IRM native du genou gauche du 25.5.2020 : Oedème osseux en regard du condyle fémoral externe. Distorsion du ligament collatéral interne sans rupture complète avec un arrachement osseux en regard du condyle fémoral interne. Pas de lésion méniscale, ni des ligaments croisés. Epanchement intra-articulaire. IRM native et injectée du 4.5.2020 : Les altérations de signal au sein de la base des 2ème et 3ème métatarsiens, ainsi qu'au sein de la tête du 4ème métatarsien, sont aspécifiques. On pourrait faire évoquer dans le DD un début de fracture de fatigue de ces structures anatomiques. Dans la tête du 4ème métatarsien, on pourrait faire évoquer également dans le DD un début d'ostéonécrose au vu de la ligne hypo intense sous-chondrale. La surface articulaire est toutefois encore régulière. Pas de fracture aiguë décelable au sein des 1er et 5ème métatarsiens. Les orteils sont sans particularités, sans altérations de signal. IRM native et radiographie standard du genou droit : Gonarthrose tri-compartimentale. IRM neurocrâne. Surveillance clinique. Consignes de sécurité communiquées à la patiente. IRM neurocrâne 13.05.2020 : lésion d'allure ischémique sur le trajet du nerf trochléaire droit Suite : • Rendez-vous en neuro-psychiatrie à 3 semaines de l'accident, la patiente sera convoquée • Rendez-vous en neuro-chirurgie à 4 semaines de l'accident, à organiser par la patiente • Rendez-vous en ophtalmologie à 4 semaines de l'accident, le 15.06.2020 à 15:00 • Suivi ophtalmique pour pression intra-oculaire en octobre 2020 IRM neurocrâne : Pas de lésion ischémique aiguë. Pas de masse dans le conduit auditif interne droit, ni de prise de contraste suspecte (pas d'argument pour une paralysie faciale périphérique). Les altérations de la substance blanche péri-ventriculaire et au contact du corps calleux peuvent faire évoquer une maladie démyélinisante au vu de leur arrangement et de leur disposition. Il n'y a pas de lésion active actuellement. IRM non injectée : tendinopathie du sus-épineux avec une lésion partielle du côté articulaire, arthrose AC et dégénérescence du bourrelet gléno-iléal. IRM pied du jour : pas de signes d'abcès. Infiltration légère à l'interface latérale. Pas de liquide intra-articulaire au niveau de la cheville. Ostéophyte dorsale très importante de l'astragale et du naviculaire avec des oedèmes dans les 2 os. Laboratoire du jour : leucocytes à 4.9 et CRP en dessous de 5. IRM poignet D du 17.04.2020 : On note une synovialite importante radiocarpienne midcapienne avec un épanchement articulaire, également carpo-métacarpienne. Epanchement péritendineux assez diffus en regard des articulations. IRM poignet droit du 30.04.2020 : pseudarthrose de la styloïde ulnaire. Pas de rupture complète du TFCC mais remaniement de son insertion fovéale. Irrégularité de la surface cartilagineuse radiale avec ostéophyte intra-cartilagineux. RX poignet droit f/p du jour : pseudarthrose de la styloïde ulnaire avec une bascule postérieure. IRM prescrite en ambulatoire. Feuille de sécurité remplie. Résultat et suite à prévoir par le médecin traitant. IRM prévue le 01.07.2020. CT-scan prévu le 08.07.2020. Prochain contrôle prévu le 08.07.2020. IRM prévue le 10.06.2020. Prochain contrôle prévu le 10.06.2020. IRM Prochain contrôle le 18.06.2020 IRM 08.06.2020 Contrôle le 12.06.2020 IRM. Consultation neurologique. Physiothérapie. Suivi en policlinique d'orthopédie. Irritation au niveau du gland chez un patient porteur d'une sonde vésicale depuis le 19.04 en raison d'une rétention urinaire aiguë. DD : probablement à cause d'hygiène, balanite. Irritation conjonctivale de l'œil droit Irritation conjonctivale de l'œil droit sans troubles visuels ni douleurs avec un très léger érythème du quadrant supérieur de l'œil droit sans lésion visualisée à la cornée suite au test de la fluorescéine Attitude : • floxal gouttes 1 goutte 2x/jour en prévention jusqu'à disparition de l'érythème • si péjoration clinique c'est-à-dire : si péjoration de l'érythème conjonctival, si apparition de troubles visuels et/ou douleurs, reconsulter de suite Irritation cutanée avec démangeaisons au niveau du creux axillaire gauche le 07.09.2019. Fascéite plantaire pied G le 02.12.2019. Myalgies diffuses des membres inférieurs le 02.12.2019. DD courbatures musculaires. Colique néphrétique. Bronchite probablement virale avec hyperréactivité bronchique le 11.02.2020. Irritation de l'insertion du pes anserinus genou droit. Irritation des yeux Irritation du plexus brachial à droite actuellement résolution complète. Poignet gauche : status post-réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Aptus le 13.03.2019 d'une fracture intra-articulaire du radius distal. Irritation du ramus infra-patellaris du nerf saphène genou gauche sur : • Status post arthroscopie genou G avec résection de la plica médio-patellaris et régularisation du ménisque interne le 27.1.2020. Irritation et tuméfaction de la conjonctive de l'œil gauche Irritation oculaire. Ischémie aiguë membre inférieur droit. Ischémie aiguë Rutherford IIa du membre inférieur droit sur occlusion de l'artère fémorale superficielle moyenne et sténoses des artères iliaques externes bilatérales le 14.05.2020. Ischémie aiguë Rutherford IIa du membre inférieur droit sur occlusion de l'artère fémorale profonde, artère fémorale superficielle et artère poplitée le 28.04.20 • athéromatose diffuse, thrombus intra-aortique Ischémie critique du membre inférieur droit sur AOMI actuellement de stade IIB à droite. Ischémie critique du pied D. Ischémie mésentérique avec translocation bactérienne le 15.03.2019 • choc hypovolémique sur déshydratation (nausées et vomissements itératifs) le 15.03.2019 • contexte post-chimiothérapie.Thrombi pariétaux nouveaux hémi-circonférentiels aortiques non mobiles (niveau thoracique et infra-rénale) le 15.03.2019 Embolie pulmonaire bilatérale sur néoplasie active le 11.02.2019. Carcinome épidermoïde du plancher buccal antérieur classé T2 N0 M0 en 1993 traité par tumorectomie du plancher buccal antérieur et reconstruction par lambeau myocutané du muscle peaucier à droite et évidement supra-hyoïdien sous-mandibulaire bilatéral et radiothérapie cervicale Poursuite évolutive ganglionnaire à gauche, classé T2 N0 M0 en 1994, traitée par complément d'évidement cervical gauche et radiothérapie cervicale Carcinome épidermoïde glottique bilatéral, classé T4 N0 M0 en 2006 traité par laryngectomie totale Carcinome épidermoïde de la base de la langue à gauche, classé T2 N0 M0 en 2009, traité par radio-chimiothérapie Carcinome épidermoïde du plancher buccal antérieur gauche, classé pT4a cN0 cM0 G2-1 en 2015, traité par exérèse tumorale, fistule cervicale post radiothérapie traitée par lambeau pédiculé du muscle grand pectoral Récidive carcinome épidermoïde de la crête alvéolaire du tiers médian de la mandibule inférieure, classé rpT4 a (Pn0, L/V0, G 1-2 R0) cN0 cMx et carcinome in situ rpTis du bord de la résection muqueuse de la crête alvéolaire gauche, côté lingual, traité par exérèse tumorale transorale avec reconstruction par lambeau avec des marges à la limite (0,1 mm) le 30.06.2017. Ostéosynthèse du tibia proximal gauche. Ischémie mésentérique avec translocation bactérienne le 15.03.2019 • choc hypovolémique sur déshydratation (nausées et vomissements itératifs) le 15.03.2019 • contexte post-chimiothérapie Thrombi pariétaux nouveaux hémi-circonférentiels aortiques non mobiles (niveau thoracique et infra-rénale) le 15.03.2019 Embolie pulmonaire bilatérale sur néoplasie active le 11.02.2019 Cancers ORL : • Carcinome épidermoïde du plancher buccal antérieur classé T2 N0 M0 en 1993 traité par tumorectomie du plancher buccal antérieur et reconstruction par lambeau myocutané du muscle peaucier à droite et évidement supra-hyoïdien sous-mandibulaire bilatéral et radiothérapie cervicale • Poursuite évolutive ganglionnaire à gauche, classé T2 N0 M0 en 1994, traitée par complément d'évidement cervical gauche et radiothérapie cervicale • Carcinome épidermoïde glottique bilatéral, classé T4 N0 M0 en 2006 traité par laryngectomie totale • Carcinome épidermoïde de la base de la langue à gauche, classé T2 N0 M0 en 2009, traité par radio-chimiothérapie • Carcinome épidermoïde du plancher buccal antérieur gauche, classé pT4a cN0 cM0 G2-1 en 2015, traité par exérèse tumorale, fistule cervicale post radiothérapie traitée par lambeau pédiculé du muscle grand pectoral • Récidive carcinome épidermoïde de la crête alvéolaire du tiers médian de la mandibule inférieure, classé rpT4 a (Pn0, L/V0, G 1-2 R0) cN0 cMx et carcinome in situ rpTis du bord de la résection muqueuse de la crête alvéolaire gauche, côté lingual, traité par exérèse tumorale transorale avec reconstruction par lambeau avec des marges à la limite (0,1 mm) le 30.06.2017 Ostéosynthèse du tibia proximal gauche Ischémie rétinienne transitoire gauche le 19.04.2020 d'origine indéterminée : diagnostic différentiel : cardio-embolique, artério-artérielle sur athéromatose de la carotide gauche : • symptômes initiaux : Amaurosis fugax G Hypertension artérielle essentielle avec ETT le 04.12.2019 Dyslipidémie Glaucome de l'œil gauche Pré-diabète avec HbA1c à 6.3% Arthrose MTP I à droite avec : • status post exostose-ectomie dorso-médiale du 1er métatarsien à droite le 07.06.2017 (Dr. X) • status post reprise d'hallux valgus droit par ostéotomie selon Akin le 21.11.2016 • status post cure d'hallux valgus par ostéotomie selon Scarf il y a une dizaine d'années Maladie coronarienne bitronculaire avec : • coronarographie le 16.04.2020 (Prof. X) : Artères coronaires athéromateuses. Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. • ETT le 16.04.2020 : FEVG 60%, absence de valvulopathie, pas de dilatation de l'oreillette gauche Palpitations paroxystiques le 15.04.2020 : • Bilan cardiologique le 16.04.2020 (ETT, coronarographie sans particularité) • Holter le 16.04.2020 Ischémie rétinienne transitoire gauche le 19.04.2020 d'origine indéterminée : • symptômes initiaux : Amaurosis fugax gauche • diagnostic différentiel : cardio-embolique, artério-artérielle sur athéromatose de la carotide gauche Isolement contact et gouttelettes du 14.04.2020 au 23.04.2020 Physiothérapie respiratoire Sevrage de l'oxygène le 28.04 Isolement contact et gouttelettes Frottis Covid-19 : négatif le 10.05.2020 Isolement COVID du 26 au 27.05.2020. Frottis COVID 26.05.2020 : négatif. CT thoracique 26.05.2020. Isolement Covid-19 du 04 au 05.05.2020. Frottis Covid-19 négatif le 05.05.2020. Isolement de contact du 13.05 au 18.05.2020 Antibiothérapie IV par Rocéphine 2g 1x/jour et Metronidazole 500 mg 3x/jour puis relais per os par Ciproxine 500mg 2x/jour et Flagyl 500 mg 3x/jour jusqu'au 23.05.2020 inclus Isolement de contact du 21.04.2020 au 29.04.2020 Vancomycin 4x125 mg/j du 21.03.2020, jusqu'au 04.05.2020 Hydratation per os Isolement de contact du 21.04.2020 au 29.04.2020 Vancomycin 4x125 mg/j jusqu'au 04.05.2020 Isolement de contact du 22.05.2020 Isolement de contact et gouttelettes du 07.05.2020 au 08.05.2020 Team Covid-19 informé le 07.05.2020 Ceftriaxone 2 g en intra-veineux du 06.05.2020 au 12.05.2020 CT abdominal du 06.05.2020 : image à type Covid-19 avec opacités en verre dépoli en base droite Gazométries artérielles : PO2 10.2 kPa, saturation à 96% à l'air ambiant 12.05.2020 Antigènes Legionella et pneumococcose : négative Isolement de contact et gouttelettes du 25.03.2020 au 09.04.2020 Frottis de contrôle (17.04.2020) : négatif Isolement de contact jusqu'au 17.04.2020 (levé selon UPCI) Isolement de contact renforcé le 07.05.2020 Frottis SARS-Cov-2 le 07.05.2020 : négatif Sérologies SARS-Cov-2 le 13.05.2020 : négatives Isolement gouttelette et contact du 09.04.2020 au 21.04.2020. Déclaration clinique à l'OFSP et médecin cantonal le 12.04.2020. RX thorax du 09.04.2020 : augmentation de la trame interstitielle avec épanchements pleuraux bilatéraux. CT thoracique du 09.04.2020 : aspect scanographique indéterminé avec des lésions pouvant être visualisées en cas de pneumonie à COVID-19 mais aspécifiques et pouvant apparaître dans des pathologies infectieuses et non infectieuses. Isolement gouttelette et contact du 16.04.2020 au 30.04.2020. Frottis COVID-19 16.04.2020 : positif. Déclaration clinique à l'OFSP et médecin cantonal le 17.04.2020. Laboratoire le 16.04.2020. Gazométrie artérielle le 16.04.2020. ECG le 16.04.2020. RX thorax le 16.04.2020. CT scan thoracique le 16.04.2020. Rocéphine 2 g du 16.04.2020 au 22.04.2020. Klacid 500 mg 2x/j per os du 16.04.2020 au 17.04.2020. Aérosols de Ventolin et Atrovent. Oxygénothérapie. Consentement pour le traitement Plaquenil, contact téléphonique avec le fils de Mr. Y le 22.04.2020 qui nous donne son accord pour débuter le traitement. Plaquenil 800 mg en ordre unique le 23.04.2020. Taux de Plaquenil à : • J3 (25.04.2020) : 0.035 mg/l, taux compatible avec prise unique du 10.04.2020 • J6 (28.04.2020) : pas fait • J9 (01.05.2020) : 0.010 mg/l, taux très bas compatible avec une prise unique à distance du prélèvement. Suivi ECG à 3 et 5 jours : pas de prolongation du QT Evolution défavorable, décès le 07.05.2020. • Isolement gouttelette et contact du 24.03.2020 au 08.04.2020 • Déclaration clinique à l'OFSP et au médecin cantonal le 25.03.2020 Sédiment urinaire le 02.04.2020 Hémocultures 2 paires, le 24.03.2020 : négatifs Antigène urinaire : négatifs pour Légionelle et Pneumocoques Radio thoracique le 19.03.2020 CT thoracique 02.04.2020 Ceftriaxone 2G en intra-veineux + Clarithromycine 500 mg 2x/jour dès le 24.03.2020 jusqu'au 31.03.2020 Cefepime 2G 1x/j (dose adaptée selon la fonction rénale) de 03.04.2020 au 07.04.2020 Oxygénothérapie du 20.03.2020 au 06.04.2020 • Isolement gouttelettes • Frottis Covid le 07.05.2020 • Pister frottis Isolette du 02.05.2020 au 09.05. Lit chauffant du 09.05 au 18.05. Isthmo-thyroïdectomie totale droite avec résection d'un nodule para-isthmique gauche avec neuromonitoring le 19.05.2020 Histopathologie (Promed P2020.4692) : carcinome folliculaire minimalement invasif, pT3a L0 V1 Pn0 R0 Suivi ambulatoire à la consultation du Dr. X Isuprel du 06.05. au 07.05.2020 Konakion 10 mg iv le 06.05.2020 et 07.05.2020 Marcoumar en suspens, Thérapie antihypertenseur en suspens ECG : FA bradycarde oscillant entre 25-60 bpm Avis cardiologique (Dr. X) Cathéter artériel radial D du 06.05. au 07.05.2020 Pose de pacemaker (Dr. X) le 07.05.2020 Anticoagulation à recommencer dès le 08.05.2020 ITU basse depuis 1 mois DD urétrite à gonococque, chlamydia Ivermectine 4 cp de 3 mg à prendre en une prise unique à J1 puis J8. Traitement donné à réaliser de manière concomitante avec son concubin et les 4 chats. Arrêt de travail jusqu'au 27.05.2020. Contact du médecin cantonal (absence ce jour à organiser), car la patiente a poursuivi ses contacts avec son entourage social. Ivermectine 6 cp de 3 mg associé à un traitement topique de Benzoate de Benzyle à J1 puis J8. Traitement donné à réaliser de manière concomitante avec sa concubine et les 4 chats. Arrêt de travail jusqu'au 27.05.2020. Contact du médecin cantonal (absence ce jour à organiser), le patient ayant poursuivi son activité d'installateur sanitaire chez les particuliers et en chantier. IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS IVRS, le 01.05.2020, IVRS le 23.03.2020. Epigastralgie le 14.03.2020. Aponévrose plantaire le 14.04.2020. IVRS le 23.03.2020. Epigastralgie le 14.03.2020. Aponévrosite plantaire le 14.04.2020 J 13 post brûlure du 2ème degré de l'avant-bras gauche affectant 3% de la surface corporelle (19.04.2020) J 2 de brûlure de degré 2A de 3% de la surface corporelle, avec atteinte de : • face latérale du bras gauche • dos en regard de l'omoplate droite Mme. Y est hospitalisée pour surveillance neurologique dans un contexte d'amnésie circonstancielle suite à une chute à cheval. Les examens biologiques d'entrée permettent d'exclure une cause infectieuse. Nous effectuons un bilan radiologique par CT cérébral dont l'analyse est normale. L'hétéroanamnèse avec le professeur d'équitation (témoin de la chute) ne relève pas d'arguments pour un épisode de convulsion ni pour une phase post-critique. Sur le plan neurologique, l'évolution est favorable avec des contrôles stables et un statut neurologique normalisé le 19.05 hormis la persistance de l'amnésie circonstancielle (amnésie rétrograde non retrouvée). Sur le plan musculo-squelettique, la patiente présente le 19.05 une douleur à la palpation du muscle trapèze gauche ainsi que des processus épineux des vertèbres C7-Th2, sans signe de gravité avec une mobilisation complète conservée. Au vu de l'absence de signaux d'alerte et d'un examen clinique parlant pour une contracture musculaire du trapèze gauche, nous préconisons un traitement conservateur et un contrôle dans 3 jours à votre consultation. Nous expliquons les critères de consultation médicale d'urgence à la patiente en présence de son père (paresthésies, perte de force, irradiation des douleurs, etc.) ainsi que les critères de surveillance neurologique à domicile pour les prochains jours. J'aimerais bilanter la situation actuelle par une arthro-IRM le 13.05.2020 pour juger de l'intégrité du bourrelet glénoïdien. Je reverrai le patient à la suite de cet examen le 26.05.2020 pour discuter des options thérapeutiques. JAMBE DROITE : délabrement des tissus mous au niveau de la face antérieure proximale de la jambe, mais pas de CE radio-opaque, ni de lésion osseuse traumatique visualisée. Dr. X. Jambe G : • Fracture du plateau tibial interne type Moore II avec luxation du genou • Syndrome des loges musculaires de la jambe avec nécrose cutanée à la face médiale • Dévascularisation de la jambe sur lésion de l'artère poplitée • Atteinte neurologique complète du membre inférieur G Jambe sans repos Mr. Y est gardé 1h30 en surveillance aux urgences pédiatriques, nous effectuons des contrôles cliniques réguliers et il bénéficie d'un monitoring par saturomètre. Il boit et mange sans déclencher de toux ou troubles respiratoires. Pas d'indication à la radiographie (cas discuté et vu avec Dr. X et Dr. X) Mr. Y présente une verrue plantaire à la base de O4 droit en cours de guérison avec des légers signes d'inflammation. Nous préconisons alors initialement un traitement local par Fucidin pommade 2x/jour et laisser la verrue à l'air libre avec un contrôle clinique à votre consultation à 24h. Si apparition de signes d'aggravation, reconsulter de suite. Je déconseille pour le moment une prise en charge chirurgicale vu les risques chirurgicaux liés à l'excision du kyste notamment avec risque de lésion de la branche sensible thénarienne du nerf médian. Le patient, qui ne présente pas de gêne particulière, est tout à fait d'accord avec cette attitude. Il reprendra contact avec mon cabinet en cas d'augmentation de gêne. Je me tiens bien entendu à disposition. Je discute avec elle des options. Je remplis le formulaire d'information et de consentement en vue de la mise en place d'une prothèse totale d'épaule D et ablation du matériel d'ostéosynthèse. Je prévois une Infinis Short avec en réserve l'Infinis anatomique. Plusieurs dates opératoires sont agendées, la patiente veut réfléchir et nous téléphonera au plus vite pour fixer une date. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 31.08.20. Je discute avec la maman, qui accompagne le jeune patient, pour l'ablation des vis qui est prévue à 3 mois post-opératoire comme mentionné lors de la mise en place des vis. Je discute des modalités de traitement avec la patiente. On pourrait proposer soit une arthrolyse arthroscopique de l'épaule ou une tentative de traitement par infiltration intra-articulaire et sous-acromiale. Mme. Y ne souhaite pas d'intervention actuellement et nous fixons alors une infiltration sous-acromiale et intra-articulaire de l'épaule D qui aura lieu le 15.05.2020. Je me suis permise de faire une TSH dans la norme. A revoir avec toi si la fatigue persiste. Je n'ai malheureusement pas de proposition chirurgicale dans cette situation. Prescription de physiothérapie pour recentrage de la tête humérale et renforcement de la coiffe des rotateurs. Je propose une infiltration de l'épaule G qui aura lieu le 15.05.2020. Je pense que Mr. Y devra continuer la physiothérapie avec des exercices de proprioception et de renforcement musculaire ainsi que du stretching du groupe postérieur. Je voudrais le revoir pour un contrôle clinique dans 8 semaines le 29.07.2020. Je préconise un nouvel examen neurologique maintenant à distance d'une année suite à l'ancien examen neurologique pour voir si on peut constater une amélioration des symptômes. Je reverrai le patient à la suite de cet examen. Poursuite de l'arrêt de travail. Je reverrai la patiente à 3 semaines post-infiltration. Je suis attristé par la situation du patient qui évolue plutôt mal. Je lui atteste par contre une capacité de travail à 100% dans des activités adaptées. Je reverrai le patient d'ici 2-3 mois pour juger de l'évolution. Je suspecte chez Mr. Y, en premier lieu, une irritation des tendons du muscle gracilis et semi-tendineux en regard du portail d'arthroscopie postéro-interne. L'examen clinique ne confirme pas de problème en regard du ménisque interne. L'IRM native révèle par contre une éventuelle lésion à ce niveau-là, mais cliniquement ceci ne se confirme pas. Je propose donc dans un premier temps une infiltration loco dolenti à but diagnostique et thérapeutique avec un mélange d'anesthésiant local avec de la cortisone. En cas de disparition complète de la douleur durant l'anesthésie, les douleurs proviennent donc certainement de l'irritation des tendons semi-tendineux et gracilis potentiellement due à la voie d'abord choisie, postéro-interne. Si les douleurs ne devaient pas disparaître après l'infiltration, une nouvelle arthroscopie diagnostique me semble justifiée. Je suspecte chez Mr. Y une éventuelle souris articulaire due à la lésion du cartilage du condyle fémoral postéro-interne. La dernière IRM datant de mars 2018 mettait déjà en évidence une lésion cartilagineuse à cet endroit-là. Je propose de rebilanter son genou par une IRM native et je le reverrai après ce bilan pour discuter d'une éventuelle arthroscopie diagnostique afin d'effectuer ensuite un toilettage articulaire +/- combiné de micro-fractures pour la lésion chondrale. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Je suspecte chez Mr. Y un granulome local. Comme diagnostic différentiel, on peut retenir un éventuel kyste arthro-synovial en regard de l'articulation IPP du 4ème doigt de la main droite. Je propose une excision sous anesthésie locale. Cette intervention sera faite le 20.5.2020 en policlinique d'orthopédie. Le patient est d'accord et nous sommes également d'accord de ne pas enlever le matériel d'ostéosynthèse qui autrement ne gêne pas le patient. Je vais bilanter la situation par une IRM pour juger l'état de l'articulation STT. J'adresse le patient pour un 2ème avis à la consultation spécialisée du Dr. X à l'HFR Fribourg. Pas d'arrêt de travail de ma part. Je me tiens à disposition. Je vais d'abord tenter un traitement conservateur pour cette lésion dégénérative du sus-épineux. Je préconise un traitement physiothérapeutique avec recentrage de la tête humérale et renforcement de la coiffe des rotateurs ainsi que de la musculature de la ceinture scapulaire. Je reverrai le patient d'ici 6 semaines pour un autre contrôle et pour discuter de la suite de la prise en charge. Jeune patient de 13 ans adressé par les urgences de l'HFR Riaz à la suite d'une chute à vélo le 07.05.2020. Les investigations montrent la fracture du tibia avec déformation plastique du péroné jambe G. L'indication opératoire est posée. L'intervention chirurgicale se déroule le 08.05.2020, sans complications. Les suites postopératoires sont simples. Antalgie standard. Les loges musculaires restent souples. Absence de troubles neuro-vasculaires du MIG. Les orifices du fixateur ainsi que les dermabrasions évoluent favorablement. En regard de la contusion du genou G avec épanchement intra-articulaire, absence d'instabilité ligamentaire, mobilisation indolore. Réévaluation à distance d'une IRM du genou G. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sous-cutané. Mobilisation sous conduite de la physiothérapie. Adaptation d'une attelle anti-équin en ergothérapie le 11.05.2020. Au vu de la bonne évolution, Mr. Y peut regagner son domicile le 12.05.2020. J'explique à la patiente la nature de la pathologie avec un double crush sur les nerfs en raison des problèmes cervicaux et périphériques. Les problèmes périphériques étant plus simples à traiter, il est raisonnable de commencer par là, par neurolyse et transposition antérieure du nerf cubital tout d'abord à D, puis à G. J'insiste sur le fait qu'une amélioration complète des symptômes est peu probable, mais qu'on espère une amélioration partielle. Une date opératoire est agendée pour le 04.06.2020. J'informe la patiente des risques et bénéfices de cette intervention et elle nous donne son accord en signant un consentement éclairé. J'explique encore une fois également en italien aux parents, que c'est important qu'elle laisse tomber les épaules en arrière dans l'attelle Rucksack et qu'il faut serrer chaque jour un peu plus l'attelle. Elle doit porter l'attelle Rucksack encore 3 semaines puis je la reverrai le 12.06.2020 à ma consultation. Pas de sport pour encore environ 2 mois. J'observe un problème fréquent suite à l'ostéosynthèse du 5ème métacarpien : épaississement capsulaire dorsal de la MCP5 menant à une limitation de flexion. Initiation d'un traitement en physiothérapie pour une mobilisation passive, ainsi qu'en ergothérapie pour mise en place d'une attelle d'enroulement. Pas d'arrêt de travail nécessaire. Prochain contrôle à ma consultation dans 6 semaines. J'organise une IRM et reverrai le patient après cet examen pour évaluer la suite de la prise en charge. Journal Parkinson Adaptation régulière du traitement antiparkinsonien. Mr. Y, patient de 79 jours, est hospitalisé dans notre service pour fièvre d'origine indéterminée évoluant depuis moins de 24h le 09.05.2020. Le bilan biologique d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire et une leucocytose associée. Au vu de la persistance de l'état fébrile et d'un syndrome inflammatoire en augmentation au contrôle 6h après l'arrivée (CRP 50 mg/l versus 33 mg/l et leucocytes 30.7 G/l versus 28.1), nous complétons les investigations par une ponction lombaire dont l'analyse directe est normale et les cultures restent négatives. Nous prélevons des hémocultures qui restent également négatives. À noter que la mère et la grande sœur ont présenté des poussées d'herpès labial sur les dernières semaines. Au vu du contexte actuel, nous complétons le bilan par un frottis Sars-Cov-2 dont le résultat est négatif. Nous prélevons des urines, le sédiment ne relève pas de signe infectieux. Dans ce contexte, nous débutons un traitement antibiotique empirique intraveineux par amoxicilline et ceftriaxone, ainsi qu'un traitement antiviral par Acyclovir intraveineux dès le 10.05 au vu du risque d'exposition à herpès dans la famille. Le 11.05, les cultures d'urines révèlent la présence de E.Coli sensible à Cefpodoxime. L'analyse par PCR du liquide céphalo-rachidien est négative pour infection par herpes. L'évolution clinique et biologique de la patiente est favorable, permettant l'arrêt du traitement par Acyclovir et un relais per os de l'antibiothérapie dès le 12.05 par Cefpodoxime pour une durée totale de 10 jours. Nous proposons un contrôle clinique à votre consultation à la fin du traitement ainsi qu'un examen sonographique des voies urinaires à 4 semaines de la fin du traitement à la recherche d'une éventuelle malformation. Mr. Y rentre à domicile le 12.05.2020. Mme. Y présente une lésion stade II du ligament collatéral interne avec un arrachement osseux en regard du condyle fémoral interne. Le genou reste néanmoins stable. Je propose un traitement conservateur. La patiente va porter une genouillère articulée type Genu-train S pour une durée de 6 semaines. Elle ira faire la physiothérapie pour la rééducation de son genou. Elle continue à se déplacer à l'aide de 2 cannes anglaises à but antalgique. La thrombo-prophylaxie peut être arrêtée vu que la patiente arrive à marcher en charge complète.Jumeau 1 d'une grossesse spontanée gémellaire bi-amniotique bichoriale. Garçon prématuré de 35 2/7 SA, poids de naissance à 1900 g (P3-P5), taille de naissance à 43 cm (P3-P5), périmètre crânien de naissance à 31 cm (P3-P5). Hospitalisation pour surveillance dans le contexte d'une IVRS en janvier 2020. Jusqu'à la consultation avec la diététicienne prévue pour le 27.05.: Bulboïd 1x/j, Microlax clyst 1 jour sur 2, en réserve. Maintenir la consultation avec diététicienne prévue pour le 27.05. Jusqu'à maintenant, il était impossible de débuter de la physiothérapie raison pour laquelle il doit impérativement commencer ce traitement maintenant. On a discuté longuement avec Mr. Y qu'une stabilisation du ligament collatéral médial est une grande opération et nous ne pouvons pas garantir sur le fait que ceci le soulage à 100%. Par conséquent, nous lui proposons de débuter par de la physiothérapie. Il est content avec cette option. Prescription de physiothérapie afin d'améliorer la proprioception, la stabilité du genou et la fonction musculaire. Prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines avec des longs axes. Arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. J4 de brûlure de degré 2A de 3% de la surface corporelle, avec atteinte de: • face latérale du bras gauche • dos en regard de l'omoplate droite J6 de brûlure de degré 2A de 3% de la surface corporelle, avec atteinte de: J9 de brûlure de degré 2A de 3% de la surface corporelle, avec atteinte de: Kalium Phosphate 40 ml/12h iv le 28.04.2020. Phosphate per os du 29.04.2020 au 15.05.2020. Magnesiocard dès le 08.05.2020. Mr. Y est hospitalisé pour une surveillance neurologique à la suite d'un traumatisme cranien mineur dans un contexte d'accident de la voie publique à haute cinétique le jour même. Le bilan radiologique et biologique effectué aux urgences ne met pas en évidence d'éléments évoquant une atteinte des organes intra-abdominale, du cœur ou des poumons. Le CT cérébral est normal, notamment pas de fracture du massif facial ou saignement intra-cérébral. La surveillance neurologique est sans particularités et l'état clinique de la patiente reste stable au cours de l'hospitalisation. Kardiale Dekompensation Kardiale Dekompensation bei hypertensiver und neu dysrhythmischer Kardiopathie mit tachykardem Vorhofflimmern • CHA2DS2-VASC: 7 Punkte • Symptomlimitierte Fahrradergometrie und Farbdopplerechokardiographie 2005 (Hirslanden Beausite): Normale links- und rechtsventrikuläre Pumpfunktion, unauffällige Koronarangiographie 2002, keine Hinweise auf relevante Stenosierung der Koronarien als Ursache atypischer Thoraxschmerzen. • Tomografie und Myokard-Szintigrafie 2005 Inselspital: Unter pharmakologischer Belastung bei leichtgradiger linksventrikulärer Hypertrophie szintigrafisch keine Anhaltspunkte für induzierte Myokardischämie. Globale LV-Funktion in Ruhe und post-stress im Normbereich. In Ruhe und post-stress keine relevante Wandbewegungsstörungen. • Rx Thorax vom 21.05.2020: unauffällig • CT-Thorax mit Kontrastmittel vom 21.05.2020: Lungenödem beidseits, Grosser Truncus pulmonalis als mögliches Zeichen einer pulmonalen Hypertonie, keine Lungenembolie, keine Infiltrate oder COVID passender Befund. • Borrelien-Serologie: negativ. • TTE vom 25.05.2020 Dr. X: EF 45%, Wandbewegungsstörungen inferolateral, thorakales Klemmen, DD bei tachykardem VHF, Empfehlung Elektrokardioversion am 12.06.2020 im HFR Fribourg und ggf. erneute Koronarangiographie • unter Rivaroxaban seit 21.05.2020, Metoprolol, Torasemid, Hydrochlorothiazid und Losartan Kardiomyopathie • Vorhofflimmern • Echokardiografie vom 18.03.2019: LVEF 55%, mittelgradige Aortenstenose • unter Sintrom Kardiovaskuläre Rehabilitation mit Ergotherapie, Physiotherapie und Ernährungsberatung Weitere Behandlung in ambulatorische kardiovaskuläre Rehabilitation Karzinom der Prostata (Gleason-Score 4+3=7) (iPSA 30ng/ml) mit multiplen Knochenmetastasen • Diagnose im août 2011 • Status nach negativem Knochenszintigramm im septembre 2011 • Status nach Hormonotherapie von septembre 2011 Anfang 2012 • Dritte Lukrin Injektion am 17.09.2014 • Status nach erneuter Hormontherapie bei biochemischem Rezidiv von mars bis septembre 2013 • Starker PSA Aufstieg • Depression unter Behandlung • war in Behandlung bei Dr. X, aktuell keine Kontrollen seit 2014 • 29.04.2020: PSA 8326mg/l Katarakt-Operation bds KCL du 11 au 14.05.2020. Magnesiocard 10 mmol dès le 11.05.2020. KCl iv 40 mmol/24h le 22.05.2020 + KCl retard 3x/j, avec normalisation des valeurs. KCl retard 1x/j à la sortie. Suivi biologique chez le médecin traitant. KCl p.o. le 27.05.2020 Magnésium iv le 27.05.2020 KCl 20 mmol iv en ordre unique. KCl retard 2 cpr 2 fois par jour. Suivi biologique. KCL 3x/j pendant 5 jours Suivi biologique KCl 40 mmol/2h aux urgences, puis substitution per os Substitution Magnesiocard per os Hydratation en intra-veineux par Glucosalin 1000 ml/24h Suivi biologique KCL 60 mmol sur 24h Suivi biologique keine keine keine keine keine keine keine keine keine keine Bekannt Keine Information Mr. Y, patient de 3 ans et 7 mois connu pour des antécédents de convulsions fébriles, est hospitalisé pour un épisode d'altération de l'état de conscience, dans un contexte de fièvre depuis 72 heures et une angine à Streptocoque traité par Amoxicilline depuis le 04.05. A l'arrivée aux urgences, il présente un Glasgow fluctuant entre 13 et 15 avec irritabilité et hyperspasticité des 4 membres ayant persisté pendant les 4h de surveillance aux urgences également pendant des phases de sommeil. Sur le plan biologique: le bilan initial montre un syndrome inflammatoire (CRP à 160, leucocytose à 18.2 avec déviation gauche). Une ponction lombaire est réalisée mais est peu contributive: les résultats montrent un contenu sanguin et coagulé et au vu du manque de matériel il n'est pas possible de réaliser une PCR pour Herpès. La culture de LCR est négative. L'hémoculture revient positive pour un Staphylococcus hominis, interprété comme une contamination. A noter une régression du syndrome inflammatoire avec un CRP à 55 le 09.05. Sur le plan infectieux, au vu des symptômes post critiques atypiques, le diagnostic différentiel est élargi entre convulsions fébriles atypiques versus méningo-encéphalite raison pour laquelle un traitement antibiotique par Ceftriaxone et antiviral par Acyclovir intraveineux est introduit dès le 06.05. Un avis a été pris auprès de notre collègue infectiologue, Dr. X, le 08.05, qui ne retient pas d'arguments pour une encéphalite, mais une probable réaction secondaire à un virus avec neuro-tropisme (par exemple adénovirus). La Rocéphine et l'Aciclovir sont stoppés après 48 heures. Sur le plan neurologique: un avis neurologique a été pris auprès de Dr. X (neuropédiatre) qui réalise un EEG le 07.05 qui montre une activité cérébrale dans les limites de la norme, sans arguments pour une encéphalite. Par rapport au trouble de développement du langage, sur avis neurologique de Dr. X, nous vous proposons comme discuté par téléphone le 08.05, de poursuivre les investigations afin d'exclure une étiologie de type trouble du spectre autistique ou autre. Sur le plan hématologique, le bilan biologique met en évidence une anémie hypochrome normocytaire avec une ferritinémie non interprétable au vu du contexte infectieux. Nous proposons de réévaluer ce diagnostic à distance de l'épisode infectieux. Sur le plan métabolique, le patient présente une alcalose métabolique sur déplétion volémique dans le contexte de vomissements répétés à domicile dont l'évolution est favorable avec un pH normalisé au contrôle.Sur le plan ORL, il présente des tonsilles hypertrophiées et érythème du fond de gorge avec adénopathies cervicales bilatérales indolores qui évoluent favorablement. Nous complétons le bilan par une sérologie EBV qui revient négative. Au cours de l'hospitalisation, l'évolution clinique est favorable avec un statut neurologique normalisé dès le 07.05, sans récidive d'état fébrile. Un retour à domicile est possible ce jour. Kératite herpétique avec uvéite antérieure associée le 04.03.2020 • avec ulcère de cornée Kératose cutanée • Probable AOMI prédominant au MID Ketozol shampoing Klinisch ist derzeit am ehesten von einer akuten Rhinosinusitis auszugehen. Die geringer Flüssigkeitsaufnahme hat wahrscheinlich zur exazerbation der Kopfschmerzen beigetragen. Eine analgetische Therapie mit Irfen 600mg sowie eine verstärkte Flüssigkeitsaufnahme wurden initiiert, worunter sich bereits Hierorts eine deutliche Besserung der Symptomaik zeigte. Klinisch sehen wir aktuell bei dem Patienten in gutem Allgemeinzustand ohne respiratorische Problematik und bei regelrechten Hautverhältnissen keine Hinweise auf eine akute, allergische Reaktion. Wir vermuten derzeit am ehesten eine beginnende Parotitis als ursächlich pour la schwellung. Die antimikrobielle Therapie mit Ciprofloxacin wurde daher weitergeführt. Der Patient wurde über die Risiken und Warnsymptome einer akuten allergischen Reaktion aufgeklärt. Bei Symptompersitenz oder Zustandsverschlechterung erfolgt die Wiedervorstellung Hierorts. Klinisch und laborchemisch konnten wir keine klare Ursache für die eher chronischen Beschwerden eruiren, als Differenzialdiagnose kommt eine muskuläre Ursache in Frage. Bei fehlenden Warnzeichen und Besserung nach Gabe von 1g Dafalgan entlassen wir le Patient avec Analgesie nach Hause. Wir organisierten eine klinische und laborchemische Nachkontrolle über unserer Notfallstation am 04.05.2020 um 10h und eine Sonographie des Abdomen am selben Tag um 10.30h. Bei anamnestisch erhöhten Blutzuckerwerten zu Hause gemessen, anamnestisch unregelmässiger Medikamenteneinnahme, einen Blutzucker von 15 mmol/l und Glucosurie empfehlen wir le Patient eine Nachkontrolle während der kommenden Woche beim Hausarzt, um die Antidiabetika-Therapie anzupassen. Nachtrag vom 04.05.2020: Dem Patienten geht es besser in Bezug auf die linksseitigen Unterbauchschmerzen. Im Labor finden sich weiterhin unauffällige Infektparameter. Sonographisch zeigen sich mehrere Nephroliten im Nierenbecken links ohne deutliche Dilatation der Harnwege, der Urinjet ist nachweisbar. Wir werten die Beschwerden im Rahmen eines möglichen stattgehabten Steinabgangs. Wir empfehlen die Fortführung der analgetischen Therapie, reinitiieren die Einnahme von Pradif und bitten bei anhaltenden Beschwerden um eine Vorstellung beim Urologen. Grundsätzlich zeigt sich der Patient multi-symptomatisch mit Schmerzen in den Beinen beim Bergaufgehen (DD Spinalkanalstenose, Radikulopathie) chronischen intermittierenden unspezifischen Bauchschmerzen wandernder Lokalisation bis teils zum rechten Thorax, jedoch nur bewegungs- und nicht belastungsabhängig. Nous recommandons weiterhin une symptomatische Therapie ainsi que l'organisation d'une Colonoskopie. Klinisch und laborchemisch sehen wir derzeit keinen Hinweis auf eine organische Genese der Beschwerden und vermuten am ehesten eine akute Stressreaktion als ursächlich pour la Symptomatik. Im Verlauf der Überwachung waren die Symptome deutlich regredient. Labrochemisch und elektrokardiographisch ergaben sich keine Hinweise für ein aktues kardiogenes Geschehen. Eine abschliessende Besprechung konnte nicht stattfinden, da le Patient selbstständig entschied die Permanence ohne abschliessende Besprechung zu verlassen. Klinisch und radiologisch zeigte sich eine Fraktur der Fibula (Typ Weber A). Bei starker Schwellung wurde eine Immobilisation mittels L-Schiene vorgenommen, laquelle vorerst für eine Woche getragen werden soll. Der Patient wird sich am 26.05. zur Kontrolle mit Röntgen hierorts wiedervorstellen, wobei bei gutem Heilungsverlauf auf eine Mc David Schiene gewechselt werden kann, welche für weitere 3 Wochen getragen werden soll. Ein Kontrollröntgen nach insgesamt 4 Wochen ist indiziert. Der Patient erhält für die Dauer der Immobilisation eine Thromboprophylaktische Therapie mit Clexane. Eine Aufklärung bezüglich der Wichtigkeit von Thromboprophylaxe, Immobilisation und Hochlagerung des Fusses ist erfolgt. Klinisch zeigten sich keine Hinweise auf eine Infektion weshalb wir keine antimikrobielle Therapie initiierten. Mme. Y erhielt das Aufklärungsblatt über Zeckenbisse und wird sich wiedervorstellen, sollten im Verlauf Symptome auftreten. Die erste FSM Teilimpfung wurde durchgeführt und ein Termin für die zweite Teilimpfung vereinbart. Klinische Kontrolle Klinische Untersuchung • Besprechung und Erklärung Klinische Untersuchung • EKG 20.05.2020: Sinusrythmus, HF 78, kein Hinweis auf eine Reizleitungs- oder Ausbreitungsstörung • Aufklärendes Gespräch zu Brustschmerzen Klinische Untersuchung • Erklärungen und Beruhigung Knieschmerzen rechts Knie-TP rechts • Nebenbefundlich stationäre Verknöcherung im Knorpelübergang der dritten Rippe links unklarem Datum (Rx Thorax vom 31.07.2019) • Dekonditionierung und sekundäre Gang- und Gleichgewichtsstörung am 10.07.2019 bei ausgedehntem Hämatom am Knie und Bein rechts nach mechanischem Sturz am 26.06.2019 • entgleister INR, unter Sintrom • CRP-Erhöhung am ehesten im Rahmen des Hämatoms. Co Amoxicillin i.v. ab 05.07.2019 Frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung mit Physio- und Ergotherapie Makrozytäre normochrome Anämie i.R. des Hämatoms, 80 g/L am 04.07.2019 und 104 g/L am 11.07.2019 • St. n. Transfusion von 1 EK am 04.07.2019 und 1 EK am 05.07.2019 Globale Herzdekompensation (ED am 01.08.2019) • pro-BNP am 02.08.2019: 8'060 Kognitive Einschränkung mit fluktuierendem Verlauf • DD Normaldruckhydrocephalus, Pseudodemenz, entzündliches Syndrom, kardiale Dekompensation mit Cheyne-Stokes Atmung • MOCA-Test vom 04.05.2020: 4/30 Punkte, schlechte Compliance und Somnolenz Komplikation • Passagerer Ileus a.E. im Rahmen der onkologischen Diagnose am 13.05.2020 Kompressionsfraktur von BWK 12, LWK 4 am 25.04.2020 bei Sturz aus Körperhöhe bei Orthostase • Spondylodese D11-L1 am 29.04.2020 (Dr. X) • CT-Schädel, Schulter rechts und Wirbelsäule am 26.04.2020: Multiple dorsolumbale Wirbelkörperkollapse, mangels Vergleich nicht datierbar, ohne Schwellung der peri-vertebralen Weichteile. Stenose des Spinalkanals und L2-L3 und L3-L4. • MRI Wirbelsäule am 28.04.2020: Hyperextensionsfraktur Typ D12 mit Verdacht auf vordere Längsbandverletzung. Mehrere alte Frakturen. Verdächtige Knochenläsion im Wirbelkörper S1 (DD-Metastase). Ausgeprägte degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit multiplen foraminösen Stenosen. • CT-Wirbelsäule am 01.05.2020: St. n. komplikationsloser Spondylodese durch Fixierung von T11 bis L1 auf bilateralem transpaedikulärem Weg. Mehrstufige Wirbelsäulensetzungsbrüche. Sakrale osteolytische Tumormasse. • Röntgen Wirbelsäule am 13.05.2020: Keine Anzeichen für Komplikationen. Konakion iv du 13.05 au 14.05.2020 Konakion iv le 13.05.2020 Contrôle de la crase le 17.05, avec une correction à effectuer selon les valeurs, avant le Bloc opératoire le 18.05.2020 Konakion 10 mg du 12.05 au 14.05.2020 • Bilan hépatique normal Konakion 10 mg per os en ordre unique aux urgences. • Suivi biologique. Konakion 10 mg. • Prothromplex 2000 U. Laboratoire (18.05.2020) : Troponine T 225 puis 176 ng/L, Créat 209 umol/l, CRP 61 mg/l, leucocytes 7.6 G/L, INR 5.6, FEurée 3.43%. ECG (18.05.2020) : rythme régulier sinusal à 75 bpm avec un bloc de branche droite.Sédiment urinaire (18.05.2020) : bactériurie, protéinurie. Radiographie du thorax (18.05.2020) : épanchement pleural droite. Hydratation aux urgences NaCl 0,9% 1000 ml aux urgences et 1000 ml reçus par les ambulanciers. Dernière créatinine chez le médecin traitant en décembre 2019 à 83 mcmol/l. Attitude : • Mise en suspend du traitement antihypertenseur Co-Aprovel. • Sonde urinaire posée aux urgences. • Hospitalisation à Meyriez pour suite de prise en charge. • Hydratation NaCl 0,9% 1000 ml/24h. Konakion (2 mg) en dose unique le 15.05.2020. Reprise du Sintrom à posologie habituelle. Konakion 2 mg le 14.04.2020. Sintrom en suspens du 14.04 au 21.04.2020. Clexane thérapeutique dès le 15.04.2020. Reprise du Sintrom le 21.04.2020. Konakion 5 mg iv. Bolus héparine iv 5000 IE. Attitude • Bridging anticoagulation par héparine iv continue avec cible anti-Xa 0.3-0.7 : prochain contrôle à 06:00 avec adaptation posologie héparine. Anticoagulation infra-thérapeutique par Héparine du 17.04 au 20.04.2020. Reprise Sintrom le 20.04.2020. Contact avec MRSA positif testé chez Mme. Y à Fribourg. Contrôle et réévaluation de la thérapie sous considération des cultures urinaires et sanguines ici le vendredi 30.05.2020. Contrôle coronarographie le 15.05.2020 planifié, Xarelto 48 heures auparavant à pauser. Kardiovaskuläre Rehabilitation avec physiothérapie et ergothérapie, conseils en nutrition. Contusion de l'Ellenbogen droit. Contusion du pied gauche. • Röntgen 14.04.2020 : aucune nouvelle lésion osseuse. • CT du 21.04.2020 : aucun indice sur une lésion osseuse ou une luxation. Conv. Röntgen doigt droit dig 5 : disloquée fracture en travers de la phalange 1 de dig 5 sans atteinte articulaire. Konsilium Orthopädie : immobilisation par Edimbourg, consultation chez Dr. X (chirurgie de la main) le 11.05.2020 à 13 heures pour éventuelle réduction fermée sous anesthésie locale. Permanence : immobilisation par Edimbourg, analgésie. Conv. Röntgen de la jambe gauche : aucune fracture visible, aucun corps étranger radiographique dense. Soin de plaie chirurgicale : désinfection, anesthésie locale par rapidocaïne, lavage de la plaie par aiguille et NaCl 0.9%, 4EKN Prolene 4:0. Prophylaxie antibiotique par Co-amoxicilline 625 mg 3 fois par jour pendant 5 jours. Rappel de tétanos le 08.05.2020. Contrôle de plaies le 09.05.2020 chez nous à la Permanence. Retrait des fils dans 14 jours chez nous à la Permanence, pas de HA. Kopfschmerz unklarer Ätiologie DD : douleur de tension. Kopfschmerzen et vertige. Maladie coronarienne : 2010 Stent distal RIVA. Fibrillation auriculaire paroxystique ED 2018 (Dr. X). Syndrome d'apnée obstructive du sommeil sous thérapie CPAP. Maladie rénale chronique stade 3 : GFR 53.0 ml/min (01/2019). Sténose du canal spinal L4/5. V.a. Detrusor non contractile, Graber 2016. Artériopathie dilatée des vaisseaux iliaques bilatéraux jusqu'à 23 mm, ED Lindenhofspital 2016. Hernie discale L2/3. GERD chron. Hypertonie artérielle. Légère polyneuropathie sensible, 2010 Häusler. Démangeaison inguinale d'étiologie indéterminée. Maladie coronarienne à 2-3 vaisseaux avec cardiopathie hypertensive et dysrythmique. • Échocardiographie transthoracique (13.03.2019) : LVEF 65%, ventricule gauche non dilaté. Dilatation modérée du ventricule droit. HTP 83 mmHg (DD : dans le cadre de la grippe). • Antécédent de revaskularisation myocardique triple 2009. • Échocardiographie transthoracique (07/2013 ; Dr. X) : fonction systolique ventriculaire gauche conservée. Hypertrophie limite du ventricule gauche. Oreillette agrandie. Sténose de la valve aortique sans défaut significatif. Pas d'hypertension artérielle pulmonaire. • ECG du 02.07.2019 : fibrillation auriculaire bradycarde, déviation gauche de l'axe, bloc de branche antérieur gauche, pas de trouble de dépolarisation ou repolarisation. • Facteurs de risque cardiovasculaires : diabète sucré, hypertension, dyslipidémie. • Sous Xarelto, amlodipine, Co-Irbesartan, atorvastatine, torasémie. Douleurs aiguës dans la cuisse gauche depuis ce matin. Arthropathie cristalline genou gauche (Dx après ponction le 02/2017 par Dr. X) avec douleurs chroniques genou gauche. • sous prednisone 5 mg. Mr. Y est hospitalisé à 45 minutes de vie pour détresse respiratoire néonatale sur probabilité d'infection néonatale précoce. Sur le plan respiratoire, il nécessite initialement un soutien par CPAP qui peut être sevré dès 17 heures de vie (cf supra) grâce à une évolution rapidement favorable. La gazométrie initiale montre une acidose respiratoire sévère qui se corrige totalement à 5 heures de vie. L'évolution clinique est rapidement favorable et Mr. Y ne présente plus de difficultés respiratoires dès 2 jours de vie. Il demeure stable sur le plan hémodynamique durant son séjour. Sur le plan infectiologique, le bilan initial comprend des hémocultures et un bilan inflammatoire qui ne montre pas de syndrome inflammatoire à la naissance. Le bilan sanguin du 12.05 met en évidence une majoration de la CRP ainsi qu'une thrombopénie, parlant en faveur d'une infection néonatale précoce. Les hémocultures montrent pour seule anomalie la présence d'un contaminant (staphylocoque coagulase négative) et sont pour le reste stériles à 5 jours. Le bilan inflammatoire du 14.05 montre une régression du syndrome inflammatoire avec diminution de la CRP et normalisation des thrombocytes. Il bénéficie d'une antibiothérapie IV par amoxicilline et gentamicine pendant 5 jours. Sur le plan alimentaire et pondéral, il bénéficie d'une alimentation par sonde nasogastrique du 11.05 au 13.05. Les difficultés alimentaires s'expliquent dans le contexte de l'infection néonatale et la détresse respiratoire. Il bénéficie également d'une perfusion de glucose à 10 % qui peut être stoppée le 13.05. Il s'alimente par la suite de façon satisfaisante. Son poids à la sortie est de 3630 g (P25-50). Sur le plan métabolique, les glycémies capillaires réalisées le premier jour de vie reviennent dans la norme. Sur le plan de la thermorégulation, il bénéficie d'un soutien par lit chauffant du 11 au 13.05. Mr. Y peut rentrer à domicile le 16.05 soit à 5 jours de vie au vu de l'évolution favorable. Kyste arachnoïdien droit de découverte fortuite. Kyste arthro-synovial de l'IP du pouce D oligo-symptomatique. Lésion Mallet osseux sans incongruence articulaire subaigüe D5 G. Kyste arthro-synovial étendu face dorso-ulnaire à hauteur IPP D5 main G avec arthrose IPP sous-jacente. • Ablation de kyste et arthrodèse IPP D5 main gauche. S/p post-spondylolysthésis à l'âge de 25 ans. Pneumonie communautaire du lobe inférieur gauche le 08.05.2019 (traitée par Co-amoxicilline puis Tazobac 4.5 g 3 fois par jour). Gonalgie droite sur crise de pseudo-goutte le 16.08.2019. Kyste biliaire hépatique (CT 11.05.2020). Kyste biliaire hépatique du segment VIII le 15.04.2020. • découverte fortuite. • tests hépatiques : dans la norme. Kyste de la glande de Bartholin gauche de 2x2 cm, asymptomatique. Kyste d'origine indéterminée de la pulpe du 3ème doigt gauche, le 02.05.2020. Kyste dorsal du poignet dd scapho-ulnaire D. Kyste épidermoïde surinfecté fesse gauche le 18.05.2020. Kyste hépatique découvert fortuitement au CT du 23.05.2020. Kyste occipital unique gauche : excision du kyste par Dr. X le 29.11.2017. Kyste ovaire droit. Entorse de l'IPP du D4 à gauche, par choc axial le 12.10.2015. Kyste ovarien bénin douloureux. Hospitalisation du 17.02 au 04.03.2014 pour état dépressif réactionnel aigu avec scarifications superficielles au niveau des avant-bras des deux côtés. Etat dépressif. Suivi pédopsychiatrique. Temesta en réserve. Kyste ovarien droit. Kyste pancréatique simple d'environ 1 cm. Kyste para-cervicale droit infecté le 08.05.2020. Kyste paratubaire droit. Kyste paroi dorsale de la vessie, découverte fortuite au scanner du 21.04.2020. Kyste péri-aréolaire du quadrant supéro-externe du sein droit. Exérèse sous anesthésie générale le 21.11.2014. Amygdalectomie en 2003. Entorse cheville gauche. Radiographie de la cheville: pas de fracture, séquelle d'ancien arrachement osseux du dos du naviculaire. Tuméfaction du tissu mou en regard de la malléole interne. Attelle de cheville avec béquille. Contrôle chez le médecin traitant à 3 semaines, charge selon douleurs. Kyste pilonidal surinfecté le 10.05.2020. Kyste radiocarpal dorsal à G. Arthrose d'Heberden Dig V à G. Polyarthrose des mains. Kyste radio-carpien de petite taille symptomatique, poignet D. Kyste rénal Bosniak IIF à D le 20.02.2020. • Progression de taille depuis 2016. Kyste rétro-auriculaire gauche surinfecté avec drainage spontané. • DD kyste épidermoïde surinfecté. Kyste sacro-coccygien. Kyste sacro-coccygien droit, 06.05.2020. Kyste sacro-coccygien opéré 6 fois. Grossesse extra-utérine droite avec salpingectomie droite en 2016. Fausse couche spontanée en 2005 et 2018. Kyste scapholunaire bilatéral symptomatique à D. • St. p. extirpation du ganglion scapholunaire dorsale à D. Kyste sébacé infecté. Kyste sébacé olécrane droit, centré sur plaie croûtée. Chirurgie hernie discale. Kyste sein gauche inflammé. Kyste simple de l'ovaire gauche de 3.7 cm, découverte fortuite le 03.04.2020. Kyste synovial de la face dorsale du poignet gauche. Ablation du kyste et prélèvement histopathologique poignet G, OP le 06.03.2014. Kyste ténosynovial de la fosse du coude G sur rupture subtotale du tendon bicipital. Kystectomie ovarienne il y a environ 10 ans. Appendicectomie à l'âge de 15 ans. Cholécystectomie en 2003. Pancréatite aiguë en 2003 sur lithiase, traitement conservateur avec bonne évolution après ERCP. 4 accouchements par voie basse dont le dernier le 15.04.2010 et stérilisation. Pancréatectomie caudale avec splénectomie : néoplasie kystique mucineuse caudale du pancréas, 7 x 5 cm de diamètre, diagnostic différentiel: masse pseudo-papillaire solide laissant suspecter une tumeur de Frantz en 2010. Éventration médiane sus-ombilicale à la jonction de la ligne blanche et de l'incision bi-sous-costale. • Cure d'éventration par filet le 05.01.2012, Dr. X. Traitement endovasculaire d'un anévrisme carotidien gauche en mars 2013. Cure de hernie de la paroi abdominale sans filet le 24.05.2016, Dr. X. La clinique du patient est rassurante, on ne note pas de collection, pas de rougeur et pas de chaleur localement, pas de trajet lymphangitique et pas de ganglions axillaires. Le laboratoire montre des leucocytes à 7.9 G/l et une CRP < 5 mg/L. Nous suspectons une tuméfaction de la main du fait de la mobilisation post-opératoire plus intense ces derniers jours. Nous mettons en place une attelle d'Edimbourg et Mr. Y reviendra en contrôle dans 2 jours avec un laboratoire de contrôle pour écarter une infection. Nous mettons Mr. Y sous anti-inflammatoire pour 5 jours. La clinique et le bilan biologique parlent en faveur d'une pyélonéphrite. En l'absence de fièvre et d'insuffisance rénale, nous renonçons à une imagerie en urgence. Le traitement antibiotique est modifié pour Ceftriaxone en dose unique puis relais par Ciprofloxacine pour une semaine. Un contrôle clinique et biologique est prévu à 72h. La clinique et les images radiographiques parlent pour une décompensation arthrosique avec présence de chondrocalcinose importante. Nous proposons à Mr. Y un traitement par AINS (il a déjà une prescription de Vimovo par son médecin traitant en cas de douleurs du genou) et du Dafalgan et de la physiothérapie avec mobilisation douce. Mise en place également de Clexane pour les premiers jours car Mr. Y se déplace avec difficulté. Mr. Y ira consulter son médecin traitant pour le suivi de la bonne évolution. Par ailleurs, nous donnons à Mr. Y les contacts de nos orthopédistes pour prévoir un bilan de son genou. La coxarthrose G peut justifier les douleurs mécaniques de Mr. Y mais ne permet toutefois pas d'exclure une composante supplémentaire au niveau lombaire. Celle-ci ne serait cependant que très peu impliquée dans la symptomatologie actuelle. Dans ce contexte, nous prions Dr. X de bien vouloir convoquer Mr. Y pour évaluation et éventuelle prise en charge. Nous reverrons Mr. Y pour la problématique lombaire, dès que la situation au niveau de la hanche sera stabilisée. Dans l'intervalle, prescription de béquilles et poursuite du traitement anti-inflammatoire en cours. La dernière imagerie de la colonne lombaire datant de 2018 et l'apparition d'une symptomatologie plutôt L3 nous motivent à organiser une nouvelle IRM puis reverrons Mr. Y. Lors du prochain contrôle, nous réaliserons également des radiographies du bassin et de la hanche D afin de mieux déterminer l'origine des douleurs. Adaptation du traitement antalgique et myorelaxant avec prescription de Co-Dafalgan, Brufen et Mydocalm sous protection gastrique. La dernière IRM remonte à plus d'une année et nous n'avons pas à disposition les images ni le rapport. Nous proposons donc à Mme. Y de réaliser une IRM et de la revoir par la suite. La douleur qui était survenue sans traumatisme au début de cette année a eu une bonne évolution clinique, actuellement je ne retrouve pas une anomalie ni une douleur, raison pour laquelle on ne répète pas de RX. Si avec la reprise du sport de l'école la douleur devait se représenter, nous sommes à disposition pour un nouveau contrôle. La feuille de surveillance a été donnée à Mr. Y, avec la présence de sa femme. La fille de Mr. Y va contacter demain le neurologue traitant pour organiser un EEG (si pas disponible, demande EEG faite dans DPI) et pour taux de phénobarbital. La fracture est complètement guérie, il est temps de faire une AMO, la maman a signé le consentement éclairé ce jour. L'opération est programmée pour le 12.05.2020. La fracture est consolidée. Les douleurs sont plutôt liées au manque de mobilité dû à l'immobilisation au niveau de l'épaule G. Poursuite de la physiothérapie. Reprise du travail à 10% pour le mois de juin, 50% pour le mois de juillet. Contrôle à 2 mois. La fracture est consolidée mais l'os doit encore se renforcer. Port de l'attelle pour le travail. Poursuite de l'activité professionnelle à 50% sans port de charge jusqu'à la mi-juin, puis reprise à 100%. Prochain contrôle dans 2 mois.La fracture est consolidée. Nous avons dès lors planifié une ablation des fils Ti-ccron avec reprise de la cicatrice tibiale médiane le 19.05.2020, soit à 4 mois post-opératoire. La fracture Mallet est bien guérie, le très léger pas articulaire va probablement ne jamais déranger le patient. Il peut commencer la mobilisation et le renforcement de sa main. L'arrêt de travail est poursuivi à 100% pour 2 semaines, après à 50% jusqu'à mi-juin. Il va commencer l'ergothérapie au centre ITS où une petite attelle de protection pour porter durant le travail va être faite. On prévoit un prochain contrôle radiographique le 06.07.2020. La maman reconsultera en cas de nouvel épisode avec des symptômes additionnels. Nous lui conseillons de filmer l'enfant si possible. La maman repart fâchée en disant qu'elle a attendu assez longtemps et qu'elle vous consultera au plus tôt pour que vous lui prescriviez une échographie ambulatoire au Daler. La maman sera contactée en cas de frottis oro-pharyngé SARS-CoV2 positif. Confinement pour toute la famille entre-temps. Traitement symptomatique en réserve si maux de gorge. La mobilisation est plutôt libre, une RX du bassin et de la hanche G n'a pas montré de francs cadres d'arthrose qui puissent justifier concrètement les douleurs qui gênent la patiente. La mobilité du 5ème doigt de la main droite ne s'est malheureusement que très peu améliorée depuis le mois de janvier. C'est pour cette raison que l'on arrête le traitement aujourd'hui. Le patient me recontacte en cas de besoin. Pas d'arrêt de travail. La patiente a déjà bien récupéré la force au niveau du quadriceps. Il manque encore de la force au niveau du vaste médial. Poursuite des exercices par elle-même et, régulièrement, la pratique du vélo. Prochain contrôle pour faire le point en septembre. Nous discuterons de la nécessité de réaliser un geste opératoire concernant le LCA. La patiente a été évaluée ce jour également avec le Dr X. Poursuite de la physiothérapie et de l'ergothérapie. Poursuite des contrôles en stomathérapie jusqu'à bonne évolution. Nous prévoyons un prochain contrôle radioclinique le 01.07.2020. La reprise du travail est prévue pour début juin dans un premier temps à 100% de son taux habituel de 60%. Si la patiente présente des difficultés à effectuer cette reprise, on lui propose de diminuer à 50% temporairement. La patiente a pris des antidouleurs qui ont beaucoup calmé la symptomatologie. Mais au vu de l'histoire précédente de tendinopathie et du fait que la patiente décrit des douleurs à 7-8/10 à la marche en charge après quelques pas, nous discutons le cas avec le Dr X et décidons de poursuivre une thérapie antalgique et anti-inflammatoire avec une IRM de la cheville gauche et un contrôle au team pied dans 2-3 semaines pour donner les résultats de cette IRM. Nous effectuons aussi un laboratoire de contrôle avec FSS et CRP qui montre une absence de syndrome inflammatoire (Leucocyte 4.8 j/L et CRP à <5 mg/L). L'IRM est agendée pour le 2 juin 2020 et la patiente sera convoquée à la consultation du team pied par la suite. Pour l'instant, elle ne souhaite pas un arrêt de travail car elle essaie de continuer à travailler par télétravail. La patiente a une très légère augmentation de la force et de la mobilité depuis le dernier contrôle il y a 3 mois de cela. Elle a repris une activité professionnelle correspondant à 80%. Les mouvements répétitifs avec charges sont douloureux. Comme discuté lors de la dernière consultation, la patiente a une malunion au niveau de son radius distal, elle a une amplitude de mouvement d'environ 80 à 90° qui est suffisante pour 80° des activités de la vie quotidienne. La patiente a encore un déficit de force d'environ 30%. Si la patiente avait une activité professionnelle uniquement de caissière, elle pourrait travailler à 100%. Si son employeur exige d'elle un travail répétitif avec une charge de plus de 10 kg, ceci serait certainement contre-productif. L'alternative d'une ostéotomie de correction est encore une fois discutée avec la patiente. Par le contexte global, vu que dans les activités de la vie quotidienne, la patiente est peu ou pas gênée par cette malunion, l'indication pour une ostéotomie de correction est relative. Nous reverrons la patiente dans 2 mois. La patiente arrive aux urgences avec une tachypnée superficielle et des tremblements. Après une auscultation cardio-pulmonaire dans la norme, nous monitorons la patiente et tentons de la relaxer avec des techniques d'aide à la respiration, sans amélioration franche. Nous donnons alors un masque avec de l'air ambiant et la patiente montre une amélioration rapide et complète des symptômes. Nous constatons également qu'elle a déjà eu plusieurs épisodes de ce type par le passé et plus fréquemment ces derniers temps. Nous proposons alors dans ce contexte, de reprendre un suivi ambulatoire par une équipe pédopsychiatrique, ce que Mr. Y et sa fille acceptent. Mme. Y se dit rassurée et, malgré la proposition de la garder en surveillance la nuit dans le service pédiatrique afin de prévoir un suivi pédopsychiatrique dès le lendemain, elle souhaite rentrer à domicile. Elle s'engage à ne pas passer à l'acte et à demander de l'aide à son père si récidive de crise d'angoisse ou d'idées noires. Au vu des idées suicidaires fluctuantes, présentes depuis plusieurs années déjà, nous prenons avis du pédopsychiatre de garde, qui propose de donner un numéro téléphonique d'urgence afin d'aider en cas de récidive de crise d'angoisse ou d'idées suicidaires, et de prendre contact avec le centre Fribourgeois de santé mentale afin de demander un suivi ambulatoire. Nous leur donnons alors le contact du RFSM et Mme. Y et son père s'engagent à prendre contact ensemble dès le lendemain. La patiente bénéficie d'un traitement par Allopurinol qui la soulage passablement en ce qui concerne les douleurs. On discute avec la patiente pour qu'elle utilise des bâtons de nordic pour la marche afin d'être plus stable lors de la marche et pour également entraîner les MS. Il n'y a pas d'indication pour un geste chirurgical à D. Plus de contrôle prévu. La patiente consulte suite à des céphalées depuis 24h d'apparition progressive. L'examen clinique est rassurant, absence de Red Flag. Aux urgences, la patiente a reçu de l'antalgie par Tramal 50 mg avec un effet favorable sur les douleurs. La patiente rentre à domicile avec antalgie en réserve. Contrôle clinique chez le médecin traitant dans 3-4 jours. La patiente doit continuer l'antibiothérapie jusqu'au 14.06.2020 et nous pratiquerons une ablation de spacer et une implantation de PTH 2 semaines après. Les risques et les bénéfices ont été expliqués à la patiente qui les accepte en signant le consentement. La patiente doit maintenant renforcer la musculature des abducteurs de la hanche. Elle va bénéficier de physiothérapie dans ce sens. Un prochain contrôle est prévu le 07.07.2020. La patiente doit prendre rendez-vous au cabinet du Dr X après son accouchement pour organiser le retrait de la sonde JJ. La patiente est admise aux soins intensifs le 01.05.2020 pour surveillance suite à une réaction anaphylactique de stade IV sur injection de produit de contraste iodé pendant la réalisation d'un CT de contrôle le même jour. La patiente mentionne avoir reçu son traitement d'immunothérapie usuel (Opdivo) le matin même. Elle n'avait à ce jour jamais présenté de réaction au produit de contraste lors de la réalisation des CT précédents. Sur la réaction au produit de contraste, la patiente a présenté un œdème des lèvres, une hypotension et a bénéficié de manœuvres de réanimation, d'un choc électrique et de l'injection d'adrénaline iv.A son admission aux soins intensifs, la patiente présente un GCS à 15/15. Elle bénéficie de noradrénaline en iv continu, d'un remplissage et sa situation se stabilise rapidement. Une radio de thorax permet d'exclure un pneumothorax post mesures de réanimation. Une hypokaliémie légère est substituée. Un dosage de tryptase a été effectué, le résultat reste en attente, il sera à pister par nos collègues radiologues. Nous conseillons la réalisation d'un bilan allergologique dans 3-4 semaines. Nous remettons à la patiente un set d'urgence en cas de nouvelle réaction allergique. Après une surveillance de plus de six heures, sans nouveau symptôme et sans complication, nous transférons la patiente à l'EMS de la Sarine. • La patiente est connue pour une rupture complète au niveau du LCA à gauche. Il persiste des sensations d'instabilité chez cette jeune patiente lors des demandes sportives. Nous posons l'indication pour une plastie du LCA par les ischio-jambiers. L'opération est prévue pour le 10.06.2020 avec un arrêt de travail postopératoire de 6 à 8 semaines. Le déroulement opératoire, les risques et les bénéfices sont expliqués à la patiente qui signe le consentement éclairé ce jour. • La patiente est consentie et marquée en vue d'une prise en charge chirurgicale par réduction ouverte et ostéosynthèse avec éventuelle greffe de Tutoplast. Elle sera à jeun à partir de minuit en vue d'une opération le 13.05.2020. • La patiente est diabétique mais dit ne pas avoir eu de suivi podologique. Néanmoins, au vu des récents antécédents et de son diabète, nous recommandons fortement un suivi podologique. D'autant plus que nous observons un cors en regard du 1er rayon de la MTP. Nous lui prescrivons des semelles pour éviter les zones d'hyper-appui mais la patiente refuse car elle n'a jamais toléré les semelles. L'évolution étant globalement favorable et le suivi étant assuré par le médecin traitant, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. • La patiente est évaluée par nos collègues gynécologues qui mettent en évidence un hématome et une lésion linéaire de 3 mm au niveau de la face postérieure vaginale (à l'entrée). Ils préconisent une prise en charge symptomatique (glace et antalgique). La patiente peut rentrer à domicile. • La patiente est gênée par la sonde et veut l'enlever. Avec le Dr. X, nous expliquons le risque de la stagnation du résidu mictionnel et de globe urinaire, en plus d'une infection urinaire en cours. La patiente refuse de garder la sonde. Ablation de la sonde et sonde donnée à la patiente pour auto-sondage si nécessaire. • La patiente est informée qu'une amélioration des douleurs est attendue après les 2-3 premières heures après l'infiltration (anesthésie locale) et à partir de 3 jours (stéroïdes). On prévoit un prochain contrôle à Tavel d'ici environ 6 semaines. La patiente sera convoquée. Entre-temps, un examen neurophysiologique au Neurocentre est attendu. • La patiente est invitée à suivre les dispositions de l'OFSP concernant les suspicions de COVID-19. • La patiente est invitée à consulter son médecin traitant ou spécialiste si pas d'amélioration suite à la thérapie instaurée. • La patiente est invitée à consulter son médecin traitant pour des investigations ultérieures. • La patiente est invitée à consulter son médecin traitant si persistance de la symptomatologie. • La patiente est invitée à se présenter à la consultation de son médecin traitant pour la suite de la prise en charge. Il procèdera à un relais de la botte décharge par une attelle Aircast en vue d'une immobilisation totale de 6 semaines. Nous mettons donc fin ce jour, 23.03.2020, au suivi en policlinique d'orthopédie mais restons bien évidemment à disposition en cas de besoin. • La patiente est par la suite revue en policlinique pour contrôle de plaie. Au premier contrôle à 72 heures après incision, la patiente me dit avoir fait des bains bétadinés 3x/jour avec une peau macérée, blanchâtre du côté radial, une plaie suintante, sanguinolente, sans autres signes infectieux. Nous mettons en place alors un tube Béta avec compresses. Un nouveau contrôle est planifié le 13.5.2020. Cette fois-ci, la plaie est sèche et croûteuse. Nous mettons en place un pansement sec avec une fin de traitement en policlinique d'orthopédie. Contrôle chez son médecin traitant. • La patiente est rassurée et les douleurs sont soulagées par la prise d'antalgique. La patiente ne présente pas de facteurs de risque cardiovasculaires mise à part l'hypertension artérielle bien traitée. Les douleurs sont reproductibles à la palpation et parlent en faveur de douleurs musculo-squelettiques. • La patiente est suivie à intervalle régulier en policlinique pour réfection de son plâtre AB, plâtre de Paris en résine puis à un mois pour un contrôle clinique avec une patiente ne présentant pas de symptôme. Palpation du poignet indolore, sans déformation ni tuméfaction. Flexion extension conservée et indolore, raison pour laquelle nous faisons une fin de traitement avec encore un arrêt de sport pour 6 semaines supplémentaires. • La patiente est suivie à Lausanne dans ce contexte avec une suspicion de méningiome du nerf optique gauche. Actuellement, une origine centrale à ses atteintes visuelles est exclue par les neurologues de notre établissement et le flou visuel semble persister. Nous souhaitons donc récupérer l'ensemble des documents liés à ce méningiome et rediscuterons de cela avec nos collègues de Genève. • La patiente est transférée à l'HFR de Fribourg pour la suite de la prise en charge. • La patiente est transférée aux soins intensifs de Fribourg pour une surveillance. • La patiente est transférée aux urgences de Fribourg. • La patiente est transférée dans l'unité Hermès au RFSM Marsens sur un mode volontaire. • La patiente est transférée en ambulance aux urgences pédiatriques de l'HFR de Fribourg. • La patiente est très contente d'avoir retrouvé la flexion/extension complète du poignet. Par contre, il reste toujours le problème de l'épicondylopathie huméri radialis à gauche pour lequel on prescrit de la physiothérapie pour effectuer une action anti-inflammatoire trigonométrique. Nous organiserons un prochain contrôle dans 3 mois. • La patiente est très satisfaite du résultat de son opération. Nous convenons avec elle qu'elle doit réaliser des séances de physiothérapie afin d'améliorer la force au niveau des abducteurs de la hanche. La patiente peut maintenant abandonner sa canne. Nous réaliserons le prochain contrôle radioclinique à 1 an de l'opération susmentionnée le 22.12.2020. • La patiente est vue une première fois le 02.05.2020 à midi. Puis elle est contactée dans l'après-midi pour un contrôle car elle n'arrive plus à marcher. Nous complétons le bilan avec un CT de la jambe et du pied qui montre les lésions susmentionnées. Nous immobilisons le pied dans une botte plâtrée fendue. Une prophylaxie antithrombotique devra être réalisée pendant la durée de l'immobilisation. Nous reverrons la patiente la semaine prochaine pour un contrôle radio-clinique. • La patiente étant toujours algique, nous lui proposons une ablation de la tumeur par voie ouverte. Le déroulement ainsi que les risques et bénéfices de cette intervention lui sont expliqués et elle nous donne son accord en signant le formulaire de consentement éclairé. L'intervention est agendée pour le 20.05.2020. • La patiente montre de bons signes de récupération avec une amélioration de la force cotée à M4 au niveau du quadriceps et de l'ilio-psoas. Nous lui demandons de poursuivre les séances par tens. Radiologiquement et cliniquement, la patiente présente une arthrose de hanche D. Il convient néanmoins d'abord d'attendre une récupération musculaire suffisante à G avant d'envisager une PTH D. Pour cela, nous reverrons la patiente le 08.09.2020.La patiente montre une très forte amélioration de ses lombosciatalgies D qui peuvent éventuellement être dues à une contracture musculaire paravertébrale temporaire. Nous n'arrivons pas à expliquer les symptômes aspécifiques que la patiente a décrits durant sa prise de cortisone. Nous demandons à la patiente, en cas de difficultés à uriner, d'apparition brutale de paresthésies dans les 2 jambes, de bien vouloir nous recontacter immédiatement. La patiente ne souhaite pas des investigations supplémentaires. Refuse un ECG et l'adaptation du traitement antalgique. Souhaite comprendre pourquoi la douleur persiste. Explications des résultats cliniques et radiologiques effectués les 28.04.2020 et 01.05.2020. Réévaluation clinique si apparition de signes ou de symptômes d'alerte préalablement discutés avec la patiente. Suivi chez le médecin traitant en ambulatoire. La patiente ne veut pas se faire opérer pour le moment, souhaitant une attitude moins invasive. Je peux donc proposer une infiltration du LCB et du pouce à ressaut gauche qui se fera le 8.5.2020. La patiente note une claire amélioration au niveau de sa qualité de vie après l'intervention au niveau cervical ainsi qu'au niveau des douleurs irradiant dans les MI qui sont devenues plutôt aléatoires et qui ne limitent que partiellement les activités de la vie quotidienne. Nous montrons les images à la patiente et soulignons, comme déjà fait lors de l'hospitalisation, qu'une indication opératoire pour une décompression canalaire L3-L4, L4-L5 par abord droit avec cure de hernie discale en L3-L4 et libération des racines également au niveau foraminal par recalibrage serait indiquée afin de traiter les symptômes et de prévenir une éventuelle aggravation neurologique. Malgré cela, la patiente, qui a bien compris nos explications, souhaite poursuivre le traitement conservateur en essayant une nouvelle infiltration péridurale et en ajoutant de la physiothérapie pour traiter les douleurs lombaires. Nous organisons donc cette infiltration et reverrons la patiente par la suite. Mme Y est informée qu'en cas d'aggravation, elle doit nous recontacter en urgence. La patiente nous contacte à 24h pour nous signaler le point de ponction. Contrôle à la demande. La patiente nous contacte à 24h pour nous signaler les points de ponctions. Contrôle à distance. La patiente nous est transférée depuis le service de la neuroréadaptation à Meyriez le 05.05.2020 en raison d'un abcès pré-gastrique, mis en évidence au scan abdominal effectué le 03.05.2020 aux Urgences de Fribourg, suite à une pose de sonde PEG pour des troubles de la déglutition dans le cadre d'une dégénérescence ponto-cérébelleuse progressive, ainsi qu'une infection urinaire. Elle présentait des douleurs abdominales depuis la pose de la sonde PEG le 30.04.2020 avec des douleurs VAS 10/10 le 03.05.2020. Elle rapporte également un épisode de vomissement le même jour ainsi qu'un état subfébrile à 37.8°C. Pas de troubles des selles ou de la miction, reste de l'anamnèse systématique sans particularités à part des symptômes de la maladie neurodégénérative connus (faiblesse musculaire, troubles de la voix et de la déglutition progressifs). Un traitement antibiotique par Rocéphine iv et Klacid po avait été initié le 03.05.2020 et changé pour Co-Amoxi iv sur avis infectiologique le 04.05.2020, à maintenir jusqu'au 02.06.2020 pour un total d'un mois. À l'entrée, se présente une patiente dans un bon état général, subfébrile. Au status abdominal à l'entrée, nous trouvons un péritonisme léger dans la région autour de la sonde PEG. Le status cardiopulmonaire est dans la norme. La culture urinaire revient positive pour E. coli et K. pneumoniae, les deux sensibles à la Co-Amoxi. Les hémocultures reviennent négatives. Sur avis du Dr X, opérateur, la sonde est laissée en place avec un suivi clinique et biologique, qui se déroule favorablement sous traitement antibiotique. La sonde est de nouveau mobilisée et utilisée à partir du 06.05.2020 pour administrer de l'eau libre. Un scan abdominal de contrôle montre une diminution de la collection en avant de l'estomac et de l'infiltration des tissus mous sous-cutanés. Le traitement antibiotique est adapté par la suite pour un traitement oral. Après discussion avec le Dr X, responsable du service de la réhabilitation neurologique, et en regard des soins impossibles à domicile, un transfert pour l'UATO est organisé avant une entrée à l'EMS. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. La patiente peut rejoindre l'hôpital de Marsens. La patiente peut reprendre ses activités progressivement. Prochain contrôle radioclinique dans 4 semaines. Nous prions le médecin traitant de bien vouloir organiser une ostéodensitométrie, la dernière datant de 2018, ainsi qu'un rdv chez son rhumatologue. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle clinico-biologique dans 1 semaine. Poursuite du régime pauvre en graisse durant 4 à 6 semaines. La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle dans 1 semaine. Réactivation des soins à domicile 2 x/jour (la patiente vit dans un appartement protégé). La patiente prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils le 02.06.2020. Contrôle du Pacemaker à la consultation du Dr X en août 2020. La patiente présente à 3 mois post-opératoires un genou très stable avec une bonne mobilité de celui-ci. Poursuite avec la physiothérapie absolument nécessaire vu la forte amyotrophie qu'elle présente. Renforcement avec Sensopro et des exercices de proprioception. La course à pied peut être reprise de façon progressive. Nous reverrons la patiente pour un contrôle clinique dans 3 mois à la consultation du team genou. La patiente présente clairement une limitation de mobilité persistante. Je propose la poursuite de la physiothérapie. Mme Y ne souhaite pas d'infiltration actuellement, raison pour laquelle je renonce à ce geste actuellement. Je revois la patiente d'ici 3 mois. La patiente présente cliniquement une raideur de son épaule gauche. Afin d'exclure une lésion structurelle, j'organise une arthro-IRM le 3.6.2020. Je reverrai la patiente à la suite de cet examen le 16.6.2020 pour discuter de la suite de la prise en charge. La patiente présente de toute façon une mobilisation limitée au niveau de sa MP du côté sain, néanmoins en comparaison avec celui-ci, la patiente présente quand même un déficit de flexion d'environ 20°. Dans ce contexte, nous lui proposons de reprendre de la physiothérapie. Nous reverrons la patiente dans 6 semaines. La patiente présente des douleurs mal systématisées de la hanche D avec une insuffisance des muscles abducteurs de la hanche D. Nous lui proposons une infiltration thérapeutique et diagnostique intra-articulaire de hanche D qui aura lieu le 25.05.2020. En raison de douleurs au niveau de l'articulation sacro-iliaque D, du genou D ainsi qu'une perte de force dans les poignets et bras ddc, nous proposons à la patiente une consultation en rhumatologie. Nous contactons les physiothérapeutes et inscrivons la patiente au programme Glade en raison de la présence d'une arthrose débutante de la hanche D. Nous reverrons la patiente dans 4 mois.Mme. Y présente des signes d'arthrose débutants, notamment sur le compartiment fémoro-tibial interne et en fémoro-patellaire. Nous lui proposons donc, dans un premier temps, de débuter un traitement de Condrosulf pour 3 mois, de reprendre la physiothérapie pour mobilisation douce, selon tolérance du genou, gainage et relâchement des chaînes postérieures. Nous la reverrons pour un prochain contrôle clinique dans 3 mois. En cas de persistance de la symptomatologie douloureuse, nous pourrions envisager une infiltration. Mme. Y présente donc des douleurs sur un valgus bilatéral persistant malgré une épiphysiodèse. Nous lui expliquons que la seule option thérapeutique serait, à terme, une ostéotomie fémorale interne bilatérale ce dont Mme. Y n'a pas envie pour le moment. Nous complétons le bilan par un CT-scanner schéma lyonnais et des RX longs axes. Nous la reverrons après ces examens. Mme. Y présente probablement un déconditionnement du genou droit dans les suites de l'AS et sur une chondropathie fémoro-tibiale interne débutante, sans amélioration malgré le traitement physiothérapeutique. Nous proposons donc une IRM à la recherche d'altération du cartilage dans le compartiment fémoro-tibial interne et reverrons Mme. Y par la suite. Mme. Y présente probablement une irritation du ramus infrapatellaris des nervus saphenus avec douleurs à la face médiale du genou droit. Tests de stabilité douloureux mais pas de signe pour une instabilité. En raison des douleurs, charge totale impossible, raison pour laquelle une thromboprophylaxie par Clexane 40 mg est instaurée. Antalgie et anti-inflammatoire. Contrôle chez le médecin traitant dans une semaine pour contrôle de la stabilité et évaluation des douleurs. Arrêt de travail de 7 jours. Mme. Y présente un début de myélopathie confirmé tant d'un point de vue clinique que physiologique par nos collègues neurologues. Dans ce contexte, nous proposons une prise en charge chirurgicale par triple ACDF C4-C7 et mise en place d'une cage et de plaques. Mme. Y est informée des risques et des bénéfices liés à l'intervention, reçoit le consentement éclairé pour réflexion et signature. Une consultation en anesthésie est organisée au préalable. Mme. Y présente un œdème du membre inférieur droit probablement suite à une stase résiduelle post dermo-hypodermite associée à une insuffisance veineuse chez une patiente connue pour un diabète de type 2 mal contrôlé. Nous ne retrouvons pas d'arguments en faveur d'une thrombose veineuse profonde ou d'un érysipèle. Nous proposons d'organiser un contrôle angiologique en ambulatoire et un CT abdomino-pelvien en cas de persistance de la symptomatologie. Nous invitons également le médecin traitant à rediscuter avec le fils pour organiser des soins à domicile afin de le soutenir car ce dernier rapporte être épuisé de s'occuper de sa mère et de son père également diabétique. Mme. Y présente un retard de mobilisation important étant donné qu'elle n'a pas pu être suivie en physiothérapie. Nous posons alors l'indication à une mobilisation sous narcose. Procédure que nous expliquons à Mme. Y et planifions pour la semaine prochaine. Mme. Y présente une bonne évolution après l'ablation des 2 vis et à 6 mois de la correction de l'offset. Nous avons un déficit musculaire du côté D, spécialement les abducteurs. Traitement de physiothérapie pour renforcer la musculature dans les prochains mois. Prochain contrôle radioclinique le 17.11.2020 à 1 an post-opératoire. Mme. Y présente une bonne évolution de sa fracture du bassin, la prothèse de hanche à D est en place. Concernant la hanche G, celle-ci montre des signes d'arthrose qui sont stables avec néanmoins une mobilisation de la hanche indolore. Les douleurs de la hanche G peuvent être plus attribuables à une enthésopathie et une insuffisance des abducteurs qui avaient déjà été visualisées sur l'IRM de 2015. Mme. Y aura un rendez-vous en rhumatologie le 28.05.2020 avec réalisation d'une ostéodensitométrie. Nous ne prévoyons pas de revoir Mme. Y, néanmoins en cas d'aggravation des douleurs de hanche en particulier à G, Mme. Y peut s'annoncer à notre consultation à tout moment. Mme. Y présente une bonne évolution radioclinique. Nous discutons du cas de Mme. Y avec Dr. X qui autorise la charge selon douleurs ainsi qu'un entraînement à la mobilisation à l'aide de la physiothérapie. Nous reverrons Mme. Y pour un contrôle radioclinique à 3 mois post-opératoires le 07.07.2020. Mme. Y présente une bonne récupération suite à la cure du tunnel carpien à D avec une amélioration des douleurs à la charge. Cependant, la présence d'un tunnel carpien handicapant à G justifie la prolongation d'arrêt de travail à 100% en tant que femme de chambre et ce jusqu'au 18.06.2020 date de l'intervention. Les risques et bénéfices de l'intervention sont expliqués à Mme. Y et elle nous donne son accord en signant un consentement éclairé. Mme. Y présente une contracture de la musculature du trapèze à gauche irradiant en occipital pour laquelle nous proposons un traitement conservateur avec Dafalgan, Flector patch et la poursuite du traitement prescrit par son médecin traitant. Nous encourageons l'application de chaud et de massage de la zone douloureuse. Mme. Y a un rendez-vous prévu chez son médecin traitant jeudi prochain. En cas de péjoration de la symptomatologie ou d'apparition de douleurs thoraciques ou d'autres red flags, Mme. Y est invitée à reconsulter. Mme. Y présente une contracture marquée de la ceinture scapulaire liée à une raideur articulaire de son épaule. Pour cette raison, je préconise la poursuite du traitement physiothérapeutique avec renforcement des stabilisateurs de l'omoplate et massages de la ceinture scapulaire ainsi que récupération de la mobilité gléno-humérale. Mme. Y va essayer un traitement ostéopathique pour traiter ces pathologies. Je reverrai Mme. Y d'ici 3 mois. Mme. Y présente une coxarthrose droite probablement décompensée par un mécanisme compensatoire du MIG. Nous évoquons alors l'indication, à terme, de l'implantation d'une PTH à D. Nous prions donc le Team Hanche de bien vouloir convoquer cette patiente dès que possible. Mme. Y présente une crise d'angoisse suite à une annonce de mauvaise nouvelle. Nous rassurons Mme. Y et la laissons rentrer à domicile avec un comprimé de Seresta le soir. Mme. Y présente une entorse du Lisfranc avec un arrachement osseux correspondant à un arrachement du ligament de Lisfranc complété par un arrachement osseux non déplacé au niveau de la base du cunéiforme latéral. En raison d'une bonne congruence articulaire visualisée au CT, une indication chirurgicale absolue n'est pas retenue, néanmoins il persiste une indication partielle. Mme. Y sera présentée au team pied pour décision de la prise en charge. En attendant, elle est immobilisée dans une botte plâtrée fendue. En cas de poursuite du traitement conservateur, celui-ci sera pour un total de 8 semaines, en décharge complète. Mme. Y présente une évolution favorable avec une légère diminution de flexion comparée à droite. Poursuite des activités sportives de façon libre selon confiance. Nous prévoyons un contrôle radio-clinique à un an post-opératoire. En cas de soucis ou changement de comportement, elle a la possibilité de nous contacter à temps. Mme. Y présente une excellente évolution à 1 an post-opératoire. Nous encourageons Mme. Y à maintenir la mobilité en continuant les exercices de renforcement. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin.Mme. Y présente une forte gêne au niveau du matériel d'ostéosynthèse au niveau de la rotule. Pour ceci, nous avions déjà en février l'indication pour une AMO. Nous rediscutons ce jour avec la patiente de cette AMO ainsi que le déroulement opératoire et les risques et bénéfices. L'opération est prévue pour le 20.05.2020 avec hospitalisation d'une nuit. Elle va recontacter son médecin de famille afin de discuter de la suite à entreprendre concernant le Xarelto. Mme. Y présente une mobilité tout à fait normale et ne présente quasi plus de douleurs. Nous n'avons pas besoin de revoir la patiente pour un autre contrôle. Charges progressives libres. Nous restons à disposition de la patiente. Mme. Y présente une nécrose du genou ainsi que tous les diagnostics susmentionnés. Ceci lui provoque des douleurs. Nous avons besoin d'investiguer plus amplement surtout au niveau vasculaire, raison pour laquelle nous organisons une IRM avec produit de contraste et nous reverrons la patiente après cet examen. Mme. Y présente une plaie depuis le traumatisme il y a 20 minutes. Radiographie du pouce droit face profil ne montrant pas d'atteinte osseuse. Nous réalisons un rappel anti-tétanique. Sous anesthésie locale par Rapidocaïne, nous effectuons une exploration de la plaie qui confirme les atteintes des extenseurs du pouce et du nerf collatéral ulnaire. Nous mettons en place 2 points de sutures avec Ethilon 4.0 pour rapprocher les bords et un pansement stérile. Immobilisation du pouce droit. Mme. Y sera reconvoquée par le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg pour l'intervention chirurgicale le 28.05.2020. Mme. Y présente une plaie frontale droite suite à la chute. Celle-ci est suturée avec 2 points Donati et 3 points simples avec de l'Ethylon 4.0 et mise en place d'un pansement avec Adaptic et pansement sec. Nous effectuons un rappel Boostrix aux urgences. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 45 mg/l et une leucocytose à 14.5 G/l. Nous trouvons également une insuffisance rénale aiguë probablement d'origine pré-rénale sur déshydratation avec une créatinine à 133 umol/l ainsi qu'une fraction d'éjection de l'urée à 33.3%. Dans ce contexte, nous mettons en place une hydratation intra-vasculaire par 1L de NaCl 0.9. Lors de son séjour aux urgences, Mme. Y présente une rétention urinaire aiguë (DD: sur infection urinaire) avec des douleurs abdominales sus-pubiennes, avec besoin d'uriner sans y parvenir. Nous effectuons un Bladder scan qui montre un globe urinaire. Nous mettons en place une sonde urinaire et prenons des urines pour effectuer des uricultes. Le sédiment urinaire montre des leucocytes et du sang dans les urines, nitrite négatif. On administre le traitement par Rocéphine iv. Dans ce contexte, nous hospitalisons Mme. Y en gériatrie sur le site de Tafers. Mme. Y présente une situation légèrement défavorable avec laquelle elle a néanmoins réussi à s'adapter au quotidien. Afin de faire le bilan sur la situation, nous proposons la réalisation d'un scanner et d'une IRM du poignet. En cas de présence de souffrance tissulaire visible, une éventuelle ostéotomie de raccourcissement du radius ou d'allongement de l'ulna pourrait être discutée. Actuellement, Mme. Y est d'accord avec notre proposition d'investigations supplémentaires, mais préfère une option aussi conservatrice que possible. Mme. Y présente une stagnation de l'évolution liée à l'arrêt de la physiothérapie. Nous prescrivons de nouvelles séances de physiothérapie que la patiente pourra recommencer dès qu'elle aura le feu vert de son pneumologue. Prolongation de l'incapacité de travail à 50% jusqu'au 05.07.20. Prochain contrôle fin août. Mme. Y, rassurée, rentre à domicile. Mme. Y refuse l'opération, elle signe une décharge. Mme. Y rentre à domicile. Mme. Y rentre à domicile après la réfection du pansement. Mme. Y rentre à domicile après l'annonce des résultats. Mme. Y rentre à domicile après le constat de coups. Mme. Y rentre à domicile après les examens cités ci-dessus. Elle repart avec un traitement symptomatique. Mme. Y rentre à domicile après un constat de coups. Mme. Y rentre à domicile après un rinçage, une désinfection par Hibidil, une exploration avec des pinces sans écoulement purulent et la mise en place de compresse 10 x 10 cm avec une serviette hygiénique. Mme. Y rentre à domicile après une désinfection, avec un traitement symptomatique. Mme. Y rentre à domicile après une hydratation. Mme. Y rentre à domicile après une immobilisation dans une attelle jambière et avec un antalgique. Mme. Y rentre à domicile après une incision et la pose d'une mèche. Nous lui prescrivons un antalgique. Mme. Y rentre à domicile après une réduction et la mise en place d'un plâtre AB. Mme. Y rentre à domicile après une réduction et une syndactylie avec une attelle en alu. Mme. Y rentre à domicile après une suture. Mme. Y rentre à domicile après une suture et une désinfection de la plaie. Mme. Y rentre à domicile après une suture sous anesthésie locale. Mme. Y rentre à domicile avec des gouttes. Mme. Y rentre à domicile avec des laxatifs. Mme. Y rentre à domicile avec du Buscopan 10mg. Mme. Y rentre à domicile avec la prescription de Xyzal au coucher dès ce soir pendant 5 jours et d'Excipial à appliquer sur les lésions. Mme. Y rentre à domicile avec l'adaptation de son traitement antalgique. Mme. Y rentre à domicile avec l'auto-isolement jusqu'à réception des résultats. Mme. Y rentre à domicile avec le traitement ci-dessous. Mme. Y rentre à domicile avec les conseils d'auto-isolement. Mme. Y rentre à domicile avec les mesures d'auto-confinement. Mme. Y rentre à domicile avec les mesures d'auto-isolement ainsi qu'un antalgique. Mme. Y rentre à domicile avec les mesures d'auto-isolement avec un traitement symptomatique. Mme. Y rentre à domicile avec suivi chez son médecin traitant. Mme. Y rentre à domicile avec un arrêt de travail. Mme. Y rentre à domicile avec un arrêt de travail et un traitement symptomatique. Mme. Y rentre à domicile avec un arrêt de travail et un antalgique. Mme. Y rentre à domicile avec un auto-isolement et l'incapacité de travail jusqu'au 24.05.2020.La patiente rentre à domicile avec un traitement. La patiente rentre à domicile avec un traitement antalgique. Un rendez-vous en policlinique est prévu dans un mois. La patiente rentre à domicile avec un traitement pas Belok Zok 25mg. La patiente rentre à domicile avec un traitement symptomatique. La patiente rentre à domicile avec une antalgie. La patiente rentre à domicile avec une antalgie après la pose d'un plâtre. La patiente rentre à domicile avec une antalgie après une immobilisation dans une attelle Stax. La patiente rentre à domicile avec une antalgie et de la physiothérapie. La patiente rentre à domicile avec une antalgie et les conseils d'auto-isolement. La patiente rentre à domicile avec une antalgie et un arrêt de travail. La patiente rentre à domicile avec une antalgie et une attelle Jeans de 20° pendant 5 jours. La patiente rentre à domicile avec une bretelle antalgique. La patiente rentre à domicile avec une immobilisation dans un gilet d'abduction pour 6 semaines. La patiente rentre à domicile avec une immobilisation dans une attelle Aircast. La patiente rentre à domicile avec une immobilisation dans une attelle Edimbourg, avec une suture, ainsi qu'une antalgie. La patiente rentre à domicile avec une minerve en mousse. La patiente rentre à domicile avec une syndactylie pendant 6 semaines avec une décharge de l'avant-pied avec une chaussure Darco. La patiente rentre à domicile. Elle aura un rendez-vous en policlinique d'orthopédie dans une semaine. La patiente rentre à domicile et arrêtera les anticoagulants. La patiente rentre à domicile et ira le 13.05.2020 chez son gynécologue. La patiente rentre à domicile et nous recontacte si son vaccin anti-tétanique n'est pas à jour. La patiente rentre à domicile et suivra le protocole RICE. La patiente rentre à la maison avec un traitement antalgique et anti-inflammatoire après la mise d'une attelle. Elle est invitée à reconsulter en cas d'aggravation ou non amélioration. La patiente rentre à la maison avec une antibiothérapie locale. Nous la conseillons de reconsulter en cas de surinfection/aggravation. La patiente retourne à domicile avec des conseils de réhydratation et une prescription de Valverde sommeil. La patiente reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Contrôle cardiologique fin juin, à organiser par le médecin traitant. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypo-calorique entrepris. Encourager la poursuite du sevrage tabagique. Prévoir contrôle de bilan lipidique dans un délai de 2-3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.4 mmol/l. Suivi diabétologique organisé le 22.05.2020 à la consultation du Dr. X. La patiente reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Contrôle cardiologique le 28.05.2020, IRM cardiaque prévue chez Dr. X. Le suivi sera modulé selon ses observations et recommandations.Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypo-calorique entrepris. Encourager la poursuite du sevrage tabagique. Prévoir un contrôle du bilan lipidique dans un délai de 3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.4 mmol/l. Réévaluation du bilan hématologique (FSC, fer, ferritine, vitamine B12, folates) et substitution en cas de valeur pathologique. Mme. Y reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour une poursuite et un contrôle d'évolution et d'adaptation thérapeutique. Échocardiographie de contrôle prévue le 19.06.2020. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche. Prévoir un contrôle de bilan lipidique dans un délai de 3 mois (GSLA actuel à 5.4%) et prévoir un traitement si LDL >4,9 mmol/l. Mme. Y revient dans 48 heures pour un contrôle clinique. Elle doit continuer l'antibiothérapie pour 7 jours au total. Mme. Y se plaignant d'une gêne à la face antéro-latérale du tibia proximal, nous lui proposons une ablation du matériel d'ostéosynthèse. Les bénéfices et les risques de l'intervention lui sont expliqués et Mme. Y signe le consentement. L'opération est agendée pour le 17 juin 2020. Mme. Y se présente avec une symptomatologie d'irritation du nerf L5, cela a également été confirmé par le neurologue, mais le rapport n'est pas encore rédigé. On trouve une hernie discale L4-L5, sans effet après infiltration. Il est difficile de trouver un traitement pour cette patiente. On propose à Mme. Y d'attendre le rapport du neurologue pour voir s'il y a des signes de myélome. Nous n'avons pas d'indication claire pour une éventuelle intervention. Nous demandons une dénervation au centre d'imagerie médicale de Fribourg pour le niveau L4-L5, pour stabiliser le disque et essayer de réduire les douleurs pour le moment ou pour diminuer la pression à ce niveau-là. Après de dénervation, on reverra Mme. Y après 3-4 semaines pour discuter de l'effet. Mme. Y se présentera le 27.05.2020 à la filière des urgences ambulatoires. Mme. Y se rend par ses propres moyens aux urgences de Fribourg pour évaluation de la plaie et éventuel rinçage extensif. Mme. Y se sent mieux depuis 2-3 jours et nous réalisons un frottis COVID ce jour à la demande du médecin traitant. L'examen clinique est sans particularité. Mme. Y peut rejoindre son domicile le 05.05.2020 en bon état général. Mme. Y sera convoquée par le Dr. X (Neurologie) dans 2 semaines pour un contrôle et réévaluation du traitement de Madopar. Mme. Y sera convoquée pour une thérapie UV à l'HFR-Fribourg. Mme. Y sera revue à votre consultation pour contrôle la semaine suivant la sortie de l'hôpital. Poursuite du régime pauvre en graisse pour une durée de 4 à 6 semaines au total. Soins à domicile 2 x/semaine pour réfection de pansement. Mme. Y sera revue au team spine pour les résultats des IRM et sera suivie dans ce service. Mme. Y sera suivie après sa sortie en ambulatoire au service d'oncologie. Pour l'heure, son traitement préexistant par Lezotrol a été stoppé. Nous vous serions reconnaissants pour des suivis cliniques et biologiques réguliers, ainsi qu'un sevrage progressif de la dexaméthasone à la fin de la radiothérapie. Poursuite du Xarelto. Au vu du contexte général, nous avons arrêté le traitement de statine afin de diminuer la polymédication et l'absence de bénéfice du traitement à court terme. Mme. Y sera suivie en consultation urologique auprès du Dr. X. Contrôle de l'évolution de l'anémie et évaluation du traitement substitutif du fer per os. Mme. Y souffre beaucoup des douleurs sous traitements conservateurs sans amélioration. Nous avons posé l'indication pour une prise en charge chirurgicale par mise en place d'une PTG. Le déroulement opératoire, les risques et les bénéfices ont été expliqués à Mme. Y qui signe le consentement éclairé. L'opération est prévue pour le 17.06.2020. Mme. Y souffre d'une arthropathie de la coiffe bilatérale plus prononcée et symptomatique du côté droit, mais la situation reste stable. Si Mme. Y souhaite une diminution de la symptomatologie douloureuse, le traitement serait la mise en place d'une prothèse inversée avec transfert du grand dorsal. Cette intervention permettrait de diminuer les douleurs et de regagner une partie de la fonction de l'épaule. Actuellement, elle ne se sent pas encore prête à subir cette intervention. Nous lui proposons donc un traitement par physiothérapie. Nous restons à disposition quand Mme. Y sera prête pour cette intervention. Elle prendra contact avec nous en cas de besoin, il serait bien de refaire les radios, ainsi qu'une radio de l'épaule en axiale. Mme. Y souffre d'un trouble mécanique lié à un antélisthésis L4-L5 avec un canal lombaire étroit sur un statut post décompression L4-L5 et fixation interépineuse L3-L4 par PAD. Nous expliquons à Mme. Y qu'il n'est pas possible de retirer le PAD car cela risquerait une perte osseuse importante. Pour régler le problème mécanique et réaliser la décompression dans le même temps, nous proposons à Mme. Y une décompression au niveau L4-L5 accompagnée d'une spondylodèse L4-L5. En raison de la qualité osseuse, nous expliquons à Mme. Y que les vis pourraient éventuellement être cimentées. Elle souhaite encore réfléchir et discuter avec son mari. Les risques et bénéfices de l'opération sont expliqués à Mme. Y, elle repart avec le formulaire d'information et de consentement. Si Mme. Y se décide pour l'opération, elle nous fera parvenir par la poste le consentement signé, puis nous organiserons la date opératoire. Mme. Y souffre d'une fracture du plateau tibial externe type Schatzker III qui date maintenant d'il y a presque 3 semaines. Actuellement, elle ne présente aucune douleur au niveau du genou à droite et elle a déjà repris toute la mobilité. Nous discutons des options avec Mme. Y. Chez une gonarthrose connue, nous conseillons de mettre une prothèse du genou directement et de ne pas essayer de faire une ostéosynthèse 3 semaines après le traumatisme. Mme. Y souhaite laisser guérir la fracture telle quelle et s'il persiste des douleurs par la suite envisager alors une prise en charge chirurgicale par mise en place d'une prothèse. Elle a un léger axe en valgus qui va protéger partiellement le compartiment externe. Nous allons revoir Mme. Y pour un contrôle radio-clinique le 19.06.2020 avec des radiographies standards du genou à droite et aussi des longs axes. Jusque-là, Mme. Y va poursuivre une mobilisation en touch down, anti-douleurs selon besoin. Mme. Y souffre d'une gonarthrose avancée surtout au niveau du compartiment fémoro-tibial interne. Nous discutons d'effectuer, dans un premier temps, une infiltration de cortisone et de voir l'évolution après ce geste. Pour la mise en place d'une prothèse, elle n'est pas prête. Nous la reverrons le 18.06.2020 pour réaliser cette infiltration. Mme. Y souffre d'une gonarthrose fémoro-patellaire surtout qui la limite dans sa vie quotidienne. Même les activités sportives adaptées ne sont plus possibles. Malgré le traitement conservateur par infiltration et par renforcement musculaire, elle n'arrive plus à compenser la situation. Son travail en tant que masseuse médicale est limité. Elle souhaite une prise en charge chirurgicale par une PTG à droite pour l'automne 2020. Nous planifions alors une date pour le 04.11.2020. Nous prions nos collègues d'anesthésie de bien vouloir convoquer cette patiente avant le chaînage prévu pour le 06.10.2020 afin de juger de la nécessité d'effectuer des examens complémentaires concernant son hépatite auto-immune ou s'ils désirent contacter le Dr. X au CHUV pour des questions médicales. Nous la reverrons au début octobre pour discuter de la prise en charge chirurgicale et remplir le formulaire de consentement éclairé. Et également, à ce moment-là, nous pourrons effectuer à nouveau des longs axes et des rx standards du genou droit afin de planifier la prothèse.La patiente souffre d'une lésion complète du LCA. Il persiste une sensation de lâchage et d'instabilité malgré une rééducation bien conduite. Elle souhaite une prise en charge chirurgicale. On discute avec elle et son père de plusieurs options. Nous posons alors une indication opératoire pour une plastie de reconstruction du LCA par DIDT. Le déroulement opératoire ainsi que les risques et bénéfices leur sont expliqués et ils nous donnent leur accord en signant le formulaire de consentement éclairé en consultation. L'opération est prévue pour le 27.05.2020, comme ceci, elle pourra débuter son apprentissage en août. La patiente souffre principalement d'une raideur articulaire post-opératoire. Pour cette raison, poursuite de la physiothérapie pour étirement de la capsule articulaire pour récupérer les amplitudes articulaires. Prochain rendez-vous chez moi dans 3 mois. La patiente souffre surtout des panaris hallux ddc avec les détachements de l'ongle et suite à ceci d'une érysipèle au niveau de la jambe à D. Poursuivre régulièrement l'état des pieds. Pansements réguliers avec Betadine tulle et bains de Dakin. Concernant le genou, le valgum est lié aux suites de l'opération avec un tassement de la tête tibiale et raccourcissement au niveau du péroné, mais aussi au niveau de l'ancienne opération au niveau du fémur. Chez cette patiente âgée, ayant des tissus mous à très hauts risques, il n'y a pas d'intérêt à refaire une révision et changer pour une prothèse totale type Hinge. Poursuite de l'antibiothérapie avec Co-Amoxicilline et suivi des valeurs inflammatoires chez le médecin traitant. Prochain contrôle clinique à la consultation du team pied le 11.05.2020 à 14h. En cas d'aggravation au niveau de l'érysipèle, elle doit consulter les urgences. La patiente tiendra un journal de températures et se représentera aux urgences en cas de fièvre/frisson ou d'autres plaintes. Si possible, des cultures devraient être effectuées avant tout nouveau traitement par antibiotique. Nous vous serions reconnaissants pour un suivi hebdomadaire clinique et biologique (incluant au minimum CRP, Formule, tests hépatiques) jusqu'au 25.05.2020 y compris. Un CT thoraco-abdominal devra aussi être organisé à 8 semaines, la patiente a reçu un CD à des fins de comparaison afin de pouvoir effectuer le CT dans la région de son domicile. Nous restons à disposition pour toute question via notre infectiologue le Prof. X. Nos rhumatologues sont également à disposition en cas de nouvelle poussée inflammatoire. Pister les prélèvements du CHUV (cultures mycobactériennes en cours jusqu'au 01.07.2020) - tél CHUV: 021 314 41 07. Au vu de l'âge de la patiente, une colonoscopie de dépistage est indiquée. La patiente sera convoquée par nos gastroentérologues. La patiente va avancer son rendez-vous au RFSM à la semaine prochaine avec l'intention d'accepter un traitement de fond; elle refuse le Temesta en réserve. La patiente va continuer l'ergothérapie. La patiente a repris le travail et cela se passe bien. Nous prévoyons un prochain contrôle dans 2 mois après les séances d'ergothérapie. La patiente vient pour une perfusion de Solumédrol. La patiente vient suite à la présence d'une hernie ombilicale non réductible à la palpation. Elle a été vue par le chirurgien de garde, le Dr X, qui tente une réduction sans y parvenir. Nous expliquons à la patiente la nécessité d'une opération en urgence, ce qu'elle refuse. Elle signe une décharge et rentre à domicile. La persistance du conflit postérieur nous conduit à retenir une indication relative pour une prise en charge chirurgicale. Toutefois, le résultat de celle-ci risque fort d'être mitigé compte tenu du retentissement fonctionnel, qui va plutôt en aggravation actuellement. C'est pourquoi le patient, qui n'a pas pu bénéficier de physiothérapie en raison de la pandémie de Coronavirus, est réadressé en physiothérapie pour pouvoir bénéficier de 9 séances à but de rallongement du triceps sural et antalgie. De plus, nous prions nos collègues du service d'anesthésologie, département antalgie, de convoquer le patient pour optimiser la thérapie antalgique. Nous reverrons le patient dans 2 mois pour un nouveau contrôle clinique après une première série de physiothérapie afin de faire le point. L'arrêt de travail à 100% est prolongé jusqu'au 04.07.2020. Lors de la prochaine consultation, nous allons effectuer un bilan radiologique en prenant un cliché cerclé de l'arrière-pied. La plaie étant sèche et fermée, nous mettons fin ce jour, 25.05.2020, au suivi en policlinique d'orthopédie. La plaque est relativement distale. Vu la position de la fracture, une autre position n'a pas pu être choisie. Nous proposons au patient une AMO précoce combinée à une arthrolyse et ténolyse. Nous reverrons le patient le 12.06.2020 pour planifier l'opération qui est prévue le 19.06.2020 en Walant. Reprise du travail début mai 2020. La radiographie à 6 semaines post-opératoire met en évidence un petit cal osseux sur la corticale médiale diaphysaire et un remaniement spongieux à ce niveau. Pas de descellement du matériel. Pas de trait de fracture visible au niveau de la tête humérale. La radiographie de contrôle ne montre pas de déplacement. Les signes de consolidation sont visualisés. La radiographie du coude est décrite ci-dessus. Nous proposons au patient de l'Ibuprofen 600 mg 2x/jour, du Dafalgan g 2x/jour et de l'Ecofenac gel. En cas de non-amélioration des douleurs, le patient ira chez son médecin traitant dans 72h pour un contrôle. La radiographie du genou droit retrouve une suspicion de fracture de l'épine tibiale antérieure droite. Nous demandons l'avis du Dr X, orthopédiste, qui demande de compléter le bilan avec un CT-scanner du genou droit qui montre une fracture d'impact du compartiment antéro-interne du plateau tibial droit. Nous mettons en place un traitement par antalgie, une attelle Jeans 20, marche en décharge avec cannes et une thromboprophylaxie par Clexane. Le patient prendra rendez-vous chez le Dr X pour un contrôle dans 2 semaines. La radiographie du jour montre un tassement plus ou moins stable avec quelques millimètres de différence. Une IRM de colonne totale est prévue le 23.10.2019 et une IRM neurocrâne le 25.10.2019. La radiographie du jour montre une fracture consolidée avec la déformation en extension marquée connue et une arthrose STT. La radiographie du jour montre une fracture en voie de consolidation, sans descellement avec une bonne congruence articulaire. La radiographie du poignet droit et de la main droite ne montre pas de fracture. Vu l'examen clinique rassurant, le patient rentre à domicile avec une antalgie par Dafalgan et Brufen, une bande élastique et un arrêt de travail jusqu'au 27.05.2020. Il prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour un contrôle clinique dans 1 semaine. La radiographie effectuée montre un bon cal osseux. La radiographie montre une fracture de la houppe de P3 D2 à droite. Après désinfection par Bétadine, champage et anesthésie en bague par Rapidocaïne, nous effectuons une ablation de l'ongle puis un rinçage abondant au NaCl 0.9%. Nous faisons ensuite une suture de la peau par 3 points au Vicryl 4-0, mettons en place 2 points de Vicryl rapide au lit de l'ongle, puis nous faisons une repose de l'ongle avec suture en croix par du Vicryl 4-0 de l'ongle, pansement par Adaptic, compresses et bandage. Il reçoit un rappel du vaccin anti tétanique et une dose de Céfuroxime 1.5 en IV.La radiographie ne montre pas d'atteinte osseuse. Nous posons le diagnostic de contusion de la face antéro-externe de la jambe gauche avec présence de petites dermabrasions sur la face antérieure au tiers moyen. Probable hypoesthésie suite au choc dans la zone (pas de plaie pouvant expliquer une section de nerf). Nous transmettons à la patiente que la sensation reviendra progressivement ces prochains jours. Le tétanos n'étant plus à jour, il est refait aux urgences. Proposition de surélévation de la jambe, repos et glace. La patiente ira consulter son médecin traitant si nécessaire pour la suite de la prise en charge. La situation actuelle de Mr. Y, ainsi que son âge, ne permet plus une réinsertion dans l'activité en tant que maçon. Aussi, au vu de l'âge de Mr. Y, il ne paraît pas faisable d'entreprendre la réinsertion dans une autre activité professionnelle. Actuellement, Mr. Y devrait être en pré-retraite, néanmoins il ne peut pas bénéficier de celle-ci car il semblerait que ses anciens patrons n'ont pas payé les cotisations nécessaires. Afin de pouvoir améliorer cette situation, Mr. Y a fait appel à un avocat. Le dossier est actuellement en cours d'évaluation auprès de l'AI. Il est à noter que Mr. Y souhaite rentrer dans son pays d'origine qui est le Portugal et la situation qu'il traverse actuellement est difficile car son fils présente une déficience mentale et a besoin de son aide de manière quotidienne, chose qu'il ne peut pas faire actuellement. Nous demandons à Mr. Y de poursuivre les séances de physiothérapie afin de garder une bonne mobilité de son épaule. Mr. Y prendra contact avec nous au besoin. La situation actuelle peut provenir de la vertèbre C6 qui est légèrement en avant lors des mouvements de flexion/extension du rachis cervical, ce qui peut donner parfois des phénomènes de paresthésies au niveau du membre supérieur à gauche. Nous prescrivons ce jour des séances de physiothérapie avec étirement de la chaîne postérieure et massages, traitement anti-inflammatoire pendant 10 jours. Pantozol 40 mg 1 comprimé le matin. Port de la minerve pour la nuit durant 10 jours et contrôle clinique dans 6 semaines. Nous restons à disposition entre-temps. La situation actuelle sous physiothérapie est en amélioration comparée à la mi-mars. Prescription de nouvelles séances de physiothérapie pour poursuivre le stretching et améliorer la fonction musculaire. Plus de contrôle prévu mais nous restons à disposition. La situation clinique décrite par Mr. Y parle en faveur d'une probable lésion de la coiffe des rotateurs de l'épaule à gauche, raison pour laquelle nous organisons une arthro-IRM de l'épaule gauche à la recherche de lésions des tendons de la coiffe. Prochain contrôle après cet examen pour discuter des résultats et décider de la suite du traitement pour ces douleurs chroniques persistantes. La situation est peu claire, ne faisant pas penser à un syndrome du tunnel carpien uniquement. Pour cette raison, je préconise un nouvel examen neurologique au Neurocentre de Fribourg puis un suivi chez moi pour organiser la suite de la prise en charge. La situation me fait penser à une compression du nerf cubital à la loge de Guyon. Dans ces conditions, je préconise un examen neurologique pour exclure une compression du nerf cubital à la loge de Guyon gauche. Je reverrai Mr. Y à la suite de cet examen. La situation reste plus ou moins stable par rapport à l'articulation gléno-humérale pour laquelle on prescrit de nouvelles séances de physiothérapie pour renforcement musculaire et recentrage gléno-huméral. On va essayer de soulager une partie des douleurs provoquées par l'AC par une infiltration qui est agendée pour fin mai. La situation s'est améliorée comparée à avant l'intervention. Il persiste des douleurs dans les membres inférieurs qui proviennent sûrement du déséquilibre entre les deux membres inférieurs. Nous préconisons un traitement pour améliorer la situation musculaire. Correction de la différence de longueur des membres inférieurs au moyen d'une semelle correctrice. Prochain contrôle radioclinique en octobre 2020. La situation s'est légèrement améliorée depuis l'opération, mais Mr. Y reste encore clairement limité. À notre avis, il est nécessaire d'intensifier les séances de physiothérapie si possible dans un centre de réhabilitation de la SUVA. Nous reverrons Mr. Y dans 2 mois. Poursuite de l'arrêt de travail à 20%. La suspicion d'un point de pression est effectivement en haut de la liste de diagnostic différentiel. L'examen clinique ne me laisse pas supposer qu'il y ait une infection. La patiente continue à contrôler régulièrement sa plaie, si péjoration, elle reprend contact avec nous sans tarder. Sinon, un prochain contrôle est prévu le 22.05.2020 avec un contrôle radiologique. La symptomatologie est surtout liée au pied plat valgus plutôt qu'à l'hallux valgus. Nous lui expliquons que, pour le traitement chirurgical, il faudrait corriger le valgus de l'arrière-pied, immobiliser l'articulation MT 1 et faire une cure d'hallux valgus. Mr. Y n'est pas pour la chirurgie actuellement. Nous lui prescrivons donc des semelles et de la physiothérapie avec stretching des gastrocnémiens. Nous le reverrons dans 3 mois pour un contrôle clinique. Labetalol du 25.05 au 26.05 Metoprolol dès 26.05 CT cérébral le 25.05.2020 Labétalol du 25.05 au 26.05.2020 Lisinopril dès le 27.05.2020 CT cérébral le 25.05.2020 Test de Shellong du 25.05.2020 : négatif EEG le 26.06.2020 Bilan neuropsychologique le 27.05.2020 Labetalol iv du 04.05 au 05.05.2020 Reprise des traitements anti-hypertenseurs dès le 05.05.2020 Labilité tensionnelle Labilité tensionnelle. Labilité tensionnelle. Labilité tensionnelle le 06.05.2020 Labilité tensionnelle, le 18.05.2020 Labo : cf ci-joint ECG : FA à 76 bpm, axe gauche physiologique avec retard de transition de l'onde R en précordiales (onde R > S uniquement en V6). Radiographie du thorax : La silhouette cardiaque est à la limite supérieure de la norme. Redistribution baso-apicale, discret flou péri-broncho-vasculaire, ceci pouvant faire évoquer un certain degré d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Pas de foyer pulmonaire visible. Discrètes altérations dégénératives du rachis dorsal. Labo : CRP 100, Leuco 13.4, ASAT 230, ALAT 325, LDH 651, GGT 237, Bili tot 47.5, Bili dir 28.3, PTT 23, eGFR 61 CT abdo : réhaussement du cholédoque compatible avec une cholangite, présence d'une bulle aérique dans le cholédoque sans dilatation, disparition de l'aérobie intra-hépatique visible au comparatif de Avis chir (Dr. X) : ok pour hospitalisation en chir Avis gastro (Dr. X) : cholangio-pancréatico IRM le 08.05.2020 pour évaluer l'indication à une ERCP Attitude : • Ceftriaxone 2 g iv • Metronidazole 500 mg iv • Ad hospitalisation en chirurgie • À faire : pister la médication habituelle en milieu hospitalier Labo : crp 9, pas de leucocytose frottis bacterio dans ulcération --> à pister avis chir : Ad incision et exploration au bloc opératoire Att : • Co-Amoxicilline 2.2 g iv aux urgences • Hosp en chirurgie Labo : hyperbilirubinémie et cholestase en péjoration par rapport au labo du médecin traitant le 20.05 ECG : RSR normoaxé, QRS fin, ST isoelectrique, reste sp avis gastro et chir : tumeur trop haute pour prise en charge gastro --> hospitalisation chirurgie et contacter radiologie pour drainage des voies biliaires Att : Hospitalisation pour drainage et biopsie Labo : hypoprotéinémie. Asthénie Labo : INR 2,5, hb 126 Aux urgences : mouchage puis compression narine gauche tête en avant + vaso constricteur puis méchage narine gauche par rhino rapid --> envoyé chez les ORL. Avis ORL : Saignement diffus de la muqueuse septale narine gauche Cautérisation et Tabotan + nitrate d'argent Co-Amoxi 1 gr 2x/j pour 48h. Stop sintrom pour 3 jours et revoit avec son médecin traitant pour reprise. Labo : INR >5.5 ; PTT augmenté Mise en suspens du Sintrom le 14.04.2020 Konakion 20 mg le 14.04 et 10 mg le 15.04.2020 Prophylaxie thrombo-embolique par Liquémine 5000 UI 2x/j sous-cut. en postopératoire immédiat Prévoir reprise du Sintrom à J5 Labo : leucocytose à 12, pas de CRP, fcnt rénale ok. Urines : pas de leuco ni nitrite mais microhématurie. US bedside : doute sur une légère dilatation pyélo-calicielle droite. CT : lithiase d'environ 2 mm, dilatation pyélo-calicielle de 14 mm à droite. Att : N'a plus de douleur pendant la fin de la prise en charge. Au vu de la taille du calcul et de sa proximité avec l'abouchement à la vessie --> retour à domicile avec antalgie, Tamsulosine et filtre. Revient si état fébrile ou douleurs en péjoration. Labo : PCR 151, Urée 8.1, Leucocytes 11.1 avec déviation gauche Urines : pas de critère inflammatoire/infectieux Avis ortho (Dr. X) : pas de nécessité de prise en charge chirurgicale actuellement, mais suivi de plaie à organiser en milieu hospitalier Attitude : • Co-Amoxicillin 2.2 g iv • Hospitalisation en médecine interne pour suite de prise en charge Labo : trop H0 10, H1 10, H3 8 ECG : flutter auriculaire normocarde Attitude • avis cardiologique à prendre pour évaluer suite de prise en charge : cardioversion médicamenteuse/électrique ? Labo : Troponine 186, D-Dimères <500, ECG : RS, 94/min., axe normal, p-pulmonale en II, III, bloc non-spécifique II, III, aVF DD élévation Segment ST Atrovent et Ventolin aux urgences Transfert aux urgences de Fribourg pour la prise en charge Aspegic 500mg IV Labo : VS 16, CRP 31 mg/l, Lc 7.6 G/l, Hb 137 g/l, Tc 260 G/l, Urines : sp Labo : cf. annexe ECG : Rythme sinusal régulier, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation Hépatite B sérologie le 08.05.2020 : nég. Hépatite C sérologie le 08.05.2020 : nég. PTH le 12.05.2020 : dans les normes Labo : cf. annexe US du 28.04.2020 : Score SONAR à 7/66 en mode B, à 0/66 en mode Doppler, compatible avec une population de témoins sains. On retrouve 4 ténosynovites des fléchisseurs. Le bilan des enthèses montre quelques anomalies, notamment en regard de l'attache quadricipitale supra-patellaire, de l'insertion achilléenne sur le calcanéum et des épicondyles latéraux. Une seule enthèse a une activité Doppler. IRM des mains le 04.05.2020 : MAIN DROITE : Mise en évidence d'un épaississement synovial avec rehaussement post-injection en rapport avec une synovite au niveau des articulations radio-scaphoïdienne, ulno-carpiennes, carpo-métacarpienne du 1er rayon, MCP 2 et 3 ainsi que IP du 1er rayon et IPP 2. Structures ostéomédullaires : on note une irrégularité de la styloïde ulnaire associée à une zone d'œdème. Petite lésion kystique au sein de l'os lunatum. Pour le reste, pas d'érosion ni d'œdème notable. Tendons et gaines tendineuses : on constate la présence d'une ténosynovite des tendons fléchisseurs du 2ème rayon ainsi que du tendon long extenseur radial du carpe. Le tendon long extenseur radial du carpe présente également une altération intra-tendineuse avec lésion partielle longitudinale. MAIN GAUCHE : Mise en évidence d'un épaississement synovial avec rehaussement en rapport avec une synovite au niveau des articulations scapho-trapézoïdes et trapézo-métacarpiennes, ulno-carpiennes, MCP 1, 2, 3 et 4, de l'IP du 1er rayon, de l'IPP du 3ème rayon et de l'IPD du 2ème rayon. Structures ostéomédullaires : pas d'érosion ni d'œdème notable. Tendons et gaines tendineuses : ténosynovite du court extenseur radial du carpe avec suspicion de lésion intra-tendineuse longitudinale. CONCLUSION : Multiples ténosynovites et synovites US abdominal 04.05.2020 : Aspect échographique du foie compatible avec une stéatose modérée, absence d'argument pour une cirrhose. Vésicule biliaire contenant du sludge en petite quantité, absence de lithiase visualisée. Labo : cf. annexe Coronarographie le 20.05.2020 : Coronaire gauche : Le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure proximale indemne de resténose intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. La première diagonale présente une lésion intermédiaire à 50 %. La première marginale présente une lésion peu sévère <30 %. Coronaire droite : L'artère coronaire droite proximale est occluse intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. L'artère coronaire droite proximale présente une lésion peu sévère <30 %. L'artère coronaire droite moyenne présente une lésion peu sévère <30 %. Ventriculographie gauche et Hémodynamique : La ventriculographie gauche a été réalisée. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 60 % (en OAD). Labo : cf. annexe ECG : cf. annexe CT-scan cérébral injecté le 06.05.2020 : l'hyperdensité pariétale gauche n'est pas spécifique (sang ? métastase ? angiome ? autre lésion ?). Pour caractériser cette lésion, il faudrait compléter par une IRM. Sinusopathie maxillaire chronique des deux côtés. Radiographie du thorax le 06.05.2020 : Silhouette cardio-médiastinale normale, sans signe de surcharge. Pas de nodule suspect individualisé ni de franc foyer infectieux. Épaississement des parois bronchiques des deux côtés. Pas d'épanchement pleural ni de pneumothorax. Scoliose dextro-convexe du rachis dorsal, pas de fracture costale déplacée visualisée. IRM cérébrale et vaisseaux pré-cérébraux le 06.05.2020 : Examen évocateur d'une anomalie vasculaire mixte, avec la lésion visualisée sur le CT du jour devant correspondre à un cavernome, et une petite veine associée, au trajet aberrant et pouvant correspondre à une anomalie de développement veineux. Pas d'argument clair pour un saignement récent en l'absence d'œdème alentour. Pas de lésion ischémique visualisée. Longue sténose (environ 4 cm) de l'artère carotide interne gauche rapidement après sa bifurcation, puis un trajet tortueux en aval de la sténose. Un CT peut être réalisé pour quantifier précisément la sténose. Échographie cardiaque le 06.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale à la limite inférieure de la normale. FEVG à 50 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. EEG le 07.05.2020 : dans les limites de la norme avec une somnolence. Doppler des vaisseaux pré-cérébraux du 08.05.2020 : Absence de sténose ou d'athéromatose des artères pré-cérébrales. Bilan neuropsychologique le 11.05.2020 : rapport en cours à la sortie. Labo : cf. annexe ECG le 05.05.2020 : Rythme sinusal régulier, QRS fins, sous-décalage 1 mm en V3 aspécifique, ondes T dans la norme IRM de la colonne dorsale et du thorax natif le 05.05.2020 : Pas d'argument en faveur d'une atteinte inflammatoire. Fonctions pulmonaires du 06.05.2020 : physiologiques (VEMS 3 l, 102 %, CVF 3.4 l, 102 %, CPT 5.6 l, 149 %, DLCOc à 104 %). Panel immunologique avec cytokines (HUG) du 13.05.2020 : les résultats vous seront communiqués dès que possible.Labo: cf. annexe ECG le 21.04.2020: rythme sinusal régulier, PQ 160 ms, QRS fins, ondes T négatives sur toutes les précordiales, en avF, III et II, absentes sur le comparatif de décembre 2019. Ondes R agrandies à plus de 10 mm en V4-V5-V6. Echocardiographie 22.04.2020: aspect de cardiomyopathie hypertrophique asymétrique plus marquée au niveau septale et de la paroi antérieure, DD cardiopathie hypertensive, infiltrative. Ventricule gauche non dilaté, hypertrophie concentrique. Fonction contractile segmentaire et globale normale du VG avec FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient max. VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/3). Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTP. VCI se colabe en inspiration en faveur d'une hypovolémie. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Les feuillets péricardiques sont discrètement épaissis. Absence d'épanchement péricardique. Propositions: IRM cardiaque morphologique à la recherche de zones de fibrose importante. Répéter Holter en ambulatoire. Contrôle agressif de la TA (dysfonction diastolique) PET-CT 22.04.2020: comparativement à l'examen du mois de décembre 2019, on note une hypertrophie parotidienne bilatérale plus marquée, sans autre modification morphologique par ailleurs significative, notamment globale stabilité en taille des adénomégalies médiastino-hilaires. Pas de splénomégalie. Par rapport à l'examen PET-CT 18F-FDG du 18 décembre 2019, nous constatons une stabilité de la captation au niveau des ganglions hilaires pulmonaires et médiastinaux et la disparition de lésions axillaire et iliaque gauches. Mise en évidence d'une légère captation mammaire gauche suspecte, à investiguer. Absence d'autre lésion hypermétabolique suspecte de néoplasie. Biopsie parotidienne droite le 01.05.2020: important remaniement métaplasique lipomateux d'une glande salivaire de type séreux avec réduction substantielle du parenchyme acinaire. Absence d'infiltrat lymphoïde/lymphocytaire de caractère inflammatoire ou néoplasique, aucun indice de manifestation locale de la maladie à IgG4 connue ou d'un lymphome MALT. Labo: cf. annexe EEG le 07.05.2020: cf. annexe Test de Schellong: cf. annexe CT-scan cérébral injecté le 06.05.2020: hyperdensité pariétale gauche non spécifique (sang? métastase? angiome? autre lésion?). Sinusopathie maxillaire chronique des deux côtés. Radiographie du thorax le 06.05.2020: pas de pneumothorax ni de fracture costale déplacée. IRM cérébrale et vaisseaux pré-cérébraux le 06.05.2020: en cours Echographie cardiaque le 06.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale à la limite inférieure de la normale. FEVG à 50 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Labo: cf. annexe IRM du pied le 20.05.2020: par rapport à octobre 2019, disparition des signes de synovite de l'articulation tibio-talaire. Tendinopathie et ténosynovite du tendon long fibulaire avec œdème associé de l'os cuboïde au contact. Ultrason des tissus mous fesse D: absence de comparatif disponible. Examen réalisé en décubitus ventral. Présence d'une formation en regard de l'ulcération cutanée située à 2 cm de profondeur et d'extension médiale, mesurant 52 mm x 6,4 mm, iso-échogène par rapport à la musculature, avec contenu non mobile. Absence d'extension en profondeur. Absence de signal au Doppler. Conclusion: formation superficielle en regard de la cicatrice dont l'aspect évoque en premier lieu une cicatrice fibreuse. Néanmoins, si un doute clinique persiste, un complément d'imagerie par IRM peut être proposé. RX thorax 20.05.2020: comparatif avec radiographie du 26.08.2019. Examen réalisé debout. Silhouette cardio-médiastinale dans la norme. Absence d'épanchement pleural. Absence de foyer mis en évidence. Spondylose étagée du rachis. RX colonne lombaire 25.05.2020: comparatif avec IRM du 11.10.2019. Absence de fracture visualisée. Attitude scoliotique. Absence de signe en faveur d'une arthrose évoluée du rachis. Espaces intervertébraux sans particularité. Coxarthrose bilatérale très évoluée déjà présente sur comparatif. Persistance de niveaux hydroaériques du tube digestif. Ultrason cardiaque transthoracique le 26.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Aorte normale. Valve aortique normale. Gradient max. VG-Ao à 1 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Cavités droites normales. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide et pulmonaire normales. Absence d'épanchement péricardique. Labo: cf. annexe Labo 05.05.2020: CRP et TSH dans les normes. Glycémie capillaire: dans les normes Recherche de graisse dans les selles le 07.05.2020: négatif. Avis psychiatrique le 05.05.2020 (Dr. X): absence de composante dépressive ou anxieuse Radiographie de la colonne lombaire face et profil le 05.05.2020: troubles dégénératifs et statiques connus. Pas d'évidence pour une néoplasie ou un processus infectieux. CT abdominal injecté le 08.05.2020: pas d'argument au CT pour une masse ou un processus infectieux intra-abdominal. Disparition de l'abcès de la gouttière pariéto-colique gauche visible sur le comparatif de 2017, en lieu et place il persiste un petit remaniement graisseux avec une image en navette de 26 mm. Labo: cf. annexe Radiographie du pied droit le 14.05.2020: les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Arthrose métatarso-phalangienne du premier rayon sans érosion. Pas de fracture. Os accessoire peroneum. Pas d'altération des tissus mous. Labo: cf. annexes ECG: cf. annexes Coronarographie le 06.05.2020 Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020: peu échogène et en bigéminisme ventriculaire. VG non dilaté, non hypertrophié. Akinésie de la paroi inféro-basale, hypokinésie sévère de la paroi inférieure et postérieure moyenne et hypokinésie minime des segments restants. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Épaississement de moins de 50% des deux feuillets mitraux. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). SOR de l'IM à 0,12 cm². Dysfonction diastolique modérée (grade II). Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée 32 cm². Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas de FOP avec les micros bulles y compris après manœuvre de Vasalvas.Conclusions: Récidive TV monomorphe stable mais avec bouffées de chaleur et douleur thoracique réduit par lidocaine (durée 3h). Trouble de la cinétique paroi inf connu et déjà présent sur la coro de 2019. Récidive de TDR sur séquelles paroi inf probable. Après discussion avec Dr. X, on propose de ne pas réaliser de coronarographie mais prévoir IRM cardiaque (recherche séquelles, étendue, fibrose, FEVG). Sur le plan thérapeutique: mettre Mme. Y sous amiodarone en plus des BB. Dossier en cours de discussion avec Dr. X pour ablation +/- DAI. Labo cf. annexes ECG cf. annexes Radiographie de thorax le 28.04.2020 Echocardiographie transthoracique le 28.04.2020: VG non dilaté, non hypertrophié. Hypokinésie globale sévère avec une akinésie de la paroi inférieure moyenne et une hypokinésie sévère des segments restants. FEVG estimée à 25% (mode TM), visuelle 25%. Dysfonction diastolique minime (grade I). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. 3 cusps aortiques remaniées calcifiées avec sclérose: surface aortique à 2,03 cm². Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique modérée centrale (grade 2/4). Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche discrètement dilatée. VD non dilaté, fuite tricuspide petite. Radiographie de thorax le 29.04.2020: Pas de pneumothorax, pas d'épanchement pleural. Echocardiographie transthoracique le 29.04.2020: Le ventricule gauche présente une akinésie de la paroi inférieure moyenne et une hypokinésie sévère des segments restants. FEVG à 30%. Surface aortique à 2,03 cm² (1,15 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance aortique modérée (grade 2/4). Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche discrètement dilatée. Minime épanchement péricardique circonférentiel. Bonne tolérance hémodynamique. Contrôle du CRT-D le 04.05.2020: Les tests de détections, stimulations et impédances sont dans les normes. Fonctionnement normal. Nombreux épisodes de TV soutenus depuis le 2.5.20 avec traitement par ATP réussi. Un choc donné adéquatement le 02.05.20. De plus, plusieurs épisodes de TSV irréguliers et réguliers, pouvant correspondre à de la FA/flutter. Coronarographie du 05.05.2020: Infiltration coronarienne étendue avec atteinte tritronculaire mais sans sténose angiographiquement significative expliquant la dysfonction VG ni un évènement arythmogène aigu. Traitement médicamenteux en première intention. Dysfonction VG sévère (FEVG 15-20%), élévation franche des pressions de remplissage VG. Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020: Ventricule gauche de dimension normale avec une hypokinésie de la paroi latérale moyenne et de la paroi antéro-apicale et une akinésie des segments restants. FEVG à 20% (évaluation visuelle). Hypertrophie concentrique. Augmentation des pressions de remplissage télédiastoliques. Valve aortique calcifiée. Insuffisance aortique minime, pas de sténose. Insuffisance mitrale modérée. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation importante de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. PAPs estimée à 48-53 mmHg. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide légère à modérée. Minime épanchement péricardique résiduel. Labo cf. annexes Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020: VG non dilaté, discrète hypertrophie asymétrique non obstructive. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60% (méthode de Simpson). Dilatation importante de l'aorte ascendante à 47 mm sans effacement de la jonction sino-tubulaire. 3 cusps aortiques légèrement remaniées, calcifiées. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Vélocité maximale 2 m/s. Surface aortique à 2,86 cm². Gradient moyen VG-Ao à 9 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Radiographie de thorax le 05.05.2020: PM pectoral gauche. Électrode en projection de l'oreillette et du ventricule droit. Pas de pneumothorax. Dystelectasie basal droite. Pas de foyer. Silhouette cardiaque entre la limite. Calcification aortique. Labo cf. annexe. Sérologies HIV, Hépatite B&C, Lyme, syphilis le 25.05.2020. Bilan carentiel (vitamines B1, B6, B9, B12) le 25.05.2020. TSH le 25.05.2020. Anticorps antiphospholipides le 25.05.2020 : négatifs. Analyse urinaire: cf. annexe. Bilan angiologique le 22.05.2020: TAHD 140/89 mmHg - TAHG 140/84 - Fc 63. Pouls tibial post et pédieux bien palpés DDC. Test d'Allen ralenti au relâchement de l'A radiale gauche, mais revascularisation homogène. Pas de plaie des doigts ou autres signes ischémiques. Main gauche température normale, TRC un peu allongé. Main sèche. Doppler des MI: Flux triphasique en tib post et pédieux DDC, avec ABI normaux 0.95 à droite et 1 à gauche. US artériel Vx pré-cérébraux et MSG: Les A carotides sont toutes bien perméables (ACC, ACI, ACE) DDC, sans sténose particulière ou autre anomalie de paroi. A vert perméable, flux orthograde symétrique en V2. A sous-clavières lisses, flux normaux triphasés, paroi sp. Les A temporales sont perméables avec flux normal orthograde, absence d'argument pour un halo ou épaississement de paroi DDC. Les A humérale, axillaire, radiale et ulnaire du MSG sont toutes lisses sans anomalie de paroi, perméables jusqu'en distal. L'A radiale est plus fine (2 mm) que l'A ulnaire qui est l'A dominante de vascularisation de la main, mais avec une arcade palmaire et des A interosseuses (en particulier vers les doigts 4-5) bien perméables avec flux normal artériel. CT thoracique le 25.05.2020: Emphysème centro-lobulaire et paraseptal. Pas d'infiltrat pulmonaire. Pas d'hémorragie alvéolaire visible. Lésion bien délimitée dans les tissus mous sous-cutanés de la paroi antéro-latérale droite du thorax de taille péri-centimétrique et de densité liquidienne compatible en premier lieu avec un kyste sébacé. IRM neurocrâne et colonne cervicale le 26.05.2020: Examen du cerveau dans les limites de la norme, en particulier sans signe de vasculite. Discret débord discal C5-C6 à large rayon de courbure et arthrose facettaire provoquant un rétrécissement foraminal bilatéral. Pas de rétrécissement canalaire. À noter que les glandes salivaires sous-mandibulaires et parotides sont sans particularité, et qu'on ne voit pas d'adénopathie, dans la limite des séquences réalisées. ENMG le 23.05.2020 (Dr. X): probable mononévrite multiple d'allure axonale, atteinte ulnaire gauche sévère sensitivo-motrice axonale, atteinte surale gauche, possible neuropathie des petites fibres associées. Ponction lombaire le 25.05.2020: après consentement oral et écrit, en décubitus latéral et dans des conditions stériles, sans complications immédiates. Biopsie de glandes salivaires accessoires le 28.05.2020: après consentement oral, dans des conditions propres, sans complications immédiates. Labo: Creat 158 umol/l, urée 18.9. Suivi. Labo: CRP à 60, leucocytes dans la limite maximale de la norme avec neutrophiles à la limite supérieure. Fonction rénale, hépatique et pancréatique dans la norme. CT scan abdominal: signes de dédifférenciation cortico-médullaire et prise de contraste pyélo-calicéale rénale gauche suggérant une pyélonéphrite non compliquée, non obstructive. Séquelles de lésion corticale rénale droite. Images de verre d’époli au niveau des bases pulmonaires bilatérales aspécifiques. Kystes ovariens bilatéraux.Labo: CRP 11 sans leuco Trop: H0: < 3 ECG: RSR, Q3 sans S1, T inversée en II Radio thorax: quelques ganglions médiastinaux D-dimer: 3360 CTscan: EP lobaire inférieur ddc, lobaire supérieur droite, pas de signe de décompensation cardiaque, condensation basale gauche compatible avec infarcissement pulmonaire dans le contexte. ATT: • Hospitalisation en médecine interne • Bilan étiologique: ad CT abdo, + colono à distance • clexan 100 mg 2x/j Labo: CRP 13, sans leucocytose CT abdominal natif (rapport oral, Dr. X): matériel vésical DD caillots sanguins accrochés à la paroi DD polypes (à corréler avec l'aspect post TURV de la vessie en cystoscopie), pas d'ileus, pas de perforation, diverticules infiltrées au niveau du sigmoide DD par continuité avec vessie Attitude • laxatifs fixe • suivi clinique, antalgie simple en réserve Labo: CRP 22, leuco 11.5, pas de lactate Avis chir (Dr. X): indication opératoire, suture directe sans filet. ATT • Hospitalisation en chirurgie à jeun • Opération en urgence Labo CT cérébro-cervical: pas de fracture pas de saignement, suspicion arrachement osseux corps vertébral C5 Rx hanche droite bassin: pas de fracture visualisée Avis Ortho (Dr. X) Hospitalisation avec minerve rigide Philadelphia Labo du 03.05 (H24 limite à 120uM): FSS alignée, GS B+ (Maman B+), Coombs direct négatif, Bilirubine totale 68uM Bilirubine maximale à 150 uM le 06.05. Pas de photothérapie nécessaire. Labo du 22.04.20: TSH 0.80 mU7L et T4 libre 19.5 pmol/l Labo ECG ETO, coronarographie et fermeture auricule le 10.02.2020 (Dr. X, Dr. X) Hospitalisation sur lits de coronarographie du 10.02.2020 au 11.02.2020 Zinacef 750mg lors de la procédure et 4h après STOP Eliquis, poursuite Aspirine Cardio et Plavix pour 3 mois, puis discussion avec neurologue pour suite de traitement antiagrégant (rdvs prévu en mai) Carte de prophylaxie de l'endocardite donnée, pour 6 mois Labo ECG Coronarographie le 08.05.2020 (Dr. X/Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 08.05 au 09.05.2020 Plavix 75mg pour 3 mois, Aspirin Cardio 100mg à vie, reste de traitement inchangé Labo ECG Coronarographie le 18.05.2020 (Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 18.05 au 19.05.2020 Efient 10mg pour 6 mois avec protection gastrique, Aspirin Cardio et statine à vie; arrêt beta-bloquant et Torasémide, introduction Co-Diovan Contrôle dans 2-3 semaines chez médecin traitant; dans 2 mois chez Dr. X, cardiologue traitant Labo ECG Coronarographie le 19.05 (Dr. X/Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 19.05 au 20.05.2020 Aspirine 100mg 1-0-0 et statine à vie, Plavix 75 mg 1-0-0 pour 6 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Labo ECG Coronarographie le 19.05.2020 (Dr. X/Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 19.05 au 20.05.2020 Aspirin Cardio à vie, Efient 10mg pour 6 mois; reste du traitement inchangé; contrôle dans 1 mois chez Dr. X Labo ECG Coronarographie le 19.05.2020 (Dr. X/Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 19.05 au 20.05.2020 Aspirine 100mg 1-0-0 pour 1 mois, Plavix 75 mg 1-0-0 pour 6 mois, reprise Sintrom dès demain. Statine à vie, reste du traitement inchangé. Nouvelle coronarographie dans 2 semaines pour traitement de l'IVA. Labo ECG Coronarographie le 26.05.2020 (Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 26.05 au 27.05.2020 Poursuite Aspirine 100mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez médecin traitant; échographie dans 2 mois Convocation pour réadaptation cardiovasculaire suit Labo ECG Coronarographie le 26.05.2020 (Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 26.05 au 27.05.2020 Poursuite avec Efient pour encore 3 mois supplémentaires, reste traitement inchangé; suite de prise en charge par Dr. X Labo ECG Coronarographie le 29.05.2020 (Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie Aspirine 100mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 9 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez médecin traitant. Coronarographie de contrôle dans 1 année. Labo ECG Coronarographie le 29.05.2020 (Dr. X/Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 29.05 au 30.05.2020 Poursuite Aspirine 100mg 1-0-0 et statine à vie, Plavix 75 mg 1-0-0 pour 6 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Labo ECG Coronarographie sous assistance ventriculaire le 19.05.2020 (Dr. X/Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 19.05 au 20.05.2020 Efient 10mg pour 12 mois, Aspirin Cardio et statine à vie; suite chez Dr. X Labo ECG Coronarographie le 06.05.2020 par Dr. X Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 06.05 au 07.05.2020 Aspirin Cardio 100mg et statine à vie, Plavix 75mg pour 6 mois; contrôle dans 1 mois chez Dr. X Labo ECG Coronarographie le 26.05.2020 (Dr. X) Surveillance aux soins intensifs sur lits de coronarographie du 26.05 au 27.05.2020 Aspirin Cardio à vie, Plavix pour 3 mois, reste du traitement inchangé; suite de prise en charge par cardiologue traitant Labo ECG Rx bassin et cheville CT (rapport oral): pas d'argument franc pour une fracture Avis ortho (Dr. X): pas de prise en charge orthopédique Hospitalisation pour antalgie Labo: Gazo ECG Rx thorax CT thoraco-abdominal natif (rapport oral): cardiomégalie importante avec lame d'épanchement pleural bilatéral, pas d'infiltrat typique covid, tronc pulmonaire dilaté à 32 mm, pas de foyer visualisé, vésicule biliaire non visualisée (sp cholecystectomie vs collabée), pas de graisse imbibée, pas de dilatation des voies biliaires, pas d'infiltration du tissu adipeux abdominal, diverticulose sans signe de complication, varicose inguinale gauche importante, lithiase calicielle supérieur droit millimétrique Lasix 40mg aux urgences ATT: • hospitalisation en médecine Labo: glucose 39.9, K+ 5.9, Cl 83, Na 120 Gazo: pH 4.46 Osmolarité sérique 316, Osmolarité urinaire 439 Hydratation et insuline en iv aux urgences Consilium diabétologie (Dr. X) Labo: Glucose 7.1 mmol/L, Na 142 mmol/L, K 3.3 mmol/L; CK 34; Alcool 0.91 /1000; pas de syndrome inflammatoire. Gazo: pH 7.38, PCO2 4.4, PO2 11.6, bic 20, lactates 2.5 Radio thorax: sans particularité ECG: Avis soins (Dr. X): ATT: • Hospitalisation aux soins intensifs Labo: Glucose 7.9; Créatinine 90; pas de troubles électrolytiques, pas de troubles de la fonction rénale, CRP 21; Leucocytes 6.2, eGRF 70; ASAT 52; ALAT 45; GGT 253 ECG: rythme sinusal normocarde à 62/min, normoaxé, pas de troubles de la conduction atrio-ventriculaire, QRS fins, QTc 435 ms, transition en V3, pas d'ondes Q pathologiques, pas de décalage du segment ST, pas de troubles de la repolarisation Urines: s.p. CT cranial (08.05.2020): Pas de saignement ATT: • Hospitalisation à Riaz en Gériatrie pour la suite de la prise en charge Labo: K à 3.3 mmol/L, CK à 191; CK-MB à 30, Trop à 5; Leucos 14.5 CT cranial: HSA pariétal gauche CT colonne cervicale: Pas de notion de fracture / luxation Aux urgences: • Logroll 1: Pas de douleurs de la colonne vertébrale • Sono FAST (Dr. X): Pas de lésions objectivées, pas de liquide libre. • Logroll 2: Douleurs à la palpation de la colonne thoracique et lombaire • Rx Thorax: s.p. • Rx Bassin: s.p. CT colonne entière: s.p. Rx épaule droite à faire demain (à cause de positionnement) ATT Avis Neuro Chir: • Hospitalisation en neurochirurgie avec surveillances neuro chaque 4h. Mr. Y à jeun • CT à 24h demain (prescrit) • Scanner en urgences si changement d'état. Labo: Lc 7.4 G/L, Hb 128 g/L, Tc 268 G/L, CRP 202 mg/L Sédiment urinaire: pas de Lc ni de sang US abdo: appendice non visualisée, pas de calcul urinaire visualisé Avis gynécologique (Dr. X) : US endovaginal, CTG et évaluation gynécologique normale Attitude : • 1g de Perfalgan IV • IRM abdomino-pelvien prévu pour 7h30 le 29.05.20 • Hospitalisation en chirurgie Labo le 09.05.2020 : CRP 11 mg/l; leucocytose à 14 G/l avec 12,12 G/l de neutrophiles, fonction rénale conservée. Sédiment urinaire le 09.05.2020 : leucocytes ++; sang +++; érythrocytes 21-40/champ; flore bactérienne ++. CT abdominal le 09.05.2020 : présence de calcul caliciel du rein gauche connue. Pas de calculs obstructifs, pas des voies urinaires dilatées. Urotube le 09.05.2020. Hémocultures le 09.05.2020. Urines Chlamydia/gonocoque/mycoplasme le 09.05.2020. Labo le 09.05.2020 mis en annexes. CT abdominal du 09.05.2020 : CT comparatif du 15.12.2016. Multiples lithiases calicielles au rein gauche, la plus grande mesurant 6mm au groupe caliciel inférieur. Pas de dilatation pyélocalicielle à gauche. Lithiase du groupe caliciel supérieur droit de 3mm. Lithiase urinaire de 4x5x4 mm au niveau de l'uretère moyen droit avec une dilatation pyélique en amont jusqu'à 10 mm et une infiltration périrénale. Pas d'autre lithiase obstructive décelée. Lésion kystique de la lèvre postérieure du rein droit en parties calcifiées, superposable au comparatif. Vessie sans lithiase décelée. Pour le reste et sous réserve d'une absence de produit de contraste : le foie est de taille, de configuration et de densité normales. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio opaque n'est objectivé dans la vésicule. La rate, le pancréas et les surrénales ont une morphologie normale. Pas de masse ou de collection pelvienne. Pas de liquide libre. Pas de lésion notable dans le volume osseux et pulmonaire exploré. CONCLUSION : lithiase urinaire de 4x5x4 mm au niveau de l'uretère moyen droit avec une dilatation pyélique en amont jusqu'à 10 mm et une infiltration périrénale. Pas d'autre lithiase obstructive décelée. Multiples lithiases calicielles rénales bilatérales non obstructives. Labo le 12.05.2020: CT cérébral (Dr. X) : pas d'hémorragie Rx colonne lombaire et du bassin (Dr. X) : ancien tassement L4, pas de fractures Labo: Leucos 11.8; Trop H0 20; Trop H1 42 ECG: Tachycardie ventriculaire Radio Thorax Aux urgences Cardioversion médicamenteuse avec Lidocaïne 80 mg IV aux urgences Amiodarone 900mg/24h iv du 05.05 au___ Poursuite Aspi­rine et traitement bétabloquant Avis cardiologique le 05.05.2020 (Dr. X): ad coronarographie le 06.05.2020 Coronarographie le 06.05.2020 Echocardiographie transthoracique le___ Labo (MT): CRP 103; Leucos 17. INR 1.1 (HFR) CT pelvien: Abcès péri-rectal Urines: à pister Avis chirurgicale: Hospitalisation. Prise en charge au bloc ATT: • Hospitalisation en chirurgie générale pour la prise en charge • Consentement fait aux urgences par Dr. X • Mr. Y à jeun Labo: Na 130; Crea 62, K 4.2; Hb 120, eGFR 76 ECG: FC 73/min, pas de trouble de dépolarisation, bloc de branche droit complet Urines: sédiment propre ATT: • Hospitalisation en gériatrie à Riaz en attendant la suite de la prise en charge (placement / RAD avec des soins) Labo: pas de syndrome inflammatoire, creat 67 Urines: leuco +, sang ++++, pas de nitrite test de grossesse - négatif uriculture: à pister Uro CT: urétérolithiase proximale gauche de 6*5*4 mm avec dilatation pyélocalicielle de 22 mm, présence de 3 calculs dans le rein D sans dilatation. Avis chir (Dr. X) : hospitalisation en chir et évaluation de double-J demain matin ATT: Hospitalisation en chirurgie à jeun Antalgie Evaluation de la pose d'une double-J Organiser un suivi chez néphrologue pour une maladie lithiasique chez une patiente de 18 ans Labo: pas de syndrome inflammatoire, reste dans la norme Labo: pas de syndrome inflammatoire, reste du labo dans la normalité Labo: pas de syndrome inflammatoire, 114 Hb Radio lombaire debout : arthrose facettaire, tassement D11-L1 Avis Ortho (Dr. X) : hospitalisation pour gestion antalgie et planification CT colonne ATT: • Bilan étiologique, CT scan de la colonne totale le 12.05.20, contacter les orthopédistes • Hospitalisation pour antalgie : Oxycodone • Physiothérapie CAVE: Pacemaker IRM-incompatible Labo: pas de troubles électrolytiques, valeurs rénales normales, pas de signe inflammatoire. CT cérébral-carotidien: Pas d'image pour une ischémique cérébelleuse ni cérébrale, pas de saignement. Sténose de l'artère sous-clavière gauche de 80-85% jusqu'à l'émergence de l'artère vertébrale gauche ECG: Rythme sinusal à FC 76/min. BBG connu, superposable avec l'ECG du 13.12.2019 ATT Avis Neuro (Dr. X) • Hospitalisation en médecine • Début Plavix 75mg ce soir • Arrêt Aspi­rine, arrêt Norvasc • IRM crânien et doppler vertébro-carotidien à planifier pour lundi. Labo: troponines, ddimère, CK-MB dans la norme, pas de syndrome inflammatoire, légère élévation des enzymes hépatiques et LDH. reste dans la norme Rx thorax: sans particularités ECG: Rythme régulier légèrement tachycarde, pas d'altération de la ligne isoelectrique, des ondes T, P et QRS. ATT: Pantoprazole 40 mg 1/j pendant 3 mois Antalgie selon besoin Labo, Urines IRM lombaire (10.05, CHUV) : discopathie pluriétagée L3-S1 sans retentissement sur le canal rachidien IRM colonne dorso lombaire HFR : Avis neurochirurgical (Dr. X) : Avis soins intensifs (Dr. X) : pas d'indication à une hospitalisation aux soins intensifs • Hospitalisation chirurgie générale • TAM >80mmHg • Dexaméthasone 10mg i.v. puis 3x4mg • Suivi glycémiques avec schéma correcteur Actrapid • Surveillance neurologique 1x/4h • Prise en charge opératoire par exérèse dans 7-10 jours Labo, urines, KCL 20 mmol sur 1h, Mg2+ 2gr, frottis covid puis 40 mmol dans 1 L sur 24h ATT : • suspicion covid • labo demain pour kaliémie et réévaluer traitement substitution kaliémie • investigation diarrhées (pas d'épisode chez nous) • suspendons losartan au vu de l'IRA et des tensions basses Labo, urines, sondage urinaire pour évaluer diurèse, 500 ml de NaCl passé et 500 ml supplémentaire en cours ATT : Hospitalisation en gériatrie avec suivi laboratoire et suivre diurèse. Hydratation IV lente. Évaluer poursuite résine échangeuse de cations. Stoppons lasilacton --> évaluer réintroduction Labo: voir dessus Rx: Thorax: Pas de signe d'infiltration, pas d'épanchement. Diaphragme droit élevé (présent au Rx thorax du 29.12.2018) Gazométrie: pH 7.41, pCO2 4.0; pO2 11.4; BIC 19; excès base -5.2 ATT • Antalgie selon besoin • RDV auprès du urologue (Dr. X) le 13.05.2020 Labo: VS 40 mm/h ECG : sous-décalage ST isolé en V3 aspécifique IRM thoracique le 05.05.2020 : absence d'argument pour pathologie inflammatoire, absence d'érosions. Fonctions pulmonaires le 06.05.2020: absence de trouble obstructif ou restrictif mais possible syndrome d'hyperventilation Sérologie brucella le 06.05.2020 : négative Quantiferon le 06.05.2020 : négatif Calprotectine le 08.05.2020 : positive (sous AINS) PCR pour maladie de Whipple le 06.05.2020 : • salive: nég • selles : positive à 200 copies/ml Panel immunologique (HUG) le 06.05.2020 : en attente des résultats Physiothérapie en piscine Avis psychiatrique (Dre. X) Avis diététique Avis anesthésique (Dr. X, Dr. X) Rinvoq dès le 06.05.2020 Felden dès le 08.05.2020 Trittico dès le 08.05.2020 Palexia dès le 15.05.2020 Solumedrol 250 mg IV ordre unique le 12.05.2020 : sans effet Perfusion de Lidocaine (Dr. X) le 13.05.2020 : sans effet Att: • Répéter calprotectine en ambulatoire 3 semaines après l'arrêt des AINS • Suivi diététique, pédopsychiatrique et anesthésiologique en ambulatoire prévus : Mme. Y sera convoquée • Suivi rhumatologique en ambulatoire le 04.06.2020 chez Dr. X à l'HFR : Mme. Y sera convoquée Labo 04.05.2020 : vit D 26 nmol/l Substitution orale Labo 06.05.20 : Hb 109 g/l Konsil Urologie Dr. X 06.05.20 : Legen Sie einen 3-Wege-Harnkatheter, machen Sie eine kontinuierliche Spülung, legen Sie Cyklokapron 2 g iv 2x/d, Makoumar auf Pause Einführen eines 3-Wege-Harnkatheters am 07.05.20 Versehentliche Entfernung des Harnkatheters dans la nuit du 07.05.20 Einführen eines 3-Weg-Harnkatheters mit kontinuierlicher Spülung du 08.05.20 au 12.05.20 Entfernung der Harnkatheters 12.05.20 Labo (06.05.2020) : CRP 150 (05.05.20 : 129), Lc 1.5 (05.05.20 : 4) avec déviation à gauche, Tc 11. CT membre inférieur G (08.05.2020) : Image compatible avec une dermo-hypodermite sans collection profonde. Pas d'emphysème sous-cutané. Co-Amoxi 3x1 g po (06.05.-08.05.2020), Co-Amoxi 3x1 g iv à partir du 08.05.2020 au 11.05.2020 Tazobac 4500 mg 3x/j iv du 11.05.2020 au 20.05.2020 Duplex veineux jambe G le 12.05.2020 : Pas de thrombose Labo (06.05.2020) : Tc 11 G/l Labo (08.05.2020) : Tc 4 G/l Labo (11.05.2020) : Tc 24 G/l Labo (13.05.2020) : Tc 11 G/l Labo (14.05.2020) : Tc 9 G/l Labo (15.05.2020) : Tc 38 G/l Transfusion de 2 CP le 08.05.2020 Mycostatin prophylactique dès le 08.05.2020 Transfusion de 2 CP le 14.05.2020 Labo (07.05.20) : Créatinine 164 umol/l, GFR CKD-EPI 38 ml/min/1,73 m2 Labo (19.05.20) : Créatinine 115 umol/l, GFR CKD-EPI 57 ml/min/1,73 m2 Labo 08.05.2020 : leuco 0.9 G/l, neutrophiles 0.71 G/l Labo 11.05.2020 : leuco 0.9 G/l, neutrophiles 0.71 G/l Isolement protecteur du 11 au 18.05.20 Alimentation agranulocytose du 11 au 18.05.20 Filgrastim du 12.05.20 au 19.05.20 Tazobac 4.5 g 3x du 15 au 20.05.2020 Labo 11.05.2020 : Hb 74 g/l, Hct 0.21 l/l, Réticulocytes 17 G/l, Haptoglobine 3.53 g/l 2 CE le 12.05.2020 Labo (12.05.2020) : Na 143 mmol/L, K 4.2 mmol/L, Leucocytes 5.5 G/L, CRP négative, Troponine négative. Traitement symptomatique avec Pantozol pendant 3 semaines. Labo 14.05.2020 : aligné, notamment sans syndrome inflammatoire, ni perturbation des tests hépatiques, ni trouble de la crase. Hémoglobine à la limite inférieure à 119 g/l. Labo (18.05.2020) : INR 5.6 Mise en suspend du Sintrom le 18.05.2020 Réévaluer la reprise du Sintrom selon carnet et contrôle biologique Labo (19.05.2020) : INR 4.7 Labo (19.05.2020) : CRP 21 mg/l, leucocytes 15.1 G/l Rocéphine 2 g/j en i.v. dès le 19.05.2020 Métronidazole 500 mg x 3/j dès le 19.05.2020 Traitement antalgique Hospitalisation au service de médecine à l'HFR-Meyriez Labo (22.05.2020) : Créatinine 171.0 mmol/l, Harnstoff 16.0 mmol/l Labo 3.1 (03.05.2020) ATT Substitution orale Labo : 326 CRP, 19.6 leuco, 2.2 lactate, 117 hb 2 paires d'hémoc : à pister Ro/Flagyl aux urgences CT thoraco-abdo : épanchement pleural bilatéral à prédominance D, épanchement sous-pleural cloisonné à D de 10 cm de grand axe ponctionnable, condensations et atélectasies diffuses à D avec peu de parenchyme restant ventilé. + paroi vésicale épaissie compatible avec infection urinaire Avis chi (Dr. X) : ponctionner l'épanchement D avec culture et réévaluer la pose d'un drain thoracique par la suite. Avis infectio (Dr. X) : poursuite de Rocéphine 2 g i.v 1x/j Ponction sous AG par Dr. X aux soins ATT : Admission aux soins intensifs pour suite de prise en charge Labo Att : Hospitalisation pour suite de prise en charge notamment pour anamnèse avec un interprète au vu des difficultés de communication. Demander consilium rhumato demain Labo ATT Hosp pour PEC chirurgicale en ortho en accord avec la représentante thérapeutique Labo Co-Amoxi 2.2 g iv Rappel tétanos Angio-CT (rapport oral) : pas de lésion artérielle droite, au niveau gauche arrêt de vascularisation au niveau poplitéal avec reprise en phase tardive compatible avec vascularisation tardive vs occlusion, pas de plaque visualisée Avis orthopédique : révision au bloc Labo CT abdo : diverticulite Hans Stock 2a Att : Hospitalisation pour ATB IV par Ro-Flagyl et suivi clinique A jeun pour aujourd'hui hormis boisson libre Hémoc à faire si EF Labo CT polytrauma Avis chirurgical (Dr. X) : pas d'anticoagulation jusqu'à l'US de contrôle pour la rate Labo CT polytrauma Avis orthopédique (Dr. X) Labo ECG : BBD connu Avis cardio (Dr. X) : pas d'indication à coronarographie, majoration traitement insuffisance cardiaque US Bedside (Dr. X) : épanchements pleuraux DDC, syndrome intersticiel diffus, hypokinésie globale VG Att : Lasix 20 mg iv Torem 10 mg Consilium cardiologique à demander Labo ECG CT Time is brain : V1-V2 gauche occlus, flux filiforme V3-V4, Perfusion symétrique. DD Sténose chronique, Dissection A. vertébrale G pas exclue. Aux urgences : • Perfalgan 1 g i.v. • Aspirine 250 mg i.v. ATT : • Hospitalisation en SI avec surveillance • IRM neurocrâne / carotide avec séquences dissection demain (prescrit), questionnaire rempli et signé • Aspirine 100 mg p.o. à partir de demain • Lit strict avec possibilité d'élévation de la tête à max 30° Labo ECG Rx thorax Hémocultures Sédiment avec antigènes urinaires Frottis COVID négatif CT thoraco-abdo (rapport oral) : condensations dans le lobe inférieur gauche, parlant pour un foyer infectieux. Deux lésions hypodenses rénales gauches de taille péri-centimétrique, à compléter le bilan par un ultrason rénal. Splénomégalie mesurant 13 cm en cranio-caudal, inchangée par rapport au comparatif. Co-Amoxi 2.2 g iv Hospitalisation en médecine interne Labo ECG Adalat 20 mg po Angio-CT (rapport oral) : pas de dissection, pas d'EP, dystelectasie bibasale sans signes d'infiltrat Labo ECG Aspirine 500 mg, Héparine 5 000 UI, Effient 60 mg, Nitrocaps 0.8 mg Avis cardiologique (Dr. X) Avis soins intensifs (Dr. X) Coronarographie puis hospitalisation aux soins intensifs Labo ECG Avis radiologique (Dr. X) : pas de retour, multiples cloisons avec suspicion d'empyème CT thoracique (rapport oral) : épanchement pleural droit avec 17 mm de diamètre maximal, drain atteignant le lobe supérieur droit, pas de signes de complications, condensation lobaire supérieure droite stable, épaississement bronchique bilatéral, pas de foyer franc Rocéphine 2 g iv Avis chirurgical (Dr. X) : indication à faire ponction pour analyse de liquide Au vu de l'INR et de l'abord difficile, hospitalisation en médecine pour effectuer ponction et analyse via radiologue puis demander avis de la chirurgie thoracique Labo ECG E-FAST (Dr. X) : pas de liquide libre abdominal, pas de liquide libre péricardique, pas de pneumothorax CT polytraumatisé (rapport oral) : Fracture-luxation de la hanche droite, sinon pas de lésion Avis orthopédique (Dr. X) : indication opération Att. : Prise en charge Ortho, pat. transféré au bloc opératoire Labo ECG ETT en externe (Dr. X) Avis cardiologie (Dr. X) : pas de cardioversion électrique en urgence, pas de flecainide, digoxine 0.5 mg ce jour puis 0.25 dès demain selon FC, répéter ETT, majorer torasemide Digoxine 0.5 mg ETT annoncée Hospitalisation en médecine interne Labo ECG Gazométrie artérielle Rx thorax Ventolin et atrovent inhalation, prednisone 50 mg po Frottis COVID le 31.05.20 • Peak-Flow initial : 110 l/min (35% du prédit) • Peak-Flow après 2 Ventolin : 200 l/min (55% du prédit) • Peak-Flow après Ventolin 3 : 220 l/min (61% du prédit) ATT Hospitalisation pour poursuite des aérosols et prednisone et surveillance clinique Labo ECG Hémocultures envoyées Frottis covid nég US bedside : images de qualité limitée, vésicule lithiasique, parois non visualisables, pas d'épanchement péricardique ou pneumonique, VD non dilaté CT thoraco-abdominale : pas d'embolie pulmonaire ni foyers infectieux thoraciques, cholécystite lithiases multiples vésicule biliaire avec aérobilie (DD : fistulisation avec côlon, infection bactérienne) Avis chir A jeun Ceftriaxone 2 g et MTD 500 mg Hydratation Labo ECG Hydratation Surveillance Labo ECG Rx bassin et hanche axiale Rx thorax Avis orthopédique (Dr. X) : indication opératoire, clexane 40 mg, à jeun dès minuit Hospitalisation en orthopédie Labo ECG Rx bassin CT bassin et MI : pas d'autre fracture que la fracture péri-prothétique Avis Ortho : • Labo demain --> anti Xa Eliquis, TP • Opération pour planning • à jeun pour demain Labo ECG Rx Poursuite thérapie par torem Labo ECG Rx Sédiment Labo ECG Rx Transfusion de 2 CE aux urgences 2 CE en réserve au CTS Hospitalisation en médecine pour bilan hématologique Labo ECG Schellong positif Radiographie du thorax Contrôle pacemaker le 12.05.2020 ETT le 12.05.2020 Avis cardiologique (Dr. X) : stop Amlodipin, arrêt Torem avec suivi poids à domicile et adaptation du traitement en fonction. Augmentation Entresto 50 mg 1x jour ETT le 12.05.2020 : FEVG estimée à 30 % (évaluation visuelle) Labo ECG Schellong positif Rx thorax : pas de foyer, pas de pneumothorax Hospitalisation pour interrogation PM et consilium cardiologique Torasémide et Amlodipine en pause Pister adaptation médications habituelles Labo ECG Shellong au cours de l'hospitalisation Labo ECG 1/2 vie : 6 h forme non retard. 7 h forme retard time to peak (Cplasmatique) : 1.5 h pour forme non retard, 6 h pour forme retard ATT Hospitalisation aux soins intensifs pour suite de la surveillance neurologique et hémodynamique Demander avis psychiatrique dès que statut cognitif le permet Pister bilan biologique avec thyroïde (risque d'hypothyroïdie) Avertir frère ou parents pour RAD (sous tutelle de son frère sans précision) Labo ECG 80 mg Propofol iv et 10 mg Midazolam iv 300 mg Benerva iv Transfert aux soins intensifs Labo E-Fast (Dr. X, Dr. X) : pas de liquide libre abdominal, pas d'épanchement péricardique, pas de pneumothorax CT polytrauma (rapport oral) : saignement actif au CT qui n'est pas retrouvé aux US de contrôle, EP segmentaire bilatérale (DD : graisseuse sur fracture ?), fracture mur postérieur acétabulaire droit, fracture radiale droite et os trapèze gauche, pas de lésion râchis, lésion d'une branche de l'artère maxilaire à droite Avis chirurgical (Dr. X) : surveillance aux soins, si péjoration reprise de contact (+/- imagerie, +/- bloc), US de contrôle le lendemain Avis radiologique (Dr. X) : deux US de contrôle aux urgences avec stabilité et absence d'épanchement intra-abdominal à trois heures d'intervalle. Pas de saignement intra-parenchymateux, image possible d'hémangiome pouvant expliquer l'évocation d'une hémorragie intra-parenchymateuse. US de contrôle demain Surveillance aux soins Labo Gazo ECG CT time is brain (rapport oral) Avis neurologique (Dr. X, Dr. X) : dose de charge aspirine 250 mg Sédiment EEG aux urgences : signes d'encéphalopathie avec probable foyer irritatif frontal gauche, vimpat 200 mg iv puis 2 x 100 mg (adapté à la fonction rénale), si persistance des troubles neurologiques reprise de contact pour compléter bilan par IRM cérébrale car artefact de mobilisation au CT Rx thorax Hospitalisation en médecine Labo Glycémie 5.1 mmol/l AngioCTc et cervicale : pas de sténose du tronc basilaire, pas d'occlusion. Atrophie cérébrale. Probable séquelle AVC sylvien gauche. Rachis cervical dégénératif multiétage sans rétrécissement franc sous réserve d'un examen non dédié. Sténose carotidienne interne gauche 70-80 % Avis neuro (Dr. X) : ad imagerie cerebrocervicale pour écarter occlusion vasculaire et canal cervical étroit majeur puis hospitalisation en médecine si imagerie sp pour suite de PEC ATT Hospitalisation en médecine interne pour suite de la PEC IRM neurocrâne et colonne cervicale demandée, formulaire à compléter Labo Glycémie 5.1 mmol/l AngioCTc et cervicale : pas de sténose du tronc basilaire, pas d'occlusion. Atrophie cérébrale. Probable séquelle AVC sylvien gauche. Rachis cervical dégénératif multiétage sans rétrécissement franc sous réserve d'un examen non dédié. Sténose carotidienne interne gauche 70-80 % Avis neuro (Dr. X) : ad imagerie cerebrocervicale pour écarter occlusion vasculaire et canal cervical étroit majeur puis hospitalisation en médecine si imagerie sp pour suite de PEC ATT Hospitalisation en médecine interne pour suite de la PEC Prévoir IRM cérébrale et cervicale Labo Groupage Avis Ortho (Dr. X) Prise en charge au bloc opératoire NaCl 1L aux urgences Labo Hémoculture et urotube à pister Rocéphines Labo Hémocultures et antigènes urinaires Frottis covid Rocephine et Klacid Labo Hémocultures Sédiment avec antigènes Frottis covid Rocéphine 2 g iv Labo Hémocultures Sédiment avec antigènes Rocéphine 2 g iv Labo IRM en externe (Aarberg) : images à rapatrier Co-amoxi 2.2 g iv Frottis bactérien Avis chirurgical Hospitalisation en médecine interne Labo Perentérol et Imodium Stix urinaire 21.04.2020 : négatif Hémocultures 20.04.2020 : négatives Uricult 21.04.2020 : négatif Radio Thorax 20.04.2020 Frottis COVID19/Grippe 21.04.2020 : négatif Rocéphine 2 g i.v. du 20.04.2020 au 27.04.2020 Péjoration de l'état général : Lasix i.v. (à la place de Torasémide), Sinemet en suspens du 22.04.2020 au 25.04.2020 Labor Labor Labor Labor : Glukose 15 mmol/l Labor : Hb 123 g/L, Troponin 5 ng/L H0 und H1, Di-Dimere 626 ng/mL Ultraschall der Beinvenen : keine Thrombose in unteren Extremitäten beidseits EKG : normokard, Sinusrythmus, Mittellage, keine Depolarisationsstörung Labor : leucozyt 10.2 G/L, CRP 167 mg/L, Kreatinin 168 mcmol/L, Hornsäure 960 mcmol/L Röntgen Knie und Vorfuss rechts : laterale Gonarthrose Labor am 05.05.2020 : Kreatinin von 90 umol/L Biologische Überwachung Labor am 29.04.2020 : CRP von 120 mg/L, Leukozytose von 15.0 G/L, Procalcitonin 0.27 ug/L Urinstatus am 29.04.2020 : keine Leukozyten oder Erythrozyten, Proteinurie Thorax Röntgen am 29.04.2020 : Keine umschriebenen Infiltrate, Ergüsse oder Dekompensationszeichen BK wenn T > 38.5°C Labor am 30.04.2020 : CRP von 121 mg/L, Leukozytose von 17.7 G/L, stabkernige Leukozyten 2.12 G/L Prednison 20 mg am 04.05.2020, 05.05.2020, Prednison 10 mg am 06.05.2020, 07.05.2020 Biologische Überwachung Labor ausstehend MRI Schädel ambulant am 05.05.2020 Kontrolle sur la Permanence am 06.05.2020 Labor, BGA, CT, Thorax, Labor : CRP 15 mg/L, Leukozyten 9.6 G/L, D dimer 870 ng/ml ABGA : PO2 6.2 pKA, PCO2 6.2 kPa, pH 7.4 Urinstatus : A pister CT Thoraco-Abdomen : Keine zentrale oder para zentrale Lungenembolie. Neu peribronchiale Infiltrate vor allem im Unterlappen aber auch Matt Glas Veränderung, Aspiration und/oder Alveolitis nicht ausgeschlossen. Keine Passagestörung oder grobe Pathologie intraabdominell. Kein Hinweis für tumorsuspekte Läsionen im Thorax, Regredienz der Läsion im Oberlappen links. Legionnellen und Pneumocoquen Antigen : A pister Labor : CRP 15 mg/L, Leukozyten 9.6 G/L, D dimer 870 ng/ml ABGA : PO2 6.2 pKA, PCO2 6.2 kPa, pH 7.4 Urinstatus : A pister CT Thoraco-Abdomen : Keine zentrale oder para centrale Lungenembolie. Neu peribronchiale Infiltrate vor allem im Unterlappen aber auch Matt Glas Veränderung, Aspiration und/oder Alveolitis nicht ausgeschlossen. Keine Passagestörung oder grobe Pathologie intraabdominell. Kein Hinweis für tumorsuspekte Läsionen im Thorax, Regredienz der Läsion im Oberlappen links. Legionnellen und Pneumocoquen Antigen : A pister Co-amoxicilline 1.2g 3x/Tag von 26.05.2020 bis XXX Klacid 500mg iv 2x/Tag von 26.05.2020 bis XXX Sauerstoff mit Sättigungs Ziel 88-92% Labor: D-Dimer négatif, CRP 12mg/l, Leuks 12.4G/l Labor: Glucose 15.2 mmol/l, CRP 16, Leukozyten 7.9, Gamma GT 161 U/l, Bilirubin direkt 5.2 umol/l, Bauchlabor sonst bland Urin: 21-40 Erythrozyten, Glukosurie Labor: Keine Infektparamter, Urin unauffällig Lasix IV 40mg auf Permanence Diuretika Erhöhung auf 20mg torasemid am Morgen und 10 um 14Uhr. NK auf der Permanence am 23.05.2020 Labor: Kreatinin 115 µmol/l GFR 56 ml/min/1.73m2 Labor, Rx Thorax, CT-Thorax/Abdomen, Urinstatus ausstehend Labor: siehe Anhang Schädel-MRT vom 28.04.2020: St.n. Kraniektomie mit hämorrhagischen Folgeerscheinungen, rechts temporo-okzipital, ohne signifikanten Masseneffekt. Keine zugrunde liegende Läsion, als Ursache der Blutung. 2 mm grosses intrakavernöses Aneurysma der A. carotis interna Labor: siehe Beilagen. EKG vom 05.05.2020: Regelmässiger normokarder Sinusrhythmus mit 81/min, altersentsprechende QRS-Achse -24°, PQ 156 ms, bekannter inkompletter Linksschenkelblock mit einem QRS von 110 ms und breiter S-Welle präkardial rechts, QTc verlängert auf 496 ms, QS in III, aVF und V1, V3-V4, nicht signifikante ST-Streckenhebung V1-V3, negative, nicht konkordante T-Welle in I und aVL, U-Welle, R-Umschlag in V4-V5. Holter EKG vom 08.-11.05.2020: Basisrhythmus sinusal mit durchschnittlicher Herzfrequenz von 83 bpm, maximal 146 bpm, minimum 62 bpm. Eine komplexe ventrikuläre Extrasystole, niedrige Inzidenz (3 Doublets). Eine komplexe supraventrikuläre Extrasystole, niedrige Inzidenz (0.8%: Doublets, Salven von 3 und 4 Komplexen). Mehrere SVT, die längere von 23 Sekunden mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz von 138 bpm, am 3. Tag; die schnellere von 1 Sekunde mit einer durchschnittlichen Herzfrequenz von 180 bpm am 1. Tag. Maximal RR von 1565 ms. Keine ST-Segment Analyse wegen Herzrepolarisationsstörung. Kein VHF. Röntgen-Thorax pa. und lat. vom 19.05.2020: Zum Vergleich liegt die Voruntersuchung vom 15.03.2020 vor. Weiterhin nach rechts rotierte Aufnahme. Verminderte Inspirationslage. Im Vergleich zur Voruntersuchung in etwa unveränderte Darstellung des Mediastinums mit Hiatushernie, jedoch weniger gut abgrenzbar mit vermehrter Transparenzminderung basal beidseits, vor allem rechts, DD: Belüftungsstörung, da ist ein beginnender Infektfokus nicht ausgeschlossen. Im Übrigen stationäre ossäre Strukturen und Weichteile. Labor vom 12.05.2020: bei Transfer ausstehend Labor vom 26.05.2020: Lc 10.2, CRP <5, Tc 558, keine Lymphopenie, keine Elektrolytenstörung CT Thorax vom 26.05.2020: Transparenzminderung auf allen Lungenlappen vereinbar mit atypischer Pneumonie wie Covid-19-Pneumonie Urin: Legionellen sowie Pneumokokken-Antigene nicht nachweisbar Prophylaktische Antibiose mittels Klacid 500 mg 2x täglich für 7 Tage oder bis negativem Antigen-Legionellen-Befund, Co-Amoxi 1 g 3x täglich für 7 Tage Wir nehmen mit dem Pat. nach 2-3 Tagen Kontakt auf für die Urinantigene Labor (06.05.2020): INR 1.7, NT-proBNP: 2 679 ng/l Torasemid 7.5 mg seit 07.05.2020 Labor 22.05.2020: Hb 84g/l. Labor (22.05.2020): Kreatinin 171 mcmol/l Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire. Laboratoire : FSC alignée, pas de trouble électrolytique, créatinine 153 µmol/l avec GFR à 30, CRP 7 mg/l, HbA1C 7.6 % - 21.05.2020 : CT Abdominal : sur les coupes passant par le thorax, présence de multiples comblements endobronchiques aux bases - Urotube le 20.05.2020 : flore mixte - 2x 2 hémocultures le 21.05.2020 : négatives - Rocéphine 2 g iv du 21.05 au 24.05.2020, puis Ciprofloxacine jusqu'au 27.05.2020 - Ertapénème (adapté à l'antibiogramme) du 27.05 au 02.06.2020 Laboratoire : Na corrigée selon glycémie 137 mmol/L, K+ 3.5 Gazométrie ECG Insuline Actrapide 15 UI/h avec glycémie aux 30 minutes Potassium 40meQ dans 1000ml de NaCl 0.9% sur 2h Glycémie à H-2 post insuline : 23 mmol/l - Diminution de l'Insuline à 0.05 UI/kg/h (7.5 UI/h) Surveillance aux soins intensifs Laboratoire : - Syndrome inflammatoire avec CRP à 12 mg/l et leucocytose À 12,7 G/l. Laboratoire : acide folique à la limite inférieure, pas de déficit en fer, vitamine B12 normale, TSH normale ECG. CT thoraco-abdominal le 13.05.2020 : pas des masses visualisées. Nexium 40 mg et Ulcar en ordre unique aux urgences. Nexium 40 mg 1x/j. Substitution per os d'acide folique. Arrêt Riopan, Gaviscon et Iberogast. Laboratoire : albumine normale, TSH normale, NT pro BNP normal, calcium normal, tests hépatiques alignés, pas de syndrome inflammatoire, pas de protéinurie, D-dimères 5384 ng/ml. Gazométrie artérielle du 30.04.2020 : insuffisance respiratoire hypoxémique avec PaO2 à 10,4 kPa. ECG du 30.04.2020 : rythme sinusal normocarde à 73 bpm avec extrasystoles auriculaires ectopiques. PR à 140 ms. QRS fins, monomorphes avec axe horizontal. Pas de trouble de la repolarisation. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V3. QTc(Bazett) 440 ms. RX bassin du 30.04.2020 : PTH droite inchangée par rapport à l'examen précédent. Disparition de l'emphysème des parties molles en regard de la hanche droite qui était lié au status opératoire sur l'examen précédent. RX thorax du 30.04.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Angio - CT thoracique du 30.04.2020 : pas d'embolie pulmonaire centrale, segmentaire ou sous-segmentaire. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Bilan angiologique, Dr. X : pas de thrombose des jambes ni de la veine cave avec flux respiro-rythmé. Lasix IV avec cible de perte de 0.5-1 kg par jour. Relais par Torem per os. Laboratoire : aligné. Troponines H0 4. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal régulier bradycarde à 56/min, déviation axiale gauche (pas d'ECG antérieur), PR et QTs normaux, QRS fins. Laboratoire : aligné. ECG : rythme sinusal régulier à 75/min, normoaxé, QRS fins et PR et QTs normaux (examen expliqué à la patiente). Laboratoire : aligné. Urine : aligné. US (Dr. X) : calculs biliaires visualisés. Test de grossesse urinaire négatif. Avis chirurgie. Morphine i.v. Résolution des douleurs aux urgences. Attitude - contrôle secteur ambulatoire des urgences pour US abdominal et contrôle biologique (tests hépatiques, syndrome inflammatoire) - appel la garde de chirurgie quand résultats obtenus, pour suite de prise en charge. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. Laboratoire : annexé. CT abdomen natif et injecté 02.05.2020 : diverticulite à la jonction sigmoïdo-colique, 2a selon Hansen, sans abcès ni d'argument pour une perforation. Laboratoire : annexé.CT du massif facial ainsi que cérébral et vaisseaux pré-cérébraux du 30.04.2020 : pas d'hémorragie intra-cérébrale mise en évidence. Quelques plages hypodenses de la substance blanche supra-tentorielle ddc, aspécifiques, pouvant correspondre à des lésions micro-angiopathiques. Pas de fracture des os du crâne ou du massif facial. Hématome épicrânien fronto-temporal gauche d'environ 13 mm d'épaisseur. Tuméfaction avec un aspect diffusément inhomogène de la glande parotide gauche, probablement dans le contexte post-traumatique. Perméabilité des vaisseaux du polygone de Willis. Perméabilité des vaisseaux précérébraux, hormis l'absence de visualisation de l'artère vertébrale droite dans sa partie initiale jusqu'au niveau C6. Artère vertébrale droite relativement grêle. Artère vertébrale gauche dominante. Pas de fracture de la colonne cervicale. Rx épaule gauche face/profil/Neer du 30.04.2020 : discrète ascension de la tête humérale par rapport à la glène, sinon congruence physiologique de l'articulation gléno-humérale. Pas de fracture. Pas de fracture de la clavicule ni de diastasis ou de défaut d'alignement de l'articulation AC (l'interligne AC est de 4 mm environ). Rx du thorax de face du 30.04.2020, comparatif du 01.04.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique connus et inchangés. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Pas de fraction déplacée des côtes. Pas d'emphysème sous-cutané en regard des côtes. Rx bassin de face du 30.04.2020 : pas de fracture. Rapports anatomiques physiologiques. Calcifications vasculaires. Laboratoire : annexé. ECG : tracé comparable à ceux de 2017 et 2018. Rythme sinusal régulier, extra-systoles auriculaires conduites, bloc de branche droit connu. CT abdominal natif 08.05.2020 : cholécystite aiguë lithiasique. Pas de dilatation des voies biliaires mise en évidence. Pas de diverticulose ou diverticulite. Masses surrénaliennes des deux côtés relativement inchangées par rapport au comparatif. Laboratoire : annexé. Sédiment urinaire : flore +++, pas de leucocytes, Glc à 10.7. Rx abdomen couché 17.05.2020 : aérocolie prédominante au niveau du côlon droit et du transverse. Peu d'air visualisé au niveau du côlon descendant. Peu d'air visualisé en projection du sigmoïde. Ampoule rectale vide de selles, aérée. Absence de distension grêle pathologique visible. Absence de double contours en faveur d'un pneumopéritoine décelable. Pas de calcification pathologique visible en projection des voies urinaires. Phlébolithe pelvien à droite. CT abdomen injecté 17.05.2020, comparatif du 20.05.2014 : diverticulite sigmoïdienne IIa selon la classification de Hansen & Stock, à confronter à une endoscopie à distance. Aspect globalement stable d'une rate atrophique à contours bosselés avec calcifications en son sein. Laboratoire : annexé. US au lit du malade aux urgences (Dr. X) : vessie pleine (env. 300 ml), pas de globe, pas de contenu intestinal dans la hernie ombilicale. Uro-CT 28.04.2020 : urétéro-hydronéphrose gauche avec un pyélon mesuré à 10 mm de diamètre en raison d'un calcul de 4 x 3 mm de diamètre situé au niveau de l'uretère distal à la jonction urétéro-vésicale. Pas d'hydronéphrose à droite. Quelques diverticules sigmoïdiens dans la partie distale du côlon descendant. Hernie inguinale ddc à contenu graisseux. Petite hernie ombilicale à contenu graisseux. Uro-CT 29.04.2020 : urétéro-hydronéphrose gauche avec un pyélon mesuré ce jour à 12 mm de diamètre par rapport à 10 mm sur le comparatif en raison d'un calcul de 4 x 3 mm de diamètre, situé à la jonction urétéro-vésicale gauche. Discrète infiltration de la graisse péri-rénale et péri-urétérale gauche. Pas d'image d'abcès rénal. Pour le reste, aspect inchangé par rapport au comparatif. US abdominal 30.04.2020 : petite image hyperéchogène mesurant environ 6 mm à la jonction urétéro-vésicale gauche, pouvant correspondre au calcul connu. Persistance de l'hydronéphrose gauche avec un pyélon mesuré à environ 10 mm de diamètre. Pas d'image évidente d'abcès rénal ou péri-rénal gauche. Pas de liquide libre dans le petit bassin. US abdominal du 01.05.2020 : vessie vide, pas de calcul visualisé, pas de dilatation des voies urinaires suggérant une probable expulsion du calcul. Laboratoire : annexé. Bilan angiologique 06.05.2020 (Dr. X) : hématome de la loge interne s'étendant de sous-géniculé à sous-malléolaire sur 30x3x4 cm. Pas de saignement direct. Proposition d'arrêt de l'anticoagulation. Proposition d'un suivi angiologique auprès de Dr. X avec rendez-vous agendé pour le 11.05.2020. Pas de thrombose visualisée. Contrôle angiologique 11.05.2020 (Dr. X) : hématome stable, pas de thrombose veineuse profonde, ni superficielle. Laboratoire : annexé. CT abdomen injecté 01.05.2020 : diverticulite sigmoïdienne proximale avec perforation couverte classée comme Hansen Stock IIb, sans collection formée. Laboratoire : annexé. CT cérébral natif du 25.05.2020 : suffusion hémorragique sous-arachnoïdienne fronto-basale paramédiane gauche. CT cérébral natif de contrôle du 26.05.2020 : pas de lésion hémorragique intra ou extra-axiale mise en évidence. Laboratoire : annexé. ECG : RSR à 66 normoaxé, PR à 168 ms, QRS fins, QTc 465 ms, ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les précordiales. CT cérébral du 25.05.2020 : petite contusion hémorragique au niveau du cortex frontal droit dans sa partie basale. Petit hématome épicrânien supra-orbitaire droit. Pas de fracture. CT cérébral et colonne cervicale du 26.05.2020 : cérébral : contusions hémorragiques au niveau du cortex cérébral fronto-basal ddc plus évidentes par rapport au comparatif du 25.05.2020. Pas d'autre nouvelle lésion par rapport au comparatif. Colonne cervicale : pas de lésion post-traumatique au niveau de la colonne cervicale mise en évidence. Troubles dégénératifs de la colonne cervicale, plus marqués au niveau C5-C6 avec discopathie à ce niveau et rétrécissement des 2 neuroforamens, en relation avec l'uncarthrose et l'arthrose facettaire. Laboratoire : annexé. ECG (long) : BBD connu, présence d'une extra-systole ventriculaire avec reprise d'un rythme sinusal. Rx de la main gauche : pas de fracture, hématome visible en regard du métacarpe I et II, rizarthrose et arthrose carpienne. Rx épaule gauche : pas de fracture. Rx thorax : dans la norme, notamment pas de fracture visualisée, ni de pneumothorax. CT cérébral natif du 04.05.2020 : hématome sous-dural frontal droit d'environ 5 mm d'épaisseur. Fin trait de fracture sans déplacement de la calotte crânienne pariéto-occipitale gauche. Infiltration diffuse hématique du tissu sous-cutané épicrânien en regard. CT cérébral natif du 05.05.2020 (contrôle à 24 heures) : hématome sous-dural stable, apparition nouvelle d'un discret réhaussement en contact avec le sillon au niveau temporal droit (insula) pouvant correspondre à une hémorragie sous-arachnoïdienne vs contusion. Laboratoire : annexé. Hémocultures : négatives à 5 jours. ECG le 28.05.2020 : supperposable au comparatif de juin 2019 : FC 62/min, rythme sinusal régulier, axe à 30°, onde P sp, QRS fin, interval PR normal à 128 ms, interval QTc à 429 ms, pas d'onde T négative. Uro-CT le 25.05.2020 : pas de lithiase le long des voies urinaires. Stercolithe appendiculaire avec diamètre appendiculaire mesuré à 9 mm sans nette infiltration graisseuse notable au pourtour (appendicite débutante non exclue). CT thoraco-abdominal injecté le 26.05.2020 : absence d'infiltrat interstitiel alvéolaire ou nodulaire suspect au niveau du parenchyme pulmonaire. Stercolithe appendiculaire connu avec un appendice aéré de taille dans la norme sans infiltration graisseuse périphérique. Pandiverticulose colique à prédominance descendante et sigmoïdienne. Épaississement pariétal hémi-circonférentiel sans sténose du côlon descendant supérieur avec infiltration d'un diverticule. À confronter à une colonoscopie.Laboratoire : annexé. Hémocultures le 10.05 et 11.05.2020 : négatives. Culture du liquide de ponction le 10.05.2020 : négative (anaérobes et aérobes). CT abdominal injecté le 10.05.2020, comparatif du 23.02.2017 : cholécystite aigue compliquée par perforation et probable abcédation. Coprostase marquée du cadre colique. CT abdominal injecté le 15.05.2020, comparatif du 10.05.2020 : diminution de la taille de l'abcès sous-hépatique par rapport au comparatif. Le drain est localisé dans la collection. Aspect légèrement diffusément épaissi et œdématié de la paroi de la vésicule. Laboratoire : annexé. Rx poignet droit 08.05.2020 : radiographie de face effectuée en légère obliquité. Les os du carpe semblent relativement bien alignés. Pas de fracture de l'extrémité distale du radius ou du cubitus. Remaniement de la base de P1 D1. CT thoracique injecté, abdomen natif et injecté 08.05.2020 : pas de fracture ni lésion des organes intrabdominaux. Hématome de 4 x 3 cm avec saignement actif à bas bruit dans les tissus sous-cutanés en région pubienne. Laboratoire : annexé. Sédiment urinaire : cylindres hyalins (nombreux), sans signe d'infection. Urotube : Morganella morganii 10E4/ml, sensible à la Ceftriaxone et à la Ciprofloxacine. Hémocultures : négatives à 5 jours. Gazométrie artérielle à l'air ambiant : pH dans la norme, légère hyperventilation avec hypoxie à 9.8 kPa, pCO2 abaissée à 4.3 kPa, saturation à 95%, bicarbonates à la limite inférieure à 21 mM. ECG : extrasystole supra-ventriculaire (ECG court), rythme sinusal et régulier (ECG long). ECG long : rythme sinusal et régulier à 60 bpm, axe normal, pas de trouble de la morphologie ni de la transition. Rx thorax : dans la norme, notamment pas de foyer visualisé. IRM de l'abdomen native et injectée 29.04.2020 : thrombose porte partielle s'étendant jusqu'à la confluence spléno-mésentérique, sans obstruction complète de la veine mésentérique supérieure. Discrets troubles de la perfusion dans le segment VIII, possiblement en rapport avec cette thrombose. Mise en évidence d'un stent cholédocien avec air dans la vésicule biliaire dans ce contexte. Le matériel visible dans le canal cholédoque est difficile à interpréter, il pourrait s'agir d'artéfacts au vu de la nature du stent versus la présence de sludge dans ce stent. De petits calculs semblent moins probables au vu de la configuration de ces structures mais pas formellement exclus. DD reflux de matériel digestif. DD air au centre de la lumière avec matériel biliaire épais accolé aux parois du stent. Diminution en taille des lésions kystiques pancréatiques précédemment visualisées, avec dilatation persistante du canal de Wirsung toutefois. Laboratoire : ASAT à 3x N et ALAT à 2x N, bili tot à 21 umol/l, bili conj à 11.4 umol/l. Laboratoire : ASAT à 3x N et ALAT à 2x N, bili tot à 21 umol/l, bili conj à 11.4 umol/l. CT scan abdominal du 24.04.2020 (rapport oral) : lésions kystiques pancréatiques légèrement augmentées de taille par rapport au comparatif. Pas de lésion intra-hépatique ou de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques. Kystes corticaux rénaux des deux côtés. Hypertrophie de la prostate. Suivi biologique du 25.04.2020 : amélioration des tests hépatiques, diminution du syndrome inflammatoire avec une CRP à 54 mg/l. Suivi biologique du 06.04.2020 : amélioration des tests hépatiques. Recontrôler les valeurs hépatiques à distance. Laboratoire : bHCG 0, créatinine 64 umol/l, Na 137 mmol/l, K 4 mmol/l, syndrome inflammatoire avec CRP < 5, légère leucocytose à 11.7 G/l, anémie microcytaire hypochrome avec Hb 115 g/l. Sédiment urinaire : + leucocytes, ++ sang, nitrite négatif. Laboratoire : BNP à 5'156 ng/l. US bedside (Dr. X) : pas de pneumothorax, lignes B sur toutes les plages, fonction cardiaque globalement conservée, pas d'épanchement péricardique, veine cave hypervolémique. Radiographie du thorax. Att : • Lasix 20 mg 2x aux urgences • sondage vésical pour suivi de diurèse Laboratoire ce jour. ECG effectué : décrit ci-dessous. Monitoring aux urgences. Attitude expliquée à Mr. Y : • Consultation en cardiologie en ambulatoire. Laboratoire : cf. annexe. Laboratoire : cf annexe. Angio-CT cérébral, thoracique et abdominal le 13.05.2020 à Payerne. Echocardiographie transthoracique le 13.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté avec un anévrisme du septum apical et une hypokinésie modérée de la paroi antérieure. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte normale. Valve aortique calcifiée. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique physiologique. Calcification annulaire mitrale (MAC) et calcification du feuillet mitral postérieur sans sténose. Gradient moyen OG-VG à 5 mmHg. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 35 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. IRM cérébrale 13.05.2020 : rapport en cours. US Doppler 13.05.2020 (Dr. X) : duplex couleur extracrânien : mise en évidence d'une athéromatose carotidienne et vertébrale précérébrale importante, déterminant une sténose de l'ordre de 60 à 70 % sur la carotide interne droite à son départ, sur plaques d'aspect iso- à hyperéchogène. Du côté gauche, athéromatose marquée avec des plaques d'aspect iso- à hyperéchogène sans sténose hémodynamiquement significative. Flux normal, non accéléré sur l'artère vertébrale droite et gauche du segment V0 à V3. Duplex couleur transcrânien : du côté gauche, absence de fenêtre transosseuse trans-temporelle. Du côté droit, détection d'un flux légèrement accéléré au niveau du siphon carotidien du segment C3-C4 détectable. Laboratoire : cf annexe. Cultures d'expectorations le 11.05.2020 : Enterobacter complexe cloacae. Antigènes urinaires (Pneumocoque, Légionelle) 09.05.2020 : négatifs. Frottis COVID-19 du 10.05 et 11.05.2020 : négatifs. CT-scanner thoracique du 09.05.2020 : pas d'embolie pulmonaire. Atélectasie ronde de la pyramide basale gauche persistante. Infiltrats pulmonaires de crazy paving multi-lobaire, prédominant au lobe inférieur droit et au lobe moyen. Plages en verre dépoli et opacités micronodulaires également au lobe supérieur gauche. Infiltrats en arbre en bourgeons du lobe inférieur gauche. Lésions emphysémateuses diffuses. Importantes plaques athéromateuses de l'arc aortique. Calcifications du péricarde superposables au comparatif. Augmentation des ganglions avec apparition des adénopathies médiastinales, par exemple para trachéale droite de 16 mm. Lame d'épanchement pleural bilatéral. Petite hernie hiatale par glissement. Laboratoire : cf. annexe. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf annexe. Coronarographie le 04.05.2020 : syndrome de Takotsubo, sclérose coronarienne minime. Plaque non sténosante de l'IVA moyenne. FEVG 25 %. Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié. Akinésie du septum apical, du septum moyen, de la paroi latéro-apicale, de la paroi latérale moyenne et de la paroi inféro-apicale, hypokinésie sévère de la paroi antéro-apicale et hypokinésie modérée de la paroi inférieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne. FEVG visuelle et Simpson entre 40 et 45 %. Aorte non dilatée. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,64 cm². Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). PAPs 35 mmHg. Minime épanchement péricardique.Laboratoire : cf. annexe. Coronarographie le 10.05.2020 (Dr. X) : l'examen invasif du jour permet d'exclure une maladie coronarienne à la gêne thoracique de la patiente. La ventriculographie montre une FEVG diminuée estimée à 45 % avec hypokinésie antéro-basale et antéro-latérale faisant évoquer le diagnostic de péri-myocardite vs Takotsubo (décès de la mère de la patiente il y a 1 semaine). Aortographie sus-valvulaire : pas de dissection. Att : surveillance scopée et des marqueurs cardiaques, IEC et BB. ETT sur le suivi à ma consultation. Echocardiographie transthoracique (ETT) le 11.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie sévère de la paroi latérale moyenne, de la paroi antérieure moyenne, de la paroi septale antérieure moyenne et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie minime du septum moyen. FEVG à 40 % (méthode de Simpson). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaires gauche normales. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). SOR de l'IM à 0,1 cm². Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). PAPs normales. Décollement péricardique systolique isolé en avant du VD. Dysfonction systolique avec trouble de la contractilité non segmentaire avec contexte récent de décès maternel pouvant évoquer un Tako-Tsubo. Toutefois, Mme. Y est infirmière dans une unité Covid, donc faire prélèvement et IRM cardiaque dans la semaine afin d'éliminer une myocardite. Sur le plan thérapeutique, majorer IEC et Béta-bloquant+++, poursuivre surveillance scope encore au moins 24h car ESV pendant ETT. Consilium psychiatrique le 03.05.2020 : Mme. Y présente un trouble de l'adaptation dans un contexte de deuil, elle est collaborante et demandeuse d'aide. Nous recommandons un suivi psychiatrique ambulatoire que la patiente accepte (contact et numéro fourni à la patiente). Laboratoire : cf. annexe CT cérébral du 25.05.2020 : Diminution des hémorragies sous-arachnoïdiennes frontales bilatérales. On retrouve la lésion séquellaire avec perte de substance fronto-orbitaire gauche. Quasi-disparition de l'hémorragie intraparenchymateuse occipitale à droite avec stabilité en taille et un aspect moins dense de l'hémorragie cérébelleuse gauche. Ce jour, apparition d'un foyer d'hémorragie intraparenchymateuse pariétale supérieure gauche mesurant de 8 mm de grand axe. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Aspect normal du système ventriculaire. Le reste de l'examen est inchangé. Laboratoire : cf. annexe CT cérébral le 12.05.2020 : Pas de saignement intracrânien. Lésion hypodense lacunaire ischémique thalamique gauche. Pas d'hypodensité cortico-sous-corticale pour une lésion ischémique aiguë constituée. La circulation artérielle intracrânienne est sans particularité. Pas de dissection carotido-vertébrale. Pas de prise de contraste cérébro-méningée pathologique pour un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral. Pas de franche asymétrie sur la carte de perfusion. Quelques images en verre dépoli avec des épaississements des septa interlobulaires sur les apex pulmonaires, surcharge cardiaque ? IRM cérébrale le 13.05.2020 : Pas d'argument pour une lésion ischémique. Atrophie cortico-sous-corticale. Leucoaraïose. Status post-crâniotomie droite. Pas de lésion sous-jacente. Echocardiographie transthoracique le 13.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 62 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Absence d'insuffisance tricuspide. Frange graisseuse sans épanchement péricardique. EEG le 13.05.2020 (Dr. X) : Tracé pathologique par un foyer irritatif en fronto-central droit, en regard de la crâniotomie de 1996. Présence d'un rythme de Breach associé, pouvant limiter l'interprétation. À signaler, abondantes somnolences avec des ondes au vertex qui se différencient de cette activité irritative. Laboratoire : cf. annexe. CT-aortique injecté le 24.04.2020 : pas de dissection aortique ni de thrombus mural sur le volume exploré. Aspect scanographique indéterminé avec lésions scanographiques pouvant être visualisées en cas de pneumonie à Covid-19, mais aspécifique et pouvant apparaître dans des pathologies infectieuses et non infectieuses telle qu'une insuffisance cardiaque globale qui semble dans ce contexte plus probable. Le reste de l'examen est globalement inchangé par rapport au comparatif du 31.08.2019. ETT le 24.04.2020 : VG non dilaté, discrète hypertrophie, hypokinésie modérée de la paroi inféro-basale. FEVG à 48 % (méthode de Simpson), visuelle 45/50 %. Onde E mitrale exclusive avec pressions de remplissage élevées. 3 cusps aortiques remaniées dégénératives sans sténose. Surface aortique à 2,5 cm². Gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Aorte ascendante modérément dilatée à 40 mm, pas de flap ni de faux chenal. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4), d'origine dégénérative. SOR de l'IM à 0,16 cm². Oreillette gauche modérément dilatée 25 cm². Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). HTAP 45 mmHg. Absence d'épanchement péricardique. Consilium cardiologique (Dr. X) le 24.04.2020 : probable décompensation cardiaque sur poussée hypertensive, DD fibrillation auriculaire avec passage en conduction rapide. IEC indiqué dans le contexte de la cardiopathie hypertensive et du diabète. Doser TSH et bilan ferrique. Pour la DT cycle troponine négatif, troponine élevée mais plus basse que celle de référence dans le contexte de l'insuffisance rénale. Possible DT sur pic hypertensif. Dissection aortique éliminée par le CT. DT présente depuis 2 mois et coronarographie faite en février 2020. Bilan des aa. rénales : pas de sténose visible au CT-scan du 24.04.2020. Consilium diabétologique le 27.04.2020. Laboratoire : cf. annexe. CT-scan cérébro-cervical du 25.04.2020 : multiples hémorragies intraparenchymateuses millimétriques ddc prédominantes en frontal et en temporal droit avec vraisemblable suffusions d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Fracture pariéto-temporale droite non déplacée. CT cérébral le 26.04.2020 : examen réalisé sans injection i.v. de produit de contraste. Comparatif du CT du 25.04.2020. On retrouve les multiples hémorragies intraparenchymateuses millimétriques ddc prédominantes en frontal et en temporal droit, globalement stables. Suffusion hémorragique sous-arachnoïdienne insulaire gauche et petit sédiment hémorragique dans la corne occipitale du ventricule latéral gauche. Pas d'hydrocéphalie. Le reste de l'examen est superposable.EEG le 25.04.2020 : foyer intermittent antérieur gauche. Possiblement post-traumatique. Radiographie thorax le 27.04.2020 : la silhouette cardiaque est dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire visible. Plage de dystélectasie à la base pulmonaire gauche. Drain au niveau de l'hypochondre droit. IRM cérébral le 27.04.2020 : hémorragie sous-arachnoïdienne multiple de l'hémisphère droit avec au niveau pariétal, une zone d'ischémie focale (DD contusion corticale traumatique). Laboratoire : cf. annexe. ECG : cf. annexe. CT Time is brain le 02.05.2020 : pas d'hémorragie intraparenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de zone de dédifférenciation cortico-sous corticale. Séquelle pontique gauche. Kyste arachnoïdien de la fosse postérieure à gauche (DD : mega cisterna magna). Cartes de perfusion : pas de nette asymétrie sur les cartes de perfusion. Phase artérielle : les artères vertébrales, carotides communes et internes se présentent sans anomalie de calibre normal. Plaques d'athéromatose à la bifurcation carotidienne gauche sans sténose significative. Origine fœtale de l'artère cérébrale postérieure gauche. IRM cérébrale le 04.05.2020 : présence d'une zone de restriction de la diffusion occupant la partie la plus postérieure du putamen droit, et s'étendant dans la corona radiata, dans le territoire des artères lenticulo-striées latérales. La lésion est corrélée à un hypersignal T2 FLAIR et un hyposignal T1, sans dépôt d'hémosidérine ni rehaussement après injection. Quelques chutes du signal punctiformes sur la séquence SWAN, réparties en frontal, temporal, occipital et dans le thalamus du côté droit, ainsi que dans le pont à gauche et dans le vermis cérébelleux. Lésion d'aspect séquellaire au niveau de la partie postérieure du pont. Hypersignaux T2 FLAIR confluents en péri-ventriculaire et dans la substance blanche des deux côtés, correspondant à de la leuco-encéphalopathie micro-vasculaire, classée Fazekas I. La séquence angio-IRM TOF centrée sur le polygone de Willis ne met pas en évidence de lésion anévrysmale ou sténose sur le cours des artères cérébrales. Echocardiographie transthoracique le 04.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Cardiopathie hypertrophique homogène. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Aorte normale. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique minime. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence de foramen ovale perméable visualisé après injection de microbulles. Bilan neuropsychologique le 05.05.2020 : une diminution des ressources attentionnelles (ralentissement observé cliniquement et lors des épreuves de vitesse de traitement, fatigabilité), un fléchissement exécutif affectant le versant cognitif (incitation verbale, contrôle inhibiteur), des performances insuffisantes en mémoire épisodique verbale (à interpréter avec prudence en raison du biais culturel et des normes non appropriées), et une légère altération de la mémoire à court terme verbale. Nous ne relevons pas de signe d'héminégligence visuelle gauche. Les fonctions cognitives suivantes sont globalement préservées : nosognosie, orientation aux trois modes, langage oral et écrit, mémoire immédiate visuo-spatiale, élaboration conceptuelle, absence de réflexes archaïques, programmation motrice, sensibilité à l'interférence, flexibilité mentale, mémoire de travail verbale. Le tableau cognitif à prédominance attentionnelle et exécutive d'intensité légère est compatible avec l'AVC récent. Laboratoire : cf. annexe. ECG : cf. annexe. Consilium antalgie (Dr. X) : prise en charge complexe. La patiente a bénéficié de nombreuses thérapies antalgiques sans amélioration de la symptomatologie. Proposition de sevrage progressif du Palexia. Rotation d'opioïdes avec baisse de dose possible. Proposition de remplacer le Ketesse contre Lodine ou Arcoxia. Laboratoire : cf. annexe. ECG : cf. annexe. Coronarographie le 08.05.2020 : maladie coronarienne avec lésions bitronculaires. Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation). Occlusion aiguë de la première diagonale. Sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation). Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. La fraction d’éjection ventriculaire gauche est estimée à 48 %. Succès de recanalisation de la première diagonale. Implantation de 1 stent actif. Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 2 stents actifs. Echocardiographie transthoracique le 11.05.2020 : VG non dilaté, hypokinésie franche de la paroi latéro-apicale, de la paroi latérale moyenne, de la paroi antéro-apicale et de la paroi antérieure moyenne. FEVG à 49 %. Dysfonction diastolique minime (grade I). Aorte non dilatée. 3 cusps aortiques légèrement remaniées et calcifiées mais sans sténose ni fuite, surface aortique à 3,45 cm² (1,85 cm²/m²), gradient moyen VG-Ao à 2 mmHg. Excès tissulaire du feuillet mitral antérieur. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence d'HTAP (PAPs à 24 mmHg). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexe. ECG : cf. annexe. Radiographie thoracique le 25.04.2020 : discrets infiltrats interstitiels diffus ddc avec quelques images en bande, non spécifiques et sans épanchement pleural actuellement. Cardiomégalie modérée. CT thoracique le 25.04.2020 : sous réserve de l'absence d'injection de contraste, les structures médiastinales et cardiovasculaires ont une morphologie normale. Légère athéromatose calcifiée de la crosse aortique. Pas de masse ou d'adénopathie. Mise en évidence d'une plage en verre dépoli dans le segment apical du LIG et possiblement aussi dans le segment postérieur du LSD. Atélectasies lamellaires lobaires supérieures et inférieures gauche. Pas de nodule pulmonaire ni d'épanchement. Épaississement pleural en regard de l'arc postérieur de la 6ème côte droite et de la 10ème côte gauche, de densité graisseuse, évoquant des lipomes pariétaux. Discopathie D11-D12 avec aspect légèrement cunéiforme des corps vertébraux, vide discale et sclérose des plateaux vertébraux de part et d'autre du disque. Avis Dr. X (neurologue traitant) : maladie de Parkinson idiopathique au stade 2 selon Hoehn & Yahr, débutée en 2009 (trémor au MI droit). Notion de décompensation psychotique sous rotigotine. Modification posologie du Stalevo avec 1 cpr 6x/j avec intervalle de 3h (à partir de 6h du matin) et ad Medopar DR 250 mg 1x/j à minuit. Ad Rivotril 0.5 mg le soir. Demander consilium ortho pour évaluation fonctionnelle. Projet pour une neuroréadaptation à l'HFR Meyrier cohérente. Laboratoire : cf. annexe. ECG : cf. annexe. Rapport de coronarographie : cf. annexe. Coronarographie le 04.05.2020 : Syndrome de Tako-Tsubo, sclérose coronarienne minime. Plaque non sténosante de l'IVA moyenne. FEVG 25 %. Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié. Akinésie du septum apical, du septum moyen, de la paroi latéro-apicale, de la paroi latérale moyenne et de la paroi inféro-apicale, une hypokinésie sévère de la paroi antéro-apicale et une hypokinésie modérée de la paroi inférieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne. FEVG visuelle et Simpson entre 40 et 45 %. Aorte non dilatée. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 2,64 cm². Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique modérée (grade II). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). PAPs 35 mmHg. Minime épanchement péricardique.ECG le 06.05.2020 : rythme synusal régulier, FC 61, BBD incomplet, décalage gauche, onde T négatives dans les dérivations I et avL, et dès V2 à V6. Laboratoire : cf. annexe. ECG le 27.04.2020 : rythme sinusal régulier. Radiographie thoracique du 27.04.2020 : absence de foyer infectieux. CT-scan du membre inférieur droit le 28.04.2020 : remaniements dégénératifs avancés du genou, pas de collection profonde ni d'abcès. Consilium angiologique le 30.04.2020 : pas de TVP ou TVS, pas d'abcès évident. Laboratoire : cf. annexe. IRM le 27.04.2020 : Examen interrompu, le patient ne pouvant tenir à cause des douleurs. Comparatif IRM du 27.05.2019. Sous réserve d'un protocole d'examen raccourci et d'une qualité sous-optimale des séquences, mise en évidence d'un aspect hétérogène de l'os évalué en rapport avec les lésions de myélome connu. Troubles dégénératifs du rachis associés, débord discal multiples aires modérées au niveau C6-C7. En para-cervical droit, de C6 à D2, altération diffuse de signal sous forme d'hypersignal STIR/T2 et hyposignal T1 des tissus mous paracervicaux ainsi que structures osseuses latérales droites (facettaire C6/D1 et 1ère côte) (DD infiltration tumorale). Probable infiltration foraminale associée (de C6 à D1). CT-cérébral natif du 06.05.2020 : Hématome sous-dural falcoriel frontal de 6 mm d'épaisseur maximal, sans déplacement de la ligne médiane ni d'effet de masse ou d'engagement. Pas d'autre hémorragie intra ou extra-axiale ni d'autre collection sous ou extra-durale. Le système ventriculaire et les espaces sous-arachnoïdiens sont élargis. Hypodensités périventriculaires au sein de la substance blanche. Cavités sinusiennes de la face et cellules mastoïdiennes normalement pneumatisées. Kyste de rétention dans le sinus maxillaire gauche. Comblement céruminal de l'auditif externe gauche. Orbites sans particularité, hormis un statut post phakectomie bilatéral. Pas de fracture des os du crâne ou du massif facial. CT-cérébral natif du 08.05.2020 : Hématome sous-dural parafalcoriel frontal droit, stable par rapport au comparatif, sans déplacement de la ligne médiane ni d'effet de masse. Pas d'autre hémorragie intra ou extra parenchymateuse. Le reste de l'examen est superposable. Laboratoire : cf. annexes. Angio-CT scanner le 30.05.2020 : pister rapport définitif. Laboratoire : cf. annexes. Compression manuelle. Consultation chez un ORL pour suite de prise en charge (rendez-vous chez le Dr. X à Bulle lundi 25.05.2020). Arrêt de travail donné. Laboratoire : cf. annexes. CT abdominal du 11.05.2020 : lésion d'allure mixte, prédominante kystique, avec contenu dense et une composante calcifiée, développée au niveau de la paroi inférieure du 3ème duodénum mesurant environ 4 x 14 x 7,8 cm, aspécifique (DD GIST). L'aspect dense pourrait faire évoquer un accident évolutif hémorragique aigu dans la lésion. Pas d'adénopathie rétropéritonéale suspecte. Pas de métastase hépatique. Transit gastro-duodénal (Iopamiro) le 14.05.2020 : occlusion complète du 3ème duodénum par la masse visualisée au scanner du 11.05.2020. Laboratoire : cf. annexes. CT scanner thoracique le 15.04.2020 : st/p lobectomie supérieure gauche. Pas d'embolie pulmonaire jusqu'en segmentaire. Dilatation du tronc pulmonaire majorée et mesurée au maximum à 33 mm. Épaississement des septa interlobulaires. Parenchyme pulmonaire avec aspect en pattern mosaïque. Plage de verre dépoli périphériques touchant tous les lobes. Apparition d'un important emphysème paraseptal prédominant aux apex. Fine lame d'épanchement pleural bilatéral. Ganglions de taille augmentée médiastino-hilaire, le plus volumineux en loge de Baréty de 15 mm de petit axe. Conclusion : imagerie compatible avec une décompensation cardiaque gauche, néanmoins une infection par le COVID-19 concomitante reste probable. Consilium angiologie du 21.04.2020 : ultrason de compression veineuse des veines fémorales communes, fémorales superficielles, des veines poplités, des veines tibiales postérieures, des veines péronières et des veines musculaires de la jambe. Un ultrason de compression par 4 points est fait sur les grandes saphènes, avec examen plus détaillé du réseau veineux superficiel si signe d'appel à l'inspection. Pas de TVP ni de TVS. Rx du thorax du 27.04.2020 : impression d'amélioration de l'infiltrat qui est toujours présent des deux côtés sans signes d'épanchement. Résultat définitif en attente. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Bladder scan : 80 ml TR : indolore, pas de sang, tonus et sensibilité conservés, pas de fécalome. THORAX FACE/PROFIL : comparatif du 18.07.2019. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Déroulement et sclérose de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Pas de tassement de la colonne dorsale. Attitude scoliotique dextro-convexe à large rayon de courbure de la colonne dorso-lombaire. Laboratoire : cf. annexes. ECG du 08.05.2020 : bradycardie sinusale régulière à 53/min, axe normal à 3°, bloc AV du 1er degré avec un PQ à 202 ms, QRS fins à 94 ms, QTc 406 ms, pas d'onde Q pathologique, segment ST isoélectrique, onde T négative et concordante en III et V1, transition l'onde R précoce en V1-V2. Pas de signes d'ischémie aiguë. ECG du 09.05.2020 : bradycardie sinusale régulière à 56/min, axe normal à 13°, PQ à 190 ms, QRS fins à 92 ms, QTc 416 ms, pas d'onde Q pathologique, segment ST isoélectrique, onde T négative et concordante en III et V1, transition l'onde R précoce en V1-V2. Pas de signes d'ischémie aiguë, pas de troubles de la conduction. Laboratoire : cf. annexes. Gazométrie artérielle à l'air ambiant du 09.04.2020 : pH à 7.43, pCO2 à 4.48 kPa, pO2 à 8.2 kPa, saturation à 93 %, bicarbonates à 23 mmol/l. Gazométrie artérielle à l'air ambiant du 13.04.2020 : pH à 7.45, pCO2 à 4.63 kPa, pO2 à 6,5 kPa, saturation à 85 %, bicarbonates à 24 mmol/l. Gazométrie artérielle à l'air ambiant du 17.04.2020 : pH à 7.46, pCO2 à 4.29 kPa, pO2 à 7.4 kPa, saturation à 91 %, bicarbonates à 23 mmol/l. Gazométrie artérielle à l'air ambiant du 20.04.2020 : pH à 7.47, pCO2 à 4.62 kPa, pO2 à 7.5 kPa, saturation à 90 %, bicarbonates à 25 mmol/l. Gazométrie artérielle à l'air ambiant du 27.04.2020 : pH à 7.45, pCO2 à 4.74 kPa, pO2 à 7.1 kPa, saturation à 87 %, bicarbonates à 25 mmol/l. Gazométrie artérielle sous 1.5 l O2 du 02.05.2020 : pH à 7.454 pCO2 à 5.13 kPa, pO2 à 6.3 kPa, saturation à 80 %, bicarbonates à 26 mmol/l. ECG du 09.04.2020 : FA avec la réponse ventriculaire lente à 55/min. Consilium neuropsychologique : Cet examen neuropsychologique, réalisé chez un patient collaborant et adéquat, anosognosique de ses difficultés cognitives, présentant de nombreuses réponses à côté, un discours peu clair, digressif et logorrhéique avec des temps de latence et des propos répétitifs et une asymétrie faciale en défaveur de la gauche, met en évidence au premier plan des troubles mnésiques antérogrades sévères avec atteinte sémantique associée et une désorientation temporelle. S'y ajoutent des difficultés lexico-sémantiques, une altération de la compréhension orale, de légères difficultés praxiques constructives et gnosiques visuelles discriminatives et un dysfonctionnement exécutif (incitation, programmation, abstraction). L'orientation spatiale et personnelle, le langage écrit, le traitement des nombres et la mémoire à court terme verbale sont globalement préservés.Le tableau cognitif semble compatible avec une étiologie neurodégénérative de type Alzheimer. Toutefois, une composante vasculaire, au vu des nombreux FRCV, et une majoration des difficultés en lien avec les récents problèmes de santé ne peuvent être exclues. Finalement, d'un point de vue strictement neuropsychologique, au vu des troubles cognitifs sévères et de leur anosognosie, la capacité de discernement concernant le choix du lieu de vie est altérée. Laboratoire : cf. annexes. Hs troponines négatives, NT - pro - BNP négatifs, D-dimères négatifs. ECG : cf. annexes. Rythme sinusal normocarde à 62 bpm. PR 120 ms. QRS fins, monomorphes, normoaxé. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V4. Pas de trouble de la repolarisation. QTc (Bazett) : 420. Radiographie du thorax : décrit ci-dessous. Pas de foyer franc visualisé, cardiomégalie, pas de surcharge volémique. Laboratoire : cf. annexes MoCA 20/30 Points (normal >25) le 22.05.2020 Visuospatial/exécutif : 0/5 Dénomination : 2/3 Mémoire : 4/5 Attention : 5/6 Langue : 1/3 Abstraction : 1/2 Orientation : 6/6 + 1 point (<12 ans de scolarité) CT scan cérébral le 25.05.2020 (rapport oral Dr. X) : Pas d'ischémie constituée, pas de saignement, pas de thrombose veineuse, artères perméables malgré une athérosclérose avancée, suspicion de petit méningiome de moins de 1 cm en pariétal droit. ECG le 25.05.2020 : FA, BBD, sous-décalage ST en V2-3-4-5-6, non concordance du T en II, III, aVF, QTc allongé Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax le 22.04.2020 : opacités alvéolaires bilatérales plutôt périphériques de forme relativement ronde pouvant faire évoquer en premier lieu une atteinte infectieuse à COVID-19 dans le DD. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Discret déroulement de l'aorte thoracique. Pas d'épanchement pleural. Pas de tassement de la colonne dorsale. Laboratoire : cf. annexes. Syndrome inflammatoire avec CRP à 155 mg/l et leucocytes 14,9 G/l. Sédiment urinaires : pathologique. Echographie : appendice dans la norme, rein droit avec dilatation du pyélon, quelques ganglions. Laboratoire : cf. annexes. Uroculture : cf. annexes. PSA à pister CT ABDOMEN NATIF ET INJECTE : comparatif : CT du 20.04.2020. Foie : taille et morphologie normales. Pas de lésion focale. Pas de dilatation des voies biliaires. Pas de calcul radio-opaque au sein de la vésicule, dont les parois sont fines. Rate : taille et morphologie normales. Pancréas : taille et morphologie normales. Discrète dilatation du canal pancréatique principal au niveau céphalique. Glandes surrénales : fines ddc. Reins : discrète atrophie du parenchyme rénal ddc. Kystes corticaux rénaux ddc, plus volumineux à D, le plus grand mesurant 41 mm, inchangés par rapport au comparatif. Dilatation pyélo-calicielle ddc, plus marquée à D. Le pyélon D mesure 40 mm de diamètre AP par rapport à 37 mm sur le comparatif. Le pyélon G mesure 23 mm de diamètre AP par rapport à 13 mm sur le comparatif. Sténose à la jonction pyélo-urétérale ddc. Pas de dilatation des uretères. Pas d'argument en faveur d'une pyélonéphrite. Fonction rénale conservée ddc. Vessie : distendue avec des parois diffusément épaissies jusqu'à 6 mm, inchangée par rapport au comparatif. Discrète prise de contraste au niveau de la paroi. Pas de masse intra-vésicale. Calcifications au niveau du lobe G de la prostate. Rétropéritoine : pas d'adénopathie rétropéritonéale de taille radiologiquement significative. Aorte : calibre irrégulier avec athéromatose de la paroi. Estomac, intestin, côlon : pas de lésion sous réserve de l'absence de préparation. Cavité péritonéale : pas de liquide libre en quantité significative. Parties molles : mise en évidence d'une éventration au niveau du flanc D avec contenu adipeux. Bases pulmonaires : troubles ventilatoires bibasaux. Pas de lésion nodulaire suspecte. Pleurite ddc. Pas d'épanchement pleural. Colonne et os : pas de lésion osseuse suspecte dans l'ensemble du volume osseux exploré. Hauteur des corps vertébraux conservée. Discret rétrolisthésis de L2 sur L3, de grade I. Troubles dégénératifs du rachis lombaire. PTH G. CONCLUSION : discrète atrophie du parenchyme rénal ddc. Kystes corticaux rénaux ddc. Dilatation pyélocalicielle ddc, plus marquée à D, en progression par rapport au comparatif, probablement dans le contexte d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Pas d'argument en faveur d'une pyélonéphrite. Épaississement diffus de la paroi de la vessie avec discrète prise de contraste (probablement dans un contexte infectieux). Pas de masse intra-vésicale mise en évidence. Dresse Dr. X. Stix : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Uroculture : cf. annexes. PSA à pister CT scanner abdominal injecté : décrit ci-dessous. Stix : cf. annexes. Résidu post-mictionnel : 0 mL. Avis du Dr. X, avis du Dr. X : • pas d'indication pour pose de sonde vésicale avec rinçage pour l'instant, hématurie résolue avant que Mr. Y ne sorte des urgences. • Furadantine retard 100 mg 2 id pendant 5 jours. • Cyklokapron 1 gr cette nuit. • rendez-vous au plus vite avec Dr. X en ambulatoire - éventuelle cystoscopie pour suspicion de néoplasie urothéliale. • contrôle en filière des urgences ambulatoires demain matin avec hémogramme, CRP et fonction rénale, voir si encore hématurie. • enseignement de signes qui doivent motiver Mr. Y à venir aux urgences. Laboratoire : cf. annexes. Adaptation du sintrom et contrôle INR chez le médecin traitant dans 3 jours. Laboratoire : cf. annexes Angio-CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux 17.04.20 : Hypodensités diffuses de la substance blanche, plus marquées au niveau frontal, correspondant probablement à une leucoaraïose. Pas de zone ischémique démarquée mise en évidence. Sténose d'environ 50-60% à l'origine de l'artère vertébrale G. Dolicho-ectasie de l'artère basilaire. Sténose non significative sur athéromatose des bifurcations carotidiennes. Troubles dégénératifs du rachis cervical, plus marqués au niveau C4-C7. IRM cérébrale le 20.04.2020 : cf. 1er diagnostic Angio-CT cérébral le 25.04.20 : Zone de pénombre ischémique frontale droite sur occlusion d'une branche corticale du segment A3 de l'ACA droite, sans claire dédifférenciation cortico-sous-corticale associée. Hypodensité occipitale gauche en lien avec les multiples AVC connus. Pas d'hémorragie cérébrale. IRM cérébrale le 27.04.2020 : cf. 1er diagnostic CT abdominal le 28.04.2020 ETT le 20.04.2020 Holter le 21.04.2020 ETO le 28.04.2020 Ponction-biopsie hépatique le 29.04.2020 (Promed P2020.3970) ECG le 17.04.2020 : rythme sinusal normocarde (88/min), axe normal QRS 61°, extrasystole supraventriculaire, pas de trouble de dé- ou de repolarisation ECG le 05.05.2020 : rythme sinusal normocarde (70/min), axe gauche QRS -28°, pas de trouble de dé- ou de repolarisation Laboratoire : cf. annexes.Angio-CT cérébral et vaisseaux précérébraux le 04.05.2020 : hématome intra-parenchymateux 30 x 19 x 28 mm du lobule pariétal gauche avec oedème péri-lésionnel sans clair effet de masse. Une lésion sous-jacente (cavernome, foyer de microangiopathie amyloïde) ne peut être exclue. Une IRM serait l'examen de choix pour compléter ce bilan, à réaliser idéalement à distance de l'épisode aigu. Bonne perméabilité des vaisseaux précérébraux et du polygone de Willis sans lésion anévrysmale visible. Multiples hypodensités nodulaires dans les deux lobes thyroïdiens à confronter à un examen endocrinien dédié. IRM cérébrale le 05.05.2020 : on retrouve de manière globalement superposable l'hémorragie intraparenchymateuse pariétale gauche. Absence de lésion sous-jacente objectivée. Sur la série SWAN, mise en évidence de microbleed (DD cavernome) au niveau frontal postérieur à droite (série 8 image 129). Le système ventriculaire est de topographie et de morphologie normale. Les sillons cérébraux sont bien définis. Pas de collection sous- ou extra-durale. Les sinus veineux intracrâniens sont perméables. Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020 : VG non dilaté, hypertrophie excentrique avec bourrelet septal non obstructif à l'état basal mais avec une discrète accélération du flux. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG estimée à 64 % (mode TM). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. 3 cusps aortique légèrement calcifiées et remaniées. Rétrécissement aortique modéré. Vélocité max 2 m/s. Surface aortique à 2,5 cm². Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. Absence d'insuffisance tricuspide. Bilan neuropsychologique le 06.05.2020 : le tableau, à prédominance langagière, évoque une aphasie de conduction légère avec agraphie, compatibles avec la localisation lésionnelle pariétale G. Laboratoire : cf. annexes. Angio-CT cérébral le 03.05.2020 : défaut d'opacification de l'artère vertébrale gauche dès son origine, avec une reprise d'opacification filiforme à hauteur de C5. Athéromatose mixte aux bifurcations. Origine foetale de l'artère cérébrale postérieure droite. Unco-discarthrose pluri-étagée. Nodules hyperdenses au lobe thyroïdien droit. Angio-IRM cérébrale le 04.05.2020 : pas d'argument pour une lésion ischémique. Pas de saignement intracérébral. Après injection de produit de contraste, absence de rehaussement suspect. Les sinus veineux intracrâniens sont perméables. Les artères cérébrales antérieures, sylviennes et postérieures sont perméables. Tronc basilaire perméable également. Au niveau des vaisseaux pré-cérébraux, on note des artères carotides internes perméables. L'artère vertébrale droite est perméable. L'artère vertébrale gauche semble occluse dès son origine. Sur les séries dédiées à la dissection, pas d'hypersignal objectivé sur son trajet. Echocardiographie transthoracique du 04.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Fonction diastolique normale. La racine aortique normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 18 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Bilan neurosonologique le 05.05.2020 : duplex couleur extracrânien : absence d'athéromatose carotido-vertébrale pré-cérébrale, avec des bifurcations carotidiennes libres. Du côté gauche, occlusion de l'artère vertébrale dès son départ, avec non-détection de flux jusqu'au segment V2, avec un flux biphasique en V3 (DD : alimentation rétrograde par une branche carotidienne externe). L'artère carotide interne est sans particularité des deux côtés, ainsi que l'artère vertébrale droite du segment V0 à V3. Duplex couleur transcrânien : flux physiologique, symétrique et bien modulé sur l'artère cérébrale moyenne, antérieure et postérieure des deux côtés. Le siphon carotidien bilatéral se présente normalement du segment C1 à C4. Duplex vertébro-basilaire : flux non accéléré de l'artère vertébrale bilatérale, sans argument pour une sténose du tronc basilaire (partie proximale). Bilan angiologique le 05.05.2020 : pas d'arguments pour une ischémie du 3e doigt de la main D, mais un phénomène de Raynaud secondaire à une ischémie plus ancienne, passée inaperçue reste possible. En effet, on ne retrouve pas d'autre cause à ce phénomène de Raynaud survenant sur 1 seul doigt d'une seule main. Une embolisation à partir d'une petite plaque calcifiée subclavière pourrait avoir provoqué cette symptomatologie, mais l'artère digitale de ce 3e doigt est perméable à ce jour. En ce sens, et comme déjà indiqué par les comorbidités, une antiagrégation est proposée. Pas d'arguments capillaroscopiques pour une sclérodermie. Consilium pharmacologique le 05.05.2020 : le produit Burgerstein EPO-Nachtkerzenöl a des propriétés antiagrégants, vasodilatatrices et anti-inflammatoires. Ce produit est aussi un inhibiteur faible des enzymes de CYPP450 (1A2, 2C19, 3A4, 2D6). Donc ce produit augmente les effets de l'aspirine, du Metoprolol et de l'Atorvastatine, et du Lisinopril. Une adaptation posologique n'est pas recommandée, mais il faut être conscient que ces interactions existent et il faut bien contrôler des enzymes hépatiques et CK pour la raison de début du traitement par Atorvastatine (et une inhibition faible de son métabolisme par ce produit). De plus, l'effet vasodilatateur peut être une source de céphalées. Holter de 72 h posé le 06.05.2020 : résultats en cours. Laboratoire : cf. annexes. Antalgie selon douleurs. Repos relatif. Physiothérapie. Reconsulter si péjoration. Laboratoire : cf. annexes. Attitude : • adaptation du traitement psychotrope par Dr. X. Laboratoire : cf. annexes. Bilan de sang 14.05 : Ferritine : 373 ug/dl, Hb 117 gr/l, thrombocytes 446 G/l, réticulocytes : 96 G/l. Laboratoire : cf. annexes. Coronarographie le 24.05.2020 : le tronc commun est de longueur et de taille normale, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure est de gros calibre, discrètement irrégulière. L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une occlusion aiguë de type B1, englobant l'origine de la première diagonale. Cette lésion s'étend jusqu'à l'artère interventriculaire antérieure moyenne. L'artère interventriculaire antérieure moyenne présente une occlusion aiguë de type B1. Il existe un thrombus intraluminal à ce niveau. L'artère circonflexe est une artère coronaire de gros calibre et discrètement irrégulière. L'artère circonflexe est indemne de lésion coronaire significative. Laboratoire : cf. annexes. CT abdomino-pelvien du 09.04.2020 : importante dilatation gastrique et des anses grêles jusqu'à 49 mm, associées à un rehaussement diminué des anses et à fine lame de liquide libre en périhépatique, sans saut de calibre clairement mis en évidence. Atélectasies bi-basales en lien avec la scoliose du patient. Rx Thorax 09.04.2020 : sonde nasogastrique et sonde de gastrostomie avec extrémités distales en surprojection de l'estomac. Importante dilatation de l'estomac et des anses grêles. Le reste de l'examen est superposable. Rx Thorax 17.04.2020 : sonde naso-gastrique en place effectuant une boucle dans l'estomac avec extrémité en surprojection du gastre. Diminution de l'importante distension aérique de l'estomac et des anses intestinales, avec persistance d'un météorisme. Reste de l'examen inchangé.CT Abdominal 22.04.2020: La sonde naso-gastrique et gastrostomie sont en place. Diminution de distension gastrique, duodénum et jéjunum proximal avec les anses jéjunales mesurant jusqu'à 5 cm de diamètre avec saut de calibre au niveau du jéjunum proximal. On retrouve liquide libre dans le petit bassin. Épaississement circonférentiel de la paroi du sigmoïde. Compatible avec une sigmoïdite. Le reste de l'examen est inchangé par rapport au comparatif. Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral avec vaisseaux précérébraux le 08.05.2020 : pas d'argument pour un AVC récent. Hypodensités multiples (DD : séquelle ischémique). Vaisseaux précérébraux perméables, sans athéromatose, sténose significative ni dissection. IRM le 11.05.2020 : pas d'argument pour une lésion récente, ni de tumeur. Nombreuses petites lésions de la substance blanche profonde, pouvant correspondre à des lacunes ischémiques, ne correspondant toutefois pas entièrement aux lésions visibles sur le CT comparatif. À noter qu'une partie de ces lésions correspondent à des espaces de Virchow-Robin dilatés. ETT le 11.05.2020 : VG non dilaté, non hypertrophié. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG visuelle 65/70 %. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,98 l/min avec un index cardiaque à 2,76 l/min/m² (108 % de la théorique). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Valve aortique tricuspide légèrement remaniée sans fuite ni sténose. Surface aortique à 2,23 cm² (1,24 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. Absence d'insuffisance tricuspide. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral du 04.05.2020 : Cérébral : Apparition d'une hypodensité pontique gauche. Hypodensité de la capsule interne droite séquellaire. Pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. Symétrie du système ventriculaire et citernes de la base. Hypodensités péri-ventriculaires compatibles avec de la leuco-araïose. Les sinus paranasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdiennes sont libres. Calcifications du ligament transverse évoquant une chondrocalcinose. IRM cérébrale du 05.05.2020 (provisoire) : Absence de nouvelle lésion ischémique. Echocardiographie transthoracique du 05.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Dysfonction diastolique minime (grade I). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient max. VG-Ao à 7 mmHg. Insuffisance aortique minime. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 31 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes. CT cérébral le 19.05.2020 : Pas d'hémorragie intracrânienne sous réserve d'un CT injecté de l'abdomen fait quelques heures précédemment. CT thoraco-abdominal le 19.05.2020 : Tuméfaction des tissus mous péniens avec présence d'air dans le fascia pénien, évoquant une maladie de Fournier, sans extension scrotale ou pelvienne. Pas d'autre foyer intra-abdominal décelé. Pas d'abcès visible. ETT le 20.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une akinésie du septum moyen, du septum basal, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie des segments restants. FEVG à 31 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Aorte normale. Rétrécissement aortique modéré calcifié, d'origine dégénérative. Gradient moyen VG-Ao à 11 mmHg. Insuffisance aortique légère. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale modérée. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Insuffisance tricuspide légère. Absence d'épanchement péricardique. CT abdomino-pelvien le 24.05.2020 : Pas d'argument pour un foyer infectieux abdominal profond ou de cholécystite. Développement d'épanchements pleuraux bilatéraux et de plages en verre dépoli bi-basales (décompensation cardiaque ? Surcharge hydrique ?). Laboratoire : cf. annexes. CT cérébral natif : décrit ci-dessous. Laboratoire : cf annexes. CT cervico-thoraco-abdominal le 27.04.2020 : Mise en évidence de multiples lésions hépatiques évoquant des abcès ou des métastases abcédées dont la plus volumineuse occupe les segments V et VI à 5 cm de diamètre moyen, accompagnées d'innombrables petites loculations satellites. Deux autres lésions sont visualisées dans le segment VII (19 x 17 mm et 15 x 13 mm), et une autre dans le segment VIII (9 mm). CT abdominal de contrôle le 28.04.2020 : On retrouve une lésion hypodense en position sous-capsulaire dans le segment V mesurant 5 x 4,5 cm en axiale avec multiples lésions hypodenses millimétriques confluent autour associée à un trouble de perfusion péri-lésionnel, ensemble évoquant un abcès hépatique. Toutefois, une surinfection de métastase hépatique reste comme diagnostic différentiel. Pas de saignement actif visible notamment sur le trajet de ponction hépatique. Quelques bulles d'air dans les tissus mous sur le trajet de ponction en rapport avec le st/p ponction. Laboratoire : cf annexes. CT crânio-cervical angio le 27.05.2020 : pister rapport définitif. CT crâne natif le 27.05.2020 : pister rapport définitif. Laboratoire : cf annexes. CT scanner thoraco-abdominal le 15.05.2020 : Pas d'embolie pulmonaire, pas d'argument pour une pneumonie Covid-19. Bilan incomplet d'une masse tumorale hétérogène de 16 cm infiltrant la totalité du lobe supérieur droit, l'apex du lobe inférieur droit, le médiastin et s'étendant le long de l'arbre trachéobronchique dans le hile pulmonaire controlatéral. Origine tumorale peu claire, dd carcinome épidermoïde ou petites cellules, voire cellules germinales. Un lymphome paraît moins probable au vu de l'infiltration des structures anatomiques. Situation à risque avec compression trachéale et syndrome de la veine cave scanographique (abord fémoral à privilégier pour une éventuelle voie veineuse centrale). Biospie sous CT le 15.05.2020 : à pister à l'Inselspital à Berne. Laboratoire : cf annexes. CT thoracique le 27.05.2020 : rapport définitif à pister. Laboratoire : cf. annexes. CT THORACIQUE POUR RECHERCHE D'EMBOLIE PULMONAIRE INJECTE : examen réalisé après injection de 70 ml de Iomeron 400 bien toléré. Pas de comparatif à disposition. Embolie pulmonaire dans l'artère pulmonaire principale droite s'étendant dans les artères lobaires, associée à une embolie pulmonaire lobaire inférieure gauche s'étendant dans ses branches segmentaires. Le tronc de l'artère pulmonaire mesure 27 mm de diamètre qui est dans la limite de la normale. VD/VG<1. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Quelques ganglions médiastinaux et hilaires sans adénomégalie. Pas d'adénomégalie axillaire ni de la chaîne mammaire interne ni de l'angle cardio-phrénique. En fenêtre parenchymateuse, condensations triangulaires à la base pleurale dans le lobe moyen, lobe inférieur droit et dans le segment lingulaire, dans le contexte en premier lieu compatibles avec des zones d'infarcissement. Un nodule pulmonaire triangulaire de 5 mm dans le segment latéro-basal du lobe inférieur droit. Pas d'adénomégalie ni de liquide dans l'abdomen supérieur. En fenêtre osseuse, pas de lésion ostéolytique ni ostéocondensante suspecte visible.CONCLUSION : embolie pulmonaire dans l'artère pulmonaire principale droite s'étendant dans les artères lobaires associée à une embolie pulmonaire lobaire inférieure gauche s'étendant dans ses branches segmentaires. Condensations triangulaires à la base pleurale dans le lobe moyen, lobe inférieur droit et dans le segment lingulaire, dans le contexte en premier lieu sont compatibles avec des zones d'infarcissement. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax : décrite ci-dessous. Signes de bronchite chronique, aplatissement de diaphragme. Laboratoire : cf annexes. ECG : cf annexes. Coronarographie le 01.05.2020 (Dr. X) : coronaire gauche : Le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure ne présente pas de sténose significative sur l'ensemble de ses segments proximal, moyen et distal. L'artère circonflexe proximale présente une lésion critique à 90-99 % intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. L'artère circonflexe moyenne présente une lésion sévère à 70-90 %, englobant l'origine de la seconde marginale. L'ostium de la seconde marginale est occlus (occlusion aiguë). L'artère circonflexe distale indemne de resténose intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. Coronaire droite : l'artère coronaire droite proximale présente une lésion intermédiaire à 50 %. L'artère coronaire droite moyenne indemne de resténose intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. L'artère coronaire droite moyenne présente une lésion peu sévère < 30 %. Ventriculographie gauche et hémodynamique : la fonction systolique du ventricule gauche est normale. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 65 % (en OAD). L'examen invasif du jour démontre une progression de la maladie de novo avec subocclusion de la RCx proximale et une sténose serrée de la portion distale en amont du stent de 2012. Bonne fonction VG systolique. Comme discuté avec Mr. Y, j'ai effectué une angioplastie des deux sténoses avec bon résultat immédiat. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 1 année. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax le 21.04.2020 : pas de foyer franc visualisé. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Adalat 20 mg en O.U. Introduction traitement antihypertenseur sous Lisitril 2.5 mg, posologie à adapter chez médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Spot urinaire : Na, osmolarité. Laboratoire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. Test de Schellong : négatif. Laboratoire : cf. annexes. ECG : fréquence à 90/min, rythme sinusal et régulier, BAV avec PR à 212 ms, pas de trouble de la morphologie ni de la repolarisation (cf. annexes). CT-scan cérébral natif : Hématome sous-galéal et sous-cutané frontal droit, sans fracture ni saignement intracrânien mis en évidence. Laboratoire : Cf. annexes. ECG : RSR avec BBD complet et axe physiologique. Oesogastroduodénoscopie le 08.05.2020 : angiodysplasie traitée par laser. Laboratoire : cf. annexes. ECG : rythme sinusal normocarde à 69 bpm. PR 160 ms. QRS fins, monomorphes, avec axe horizontal. Sus-décalage de 2 mm en V1, 5 mm en V2, 2 mm en aVL, 1,5 mm en aVR. Sous-décalage de 2 mm en II, III et aVF et de 1,5 mm en V3, et de 1 mm en V4. QTc (Bazett) 400 ms. Laboratoire : cf. annexes. Frottis nasopharyngé avec PCR SARS-CoV-2 du 19.05.2020 : négatif. Antigènes urinaires pour pneumocoques et Legionnelle du 20.05.2020 : négatifs. Radiographie thoracique le 18.05.2020 : En comparaison de l'examen précédent, la position du pacemaker est identique au niveau pectoral gauche. Petit épanchement pleural gauche inchangé, épanchement pleural à droite en diminution. Diminution de la transparence basale au niveau basal gauche comparable. Possible diminution de la diminution de transparence périhilaire droite, avec cependant un infiltrat droit au niveau du lobe pulmonaire droit apical. Signe de stase pulmonaire veineuse sans signe de décompensation cardiaque aiguë. Laboratoire : cf. annexes. Gazométrie : cf. annexes. Rx thorax : comparatif du 21.04.2020. Cœur de volume dans la norme avec franges graisseuses à l'apex cardiaque. Épaississement bronchique diffus bilatéral sans net foyer systématisé surajouté visible. Pas d'épanchement pleural. Actuellement pas de pneumothorax. Laboratoire : cf. annexes. Gazométrie : cf. annexes. Rx thorax : décrite ci-dessous. Aux urgences : • Lasix 40 mg i.v.d. • Clexane 150 mg s/c. Attitude : (cas discuté avec Dr. X) : • Stop Xarelto 20 mg, ad Clexane 150 mg s/c 2x/jour. • Demande d'examen angiologique en semi-urgence pour le lundi 18.05.2020. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf annexes. Histologie : cf annexes. Laboratoire : cf. annexes. Hydratation. Suivi biologique en ambulatoire chez son médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Lavement par Practomil : effet positif. Retour à domicile avec la poursuite des laxatifs per os, éviction d'un régime constipant. Laboratoire : cf. annexes. Manœuvres diagnostiques : Head impulse anormale, pas de nystagmus, teste de Skew normal. Otoscopie : présence abondante de cérumen. Betaserc 16 mg 2 cp PO aux urgences + Temesta 1 mg PO avec résolution des vertiges. Betaserc 16 mg id pour la maison. Cerumenol en gouttes. Enseignement de symptômes qui doivent motiver à revenir aux urgences. Laboratoire : cf. annexes. MOCA 30.03.2020 : 27/30. RX thorax 08.04.2020 : 2 clips mitraux en projection de la silhouette cardiaque. Épanchement pleural bilatéral prédominant à gauche. Probable atélectasie des bases pulmonaires, avec bronchogramme aérique gauche. L'image est compatible avec une insuffisance cardiaque décompensée, en péjoration depuis le comparatif du 12.03.2020. Rx thorax 24.04.2020 : 2 clips mitraux en projection de la silhouette cardiaque. Épanchement pleural bilatéral prédominant à gauche avec légère diminution droite. Probable atélectasie des bases pulmonaires, avec bronchogramme aérique gauche. ETT du 14.02.2020 : FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Insuffisance mitrale importante, d'origine dégénérative. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation importante de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. HTP avec PAPs estimée à 52 mmHg. Insuffisance tricuspide importante d'origine dégénérative. ETT du 13.03.2020 : FEVG à 60 % (évaluation visuelle). D-Shaping systolo-diastolique signant une surcharge de pression - et probablement de volume - du VD au détriment du VG. Insuffisance mitrale importante, d'origine dégénérative et sur dilatation de l'OG. Oreillette gauche très dilatée. Discrète dilatation du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit discrètement altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite. HTP avec PAPs à au moins 56 mmHg. Insuffisance tricuspide massive d'origine dégénérative et sur dilatation de l'OD. ETO du 01.04.2020 : FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Insuffisance mitrale importante par dilatation annulaire (diam. 42 mm). Absence de thrombus dans l'oreillette gauche visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Discrète dilatation du ventricule droit avec fonction systolique visuellement discrètement altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite. Insuffisance tricuspide importante par dilatation relative de l'anneau (diam. 35 mm) avec défaut de coaptation.ETT du 07.04.2020 : FEVG à 45-50 % (évaluation visuelle). Hypertrophie excentrique. D-Shaping diastolique en faveur d'une surcharge de volume du VD, au détriment du VG. 2 Clips correctement placés au niveau de la valve mitrale, sans sténose. Insuffisance mitrale minime résiduelle. Gradient moyen OG-VG à 4 mmHg. Surface mitrale estimée à 2,2 cm². Oreillette gauche très dilatée. IT massive sur dilatation relative de l'anneau tricuspidien. Discrète dilatation du ventricule droit avec une fonction systolique discrètement altérée. Dilatation importante de l'oreillette droite. HTP avec PAPs estimée à au moins 43 mmHg (probable sous-estimation sur l'IT massive). Présence d'une CIA post-ponction du septum interauriculaire avec un shunt minime gauche-droit. ETT du 15.04.2020 : 10 jours après l'implantation des 2 MitraClips, ceux-ci sont bien placés. L'insuffisance résiduelle reste discrète. Pas d'épanchement péricardique ou autre complication visible. Un épanchement pleural volumineux est visible à gauche. US plèvres 23.04.2020 : environ 167 ml à gauche, pas d'épanchement à droite. Laboratoire : cf. annexes. Paracétamol 1 gr IV + Primperan 10 mg IV + NaCl 0.9% aux urgences avec amélioration des symptômes. Attitude : •Contrôle en filière des urgences ambulatoires dans 48h avec un laboratoire et PCR selles. •Ordonnance avec Buscopan + Paracétamol + Métoclopramide réserve. •Arrêt de travail. •Mesures alimentaires. •Enseignement symptômes qui doivent motiver une reconsultation aux urgences. Laboratoire : cf annexes. Ponction lombaire le 30.04.2020 : pression d'ouverture 20 cmH2O, liquide eau de roche. Xanthochromie : résultat douteux. CT CEREBRAL NATIF ET INJECTE DU 29.04.2020. CT DES TISSUS MOUS DU COU INJECTE DU 29.04.2020. Effacement de quelques sillons frontaux des deux côtés avec suspicion de comblement dense, de façon prédominante du côté gauche (image encore normale ? fine lame sanguine dans les espaces sous-arachnoïdiens ?). Un complément par IRM peut être réalisé. Pas d'anévrysme ni autre anomalie vasculaire visualisée. Laboratoire : cf. annexes. Radio genou droit : décrite ci-dessous. Ponction de la boursite : •Désinfection bétadinée et champagne. •Ponction de la bourse prépatellaire et évacuation de 2-3 mL de liquide citro-hématique. •Pansement. Bactériologie : négative. Co-Amoxicilline 2.2 g IV D.U. aux urgences. Attitude (Avis Dr. X) : •Immobilisation dans une attelle à 20°. Charge selon douleurs. Clexane. •Repos, glace, surélévation. AINS. •Co-Amoxicilline 1 g, 2x/j per os pendant 4 jours. •Contrôle clinico-biologique le 17/05. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de thorax le 04.05.2020 : sans particularité. Coronarographie le 05.05.2020 : L'examen invasif du jour démontre une sclérose coronarienne sans sténose significative. La fonction systolique VG est normale avec des pressions de remplissage normales. Les pressions pulmonaires sont dans les limites de la norme avec des résistances vasculaires pulmonaires normales permettant d'écarter une HTAP significative. Stop Efient, Aspirine et statine recommandés vu l'infiltration coronarienne. Compléter le bilan par ETT. Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique physiologique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie de thorax le 22.05.2020 : Augmentation de la trame broncho-vasculaire lobaire inférieure gauche en rétro-cardiaque, pouvant correspondre à un foyer infectieux. Le reste de l'examen est globalement superposable. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie du thorax (avis radiologue de garde) : opacité suspecte dans lobe supérieur gauche. Pas d'indication à un CT thoracique en urgences. Propose de faire un bilan oncologique ces prochains jours. Attitude discutée avec le Dr. X : retour à domicile avec bilan radiologique avec CT thoraco-abdominal injecté le 11.05.2020 à 10h avec un rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires pour la restitution des résultats. Évaluer les suites de la prise en charge selon les résultats (hospitalisation pour un bilan complémentaire (OGD etc.?), contrôle chez médecin traitant). Laboratoire : cf. annexes. Radiographie genoux droite : décrite ci-dessous. Avis Orthopédie (Dr. X) : kyste Baker peu probable au vu de la localisation de la tuméfaction, probablement pas d'atteinte ostéo-articulaire du genou gauche, mais compléter le bilan par radiographie du genou. Clexane 40 mg dose unique (à évaluer la poursuite selon résultat de l'ultrason prévu le 10.05.2020). Attitude : •Anticoagulation thérapeutique par Clexane. •Rendez-vous à la filière des urgences ambulatoires le 10.05.2020 pour ultrason en radiologie et évaluation poursuite anticoagulation. Laboratoire : cf. annexes. Radiographie thoracique : décrite ci-dessous. Echographie ciblée aux urgences (Dr. X) : pas d'épanchement pleural, pas de pneumothorax. Paracétamol 1 g aux urgences, avec soulagement des douleurs. Recommandation de consulter son médecin traitant en ambulatoire. Laboratoire : cf. annexes. Recherche toxine C. Difficile : résultats envoyés au médecin généraliste. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Rhinoscopie avec hémorragie antérieure-inférieure. Mise en place de Rapid-Rhino le 08.05.2020 avec résolution de l'hémorragie. Mr. Y enlèvera lui-même la Rapid-Rhino à 24h et aura rendez-vous chez l'ORL lundi (organisé par le patient). Enseignement de signes qui doivent motiver venir aux urgences. Laboratoire : cf. annexes. Rocéphine 2 g. Amélioration clinique. Hémocultures + Urotube du 09.05.2020 toujours en cours. Attitude : •Poursuite antibiothérapie par Ciprofloxacine pendant 7 jours. •Mme. Y a rendez-vous chez sa gynécologie le 13.05.2020 avec Rocéphine. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Attitude : •Lavement avec très bonne effet. •Antalgie. •Introduction traitement par Movicol/Laxoberon. •Colonoscopie à organiser en ambulatoire par le médecin traitant en cas de persistance des symptômes. •Retour au domicile en taxi car son mari indisponible à venir chercher son épouse. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Attitude : •Antalgie (Voltarène, Dafalgan, Primperan). •Contrôle le 14.05.2020 chez son médecin traitant. •Continuer le traitement. •Introduction Pradif. •Consultation en urologie en ambulatoire. •Filtrage des urines. Avis Urologique du Dr. X qui propose de continuer le traitement conservateur. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Attitude : •Mouchage. •Contrôle de la TA sous Adalat 20 mg en OU. •Introduction de l'Amlodipine 5 mg avec suivi tensionnel. •Bilan tensionnel chez médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. CT Abdominale : décrit ci-dessous. Attitude : •Antalgie (Voltarène, Dafalgan, Primperan). •Contrôle clinique à la filière des urgences ambulatoires le 12.05.2020 avec ultrason du rein pour contrôler dilatation pyélocaliciel.Reconsultation aux urgences en cas d'apparition de fièvre ou péjoration de l'état général, • Introduction Pradif, • Consultation en urologie en ambulatoire, • Filtrage des urines. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. CT Abdominale- Uro CT : décrit ci-dessous. Bladderscan : 750 ml post-mictionnel. Attitude : • antalgie (Dafalgan, Brufen (max durant 3 jours)). • contrôle biologique + clinique à la FUA le 02.05.2020. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. CT ABDOMEN INJECTE : examen réalisé après injection de 90 ml de Iomeron 400 i.v. Pas de comparatif. Lithiase au méat urétéral droit de 3x4x4mm associée à une dilatation urétérale et pyelocalicielle en amont (pyelon mesurant jusqu'à 26mm) ainsi qu'une nette infiltration périrénale et périurétérale. À noter également une lithiase du groupe caliciel inférieur du rein droit de 5x4mm et du groupe moyen de 3mm. Asymétrie de rehaussement rénale en défaveur du rein droit. Le rein gauche sans dilatation pyélocalicielle, avec une lésion kystique supérieure de 12 mm. Vessie aux parois fines. Foie de taille normale avec un kyste biliaire du segment VIII de 2cm. Status post-cholécystectomie. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques. La rate et les glandes surrénales sans particularité. Pancréas sans lésion focale visible. Structures digestives sans particularité, notamment pas de signe de colite. Aorte et veine cave inférieure sans particularité. Présence de quelques ganglions rétro-péritonéaux sans adénomégalie décelée. Structures urogénitales s.p. Sur les coupes passant par l'étage thoracique, pas de lésion nodulaire. Dans le volume osseux exploré, pas de lésion ostéolytique ou ostéocondensante suspecte. CONCLUSION : lithiase à la jonction utérovésicale droite de 3x4x4mm provoquant une dilatation pyelocalicielle et urétérale en amont avec des signes de souffrance rénale (infiltration, retard de rehaussement). Dr. X. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. US ciblé abdominal aux urgences : Dr. X, pas de liquide libre dans le Morrison, pas de liquide libre dans le Douglas, vessie visible sans signe de globe vésical, pas de liquide libre dans le Koehler, aorte abdominale non visible du fait du morphotype de la patiente. Conclusion : US sans particularité dans la limite de sa réalisation. EPAULE DROITE FACE/NEER, BRAS DROIT, COLONNE CERVICALE FACE, PROFIL, AXIALE DU 15.05.2020 : Épaule D : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Pas de luxation gléno-humérale ou acromio-claviculaire. Bras D : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Colonne cervicale : lésions dégénératives multi-étagées du rachis cervical débutantes avec notamment une discopathie C6-C7. Tous les corps vertébraux sont de hauteurs conservées avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas d'épaississement des tissus mous pré-vertébraux. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Dr. X. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. ECG : cf. annexes. US ciblé abdominal aux urgences : Dr. X, pas de liquide libre dans le Morrison, pas de liquide libre dans le Douglas, vessie visible sans signe de globe vésical, pas de liquide libre dans le Koehler, aorte abdominale non visible du fait du morphotype de la patiente. Conclusion : US sans particularité dans la limite de sa réalisation. Radiographie Rachis cervical : décrite ci-dessous. Radiographie Humérus droit : décrite ci-dessous. Attitude : • traitement : Dafalgan 1g 3x/j, Brufen 400 mg 3x/j, Sirdalud 2mg/j. • retour à domicile. • si persistance des douleurs malgré le traitement instauré, contrôle chez médecin traitant. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. FAST (Dr. X) : pas de épanchement abdominale/pleurale/péricardique, pas de pneumothorax. Rx colonne lombaire : décrite ci-dessous. Avis chirurgical du Dr. X. Retour à domicile. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Radiologie colonne lombaire le 10.05.2020 : décrite ci-dessous. Avis Orthopédie (Dr. X) le 10.05.2020 : pas de déplacement du matériel, pas d'imagerie supplémentaire à faire actuellement, adaptation antalgie, retour à domicile (la patiente ne souhaite pas d'hospitalisation pour antalgie). Attitude : • Antalgie (Fentanyl, Morphine). • Retour à domicile AD avec adaptation antalgie (Oxycontin 10 mg 1-0-1, Oxynorme 5 mg 6/jour en réserve, Sirdalud, Irfen 400 mg 1-1-1, Dafalgan 1g 4/jour). • La patiente a déjà rendez-vous chez son opérateur neurochirurgien à Bern dans 2 semaines. • Reconsultation si exacerbation des douleurs ou apparition de signe d'alarme. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Retour à domicile avec consultation chez le médecin traitant si pas d'amélioration (+/- US abdominal). Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : propre. Paracétamol 1g IV + Buscopan 20 mg IV. US abdominal : décrit ci-dessous. Avis chirurgical du Dr. X. ASP couché. Lavement par Practomil : effet très positif. Retour à domicile avec des laxatifs. Laboratoire : cf. annexes. Sédiment urinaire : cf. annexes. Test de grossesse négatif. CT ABDOMEN INJECTE : Foie : taille et morphologie normales. Pas de lésion focale. Pas de dilatation des voies biliaires. Pas de calcul radio-opaque au sein de la vésicule, dont les parois sont fines. Pas de collection périhépatique. Rate : taille et morphologie normales. Pas de collection péri splénique. Rate accessoire mesurant 11 mm. Pancréas : taille et morphologie normales. Glandes surrénales : fines ddc. Reins : taille et morphologie normales, bonne différenciation cortico-médullaire. Pas d'hydronéphrose. Néphrogramme retardé à D. Excrétion rénale présente ddc, symétrique. Vessie : sans particularités avec des parois fines. Lésions kystiques ovariennes mesurant 24 mm à droite et 25 mm à gauche. L'utérus est sans particularités. Rétropéritoine : pas d'adénopathie rétropéritonéale de taille radiologiquement significative. Aorte : calibre normal. Estomac, intestin, côlon : pas de lésion sous réserve de l'absence de préparation. Cavité péritonéale : pas de liquide libre en quantité significative. Parties molles : sans particularités. Bases pulmonaires : pas de foyer. Pas d'épanchement pleural, pas de lésion nodulaire suspecte. Colonne et os : pas de lésion osseuse suspecte dans l'ensemble du volume osseux exploré. Hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de trait de fracture visible au niveau de la colonne lombaire ou des os du bassin. Pas de fracture visible au niveau des derniers arcs costaux dd. CONCLUSION : pas de lésion post-traumatique au niveau des organes intra-abdominaux. Pas de liquide libre dans l'abdomen. Pas de trait de fracture visible dans l'ensemble du volume osseux exploré. Dresse Dr. X. Laboratoire : cf. annexes. Sédiments urinaire : cf. annexes. Taux plasmatique Lévétiracétam : à pister. ECG : cf. annexes. Laboratoire : cf. annexes. Sérologie HIV - Syphilis - Borrelia : en cours, à pister chez le médecin traitant. Valtrex 1g 3x/jour pendant 5 jours. Prednisone 60 mg pendant 7 jours puis schéma dégressif. Vitamine A blanche et Lacrycon. Laboratoire : cf annexes US doppler des a. rénales le 04.05.2020 : Index de résistance légèrement asymétriques, mais avec des flux de bonne qualité ddc. Pas d'arguments pour une occlusion artérielle rénale post-interventionnelle. US doppler membres inférieurs le 05.05.2020 : Absence d'ischémie critique des MI, avec bonne perméabilité des axes fémoro-poplitéo-jambier ddc sans signes d'embolisation macrovasculaire.CT thoraco-abdominal le 05.05.2020 : Colon sigmoïde épaissi avec prise de contraste persistante de la paroi, en faveur d'un bas débit (DD : compression par hématome). Dilatation anévrismale de l'aorte abdominale sous-rénale avec un thrombus pariétal mesurant ce jour 51 x 48 mm contre 41 x 42 mm. Persistance d'une hydrocèle bilatérale. Laboratoire : cf. copie ci-jointe. CT du pelvis du 04.05.2020 : irrégularité de la corticale du corps vertébral de S4 dans sa partie gauche, pouvant correspondre à un trait de fracture. Suspicion d'une fine fracture dans la partie gauche de la base du sacrum. Dilatation anévrismale de l'aorte infra-rénale. CT colonne lombaire et colonne thoracique du 04.05.2020 : pas de trait de fracture au niveau de la colonne dorso-lombaire de D10 à L5. Suspicion d'une fracture non-déplacée de la base du sacrum à gauche. IRM de la colonne lombaire et des sacro-iliaques du 06.05.2020 : troubles dégénératifs du rachis lombaire. Pas d'hernie discale mise en évidence. Pas de lésion post-traumatique au niveau de la colonne lombaire. Sacrum : contusion sacrée basse avec une possible fracture dans la partie supérieure du corps vertébral S4. Infiltration diffuse des parties molles adjacentes et dans les foramens sacrés S4 et S5 en regard des racines S4 et S5 des deux côtés. Laboratoire : cf. copie ci-jointe. CT thoraco-abdominal du 07.05.2020 : par d'argument en faveur d'une contusion au niveau du thorax ou au niveau des organes intra-abdominaux. Tassements des plateaux supérieurs vertébraux de D11, D12 et L1. Pas d'autre trait de fracture mis en évidence. IRM de la colonne lombaire du 08.05.2020 : fractures-tassements des plateaux vertébraux supérieurs de D11, D12 et L1, d'allure aiguë. Pas d'argument en faveur d'une lésion des ligaments longitudinaux antérieurs, postérieurs ou inter-épineux à ces niveaux. Pas d'hématome significatif pré-vertébral ou épidural mis en évidence. Laboratoire : cf. copie ci-jointe. ECG du 07.05.2020 : rythme sinusal normocarde à 83 bpm. Bloc AV du 1° degré avec PR à 280 ms. QRS fins, monomorphes avec axe tendant à gauche. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V5. Pas de trouble de la repolarisation. QTc (Bazett) 470 ms. CT cérébral natif du 07.05.2020 : hygrome fronto-pariétal droit, d'épaisseur d'environ 5 mm (connu). Petite hyperdensité corticale frontale gauche en regard d'une petite calcification pouvant correspondre à une petite contusion hémorragique (DD méningiome). Processus extra-axiaux évoquant des méningiomes partiellement calcifiés en frontal droit, connus, sans important effet de masse sur les ventricules ni déviation de la ligne médiane. Hématome péri-orbitaire gauche. CT colonne cervicale du 07.05.2020 : pas de lésion post-traumatique au niveau de la colonne cervicale. Rectitude de la colonne cervicale. Importants troubles dégénératifs du rachis cervical. Laboratoire : cf. copie ci-jointe. Sédiment urinaire : pas de microhématurie. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG : Rythme sinusal régulier à 73/min, normoaxé, QRS fins, pas de sus-décalage du segment ST, PR et QT normaux. THORAX FACE/PROFIL : patient longiligne. Rectitude dorsale. Structures osseuses sans particularité. Morphologie cardiopulmonaire dans les limites de la norme. Pas d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG du 20.04.2020 : RSR à 68 bpm, axe normal, BAV de 1er degré, ondes T négatives en aVL, V1, V2, pas de signes d'HVG. Gazométrie du 20.04.2020, sous 2 lt/min d'O2 : pH 7.44, pCO2 4.67 kPa, pO2 7.7 kPa, HCO3 24 mmol/l, SatO2 92%. Gazométrie du 06.05.2020, à l'air ambiant : pH 7.42, pCO2 4.61 kPa, pO2 8.9 kPa, HCO3 22 mmol/l, SatO2 94.7%. Spirométrie du 21.04.2020 : CVF 68% du prédit, VEMS 33% du prédit, Tiffeneau 40.5% - qualité D. Spirométrie du 05.05.2020 : CVF 63% du prédit, VEMS 32% du prédit, Tiffeneau 42.8% - qualité A. Diffusion du CO du 21.04.2020 : DLCO 18% du prédit. Oxymétrie nocturne du 28.04.2020, sous 1 lt/min d'O2 : SpO2 moyenne 91.7%, indice de désaturation en O2 à 0.8. Capnographie nocturne du 28.04.2020, sous 1 lt/min d'O2 : tcpCO2 moyenne à 5.6, SpO2 moyenne à 91.4. RX thorax du 21.04.2020 : (comparatif du 04.04.2020) opacités basale D et surtout lobaire moyenne D correspondant à des dystélectasies. Levée partielle de l'atélectasie basale G (la coupole diaphragmatique G ainsi que le bord de l'aorte ne sont plus silhouettés sur cet examen). Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique connu et inchangé. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. RX abdomen debout du 21.04.2020 : répartition physiologique du gaz intestinal. Pas de dilatation des anses intestinales. Pas de niveaux hydro-aériques. Absence d'air sous les coupoles diaphragmatiques. Attitude scoliotique dextroconvexe à large rayon de courbure de la colonne lombaire. Scanner abdominal injecté du 24.04.2020 : image d'une appendagite à la jonction colo-sigmoïdienne pouvant expliquer les symptômes de la patiente. Pas de diverticulite. Quelques rares diverticules d'allure calme. Aspect plurilobé irrégulier de la vésicule biliaire avec des parois discrètement épaissies, pouvant faire le diagnostic différentiel d'une vésicule poli-lobée, éventuellement accompagnée d'une adénomyomatose (DD : cholécystite aiguë/chronique). Nous proposons un contrôle clinique et éventuellement échographique de cette vésicule biliaire. À noter que sur un ultrason du 12.10.2017, la vésicule biliaire était décrite comme une cholécystite chronique avec une vésicule biliaire partiellement collabée montrant au moins un volumineux calcul de 18 mm en son sein avec des parois légèrement épaissies dans les limites supérieures de la norme à 4 mm. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous 2.5 lt/min d'O2 : distance parcourue 100 m, SpO2 88%. Test des 6 minutes, à la sortie, à l'air ambiant : distance parcourue 110 m, SpO2 87%. Laboratoire : cf. copies annexées. ECG du 23.04.2020 : RSR à 87 bpm, axe normal, PR à 138 ms, QRS fins à 84 ms, QTc à 439 ms, pas de signe d'HVG. Gazométrie du 23.04.2020, à l'air ambiant : pH 7.41, pCO2 4.78 kPa, pO2 9.5 kPa, SatO2 94%, HCO3 23 mmol/l. Spirométrie du 28.04.2020 : CVF 99% du prédit, VEMS 55% du prédit, Tiffeneau 44.4 - qualité D (examen difficile en raison de douleurs et des difficultés de compréhension de la part du patient). RX thorax du 24.04.2020 : Comparatif du 17.04.2020. On retrouve une atteinte micronodulaire diffuse répartie sur l'ensemble des 2 champs pulmonaires dans le contexte de la silicose connue. Remaniements macro-nodulaires apicaux bilatéraux également connus, persistance d'un infiltrat surajouté bi-apical à prédominance G dans le contexte de foyer infectieux au décours. Absence d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale inchangée par rapport au 14.04.2020. Sclérose aortique. Surélévation de la coupole diaphragmatique D. RX des mains droite et gauche du 24.04.2020 : Contenu calcique dans la norme. Articulations radio-ulno-carpiennes conservées ddc sans calcification cartilagineuse en projection du TFCC ni d'érosion ou atteinte de corticale. Articulations carpo-carpiennes, carpo-métacarpiennes conservées ddc. Articulations métacarpo-phalangiennes conservées ddc, sans géode ou érosion osseuse. Mise en évidence de l'éminence hypothénar G de plusieurs petits éléments denses de tonalité pratiquement métallique répartis dans les parties molles correspondant à des corps étrangers déjà présents sur une radiographie du 23.11.2016. Deux éléments denses également présents à droite en projection de P1 O4 et de la diaphyse cubitale. À confronter aux antécédents du patient.RX colonne lombaire et du bassin le 08.05.2020 : Comparatif des 16.12.2017 et 15.05.2017. Colonne lombaire : hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas de tassement nouveau apparu. Corps étranger de tonalité métallique, mesurant environ 3 mm de plus grand diamètre en surprojection de l'hypocondre G. Bassin : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 24.04.2020 : RSR 70 bpm, axe normal, PR normal 176 ms, QRS fin 84 ms, QTc 411 ms, pas de signe d'HVG, pas de signes d'ischémie active, pas d'onde Q pathologique. Gazométrie du 24.04.2020, sous 2 lt/min d'O2 : pH 7.41, pCO2 4.4 kPa, pO2 7,3 kPa, SatO2 88%, HCO3 22 mmol/l. Spirométrie du 28.04.2020 : CVF 85% du prédit, VEMS 61% du prédit, Tiffeneau 56.6% - qualité A. DLCO du 28.08.2020 : 18% du prédit. Oxymétrie nocturne du 24.04.2020, sous 2 lt/min : SpO2 moyenne 90.5%, index des événements de désaturation 1.9/heure. Oxymétrie nocturne du 13.05.2020, sous 2 lt/min + CPAP : SpO2 moyenne 91.9%, index des événements de désaturation 1.1/heure. Capnographie nocturne du 24.04.2020, sous 2 lt/min d'O2 + CPAP : tcpCO2 moyenne 5.1, SpO2 moyenne 94.2%. RX thorax du 24.04.2020 : Comparatif du 16.04.2019. Accentuation du volume thoracique, aplatissement des coupoles diaphragmatiques, horizontalisation des arcs costaux, épaississements bronchiques diffus bilatéraux dans le contexte de la BPCO connue. Actuellement, absence d'infiltrat interstitiel ou alvéolaire systématisé surajouté. Pas d'épanchement pleural. Cœur de volume dans les limites supérieures de la norme sans signe de décompensation. Sclérose aortique. Lésions dégénératives pluri-étagées du rachis dorsal sans fracture/tassement. Test des 6 minutes, à l'entrée, sous 7 lt/min d'O2 : distance parcourue 30 m, SpO2 78%. Test des 6 minutes, à la sortie, sous 7 lt/min d'O2 : distance parcourue 180 m, SpO2 71%. Laboratoire : cf copies annexées. ECG du 09.04.2020 : RSR à 63 bpm, PR<200 ms, QRS à 86 ms, axe électrique dans la norme, QTc à 454 ms. Spirométrie du 05.05.2020 : CVF 69% du prédit, VEMS 52% du prédit, Tiffeneau 57% - qualité A. Spirométrie du 12.05.2020 : CVF 62% du prédit, VEMS 49% du prédit, Tiffeneau 60.2% - qualité C. Oxymétrie du 11.04.2020, sous 1 lt/min d'O2 + CPAP : SpO2 moyenne 88.3%, index des événements de désaturation 3.5/heure. Oxymétrie du 16.04.2020, à l'air ambiant + CPAP : SpO2 moyenne 83.3%, index des événements de désaturation 11.7/heure. Oxymétrie du 17.04.2020, sous 0.5 lt/min + CPAP : SpO2 moyenne 86.5%, index des événements de désaturation 7.9/heure. Oxymétrie du 30.04.2020, sous 1 lt/min d'O2 + CPAP : SpO2 moyenne 89.4%, index des événements de désaturation 2.2/heure. Capnographie du 15.04.2020, sous 1 lt/min d'O2 + CPAP : tcpCO2 moyenne 4.8 kPa, SpO2 91.8%. Capnographie du 20.04.2020, sous 1 lt/min d'O2 + CPAP : tcpCO2 5.2 kPa, SpO2 86.5%. RX thorax du 14.04.2020 : (comparatif du 30.03.2020) silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Sclérose du bouton aortique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Disparition des remaniements parenchymateux des 2 bases pulmonaires. Test des 6 minutes à l'entrée : non réalisable. Test des 6 minutes à la sortie sous 3 lt/min d'O2 : distance parcourue 120 m, SpO2 86%. Consilium neuropsychologique du 14.04.2020 : cet examen neuropsychologique, réalisé chez une patiente collaborant à la passation des tests, au contact adéquat, présentant un discours abondant, des tremblements aux 2 MS, non ralentie et non fatigable après 1 heure d'évaluation, met en évidence au premier plan un dysfonctionnement exécutif (incitation, programmation, inhibition, mémoire de travail). S'y ajoutent des difficultés de calcul mental, des troubles praxiques constructifs, de possibles difficultés gnosiques visuelles discriminatives et des difficultés attentionnelles. Le langage oral et écrit, les praxies idéomotrices et la mémoire à court terme et antérograde verbale ainsi que visuelle sont globalement préservés. Les troubles cognitifs semblent compatibles avec une atteinte vasculaire, avec une possible majoration des difficultés en lien avec les récents problèmes de santé. De plus, une composante médicamenteuse (benzodiazépines) ne peut être exclue. Sur le plan neuropsychologique, lors du RAD, une supervision pour la gestion médicamenteuse et des repas est indiquée. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. Hémocultures : en cours. Laboratoire : cf. copies ci-jointes. US abdominal au lit du malade 06.05.2020 (rapport oral) : visualisation de calculs et de sludge vésiculaires. US abdominal complet natif du 07.05.2020 : lithiase vésiculaire avec discret épaississement de la paroi vésiculaire jusqu'à 3.6 mm de diamètre. Pas de collection péricholécystique. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Pas de lésion focale intra-hépatique échographiquement décelable sous réserve d'un examen difficile, par voie intercostale. Ectasie du système caliciel supérieur au niveau du rein gauche. Laboratoire : cfr. annexes. Antigènes urinaires Legionella et Pneumocoque le 20.05.2020 : positif pour Légionelle. Ponction lombaire le 19.05.2020 : sans particularité. Urotube le 19.05.2020 : Streptococcus groupe mitis 10E4 (non significatif). Frottis COVID-19 le 17.05.2020 : négatif. Frottis COVID-19 le 21.05.2020 : négatif. RX thorax le 19.05.2020 : Opacité alvéolaire basale gauche compatible avec un foyer de pneumonie. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas d'épanchement pleural. IRM cérébrale le 20.05.2020 : Sur les séquences de diffusion, on ne visualise pas d'anomalie de signal pour un signe d'AVC récent. Sur la séquence T2*, on ne visualise pas de signe d'hémorragie. Le système ventriculaire est de configuration normale. Pas de collection sous-durale ou épidurale. Les sinus veineux sont perméables, sans image de thrombose. Pas de prise de contraste pathologique. Les sinus de la face sont bien pneumatisés et bien ventilés. Conclusion : IRM cérébrale dans les limites de la norme. Laboratoire : choléstase, ASAT 329 U/l, ALAT 279 U/l, PA 102 U/l, GGT 167 U/l, bilirubine conjuguée 10.9 µmol/l. Pas de pancréatite et pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire : CK 106 U/l, CK-MB 11 U/l, troponine T hs 3 ng/l, D-dimère < 190 ng/ml, créatinine 76 umol/l, Na 138 mmol/l, K 3.6 mmol/l, pas de syndrome inflammatoire avec leucocytes à 6.2 G/l, Hb 159 g/l, ECG : similaire au comparatif de novembre 2019. Radiographie du thorax : similaire au comparatif de novembre 2019. CT thoraco-abdominal : arteria lusoria avec tronc bi-carotidien, aorte de calibre normal, pas de sténose/dilatation de l'aorte, présence d'une sténose du tronc coeliaque perméable. Au niveau pulmonaire, pas de foyer, pas de masse, pas d'embolie pulmonaire centrale, pas d'épanchement pleural/péricardique, abdomen sp hormis une discrète splénomégalie. Avis chirurgie vasculaire du CHUV (Dr. X) : image radiologique examinée (pas d'anévrisme ou de dissection de l'aorte). La malformation n'explique pas les douleurs de Mr. Y. Mr. Y sera convoqué dans la consultation des maladies rares car risque de syndrome familial dissection-anévrisme thoraco-abdominal (risque d'anévrisme ou dissection < 60 ans). • Antalgie par Paracétamol et Ibuprofène • Le patient sera convoqué au CHUV à la consultation des maladies rares Avis chirurgie vasculaire du CHUV (Dr. X) : image radiologique examinée (pas d'anévrisme ou de dissection de l'aorte). La malformation n'explique pas les douleurs de Mr. Y. Mr. Y sera convoqué dans la consultation des maladies rares car risque de syndrome familial dissection-anévrisme thoraco-abdominal (risque d'anévrisme ou dissection < 60 ans).Antalgie par Paracétamol et Ibuprofène. Le patient sera convoqué au CHUV à la consultation des maladies rares. Laboratoire : CK 345 U/l, pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire propre. CT scan cérébral du 14.05.2020 : petites plages hyperdenses au niveau du cortex frontal droit pouvant correspondre à de petites contusions hémorragiques. Avis neurochirurgie, Dr. X, du 14.05.2020 : contrôle neurologique aux 3-4h, lit strict avec dossier à 30°, botte anti-thrombotique, mise en suspens Aspirine cardio, clexane 20 mg dès demain. CT cérébral de contrôle demain. Propose de réaliser une IRM cervicale également en raison du statut neurologique d'entrée à la recherche d'une myélopathie. CT cérébral natif de contrôle à 24h (15.05.2020) : aspect inchangé par rapport au comparatif. Suivi biologique des CK. Physiothérapie mobilisatrice. Transfert en réadaptation gériatrique le 28.05.2020. Laboratoire : créatinine à 109 umol/l, urée à 10,8 mmol/l, eGFR estimée à 52. Hydratation par NaCl iv - 1500 ml en ordre unique. Attitude : • suivi biologique en ambulatoire. Laboratoire : créatinine à 137 umol/l le 09.05.2020. Spot urinaire. Hydratation par NaCl IV 1000 ml/24h. Laboratoire : créatinine 130 umol/l. Spot urinaire : FeNa 8.2%. Hydratation par NaCl 0.9%. Laboratoire : créatinine 155 umol/l, urée 11.9 mmol/l. Spot urinaire : FeNa 1.06 %. ECG : rythme électro-entrainé par PM à 77/min, QRS de morphologie et de durée normale, pas de sus- ni de sous-décalage du segment ST. Scintigraphie pulmonaire le 06.05.2020 : absence d'image scintigraphique nette en faveur d'une embolie pulmonaire. Absence de signe indirect en faveur d'une hypertension pulmonaire. Laboratoire : créatinine 155 umol/l, urée 11.9 mmol/l. Spot urinaire : FeNa 1.06 %. Mise en pause de la Metformine et du Losartan, repris à la sortie avec normalisation de la fonction rénale. Réhydratation iv 1000 ml/24h. Laboratoire : CRP à 164 ; leucocytes 15.4 ; Nt ProBNP négatif. Troponines : 6 ; 5. Gazométrie. Urines : pas de leucocyturie, nitrite - Antigènes urinaires : négatifs. Radiothorax : foyer base droite, atélectasie base droite, pas d'épanchements. Frottis naso-pharyngé COVID-19 : à pister. Rocéphine 2g i.v. Klacid 500mg i.v. 1x aux urgences : stop au vu d'antigènes négatifs. CT Scan thoraco-abdominal : demandé pour le 14.05.2020. Hospitalisation en médecine interne. Laboratoire : CRP à 34 mg/l. Gazométrie : veineuse. Radiographie du thorax : couché, superposable aux radiographies du thorax précédemment effectuées, pas de foyer systématisé visible. Laboratoire : CRP à 64 mg/l, pas de leucocytose. Sédiment urinaire : propre. Uroculture le 26.04.2020 : 10E5, flore mixte. Hémocultures le 25.04.2020 et le 28.04.2020 : négatifs. Le 01.05.2020 : Laboratoire avec une CRP à 88 mg/l, leucocytes à 3.7 g/l. Hémoglobine à 90 g/l. Hémoculture : négatives. Sédiment : propre. Radiographie du thorax du 01.05.2020 : pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas de piste claire infectieuse. Laboratoire : CRP de 15 à 13 ng/l. Attitude : • consultation en urologie (le patient sera convoqué). • retour à domicile avec traitement symptomatique. Laboratoire : CRP négative. Avis neurologique (Dr. X) : la clinique est atypique, pas d'argument pour une atteinte neurologique. Pas d'indication à une imagerie cérébrale pour l'instant. Si persistance des symptômes ou changement de comportement, ad IRM en ambulatoire. Attitude : • Zolpidem 5 mg. • Magnesium 1-0-0-0. • Supradyn cpr 1-0-0-0. Laboratoire : CRP 200 mg/l, pas de leucocytose. Hémocultures du 21.05.2020 : négatives à 5 jours. Antigène urinaire Légionelle et pneumocoques du 21.05.20 : négatifs. Frottis COVID du 21.05.20 : négatif. Culture d'expectorations : nombre élevé de cellules épithéliales indiquant une forte contamination buccale. Pas de culture. ECG du 21.05.2020 : rythme sinusal régulier à 122/min, axe gauche, PR 124 ms, QRS 90 ms, QTc 420 ms, pas d'altérations significatives de la repolarisation. RX thorax du 21.05.2020 : surcroît d'opacité de la base pulmonaire droite, devant correspondre à la lésion tumorale connue (DD atélectasie surajoutée vs foyer de pneumonie). CT scan thoracique du 22.05.2020 : opacités alvéolaires probablement infectieuses du segment postéro-basal du lobe inférieur D. Fracture pathologique de l'arc postérieur de l'apophyse épineuse de D1 nouvelle. Rocéphine 2g iv du 21 au 25.05.2020. Klacid 500 mg 2x/j du 21 au 24.05.2020. Co-Amoxicilline 1g 2x/j du 25 au 28.05.2020. Laboratoire : CRP 25 mg/l, leucocytes 8.2 g/l. Radiographie du coude gauche : pas d'atteinte osseuse, pas d'épanchement intra-articulaire. Examen radiologique expliqué au patient. Attelle brachio-antébrachiale antérieure du coude. Explications données au patient concernant l'attelle. Dafalgan et AINS. Contrôle clinique et biologique à la filière des urgences ambulatoires le 26.05.2020. Laboratoire : CRP 38 mg/l, leucocytes 8.8 g/l. Gazométrique artérielle : pH 7.36, PO2 9.6 kPa, PCO2 4.7 kPa. ECG : tachycardie sinusale à 102 bpm. RX thorax du 25.04.2020 : pas de foyer visible. Isolement de contact et gouttelettes du 25.04.2020 au 28.04.2020. Oxygénothérapie sous 1 l d'oxygène. Laboratoire : CRP 39. Urine : pas d'infection urinaire. Radio thorax : superposable. Frottis COVID le 26.05.2020 : négatif. Hémocultures : 1/4 positive pour S. epidermidis. CT scan abdominal le 25.05.2020 : pas de maladie diverticulaire, pas de foyer, syndrome du ligament arqué sans trouble de perfusion vasculaire. Laboratoire : CRP 72 sans leucocytose. Sédiment urinaire : sans particularité. Urotube : 10^4 germes. Radiographie du thorax le 04.05.2020 : pas de foyer. Pas d'antibiothérapie. Laboratoire : CRP 92 mg/l. Gazométrie artérielle sous 1 litre d'oxygène : légère alcalose respiratoire, hypoxémie légère. Urotube : négatif. Hémocultures : négatives. US abdominal le 06.05.2020 : les parois de la vésicule sont d'épaisseur à la limite supérieure de la norme, sans signe net pour une cholécystite aiguë. Pas de liquide libre intra-péritonéal actuellement. Sondage vésical du 06 au 07.05.2020. Rocéphine iv 1x/24h du 06 au 08.05.2020, relais par Ciproxin per os du 09 au 13.05.2020. Flagyl 500 mg 2x/24h du 06 au 13.05.2020. Laboratoire : D dimer 660 ng/ml, leucocytes 10.1 G/l, CRP 7 mg/l, créatinine 81 µmol/l, hémoglobine 137 g/l, Na 137 mmol/l, K 3.6 mmol/l, ASAT 21 U/l, ALAT 19 U/l, phosphatase alcaline 44 U/l, Gamma GT 20 U/l, bilirubine totale 8.1 µmol/l, bilirubine directe 4.1 µmol/l, amylase 49 U/l, lipase 23 U/l. Laboratoire : dans la norme. COLONNE LOMBAIRE FACE ET PROFIL : attitude scoliotique lombaire sinistro-convexe. Tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis lombaire débutantes avec des réactions ostéophytaires intersomatiques antérieures. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Dr. X. ECG : bloc de branche droite déjà connu. Laboratoire : dans la norme. Discuté avec Dr. X, suivi des soins locaux et contrôles médicaux. Contrôle dans 3 jours au secteur ambulatoire des urgences. Laboratoire : décrit ci-dessous. IRM prévue pour le 25.05.2020. Avis du chirurgien, Dr. X : réaliser une cholangio-IRM lundi 25.05.2020, avec contrôle biologique et clinique à la filière des urgences ambulatoires (il sera joignable sur son natel). La cholangio-IRM recherchera un calcul dans le cholédoque. Laboratoire : élévation de la CRP à 25 mg/l. Ablation du cathéter le 01.05.2020. Antibiothérapie et anticoagulation déjà en cours. Laboratoire : en annexe. Laboratoire : en annexe. Laboratoire : en annexe Anticorps e 07.05.2020 : anti-IAA : < 15, anti-GAD : < 5.0, anti-insuline : < 0.11, anti-ZNT8 : < 10.0 Laboratoire : en annexe CT abdominal 05.05.2020 : Cholécystolithiase avec suspicion de cholécystite perforée, associé à un contenu hématique au sein de la vésicule biliaire, un hématome hépatique sous-capsulaire dans le segment IV, un hémopéritoine et une colite par contiguïté du colon ascendant. Pas d'argument pour un saignement actif à hauteur de l'hématome hépatique. Status post mise en place d'un drain abdominal se terminant entre la vésicule biliaire et le segment IV du foie. Pneumopéritoine en rapport avec le status post laparoscopie récent. Laboratoire : en annexe CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux avec cartes de perfusion du 08.05.2020 : Pas d'argument pour un accident ischémique aigu. Hypodensités d'allure séquellaire cérébelleuse droite et dans les centres semi-ovales des deux côtés. Axes artériels perméables avec un anévrisme à la terminaison de l'artère carotide interne droite de 5 mm à large collet. Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne ni de collection sous- ou épidurale. Unco-discarthrose pluri-étagée. Antélisthésis de grade I de C7 sur D1. Laboratoire : en annexe CT scan thoraco-abdominal le 24.04.2020 : Hydronéphrose droite (pyélon droit mesuré à 22 mm de diamètre AP) en raison d'une obstruction pelvienne probablement due à la présence d'une masse (DD tumeur utérine, DD tumeur de l'uretère). Dans ce contexte, tuméfaction du parenchyme rénal droit avec dédifférenciation cortico-médullaire, rehaussement tardif du parenchyme par rapport à la gauche et infiltration de la graisse péri-rénale. Prise de contraste modérée au niveau de la paroi du pyélon et de l'uretère droit (probablement dans le contexte d'une pyélo-urétérite). Pour une meilleure visualisation de la lésion pelvienne, nous proposons d'effectuer une IRM pelvienne. On propose également un avis gynécologique et néphrologique. Quelques petites lésions micro-nodulaires pulmonaires ddc, aspécifiques. CT scan thoraco-abdominal le 26.04.2020 : Par rapport au comparatif du 24 avril : • Apparition d'un hématome sous-capsulaire supracentimétrique rénal droit. Une surinfection de l'hématome ne peut être exclue. • Quelques hypodensités au sein du parenchyme rénal droit pouvant être en rapport avec des foyers de néphrite. • Vraisemblable présence d'un pseudo-anévrisme le long du trajet de la néphrostomie. Malheureusement, cet examen ne permet pas d'apprécier la position correcte de l'extrémité distale de la néphrostomie. Nous restons à disposition pour injecter du produit de contraste à travers cette sonde pour en évaluer la position. • Apparition d'une quantité significative de liquide libre dans les espaces rétropéritonéaux. • Épaississement pariétal du caecum et du colon, laissant suspecter une colite. • Épanchements pleuraux importants avec atélectasie passive partielle des lobes inférieurs. • Anasarque en lien avec le remplissage vasculaire. CT scan abdominal avec contraste par Nérophostomie 26.04.2020 : La sonde de néphrostomie est correctement positionnée. Le reste de l'examen est totalement superposable. Laboratoire : en annexe CT-Scan abdominal 05.05.2020 post-opératoire : cholécystolithiase avec suspicion de cholécystite perforée, associé à un contenu hématique au sein de la vésicule biliaire, un hématome hépatique sous-capsulaire dans le segment IV, un hémopéritoine et une colite par contiguïté du colon ascendant. Pas d'argument pour un saignement actif à hauteur de l'hématome hépatique. Status post mise en place d'un drain abdominal se terminant entre la vésicule biliaire et le segment IV du foie. Pneumopéritoine en rapport avec le status post laparoscopie récent. Laboratoire : en annexe ECG : en annexe Laboratoire : en annexe ECG : en annexe Coronarographie le 08.05.2020 : Succès de recanalisation de la première diagonale. Implantation de 1 stent actif. Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Implantation de 2 stents actifs. Laboratoire : en annexe. ECG : en annexe. CT cérébral natif du 22.04.2020 : pas d'hémorragie intracrânienne ou de fracture. Radiographie du thorax le 22.04.2020, le 24.04.2020. CT thoraco-abdominal du 23.04.2020 : pas de foyer pulmonaire visualisé, sous réserve d'une inspiration sub-optimale. Fine lame d'épanchement pleural bilatéral avec des atélectasies de contact et des troubles ventilatoires bi-basales. Pas d'urolithiase visualisée. Toutefois, signe de pyélite bilatérale, prédominant du côté droit. Vessie vide avec un aspect épaissi des parois vésicales, non interprétables sur cet examen. Fécalome rectal. Séquelle d'ancienne fracture costale de l'arc antérieur de la 4ème côte gauche. Pas de nouvelle fracture costale décelée. Aspect cunéiforme de la vertèbre D 11 avec très discret recul du mur postérieur et tassement du plateau supérieur de L1. IRM cérébrale et vaisseaux précérébraux 27.04.2020 : vaisseaux précérébraux perméables sans sténose significative objectivée. Pas d'argument pour une lésion ischémique. Lésion d'allure séquellaire frontale droite. Présence de multiples microbleeds périphériques (DD angiopathie amyloïde). US abdominal du 06.05.2020 : multiples diverticules des parois vésicales en rapport avec une vessie de lutte nécessitant un complément d'investigation par cystoscopie. Laboratoire : en annexe ECG : microvoltage, ondes P pulmonaires CT thoracique injecté du 19.05.2020 : Absence d'embolie pulmonaire, et de franc foyer infectieux. Apparition d'un micro nodule du segment antérieur du lobe supérieur gauche. Disparition de la lésion du segment apical du LSG précédemment visible au PET-CT du 25.02.2020. Echocardiographie le 20.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Racine aortique discrètement dilatée. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche non dilatée. Dilatation des cavités droites. Hypertrophie minime du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale. HTP avec PAPs estimée à au moins 53 mmHg. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime. Les feuillets péricardiques épaissis. Minime épanchement péricardique circonférentiel, d'aspect liquidien et fibrineux, sans répercussion sur les cavités droites. Laboratoire : en annexe ECG le 01.05.2020 : Rythme électro-entraîné. Pas de trouble de la repolarisation. Angio-CT cérébral le 01.05.2020 : Accident ischémique récent en voie de constitution d'une plage de 2 cm dans le gyrus post-central droit, compatible avec la clinique. Pas de lésion vasculaire significative. Laboratoire : en annexe Echocardiographie transthoracique le 30.04.2020 : Ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi inféro-basale, d'aspect cicatriciel mais non décrit dans les rapports précédents. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Aorte normale. Présence d'une prothèse mécanique à ailettes (Carbomedics 25 mm) en position aortique non sténosante, présence d'une discrète fuite centrale. Le gradient moyen VG-aorte est de 18 mmHg et le gradient max à 26 mmHg (stable par rapport à l'examen comparatif de 2017). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique.CT aortique le 30.04.2020 : Angio-CT aortique le 30.04.2020 : Taille du cœur à la limite supérieure de la norme. Athéromatose calcifiée de l'artère iliaque commune droite et gauche sans sténose significative. Par rapport à un comparatif de 2014, apparition de deux flaps de dissection (possiblement contigus) de l'artère mésentérique supérieure après 3 cm après son ostium associé à une ectasie focale mais sans défaut de perméabilité en distalité. Petit anévrisme saculaire de 7 mm au départ de l'artère mésentérique inférieure discrètement agrandi (mesuré à 3 mm sur le comparatif). Prise de contraste précoce du parenchyme hépatique à la jonction du segment IVa et VIII (probable petit shunt). Calcifications du segment hépatique VIII. Multiples séquelles corticales rénales bilatérales connues. Discopathie pluri-étagée du rachis avec spondylolisthésis de L5 sur S1 sur lyse isthmique bilatérale. CONCLUSION : Statut post-opération de Bentall sans complication. Statut post-stenting de l'artère rétroventriculaire postérieure, perméable. Par rapport à un comparatif de 2014, apparition de deux flaps de dissection (possiblement contigus) de l'artère mésentérique supérieure après son ostium associé à une ectasie focale mais sans défaut de perméabilité en distalité. Discrète augmentation d'un petit anévrisme saculaire de la naissance de l'artère mésentérique inférieure sans défaut d'opacification en distalité. Avis cardiologique avec ETT le 30.04.2020 : FEVG conservée, fonctionnement des valves avec gradients légèrement élevés mais stables, discrète zone d'hypokinésie de la paroi basale d'allure ancienne (épaisseur myocardique aminci sur ce territoire), mais nécessité de comparer à des images anciennes qui pour le moment ne sont pas accessibles. DD : ntemi? autre? Proposition d'une surveillance aux soins intensifs avec suivi des troponines le 30.04.2020 à 20 h et le 01.05.2020 à 7 h puis rediscussion avec le cardiologue le 01.05.2020 au matin pour évaluer la coronarographie. Coronarographie du 01.05.2020 : L'examen invasif du jour est rassurant et ne démontre aucune lésion coronarienne de novo. Il n'y a aucune image compatible avec une dissection spontanée. Le résultat après angioplastie de la circonflexe distale est excellent avec une bonne perméabilité du stent sans resténose. Le cinevalve démontre un bon fonctionnement de la prothèse valvulaire aortique mécanique (Carbomedics 25). Laboratoire : en annexe 23.04.2020 ECG : rythme sinusal bradycarde (54/min), axe de gauche (QRS -9°), ondes T élevées en V2-V5, onde T négative dans III et aVF (trouble de la répolarisation). 23.04.2020 Coronagraphie : L'examen invasif du jour montre une resténose subocclusive et calcifiée de la CD moyenne et resténose versus recoil du stent actif de la CD ostiale à l'origine des symptômes de Mr. Y. Après discussion avec Mr. Y, j'ai procédé à une angioplastie difficile des sites de resténose après préparation des lésions par Rotablator puis inflation prolongée de ballon actif avec bon résultat final. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Brilique 90 mg 1-0-1 pendant 12 mois, reste du traitement inchangé. 29.04.2020 Sonographie système urogénital Laboratoire : éosinophilie à 0,72 G/l. Tavegyl. Excipient. Xyzal. Suivi clinique. Laboratoire : faible syndrome inflammatoire sans neutrophilie, légère monocytose, troponines négatives. Frottis Covid-19 du 10.05.2020 : négatif. Antigènes urinaires du 11.05.2020 : absents. Sédiment urinaire : leucocytes incomptables, nitrites négatifs, flore bactérienne positive, glucose positif. Urotube du 11.05.2020 : pas de germe. ECG du 10.05.2020 : rythme sinusal régulier, normocarde à 79/min, axe normal à 48°, PR 194 ms, QRS fins, QTc 456 ms, pas de sus/sous-décalage ST, onde Q significative en aVR et III (déjà présente le 27.04.2020), pas d'inversion d'onde T. RX thorax du 10.05.2020 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Suivi glycémique. Rocéphine 2 g iv + Klacid 500 mg per os du 10 au 11.05.2020. Laboratoire : fonction rénale, électrolytes et crase sp. FSC sp (leucocytes 10.3 G/l). Pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : érythrocytes 3-5, leucocytes 11-20, nitrites positifs, flore bactérienne triple plus. Urotube. Laboratoire : fonction rénale, électrolytes et crase sp. Tests hépato-pancréatiques sp. FSC sp. Pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : propre. ECG : cf. annexes. RSR 80 bpm, axe normal, PR 154 ms, QRS 88 ms, QTc 434 ms, pas d'altérations significatives de la repolarisation, superposable au précédent. Bladder scan 200 ml, il a uriné après. Laboratoire : fonction rénale et électrolytes stables. Avis téléphonique Dr. X (Inselspital) Essai de traitement en ambulatoire : • augmentation du Torasémide à 50 mg/j • ajout de Metolazone 5 mg/j dès ce jour • prochain contrôle à la permanence (avec labo) le 25.05, puis le 27.05 chez le médecin traitant (déjà prévu). Laboratoire : Glucose à 12.8 mM. Hb glyquée. Schéma de correction par Insulinet (light). HbA1c 30.04 dans la norme à 5.5%. Laboratoire : Hb à 150 Pantozol 80 mg i.v. bolus et 8 mg/h en continu. Selles aux urgences : pas de sang ni de melena observé. Arrêt du Pantozol. Surveillance clinique. Laboratoire : Hb à 95 g/l, leucocytes à 9.2 g/l, créatinine à 70 micromol/l, Na+ à 138 mmol/l, K+ à 4.3 mmol/l. Laboratoire : Hb 122 g/l, CEA 2.7 ng/ml. Colonoscopie le 07.05.2020 : Masses sténosantes à 10 cm de la marge anale. Biopsie le 07.05.2020. CT abdominal le 07.05.2020 : masse rectale avec infiltration et adénopathies locorégionales, pas de métastase abdominale. Avis chirurgie Dr. X : stomie de décharge puis chimiothérapie si masse sténosante, pas d'iléus actuellement. Prévoir bilan avec CT thoracique et IRM. Histologie : Adénocarcinome invasif du côlon, moyennement différencié avec des résidues d'un adénome tubulo-villeux avec dysplasie de haut degré, Promed P2020.4283. ATT : • Transfert à Fribourg en chirurgie pour suite de prise en charge. Laboratoire : Hb 126 g/l. Attitudes : • FAKTU ongent 2x/jour • demande de consultation en proctologie. Laboratoire : Hb 129 g/l, Urée 5.4 mmol/l, Créat 27 mmol/l, ASAT 32 U/l, ALAT 25 U/l, CK 238 U/l. Stix urinaire : sang négatif. Échographie abdominale complète : pas de liquide libre, pas de signes de lacération des organes intra-parenchymateux, hématome de 1 cm de profondeur, pas de saignement actif avec Doppler. Avis chirurgie médecin assistant. Hématome délimité. Contrôle clinique le 19.05 (appeler les chirurgiens). Indication de reconsulter avant si augmentation de l'hématome, douleurs, état fébrile. Laboratoire : Hb 130 g/l, crase alignée. Laboratoire : HIV négatif, Syphilis négatif. Statut urinaire : Gonorrhée, Chlamydia en cours (sera téléphoné au patient). Culture d'urine : en cours (sera téléphoné au patient). Poursuite Clotrimazol crème 2-3x/j pour 7 jours. Contrôle chez le médecin traitant en cas de persistance des symptômes. Laboratoire : hyperlactatémie à 3 mmol/l. Troponines : H0 : 91 ng/l, H1 : 99 ng/l, H3 : 120 ng/l. ECG du 10.05.2020 : fibrillation auriculaire avec un électro-entraînement ventriculaire à 68 bpm. Extrasystole ventriculaire isolée. RX thorax du 10.05.2020 : pas de foyer franc visualisé, pas de surcharge hydrique, pas d'épanchement pleural. Avis Dr. X, cardiologue : pas d'urgence d'une coronarographie. Echocardiographie et interrogation du pacemaker. Avis Dr. X, cardiologue : pas d'urgence pour une échocardiographie, pas d'urgence pour interrogation du pacemaker. Extrasystole ne nécessitant pas de traitement. Avis Dr. X, soins intensifs : pas de projet thérapeutique à proposer vu la défaillance rénale + cardiaque, soins maximum à l'étage, évaluer coronarographie si amélioration de la fonction rénale par la suite.Contrôle du pacemaker, Dr. X, du 11.05.2020 : pas d'arythmie ventriculaire détectée. Laboratoire : hyponatrémie à 124 mmol/l. Hydratation par 0.9%NaCl 500 ml IV. Un contrôle de natrémie en ambulatoire est recommandé. Laboratoire : K+ à 4.1 mmol/l. Sédiment urinaire : sans particularité. Spot urinaire : kaliémie dans la norme. ECG : rythme sinusal régulier à 62/min, intervalle PR dans la norme, QRS fins normoaxés, QTc à 445 ms, onde T négative de V1 à V3. Laboratoire : Lc à 21, anémie persistante à 92, Urines : propres ECG : RSR, ST isoélectrique, onde T nég en V1-V3 superposable aux anciens ECG CT cérébral, 27.05.2020 : séquelle fosse postérieure droite ancienne, sténose env 70% carotide int gauche sur plaque athérome molle, athréromatose mixte sur a. vertébrale gauche 2 paires hémocultures : __________ Avis neurologique : à pister ______________ IRM ? Attitude : • Hospitalisation pour bilan élargi • CT abdominal • Physiothérapie • Avis diététique : ______ • Pas d'antibiotiques pour l'instant Laboratoire : leco 14, crp 18, Urines : propres. TG : négatif. Us abdominal : appendice non visualisée, fine lame de liquide libre en FID/Douglas, reste US abdominal sans particularité. Avis chirurgical : ventre souple et rassurant, revoir la patiente dans 24h pour contrôle clinique et biologique + avis chirurgical. Par ailleurs, la patiente dit rapidement ne ressentir plus aucune douleur. Attitudes : Retour à domicile avec antalgie et conseillons vivement à la patiente d'aller consulter une gynécologue dès que possible afin d'exclure une cause gynécologique. Revient demain en filière 34. Laboratoire : léger syndrome inflammatoire avec CRP à 19 mg/l, leucocytes 15.2 G/l. Sédiment urinaire : microhématurie sans leucocytes ni nitrites. PCR multiplex sur culture des selles (12.05.2020) : positive pour Shiga-toxine. CT abdominal du 11.05.2020 : sous réserve d'un examen natif, pas d'argument pour une diverticulite ou d'appendicite. Pas de lithiase urinaire. Pas de cause détectée au CT pour expliquer les symptômes de la patiente. Alimentation pauvre en fibre. Laboratoire : légère perturbation des tests hépatiques avec cholestase biologique, lipase dans la norme. CT scan abdominal : au niveau du foie, on visualise une lésion du segment VII sous-capsulaire hypodense d'environ 18 x 26 mm encore discrètement visible sur les coupes tardives, compatible avec un hémangiome. Les voies biliaires ne sont pas dilatées et la veine porte est perméable. Suivi clinico-biologique. Laboratoire : légère perturbation des tests hépatiques 23.04.2020 OGD : varices oesophagiennes de stade 1-2 sans signe de saignement actif à 30 cm de l'arcade dentaire, gastropathie hypertensive. 23.04.2020 CT abdominal : cirrhose avec ascite dans les 4 quadrants. Pas d'argument en faveur d'une lésion des voies biliaires, de cholestase ou d'une lésion hépatique focale. 23.04.2020 : ponction d'ascite : pas de critère pour une PBS, retrait de 6 L lors de la ponction, culture négative. 23.04.2020 : albumine 3 x 20 g. 23.04-27.04.2020 : Ceftriaxone. Dès le 24.04.2020 : Aldactone et suivi clinique. 01.05.2020 : sérologies négatives - HBV (HBs <10.0, HBc IgG, HBc IgM) HCV (AcHCV), HIV (HIV1+2 et ag HIV p24) DOT maladies hépatiques négatif, FAN 80 (N). 24.04-04.05.2020 : Duphalac. Dès le 24.04.2020 : Aldactone. Initiation d'un traitement par Inderal. Prise en charge de la dépendance à l'alcool avec arrêt définitif. Laboratoire : leucocytes à 12.8 g/l, neutrophiles à 10.3 g/l, D-Dimères à 2465 ng/ml, Nt-ProBNP à 3815 ng/l. Gazométrie : pH à 7.29, PO2 à 8.4 kPa, PCO2 à 9.2 kPa, SO2 à 88%, bicarbonates à 32 mmol/l. Radiographie thorax : possible foyer basal droit. ECG : rythme sinusal régulier, intervalle PR dans la norme, bloc de branche gauche complet connu, QTc à 448 ms, pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire : Leucocytes à 8.3 G/l et CRP à 64 mg/l Radiographie du thorax : pas de franc foyer Frottis Covid-19 le 10.04.2020 : négatif Isolement contact et gouttelettes du 06.04.2020 au 11.04.2020 Hémocultures le 06.04.2020 et le 08.04.2020 : négatifs Cefepime du 12.03.2020 au 22.03.2020, reprise le 06.04.2020 (administré les jours de dialyse) Vancomycine du 06.04.2020 (administré les jours de dialyse) CAVE : les antibiotiques sont administrés en dialyse. En cas de changement du traitement, informer le Dr. X. Laboratoire : leucocytes à 9.2 g/l, CRP à 115 mg/l. Laboratoire : leucocytes 13 G/l, eosinophiles 1.16 G/l, CRP 6 Gazométrie pH 7.39, PCO2 5.3 KPa, PO2 11.4 KPa Peak-Flow : 350 L/min, à 54% du prédit post-bronchodilatateurs inhalés Peak-Flow après 2 aérosols Ventolin/Atrovent : 370 L/min, 56% du prédit Rx thorax 27.05.2020 : pas de foyer visualisé Sérologie strongyloïdes, recherche d'ascaris dans les selles Ventolin et Atrovent en aérosols Atrovent 250 mcg aux 4h du 27.05 au 29.05.2020 Prednisone 50 mg du 28.05 au 01.06.2020 Symbicort 200/6 dès le 28.05.2020 Laboratoire : leucocytes 5.7 G/L CRP<5mg/l, D-dimères <190 ng/mL. ECG. Radiographie du thorax : silhouette cardio-médiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat, ni d'épanchement pleural. Pas de pneumothorax visualisé, mais image radio-transparente à l'apex droit pouvant correspondre à une bulle d'emphysème. Laboratoire : leucocytes 7.0 G/l, CRP 100 mg/l, Gamma GT 63 U/l. Gazométrie sous 3 l d'oxygène : pH 7.45, pO2 13.1 kPa, pCO2 6.1 kPa, bicarbonates mmol/l 32, lactates 2.9 mmol/l. Frottis Covid-19 du 10.05.2020 : négatif Frottis Covid-19 du 12.05.2020 : négatif. Hémocultures du 10.05.2020 : négatives. Antigènes urinaires du 11.05.2020 : négatives. ECG du 08.05.2020 : rythme sinusal régulier à 100/min, PR 156 ms, QRS 80 ms, QTc 434 ms, pas d'altérations significatives de la repolarisation. RX thorax du 08.05.2020 : pas de foyer clair, altération de la trame diffuse, coupole diaphragmatique droite surélevée connue. CT thoraco-abdominal du 08.05.2020 : infiltrat micronodulaire d'allure infectieux poumon droit avec une composante d'épanchement pleural. Troubles ventilatoires à gauche. Au niveau abdominal, infiltration autour de la vessie. Cérébral : pas de saignement ni de péjoration par rapport au comparatif. Laboratoire du 11.05.2020 : ProBNP à 1700 ng/l, procalcitonine 0.11 ug/l, ammoniémie à 12 pmol/l. Isolement de contact et de gouttelettes du 10.05.2020 au 12.05.2020. Tazobac 4.5 g 2x/j dès le 08.05.2020. Klacid 500 2/j dès le 11.05.2020. Selon les directives anticipées et la discussion avec le frère de Mr. Y, représentant thérapeutique le 10.05.2020 : pas de réanimation, pas de soins intensifs, pas d'intubation. Laboratoire : leucocytes 7.8 G/l, CRP 98 mg/l, créatinine 75 umol/l, urée 5.5 mmol/l, sodium 139 mmol/l, potassium 4.2 mmol/l, tests hépatiques sans particularité. Gazométrie artérielle à l'air ambiant : pH 7.46, PCO2 5 kPa, pO2 11.8 kPa, bicarbonates 26 mmol/l, saturation 98 %. Sédiment urinaire : +++ leuco, microhématurie +++. Deux paires d'hémocultures : négatives. Culture urinaire : fore mixte 10E4 (contamination). Frottis Covid-19 : négatif le 05.05.2020. RX thorax du 04.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme, déroulement de l'aorte thoracique connue et inchangé, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de foyer pneumonique visible (disparition du foyer de pneumonie basal droit précédemment visualisé). Dystélectasie basale gauche, pas de foyer constitué à gauche, pas d'épanchement pleural, tassement d'une vertèbre à la jonction dorso-lombaire (D12 versus L1) qui présente un aspect cunéiforme avec une perte de hauteur d'environ 50%. CT scan thoraco-abdominal du 07.05.2020 : l'examen actuel est artéfacté par des mouvements respiratoires. Actuellement, pas d'argument pour un foyer pleuro-parenchymateux à l'étage thoracique. Pas d'évidence de foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien sous réserve des artéfacts. Ancien tassement concave de D11 et du plateau supérieur de L1.Laboratoire : leucocytose à 16, CRP 100, D-dimères 1100. Urines : sp. Frottis Covid : négatif. RX thorax : doute sur foyer para-médiastinal lobe supérieur droit. CT thoracique : pneumonie sous-segmentaire lobe supérieur droit compliquée d'un abcès de 25 mm. DD : CA épidermoïde. Hémoc : à pister. Avis chir : pas de drainage. Avis infectio : Co-Amoxi IV. Sérologie VIH : en cours à pister. Att : • hospitalisation pour traitement IV par Co-Amoxi 2,2 4x/jour et éventuellement bronchoscopie • anticoagulation prophylactique dans le contexte infectieux. Laboratoire : leucocytose à 27,3 G/l, CRP 108 mg/l, D-Dimères 380 ng/ml, Troponines H0 3 ng/l. Streptotest : positif. Gazométrie : pas de trouble acido-basique, hypocapnie à 4.4, pas d'hypoxémie. Frottis COVID-19 : négatif. Hémoculture : négatives. Antigène urinaire : négatifs. ECG 01.05.2020 : rythme sinusal à 107/min, extrasystoles ventriculaires, pas de trouble de conduction, QRS fins, normoaxé, sus-décalage de 1 mm en V2 et V3. RX thorax du 01.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de foyer pneumonique visible, pas d'épanchement pleural, pas de tassement de la colonne dorsale. CT scan cervico-thoracique du 01.05.2020 : tonsillite non abcédée. Adénopathies cervicales et sous-mandibulaires bilatérales. Emphysème pulmonaire sous-pleural marqué pour l'âge de la patiente. Laboratoire : leucocytose 17,9 G/l, CRP 30 mg/l, Hb 103 g/l. Streptotest le 26.05.2020 : négatif. Dépistage COVID-19 : en cours. Laboratoire : lymphopénie 0.40, CRP 10 mg/l, leucocytes 6.3 G/l, LDH 517 U/l. Sédiments urinaires : leucocyturie +, flore bactérienne +. B-HCG urinaire : négatif. Frottis COVID-19 à pister. Laboratoire. Mise en suspens du Xarelto, sera réintroduit par médecin traitant. Formule de contrôle secteur ambulatoire des urgences le 03.05.2020. Fille de la patiente prévenue. Laboratoire : NTProBNP à 157 ng/ml, Troponines T hs sans cinétique significative (H0 à 11 ng/ml, H1 à 13 ng/ml, H3 à 14 ng/ml) ECG le 08 et 09.05.2020 Nitroglycérine 0.8 mg sl le 09.05.2020 Dafalgan 1 g le 09.05.2020 Proposition au médecin traitant : organisation d'une échocardiographie de stress en ambulatoire. Laboratoire : NT-ProBNP à 3200 ECG Radiographie du thorax : signes de surcharge, émoussement au niveau du recessus costo-diaphragmatique G Att : • Augmentation du Torasemid à 5 mg le matin. • Reprise du Coversum. Laboratoire : NT-ProBNP à 3200 ECG Radiographie du thorax : signes de surcharge, émoussement au niveau du recessus costo-diaphragmatique G Augmentation du Torasemid à 5 mg le matin. Reprise du Coversum. Proposition d'ETT. Hospitalisation en médecine interne pour réévaluation de traitement. Laboratoire : NT-ProBNP 5377 ng/l. ECG. Lasix 40 mg iv OU aux urgences. Attitude : • diurétique : à adapter selon le suivi clinico-biologique • adaptation traitement • suivi poids. Laboratoire : OH 0.01 pour mille, pas de syndrome inflammatoire Gazométrie artérielle : pH 7.44, Bic 18 mmol/l, PCO2 à 3.6 kPa, PO2 13.1 kPa, carboxyhémoglobine 0.9%, lactates 1.4 mmol/l (trouble mixte : alcalose respiratoire + acidose métabolique) Sédiment urinaire : propre Screening urinaire des drogues : en cours Bilan de ponction lombaire : en cours Hémocultures à froid : en cours CT cérébral natif et injecté : hypodensité des noyaux lenticulaires pouvant être un signe d'intoxication au CO IRM cérébrale : On retrouve la lésion du noyau lenticulaire gauche qui correspond à une lésion en hypersignal sur les séquences de diffusion, associées également à d'autres lésions en hypersignal de la substance blanche périventriculaire, suspectes pour des embolie. Avis neurologique (Dr. X) : transfert aux Soins Intensifs Fribourg - Hospitalisation en lit monitoré pour surveillance neurologique • Rechercher une endocardite avec hémoculture à froide et ETT • Compléter le bilan biologique avec FCS, dépistage VIH, syphilis, électrophorèse des protéines, DOT vasculitiques • PL urgente avec bilan de SEP et vasculite (numérotation et différenciation cellulaire, glucose, protéine, lactate, culture bactério, sérothèque, électrophorèse des protéines, bande oligoclonale, anticorps anti-neuronaux. • Revoir les images avec un neuro-radiologue pour évaluer le type de lésions (inflammatoire/infectieuse) • EEG et IRM médullaire à organiser dans un deuxième temps. Une intoxication au carbone est peu probable compte tenu du type de lésions visualisées au scanner. Une origine inflammatoire est possible, bien que les lésions ne se rehaussent pas après injection de produit de contraste (qui aurait été un signe pour une SEP). Une origine vasculitique sur injection d'héroïne est possible. Au vu des lésions multiples, une origine cardio-embolique est à exclure en premier lieu. Une origine infectieuse comme la LEMP doit être évoquée en fonction du statut sérologique. Avis psychiatrique (Dr. X) : Delirium non surajouté à une démence - F05.0 DD : Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives multiples (héroïne, benzodiazépines) - F19 L'état psychique de Mme. Y (et sa situation psycho-sociale) indiquent une hospitalisation en milieu psychiatrique, sous PAFA, après exclusion du caractère aigu de la confusion mentale et de toutes causes somatiques aiguës. Nom de curatrice : Mme. Y à Bulle (remplacée par Mr. Y le 24.02.2020) Oxygénothérapie, antalgie, hydratation iv Ponction lombaire (Dr. X) le 24.02.20 Transfert aux Soins Intensifs C. Laboratoire : pas de cinétique des troponines. ECG du 25.04.2020 : rythme sinusal régulier, axe gauche, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré, bloc de branche gauche incomplet (déjà présent sur un ECG de 2017), segment ST isoélectrique. ECG du 27.04.2020 : fibrillation auriculaire à 105/min, aspect de bloc de branche gauche et sous-décalage > 1 mV en DI et aVL. Avis Prof. X : coronarographie le 05.05.2020 à l'HFR Fribourg : athéromatose coronarienne diffuse sans sténose angiographiquement significative. Sintrom mis en suspens du 02 au 05.05.2020 (72h avant coronarographie), à reprendre dès le 06.05.2020. Laboratoire : pas de leucocytose, CRP 49 mg/l. HC du 29.05 : négatives à 48h. Laboratoire : pas de leucocytose, pas d'éosinophilie. Laboratoire : pas de leucocytose, pas de neutrophilie, CRP 110 mg/l, fonction rénale, hépatique et ionogramme dans la norme. Bilirubine directe légèrement augmentée à 6 µmol/l. Hémocultures à pister. Laboratoire : pas de leucocytose, pas de syndrome inflammatoire. ECG : rythme sinusal régulier à 73/min, intervalle PR dans la norme, QRS fins normo-axés, QTc à 389 ms, pas de trouble de la repolarisation. Radiographie du thorax : sans particularité. Laboratoire : pas de perturbation électrolytique ni d'insuffisance rénale. ECG : rythme sinusal à 100 ms. Axe normal. PR 92 ms. QRS 92 ms. QTc 444 ms. Transition de l'onde R en V3. Pas de sus ou sous-décalage pathologique du segment ST. Laboratoire : pas de signe d'inflammation, paramètres rénaux et hépatiques normaux. US bedside, patiente en décubitus dorsal (Dr. X) : • abdominal : absence de liquide libre dans le Morrison/Koller/Douglas, reins gauche et droit visualisés sans dilatation pyélocalicielle, pas de lésion splénique, aorte abdominale mesurée à 1.4 cm de diamètre • veineux membres inférieurs : pas de résistance veineuse ni de résidu intra-luminal lors de la compression veineuse 4 points. Attitude : • traitement par Pantozol 40 mg/jour pendant 4 semaines et antalgie selon besoin.• contrôle clinique chez le médecin traitant dans 2 semaines • si persistance ou aggravation des symptômes, re-consultation aux urgences. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, électrolytes alignés, tests hépatiques alignés, CK normaux. ECG : pas d'argument pour un nouvel événement ischémique. RX thorax : cardiomégalie connue et inchangée, résolution de la décompensation cardiaque, levée des atélectasies bibasales précédemment visualisées. Lasix 20 mg iv en ordre unique. Lisinopril 2,5 mg le matin, stoppé le 26.05.2020. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Mis en annexes. Frottis Covid-19. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, ni d'altération des tests hépato-pancréatiques ni de troubles électrolytiques ou de la fonction rénale. Sédiment urinaire : propre. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire ni perturbation de la fonction rénale. Sédiment urinaire : leucocytes à 11-20/champ, érythrocytes -, nitrites -, bactéries ++, corps cétoniques ++++. Attitude : • Fosfomycine 3 g PO en OU au coucher le 16.05.2020 • uriculture : en cours • suivi par le médecin traitant en ambulatoire. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de leucocytose, D-Dimères négatifs. Echographie doppler de la jambe droite : pas de TVP proximale ni distale, examen à répéter ultérieurement si besoin à la recherche d'une thrombose veineuse superficielle. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation des paramètres hépatiques. Urines : négatives. Avis chirurgical : faire un US au vu du Mc Burney +. US : suspicion de tuméfaction de l'appendice mais peu possible de différencier avec l'iléon donc proposition par les radiologues de scanner au vu des douleurs au passage de la sonde, voies biliaires sans particularité, pas de liquide libre. CT abdominal injecté : pas de signe d'appendicite, ni d'iléite, d'appendagite ou de signe de cholécystite. Pas de possibilité d'investiguer les voies urinaires, car temps d'acquisition tardif. ATT : majoration du traitement symptomatique et contrôle clinique (+/- biologique) à 48h à votre consultation (mardi 02.06.2020). Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble de la crase, Mg++ 0.7, K+ 4.8, OH 1.7. CT cérébral et cervical : pas de lésion traumatique objectivée. Attitude : • hospitalisation de courte durée aux urgences pour surveillance neurologique • Magnésium 2 g iv • Thiamine 300 mg iv. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de troubles électrolytiques, CK sp, troponines à 4 ng/l, Lactate à 2. Urines : sp. ECG : RSR, normoaxé, PR <0.2s, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation sauf crochetage de l'onde S en v3, QTc à 400 ms. Radiographie thorax : pas de foyer, pas d'épanchement. CT cérébral injecté avec vaisseaux pré-cérébraux 25.05.2020. EEG le 26.05.2020 : dans la norme. Avis neurologique : une origine épileptique semble exclue. keppra 750 mg iv puis 500 mg 2x/j po du 25.05 au 27.05.2020. Attitude : • bilan cardiologique prévu en ambulatoire (Holter, ETT). Sera convoqué par l'HFR Fribourg (à convoquer via contact téléphonique avec foyer de la Gouglera : 079 152 23 12) • rendez-vous chez psychiatre à Fribourg le 28.05.2020 à 14h (Dr. X). Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas d'insuffisance rénale. Sédiment urinaire : leucocytes 6-10/champ, érythrocytes en purée, nitrites négatifs. Uro-scanner injecté : pas de masse visualisée, présence de caillots de sang dans la vessie. (Dr. X). Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Tests hépatiques alignés, pas de troubles électrolytiques. Deux paires d'hémocultures veineuses (cathéter périphérique) : en cours à J5. Sédiment urinaire : propre. Frottis Covid-19 : négatif. ECG : rythme sinusal normocarde à 91 bpm. PR à 130 ms. QRS fins, monomorphes avec axe horizontal. Pas de trouble de la repolarisation. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V2. QTc(Bazett) 420 ms. RX thorax du 01.05.2020 : l'examen est superposable au comparatif du 01.07.2019, avec une silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme et un port-à-cath sous-clavier droit en place. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Aspect discrètement cunéiforme de D9, inchangé. CT scan thoraco-abdominal natif et injecté du 04.05.2020 : status post-Whipple sans changement significatif par rapport au comparatif. Pas de signe de récidive locorégionale. La dilatation des voies biliaires intra-hépatiques est inchangée par rapport au comparatif, aspécifique. Aérobilie inchangée au niveau du lobe gauche et du segment IV hépatique. Pas de lésion suspecte au niveau du parenchyme pulmonaire. Diverticulose sigmoïdienne sans signe de diverticulite. Pas de foyer infectieux au niveau abdominal, surtout au niveau de la fosse iliaque gauche. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, troponine sans cinétique, NT pro BNP : 2 212 ng/l. Gazométrie : alcalose respiratoire. ECG du 02.05.2020 : fibrillation auriculaire tachycarde à environ 150/min. ECG du 04.05.2020 : rythme sinusal régulier. RX thorax du 02.05.2020 : cardiomégalie modérée avec un déroulement de l'aorte thoracique, sans signe net d'insuffisance cardiaque. Torem 5 mg 2x/j pendant 2 jours, puis 5 mg/j. Digoxine 0.125 mg/j en ordre unique aux urgences le 02.05.2020. Xarelto (CHADS-VASC : 4 points et HAS-BLED : 1 point) dès le 02.05.2020. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Deux paires d'hémocultures veineuses (cathéter périphérique) : négatives. Sédiment urinaire : propre. Frottis Covid-19 : négatif. ECG : rythme sinusal normocarde à 91 bpm. PR à 130 ms. QRS fins, monomorphes avec axe horizontal. Pas de trouble de la repolarisation. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V2. QTc(Bazett) 420 ms. RX thorax : pas de foyer franc visualisé. CT scan thoraco-abdominal le 04.05.2020 : pas de collection, pas de diverticulite, pas de foyer pulmonaire. Hospitalisation en médecine pour surveillance. Pas d'antibiothérapie empirique. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : propre, pas de microhématurie 113 g/l. CT scan thoracique injecté : altération apicale et lobaire inférieur droit en verre dépolie. Pas d'EP, pas d'épanchement pleural. Pas de bronchectasies. Encombrement alvéolaire diffus mais ponctuel. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : propre, pas de microhématurie. CT scan thoracique injecté : altération apicale et lobaire inférieur droit en verre dépolie. Pas d'EP, pas d'épanchement pleural. Pas de bronchectasies. Encombrement alvéolaire diffus mais ponctuel. Avis pneumologique : Dr. X : il préconise une bronchoscopie dans les 24 heures avec surveillance aux soins intensifs dans l'attente d'une discussion avec le Prof. X. Attitude : • Surveillance aux soins intensifs de l'HFR Fribourg. Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire. US du 3ème doigt gauche : décrit ci-dessous. Excision au bloc opératoire le 08.05.2020 (consentement ok). Consignes de reconsulter en cas de fièvre. Laboratoire : pas de trouble électrolytique, leucocytes 11.1 G/l, CRP 7 mg/l. Gazométrie : pas de trouble acido-basique, légère hypercapnie à 4.0 kPa, bicarbonates à 20 mmol/l. Radiographie du thorax : pas de foyer, pas d'épanchement. Frottis Covid-19. ECG : rythme sinusal normocarde à 71/min, axe normal à 56°, PR 158 ms, QRS fins, QTc 433 ms, pas de sous/sus-décalage ST, pas d'inversion onde T, pas d'onde Q significative. (à noter électrodes V1-V2 inversées sur ECG court). Laboratoire : pas de troubles électrolytiques, amélioration de la CRP qui est 37 mg/l, pas de leucocytose, tests thyroïdiens dans les normes.ECG : tachycardie sinusale à 108/min, axe normal à 56°, PR 128 ms, QRS fins, QTc 405 ms, pas de sous/sur-décalage ST, pas d'inversion de l'onde T, pas d'onde Q significative. Laboratoire : persistance du syndrome inflammatoire malgré 2 cures d'antibiothérapie RX thorax Cytologie d'expectorations du 27.04.2020 : quelques cellules cylindriques ciliées altérées et nombreuses cellules malpighiennes superficielles, ainsi que quelques amas de cellules malpighiennes métaplasiques sur fond muqueux avec colonies bactériennes d'origine oropharyngée. Cultures d'expectorations du 24.04.2020 (bactériologie classique) : flore bucco-pharyngée Cultures d'expectorations du 30.04.2020 (bactériologie classique) : présence de Mycobacterium TBC Microscopie des expectorations du 24.04.2020 : BAAR à 0 Microscopie des expectorations du 30.04.2020 : BAAR à 0 Microscopie des expectorations du 05.05.2020 : BAAR à 0 PCR M. tuberculosis complexe (PCR GeneXpert) du 30.04.2020 : positif Avis infectiologique Dr. X : débuter le traitement, garder le patient à l'HFR Billens sous isolement aérosol, refaire le test dans les expectorations PCR M. tuberculosis complexe (PCR GeneXpert) du 05.05.2020 : positif Traitement par Rimstar (Rifampicine, Isoniazid, Pyrazinamide, Ethambutol) et Vit. B6 dès le 01.05.2020 Isolement aérosol dès 29.04.2020 Déclaration pour médecin cantonal envoyée le 01.05.2020 Suivi infectiologique par Dr. X prévu le 22.05.2020 à 14h15 à l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal Laboratoire : PTH 52 ug/l, P1NP 78 ug/l, beta-crosslaps 0.39 ug/l CT thoraco-abdominal 23.04.2020 Antalgie Introduction de Calcimagon D3 forte Effectuer une DXA à distance et discuter d'un traitement Laboratoire : résultat HIV. Laboratoire : sérologie HIV négative. Laboratoire : • sérologie Lyme (externe) : négative Ponction lombaire 21.05.2020 : protéinorachie non spécifique, 15 éléments CT cérébral du 21.05.2020 IRM cérébro-cervicale 22.05.2020 Consilium neurologique (Dr. X/Dr. X) le 22.05.2020 Consilium neurochirurgical (Dr. X/Dr. X) le 22.05.2020 • prise en charge dédiée en neurochirurgie aux HUG Laboratoire : superposable au dernier. Att : • retour à domicile avec AINS et Dafalgan et appelle son oncologue demain pour suite de prise en charge. Pas de critère de toxidermie grave ni d'arrêt du traitement oncologique ni prise de cortisone en urgence. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec une CRP à 43 mg/l et leucocytes à 9,3 G/l. 2 paires d'hémocultures : négatifs j5 Radiographie du thorax du 01.05.2020 : foyer pulmonaire bibasale bilatérale Cefepime 2G 2x/j dès le 01.05.2020 Avis Team Covid-19 (Dr. X) : proposition de CT scan thoracique : Possible surinfection aux deux bases pulmonaires, toutefois image non typique pour une Covid-19. Attitude : • Ad Cefepime, suivi clinique • patiente reclassée gériatrie aiguë dès le 01.05.2020 Laboratoire : syndrome inflammatoire : CRP à 43 mg/l, leucocytes à 9,3 G/l. Hémocultures du 01.05.2020 : négatifs à J5 Sédiment du 03.05.2020 : sans particularité Urotube du 03.05.2020 : Enterococcus faecium 10E5 Radiographie du thorax du 01.05.2020 : foyer pulmonaire bibasale bilatérale Avis Team Covid-19 (Dr. X) : proposition de CT scan thoracique (suspicions infection Covid-19) : pas de signes suspects de Covid-19, mais probables foyers basaux (rapport oral Radio Garde Fribourg). Attitude : Cefepime 2G 2x/j dès le 01.05.2020 (première dose le soir) au 05.05.2020 (une dose le matin), relais par Co-Amoxicilline 1G 2x/j jusqu'au 08.05.2020 Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 123 mg/l et leucocytes à 9,9 G/l. Sédiment urinaire : leucocytes +++, protéinurie, nitrite négatif, flore bactérienne ++. Uroculture : contaminée. Hémocultures : négatives à 5 j. Avis chirurgical, Dr. X : CT scan abdominal pour exclure une autre cause d'inflammation abdominale. Rocéphine et changement du Cystofix. Pas d'argument pour une hospitalisation dans le service de chirurgie. CT scan abdominal injecté le 07.05.2020 : hépatomégalie modérée. Discrète splénomégalie (14 x 11,5 x 5,5 cm). Pas de foyer infectieux intra-abdominal. Appendice non visualisé. Épaississement diffus de la paroi de la vessie. Prostate agrandie de taille. Discret épaississement de la paroi du rectum et du fascia méso-rectal (aspécifique). Attitude : • hospitalisation en médecine avec isolement Covid-19 du 07.05 au 08.05.2020 • changement de la sonde sus-pubienne le 07.05.2020 • Rocéphine 2 g/jour du 07.05 au 11.05.2020. Organiser un rendez-vous urologique en ambulatoire. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 149 mg/l et leucocytes à 20.9 G/l. Frottis Covid-19 le 14.05.2020 : négatif. ECG du 14.05.2020 : rythme sinusal régulier, axe normal à 62°, PR 154 ms, QRS fins, QTc 443 ms, pas de sous/sur-décalage, pas de troubles de la repolarisation, pas d'onde Q significative. RX thorax du 14.05.2020 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Pas de foyer pneumonique visible. Test de Schellong du 14.05.2020 : négatif. Co-Amoxi 1,2 g iv 3x/j du 14 au 15.05.2020, relais par Co-Amoxi 1 g per os 2x/j pour une durée totale d'antibiothérapie de 7 jours. Isolement de contact et gouttelettes du 14 au 15.05.2020. Retour à domicile contre avis médical avec décharge signée. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 456 mg/l. Sédiment urinaire : leucocyturie, protéinurie, glucosurie, hématurie, nitrite positif. Urotube : Klebsiella Pneumoniae multisensible et Lactobacillus. Hémocultures : négatives. Avis néphrologique (Dr. X) : • Rocéphine 2 g iv du 27 au 30.04.2020 puis relais per os avec Ciprofloxacine 500 mg 2x/j jusqu'au 11.05.2020 • US abdominal : pas de collection parenchymateuse ou péri-rénale franche visible. • dosage du taux sérique résiduel de la ciclosporine : 61 ug/L (valeur cible 80-100 ng/ml) • dosage anticorps préformés : spécificité anti HLA classe II présente. Majoration de la Ciclosporine à 100-0-75-0 mg dès le 29.04.2020. Prochain dosage du taux de ciclosporine le 04.05.2020 en ambulatoire dans le service de néphrologie à 09h00. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 50 mg/l, leucocytose à 14.6 G/l, anémie microcytaire, neutrophilie 12.72, créatinine dans la norme, fonction hépatique et pancréatique dans la norme. Sédiment urinaire du 28.04.2020 : leucocyturie +, hématurie ++, pas de flore bactérienne. Gazométrie du 28.04.2020 sous 1 l d'oxygène : pO2 12,6 kPa, pas de trouble acido-basique, saturation 97%, pas de lactatémie. Frottis Covid-19 du 28.04.2020 : négatif. Antigénuries Legionella et Pneumocoque du 28.04.2020 : négatifs. RX thorax le 28.04.2020 : pas de pneumonie. CT thoracique du 28.04.2020 : pas d'image compatible pour une infection au Covid, notamment pas d'éléments scanographiques pour des images en verre dépoli. Antibiothérapie par Rocéphine et Klacid du 28 au 29.04.2020. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec CRP à 89 mg/l, leucocytes 11.6 G/l, et neutrophilie 9.95 G/l, pas d'insuffisance rénale, électrolytes sans particularité, tests hépatiques sans particularité. Gazométrie artérielle : légère alcalose respiratoire, lactate 1.1 mmol/l. Antigènes urinaires pneumocoque et légionelle : négatifs. Frottis Covid-19 le 16.05.2020 : négatif. RX thorax du 16.05.2020 : opacité sous-hilaire droite, compatible en premier lieu, dans le contexte clinique, avec un foyer de pneumonie. Isolement Covid-19 (contact et gouttelettes) du 16 au 17.05.2020. Rocéphine du 16 au 20.05.2020 puis relais par Co-amoxicilline 1g per os dès 21.05.2020. Klacid du 16 au 18.05.2020. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec leucocytose à prédominance de neutrophiles et CRP élevé, CK 528 U/l (dont CK-MB 33 U/l). ECG du 18.05.2020 : rythme sinusal normocarde à 79 bpm. PR à 170 ms. QRS fins, monomorphes avec axe horizontal. Sus-décalage de 1 mm en V1, V2, V3. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V2. QTc 440 ms.ECG du 21.05.2020 : superposable avec sus-décalage en V2. RX thorax du 18.05.2020 : sans particularité. CT scan cérébral natif et injecté avec vaisseaux pré-cérébraux du 18.05.2020 : pas d'hémorragie intracrânienne, ni de signe d'AVC récent. Récidive de syncope le 21.05.2020 : • ECG du 21.05.2020 : rythme sinusal régulier à 58 bpm, PR dans la norme, QRS fins normoaxés, pas de sus- ni de sous-décalages pathologiques. Superposable à l'entrée • test de Schellong du 22.05.2020 : négatif • mise en pause du bétabloquant dès le 21.05.2020. Avis cardiologique (Dr. X) : au vu de la présentation clinique, la syncope pourrait être expliquée par 2 possibles étiologies : soit une origine rythmique soit vaso-vagale. Si le patient accepte une prise en charge avec une éventuelle pose de pacemaker, les investigations à effectuer seraient un massage du sinus, suivi, en cas de négativité, par un R-test et, si négatif, par un Reveal. S'il ne le souhaite pas, aucune investigation supplémentaire n'est à envisager. Après discussion avec le patient et sa famille, il ne souhaite pas d'investigations supplémentaires ni la mise en place d'un pacemaker. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec leucocytose à 16 G/l et CRP à 140 mg/l. Hémocultures du 18.05.2020 : positives pour Staphylocoque Aureus. Frottis SARS-COV2 : négatif. Sur avis infectiologique, Dr. X : • Cubicine 700 mg iv 1x/j dès le 19.05.2020 • Floxapen 12 g/24h dans 1000 de NaCl dès le 20.05.2020. Echocardiographie transthoracique du 20.05.2020 : examen de relativement bonne qualité ne montre pas d'éléments suspects pour une endocardite gauche. Echocardiographie transoesophagienne du 22.05.2020 : présence d'une image hypoéchogène peu mobile attachée sur la sonde de PM localisée en dessous de la valve tricuspide, mesurant 1.1 x 0.6 cm très suspecte d'endocardite au vu du contexte de bactériémie. Avis Dr. X : ad Rifampicine 600 mg 1x/24h et surveillance des tests hépatiques. Rajouter gentamycine dès le 26.05.2020 si fonction rénale normale. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec leucocytose à 16 G/l et CRP à 140 mg/l. Hémocultures du 18.05.2020 : positives 4 bouteilles pour Staphylocoque Aureus. Frottis SARS-COV2 : négatif. CT scan thoracique du 18.05.2020 : CT scan thoracique dans les limites de la norme, hormis pour une lésion cicatricielle en partie calcifiée de l'apex pulmonaire droit. Pas d'embolie pulmonaire. CT scan abdominal du 18.05.2020 : dolichocôlon sigmoïde, sans signe de diverticulite ou masse suspecte visible. Parois fines. Appendice fin. Absence d'argument pour un foyer infectieux visible à l'étage abdominal. CT scan massif facial du 18.05.2020 : chicots dentaires mandibulaires en positions 33 et 43. Pas d'argument pour une sinusite aiguë. Épaississements discrets et par endroits polypoïdes de la muqueuse nasale et des sinus para-nasaux. Echocardiographie transthoracique du 20.05.2020 : cet examen de relativement bonne qualité ne montre pas d'éléments suspects pour une endocardite gauche mais qui ne peut être exclue sur la base d'un examen transthoracique. De même cet examen ne permet pas d'exclure une endocardite droite ou de sonde. Dans ce contexte et au vu du germe identifié, une échocardiographie transoesophagienne est recommandée. Echocardiographie transoesophagienne du 22.05.2020 : présence d'une image hypoéchogène peu mobile attachée sur la sonde de PM localisée en dessous de la valve tricuspide, mesurant 1.1 x 0.6 cm très suspecte d'endocardite au vu du contexte de bactériémie. Laboratoire : syndrome inflammatoire avec une CRP à 81 mg/l, des leucocytes à 7.3 G/l, des lymphocytes à 0,51 G/l, une créatinine à 123 µmol/l, des protéines totales à 53.7 g/l ; une albumine à 28.6 g/l ; phosphate à 0,47 mmol/l ; phosphatase alcaline 146 U/l ; une hémoglobine à 123 g/l ; une crase sans particularité. ECG : rythme sinusal à 84 battements par minute, PR aux limites supérieures de la norme (200 msec), pas d'anomalie des ondes T ni du segment ST, microvoltage dans les dérivations précordiales. Radiographie du thorax : pas de foyer. Urines : protéines à 0.76 g/l, glucose à 3.7 mmol/l, flore bactérienne ++. PCR multiplex dans les selles : négatifs. Recherche de clostridium dans les selles : négatif. Calprotectine du 11.05.2020 : 6727. Rapport provisoire de la colonoscopie du 20.05.2020 : attente multi-segmentaire de type inflammatoire sous forme d'ulcère de dépôt purulent et de pseudo-fistules sur une demi-douzaine d'endroits du côlon alternant avec une muqueuse normale. Probable abcès para-rectal développé dans une des lésions juste au-dessus du canal anal avec probable lésion du sphincter. Examen histo-pathologique (revient ultérieurement) : résultat compatible avec une colite à CMV. Laboratoire : syndrome inflammatoire. Stix/sédiment urinaire : sp. Urotube en cours. Frottis COVID. US bedside (Dr. X) : pas de globe urinaire, vésicule biliaire d'allure normale, pas de liquide libre. Radiographie du thorax : sp. CT scanner thoraco-abdominal : masse bilobée de 7 cm d'allure tumorale avec infiltration de l'épiploon. Un peu de liquide libre dans le petit bassin. Att : • US abdominal prévu le 14.05.20 afin d'exclure un kyste hémorragique • discuter attitude au vu de la situation globale (ponction, PET-CT). Laboratoire : syndrome inflammatoire. PCR des selles : positif pour Campylobacter spp. Culture de selles : positive pour Campylobacter jejuni. 2 paires d'hémocultures : négatives à 5 jours. Frottis naso-pharyngien Covid-19 : négatif. RX thorax du 23.05.2020 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Pas de foyer pneumonique visible. CT scan abdominal du 23.05.2020 : signe de colite caecale et ascendante sans signe de complication. Status post-bypass gastrique sans signe de complication. Pas de diverticulite. Hydratation. Antibiothérapie par Rocéphine/Flagyl du 23 au 25.05.2020. Relais par Azithromicine 500 mg 1x/j pour 3 jours du 25 au 27.05.2020. Laboratoire : syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : Leucocytes 21-40, nitrites négatifs, flore bactérienne +++. Urotube du 11.05.2020 : positif pour E. coli à 10E6/ml sensible à la ciprofloxacine. Hémocultures du 11 et 12.05.2020 : négatives. US voies urinaires + résidu post-mictionnel du 13.05.2020 : prostate agrandie avec un diamètre transverse mesuré à 6 cm ainsi que des discrets signes de lutte vésicale, mais pour le reste l'échographie de l'appareil urinaire avec résidu post-mictionnel est dans les limites de la norme. Rocéphine 2 g iv du 11 au 13.05.2020. Ciprofloxacine 500 mg per os du 14 au 25.05.2020. Laboratoire : tests hépato-pancréatiques : ASAT 161 U/l, ALAT 100 U/l ; le reste est dans la norme. Pas de syndrome inflammatoire. Sédiment urinaire : sp. Laboratoire : TP abaissé à 70, pas de critère de CIVD. Avis oncologique (Dr. X) : probablement post-chimiothérapie. Konakion (pour trouble de la crase associé). Suivi clinique. Mis en suspension du Xarelto du 17.04.2020 au 26.04.2020. Bottes antithrombotiques. Laboratoire : TP <10 %, INR >5.5. Attitude : • stop Sintrom aujourd'hui et demain • contrôle INR le 19.05.2020 chez le médecin traitant • poursuite de l'anticoagulation à réévaluer par le médecin traitant au vu des INR fortement fluctuants • red flags expliqués au patient et à la famille. Laboratoire : trop H0 : 137 ; H1 : 147. ECG : Avis cardiologique (Dr. X) : • Aspirine 500 mg i.v. • Efient 60 mg p.o. • Heparine 5000 UI bolus puis 25000 UI/24h • Nitrocaps 0.8 mg • Morphine 4 mg i.v. Coronarographie ce jour. Laboratoire : troponine à 11 ng/l H0, H1 11 ng/l. ECG du 12.05.2020 : rythme sinusal régulier, PR 160 ms, QRS fins, QTc 390 ms, pas de sus- ni de sous-décalage de ST, onde T sans particularité.RX thorax du 12.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique modéré. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Pas de tassement de la colonne dorsale. CT scan injecté du 15.05.2020 : pas d'hémorragie intracérébrale. Pas de prise de contraste pathologique. Pas de lésion ischémique démarquée. Plages hypodenses diffuses de la substance blanche périventriculaire ddc, aspécifiques (probable leucoaraïose). Athéromes calcifiés au niveau des 2 artères vertébrales dans leur partie terminale et au niveau des 2 artères carotides internes dans leur partie caverneuse et supra-caverneuse. Laboratoire : troponine à 11 ng/l H0, H1 11 ng/l. ECG du 12.05.2020 : rythme sinusal régulier, PR 160 ms, QRS fins, QTc 390 ms, pas de sus- ni de sous-décalage de ST, onde T sans particularité. RX thorax le 12.05.2020. Aux urgences : • Nitroglycérine sub-lingual 0.8 mg • Introduction traitement anti-hypertenseur au vu du pic hypertensif (cf. diagnostic supplémentaire 1). Avis Dr. X, cardiologue : • Traiter l'hypertension artérielle • Introduire de l'aspirine cardio et suivre l'évolution clinique • Un ECG doit être répété en cas de récidive de douleur à la recherche de modifications dynamiques du segment ST • Selon l'évolution clinique et en cas de persistance de douleurs, une coronarographie devra être rediscutée. Coronarographie du 13.05.2020 (Dr. X) : lésions tritronculaires avec • Sténose significative de l'ostium de l'IVA et de l'IVA moyenne. Lésion intermédiaire de l'IVA moyenne. Sténose significative de la première diagonale • Sténose significative de la CX Moyenne et de l'ostium de la première marginale • Sténose significative de l'ostium de la CD et de la CD proximale • Succès d'angioplastie de l'ostium de la CD avec implantation de 2 stents actifs + succès d'angioplastie de la CD moyenne avec implantation de 1 stent actif. Traitement par : • Aspirine cardio 100 mg • Plavix 75 mg pour 6 mois • Atorvastatine 40 mg • Lisinopril 10 mg 1x/j • Beloc 12,5 mg 1x/j, à majorer selon tolérance (tension artérielle et fréquence cardiaque) • IPP pour protection gastrique. Laboratoire : troponines à H0 à 8 ng/l. Laboratoire : troponines à H1 à 7 ng/l. ECG : rythme sinusal régulier à 73/min, intervalle PR dans la norme, QRS fins normo-axés, QTc à 389 ms, pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire : Troponines H0 à 21 ng/l, H1 à 18 ng/l • TSH à 5.2 mU/l • Ferritine à 40 mcg/l • B12 et folate dans la norme US ciblé pleural et cardiaque au service des urgences (qualité de l'examen limitée par l'obésité) : œdème interstitiel bilatéral étendu sur les 2 plages pulmonaires, pas d'épanchement pleural, pas d'épanchement péricardique. Dysfonction systolique légère, pas de trouble cinétique évident. Analyse de la veine cave : en faveur d'une hypervolémie, peu de variation respiratoire. Aorte pas analysable en raison de l'adiposité. CT-aortique injecté le 24.04.2020 : pas de dissection aortique, pas de pneumopathie COVID, radiologiquement en faveur d'une décompensation cardiaque. Consilium cardiologique (Dr. X) le 24.04.2020 : cf. détails sous examens complémentaires. Régression des douleurs thoraciques après Nitrocaps 0,8 mg au service des urgences. Résolution spontanée des douleurs sous traitement de la décompensation cardiaque. Laboratoire : troponines H0 à 7, H1 à 8. ECG. Proposition de compléter bilan par une ETT et test d'effort : consilium cardiaque demandé. Laboratoire : Urée à 8.3 et créatinine à 372 umol/l. Poursuite de la dialyse. Laboratoire : urée 5.2 mmol/l, créatinine 47 umol/l, albumine 41.7 g/l, Na+ 133 mmol/l, K+ 4.4, ALAT 9 U/l, procal 0.4 ug/l, CRP 8 mg/l, troponine 5 ng/l, VS 31 mm/1h. stix urinaire : pas de leucocyturie. Streptotest. Laboratoire : VIH nég, Syphilis nég, ANCA, FR. Radiographie du thorax / ECG/ Sédiment urinaire. Angio-CT cérébral avec vaisseaux pré-cérébraux 16.05.2020. EEG 20.05.2020. US vessie 25.05.2020 : contenu 150 ml. Avis gériatrique le 19.05.2020 (Dr. X). Avis neurologique le 20.05.2020 : recontacter les neurologues après le bilan de démence (bilan vasculite/connectivite). Évaluer instauration anti-épileptique si récidive. Physiothérapie/Ergothérapie. Haldol du 16.05 au 17.05.2020. Quétiapine dès le 17.05.2020. Benerva 300 mg 1x/j du 22.05 au 24.05.2020. Attitude : • Quétiapine d'office/ si agitation R Quétiapine, éviter au maximum contention physique • Examen neuropsychologique à distance de l'épisode aigu • Organiser contrôle du PM à l'HFR Riaz par le Dr. X. Laboratoire : • 13h40 : troponines <40 ng/l, leucocytes 7.8 G/l, créatinine 100 µmol/l, hémoglobine 144 g/l, Na 137 mmol/l, K 3.9 mmol/l • 16h30 : troponine <40 ng/l. ECG : RSR, 56/min, axe du cœur -37°, intervalle PR dans la norme, QRS fins, segment ST avec surélévation de 2 mm en V2, V3 et V4 et 1 mm en V5. Reste des segments ST isoélectriques. Ondes T inversées en III, reste des ondes T dans la norme. Laboratoire à Meyriez : CRP 12 mg/l, Leuco 12.4 G/l. Radiographie genou droit : calcification des ménisques, épanchement. Avis ortho (Dr. X) : peu d'argument en faveur d'une arthrite septique, indication à une ponction articulaire. Ponction articulaire (Dr. X) : anesthésie locale par lidocaïne 1 %, drainage de 65 cc de liquide jaune citrin, cristaux introuvables, culture en attente. Attelle en extension 0 degré, clexane 40 mg 1x/jour, contrôle à 48H en ambulatoire, pas d'antibiotique. Contrôle à 48 heures en ambulatoire et pister résultats culture. Laboratoire : acide urique 396 µmol/l, leucocytes 5 G/l, CRP 13 mg/l, créatinine 73 µmol/l, hémoglobine 153 g/l, Na 138 mmol/l, K 4.2 mmol/l. Laboratoire : acide urique 461. Avis Rhumatologique : au vu des co-morbidités, hospitalisation en médecine avec Consilium rhumatologique dans la semaine. Attitude : • Hospitalisation pour gestion d'antalgie • Introduction d'Arcoxia 90 mg le soir selon avis rhumatologique • Antalgie avec oxycontin 5 mg et oxynorm en réserve • VS demandée pour le 21.05.20. Laboratoire : activité anti-Xa : 315 ng/ml. Laboratoire : Albumine 35.3, INR 1.5. Suivi nutritionnel. Substitution Konnakion 10 mg iv sur 3 jours. Attitude : • Contrôle labo post substitution. Laboratoire : Aldactone réduit à 12.5 mg dès le 19.02.2020 (car hyperkaliémie). Laboratoire : aligné. Attitude : • Frottis COVID-19 : à pister • Arrêt de travail pendant 48h le temps d'avoir les résultats du frottis • Proposition de prolongation de l'arrêt de travail si frottis COVID-19 revient positif • RAD le 21.05.2020. Laboratoire : Antalgie. Consignes de consulter chez son MT pour suite d'investigation (coloscopie et coprocultures). Laboratoire avec bilan d'anémie. ATT : • Pas d'extériorisation, Suivi clinique. Laboratoire avec pré-explications au patient. Hémocultures à pister. Au vu de la clinique très rassurante du patient, pas d'indication pour un CT-scanner pour l'instant. Attitude : • Ordonnance avec Buscopan en réserve pour la maison. • Contrôle clinico-biologique en filière des urgences ambulatoires le 31.05. Laboratoire avec pré-explications du médecin : pas de leucocytose, pas d'eosinophilie. Methylprednisolone 125 mg IV et Clemastine 2 mg IV aux urgences. Surveillance de 4h aux urgences avec régression complète des symptômes. Attitude : • Ordonnance avec Prednisone 50 mg et Lévocétirizine 5 mg PO pendant 3 jours. • Proposition du contrôle chez son médecin traitant. • Proposition de consultation chez un allergologue. • Enseignement des signes qui doivent motiver une nouvelle consultation aux urgences. Laboratoire avec pré-explications du médecin : pas de syndrome inflammatoire, légère perturbation des transaminases.Antalgie avec Tramal 50 mg, puis Morphine en titrage (au total 6 mg aux urgences). ECG avec pré-explications du médecin. Avis chirurgical (Dr. X): hernie inguinale droite provenant possiblement de la cicatrice sus-pubienne et actuellement probablement incarcérée. Une opération est nécessaire. Faire ECG. Après l'appel de ce dernier au service de chirurgie de l'HFR Fribourg, décision de transfert à Fribourg pour suite de prise en charge. Attitude : • Antalgie. • Transfert en chirurgie à l'HFR Fribourg pour suite de prise en charge (transfert accepté par le Dr. X). • Transfert annoncé aux urgences de l'HFR Fribourg. Mr. Y s'y rend par ses propres moyens. Laboratoire avec pré-explications du médecin. Sédiment urinaire avec pré-explications du médecin. Uroculture avec pré-explications du médecin. Fluconazol 150 mg per os aux urgences en dose unique. Retour à domicile. Canestène crème locale 2x/jour et Hydralin pour l'hygiène. Proposition de contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire avec pré-explications par le médecin le 23.05 : pas de leucocytose, pas d'eosinophilie. Methylprednisolone 125 mg IV et Clemastine 2 mg IV aux urgences. Surveillance de 4h aux urgences avec régression complète des symptomes. Retour à domicile. Ordonnance avec Prednisone 50 mg + Lévocétirizine 5 mg PO pendant 3 jours. Contrôle chez son médecin traitant. Consultation en ambulatoire chez un allergologue. Enseignement des signes qui doivent motiver une nouvelle consultation aux urgences. Laboratoire: bicytopénie (Hb à 111 g/l, thrombopénie à 107 g/l). CT-scan abdominal - rapport oral du médecin-radiologue de garde - Multiples ganglions para-aortiques et iliaques. Prostate agrandie. Evaluation urologique en ambulatoire (Mr. Y prendra un rendez-vous dans le courant de cette semaine). Laboratoire • bilan d'anémie le 18.03.2020 : Vitamines B12 et B9 dans la norme, TSH dans la norme, réticulocytes. Transfusion d'1 CE le 18.03.2020. Suivi biologique. Laboratoire: bilirubine totale 19.7 µmol/l, bilirubine directe 5.8 µmol/l. Pas de syndrome inflammatoire. Contrôle clinico-biologique le 03.05.2020. Mme. Y consultera en urgence en cas de péjoration clinique. Laboratoire: Bilirubine 243 G/L, formule hémolysée, Groupe A négatif, Coombs négatif. Laboratoire: cf annexe. Laboratoire: cf annexe. Laboratoire: cf annexe. Culture d'expectoration le 12.04.2020 : négatif. Culture d'expectoration le 18.04.2020 : flore bucco-pharyngée. Hémocultures le 12.04.2020 : négatives. Hémocultures le 17.04.2020 : négatives. Hémocultures le 20.04.2020 : négatives. Antigènes urinaires pour Legionelles et Pneumocoques le 12.04.2020 : négatifs. ECG : cf annexe. Radiographie thoracique le 12.04.2020 : opacités nodulaires diffuses bilatérales. CT thorax le 12.04.2020 : Multiples condensations d'aspect nodulaire et opacités en verre dépoli à distribution non systématisée et diffuse, avec atteinte pan-lobaire, fortement évocateur pour une infection sévère à COVID-19. Pas d'embolie pulmonaire jusqu'au niveau segmentaire. Discopathies pluri-étagées. Îlot ostéocondensant en D9. Pas de lésion osseuse lytique ou ostéocondensante. Bilan angiologique 21.04.2020 : pas de thrombose veineuse profonde. Laboratoire: cf annexe. Echocardiographie transthoracique le 16.05.2020 : Communication interventriculaire périmembraneuse de petite taille avec un shunt gauche-droit restrictif peu important. Qp/Qs 1.04. Le gradient maximal entre le ventricule gauche et le ventricule droit est de 66 mmHg. La pression pulmonaire systolique estimée par le gradient de la CIV est de 46 mmHg pour une pression artérielle systémique de 112 mmHg. Shunt de la CIV stable. Absence de dilatation des cavités droites. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Débit cardiaque dans les limites de la normale, calculé à 4,11 l/min avec un index cardiaque à 2,69 l/min/m² (85 % de la théorique). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,68 cm² (1,77 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence d'élément en faveur d'un FOP au test aux microbulles après adequate Valsalva. Laboratoire: cf annexe. Holter sur 72h (25.03.2020) : enregistrement de seulement 4 h (cause mauvaise compliance de Mr. Y) : aucun passage de fibrillation auriculaire constaté. CT Thorax/Abdomen (31.03.2020) : Ganglion lymphatique calcifié unique droit, probablement sans signification pathologique, aucune autre indication de sarcoïdose active, scan normal de l'abdomen/thorax sans indication de tumeur. Laboratoire: cf. annexe. MMSE 27/30, Clock-test 6/6 GDS 4/15 le 20.04.2020. ECG (29.04.2020) : bradycardie sinusal sous Bisoprolol, FC 58/min. Radiographie thoracique (04.04.2020) : déformation thoracique avec scoliose connue avec spondylodèse thoraco-lombaire. Index cardio-thoracique dans la norme, pas de signe de décompensation cardiaque, pas d'épanchement pleural, pas d'infiltrat. Une pneumonie à COVID-19 ne peut être exclue. ECG (04.04.2020) : RSR à 65/min, QRS fins, segment ST isoélectrique. Ondes T dans la norme. Pas de S1 Q3, bloc de branche droit incomplet. Apport d'un traitement complexe de réadaptation gériatrique précoce de 17 jours, indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur déconditionnement global avec insuffisance respiratoire post-COVID pneumonie et perte des capacités fonctionnelles sur la mobilisation et les activités de la vie quotidienne. Un traitement ciblé et personnalisé, défini par les caractéristiques minimales CHOP, a été apporté à raison de 21 thérapies de 30 min chacune par unité de thérapie (max. 10 % en thérapie de groupe), intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie, et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mercredis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 10/28 avec rollateur. Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 65/25. MMS/CLOCK 27/30 - 6/6. GDS 4/15. Evaluation sociale (5 domaines) 20.04.2020. Colloque interdisciplinaire 1-2 22.04./29.04.2020. Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 16/28 avec les cannes.Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 83/30 Laboratoire: cf. annexes Bronchoscopie le 27.04.2020, Dr. X: Infiltration tumorale sur la partie distale du tronc intermédiaire D s'étendant dans le lobe inférieur avec lésion tumorale dans l'ostium du LID avec infiltration tumorale de l'ostium du lobe moyen. Après multiples tentatives d'hémostase par Argon, poursuite de saignement par intermittence de A. pulmonaire arrodée sur la partie postéro-latérale de la bronche lobaire inférieure. Radio thorax du 29.04.2020: Status post-bilobectomie à droite, ceci entraînant un déplacement du médiastin vers la droite et une hyperinflation compensatrice du poumon gauche. Deux drains thoraciques à droite. Infiltrat au niveau du reste du poumon droit, en rapport avec l'opération. Quelques petites bulles hydro-aériques. Emphysème sous-cutané à droite, devant correspondre au status post-opératoire. Bronchoscopie le 04.05.2020: Mise en évidence d'un moignon bronchique D béant à env. 4 cm de la carène principale, avec ouverture dans l'espace pleural D et vue sur le drain thoracique en place. L'ostium du LSD n'est pas visible sur tout le trajet de la bronche souche D. Sécrétions putrides sortant de la segmentaire apicale du LIG (mise en culture HFR). Absence de lésion sanguinolente. Histologie: cf. annexes Echocardiographie (Dr. X): hypercinétisme avec impression de patiente vide! HVG relative avec FE VG conservée et dysfonction diastolique de type 1. Pressions de remplissage limite supérieur. Pas de critère pour HTAP aigüe. ECG (29.04.20): rythme régulier sinusal à 91 bpm, pas de troubles de conduction ni de repolarisation. 22.05.20 Echocardiographie: Donc hypercinétisme avec impression de patiente vide. HVG relative avec FE VG conservée et dysfonction diastolique de type 1. Pressions de remplissage limite supérieur. Pas de critère pour HTAP aigüe. Laboratoire: cf. annexes Histologie: cf. annexes CT abdominal: dilatation à max 5 cm, image de volvulus grêle, liquide libre péri-intestinal, pas d'air libre Laboratoire: cf. annexes Vidéofluoroscopie (19.05.2020): contraction tertiaire modérée, pas d'obstacle anatomique, pas de tumeur ou diverticule. Evaluation logopédique: (Liquides) Phase orale: fermeture labiale en ordre, contrôle du bolus en ordre, Drooling non, Drop-Push langue en ordre, élévation palais en ordre, stases buccales non, pooling déglutitif (fuite postérieure) non Phase pharyngée: réflexe de déglut en ordre, contraction du pharynx en ordre, fermeture de l'épiglotte en ordre, mvt sup-ant du Hyoid, élévation du larynx en ordre, ouverture de l'oesophage en ordre, résidus postdéglutitifs oui dans les vallécules et les sinus +++, pénétration/aspiration pré- intra-postdéglutitive non Observations: toux discrète postdéglutitive secondaire Solides (pain) Phase orale: fermeture labiale en ordre, contrôle du bolus en ordre, Drooling non, Drop-Push langue en ordre, élévation palais en ordre, stases buccales oui, pooling prédéglutitif (fuite postérieure) non Phase pharyngée: réflexe de déglut en ordre, contraction du pharynx en ordre, fermeture de l'épiglotte en ordre, mvt sup-ant du Hyoid, élévation du larynx en ordre, ouverture de l'oesophage en ordre, résidus postdéglutitifs oui dans les vallécules, pénétration/aspiration pré- intra-postdéglutitive non. Patient ne sent pas les stases évoquant des troubles de la sensibilité au niveau pharyngée. Laboratoire: cf annexes Angio-CT cérébral et des vaisseaux du cou le 22.05.2020 CT abdominal le 22.05.2020 Rx genoux droit le 22.05.2020 Rx pied droit le 22.05.2020 Laboratoire: cf annexes Angio-CT cérébral et vaisseaux précérébraux le 04.05.2020: Hématome intra-parenchymateux 30 x 19 x 28 mm du lobule pariétal gauche avec œdème péri-lésionnel sans clair effet de masse. Une lésion sous-jacente (cavernome, foyer de microangiopathie amyloïde) ne peut être exclue. Une IRM serait l'examen de choix pour compléter ce bilan, à réaliser idéalement à distance de l'épisode aigu. Bonne perméabilité des vaisseaux pré-cérébraux et du polygone de Willis sans lésion anévrismale visible. Multiples hypodensités nodulaires dans les deux lobes thyroïdiens à confronter à un examen endocrinien dédié. Laboratoire: Cf Annexes Angio-CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux le 24.05.2020: Pas d'hémorragie ni d'argument pour un accident ischémique subaiguë. Axes artériels perméables sans sténose ni dissection ou lésion anévrismale. IRM cérébrale le 25.05.2020: (rapport définitif en cours de rédaction) Pas de signe d'ischémie ou d'hémorragie cérébrale. Echocardiographie transthoracique le 25.05.2020: VG non dilaté, non hypertrophié. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 68 %. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 26 mmHg). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Foramen ovale perméable uniquement après manœuvres de Valsalva avec un shunt important. Pas de CIA visible ce jour en trans-thoracique. Absence d'épanchement péricardique. Conclusion: FOP avec shunt important après manœuvre de Valsalva. Si confirmation AIT sans étiologie retrouvée, intérêt de faire une ETO. Laboratoire: cf annexes Angio-CT cérébral le 03.05.2020: Défaut d'opacification de l'artère vertébrale gauche dès son origine, avec une reprise d'opacification filiforme à hauteur de C5, dissection de l'artère vertébrale gauche. Athéromatose mixte aux bifurcations. Origine foetale de l'artère cérébrale postérieure droite. Unco-discarthrose pluri-étagée. Nodules hyperdenses au lobe thyroïdien droit. Angio-IRM cérébrale le 04.05.2020: Absence de lésion ischémique. Occlusion de l'artère vertébrale gauche. Sur les séries dédiées, pas d'argument pour une dissection aiguë (DD dissection subaiguë ?). Echocardiographie transthoracique du 04.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Fonction diastolique normale. La racine aortique normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 18 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire cf. annexes Angio-CT cérébro-cervical le 09.05.2020: Examen du cerveau et des vaisseaux du cou normal. Pas d'anomalie sur les cartes fonctionnelles. Laboratoire: Cf Annexes. Angio-CT cérébro-cervical le 25.05.2020: Pas d'AVC ischémique aigu constitué visible. Pas de saignement intracrânien. Pas de franche asymétrie sur les cartes de perfusion. La circulation artérielle intracrânienne est sans particularité. Pas de dissection carotido-vertébrale. Minime rétrécissement circonférentiel à 1,5 cm de départ de l'artère carotide interne droite sans franche plaque visible. Image d'addition de 2 mm au départ de l'artère carotide interne gauche, non spécifique. Examen à compléter par un ultrason des vaisseaux du cou.IRM cérébrale le 26.05.2020 : (rapport définitif en cours de rédaction) Lésion ischémique de la capsule interne droite, sans signe de transformation hémorragique. Echocardiographie transthoracique le 26.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale hyperdynamique. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient max. VG-Ao à 119 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Laboratoire : cf. annexes. Attitude : • poursuite de la substitution par capsule de sel, • maintien de la restriction hydrique à 1000 ml/24H, • adaptation des traitements psychotropes induisant un SIADH par le Dr. X. Laboratoire : cf annexes. Coronarographie le 10.05.2020 (Dr. X) : L'examen invasif du jour permet d'exclure une maladie coronarienne à la gêne thoracique de Mme. Y. La ventriculographie montre une FEVG diminuée estimée à 45 % avec hypokinésie antéro-basale et antéro-latérale faisant évoquer le diagnostic de péri-myocardite vs Takotsubo (décès de la mère de Mme. Y il y a 1 semaine). Aortographie sus-valvulaire : pas de dissection. Att : Surveillance scopée et des marqueurs cardiaques, IEC et BB. ETT sur le suivi à ma consultation. Echocardiographie transthoracique le 11.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie sévère de la paroi latérale moyenne, de la paroi antérieure moyenne, de la paroi septale antérieure moyenne et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie minime du septum moyen. FEVG à 40 % (méthode de Simpson). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). SOR de l'IM à 0,1 cm². Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). PAPs normales. Décollement péricardique systolique isolé en avant du VD. Dysfonction systolique avec trouble de la contractilité non segmentaire avec contexte récent de décès maternel pouvant évoquer un Tako Tsubo. Toutefois Mme. Y infirmière dans unité COVID, donc faire prélèvement et IRM cardiaque dans la semaine afin d'éliminer une myocardite. Sur le plan thérapeutique, majorer IEC et Bêta bloquant+++, poursuivre la surveillance scope encore au moins 24h car ESV pendant ETT. Prévoir contrôle écho dans 3 semaines. Laboratoire : cf annexes. Coronarographie le 23.05.2020 (Dr. X) : Lésions tritronculaires. Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de la première diagonale. Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale. Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne. Lésion intermédiaire de l'ostium de la première marginale. Sténose significative de l'artère bissectrice. Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. Succès d'angioplastie de l'artère interventriculaire antérieure proximale avec thrombectomie. Implantation de 1 stent actif. Altération de la fraction d'éjection globale du ventricule gauche (40 %). La ventriculographie gauche montre une dyskinésie apicale et une akinésie antéro-latérale. Aorte abdominale infiltrée, très athéromateuse. Petit anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale. Absence de sténoses des artères rénales. Coronarographie le 25.05.2020 : L'examen invasif du jour démontre un bon résultat après stenting IVA ostiale. L'évaluation actuelle avec FFR montre que la lésion distale du stent est relevante (FF 0.78), on a donc implanté aujourd'hui un stent distal du premier stent avec un bon résultat immédiat. Le FFR au niveau de la bissectrice était encore dans la norme. La CX moyenne et distale montre des lésions intermédiaires. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Contrôle chez Dr. X dans 3-4 mois. ETT le 25.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie modérée de la paroi latéro-apicale et de la paroi antéro-apicale. FEVG à 48 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Dysfonction diastolique minime (grade I). Aorte ascendante discrètement dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche discrètement dilatée. Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 9 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire : cf annexes. Coronarographie 12.05.2020 : Arrêt cardiorespiratoire avec STEMI, et maladie coronarienne tri-tronculaire avec subocclusion de l'IVA moyenne : PCI 1xDES, subocclusion de la CX proximale : PCI 1xDES, sténose 90 % du TC-IVA ostiale (Medina 0-1-0) : PCI T-stenting 1xDES TC-IVA puis 1xDES CX ostio-proximale, sténose 70-90 % IVA moyenne et distale, sténose 50 % CX ostiale, sténose non significative de la CD proximale, FEVG 40-45 %. EEG le 13.05.2020 : Anormal par une déstructuration de l'activité de base, compatible avec une encéphalopathie modérée, dont la réactivité est difficile à établir. Abondante activité irritative antérieure ddc lors de la stimulation. EEG le 14.05.2020 : Tracé pathologique par la présence d'un état de mal électrique en début de tracé, non réactif. Discrète amélioration avec nette diminution de l'activité irritative suite à perfusion de Keppra, avec un tracé qui est continu mais dont la réactivité n'a pas été testée. Le tracé EEG est compatible avec une encéphalopathie sévère post-anoxique, avec un état de mal électrique. Celui-ci est répondant aux antiépileptiques, il conviendra donc de continuer le traitement. EEG le 15.05.2020 : Tracé pathologique par une activité de base ralentie et, pour la plupart, discontinue, avec une réactivité faible, mais globalement présente. Le status et l'EEG sont compatibles avec une atteinte corticale diffuse importante, en légère amélioration. IRM le 15.05.2020 : Altération du signal des régions corticales surtout pariéto-occipitales, ainsi que frontales et dans une moindre mesure temporales, évoquant en premier lieu une ischémie corticale diffuse, mais pouvant également rentrer dans le cadre de l'état de mal prolongé connu (origine mixte possible). EEG 17.05.2020 : Tracé pathologique par une activité de base ralentie et déstructurée, monotone, avec présence d'activité irritative intercritique, légèrement plus évidente en frontal droit. Globalement, l'évolution est peu favorable, tant sur le plan clinique qu'électroencéphalographique. EEG le 19.05.2020 : Tracé pathologique par un ralentissement de l'activité de base qui est très peu, voire pas réactive. Persistance d'éléments irritatifs intercritiques. Par rapport à l'EEG du 17.05.2020, pas de modification notable.IRM cérébrale le 20.05.2020: Discrète régression du signal visible en restriction de la diffusion, toutefois persistant, et alors compatible avec une ischémie corticale diffuse. Laboratoire: cf. annexes. CT cérébral natif du 15.04.2020: Majoration en taille de la collection de LCR en regard de la craniectomie de la fosse postérieure. Reste de l'examen superposable au comparatif du 05.12.2018 sans péjoration de l'hydrocéphalie. Pas d'hémorragie. CT cérébral natif le 25.04.2020: Examen globalement superposable aux précédents avec une hydrocéphalie stable, sans hémorragie intracérébrale ni fracture identifiée. Persistance de signes d'hypertension intracrânienne. IRM du 16.04.2020: Hydrocéphalie tétra-ventriculaire en discrète augmentation par rapport au comparatif (le diamètre bi-frontal mesurant ce jour 62 mm par rapport à 58 mm sur le comparatif). Signes d'hypertension intracrânienne. CT scan cérébral le 28.04.2020: Status post dérivation ventriculo-péritonéale avec drain correctement positionné. Hydrocéphalie en régression. Pneumencéphale post-opératoire sans complication. Laboratoire (cf annexes) CT cérébrale 03.05.2020: Pas de lésion post-traumatique décelée. Laboratoire cf. annexes CT time is brain le 09.05.2020: Pas d'anomalie de perfusion ou de volume sur les cartes fonctionnelles. Les axes artériels sont perméables, sans sténose ni lésion anévrismale sur leurs parcours. Bonne opacification des sinus veineux crâniens. Le parenchyme cérébral se présente normalement, sans lésion focale visible. Bonne différenciation cortico-sous-corticale. Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous- ou épidurale. Angio-IRM cérébrale le 11.05.2020: La séquence de diffusion ne met pas en évidence de lésion ischémique récente ou de lésion focale. La séquence angiographique sur le polygone de Willis (TOF) ne met pas en évidence de sténose significative ou de lésion anévrismale sur le cours des artères cérébrales. L'examen des carotides ne montre pas de dissection, ni d'irrégularités suspectes. Le parenchyme cérébral et cérébelleux a une morphologie normale sans lésion focale. Il n'y a pas de collection sous-durale ou extra-durale. Absence de prise de contraste visible aux étages supra et infratentoriels. Examen neurosonologique le 10.05.2020: Duplex couleur extracrânien : absence d'athéromatose carotidienne ou vertébrale précébrale avec des bifurcations carotidiennes libres. Pas de sténose carotidienne ni de l'artère vertébrale droite ou gauche. Duplex couleur transcrânien : flux normal sur les artères intracrâniennes explorées, notamment l'ACM bilatérale, l'ACA bilatérale, l'ACP bilatérale ainsi qu'au niveau du siphon carotidien ddc. sans argument pour des vasospasmes. Ponction lombaire le 11.05.2020: Pression d'ouverture 21 cmH2O, eau de roche, érythrophage absent, protéine: 0,33 g/l, Lactate: 1,25 mmol/l, absence de cellule à la cytologie. Laboratoire: cf annexes CT total body le 09.05.2020: hématome sous-dural pariétal gauche d'épaisseur maximale de 6 mm avec extension sur la faux. Pas de déviation de la ligne médiane. Pas de fracture des os du crâne. Athéromatose des bulbes carotidiens ddc. Pas de fracture du rachis lombaire, du bassin ou des hanches. Infiltration des tissus mous de la face latérale de la cuisse gauche. CT cérébral, le 09.05.2020: augmentation en extension des collections sous-durales de l'hémi-convexité gauche et de la faux du cerveau, sans changement en épaisseur. Pas de changement d'une hyperdensité temporale droite (DD HSA vs. structure vasculaire). Fine hyperdensité linéaire temporale droite inchangée (image 96/269) pouvant correspondre à une fine hémorragie sous-arachnoïdienne DD structure vasculaire. Emphysème sous-cutané frontal gauche en rapport avec la plaie connue. Laboratoire: cf annexes. Culture d'urines du 15.05.2020: flore mixte 10E6. ECG du 15.05.2020: Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire normocarde à 68/min, image d'un hémibloc antérieur gauche connu avec un axe du QRS à -59°, image d'un bloc de branche droit complet connu avec un QRS élargi à 130 ms et un crochetage dans les dérivations droites, QTc 491 ms, pas d'onde Q pathologique, sous-décalage du segment ST en V5, présence d'une onde U, transition de l'onde R tardive en V5-V6. Radiographie thoracique le 14.05.2020: Comparatif de la radiographie du 23.09.2017. Élargissement de la silhouette cardio-médiastinale associée à un flou péri-hilaire et des infiltrats pulmonaires diffus bilatéraux prédominant aux bases, compatibles avec une insuffisance cardiaque modérément décompensée relativement stable. Émoussement de culs-de-sac costo-diaphragmatique à gauche. Attitude scoliotique dextro-convexe. Le reste du cadre osseux et les tissus mous sont sans particularité. Laboratoire: cf annexes ECG : cf annexes CT thoraco-abdominal du 16.05.2020: Pas d'embolie pulmonaire ni de foyer de pneumonie. Par rapport au comparatif du 21.05.2019, sous réserve d'importants artéfacts de mouvement et malgré de multiples tentatives, dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques, avec une vésicule biliaire lithiasique, sans signe de cholécystite. Hyperdensité dans le cholédoque distal (Calcul? Masse?), avis chirurgical +- ERCP recommandé. ECRP le 17.05.2020: Cholangio-septicémie. Papillotomie, extraction de 2 concréments. Vésicule exclue. Recommandations: Par sécurité, poursuivre les antibiotiques jusqu'à lundi. La papillotomie est très grande au cas où il devait y avoir encore des concréments dans les voies kystiques, afin qu'ils puissent passer sans difficulté. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes Radiographie du thorax le 11.05.2020 CT thoracique le 11.05.2020: Embolie pulmonaire lobaire des lobes inférieurs bilatéraux et le lobe supérieur droit et sous-segmentaire dans le segment latéral du lobe moyen. Rapports VD/VG<1. Condensation en position sous-pleurale dans le segment latéro-basal du lobe inférieur gauche en premier lieu compatible avec une zone d'infarcissement avec possible début d'infarcissement local dans le segment médio-basal du lobe inférieur gauche. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes Rx thorax le 01 et 02.05.2020 Laboratoire: cf annexes ECG cf annexes Angio-CT cérébrale avec carte de perfusion le 08.05.2020: Pas d'hémorragie intracérébrale mise en évidence. Pas de prise de contraste pathologique. Plages diffuses hypodenses de la substance blanche périventriculaire ddc, aspécifiques (probable leucoaraïose relativement inchangée par rapport au comparatif). Perméabilité conservée des vaisseaux du polygone de Willis. Perméabilité conservée des vaisseaux précérébraux. Hypertrophie du lobe thyroïdien gauche avec présence de plusieurs lésions nodulaires (on propose un avis spécialisé). IRM cérébrale le 11.05.2020: Dilatation du système ventriculaire prédominant au niveau des cornes latérales sans obstruction objectivée. Angle calleux abaissé (mesuré à 52°). Légère ectasie des sillons cérébraux. Pas de collection sous-durale ni épidurale. Sur les séries T2 FLAIR, anomalie de signal de la substance blanche périventriculaire sous forme d'hypersignal confluent (résorption transépendymaire versus leucoaraïose associée). Les séries de diffusion ne montrent pas de restriction. Pas de saignement intra-cérébral. Après injection de contraste, artères cérébrales perméables également. Echocardiographie transthoracique le 11.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, visuellement non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Les feuillets péricardiques sont discrètement épaissis. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique.Holter de 72 h posé le 12.05.2020: Absence de FA, rythme de base sinusal, avec une fréquence cardiaque moyenne à 73 bpm, maximale à 140 bpm, minimale à 51 bpm. Examen neuropsychologique le 11.05.2020: Des difficultés de mémoire épisodique visuo-spatiale en modalité de reconnaissance, un dysfonctionnement exécutif affectant le versant cognitif (flexibilité mentale, contrôle inhibiteur et dans une moindre mesure, abstraction, incitation verbale), des difficultés praxiques (gestes symboliques et praxies constructives), une diminution des ressources attentionnelles (léger ralentissement de la vitesse de traitement à une tâche d'exploration visuo-spatiale, fatigabilité). Les fonctions cognitives suivantes sont préservées: nosognosie, orientation aux trois modes, langage oral, gnosies visuelles, mémoire à court-terme verbale, mémoire épisodique verbale, mémoire de travail verbale. Les difficultés susmentionnées sont d'intensité légère à modérée et sont compatibles avec la suspicion d'AVC récent et un trouble neurocognitif léger d'étiologie vasculaire probable (au vu de la leucoaraïose décrite à l'IRM de 2018). Comparativement au bilan de 2018, nous constatons une discrète aggravation sur le plan exécutif et de la vitesse de traitement de l'information. Par ailleurs, des difficultés de mémoire visuo-spatiale sont désormais constatées (non-investiguées en 2018). Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes Cathétérisme trans-septal le 27.04.2020 (Dr. X): thermoablation de la FA par isolation électrique des veines pulmonaires, complément d'ablation de l'isthme de Cosio permettant un bloc de conduction bidirectionnel. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes Coronarographie le 01.05.2020 (Dr. X): Coronaire gauche: Le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure ne présente pas de sténose significative sur l'ensemble de ses segments proximal, moyen et distal. L'artère circonflexe proximale présente une lésion critique à 90-99 % intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. L'artère circonflexe moyenne présente une lésion sévère à 70-90 %, englobant l'origine de la seconde marginale. L'ostium de la seconde marginale est occlus (occlusion aiguë). L'artère circonflexe distale indemne de resténose intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. Coronaire droite: L'artère coronaire droite proximale présente une lésion intermédiaire à 50 %. L'artère coronaire droite moyenne indemne de resténose intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. L'artère coronaire droite moyenne présente une lésion peu sévère <30%. Ventriculographie gauche et hémodynamique: La fonction systolique du ventricule gauche est normale. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 65% (en OAD). L'examen invasif du jour démontre une progression de la maladie de novo avec subocclusion de la RCx proximale et une sténose serrée de la portion distale en amont du stent de 2012. Bonne fonction VG systolique. Comme discuté avec Mr. Y, j'ai effectué une angioplastie des deux sténoses avec bon résultat immédiat. Aspirine 100 mg 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, reste du traitement inchangé. Contrôle dans 1 mois chez Dr. X. Ergométrie dans 1 année. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes CT cérébral injecté le 08.05.2020: Hypodensité cérébelleuse droite compatible avec AVC ischémique constitué. Pas d'hémorragie intracrânienne. En phase artérielle, la perméabilité de l'artère cérébrale moyenne gauche est difficilement analysable en raison des artéfacts post cure d'anévrisme de l'artère carotide interne gauche. Perméabilité du reste du polygone de Willis, sans sténose significative ni occlusion visualisée. Perméabilité des vaisseaux précérébraux sans athéromatose. IRM cérébrale le 12.05.2020: Status post-cliping de la vallée sylvienne à gauche réalisant d'importants artefacts métalliques. Mise en évidence d'une zone de restriction de la diffusion de la partie inférieure du lobe cérébelleux à droite avec atteinte associée du vermis cérébelleux. Ces lésions se présentent en hypersignal T2 FLAIR mais sans anomalie notable sur les séries SWAN. Minimes altérations de la substance blanche périventriculaire sous forme d'hypersignaux T2 FLAIR, en rapport avec une leucoaraïose débutante. Les sinus veineux intracrâniens sont perméables. Au niveau artériel, l'artère PICA à droite est irrégulière. Status post-cliping de l'artère sylvienne moyenne. Partie intra-caverneuse de l'artère carotide interne gauche non évaluable en raison des artefacts. Pour le reste, les artères cérébrales sont perméables. Echocardiographie transthoracique le 11.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Il existe un prolapsus du feuillet mitral postérieur. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Absence d'épanchement péricardique. Absence d'élément en faveur d'un FOP au test aux microbulles après adéquate Valsalva. Toutefois, présence d'un anévrisme au niveau du septum interauriculaire. Holter de 72 h posé le 12.05.2020: résultats en cours. Examen neuropsychologique le 11.05.2020: Mise en évidence de quelques scores à la limite inférieure de la norme dans des épreuves informatisées d'attention divisée, d'inhibition et de mémoire de travail, compatibles avec l'évènement aigu. Consilium endocrinologique le 11.05.2020: Poursuite du traitement avec diminution de Tresiba à 22 UI. Bilan glycémique 3x/semaine avec 3 valeurs pré-prandiales et une valeur au coucher +/- la nuit si fringale, maintien d'un carnet de glycémie. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes CT cérébral le 30.04.2020: En l'absence d'injection de produit de contraste, on devine plusieurs des métastases cérébrales visibles précédemment, avec nette majoration de l'œdème péri-lésionnel dans toutes les localisations. Effet de masse de l'œdème, avec effacement partiel des sillons cérébraux localement, et ainsi que des cornes postérieure et antérieure du ventricule latéral droit, sans engagement. À noter qu'une métastase frontale droite semble montrer un contenu hémorragique, sans changement (DD: contours hyperdenses). Le reste de l'examen est superposable au précédent. EEG le 01.05.2020: Conclusion: anormal par une discrète déstructuration de l'activité de base compatible avec une encéphalopathie discrète à modérée, plus marquée en fronto-temporal G (d'allure lésionnelle), sur laquelle se greffe une activité irritative modérée fronto-temporale G. IRM cérébral le 04.05.2020: Mise en évidence des 5 métastases cérébrales déjà connues réparties dans les lobes frontaux et le lobe pariétal droit, associées à un œdème péri-lésionnel exerçant un effet de masse local sans signe d'engagement. Pas de signe d'hémorragie aiguë.Avis oncologique (Dr. X/Dr. X) le 04.05.2020: pas de changement de traitement avec maintien de la dernière injection de Keytruda prévu le 19.05 avec CT pour bilan d'extension déjà organisé en ambulatoire à Tafers. Discuter avec radio-onco si possibilité de radiothérapie pour métastases cérébrales. Si non poursuivre Dexaméthasone 4 mg au long cours. EEG le 05.05.2020: anormal par une discrète déstructuration de l'activité de base compatible avec une encéphalopathie discrète en amélioration par rapport au 01.05.2020, plus marquée en fronto-temporal G > D (d'allure lésionnelle), sur laquelle se greffe une activité irritative discrète fronto-temporale G > D persistante. US abdominal le 06.05.2020: Petit épaississement isolé de la paroi latérale droite de la vessie, mesuré à 1 cm de longueur, à confronter à une cystoscopie. Absence de calcul intravésical visualisé. Absence de dilatation des cavités pyélocalicielles. Hypertrophie de la prostate. Laboratoire, cf. annexes ECG, cf. annexes CT cérébral natif du 07.05.2020: hémorragie du lobe cérébelleux droit mesurée à 33 x 26 mm, avec œdème péri-lésionnel et minime effet de masse sur le quatrième ventricule, sans changement de la dilatation modérée des ventricules, déjà existante en amont. Absence d'hémorragie intracrânienne à l'étage sus-tentoriel. CT cérébral natif du 08.05.2020: Hémorragie du lobe cérébelleux droit, superposable avec l'examen comparatif de la veille avec légère augmentation de l'œdème péri-lésionnel, mesuré à 8 mm d'épaisseur ce jour contre 6 mm la veille, sans aggravation du minime effet de masse sur le quatrième ventricule, sans changement de la dilatation modérée des ventricules, déjà existante en amont. CT cérébral natif du 09.05.2020: Stabilité de l'hématome intra-parenchymateux cérébelleux droit et de l'œdème per lésionnel. Pas de changement de l'effet de masse localement sur le quatrième ventricule et les sillons cérébelleux droits, ainsi que la discrète déviation du vermis vers la gauche. Pas de nouvelle hémorragie mise en évidence. ETT, le 08.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, hypertrophie concentrique avec bourrelet septal de 16 mm non obstructif mais avec une turbulence du flux. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG estimée à 65/70% visuellement. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte modérément dilatée mesurée à 40 mm au niveau des vasalvas avec effacement de la JST et aorte ascendante à 38 mm. 3 cusps aortiques. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 3,65 cm². Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Ventricule droit non dilaté. PAPs normales. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes CT thoracique le 24.05.2020: Embolie pulmonaire en selle avec atteinte centrale, lobaires, segmentaires et sous-segmentaires diffuses et bilatérales. Dilatation du tronc pulmonaire (32 mm) et reflux de contraste dans les veines sus-hépatiques. Dilatation des cavités cardiaques droites avec perte de la convexité du septum interventriculaire (VD/VG > 1). Stabilité de l'ectasie de l'aorte ascendante (de 42 mm). Calcifications athéromateuses aortiques. Calcifications de la valve aortique et coronaires (IVA et circonflexe). Pas d'adénopathie médiastino-hilaire ou dans les creux axillaires ou sus-claviculaires. Pas de nodule pulmonaire suspect ou de foyer de pneumonie. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Thyroïde dans sa portion visible et paroi œsophagienne sans particularité. Aspect stable de la hernie hiatale. À l'étage abdominal supérieur, stabilité des kystes rénaux d'allure simple, des deux côtés, sans lésion suspecte. Dans le cadre osseux, stabilité de la lésion lytique excentrée de l'arc latéral de la 5ème côte à droite. Stabilité de la lésion lytique à l'arc antéro-latéral de la 6ème côte à gauche. Stabilité de la lésion sclérosante expansive de 6 mm du corps de la scapula droite. Pas d'autre lésion osseuse suspecte. Discopathies pluri-étagées. Conclusion: comparatif du 02.03.2019. Embolie pulmonaire en selle avec atteinte centrale, lobaires, segmentaires et sous-segmentaires diffuses et bilatérales, associée à une répercussion sur les cavités cardiaques droites. Pas d'argument pour des plages d'infarctus pulmonaire. En raison de l'absence de comparatif après prise en charge de l'embolie pulmonaire centrale et lobaire ddc en mars 2019, on ne peut pas se prononcer sur la part de thrombo-embolie pulmonaire chronique et d'embolie pulmonaire récente. Un CT thoracique injecté de contrôle à distance peut être recommandé afin de vérifier la part chronique des embolies pulmonaires constatées. Cathéter thoracique droit du 26.05.2020: Embolie pulmonaire aiguë, introduction d'un cathéter Mc Namarra dans l'artère pulmonaire droite pour une lyse locale (2 mg/heure actilyse pour 5 heures, après 1 mg/heure pour 10 heures). ETT 25.05.2020: Ventricule gauche non dilaté peu hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65% (évaluation visuelle). Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 3,65 l/min avec un index cardiaque à 1,97 l/min/m² (82% de la théorique). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte ascendante modérément dilatée à 43 mm. 3 cusps aortiques légèrement remaniées sans sténose ni fuite avec surface aortique à 3,38 cm² (1,82 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite de taille limite sup. Ventricule droit dilaté avec VD/VG > 1. VD hypocontractile au niveau de la paroi antérieure avec signe de McConnell. HTAP importante (PAPs à 66 mmHg) avec dicrotic notch et temps d'accélération pulmonaire court 50 ms. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4) par dilatation de l'anneau avec défaut de coaptation. VCI dilatée non compliante. Absence d'épanchement péricardique. ETT 26.05.2020: Examen ciblé à l'étude du VD. Dilatation modérée du ventricule droit. Fonction longitudinale systolique du ventricule droit formellement normale (TAPSE 17 mm, DTI 11,2 cm/s), fonction radiale visuellement altérée. Oreillette droite non dilatée avec une dilatation modérée du ventricule droit. HTAP minime (PAPs à 40 mmHg), diminuée par rapport à l'examen comparatif d'hier. Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4) par dilatation de l'anneau avec défaut de coaptation. Oreillette droite normale. FEVG visuellement normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes Echocardiographie transthoracique le 04.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale limite supérieure de la normale. FEVG à 54% (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 18 mmHg). Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/3). Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 04.05.2020: L'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne tritronculaire étendue avec de multiples lésions significatives de la coronaire droite ostiale, moyenne et distale. La première et la deuxième diagonale présentent des sténoses subocclusives. L'IVA présente une longue infiltration avec des lésions intermédiaires de la partie moyenne et distale. La première marginale de petit calibre est suboccluse. La circonflexe présente une lésion intermédiaire de la partie moyenne. Après discussion avec Mme. Y, nous avons procédé à une angioplastie de la coronaire droite ostiale, moyenne et distale avec 3 stents actifs, puis une angioplastie de la première diagonale avec deux stents actifs jointifs et bon résultat final. Les autres lésions coronariennes sont à traiter médicalement dans un premier temps. Aspirine 100 mg 1-0-0 et statine à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 6 mois, optimisation du traitement antihypertenseur.Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes Radiographie de thorax le 30.03.2020: Pas de comparatif à disposition. Médiastin centré. Pas de cardiomégalie. Déroulement athéromateux de l'aorte. Probable petit épanchement pleural bilatéral, de très faible importance. Pas de signe de décompensation cardiaque. Augmentation de la trame pulmonaire des deux côtés, principalement visible sur le cliché de profil aux deux bases, pour lequel un foyer débutant ne peut être exclu. Cadre osseux et tissus mous sans particularité. Radiographie du thorax le 04.04.2020: Apparition d'infiltrats parenchymateux des deux plages pulmonaires. Probable lame d'épanchement pleural à gauche. Tube endotrachéal se terminant à 3 cm de la carène. Sonde naso-gastrique se dirigeant vers l'estomac dont l'extrémité distale n'est pas visible. Le reste est superposable. Avis angiologique le 13.04.2020: Pas de thrombose veineuse profonde Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes Radiographie du thorax le 25.04.2020 CT thoracique le 25.04.2020: pas d'embolie pulmonaire. Disparition des condensations décrites au dernier comparatif, notamment dans le LIG, mais apparition d'une petite condensation dans le segment antérieur du LSD (foyer débutant?). Aspect stable des changements pleuro-parenchymateux d'allure fibrotique dans les deux poumons. Globale stabilité des ganglions médiastino-hilaires connue avec une adénomégalie sous-carinaire plus proéminente par rapport au dernier comparatif. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes Radiologie du thorax le 06.05.2020: cardiomégalie, pas d'épanchement pleural. Pas d'infiltrat. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes US abdominal le 09.05.2020: Stéatose hépatique diffuse sans signe de cirrhose. Tronc perméable avec vitesse de flux normale, pas d'argument pour une hypertension portale. Laboratoire: cf annexes ECG: cf annexes US des membres inférieurs le 28.04.2020: ectasie de l'aorte abdominale à 25 mm de diamètre et de l'a iliaque commune (16 mm). Perméabilité de l'a iliaque interne et externe, avec flux biphasique perturbé. Plaque hypoéchogène en fémoral commun. A fémorale profonde occluse dès l'origine, d'allure récente. AFS perméable, infiltrée, avec occlusion 1/3 moyen jusqu'en poplité moyen. Faible reprise pop moyenne. A péronière et tibiale post perméable, A tibiale antérieure semble occluse. En comparaison, perméabilité du carrefour fémoral gauche, sans occlusion de l'AFP. Avis angiologique: intervention le lendemain, aspirine 100, héparine 10000 U, investigations étiologiques (+/- angio-CT, holter, ETT) Artériographie et angioplastie le 29.04.2020: Recanalisation de l'artère fémorale superficielle, poplitée, tibiale postérieure et péronière avec pose de deux stents dans l'artère fémorale superficielle et poplitée. Echocardiographie transthoracique le 30.04.2020: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65% (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale pour l'âge. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Absence de thrombus endo ventriculaire. Anévrisme de l'aorte thoracique descendante et surtout abdominale avec aspect athéromateux de toute l'aorte descendante et abdominale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 27 mmHg). VCI se collabe en inspiration en faveur d'une hypovolémie. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Absence d'épanchement péricardique. Angio-CT aortique le 30.04.2020: Anévrisme de l'aorte thoracique descendante classé Crawford I, mesurant jusqu'à 46 mm de diamètre avec thrombus hémicirconférentiel et plaques athéromateuses ulcérées. Pas de dissection de l'aorte thoraco-abdominale et de ses branches. Sténose à 40% au niveau de l'ostium de l'artère vertébrale gauche. Plaque hémicirconférentielle avec sténose à 60% du carrefour fémoral droit. Holter le 30.04.2020: rapport en cours. Laboratoire: cf annexes. ECG du 09.04.2020: FA 77/min, axe normal, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation. Laboratoire: cf annexes ECG: Onde Q antérieure, sus-décalage du segment ST. Angio-CT cérébral thoracique et abdominal le 13.05.2020 à Payerne: lésion ischémique sylvienne D. IRM cérébrale le 13.05.2020: rapport en cours. Echocardiographie transthoracique le 13.05.2020: Ventricule gauche non dilaté avec un anévrisme du septum apical et une hypokinésie modérée de la paroi antérieure. FEVG à 55% (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte normale. Valve aortique calcifiée. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique physiologique. Calcification annulaire mitrale (MAC) et calcification du feuillet mitral postérieur sans sténose. Gradient moyen OG-VG à 5 mmHg. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 35 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Examen neurosonologique le 13.05.2020: duplex couleur extracrânien: mise en évidence d'une athéromatose carotidienne et vertébrale précérébrale importante, déterminant une sténose de l'ordre de 60 à 70% sur la carotide interne droite à son départ, sur plaques d'aspect iso- à hyperéchogène. Du côté gauche, athéromatose marquée avec des plaques d'aspect iso- à hyperéchogène sans sténose hémodynamiquement significative. Flux normal, non accéléré sur l'artère vertébrale droite et gauche du segment V0 à V3 ddc. Duplex couleur transcrânien: du côté gauche, absence de fenêtre transosseuse trans-temporale. Du côté droit, détection d'un flux légèrement accéléré au niveau du siphon carotidien du segment C3-C4 détectable. Bilan neuropsychologique le 15.05.2020: pas de trouble majeur, suivi si nécessaire selon médecin traitant. Laboratoire: cf annexes. ECG le 27.04.2020: rythme sinusal régulier normocarde, QRS fins, axe légèrement hyper-gauche. Pas de trouble de conduction ou de repolarisation. Superposable à l'ECG comparatif. Radiographie thoracique le 27.04.2020: Foyer basal gauche, paracardiaque. Épaississements bronchiques. Hernie hiatale. Silhouette cardiaque dans la limite. CT thoracique le 27.04.2020: Pas d'embolie pulmonaire. Occlusion du départ de l'artère sous-clavière gauche, image en péjoration par rapport au CT comparatif du 17.10.2015 pour lequel nous recommandons un examen sonographique Doppler cervical (vol sous-clavier?). Pneumopathie mixte avec emphysème pulmonaire marqué aux apex et fibrose débutante un peu plus marquée que sur le comparatif. Importante majoration de la hernie hiatale par glissement, avec apparition d'un épaississement de la paroi de l'œsophage distal, à corréler avec une OGD.Echocardiographie transthoracique le 28.04.2020: Discrète dilatation du ventricule gauche avec une fonction contractile globale normale (trouble de la cinétique fine non évaluable). FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Racine aortique discrètement dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Dilatation des cavités droites. HTP probable avec PAPs estimée à 49 mmHg. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide légère à modérée. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire: cf annexes ENMG (13.03.2020): l'étude de la conduction nerveuse sur le terminal du nerf sciatique droit met en évidence une importante prolongation des latences distales motrices, une prolongation des durées des PAM avec une amplitude diminuée (secondaire). Idem pour la conduction sur les nerfs médians et ulnaires droits moteurs. Absence de réponse sur les nerfs sensitifs. La vitesse de conduction motrice est diminuée de manière inégale sur les différents segments. L'EMG de repos met en évidence quelques fibrillations au repos et à l'effort (sous maximal), un tracé appauvri et accéléré mais non agrandi. Conclusion: neuropathie multifocale (inhomogène) sensitivo-motrice, d'allure démyélinisante (sans atteinte axonale majeure), compatible avec un syndrome de Guillain-Barré (AIDP). Le pronostic semble plutôt favorable (pas d'évidence d'atteinte axonale; plutôt des blocs de conductions). ENMG (02.04.2020): atteinte démyélinisante hétérogène, sans franche composante axonale, en légère aggravation par rapport au précédent. La parésie est expliquée par des blocs de conduction moteur. ECG (09.04.2020): tachycardie sinusale régulière à 94/min, QTc dans la norme Holter sur 24h (15.04.2020): rythme basal sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne à 96 bpm, minimale à 45 bpm et maximale à 183 bpm. Une arythmie sinusale physiologique pour l'âge. Une extrasystolie supraventriculaire complexe, de faire incidence (ESA, doublets, bigéminisme, 1 épisode de rythme auriculaire de 7 complexes). Un RR maximal à 1540 msec. Pas de sus ni sous-décalage significatif du segment ST. Shellong test (15.04.2020): positif Schellong test (30.04.2020): positif Laboratoire: cf annexes Examen neuropsychologique 07.04.2020: • Fléchissement exécutif sur le plan cognitif avec des difficultés d'incitations verbales et de programmations et des performances limitées en mémoire du travail verbal, flexibilité mentale et inhibition et sur le plan comportemental avec un certain manque d'incitation. • Performances en mémoire épisodique, verbale dans les normes inférieures en termes de capacités d'apprentissage (début d'apprentissage laborieux, courbe régressant après le 3ème rappel) et de récupération, sans toutefois affecter le stockage des informations. • Dysarthrie avec réduction légère de l'intelligibilité (au premier plan, voix nasonnée, aprosodie et baisse du volume vocal). • Les fonctions cognitives suivantes sont préservées dans le cadre de ce bilan : nosognosies, orientation aux trois modes, langage oral et écrit, calculs mentaux, praxies constructives et idéomotrices, gnosies visuelles discriminatives, mémoire immédiate visuo-spatiale, raisonnement, vitesse de traitement et exploration visuo-spatiale, cognition sociale. Echocardiographie transthoracique (16.04.2020), Dr. X: HVGc modéré avec fonction VG conservée, prothèse aortique mécanique en place avec gradients normaux; minime fuite trans-prothèse à 7h, patient vide avec pressions de remplissage basse (4 mmHg), pas d'épanchement pleural ou péricardique significatif. Laboratoire: cf annexes Hémocultures le 11.05: Klebsiella pneumoniae sensible Urotube le 11.05: Klebsiella pneumoniae sensible Antigènes urinaires légionelle, pneumocoques le 11.05.2020: négatif Frottis Covid-19 11.05.2020: négatif Rx thorax du 11.05.2020: important élargissement de la silhouette cardiaque en faveur d'une cardiomégalie et du médiastin connus, avec important déroulement de l'aorte. Émoussement du cul-de-sac pleural gauche. Petite condensation linéaire parenchymateuse à droite. CT thoraco-abdominal le 11.05.2020: Épaississement des parois de la vessie en rapport avec le statut tumoral-une cystite. Quelques diverticules vésicaux. Sonde urinaire dont l'extrémité et le ballonnet sont positionnés dans l'urètre (ballonnet gonflé). Épaississement marqué des parois du sigmoïde évoquant une sigmoïdite, avec fine infiltration de la graisse locorégionale. Hépatomégalie jusqu'à 17 cm de hauteur crânio-caudale, avec un foie hétérogène pouvant entrer dans le cadre du choc. Probable shunt porto-cave de 19 x 15 mm à cheval sur les segments II/III. Un petit kyste biliaire dans le segment II. Volumineux fécalome dans l'ampoule rectale, avec stase stercorale en amont. Petite hernie ombilicale à contenu graisseux, sans complication. L'aorte abdominale est ectasique, les artères iliaques sont ectasiques avec des calcifications pariétales. Rate de taille normale, contenant plusieurs petites lésions hypodenses aspécifiques, la plus volumineuse mesurée à 10 mm. Reins en fer à cheval, avec un double système du côté gauche (uretère fissu). Cardiomégalie avec dilatation des quatre cavités cardiaques. Calcifications valvulaires aortiques et coronaires tritronculaires. Dilatation des artères pulmonaires, de 30 mm à droite et 28 mm à gauche. Ectasie de l'aorte ascendante à 40 mm de diamètre. Troubles ventilatoires pulmonaires et épaississements interstitiels aux deux bases. Quelques ganglions médiastinaux calcifiés. Gynécomastie bilatérale. Quelques nodules thyroïdiens hétérogènes, le plus volumineux mesurant 14 mm de diamètre dans le lobe droit. Statut après mise en place de prothèse totale de hanche des deux côtés. Altérations dégénératives étagées marquées. Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes Histologie: cf annexes Laboratoire: cf annexes. Radio Thorax (17.04.2020): sinus arrondi du côté droit, un petit épanchement pleural n'est pas à exclure. Probable épanchement pleural sur le côté gauche. Pas d'infiltration pulmonaire aiguë. Infiltration chronique péri-bronchique dans les lobes inférieurs des deux côtés avec un emphysème modéré. Signes radiologiques d'hypertension artérielle pulmonaire. Pas de congestion. Cœur de taille normale. Pas de pathologie squelettique actuelle. Laboratoire: cf annexes Radiographie du thorax le 13.05.2020: _____ Radiographie du thorax le 14.05.2020: _____ Radiographie du thorax le 19.05.2020: _____ CT thoraco-abdominal du 19.05.2020: ___ ETT du 19.05.2020: Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 33 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas d'image évoquant de végétation, mais si < 2 mm peuvent ne pas être détectées, si forte suspicion discuter ETO.Laboratoire: cf. annexes. Rx de la main gauche: fractures comminutives déplacées de P1D3 et P1D4 avec détachements de fragments osseux. Pas d'image de fracture décelable sur les autres structures osseuses. Surcroît d'opacité en projection des parties molles en rapport avec une composante démateuse. (Dr. X) Laboratoire: cf. annexes RX hanche axiale gauche du 07.05.2020 : comparatif du 27.07.2019. Pas de lésion traumatique osseuse visible. Coxarthrose bilatérale. Chondrocalcinose de la symphyse pubienne. Examen d'entrée : Mobilité (Tinetti) 17/28 Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 76/23 MMSE 24/30, test de la montre 6/6 GDS 2/15 Évaluation sociale (5 domaines) Examen de sortie : Mobilité (Tinetti) 18/28 Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 84/26 Bilan cognitif du 11.05.2020 : MMSE 24/30, test de l'horloge 6/6, GDS 2/15. Laboratoire: cf annexes Scan thoracique injecté et low dose full body (27.04.2020): CT Thorax: Pas d'embolie pulmonaire centrale/paracentrale. Ectasie de l'aorte ascendante jusqu'à un maximum de 3,5 cm sans signe de dissection (pour autant qu'on puisse en juger dans cette phase) ou de thrombus muraux. Aorte descendante de calibre normal. Lymphadénopathie hilaire droite avec consolidations striées et d'apparition de verre dépoli, principalement dans le lobe supérieur en périphérie mais aussi dans le lobe inférieur postérobasal. Moins de changements dans le lobe inférieur postérobasal du côté gauche. Pas de quantité significative d'épanchement pleural. Dans l'ensemble, la paroi bronchique s'épaissit également, sans plugging de mucus ni bronchectasies. CT osseux : aucun signe de modification ostéolytique ou ostéoplastique du squelette dans l'ensemble du tronc et du squelette axial présenté. Altérations modérément dégénératives, en particulier dans la colonne vertébrale. Pas de fractures pathologiques. Calotte crânienne peu visible, gonflement discret de la muqueuse du sinus maxillaire du côté droit. Laboratoire: cf. annexes Sédiment urinaire (15.05.2020): sang +++, nitrites négatif, leucocytes 21 - 40 CT thoracique injecté (15.05.2020), radiologue Dr. X. Comparatif avec le CT thoracique natif du 25.04.2020. Examen réalisé après injection de 110 ml de Xenetix 300. Examen de qualité suboptimale en raison d'une quantité inadéquate de contraste dans les artères pulmonaires sur effet de Valsalva. Discrète cardiomégalie avec VD/VG > 1. Taille du tronc pulmonaire dans la norme. Défaut d'opacification dans l'artère pulmonaire gauche avec extension segmentaire en aval et dans l'artère segmentaire basale postérieure du lobe inférieur droit. Minime athéromatose calcifiée de la crosse aortique sous réserve d'un inspirium de moyenne qualité, plages en verre dépoli bi-basales et quelques atélectasies lamellaires. Pas de condensation. Aspect stable de l'épaississement pleural en regard de l'arc postérieur de la 6e côte à droite et de la 10e côte à gauche, de densité graisseuse (lipome ?). Pas d'épanchement pleuro-péricardique. Pas d'adénopathie médiastino-hilaire, dans les creux sus-claviculaires ou axillaires. Thyroïde dans sa partie visible, œsophage et tissus mous sans particularité. Aspect stable de l'étage abdominal visualisé avec un statut post-cholécystectomie, sans anomalie. Cadre osseux inchangé, avec discopathies pluri-étagées avec un aspect cunéiforme de D11 et D12. CONCLUSION Par rapport au comparatif du 25.04.2020, apparition d'une embolie pulmonaire centrale et segmentaire des deux côtés, avec répercussion hémodynamique sur les cavités cardiaques droites. Plages en verre dépoli bi-basales, non spécifiques (en lien avec un inspirium de moyenne qualité ? décompensation cardiaque ? foyer infectieux ?), à corréler à la clinique. Radiographie thoracique (07.05.2020): comparatif RX thoracique et CT du 25.04.2020 Infiltrats flous bilatéraux et épaississement pleural à droite. Pas de changement significatif au comparatif. Pas de signe de décompensation cardiaque. Taille cardiaque dans la norme. Laboratoire: cf. annexes Spot urinaire (18.05.2020): cf. annexes IRM neurocrâne (14.05.2020): comparatif du 11 décembre 2014. Discrète perte de volume diffuse, sans prédominance régionale, classée GCA 2 et Scheltens 1-2, avec élargissement modéré du système ventriculaire et des sillons cérébraux en rapport. Hypersignaux T2 FLAIR confluents en péri-ventriculaire et dans la substance blanche des deux côtés, correspondant à de la leuco-encéphalopathie microvasculaire, classée Fazekas I-II. Absence de restriction de la diffusion sur les séquences DWI et ADC. Pas de dépôt d'hémosidérine visible sur la séquence SWAN. Absence de rehaussement pathologique après injection de produit de contraste. Pas de thrombose des sinus veineux. Épaississements muqueux en cadre du sinus maxillaire droit et dans le fond à gauche. Petite mucocèle de quelques millimètres entre les sinus frontaux et les cellules ethmoïdales, sur la ligne médiane. Les cellules mastoïdiennes sont le siège d'un discret épaississement muqueux. Leuco-encéphalopathie microvasculaire classée Fazekas I-II. Perte de volume modérée de l'encéphale classée GCA 2 et Scheltens 1-2, en très discrète progression depuis 2014. Laboratoire: cf. annexes. Test de Schellong (24.04.20): négatif Radiographie thoracique (29.04.20): comparatif 09.04.20 Régression quasi complète des infiltrats bilatéraux. Pas d'épanchement pleural. Troubles ventilatoires discrets, striés, péri-hilaires et paracardiaux à droite. Pas de nouveau infiltrat. Pas de signe de décompensation cardiaque. Indice cardio-thoracique dans la norme. Dégénérescence importante avec spondylose de la colonne vertébrale thoracique supérieure et moyenne. Laboratoire: cf copies. ECG du 23.04.2020 : rythme sinusal régulier à 75/min, axe normal, PR normal à 174 ms, QRS fin à 94 ms, QTc à 429 ms Gazométrie du 23.04.2020, à l'air ambiant: pH à 7.49, pCO2 à 4.53 kPa, pO2 à 8.6 kPa, saturation à 94%, bicarbonates à 26 mmol/l ECG du 05.05.2020 : rythme sinusal régulier à 82/min, axe normal, PR à 148 ms, QRS fins à 100 ms, QTc à 431 ms (selon Bazett) Spirométrie du 28.04.2020 : CVF à 76 %, VEMS à 56%, index Tiffeneau à 57.7 Spirométrie du 06.05.2020 : CVF à 82 %, VEMS à 55%, index Tiffeneau à 53.0 Radiographie du thorax du 05.05.2020 : pas de foyer pulmonaire Test des 6 minutes, à l'entrée : 615 m Test des 6 minutes, à la sortie : 630 m Laboratoire: CK 106 U/l, CK-MB 11 U/l, troponine T hs 3 ng/l, D-dimère < 190 ng/ml, créatinine 76 umol/l, Na 138 mmol/l, K 3.6 mmol/l, pas de syndrome inflammatoire avec leucocytes à 6.2 G/l, Hb 159 g/l. ECG : similaire au comparatif de novembre 2019. Radiographie du thorax face/profil du 01.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. (Dr. X) CT-scanner thoracique injecté et de l'abdomen natif et injecté du 01.05.2020 : Comparatif : aucun. Parenchyme pulmonaire : hypoventilation des deux bases pulmonaires. Pas de foyer. Pas de lésion nodulaire suspecte. Médiastin : pas d'adénopathie médiastino-hilaire de taille radiologiquement significative. Thyroïde sp. Filière aéro-digestive sp. Aorte de calibre normal. Pas d'anévrisme, sténose ou argument en faveur d'une dissection de l'aorte. Artéria lusoria (variante anatomique). Les deux artères carotides communes ont leur origine au niveau de l'arc de l'aorte. Origine normale des artères vertébrales dans les artères sous-clavières. Sous réserve d'un examen suboptimal, pas d'embolie pulmonaire centrale. Pas d'épanchement péricardique.Plèvre : pas d'épanchement pleural. Foie : taille et morphologie normales. Pas de lésion focale. Pas de dilatation des voies biliaires. Pas de calcul radio-opaque au sein de la vésicule, dont les parois sont fines. Rate : discrètement agrandie de taille, mesurant 15 x 14.5 x 4.7 cm, homogène. Pancréas : taille et morphologie normales. Glandes surrénales : fines ddc. Reins : taille et morphologie normales, bonne différenciation cortico-médullaire. Pas d'hydronéphrose. Bassinet extra-sinusal G. Vessie : sans particularités. Rétropéritoine : pas d'adénopathie rétropéritonéale de taille radiologiquement significative. Aorte : calibre normal. Pas de sténose ou dilatation anévrismale. Sténose à l'origine du tronc coeliaque, probablement liée à la présence du ligament arqué médian. Origine normale de l'artère mésentérique supérieure, des artères rénales et de l'artère mésentérique inférieure. Estomac, intestin, côlon : quelques petits diverticules au niveau du côlon sigmoïde, sans diverticulite. Cavité péritonéale : pas de liquide libre en quantité significative. Parties molles : sans particularités. Colonne et os : pas de lésion osseuse suspecte dans l'ensemble du volume osseux exploré. Hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Nodules de Schmorl dans les plateaux vertébraux dorsaux. Pas de fracture costale ddc. CONCLUSION : pas de lésion suspecte thoraco-abdomino-pelvienne. Arteria lusoria (variante anatomique). Origine des artères carotides communes au niveau de l'arc de l'aorte. Sténose à l'origine du tronc coeliaque, probablement en raison de la présence du ligament arqué médian. Pas d'image d'anévrisme ou sténose au niveau de l'aorte. Pas d'argument en faveur d'une dissection de l'aorte. Pas de fracture costale mise en évidence. Laboratoire : Creatinine 101 Hydratation Nacl 1000 ml/12 h Attitude : • Faire spot urinaire avec sédiment dès qu'urine disponible Laboratoire : CRP < 5 mg/l, Lc 8.4 G/l, Hb 127 g/l, Plts 294 G/l Laboratoire : CRP à 28 sans leucocytose, troponine hs négatives, NT-Pro BNP : 209 ng/l ECG. Angio-CT thoracique le 05.05.2020. 5000 UI héparine en bolus le 05.05.2020. Héparine iv adaptée en fonction du PTT (cible 60-70) jusqu'au 07.05.2020. Eliquis 10 mg 2x/j per os cpr du 07 au 14.05.2020. Eliquis 5 mg 2x/j per os cpr dès le 15.05.2020 à vie (antécédent d'embolie pulmonaire). Laboratoire : CRP négative, VS 34 mm/h dans contexte post-angine 2 paires d'hémocultures : négatives à 5 jours Urines : propres Radio thorax : pas d'infiltrat ni foyer Solumedrol 125 mg et Tavegyl 2 mg iv durant la perfusion de Remicade le 28.04.2020 Attitude : • Pas d'antibiothérapie vu absence de piste clinique Laboratoire : CRP 11, sans leuco, reste du labo aligné. Retour à domicile et contrôle chez médecin traitant à 48 h. Laboratoire : CRP : 14, Leuco : 9,5, créat 76 umol/l. Stix/sédiment urinaire : présence d'Hb, leuco et nitrite. Urotube : en cours. Uro-CT : Calcul de 12 mm à la jonction pyélo-urétérale gauche, 2ème calcul calicielle de 0,9 mm à gauche. Dilatation pyélocalicielle de 2,8 cm (1,6 cm sur le comparatif de 2019). Légère infiltration de la graisse péri-rénale. Avis urologique (Dr. X) : • transfert à Daler pour pose de sonde JJ ce jour • Au vu du refus de la patiente de l'intervention, antibiothérapie par Ciprofloxacine 500 mg 2x/j pour 3 jours • reconsultation immédiate en cas de fièvre, frisson ou douleur importante. Attitude : Refus de la patiente d'une pose de double JJ malgré les risques de complications pouvant mener jusqu'au choc septique puis la mort, information transmise à la patiente par Dr. X, Dr. X et Dr. X. Dr. X informé du refus de la patiente. Fils de la patiente averti des risques encourus par la patiente. Nitrofurantoïne 100 mg 2x/j pour 5 jours. Information motivant une reconsultation transmise à la patiente. Laboratoire : CRP 50, sans leucocytose Sédiment urinaire : en cours Frottis coronavirus : en cours Radiographie thorax ECG Hydratation IV Attitude : Hospitalisation non possible en soins palliatifs à Billens en raison d'un manque de place. Hospitalisation en médecine interne en attente d'une place en soins palliatifs (Dr. X à contacter). Contacter MT pour préciser posologie ciproxine (selon avis infectiologique, arrêt prévu en début mars). Pister sédiment urinaire, frottis covid, rx thorax. Réduction posologie prégabaline. Laboratoire : CRP 56 mg/l, leucocytes 18 G/l Co-amoxicilline 2.2 g iv 3x/jour du 06.05.2020 au 08.05.20 Augmentin cpr 1 g 3x/j du 09.05.20 au 16.05.20 Laboratoire : CRP 56 mg/l, leucocytes 18 G/l Première dose de co-amoxicilline 2.2 g iv à la permanence. 500 ml de NaCl 0.9 % iv à la permanence. Laboratoire : CRP 64, leuco 8. Contrôle chez médecin traitant la semaine prochaine (mercredi). Laboratoire : CRP 76, leucocytes 11.6 Sédiment : propre Uro-CT (rapport oral) : Urolithiase de 3 x 2 mm située dans l'uretère distal droit avec dilatation pyélique en amont. US bedside : dilatation pyélocalicielle droite. 2 paires d'hémocultures. Attitude : • Avis chirurgie : hospitalisation en chirurgie avec pose de sonde double J • Rocéphine 2 g iv OU • Pister hémoculture • Pister antibiogramme Laboratoire CT abdominal le 07.05.2020 : rehaussement du cholédoque compatible avec une cholangite, présence d'une bulle aérique dans le cholédoque sans dilatation. Cholangio IRM le 08.05.2020 : présence de deux cholédocolithiases de 5 mm avec dilatation du canal cholédoque et ectasie des voies biliaires intra-hépatiques. ERCP le 11.05.2020 : extraction de deux lithiases avec bon reflux de bile, papillotomie large et mise en place de stent plastique. Laboratoire CT cérébral injecté avec vx pré-cérébraux le 16.05.2020 : leuco-encéphalopathie périventriculaire marquée. Pas d'hémorragie ou d'argument pour un AVC ischémique subaiguë. Pas de masse intracérébrale au CT. Axes artériels perméables, avec plaque mixte à la bifurcation carotidienne gauche, sans sténose significative. CT cérébral natif le 17.05.2020 : pas d'hémorragie intra ou extra-axiale. Hématome sous-galéal pariétal supérieur gauche. Le reste de l'examen est superposable au comparatif de la veille. CT crâne natif le 20.05.2020 : fracture non déplacée des os propres du nez avec bulles gazeuses en regard. Pas d'autre fracture décelée. Hématome sous-galéal frontal droit de 7 x 20 mm. Pas d'hématome sous-dural ou extradural. Pas d'hémorragie sous-arachnoïdienne ou intraparenchymateuse. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. EEG le 20.05.2020 : anormal par une déstructuration de l'activité de base, compatible avec une encéphalopathie modérée, sans composante irritative. Globalement superposable au 03.06.2019. Laboratoire CT cérébral le 12.05.2020 : pas de saignement intracrânien. Lésion hypodense lacunaire ischémique thalamique gauche. Pas d'hypodensité cortico-sous-corticale pour une lésion ischémique aiguë constituée. La circulation artérielle intracrânienne est sans particularité. Pas de dissection carotido-vertébrale. Pas de prise de contraste cérébro-méningée pathologique pour un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral. Pas de franche asymétrie sur la carte de perfusion. Quelques images en verre dépoli avec des épaississements des septas interlobulaires sur les apex pulmonaires, surcharge cardiaque ? IRM cérébrale le 13.05.2020 : pas d'argument pour une lésion ischémique. Atrophie cortico-sous-corticale. Leucoaraïose. Status post-crâniotomie droite. Pas de lésion sous-jacente. Echocardiographie transthoracique le 13.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 62% (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche discrètement dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Absence d'insuffisance tricuspide. Frange graisseuse sans épanchement péricardique. EEG le 13.05.2020 (Dr. X) : tracé pathologique par un foyer irritatif en fronto-central droit, en regard de la crâniotomie de 1996. Présence d'un rythme de Breach associé, pouvant limiter l'interprétation. A signaler abondantes somnolences avec des ondes au vertex qui se différencient de cette activité irritative. CT scan cérébral et cervical du 06.05.2020 : pas de saignement intra- ou extra-axial ni d'occlusion du réseau artériel ou de thrombose du sinus veineux. Élargissement de l'espace sous-arachnoïdien frontal droit de 10 mm d'épaisseur maximal (kyste arachnoïdien). Pas de fracture du cadre osseux exploré. Inversion de la courbure du rachis cervical, DD lié à la position / à la minerve. A noter une procidence radiculaire des dernières molaires dans le fond des sinus maxillaires. IRM cérébro-cervical du 08.05.2020 : pas de lésion au niveau du parenchyme cérébral. Pas de lésion ischémique aiguë ou prise de contraste pathologique intracérébrale. Perméabilité conservée des artères du polygone de Willis et des vaisseaux pré-cérébraux. Petit kyste arachnoïdien frontal droit mesurant 10 x 22 x 27 mm. Laboratoire : D dimer <100 ng/ml, leucocytes 14.7 G/l, CRP 21 mg/l, hémoglobine 174 g/l, Na 138 mmol/l, K 3.8 mmol/l. Rx : infiltrats diffus. Laboratoire : D dimer 230 ng/ml, leucocytes 5 G/l, CRP 8 mg/l, créatinine 85 µmol/l, hémoglobine 150 g/l, Na 140 mmol/l, K 3.9 mmol/l. Laboratoire de 23.5.2020 : Lc 9.7 G/l, CRP 111 mg/l, Hb 141 g/l, Tc 188 G/L, Urée 3.2 mg/l, Créat 73 µmol/l, Na 139 mmol/l, K 4.1 mmol/L. Laboratoire d'entrée : Hb 112 g/L, Lc 15.6 g/L, Tc 261 G/L, CRP 25 mg/l. GS : O Rhésus positif. Frottis vaginal 14.05.2020 : flore physiologique, chlamydia négatif. US à l'entrée : cavité contenant plusieurs caillots avec foetus de LCC 49.3 mm, BIP 18.6 mm, pas de BCF. Désinfection, incision, drainage, rinçage, meshage et pansement Adaptic. Attitude : • Attelle antérieure coude • Antalgie par Dafalgan et AINS • Co-Amoxicilline 1 g 3x/jour pendant 10 jours (préciser les 10 jours au patient) • Contrôle en policlinique d'orthopédie le 27.05.2020. Laboratoire : discret syndrome inflammatoire (CRP à 17 mg/l sans leucocytose), pas de perturbation de la fonction rénale. Attitude : avis urologique (Dr. X) : retour à domicile avec traitement symptomatique par Urispas (maximum 200 mg 4x/jour) + Dafalgan ou Minalgine. Pas d'examen d'urines ni antibiotique (car absence de fièvre). Le patient sera convoqué pour une évaluation urologique en ambulatoire. Laboratoire du 20.05.2020 : Hb 128 g/L, Tc 279 G/L, Lc 10.9 G/L, crase en ordre. Groupe sanguin A Rhésus négatif, AC irréguliers négatifs le 25.05.2020. Frottis vagino-rectal pour Streptocoques du groupe B négatif le 24.04.2020. Sérologies : CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS vaccinée; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Laboratoire du 02.05.2020 : Hb 130 g/l, Lc 14.3 G/l, Tc 354 G/l. Glycémie à J3 le 05.05.2020 : 5,1 mmol/l. Groupe sanguin B Rhésus +, AC irréguliers négatif 02.05.2020. Sérologies 03.12.2019 : Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; Vaccinée; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif; Syphilis AC négatif. Laboratoire du 03.05.2020 : Hb 129 g/l, Lc 9.1 G/l; Tc 171 G/l. Groupe sanguin AB Rhésus +, AC irréguliers négatif le 03.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif le 03.05.2020. Sérologies 20.09.19 : Toxoplasmose non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Sérologies du 13.03.2020 : HBS négatif; HCV négatif. Boostrix fait le 31.01.2020. Laboratoire du 03.05.2020 : Hb 150 g/l, Lc 16.4 G/l; Tc 215 G/l. Hémoglobine post-partale non dosée. Groupe sanguin B Rhésus +, AC irréguliers négatif le 03.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif le 02.04.2020. Sérologies du 19.09.2019 : CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Sérologie du 31.01.2020 : HBS négatif. Laboratoire du 04.05.2020 : syndrome inflammatoire avec CRP 107 mg/l, leucocytose 12.8 G/l, neutrophile 10.71. PCR multiplex selles : négative. Recherche de clostridium dans les selles : positif (avec C. difficile, toxine B gène ADN) positive. Isolement Covid-19 du 04 au 05.05.2020. Isolement contact du 05 au 11.05.2020. Vancomycine 125 mg 4x/jour du 04 au 14.05.2020. Laboratoire du 04.05.2020 chez le médecin traitant : D-dimères négatifs, troponines négatives. Radiographie du thorax du 04.05.2020 chez le médecin traitant : sans particularités. ECG du 04.05.2020 : rythme sinusal à 86/min. Axe gauche à -18°. PR 190 ms. QRS 88 ms. QTc 431 ms. Hémibloc antérieur gauche. Avis Dr. X, cardiologue HFR : • hospitalisation en médecine pour surveillance, suivi tensionnel et suivi d'instauration du traitement antihypertenseur • introduction traitement anti-hypertenseur et statine • +/- doppler artères rénales et du tronc supra-aortique, US cardiaque, coronarographie en fonction de l'évolution de la symptomatologie. Nifédipine 20 mg en ordre unique aux urgences. Début de traitement antihypertenseur par Périndopril 5 mg 1x/j et Atorvastatine 20 mg 1x/j. Laboratoire du 04.05.2020 : Hb 137 g/l, Lc 16.6 G/l, Tc 129 G/l, CRP 9 mg/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 04.05.2020. Frottis ano-génital pour Streptocoques du groupe B positif le 24.04.2020. Sérologies du 12.11.2019 : Toxoplasmose non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HCV négatif; HIV négatif. Sérologie du 13.02.2020 : HBS négatif. Sérologie du 04.12.2019 : Varicelle positif. Boostrix fait le 16.02.2020. Laboratoire du 04.05.2020 : Lc 10 G/l, Hb 122 g/l, Tc 187 G/l. Groupe sanguin O Rhésus +, AC irréguliers négatif 04.05.2020. Streptocoques groupe B négatif 16.04.2020. Sérologies : CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix à discuter lors du contrôle post-partum. Laboratoire du 05.04.2020 : syndrome inflammatoire avec une CRP à 56 mg/l et leucocytose à 10,9 G/l. Radiographie du thorax du 05.04.2020 (rapport oral) : radio couché difficile à interpréter mais pas de foyer visible, pas d'épanchement pleural. CT thoracique du 05.04.2020 (rapport oral) : pas d'image en faveur du Covid-19, foyer basal droit probablement séquellaire, dans le contexte d'une pneumonie récente. Laboratoire du 05.05.2020 : urée à 17.1 mmol/l, créatinine à 168 mcmol/l, hémoglobine à 117 g/l, leucocytose à 12.9 G/l, CRP à 5 m/l, gamma GT à 70 U/l, phosphatase alcaline à 232 U/l. ASAT et ALAT normales, TSH 1,380 mU/l, calprotectine 114 mg/l. PCR multiplex des selles : négative. Clostridium difficile : négatif. ECG du 05.05.2020 : rythme sinusal régulier à 66/min, normoaxé, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré, QRS fins, QT normal. CT scan abdominal du 07.05.2020 : épaississement irrégulier de la paroi de la vésicule avec un contenu inhomogène au niveau fundique (lithiase ?). Dilatation de la voie biliaire principale avec un cholédoque mesuré à 9,8 mm de diamètre avec un contenu inhomogène juxta-papillaire pouvant correspondre à une lithiase. Pour une meilleure caractérisation, on propose une MRCP. Diverticulose sigmoïdienne sans diverticulite. Utérus fibromateux.Mise en pause du Bisoprolol et Sevikar (au vu d'une hypotension et bradycardie à l'entrée). La patiente sera convoquée pour une colonoscopie à l'HFR Riaz début juin. Laboratoire du 05.05.2020: Hb 106 g/l, Lc 10.8 G/l; Tc 248 G/l, bilan de gestose aligné hormis un spot urinaire à 0.073. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatifs le 05.05.2020. Streptocoques du groupe B positif le 08.04.2020. Sérologies du 20.02.2020: Rubéole non-immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix à discuter lors du contrôle post-partum. Laboratoire du 06.05.2020: ferritine à 83 ug/L, réc. sol. transferrine à 3,1 mg/l, réticulocytes à 20 p. mille, hémoglobine le 06.05, à 88 g/l, leucocytes à 7,8 G/l, CRP à 12 mg/l. Suivi biologique. Laboratoire du 07.05.2020: Hb 128 g/l, Lc 9,2 G/l; Tc 163 G/l. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif le 09.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif le 09.05.2020. Sérologies 18.09.2019: CMV négatif; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle immune. Laboratoire du 08.05.2020: Hb 117 g/l, Lc 7.3 G/l; Tc 159 G/l. Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 17.05.2020. Frottis recto-vaginal pour Streptocoques du groupe B négatif le 08.05.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif. Laboratoire du 09.05.2020: créatinine à 110 umol/l, urée dans la norme. Attitude: • hydratation par NaCl iv 1500 ml sur 24h. Laboratoire du 09.05.2020: Hb à 93 g/l, MCV et MCH dans la norme. Attitude: • suivi biologique. Laboratoire du 09.05.2020: Hb 119 g/l, Lc 12.8 G/l; Tc 333 G/l; crase en ordre. Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif le 10.05.2020. US du 09.05.2020: utérus en AVF, aspect hétérogène de l'endomètre, hématomètre, pas de liquide libre dans le Douglas. Laboratoire du 10.05.2020: Nt-ProBNP 2937 ng/l ECG: bloc atrio-ventriculaire du 1er degré connu Radiographie du thorax du 10.05.2020: épanchement pleural droit en augmentation Lasix intra-veineux Laboratoire du 10.05.2020: sans particularité Sédiment urinaire du 10.05.2020: sans particularité Spot urinaire le 10.05.2020: sans particularité Arrêt de l'aspirine Cardio le 11.05.2020, en raison d'une suspicion d'hémorragie intra-crânienne repris à 48h. Laboratoire du 10.05.2020: Hb 117 g/l, Lc 22 G/l; Tc 312 G/l; CRP 9 mg/l. Groupe sanguin AB Rhésus +, AC irréguliers négatifs le 10.05.2020. Frottis pour Streptocoques ano-vaginal du groupe B négatif le 07.04.2020. Sérologies du 29.10.2019: Toxoplasmose non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Sérologies du 17.02.2020: HBS négatif; HCV négatif. Laboratoire du 10.05.2020: Hb 119 g/l, Lc 7.6 G/l; Tc 184 G/l. Groupe sanguin O Rhésus +, AC irréguliers négatif le 10.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif le 09.04.2020. Sérologies: Toxoplasmose; CMV; Rubéole; VDRL; HBS; HCV; HIV; Varicelle faite. Boostrix fait le 18.02.2020. Laboratoire du 10.05.2020: Hb 134 g/l, Lc 5.7 G/l; Tc 145 G/l; CRP 84 mg/l (épisode fébrile avec vomissement le 07.05.2020). Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatifs le 10.05.2020. Streptocoques du groupe B positif le 07.05.2020. Sérologies du 05.02.2019: Toxoplasmose immune, Rubéole immune, HBS négatif; HCV négatif. Sérologies du 12.11.2019: CMV non immune; HIV négatif. Sérologie du 08.06.2016: VDRL négatif; Varicelle faite. Boostrix à discuter lors du contrôle post-partum. Laboratoire du 13.05.2020: Hb 112 g/l, Lc 7.9 G/l; Tc 202 G/l. Groupe sanguin A positif, AC irréguliers négatif le 13.05.2020. Sérologies: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix fait le 17.02.2020. Laboratoire du 13.05.2020: Hb 115 g/l, Lc 8.5 G/l, Tc 185 G/l, CRP 8 mg/l, créatinine à 43 mcmol/l, tests hépatiques en ordre, crase en ordre, spot urinaire: rapport prot/créat 0.017. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif 15.05.2020. Sérologies du 20.12.2019: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS, Vaccinée; Varicelle positif. Sérologies du 15.05.2020: HCV négatif; HIV négatif. US abdominal 13.05.2020: céphalique, placenta latéral droit, IP Doppler ombilical > P95 et EPF à 1612 g (p20). Boostrix fait le 10.03.2020. Laboratoire du 13.05.2020: Hémoglobine 127 g/l, Leucocytes 6 G/l, Thrombocytes 244 G/l, créatinine à 77 umol/l, électrolytes alignés, crase alignée. PAP du 10.03.2020: normal. Endosampler du 10.03.2020: Fragments d'endomètre polypoïde avec hyperplasie simple sans atypies. Fragments de muqueuse isthmique polypoïde sans atypies. Laboratoire du 13.05.2020: Hémoglobine 129 g/l, Leucocytes 8.6 G/l; Thrombocytes 215 G/l. Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 19.05.2020. Frottis ano-vaginal pour Streptocoques du groupe B négatif le 13.05.2020. Sérologies du 06.11.2019: Rubéole immune; VDRL négatif; HBV négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Laboratoire du 14.05.2020: Hb 139 g/l; Leucocytes 10.9 G/l; Thrombocytes 226 G/l. Groupe sanguin A Rhésus +; AC irréguliers négatif 14.05.2020. Sérologies du 12.11.2019: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix à rediscuter lors du contrôle post-partum. Laboratoire du 15.05: Hb 61 g/l, Lc 12.4 G/l, Tc 254 G/l. Hb post-opératoire 78 g/l. Groupe sanguin: A Rhésus négatif, RAI négatif 14.05.2020, Rhophylac le 05.05.2020, anti-D positifs 14.05.2020. Chlamydia négatif le 28.04.2020. PAP du 28.04.2020: ASCUS, HPV négatif. Sérologies 14.05.2020: HBs négatif, HCV négatif, HIV négatif, syphilis négatif. Laboratoire du 15.05.2020: leucocytose neutrophilique, CRP à 24 mg/l, acide urique à 799 micromol/l. Avis rhumatologue de garde de l'HFR Fribourg: introduction Colchicine 0.5 mg. Colchicine per os pendant 5 jours. Adaptation par Allopurinol à la sortie de l'hôpital. Laboratoire du 16.05.2020: Hb 121 g/l, Lc 19.6 G/l; Tc 344 G/l; CRP 13 mg/l. Groupe sanguin AB Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 16.05.2020. Frottis vagino-rectal pour Streptocoques du groupe B positif le 16.05.2020. Sérologies: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif. Boostrix fait pendant la grossesse. Laboratoire du 17.05.2020: CRP 13 mg/l, pas de leucocytose, NT proBNP à 3300 ng/l. Gazométrie du 17.05.2020 sous 1 litre d'oxygène: pH 7.49, hypocapnie légère 4.5 kPa. ECG du 17.05.2020: rythme électro-entrainé, absence ondes P, fréquence cardiaque 62 bpm. RX thorax du 17.05.2020: épanchement pleural droit. Nifédipine retard 20 mg per os aux urgences avec normalisation des valeurs. Introduction de Lisinopril 5 mg cp per os 1 x j. Laboratoire du 17.05.2020: Hb 118 g/l, Lc 9.7 G/l; Tc 183 G/l. Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 17.05.2020. Frottis vagino-rectal pour Streptocoques du groupe B négatif le 17.05.2020. Sérologies du 06.11.2019: CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Laboratoire du 17.05.2020: Hb 120 g/l, Lc 10.2 G/l; Tc 279 G/l. Groupe sanguin B Rhésus positif. AC irréguliers négatif le 17.05.2020. Streptocoques du groupe B positif le 06.04.2020. Sérologies: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS: négatif; HCV négatif; HIV: négatif; Varicelle faite. Boostrix: fait le 17.02.2020. Laboratoire du 18.04.2020 Substitution per os Suivi biologique. Laboratoire du 18.05.2020: Hb 129 g/L, Tc 174 G/L, Lc 11.3 G/L, crase en ordre. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 18.05.2020.Frottis vagino-rectal pour Streptocoques du groupe B négatif le 02.05.2020. Sérologies: Rubéole: immune; HBS: négatif; HCV négatif; HIV: négatif. Laboratoire du 18.05.2020: Hb 120 g/L, Tc 156 G/L, Lc 12 G/L. Groupe sanguin A Rhésus Positif, AC irréguliers négatifs le 18.05.2020. Frottis vagino-rectal pour Streptocoques du groupe B négatif le 21.04.2020. Sérologies du 26.09.2019: CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Sérologies du 16.01.2020: Toxoplasmose non-immune; HBV vaccinée; HBS négatif; HCV négatif. Laboratoire du 19.05.2020: urée 5,8 mmol/l, créatinine 93 µmol/l, Na 139 mmol/l, K 3.8 mmol/l, ASAT 28 U/l, ALAT 33 U/l, LDH 383 U/l, bilirubine totale <2,5 µmol/l, bilirubine directe 1,4 µmol/l, lipase 41 U/l, CRP < 5 mg/l, troponines 3 ng/L, leucocytes 5,3 G/l, TP 1.0%, PTT 25 sec, D-dimères 877 ng/mL. ECG du 19.05.2020: RSR à 89 bpm, pas d'allongement du PR, complexe QRS de morphologie et de durée normales, pas de sus ou sous-décalage du segment ST. Angio-CT le 19.05.2020: pas d'embolie pulmonaire. Laboratoire du 19.05.2020: Hémoglobine 136 g/L, Thrombocytes 204 G/L, Leucocytes 7.2 G/L, CRP 47 mg/L, fonction rénale dans la norme. Laboratoire le 21.05.2020: Hémoglobine 122 g/L, Leucocytes 5.9 G/L, Thrombocytes 202 G/L, CRP 62 mg/L. Laboratoire le 23.05.2020: Hémoglobine 130 g/L, Leucocytes 4.9 G/L, Thrombocytes 272 G/L, CRP 21 mg/L. Stix/sédiment: Leucocytes +, sang +++. Test de grossesse: négatif. Hémoculture du 19.05.2020: négative. Urotube du 19.05.2020: 10*3 (contamination). Frottis vaginal bactériologique du 19.05.2020: flore normale. Chlamydia et gonocoque: négatifs dans frottis col-vagin et urines. Frottis COVID-19 du 19.05.2020: négatif. Sérologie IST 21.05.2020: HBsAg négatif, HIV négatif, HCV négatif, Syphilis négatif. Laboratoire du 20.05.2020: Hb 120 g/L, Lc 11.1 G/L, Tc 233 G/L, CRP <5 mg/L. Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D faite le 14.05.2020, AC irréguliers négatifs le 20.05.2020. Frottis ano-vaginal pour Streptocoques du groupe B négatif le 20.05.2020. Test à la fibronectine négatif le 20.05.2020. Frottis vaginal bactériologique du 20.05.2020: sans particularité. Uricult du 20.05.2020: dans la norme. Sérologies du 16.01.2020: Toxoplasmose non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Laboratoire du 20.05.2020: Hb 126 g/L, Tc 172 G/L, Lc 7.7 G/L. Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 20.05.2020. Frottis vagino-rectal pour Streptocoques du groupe B positif le 17.04.2020. Sérologies: CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif. Laboratoire du 20.05.2020: Hb 130 g/L, Lc 9.3 G/L, Tc 187 G/L, CRP <5 mg/L. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatifs le 20.05.2020. Frottis ano-vaginal pour Streptocoques du groupe B négatif le 04.05.2020. Sérologies du 15.10.2019: Toxoplasmose non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Laboratoire du 21.04.2020: urée à 14.3 mM, créatinine à 223 umol/l. Spot urinaire le 21.04.2020: urée à 156 mmol/L, créatinine à 6.8 mmol/l. • FeUrée à 35.8%. • Hydratation NaCl en intra-veineux 1000 ml/244 stoppée le 22.04.2020. Le 12.05.2020, urée à 12.4 mmol, créatinine à 159 umol/l. Laboratoire du 21.04.2020: urée à 14.3 mM, créatinine à 223 µmol/l. Spot urinaire du 21.04.2020: urée à 156 mmol/l, créatinine à 6.8 mmol/l. • FeUrée à 35.8%. Poursuite traitement diurétique. Mise en suspens Allopurinol, évaluer un switch pour Febuxostat en ambulatoire. Laboratoire du 21.05.2020: Hb 126 g/L, Lc 7.9 G/L, Tc 256 G/L, crase alignée. Groupe sanguin: O Rhésus positif. USTV du 21.05.2020: utérus antéversé de 79 mm x 40 mm x 47 mm, image de sac gestationnel de 22 mm avec vésicule vitelline au niveau de l'isthme utérin, sans image d'implantation anormale ou d'invasion myométriale, pas d'isthmocèle visualisée. Ovaires visualisés sans particularités des deux côtés. Pas de liquide libre. Frottis vaginal le 21.05.2020: en cours, Chlamydia en cours. Laboratoire du 22.04.2020: Hb 110 g/L, Tc 329, Lc 10.5 g/L. Groupe sanguin B Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 09.05.2020. Frottis vagino-rectal pour Streptocoques du groupe B négatif le 09.05.2020. Sérologies du 30.10.2019: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix fait le 21.01.2020. Laboratoire du 22.04.2020: Hb 133 g/L, Lc 8.5 G/L, Tc 244 G/L. Groupe sanguin O+, AC irréguliers négatifs le 11.05.2020. Frottis ano-vaginal pour Streptocoques du groupe B négatif le 22.04.2020. Sérologies du 05.11.2019: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix fait le 04.02.2020. Laboratoire du 23.04: facteur V: 115%, facteur VII >130%, Facteur VIII: 230%, activité Von Willebrand: 125%. 3000 UI d'Haemate en réserve. Laboratoire du 23.04.2020: Hb 124 g/L, Tc 386 G/L, Lc 11.8 G/L, Hb foetale 0, Facteur V 115%, Facteur VII: >130%, Facteur VIII 230%, Facteur Von Willebrand activé 125%. Laboratoire du 29.04.2020: Hb foetale 0. Groupe 0 Rhésus Positif, RAI négatif le 29.04.2020. Frottis ano-vaginal Streptocoque du Groupe B du 12.04.2020 négatif. Laboratoire du 23.05.2020: CRP 133 mg/L, pas de leucocytose, pas de neutrophilie, pas de lymphopénie. Gazométrie du 23.05.2020 sous 4 litres d'oxygène: insuffisance respiratoire hypoxémique avec pO2 8.6 kPa, pas de troubles acide-base, saturation 93%, pas de lactates. CT scan thoracique du 23.05.2020: sous réserve d'un examen natif, structures cardiovasculaires inchangées, avec une cardiomégalie et calcifications aortiques, de la valve aortique et coronaires. Pacemaker pré-pectoral gauche, bicaméral, d'aspect inchangé. Statut post-sternotomie pour pontage aorto-coronarien. Dilatation stable du tronc pulmonaire (32 mm). Quelques ganglions calcifiés et médiastino-hilaires d'aspect stable. Développement de plages en verre dépoli diffuses, à prédominance centrale, associée à des épaississements septaux, particulièrement aux bases. Augmentation en taille de l'épanchement pleural gauche et diminution de l'épanchement pleural droit, associée à des atélectasies sous-jacentes. Ganglions calcifiés dans le lobe inférieur gauche, stable. Pas de pneumothorax. CT scan abdominal du 23.05.2020: sous réserve d'un examen natif, étage abdominal globalement superposable au précédent examen. Densité accentuée du parenchyme hépatique (Amiodarone ?), stable. Reste du parenchyme hépatique, pancréas, rate, surrénales inchangées. Atrophie rénale bilatérale. Stabilité du calcul à la jonction pyélo-urétérale droite, associée à une dilatation pyélocalicielle stable en amont (pyélon de 13 mm). Kystes corticaux d'allure simple au rein droit, inchangé. Vessie en réplétion, à contenu hypodense homogène. Prostate de taille normale avec calcifications en son sein. Anses digestives sans particularité. Ganglions mésentériques et rétropéritonéaux de taille non significative. Minime lame liquidienne péri-hépatique et péri-splénique, en diminution. Pas de pneumopéritoine. Aorte d'aspect inchangé, avec calcifications athéromateuses aortiques et le long des axes iliaques. Pas d'adénopathie inguinale. CT scan thoraco-abdominal injecté du 28.05.2020: saignement actif de la 9ème artère intervertébrale avec un hémothorax massif à droite. Laboratoire du 23.05.2020: Hb 130 g/L, Thrombocytes 236 G/L, Leucocytes 10.8 G/L. Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatifs le 23.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 15.04.2020. Sérologies: CMV non-immune; Rubéole immune 13.11.2019; VDRL négatif 13.11.2019; TPHA négatif; HBS négatif; HIV négatif 13.11.2019; Varicelle faite.Boostrix pendant la grossesse. Laboratoire du 23.05.2020: Hb 137 g/L, Lc 9.2 G/L, Tc 329 G/L, hémostase alignée. Groupe sanguin O Rhésus négatif. Frottis cervical: chlamydia négatif. USTV du 23.05.2020: utérus antéversé, sac gestationnel de contours aplatis, avec embryon dont la LCC est à 21.9 mm (correspondant à 8 6/7 semaines d'aménorrhée), activité cardiaque foetale absente, ovaires sans particularité des deux côtés. Laboratoire du 23.5.2020: leucocytes 7,1 G/l, urée 2,4 mmol/l, créatinine 51 µmol/l, Na 139 mmol/l, K 3,5 mmol/l, Ph 1.0 mmol/l, Mg 0,82 mmol/l, Tc 184 G/l. ECG du 23.5.2020: RSR à 82 bpm, normoaxé, QRS de morphologie et de durée normale, pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire du 24.05.2020: Glycémie 8,1 mmol/l, Urée 2,3 mmol/l, Crét 53 umol/l, Protéine totale 65,4 g/l, Albumine 40 g/l, Na 141 mmol/l, K 3,4 mmol/l, Ca corrigé 2,23 mmol/l, Mg 0,80 mmol/l, Lc 4,8 G/l, Tc 224, TP 93, INR 1.0, PTT 30. CT-scan cérébral le 24.05.2020: absence de saignement, absence de fracture. Laboratoire du 25.05.2020: Hb 94 g/L, Lc 6.8 g/L, Tc 227 G/L, fonction rénale en ordre, crase en ordre. PAP-Test du 25.05.2020: en cours. Frottis vaginal pour bactériologie du 25.05.2020: en cours. USTV du 25.05.2020: utérus en AVF de 68x48 mm avec endomètre hétérogène de 28 mm, ovaires sans particularité, pas de masses annexielles ni de liquide libre. Laboratoire du 26.04.2020: D-Dimères à 603 ng/ml. ECG du 26.04.2020: tachycardie sinusale à 104/min, intervalle PR à 200 ms, QRS fins normo-axés, QTc à 408 ms, pas de trouble de la repolarisation. Radiographie du thorax du 26.04.2020: sans particularité. Angio-CT thoracique du 26.04.2020: pas d'embolie pulmonaire mais microcalcifications au niveau du pancréas. Au vu des troubles cognitifs connus du patient (MMSE à 12/30), le patient n'ayant personne pour venir le chercher, hospitalisation aussi avec une composante sociale. Laboratoire du 26.05.2020: CRP à 5 mg/l, pas de leucocytose. Pas de trouble de la crase. Test de grossesse: négatif. Sédiment urinaire. US abdominal du 26.05.2020: Appendice non visualisé. Petite quantité de liquide libre, non spécifique. CT-scan abdominal du 26.05.2020: pas d'appendicite, liquide libre dans le petit bassin. Avis chirurgical (Dr. X): retour à domicile et proposition de contrôle chez gynécologue à une semaine. Attitudes: • Traitement d'essai par laxatif Movicol, Laxoberon. Laboratoire du 26.05.2020: CRP 60 mg/l, leucocytes 7.1 G/l. Laboratoire du 26.05.2020: Hb foetale à 0 g/l. Laboratoire du 27.05.2020: Hb foetale à 0 g/l. Groupe sanguin O Rhésus négatif. US du 26.05.2020: Présentation en siège et dos antérieur, placenta antéro-fundique NI, Manning 10/10, AFI eo avec grande citerne de 3.4 cm, Doppler ombilical eo, pas d'hématome ni de signe de décollement visualisé. Sérologies: Toxoplasmose; CMV; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Laboratoire du 26.05.2020: Hb foetale à 0 g/l. Groupe sanguin O Rhésus négatif. Frottis ano-vaginal pour Streptocoques du groupe B négatif. US du 26.05.2020 (Dr. X): Présentation en siège tête à droite et dos antérieur, placenta antéro-fundique NI, Manning 10/10, AFI eo avec grande citerne de 3.4 cm, Doppler omb. eo, pas d'hématome ni de signe de décollement visualisé. CTG d'une heure le 26.05.2020: R-NP, initialement 1-2CUs qui disparaissent avec environ 20 minutes spontanément. Sérologies du: Toxo; CMV; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Laboratoire du 27.04.2020: Hémoglobine 107 g/l, Leucocytes 14 G/l, Thrombocytes 297 G/l, CRP<5 mg/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 27.04.2020. Streptocoques du groupe B négatif le 14.04.2020. Sérologies du 30.12.2019: Toxoplasmose immune, Hépatite B négatif, CMV immune, Rubéole immune, HIV négatif, Parvovirus B19 négatif. Varicelle faite. Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire du 27.04.2020: leucopénie à 3.7 g/l, CRP à 72 mg/l, LDH à 1420 U/l. Gazométrie du 27.04.2020: insuffisance respiratoire hypoxémique. ECG du 27.04.2020: sans particularité. RX thorax assis du 27.04.2020: majoration de l'opacité intéressant la plage pulmonaire gauche par rapport à l'examen précédent DD foyer de pneumonie DD épanchement pleural. CT-scan injecté du 28.04.2020: majoration de la masse tumorale et de l'épanchement pleural gauche. Développement d'adénopathies axillaires gauche et d'adénopathies sus-claviculaires basi-cervicales gauche. Développement de volumineuses métastases hépatiques. Avis Dr. X, oncologue: pas de bénéfice de continuer la chimiothérapie. Drainage thoracique par les radiologues ou pose de PleurX puis retour à domicile. Avis Dr. X: incertitude sur le rôle de l'épanchement sur la dyspnée de la patiente, proposition de réaliser un drainage simple avant d'évaluer une pose de PleurX. Drainage pleural gauche écho-guidé du 01.05.2020: épanchement pleural citrin gauche, mise en place d'un drain temporaire au vu du volume de l'épanchement. Le drain peut être retiré lorsqu'il ne ramène plus de liquide. Proposition de clampé le drain pendant 12h après retrait de 1,5 l pour éviter un œdème de réexpansion. Drainage de 4.2 litres de liquide citrin entre le 01.05 et le 05.05.2020. RX de contrôle post pose de drain le 01.05.2020: pas de complication au geste. RX thorax de contrôle le 05.05.2020: drain thoracique en projection postéro-inférieure gauche avec régression de l'épanchement pleural par rapport au comparatif. Retrait du drain le 05.05.2020. Laboratoire du 27.05.2020: CRP 31 mg/l, leucocytes à 8.0 g/l. Liquide de ponction axillaire gauche: stérile. Laboratoire du 28.04.2020: pas de troubles électrolytiques, pas d'hypoglycémie, CK dans la norme, lactates 3,8. ECG du 28.04.2020: rythme sinusal légèrement bradycarde à 56 bpm. CT time is brain du 28.04.2020: pas de lésion ischémique aiguë. Pas d'anomalie sur les cartes fonctionnelles. Consilium de neurologie le 28.04.2020 avec EEG (en annexe). Deuxième épisode de crise d'épilepsie sans facteur provocateur, 1g de Levetiracetam i.v. aux urgences puis 500 mg Levetiracetam 1-0-1, EEG compatible avec état post critique, contrôle du taux de Levetiracetam à 7 jours, IRM cérébrale à organiser à la recherche lésion épileptogène, pas de conduite jusqu'au prochain contrôle. Attitude: • Dosage taux de Levetiracetam le 05.05.2020 à réaliser par le médecin traitant (transmettre les résultats au service de neurologie). • IRM cérébrale pour recherche métastases cérébrales ou autres lésions épileptogènes: leucoaraïose péri-ventriculaire de type Fazekas III. Pas d'argument pour une lésion ischémique. Pas de masse. • Interdiction de conduire, réévaluation prochain contrôle neurologique (prévu en octobre 2020 chez Dr. X). • Traitement par Levetiracetam 500 mg 1-0-1. Laboratoire du 28.04.2020: Hémoglobine 123 g/l, Leucocytes 11.5 G/l, Thrombocytes 267 G/l, CRP 8 mg/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif 28.04.2020. Streptocoques du groupe B du 28.04.2020 négatif. Sérologies du 13.09.2019: CMV immune, Rubéole immune, HBsAg négatif, HCV négatif, HIV négatif, Syphilis nég. Varicelle faite et Boostrix fait le 21.02.2020. Laboratoire du 29.04.2020: HbA1c 6.2 %. Contrôle biologique à 3 mois. Laboratoire du 29.04.2020: syndrome inflammatoire avec neutrophilie. Gazométrie du 29.04.2020: pH 7.43, pCO2 4.3 kPa, pO2 8.9 kPa, bicarbonate 21 mmol/l, lactate 2.4 mmol/l. Urotube du 29.04.2020: négatif. Hémocultures du 29.04.2020: négatives à J5. Frottis Covid-19 du 29.04.2020: négatif.RX thorax du 29.04.2020 : infiltrat alvéolaire diffus dans le poumon droit, prédominant à la base. Épanchement pleural droit de quantité faible à moyenne. Cardiomégalie. Ectasie, sclérose et élongation de l'aorte thoracique. US système urogénital du 06.05.2020 : reins d'échostructure conservée, non obstructifs. Ballonnet de sonde urinaire en place, sonde non clampée. Discrète augmentation du volume prostatique estimée entre 30 et 40 cc. Laboratoire du 29.04.2020 : syndrome inflammatoire avec neutrophilie. Gazométrie du 29.04.2020 : pH 7.43, pCO2 4.3 kPa, pO2 8.9 kPa, bicarbonate 21 mmol/l, lactate 2.4 mmol/l. Urotube du 29.04.2020 : négatif. Hémocultures du 29.04.2020 : négatives à J5. Frottis Covid-19 du 29.04.2020 : négatif. Sondage urinaire aux urgences : 400 ml d'urine. Pipéracilline + Tazobactam 4.5 g iv 3x/j du 29.04 au 04.05.2020, puis co-amoxicilline 1 g 3x/j jusqu'au 06.05.2020. Contrôle laboratoire du 06.05.2020 : CRP à 20 mg/l, leucocytes à 8.8 G/l. Laboratoire du 29.04.2020 : Hb 131 g/l, Lc 10.5 G/l ; Tc 173 G/l. Hb post-partale : 110 g/l. Groupe sanguin B Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 03.05.2020. Frottis vagino-rectal pour Streptocoques du groupe B négatif le 29.04.2020. Sérologies du 11.09.2019 : Rubéole immune ; VDRL négatif ; HBS négatif ; HCV négatif ; HIV négatif ; Varicelle non faite. Laboratoire ECG : pas de bloc atrio-ventriculaire, pas de QT long. CT-Scan cérébral : œdème augmenté au pourtour des lésions métastatiques ; effacement des sillons précérébraux locaux avec petit effet de masse ; une métastase possiblement hémorragique déjà visualisée au CT comparatif, sans changement. Selon avis neurologique : • Dexaméthasone 4 mg p.o. • Vimpat 200 mg p.o. avec surveillance aux urgences pendant 4 h • puis Vimpat 120 mg 2x/jour • EEG à prévoir Hospitalisation en médecine interne. Laboratoire ECG Aspirine 250 mg p.o. Brilique 180 mg p.o. Nitrocaps 0.8 mg Troponines : H0 : 26, H1 : 26 ; H3 : 28. Avis cardiologique (Dr. X) (21h) : • double anti-agrégation • pas de surveillance aux soins intensifs nécessaire • coronarographie demain Péjoration douleurs avec pic hypertensif, bradycardie jusqu'à 47/min : • ECG dans la norme • Deponit 5 puis TNT 2 mg/h i.v. • Morphine 4 mg i.v. • Nouvel avis Dr. X (00:55) : • Héparine 5000 UI • Surveillance aux soins intensifs Attitude : Surveillance aux soins intensifs. Laboratoire ECG Avis neurologique, Dr. X : EEG à prévoir avant introduction d'un éventuel traitement. Att : • hospitalisation en médecine (famille demandeuse) • Avis Dr. X : Depakine en R en cas de récidive de crise plutôt que Rivotril • EEG à prévoir pour le 01.05.20 Laboratoire ECG Colonoscopie le 28.05.2020 (Dr. X) : tumeur circonférentielle, bourgeonnante, sténosante, avec impossibilité de passer l'instrument. CT abdominal injecté. Hospitalisation en chirurgie. À organiser pose de VVC par les anesthésistes le 29.05.2020. Laboratoire ECG CT Scan cérébral injecté : pas de lésion ischémique visualisée. Pas de saignement. Avis neurologique : • Surveillance monitorée sur 24h • Aspegic 250 mg i.v. • Atorvastatine 40 mg • ETT, Holter, IRM Laboratoire. ECG du 02.05.2020 : fibrillation auriculaire tachycarde à environ 150/min. ECG du 04.05.2020 : rythme sinusal régulier, bradycarde à 52/min, axe dévié à gauche à -40°, PR dans la norme, bloc de branche gauche + hémibloc antérieur gauche, QTc dans la norme. RX thorax du 02.05.2020 : cardiomégalie modérée avec un déroulement de l'aorte thoracique, sans signe net d'insuffisance cardiaque. Aplatissement des coupoles diaphragmatiques correspondant à un signe de BPCO avec quelques épaississements bronchiques, mais pas d'épanchement pleural. Quelques troubles ventilatoires aux bases, mais pas d'image nette de foyer pulmonaire. Laboratoire. ECG du 05.05.2020 : rythme sinusal normocarde à 78 bpm avec extrasystole ventriculaire isolée. PR 170 ms. QRS fins, monomorphes, normoaxés. Pas de trouble de la repolarisation. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V3. QTc (Bazett) 430 ms. Angio CT thoracique du 05.05.2020 : embolie pulmonaire centrale, probablement chronique à droite. Embolie pulmonaire lobaire inférieure droite et au niveau des segments apicaux des lobes supérieurs pulmonaires. L'aspect de l'infiltrat apical pulmonaire gauche peut correspondre à un infarctus pulmonaire. Laboratoire. ECG du 05.05.2020 : rythme irrégulier en fibrillation auriculaire à 81 bpm, QRS fins normoaxés, pas d'anomalies du segment ST-T (pas de changement par rapport à l'évaluation comparative du 27.02.2020). Rx thorax du 06.05.2020 : cardiomégalie encore modérée avec un infiltrat interstitiel bilatéral diffus, ainsi qu'un épanchement pleural bilatéral, compatibles avec une insuffisance cardiaque. Pas d'image nette de foyer pulmonaire constitué. US abdominal du 06.05.2020 : le foie est de taille augmentée, mesurant environ 18 cm de diamètre antéro-postérieur sur la ligne médioclaviculaire et présente un parenchyme homogène, sans lésion focale décelable. Les voies biliaires ne sont pas dilatées. Les parois de la vésicule sont d'épaisseur à la limite supérieure de la norme, sans signe net pour une cholécystite aiguë. Pas de liquide libre intra-péritonéal actuellement. RX thorax du 12.05.2020 : pas de net changement significatif de l'insuffisance cardiaque décompensée. RX thorax du 15.05.2020 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme sans signe de décompensation. Sclérose aortique. Absence de foyer parenchymateux systématisé visible. Pas de pneumothorax. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. CT scan cérébral natif du 15.05.2020 : petites hyper-densités corticales frontales gauches pouvant correspondre à de petites contusions hémorragiques. Hématome épi-crânien frontal gauche d'épaisseur maximale d'environ 7 mm. Pas de fracture du crâne mise en évidence. CT cérébral natif de contrôle du 16.05.2020 : comparatif du 15.05.2020. Examen superposable au précédent avec un aspect inchangé des quelques hyper-densités corticales frontales gauches. Pas de changement dans l'aspect de l'hématome sous-galéal frontal gauche de petite taille. Laboratoire. ECG du 08.04.2020 : rythme sinusal à 67/min, axe normal, PR à 172 ms, QTc à 402 ms, pas d'anomalie du segment ST. RX thorax du 08.04.2020 : désorganisation de la trame bronchovasculaire avec des infiltrats interstitiels bilatéraux diffus, notamment péri-hilaires gauches et sous-hilaires droits, non spécifiques. Cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement des calcifications aortiques. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec réactions ostéophytaires intersomatiques. CT thoracique du 10.04.2020 : pas d'embolie pulmonaire mise en évidence, sous réserve d'artéfacts de mouvement marqués limitant l'interprétation en périphérie. Dilatation des artères pulmonaires pouvant rentrer dans le cadre d'une hypertension artérielle pulmonaire. (DD embolies distales non visualisées avec répercussion hémodynamique ?). Aspect scanographique des poumons typique, rapporté fréquemment dans les cas de pneumonie à COVID-19, mais d'autres lésions (pneumonie virale, pneumonie organisante, toxicité médicamenteuse, connectivités) peuvent avoir un aspect similaire. Au moins 2 lésions hépatiques hypodenses non caractérisables, pour lesquelles une échographie peut être proposée en première intention si les investigations doivent être poursuivies. Masse kystique rénale polaire supérieure gauche classée Bosniak I sur la base de sa portion visible, mais incomplètement visualisée. Colonne de bambou, à corréler aux comorbidités de la patiente. (DD spondylarthrite ankylosante avec SICH concomitant ?). Laboratoire. ECG du 10.05.2020 : rythme sinusal régulier, normocarde à 79/min, axe normal à 48°, PR 194 ms, QRS fins, QTc 456 ms, pas de sus/sous-décalage ST, onde Q significative en aVR et III (déjà présente le 27.04.2020), pas d'inversion d'onde T. RX thorax du 10.05.2020 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Quelques épaississements bronchiques, mais pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec des réactions ostéophytaires marquées. Laboratoire. ECG du 11.05.2020 : rythme sinusal régulier à 82/min, normoaxé, PR allongé avec un aspect de bloc atrio-ventriculaire du 1er degré, QRS fins, QTc normaux, ST isoélectrique. CT thoraco-abdominal du 13.05.2020 : 3 petites lésions micronodulaires pulmonaires basales gauches, inchangées par rapport au comparatif, aspécifiques. St/p cholécystectomie sans dilatation des voies biliaires. Kyste cortical rénal droit mesurant 32 mm de diamètre. Discret épaississement de la paroi du sigmoïde avec mise en évidence de quelques petits diverticules (probablement dans le contexte d'une diverticulite chronique). Pas d'infiltration de la graisse péri-sigmoïdienne. Troubles dégénératifs importants au niveau du rachis lombaire bas. Laboratoire. ECG du 11.05.2020 : rythme sinusal régulier lent à 55/min, normoaxé, intervalle PR élargi à 220 ms, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré, QRS fins, intervalle QTc < 500 ms, segment ST isoélectrique. RX thorax du 11.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique un peu plus marqué que sur l'examen précédent. Élargissement du médiastin supérieur en raison de la position et d'une légère obliquité droite. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Bilan neuropsychologique le 14.05.2020 : cf rapport annexe - rapport sous réserve de signature. Laboratoire. ECG du 13.05.2020 : rythme sinusal régulier à 95/min, axe normal, PR 148 ms, QRS 88 ms, QTc 438 ms, pas d'altérations significatives de la repolarisation. CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux le 15.05.2020 : Pas de signe de dissection des vaisseaux pré-cérébraux. Pas de lésion ischémique démarquée ou hémorragique. Laboratoire. ECG du 19.05.2020 : rythme sinusal normocarde à 70 bpm. Bloc atrio-ventriculaire du 1er degré (connu) avec PR à 204 ms. QRS fins, monomorphes, normoaxés. Sus-décalage de 2 mm en V1. Sokolow positif pour une hypertrophie gauche. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V3. QTc (Bazett) 450 ms. RX thorax du 19.05.2020 : comparatif du 11.05.2020 : cardiomégalie connue et inchangée. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique connus et inchangés. Diminution de l'infiltrat interstitiel et du flou péri-hilaire par rapport à l'examen précédent (résolution de la décompensation cardiaque). Quelques troubles ventilatoires bibasaux (levées des atélectasies bibasales précédemment visualisées). Émoussement du sinus costo-diaphragmatique droit persistant. Pas d'épanchement pleural significatif à gauche. US des voies urinaires du 20.05.2020 : agrandissement des pyélons ddc, mesurés à 2 cm à droite et à 13 mm à gauche posant le DD d'un pyélon extra-sinusal à gauche et à droite d'une maladie de la jonction. Laboratoire. ECG du 20.04.2020 : rythme sinusal régulier normocarde à 65/min, axe normal à -22°, PR 190 ms, QRS fins, QTc 406 ms, onde T négatives biphasiques en aVL, V4 et V5, pas d'onde Q significative, hypertrophie gauche possible. RX colonne lombaire du 20.04.2020 : hauteur des corps vertébraux conservée sauf L1 où l'on met en évidence un aspect cunéiforme de ce corps vertébral en raison d'une discrète perte de hauteur du plateau antéro-supérieur. Antélisthésis de L5/S1 de grade II. Attitude scoliotique sinistro-convexe à large rayon de courbure. Remaniements dégénératifs des articulations coxo-fémorales qui sont partiellement visualisées. RX thorax du 20.04.2020 : silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. CT scan colonne lombaire du 20.04.2020 : scoliose lombaire dextro-concave avec rotation des corps vertébraux vers la gauche. Troubles dégénératifs du rachis dorso-lombaire. Antérolisthésis L5/S1 grade 2. Lyse isthmique L5 ddc. Discrète ostéo-sclérose avec des plages ostéolytiques dans les plateaux vertébraux L2-L4 dans le contexte de la spondylodiscite déjà connue. Suspicion d'une collection para-vertébrale droite en regard du disque L2-L3. Échographie transthoracique du 21.04.2020 (Dr. X) : VG probablement dilaté (mesures parasternales difficiles) et de fonction systolique globale normale sans trouble de la cinétique segmentaire. OG sévèrement dilatée. Flux mitral de type dysfonction diastolique de stade 1 avec une pression de remplissage normale du VG. Valve aortique : tricuspide et sclérosée sans sténose. Insuffisance de mécanisme indéterminé et difficile à quantifier mais paraissant au moins importante (reflux holodiastolique dans l'aorte descendante, vélocité télédiastolique à 22 cm/s). Valve mitrale : discrètement sclérosée avec une insuffisance petite et sans végétations visualisées. Valve tricuspidienne : d'aspect normal sans végétations visualisées. Valve pulmonaire : non visualisée. VD de taille et fonction systolique normales, PAPs non évaluable mais pas d'arguments indirects pour une HTAP significative. Échographie transoesophagienne du 22.04.2020 (Dr. X) : discrète dilatation du ventricule gauche avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique tricuspide avec cuspides fines, insuffisance aortique importante (grade 3/3) sur mauvaise coaptation par prolapsus de la cuspide coronaire droite avec dégénérescence de ce dernier. Absence d'image flottante typique d'endocardite ou d'image d'abcès ou destruction valvulaire. Absence de rétrécissement aortique. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3), d'origine dégénérative. Oreillette gauche très dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule droit non dilaté. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Absence de communication inter-auriculaire. Absence d'épanchement péricardique. RX colonne totale du 04.05.2020 : scoliose dextro-convexe de la colonne dorsale basse et sinistro-convexe de la colonne lombaire. Sur l'incidence de profil, relative rectitude de la colonne lombaire, sans cyphose notable de la colonne dorsale (angle de Cobb mesuré à 22°). RX colonne lombaire du 04.05.2020 : comparatif du 20.04.2020. Diminution de l'angulation sinistro-convexe de la colonne lombaire centrée sur L2-L3 sur l'incidence de face. On retrouve une discopathie sévère, majorée en L3-L4 avec une nette perte de l'espace intersomatique et des plateaux vertébraux qui sont devenus relativement flous (lyse). Sur l'incidence de profil, pas de changement significatif. On retrouve l'antélisthésis de grade 2 de L5/S1. Laboratoire. ECG du 25.04.2020 : rythme sinusal régulier à 102/min, déviation axiale gauche, pas d'allongement du PR, QRS de morphologie et de durée normale, pas de sous/surélévation du segment ST, QTc corrigé à 470 ms. RX thorax du 25.04.2020 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme avec des calcifications de la crosse aortique. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Status post-vertébroplastie de L2. Laboratoire. ECG du 25.05.2020 : rythme sinusal régulier à 71/min, normoaxé, PR à 184 ms, QRS fins, QTc 484 ms, ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les précordiales.RX thorax du 25.05.2020 : Silhouette cardiaque de volume dans la norme. Sclérose et déroulement aortiques. Absence de foyer parenchymateux, interstitiel ou alvéolaire systématisé. Pas d'air libre sous les coupoles diaphragmatiques. Pas d'épanchement pleural. Lésions dégénératives médiodorsales. CT abdominal du 25.05.2020. Comparatif du 16.05.2016 : Stéatose hépatique diffuse. Discrète dilatation du canal hépatique commun jusqu'à 9 mm de diamètre, sans dilatation du cholédoque ou des voies biliaires intra-hépatiques. Pas de calcul radio-opaque au sein de la vésicule ou au niveau des voies biliaires. Pas de signe de cholécystite. Pas de signe de pancréatite. Pas de foyer infectieux au niveau abdomino-pelvien. Diverticulose sigmoïdienne. Laboratoire. ECG du 28.04.2020 : rythme sinusal régulier à 84/min, pas de trouble de conduction, QRS fins, normoaxé, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax du 28.04.2020 : sonde nasogastrique dont l'extrémité est en surprojection de la bulle gastrique dans l'hypocondre gauche. Pour le reste, silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. CT scan cervico-thoracique le 28.04.2020 : les lésions parenchymateuses pulmonaires sous forme de petits nodules sont totalement inchangées en taille et en nombre, ainsi que les petits remaniements triangulaires rétractiles du lobe supérieur G et du lobe moyen. Stabilité du magma d'adénopathies situé sous la crosse aortique par rapport à l'examen précédent. Discret rétrécissement de calibre de l'œsophage à hauteur de la crosse aortique, probablement physiologique, sans argument pour une infiltration de cette structure anatomique, sans compression extrinsèque notable par des adénopathies ou par une tumeur. Lésion ostéolytique costale et de l'apophyse transverse D de D4 relativement inchangée. IRM cérébrale du 30.04.2020 : pas d'argument pour des métastases cérébrales. IRM cérébrale dans les limites de la norme. Transit avec Gastrografin le 30.04.2020 : fausse route primaire possiblement sur un retard d'abaissement de l'épiglotte avec un patient symptomatique, ne pouvant effectuer la déglutition qu'avec la tête tournée à l'extrême gauche. RX thorax du 01.05.2020 : status après mise en place d'un PAC en place. Pas de pneumothorax visible. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiaque dans la norme. Présence d'une sonde nasogastrique en place. Transit avec Gastrografin le 11.05.2020 (Dr. X) : comparatif du 30.04.2020. Examen effectué avec du Iopamiro 300. Bonne propulsion du produit de contraste en phase buccale. Bonne ouverture de l'œsophage. Absence de fausse route primaire en comparaison avec l'examen précédent. Le patient a réussi à effectuer une déglutition de face, et sur cette série, le produit de contraste circule de façon physiologique. On retrouve, tout au plus, une petite asymétrie au niveau des vallécules, la D étant plus haute que la G. Il y a une discrète accumulation, physiologique, de produit de contraste au sein de ces vallécules. Distalement, le produit de contraste circule de façon physiologique au sein de l'œsophage distal et franchit aisément la jonction œsophago-gastrique. Sonde nasogastrique dont l'extrémité est située dans l'estomac. RX thorax du 13.05.2020 : sonde nasogastrique bien placée. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Laboratoire ECG En pré-hospitalier : • Esmerol 40 mg Aux urgences : • Beloc Zok 15 mg i.v. • Dilzem 20 mg i.v. • NaCl 0.9% 500 ml i.v. Ad : • Beloc Zok 25 mg 2x/jour • Xarelto 20 mg p.o. Hospitalisation en médecine interne. Laboratoire ECG Surveillance biologique et clinique. Laboratoire ECG US Bedside 01.05.2020 (Mme. Y en décubitus dorsal dans le Stryker des urgences, Dr. X) : • US thoracique : pas d'épanchement péricardique/pleural, fonction cardiaque visuellement bonne, balancement paradoxal du septum ventriculaire, graisse péricardique superposable au dernier contrôle cardiologique. • US abdo : pas de liquide libre visualisé dans le Morrison/Kohler/Douglas, aorte abdominale dans les normes, pas de dilatation pyélocalicielle visualisée. CT thoraco-abdominal + protocole embolie 01.05.2020 : • Pas d'embolie ou d'infection pulmonaire. • Dilatation du tronc pulmonaire connue et inchangée, pouvant entrer dans le cadre d'une hypertension pulmonaire artérielle. • Suspicion de cholangite extra-hépatique sans calcul décelable dans la voie biliaire principale. • Infiltration métastatique diffuse du squelette axial, avec fractures pathologiques costales et vertébrales. Remplissage progressif i.v. Antibiothérapie par Rocephin - Metronidazole i.v du 01.05.2020 au ______. Avis gastro (Dr. X) : pas d'indication à une ERCP en urgence au vu d'une absence de dilatation du cholédoque. Avis soins intensifs (Dr. X) : pas d'indication aux soins intensifs, limitation thérapeutique au vu des comorbidités et selon le souhait de Mme. Y. Hospitalisation en chirurgie. Laboratoire ECG US FAST (Dr. X) : Pas de pneumothorax, pas d'épanchement intra-abdominal, pas d'épanchement péricardique. CT total body : fracture multifragmentaire du cotyle du fémur à D, avec déplacement supérieur de 4 mm au niveau postérieur. Pas de saignement intra-crânien, pas de saignement intra-abdominal, pas de liquide libre. Pas d'autres fractures. Hospitalisation en orthopédie : prise en charge chirurgicale ce jour. Laboratoire ECG US vésical : pas de globe. Frottis COVID-19 effectué aux urgences : à pister. Radiographie thorax : pas de foyer visualisé. Hydratation aux urgences : 1500 ml NaCl aux urgences. Avis médecine interne et Prof. X : pas de suspicion de COVID-19 au vu de la clinique, pas d'isolement nécessaire. Changement d'unité selon avis médecine interne. Laboratoire ECG 17.05.2020 CT cérébral natif 18.05.2020 : pas d'hémorragie ni masse ou effet de masse visible sous réserve d'un examen natif, selle thoracique partiellement vide. IRM cérébral 19.05.2020 : petite anomalie de développement veineux insulaire droite. Micro-angiopathie. Pas de masse, de lésion ischémique récente ou de signe d'encéphalopathie. EEG 18.05.2020 : activité thêta-delta à prédominance delta, avec des ondes hautes voltes à prédominance bifrontale, avec des décharges rythmiques à environ 3 Hz, monomorphes, toutefois sans argument pour des pointes-ondes. Pas de claire décalation de phase. Laboratoire. ECG 21.05.2020 : rythme sinusal régulier à 70 bpm, bloc atrio-ventriculaire de premier degré, hémibloc antérieur gauche (QRS fin, axe -50), mauvaise progression de l'onde R dans les dérivations précordiales (connue). Sus-décalages infra-millimétriques non significatifs en V2-V3 (connus). Rx thorax du 20.05.2020 : signes de surcharge avec flou péri-hilaire et augmentation de la trame interstitielle ainsi que cardiomégalie superposable par rapport à la dernière radiographie. Laboratoire ECG CT cérébral le 30.04.2020. Électroencéphalogramme le 01.05. et le 05.05.2020. IRM cérébral le 04.05.2020. Taux résiduel de Lévétiracetam le 06.05.2020 : 28 µg/l (thérapeutique). Avis neurologique (Dr. X) : Dexaméthasone haute dose dès le 01.05.2020, schéma dégressif dès le 06.05.2020. Lacosamide dès le 30.04.2020. Poursuite du Levetiracetam. Pas de conduite. Poursuite de l'ergothérapie en ambulatoire. EEG de contrôle avec consultation avec Dr. X le 28.08.2020 à 10 h. Laboratoire ECG Hémoculture 2 paires. Culture urine. Rx thorax : pas de foyer visualisable. Sonde urinaire + suivi de la diurèse. Remplissage i.v. Ringer Lactate 4 l aux urgences. Cefepime 2 g. Vancomycine 1 g. Amikacine 1.5 g. Valtrex 1 g.Noradrénaline 0.02 mcg/kg Avis dermatologique à Bern : • exclusion d'autres infections probables (urines, thorax, abdo) • biopsie cutanée à prévoir sur plusieurs lésions (frontal, dorsale) • Rx du crâne pour voir si atteinte de l'os sur les lésions frontales • Histologie 1x (punchbiopsie) de la lésion de la tête et une biopsie du pourtour de la lésion du dos • Immunofluorescence directe périlésionnaire au niveau lombaire • Antibiothérapie à large spectre pour Staphylocoque/Streptocoque • Valtrex 3x1 gr pour 7 jours • Soins locaux : Prontosan 1x toutes les 15 minutes par jour, crème Fucidine, puis Jelonet et Gentiltac • Douche avec Procutol lotion • Laboratoire complet demain avec photos à renvoyer à valentina.imstepf@insel.ch • Observation des muqueuses : appel 031 632 21 11 Laboratoire. ECG. Radiographie thoracique le 06.05.2020 : pas de pneumothorax, épaississement bronchique, lobectomie lobe inférieur droit et atélectasie poumon droit, pas d'épanchement pleural. Angio-scan thoracique : (rapport oral) épaississement interlobulaire avec progression de la masse tumorale au niveau de l'artère pulmonaire droite (= thrombose tumorale), veines pulmonaires envahies par la tumeur et veines pulmonaires gauche perméable. Infiltration diffuse de la graisse médiastinale sans adénopathie. Épanchement péricardique nouveau de 3 cm. Angio-scan thoracique le 06.05.2020 : progression d'une lésion para-hilaire droite indissociable à un trouble ventilatoire, mesurant globalement ce jour approximativement 70 mm de diamètre antéro-postérieur par 40 mm de diamètre transversal par rapport à 60 x 30 mm sur le comparatif, avec invasion directe de l'artère lobaire supérieure droite et de ses branches pour le segment postérieur et probablement invasion de la veine pulmonaire supérieure droite. Épanchement péricardique d'environ 33 mm d'épaisseur maximale, en progression par rapport au comparatif, probablement dans le contexte d'une invasion du péricarde. Discrète progression de la quantité d'épanchement pleural droit. Lame de liquide péri-hépatique et péri splénique. Échocardiographie le 07.05.2020 : conditions extrêmement difficiles avec peu de fenêtre visible +++. Examen incomplet. Cœur totalement dextroposé. Épanchement péricardique de moyenne abondance non circonférentiel, non compressif, organisé et mesuré en avant du VD en parasternal à 20/23 mm avec masse intra péricardique, mesuré entre 7 et 9 mm lat VG. OD non dilaté mais compression télédiastolique minime. Bonne tolérance hémodynamique. DTD VG 52 mm, de visu modérément hypocontractile. Impossible de faire une mesure Doppler. Volumineux épanchement pleural droit. Échocardiographie le 08.05.2020 : mauvaises conditions techniques, au lit du patient avec cœur dextroposé et seulement visible en parasternal et sous xyphoïdien. VG non dilaté, non hypertrophié, contractilité globale conservée avec FEVG estimée à 52 % (mode TM) et visuelle 50 %. Aorte non dilatée. Absence de rétrécissement aortique. Pas de valvulopathie mitrale visible. Épanchement péricardique de moyenne abondance, organisé, circonférentiel mesurant de 10 à 13 mm en avant du VD et 10/12 mm lat VG, faible à l'apex mais mal vu sans compression des cavités cardiaques mais avec variation respiratoire des flux Doppler de l'artère pulmonaire et aorte entre 20 et 30 %. Bonne tolérance hémodynamique. Volumineux épanchement pleural droit. Laboratoire EEG 01.05.2020 : absence de signe d'épilepsie Frottis Covid 04.05.2020 : négatif Consilium Neurologie (Dr. X et Dr. X) 01.05.2020 : Trouble neuro-cognitif majeur avec syndrome extrapyramidal d'origine indéterminée (DD taupathie, Lewi, prions), myoclonies et possible crise d'épilepsie dans un contexte de démence avancée. Proposition de stopper le citalopram et de commencer le Depakine 2x300 mg. Introduction Dépakine 300 mg 2X/J Arrêt Escitalopram Laboratoire effectué chez le médecin traitant : D-dimères 2000 ng/ml, troponine 41 ng/l. Laboratoire : urée 11.9 mmol/l, créatinine 150 µmol/l, Na 140 mmol/l, K 3.7 mmol/l, phosphate 1.21 mmol/l. Troponines : H0 31 ng/l, H1 30 ng/l. ECG le 05.05.2020. Avis cardiologique du 05.05.2020 (cardiologie Fribourg) : la symptomatologie ne parle pas fortement pour une origine ischémique, sachant de plus que la cinétique des troponines n'est pas à la hausse. Toutefois un suivi cardiologique auprès du Dr. X doit être effectué pour éventuellement des tests d'effort. Au vu des D-dimères importants à 2142 ng/ml, il est indiqué de rechercher une embolie pulmonaire. Scintigraphie pulmonaire le 06.05.2020. Suivi cardiologique auprès du Dr. X, cardiologue traitant. Laboratoire : en annexe Laboratoire en annexe. ECG le 30.04.2020 : FA rapide, sous décalage en V2 V3 en 2 mm et sus décalage en AVR de 1 mm ECG le 01.04.2020 : rythme sinusal régulier, FC 83/min, PQ 142, QRS 66, QTc 517 CT thorax le 30.04.2020 : comparativement au CT du 20.04.2020. Examen réalisé après injection de 60 ml de Xénétix 350 i.v. bien toléré. Importants artéfacts de respiration car le patient ne pouvant tenir une apnée. Absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en segmentaire. De petites embolies pulmonaires sous-segmentaires peuvent être exclues. Cardiomégalie. Très discrète augmentation d'une condensation basale droite. Reste du parenchyme pulmonaire globalement stable sous réserve des importants artefacts de respiration. Pas d'épanchement pleural. Pas d'adénopathie, pas de masse. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal. Attitude scoliotique sinistroconvexe ainsi que st/p mise en place d'une prothèse de l'épaule D. Conclusion : Importants artéfacts de respiration car le patient ne pouvant tenir une apnée. Absence d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en segmentaire. De petites embolies pulmonaires sous-segmentaires peuvent être exclues. Très discrète augmentation d'une condensation basale droite. Laboratoire en annexe. Radiographie thoracique le 22.04.2020 : comparatif du 24.11.2015. Opacités alvéolaires bilatérales plus marquées à D en para-hilaire compatibles avec des foyers infectieux. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Discret déroulement de l'aorte thoracique. Calcifications vasculaires. Pas d'épanchement pleural. Ostéopénie. Aspect cunéiforme d'une vertèbre dorsale moyenne inchangé par rapport à l'examen de 2015. Radiographie thoracique le 04.05.2020 : pas de nouveau foyer, superposable au 22.04.2020. Radio du poignet gauche et droit le 04.05.2020 : pas de fracture objectivée. Laboratoire : en annexe Coronarographie le 15.05.2020 : le tronc commun est normal, sans sténose. L'ostium de l'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion sévère à 70-90 %. La première diagonale présente une lésion intermédiaire à 50 %. L'ostium de l'artère circonflexe proximale présente une lésion intermédiaire à 50-70 %. L'artère coronaire droite est indemne de sténose sur l'ensemble de ses segments. La ventriculographie gauche montre une hypokinésie modérée apicale et antéro-latérale. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 40 %. Laboratoire : en annexe CT Time is brain le 02.05.2020 : pas d'argument évident pour un AVC ischémique ou hémorragique aigu. Pas de lésion significative vasculaire. Laboratoire : enzymes hépatiques et lipase dans la norme. ECG : rythme sinusal régulier. Suspicion de repolarisation précoce. Pas d'autre trouble de la repolarisation. Pantozol 40 mg. Éventuellement organiser une gastroscopie à distance auprès du médecin traitant si persistance des symptômes. Consultation médicale si péjoration des symptômes. Laboratoire et ECG : cf annexes Coronarographie le 03.05.2020 (Dr. X, Dr. X) : STEMI sur lésion critique à 90-99 % de l'ostium de la première marginale. L'artère coronaire droite proximale est occluse (CTO > 3 mois). L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion peu sévère <30 %. L'artère interventriculaire antérieure moyenne présente une lésion peu sévère <30 %. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 65 % (en OAD).Echocardiographie transthoracique le 04.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Ventricule droit de dimension normale avec fonction systolique radiale discrètement diminuée, mais fonction longitudinale préservée, comme possible répercussion de l'occlusion chronique de la coronaire droite. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 24 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire et ECG : cf. annexes. Coronarographie le 03.05.2020 (Dr. X) : STEMI sur lésion critique à 90-99 % de l'ostium de la première marginale. L'artère coronaire droite proximale est occluse (CTO > 3 mois). L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion peu sévère <30 %. L'artère interventriculaire antérieure moyenne présente une lésion peu sévère <30 %. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 65 % (en OAD). Echocardiographie transthoracique le 04.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Ventricule droit de dimension normale avec fonction systolique radiale discrètement diminuée, mais fonction longitudinale préservée, comme possible répercussion de l'occlusion chronique de la coronaire droite. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Absence de signe indirect pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 24 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire et ECG : en annexe Coronarographie le 20.05.2020 : Artères coronaires athéromateuses avec lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Lésion non significative de la première diagonale. Dysfonction systolique ventriculaire gauche sévère sur hypokinésie diffuse légèrement inhomogène (FE : 20%). CT cérébral et thoraco-abdominal le 20.05.2020 : Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Pas de collection sous-durale ou extradurale. Bonne opacification des sinus veineux intracrâniens. Importante cardiomégalie avec dilatation des quatre cavités. Plage de condensation du lobe inférieur gauche, seul son segment apical et médio-basal sont encore ventilés. Troubles ventilatoires de la partie déclive du lobe inférieur droit. Sur les coupes passant par l'étage cervical, quelques nodules hypodenses aspécifiques du lobe thyroïdien droit. Rein gauche complètement atrophique, avec minime réhaussement. Plaque d'athérome molle hémi-circonférentielle, dans la portion infra-rénale de l'aorte abdominale, sans sténose significative. Les autres structures vasculaires abdominales et pelviennes sont sans particularité. Echocardiographie le 20.05.2020 • Dilatation importante du ventricule gauche avec une hypokinésie globale. FEVG à 12 % (Simpson biplan). Hypertrophie excentrique. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Débit cardiaque diminué. • Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. • Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale légère. Oreillette gauche non dilatée. • Oreillette droite normale. Ventricule droit non dilaté avec fonction systolique diminuée. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide légère. • Absence d'épanchement péricardique. EEG le 21.05.2020 : Activité de base dominée par du delta 2-3Hz (parfois 4Hz), normovolté, diffus, symétrique et sans claire réactivité aux manœuvres de stimulation (variabilité spontanée modérée). Abondants éléments d'allure triphasique, parfois intercalé de pointes lentes, moy voltées, antérieure D>G, sans claire modification aux stimuli. Déviation du regard à D. Destructuration de l'activité de base, compatible, sous R avec la médication, avec une encéphalopathie sévère, sans claire réactivité (discrète variabilité intrinsèque), avec une probable composante irritative antérieure D>G. EEG 22.05.2020 : Activité de base polymorphe, dominée par du delta 2-3Hz (parfois 4Hz), bas volté, diffus, symétrique et sans claire réactivité aux manœuvres de stimulation (variabilité spontanée modérée). Activité antérieure d'allure alpha, avec éléments theta delta 2-4Hz, irrégulier, prenant occasionnellement un aspect rythmique à 2Hz, antérieur (GRDA). Pas d'éléments épileptiformes. Pas de manifestations cliniques. Laboratoire et ECG cf. annexe ETT ciblée le 07.05.2020 : Ventricule gauche non dilaté avec segments basaux normokinétique et akinésie des segments restants. FEVG à 15-20 % (évaluation visuelle). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Valve mitrale normale. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Minime épanchement péricardique. Lignes B pulmonaires bilatérales en faveur d'un syndrome interstitiel, épanchement pleural bilatéral important. Coronarographie le 07.05.2020 (Dr. X) : Lésions tritronculaires avec sténose significative du tronc commun. Occlusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de la seconde diagonale. Sténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale. Sténose significative de l'ostium de la première marginale. Sténose significative de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale. Succès d'angioplastie du tronc commun. Implantation de 1 stent actif. Succès de recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Implantation de 2 stents actifs. Succès d'angioplastie de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale. Implantation de 1 stent actif. Succès d'angioplastie de l'ostium de l'artère circonflexe proximale. Implantation de 1 stent actif. ETT le 11.05.2020 : Discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie de la paroi inférieure moyenne et de la paroi antéro-basale et une akinésie des segments restants. FEVG à 26 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale légère. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Absence d'épanchement péricardique. Épanchement pleural bilatéral. Laboratoire et ECG : cf annexes Radiographie du thorax le 20.05.2020 : équipement en place Coronarographie le 20.05.2020 (Dr. X) : Coronaire gauche : Le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure moyenne présente une lésion intermédiaire à 50-70 %. L'artère circonflexe proximale présente une lésion intermédiaire <50 %. La première marginale présente une lésion intermédiaire à 50-70 %. Coronaire droite : L'artère coronaire droite est de petite taille et dominée. L'artère coronaire droite proximale est occluse (occlusion aigüe). Ventriculographie gauche et Hémodynamique : La ventriculographie gauche a été réalisée. La fraction d'éjection du ventricule gauche a été calculée à 65 %.Echocardiographie transthoracique le 20.05.2020 : • Ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie de la paroi postérieure moyenne. • FEVG à 49 % (méthode de Simpson). • Hypertrophie concentrique marquée du VG. • Ventricule droit non dilaté mais avec fonction systolique diminuée. • Aorte normale. • Valve aortique normale. • Absence de valvulopathie aortique. • Valve mitrale normale. • Insuffisance mitrale physiologique. • Oreillette gauche non dilatée. • Oreillette droite normale. • Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. • Valve tricuspide normale. • Insuffisance tricuspide légère. • Valve pulmonaire normale. • Absence d'épanchement péricardique. EEG le 20.05.2020 : anormal par une destructuration de l'activité de base, compatible, sous R avec la médication avec une encéphalopathie diffuse modérée, réactive ddc, sans composante irritative. Laboratoire et ECG mis en annexes. CT CEREBRAL NATIF ET INJECTE : pas de comparatif disponible. Examen réalisé avant et après injection de 80 ml de Xenetix 350. Discrète leuco-araïose. Bonne différenciation cortico-sous-corticale. Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse, sous-arachnoïdienne ou de collection sous- ou épidurale. Morphologie normale du système ventriculaire et des sillons cérébraux en lien avec l'âge du patient. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Pas de rehaussement pathologique après injection de produit de contraste, notamment pas de masse ni d'abcès. Bonne opacification des sinus veineux crâniens. Minime épaississement muqueux du sinus frontal et maxillaire gauche. Reste des sinus de la face et des cellules mastoïdiennes. Cadre osseux et tissus mous sans particularité. CONCLUSION : pas d'hémorragie ou de masse intracérébrale. Dr. X. Rx thorax du 16.05.2020 : silhouette cardio-médiastinale de taille et morphologie normales. Sclérose de la crosse aortique. Opacité spiculée en surprojection de l'arc antéro-latéral de la 2ème côte droite déjà visible sur le CT du 15 mars 2019. Dystélectasies bi-basales. Pas de foyer. Pas d'épanchement pleural. Port-à-cath pré-pectoral droit dont l'extrémité se situe en surprojection de la jonction cavo-atriale. Remaniement des côtes à droite. CT cervico-thoraco-abdo du 20.05.2020 : par rapport au comparatif du 30.01.2020. • Progression de la maladie locale oncologique avec extension de la tumeur de l'hypopharynx, particulièrement du côté droit, et une nécrose centrale en augmentation. • Augmentation des dilatations pyélocalicielles bilatérales, sans cause obstructive individualisée, avis urologique recommandé. • Pas de lésion tumorale à distance individualisée. Radiographie du thorax le 07.05.2020 : pas de comparatif. La position couchée limite l'interprétation de la silhouette cardiaque et du médiastin. Présence d'IOT en bonne position, supra-carénal. Le VVC surprojette au niveau de la VCS dont l'extrémité supérieure est en dehors du champ d'exploration. Le SNG surprojette sur l'oesophage mais son extrémité distale est en dehors du champ. Du matériel électronique surprojette au niveau du LSG. Épanchement pleural bilatéral avec opacité des bases, turgescence hilaire probablement vasculaire avec signes de décompensation cardiaque. ETT ciblée le 07.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec segments basaux normo-kinétiques et akinésie des segments restants. FEVG à 15-20 % (évaluation visuelle). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Valve mitrale normale. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Minime épanchement péricardique. Lignes B pulmonaires bilatérales en faveur d'un syndrome interstitiel, épanchement pleural bilatéral important. Coronarographie le 07.05.2020 (Dr. X) : lésions tritronculaires avec sténose significative du tronc commun. Occlusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de la seconde diagonale. Sténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale. Sténose significative de l'ostium de la première marginale. Sténose significative de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale. Succès d'angioplastie du tronc commun. Implantation de 1 stent actif. Succès de recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Implantation de 2 stents actifs. Succès d'angioplastie de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale. Implantation de 1 stent actif. Succès d'angioplastie de l'ostium de l'artère circonflexe proximale. Implantation de 1 stent actif. Radiographie thoracique le 10.05.2020 : l'examen est réalisé en position couchée ce qui limite l'interprétation de la silhouette cardiaque. Par rapport au comparatif du 07.05.2020, ablation du SNG de l'IOT. VVC en bonne position. On note une augmentation de l'épanchement pleural bilatéral. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. ETT 11.05.2020 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie de la paroi inférieure moyenne et de la paroi antéro-basale et une akinésie des segments restants. FEVG à 26 % (méthode de Simpson). Géométrie normale du ventricule gauche. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale légère. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Absence d'épanchement péricardique. Épanchement pleural bilatéral. Laboratoire et radiologie : cf annexes. Laboratoire, explication donnée par le médecin à la patiente. Avis gynécologique : grossesse bien implantée de 6 semaines. RAD avec traitement antiémétique et contrôle chez gynécologue traitant en début de semaine prochaine. Attitude : • RAD avec traitement antiémétique et contrôle gynécologique en début de semaine prochaine. Laboratoire, explication donnée par le médecin. Alcoolémie à 0 pour mille. Attitude : • surveillance neurologique aux urgences. Laboratoire, explication donnée par le médecin. Attitude : • retour à domicile et organisation d'une IRM en ambulatoire (demande faite) • nous proposons au médecin traitant de pister les résultats de cette IRM et d'organiser, le cas échéant, une consultation chez un neurologue. Laboratoire (externe) : Leuco : 3.6, Lympho : 0.7, Thrombo : 115, CRP : 55, ALAT : 71, ASAT : 69, gamma-GT : 53. Attitude : Anamnèse et laboratoire typique pour COVID. Deuxième frottis COVID fait, le résultat sera transmis par téléphone. Isolation selon le résultat. Laboratoire fait à la consultation de son médecin traitant. ECG fait à la consultation du médecin traitant. Lisinopril 5 mg cp et Esidrex 25 mg aux urgences (Amlodipine 10 mg à 10h le 29.05.2020 à la consultation du médecin traitant). Poursuite du Lisinopril 5 mg et de l'Amlodipine 10 mg 1x/jour le matin. Le patient doit faire un carnet du profil tensionnel, puis le montrer à son médecin. Poursuivre le bilan de l'hypertension artérielle.Laboratoire: ferritine 31 µg/l, vitamine B12 452 pg/ml, acide folique 10.2 ng/ml, Hb 118 ng/l, TSH 1,060 mU/l Test de grossesse urinaire: Positif Shellong aligné Laboratoire. Frottis Sars-coV-2 positif. Isolement gouttelette et contact du 20.04.2020 au 30.04.2020. Déclaration clinique à l'OFSP et médecin cantonal le 21.04.2020. RX thorax du 20.04.2020 : coeur de taille à la limite supérieure de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Quelques infiltrats bilatéraux diffus prédominant à la base droite, pouvant entrer dans le cadre d'un Covid-19. Co-Amoxi 1 g iv 2x/j du 16 au 20.04.2020, puis 1,2 g iv 3x/j le 21.04.2020 (arrêté en raison d'une perturbation des tests hépatiques). Laboratoire. Gazométrie artérielle : hypoxémie légère avec pO2 à 9,6 kPa, saturation à 96%. Antigènes urinaires : négatifs. Frottis SARS-CoV2 : négatif. RX thorax le 24.05.2020. CT thoracique le 24.05.2020. Isolement aérosol et contact du 24 au 25.05.2020. Antalgie par Voltaren 75 mg iv, Irfen 400 mg per os, Dafalgan 1 g per os, Tramal gttes 25 mg en réserve. Rocephin 2 g iv du 24 au 29.05.2020, relais par Tavanic 500 mg dès le 30.05.2020 (à poursuivre jusqu'au 03.06.2020). Klacid 500 mg du 24 au 25.05.2020. Laboratoire Gazométrie artérielle Cultures et cytologie d'expectoration (bactériologie classique et mycobactérie) : flore buccale Antigènes urinaires le 24.04.2020 : négatifs 2 paires d'hémocultures le 25.04.2020 : négatives à 5 jours Echocardiographie le 29.04.2020 PET-CT le 30.04.2020 Avis pneumologique le 28.04.2020 Avis infectiologique le 30.04.2020 Oxygénothérapie Atrovent du 29.04 au 01.05.2020 Pulmicort dès le 30.04.2020 Ultibro dès le 01.05.2020 Laboratoire Gazométrie artérielle ECG Hémocultures du 28.04 et du 02.05.2020 : négatives Antigènes urinaires le 02.05.2020 : négatifs Sédiment urinaire PCR quantitative Covid le 05.05.2020 : négative Radiographie thoracique du 28.04.2020 CT-thoracique du 02.05.2020 Avis infectiologique le 05.05.2020 (Dr. X) Lasix IV continu Céfépime du 28.04 au 02.05.2020 Méropénème du 02.05 au 07.05.2020 Atrovent et Ventolin Physiothérapie respiratoire Laboratoire, gazométrie artérielle Frottis nasopharyngé Covid-19 07.05.2020: négatif Frottis nasopharyngé Covid-19 11.05.2020: négatif Sérologie Covid-19 08.05.2020 et 11.05.2020: négatives Antigènes urinaires (Pneumocoque, Légionelle) 07.05.2020: négatifs Radiographie thoracique le 07.05.2020 Rocéphine 2g IV aux urgences le 07.05.2020 Cefepime 2 g/12h IV le 08.05.2020 Rocéphine du 08.05.2020 au 11.05.2020 Klacid 500 mg 3x/24h du 07.05.2020 au 08.05.2020 Isolement gouttelettes et contact du 07.05.2020 au 12.05.2020 Laboratoire. Gazométrie. ECG : cf. annexes. Radiographie du thorax : pas de foyer, pas d'épanchement. Frottis Covid-19. Étude anosmie. Retour à domicile avec instructions d'auto-isolement et auto-quarantaine pour les proches. Contrôle chez le médecin la semaine prochaine. La patiente doit reconsulter si péjoration de son état ou apparition de nouveaux symptômes. Laboratoire. Gazométrie. ECG. EEG. Bladder-scan à 22h avec 658 ml d'urines dans la vessie. Sondage vésical aux urgences. Hydratation. Lit strict. CT cérébral sans CI pour une PL. PL. IRM. Primpéran 10 mg. Laboratoire Gazométrie Radio thorax : suspicion de pneumothorax ? Urines Urotube Hydratation i.v : 2500ml Ringer Lactate, excellente évolution clinique avec normalisation de la TA Rocéphine 2gr i.v. Hospitalisation en médecine interne Laboratoire. Gazométrie veineuse (impossible à réaliser une deuxième fois car la patiente crie et se débat). Radiographie du thorax. Attitude : • Retour au RFSM de Marsens. • Pas d'indication initiale à une antibiothérapie. • Pister Procalcitonine (résultats au laboratoire à l'hôpital de Fribourg), si > 0.5 ou entre 0.5 et 0.25, traiter par Co-Amoxicilline 1g 2x/jour, si < 0.25, ne pas traiter. Laboratoire Gazométrie Attitude: Hospitalisation médecine interne Pas de CT cérébrale d'emblée Suivi neurologique Dialyse prévue demain à 13h Laboratoire Gazométrie Avis diabéto Suivi glycémique Laboratoire, gazométrie Hémocultures 14.04.2020: négatives Antigènes urinaires légionelle 16.04.2020: négatif Sérologie Covid-19 le 16.04.2020: positive ECG 14.04.2020 Rx thorax 14.04.2020 Angio-CT thoracique le 14.04.2020 Klacid du 14.04.2020 au 15.04.2020 Ceftriaxone IV du 14.04.2020 au 16.04.2020 Co-amoxicilline per os du 17.04.2020 au 18.04.2020 Isolement contact et gouttelettes du 14.04.2020 au 23.04.2020 Déclaration obligatoire au médecin cantonal le 21.04.2020 Laboratoire: GPT/ALAT 71 U/L, Alkalische Phosphatase 127U/L, Gamma GT 49U/L, Kreatinin 72 µmol/l, CRP 12mg/l, Leukozyten 10G/l; Laboratoire: Hb 113 g/l 14.05.2020; Thrombocytes 332 G/l. Groupe sanguin A Rhésus -; AC irréguliers négatif 14.05.2020. Sérologies du 11.11.2019: Toxoplasmose immune; CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HIV négatif; Varicelle faite; Hépatite B négatif; Hépatite C négatif. Boostrix fait le 02.03.20. Laboratoire: Hb 42g/l Bilan sérique: Ferritine à 2g/l, Fer sérique à 1,6, sat transferrine 1.9% • Contrôle laboratoire 2 h post transfusion Laboratoire. Hémocultures. Urines. CT-abdomen: cholestase avec obstruction du cholédoque distal par plusieurs lithiases. Ductus pancréatique non dilaté. Pas de signe radiologique pour une pancréatite. Rocéphine 2gr i.v. Metronidazole 500 mg i.v. Hospitalisation en chirurgie. Laboratoire: Hémoglobine 129 g/l, Leucocytes 9.6 G/l, Thrombocytes 248 G/l, CRP <5mg/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif 28.04.2020. Streptocoques du groupe B positif le 06.04.2020. Sérologies: • 27.09.2019: Toxoplasmose non-immune. • 22.10.2019: CMV immune, Rubéole immune, HIV négatif. • 18.11.2019: VDRL négatif. • 10.02.2020: HBsAg négatif, HCV négatif. • Varicelle faite. • Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire: Hémoglobine 98 g/l, Leucocytes 5.5 G/l, Thrombocytes 207 G/l. US-TV 24.05.2020: Utérus AVF 66x36x51 mm, endomètre 15 mm Doppler positif, ovaires sans particularités. Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Hydratation Score CIWA aux urgences : 1 Seresta 30mg en réserve Becozym Benerva Score CIWA aux 4h Laboratoire: hyponatrémie en péjoration à 123 mmol/l, K 4.4 mmol/l, diminution du syndrome inflammatoire avec une CRP à 9 mg/l, persistance de la leucopénie (1.7 G/l), augmentation des bâtonnets à 0.16 G/l Hémocultures : négatifs jours 5. Laboratoire IRM abdominale le 20.04.2020 : Dilatation modérée des voies biliaires intra et extra hépatiques avec cholédoque mesurant à 14 mm associée à une distension de la vésicule biliaire. Multiples calculs dans la partie distale du cholédoque, le plus grand mesurant 8 mm avec multiples calculs également dans la vésicule biliaire, le plus grand mesurant de 12 mm. Artéfacts de flux dans la veine porte témoignant de sa perméabilité. Intégrité du parenchyme hépatique (sous réserve d'un examen limité). Intégrité du parenchyme splénique et surrénalien. Kystes rénaux simples bilatéraux. Pas de dilatation pyélocalicielle. Lésion kystique de taille péri-centimétrique dans le corps du pancréas avec une minime communication avec le Wirsung compatible avec une IPMN. D'autre lésion de même caractère au niveau de la tête du pancréas de 4 mm. Minime lame de liquide libre à la pointe du foie. Minime lame de liquide dans la gouttière pariéto-colique bilatérale. Lame d'épanchement pleural bilatéral. Laboratoire. IRM cérébrale le 25.05.2020 : pas de lésion ischémique aiguë. Perte de volume généralisée de l'encéphale, un peu plus marquée que sur l'examen de 2016, prédominant dans la région frontale et insulaire ddc. Apparition de lésions de la substance blanche sous-corticale du gyrus temporal moyen gauche, aspécifiques, sans prise de contraste pathologique DD atteinte microvasculaire ? Une lésion de même nature au sein du précuneus gauche était déjà visible sur l'examen de 2016. Méningiome frontal droit relativement inchangé en taille et en aspect.Laboratoire: K 3.6 mmol/l, Mg 0.72 mmol/l • substitution orale Laboratoire: lactates à 2.2 mmol/l, CK en cours. Avis du médecin neurologue de garde (Dr. X) : • EEG en ambulatoire Attitude : • Retour à domicile accompagné par son père • Suivi par médecin traitant en ambulatoire • Traitement par Solumedrol en suspens jusqu'à l'évaluation neurologique. • Le patient sera convoqué par le service de neurologie de l'HFR pour une EEG au courant de cette semaine. Laboratoire Lasix iv Prise en charge interdisciplinaire Laboratoire: Lc 10.2 G/l, Hb 117 g/l, Tc 252 G/l, CRP<5 mg/l. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif. Frottis ano-génital streptocoque du groupe B 23.05.2020 négatif. Sérologies 05.03.2020: Toxoplasmose immune, HCV négatif; HBS négatif. Sérologie 14.11.2019: CMV non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HIV négatif; Varicelle positive. Laboratoire: Lc 11,4 G/L CRP <5 Urée 5,1 Créat 63 Na 139 K 4,4 Tc 239 ECG du 23.5.2020: RSR à 85 bpm, normoaxé, PR 134 ms, QRS de morphologie et de durée normale, pas de trouble de la repolarisation Laboratoire: Lc 16.6. Surveillance aux urgences. Hydratation per os Consommation de champignons à proscrire. Laboratoire le 03.05 avec bilan lipidique et hémoglobine glyquée ECG le 03.05 et 04.05 CT-scanner time is brain le 03.05.2020 IRM le 05.05.2020 Avis neurologique le 03.05.2020 (Dr. X) Avis soins intensifs 03.05.2020: pas d'indication à une prise en charge en lit monitoré Avis neurologique le 06.05.2020 : reprise de l'anticoagulation Dose de charge en Aspirine 250 mg le 03.05.2020 puis mise en place de l'Aspirine cardio 100 mg avec statine Mobilisation selon protocole Stroke Evaluation neuropsychologique Physiothérapie Laboratoire le 03.05.2020 : pas de leucocytose, pas de syndrome inflammatoire Sédiment urinaire le 03.05.2020 : leucocytes +++, sang ++++, leucocytes 21 à 40/champs Urotube le 03.05.2020 : Citrobacter freundii Rendez-vous de contrôle à 6 semaines chez Dr. X, déjà agendé Bladder Scan effectué aux urgences : 225 ml Avis infectiologue (Pr. X) : probable cystite hémorragique. Instauration de Furadantine 100 mg 2x/j pendant 7 jours. Réévaluation clinico-biologique à l'étage. Envisager changement de l'antibiothérapie selon l'évolution clinique et biologique Furadantine 100 mg 2x/jour du 03.05.2020 au 10.05.2020 Laboratoire le 04.05 avec syndrome inflammatoire avec CRP 107, leucocytose 12.8, neutrophile 10.71 Hémocultures à pister PCR selles + clostridium à pister Frottis COVID-19 à pister Vancomycine 125 mg 4x/jour IV du 04.05 au___ Hospitalisation en Médecine avec isolement CT à organiser à l'étage selon évolution clinique et biologique du patient, patient avec insuffisance rénale aigu, patient sous hydratation IV Laboratoire le 04.05: pas de syndrome inflammatoire, fonction rénale, hépatique et crase dans la norme (cf. annexes). IRM le 04.05: Pas de lésion ischémique aiguë. Pas de masse dans le conduit auditif interne droit, ni de prise de contraste suspecte (pas d'argument pour une paralysie faciale périphérique). Les altérations de la substance blanche péri-ventriculaire et au contact du corps calleux peuvent faire évoquer une maladie démyélinisante au vu de leur arrangement et de leur disposition. Il n'y a pas de lésion active actuellement. (cf. annexes). Avis neurologique auprès du Dr. X: cf consilium. Sérologies VZV, HSV, CMV, EBV, hépatite C: envoyés, à pister. PL le 04.05.2020: résultats à pister. Avis Neurologue de garde: Transfert aux urgences à Fribourg, neurologues au courant, il faudra les appeler quand la patiente arrive. Ponction lombaire à faire à Fribourg. 500 mg de Solumédrol IV OU 500 mg le 05.05 et le 06.05 au C2. Arrêt de travail du 04.05.2020 au 11.05.2020. Laboratoire le 04.05.2020 : annexé. CT abdomino-pelvien injecté le 04.05.2020 : stéatose hépatique diffuse. Lésion inhomogène mesurant environ 20mm de diamètre, localisée en regard de la marge gauche du canal anal inférieur, entre 3h et 6h, pouvant correspondre à un abcès. Infiltration diffuse de la graisse en distalité de la lésion avec épaississement du tégument au niveau du pli interfessier gauche. Pour une meilleure caractérisation de la lésion, nous proposons d'effectuer une IRM pelvienne. Laboratoire le 05.05.2020 : CRP <5, Leu 7.4 Sédiment urinaire : propre Urotube : germes <10^3 Radiographie du thorax du 05.05.2020 : pas de foyer Frottis Covid-19 le 05.05.2020 : négatif Isolement de contact et gouttelettes du 05 au 06.05.2020 Bonne évolution Laboratoire le 07.05.2020 : pas de perturbation des tests pancréatiques et hépatiques, créatinine dans la norme. Sédiment urinaire le 07.05.2020 : XXX CT cervico-thoraco-abdominale le 07.05.2020: fracture/tassement D12, D13, L1 pas de lésion organique Lit strict élargi, 30° max, peut être verticalisé en bloc pour aller au wc RDV consultation Dr. X lundi le 11.05 IRM demain, questionnaire rempli Laboratoire le 12.11.2020 : bilan vitaminique (B1, B6 et B12), bilan biologique (Syphilis, Lyme et HIV), bilan vasculite et bilan paranéoplasique IRM de la colonne le 13.05.2020 Ponction lombaire soustractive et diagnostique le 13.05.2020 et ponction lombaire soustractive le 15.05.2020 Consilium de neuropsychologie le 13.05 et le 18.05.2020 Patch de Rivastigmine dès le 19.05.2020 Physiothérapie Laboratoire le 13.05.2020 : CRP 104, procalcitonine à 0.48, Leu 12.8 G/l; le 14.05.2020 : CRP 140, Leu 14.1 G/l avec neutrophilie à 12.27 G/l Sédiment urinaire : flore bactérienne ++ sans leucocyturie, ni nitrite Urotube le 13.05.2020 : Enterococcus faecalis 10^5, antibiogramme en cours Radiographie du thorax le 14.05.2020 : épanchement pleural bilatéral à prédominance gauche Transfert à l'HFR Fribourg en médecine Laboratoire le 15.05.2020 : créatinine à 138, eGFR 33 ml/min Spot urinaire le 15.05.2020. Attitude : • suivi biologique. Laboratoire le 15.05.2020 : créatinine à 138. Spot urinaire le 15.05.2020. Attitude : • Suivi biologique. Laboratoire le 15.05.2020 : Nt-ProBNP à 4084, CRP à 24 mg/l. Gazométrie le 15.05.2020 : sous 4 l/min d'O2, pH à 7.47, PO2 à 13.7 kPa, PCO2 à 4.7 kPa, SO2 à 98%, bicarbonates à 25 mmol/l. Gazométrie le 15.05.2020 : sous 2 l/min d'O2, insuffisance respiratoire hypoxémique avec PO2 à 8.3 kPa, SO2 à 91%. Gazométrie le 15.05.2020 : post-séance de CPAP, sous 3 l/min d'O2, insuffisance respiratoire hypoxémique avec PO2 à 8.4 kPa, SO2 à 90%. ECG le 15.05.2020 : fibrillation auriculaire rapide à 149/min. Radiographie du thorax le 15.05.2020 : épanchement pleural droit. Attitude à Riaz: • Beloc Zok 5 mg IV à 3 reprises. • Dilzem 20 mg IV à 2 reprises. • Lasix 60 mg IV. • 1 séance de C-PAP pendant 1h. • Transfert aux urgences de l'hôpital de Fribourg en raison d'un plateau technique insuffisant à Riaz. Attitude Urgences Fribourg: • US thoracique + cardiaque: épanchement pleuraux modéré à D et minime à G. Ventricule D non dilaté. • ECG: FA rapide: 140 bpm • 2mg dormicum • Cardioversion électrique synchrone, choc à 100J (pas de succès), choc à 120J (succès) --> Passage en rythme sinusal • ECG: Rythme sinusal régulier à 81 bpm • Hospitalisation en médecine interne • Poids cible 80 kg en novembre 2019 (dernier poids: 92 kg à l'EMS) • Dernière FEVG 45% le 02.09.2019. Gazométrie le 15.05.2020 : sous 4 l/min d'O2, pH à 7.47, PO2 à 13.7 kPa, PCO2 à 4.7 kPa, SO2 à 98%, bicarbonates à 25 mmol/l. Gazométrie le 15.05.2020 : sous 2 l/min d'O2, insuffisance respiratoire hypoxémique avec PO2 à 8.3 kPa, SO2 à 91%. Gazométrie le 15.05.2020 : post-séance de CPAP, sous 3 l/min d'O2, insuffisance respiratoire hypoxémique avec PO2 à 8.4 kPa, SO2 à 90%. ECG le 15.05.2020 : fibrillation auriculaire rapide à 149/min. Radiographie du thorax le 15.05.2020 : épanchement pleural droit. Beloc Zok 5 mg IV à 3 reprises. Dilzem 20 mg IV à 2 reprises. Lasix 60 mg IV. Avis médecin de garde SI : transfert aux SI après séance de C-PAP. 1 séance de C-PAP pendant 1h. Attitude : • Transfert aux urgences de l'hôpital de Fribourg en raison d'un plateau technique insuffisant à Riaz. Laboratoire le 15.05.2020. GENOU DROIT, ROTULES DDC : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Tuméfaction des tissus mous pré-patellaires, pouvant faire évoquer une bursite. Pas de corps étranger radio-opaque visualisé. Dr. X. Laboratoire le 18.05.2020 : disparition de la leucocytose (leucocytes à 7.2 G/l), légère augmentation de la CRP à 25, fonction rénale, hépato-pancréatique, ionogramme dans la norme. Laboratoire le 19.05 : CRP<5, pas de leucocytose, lymphopénie, bilirubine totale 5.2, lipase 67, LDH probablement augmenté en contexte de pathologie de base, fonction rénale, hépatique et ionogramme, dans la norme Sédiment urinaire le 19.05 : leucocytes +++, flore bactérienne +, pas de hématurie Uroculture 19.05 : à pister Nitrofurantoïne 100 mg 2 fois par jour pendant 5 jours Contrôle clinique et biologique (avec résultat uroculture) en FUA le 21.05.2020 Enseignement des signes qui doivent motiver à venir aux urgences Laboratoire le 19.05 et 22.05 : pas de syndrome inflammatoire. Culture urinaire le 19.05.2020 : négative. Uro-CT (natif, low dose) le 19.05.2020 : pas de lithiase, pas de dilatation pyélocalicielle. Traitement antalgique Contrôle clinico-biologique à la permanence effectué ce jour. Suite chez le médecin traitant (rdv prévu le 26.05.2020). Laboratoire le 19.05.2020 : leucocytose 11.6 G/l, neutrophilie 8.03, CRP <5 mg/l. Ultrason des parties molles le 19.05.2020 à 14H : Tous les ganglions visualisés au niveau du creux axillaire droit sont à centre lipomateux conservé et l'on ne visualise pas d'image d'abcès, ni d'autre lésion. Contrôle clinique +/- biologique à la filière des urgences ambulatoires demain. Enseignement des signes devant motiver un retour aux urgences. Laboratoire le 19.05.2020 : pas de leucocytose, neutrophilie à 7.88 g/l, syndrome inflammatoire avec CRP à 115 mg/l. Sédiment urinaire le 19.05.2020 : leucocytes +++, leucocytes 21 à 40/champs, sang +++. Urotube le 19.05.2020 : à pister. Hémocultures le 19.05.2020 : à pister. Hospitalisation en médecine. Rocéphine 2 g IV dès le 19.05.2020. Laboratoire le 19.05.2020 : pas de leucocytose, pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire le 19.05.2020. Spot urinaire le 19.05.2020. Attitude : • Suivi biologique. Laboratoire le 19.05.2020. ECG le 19.05.2020. Angio-CT-scan le 19.05.2020. Suivi auprès du cardiologue traitant afin d'évaluer l'indication à procéder à des tests d'effort. Retour à domicile avec réassurance et consignes de reconsulter les urgences en cas de récidive de la symptomatologie. Laboratoire le 19.05.2020. Nexium 40 mg iv avec un bon effet. Retour à domicile. Prescription d'Esoméprazole 40 mg 2x/j pendant 1 mois. Explication au patient de prendre rendez-vous chez son médecin traitant la semaine prochaine afin d'évaluer l'indication à une gastroscopie. Laboratoire le 19.05.2020. Voltaren 75 mg IV avec un bon effet. Ponction lombaire le 19.05.2020 : sans particularité. Attitude : • Dafalgan 1 g 3x/j en réserve. • Brufen 400 mg 3x/j en réserve en 2ème ligne. Laboratoire le 21.05 : CRP 30 mg/l, pas de leucocytose. Attitude : • Poursuite de Nitrofurantoïne 100 mg 2x/jour pendant 5 jours. • Enseignement de signes qui doivent motiver à venir aux urgences. Laboratoire le 23.04.2020 : ferritine à 239 ug/L, Vit B12 à 273 pg/ml, acide folique à 5.7 ng/ml Laboratoire le 06.05.2020 : hémoglobine à 107 g/L, laboratoire le 11.05.2020 : hémoglobine à 104 g/L Ad Ferinject 500 mg le 07.05.2020 Substitution vitaminique B9 et B12 per os pour un mois Recherche de sang occulte dans les selles : triple négatif Suivi biologique chez le médecin traitant Laboratoire le 23.04.2020 : HbA1c 6.2% Suivi glycémique pour 48h Profil glycémique sans particularité, arrêt du suivi Laboratoire le 23.04.2020 : Hémoglobine 156 g/l, Leucocytes 6.9 G/l, Thrombocytes 257 G/l, crase alignée, créatinine et électrolytes en ordre, Ferritine 184 ng/ml. Groupe sanguin : B Rhésus positif, Ac irréguliers négatifs le 04.05.2020. Sérologies IST le 04.05.2020 : HBsAg négatif, HCV négatif, HIV négatif, syphilis négatif. Marqueurs tumoraux le 04.05.2020 : négatifs (CEA 0.9 ng/ml, CA-125 8 U/ml). IRM 14.11.2019 : Utérus AVF sans particularité, présence d'un probable fibrome ovarien droit de 41 mm de grand axe, ovaire gauche de taille normale, pas d'épanchement liquidien significatif. PAP test 25.10.2019 : négatif pour lésion malpighienne intra-épithéliale, Chlamydia négatif, Gonocoque négatif. Laboratoire le 23.05 avec pré-explications par le médecin : CRP 133, pas de leucocytose, pas de neutrophilie, pas de lymphopénie. Gazométrie sous 4 L O2 avec pré-explications par le médecin : Insuffisance respiratoire hypoxémique avec PO2 8.6, pas de troubles acido-basiques, saturation 93%, pas de lactates. CT thoracique avec pré-explications par le médecin : plages en verre dépoli. Frottis COVID-19 le 23.05.2020 à pister. Antigénuries Legionelle et Pneumocoque à pister. Attitude : Oxygenothérapie. Rocéphine 2 g IV + Klacid 250 mg PO 12/12h du 23.05. Hospitalisation en gériatrie avec isolement COVID-19. Laboratoire le 23.05.2020 : syndrome inflammatoire avec CRP 76, pas de leucocytose, VS 34, cytolise hépatique avec ASAT 91, ALAT 105, LDH 454, acide urique dans la norme. Monotest Epstein-Barr positif. Sérologie prélevée, à pister. Examens de laboratoire pré-expliqués par le médecin. Attitude : • Ibuprofen 600 mg cpr 2x/jour pendant 5 jours, Esoméprazole 40 mg cpr le matin, Ulcar 1 gr sachets 3x/jour pendant le traitement avec AINS. • Renforcement de l'hydratation orale. • Repos pour prévention de rupture de la rate. • Contrôle clinico-biologique avec fonction hépatique en filière des urgences ambulatoires ou chez le médecin traitant dans 48h. Laboratoire le 24.04.2020 : créatinine à 147 µmol/L, urée à 10.7 mmol/L Laboratoire le 28.04.2020 : créatinine à 131 umol/L, urée à 9.7 mmol/L GFR (CKD-EPI) : 38.5 ml/min/1.73 m² Suivi biologique à distance Laboratoire le 24.04.2020 : LDL 2.17 mmol/L, HDL 0.84 mmol/L Diminution dosage Atorvastatine à 40 mg dès le 24.04.2020 en raison de crampes Suivi à 2-3 mois chez le médecin traitant Laboratoire le 24.05.2020 : pas de syndrome inflammatoire, fonction rénale dans la norme. Test rapid EBV IgM le 24.05.2020 : négatif. Laboratoire le 24.05.2020 : syndrome inflammatoire avec CRP à 101 mg/l et leucocytose à 10,7 G/l, fonction rénale dans la norme. Sédiment urinaire : pathologique. Urotube le 24.05.2020 : E Coli multisensible. Gazométrie le 24.05.2020 : hypoxémie à 9 kPa, saturation 94% à l'air ambiant, pas d'altération du pH, pas de lactates.ECG le 24.05.2020 : rythmique, sinusal, tachycarde à 118 bpm, PR dans la norme, QRS fin, pas de troubles de la repolarisation, pas d'altération du segment ST, pas d'ondes Q pathologiques, axe 56°, pas de signes d'hypertrophie. Bladder scan le 24.05.2020 : 184 ml avant, 66 ml après la miction. Ultrason abdominal du 25.05.2020 : pas de dilatation des voies urinaires. Petite lésion hyper-échogène dans la partie moyenne du rein droit, pouvant correspondre à un petit calcul. Vessie avec parois discrètement épaissies et crénelées (probablement vessie de lutte). Lésion hyper-échogène mesurant environ 5 mm au niveau de la paroi postérieure de la vessie (calcification pariétale ? pli de la paroi ?). Laboratoire le 25.05.2020 : HCG 0 U/l, Leucocytes 2.9 G/l, Hémoglobine 84 g/l, Thrombocytes 70 G/l, Ferritine 20 mcg/l, fonction rénale alignée, CRP <5 mg/l, ASAT 73 U/l, ALAT 49 U/l, gamma-GT 115 U/l, Bilirubine directe 6.9 mcmol/l. Laboratoire le 26.05.2020 : Hémoglobine 71 g/l, Leucocytes 2.3 G/l, Thrombocytes 55 G/l. Bilan vitaminique : Vitamine B12 832 pg/ml, Acide folique 4.6 pg/ml, TSH 1.6 mU/l. Sérologies le 25.05.2020 : HBsAg positif, HBsAc négatif, HBcIgG positif, HBcIgM négatif, HBeAc positif, HCV négatif, HAV IgG positif, HAV IgM négatif, anti-HDV totaux négatifs, virémie HBV 95 U/mL (valeurs normales < 10.5 U/ml), HIV négatif, Syphilis négatif. Frottis col-vagin : Chlamydia et gonocoque négatifs. Electrophorèse 25.05.2020 : Pas d'hémoglobine anormale ni bêta-thalassémie. L'hypochromie des globules rouges ne permet pas d'exclure une alpha-thalassémie. Des analyses de biologie moléculaire ont été effectuées et n'ont pas retrouvé d'alpha-thalassémie. Un manque de fer est également à considérer. En cas de persistance de doute sur une alpha-thalassémie, nous recommandons des analyses supplémentaires dans le cluster des gènes de la globine alpha. Thiamine le 26.05.2020 : 46 nmol/l (valeurs normales >66 nmol/l). PAP test 25.05.2020 : Négatif pour lésion malpighienne intra-épithéliale. Présence de cellules endométriales. Pipelle de Cornier 25.05.2020 : Muqueuse endométriale en dissociation hémorragique. Matériel de curetage 26.05.2020 : Sang et fragments d'un polype endométrial bénin avec prolifération irrégulière focale. Aucune évidence d'une hyperplasie endométriale atypique ni de malignité. Laboratoire le 26.05.2020 : LDL-cholestérol à 3.83 mmol/l, reste dans la norme. Angio-IRM cérébrale et des carotides le 26.05.2020. Avis neurologue de garde, HFR Fribourg : possible AVC ischémique sans critère pour une thrombolyse. Effectuer angio-IRM (cérébral + carotides). Si pas de saignement, charger la patiente en Aspirine 250 mg IV, puis Aspirine 100 mg 1x/j jusqu'à convocation en neurologie. Si saignement ou occlusion, transfert à Fribourg. Compléter le bilan biologique avec Hb glyquée, bilan lipidique. Holter, ETT et test de déglutition à effectuer. Hospitalisation 24h pour surveillance neurologique aux 4h. Rendez-vous à la consultation de neurologie à Fribourg le 27.05.2020 à 11h. Aspirine 250 mg IV en ordre unique aux urgences. Aspirine 100 mg le 27.05.2020. Hospitalisation pour surveillance neurologique. Évaluation neurologique, Dr. X, du 27.05.2020 : dans le contexte d'un terrain fragile (syndrome douloureux chronique avec suivi et traitement symptomatique interrompus), la patiente développe des troubles de la marche avec des tremblements à prédominance gauche, évoluant vers une lourdeur, voire un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche associé à des troubles phasiques de type dysarthrie, que partiellement régressifs jusqu'à ce jour. L'examen clinique confirme plusieurs éléments d'allure fonctionnelle. Proposition d'une prise en charge physiothérapeutique pour entraîner le système moteur et pour retrouver de la confiance. Selon l'évolution, un suivi psychologique/psychiatrique pourrait être proposé. En revanche, on peut mettre en suspens le traitement par Aspirine et il n'est pas nécessaire de compléter le bilan paraclinique ultérieurement. Laboratoire le 27.04.2020 : pas de leucocytose, pas de syndrome inflammatoire. Gazométrie à l'air ambiant le 27.04.2020 : pH à 7.44, PCO2 à 4.1 kPa, PO2 à 10.2 kPa, SaO2 à 95%, bicarbonates à 21 mmol/l. Frottis Covid-19 le 27.04.2020 : négatif. RX thorax le 27.04.2020 : superposable à celle du 02.03.2020, pas de foyer visible, opacité en surprojection de la partie latérale et moyenne de la plage pulmonaire gauche en diminution. CT thoracique le 28.04.2020 : pas de signe d'embolie pulmonaire, pas de signe de verre dépoli. Isolement gouttelette et contact du 27.04.2020 au 28.04.2020. Laboratoire le 27.04.2020 : 25OH Vitamine D2-3 à 41 nmol/l. Substitution p.o. Laboratoire le 27.05.2020 : pas de syndrome inflammatoire, fonction rénale dans la norme, légère altération des tests hépatiques vraisemblablement dû au méthotrexate. Sédiment urinaire le 27.05.2020 : sans particularité. Laboratoire le 28.04.2020 : pro-BNP 204. Laboratoire le 28.05.2020 : Troponines négatives, D-dimères 996 ng/ml. ECG 28.05.2020 : arythmique et tachycarde avec FA connue, artéfacts de tremblement, pas de signe d'ischémie apparent. Angio-CT-scan 28.05.2020 : pas d'embolie pulmonaire, présence de diverticule paratrachéal, lésions du parenchyme pulmonaire compatibles avec s/p embolie pulmonaire ou syndrome d'hypoventilation d'obésité. Laboratoire le 30.04.2020 : hémoglobine 80 g/l, leucocytes 3.1 G/l, CRP 15 mg/l, Na+ 134 mmol/l, K+ 3.5 mmol/l, créatinine à 101 umol/l. Transfusion d'un culot érythrocytaire aux urgences. Hémoglobine de contrôle le 01.05.2020 : 78 g/l. Transfusion de deux culots érythrocytaires le 01.05.2020. Laboratoire le 30.04.2020 : Hémoglobine 122 g/l, Leucocytes 9.2 G/l, Thrombocytes 171 G/l, CRP <5 mg/l, crase normale. Groupe sanguin : A positif, RAI positif anti-Lea et anti-Leb. Sédiment urinaire le 30.04.2020 : négatif. Test de grossesse le 30.04.2020 : négatif. Frottis vaginal le 30.04.2020 : en cours. US transvaginal le 30.04.2020 : Utérus en aVF, ovaire droit sans particularité, ovaire gauche rétro-utérin et œdématié avec lame de liquide libre en regard. Laboratoire le 31.05.2020 : Urée 3.1 umol/l, Créat 73 mmol/l, Na 140 mmol/l, K 3.3 mmol/l, ASAT 25 U/l, ALAT 19 U/l, PA 88 U/l, GGT 31 U/l, Bilirubine totale 8.6 umol/l, Bilirubine directe 3.7 umol/l, Amylase totale 62 U/l, Lipase 43 U/l, CRP < 5, Leucocytes 5.7 G/l, D-dimère < 190 mg/ml. Radio de thorax le 31.05.2020 : absence de pneumothorax, absence de foyer infectieux. ECG le 31.05.2020 : RSR à 86 bpm, normoaxé, PR 126 ms, QRS de morphologie et de durée normale, pas de sus-sous décalage du segment ST. Laboratoire : légère hyponatrémie à 132 mmol/l, pas d'autres troubles électrolytiques, CRP à 23 mg/l, pas de leucocytose, pas d'altération des tests hépatiques. Rx thorax (avis radiologue de garde) : opacité suspecte dans lobe supérieur gauche. Pas d'indication à un CT thoracique en urgences. CT thoraco-abdominal du 11.05.2020 : Pas de lésion suspecte, pas d'anomalie décelée à l'étage thoracique. À l'étage abdominal, nombreux calculs des voies hépatobilières. OGD (demandée, date en attente) à Fribourg devant la clinique et le complément anamnestique du jour. Laboratoire : Leucocytes 12, CRP 32, Glycémie 7.5. Frottis Covid-19. RAD avec conseil de reconsultation en cas de péjoration de son statut respiratoire. Laboratoire : leucocytes 14.9 G/l, CRP <5 mg/l, créatinine 83 µmol/l, hémoglobine 160 g/l, Na 139 mmol/l, K 3.7 mmol/l, ASAT 17 U/l, ALAT 15 U/l, phosphatase alcaline 45 U/l, amylase 37 U/l, lipase 14 U/l. Stix et sédiment : pas de leucocytes, pas de nitrite, pas de sang. Laboratoire : leucocytes 16.2, CRP 88. Urines : leuco ++++, nitrite +, leuco incomptables, sang ++++. Avis chirurgie : Hospitalisation en chirurgie avec antibiothérapie large spectre pendant 3 jours puis adaptation selon antibiogramme, selon avis du Dr. X.Attitude: • Hospitalisation en chirurgie • Rocéphine 2 g iv • Pister hémoculture • Pister antibiogramme urinaire et adapter ttt en fonction • Pister résultats Urotube • Contrôle laboratoire demain Laboratoire: leucocytes 24.8 G/l, CRP 131 mg/l, créatinine 70 µmol/l, hémoglobine 119 g/l, Na 140 mmol/l, K 3.6 mmol/l, ASAT 22 U/l, ALAT 21 U/l, phosphatase alcaline 134 U/l, LDH 526 U/l, Gamma GT 80 U/l, bilirubine totale 12.9 µmol/l, bilirubine directe 8.1 µmol/l, amylase 26 U/l, lipase 10 U/l. CT abdominal: Diverticulite transverse avec perforation couverte, Hansen-Stock 2b. Diverticulite sigmoïdienne Hansen-Stock 2a. Laboratoire: leucocytes 6.7 G/l, CRP 41 mmol/L, hémoglobine 145 G/l, thrombocytes 436 G/L Stix urinaire normal Ultrason abdominal: Appendice partiellement visualisée, non agrandie, pas de liquide libre, quelques ganglions en fosse iliaque droite. Examen de selles: en cours Frottis covid : non effectué Contrôle clinique à 12h aux urgences Laboratoire: leucocytes 6.8 G/l, CRP 41 mg/l, créatinine 127 µmol/l, hémoglobine 132 g/l, Na 135 mmol/l, K 3.3 mmol/l, INR 4.2 Frotti COVID effectué le 15.05.2020: A pister Laboratoire: leucocytes 7.5 G/l, CRP 5 mg/l, créatinine 68 µmol/l, hémoglobine 130 g/l, Na 141 mmol/l, K 3.6 mmol/l, ALAT 55 U/l, phosphatase alcaline 98 U/l. Stix urinaire: leucocytes ++, pas de nitrites, sang +++ Laboratoire: leucocytes 7.6 G/l, CRP 5 mg/l, créatinine 62 µmol/l, hémoglobine 145 g/l, Na 142 mmol/l, K 4.3 µmol/l, ASAT 29 U/l, ALAT 28 U/l, phosphatase alcaline 92 U/l, bilirubine totale 19.7 µmol/l, bilirubine directe 5.8 µmol/l, amylase 40 U/l, lipase 38 U/l Laboratoire mis en annexes. Laboratoire mis en annexes. Laboratoire mis en annexes. Laboratoire mis en annexes. Laboratoire mis en annexes. Laboratoire mis en annexes. Contrôle dans une semaine chez son médecin traitant. Laboratoire mis en annexes. ECG mis en annexes. Radiographie du thorax. Attitude : • Retour à domicile. • Traitement symptomatique. • Contrôle clinique chez le médecin traitant. • Bilan cardiaque avec ECG, interrogation du pace-maker en ambulatoire chez le cardiologue du patient (Dr. X). Laboratoire. Monotest EBV négatif. Sérologie Epstein-Barr: sera envoyée à son médecin traitant. Frottis avec bactériologie classique et Angine Plaut-Vincent: sera envoyée à son médecin traitant. Examens de laboratoire expliqués au patient. Attitude : • Ordonnance d'Azithromycine 500 mg/jour pendant 5 jours, Dafalgan eff 1 g, Aspegic 1 g et Tramal en réserve. • Contrôle chez le médecin traitant la semaine prochaine. Laboratoire Pantozol 80 mg i.v. bolus puis 8 mg/h Selon avis gastroentérologie (Dr. X) • Contrôle Hb à H-5 post extériorisation : 94 g/l • Hospitalisation si baisse d'Hb • Gastroscopie et colonoscopie à prévoir Hospitalisation en médecine interne. Laboratoire: pas de déglobulisation, pas de syndrome inflammatoire, fonction rénale normale. Clinique peu évocatrice d'une infection entéro-invasive. Pas de signe clinique de déglobulisation. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique, tests hépatiques/pancréatiques dans la norme. Au vu de l'absence de facteur de gravité et de l'examen clinique rassurant, nous laissons rentrer la patiente à domicile avec un traitement antalgique, et lui recommandons de consulter son médecin traitant en cas de persistance de la symptomatologie. Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de troubles électrolytiques CT cérébral avec vx pré-cérébraux le 25.05.2020 IRM cérébrale le 26.05.2020 Avis neurologique (Dr. X) le 26.05.2020 Attitude : • Rendez-vous en ORL à l'HFR Fribourg le 28.05.2020 à 14h Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire US abdominal: liquide libre en fosse iliaque droite, appendice non visualisé, pas d'adénopathie visible Sédiment urinaire: négatif Laboratoire Payerne 15.05.2020: Hb 131. Laboratoire de contrôle 16.05.2020: Hb 4h00 116, Hb 8h00: 104. Groupe. ECG: RSRN, sans particularité. Gazométrie. Avis soins intensifs: TA stable, pas d'indication à une prise en charge en SI. Avis Dr. X: Hosp sur le week-end puis réévaluation lundi pour une OGD. Attitude: • Pantozol 8 mg/h • Fibrinogène 1 g iv OU • Remplissage NaCl 0.9%. Laboratoire. Poursuite IPP, traitement symptomatique. Suivi chez le médecin traitant. Laboratoire Radiographie du thorax: pas de franc foyer Frottis Covid-19 le 10.04.2020: négatif Hémocultures les 06.04.2020 et 08.04.2020: négatifs Cefepime du 12.03.2020 au 22.03.2020, reprise du 06.04.2020 au 23.04.2020 (à administrer les jours de dialyse seulement) Vancomycine du 06.04.2020 au 23.04.2020 (à administrer les jours de dialyse seulement) CAVE : les antibiotiques sont administrés en dialyse. En cas de changement du traitement, informer le Dr. X Laboratoire Radiographie thoracique le 18.05.2020 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Laboratoire. RX coude gauche du 22.05.2020 : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Tuméfaction des tissus mous en regard de l'olécrane, avec quelques bulles d'air dans les tissus mous DD bursite post-traumatique ? RX thorax du 22.05.2020 : radiographie effectuée en position assise, en obliquité droite. La silhouette cardiaque semble agrandie, sous réserve de l'obliquité de la position assise. Important déroulement de l'aorte thoracique, majoré par l'obliquité droite. Augmentation de la trame interstitielle, probablement liée à un faible inspirium. Dystélectasie basale droite. Pas de foyer constitué. Pas d'épanchement pleural. CT scan thoracique du 22.05.2020 : troubles ventilatoires en base droite. Pas d'embolie pulmonaire. Probable HTAP. Laboratoire. RX coude gauche. Avis orthopédique, Dr. X (orthopédiste), 22.05.2020 : • Rinçage abondant au NaCl • Contre-incision proximale à l'olécrane • Avivement des berges • Fermeture par 2 points de Blair Donatti • Pansement : Betadine tulle, compresse, compressif avec bretelle et limitation de flexion du coude à 45° maximum • Couverture antibiotique 5 jours. Contrôle à 48h à en chambre le 24.05.2020, Dr. X : très bonne évolution de la plaie, changement de pansement aux 48h. Retrait des points à J12-14 (05.06.2020) chez le médecin traitant. Laboratoire. Sédiment urinaire. Deux paires d'hémocultures. Culture urinaire. CT scan thoraco-abdominal. Rocéphine 2 g iv 1x/j du 04 au 08.05.2020. Ciprofloxacine 500 mg cp per os du 08 au 10.05.2020. Laboratoire, sédiment urinaire ECG le 27.04.2020 Frottis nasopharyngé Covid-19 le 27.04.2020 : négatif Antigènes urinaires (légionelle) le 27.04.2020 : négatifs Hémocultures le 27.04.2020 : négatives Culture d'expectorations le 27.04.2020 : négative Prélèvement bronchoscopie le 29.04.2020 : négatif Isolement gouttelettes et contact du 27.04 au 28.04.2020 CT scanner thoracique le 27.04.2020 Radiographie du thorax le 29.04.2020 (post-bronchoscopie) Ceftriaxone le 27.04.2020 Klacid le 27.04.2020 Co-Amoxicilline iv du 28.04 au 03.04.2020, relais po le 03.04 (jusqu'au 17.04.2020) Consilium pneumologie le 28.04.2020 Bronchoscopie le 28.04.2020 : dilatation de la bronche lobaire sup droite réalisée avec succès Laboratoire Sédiment urinaire ECG OGD 17.04.20 (Dr. X): gastrite faible à modérée avec hyperplasie fovéolaire réactionnelle. H. Pylori nég. Pas de signe de malignité US abdominal aux urgences le 23.04 : pas de cholécystite, pas de cholélithiase, sludge en petite quantité, stéatose hépatique Stop Novalgine (vu suspicion lymphome) Tramal unique le 06.05.2020 Oxycontin/oxynorme du 06.05 au _ Sédiment urinaire ECG OGD 17.04.20 (Dr. X): gastrite faible à modérée US abdominal le 06.04.2020 Pantozol, Alucol Tramal unique le 06.05.2020 Oxycontin/Oxynorm dès le 06.05.2020 Laboratoire, sédiment urinaire Urotube le 11.05.2020 Sonde urinaire du 09.05 au 15.05.2020 Pipéracilline-Tazobactam 4.5 g i.v 3x/j du 09.05 au 11.05.2020 Ceftriaxone du 12.05 au 16.05.2020 Laboratoire. Sédiment. Urotube et hémocultures à pister. Rocéphine 2 g iv. Hospitalisation à Riaz. Réévaluation de l'antibiothérapie selon évaluation clinique et résultats microbiologiques (+/- switch sur Co-Amoxi). Laboratoire, spot urinaire Contrôle biologique Traitement diurétique Laboratoire: stabilité de l'altération des tests hépatiques. Sérologie EBV (IgM, IgG) 27.05.2020: infection ancienne. Frottis nasopharyngé Covid-19: négatif. Attitude: Consultation de contrôle auprès du Médecin traitant avec suivi des tests hépatiques. Mise en suspend de l'Imurek. Laboratoire: syndrome inflammatoire (CRP à 77 mg/l, leucocytes à 13.5 g/l), pas de perturbation de la fonction rénale. Sédiment urinaire: leucocytes +++, érythrocytes +++, nitrites +, bactéries ++. Uriculture: en cours. Hémoculture: en cours. Reçu aux Urgences : • Rocéphine 2 g IV Hospitalisation en médecine. Ciproxine 500 mg 2x/jour PO. Ablation de la sonde urinaire à prévoir. Laboratoire Test de grossesse Appendicectomie laparoscopique le 09.05.2020 Laboratoire: test hépatique et de cholestase dans la norme. Poursuite Pantozol. Suite de la prise en charge chez le MT. Laboratoire: test hépato-pancréatique: ASAT 161, ALAT 100 le reste est dans la norme pas de syndrome inflammatoire Sédiment urinaire : sp Laboratoire 27.05.2020 : ASAT 200, ALAT 251, PPA 112, GGT 53. Pas de syndrome inflammatoire. Echographie abdominale le 27.05.2020 (Dr. X) : Status post cholecystectomie. Pas de distension des voies urinaires. Foie sp, pancréas sp. Pas de calcul. Reins sp. Pas de dilatation, pas de calcul. Aorte sp. Vessie peu remplie sp. Hysterectomie sp. Pas de liquide libre. Cholangio IRM 27.05.2020 (Dr. X) : Foie sans particularité, pas de calcul, les voies biliaires sont à peine visibles, pas de prise de contraste, pas de signe de cholangite. Laboratoire: tests hépato-pancréatiques alignés, pas de syndrome inflammatoire, pas de neutrophilie. Hémoculture du 07 et 09.05.2020: négatives à 5 j. Culture des selles avec PCR multiplex : négative. Frottis SARS CoV 2 PCR le 07.05.2020 : négatif. Urotube du 07 et 09.05.2020 : absence de germe. RX thorax du 07.05.2020 : pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. RX thorax du 10.05.2020 : le parenchyme pulmonaire est libre de tout infiltrat interstitiel ou alvéolaire systématisé. Pas d'épanchement pleural. Pipéracilline-Tazobactam 4.5 g 3x/j du 07 au 11.05.2020. Relais par Ciproxine 500 mg 2x/j + Flagyl 500 mg 3x/j du 11 au 14.05.2020. Laboratoire: Trop H0 58; Trop H1 55. ECG: FC 143/min, SVT DD Re-entry tachycardie DD flutteur. Sous-décalage en II, V2-V6 sur tachycardie. Aux urgences: • Adénosine 6 mg i.v. - > flutteur démasqué • Metoprolol 2x5 mg i.v. • Diltiazem 2x10 mg, 1x5 mg i.v. - > bonne réponse clinique • Mg2+ 2g i.v. Avis cardiologique (Dr. X). ATT • hospitalisation en médecine pour surveillance clinique, ETO le 16.05.2020 dans la matinée, appeler le Dr. X lorsque le patient est prêt (Mr. Y rapporte avoir eu besoin de sédation plus importante lors de la dernière ETO). Laboratoire: troponine dans la norme (5 ng/l) ECG: rythme sinusal régulier, pas de bloc AV, QRS fin, pas de sus-/sous-décalage du segment ST, pas de trouble de la repolarisation visible. Traitement symptomatique par Pantozol 40 mg pendant 4 semaines, puis réévaluation à votre consultation. Laboratoire: troponine 353 ECG: Surélévation ST en V2 et sous-décalage en aVF et III Laboratoire: troponine 4 ng/l. Réassurance, red flag enseigné au patient. Laboratoire: troponines <40 ng/l, leucocytes 7.7 G/l, CRP 8 mg/l, créatinine 82 µmol/l, hémoglobine 137 g/l, Na 139 mmol/l, K 3.5 mmol/l, ASAT 33 U/l, ALAT 59 U/l, phosphatase alcaline 109 U/l, bilirubine totale 6.1 µmol/l, bilirubine directe 3.3 µmol/l, amylase 41 U/l, lipase 20 U/l. ECG: RSR, 103/min, axe du cœur -8°, intervalle PR dans la norme, QRS fins, léger sous-décalage du segment ST en V2 et V3, reste des segments ST isoélectriques, ondes T négatives en V1 et aVR, reste des ondes T dans la norme. Laboratoire: troponines <40 ng/l T0, troponines <40 ng/l T3h, leucocytes 8.8 G/l, CRP <5 mg/l, créatinine 94 µmol/l, hémoglobine 158 g/l, Na 136 mmol/l, K 4.7 mmol/l. ECG: RSR, 72/min, axe du cœur 56°, intervalle PR dans la norme, QRS fins, segment ST isoélectrique, ondes T dans la norme. Rx thorax: Pas de foyer visualisé, pas de pneumothorax visualisé. Laboratoire (tryptase sérique) et ECG mis en annexes. Laboratoire • TSH: dans la norme • Vitamine B12/B9: dans la norme • Ferritine discrètement élevée, saturation de la transferrine et sTfR dans la norme Laboratoire Ultrason abdominal (09.05.2020): appendice non visualisé, pas de liquide libre CT abdominale (09.05.2020): Examen compatible avec une appendicite non compliquée, en position rétro-caecale. Histologie Laboratoire: Urée 7.2 mmol/l, Créatinine 111 µmol/l, leucocytes 10.6 G/l. ECG: rythme sinusal régulier à 67/min, normoaxé, PR allongé de type BAV1, QRS fins et QTs normaux. Laboratoire Urines Laboratoire Urines Culture des selles : à pister CT abdominal : diverticulite non compliquée Rocéphine 2 g i.v. Metronidazole 500 mg iv. Hospitalisation en chirurgie Laboratoire. Urotube. Hémocultures. US voies urinaires + résidu post-mictionnel (13.05.2020). Laboratoire US Doppler des artères rénales le 04.05.2020 : index de résistance légèrement asymétrique mais avec des flux de bonne qualité des 2 côtés. Pas d'argument pour une occlusion artérielle rénale post-interventionnelle. US Doppler des membres inférieurs le 05.05.2020 : absence d'ischémie critique des membres inférieurs avec bonne perméabilité des axes fémoro-poplité-jambiers des 2 côtés sans signe d'embolisation macro-vasculaire. CT thoraco-abdominal le 05.05.2020 : côlon sigmoïde épaissi avec prise de contraste persistante de la paroi, en faveur d'un bas débit (DD : compression par hématome). Dilatation anévrismale de l'aorte abdominale sous-rénale avec un thrombus pariétal mesurant ce jour 51 x 48 mm contre 41 x 42 mm. Persistance d'une hydrocèle bilatérale. Laboratoire: voir annexes. Laboratoire: voir annexes. Laboratoire: voir annexes. 29.04.2020: MMS 19/30; Clock-Test 0/6; GDS 4/15 Apport d'un traitement complexe gériatrique indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur déconditionnement suite à des chutes à répétition et par réduction/perte des capacités fonctionnelles sur la mobilité. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 16/28 avec rollateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 46/22 MMS/CLOCK 19/30 - 0/6 GDS 4/15 Évaluation sociale (5 domaines) 28.04.2020 Colloque interdisciplinaire 1 29.04.2020 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 11/28 avec rollateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 45/21 Laboratoire 01.05.2020: anémie normochrome macrocytaire régénérative à 57g/l, thrombocytes 71, leucocytes 21.9, lymphocytes 7.99 G/l ECG 01.05.2020: rythme sinusal régulier, axe gauche, PQ <0.2s, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation, NT pro BNP dans la norme Radiographie thorax 01.05.2020: petite lame d'épanchement droite avec ligne de Kerley B Laboratoire 01.05.2020: anémie normochrome macrocytaire régénérative à 57g/l, thrombocytes 71, leucocytes 21.9, lymphocytes 7.99 G/l ECG 01.05.2020: rythme sinusal régulier, axe gauche, PQ <0.2s, wrs fins, pas de troubles de la repolarisation, NT pro BNP dans la norme Radiographie thorax 01.05.2020: petite lame d'épanchement droite avec ligne de Kerley B 2 CE le 01.05.2020 Avis Dr. X 01.05.2020: Suspicion de lymphome à trileucocytes Stop Eliquis (pas d'indication à poursuite (TVP en 2017) pour Arixtra 2.5 mg 1x/jour Lasix 20 mg iv OU Att: • hospitalisation en médecine • CT Thoraco-abdominal à pister (déjà prescrit) • Ponction de moelle lundi (organisé par les Hémato) • FSS 1x/j (suivi Hg et Thrombocyte) • Contrôle laboratoire demain de Hep B, C, HIV, sérologie CMV, EBV avec la possible chimiothérapie à rediscuter lundi avec le Dr. X • SI fièvre --> considérer le patient comme en agranulocytose (cultiver et couvrir par ATB) Laboratoire 01.05.2020: Hb 122 g/l, Lc 9.2 G/l, Tc 158 G/l, crase en ordre. Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D 11.03.2020, AC irréguliers négatif 21.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 01.05.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune 11.11.2019; CMV immune 24.11.2019; Rubéole immune 24.11.2011; VDRL négatif 11.11.2019; HBS négatif 11.03.2020; HCV négatif 11.03.2020; HIV négatif 11.11.2019; Varicelle, faite. Boostrix fait le 11.03.2020. Laboratoire 01.05.2020: Hb 126 g/l, Lc 13.9 G/l, Tc 286 G/l, CRP <5mg/l. Groupe sanguin B Rhésus +, AC irréguliers négatif 01.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 01.04.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif faite. Laboratoire 04.03.2020: créatinine 62 micromol/l, Hb 147 g/l, Tc 293 G/l, Lc 8 G/l, crase en ordre Frottis PAP du 04.03.2020: négatif pour une lésion malpighienne intra-épithéliale Sérologies 22.04.2020: HBV négatif, HCV négatif, HIV négatif, syphilis négatif Urotube 15.04.2020: flore 10^5 Laboratoire 04.05.2020: Hb 130 g/l, Lc 9.8 G/l, Tc 157 G/l, crase en ordre. Groupe sanguin A-, immunoglobuline anti-D 10.03.2020, AC irréguliers négatif 21.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 24.04.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune 12.01.2020; CMV non-immune 20.02.2020; Rubéole immune 20.02.2020; VDRL négatif 20.02.2020; HBS négatif 10.03.2020; HCV négatif 10.03.2020; HIV négatif 12.11.2019; Varicelle, faite; particularités: Boostrix fait le 10.03.20. Laboratoire 04.05.2020: Hb 137 g/l, Lc 10.3 G/l, Tc 277 G/l, crase en ordre. Hb post partale: 118 gr/l le 14.05.2020, post-opératoire. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif 13.05.2020. Streptocoques du groupe B ano-génital négatif 28.04.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune 15.11.2019; CMV immune 02.09.2016; Rubéole immune 02.09.2016; VDRL négatif 15.11.2019; HBS négatif 13.03.2020; HCV négatif 13.03.2020; HIV négatif 15.11.2019; Varicelle positif 02.09.2016. Boostrix fait pendant la grossesse. Laboratoire 04.05.2020: Hémoglobine 127 g/l, Leucocytes 9.8 G/l, Thrombocytes 297 G/l, crase alignée. Groupe sanguin: O positif, Ac négatifs le 04.05.2020. US morphologique 08.04.2020: lissencéphalie et tétralogie de Fallot. Cytogénétique sur prélèvement de liquide amniotique: Syndrome de Miller-Diecker (autosomique dominant). Laboratoire 05.05.2020: Lc 12.7 G/l, Hb 87 g/l, Tc 229 G/l, CRP 9 mg/l, crase en ordre, glucose 4.4 mmol/l. Groupe sanguin B+, AC irréguliers négatif 23.03.2020. Streptocoques groupe B inconnu. Sérologies: Toxoplasmose non-immune 02.11.2017; CMV non-immune 07.02.2020; Rubéole immune 07.02.2020; VDRL négatif 07.02.2020; HBS négatif 07.02.2020; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif 07.02.2020. J1 (garçon) présentation céphalique dos à G, M 8/8, ILA eo GC 4.3, PFE 1431g p 66, Do eo. J2 (garçon) siège dos à D M 8/8, ILA eo GC 5, PFE 1300 p42, IP Do omb p95. US trans-vaginal: col à 18 mm au Valsalva (20 mm au repos). Frottis vaginal 05.05.2020: flore Frottis recto-vaginal Streptocoques du groupe B 05.05.2020: en cours. Uricult 05.05.2020: contaminants à 10^3 Laboratoire: • 05.05.2020 ASAT 36 U/l, ALAT 63 U/L, LDH 338 U/L, GGT 59 U/L, Bilirubine totale 22.4 mcmol/l • 12.05.2020 Alpha foetoprotéine: 2.6 ng/ml Imagerie: • 08.05.2020 US-Abdomen: Examen compatible avec un foie cirrhotique. Absence de complication à type de lésion focale ou de thrombose portale. Lame d'ascite péri-hépatique. Traitement • 05.05.2020 Début substitution vitaminique (Becozyme - Benerva) Laboratoire 05.05.2020: Hb 131 g/l, Lc 8.2 G/l, Tc 281 G/l, CRP 15 mg/l. Groupe sanguin O Rhésus +, AC irréguliers négatif 05.05.2020. Streptocoques groupe B négatif le 05.05.2020. Frottis vaginal dans la norme le 05.05.2020. Urotube négatif le 05.05.2020. Sérologies 17.02.2020: Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle immune. ActimProm positif 05.05.2020 et 07.05.2020. US abdominal 05.05.2020: PC, PFE 636g (p48), placenta postérieure NI, ILA 15 cm, bonne vitalité fœtale. US transvaginal 05.05.2020: Col 40 mm stable au Valsava. Laboratoire 05.05.2020: Hémoglobine 141 g/l; Leucocytes 9.5 G/l; Thrombocytes 168 G/l; CRP<5 mg/l. Groupe sanguin O Rhésus +, AC irréguliers négatif 05.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 16.04.2020. Sérologies 06.11.2020: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif. Laboratoire 05.05.2020: Hémoglobine 143 g/l, Leucocytes 7.5 G/l, Thrombocytes 318 G/l, CRP 13 mg/l, Urée 2.3 mmol/l, Créatinine 66 umol/l, Na 137 mmol/l, K 4.0 mmol/l. Marqueurs tumoraux 02.12.2019: CA 125 18.2 U/mL, CA 19-9 8.7 U/mL, CEA 3.0 ng/mL. Bilan IST 02.12.2019: HIV négatif, HBsAc positif, HCV négatif. PAP 07.2018: négatif pour lésion malpighienne intra-épithéliale. Chlamydia 02.12.2019: Négatif. IRM 19.12.2019: Utérus AVF latéro-dévié à gauche de morphologie et taille normale. Endométriome ovarien gauche de 30x27x27 mm confirmé. Il existe un second endométriome à son contact supérieur de 1 cm de diamètre. Il existe un relatif épaississement du ligament rond gauche en hyposignale relatif T1 et T2 et très discret épaississement du paramètre gauche en hyposignal T2. L'ovaire et le paramètre droit, les parois vésicale et digestives, les récessus vaginaux antérieurs et postérieurs inter-rectovaginaux et le Retzus sont sans particularité. Laboratoire 05.05.2020: Hémoglobine 144 g/l, Leucocytes 5.7 G/l, Thrombocytes 241 G/l, crase alignée, créatinine 53 umol/l Groupe sanguin: A Rhésus négatif. PAP test 14.02.2019: Absence de cellules suspectes de malignité. Frottis col 05.05.2020: Chlamydia positif. Sérologies IST 05.05.2020: HBsAg négatif, HCV négatif, HIV négatif, syphilis négatif. Contraception future: Nuvaring. Laboratoire 05/2020: TSH dans la norme à 1.7 mU/l, pas de trouble électrolytique • Quetiapine, Nozinan, Dormicum Laboratoire 06.05.2020: Hb 117 g/l, Lc 8.8 G/l, Tc 162 G/l, crase en ordre. Groupe sanguin O Rhésus +, AC irréguliers négatif 06.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 12.04.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune 25.09.2019; CMV non-immune 19.11.2019; Rubéole immune 19.11.2019; VDRL négatif 19.11.2019; HBS négatif 16.12.2019; Vaccinée; HCV négatif 19.11.2019; HIV négatif 06.12.2019; Varicelle. Dernière injection Boostrix le 09.11.2018. Laboratoire 06.05.2020: Hémoglobine 118 g/l, Leucocytes 6.9 G/l, Thrombocytes 317 G/l, ferritine 31 ug/l, Vitamine B12 452 pg/ml, Acide folique 10.2 ng/ml, TSH 1.060 mU/l. Groupe sanguin: O Rhésus positif. PAP test 14.01.2020: LSIL, HPV HR autres positif. Frottis col-vagin 12.05.2020: Flore normale, Chlamydia négatif. Sérologies IST: non souhaités. Contraception future: Depo-provera déjà prévu chez gynécologue traitant. Laboratoire 06.05.2020: phosphate 1.16 mmol/l, Calcium 2.43 mmol/l, Magnesium 0.95 mmol/l, gazométrie veineuse alignée, formule sanguine alignée. ECG 07.05.2020: rythme sinusal régulier à 94 min, QRS fins, axe 0°, rotation antéro-postérieur V2-V3 onde delta en II, V4-6, QTc 475 ms en raison de delta. Segment ST isoélectrique. Échocardiographie 07.05.2020 (Dr. X): Situs et anatomie cardiaque normale. Gros vaisseaux et la crosse aortique normaux. Valve aortique tricuspide et fine, pas d'évidence d'insuffisance ou sténose. Arc aortique sans évidence d'une coarctation. Pas d'évidence d'un canal artériel. Pas d'évidence d'hypertension artérielle pulmonaire. Origine et parcours des artères coronaires normales. Dimension et fonction ventriculaire normale avec un diamètre diastolique du ventricule gauche de 37 mm et une épaisseur du septum interventriculaire et la paroi postérieure de 6 mm. Masse index diastolique du ventricule gauche 45 g/m². Fonction systolique du ventricule gauche normale avec une fraction éjectionnelle de 62% et une MAPSE de 14 mm, TAPSE 19 mm. Pas d'évidence d'une communication interauriculaire ou interventriculaire. Pas d'évidence d'épanchement. Laboratoire 06.05.2020: Urée 5.3 mmol/l, Créatinine 62 umol/l, ASAT 26 U/l, ALAT 23 U/l, Hémoglobine 148 g/l, Leucocytes 5.8 G/l, Thrombocytes 280 G/l, crase alignée. Groupe sanguin: A négatif, Ac irréguliers négatifs le 06.05.2020. Laboratoire 07.05.2020: Hb 128 g/l, Lc 7.6 G/L, Tc 157 G/l. Groupe sanguin O Rhésus+, AC irréguliers négatif 07.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 06.05.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune 19.09.2019; CMV immune 05.03.2020; Rubéole immune 09.01.2015; VDRL négatif 17.10.2019; HBS négatif 13.02.2020; HCV négatif 13.02.2020; HIV négatif 17.10.2019; Varicelle immune (a eu la maladie). Boostrix fait pendant la grossesse. Laboratoire 07.05.2020: Hémoglobine 120 g/l; Thrombocytes 202 G/l; Leucocytes 10.3 G/l. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif 07.05.2020. Streptocoques du groupe B 04.04.2020: négatif. Sérologies 24.09.2019: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, faite. Boostrix fait le 06.01.2020. Laboratoire 08.05.2020: Hb 126 g/l, Lc 9.9 G/l, Tc 246 G/l. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif 08.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 29.04.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune 20.11.2019; CMV immune 20.11.2019; Rubéole immune 20.11.2019; VDRL négatif 20.11.2019; HBS négatif 20.11.2019; HCV négatif 20.11.2019; HIV négatif 20.11.2019; Varicelle positif 20.11.2019; Boostrix à faire lors du contrôle post-partum. Laboratoire 09.05.2020: Hb 112 g/l, Lc 3.8 G/l, Tc 246 G/l, CRP<5 mg/l. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatifs le 09.05.2020. Streptocoque du groupe B 17.04.2020: négatif. Sérologies: Rubéole immune 05.12.2019; HBS négatif 05.12.2019; HCV négatif; HIV négatif; syphilis négatif, Varicelle positif. Boostrix à proposer lors du contrôle post-partum. Laboratoire 09.05.2020: Hb 128 g/l, Lc 9.2 G/l; Tc 163 G/l. Groupe sanguin AB Rhésus +, AC irréguliers négatif 09.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 17.04.2020. Sérologies: CMV non-immune 25.10.2019; Rubéole immune 25.10.2019; VDRL négatif 25.10.2019; HBS négatif 28.02.2020; Vaccinée; HCV négatif 25.10.2019; HIV négatif 28.02.2020; Varicelle, faite. Boostrix à faire en post-partum. Laboratoire 1 CE le 17.05 et le 20.05.2020. Aranesp dès le 09.05.2020 (au long cours). Suivi biologique. Laboratoire 11.05.2020: Hémoglobine 143 g/l, Leucocytes 9.4 G/l, Thrombocytes 254 G/l, créatinine 57 mcmol/l, CRP <5 mg/l. Groupe sanguin: A Rhésus positif, Ac irréguliers négatifs le 11.05.2020. PAP test 28.10.2016: L-SIL. Frottis col-vagin 20.04.2020: Flore normale, Chlamydia négatif. Sérologies IST 11.05.2020: HBsAg négatif, HBsAc négatif, HBc IgG négatif, HBc IgM négatif, HBeAc négatif, HCV négatif, HIV négatif, syphilis négatif. Suivi PAP test. • 2014: Absence de cellules suspectes. • 2015: Absence de cellules suspectes. • 28.10.2016: LSIL. • 11.2017: Absence de cellules suspectes. • 21.12.2018: présence de nombreuses cellules endométriales (spotting sous Azalia), négatif pour lésion malpighienne intra-épithéliale. • 23.01.2020: LSIL, HPV HR négatif. Colposcopie en Mars 2020: Impression de bas grade avec: • Biopsie à 3h: Muqueuse de la zone de jonction avec lésion intra-épithéliale de bas grade et métaplasie squameuse. • Biopsie à 11h: Rares lambeaux d'épithélium endocervical sans lésion (matériel peu représentatif). Laboratoire 12.05.2020: Hémoglobine 130 g/l, Leucocytes 5.8 G/l, Thrombocytes 327 G/l. Laboratoire 09.10.2019: Ferritine 116 ug/l. PAP 12.06.2019: pas de cellules suspectes de malignité. Endosampler 14.12.2018: Pas de signes de malignité. US (Dr. X) 05.03.2020: Utérus AVF, myome sous-muqueux < 50% intracavitaire d'aspect FIGO 2-5 dont la position est postérieure de 65x61x50 mm, endomètre 8 mm, ovaire droit 28x19 mm d'aspect normal, ovaire gauche 25x13 mm d'aspect normal. Frottis vaginal 15.01.2020: Gardrenella vaginalis ++, Chlamydia Trachomatis négatif. Laboratoire 13.05.2020: Leucocytes 9.5 G/l; Thrombocytes 191 G/l; hémoglobine 121 g/l. Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D 03.03.2020, AC irréguliers négatif 13.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 21.04.2020. Sérologies: Toxoplasmose non-immune 14.10.2019; Rubéole immune 16.06.2004; VDRL négatif 07.11.2019; HBS négatif 03.03.2020; HCV négatif 03.03.2020; HIV négatif 07.11.2019. Boostrix fait le 03.03.2020. Laboratoire 14.05.2020 : Ca corrigé 2.64 mmol/l, Mg 0.72 mmol/l, LDH 771 U/l, Hb 64 g/l, thrombo 537 G/l. Rx bras gauche 14.05.2020 : fracture déplacée spiroïde de l'humérus proximal. La congruence de l'articulation gléno-humérale et du coude est conservée. Rx thorax face 14.05.2020 : cardiomégalie gauche majorée par la position couchée et la discrète obliquité du cliché. Opacité irrégulière lobaire supérieure droite suprahilaire, correspondant à une atteinte métastatique connue. Pas d'épanchement pleural. Lésions dégénératives du rachis. Clips chirurgicaux en projection de l'hypocondre gauche post-néphrectomie. CT de l'épaule/bras gauche natif 14.05.2020 : fracture fortement déplacée de l'humérus proximal gauche, sans luxation de l'articulation gléno-humérale. Multiples lésions ostéolytiques, des côtes et du sternum ainsi que de la colonne dorsale avec plusieurs fractures pathologiques de côtes. On trouve également de nombreuses lésions micronodulaires dans le parenchyme pulmonaire, le tout fait évoquer une maladie multi-métastatique. Magma d'adénopathie dans la loge de Barety, faisant suspecter des métastases ganglionnaires chez cette patiente connue pour carcinome rénal. Laboratoire 14.05.2020: Hb 132 g/l ; Leucocytes 9.6 G/l ; Thrombocytes 234 G/l. Groupe sanguin A Rhésus+, AC irréguliers 14.05.2020. Streptocoques groupe B positif du 16.04.2020. Sérologies: Rubéole immune 01.01.2017; VDRL négatif 07.11.2019; HBS négatif 07.11.2019; HCV négatif 07.11.2019; HIV négatif 07.11.2019; Varicelle, faite. Boostrix fait le 20.02.2020. Laboratoire 15.05.2020: Hb 120 g/l; Leucocytes 9.7 G/l; Thrombocytes 207 G/l. Groupe sanguin A+; AC irréguliers négatif le 15.05.2020. Streptocoques ano-vaginal du groupe B négatif 15.05.2020. Sérologies du 22.11.2019: Toxoplasmose non-immune; Rubéole immune; VDRL négatif; TPHA négatif; HBS négatif (vaccinée); HIV négatif. Laboratoire 15.05.2020: Hb 129 g/l, Lc 8.9 G/l, Tc 251 G/l. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif 15.05.2020. Streptocoques groupe B négatif 15.05.2020. Sérologies: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle faite. Boostrix fait le 12.02.2020.Laboratoire 15.05.2020: Leucocytes, CRP Contrôle clinico-biologique le 17.05.2020 avec laboratoire de contrôle pour le syndrome inflammatoire, les électrolytes et la fonction rénale Patient invité à reconsulter en urgences en cas de péjoration clinique Laboratoire 16.05.2020: créatinine 51 mcom/l, Na 141 mmol/l, K 4.5 mmol/l, Hb 42 g/l, ferritine à 2 g/l US endovaginal 16.05.2020: masse cervicale de 49 x44x35 mm très vascularisée avec vascularisation en corbeille, vascularisation remontant en intra-cavitaire jusqu'à la paroi antérieure, endomètre 5 mm, ovaires sp PAP 16.05.2020: quantité insuffisante de cellules pour un diagnostic cytologique, uniquement présence de sang Laboratoire 16.05.2020: Hb 110 g/l, Lc 12.8, Tc 176 G/l, Fibrinogène 0.7 g/l, LDH 509 U/l. Protéinurie des 24h 17.05.2020: 1,13 g/24h. Groupe sanguin O Rhésus négatif, immunoglobuline anti-D 30.04.2020, AC irréguliers anti-D positifs 16.05.2020. Sérologie 11.12.2019: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif. Laboratoire 16.05.2020: Hb 115 g/l, Lc 8.1 G/l, Tc 261 G/l Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif 16.05.2020 Streptocoques du groupe B positif 25.03.2020 Sérologies: Toxo non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif. Laboratoire 16.05.2020: 65 G/l. Laboratoire 17.04.2020: Hb 114 g/l, Leucocytes 9.5 G/l; Thrombocytes 302 G/l Groupe sanguin B Rh +, AC irréguliers négatif le 14.05.2020 Streptocoques du groupe B négatif 17.04.2020 Sérologies: Rubéole immune 04.11.2019; Sérologies 05.11.2019 HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif Boostrix fait le 17.4.2020 Laboratoire (18.05.2020): Créat 209 umol/l, CRP 61 mg/l, leucocytes 7.6 G/l, INR 5.6, FEurée 3.43% Sédiment urinaire (18.05.2020): bactériurie, protéinurie Rx thorax (18.05.2020): épanchement pleural droit Hydratation aux urgences NaCl 0.9% 1000 ml aux urgences et 1000 ml reçu par les ambulanciers Dernière créatinine chez le médecin traitant en décembre 2019 à 83 mcmol/l Mise en suspend du traitement antihypertenseur Coaprovel Sonde urinaire posée aux urgences Laboratoire 18.05.2020: Hémoglobine 9 g/l, Leucocytes 12.3 G/l, Thrombocytes 581 G/l, CRP 101 mg/l Laboratoire le 20.05.2020: Hémoglobine g/l, Leucocytes G/l, Thrombocytes G/l, CRP mg/l Laboratoire 18.05.2020: Hémoglobine 99 g/l, Leucocytes 12.3 G/l, Thrombocytes 581 G/l, CRP 101 mg/l Laboratoire du 21.05.2020: Hb 102 g/l, Leucocytes 12.4 G/l, Thrombocytes 629 G/l, CRP 104 mg/l Hémocultures du 19.05.2020: pas de croissance de germe Frottis de liquide de plaie: Négatif, ESBL négatif Laboratoire 19.05: CRP 191, leucocytose 12 Frottis le 19.05.20: pister bactériologie Rinçage de la plaie 6x/jour au domicile Antibiothérapie per os par Co-amoxi 1 g 2x/jour jusqu'au 24.05.20 inclus Laboratoire 19.05.2020: Hb 129 g/l, pas de syndrome inflammatoire ni trouble électrolytique. ECG (19.05.2020): rythme régulier sinusal à 70 bpm, pas de troubles de conduction ni de repolarisation Ringer Lactate 500 ml en i.v. Laboratoire (19.05.2020): troponine et D-Dimères négatifs. ECG. Rx thorax (19.05.2020): pas de fracture costale, pas de foyer Réassurance Traitement symptomatique: Dafalgan 1 g et Brufen 400 mg Laboratoire 20.05.2020 (créatinine 117 umol/l, urée 4.2 mmol/l). Hydratation par NaCl 500 ml. Laboratoire 20.05.2020: Hémoglobine 117 g/l, Leucocytes 7.4 G/l, Thrombocytes 225 G/l. Groupe sanguin: A Rhésus positif. PAP test 20.05.2020: Négatif pour lésion malpighienne intra-épithéliale. Frottis col-vagin 20.05.2020: Chlamydia négatif. Bilan IST 20.05.2020: HIV négatif, HBsAg négatif, HCV négatif. US-TV 16.05.2020: Utérus AVF 97x84 mm, embryon unique avec LCC 54.5 m (12 SA), activité cardiaque présente, ovaires sans particularité. Laboratoire 21.05.2020: Hb 116 g/l, Lc 12.6 G/l, Tc 198 G/l, crase alignée. Groupe sanguin A Rhésus +, AC irréguliers négatif 21.05.2020. Streptocoques du groupe B positif 29.04.2020. Sérologies 18.11.2019: Rubéole non-immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle, faite. Boostrix fait le 24.02.2020. Laboratoire 21.05.2020: Hb 125 g/l, Lc 10.1 G/l, Tc 285 G/l. Groupe sanguin A+, AC irréguliers négatif 24.10.2019. Sérologies: Rubéole immune 12.10.2017; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif; Varicelle positif 12.10.2017; particularités: Boostrix. Laboratoire 21.05.2020: Hb 133 g/l, Lc 7.9 G/l, Tc 254 G/l, crase en ordre. Groupe sanguin O Rhésus +, AC irréguliers négatif 21.05.2020. Streptocoques du groupe B positif 29.11.2019. Sérologies 05.11.2020: Toxoplasmose non-immune; CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBV négatif; HCV négatif; HIV négatif. Boostrix fait pendant la grossesse. Laboratoire 22.04.2020: Hb 126 g/l, Lc 12.1 G/l, Tc 230 G/l. Groupe sanguin O Rhésus +, AC irréguliers négatif 07.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 22.04.2020. Sérologies 11.11.2019: Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HIV négatif; Varicelle positif. Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire 22.05.2020: Hb 120 g/l, Lc 10.9 G/l, Tc 239 G/l, crase en ordre. Groupe sanguin B Rhésus +, AC irréguliers négatif 22.05.2020. Streptocoques du groupe B négatif 22.04.2020. Sérologie 02.03.2020: Toxoplasmose non-immune. Sérologie 15.11.2019: Rubéole immune; TPHA négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif. Laboratoire 22.05.2020: Hémoglobine 124 g/l, Leucocytes 10 G/l, Thrombocytes 279 G/l, crase alignée, Créatinine 54 mcol/l, Na 140 mmol/l, K 4.5 mmol/l, CRP < 5 mg/l. Groupe sanguin: A Rhésus négatif. Sérologies IST 22.05.2020: HBsAg négatif, HCV négatif, HIV négatif, syphilis négatif. Frottis col-vagin 22.05.2020: Chlamydia négatif (1 gr Zythromax le 27.05). US-transvaginal 22.05.2020: Utérus AVF, 92x27x15 mm, LCC 3.8 mm, activité cardiaque absente, ovaires sans particularité. Laboratoire 23.04.2020: CRP à 77 mg/L, Leucocytes à 11.9 G/L Stix et sédiment urinaire pathologiques Rocephin 2 g i.v 23.04.2020 - 24.04.2020 Urotube positif à pseudomonas aeruginosa le 25.04.2020 Adaptation par Ciproxine 500 mg 2x/jour selon antibiogramme dès le 25.04.2020 jusqu'au 05.04.2020 Laboratoire 23.05.2020: Hb 109 g/l, Leucocytes 9.7 G/l, Thrombocytes 210 G/l. Groupe sanguin A Rhésus -, immunoglobuline anti-D le 26.03.2020, AC irréguliers négatifs le 23.05.2020. Sérologies 28.10.2019: CMV immune; Rubéole immune; VDRL négatif; HBS négatif; HCV négatif; HIV négatif. Boostrix fait le 09.01.2020. Laboratoire 24.05.2020: Hémoglobine 141 g/l, Thrombocytes 226 G/l, Leucocytes 12.6 G/l sans déviation gauche, crase en ordre, CRP<5 mg/l, créatinine dans la norme, K+ 3.1 mmol/l, Na 140 mmol/l, HCG 0 U/l. Frottis vaginal avec Chlamydia 24.05.2020: négatif CT scan (Riaz) 24.05.2020: à compléter avec rapport. US endovaginal 24.05.2020: utérus en AVF, ovaire gauche sans particularité, endomètre à 12 mm trilaminaire, kyste ovarien droit anéchogène de 9x8x6 cm avec une septation et deux végétations de max 3x4 mm. Laboratoire 27.05.2020: Hb 112 g/l, Leucocytes 8.7 G/l, CRP 241 mg/l, Créatinine 144 umol/l, Urée 14 mmol/l Rx coude droit: pas de lésion osseuse. Pas d'épanchement intra-articulaire. US avant-bras droit: oedème diffus sous-cutané de l'avant-bras. Présence d'un peu de liquide cloisonné en regard de l'olécrâne. Pas de liquide intra-articulaire. Incision, drainage et rinçage de la bourse sous anesthésie locale: évacuation de liquide citrin. Mise en place d'un Penrose. Bactériologie : en cours. Immobilisation dans une attelle postérieure BAB. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline 2.2 g iv aux urgences, puis Co-Amoxicilline 1.2 g iv 3 x/jour. Laboratoire 27.05.2020: Hémoglobine 143 g/l, Leucocytes 12.3 G/l, Thrombocytes 160 G/l, CRP <5 mg/l. Laboratoire 28.04.2020: Hémoglobine 116 g/l, Leucocytes 10.6 G/l, Thrombocytes 342 G/l.Groupe sanguin: A Rhésus négatif, AC irréguliers négatif le 28.04.2020 Streptocoque du groupe B au niveau ano-vaginal négatif le 28.04.2020 Sérologies 30.08.2019: Rubéole immune, VDRL négatif, HBsAg négatif, HCV négatif, HIV négatif. Varicelle faite. Boostrix effectué durant la grossesse. Laboratoire 28.04.2020: Hémoglobine 130 g/l, Leucocytes 3.7 G/l, Thrombocytes 221 G/l, crase en ordre, fonction rénale et glucose en ordre. Groupe sanguin: A positif, RAI négatifs le 28.04.2020. Bilan IST 13.02.2020: HBsAg négatif, HBsAc négatif, HBc IgG négatif, HBc IgM négatif, HBe Ac négatif, HCV négatif, HIV négatif. Bilan vitaminique 13.02.2020: Hypoferritinémie (12 ug/l) et hypovitaminose D (23 nmol/l, début de vitamine D dès 16.03.2020). PAP 13.02.2020: Négatif pour lésion malpighienne intra-épithéliale. Microbiologie vaginale 17.09.2019: Chlamydia négatif, gonocoque négatif. IRM 05.03.2020: masse au niveau de la paroi latérale gauche de l'utérus mesurant 6.9x4.5x5.8 cm bien délimitée ne présentant pas l'aspect typique d'un myome. Le diagnostic différentiel peut se poser avec un léiomyome avec dégénération d'une masse ayant saigné. US-TV 13.02.2020: Utérus AVF, endomètre 8.6 mm, myome de 62x43x53 mm de la paroi postéro-latérale gauche FIGO 5-6 sans impact cavitaire, ovaire gauche refoulé en postérieur 22x17 mm, ovaire droit 26x22 mm. Laboratoire 29.04: HbA1c 6.2 % Contrôle biologique à 3 mois. Laboratoire 29.04.2020: Hémoglobine 122 g/l, Leucocytes 7.1 G/l, Thrombocytes 175 G/l. Laboratoire 01.05.2020: Hb 105 g/l, Lc 10.9 G/l, Tc 181 G/l, CRP à 31 mg/l. Groupe: A Rhésus positif, AC irréguliers négatifs le 29.04.2020. Frottis ano-génital Streptocoques du groupe B 14.04.2020 négatif. Sérologies 14.10.2019: Rubéole immune, VDRL négatif, HBsAg négatif, HCV négatif, HIV négatif. Varicelle positif. Boostrix non documenté. Laboratoire 29.04.2020: Hémoglobine 128 g/l, Leucocytes 7.6 G/l, Thrombocytes 158 G/l. Laboratoire 01.05.2020: Hb 130 g/l, ferritine à 57 ug/l. Groupe sanguin O Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 29.04.2020. Sérologies: • 21.02.2018: Rubéole immune. • 07.11.2019: Toxoplasmose non-immune, VDRL négatif, HBsAg négatif, HIV négatif. Varicelle faite et Boostrix fait le 10.02.2020. Laboratoire 29.05.2020: amélioration des tests hépatiques (ASAT 56 U/l, ALAT 126 U/l, PA 92 U/l, GGT 47 U/l), lipase 19 U/l, pas de syndrome inflammatoire. Laboratoire 30.04.2020 (cabinet du médecin traitant): • ASAT 87 U/l, ALAT 109 U/l et cholestase GGT 745, AP 202, Bilirubine totale 21.5. Laboratoire du 04.05.2020 : cf. annexes. Attitude: • nous laissons le soin au médecin traitant d'organiser une consultation chirurgicale ambulatoire, • et d'évaluer l'indication à une IRM pour évaluer la lésion hépatique. Laboratoire 30.04.2020 (cabinet du médecin traitant): CRP 120 mg/l sans leucocytose. ASAT 87 U/l, ALAT 109 U/l et cholestase GGT 745, AP 202, Bilirubine totale 21.5. Laboratoire 04.05.2020 : cf. annexes. THORAX FACE/PROFIL : comparatif du 10.05.2017. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Pas de tassement de la colonne dorsale (ostéopénie). CT ABDOMEN NATIF ET INJECTE : comparatif : CT scanner du 18.03.2016 et IRM abdominale du 07.02.2018. Foie : taille et morphologie normales avec des contours réguliers. Au niveau du segment VIII hépatique, on met en évidence une lésion mesurant environ 15 x 10 mm avec une prise de contraste dans la phase artérielle et porto-veineuse de l'examen dynamique (non visualisée sur le scanner du 18.03.2016, néanmoins sur l'IRM du 07.02.2018). Pas d'autre lésion focale intra-hépatique mise en évidence. Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques prédominant en péri-hilaire. Le cholédoque est dilaté jusqu'à 10 mm de diamètre (augmenté de calibre par rapport au comparatif de 2016), visible jusqu'au niveau de la papille. Quelques images de calculs radio-transparents au niveau de l'infundibulum de la vésicule dont les parois sont discrètement épaissies. Veine porte perméable avec un calibre mesuré à 14,8 mm. Rate : de taille mesurée à 13 x 11 x 4,5 cm, homogène. Rate accessoire mesurant 10 mm au niveau du hile de la rate principale, inchangée. Pancréas : atrophie diffuse. Dilatation du duct pancréatique principal jusqu'à 7 mm de diamètre sur toute sa longueur (en progression par rapport au comparatif de 2016). Pas de masse visible. Glandes surrénales : fines ddc. Reins : taille et morphologie normales, bonne différenciation cortico-médullaire. Pas d'hydronéphrose. Vessie : distendue avec des parois diffusément et discrètement épaissies jusqu'à 4,5 mm de diamètre. Prostate : sp. Rétropéritoine : plusieurs petites adénopathies coeliaques, mésentériques et rétropéritonéales aspécifiques, inchangées. Plusieurs petites adénopathies aspécifiques épiphréniques (péri-caves), inchangées par rapport au comparatif du 18.03.2016. Aorte : calibre normal. Athéromatose des artères iliaques communes, plus marquée à gauche avec des plaques molles et calcifiées. Estomac, intestin, côlon : coprostase diffuse. Pas de lésion sous réserve de l'absence de préparation. Cavité péritonéale : pas de liquide libre en quantité significative. Parties molles : sans particularités. Bases pulmonaires : pas de lésion focale suspecte, pas d'épanchement pleural. Colonne et os : pas de lésion osseuse suspecte dans l'ensemble du volume osseux exploré. Hauteur des corps vertébraux conservée. Bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Nodule de Schmorl dans les plateaux vertébraux L1 et L5. Lésion ostéosclérotique avec des contours irréguliers au niveau de l'acétabulum droit, inchangée par rapport au comparatif de 2016. Une autre lésion ostéosclérotique en inter-trochantérien au niveau du fémur gauche, inchangée par rapport au comparatif de 2016. CONCLUSION : pas d'argument en faveur d'une cirrhose hépatique. Lésion mesurant environ 15 x 10 mm avec une prise de contraste dans la phase artérielle et porto-veineuse de l'examen dynamique localisée au niveau du segment VIII hépatique, nouvelle par rapport aux examens comparatifs. Pour une meilleure caractérisation, nous proposons une IRM hépatique. Lithiase vésiculaire, sans signe de cholécystite aiguë. Dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques et du canal de Wirsung, en progression par rapport au comparatif de 2016. Pour une meilleure évaluation, nous proposons une MRCP. Discrète splénomégalie. Coprostase pancolique. Épaississement diffus de la paroi de la vessie (aspécifique). Laboratoire 30.04.2020: Hb 128 g/l, Lc 8.7 G/l, Tc 208 G/l. Groupe sanguin A Rhésus positif, AC irréguliers négatif le 30.04.2020. Streptocoques du groupe B négatif 01.04.2020. Sérologies 15.10.2019: Rubéole immune, VDRL négatif, HBsAg négatif, HCV négatif, HIV négatif, Varicelle immune. Boostrix non documenté. Laboratoire 30.05.2020: leucocytes 12.7 G/l, CRP 275 mg/l, créatinine 71 µmol/l, hémoglobine 142 g/l, Na 131 mmol/l, K 3.8 mmol/l. D-dimère 1800 ng/ml dans un contexte inflammatoire. INR 1. Hémocultures 30.05.2020: À pister. Laboratoire 30.05.2020: leucocytes 12.7 G/l, CRP 275 mg/l, créatinine 71 µmol/l, hémoglobine 142 g/l, Na 131 mmol/l, K 3.8 mmol/l. D-dimère 1800 ng/ml dans un contexte inflammatoire. INR 1. Hémocultures 30.05.2020: À pister. Co-amoxicilline 2.2 g iv 3x/jour dès le 30.05.2020. Angio-CT cérébro-cervical le 25.05.2020 : pas d'AVC ischémique aigu constitué visible. Pas de saignement intracrânien. Pas de franche asymétrie sur les cartes de perfusion. La circulation artérielle intracrânienne est sans particularité. Pas de dissection carotido-vertébrale. Minime rétrécissement circonférentiel à 1.5 cm de départ de l'artère carotide interne droite sans franche plaque visible. Image d'addition de 2 mm au départ de l'artère carotide interne gauche, non spécifique. Examen à compléter par un ultrason des vaisseaux du cou.IRM cérébrale le 26.05.2020 : restriction de la diffusion, associée à un hypersignal T2 FLAIR, intéressant la portion postérieure du putamen et un court segment du corps du noyau caudé du côté droit, correspondant aux territoires lenticulo-strié latéral et de l'artère choroïdienne antérieure. Pour le reste, morphologie normale du système ventriculaire et des sillons cérébraux. Quelques hypersignaux T2 FLAIR en péri-ventriculaires et dans la substance blanche des deux côtés, correspondant à de la leuco-encéphalopathie micro-vasculaire, classée Fazekas I. Pas de dépôt d'hémosidérine visible sur la séquence SWAN. La séquence angio-IRM TOF centrée sur le polygone de Willis ne met pas en évidence de lésion anévrysmale ou sténose sur le cours des artères cérébrales. Echocardiographie transthoracique le 26.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale hyperdynamique. FEVG à 70 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient max. VG-Ao à 119 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Holter de 72h posé le 29.05.2020 : résultat en cours. Examen neurosonologique du 26.05.2020 : discrète athéromatose carotidienne et vertébrale précérébrale sans sténose hémodynamiquement significative. Discret épaississement de l'IMT à gauche avec un épaississement circonférentiel de la carotide interne droite évoquant en premier lieu une plaque d'athérome molle, peu après son départ, non sténosante. L'artère vertébrale droite et gauche de flux antérograde de calibre relativement symétrique est bien modulé. Duplex couleur transcrânien : flux asymétrique sur l'artère cérébrale moyenne droite et gauche avec un flux plus rapide à droite avec une discrète accélération focale du flux, toutefois en dessous de valeurs pour une sténose < 50 % sur l'artère cérébrale moyenne à droite. L'artère cérébrale antérieure et postérieure se présentent normalement ddc, ainsi que la siphon carotidien du segment C1 jusqu'à C3-C4 ddc. Bilan angiologique du 27.05.2020 : aspect d'athéromatose carotidienne droite et aorte, sans sténose significative. Pas d'AOMI. Pas de sténose des A rénales. Pas d'argument échographique pour une dysplasie fibromusculaire. Laboratoire. Angio-CT thoracique effectué au pôle sud à Bulle. ECG. Attitude : • Prochain contrôle clinique à effectuer chez le médecin traitant avec lequel elle a rendez-vous le 28.05.2020. Laboratoire. Antalgie simple. Mr. Y est instruit de reconsulter les urgences en cas de péjoration si récidive des douleurs. Laboratoire. Antigènes urinaires (pneumocoques, Legionelle) le 17.04.2020 : négatifs. Pas d'imagerie réalisée. Hospitalisation en service de médecine à l'HFR Fribourg du 17.04.2020 au 21.04.2020. Déclaration clinique obligatoire au médecin cantonal le 17.04.2020. Isolement contact et gouttelettes du 17.04.2020 au 21.04.2020. Clarithromycine 500 mg per os du 17.04.2020 au 18.04.2020. Ceftriaxone 2G en intra-veineux du 17.04.2020 au 21.04.2020. Transfert en gériatrie aiguë à l'HFR Riaz le 21.04.2020. Oxygénothérapie 3 L/min. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Appel à Dr. X (oncologue de Mr. Y) : Mr. Y stable cliniquement, pas d'hospitalisation nécessaire, ajouter sirop de figue et Contalax au traitement laxatif. Mr. Y sera revu dans 2 semaines à sa consultation. Attitudes (expliquées à Mr. Y) : • Majoration du traitement laxatif avec sirop de figue d'office et Contalax en réserve. • Explication à Mr. Y de revenir aux urgences en cas de réapparition/aggravation des symptômes. • Il sera revu à la consultation de Dr. X dans deux semaines. Laboratoire. ATT : • Substitution K+ avec cible à 4 mM. Laboratoire. Attitude : • suivi biologique. Laboratoire. Attitude : • merci de pister les résultats du dépistage VIH. • laboratoire du 10.05 montre une infection mononucléose ancienne. Laboratoire. Attitude : • suivi clinique, cultiver si EF. • labo de contrôle demain. • si EF demain évaluer CT thoraco-abdominal : récidive abcès hépatique, cloisonnement épanchement pleural ? Laboratoire. Attitude : Contrôle Hb dans 48h. Laboratoire. Attitude : Substitution per os. Contrôle biologique dans deux semaines. Laboratoire. Au vu de l'absence de syndrome inflammatoire et l'absence de symptômes associés, nous adoptons une attitude d'observation avec contrôle chez médecin traitant en cas de péjoration. Laboratoire. Avis chirurgical (Dr. X). CT-scan du bassin : Attitude : • Antibiothérapie par Co-Amoxicilline. • Antalgie. • Transfert en chirurgie à l'HFR Fribourg (entrée directe, accepté par Dr. X). Laboratoire. Avis chirurgical : Hospitalisation, Rocephine/Flagyl iv, Clexane 40 mg, à jeûn, labo le 08.05, pantoprazole i.v. Pas d'opération pour l'instant. Attitude : • Attention : intolérance aux fluoroquinolone (tendineux). • Rocephine 2 g donnée aux urgences. • Flagyl 500 mg donné aux urgences. • à jeûn. • Clexane prophylactique. • Laboratoire à pister le 08.05.2020. Laboratoire. Avis chirurgical : Mme. Y sera prise au bloc ce jour. Consentement signé. Cirpoxine 250 mg IV. Métronidazole 500 mg IV. ATT : • Mme. Y opérée puis hospitalisée en chirurgie. Laboratoire. Avis chirurgicale. ATT : Hospitalisation pour traitement chirurgical. Rocephine, Flagyl. Laboratoire. Avis Dr. X : Prise en charge complexe et difficile. Mme. Y a bénéficié de nombreuses thérapies antalgiques sans amélioration de la symptomatologie. Proposition de sevrage progressif de Palexia avec Morphine en réserve. Sevrage progressif de Palexia proposition : 2 comprimés en moins par jour. Clonidine 150 mg 2x/j. Morphine 5 mg sous-cut en réserve. Laboratoire. Avis Neurologie : transfert aux urgences à Fribourg sans imagerie pour évaluation neurologique. ECG. Glycémie 7,7 mmol/l (ambulance), 6,6 mmol/l (urgences). Attitude : • Transfert Urgences Fribourg pour évaluation neurologique. Laboratoire. Avis neurologique (Dr. X) : Solumédrol 1 g IV pendant 3 jours, confinement préventif de 10 j, évaluer une reprise de traitement de fond. Solumédrol 1 g IV aux urgences. Attitude : Prednisone en suspens. Mme. Y sera convoquée en filière 34 pour les deux prochaines doses de Solumédrol. Dr. X verra Mme. Y demain à 9h00 en filière 34. Arrêt de travail pendant 10 j. Prise en charge validée par Dr. X. Laboratoire. Avis neurologique (Dr. X) : Ataxie statique, ataxique cinétique à D. Avis neurochirurgical : passer les derniers IRM (CD en attente sera transmis au Dr. X le 05.05, images passées au CHUV). Ajout de 4 mg de dexamthasone. Avis neurologie (Dr. X). CT cérébral, comparé avec IRM cérébral : apparition d'une nouvelle lésion temporal droite selon radiologue, réfutée par le neurochirurgien. Accès image IRM : https://imagerie.lasource.ch. Exam number : A10020047823, date de naissance : 1959-12-18. IRM cérébrale : mesure de comparaison impossible en raison d'un problème informatique. Selon évaluation de Dr. X, imagerie semblable avec légère augmentation de la déviation de la ligne médiane.EEG : à pister Attitude (Dr. X): • Traitement par Keppra 1000mg i.v., puis 2x/500mg/jour per os Attitude : • Hospitalisation en médecine interne pour suite de prise en charge • Pister rapport final d'IRM de ce jour en comparaison avec IRM de la source • EEG à pister • Revoir dosage dexaméthasone • Rappatrier tous les documents oncologiques puis, rediscuter avec neurochirurgiens pour suite de prise en charge Laboratoire Avis oncologue traitant (Dr. X) le 27.04.2020 CT cérébral le 27.04.2020 Test de déglutition le 28.04.2020 Nutrition parentérale le 30.04 Suivi diététique Suivi clinico-biologique Laboratoire Bilan carentiel Laboratoire. Bonne évolution clinique, pas de récidive pendant l'hospitalisation. Laboratoire C. difficile, PCR selles : négatifs Hydratation Laboratoire Colonoscopie le 11.05.2020 : Les rectorragies s'inscrivent probablement dans le contexte d'un saignement diverticulaire. Au vu des difficultés de progression et le risque élevé de perforation chez une personne âgée, l'examen a été arrêté. La gastroscopie proposée le même jour a été refusée par Mme. Y. Laboratoire Conseils d'hydratation Suivi à distance chez le médecin traitant Laboratoire. Consilium neurologique (Dr. X/Dr. X). ECG. IRM cérébrale. Echocardiographie transthoracique (rapport oral, Dr. X) : pas de cardiopathie structurelle, oreillettes de taille normale, FOP degré I au test micro-bulle. Charge en Plavix 300 mg per os. Attitude : • au vu de la régression complète de la symptomatologie, le patient peut rentrer à domicile dès que l'état général le permet • optimisation des facteurs de risque cardiovasculaires en ambulatoire par le médecin traitant : cible LDL-cholestérol < 1.4mM • organisation Holter sur 72h en ambulatoire (demande DPI faite) : le patient sera convoqué • au vu du score de ROPE à 3 points, pas d'ETO nécessaire • doppler des vaisseaux cérébraux à la consultation du Dr. X : sténose carotidienne gauche à 50%, sténose carotidienne droite non significatif, proposition d'introduction d'Aspirine cardio 100 mg per os pendant 3 mois et Plavix 75 mg per os à vie • contrôle clinique avec doppler des vaisseaux précérébraux à la consultation du Dr. X le 04.09.2020 à 14 h 30 • interdiction de la conduite automobile pendant 3 mois. Laboratoire, Consultation gynécologique du 13.05.2020 : examen gynécologique dans la norme. Test de grossesse urinaire du 13.05.2020 : négatif. Paracétamol 1g et Diclofénac administrés aux urgences. • Moviprep 1L 1x, arrêt de travail 48h puis suite de prise en charge par médecin traitant. • Contrôle médical si apparition d'une nouvelle symptomatologie ou péjoration de la symptomatologie actuelle. Laboratoire. Coronarographie le 20.05.2020 : Coronaire gauche : le tronc commun est normal, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure proximale indemne de resténose intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. La première diagonale présente une lésion intermédiaire à 50%. La première marginale présente une lésion peu sévère < 30%. Coronaire droite : l'artère coronaire droite proximale est occluse intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. L'artère coronaire droite proximale présente une lésion peu sévère < 30%. L'artère coronaire droite moyenne présente une lésion peu sévère < 30%. Ventriculographie gauche et hémodynamique : la ventriculographie gauche a été réalisée. La fraction d'éjection du ventricule gauche est estimée à 60% (en OAD). Laboratoire. Coronarographie le 24.05.2020 : le tronc commun est de longueur et de taille normale, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure est de gros calibre, discrètement irrégulière. L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une occlusion aiguë de type B1, englobant l'origine de la première diagonale. Cette lésion s'étend jusqu'à l'artère interventriculaire antérieure moyenne. L'artère interventriculaire antérieure moyenne présente une occlusion aiguë de type B1. Il existe un thrombus intra-luminal à ce niveau. L'artère circonflexe est une artère coronaire de gros calibre et discrètement irrégulière. L'artère circonflexe est indemne de lésion coronaire significative. ETT le 26.05.2020 : VG non dilaté, non hypertrophié. Hypokinésie sévère mais très localisée de l'apex. FEVG à 62% (méthode de Simpson). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Pas de valvulopathie aortique, 3 cusps fines, micro IAo. Pas de valvulopathie mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Oreillette droite non dilatée. Foramen ovale perméable avec un shunt modéré. Absence d'épanchement péricardique. Proposition : ETO et faire recherche embolie pulmonaire et TVP, ETO le 26.05.2020 : VG non dilaté, non hypertrophié avec une akinésie de la paroi apicale. FEVG à 50% (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Foramen ovale perméable uniquement après manœuvres de Valsalva avec un shunt modéré de grade II. Absence d'épanchement péricardique. CT thoracique le 26.05.2020 : pas d'embolie pulmonaire. Laboratoire CT Abdomen du 08.05.2020 : Stabilité du volumineux pseudo-kyste drainé en lieu et place de la queue pancréatique. Absence de nouvelle collection. Laboratoire CT abdomen 01.05.2020 : Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques, ainsi que du cholédoque distal. Hydrops vésiculaire. Présence de multiples cholélithiases radio-opaques dans la vésicule, ainsi que dans le cholédoque distal. Ectasie du Wirsung. St/p clips duodénaux. Laboratoire. CT abdominal du 19.05.2020 : évolution défavorable de la maladie, avec augmentation en taille des ganglions de la chaîne mammaire interne, augmentation en taille de la lésion primaire et apparition d'une adénopathie de la petite courbure gastrique et quelques lésions hypodenses dans les segments V et VI hépatiques, fortement suspectes pour des métastases. Apparition d'une lésion dans le segment I hépatique, difficile à caractériser et compatible soit avec un abcès ou une lésion métastatique. Ad. IRM. IRM abdominale le 22.05.2020 : la lésion du segment I hépatique d'environ 3 x 4 cm montre des caractéristiques du signal évoquant un abcès en premier lieu (DD métastase). Pas d'argument pour un biliome. Trois petites lésions du segment VI hépatique, centimétrique pour la plus grande, évoquant abcès versus des métastases. Laboratoire CT abdominal du 23.05.2020 : appendicite avec suspicion de perforation couverte dans sa partie moyenne. A noter un caecum mobile médialisé avec départ rétro-caecal de l'appendice contenant une structure hyperdense à son départ, compatible avec une appendiculite. Pas de diverticulite. Signe de syndrome de congestion pelvienne. Laboratoire CT abdominal le 06.05.2020 : Statut post Whipple sans complication post-chirurgicale visible. Drain en place. Pas d'argument actuellement pour un foyer infectieux abdominal profond au CT. Anasarque post-opératoire, avec une ascite de quantité importante, une infiltration diffuse des tissus mous sous-cutanés et des épanchements pleuraux de quantité modérée. Un foyer infectieux pulmonaire en base gauche sous-jacent ne peut être exclu. Laboratoire CT abdominal le 13.05.2020 (Centre Imagerie de la Gruyères) : invagination iléo-jéjunale avec dilatation des anses jusqu'à 6 cm, liquide libre, pas de signe de souffrance. ETT le 15.05.2020 : Cardiomyopathie hypertrophique homogène avec flux d'obstruction intra VG en lame de sabre à 2.2 m/s à la partie apicale et mid VG. Augmentation du débit cardiaque calculé à 8,51 l/min avec un index cardiaque à 6,14 l/min/m² (239% de la théorique). Hypercinésie globale FEVG à 75% (évaluation visuelle). Aorte non dilatée. Rétrécissement aortique non serré calcifié, d'origine dégénératif. Par voie parasternale droite V max 3.5 m/s, gradient max 51 mmHg et moyen 27 mmHg. Surface aortique à 1,4 à 1,7 cm² (1,31 cm²/m²) pour CCVG 18 mm. Par voie apicale V max 3.3 m/s, Gradient moyen VG-Ao à 23 mmHg, surface entre 1.5 et 1.6 cm². Pas d'insuffisance aortique. Épaississement de moins de 50% des 2 feuillets mitraux. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence d'HTAP (PAPs à 35 mmHg). Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4).Laboratoire. CT abdominal : pas de signes d'infection, pas de signes d'iléus. ECG. RAD avec traitement symptomatique et consignes de reconsultation. Laboratoire CT abdominal Avis chirurgical (CDC de garde HFR Fribourg) injecté Métronidazole 500 mg iv aux 8 h, première dose administrée à la permanence vers 19 h Ceftriaxone 2 g iv aux 24 h, première dose administrée à la permanence vers 19 h Transfert dans le service de chirurgie de Fribourg pour suite de prise en charge Laboratoire CT cérébral (Dr. X) : pas d'hémorragie NaCl 1000 ml/24 h Attitude : transfert en gériatrie pour soins à domicile impossibles Laboratoire. CT cérébral du 25.05.2020 : diminution des hémorragies sous-arachnoïdiennes frontales bilatérales. On retrouve la lésion séquellaire avec perte de substance fronto-orbitaire gauche. Quasi-disparition de l'hémorragie intraparenchymateuse occipitale à droite avec stabilité en taille et un aspect moins dense de l'hémorragie cérébelleuse gauche. Ce jour, apparition d'un foyer d'hémorragie intraparenchymateuse pariétale supérieure gauche mesurant 8 mm de grand axe. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Aspect normal du système ventriculaire. Le reste de l'examen est inchangé. Bilan neuropsychologique le 27.05.2020 : troubles exécutifs, mnésiques et fatigabilité ; hémorragies cérébrales multiples. Cet examen neuropsychologique, effectué chez une patiente de 76 ans, collaborante, met en évidence : • au niveau du langage oral, une faible incitation verbale en condition sémantique • de légères difficultés en mémoire épisodique verbale (récupération) • des troubles exécutifs au niveau cognitif (inhibition, flexibilité mentale, manque de mobilité intellectuelle) et comportemental (logorrhée et persévérations idéiques) • au niveau attentionnel, une fatigabilité importante L'orientation, le langage oral et écrit, le calcul, les praxies idéomotrices, les gnosies discriminatives et digitales, la distinction G-D, la mémoire à court terme verbale sont globalement préservées. Nous ne relevons pas de syndrome de Gerstmann. Comparativement aux bilans réalisés en mars et mai 2019, nous relevons une légère aggravation des performances en fluence verbale sémantique, en mémoire antérograde verbale et pour les capacités exécutives. Le reste du tableau est globalement superposable et compatible avec le contexte de multiples hémorragies cérébrales. Il n'y a pas de contre-indication à un retour à domicile d'un point de vue strictement neuropsychologique. Concernant la reprise de la conduite automobile, celle-ci est actuellement contre-indiquée d'un point de vue strictement neuropsychologique. Nous reconvoquerons la patiente pour un bilan d'évolution dans 3 mois pour réévaluer la situation. Laboratoire CT cérébral et des vaisseaux précérébraux avec cartes de perfusion du 08.05.2020 : pas d'argument pour un accident ischémique aigu. Hypodensités d'allure séquellaire cérébelleuse droite et dans les centres semi-ovales des deux côtés. Axes artériels perméables avec un anévrisme à la terminaison de l'artère carotide interne droite de 5 mm à large collet. Pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne ni de collection sous- ou épidurale. Unco-discarthrose pluri-étagée. Antélisthésis de grade I de C7 sur D1. IRM cérébrale le 12.05.2020 : AVC ischémique aigu thalamique droit. Lésions ischémiques microvasculaires (leuco-araïose) marquées supra- et infra-tentorielles. Séquelles ischémiques frontales gauches et cérébelleuses des deux côtés. Dilatation fusiforme du segment ophtalmique de l'artère carotide interne droite. CT abdominal le 18.05.2020 : status post-sigmoïdectomie avec anastomose colorectale sans signe de complication. Présence de quelques clips au contact des vaisseaux iliaques au niveau de la bifurcation aortico-péritonéale. Épaississement circonférentiel focal (images 170/300 de la série 301) du tiers moyen du côlon transverse, persistant sur l'acquisition réalisée 5 minutes après. Absence d'adénopathie mésentérique et rétro-péritonéale visible. Echocardiographie transthoracique le 11.05.2020 : VG non dilaté, discrète hypertrophie avec bourrelet septal non obstructif, malalignement septo-aortique sans turbulence du flux. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG visuelle 65 %, dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 2,08 cm² (1,32 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime centrale (grade 1/4). Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. PAPs normales. Absence d'épanchement péricardique. Holter de 72 h posé le 13.05.2020 : résultats en cours. Laboratoire. CT cérébral injecté avec vaisseaux pré-cérébraux 25.05.2020 : examen dans les limites de la norme. Laboratoire. CT cérébral natif le 19.05.2020. Bilan neuropsychologique le 18.05.2020 : cet examen neuropsychologique, réalisé chez un patient collaborant à la passation des tests, au contact adéquat, non ralenti et non fatigable après 1 heure d'évaluation, présentant des temps de latence dans les réponses et des tremblements aux 2 membres supérieurs, met en évidence : • au premier plan une anosognosie des troubles cognitifs et un dysfonctionnement exécutif sévère (incitation, programmation, inhibition, abstraction, mémoire de travail) • une désorientation spatio-temporelle • des difficultés de traitement des nombres • des troubles praxiques constructifs et idéomoteurs • des difficultés gnosiques visuelles discriminatives • des troubles de mémoire antérograde visuelle • de possibles confabulations épisodiques provoquées • des difficultés attentionnelles marquées par d'importantes fluctuations Le langage oral et écrit et la mémoire à court terme et antérograde verbale sont globalement préservés. Le tableau cognitif est compatible avec un état confusionnel aigu au décours. Des troubles cognitifs pré-morbides sont probables, vraisemblablement sur composante multiple sous-jacente, à savoir toxico-carentielle sur OH chronique, médicamenteuse, vasculaire et traumatique. Les troubles cognitifs sont de nature et d'intensité à entraver l'ensemble des AVQ (gestion administrative, médicamenteuse, des repas). Au vu de cela, actuellement, d'un point de vue strictement neuropsychologique, un RàD est contre-indiqué. Avis cardiologue le 20.05.2020 : l'indication à une fermeture de l'auricule est théoriquement posée, mais implique également une double antiagrégation par Aspirine et Plavix 3 mois après le geste, ce qui est pour l'instant impossible selon les collègues de neurochirurgie que vous avez contactés. Plus généralement, le recours à cette intervention devra être soigneusement pondéré par la volonté du patient de prendre en charge sa problématique alcoologique dans le futur (risque de saignement sous DAPT également important !). Concernant la Cordarone, au vu de l'arrêt de l'anticoagulation, nous recommandons de la maintenir dans la mesure du possible pour limiter les passages en FA. Néanmoins, elle pourra être arrêtée en cas d'effet indésirable majeur (à discuter éventuellement avec les endocrinologues).Laboratoire CT cérébro-thoraco-abdominal le 16.04.2020 IRM cérébral le 17.04.2020 (rapport oral Dr. X) Avis neurochirurgie (Dr. X) le 16.04.2020 : pas d'indication pour prise en charge chirurgicale Bilan neuropsychologique le 28.04.2020 : troubles cognitifs modérés Dexaméthasone 12 mg dès le 16.04.2020 • sevrage en cours Distraneurine en réserve Physiothérapie Ergothérapie 30.04 - 15.05.2020 (Dr. X) : radiothérapie de l'encéphale in toto avec boost sur méningite débutée Colloque de famille le 30.04.2020 (patiente, ses 2 enfants, Dr. X, Dr. X, Dr. X) : explication de la situation palliative et compréhension de celle-ci par la patiente et sa famille. RAD préféré avec SAD 1x/j, qui déclencheront Voltigo lorsque cela deviendra nécessaire Laboratoire CT cervical : Protrusion avec contact sur le canal médullaire. CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux : Pas d'argument pour AVC ischémique aigu. Pas de séquelle lésion ischémique retrouvée. Pas de sténose significative des vaisseaux pré-cérébraux. Avis orthopédique (Dr. X) : lésion thalamique versus de la fosse postérieure versus myélopathie cervicale sur hémi-compression. IRM cérébrale et cervicale à réaliser en première position le 12.05.2020, à la recherche d'une lésion ischémique/hémorragique de la moelle épinière, une atteinte des vaisseaux précérébraux, ou une lésion thalamique/du tronc cérébral. Immobilisation dans une minerve mousse. A jeun jusqu'aux résultats de l'IRM. IRM du 12.05 : lésion bien délimitée et homogène en regard de C3 extra-médullaire mais intradural, pas de signe de myélopathie probablement schwanome mais DD : méningiome Avis neurochir : protocole dexaméthasone pour 9 jours, antalgie, rdv pris pour électrophysiologie (sera convoqué) et en neurochirurgie (28.05) pour prévoir une intervention. Stop aspirine cardio. Si péjoration chir en urgence ATT : • Hospitalisation à Tavel car parésie du MIG ancienne qui obligeait le patient à utiliser des cannes pour marcher. Impossible au vu de la parésie du MSG. Egalement pour surveillance glycémies. • Dexa avec schéma 4 mg 3x/j pour 3 j puis 2x/j pour 3 j puis 1x/j pour 3 jours. Total de 9 jours. • si péjoration status (extension à droite, autre signe) appel neurochir et chir en urgence • surveillance glycémie • stop aspirine cardio et claxane prophyl 20 mg vu avec neurochir Laboratoire CT pelvien : abcès péri-anal inférieur à la jonction ano-rectale de 27x22x24mm Laboratoire CT scan abdominal le 10.10.2016 Laparotomie exploratrice et résection segmentaire du grêle avec anastomose jéjuno-jéjunale latéro-latérale à la main et ablation du corps étranger le 11.10.2016 Laboratoire CT scan cérébral avec vx pré-cérébraux 25.05.2020 : pas d'AVC ischémique constitué ni AVC hémorragique. Plaque athéromateuse mixte, molle et calcifiée de la bifurcation carotidienne droite non sténosante. La circulation artérielle intracrânienne est sans particularité. Pas de prise de contraste cérébro-méningée pathologique pour un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral. IRM cérébrale 26.05.2020 : dans la norme (rapport oral). Consilium Neuro : vertiges d'origine périphérique probables (DD AVC ischémique sans corrélat radiologique). L'anamnèse et l'examen clinique, avec notamment possible saccade correctrice au Head Impulse Test, nous orientent plutôt en faveur d'une origine périphérique. Nous ne voyons pas de lésion ischémique aigüe à l'IRM du jour, les résultats doivent cependant être confirmés par les radiologues. Nous vous proposons une consultation en ORL. Si l'ORL ne retient pas une cause périphérique claire, nous rediscuterons alors la suite de prise en charge. (Dr. X / Dr. X) Laboratoire CT scan cérébral. Hospitalisation en médecine car pas de place en lit Stroke non monitoré. Avis neurologique le 26.05.2020. IRM demandée. Laboratoire CT thoracique du 09.04.2020 : aspect scanographique indéterminé avec des lésions pouvant être visualisées en cas de pneumonie à COVID-19 mais aspécifiques et pouvant apparaître dans des pathologies infectieuses et non infectieuses. Dans ce cas, les petites plages en verre dépoli pourraient rentrer dans le cadre d'une insuffisance cardiaque décompensée, le plus probablement. Un corps étranger devant correspondre à du matériel chirurgical (drain ?) au sein de l'angle colique gauche avec impression d'un dépassement de la paroi du côlon (en partie semble dans la lumière, le reste hors de la lumière) DD refoulement de la paroi du côlon. Bilan angiologique par le Dr. X le 15.04.2020 : thrombose veineuse profonde d'aspect aiguë bilatérale chez cette patiente déjà connue pour une thrombose veineuse profonde (probablement jambière selon le dossier de médecine) à gauche. Une anticoagulation thérapeutique est donc de nouveau indiquée. En raison de la thrombopénie, un début avec clexane 1,5mg/kg 1x/j est conseillé (sauf si notion de HIT, dans ce cas Fondaparinux) et si plaquettes restent stables, réintroduire Sintrom à long terme. RX thorax du 23.04.2020 : apparition d'opacités alvéolaires lobaires supérieures D, compatibles avec des foyers infectieux. Épaississement bronchique basal D sans foyer constitué. A G, dystélectasie sans véritable foyer constitué. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Les hiles sont relativement proéminents, d'origine le plus probablement vasculaire. Emoussement des sinus costo-diaphragmatiques, surtout à D. Pas de changement de la colonne dorsale qui est le siège d'une ostéopénie sévère. Laboratoire CT thoraco-abdominal le 27.04.2020. Anticoagulation par Xarelto 2x 15 mg pour 3 semaines, puis 1x 20 mg pour 6 mois, à réévaluer par les médecins traitants. Pas de reprise de l'hormonothérapie. Laboratoire CT thorax-abdomen 20.04.2020 : st/p hémicolectomie gauche avec anastomose colique pelvienne sans signe de récidive locale. St/p RFA de la zone métastatique en contact de la rangée des agrafes, du segment IVa avec forte suspicion de récidive tumorale en son sein. Apparition d'une autre lésion suspecte d'environ 13 x 13 mm du segment IVb. Laboratoire CT total body le 09.05.2020 : hématome sous-dural pariétal gauche d'épaisseur maximale de 6 mm avec extension sur la faux. Pas de déviation de la ligne médiane. Pas de fracture des os du crâne. Athéromatose des bulbes carotidiens ddc. Pas de fracture du rachis lombaire, du bassin ou des hanches. Infiltration des tissus mous de la face latérale de la cuisse gauche. CT cérébral, le 09.05.2020 : augmentation en extension des collections sous-durales de l'hémi-convexité gauche et de la faux du cerveau, sans changement en épaisseur. Pas de changement d'une hyperdensité temporale droite (DD HSA vs. structure vasculaire). Fine hyperdensité linéaire temporale droite inchangée pouvant correspondre à une fine hémorragie sous-arachnoïdienne DD structure vasculaire. Emphysème sous-cutané frontal gauche en rapport avec la plaie connue. CT cérébral, le 11.05.2020 : diminution de l'épaisseur de l'hématome sous-dural para-factoriel, actuellement persistant postérieurement, d'une épaisseur maximale de 5 mm. La vraisemblable petite hémorragie sous-arachnoïdienne temporale droite n'est actuellement plus reconnue. Disparition quasi-totale de la collection sous-durale pariéto-temporale gauche. Les structures médianes sont en position normale sans signe d'engagement. Disparition des bulles d'emphysème sous-cutanées frontales gauche. Reste de l'examen inchangé.IRM neurocrâne 13.05.2020 : Lésion d'allure ischémique récente à cheval entre le colliculus inférieur et le pédoncule cérébelleux à droite. Composante hémorragique sous-durale connue en diminution. Laboratoire CT-scanner cérébral natif 25.05.2020 : pas de saignement intra-crânien, pas de fracture Test de Schellong positif Avis cardiologique (Dr. X + Dr. X) 25.05.2020 Pose de Pacemaker Micra le 26.05.2020 Attitude-Propositions : • pas de port de poids ni flexion de la hanche importante pour 1 semaine • sera convoqué pour contrôle en cardiologie le 30.06.20 • en raison de l'âge et de la stabilité clinique jusqu'à présent, nous ne débutons pas d'emblée de traitement cardioprotecteur. Selon l'évolution tensionnelle et rythmique, un bêta-bloquant et/ou inhibiteur de l'enzyme de conversion pourrait être débuté à petite dose. Laboratoire CT-scanner post 6h : hématome sous galéal frontal gauche. Observation neurologique au 4h. Tétanos. Suture plaie de 5 cm sous anesthésie locale par rapidocaïne 1 %, 4 points. Attitudes : RAD Information TCC Constat médical. Laboratoire ECG Laboratoire. ECG. Laboratoire. ECG : dans la norme. Radiographie du thorax : sans particularité. Temesta 1 mg. Attitude : • Prochain contrôle clinique à effectuer chez le médecin traitant. • Explication au patient de consulter son médecin traitant ou de revenir aux urgences en cas de persistance des symptômes. Laboratoire. ECG : Fibrillation auriculaire lente. Pauses jusqu'à 2 secondes. Bloc de branche D complet. Pas de trouble de la repolarisation. CT cérébral et base du crâne : signe en faveur d'un saignement ancien au niveau frontal, pas de saignement aigu, pas de signe de fracture ATT : • Mise en suspens du Beloc et hospitalisation en MI pour suite de prise en charge. • Évaluation de la réponse à l'arrêt du Beloc et rediscussion avis cardiologique. • Rediscussion mise en place pacemaker avec le patient, sa famille et les cardiologues. Laboratoire ECG : Onde Q antérieur, sus-décalage segment ST. Angio-CT cérébral, thoracique et abdominal le 13.05.2020 (Payerne) : lésion ischémique sylvienne droite. IRM cérébrale le 13.05.2020 : en attente du rapport. Echocardiographie transthoracique le 13.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec un anévrisme du septum apical et une hypokinésie modérée de la paroi antérieure. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte normale. Valve aortique calcifiée. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique physiologique. Calcification annulaire mitrale (MAC) et calcification du feuillet mitral postérieur sans sténose. Gradient moyen OG-VG à 5 mmHg. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signe indirect pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 35 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Examen neurosonographique le 13.05.2020 : Duplex couleur extracrânien avec mise en évidence d'une athéromatose carotidienne et vertébrale pré-cérébrale importante, déterminant une sténose de l'ordre de 60 à 70 % sur la carotide interne droite à son départ, sur plaques d'aspect iso- à hyperéchogène. Du côté gauche, athéromatose marquée avec des plaques d'aspect iso- à hyperéchogène sans sténose hémodynamiquement significative. Flux normal, non accéléré sur l'artère vertébrale droite et gauche du segment V0 à V3 ddc. Duplex couleur transcrânien avec du côté gauche, absence de fenêtre transosseuse trans-temporale. Du côté droit, détection d'un flux légèrement accéléré au niveau du siphon carotidien du segment C3-C4 détectable. Bilan neuropsychologique le 15.05.2020 : pas de trouble majeur, suivi si nécessaire selon médecin traitant. Laboratoire ECG : RSR, hémibloc antérieur gauche Physiothérapie Rx bassin CT bassin et membre inférieur gauche le 07.05.2020 : pas de fracture Avis ortho (Dr. X) : pas de prise en charge orthopédique Laboratoire. ECG : rythme sinusal régulier à 75/min, normoaxé, PR à 156 ms, QRS fins, QTc à 422 ms, segment ST isoélectrique, pas d'onde Q pathologique, bonne progression de l'onde R sur les précordiales. RX thorax du 22.05.2020 : masse médiastinale supérieure latéralisée à droite d'environ 8 cm d'extension CC. Petits infiltrats postéro-basaux droits pouvant correspondre à des foyers de broncho-pneumonie. Status post-sternotomie pour pontage aorto-coronarien. CT scan thoraco-abdominal du 22.05.2020 : masse hilaire inférieure droite mesurant 6,6 x 5,2 cm de diamètre dans le plan axial, occasionnant un certain degré de sténose et une obstruction partielle de certaines bronches de la pyramide basale, avec dans la pyramide basale droite, des plages en verre dépoli et un épaississement des septa lobulaires pouvant faire évoquer un processus infectieux sur obstruction et/ou une augmentation des septa lobulaires lié à un obstacle au retour lymphatique. Multiples adénopathies médiastinales inférieures, ainsi que dans la loge de Barety, ainsi qu'en hilaire droit, le tout occasionnant un refoulement de la veine cave, qui est toutefois encore perméable mais nettement amincie. Une volumineuse lésion parenchymateuse hépatique du segment IV mesurant 3,5 cm de diamètre, suspecte d'être une métastase dans ce contexte. Multiples petites lésions nodulaires du péritoine des gouttières pariéto-coliques droite et gauche ainsi que dans le rétropéritoine à droite en regard du muscle carré des lombes, faisant évoquer une maladie métastatique diffuse au niveau péritonéal. Laboratoire. ECG : tachycardie sinusale à 109/min, PR 134 ms, QRS fins, trouble de la repolarisation en V1. Laboratoire. ECG. CT cervico-thoraco-abdomen 22.05.2020 : absence d'adénopathie ou de masse, retrouvée aux différents étages. Cardiomégalie en lien avec une probable insuffisance cardiaque, à corréler à la clinique. Élargissement du tronc pulmonaire en faveur d'une hypertension artérielle pulmonaire. Hépatomégalie modérée (flèche hépatique maximale de 170 mm) avec contours réguliers et parenchyme homogène. Pas de lésion focale hépatique suspecte visible. Splénomégalie modérée homogène sans lésion focale (152 x 133 x 70 mm). ETT le 22.05.2020 : présence d'un épanchement péricardique de moyenne abondance circonférentielle, d'aspect liquidien et partiellement organisé. Le diamètre maximal de 14 mm en postérieur. Bonne tolérance hémodynamique avec une compression minime de l'oreillette droite sans compression du ventricule droit. Absence de variation respiratoire du flux diastolique mitral. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 52 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte non dilatée. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Il existe un prolapsus du feuillet mitral postérieur avec insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3).Flowcytométrie : pas d'argument sûr pour une néoplasie lymphatique, reste du résultat en cours. Ponction biopsie de moelle osseuse le 22.05.2020 (Promed 2020.4804) : tissu hématopoïétique modérément hypercellulaire, avec hyperplasie de la mégacaryopoïèse et de la granulopoïèse, diminution de l'érythropoïèse, et signes de dyshématopoïèse trilinéaire, avec augmentation focale des précurseurs immatures exprimant CD34 et CDU7. Augmentation focale des réserves en fer. Infiltrat lymphoplasmocytaire interstitiel réactionnel. Laboratoire. ECG du 01.05.2020 : rythme sinusal régulier à environ 100 bpm, QFRS fins normoaxé, PR dans la norme. Pas d'anomalies du segment ST-T. RX thorax du 25.04.2020 : cardiomégalie modérée en tenant compte de la position assise. Infiltrat interstitiel bilatéral diffus, avec des épaississements bronchiques, prédominant du côté droit et à la base, pouvant correspondre à une atteinte infectieuse versus une surcharge hydrique dans le cadre de l'insuffisance rénale chronique connue. CT abdominal du 25.04.2020 : comparativement au CT du 03.10.2017 : on retrouve le status post-cure de l'anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale avec persistance d'une ectasie anévrismale juxta-rénale partiellement thrombosée, dont la taille n'a pas changé de façon significative. Pas d'argument pour une dissection. Pas d'infiltration au contact de l'aorte abdominale ni de collection. Mise en évidence d'une condensation lobaire inférieure droite, évoquant en 1er lieu un foyer pulmonaire. CT thoracique du 27.04.2020 : foyer sous-pleural au niveau du segment apical et postéro-basal du lobe inférieur droit, probablement d'origine infectieuse. Pas d'épanchement pleural. Pas d'adénopathie médiastino-hilaire suspecte. CT cérébral natif du 28.04.2020 : absence de lésion traumatique hémorragique intra ou extra-axiale. Pas de fracture. Laboratoire. ECG du 01.05.2020 : rythme sinusal régulier, PR à 206 ms, QRS fins, pas de sus ou sous-décalage ST, onde T sans particularité. RX thorax du 01.05.2020 : silhouette cardiaque dans la norme. Pacemaker pectoral gauche unicaméral en surprojection inchangée (probable pace-défibrillateur). Pas de signe d'insuffisance cardiaque (disparition des signes d'insuffisance cardiaque présents sur la radio précédente). Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Port-à-cath pectoral droit en surprojection correcte, nouvellement apparu. Matériel linéaire en surprojection de l'apex droit (DD matériel de support à la peau). CT abdominal du 01.05.2020 : tumeur connue de la jonction œsogastrique, associée à de multiples adénopathies cœliaques, para-œsophagiennes, et médiastinales. Infiltration de la graisse locorégionale au contact du méso-rectum. Lame de liquide libre péritonéale au contact de l'artère iliaque externe gauche. Aspect hypertrophique, voir nodulaire à gauche, des surrénales, nouveau par rapport à un comparatif de 2014. Le foie est de taille, de configuration et de densité normale. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Aucun calcul radio opaque n'est objectivé dans la vésicule. Perméabilité du tronc porte et veines sus-hépatiques. La rate a une morphologie normale. Involution graisseuse du pancréas. Les reins sont de taille et de configuration normale, sans dilatation du système excréteur. Les structures uro-génitales ont une morphologie normale. Vessie aux parois fines et à contenu hypodense homogène. Pas d'anomalie de l'aorte ou de la veine cave inférieure. Les structures vasculaires pelviennes sont sans particularité. Les coupes passant par l'étage thoracique montrent un emphysème diffus prédominant en paraseptal gauche, ainsi que la métastase de 38 mm de grand axe dans la base pulmonaire gauche. Absence de lésion ostéolytique ou ostéocondensante. Laboratoire. ECG du 02.05.2020 : rythme sinusal à 85/min. Axe du QRS à 25°. PR 158 ms. QRS 94 ms. QTc 414 ms. Pas de sus- ou sous-décalage du segment ST. Laboratoire. ECG du 08.05.2020 : bloc atrio-ventriculaire II Wenckebach, QRS larges sur bloc bifasciculaire, présence d'extrasystole ventriculaire, pas d'altérations significatives de la repolarisation. Laboratoire. ECG du 16.10.2020 : rythme sinusal irrégulier à 78 bpm, P 124 ms, PR 176 ms, QRS 94 ms, QTc 428 ms. Ondes T négatives en DI et aVL superposables avec l'ECG du 27.08.2019. Radiographie du thorax en chambre du 16.10.2019 : comparatif du 27.08.2019. Silhouette cardiaque à la limite supérieure de la norme, sans changement. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Opacité rétro-cardiaque un peu moins visible que sur l'examen précédent DD hernie hiatale ? CT cérébral natif du 17.10.2019 : pas de saignement, pas de signe d'HTIC, atrophie connue, encéphalite limbique pas vue au CT, pas de CI pour faire une PL. LCR ponction lombaire : négative pour Cytomégalovirus, négative pour Epstein-Barr virus. IRM du neurocrâne native et injectée du 18.10.2019 : altérations de signal mésio-temporales gauches connues, moins marquées. Le fait que ces altérations soient retrouvées sur deux IRM et qu'il existait sur la précédente une prise de contraste, pourrait fortement faire évoquer une encéphalite limbique. Dans le DD, elles pourraient évoquer un œdème mésio-temporal post-épileptique (moins probable). Laboratoire. ECG du 19.05.2020 : fibrillation auriculaire connue, QRS fin, PR normale, pas de troubles de la repolarisation, pas d'altération du segment ST, pas d'ondes Q pathologiques. RX thorax du 19.05.2020 : comparatif du 25.02.2020. La lésion nodulaire para-hilaire gauche n'est presque plus retrouvée (nette diminution de taille, elle est passée de 2,7 cm de plus grand diamètre à environ 7 mm de plus grand diamètre). Diminution en taille de la lésion du lobe supérieur. On visualise encore une structure ovale d'environ 17 mm de plus grand diamètre actuellement. Cœur à la limite supérieure de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique connu et inchangé. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Augmentation de la trame bronchique en base droite pouvant faire évoquer une bronchopneumonie débutante, toutefois sans bronchogramme aérique. Emoussement du sinus costo-diaphragmatique droit. RX thorax 19.05.2020 (rapport oral) : pas de franc foyer objectivé. Laboratoire. ECG du 19.05.2020 : rythme sinusal régulier à 65/min, normoaxé, intervalle PR < 200 ms dans la norme, QRS fins, intervalle QTc < 500 ms dans la norme, segment ST isoélectrique. Laboratoire. ECG du 20.05.2020 : fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire tachycarde à 155 bpm, pas d'altération spécifique de la repolarisation. ECG du 22.05.2020 : fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire autour de 100 bpm. QRS fins normoaxé. Pas d'anomalies du segment ST-T. RX thorax du 20.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. CT scan thoraco-abdominal injecté du 20.05.2020 : pas d'argument scanographique pour une embolie pulmonaire. On retrouve une dilatation du sinus de Valsalva stable, mais pas de signe de dissection. On retrouve une lésion hypodense hépatique connue pouvant correspondre à un hémangiome, ainsi qu'un nodule surrénalien droit compatible avec un adénome, mais pas de signe de diverticulite. Laboratoire. ECG du 21.04.2020 : ECG : superposable avec comparatif. Onde T négative en V2 nouvelle, sans origine déterminée. Physiothérapie. Ergothérapie. Nutrition clinique. Bilan vitaminique : vitamine B12, acide folique, TSH dans la norme. Hypovitaminose D, hypomagnésémie. Tests de la cognition du 20.04.2020 : MMSE à 26/30 et test de la montre à 5/7, GDS à 2/15. Laboratoire. ECG du 21.05.2020 : rythme sinusal régulier à 122/min, axe gauche, PR 124 ms, QRS 90 ms, QTc 420 ms, pas d'altérations significatives de la repolarisation.RX thorax du 21.05.2020 : surcroît d'opacité de la base pulmonaire droite, devant correspondre à la lésion tumorale connue DD atélectasie surajoutée vs foyer de pneumonie. Il existe également en base droite plusieurs lésions nodulaires infracentimétriques pouvant correspondre à de petites métastases locorégionales. A gauche, on retrouve une opacité mal délimitée rétrocardiaque pouvant correspondre à la lésion tumorale (biopsiée au mois d'avril). Silhouette cardiaque dans la norme. Déroulement de l'aorte thoracique connu. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. CT scan thoracique du 22.05.2020 : masse pulmonaire du lobe inférieur gauche de taille relativement inchangée. Multiples nodules pulmonaires, notamment au sein du lobe inférieur droit. Quelques lésions nodulaires dans les deux lobes supérieurs faisant évoquer des métastases, connues et inchangées. Multiples adénopathies médiastinales et hilaires d'allure nécrotique, totalement inchangées en taille et en nombre. Apparition d'une lame d'épanchement pleural à droite avec un épanchement scissural. Métastases connues du corps vertébral de D1 ainsi que de l'arc postérieur de l'apophyse épineuse avec, de façon nouvelle, une fracture pathologique de cette dernière. Laboratoire. ECG du 24.05.2020 : rythme sinusal régulier à 85/min, normoaxé, S en D1, Q en DIII, T négatif à DIII, PR à 126 ms, QRS à 94 ms, QTc à 402 ms, ST isoélectrique. RX/CT du thorax du 24.05.2020 : structures cardio-vasculaires dans la norme. Pas d'embolie pulmonaire jusqu'en sous-segmentaire. Quelques ganglions médiastino-hilaires de taille non significative. Pas d'adénopathie dans les creux axillaires ou sus-claviculaires. Condensation sous-pleurale dans le segment postérieur du lobe supérieur droit avec discrète plage en verre dépoli périphérique. Condensation basale gauche avec comblement alvéolaire. Nodule sous-pleural de 3 mm lingulaire inférieur. Fine lame liquidienne pleurale bilatérale. Thyroïde dans sa portion visible, paroi oesophagienne et tissus mous sans anomalie suspecte. CT abdomen du 24.05.2020 : foie de taille, de morphologie et de densité normales. Hypodensité arrondie bien délimitée sous-capsulaire de 33 mm et 11 mm dans le segment VII hépatique, avec aspect de rehaussement périphérique en motte. Tronc porte et veines sus-hépatiques perméables. Pas de calcul radio-opaque dans la vésicule biliaire ni de dilatation des voies biliaires. Rate, surrénales, pancréas et reins sans anomalie suspecte. Pas de dilatation pyélocalicielle. Vessie à contenu homogène hypodense. Stérilet en place. Structure kystique de 24 mm, de densité liquidienne, annexielle gauche (follicule?). Pas de dilatation ni de défaut de rehaussement pariétal des anses digestives. Absence de diverticulose sigmoïdienne. Pas d'infiltration de la graisse mésentérique, de liquide libre ou de pneumopéritoine. Pas d'adénopathie intra-abdominale. Aorte de calibre normal et régulier. Calcification hétérotopique infracentimétriques en regard de la musculature glutéale droite. Cadre osseux : fracture d'allure ancienne du corps de la scapula gauche. Îlot ostéocondensant à L1. Pas de lésion osseuse lytique ou condensante suspecte. Conclusion : condensation au lobe supérieur droit et en base gauche, évoquant dans ce contexte clinique des foyers de pneumonie. Suivi par radiographie thoracique recommandé après traitement. Pas d'embolie pulmonaire. Pas de diverticulite. Hypodensités au lobe VII hépatique avec aspect de rehaussement périphérique en motte (hémangiome ?). À confronter à un ultrason si non déjà fait. US abdominal 28.05.2020 : 2 hémangiomes de 3,8 et 1,6 cm de diamètre dans le segment VII hépatique. RX thorax du 29.05.2020 (rapport oral) : par rapport au comparatif, opacité du lobe supérieur droit inchangée, opacité du lobe inférieur droit disparue; opacité lobaire inférieure gauche rétrocardiaque sans grand changement. Liquide à gauche moins abondant. Laboratoire. ECG du 25.04.2020 : rythme sinusal régulier, axe gauche, fréquence cardiaque 75/min, bloc atrio-ventriculaire du 1er degré, bloc de branche gauche incomplet (déjà présent sur un ECG de 2017), transition de l'onde R en V6, segment ST isoélectrique, QTc à 465 ms. ECG du 27.04.2020 : rythme non sinusal irrégulier à 105/min, axe dévié à gauche, aspect de bloc de branche gauche et sous-décalage > 1 mV en DI et aVL. RX thorax du 25.04.2020 : cœur de taille dans les limites de la norme avec un déroulement et des calcifications de l'aorte. Infiltrat interstitiel bilatéral diffus, prédominant du côté droit et au niveau sous-hilaire avec également un épanchement pleural bilatéral pouvant correspondre à une décompensation cardiaque, une atteinte infectieuse n'étant pas formellement exclue, à confronter avec la clinique. Coronarographie du 05.05.2020 (Dr. X) : l'examen invasif du jour démontre une athéromatose coronarienne diffuse sans sténose angiographiquement significative. Il y a une branche de la première marginale avec une lésion intermédiaire, hémodynamiquement non significative (FFR 0.99) et une lésion à 30-50% de l'IVA moyenne qui est hémodynamiquement non significative (FFR 0.91). Laboratoire. ECG du 26.05.2020 : rythme sinusal régulier à 72/min, intervalle PR dans la norme, QRS fins normo-axés, QTc à 407 ms, pas de trouble de la repolarisation. Angio-IRM cérébrale et des carotides le 26.05.2020 : le système ventriculaire est de taille et de morphologie normales. Les espaces sous-arachnoïdiens sont bien définis. Pas de collection sous-durale ou extra-durale. Les structures de la ligne médiane sont en position correcte. Sur les coupes en diffusion, pas d'argument pour une lésion ischémique aiguë. Sur les coupes T2*, pas de saignement. Sur les coupes T2 FLAIR, quelques plages punctiformes hyperintenses de la substance blanche frontale ddc. Sur les coupes T1, la substance grise périphérique et les noyaux gris centraux sont bien définis. Après injection i.v. de Gadolinium, pas de prise de contraste pathologique intra-axiale. Les sinus veineux sont perméables. L'angio-IRM centrée sur le polygone de Willis démontre une perméabilité conservée de ce dernier. Pas d'anévrisme, pas de sténose significative. Hypoplasie de l'artère cérébrale antérieure droite dans sa partie horizontale. Origine fœtale de l'artère cérébrale postérieure droite. L'angio-IRM centrée sur les vaisseaux précérébraux démontre une perméabilité conservée de ces derniers. Cavités sinusiennes de la face et cellules mastoïdiennes normalement pneumatisées. Orbites sans particularités. Conclusion : quelques petites plages punctiformes, hyperintenses de la substance blanche frontale ddc (aspécifiques). Pas de prise de contraste pathologique au niveau du parenchyme cérébral. Perméabilité conservée. Laboratoire. ECG du 27.04.2020 : rythme sinusal régulier bradycarde à 52/min, normoaxé, QRS fins, PR et QTs normaux. RX thorax du 27.04.2020 : agrandissement de la silhouette cardiaque par rapport à l'examen précédent, lié en partie à la position couchée. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique connus et inchangés. Épaississements interstitiels et discrets épaississements bronchiques pouvant correspondre à une insuffisance cardiaque décompensée. Quelques lignes de Kerley B dans ce contexte. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Omarthrose bilatérale. Echocardiographie transthoracique, Dr. X, du 01.05.2020 : • VG visuellement non dilaté et de fonction systolique globale conservée. Cinétique segmentaire non réalisable. • taille de l'OG paraissant normale. • flux mitral de type dysfonction diastolique de stade 1 avec une pression de remplissage du VG probablement normale.• valve aortique : mal visualisée en court axe, pas d'arguments indirects pour une sténose ou une insuffisance significative. • valve mitrale : sclérose avec calcifications valvulaires, pas de sténose hémodynamiquement significative, insuffisance mal évaluable paraissant non significative. • cavités droites mal visualisées : la FEVD parait conservée. HTAP possible avec une PAPs estimée à 45-50 mmHg par IT, sous réserve d'une visualisation très difficile de la veine cave inférieure. • pas d'épanchement péricardique significatif. Laboratoire. ECG du 27.04.2020 : tachycardie sinusale à 103/min, bloc de branche gauche complet. Superposable à celui du 10.03.2020. Angio-CT thoracique (27.04.2020) : atélectasie complète du lobe supérieur droit dans le contexte de la tumeur connue. Diminution en taille de la cavité hydro-aérique au sein du lobe supérieur droit, contenant actuellement surtout du liquide hypodense et quelques bulles d'air résiduelles. Infiltration plus marquée des parois bronchiques du hile droit avec quelques comblements bronchiques de la pyramide basale droite. Diminution en taille d'une lésion du segment apical du lobe supérieur droit, passée de 30 mm de diamètre à 8 mm de diamètre. Impression d'une majoration en taille de certaines d'adénopathies médiastinales, notamment en infra-carinaire (passée de 11 mm à 20 mm de diamètre). Suspicion d'un thrombus au sein de la veine cave supérieure. Développement d'un épanchement péricardique circonférentiel d'une épaisseur maximale d'environ 7 mm. Ponction pleurale échoguidée (01.05.2020) : explications du déroulement de l'intervention et des complications à la patiente. Recueil du consentement éclairé. Repérage échographique de l'épanchement pleural droit. Désinfection cutanée et champage. Anesthésie locale de la peau en profondeur au moyen de Rapidocaïne 1%. Ponction échoguidée et mise en place d'un Pleurocath. Le matériel est recueilli pour analyse microbiologique, chimique et cytologique. Nous retirons 1.2 litres de liquide d'aspect citrin avec 3/3 critères de Lights. Mise en place d'un pansement stérile. La radiographie post-geste montre une bonne réduction de l'épanchement pleural. Absence de pneumothorax. Cytologie - liquide pleural (01.05.2020) : absence de cellules suspectes de malignité. Matériel de type transsudat, avec 120 éléments par microlitre. Cellules mésothéliales régulières, isolées ou en amas peu cohésifs sur fond de lymphocytes/monocytes et macrophages, avec de nombreux polynucléaires neutrophiles. Laboratoire. ECG du 27.05.2020 : rythmique, sinusal avec onde P biphasique en V1, bradycarde à 57 bpm, PR dans la norme, QRS fin, pas de troubles de la repolarisation, axe -10°. RX thorax 27.05.2020 : coeur de volume dans la norme, avec accentuation du coeur gauche dans le contexte de l'HTA connue. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Discrètes lésions dégénératives médio-dorsales sans fracture/tassement. Laboratoire. ECG du 30.04.2020 : bradycardie à 45/min, intervalle PR dans la norme, QRS fins normo-axés, QTc à 412 ms, pas de trouble de la repolarisation. Laboratoire. ECG du 30.04.2020 : rythme sinusal normocarde à 73 bpm avec extrasystoles auriculaires ectopiques. PR à 140 ms. QRS fins, monomorphes avec axe horizontal. Pas de trouble de la repolarisation. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V3. QTc(Bazett) 440 ms. RX bassin du 30.04.2020 : comparatif 27.02.2020. PTH droite inchangée par rapport à l'examen précédent. Déplacement d'un fragment du grand trochanter vers le haut. Disparition de l'emphysème des parties molles en regard de la hanche droite qui était lié au statut opératoire sur l'examen précédent. RX thorax du 30.04.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Déroulement de l'aorte thoracique. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Adipomastie. Pas de tassement de la colonne dorsale. Angio - CT thoracique du 30.04.2020 : pas d'embolie pulmonaire centrale, segmentaire ou sous-segmentaire. Pas d'épanchement pleural ou péricardique. Plusieurs (une dizaine) lésions nodulaires pulmonaires infracentimétriques, aspécifiques. Laboratoire. ECG : FA. QRS fin. Pas de troubles de la repolarisation. Avis chirurgical : Pas de saignement visualisé à l'anuscopie. Hospitalisation et gastro-colonoscopie demain. ATT : • Hospitalisation en chirurgie. • Gastro-colonoscopie demandée pour le 15.05.2020 Laboratoire. ECG le 14.04.2020 : RSR, ondes Q en II et III superposables, sus-décalage infra-millimétrique en V4-V5. Radiographie thorax le 14.04.2020 : pneumonie du lobe inférieur droit. CT thoracique le 15.04.2020 : par rapport au comparatif, apparition des condensations dans le lobe inférieur droit avec comblement de la bronche lobaire inférieur droit évoquant en premier lieu une pneumonie et non compatible avec une infection de COVID-19. Par rapport au comparatif, augmentation en taille des ganglions médiastinaux et hilaires. Laboratoire. ECG le 17.05.2020. RX thorax du 17.05.2020 : émoussement du sinus costophrénique latéral droit, hypoventilation basale gauche évoquant de petits épanchements pleuraux de faibles abondances. Pas d'élargissement médiastinal. Égalisation de la vascularisation pulmonaire. Surcharge chronique ? Pacemaker à 2 électrodes en place, intact. Pas de bronchogramme aérique en faveur d'un foyer parenchymateux surajouté visible. RX colonne lombaire du 17.05.2020 : scoliose lombaire dextro-convexe avec pincements intersomatiques et volumineux becs ostéophytaires prédominant en L2-L3 et surtout en L3-L4 gauche. Pincement articulaire L4-L5 droit avec discret remaniement ostéphytaire. Arthrose interfacettaire postérieure bilatérale des 3 derniers espaces lombaires. Pas d'anté ou rétrolisthésis. Les vertèbres sont toutes de hauteur conservée. Tassement cunéiforme de D11 sans recul du mur postérieur. Tassement en galette de D8. Les articulations sacro-iliaques sont masquées par les superpositions aéro-digestives. Importante athéromatose de l'aorte abdominale. Émoussement des sinus costophréniques postérieurs. CT scan de la colonne dorso-lombaire du 19.05.2020 : La hauteur des corps vertébraux est conservée sauf en D7 où l'on note un tassement en galette de ce corps vertébral, avec discret recul du mur postéro-inférieur sur environ 2 mm. Il existe des solutions de continuité et un aspect hétérogène de la partie antérieure de ce corps vertébral. Une lésion sous-jacente n'est pas formellement exclue. Perte de hauteur d'environ 25 % du corps vertébral de D8 par rapport à D9, sans interruption de la corticale, sans densité augmentée de ce corps vertébral pouvant correspondre à une situation chronique. Perte de hauteur du corps vertébral de D11, sans interruption de la corticale ni infiltration de la graisse autour de ce corps vertébral pouvant faire évoquer également une situation chronique. Discopathies multi-étagées au niveau lombaire avec phénomène de vide discal atteignant presque tous les niveaux, sauf L5-S1. Arthrose facettaire multi-étagée au niveau lombaire. Pour le reste, les portions examinées du parenchyme pulmonaire ne démontrent pas de lésion évidente sous réserve d'un examen effectué en respiration libre (artéfacts de mouvements). Épanchements pleuraux bilatéraux plus importants à droite qu'à gauche (épaisseur maximale d'environ 2,3 cm). Pas de lésion évidente dans l'abdomen, sous réserve d'une acquisition non dédiée. Calcifications aortiques. Petite lame de liquide dans le petit bassin (partiellement imagé). Une lésion probablement tissulaire de 27 x 25 mm en iliaque gauche, DD ovaire. Coxarthrose droite. Laboratoire. ECG le 19.05 et 20.02.2020 ETT le 20.05.2020 (Dr. X) Avis cardiologique (Dr. X, Dr. X) Avis oncologique (Dr. X, Dr. X, Dr. X) Colloque multidisciplinaire le 20.05.2020 (équipe de médecine interne, équipe de cardiologique, équipe d'oncologie) : traitement conservateur vu pronostic oncologique très réservé Discussion avec le patient et une des filles le 20.05.2020 (Dr. X, Dr. X) Hydratation Metoprolol Diurétiques Antalgie Physiothérapie respiratoire Laboratoire. ECG le 19.05.2020 : microvoltage, ondes P pulmonaires. CT thoracique injecté le 19.05.2020 : absence d'embolie pulmonaire et de franc foyer infectieux. Apparition d'un micronodule du segment antérieur du lobe supérieur gauche. Disparition de la lésion du segment apical du LSG précédemment visible au PET-CT du 25.02.2020. Echocardiographie le 20.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Racine aortique discrètement dilatée. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche non dilatée. Dilatation des cavités droites. Hypertrophie minime du ventricule droit. Fonction systolique du ventricule droit normale. HTP avec PAPs estimée à au moins 53 mmHg. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime. Les feuillets péricardiques épaissis. Minime épanchement péricardique circonférentiel, d'aspect liquidien et fibrineux, sans répercussion sur les cavités droites. Laboratoire ECG le 20.04.2020 Holter demandé le 20.04.2020, à pister CT cérébral natif le 20.04.2020 CT cérébral natif le 21.04.2020 Test de Schellong du 24.04.2020 : négatif Physiothérapie de mobilisation Ergothérapie Laboratoire ECG le 23.05.2020 : RSRN, rsr' en III, aVL et aVF, sinon sans particularité. CT abdominal le 23.05.2020 : appendice rétro-caecal, à parois épaissies, avec un diamètre maximal de 14 mm, associé à une infiltration de la graisse péri-appendiculaire et quelques ganglions mésentériques de taille non significative alentour. Minime lame liquidienne à proximité. Pas de collection/abcès ni de stercolithes. Pas de pneumopéritoine. Laboratoire. ECG le 25.04.2020. RX thorax/CT scan thoraco-abdominal du 25.04.2020 : • foyers de verre dépoli focaux lobaires supérieurs à gauche évoquant une pneumonie infectieuse, sans pouvoir exclure une éventuelle infection à Covid 19 • signes d'insuffisance cardiaque légèrement décompensée • foie hétérogène, à corréler au bilan biologique hépatique, sans évidente lésion focale mise à part une hypodensité dans le segment II, trop petite pour être caractérisée • vraisemblable présence de sludge vésiculaire, sans argument scannographique pour une cholécystite • status post-mastectomie gauche. Status post-tumorectomie et radiothérapie de la glande mammaire droite • fécalome dans l'ampoule rectale. US abdominal le 28.04.2020 : Microlithiases de la vésicule biliaire sans signe de cholécystite ou distension des voies biliaires intra-hépatiques. Examen limité par le morphotype de la patiente. Laboratoire ECG : RSRN, BBD complet connu, sous-décalage V5-V6 connus, superposable au comparatif de 01/2020 CT cérébral natif : pas de fracture, pas d'hémorragie Laboratoire. ECG : Rythme électro-entraîné. Pas de trouble de la repolarisation. CT Time is Brain : Pénombre pariétale D. Pas d'occlusion vasculaire retrouvée. Avis neurologique : Pas d'indication à la lyse retenue au vu d'une balance risque/bénéfice négative. Charge en Plavix 300mg, puis double antiagrégation. Atorvastatine 80mg. ATT : • Hospitalisation aux SI pour surveillance hémodynamique. • Double anti-agrégation. Augmenter Atorvastatine à dose maximale. • Faire demande US cardiaque et Holter pour bilan AVC. • Faire demande IRM Laboratoire. ECG : Rythme non-sinusal (FA), irrégulier, fréquence 80/min. QRS 80ms, axe dans la norme. ST isoélectriques. QTc 491ms. Ondes T concordantes. US bedside : Présence de lithiases et sludge biliaires. Reins sp. Avis chirurgical (Dr. X) : Hydratation NaCl 2500/24h. Antalgie. ATT : • Hospitalisation en chirurgie pour suite de prise en charge. Laboratoire. ECG : Rythme sinusal, régulier. Allongement de l'espace PR. QRS prolongé à 200msec. BBG. Superposable au dernier ECG connu. Transfusion 3 CE aux urgences Laboratoire. ECG : Rythme sinusal, régulier, fréquence 60/min. Intervalle PR 220ms. QRS 110ms, axe gauche. Hémibloc antérieur G. ST isoélectriques. QTc 430ms. Ondes T concordantes. Superposable au dernier ECG connu. ATT : • Hospitalisation en MI avec avis cardiologique demandé pour lundi. Laboratoire. ECG : Rythme sinusal, régulier, fréquence 81/min. Intervalle PR 168ms. QRS 124ms, axe gauche, retard de progression de l'onde R. ST en élévations de manière diffuse dans les dérivations précordiales, compatible avec une repolarisation précoce. QTc 474ms. Ondes T positives. Avis psychiatrique : hospitalisation à Marsens. Attitudes : • Hospitalisation de la patiente à Marsens en volontaire. Laboratoire. ECG : Rythme sinusal régulier. Pas de trouble de la repolarisation. BAV Ier degré. Radiographie thorax : Silhouette cardiaque à la limite de la norme. Pas de foyer, pas d'épanchement pleural. CT cérébral natif : pas d'hémorragie. Suspicion de lésion ischémique noyaux gris centraux G. Bouchons de cérumen bilatéraux. Suture (Dr. X) : Désinfection. Champage. Anesthésie locale par Rapidocaïne. 3 + 4 points de suture au fil 4-0 au niveau frontal et 2 points de suture au fil 6-0 à la paupière D. Nettoyage et pansement des plaies. ATT : • Mise en pause du Beloc et réintroduction de l'Aspirine Cardio. • Demande consilium cardio faite. • Evaluer consilium neuro au vu de la suspicion de lésion ischémique ancienne et de la PC. • Ablation des fils de suture paupière D à J3. • Ablation des fils de suture au niveau frontal à 7-14J. Laboratoire. ECG : Rythme sinusal régulier. Quelques extrasystoles ventriculaires. Pas de trouble de la repolarisation. ECG D : Pas de trouble de la repolarisation. ECG post : Pas de troubles de la repolarisation. ATT : • Hospitalisation en MI. • Demander avis cardiologique pour ETT et Coronarographie. Laboratoire ECG : Rythme sinusal normocarde à 79 bpm. Bloc AV de 1° degré avec PR à 210 ms. Pas de trouble de la repolarisation. Transition de l'onde R dans les dérivations précordiales en V3. QTc (Bazett) 400 ms. CT scan thoraco-abdominal du 01.05.2020 : stéatose hépatique. Lithiase vésiculaire connue avec la présence ce jour d'un discret épaississement diffus de la paroi de la vésicule associé à une infiltration diffuse de la graisse péri-cholécystique et un discret épaississement du fascia rénal droit (probablement cholécystite aiguë lithiasique débutante). Pour le reste, aspect inchangé par rapport au comparatif. RX thorax F/P du 01.05.2020 : comparatif du 18.01.2017. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Quelques dystélectasies à la base gauche. Pas d'épanchement pleural. Pas de tassement de la colonne dorsale. US abdominal du 03.05.2020 : épaississement des parois de la vésicule biliaire, mesurées entre 4 et 6 mm. Multiples calculs vésiculaires le plus grand mesurant 2,2 cm de diamètre, accompagnés de sludge. Cela pose le diagnostic différentiel d'une cholécystite aiguë calculeuse (le patient mentionne de légères douleurs au passage de la sonde sur la vésicule) versus un status post passage de calcul. Pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Les voies biliaires extra-hépatiques n'ont pas pu être mises en évidence en raison d'interpositions aéro-digestives. Si l'on veut aller plus loin dans les investigations, une cholangio-IRM serait l'examen de choix.Laboratoire ECG 19.05.2020 : RSR 69/min, QRS fin et normo-axé, bonne progression QRS en précordiale, pas de trouble de la repolarisation. PET CT 19.05.2020 : Mise en évidence de multiples hypercaptations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques bilatéralement, évoquant premièrement une atteinte lymphoproliférative. Mise en évidence d'un petit foyer légèrement captant dans l'os iliaque gauche suspect, à corréler éventuellement à une IRM. Splénomégalie non captante mais sans qu'une infiltration lymphomateuse ne puisse être exclue. Absence d'autre lésion hypermétabolique suspecte dans le reste du volume exploré. Ponction biopsie de moelle osseuse le 20.05.2020 : non conclusif. Cartilage fibreux, tissu conjonctif dense orienté de type tendineux, musculature squelettique et tissu adipeux sans particularités. Histologie d'adénopathie cervicale gauche (IV) le 26.05.2020 (Promed 2020.4947) : lymphome de Hodgkin de type classique (CHL d'après WHO), variante à cellularité mixte (MCCHL), avec expression d'EBER, dans un ganglion lymphatique. ETT le 29.05.2020 : VG non dilaté, non hypertrophié, fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 63 %. Augmentation du débit cardiaque calculé à 6,65 l/min avec un index cardiaque à 4,25 l/min/m² (125% de la théorique). Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Surface aortique à 2,66 cm² (1,71 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite et ventricule droit non dilatés. Absence d'HTAP (PAPs à 25 mmHg). Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Petit shunt inter atrial de gauche à droite à type de FOP sans retentissement sur les cavités droites. Fonctions pulmonaires le 29.05.2020. Laboratoire. ECG 22.05.2020 : RSR 73/min, trouble de la repolarisation en III, pas de sus- et sous-décalage ST. Laboratoire ECG 30.04.2020 : RSR régulier à 80/min, QRS fin avec axe - 30° (image d'hémibloc antérieur gauche), PR < 200 ms, QT 430 ms selon Bazett, ondes T inférieures en V1-2, ST iso-électriques. ECG du 13.05.2020 IRM médullaire (30.04.2020) : pas de myélopathie. Remaniements dégénératifs cervicaux et lombaires. Vertebra plana D9 d'allure ancienne. ENMG du 05.05.2020 : examen limité par la vigilance et la collaboration ainsi que les oedèmes des MI. L'étude de la conduction nerveuse sur le terminal sur nerf sciatique montre une amplitude diminuée de 50% sur le nerf tibial G (avec une amplitude à la limite inférieure de la norme sur le nerf fibulaire DDC et tibial G). Sural non détecté à D. ENMG 08.05.2020 : sural G probablement présent. Patient somnolent, peu collaborant pour ENMG. Consilium : • neurologie (Dr. X) 30.04.2020 : réaliser IRM médullaire pour exclure myélite. Demander une évaluation des troubles vésico-sphinctériens • infectiologie (Dr. X) 30.04.2020 : pas d'indication à faire une PL. Recherche d'immunosuppression souhaitée • gynécologie 30.04.2020 • antalgie (Dr. X) 08.05.2020 : soins locaux par Ambroxol. Proposition de switcher l'Oxycontin par de la Méthadone à raison de 5-5-10 mg. Éventuellement, rotation Prégabaline à Gabapentine si absence de réponse. Laboratoire ECG Angio-CT cérébral avec vaisseaux précérébraux le 19.05.2020 : pas de saignement intracrânien. Pas d'hypodensité cortico-sous-corticale pour une lésion ischémique aiguë constituée. Sténose de l'artère cérébrale moyenne gauche, à la jonction des segments M1 et M2 d'allure non significative. Pas de dissection carotido-vertébrale. Pas de prise de contraste cérébro-méningée pathologique pour un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral. Pas de franche asymétrie sur la carte de perfusion. Sur les coupes passant au niveau de l'apex pulmonaire, condensation dans le segment postérieur du lobe supérieur droit. IRM cérébrale le 20.05.2020 : absence de restriction de la diffusion sur les séquences DWI et ADC. Pas de dépôt d'hémosidérine visible sur la séquence SWAN. La séquence angio-IRM TOF centrée sur le polygone de Willis ne met pas en évidence de lésion anévrismale ou sténose sur le cours des artères cérébrales. Hypersignaux T2 FLAIR confluents en péri-ventriculaire et dans la substance blanche des deux côtés, correspondant à de la leuco-encéphalopathie microvasculaire, classée Fazekas II. Echocardiographie transthoracique le 20.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie sévère de la paroi inférieure moyenne. FEVG à 65 % (méthode de Simpson). Hypertrophie excentrique. Augmentation du débit cardiaque calculé à 6,04 l/min avec un index cardiaque à 3,81 l/min/m² (168% de la théorique). Rétrécissement aortique lâche calcifié, d'origine dégénératif. Surface aortique à 1,88 cm² (1,19 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 11 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP (PAPs à 36 mmHg). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Holter 72 h posé le 20.05.2020 : résultats en cours. Examen neurosonologique le 20.05.2020 : Duplex couleur extracrânien : mise en évidence d'une athéromatose carotido-vertébrale précérébrale modérée, sans sténose hémodynamiquement significative. Épaississement de l'IMT bilatéralement. Plaques d'athéromes d'aspect hétérogène, iso- à hyperéchogène sur la bifurcation carotidienne exerçant en partie une ombre acoustique. Artère vertébrale droite et gauche de flux antérograde et bien modulé du segment V0 jusqu'à V3 DDC, sans sténose. Duplex couleur transcrânien : absence de fenêtre transosseuse trans-temporale. Bilan neuropsychologique le 22.05.2020 : rapport en cours. Laboratoire. ECG. Angio-CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux le 22.05.2020 : absence de lésion ischémique ou hémorragique. Perméabilité des vaisseaux extra- et intra-cérébraux intact. IRM cérébrale le 25.05.2020 : absence de restriction de la diffusion. Pas de saignement intracrânien cérébral. Altérations de la substance blanche périventriculaire sous forme d'hypersignal T2 FLAIR en partie confluente (classées Fazekas II). Echocardiographie transthoracique le 25.05.2020 : VG non dilaté, non hypertrophié. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG estimée à 66 % (mode TM). Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,2 l/min avec un index cardiaque à 2,69 l/min/m² (120 % de la théorique). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. 3 cusps aortique légèrement remaniées sans sténose ni fuite, surface aortique à 2,15 cm² (1,38 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 5 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'insuffisance tricuspide. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. EEG le 25.06.2020 : EEG dans les limites de la norme. Importants artéfacts musculaires de mouvements, limitant partiellement l'interprétation. Cet EEG n'offre pas d'argument en faveur de la présence d'une épilepsie, sans cependant l'exclure.Laboratoire. ECG. Angio-CT cérébral le 24.05.2020 : pas d'hémorragie ou d'argument pour un AVC ischémique subaigu. Occlusion M1 gauche. Artère vertébrale droite filiforme mais perméable. Petite hypodensité sous-corticale frontale antérieure droite, possiblement séquellaire. IRM cérébrale le 26.05.2020 : pas d'ischémie mise en évidence, ni de lésion des angles ponto-cérébelleux. Pas de saignement. Aspect sténosé de l'artère cérébrale moyenne gauche. Echocardiographie transthoracique le 25.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence d'élément en faveur d'un FOP au test aux microbulles après adéquate Valsalva. Holter de 72 h posé le 27.05.2020 : résultat en cours. Examen neurosonologique le 25.05.2020 : duplex couleur extracrânien : absence d'athéromatose significative des axes carotidiens et vertébraux pré-cérébraux. Artère vertébrale de flux antérograde et non accéléré du segment V1 à V3 des deux côtés, avec un calibre à légère prédominance gauche. Duplex couleur transcrânien : flux physiologique et non accéléré sur l'artère cérébrale moyenne droite. Du côté gauche, détection d'un flux amorti au segment M2 de l'artère cérébrale moyenne, compatible avec un flux post-sténotique/occlusif. Artère cérébrale antérieure de sens normal des deux côtés, légèrement accéléré à gauche, formellement compatible avec une sténose < 50 % (DD : flux compensatoire). Le siphon carotidien, ainsi que l'artère cérébrale postérieure bilatérale se présentent normalement. Laboratoire. ECG. Angio-CT cérébrale le 29.04.2020 : effacement de quelques sillons frontaux des deux côtés avec suspicion de comblement dense, de façon prédominante du côté gauche. Pas d'hémorragie intraparenchymateuse ni de collection sous ou épidurale. Le parenchyme cérébral se présente normalement, sans lésion focale visible. Morphologie normale du système ventriculaire et des sillons cérébraux. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Absence de rehaussement pathologique après injection de produit de contraste. Les axes artériels sont perméables, sans sténose ni lésion anévrismale sur leurs cours. Bonne opacification des sinus veineux. Ponction lombaire le 30.04.2020 : liquide eau de roche, 1 élément, bilirubine hémorragique 0.5 µmol/l (douteux), xanthochromie douteuse, protéine à 0.63 g/l. EEG le 30.04.2020 : minimes anomalies lentes en région postérieure gauche, à priori non irritatives. Angiographie conventionnelle cervico-cérébrale (Bern) le 02.05.2020 : pas de signe d'une étiologie hémorragique, pas de signe d'anévrisme sacculaire. Laboratoire. ECG. ASP le 24.04.2020 : pas de niveau hydro-aérique. Ondansétron IV. Mis à jeûn. Arrêt de la vortioxétine. Laboratoire. ECG. Avis neurologique le 09.05.2020 (Dr. X). CT cérébral-carotidien. IRM cérébrale le 11.05.2020. Doppler vertébro-carotidien le 11.05.2020. Plavix du 09.05 au 11.05.2020. Reprise de l'Aspirine le 12.05.2020. Laboratoire. ECG. Colonoscopie. Laboratoire. ECG. Consultation ORL en ambulatoire. Représentation si apparition de red flags. Laboratoire. ECG. CT abdominal du 18.05.2020 : sous réserve de potentiels artéfacts de mouvements (battements cardiaques) et d'un scanner non dédié, petite hypodensité sous-endocardique de l'apex du ventricule gauche évocatrice d'une séquelle ischémique. Absence d'autre anomalie visible pouvant expliquer les symptômes de la patiente. Plage hypodense du segment IVb en parafacloriel devant correspondre à une zone de stéatose focale. Proposition de continuer Pantozol encore une semaine. Ad Duspatalin pour un mois. Proposition de compléter le bilan avec gastroscopie au vu de l'anamnèse familiale. Ad US abdominal selon suite de prise en charge. Laboratoire. ECG. CT cérébral. Laboratoire. ECG. CT cérébral. Laboratoire. ECG. CT cérébral avec les vaisseaux précérébraux (rapport oral) : pas de sténose, pas de lésion formée. Avis neurologique (Dr. X) : consultation ORL en ambulatoire, si pas de cause périphérique, compléter bilan par IRM. Convocation en ambulatoire. Représentation si apparition de red flags. Laboratoire. ECG. CT cérébral et vaisseaux pré-cérébraux, le 22.05.2020 : bonne différenciation cortico-sous-corticale. Pas d'hémorragie intraparenchymateuse, sous-arachnoïdienne ou de collection sous ou épidurale. Hypodensités de la substance blanche périventriculaire, prédominant en pariétal ddc, compatible avec une leuco-araïose. Axes artériels perméables, sans sténose ni lésion anévrismale. Athéromatose mixte aux bifurcations carotidiennes. IRM cérébrale le 25.05.2020 : hypersignaux T2 FLAIR confluents en péri-ventriculaire et dans la substance blanche des deux côtés, correspondant à de la leuco-encéphalopathie micro-vasculaire, classée Fazekas II. Absence de restriction de la diffusion sur les séquences DWI et ADC. Pas de dépôt d'hémosidérine visible sur la séquence SWAN. Echocardiographie transthoracique le 25.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Fonction diastolique normale. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signe indirect pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 29 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoire. ECG. CT cérébral le 13.05.2020. IRM cérébral le 14.05.2020. CT cérébro-carotidien le 16.05.2020. Consilium neurologique le 15.05.2020. ETT le 15.05.2020. Holter le 20.05.2020. Tests neuropsychologiques le 19.05.2020. Aspirine dès le 12.05.2020. Physiothérapie. Ergothérapie. Laboratoire. ECG. CT cérébral le 27.05.2020 : lésion hypodense lacunaire pontique gauche, séquelle d'AVC ischémique ? Pas de prise de contraste cérébro-méningée pathologique pour un processus inflammatoire, infectieux ou tumoral. La circulation artérielle intracrânienne est sans particularité. Pas de dissection carotido-vertébrale. IRM cérébrale le 28.05.2020 : lésion ischémique d'allure récente de la corona radiata du côté droit sans transformation hémorragique. Echocardiographie transthoracique le 28.05.2020 : aspect de cardiopathie hypertensive avec ventricule gauche non dilaté, avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Remodelage concentrique. PTDVG normale. Racine aortique et aorte ascendante discrètement dilatée. Crosse aortique et aorte thoracique descendante normale avec flux doppler normal au niveau de l'aorte thoracique descendante. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence de FOP visualisé au test de microbulles et manœuvre de Valsalva adéquate.Bilan neuropsychologique le 29.05.2020 : présence de légères difficultés exécutives sur le plan cognitif (planification, mémoire de travail) et comportemental (tendance à la précipitation), des discrets signes d'héminégligence visuelle G. Le langage oral et écrit, le traitement des nombres, les praxies constructives et idéomotrices, les gnosies visuelles discriminatives, la mémoire à court terme et antérograde verbale et visuelle et l'attention sélective et divisée sont globalement préservés. Le tableau cognitif est compatible avec le récent AVC ischémique sylvien D profond. Toutefois, une composante attentionnelle et exécutive d'origine développementale (TDAH ?) ne peut être exclue au vu de l'anamnèse familiale positive et des plaintes à l'anamnèse. Laboratoire. ECG. CT cérébral natif du 07.05.2020 : hémorragie du lobe cérébelleux droit mesuré à 33 x 26 mm, avec œdème péri-lésionnel et minime effet de masse sur le quatrième ventricule, sans changement de la dilatation modérée des ventricules, déjà existante en amont. Absence d'hémorragie intracrânienne à l'étage sus-tentoriel. CT cérébral natif du 08.05.2020 : hémorragie du lobe cérébelleux droit, superposable avec l'examen comparatif de la veille avec légère augmentation de l'œdème péri-lésionnel, mesuré à 8 mm d'épaisseur ce jour contre 6 mm la veille, sans aggravation du minime effet de masse sur le quatrième ventricule, sans changement de la dilatation modérée des ventricules, déjà existante en amont. CT cérébral natif du 09.05.2020 : stabilité de l'hématome intra parenchymateux cérébelleux droit et de l'œdème per lésionnel. Pas de changement de l'effet de masse localement sur le quatrième ventricule et les sillons cérébelleux droits, ainsi que la discrète déviation du vermis vers la gauche. Pas de nouvelle hémorragie mise en évidence. Echocardiographie transthoracique le 08.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, hypertrophie concentrique avec bourrelet septal de 16 mm non obstructif mais avec une turbulence du flux. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG estimée à 65/70 % visuellement. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte modérément dilatée mesurée à 40 mm au niveau des vasalvas avec effacement de la JST et aorte ascendante à 38 mm. 3 cusps aortique. Absence de rétrécissement aortique. Surface aortique à 3,65 cm². Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche non dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Ventricule droit non dilaté. PAPs normales. Aspect échographique d'une frange graisseuse sans épanchement péricardique. Bilan angiologique le 15.05.2020 : pas de sténose des A rénales DDC. Kyste probable du pôle supérieur du rein droit. Anévrysme de l'aorte abdominale distale de max 4.7 cm de diamètre antéro-post, sur terrain d'artériomégalie diffuse viscérale et des MI (pas d'anévrysmes poplités). Holter de 72 h posé le 15.05.2020 : résultat en cours. Ponction lombaire le 15.05.2020 : pression d'ouverture 19 cmH20, 3 éléments mononuclées, protéinorachie à 0.71, rapport Glucose LCR/sanguin : 52 %, lactate normal. Laboratoire. ECG. CT cérébral natif du 16.05.2020 : saignement intra-crânien actif avec des signes d'engagement sous-tentoriel et des signes d'ischémie pontique. Intubation en séquence rapide, Dresse Jaeggi : induction avec Etomidate 20 mg et Succinylcholine 100 mg, entretien avec Midazolam 10 mg et Rocuronium 50 mg, tube posé à 20 cm avec bonne visualisation. Attitude : discussion avec la famille. Passage à des soins de confort. Laboratoire. ECG. CT cérébral "Time is Brain" 27.05.2020 : pas de dédifférenciation cortico-sous-corticale. Hypodensité focale millimétrique de la corona radiata droite aspécifique. Sur les cartes de perfusion, pas d'asymétrie significative. Pas d'hémorragie intra ou extra-axiale ni effet de masse ni déviation de la ligne médiane. Calcifications, épaississement et prise de contraste méningées plurifocales : tente du cervelet du côté gauche (épaississement associé de l'os du tegmen tympani). À noter que la prise de contraste est relativement marquée et extensive et se présente en partie sous forme nodulaire ; fronto-temporal droit en regard d'un épaississement et remaniement de l'os trabéculaire de la grande aile de l'os sphénoïde droit ; de manière focale millimétrique au niveau de la faux du cerveau antérieurement diffuses au niveau des sinus caverneux DDC. Sinus duraux et veines cérébrales profondes perméables. Légère dilatation ex-vacuo du système ventriculaire en lien avec une atrophie cortico-sous-corticale diffuse. Citernes de la base libres. Discrètes hypodensités péri-ventriculaires évoquant des lésions de leuco-araïose. Selle turcique partiellement vide. Pas d'anomalie des noyaux gris centraux. Bonne opacification des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens sans image suspecte de dissection, occlusion ni anévrisme. IRM cérébrale le 29.05.2020 : on retrouve deux lésions extra-axiales sous forme de larges plages pachyméningées en signal intermédiaire T1, l'une du côté droit, s'étendant entre le pôle temporal et le sinus caverneux du côté droit, et la seconde s'étendant entre la tente du cervelet et le sinus caverneux du côté gauche. Elle montre un rehaussement relativement homogène après injection, sans restriction de diffusion. On retrouve également un petit épaississement focal de la faux du cerveau en région frontale présentant les mêmes caractéristiques du signal. Le parenchyme cérébral se présente normalement, il n'y a pas d'altération du signal sur les acquisitions en T1, T2 et T2 FLAIR. Absence de restriction de la diffusion sur les séquences DWI et ADC. Pas de dépôt d'hémosidérine visible sur la séquence SWAN. La séquence angio-IRM TOF centrée sur le polygone de Willis ne met pas en évidence de lésion anévrysmale ou sténose sur le cours des artères cérébrales. Echocardiographie transthoracique le 29.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale pour l'âge. Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Insuffisance aortique minime (grade 1/3). Valve mitrale normale. Gradient moyen OG-VG à 3 mmHg. Surface mitrale estimée à 1,88 cm². Insuffisance mitrale minime (grade 1/3). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Holter de 72 h posé le 29.05.2020 : rapport à pister. EEG le 29.05.2020 : pas d'activité irritative objectivée. Laboratoire. ECG. CT scan abdominal. Laboratoire. ECG. CT time is brain : symptomatologie compatible avec épilepsie sur lésions d'allure métastatique, dose de charge Lévétiracétam 1000 mg • Avis neuro (Dr. X) : maintien Lévitiracétam jusqu'à 3 jours de prégabaline à doses anti-épileptiques (150 mg/j) pendant 3 jours • Avis neurochirurgical (Dr. X) : dexaméthasone 4 mg par jour jusqu'au résultat d'IRM Dexaméthasone du 29.04.2020 au 30.04.2020. IRM. EEG : Consilium neuro. Chimio prévue demain annulée (discuté avec Dr. X). Consilium radiothérapie : RdV le 01.05.2020 à 10 h, Dr. X contactera Dr. X.ECG CT Time is Brain le 15.05.2020 : les axes artériels sont perméables, sans sténose significative ni lésion anévrysmale sur leur cours, calcifications au départ des bulbes carotidiens droit et gauche, du tronc brachio-céphalique et de la crosse aortique. Pas d'hémorragie. IRM cérébrale le 18.05.2020 : restriction de la diffusion dans la partie postérieure du striatum droit, correspondant à une plage en hyperintensité de signal sur la séquence T2 FLAIR. Deux petites lésions supplémentaires en hypersignal T2 FLAIR dans la substance blanche péri-ventriculaire, aspécifiques. CT thoracique le 19.05.2020 : plage de condensation bien délimitée, mesurée à 22 x 25 mm en coupe axiale, avec bronchogramme aérique dans le segment apical du lobe supérieur droit en paramédistinal avec de multiples micronodules satellites à cette lésion de maximum 6 mm. Micronodules dans le segment apical du lobe inférieur droit mesurés à 6 mm. Echocardiographie transthoracique le 18.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal en taille et fonction. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Pas de signe pour une HTAP. Absence d'épanchement péricardique. FOP grade 2 après Valsalva au test aux microbulles. Bilan neurosonologique le 18.05.2020 : Duplex couleur extracrânien : athéromatose carotidienne pré-cérébrale discrète à modérée, sans sténose hémodynamiquement significative. Présence de plaques d'athérome situées au départ de la carotide interne bilatérale, au mur postérieur. Artère vertébrale de flux antérograde et non accéléré des deux côtés, du segment V0 à V3. Holter de 72 h posé le 18.05.2020 résultat en cours. Bilan neuropsychologique le 18.05.2020 : un discret fléchissement exécutif affectant le versant cognitif (incitation verbale et mémoire de travail visuo-spatiale), des performances limites en mémoire à court terme visuo-spatiale. Le reste des fonctions cognitives est conservé. Les difficultés susmentionnées sont d'intensité minimale et semblent compatibles avec l'AVC droit récent, bien qu'une composante toxique et thymique ne puisse être formellement exclue au vu de l'anamnèse. Dans ce contexte, un retour à domicile est envisageable d'un point de vue strictement neuropsychologique. Laboratoire. ECG. CT time is brain (rapport oral) : pas d'hémorragie. Pas de lésion constituée retrouvée. Diminution du MTT en pariéto-occipital D compatible avec une lésion non constituée. Pas d'occlusion retrouvée, mais quelques irrégularités. Radiographie du thorax. Avis neurologique (Dr. X) : au vu des symptômes progressifs depuis 3 J et des résultats du CT, pas d'indication à la lyse retenue. Charge en Aspirine, Plavix 75 mg po. IRM et bilan AVC à organiser demain. Aspirine 250 mg IV Plavix 75 mg po ATT : • Hospitalisation aux SI pour suite de prise en charge. Laboratoire. ECG. CT-scanner abdominal natif 13.05.2020 : sous réserve d'un examen non injecté, pas d'argument scanographique pour un iléus, diverticulite. Infiltration de la graisse péri-vésicale avec s/p cystofix (DD : cystite chronique ?). Laboratoire. ECG. CT-scanner thoraco-abdominal injecté 13.05.2020 : volumineuse lésion hépatique bi-lobée hétérogène principalement hyperdense centrée sur le lobe gauche mesurant dans le plus grand diamètre 7 x 5 cm en axiale. Cette lésion sur la reconstruction de mesure de iode ne présente pas de prise de contraste iode, faisant suspecter un kyste hémorragique (une lésion secondaire métastatique est moins probable). À confronter à une échographie dédiée. Épaississement circonférentiel de la paroi du tiers moyen et distal de l'œsophage. Pas d'argument pour un autre foyer ou masse intra-abdominale ou thoracique. Pas d'argument radiologique pour une infection au COVID-19. US abdominal du 14.05.2020 : lésion polylobée du lobe hépatique gauche difficile à caractériser à l'échographie (DD : hématome organisé ? Tumeur ?) nécessitant un complément d'investigation par IRM abdominale afin de mieux caractériser la lésion. Laboratoire. ECG. Echocardiographie transthoracique le 04.05.2020. Coronarographie le 04.05.2020. Avis cardiologique (Dr. X). Aspirine cardio dès le 01.05.2020. Plavix le 03.05.2020. Efient dès le 04.05.2020, pour une durée totale de 6 mois. Atorvastatine dès le 03.05. Introduire Crestor à la sortie d'hôpital. Contrôle cardiologique chez Dr. X le 17.06.2020 à 8 h. Contrôle biologique avec bilan lipidique à 6 semaines chez le médecin traitant. Laboratoire. ECG. Fugue de la patiente des urgences. Appel auprès de la police qui réadresse la patiente aux urgences afin de l'évaluer. Avis psychiatrique (Dr. X) : au vu de la fugue de la patiente, l'évaluation psychiatrique est suspendue. La patiente refuse finalement l'évaluation psychiatrique et signe une décharge de responsabilité et quitte les urgences. Laboratoire. ECG. Gazométrie : pH à 7.33, PCO2 à 6.6, hypoxie à 9.0. VNI pendant 1 h avec accord du fils (représentant thérapeutique). Oxygénothérapie : 10 L O2 avec saturation à 89 % AA. Frottis COVID-19 réalisé. US bedside : syndrome interstitiel échographique bilatéral, évaluation cardiaque difficile, pas de dilatation cavité droite et FEVG semble conservée. Lasix 40 mg/h. Rivotril 1 mg i.v. Décompensation aux urgences avec dégradation de l'état neurologique (probables convulsions) et respiratoire. Au vu des directives anticipées confirmées par le fils (réanimation non, IOT non, pas d'acharnement thérapeutique), nous décidons d'un passage en soins de confort, avec Morphine 2 mg/h et Dormicum 2 mg/h, en accord avec le fils. La patiente décède à 17 h 21. Laboratoire. ECG. Haldol le 28.04.2020. Hydratation du 28.04 au 30.04.2020. Seresta fixe et en réserve dès le 28.04.2020. Thiamine dès le 28.04.2020. Becozym dès le 28.04.2020. Patient sous curatelle de gestion et représentation, pas curatelle de soins. Refus d'un sevrage alcoolique à Marsens, suivi par médecin traitant. Laboratoire. ECG. Interrogation pacemaker le 15.05.2020 : les tests de détection, stimulation et impédance sont dans les normes. Fonctionnement normal. 13 % de FA avec réponse ventriculaire normocarde, témoignant d'un bon contrôle de la fréquence. CT cérébral natif le 14.05.2020 : pas de fracture ni hémorragie intracrânienne. Résidus post-mictionnel du 18.05.2020 : absence de résidu post-mictionnel significatif. Doute sur une anomalie de paroi vésicale au niveau de la face antérieure sous réserve d'une analyse limitée par une vessie faiblement remplie. Pour une meilleure investigation, l'examen de référence est la cystoscopie. Laboratoire. ECG. KCL effervescent per os. Laboratoire. ECG. Radiographie du thorax le 06.05.2020. Avis cardiologique (Dr. X). Pose de pacemaker (Dr. X) le 07.05.2020. Isuprel du 06.05. au 07.05.2020. Konakion du 06.05. au 07.05.2020. Marcoumar en suspens du 06.05 au 08.05.2020, reprise selon carnet. Spitex en fin de semaine pour vérification de la plaie de ponction fémorale. Contrôle INR et ablation des fils de suture chez le médecin traitant la semaine du 18.05.2020. Consultation de suivi avec contrôle du pacemaker chez Dr. X le 08.06.2020 à 16 h 15. Laboratoire. ECG. Radiographie du thorax le 11.05.2020. CT thoracique le 11.05.2020. Sédiment urinaire le 12.05.2020. PSA le 12.05.2020 : négatif. Recherche de sang occulte le 12.05.2020 : 1er et 2ème prélèvements négatifs, et 3ème à faire. Recherche d'anticorps anti-phospholipides le 13.05.2020 : en cours. Avis hématologique (Dr. X).Clexane thérapeutique du 11.05 au 12.05.2020 Xarelto dès le 13.05.2020, 15 mg 2x/j pendant 3 semaines puis 20 mg 1x/j Faire le dernier prélèvement puis réévaluer l'indication pour colonoscopie en ambulatoire Laboratoire ECG Radiographie du thorax le 19.04.2020 : opacité apicale droite Radiographie du coude droit le 19.04.2020 : absence de comparatif disponible. Radiographie réalisée dans une attelle. Absence de fracture visualisée. Ostéopénie diffuse et important remaniement osseux à type de multiples ostéophytes et calcifications prédominant au niveau du bord latéral de l'extrémité inférieure de l'humérus. Présence d'un fragment osseux en regard de l'extrémité inférieure de l'olécrane vraisemblablement en rapport avec un ostéophyte. Radiographie du coude gauche le 19.04.2020 : comparatif avec radiographie du 07.05.2019. Radiographie réalisée dans une attelle. Fracture extra-articulaire au niveau d'un enthésophyte de l'extrémité inférieure de l'olécrane avec fragment libre en regard. Absence d'autre fracture mise en évidence. Ostéopénie diffuse. Radiographie de l'épaule droite le 19.04.2020 : absence de comparatif disponible. Fracture de la tête humérale droite avec ascension humérale et discrète translation latérale du fragment proximal. Absence d'autre fracture visualisée. Ostéopénie diffuse. Radiographie épaule droite le 24.05.2020 : on retrouve la fracture sous-capitale impactée de l'humérus droit sans déplacement secondaire notable. Omarthrose avancée avec disparition de l'interligne gléno-humérale. Radiographie épaule droite le 28.04.2020 : par rapport à l'examen du 24.04.2020, on retrouve la fracture sous-capitale impactée de l'humérus droit, sans déplacement secondaire notable. On retrouve une omarthrose marquée. Infiltrat pulmonaire sur la région visible du poumon. Radiographie épaule droite le 05.05.2020 : on retrouve la fracture de la tête humérale droite sans signe de consolidation osseuse avec une impression de légère bascule postérieure de la tête, sous réserve d'une incidence non strictement équivalente entre les clichés. Importante omarthrose avancée. Absence de nouvelle fracture mise en évidence. CT total body le 19.04.2020 : Au niveau cérébral : distension du système ventriculaire, disproportionnée par rapport à l'atrophie cérébrale avec l'angle callosal aigu, faisant évoquer une hydrocéphalie à pression normale. À corréler avec la clinique. À l'étage thoracique : image de crazy paving au niveau parahilaire à droite et en position sous-pleurale dans le segment postérieur du lobe supérieur droit, pouvant faire évoquer dans le contexte des foyers infectieux. En l'absence de comparatif à disposition, l'éventuelle évolution par rapport à la pneumonie connue de la dernière hospitalisation n'est pas évaluable. Fracture 3 parts impactée de la tête humérale droite. Anciennes fractures des processus transverses gauches de L2-L3-L4. Laboratoire ECG Radiographie du thorax Avis cardiologique le 25.05.2020 Coronarographie le 27.05.2020 : absence de lésion significative Introduction de Dancor le 27.05.2020 Laboratoire ECG Radiographie thoracique 07.05.2020 : par rapport à l'examen du 16.04.2020, on retrouve l'opacité précédemment visible au niveau de la plage pulmonaire droite dans sa partie moyenne et inférieure correspondant en partie à de la tumeur et en partie à l'épanchement pleural. On retrouve également des masses au niveau des deux plages pulmonaires qui ont augmenté de taille et évoquent des métastases. Statut après mise en place d'une PAC dont l'extrémité se trouve dans la veine cave supérieure. Echocardiographie le 08.05.2020 (Dr. X) : FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Fonction diastolique normale. Racine aortique normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Absence de dilatation des cavités droites. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 33 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée. Léger épanchement péricardique circonférentiel, d'aspect fibrineux DD invasion tumorale, absence d'épaississement péricardique. Bonne tolérance hémodynamique de cet épanchement. Laboratoire ECG Radiographie thoracique US bedside : pas de dyskinésie, pas d'épanchement, pas de signe de dissection aortique, pas de dilatation des cavités cardiaques CT scanner natif le 19.05.2020 Pantozol Diurétiques Anti-hypertenseurs Antalgie Envisager l'indication à une OGD si récurrence des symptômes Laboratoire. ECG. RX du thorax le 23.04.2020 : cardiomégalie et étalement de la silhouette cardio-médiastinale, en partie liée à la position couchée, avec un aspect de redistribution de la trame vasculaire vers l'apex et suspicion d'épanchement pleural gauche, pouvant correspondre à une décompensation cardiaque. Condensation basale droite possiblement infectieuse (DD : broncho-aspiration). Condensation rétrocardiaque gauche inchangée. Laboratoire. ECG. RX lombaire, hanche ddc. RX dorso-lombaire. RX thorax. CT dorso-lombaire-bassin. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X/Dr. X) : traitement conservateur, mobilisation lit-fauteuil pendant 6 semaines, contrôle radio-clinique à 1 semaine équipe hanche. En cas de péjoration des douleurs, consilium orthopédique à demander. Pose de sonde urinaire. Attitude : • réa non : discuté avec le fils de Mme. Y. Directives anticipées rédigées le 29.02.2020 • hospitalisation gériatrie aiguë pour gestion antalgie, physiothérapie de mobilisation • discussion avec les enfants : hospitalisation la plus courte possible, retour à l'EMS le plus rapidement possible. Laboratoire ECG Rx thorax Laboratoire ECG Stix/sédiment CT cérébral : pas de saignement ni fracture US urgences : pas de globe Avis oncologique (Dr. X) pas contacté, sur consultation écrite : Il s'agit de procéder à un nouveau bilan du lymphome incluant une IRM cérébrale et un CT-thoraco-abdominal après avoir exclu un trouble métabolique Attitude : • Frottis Covid-19, le 07.05.2020 à pister • Hospitalisation en médecine interne pour suite du bilan lymphome. • Bilan lymphome et IRM cérébral et CT thoraco-abdominal durant l'hospitalisation (selon avis lettre oncologique du Dr. X) • pister traitement oncologique demain (pas connu par le patient, service onco injoignable après 17h) et notion d'anticoagulation pour une thrombose veineuse cérébrale mais pas d'info supplémentaire Laboratoire. ECG : US bedside : Pas de dilatation pyélocalicielle. Pas de globe urinaire. Radiographie du thorax : pas de foyer retrouvé. CT abdominal : pas de signes pour une pyélonéphrite. Épaississement tissulaire au niveau de la valve caecale avec discret infiltrat de la graisse (DD Carcinome). Connu mais légère évolution. ATT : • Hospitalisation en MI pour suite d'investigations. Poursuite de la Nitrofurantoïne. • Discuter avec la famille et le patient d'une colonoscopie. Laboratoire. ECG. US ciblé aux Urgences. CT cérébral trauma (rapport oral du médecin-radiologue de garde) : méningiome occipital droit (2-3 mm), pas de fracture ni hémorragie. Radiographies : thorax, coude gauche, tibia gauche, pied gauche, genou droit. Constat de coups. Avis orthopédique (Dr. X) : adaptation d'antalgie. Ad CT-scan du coude gauche (rapport oral du médecin-radiologue de garde) : une irrégularité au niveau de la base d'olécrane (ancienne fracture ?) Pas de fractures récentes. Tendon du triceps est dense (un hématome ?) Radiographie du pied gauche en charge : pas de fractures. RAD avec un traitement antalgique. Contrôle chez le MT en fin de semaine. Laboratoire ECG US membres inférieurs le 28.04.2020 Avis angiologique (Dr. X) Artériographie avec revascularisation de l'artère fémorale superficielle, poplitée, tibiale postérieur et péronière avec pose de deux stents dans l'artère fémorale superficielle et poplitée le 29.04 par Dr. X. Laboratoire Echocardiographie transthoracique le 16.05.2020 : communication interventriculaire périmembraneuse de petite taille avec un shunt gauche-droit restrictif peu important. Qp/Qs 1.04. Le gradient maximal entre le ventricule gauche et le ventricule droit est de 66 mmHg. La pression pulmonaire systolique estimée par le gradient de la CIV est de 46 mmHg pour une pression artérielle systémique de 112 mmHg. Shunt de la CIV stable. Absence de dilatation des cavités droites. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,11 l/min avec un index cardiaque à 2,69 l/min/m² (85 % de la théorique). Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Surface aortique à 2,68 cm² (1,77 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Valve mitrale normale. Absence d'insuffisance mitrale. Fonction diastolique normale. Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Absence d'élément en faveur d'un FOP au test aux microbulles après adeqiate Valsalva. Laboratoire. Echographie doppler de la jambe droite (rapport oral Dr. X) : pas de thrombose veineuse profonde. Attitude : • Traitement antibiotique par Co-Amoxicilline 1 g 2x/j pendant 7 jours. • Consignes de surveillance données à la patiente. • Consultation de contrôle chez le médecin traitant. Laboratoire EPO : 12.1 (norme 4,3-29) JAK 2 V617-F et exon 12 : négatifs Avis hématologique (Dr. X) le 12.05.2020 US abdominal le 12.05.2020 IRM abdominale le 18.05.2020 Arrêt diurétique Aspirine dès le 12.05.2020, à vie Suite de la prise en charge selon résultat biopsie masse rénale gauche Laboratoire. Frottis Covid-19 le 27.04.2020 : négatif. ECG du 27.04.2020 : examen comparable au précédent (14.04.2020). Rythme sinusal normocarde à 66 bpm. Hypo-voltage diffus. Bloc atrio-ventriculaire du premier degré déjà présent sur l'ECG précédent. QRS fins, monomorphes, normoaxé. Pas de trouble de la repolarisation. QTc (Bazett) 470 ms. RX thorax du 27.04.2020 : épaississements bronchiques bilatéraux mais pas de foyer constitué. Silhouette cardiaque dans la norme mais avec calcifications sac péricardique connues et inchangées. Sclérose et léger déroulement de l'aorte thoracique connus et inchangés. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Lésions dégénératives dorsales sous la forme d'une DISH. CT thoraco-abdominal le 27.04.2020. IRM de prostate native le 06.05.2020. Laboratoire Frottis nasopharyngé Covid-19 04.05.2020 : négatif Hydratation par NaCl 0.9 % Laboratoire Frottis : présence de mégacaryocytes Bilan hématologique à l'étage (+/- ponction) Laboratoire Gazométrie : pH 7.38, pCO2 4.3, pO2 8.2, bic 19, saturation 89 %, lactate 2.2 Radiographie du thorax : possible foyer rétro-cardiaque CT scan thoracique natif le 02.05.2020 : minimes opacités alvéolaires et en verre dépoli en base droite avec image de bronchite Sédiment urinaire : sans particularité Frottis Covid-19 le 01.05.2020 : négatif Hémocultures à froid : négatives Antigènes urinaires légionelle/pneumocoques : négatifs Rocéphine 2G en intra-veineux du 01.05.2020 au 04.05.2020, avec relais Co-Amoxicilline 2x1G par jour jusqu'au 09.05.2020 Laboratoire. Gazométrie artérielle à l'air ambiant le 08.04.2020 : insuffisance respiratoire hypoxémique avec pO2 à 8.9 kPa, SaO2 à 93 %. RX thorax le 08.04.2020. Isolement gouttelette et contact du 08 au 21.04.2020. Déclaration clinique à l'OFSP et médecin cantonal le 10.04.2020. Avis Team COVID (Dr. X) le 08.04.2020 : pas de traitement expérimental par Plaquenil/Aluvia (ECG du 08.04.20 : sus-décalage de ST en territoire inférieur, sous-décalage en D1 et aVL, hémibloc antérieur gauche, fibrillation auriculaire). Oxygénothérapie à 4 l/min du 08 au 09.04.2020. Dès le 09.04.2020 saturation dans la norme à l'air ambiant. Co-Amoxicilline du 08 au 15.04.2020 (patiente refuse perfusion par Rocéphine). Klacid du 08.04.2020 au 13.04.2020. Transfert en RGER le 08.05.2020 pour un reconditionnement global. Laboratoire. Gazométrie artérielle. Antigènes urinaires : à pister. ECG : Rythme sinusal, régulier. Pas de trouble de la repolarisation. Frottis COVID : à pister. US au lit du patient (Dr. X, Dr. X) : Nombreuses lignes B, pas d'épanchement. Suspicion d'HTAP. Radiographie thorax : Redistribution importante. Suspicion de foyer à D. Lasix 40mg IVD Nitroglycérine 2mg IVD Rocéphine 2g IV Clarithromycine 500mg po ATT : • Hospitalisation en MI pour suite de prise en charge. Laboratoire. Gazométrie artérielle. ECG. CT EP : Embolie pulmonaire en selle, bilatérale, atteignant tous les segments. Dilatation des cavités D du cœur. Héparine 5000UI puis 20000UI/24h ATT : • Hospitalisation aux SI pour suite de prise en charge. Laboratoire Gazométrie artérielle ECG Radiographie du thorax le 06.05.2020 CT cérébral natif le 06.05.2020 IRM cérébrale le 22.05.2020 Évaluation d'une indication à des tests neuropsychologiques à distance Traitement antibiotique (cf plus bas) Correction de l'insuffisance rénale aiguë (cf plus bas) Laboratoire Gazométrie artérielle Sédiment urinaire : pathologique Urotube : en cours Radiographie du thorax : Suspicion de foyer basal D ECG : Rythme sinusal, régulier. Pas de trouble de la repolarisation. Antigènes urinaires : à pister. CT cérébral natif le 06.05.2020 : pas d'hémorragie. CT abdominal natif le 06.05.2020 : pas d'iléus, discrète dilatation du grêle à 34mm sans saut de calibre, infiltration de la graisse mésentérique avec adénopathies, fistule caeco-cutanée, tableau chronique superposable au comparatif du 01.04.2020 Ceftriaxone dès le 06.05.2020 ATT • Hospitalisation en médecine interne pour suite de prise en charge • Concernant l'antibiothérapie, vu ATCD de pyélonéphrite sur Klebsiella multirésistant en février 2020, réévaluation élargissement du spectre au Méropénème (cf. dernière hospitalisation) en cas de péjoration clinique du patient. Laboratoire. Gazométrie. Antigènes urinaires : à pister Frottis COVID : à pister ECG : Rythme non-sinusal (FA), irrégulière, fréquence 105/min. QRS 156ms, axe hypergauche. Bloc de branche D nouveau. Inversion des ondes T en V2. CT thoracique : infiltrats bibasaux en verre dépoli ( COVID ? autre pneumonie virale ou atypique ?). Pas d'EP. Ceftriaxone 2g IV Clarithromycine 500mg IV Lasix 40mg IV O2 ATT : • Hospitalisation en MI pour suite de prise en charge. Selon besoin, discussion VNI pour une courte période avec SI. • Au vu de l'attitude du patient, décision de ne pas investiguer davantage l'ECG modifié et les Troponines à 28 aux urgences. Laboratoire. Gazométrie. ECG du 27.04.2020 : tachycardie sinusale à 104/min, intervalle PR dans la norme, QRS fins normoaxés, QTc à 429 ms, pas de trouble de la repolarisation. RX thorax du 27.04.2020 : majoration de l'opacité intéressant la plage pulmonaire gauche par rapport à l'examen précédent DD foyer de pneumonie DD épanchement pleural. Stabilité de la lésion nodulaire centrée sur la petite scissure du poumon droit. Pas d'épanchement pleural à droite. Surélévation de la coupole diaphragmatique à gauche. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique, connus et inchangés. Port-à-cath pectoral gauche en surprojection inchangée. CT scan thoracique injecté du 28.04.2020 : majoration en taille de la lésion du lobe supérieur gauche, occasionnant un effet de masse sur le médiastin et refoulant modérément ce dernier de la gauche vers la droite. Stabilité de la lésion nodulaire suspecte d'être une localisation secondaire dans la base du lobe moyen par rapport à l'examen du 10.03.2020. Développement d'innombrables adénopathies médiastinales regroupées sous forme de magma intéressant la loge de Barety et l'espace sous-carinaire principalement. Majoration de l'épanchement pleural basal gauche connu. Développement d'adénopathies axillaires gauches. Développement de petites adénopathies sus-claviculaires basi-cervicales gauches. Aspect sclérosé de l'arc antérieur de C1 gauche pouvant faire suspecter une métastase ostéo-sclérotique dans cette localisation. Développement de volumineuses métastases hépatiques, la plus grande mesurant 4 cm de diamètre dans le segment VIII. Radiographie de contrôle post-pose de drain le 01.05.2020 : Par rapport au comparatif du 27.04.2020, on retrouve une opacité de la plage pulmonaire gauche avec toutefois la coupole qui est redescendue, à mettre en relation avec le drainage de l'épanchement pleural. On retrouve également une composante d'épanchement pleural au niveau de la petite scissure avec image à contours flous en regard suspecte pour une néoplasie. Pour le reste, l'examen est superposable avec notamment un PAC sous-clavier gauche dont l'extrémité se situe en regard de la jonction entre le tronc brachio-céphalique veineux gauche et la veine cave supérieure ainsi qu'une sclérose et un déroulement de l'aorte thoracique. RX thorax de contrôle le 05.05.2020 : comparatif du 01.05.2020. On retrouve une importante opacité pulmonaire antérieure gauche sur lésion tumorale parenchymateuse lobaire supérieure connue. Drain thoracique en projection postéro-inférieure gauche avec régression de l'épanchement pleural par rapport au comparatif du 01.05.2020 et au CT-scan du 28.04.2020. Épaississement de la petite scissure droite persistant avec opacité ronde correspondant à la lésion métastatique controlatérale connue. Pas d'épanchement pleural à droite. Laboratoire. Gazométrie. ECG : Rythme sinusal, régulier, fréquence 60/min. Intervalle PR 180 ms. QRS 90 ms, axe dans la norme. Retard de progression de l'onde R avec inversion en V4-V5. Sus-décalage non significatif en II, III, aVF, V3, sous-décalage non significatif en aVR. QTc 459 ms. Ondes T négatifs en V3-V4, concordants avec les QRS. CT cérébral natif : Pas d'hémorragie, pas de lésion constituée. ATT : • Hospitalisation en MI. • IRM demandée pour le 22.05.2020 et demander avis neuro en fonction. • si VPPB, ad manoeuvres physiothérapeutiques Laboratoire. Gazométrie. ECG : Tachycardie sinusale, BBD complet, Sus-décalage en aVR, sous-décalage en I, II, aVF, V1-V3, sous-décalage dans les dérivations postérieures. Avis cardiologique (Dr. X) : ad coronarographie. Avis soins intensifs : ad intubation orotrachéale avant intervention cardiologique. Attitude : • Hospitalisation en soins intensifs pour suite de prise en charge. • Intubation orotrachéale le 07.05. • Pose d'une sonde nasogastrique, 07.05. • Pose d'une sonde urinaire, 07.05. Laboratoire. Gazométrie. ECG. Radiographie du thorax au lit : foyer en base droite, altération diffuse trame. Co-amoxicilline 2.2 G en intraveineux 3 fois jusqu'au 08.05.2020 puis 1.2 G 3x/j en intraveineux au vu de l'âge jusqu'au 14.05.2020. Laboratoire. Gazométrie. Radiographie thorax. ECG. Examens et prise en charge expliqués au patient. Avis pris auprès des soins intensifs de l'HFR Fribourg (Dr. X). Frottis COVID-19 le 25.05.2020 : en cours. Hémocultures le 25.05.2020 : en cours. Attitude : • Solumédrol 125 mg et aérosol Salbutamol/Atrovent (par les ambulanciers en pré-hospitalier). • Rocéphine 2g iv. • Klacid 500 mg iv. • Lasix 40 mg. • Transfert aux soins intensifs de l'HFR Fribourg en ambulance. Laboratoire. Groupage sanguin. ECG : Rythme sinusal, régulier. Allongement de l'espace PR. QRS prolongé à 200 ms. BBG. Superposable au dernier ECG connu. Avis gastroentérologique : Gastroscopie et colonoscopie à réaliser ce jour au vu de l'hémoglobine chez un patient cardiopathe. Gastroscopie et colonoscopie en urgence le 01.05.2020. Transfusion de 3 culots. Pantozol 80 mg IV puis 8 mg/h IV continu. ATT : • Hospitalisation en MI pour suite de prise en charge. Laboratoire. (Hb stable à 145 g/L à 21h30) Sédiment urinaire : __ Groupage. ECG. US bedside (Dr. X). CT total body : fracture clavicule G, fracture antérieure des côtes 7-12 G, petite lacération splénique grade 1 avec quantité minime de liquide libre à la pointe de la rate DD artéfact (recontrôler par US). Radiographies clavicule G. Avis orthopédie (Dr. X) : gilet orthopédique et prévoir intervention chirurgicale. Avis chirurgie : hémoglobine demain matin et US ou CT de contrôle. Avis soins intensifs. Attitude : • Hospitalisation en soins intensifs. • Patient à jeun. • Hydratation IV. • Hb demain matin. • Pister sédiment urinaire. Laboratoire. HC du 29.05 : négatives à 48h. Attitudes : expliquées au patient. Contrôle chez le médecin traitant en cas de péjoration clinique (a déjà un rendez-vous la semaine prochaine), ou directement aux urgences si fortes douleurs. Laboratoire. Hémocultures : négatives. Uricult : absence de germes. RX thorax du 10.05.2020 : silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec des réactions ostéophytaires intersomatiques. CT thoraco-abdominal du 12.05.2020 : toujours absence d'argument pour un foyer infectieux thoracique ou abdomino-pelvien décelable. Notamment pas d'argument pour un infiltrat alvéolaire ou interstitiel systématisé à l'étage thoracique. Rocéphine pendant 5 jours. Vancomycine 1 g 2 x/j le 11.05.2020. Laboratoire. Hémocultures : négatives. Uricult : absence de germes. CT scan abdominal le 07.05.2020. Hépatomégalie modérée, discrète splénomégalie (14 x 11,5 x 5,5 cm). Pas de foyer infectieux intra-abdominal. Appendice non visualisé. Épaississement diffus de la paroi de la vessie. Prostate agrandie de taille. Discret épaississement de la paroi du rectum et du fascia mésorectal (aspécifique). RX thorax le 10.05.2020. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Lésions dégénératives multi-étagées du rachis dorsal avec des réactions ostéophytaires intersomatiques. CT scan thoraco-abdominal le 12.05.2020. Toujours absence d'argument pour un foyer infectieux thoracique ou abdomino-pelvien décelable. Notamment pas d'argument pour un infiltrat alvéolaire ou interstitiel systématisé à l'étage thoracique. Laboratoire. Hémocultures : 3/4 positives à E. Coli le 28.04. Sédiment et urotube. 2 CE le 27.04, 1 CE le 01.05.2020 (seuils Hb 70, Tc 20). 1 CP le 27.04, 29.04 et 01.05.2020. Neupogen dès le 27.04. Cefepim dès le 27.04. Flagyl dès le 28.04. Laboratoire. Hémocultures le 11.05.2020 : Klebsiella pneumoniae sensible. Urotube le 11.05.2020 : Klebsiella pneumoniae sensible. Antigènes urinaires légionelles, pneumocoques le 11.05.2020 : négatifs. Frottis COVID-19 11.05.2020 : négatif. Radiographie thoracique du 11.05.2020 : important élargissement de la silhouette cardiaque en faveur d'une cardiomégalie et du médiastin connus, avec important déroulement de l'aorte. Émoussement du cul-de-sac pleural gauche. Petite condensation linéaire parenchymateuse à droite. CT thoraco-abdominal le 11.05.2020 : épaississement des parois de la vessie en rapport avec le statut tumoral ; une cystite. Quelques diverticules vésicaux. Sonde urinaire dont l'extrémité et le ballonnet sont positionnés dans l'urètre (ballonnet gonflé). Épaississement marqué des parois du sigmoïde évoquant une sigmoïdite, avec fine infiltration de la graisse locorégionale. Hépatomégalie jusqu'à 17 cm de hauteur crânio-caudale, avec un foie hétérogène pouvant entrer dans le cadre du choc. Probable shunt porto-cave de 19 x 15 mm à cheval sur les segments II/III. Un petit kyste biliaire dans le segment II. Volumineux fécalome dans l'ampoule rectale, avec stase stercorale en amont. Petite hernie ombilicale à contenu graisseux, sans complication.L'aorte abdominale est ectasique, les artères iliaques sont ectasiques avec des calcifications pariétales. Rate de taille normale, contenant plusieurs petites lésions hypodenses aspécifiques, la plus volumineuse mesurée à 10 mm. Reins en fer à cheval, avec un double système du côté gauche (ureter fissus). Cardiomégalie avec dilatation des quatre cavités cardiaques. Calcifications valvulaires aortiques et coronaires tritronculaires. Dilatation des artères pulmonaires, de 30 mm à droite et 28 mm à gauche. Ectasie de l'aorte ascendante à 40 mm de diamètre. Troubles ventilatoires pulmonaires et épaississements interstitiels aux deux bases. Quelques ganglions médiastinaux calcifiés. Gynécomastie bilatérale. Quelques nodules thyroïdiens hétérogènes, le plus volumineux mesurant 14 mm de diamètre dans le lobe droit. Status après mise en place de prothèse totale de hanche des deux côtés. Altérations dégénératives étagées marquées. Laboratoire Hémocultures le 12.05.2020 : E.Coli avec antibiogramme en cours. Frottis SARS-CoV-2 le 12.05.2020 : négatif CT abdominal le 12.05.2020 : Examen en faveur d'une cholangite sous forme d'une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques avec prise de contraste de ses parois possiblement sur un calcul dans le bas du cholédoque. Examen à compléter par un ERCP. Pas d'argument pour une ischémie mésentérique. ERCP le 12.05.2020 : (Rapport définitif en cours de rédaction) Calcul du bas cholédoque obstructif. Une papillotomie et pose de stent cholédocien, permettent une levée d'obstacle, sans possibilité d'extraction du calcul. Une ERCP de contrôle sera à organiser à 2 mois avec lithotripsie, non réalisable en phase aiguë. Laboratoire Hémocultures 14.05.2020 : S. epidermidis multirésistant Antigènes urinaires (Légionelle) 14.05.2020 : négatifs Frottis nasopharyngé Covid-19 14.05.2020 : négatif Co-Amoxicilline 2.2 g IV une dose le 15.05.2020 Co-Amoxicilline 1 g 3x/j per os dès le 15.05.2020 Isolement contact et gouttelettes du 14.05 au 15.05.2020 Laboratoire. Hémocultures. Sédiment urinaire. Frottis coronavirus. Avis ORL (Dr. X). Avis oncologique (Dr. X). Co-Amoxicilline 2.2 g IV. Attitude : • hospitalisation en médecine • consultation ORL demain matin avec nasofibroscopie et pose de sonde nasogastrique • antibiothérapie par Co-Amoxicilline IV • pister hémocultures • pister frottis coronavirus • pister sédiment urinaire • laboratoire demain. Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie Laboratoire Histologie CT Abdominal du 22.05.2020 : foie de taille et de configuration normale sans lésion focale visible. Pas de dilatation des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Status post-cholécystectomie. La rate, le pancréas et les glandes surrénales sont sans particularité. Status post-bypass gastrique. Reins de taille et de configuration normales. Pas de dilatation pyélocalicielle. Mise en évidence d'une herniation au canal fémoral droit à contenu grêle avec liquide libre au pourtour, sans pneumatose pariétale ni défaut de rehaussement de cette anse. À noter une compression focale de la veine fémorale par le collet de la hernie. Pas de dilatation pathologique des anses intestinales ni défaut de rehaussement. Pas de liquide libre intra-abdominal. Status post-ablation d'une masse fibromateuse utérine précédemment décrite. Légère infiltration des tissus mous sous-cutanés. Pas de lésion notable dans le volume osseux et pulmonaire exploré. Laboratoire Histologie Ultrason abdominal le 23.05.2020 : Pas d'argument pour une appendicite à ce stade. Deux ganglions infracentimétriques en fosse iliaque droite, non spécifique. Absence de liquide dans le petit bassin. Un complément d'examen peut être envisagé si cliniquement justifié. CT abdominal le 25.05.2020 : Appendice rétro-caecal dolichoïde, à paroi épaissie, de 13 mm en diamètre maximal, associée à une infiltration de la graisse péri-appendiculaire. Pas de pneumatisation de l'appendice ni de stercolithe. Reste des anses digestives sans anomalie suspecte, notamment pas d'argument pour une iléite. Liquide libre en petite quantité dans le bassin. Pas de pneumopéritoine. Pour le reste, foie de taille, de morphologie et de densité normales. Pas de lésion hépatique suspecte. Tronc porte et veines sus-hépatiques perméables. Pas d'épaississement pariétal de la vésicule biliaire ni de calcul radio-opaque. Pas de dilatation des voies biliaires. Reins, rate, surrénales et pancréas sans anomalie suspecte. Vessie en réplétion, à contenu hypodense homogène. Pas d'adénopathie intra-abdominale. Aorte de calibre régulier et normal. Étage thoracique, cadre osseux et tissus mous sans particularité. Laboratoire. Holter : lors de cet enregistrement nous avons pu constater : un rythme de base sinusal avec une fréquence cardiaque moyenne à 77 bpm, maximale à 113 bpm et minimale à 41 bpm. Présence d'un bloc de branche intermittent. Pas de pause significative. Un BAV du 1er degré avec un PQ maximal à 290 msec. Une extrasystolie ventriculaire complexe, de faible incidence (doublets). Une extrasystolie supraventriculaire simple, de faible incidence. RR maximal à 1955 msec. Pas de sus- ni sous-décalage du segment ST significatif. Aucun journal. Tracé sur 48 h très artéfacté : nouveau Holter programmé dans 10 jours pour une nouvelle analyse. Laboratoire Hospitalisation en gériatrie pour investigation (imagerie et colonoscopie) Laboratoire. Hydratation IV aux urgences. Attitudes : • Retour à domicile avec recommandation alimentaire et de bonne hydratation. • La patiente est informée des signes et symptômes devant motiver une nouvelle consultation aux urgences. Laboratoire. Hydratation IV. Suivi par son médecin traitant en ambulatoire. Laboratoire IRM cérébrale le 15.05.2020 : majoration en taille de la totalité des métastases connues. Majoration modérée de l'œdème autour de la métastase fronto-basale gauche. À noter, la présence d'une métastase dans le collicule supérieur gauche (mésencéphale) et une métastase méningée frontale droite. Laboratoire. IRM (CIM Ste Thérèse) cérébrale prévue pour le jour même. Retour à domicile avec antalgie. Laboratoire. IRM du neurocrâne native et injectée du 12.05.2020 : AVC ischémique punctiforme sous-cortical en regard du gyrus précentral gauche en restriction de diffusion (hypersignal DWI, hyposignal ADC) et hypersignal T2 FLAIR. Hypersignaux T2 FLAIR de la substance blanche péri-ventriculaire traduisant des lésions de leuco-araïose. Séquelles ischémiques cérébelleuse droite et péri-ventriculaire frontale gauche et périventriculaire droite. Artéfact de susceptibilité pontique paramédian droit. Sur l'angio-TOF, pas d'occlusion visible sous réserve de la qualité des images. Après injection, pas de rehaussement suspect intra-parenchymateux ou méningé. Sinus duraux et veines cérébrales profondes perméables. Comblement de quelques cellules pétro-mastoïdiennes à droite. Autres sinus de la face et cellules pétro-mastoïdiennes à gauche bien pneumatisés. Orbites sans particularités. Consilium neurologique : Mr. Y présente une symptomatologie d'aphasie non fluente de 45 minutes compatible avec un AIT, avec toutefois, à l'IRM une petite lésion ischémique pré-centrale, sans répercussion clinique.Concernant le bilan étiologique, une origine microangiopathique nous semble le plus probable en raison des atteintes sous-corticales des précédents AVC et de la lésion actuelle. Toutefois, la clinique étant compatible avec une localisation corticale, nous proposons de répéter un Holter afin d'exclure une origine cardioembolique. Un Doppler est prévu le 19.05.2020 à 14h30 (IRM de 12.2018: Vaisseaux précérébraux perméables avec une petite sténose focale au départ de l'artère carotide interne droite d'environ 50%). L'ETT du jour ne montre pas d'anomalie structurelle à l'origine de l'AVC mais un FOP grade 1. Le score de ROPE étant à 3 points, il n'y a pas d'indication à une fermeture ou à une ETO. Du point de vue thérapeutique, nous proposons une charge en Plavix et dès demain arrêt de l'Aspirine au profit du Plavix. Un contrôle strict des FRCV est nécessaire avec gestion du diabète, cible de LDL < 1.4 mmol/l et cible TA <130/80 mmHg. Consilium neuropsychologique : une copie du rapport vous a été adressée par courrier séparé. Laboratoire IRM neurocrâne 11.05.2020 : absence de lésion focale suspecte d'AVC ischémique ou de lésion inflammatoire. Laboratoire. K effervette 1 cp aux urgences. Suivi biologique le 17.10.2019. Laboratoire KCl retard du 01.05 au 03.05.2020. Laboratoire Majoration Madopar jusqu'à 4X250 mg/j Anticorps anti-thyroglobuline: négatif MMS 04.05.2020: 0/25 (visuo-spatial/exécutif et mémoire non évaluable). Laboratoire. Potassium effervette 30 mmol/l. Suivi biologique. Laboratoire. RAD avec traitement d'épreuve par Pantozol et traitement symptomatique par Buscopan. Laboratoire. Radio thorax: infiltrat plage pulmonaire G ECG: Rythme sinusal, régulier, fréquence 145/min. Intervalle PR 120ms. QRS 80ms, axe dans la norme. Absence d'ondes R en V1-V2 avec sus-décalage ST. Sous-décalage ST en II-III et aVF. QTc 431ms. Ondes T négatives en V6 net aVF. Hémocultures le 24.05.2020 (2 paires): à pister. Frottis COVID le 24.05.2020: négatif. Antigènes urinaires: à pister. Isoket 1mg IV. Morphine 5mg IV. Ceftriaxone 2g IV. Clarithromycine 500mg IV. ATT: • Hospitalisation en MI pour suite de prise en charge. Laboratoire. Radiographie de la cheville D: Fracture-luxation ouverte de la cheville à D type Gustillo II côté médial. Avis orthopédique: Réduction aux urgences (sous Kétamine, Dormicum et MEOPA). Fixation externe de la cheville D prévue pour ce jour. Consilium anesthésique demandé. Tétanos à jour. Antalgie. Co-amoxicilline 2.2 g IV. ATT: • Hospitalisation en orthopédie en attendant la mise en place du fixateur externe à D. Laboratoire Radiographie des chevilles et des pieds le 14.05.2020. Prednisone 40 mg aux urgences. Colchicine 0.5 mg/jour. Kineret dès le 15.05.2020. Allopurinol. ATT: • Majoration allopurinol progressive toutes les 2-3 semaines en ambulatoire selon tolérance (cible: <300mmol/l acide urique) • Contrôle en rhumatologie dans 2-3 semaines: patient sera convoqué • Habitudes diététiques. Laboratoire Radiographie lombaire. • Arrêt novalgine • Début Tramal 25 mg 3x jour à changer pour la version retard et à augmenter si bonne tolérance • Ecofenac 1% gel d'office. Hospitalisation en Gériatrie avec physiothérapie et ergothérapie. Laboratoire. Radiographie thoracique : élargissement de la silhouette cardiaque. Quelques signes de redistribution cardiaque. Furosémide iv le 13.05 et le 16.05.2020. Laboratoire. Radiographie thoracique: Elargissement de la silhouette cardiaque. Quelques signes de redistribution cardiaque. Lasix 20mg IV. ATT : suivi avec adaptation du traitement à l'étage. Laboratoire. Radiographie thoracique: émoussement du récessus costo-diaphragmatique bilatéral. Lasix 20mg IV. ATT: • Poursuite du Lasix 20mg 3x/J. • Surveillance du poids et de la clinique. • Contacter MT pour: Traitement habituel, Contact de référence. Laboratoire Radiographie thoracique le 14.05.2020. CT-scanner thoracique le 14.05.2020. Sortie contre avis médical le 15.05.2020 : sera hospitalisé électivement le 18.05.2020 pour bronchoscopie le 19.05.2020 en accord avec la médecin traitante et le patient. Laboratoire Radiographie thoracique le 18.05.2020. Antigènes urinaires pour légionnelles et pneumocoques : négatifs. Frottis COVID19 le 19.05.2020 : négatif. Rocéphine 2000 mg 1x/j à partir du 19.05.2020. Laboratoire. Radiographie thoracique: majoration de l'épanchement pleural gauche. Attitude: • Prévoir ponction pleurale le 01.06.20 si crase normalisé (à envoyer avec répartition, chimie et microbio) • pose de Pleur-X organisée pour le 02.06.2020: à voir avec les radiologues interventionnels si possible au vu du syndrome inflammatoire et troubles de la crase. Laboratoire Radiographie thoracique 09.05.2020. Radiographie thoracique 14.05.2020. Isolement contact et gouttelettes du 11.05 au 12.05.2020. Frottis nasopharyngé Covid-19 11.05 et le 17.05.2020 : négatif. Ré-introduction Métoprolol. Torem 10 mg du 12.05 au 14.05.2020. Suivi de la diurèse. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire. Radiographie thoracique 14.05.2020 : discrets syndromes interstitiels aspécifiques à prédominance basale bilatérale. Pas de net foyer systématisé visible. CT-scanner thoracique injecté 14.05.2020 : pas d'embolie pulmonaire, pas de foyer. Épaississement des septas inter lobulaires associé à de plages en verre dépoli, à prédominance périphérique ddc, pouvant traduire une atteinte interstitielle de type fibrose (débutante). Laboratoire. Radiographie thoracique. Radiographie bras et épaule G: fracture multi-fragmentaire de l'humérus avec luxation de la tête humérale. CT épaule G. Avis ortho: Mise en place d'un gilet orthopédique. Indication opératoire retenue pour le 07.05.2020. ATT: • Hospitalisation en ortho pour prothèse inversée le 07.05.2020. • Patiente à jeun dès minuit. Laboratoire Radiographie. Avis orthopédique (Dr. X): hospitalisation en orthopédie, intervention dans deux jours car prothèse non disponible de suite. Attitude: Hospitalisation en orthopédie. Laboratoire Recherche d'anticorps anti-PF4 le 07.05.2020 : négatifs. Avis hématologique (Dr. X) : vu suspicion HIT, rechercher anti-PF4 et stop héparine. Introduire Fondaparinux pour anticoagulation au vu des antécédents de récidive d'AVC. Fondaparinux le 07.05.2020. Laboratoire Refaire un dosage à 3 mois. Laboratoire Remise de 2.5L post levée d'obstacle. Hydratation. Suivi biologique. Laboratoire. Retour à domicile avec traitement antalgique simple. Mr. Y est informé des signes et symptômes devant motiver une nouvelle consultation aux urgences. Si les symptômes devaient persister, nous recommandons un contrôle chez le médecin traitant et l'évaluation d'une imagerie cérébrale. Laboratoire Radiographie cheville face et profil le 07.05.2020. CT membre inférieur gauche le 07.05.2020. Physiothérapie. Attitude: • RICE : Rest, Ice, compression, élévation. • Antalgie par Dafalgan. • Aircast. • Contrôle chez médecin traitant dans 7 jours. Laboratoire. RX colonne lombaire et CT colonne totale le 12.05.2020 : ostéopénie importante diffuse de l'ensemble de la colonne avec un aspect biconcave pluri-étagé des plateaux vertébraux en lien. Multiples fractures des corps vertébraux de manière pluri-étagée de la colonne dorsale et lombaire (affaissement du plateau supérieur de D3, aspect en galette de D10 et de D11 sur de vraisemblables anciennes fractures - tassements; L1, L2 et L3 avec possible ancienne fracture de L1) d'allure séquellaire. Une composante aiguë n'est pas totalement exclue pour la vertèbre D3, à corréler à la clinique (douleurs ?). Hyperdensité spontanée de l'ensemble du parenchyme hépatique pouvant être rencontrée entre autres dans des traitements à l'Amiodarone, des hémochromatoses / hémosidéroses / transfusions sanguines répétées. Image évocatrice d'une décompensation cardiaque.OGD-coloscopie le 19.05.2020 : OGD normale, une angiodysplasie cæcale électrocoagulée. Ulcérations multiples du rectum d'origine peu claire, biopsies multiples. Radiographie de colonne dorsale et lombaire le 25.05.2020 : comparatif avec CT du 12.05.2020. On retrouve l'aspect bi-concave de multiples vertèbres notamment de L1, globalement stable par rapport au comparatif. Absence de nouvelle fracture mise en évidence. Laboratoire. RX colonne lombaire et dorsale. CT scan dorso-lombaire : fracture tassement D7 de découverte fortuite. Antalgie par Tramal 25 mg 3x jour, Ecofenac 1% gel d'office. Physiothérapie et ergothérapie. Avis neurochirurgical Dr. X : fracture tassement de D7 d'allure ancienne, vu l'absence de douleurs pas d'autre prise en charge, mobilisation libre. Adaptation de l’antalgie avec Oxynorm et Oxycontin. Laboratoire Rx thorax : foyer basale gauche Hémoculture 2 pairs le 01.05.20 : à pister Ag urinaire Legionelle et Pneumocoque le 01.05.2020 : à pister Frottis Covid-19 le 01.05.2020. à pister Pipéracilline-tazobactam dès le 01.05.20 Laboratoire. RX thorax du 01.05.2020 : opacité alvéolaire basale gauche compatible avec un foyer de pneumonie lingulaire. Pas de foyer de pneumonie à droite. Emoussement du sinus costo-diaphragmatique droit. Pas d'épanchement à gauche. Silhouette cardiaque dans la norme. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique. Pas de tassement de la colonne dorsale. CT scan thoracique natif du 01.05.2020 : masse liquidienne abcédée dans la scissure du poumon gauche, l'image évoque en premier lieu une pneumonie abcédée, toutefois une masse tumorale nécrotique abcédée n'est pas exclue. Aspect scanographique non évocateur d'une pneumonie à Covid-19. Le CT est à répéter après résolution de l'épisode infectieux, dans 4 à 6 semaines, afin d'exclure une lésion sous-jacente. Laboratoire. RX thorax du 03.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. Laboratoire. RX thorax du 07.05.2020 : cœur de taille à la limite supérieure de la norme avec un déroulement de l'aorte thoracique. Pas de foyer, d'infiltrat ni d'épanchement pleural. Port-à-cath sous-clavier droit avec extrémité dans la veine cave supérieure. RX thorax du 10.05.2020 : comparatif du 07.05.2020. On retrouve un cœur de volume dans les limites supérieures de la norme, sans signe de décompensation. Discret déroulement aortique. Le parenchyme pulmonaire est libre de tout infiltrat interstitiel ou alvéolaire systématisé. Pas d'épanchement pleural. Port-à-cath sous-clavier droit en place. Lésions dégénératives pluri-étagées du rachis dorsal. Drain biliaire en projection de l'hémi-abdomen supérieur droit. Laboratoire. RX thorax du 14.05.2020 : cardiomégalie. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique inchangés. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Pas de fracture déplacée des côtes. RX genou droit du 14.05.2020 : discret décalage latéral du tibia par rapport au fémur dans le contexte d'une arthrose fémoro-tibiale interne et externe, plus marquée en interne. Status post-cerclage de la rotule avec sur l'incidence axiale une fracture du bord latéral de la rotule, d'allure aiguë. Calcifications dans la bourse pré-patellaire. Épanchement intra-articulaire dans le contexte de la fracture patellaire. RX genou gauche du 14.05.2020 : pincement de l'interligne fémoro-tibial interne avec ostéophyte du plateau tibial et du condyle fémoral (gonarthrose fémoro-tibial interne). Interligne fémoro-tibial externe physiologique. Signe d'une arthrose fémoro-patellaire modérée. Irrégularité de la partie supérieure du condyle interne pouvant correspondre à une ossification dans le cadre d'un ancien arrachement de l'insertion du ligament collatéral interne. Calcification en surprojections de l'interligne fémoro-tibial externe pouvant faire évoquer une chondrocalcinose avec un ménisque probablement luxé partiellement. Petite lame d'épanchement dans le récessus supra-patellaire. Calcifications vasculaires modérées. Pas de fracture de la rotule gauche. CT cérébral du 14.05.2020 : petites plages hyperdenses au niveau du cortex frontal droit pouvant correspondre à de petites contusions hémorragiques. Lésion probablement séquellaire cortico-sous-corticale, para sagittale, frontale gauche. Plusieurs plages hypodenses de la substance blanche péri ventriculaire ddc (probablement leucoaraïose). Perméabilité conservée des artères du polygone de Willis. Perméabilité conservée des vaisseaux précérébraux. Troubles dégénératifs du rachis cervical avec rétrécissement neuro-foraminal plus marqué au niveau C3-C4 et C5-C7 ddc CT cérébral de contrôle à 24h (15.05.2020) : par rapport au comparatif du 14.05.2020, on retrouve les petites plages hyperdenses au niveau du cortex frontal droit, inchangées. Pas d'autre nouvelle lésion par rapport au comparatif. Pas de collection sous-durale ou extra-durale. Le système ventriculaire est discrètement élargi. Discret élargissement des sillons corticaux et cérébelleux. Les structures de la ligne médiane sont en position correcte. RX bassin + hanche du 15.05.2020 : contenu calcique, structures osseuses du bassin et des fémurs proximaux conservés. Articulations sacro-iliaques et coxo-fémorales symétriques. Absence de fracture déplacée récente visible. Intégrité des branches ilio et ischio-pubiennes. Absence d'altération suspecte des crêtes iliaques ou du sacrum. Sphéricité de la tête fémorale conservée. RX pied droit du 15.05.2020 : discrète déminéralisation osseuse diffuse. Absence de lésion traumatique osseuse visible. Synostose P2 P3 du 5ème orteil, variante de la norme. RX genou droit du 25.05.2020 : comparatif du 14.05.2020 : pas de déplacement secondaire notable de la fracture longitudinale de la patella droite sur son versant externe. Status post-cerclage du versant interne de la patella, inchangé, avec un aspect dense de l'os. Pour le reste, pas de changement de l'articulation fémoro-tibiale. Persistance d'un épanchement intra-articulaire. Laboratoire. RX thorax du 23.05.2020 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution de la patiente. Pas de foyer pneumonique visible. CT scan abdominal du 23.05.2020 abdominal : Signe de colite caecale et ascendante sans signe de complication. Status post-bypass gastrique sans signe de complication. Pas de diverticulite. Laboratoire. RX thorax du 27.04.2020 : comparatif du 02.03.2020. Status post-sternotomie avec cerclage intact pour pontage aorto-coronarien. Silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Opacité ronde accolée à la paroi thoracique G à la hauteur des arcs latéraux des 5ème, 6ème, 7ème côtes, correspondant à un lipome objectivé au CT-scanner du 03.03.2020. Pas d'épanchement pleural. Dorso-discarthrose pluri-étagée. CT thoracique du 28.04.2020 : pas d'embolie pulmonaire. Pas de lésion en verre dépoli au sein du parenchyme pulmonaire (résultat négatif pour une pneumonie à Covid-19). L'opacité triangulaire du cul-de-sac postérieur D pourrait correspondre en premier lieu dans le diagnostic différentiel à une dystélectasie. Laboratoire. RX thorax du 28.04.2020 : cardiomégalie. Emoussement sinus costo-diaphragmatique droit. Surélévation coupole diaphragmatique droite. Infiltrats pulmonaires diffus bilatéralement - Pas d'élargissement médiastinal - Déroulement crosse aortique. US système urogénital du 04.05.2020 : nette hypertrophie prostatique avec parenchyme hétérogène et un volume estimé à 200 cc. Absence d'obstruction des voies urinaires hautes. Kystes corticaux banals des deux côtés. À gauche, une formation kystique multi-loculée Bosniak II de 3 cm de diamètre. Suspicion d'un kyste de type Bosniak III polaire inférieur de 21 mm de diamètre maximal. Le tout est à confronter à un avis urologique.Laboratoire RX THORAX 01.05.2020 Examen réalisé en position couchée, en inspirium suboptimal. Comparatif du 23 mars 2020. Index cardiothoracique agrandi pouvant être en rapport avec la position. Pas d'épanchement pleural. Pas de franche condensation sous réserve de la position et du faible inspirium. Opacités péri-hilaires d'origine probablement vasculaire. CT THORACO-ABDOMINAL INJECTE DU 01.05.2020 Pas d'embolie ou d'infection pulmonaire. Dilatation du tronc pulmonaire connue et inchangée, pouvant entrer dans le cadre d'une hypertension pulmonaire artérielle. Suspicion de cholangite extra-hépatique sans calcul décelable dans la voie biliaire principale. Infiltration métastatique diffuse du squelette axial, avec fractures pathologiques costales et vertébrales. IRM abdominal 06.05.2020 Intégrité du parenchyme hépatique, homogène. Volumineux calcul oblong de 7 x 3,5 cm dans la vésicule biliaire, celle-ci montrant des parois épaissies vers l'infundibulum, sans liquide autour ni infiltration de la graisse. Résolution de l'ectasie des voies biliaires, avec un cholédoque de 6 mm de diamètre actuellement. Tronc porte et veines sus-hépatiques perméables. Atrophie pancréatique partielle. Plusieurs petites structures kystiques jusqu'à 5 mm de diamètre presque confluentes dans la tête du pancréas, non connectées au conduit pancréatique. La rate, les reins, et les surrénales sont dans les limites de la norme. Pas d'adénopathie dans le volume exploré. Les organes pelviens sont sans particularité dans la limite des séquences réalisées. Condensations pulmonaires bibasales postérieures inchangées. Métastases costales, vertébrales, et sacrées connues dans un contexte de récidive de carcinome mammaire. PTH des deux côtés. Régression de la dilatation des voies biliaires visualisée quelques jours auparavant, sans calcul obstructif visualisé. Suspicion d'IPMN side branch dans la tête du pancréas, toutefois difficile à connecter à la voie pancréatique (DD cystadénome séreux moins probable). Laboratoire Rx thorax 18.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Elongation et discrète sclérose aortique. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural. Squelette visible sans particularité. Laboratoire RX thorax CT thoracique : pas d'embolie pulmonaire. Frottis covid à pister. Laboratoire Rx thorax Gazométrie artérielle Morphine IV 8 mg en 4h Oxygène 2 l/min Attitude : abstention thérapeutique, thérapie symptomatique jusqu'à qu'une place se libère aux soins palliatifs de Billens pour fin de vie Laboratoires : cf. annexe. ECG le 15.05.2020 : fibrillation auriculaire rapide irrégulière à 149/min. Radiographie du thorax le 15.05.2020 : épanchement pleural droit. Laboratoires : cf annexes. ECG le 30.04.2020 : rythme sinusal régulier à 77/min, PR à 200 ms, QRS fins normo-axés, QTc à 473 ms, pas de trouble de la repolarisation. ASP couché le 30.04.2020 : présence de granité stercoral en surprojection du petit bassin et de l'ampoule rectale. Dans le reste du cadre colique, pas de granité stercoral mis en évidence. Distension de quelques anses intestinales grêles mesurant jusqu'à 5 cm de diamètre pouvant faire évoquer un état d'iléus, à confronter à la clinique. Scoliose en S de la colonne lombaire dans un contexte de discopathie sévère, un peu plus marquée que sur l'examen du 06.09.2017. Rx thorax le 30.04.2020 : par rapport au 13.11.2019, silhouette cardiaque relativement inchangée. Sclérose et déroulement de l'aorte thoracique superposables. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de foyer pneumonique visible. Pas d'épanchement pleural. Mise en évidence de deux opacités nodulaires en surprojection de la base pulmonaire droite, l'une mesurant 8 mm de diamètre et l'autre environ 5 mm de diamètre, aspécifiques, à corréler à un CT thoracique pour aller plus loin dans les investigations. Sonde nasogastrique en place. Laboratoires : cf. annexes. Consilium psycho-oncologique le 17.04.2020 : pas de souhait de suivi psychologique par la patiente lors de son hospitalisation. Laboratoires : cf. annexes. CT abdominal du 09.05.2020 : augmentation de la zone de hypoperfusion hépatique du segment III en rapport avec le statut post thermoablation. Apparition d'une lame de liquide libre dans l'espace de Morrison. Pas d'abcès visible. Légère épaississement du côlon descendant. Laboratoires : cf Annexes. CT abdominal le 23.04.2020 : absence de signe en faveur d'une perforation, particulièrement au niveau de l'ulcère antral connu. Important météorisme, vraisemblablement dû au contexte post-OGD. Cirrhose avec ascite dans les 4 quadrants. Absence d'hémorragie visible, sous réserve d'une faible sensibilité pour une hémorragie intradigestive. Pas d'argument en faveur d'une lésion des voies biliaires, de cholestase ou d'une lésion hépatique focale. Oesogastroduodénoscopie le 23.04.2020 : ulcère de 1 cm Forrest III dans la partie antrale, niveau pré-pylorique. Ulcère Forrest III de 6 mm dans la part 1 duodénale. Gastropathie hypertensive dans le contexte d'une cirrhose éthylique. Varices oeosphagiennes de stade 1 à 2, à 30 cm des arcades dentaires, sans signe de saignement récent. Laboratoires : cf. annexes. CT-scan du bassin le 25.05.2020 : Laboratoires : cf. annexes. CT-scanner thoracique le 27.04.2020 : par rapport au comparatif PET/CT du 17.02.2020, on retrouve la masse médiastino-hilaire à droite inchangée en taille mais avec une nouvelle obstruction de la bronche lobaire supérieure à droite (probable progression tumorale endoluminale). Augmentation de la condensation lobaire supérieure droite et des infiltrats devant correspondre à un nouvel épisode de pneumonie post-obstructive. ECG 27.04.2020 : rythme sinusal régulier, suspicion d'HTAP selon ECG, pas de bloc AV, QRS fin, pas de sus-/sous-décalage du segment ST, pas de trouble de la repolarisation visible. Bronchoscopie le 29.04.2020 : contre-indication à la pose d'un stent à cause d'un engainement significatif par la masse tumorale de l'artère pulmonaire. Poursuite de l'immuno-chimiothérapie avec Dr. X. À disposition pour une nouvelle bronchoscopie si réobstruction du lobe supérieur droit. Radiographie du thorax le 29.04.2020 (post-bronchoscopie) : pas de pneumothorax. Par rapport au comparatif, on note une diminution de la condensation post-obstructive dans le lobe supérieur droit avec diminution de la rétraction scissurale. Il y a par contre une augmentation des infiltrats sur la totalité de ce lobe supérieur droit. Le reste de l'examen est inchangé par rapport au comparatif du 07.02.2020. Laboratoires : cf. annexes. ECG : cf. annexes. CT cérébral 05.05.2020 : par rapport au comparatif, augmentation d'une lésion focale parenchymateuse au contact du thalamus gauche, passant de max. 7 mm à max. 10 mm actuellement, compatible avec un résidu du glioblastome connu. Cette lésion est spontanément hyperdense sur les coupes natives, sans rehaussement après injection i.v. de produit de contraste. Un saignement sous-jacent ne peut formellement pas être exclu. Stabilité de la lésion hypodense avec rehaussement périphérique annulaire de 10 x 7 mm en avant du plexus choroïde gauche à hauteur du carrefour ventriculaire. Pas d'effet de masse et pas de déviation de la ligne médiane. Le reste de l'examen est superposable, avec des stigmates osseuses et parenchymateuses de la craniotomie occipitale gauche, sans nouvelle lésion clairement apparue. À corréler à une IRM pour effectuer une comparaison.IRM cérébrale le 05.05.2020: Par rapport à l'IRM du 5 mars 2020. Discrète régression en taille du résidu tumoral à prise de contraste annulaire périventriculaire gauche. Reste de l'examen superposable. Pas de nouvelle lésion visualisée. EEG le 05.05.2020: Foyer irritatif postérieur gauche dans le cadre du glioblastome connu Avis Dr. X le 08.05.20: pancytopénie sur Temodal souvent tardive J21 et chez lui souvent vers J28, TZ >100G/L nécessaire pour cure de Temodal mardi, labo lundi avec FSS et vitB12 et acide folique Bilan neuropsychologique le 11.05.20: rapport en cours Laboratoires: Cf. Annexes ECG: Cf. Annexes CT cervico-thoraco-abdominal du 30.04.2020: Nodule pulmonaire du lobe inférieur droit de 17 x 15 x 11 mm (DD: Néoplasie primitive de type adénocarcinome ?) associée à de multiples métastases cérébrales et un important œdème occipito-pariétal droit avec effet de masse sur la ligne médiane. Pas d'autres lésions métastatiques visibles. Minime hyperplasie nodulaire de la glande surrénale gauche. Consultation neuropsychologique le 06.05.20: Patient collaborant de 66 ans, non fatigable et nosognosique de ses difficultés met en évidence • Au niveau du comportement une tendance à la précipitation lors de la réalisation des tests ainsi qu'à une légère désinhibition, • Une altération des gnosies visuelles perceptives et visuo-spatiales, • Des difficultés de mémoire épisodique en modalité visuelle, la modalité verbale étant épargnée, • Des difficultés de mémoire à court terme en modalité visuelle, • Des difficultés exécutives (difficultés de flexibilité mentale et d'inhibition, persévérations grapho-motrices, échec à mettre en place des stratégies pour optimiser la performance, incitation verbale faible), • Une altération des praxies constructives, • Des difficultés de calcul oral, • Un ralentissement observé surtout lors de la réalisation d'épreuves visuo-spatiales. Au vu des importantes difficultés gnosiques visuelles et exécutives, la conduite automobile est actuellement contre-indiquée, d'un point de vue strictement neuropsychologique. Consultation ophtalmologique le 12.05.2020: Champs visuels en ordre des deux côtés. Presbytie. Lunettes de lecture non adaptées. Nouveau bilan à effectuer après l'opération. Laboratoires: cf annexes ECG: cf annexes Rx thorax le 07.05.2020: discret émoussement du sinus costo-diaphragmatique droit évoquant un épanchement pleural droit modéré. Structures arciformes denses en regard de l'hémi-thorax inférieur droit aspécifique inchangés. Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020: Peu échogène et en bigéminisme ventriculaire. VG non dilaté, non hypertrophié. Akinésie de la paroi inféro-basale, une hypokinésie sévère de la paroi inférieure et postérieure moyenne et une hypokinésie minime des segments restants. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/4). SOR de l'IM à 0,12 cm². Dysfonction diastolique modérée (grade II). Discrète augmentation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Oreillette gauche très dilatée 32 cm². Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Absence d'insuffisance tricuspide. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Pas de FOP avec les micros bulles y compris après manœuvre de Vasalva. Conclusions: Récidive TV monomorphe stable mais avec bouffées de chaleur et douleur thoracique réduite par lidocaïne (durée 3h). Trouble de la cinétique paroi inf connu et déjà présent sur la coro de 2019. Récidive de TDR sur séquelles paroi inf probable. Après discussion avec Dr. X, on propose de ne pas réaliser de coronarographie mais de prévoir une IRM cardiaque (recherche séquelles, étendue, fibrose, FEVG). Sur le plan thérapeutique: mettre le patient sous amiodarone en plus des BB. Laboratoires: cf annexes. ECG le 20.05.2020: rythmique, sinusal, PR 190, QRS fin, déviation axiale droite extrême (-169°), pas de troubles de la repolarisation ni du segment ST, pas de signes d'hypertrophie. Rx thorax le 20.05.2020: cardiomégalie. Discret épaississement bronchique et discret flou péri-hilaire pouvant entrer dans le cadre d'une insuffisance cardiaque légèrement décompensée. Cet épaississement est un peu plus marqué en base droite. À la base gauche, la partie latérale de la coupole diaphragmatique est partiellement silhouettée. Il pourrait exister dans cette localisation une atélectasie ou un foyer débutant, à corréler à la clinique. Cholangio-IRM le 19.05.2020 (Dr. X) en ambulatoire: cholécystolithiase avec épaississement des parois vésiculaires posant le diagnostic différentiel d'une cholécystite aiguë ou d'un passage de calcul. En effet, on trouve en tout cas trois calculs cholédociens, sans visualiser toutefois de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Diverticulose sigmoïdienne. Probables myomes utérins. Laboratoires: cf annexes ECG le 29.04.2020: rythme électro-entraîné ventriculaire, avec bloc de branche droit, 2 extrasystoles ventriculaires, QTc 471 ms Angio-CT cérébrale le 29.04.2020: asymétrie des cartes de perfusion avec augmentation du temps de transit moyen et diminution du flux sanguin de la région fronto-temporale gauche associée à une diminution du volume sanguin dans une portion estimée à environ 35 % de la zone hypo-perfusée. La série native met en évidence une hyperdensité spontanée de la partie proximale du segment artériel M2 gauche. Hypodensité démarquée en fronto-temporal gauche correspondant au territoire concerné. Absence d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne. Après injection, opacification amputée de l'artère cérébrale moyenne gauche à hauteur de l'hyperdensité spontanée vue. Plaque d'athéromatose sans sténose significative à la bifurcation carotidienne gauche, ainsi qu'au niveau des siphons carotidiens, des deux côtés. Opacification sans défaut des artères vertébrales. Echocardiographie transthoracique le 05.05.2020: Sous réserve d'une mauvaise qualité sonographique (patient non-mobilisable): Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une akinésie de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 50 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Oreillette gauche dilatée. Dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Valve aortique calcifiée, sans sténose ni insuffisance. Valve mitrale et anneau mitral calcifiés. Gradient moyen OG-VG à 2 mmHg. Insuffisance mitrale physiologique. Insuffisance tricuspide modérée. Valve pulmonaire normale. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (grade OD-VD 38 mmHg, VCI non visible). Interrogation du pacemaker (Sorin, mode VVI) le 05.05.2020: pas d'arythmie, en particulier absence de conduction ventriculaire rapide et irrégulière, comme argument pour de la FA. Holter de 72h posé le 06.05.2020 au 09.05.2020 Bilan neuropsychologique le 05.05.2020: Une désorientation temporelle, une dysarthrie modérée à sévère avec une intelligibilité altérée, des troubles du langage oral caractérisés par un discours non fluide et peu informatif avec un manque du mot et des troubles de la compréhension orale, au niveau du langage écrit, une agraphie et des difficultés en lecture à haute voix, des difficultés en calcul oral, une apraxie bucco-linguo-faciale et idéomotrice, des signes d'héminégligence D, des troubles exécutifs au niveau comportemental (persévérations verbales et motrices et comportement d'utilisation, anosognosie), au niveau attentionnel, un ralentissement et une fatigabilité. L'orientation spatiale, la répétition de mots et la production d'automatismes semblent globalement préservées dans le cadre de ce bref examen. Comparativement au bilan réalisé en septembre 2019, nous observons une nette aggravation du tableau cognitif et l'apparition de difficultés (dysarthrie, troubles du langage, héminégligence D), compatibles avec l'épisode aigu actuel.Laboratoires : cf. annexes ECG le 29.04.2020 : rythme électro-entraîné ventriculaire, avec bloc de branche droit, 2 extrasystoles ventriculaires, QTc 471 ms Scanner cérébral et thoracique le 29.04.2020 : Laboratoires : cf. annexes. Radiographie de la colonne lombaire le 24.04.2020 : pas de fracture de la colonne lombaire. CT bassin 24.04.2020 : fracture ilio-ischio-pubienne avec atteinte acétabulaire droite et fracture de l'aileron sacré droit, associée à une infiltration hématique du muscle quadriceps droit, sans argument pour un saignement actif. Laboratoires : cf annexes. Radiographie thoracique le 14.04.2020 : foyer apical gauche avec images lobulaires, bronchogramme aérien, condensation au niveau du lobe moyen droit. Images pacsées à l'HFR Fribourg. CT thoracique le 15.04.2020 : présence d'une large plage de condensation du lobe supérieur gauche, au sein de laquelle on retrouve plusieurs cavernes dont la plus volumineuse est mesurée à 18 x 35 x 35 mm. On retrouve aussi au sein du lobe supérieur droit, une plage de condensation accompagnée de multiples cavernes. Ces éléments étant en faveur d'un diagnostic de tuberculose, absence d'argument scanographique en faveur d'une masse tumorale. Absence de nodule suspect individualisé. Pas d'adénopathies. Pas d'épanchement pleural. Lésion hypodense bien délimitée mesurée à 8 x 8 x 6 mm dans le segment hépatique VIII, en faveur d'un probable kyste biliaire. CT thoracique 27.04.2020 : discrète diminution des condensations dans le lobe supérieur gauche et moins marquée dans le segment postérieur du lobe supérieur droit et dans la partie déclive du lobe inférieur gauche. On retrouve les cavités au sein de ces condensations dans le lobe supérieur gauche. Radiographie du thorax le 04.05.2020 : rapport encore indisponible le 06.05.2020. US abdominal le 24.04.2020 : rapport encore indisponible le 06.05.2020. Avis Infectiologie le 15.04.2020 : votre patient présente un tableau clinique, biologique et radiologique compatible en premier lieu avec une pneumonie bactérienne abcédante, à germe type Staph aureus, Klebsiella ou Strepto milleri. Une TB reste un diagnostic possible, mais nous semble moins probable au vu de l'absence d'adénopathie, de l'image radiologique et de l'histoire du patient. Une infection Covid nous semble très peu vraisemblable. Nous proposons donc d'effectuer des cultures d'expectorations, 2 paires d'hémocultures, puis de débuter un traitement de Co-Amoxicilline haute dose (2.2 g IV 3x/j au vu de la fonction rénale actuelle) afin de couvrir les germes responsables de nécrose pulmonaire. Une recherche de Mycobactérie par GeneXpert doit également être effectuée sur différentes expectorations de bonne qualité. Nous rediscuterons de l'attitude en fonction de la réponse au traitement et des différents résultats microbiologiques. Laboratoires : Cf. annexes Radiographie thoracique le 28.04.2020 : cardiomégalie, émoussement sinus costo-diaphragmatique droit, surélévation coupole diaphragmatique droite, infiltrats pulmonaires diffus bilatéralement, pas d'élargissement médiastinal, déroulement crosse aortique. Laboratoires : cf copies annexées ECG du 11.05.2020 : comparable à l'ECG réalisé en janvier 2020. FA déjà connue, FC 75 bpm, axe à gauche (-59°), QRS 114 ms, QTc 497 ms, pas d'argument pour une ischémie aiguë. Gazométrie artérielle du 12.05.2020 : pH 7.47, pCO2 4.91 kPa, pO2 9.5 kPa, HCO3 26 mmol/l. Spirométrie du 12.05.2020 : CVF 89% du prédit, VEMS 89% du prédit, Tiffeneau 77.9% - qualité F. Spirométrie du 19.05.2020 : CVF 97% du prédit, VEMS 101% du prédit, Tiffeneau 81.4% - qualité D. Spirométrie du 26.05.2020 : CVF 90% du prédit, VEMS 91% du prédit, Tiffeneau 78.5% - qualité D. Diffusion du CO du 19.05.2020 : DLCO 61% du prédit. Polygraphie nocturne du 20.05.2020, VNI 20/22 : IAH 4.7/h, IDO 0/h (non fonctionnement). Capnographie du 13.05.2020, AA (durée enregistrement de 2 heures uniquement) : SpO2 moyenne 86.2%, indice de désaturations à 22.91/h, tcpCO2 à 6 kPa. Capnographie du 25.05.2020, VNI 18/20 + AA : SpO2 moyenne 94.9%, indice de désaturation à 7.28/h, tcpCO2 à 5.9 kPa. Capnographie du 28.05.2020, VNI 18/20 + AA : SpO2 moyenne 94.1%, indice de désaturation à 15.17/h, tcpCO2 à 6.1 kPa. RX du thorax du 12.05.2020 : comparatif 14.01.2020, inspirium diminué avec tassement du parenchyme pulmonaire aux bases. Étalement de la silhouette cardiomédiastinale majoré par l'inspirium diminué. La surcharge cardiaque avec accentuation diffuse de l'interstice péri-hilaire ne peut être exclue. Sclérose aortique. Pas d'évidence d'épanchement pleural. Important excès pondéral. Test des 6 minutes, à l'entrée, à l'air ambiant : distance parcourue 230 m, SatO2 fin 89%. Test des 6 minutes à la sortie : distance parcourue 330 m, SatO2 fin 91%. Laboratoires : cf copies annexées. ECG le 05.05.2020 : RSR à 72 bpm, axe à gauche (-48°), PQ 158 ms, QRS 96 ms, QTc 455 ms, pas de trouble de la repolarisation. Gazométrie artérielle du 06.05.2020 sous 1 lt/min d'O2 : pH 7.52, pCO2 3.7 kPa, pO2 10.4 kPa, HCO3 22 mmol/l, SatO2 96%. Spirométrie du 05.05.2020 : irréalisable durant son séjour, à prévoir en ambulatoire (toux). Oxymétrie nocturne du 12.05.2020 : SpO2 moyenne 91.1%, index des événements de désaturation 9.9/h. Polygraphie le 07.05.2020 : IAH 30.8/h, en décubitus dorsal à 55.5/h, SpO2 88%, IDO 36.6/h, ronflements 1.5%. Test des 6 minutes à l'entrée, à l'air ambiant : distance parcourue 240 m, SpO2 94%. Test des 6 minutes à la sortie, à l'air ambiant : distance parcourue 315 m, SpO2 96%. Laboratoires : cfr. annexes. ECG le 15.05.2020 : fibrillation auriculaire rapide irrégulière à 149/min. Radiographie du thorax le 15.05.2020 : épanchement pleural droit. Laboratoires : cfr. annexes. Laboratoire le 26.04.2020 : Hb à 132 g/l, leucocytes à 13.6 g/l, neutrophiles à 11.67 g/l, CRP à 70 mg/l. Sédiment urinaire le 26.04.2020 : leucocytes +++, sang +++. Urotube le 26.04.2020 : E.Coli multisensible. CT du pelvis natif, bassin, OBL obturatrice droit, OBL obturatrice gauche, colonne lombaire face/profil, CT colonne lombaire natif 26.04.2020 : Bassin : fracture déplacée ischio-pubienne et légèrement déplacée ilio-pubienne gauche dont le trait de fracture atteint le cotyle. Fracture non déplacée de la partie supérieure du sacrum à gauche avec vraisemblable extension à l'articulation sacro-iliaque. Vraisemblable fracture non déplacée de la partie postérieure du sacrum à gauche atteignant le 1er trou sacré homolatéral et possiblement aussi le 2ème trou sacré. Les racines sacrées ne semblent pas être atteintes. Fracture légèrement déplacée de la 4ème pièce sacrée. À noter une importante ostéopénie du volume osseux exploré, sans évidence d'autre fracture. Coxarthrose et arthrose sacroiliaque bilatérale. Chondrocalcinose et remaniements dégénératifs de la symphyse pubienne. Athéromatose calcifiée de l'aorte sous-rénale, des iliaques communes et de leurs branches. Pour le reste et sous réserve d'un examen non injecté, diverticulose sigmoïdo-descendante calme. Vessie distendue, à parois fines et contenu hypodense. Pas de liquide libre intra-abdominal sur les coupes explorées. Quelques ganglions calcifiés mésentériques.Colonne lombaire : fracture-tassement de L1 avec décroché cortical du mur antérieur, sans extension au mur postérieur ni perte de hauteur vertébrale. Fracture du processus transverse gauche de L5. Pas de tuméfaction des tissus mous prévertébraux. Pas d'évidente collection intracanalaire. Discopathie pluriétagée lombaire avec ostéophytes antérieurs. Par ailleurs, aspect inchangé de la dilatation pyélocalicielle et de l'uretère gauche sur toute sa longueur par rapport au comparatif (notion de réimplantation urétérale). US abdomen complet natif 26.04.2020 : dilatation pyélocalicielle connue du rein gauche, mais avec toutefois une masse intravésicale au niveau de la paroi postérolatérale gauche, mesurant environ 4 x 3 cm, suspecte pour une lésion tumorale. Laboratoires : en annexe. Coronarographie le 05.05.2020 : l'examen invasif du jour démontre une sténose subocclusive de l'IVA ostiale comme étiologie au STEMI. La première diagonale de gros calibre présente une sténose significative. La fonction systolique VG est modérément altérée (FEVG 40 %). Nous avons procédé à une angioplastie du tronc commun vers l'IVA avec pose d'un stent actif, POT et fenestration vers la circonflexe avec excellent résultat final. Aspirine 100 mg et statine 1-0-0 à vie, Efient 10 mg 1-0-0 pour 12 mois. IEC, BB. ETT dans 48 h. Re-Coronarographie dans 1 mois avec contrôle TC et PCI de la diagonale. Echocardiographie transthoracique le 07.05.2020 : VG non dilaté, discrète hypertrophie. Hypokinésie minime de la paroi apicale. FEVG à 60 % (méthode de Simpson). Augmentation du débit cardiaque calculé à 8,31 l/min avec un index cardiaque à 3,51 l/min/m² (139 % de la théorique). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sur valve tricuspide légèrement remaniée et calcifiée sans rétrécissement significatif. Surface aortique à 3,05 cm² (1,29 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 8 mmHg. Pas d'insuffisance aortique. Absence d'insuffisance mitrale. Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Absence d'épanchement péricardique. Plusieurs ESV isolées pendant ETT : augmenter la posologie de bêta-bloquant et prévoir Holter ECG. Prévoir réhabilitation cardiaque. Contrôle bilan lipidique dans 4 à 6 semaines, si baisse LDLc < 50 % et LDL toujours > 1,4 mmol/l prévoir ajouter Ezetimibe ou majorer statine. Laboratoires : en annexe. Frottis SARS-CoV-2 le 02.05.2020 : négatif. Radiographie thoracique le 02.05.2020 : progression de l'opacité nodulaire droite connue. Laboratoires : en annexe. Radiographie thoracique le 03.05.2020 : multiples infiltrats interstitiels bilatéraux diffus, prédominant du côté droit, pouvant entrer dans le cadre d'un COVID-19. Pas d'épanchement pleural. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites de la norme. Frottis COVID-19 : positif le 03.05.2020. Antigènes urinaires (Légionellose) le 03.05.2020 : négatifs. Hémocultures le 03.05.2020 : négatives à 5 jours. Laboratoires. Angio-CT du 28.04.2020 : par rapport au comparatif du 06.08.2019 : • persistance et stabilité des plaques athéromateuses aortiques infrarénales ; • persistance de la sténose significative focale proximale de l'artère iliaque commune droite et subocclusion de l'artère iliaque commune gauche sur toute sa longueur ; • status post TEA du carrefour fémoral droit avec persistance d'une occlusion étendue de l'artère fémorale superficielle juste après son départ (moignon centimétrique perméable) jusqu'en P2 distal ; • persistance des sténoses étagées de l'artère fémorale superficielle gauche, occluse en distalité, avec reprise de l'opacification en P1 ; • stabilité de l'aspect cirrhotique du foie, en particulier du segment IV et du foie gauche, sans lésion focale visible, avec reperméabilisation de la veine ombilicale, sans splénomégalie ou varice œsophagienne. Pas de calcul radio-opaque dans la vésicule biliaire. Le tronc porte et les veines sus-hépatiques sont perméables. Laboratoires : cf. annexes. Coronarographie le 02.05.2020 : occlusion thrombotique de la coronaire droite proximale. Sténose serrée de la partie moyenne de l'IVA et lésion intermédiaire de la deuxième diagonale. La circonflexe moyenne, dominée, est chroniquement occluse avec une reprise homolatérale épicardique. La fonction systolique VG est modérément altérée avec une FEVG à 43 % et une akinésie postérobasale et diaphragmatique. Recanalisation aisée suivie d'une thromboaspiration jusqu'en distalité, puis prédilatation de la coronaire droite moyenne et proximale et implantation de deux stents actifs jointifs de la coronaire droite moyenne et proximale. No-reflow motivant une nouvelle thromboaspiration, dilatation à basse pression jusqu'en distalité et administration de nitrés et adénosine intracoronaire puis d'un bolus d'Aggrastat iv permettant un rétablissement de flux TIMI-2 final. Angiographie le 02.05.2020 : hémostase par stent-grafting de l'hémorragie au point de ponction fémoral commun droit distal par cross-over. Angio-CT abdomino-pelvien et cuisses le 02.04.2020 : hémorragie au point de ponction fémoral commun droit. Volumineux hématome de la racine de la cuisse droite, s'étendant dans le rétro-péritoine du même côté. Selon discussion avec nos collègues des soins intensifs, suite à la prise en charge en radiologie interventionnelle pour hémostase par mise en place d'un stent-graft. Echocardiographie transthoracique le 04.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi inféro-basale et de la paroi postéro-basale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Les pressions télédiastoliques du VG sont normales. Aorte normale. Valve aortique présentant des calcifications, absence de sténose ou d'insuffisance. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Insuffisance tricuspide minime. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires : cf. annexes. CT cérébral natif (20.04.20) : aucun changement après évacuation de l'hématome intra-parenchymateux de l'hémisphère droit. Pas de nouvelles hémorragies, ni supra- ni infra-tentorielles. Œdème parenchymateux discret, persistant et approximativement stationnaire, en particulier dans la région fronto-pariétale. Aucune preuve d'un nouvel infarctus. Hygroma subdural persistant jusqu'à 9 mm. Tout cela est quelque peu régressif. Calotte droite défectueuse comme décrit ci-dessus. Laboratoires : cf. annexes. CT cervico-thoraco-abdominal le 17.04.2020 : régression de la lésion oro-pharyngée gauche non visualisée actuellement. Status après résection partielle du lobe supérieur gauche, sans signe de récidive le long du matériel chirurgical. Status après résection partielle de la masse pulmonaire para-médiastinale droite avec persistance de plusieurs prises de contraste nodulaires dont la plus volumineuse mesure 15 x 11 mm, avec une petite quantité de liquide aux abords en rapport avec le status postopératoire. Pas de nouvelle lésion néoplasique visualisée. Radiographie du thorax du 18.04.2020 : st/p PAC pectoral droit dont l'extrémité est en surprojection de la veine cave supérieure. Persistance d'un déplacement des structures médiastinales à gauche liées à la distension et à l'ascension du tube digestif déjà présent sur comparatif et inchangé. Calcification du bouton aortique.St/p clips chirurgicaux au niveau de la région cervicale à corréler aux antécédents chirurgicaux. Importante dilatation des anses digestives exerçant un déplacement du diaphragme droit remontant jusqu'à mi-champ, déjà présent sur le comparatif et inchangé, le parenchyme pulmonaire sous-jacent est inchangé par rapport au comparatif. Absence de pneumothorax. Laboratoires: Cf Annexes. Angio-CT cérébro-cervical le 11.05.2020: Pas de dédifférenciation cortico-sous-corticale ni d'anomalie sur les cartes de perfusion. Axes artériels perméables, sans sténose significative ni lésion anévrismale sur leur cours. Calcifications le long de la crosse aortique et à l'origine de l'artère vertébrale gauche, sans sténose significative. Minime athéromatose mixte le long de l'artère carotide commune gauche et aux bifurcations carotidiennes, sans sténose significative. Calcifications des siphons carotidiens. Bonne opacification des sinus veineux crâniens. Pour le reste de l'examen, pas d'hémorragie intra-parenchymateuse ou sous-arachnoïdienne ni de collection sous- ou épidurale. Morphologie normale du système ventriculaire et des sillons cérébraux. Pas de déviation des structures de la ligne médiane. Unco-discarthrose pluri-étagée, d'anomalie osseuse suspecte. Épaississement muqueux minimal des sinus frontaux et maxillaires, et de quelques cellules ethmoïdales antérieures. Pas de comblement liquidien des cellules mastoïdiennes. Thyroïde, glandes salivaires et apex pulmonaires sans anomalie suspecte. Absence d'adénopathie cervicale. Pas d'argument pour un AVC ischémique ou hémorragique aigu ou subaigu, ni d'hémorragie intraparenchymateuse. Axes artériels perméables sans sténose significative ni lésion anévrismale sur leur cours. IRM cérébrale le 12.05.2020: Pas d'AVC ischémique ni AVC hémorragique. Coronarographie le 11.05.2020: Angor instable avec maladie coronarienne bitronculaire: Sténose 70-90% CD moyenne: PCI 2xDES Sténose 50% de l'IVA moyenne, Sténose 50% CX moyenne de petit calibre, Sténose 30-50% première marginale, FEVG 60%. L'examen invasif du jour démontre maladie bitronculaire avec comme lésion responsable des symptômes une sténose significative de la coronaire droite moyenne qui est traitée avec deux stents actifs jointifs et très bon résultat final. L'IVA moyenne présente une lésion intermédiaire de même que la CX moyenne et les branches marginales qui ont des lésions non significatives. Echocardiographie transthoracique le 12.05.2020: VG non dilaté, discrète hypertrophie septale. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60% (méthode de Simpson). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. 3 cusps aortiques légèrement remaniés sans sténose ni fuite. Surface aortique à 2,95 cm². Gradient moyen VG-Ao à 7 mmHg. Calcification sur feuillet mitral post sans sténose. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche modérément dilatée 24 cm². Fonction systolique du ventricule droit normale. Discrète dilatation de l'oreillette droite. HTAP minime (PAPs à 41 mmHg). Insuffisance tricuspide modérée (grade 2/4). Minime épanchement péricardique localisé en regard du ventricule droit de 2 mm. Laboratoires: Cf Annexes. Angio-CT cérébro-cervical le 12.05.2020: (Rapport définitif en cours de rédaction) Pas de signe d'AVC ischémique ou hémorragique. Sténose carotidienne D à 70%, sténose carotidienne G. Athéromatose calcifiée diffuse. Examen neurosonologique le 12.05.2020: (Rapport définitif en cours de rédaction) Pas de sténose vertébrale significative. Echocardiographie transthoracique le 13.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une dyskinésie du septum apical et de la paroi septale antérieure moyenne, une akinésie de la paroi latéro-apicale, de la paroi latérale moyenne, de la paroi inféro-apicale, de la paroi antéro-apicale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie du septum moyen, du septum basal, de la paroi latéro-basale, de la paroi inférieure moyenne, de la paroi inféro-basale, de la paroi antéro-basale, de la paroi septale antérieure basale et de la paroi postéro-basale. FEVG à 26% (Simpson monoplan). Géométrie normale du ventricule gauche. Dysfonction diastolique de grade I. Racine aortique discrètement dilatée. Rétrécissement aortique léger calcifié, d'origine dégénérative. Gradient max. VG-Ao à 13 mmHg. Insuffisance aortique légère. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Absence d'épanchement péricardique. Absence de thrombus intracavitaire visualisé. Proposition: malgré l'absence de thrombus intracavitaire visualisé, une anticoagulation est à discuter au vu d'une dysfonction systolique sévère du VG avec a-/dyskinésie apicale, si la récidive d'AIT venait à se confirmer. Laboratoires: Cf annexes. Apport d'un traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce de 18 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur déconditionnement physique et troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multiple le 24.04.2020 dans le contexte d'une décompensation cardiaque NYHA 4 sous 2 l/min d'oxygène le 16.04.2020 sur maladie de l'oreillette et d'une BPCO non stadium; avec réduction/perte des capacités fonctionnelles sur hospitalisation prolongée avec passage aux soins intensifs le 16.04.2020. Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 20 thérapies de 30 min chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mercredis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe, semaine après semaine, un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 5/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 42/24 MMSE 29/30; test de la montre 2/6; GDS 3/15 Évaluation sociale (5 domaines) 23.04.2020 Colloque interdisciplinaire 1-2 29.04./06.05.2020 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 8/28 avec rolateur Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 61/29 Laboratoires: cf. annexes CT abdominal (03.05.2020): Petite collection de 2,6 x 2 cm dans le plan transverse en avant de l'estomac.ECG (03.05.20): rythme sinusal tachycarde sans signe ischémique aigu, superposable au comparatif du 05.03.2020. Laboratoires cf. annexes CT Thorax low-dose 02.04.2020: Typische, vorwiegend peripher angeordnete, Matt-Glas Veränderung in beiden Lungen vereinbar mit atypischer-viraler Pneumonie. Keine signifikanten Mengen Pleuraerguss. Keine konfluierenden zusätzlichen Infiltrate. Bekannte Pleura calcarea und Pleuraverdickung links mit Volumenreduktion der linken Lunge. Keine signifikante Lymphadenopathie mediastinal. CT Angio-thoracique le 16.04.2020: Présence de multiples foyers de condensation atélectasiques intéressant tous les lobes pulmonaires, ayant remplacés la plupart des plages en verre dépoli. Absence d'argument scanographique pour une fibrose pulmonaire. CT thoracique 23.04.2020: Par rapport au comparatif du 16.04.2020 : • Apparition d'une collection de 28 x 44 mm au sein d'une condensation lobaire inférieur gauche, faisant suspecter une collection nécrotique (DD abcès débutant) avec forte suspicion d'hémorragie active au sein de cette collection (DD : pseudoanévrysme). Le système vasculaire (pulmonaire VS bronchique) à l'origine de cette probable hémorragie ne peut être identifié sur cet examen. Nous nous tenons à disposition pour répéter l'examen avec un protocole dédié ou pour la discussion de la pose d'un éventuel filtre cave. Condensations en bande en diminution dans les deux plages pulmonaires. Pas d'embolie pulmonaire visualisée jusqu'en sous-segmentaire. A noter qu'une fibrose pulmonaire ne peut formellement ni être vue ni exclue sur cet examen à ce stade de la maladie à Covid-19. Avis ORL le 08.05.2020: Hypomobilité arythénoïdienne D iatrogène post intubation de longue durée. ECG le 11.05.2020: rythme sinusal tachycarde avec une FC à 114/min, axe horizontal normal, QRS 68 ms, QTc 508 ms, pas de sous ou sus décalage du segment ST. Laboratoires: cf annexes ECG: cf annexes Radiographie thoracique le 08.05.2020: Signes de surcharge volémique. Lignes Kerley B. Laboratoires: cf Annexes ECG le 12.05.2020: rythme sinusal normocarde, sus-décalage des territoires inféro-latéral. Echographie transthoracique le 12.05.2020: Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 21 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 13.05.2020 (Dr. X): artères coronaires saines avec des fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche normales (FE: 70%). Laboratoires: cf annexes Hémocultures le 12.05.2020: E.Coli avec antibiogramme en cours. Frottis SARS-CoV-2 le 12.05.2020: négatif. CT Abdominal le 12.05.2020: Examen en faveur d'une cholangite sous forme d'une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques avec prise de contraste de ses parois possiblement sur un calcul dans le bas de cholédoque. Examen à compléter par un ERCP. Pas d'argument pour une ischémie mésentérique. ERCP le 12.05.2020: (Rapport définitif en cours de rédaction) Calcul du bas cholédoque obstructif. Une papillotomie et pose de stent cholédocien, permettent une levée d'obstacle, sans possibilité d'extraction du calcul. Une ERCP de contrôle sera à organiser à 2 mois avec lithotripsie, non réalisable en phase aiguë. Laboratoires: cf annexes US abdominal le 06.05.2020: Aspect cirrhotique du foie avec signes d'hypertension portale. Pas de lésion focale hépatique visible. Présence d'une importante splénomégalie mesurée à 139 mm d'axe cranio-caudal. Présence d'ascite dans les quatre quadrants. Les deux reins sont de taille et de morphologie normale, sans dilatation de leur système excréteur. Présence de sludge dans la vésicule biliaire. US doppler artériel des membres inférieurs le 06.05.2020: Aorte abdominale sous rénale avec anévrysme fusiforme partiellement thrombosé mesuré à 42 mm. Anévrysme partiellement thrombosé de l'artère iliaque commune D mesuré à 30 mm de diamètre. Pas d'autre anévrysme ilio-fémoro-poplité. Plaques athéromateuses épars, sans sténose hémodynamiquement significative. Diagnostic: maladie anévrismale aortique et iliaque commune D. Laboratoires: cf. annexes. 17.04.2020: MMS 21/30, Test de l'horloge 0/6, GDS 2/15. Radio Thorax 16.04.2020: Pas de pneumothorax. Fracture de l'arc latéral de la 8ème, 9ème, 10ème côte gauche. Silhouette cardiaque de taille normale. On retrouve un status post-sternotomie avec rupture du deuxième cerclage d'aspect inchangé. Pas d'autre fracture costale clairement visible. Tassement du plateau supérieur de L1. Le reste du status est superposable. ECG 17.04.2020: Rythme sinusal normocarde, axe gauche, BBD. Frottis COVID19/Grippe 20.04.2020: négatif. Radio Thorax 20.04.2020: Neu fehlende Abgrenzbarkeit der linken Zwerchfellkuppe im medialen Anteil, als Hinweis auf ein links mediobasales Infiltrat. Keine Zeichen eines grossen linkseitigen Pleuraergusses. Ein geringerer bis mittelgradiger Pleuraerguss kann nicht ausgeschlossen werden. ECG 22.04.2020: Rythme sinusal bradycarde, axe gauche, BBD, extrasystoles supraventriculaires régulières, inversion nouvelle des ondes T en aVL, aVR et V4-V6. Radio Thorax 27.04.2020: Légère éclaircissement en bande au niveau moyen. Air visible dans l'oesophage supérieur. St.p. Sternotomie (connue). 2e cerclage partiellement ouvert. Sclérose de l'aorte. Mediastin supérieur normal. Hili prohéminent avec structures vasculaires pulmonaires visibles jusqu'à la périphérie. Diminution de la transparence bilatérale basale. Angle cardiophrénique invisible à gauche, signe d'un infiltrat persistant en dorsobasal gauche. Superposition thoracique à droite, en raison de plis cutanés. Frottis COVID19 27.04.2020: négatif. Apport d'un traitement complexe de réhabilitation gériatrique précoce de 19 jours indiqué par la nécessité d'un traitement stationnaire en soins aigus sur chutes à répétition avec déconditionnement global, syndrome douloureux aigu et fractures costales et par réduction/perte des capacités fonctionnelles sur mobilité, déglutition et cognition.Un traitement ciblé et personnalisé défini par les caractéristiques minimales CHOP a été apporté à raison de 21 thérapies de 30 min. chacune par unité de thérapie (max. 10% en thérapie de groupe) intégrées dans un groupe de travail comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie, la logopédie, la diététicienne, la neuropsychologie, les soins infirmiers (soins thérapeutiques et mobilisateurs complémentaires par un personnel soignant spécialement formé - 7j/7) et les assistantes sociales (évaluation sociale dans 5 domaines) sous la direction médicale spécialisée en gériatrie, et documenté par des comptes rendus lors de colloques interdisciplinaires hebdomadaires. Le colloque hebdomadaire du service a lieu tous les mercredis sous la direction des médecins spécialistes en gériatrie avec la participation des différents groupes de thérapeutes (physiothérapie, ergothérapie, logopédie, diététicienne, neuropsychologie, personnel soignant, service de liaison). On y documente l'évolution de chaque patient et on fixe semaine après semaine un objectif propre à chaque patient à atteindre avec l'aide des différentes thérapies. Cet objectif fixé et adapté aux besoins de chaque patient est retranscrit sur le plan des thérapies et remis individuellement chaque semaine au patient afin d'en prendre non seulement connaissance mais de pouvoir aussi y prendre part activement. Examen d'entrée Mobilité (Tinetti) 0/28 Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 19/19 MMS/CLOCK 21/30 • 0/6 GDS 2/15 Évaluation sociale (5 domaines) 17.04.2020 Colloque interdisciplinaire 1-2 22.04./29.04.2020 Examen de sortie Mobilité (Tinetti) 4/28 avec Arjo Aide à soi-même MIF (mot./cogn.) 20/14 Laboratoires: cf. copies annexes ETT le 16.04.2020: ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Fonction diastolique normale. Ectasie de l'aorte ascendante (diam. 47 mm). Présence d'une bioprothèse (SJM 23 mm) en position aortique non sténosante ni fuyante. Le gradient moyen VG-aorte est de 13 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale modérée. Oreillette gauche modérément dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 28 mmHg). Insuffisance tricuspide légère. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. ETO le 21.04.2020: présence d'une structure d'environ 2 mm, vibratile, reliée à une calcification au niveau de la portion antérieure de la valve aortique prothétique, faisant évoquer une végétation au vu du contexte clinique et des hémocultures positives pour un germe HACEK. Absence de répercussion fonctionnelle sur la valve aortique prothétique. Poursuivre le traitement d'endocardite conformément à l'avis des infectiologues, ETT de contrôle à la fin de l'antibiothérapie. US testiculaire le 17.04.2020: testicule gauche atrophique, sans signe de néoplasie d'un côté ou de l'autre. Pose de PICC-Line le 24.04.2020: mise en place d'une PICC-Line Pro-PICC® CT 4F 44 cm dans la veine basilique gauche. NB : le clamp ne doit pas être fermé en présence de la valve anti-reflux. Consilium Angiologie le 16.04.2020 (recherche d'artérite Horton): pas d'arguments ultrasonographiques en faveur d'une maladie de Horton ou vasculite des gros vaisseaux. Consilium Infectiologie le 17.04.2020: l'histoire peut faire évoquer au niveau infectieux une endocardite à germes lent ou fastidieux, notamment dans le contexte d'une valvulopathie aortique préexistante et d'une bioprothèse. Nous vous proposons dès lors d'effectuer 2 paires d'hémocultures, avec incubation prolongée. Par ailleurs, malgré une ETT négative pour des végétations, nous préconisons d'effectuer un ETO. Pas d'indication à l'heure actuelle à d'autre bilan sérologique. Un dépistage HIV peut également être proposé, non pas pour la présentation actuelle, mais pour rechercher des pathogènes opportunistes en cas d'immuno incompétence. DD: Endocardite infectieuse, autre processus inflammatoire néoplasique ou rhumatologique. Discuté avec le Prof. X. Laboratoires: cf. annexe. ECG (19.05.2020): rythme régulier sinusal à 70 bpm, pas de troubles de conduction ni de repolarisation. Rx thorax (19.05.2020): pas de fracture costale, pas de foyer. Laboratoires: D-dimères négatifs. Laboratoires. ECG : BBD connu. Radiographie thoracique le 19.05.2020 : VG non dilaté, non hypertrophié. Dysfonction systolique sévère avec FE visuelle 25 à 30 %, anévrysme de la paroi inféro-basale, une akinésie de la paroi inférieure moyenne et une hypokinésie sévère des segments restants. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,07 l/min avec un index cardiaque à 2,32 l/min/m² (95 % de la théorique). Dysfonction diastolique importante (grade III). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Aorte non dilatée. 3 cusps aortiques remaniées calcifiées avec large calcification de la cusp non coronaire, sténose aortique lâche, vélocité maximale 1,6 m/s, surface aortique à 1,73 cm² (0,99 cm²/m²) pour CCVG 21 mm. Gradient moyen VG-Ao à 6 mmHg. Insuffisance aortique physiologique (grade 0 à 1/4). Insuffisance mitrale importante (grade 4/4) fonctionnelle sur restriction du FMP avec SOR de l'IM à 0,19 cm² et inversion du FVPS. Épaississement de moins de 50 % des 2 feuillets mitraux. Restriction de mouvement du feuillet mitral postérieur. Oreillette gauche très dilatée. Ventricule droit non dilaté. Fonction systolique du ventricule droit normale. HTAP importante (PAPs à 69 mmHg). Insuffisance tricuspide moyenne (grade 3/4). VCI dilatée mais compliante. Absence d'épanchement péricardique. Décompensation cardiaque gauche sur cardiopathie ischémique avec dysfonction systolique sévère, dysfonction diastolique, élévation des pressions de remplissage, fuite mitrale importante sur restriction FMP, fuite tricuspide moyenne et HTAP. Adaptation du traitement médical +++ Diurétique IV. Remplacer Perindopril par Diovan 40 mg matin et soir qu'il faudra remplacer par Entresto 50 mg matin et soir au moins 36 heures après l'arrêt du périndopril. Réévaluation échographique quelques jours après instauration du traitement diurétique. Contrôle du DAI : réglage VVI 40/mn, impédance 342 Ohms, seuil 0.75 V, recueil onde R 5.9 mV, pas de trouble du rythme significatif, 4 épisodes de tachycardie le 5/02 entre 160 et 170 bpm. Durée de vie résiduelle 9 ans. Interrogation du pacemaker le 19.05.2020 : fonctionnement normal. Échocardiographie transthoracique le 25.05.2020 : discrète dilatation du ventricule gauche avec une akinésie de la paroi postérieure, du septum moyen, du septum basal, de la paroi latéro-basale, de la paroi inférieure moyenne, de la paroi inféro-basale et de la paroi antéro-basale et une hypokinésie de la paroi apicale, de la paroi septale antérieure, de la paroi latérale moyenne et de la paroi antérieure moyenne. FEVG à 23 % (méthode de Simpson). Hypertrophie excentrique. Débit cardiaque dans les limites de la normale calculé à 4,07 l/min avec un index cardiaque à 2,32 l/min/m² (95 % de la théorique). Absence de signe indirect pour une élévation des résistances pulmonaires. Aorte non dilatée. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Insuffisance aortique physiologique. Restriction de mouvement du feuillet mitral postérieur. Insuffisance mitrale importante fonctionnelle sur dilatation du VG avec "tethering" des 2 feuillets. SOR de l'IM à 0,28 cm², VC 8 mm. Oreillette gauche très dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTP avec PAPs estimée à 52 mmHg. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide moyenne. Absence d'épanchement péricardique.Laboratoires : en annexe ECG du 26.03.2020 : Normokarder Sinusrhythmus, AV Block 1. Grades, positionnement à gauche, QT-Zeit Verlängerung (QTc 470 ms), aucune repolarisation perturbée, bloc de faisceau gauche antérieur. Radiographie du thorax du 27.03.2020 : par rapport au 12.10.2012, nouvelles infiltrations bilatérales non essentielles sans épanchement pleural avec port-a-kath en place. Cœur modérément agrandi, aucun indice de décompensation cardiaque. Pas de pathologie squelettique actuelle. Hémocultures PAC et périphériques le 22.04.2020 et le 23.04.2020 : négatives à 5 jours. Antigènes de la légionelle et pneumocoques le 23.04.2020 : négatifs. Urotube le 23.04.2020 : contamination. Radiographie du thorax le 19.04.2020 : suspicion d'un infiltrat sub-hiliaire droit. Laboratoires. ECG 15.04.2020 : rythme sinusal régulier sans troubles de la repolarisation, intervalles sp, QTc 500 ms. Scanner thoracique le 15.04.2020 : aspect scanographique typique rapporté fréquemment dans les cas de pneumonie à Covid-19 mais d'autres lésions (pneumonie virale, pneumonie organisante, toxicité médicamenteuse, connectivites) peuvent avoir un aspect similaire. Scanner thoracique le 21.04.2020 : sous réserve d'importants artéfacts de mouvement, pas d'embolie pulmonaire centrale ou lobaire. Péjoration significative du parenchyme pulmonaire avec transformation en condensations des multiples plages en verre dépoli bilatérales périphériques et apparition d'un épanchement pleural gauche de petite taille. Laboratoires. 21.05.2020 ECG : FC 69/min. Axe hypergauche, rabotage de l'onde R en V1 et retard de progression avec inversion en V4-V5. Pas de trouble de la repolarisation. Persistance de l'onde S en V5-6. HBAG. 22.05.2020 ECG : rythme sinusal à 67 BPM, complexe QRS fins axe hypergauche, pas de sus/sous-décalage du segment ST, pas d'inversion de l'onde T. HBAG. Persistance de l'onde S en V5-6. 2 extrasystoles auriculaires. Pas de BAV. Laboratoires. Angio-CT cérébro-cervical le 12.05.2020 : pas de signe d'AVC ischémique ou hémorragique. Sténose carotidienne D à 70%, sténose carotidienne G. Athéromatose calcifiée diffuse. IRM cérébrale le 13.05.2020 : anomalies de signal T2 FLAIR de la substance blanche péri-ventriculaire, confluentes, traduisant des lésions de leuco-araïose, Fazekas 3. Probable séquelle ischémique cérébelleuse à droite. Pas de restriction suspecte pour une atteinte ischémique aiguë sur les séquences de diffusion. Sur l'angio-TOF, pas d'occlusion ni anévrisme. Echocardiographie transthoracique le 13.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une dyskinésie du septum apical et de la paroi septale antérieure moyenne, une akinésie de la paroi latéro-apicale, de la paroi latérale moyenne, de la paroi inféro-apicale, de la paroi antéro-apicale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi postérieure moyenne et une hypokinésie du septum moyen, du septum basal, de la paroi latéro-basale, de la paroi inférieure moyenne, de la paroi inféro-basale, de la paroi antéro-basale, de la paroi septale antérieure basale et de la paroi postéro-basale. FEVG à 26 % (Simpson monoplan). Géométrie normale du ventricule gauche. Dysfonction diastolique de grade I. Racine aortique discrètement dilatée. Rétrécissement aortique léger calcifié, d'origine dégénérative. Gradient max. VG-Ao à 13 mmHg. Insuffisance aortique légère. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Absence d'épanchement péricardique. Absence de thrombus intracavitaire visualisé. Proposition : malgré l'absence de thrombus intracavitaire visualisé, une anticoagulation est à discuter au vu d'une dysfonction systolique sévère du VG avec a-/dyskinésie apicale, si la récidive d'AIT venait à se confirmer. Examen neurosonologique le 13.05.2020 : duplex couleur extracrânien : mise en évidence d'une athéromatose carotidienne et vertébrale précébrale, modérée à importante, déterminant une sténose de l'ordre de 50 % au départ de la carotide interne droite, inchangée sur plaques d'athérome d'aspect iso- à hyperéchogène. Athéromatose non sténosante sur la bifurcation carotidienne gauche. Épaississement de l'IMT ddc. Artère vertébrale droite de flux antérograde, non accéléré, du segment V0 jusqu'à V3. Du côté gauche, le départ est difficilement visualisable avec au segment V1 un flux normal, non accéléré et bien modulé y compris au segment V2-V3 à gauche. Duplex vertébro-basilaire : flux normal, non accéléré sur l'artère vertébrale droite et gauche au segment V4, ainsi que la partie proximale du tronc basilaire. Toutefois, l'artère vertébrale droite et gauche n'ont pas pu être suivies sur toute leur longueur. Laboratoires. Avis chirurgical (Dr. X). Avis gastroentérologie (Dr. X) : pas d'indication à ERCP en urgence, doser tests hépatiques avec CRP demain et réévaluer l'indication à l'ERCP, si instabilité hémodynamique ERCP en urgence. CT abdominal (rapport oral, Dr. X) : pancréatite avec œdème sans coulée de nécrose, pas de dilatation des voies biliaires, pas de lithiase vésiculaire visualisée. Avis soins intensifs : pas d'indication à surveillance aux soins intensifs. quickSOFA : 0 point. Remplissage 2000 mL NaCl 0.9%. 2 x 2 hémocultures. ATT • Remplissage avec 2 L NaCl 0.9 % sur 24 h. • À jeun. • Antalgie. • Hospitalisation en chirurgie pour suite de prise en charge. • Rocéphine + Flagyl. • Éventuelle ERCP à discuter avec les gastro-entérologues. Laboratoires. Avis ORL (Dr. X) : peu d'arguments pour une atteinte périphérique. Angio-CT cérébral (rapport oral, Dr. X) : A. vertébralis gauche dilatée, dissection focale carotide prépetreuse gauche sans dilatation (DD incidentalome). Pacemaker non IRM compatible. Avis neurologique (Dr. X). Attitude • Remplacement Aspirine à demeure par Plavix 75 mg dès demain. • Hospitalisation en lit stroke monitorisé. • Lit strict jusqu'à demain : à réévaluer par le Dr. X qui passera voir le patient demain. • Bilan cardiaque : optimisation des facteurs de risque cardiovasculaires, ETT à organiser. • Évaluer CT pontique au vu de l'impossibilité de réaliser l'IRM (ou revoir avec les cardiologues si possible sous certaines conditions). • Organiser doppler vaisseaux précérébraux. Laboratoires. Consilium neurologique (Dr. X/Dr. X). ECG. IRM cérébrale. ETT (rapport oral, Dr. X) : pas de cardiopathie structurelle, oreillettes de taille normale, FOP degré I au test micro-bulle. Charge en Plavix 300 mg po. Attitude • Au vu de la régression complète de la symptomatologie, le patient peut rentrer à domicile dès que l'état général le permet. • Optimisation des facteurs de risque cardiovasculaires en ambulatoire par le médecin traitant : cible LDL-cholestérol < 1.4 mM. • Organisation Holter sur 72 h en ambulatoire (demande DPI faite) : le patient sera convoqué. • Au vu du score de ROPE à 3 points, pas d'ETO nécessaire. • Doppler des vaisseaux cérébraux à la consultation du Dr. X organisé pour le 19.05.2020 à 14h30. • Aspirine remplacée par Plavix. Laboratoires. Consultation d'angiologie le 14.05.2020 : douleurs nocturnes et pied froid au repos depuis 2 jours. Pas de troubles musculaires ni neurologiques majeurs au pied droit. Petit gradient thermique. Pouls palpé uniquement en fémoral DDC.Pléthysmo : 24 mmHg gros orteil drt et 67 mmHg GOGch (VS 46 et 86 le 11.05.20) US : infiltration importante des A iliaques Ext DDC, avec Vmax env 3m/s DDC, minime composante biphasique en AFC DDC. bifurcation fémorale infiltrée DDC, avec calibre 3 mm au départ AFS droite, sans accélération significative du flux. Athéromatose sans sténose significative jusqu'à mi cuisse, où on retrouve une occlusion sur env 5 cm de long, importantes plaques calcifiées. Reprise en AFS distal, flux monophasique amorti. Pas de sténose poplitée, TTP, A péronière et A tib post. A tib ant occluse. Laboratoires. CT cérébral natif le 08.05.2020 : fracture non déplacée des os propres du nez avec plaie, hématome et emphysème périorbitaires gauches. Pas d'hémorragie intracrânienne. Laboratoires CT cérébral natif (rapport oral, Dr. X) : pas de saignement. Rx genou, poignet et doigt D : pas de fracture. Attitude • Suite de prise en charge en hémodialyse par les collègues de la néphrologie qui géreront l'antalgie en accord avec le Dr. X • Contrôle clinique à 10 jours chez le médecin traitant pour évaluation clinique approfondie et testing du genou, impossible à faire en aigu. Laboratoires CT polytraumatisé (rapport oral) : Fracture D6 de la colonne antéro-latérale bilatérale et D7 de la colonne antéro-latérale à G. Niveau hydroaérique du sinus maxillaire D, pouvant correspondre à une sinusite aiguë ou un hémo-sinus. Pas de fracture du bassin. Avis orthopédique (Dr. X/Dr. X) : Prise en charge conservatrice des fractures dorsales, mobilisation selon douleurs, prochain contrôle dans 2 semaines au team spine. Sutures de la pommette D (Dr. X) : Désinfection. Champage. Anesthésie locale par Rapidocaïne. 4 points de suture au fil 6-0. Nettoyage et pansement de la plaie. Radiographie colonne thoracique en charge. Attitude • Hospitalisation pour antalgie • Suivi des plaies dermabrasion chez médecin traitant • Retrait des points de suture à 5-7 jours chez le médecin traitant • Mobilisation selon douleurs, antalgie simple • Certificat médical jusqu'à la consultation en orthopédie : à faire • Consultation en orthopédie team spine à 2 semaines avec rx debout de la colonne dorsale (à prévoir pour le 4.06.2020). Laboratoires. CT thoracique injecté le 15.05.2020 : par rapport au comparatif du 25.04.2020, apparition d'une embolie pulmonaire centrale et segmentaire des deux côtés, avec répercussion hémodynamique sur les cavités cardiaques droites. Plages en verre dépoli bi-basales, non spécifiques (en lien avec un inspirium de moyenne qualité ? décompensation cardiaque ? foyer infectieux ?), à corréler à la clinique. Urotube le 18.05.2020 : flore mixte. Hémocultures le 18.05.2020 : négatives à 5 jours. Laboratoires ECG Laboratoires. ECG. CT-scan cérébral (20.05.2020) : par rapport au comparatif du 11.10.2019 : sur les cartes de perfusion, pas de mismatch entre le CBV et le MTT et augmentation Tmax en régions pariéto-occipito-temporales, pouvant évoquer une épilepsie en premier lieu. A corréler à la clinique. Axes artériels perméables sans sténose ni lésion anévrismale avec un statut post-mise en place de clips sur les artères sylviennes. Pas de saignement intracrânien. Pas d'hypodensité cortico-sous-corticale pour une lésion ischémique récente constituée. EEG du 20.05.2020 : anormal par une discrète destructuration de l'activité de base compatible avec une encéphalopathie discrète à modérée. Sous réserve des artéfacts de mouvements oculaires, possible activité irritative discrète fronto-temporal D. CT abdominal le 21.05.2020 : par rapport au comparatif du 24.04.2020 : disparition quasi-totale des signes de sigmoïdite. Par rapport au comparatif, apparition d'une collection (environ 62 HU sur un examen injecté) sous-capsulaire rénale (3 cm d'épaisseur maximale) gauche et de l'espace péri-rénal gauche se prolongeant au contact des vaisseaux iliaques à gauche. Celle-ci est aspécifique mais un hématome post-traumatique semble le plus probable. Une hémorragie spontanée d'un kyste est possible mais semble moins probable. Absence de fracture costale en regard. Sur les coupes passant par le thorax, présence de multiples comblements endobronchiques aux bases. Radiographie thoracique le 27.05.2020 : pas de foyer visualisé, signe de redistribution vasculaire. IRM cérébrale le 25.05.2020 : comparatif du 6 avril 2020. Examen du jour réalisé avant et après injection de Dotarem. On retrouve le statut post-cure d'anévrismes sylviens bilatéraux avec artéfacts limitant l'interprétation. Légère ectasie du système ventriculaire, d'allure inchangée. Espaces sous-arachnoïdiens bien définis. Pas de collection sous- ou extra-durale. Sur les séries de diffusion, absence de restriction de la diffusion. Pas de saignement intra-cérébral. Sur les coupes T2 FLAIR, on retrouve des plages punctiformes hyperintenses de la substance blanche périventriculaire en rapport avec une leucoaraïose. Après injection de Gadolinium, absence de rehaussement suspect. Sinus veineux perméables. Artère cérébrale moyenne non évaluable en raison des artéfacts. Pour le reste, polygone de Willis perméable. On retrouve l'épaississement du sinus maxillaire gauche. Pour le reste, cavités sinusiennes de la face et cellules mastoïdiennes normalement pneumatisées. CONCLUSION : sous réserve des artéfacts créés par les clips du statut post-cure d'anévrismes sylviens bilatéraux, pas de lésion ischémique visualisée. Laboratoires. ECG du 01.05.2020 : rythme sinusal régulier, axe gauche, PQ <0.2s, qrs fins, pas de troubles de la repolarisation, NT pro BNP dans la norme. Radiographie thoracique du 01.05.2020 : comparatif du 19.05.2016. Silhouette cardiomédiastinale dans les limites. Angles costodiaphragmatiques libres. Pas de foyer pulmonaire constitué. Probable dystélectasie basale droite. Structures osseuses dans les limites de la norme. CT thoraco-abdominal du 04.05.2020 : volumineuse splénomégalie avec multiples lésions hypodenses intra parenchymateuses ; multiples adénopathies rétropéritonéales. Le tout est fortement évocateur d'un lymphome. Dans le DD, on peut également évoquer une sarcoïdose. Calcifications des glandes surrénales des deux côtés aspécifiques pouvant être rencontrées entre autres dans des coagulopathies, des séquelles d'hémorragie, des atteintes tuberculeuses et plus rarement dans la sarcoïdose. Absence de manifestation tumorale/adénopathie à l'étage thoracique. Echocardiographie transthoracique du 06.05.2020 (Dr. X, Dr. X) : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Racine aortique normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Absence d'épanchement péricardique. US hépatique du 18.05.2020 : sous réserve d'un examen réalisé chez un patient non à jeun, absence d'argument échographique pour une cholécystite aiguë. Absence de dilatation des voies biliaires. Laboratoires ECG : flutter avec bloc de branche gauche à 150/min. Rate control par Beloc 5 mg iv jusqu'au total 15 mg puis 50 mg po, Dilzem 10 mg iv. Magnesium iv 2 g. Avis Dr. X. Majoration du Beloc, reprise du traitement de Dilzem habituel.Discuter cardioversion par Cordarone Vérifier la fréquence cardiaque avant de donner le dilzem et beloc le 04.05 au matin Laboratoires. ECG le 06.05, 13.05, 14.05, 15.05.2020 Radiographie thoracique du 08.05.2020 : comparatif du 06.08.2019. Pas de pneumothorax. Drain pleural en projection du récessus costo-phrénique latéral gauche. Épanchement pleural gauche en quantité importante avec atélectasie du lobe inférieur gauche et de la lingula. Poumon droit sans particularité. Sclérose, calcification et élongation de l'aorte thoracique. Port-à-cath sous-clavier droit avec extrémité du cathéter se terminant en projection de la veine cave supérieure. Arthrose acromio-claviculaire des deux côtés. Radiographie thoracique du 11.05.2020 : persistance d'une plage radio-opaque en projection de la partie inférieure du poumon gauche, devant correspondre en grande partie à une atélectasie / condensation du lobe inférieur gauche. Réexpansion de la lingula. Petite quantité d'épanchement pleural droit. Le reste du cliché est inchangé par rapport au comparatif du 08.05.2020. Radiographie thoracique du 15.05.2020 : après le retrait du drainage, persistance d'un petit épanchement pleural à gauche avec atélectasie du parenchyme pulmonaire limitrophe. Pas de pneumothorax. Le reste de l'examen est superposable au comparatif du 11.5.2020. ETT 11.05.2020 (Dr. X) : VG non dilaté, non hypertrophié. Hypokinésie globale sévère. FEVG estimée à 24% (mode TM), visuelle 25%. Débit cardiaque dans les limites de la normale, calculé à 4,94 l/min avec un index cardiaque à 2,3 l/min/m² (93% de la théorique). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. 3 cusps aortiques légèrement remaniées sans sténose ni fuite. Surface aortique à 3,1 cm² (1,44 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 3 mmHg. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). SOR de l'IM à 0,07 cm². Oreillette gauche dilatée 32 cm². Fonction systolique du ventricule droit normale. Discrète dilatation de l'oreillette droite. HTAP minime (PAPs à 36 mmHg). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Absence d'épanchement péricardique. ETO 12.05.2020 (Dr. X) : oreillette gauche modérément dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 20-25 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Absence de thrombus endo-ventriculaire visible. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale modérée (grade 2/3). SOR de l'IM à 0,14 cm², vena contracta 6 mm. Ventricule droit non dilaté. Cinétique ventriculaire droite normale. Fonction systolique du ventricule droit normale. Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Absence de HTAP (PAPs à 27 mmHg). Insuffisance tricuspide minime (grade 1/3). Absence de communication interauriculaire. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires. ECG le 12.05.2020 : rythme sinusal normocarde, sus-décalage des territoires inféro-latéral. Échographie transthoracique le 12.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Fonction diastolique normale. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 21 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Coronarographie le 13.05.2020 (Dr. X) : artères coronaires saines avec des fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche normales (FE : 70%). Échocardiographie le 15.05.2020 : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Absence d'épanchement péricardique. Absence de foramen ovale perméable visualisé après injection de microbulles. IRM cardiaque le 18.05.20 à l'Inselspital Berne : rapport définitif à suivre. Laboratoires. ECG 14.05.2020 : rythme sinusal normocarde, FC 69/min, axe normal (QRS 90°), absence de progression de l'onde R V1-V5, p-pulmonaire dans II et III, signe d'hypertrophie auriculaire droite, sous-décalage V6, Onde T négative dans I, aVL, V6. Radiographie du thorax le 14.05.2020 : silhouette cardiaque dans les limites de la norme. Pas de foyer pulmonaire ni de signes de décompensation cardiaque. Persistance d'un émoussement du récessus costo-phrénique latéral gauche par rapport à la droite. Pas de pneumothorax. Altérations dégénératives disco-vertébrales dorsales basses. Contrôle du défibrillateur 14.05.2020 : les tests de détection, stimulations et impédances sont dans les normes. Fonctionnement normal. Coronarographie le 15.05.2020 : l'examen invasif du jour démontre une maladie coronarienne avec occlusion d'une branche marginale et de l'ACD distale. • coronaire gauche : le tronc commun est de longueur normale, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure est de taille normale. L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion peu sévère <30 %, englobant l'origine de la première diagonale. La première diagonale présente une lésion peu sévère <30 %. L'artère circonflexe est une artère coronaire de taille normale. L'artère circonflexe moyenne est occluse. Il existe une reprise par collatéralité provenant du réseau IVA. • coronaire droite : l'artère coronaire droite est de taille normale et dominante. L'ostium de l'artère coronaire droite proximale présente une lésion sévère à 70-90 %. L'artère coronaire droite moyenne est occluse. Il existe une reprise par collatéralité provenant du réseau IVA. L'artère coronaire droite moyenne présente une lésion sévère à 70-90 %. Laboratoires. ECG. Coronarographie le 23.05.2020 : la fraction d'éjection du ventricule gauche est normale (65 %). La ventriculographie gauche montre une hypokinésie modérée diaphragmatique. Lésions tritronculaires. Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de la première diagonale. Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale. Sténose significative de la première marginale. Sténose significative de la seconde marginale. Occlusion aiguë de l'artère coronaire droite moyenne. Occlusion aiguë de l'artère coronaire droite distale d'aspect thrombotique. Sténose significative de l'ostium de l'artère interventriculaire postérieure. Succès de recanalisation de l'artère coronaire droite distale sans stent. Succès de recanalisation de l'artère coronaire droite moyenne avec thrombectomie sans stent. Succès d'angioplastie de l'ostium de l'artère interventriculaire postérieure. Implantation de 2 stents actifs. Coronarographie 25.05.2020 : coronaire gauche : le tronc commun est de longueur et de taille normale, sans sténose. L'artère interventriculaire antérieure est de taille normale, irrégulière. L'artère interventriculaire antérieure proximale présente une lésion intermédiaire à 50-70 %, englobant l'origine de la première diagonale. L'artère interventriculaire antérieure moyenne présente une lésion intermédiaire <50 %. La première diagonale présente une lésion intermédiaire à 50-70 %. L'artère circonflexe est une artère coronaire de petite taille et très infiltrée. L'artère circonflexe proximale présente une lésion intermédiaire à 50 %. La première marginale présente une lésion sévère à 70-90 %. La seconde marginale présente une lésion sévère à 70-90 %. Coronaire droite : l'artère coronaire droite est de gros calibre, très irrégulière et dominante. L'artère coronaire droite moyenne indemne de resténose intrastent actif au niveau du site d'implantation du stent actif. Flux TIMI 3. Traitement l'IVA proximale et la première marginale de la CX avec un stent actif avec un bon résultat immédiat.ETT le 26.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie du septum moyen, du septum basal et de la paroi postérieure moyenne. FEVG à 53 %. Bourrelet septal sous-aortique. Élévation des PTDVG. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de valvulopathie aortique. Gradient max. VG-Ao à 2 mmHg. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale modérée, sur restriction du feuillet postérieur. SOR de l'IM à 0,15 cm². Oreillette gauche discrètement dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires. ECG. CT cérébral le 28.04.2020 : pas d'argument en faveur d'une lésion ischémique ou hémorragique. Leucoaraïose et séquelles d'accidents ischémiques. Perméabilité préservée des vaisseaux pré-cérébraux et intracrâniens, sans sténose significative. Lésion nodulaire du lobe thyroïdien gauche stable par rapport au comparatif. Asymétrie du sinus piriforme, à confronter à un examen direct. IRM cérébrale le 29.04.2020 : une lésion millimétrique de 3 mm corticale pariétale gauche. Leucoaraïose diffuse et atrophie diffuse. Échocardiographie transthoracique le 29.04.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile globale normale, fonction segmentaire non évaluable. FEVG à 55 % (évaluation visuelle). Bourrelet septal sous-aortique. Dysfonction diastolique minime (grade I). Présence d'une valve percutanée (Corevalve 29 mm) en position aortique non sténosante ni fuyante. Le gradient moyen VG-aorte est de 12 mmHg, stable par rapport à l'examen comparatif de mai 2019. Calcification annulaire mitrale - Absence de rétrécissement mitral. Gradient moyen OG-VG à 3 mmHg. Insuffisance mitrale physiologique. Oreillette gauche non dilatée. Dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide légère à modérée. Absence d'épanchement péricardique. Absence de thrombus intracavitaire visualisé, sous réserve d'une qualité sonographique médiocre. Laboratoires. ECG. Radiographie du thorax le 14.05.2020 : pas de foyer, pas d'altération de la trame franche, pas d'épanchement pleural. CT cérébral le 16.05.2020 : pas d'hémorragie ni de rehaussement pathologique après injection de produit de contraste. IRM cérébrale le 19.05.2020 : examen du cerveau ne fournissant pas de signe radiologique expliquant les signes et symptômes du patient. En particulier, on ne voit pas de signe d'encéphalite, ni de lésion ischémique ou tumorale. Anomalie de développement veineux frontale gauche. Avis neurologique le 17.05.2020 (Dr. X) : le patient semble évoluer favorablement. Reste très fatigable, ralenti, mais se sent nettement mieux. Il reste sous-fébrile à 37,4 ce matin. Au statut, il peut dire avec difficulté les mois de l'année à l'envers, calcul spécial, bonne orientation (il ne sait pas le jour, mois et année ok). Nerfs crâniens spéciaux. Épreuves de stabilisation spéciales. Faiblesse relative au MIG, mais peut le soulever sans aide et tenir la position >5 sec. Pas de claire ataxie. Il se lève seul, avec difficulté. Marche précautionneuse, oscillations multiples, il ne peut pas s'accroupir (fléchit les genoux à environ 120° puis il ne peut plus descendre). Peut se mettre sur les pointes et les talons, lentement. Tremblement discret aux mains, postural et symétrique. Légère bradykinésie, pas de claire rigidité, dysdiadocokinésie légère. ROT vifs, légèrement plus vifs à gauche. RCP en flexion ddc. CT cérébral : spécial. LCR : 5 cellules, protéinorachie augmentée, lactates augmentés. Impression : Une origine infectieuse méningée au décours n'est pas exclue (5 cellules, encore dans la norme, mais protéinorachie et excès lymphocytaire). Le syndrome sérotoninergique est une possibilité. Une origine septique sur surinfection matériel au niveau mitral me semble improbable, à pister. Proposition : si pas effectué, demander sérologie Lyme et FSME, IRM cérébrale à agender dès que possible, évolution semble favorable. Avis pharmacologique le 18.05.2020 (Dr. X) : syndrome sérotoninergique n'est pas un diagnostic très probable vu que le patient est traité par le même traitement psychiatrique depuis une année et aussi que le patient a été hypoactif et pas agité au moment de l'hospitalisation (mais un masquage par benzodiazépines pourrait expliquer ça). Donc, syndrome sérotoninergique reste un diagnostic possible, qui ne pourrait pas être exclu. L'arrêt de Remeron est convenu avec son psychiatre et surveillance d'un risque et/ou d'adaptation suivant de traitement par le psychiatre. Nous conseillons au patient de boire suffisamment d'eau. Le médecin traitant doit être averti de ne pas prescrire le Tramadol ou Tapentadol à ce patient. Laboratoires. ECG. Radiographie thoracique le 08.05.2020 : signes de surcharge volémique. Lignes Kerley B. Réduction de transparence des deux côtés basale. Épanchement pleural possible. Possible infiltrat inférieur droit. ETT 11.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 50 % (évaluation visuelle). Élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Absence de rétrécissement mitral. Insuffisance mitrale modérée. Oreillette gauche dilatée. Discrète dilatation de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (grade VD-OD 35 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide modérée. Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Laboratoires. Échocardiographie transthoracique (ETT) le 20.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une hypokinésie globale minime. FEVG à 50 %. Aorte normale. Aspect de sclérose aortique sans rétrécissement significatif. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Oreillette gauche très dilatée. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide physiologique (grade 0 à 1/4). Valve pulmonaire normale. Laboratoires. Échographie transoesophagienne le 16.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 60 % (évaluation visuelle). Cardiomyopathie hypertrophique homogène. Aorte non dilatée, présentant un athérome avec des plaques de moins de 4 mm d'épaisseur. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Bioprothèse mitrale à armature (Perimount Magna Ease N° 27) non sténosante mais discrètement fuyante, sans dysfonction. La fuite est intra-prothétique. Gradient moyen OG-VG à 4 mmHg. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée, sans thrombus visible. Absence de thrombus visible au niveau de l'auricule gauche. Ventricule droit non dilaté. Absence de dilatation des cavités droites. Absence d'HTAP. Insuffisance tricuspide visuellement modérée (grade 2/3). Absence d'épanchement péricardique. Exclusion de thrombus cardiaque. En raison d'un flutter auriculaire à réponse ventriculaire bradycarde extrême d'origine médicamenteuse (Bilol 5 mg et Dilzem 180 mg ce matin) avec FC en flutter passant de 150/min ce matin à 40/min lors de l'ETO sous sédation, une CV électrique n'est pas effectuée. Mettre en suspens traitement bradycardisant et reprendre seulement en fonction d'évolution de la réponse ventriculaire.Laboratoires. Echographie transthoracique le 15.05.2020 : cardiomyopathie hypertrophique hypertensive avec VG non dilaté et hypertrophie excentrique non obstructive à l'état basal. Fonction contractile segmentaire et globale normale. FEVG à 69 %. Dysfonction diastolique minime (grade I). Pressions de remplissage ventriculaire gauche normales. Aorte non dilatée. Valve aortique normale. Surface aortique à 2,28 cm² (1,13 cm²/m²). Gradient moyen VG-Ao à 4 mmHg. Pas de sténose, pas de fuite. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale physiologique (grade 0 à 1). Oreillette gauche non dilatée. Fonction systolique du ventricule droit normale. Pas de fuite tricuspide. Aorte non dilatée, pas de flap ni de faux chenal, pas de coarctation de l'aorte. Décollement péricardique systolique isolé. Retentissement de cette HTA mal contrôlée malgré quadrithérapie avec FEVG normale mais hypertrophie myocardique modérée. En cours du bilan étiologique de cette HTA (rech sténose A. rénale et phéochromocytome++). Sur le plan thérapeutique pour cette HTA ajouter diurétique. Si échec sans cause secondaire peut se discuter une dénervation rénale. Sur le plan vasculaire, Mr. Y avec de nombreux FDR CV, proposition de faire une coronarographie + angio des A. rénales. Coronarographie le 15.05.2020 : l'examen invasif du jour démontre une sclérose coronarienne modérée mais sans sténose significative. La fonction systolique VG est normale. L'aorto-graphie sus-sigmoïdienne est normale. Il n'y a pas de sténose des artères rénales. Laboratoire. Sédiment et Spot urinaire. CT scan abdomino-pelvien. Stop Trajenta et Lisinopril. Reprise Lisinopril le 05.05.20 et Trajenta le 08.05.2020. Contrôle biologique du 06.05.2020 : créatinine à 257 umol/l, urée 15,8 mmol/l. Laboratoire. Sédiment urinaire. Laboratoire. Sédiment urinaire : leucocyturie, nitriturie Frottis Covid-19 : négatif Radiographie thoracique : normale Hémocultures à chaud : stériles à 5 jours Urotube : E.Coli 10E6 multisensible Laboratoire. Sédiment urinaire le 04.05.2020 Hémocultures 04.05.2020 Urotube 05.05.2020 Frottis nasopharyngé Covid-19 le 04.05.2020 : négatif Isolement contact et gouttelettes du 04.05. au 06.05.2020. Laboratoire. Sédiment urinaire le 06.05.2020 Radiographie thoracique le 06.05.2020 Urotube le 06.05.2020 : flore mixte sur contamination Antigènes urinaires (Legionelle et Pneumocoques) le 06.05.2020 : absents Hémocultures le 06.05.2020 : stériles Ceftriaxone du 06.05.20 au 12.05.2020. Laboratoire. Sédiment urinaire le 14.05.2020 : Bactériurie Culture d'urines : flore mixte Radiographie thoracique le 14.05.2020 Hospitalisation en gériatrie aiguë Buscopan 20 mg iv en réserve. Laboratoire. Sédiment urinaire : pas d'infection. US Bed side : kystes rénaux des 2 côtés, hyperplasie de la prostate. Mr. Y sera convoqué pour un US des voies urinaires. Si persistance de l'hématurie, avis urologique à prévoir. Dialyse prévue jeudi 28.05.2020. Consultation aux urgences si apparition de symptômes d'alerte, préalablement discutés avec Mr. Y. Laboratoire. Sédiment urinaire. Spot urinaire. ECG. Explications données à Mme. Y. KCL 60 mmol po le 26.05.2020 à 11h00 (RFSM Marsens). Traitement administré aux urgences de l'HFR Riaz le 26.05.2020 : • KCl IV 10 mEq avec un bon effet. • Magnésiocard (2 sachets). Attitude : • Retour à l'hôpital de Marsens. • Substitution par KCl per os 10 mEq 3x/j et 10 mmol de Magnésium à effectuer à Marsens avec contrôle biologique à 48h. • Réévaluation du traitement diurétique par le médecin traitant. Laboratoire. Sédiment urinaire. Urotube le 29.04.2020 Actinobaculum schaalii Hémoculture le 29.04.2020 : négatives à 5 jours Radiographie thoracique le 29.04.2020. Avis urologique le 01.05.2020. Avis infectiologique le 05.05.2020. Ceftriaxone du 29.04 au 06.05.2020. Invanz dès le 07.05, en attente de l'antibiogramme pour relai ciblé. Hydratation. Pose de sonde vésicale le 01.05.2020. Contrôle urologique ambulatoire le 24.06 à 14h30 (Dr. X). Laboratoire. Sédiment urinaire. US système urogénital 22.04.2020. Suivi clinico-biologique. Laboratoire. Sédiment urinaire. ECG. CT colonne cervicale natif : pas de déplacement par rapport au comparatif. Apophyse styloïde très longue, syndrome de Eagle ? Avis cardiologique : Mr. Y déjà connu pour des malaises vaso-vagaux à répétition. Proposition de mettre en place des bas de contention. Stimuler Mr. Y à s'hydrater. En cas de récidive de malaise, proposition de réaliser un test de Revil. Test de Schellong sans bas de contention : négatif. Test de Schellong avec bas de contention : négatif. Laboratoire. Sédiment urinaire. Examens effectués expliqués à Mr. Y. Attitude (expliquée à Mr. Y) : • Retour à domicile. • Antalgie. • Myorelaxant. • Conseils de réévaluer avec le médecin de famille +/- discuter l'intérêt d'une IRM rachidienne en ambulatoire si persistance. Laboratoire. Sédiment urinaire. Test de grossesse urinaire négatif. Avis neurologie (Dr. X). Attitude : • Solumédrol 500 mg 1x/j pendant 3 jours en ambulatoire • RDV secteur ambulatoire des urgences les 17-18-19.05 à 15h pour Solumédrol 500 mg i.v. • Suivi par Dr. X pour suite de prise en charge. Laboratoire. Sédiment urinaire. Uro-CT : Trois calculs radio-opaques pyélocaliciels gauches, le plus gros mesurant 6 mm. Les reins sont de taille symétrique, sans dilatation des voies excrétrices et sans infiltration de la graisse alentour. Avis urologique (Dr. X) : pas d'indication à une intervention, retour à domicile avec antalgie, consultation de contrôle en cabinet. Antalgie avec filtration des urines. Représentation si apparition de red flags. Laboratoire. Sédiment urinaire. Urotube. Antigènes urinaires le 06.05.2020 : négatifs. Ceftriaxone le 06.05.2020. Meronem du 07.05 au 09.05.2020 (Klebsiella multirésistante en février 2020). Ciprofloxacine du 09.05 au 15.05.2020. Laboratoire. Sédiment urinaire. Urotube du 16.03.2020. Urotube du 18.03.2020. Laboratoire. Sédiment. CT Abdomen : saut de calibre au FID, dilatation jéjunale jusqu'au duodénum. Dilatation max 35 mm. Épaississement de la paroi jéjunale avant le saut de calibre. Paracétamol 1 g, Voltaren 75 mg, Pantozol 40 mg, Fentanyl 75 mcg. Sonde nasogastrique. Avis chirurgical (Dr. X). Hospitalisation en chirurgie. Laboratoire le 26.05.2020. Laboratoire. Sédiment. Hydratation. Bilan néphrologique par le médecin traitant. Laboratoire. Sédiments. Uro-CT du 23.05.2020 : présence de 2 calculs radio-opaques caliciels du côté gauche, sans signe de complication. Caillot de sang au sein de la vessie ainsi que probablement dans l'uretère distal droit et à la jonction urétéro-vésicale droite, associé à une dilatation urétérale et pyélocalicielle ainsi qu'à une excrétion de produit de contraste ralentie en amont et une infiltration réactive de la graisse péri-rénale et péri-urétérale.Laboratoire Sédiment Uro-CT le 21.05.2020 : urolithiase de 3 x 2 mm située dans l'uretère distal droit avec dilatation pyélique en amont mais sans signe radiologique de complication. Laboratoire Sérologie Lyme : négative Echocardiographie transthoracique le 16.05.2020 Holter posé le 18.05.2020 (48h) RDV ambulatoire Dr. X le 26.05.2020 IRM cardiaque planifié le 18.06.2020 puis annulé en raison de la claustrophobie de la patiente Laboratoire Sérologies virales : CMV, HIV, HBV, HCV négatifs ; EBV : ancien Marqueurs tumoraux : CA 19.9, CAE, CA 15.3 négatifs Electrophorèse des protéines plasmatiques et immunofixation le 15.04.2020 : discrète double anomalie dans la zone IgG kappa à suivre à distance Hémocultures le 09.04, 10.04, 12.04, 16.04 et 20.04.2020 : négatives Frottis COVID-19 le 09.04.2020 : négatif Isolement gouttelettes du 10.04 au 14.04.2020 PBM le 15.04.2020 (Dr. X) : tissu hématopoïétique hypercellulaire sans argument pour une néoplasie lympho-proliférative. Cytométrie de flux : pas de signe de néoplasie lympho-proliférative Ponction-biopsie de rate le 21.04.2020 (Dr. X) : lymphome diffus à grandes cellules B, EBV positif, NOS (selon OMS 2017) avec foyers de nécrose dans le matériel biopsique (biopsie, rate) Radiographie thoracique le 09.03.2020 US abdominal le 14.04.2020 PET-CT le 15.04.2020 Echocardiographie transthoracique le 23.04.2020 Avis hématologique (Dr. X) le 09.03.2020 Avis radiologie-interventionnelle (Dr. X) le 14.04. et le 17.04.2020 Tumorboard chirurgie viscérale le 15.04.2020 Avis oncologique (Dr. X) le 23.04 et (Dr. X) le 24.04.2020 Pose d'un port-à-cath le 28.04.2020 Chimiothérapie par Mini-CHOP du 24.04 au 28.04.2020 • pré-phase de Prednisone dès le 23.04.2020 • 2e cycle de chimiothérapie prévu le 15.05.2020 Laboratoires Frottis COVID-19 : à pister Frottis pénien (bactério classique, gonocoques, chlamydia) : à pister Gazométrie artérielle (fémoral G) : alcalose respiratoire DD sur sepsis Laboratoires ECG : rythme pacé CT abdomino-pelvien (rapport oral, Dr. X) : gangrène fascia pénienne sans extension de l'air au niveau du périnée/scrotale, infiltration phlegmoneuse du pénis, pas d'abcès, testicules collabées Avis chirurgical : hospitalisation pour débridement Pip-Tazo 4.5g iv Clindamycine 900mg iv Attitude • hospitalisation pour débridement puis hospitalisation aux soins intensifs Laboratoires. Frottis nasopharyngé COVID-19 le 07.05.2020 : négatif. Antigènes urinaires (pneumocoques, Légionelle) : négatifs. Sérologie COVID-19 le 08.05.2020 : négative. Hémocultures le 07.05 et le 08.05.2020 : négatives à 5 jours. Radiographie thoracique le 07.05.2020 : thorax normal correspondant à l'âge et à la constitution du patient. CT-scanner cérébral injecté le 07.05.2020 : st/p trépanation frontale droite. Collection sous-durale fronto-pariétale de 23 mm d'épaisseur au maximum contre 29 sur le comparatif. Celle-ci présente deux composantes, la plus importante hydrique et la seconde discrètement plus hyperdense. Persistance d'un effet de masse avec effacement de la corne frontale du ventricule latéral droit et déviation de la ligne médiane vers la gauche de 6 mm contre 8 mm précédemment. Pas de rehaussement focal parenchymateux nodulaire. Les sinus paranasaux, oreilles moyennes et cellules mastoïdiennes sont libres. CT-scanner thoracique natif le 08.05.2020 : parenchyme pulmonaire dans les limites de la norme, sans image évocatrice d'une COVID-19. Séquelles de fractures costales gauches. Électroencéphalogramme le 08.05.2020 : sous réserve des artéfacts, dans les limites de la norme. Activité beta antérieure G, probablement liée à l'effet de l'hématome sous-dural droit (moins présent à D). Électroencéphalogramme le 11.05.2020 : EEG présentant de minimes anomalies avec un excès d'activité lente hémisphérique gauche. EEG présentant une amélioration par rapport au comparatif du 08.05.2020. IRM neurocrâne le 11.05.2020 : status post-trépanation droite avec persistance d'une collection sous-durale droite hétérogène (DD hématome en voie d'organisation, composante d'empyème non exclue). Laboratoires. IRM de la colonne le 13.05.2020 : st/p spondylodèse cervicale et dorsale sans signe de complication. Troubles dégénératifs étagés et multiples tassements traités sans lésion aiguë ni compression canalaire significative. Rétrécissement foraminal droit de L5-S1. Laboratoire le 12.11.2020 : • bilan vitaminique : B1 : 154 nmol/l, B6 : 141 nmol/l et B12 : 239 pg/ml • bilan biologique : syphilis : <0,1 (négatif), HIV : négatif et Lyme : 18,7 UA/ml • bilan vasculite : DOT Vasculites, ANCA : négatif • bilan paranéoplasique : négatif. Ponction lombaire soustractive et diagnostique le 13.05.2020 : pression d'ouverture de 12 mmH20. Retrait de 40 ml de liquide céphalorachidien d'aspect : limpide, couleur : eau de roche, éléments <1/mm³, érythrocytes : 0/µl, glucose : 4,0 mmol/l, protéines : 0,57 g/l, Lactate : 2,21 mmol/l. Ponction lombaire soustractive le 15.05.2020 : retrait de 40 ml. Bilan neuropsychologique le 13.05 et le 18.05.2020 : ce bilan neuropsychologique effectué avant et après une ponction lombaire soustractive met en évidence une atteinte cognitive sévère et diffuse, stable entre les deux évaluations. Ce profil évoque une souffrance cérébrale étendue et réalise un trouble neuropsychologique sévère susceptible d'avoir un impact marqué dans l'accomplissement d'activités complexes et peut-être un peu moins important pour des tâches simples, nécessitant toutefois une supervision. L'origine des troubles semble mixte (neurodégénérative et vasculaire) et réalise un trouble neurocognitif majeur. Il est prévu que Mr. Y rentre à domicile et un encadrement étroit semble indiqué, ainsi que des activités de type accueil de jour afin de soulager l'épouse et entretenir une stimulation cognitive et sociale. Sur le plan strictement neuropsychologique, la conduite automobile est contre-indiquée (dans la mesure où Mr. Y conduit toujours). Laboratoires. IRM le 22.05.2020 : petite plage punctiforme de restriction de la diffusion temporale gauche, à corréler à la clinique. Ceci peut entrer dans le cadre d'une amnésie globale transitoire. Les plages d'hypersignaux de la substance blanche sur les coupes FLAIR ne sont pas spécifiques, mais doivent correspondre à de petites altérations dégénératives vasculaires. Laboratoire Spot urinaire CT abdominal natif le 06.05.2020 Avis néphrologique le 07.05.2020 Hydratation par Ringer Lactate (plusieurs essais de sevrage non-concluants, actuellement sous 750 ml/24h) Néphrotrans dès le 08.05.2020 Laboratoire Spot urinaire Hydratation IV prudente Adaptation des médicaments néphrotoxiques Suivi biologique Laboratoire. Spot urinaire. Hydratation NaCl 500 mg i.v. ATT : • arrêt de la Paroxétine et consultation chez psychiatre traitant pour introduction d'un nouveau traitement • recommandation de limiter l'hydratation à 1 litre/jour. Laboratoire Spot urinaire Suivi biologique Laboratoires. Radio du thorax le 14.05.2020 : silhouette cardio-médiastinale normale, sans signe de surcharge. Opacité nodulaire de 9 mm en projection du lobe inférieur gauche / de la lingula dans la région de la 6e côte à gauche d'origine non claire, à investiguer. Opacité allongée mal délimitée en projection du lobe inférieur droit, pouvant correspondre à un foyer infectieux. Émoussement des récessus costo-diaphragmatiques, compatibles avec un épanchement pleural de faible abondance. ECG le 14.05.2020 : rythme non-sinusal irrégulièrement irrégulier (FA), FC à 111/min, axe QRS gauche (-24°), complexe QRS étroit, pas de trouble de la dépolarisation ni de la repolarisation, onde T inversée et sous-décalage de l'onde ST en V1, V2, V3. CT thoraco-abdomino le 14.05.2020 : pas de complication après mise en place du stent oeso-gastrique. Les douleurs peuvent être expliquées par l'angulation entre le stent et la lumière oesophagienne ; le déploiement du stent dans l'infiltration tumorale du cardia ; l'épaississement pariétal marqué de l'œsophage (dd infiltration tumorale, oesophagite de reflux à travers le stent, mécanique sur la pose du stent). Gastroscopie le 15.05.2020 : suspicion d'un saignement de la masse tumorale gastro-oesophagienne à côté du stent ou en-dessous. L'œsophage proximal est rempli d'hématine, on évacue les liquides dans l'œsophage distal, puis on entre dans le stent qui est bien en place. L'estomac est rempli d'hématine. On peut facilement évacuer tout le contenu de l'estomac. Aucune source de saignement n'est visualisée. On visualise la masse tumorale qui descend à côté du stent jusque dans le fundus gastrique. Actuellement, il n'y a aucune source de saignement actif. Dans le duodénum, on voit de l'hématine mais aucune source de saignement. Laboratoires Radiographie thoracique : épanchement pleural gauche US ciblé aux urgences (Dr. X) : bronchogramme aérien en regard de la base du poumon gauche ASP CT abdominal (rapport oral, Dr. X) : hypodensités au niveau des cortex des deux reins DD foyer de néphrite DD infarctus sur embols, pas de cholangite, pas de cholite, pas de liquide libre, réseau artériel perméable Remplissage volémique par 1500 ml NaCl 0.9 % aux urgences Hémoculture 1 paire (à froid) : à pister Zofran 4 mg iv Attitude • Sédiment urinaire : sondage urinaire aller-retour impossible à effectuer aux urgences, patiente incontinente • Urotube : à demander avec le sédiment urinaire • Rocéphine 2 g iv du 07.05.20 Laboratoires. Radiographie thoracique le 04.05.2020 : absence de comparatif disponible. Radiographie réalisée en position couchée avec un faible inspirium. Sous réserve de l'incidence, élargissement de la silhouette cardiaque et du médiastin dans sa portion supérieure. Opacité péri-hilaire gauche. Absence d'épanchement pleural. Présence de multiples opacités arrondies de localisation péri-hilaire des deux côtés et au niveau de la base droite, DD lésions, congestion, infiltrats, à corréler à la clinique. Absence de foyer pulmonaire mise en évidence. Radiographie thoracique le 08.05.2020 : examen comparatif du 04.05.2020. Radiographie réalisée debout avec une bonne inspiration. La silhouette cardiaque est de taille normale. On observe un déroulement du bouton aortique devant expliquer l'impression d'une opacité hilaire gauche. Absence de foyer pulmonaire. Absence d'épanchement pleural. Surélévation de la coupole diaphragmatique gauche expliquée par une dilatation du colon sous-jacent au niveau de l'angle colique gauche. Le reste de l'examen est superposable au comparatif. Ponction articulaire le 07.05.2020 : • culture du liquide de ponction : négative à 2 jours • analyse du liquide synovial : aspect : trouble, couleur : citrin, éléments : 9 957/mm³, érythrocytes : 3 000/mm³, polynucléaires : 77 %, mono/macrophages : 20 %, lymphocytes : 3 %, cristaux : introuvables. PCR dans les selles le 06.05.2020 : négatives. Clostridium dans les selles le 08.05.2020 : négatif. Calprotectine le 18.05.2020 : 430. Consilium rhumatologique : à l'examen clinique, on retrouve une diminution des amplitudes passives de l'épaule droite à 20° de rotation externe et 80° d'abduction et de flexion (limité par la douleur). La rotation de la nuque est douloureuse et limitée à 20° ddc. Il y a un très minime épanchement du genou droit. La palpation des MCP des 2 mains est douloureuse, sans hyperthermie, érythème ou synovite. Palpation du poignet gauche et droit douloureuse mais pas de synovite. Pieds : Gaenslen positif. Pas de synovite. Examen neuro non fait (difficulté à comprendre les commandes et très algique). À l'échographie de l'épaule droite, on retrouve un halo autour du long chef du biceps, une rupture du supra-épineux dans sa partie distale avec quelques calcifications proximalement. Le sous-scapulaire est très hétérogène avec quelques calcifications. Absence de bursite. Remaniements de l'AC sans bombement de la capsule avec petites calcifications ponctiformes. Infra-épineux hétérogène. Articulation glénohumérale très remaniée avec épanchement intra-articulaire. Le plus probable est une origine microcristalline dans un contexte de pseudogoutte (chondrocalcinose), avec 2 cristaux visibles au microscope. À noter qu'une atteinte cervicale de chondrocalcinose (dent couronnée au CT cérébral) peut causer des douleurs inflammatoires avec restriction de la mobilité (après exclusion des autres causes internistiques). Pour la monoarthrite, dans le diagnostic différentiel rentre une goutte ou une maladie inflammatoire de type polyarthrite rhumatoïde late-onset. Une arthrite dans un contexte paraviral est possible. Une arthrite septique n'est pas exclue mais le liquide était peu inflammatoire. Si une arthrite microcristalline était confirmée par le résultat de ponction, ni la colchicine ni la prednisone ne seraient de bonnes options, la colchicine à cause des diarrhées et la prednisone au vu de l'image à la radiographie pulmonaire (à investiguer). Nous proposerions alors de la Kineret (anti-IL-1) à raison d'une injection de 100 mg sc/j pendant 3 j. Si le Gram ou la culture s'avèrent positives, merci de contacter les infectiologues. En cas d'absence de cristaux, il conviendra alors d'explorer plus loin la cause des nucalgies et nous vous proposerions de compléter avec FR et anti-CCP. Impression clinique : arthrite micro-cristalline à traiter par anti-inflammatoire. Laboratoires. Radiographie thoracique le 20.05.2020 : cardiomégalie majeure. Calcifications coronariennes et de l'aorte thoracique. Élargissement du tronc porte. Pas de franche adénopathie médiastinale visualisée. Dans le parenchyme pulmonaire, pas de nodule suspect individualisé ni de franc foyer infectieux. CT thoraco-abdominal natif le 20.05.2020 : cardiomégalie avec signe de décompensation cardiaque. HTAP probable. Pas de franc foyer infectieux pulmonaire ou à l'étage abdominal, sous réserve de l'absence d'injection iv de produit de contraste. Diverticulose sigmoïdienne avec une minime infiltration de la graisse au pourtour d'un diverticule ; clinique parlant en faveur d'une diverticulite débutante ? Hémocultures le 20.05.2020 : 3/4 positives avec Citrobacter sp. et Pseudomonas Aeruginosa. Antigènes urinaires de la légionelle le 20.05.2020. Frottis Covid-19 le 20.05.2020 : négatif. Urotube le 20.05.2020 : Corynebacterium coyleae (probable contamination). Échocardiographie transthoracique (ETT) le 25.05.2020 : ventricule gauche non dilaté avec une akinésie de la paroi septale antérieure, du septum moyen, du septum basal, de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale. FEVG à 35-40 % (évaluation visuelle). Hypertrophie concentrique avec aspect « étoilé » du myocarde, pouvant évoquer une pathologie infiltrative (par ex. amyloïdose). PTDVG augmentée. Aorte normale. Valve aortique normale. Absence de rétrécissement aortique. Insuffisance aortique minime. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime. Oreillette gauche très dilatée. Dilatation importante de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit. Absence de signes indirects pour une élévation des résistances pulmonaires (PAPs à 30 mmHg). Insuffisance tricuspide légère. Valve pulmonaire normale. Foramen ovale perméable visualisé au doppler couleur. Absence d'épanchement péricardique. Électrophorèse des protéines le 26.05.2020 : pas de gammapathie monoclonale, Kappa / Lambda libre : 0,71. Laboratoires Sédiment urinaire : sales, sans symptôme Frottis Covid-19 : à pister Radiographie thoracique 2x2 hémocultures à chaud : à pister Urotube: à pister Attitude • frottis covid: à pister • Hémocultures à pister • Urotube: à pister • Initialement pas d'antibiothérapie au vu de la stabilité HD, clinique. Bactériurie asymptomatique Laboratoires Sédiment urinaire: bactériurie Urotube: à pister Radiographie thoracique: pas d'infiltrat Attitude • hospitalisation en gériatrie aiguë au vu de la baisse de l'état général et au vu de l'âge de la patiente • pas d'antibiothérapie au vu de l'absence de syndrome inflammatoire, à réévaluer selon évolution clinique et biologique • revoir traitement médicamenteux à domicile: repris de la dernière hospitalisation (patiente ne connaissait pas exactement son traitement) Laboratoires Sédiment urinaire: propre CT abdominal (rapport oral, Dr. X): Diverticulite Hansen & stock 2a Avis chirurgical (Dr. X) Rocéphine 2g iv, Metronidazol 500mg iv aux urgences Attitude • hospitalisation en chirurgie pour antalgie et suivi biologique • labo de contrôle demain à pister Laboratoires. Sonographie abdominale le 21.05.2020: pas de signe en faveur d'une cholécystolithiases au cholécystite aiguë. Laboratoires. Stix et sédiment urinaire: pas d'urines aux urgences. CT abdominal low-dose: Lithiase 4x4x4mm. Dilatation pyélocalicielle 38mm. Infiltration de la graisse périlésionnelle. Morphine 12 mg IV Brufen 400 mg IV Novalgine 1 g IV Primpéran 10 mg IV Zofran 4 mg IV Attitude: • Hospitalisation en chirurgie pour contrôle d'antalgie. Laboratoires Stix et sédiment urinaire Cultures urine PCR gonococque chlamydia des urines Ceftriaxone 500 mg im Azithromycine 1g PO RAD avec reconsultation si péjoration Contrôle en F34 Ma 04.04.17 et pister résultats PCR chlamydia/gonocoque Ad consultation urologique si persistance des symptômes Laboratoires. Stix et sédiment urinaire. Uricult: à pister 2 paires d'hémocultures le 28.05.2020: à pister Radiographie pulmonaire: pas de foyer retrouvé. US bedside: pas de dilatation pyélocalicielle retrouvée. Pas de dilatation de la vessie. Ciprofloxacine 300mg IV Co-amoxicilline 1.2g IV Attitude: • Hospitalisation en MI pour suite de prise en charge. Isolement protecteur. • Suite antibiothérapie avec Ciprofloxacine 750mg po et Co-amoxicilline 1g po. Laboratoires. Stix urinaire Echographie abdominale Laboratoires. Stix/sédiment urinaire. Test de grossesse urinaire: négatif. Laboratoires Substitution intraveineuse Suivi biologique Laboratoires. Substitution 20 mmol potassium iv. Laboratoires Suivi biologique, réévaluation de l'indication à d'autres investigations. Laboratoires. Suivi clinico-biologique chez le médecin traitant avec contrôle de l'Hb glyquée. Laboratoires Supplémentation po phosphate et magnésium Supradyn 1 cpr 1x/j pendant 7 jours Acide folique 1 cpr 1x/j pendant 7 jours Benerva 300 mg 3x/j pendant 3 jours Attitude: • prise de sang (électrolytes) le 28.05 et le 29.05.2020 chez le médecin traitant Laboratoires. US abdominal le 24.04.2020: dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques en faveur d'un stent occlus. Absence de thrombose de la veine porte. Flux portal dans la norme. Hépatomégalie, avec présence d'ascite péri-hépatique. PET-CT du 07.05.2020: l'étude PET-CT 18F-FDG met en évidence une intense hypercaptation en regard de la tête du pancréas (SUVbwmax=8.1), ouvrant le diagnostic différentiel entre origine maligne et inflammatoire, due à la présence du stent. Nous ne mettons pas en évidence de foyer hyperactif pathologique net en regard des chaînes ganglionnaires loco-régionales, des plages pulmonaires, du foie ou du cadre osseux, en faveur d'éventuelles métastases. Interprétation CT injecté. Absence de lésion suspecte décelée aux étages cérébral et cervical. Étage thoracique : absence d'adénopathie suspecte décelée. Oesophage sans particularité. Pas d'épanchement pleuro-péricardique. En fenêtre parenchymateuse, absence de lésion nodulaire suspecte décelée sur l'ensemble des deux champs pulmonaires. Étage sous-diaphragmatique : foie de configuration cirrhotique, sans lésion suspecte décelée en son sein. Aérobilie prédominant sur les voies biliaires gauches, sans dilatation significative des voies biliaires intra-hépatiques, témoignant d'une perméabilité du stent. Veines sus-hépatiques et système porte d'analyse limitée, en raison d'une acquisition tardive du temps portal, sans thrombus clairement décelé. Dilatation du canal de Wirsung, faisant suspecter une masse au niveau de la tête du pancréas. Tronc coeliaque et artère mésentérique supérieure perméables, sans engainement tumoral. Présence de quelques formations ganglionnaires rétro-péritonéales, d'allure banale. Tractus digestif sans particularité. Pas de liquide libre en quantité significative. Pas de lésion nodulaire péritonéale suspecte de carcinose. En fenêtre osseuse, absence de lésion suspecte décelée. Laboratoires 15.05.2020: Radiographie de la main droite: les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'érosion. Probable tuméfaction des parties molles. 18.05.2020 US de la main droite: • au niveau MCP: synovite grade II au niveau MCP II, grade 0 au niveau MCP III, grade 1 au niveau MCP IV, grade 2 au niveau MCP V • au niveau IPP: synovite grade 2 au niveau IPP 2, grade 0 au niveau IPP 3, grade 1 au niveau IPP 4, grade 2 au niveau IPP 5. • ténosynovite au niveau des fléchisseurs D3 • poignet: synovite grade II versus kyste synovial (bien délimité) Laboratoire Test de grossesse négatif Angio CT cérébral: sans particularité Attitude: Antalgie, conseil d'adaptation Revoir indication à thérapie par triptans avec le MT Laboratoire. Traitement d'essai par Pantoprazol avec amélioration clinique. Laboratoire Traitement symptomatique Laboratoire Traitement symptomatique Laboratoire Troponines T hs H0 à 25, H1 à 24 ng/l Glycémie ECG 2 push d'Isoket Haldol 1 mg iv Dormicum 2 x 0,5 mg iv CT scan cérébral injecté le 25.05.2020 Haldol 1.5 mg + Valium 3 mg im. Laboratoire Ultrason abdominal du 09.05 (Dr. X): Appendice non visualisé, pas d'adénopathies en FID, très petits polypes sur la paroi de la vésicule sans dilatation des voies biliaires. CT-abdominal: 10.05.2020: Appendice de diamètre élargi jusqu'à 2 cm, contenant un stercolithe de 15 mm de diamètre à proximité de sa base, montrant des parois épaisses, avec une discrète infiltration de la graisse locorégionale. Liquide libre en petite quantité dans la gouttière pariéto-colique gauche à la pointe du cæcum, et dans le petit bassin. Épaississement de la dernière anse digestive au contact de l'appendice. Histologie Promed Laboratoire Ultrason abdominal le 06.05.2020: Vésicule biliaire contenant du sludge, sans signe de cholécystite. Pas de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques sur leur volume exploré (la partie distale du cholédoque n'est pas visible). Dysmorphie hépatique et splénomégalie connue (cirrhose hépatique micronodulaire connue). Ultrason abdominal le 13.05.2020: Absence de dilatation des voies biliaires intrahépatiques. Vésicule biliaire avec parois discrètement épaissies mais restant dans la norme (DD: pseudo-épaississement sur foie cirrhotique), absence de lithiase/sludge mis en évidence. Laboratoire Ultrason abdominal le 18.05.2020: Vésicule biliaire multi-lithiasique avec des parois d'épaisseur à la limite supérieure de la normale (cholécystite débutante?), à corréler à la clinique et à la biologie. Absence de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Foie stéatosique. Cholangio-IRM le 18.05.2020: Vésicule biliaire multi-lithiasique sans signe inflammatoire. Pas de calcul dans les voies biliaires intra ou extrahépatiques, ni de dilatation des voies biliaires. Deux lésions hépatiques des segments VIII et II-III, à corréler à un examen dédié par IRM hépatique. ERCP le 22.05.2020 : Haute suspicion pour un passage spontané d'un calcul biliaire. Sphinctérotomie biliaire modérée effectuée. CT abdominal injecté le 23.05.2020 : Intégrité du parenchyme pancréatique conservée, sans infiltration de la graisse péri-pancréatique, abcès/collection ni de complication vasculaire. Multiples cholélithiases non radio-opaque, sans signe de cholécystite. Dans le parenchyme hépatique, hémangiomes dans segment II et à la jonction des segments IVb et VIII. Kyste biliaire de petite taille dans le segment IVa. Structure kystique bi-lobée à contenu liquidien à l'annexe droite, de 58 mm en long axe, en rapport avec un kyste ovarien. Laboratoire Ultrason abdominal le 25.05.2020 : Pas de Murphy échographique. Paroi à maximum 6 mm sans aspect pour une franche cholécystite. Pas de dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques. Laboratoire. Urine : stix propre, spot : 6 érythrocytes. Uro-CT : pas de calcul néphrétique visualisé, coprostase, pas d'autre signaux d'appel visualisés. Attitudes : • Sirop de figue • Antalgie • Hydratation • Si récidive : évaluer avis urologique, ou colonoscopie. Laboratoire Urines : franche infection urinaire avec hématurie. CT abdominal le 20.05.2020 : calcul obstructif de 12 x 22 mm de la jonction bassinet/uretère droite, réaction inflammatoire et hydronéphrose marquée. Présence de 3 petits calculs dans le calice moyen droit, kyste rénal droit. Calcul dans vésicule biliaire. Splénomégalie Laboratoire Urines : leuco +, sang ++++, pas de nitrite. Uricult en cours. Test de grossesse : négatif. Uro CT : urétérolithiase proximale gauche de 6 x 5 x 4 mm avec dilatation pyélocalicielle de 22 mm, présence de 3 calculs dans le rein droit sans dilatation. Laboratoire Urines : propres. CT abdominal le 21.05.2020 : image de pancréatite de la tête et du sillon. Pas de franche zone de nécrose. Absence de dilatation des voies biliaires intra- ou extra-hépatiques ni calcul radio-opaque visible. US abdominal : vésicule biliaire alithiasique. Absence de dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Laboratoire. Urines stix, sédiment et spot. Culture d'urine : négative. Antigène légionelle et pneumocoque : négatifs. ECG. Rx thorax. CT thoraco-abdominal : foyers de verre dépoli focaux lobaires supérieurs à gauche évoquant une pneumonie infectieuse, sans pouvoir exclure une éventuelle infection à Covid 19. Signes d'insuffisance cardiaque légèrement décompensée. Rocéphine 2 g iv du 25.04.2020 au 02.05.2020. Klacid 500 mg iv aux urgences 17h, stoppé le 26.04.2020 (antigènes urinaires négatifs). Laboratoire Urines CT abdominal le 27.05.2020 : lithiase (à contenu partiellement de cystine) de 9 x 7 mm à la jonction pyélo-urétérale gauche avec dilatation du pyélon à 24 mm sans signe de rupture du fornix. Multiples autres lithiases calicielles des 2 côtés, plus volumineuses à gauche. Laboratoire Urines Uro-CT : dilatation pyélocalicielle à gauche, mesurée à environ 21 mm avec une nette infiltration de la graisse en péri-pyélique et péri-urétérale et une lame de liquide libre, associée à une calcification mesurant 5 x 5 x 7 mm (LLxAPxCC) au niveau du méat urétérale gauche. Laboratoire. Urines. US bedside : vessie peu remplie, utérus de taille et d'aspect normal, endomètre fin, suspicion de kyste/follicule ovarien droit simple, ovaire gauche non visualisé, Douglas libre. Avis gynécologique : • référée en gynécologie. Laboratoire. Urotube 22.05.2020 : E.Coli 10E4 (non significatif). RX thorax du 22.05.2020 : cliché réalisé en position couchée. Étirement de la silhouette cardiomédiastinale. Cardiomégalie versus cœur de taille à la limite supérieure de la norme sans signe de décompensation. Sclérose et déroulement aortique. Par rapport au comparatif du 23.06.2014, on retrouve des opacités en nappe latéro-thoraciques basales gauches évoquant des calcifications pleurales. Sclérose trachéo-bronchique. Absence de foyer parenchymateux systématisé visible. Pas de décompensation cardiaque. Pas d'épanchement pleural décelable. Troubles de la statique dorso-lombaire. Lésions dégénératives pluri-étagées. RX colonne lombaire du 22.05.2020 : clichés réalisés en position couchée ne permettant pas de juger pleinement de la statique. Scoliose en S dorso-lombaire. Pincements intersomatiques sévères pluri-étagés avec lésions dégénératives ostéophytaires prédominant au sein des concavités scoliotiques. Pas de fracture/tassement des corps vertébraux. Arthrose interfacettaire postérieure bilatérale pluri-étagée pouvant entraîner un canal lombaire étroit secondaire. Articulations sacro-iliaques symétriques. Importantes calcifications de l'aorte abdominale et des branches aortiques. CT bassin du 26.05.2020 : fracture comminutive de la branche ilio-pubienne gauche, fracture de la branche ischio-pubienne gauche avec infiltration hématique et petits hématomes en regard. Fracture de la marge supérieure du sacrum à droite. Lithiase vésiculaire. Éventration infra-ombilicale paramédiane droite avec contenu graisseux. Laboratoire Urotube Gazométrie ECG Frottis SARS-CoV2 : négatif. Antigènes urinaires le 08.05.2020 : négatifs. Hémocultures le 10.05.2020 : négatives à 5 jours. Radiographie thoracique le 08.05.2020. CT thoracique le 08.05.2020. Rocéphine du 10.05 au 11.05.2020. Diurétiques. Bronchodilatateurs. Physiothérapie respiratoire. Laboratoire US abdominal le 29.04.2020 : liquide libre dans le Douglas, foie hétérogène. Avis hématologique Konakion 10 mg le 29.04.2020 1 CP, 2 PFC le 29.04.2020. Laboratoire US abdominal le 09.05.2020. Laboratoire US abdominal radiologue : dans la norme. CT abdominal injecté : rupture fornix, 2 x 3 mm au niveau du méat. Laboratoire. US bed side abdominal : pas de lithiase vésiculaire, pas de dilatation des voies biliaires ni de la vésicule biliaire, pancréas homogène sans particularité, foie homogène sans particularité, Murphy radiologique négatif. Suivi clinico-biologique chez le médecin traitant, avec proposition d'organiser un nouvel US abdominal si persistance des symptômes. Laboratoire. US Bed Side : vésicule biliaire épaissie, avec Murphy radiologique, pas de lithiase visualisée. Antalgie. Antibiothérapie : Ceftriaxone et Flagyl. Hospitalisation en chirurgie. US par radiologue : en cours. Laboratoire. US rénal du 28.04.2020 : faibles arguments en faveur d'une pyélite du greffon en FID. Pas de collection parenchymateuse ou péri-rénale franche visible sous réserve d'un examen limité par le morphotype. Laboratoire. Vu avec l'équipe de chirurgie : application d'oxyplastine au pourtour de la stomie sur jonction cutanéo-muqueuse. Retour à domicile sera pris au bloc dans les 48 h pour reprise de la stomie. Laboratoire 1 CE le 30.04.2020. Substitution vitaminique. Laboratoire : 28.04.2020 : Hémoglobine 141 g/l, Leucocytes 11.6 G/l, Thrombocytes 344 G/l, CRP 116 mg/l. 29.04.2020 : Leucocytes 8.8 G/l, CRP 129 mg/l. 30.04.2020 : Hémoglobine 157 g/l, Leucocytes 6.4 G/l, Thrombocytes 215 G/L, CRP 95 mg/l, index de cytolyse et de fonction rénale en ordre. 02.05.2020 : Hémoglobine 120 g/L, Leucocytes 7.8 G/L, Thrombocytes 318 G/L, CRP 64 mg/L. Sédiment urinaire le 28.04.2020 : Leucocytes ++, Nitrites négatifs, sang ++++. Uricult le 28.04.2020 : pas de germes. Test de grossesse le 28.04.2020 : négatif. US des voies urinaires 28.04.2020 : Les deux reins sont orthotopiques, chacun mesurant environ 12,5 cm crânio-caudal. On soupçonne de petites calcifications du parenchyme dans la pars intermedia du rein droit, mais les résultats sont incertains. Sinon, parenchyme normal, flux sanguin normal vers le parenchyme des deux côtés, pas de défauts, pas de signes d'abcès. Pas de congestion rénale. Vessie urinaire et utérus normal.CT-scanner 30.04.2020: Pas de pathologie rénale. Masse para-utérine imprécise, vraisemblablement avec point de départ de l'ovaire gauche. DD masse inflammatoire DD torsion ovarienne DD malignité. Une consultation gynécologique est recommandée. US 30.04.2020 (Dr. X): Utérus AVF de 82x43x58 mm, endomètre 11 mm, ovaire droit 22x23x33, ovaire gauche 40x15x24 mm, image suggestive de pyosalpinx sur l'annexe gauche de 10 mm. Frottis vaginal 30.04.2020: négatif, CRP pour Chlamydia positif, Gonorrhoeae négatif. Labor Biologique Surveillance Labor E-Fast (Dr. X): pas de mention de liquide libre. CT Traumaspiral: orales Dr. X: St.n contusion crânienne, fracture clavicule droite légèrement disloquée, fractures des côtes 7 et 12 à droite, fracture LWK 2 type A3 à B sans rétrécissement du canal spinal. Labor EKG 2 paires d'hémocultures : en attente. CT abdomen 1L NaCl IV Pantozol 40 mg IV Ondansétron 4 mg PO Novalgine 1g PO Labor Physiothérapie Ergothérapie Conseils en nutrition Changement de la thérapie de la douleur sur patch de Fentanyl 12 µg/h Labor Statut urinaire en attente Radiographie thoracique am 06.05.2020 Labor Statut urinaire et culture 2 hémocultures Antigène urinaire Legionella et Pneumokokken Radiographie Thorax am 19.05.2020 COVID-19 prélèvement am 19.05.2020 Isolement à partir du 19.05.2020 Fluimucil 200 mg 3x/s Tavanic 500 mg 1x/s am 19.05.2020 Tavanic 250 mg 1x/s à partir du 20.05.2020 Transfert en gériatrie aiguë am 20.05.2020 Labor Suivi des résultats Labor Rx cheville Co-amoxicilline 2.2 g Hospitalisation en médecine interne Labor Rx coude gauche Avis orthopédique (Dr. X): Hospitalisation en chirurgie Attitude : • Hospitalisation à l'étage de chirurgie orthopédique pour une prise en charge de boursite • Suivi opération plexus brachial à l'hôpital en 2000 Labor Rx thorax ECG Labor Rx thorax ETT en 08/2017 (Dr. X): minimes insuffisances aortique et mitrale centro-valvulaires non significatives, pas d'hypertrophie ventriculaire gauche, FEVG estimée 70-80%, absence d'hypokinésie segmentaire. Reprise du traitement diurétique ETT au cours de l'hospitalisation Labor Rx thx Hémocultures, sérologie amibiase (extérieur) et brucellose envoyées Test malaria : premier test rapide négatif Urines : en attente Test grossesse : en attente Avis infectiologie : répéter le test de malaria si pic fébrile, sinon réitérer le test le 29.05 au soir et le 30.05, si bilan négatif, bilan CT pour recherche de foyer profond Hospitalisation Labor Rx CT thoracique (rapport oral): condensation apicale droite totale peu suspecte d'une atélectasie avec masse nécrotique importante, adénopathie médiastinale, probable pneumonie post-sténotique Hospitalisation en médecine interne pour bilan oncologique Labor Sédiment US à proximité : multiples structures d'allure kystique à droite, rétention urinaire avec environ 800 ml Sondage urinaire Bilan néphrologique au cours de l'hospitalisation Labor Sédiment US à proximité : pas de globe vésical Rocéphine 2 g IV dès le 06.06.2020 jusqu'au 10.05.2020 Urotube le 05. et le 06.05.2020: contamination Labor Sédiment US à proximité : pas de globe vésical Rocéphine 2 g IV Urotube à surveiller Labor Sédiment Hydratation Suivi biologique Labor Sédiment Suivi biologique Hydratation +/- avis médecine interne pour suite de prise en charge Labor Sédiment Urotube Ciprofloxacine 400 mg IV Surveillance clinique et biologique Labor Suivi biologique Labor Urine : leucocytes + Urotube : en cours Hémoculture : en cours Frottis COVID : en cours Rocéphine 2 g IV aux urgences Attitude : Transfert en médecine pour suite de prise en charge Labor Urines US abdominal par radiologue ATT RoFla Antalgie Suivi biologique Hospitalisation en chirurgie Labor US à proximité (Dr. X): pas de liquide libre intra-abdominale CT cervicale + thoracique : pas de lésion de la colonne cervicale ni thoracique. Fractures des arcs postérieurs des côtes 3 et 5 à gauche et 12 à droite, absence de pneumothorax. Pas de lésion de rate ni rénale. Avis anesthésie : évaluation à l'étage pour pose éventuelle de PCA, clexane en attente jusqu'à évaluation Hospitalisation à but antalgie et prise en charge orthopédique Labor 2g Mg IV sur 30 minutes Laboratoire et ECG : cf. copies annexées Radiographie thoracique le 06.05.2020 : Pas de pneumothorax, épaississement bronchique, lobectomie lobe inférieur droit et atélectasie du poumon droit, pas d'épanchement pleural. Angioscan thoracique : (rapport oral) Épaississement interlobulaire avec progression de la masse tumorale au niveau de l'artère pulmonaire droite (thrombose tumorale), veines pulmonaires envahies par la tumeur et veines pulmonaires gauche perméable. Infiltration diffuse de la graisse médiastinale sans adénopathie. Épanchement péricardique nouveau de 3 cm. Echocardiographie le 07.05.2020: Conditions extrêmement difficiles avec peu de fenêtre visible. Examen incomplet. Cœur totalement dévié à droite. Épanchement péricardique de moyenne abondance non circulaire, non compressif, organisé et mesuré en avant du VD en parasternal à 20/23 mm avec masse intra-péricardique, mesurée entre 7 et 9 mm latérale VG. OD non dilaté mais compression télé diastolique minime. Bonne tolérance hémodynamique. DTD VG 52 mm, de visu modérément hypocontractile. Impossible de faire une mesure Doppler. Volumineux épanchement pleural droit. Echocardiographie le 08.05.2020: _________ Lacération splénique grade 2 Lacération splénique grade 2 avec quantité minime de liquide libre : Lâchage d'un point de suture de néphrostomie Lâchage d'un point de suture de néphrostomie avec néphrostomie en place Laissé un message sur le répondeur de Dr. X, un mail sera envoyé par la suite. Vitesse de sédimentation sanguine à 1mm/h. Glycémie à 2,8 mmol/l. LCR : limpide, eau de roche, 1 élément retrouvé (cellule mononucléée), absence d'érythrocyte, glucose LCR à 3,2 mmol/l, protéines à 0,22 g/l, lactate à 1,36 mmol/l, albumine à 101 mg/l, chlore à 125 mmol/l. L'alimentation est à poursuivre avec le lait maternel et peut être complétée au besoin par du Beba Stufe 2. Les consignes de sortie sont données et nous préconisons un contrôle clinique à votre cabinet dans une semaine, soit à 1 mois de vie. Nous vous remercions d'administrer à cette date, la vitamine K prophylactique (J28). Un suivi par une sage-femme à domicile est également organisé. L'allodynographie confirme une régression des zones sensibles, la patiente a une fonction normale et des cicatrices souples. Poursuite de l'ergothérapie pour traiter principalement cette raideur matinale. Vu l'évolution favorable du point de vue de la chirurgie de la main, nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. Lame minime d'épanchement péricardique, sans répercussion hémodynamique 19.05.2020 L'analyse de l'imagerie montre une collection à composante chronique à droite, de taille maximale de 22 mm, exerçant un effet de masse sur le sillon hémisphérique droit et déjà avec une déviation de la ligne médiane d'environ 7 mm de droite vers la gauche. À gauche on remarque par contre un saignement subaigu, de taille maximale de 9 mm, plutôt pariétal apical sans effet de masse. L'anamnèse ainsi que la clinique actuelle, nous laisse penser à une blessure aiguë des structures au niveau de l'intervalle des rotateurs avec une possible blessure du LCB ou de son ancrage. On ne voit pas de signe d'instabilité gléno-humérale ou de traumatisme de l'articulation acromio-claviculaire. Vu la clinique aiguë, on propose une prise en charge chirurgicale avec une arthroscopie diagnostique avec probable ténotomie/ténodèse du LCB et éventuellement traitement de la coiffe des rotateurs. Il consulte les urgences où le bilan radioclinique confirme le diagnostic susmentionné. L'indication opératoire est posée. Le patient est informé des risques et bénéfices et nous donne son accord en signant le consentement éclairé.L'anamnèse et l'examen clinique du jour parlent contre une origine mécanique des symptômes et de la gêne décrite par Mr. Y. Le caractère neuropathique des douleurs nous incite à solliciter un avis neurologique. Mr. Y nous dit avoir déjà un rendez-vous chez un neurologue en juin. Nous sollicitons également un avis de nos collègues de la rhumatologie et de l'angiologie. L'anamnèse n'est pas fiable, l'hétéroanamnèse auprès de son ami et de sa mère est peu contributive car le dernier contact avec Mme. Y date de 5-8 semaines. On retient le diagnostic de l'état confusionnel aigu. On effectue une imagerie cérébrale : CT qui montre une hypodensité des noyaux lenticulaires. L'IRM cérébrale retrouve une lésion du noyau lenticulaire gauche et d'autres lésions de la substance blanche périventriculaire des deux côtés, suspectes pour des emboles. Selon l'avis neurologique, on effectue une ponction lombaire sous Midazolam 2 mg iv et on complète le bilan SEP par l'électrophorèse des protéines sériques, bilan infectiologique, dosage des vitamines D3 et B12. La psychiatre de garde a évalué Mme. Y, retenant le diagnostic de delirium DD, troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psychoactives multiples (héroïne, benzodiazépines). L'état psychique de Mme. Y (et sa situation psycho-sociale) indique une hospitalisation en milieu psychiatrique, sous PAFA, après exclusion du caractère aigu de la confusion mentale et de toutes causes somatiques aiguës. Mme. Y est transférée aux Soins intensifs à Fribourg. Langue noire chevelue • liée probablement à l'antibiothérapie Laparoscopie diagnostique + tumorectomie ovarienne droite + washing péritonéal le 14.05.2020. Laparoscopie exploratrice, annexectomie droite et washing le 24.05.2020. Envoi du matériel en anatomo-pathologie. Laparoscopie exploratrice, conversion en laparotomie, appendicectomie, lavage abdominal le 08.05.2020. Antibiothérapie par Ceftriaxone et Metronidazole du 08.05 au 17.05.2020, relais per os jusqu'au 22.05.2020. Laparoscopie exploratrice, cytologie péritonéale, fenestration ovarienne gauche le 30.04.2020. Envoi du matériel en anatomo-pathologie. Laparoscopie exploratrice, cytologie péritonéale, curetage explorateur le 30.04.2020. Envoi du matériel en anatomo-pathologie. Méthotrexate 60 mg im. Laparoscopie exploratrice, EBM, adhésiolyse étendue, exérèse d'un kyste paratubaire droit par laparoscopie, hystéroscopie diagnostique le 29.04.2020. Laparoscopie exploratrice, épreuve au bleu positive des deux côtés, plastie tubaire bilatérale et adhésiolyse le 12.05.2020. Laparoscopie exploratrice et appendicectomie le 23.05.2020 (Dr. X). Ceftriaxone 23.05.2020 - 25.05.2020. Metronidazole 23.05.2020 - 25.05.2020. Tazobac 25.05.2020 - 27.05.2020. Poursuite de l'antibiothérapie par Ciproxine/Flagyl jusqu'au 03.06.2020 inclus. Laparoscopie exploratrice, pose de Jackson-Pratt sous-hépatique (Dr. X) 05.05.2020. Pose de drain biliaire percutané le 05.05.2020 (Dr. X). Intubation orotrachéale (Cormack 2) et ventilation mécanique du 04.05 au 05.05.2020. Cathéter artériel radial D du 04.05 au 06.05.2020. Sonde vésicale du 04.04 au 06.05.2020. Culture de liquide biliaire le 05.05 : en cours. Ceftriaxone dès le 04.05.2020. Flagyl dès le 04.05.2020. Noradrénaline du 04.05 au 05.05.2020. Remplissage volémique. Laparotomie et adhésiolyse, appendicectomie en passant le 23.02.20217 pour iléus sur bride. Status après résection de la charnière recto-sigmoïdienne et rectopexie pour prolapsus rectal complet en 2009. Status après résection de polypes il y a 50 ans. Infection urinaire basse à Escherichia coli résistant au Bactrim, le 17.03.2017. Laparotomie exploratrice avec adhésiolyse, colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne manuelle latéro-latérale + PICO épicutané le 01.05.2020. Laparotomie exploratrice et rinçage le 07.05.2020. VAC sous-cutané dès le 07.05.2020. Réfection de VAC sous-cutané -80 mmHg le 10.05.2020. Changement VAC prévu le 13.05.2020. Laparotomie exploratrice avec adhésiolyse, colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne manuelle latéro-latérale, PICO épicutané le 01.05.2020. Sonde nasogastrique du 03.05.2020 au 09.05.2020. VAC sous-cutané du 07.05 au 15.05.2020. Fermeture secondaire de la paroi le 15.05.2020. Laparotomie exploratrice et cholecystectomie le 06.05.2020. Pose de Port-à-Cath le 08.05.2020. Laparotomie exploratrice, résection segmentaire grêle avec anastomose iléo-iléale en 2 plans à 50 cm de la valve iléo-caecale, appendicectomie au passage en urgences le 24.04.2020. Mr. Y, patient de 12 en bonne santé habituelle, est hospitalisé dans notre service pour mise à l'abri et évaluation pédopsychiatrique à la suite d'un tentamen médicamenteux le 12.05.2020. Le patient a ingéré du Paracétamol, du cholécalciférol et des comprimés de maytenus ilicifolia (phytothérapie) à des doses heureusement inférieures aux limites toxiques. Les bilans clinique et biologique d'entrée sont rassurants. Mr. Y est évalué par notre collègue Dr. X, pédopsychiatre, qui relève un état dépressif dans un contexte de conflit parental avec conflit de loyauté massif chez le patient. Dr. X évalue un retour à domicile possible le 13.05.20 en accord avec les parents et le patient et instaure un suivi ambulatoire avec un premier rendez-vous fixé au 20.05.2020 à 14 h au CPP. Sur le plan somatique, l'évolution est favorable permettant un retour à domicile le 13.05.20. L'arthro-IRM du genou D montre un status post-suture du ménisque interne. Le reste de l'examen est dans la norme. Etant donné que Mr. Y est uniquement gêné dans le territoire de la branche infra-patellaire du nerf saphène, les remaniements en regard de la corne postérieure du ménisque interne, visualisés sur l'arthro-IRM, ne reflètent pas les symptômes. Je propose donc que Mr. Y poursuive le traitement à la consultation de la douleur du Dr. X. Un prochain rendez-vous est d'ores et déjà prévu début juin. Laryngocèle à gauche. Laryngomalacie avec intervention chirurgicale en juillet 2018. Laser Glaucome à angle fermé 28.02.2018. Pose de Pacemaker en 2015. Deux antécédents de calculs rénaux traités par lithotripsie. Pexie du côlon droit en 1975. Brûlures corporelles et du visage en 1948 avec multiples greffes cutanées. Appendicectomie et amygdalectomie dans l'enfance. Epistaxis sur crise hypertensive probable. Lasix en intra-veineux du 03.04.2020 au 07.04.2020. Torasémide dès le 07.04.2020. Lasix en intra-veineux relayé par Torem per os.Frottis SARS-CoV2 : négatif le 11.05.2020 Frottis SARS-CoV2 : négatif le 15.05.2020 Lasix iv Lasix iv du 28.03 au 06.04.2020. Reprise du Torasémide per os dès le 06.04.2020 : • du 06 au 15.04.2020 Torasémide 30 mg per os 1-0-0-0 • dès le 16.04.2020 Torasémide 15 mg per os 1-0-0-0 • Torasémide 10 mg dès le 02.05.2020. Lasix 20 mg 2x (aux urgences) US bedside (Dr. X, urgences) : pas de pneumothorax, lignes B sur toutes les plages, fonction cardiaque globalement conservée, pas d'épanchement péricardique, veine cave hypervolémique Rx thorax le 07.05.2020 Co-amoxicilline du 07.05. au 08.05.2020 Solumedrol dès 07.05.2020 (pour 5 jours) Inhalation Atrovent-ventolin d'office et en R VNI intermittentes, nocturnes maximales, passage à son propre appareil Cathéter artériel radial gauche du 07.05. au 09.05.2020 Sonde vésicale du 07.05.2020 au 08.05.2020 Physiothérapie respiratoire Frottis COVID fait le 07.05.20 négatif L'attelle jambière est retirée, relayée par une immobilisation dans un Aircast pour 5 semaines. Nous proposons à la patiente de prendre un rendez-vous pour un contrôle en fin d'immobilisation à la consultation de son médecin traitant. Nous mettons fin ce jour, 23.03.2020, au suivi en policlinique d'orthopédie et restons bien évidemment à disposition selon besoin. Mr. Y a été examiné par le médecin assistant d'Orthopédie, Dr. X, qui évoque un trouble méniscal probable, qu'un trouble inflammatoire. On préconise une IRM en ambulatoire (IRM bon envoyé au secrétariat radio) avec consultation chez Dr. X (mail envoyé) avec les résultats IRM. Nous expliquons les signes d'alerte, qui pourront motiver une consultation aux urgences (EF, douleurs intenses, importance fonctionnelle de la marche, péjoration de l'état général). Nous prescrivons des antalgiques en réserve et mettons en place une bande élastique bleue et des séances de physiothérapie, ainsi qu'un arrêt des sports jusqu'à la consultation orthopédique avec les résultats IRM. Lavage, débridement et fermeture plaie face palmaire avant-bras D Réduction fermée, enclouage rétrograde du radius (Synthes TEN 2.0 mm) et enclouage antérograde du cubitus (Synthes TEN 2.0 mm), avant-bras D (OP le 10.05.2020) Lavement : beaucoup de liquide. CT-Scan abdominal (rapport oral) : Pas d'appendicite, pas d'iléus. Dolicosigmoïde avec de multiples altérations de calibres (DD sténose, DD brides, DD péristaltisme diffus). Hernie inguinale droite avec contenu liquide (DD hydrocèle // DD kyste cordon spermatique). Coprostase caecale et du colon ascendens, faeces sign (grêle mais plutôt au niveau iléon). Distension pylorique. Paroi épaissie du ventre (DD transit ralenti), hépato-splénomégalie, hypertrophie hépatique seg I (dans le cadre de cirrhose) ; vésicule biliaire pas vue. Avis chirurgical (Dr. X) : Pas d'intervention chirurgicale nécessaire. ATT : • Hospitalisation en médecine • Labo prévu pour demain (prescrit) Lavement évacuateur Majoration laxatif Lavement Frekaclyss et introduction de Movicol Lavement haut le 14.05.2020 Lavement le 14.05.2020 lavement par Frekaklyss 133 ml (10 ml/kg) Pas d'indication à faire un Frottis SRAS-CoV-2 Movicol junior 1-2 sachet/jour jusqu'à récupération d'un transit normal Laxatif Laxatif Naloxone Laxatif Naloxone Laxatifs Laxatifs depuis le 12.05.2020 Laxatifs depuis le 12.05.2020 Laxité interne genou D post-traumatique. LDL-cholestérol le 29.04.2020 : 2.97 mmol/l HbA1c le 29.04.2020 : 5.6 % Radiographie thoracique le 28.04.2020 CT thoracique le 28.04.2020 Echocardiographie transthoracique le 28.04.2020 Coronarographie le 29.04.2020 Bilan angiologique le 29.04.2020 Charge Aspirine le 28.04.2020, puis au long cours Métoprolol dès le 29.04.2020 Deponit patch 10 mg dès le 29.04.2020 Atorvastatine dès le 29.04.2020 (cible LDL-cholestérol < 1.4 mmol/l) Lisinopril dès le 30.04.2020 Pontage aorto-coronarien prévu le 06.05.2020 au CHUV (Prof. X) Le bilan biologique est dans la norme, effectue tests hépatiques et pancréatique dans la norme, le sédiment est sans particularité. Le Body scan est dans les limites de la norme. En l'absence de signe alarmant lié au traumatisme, le patient peut regagner son domicile avec des conseils concernant les possibles signes d'appel ainsi que la feuille de surveillance à domicile pour les traumatismes crâniens, et un traitement antalgique d'office . Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 112 mg/l et leucocytes à 19.9 G/l, pas de perturbation des tests hépatiques. Le CT-scanner abdominal montre les signes d'une appendicite aiguë. Nous administrons de la Rocephin 2g IV 1x/jour, Flagyl 500 mg IV 3x/jour, antalgie par Voltaren et Dafalgan. La patiente se rend aux urgences de l'HFR Fribourg par ses propres moyens pour la suite de la prise en charge. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 57, leucocytes à 11.3. Sédiment urinaire positif pour nitrites, leucocytes et du sang. Nous réalisons 2 paires d'hémocultures et Urotube, les résultats sont en cours. La patiente a reçu Rocéphine 2g IV dose unique aux urgences. La patiente rentre à domicile avec le traitement par Ciprofloxacine 500 mg per os 2 fois par jour du 12.05.2020 au 17.05.2020. Contrôle clinique chez le médecin traitant dans 3 jours. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 52 mg/l et leucocytose à 13.2 g/l. Sédiment urinaire : cf. annexes. Le bilan biologique réalisé est mis en annexes. Le bilan du neurologue a montré une trace neurogène chronique quadricipitale à G qui peut être liée à une atteinte radiculaire L4 séquellaire et sans dénervation actuellement. En effet, la préservation du potentiel sensitif saphène interne exclut une atteinte crurale et le respect de la myographie des adducteurs exclut aussi une atteinte plexielle lombaire. On a discuté de ce cas ce jour avec le Dr. X, neurochirurgien, et nous allons alors compléter le bilan par une IRM de la colonne lombaire et ensuite elle sera vue à la consultation du Team Rachis. Concernant le genou, les douleurs mécaniques qu'elle a eues en préopératoire ont disparu, nous proposons qu'elle fasse régulièrement de la marche et aussi des exercices qu'elle a appris en physiothérapie. Nous la reverrons en juin. La patiente va également regarder avec son avocat pour ouvrir à nouveau son cas à l'AI car une première demande pour une rente a été initialement refusée. Son travail en tant que vendeuse est limité. Le bilan par ENMG montre une compression du nerf cubital DDC à hauteur du coude et composant radiculaire nette à D probable à G. Le bilan radiographique ne montre pas de fracture. Nous prescrivons un traitement antalgique. Le patient bénéficie d'une bretelle antalgique qu'il mettra pour une durée de 7 jours. Il consultera son médecin traitant dans 1 semaine si besoin. Le bilan radiographique ne montre pas de fracture du poignet. Nous immobilisons le poignet avec une attelle velcro et une bande de froid. Nous prescrivons un traitement antalgique, anti-inflammatoire ainsi qu'un arrêt de travail d'une semaine. Le patient consultera son médecin traitant dans une semaine si persistance des douleurs. Le bilan radiologique est bon. Toutefois, en raison des douleurs, nous allons compléter le bilan par une IRM de l'épaule. Nous organisons un nouveau rendez-vous le 6 juin. Selon les résultats de l'IRM, une infiltration sera effectuée lors de ce rendez-vous. Dans l'intervalle prescription de physiothérapie. Le bilan radiologique révèle une gonarthrose tri-compartimentale avancée associée à un volumineux kyste de Baker. La patiente souffre beaucoup et elle souhaite l'implantation d'une prothèse totale du genou du côté droit comme on a fait en 2017 à gauche. La patiente est très contente depuis sa prothèse gauche. La souffrance en regard du genou droit devient de plus en plus importante et l'indication opératoire est donnée. La patiente ira faire une IRM de planification pour l'instrumentation personnalisée pour ensuite implanter une prothèse totale du genou droit. La patiente sera encore vue par nos collègues du service d'anesthésie à l'HFR Fribourg pour la consultation pré-anesthésique. Dès réception de l'instrumentation personnalisée, nous pourrons planifier cette intervention. La patiente est informée clairement du déroulement de l'intervention ainsi que les risques et les bénéfices liés à celle-ci et elle nous donne son accord. Le consentement est signé.Le bilan radiologique standard effectué aux urgences restait dans les limites de la norme. Le cadre actuel, au vu de la taille de la lésion, de la symptomatologie liée à la lésion elle-même et des signes neurologiques, nous pousse à envisager une prise en charge en urgence par trépanation crânienne et évacuation de la collection. On explique au patient que d'un point de vue scientifique, imaginer une autre option ne serait pas raisonnable et que les risques et les bénéfices liés à l'opération sont plutôt en faveur d'une option chirurgicale. Le patient, après réflexion et discussion avec le partenaire, accepte la prise en charge chirurgicale et vient hospitalisé le jour même. Note spécifique : le patient souligne plusieurs fois ne pas avoir eu de traumatisme, ni sévère ni léger, durant les 6 derniers mois, attitude confirmée par le partenaire. La seule chose est une positivité au virus Covid-19 à fin mars 2020, traité à la maison d'une façon conservatrice sans nécessiter d'hospitalisation. À la fin du traitement, le patient a commencé à remarquer les symptômes céphalalgiques, paramètre qui pose le doute d'une potentielle corrélation entre la maladie du Covid-19 et le développement spontané de cette collection. Des investigations plus spécifiques seront effectuées pendant l'hospitalisation. Le cadre général pourrait être expliqué par les hypothèses suivantes : • une altération morphologique plus spécifique non détectable au CT devant motiver la réalisation d'une IRM cérébrale injectée • des troubles neurologiques plus complexes devant être investigués par un bilan neurologique clinique complémentaire ainsi qu'une éventuelle analyse de LCR Ces différentes options ont été expliquées à Mr. Y qui souhaite d'abord demander un 2ème avis auprès du Dr. X, Chef de clinique à l'hôpital de Sion. Un rendez-vous est d'ailleurs déjà prévu à sa consultation le jeudi 14.05.2020. Dans ce contexte, nous lui adressons une copie du dossier complet du patient ainsi que les images radiologiques. Pour notre part, nous ne prévoyons pas de contrôle d'office mais restons à disposition. Le cas est discuté avec la Dr. X, spécialiste de la chirurgie de la main à l'HFR Fribourg. Mme. Y va être convoquée pour discuter de la suite de la prise en charge. En ce qui concerne la rééducation, j'initie déjà la mise en place d'une attelle en 8, thermoformée en ergothérapie, afin que la patiente puisse fonctionner sans risque d'hyperextension de l'IPP. Pas d'arrêt de travail pour ma part. Le cas est discuté avec le Dr. X, de médecine interne. Un contrôle échographique et biologique est prévu jeudi 20.05.2020 à 14h30. Contrôle à la filière de traumatologie ambulatoires jeudi 20.05.2020 à 14h45 pour éventuellement exploration chirurgicale. Antibiothérapie sous Co-Amoxiciline pendant 5 jours. Le col de cygne que Mme. Y a développé est lié à la laxité constitutionnelle des articulations et au léger défaut d'extension dans la fracture à la phalange moyenne. Vu que l'attelle qu'elle porte la gêne, on propose de changer d'attelle. En thérapie, la contre-stimulation des douleurs avec du TENS doit être faite. Poursuite d'application de PMS 50%, Vitamine C et reprise de Lyrica comme cela l'a aidé lors de la dernière prise. On explique à Mme. Y comment elle peut augmenter le dosage. Avec une copie de cette lettre, on demande à notre collègue X de bien vouloir convoquer cette patiente qui est très compliante et motivée à travailler contre ses douleurs. On prévoit un prochain contrôle le 27.07.2020. Le contrôle radioclinique à 1 semaine post-traumatisme montre un déplacement secondaire de la fracture de la clavicule latérale, avec une rupture du ligament coraco-claviculaire et du ligament acromio-claviculaire nécessitant une prise en charge chirurgicale. On propose au patient une refixation CC avec le système Twin Tail et une ostéosynthèse de la clavicule latérale avec Aptus Hand. Le patient est informé des risques et bénéfices et nous donne son accord en signant le consentement éclairé. L'opération est agendée au Daler en ambulatoire. Le contrôle radioclinique à 10 jours du traumatisme montre une fracture quasiment non déplacée pour laquelle on peut poursuivre le traitement conservateur avec le gilet orthopédique la nuit et bretelle la journée. Prescription de physiothérapie pour mobilisation active assistée en élévation maximale à 90°, rotation externe libre ainsi que mouvements pendulaires. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle dans 6 semaines. Le contrôle radioclinique, à 10 jours post-traumatisme, ne montre pas de déplacement important du fragment, raison pour laquelle on poursuit le traitement conservateur. On remplace le gilet par une bretelle la journée et on autorise les mouvements pendulaires ainsi que la rotation externe. Prescription de séances de physio pour la mobilisation avec les limites susmentionnées et, à partir de la 4ème semaine post-luxation, on autorise également l'élévation en actif assisté jusqu'à l'horizontal. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle dans 6 semaines. Le contrôle radioclinique à 4 mois post-opératoires du côté G est satisfaisant avec une consolidation complète de l'arthrodèse. Concernant le côté D, la situation est stable même si la patiente est encore gênée. Actuellement, il n'y a pas d'indication opératoire sachant qu'une nouvelle opération a plus de risques de péjorer la situation que de l'améliorer. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. Le contrôle radioclinique à 6 semaines post-opératoire est marqué par une perforation des vis de la plaque Philos sur déplacement secondaire. Étant donné que la patiente est peu symptomatique, on ne pose pas d'indication chirurgicale ce jour (implantation d'une prothèse inversée). Nous proposons plutôt de mettre en suspens les séances de physiothérapie afin de laisser guérir la fracture et, dans le futur, planifier une ablation des vis qui perforent. Nous expliquons à la patiente qu'avec ce déplacement secondaire, même si la fracture finit par guérir, il s'agit d'une mal-union avec une limitation fonctionnelle. Nous la reverrons pour un contrôle radioclinique le 08.07.2020. Le contrôle radioclinique concernant le poignet G est tout à fait favorable avec une évolution atteinte. Il peut continuer à faire ses activités sans limitations. Pas de contrôle prévu à notre consultation. Pour l'évaluation concrète du poignet D, je prie nos collègues du team main de convoquer le patient par la suite. Un rendez-vous est prévu en juin 2020. Nous prions que les images effectuées soient prises avec lui. Le contrôle radioclinique est satisfaisant concernant la guérison de la fracture. Concernant le bilan clinique, elle présente une évolution tardive lente. Nécessité de physiothérapie à domicile. Prise d'antalgie par anti-inflammatoires selon besoin. Nous prions nos collègues de l'antalgie de pouvoir convoquer la patiente si une adaptation de la médication est possible et une évaluation si une libération des tissus cicatriciels est possible par infiltration. Nous reverrons la patiente au team membres supérieurs dans 3 mois pour un contrôle radioclinique.Le contrôle radioclinique présente une évolution favorable avec une patiente qui montre une faiblesse musculaire et des troubles d'équilibre. En conséquence, des séances de physiothérapie à domicile sont tout à fait indiquées à long terme pour que la patiente puisse regagner l'autonomie. De notre part, nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle mais restons à disposition si besoin. En cas de nécessité de prolongation de physiothérapie, nous restons également à disposition pour lui prescrire des nouveaux bons additionnels ou cela peut être repris par le médecin traitant par la suite. Le corps étranger n'ayant pu être retiré aux urgences pédiatriques, Mme. Y bénéficie d'un consilium ORL et le corps étranger est ôté. Après l'administration d'Ondansetron, pas de nouvel épisode de vomissement. Retour à domicile avec consignes de surveillance, stimuler hydratation (fractionnée au besoin). Reconsulte si persistance de la symptomatologie >72h (ad frottis pour SARS-CoV-2 ?!), état fébrile, nouvelle symptomatologie ou atteinte à l'état général. Le CT a permis d'écarter toute lésion osseuse. Nous poursuivons donc le traitement conservateur avec le plâtre fermé pour 8 semaines au total. Arrêt de travail prolongé pour 7 semaines. Nous insistons sur la nécessité de respecter la décharge afin de garantir les meilleures conditions pour la guérison des ligaments. Le CT scan confirme la présence d'une fracture d'insuffisance d'une surface d'environ 1 cm2 en regard du plateau tibial interne. Comme diagnostic différentiel, il faut retenir une nécrose avasculaire. La patiente est relativement peu symptomatique. Je propose qu'elle marche à l'aide de 2 cannes afin de pouvoir décharger selon douleurs le MIG. Vu que la patiente est relativement peu symptomatique, une indication opératoire n'est pas donnée pour le moment. En cas de péjoration, on pourrait discuter l'indication à une implantation de PTG à gauche. Un contrôle radio-clinique dans 3 mois est prévu à ma consultation. Le diagnostic de scoliose idiopathique et dégénérative est posé. Nous discutons avec la patiente et l'informons qu'il est important de maintenir une hygiène posturale avec des séances de stretching et de faire du Nordic Walking afin de maintenir une colonne droite. La patiente devra revoir son médecin traitant afin de faire un bilan ostéoporotique. Poursuite de l'activité professionnelle entre 50 et 80%. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. Le diagnostic d'une angine à streptocoque est retenu. La patiente rentre à la maison, nous prescrivons une antibiothérapie par Amoxicillin pendant 6 jours. Le fait que Mr. Y ressente actuellement des sensations de picotement en regard de Dig IV et Dig V, nous rassure dans le sens d'une progression de la guérison du nerf. Raison pour laquelle, nous conseillons un traitement conservateur avec reprise surtout de l'ergothérapie à but de rééducation sensitive. Nous proposons également une infiltration du nerf ulnaire par nos collègues du service d'antalgie. Prolongation de l'arrêt de travail à 100% jusqu'à mi-juin, puis reprise à 100% à partir du 15.06.20. Prochain contrôle clinique dans 3 mois pour voir l'évolution. Le feuille de surveillance et les explications ont été données à sa mère. Le laboratoire est mis en annexes. Le niveau L5-S1 présente un état inflammatoire probablement autour de la vis. On propose à Mr. Y une infiltration autour de la vis. Si diminution des symptômes, par la suite on pourra discuter d'une ablation de ce matériel. Nous avons également une symptomatologie au niveau L2-L3 avec des sensations et douleurs dans la cuisse interne qui ne correspondent pas à la spondylodèse, pour cette raison nous organisons une ENMG au neurocentre pour trouver une explication. Nous reverrons Mr. Y après l'infiltration et l'ENMG. Mr. Y a appelé la PMF et peut être pris tout de suite. Mr. Y quitte les urgences sans consultation médicale. Mr. Y a beaucoup profité de cette ablation des vis. Nous lui établissons encore une prescription de physiothérapie qu'il va réaliser directement chez nos collègues à l'HFR. Nous reverrons Mr. Y pour un contrôle radioclinique à 1 an de la luxation chirurgicale le 22.09.2020. Mr. Y a encore une perte de mobilité tant en flexion qu'en extension. Nous montrons à Mr. Y les exercices qu'il doit effectuer lui-même, une mobilisation passive est certainement indiquée. Reprise progressive de la force. Mr. Y a déjà une incapacité de travail jusqu'au 25.05.2020, nous le prolongeons de 2 semaines supplémentaires. Nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique. Mr. Y a probablement présenté une crise épileptique suite à une agression physique d'un ami au niveau du cou. Nous ne retrouvons pas d'argument en faveur d'une lésion cérébrale nouvelle. Un contrôle chez son MT est prévu le 06.04.2020. Mr. Y a probablement subi une contusion du tibia proximal gauche avec des douleurs en augmentation étant donné la surcharge du MIG dans le cadre de la décharge du MID. Prescription de physiothérapie pour mobilisation douce selon douleurs du genou gauche et nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, la symptomatologie devant rentrer dans l'ordre une fois l'entorse du Lisfranc à droite traitée. Mr. Y a rendez-vous le 2.6.2020 chez son médecin traitant pour ablation du fil. Nous remettons en place un pansement et mettons fin au suivi à la consultation du Dr. X. Mr. Y a repris son activité professionnelle à 100 %, ce qui semble presque incroyable vu son parcours depuis son accident. D'un point de vue chirurgie de la main, la prise en charge est terminée. Nous n'avons pas prévu de revoir Mr. Y mais restons à disposition s'il devait développer des douleurs dans le futur. Mr. Y va se présenter à la SUVA pour clore son dossier. L'évaluation d'une indemnité pour lésion corporelle devra être évoquée. Mr. Y a repris son travail mais avec un rendement d'environ 80%. On lui prescrit de nouvelles séances de physiothérapie pour améliorer la mobilité au maximum possible. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Mr. Y a un CT-scan contrôle post-chimio prévu pour le 27.05.2020. Augmentation Movicol à 2 fois par jour pendant 3 jours et renforcement de l'ingestion de fibres. Mr. Y a un CT-scan de contrôle post-chimiothérapie prévu pour le 27.05.2020, il ira avertir son médecin traitant de la douleur pour visualisation au scanner. Antalgie. Mr. Y a un kyste radiocarpal dorsal à gauche. On peut lui proposer une infiltration à la cortisone ou bien une ablation du kyste. Au petit doigt gauche, on note une arthrose d'Heberden avec des gros ostéophytes. Ici, nettoyage de la DIP avec ablation des ostéophytes peut être proposée. À long terme, en cas de persistance des douleurs, une arthrodèse par vis pourrait être envisagée. Comme les douleurs sont importantes au petit doigt, Mr. Y se décide pour une opération : une ablation du kyste dorsal et un nettoyage avec débridement des ostéophytes du Dig V. On prévoit l'opération à l'hôpital Daler en ambulatoire le 05.06.2020. Mr. Y a une mobilité normale, une force quasi symétrique. Nous mettons un terme à la thérapie. Mr. Y accepte les risques et bénéfices de l'opération en signant le consentement. Il sera opéré le 04.06.2020. Mr. Y arrive aux urgences avec une tachypnée superficielle, tétanie, tremblement et paresthésie des mains et péri-buccales. Après une auscultation cardio-pulmonaire dans la norme, nous monitorons Mr. Y et tentons de le relaxer, avec amélioration rapide des symptômes. Il nous dit être très stressé par le Coronavirus, malgré le fait qu'il ne présente pas de symptômes respiratoires avant cette crise. Nous effectuons un bilan avec radiographie pulmonaire, ECG et troponine qui reviennent dans la norme. La gazométrie montre une alcalose respiratoire.DD: • douleurs thoraciques d'origine cardiaque: pas d'argument. Constantes dans la norme, ECG dans la norme, troponine dans la norme • douleurs thoraciques d'origine pulmonaire (notamment pneumothorax): radiographie thoracique, auscultation et saturation dans la norme • intoxication: toxique urinaire négatif Après discussion avec Mr. Y et sa famille, nous les rassurons quant à l'absence de signes de gravité dans ce contexte. Mr. Y peut exprimer à plusieurs reprises sa grande anxiété concernant le coronavirus. Nous constatons également qu'il a déjà eu plusieurs épisodes de ce type par le passé. Nous proposons alors dans ce contexte un suivi ambulatoire par une équipe pédopsychiatrique, ce que Mr. Y et les parents acceptent. Nous leur donnons alors le contact du centre pédopsychiatrique de Fribourg ainsi qu'une réserve de Temesta (2 comprimés de 1 mg). Le patient aura une consultation aux urgences ophtalmiques le 27.05.2020 pour ablation totale du corps étranger. Le patient consulte suite aux diarrhées depuis 5 jours. Nous réalisons un frottis naso-pharyngien Covid-19, les résultats sont en cours. Le patient a reçu le pot et la prescription d'analyse PCR des selles, qu'il devra ramener au laboratoire. Vu l'examen clinique rassurant, le patient rentre à domicile avec le traitement symptomatique par Perenterol 250 mg per os 2 fois par jour jusqu'aux selles formées. Contrôle clinique et pour les résultats d'analyses dans 2 jours chez le médecin traitant. Le patient doit continuer le Xarelto mis en place par le Dr. X à la place de l'Eliquis. Sera réévalué par le Dr. X lundi. Le patient doit appeler le Dr. X en cas de fièvre, de récidive de douleurs abdominales ou autres symptômes urinaires. Il va l'appeler également lundi. Il rentre à domicile. Le patient est asymptomatique et, au vu du jeune âge et de la progression encore naturelle des torsions avec la croissance, on propose un suivi clinique annuel. En cas de douleurs, le patient est invité à nous consulter plus tôt et sinon, il faudra probablement se poser la question en fin de croissance d'une éventuelle correction de la torsion fémorale D. Le patient est clairement informé du déroulement de l'intervention, des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Le consentement est signé aujourd'hui. Il ira faire une IRM spécifique selon le protocole de Zimmer afin de fabriquer l'instrumentation spécifique du patient pour ainsi organiser l'implantation de PTG à gauche. Le patient sera encore vu par nos collègues du service d'anesthésie de l'HFR Fribourg où le patient sera opéré. Le patient est clairement limité par les symptômes suite à l'accident. La possibilité d'une reprise de la sensibilité n'est pas nulle mais quand même limitée. À notre avis, il faudra du temps pour voir un résultat définitif. Il peut continuer son activité manuelle mais adaptée par rapport aux séquelles dues à l'accident. On soutient une réorientation professionnelle. On complète le bilan avec une IRM de la main G afin de voir le statut nerveux et tendineux. Prochain contrôle fin juillet. Prolongation du certificat de travail jusqu'au 2 août. Poursuite de l'ergothérapie. Le patient est connu pour une gonarthrose tricompartimentale. Avec des douleurs persistantes et une limitation de la mobilité, nous discutons avec lui de la mise en place d'une prothèse totale du genou à droite prévue pour l'automne 2020. Nous expliquons au patient qu'après l'opération, la flexion va rester plus ou moins dans les mêmes degrés. Nous allons le revoir début septembre 2020 pour faire le consentement et compléter le bilan avec des radiographies des longs axes des membres inférieurs. Le patient est invité à consulter son médecin traitant en cas de persistance des symptômes pour investigations supplémentaires. Le patient est opéré en urgence pour rupture de globe oculaire droit sur traumatisme contusif. Les suites post-opératoires sont simples avec un globe tonique, un chémosis sanglant et une cornée claire avec chambre antérieure formée avec hématome en inférieure et tissu pigmenté pouvant correspondre soit à de la choroïde, soit de la rétine ou des résidus d'iris. Il n'y a pas de pupille et aucun cristallin n'est visible. D'un point de vue internistique, le patient présente une tension artérielle mal contrôlée avec pics jusqu'à 200 mmHg de systole redescendant autour de 130 mmHg après amlodipine et reprise du traitement de base. Une évaluation par les ergothérapeutes relève un haut risque de chute en raison de son âge, d'un trouble de la coordination et de la perte de sa vision de l'œil droit. Une réadaptation est indiquée en milieu hospitalier, mais le patient refuse catégoriquement. Nous mettons donc en place le passage des infirmières à domicile, l'ergothérapeute et le physiothérapeute à domicile. Le patient est revu en policlinique à une semaine, présentant toujours des douleurs au niveau de son 5ème métacarpien. Nous réalisons une radiographie qui montre toujours une ancienne fracture. Pas de signe d'une fracture actuelle, raison pour laquelle nous retenons une contusion de la main droite avec ablation de l'attelle Edimbourg et une fin de traitement en policlinique. Le patient est suivi par le Dr. X, spécialiste de la douleur, qui a fait une infiltration test de la branche infra-patellaire du nerf saphène. Il le revoit le 3.6.2020. Un nouveau médicament (Venlafaxine) a été introduit il y a une semaine par le Dr. X. À la demande du Dr. X, médecin-conseil de la Vaudoise Assurance, nous demandons une arthro-IRM du genou droit le 18.5.2020 afin de rebilanter le statut après résection partielle et suture all-inside de la lésion de la corne postérieure du ménisque interne. Je reverrai le patient après cette IRM le 20.5.2020 pour discuter des résultats et du traitement. Le patient est toujours motivé à reprendre son travail en tant que maçon à un pourcentage d'environ 80%. Il attend l'évaluation de la clinique de la SUVA pour discuter de la reprise du travail dans son métier de base. Nous le soutenons dans ce sens et on le revoit dans 3 mois. Le patient est transféré à HFR Fribourg pour une exploration de la plaie au bloc opératoire. Le patient est transféré à l'HFR de Fribourg dans le service ORL. Le patient est transféré à l'HFR de Fribourg pour la suite de la prise en charge. Le patient est transféré à l'HFR de Fribourg pour une surveillance supérieure à 2-3h. Nous lui prescrivons un traitement par anti-histaminique per os avec Xyzal 5 mg et Prednisone 50 mg pendant 3 jours. Le patient est transféré au RFSM. Le patient est transféré au RFSM pour un sevrage volontaire. Le patient est transféré au RFSM sous PAFA. Le patient est transféré aux soins intensifs de Fribourg pour surveillance rythmique et pose d'un pacemaker +/- coronarographie. Le patient est très réticent à une opération même si la réduction ne devait pas être parfaite, le patient arrive déjà à bien fermer le poing. D'un commun accord avec le patient, nous procédons à une anesthésie locale et à une réduction de la fracture, documentation par radiographie. Mise en place d'une attelle type LUCA.Prochain contrôle radioclinique dans 1 semaine. S'il ne devait pas y avoir de déplacement secondaire, poursuite du traitement conservateur. En cas de déplacement secondaire, nous discuterons avec le patient des différentes options thérapeutiques. Le patient est très stressé. Nous lui expliquons et l'informons qu'il est nécessaire d'attendre et de voir comment l'évolution se déroule et cela peut prendre une année. Le patient en est informé et accepte cela. Mr. Y a rendez-vous à la Suva pour des contrôles et une prise en charge pluridisciplinaire de sa pathologie. Prochain contrôle clinique dans 6 mois. Le patient est vu par le Dr. X, chirurgien, qui confirme le diagnostic de la permanence de Fribourg, ainsi que le traitement (Daflon en schéma dégressif, antalgie, paraffine et repos). Le patient étant à jeun est pris au bloc pour exploration de la plaie par le team de chirurgie de la main (Dresse X). Pas d'antibiothérapie avant le geste. Confection d'un pansement stérile. Le patient n'a pas pu bénéficier de séances de physiothérapie pour son pied en raison du Covid-19. Il doit débuter les séances de physiothérapie demain. Nous conseillons au patient de faire ses séances de physiothérapie et de prendre un traitement antalgique. Prochain contrôle clinique dans 3 mois et pour évaluer la nécessité de réaliser ou non une infiltration. Prolongation de l'arrêt de travail pour un mois supplémentaire. Le patient n'a pas pu bénéficier de toutes les infiltrations prévues. Il présente une légère amélioration comparée au dernier contrôle et nous sommes convaincus qu'il peut gagner encore de la mobilité grâce à la physiothérapie. Intégration de la physiothérapie en piscine. Prochain contrôle dans 2 mois, prolongation de l'arrêt de travail jusque-là. Le patient ne présente pas d'atteinte de l'appareil extenseur, la plaie étant superficielle, elle est désinfectée. Un bandage est réalisé à l'aide d'Adaptic digit. Le patient bénéficie d'une trépanation unguéale afin d'évacuer l'hématome. Immobilisation par une attelle alu pour une durée de 1 semaine. Contrôle chez le médecin traitant le 15.05.2020. En cas d'amélioration des symptômes, l'attelle alu peut être retirée sinon il faudra poursuivre jusqu'à diminution des douleurs. Le patient n'est pas gêné par ce lag de l'IPD. Nous n'envisageons aucune mesure particulière. Fin du traitement à ma consultation. Je reste bien évidemment à disposition en cas d'évolution défavorable. Le patient n'étant pas résident dans le canton de Fribourg. Nous lui conseillons fortement de rentrer en Argovie pour consulter aux urgences afin de pouvoir bénéficier d'une prise en charge chirurgicale dans des délais courts vu l'arthrotomie. Il nécessite par ailleurs une prise en charge chirurgicale pour suturer le tendon lésé. Le patient nous est transféré par nos collègues de chirurgie vasculaire le 18.05.2020 au vu d'une insuffisance rénale progressive. Pour rappel, Mr. Y a été hospitalisé le 14.05.2020 en chirurgie pour une mauvaise évolution d'une plaie de la malléole interne droite. Les bilans biologique et radiologique montrent un syndrome inflammatoire, des signes d'ostéomyélite et une possible arthrite septique. Un traitement par antibiotique est débuté ainsi qu'une hydratation. Le frottis de la plaie de la malléole externe démontre la présence de Staphylococcus aureus, une ponction de la cheville faite par nos collègues de l'orthopédie montre la présence de leucocytes dans la synovie. Ce tableau signe la présence d'une arthrite septique, et après discussion avec notre infectiologue Dr. X, le traitement est escaladé pour de la Cubicine. Au vu des résultats de culture, une désescalade pour de l'Amoxicilline est suggérée, au vu d'une pneumonie nosocomiale concomitante découverte à son entrée en médecine interne, le traitement est fixé à de la Co-Amoxicilline. Sur le plan vasculaire, au vu de la présence d'un axe vasculaire unique droit, une anticoagulation par héparine est débutée. Une reperfusion endo-vasculaire est prévue, dans le cadre de l'insuffisance rénale, celle-ci doit être différée. Un remplacement valvulaire au vu de la sténose aortique sévérissime doit également être différé pour les mêmes raisons. A l'entrée en médecine interne, on retrouve un patient avec une désaturation sous 4l d'oxygène en raison d'une surcharge hydrique de 5 litres dans le contexte d'une insuffisance cardiaque gauche qui explique l'insuffisance rénale. Sous traitement de Lasix, on note une nette amélioration de la fonction rénale et une légère amélioration de la dyspnée d'effort préexistante. Le bilan néphrologique ouvre le diagnostic différentiel d'une maladie des emboles de cholestérol. Le bilan devrait formellement être complété par une biopsie rénale qui ne peut cependant être effectuée dans le contexte de l'anticoagulation et en absence de répercussion thérapeutique. Le patient répond par ailleurs bien au traitement diurétique avec une amélioration progressive de la fonction rénale. Nous vous laissons le soin de contrôler son évolution en ambulatoire dans 1 semaine. Après recompensation cardio-rénale, le patient refuse cependant les traitements invasifs nécessaires (TAVI, revascularisation), en toute connaissance des conséquences et du risque vital. Nous adoptons donc une attitude palliative avec pour objectif un retour à domicile. Sous soutiens physiothérapeutiques, un reconditionnement suffisant peut être atteint. Les traitements i.v. peuvent être oralisés, et un encadrement à domicile avec Voltigo organisé. L'antibiothérapie est stoppée sur avis infectiologique compte tenu de la mauvaise pénétration de l'antibiothérapie en absence de perfusion périphérique et de la situation palliative globale du patient avec une sténose aortique critique. Une reprise en cas de bactériémie inconfortable avec frissons pourrait être envisagée dans un cadre de support. Mr. Y peut quitter l'hôpital le 28.05.2020 se mobilisant avec un rollator. Le patient peut rentrer à la maison après une désinfection et une anesthésie, débridement de la peau dévascularisée et suture de rapprochement des berges par des points d'Ethilon 4.0, puis pansement par Adaptic, compresses et bandage. Le vaccin du tétanos est refait aux urgences. Mr. Y reviendra dans 2 jours pour un contrôle de la plaie. Le patient pouvant dérouler le pied lors de la marche, nous lui expliquons qu'il peut stopper la thromboprophylaxie par Clexane et le plâtre est retiré. Un rendez-vous de contrôle est prévu chez son médecin traitant à 10 jours. A noter que si le patient n'arrive plus à poser le pied, il doit reprendre la Clexane. Le patient prendra contact avec son médecin rhumatologue le 18.05.2020 pour adaptation du traitement. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle clinique et biologique dans la semaine suivant la sortie de l'hôpital. Rendez-vous à la consultation de Dr. X, oncologue traitante, le 07.05.2020 à l'HFR Fribourg. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle et ablation des fils à 6 jours. Le patient prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle, selon évolution. Le patient présente aucun signe d'instabilité de la DRUJ, ni de symptomatologie. Pas d'autres mesures ne sont proposées au vu de cet arrachement de l'apophyse styloïde. Le patient a été vu par Dr. X également et on demande à la secrétaire de Dr. X de convoquer le patient à 1 an de la chirurgie (fin décembre 2020) pour un nouveau contrôle radioclinique. Le patient présente déjà une coxarthrose relativement avancée du côté G, si bien qu'il n'est plus un candidat à une chirurgie conservatrice de hanche. La prochaine étape sera la mise en place d'une PTH, cependant chez un patient de cet âge on propose dans la mesure du possible une adaptation des activités avec prise d'antalgiques au besoin et une prise en charge chirurgicale le plus tard possible. Étant donné les douleurs lombaires avec irradiation dans toute la jambe, on prescrit également une IRM de la colonne lombaire et nous reverrons ensuite le patient pour discuter du résultat.Le patient présente d'importantes douleurs avec cette fracture du clou PFN long à 9 mois post-opératoires. La prise de sang a montré une CRP de 7 et des leucocytes à 8, la ponction n'a pas montré de résultat positif à la bactériologie à 5 jours. Nous avons donc exclu une possible infection et nous pouvons planifier une révision de ce clou PFN avec ablation de celui-ci et à la mise en place d'une prothèse totale de hanche. Nous expliquons au patient le déroulement de l'intervention avec les risques et bénéfices liés à celle-ci. Il nous donne son accord en signant le formulaire de consentement éclairé. Auparavant, le patient se rendra en consultation pré-opératoire en anesthésiste. Nous allons convoquer le patient par téléphone lorsque nous aurons une date d'opération. Nous établissons également une ordonnance pour du Tramadol 50 mg à prendre 2x/j. Le patient présente donc une instabilité du genou D sur une déchirure du ligament croisé postérieur, persistante malgré une physiothérapie bien conduite durant 3 mois. L'indication à une reconstruction du LCP partant d'un quadricipital est donc posée. Les bénéfices et les risques de l'intervention sont expliqués au patient qui les accepte et signe le consentement. Le patient présente encore une instabilité du genou G le gênant dans la vie quotidienne avec des blocages intermittents. Nous retenons donc une indication à une plastie du LCA au tendon quadricipital. Les bénéfices et les risques de l'intervention sont expliqués au patient qui signe le consentement. L'intervention est agendée pour le 17.06.2020. Le patient présente principalement une arthrose AC droite traumatisée pour laquelle je propose une infiltration (19.06.2020). En ce qui concerne le syndrome du tunnel carpien ddc, je préconise une neurolyse d'abord à droite puis à gauche. J'informe le patient du déroulement intra et postopératoire. Il me donne son accord oral et signé pour la cure de tunnel carpien à droite qui sera planifiée dans les plus brefs délais. Le patient présente principalement 2 pathologies sur l'imagerie qui pourraient être responsables des omalgies droites. Cliniquement, je trouve plutôt une articulation AC douloureuse pouvant expliquer la gêne du patient. Par contre, vu l'absence d'une gêne majeure, je déconseille en ce moment une prise en charge plus étendue. Le patient va reprendre sa natation et je le reverrai d'ici 6 semaines pour juger de l'évolution. Le patient présente probablement une contusion musculo-tendineuse du tendon d'Achille gauche. Nous décidons de faire une attelle postérieure pour 5 à 7 jours afin de diminuer la tuméfaction. Thromboprophylaxie par Clexane 40 mg 1x/jour. Antalgie et anti-inflammatoire pour ces prochains jours. Incapacité de travail pour une semaine. Contrôle chez le médecin traitant dans 5 à 7 jours. Le patient présente toujours un retard de la mobilisation, ne nécessitant cependant pas de mobilisation sous narcose. Nous poursuivons les séances de physiothérapie et reverrons le patient fin juin. Sur le plan du travail, le patient ne se sent pas encore capable de reprendre étant donné qu'il travaille sur les chantiers. Il reprendra à 20% dès le 15 mai 2020, sans pratiquer d'activités physiques. Le patient présente un conflit fémoro-acétabulaire de hanche D type came post-traumatique pour lequel nous posons l'indication à une correction d'offset fémoral en arthroscopie associée à une ablation du matériel d'ostéosynthèse. L'intervention, ses bénéfices, risques et suites sont expliqués au patient. Le consentement éclairé est signé ce jour. Il nous recontactera pour fixer une date opératoire à sa convenance. Le patient présente un conflit fémoro-acétabulaire de type mixte avec une composante cam inter-trochantérienne avec déformité de l'offset et une antétorsion fémorale qui est réduite et qui favorise donc un cam impingement. Nous proposons à Mr. Y de procéder à une luxation chirurgicale de la hanche G avec si besoin une ostéotomie de rotation subtrochantérienne afin d'adresser ce conflit fémoro-acétabulaire. Nous réalisons le consentement et envoyons le patient chez l'anesthésiste. Le patient présente un décentrage de la tête fémorale lié à une usure importante du polyéthylène confirmée par le scanner. Le cotyle présente des signes d'ostéolyse rétro-cotyloïdienne. La tige, quant à elle, semble stable et ne montre pas de signes d'ostéolyse. Nous proposons au patient un changement de cupule, de polyéthylène et de tête fémorale avec conservation de la tige. La tige pourrait être changée uniquement si celle-ci se présentait instable en intra-opératoire. Comme bilan pré-opératoire, nous demandons la réalisation d'une prise de sang avec leucocytes et CRP, une ponction intra-articulaire de hanche G. Le patient souhaite encore passer l'été avant une intervention. Les examens seront donc réalisés mi-septembre avec une opération prévue pour le 14.10.2020. Lors de la consultation du 15.09.2020, il faudra faire le consentement du patient. Le patient présente un déficit d'extension de 10° au niveau de la DIP ce qui correspond à ce que l'on peut attendre après une lésion type doigt Mallet. Le patient est asymptomatique dans sa vie quotidienne. La légère tuméfaction et la rougeur nous indiquent que le processus de guérison n'est pas complètement terminé. Néanmoins, nous ne posons pas l'indication pour un nouveau contrôle clinique. Le patient va laisser son attelle de côté à partir de maintenant. Le patient présente un étirement du muscle semi-membrane dû à une probable hyperextension sans atteinte ligamentaire. Nous recommandons un traitement conservateur par marche en charge selon douleur à l'aide de cannes anglaises avec une antalgie par Brufen et Dafalgan. En cas de persistance des douleurs d'ici 1 semaine, le patient s'annoncera auprès de son médecin traitant. Le patient présente un hématome sous-unguéal au niveau du pouce gauche. Sur les radiographies, pas de fracture mise en évidence. La maman et le patient ne souhaitent pas de trépanation de l'ongle. Nous proposons une attelle alu pour immobilisation du doigt à but antalgique pour 4 jours. Nous lui prescrivons une antalgie. Nous proposons un suivi chez le pédiatre traitant la semaine prochaine. Le patient présente un retard de consolidation à 3 mois post-traumatisme. Le scanner du jour ne montre malheureusement pas de début de cal osseux, mais pas de résorption osseuse non plus. Le patient se trouve actuellement dans une situation familiale compliquée, ce qui ne permet pas une opération à l'heure actuelle. Nous lui expliquons que de toute manière il n'y a pas d'urgence chirurgicale, on peut se permettre d'attendre 6 mois sans que le pronostic ne change. Nous le reverrons pour un contrôle radioclinique dans 3 mois pour juger de l'évolution. Si la pseudarthrose reste peu symptomatique, il ne sera pas nécessaire d'opérer. Il va reprendre son travail dès le mois de juin et observera l'évolution. Si une intervention devait être envisagée, il s'agirait d'une cure de pseudarthrose avec greffon de la crête iliaque et OS par 2 vis de compression et une plaque. Le patient présente un status après entorse du genou gauche bénigne. Le status clinique révèle une plastie ligamentaire du LCA compétente. Je propose qu'il garde sa genouillère encore à but antalgique jusqu'à la fin de la semaine. En cas de persistance de la douleur au-delà d'une semaine, il me recontactera et, dans ce cas-là, une éventuelle IRM serait indiquée.Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. • Le patient présente une bonne évolution radiologique avec néanmoins, d'un point de vue clinique, des douleurs persistantes au niveau des anciens foyers fracturaires rendant la marche encore peu sûre. Actuellement à l'arrêt de travail à 100% et prolongé à 100% jusqu'au 31.05.2020, puis il passe à une incapacité de 80% à partir du 01.06.2020 jusqu'au 15.06.2020. Nous sommes conscients qu'actuellement reprendre une activité physique telle que le travail de maçon n'est pas possible. Selon le patient, le dossier est en cours d'examen par la SUVA. L'incapacité de travail doit être déterminée aussi en fonction de la récupération au niveau du poignet D, celui-ci sera testé par le team main (Dr. X). • Le patient présente une bonne évolution radiologique et clinique au niveau de sa PTH G. Il est satisfait du résultat, ne prend plus d'antidouleurs. Nous lui conseillons de reprendre, dès que possible, les séances de physiothérapie afin d'améliorer cette boiterie qu'il présente encore. Nous reverrons le patient à 1 an post-opératoire pour voir l'évolution radioclinique. • Le patient présente une décompensation cardiaque dans le cadre d'un sepsis débutant à point de départ urinaire. Le patient est transféré aux SI pour VNI et dialyse. Si le patient est stable, un changement de sonde double J peut être fait par le Dr. X demain. • Le patient présente une entorse de cheville que l'on peut traiter conservativement. Retrait de la botte plâtrée et mise en place d'un Aircast pour un total de 3 semaines jour et nuit. Par la suite, selon douleurs, port de l'Aircast lors d'efforts soutenus pour un total maximal de 6 semaines. Arrêt de travail de 100% durant 3 semaines (patient machiniste). Pas de contrôle prévu mais nous restons à disposition au besoin. Physiothérapie pour stabilisation de la cheville. • Le patient présente une évolution favorable, de plus il a repris toutes ses activités. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. • Le patient présente une évolution positive d'une probable bursite sous-acromiale qui a provoqué une limitation en fin d'amplitude, en rotation externe et interne en comparaison du côté contrôlateral. Nous demandons au patient de réaliser des exercices à domicile, de manière régulière, afin de regagner une mobilité complète. Ne présentant de tests positifs au testing de la coiffe des rotateurs, nous prescrivons une nouvelle IRM. Pas de nouveau contrôle prévu mais nous restons à disposition en cas de besoin. • Le patient présente une évolution très favorable. Nous lui expliquons cependant que son tendon sera toujours affaibli et que le risque de re-rupture est toujours présent. Nous établissons encore un arrêt de travail à 50% pour 2 semaines, par la suite le patient va de nouveau travailler à 100%. Il poursuivra la physiothérapie pour le renforcement au niveau de ses ischio-cruraux D. Nous le reverrons pour un contrôle radioclinique à 1 an post-intervention le 26.01.2021. En cas de problèmes, le patient peut naturellement nous contacter. • Le patient présente une excellente évolution radioclinique. Nous lui demandons d'arrêter de marcher à l'aide de cannes anglaises. À la demande du patient, nous lui donnons une ordonnance pour de la physiothérapie. Concernant l'hypoesthésie à la face antérieure des cuisses bilatéralement, à l'interrogatoire, le patient nous affirme avoir également des douleurs au dos. La force des quadriceps étant intacte, nous conseillons au patient une attitude observatrice en cas de dégradation de la sensibilité et/ou de la motricité au niveau des cuisses. Le patient peut s'annoncer à la consultation du team spine pour investigations supplémentaires. Concernant la prothèse nous reverrons le patient à 1 année post-opératoire. • Le patient présente une instabilité fonctionnelle au niveau du genou G qui est aussi évidente avec un Lachman positif avec translation antérieure et pivot shift positif. Nous pensons qu'il est souhaitable qu'il ait une plastie du LCA par TQ et un renfort externe selon Lemaire. Nous discutons avec le patient des options thérapeutiques ainsi que de la situation assurantielle concernant son arrêt qui perdure depuis 2 mois et donc qu'il doit reprendre gentiment son travail. Il souhaite reprendre son travail le 17.05.2020 et il poursuivra les activités de renforcement et de stabilisation, proprioception et gainage en physiothérapie. S'il n'arrive pas à reprendre le travail, alors il nous contactera au plus vite afin d'agender le geste chirurgical qui sera suivi de 2 mois d'arrêt de travail. Il nous recontactera après discussion avec son employeur. • Le patient présente une progression des ossifications hétérotopiques avec néanmoins, d'un point de vue clinique, une amélioration de la mobilité de sa hanche ainsi qu'une diminution des douleurs à la mobilisation de celle-ci. Nous demandons la poursuite des séances de physiothérapie. Nous ne nous opposons pas à la reprise du travail dès le 01.06.2020. Le patient viendra pour un contrôle radioclinique des 2 hanches le 15.09.2020. À ce moment-là, une éventuelle ablation du matériel d'ostéosynthèse pourra être discutée en cas de persistance de la gêne. • Le patient présente une pseudarthrose avec un début de déformation en hump back. L'option d'une reconstruction du scaphoïde est nécessaire pour prévenir une arthrose à long terme. Nous prévoyons une reconstruction du scaphoïde soit avec une greffe tricorticale prise sur le bassin soit avec une greffe au niveau du radius distal si le defect s'avère ne pas être trop important intra opératoirement. Le patient est informé des deux options chirurgicales. Dans le cas d'une prise de greffe au niveau du bassin, l'opération serait effectuée en stationnaire. Si la prise de greffe s'effectue au niveau du radius ipsilatéral, le patient peut rester en ambulatoire. L'opération est prévue le 23.06.2020. • Le patient présente une rééducation lente avec encore une restriction au niveau de la mobilisation articulaire. Il présente également un ligament croisé antérieur rupturé symptomatique. À l'heure actuelle, poursuite de la rééducation avec en but principal relâchement des chaînes postérieures, renforcement dans l'axe et exercices de proprioception. L'attelle articulée peut être enlevée. Mobilisation de l'articulation selon les douleurs pour améliorer la flexion. Dans un 2ème temps, nous posons l'indication d'une prise en charge chirurgicale concernant le LCA par prise de tendon quadricipital. Concernant le LLI, en cas de persistance de laxité après la chirurgie du ligament croisé, une éventuelle prise en charge chirurgicale pourra alors être discutée. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'à fin juin 2020 à 100% puis reprise à 50% jusqu'à fin août 2020. Nous reverrons le patient le 17.07.2020 à notre consultation pour discuter de la chirurgie du LCA et prise de rendez-vous chirurgical. • Le patient présente une ré-rupture du muscle sus-épineux avec un risque important de rupture en cas d'opération classique par refixation seule du tendon. Pour cette raison, nous proposons au patient une refixation du tendon avec une couverture de la surface tendineuse par une membrane de collagène afin de garantir une meilleure réparation du tissu tendineux. Il reste encore à organiser la date opératoire qui sera communiquée au patient dès que celle-ci sera fixée. Les risques et bénéfices de l'opération sont expliqués au patient qui les accepte en signant un consentement. • Le patient présente une symptomatologie mixte d'allure C6 à droite avec peut-être une composante C7 également et irradiation jusqu'au 3ème rayon. Nous proposons de récupérer l'IRM et rappellerons le patient pour la suite de la prise en charge. Nous souhaitons également réaliser une IRM lombaire à la recherche d'une explication à cette douleur irradiant sur la face antérieure et latérale de la cuisse jusqu'au gros orteil nous évoquant une sciatique non déficitaire. Concernant l'antalgie, nous recommandons au patient de réaliser un bilan systémique avant l'introduction d'un traitement. En effet, il a pris de la Dexaméthasone récemment avec une amélioration que très transitoire.Le patient présente une tendinite au niveau du tendon rotulien qu'il faut traiter par physiothérapie ainsi que par des anti-inflammatoires selon besoin. Nous lui prescrivons de la physiothérapie avec renfort musculaire et stabilité, mais également avec des exercices de relâchement. L'arrêt de travail est prolongé jusqu'à la fin du mois de mai 2020 à 50 % puis il pourra reprendre à 100 %. La lésion au niveau du ménisque externe ne nécessite pas de prise en charge chirurgicale. Nous ne prévoyons pas de nouveau rendez-vous, mais restons à sa disposition si nécessaire. Le patient présente une très bonne évolution radioclinique à 6 semaines post-traumatique. Prolongation de la physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. Le patient présente une très bonne évolution radioclinique. Mr. Y va reprendre le travail à 100 % sans port de charge à partir du 1er juin. Poursuite de la physiothérapie et poursuivre les exercices à la maison tous les jours. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. Le patient rappellera pour obtenir ses résultats demain en fin de matinée. Le patient rapporte que pendant les activités de la vie quotidienne, il y a seulement une minime gêne en regard de son pouce à D et nous lui proposons de continuer la mobilisation et le renforcement avec de l'ergothérapie pour les 6 à 8 prochaines semaines pour regagner la mobilité complète. Nous fixons un rendez-vous le 06.07.2020 et en cas de besoin le patient peut nous appeler pour avoir une prolongation de bon pour l'ergothérapie. Le patient rapporte une nette diminution des douleurs et la tuméfaction a fortement diminué. Poursuite du traitement conservateur avec une immobilisation plâtrée, tant pour son talus que pour son entorse sévère. Circularisation du plâtre ce jour. Poursuite du touche down pour 6 semaines au total. Prochain contrôle radioclinique (cheville f/p, articulation sous-talienne en rotation médiale) à 6 semaines du traumatisme. Le patient refuse formellement une hospitalisation de 24 h pour un changement de la fistule et une pose de VVC le 22.05 aux urgences. Nous discutons avec son néphrologue traitant qui nous indique que la fonction rénale du patient est bien contrôlée et que la prochaine séance de dialyse pourrait éventuellement être reportée jusqu'au 25.05. Après discussion avec la néphrologue de garde, l'étage de médecine et les soins intensifs, nous ne retenons pas d'indication à une hospitalisation mais proposons une prise en charge ambulatoire le 23.05 au matin pour pose de VVC, avec accord de l'assistant d'anesthésie. Face à un patient peu collaborant, nous prévenons les soins à domicile du patient et son fils, Mr. Y, qui passeront le 23.05 vérifier que le patient se rende bien à l'HFR, son fils s'occupera de l'emmener. Si le patient refuse, nous proposons d'introduire un PAFA. Le patient refuse l'hospitalisation et les soins à domicile ne peuvent pas passer 3x/jour. Possibilité de tout de même donner per os pendant 10 jours et consulter si péjoration de la symptomatologie. Co-amoxicilline 2.2 g iv le 20.05.20 aux urgences. Co-amoxicilline 1 g 3x/jour per os pendant 10 jours. Contrôle clinique en filière des urgences ambulatoires le 24.05.2020. Le patient refuse une hospitalisation et rentre donc à domicile. Le patient refuse une hospitalisation pour une surveillance, il rentre donc à domicile avec une antalgie après la mise en place de Stéristrips. Le patient rentre à domicile. Le patient rentre à domicile après la mise en place de la sonde. Le patient rentre à domicile après la mise en place d'un plâtre. Nous lui prescrivons une antalgie. Le patient rentre à domicile après la réalisation d'un laboratoire. Le patient rentre à domicile après la réfection du pansement. Le patient rentre à domicile après les examens ci-dessus. Le patient rentre à domicile après l'extraction de la tique. Le patient rentre à domicile après l'extraction de l'écharde. Le patient rentre à domicile après l'extraction de l'entièreté de la tique. Le patient rentre à domicile après un changement de pansement. Le patient rentre à domicile après un constat des coups. Le patient rentre à domicile après un ECG. Le patient rentre à domicile après un point de suture. Le patient rentre à domicile après un point de suture, avec une antalgie. Le patient rentre à domicile après une désinfection et un pansement simple. Le patient rentre à domicile après une suture. Le patient rentre à domicile après une suture, avec une antalgie. Le patient rentre à domicile après une suture par 1 point Ethilon 4-0. Le patient rentre à domicile après une suture par 3 points Ethilon 5-0. Le patient rentre à domicile après une suture par 5 points Ethilon 4-0. Le patient rentre à domicile après une suture par 5 points Ethilon 5-0. Le patient rentre à domicile avec de la Clexane 150 mg. Le patient rentre à domicile avec du Buscopan 10 mg. Le patient rentre à domicile avec du Dafalgan. Le patient rentre à domicile avec du Movicol et du Buscopan 10 mg. Le patient rentre à domicile avec la majoration de son traitement. Le patient rentre à domicile avec la majoration de son traitement de Mirtazapine à 30 mg. Le patient rentre à domicile avec la majoration de son traitement habituel. Le patient rentre à domicile avec la poursuite du traitement. Le patient rentre à domicile avec le maintien de la restriction hydrique à 1000 ml/24H. Le patient rentre à domicile avec les mesures d'auto-isolement. Le patient rentre à domicile avec l'introduction de l'Amlodipine 5 mg et un suivi tensionnel.Le patient rentre à domicile avec un arrêt de travail. Le patient rentre à domicile avec un arrêt de travail, après la fermeture de la plaie. Le patient rentre à domicile avec un arrêt de travail et un traitement symptomatique. Nous lui déconseillons de se tenir au soleil. Le patient rentre à domicile avec un arrêt de travail et une antalgie simple. Le patient rentre à domicile avec un arrêt de travail, une antalgie et une attelle pour épaule type Rucksack. Le patient rentre à domicile avec un auto-isolement jusqu'à la réception des résultats. Le patient rentre à domicile avec un collerette en mousse pour la nuit. Le patient rentre à domicile avec un contrôle ophtalmologique à 15h le 10.05.2020 au cabinet du Dr. X. Le patient rentre à domicile avec un rendez-vous pour un CT demain matin. Le patient rentre à domicile avec un traitement. Le patient rentre à domicile avec un traitement après avoir refusé une hospitalisation. Le patient rentre à domicile avec un traitement conservateur par gilet orthopédique. Le patient rentre à domicile avec un traitement par Xarelto 15 mg per os 2 fois par jour et une antalgie par Brufen en réserve. Le patient rentre à domicile avec un traitement symptomatique. Le patient rentre à domicile avec un traitement symptomatique et un rendez-vous en filière des urgences ambulatoires demain. Le patient rentre à domicile avec un traitement symptomatique que nous lui conseillons de prendre régulièrement. Le patient rentre à domicile avec une antalgie. Le patient rentre à domicile avec une antalgie ainsi qu'une immobilisation dans une attelle Edimbourg. Le patient rentre à domicile avec une antalgie après une suture par 3 points en vicryl 5.0 et stéristrips. Le patient rentre à domicile avec une antalgie en réserve. Le patient rentre à domicile avec une antalgie et la poursuite du Xarelto. Le patient rentre à domicile avec une antalgie et la prescription de bains de Dakin. Le patient rentre à domicile avec une antalgie et les suites chez son médecin traitant. Le patient rentre à domicile avec une antalgie et une attelle scratch. Le patient rentre à domicile avec une antalgie et une immobilisation dans une attelle Aircast. Le patient rentre à domicile avec une antalgie et une immobilisation dans une attelle plâtrée postérieure à 90° de flexion en prosupination neutre. Le patient rentre à domicile avec une antibiothérapie. Le patient rentre à domicile avec une attelle et une antalgie. Le patient rentre à domicile avec une attelle jambière postérieure et des cannes. Le patient rentre à domicile avec une bretelle à but antalgique ainsi qu'une antalgie par Dafalgan et Brufen. Le patient rentre à domicile avec une contention dans une bande élastique, du repos, de la glace et une antalgie/AINS. Le patient rentre à domicile avec une crème. Le patient rentre à domicile avec une immobilisation dans un bandage. Le patient rentre à domicile avec une immobilisation dans une attelle en alu. Le patient rentre à domicile avec une immobilisation de son poignet gauche dans une attelle. Le patient rentre à domicile et ira chez le Dr. X pour une consultation. Le patient rentre à domicile et ira consulter le Dr. X le 01.05.2020 à 13:30. Le patient rentre à domicile et ira consulter un ORL. Le patient rentre à domicile et reviendra demain pour un US abdominal et un laboratoire. Le patient rentre à domicile. Il reviendra le 11.05.2020 en policlinique pour réévaluer le diagnostic. Le patient rentre à domicile. Nous lui fixons un rendez-vous pour un IRM cérébral le 14.05.2020, la suite se fera en fonction des résultats de celui-ci. Le patient rentre à domicile vu l'absence de Red flags. Le patient rentre à Horizon Sud avec la poursuite des laxatifs per os et l'éviction d'un régime constipant. Le patient rentre à Marsens avec un traitement symptomatique. Le patient rentre au home après la mise en place et le contrôle de la sonde naso-gastrique. Le patient rentre avec du Seresta 15 mg au coucher (3 comprimés donnés au patient). Le patient rentre chez lui avec deux attelles poignet pour le soir et un traitement anti-inflammatoire. Nous le conseillons de ne pas utiliser le vélo pour le moment et nous l'invitons à consulter un chirurgien de la main en cas de récidive après la reprise de cette activité sportive. Le patient reverra son médecin de famille dans le mois qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Contrôle cardiologique à deux mois chez le Dr. X. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypo-calorique entrepris. Prévoir contrôle de bilan lipidique dans un délai de 3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.4 mmol/l. Le patient reverra son médecin de famille le 18.05.2020 qui suit la fin du cycle de réadaptation pour poursuite et contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypo-calorique entrepris. Consult cardiologique avec ergométrie dans 3-4 mois. Prévoir contrôle de bilan lipidique dans un délai de 3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.4 mmol/l. Suivi biologique (fonction rénale) dans 1 mois. • Le patient reverra son médecin de famille le 29.05.2020 pour contrôle d'évolution et adaptation thérapeutique. • Contrôle cardiologique à organiser à trois mois, avec notamment contrôle échocardiographique. Les contrôles ultérieurs seront modulés selon ses observations et recommandations. Discussion de la poursuite ou non du traitement anticoagulant. • Encourager la poursuite d'une activité physique régulière comme par exemple 30-60 minutes de marche, associée au maintien du régime hypo-calorique entrepris. • Prévoir contrôle de bilan lipidique dans un délai de 3 mois en s'assurant que la LDL-émie atteigne une valeur <1.8 mmol/l. • Éviter le port de charges lourdes (max 5kg) pendant en tout cas 3 mois post-opératoires. • Prophylaxie d'endocardite à vie selon carte orange. • Le patient revient à une semaine en policlinique pour réfection de son plâtre puis contrôle à 4 semaines. Le poignet gauche est indolore à la palpation. Il ne montre pas de déformation ni d'oedème. La flexion ainsi que l'extension au niveau de ce poignet gauche est conservée et indolore. Le bilan radiologique met en évidence la présence d'un bon cal osseux avec une bonne consolidation raison pour laquelle nous mettons fin au traitement au vu de la bonne évolution radio-clinique. À noter un arrêt de sport pour encore 6 semaines supplémentaires. • Le patient se dit gêné par la plaque. Nous lui expliquons que nous devons attendre 1 année pour pouvoir enlever la plaque. Physiothérapie. Contrôle clinique dans 1 mois. • Le patient se présente à notre consultation avec une rupture traumatique du sus-épineux pour laquelle on propose une prise en charge chirurgicale avec refixation avec augmentation par un patch bicipital. Le patient est informé qu'il s'agit d'une rupture intra-tendineuse avec un taux de rupture élevé par rapport à une désinsertion du Footprint. Dans le même temps opératoire, on jugera de l'état du labrum qui pourrait nécessiter une éventuelle refixation du Bankart, suite à la rupture dans le passé. Il est également informé d'un arrêt de travail d'environ 3 à 6 semaines pour un travail physique et environ 2 mois pour le travail de bureau. Le patient est informé des risques et bénéfices et nous donne son accord en signant le consentement éclairé. L'intervention est programmée le 15.05.20 au Daler. • Le patient se présente en bonne santé habituelle, non fumeur avec une demande au niveau de son membre supérieur d'une partie professionnelle et de l'autre partie sportive. Nous posons l'indication d'une prise en charge chirurgicale pour une reconstruction de l'articulation acromio-claviculaire avec tycrop. L'intervention est expliquée avec l'aide d'un consentement avec les risques et les gains et qui est signé par la suite. Le patient aimerait encore avoir une réflexion sur ce diagnostic et cette prise en charge chirurgicale. Je lui explique qu'un traitement conservateur est possible mais pas recommandé avec des douleurs et une instabilité persistante au niveau de son membre supérieur G. Une mauvaise évolution avec des douleurs chroniques pourrait alors être envisagée en 2ème temps, puis on devrait passer à une indication chirurgicale qui présente de moins bons résultats que si effectuée initialement. Il nous contactera par la suite et confirmera l'intervention proposée. • Le patient se rend au home de Sâles dès le 07.05.2020 pour un court séjour avant un retour à domicile. • Contrôle radio-clinique à la consultation du Dr. X, policlinique d'orthopédie, à 6 semaines du traumatisme. • Le patient sera convoqué par le secrétariat d'orthopédie pour contrôle et suite de la prise en charge. • Le patient sera convoqué par le service de radio-oncologie pour la radiothérapie ciblée en ambulatoire. • Le patient sera convoqué par le service d'oncologie pour la chimiothérapie adjuvante. Consultation chez le Dr. X le 08.06.2020 à 09h00. • Le patient sera convoqué par le service d'oncologie pour son prochain rendez-vous. • Le patient sera convoqué pour des fonctions pulmonaires. Nous vous laissons le soin d'organiser le reste du bilan préopératoire. • Le patient sera convoqué pour la suite de prise en charge après discussion multidisciplinaire. • Le patient sera pris en charge par la clinique SUVA à Sion. Nous le reverrons suite à ce séjour pour un contrôle clinique et pour évaluer la capacité à reprendre le travail. • Le patient sera revu en consultation angiologique en novembre 2020. L'anticoagulation est à poursuivre pour un total de 6 mois. • Le patient sera revu en consultation par le Dr. X le mardi 19.05.2020 pour le suivi oncologique ainsi que pour un contrôle de valeurs de calcémie et par la suite sera convoqué par nos collègues de l'endocrinologie pour la suite des investigations de l'hypercalcémie. • Le patient sera vu par nos collègues du service d'anesthésie à Fribourg pour la consultation pré-anesthésique. Dès accord de la part de l'anesthésiste, on trouvera une date opératoire pour Mr. Y. • Le patient souffre de douleurs récidivantes au niveau de la face antérieure du genou G qui sont probablement liées à des dégénérescences débutantes au niveau du compartiment fémoro-tibial interne mais aussi probablement dues à une tendinite rotulienne. Pas d'indication chirurgicale. Poursuite des relâchements tendineux et des renforcements musculaires. Nous ne prévoyons plus de contrôle mais restons à disposition. • Le patient souffre de Jumper's knee lié probablement à une ancienne Sinding-Larsen avec une légère inflammation au niveau du tendon rotulien. Suivi en physiothérapie avec des étirements et des exercices de mobilisation de la rotule qu'il doit aussi faire par lui-même à la maison. Traitement local également par des ultrasons. Au niveau de la Plica médio-patellaris, il est complètement asymptomatique. Nous n'avons pas prévu de le revoir et nous restons à disposition. • Le patient souffre d'une gonarthrose tricompartimentale avancée surtout du compartiment fémoro-tibial interne mais aussi en fémoro-patellaire. Dans un premier temps, rééducation par physiothérapie pour renforcement musculaire, mobilisation et exercices d'étirement. Nous le reverrons en juillet pour faire un contrôle radio-clinique avec des rx en charge et des longs axes. Pour l'instant, nous n'évoquons pas la possibilité de réaliser une infiltration par Cortisone car il vient juste de terminer sa radiothérapie. En cas de persistance des douleurs, nous discutons d'une éventuelle PTG. • Le patient souffre encore de douleurs au niveau du genou D. L'IRM a montré une distension des fibres du LCA mais ils sont encore en continuité et une lésion partielle du LLI. Nous pensons qu'il ne profiterait pas d'une prise en charge chirurgicale raison pour laquelle nous lui conseillons de faire une rééducation ainsi qu'une adaptation des activités sportives. Nous pensons qu'il arrivera à récupérer la stabilité, proprioception de son genou D. Nous le reverrons à la fin juillet pour un nouveau contrôle clinique. Dans l'intervalle, il poursuit des exercices lui-même et qu'il adapte ses activités sportives. • Le patient souffre surtout d'une dégénérescence du compartiment fémoro-tibial interne avec une arthrose débutante sur un axe des MI en varus. On discute des options avec le patient, la seule option chirurgicale qui pourrait améliorer la situation serait une ostéotomie de valgisation. Le patient indique ne pas souffrir assez à son avis pour un geste chirurgical. Il va tester un renfort musculaire régulier par lui-même ainsi que des relâchements des chaînes postérieures. Nous lui prescrivons des supports plantaires avec une augmentation du bord externe de l'arrière-pied pour décharger le compartiment fémoro-tibial interne. Cure de Condrosulf pour 3 mois également. Si les douleurs devaient persister alors il reprendra contact avec nous et nous organiserons directement une infiltration du mur méniscal par les radiologues. Nous restons à disposition.Le patient va chercher un médecin traitant pour la suite de la prise en charge. L'ablation des fils est prévue pour le 2 juin et en cas de besoin il pourra se diriger vers nous. Un dernier contrôle radio-clinique est prévu le 16 juin à la filière 34. Jusqu'à ce moment-là, nous lui conseillons de garder la chaussure Darco. Le patient va continuer les séances d'ergothérapie. Arrêt de travail à 90% jusqu'au 17.05.20, à 50% du 18.05 au 28.06.20 puis 20% du 29.06 au 30.08.20. Prochain contrôle dans 3 mois. Le patient va poursuivre le traitement par Pregabaline 150 mg 2X par jour. Nous demandons à nos collègues de l'antalgie de bien vouloir convoquer le patient pour une infiltration et décoller la cicatrice. Entre-temps, le patient va continuer à travailler à 50%. Prochain contrôle dans 2 mois. Le patient va terminer les 5 séances de physiothérapie restantes. Reprise du travail à 100% dès le 18.05.2020. Pour ma part, fin du traitement. Le patient vient suite à un traumatisme de la cheville droite il y a 1 semaine. La rx de la cheville droite montre une fracture d'arrachement de la malléole interne droite. Nous complétons le bilan par un CT cheville-pied droite qui confirme l'arrachement punctiforme en regard du processus postérieur du talus. Nous immobilisons la cheville droite par une attelle plâtrée jambière postérieure. Le patient ne nécessite pas d'anticoagulation vu l'absence de signe de puberté. Le patient rentre à domicile avec une antalgie simple et un arrêt de sport. Le patient vient suite à une chute de 1,5 m avec réception au niveau frontal et du nez, du genou droit, sans notion de perte de connaissance ni d'amnésie circonstancielle le 22.05.2020. L'examen clinique est rassurant. Le patient rentre à domicile. Vu la suspicion d'une fracture de l'os propre du nez, nous mettons en place le traitement par Co-Amoxicilline 1 g per os 2 fois par jour pendant 5 jours, Otrivin spray, pas de mouchage. Antalgie par Dafalgan et Brufen. Contrôle clinique à la consultation ORL durant les prochains 7 jours. Le Prof. X a aussi demandé l'avis du spécialiste de la chirurgie de la main, le Dr. X, pour le nerf périphérique et on a une suspicion d'une lésion, une névralgie en général du nerf cutané fémoral latéral, raison pour laquelle on commence des séances d'ergothérapie pour désensibilisation et en même temps on organise une infiltration sous ultrason qui doit être effectuée par le Dr. X, radiologue en présence du Dr. X. Ensuite contrôle 6 semaines après l'infiltration à la consultation du team Hanche avec le Dr. X. Si persistance de la symptomatologie, une prise en charge chirurgicale avec libération et exploration du nerf cutané fémoral pourrait être proposée. Le résultat est satisfaisant à 5 mois post-cure d'ostéomyélite. On peut donc mettre un terme au suivi. Le statu met en évidence une plaie du 5ème doigt de la main gauche avec une perte de substance, nous avons effectué une désinfection avec de la Betadine. Nous procédons à une exploration et un rinçage de la plaie au NaCl après anesthésie lidocaïne 1% Streuli avec bicarbonate de sodium 8,4%. Nous mettons en place un traitement conservateur dans un premier temps. Si apparition de signes inflammatoires rougeur, gonflement, chaleur, douleur, écoulement purulent, fièvre, il reconsultera. Le suivi se fera chez le médecin traitant. Le trait de fracture est visible vu la guérison primaire de l'os sans formation de cal. Le patient présente une mobilité normale. A partir de maintenant, renforcement musculaire permis. Contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Contrôle le 12.08 : persistance de douleurs au niveau MCP II et III ainsi qu'au niveau de la fovea. L'examen clinique montre des ligaments collatéraux radial et ulnaire stables au niveau des MCP ainsi qu'une DRUJ stable. Poursuite du traitement conservateur, si persistance de douleurs, une demande pour une IRM avec produit de contraste IV est remplie et donnée au patient. Il va réfléchir s'il veut avoir une IRM ou pas. Contrôle chez nous au besoin. Le traitement par immobilisation dans la botte plâtrée est terminé et le patient peut se mobiliser selon les douleurs. Un prochain contrôle n'est pas nécessaire mais nous restons à disposition en cas de besoin. Le traitement par Valtrex est à poursuivre jusqu'au 29.05.2020. Le traitement par Furadantin est à poursuivre jusqu'au 28.05.2020. Réévaluer l'indication du Méthotrexate à distance de l'épisode aigu. Bilan gériatrique avec tests cognitifs de dépistage à distance de l'épisode aigu. Le 02.02.20 • test d'épreuve au Ventolin 6 push sans amélioration Le 04.02.20 • NaCl 20 ml/kg sur 30 min 2x • aérosol adrénaline 3 mg/3 ml 2x • bilan inflammatoire : CRP 29, Lc 16.2, Tc 349, Hb 119 • gazométrie : pas d'acidose pH 7.37, pCO2 4.6, Bic 20.2 Le 08.05 : • FSS : leucocytes 17.3 G/l, Hb 139 g/l, Hct 0.4 l/l • Chimie : urée 5.9 mmol/l, créatinine 30 µmol/l, ALAT 20 U/l, Amylase 40 U/l, lipase 17 U/l • Sédiment urinaire : érythrocytes < 3/champ • FAST US fait par urgentiste (Dr. X) : lame de liquide à la pointe hépatique ainsi que lame de liquide en retrovésical • US abdominal fait par radiologue de garde (Dr. X) : pas de signes radiologiques pour une lacération d'un organe intra-abdominal, lame de liquide en rétro-utérin 3 mm • Avis chirurgical de garde (Dr. X) : pour avertir de la présence de cette patiente chez nous, pas pu lui parler directement car était au bloc opératoire, mais informé • Surveillance hémodynamique aux urgences Le 09.05 : • FSS le 09.05 : Hb 123 g/l • Chimie le 09.05 : urée 3.8 mmol/l, créatinine 26 µmol/l, ALAT 17 U/l, Amylase 34 U/l, lipase 10 U/l • US abdominal fait par radiologue de garde : lame millimétrique de liquide libre au petit bassin, légèrement diminuée par rapport à l'échographie précédente. Pas d'autre lésion intra-abdominale décelée • Avis chirurgical de garde (Dr. X) : abdomen rassurant, laboratoire de contrôle le 09.05 dans la norme, retour à domicile possible avec consigne de reconsulter si douleurs abdominales et contrôle clinique chez le pédiatre dans 48 heures Le 10.05.2020 : Examen clinique Laboratoire • Syndrome inflammatoire avec CRP à 14 mg/l et leucocytes à 12.3 G/l • GGT 166 U/l • AP 107 U/l • Bilirubine directe 12,5 mcg/mol/L • Amylase et lipase dans la norme Sédiment urinaire : propre Avis chirurgical (Dr. X) : contrôle clinico-biologique demain pour exclure une cholécystite débutante avec échographie abdominale. Envisager un CT si qualité de l'échographie insuffisante. • Antalgie par Buscopan Le 11.05.2020 : Contrôle biologique : ASAT 359, ALAT 256, GGT 702, PPA 215, CRP 14 et bilirubine totale 17.2 et directe 8.2 Échographie abdominale : paroi de la vésicule fine, pas de dilatation des voies biliaires, pas de calcul visible. Hépatomégalie avec foie stéatosique. Avis chirurgical (Dr. X) : Réaliser une Angio-IRM devant la cholestase importante. Angio-IRM : cholécystite chronique microlithiasique, doute sur un calcul partie distale du cholédoque. Nouvel avis chirurgical : hospitaliser la patiente en chirurgie et programmer une RCP avec les gastro-entérologues de Fribourg. Refus de la patiente de rester à Riaz et demande de prise en charge par le Dr. X (opérateur de sa sleeve) et au minimum à Fribourg. Avis Dr. X : pas de critère de gravité pour une RCP, RAD et faire un contrôle à 48 h avec couverture antibiotique augmentin + métronidazole Avis du Dr. X : valide la prise en charge avec RAD et contrôle à 48 h Attitude : Appel urgences de Fribourg : contrôle clinique + biologique + avis chirurgical le 13.05.2020 à 14h00 Antibiothérapie : Métronidazole 500 mg + Augmentin 1 g à réévaluer Antalgie par Buscopan Le 17.05.2020 : Traumatisme du nez avec épistaxis et hématome du septum. Le 18.05.2020, CHUV : réduction fermée et ostéosynthèse par clou rétrograde T2 du fémur gauche. Marche en charge partielle de 15 kg à gauche. Ablation des agrafes à J15. Le 19.05.2020, Dr. X : arthroplastie totale du genou gauche. Matériel implanté : prothèse Zimmer Persona, bouclier fémoral 7/spacer polyéthylène 10/plateau tibial E/rotule 32 mm. Instrumentation spécifique pour patient. Le 19.05.2020, nous notons une oligurie malgré la sonde urinaire, le patient rapporte des douleurs abdominales diffuses et une nausée légère. Le status abdominal montre des bruits diminués au flanc droit ainsi qu'un abdomen tendu et douloureux diffusément à la palpation. Au toucher rectal, nous trouvons des selles molles dans l'ampoule rectale, pas de sang, pas de masse. Le laboratoire montre une légère augmentation de la créatinine et de l'urée, la CRP est stable. Nous effectuons un scan abdominal qui met en évidence un iléus grêle. Le 22.04.2020, réduction fermée et immobilisation plâtrée. Le 01.05.2020, Dr. X, Dr. X : ostéosynthèse de la malléole externe et ostéo-suture d'un fragment de Wagstaffe. Le 25.05.2020, Dr. X : fistulectomie ouverte, incision de l'abcès, drainage et biopsies. DAP : plages en partie nécrosées d'un adénocarcinome moyennement différencié, de morphologie et d'immuno-phénotype compatibles avec une origine colorectale, micro-satellite stable en immunohistochimie. Douches 6x/jour débutées le 26.05.2020 puis 4x/jour dès le 29.05.2020. Antibiothérapie par Co-Amoxicilline iv du 25 au 27.05.2020, puis relais per os à raison de 2 x 1 g/jour jusqu'au 31.05.2020 inclus. Retrait du drain le 29.05.2020. Rendez-vous pour contrôle à la consultation de proctologie du Dr. X le 05.06.2020 à 14h00. Le 26.05.2020, Dr. X, Dr. X : AMO DHS, vis anti-rotatoire et cerclage de la hanche droite. Greffe par substituts osseux de Zimmer de Biomet (40 cc de granulés et 1 cube de 3/1 cm). Le 29/5 : Diminution du syndrome inflammatoire avec CRP à 69 et FSC sans neutrophilie ni déviation gauche. L'ECG effectué aux urgences montre un rythme bradycarde irrégulier asymptomatique (pas de syncope/vertiges/palpitations) apparemment connu par le patient qui est suivi par le Dr. X. Nous vous proposons au médecin traitant de se procurer le rapport du Dr. X. Le patient est transféré sous PAFA au RFSM. L'ECG montre BAV de premier degré, bloc de branche gauche incomplet connu. Le bilan biologique montre l'absence de syndrome inflammatoire, insuffisance rénale avec créatinine à 114 µmol/l. Test de Schellong revenu négatif. Test avec les lunettes de Frenzel négatif. Nous réalisons un angio-scanner cérébral et des carotides qui ne montrent pas de lésion ischémique ni hémorragique, sténose de carotide gauche à 25%, sténose de carotide droite non significative. Nous complétons le bilan par une angio-IRM du pont qui ne montre pas de lésion ischémique ni hémorragique. Selon le neurologue de garde, et au vu des résultats des images, le patient ne nécessite pas de suivi, il devra poursuivre le traitement par Eliquis. Contrôle chez l'ORL prévu le 05.05.2020 à 11h. Léger épanchement péricardique circonférentiel, d'aspect fibrineux (DD invasion tumorale) le 08.05.2020 - sans épaississement péricardique ni répercussion hémodynamique de cet épanchement Légère anémie normocytaire normochrome chronique. Légère élévation des tests hépatiques d'origine indéterminée le 25.05.2020 - kyste biliaire hépatique au CT du 11.05.2020 - consommation d'alcool occasionnelle à l'anamnèse. Légère hépatomégalie à la limite supérieure de la norme. Légère hernie discale lombaire. Constipation chronique. Légère hyperkaliémie à 5.3 mM/l sur IRA le 30.04.2020 : Légère hypokaliémie à 3,5 mmol/l le 14.05.2020. Légère péjoration de la fonction rénale d'origine prérénale le 01.05.2020 - non classifiable selon AKIN - DD sur déshydratation - FeUrée le 29.04.2020 : 5.51%. Légère thrombophlébite superficielle du MSD sur cathéter intraveineux le 01.05.2020. L'équipe mobile des soins palliatifs prend contact avec le patient le vendredi 22.05.2020. Nous recommandons un contrôle clinique chez vous dans la semaine prochaine. Les activités sportives en pivot sont encore à éviter ainsi que les matchs de foot. Poursuite des séances de physiothérapie pour renfort musculaire, gainage et étirement de la chaîne postérieure. Nous allons revoir le patient dans 2 mois. Les bains de Bétadine qui ont été faits durant une semaine, il y a longtemps, ont amélioré la situation. Nous lui proposons de refaire ceci pour 2 semaines. Nous le reverrons ensuite pour voir s'il est nécessaire de faire une cure selon Kocher. Les bénéfices et les risques de l'intervention susmentionnée sont expliqués au patient qui les accepte et signe le consentement éclairé. Les contrôles radiocliniques successifs ne montrent pas de complication, pas de déplacement. Les différentes options thérapeutiques sont discutées avec le patient. Comme il présente du diabète, ceci est une contre-indication relative pour une infiltration avec de la cortisone, le patient est également du même avis. Vu qu'il a déjà été opéré pour un doigt à ressaut du côté opposé par le Dr. X il y a quelques années, il souhaite une opération. Celle-ci est planifiée en ambulatoire en anesthésie locale. Le patient signe le consentement éclairé. Les douleurs au niveau du versant ulnaire du poignet D sont probablement dues à l'instabilité du ECU sur un poignet qui présente une variante ulna+. Prescription des séances d'ergo- et physiothérapie, ainsi que le port d'une attelle Velcro durant la journée. Nous allons compléter le bilan par une IRM (lésion TFCC?) et pour confirmer une inflammation d'ECU. Prochain contrôle à notre consultation pour discuter du résultat, le 08.04.2020. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. Les douleurs de cette patiente sont probablement liées à une irritation de l'insertion du pes anserinus du genou D. Prescription de physiothérapie afin d'entraîner le genou, améliorer la marche et stretching. Prescription de semelles avec support médial et rétro-capital avec talons neutres pour supporter la mobilité de ce patient. Si ceci ne devait pas suffire, alors nous organisons une infiltration sous US chez les radiologues. Prochain contrôle dans 6 mois. Les douleurs de la patiente sont surtout liées à la cicatrice, un entrapment du nerf cutané ne peut pas être exclu. Elle va commencer une ergothérapie au centre ITS pour la ré/désensibilisation et le renforcement. Le prochain contrôle est le 19.06.2020. Les douleurs de Mme. Y ne sont pas complètement claires. On a une haute suspicion des douleurs suite à la persistance voire aggravation de l'arthrose ST, raison pour laquelle on demande un spect CT pour visualiser l'inflammation. En plus, on a la suspicion d'une irritation du tendon du 1er compartiment des extenseurs (de Quervain) et du nerf radial avec sa branche superficielle. Nous demandons au Dr. X de la radiologie de faire une ultrasonographie pour visualiser une compression du nerf ou une inflammation du compartiment. En cas d'inflammation du 1er compartiment, une infiltration de cortisone pourrait être discutée. Pour l'arthrose de l'articulation ST, les propositions pour une thérapie sont limitées. Également, une infiltration pourrait être envisagée. Suite à une mauvaise expérience pour des infiltrations à l'abdomen, Mme. Y est plutôt restrictive. On la reverra le 10.07.2020 après avoir reçu les différents résultats d'analyses. Les douleurs décrites par la patiente sont dues à deux composantes. Premièrement, la lésion cartilagineuse ainsi que le fait que les prothèses ne sont plus adaptées, que nous remarquons en raison des lésions d'hyper-appui surtout au MID. Pour cette raison, nous lui donnons une ordonnance pour aller chez l'orthopédiste. Plus de contrôle prévu mais nous restons à disposition. Les douleurs dorsales du poignet sont, selon les radios de ce jour et comparées avec les radios intra-opératoires, liées à une légère bascule dorsale d'environ 10° en post-opératoire. La raison de cette bascule n'est pas claire. On explique à Mme. Y la situation ainsi que l'irritation des tendons dorsaux, qui est normale vu qu'une inflammation suite à la guérison de l'os se fait. Elle est priée de continuer la thérapie sans charger son poignet. On adapte l'antalgie avec la Novalgine jusqu'à 1g 4x/jour, Flectoparin patch la nuit, DMSO pour application dorsale la nuit et du Cicacer palmaire sur la cicatrice. On prévoit un prochain contrôle radio-clinique dans 3 semaines. Les douleurs du poignet de Mr. Y ne s'expliquent pas par une simple tendovaginite. Il a déjà une arthrose radio-carpienne qui explique le kyste radiocarpale dorsal, qui peut être causé par le traumatisme d'il y a 14 ans. En plus, on note, dans l'IRM déjà en septembre 2019, une nécrose de l'os lunatum (maladie de Kienboeck). Pour voir l'évolution de cette maladie et de l'arthrose, on planifie une IRM avec du gadolinium, un CT et une RX normale pour évaluer les axes du carpe. Après, on va discuter avec Mr. Y des mesures thérapeutiques à proposer. On peut dire ce jour qu'une simple ablation du kyste ne va pas l'aider. La prise en charge de la maladie de Kienboeck pourrait se compliquer vu l'arthrose radio-carpienne, qui était éventuellement déjà là avant la nécrose du lunatum. On prévoit un contrôle après avoir effectué les 3 examens. Les douleurs que présente le patient ont une origine vraisemblablement principalement musculaire, sans signes d'atteinte fonctionnelle quelconque. D'un point de vue du statut fracturaire, l'évolution est tout à fait satisfaisante et va dans le bon sens. Dans ce contexte rassurant, proposition d'un traitement conservateur symptomatique et, en cas de besoin, nouvelle consultation. On annule également le contrôle qui était prévu à 1 année post-opératoire au vu de la bonne évolution de la problématique fracturaire. Les douleurs résiduelles suite à l'implantation de la prothèse Touch à droite sont probablement liées au début d'arthrose à la MCP I et d'une tendovaginite de la poulie A1. En plus, les tendons extenseurs sont surchargés. On reprend l'ergothérapie pour la mobilisation, massage, év iontophorèse. On prescrit du Flectoparin patch. Si les plaintes ne s'améliorent pas, une infiltration de la poulie peut être envisagée. Arrêt de travail prolongé jusqu'au prochain contrôle. Les douleurs se situent toutes au niveau musculaire para-vertébral post-chute. Pour cette raison, nous proposons la prise régulière d'anti-douleurs de type Dafalgan et Algifor durant une semaine. Un traitement de physiothérapie doit être débuté avec massage, fango, école du dos et renforcement musculaire du dos et des abdominaux pour corriger un peu la position hyper-cyphotique. Un prochain contrôle n'est pas prévu mais nous restons à disposition en cas de douleurs persistantes. Les douleurs semblent être liées à une non-fusion de la spondylodèse et à un micro-mouvement persistant. Nous organisons donc un SPECT-CT ainsi qu'une prise de sang afin d'exclure une infection à bas bruit. Prochain contrôle par la suite. Prolongement de l'arrêt de travail à 100% pour 6 semaines. Prescription de Lyrica et de Dafalgan. Les douleurs suite à l'entorse du pouce sont dans les limites de la norme. L'US a mis en évidence un kyste radio-carpal dorsal. Nous discutons avec Mme. Y des différentes options de traitement : reprise de l'ergothérapie pour la proprioception, coordination et renforcement, soit une infiltration à la cortisone avec le risque d'une récidive, soit une ablation du kyste par intervention chirurgicale. Vu la pression professionnelle, la patiente préfère débuter avec le traitement conservateur au centre ITS. Prochain contrôle dans 2 mois. Les effets secondaires de la Lamotrigine (éruption cutanée, sensation vertigineuse) sont expliqués à la patiente. Merci de suivre cliniquement l'introduction et la majoration progressive du traitement. Contrôle tensionnel régulier (TA < 140/90 mmHg). Les études électromyographiques effectuées au Neurocentre au mois de mars ont permis de démontrer la lésion du nerf. Cette symptomatologie et ce déficit sont bien expliqués par la présence du kyste, raison pour laquelle on retient l'indication opératoire pour une cure chirurgicale. La patiente est clairement informée sur les bénéfices et les risques liés à cette intervention, de même que sur les suites, avec une hospitalisation de 48h, une immobilisation de la cheville dans une attelle pendant 3 semaines, un contrôle à notre consultation pour ablation des fils à 2 semaines, puis un contrôle clinique à 6 semaines. Elle consent à cette prise en charge et signe le formulaire de consentement éclairé. L'opération est prévue pour le 22.05.2020. Les examens biologiques, ECG et radio thorax permettent d'exclure une cause cardiaque et pulmonaire infectieuse ou embolique. Les paramètres vitaux sont dans la norme et les douleurs, déjà connues depuis environ 5 ans, sont variables selon les mouvements et un contrôle assez approfondi chez le médecin traitant n'avait pas montré de cause cardio-pulmonaire. Sur la base de ces éléments et d'une anamnèse positive pour sensation de reflux gastrique avec consommation d'environ 5 cafés par jour et tabagisme, nous suspectons un possible syndrome antalgique en relation avec un reflux gastro-œsophagien non traité. Nous administrons un traitement antalgique per os et par IPP avec indication de reconsulter si survenue de nouveaux symptômes ou persistance pendant plus de 3 jours. Les examens cliniques neurologiques et ostéo-articulaires du rachis cervical et de la base du crâne sont normaux. Nous ne proposons pas d'emblée un CT-scan cérébral et proposons une surveillance pour les jours à venir, associé à une antalgie simple par Dafalgan. Des instructions sont données en cas de péjoration. La patiente rentre à domicile.Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Antalgie : Augmentin Suivi chez le dentiste Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Antalgie Si douleur non gérable ou apparition de trouble sensitivo-moteur : Ad consultation Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. ECG. Laboratoire : légère hypomagnésémie 0.65 mmol/l. Test de Schellong négatif. Patiente évaluée par Dr. X. NaCl intraveineuse. Magnesiocard 5 mmol 1x/j durant 2 semaines. Contrôle chez médecin traitant si besoin. Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. ECG Laboratoire CT cérébral natif sans particularité Retour au home, surveillance neurologique sur la nuit (aux 4h) avec surveillance pupilles et motricité, sensibilité des 4 membres Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Examen clinique Bilan biologique Frottis nasopharyngé Covid-19 Radiographie : thorax face/profil : pas de foyer visualisé Antalgie simple, ventolin en réserve, reconsultation si apparition de red flags Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Examen clinique Laboratoires Stix urinaire : hématurie microscopique Test de grossesse : négatif CT-abdominal du 29.05.2020 : pas d'appendicite, présence d'une masse anexielle droite compatible avec un corps jaune Avis gynécologie (médecin de garde) : annexes sans particularité Retour à domicile Antalgie Contrôle au secteur ambulatoire des urgences dans 48h Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Frottis COVID le 31.05.20 Retour à domicile : consignes de confinement, red flags nécessitant reconsultation expliqués à la patiente Suivi clinique du sein droit si péjoration / douleurs / écoulement, consignes de consulter gynécologue Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Laboratoire : CRP 154 mg/l Rendez-vous chez Dr. X (rhumatologie) le 3.05.2020 Majoration antalgie par Naproxène 500 mg 2x/j, Dafalgan 500 mg 6x/j, Tramal gouttes en R Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Laboratoire ECG Echocoeur (Dr. X) : pas d'hypokinésie grossière, pas d'épanchement Suivi chez médecin traitant (TSH à pister, merci de faire parvenir le laboratoire au médecin traitant) Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Laboratoire Test de grossesse : négatif Coprocultures recherche salmonelle, shigelle, campylobacter Ciprofloxacine Suivi ambulatoire 48h chez médecin traitant, coprocultures et culture d'urine à pister Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Larmes artificielles, compresses chaudes 4x/j Contrôle ophtalmologique si pas d'amélioration à 48h Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Peak Flow : 89% du prédit ECG Laboratoire : D-Dimère 1164 ng/l (cut off grossesse : 1000 ng/l) --> Refus de scanner malgré de longues explications par la gynécologue et l'urgentiste sur les risques encourus (décès) Frottis Covid-19 US des membres inférieurs pour éliminer une thrombose veineuse profonde. Pas d'anticoagulation d'office en raison de la grossesse et de la faible probabilité. Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Retrait de l'arrête de poisson 1.5 cm avec pince, sans complication Consignes de reconsulter si apparition de fièvre Les examens effectués sont expliqués à la patiente par le médecin. Traitement symptomatique, consignes de consulter un ophtalmologue à 48h si pas d'amélioration Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. • Antalgie selon le protocole => refusée par le patient • CT-scan abdominal du 11.05.2020 (effectué en ambulatoire, rapport non définitif) : Aspect et position inchangé du calcul non obstructif caliciel inférieur du rein droit (calcul de 2 mm). Nouvelle discrète infiltration de la graisse à la racine du mésentère, non spécifique. Suspicion de varices pelviennes. • Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire ni perturbation de la fonction rénale • Sédiment urinaire : sans particularité • Test de grossesse : négatif • Avis chirurgical (Dr. X) : probable syndrome de congestion pelvienne. Prise en charge gynécologique et angiologique commune. Attitude : • En attente de consultation gynécologique : le patient sera contacté demain par le service directement. (Dr. X) Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. • Appel pédopsychiatre (Dr. X) : Au vu du risque suicidaire faible et du bon lien avec la thérapeute en ambulatoire, il est proposé de temporiser et de ne pas procéder à une hospitalisation dès ce jour. En revanche, la possibilité d'une hospitalisation programmée dans les prochains jours/semaines est évoquée comme une piste crédible pour la suite de la prise en charge. Le triage est informé de la situation. • Screanning toxiques du 24.05.2020 : (amphétamines, cocaïne, opioïdes) : négatif. Cannabis : positif • Retour au domicile parental (parents informés et consentants) • Contrat thérapeutique avec le patient ET les parents • Numéro d'urgence/triage donné 026 305 77 77 • Rendez-vous programmé le lundi 25.05.2020 avec Dr. X • Résultats transmis aux parents Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. • Laboratoire : Lc 11.3 sans CRP, lactate 2.3, PTT 24, ASAT 65 • ECG : rythme normocarde sinusal avec hémibloc antérieur gauche • US abdominal (Dr. X) • US abdominal radiologie : imagerie de qualité médiocre en raison du phénotype du patient • CT abdominal (Dr. X) : suspicion de diverticulite sigmoïdienne au vu de l'image d'infiltration péritonéale en fosse iliaque gauche, associée à peu de liquide libre dans le bassin. Petite infiltration de la graisse mésentérique vers le colon transverse, non spécifique. Pas d'argument pour un ulcère gastrique perforé. Pas de signe radiologique d'une cholécystite, d'une gastrite ou d'une iléite. Stéatose hépatique. Attitude : • Prescription d'un traitement antiacide avec Pantozol pendant 2 semaines, avec Dafalgan et Buscopan en réserve • Consulter le médecin traitant s'il n'y a pas d'amélioration • Préférer une consommation d'aliments anti-constipation • Contrôler le poids, faire du mouvement Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Avis orthopédique (Dr. X) par téléphone. Patient non vu par l'ortho • Introduction de Pregabalin à adapter selon tolérance • Suivi par médecin traitant • Rendez-vous de contrôle chez Dr. X le 02.07.20 Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Consignes TCC transmises Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Désinfection quotidienne et contrôle clinique chez le médecin traitant dans 1 semaine Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG : FA rapide avec fréquence moyenne à 100 bpm Gazo : pH 7.4, PCO2 4.4, PO2 10.1, Bic 20, lactate 1.9 Laboratoire : Lc 11.8, CRP < 5, pas de troubles électrolytiques, TSH 1.82, NT-proBNP 1'714 Radiographie thorax : signe en faveur d'un syndrome interstitiel limité aux deux bases US Bedside, patient en décubitus dorsal (Dr. X) : • Thoracique : lignes B 10-15/champ sur les plages pulmonaires inférieures, présence d'épanchement pleural bilatéral en faible quantité • Cardiaque : fonction systolique visuellement bonne, pas d'épanchement péricardique, oreillette droite dilatée, pas de balancement paradoxal du septum interventriculaire, dilatation de la veine cave inférieure avec bonne Attitude : • Lasix 40 mg iv • Labetalol 50 mg iv • Diltiazem 20 mg iv • Retour à domicile avec adaptation du traitement par le médecin traitant (information par téléphone pour demande de suivi rapproché) Proposition de rajouter Dilzem (effet inotrope, cronotrope négatif et vasodilatateur), remplacer IEC par sartan, augmenter posologie bêta-bloquant et diurétiques Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG : superposable Laboratoire : troponines H0 6 ng/l, H1 7 ng/l Holter ambulatoire : Mme. Y sera convoquée, Dr. X en copie Retour à domicile, Mme. Y avertie des red flags et reconsultent les urgences au besoin. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG : bloc de branche droit avec rythme et fréquence normaux Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique, pas de cinétique des troponines Pantozol 40 mg Retour à domicile avec traitement symptomatologique et suivi chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG : FA rapide à 140/min Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire, pas de perturbation de la fonction rénale ni hépatique, discrète hypomagnésémie à 0.76 mmol/l, dosage de la TSH en cours Radiographie du thorax Avis cardiologue de garde (Dr. X) : consilium cardio le 12.05.2020 Reçu aux Urgences : • Beloc 25 mg PO 2x • Beloc 3x 2.5 IV • 0.9% NaCl 500 ml IV Attitude : • consilium cardio le 12.05.2020 en accord avec le Dr. X • dosage de la TSH en cours Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de la repolarisation Laboratoire : sans particularité Sérologies EBV positive, CMV en cours Réassurance, retour à domicile. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de la repolarisation, pas de séquelle ischémique Laboratoire : troponines à 4 ng/l, pro-BNP 84 ng/l • Nifédipine 20 mg retard en réserve si tension artérielle > 160 mmHg et symptômes • contrôle ambulatoire de la pression, proposition d'une évaluation cardiologique avec US cardiaque • conseil de limiter la consommation d'alcool. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG : rythme sinusal régulier, troubles de la repolarisation diffus, pas de franc sus-sous-décalage ST Laboratoire : K+ 3.4 Sérologie de Lyme : à pister US cardiaque Bedside : pas d'épanchement péricardique, bonne contractilité cardiaque (VG, VD et septum) Contrôle ECG post-arrêt de doxycycline Magnesium Apports oraux de K+ naturel. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG : superposable au précédent Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire Frottis covid-19 : négatif Radiographie thoracique CT abdominal (rapport oral, Dr. X) : pas d'obstruction intestinale, pas d'infiltration péri-colique, pas de diverticulite Sédiment urinaire : glucosurie Mme. Y sera contactée pour les résultats du frottis covid, instructions des recommandations d'hygiène et isolement selon l'OFSP Au vu de l'examen biologique et radiologique rassurant, nous renvoyons Mme. Y à domicile. Traitement de la coprostase par Moviprep. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG Laboratoire : aligné À la vue de l'examen clinico-biologique rassurant, d'une bonne réponse à l'antalgie par Dafalgan et Buscopan administrée aux urgences, nous renvoyons le patient à domicile avec traitement symptomatique. Instructions des symptômes nécessitant une consultation aux urgences. Il n'y a pas d'argument pour refaire un bilan étiologique (à reconsidérer selon l'évolution, cf bilan de 2011). Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG. Laboratoire : élévation isolée de bilirubine (totale à 24.9 nmol/l, directe à 8.4 nmol/l), pas de syndrome inflammatoire. US ciblé (Dr. X). Primpéran, Pantoprazol Adalat 20 mg PO, surveillance tensionnelle Poursuivre le traitement antihypertenseur + Nifédipine 20 mg PO en réserve si TA > 160 mmHg. Suivi par Dr. X en ambulatoire. Éducation sur les signes devant amener à reconsulter. Suite de la prise en charge chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG Laboratoire : Tn 5 ng/L Traitement symptomatique Suite de la prise en charge chez le médecin traitant Consultation médicale dans l'intervalle si changement ou aggravation de la symptomatologie. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG Laboratoire Hospitalisation à Marsens en mode volontaire. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG Laboratoire Sédiment urinaire Sonde urinaire mise en place, à retirer le 02.06.20 Retour au home. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG. Radiographie du thorax - pas de foyer ni épanchement. US ciblé (Dr. X) : fonction ventriculaire gauche préservée, pas de dilatation VD, veine cave collabable, pas d'épanchement péricardique, aorte abdominale non dilatée, pas de dilatation des cavités pyélocalicielles, pas d'épanchement intra-abdominal. Laboratoire : D-Dimères dans la norme ; CK, CK-MB dans la norme, pas de syndrome inflammatoire troponines : H0 à 6 ng/l, H1 à 8 ng/l. Retour à domicile avec traitement antalgique (Paracétamol) en réserve. Instruction sur les signes devant amener à reconsulter. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG. Radiographie thorax : pas de foyer. Laboratoire. Urines. Urotube envoyé. Ultrason abdominal : paroi vésicule biliaire 3.5 mm sans autres signes inflammatoires locaux, pas de dilatation des voies biliaires, sludge dans la vésicule biliaire sans calculs visualisés, calcul 4 x 3 mm à la jonction urétéro-vésicale droite sans duodéno-pancréatectomie céphalique. Ceftriaxone 2 g IV aux urgences. Retour à domicile avec ciprofloxacine 500 mg 2x/j pendant 7 jours et consignes de reconsultation. Contrôle de l'urotube chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG. Surveillance clinique aux Urgences pendant 6 heures. Retour à domicile avec traitement par Prednisone et Xyzal pour 5 jours. Suivi par le médecin traitant en ambulatoire. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. ECG Traitement symptomatique Suivi de la tension artérielle chez le médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique (Walker / Mutoni) ECG Antalgie simple En cas de mauvaise évolution : nouvelle consultation aux urgences ; discuter CT thoracique. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Antalgie Immobilisation aux urgences Retour à domicile avec traitement symptomatique Réévaluation par le médecin traitant si besoin. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Antalgie Réassurance Pas d'indication à l'imagerie Retour à domicile avec traitement symptomatique Consultera son médecin traitant dans la semaine Conseils prodigués. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Antalgie Retour à domicile avec antalgie Reconsultation au médecin traitant au besoin Pas d'argument pour une torsion testiculaire. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Bilan biologique Sédiment urinaire ECG : rythme sinusal, normocarde, PR 166 ms, QRS fins, axe normal, ST isoélectriques, T concordants, QTc 435 ms Contrôle profil tensionnel • Trandate 80 mg intraveineux • Amlodipine 5 mg per os Bonne évolution clinique aux urgences avec diminution de la tension artérielle et disparition de la symptomatologie Retour à domicile Majoration du traitement antihypertenseur • Amlodipine 5 mg per os • Candesartan 32 mg per os Contrôle clinique chez le médecin traitant dans 3-4 jours • organisation d'un fond d'œil en ambulatoire • évaluation d'une hypertension secondaire. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Dermabond avec explications d'usage Feuille de surveillance post-traumatisme crânien distribuée et expliquée, red flags infectieux de la plaie expliqués Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique. ECG: absence de trouble du rythme. Laboratoire: fonction rénale normale, absence de syndrome inflammatoire, électrolytes dans la norme, troponine à 4 ng/l Schellong négatif. Radiographie thoracique: pas de foyer, pas de pneumothorax. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique. ECG du 04.05.2020 Laboratoire du 04.05.2020 : D-dimères 746 ng/ml CT thoracique du 04.05.2020 : pas d'embolie pulmonaire Contrôle médical si persistance, apparition de nouvelle symptomatologie ou péjoration de la symptomatologie actuelle Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Échec d'ablation de corps étranger Floxal goutte aux urgences Vitamine A et mise de coque Consultation demain aux urgences ophtalmiques pour ablation de corps étranger Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire : pas de syndrome inflammatoire Urines : pas d'hématurie, pas de signe d'infection urinaire US bedside : cf examens complémentaires Retour à domicile avec antalgie, reconsulte si péjoration. Contrôle chez le médecin traitant si persistance de symptômes. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique. Laboratoire: fonction rénale normale, électrolytes dans la norme, paramètres hépatiques et pancréatiques dans la norme, formule sanguine simple normale, pas de syndrome inflammatoire. Traitement antalgique simple Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, leucocytes 10.9, D-dimères négatifs Prescription de bas de contention grade 2 Proposition d'organiser un CT abdomino-pelvien en cas de persistance de l'oedème Bilan angiologique à organiser en ambulatoire Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire, pas de trouble électrolytique Culture de selles en cours chez le médecin traitant Hydratation aux urgences Retour à domicile avec traitement symptomatique Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire: pas de syndrome inflammatoire Urines: sans particularité ECG: tachycardie à 145 sinusale Hydratation aux urgences Réévaluation: souffle cardiaque fonctionnel, disparaissant en position assise. Normocarde. Pas de plainte Retour à domicile Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire CT cérébral injecté (rapport oral): majoration de la métastase péri-chiasmatique gauche de 14 à 17 mm avec oedème péri-lésionnel sans signe d'engagement. 2ème lésion pariéto-occipitale droite stable. Avis oncologique de garde: augmentation de la dose de Prednisone à 75 mg pendant 2 jours Radiothérapie planifiée dans la semaine Antalgie au besoin Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire ECG CT cérébral: pas de saignement intra-crânien, pas de signe ischémique, Vx précérébraux sans particularité Avis neurologique (Dr. X): pas d'argument pour une origine ischémique, probablement médicamenteux vs psychiatrique Retour à domicile Consultation rapide auprès du psychiatre traitant, évaluer une adaptation du traitement psychiatrique Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire Gazométrie: très légère hypoxémie, hypocapnie ECG: tachycardie sinusale D-dimères: négatif Retour à domicile, poursuite d'antibiothérapie comme prévue Reconsulte si péjoration Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire Hémocultures 2 paires CT cérébral injecté Avis infectiologique (Prof. X) Co-amoxicilline 2x/j 1g pendant 7 jours (averti par téléphone le 11.04.2020) Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique. Laboratoire. Radiographie de la cheville droite le 04.05.2020 CT cheville D, 04.05.2020 : fracture fibulaire Weber B + fracture de la malléole postérieure D Avis orthopédique (Dr. X) : pas d'opération au vu de la situation générale, plâtre et attelle fendue, antalgie, Clexane, surélévation du pied, glace. Contrôle à J5 à la Team pied. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire ECG CT cérébral + cervical (rapport téléphonique Dr. X) : au niveau cérébral : hématome sous-galéal épaisseur max 1cm, pas de saignement, pas de fracture, pas de masse. Au niveau cervical : arthropathie de type géodes, pas de fracture Retour à domicile Consignes données post-TCC Antalgie simple Contrôle clinique à 48h lors de la dialyse le 12.05.2020 Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Laboratoire Urine stix et sédiment Test de grossesse urinaire négatif Retour à domicile Antalgie avec 48h d'AINS Arrêt de travail Contrôle au secteur ambulatoire des urgences à 48h pour suivi clinique, proposition d'avis gynécologique ou US abdominal si pas d'amélioration Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Radiographie de la cheville gauche : pas de fracture Retour à domicile Aircast 2 semaines Antalgie Mme. Y va consulter son médecin traitant dans une semaine pour contrôle et suite de prise en charge Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique. Stix négatif. Contrôle centre de douleur ce mercredi. Reconsultation en cas d'apparition de red flags. Rentre à domicile en compagnie de son compagnon, pas de conduite. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique. Traitement symptomatique. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique. Traitement symptomatique par Ichtolan 20% 1x/jour, bains de Dakin 4x/jour. Contrôle à 72h chez le médecin traitant si possible. Le cas échéant, le patient doit appeler pour prendre un rendez-vous au secteur ambulatoire des urgences. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Us bedside : présence d'une adénopathie rétro-auriculaire Traitement symptomatique Consultation auprès du médecin traitant en cas de péjoration Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen clinique Us vésicale : 500 cc Stix urinaire : négatif ATT Retour à domicile après résolution complète des douleurs aux urgences avec l'antalgie habituelle et plusieurs mictions spontanées Contrôle au centre de la douleur prévu le 14.05.2020 Reconsultation en cas d'apparition de red flags Organiser la reprise des consultations psy (projet discuté avec Mme. Y qu'elle accepte ce jour) Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Examen Antalgie simple aux urgences avec bonne réponse Retour à domicile avec antalgie Revoir son neurologue à 48h pour adaptation de l'antalgie Reconsulter si péjoration de la symptomatologie Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Exploration de la plaie avec Dr. X : rinçage, suture avec 4 points de Prolène 4.0, ablation des fils entre 10-14 jours. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Frottis SARS-COVID-2 : négatif ECG. Laboratoire : Trop H0 5; Trop H1 5, D-Dimères 230 Aux urgences : • Aspirine 250 mg i.v. Retour à domicile Aspirine 100 mg p.o. /j Nitroglycérine spray (en réserve si douleurs thoraciques) Bilan cardiologique à organiser par le médecin traitant. Consultation si aggravation des symptômes. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire : Lc 11.8, CRP < 5, bHCG à 0 Sédiment urinaire : absence de signe d'infection urinaire. Au vu d'une absence de facteur de gravité clinique et paraclinique ainsi que d'un test de grossesse sanguin négatif, nous laissons rentrer la patiente à domicile sans modifier le traitement et lui proposons de maintenir son suivi avec son médecin traitant. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire : anti-Xa à 233 ng/ml, discret syndrome inflammatoire mais post-opératoire (CRP à 37 mg/ml sans leucocytose associé). Réassurance. Explication des résultats clinico-laboratoires et des Reds Flags. Instruit des signes devant le faire reconsulter en urgence. Appellera le 4.05 l'orthopédiste opérateur pour avancer le rendez-vous de contrôle. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire avec urines CT low dose Suivi ambulatoire REDFLAG expliqués au patient Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire : cinétique de troponines à la baisse suite à un épisode de spasme coronarien probable. ETT (Cardiologue Dr. X) : Cf dossier cardio-report. Pas de trouble de la cinétique segmentaire surajoutée par rapport au comparatif du 30.04.2020 (akinésie de la paroi inféro-basale, d'aspect cicatriciel mais non décrit dans les rapports précédents. FEVG à 65 %) Avis cardiologique (Dr. X/Dr. X) : pas de suspicion de syndrome coronarien aigu. Propose réalisation IRM cardiaque en ambulatoire (myocardite). Pas de modification du traitement habituel. Attitude selon avis cardiologique, contrôle médical si apparition de symptomatologie. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire : CRP 15, pas de modification de la FSC, pas de trouble électrolytiques, pas de trouble de la crase Urines : sang +++, pas d'érythrocytes, Antalgie : Morphine po 10 mg, Novalgine po 500 mg Ibuprofène 600 mg 3x/jour pendant 7 jours Consultation en Chirurgie si persistance des symptômes malgré traitement anti-inflammatoire. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire : D-dimères 214 Sono bedside : détention de flux sanguin aux artères tibialis post. et dorsalis pedis des deux côtés. Retour à domicile. Consilium angiographique à demande à distance. Utilisation de bas de contention sur la journée (à organiser par le médecin traitant) Consultation médicale en cas d'aggravation des symptômes. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire : Glycémie 12 mmol/l, sinon aligné, pas de CRP Urine : sang 4+, pas de Lc, pas de nitrite. US abdominal bedside : pas de résidu post-mictionnel, pas de dilatation pyélo-calicielle, rein droit 10.7 cm, rein gauche 10.5 cm Uro-CT natif, 13.05.2020 : calcul de 3x2x3 mm dans la jonction urétéro-vésicale gauche Filtration des urines Tamsulosine Antalgie Hydratation Suite de prise en charge chez le médecin traitant Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire : leucocytose à 14 G/l avec neutrophilie, CRP <5, b-HCG négatifs Stix/sédiment urinaire : leucocyturie et hématurie, nitrites : négatif Urotube : une copie sera envoyée au médecin traitant US bedside (Dr. X) : pas de dilatation pyélo-calicielle, vessie fine sans caillot visualisé Ceftriaxone 2 g par voie intraveineuse au secteur ambulatoire des urgences Ciprofloxacine 500 mg 2x/jour pendant 7 jours Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire : Na 140; K 4.1; Créa 83; pas de syndrome inflammatoire. ECG : FC 66 régulier, pas de trouble de dépolarisation, bloc de branche droit incomplet (QRS 114 ms); pas de trouble de la repolarisation. Hospitalisation à Marsens pour un sevrage Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire : OH 1.35, à 23h15 le 28.05.2020. Avis psychiatre de garde (Dr. X) : pas de symptôme dépressif ou anxieux. Les perturbations émotionnelles sont de nature réactionnelle et évoluant depuis moins d'une semaine. Retour à domicile avec : • proposition de suivi de soutien psychologique durant cette situation de crise. Le patient est d'accord et preneur de cette prise en charge. • numéro de triage RFSM donné au patient. Le patient appellera demain pour prendre rendez-vous. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire : pas de trouble d'électrolyte, Trop H0 <3, CRP 5, Leuc 5.0; eGFR, 84, Créa 71; procalcitonine 0.05; D-Dimères 256 Gazométrie : pH 7.41; pCO2 5.3; pO2 10.7; SpO2 96%, Lactate 1.0 Urines : sans particularité. ECG : FC 79/minute, pas de troubles de dépolarisation, ni de la conduction, ni de la repolarisation Retour à domicile. Frottis COVID : négatif. Ag dans les urines à pister. Consultation médicale si péjoration des symptômes Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire : Trop H0 10; H1 11. Pas de syndrome inflammatoire, D-Dimères 325. ECG : FC 89, pas de trouble de la dépolarisation, ni de la conduction, ni de la repolarisation. Superposable avec l'ECG du 29.07.2019. Radiographie thorax : élargissement de l'aorte thoracique, pas de foyer pulmonaire. Retour à domicile. Analgésie selon besoin. Consultation médicale si péjoration des symptômes. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire : 164 g/l Hb US abdominal (Dr. X) : pas de fragment visualisé, péritoine intact. Avis chirurgical (Dr. X) : AL, rinçage au NaCl et Bétadine, exploration de la plaie : pas d'atteinte de l'aponévrose, mise en place d'un drain de Penrose avec point cutané Pas d'antibiothérapie (la plaie se fermera d'elle-même) Contrôle de la plaie et rinçage de la plaie au NaCl et aiguille boutonnée le 30.05.20 au secteur ambulatoire des urgences Ablation du Penrose le 01.06.20 au secteur ambulatoire des urgences Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire. ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de la repolarisation. US abdominal : aorte de taille normale, pas de flap visualisé. Retour à domicile avec introduction de HCT en raison des œdèmes des membres inférieurs du patient, à réévaluer. Nous proposons également d'évaluer la réintroduction du Zanidip, au vu de l'absence d'amélioration des œdèmes des membres inférieurs malgré une mise en suspend. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire ECG : rythme sinusal régulier, repolarisation précoce, onde U, sinon sans particularité Urines US abdominal bedside : vésicule biliaire sans particularité, selles dans le côlon transverse Poursuite Esoméprazole 20 mg 2x/jour Tramal Retard 50 mg 2x/jour en R Proposition d'organiser une OGD et colonoscopie afin d'exclure récidive d'H. pylori Ostéopathie ou médecine alternative pour gestion stress et douleurs dorsales Suite de prise en charge chez le médecin traitant Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire. ECG. Avis psychiatrique : pas de risque immédiat, consignes de consulter le CPF le lendemain Retour à domicile. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Laboratoire ECG. Radiographie thorax. Avis cardio (Dr. X) Angio CT en ambulatoire (demande faite par consilium). Consignes de reconsultation. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Laboratoire Gazométrie Peak-Flow : 350 L/min, à 54% du prédit post-bronchodilatateurs inhalés Aux urgences : • Ventolin 0.5 ml aux 4h • Atrovent 250 mcg aux 4h • Magnésium sulfate 2 g IV sous scope aux urgences 27.05.2020 Peak-Flow après 2 aérosols Ventolin/Atrovent : 370 L/min, 56% du prédit. Frottis nasopharyngé COVID-19 27.05.2020 : en cours Rx thorax 27.05.2020 : pas de foyer visualisé Hospitalisation en médecine interne. Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Laboratoires : D-Dimères négatifs, pas de syndrome inflammatoire ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de la repolarisation Gazométrie artérielle : alcalose respiratoire Sédiment urinaire : sans particularité Frottis nasopharyngé Covid-19 le 11.05.2020 : négatif Test de grossesse urinaire : négatif Radiographie thoracique : sans particulière CT-abdominal : pas de lithiase urinaire, pas de dilatation pyélo-calicielle, pas de liquide libre, pas d'iléus Mme. Y prendra rendez-vous avec son gynécologue traitant pour une évaluation en urgence d'une récidive d'endométriose Instructions quant aux symptômes nécessitant une nouvelle consultation aux urgences. Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Laboratoire • Sérologie EBV (IgM, IgG) 27.05.2020 : à pister • Frottis nasopharyngé Covid-19 : à pister Avis rhumatologique (Dr. X) 27.05.2020 : suspicion d'exacerbation de connectivite peu probable. Contrôle à 48h, ad consultation rhumatologique le 29.05.2020 dès réception des résultats biologiques. Stop Ciprofloxacine et Metronidazole. Stop AINS. Antalgie par Dafalgan 500 mg po et Tramal gttes Mme. Y sera revue au secteur ambulatoire des urgences le 29.05.2020 pour contrôle clinique et biologique. Si tests hépatiques augmentés, ad bilan élargi (US hépatiques, sérologies) et appel rhumatologie. Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Laboratoire • Urines : leuco +, sang + ECG US CT abdominale : pas de lithiase obstructive. Calcul radio-opaque de 5 mm dans le groupe caliciel supérieur du rein droit. Ectasie du système excréteur intra rénal du rein gauche, dd syndrome de la jonction vs kyste parapyélique Retour à domicile avec antalgie, Pantoprazol, Tamsulosine et filtre Revient si antalgie pas efficace ou si apparition d'un état fébrile Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Laboratoire • Urines • Test grossesse négatif • US abdominal (rapport oral) : appendice non visualisé, pas de liquide libre intra abdominal Retour à domicile avec antalgie, consignes de reconsultation Contrôle sous 48h au secteur ambulatoire des urgences Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Laboratoire • Urines • US bedside : pas de liquide libre, pas de DPC Uro CT : lithiase 3x3x2 mm jonction urétéro vésicale droite, 5x5 mm groupe caliciel moyen droit sans signes de complications, DPC 18 mm Filtration des urines, antalgie, consignes de reconsultation Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Nitrocaps, avec amélioration du profil tensionnel. Examen clinique. Laboratoire : formule sanguine normale, pas de syndrome inflammatoire, électrolytes dans la norme, troponines H0 à 7 ng/l, troponines H1 à 6 ng/l, D-dimères à 304 ng/ml. ECG : superposable par rapport au comparatif, pas de trouble du rythme, pas de STEMI visible. Mesures du profil tensionnel plusieurs fois par jour durant la journée, puis contrôle chez le médecin traitant pour adaptation du traitement anti-hypertenseur. Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Pansement mepilex Contrôle à nouveau dans 48h au secteur ambulatoire des urgences Prolonger l'arrêt de travail à ce moment-là svp (Mr. Y est paysagiste) Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. PERC Rule out : embolie pulmonaire exclue ECG Laboratoire Radiographie thorax : pas de foyer ou pneumothorax visualisé Antalgie, consignes de reconsultation Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Poursuite de l'antibiothérapie pour un total de 10 jours Décharge pour 10 jours au total Clexane et marche en décharge avec cannes anglaises 10 jours au total Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie cheville et pied face/profil/oblique : pas de fracture visualisée, arthrose au niveau du Lisfranc avec une vice cassée déjà connue Bande élastique Anti-inflammatoire Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie cheville et pied face/profil/oblique : pas de fracture visualisée Traitement antalgique, attelle Aircast Contrôle chez le médecin traitant dans 1 semaine Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie cheville et pied : pas de fracture visualisée Traitement antalgique, attelle Aircast pour 6 semaines Contrôle chez le médecin traitant dans 2 semaines Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie doigts face/profil : pas de fracture visible Prise en charge de la plaie : désinfection et rinçage, adaptation de la plaie superficielle par stéristrip Pansement à retirer dans 2 jours Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie D2 main droite face/oblique Avis orthopédiste de garde (Dr. X) Attelle thermoformée rdv ergothérapie à 16h (HFR) Anti-inflammatoire non stéroïdien et antalgie de réserve Arrêt de travail 1 semaine Contrôle radio-clinique à 1 semaine FTO Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie épaule face/profil : arthrose acromio-claviculaire, élévation de la tête avec diminution de l'espace sous-acromial. Traitement antalgique Contrôle chez le médecin traitant dans 1 semaine Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie : fracture transverse métaphysaire non déplacée de la phalange proximale du 5ème orteil, associée à une infiltration des tissus mous à proximité. Avis Ortho (Dr. X) • Twin-tape + chaussure avec semelle douce avec charge totale • Antalgie selon besoin • Contrôle dans 7-10 jours au secteur ambulatoire des urgences. Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie genou face/profil : patella axiale, pas d'arrachement osseux visible Marche en charge selon douleur à l'aide de cannes anglaises Antalgie par Irfen et Dafalgan Contrôle chez le médecin traitant dans 1 semaine/10 jours Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie pouce face/profil : doute sur une fracture non déplacée de la houppe de P2 D1. Traitement antalgique Désinfection de la dermabrasion en regard de P1 et pansement par Adaptic Mise en place d'une attelle Stack Discussion avec Dr. X Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographie pouce face/profil : possible augmentation de densité de 2 mm x1 mm située au bord radial de la phalange distale du pouce. Suite de prise en charge au team main avec consultation dans 10 jours suite à un US du pouce droit. Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographies : pas de corps étranger retrouvé US au lit du patient : pas de corps étranger retrouvé Sutures (Dr. X) : désinfection, champage, anesthésie locale par Rapidocaïne, rinçage par NaCl 0.9%. • 8 points de suture par fil 4-0 sur la fesse D • 8 points de suture par fil 4-0 sur la cuisse D • 3 points de suture par fil 3-0 sur la cuisse D • 2 points de suture par fil 3-0 sur le bras G • 1 point de suture par fil 4-0 sur la main G • 22 points de suture au total. Désinfection et pansement des plaies. Rappel tétanos. Retour à domicile avec contrôle chez le médecin traitant dans 7 jours pour ablation des fils. Mr. Y est informé des signes et symptômes qui doivent motiver une nouvelle consultation aux urgences. Les examens effectués sont expliqués à Mr. Y par le médecin. Radiographies pré et post réduction Réduction aux urgences (Dr. X) Antalgie Gilet orthopédique 2 semaines avec mobilisation libre coude IRM en ambulatoire (formulaire sécurité rempli) Consultation team membre supérieur sous 3 semaines Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Rinçage de la vessie avec retour d'environ 200 ml d'urine rosée US bedside (Dr. X): vessie vide, pas de dilatation pyélo-calicielle Retour à domicile avec contrôle urologique prévu le 02.06.20 pour changement de cystofix. Nouvelle consultation en cas de recrudescence des symptômes Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Suture (Dr. X): désinfection, champage, anesthésie locale par Rapidocaïne • 2 points de suture au prolène 4-0 à la cheville G. Nettoyage et pansement de la plaie. Avis psychiatrique (téléphonique): retour à domicile de la patiente, après transmission du numéro du curateur ou de la psychologue ou du foyer pour suivi des démarches entreprises. ATT: • RAD de la patiente qui prendra contact demain avec la psychologue du Foyer. • Contrôle des démarches entreprises par la centrale de Marsens. Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin Tentative de réduction de la luxation sous Fentanyl et Dormicum : échec Réduction sous Propofol iv. Radiographie épaule droit face/neer post réduction Traitement antalgique Bretelle à but antalgique pour une durée de 6 semaines (avis Dr. X) Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin VAT en 2013 Désinfection Omnisept, 2 points de suture simple prolène 5-0 Retrait des points sous 7 jours Les examens effectués sont expliqués au patient par le médecin. Xyzal 5 mg cpr à l'entrée. Surveillance pendant 3 heures. Retour à domicile avec Xyzal pendant 5 jours au total. La patiente organisera une consultation allergologique à 4 semaines pour des tests cutanés. Éviction du Paracétamol dans l'intervalle. Les examens reviennent négatifs. Sur la base anamnestique, nous suspectons un syndrome algique dans un contexte de reflux gastro-oesophagien pour lequel un traitement avec IPP est à poursuivre pendant 3 mois. Nous mettons en évidence une légère élévation des transaminases hépatiques et LDH possiblement d'origine médicamenteuse ou en lien avec l'hypercholestérolémie et l'obésité. Nous indiquons un contrôle des valeurs et clinique chez le médecin traitant dans un mois, à anticiper si persistance ou aggravation des sensations d'oppression thoracique. Les images seront revues par CDC de radiologie, probablement à bilanter par un ultrason ambulatoire ATT • pister le rapport définitif de radiologie et prévoir suivi ambulatoire si nécessaire Les lésions sont probablement dues aux points de compression des chaussures. Proposition de rentrer à domicile et de contacter son médecin traitant demain pour adapter les chaussures au vu de l'absence de facteur de risque diabétique. Les limitations de la mobilité du poignet D sont dans la limite de la norme. Les douleurs à la PIP III sont très probablement liées à une entorse suite à l'accident. On commence une ergothérapie et une physiothérapie (Dr. X et Dr. X). Le premier but est la mobilisation, le deuxième le renforcement. Éventuellement, application des bandes d'enroulement pour le poignet et les doigts à gauche et, éventuellement, petite attelle type Belly Gutter/Capener dig III à G. On prévoit un prochain contrôle radio-clinique dans 6 semaines. Les palpitations étant spontanément résolues, en l'absence de symptômes angineux et avec un ECG normal, nous ne retenons pas d'indication à faire d'autres examens en urgence. Néanmoins, selon notre discussion téléphonique, j'organise une consultation cardiologique avec le Dr. X le 05.06.2020, afin de compléter le bilan par une échographie transthoracique et un avis cardiologique formel, ainsi que de discuter l'indication à répéter le Holter (ou un R-test) en cas de persistance des palpitations. Dans l'intervalle, Mr. Y est également invité à reconsulter en urgence en cas d'aggravation ou de nouveau symptôme. Les pansements seront faits tous les deux jours par sa maman qui est infirmière. Prochain contrôle clinique avec ablation des fils à 2 semaines post-opératoires. Les paramètres vitaux à l'entrée sont tout à fait rassurants. On retrouve un patient très anxieux d'une potentielle péjoration de son état. L'anamnèse et le statut sont tout à fait rassurants. Un Seresta 15 mg fait disparaître en quelques minutes tout symptôme. Après une période de surveillance, le patient rentre à domicile. Les radiographies effectuées ambulatoirement n'ont malheureusement pas pu être lues par notre système informatique. Ainsi, nous avons répété cet examen. Réduction fermée effectuée et immobilisation par plâtre AB fendu par l'équipe d'orthopédie sous Fentanyl et MEOPA et radiographie de contrôle en ordre. Retour à domicile avec consignes de surveillance, arrêt de sport pour un mois et antalgie en réserve par Dafalgan cp 500 mg max. 4x/j et Ibuprofène cp 400 mg max. 3x/j. Contrôle clinique à la consultation d'orthopédie pédiatrique à une semaine (Dr. X). Reconsultation avant si douleurs accrues, nouvelle symptomatologie ou atteinte à l'état général. Parents contactés par téléphone et informés de la situation. Les radiographies mettent en évidence une fracture du trochiter de l'humérus proximal gauche peu déplacée. Nous décidons d'un traitement conservateur par gilet orthopédique pour 6 semaines. Mme. Y reviendra en contrôle dans une semaine pour évaluation radio-clinique. Nous mettons en place également une aide aux ménages. Mme. Y vit avec son mari à domicile atteint d'Alzheimer. Conseil de bouger le coude pour éviter de l'ankylose. Les radiographies montrent une fracture de type Weber B de la malléole externe. Nous effectuons des radiographies en charge qui ne montrent pas de déplacement de la fracture. Mise en place d'une attelle plâtrée postérieure, cannes et Clexane. La patiente reviendra en contrôle dans une semaine en policlinique puis à 2 semaines avec le Dr. X. Les radiographies montrent une fracture Salter II de la 1ère phalange à gauche. Nous mettons en place une attelle en alu avec syndactylie du 3 et 4ème doigts. La patiente reviendra pour un contrôle clinique dans 3 semaines en policlinique. Les radiographies montrent une fracture spiroïde du tibia et une fracture du péroné gauche. Après avis auprès de la chirurgie pédiatrique à Fribourg, il est retenu un traitement chirurgical par ROOS par plaque métaphysaire ou fixateur externe, réévaluation à Fribourg. Nous mettons en place un plâtre cruro-pédieux. Transfert à Fribourg pour suite de prise en charge. Les radiographies montrent une légère augmentation de l'espace acromio-claviculaire du côté atteint. Mise en place d'une bretelle à but antalgique et le patient ira consulter chez son médecin traitant pour le suivi de la bonne évolution clinique. Nous lui proposons de ne pas faire de mouvements de l'épaule au-delà de 90° les trois premières semaines puis ensuite une mobilisation libre. Les radiographies ne montrent pas d'arrachement osseux, sur la radio de face nous notons un espace intra-articulaire entre le deuxième cunéiforme et le naviculaire élargi, néanmoins présent que sur une seule incidence de face. La mobilisation du Chopart étant douloureuse, nous suspectons une lésion du Chopart, nous mettons en place une attelle plâtrée postérieure avec cannes et Clexane. Le patient reviendra dans 1 semaine en policlinique pour ablation du plâtre et contrôle clinique. Les risques et bénéfices de l'opération sont expliqués à la patiente qui signe le consentement éclairé. L'opération aura lieu dès que possible et la patiente sera prévenue par téléphone. Les suites opératoires sont simples et après 3 jours de surveillance hospitalière un retour à domicile est organisé. Les suites opératoires sont simples. Les douleurs sont soulagées par une antalgie simple. Les suites opératoires sont simples. Reprise de l'alimentation sans complication. Les tissus mous sont encore bien enflés. Nous décidons donc de poursuivre le traitement conservateur avec le Schlupfgips et Clexane. Nous le reverrons dans 4 semaines pour un contrôle radioclinique. Les troubles sensitifs sont compatibles avec une lésion iatrogène du nerf sural per-opératoire, probablement par compression. D'entente avec la patiente, nous ne prescrivons pas d'antalgie particulière. Poursuite du traitement conservateur avec physiothérapie pour stretching et proprioception. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au 15.06.2020. Prochain contrôle clinique dans 3 mois, à 6 mois post-opératoires. Les trouvailles de l'IRM sont plutôt de découverte fortuite et n'ont rien à voir avec la pathologie sous-jacente. Le patient présente a priori une épaule gelée vue la limitation de la mobilité qui est clairement liée à une capsulite rétractile. Pour cette pathologie, qui se trouve dans sa 1ère-2ème phase, il faut envisager un traitement physiothérapeutique dans le but de récupérer les amplitudes articulaires. Vu que le patient est peu douloureux, je ne retiens pas d'indication pour une infiltration intra-articulaire en ce moment. Dans l'immédiat, poursuite de la physiothérapie. Pas d'arrêt de travail de ma part, le patient juge qu'il est capable de faire des activités de la vie quotidienne. Prochain contrôle à ma consultation dans 6 semaines. Les 20° de limitation de flexion peuvent venir du déplacement en extension que nous voyons sur les derniers clichés et status post immobilisation dans le plâtre pendant 4 semaines avec rétrécissement capsulaire et des tendons du triceps. Pour l'instant, elle va très bien et je vais la revoir pour un contrôle à ma consultation à 1 an post-opératoire. Lésion à l'anthélix de l'oreille gauche avec perte de substance. Lésion au niveau du LCA genou gauche le 22.02.2020. Lésion bien délimitée dans les tissus mous sous-cutanés de la paroi antéro-latérale droite du thorax de taille péri-centimétrique et de densité liquidienne compatible en premier lieu avec un kyste sébacé. Découverte radiologique fortuite. Lésion cérébrale temporale droite de 5 mm suspecte de métastase le 4.05.2020 sur cf dg. 2. Lésion chondrale de la facette médiale de la rotule gauche. Kyste de Baker rompu genou gauche. Usure fémoro-tibiale interne débutante à gauche. Lésion chondrale facette centrale de la rotule à D. Mal tracking à D. Probable plica fémoro-patellaire interne à D. Lésion cutanée de la lèvre supérieure depuis le 14.05.20 DD herpès à un stade avancé, hématome. Lésion cutanée abdomen. Lésion cutanée au niveau scrotal. Lésion cutanée du 3ème orteil du pied droit. Lésion cutanée infectée retro-auriculaire. Lésion de Chopart gauche avec : • Fracture os naviculaire • Fracture marginale de la tête du calcanéum inféro-externe • Calcification d'allure ancienne péri-malléolaire interne Lésion de la coiffe des rotateurs avec une rupture transfixiante partielle du tendon du muscle sus-épineux. Arthrose acromio-claviculaire épaule droite. Lésion de la corne postérieure du ménisque interne du genou D. Lésion de la cornée : Avis ophtalmique, Dr. X : pansement compressif avec Vitamine A pommade oculaire et gouttes Floxal puis poursuite du traitement avec Vitamine A et Floxal. Pas de nécessité d'un contrôle ophtalmique. Rinçage NaCl 0.9% Test à la fluorescéine : lésion rectiligne au niveau d'1 cm de longueur et 1 mm de la largeur sur la cornée de l'œil droit Application d'un pansement compressif avec Vitamine A et Floxal. Attitude : • poursuite du traitement avec Vitamine A et Floxal 1x/jour pendant 5 jours • si aucune amélioration à 24h reconsulter de suite et si péjoration des symptômes ou apparition de nouveaux symptômes (troubles visuels) reconsulter de suite. Lésion linéaire de la cornée de 5 mm. Lésion de la plaque palmaire au niveau de l'interphalangienne distal du 2ème doigt gauche. Lésion de la plaque palmaire du 4ème doigt de la main droite en suite à une chute. Lésion de la plaque palmaire du 4ème doigt de la main droite le 09.03.2020. Lésion de la sclère d'origine traumatique probable. Lésion de la plaque palmaire de l'interphalangienne proximal du 5ème doigt gauche le 06.05.2020. Lésion de scie Dig II radio-palmaire à droite (dominant) avec : • 50% lésion FDS (bandelette radiale). • 90% lésion FDP. • 10% défect osseux de la tête de la phalange proximale moyenne avec arrachement osseux du ligament collatéral radial. • 100% lésion nerf/vaisseau digito-palmaire radial. Lésion de 8 mm de diamètre plutôt spiculée dans le segment médial du lobe moyen découverte le 15.04.2020. Diagnostic différentiel : origine infectieuse, tumorale. Lésion dégénérative de la corne postérieure du ménisque interne genou droit. Lésion dégénérative, non transfixiante, des parties postérieures du sus-épineux avec atteinte des parties hautes du sous-épineux, épaule D avec : • Omarthrose débutante • Arthrose acromio-claviculaire D asymptomatique. Lésion d'environ 25 x 26 mm au niveau de la surrénale gauche avec contenu prédominant liquidien : Diagnostic différentiel : adénome. Lésion du Chopart avec arrachement du naviculaire et du cuboïde, pied gauche sur traumatisme du 19.05.2020. Lésion du corps vertébral D1 aspécifique (hémangiome bénin versus agressif) : CT thoraco-abdominal le 10.12.2019 : lésion déjà présente. Lésion du LCA genou D le 02.01.2020 suite à une chute à ski. Status post-luxation de la rotule D en janvier 2019, traitée conservativement, suivie au CHUV. Lésion du ligament croisé antérieur du genou droit traitée conservativement, le 30.12.2019. Lésion du Lisfranc avec fracture intra-articulaire de la base de M1 et de la partie plantaire distale du cunéiforme médial et fractures diaphysaires légèrement déplacées des métatarses 2, 3, 4 et non déplacée du 5ème métatarse.Lésion du Lisfranc avec fracture/arrachement du cunéiforme médial et du cuboïde, fracture intra-articulaire peu déplacée de la base du 3ème métatarsien du pied G le 25.09.2019. Lésion du ménisque droit le 5 juin 2015. Plastie nasale en juillet 2014. Hystérectomie en 2013. Chute avec traumatisme de l'épaule droite et du genou gauche sans fracture en 2010. Appendicectomie et cholécystectomie par hémi-laparotomie en 1988 au HFR. Antécédents d'infections urinaires basses. Coprostase avec dilatation du caecum et du côlon ascendant le 23.03.2016 • DD : constipation d'origine fonctionnelle ou néoplasique. Vertige paroxystique positionnel bénin le 28.08.2016. Céphalée de tension. Lésion du ménisque externe sur remaniement chronique du genou droit. Lésion du nerf digital radial au niveau du bord radial de la 1ère phalange dig 3 à gauche, sur plaie contondante. Lésion du nerf médian, persistant sur status post exploration, lavage et suture du nerf médian et du long palmaire le 23.08.19 pour une plaie palmaire poignet G. Lésion du nerf ulnaire prédominante à droite, mais aussi à gauche d'origine mécanique et positionnelle suite aux séjours intensifs • atrophie périphérique • douleur neuropathique. Lésion du sous-scapulaire et sus-épineux avec instabilité du long chef du biceps, à D, d'origine traumatique en 2018. Lésion du sus-épineux couverte à D, mesurant 6 mm par 2 mm, associée à une bursite suite à une chute traumatique en décembre 2019. Lésion du tendon sus-épineux au niveau du Footprint épaule G suite à un accident de snowboard le 07.04.2019. Lésion d'une branche de l'artère maxillaire droite le 29.05.20 • avec hématome facial droit. Lésion étendue du labrum de tout l'hémisphère supérieur du cotyle de la hanche D. Lésion expansive frontale gauche et insulaire gauche. Lésion hépatique d'origine indéterminée le 19.05.2020 DD : abcès, métastase. Lésion herpétique cutanée de la lèvre supérieure depuis le 14.05.2020 • Avis dermatologique du CHUV Dr. X le 19.05.2020 : lésion compatible avec un herpès évolué ou hématome. Faire un frottis HSV de la lésion et débuter soins de plaie avec protocole. Reprendre contact si mauvaise évolution ou à 2 semaines avec photos. • Frottis HSV-1 et 2 (19.05.20) : HSV-1 positif. Lésion horizontale de la corne postérieure du ménisque interne associée à une chondropathie stade IV du condyle fémoral interne. Lésion hypodense de la queue du pancréas à découverte fortuite en 2011. Lésion hypo-échogène d'environ 5 cm de diamètre en regard du pôle supérieur du rein gauche d'origine indéterminée le 02.05.2020. Lésion inflammatoire d'origine irritative. Lésion intra-tendineuse de la partie antérieure du sus-épineux de l'épaule D avec éventuelle atteinte de la poulie. Tuméfaction d'origine X de P2 main D. Lésion kystique aux dépens de la queue du pancréas mesurant 18mm de grand axe, compatible en premier lieu avec une IPMN. Lésion LCU pouce D • St. p. refixation LCU avec micro-ancre pouce droit le 19.03.2020. Lésion Lisfranc G le 07.05.2019 traitée conservativement avec : • fracture articulaire comminutive déplacée du 2ème métatarsien avec extension diaphysaire sous forme de fracture spiroïde • fracture comminutive des bases métatarsiennes 2 à 4. Lésion musculaire légère du biceps droit. Lésion musculaire légère du biceps droit. Antalgie par dafalgan, irfen et novalgin. Arrêt de travail pour une semaine. Invitation à reconsulter en cas de non-amélioration des symptômes pour réévaluation de l'indication à un US ou une IRM. Lésion musculaire traumatique au niveau ischio-jambier le 23.05.2020. Lésion nodulaire avec discrète prise de contraste hétérogène et composante calcifiée du quadrant supéro-externe du sein droit de 6 mm (DD adénofibrome) de découverte fortuite au CT du 07.05.2020. Lésion non transfixiante circonscrite postérieure du tendon du sus-épineux épaule D avec tendinopathie du LCB. Lésion oncologique du visage avec nécrose tumorale, possible surinfection et irritation chronique de l'œil droit. Lésion ophtalmologique. Lésion ophtalmologique binoculaire sans critère de gravité, le 18.05.2020. Lésion osseuse du Lisfranc (fracture intra-articulaire des 3ème et 4ème métatarsiens et extra-articulaire du 2ème métatarsien). Lésion osseuse du Lisfranc pied G le 09.01.2020. Lésion ostéochondrale au niveau du dôme du talus côté latéral sur entorse de cheville D stade II fin novembre 2019. Lésion ostéochondrale condyle fémoral interne à D. Lésion ostéochondrale condyle fémoral interne à D. Lésion ostéochondrale condyle interne genou D. Lésion ostéo-condensante aspécifique du corps vertébral de D6. Lésion ostéolytique du sacrum d'allure néoplasique (DD prostate, myélome multiple). Lésion ouverte du tendon flexor digitorum profundus D5 à son insertion sur P3, lésion totale du tendon flexor digitorum profundus D4 en zone I, lésion partielle à 30% du tendon du tendon digotorum profundus D3 en zone I, main droite le 16.06.2013. Lésion ovale mal délimitée de 10x6 mm de diamètre dans la moitié inférieure du sein droit. Lésion pariétale suspecte du duodénum D2 (DD : pancréas annulaire). Lésion partielle de petite taille du sus-épineux épaule droite avec arthrose AC droite asymptomatique et des contractures importantes de la ceinture scapulaire bilatérales sur status post discectomie C4-C5 et mise en place de 2 cages en C4-C5 et C5-C6 le 6.9.2019. Lésion partielle des parties antérieures du sus-épineux épaule droite avec haute suspicion de tendinopathie du LCB. Status post infiltration sous-acromiale épaule droite le 10.01.2020. Lésion partielle du ligament croisé antérieur et lésion grade III du ligament collatéral interne genou D suite à une chute à ski au mois de décembre 2019. Lésion partielle du sous-scapulaire, épaule D, avec luxation du long chef du biceps traumatique. Lésion partielle transfixiante des parties antérieures du sus-épineux épaule droite dégénérative. Lésion partielle transfixiante du tendon du sus-épineux de l'épaule gauche avec raideur articulaire post-traumatique marquée. Arthrose peu symptomatique du coude gauche. Status post infiltration sous-acromiale et intra-articulaire de l'épaule gauche le 6.12.2019. Lésion partielle UCL MCP I à G le 12.03.2020. Lésion plaque palmaire PIP main droite côté dominant. Lésion point d'angle postéro-médial. Lésion méniscale postérieure et médiale. Lésion pulmonaire spiculée et calcifiée LSD. Lésion QSI du sein gauche et lésion à cheval des QS sein gauche le 20.04.2020 • Investigée en mars 2019 par US, mammographie et biopsie (absence d'atypies ou malignité, indices insuffisants pour conclure à maladie à IgG4). • Évolution stable à 1 an. Lésion radiaire du ménisque interne du genou droit. Lésion rétro-auriculaire gauche. Lésion SLAP type II traumatique de l'épaule gauche suite à un accident de traction de l'épaule gauche le 23.01.2019 • status post arthroscopie diagnostique, ténotomie et ténodèse du long chef du biceps, refixation du bourrelet glénoïdien, bursectomie sous-acromiale, acromioplastie antéro-latérale, résection acromio-claviculaire de l'épaule droite le 06.09.2016. Lésion superficielle du conduit auditif externe, le 18.05.2020. Lésion suspecte de la paroi latérale droite de la vessie. • CT cérébro-thoraco-abdominal (04.04.20) : La vessie est vide et sondée. Toutefois, forte suspicion pour une masse de la paroi latérale droite de la vessie mesurant 2,6 x 2,2 cm en axiale, à corréler à une cystoscopie.Avis urologique: organiser un bilan en ambulatoire après chirurgie cérébrale. Lésion suspecte du foie segment VI • sur cirrhose d'origine hépatite C Lésion tendon d'Achille, sans signe clinique de rupture Lésion tendon d'Achille, sans signe clinique de rupture. Antalgie par dafalgan, algifor et ecofenac lipogel. Arrêt de sport pour deux semaines. Patient et son père invités à reconsulter en cas de non amélioration ou de péjoration clinique, avec réévaluation de l'indication à un US. Lésion transfixiante du sus-épineux et arthrose AC épaule D. Lésion transfixiante du sus-épineux et parties hautes du sous-épineux épaule D traumatique. Lésion transfixiante du tendon du muscle sus-épineux, ténopathie du long chef du biceps et conflit sous-acromial épaule D • AS épaule D, ténotomie et ténodèse du LCB, réinsertion sus-épineux, acromioplastie (OP le 26.01.2017) Lésion transfixiante du tendon du muscle sus-épineux, ténopathie du long chef du biceps et conflit sous-acromial épaule D. • AS épaule D, ténotomie et ténodèse du LCB, réinsertion sus-épineux, acromioplastie (OP le 26.01.2017) Lésion transfixiante du tendon du sous-scapulaire, lésion des parties antérieures du sus-épineux et luxation du long chef du biceps épaule à D; chute en trottinette électrique datant de janvier 2020. Lésion traumatique annulaire gauche Lésion traumatique artère radiale gauche Lésion traumatique du tympan gauche Lésion type Bankart osseux et de Hill Sachs, fracture coronoïde de l'épaule à D. Lésion ulcéreuse de 5 mm de diamètre sur le corps du pénis, le 07.05.2020. DD : IST. Lésion ulcéro-bourgeonnante au niveau de la malléole externe gauche Lésion uretère G sur pose sonde double J le 23.04.2020 Lésion vasculaire splénique d'origine indéterminée le 29.05.20, DD: hémangiome? Lésions cérébrales d'allure métastatique le 28.04.20, avec: • Aphasie sur probable crise épileptique • Multiples masses au niveau cérébral visualisées à l'imagerie et ralentissement fronto-temporal G d'allure lésionnelle sans composante irritative • dans un contexte d'adénocarcinome pulmonaire métastatique sous chimiothérapie palliative, suivie par Dr. X Lésions cérébrales multifocales d'allure inflammatoire DD SEP DD vasculite sur héroïne le 24.02.2020 • DD infectieux. Lésions cérébrales multiples d'origine indéterminée le 25.05.2020 DD glioblastome multifocal, métastase, lymphome avec atteinte leptoméningée, pathologie démyélinisante • hémianopsie droite, surdité droite, tendance à la chute vers la droite Lésions corporelles suite à des coups. Lésions cutanées Lésions cutanées chroniques des membres inférieures le 09.05.2020 • stable selon le patient • sans signes de surinfection Lésions cutanées de type urticarienne Lésions cutanées le 27.03.2020 : • macules/croûtes au niveau dorsal avec prurit depuis l'hospitalisation. DD : lésions de grattage, médicamenteux (Oxycontin) • pétéchie de la poitrine depuis 2 ans • marbrures des quatre membres depuis la naissance Lésions cutanées maculo-papuleuses purpuriques probablement d'origine médicamenteuse (Cladribine) le 11.05.2020 avec : • atteinte du dos et des membres inférieurs • éosinophilie à 5% Lésions cutanées pustuleuses DD: érythème toxique du nouveau-né, Pustulose mélanique transitoire Lésions hépatiques Lésions hypodenses hépatiques d'allure kystique Lésions maculaires érythémateuses cutanées, d'origine indéterminée, le 16.05.2020. Lésions maculopapuleuses d'origine peu claire, très probablement immuno-allergique. En l'absence de signes d'infections, nous laissons le patient rentrer chez lui et nous l'invitons à consulter un dermatologue en cas d'aggravation/persistance. Lésions malléole externe droite d'origine x (piqûre d'insecte vs serpent), sans signe local d'infection Lésions nodulaires plantaires gauche et infiltration du sartorius du même côté le 25.03.2020. Lésions punctiformes maculaires sur fond érythémateux le 29.04.2020 avec : • prurit associé Lésions ulcéreuses chroniques inertes avec fibrine, sans vascularisation : • diagnostic différentiel : sur sclérodermie (diminution de la microcirculation) • Ilomedin 50 mcg sur 6h du 05.03.2020 au 06.03.2020 puis du 09.03.2020 au 11.03.2020 avec suspension Diltiazem pendant ces jours • Métoprolol 12.5 mg 1x/j les jours l'Ilomédine Leucémie à tricholeucocytes • Date du diagnostic : 05.05.2020 • Présentation initiale: asthénie et pancytopénie (anémie à 57 g/L, neutropénie à 0.55 G/L, thrombopénie à 71 G/L) • Cytométrie en flux sur PBM du 04.05.2020 (Insel): population B 57.7%: CD19+, CD20+, CD11c+, CD25++, CD103+, LAIR1+, CD22+, restriction chaine légère kappa, typique pour tricholeucocytes. 2ème population B 14.7%: CD20 atténué, CD5 - CD10 -, CD23 -, CD81+, CD79b +, CD200 (+), LAIR1 +, FMC7 +, CD123 -, CD103 -, CD11b - aspécifique, compatible avec lymphome de la zone marginale • PBM : moelle osseuse infiltrée à 95% Leucémie lymphatique chronique (LLC) de stade initial A selon Binet et 0 selon Rai, diagnostiquée le 15.11.2016, avec présence d'une délétion et d'une mutation du gène TP53, avec : • hémogramme du 24.01.2017 : Hb 154 g/l, GB 12,1 G/l, (PMN 52,5%, eo 1,5%, mono 6%, lympho 39%), Tc 173 G/l • cytométrie en flux du sang périphérique du 15.11.2016 : présence d'une population B monoclonale Kappa, CD5+, CD43+, CD20 faible, CD23 moyen, CD79b faible, CD81 faible, CD38-, d'immunophénotype compatible avec une LLC classique • CT thoraco-abdomino-pelvien du 29.11.2016 (Affidea Fribourg) : pas d'adénopathie ni d'hépatosplénomégalie • analyse cytogénétique du 25.09.2017 (puce à ADN) : anomalies complexes (> 3 copy number anomalies) dont délétion 17p.13.1 (80%) • Séquençage du gène TP53 (NGS) du 25.09.2017 : présence de la mutation R196* du gène TP53 (VAF : ~50%) 1ère progression de la LLC le 13.11.2017 sous forme d'un temps de doublement lymphocytaire rapide (de 7 à 53 G/l en 10 mois). • traitement : Imbruvica® 420 mg/jour du 06.11.2017 au 16.04.2018 (stoppé suite à l'apparition d'une fibrillation auriculaire paroxystique), avec régression de la lymphocytose à 6.2 G/l le 14.03.2018. • CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien du 27.04.2018 (CHUV) : multiples adénopathies cervicales centimétriques, thoraciques et abdominales centimétriques, sans hépatosplénomégalie associée 2ème progression de la LLC le 08.10.2018, avec augmentation rapide de la lymphocytose (de 6.3 G/l à 94.3 G/l en 7 mois !) • traitement : thérapie combinée par Mabthera® et Zydelig® (150 mg 2x/j) dès le 08.10.2018, avec 1er cycle de Mabthera® (750 mg i.v.) le 08.10.2018, 2ème cycle de Mabthera® (1g i.v.) le 22.10.2018 et 3ème cycle de Mabthera® (1g i.v.) le 19.11.2018 • complication : hépatite aiguë sévère secondaire au Zydelig® le 19.11.2018 (interrompu le 19.11.2018) • réponse : régression complète de la lymphocytose (1.7 G/l) le 21.11.2018 3ème progression de la LLC le 08.05.2019, avec augmentation rapide de la lymphocytose (de 4,83 G/l à 103,55 G/l en 5 mois !) • Traitement : monothérapie par vénétoclax (Venclyxto) du 15.05 au 20.12.2019 Transformation de la LLC en lymphome diffus à grandes cellules B (syndrome de Richter) le 23.12.2019, avec : • PET CT du 18.12.2019 : multiples hypercaptations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques bilatérales et infiltration splénique diffuse : • au niveau cervical ddc (SUVbwmax à D = 16.6 et G = 6) • au niveau axillaire ddc (SUVbwmax à D = 7 et G = 12.4) • au niveau hilaire pulmonaire ddc (SUVbwmax à D = 6.3 et G = 6.4) • au niveau médiastinal supra- et infracarinaire (SUVbwmax = 7.1) • au niveau coeliaque (SUVbwmax = 14) • au niveau rétropéritonéal ddc (SUVbwmax = 25.6) • au niveau iliaque ddc (SUVbwmax à D = 12.7 et G = 14.4) • au niveau inguinal ddc (SUVbwmax à D = 7.9 et G = 8) • au niveau splénique (SUVbwmax = 5.1) • Biopsie d'une adénopathie cervicale gauche (niveau 1A) du 23.12.2019 : prolifération diffuse de cellules lymphoïdes d'aspect blastique, à cytoplasme pâle et relativement abondant, à noyau arrondi avec le plus souvent plusieurs nucléoles plaqués contre la membrane nucléaire (aspect centroblastique), et assez nombreux immunoblastes, CD20+, CD79a+, Pax-5+, avec coexpression de CD5, CD43, CD23, nette réactivité pour MUM1 et BCL2, et Ki67 à 80%, compatible avec un DLBCL • traitement : 3 cycles de chimiothérapie de type R-CHOP les 24.12.2019, 21.01.2020 (R-mini-CHOP, car intolérance au protocole R-CHOP) et 11.02.2020 (R-mini-CHOP) • situation actuelle : maladie réfractaire (progression sous traitement) • traitement : chimiothérapie par R-ESAP, 1 cycle du 25.02.2020 au 03.03.2020 • traitement : Ibrutinib depuis mars 2020 • suivi par Dr. X Leucémie lymphoblastique aiguë B, m BCR-ABL positif avec : • découverte fortuite à la formule sanguine du 11.03.2020 (leucocytose à 37.4 G/L avec blastose à 49 %) • médullogramme du 16.03.2020 : moelle hypercellulaire, sans signe de dysplasie et infiltration blastique allant jusqu'à 80 % de la cellularité • biopsie ostéomédullaire du 16.03.2020 : moelle hypercellulaire avec infiltration diffuse par des cellules B précurseurs à environ 90 %, avec positivité pour CD79a, Pax-5, CD10, TdT, CD34, et HLA-DR avec légère fibrose réticulinique plutôt focale de la charpente • cytométrie en flux médullaire du 16.03.2020 : 49.3 % blastes, CD34+, CD19+, CD10+, TdT+, CD38 partiel, CD22+, CD81+, CD123+, HLA-DR+, CD58+, CD20-, IgM-, cIgM-, CD15-, CD79a-, sCD79-, kappa-, lambda-, autres marqueurs T et myéloïdes négatifs • cytogénétique médullaire du 16.03.2020 : • 46,XX, t(9;22)(q34 ; q11.2)(2)/ • 45,idem, -7(8)/ • 46,XX(10) • FISH interphasique médullaire du 16.03.2020 : réarrangement BCR-ABL1 détecté à 62 % • puces à ADN du 16.03.2020 : présence d'une monosomie 7 totale détectée à 70 % impliquant le gène IKZF1 • biologie moléculaire (PCR) du 16.03.2020 : mBCR-ABL (p190) positif, TCF3-PBX1, KMF2A-AFF1, tous négatifs • biologie moléculaire (PCR) du 16.03.2020 : aucune délétion intragénique d'IKZF1 n'a été détectée • facteurs de mauvais pronostic : LLA-B avec BCR-ABL1 • sérologies le 12.03.2020 : toxoplasmose IgG/M négatif, EBV IgG positif et IgM négatif, CMV IgG positif et IgM négatif, HSV-1 IgG positif et IgM négatif, HSV-2 IgG/M négatif, HSV-1/2 négatif, VZV IgG positif, HIV négatif, HAV négatif, HBV négatif, HCV négatif, rougeole IgG positive et IgM négatif • HTLV1+2 le 18.03.2020 : négatif • Quantiféron le 23.03.2020 : négatif • médullogramme du 07.04.2020 : importante leucocytose avec présence de nombreuses cellules blastiques à l'examen du frottis sanguin périphérique ; moelle riche, massivement envahie (80 % de la cellularité) par des blastes lymphoïdes ; données compatibles avec une infiltration médullaire par une leucémie lymphoblastique aiguë • chimiothérapie : 1er cycle HCVAD + Imatinib du 17.03 au 03.04.2020 Leucémie lymphoïde aiguë dans l'enfance avec limitation intellectuelle partielle séquellaire. Leucémie lymphoïde chronique, diagnostiquée en 11.2017 • actuellement : surveillance Cardiopathie ischémique et rythmique : • FA anticoagulée • maladie coronarienne bitronculaire avec : • PTCA et pose de stent sur l'IVA et la Cx moyenne, il y a environ 10 ans avec absence de resténose significative en juin 2008 • PTCA et pose de stent sur la Cx distale en juin 2008 • ETT du 11.03.2019 : FEVG à 65 % (évaluation visuelle). Géométrie normale du ventricule gauche • décompensation cardiaque gauche en 2008 et 2012 Hypercholestérolémie Syndrome restrictif de degré léger à modéré le 20.03.2012 avec : • hypoxie modérée persistante Leucémie myéloïde chronique : • sous traitement de Tasigna, actuellement rémission complète sous traitement • status post-CIVD dans le cadre de la leucémie myéloïde chronique en janvier 2012. Leucémie myéloïde chronique en rémission complète sous traitement de Tasigna. Hypertension artérielle. Fibrillation auriculaire anticoagulée. Tabagisme ancien à 30 UPA. Trouble anxieux. Leucémie myéloïde chronique : suivi Dr. X. Leucoaraïose de stade 3 selon Fazekas associée à une angiopathie amyloïde. Hyperplasie bénigne de la prostate. Leucocytose à 14,5 g/l d'origine peu claire le 25.05.2020 DD : sous Dexamethasone, infectieux • avec corps de Döhle Leucocytose à 19.2 G/l, Thrombocytose 774 G/l Electrophorèse de protéines sériques : présence d'une bande monoclonale de type IgM kappa Avis hématologique Dr. X le 20.05.2020 : suivi régulier de la formule sanguine à 3 mois chez médecin traitant, bilan de gammapathie à 6 mois chez médecin traitant (électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation), en cas de péjoration importante, prendre un avis hématologique Leucocyturie asymptomatique d'origine indéterminée le 27.04.2020. Leucocyturie asymptomatique le 13.05.2020. Leucocyturie asymptomatique le 21.05.2020. Leucocyturie avec bactériurie asymptomatique. Leucoencéphalopathie probablement vasculaire asymptomatique (IRM cérébrale 01.11.2019). Leucopénie • DD sur cirrhose. Leucopénie à 1,7 G/l, sans agranulocytose, le 15.05.2020. DD : origine médicamenteuse. Leucopénie à 1,7 G/l, sans agranulocytose, le 15.05.2020, DD : origine médicamenteuse : antibiotiques, psychotropes. Leucopénie à 2,7 g/l d'origine indéterminée le 08.05.2020. Leucopénie et thrombopénie légère au labo du 20.05.20. Leucopénie modérée fluctuante d'origine indéterminée à composante lymphocytopénique sans neutropénie • 18.05.2020 leucocytes (Marsens) : 3.6 G/l. L'évaluation clinique montre une arthrose AC activée. Également une composante de bursite sous-acromiale sur épaule qui a été déjà hypothéquée après conversion d'une prothèse totale en hémi prothèse. L'implant semble stable et la fonction de la coiffe reste bonne. Je lui propose une infiltration AC, qui est programmée pour vendredi prochain. Prescription de physiothérapie. Levemir et schéma d'Humalog Levetiracetam dès 25.04.2020 CT cérébrale natif 25.04.2020 Avis neurologique (Dr. X) : EEG le 29.04 dans la norme, poursuite Keppra 250 mg 2x/j. Avis neurochirurgical (Dr. X). Lévétiracétam le 25.05.2020 Électro-encéphalogramme le 25.05.2020 : Pas de foyer épileptique Levetiracetam Valproate Rivotril EEG (Dr. X) le 29.04.2020 : Compatible avec une encéphalopathie anoxique modérée à sévère EEG (Dr. X) le 30.03.2020 : pas de changement IRM le 30.04.2020 : Nécrose corticale diffuse L'évolution est favorable. La DIP peut être mobilisée selon les douleurs. Pas d'arrêt de travail nécessaire. Prochain contrôle radio clinique dans 8 semaines. L'évolution à ce jour n'est pas satisfaisante. On lui conseille de poursuivre la physiothérapie pour la mobilité et l'abandon des cannes. Probablement, la lésion kystique qui se trouve au niveau du plateau tibial provoque des douleurs du genou, raison pour laquelle nous allons réfléchir pour la suite à entreprendre (IRM ?) si ceci persiste. Prochain contrôle clinique dans 6 semaines pour juger de l'évolution et de la nécessité de cette IRM. Prolongation de l'AT jusqu'à la fin juin. L'évolution à un peu plus de 3 mois postopératoires est favorable avec une bonne mobilité et une épaule qui est restée stable malgré la fracture du greffon osseux. Prescription de physiothérapie pour stabilisation dynamique et renforcement. On autorise la reprise du travail pour tout ce qui est administratif, par contre pour le travail manuel lourd, arrêt de travail à 100 % à durée indéterminée car on ne trouve pas raisonnable de reprendre le travail en tant que peintre en bâtiment afin d'éviter des séquelles de l'épaule sur le long terme.L'évolution à une année du traumatisme est favorable et nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle. Nous vous sollicitons afin de contrôler régulièrement (1 fois par année) que la croissance des deux membres inférieurs soit harmonieuse, tant en longueur que dans les axes varus/valgus. Nous recommandons également au patient des exercices de renforcement des loges postérieures superficielle et profonde de la jambe afin d'éviter un affaissement de la voûte. Nous mettons fin ce jour, 25.05.2020, au suivi en policlinique d'orthopédie mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à une année postopératoire est globalement satisfaisante. Nous ne prévoyons donc pas de prochain contrôle mais nous restons à disposition en cas de besoin. L'évolution à 10 mois post-opératoires est tout à fait satisfaisante. Le patient rapporte une légère gêne au niveau du genou contro-latéral où il présente une gonarthrose fémoro-tibiale interne sur un morphotype en varus. Il n'est cependant pas question pour l'instant d'un traitement chirurgical. Nous ne prévoyons donc pas de prochain rendez-vous mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution à 2 mois post-opératoires est favorable. Reprise progressive de la charge. Physiothérapie. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. L'évolution à 3.5 mois est tout à fait favorable. Physiothérapie pour renforcement musculaire durant les prochaines semaines. Prolongation de l'incapacité de travail à 100% jusqu'au 19 juin. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution à 4 mois post-opératoires est favorable. Les douleurs et gênes qui persistent devraient s'améliorer notamment avec la mise en place de physiothérapie. Prochain contrôle dans 2 mois pour un nouveau bilan du côté gauche avec des radiographies ainsi qu'un bilan radiologique à droite où le patient présente également un pied plat valgus prononcé pour lequel il faudra juger du type de chirurgie qui pourra être proposé. Reprise du travail à 50%. L'évolution à 5 mois post-opératoires est favorable dans l'ensemble mais marquée par un manque de mobilité de la cheville qui nécessite une intensification de la physiothérapie. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle. Il est informé qu'en cas de stagnation de l'évolution ou, à une année, il nous recontactera pour faire le point. L'évolution à 6 mois postopératoires est tout à fait satisfaisante. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution à 6 semaines est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec tonification des stabilisateurs du genou et du quadriceps, massages cicatriciels et drainage lymphatique. Prochain contrôle clinique le 16.06.2020 L'évolution à 6 semaines post-opératoires est favorable. Nous prescrivons au patient de la physiothérapie en ambulatoire et nous l'autorisons à charger selon douleurs jusqu'à charge complète. Poursuite de l'antibiothérapie comme prescrit et prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines à notre consultation. L'évolution à 8 mois post-traumatisme est favorable dans le contexte de luxation du naviculaire. Reprise de la physiothérapie pour améliorer la symptomatologie. Prochain contrôle radioclinique à 1 année post-opératoire. L'évolution après physiothérapie est tout à fait satisfaisante. Nous ne prévoyons donc pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution après une phase de repos n'est malheureusement pas positive. Le patient souffre d'une persistance des douleurs liées à la rupture d'une partie du tendon fléchisseur de l'épicondyle médiale. L'infiltration effectuée par le Dr. X n'a pas amélioré la symptomatologie douloureuse et la reprise du travail n'est pas possible. On propose de répéter l'IRM afin de pouvoir juger l'intégrité de l'appareil ligamentaire et comparer s'il y a une cicatrisation du fléchisseur. On revoit le patient après l'IRM pour discuter d'une éventuelle prise en charge chirurgicale. L'évolution au niveau de la hanche G est tout à fait favorable. Pour la hanche D, le scanner des longs axes permet déjà de mesurer l'antétorsion fémorale à D de 16°. Par contre avant de proposer un traitement, on propose à la patiente de compléter le bilan de la hanche D par une IRM. Nous la reverrons après ces examens le 16.06.2020. L'évolution clinique à une année postopératoire est tout à fait satisfaisante. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution clinique est actuellement favorable avec une diminution des douleurs et une récupération du déficit moteur. Nous conseillons donc au patient de poursuivre la physiothérapie pour stretching de la chaîne postérieure et école du dos. Nous ne prévoyons pas de nouveau contrôle d'office mais restons à disposition au besoin. Poursuite du travail en faisant bien attention à l'hygiène posturale. L'évolution clinique est dans l'ensemble favorable. Il faut encore travailler avec la physiothérapie pour renforcer la musculature. Il faut encore éviter les activités avec risque de choc direct sur l'épaule. Nous lui conseillons également d'éviter la charge maximal du côté D. Poursuite de l'incapacité de travail à 50% jusqu'au 05.07.2020, puis à 25% du 06.07.2020 au 02.08.2020. Nous le reverrons le 22.07.2020 pour un contrôle radioclinique. Le patient a subi un accident pendant le travail. Depuis, il a souffert d'une instabilité de l'épaule D. Un traitement chirurgical a été ciblé pour traiter les problèmes après l'accident. L'évolution clinique est favorable, à savoir auto-physiothérapie avec des exercices que nous avons montrés à Mme. Y et à sa maman. Pas de sport pour 5 semaines encore, nous lui donnons pour cela un certificat pour l'école. Nous la reverrons pour un contrôle clinique dans 1 mois. L'évolution clinique est favorable avec un poignet complètement fonctionnel dans les activités sportives de la vie quotidienne, la plaque ne dérangeant pas nous ne proposons pas d'ablation du matériel d'ostéosynthèse à une année postopératoire. Dans le cas où le patient se sentirait gêné par la plaque, ou pour d'éventuelles questions, nous restons bien évidemment à disposition, nous ne proposons pas de rendez-vous supplémentaire. L'évolution clinique est favorable. Il bénéficie d'une réfection de pansement après détersion chimique et désinfection. Poursuite des soins à domicile 3 fois par semaine jusqu'à la fermeture de l'épiderme. De plus, le patient est adressé chez le maître bottier pour la confection de support plantaire avec soutien longitudinal de l'arche médiale. Il pourra porter ce support dans ses chaussures. Nous lui prescrivons de la physiothérapie pour rééducation fonctionnelle avec une augmentation de la charge de 10% par semaine jusqu'à la charge complète. Poursuite du Xarelto 10 mg per os jusqu'à la charge complète. Nous lui prescrivons également de l'ergothérapie pour une rééducation sensitive compte tenu de la mise en évidence de l'allodynie et de l'hypoesthésie plantaire. Prolongation de l'arrêt de travail pour 2 mois. Nous le reverrons dans 2 mois pour un contrôle radioclinique avec CT. L'évolution clinique est favorable. Nous déconseillons la reprise des sports avec risque de chute encore pour une durée d'un mois et nous remettons un certificat dans ce sens pour l'école. Prochain contrôle radioclinique à une année de l'opération. L'évolution clinique est favorable, nous discutons avec Mme. Y et sa grand-maman de la failure de la vis survenue le jour de l'AMO, cette vis qui est complètement à l'intérieur de l'os ne la dérangera pas. Nous lui donnons le feu vert pour la reprise des activités sportives sans limitation. Nous restons à disposition par la suite en cas de besoin.L'évolution clinique est favorable. Nous le reverrons le 15.06.2020 pour un contrôle radioclinique à notre consultation. Entre-temps, nous restons à disposition en cas de besoin. Nous lui donnons un certificat pour le sport pour 2 mois. L'évolution clinique semble globalement stable, voire en légère amélioration. La culture urinaire revient négative et un nouveau bilan biologique après 3 jours ne montre toujours pas de syndrome inflammatoire. Ainsi, nous ne retenons pas d'indication à d'autres investigations. Un rendez-vous étant d'ores et déjà prévu à votre consultation le 26.05, nous vous laissons le soin de réévaluer la situation à ce moment-là. Dans l'intervalle, Mme. Y est invitée à nous recontacter ou consulter en urgence en cas d'aggravation ou de nouveau symptôme. L'évolution concernant l'épaule est favorable, avec une mobilité qui est plutôt bonne. Actuellement, il n'y a pas de conflit sous-acromial qui nécessite une infiltration. Par contre, elle rapporte des douleurs importantes en paravertébrales G avec une scoliose sinistro-convexe importante pour laquelle nous proposons un traitement par physiothérapie avec amélioration de la posture et renforcement dorsal. Nous souhaitons présenter une fois la patiente à nos collègues du team spine pour avoir un avis. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle, mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution de la fracture du calcanéum est tout à fait favorable, avec encore une mobilité de la sous-talienne quasiment normale et indolore. Par contre, on constate une nette diminution de la mobilité de la cheville pour laquelle il est encore nécessaire de poursuivre la physiothérapie de manière intensive. Poursuite de l'arrêt de travail à 100 % jusqu'à fin juin. Prochain contrôle radio-clinique à la fin de l'été. L'évolution de Mr. Y dont les diagnostics et l'anamnèse ont été repris ci-dessus est sans complication pendant son séjour dans notre service. Sur le plan des corrections des facteurs de risque cardiovasculaire, le bilan lipidique du 16.04.2020 montre un taux de LDL trop élevé à 3.57 mmol/L. Un traitement par statine est mis en place ainsi que par Ezetimibe qui est rajouté le 20.04.2020. Nous vous laissons les soins de contrôler son profil lipidique dans 2-3 mois. La pression artérielle est bien contrôlée durant le séjour avec un profil dans les limites de la norme permettant d'adapter la thérapie et de notamment réduire la dose de bétabloquant (soit Bisoprolol 5 mg à la sortie). Le patient n'est pas diabétique. Mr. Y a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaire ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il ne cuisine pas lui-même et semble peu intéressé par les conseils nutritionnels. La problématique du sel dans l'alimentation quotidienne a toutefois pu être discutée avec le patient. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité légère et a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité modérée. À la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant une durée de 25 minutes en interval training 2 minutes effort - 2 minutes repos à une allure entre 3 et 3.5 km/h sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Le patient est aussi capable de faire du vélo assis entre 16 et 20 Watts pendant 20 minutes pour un effort modéré. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, nous objectivons une augmentation de la distance parcourue (+ 25 mètres) avec des paramètres cardiaques qui restent corrects à l'effort. Le test d'effort de sortie est sans particularité (adaptation hémodynamique normale, absence d'arythmie et d'ischémie) pour l'analyse de 70 % de la réserve coronaire. Le patient regagne son domicile le 13.05.2020. L'évolution du séjour de Mr. Y dont l'anamnèse est retrouvée ci-dessus a été sans particularité : • Sur le plan clinique, le patient ne présente pas de douleur pendant son séjour. Nous ne décelons pas cliniquement de frottement péricardique. • Sur le plan thérapeutique : - En accord avec l'indication du Dr. X, nous arrêtons le Clopidogrel, le patient reste par la suite avec une thérapie par Apixaban 5 mg X2/j. - Si initialement, la pression artérielle basse nous conduit à la diminution du traitement antihypertenseur habituel, une tendance à la hausse par la suite nous amène à reprendre les mêmes doses qu'à la maison à sa sortie. - Nous constatons à son entrée une fréquence cardiaque avec des valeurs pathologiques. L'introduction du traitement par bétabloquant (Metoprolol 25 mg X2/j) est bien tolérée par le patient. Comme la fréquence cardiaque augmente un peu lentement à l'épreuve d'effort de sortie, nous décidons de laisser à la sortie que 25 mg de Metoprolol. • Sur le plan des corrections des facteurs de risque cardiovasculaire, nous retrouvons un profil lipidique que partiellement contrôlé (05.05.2020). Nous vous laissons le soin de refaire son bilan lipidique dans 3 mois et d'adapter les doses de statine pour LDLémie soit dans les limites recommandées (<1,4 mmol/l). • Mr. Y a participé à 4/4 enseignements thérapeutiques sur l'alimentation dans le cadre de la réadaptation cardiovasculaire. Restaurateur de profession, il a tout de même pu apprendre de nouvelles choses et se montrer motivé à faire des changements comme la diminution du sel et du beurre dans son alimentation. D'autres aspects comme la consommation de légumes, poissons, etc. allaient déjà dans le bon sens. Un suivi ambulatoire n'est pas nécessaire actuellement. • Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité légère/modérée et il a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité modérée/intense. Il a également participé aux activités sportives des patients ambulatoires avec notamment des marches de plus de 8 kilomètres. À la fin de la prise en charge, il peut faire du tapis roulant à une vitesse de 6.5 km/h sur une pente de 6 % pendant 35 minutes. Il est capable de faire du vélo assis à 127 Watts pendant 25 minutes. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, nous objectivons une augmentation de la distance parcourue (+ 95 mètres) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test d'effort final ne montre pas de signe d'ischémie ou d'arythmie, mais une augmentation lente de la fréquence cardiaque (motif de réduire les doses de bétabloquant à sa sortie). Mr. Y regagne son domicile le 20.05.2020. Il reverra par la suite Dr. X, son cardiologue. L'évolution est actuellement favorable avec une plaie qui est calme et une absence de signes d'infection. On peut maintenant stopper les soins à domicile. Le patient poursuivra comme prévu l'antibiothérapie pour 8 semaines soit environ jusqu'à mi-juin. Pour ma part, je le reverrai le 29.06.2020 pour un contrôle radioclinique. Le patient est informé qu'en cas de mauvaise évolution, il doit me recontacter. Reprise du travail à 50 % dès ce jour et jusqu'au 31.05.2020, puis reprise du travail à 100 % dès le 01.06.2020. L'évolution est correcte. Je n'ai malheureusement plus de proposition particulière à faire. Vu que la patiente arrive à fonctionner dans sa vie quotidienne, je mets un terme à la prise en charge. Je me tiens toutefois à disposition. L'évolution est correcte mais encore marquée par une raideur postopératoire de l'épaule. Pour cette raison, je propose la poursuite de la physiothérapie avec étirement articulaire pour regagner la souplesse articulaire. Je reverrai le patient d'ici 1 mois.En ce qui concerne la capacité de travail, je lui accorde un 20% de capacité de travail comme agriculteur jusqu'au 21.06.2020 puis nous allons progressivement augmenter la capacité professionnelle. L'évolution est correcte mais lente. J'encourage la patiente à poursuivre les séances de physiothérapie qu'elle aura pu faire lors du confinement. Prochain contrôle chez moi en septembre 2020. L'évolution est dans l'ensemble favorable mais il faut encore travailler avec la physiothérapie pour gagner de la souplesse. On conseille au patient de protéger encore le LCB durant les prochaines 6 semaines. Pour éviter la charge, on met le patient en incapacité de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle. L'évolution est favorable à maintenant quasiment 2 ans d'un traumatisme de la rotule ayant provoqué une contusion osseuse visualisée à l'IRM. Nous ne prévoyons donc pas de prochain contrôle, mais restons à disposition si nécessaire. L'évolution est favorable à 8 semaines post-opératoires. Nous expliquons au patient qu'actuellement il doit commencer la physiothérapie pour tonification musculaire et déambulation en charge complète. Nous prolongeons l'arrêt de travail jusqu'au prochain contrôle. Nous reverrons le patient pour un contrôle radioclinique le 16.06.2020. L'évolution est favorable avec une nette diminution des douleurs. Elle a repris le travail à 100% mais actuellement sans activité en raison du Covid19. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Désinfection et réfection du pansement par Adaptic. Nous insistons sur la nécessité de marcher en charge sur le talon afin d'éviter de devoir se soumettre à une prophylaxie antithrombotique. Réfection du pansement tous les 3-4 jours par leur voisin stomathérapeute. Prochain contrôle dans 2 semaines pour l'ablation de la tablette unguéale prothétique. L'évolution est favorable. Il peut stopper la physiothérapie. Nous lui recommandons un échauffement particulièrement attentif avant toute activité sportive. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable, les séances de physio et ergothérapie seront continuées à raison d'une fois par semaine. Nous ne proposons pas de rendez-vous de contrôle mais restons à disposition pour d'éventuelles questions. L'évolution est favorable, mais le patient présente une nouvelle élongation de son tendon d'Achille à gauche, pour lequel je propose la poursuite des séances de physiothérapie avec renforcement progressif du triceps sural. Il n'est pas prévu d'emblée de revoir le patient mais reste bien évidemment à disposition en cas de besoin. Mr. Y est informé du risque de re-rupture inhérente à sa pathologie. L'évolution est favorable. Nous lui conseillons de reprendre le sport à un rythme progressif. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous lui prescrivons de la physiothérapie et de l'ergothérapie pour récupérer les amplitudes articulaires. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle clinique mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est favorable. Nous préconisons une antibiothérapie par Co-amoxicilline pendant 10 jours au total. Nous préconisons également une décharge durant 10 jours au total protégée par une prophylaxie antithrombotique par Clexane sur les 10 jours. Le patient consultera son médecin traitant dans 1 semaine pour un contrôle clinique. Nous prescrivons un arrêt de travail pour 1 semaine. L'évolution est favorable. Nous proposons de revoir le patient dans 2 mois, le 13.07.2020 pour un contrôle radioclinique. À cette occasion, on pourra discuter d'une ablation du matériel. L'arrêt de travail à 100% est prolongé d'une durée de 2 mois. L'évolution est favorable. Nous recommandons un contrôle chez le pédiatre dans 5 jours pour enlever les Stéri-strips. Comme le patient est confortable dans le plâtre, nous le laissons en place pour 4 semaines au total. Prochain contrôle radioclinique et pour ablation des broches à la consultation de la Dresse X. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie avec mobilisation selon douleur et une charge progressive. Nous la reverrons pour un contrôle le 19.08.2020. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie pour renforcement musculaire, proprioception et coordination. Poursuite également de l'ergothérapie pour une désensibilisation du nerf. Prolongation de l'arrêt de travail pour un mois à 100% puis 2 semaines à 50% et reprise à 100% fin juin. Nous le reverrons dans 3 mois pour un contrôle radioclinique. L'évolution est favorable. Poursuite de la physiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 2 mois. L'évolution est favorable. Une raideur de la flexion dorsale de la cheville est objectivée d'où la raison pour laquelle nous prescrivons une nouvelle série de physiothérapie pour stretching des chaînes postérieures. En raison du pied creux, nous prescrivons des semelles sur mesure d'où la raison. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution est globalement bonne. Je dois malheureusement constater un lâchage de la ténodèse du LCB, il n'y a par contre pas de conséquence thérapeutique vu qu'il ne s'agit pas d'un problème majeur. En ce qui concerne la coiffe des rotateurs, celle-ci est guérie avec une bonne force du tendon du sus-épineux. Il faut maintenant continuer de travailler la mobilité de l'épaule et principalement renforcer la coiffe des rotateurs et les stabilisateurs de l'omoplate pour arriver à une mobilisation active et passive complète. Reprise du travail dès le 11.05.2020. Prochain contrôle à ma consultation dans 3 mois. L'évolution est globalement favorable. Nous poursuivons le traitement conservateur avec prescription de nouvelles séances de physiothérapie et reverrons le patient en septembre pour refaire le point cliniquement. L'évolution est globalement favorable. On propose à la patiente de poursuivre le port de l'attelle nocturne pour le tunnel carpien afin de pouvoir évaluer l'évolution sous traitement conservateur. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est lente mais globalement favorable. Nous reverrons le patient à la fin du mois de juin pour refaire le point sur la situation clinique et éventuellement lui proposer une ablation de la vis en cas de gêne persistante. Nous lui renouvelons l'ordonnance pour de la physiothérapie. L'évolution est marquée par une raideur du poignet mais sinon l'évolution est assez favorable. Le patient doit encore regagner des amplitudes articulaires, raison pour laquelle il doit poursuivre la physiothérapie et l'ergothérapie. On prévoit un nouveau contrôle radioclinique dans 3 mois. Mr. Y souhaite essayer de reprendre son travail en tant que maçon. À noter que de notre part, un arrêt à 100% pour encore 3 mois serait justifié mais le patient souhaite reprendre à 50% à partir du 22 juin, pour des demi-jours sans port de charge lourde.L'évolution est plutôt correcte. Je suspecte par contre une ostéonécrose partielle de la tête humérale. Dans ces conditions, je déconseille une attitude trop active vu que le résultat fonctionnel est correct. Je propose pourtant un traitement physiothérapeutique et un contrôle chez moi dans 3 mois. En cas de persistance des symptômes, je discuterai la mise en place d'une prothèse partielle de la tête humérale. L'évolution est plutôt lente, marquée par une raideur articulaire post-opératoire relativement importante, menant à une surcharge de la musculature scapulo-thoracique. Pour cette raison, j'explique à la palpation qu'il faut principalement surmonter les obstacles de la raideur articulaire en effectuant des étirements réguliers de l'épaule. Prescription de physiothérapie pour massages de la ceinture scapulaire, renforcement de la coiffe des rotateurs. Un prochain contrôle sera programmé d'ici 3 mois. L'évolution est satisfaisante. Mr. Y va terminer ses séances d'ergothérapie. Il a déjà repris son activité professionnelle. Un contrôle sera prévu en septembre. L'évolution est stagnante et on encourage Mr. Y à continuer le traitement conservateur pour l'épaule D. On propose de répéter le bilan pour juger l'évolution par une IRM de l'épaule et un nouveau bilan au Neurocentre. Poursuite de l'arrêt de travail jusqu'au 22.07.2020. On reverra Mr. Y après les examens. L'évolution est stagnante. Nous proposons de poursuivre l'antibiothérapie pour 7 jours supplémentaires assortie d'une thérapie anti-inflammatoire. Nous recommandons également de continuer les bains. Par contre, nous prions Mme. Y et sa maman d'éviter toute application d'autres crèmes ou thérapies ainsi que d'éviter de couvrir la lésion si Mme. Y supporte de porter directement les chaussettes. Nous la reverrons dans une semaine pour faire le point. L'évolution est stagnante sous traitement conservateur. Nous proposons donc un traitement chirurgical par incision, prélèvements, rinçage et nettoyage en anesthésie locale. Les risques et les bénéfices de l'intervention sont expliqués à Mme. Y et à son papa qui signe le formulaire de consentement. Les rendez-vous pour le 1er pansement à J3 et pour l'ablation des fils sont déjà pris. L'évolution est toujours stable et favorable. On a aussi expliqué à Mr. Y qu'il ne pourra pas regagner l'extension de son poignet car il est au maximum. Mr. Y nous raconte qu'après avoir repris le travail, il a ressenti une douleur après des charges lourdes au niveau de la face dorsale de son poignet et ceci peut-être aussi associé à la rupture de la vis au niveau du lunatum. On ne pose pas d'indication chirurgicale vu l'absence totale de symptômes et de douleurs. On fera un nouveau contrôle dans 1 année avec un scanner pré-opératoire, mais on lui explique que s'il a des douleurs ou des symptômes, il peut nous appeler pour avancer le contrôle. L'évolution est tout à fait favorable. Elle a repris le travail à 70% comme habituellement. Concernant les douleurs de la face plantaire, nous laissons un peu de temps pour voir l'évolution. Elle nous recontactera si les douleurs persistent au-delà de 6 semaines. L'évolution est tout à fait favorable. Je ne propose pas de prochain contrôle d'emblée mais explique à Mr. Y qu'il peut nous recontacter si besoin. L'évolution est tout à fait favorable, Mr. Y est asymptomatique. Nous discutons de la possibilité d'une ablation du matériel d'ostéosynthèse. Mr. Y préfèrerait se faire opérer pour ne pas avoir un corps étranger à l'intérieur de son pouce. Sa date souhaitée serait octobre 2020. Pour cela, il se présentera pour un contrôle radio clinique à notre consultation en septembre pour finaliser l'opération. L'évolution est tout à fait favorable. Nous conseillons à Mr. Y de reprendre le sport et notamment le fitness en fin d'année. On reverra Mr. Y le 17.12.2020 pour un contrôle radioclinique. Nous restons à disposition si besoin. L'évolution est tout à fait favorable. Nous conseillons à Mr. Y le port d'un Strapping du poignet en cas d'effort, notamment de sport comme le tennis. Il consultera si persistance ou récidive des douleurs. L'évolution est tout à fait favorable. Nous reverrons Mr. Y dans 6 mois pour un contrôle radioclinique et un CT scan est organisé entre temps. L'évolution est tout à fait favorable. On continue les thérapies. Mr. Y est en arrêt de 10% et peut donc reprendre son travail à 90% pendant 3 mois. Nous reverrons Mr. Y le 14.12.2020 pour un contrôle radioclinique. Une AMO sera à programmer en février 2021 après des RX de contrôle de décembre 2020. L'évolution est tout à fait favorable, raison pour laquelle on propose à Mme. Y de reprendre ses activités du quotidien. Elle va aussi bénéficier de physiothérapie pour renforcement musculaire. Nous la reverrons à 3 mois de l'intervention le 07.07.2020. L'évolution est tout à fait favorable. Un prochain contrôle à notre consultation n'est pas prévu mais nous restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est tout à fait favorable vu que Mr. Y améliore sa fonction articulaire et présente moins de douleurs. Comme il travaille comme installateur sanitaire, il porte de lourdes charges et actuellement ce n'est pas encore possible de reprendre son activité professionnelle. Mr. Y va continuer la physiothérapie. On planifie la reprise du travail début juillet si possible. De notre côté, si l'évolution est favorable, on propose un contrôle radioclinique à 1 an de la fracture, soit le 02.02.2021. L'évolution est très favorable à 3 mois de l'opération susmentionnée. Poursuite des séances de physiothérapie pour renforcement musculaire et des exercices de stabilité. Les activités sportives avec Pivot shift sont encore à éviter jusqu'à 6 mois post-opératoires. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution est très favorable. On explique à Mme. Y que la tuméfaction est probablement due à l'arthrose débutante au niveau de DIP. Vu la bonne mobilité, nous ne prévoyons pas de prochain rendez-vous mais restons à disposition en cas de besoin. L'évolution est très favorable 3 mois après l'opération susmentionnée. A poursuivre régulièrement des exercices de renfort musculaire et de stabilité par elle-même. Nous restons à disposition et nous n'avons pas prévu de nouvelle consultation. L'évolution étant favorable à une année postopératoire, chez Mr. Y qui a pu reprendre ses activités sans restriction, nous ne proposons pas d'ablation du matériel d'ostéosynthèse et ne proposons pas de rendez-vous supplémentaire. Nous restons à disposition pour d'éventuelles questions. L'évolution étant favorable, nous mettons fin ce jour, 18.05.2020, au suivi en policlinique d'orthopédie. Nous restons toutefois à disposition pour toute éventuelle question. L'évolution globale est favorable avec les semelles orthopédiques sur mesure. Je partage l'avis de son orthopédiste et je lui prescris des chaussures orthopédiques de série pour encore mieux tenir le pes plano valgus décompensé réduit. En ce qui concerne les OMI, je propose le port de bas de contention classe 2 et je lui donne une ordonnance pour une nouvelle paire de bas de contention. Je propose un nouveau contrôle 2 mois après réception des chaussures orthopédiques de série. Je fais également référence à Mme. Y au Dr. X pour un bilan de l'ostéoporose. L'évolution globale reste bonne malgré la crise COVID qui n'a pas permis une prise en charge intensive en physiothérapie. Je propose de poursuivre la physiothérapie pour entraîner la force de la coiffe des rotateurs.Je reverrai le patient dans 6 semaines pour un contrôle radio-clinique pour ensuite planifier l'ablation du matériel d'ostéosynthèse qui me semble nécessaire pour encore récupérer plus de mobilité. En ce qui concerne l'arrêt de travail, le patient est à la retraite anticipée. L'évolution postopératoire a été marquée par une hyposensibilité dans le territoire du nerf ulnaire avec une faiblesse mais les douleurs neuropathiques ont disparu. L'ENMG a montré une neuropathie démyélinisante avec une importante réaction inflammatoire dans la région de la transposition antérieure sans mise en évidence d'une compression ou torsion du nerf. Cliniquement, le patient a déjà récupéré une partie de la sensibilité. Prescription de séances d'ergothérapie et de physiothérapie (avec TENS). Prochain contrôle clinique dans 6 à 8 semaines et arrêt de travail jusqu'à fin juillet. L'évolution radio-clinique à 8 mois est globalement satisfaisante. Nous prévoyons un contrôle scanographique dans un mois, où nous discuterons également de la reprise du travail. L'évolution radioclinique concernant le côté D est satisfaisante avec une réduction des douleurs, mais une faiblesse de la musculature des fléchisseurs et des abducteurs de la hanche persistent. Prescription des séances de physiothérapie pour le renforcement musculaire. Poursuite de l'incapacité de travail à 100% pour 6 semaines supplémentaires. Prochain contrôle radio-clinique (bilatéral) le 23.06.2020. L'évolution radioclinique est favorable. Le patient bénéficie de la réfection des pansements avec application d'Adaptic, de compresses et de bandages après détersion au Prontosan et débridement de la fibrine à la curette. Il reçoit une 2ème ordonnance pour une prescription de 9 séances de physiothérapie à but de rééducation à la marche en charge partielle. Compte tenu de l'évolution, nous planifions une révision de l'ostéosynthèse avec ablation du ciment, décortication, prise de prélèvements et comblement du défect autour du clou par greffe autologue prise à la crête iliaque ipsi-latérale. Le patient est clairement informé de l'indication, des risques et des suites attendues avec une période de rééducation avec un arrêt de travail qui va s'étendre probablement sur plusieurs mois. Le patient nous donne son consentement pour cette intervention, qui est agendée au 26.06.2020. Nouvelle prescription pour antalgie par Brufen et Dafalgan en réserve ainsi que pour une prophylaxie anti-thromboembolique par Clexane, la prescription d'antibiotiques par Co-Amoxi et Ciprofloxacine est poursuivie jusqu'au 12.06.2020. Arrêt de travail prolongé pour une durée de 3 mois. L'évolution radioclinique est favorable. Nous le reverrons dans 6 mois pour un contrôle radioclinique. L'évolution radioclinique est favorable. Physiothérapie. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution radioclinique est favorable. Prescription de 9 séances de physiothérapie à but de proprioception, récupération de la fonction articulaire. Prochain contrôle clinique dans 3 mois. L'évolution radio-clinique est favorable. Prochain contrôle clinique le 17.06.2020. L'évolution radioclinique est favorable. Prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. Poursuite de la physiothérapie. L'évolution radioclinique est satisfaisante. Nous lui proposons de reprendre le travail à 60% du 50% habituel pour 2 semaines puis reprise à 100% après ces 2 semaines. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. L'évolution radio-clinique étant favorable, le patient peut reprendre sans aucune restriction toutes ses activités sportives et professionnelles. Nous mettons fin ce jour, 25.05.2020, au suivi en policlinique d'orthopédie tout en restant à disposition selon besoin. L'évolution radioclinique paraît favorable. La patiente va commencer la rééducation fonctionnelle en physiothérapie dans 3 jours et elle a déjà une prescription à cet effet. Nous recommandons l'arrêt du port du Vacoped et la marche en charge selon tolérance sous couvert de 2 cannes anglaises. La patiente reçoit une ordonnance pour une aide ménagère 2x par semaine jusqu'au 08.06.2020. On la reverra le 07.07.2020 pour un contrôle radioclinique. L'évolution radiologique est favorable, à mouvements libres, mais sans sport jusqu'au prochain contrôle clinique du 19.06.2020. L'évolution reste favorable vu l'importance de la fracture. Maintenant, l'attelle peut être mise de côté, une attelle simple Velcro est mise pour le travail. On prévoit un prochain contrôle dans 6 semaines avec une radio. L'arrêt de travail est adapté à 50% pour les prochaines semaines jusqu'à la fin du mois de juillet. L'évolution reste plutôt défavorable avec des douleurs persistantes. Vu que les thérapies ont été arrêtées à cause du COVID, une amélioration n'a pas pu être achevée. Mme. Y va reprendre contact avec sa thérapeute. On prévoit un prochain contrôle radioclinique dans 3 mois. L'arrêt de travail est prolongé à 50% jusqu'à fin juillet 2020. Vu qu'une partie des douleurs pourrait être évoquée dans l'articulation, on prévoit une infiltration de cortisone sous scopie. Levothyroxine augmentée de 0.025 à 0.05 mg dès le 23.04.2020. Suivi biologique. L'examen clinique aux urgences est sans particularité hormis un pic hypertensif spontanément évolutif. Le score NIHSS est de 0 et le test Schellong revient négatif. Le bilan biologique revient aligné. Nous mettons le patient sous surveillance clinique et nous notons une amélioration de la symptomatologie clinique. N'ayant pas d'indication clinique et biologique à la réalisation d'investigations complémentaires et avec l'accord du patient, il peut rejoindre son domicile le 21.05.2020 en bon état général et nous lui proposons de prendre un rendez-vous chez l'ORL en ambulatoire pour l'investigation de ces vertiges. L'examen clinique de ce jour parle en faveur d'un claquage au niveau de l'insertion du péroné court à la base du 5ème métatarse. Le traitement par immobilisation dans la botte plâtrée est terminé. Pas de sport durant encore deux semaines. Pas de prochain contrôle. L'examen clinique est certes rassurant, mais au vu de son histoire et de son antécédent d'épaule qui depuis l'a toujours dérangé, avec des épisodes d'acutisation douloureuses, je propose l'organisation d'une IRM pour bilan lésionnel chez cette jeune patiente active. Elle sera par la suite revue à la consultation du Dr. X pour suite de prise en charge. Par ailleurs, la patiente s'engage à organiser une IRM avec son médecin traitant avant la convocation. Convocation qui sera dans 2-3 semaines. Dans l'intervalle, mobilisation douce en physiothérapie pour maintien des amplitudes et lutte contre la raideur du coude. Poursuite de l'antalgie par anti-inflammatoires et antalgiques. L'examen clinique est rassurant. Nous réalisons une ablation du corps étranger en utilisant une aiguille, désinfection, pansement stérile. Contrôle clinique chez le pédiatre dans 48h. Le père a été informé qu'en cas d'apparition de nouveaux symptômes (fièvre, éruption cutanée etc...) il devra reconsulter les urgences pédiatriques. L'examen clinique et l'exploration de la plaie semblent indiquer une atteinte du nerf ulnaire de l'auriculaire droit pour laquelle un avis spécialisé de la chirurgie de la main est demandé. Le patient sera reconvoqué début de semaine prochaine pour la suite de la prise en charge en orthopédie à l'HFR Fribourg. L'examen clinique montre une limitation de l'amplitude articulaire avec des douleurs localisées surtout au niveau de l'olécrâne. Les radiographies ne montrent pas de lésion osseuse et pas d'épanchement articulaire. Nous suspectons une contusion simple du coude pour ce jeune patient. Mise en place d'une antalgie avec AINS, repos et glaçage. Le patient nous recontactera si péjoration ou pas d'amélioration dans les jours qui viennent.L'examen clinique somatique est rassurant. Le bilan biologique montre une leucocytose sans CRP, pas de trouble électrolytique, pas de signe d'insuffisance rénale. L'ECG montre un rythme sinusal régulier à 68/min, axe normal, PR à 154 ms, QRS à 78 ms, QTc à 430 ms, pas de signe d'ischémie active. Aux urgences, la patiente a été vue par le Dr. X, psychiatre de garde. Elle se rend ensuite au RFSM Marsens en unité Venus, par ses propres moyens accompagnée par son père, pour une hospitalisation. L'examen neurologique a confirmé une récidive de syndrome du tunnel carpien droit. Mme. Y se présente avec des douleurs dans l'aine suspectes d'impingement fémoro-acétabulaire du côté D. L'IRM montre des signes de lésion du labrum, mais on ne peut pas dire la position et la séquence radiaire n'est pas suffisante pour décrire une morphologie de type cam. Pour cette raison, on décide d'effectuer une Arthro-IRM de la hanche avec des séquences en traction, afin d'avoir une bonne base pour poser l'indication à une intervention chirurgicale ou non. On reverra la patiente après ces examens pour discuter des résultats, le 26.05.2020. Lidocaïne IVC 1 mg/kg/h du 07.05.2020 au 08.05.2020 Dafalgan Novalgine Ligature des trompes Ligature hémorroïde interne (OP le 03.08.2016). Limitation des apports per os Morphine IVC Sandostatine IVC et Haldol IV du 05 au 07.05.2020 (absence d'amélioration, cauchemars) Pantozol IV Ondansetron IV Itinérol rectal Pose de SNG de décharge par équipe d'ORL le 12.05.2020 L'immobilisation par plâtre AB doit être poursuivie pendant encore 2 semaines. Prochain contrôle radio-clinique hors plâtre le 20.05.2020. Un certificat d'arrêt de sport a été remis pour une durée de 3 mois. L'indication opératoire est posée et le patient accepte l'intervention qui sera effectuée le 23.06.2020 en ambulatoire. Il signe le consentement éclairé. L'indication opératoire est posée. Il y a 2 possibilités, soit une cure de hernie discale par voie postérieure ou un ALIF. Nous laissons le soin au patient de discuter avec sa femme et son entourage avec si besoin de demander un second avis. Au vu d'une récidive précoce, une prise en charge chirurgicale par une herniectomie est indiquée, mais l'alternative la plus appropriée au vu de la clinique serait un ALIF. Concernant son problème cardiologique, le patient verra son cardiologue dans les prochains jours pour un contrôle avant une narcose par les anesthésistes. Nous reverrons le patient après sa consultation cardiologique pour organiser l'intervention selon son choix. L'indication opératoire est posée. La patiente accepte l'intervention et signe le consentement. L'intervention est programmée le 23.06.2020 sous anesthésie locale et en ambulatoire. La patiente verra son rhumatologue par rapport à la cortico-thérapie et à la nécessité ou non d'arrêter ce traitement avant l'intervention. L'indication opératoire est posée mais le patient refuse d'attendre l'heure de l'intervention et sort sans programmer cette intervention. Nous l'appellerons le 18.05.2020 au matin pour essayer d'organiser la prise en charge, débridement, lavage et fermeture de la cicatrice. L'indication opératoire est posée mais l'intervention ne peut se passer dans les prochains jours car la patiente présente un œdème important au niveau de la cheville gauche. Nous immobilisons la cheville avec une botte plâtrée fendue. Nous prescrivons un traitement par Clexane et antalgie ainsi que des cannes anglaises. La patiente est consentie pour une prise en charge chirurgicale de réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque et vis. Nous conseillons à la patiente de garder le membre inférieur surélevé pour aider à faire diminuer l'œdème. Une prophylaxie antithrombotique est prescrite pendant toute la durée de l'immobilisation. La patiente sera revue en consultation Team pied. L'infiltration se déroule sans souci, la désinfection est faite 4 fois avec de la Chlorhexidine. La patiente a déjà un rendez-vous planifié le 22.06.2020 pour un contrôle clinique après cette infiltration. Dans l'intervalle, poursuite du traitement par attelle dynamique pour le Dig IV droit. Lio, patient de 10 mois connu pour antécédent de deux épisodes de convulsions fébriles atypiques à moins de 24h d'intervalle en février 2020, se présente aux urgences le 06.05 suite à un nouvel état de convulsion de 1-2 minutes avec mouvement tonico-clonique focalisé des membres gauches suivi d'une phase post ictale de quelques minutes avec perte de contact. L'évaluation clinique d'entrée met en évidence un statut neurologique dans la norme. Au vu des caractéristiques atypiques des convulsions chez un patient de 10 mois ayant présenté un épisode de convulsion fébrile également atypique il y a 3 mois, nous préconisons une hospitalisation pour surveillance neurologique. Dans ce contexte, nous demandons un avis neuro-pédiatrique à Dr. X, qui propose un EEG dont le résultat montre une activité cérébrale normale. Au cours du séjour, Lio présente une évolution clinique favorable malgré la persistance de la fièvre qui répond bien au traitement antipyrétique. Lio quitte notre service pour un retour à domicile le 07.05 et nous prescrivons une dose de 5 mg de Diazepam en réserve pour état convulsif prolongé (>5 min) et donnons les explications quant aux critères de reconsultation à la mère. Lipomatose de Madelung : • cervicotomie par incision bi-mastoïdienne : exérèse de plusieurs lipomes cervicaux, tentative d'exérèse d'un volumineux lipome parotidien, en vain, le 06.08.2014 Goutte Consommation éthylique à risque Lipothymie. Lipothymie à répétition. Lipothymie à répétition de quelques minutes le 21.05.2020 avec : • Vertiges non rotatoires de type tangage. Lipothymie avec paralysie transitoire des 4 membres le 25.05.2020 • DD orthostatique, épileptique, fonctionnel Lipothymie d'allure orthostatique le 29.05.20 Lipothymie d'allure orthostatique le 31.05.20 Lipothymie d'origine indéterminée depuis 10 ans : • investiguée en 2016 avec ETT ; Holter, EEG, Consultation neurologie, IRM cérébrale. HTA sous Atenolol. Insuffisance rénale chronique. Lipothymie d'origine mixte, le 16.05.2020 : • déplétion volumique iatrogène sur dialyse (- 3 kg) • insuffisance cardiaque avec FEVG 25% Lipothymie / douleur thoracique Lipothymie et paralysie des 4 membres Lipothymie récidivante le 02.05.20. • composante d'hypotension orthostatique. Lipothymie sans perte de conscience • possible hypoglycémie initiale 3.4 mmol/l (capillaire) DD : vagal (douleur), hypotension orthostatique Lipothymies et syncope récidivantes d'origine vasovagal (tilt-test du 15.03.2027). Extrasystoles ventriculaires de très haute incidence au Holter du 12.01.2016 (14% des complexes). Syndrome d'apnées obstructives du sommeil appareillé. Hypertension artérielle non traitée Reflux gastro-œsophagien. Presbyacousie. Adénocarcinome cT1bN0M0G2 Gleason 6 diagnostiqué à l'histologie après RTUP pour HBP grade II traité par prostatectomie en 2007. Cervico-dorsalgies avec paresthésie et faiblesse des membres (IRM cervicale le 21.08.2019 Affidea Givision Bulle) : • rétrécissements des canaux radiculaires bilatéraux C3-C4 sur protrusion disco-ostéophytiques avec mise à l'étroit consécutive des racines C4 bilatérales, • rétrécissement évolué des canaux radiculaires à droite aux étages C5-C6 et C6-C7 avec mise à l'étroit consécutive des racines C6- et C7 droites. • Pas de signes de myélopathieLipothymies et syncope récidivantes d'origine vaso-vagale (tilt-test du 15.03.2027). Extrasystoles ventriculaires de très haute incidence au Holter du 12.01.2016 (14% des complexes). Syndrome d'apnées obstructives du sommeil appareillé. Hypertension artérielle non traitée. Reflux gastro-oesophagien. Presbyacousie. Adénocarcinome cT1b N0 M0 G2 Gleason 6 diagnostiqué à l'histologie après RTUP pour HBP grade II traité par prostatectomie en 2007. Cervico-dorsalgies avec paresthésie et faiblesse des membres (IRM cervicale le 21.08.2019 Affidea Givision Bulle): • rétrécissements des canaux radiculaires bilatéraux C3-C4 sur protrusions disco-ostéophytiques avec mise à l'étroit consécutive des racines C4 bilatérales, • rétrécissement évolué des canaux radiculaires à droite aux étages C5-C6 et C6-C7 avec mise à l'étroit consécutive des racines C6- et C7 droites. • pas de signes de myélopathie. Fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide sur contexte infectieux le 04.05.2020. Lipothymies récidivantes chroniques. Syndrome d'apnées obstructives du sommeil appareillé. Hypertension artérielle non traitée. Liquide abcès main le 19.05.2020: Staphylococcus lugdunensis. Ablation meshage, rinçage, désinfection et réfection pansement. Rappel Boostrix. Attitude : • Poursuite de l'antibiothérapie par Co-Amoxicilline pendant 5 jours. • Antalgie/AINS. • Contrôle de la plaie chez médecin traitant la semaine prochaine. • Consignes de surveillance de plaie expliquées. L'IRM confirme une arthrose facettaire de la colonne lombaire avec un déconditionnement de la musculature para-vertébrale. Dans ce contexte, je propose à Mme. Y une physiothérapie intensive pour tonifier la musculature autochtone et abdominale ainsi qu'une école du dos, massages de décontraction. Je propose également une physiothérapie dans l'eau. Je donne à Mme. Y un certificat pour une limitation de porter des charges de plus de 5 kg pour les 3 prochains mois. Un arrêt de travail autrement n'est pas nécessaire. Je la reverrai dans 3 mois pour une réévaluation clinique à ma consultation. L'IRM de 2017 montrait déjà une déchirure du sus-épineux pour laquelle le traitement conservateur a montré un bon effet. Vu le bon fonctionnement de l'épaule, on ne voit pas d'indication chirurgicale. On propose de répéter des séances de physio dans le but d'apprendre un programme qu'elle pourra faire par elle-même sur le long terme. Prochain contrôle clinique à la fin de l'été afin d'évaluer l'évolution et voir la nécessité de répéter une IRM. Incapacité de travail à 50% du taux habituel jusqu'à début juillet et reprise à 100% à partir du 6 juillet à réévaluer avec le médecin traitant. L'IRM du coude, de ce jour, montre une cicatrisation du tendon qui est en cours et un comblement de la déhiscence, encore présente au mois de janvier. En raison de la guérison en cours, on ne pose pas d'indication pour une prise en charge chirurgicale car à notre avis, il est probable qu'une fois la cicatrice finie, le patient pourra récupérer sa force et reprendre ses activités professionnelles. On explique au patient que la guérison d'une lésion tendineuse prend environ 6 mois, et dans son cas, où il y a un défect (déhiscence du tendon), le corps a dû remplir ce défect avant le processus de cicatrisation. On propose de poursuivre le traitement conservateur sous physio à but de stimulation de la cicatrisation avec US, iontophorèse et renforcement progressif. Prolongation de l'arrêt à 100% et prochain contrôle fin juillet. L'IRM effectuée le 17.04.2020 montrait une persistance d'hyperintensité en séquence T2 au niveau bipédiculaire en L5, sans aggravation de l'hyperintensité, mais par contre une légère réduction de l'extension de l'hypersignal. Pas d'altération du signal au niveau de la lyse isthmique. L'IRM exclut une masse à ce niveau-ci. RX : Comme découverte fortuite, je trouve un sésamoïde au niveau de l'IP du pouce. L'IRM met en évidence une suture de la coiffe qui est, sur une grande partie intacte, et que le problème provient surtout d'une cicatrisation épaissie avec une inflammation au niveau sous-acromial. Nous proposons au patient d'effectuer l'infiltration sous-acromiale initialement prévue, avec le but de décoller les adhérences et en parallèle de poursuivre la physiothérapie pour décoaptation de la tête humérale. Prochain contrôle clinique 6 semaines après l'infiltration. Prolongation de l'arrêt de travail jusque-là. L'IRM native et injectée de l'épaule D de Mr. Y révèle une masse tumorale d'origine indéterminée qui nécessite des investigations supplémentaires. L'IRM native du genou D révèle une lésion de la corne postérieure du ménisque interne. En ce qui concerne l'épaule D, nous demandons à l'unité tumorale du service d'orthopédie du CHUV de bien vouloir convoquer le patient dans les plus brefs délais pour suite prise en charge. En ce qui concerne son genou D, je propose, dans un premier temps, un traitement conservateur avec physiothérapie à but antalgique. En cas de persistance de la douleur, nous pourrions proposer une arthroscopie pour réséquer partiellement la corne postérieure du ménisque interne. Je propose un contrôle du genou D d'ici 3 mois à ma consultation. L'IRM réalisée à Estavayer-le-Lac montre les diagnostics susmentionnés. Nous ne proposons pas pour le moment d'indication chirurgicale. La décompensation sacro-iliaque est probablement la conséquence des douleurs lombaires avec les troubles de la statique. Nous conseillons au patient de faire des séances de physiothérapie pour travail de stretching et d'étirement, ainsi que des séances de balnéothérapie avec du dos crawlé pour étirer les muscles. Une hygiène posturale est également importante dans le cadre de cette pathologie et nous informons le patient de la bonne conduite concernant cela. Le patient nous contactera si péjoration des douleurs ou récidive. Nous restons à disposition si besoin. Lisinopril augmenté à 10 mg dès le 28.04.2020. Lisinopril augmenté à 15 mg dès le 29.04.2020. Amlodipine 5 mg dès le 30.04.2020. Lisinopril dès le 06.05.2020. Lisinopril dès le 17.05.2020. Lisinopril dès le 17.05.2020. Lisinopril dès le 23.05.2020. Métoprolol dès le 24.05.2020. Atorvastatine dès le 23.05.2020. Coronarographie le 25.05.2020 : Pose d'un stent actif au niveau de l'artère interventriculaire antérieure moyenne (Dr. X). Contrôle dans 1 mois chez le médecin traitant. Contrôle chez Dr. X dans 3-4 mois selon convocation. Réadaptation cardiovasculaire à prévoir en ambulatoire. Lisinopril en suspens. Lisinopril en suspens dès le 05.05.2020 jusqu'au 07.05.2020. Lisinopril 10 mg po. Surveillance clinique. Le patient consultera son médecin traitant pour une adaptation du traitement antihypertenseur. Lisinopril 2,5 mg/jour. Liste de médicaments à compléter. Liste de médicaments incomplète. • sintrom prescrit. Liste de médicaments pas à jour, reprise partiellement selon anamnèse, merci de contacter MT (injoignable le 07.05.2020). Liste prescription obtenue par la pharmacie (indication à rediscuter avec MT). Lit anti-escarre. Suivi stomatothérapie. Lit chauffant du 04.05 au 15.05. Lit chauffant du 05.05.2020 au 09.05.2020. Lit chauffant du 05.05.2020 au 10.05.2020. Lit strict 0° pendant 48h, clampage et tête de lit à 20° pour manger et boire. Clexane 20 mg dès le 30.05.2020 le soir. Lithiase rénale avec : • Colique néphrétique droite le 09.05.2020. • Calcul de 4x5x4 mm au niveau de l'uretère moyen et dilatation pyélocalicielle en amont de 10 mm. • Multiples lithiases calicielles bilatérales. Lithiase rénale droite de 2 mm le 30.05.2020.Lithiase rénale droite le 13.05.2020 Lithiase rénale droite (5 mm) non obstructive le 12.05.2020 Lithiase rénale gauche, le 22.02.2015 Lithiase urétérale gauche de 7 mm: • avec infiltration de la graisse au pourtour • lithiase urétérale droite associée max 4 mm Lithiase urinaire gauche 5 mm le 16.05.2020 • dilatation pyélocalicielle de 15 mm. Lithiase urinaire jonction vésico-urétérale droite de 3 mm le 02.05.2020 • dilatation pyélocalicielle de 13 mm. Lithiase vésiculaire sans signe de cholécystite de découverte fortuite au scanner Lithiase vésiculaire symptomatique le 08.01.2020 Lithiase vésiculaire symptomatique • Status post-passage de calcul Lithiase vésiculaires multiples de découverte fortuite Lithiase vésicule biliaire sur le scanner abdominal du 07.05.2020. Lithiases des voies biliaires principales compliquées de cholangite avec bactériémie à Enterococcus faecium 02/2019 S/p ablation tumeur actinique rétro-auriculaire gauche (Dr. X) le 11.01.2019 Fracture diaphysaire oblique péri-prothétique type Vancouver B1 du fémur gauche suite à une chute mécanique le 23.01.2019 • St.p. implantation d'une prothèse céphalique G le 11.03.2018 (Dr. X) pour fracture du col fémoral gauche type Garden IV le 10.03.2018. • Réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque NCB fémur G le 24.01.2019 Lithiases urinaires. Pose de sonde JJ en 2009 à Sierre bilatérale pour lithiase obstructive (anamnestique). Lombalgie non déficitaire bilatérale le 21.11.2014. Contracture du trapèze à gauche. Lithiases vésiculaires symptomatiques Litothripsie extra-corporelle d'un calcul du rein gauche en 2013. Accouchements par voie basse en 2006 et 2011 Lithiase calicielle gauche le 09.01.2019, Dr. X : néphrolithotomie percutanée et urétéroscopie rigide. Réaction allergique stade II probablement dans le contexte para infectieux Hypokalémie à 3.2 mmol/L LLC stade b, avec initialement Stade Binet A et stade RAI 0, ED 29.08.2013, avec : • 6 cycles de Fludarabin, Cyclophosphamid, Rituximab du 07.07 au 30.11.2015, rémission complète, aussi au contrôle du 20.05.2019 • suivi régulier Dr. X Insuffisance respiratoire d'origine virale 02/2020 Hémangiome du corps vertébral D10 (CT-scan du 25.06.2015) Colique néphrétique gauche avec calcul de 4 mm à la jonction urétéro-vésicale gauche le 18.06.2017, spontanément éliminé Hernie de la ligne blanche et hernie ombilicale : • status post-engouement douloureux en mars 2016 • cure de hernie ombilicale et de la ligne blanche avec filet par laparoscopie le 16.03.2016 • hernie ombilicale avec hernie supra-ombilicale à contenu colique (CT-scan du 25.06.2015) • cholécystectomie par laparotomie sous-costale et cure d'hernie ombilicale en 1975 Thrombose veineuse profonde du mollet gauche en 1993, anticoagulée par Sintrom pendant 6 mois Fracture extrémité distale du radius non déplacée G Lobectomie droite (cause inconnue) Accident de la voie publique avec traumatisme thoracique le 09.06.2017 Etat confusionnel aigu dans le contexte infectieux, le 24.04.2019 (DD: troubles cognitifs) Pneumonie bibasale avec composante asthmatiforme le 20.04.2019 Lobectomie droite (problème congénital selon le fils). Accident de la voie publique avec traumatisme thoracique le 09.06.2017. Etat confusionnel aigu dans le contexte infectieux, le 24.04.2019 DD : troubles cognitifs. Chute avec TC et AC avec plaie occipitale de 2 cm le 27.07.2019 • Vaccin tétanos fait aux urgences Contusion hanche gauche sur chute le 27.07.2019 Pneumonie bibasale avec composante asthmatiforme le 20.04.2019 Lobectomie supérieure gauche avec curage ganglionnaire médiastinal en 04.2015 Fibrillation auriculaire paroxystique le 08.06.2015 d'origine post-opératoire : • ESSV d'incidence modérée sans fibrillation auriculaire • non anticoagulée Prothèse de genou gauche en 10.2005 TURP le 11.09.2019 NSTEMI secondaire d'origine probablement mixte le 18.04.2020 DD: para-infectieux, sur fibrillation auriculaire Lobectomie supérieure gauche avec curage ganglionnaire médiastinal en 04.2015 Status post-PTG gauche en octobre 2005 Fibrillation auriculaire paroxystique le 08.06.2015 d'origine post-opératoire : • ESSV d'incidence modérée sans fibrillation auriculaire • non anticoagulée Prothèse de genou gauche en 10.2005 Loge rénale droite sensible. Loge rénale gauche douloureuse le 21.05.2020 • DD: passage de calcul, douleurs musculo-squelettiques sur sport/stéroïdes. Logopédie et phoniatrie en ambulatoire Majoration du traitement habituel de Torasémide à 15 mg/j, à réévaluer au prochain contrôle chez médecin traitant Suivi diététique en ambulatoire Lombalgie Lombalgie Lombalgie Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie. Lombalgie Lombalgie acutisée. Lombalgie acutisée non déficitaire. Lombalgie aiguë avec sciatique non déficitaire le 03.05.2020 avec : • hernie lombaire L4-L5 connue. Lombalgie aiguë non déficitaire dans le contexte d'une hernie discale au niveau L4-L5 médiane et paramédiane D en mai 2013. Lombalgie aiguë non déficitaire le 08.05.2020 : sur lombalgies chroniques dans contexte d'hernies discales L4-L5 et L5-S1. Lombalgie aigue non déficitaire non datée. Cervicalgie aigue non déficitaire non datée. Lombalgie aigue non-déficitaire le 05.05.20 Lombalgie aigue non-déficitaire le 11.05.2020 : • DD syndrome sacro-iliaque. • DD tassement dégénératif L4. Lombalgie aigue non-déficitaire le 11.05.2020. DD : syndrome sacro-iliaque. DD : tassement dégénératif L4. Lombalgie atraumatique non déficitaire hyperalgique le 11.05.20 • DD: canal lombaire étroit, fracture-tassement vertébrale Lombalgie chronique déficitaire connue Lombalgie chronique non déficitaire Lombalgie D Lombalgie droit aigue Lombalgie et radiculopathie atraumatique non-déficitaire le 30.05.20. Lombalgie G le 31.01.20 chez Mr. Y avec : • Atteinte pluri-radiculaire chronique sur sténoses foraminales L4-L5 et L5-S1 et latérales • Claudication neurogène spinale sur canal lombaire étroit L2-L3 et L4-L5 • Sarcopénie des membres inférieurs • Suivi par le Dr. X. Lombalgie gauche Lombalgie gauche le 31.01.20 chez Mr. Y avec : • atteinte pluri-radiculaire chronique sur sténoses foraminales L4-L5 et L5-S1 et latérales • claudication neurogène spinale sur canal lombaire étroit L2-L3 et L4-L5 • sarcopénie des membres inférieurs • suivi par le Dr. X. Lombalgie gauche non déficitaires. Cardioversion par massage carotidien d'une tachycardie supraventriculaire (AVNRT) le 21.03.2012. Cardioversion d'une tachycardie supraventriculaire avec Adénosine en 2009. Entorse AC Rockwood I à gauche. Asthme léger. Lombalgie L5/S1 non-déficitaire le 21.04.2020. Lombalgie non déficitaire. Lombalgie non déficitaire le 10.05.2020. • dans un contexte canal lombaire et cure de hernie L4/5/S1 en 2019. Lombalgie non déficitaire le 19.10.19. Lombalgie non déficitaire le 19.10.2019. Douleurs abdominales d'origines indéterminées le 20.02.2019. Traumatisme crânien sans perte de connaissance dans un contexte d'alcoolisation aiguë à 1,64 pour mille et intoxication médicamenteuse le 17.07.2016. Otite externe gauche le 28.06.2016 avec otomycose droite. Accident de la voie publique sans signe somatique, avril 2012. Appendicectomie. Amygdalectomie. Adénoïdectomie. Lombalgie non déficitaire le 21.05.2020. Lombalgie non déficitaire le 25.04.2020 (DD: hernie discale, récidive locale avec métastases, arthrose facettaire). Lombalgie non-déficitaire. Lombalgie non-déficitaire. Lombalgie non-déficitaire avec: • contracture de la musculature paravertébrale droite. Lombalgie non-déficitaire, sur troubles statiques et discopathies. Pincement L4-L5 et L5-S1. Epigastralgies récidivantes sous IPP. Hypertension artérielle traitée. Lombalgie post-traumatique > sur chute mécanique. Lombalgie subaiguë non-déficitaire le 30.05.2020. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies. Lombalgies aiguës. Lombalgies aiguës non déficitaires le 04.11.2016. Lombalgies aiguës non déficitaires prédominant à gauche, suite à un faux mouvement. Lombalgies aigües non-déficitaires. Lombalgies aigües non-déficitaires. Lombalgies aiguës sans signe de gravité le 11.05.2020. Lombalgies aiguës sur: • minime scoliose dextro-convexe lombaire. • asymétrie des MI de 0.5 cm en défaveur de la D. Lombalgies aiguës sur: • minime scoliose dextro-convexe lombaire. • asymétrie des MI de 0.5 cm en défaveur de la D. Lombalgies aigües sur chronique dans un contexte de: • Discopathie évolutive L5-S1 avec protrusion discale. • Discectomie L5-S1 par abord rétro-péritonéal par la G et mise en place d'une cage ALIF Synfix M 10.5/10°, pré-remplie au Ceracell et fixée par 2 vis de 20 mm en L5 + 2 vis de 25 mm en S1. (OP le 02.11.2018 - Dr. X). • Suivi par le centre de la douleur et le Dr. X. Lombalgies bilatérales connues. Lombalgies chroniques d'origine multiples le 19.05.20, avec • rétrécissement canalaire L3/4 et L4/5 sur hernie discale avec protrusion discale médiane chronique et spondylarthrose facettaire (L3/4, L4/5 et légèrement L5/S1) avec lombosciatalgie avec prédominance à droite. • Sténose subarticulaire du recessus sur spondylarthrose L3-S1 avec ischialgie droite. • Syndrome adjacent des sacro-iliaques. • Stabilisation dynamique (spineshape) et microdépression pluriétagée (3 étages) L3-S1 droite le 01.05.20 (fecit Prof. X). Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques. Lombalgies chroniques acutisées non déficitaire dans un contexte de: • reprise de plaie lombaire et ablation moyen de synthèse en L4-L5 (vis L3-L4-L5-S1 et iliaque bilatérale (vis 6 x 50 au niveau L2-L3, L4-L5 et vis 8 x 80 au niveau iliaque). • TLIF par abord gauche au niveau L3-L4 et L5-S1 avec cages à expansion Nuvasive 10x31 mm avec expansion à 20° pour chaque cage. • connexion par système offset de la spondylodèse dorsale avec la fixation et spondylodèse lombo-sacro-iliaque par 2 systèmes offset au niveau de L2 et 2 tiges de 300 mm fixées par boulons dynamométriques sous neuromonitoring le 23.10.2018 sur: • Syndrome du segment adjacent au niveau L3-L4 dans un contexte de fixation D6 L1 sur Scheuermann et L4-L5 sur ancienne discopathie, avec douleurs chroniques sur: • Décompression foraminale L4-L5 G par arthrectomie G, mise en place d'une cage TLIF Juliet (Spineart) 4°/10 + BGel et spondylodèse L4-L5 par système Romeo (Spineart) 6.0/50 le 01.06.2015. • Spondylodèse D6-L2 en 2003 (Professeur X) pour une cyphose. • Status post dernière reprise chirurgicale avec TLIF L3-L4 et L5-S1 le 23.10.2019 et changement des tiges. Lombalgies chroniques avec: • suspicion de syndrome sacro-iliaque G et anthélisthèse L4-L5 et sténose canalaire avec traitement par le rhumatologue. • IRM lombaire en août 2016: discopathie étagée du rachis lombaire avec un anthélisthésis L4 sur L5 réduisant le diamètre du canal rachidien. Débord discal circonférentiel en L5-S1 avec arthrose étagée et lipomatose épidurale au niveau lombaire bas. • large bilan rhumatologique en 2016 sans argument pour une pathologie rhumatismale inflammatoire. • infiltration péri-radiculaire L4-L5 D en mai 2017. • consultation rhumatologique le 30.05.2017: bilan syndrome lombo-vertébral dégénératif avec composante facettaire au 1er plan. • consultation centre antalgie HFR (Dr. X) le 14.12.2017: syndrome lombo-vertébral chronique avec canal lombaire étroit symptomatique, syndrome facettaire L4-L5-S1, syndrome sacro-iliaque droit. • infiltrations facettaires en 2017 (Dr. X): pas d'effet sur les douleurs. • IRM colonne lombaire 17.10.2019: discopathie étagée du rachis lombaire. Antélisthésis de L4 sur L5 avec débord discal circonférentiel, arthrose des articulaires postérieurs réalisant une étroitesse du canal rachidien à ce niveau. Superposable à imagerie de 2016. • consultation centre antalgie HFR (Dr. X) le 30.10.2019: majoration Gabapentine à 3x 600 mg/jour. • consultation antalgie à Bulle (Dr. X) le 23.12.2019: propose réhabilitation avec prise en charge psychologique. • infiltration en 2020 (Dr. X): pas d'effet sur les douleurs. • séjour à la clinique genevoise de Montana du 11.02 au 09.03.2020: programme de reconditionnement, détente et antalgie (acupuncture, fango, TENS). Bonne évolution. Lombalgies chroniques d'allure mécanique • niveau D6-8. Lombalgies chroniques invalidantes sur: • débalancement sagittal sur cypho-rotoscoliose dégénérative lombaire. • incompétence à réaliser une flexion de hanche. • incompétence de la musculature lombaire sur status post-résection lombo-sarcome en mai 2019 avec reprise large le 13.08.2019 au CHUV. Lombalgies chroniques le 04.05.2020. • Sur spondylodèse thoraco-lombaire pour scoliose dégénérative en 2011. Lombalgies chroniques non-déficitaires: • status post plusieurs interventions (spondylodèse L3-L5 en 07.2015, des infiltrations, une dénervation) et antalgie par opiacés, stoppé il y a 1 an à cause d'inefficacité. • au CT de colonne lombaire du 21.03.2020: une scoliose sinistro-convexe du rachis lombaire et majoration de l'atteinte érosive et sclérotique des plateaux vertébraux L2-L3 et du phénomène de vide discal. Majoration de la fusion osseuse des corps vertébraux en L3-L4. Lombalgies chroniques post multiples interventions. Hypertension traitée. Goutte traitée. Probable BPCO non stadée traitée. Ancien tabagisme à 60 UPA. Suspicion de syndrome d'apnées du sommeil. Lombalgies chroniques post multiples interventions. Hypertension traitée. Goutte traitée. Probable BPCO non stadée traitée. Ancien tabagisme à 60 UPA. Suspicion de syndrome d'apnées du sommeil. Lombalgies chroniques sur: • status post-cure de hernie discale L4-L5 droite avec plusieurs récidives et dernière spondylodèse par OLIF et PAD le 30.04.2012.• pied tombant sur résidu d'hernie déficitaire • épanchement facettaire L3-L4 • Dysbalance posturale. • Lombalgies chroniques traitées par Oxycontin • Multiples foyers lésionnels aspécifiques sur l'IRM cérébrale (DD : cicatriciels post-encéphalite, micro vasculaires) • Troubles neuro cognitifs modérés à sévères à prédominance mnésique et exécutive sur encéphalopathie post-anoxique • conduite contre-indiquée • Lombalgies chroniques • Décompensation cardiaque gauche le 10.09.2011 • Lombalgies chroniques. • Maladie thromboembolique non anti-coagulée (saignement digestif) avec : • status post-thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire après 2e césarienne et épisiotomie large en 1977. • Syndrome douloureux de type fibromyalgie depuis 1996. • Lombalgies chroniques. • Probable déchirure musculaire aiguë des muscles intercostaux inférieurs D le 10.5.19 • Anamnèse • Examen clinique • Antalgie • Arrêt de travail • Contrôle clinique par le MT à une semaine • Lombalgies chroniques • Spondylodèse thoraco-lombaire pour scoliose dégénérative en 2011 • depuis, hyposensibilité au niveau de la jambe droite • Prothèse genou gauche 2015 • Hypertension artérielle, traitée par Concor 10 mg 0.5 cpr/j • Hernie hiatale, traitée par Nexium • Calculs biliaires asymptomatiques • Lombalgies dans un contexte de hernie L5-S1 opérée en 2019 • Lombalgies d'origine musculaire paravertébrale le 19.04.2020. • Lombalgies droites non déficitaires. • Lombalgies et lombo-radiculopathie L5-S1 avec : • status post-cure de hernie en 2006 et en 2018 • multiples infiltrations et séances de physiothérapie, neurostimulateur en 2018 • irritation des articulations facettaires L5 et S1 à droite • différence de longueur des MI, en défaveur de la droite de 7 mm • déséquilibre musculaire • Lombalgies gauches bilatérales (G>D) avec troubles de la marche idiopathique en juillet 2018 • Troubles de la statique lombaire important, lombarthrose mixte disco-somatique et inter-facettaire sévère, discopathie pluri-étagée • IRM cérébro-cervicale du 02.04.2019 : uncarthrose étagée de C3 à C7 majorant une protrusion circonférentielle C3-C4, foraminale gauche en C5-C6 et circonférentielle en C6-C7. • Hypothyroïdie substituée sur maladie d'Hashimoto. • Orteils en marteau gauche et droit. • Hypertension artérielle. • Lymphoedème des membres inférieurs d'origine multifactorielle. • Ancien tabagisme. • F32.1 Trouble dépressif moyen à sévère. • Z63 Autres difficultés liées à l'entourage immédiat, y compris la situation familiale (décès brutal du frère, relation avec fille cadette) • Consilium psychiatrie le 23.04.2019. • Troubles de la marche et de l'équilibre le 16.04.2019 associés à : • une incontinence urinaire • des troubles mnésiques • des vertiges position dépendant • IRM cérébrale le 02.04.2019 dans la norme • Avis neurologie le 18.04.2019 • Bilan neuropsychologique • Physiothérapie • Ergothérapie. • Lombalgies importantes • Lombalgies L2-3 non déficitaires le 15.02.2020 • Lombalgies mixtes nociceptives somatiques et neuropathiques avec irradiation dans le membre inférieur D • Lombalgies non déficitaires • Lombalgies non déficitaires • Lombalgies non déficitaires. • Lombalgies non déficitaires • Lombalgies non déficitaires chroniques avec : • maintien à domicile impossible • IRM le 12.03.2020 : Canal spinal étroit L4-L5 sur hypertrophie du ligament jaune et arthrose facettaire hypertrophiante avec antéro-listhésis L4 sur L5 grade I selon Meyerding. • Laboratoire le 1.10.1932 • Lombalgies non déficitaires d'origine musculaire dans contexte d'entraînement sportif • Lombalgies non déficitaires le 16.05.2020. • Lombalgies non déficitaires le 22.05.2020. • Lombalgies non déficitaires le 30.05.2017. • Tentamen médicamenteux (Temesta 10 mg, Quétiapine 250 mg, Mydocalm 300 mg) le 05.12.2017. • Crise épileptiforme somatoforme le 05.12.2017. • Hystérectomie le 17.03.2011 pour utérus myomateux. • Cholécystectomie. • Douleur thoracique d'origine indéterminée le 12.09.2015. • Probable dépendance aux benzodiazépines le 18.01.2018. • Suivi psychiatrique. • Acutisation de troubles anxieux dans contexte de troubles anxio-dépressifs chroniques et troubles du sommeil le 18.01.2018. • Hallux valgus pied droit. • Lombalgies non déficitaires le 30.05.2017. • Tentamen médicamenteux (Temesta 10 mg, Quétiapine 250 mg, Mydocalm 300 mg) le 05.12.2017. • Crise épileptiforme somatoforme le 05.12.2017. • Hystérectomie le 17.03.2011 pour utérus myomateux. • Cholécystectomie. • Douleur thoracique d'origine indéterminée le 12.09.2015. • Probable dépendance aux benzodiazépines le 18.01.2018. • Suivi psychiatrique. • Acutisation de troubles anxieux dans le contexte d'un trouble anxiodépressif chronique et de troubles du sommeil le 18.01.2018. • Hallux valgus pied droit. • Lombalgies non déficitaires algiques le 23.05.2020 • Lombalgies non déficitaires algiques le 23.05.2020 • Lombalgies non déficitaires le 14.05.2020 • DD fractures tassement anciennes D11, D12, L2 • Lombalgies non déficitaires le 18.05.2020. • Lombalgies non déficitaires le 21.05.2020 • droite > gauche. • Lombalgies, syndrome inflammatoire • Lombalgies-sciatalgie droite non déficitaire. • Lombalgies. • Suspicion d'angor à l'effort avec TIMI NSTEMI à 2 points. • Lombocruralgies. • Lombocruralgies. • Lombocruralgies. • Lombo-cruralgies et sciatalgies G sur radiculopathie L3 et L4 dans le contexte d'un canal lombaire étroit L2-L5 avec composante arthrosique et dégénérative en L2-L3 et L3-L4 et composante sténosante cicatricielle en L4-L5 • Lombocruralgies gauches invalidantes le 27.05.2020. • évoluant depuis 2 semaines. • hypoesthésie sur le territoire L1 à gauche. • pas de déficit moteur. • Lombocruralgies gauches le 28.05.2020 • évoluant depuis 2 semaines • hypoesthésie sur le territoire L1 à gauche, sans déficit moteur • pas de syndrome du cône terminal objectivé • radiographie le 28.05.2020 : troubles dégénératifs, pas de fracture, pas de métastases. • Lombocruralgies gauches non déficitaires : • évoluant depuis 3 semaines • hypoesthésie sur le territoire L1 à gauche, sans déficit moteur • Radiographie le 28.05.2020 : troubles dégénératifs, pas de fracture, pas de métastases. • Lombo-cruralgies gauches non déficitaires secondaires aux métastases lombaires • Lombocruralgies non déficitaires le 27.05.2020. • Lombo-sciatalgie. • Lombosciatalgie à droite avec irritation de la racine L5 sur probable récidive herniaire L4-L5 à droite avec subluxation du polyéthylène sur status post-implantation d'une prothèse discale L5-S1 en 2016 en raison d'une discopathie L5-S1 sur status post-discectomie L5-S1 en 2015 en France • Lombo-sciatalgie aiguë invalidante du membre inférieur droit le 15.05.2020 : • déficit à M4+/M5- de l'extension de la jambe droite, sans autre déficit neurologique, pas d'anesthésie en selle, toucher rectal avec tonus conservé, réduit. Pas d'incontinence. • Lombosciatalgie D hyperalgique avec hernie discale médiane, para-médiane L4-L5 D sur canal lombaire étroit constitutionnel. • Status post-colmatage de 3 brèches durales par Tachosil le 26.03.2020 sur : • Status post-cure de hernie discale L4-L5 droite le 19.03.2020 sur lombosciatalgie hyperalgique droite, dermatome L5, sur hernie discale médiane/para-médiane L4-L5 droite sur canal lombaire étroit constitutionnel • Lombo-sciatalgie D non déficitaire non traumatique • Lombo-sciatalgie déficitaire du membre inférieur droit le 15.05.2020 • déficit à M4+/M5- de l'extension de la jambe D, sans autre déficit neurologique, pas d'anesthésie en selle, TR avec tonus conservé, réduit. Pas d'incontinence. • Lombo-sciatalgie droite • Lombo-sciatalgie droite. • Lombo-sciatalgie droite avec hernie discale L4/L5. Lombosciatalgie droite le 09.05.2020 Lombo-sciatalgie droite non déficitaire Lombo-sciatalgie droite non déficitaire le 25.05.20. Lombosciatalgie en regard le L5 avec parésie M3 à gauche dans un contexte d'un canal lombaire étroit persistant : • status après décompression L3-4 et L4-5 bilatérale en crossover par la droite le 16.03.2020 (Clinique Générale, Dr. X) Lombosciatalgie et pygialgies gauche sur hernie discale L4-L5 gauche Troubles obsessionnels compulsifs avec comportement compulsif au premier plan Anxiété chronique Fibrillation auriculaire intermittente traitée par anti-arythmique Constipation chronique Coronarographie le 27.06.2018 (Dr. X) • Artères coronaires saines Fonctions systoliques globale et régionale du ventricule gauche conservées (FE : 70%). Lombosciatalgie gauche Lombosciatalgie gauche avec contracture musculaire paravertébrale. Lombosciatalgie gauche chronique non déficitaire le 17.05.2020 • Tassement au niveau lombaire suite à une chute accidentelle il y a 8 ans Lombosciatalgie gauche le 02.05.2020 sans déficit moteur. Lombosciatalgie gauche non déficitaire. Lombosciatalgie gauche non déficitaire à 1 mois d'une décompression L4-L5 gauche et microdiscectomie L4-L5 Thrombose veine ombilicale (pendant grossesse) TVP MID Bypass gastrique en 2017 Lombosciatalgie gauche non déficitaire à 1 mois d'une décompression L4-L5 gauche et microdiscectomie L4-L5. Thrombose veine ombilicale (pendant grossesse). TVP MID. Bypass gastrique en 2017. Lombosciatalgie gauche non déficitaire, le 16.05.2020. Lombo-sciatalgie gauche non déficitaire le 19.05.2020 • Kyste foraminal gauche L4/L5 dans un contexte de canal étroit à l'origine d'un conflit radiculaire. • Hernie discale foraminale L3-L4 discrètement luxée caudalement mise en évidence à l'IRM du 12.05.2020. Lombosciatalgie L2 bilatérale aiguë non déficitaire > sans REDFLAG. Lombosciatalgie non déficitaire. Lombosciatalgie non déficitaire D. 1962 : ostéotomie du fémur proximal G par le Prof. X probablement pour une dysplasie 1968 : opération de Colonna, hanche G 1986 : PTH G par le Prof. X par voie d'abord latérale 2012 : PTH D par le Dr. X par voie d'abord postérieure. Lombo-sciatalgie non déficitaire droite le 31.05.2020. Lombosciatalgie non déficitaire le 18.05.2020. Lombosciatalgies chroniques à droite DD sur canal lombaire étroit DD sur spondylarthrose Lombosciatalgies chroniques avec statut post-multiples infiltrations sous traitement par Irfen, Dafalgan et Prednisone. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs épaule droite. Coxalgies bilatérales. Glaucome. Carcinome basocellulaire frontal. Intolérance au lactose. Lombo-sciatalgies chroniques sur discopathie avancée L4-L5, L5-S1 et signe de Modic type I sur : • statut post-herniectomie L5-S1 gauche par abord interlaminaire en 2018 Lombosciatalgies D avec radiculopathie L5 sur • Status post-remplacement des boulons au niveau D11-D12 avec cintrage d'une tige pour adaptation le 15.11.2019 sur • Arrachement des boulons à droite au niveau de D11 et D12 sur : • status post : • AMO tige Neo L3-L5 ddc (OP le 23.09.2019) • prolongement de la spondylodèse D11, D12, L1, L2 et L5 (vis Neo 6x45 mm en D11 et D12, par vis 6x50 mm en L1 et L2 et L5) et correction de l'alignement sagittal D11, L5, L3 • décompression L4-L5 du côté gauche et discectomie complète par TLIF avec cage expandible Nuvasive en titane de 10 mm et 32 mm de longueur avec une correction de 15° • décompression L2-L3 et discectomie complète par la gauche puis mise en place d'une cage Nuvasive en titane de 8 mm et 32 mm de longueur avec une correction de 15° le 23.09.2019 sur : • status post-XLIF L2-L3 et L3-L4 par la G avec pose de cages Nuvasive sous neuromonitoring ainsi que spondylodèse percutanée postérieure L2-L4 par système NEO le 04.03.2019 pour décompensation scoliotique dextro-convexe avec Apex en L3, discopathie pluri-étagée L2-L4 ainsi que sténose canalaire et foraminale L2-L3 et L3-L4. • status post-implantation d'une prothèse discale L5-S1 type Prodisc L le 03.09.2007 pour discopathie invalidante et syndrome pour discectomie. • status post-cure de récidive de hernie discale accompagnée d'un état cicatriciel au niveau L5-S1 G, le 16.04.2007 • status après microdiscectomie L5-S1 G le 25.09.2006 pour une hernie discale L5-S1 G sur discopathie grade III selon Pfirmann Statut post schéma dégressif de Dexaméthasone du 08.05.2020 au 18.05.2020. Lombosciatalgies D avec radiculopathie L5 sur • Status post-remplacement des boulons au niveau D11-D12 avec cintrage d'une tige pour adaptation le 15.11.2019 sur • Arrachement des boulons à droite au niveau de D11 et D12 sur : • status post : • AMO tige Neo L3-L5 ddc (OP le 23.09.2019) • prolongement de la spondylodèse D11, D12, L1, L2 et L5 (vis Neo 6x45 mm en D11 et D12, par vis 6x50 mm en L1 et L2 et L5) et correction de l'alignement sagittal D11, L5, L3 • décompression L4-L5 du côté gauche et discectomie complète par TLIF avec cage expandible Nuvasive en titane de 10 mm et 32 mm de longueur avec une correction de 15° • décompression L2-L3 et discectomie complète par la gauche puis mise en place d'une cage Nuvasive en titane de 8 mm et 32 mm de longueur avec une correction de 15° le 23.09.2019 sur : • status post-XLIF L2-L3 et L3-L4 par la G avec pose de cages Nuvasive sous neuromonitoring ainsi que spondylodèse percutanée postérieure L2-L4 par système NEO le 04.03.2019 pour décompensation scoliotique dextro-convexe avec Apex en L3, discopathie pluri-étagée L2-L4 ainsi que sténose canalaire et foraminale L2-L3 et L3-L4. • status post-implantation d'une prothèse discale L5-S1 type Prodisc L le 03.09.2007 pour discopathie invalidante et syndrome pour discectomie. • status post-cure de récidive de hernie discale accompagnée d'un état cicatriciel au niveau L5-S1 G, le 16.04.2007 • status après microdiscectomie L5-S1 G le 25.09.2006 pour une hernie discale L5-S1 G sur discopathie grade III selon Pfirmann Lombosciatalgies droites d'allure L3, non déficitaires le 05.05.2020 Lombosciatalgies G dermatome L5 sur antélysthésis L4-L5 avec canal lombaire étroit sur status post décompression L4-L5 et fixation inter-épineuse par PAD L3-L4 au Lindenhofstpital en octobre 2018 Rotoscoliose lombaire dégénérative Lombosciatalgies G sur hernie discale L4-L5 G avec probable kyste facettaire G. Hernie L5-S1 para-médiane D avec canal lombaire étroit Lombosciatalgies gauches chroniques non déficitaires le 17.05.2020 chez une patiente connue pour ostéoporose et une fracture tassement D11 en 2012. Lombosciatalgies gauches et contracture musculaire para-vertébrale droite au niveau thoracique en octobre 2010. Réaction anaphylactique de stade I en janvier 2013. Ovariectomie droite dans l'enfance. Lombo-sciatalgies gauches et contracture musculaire para-vertébrale droite au niveau thoracique en octobre 2010 Réaction anaphylactique de stade I 01.2013 Lombosciatalgies gauches mal systématisées : • fracture tassement de L1 (CT au CHUV fin janvier 2020) • spondylodiscite L4-L5 le 11.03.2020 Lombosciatalgies L5 gauches non déficitaires le 28.05.2020. Lombosciatalgies non déficitaires le 17.05.2020. Lombosciatalgies non déficitaires sur hernie discale L5-S1, modérée, médiane et paramédiane droite. Crise convulsive le 04.06.2018 avec : • épilepsie grand Mal connue arrêt du traitement 2011, dernière crise 2009. • facteurs déclencheurs : privation de sommeil, consommation d'alcool excessive. • EEG prévu le 05.06.2018 à 15h - Dr. X. • Pas de traitement antiépileptique en attente de l'évaluation neurologique. Lombosciatalgies non déficitaires sur lombalgies chroniques le 13.03.2016. Kyste pilonidal surinfecté le 10.05.2020. Incision et nettoyage de l'abcès effectués par le Dr. X. Lombosciatalgies persistantes G sur probable irritation de la racine S1 par une structure tissulaire sur : • Status post-discectomie L5-S1 par abord rétropéritonéal G, AMO Barricaid L5-S1 G, décompression intra-canalaire et spondylodèse L5-S1 par cage Synfix évolution 12/14°, préremplie au Ceracell et fixée par 4 vis (2 x 20 mm, 2 x 25 mm) le 17.08.2018 pour une discopathie L5-S1 évolutive avec protrusion cicatricielle et hernie discale récidivante à G • Granulome de fil à l'extrémité G de la plaie chirurgicale • Status post-cure de hernie discale L5-S1 G déficitaire luxée vers le haut, mise en place d'un Barricaid 10 mm et suture d'une brèche durale le 18.05.2011. Instabilité rotatoire sur laxité musculo-ligamentaire G. Syndrome de la sacro-iliaque G. Lombosciatalgies pluri-radiculaire L4 et L5 D, déficitaire (Trendelenburg positif, parésie N4 sur 5 releveur du pied) sur : • arthrose facettaire et probable composant kystique intra-foraminal L4-L5 D, un conflit avec racine L4 et ; • sténose récessale L4-L5 avec conflit racine L5. Lombosciatique L5 D déficitaire sur : • hernie discale L4-L5 D • canal lombaire étroit L4-L5 congénital. Lombo-sciatique L5 G en cours de résolution. Lombo-sciatique L5 G sur récidive hernie L5-S1 G. Status post-fenestration inter-laminaire L5-S1 G, flavectomie et cure de hernie discale luxée vers le haut le 06.01.2020 sur lombosciatalgies G sur radiculopathie algique déficitaire L5, dans le contexte d'une hernie L5-S1 G luxée vers le haut et un conflit avec la racine L5. Lombo-sciatique S1 gauche sur : • discopathie L5-S1 avec volumineuse protrusion et hernie discale L5-S1 gauche luxée vers le haut et sténose récessale. Longs axes : morphotype normo-axé à G comme à D. Ct-scanner : visualisation d'une lésion ostéo-chondrale qui mesure 23 x 13 mm avec de multiples fragmentations du noyau du fragment qui reste toutefois encore attaché. Il y a éventuellement encore un fragment qui aurait tendance à se libérer mais qui reste encore attaché au condyle. Sclérose sous-chondrale. Mr. Y est hospitalisé pour surveillance neurologique dans un contexte de céphalées associées à des vomissements. Sur le plan neurologique, le tableau clinique présenté est évocateur d'un premier épisode migraineux avec anamnèse familiale positive chez la maman, avec 2 crises de 2-3 jours, séparées par un intervalle libre de 2-3 jours. Une origine infectieuse est peu probable vu l'absence de syndrome inflammatoire et d'état fébrile. Au vu du contexte global actuel nous effectuons un test de dépistage de Sars-Cov-2 dont le résultat est négatif. Les céphalées répondent bien au traitement antalgique par Novalgine et Dafalgan avec nette diminution de l'intensité au cours du séjour, disparition des nausées et status neurologique dans la norme, nous renonçons à effectuer une imagerie cérébrale à la recherche d'une masse cérébrale ou autre atteinte neurologique qui nous semble moins probable. Nous ne réalisons pas d'emblée de recherche de neuroborréliose ou encéphalite à tique, vu la bonne évolution. Nous expliquons à Mr. Y ainsi qu'à ses parents l'importance d'une nouvelle consultation médicale en cas d'apparition de nouveaux symptômes, ou péjoration des céphalées en intensité ou fréquence. L'origine de l'éruption reste indéterminée, possiblement simplement irritatif, en lien avec l'intervention chirurgicale et le port de l'attelle. Pas d'argument pour infection bactérienne. Une origine virale herpétique n'étant pas exclue, nous réalisons un frottis à la recherche d'HSV / VZV et prescrivons un traitement antiviral topique. Un RDV de contrôle est organisé à la permanence pour les résultats du frottis et contrôle clinique. Lors de la dernière consultation du 06.05.2020, une ablation des fils est réalisée. La plaie est calme, sans signe de complication locale. Mr. Y est revu dans l'intervalle par son médecin traitant pour rediscuter la reprise de ses traitements de Xarelto et Digoxine. Au vu de la bonne évolution clinique, nous mettons fin au suivi en policlinique d'orthopédie et nous restons à disposition au besoin. Lors de la dernière consultation, nous avons déjà proposé à Mr. Y une prise en charge chirurgicale par arthroscopie avec suture du supra et infra spinatus associée à une ténodèse du LCB. Étant donné que la dernière IRM date de décembre 2019, nous proposons à Mr. Y de faire une nouvelle IRM et nous le reverrons à la suite de cet examen. Nous pré-réservons une date opératoire pour le mois d'octobre. Le consentement est déjà rempli, il faudra le contresigner lors de la prochaine consultation. Prolongation de l'arrêt de travail jusqu'au 7 juin. Dans l'intervalle, poursuite de la physiothérapie. Lors des contrôles de plaie (consigne Dr. X) : rinçage de la petite béance au niveau de la pulpe à l'eau stérile ou bétadinée (200 ml) avec une aiguille boutonnée. Poursuite de l'antibiothérapie pour un total de 14 jours. Losartan en suspens du 29.04 au 02.05.2020. Suivi du profil tensionnel. Losartan et Amlodipine repris dès le 04.05.2020. Mr. Y est hospitalisé pour surveillance neurologique dans un contexte de traumatisme crânien suivi de vomissements itératifs. Au vu de la persistance des vomissements à l'arrivée, nous proposons d'effectuer un contrôle radiologique par scanner cérébral. Cependant l'examen ne peut pas être réalisé en raison de l'agitation du patient et ce malgré une tentative de sédation par Midazolam. Mr. Y présentant un bon état clinique, nous décidons de renoncer à cet examen. La surveillance neurologique se déroule sans particularité. Le 25.05, il présente 2 épisodes de selles liquides faisant suspecter un début de gastro-entérite virale. Nous expliquons les critères de surveillance neurologique ainsi que les conseils relatifs à la bonne hydratation au père. Mme. Y manifeste des épisodes colériques avec hétéro-agressivité verbale et des menaces de mort, surtout vu les changements familiaux actuels. Épuisement maternel devant le comportement colérique de Mme. Y. Actuellement, Mme. Y montre qu'elle se culpabilise devant ses actions et ses dires. S'oppose devant une proposition d'hospitalisation pour mise à l'abri et pour éviction du milieu familial avec décharge maternelle. Exprime des peurs de rester seule sans la mère, regrette pour les menaces de mort et dit que la mort la préoccupe de manière générale, mais pas actuellement, et ça lui fait peur de passer à l'acte. L'idée de l'hospitalisation la stresse et l'angoisse. Elle s'engage à demander de l'aide en cas de décompensation thymique, auprès des adultes. La mère accepte bien de garder Mme. Y à domicile avec poursuite du suivi ambulatoire, étant tout à fait au courant des signes d'alerte pour une consultation potentielle aux urgences. On lui donne aussi le numéro d'urgences du Tri de Marsens pour une éventuelle prise en charge au cas d'urgences. La situation a été discutée avec le Dr. X. Lourdeur creux épigastrique depuis 2 mois le 11.06.2015. • OGD anamnestiquement dans la norme en 2013. DD : gastrite (sur AINS). Low birth weight avec poids de naissance à 1904 g. LSIL. LSIL col utérin, HPV HR positif, CINtec Plus positif. Intoxication médicamenteuse volontaire par Seroquel et Remeron en janvier 2018. Intoxication médicamenteuse volontaire par Seroquel le 09.11.2017. Intoxication médicamenteuse volontaire par Quétiapine et Fluoxétine associée à la prise de bière le 27.08.2017 Intoxication médicamenteuse volontaire par Paracétamol le 25.06.2017 Scarification des 2 poignets le 19.09.2017 IVG non datée Mr. Y est hospitalisé pour suivi pédopsychiatrique dans un contexte de trouble de l'adaptation et trouble dépressif sur deuil pathologique. Au cours du séjour, Mr. Y présente un état stable sans idéations suicidaires. Le 20.05, sur avis pédopsychiatrique de notre collègue, Dr. X, il est décidé de laisser rentrer le patient à domicile pour la durée du week-end étant donné qu'un cadre sécurisant est assuré par la présence de sa mère à domicile. Mr. Y sera hospitalisé électivement le 24.05.2020 à 19 h pour suite de suivi pédopsychiatrique. Mr. Y, patient de 10 ans est hospitalisé dans notre service le 30.04.2020 pour mise à l'abri et décharge émotionnelle dans un contexte de trouble de l'adaptation avec deuil pathologique et idéation suicidaire scénarisée. Le patient nous est adressé par Dr. X, pédopsychiatre traitant, pour hospitalisation en urgence dans le contexte d'idées suicidaires actives avec passage à l'acte au moyen d'une corde à domicile le jour même. À noter que Mr. Y est connu pour un trouble dépressif traité par antidépresseurs depuis quelques semaines. L'évaluation somatique effectuée aux urgences est sans particularités. Un bilan pédopsychiatrique effectué à l'entrée par Dr. X met en lumière une situation de deuil familial avec le décès du père de Mr. Y en 2014. Le patient présente des angoisses importantes, un sentiment de tristesse et des crises de pleurs suite à l'anniversaire du père célébré la veille. En cette période de confinement et d'isolement social, Mr. Y a vu son état se péjorer avec augmentation du sentiment de tristesse et idéations suicidaires. Nous hospitalisons le patient et maintenons le traitement habituel par escitalopram. Le suivi pédopsychiatrique est ensuite assuré par Dr. X, qui en raison d'angoisses persistantes et destructrices ainsi que du comportement impulsif du patient, propose d'introduire un traitement par Rispéridone 0.25 mg dès le 05.05 dans le but de permettre un retour à domicile en sécurité. Nous effectuons un bilan préalable avec ECG et formule sanguine dont les résultats sont dans les limites de la norme. Le médicament est bien toléré sans apparition d'effets secondaires. Le patient présente par la suite une évolution favorable avec diminution des moments de tristesse et idées suicidaires et renforcement des ressources. Le 05.05, nous accordons un plan de retour à domicile avec le patient en présence de Dr. X et de la mère. Mr. Y quitte notre service pour un retour à domicile le 06.05.20 et sera revu à la consultation de Dr. X pour un contrôle de suivi le 08.05.20. Lumbago aigu le 16.05.2020. Lumbago aigu le 22.05.2020. Lumbago aigu • sans irradiation ni déficit neurologique • suite à un port de charge • 1er épisode, douleur lombaire occasionnelle Lumbago aigu non déficitaire le 29.05.2020. L'unique chose que l'on voit dans l'IRM est une altération de la corne postérieure et au tiers moyen du ménisque médial mais sans signe clinique au status. Elle a une irritation musculaire et/ou tendineuse des adducteurs qui peut être travaillé par physiothérapie pour stretching, relâchement de la chaîne postérieure, proprioception et fonction musculaire. Plus de contrôle prévu mais nous restons à disposition au besoin. Lupus discoïde (poussées en 2012 et 2018) Vitiligo Dyslipidémie Probables céphalées primaires de type SUNA, investiguées en juin 2019 par IRM cérébrale et consultation neurologique chez Dr. X. Tabagisme actif. Lupus systémique érythémateux avec atteinte rénale Hypertension artérielle traitée. L'US confirme l'existence d'un kyste térno-synovial voire arthro-synovial multi-lobulé provenant du tendon FCR. L'US faite au CIF a montré un kyste poplité de 6 mm au niveau du genou gauche. Elle a une gêne persistante et des sensations de blocage, raison pour laquelle nous discutons avec elle de la nécessité de réaliser une IRM afin de voir s'il y a une lésion méniscale ou la présence d'un ménisque discoïde ce qui pourrait expliquer le blocage. La présence de ce kyste n'est probablement pas la source même de ses blocages. Nous la reverrons après cet examen. Luxation AC à droite le 02.11.2019 avec lésion complète ligament acromio-claviculaire et coraco-claviculaire sans déplacement et sans lésion du fascia clavi-pectoral. Luxation acromio-claviculaire droite, Tossy III chronique du 14.05.2014. • Stabilisation acromio-claviculaire avec greffe du fléchisseur radial du carpe (OP le 05.02.2015). Luxation acromio-claviculaire droite le 27.05.20. Luxation acromio-claviculaire gauche stade 3A selon Rockwood le 23.05.2020. Luxation acromio-claviculaire gauche stade 3A selon Rockwood, 23.05.2020 • DD fracture de la clavicule, DD fracture de l'épaule. Luxation acromio-claviculaire, Rockwood 5 à gauche. Luxation acromio-claviculaire traitée conservativement le 25.08.2019 Luxation acromio-claviculaire droite Rockwood type IV le 17.12.2019. Luxation acromio-claviculaire type Rockwood 5 à gauche. Luxation antérieure traumatique avec lésion de Bankart et Hill-Sachs (1er épisode le 22.04.20), l'épaule droite. Luxation antérieure atraumatique de l'épaule droite le 15.05.20. Luxation antérieure de l'épaule droite traumatique le 02.05.20. Luxation antérieure de l'épaule gauche avec fracture multifragmentaire du trochiter le 22.05.2020. Luxation antérieure de l'épaule gauche avec fracture multifragmentaire du trochiter le 22.05.2020. • Péjoration des douleurs malgré l'antalgie à domicile. Luxation antérieure de l'épaule gauche post-traumatique le 27.05.2020. Luxation antérieure de prothèse de la hanche droite le 20.05.2020. Luxation antéro-inférieure de l'épaule droite avec Bankart osseux le 09.03.2020 premier épisode. Luxation antéro-inférieure de l'épaule gauche sans troubles neurovasculaires. Bei Unmöglichkeit eine Analgosedation auf der Permanence wurde der Patient auf eigenen Wunsch ins Sonnenhofspital in Bern verlegt. Wir danken für die rasche Uebernahme des Patienten. Luxation antéro-inférieure épaule gauche en avril 2020 sur status post ostéotomie de dérotation humérus gauche avec fixation par plaque visée le 22.12.2014 sur status post luxation antéro-inférieure épaule gauche en juin 2013 avec récidive en janvier 2014 sur status post réduction ouverte et ostéosynthèse par 2 clous Prévôt le 30.11.2011 avec ablation du matériel en février 2012. Luxation chirurgicale avec ostéotomie de rotation (20°) hanche gauche • Trimming du mur antérieur • Microfracturing du cotyle • Refixation du bourrelet avec 3 ancres • Création d'offset (OP le 29.04.2020) Luxation chirurgicale hanche droite par ostéotomie du grand trochanter avec ostéotomie de rotation sub-trochantérienne de 15°, plaque 4.5/5.0 LCP 6 trous, correction de l'offset et trimming du massif inter-trochantérien antérieur, énucléation des calcifications intra-labrales, refixation du labrum par 3 ancres Bioraptor le 16.01.2020 sur conflit fémoro-acétabulaire hanche droite sur torsion diminuée de 6° avec déformité en cam et une calcification du labrum.Luxation chirurgicale par ostéotomie du grand trochanter à D avec : • Réduction ouverte et ostéosynthèse du cotyle D • Labrectomie • Correction de l'offset • Ostéosynthèse du grand trochanter (OP le 02.05.2020) Luxation chirurgicale par ostéotomie du grand trochanter à D avec • Ostéosynthèse du mur postérieur (2x spring plate, plaque de reconstruction 6 trous) • Refixation du labrum par 2 ancres Bioraptor • Ostéotomie et résection de l'épine antéro-inférieure hypertrophique et refixation transosseuse du musculus rectus femoris origine directe (ancre Corkscrew) • Création d'offset • Autogreffe ostéochondrale de la partie asphérique de la tête fémorale • 3 autogreffes ostéochondrales en mosaïques (10 ml, Arthrex type oats) • Réduction de la capsule • Neurolyse du nerf ischiatique • Auto-transfusion de sang par Cell Save (200 cc de sang) sur anémie peropératoire (OP le 15.05.2020) Luxation coude D Luxation coude gauche simple. Luxation de la phalange distale dorsalement sur la phalange médiane 5ème rayon main gauche. Luxation de la prothèse de la hanche droite 02.05.2020 Luxation de la rotule du genou droite (multiples antécédents de luxations). Luxation de la rotule gauche spontanément réduite, 1er épisode le 19.05.2020. Luxation de l'épaule antérieure le 26.03.2019 avec : • Fracture de 3 parties non déplacée de l'humérus proximal droit le 26.03.2019. Luxation de l'épaule droite le 14.05.2020 sur : • st p AS épaule D, refixation labrum (OP le 04.04.2013 Dr. X) sur luxation récidivante antérieure épaule D Luxation de l'épaule gauche antéro-inférieure sans troubles neurovasculaires avec suspicion de lésion de Hill-Sach-Delle Luxation de l'épaule gauche le 22.04.2017 Fracture non déplacée de l'épiphyse distale du radius droit le 22.04.2017. Contusion du poignet gauche le 22.04.2017. Contusion du bassin au niveau de la crête iliaque antérieure gauche le 22.04.2017 Fracture légèrement du processus épineux C6. Instabilité chronique de l'épaule gauche avec pseudarthrose de la pointe du processus coracoïde. • Le 18.09.2018, Dr. X : stabilisation de l'épaule gauche selon Latarjet. Luxation de l'interphalangienne proximale des 3ème et 4ème doigts de la main droite le 28.05.2020, avec dermabrasion en regard de l'interphalangienne proximale du 4ème doigt de la main droite, face palmaire. Luxation dorsale de la 2ème phalange au niveau de l'interphalangienne proximale du 5ème doigt gauche avec arrachement osseux au niveau de la plaque palmaire. Luxation dorsale de l'IPD Dig. V à D avec lésion de la plaque palmaire le 24.02.2020 Luxation dorsale IPP D2 main droite. Luxation du coude avec réduction spontanée et probable lésion MCL. Luxation du coude gauche et rupture traumatique en zone 7 du tendon extenseur commun de D2 et D3 et de l'extenseur propre de D2 de la main gauche. Luxation en abduction articulation interphalangienne 1er doigt G (possible lésion ligament collatérale externe) réduction par le patient Luxation épaule Luxation épaule droite. Luxation épaule gauche asymptomatique • découverte fortuite • membre parésique Luxation épaule gauche le 08.01.2020. Exacerbation des douleurs épaule gauche le 15.05.2020. Luxation épaule 01.2020 Candidose oesophagienne le 17.02.2020 • Fluconazole 400 mg 1x/j du 17.02 au 01.03.2020 Reflux gastro-oesophagien Impaction alimentaire dans le contexte de l'adénocarcinome de l'oesophage du tiers distal Luxation gléno-humérale antérieure à droite sur chute accidentelle, le 24.05.2020 • avec arrachement de la grande tubérosité • 1er épisode • droitier • réduction et gilet AVC ischémique multifocal subaigu précentral droit et temporo-occipital D d'origine indéterminée identifié le 24.05.2016 S/p Gastrite réactive de la région antrale le 30.05.2016 • Pantoprazol cp 40 mg 1x/j Sepsis d'origine probablement digestive le 21.05.2016 Troubles de l'état de conscience d'origine multifactorielle le 24.05.2016. DD: Sepsis digestif, Benzodiazépines, Globe vésical, suspicion ischémie thalamique, Encéphalopathie infectieuse Déshydratation sévère sur manque d'apport le 21.05.2016 avec : • Alcalose de contraction • Hypokaliémie sévère Insuffisance rénale pré-rénale AKIN I le 21.05.2016 Gastrite réactive de la région antrale le 30.05.2016 ARDS léger le 25.05.2016 Fracture intra-articulaire radius distal, déplacée ; fracture cubitus distal. Réduction ouverte, ostéosynthèse radius distal D par plaque Aptus (OP le 04.03.2016) Fracture plateau tibial externe D, le 11.08.2014, traitée conservativement Hémorragie digestive haute sur ulcère gastrique antrale, H. Pylori négatif le 17.09.2012 Thrombose du sinus veineux sagittal et partiellement du sinus transverse en 2007 (suite à une septicémie) Status post AIT (anamnestiquement récidivant) Hémorragie centimétrique sous-corticale G, rolandique, occipitale et pariétale Crises d'épilepsie type Grand Mal le 18 et le 19.10.2000 Luxation gléno-humérale antérieure à droite sur chute accidentelle, le 24.05.2020. AVC ischémique multifocal subaigu pré central droit et temporo-occipital D d'origine indéterminée identifié le 24.05.2016 S/p Gastrite réactive de la région antrale le 30.05.2016. Sepsis d'origine probablement digestive le 21.05.2016 Troubles de l'état de conscience d'origine multifactorielle le 24.05.2016. Déshydratation sévère sur manque d'apport le 21.05.2016 avec : • Alcalose de contraction • Hypokaliémie sévère Insuffisance rénale pré-rénale AKIN I le 21.05.2016. Gastrite réactive de la région antrale le 30.05.2016. ARDS léger le 25.05.2016. Fracture intra-articulaire radius distal, déplacée ; fracture cubitus distal. Réduction ouverte, ostéosynthèse radius distal D par plaque Aptus (OP le 04.03.2016). Fracture plateau tibial externe D, le 11.08.2014, traitée conservativement. Hémorragie digestive haute sur ulcère gastrique antrale, H. Pylori négatif le 17.09.2012. Thrombose du sinus veineux sagittal et partiellement du sinus transverse en 2007 (suite à une septicémie). Status post AIT (anamnestiquement récidivant). Hémorragie centimétrique sous-corticale G, rolandique, occipitale et pariétale. Crises d'épilepsie type Grand Mal le 18 et le 19.10.2000. Luxation gléno-humérale antérieure droite le 24.05.2020 • avec arrachement de la grande tubérosité • 1er épisode • droitier. Luxation gléno-humérale antéro-inférieur avec fracture grande tubérosité épaule droite le 02.05.2020 Luxation gléno-humérale antéro-inférieur avec fracture grande tubérosité épaule droite le 02.05.2020 Luxation gléno-humérale antéro-inférieur avec fracture grande tubérosité épaule droite le 02.05.2020 Luxation gléno-humérale antéro-inférieur avec fracture/arrachement grande tubérosité épaule droite le 02.05.2020. Luxation gléno-humérale droite antérieure le 27.05.2020, 2ème épisode. Luxation hanche droite Luxation IP pouce à D le 01.05.2020 avec une lésion du ligament collatéral ulnaire Luxation Métacarpo-phalangienne antéro-radiale main gauche dans un contexte d'éthylisation aiguë datant du 13.05.2020. Luxation ouverte de l'articulation IPP D5 main droite avec plaie palmaire Luxation patellaire G avec s/p opération en Macédoine Luxation péri-lunaire trans-scaphoïde (type de Quervain) à G, le 12.05.2020 Luxation postérieure articulation IPP 5 main droite avec lésion du plateau palmaire.S/p augmentation mammaire en mars 2019. Luxation postérieure du coude droit, avec: • Status post réduction fermée de luxation postérieure du coude droit sous AG le 25.07.2016. • Contusion de la colonne dorsale. Luxation postérieure du coude le 26.05.20. • Fracture du processus coronoïde Regan et Morrey type I. • Arrachements au niveau de l'humérus face postérieure. Luxation postéro-ulnaire IPP doit 4 main droite avec arrachement osseux base de phalange intermédiaire. Luxation racine ongle D3 main gauche le 10.05.2020. Luxation rotule gauche en latéral le 12.11.2016. Luxation trans scapho rétro-lunaire poignet gauche sans déficit neurologique. Luxations récidivantes de la rotule G. LWS Rö (29.04.2020) Im Vergleich zum Röntgen vom 21.04.2020 zeigt sich eine stationäre S-förmige Fehlstellung der LWS mit multisegmentalen degenerativen Veränderungen und bekanntem Status nach beidseitiger Kyphoplastie LWK 3 und Vertebroplastie links im LWK 2. Kein Nachweis einer Sinterung des LWK 2 oder LWK 3 oder der angrenzenden Wirbelkörper. Stationärer Status nach fadenförmigem Zementaustritt links paravertebral in Höhe LWK 1/2. CT INTERVENTIONNEL PERIRADIKULÄRE INFILTRATION (04.05.2020) Im Topogramm ausgeprägte Adipositas mit soweit eingeschränkt beurteilbar weitgehend stationärer Verteilung des Zements im LWK 3 und LWK 4. Die Untersuchung erfolgt in Bauchlage. Anfertigung einer Planungsspirale im Verlauf des Os sacrum. Mehrfache Hautdesinfektion, Abdeckung mit einem sterilen Lochtuch und Setzen d'une Lokalanästhesie subkutan-kutan rechts paramedian dorsal in Höhe SWK 3. Platzierung der 20 G-Spinalnadel unter intermittierender CT-Fluoroskopie mit der Spitze in den ISG-Spalt. Infiltration des rechten ISG mit einem Gemisch aus 1%igem Rapidocain und Triamcort Depot 40 mg/ml. Insgesamt werden 2,5 ml appliziert. Entfernung der Nadel. Kompression de la pointionsstelle für 2 Min. Anlage d'un sterilen Wundverband. Lyna est transférée de la maison de naissance Le Petit Prince en raison d'un trouble de l'adaptation respiratoire de résolution rapide ne nécessitant aucun support respiratoire lors de son séjour chez nous. A son arrivée, elle présente une hypoglycémie asymptomatique à 2.3 mmol/l résolue par resucrage per os. Les contrôles glycémiques sont par la suite dans la norme (3.4 mmol/l, 4.3 mmol/l et 4.4 mmol/l). Lyna reste stable hémodynamiquement chez nous et au vu de sa bonne évolution, elle peut rentrer à la maison de naissance le 18.04 avec poursuite des soins de routine par les sages-femmes. Lymphadénopathie inguinale gauche abcédée. Lymphadénopathies inguinales gauche abcédées sur infection bactérienne. DD infection virale sous-jacente avec surinfection bactérienne. Lymphoedème chronique des membres inférieurs. Lymphoedème secondaire du membre supérieur droit. Lymphome à cellules B matures (type MALT) au niveau de la trachée distale, stade IA • date du diagnostic : 27.03.2015 • histologie : cellules B matures, lymphome de la zone marginale extra-ganglionnaire, type MALT • status post-résection lors de la bronchoscopie du 27.03.2015 • actuellement : contrôle régulier Carcinome du côlon transverse, pT3 pN0 (0/40), G2, R0, M0 • date du diagnostic : 08.05.2015 • histologie : adénocarcinome, 4cm, moyennement différencié G2 avec infiltration de toutes les couches jusque dans le tissu adipeux (T3) • status post-colectomie D élargie à l'angle G avec CME, omentectomie, anastomose iléo-descendante le 08.05.2015 • status post-colonoscopie sans polype octobre 2015 • actuellement : contrôle régulier Carence martiale substituée. Hypertension artérielle traitée. Souffle systolique mitral à 3/6 le 06.03.2020. Asthme. Hypertrophie bénigne de la prostate. Tremblements des membres supérieurs depuis 1988. Lymphome à cellules B, non hodgkinien, du manteau, stade IVA • date du diagnostic : 09.03.2020 • date d'information du diagnostic : mi-mars 2020 (Dr. X) • histologie : lymphome à cellules B matures de type lymphome du manteau, taux de prolifération 30-40%, SOX-11 positif, CD20 et CD5 cycline D1, intense expression • status post-biopsie d'une adénopathie inguinale droite le 09.03.2020 • CT-thoraco-abdominal du 21.02.2020: adénopathie médiastinale (2.7 cm), adénopathie aux étages abdominaux et iliaques, splénomégalie de 14 cm • PET-CT du 20.03.2020 : mise en évidence de multiples captations ganglionnaires supra- et infra-diaphragmatiques bilatérales, mise en évidence d'une hypercaptation gastrique, ainsi que d'un nodule au niveau de la prostate • Sérologie virale : HIV, hépatite A, hépatite B et C négatif • Facteur pronostic : LDH, en attente • Anamnèse familiale : père avec thrombocytose essentielle • Facteurs de risque : point • Status post-biopsie et aspiration de moelle osseuse : lymphome à cellules B matures, avec infiltration focale et interstitielle d'environ 5 à 10% du tissu hématopoïétique • Gastroscopie du 17.04.2020 : gastrite chronique, accompagnée d'une infection par Helicobacter pylori • chimiothérapie selon protocole R-CHOP à partir du 29.04.2020, très bonne tolérance • actuellement : poursuite de la chimiothérapie avec hospitalisation en clinique de médecine selon protocole R-DHAP • Suivi par Dr. X. Lymphome cérébral diffus à cellules B, du troisième ventricule: • date du diagnostic : 16.10.2019 • clinique initiale : trouble de la marche et de l'équilibre, ataxie, trouble de l'élocution • IRM cérébrale le 09.10.2019: masse dans le troisième ventricule • mini-craniotomie avec résection partielle de la tumeur le 16.10.2019 (Neurochirurgie hôpital de l'Ile) • histologie le 16.10.2019 : Lymphome cérébral diffus à grandes cellules B, CD 20 pos, CD 30 nég, CD 10 nég, MUM1 pos, BCL-6 pos, BCL-2 pos, MYC pos (> 40%), CD5 pos, Ki-67 (MIB-1) : > 95%. • CT thoraco-abdominal le 22.10.2019: pas de suspicion de lésion maligne • chimiothérapie par R-MTX-AraC du 22.10.2019 au 24.10.2019, interrompue sur intoxication au méthotrexate • IRM cérébrale le 18.11.2019 : lésion au niveau de la paroi antérieure du 3e ventricule DD post-thérapeutique, tumeur résiduelle • Contrôle neurochirurgical (Dr. X) le 21.01.2020: nouvelle neurochirurgie, garder l'anticoagulation par Clexane 100 mg 2x/j • PET-CT du 30.01.2020: Lésion focale hyperactive sigmoïdienne suspecte de lésion néoplasique évolutive vraisemblablement primaire, à confronter aux données d'une colonoscopie. • Ponction lombaire le 04.02.2020 • Status post-deux cures de chimiothérapie par Cytosar haute dose du 06 au 09.02.2020 et du 02 au 05.03.2020 • actuellement : Radiothérapie cérébrale, suivi d'un 3ème cycle de chimiothérapie (prévu fin avril ou début mai 2020) • Suivi par Dr. X. Lymphome de Burkitt, BL selon OMS 2017, EBV + • date du diagnostic : 21.01.2020 • présentation initiale : masse testiculaire droite suspecte, de 6.5 cm de diamètre • US testiculaires et pénien le 10.01.20: Nette augmentation du volume testiculaire droit, qui présente une échostructure hétérogène, avec des zones hypo-échogènes, ainsi qu'une nette augmentation de la vascularisation. Pas de masse visualisée DD orchite, lésion tumorale • CT abdomen injecté le 15.01.2020 : épaississement pariétal du duodénum aspécifique DD inflammatoire. Une atteinte tumorale (lymphome) moins probable mais pas formellement exclue. Pas de lésion focale suspecte hépatique. Pas d'ADP rétropéritonéale.orchidectomie droite avec exérèse de ganglions inguinaux (Dr. X) le 21.01.20 (biopsie Promed P2020.793) : • ganglions inguinaux : trois ganglions lymphatiques agrandis avec modifications de type lymphadénite chronique non spécifique, par endroits avec composante dermatopathique, sans évidence d'une infiltration dans le cadre d'un lymphome à cellules B matures de type lymphome de Burkitt. • testicule droit : lymphome à cellules B matures : lymphome de Burkitt (BL selon OMS 2017), positif pour EBV (HIS pour EBER), dans le testicule avec infiltration étendue entre les tubes séminifères et avec infiltration focale entre les glandes du canal épididymaire ponction biopsie de moelle le 29.01.2020 : • biopsie (Promed P2020.1214) : tissu hématopoïétique légèrement hypercellulaire avec modifications réactives non spécifiques. Pas d'argument pour une infiltration manifeste dans le cadre du lymphome de Burkitt • cytométrie de flux (Inselspital) : légère infiltration de cellules B matures CD5- et CD10- chez 0.8 % des cellules, autrement pour les cellules B : CD19+. CD20+. CD22+, CD23(+). CD27-. CD43-. CD81+. FMC7-, LAIR-1(+), CD79b+, CD103-, CD123+, CD200+. CD38+. Augmentation des Cellules T par rapport au B et NK ponction lombaire le 03.02.2020 : • limpide, eau de roche (pression de sortie non effectuée, rythme des gouttes lent). 1 élément, 0 érythrocyte • glucose 3.8 mmol/l, protéines 0,34 g/l • cytologie (Promed, C2020.131) : absence de cellule suspecte de malignité sérologies du 29.01.2020 : HCV négatif, HBs AG négatif / anti HBs <10 UI/l / anti-HBc IgG positif / anticorps HBc IgM négatif. VZV IgG pos, Toxoplasmose IgM/IgG négatifs. CMV IgG pos / IgM négatif. EBV IgM, IgG, IgG EBNA : positif. HSV-1 IgG pos, HSV-2 IgG pos, HSV-1/2 IgM négatif. Syphilis négatif. Quantiféron négatif chimiothérapie selon protocole R-CODOX-M C1 du 03.02 au 11.02.2020 chimiothérapie par Méthotrexate selon protocole R-CODOX-M C1 du 17.02 au 20.02.2020 chimiothérapie selon protocole R-IVAC C1 du 02.03 au 08.03.2020 chimiothérapie selon protocole R-CODOX-M C2 du 25.03 au 29.03.2020 chimiothérapie par Méthotrexate selon protocole R-CODOX-M C2 du 03.04 au 07.04.2020 Suivi par Dr. X Lymphome de Burkitt (BL selon OMS 2017) en stade IV BE. • date du diagnostic : 30.11.2018. • chimiothérapie selon le protocole R-CODOX-M/IVAC dès le 07.12.2018. 2ème cycle selon R-CODOX-M/IVAC dès le 04.02.2019. • Suivi hématologique / oncologique par Dr. X • actuellement en rémission. Trouble de l'adaptation, réaction mixte, anxieuse et dépressive. Lymphome de Hodgkin classique, EBV positif, stade IV • avec multiples adénopathies diffuses, lésions hépatiques, lésions osseuses lytiques • symptômes B (états fébriles récidivants, sudations nocturnes, perte pondérale de 20 kg en 2 ans, asthénie) depuis 2 ans • chez Mr. Y HIV+ traité et contrôlé depuis 2014 Lymphome diffus à grandes cellules B, EBV positif, NOS (selon OMS 2017) le 03.04.2020 avec • symptômes B depuis mars 2020 • multiples nodules et masses du parenchyme splénique à matrice hétérogène le 03.04.2020 Lymphome diffus à grandes cellules B NOS, variante morphologique anaplasique en stade IV • date du diagnostic : 27.08.2019 • histologie (Promed P2019.9083, biopsie hépatique) : lymphome à grandes cellules B, variante anaplasique, type non-certo-germinatif, matériel pauvre ne permettant pas d'examens supplémentaires pour MYC, BCL2 et/ou BCL6. • PET-CT du 29.08.2019 : hypercaptations au niveau pulmonaire bilatéral, splénique, hépatique, sous-mentonnier gauche, médiastinal bilatéral, axillaire bilatéral et mammaire • clinique : ictère avec bilirubine à 190 mg/l • ponction-biopsie de moelle osseuse du 28.08.2019 (Promed P2019.9458 : pas d'infiltration dans le cadre du lymphome • pose de port-à-cath le 30.08.2019 • chimiothérapie par R-mini-CHOP dès le 30.08.2019 (3 cycles effectués) • PET-CT du 28.10.2019 : excellente réponse à la chimiothérapie au niveau du lymphome, persistance des hypercaptations mammaires gauches et axillaires gauches • poursuite de la chimiothérapie par R-mini-CHOP pour 3 cycles supplémentaires jusqu'au 27.12.2019 • PET-CT du 07.01.2020 : reprise de l'hypercaptation hilaire droite suspecte, persistances des hypercaptations relatives au cancer du sein • bronchoscopie avec EBUS le 21.01.2020 • histologie (Promed P2020.765) (EBUS TBNA 11 R) : lymphome à grandes cellules B mature connu de type DLBCL • situation réfractaire, chimiothérapie palliative par Gemzar, Dexaméthasone et Mabthera dès le 15.02.2020 (3 cycles effectués) • PET-CT du 26.03.2020 : réponse partielle des lésions lymphomateuses hilaires, stabilité des lésions mammaires et rectales, probablement d'une autre origine => Actuellement : poursuite de la chimiothérapie à but palliatif par Mabthera, Dexaméthasone et Gemzar de façon inchangée • Pathologie (Promed P2019.9083) : présence d'une double expression immunohistochimique pour MYC / BCL2. Par ailleurs, pas d'argument histomorphologique et immunohistochimique pour un lymphome de la nouvelle catégorie provisoire des lymphomes de haut grade à cellules B (HGBL selon OMS 2017) avec infiltration du tissu hépatique et nécrose focale (biopsies, segment IV B). Ce matériel biopsique relativement pauvre (notamment après de nombreux examens immuno-histochimiques effectués) ne permet pas des examens supplémentaires en particulier par FISH (concernant des éventuels réarrangements pour MYC, BCL2 et/ou BCL6). • Négativité pour EBV (HIS pour EBER) ainsi que négativité pour ALK. • Sérologies 27.08 : CMV IgG- IgM-, EBV IgG+ IgM-, HAV IgG+ IgM-, HBV IgG- IgM-, HCV et HIV négatifs Lymphome lymphocytique, stade IVa (date de diagnostic 13.07.2012) Histologie : Lymphome à cellules B matures : LLC B / lymphome lymphocytique Ponction / biopsie de la moelle osseuse du 22.08.2012 ; LLC avec infiltration de 20 à 30 % du tissu hématopoïétique. CT-thoraco-abdominale du 31.01.2018 : progression du lymphome avec augmentation du volume 50 à 70 % des adénopathies médiastinales, inter-aorto-caves, hilaires, sous-carinaires, coelio-mésentériques, veine cave inférieure (1.8 à 3 cm de diamètre) Progression du lymphome avec adénopathie, mars 2018 • CT-thoraco-abdominale septembre 2019 : situation stable • CT-thoraco-abdominale du 21.04.2020 : stabilité en nombre et en taille des multiples adénopathies, apparition d'un nodule de 1 cm dans le rein gauche. Actuellement : IRM du rein gauche pour juin 2020, ensuite évaluation d'une thérapie locale si progression, pas d'indication du traitement de la leucémie lymphatique pour l'instant (Lettre Prof. X du 23.04.2020) Carcinome de la prostate (date de diagnostic 15.01.2015) • Histologie : adénocarcinome sur hyperplasie ganglionnaire et métaplasie épidermoïde (Gleason 2+3 5) • S.p. TURP pour hyperplasie bénigne de la prostate en 2012 • S.p. résection d'une repousse de la prostate, janvier 2015 • Actuellement : contrôle régulier • Acouphène • Tabagisme actif • Diabète de type 2 (2015) • Hypertension artérielle traitée 2016 • Hypovitaminose B12 2009 Lymphome lymphocytique, stade IVa (date de diagnostic 13.07.2012) Progression du lymphome avec adénopathie, mars 2018 Carcinome de la prostate (date de diagnostic : 15.01.2015) Acouphène Tabagisme actif Diabète de type 2 (2015) Hypertension artérielle traitée en 2016 Hypovitaminose B12 en 2009 Lymphome MALT gastrique (malignité B haut degré) (OGD du 05.12.2013, Dr. X).Polyarthrite diagnostiquée en 1997. Hernie hiatale. Lymphome non hodgkinien. Lymphome non hodgkinien à cellules B de type lymphome lymphocytique (OMS 2008), polyadénopathies axillaires, médiastinales, inter-bronchiques, rétro-péritonéales, pelviennes et inguinales • suivi par Dr. X (clinique générale) • splénomégalie, symptômes B, IPI 2/3 • S/p 6 cycles de CHOP + R • S/p 12 cycles de Rituximab du 4.3.2013 au 11.02.2014 • Rituximab donné une fois tous les 2 mois dès le mois d'avril 2014 au mois de janvier 2016 • Imbruvica jusqu'au 02/2020 • dernier PET-CT en avril 2020 : par rapport au PET-CT du 06.03.2020 => progression modérée du lymphome connu (augmentation en taille des adénomégalies médiastinales, axillaires, mésentériques et iliaques). Absence de lésion suspecte pulmonaire, hépatique, splénique ou osseuse Hypercholestérolémie Hypertension artérielle Lymphome non hodgkinien à cellules B de type lymphome lymphocytique (OMS 2008), polyadénopathies axillaires, médiastinales, inter-bronchiques, rétro-péritonéales, pelviennes et inguinales • suivi par Dr. X (clinique générale) • splénomégalie, symptômes B, IPI 2/3 • S/p 6 cycles de CHOP + R • S/p 12 cycles de Rituximab du 4.3.2013 au 11.2.2014 • Rituximab donné une fois tous les 2 mois dès le mois d'avril 2014 au mois de janvier 2016 • Imbruvica jusqu'au 02/2020 • dernier PET-CT en avril 2020 : par rapport au PET-CT du 06.03.2020 => progression modérée du lymphome connu (augmentation en taille des adénomégalies médiastinales, axillaires, mésentériques et iliaques). Absence de lésion suspecte pulmonaire, hépatique, splénique ou osseuse Hypercholestérolémie Hypertension artérielle Lymphome non hodgkinien de bas degré de malignité avec rémission complète Carcinome du sein G canalaire invasif ductal diagnostiqué en 2011 avec rechute, épanchement pleural, carcinose pleurale surtout à G, 2 métastases pulmonaires et 1 métastase osseuse au niveau du bassin. Diagnostic en 2018 traité avec Faslodex et Privons avec bonne réponse. Lymphome non hodgkinien diffus à grandes cellules, médiastinales, stade IA, BULKY • date du diagnostic : 08.04.2020 • date d'information du lymphome : 15.04.2020 (Dr. X) • histologie : lymphome à grandes cellules B matures, compatible avec un lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B (biopsie masse médiastinale, Promed P2020.3659) • anamnèse familiale : pas de prédisposition pour néoplasie • facteurs de risque : point • CT cervico-thoraco-abdomino-pelvien du 27.03.2020 : masse médiastinale, 12 x 6.4 x 9 cm, partie antérieure sans autre lésion visualisée • PET-CT du 02.04.2020 : volumineux conglomérats d'adénopathies hyperactives, masse BULKY centrée sur le médiastin antérieur • CMV, EBV négatif pour infection actuelle, ancienne infection EBV • fonctions cardiaques, fraction d'éjection : 65 % • status post-conservation de tissu ovarien le 21.04.2020 • status post-implantation d'un port-à-cath le 21.04.2020 • injection de Decapeptyl le 15.04.2020, chaque 28 jours • actuellement : introduction d'une chimiothérapie en hospitalisation, clinique de médecine (protocole R-DA-EPOCH) • suivi par Dr. X Lymphome non hodgkinien folliculaire, stade III - IV B, grade 3A, FLIPI III • date du diagnostic : 22.12.2009 • histologie (Promed P8292.09) : lymphome diffus à grandes cellules B (moins de 5 %) ainsi que lymphome folliculaire, grade 3A (plus de 95 %) (excision ganglion inguinal gauche) • CT thoraco-abdomino-pelvien du 17.12.2009 : adénopathies volumineuses de la chaîne jugulaire gauche, des deux creux axillaires, du médiastin postérieur avec une coulée s'étendant jusqu'à la bifurcation iliaque, des creux inguinaux des deux côtés et rétropéritonéales • PET-scan du 05.01.2010 : multiples lésions hypermétaboliques supra- et infra-diaphragmatiques et la moelle hématogène correspondant très probablement à une infiltration lymphomateuse massive • biopsie de moelle osseuse du 30.12.2009 (CHUV, H1000077) : moelle fibreuse et pauci-cellulaire avec foyers lymphoïdes atypiques partiellement para-trabéculaires de composante lymphocytaire T prédominante, d'allure séquellaire • sérologies HBV, HCV, HIV, CMV, EBV le 30.12.2009 : négatives • status post-8 cures de chimiothérapie de type Mabthera et CVP (Endoxan, Oncovin, Prednisone) du 13.01 au 11.06.2010 (rémission complète au PET) • sous traitement de maintien par l'anticorps Mabthera depuis le 01.09.2010 • status post-traitement de maintien par l'anticorps Mabthera du 01.09.2010 au 04.07.2012 • récidive en octobre 2015 : réapparition des adénopathies supra-diaphragmatiques et des masses tissulaires au niveau des muscles dorsaux à droite ainsi qu'au niveau de l'angle costo-vertébrale droit avec infiltration du trou de conjugaison D7 à D8 • status post-biopsie de la masse dorsale du 27.10.2015 : histologie (Promed P9497.15) : lymphome à cellules B mature avec lymphome diffus à grandes cellules (type centro-germinatif d'un DLBCL) dans environ 50 %, foyer d'un foyer folliculaire de grade IIIA (environ 50 %) • status post-6 cures de chimiothérapie par R-CEPP (pas d'antracycline en raison d'une FEVG diminuée < 40 %) du 09.11.2015 au 11.04.2016 (maladie résiduelle au PET) • status post-4 cures d'une chimiothérapie par Rituximab, Endoxan, Caelyx et Prednisone du 09.05 au 18.07.2016 (bonne réponse partielle avec 2 foyers résiduels au PET, arrêt de la chimiothérapie au vu d'une cardiotoxicité cumulative (FEVG 35 %) • status post-radiothérapie ciblée au niveau des foyers résiduels sur le PET-CT au niveau amygdalien droit, de la lésion dorsale en regard de l'omoplate droite et de la région paravertébrale droite de D7 du 24.10 au 28.11.2016 (maladie résiduelle avec une progression au PET, chimiothérapie à titre palliatif récusée par le patient à ce moment • status post-1 cure de chimiothérapie palliative par R-GDP (rituximab, Gemzar, carboplatine, dexaméthasone) du 07.06 au 14.06.2017 en raison d'une progression tumorale (arrêt 1 cure au vu d'une toxicité trop importante) • status post-4 cures d'une immuno-chimiothérapie par rituximab et bendamustine du 20.02 au 25.05.2018 au vu d'une progression tumorale (très bonne rémission partielle) • status post-6 cures d'une chimiothérapie par R-CVP (rituximab, cyclophosphamide, vincristine et prednisone) du 11.07.2019 au 18.11.2019 au vu d'une nouvelle progression tumorale avec épanchement pleural à droite nécessitant la pose d'un PleurX (réponse partielle) • 01/2020 : nouvelle progression tumorale avec infiltration cutanée par une masse du lymphome au niveau thoracique à droite, ad CT-scan, chimiothérapie et immunothérapie à titre palliatif par GEMOX + rituximab • actuellement sous GemOx (Gemcitabine-Oxaplatine) + rituximab à dose réduite le 23.04.20 dernière dose Lymphome T périphérique, NOS, stade IV selon Ann Arbor le 29.08.2019 • Laboratoire le 03.10.2019 : Lc 2.4 G/l (neutrophiles 1.64 G/L), Hb 74 g/l, Tc 56 G/L • Beta-2-microglobuline : 5,2 mg/L Ponction biopsie de moelle osseuse le 07.10.2019 (Dr. X) : • Onco-hématologie génétique le 07.10.2019 : clonalité des cellules T TCRab et RDRgd positifs • Cytométrie en flux le 07.10.2019 • Biopsie de moelle osseuse pathologie du 07.10.2019 (P2019.11123) : infiltration du tissu hématopoïétique par une population lymphoïde à immunophénotype T, avec hypoplasie des trois lignées hématopoïétiques. • Analyse cytogénétique conventionnelle le 07.10.2019 : 46XX Sérologie tuberculose le 18.10.2019 : pas d'indice pour un contact Recherche CMV nég, EBV positif (infection ancienne), HCV nég, HBV nég, Parvovirus B19, HIV nég • S/p 3 cures de chimiothérapie de type mini-CHOP du 23.10 au 04.12.19, suivies de 3 cures de chimiothérapie de type CHOP à 75% de la dose du 27.12.19 au 07.02.20 Lypothymie de probable origine orthostatique le 16.06.2017. Anévrisme cardiaque en 2010 opéré à Berne (patient actuellement suivi par le Dr X). Ictus. Infarctus traité par pose de 2 stents. Lypothymie le 24.05.2020 • patient asymptomatique aux urgences. • pas de perte de connaissance, pas de traumatisme crânien Mr. Y est un patient de 70 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, qui a bénéficié d'une cure ouverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale avec un pontage aorto-bi-iliaque et pose d'un filet rétro-musculaire selon Rives le 11.05.2020. En post-opératoire, le patient est suivi aux soins intensifs où il présente les différentes complications évoquées ci-dessus, toutes résolues progressivement, permettant un retour à l'étage de Chirurgie le 12.05.2020. Sur le plan vasculaire, les contrôles sont bons avec des flux périphériques tous perçus au Doppler. La cicatrice de laparotomie reste calme et propre. Nous retirons 1 agrafe sur 2 le 18.05.2020. Les douleurs sont gérées par une antalgie de palier III, que le patient prenait déjà à domicile. Au niveau médicamenteux, l'Aspirine Cardio est à poursuivre à vie pour un traitement optimal de la pathologie artérielle. En accord avec le Prof. X, le Plavix n'est pas repris en post-opératoire. Au vu de l'évolution, le patient peut rentrer à domicile le 20.05.2020 avec un contrôle en ambulatoire dans une semaine. Mr. Y, patient de 76 ans connu pour carcinome pulmonaire à petites cellules actuellement sous immunothérapie, est hospitalisé pour un vertige paroxystique positionnel bénin postérieur gauche ayant un impact sur l'état général et sa mobilisation. Nous ne retenons pas de cause orthostatique vu le test de Schellong couché-debout-recouché effectué à l'étage qui s'avère physiologique. À l'ECG, on ne retrouve pas d'argument pour une cause cardiaque et un examen neurologique ainsi qu'un CT injecté rassurant confirment une cause périphérique de ces vertiges (Dix-Hallpike positif avec lunettes de Frenzel). Les manœuvres de repositionnement améliorent partiellement la clinique. Un traitement d'essai par bétahistine est débuté. Malgré une mobilisation précaire, la marche est possible avec un rollator. Mr. Y rentre à domicile le 09.05.2020 selon son souhait. Une physiothérapie de mobilisation est à poursuivre en ambulatoire en cas de persistance des vertiges ; de même, une consultation ambulatoire ORL est à reconsidérer le cas échéant. Mr. Y, 40 ans, est admis aux soins intensifs pour un STEMI antérieur. Le patient présente des douleurs thoraciques oppressantes aiguës irradiant dans les deux membres inférieurs associées à une dyspnée. Il consulte les urgences de l'HFR Riaz qui mettent en évidence un STEMI antérieur et active la filière fast-track. La coronarographie réalisée en urgence montre comme lésion coupable une occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) d'aspect thrombotique. Il s'agit d'une maladie monotronculaire qui est traitée par thrombectomie, PTCA et implantation d'un stent actif. La fraction d'éjection du ventricule gauche est dans les limites de la normale (60 %) à la ventriculographie avec akinésie apicale. Une double antiagrégation par aspirine et efient est à poursuivre pour 12 mois puis aspirine seule à vie. Une échocardiographie à la recherche d'un foramen ovale perméable est demandée (thrombose veineuse du membre inférieur il y a quelques mois traitée par Xarelto pour 3 mois). Une recherche de thrombophilie est à réaliser à distance en raison de deux antécédents de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs avec occlusion d'allure thrombotique à la coronarographie. Nous introduisons le Lisinopril le 25.05.2020 avec bonne tolérance hémodynamique. L'introduction d'un bétabloquant sera à prévoir. Mr. Y reste hémodynamiquement stable et ne présente pas de troubles de rythme. Il est donc transféré à l'étage de médecine le 25.05.2020. Mr. Y, 40 ans, est admis aux soins intensifs pour un STEMI antérieur. Le patient présente des douleurs thoraciques oppressantes aiguës irradiant dans les deux membres inférieurs associées à une dyspnée. Il consulte les urgences de l'HFR Riaz qui mettent en évidence un STEMI antérieur et active la filière fast-track. La coronarographie réalisée en urgence montre comme lésion coupable une occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) d'aspect thrombotique. Il s'agit d'une maladie monotronculaire qui est traitée par thrombectomie, PTCA et implantation d'un stent actif. La fraction d'éjection du ventricule gauche est dans les limites de la normale (60 %) à la ventriculographie avec akinésie apicale. Une double antiagrégation par aspirine et efient est à poursuivre pour 12 mois puis aspirine seule à vie. Une échocardiographie à la recherche d'un foramen ovale perméable revient ____ (thrombose veineuse du membre inférieur il y a quelques mois traitée par Xarelto pour 3 mois). Une recherche de thrombophilie est à réaliser à distance en raison de deux antécédents de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs avec occlusion d'allure thrombotique à la coronarographie. Mr. Y, 50 ans, est hospitalisé en médecine interne après cathétérisme trans-septal pour thermo-ablation d'une fibrillation auriculaire persistante symptomatique par isolation des veines pulmonaires. Pour rappel, le patient avait déjà bénéficié d'une thermoablation de l'isthme de Cosio pour un flutter auriculaire en 2015. Cependant, depuis début janvier, il rapporte de nouveaux épisodes de palpitation en majoration associée à une asthénie à l'effort. Au vu d'une intolérance aux différents traitements anti-arythmiques, les cardiologues retiennent une indication pour une thermo-ablation élective. L'intervention se déroule sans complication sous anesthésie générale. La surveillance aux soins intensifs est sans particularité. Le traitement de bétabloquant et l'anticoagulation sont repris dès le 28.04.2020, sur avis du Dr X. Un contrôle par R-test est prévu dans 3 mois en cardiologie. Mr. Y rentre à domicile le 29.04.2020. Mr. Y, 59 ans, est hospitalisé aux soins intensifs (stroke unit) en raison d'une suspicion d'AVC ischémique. Le patient, connu pour deux antécédents d'accidents vasculaires ischémiques, consulte les urgences de l'HFR sur l'apparition d'une dysarthrie et une vision floue à gauche au réveil le 04.05.2020. Il mentionne avoir eu des difficultés à occlure la paupière gauche depuis le 03.05.2020. Le CT cérébral ne montre pas d'hémorragie et le patient est mis au bénéfice d'une double anti-agrégation. Aux soins intensifs, l'examen clinique révèle une paralysie faciale périphérique avec phénomène de Bell ainsi qu'une modification du langage en lien avec la paralysie faciale. Ce diagnostic est renforcé par l'absence d'atteinte ischémique centrale nouvelle à l'IRM cérébrale. Une corticothérapie associée à du valacyclovir adapté à dose rénale sont prescrites pour 7 jours. Un contrôle chez le médecin traitant sera pris par le patient. Aucun contrôle neurologique n'est nécessaire hormis en cas de persistance des symptômes à 4 semaines. Il n'y a pas d'évidence d'exposition à des tiques à l'anamnèse. Une échocardiographie réalisée dans le contexte de la filière stroke est sans particularité. Nous renonçons à plus d'investigations à l'heure actuelle. Des soins oculaires par pansement occlusifs la nuit et verre de montre le jour ainsi que pommade ophtalmique sont enseignés au patient.Le profil tensionnel est élevé durant la surveillance aux soins intensifs dans le contexte de mise en suspens du traitement anti-hypertenseur. Nous reprenons le traitement habituel du patient qui nous mentionne des TAs aux environs de 150 mmHg à domicile. Un traitement de physiotens est prescrit en réserve en cas de TAs > 160 mmHg. Le profil tensionnel sera surveillé à domicile par le patient dans le contexte de la corticothérapie. Le patient rentre à domicile le 05.05.2020. Mr. Y, 74 ans, est admis aux soins intensifs pour un état de choc mixte sur phlegmon pénien avec nécrose du gland sur phimosis serré. Le patient est amené en ambulance pour un état fébrile avec douleurs péniennes et GCS à 14 points sur confusion. Le status objective des signes inflammatoires péniens avec écoulement purulent et adénopathies inguinales. Le bilan radiologique par CT montre une gangrène du fascia pénien sans extension d'air au niveau du périnée avec infiltration phlegmoneuse du pénis. Le patient bénéficie d'une antibiothérapie à large spectre avec glansectomie et pénectomie partielle. À son arrivée aux soins intensifs en post-opératoire immédiat, le patient présente un état de choc sévère septique et cardiogénique nécessitant de hautes doses d'amines malgré un remplissage vasculaire adéquat. Devant la composante cardiogénique, la fréquence cardiaque du PaceMaker est augmentée à 80/min jusqu'au 28.05.2020. L'évolution hémodynamique est rapidement favorable, avec un sevrage progressif et complet des amines dès le 21.05.2020, permettant une extubation le 21.05.2020. L'infection est traitée de manière chirurgicale, en plus d'un traitement par antibiotique initialement Meropenem puis Rocéphine. Localement, une nécrose persiste, Mr. Y est repris au bloc opératoire le 25.05.2020. Un nouveau débridement serait nécessaire selon les urologues, mais ne semble pas raisonnable au vu de l'état neurologique, selon l'évolution nous vous laissons le soin d'en rediscuter avec les chirurgiens. Durant son séjour aux soins intensifs, Mr. Y bénéficie de plusieurs séances de dialyses intermittentes selon son schéma habituel, parfaitement toléré sur le plan hémodynamique. Le séjour aux soins intensifs est marqué par un état confusionnel aigu sévère d'origine multifactorielle, encéphalopathie septique et métabolique sur le surdosage en Rocéphine, ou post état de choc dans un contexte de possible syndrome de glissement. Dans le contexte de ce surdosage en Rocéphine, nous arrêtons tous traitements antibiotiques le 28.05.2020, et nous effectuons un contrôle des taux de Rocéphine pré et post dialyse, nous vous laissons le soin de suivre les résultats. Son état confusionnel alterne entre phase de somnolence la journée et agitation la nuit pour lesquelles nous instaurons un traitement par Quétiapine au coucher sans franche amélioration. Une composante douloureuse est traitée par Fentanyl. Le reste des traitements du patient est mis en suspens pour éviter toute aggravation neurologique. Malgré nos traitements, Mr. Y reste très confus avec un score de Glasgow alternant de 9 à 13. Le 28.05.2020 après une nouvelle discussion avec les proches du patient (épouse et sœur) il apparaît que Mr. Y perdait progressivement de son autonomie sur les derniers mois, avec une possible démence sous-jacente. En accord avec la famille et en absence de conséquence thérapeutique immédiate, nous renonçons à d'autres investigations neurologiques approfondies, notamment à un EEG et une ponction lombaire. Dans ce contexte, il a été décidé que le patient serait transféré en médecine et selon l'évolution sur les prochains jours, notamment neurologique, l'attitude thérapeutique pourra évoluer. L'épouse du patient a bien compris et est en accord avec cette décision. Monsieur Y peut être transféré à l'étage de médecine en état général stable le 29.05.2020. Mr. Y, connu pour une rhinite allergique saisonnière, présente un urticaire aigu modéré d'origine indéterminée, sans autre symptôme ni critère de gravité. Réassurance et traitement symptomatique par anti-histaminique jusqu'à résolution des symptômes. Il est invité à reconsulter en urgence en cas d'aggravation ou de nouveau symptôme, ou à votre consultation en cas de non-résolution à une semaine. Mr. Y est un patient de 69 ans transféré de l'hôpital pour suite de prise en charge après un AVC ischémique gauche le 03.05.2020. Il est connu pour une démence vasculaire et dépression depuis la mort de sa compagne pour lesquels il est institutionnalisé depuis moins d'un an. Le patient a été thrombectomisé le 03.05.2020 pour une occlusion de la carotide interne gauche au niveau de sa bifurcation, avec comme complication un œdème malin et une transformation hémorragique. À son arrivée, il présente un état de conscience fluctuant avec réponse partielle à la stimulation. Le patient a présenté un état fébrile qui a été investigué sans foyer mis en évidence. Nous retenons comme origine une arthrite du genou gauche avec également une origine centrale possible dans le contexte. En raison d'une attitude limitée discutée avec la famille et la représentante thérapeutique, et en l'absence de récupération neurologique permettant une qualité de vie suffisante, des soins de confort sont instaurés. Mr. Y décède rapidement le 07.05.2020. Mr. Y, 71 ans, est admis aux soins intensifs en post-opératoire d'une fermeture de transversostomie, résection segmentaire du côlon transverse, colostomie terminale en hypochondre droit et fistule muqueuse en fosse iliaque gauche par laparotomie le 19.05.2020. Le patient est connu pour un carcinome œsogastrique d'emblée métastatique en 2017 pour lequel un traitement de chimiothérapie est en cours. L'évolution est marquée par l'apparition d'une masse sigmoïdienne sténosante opérée par transversostomie par laparoscopie en urgences le 25.03.2020. Le patient présente par la suite un prolapsus stomial de l'anse efférente ainsi qu'un abcès au niveau sous-cutané de la partie inférieure droite du pourtour de la stomie sans collection plus profonde au CT du 27.04.2020 sous antibiothérapie de co-amoxicilline en alternance avec Ciprofloxacine depuis. Il bénéficie de l'intervention susmentionnée qui se déroule sans complication. Aux soins intensifs, l'antalgie est assurée par cathéter de péridural avec bonne efficacité. La colostomie et la fistule muqueuse sont calmes. L'antibiothérapie par ceftriaxone et Métronidazole per-opératoire est à poursuivre jusqu'à ablation du redon. Le patient est transféré le 20.05.2020 dans le service de chirurgie pour suite de prise en charge. Mr. Y, 71 ans, est hospitalisé aux soins intensifs en raison d'un STEMI latéral le 05.05.2020. Il présente des douleurs thoraciques oppressives après un effort. À l'arrivée des ambulanciers, le patient est stable sur le plan hémodynamique et rythmique. L'ECG met en évidence un sus-décalage dans les territoires latéraux. La coronarographie met en évidence une subocclusion de l'IVA ostiale traitée par un stent ainsi que fenestration au niveau de la bissectrice/Cx et dilatation par ballon. La ventriculographie met en évidence une fraction d'éjection du ventricule gauche à 40%. Il faut prévoir une nouvelle coro dans 1 mois avec contrôle tronc commun et PCI de la diagonale. Organiser une ETT dans 48 h (demande effectuée). Un traitement par métoprolol et atorvastatine est débuté, le sartan est majoré. La surveillance rythmique est sans particularité. Concernant l'épitaxie, un packing nasal a été mis en place et un avis a été pris auprès des ORL qui proposent une réévaluation vendredi 08.05 pour ablation du packing. Une Hba1C a été dosée et le patient semble à la limite d'un diabète. Prévoir une surveillance plus ou moins avis d'un diabétologue.Le patient décrit des apnées du sommeil avec un score Stop Bang à 5. Prévoir un avis pneumologue. Mr. Y est hospitalisé dans notre service de médecine interne suite à une luxation de la hanche spontanée le 02.05.20 et une fièvre d'origine indéterminée. Le patient est initialement envoyé par l'EMS à la Permanence pour un saignement de la fistule cutanée au niveau de la hanche droite. À l'arrivée, il ne présente pas de douleur au niveau de la hanche dans le cadre de sa paraplégie. Nous notons toutefois un épisode de fièvre isolée à 38.7°C sans autre symptôme lors de son arrivée. Cliniquement, il présente une paraplégie sensitivo-motrice sur T10 connue suite à un accident en 1969, un souffle systolique à l'auscultation cardiaque, le reste de l'examen est dans la norme. Une radiographie de la hanche met en évidence une luxation qui est réduite à la Permanence. Le laboratoire montre un léger syndrome inflammatoire, chronique dans le contexte de son infection, les hémocultures restent négatives. Nous effectuons un frottis COVID-19 qui revient négatif. Nous mettons en pause le traitement de Xarelto 20 mg 1x/j du 03.05.20 au 05.05.20 avec arrêt du saignement au niveau de la fistule. Au vu du contexte d'infection chronique de la hanche, nous ne mettons pas en place d'antibiothérapie. Nous suspectons un épisode fébrile sur translocation bactérienne suite à la réduction de la prothèse de hanche et n'introduisons pas d'autre traitement. Nous proposons que le patient soit revu en ambulatoire par l'orthopédiste traitant. Au vu de l'absence d'un nouvel épisode de fièvre et d'un bon état général, nous laissons le patient rentrer au home avec reprise de son traitement habituel le 06.05.20. Mr. Y est un patient de 75 ans qui nous est transféré du service de médecine interne de l'hôpital cantonal de Fribourg suite à une prise en charge. Pour rappel, le patient présente 2 AVC consécutifs le 17.04.20 puis le 25.04.2020. Le patient est hospitalisé depuis le 17.04.2020 en raison d'un AVC ischémique multi-territorial, qui s'était manifesté par des troubles de l'équilibre. L'événement avait été mis sur le compte d'une probable origine cardio-embolique au vu de l'atteinte multi-territoriale, chez ce patient connu pour une fibrillation auriculaire sous Rivaroxaban avec un anti-Xa dans la limite inférieure. L'anticoagulation avait été remplacée par de l'Apixaban sur avis neurologique. Le 25.04.2020, le patient présente un deuxième AVC ischémique sur occlusion d'une branche distale de l'ACA droite avec un hémi-syndrome moteur facio-brachio-crural gauche. Au vu d'un nouvel événement sous anticoagulation thérapeutique, le bilan est complété par une échocardiographie transoesophagienne, qui révèle un épaississement du feuillet aortique. Une antibiothérapie est initiée pour une endocardite sur avis infectiologique, puis stoppée car un thrombus est retenu. En parallèle, on découvre un cancer du pancréas avec métastases hépatiques lors d'un scanner abdominal le 29.04.20. Le patient est aussi suivi par les rhumatologues pour une investigation d'une connectivite ou maladie inflammatoire. Au vu de l'état du patient, les investigations sont stoppées, il est transféré en soins palliatifs pour suite de prises en charge. À l'entrée, le patient décrit une fatigue et diminution de l'autonomie et des douleurs à la cage thoracique. Il est en état général diminué. Il est désorienté dans le temps et l'espace, avec un état de conscience fluctuant GCS 13-15. Il présente une hémiparésie sensitivo-motrice gauche. Il présente également des douleurs de la cage thoracique reproductibles lors de la palpation. Nous débutons une prise en charge en soins palliatifs complexe avec physiothérapie, ergothérapie, art-thérapie, psychologue, aumônerie et colloque interdisciplinaire hebdomadaire. L'évolution est rapidement défavorable. Après discussion avec la fille de cœur Mme. Y, nous gardons uniquement les traitements garantissant le confort du patient et renonçons à toute autre investigation. Le patient présente un état fébrile le 15.05.20 avec hypotension et altération sévère de l'état de conscience. Le patient décède paisiblement le 15.05.20 en soirée. Mr. Y, patient de 54 ans, est transféré des urgences de l'HFR Riaz le 04.03.2020, à la suite d'une chute avec traumatisme crânien et fracture du fémur à droite suite à une crise d'épilepsie dans un contexte de sevrage alcoolique. Le 08.03.2020, l'ostéosynthèse par PFNA du fémur droit est réalisée. Suite à des chutes à répétition, un déplacement secondaire du PFNA est constaté nécessitant une reprise chirurgicale avec implantation d'une PTH droite. L'intervention se déroule le 24.03.2020. En peropératoire, le patient devient hémodynamiquement instable dans le contexte d'un retard de remplissage vasculaire nécessitant une admission aux soins intensifs avec intubation oro-trachéale (Cormack 1) et ventilation mécanique. Suite au remplissage, l'évolution est favorable avec sevrage du soutien aminergique et extubation le jour même. La transfusion de 1 CE a été nécessaire le 24.03. puis le 03.04.2020. Un état confusionnel aigu motive la réalisation d'un CT scanner cérébral qui ne retrouve pas de péjoration des lésions connues. Sur avis neurologique, un EEG de suivi est demandé le 25.03.2020 qui se révèle dans la norme. Retour à l'étage orthopédique le 25.03.2020. Absence de récidive de sevrage avec un patient qui reste exempt de consommation d'alcool durant l'hospitalisation. Un bilan psychiatrique pose les diagnostics susmentionnés. Le suivi du traumatisme crânio-cérébral par examen neurologique et un bilan neuropsychologique met en évidence une anosognosie, des troubles de la mémoire antérograde verbale (apprentissage, récupération), des difficultés exécutives (programmation), des difficultés attentionnelles (vitesse de traitement et ralentissement cliniquement observables), des difficultés d'accès lexical dans une tâche d'évocation, des difficultés praxiques constructives, ceci dans un contexte de toxicité alcoolique. Un bilan plus approfondi est recommandé à distance. Les suites à l'étage sont compliquées par un iléus d'origine probablement paralytique. Une SNG est instaurée le 28.03.2020 sur l'avis de la chirurgie. L'évolution est favorable avec le retrait de la sonde le 02.04.2020 et reprise du transit et de l'alimentation par voie orale. Une dénutrition protéino-énergétique sévère est suivie par les nutritionnistes, qui mettent en place une supplémentation énergétique et vitaminique par voie orale. Des troubles électrolytiques à savoir hypomagnésémie et hypokaliémie sont substitués par voie intraveineuse et par voie orale avec normalisation par la suite. Une hyponatrémie hypotonique avec une FENa de 0.05, mise sur le compte de la réanimation liquidienne dans le cadre du choc, se normalise après restriction hydrique. Une dépendance en O2 du 25.03. au 03.04.2020 est traitée par supplémentation en O2 et physiothérapie respiratoire. Une lésion pariétale suspecte du duodénum D2 avec probable pancréas annulaire est visualisée au CT et bilanée par 2 OGD sans lésions pariétales relevées. Selon avis des radiologues et des gastroentérologues, prévoir un bilan d'extension en ambulatoire par cholangio-IRM. Sur le plan orthopédique, les douleurs sont bien calmées par les antalgiques usuels. Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sous-cutané. Les radiographies postopératoires sont satisfaisantes. La plaie chirurgicale est calme et sèche, les agrafes sont enlevées le 07.04.2020. Rééducation à la marche sous conduite de la physiothérapie, dont l'évolution est ralentie par le contexte de la dénutrition et le contexte de polymorbidité. Le 07.04.2020, Mr. Y est transféré en orthopédie de l'HFR Tafers pour suite de prise en charge dans l'attente d'une place en rééducation musculosquelettique.Mr. Y, patient de 78 ans, connu pour une hyperthyroïdie traitée ainsi que pour un remplacement valvulaire aortique (par bioprothèse) sur sténose aortique en 2010 et pour une maladie coronarienne bitronculaire revascularisée par pontage en 2012, nous est adressé par son médecin traitant pour investigation d'une baisse de l'état général avec perte de poids de 5 kg depuis janvier 2020. En ambulatoire, le patient a déjà bénéficié d'un bilan sanguin approfondi mettant en évidence un syndrome inflammatoire sans hyperleucocytose ainsi qu'une anémie inflammatoire. L'électrophorèse des protéines était normale. Une gastroscopie et coloscopie ont été effectuées et sont revenues sans particularités. Le bilan a été complété d'une échographie transthoracique et d'un PET-CT, tous les deux dans la norme. À son arrivée en médecine interne le 15.04.2020, le patient présente une anémie mixte (inflammatoire et carentielle). Une échographie transthoracique ne met pas en évidence de signe d'endocardite. Un ECG effectué à son arrivée met en évidence une fibrillation auriculaire rapide inaugurale le 15.04.2020. Sur avis de nos confrères cardiologues, nous ne retenons pas d'indication pour une anti-coagulation. Au vu de l'absence de piste clinique, des hémocultures à froid sont prélevées le 17.04.2020. Elles reviennent positives le 20.04.2020 pour Aggregatibacter actinomycetemcomitans et motivent l'instauration d'un traitement antibiotique par ceftriaxone le même jour. Une échographie trans-oesophagienne effectuée le 21.04.2020 montre une structure d'environ 2 mm faisant évoquer une végétation au vu du contexte clinique et des hémocultures positives. La fonction cardiaque reste superposable aux derniers examens cardiologiques. Un rendez-vous de contrôle en cardiologie est prévu à la fin de l'antibiothérapie. Lors de son hospitalisation, l'anémie persiste et le patient baisse son hémoglobine à plusieurs reprises sous les 80 g/l, nécessitant l'administration de 4 culots érythrocytaires au total. Des investigations supplémentaires (ponction-biopsie de la moelle osseuse et consilium rhumatologiques) ont été discutées initialement, mais en raison d'une bonne réponse au traitement par ceftriaxone, n'ont pas été réalisées. Nous faisons également la découverte fortuite d'une atrophie testiculaire droite à la révision des images radiologiques (PET-CT effectué en ambulatoire). Un US testiculaire est effectué et ne montre pas de signe de malignité. Un avis urologique n'est pas nécessaire. Concernant la métaplasie gastrique diagnostiquée en ambulatoire, il a été décidé de retarder l'instauration du traitement erradicant H.pylori en attendant la fin de l'antibiothérapie par ceftriaxone prévue en juin 2020. Une pose de PICC-Line le 24.04.2020 est réalisée en prévision d'un retour à domicile avec la ceftriaxone i.v. Le patient évolue bien cliniquement et peut rentrer à domicile le 01.05.2020. Les soins à domicile passeront une fois par jour durant la durée du traitement antibiotique. Mr. Y, 62 ans, est hospitalisé aux soins intensifs en raison d'un AVC ischémique sylvien G. Le patient est adressé aux urgences en ambulance suite à l'apparition brutale d'un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural G associé à une dysarthrie, le 25.05.2020 après le réveil. L'Angio-CT cérébro-cervical ne met pas en évidence de signe d'AVC ischémique ou hémorragique. Une thrombolyse intraveineuse est administrée en urgence. L'IRM cérébrale révèle une lésion ischémique de la capsule interne D profonde. Une antiagrégation plaquettaire est introduite le 26.05.2020, associée à un traitement hypolipémiant par Atorvastatine pour une cible de LDL < 1.4 mmol/L. Le bilan étiologique comprend une échocardiographie transthoracique qui ne révèle pas de cause structurelle à un événement cérébro-vasculaire. Un Holter est organisé à la recherche d'une arythmie emboligène et sera effectué prochainement. L'évolution neurologique est fluctuante avec un statut neurologique de sortie montrant la persistance d'un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural gauche, ataxiant. Le patient peut être transféré en stroke unit non monitorée le 26.05.2020. Hémocultures (2 paires) le 29.04.2020 : négatives à 5 jours. Macro-adénome hypophysaire avec : • insuffisance gonadotrope • insuffisance thyréotrope substituée • insuffisance corticotrope substituée • insuffisance somatotrope partielle • hyperprolactinémie de désinhibition • absence d'altération du champ visuel Hypotension orthostatique liée à une insuffisance surrénalienne centrale dans un contexte de macro-adénome hypophysaire. Mise en place des bas de contention. Macro-adénome hypophysaire (suivi à Berne) non sécrétant : • au contact du chiasma optique, infiltration des sinus caverneux surtout D, sellaire et suprasellaire, 2.8 x 2.7 x 2.1 cm • hypothyroïdie substituée • hypogonadisme hypogonadotrope • 1re injection Nevido 1000 mg le 17.04.2020, à faire tous les 3 mois • prochaine injection 17.07.2020 • suivi par Dr. X le 25.05.2020 Obésité (IMC = 39 kg/m2) Varices au membre inférieur gauche. Macro-adénome pituitaire non sécrétant : • carence en testostérone et TSH • hypothyroïdie substituée Macrocytose isolée le 08.05.2020 probablement d'origine toxique. Macrocytose le 08.05.2020. Macrogol poudre. Macrogol. Bulboïd, suppositoires. Prendre rendez-vous avec Dr. X pour un suivi gastro-entérologique, numéro donné aux parents. Macro-hématurie. Macrohématurie d'origine indéterminée le 14.05.2020 : • patient sous Sintrom Macrohématurie d'origine indéterminée le 15.05.2020 : • 2 épisodes le 15.05.2020 sous anticoagulation prophylactique Macro-hématurie d'origine indéterminée, le 27.05.2020. Macro-hématurie post-opératoire résiduelle d'une tumeur vésicale (bilan fait en mars 2020). Macrohématurie récidivante les 15.04.20 et 29.04.20 DD : dans un contexte d'anticoagulation thérapeutique • Sondage avec SV 3 voies le 15.04.20 • Rinçages en continu puis manuels itératifs • Changement de l'anticoagulation par Eliquis pour Clexane le 30.04.20 Macrohématurie récidivante les 15.04.2020 et 29.04.2020 DD : dans un contexte d'anticoagulation thérapeutique. Macrohématurie • RTUV avec anse plasma, raclage vésicale le 22.05.2020 (Dr. X) • dans le contexte du diagnostic 2 Macrohématurie sur hématome rénal post-ponction le 05.05.2020. Macro-hématurie sur sonde vésicale à demeure mal positionnée et anticoagulation le 11.05.2020 : • DD post TURV pour carcinome urothélial uniloculaire, diagnostiqué en 03/2020 Macro-hématurie sur sonde vésicale à demeure mal positionnée et anticoagulation le 11.05.2020. DD carcinome urothélial uniloculaire, diagnostiqué en 03/2020. Macrohématurie sur thrombocytopénie et anticoagulation avec Xarelto le 07.02.2020. AVC sur thrombus sylvien gauche le 17.02.2020 sur pause de Xarelto (NIHSS à 7 points avec thrombus portion M2 artère sylvienne gauche transitoire et récupération spontanée des symptômes : NIHSS à 2 points (orientation 1, parésie faciale droite 1). Fibrillation auriculaire, à conduction rapide à 110/min, score CHA2DS2 VASc 3 le 11.12.2015 • avec décompensation cardiaque. PTH droite le 17.11.2010 sur coxarthrose avec arthrite septique sur prothèse et douleurs genou et hanche droite persistantes. PTH gauche le 29.10.2009 sur coxarthrose.Macrohématurie sur thrombocytopénie et anticoagulation avec Xarelto le 07.02.2020 AVC sur thrombus sylvien gauche le 17.02.2020 sur pause de Xarelto (NIHSS à 7 points avec thrombus portion M2 artère sylvienne gauche transitoire et récupération spontanée des symptômes : NIHSS à 2 points (orientation 1, parésie faciale droite 1) PTH droite le 17.11.2010 sur coxarthrose avec arthrite septique sur prothèse et douleurs genou et hanche droite persistantes. PTH gauche le 29.10.2009 sur coxarthrose. Mme. Y est hospitalisée pour une bactériémie sur une infection urinaire haute à E. coli. Pour rappel, elle bénéficie d'une opération neurochirurgicale le 20.04.2020 à Berne pour la résection d'un adénome hypophysaire sécrétant, ainsi qu'une résection de méningiomes frontaux bilatéraux en janvier 2020 à Fribourg. Depuis sa dernière sortie d'hospitalisation, elle décrit une polyurie importante sans pollakiurie ou brûlure mictionnelle, actuellement en diminution. Elle se présente aux urgences pour un état fébrile avec des frissons solennels. Le bilan initial des urgences met en évidence un syndrome inflammatoire avec une leucocyturie, sans atteinte pulmonaire radiologique mais une collection frontale sous-durale gauche suspecte d'une complication (hématome ou empyème) au niveau du site de résection du méningiome gauche. Devant une suspicion d'infection urinaire haute, une antibiothérapie par Rocéphine est débutée. Les hémocultures mettent en évidence un E. coli multi-sensible, nous permettons au vu de la bonne évolution un changement de l'antibiothérapie par Ciprofloxacine. Un frottis nasopharyngé Covid-19 est réalisé revenant négatif. Sur le plan neurochirurgical, un avis neurochirurgical ne retient pas d'indication opératoire en urgence au vu d'une patiente asymptomatique. La lésion sous-durale est bilanée par IRM cérébrale qui montre une image compatible avec une collection purulente ou hémorragique. Un avis infectiologique ne recommande pas de couverture d'emblée pour la lésion cérébrale, au vu d'une image radiologique sans corrélat clinique clair. De plus, le contrôle par IRM à une semaine révèle une stabilité des lésions. Selon l'avis des neurochirurgiens, une prise en charge opératoire n'est pas actuellement indiquée, un contrôle à 3 semaines en ambulatoire est donc prévu. Du point de vue endocrinologique, la substitution surrénalienne est augmentée temporairement dans le contexte infectieux, en accord avec un avis spécialisé. Un suivi diabétologique et endocrinologique est planifié en ambulatoire par Dr. X. Sur le plan biologique, on met en évidence une anémie hypochrome normocytaire à 86 g/l, dont le bilan montre une ferritine à la limite basse de la norme sans autre carence vitaminique. Un traitement par une dose unique de Ferinject est réalisé. En raison d'un passage en paraveineux lors de la perfusion, celle-ci est arrêtée et un traitement ferrique PO durant un mois est préconisé avec un contrôle chez le médecin traitant dans deux mois. Au vu de la bonne amélioration, Mme. Y peut rentrer à domicile le 08.05.20. Mme. Y est une patiente de 75 ans, qui se présente aux urgences de l'HFR, le 11.04.2020, dans le cadre de douleurs abdominales, absence de selles et vomissements depuis 72h. Le CT abdominal d'entrée met en évidence un iléus grêle sur bride, avec saut de calibre entre le jéjunum moyen et l'iléon moyen. Mme. Y est hospitalisée dans le service de chirurgie et une sonde nasogastrique de décharge est mise en place le 11.04.2020. Le 18.04.2020 au vu de l'état persistant d'iléus malgré le traitement conservateur, l'indication opératoire est posée. La patiente bénéficie le jour même d'une laparotomie exploratrice avec adhésiolyse et résection grêle avec anastomose manuelle latéro-latérale. Les suites post-opératoires sont marquées par une absence de reprise de transit, raison pour laquelle, après substitution électrolytique, une alimentation parentérale est initiée le 24.04.2020. Face à une absence de transit en lien avec une sténose de l'anastomose visualisée suspectée au passage de gastrographine du 04.05.2020 et confirmée au CT du 05.05.2020, une indication opératoire est posée. Une laparotomie exploratrice avec adhésiolyse, résection d'anastomose et nouvelle anastomose manuelle latéro-latérale a lieu le 06.05.2020. Par la suite, l'évolution clinique est favorable, avec finalement une reprise de transit dès le 13.05.2020. La SNG est retirée le 09.05.2020 avec reprise d'une alimentation et sevrage progressif de la nutrition parentérale. À noter la découverte fortuite d'une lésion péri-ampullaire avec ectasie des voies biliaires au CT du 27.04.2020. Les marqueurs tumoraux sont négatifs et nous organisons un contrôle par IRM pour le 22.05.2020 à 8.45. La patiente peut rentrer à domicile le 16.05.2020 en bon état général et sera revue à la consultation des Chefs de clinique le 08.06.2020 pour contrôle post-opératoire et discussion des résultats de l'IRM. Mme. Y, patiente de 89 ans, est admise aux soins intensifs pour un œdème aigu du poumon sur une fibrillation auriculaire nouvelle. La patiente a été hospitalisée le 08.05.2020 à l'HFR Tavel pour une décompensation cardiaque où elle présente une hypotension, possiblement secondaire à la majoration du traitement diurétique, motivant son transfert aux soins intensifs. L'évolution sous ventilation non invasive et poursuite de la déplétion est favorable. La fibrillation auriculaire est traitée par contrôle de fréquence avec majoration de son traitement habituel de métoprolol. L'anticoagulation débutée à Tavel par apixaban est poursuivie. Un frottis Covid-19 revient négatif. La patiente est transférée en médecine interne à Fribourg le 11.05.2020. Mme. Y, patiente de 89 ans, est hospitalisée pour une insuffisance cardiaque gauche NYHA III avec œdème pulmonaire aigu sur une nouvelle fibrillation auriculaire rapide. Pour rappel, la patiente s'est présentée à l'HFR Tafers pour une dyspnée NYHA III nouvelle. Le statut révèle une surcharge pulmonaire et malgré le traitement diurétique, l'évolution est marquée par un œdème aigu du poumon justifiant un séjour transitoire au service des soins intensifs. L'origine de la décompensation cardiaque est une fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire rapide. L'échographie montre une FEVG à 50 %, absence de troubles de la cinétique et une insuffisance mitrale et tricuspidienne modérés. L'évolution est favorable sur Torasemide et CPAP, avec sevrage de l'oxygénothérapie. Du Lisinopril est ajouté à son traitement. Un frottis Covid-19 réalisé en raison de la dyspnée revient négatif. Concernant la fibrillation auriculaire nouvelle sur maladie de l'oreillette et d'origine probable hypertensive, un contrôle de la fréquence cardiaque est fait par du Metoprolol. Au vu d'un CHADS-VASC Score à 5 points, une anticoagulation thérapeutique par Apixaban est introduite. L'hyperlactatémie est secondaire à la prise de Metformine. Ce traitement est stoppé en raison d'un profil de glycémie normal durant le séjour. Mme. Y retourne à domicile le 18.05.2020 avec un contrôle dans une semaine chez son médecin traitant. Mme. Y, 66 ans, est hospitalisée en raison d'un choc septique sur pyélonéphrite obstructive droite à E. Coli multi-sensible sur carcinome utérin stade III. Elle est amenée au service des urgences de l'HFR Riaz par sa fille pour une baisse d'état général avec perte de poids importante avec des idées para-suicidaires. Le bilan biologique à l'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire important. Un CT-scan abdominal met en évidence une hydronéphrose droite secondaire à une masse utérine. Une pyélonéphrite obstructive est retenue, une antibiothérapie est introduite et la patiente est transférée à l'hôpital cantonal pour la pose d'une double J, qui échoue à cause d'un envahissement de l'ostium urétéral par une tumeur. Une néphrostomie droite est mise en place. L'opération est compliquée d'un choc septique motivant un élargissement de l'antibiothérapie. La présence d'un E. coli sensible dans les urines permet de restreindre le spectre antibiotique avec relais par Ceftriaxone. Un soutien aminergique important ainsi qu'une substitution transitoire par Solucortef est nécessaire.Une insuffisance respiratoire hypoxémique motive une intubation le 26.04.2020. L'origine de cette insuffisance respiratoire est probablement mixte sur une réanimation liquidienne importante avec épanchements pleuraux bilatéraux ainsi qu'une possible composante lésionnelle. Une ponction pleurale bilatérale et une déplétion volémique permettent un sevrage ventilatoire rapide et une extubation le 01.05.2020. L'insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine septique s'améliore sous optimisation de l'hémodynamique. La diurèse reste conservée par une sonde vésicale ainsi que par la néphrostomie. La patiente présente des troubles hématologiques sous forme de thrombopénie probablement secondaire au sepsis, spontanément résolutif, ainsi qu'une réaction leucémoïde pour laquelle un avis hématologique est demandé. Nos collègues retiennent également une réaction secondaire au sepsis. Les troubles sont spontanément résolutifs. Le CT abdominal d'admission montre une compression/envahissement urétéral droit sur une masse probablement du col utérin très suspecte d'être d'origine oncologique. Une lésion du col utérin est confirmée à l'examen gynécologique. Des biopsies locales montrent un carcinome du col de l'utérus stade III (HSIL). Un PET-CT montre un envahissement de la paroi postérieure de la vessie, sans métastase à distance. Une IRM pelvienne montre des résultats superposables aux examens précédents. Un traitement par radiothérapie et chimiothérapie à visée définitive est proposé. La patiente étant inopérable. La radiothérapie est prévue à Fribourg, ainsi que 2 curiethérapies à l'Inselspital. À noter que la patiente est connue pour un état dépressif de longue date avec une mauvaise compliance médicamenteuse. Sa famille décrit qu'elle n'aurait pas souhaité de mesures de réanimation invasives et probablement pas de traitement oncologique lourd. Dans ce contexte, la patiente est extubée sans projet de réintubation le 01.05.2020 avec une évolution favorable par la suite. Une réadmission aux soins intensifs devrait se discuter au cas par cas en fonction du projet global. Un bilan psychiatrique montre un trouble dépressif récurrent avec un épisode actuel sévère. Un bilan neuropsychiatrique montre des troubles cognitifs débutants qu'on met sur le compte d'une encéphalopathie alcoolique et un état dépressif chronique. L'évolution favorable permet le retour à domicile le 28.05.2020 entouré de soins à domicile 2 fois par jour et suivi ambulatoire par un infirmier en psychiatrie, Mme. Y ne désirant pas un court séjour en institution. Elle sera convoquée pour le début de sa chimiothérapie et de la radiothérapie. L'urologue (Dr. X) sera à contacter après la fin du traitement oncologique pour le retrait de la néphrostomie. Mme. Y, patiente de 81 ans, connue pour des antécédents de gastrites aiguës traitées par IPP, une hernie hiatale et un syndrome métabolique, consulte les urgences le 11.05.2020 pour des douleurs épigastriques sans irradiation, douleurs connues de longue date et multi-investiguées mais en péjoration depuis 15 jours avec nette péjoration ce jour, sans trouble du transit ni autres symptômes. Devant ce tableau, la patiente bénéficie d'un ECG qui se révèle dans la norme. Le bilan biologique ne met pas en évidence de perturbation des tests hépato-pancréatiques ni de syndrome inflammatoire. Le laboratoire d'entrée retrouve une hyponatrémie hypoosmolaire asymptomatique à 117 mmol/l, pour laquelle nous mettons en place une restriction hydrique à 1000 ml. De plus, nous arrêtons le traitement par Hydrochlorothiazide ainsi que les traitements de Riopan, Gaviscon et Iberogast. La natrémie se normalise progressivement au cours de l'hospitalisation avec une valeur à la limite inférieure à la sortie. Le bilan sanguin met en évidence également une hypokaliémie et une hypomagnésémie, que nous substituons par voie orale. Par la suite, une hyperkaliémie de substitution est mise en évidence, raison pour laquelle nous arrêtons le traitement substitutif par KCl, avec une normalisation de la valeur de la kaliémie à la sortie. À l'anamnèse d'entrée à l'étage, Mme. Y signale une perte pondérale involontaire d'environ 5 kg le dernier mois, associée à une inappétence et une asthénie plus marquée depuis 15 jours, sans troubles du transit, ni nausées ou vomissements. Un CT thoraco-abdominal effectué ne met pas en évidence de nouveaux éléments pathologiques. Durant le séjour, la patiente décrit une nette amélioration des épigastralgies, raison pour laquelle son traitement habituel de Riopan, Gaviscon et Iberogast n'est pas repris. Étant donné l'amélioration clinique, sans signe d'extériorisation et au vu d'une hémoglobine stable, nous renonçons à une OGD. Nous introduisons une substitution en folates dans le cadre d'une carence légère avec anémie. Nous vous proposons de suivre l'évolution de l'hémoglobine de la patiente à la fin de sa substitution en acide folique. L'évolution clinico-biologique étant favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 16.05.2020, en bon état général. Mme. Y, 58 ans, a été admise aux soins intensifs pour un syndrome de Takotsubo avec décompensation cardiaque gauche suite à une tentative d'agression sexuelle. Le 04.05.2020, alors qu'elle était assise sur un banc, un homme l'interpelle et lui demande depuis sa voiture d'avoir des relations sexuelles avec lui. Par la suite, il sort de la voiture et l'empoigne par les poignets. La patiente a réussi à se dégager et à s'enfuir. Elle a présenté par la suite des douleurs thoraciques et a consulté la permanence de l'HFR Meyriez. L'ECG faisant suspecter un infarctus myocardique aigu latéral, la patiente a été transférée à l'HFR Fribourg en filière STEMI. La coronarographie en urgence a montré un syndrome de Takotsubo, avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG 25%). En raison de signes de décompensation cardiaque gauche, un traitement diurétique a été administré avec excellente réponse clinique. Un traitement de sartan a été repris à demi-dose et un bétabloquant devrait être introduit dès que le profil hémodynamique le permettra. Une bradycardie sinusale nocturne à 50 bpm a été constatée. L'échocardiographie transthoracique du 05.05.2020 montre une amélioration de la FEVG entre 35-40%, mais persistance de l'hypokinésie apicale, motivant la poursuite de l'anticoagulation thérapeutique pour 1 semaine. Une échocardiographie est à prévoir avant l'arrêt de l'anticoagulation. Une réaction anxieuse aiguë après la tentative d'agression sexuelle motive une consultation psychiatrique, à la demande de la patiente. Un constat médical a été effectué et le formulaire remis en mains propres à la patiente. Mme. Y a été transférée le 05.05.2020 dans le service de médecine interne. La coronarographie en urgence a montré un syndrome de Takotsubo, avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG 25%). En raison de signes de décompensation cardiaque gauche, un traitement diurétique a été administré avec excellente réponse clinique. Un traitement de sartan a été repris à demi-dose. La patiente monte un rythme bradycarde (51-62 bpm) durant le séjour. En ECG de contrôle le 06.05.2020 montre un QTc allongé à 505 ms. En raison de ces conditions, nous n'introduisons pas un traitement bêtabloquant. L'échocardiographie transthoracique du 05.05.2020 montre une amélioration de la FEVG entre 35-40%, mais persistance de l'hypokinésie apicale. Une échocardiographie de contrôle est prévue à 3 semaines de la sortie. En raison de plusieurs antécédents de complications hémorragiques sous traitement anticoagulant, nous privilégions un traitement anticoagulant par Fraxiforte 1x jour, prévu d'après avis cardiologique jusqu'au 08.05.2020. Une réaction anxieuse aiguë après la tentative d'agression sexuelle motive une consultation psychiatrique, à la demande de la patiente. Un traitement de benzodiazépine au besoin est indiqué à la sortie. Mme. Y souhaite être suivie en ambulatoire à proximité de son domicile. Un constat médical a été effectué et le formulaire remis en main propre à la patiente. Mme. Y peut rentrer à domicile le 07.05.2020. Mme. Y est une patiente de 54 ans connue pour une maladie d'Addison, qui est hospitalisée pour prise en charge d'une appendicite aiguë. Les suites post-opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique, Mme. Y peut rejoindre son domicile le 06.05.2020. Elle est mise au profit d'un traitement substitutif pendant une semaine, puis la patiente reprendra son traitement habituel, sur avis de son endocrinologue, le Dr. X. Mme. Y, 47 ans, est hospitalisée pour investigations d'un hémi-syndrome sensitif droit d'origine indéterminée. En effet, elle présente depuis février 2020 une raideur de nuque suivie d'une hyposensibilité de l'hémicorps droit. Un traitement de Clindamycine et Plaquenil, instauré par le médecin traitant (Dr. X), avait permis une amélioration partielle des symptômes. Un second traitement de Doxycycline et Azithromycine avait été conduit avec régression complète des symptômes. Une sérologie pour la maladie de Lyme ainsi qu'une IRM cérébrale sont par ailleurs revenues normales. Cependant, les symptômes récidivent le 16.05.2020 avec un nouveau traitement de Clarithromycine et Minocin Acné introduits le 20.05.2020, motivant la patiente à consulter le service des urgences au vu de l'absence d'amélioration (cf. consilium de neurologie pour les détails sur les symptômes et les dates de traitements). À l'admission, les paramètres vitaux sont dans la norme avec absence de fièvre, et le status neurologique montre un hémi-syndrome sensitivomoteur de tout l'hémicorps droit (avec épargne de l'abdomen) sous forme d'une hypoesthésie et d'une hyperréflexie sans franche parésie. Une raideur de nuque est objectivable avec signe de Kernig positif. Une ponction lombaire est effectuée, montrant une protéinorachie et quelques éléments, permettant d'exclure une méningite bactérienne. Afin de compléter le bilan, une nouvelle IRM cérébro-cervicale met en évidence une tuméfaction du cordon médullaire de C2 à C6 d'origine indéterminée, mais pour laquelle une origine primaire est suspectée en premier lieu après évaluation du cas avec nos collègues neurologues et neurochirurgiens. Dès lors, un transfert rapide au service de neurochirurgie des HUG est convenu pour prise en charge dédiée. À noter que les symptômes restent stables pendant l'hospitalisation, hormis au niveau moteur avec, à la dernière évaluation par le neurochirurgien (23.05.2020), un déficit de force objectivable (M3 au niveau interosseux, M4 global des MSD et MID) et ataxie proprioceptive. En plus de la prise en charge neurochirurgicale spécialisée, nous remercions nos collègues des HUG de compléter le bilan comme proposé par notre consultant en neurologie, à savoir le bilan sérique des maladies infectieuses (HIV, Lyme, Syphilis, ANA, ANCA, FR, VS, EPP et Lyme), une électrophorèse des protéines et une recherche de Lyme dans le LCR (pas de matériel restant à disposition après la PL faite au service des urgences), ainsi qu'un CT thoraco-abdomino-pelvien à la recherche de néoplasie (notamment au vu d'une lésion tissulaire médiastinale visible sur les coupes pulmonaires du CT cervical fait à l'entrée). Mme. Y quitte notre hôpital le 23.05.2020 pour le transfert aux HUG. Mme. Y, 84 ans, est admise aux soins intensifs de Fribourg le 23.05.2020 pour une insuffisance respiratoire globale sur pneumonie bi-basale nosocomiale. Pour rappel, la patiente était initialement hospitalisée à l'HFR Tavel dès le 18.05.2020 pour prise en charge de fractures vertébrales (T7, L2, L5) sur chute mécanique lors d'un transfert à domicile. Un traitement conservateur avait été mis en place par les collègues d'orthopédie suite au refus de la patiente d'investigation complémentaire par IRM. Aux soins intensifs, la patiente bénéficie initialement d'une ventilation non invasive qu'elle refusera rapidement par la suite. Les examens complémentaires parlent en faveur d'une pneumonie bibasale. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée le 22.05.2020 et sera interrompue précocement le 27.05.2020, selon le souhait de Mme. Y qui, au vu de son état général déjà chroniquement dégradé à domicile avec une autonomie très limitée, n'accepte que des soins de confort. En raison d'un état dépressif chronique connu, un bilan psychiatrique est demandé afin de préciser la capacité de discernement. Cette évaluation met en évidence un état dépressif modéré, et une capacité de discernement entièrement conservée quant aux choix de thérapie. Sur le plan gastroentérologique, le séjour est marqué par un épisode d'hémorragie digestive haute d'origine indéterminée. Un traitement par inhibiteur de la pompe à protons est débuté. La patiente refuse une gastroscopie à la recherche d'une source de saignement haute. À son entrée dans le service de médecine interne, nous retrouvons une patiente en état général très diminué, confortable sous opiacés. Des soins de confort sont mis en place le 27.05.2020 et Mme. Y décède au matin du 29.05.2020, en présence de sa fille aînée. Mme. Y, 84 ans, est admise aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale sur pneumonie bibasale nosocomiale le 23.05.2020. Cette patiente hospitalisée à Tavel depuis le 18.05.2020 pour des fractures vertébrales aigües sur chroniques (T7, L2, L5) sur chute de sa hauteur. Le 23.05.2020, elle développe un état de somnolence avec désaturation à l'air ambiant et une insuffisance respiratoire globale motivant son transfert aux soins intensifs. Le bilan radiologique retrouve une pneumonie bibasale nosocomiale, probablement sur des atélectases surinfectées dans le contexte d'immobilisation prolongée, pour laquelle le traitement de Ceftriaxone, introduit le 22.05.2020 pour suspicion d'infection urinaire, est poursuivi. Un traitement de ventilation non invasive est également débuté. Concernant la problématique orthopédique, un traitement conservateur est opté par les collègues d'orthopédie sur un refus d'une investigation complémentaire par IRM par la patiente. Les collègues de l'orthopédie recommandent un traitement causal de l'ostéoporose par Vitamine D et Prolia à but antalgique.La patiente présente des douleurs généralisées à la mobilisation dans le contexte de la polyarthrite rhumatoïde et des fractures vertébrales nécessitant un traitement de paracétamol et d'opiacés. Le traitement de Prednisolone dans le cadre de la PR est arrêté depuis une date inconnue. Nous préconisons un contact avec le médecin traitant afin de vérifier l'indication de ce traitement et recommandons une prophylaxie contre le PCP en cas de poursuite. L'insuffisance rénale aiguë est d'origine fonctionnelle avec bonne évolution suite à l'hydratation. Par ailleurs, elle présente un état dépressif caractérisé par l'envie de mourir, refus du traitement et de participer aux séances de physiothérapie et désir d'euthanasie active (inscription à l'Exit). Une évaluation psychiatrique est demandée. Le 24.05.2020, elle présente un épisode d'hémorragie digestive haute d'origine indéterminée, suite auquel un traitement d'IPP est débuté. La patiente refuse une gastroscopie à la recherche d'une source de saignement haute. Sur stabilité clinique de la patiente, nous la transférons le 25.05.2020 à l'étage de médecine pour suite de prise en charge. Mme. Y appellera son cardiologue lundi. Patiente repartie sans consultation médicale. Mme. Y, patiente de 40 ans connue pour une drépanocytose homozygote, est admise en médecine interne après un passage aux soins intensifs pour des crises douloureuses depuis le 18.05.2020 au niveau des côtes, du rachis et des jambes. Il n'y a pas de facteur déclenchant, hormis un stress important ces derniers jours avec le début d'un nouveau contrat de travail en Suisse. On découvre un syndrome inflammatoire, avec un épisode fébrile, sans foyer clinique ni radiologique mis en évidence que nous mettons sur le compte de la crise vaso-occlusive. Une antalgie intraveineuse par morphine et Fentanyl/Midazolam en bolus, ainsi qu'une hydratation et de l'oxygène sont mis en place avec une diminution des douleurs. Un relais par Oxycodone seul est possible dès le 25.05.2020 et sera à diminuer progressivement. À noter que la patiente présente un souffle aortique holosystolique qu'elle rapporte être connu depuis l'enfance et suivi lors de son suivi annuel pour la drépanocytose à Lyon. Une anémie sans signe hémolytique à 58 g/dL motive une transfusion d'un culot érythrocytaire à son arrivée. Le seuil transfusionnel habituel de la patiente étant de 60 g/L, elle ne nécessite pas d'autre transfusion. La patiente ne présentant pas de carences au bilan biologique, nous ne retenons pas d'indications à la supplémenter. Une perturbation des tests hépatiques qui s'améliore durant l'hospitalisation est mise dans le contexte de la crise vaso-occlusive et sera à suivre en ambulatoire. Mme. Y sera revue en ambulatoire à la consultation d'hématologie pour un suivi ambulatoire. Ses bilans annuels complets seront à rapatrier par la patiente. Mme. Y, 40 ans, est admise aux soins intensifs pour une crise drépanocytaire. La patiente est connue pour une drépanocytose homozygote, suivie à Lyon. Elle présente depuis le 18.05.2020 des douleurs au niveau du gril costal, du rachis et des jambes. Il n'y a pas de facteur déclenchant, hormis une augmentation des menstruations. On découvre un syndrome inflammatoire, avec un épisode fébrile, sans foyer clinique mis en évidence. Une antalgie par morphine et Fentanyl/Midazolam en bolus, ainsi qu'une hydratation IV et de l'oxygène sont mis en place avec une diminution des douleurs. Un relais par Oxycontin et PCA de morphine permet un contrôle adéquat des douleurs. Une anémie sans signe hémolytique à 58 g/dL motive une transfusion d'une CE. Le seuil transfusionnel habituel de la patiente est de 60 g/dL. À noter que la patiente présente un souffle aortique holosystolique qu'elle rapporte être bilanté par annuellement, bilan qu'il conviendrait de rapatrier pour préciser une éventuelle valvulopathie. Une perturbation des tests hépatiques est à suivre. La patiente est transférée en médecine le 21.05.2020 pour suite de prise en charge. Mme. Y est hospitalisée au vu d'une désaturation ainsi qu'une hypokaliémie lors d'un contrôle en rhumatologie, sans signes ni symptômes spécifiques. Le bilan révèle un foyer basal droit, le frottis COVID est négatif. Sous traitement empirique par antibiotique adapté au vu des antigènes urinaires négatifs, l'évolution sur le plan infectiologique est rapidement favorable. Les hémocultures révèlent uniquement une contamination par Staphylococcus hominis. Le traitement peut être stoppé après 7 jours au vu de la bonne évolution clinique et biologique. La patiente développe cependant un œdème aigu du poumon sur pic hypertensif qui motive une hospitalisation aux soins intensifs. Le bilan retrouve une insuffisance cardiaque nouvelle avec une FEVG à 35%. L'évolution est rapidement favorable sous VNI, nitroglycérine IV rapidement sevrée, bilanage négatif, et la patiente peut être retransférée à l'étage de médecine. Un traitement par Metoprolol, Lisinopril et Torasemide est bien toléré, et l'oxygénothérapie peut être progressivement sevrée. L'insuffisance cardiaque nouvelle de la patiente n'est pour l'heure pas expliquée. Une origine ischémique peut être exclue sur avis cardiologique au vu de la coronarographie de 2019 ainsi que du bilan biologique et électrocardiographique. Après discussion rhumatologique, une origine médicamenteuse sous Mabthera semble très peu probable. Le diabète de la patiente est bien contrôlé avec la reprise du traitement habituel. Le statut des ongles des pieds est cependant négligé, et elle bénéficie d'un traitement podologique que nous proposons de poursuivre en ambulatoire. Mme. Y peut regagner son domicile le 28.05.2020 avec désormais un appui par les soins à domicile. Mme. Y est une patiente de 42 ans connue pour des antécédents d'abcès péri-anaux, qui nous est envoyée par son médecin traitant pour un nouvel abcès à 6h en position gynécologique évoluant depuis 1 semaine avec frissons. L'antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1 g depuis 3 jours n'a pas d'effet avec plutôt une majoration du syndrome inflammatoire. Le bilan met en évidence un abcès de 5,5 x 5 x 4,5 cm à 6h. Nous incisons et drainons l'abcès au bloc opératoire le 22.05.2020 avec succès. Un Penrose est en place. Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente peut rentrer à domicile le 23.05.2020. Mme. Y est une patiente de 66 ans qui bénéficie d'une duodéno-pancréatectomie céphalique avec cholécystectomie et jéjunostomie dans le cadre du diagnostic susmentionné. L'intervention se déroule sans complication avec néanmoins l'apparition d'une fuite chyleuse à J5 post-opératoire nécessitant de mettre la patiente temporairement à jeun et de mettre en suspens sa nutrition entérale par la jéjunostomie. Une lymphangiographie au Lipiodol est réalisée le 06.05.2020 avec un bon résultat et un arrêt de la fuite lymphatique. L'alimentation est alors reprise, ainsi que la nutrition entérale avec une bonne tolérance, permettant un retour à domicile de la patiente le 13.05.2020. Le cas de la patiente est présenté au colloque pluridisciplinaire oncologique, où il est décidé de proposer une chimiothérapie adjuvante. La patiente sera convoquée par le service d'oncologie à cet effet. Mme. Y est une patiente de 62 ans, ayant bénéficié d'une lobectomie supérieure gauche le 27.04.2020 à l'Inselspital à Berne dans le cadre d'un carcinome pulmonaire gauche avec un retrait du drain thoracique posé dans le cadre de l'opération le 02.05.2020. La patiente décrit ensuite l'apparition d'une tuméfaction thoracique gauche de manière aiguë le 03.05.2020 à 17h en péjoration depuis l'apparition. Elle ne présente pas de dyspnée, ni de DRS. Le CT-Scan réalisé met en évidence un pneumothorax, un pneumo-médiastin et un emphysème sous-cutané. La pose d'un drain thoracique est indiquée et réalisée aux urgences.A l'étage, la patiente est toujours bien compensée au niveau algique. Les emphysèmes évoluent d'une manière favorable. Le drain thoracique ne bulle pas et oscille peu. Le 06.05.2020, nous constatons une diminution de l'emphysème et une bonne position du drain. Le 08.05.2020, nous procédons au retrait du drain d'aspiration et le remplaçons par une valve de Heimlich. En raison de la présence d'une fuite d'air, nous laissons la patiente rentrer à la maison avec le drain. Un contrôle est prévu à la consultation de la chirurgie thoracique le 15.05.2020. Mme. Y est une patiente de 88 ans qui nous est adressée depuis le service de médecine de l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge d'une pneumonie à Covid-19. Sur le plan social, Mme. Y réside au Home de la Rose des Vents à Broc. A son admission en gériatrie aiguë, Mme. Y a encore besoin d'oxygène à 3L/min. Mme. Y nous signale un inconfort abdominal avec une inappétence, nous demandons donc une évaluation nutritionnelle pour l'adaptation de ses repas. La patiente présente également une hypertension artérielle à 168/75 mmHg malgré la trithérapie anti-HTA. Nous introduisons 5mg d'Amlodipine et suivons la pression artérielle. Nous retrouvons la présence d'une discrète hypokaliémie que nous substituons. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche à l'aide du rollator est de 150 mètres avec une pause après 60 mètres. Les escaliers ne sont pas testés. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 61/126 par rapport à 68/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 6/7, escaliers 1/7). Le TUG se réalise en 19 secondes avec l'aide du rollator. En ergothérapie, Mme. Y bénéficie d'une évaluation initiale d'ergothérapie qui n'a pas mis en évidence d'objectif spécifique à atteindre. Sur le plan diététique, Mme. Y présente une malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence et des nausées démontrées par une perte de 3 kg (4.5%) en 2 semaines, une perte globale de 10 kg sur les 2 dernières années et un NRS à 4/7. Nous adaptons les repas et introduisons des SNO. Les tests de la cognition du 23.04.2020 montrent un MMS à 29/30 et un test de la montre à 7/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 7/15. Le 24.04.2020, Mme. Y regagne le Home de la Rose des Vents à Broc. Mme. Y, 91 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique post STEMI antérieur. La patiente nous est adressée depuis les urgences de l'HFR de Tavel. Elle se plaint de douleurs rétrosternales oppressives typiques depuis environ une semaine avec péjoration le jour de l'admission. Les douleurs irradient jusqu'au bras gauche. La coronarographie démontre une subocclusion de l'IVA responsable de l'épisode actuel. La fraction d'éjection ventriculaire gauche est estimée à 30%. La subocclusion est traitée par angioplastie avec implantation de 1 stent actif et bon résultat final. Une double antiagrégation avec anticoagulation est prescrite pour 3 mois puis avec poursuite uniquement de l'anticoagulation. Suite à l'intervention, la patiente est asymptomatique, toutefois l'ECG démontre un nouvel infarctus cette fois en territoire inférieur correspondant à la circonflexe non stentée. Nous n'effectuons pas de nouvelle coronarographie et traitons la patiente de manière conservative. L'évolution est favorable. La fibrillation auriculaire rapide est ralentie avec deux doses de digoxine. Le bêta-bloquant est poursuivi. Mme. Y peut être transférée à l'étage de médecine à l'HFR de Tavel en état général stable le 24.05.2020. Mme. Y, patiente de 89 ans, en bonne santé habituelle, se présente aux urgences le 02.05.2020 suite à une chute mécanique sur l'épaule droite avec impact secondaire sur la tête. A l'entrée, la patiente se plaint principalement de douleurs au niveau de l'épaule droite, ne présente aucune plainte au niveau neurologique. La radiographie met en évidence une luxation de l'épaule, qui est repositionnée aux urgences sous sédation. Le scanner cérébral ne démontre pas de saignement. La patiente est hospitalisée en chirurgie pour une surveillance neurologique. La patiente retourne à domicile le 04.05.2020 avec un suivi ambulatoire par nos collègues d'orthopédie par la suite. Une physiothérapie à visée antalgique pourra être débutée dans 2 semaines. Mme. Y, 44 ans, est admise aux soins intensifs le 26.05.2020 pour tentamen médicamenteux. La patiente est connue pour un trouble de la personnalité borderline avec états dépressifs récurrents, plusieurs tentamens et hospitalisations en milieu psychiatrique. Elle consomme de l'alcool ainsi que du Stilnox et de la Quétiapine suite à un conflit avec son fils. Aux urgences, Mme. Y est somnolente. Une dose d'Anexate est administrée avec une amélioration transitoire. La surveillance aux soins s'avère sans particularités avec une patiente bien réveillée et cohérente. Les collègues psychiatres ne retiennent pas d'indication à une hospitalisation dans un milieu psychiatrique sous PAFA mais proposent un suivi rapproché en ambulatoire chez le psychiatre traitant Dr. X et la psychologue Mme. Y. Un RDV est déjà prévu le 28.05.2020 à 11h. Nous notons des inversions d'onde T en latérale avec un temps QT dans la norme. Les enzymes cardiaques reviennent négatives et Mme. Y reste asymptomatique au niveau cardiaque. En accord avec les collègues cardiologues, nous n'effectuons pas d'examen supplémentaire en urgence. Un suivi en ambulatoire sera à prévoir. Mme. Y rentre à domicile le 27.05.2020. Mme. Y, âgée de 82 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à un déconditionnement global suite à un zona lombo-sacré et deux chutes de sa hauteur accompagnées par un tassement du plateau supérieur vertébral de L1 le 13.04.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. Habituellement, la patiente se mobilise sans moyen axillaire. A l'admission, la patiente se plaint de douleur à la mobilisation au niveau lombaire et de la fesse droite sur la projection des lésions de zona. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Sur le plan ostéo-articulaire, nous n'observons pas de douleur à la percussion des apophyses épineuses. Sur le plan neurologique, des forces musculaires des membres inférieurs à M5, pas de déficit de sensibilité, pas de trouble sphinctérien. Sur le plan nutritionnel, la patiente bénéficie d'une évaluation diététique. NRS est à 2/7 et BMI à 21.3 kg/m2. Le poids est globalement stable. Dans le service, la patiente a des repas enrichis. Mme. Y n'entre pas dans les critères pour un diagnostic de malnutrition protéino-énergétique. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec rollator. A noter que la patiente peut marcher 200 mètres, sans moyen axillaire, mais elle préfère marcher avec un rollator car elle se sent plus sûre. Elle peut monter et descendre les escaliers.Sur le plan médicamenteux, nous arrêtons le patch de Fentanyl parce que la patiente nie des douleurs généralisées, ni lombaires. Nous augmentons aussi Euthyrox de 50 mcg à 75 mcg 1x/jour au vu que dans le contrôle laboratoire du 16.04.2020 TSH et T4 sont au-dessous de la norme. Lors d'hospitalisation, la patiente signale des douleurs anales. Nous constatons des hémorroïdes externes, possibles à repousser à l'intérieur. Nous instaurons Procto-glyvenol. En cas de persistance des symptômes, nous proposons d'envisager une consultation chirurgicale en ambulatoire. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 19.05.2020, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile pour maintenir les capacités acquises. L'isolement n'est plus nécessaire et les lésions sur le dos et les jambes sont fermées. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Y, 62 ans, est hospitalisée aux soins intensifs (SIC) pour surveillance post-opératoire dans la suite d'une ostéosynthèse de la cheville droite avec lambeau libre pédiculé Gracillis ipsilatéral de recouvrement de la malléole interne le 29.05.2020. La patiente est hospitalisée en orthopédie depuis le 23.05.2020 en raison d'une chute mécanique de sa hauteur avec fracture-luxation ouverte de la cheville droite, nécessitant une prise en charge chirurgicale par fixateur externe tibio-calcanéen le 23.05.2020. Une ostéosynthèse est effectuée dans un deuxième temps le 29.05.2020 avec lambeau libre pédiculé du muscle gracilis ipsilatéral de recouvrement de la malléole interne. Une antibioprophylaxie par co-amoxicilline est débutée. En post-opératoire, la patiente est admise aux soins intensifs pour une surveillance vasculaire rapprochée du membre inférieur droit. La surveillance se déroule sans complication et la patiente est transférée en orthopédie le 31.05.2020. Mme. Y, patiente de 89 ans, connue pour des troubles cognitifs, une ostéoporose fracturaire et une malnutrition protéino-énergétique, institutionnalisée au home de Billens, nous est adressée le 25.04.2020 en raison d'une baisse de l'état général accompagnée de nausées et quelques épisodes de vomissements depuis le 18.04.2020 ainsi qu'un épisode de diarrhée le 24.04.2020. La patiente présente également un épisode isolé de fièvre à 38°C le 20.04.2020. Un frottis COVID-19 effectué le 23.04.2020 est revenu positif, malgré l'absence de toux ou de symptomatologie respiratoire. À l'admission aux urgences, Mme. Y est en état général diminué. Présence de râles crépitants bibasaux à l'auscultation pulmonaire. Le laboratoire met en évidence une élévation de la CRP, sans leucocytose. La radiographie du thorax est sans particularité. L'ECG est dans la norme hormis une prolongation du segment ST. Pendant le séjour, la patiente ne présente aucun symptôme respiratoire ou digestif, sa seule plainte étant une fatigue. Nous constatons lors de l'examen clinique une candidose buccale, raison pour laquelle nous introduisons un traitement de Mycostatine durant 7 jours. Durant l'hospitalisation, nous constatons que la patiente ne se nourrit que très peu avec un BMI à 17 kg/m2, raison pour laquelle nous demandons une évaluation de l'état nutritionnel. La patiente n'a pas d'indication pour la pose d'une sonde nasogastrique, au vu des directives anticipées indiquant qu'elle ne souhaite pas d'apport de nutrition artificielle de type solide et liquide. La patiente présente une tension artérielle mal contrôlée avec plusieurs pics d'hypertension durant l'hospitalisation, raison pour laquelle nous majorons son traitement de Candesartan à 16 mg/j (2x8 mg). Au vu d'une hypernatrémie à 148 mmol/l et d'une hypokaliémie à 3.1 mmol/l, la patiente bénéficie d'une hydratation avec 1000 ml G5% et d'une substitution par KCl. L'évolution clinique est par la suite favorable et Mme. Y peut regagner le home de Billens le 01.05.2020. Mme. Y est une patiente de 90 ans qui nous est adressée depuis le service de médecine interne où elle est hospitalisée pour des diarrhées fébriles aqueuses et douleurs abdominales. Sur le plan social, Mme. Y est veuve et vit seule dans un appartement au-dessus de l'école de Bry, ses enfants sont proches. À son admission en gériatrie aiguë, les paramètres vitaux sont dans la norme. À l'auscultation cardiaque, nous retrouvons un souffle mésosystolique 3/6 irradiant vers la région axillaire déjà connu avec un abdomen souple et douloureux à la palpation profonde et superficielle avec une défense en fosse iliaque droite et gauche sans détente. Les selles objectivées par notre équipe ne présentent pas de produits pathologiques. La PCR multiplex des selles revient négative, la recherche de Clostridium revient également négative et le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 83 mg/l et une leucopénie à 2.5 avec des troubles hydro-électrolytiques mixtes. Deux CT-abdominaux sont effectués durant son hospitalisation montrant des épaississements circonférentiels avec œdème sous-muqueux des anses intestinales. Le cas est présenté au collègue de la chirurgie, Dr. X, qui suspecte une possible pneumatose grélique à gauche, pour laquelle il propose une intervention chirurgicale qui est refusée par la famille. Une substitution des électrolytes ainsi qu'une antibiothérapie par Piperacilline-Tazobactam est mise en place dès le 17.04.2020. Le 18.04.2020, Mme. Y développe un sepsis sévère caractérisé par une hypotension, une tachycardie, un climat fébrile et une fibrillation atriale inaugurale probablement secondaire à l'épisode infectieux. Dans ce contexte, un remplissage puis une hydratation intraveineuse est instaurée avec poursuite de l'antibiothérapie mise en place. Une anticoagulation thérapeutique par Clexane est également ajoutée. Par la suite, l'évolution est lentement favorable avec une nette amélioration du syndrome inflammatoire qui passe de 228 le 18.04.2020 à 29 le 22.04.2020 accompagné d'une amélioration des bâtonnets à la formule sanguine avec cependant la persistance des diarrhées. Le 23.04.2020, Mme. Y exprime le souhait de passer à des soins de confort. Nous arrêtons alors tout traitement non nécessaire et ne laissons qu'une antalgie élevée. Le 04.05.2020, Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Le 25.05.2020, Mme. Y est admise au home de Farvagny. Mme. Y est une patiente de 36 ans hospitalisée en chirurgie pour la prise en charge d'une cholécystolithiase. Le 25.05.2020, Dr. X réalise une cholécystectomie laparoscopique. Les suites opératoires sont simples, motivant un retour à domicile le jour même. La patiente sera revue à J12 par son médecin traitant pour l'ablation des fils. Mme. Y est une patiente de 77 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, qui est hospitalisée de manière élective le 14.05.2020 pour une thoracoscopie uniportale gauche avec segmentectomie S6 ainsi que curage ganglionnaire et une résection segmentaire du segment 6 par thoracoscopie uniportale avec biopsie ganglionnaire en station 6, 8R et 7. L'opération a lieu le jour même de son entrée à l'hôpital et se déroule sans complication. Le drain thoracique peut être retiré le 15.05.2020 et la radiographie de contrôle est sans particularité. Les suites sont simples, permettant à Mme. Y un retour à domicile le 17.05.2020.Mme. Baumann, 78 ans, nous est adressée pour investigation d'une anémie sévère chronique d'origine indéterminée. L'anamnèse à l'entrée rapporte une fatigue en progression depuis environ deux ans, avec une péjoration depuis novembre 2019. Dans ce contexte, elle bénéficie d'injections de B12 hebdomadaires depuis 6 semaines sans amélioration de la fatigue et avec en plus l'apparition d'une dyspnée d'effort actuellement NYHA stade III et un angor d'effort. Le bilan biologique au service des urgences montre une bicytopénie avec une anémie macrocytaire normochrome arégénérative et une leucopénie légère. Il n'y a pas de carence vitaminique ni d'hémolyse intravasculaire. Sur avis hématologique, le bilan est complété par des sérologies des hépatites, CMV, EBV et HIV qui reviennent négatives. Un CT-scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien montre une splénomégalie et hépatomégalie modérée, mais pas de lymphadénopathie. Une ponction biopsie de moelle réalisée le 22.05.2020 révèle des anomalies compatibles avec un SMD ou une LMA secondaire. Nous organisons un rendez-vous à la consultation d'hématologie (Dr. X) le 17.06.2020. Dans le contexte de l'anémie, la patiente bénéficie au total de 6 culots érythrocytaires permettant une nette amélioration de la dyspnée et des DRS à l'effort. Sur le plan cardiaque, la patiente présente à l'entrée une décompensation cardiaque globale avec biologiquement des NT-proBNP à 971 ng/l. Une échocardiographie transthoracique démontre un épanchement péricardique avec bonne tolérance hémodynamique. Un contrôle échocardiographique dans 3 semaines est proposé. A noter également que la patiente est connue pour des antécédents de gastrite auto-immune actuellement sans suivi. La dernière OGD remontant à 1999, nous proposons un contrôle en ambulatoire. Mme. Baumann quitte notre établissement le 27.05.2020 en bon état général. Mme. X est une patiente de 43 ans qui est hospitalisée pour prise en charge d'un premier épisode de pancréatite aiguë à priori lithiasique Balthazar D. L'évolution est rapidement favorable tant sur plan clinique que paraclinique avec un retour à domicile le 12.05.2020. Elle sera suivie à notre consultation après un rendez-vous d'IRM biliaire avant sa consultation. Mme. Y, âgée de 74 ans, connue pour un cancer métastatique du sein gauche, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture pathologique diaphysaire oblique du fémur droit le 23.04.2020 dans un contexte de métastase osseuse, opérée par réduction ouverte et ostéosynthèse le 24.04.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à la maison avec 12 marches pour l'entrée et une chambre à l'étage. Elle est à la retraite (ancienne aide-soignante). A l'admission, la patiente se plaint de douleurs légères du membre inférieur D jusqu'au pied. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme, on observe un hématome du MID avec un oedème. La flexion/extension de la hanche droite est de 70/0/0° en actif et de genou droit est de 120-0-0° en actif. La force du MID est cotée à M3 et du MIG à M3+, la sensibilité est diminuée à la face antérieure de la cuisse droite. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec deux cannes anglaises. Elle peut monter/descendre un étage d'escaliers avec 1 CA et la rampe. La force des membres inférieurs est cotée à M4. La sensibilité de la face antérieure de la cuisse droite reste toujours diminuée. Après 9 jours d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 09.05.2020, en état général conservé. Mme. Y, âgée de 81 ans, connue pour ostéoporose fracturaire et hypertension artérielle, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite aux plusieurs fractures sur une chute de sa hauteur le 18.04.2020 (fracture du radius distal droit, de la branche ischio/ilio-pubienne à droite, des côtes 6-7 droites). Elle est actuellement sous antibiothérapie pour une infection urinaire. Sur le plan social, la patiente est mariée. Elle vit avec son époux à domicile sans escalier. Elle est à la retraite (ancienne agricultrice). A l'admission, la patiente se plaint de douleurs du bassin D à la mobilisation et douleurs costales D respiro-dépendantes au niveau des fractures de côtes. Elle signale aussi des brûlures mictionnelles. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme hormis une hypertension à 156/67 mmHg et un état subfébrile à 37.7°C. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Le poignet droit est plâtré sans trouble neurovasculaire objectivé. L'examen abdominal est dans la norme et les loges rénales sont indolores à la palpation. Par rapport à l'ostéoporose fracturaire, nous effectuons un bilan phosphocalcique et mettons en place une substitution en calcium et vitamine D3 et demandons une prise en charge par la filière ostéoporose supervisée par Dr. X. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator antébrachial sur un périmètre de 260 mètres. La force musculaire des membres inférieurs est cotée au quadriceps droit à M4, gauche à M5, psoas droit à M2+ (limitée par les douleurs) et gauche à M5. La mobilité du coude et de l'épaule droite est fonctionnelle. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 15.05.2020 en bon état général. Les soins à domicile sont activés. Mme. Y, patiente de 18 ans, en bonne santé habituelle, se présente aux urgences le 06.05.2020 suite à une perte de connaissance quand elle était en train de se lever de la baignoire, avec impression de voile devant les yeux, sans état post-critique et sans témoin. Elle signale l'apparition progressive de céphalées frontales, en barre et de troubles mnésiques car elle ne se souvient pas avoir envoyé un message postérieurement à l'épisode. L'examen neurologique aux urgences retrouve un suivi oculaire rapide ralenti à droite en fin de parcours avec fin nystagmus horizontal et diplopie associée, un ralentissement de la motilité fine du membre supérieur droit avec une légère dysdiadococinésie à droite, une force légèrement diminuée de l'hémicorps droit avec chute modérée et pronation au Barré et chute modérée au Mingazzini. Un CT cérébral et cervical est effectué qui ne retrouve pas d'éléments pathologiques pouvant expliquer l'évènement. Devant ce tableau, nous prenons un avis neurologique (Dr. X), qui ne retrouve pas d'orientation franche devant l'histoire et la clinique atypique, et propose d'effectuer une IRM pour approfondir le bilan, ainsi que d'évaluer l'indication à une ponction lombaire en fonction de l'évolution. A l'entrée dans notre service, l'examen neurologique est dans les normes et les symptômes de la patiente sont en résolution à l'exception des céphalées. Elle décrit des angoisses suite à l'évènement et déclare être suivie depuis fin 2019 par une psychologue pour des angoisses liées à son travail.L'IRM effectuée le 08.05.2020 revient dans la norme. Nous retenons une origine probable d'hypotension orthostatique dans le cadre d'une dilatation veineuse après un bain. Vu la résolution de la symptomatologie et des examens complémentaires dans les normes, Mme. Y peut regagner son domicile le 08.05.2020. Mme. Y est une patiente de 33 ans, qui est hospitalisée le 11.05.2020 en électif afin de bénéficier d'une cholécystectomie laparoscopique. L'intervention est effectuée le jour même de l'hospitalisation et se déroule sans complication. Les suites sont simples permettant un retour à domicile le 12.05.2020. Mme. Y, 64 ans, est hospitalisée pour une probable sarcoïdose le 06.05.2020. Pour rappel, la patiente présente des douleurs abdominales hautes mal systématisées depuis plusieurs mois, pour lesquelles elle avait déjà consulté à plusieurs reprises le service des urgences et dont le bilan biologique et par imagerie (CT thoraco-abdominal, US abdominal, OGD) n'avait rien montré de particulier au niveau abdominal en dehors d'une gastrite modérée; cette gêne abdominale est associée à une perte de poids ainsi qu'à des épisodes d'état subfébrile. Le CT thoracique avait par contre montré des adénopathies médiastinales en paratrachéal et hilaire, pour lesquelles une bronchoscopie avec biopsies est effectuée le 30.04.2020, dont les résultats n'avaient pas permis de poser un diagnostic histo-pathologique. Afin de compléter le bilan, et en raison également d'une suspicion de lymphome, il est décidé de procéder à un PET-CT le 12.05.2020, qui montre de multiples adénopathies, dont notamment une inguinale gauche qui est biopsiée et qui montre des agrégats de granulomes, compatibles avec une sarcoïdose. Nous effectuons un bilan complémentaire avec un calcium urinaire sur 24h et un consilium ophtalmologique qui reviennent normaux. Les sérologies HIV, tularémie, ainsi qu'un test de Quantiféron reviennent par ailleurs négatifs. Les résultats du bilan de vasculite sont encore à pister. Après avis pneumologique, il est décidé de ne pas traiter la patiente pour sa probable sarcoïdose compte tenu de l'absence de symptomatologie marquée; un contrôle de suivi de sa sarcoïdose n'est par ailleurs pas nécessaire dans l'immédiat. Par ailleurs, au vu des douleurs abdominales hautes, nous introduisons un traitement par Oxycontin, Pantozol et Alucol, avec évolution favorable; une adaptation du traitement antalgique selon l'évolution clinique des épigastralgies serait à évaluer à distance de l'hospitalisation. Une symptomatologie liée à la sarcoïdose n'est bien entendu pas exclue. Au cours de l'hospitalisation, la patiente présente un profil tensionnel relativement élevé, motivant l'introduction transitoire d'un anticalcique. Nous laissons le soin au médecin traitant d'effectuer un suivi tensionnel à distance de l'hospitalisation avec adaptation des antihypertenseurs. Mme. Y peut rentrer à domicile en bon état général le 20.05.2020. Nous laissons le soin au médecin traitant de poursuivre le suivi de cette patiente, les collègues de la pneumologie restent à disposition dans le cas où Mme. Y devait développer une progression de sa sarcoïdose, sous forme de symptomatologie respiratoire, articulaire, cutanée, visuelle, hépatique ou de symptômes généraux importants (perte de poids, fièvre, fatigue intense); une indication à un traitement et notamment une corticothérapie pourrait alors être envisagée. Mme. Y est une patiente institutionnalisée en EMS dans un contexte de démence avancée, adressée pour syndrome occlusif intestinal (absence de selles depuis 5 jours) au décours d'une infection urinaire haute, sous traitement antibiotique par ciprofloxacine depuis le 03.05.2020. L'examen aux urgences trouve une patiente avec baisse de l'état général, désorientée, avec douleur à la percussion des loges rénales plus marquée à gauche, abdomen ballonné, sensible et absence de bruits digestifs. À la biologie, on trouve un important syndrome inflammatoire avec insuffisance rénale aiguë AKIN III (créatininémie à 650 umol/L). Le scanner abdominal sans produit de contraste montre un ileus de l'intestin grêle avec dilatation duodénale et stase gastrique. On ne retrouve pas de saut de calibre évident mais toutefois une importante infiltration liquidienne en région pelvienne, en regard de la vessie. L'aspect scannographique n'est pas univoque, laissant suspecter, au-delà de la composante réactionnelle à la pyélonéphrite, une récidive tumorale de la tumeur vésicale avec obstacle mécanique néoplasique intestinal. Au vu du contexte avec démence sévère, des directives anticipées de la patiente et après évaluation par les chirurgiens, un traitement conservateur à but palliatif est indiqué. L'antibiothérapie est changée pour la Rocephine et une hydratation intensive mise en route. Une sonde naso-gastrique et un traitement antisécrétoire et spasmolytique sont initiés permettant une amélioration partielle du ballonnement sans toutefois parvenir à un rétablissement du transit. La patiente supportant mal la sonde nasogastrique et dans un souci de confort, nous ne la remettons pas en place après qu'elle l'ait retirée. Au vu de l'ileus et afin de couvrir une potentielle translocation bactérienne en lien avec l'ileus, l'antibiothérapie est complétée par du Metronidazole. L'évolution sur le plan infectieux et rénal se fait favorablement avec reprise de la diurèse et normalisation des paramètres rénaux. L'ileus ne se résout toutefois pas laissant fortement suspecter une origine néoplasique. Ainsi que convenu, nous sursoyons à une intervention chirurgicale et décidons, après consentement de la famille, un retour au lieu de vie de la patiente avec soins palliatifs et poursuite de l'antibiothérapie (pour une durée totale de 10 jours) et de l'hydratation intraveineuse. Nous laissons le soin au Dr. X de réévaluer la suite du traitement selon l'évolution. Mme. Y, 84 ans, est hospitalisée pour une hémorragie digestive haute sur une angiodysplasie duodénale connue. Elle se présente aux urgences le 05.05.2020 en raison de selles méléniques depuis 5 jours avec orthostatisme. Un traitement par Pantoprazol intraveineux est débuté, puis rapidement relayé par voie orale. Une oesogastroduodénoscopie effectuée le 08.05.2020 montre une angiodysplasie qui est traitée par succès par électrocoagulation au plasma argon. Durant l'hospitalisation, l'hémoglobine reste stable et la patiente ne nécessite pas de transfusion. Mme. Y est informée du risque de récidive des angiodysplasies. L'évolution favorable permet le retour à domicile le 09.05.2020. Mme. Y, âgée de 76 ans, connue pour une maladie hypertensive et coronarienne tritronculaire avec un NSTEMI sur plaque ulcérée de l'artère coronaire droite proximale le 18.04.2020 avec mise en place de 2 stents actifs, est amenée aux urgences en ambulance le 09.05.2020 suite à un malaise avec présence de vertiges, de sudations, une sensation de bouche sèche et des paresthésies dans les doigts. Elle ne présente pas de douleur thoracique, de dyspnée ni de palpitation. À l'arrivée de l'ambulance, la patiente a pris un Lexotanil avec un bon effet. À son arrivée aux urgences, la patiente est en bon état général. Elle est normocarde, hypertendue et afébrile, le reste de l'examen étant sans particularité. Mme. Y est admise dans le service de médecine interne pour une surveillance tensionnelle et adaptation du traitement selon besoins. Les symptômes de la patiente se résolvent avec l'amélioration de sa tension. Le suivi au cours de son séjour est dans la norme, raison pour laquelle le traitement habituel reste inchangé.Sur le plan émotionnel, la patiente est connue pour une anxiété. Pendant l'hospitalisation, elle exprime cette angoisse, qui arrive la nuit, raison pour laquelle nous poursuivons le traitement avec Lexotanil, qui la soulage. Nous vous laissons le soin de bien réévaluer l'indication à poursuivre ce traitement ultérieurement. Sur le plan biologique, le bilan sanguin retrouve une anémie d'origine probablement carentielle sur déficit en vitamine B12 et acide folique. Nous débutons un traitement substitutif, qui est à suivre en ambulatoire. Durant le séjour, la patiente bénéficie de séances de physiothérapie de mobilisation et respiratoire, avec une bonne évolution. Mme. Y est autonome et sécuritaire pour les transferts, avec un périmètre de marche de >150 m sans besoin de moyen auxiliaire. Au vu de l'évolution clinique favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 14.05.2020 en bon état général. Mme. Y est une patiente de 49 ans qui se présente aux urgences en raison de douleurs abdominales en hypochondre droit. Le bilan biologique montre des tests hépatiques globalement perturbés avec une bilirubine à 43 umol/l, sans syndrome inflammatoire. À noter également une lipase augmentée à 5368 U/l. Nous retenons donc le diagnostic de probable migration lithiasique avec pancréatite biliaire associée. Une cholangio-IRM montre une vésicule biliaire multi-lithiasique mais sans calcul au niveau de la voie biliaire principale. Une ERCP du 22.05.2020 permettra de confirmer la perméabilité des voies biliaires et la réalisation d'une papillotomie. L'évolution est par la suite favorable tant sur le plan clinique que biologique. Il est alors décidé de planifier en semi-urgence une cholécystectomie par laparoscopie avec cholangiographie, mais pour des raisons de planification, cette opération est repoussée au 05.06.2020. Nous profitons de l'hospitalisation pour faire voir la patiente par nos collègues anesthésistes et la patiente retourne à domicile dans l'attente de sa chirurgie. Mme. Y, patiente de 92 ans, est amenée aux urgences le 22.05.2020 en raison de lombalgies non déficitaires suite à une chute accidentelle la veille. La patiente décrit que vers 20 h en se levant, elle a eu une sensation vertigineuse avec perte de l'équilibre et a chuté de sa hauteur avec réception sur ses fesses et sur le côté gauche. Pas de traumatisme crânien ni perte de connaissance. Elle s'est relevée toute seule et depuis la chute, elle présente des douleurs à la mobilisation au niveau lombaire. Pas de déficit sensitivomoteur, pas de trouble sphinctérien. Devant ce tableau, nous faisons un bilan d'imagerie qui met en évidence des fractures au niveau des branches ilio-ischio-pubienne gauche et au niveau de la marge supérieure sacrum à droite. Vu l'âge de la patiente, nous décidons d'un traitement conservateur avec gestion de l'antalgie et mobilisation selon douleurs. Concernant l'antalgie, nous débutons un traitement par Oxycontin le 22.05.2020, que nous substituons par Fentanyl patch 25 mcg afin d'obtenir une stabilité de l'antalgie et diminuer la prise de réserves. Le bilan biologique à l'entrée retrouve un sédiment urinaire pathologique. Dans le contexte d'une chute qui pourrait être en relation avec une infection chez une patiente avec des troubles de la marche et de l'équilibre, un traitement par Rocéphine iv est débuté. Au vu d'un urotube avec une présence de germes non significatif et au vu de l'absence des signes clinico-biologiques, nous décidons d'arrêter l'antibiothérapie tout en maintenant une surveillance clinico-biologique. La patiente reste asymptomatique durant le séjour. Pendant l'hospitalisation, la patiente bénéficie de séances de physiothérapie de mobilisation avec de bons progrès objectivés par une augmentation du périmètre de marche. L'évolution clinique est favorable avec une diminution des douleurs. Sur le plan social, Mme. Y vit seule à domicile, dans une maison avec 12 marches d'escalier. Elle est connue pour des troubles de la marche et de l'équilibre et pour une nycturie 2x nuit environ. Elle bénéficie du passage des soins à domicile 1x/semaine. Elle se mobilise avec deux cannes. Mme. Y est transférée en réhabilitation gériatrique le 28.05.2020 pour un renforcement global et réentraînement à la marche, avec l'objectif de travailler les escaliers avant un retour à domicile. Mme. Y, connue pour une cardiopathie ischémique stentée en 2007, est hospitalisée dans un contexte d'un AVC ischémique sylvien droit subaigu. Pour rappel, la patiente a présenté une ptose labiale gauche et une difficulté à la déglutition associée à une faiblesse de l'hémicorps gauche au réveil le 11.05.2020. Elle est amenée à l'HIB Payerne où le bilan met en évidence un hémisyndrome facio-brachio-crural sensitivo-moteur gauche ataxiant avec dysarthrie. Le CT cérébral met en évidence un AVC ischémique sylvien droit subaigu, une athéromatose diffuse avec une sténose de la carotide interne droite de 50-60 % et une occlusion de M2 de l'ACM droit. Elle est transférée en Stroke Unit monitorée à Fribourg pour suite de prise en charge, après avoir bénéficié d'une dosage de charge d'Aspirine. Sur le plan étiologique, l'échocardiographie a mis en évidence un anévrisme apical avec une fonction ventriculaire gauche conservée (FE 55 %). Le CT thoraco-abdominal à l'entrée a permis d'exclure une dissection aortique. L'IRM cérébrale confirme un AVC ischémique fronto-pariétal droit. Le bilan neurosonologique confirme la sténose significative de l'artère carotide interne à 60-70 %. Après discussion avec nos collègues de la chirurgie vasculaire, il est décidé d'une thromboendartérectomie de la carotide interne droite considérée comme symptomatique. Un Holter de 72 h est également posé durant l'hospitalisation, les résultats sont toujours en cours lors de la rédaction de cette lettre. Après discussion avec nos cardiologues, nous proposons une coronarographie à distance (minimum 2 semaines), suite à l'absence des symptômes, évocateurs d'angor instable. Sur le plan médicamenteux, une double antiagrégation est introduite par Plavix 75 mg/j et Aspirine 100 mg/j avec poursuite du Plavix seul en post-opératoire d'un point de vue neurovasculaire. Un traitement d'Atorvastatine 40 mg/j est également introduit. Nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.4 mmol/l). La patiente souffre également d'une thymie abaissée avec amotivation lors de l'ergo- et physiothérapie. Nous proposons l'introduction de la fluoxétine. Un premier et bref examen neuropsychologique révèle de légers troubles exécutifs et mnésiques qui devraient être réévalués lors de son séjour de neuroréhabilitation. Le statut neurologique somatique de sortie rapporte un hémisyndrome moteur facio-brachio-crural gauche prédominant au membre supérieur gauche ataxiant avec une ptose labiale gauche modérée. Mme. Y est transférée au service de chirurgie pour la suite de la prise en charge post-thromboendartérectomie. La suite de la réhabilitation neurologique se fera à l'HFR Meyriez. Mme. Y, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne le 13.05.2020 pour la prise en charge d'un AVC ischémique subaigu insulaire à droite. Elle nous est transférée pour bénéficier d'une thromboendartériectomie de la carotide interne à droite qui est effectuée le 20.05.2020. L'opération s'est déroulée sans complication et la surveillance postopératoire aux soins intensifs se révèle sans particularité. De retour à notre étage, elle présente toujours un hémisyndrome gauche qui semble toutefois en amélioration.Nous poursuivons la double antiagrégation ASA/Clopidogrel. Au vu du syndrome coronaire subaigu que la patiente a présenté le 12.05.2020, nos collègues du service de cardiologie préconisent un contrôle chez le cardiologue traitant de la patiente afin d'évaluer l'indication à une coronarographie. Une neuroréadaptation intensive est préconisée pour la patiente et la patiente peut être reclassée le 25.05.2020 en attente d'une place à Meyriez. Elle bénéficiera par la suite d'un Doppler de contrôle auprès du service de la neurologie avant un rendez-vous à notre consultation de chirurgie vasculaire. Mme. Y, 76 ans, a été hospitalisée pour un AVC ischémique sylvien droit subaigu d'origine artério-artérielle sur sténose carotidienne droite le 13.05.2020. La patiente a présenté depuis le matin du 11.05.2020 des troubles de l'équilibre avec chutes à répétition, associés à une ptose labiale gauche et des difficultés à la déglutition. A l'HIB Payerne, le NIHSS était de 11 points, avec un hémisyndrome gauche secondaire à un AVC ischémique sylvien droit subaigu. Elle a été transférée en unité Stroke monitorée à Fribourg. L'IRM cérébrale a confirmé un AVC sylvien droit. L'angio-CT montre également une sténose de la carotide interne droite à 50%, estimée à 60-70% au Doppler. L'antiagrégation par aspirine a été complétée par du clopidogrel. L'atorvastatine a été majorée. Le traitement antihypertenseur mis en suspens sera à reprendre progressivement. Une parésie du membre supérieur gauche, une ataxie de l'hémicorps gauche et une héminégligence gauche (NIHSS 4 points) persistent le 14.05.2020. L'indication à une intervention endovasculaire ou chirurgicale de la sténose carotidienne droite sera discutée lors du prochain colloque vasculaire pluridisciplinaire. Un sus-décalage dynamique du segment ST et des ondes Q dans le territoire antérieur, associés à un mouvement enzymatique à la baisse, font suspecter un syndrome coronarien subaigu. L'échocardiographie a mis en évidence un anévrisme apical avec une fonction ventriculaire gauche conservée (FE 55%). Le CT thoraco-abdominal à l'entrée a permis d'exclure une dissection aortique. Au vu de l'absence de douleurs thoraciques et dans le contexte de l'AVC récent, une coronarographie n'est pas réalisée en urgence mais serait à prévoir après minimum deux semaines. L'insuffisance rénale aiguë prérénale est en voie d'amélioration après hydratation IV. La patiente a été transférée le 14.05.2020 en unité Stroke non monitorée. Mme. Y, 76 ans, est hospitalisée aux soins intensifs le 20.05.2020 en post opératoire d'une thrombendartériectomie de la carotide interne droite le 21.05.2020. La patiente présente un AVC ischémique subaigu insulaire droit dans le territoire sylvien droit le 12.05.2020. Une sténose de l'artère carotide interne à 60-70% est découverte dans le bilan d'investigation, motivant l'intervention susmentionnée. L'opération se déroule sous anesthésie loco-régionale sans complication. Durant la surveillance, la patiente nécessite un soutien aminergique de quelques heures ainsi qu'un remplissage vasculaire permettant de normaliser le profil tensionnel. L'état neurologique est superposable à son état avant l'opération. Une double antiagrégation plaquettaire est recommandée par les neurologues pendant un mois après l'AVC. Il convient aussi de rediscuter avec les cardiologues de cette patiente coronaropathe, qui a présenté un syndrome coronarien aigu le 12.05.2020, quant au délai d'une coronarographie, l'antiagrégation plaquettaire ainsi que l'indication à une anticoagulation au vu d'un anévrisme du septum apical découvert à l'échocardiographie. La patiente est transférée le 21.05.2020 dans le service de chirurgie pour suite de prise en charge. Mme. Y est une patiente de 28 ans, connue pour un statut post-craniotomie décompressive pour une malformation Chiari de type I en 2018, qui est transférée de l'Hôpital de Tafers le 17.04.2020 pour une investigation des céphalées apparues le 15.04.2020, associées à des troubles de l'équilibre. Une ponction lombaire diagnostique est effectuée le 20.04.2020 avec prélèvement de 50 cc de LCR. Suite à cette ponction, on note une diminution des céphalées, ce qui confirme notre diagnostic d'hydrocéphalie et nous permet de poser l'indication d'une pose de DVP le 27.04.2020. L'opération se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 30.04.2020. A noter qu'e 25.04.2020, la patiente est retrouvée au sol de sa chambre par l'équipe infirmière avec des mouvements tonico-cloniques des 4 membres brièvement observés suivis d'une atonie généralisée avec un GCS à 3/15. Devant le diagnostic différentiel d'une crise d'épilepsie et sur avis de nos collègues de la neurologie, la patiente bénéficie d'un traitement antiépileptique. Un EEG effectué le 29.04.2020 ne montre pas de foyer épileptique. Mme. Y consulte le service des urgences le 07.05.2020 suite à une chute mécanique sans prodrome ni perte de connaissance, compliquée d'une entorse de la cheville avec une mobilisation difficile. A l'arrivée au service des urgences, elle décrit une douleur au niveau de la cheville et de la hanche gauche. Une radiographie de la cheville et un scanner du bassin et membre inférieur gauche ne montrent pas de fracture. Nous retenons une entorse bénigne de la cheville avec une contusion de la hanche. Nous mettons en place une antalgie simple par Dafalgan et une attelle (Aircast). La patiente arrive à charger et se mobilise de manière autonome sans canne. Le laboratoire ne montre pas de trouble électrolytique, pas d'anémie et un léger syndrome inflammatoire dû au traumatisme. L'ECG effectué dans le cadre du bilan de chute montre un rythme sinusal sans trouble de la repolarisation. Nous retenons une chute d'origine mécanique. Nous proposons un contrôle chez le médecin traitant dans une semaine. La patiente, étant âgée et se mobilisant avec une attelle, passera la semaine de sa sortie chez sa fille travaillant dans les soins. Par la suite, en cas de besoin, la famille prendra contact avec vous pour mettre en place des soins à domicile. Mme. Y rentre à domicile le 08.05.2020. Mme. Y, patiente de 32 ans, hospitalisée à Marsens, est transférée à Fribourg suite à l'ingestion d'un couteau en plastique qu'elle a cassé en 2 avant. Une OGD réalisée par le Dr. X permet d'extraire seulement une partie du corps étranger. Une partie du couteau en plastique est partie dans les intestins. Au vu du côté tranchant de l'objet, le Dr. X veut qu'on surveille la patiente pour le reste de la nuit puis transfert demain de nouveau à Marsens. La patiente est ensuite transférée aux soins intensifs pour surveillance. Mme. Y reste complètement asymptomatique pendant son séjour. Mme. Y rentre à Marsens le 10.05.2020. Mme. Y, 32 ans, hospitalisée à Marsens, est transférée à Fribourg suite à l'ingestion d'un couteau en plastique qu'elle a au préalable cassé en 2 avant. Une oesogastroduodénoscopie réalisée par le Dr. X permet d'extraire seulement la lame du couteau, l'autre partie du corps étranger n'a pas été visualisée. Un traitement conservateur sans imagerie de contrôle est recommandé. En cas de douleurs abdominales importantes ou signes de péritonite, un scanner serait alors nécessaire. La surveillance aux soins intensifs se passe sans particularité. L'absence de complications permet un transfert de la patiente à Marsens le 11.05.2020. Mme. Y est une patiente de 86 ans, connue pour un syndrome de Down, institutionnalisée au Clos Fleuri et qui nous est adressée par ambulance en raison d'une baisse de l'état général et d'un état fébrile depuis 3-4 jours. Mme. Y présente également une dyspnée avec la mise en évidence d'une désaturation à 87% par les ambulanciers et présente même plusieurs épisodes de vomissements.L'anamnèse avec la patiente est non contributive en raison des troubles cognitifs connus. Vu la clinique respiratoire et le contexte de pandémie, un CT thoracique est effectué qui montre des lésions aspécifiques, sans pouvoir exclure une pneumonie à COVID-19. Mme. Y est mise en isolement qui est finalement levé le 18.04.2020, suite à deux frottis Covid-19 négatifs, effectués le 16.04.2020 et le 18.04.2020. Nous mettons en place un traitement antibiotique par Rocéphine et Klacid, dans l'attente des résultats des Ag urinaires qui reviennent négatifs, raison pour laquelle nous arrêtons le traitement par Klacid et poursuivons le traitement par Rocéphine pour une durée totale de 3 jours. Suite à une forte suspicion de broncho-aspiration, nous changeons le traitement antibiotique pour la Co-Amoxicilline afin de rassurer une meilleure couverture des anaérobes. L'antibiothérapie par Co-Amoxicilline est finalement relayée par Tavanic au vu des états fébriles persistants. L'évolution par la suite reste favorable, sans récidive de la fièvre. Une discrète hypokaliémie à 3.1 mmol/l a aussi été mise en évidence, que nous substituons per os. Nous retrouvons également une perturbation des tests hépatiques que nous attribuons à l'état infectieux. Un nouveau contrôle biologique avant la sortie met en évidence une normalisation des valeurs. En raison d'une mycose sous-mammaire, nous introduisons un traitement Pevaryl avec un bon effet. Durant son séjour, Mme. Y participe à quelques séances de physiothérapie malgré sa difficulté à intégrer les consignes données. À sa sortie son périmètre de marche est de 30 mètres avec l'aide du rollator. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 49/126 (MIF physio : transferts 4/7, déplacements 3/7, escaliers 1/7). Les escaliers et le TUG ne sont pas testés. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour l'adaptation aux activités de la vie quotidienne. Sur le plan diététique, la patiente ne présente pas de problème nutritionnel. Le 28.04.2020, Mme. Y regagne son foyer du Clos Fleuri. Mme. Y est une patiente de 86 ans qui consulte les urgences pour une toux productive avec suspicion de fausse route. L'anamnèse avec Mme. Y est impossible en raison de ses troubles cognitifs. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée du 13.04.2020 au 28.04.2020 en gériatrie aiguë suite à une pneumonie basale droite avec deux frottis Covid-19 négatifs, traitée avec succès par Rocéphine, puis Co-Amoxicilline et Tavanic. Sur le plan social, Mme. Y réside au Foyer du Clos Fleuri à Bulle. À son admission en gériatrie aiguë, l'examen clinique montre des œdèmes des membres inférieurs des deux côtés et des râles pulmonaires diffus avec sibilances. L'abdomen est souple sans défense. Pas de signe de focalisation. Le bilan biologique montre une CRP à 18 mg/l, des leucocytes à 10.6 G/l, une créatinine à 102 umol/l, sans trouble électrolytique ni hépatique. L'ECG est sans particularité et la radiographie du thorax couché montre un foyer basal droit. Nous retenons le diagnostic de pneumonie d'aspiration basale droite puis mettons en place un traitement antibiotique par Co-Amoxicilline 1.2 g 2x/j avec une amélioration clinique. Pendant son séjour, la patiente participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 26/126 par rapport à 29/126 à son entrée (MIF physio : transferts 3/7, déplacements 1/7, escaliers 1/7). Concernant les troubles de la déglutition, nous effectuons un bilan de déglutition revenant positif pour une dysphagie. Nous proposons une nourriture mixée lisse et des boissons de consistance nectar. Le positionnement pendant le repas doit être de 90° et la patiente doit être accompagnée avec un rinçage de la bouche après les repas. Le 15.05.2020, Mme. Y regagne son foyer du Clos Fleuri à Bulle. Mme. Y, 71 ans, est admise aux soins intensifs pour un choc cardiogénique dans un contexte de NSTEMI subaigu dont l'évolution est favorable. La patiente rapporte une dyspnée à l'effort évoluant depuis 3 semaines en péjoration. À son arrivée aux soins intensifs, elle est intubée et mise sous ventilation mécanique en raison d'une détresse respiratoire survenant dans un contexte de choc cardiogénique. Au vu de l'instabilité hémodynamique, un soutien aminergique par Dobutamine et Noradrénaline est introduit. Une coronarographie réalisée en urgence révèle une maladie tritronculaire avec des sténoses du tronc commun, de l'artère interventriculaire antérieure, de l'artère coronaire droite et de l'artère circonflexe. Les différentes lésions sont traitées par angioplastie et pose de 5 stents actifs. L'évolution est par la suite lentement favorable. La patiente peut être extubée le 08.05.2020 avec un relais transitoire par VNI. Un sevrage des amines peut être effectué suite à l'optimisation de la volémie. Un traitement IEC, diurétique et bêta-bloquant est débuté et dont les posologies sont à adapter en fonction de la tolérance hémodynamique. La patiente présente durant son séjour 1 épisode de salves de tachycardie ventriculaire spontanément résolutif, non soutenu. Après discussion avec les cardiologues et dans le cadre d'une insuffisance cardiaque sévère avec une FEVG à 26 %, l'indication est posée pour l'équipement de la patiente avec une LifeVest, qui est organisé pour le 15.05.2020. Une insuffisance rénale AKIN 1 est mise en évidence à l'admission. Les valeurs de créatinine sanguines s'améliorent au cours du séjour. Nous conseillons un suivi biologique de la fonction rénale, la patiente ayant une diurèse conservée mais à la limite inférieure de la norme. Le 10.05.2020, la patiente présente un état fébrile dont l'origine urinaire est suspectée. Nous débutons un traitement antibiotique par ceftriaxone pour une durée totale de 5 jours. Les résultats des prélèvements bactériologiques sont à pister. Mme. Y, 71 ans, nous est transférée des soins intensifs pour un choc cardiogénique dans un contexte de NSTEMI subaigu. La patiente rapporte initialement une dyspnée à l'effort depuis 3 semaines en péjoration. À son arrivée aux soins intensifs, elle est intubée sur une détresse respiratoire dans le cadre d'un choc cardiogénique et est mise sous Dobutamine et Noradrénaline au vu de l'instabilité hémodynamique. Une coronarographie réalisée en urgence met en évidence une maladie tritronculaire avec des sténoses du tronc commun, de l'IVA, de la CD et de la CX. 5 stents actifs sont mis en place durant cette procédure. L'évolution est par la suite lentement favorable. Mme. Y est extubée et un relais par VNI est effectué pour l'amélioration du statut respiratoire. Un sevrage des amines suite à l'adaptation de la volémie peut être effectué. Un traitement IEC, diurétique et bêtabloquant est débuté et nous l'adaptons avec bonne tolérance clinique. La patiente a présenté durant son séjour 1 épisode de salves de tachycardie ventriculaire spontanément résolutif. Après discussion avec les cardiologues et dans le cadre d'une insuffisance cardiaque sévère avec une FEVG à 26 %, l'indication est posée pour l'équipement de la patiente avec une LifeVest. Mme. Y reçoit son LifeVest le 18.05.2020, qui sera à garder pour une durée de 30 jours. La suite sera rediscutée lors de la prochaine consultation avec une échocardiographie de contrôle par Dr. X en début juillet. Sur le plan biologique, une insuffisance rénale d'origine prérénale (iatrogène sur moyenne de contraste) est résolue avec amélioration des valeurs durant l'hospitalisation.Le 10.05.2020, la patiente a présenté un syndrome inflammatoire biologique ainsi que clinique sans une franche clinique, dont l'origine reste indéterminée. Nous suspectons une origine urinaire chez Mme. Y, porteuse d'une sonde vésicale durant le développement de l'état fébrile. Nous avons débuté un traitement empirique antibiotique par Ceftriaxone avec bonne évolution clinique et biologique. La prise en charge étant terminée, en attente d'une place pour le séjour en réhabilitation cardiovasculaire à l'HFR Meyriez, Mme. Y peut rentrer à domicile le 20.05.2020. Elle sera convoquée par courrier. Mme. Y, patiente de 77 ans, connue pour les comorbidités et antécédents susmentionnés, nous est adressée par le RFSM de Marsens en raison d'une hyponatrémie asymptomatique à 123 mmol/l le 27.05.2020. Pour rappel, la patiente a déjà présenté un épisode d'hyponatrémie hypotonique hypervolémique dans un contexte mixte d'insuffisance cardiaque et de l'insuffisance rénale. Mme. Y a été récemment hospitalisée à Marsens pour des troubles comportementaux avec un état d'hyperactivité et insomnie depuis quelques jours, dans le cadre d'une suspicion de démence débutante, sans exclure un possible trouble bipolaire en phase hypo-maniaque. Le status d'entrée dans notre service est sans particularité hormis la présence de légers œdèmes au niveau des membres inférieurs jusqu'aux chevilles prenant le godet. Sur le plan biologique, le bilan de laboratoire retrouve une hyponatrémie hypoosmolaire à 121 mmol/l. Nous mettons en place une restriction hydrique à 1000 ml/24h, avec une normalisation progressive des valeurs de la natrémie. À la sortie, la patiente présente une hyponatrémie légère à 128 mmol/l. L'origine au vu du spot urinaire est une surcharge hydrique est sans éléments clairs en faveur d'un SIADH. Nous vous proposons de lever progressivement la restriction hydrique après normalisation de la valeur de la natrémie. Par ailleurs, une insuffisance rénale aiguë d'origine rénale est mise en évidence avec bonne évolution au cours du séjour. Une hyperkaliémie légère à 5,1 mmol/l est détectée que nous attribuons au traitement diurétique et à l'insuffisance rénale, raison pour laquelle nous mettons en suspens le traitement par Aldactone. Nous vous laissons le soin de suivre le poids et la kaliémie et revoir son indication. Vu l'amélioration biologique de la patiente, nous la retransférons avec son accord au RFSM de Marsens, le 29.05.2020, pour la suite de la prise en charge de la problématique psychiatrique. Mme. Y est connue pour un status post-bypass gastrique en 2019 ainsi qu'une hystérectomie pour un fibrome au début 2020, qui est actuellement en cours d'investigations en raison de la suspicion d'une hernie inguinale versus cicatricielle droite, consulte les urgences en raison de douleurs en fosse iliaque droite associées à des nausées/vomissements. L'examen clinique et radiologique met en évidence une hernie fémorale droite incarcérée posant l'indication à une prise en charge chirurgicale en urgence. Une cure de la hernie fémorale droite par abord direct ainsi qu'une laparotomie exploratrice avec vert d'indocyanine peropératoire et résection segmentaire grêle avec anastomose latéro-latérale à 90 cm de la valve iléo-caecale est effectuée en urgence le 22.05.2020. Les suites opératoires sont simples et afébriles avec une reprise du transit intestinal le 24.05.2020. L'évolution clinique et biologique favorable permet un retour à domicile le 27.05.2020. Mme. Y est une patiente de 86 ans, transférée depuis le service de gériatrie aiguë de Tafers dans le contexte d'une décompensation cardiaque sur bradycardie sinusale (médicamenteuse et sur maladie de l'oreillette) qui a bénéficié de la pose d'un pacemaker en avril 2020. À l'entrée, elle ne présente pas de plaintes particulières mis à part une asthénie persistante et une dyspnée à l'effort. La patiente est hémodynamiquement stable et afébrile. L'examen clinique est dans la norme, mis à part une persistance de râles crépitants basaux à gauche. Au bilan biologique nous retrouvons une anémie normocytaire normochrome que nous mettons sur le compte d'une carence relative en Vitamine B12 et B9, qui sont toutes les deux substituées, et une spoliation avec présence de sang occulte (DD origine hémorroïdaire). Une carence sévère en Vitamine D3 est également retrouvée et motive une substitution orale par 20'000 UI pendant 6 semaines ainsi que l'introduction de Calcimagon D3. Dans le contexte de la cardiomyopathie hypertrophique hypertensive, la patiente est sous un traitement antihypertenseur lourd qui occasionne des vertiges surtout le matin. Le traitement antihypertenseur est adapté avec diminution des doses de l'amlodipine, du torasémide et de l'irbésartan. Une réhabilitation gériatrique est effectuée avec de la physiothérapie et de l'ergothérapie quotidienne. À l'entrée, le passage de la position couchée-assise et assise-debout est ralenti et nécessite une supervision. La marche est difficile et le risque de chute augmenté. Le Tinetti est à 11/28. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation, de la stabilisation, de la marche et de l'équilibre sont objectivés. À la sortie, la patiente peut faire des transferts de manière autonome, sous supervision, et marcher environ 2x50 m avec un rollator. Le Tinetti est de 14/28. Au niveau ergothérapeutique, la prise en charge a pour objectif l'amélioration des transferts et déplacements, ainsi que la réalisation des tâches quotidiennes. Durant le séjour hospitalier, une radiographie de contrôle est effectuée le 18.05.2020 et montre une bonne amélioration des signes de surcharge cardiaque, avec cependant l'apparition d'un infiltrat en région apicale droite nouveau. Des sibilances sont perçues sur la plage pulmonaire droite. Au laboratoire, nous retrouvons une CRP légèrement augmentée à 23 mg/L sans leucocytose. La patiente déssature à l'air ambiant jusqu'à 84%. Une pneumonie est suspectée pour laquelle une antibiothérapie par Rocéphine 2 g/j iv est initiée; un frottis COVID 19 est effectué qui reviendra négatif et des antigènes urinaires pour Légionnelle et pneumocoques sont prélevés qui reviendront également négatifs. Au vu de la suspicion de pneumonie, la patiente est transférée en gériatrie aiguë le 20.05.2020. Mme. Y est une patiente de 80 ans connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés qui est hospitalisée en chirurgie pour la prise en charge d'un premier épisode de diverticulite aiguë, classée 2a selon Hansen & Stock. La patiente reçoit une antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2g 1x/j et Metronidazole 500 mg 3x/jour avec un relais par voie orale dès le 18.05.2020 jusqu'au 23.05.2020, soit pour une durée totale de 10 jours. Une culture de selles réalisée, met en évidence une colite à C.Difficile pour laquelle la patiente bénéficie d'un traitement antibiotique par flagyl, instauré déjà pour la diverticulite. Ensuite, l'évolution clinique et biologique est favorable avec diminution importante des douleurs abdominales et arrêt des diarrhées. Le syndrome inflammatoire est à la baisse. La patiente peut regagner son domicile le 18.05.2020 en bon état général. Nous l'invitons à se présenter à la consultation de son médecin traitant à une semaine de l'hospitalisation pour un contrôle clinique. Mme. Y, patiente de 70 ans, connue pour maladie cutanée nodulaire d'origine peu claire en cours d'investigation au CHUV, actuellement sous traitement par Prednisone et méthotrexate, est hospitalisée dans un contexte de vertige paroxystique bénin le 07.05.2020.La patiente consulte les urgences en raison de l'apparition subite le soir du 06.05.2020 des vertiges rotatoires lors d'un mouvement d'hyperextension de la tête. Mme. Y décrit une apparition des vertiges au moindre mouvement de la tête (absents au repos), avec nausées et vomissements associés. Les épisodes de vertige durent moins d'une minute. En plus, elle décrit des céphalées frontales bilatérales compressives depuis ce matin sans photophobie/phono-phobie. Pas de tinnitus, pas d'hypoacousie. Pas d'autre plainte. Un bilan biologique aux urgences se montre sans particularité, sauf une lymphopénie que nous attribuons au traitement de longue date à base de corticoïdes. Au niveau du statut, le test de Dix-Hallpike revient positif à droite. Une manœuvre de Semont est faite aux urgences avec persistance des symptômes. Un CT cérébral ne montre pas de saignement. Nous débutons un traitement symptomatique avec des antiémétiques et Betahistine. Les manœuvres de Semont sont répétées les jours suivants avec amélioration de la symptomatologie. Durant le séjour, Mme. Y se plaint d'une douleur au niveau du pied gauche (partie dorsale), sans notion de trauma ni de chute. Une radiographie de contrôle se montre sans particularité. Nous adaptons l'antalgie avec bonne évolution. Concernant l'étiologie des vertiges, nous suspectons une composante mixte, sur cupulolithiases du canal semi-circulaire postérieur droit avec composante iatrogène sous traitement de méthotrexate (ototoxicité), raison pour laquelle nous arrêtons le traitement. Après en avoir discuté avec les collègues dermatologues du CHUV, un traitement de relais sera introduit lors de la prochaine consultation prévue le 26.05.2020. Sur le plan cutané, en ce qui concerne les nodules sous-cutanés d'origine inconnue, nous suspectons une origine iatrogène en lien avec son traitement de base, et décidons de le mettre en pause. Par ailleurs, nous demandons un avis à notre pharmacologue clinique, en particulier concernant le traitement à base de lercanidip. Mme. Y explique être sous ce traitement depuis 15-20 ans. Selon avis pharmacologique, la présence des altérations nodulaires au niveau cutané pourrait être le résultat des effets indésirables du médicament en question avec une causalité plutôt indirecte (augmentation de la production de collagène). Un rapport de l'avis pharmacologique sera envoyé à la patiente par courrier. Nous proposons un changement d'hypertenseur avec introduction d'un sartan avec bonne évolution sur le profil tensionnel. Au vu de l'évolution favorable, Mme. Y peut rentrer à domicile le 20.05.2020. Mme. Y, 48 ans, est hospitalisée pour un vertige paroxystique positionnel bénin postérieur gauche. Elle se présente aux urgences le 21.05.2020 pour l'apparition le même jour de plusieurs épisodes de vertiges rotatoires de 1 minute déclenchés par les mouvements. Il n'y a pas de symptôme neurologique. Un CT et une IRM cérébrale sont dans la norme. L'examen vestibulaire clinique met en évidence un Dix-Hallpike positif sur la gauche. Une manœuvre libératrice de Semont est réalisée. L'évolution clinique est favorable et Mme. Y rentre à domicile le 22.05.2020. Elle prendra rendez-vous chez son médecin traitant pour répéter les manœuvres à 2 semaines s'il n'y a pas de résolution complète. Mme. Y est une patiente de 68 ans qui nous est adressée le 23.04.2020 par le service de médecine de l'HFR Fribourg suite à un déconditionnement global en raison d'une pneumonie bilatérale surinfectée dans le contexte du Covid-19. À son admission en gériatrie aiguë, Mme. Y est calme et collaborative, présente une thymie abaissée et des angoisses de par son diagnostic d'infection pulmonaire récente et la suite. Le statut est globalement dans la norme. Mme. Y est hémodynamiquement stable et les constantes sont correctes. Le 23.04.2020 suite à son arrivée dans notre service, Mme. Y est admise en réhabilitation gériatrique pour la suite de sa prise en charge. Sur le plan social, la patiente a vécu 15 ans en Espagne avec son conjoint. À leur séparation, Mme. Y revient en Suisse et réside à la Villa Beau site. À son admission en réhabilitation gériatrique, Mme. Y est calme et collaborative, mais présente une thymie abaissée et des angoisses par rapport à son diagnostic d'infection pulmonaire récente. Pour rappel, Mme. Y est connue pour des troubles dépressifs et est sous traitement Temesta. Le statut est globalement dans la norme, hormis une toux sèche d'allure chronique, sans expectoration associée. Au cours de son hospitalisation, nous arrivons à sevrer progressivement l'oxygène. La patiente présente une amélioration du statut pulmonaire et une diminution de sa dyspnée à l'effort. Sur le plan biologique, le bilan sanguin de contrôle retrouve une carence en acide folique, que nous substituons, à poursuivre pendant 1 mois. Nous vous laissons le soin de faire des contrôles à distance. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres à l'aide du rollator. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide d'une rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 62/126 (MIF physio : transferts 7/7, déplacements 5/7, escaliers 5/7). Le TUG se réalise en 19.40 secondes avec l'aide du rollator. Le 01.05.2020, suite à une évolution rapidement favorable, Mme. Y regagne sa résidence avec un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y est une patiente de 78 ans qui consulte les urgences pour des lombalgies. Mme. Y se plaint depuis une dizaine de jours de lombalgies du côté gauche, survenues sans traumatisme, progressivement. La patiente nous dit avoir consulté un physiothérapeute avec une amélioration pendant quelque temps. Cependant, vers 4h00 du matin, Mme. Y est réveillée par de nouvelles douleurs épigastriques très fortes, décrites comme un resserrement sans irradiation. Les douleurs durent environ 4h00 avec une amélioration spontanée par la suite. Mme. Y a un rendez-vous avec le Dr. X en mars pour la prise en charge de son hernie ombilicale. À son admission en gériatrie aiguë, Mme. Y est orientée et collaborative. À l'examen clinique, nous retrouvons des bruits cardiaques irréguliers, sans souffle surajouté et des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux. La douleur lombaire est reproductible à la palpation de L3-L4 sans déficit moteur ni sensitif des membres inférieurs. Au bilan biologique, nous retrouvons une augmentation de la phosphatase alcaline et des gamma GT (stable par rapport au dernier contrôle), thrombocytose, ainsi qu'un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 32 mg/l. Au vu des douleurs lombaires présentes depuis une dizaine de jours, nous effectuons une radiographie lombaire qui révèle des modifications dégénératives, sans signe de lésion aiguë. La douleur s'améliore avec des séances de physiothérapie de mobilisation et une adaptation de l'antalgie. L'ECG met en évidence une nouvelle fibrillation auriculaire avec transmission ventriculaire rapide. Au vu des douleurs épigastriques décrites à l'entrée, les troponines sont dosées et reviennent dans la norme, sans modification en dynamique. Au vu du rythme tachycarde avec un ressenti clinique par la patiente, nous prescrivons une dose unique de Dilzem 21.5 mg en intraveineux sur 2 minutes avec une bonne réponse de la fréquence cardiaque. La patiente bénéficie déjà d'un traitement anticoagulant thérapeutique (indication? MTEV?), raison pour laquelle l'anti-agrégation plaquettaire est arrêtée.A son admission, et au vu de la consommation de doses importantes d'opioïdes, Mme. Y présente une constipation aiguë qui est soulagée après l'administration de laxatifs. La carence en vitamine D est supplémentée per os. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une réadaptation gériatrique aiguë du 15.02.2020 au 21.02.2020. Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche à l'aide d'un tintébin à 2 roues est de 150 mètres, seule et sécuritaire avec un rythme ralenti. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 86/126 par rapport à 70/126 (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 6/7, escaliers 1/7). Le TUG se réalise en 57 secondes avec un rythme ralenti mais sécuritaire. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour l'adaptation aux activités de la vie quotidienne avec une amélioration de l'endurance en activité et une gestion de la douleur. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel effectué ne montre pas de dénutrition. Sur le plan cognitif, les tests de la cognition avaient déjà été effectués le 26.12.19 (pour rappel : MMSE à 29/30, TM à 6/7, GDS à 2/15). Nous décidons de ne pas les réeffectuer, vu un état cognitif qui reste stable, sans altérations. Le 25.02.2020, Mme. Y quitte notre service accompagnée de son époux avec la mise en place de soins à domicile comme suit : • 1x/semaine pour les signes vitaux, • 1x/semaine pour le semainier, • 3x/semaine pour les pansements, • 3x/semaine pour l'aide à la douche, les soins de base ; ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y est une patiente de 90 ans qui nous est adressée en raison de douleurs lombaires ainsi que d'une hypertension artérielle mal contrôlée. Pour rappel, Mme. Y est connue pour une insuffisance rénale chronique de stade 3, un status post-embolie pulmonaire le 02.05.2019 ainsi qu'un status post-artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade 2b traitée par angioplastie. Sur le plan social, Mme. Y vit seule dans un appartement à Fribourg et se mobilise avec une canne simple ou un rollator. A son admission en gériatrie aiguë, Mme. Y se plaint de douleurs lombaires présentes depuis environ 40 ans suite à un syndrome lombo-radiculaire L5 à gauche, raison pour laquelle nous majorons le patch de Fentanyl avec une bonne évolution clinique. L'examen clinique met en évidence une hypoventilation bibasale avec des crépitations également bibasales, raison pour laquelle nous effectuons une radiographie du thorax le 18.05.2020 qui est superposable avec la dernière radiographie de la patiente. L'auscultation pulmonaire se normalise durant son hospitalisation. Le bilan biologique met en évidence une hypofolatémie et une hypovitaminose D que nous substituons. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire ou de perturbation rénale. Le 16.05.2020, l'ECG met en évidence un flutter auriculaire à une fréquence de 75 battements par minute, asymptomatique. Ce tracé est accompagné d'une augmentation des œdèmes des membres inférieurs qui était déjà connue chez la patiente. L'auscultation pulmonaire est sans particularité. Nous instaurons un traitement de 15 mg de Torasémide. Mme. Y est déjà anticoagulée, une intervention est entreprise concernant le flutter auriculaire. Nous vous laissons le soin d'adapter le traitement diurétique en fonction du poids et de la clinique de la patiente dans un rendez-vous à venir. Au début de l'hospitalisation, Mme. Y présente plusieurs pics hypertensifs qui se normalisent avec la majoration du traitement antalgique. Nous retenons une hypertension en lien avec les douleurs lombaires. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une réadaptation gériatrique aiguë du 18.05.2020 au 24.05.2020. Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres avec l'aide du rollator. La patiente peut gravir 9 marches d'escalier avec l'aide de la main courante. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 114/126 par rapport à 91/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 6/7, escaliers 5/7). Le TUG se réalise en 19 secondes avec l'aide d'une canne simple. Afin de poursuivre les améliorations atteintes lors des séances de physiothérapie, nous prescrivons 9 séances de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Y a bénéficié d'un suivi en ergothérapie durant son séjour. Elle a reçu des conseils pour faciliter ses transferts lit dans le but de diminuer ses douleurs. Elle a reçu des informations pour l'achat d'une barre latérale de redressement. Elle a entraîné le relevé du sol en thérapie mais elle n'est pas capable de le faire seule par manque de force. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel ne met pas en évidence de malnutrition protéino-énergétique. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 19.05.2020 montrent un MMS à 25/30 et un test de la montre à 2/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 5/15. Selon l'équipe soignante et les évaluations en physiothérapie et ergothérapie, le fonctionnement à domicile n'est pas compromis. Nous vous conseillons, si vous remarquez une péjoration des troubles cognitifs, de nous l'envoyer à la consultation de la mémoire à Riaz ou Fribourg. Le 26.05.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : • 1x/semaine pour le contrôle des signes vitaux, • 1x/semaine pour le semainier ; ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y, connue pour une HTA labile, est hospitalisée dans un contexte d'AIT. La patiente a présenté le jour de l'admission une faiblesse soudaine des membres inférieurs avec sensation vertigineuse, suivies d'une faiblesse et hyposensibilité de la main gauche ainsi qu'une dysarthrie objectivée par la fille de la patiente. Au service des urgences, le statuts neurologique est normal. L'angio-CT cérébral avec vaisseaux pré-cérébraux et l'IRM cérébrale ne montrent pas de lésion ischémique aiguë mais des signes en faveur d'une microangiopathie cérébrale hypertensive modérée. Sur le plan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne montre pas de lésion structurelle et l'examen d'Holter de 72 h posé durant l'hospitalisation est en cours lors de la rédaction de cette lettre. A noter, la survenue d'un épisode de tachycardie sinusale durant son hospitalisation. L'étiologie de son AIT reste à ce jour indéterminée. La patiente présente une hypertension artérielle labile anamnestiquement et nous vous proposons d'évaluer une mesure de la pression artérielle sur 24 heures à domicile. De même, nous suspectons une SAOS sur la base d'un score d'Epworth et NoSAS élevé pour lequel il est proposé d'organiser une polysomnographie en ambulatoire. Sur le plan médicamenteux, une anti-agrégation est introduite par Aspirine 100 mg/j. Un traitement d'Atorvastatine 40 mg/j est également introduit. Nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.4 mmol/l). La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le statut neurologique somatique de sortie est sans particularité. Mme. Y peut regagner son domicile le 26.05.2020. Mme. Y, 77 ans, est admise aux soins intensifs dans le contexte d'un AIT le 22.05.2020.La patiente présente une dysarthrie, une faiblesse du membre supérieur gauche et des vertiges d'une durée de 5 minutes vers 12h15 le 22.05.20 avec résolution complète de la symptomatologie. Aux urgences, le NIHSS est évalué à 0. Un CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux ne montrent pas de signe d'ischémie. L'indication à la thrombolyse n'est pas retenue. La surveillance neurologique se déroule sans complication. Nous initions une antiagrégation par Aspirine, nous introduisons de l'Atorvastatine et suspendons son traitement anti-hypertenseur habituel dans le but de maintenir une perfusion cérébrale optimale. La patiente aura une IRM cérébrale ainsi qu'un bilan cardiaque durant le reste du séjour hospitalier. La patiente présente un épisode de désaturation nocturne à 84%, probablement dans le contexte d'un syndrome d'apnées du sommeil que nous vous proposons d'investiguer par polysomnographie. La patiente est transférée dans le service de médecine interne le 23.05.2020. Mme. Y est une patiente de 92 ans qui consulte la permanence de l'HFR Fribourg pour des douleurs à la hanche gauche invalidantes et l'empêchant de charger. Sur le plan social, Mme. Y est veuve, vit dans un appartement et se déplace en rollator. Pour rappel, Mme. Y a subi une opération pour une prothèse totale de hanche gauche en Mai 2019 suite à une fracture sur chute et ressent une gêne depuis 2 semaines avec des douleurs insupportables, présente un escarre du talon dû à une artériopathie périphérique, suivie par le Dr. X. Nous mettons en place une consultation au centre des plaies le 08.05.2020 à 9h30, dans le but d'évaluer l'évolution de cette plaie. A son admission en gériatrie aiguë, Mme. Y présente une conscience et une vigilance normales sans signe d'insuffisance cardio-respiratoire, sans signe de focalisation ni déficit moteur ou sensitif. La patiente a bénéficié d'un CT de la hanche gauche à Affidea à Fribourg. Nous récupérons les images afin d'avoir un avis orthopédique : aucun signe en faveur d'une fracture ou d'un défaut du matériel prothétique n'est visible. Un traitement antalgique, ergothérapeutique et physiothérapeutique est réalisé. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 300 mètres sans pause et avec l'aide de son rollator. Les escaliers ne sont pas testés. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 86/126 par rapport à 60/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 6/7, escaliers 1/7). En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour la rééducation aux activités de la vie quotidienne et d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Le 24.04.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de séances de physiothérapie à domicile ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y est une patiente de 78 ans, connue pour hémochromatose hétérozygote, une hypertension artérielle traitée, une insuffisance rénale chronique et des épisodes de vertiges paroxystiques positionnels bénins récidivants (anamnestique) avec une composante familiale. Elle consulte les urgences le 22.05.2020 en raison de vertiges de type tangage, persistants, apparus la veille, accompagnés de nausées, vomissements et diarrhées aqueuses sans hématochézie. Les vertiges sont soulagés par le décubitus latéral droit, sans autres symptômes ORL ni neurologiques. La patiente rapporte également des frissons sans état fébrile objectivé et une dysurie avec modification des odeurs des urines. Aux urgences, le bilan biologique est sans particularité et le sédiment urinaire montre une leucocyturie et une bactériurie sans nitrites. A l'examen clinique, pas de nystagmus spontané, mise en évidence d'un nystagmus horizontal intermittent battant vers la gauche, un head impulse test avec de légères saccades à droite inconstantes et un Unterberger dévié à droite. Le Dix Hallpike est négatif ainsi que le supin roll test. Un avis ORL est demandé, qui propose, au vu d'une suspicion de neuronite vestibulaire droite, un traitement par Solumedrol 1mg/kg/j (soit 75 mg/j) aux urgences puis relais per os avec Prednisone pendant 2 jours ainsi qu'une hospitalisation pour surveillance. Pendant l'hospitalisation, l'évolution clinique est très favorable, avec une diminution progressive des symptômes jusqu'à la disparition complète le 25.05.2020. Le traitement par Prednisone est poursuivi jusqu'au 24.05.2020, la patiente refusant la dose du 25.05.2020. Sur le plan urinaire, un traitement par Nitrofurantoïne est débuté le 22.05.2020. La culture montre une flore mixte. Au vu des symptômes, nous retenons le diagnostic d'infection urinaire basse et l'antibiothérapie est à poursuivre jusqu'au 27.05.2020. L'évolution clinique est favorable pendant l'hospitalisation. Concernant les diarrhées, la patiente ne présente pas de récidive pendant l'hospitalisation. Au vu de sa bonne évolution clinique, Mme. Y peut quitter notre service le 25.05.2020, avec l'indication de prendre rendez-vous chez le Dr. X, son ORL traitant, pour suite des investigations et prise en charge de la symptomatologie vertigineuse. Mme. Y, 73 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour un STEMI inférieur sur une maladie coronarienne bitronculaire le 29.04.2020. Cette patiente présente des douleurs dorsales en péjoration évoluant depuis le 28.04, motivant l'appel aux ambulanciers le 29.04.2020. A l'arrivée, les ambulanciers constatent des sus-décalages dans les dérivations inférieures. De l'Aspirine, une dose de charge de Prasugrel et de l'Héparine sont administrés et elle bénéficie d'une coronarographie en urgence. L'examen montre deux sténoses successives subocclusives de l'IVA proximale et moyenne et une lésion sévère de l'ostium de la seconde marginale. L'anatomie coronaire permet l'angioplastie avec réduction de 50% de la première sténose de l'IVA sans pose de stent. Le guide ne peut pas être passé plus distalement et l'intervention est donc arrêtée. Vu les grandes quantités de produit de contraste utilisées, la patiente bénéficie d'une hydratation intraveineuse en post-coronarographie. Une deuxième coronarographie est réalisée le 04.05.2020 permettant une angioplastie avec mise en place de deux stents actifs de la lésion coupable au niveau de la deuxième marginale. La patiente sera convoquée pour une coronarographie dans un mois pour l'angioplastie de l'IVA. Suite à la première coronarographie, la patiente présente une fibrillation auriculaire normocarde, possiblement secondaire au contexte ischémique motivant une charge en Amiodarone et le début d'une anticoagulation par héparine, qui est rapidement arrêtée sur avis cardiologique. Le traitement de Cordarone à dose de maintenance est poursuivi. Un Holter à la sortie doit être envisagé ainsi qu'une reprise de l'anticoagulation en cas de récidive de fibrillation auriculaire. Une double antiagrégation par Aspirine et Prasugrel est introduite pour 12 mois, puis l'Aspirine devra être poursuivie à vie. Du Lisinopril et un bêtabloquant sont également introduits. Une statine est débutée pour un cholestérol à 3.89 mmol/L (cible <1.4 mmol/L). L'hypertension artérielle nécessite l'introduction de nitroglycérine IV de manière transitoire après ajustement du traitement antihypertenseur. Le 03.05.2020, Mme. Y est transférée en médecine interne.Une re-coronarographie est réalisée le 04.05.2020 permettant une angioplastie avec mise en place de deux stents actifs de la lésion coupable au niveau de la deuxième marginale. La patiente sera convoquée pour une re-coronarographie le 02.06.20 pour une angioplastie de l'IVA. Une double antiagrégation par aspirine et Prasugrel est introduite pour 12 mois. L'aspirine devra être continuée à vie. Nous mettons également en place les traitements de Bisoprolol, Lisinopril et Atorvastatine. A la suite de la première coronarographie, la patiente présente une fibrillation auriculaire normocarde, possiblement secondaire au contexte ischémique motivant une charge en Amiodarone et le début d'une anticoagulation par héparine, qui est rapidement arrêtée sur avis cardiologique. Un Holter à la sortie doit être envisagé ainsi qu'une reprise de l'anticoagulation en cas de récidive de fibrillation auriculaire. Le traitement d'Amiodarone est quant à lui à poursuivre jusqu'à réévaluation par le spécialiste. Durant son hospitalisation, nous observons une insuffisance rénale aiguë AKIN I de type pré-rénale. Nous vous laissons le soin de contrôler biologiquement et cliniquement à distance. Au vu de sa bonne évolution clinique, la patiente peut rentrer à domicile le 13.05.20. Mme. Y, 95 ans, est admise aux soins intensifs en post-opératoire d'une réduction tumorale d'une masse volumineuse abdomino-pelvienne compatible avec un liposarcome rétropéritonéal, avec pose d'une sonde double J bilatérale le 13.05.2020: L'intervention se complique d'une lacération vésicale avec hématurie macroscopique motivant la pose d'une sonde vésicale. En peropératoire, elle nécessite 2 L des cristalloïdes et deux culots érythrocytaires. En salle de réveil, elle nécessite soutien aminergique et présente un état confusionnel aigu hypoactif motivant son transfert aux soins intensifs. L'évolution aux soins intensifs est favorable, la Noradrénaline est rapidement sevrée, avec un état hémodynamique stable. L'antibiothérapie prophylactique est poursuivie pendant 3 jours. L'antalgie est initialement contrôlée avec un TAP bloc bilatéral et une perfusion de lidocaïne. Nous organisons un relais par Oxynorm 5 mg, nous vous laissons le soin d'adapter l'antalgie et au besoin d'introduire de l'oxycontin. L'hématurie macroscopique se tarit durant la surveillance, grâce à des rinçages. Dans ce contexte, le Xarelto est mis en suspens et une anticoagulation prophylactique est initiée. Une cystographie de contrôle à 10 jours est à organiser. L'état confusionnel aigu, connu dans le contexte de sa démence, reste hypoactif sans nécessité de traitement. Après discussion avec les gynécologues et après une amélioration de l'état d'éveil de la patiente, une réalimentation progressive est débutée dès le 14.05.2020. Mme. Y peut être transférée à l'étage de gynécologie hémodynamiquement stable. Mme. Y est une patiente de 87 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge des épisodes d'hématochésie à répétition, apparus ce jour, sous traitement par Xarelto pour une FA paroxystique. Elle bénéficie le 11.05.2020 d'une colonoscopie partielle qui retrouvera une origine très probablement diverticulaire sigmoïdienne sans saignement actif ni signes d'inflammation. La colonoscopie n'ayant pas pu être réalisée en totalité vu un risque de perforation augmenté et la patiente ayant refusé une gastroscopie, nous conseillons de répéter cet examen par la suite. L'évolution est par la suite favorable tant sur le plan clinique que paraclinique et la patiente est mise au profit d'un traitement par Eliquis 2.5 mg 2 fois par jour en remplacement du Xarelto, après discussion avec nos collègues de cardiologie. La patiente retourne à domicile le 13.05.2020. Mme. Y, patiente de 44 ans connue pour une communication interventriculaire périmembraneuse, est admise aux soins intensifs pour une surveillance rythmique sur une bradycardie à 39/min avec rythme d'échappement à QRS fin. Elle présente le 14.05 au soir alors qu'elle est en train de manger une douleur thoracique oppressive irradiant dans l'épaule gauche, dans le dos et dans la mâchoire, qui cède après quelques heures. Le lendemain, elle se fait faire un ECG chez son employeur MedHome qui montre une bradycardie à 39/min avec rythme d'échappement à QRS fin. L'échocardiographie est superposable aux précédentes, avec une petite CIV périmembraneuse constrictive, sans répercussion sur les cavités droites. Elle ne présente pas de nouveau trouble du rythme pendant la surveillance hémodynamique, reste bradycarde mais toujours en rythme sinusal. Un enregistrement Holter est demandé pour le 18.05.2020. Un bilan étiologique comportant un dosage de la TSH revient normal, et un dépistage de Lyme qui reste à pister. La patiente est transférée dans le service de médecine pour suite de prise en charge. Mme. Y, patiente de 44 ans connue pour une communication interventriculaire périmembraneuse, est hospitalisée pour une bradycardie symptomatique le 15.05.2020. Pour rappel, elle avait présenté la veille de son hospitalisation une douleur thoracique oppressive irradiant dans l'épaule gauche, dans le dos et dans la mâchoire, cédant après quelques heures. Le lendemain, elle bénéficie d'un examen par ECG auprès de son employeur MedHome, qui montre une bradycardie à 39/min avec rythme d'échappement à QRS fin. Un ECG effectué aux urgences met en évidence une bradycardie sur probable rythme jonctionnel, un dépistage de Lyme par sérologie revient négatif, et elle est admise initialement aux soins intensifs pour une surveillance rythmique. L'échocardiographie est superposable aux précédentes avec une petite CIV périmembraneuse constrictive, sans répercussion sur les cavités droites. Elle ne présente pas de nouveau trouble du rythme significatif pendant l'hospitalisation, tout en demeurant bradycarde (en rythme sinusal). La patiente bénéficie de la pose d'un Holter le 18.05.2020 pour un examen de 48 heures. En accord avec nos confrères cardiologues, Mme. Y rentre à domicile le 18.05.2020 et sera revue par le Dr. X le 26.05.2020 pour la suite de prise en charge cardiologique. Nous lui laissons le soin de définir la suite de prise en charge radiologique au vu de la claustrophobie de la patiente, avec une possible alternative par PET-CT si la volonté de recherche de maladie infiltrative subsiste. Mme. Y a une symptomatologie positive au niveau du psoas. Je prescris donc de nouveau de la physiothérapie pour mobilisation, stretching ainsi que pour tonification des érecteurs du rachis, ainsi que des stabilisateurs du genou. Je la reverrai pour un prochain contrôle clinique dans un mois le 16.06.2020 pour réévaluer la capacité de travail. Mme. Y, 24 ans, est admise aux soins intensifs pour une intoxication médicamenteuse sur tentamen le 26.05.2020. La patiente, connue pour des troubles de la personnalité type borderline avec plusieurs antécédents de tentamen médicamenteux, est retrouvée dans sa voiture avec des troubles de l'état de conscience (GCS 8/15) et plusieurs emballages de médicaments ouverts. Elle aurait consommé environ 25 mg de Temesta, 600 mg d'Entumine et 160 mg de Zoldorm. A l'entrée aux soins intensifs, la patiente présente un GCS à 9/15. Un traitement par Flumazénil est initié avec amélioration progressive de l'état de conscience.Après avis auprès de nos collègues psychiatres, il ressort qu'une hospitalisation à Marsens serait contre-productive au vu de la personnalité de la patiente; la dernière hospitalisation à Marsens avait d'ailleurs engendré plusieurs tentatives en cours d'hospitalisation. Nos collègues psychiatres optent pour un retour à domicile malgré un risque suicidaire connu et chronique. Ils donnent à la patiente les différentes options possibles et contact en cas de nouvelle crise. La patiente rentre à domicile accompagnée de son père le 28.05.2020. Mme. Y, 33 ans, est hospitalisée aux soins intensifs en raison d'un tentamen médicamenteux le 01.05.2020. Mme. Y, connue pour une schizophrénie, appelle l'ambulance après ingestion de 20 g d'aspirine, 50 comprimés de diazépam et 50 comprimés de zuclopenthixol (Clopixol) à but suicidaire. A son arrivée aux urgences, la patiente présente des troubles de l'état de conscience avec tachypnée et tachycardie, raison pour laquelle elle est admise aux soins intensifs puis rapidement intubée. Une gastroscopie effectuée en urgence permet d'évacuer des résidus médicamenteux et du charbon actif est administré. La patiente présente un choc vasoplégique d'origine probablement médicamenteux nécessitant un remplissage hydrique et un soutien vasopresseur jusqu'au 03.05.2020. En raison d'une probable composante septique sur broncho-aspiration, un traitement de co-amoxicilline est à poursuivre jusqu'au 08.05.2020. A noter un deuxième épisode de broncho-aspiration survenu le 02.05.2020, en raison d'un déplacement de sonde nasogastrique. Vu l'intoxication aux salicylés (taux sérique initial de 530 mg/l) associée à une discrète acidose métabolique, un traitement d'alcalinisation avec du sodium de bicarbonate est transitoirement administré. Sur avis psychiatrique, la patiente est transférée à Marsens le 04.05.2020 pour hospitalisation en mode volontaire. Mme. Y est une patiente de 89 ans que vous nous avez adressée en raison d'une décompensation cardiaque d'allure globale sur une fibrillation auriculaire connue permanente et anticoagulée par Eliquis. Mme. Y présente une prise de poids avec recrudescence des œdèmes des membres inférieurs associés à une péjoration de sa dyspnée depuis la semaine dernière. Sur le plan social, Mme. Y vit seule dans une maison et utilise un rollator pour ses déplacements. A son admission en gériatrie aiguë, le bilan d'entrée met en évidence une insuffisance respiratoire partielle ainsi qu'une élévation du taux des pro-BNP. La radiographie thoracique montre des signes de décompensation cardiaque et d'épanchement pleural droit. Devant les troubles cardio-respiratoires, nous mettons en place une oxygénothérapie associant du Lasix 40 mg en intraveineux en bolus et 4 x 20 mg/jour avec une surveillance clinique, biologique et saturométrie quotidienne. Nous redemandons un cliché radiographique du thorax où nous constatons une diminution de l'épanchement pleural. Le 02.05.2020, la patiente présente une pneumopathie d'inhalation avec désaturation et syndrome biologique inflammatoire nécessitant une antibiothérapie empirique par Co-Amoxicilline avec une évolution favorable. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres avec l'aide du rollator. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 65/126 par rapport à 51/126 (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 5/7, escaliers 1/7). Le TUG se réalise en 45 secondes. En ergothérapie, au vu d'un manque de compliance de la patiente, un suivi est impossible. Sur le plan diététique, Mme. Y refuse les compléments alimentaires. Des potages enrichis lui sont proposés. Le 13.05.2020, Mme. Y est admise en réadaptation gériatrique afin de l'aider à conserver ses acquis. Mme. Y, connue pour une hypertension artérielle et un antécédent d'AVC ischémique du tronc cérébral en 2018, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AIT. Pour rappel, la patiente a présenté des paresthésies de la joue D le matin du 08.05 vers 8h30 après le petit-déjeuner. Elle se rend aux urgences de Riaz où réside un doute sur une hémiparésie brachio-crurale G à prédominance distale non remarquée par la patiente ni sa famille et probablement séquellaire des événements cérébrovasculaires antérieurs. La patiente est transférée à Fribourg après avoir bénéficié d'une dose de charge en Aspirine. Dans notre unité, la patiente ne présente plus d'hypoesthésie de l'hémiface D. Le CT cérébral ne révèle pas de lésion hémorragique ni ischémique. L'IRM cérébral ne rapporte pas de lésion ischémique, mais une dilatation ventriculaire importante associée à une leucoaraiose importante (de stade Fazekas III). Sur le plan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne rapporte pas de lésion structurelle suggérant une origine cardiaque. Un Holter de 72h ne montre pas d'arythmie emboligène, notamment une fibrillation auriculaire intermittente. L'étiologie reste indéterminée. Un nodule thyroïdien est mis en évidence fortuitement lors du bilan radiologique, la patiente ne présente pas de symptôme de dysthyroïdie, un suivi ambulatoire est organisé à distance. Sur le plan médicamenteux, une double anti-agrégation est introduite par Plavix 75 mg/j et Aspirine 100 mg/j pendant 3 semaines puis par Plavix seul. Un traitement d'Atorvastatine 40 mg/j est également introduit. Nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.4 mmol/l). Le bilan neuropsychologique rapporte des troubles dépassant le contexte d'AIT actuel et attribués à un trouble neurocognitif mineur d'origine vasculaire. Elle bénéficie d'un entourage social soutenant. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Le statut neurologique à la sortie rapporte une discrète parésie distale du MSG sans pronation et des troubles de la marche importants connus, d'origine multifactorielle et non évolutive. Mme. Y peut regagner son domicile le 13.05.2020. Mme. Y est transférée à l'HFR Fribourg depuis l'HFR Tavel en raison d'une insuffisance rénale terminale nécessitant dialyse selon avis néphrologique. Concernant son insuffisance rénale d'origine multifactorielle avec syndrome cardio-rénal et sur toxicité du produit de contraste, nos collègues néphrologues ne pronostiquent aucune amélioration significative de la fonction rénale, raison pour laquelle une hémodialyse est proposée à la patiente avec transfert à l'HFR Fribourg le 24.04.2020. Après quelques jours de réflexion, Mme. Y ne souhaite plus de dialyse en raison d'une baisse de la qualité de vie associée à ce traitement. Elle préfère donc une prise en charge palliative de son insuffisance rénale terminale même si elle devait décéder les prochaines semaines. Sa capacité de discernement est préservée pour la question de la dialyse. Nous tentons donc de viser une euvolémie avec le traitement de Lasix qui est initialement majoré à son arrivée. L'évolution est initialement bonne avec perte pondérale et légère amélioration de la fonction rénale. Nous relayons le traitement diurétique à per os dès le 06.05.2020. Le poids reste stable aux alentours de 46-47 kg. Pour le retour à domicile, du CMS est introduit pour suivi du poids 2x/semaine et contrôle de santé. La patiente est priée de prendre rendez-vous à votre consultation à une semaine pour suivi du TP et du poids afin de régler sa médication si besoin. Nous informons la patiente qu'elle pourrait bénéficier à l'avenir de Voltigo pour pallier à d'éventuels symptômes futurs au vu de la prise en charge palliative de cette insuffisance rénale terminale.Sur le plan cardiaque, la patiente avait bénéficié d'une pose de Mitraclip le 06.04.2020 sans nette amélioration sur le plan volémique malgré un contrôle échocardiographique évoquant une bonne fonction de la valve mitrale. Un épanchement pleural gauche évolue tout de même favorablement sous traitement diurétique selon la dernière échographie thoracique du 23.04. À la sortie, la patiente nécessite de l'oxygène pour son confort pendant la nuit, raison pour laquelle nous effectuons une demande pour un concentrateur à la Ligue Pulmonaire. Concernant l'anémie ferriprive, la patiente avait bénéficié d'une substitution par Ferinject fin mars dernier. La recherche de sang occulte se révèle positive. En raison de la prise en charge palliative, nous ne proposons pas d'effectuer d'emblée de colonoscopie pour cette patiente. Mme. Y présente des épisodes diarrhéiques, sans douleur ni fièvre. Nous les traitons de façon symptomatique avec de l'Imodium, du Pérentérol et de l'Optifibre. L'évolution est favorable. Elle bénéficie également d'un suivi diététique tout au long de son séjour à l'HFR Fribourg. Après stabilisation de son poids avec traitement diurétique per os et bonne amélioration de son état clinique, Mme. Y regagne son domicile le 11.05.2020. Mme. Y, patiente de 57 ans, connue pour un remplacement de valve aortique mécanique, anticoagulée par Sintrom, se présente aux urgences suite à une chute mécanique avec traumatisme crânien et une luxation gléno-humérale avec une fracture de la grande tubérosité de l'épaule droite nécessitant une réduction fermée sous sédation aux urgences. La patiente est hospitalisée aux soins intensifs pour surveillance neurologique au vu de l'anticoagulation. Cette surveillance reste sans particularité et la patiente est transférée à l'étage de chirurgie le 03.05.2020. L'évolution clinique est tout à fait favorable, permettant un retour à domicile le 04.05.2020. La patiente sera revue par nos collègues orthopédistes dans 5 jours. À noter que l'anticoagulation par Sintrom a été relayée par une héparine en continue le 02.05.2020. Nous suggérons une reprise du Sintrom le 05.05.2020 avec un contrôle d'INR chez le médecin généraliste le 06.05.2020. Mme. Y, 57 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour surveillance neurologique dans le cadre d'un traumatisme crânien sur chute mécanique de sa hauteur le 02.05.2020. Cette patiente de 57 ans, connue pour antécédent de remplacement de valve aortique mécanique, anticoagulée par Sintrom, promenait son chien lorsqu'elle a été tirée vers l'avant et a chuté avec traumatisme crânien sans perte de connaissance. Le bilan radiologique aux urgences ne montre pas d'hémorragie intracrânienne ou de fracture. Elle est admise aux soins intensifs pour surveillance neurologique au vu d'une anticoagulation orale par Sintrom, en accord avec les collègues de neurochirurgie. À l'admission, le status neurologique est sans particularité. Le Sintrom est mis en suspens (INR 1.5) et de l'héparine thérapeutique est débutée. La surveillance neurologique ne révèle pas de complication. La patiente présente une luxation gléno-humérale avec fracture de la grande tubérosité de l'épaule droite nécessitant une réduction fermée sous sédation aux urgences. Le CT post-réduction montre un excellent résultat. Sur avis orthopédique, un traitement conservateur avec gilet orthopédique est préconisé. L'examen neurovasculaire ne révèle pas de déficit. Elle présente également une hypertension artérielle, mise dans le contexte d'hospitalisation et de douleur, que nous traitons par Labetalol i.v. et Nifédipine. Nous proposons la reprise de son traitement diurétique habituel dès demain. La patiente est transférée le 03.05.2020 dans le service de chirurgie pour suite de prise en charge. Mme. Y, patiente de 59 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous a été envoyée depuis l'HFR Fribourg pour réhabilitation générale suite à un déconditionnement global après une pneumonie à Covid-19 le 16.03.2020. Sur le plan social, la patiente vit seule à domicile, elle a deux enfants. Habituellement, elle se mobilise sans moyen auxiliaire. À l'admission, la patiente se plaint de fatigue générale et de dyspnée à l'effort. Elle ne présente pas de toux, ni d'expectoration, pas de douleur thoracique, ni abdominale, pas de trouble de transit, ni de plainte urinaire. À noter qu'à l'anamnèse par systèmes, Mme. Y se plaint d'hypoesthésie des deux pieds et de la main droite depuis plusieurs semaines suite à l'immunothérapie récente. Au status, la patiente est afébrile, pâle, asthénique, orientée et collaborante. Sur le plan cardiovasculaire, B1-B2 bien frappés, pas de souffle audible, pas d'oedème des membres inférieurs. Sur le plan respiratoire, murmures vésiculaires bilatéraux et symétriques, pas de bruits surajoutés. Sur le plan digestif, l'abdomen est souple, palpation abdominale indolore, bruits intestinaux normaux en fréquence et en intensité. Loges rénales indolores à la percussion. Sur le plan neurologique, le status est dans la norme hormis l'instabilité de la marche avec diminution de la sensibilisation profonde aux membres inférieurs. Le bilan biologique d'entrée montre une leucopénie à 2,5 g/l, hémoglobine à 92 g/l, thrombocytes à 265 g/l, CRP <5. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 89 % avec une hypoxémie légère, sans hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons une oxygénothérapie au débit de 0,5 lt/min au repos et 1-2 lt/min à l'effort. Au cours de l'hospitalisation, nous parvenons à sevrer définitivement l'oxygénothérapie. Pendant l'hospitalisation, Mme. Y présente plusieurs épisodes de tachycardie symptomatique. La patiente décrit des sensations de palpitations le matin. Sur le plan médicamenteux, nous introduisons le traitement par Nébilet 2,5 mg. Sur le plan nutritionnel, à l'anamnèse d'entrée, Mme. Y souffrait d'une malnutrition protéino-énergétique grave (NRS 5/7, perte de 7,2 % de son poids en 1 mois, apports à 30 % des habitudes durant 1 semaine) et indices nutritionnels biochimiques altérés (HGT : 4,7-15,1). Elle couvrait spontanément ses besoins et connaissait les conseils de base en cas de diabète. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance et ergothérapie avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 180 m à 400 m. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter/descendre les escaliers avec une rampe. À la sortie, la patiente est non oxygénodépendante. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 20.04.2020, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour maintenir et améliorer les résultats obtenus. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Y, patiente de 81 ans, connue pour un carcinome mammaire avec de multiples métastases osseuses, se présente aux urgences de Fribourg dans le cadre d'une dyspnée et d'un état fébrile sans autre plainte. Au bilan d'entrée, la patiente est hypotendue et tachycarde. Le laboratoire démontre une augmentation marquée des valeurs hépatiques et de la cholestase, ainsi qu'un léger syndrome inflammatoire. Au scanner, on met en évidence une cholecystolithiase, sans dilatation des voies biliaires, avec des signes de cholangite extra-hépatique. Un avis gastroentérologique est pris (Dr. X) et ne retient pas d'indication à une ERCP. Une antibiothérapie par Rocéphine-Métronidazole est initiée et la patiente est hospitalisée en chirurgie.Les suites cliniques sont favorables mais face à une hausse de la cholestase nous organisons une Cholangio-IRM qui permet d'exclure un calcul et de visualiser une régression des signes de cholangite. Fortuitement, nous visualisons des lésions compatibles avec un IPNM side branch de la tête du pancréas. Après discussion avec le Dr. X, médecin chef de chirurgie, et au vu des comorbidités de la patiente, notamment la récidive d'un adénocarcinome mammaire métastatique et l'âge de la patiente, nous n'organisons pas de surveillance à distance. L'évolution laboratoire est ensuite favorable, nous permettant de laisser Mme. Y regagner son domicile le 11.05.2020. Mme. Y, patiente de 81 ans, connue pour un carcinome mammaire avec de multiples métastases osseuses, se présente aux urgences de Fribourg dans le cadre d'une dyspnée et d'un état fébrile sans autre plainte. Au bilan d'entrée, la patiente est hypotendue et tachycarde. Le laboratoire démontre une augmentation marquée des valeurs hépatiques et de la cholestase, ainsi qu'un léger syndrome inflammatoire. Au Scanner, on met en évidence une cholecystolithiase, sans dilatations des voies biliaires, avec des signes de cholangites extra-hépatique. Une antibiothérapie par Rocéphin-Metronidazole est initiée et la patiente est hospitalisée en chirurgie. Les suites cliniques et biologiques. Mme. Y est une patiente de 85 ans qui est hospitalisée pour une insuffisance respiratoire le 08.05.2020, dans un contexte de pneumopathie et de décompensation cardiaque gauche. Compte tenu d'une suspicion initiale d'embolie pulmonaire, nous effectuons un CT thoracique qui permet de l'exclure mais qui montre des signes de décompensation cardiaque gauche, ainsi qu'une probable BPCO. Dans ce contexte, nous mettons en place une oxygénothérapie, accompagnée d'un traitement de diurétiques et de bronchodilatateurs. En raison d'un doute quant à une composante infectieuse débutante, la patiente reçoit également une antibiothérapie par Rocéphine les 10.05 et 11.05.2020, qui est rapidement arrêtée au vu de l'absence de foyer clinique et de paramètres inflammatoires dans la norme. Au vu de la clinique respiratoire, un frottis CoVid est également réalisé le 08.05.2020 et revient négatif. La clinique respiratoire s'améliore au cours de l'hospitalisation, mais la patiente demeure relativement dyspnéique et le sevrage complet de son oxygénothérapie n'est pas possible, malgré plusieurs tentatives. À l'entrée, Mme. Y se plaint également de douleurs à la hanche à droite, raison pour laquelle nous effectuons une radiographie montrant une coxarthrose avancée, sans signe de fracture. Les douleurs sont par la suite mieux contrôlées par le traitement antalgique mis en place. Un contrôle ambulatoire en orthopédie est envisagé le 26.05.2020. À l'étage, nous mettons également en évidence une insuffisance rénale aiguë avec composantes probables pré- et post-rénales le 08.05.2020 que nous traitons par hydratation et sondage vésical avec amélioration de la fonction rénale. La patiente présente par ailleurs un état confusionnel aigu hypoactif le 10.05.2020 dans un contexte de troubles cognitifs connus, pour lequel elle bénéficie d'un CT cérébral qui permet d'exclure une hémorragie intra-parenchymateuse. L'état cognitif de Mme. Y s'améliore par la suite avec tout de même la persistance d'une confusion marquée déjà connue à domicile, motivant l'introduction d'anti-psychotiques la nuit. Au vu du contexte de dépendance importante de Mme. Y, il est décidé en accord avec ses proches d'un placement en EMS. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR Fribourg bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, patiente de 75 ans, connue pour un phéochromocytome depuis tout récemment puis opérée - surrénalectomie pour phéochromocytome gauche de 6,9 x 6,5 cm le 26.03.2020 - vous consulte le 05.05.2020 en raison d'une dyspnée en péjoration depuis quelques jours avec toux, tachypnée et désaturation à 83 % l'air ambiant, sans état fébrile. Vous complétez le bilan par un CT scan thoracique qui exclut une embolie pulmonaire mais qui met en évidence un épanchement pleural gauche d'environ 7 cm d'épaisseur, raison pour laquelle vous adressez votre patiente aux urgences pour ponction pleurale. Le geste se déroule le jour-même avec évacuation de 1200 ml d'un liquide citrin, de type transsudat. Une radiographie du thorax ne montre pas de complication post-geste et la patiente est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. À l'arrivée à l'étage, la patiente rapporte une nette amélioration de la symptomatologie respiratoire après la ponction pleurale, avec la disparition de la dyspnée rapportée lors de l'anamnèse d'entrée. Pas de douleurs thoraciques. Les paramètres vitaux sont dans la norme, mais nécessité d'une oxygénothérapie à 1 litre/minute afin d'obtenir de bonnes saturations. L'examen clinique retrouve une patiente en état général conservé, afébrile, non-algique et hémodynamiquement stable. L'auscultation pulmonaire met en évidence une légère hypoventilation diffuse sur toutes les plages pulmonaires. Le laboratoire ne montre pas de syndrome inflammatoire, permettant d'exclure une origine infectieuse. Pendant le reste du séjour, Mme. Y reste asymptomatique avec des valeurs de saturation autour de 90 % à l'air ambiant, chez une patiente avec tabagisme actif et connue pour une BPCO. Un rendez-vous en pneumologie est déjà agendé pour le 08.07.2020. Concernant l'hypertension artérielle, les valeurs tensionnelles restent dans la limite de la norme autour de 147/65 mmHg. L'évolution étant favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 12.05.2020. Mme. Y, patiente de 71 ans, connue pour un adénocarcinome de la tête du pancréas avec des métastases hépatiques sous traitement palliatif, se présente aux urgences le 07.05.2020 en raison d'un état fébrile à 38,5°C ainsi que des nausées soudaines, qui se sont résolues après un important vomissement alimentaire quelques heures après sa troisième cure de chimiothérapie. La patiente présente des diarrhées depuis quelques jours spontanément résolutives sans hématochézie, pas de douleurs abdominales, pas d'hématémèse. Aux urgences le statut initial est sans particularité. La radiographie du thorax est normale. Les hémocultures, la culture de selles et l'urotube prélevés sont négatifs, de même que le frottis Covid-19. Dans ce contexte oncologique sous chimiothérapie et de leucopénie secondaire traitée par du Neupogen, nous débutons une antibiothérapie par Pipéracilline-Tazobactam. Mme. Y est hospitalisée pour suite de prise en charge. Le 09.05.2020, la patiente présente un nouvel état fébrile à 38,2°C sans autres symptômes. Nous ne mettons pas en évidence de foyer infectieux sur le plan clinique et l'évolution est favorable avec résolution des symptômes digestifs présents à l'admission. Un relais de l'antibiothérapie per os par Ciproxine et Flagyl pour une durée totale de 7 jours est alors instauré.Au vu de l'évolution favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 11.05.2020. Mme. Y est hospitalisée dans notre service de médecine interne le 06.05.2020 pour une asthénie et une inappétence se péjorant depuis plusieurs semaines. La dernière chimiothérapie de la patiente a eu lieu le 15.04.2020, la suivante a dû être annulée au vu de l'état général diminué de Mme. Y. Son oncologue, Dr. X, propose une hospitalisation que la patiente acceptera finalement en raison d'un maintien à domicile devenu trop difficile. Sur l'hypothèse d'une avancée de sa maladie oncologique, un CT-scanner est effectué le 08.05.2020. Nous retrouvons une augmentation des lésions déjà connues ainsi que l'apparition de nouvelles adénopathies. Dans ce contexte, une discussion avec la patiente en présence de ses proches et de son oncologue a lieu le 12.05.2020. Il est décidé d'un commun accord d'arrêter tout traitement à but curatif et de commencer des soins de confort. L'état général de Mme. Y se dégrade très rapidement et la patiente décède le 14.05.2020. Mme. Y souffre toujours d'une coxarthrose bilatérale prédominante et symptomatique à droite et l'indication pour une implantation de PTH à droite est normalement donnée. La patiente se plaint également de lombosciatalgies chroniques, nous n'avons jusqu'à présent pas bilanter la colonne lombaire, pour cette raison j'ai demandé un bilan par IRM native de la colonne lombaire afin d'exclure un syndrome radiculaire. Je reverrai la patiente le 10.06.2020 pour faire le point et décider de la suite du traitement. Mme. Y, âgée de 68 ans, connue pour une hypertension, un diabète de type 2, un trouble affectif bipolaire, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture-luxation trimalléolaire de la cheville G, opérée le 17.04.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve, elle a un fils. Elle vit seule dans un appartement avec ascenseur. Elle avait des passages d'une infirmière à domicile une fois par semaine pour contrôle de santé. Elle est à la retraite (travaillait au laboratoire de Nestlé). À l'admission, la patiente se plaint de douleurs de type brûlure de la cheville G et de lombalgies. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cheville gauche est dans un Schlupfgips, sans trouble neurovasculaire objectivé. La force du MIG est cotée à M5 et la sensibilité est conservée. Nous réalisons une spirométrie le 05.05.2020 qui revient négative pour trouble ventilatoire obstructif avec CVF à 87 %, VEMS à 95 %, index Tiffeneau à 104 %, ce qui nous permet d'arrêter le traitement par Ultibro introduit pour suspicion de BPCO. Durant son séjour, elle a présenté une aggravation des lombalgies non-déficitaires, que l'on traite par antalgie adaptée et fango-massage avec une amélioration partielle. Une radiographie de la colonne lombaire et du bassin montre une perte de hauteur de L1 d'au maximum 50 % et un discret défaut d'alignement de L1 par rapport à L2 sous la forme d'un discret rétrolisthésis par rapport à L2. Au vu de la découverte fortuite de cet ancien tassement L1 suspect d'ostéoporose, nous demandons une prise en charge par la filière d'ostéoporose supervisée par Dr. X. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec tintébin sous guidance verbale en respectant la décharge, sur un périmètre de 20 mètres. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 15.05.2020, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances d'ergothérapie à domicile. Les soins à domicile sont réactivés. Mme. Y signale une raideur matinale avec des difficultés à la mise en route associées à des tensions au niveau musculaire. Je prescris donc des séances de physiothérapie. Prochain contrôle radioclinique à 1 an post-opératoire ou plus tôt en cas de problème. Mme. Y est une patiente de 58 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d'un 1er épisode de diverticulite sigmoïdienne Hansen-Stock IIA pour laquelle elle bénéficie d'un traitement antibiotique et d'une surveillance biologique. L'évolution clinique et biologique est rapidement favorable, permettant un retour à domicile avec un traitement antibiotique par voie orale pour une durée totale de 10 jours. Nous prévoyons une colonoscopie en ambulatoire dans 4 semaines et nous reverrons par la suite la patiente à notre consultation. L'évolution étant favorable, la patiente retourne à domicile le 24.05.2020. Mme. Y, 72 ans, a été hospitalisée pour une suspicion d'accident ischémique transitoire, qui a finalement été infirmée en faveur d'une épilepsie focale récidivante. La patiente est connue pour une maladie de Parkinson et une épilepsie focale. Selon la patiente, la dose d'antiépileptique a été réduite dernièrement par sa neurologue (Levetiracetam 500 mg 2x/j). Elle a présenté le 12.05.2020 vers 15h30 une aphasie, désorientation spatio-temporelle ainsi qu'une faiblesse du membre inférieur droit devant témoins. Aux urgences, le NIHSS était évalué à 2 points. Le CT cérébral a mis en évidence une lésion hypodense lacunaire ischémique thalamique gauche, raison pour laquelle une antiagrégation par Aspirine et une thérapie par Atorvastatine ont été débutées. Les symptômes neurologiques se sont complètement résolus. La cause de l'épisode a finalement été attribuée à une origine épileptique, confirmée par un tracé EEG avec un foyer irritatif fronto-central droit et un taux de Levetiracetam infra-thérapeutique. La posologie du Levetiracetam a été majorée. Un nouveau taux est à répéter dans 3 semaines. Au vu d'une IRM cérébrale sans signe de lésion ischémique, une origine ischémique n'est pas retenue. L'indication de l'Aspirine et de l'Atorvastatine devrait être réévaluée avec les neurologues. La patiente a été transférée le 14.05.2020 dans le service de médecine interne (unité Frailty). Mme. Y, 72 ans, a été hospitalisée pour une suspicion d'accident ischémique transitoire, qui a finalement été infirmée en faveur d'une épilepsie focale récidivante. La patiente est connue pour une maladie de Parkinson et une épilepsie focale. Selon la patiente, la dose d'antiépileptique a été réduite dernièrement par sa neurologue (Levetiracetam 500 mg 2x/j). Nous confirmons l'information avec Dr. X. Elle a présenté le 12.05.2020 vers 15h30, une aphasie, désorientation spatio-temporelle ainsi qu'une faiblesse du membre inférieur droit devant témoins. Aux urgences, le NIHSS était évalué à 2 points. Le CT cérébral a mis en évidence une lésion hypodense lacunaire ischémique thalamique gauche, raison pour laquelle une antiagrégation par Aspirine et une thérapie par Atorvastatine ont été débutées. Les symptômes neurologiques se sont complètement résolus. La cause de l'épisode a finalement été attribuée à une origine épileptique, confirmée par un tracé EEG avec un foyer irritatif fronto-central droit et un taux de Levetiracetam infra-thérapeutique. La posologie du Levetiracetam a été majorée. Un nouveau taux est à répéter dans 3 semaines (première semaine de juin). Au vu d'une IRM cérébrale sans signe de lésion ischémique, une origine ischémique n'est pas retenue. Nous poursuivons le traitement avec Atorvastatine et nous vous laissons le soin de refaire un bilan lipidique à 3 mois avec réévaluation du traitement.Le traitement avec Aspirine est arrêté vu l'exclusion d'une atteinte ischémique cérébrale. Sur le plan biologique, en raison d'une hypertriglycéridémie, nous introduisons un traitement par fibrates dès le 18.05.2020. Sur le plan fonctionnel, nous observons un ralentissement moteur avec des troubles d'équilibre et de la marche. Afin de permettre à Mme. Y d'améliorer son endurance et ses capacités fonctionnelles, nous organisons un séjour en réhabilitation à l'hôpital de Riaz. Mme. Y peut être transférée à l'hôpital de Riaz le 19.05.2020. Mme. Y est adressée par son cardiologue traitant pour une cardioversion dans un contexte de flutter auriculaire à conduction rapide. La patiente est stable à son arrivée aux urgences mais tachycarde malgré une dose maximale de Metoprolol introduite par son cardiologue. Sa fréquence cardiaque est initialement ralentie grâce à de la Digoxine au service des urgences puis elle est hospitalisée en médecine. Une échocardiographie trans-thoracique est réalisée à la précédente. Après discussion avec les cardiologues, une cardioversion électrique est effectuée, avec un retour en rythme sinusal. Nous diminuons le dosage du Metoprolol à 50 mg par jour en raison d'une tendance à la bradycardie. Mme. Y peut rentrer à domicile en bon état général le 22.05.2020. Mme. Y, résidant à la Villa Beau-Site, est amenée aux urgences de l'HFR Fribourg le 19.04.2020 en raison d'un état fébrile avec toux et expectorations depuis 2 jours ainsi qu'une saturation à 70% ce jour. A noter également des épisodes de vomissements. L'anamnèse avec la patiente est impossible en raison de son mutisme. A l'admission aux urgences, la patiente est hypertendue à 163/95 mmHg, normocarde à 72/min, afébrile à 37.6°C et sature à 92% sous 2 litres d'oxygène. Au status neurologique, Glasgow à 10/15. Patiente mutique, suit les ordres simples (ouvre les yeux sur commande). Selon sa famille, elle arrive à lever un pouce pour communiquer. Au status cardiovasculaire, B1B2 sont bien frappés, sans bruit surajouté. Minimes oedèmes des membres inférieurs. Les pouls périphériques sont palpés. A l'auscultation pulmonaire, présence de râles crépitants grossiers au niveau de la plage supérieure droite avec hypoventilation, pas d'autre bruit surajouté, sous réserve de l'absence de coopération de la patiente. Au status digestif, l'abdomen est souple, sans défense ni détente. Les loges rénales sont souples et indolores. A l'entrée, nous effectuons un test COVID-19 qui revient positif et la patiente est mise en isolement gouttelettes et contact dès le 19.04.2020. Nous effectuons une radiographie du thorax qui est suspecte pour un foyer pulmonaire droit pour lequel nous mettons la patiente sous Rocéphine 2g et Klacid 500 mg 2/j et nous demandons 2 paires d'hémoculture et une recherche d'antigènes urinaires. Nous effectuons un sédiment urinaire qui montre la présence de leucocytes, des nitrates et du sang et un urotube qui montre une infection à E. Coli résistant à la co-amoxicilline, sensible à Ceftriaxone, Ciprofloxacine, Nitrofurantoïne, Bactrim. Au vu de ce résultat, la co-amoxicilline est relayée par la Rocéphine 2000 mg du 21 au 25.04.2020. Une sonde vésicale est posée du 19 au 23.04.2020. Sur le plan biologique, nous mettons en évidence une hypernatrémie à 152 mmol/l pour laquelle nous ajoutons une hydratation iv par G5% 1 l sur 24h que nous augmentons à 1.5 l sur 24h. Nous notons également une hypokaliémie à 2.9 mmol/l que nous substituons par voie iv. Le laboratoire de contrôle à la sortie montre une hypernatrémie à 148 mmol/l pour laquelle nous remettons une perfusion de Glucose 5%. Nous vous laissons le soin d'effectuer un contrôle biologique à distance. Concernant l'infection COVID-19, nous décidons de débuter un traitement par Plaquenil 800 mg en ordre unique le 24.04.2020. Nous effectuons un suivi biologique de taux de Plaquenil et suivi par ECG selon le protocole. Le premier taux de Plaquenil à J3 du 26.04.2020 était à 0.051 mg/l, à J6 0.028 mg/l. Nous vous laissons le soin d'effectuer un contrôle à J9 (le 02.05.2020). Mme. Y quitte notre service le 30.04.2020. Mme. Y est une patiente de 102 ans qui est hospitalisée pour une baisse de son état général avec deux épisodes de chute ainsi qu'une toux depuis le 20.03.2020. Pour information, Mme. Y a été en contact avec sa fille le 14.03.2020 qui a été positive pour le Covid-19. Le 20.03.2020, Mme. Y est positive à l'infection Covid-19. La patiente est mise en isolement dans le service de médecine. Un traitement visant une infection pulmonaire surajoutée par Tavanic 500 mg 1x/j du 23.03.2020 au 30.03.2020 est mis en place. L'évolution clinique de Mme. Y est favorable avec une disparition rapide des symptômes respiratoires et de l'hypoxie ; nous commençons alors un sevrage progressif en oxygène, sans autre défaillance. L'isolement est levé à la fin des 14 jours prévus. Le 06.04.2020, Mme. Y est admise en gériatrie aiguë. Le 09.04.2020, la patiente présente un état fébrile avec un nouveau foyer pulmonaire auscultatoire et une diminution de son état général. Une antibiothérapie est introduite pour une durée de 5 jours avec un bon effet. Durant son séjour en gériatrie aiguë, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation pour un maintien de ses acquis et afin de lui éviter un déconditionnement. Les mobilisations restent tout de même très limitées au vu de son asthénie importante dans le contexte post-infectieux et de son âge. Les transferts lit-fauteuil se font avec l'aide du tintébin puis de l'aide physique mais Mme. Y participe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 20/126 par rapport à 24/126 à son entrée (MIF physio : transferts 1/7, déplacements 1/7, escaliers 1/7). Son équilibre est précaire et le risque de chute est estimé important. Le 16.04.2020, nous discutons avec sa fille. L'attitude globale est claire pour tout le monde, avec le confort en premier plan, puis en cas de nouvelle infection, mise en place d'un traitement symptomatique sans investigation. La mobilisation, l'alimentation et les soins selon les désirs de Mme. Y. Des inscriptions en EMS ont déjà été effectuées par sa famille, en raison d'un maintien à domicile trop précaire. Le 21.04.2020, Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Le 19.05.2020, Mme. Y est admise au foyer Notre-Dame à Siviriez. Mme. Y est une patiente de 38 ans, qui est hospitalisée en chirurgie pour prise en charge chirurgicale d'une constipation chronique réfractaire au traitement médical. La patiente a bénéficié d'une laparotomie exploratrice avec adhésiolyse, colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne manuelle latéro-latérale le 01.05.2020. Les suites opératoires sont marquées par une élévation du syndrome inflammatoire motivant la réalisation d'un scanner qui met en évidence une ascite importante avec pneumopéritoine. Une nouvelle laparotomie est réalisée le 07.05.2020 sans mettre en évidence de fuite d'anastomose ni d'autres complications digestives. En l'absence de péridurale et en raison de multiples intolérances médicamenteuses, l'antalgie est assurée aux soins intensifs avec 24h de lidocaïne intraveineuse. A sa sortie, les douleurs sont bien contrôlées avec du Paracétamol d'office et de la Novalgine en réserve y compris lors des mobilisations.Mme. Crausaz est à haut risque de syndrome de nutrition et l'iléus post-opératoire qui empêche une reprise de l'alimentation par voie orale. Dans l'intervalle, une première tentative de nutrition parentérale à 30% de la cible est rapidement avortée suite à l'apparition d'une hypophosphatémie sévère. Les électrolytes sont corrigés et nous réintroduisons prudemment une nutrition parentérale jusqu'à 40% de la cible. Un suivi quotidien voire bi-quotidien des électrolytes est nécessaire avec adaptation de la nutrition par l'équipe des nutritionnistes. Le transit reprend le 10.05.2020 et les boissons peuvent être débutées, avec introduction progressive d'un régime de stade II dès le 12.05.2020. Une antibiothérapie empirique par Tazobac a été débutée sans qu'aucun germe puisse être mis en évidence dans les prélèvements. Une translocation digestive sur l'iléus est néanmoins probable et nous proposons de poursuivre cette antibiothérapie pour 7 jours au total. À noter une lésion nodulaire avec discrète prise de contraste hétérogène et composante calcifiée du quadrant supéro-externe du sein droit au CT scanner, pour lequel la patiente a été vue par notre équipe de gynécologie qui a suggéré un complément de bilan par la réalisation d'une mammographie avec ultrason +/- biopsie de la lésion. Dans le décours de l'hospitalisation, l'évolution est favorable avec reprise d'une alimentation normale et d'un transit régulier, motivant un retour à domicile le 18.05.2020. Mme. Crausaz, patiente de 38 ans, est admise aux soins intensifs le 07.05.2020 en post-opératoire d'une laparotomie exploratrice pour un syndrome inflammatoire post- colectomie. La patiente a bénéficié d'une laparotomie avec adhésiolyse, colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne manuelle latéro-latérale pour une constipation chronique réfractaire au traitement. Les suites opératoires sont marquées par une élévation du syndrome inflammatoire motivant la réalisation d'un scanner qui met en évidence une ascite importante avec pneumopéritoine. Une nouvelle laparotomie est réalisée le 07.05.2020 qui ne met pas en évidence de fuite d'anastomose ni d'autres complications digestives. En l'absence de péridurale et en raison de multiples intolérances médicamenteuses, l'antalgie est assurée par Paracétamol, Novalgine et une perfusion transitoire de Lidocaïne (durant les 1ères 24 heures). À la sortie, les douleurs sont bien contrôlées avec du paracétamol d'office et de la Novalgine en réserve y compris lors des mobilisations. Mme. Crausaz est à haut risque de syndrome de nutrition à cause des troubles électrolytiques sévères. Une première tentative de nutrition parentérale à 30% de la cible est rapidement avortée suite à l'apparition d'une hypophosphatémie sévère. Les électrolytes sont corrigés et nous réintroduisons prudemment une nutrition parentérale (actuellement elle est à 40% de la cible). Au vu de la reprise du transit, une alimentation entérale progressive est débutée le 12.05.2020 avec bonne tolérance. Un contrôle bi-quotidien des électrolytes est nécessaire ainsi qu'un suivi par l'équipe des nutritionnistes. Une antibiothérapie empirique par Tazobac a été débutée sans qu'aucun germe puisse être mis en évidence dans les prélèvements bactériologiques. Une translocation digestive sur l'iléus est néanmoins possible et nous proposons de poursuivre cette antibiothérapie pour 7 jours au total. À noter une lésion nodulaire avec discrète prise de contraste hétérogène et composante calcifiée du quadrant supéro-externe du sein droit au CT scanner, pour lequel nous vous laissons le soin de prévoir une consultation gynécologique. Le 12.05.2020, Mme. Crausaz est transférée en unité de chirurgie. Mme. Cruchon est une patiente de 86 ans qui nous est adressée depuis le service d'orthopédie pour la suite de sa prise en charge. Pour rappel, Mme. Cruchon est hospitalisée en gériatrie aiguë du 27.02.2020 au 18.03.2020 suite à une chute de sa hauteur compliquée d'une fracture Garden 1 du col du fémur gauche pour laquelle un traitement conservateur est décidé. Sur le plan social, Mme. Cruchon vit seule dans un appartement et a 3 enfants. Sur le plan infectieux, un CT thoracique nous permet d'exclure un foyer pulmonaire. Au vu de la présence des diarrhées, nous effectuons un examen bactériologique avec une PCR et culture des selles qui met en évidence une infection à Clostridium difficile, motivant l'introduction d'un traitement par Vancomycine pour un total de 10 jours. L'évolution est favorable avec une disparition des diarrhées, permettant de lever l'isolement le 29.04.2020. Le bilan biologique met en évidence une hypokaliémie à 3.3 mmol/l, que nous substituons per os. Sur le plan musculo-squelettique, Mme. Cruchon présente un bon contrôle de la douleur avec l'antalgie mise en place par Paracétamol et Buprénorphine. La patiente continue en décharge du membre inférieur selon les recommandations orthopédiques. Une radiographie du bassin et des hanches est à prévoir le 04.05.2020 à 6 semaines post-fracture, selon demande du service d'orthopédie. Concernant la tumeur recto-sigmoïdienne, une colonoscopie ainsi qu'une biopsie de la lésion sont réalisées le 13.03.2020. L'analyse anatomopathologique de la lésion ne contient pas de tumeur maligne. Cependant, nous contactons le Dr. X, gastro-entérologue opérateur de l'examen, qui confirme qu'il s'agit vraisemblablement d'une erreur d'échantillonnage. Selon son avis, il faut estimer que la probabilité d'adénocarcinome sous-jacent est élevée et que dans tous les cas, une résection endoscopique est impossible. La fille de la patiente est informée des risques inhérents (compte tenu de l'âge de la patiente) de refaire une sigmoïdoscopie ou une intervention chirurgicale et ne souhaite pas faire plus d'investigation, ni d'acharnement thérapeutique. Pour cette raison, il est décidé d'accompagner la patiente et de gérer l'antalgie. Durant le séjour, la patiente participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 37/126 (MIF physio : transferts 1/7, déplacement 1/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. En prévention, nous adaptons l'assise avec coussin en mousse mémoire de forme et augmentation de la hauteur du cale-pied. La prise en charge sera continuée une fois que la patiente pourra commencer la rééducation à la marche. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique grave, en lien avec des douleurs et un transit perturbé, démontrée par un NRS à 5/7 et une perte pondérale non volontaire de > 5% en 1 mois. Les repas sont adaptés afin que la patiente couvre ses besoins. Des conseils d'alimentation lui sont donnés. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués pendant l'hospitalisation de mars en gériatrie aiguë montraient un MMS à 12/30 et un test de la montre à 2/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élevait à 4/15. Le 01.05.2020, Mme. Cruchon quitte notre service puis est admise en réadaptation gériatrique pour la suite de sa prise en charge. Mme. Cruchon est une patiente de 86 ans qui, suite à un séjour en gériatrie aiguë pour une colite à Clostridium difficile, est admise en réadaptation gériatrique suite à un déconditionnement global. La patiente souffre également d'une fracture Garden 1 du col du fémur gauche sur chute du 21.03.2020 avec traitement conservateur.Pour rappel, Mme. Y est connue pour une tumeur de la jonction recto-sigmoïdienne diagnostiquée en mars 2020. Après discussion avec sa famille, il est décidé d'un traitement conservateur par gestion de l'antalgie, compte tenu de l'âge de la patiente et des risques inhérents à un traitement plus agressif. A son admission en réadaptation gériatrique, Mme. Y est calme, collaborante mais désorientée dans un contexte des troubles cognitifs connus bilantés pendant sa dernière hospitalisation. Le 04.05.2020, après avis orthopédique, nous pouvons envisager de commencer la réadaptation avec une charge douce, 15 kg avec l'aide de la physiothérapie pendant 4 semaines, mais la patiente ne respecte pas les instructions. Nous proposons par la suite de poursuivre les transferts lit-fauteuil pour encore 6 semaines avec une radiographie de contrôle dans 6 semaines. Une insuffisance rénale aigüe est mise en évidence le 10.05.2020 avec une créatinine à 110 umol/l qui est attribuée à une déshydratation sous un traitement diurétique et des apports hydriques insuffisants. Devant ces éléments, le traitement diurétique par Torasémide 5 mg a été mis en suspens et nous favorisons une stimulation d'hydratation per os. Nous vous laissons le soin de recontrôler la fonction rénale suite à une hydratation adéquate et d'évaluer une éventuelle reprise du traitement diurétique, selon l'évolution de la patiente. Le poids à la sortie est de 57.3 kg. Durant son séjour, les soins de physiothérapie ne peuvent pas être mis en place en raison de l'incompréhension des consignes par la patiente. En ergothérapie, une adaptation des positions est proposée pour éviter les lésions cutanées. Sur le plan diététique, nous poursuivons un régime avec des repas enrichis et fractionnés ainsi qu'une supplémentation nutritive orale. Le 12.05.2020, Mme. Y quitte notre service pour être admise à la Maison St-Joseph à Châtel-St-Denis. Mme. Y est transférée dans notre service de Chirurgie depuis les urgences de l'Hôpital de Riaz pour prise en charge d'une appendicite aiguë chez une patiente connue pour une maladie de Crohn. L'opération se déroule le 22.05.2020, sans complication. Les suites post-opératoires restent simples et afébriles. Devant cette bonne évolution, nous laissons la patiente regagner son domicile le 25.05.2020. Mme. Y est amenée à l'hôpital en ambulance pour un état confusionnel et une désaturation à l'air ambiant. Au service des urgences, une radiographie thoracique ne révèle pas de foyer pulmonaire. Une antibiothérapie empirique par Ceftriaxone et Clarithromycine est malgré tout introduite à cause de l'épisode de désaturation et de la suspicion de pathologie pulmonaire. Un scanner thoraco-abdominal laisse aussi suspecter un début de diverticulite sigmoïdienne. Des hémocultures sont également prélevées et la patiente monte ensuite à l'étage de médecine interne. A l'étage, les hémocultures reviennent positives pour un Citrobacter sp. et un Pseudomonas Aeruginosa. Nous l'interprétons dans le contexte de la diverticulite sigmoïdienne. Un traitement de Cefepime est introduit avec une bonne réponse clinique. Le traitement est ensuite relayé par Ciprofloxacine pour le retour à domicile. Sur le plan cardiaque, nous réalisons une échocardiographie transthoracique qui révèle une hypertrophie concentrique avec aspect étoilé du myocarde, pouvant évoquer une pathologie infiltrative. L'ECG étant microvolté, nous suspectons une amyloïdose. Une électrophorèse des protéines ne montre pas de pic monoclonal et le rapport kappa/lambda est dans la norme. Nous ne poussons pas les investigations plus loin. Dans le contexte de son insuffisance cardiaque, un traitement de Lisinopril est également introduit avec un bon effet. Mme. Y peut rentrer à domicile le 27.05.2020 en bon état général avec les soins à domicile. Mme. Y est hospitalisée pour une baisse de l'état général dans le contexte d'un adénocarcinome pulmonaire d'emblée métastatique. Elle est hospitalisée à la demande de son oncologue (Dr. X) pour une baisse de l'état général, une dénutrition ainsi qu'une péjoration de sa dyspnée depuis 2 mois. La radiographie d'entrée montre une péjoration de l'épanchement pleural droit d'origine paranéoplasique. Lors du dernier scanner thoracique du 30.04.20 où la dyspnée était déjà péjorée, il n'y a pas de signe d'embolie pulmonaire, et l'examen montrait une progression tumorale et de l'épanchement avec un nouvel épaississement péricardique de 6 mm d'origine indéterminée. Une échocardiographie révèle un léger épanchement péricardique circonférentiel, d'aspect fibrineux (DD invasion tumorale) sans épaississement péricardique ni répercussion hémodynamique de cet épanchement. Une Pigtail à visée thérapeutique est mise en place avec drainage d'environ 3 litres de liquide séreux. Une rotation d'opiacés est réalisée avec de la Morphine avec bon effet sur la dyspnée. Un traitement de XGeva est administré le 08.05.2020 et sera à poursuivre 1x/mois. Une malnutrition protéino-énergétique modérée est mise en évidence. Mme. Y ne souhaite cependant pas de prise en charge diététique. D'un point de vue oncologique, et après discussion avec le Dr. X, la patiente ne souhaite plus continuer le traitement de chimiothérapie. Le Dr. X reste à disposition si besoin. Mme. Y est transférée au service des soins palliatifs à l'HFR Billens le 20.05.2020. Mme. Y, patiente de 27 ans, connue pour des migraines, des antécédents de choc anaphylactique suite à l'injection de produit de contraste dans le passé, consulte les urgences le 03.05.2020, dans le contexte d'une réaction allergique apparue alors que la patiente mangeait une salade. D'après la patiente, 5 minutes après avoir commencé à manger, elle a commencé à présenter des démangeaisons et une urticaire diffuse aux quatre membres, au niveau du cou et du visage avec sensation de serrement au niveau de la gorge, ainsi qu'une dyspnée. A son arrivée aux urgences, la patiente présente toujours une sensation de dyspnée et de serrement au niveau de la gorge, des démangeaisons et une urticaire diffuse aux quatre membres, au niveau du cou et du visage. Dans ce contexte, nous administrons 2 mg de Tavegyl iv, 125 mg de Solumedrol et Adrénaline 0.5 im, permettant une stabilisation clinique et hémodynamique de la patiente puis un transfert à l'étage de médecine pour surveillance et suite de la prise en charge. La patiente reçoit de la Prednisone per os pour une durée de 5 jours associée à un traitement anti-allergique de Xyzal 5 mg/j. Au vu de cet épisode allergique d'origine le plus vraisemblablement alimentaire, nous suggérons un bilan allergologique à distance. L'évolution est favorable avec la disparition progressive de l'urticaire et Mme. Y peut regagner son domicile le 04.05.2020. Mme. Y, 76 ans, consulte aux urgences en raison d'une péjoration de sa dyspnée depuis 3 jours associée à de la toux et des expectorations depuis 1 semaine. Le bilan biologique est rassurant et le bilan radiologique montre une petite condensation dans le segment antérieur du lobe supérieur droit. Une exacerbation de sa BPCO est retenue et traitée par une antibiothérapie, oxygénothérapie et majoration de son traitement de corticoïde. L'antibiothérapie est rapidement arrêtée compte tenu de l'absence de syndrome inflammatoire biologique et d'une évolution clinique davantage compatible avec une origine virale. Un adénomégalie sous-carinaire en augmentation de taille par rapport au dernier comparatif motive un suivi par PET-CT à 2 mois de l'hospitalisation compte tenu des antécédents de la patiente.Le traitement par aspirine est interrompu car aucune indication n'est retenue sur la base des informations que nous avons à disposition et une prévention primaire n'est pas indiquée. La patiente rentre à domicile le 06.05.2020. Mme. Y, patiente de 84 ans, est transférée du service de chirurgie de l'hôpital cantonal de Fribourg dans notre service de Soins Palliatifs pour une fin de vie. Pour rappel, la patiente est initialement hospitalisée à Tavel le 17.04.2020 pour un ictère indolore. On découvre une sténose du canal cholédoque distal lors de la cholangio-IRM suite à son transfert à Fribourg pour une ERCP le 21.04.2020. Malheureusement, l'examen se complique d'une perforation oesophagienne distale nécessitant un clippage et la mise en place de deux sondes naso-gastriques en amont et en aval de la lésion oesophagienne par oeso-gastro-duodénoscopie. La patiente fait un passage aux soins intensifs avec ventilation invasive, mise en place d'antibiotiques pour le pneumomédiastin, IPP continu au vu du risque de saignement. La patiente développe une décompensation cardiaque, une décompensation de son diabète ainsi que des troubles électrolytiques. La patiente arrache les sondes accidentellement avec remise en place d'une sonde naso-jéjunale sous oeso-gastro-duodénoscopie le 29.04.2020. Dès le 29.04.2020, Mme. Y présente de nombreux épisodes de rectorragies, après discussion avec la famille, la décision est prise d'arrêter les investigations et de passer en soins de confort. À l'entrée, la patiente décrit des douleurs dans le dos modérées avec une fatigue importante. Elle n'a pas d'appétit actuellement et ne présente pas de symptôme digestif. Cliniquement, elle présente un état général diminué, des oedèmes diffus et des râles crépitants aux deux bases à l'auscultation pulmonaire. Nous débutons une thérapie de confort, avec physiothérapie, ergothérapie, art-thérapie, psycho-oncologie, aumônerie, service de liaison et colloque interdisciplinaire hebdomadaire. Nous poursuivons l'antalgie intermittente par voie veineuse jusqu'au traitement de morphine en continu pour soulager la dyspnée le 13.05.2020. L'état de la patiente se dégrade progressivement en quelques jours. Elle décède paisiblement entourée de sa famille le 13.05.2020, nous informons le médecin traitant. Mme. Y est une patiente de 43 ans connue pour une obésité de grade 2 qui est hospitalisée afin de bénéficier d'un bypass gastrique laparoscopique. Les suites post-opératoires sont simples, permettant un retour à domicile le 27.05.2020. Mme. Y, 46 ans, connue notamment pour une hypertension artérielle et une hyperlipidémie non traitées, est hospitalisée dans un contexte d'ACR sur STEMI le 20.05.2020. Pour rappel, la patiente présente des douleurs thoraciques avec un arrêt cardio-respiratoire devant témoins (fils, époux), avec un massage cardiaque externe immédiat. À l'arrivée de l'ambulance, un choc pour une fibrillation ventriculaire au rythme initial est administré, avec ROSC après 10 minutes de réanimation. La patiente est intubée et amenée en urgence en coronarographie. L'examen retrouve une maladie coronarienne tri-tronculaire, avec une occlusion aiguë de l'artère coronaire droite, qui est stentée avec succès. La FEVG est estimée à 65% à la ventriculographie. L'IVA et la première marginale présentent des lésions intermédiaires qui seront à traiter à distance. Une double anti-agrégation est à poursuivre pour une durée de 12 mois, avec la poursuite de l'aspirine seule au long cours. La statine est introduite pour une dyslipidémie objectivée au bilan biologique. La patiente présente un réveil pathologique le 20.05.2020, raison pour laquelle un EEG est réalisé qui ne retrouve pas de composante irritative. L'évolution est par la suite favorable et la patiente est extubée le 21.05.2020. Des tests neuropsychologiques effectués le 25.05.2020 sont compatibles avec une encéphalopathie post-anoxique modérée. Elle sera reconvoquée à ce sujet dans 1 mois. Mme. Y présente par ailleurs un discret syndrome inflammatoire faisant suspecter une pneumonie de broncho-aspiration. Un traitement antibiotique est introduit pour 5 jours avec évolution favorable. Mme. Y est transférée en réhabilitation cardio-respiratoire le 27.05.2020. Nous laissons le soin à nos collègues de l'HFR Meyriez d'adapter le traitement antihypertenseur selon le profil tensionnel de la patiente. Mme. Y, 46 ans, est admise pour un ACR sur STEMI. La patiente présente des douleurs thoraciques avec un arrêt cardio-respiratoire devant témoins, avec un massage cardiaque externe immédiat, efficace. À l'arrivée de l'ambulance, un choc pour une fibrillation ventriculaire est administré, avec ROSC après 10 minutes de réanimation. La patiente est intubée et amenée en urgence en coronarographie. L'examen retrouve une maladie coronarienne tri-tronculaire, avec une occlusion aiguë de l'artère coronaire droite, qui est stentée, avec bon résultat. La FEVG est estimée à 65% à la ventriculographie. L'IVA et la première marginale présentent des lésions intermédiaires qui seront à traiter dans deux semaines. Une double anti-agrégation est à poursuivre pour une durée de 12 mois, avec la poursuite de l'aspirine seule au long cours. La statine est introduite pour une dyslipidémie objectivée au bilan biologique. La patiente présente un réveil pathologique le 20.05.2020, raison pour laquelle un EEG est réalisé qui ne retrouve pas de composante irritative. L'évolution est par la suite favorable et la patiente est extubée le 21.05.2020. La patiente est transférée dans le service de médecine interne le 22.05.2020. Mme. Y, patiente de 23 ans, est hospitalisée électivement pour une chimiothérapie dans le cadre d'un lymphome non hodgkinien diffus à grandes cellules diagnostiqué le 08.04.2020 sur la biopsie d'une masse médiastinale. Pour rappel, Mme. Y présente des douleurs thoraciques, une dyspnée et une toux, accompagnées d'une asthénie marquée depuis fin mars. En suspectant une infection Covid, elle consulte son médecin traitant qui effectue une radiographie thoracique mettant en évidence une masse médiastinale. Le bilan est alors complété par un CT, un PET-CT et une biopsie de la masse médiastinale, confirmant le diagnostic de lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B. Par la suite, la patiente bénéficie d'une ovariectomie droite pour préservation de la fertilité, avec mise en place d'un Port-à-Cath dans le même temps. À l'admission, la patiente mentionne une amélioration des douleurs thoraciques, de la dyspnée, de la toux et de l'asthénie. Cependant, elle rapporte des douleurs au niveau des cicatrices du PAC et de laparoscopie. La chimiothérapie selon protocole R-DA-EPOCH est débutée le 29.04.2020. L'administration de Mabthera se complique par un état fébrile avec frissons nécessitant l'arrêt transitoire de la perfusion, qui peut être reprise par la suite sans complications. Le reste de la chimiothérapie est bien toléré, avec notamment l'absence de syndrome de lyse. La patiente rapporte des douleurs invalidantes au niveau de la cuisse gauche, que nous attribuons aux injections de Clexane. En effet, les CK reviennent dans la norme. Un changement des sites d'injection permet une régression des douleurs. Le 05.05.2020, Mme. Y présente un malaise vagal sur hypovolémie relative, après arrêt de l'hyperhydratation administrée dans le cadre de la chimiothérapie. L'ECG ne montre pas de trouble de la conduction, d'arythmie ou de signe d'ischémie aiguë. Un test de Schellong revient négatif. L'évolution clinique est par la suite favorable, et nous stimulons la patiente à bien s'hydrater.Suite à l'ovariectomie du 21.04.2020, avec mise en évidence de lésions suspectes d'endométriose, la patiente bénéficie d'une consultation gynécologique durant le séjour. A noter que la prochaine injection de Decapeptyl est prévue le 20.05.2020 dans le service de gynécologie. Mme. Y rentre à domicile le 05.05.2020. La patiente est informée de consulter les urgences en cas d'état fébrile ou de péjoration clinique. Mme. Y, 78 ans, est réadmise le 07.05.2020 en Stroke unit monitorée pour une suspicion d'AIT. La patiente, connue pour un adénocarcinome pulmonaire traité par radio-chimiothérapie et lobectomie en 2018, est initialement hospitalisée depuis le 22.04.2020 pour une récidive d'AVC multifocal sur probable syndrome pro-coagulant dans un contexte d'une récidive oncologique. Le 07.07.2020, elle présente un malaise avec désaturation ainsi que l'apparition d'une aphasie et ptose labiale à gauche, rapidement résolutif. Un CT cérébral et thoracique est effectué, qui permet d'exclure de nouvelles lésions ischémiques ainsi qu'une embolie pulmonaire à l'étage thoracique. A l'entrée aux soins intensifs, la patiente ne présente pas de symptômes neurologiques focaux (NIHSS à 0). Le bilan est complété par un EEG le 08.05.2020 qui permet d'exclure une origine comitiale. Dans le contexte des AVC multifocaux, une anticoagulation par Lixiana est relayée dès le 22.04 par de la Clexane thérapeutique, puis par héparine thérapeutique dès le 05.05.2020. Une thrombopénie nouvelle ouvre le diagnostic différentiel d'une HIT, raison pour laquelle l'héparine est relayée par Arixtra le 07.05.2020 sur avis hématologique. Les analyses sont complétées par un dosage des anti-PF4, qui est en cours. Dans le contexte du bilan oncologique, une exérèse de ganglion lymphatique rétro-claviculaire droit est prévue le 08.05.2020. Au vu de la thrombopénie, l'intervention est annulée sur avis chirurgical. L'exérèse devra être reprogrammée ultérieurement en fonction des thrombocytes. La patiente est transférée en médecine interne le 08.05.2020 pour suite de la prise en charge. Mme. Y, 76 ans, est hospitalisée en médecine interne depuis le service de chirurgie orthopédique en raison d'un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée. Il s'agit d'une patiente connue pour des troubles cognitifs avancés et cardiopathie ischémique monotronculaire, institutionnalisée en psycho-gériatrie à l'EMS des Martinets, qui présente des coxalgies droites depuis plus de deux semaines. Un bilan radiologique montre une fracture du col fémoral droit, et une pose de prothèse céphalique de hanche a lieu le 09.05.2020. Pendant l'hospitalisation, un syndrome inflammatoire sans état fébrile est mis en évidence. Mme. Y présente une toux avec désaturation jusqu'à 84% à l'air ambiant, pour laquelle on suspecte une pneumonie nosocomiale avec diagnostic différentiel d'infection urinaire. Les radiographies thoraciques ne montrent pas de foyer pulmonaire franc et un traitement de Pipéracilline-Tazobactam est introduit le 09.05.2020 en orthopédie. Un frottis COVID est négatif. Au vu d'un urotube sur sonde vésicale mettant en évidence une bactériurie à E. Coli, l'antibiothérapie est substituée par de la Ceftriaxone dès le 12.05.2020. La patiente a toujours été confortable assise en chaise, avec bon appétit et est calme et collaborante. La seule plainte occasionnelle est une coxalgie qui répond à des antalgiques de palier II. Sur le plan respiratoire, à l'admission, la saturation à l'air ambiant est fluctuante sans désaturation significative ou symptomatique, du fait d'efforts respiratoires moins efficaces au repos. La mesure de NT-proBNP et l'imagerie thoracique effectuée révèlent une probable décompensation cardiaque dans le contexte infectieux, motivant l'introduction de Torasémide per os et un suivi de la diurèse. A noter qu'une radiographie du thorax du 14.05.2020 montre une image suspecte à gauche avec déviation des structures et un comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire. Nous n'investiguons pas davantage cette découverte au vu de la situation globale de Mme. Y (troubles cognitifs avancés, institutionnalisation). Nous poursuivons de la physiothérapie respiratoire et procédons à une oxygénothérapie au besoin. Sur le plan orthopédique, la patiente bénéficie de physiothérapie de mobilisation, en accord avec les ordres post-opératoires. Nous vous proposons la poursuite de la physiothérapie lors du retour à domicile. Un traitement de Clexane sous-cutanée à dose prophylactique est à continuer jusqu'au 21.06.2020 en accord avec les collègues de chirurgie orthopédique, date à laquelle elle sera revue à leur consultation. Les agrafes sont à enlever à 14 jours post-opératoires, soit le 22.05.2020. La patiente présente un transit diarrhéique apparemment déjà connu, pour lequel nous excluons un Clostridium Difficile et qui peut avoir été majoré par l'antibiothérapie. Mme. Y peut rentrer à l'EMS des Martinets au vu d'une évolution favorable au niveau du syndrome inflammatoire et des douleurs. Mme. Y, patiente de 70 ans connue pour une BPCO et des douleurs abdominales depuis 3 mois en cours d'investigation, est envoyée aux urgences par Dr. X gastro-entérologue pour un probable bronchospasme compliqué d'une désaturation à 75% pendant une gastroscopie ambulatoire réalisée sous sédation et masque facial. A son arrivée au service des urgences, la patiente nécessite une oxygénothérapie avec résolution rapide de la désaturation. Le CT pulmonaire permet d'exclure une embolie pulmonaire mais révèle des foyers de broncho-aspiration lingulaire et en base gauche s'expliquant par le décubitus latéral gauche lors de la procédure. La patiente bénéficie d'un traitement par Co-Amoxicilline durant 5 jours permettant une bonne évolution clinique et un retour de ses valeurs de saturation à sa valeur habituelle (SaO2 89%). Nous proposons à la patiente de reprendre son traitement bronchodilatateur qu'elle avait interrompu de façon transitoire par Anoro Ellipta et Alvesco. Au service des urgences, Mme. Y développe en parallèle une tachycardie à QRS fins avec une hypotension symptomatique, répondant adéquatement au remplissage. Sur un des ECG effectués aux urgences, le rythme cardiaque auparavant physiologique de la patiente s'accélère et perd son caractère sinusal, raison pour laquelle un Holter est indiqué par les cardiologues et dont le résultat vous parviendra prochainement. Ces derniers proposent l'introduction de Concor et contacteront son cardiologue traitant, Dr. X, selon les résultats. Nous notons par ailleurs des douleurs sous-mandibulaires bilatérales reproductibles à la palpation, probablement également liées au geste endoscopique (maintien du masque facial lors de la procédure). Si les douleurs devaient persister, nous vous laissons le soin d'effectuer des investigations supplémentaires. Concernant le bilan que vous demandez avant l'introduction d'un traitement anti-ostéoporotique, la vitamine D est modérément abaissée, de même que les beta-crosslaps, et la PTH est dans la norme. Mme. Y rentre le 14.05.2020 avec ses traitements habituels. La patiente sera convoquée pour une gastroscopie et colonoscopie à l'HFR Fribourg au courant du mois de juin 2020. Mme. Y est transférée aux soins intensifs le 13.05.2020 depuis l'Inselspital, suite à un traumatisme cranio-cérébral le 11.05.2020. Mme. Y, connue pour des chutes à répétition, dans un contexte d'encéphalopathie néonatale avec hydrocéphalie. La patiente est amenée à l'Inselspital à Berne après une chute de sa hauteur. Elle est intubée rapidement au vu de troubles de l'état de conscience. Le CT cérébral d'entrée met en évidence des hémorragies sous-arachnoïdiennes bilatérales, une fracture du rocher à gauche et de sinus sphénoïde à droite, ainsi que des fractures costales gauches. Il n'y a pas d'indication opératoire sur le plan neurochirurgical. Un nouveau CT cérébral le 11.05, effectué en raison d'un retard de réveil, montre une discrète augmentation des saignements sans sanction chirurgicale. L'évolution est légèrement favorable, permettant une extubation le lendemain. Le statut neurologique reste fluctuant, avec un GCS entre 9-11 pts.A son arrivée aux soins intensifs de Fribourg, Mme Y présente un état d'éveil toujours fluctuant (GCS 9-11 pts). L'évolution est favorable, avec amélioration de son état d'éveil GSC 12-13 le 16.05.2020 (Y4,V2-3, M6) après arrêt des traitements opioïdes, nous suspectons un surdosage en médicaments du fait d'une acutisation de son insuffisance rénale. Une origine comitiale est écartée le 15.05.2020 par un contrôle électroencéphalographique. Après discussion avec le Dr. X, nous modifions son traitement antiépileptique avec une majoration du Vimpat et un arrêt du Lamictal (Mme Y aurait présenté des vertiges depuis son introduction, majorant son risque de chute). Des séquelles secondaires aux hémorragies sous-arachnoïdiennes ne sont pas exclues, à noter que Mme Y présente des troubles visuels le 16.05.20 au matin, difficilement évaluables. Selon l'évolution clinique, nous vous laissons le soin de déterminer si Mme Y bénéficierait d'une réadaptation neurologique. La fracture du rocher à gauche est traitée de manière conservatrice par nos collègues de Berne. À Fribourg, une discrète parésie faciale est suspectée. Sur avis de nos collègues ORL, nous instaurons un traitement par Prednisone dès le 15.05.2020. Un rendez-vous de contrôle en chirurgie maxillo-faciale est prévu le 03.06.2020, selon l'évolution de la parésie, un contrôle ORL serait à prévoir. Le traitement prophylactique de co-amoxicilline introduit à Berne est remplacé par de la clindamycine pour 7 jours, au vu de l'apparition d'un rash cutané. Mme Y présente des fractures des côtes 4 à 6 gauches, pour lesquelles un traitement antalgique est progressivement adapté. À noter, un nodule médiastinal de découverte fortuite au CT thoracique à Berne, pour lequel un CT de contrôle sera prévu à distance. Le 16.05.2020, avant le transfert, nous rediscutons avec la sœur de Mme Y. Étant donné l'encéphalopathie néonatale déjà existante avec de potentielles séquelles de ses hémorragies sous-arachnoïdiennes, il nous semble déraisonnable de réaliser des manœuvres de réanimation cardio-pulmonaire ou de réintuber Mme Y en cas d'aggravation neurologique ou d'insuffisance respiratoire. La sœur (qui est sa curatrice) comprend et accepte nos décisions. En cas de péjoration clinique, un retour aux soins intensifs doit être discuté selon la situation du moment. Mme Y nous est transférée le 13.05.2020 de l'Inselspital Berne suite à un traumatisme crânien ayant eu lieu le 11.02.2020. Mme Y, connue pour des chutes à répétition, dans un contexte d'encéphalopathie néonatale avec hydrocéphalie, est amenée à l'Inselspital à Berne après une chute de sa hauteur. Elle est intubée rapidement au vu de troubles de l'état de conscience. Le CT cérébral d'entrée met en évidence des hémorragies sous-arachnoïdiennes bilatérales, une fracture du rocher à gauche et de sinus sphénoïde à droite, ainsi que des fractures costales gauches. Il n'y a pas d'indication opératoire sur le plan neurochirurgical. Un nouveau CT cérébral le 11.05.2020, effectué en raison d'un retard de réveil, montre une discrète augmentation des saignements sans sanction chirurgicale. L'évolution est légèrement favorable, permettant une extubation le lendemain. À son arrivée à l'HFR Fribourg, le statut neurologique reste fluctuant, avec un GCS entre 9 et 11. Nous suspectons initialement une origine médicamenteuse, ce qui motive la mise en suspens des opiacés et de tous les traitements sédatifs. Une épilepsie est infirmée par plusieurs électroencéphalogrammes. La patiente améliore par la suite progressivement son état d'éveil. Ce dernier reste très fluctuant mais avec des phases d'éveil complet à GCS 15. Lors du séjour, le statut neurologique détaillé reste complexe à évaluer en raison d'une patiente peu collaborante et de l'éveil et l'attention fluctuants. Nous constatons malgré tout une hémiparésie faciale gauche, de probables troubles visuels difficilement évaluables, une suspicion d'héminégligence gauche, l'hémisyndrome droit connu. Nous suspectons des lésions séquellaires justifiant ces troubles au vu d'une faible amélioration lors du séjour. En accord avec nos collègues neurologues, nous n'entamons pas de nouvelles investigations sur le plan neurologique au vu d'un pronostic sombre. Nous réglons le traitement antiépileptique et proposons que la patiente soit réévaluée en ambulatoire. Sur le plan ORL, la fracture du rocher est traitée conservativement. La patiente bénéficie d'un traitement de Prednisone et d'une antibioprophylaxie. La parésie faciale gauche peu évolutive est compatible avec une lésion périphérique du nerf facial dans le contexte de la fracture. Par ailleurs, la patiente est attendue pour un contrôle en chirurgie maxillo-faciale le 03.06.2020 à l'Inselspital Berne. À noter, durant le séjour, un épisode de rash cutané secondaire à l'administration de co-amoxicilline, ce qui motive son éviction. Sur le plan orthopédique, Mme Y présente des fractures des côtes 4 à 6 gauches pour lesquelles un traitement antalgique est progressivement adapté. Un nodule médiastinal de découverte fortuite au CT thoracique à Berne motive un contrôle scannographique à distance. Mme Y est transférée au home de la Sarine le 28.05.2020. Mme Y est adressée par son cardiologue traitant pour une tachycardie. La patiente est stable. Au service des urgences, une tachycardie supraventriculaire est constatée à l'ECG. Un flutter auriculaire avec une transmission 2 : 1 est démasqué par un bolus d'adénosine. La patiente nécessite ensuite du Metoprolol puis du Diltiazem pour freiner sa fréquence cardiaque. Elle monte ensuite à l'étage du service de médecine interne. Une échocardiographie transoesophagienne est réalisée pour exclure un thrombus avant la cardioversion. Une absence de thrombus et une cardiomyopathie hypertrophique homogène avec une FEVG conservée sont retrouvées. Nous cardioversons donc électriquement la patiente avec un retour en rythme sinusal. Nous diminuons le dosage du bêta-bloquant à 5 mg par jour car la patiente a tendance à être bradycarde. Nous laissons le soin au médecin traitant de majorer le traitement dans le cas où sa fréquence augmenterait. Mme Y est avertie de reconsulter le service des urgences en cas de récidive de sa symptomatologie de départ. Mme Y peut rentrer à domicile en bon état général le 20.05.2020. Mme Y, connue pour des lombalgies chroniques, est hospitalisée dans un contexte de trouble sensitif de l'hémicorps droit. Pour rappel, la patiente présente le 29.04.2020 une hypoesthésie et dysesthésie chéiro-orale droite progressive, associée à une vision floue au niveau de l'œil droit sans amputation du champ visuel et une dysarthrie régressive. La patiente aurait déjà eu ces symptômes à 2 reprises par le passé. À noter qu'elle signale également une céphalée importante en coup de tonnerre d'environ 20 min, 10 jours avant son admission. L'angio-CT cérébral initial fait suspecter une hémorragie sous-arachnoïdienne sur possible comblement des circonvolutions frontales bilatéralement, prédominante à gauche. Les résultats de la ponction lombaire sont douteux, ne pouvant pas formellement écarter une xanthochromie, ainsi la patiente est transférée à Berne pour une angiographie cérébrale conventionnelle, qui ne met pas de malformation vasculaire en évidence ainsi qu'une absence d'hémorragie sous-arachnoïdienne. Mme Y nous est ensuite retransférée le 03.05.2020 pour la suite de la prise en charge.Compte tenu de la démarche progressive des symptômes avec un gradient postérieur-antérieur hémisphérique gauche compatible avec une dépression corticale envahissante, de leur caractère récidivant et du décours clinique, nous retenons une origine migraineuse à la symptomatologie. Sur le plan médicamenteux, l'antiagrégation par Aspirine est maintenue compte tenu des antécédents d'accidents vasculaires transitoires antérieurs. L'évolution clinique est favorable avec un statut neurologique de sortie normal. Mme. Y peut regagner son domicile le 04.05.2020. Mme. Y est une patiente de 90 ans qui est amenée en ambulance en raison d'une baisse de son état général associée à des polyarthralgies et myalgies apparues il y a 3-4 jours, engendrant des soins impossibles à domicile (impossibilité de se lever de la chaise percée). Mme. Y se sent fatiguée et faible, a présenté des diarrhées pendant environ 1 semaine 3 fois par jour jusqu'il y a 3-4 jours. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée en gériatrie aiguë du 19.03.2020 au 31.03.2020 pour des diarrhées sur infection à Clostridium. Sur le plan social, Mme. Y vit seule dans un appartement à Broc, son fils vit au-dessus et bénéficie des soins à domicile 3 fois par semaine. A son admission en gériatrie aiguë, Mme. Y présente une conscience normale sans signe d'insuffisance cardiaque avec un abdomen souple. La patiente présente une raideur matinale durant 1 heure, des douleurs aux articulations à la mobilisation des 4 membres avec une tendance à l'amélioration la journée, sans trouble neurologique ou fièvre. Mme. Y présente des œdèmes des membres inférieurs ainsi qu'un érythème mal délimité avec des mollets souples. Au niveau ostéo-articulaire, présence d'une tuméfaction ainsi que d'une rougeur du coude droit, du poignet gauche et des deux genoux avec une mobilité limitée en passif/actif par la douleur. Selon l'avis rhumatologique du Dr. X, le diagnostic probable est une polyarthrite microcristalline sur chondrocalcinose. Une ponction du genou droit est réalisée avec soustraction de 50 ml de liquide d'allure inflammatoire. Le Dr. X lui injecte du Diprophos dans le genou droit après avoir réalisé la ponction, associé à un schéma de Prednisone 10 mg ce soir, puis 15 mg le matin jusqu'à 24 heures de la résolution des symptômes avec un schéma dégressif lent (10 mg puis 5 mg) ; que nous mettons en suspens suite à un risque de nouvelle infection par Clostridium Difficile et pour risque d'endocardite. Devant un membre inférieur droit présentant un aspect d'érysipéloïde, un échodoppler des membres inférieurs est effectué, ne montrant pas de thrombose veineuse. Le diagnostic d'érysipèle est retenu et un traitement par Co-Amoxicilline est initié avec une évolution favorable. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 200 mètres avec l'aide du rollator. La patiente peut gravir les escaliers avec l'aide de 2 rampes. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 87/126 par rapport à 90/126 (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 6/7, escaliers 2/7). Le TUG se réalise en 33 secondes avec l'aide du rollator. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Le 04.05.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 1 fois par semaine pour les signes vitaux, 1 fois par semaine pour le semainier, 1 fois par jour pour l'antalgie, 1 fois par jour pour les soins de base (mise en route), 1 fois par jour pour le soutien ; ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y, patiente de 68 ans, est connue pour un AVC sylvien en 2000 avec un hémisyndrome droit sensitivomoteur et un état de dépendance séquellaire, une fibrillation auriculaire anticoagulée, un diabète non insulino-requérant et une hypertension artérielle. Vous l'adressez aux urgences le 29.04.2020 en raison d'une tachycardie à 140/min et une hypertension artérielle à 150/90 mmHg, asymptomatiques, malgré son traitement habituel. Selon le foyer, on relève également une baisse de l'état général ces derniers jours sans état fébrile ni plainte particulière. Le bilan effectué aux urgences montre plusieurs problèmes sur le plan biologique, notamment un état hyperglycémique hyperosmolaire avec une glycémie initiale à 27.6 mmol/l et une acidose métabolique à trou anionique augmenté et hyperlactatémie, ainsi qu'une hypercalcémie et une hypernatrémie. Sur le plan diabétologique, un traitement par insuline rapide en ordre unique est administré aux urgences et une hydratation est débutée. Le traitement est optimisé au fur et à mesure du séjour hospitalier selon l'avis de nos collègues de la diabétologie (Dr. X), avec l'introduction d'Insuline Lantus le matin, ainsi qu'avec des doses fixes pré-prandiales en bolus matin et soir, dans le but de simplifier le schéma visant le retour au foyer. Le traitement par Janumet est arrêté définitivement. L'évolution de la glycémie est favorable. Sur le plan des troubles électrolytiques, une hydratation intraveineuse par Ringer Lactate est mise en place pour l'hypernatrémie. La natrémie restant élevée, nous essayons de poser une SNG pour administrer de l'eau libre, sans succès. Nous décidons alors de passer à une hydratation IV par NaCl 0,45 % avec régime à 3000 ml/24h d'emblée, que nous diminuons progressivement. La patiente présente une natrémie normalisée dès le 02.05.2020 et reste dans la norme après l'arrêt de l'hydratation intraveineuse tout en assurant une hydratation per os suffisante (1000-1500 ml/j). Le calcium est également élevé, que nous traitons par l'hydratation avec une diminution de la valeur avant la sortie, à 2,57 mmol/l. Sur le plan tensionnel, au vu des valeurs élevées malgré le traitement en cours, ainsi que de la présence d'un aspect dodu de la surrénale droite décrit au CT scan de décembre 2019 (stable par rapport au 03.04.2017), une suspicion de phéochromocytome est évoquée. Dans le contexte actuel de la patiente, nous décidons de ne pas réaliser d'investigation supplémentaires. Le traitement antihypertenseur est alors modifié avec la mise en place de Cardura 4 mg et la suspension des autres traitements antihypertenseurs. Au vu des tensions élevées les derniers jours avant la sortie, nous reprenons le Lisinopril et nous vous laissons le soin de suivre son évolution tensionnelle. Sur le plan rythmique, la patiente présente à son arrivée un rythme tachycarde en flutter auriculaire à conduction 2:1 le 29.04.2020, avec un retour spontané en fibrillation auriculaire (rythme de base) aux urgences. Par la suite, nous constatons un nouveau retour en flutter auriculaire 2:1 le 01.05.2020, motivant la reprise du traitement par Bisoprolol qui avait été mis en suspens le 30.04.2020 afin de permettre les éventuelles investigations à la recherche d'un phéochromocytome, qui finalement ne sont pas effectuées. Sur le plan cutané, une escarre sacrée d'environ 1 cm est mise en évidence, que nous attribuons à l'alitement prolongé, pour laquelle des soins locaux sont réalisés avec bonne évolution. Par ailleurs, nous découvrons une bactériurie asymptomatique, que nous traitons conservativement par hydratation. La patiente reste sans symptomatologie urinaire jusqu'à la fin du séjour.Vu l'excellente évolution clinique et biologique, avec une patiente plus vigilante et moins algique, Mme. Y regagne le foyer St-Germain le 13.05.2020 en bon état général. Mme. Y, âgée de 87 ans, connue pour HTA et diabète type 2, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une intervention de décompression L2-L5, avec ablation du kyste articulaire L3-L4 le 27.04.2020 à cause de lombalgies chroniques. Sur le plan social, la patiente est veuve, elle a 7 enfants. Elle vit avec son fils dans une maison à plusieurs étages. Elle est à la retraite (ancienne paysanne et aide-soignante). Elle se déplaçait à l'aide d'une canne avant l'opération. A l'admission, la patiente se plaint de lombalgies et de fatigue généralisée. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est somnolente mais orientée et collaborante. L'examen retrouve quelques râles crépitants à la base gauche. La cicatrice est calme. La flexion des hanches et des genoux est partiellement limitée à cause des lombalgies. La force des membres inférieurs est cotée à M5 au quadriceps droit et M4 au quadriceps gauche, à M3 au psoas droit et M3+ au psoas gauche; aux releveurs et fléchisseurs des pieds à M4 des deux côtés. La sensibilité est conservée, on ne retrouve pas de trouble vasculaire. Durant son séjour, elle a présenté des épisodes de cruralgie G avec une bonne réponse au Gabapentin. La patiente se plaint d'asthénie depuis plusieurs mois, aggravée après l'opération. Le bilan biologique retrouve une légère anémie normocytaire normochrome avec Hb à 109 g/l, hypovitaminose D3 et hypomagnésémie, qu'on substitue par voie orale. Pendant le séjour, on observe une amélioration partielle de son asthénie. Le bilan sanguin retrouve aussi une hypercalcémie à 2.67 mmol/l (calcium corrigé) avec le phosphate dans la norme. Nous vous laissons le soin d'approfondir les investigations en ambulatoire. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec rollator sur périmètre de 130 mètres. Elle peut monter/descendre 10 escaliers avec 1 canne et la rampe. La force musculaire du quadriceps gauche s'améliore à M4. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 21.05.2020 en état général conservé. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et ergothérapie à domicile. Les soins à domicile sont activés. Mme. Y est hospitalisée pour une fracture multiple du bassin sur chute d'origine indéterminée. L'hétéroanamnèse avec son fils rapporte des troubles cognitifs à prédominance mnésiques depuis 7 ans ainsi que des déambulations nocturnes. Il fait aussi mention d'une péjoration les derniers jours avec confusion, agitation et désorientation motivant une consultation à la Clinique Générale qui objective une infection urinaire traitée par Uvamine. Le CT du bassin montre plusieurs fractures du bassin sans déplacement significatif permettant une prise en charge conservatrice selon avis orthopédique avec transfert lit-fauteuil pendant 6 semaines. Des douleurs sont bien couvertes par une antalgie simple et mise en place d'un coussin positionnel par nos collègues ergothérapeutes. Une radiographie de contrôle à une semaine ne montre pas de déplacement secondaire. Nos collègues orthopédistes proposent de refaire une radiographie du bassin à 6 semaines. Pour l'état confusionnel aigu, nous poursuivons le traitement de la cystite par de la Furadantine et réafférentons la patiente. Le traitement antibiotique est ensuite relayé par du Bactrim pour 7 jours selon antibiogramme. Une sonde urinaire est transitoirement mise en place en raison d'une suspicion de globe urinaire dans le contexte de cette cystite. Nous la substituons également en acide folique qui est à la limite inférieure de la norme. L'évolution est ensuite favorable avec résolution. En raison de tendance à l'agitation vespérale avec insomnie, nous demandons à notre collègue gériatre le Dr. X d'évaluer la patiente. Celui-ci nous propose des mesures non médicamenteuses afin d'améliorer le cycle jour-nuit de la patiente et adaptation médicamenteuse. Selon lui, en raison du caractère avancé de sa démence, un retour à domicile est compromis. Son profil tensionnel étant élevé à l'entrée, nous introduisons un traitement anti-calcique que nous stoppons le 07.05.2020 sur avis du Dr. X pour limiter le risque de chute chez cette patiente, son profil tensionnel étant tout à fait bon. A noter que les tensions artérielles systoliques de la patiente sont très labiles tout au long du séjour, contre-indiquant l'ajout d'un autre traitement. En raison des troubles cognitifs majeurs avec tendance à l'agitation nocturne, un séjour à l'UATO est contre-indiqué. Après discussion avec le fils de la patiente, nous convenons d'un placement en EMS. Mme. Y est reclassée le 11.05.2020 en attendant une place en EMS. Mme. Y, 70 ans, connue pour un adénocarcinome de la tête et de l'isthme pancréatique diagnostiqué le 12.03.2020 sous chimiothérapie par Gemzar, est admise pour un maintien compliqué à domicile dans le contexte de baisse d'état général, d'angoisses ainsi que d'un mauvais contrôle glycémique. Du point de vue oncologique, le protocole des chimiothérapies est poursuivi lors de l'hospitalisation avec des perfusions de Gemzar le 17.04, le 24.04 et le 08.05.2020 sans complication. Les hypoglycémies décrites à domicile relèvent le plus probablement d'une diminution des apports dans le contexte asthénique. Des valeurs élevées au début de l'hospitalisation motivent l'augmentation progressive du dosage d'insuline sur l'avis de nos collègues diabétologues, avec une bonne évolution du profil glycémique par la suite. La patiente développe le 05.05 et le 06.05.2020 des épisodes d'hypoglycémies symptomatiques avec vertiges, qui disparaissent rapidement après prise de sucre. Sur le plan psychiatrique, la patiente est connue pour un trouble dépressif récurrent avec des traits borderline et des symptômes psychotiques, avec un suivi par son médecin traitant. Pendant l'hospitalisation, la patiente présente une baisse de la thymie importante sans autre symptôme dépressif associé. C'est surtout la reprise des visites de ses fils et les discussions avec l'aumônier qui permettent une amélioration notoire du moral. La physiothérapie et une mobilisation accrue lors de l'hospitalisation permettent une amélioration légère de l'asthénie. Au vu d'une somnolence accrue le matin, le Lexotanil, introduit lors de la précédente hospitalisation pour les angoisses, est déplacé au soir puis progressivement sevré avec bonne tolérance. Le profil tensionnel se révèle élevé, motivant une majoration du traitement anti-hypertenseur. Au vu de la situation actuelle, le projet d'une suite de soins en EMS est conjointement décidé par la patiente et sa famille. Mme. Y est transférée à l'HFR Meyriez le 11.05.2020. Elle sera revue en ambulatoire à la consultation du Dr. X le 14.05.2020 à 16h. Mme. Y, 85 ans, consulte les urgences le 21.05.2020, amenée par sa fille, en raison d'une baisse de l'état général avec une dyspnée et une hypertension artérielle mesurée à domicile. Pour rappel, la patiente est connue pour une sténose carotidienne gauche, une hypertension artérielle traitée, un syndrome inflammatoire chronique d'étiologie indéterminée avec pour antécédents notables, un STEMI antéro-septal sur occlusion aiguë de l'IVA moyenne le 19.12.2012, une maladie coronarienne bitronculaire, des AVC en 1998, 2001, 2009, 2013 (AIT) et 2016 sans séquelles (AVC ischémique pré-central droit le 07.08.2016 avec parésie et hypoesthésie du pied gauche).Le 13.04.2020, elle est hospitalisée en gériatrie pour décompensation cardiaque globale à prédominance gauche, avec pic hypertensif 192/108 mmHg, d'origine infectieuse (sur une infection urinaire). Le traitement diurétique est adapté pendant son séjour en gériatrie et la patiente rentre à domicile avec du Torasémide 12.5 mg. Le traitement diurétique par Torasémide est augmenté progressivement par vos soins à 25 mg. Aux urgences, une radiographie de thorax est effectuée et montre des signes de surcharge avec flou péri-hilaire et augmentation de la trame interstitielle ainsi qu'une cardiomégalie superposable par rapport à la dernière radiographie. Le bilan sanguin retrouve une NT proBNP à 6935 ng/l. La patiente reçoit un bolus de 40 mg de Lasix iv aux urgences puis elle est hospitalisée avec un traitement par Lasix iv 3 x 20 mg. Un relais par Torem 30 mg per os est effectué le 23.05.2020. Concernant l'hypertension artérielle, nous observons des valeurs de tension artérielle fluctuantes avec tendance à l'hypertension pendant son hospitalisation. Nous décidons alors d'introduire un traitement par Lisinopril 5 mg le 25.05.2020, permettant un bon contrôle des tensions artérielles. L'évolution clinique étant favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 27.05.2020. Mme. Y, âgée de 63 ans, est hospitalisée pour des troubles de l'état de conscience et ralentissement psychomoteur sur traitement de Pregabaline. La patiente est adressée par Voltigo en raison d'une somnolence marquée avec ralentissement psychomoteur et chutes multiples progressives depuis fin avril, dans les suites de l'introduction d'un traitement par Lyrica (150 mg 2x/j) dans un contexte de douleurs sur ostéomyélite chronique du 4ème doigt de la main gauche. Le bilan d'entrée montre un faible syndrome inflammatoire sur élévation isolée de la CRP. Un scanner cérébral natif permet d'exclure une lésion traumatique osseuse ou hémorragique. Un surdosage de traitement à la Pregabaline est suspecté et la posologie réduite jusqu'à l'arrêt, couplé d'une réduction transitoire du traitement par Clonazépam. L'évolution clinique est progressivement favorable, avec retour à un état neurologique habituel. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie habituelle, permettant un retour à domicile. Devant une toux anamnestique et des probables infiltrats radiologiques pulmonaires, un frottis COVID-19 est réalisé, revenant négatif, nous permettant de lever l'isolement. Sur le plan orthopédique, après avis spécialisé, nous n'avons pas d'arguments clinico-radiologiques pour une infection aiguë de l'ostéomyélite chronique connue. Le traitement par Ciprofloxacine est ainsi suspendu et une prise chirurgicale n'est pour l'instant pas indiquée. Un suivi orthopédique est prévu à 6 semaines, à anticiper en cas de symptomatologie infectieuse nouvelle pour discussion d'une amputation. À savoir qu'aucune antibiothérapie ne devrait être introduite avant évaluation orthopédique. Mme. Y, patiente de 66 ans, se présente aux urgences, le 27.04.2020, suite à une chute avec traumatisme crânien. La patiente présente une plaie frontale droite ainsi qu'une plaie en Y au niveau du scalp nécessitant une révision au bloc opératoire le soir même. Une antibiothérapie par Cefuroxim est initiée pour 72h et la patiente est hospitalisée pour une surveillance neurologique. Un suivi en addictologie est demandé, la patiente accepte la proposition d'un schéma dégressif du Seresta commencé pendant l'hospitalisation, avec un suivi dès le 04.05.2020 chez son médecin traitant. Mme. Y est hospitalisée pour antalgie d'une fracture du poignet D et entorse de la cheville gauche suite à une chute mécanique dans les escaliers. À l'entrée, la patiente se plaint de douleurs des deux genoux, du pied gauche et cheville gauche ainsi que du poignet droit. Le status rapporte un hématome temporal gauche, une tuméfaction du poignet D et de la cheville gauche. Les radiographies des différentes structures touchées ont montré une fracture non déplacée du radius distal D et le CT cérébral est sans particularité. Nos collègues orthopédistes proposent une prise en charge conservatrice avec immobilisation par plâtre pour 6 semaines et contrôle clinique à leur consultation à une semaine avec circularisation puis contrôle radio-clinique à 6 semaines. Les douleurs sont bien couvertes par une antalgie de pallier III et traitement local. En raison de cette nouvelle fracture, nous suspectons une ostéoporose chez cette patiente qui est traitée à long terme par de la Prednisone pour sa polyarthrite rhumatoïde séronégative. Une densitométrie osseuse réalisée en janvier 2018 avait mis en évidence une ostéopénie prédominante au niveau fémoral. La patiente avait bénéficié d'une injection de Prolia en 2018 et avait décidé par la suite de ne pas poursuivre de traitement. Nous proposons à Dr. X de rediscuter avec elle de l'indication à reprendre un traitement anti-résorptif afin de limiter le risque de fractures. Concernant la chute, la patiente nous décrit clairement une origine mécanique. Elle nous parle également d'un autre épisode de chute il y a un an avec vertige comme prodrome. Nous réalisons un schellong qui revient négatif. Nous vous proposons de demander un Holter en ambulatoire en cas de récidive de chute avec prodrome ou palpitation. Le reste du bilan de chute sera effectué le 08.05. En raison d'un profil tensionnel élevé, nous introduisons du lisitril qu'il convient de majorer pour obtenir des cibles tensionnelles < 140/90 mmHg. À noter que la patiente avait il y a quelques mois un traitement pour son hypertension connue que son médecin traitant avait arrêté en raison d'un profil tensionnel satisfaisant. La marche restant impossible avec les cannes en raison de sa fracture du poignet droit, nous convenons d'une réadaptation gériatrique à Riaz pour suite de la prise en charge. Elle est reclassée le 07.05.2020 en attendant ce projet. Mme. Y est une patiente de 69 ans, connue pour une hépatite C chronique active, référée par son médecin traitant suite à la mise en évidence scannographique le 13.05.2020 d'une invagination iléo-jéjunale avec iléus grêle. La patiente est hospitalisée dans notre service pour une prise en charge chirurgicale. Elle bénéficie le 14.05.2020 d'une laparotomie exploratrice avec résection du segment grêle avec curage ganglionnaire segmentaire. La pathologie revient négative pour une origine tumorale, mais est en faveur d'une invagination chronique avec remaniements inflammatoires importants. L'évolution post-opératoire est par la suite favorable avec une reprise de l'alimentation et du transit et une surveillance clinico-biologique favorable. Cette dernière étant favorable, la patiente retourne à domicile le 25.05.2020. Mme. Y est une patiente de 63 ans connue pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, hospitalisée en chirurgie pour la prise en charge chirurgicale d'une descente du périnée avec intussception recto-anale et rectocèle antérieure classée stade III. Le 20.05.2020, une rectopexie postérieure avec colpomyorraphie est effectuée. Les suites post-opératoires sont simples, permettant un retour à domicile le 24.05.2020. Mme. Y, dont l'histoire et les antécédents ont été repris ci-dessus, a eu une évolution favorable dans notre service. Quelques commentaires sont à faire sur son séjour:1. Sur le plan thérapeutique: Durant le séjour, nous poursuivons l'anti-coagulation par Sintrom avec un bridging thérapeutique par Clexane. Le 02.05.2020, n'ayant toujours pas obtenu d'INR thérapeutique sous Sintrom, nous modifions la thérapie par Marcoumar. Malgré cette modification, l'INR reste à 1.1 au prochain contrôle. Nous prenons avis auprès de nos collègues hématologues qui proposent de majorer les doses et de répéter le contrôle à distance. Le 13.05.2020, malgré des doses croissantes d'anti-vitamine K, l'INR reste à 1.1. Pour cette raison, nous introduisons un traitement d'Eliquis dès le 14.05.2020 et stoppons le traitement de Marcoumar. Étant difficile d'obtenir un INR thérapeutique chez Mme. Y et au vu des multiples antécédents thrombotiques, nous effectuons un dosage des anticorps anti-cardiolipines, des anti-b2-glycoprotéines et des anticorps lupiques qui reviennent tous négatifs. 2. Sur le plan orthopédique, suite à une récente opération de l'épaule droite en début d'année, elle profite d'un contrôle chez son opérateur, le Dr. X, le 13.05.2020 : les suites opératoires sont favorables. Pendant son séjour, nous en profitons pour y associer de la physiothérapie de rééducation ciblée. 3. Sur le plan de correction des facteurs de risque cardiovasculaire: • Mme. Y est connue pour un diabète de type II insulino-requérant. Durant son séjour, nous effectuons un suivi des glycémies et notons un profil bien contrôlé. La patiente bénéficie aussi du suivi par les diabétologues de Fribourg qui proposent d'adapter le Ryzodeg à 36-0-42-0. Les infirmières spécialisées en diabétologie initient également la patiente. Elle sera vue en contrôle chez le Dr. X le 22.05.2020. • Un bilan lipidique effectué le 24.04.2020 à Fribourg montre un taux de LDL à 1.35 mmol/L (sous Atorvastatine 40 mg). • La patiente ne fume plus depuis le 21.04.2020. Elle ne souhaite pas de moyens de substitution pour le moment. Nous encourageons la poursuite du sevrage tabagique sous l'égide du médecin traitant. • La pression artérielle est bien contrôlée durant le séjour avec une tension systolique régulièrement sous les 120 mmHg. • La gestion du stress a été abordée pendant la discussion avec la patiente, à noter que pendant son séjour elle a reçu une lettre de licenciement, ce qui a amené beaucoup de stress durant son séjour. De nombreuses discussions ont eu lieu sur ce sujet. 4. Sur le plan nutritionnel, Mme. Y a assisté à 2/5 conférences planifiées. Au bilan final, elle n'a pas de questions, n'arrive pas à identifier ce qu'il faudrait changer au niveau de l'alimentation cardio-protectrice. Elle n'a retenu aucune information concernant l'enseignement sur l'insuffisance cardiaque (très préoccupée par son licenciement). En résumé, la patiente est peu réceptive aux conseils donnés. La patiente accepte cependant volontiers un suivi ambulatoire fixé le 24.06.2020 auprès des collègues de l'HFR Fribourg. 5. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, la patiente a débuté dans un groupe d'intensité légère et elle a pu progresser jusqu'à un groupe d'intensité modérée. À la fin de la prise en charge, elle est capable de marcher pendant une durée de 25 minutes à une allure de 3.5 km/h avec une pente de 2% sans symptôme ou limitation fonctionnelle. Au test de marche des 6 minutes à la sortie, nous objectivons une augmentation de la distance parcourue (+ 10 mètres) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. La patiente regagne son domicile le 16.05.2020. Mme. Y est adressée de l'EMS St-Martin pour baisse de l'état général depuis 2 mois avec fatigue, inappétence, plusieurs épisodes de vomissements et diarrhées objectivées par l'équipe soignante, et polyarthralgie. Au service des urgences, le diagnostic de gastro-entérite aiguë associé à une dysélectrolytémie est retenu. Un traitement empirique d'antibiotiques par Ceftriaxone et Métronidazole est introduit puis stoppé après 2 jours au vu du peu d'arguments pour une piste bactérienne. Dans la foulée, les PCR bactériennes dans les selles reviennent négatives. L'hydratation et la substitution électrolytique ont un bon effet clinique. Mme. Y ne présente par la suite plus de diarrhées durant son hospitalisation. Elle a cependant un nouvel épisode de diarrhée la veille de son départ. Un taux de Calprotectine est mesuré à 430. Nous décidons d'un commun accord avec la patiente et sa famille de ne pas réaliser plus d'investigations. La patiente décrit également une omalgie droite depuis deux mois d'horaire mécanique et inflammatoire, raison pour laquelle le médecin traitant effectue un bilan radiologique par radiographie et IRM de l'épaule droite en ambulatoire le 27.04.2020. Nous demandons un avis rhumatologique qui retrouve une monoarthrite clinique d'origine indéterminée sans cristaux et sans infection bactérienne. La patiente décrit en plus des polyarthralgies diffuses depuis environ 2 à 6 mois ne répondant que partiellement au traitement antalgique. Un traitement d'épreuve de Prednisone est introduit pour une suspicion de polymyalgia rheumatica sans amélioration clinique. Dans un contexte de suspicion de chondrocalcinose, un traitement d'épreuve d'Anakinra est également introduit durant 3 jours sans amélioration de la symptomatologie. Un avis rhumatologique est demandé et un diagnostic différentiel de polymyalgia rheumatica, maladie de Horton, chondrocalcinose ou syndrome de la dent couronnée reste ouvert. Après discussion avec l'équipe de gériatrie, un traitement d'Oxynorm fixe est introduit et soulage correctement les douleurs de la patiente. Une réunion avec la fille et la patiente est organisée. Il est décidé d'un commun accord de ne pas pousser les investigations plus loin et de s'orienter vers une diminution des douleurs de la patiente et de ne pas réaliser d'examens invasifs. Durant l'hospitalisation, nous constatons un fin tremblement de la tête ainsi que du membre supérieur gauche. Au status, nous constatons un léger phénomène de la roue dentée du membre supérieur gauche. Nous introduisons un traitement d'épreuve de Madopar durant 3 jours qui n'améliore pas la symptomatologie. Concernant une carence en acide folique, une substitution est introduite. Mme. Y peut retourner dans son Home en état général préservé le 19.05.2020. Mme. Y, âgée de 82 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à TEA fémorale D et plastie élargissement par patch de xénopéricarde et thrombectomie du jambage D du pontage aorto-bifémoral, le 23.04.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit avec son ami à domicile. Elle est à la retraite. Habituellement, la patiente se mobilise avec un rollator. À l'admission, la patiente ne présente pas de plainte particulière. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La force du membre inférieur droit est cotée à M5 et la sensibilité est conservée. L'évolution des cicatrices est bonne. Le 04.05.2020, nous enlevons le PICCO et 4 jours plus tard, nous effectuons l'ablation des fils. À la sortie, les cicatrices sont stables, sans signe d'inflammation avec un trou supraombilical déjà connu depuis plusieurs mois. Au niveau médicamenteux, au vu de l'absence de douleur, nous diminuons progressivement la dose de Prégabalin, puis nous l'arrêtons dans le contexte d'absence d'autre indication pour continuer ce médicament. Sur le plan nutritionnel, la patiente a bénéficié d'une évaluation diététique. NRS est à 2/7 et BMI est calculé à 29.1 kg/m2. Nous n'objectivons pas de malnutrition protéino-énergétique et les besoins nutritionnels sont bien couverts. Le suivi diététique est terminé. A la suite de l'intervention, on constate la persistance d'un œdème proximal du MID qui empêche la mise en place de la prothèse de marche, malgré plusieurs jours de traitement par drainage lymphatique. Nous organisons la visite d'un collaborateur d'Orthoconcept pour l'adaptation de la prothèse. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie dans le but de retrouver l'autonomie à la marche avec la prothèse du MID. Dans la 2ème partie de l'hospitalisation, Mme Y progresse rapidement et tolère bien sa prothèse, sans lésion cutanée après 2 heures et après des exercices de marche. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec CA pour de courtes distances ou avec un rollator pour les plus longues distances, jusqu'à 400 m. Elle peut monter/descendre 40 marches d'escaliers avec 1 canne et la rampe. Après 4 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 27.05.2020, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire pour maintenir les acquis. Les soins à domicile sont réactivés. Mme Y, 82 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, est hospitalisée dans notre service pour des douleurs de décubitus au niveau du moignon d'amputation du MID, dans un contexte d'occlusion aiguë du jambage D du pontage aorto-bifémoral. Elle a bénéficié d'une TEA fémorale D et d'une plastie d'élargissement par patch de Xénopéricarde et d'une thrombectomie du jambage D du pontage aorto-bifémoral, le 23.04.2020. L'opération se déroule sans complications. Les suites opératoires sont simples avec une antalgie bien contrôlée et des plaies calmes. L'angio CT montre une perméabilité du pontage et la plastie d'élargissement perméable. Au vu de l'évolution favorable sur le plan vasculaire, la patiente est transférée à Billens pour une réadaptation le 28.04.2020. Mme Y est une patiente de 70 ans, qui est hospitalisée en électif le 20.04.2020 afin de bénéficier de la fermeture de son iléostomie de protection. Les suites postopératoires sont marquées par des nausées avec plusieurs épisodes de vomissements. Par la suite, la patiente présente également un état fébrile associé à un syndrome inflammatoire important, motivant la réalisation d'un scanner thoraco-abdominal qui retrouve l'image d'un iléus mécanique. Une sonde naso-gastrique est mise en place et une antibiothérapie prophylactique par Rocéphine et Métronidazole pour une durée de 5 jours au total. L'évolution est par la suite favorable avec une reprise du transit ainsi que de l'alimentation, permettant le retour à domicile de la patiente le 01.05.2020. Mme Y, 76 ans, est hospitalisée pour l'investigation d'un inconfort abdominal et des douleurs basithoraciques à gauche. Elle présente depuis le 09.05.2020 une asthénie, une diminution de l'appétit ainsi qu'une douleur à prédominance gauche basi-thoracique et hypochondre gauche, irradiant dans l'épaule gauche. L'hétéro-anamnèse révèle également une dyspnée d'effort sans toux, ni expectoration ou fièvre. Un bilan biologique montre un syndrome inflammatoire et une lymphopénie sans leucocytose, motivant la mise sous isolement de contact et gouttelettes et la réalisation d'un frottis nasopharyngé Covid-19 qui s'avère négatif. Un CT-scanner thoraco-abdominal se révèle normal à l'étage thoracique, mais montre une lésion hépatique d'allure hétérogène dans le lobe gauche. Un bilan sonographique abdominal retrouve une lésion hépatique solide à contenu hétérogène, ouvrant le diagnostic différentiel d'un kyste hémorragique ou d'une masse d'origine néoplasique. Un échinococcose est exclu par les sérologies. Une IRM abdominale est prévue en ambulatoire afin de mieux caractériser cette lésion. Un épaississement circonférentiel de la paroi de tiers moyen et distal de l'œsophage est retrouvé au CT scanner et nous proposons une œso-gastroscopie en ambulatoire. En raison d'un risque de dénutrition en lien avec des troubles légers de la déglutition, la patiente bénéficie d'un suivi nutritionnel et épaississement des liquides. Mme Y rentre à domicile le 22.05.2020 avec des soins à domicile. Mme Y, une patiente de 52 ans, connue pour obésité morbide et MTEV, est hospitalisée pour la prise en charge d'une importante dermo-hypodermite du membre inférieur droit. Pour rappel, la patiente a présenté des douleurs depuis 4 jours avec érythème en augmentation de la jambe droite. Elle ne s'est pas plainte de fièvre mais a ressenti des frissons. Elle présente une plaie chronique avec dermite de stase dans les 2 régions pré-tibiales, avec prurit associé et lésions de grattage. Nous diagnostiquons une dermo-hypodermite au vu du statut clinique. Un laboratoire montre un discret syndrome inflammatoire et un CT-scanner du membre inférieur permet d'exclure une collection plus profonde au vu d'une adiposité importante compliquant l'examen clinique. Une antibiothérapie IV par Co-Amoxicilline est introduite avec évolution favorable. Nous introduisons de plus un traitement topique par Optiderm pour diminuer le prurit responsable des lésions de grattage. Une discrète toux sèche apparue moins de 48 heures auparavant a motivé la réalisation d'une radiographie du thorax aux urgences permettant d'exclure un foyer infectieux pulmonaire. Il n'y avait par ailleurs pas de critères pour la recherche d'une infection Covid-19, et la toux s'est résolue spontanément. La patiente se plaignant de douleurs dans la région médiale du genou droit pendant le séjour avec un examen clinique douteux, nous excluons une éventuelle thrombose associée par un bilan US chez l'angiologue (bien que peu probable sous traitement anticoagulant). L'évolution est par la suite spontanément favorable, et nous retenons une symptomatologie douloureuse associée par défaut à la dermo-hypodermite, se surajoutant aux douleurs d'ordre mécanique de la gonarthrose connue. Il n'y avait en outre pas d'arguments cliniques, biologiques ou radiologiques pour une arthrite septique associée. Au vu de l'évolution favorable, un relais oral de l'antibiothérapie est effectué le 01.05.2020 et la patiente quitte l'hôpital le même jour avec poursuite de l'antibiothérapie pour 14 jours au total et contrôle clinique à votre consultation en fin de traitement. Mme Y présente une bonne évolution clinique et radiologique au niveau de sa prothèse céphalique. Nous convenons donc avec elle qu'en cas de problème ou d'apparition de douleurs, elle pourra nous appeler pour avoir un nouveau rendez-vous. Si cela n'est pas le cas, nous pouvons maintenant clôturer le traitement. La patiente va encore finir ses séances de physiothérapie et nous lui conseillons d'essayer de marcher le plus possible avec son tintébin pour reprendre de la masse musculaire, surtout au niveau des abducteurs de la hanche qui sont encore un peu faibles. Mme Y est une patiente de 83 ans qui est hospitalisée aux soins intensifs en raison d'un sepsis sur pancréatite biliaire obstructive. La patiente consulte aux urgences en raison de douleurs abdominales apparues le 11.05.2020 au soir en post-prandial, accompagnées de nausées et vomissements alimentaires. Un état fébrile est mis en évidence à l'admission, associé à une instabilité hémodynamique. Au bilan biologique, un syndrome inflammatoire et une perturbation des tests hépatiques de cytolyse et à prédominance cholestatique, ainsi qu'une pancréatite biologique. Un CT abdominal révèle une obstruction du bas-fond cholédocien. Une ERCP le 12.05.2020 révèle un calcul du bas cholédoque. Une papillotomie et pose de stent cholédocien permettent une levée d'obstacle, sans possibilité d'extraction du calcul. Une ERCP de contrôle sera à organiser à 2 mois avec lithotripsie, non réalisable en phase aiguë.L'instabilité hémodynamique peut être contrôlée par un remplissage intraveineux et un soutien aminergique transitoire. Une antibiothérapie par Ceftriaxone et Metronidazole est débutée le 12.05.2020. Les hémocultures révèlent un E. Coli dont l'antibiogramme est encore en cours. L'évolution favorable permet un transfert en division de chirurgie le 13.05.2020. Par la suite, l'évolution est favorable sous antibiothérapie intraveineuse permettant un retour à domicile le 18.05.2020 avec un relais par voie orale par Ciproxine et Flagyl pour une durée totale de 10 jours d'antibiothérapie, soit jusqu'au 22.05.2020. Mme. Y, 32 ans, est hospitalisée en raison d'états fébriles fluctuents à prédominance vespérale associés à des frissonnements, des sudations nocturnes sévères et une asthénie importante. Le bilan biologique montre une anémie d'allure inflammatoire et une infection ancienne à EBV. Les sérologies à la recherche de zoonoses se révèlent négatives, de même que les dépistages VIH et de l'hépatite B. Le dosage de l'enzyme de conversion de l'Angiotensine et la calciurie qui se révèlent normales permettent raisonnablement d'exclure une sarcoïdose. L'électrophorèse des protéines plasmatiques est normale dans le contexte inflammatoire et l'immunofixation ne trouve pas de bande monoclonale. Le CT thoraco-abdomino-pelvien effectué en ambulatoire le 11.05.2020 rapporte une importante splénomégalie et des adénopathies rétropéritonéales multiples. Pour compléter les investigations, Mme. Y bénéficie d'un PET-CT le 19.05.2020 qui objective une hypercaptation importante au niveau des adénopathies précédemment décrites, de même qu'à l'étage thoracique et cervical G, fortement suspect de lymphome. Une PBM effectuée le 20.05 n'est pas conclusive. Sur avis hématologique, le Dr. X (ORL) effectue une exérèse complète de l'adénopathie cervicale antérieure G le 26.05.2020. L'histologie révèle un lymphome de Hodgkin. La patiente est informée pendant l'hospitalisation par le Dr. X. En vue de la chimiothérapie, la patiente bénéficie d'une consultation gynécologique pour cryoconservation ovarienne, d'une ETT et de fonctions pulmonaires. Une pose de PAC avec ou sans laparoscopie ainsi qu'une PBM sont prévues le 03.06.2020 en ambulatoire. Mme. Y rentre à domicile le 27.05.2020 avec un rendez-vous en oncologie prévu le 05.06.2020. Mme. Y présente une rupture complète du LCA du genou gauche. Avec la physiothérapie, depuis le mois de février, elle a pu remuscler le quadriceps au maximum. Malheureusement, la sensation d'instabilité est restée, raison pour laquelle l'indication pour une plastie du LCA est donnée. Nous prévoyons une plastie par greffe de tendon quadriceps. La patiente est clairement informée du déroulement de l'intervention ainsi que des risques et bénéfices liés à celle-ci; elle nous donne son accord et le consentement est signé. L'intervention est prévue en ambulatoire avec l'équipe X pour le suivi anesthésiologique. Mme. Y est une patiente de 92 ans qui nous est adressée depuis le service d'orthopédie pour une réadaptation gériatrique. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée du 17.03.2020 au 26.03.2020 en gériatrie aiguë. Sur le plan social, Mme. Y vit seule dans un appartement à la Roche. Avant son hospitalisation, la patiente se déplaçait avec l'aide de 2 bâtons de marche. À son admission en réadaptation gériatrique, au vu des œdèmes des membres inférieurs importants, nous réintroduisons du Lasix en intraveineux du 17.04.2020 au 24.04.2020 avec relais per os par Torem le 24.04.2020. Au vu d'un état dépressif important, nous augmentons le traitement de Remeron à 30 mg/j et demandons un avis psychogériatrique le 22.04.2020. Mme. Y montre un état anxio-dépressif en lien avec un trouble somatique handicapant et des douleurs persistantes. Le psychogériatre propose de poursuivre la médication antidépresseuse actuelle (Mirtazapine) et de poursuivre la médication anxiolytique par Clomethiazole, à diminuer par la suite progressivement, avec une réserve de Lorazépam. Le psychogériatre propose également un suivi psychologique de soutien en ambulatoire. Le 27.04.2020, Mme. Y présente de vives douleurs au niveau de l'épaule droite pour lesquelles nous réalisons une radiographie de contrôle ne montrant pas de fracture, mais démontrant la présence d'arthrose. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres avec le rollator. Les escaliers ne sont pas testés. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 97/126 par rapport à 86/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 6/7, escaliers 1/7). Le TUG se réalise en 25 secondes avec l'aide du rollator. La patiente bénéficie également d'un bilan nutritionnel qui met en évidence une malnutrition protéino-énergétique grave en lien avec une inappétence, des troubles de mastication, une thymie en baisse ainsi que l'état général en baisse démontré par un NRS à 5/7, des apports diminués à 0-25% des habitudes depuis plus d'une semaine et un BMI à 27.1. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour l'adaptation aux activités de la vie quotidienne. Le 29.04.2020, Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Finalement, le 04.05.2020, Mme. Y est admise au Home de Meyriez. Mme. Y, âgée de 62 ans, principalement connue pour une ancienne toxicomanie sous Méthadone, un adénocarcinome broncho-pulmonaire non à petites cellules diagnostiqué le 17.03.2020 et une BPCO non stadée, est adressée aux urgences le 27.04.2020 par le Dr. X, oncologue traitante, en raison de douleurs thoraciques respiro-dépendantes irradiant dans le dos depuis le 16 avril non soulagées par la prise de Dafalgan. Elle rapporte également une dyspnée à l'effort et une orthopnée. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée du 10 au 24.03.2020 en raison d'une baisse de l'état général. L'imagerie mettait en évidence un abcès du lobe pulmonaire supérieur droit et l'analyse anatomopathologique de la bronchoscopie posait le diagnostic d'un adénocarcinome broncho-pulmonaire non à petites cellules. Une antibiothérapie par co-amoxicilline ainsi qu'une immunothérapie avaient été initiées. À l'admission aux urgences le 27.04.2020, la patiente présente une baisse de l'état général. L'auscultation pulmonaire met en évidence des râles grossiers diffus et une hypoventilation apicale droite. Le reste de l'examen est sans particularité. Le bilan biologique montre une CRP à 205 mg/l sans leucocytose, ainsi que des D-Dimères à 8681 ng/ml. L'ECG est superposable au comparatif. L'angio-CT thoracique exclut une embolie pulmonaire et met en évidence un nouvel épanchement pleural droit cloisonné au contact de la plèvre, un épanchement péricardique et une suspicion d'un thrombus au sein de la veine cave supérieure. Au vu du contexte palliatif de la patiente et d'un risque hémorragique important, nous nous abstenons de réaliser d'autres investigations et administrons un traitement anticoagulant par Clexane 40 mg 1x/j que nous arrêtons à la sortie de la patiente.Afin de soulager les douleurs thoraciques de la patiente, nous majorons son traitement antalgique avec de l'Oxycontin et de l'Oxynorm avec un bon résultat durant l'hospitalisation. Afin de diminuer la dyspnée de la patiente et pour exclure un empyème au vu de l'antécédent d'abcès, nous organisons une ponction pleurale dont les analyses parlent en défaveur d'un empyème avec une analyse bactériologique négative ainsi qu'histologique ne montrant pas de cellule suspecte de malignité. Après retrait de 1.2 litres de liquide pleural de type exsudat avec critères de Lights 3/3, la patiente rapporte une amélioration de la dyspnée. La patiente présente également une dénutrition majeure, raison pour laquelle nous demandons une évaluation diététique et l'adaptation de l'alimentation. Le bilan nutritionnel conclut que les apports nutritionnels peuvent être majorés par des suppléments nutritifs oraux et qu'il n'y a pas d'indication à une pose de sonde nasogastrique. Lors du bilan biologique, nous constatons une hyponatrémie chronique à 130 mmol/l qui reste constante durant l'hospitalisation. Nous vous laissons le soin de vérifier ce paramètre lors d'un contrôle ultérieur. Au vu de l'amélioration clinique, Mme. Y peut rentrer à domicile le 04.05.2020 et sera revue par le Dr. X pour une séance d'immunothérapie. Mme. Y, âgée de 91 ans, connue pour une hypothyroïdie substituée et FA sous Eliquis depuis le 02.04.2020, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture per-trochantérienne reverse du fémur droit traitée par ROOS par cerclage et clou Gamma long le 29.03.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite (ancienne paysanne). A l'admission, la patiente n'objective aucune plainte, elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. On observe des oedèmes des membres inférieurs plus marqués au niveau de la cuisse droite. La cicatrice est calme. La force du membre inférieur droit est cotée à M2 et la sensibilité est conservée. Durant son séjour, elle a présenté des épisodes de lombalgies connues, avec bonne réponse au repos et à l'antalgie. Par rapport aux OMI, on observe une bonne réponse au traitement diurétique par Torasemide, qu'on diminue à 10 mg par jour. Nous vous laissons le soin d'adapter ce traitement selon l'évolution. Au vu de la fracture suspecte d'ostéoporose, nous effectuons le bilan phosphocalcique et mettons en place une supplémentation en calcium et vitamine D3 et demandons la prise en charge en filière ostéoporose du Dr. X. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche rollator sur un périmètre de 60 mètres et avec 2 CA sur un périmètre de 30 m. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 1 canne et la rampe. La force du membre inférieur droit est cotée à M3-. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 08.05.2020, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Les soins à domicile sont activés. Mme. Y, patiente de 61 ans, connue pour une sclérodermie systémique avec atteinte duodénale (télangiectasies) ainsi que colique (angiodysplasies) ayant bénéficié d'un traitement par APC pour ces deux affections le 15.04.2020, une insuffisance cardiaque et une insuffisance rénale chronique, consulte les urgences le 02.05.2020 en raison de récidive depuis la veille de selles plus foncées avec présence de sang frais en quantité limitée. Le status aux urgences est sans particularité. Au toucher rectal, il n'y a pas de lésion au niveau de l'anus ni de sang au doigtier. Aux urgences, un traitement par Nexium en bolus iv 80 mg puis per os 40 mg 2x/j est initié. Les rectorragies sont spontanément résolutives. En raison d'une anémie avec une hémoglobine à 62 g/l, la patiente bénéficie de la transfusion de 2 culots érythrocytaires avec bonne réponse et une hémoglobine qui remonte à 82 g/l. Un bilan biologique met en évidence une probable carence en fer, raison pour laquelle nous administrons également 500 mg de Ferrinject iv. Nous vous proposons de suivre l'évolution de l'hémoglobine de la patiente. Une hyperkaliémie à 6 mmol/l est également objectivée. Nous administrons initialement du G20% 500 ml + 20 UI d'Actrapid puis débutons un traitement par Resonium 15 g 3x/j dès le 03.05.2020 avec bonne évolution de la kaliémie. Nous vous proposons de suivre l'évolution de la kaliémie de la patiente. Au vu de la résolution des rectorragies, de la bonne réponse biologique et du souhait de la patiente, Mme. Y regagne son domicile le 04.05.2020 en bon état général. Mme. Y, âgée de 85 ans, connue pour une HTA, une insuffisance rénale chronique et une hypothyroïdie substituée, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une opération d'une hernie discale L4-L5 droite luxée, sténose dégénérative L3-L4 de grade C avec listhésis L3 sur L4, opérée le 11.05.2020 par Dr. X. Sur le plan social, la patiente est veuve, elle a 4 enfants. Elle vit seule à domicile avec 1 marche pour y accéder. Elle est à la retraite (ancienne travailleuse d'intendance et dans l'horlogerie). Elle se déplaçait avec 1 canne. A l'admission, la patiente se plaint de troubles de transit. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. Elle présente de discrets troubles de l'équilibre à la marche. Durant son séjour, nous avons évalué le profil glycémique de Mme. Y à cause de la notion d'une hyperglycémie. Ce profil a montré une hyperglycémie à jeûn à 6.3 mmol/l avec une hémoglobine glyquée dans la norme à 6.0%. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter/descendre les escaliers. La force musculaire est cotée à M5 au psoas des deux côtés, M3 au quadriceps droit et M5 à gauche, tibialis antérieur droit à M3 et gauche à M4. Après une semaine d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 23.05.2020, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Les soins à domicile sont activés. Mme. Y, âgée de 59 ans, est hospitalisée pour infection à COVID-19. La patiente présente un état fébrile, dysgueusie et céphalées nouvelles depuis le 03.05.2020 accompagnées de nausées, vomissements et diarrhées progressives depuis deux semaines dans un contexte de cholécystite subaiguë sur microlithiase et sludge vésiculaire. La patiente bénéficie ainsi d'une cholecystectomie le 24.05.2020 avec hospitalisation à l'Hôpital Daler jusqu'au 27.05.2020. Dans ce contexte, un CT thoraco-abdomino-pelvien est réalisé, ne montrant pas de complication post-opératoire à l'étage abdominal mais des infiltrats pulmonaires bibasaux en faveur d'une pneumopathie aspécifique. Mme. Y est réhospitalisée à l'Hôpital Daler pour suspicion de complication abdominale post-opératoire, malgré l'absence d'image radiologique évocatrice avec initiation d'une antibiothérapie par Ceftriaxone et Metronidazole. Un frottis nasopharyngé à COVID-19 revient positif, motivant un transfert dans notre établissement pour suite de prise en charge.Le bilan d'entrée identifie un faible syndrome inflammatoire avec lymphopénie minime. Sur absence d'argument pour une surinfection bactérienne, l'antibiothérapie n'est pas poursuivie. L'évolution clinique est favorable avec amélioration des symptômes digestifs et absence de besoin en oxygène. Un retour à domicile est ainsi organisé avec remise des mesures de quarantaine selon les indications proposées par l'OFSP, à savoir une auto-quarantaine d'au moins 10 jours dès le début des symptômes avec au moins 48 heures sans symptôme. Il est indiqué à la patiente de reconsulter en cas de symptomatologie respiratoire nouvelle. Un hématome du bras gauche sur voie veineuse périphérique dans un contexte d'anticoagulation orale par Xarelto est constaté. La voie veineuse périphérique est ablatée et des soins locaux réalisés. Dans un contexte d'anticoagulation orale, nous n'avons pas d'argument pour une thrombophlébite. Enfin, une origine infectieuse est cliniquement exclue. À savoir qu'après la sortie hospitalière, il nous est communiqué de la croissance d'une colonie de bacilles gram positifs dans 1/2 bouteille d'hémocultures à 6 jours du prélèvement. Nous interprétons le résultat comme contaminant au vu de la positivisation dans une seule bouteille, de l'absence d'état fébrile et de symptôme d'appel clinique durant toute la durée de séjour avec absence d'antibiothérapie. Cependant nous demandons au cabinet du Dr X, ayant réalisé le prélèvement, de contacter Mme. Y qui a quitté notre établissement, afin de lui transmettre le résultat et d'une éventuelle prise en charge. Mme. Y, patiente de 56 ans, connue pour une cirrhose CHILD B d'origine éthylique, est transférée de la permanence de l'HFR Meyriez en raison d'un choc hémorragique sur une hémorragie digestive haute avec chute de l'hémoglobine, consommation des facteurs de coagulation et de plaquettes. Une réanimation volumique et optimisation de la crase avec les produits sanguins et les facteurs de coagulation susnommés permet une stabilisation. Un traitement de Pantoprazole et Sandostatine est instauré. L'oesogastroduodénoscopie met en évidence des varices oesophagiennes de grade 1-2 calmes et un ulcère de l'antre Forrest III source d'un saignement déjà tari. Le CT abdominal infirme une lésion des voies biliaires, une perforation, ou la présence d'un saignement actif persistant. En post-interventionnel, la patiente est transférée aux soins intensifs et peut être extubée le jour même. En absence de saignement au niveau des varices, la sandostatine est stoppée et le Pantozol est à poursuivre selon le schéma ci-dessus. L'hémoglobine reste stable sans nouvelle extériorisation. La sérologie de H. pylori est encore en cours à la sortie. Dans le contexte du saignement, la patiente présente une décompensation cirrhotique. Une prophylaxie antibiotique est instaurée dans le contexte de l'hémorragie digestive. Nous procédons au drainage du liquide d'ascite avec le retrait de 6 L d'ascite stérile sans cellule maligne. Un traitement d'aldactone est par la suite instauré avec une stabilité de l'ascite. Nous vous laissons le soin de suivre son évolution en ambulatoire et adapter le traitement diurétique en conséquence. Nous débutons un traitement d'Inderal au vu de la présence de varices oesophagiennes chez une patiente cirrhotique. Une recherche des causes non éthyliques de l'atteinte hépatique revient par ailleurs négative. Afin de prévenir un syndrome de sevrage d'alcool chez une patiente buvant tous les jours au moins une bouteille de vin, des benzodiazépines sont introduites avec une bonne évolution permettant leur arrêt. La thiamine est débutée dans ce contexte. La reprise d'une bonne alimentation se fait sans difficulté avec appétit conservé. Les substitutions vitaminiques sont complétées. La problématique de la dépendance à l'alcool est évaluée par notre psychiatre de liaison. Un suivi ambulatoire en psychiatrie/addictologie est convenu, avec le soutien de la famille et une patiente motivée à arrêter définitivement sa consommation. Un entretien motivationnel par le médecin traitant est également vivement souhaité. Au vu de la souffrance liée au psoriasis préexistant non traité et du risque de rechute alcoolique lié, un traitement topique par Daivobet/Curatoderm 2/5, Optiderm, Squamed (ordonnance renouvelable 1 an) et PUVA 3 x/semaine est débuté par notre dermatologue, le Dr X. Au vu de cette évolution favorable, Mme. Y quitte l'hôpital le 05.05.2020 avec un suivi clinique et biologique rapproché chez le médecin traitant ainsi que suivi psychiatrique ambulatoire dont le premier rendez-vous a été convenu. Une OGD de contrôle est également déjà organisée. Mme. Y, patiente de 83 ans, est hospitalisée le 05.05.2020 dans un contexte de chute à domicile et d'état confusionnel aigu le 05.05.2020. Pour rappel, la voisine de la patiente constate ce jour chez Mme. Y un traumatisme crânien avec perte de connaissance. La patiente est ensuite amenée à l'hôpital en ambulance. À l'anamnèse, une amnésie circonstancielle est constatée ainsi qu'un état confusionnel aigu. Au status, nous ne retrouvons pas de troubles focaux et une plaie occipitale droite est découverte. Au laboratoire, une élévation des troponines est constatée. Au service des urgences, le CT cérébral ne montre pas de lésion ischémique ou hémorragique nouvelle. La patiente est ensuite hospitalisée au service des soins intensifs pour un état d'agitation nécessitant une contention physique et médicamenteuse. L'origine de l'état confusionnel est d'origine mixte avec une infection urinaire traitée par nitrofurantoïne avec globe urinaire, un traumatisme crânien et une probable démence vasculaire débutante sous-jacente compte tenu des lésions d'allure post-ischémique au scanner. L'évolution est rapidement favorable et la patiente peut sortir du service des soins intensifs le 06.05.2020. Par la suite, la patiente présente un état confusionnel dans la nuit suivant son transfert à l'étage. Une contention physique et médicamenteuse est instaurée. À l'étage, nous observons une évolution favorable et nous pouvons arrêter le traitement ciblé. Sur le plan cardiaque, une élévation de la troponine et un bloc de branche droit connu à l'ECG motivent une échocardiographie qui montre une bonne fraction d'éjection, pas de valvulopathie et une bonne fonction du cœur droit. Compte tenu de la cinétique importante de la troponine, une dyspnée NYHA 2 chez une patiente diabétique, un diagnostic de NSTEMI est posé. D'après avis cardiologique, une coronarographie n'est pas indiquée. L'équipe de cardiologie ne propose pas de suivi en aigu mais une IRM de stress en ambulatoire. Dans le bilan de la syncope, un R-test devrait également être organisé. En raison des douleurs costales du côté droit non respiro-dépendantes avec une stabilité hémodynamique, nous effectuons une radiographie de thorax pour exclure des fractures costales sur la chute. L'imagerie ne montre pas de fractures, et nous attribuons la douleur à une contusion thoracique survenue durant la chute à domicile. Les surveillances neurologiques et rythmiques sont sans particularité. Sur le plan fonctionnel, nous observons une perte d'autonomie dans les AVQ avec une péjoration des troubles d'équilibre et de la marche préexistants. Afin de permettre un retour à domicile avec une récupération de son autonomie, nous organisons en accord avec la patiente et sa famille un séjour en réhabilitation à l'HFR Billens.Mme. Favre est transférée à l'HFR Billens le 15.05.2020. Mme. Favre, 83 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour un état confusionnel aigu hyperactif le 05.05.2020. Cette patiente a fait une syncope à domicile le 05.05.2020 à 11h30, non objectivée avec traumatisme crânien, perte de connaissance et amnésie circonstancielle. Elle est retrouvée au sol par son mari, désorientée, confuse, avec dysarthrie et troubles phasiques et de la compréhension. Elle dit avoir arrêté son traitement habituel, avoir perdu du poids et se plaint d'une baisse de l'état général. Aux urgences, le CT cérébral ne montre pas de lésion ischémique ou hémorragique nouvelle et son état d'agitation nécessite une contention physique et médicamenteuse. L'origine de l'état confusionnel est d'origine mixte avec une infection urinaire traitée par nitrofurantoin avec globe urinaire, un traumatisme crânien et une probable démence vasculaire débutante sous-jacente compte tenu des lésions d'allure post-ischémique au scanner. L'évolution est rapidement favorable. Il faudra dès que possible enlever la sonde urinaire et surveiller les diurèse au décours. Une élévation de la troponine et un bloc de branche droit connu à l'ECG motivent une échocardiographie qui montre une bonne fraction d'éjection, pas de valvulopathie et une bonne fonction du cœur droit. Chez cette patiente de 82 ans, ne présentant pas de douleurs thoraciques avec FEVG conservée sans troubles segmentaires ni modification ECG nouvelle, nos collègues cardiologues interprètent le NSTEMI dans le cadre du traumatisme crânien et proposent un suivi cardiologique avec réalisation d'une IRM cardiaque de stress afin d'évaluer la présence éventuelle d'une maladie coronarienne significative sous-jacente qui poserait l'indication à une coronarographie. Mme. Favre, 89 ans, est admise aux soins intensifs pour une hyponatrémie hypoosmolaire euvolémique symptomatique. La patiente, connue pour une hypertension artérielle traitée, présente depuis le 18.05.2020 des nausées et des vomissements, une asthénie importante, une inappétence et des vertiges au lever. Elle décrit également des épisodes de bradycardies, mesurées entre 42-64/min, survenant surtout la nuit avec une sensation de mal-être. Cette symptomatologie fait suite à l'introduction le 14.05.2020 de l'Indapamid. La natrémie est suivie à la hausse aux soins intensifs sous arrêt du traitement par Indapamid et majoration du Perindopril. La patiente est transférée en médecine interne le 29.05.2020. Mme. Y est une patiente de 32 ans, qui se présente le 17.05.2020 aux urgences de Tavel en raison de douleurs abdominales. Le bilan effectué met en évidence une cholécystolithiase avec épaississement de la paroi parlant pour une cholécystite débutante. Dans ce contexte, l'indication opératoire est retenue et la patiente bénéficie le 20.05.2020 d'une cholécystectomie laparoscopique qui se déroule sans complication. Les suites postopératoires sont simples permettant un retransfert à l'HFR Tavel le 21.05.2020 pour la suite de l'hospitalisation. Mme. Y, connue pour une HTA traitée, est hospitalisée en médecine interne dans le contexte d'un angor instable. La patiente se présente aux urgences en raison de l'apparition depuis une semaine de douleurs épigastriques en barre de type oppressif, associées à une dyspnée à l'effort. Le bilan initial ne permet pas de mettre en évidence un problème ischémique aigu en l'absence de modifications de l'ECG et de mouvement de troponines. Les valeurs hépatiques et pancréatiques sont dans la norme. Une dose de Nifédipine est administrée aux urgences en raison d'un pic hypertensif asymptomatique. La patiente est hospitalisée pour la suite des investigations pour une suspicion de syndrome coronarien aigu. À l'étage, la patiente présente des douleurs similaires 48 heures après son arrivée. Le bilan montre une cinétique des troponines à la hausse sans modification de l'ECG. Sur avis cardiologique, un traitement d'Aspirine cardio, une dose de charge de Plavix et une statine sont introduits. La coronarographie met en évidence une maladie ischémique tritronculaire étendue qui nécessite une angioplastie immédiate de la coronaire droite avec la pose de 3 stents actifs ainsi que de la première diagonale avec 2 stents actifs jointifs. L'échocardiographie transthoracique retrouve une minime hypokinésie globale avec une FEVG conservée à 54%. Sur le plan thérapeutique, l'Aspirine et la statine sont à continuer sur le long terme et nous introduisons l'Efient à poursuivre pour une durée totale de 6 mois. Un traitement par Metoprolol est également initié durant le séjour avec une bonne tolérance hémodynamique. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée en attendant un transfert en réhabilitation cardio-vasculaire à Meyriez. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y nous est transférée de l'HFR Meyriez pour des troubles de l'état de conscience. Elle est au bénéfice d'un traitement par Aspirine et Prasugrel pour un NSTEMI le 01.05.2020. Le CT cérébral natif met en évidence un saignement intra-crânien actif avec des signes d'engagement sous-tentoriel et des signes d'ischémie pontique. Au vu de la gravité de la pathologie, nous discutons avec la famille et nous décidons de passer à des soins de confort. Mme. Y décède paisiblement le 16.05.2020. Mme. Y est une patiente de 57 ans qui bénéficie d'une fermeture de splitostomie iléo-iléale le 15.05.2020. L'intervention se déroule sans complication, les suites postopératoires sont favorables avec une réalimentation progressive bien tolérée après reprise du transit. Mme. Y peut regagner son domicile le 18.05.2020, à J3 en bon état général avec une cicatrice calme et propre. Mme. Y, 63 ans, est admise en électif pour une thermoablation d'une fibrillation auriculaire paroxystique le 11.05.2020. L'intervention se déroule sans particularité et la patiente est transférée aux soins intensifs pour une surveillance rythmique de 24 heures. Au vu de sa bonne évolution clinique, la patiente est transférée en médecine interne pour suite de prise en charge. Son séjour dans notre service se déroule sans complications et la patiente peut rentrer à domicile le 13.05.20. Mme. Y est hospitalisée en raison d'une suspicion d'AVC. Elle présente le 26.05.2020 à 7h du matin, une ptose labiale gauche sans atteinte préalable de la fermeture de l'œil et du front et une dysarthrie avec la dernière preuve de bonne santé la veille au soir objectivée par sa fille. Il n'y a pas d'autre plainte systémique. Elle présente un NIHSS stable à 4 points. La patiente présente plusieurs myoclonies faciales durant l'examen, connues selon elle et sa fille, et légère ataxie au MIG. Le laboratoire est aligné, tandis que le scanner cérébral ne montre pas d'AVC constitué, pas de saignement, mais seulement une athéromatose sans sténose. L'IRM cérébrale du lendemain ne montre pas de saignement intracrânien ni de lésion ischémique. Une double antiagrégation avait été temporairement débutée au vu de la suspicion d'AVC par Aspirine et Clopidogrel, puis arrêtée. La clinique évolue avec une atteinte périphérique du nerf facial gauche sans atteinte du goût d'origine indéterminée ; de plus, les imageries excluent une cause centrale et ne montrent pas d'anomalie de la parotide. Nous introduisons donc un traitement par Prednisone pour une durée limitée, associée à des traitements symptomatiques oculaires pour éviter le dessèchement. La sérologie de Lyme est négative.Un contrôle ambulatoire chez le médecin traitant est préconisé pour évaluer l'atteinte du nerf facial. En cas de péjoration ou de persistance, une consultation en neurologie est recommandée. De plus, une adaptation de l'insuline sera à regarder suite aux traitements de corticostéroïde et à une tendance à l'hypoglycémie matinale avant son traitement de corticostéroïde, raison pour laquelle nous avons diminué son dosage de base. Lors des analyses laboratoires, une dyslipidémie mixte est découverte, raison pour laquelle nous introduisons Atorvastatine. Mme. Y peut rentrer à domicile le 29.05.2020. Mme. Y est une patiente de 86 ans qui est amenée en ambulance aux urgences en raison d'une dyspnée stade III avec désaturation à 84%, œdème des membres inférieurs et prise de 5 kg en quelques semaines. À noter que la patiente mentionne plusieurs chutes à domicile sur faiblesse des membres inférieurs avec traumatisme crânien le 26.04.2020 pour lequel elle n'a pas consulté. Sur le plan social, Mme. Y vit à domicile avec son époux, utilise son rollator pour ses déplacements à l'intérieur, ne se déplace plus à l'extérieur. À son admission en gériatrie aiguë, nous retenons un diagnostic de décompensation cardiaque globale probablement sur passage en fibrillation auriculaire rapide. Nous mettons en place un traitement diurétique par Lasix iv avec relais per os par Torasémide. Au vu d'une FEVG à 30%, nous introduisons de l'Aldactone permettant une amélioration clinique. Au vu d'une persistance d'une désaturation à l'air ambiant et d'une cyanose centrale, une gazométrie est effectuée mettant en évidence une insuffisance respiratoire globale pour laquelle la patiente bénéficie de 2 séances de ventilation non invasive le 04.05.2020. Ce traitement n'améliore que de peu l'hypercapnie. Par la suite, l'insuffisance respiratoire, qui est mise sur le compte de la décompensation cardiaque globale, s'améliore petit à petit grâce au traitement diurétique mais la patiente reste oxygéno-dépendante. En cours d'hospitalisation, nous observons une différence significative des pressions artérielles entre les 2 bras, en défaveur de la gauche, sans autres symptômes notamment pas de douleur thoracique. Un angio-CT des vaisseaux aortiques et supra-aortiques est effectué et montre une sténose de 60% de l'artère sous-clavière gauche à 24 cm de son origine. Un avis angiologique est à demander au cours du séjour de réadaptation. Au vu d'un pic hypertensif à 190 mmHg, la patiente reçoit des dérivés nitrés et le traitement antihypertenseur habituel de Lisinopril est augmenté. Une insuffisance rénale aiguë AKIN I est mise en évidence sur un probable syndrome cardio-rénal. La créatinine se normalise avec le traitement diurétique. Le laboratoire d'entrée met en évidence une hyperkaliémie légère sur insuffisance rénale qui est traitée par Résonium. Par la suite, nous observons une hypokaliémie légère sur prise de diurétique qui est substituée per os. Au vu des chutes à domicile avec traumatisme crânien le 26.04.2020, nous effectuons un CT-cérébral qui ne met pas en évidence de lésions post-traumatiques. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une réadaptation gériatrique aiguë du 04.05.2020 au 10.05.2020. Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 90 mètres avec l'aide du tintébin à 2 roues et de l'oxygène pour cause de désaturation rapide. Les escaliers sont impossibles à effectuer. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 74/126 par rapport à 59/126 à son entrée (MIF physio : transferts 5/7, déplacements 5/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, la patiente n'a pas d'objectif ergothérapeutique et souhaite uniquement améliorer sa mobilisation, sa marche et ses transferts. Pour le reste, l'organisation à la maison est déjà en place avec les soins à domicile. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel ne met pas en évidence de dénutrition mais un apport insuffisant en énergie et protéines surtout sur un choix alimentaire de type végétarien. La patiente bénéficie d'un enseignement sur la couverture de ses besoins. Les tests de la cognition du 05.05.2020 montrent un MMS à 28/30. Le test de la montre est refusé par la patiente. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 7/15. Le 13.05.2020, Mme. Y quitte notre service et est admise en réadaptation gériatrique. Mme. Y présente une gonarthrose tricompartimentale depuis probablement de longue date. Associée à celle-ci, elle présente des gonalgies de longue date qui se sont péjorées suite à une probable fracture par insuffisance du plateau tibial interne survenue suite à un faux mouvement le 09.12.2019. Je propose de bilanter son genou par un CT scan pour voir si la fracture du plateau tibial a guéri. Ensuite, nous allons décider si la patiente pourrait profiter d'une intervention chirurgicale ou si nous essayons dans un premier temps de calmer la situation par une infiltration par cortisone. Prochain rendez-vous après le CT scan le 20.05.2020. Mme. Y est un patient de 50 ans, anticoagulé par Xarelto sur de multiples thromboses veineuses profondes, qui se présente dans le cadre de douleurs dans la loge rénale droite. La patiente a bénéficié d'un CT abdominal via son médecin traitant le 20.05.2020 qui met en évidence un calcul obstructif de 12 x 22 mm à la jonction pyélo-urétérale. Le Xarelto est mis en pause le 27.05.2020 et la patiente est transférée à l'Hôpital Daler pour la pose d'une sonde double J à droite par Dr. X. Mme. Y est une patiente de 73 ans qui bénéficie d'une résection antérieure ultra-basse avec colostomie définitive dans le cadre du diagnostic susmentionné. L'intervention se déroule sans complication, les suites postopératoires sont favorables avec une réalimentation progressive bien tolérée permettant un transfert en EMS le 11.05.2020. Mme. Y présente une récidive de fibrillo-flutter à réponse ventriculaire rapide sans critère d'instabilité hémodynamique avec des palpitations persistantes malgré l'augmentation du bêta-bloquant et sans signe de décompensation cardiaque. Pour rappel, elle est anticoagulée par Xarelto, qu'elle prend quotidiennement. Sur avis cardiologique, une dose de charge de bêta-bloquant, anti-calcique et magnésium est réalisée en intraveineuse aux urgences, avec majoration temporaire du bêta-bloquant. Après discussion avec la cardiologue traitante, Dr. X, une cardioversion électrique est proposée. Celle-ci est réalisée le 05.05.20 avec un retour à un rythme sinusal. Une adaptation thérapeutique est réalisée avec arrêt de l'anti-calcique, diminution de la posologie du bêta-bloquant et dose de charge par cordarone pour dix jours puis maintien sur le long terme. Une échocardiographie est conseillée à distance de la cardioversion lors de son rendez-vous chez Dr. X le 20.05.20. Au vu de l'amélioration clinique, Mme. Y peut rentrer à domicile le 07.05.20. Mme. Y est une patiente de 89 ans qui est reclassée en gériatrie aiguë depuis la réadaptation gériatrique suite à un état fébrile à 38°C. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée en gériatrie aiguë du 20.03.2020 au 25.03.2020 suite à une chute à domicile avec par la suite un reclassement en réadaptation. Pendant son séjour de réhabilitation, la patiente est à nouveau hospitalisée en gériatrie aiguë du 02.04.2020 au 17.04.2020, puis du 17.04.2020 au 01.05.2020 en réhabilitation gériatrique.À son admission en gériatrique aiguë, Mme. Y ne présente pas de plaintes particulières, sous réserve des troubles cognitifs en péjoration. L'examen clinique met en évidence des crépitations bibasales, plus remarquées à gauche. Un bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 43 mg/l, sans leucocytose et des leucocytes à 9,3 G/l. Une radiographie du thorax montre des foyers basaux bilatéraux et confirme le diagnostic de bronchopneumonie bilatérale. Au vu du contexte de la pandémie du Covid-19, nous effectuons un CT-scan thoracique qui ne montre pas d'image suspecte pour un Covid-19. Nous introduisons un traitement de Cefepime 2G 2x/j dès le 01.05.2020 relayé par Co-Amoxicilline 1G 2x/j le 05.05.2020 jusqu'au 08.05.2020. Les hémocultures reviennent négatives. Un urotube effectué le 03.05.2020 dans le contexte de recherche d'un foyer revient positif pour un E. faecalis sensible à la Vancomycine. Au vu d'une amélioration clinique sous Cefepime et de l'absence de symptomatologie urinaire, nous attribuons la présence de ce germe à une incontinence fécale et nous n'introduisons pas de traitement. Le bilan électrolytique et vitaminique met en évidence une hypokaliémie, une hypomagnésémie, une hypovitaminose D et une carence en acide folique que nous substituons. En ergothérapie, le patient profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne avec un enseignement pour les transferts et l'adaptation de son coussin ROHO. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence, démontrée par une perte de 4,6 kg/9,2% du poids en 2 mois et un NRS à 4/7. Les repas sont adaptés afin de couvrir ses besoins et des conseils d'alimentation lui sont donnés. Le 08.05.2020, Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, 84 ans, nous est adressée pour un état confusionnel probablement dû à un fécalome et à une déshydratation. Pour rappel, la patiente est connue pour une démence progressive sans exploration supplémentaire. Par hétéroanamnèse, la patiente paraissait plus agitée et angoissée ces derniers jours. Elle se plaignait de douleurs abdominales. Le bilan initial permet d'exclure une cause infectieuse. L'ASP montre une importante coprostase. Elle bénéficie d'un lavement puis d'un traitement laxatif avec bonne évolution. Sur demande de la famille et en vue de la situation globale, Mme. Y rentre à domicile le 27.05.2020 sans investigation supplémentaire. Mme. Y, patiente de 83 ans connue pour les antécédents médicaux susmentionnés, est hospitalisée dans un contexte de coxalgie aiguë de type non déficitaire le 05.05.2020. La patiente se présente aux urgences où un bilan initial est fait. La radiographie ainsi qu'un CT de la hanche gauche ne montrent pas de signes de fractures ni de déplacement de la prothèse. Un US montre une collection liquide et la ponction articulaire révèle une microbiologie négative. Le bilan d'entrée est complété par une radiographie du thorax qui ne peut pas exclure un foyer infectieux. Un frottis Covid-19 revient négatif. Nous ne poursuivons pas d'investigation chez une patiente asymptomatique. À l'entrée à l'hôpital cantonal, sur le plan biologique, nous observons une leucocytose importante avec lymphopénie, ainsi qu'une anémie normochrome normocytaire. Un bilan vitaminique se montre dans la norme. Mme. Y nous explique avoir pris des comprimés de Voltaren récemment à la maison, jusqu'à 125 mg par jour. Nous suspectons une récidive d'hémorragie digestive haute sur consommation d'AINS et nous introduisons un traitement par IPP. Mme. Y est transfusée avec 1 concentré érythrocytaire. Un suivi biologique montre une stabilisation des valeurs de l'hémoglobine. Une recherche de sang occulte n'a pas pu être faite, nous vous laissons le soin de la faire en ambulatoire selon évolution biologique. Pour compléter le bilan, nous demandons une scintigraphie osseuse qui montre une fracture au niveau du sacrum ainsi que 2 fractures costales sur la côte droite. Dans le cadre des résultats des investigations, nous concluons à une situation de chute chez une patiente connue pour des troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle ainsi que des séquelles d'AVC avec troubles mnésiques. En effet, Mme. Y ne se souvient pas d'être tombée. Sur le plan urinaire, nous retrouvons un sédiment positif avec un urotube peu contributif (contamination). En raison d'une bactériurie asymptomatique, nous ne débutons pas un traitement antibiotique. Sur le plan fonctionnel, Mme. Y montre une marche peu algique et nous débutons des séances de physiothérapie pour éviter une immobilisation prolongée avec bonne évolution et reprise d'une autonomie fonctionnelle. Mme. Y peut rentrer à domicile le 13.05.2020 avec l'aide des soins à domicile qu'elle avait avant l'hospitalisation. Mme. Y, patiente de 39 ans connue pour des antécédents de bronchite asthmatiforme et une embolie pulmonaire en 2004, actuellement anticoagulée par Xarelto, consulte les urgences le 01.05.2020 en raison de douleurs thoraciques respiro-dépendantes associées à une dyspnée au repos. La patiente rapporte également la présence d'une toux sèche depuis 3 jours, sans état fébrile ni frissons, une baisse d'état général importante, ainsi que des maux de gorge et des ganglions cervicaux douloureux depuis 3 jours sans dysphagie, otalgie ni dysphonie. À son admission aux urgences, le laboratoire montre un syndrome inflammatoire important. Au vu des antécédents et des plaintes de la patiente, nous dosons les troponines et les D-dimères qui reviennent négatifs. L'ECG montre un rythme sinusal à 107/min, des extrasystoles ventriculaires, un QRS fin normoaxé, un sus-décalage de 1 mm en V2 et V3, sans trouble de conduction. Un streptotest revient positif et la radiographie du thorax ne montre pas de foyer de pneumonie. Le bilan est complété par un CT scan cervico-thoracique qui met en évidence des adénopathies cervicales et sous-mandibulaires bilatérales et une tonsillite non abcédée. Les hémocultures et la recherche d'antigènes urinaires reviennent négatives. Un traitement par Co-Amoxi 2,2 g 3 x j iv est introduit et la patiente est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. L'évolution clinique est favorable tant clinique que biologique. L'antibiothérapie par Co-Amoxicilline est passée per os dès le 04.05.2020 pour une durée totale d'une semaine, soit jusqu'au 07.05.2020. Mme. Y peut regagner son domicile le 04.05.2020. Elle poursuivra l'antibiothérapie comme prévu et nous recommandons un contrôle à votre consultation à la fin de l'antibiothérapie. Mme. Y est une patiente de 69 ans qui est hospitalisée pour un nouvel épisode de cholangite aiguë lithiasique, chez cette patiente ayant déjà bénéficié d'une cholécystectomie en 2009, mais ayant présenté plusieurs épisodes de cholangite par la suite. Elle bénéficie le 08.05.2020 d'une cholangio-IRM qui confirme la présence de deux lithiases dans les voies biliaires de 5 mm chacune et une ERCP est réalisée le 11.05.2020 avec extraction des lithiases, papillotomie et mise en place d'un stent. L'évolution tant clinique que biologique est favorable sous traitement antibiotique pour une durée de 14 jours. La patiente sera revue par nos collègues de gastro-entérologie pour l'ablation ou le changement du stent biliaire. Un traitement par De-Ursil est majoré afin de prévenir un nouvel épisode obstructif. La patiente quitte le service le 12.05.2020.Mme. Grandjean, connue pour un adénocarcinome de la tête du pancréas, ayant bénéficié d'une opération de Whipple le 09.11.2016 et actuellement en rémission complète, consulte les urgences le 01.05.2020 en raison d'un état fébrile à 38,9 °C vers midi le jour de l'admission. L'anamnèse par système est négative. Elle ne décrit pas de changement récent dans la médication. L'examen clinique est rassurant et le bilan biologique ne retrouve pas de syndrome inflammatoire. Le sédiment urinaire est propre. L'ECG retrouve un rythme sinusal normocarde à 91 bpm, PR à 130 ms, QRS fins, monomorphes avec axe horizontal. La radiographie du thorax ne met pas en évidence de foyer franc. Le frottis Covid-19 revient négatif, les hémocultures reviennent négatives après 96 heures. Mme. Grandjean est hospitalisée en médecine pour surveillance et investigations. Un CT scan thoraco-abdominal effectué le 04.05.2020 ne retrouve pas de collection, pas de diverticulite ni de foyer pulmonaire. Durant le séjour, la patiente reste hémodynamiquement stable et afébrile. Nous concluons à un état fébrile d'origine indéterminée, DD origine néoplasique. Mme. Grandjean peut regagner son domicile le 05.05.2020. Mme. Gremaud, 45 ans, est transférée des urgences de Riaz suite à un tentamen médicamenteux. La patiente affirme vivre depuis 1 mois dans un appartement en ville de Bulle depuis qu'elle a dû quitter le foyer horizon sud dans lequel elle séjournait précédemment. Elle rapporte avoir pris environ 25 mg de Temesta à but de libération de pression interne. Elle appelle par la suite le foyer horizon sud en demandant de pouvoir y retourner. À l'admission aux urgences de Riaz, la patiente présente un GCS à 14 et est légèrement confuse sur prise de benzodiazépines. Une perfusion continue de Flumazénil permet une normalisation de l'état de conscience et peut être progressivement sevrée. La surveillance aux soins intensifs reste sans particularité. La patiente est évaluée par le psychiatre de liaison, qui recommande une hospitalisation en psychiatrie à Marsens sous PAFA. La patiente est transférée le 03.05.2020 vers l'hôpital de Marsens pour hospitalisation en milieu psychiatrique en mode non volontaire. Mme. Gremion, âgée de 88 ans, connue pour une hypertension artérielle et des troubles neuro-cognitifs, nous est adressée par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à un déconditionnement global au décours d'une pneumonie à COVID-19 le 30.03.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite (ancienne agricultrice). À l'admission, la patiente n'a pas de plainte particulière, elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. À l'anamnèse par systèmes, la patiente présente des troubles cognitifs avec une désorientation temporo-spatiale. Au status, la patiente est collaborante, on observe une diminution globale de force musculaire à M4 et de discrets troubles d'équilibre non latéralisés. Durant son séjour, elle a présenté une insuffisance rénale aiguë sur apport hydrique insuffisant qui est corrigé avec la majoration des apports hydriques oraux. On observe une désorientation importante pendant la nuit, on introduit le traitement par Quétiapine le soir qui permet une diminution des confusions nocturnes. Le test de Schellong demandé à cause des troubles d'équilibre revient dans la norme. La patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec rollator sur périmètre de 300 mètres, avec tendance à la précipitation des actions malgré les conseils. Le périmètre de marche sans moyens auxiliaires est de 30 mètres avec de légères pertes d'équilibre sans chute. Elle peut monter et descendre 10 escaliers avec la rampe. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 22.04.2020 montrent des performances altérées avec un MMSE à 17/30 et un test de la montre à 1/7. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Gremion peut quitter notre service pour rejoindre le home de Broc pour un long séjour, le 01.05.2020, en bon état général. Mme. Grivaz est une patiente de 53 ans hospitalisée en chirurgie pour prise en charge d'un traumatisme crânio-cérébral avec amnésie circonstancielle survenu le 09.05.2020 dans un contexte d'accident de la voie publique à haute vélocité en moto. Au Total Body CT du 09.05.2020, nous mettons également en évidence un discret pneumothorax droit sur fractures costales ainsi qu'une lésion du radius distal gauche nécessitant une réduction aux urgences ainsi que la mise en place d'un plâtre anté-brachial gauche. Dans le décours de l'hospitalisation, l'évolution clinique et radiologique est satisfaisante, tant sur le plan neurologique que sur le plan respiratoire, avec mobilisation normale, reprise d'une alimentation normale bien tolérée et contrôle satisfaisant de la douleur par antalgie per os. Au vu de l'évolution favorable, Mme. Grivaz quitte le service le 11.05.2020. Nous l'invitons à se présenter à la consultation de son médecin traitant à une semaine pour un contrôle clinique. Concernant sa fracture du poignet gauche, nous l'invitons à se présenter à la consultation de la Team Main à une semaine pour suite de la prise en charge, soit le 15.05.2020 à 11:40. Mme. Gross est une patiente de 88 ans connue pour 3 épisodes de lithiases urinaires, qui s'est présentée aux urgences pour des douleurs en loge rénale gauche à 10/10, irradiantes vers le bas du ventre, associées à une pollakiurie sans autre symptôme urinaire. Le bilan effectué aux urgences met en évidence une lithiase urétérale gauche de 4x4x4 mm. On ne retrouve sinon ni CRP ni insuffisance rénale aiguë au bilan de laboratoire. La patiente est hospitalisée dans notre service de chirurgie pour gestion de l'analgésie. L'évolution est initialement favorable avec des douleurs gérées par du palier 1 selon l'OMS, qui par ailleurs finissent par disparaître d'elles-mêmes. Nous mettons toutefois en évidence une péjoration du syndrome inflammatoire avec l'apparition d'un état fébrile à J2, nous incitant à initier de la Rocéphine après avoir effectué un uricult qui rapporte un Proteus mirabilis sensible à la Ciprofloxacine. Le syndrome inflammatoire est également associé à une IRA AKIN I. L'évolution sous traitement antibiotique est par la suite favorable tant sur le plan infectieux que de l'IRA. À noter également un INR supra-thérapeutique malgré poursuite du schéma habituel, nous incitant à mettre le Sintrom en suspens un jour avec un retour à un INR thérapeutique le jour du départ. Devant cette évolution par la suite favorable, nous laissons Mme. Gross regagner son domicile le 15.05.2020. Une consultation de contrôle est prévue chez le Dr. X le 25.05.2020 à 16:15 au vu des multiples antécédents de lithiases et cystites. Mme. Guri, 53 ans, est admise aux soins intensifs dans le contexte d'une suspicion d'AIT. La patiente présente une parésie du membre supérieur gauche d'apparition brutale avec des vertiges et une sensation de tuméfaction des lèvres le 24.05.2020 et des vertiges de type tangage. Le NIHSS aux urgences à l'HFR Tavel est évalué à 10 en raison d'une paralysie complète du bras et une parésie de membres inférieurs. Les symptômes s'améliorent rapidement au point qu'aux urgences à Fribourg, le NIHSS est à 1 point avec une parésie discrète au niveau du membre supérieur gauche et résolution complète en 1h environ. Un Angio-CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux, ainsi qu'une IRM cérébrale ne montrent pas de signe d'ischémie ou d'hémorragie. Une échocardiographie transthoracique met en évidence un foramen ovale perméable de grande taille. Une antiagrégation plaquettaire par Aspirine Cardio est introduite et à poursuivre à long terme, associée à un traitement hypolipémiant par Atorvastatine pour une cible de LDL <1.4 mmol/L.Au vu d'une IRM ne montrant pas de signe d'AVC ischémique, il est décidé, sur avis neurologique, de ne pas effectuer d'échocardiographie transoesophagienne. En cas de récidive d'AVC ischémique d'allure embolique, une ETO serait alors indiquée avec discussion de fermeture du FOP. La patiente sera convoquée pour la pose d'un Holter en ambulatoire et une consultation neurovasculaire de contrôle à 3 mois. Une insuffisance rénale aiguë découverte à l'admission se corrige rapidement suite à une hydratation. La surveillance neurologique se déroule sans complication, permettant à la patiente de regagner son domicile avec un statut neurologique de sortie dans la norme. Mme. Y, 90 ans, s'est présentée par ses propres moyens pour une dyspnée à l'effort avec baisse de l'état général d'apparition progressive depuis sa sortie d'hôpital il y a un mois. Avec l'anamnèse d'orthopnée que présente la patiente ainsi que des arguments biologiques et radiologiques, nous retenons une décompensation cardiaque dans le contexte d'arrêt de son Coversum il y a un mois. Concernant l'anémie qui a suivi sa dernière hospitalisation, l'hémoglobine étant stable, nous n'avons pas effectué de bilan la concernant. Après avoir réintroduit le Coversum de Mme. Y, elle s'améliore sur le plan respiratoire sans modifier sa fonction rénale. Nous la laissons donc sortir le 11.05.2020 après nous être assurés qu'elle ne souhaite pas davantage de soutien à domicile. Mme. Y est une patiente de 53 ans, qui est admise aux soins intensifs pour un hématome sous-dural pariétal gauche post-traumatique suite à une chute à vélo électrique. La patiente présente une amnésie antérograde, circonstancielle et rétrograde de quelques heures. Le statut neurologique à l'admission montre une patiente légèrement désorientée, sans signe neurologique focal. Nous notons également une plaie superficielle longitudinale de l'hémi-front gauche qui nécessite une suture par 4 points simples aux urgences. Le CT Total body démontre un hématome sous-dural gauche de 6 mm sans autre lésion traumatique. Le CT cérébral 6h post-traumatique révèle une augmentation en extension des collections sous-durales de l'hémi-convexité gauche et de la faux du cerveau, sans changement en épaisseur. La surveillance neurologique se passe sans incident. La patiente peut se mobiliser et reprendre une alimentation dès le 10.05.2020. Par la suite, la patiente présente une diplopie binoculaire retrouvée au regard en bas avec mise en évidence d'une diplopie verticale gauche. D'après les ophtalmologues, une lésion du nerf crânien IV pourrait être à l'origine de la symptomatologie et une récupération est possible spontanément. La patiente est transférée dans le service de chirurgie le 10.05.2020 pour une poursuite de la surveillance neurologique aux 4h. Un CT cérébral de contrôle le 11.05.20 montre une diminution de l'épaisseur de l'hématome sous-dural parafactoriel, persistant postérieurement, d'une épaisseur maximale de 5 mm. La vraisemblable petite hémorragie sous-arachnoïdienne temporale droite n'est plus reconnue. Disparition quasi-totale de la collection sous-durale pariéto-temporale gauche. Au vu de la persistance de la diplopie dans le décours de l'hospitalisation, nous demandons une IRM du neurocrâne sur avis neurochirurgical le 13.05.20 mettant en évidence une lésion vraisemblablement post-traumatique sur la face postéro-latérale du mésencéphale sur le trajet du nerf trochléaire. L'évolution clinique étant satisfaisante, Mme. Y rentre à domicile le 18.05.2020 avec un arrêt de travail de 4 semaines et une interdiction formelle à la conduite. Nous l'invitons à se présenter à la consultation de son médecin traitant à une semaine. Mme. Y, 73 ans, est hospitalisée dans un contexte d'état confusionnel. Elle est amenée au service des urgences en ambulance après un changement de comportement remarqué par la famille et après n'avoir pas ouvert la porte de son immeuble à ses voisins. Le bilan initial met en évidence un état fébrile associé à un syndrome inflammatoire. Le CT cérébro-thoraco-abdominal effectué au service des urgences montre plusieurs lésions extra-axiales intra-crâniennes avec des œdèmes périlésionnels ainsi que des lésions hépatiques et ostéolytiques au niveau du sternum, des côtes et des vertèbres. Un ECG met en évidence une fibrillation auriculaire nouvelle à conduction ventriculaire rapide avec une inversion des ondes T dans les dérivations précordiales. La patiente est hospitalisée en médecine interne. Au niveau neurologique, un traitement symptomatique par Dexaméthasone est introduit. Une IRM cérébrale montre le méningiome connu, ainsi qu'une infiltration pachyméningée pouvant parler pour une carcinomatose méningée. Un état confusionnel aigu sur œdème périlésionnel d'une méningite carcinomateuse est donc retenu. Aucune indication neurochirurgicale n'est retenue. Au vu d'une patiente avec un discours logorrhéique contenant de multiples digressions, un bilan neuropsychologique met en évidence des troubles cognitifs majeurs d'intensité modérée, probablement en lien avec l'état confusionnel aigu et les lésions cérébrales. Une radiothérapie de l'encéphale in toto avec un boost sur la méningite à visée symptomatique est débutée le 30.04.2020. Le traitement par dexaméthasone peut être progressivement diminué. Nous renonçons à un sevrage complet durant la radiothérapie. Nous vous conseillons la poursuite du sevrage jusqu'à dose minimale nécessaire. Une biopsie hépatique effectuée le 21.04.2020 met en évidence une métastase hépatique du carcinome mammaire connu. Un avis oncologique par le Dr. X préconise un arrêt de Letrozol pendant la radiothérapie de l'encéphale. Une hormonothérapie sera reprise par la suite. La patiente sera convoquée en ambulatoire. En raison de la fibrillation auriculaire nouvelle, le traitement de Beloc habituel est majoré et une anticoagulation par Clexane introduite. Une ETT montre une fonction contractile segmentaire et globale dans les normes et la dysrythmie bien tolérée. Un relais par Xarelto est introduit le 30.04.2020. Un colloque de famille le 30.04.2020 en présence des deux enfants et de la patiente, permet d'expliquer la récidive de la maladie et d'organiser un retour à domicile avec des soins à domicile et une prise en charge palliative par Voltigo dans un deuxième temps. La prise en charge aiguë se termine le 06.05.2020. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est envoyée au service des urgences par son médecin traitant en raison de douleurs rétro-sternales ne répondant pas à la nitroglycérine. En raison de sus-décalages à l'ECG avec une cinétique ascendante des troponines, elle est chargée en Aspirine, Clopidogrel et héparine et une coronarographie révèle un syndrome de Takotsubo avec des coronaires athéromateuses mais sans sténose significative. La FEVG est estimée à 40 %. Un traitement d'IECA et de bêtabloquant est débuté le 06.05.2020. La patiente est initialement surveillée aux soins intensifs puis transférée à l'étage de médecine interne. Les suites cliniques sont simples. Une nouvelle échographie transthoracique de contrôle est prévue le 19.06.2020. L'indication au traitement bêtabloquant et d'IECA sera réévaluée à ce moment-là.L'évolution est bonne et Mme. Y peut rentrer à domicile le 09.05.2020 en bon état général. Elle effectuera par la suite une réhabilitation cardio-vasculaire à Meyriez à partir de la semaine du 11.05.2020. La patiente sera convoquée à domicile. Mme. Y, 73 ans, est admise aux soins intensifs dans le contexte d'une tachycardie ventriculaire monomorphe stable le 05.05.2020. Cette patiente présente le soir du 04.05 un malaise caractérisé par des bouffées de chaleur au niveau de la tête, des douleurs thoraciques oppressives avec une lourdeur des deux bras, raison pour laquelle elle arrive aux urgences par ses propres moyens. Aux urgences, l'ECG montre une tachycardie ventriculaire monomorphe stable, cardioversée après administration de lidocaïne. Sur avis cardiologique, une charge en Aspirine est donnée et un traitement d'Amiodarone est débuté, puis elle est transférée aux soins intensifs. L'échocardiographie effectuée le 05.05, de qualité limitée, met en évidence une akinésie de la paroi inféro-basale, une hypokinésie sévère de la paroi inférieure et postérieure moyenne et une hypokinésie minime des segments restants. La charge en Amiodarone et le traitement de bétabloquant sont poursuivis. On rediscute avec les cardiologues qui retrouvent une indication à la pose d'un défibrillateur le jeudi 07.05. On continue à compenser les électrolytes, notamment la kaliémie à 3.5 et le Magnésium. Sur les dernières 24h, absence d'éléments rythmiques inquiétants, absence de récidive de la tachycardie ventriculaire donc absence de nécessité de surveillance aux soins intensifs. Prévoir un bilan des électrolytes dans l'après-midi le 06.05. Prévoir annulation du bilan d'IRM cardiaque. Prévoir avis Anesthésie pour pose de Défibrillateur demain. Mme. Y, 73 ans, est hospitalisée dans le contexte d'une tachycardie ventriculaire monomorphe stable le 05.05.2020. Cette patiente présente le soir du 04.05 un malaise caractérisé par des bouffées de chaleur au niveau de la tête, des douleurs thoraciques oppressives avec une lourdeur des deux bras. Aux urgences, l'ECG montre une tachycardie ventriculaire monomorphe stable, cardioversée après administration de lidocaïne. Sur avis cardiologique, un traitement d'Amiodarone est débuté, puis la patiente est transférée aux soins intensifs. L'échocardiographie effectuée le 05.05, de qualité limitée, met en évidence une akinésie de la paroi inféro-basale, une hypokinésie sévère de la paroi inférieure et postérieure moyenne et une hypokinésie minime des segments restants. La charge en Amiodarone et le traitement de bétabloquant sont poursuivis. Selon avis cardiologique, un pacemaker-défibrillateur implantable (AAI-DDD) est mis en place et une IRM cardiaque est demandée à la recherche de séquelles ischémiques, de signe de fibrose et pour mieux évaluer la fraction d'éjection du ventricule gauche. La radiographie thoracique post-implantation ne révèle pas de complication. En raison d'un petit épanchement pleural droit et d'œdèmes des membres inférieurs légers dans le cadre de la tachycardie, nous introduisons un diurétique à petite dose que nous vous proposons de réévaluer à votre prochaine consultation. Les traitements anti-hypertenseurs ont été majorés en raison d'une hypertension durant l'hospitalisation. Concernant la BPCO de Mme. Y, nous introduisons un LABA en plus du LAMA en remplaçant le Spiriva par l'UltiBro étant donné le stade 1B et la persistance de sibilances à l'auscultation. Nous nous assurons que la patiente utilise correctement l'inhalateur, qui reste le même avec le changement de médicament. Mme. Y rentre à domicile le 08.05.2020 avec les consignes habituelles post-pose de pacemaker. Mme. Y, 73 ans, est hospitalisée suite à une chute accidentelle due à un lâchage de son genou droit, compliquée d'une fracture humérale gauche. La fracture est traitée chirurgicalement, sans complication notable mis à part un volumineux hématome local avec une extension importante dans les plans sous-cutanés. Par la suite, la patiente présente une anémie régénérative attribuée au contexte opératoire, à l'hématome local important ainsi qu'à une carence en folates que nous substituons. Les contrôles de pansement montrent des plaies propres, sans signe d'infection. La mobilisation se déroule avec l'aide de physiothérapie. Nous relevons une hypotension persistante qui motive son transfert au service de la médecine pour suite de prise en charge. La patiente répond favorablement avec une hydratation intraveineuse; nous constatons une normalisation des tensions et une reprise de la diurèse. Nous attribuons le profil tensionnel à une probable déshydratation avec troisième secteur dans le cadre post-opératoire. Les traitements anti-hypertenseurs sont suspendus et seront réintroduits à distance selon le profil tensionnel. Un contrôle du pacemaker montre plusieurs salves de TV non soutenues durant le séjour, ce qui motive la majoration progressive du traitement de bétabloquant selon tolérance. A noter que nous ne reprenons pas l'anticoagulation arrêtée début mai après sa thrombose veineuse profonde de janvier 2020, sans signe clinique pour une récidive. Au vu d'une chute anamnestiquement accidentelle, nous ne réalisons pas d'autres investigations dans le cadre du bilan de chute. La patiente bénéficiera d'une physiothérapie ambulatoire. Par ailleurs, dans le cadre du bilan d'anémie, nous réalisons une recherche de sang occulte qui revient positive à trois reprises. Compte tenu d'une coloscopie récente selon la patiente, nous n'organisons pas d'examen dans l'immédiat et vous laissons le soin de réévaluer l'indication à répéter une endoscopie. Mme. Y rentre à domicile le 25.05.2020. Mme. Y présente les signes cliniques d'une bursite trochantérienne. Elle avait déjà des dommages au niveau des tendons et de la bourse visibles dans l'IRM réalisée en 2016. Nous allons donc procéder encore ce jour à une infiltration de la bourse du grand trochanter. Nous établissons également un bon pour des séances de physiothérapie pour procéder à un soulagement de l'articulation et un renforcement musculaire des abducteurs et du quadriceps. Nous reverrons la patiente pour un nouveau contrôle radioclinique à 1 an post-opératoire. Nous convenons cependant avec la patiente qu'elle peut à tous moments nous joindre et revenir nous consulter si besoin. Mme. Y est hospitalisée en électif pour une pose de PEG en raison d'une dysphagie aux solides présente depuis 2 semaines avec une malnutrition protéino-énergétique sévère. Pour rappel, la patiente présente depuis un mois une asthénie et depuis 2 semaines une dysphagie d'apparition rapide aux solides, pas aux liquides. Un bilan ORL ne retient pas de cause ORL. A l'anamnèse, la patiente reflète un bilan ambulatoire par IRM et une gastroscopie mettant en évidence une masse ulcérée au niveau de l'œsophage supérieur. Une biopsie a été effectuée et est en cours d'analyse. La pose de la PEG par le Dr. X se passe sans complications. Une nutrition entérale est mise en place à domicile. Mme. Y sera suivie en nutrition clinique par une diététicienne à l'HFR Fribourg. Les soins à domicile sont mis en place pour les soins de la PEG.Au niveau nutritionnel, la patiente est à risque d'un syndrome de renutrition inapproprié. Un bilan biologique montre une hypomagnésiémie. Nous introduisons une supplémentation de phosphate, magnésium et plusieurs vitamines. Nous proposons un contrôle biologique chez le médecin traitant le 28.05.2020. Mme. Y rentre à domicile le 26.05.2020 avec des soins à domicile. Mme. Y, connue pour un carcinome neuroendocrine dépassé, est transférée à la demande du Dr. X depuis l'hôpital de Marsens pour un bilan étiologique. Pour rappel, la patiente a été hospitalisée sous PAFA en raison d'une décompensation psychotique avec idéations suicidaires le 16.05.2020. Le bilan psychiatrique retient une décompensation psychotique, potentiellement sur un sous-dosage médicamenteux des antidouleurs. A l'entrée, Mme. Y est calme, collaborante et orientée. Elle présente de légères céphalées de type brûlure, les douleurs abdominales sont bien contrôlées sous le traitement de Palladon préexistant. Un CT thoraco-abdominal d'extension est réalisé, qui montre une diminution de l'ascite connue avec cependant une progression des métastases hépatiques. Nous demandons un avis spécialisé au Dr. X, radio-oncologue de la thérapie nucléaire à Bâle, concernant une potentielle thérapie de ces métastases. Celui-ci doit nous recontacter le 25.05.2020 pour poser l'indication à un nouveau traitement. Sur le plan antalgique, la patiente est actuellement confortable sous Palladon retard 8 mg 2x par jour avec des réserves d'Hydromorphone 0.8 mg à la demande. La prise des réserves sous forme liquide étant trop compliquée à domicile, les réserves sont modifiées pour du Palladon 1.3 mg en cpr. Le séjour se complique d'un nouvel épisode de décompensation psychotique sans trigger clair le 22.05.2020 avec des idéations suicidaires élaborées. Une évaluation psychiatrique pose l'indication à une nouvelle hospitalisation en milieu psychiatrique. Cependant, au vu du contexte compliqué, le Dr. X qui suit Mme. Y depuis longtemps, convient d'un contrat thérapeutique avec la patiente et sa famille, cette dernière effectuera une garde diurne sur le week-end. Un switch du traitement vers Zyprexa est par ailleurs effectué avec l'appui de collègues psychiatres. Le traitement somatique aigu étant terminé et un transfert en hôpital psychiatrique n'entrant pas en ligne de compte pour la famille, Mme. Y peut quitter l'hôpital en compagnie de sa soeur le 25.05.2020. Mme. Y est une patiente de 18 ans, qui se présente pour des coliques néphrétiques gauches. L'évaluation met en évidence une urétérolithiase de 6 x 5 x 4 mm dans le tiers moyen de l'uretère gauche avec dilatation pyélocalicielle gauche. Elle est hospitalisée pour une gestion de l'antalgie. Au vu de la taille du calcul, nous préconisons une prise en charge chirurgicale par Urétérorénoscopie souple +/- lithotripsie. La patiente est transférée à l'hôpital Daler pour le geste le 25.05.2020. Mme. Y, 48 ans, est admise aux soins intensifs dans un contexte de tentamen médicamenteux à la Quétiapine le 21.05.2020. Cette patiente est amenée par ambulance aux urgences le 21.05.2020 suite à l'appel de son frère qui la trouve somnolente avec dysarthrie. Elle avoue avoir consommé de la Quétiapine dans des quantités indéterminées vers midi dans un contexte d'angoisse importante sans idéation suicidaire franche. Les ambulanciers retrouvent des blisters de Quétiapine vides, dont la dose totale correspond à 17 grammes. Pas d'autre toxique ou blister retrouvé par les ambulanciers, pas de consommation éthylique. La patiente arrive aux soins intensifs hémodynamiquement stable avec GCS à 14/15. Au niveau neurologique, elle présente une dysarthrie modérée à sévère ainsi qu'un état confusionnel aigu caractérisé par un discours incohérent, désorientation spatiale et temporelle et logorrhée. Lors du séjour, elle présente une crise d'épilepsie provoquée, cédant à l'administration de benzodiazépine. L'EEG montre une activité ralentie sans argument pour un état de mal. Les neurologues ne retiennent d'indication pour un traitement antiépileptique à long terme. L'évolution est par la suite spontanément favorable sans signe de symptôme psychotique. La patiente a un suivi psychiatrique chez Dr. X, dans le contexte de sa personnalité dépendante et borderline. Une évaluation psychiatrique qui a lieu le 23.05.2020 ne retient pas l'indication pour la poursuite de l'hospitalisation dans un milieu psychiatrique. La patiente nie pensées suicidaires et s'engage à se présenter à la consultation de son psychiatre le 25.05.2020. Jusqu'à là, elle restera chez ses parents qui sont d'accord de l'accueillir et de la soutenir ces prochains jours. Son frère qui est son curatelle trouve cette solution adaptée. Sur avis psychiatrique, le traitement habituel par Brintelix et Quétiapine est suspendu jusqu'au prochain contrôle clinique et remplacé par de l'Olanzapine en réserve en cas d'insomnie et de tensions internes. Par ailleurs, une hypertension artérielle est mise en évidence qui est contrôlée par Metoprolol et Amlodipine. La patiente quitte le service des soins intensifs le 23.05.2020. Mme. Y est une patiente de 92 ans dont nous ne connaissons pas les antécédents ni les comorbidités, selon elle qui sont inexistants. Elle est envoyée pour dyspnée depuis quelques jours, suite à quoi un bilan aux urgences avec scanner injecté montre de multiples embolies pulmonaires lobaires, segmentaires et sous-segmentaires bilatérales sans répercussion hémodynamique. La patiente est anti-coagulée par héparine puis Rivaroxaban pour 6 mois. Elle reste asymptomatique avec de bonnes saturations d'oxygène à l'air ambiant et exprime fortement son désir de rentrer à domicile dès le 21.05.2020. Elle présente un syndrome inflammatoire que nous expliquons par cette embolie importante, toutefois sans infarctus pulmonaire associé. Nous notons durant l'hospitalisation une éosinophilie et vous prions de la mettre en relation avec ses dernières formules sanguines. L'éosinophilie peut être médicamenteuse sur le traitement d'héparine. A l'examen clinique, la patiente se plaint notamment d'une douleur en hypochondre droit sans autres signes cliniques, digestifs ou cutanés pour une atteinte aigüe. Une anémie est présente au laboratoire, sans signe d'extériorisation et que nous vous laissons le soin de bilanter si vous le jugez utile et si la patiente le désire. Elle présente aussi une douleur à la palpation du rachis en T4-T6 sans corrélation avec le scanner injecté effectué au service des urgences. A noter que Mme. Y refuse toute investigation concernant le syndrome inflammatoire, l'anémie ou l'éosinophilie. Au vu de l'absence de risque vital immédiat, la patiente rentre à domicile le 22.05.2020 après discussion et explications données également à sa personne de référence (Mr. Y). Mme. Y, connue pour une obésité morbide et un état anxio-dépressif sévère, est hospitalisée pour prise en charge d'une colite segmentaire gauche démontrée par CT dans le contexte de douleurs abdominales, de diarrhées et de rectorragies. Le bilan d'entrée met en évidence une colite segmentaire gauche. D'entente avec notre chirurgien le Dr. X, une antibiothérapie est initiée. Au vu de l'apparition d'une dermohypodermite du bras droit, celle-ci est adaptée de manière empirique pour de la Co-Amoxicillin. La patiente présentant cependant des diarrhées persistantes à la fin de l'antibiothérapie, des cultures de selles sont réalisées mettant en évidence un clostridium difficile qui est dès lors traité par de la Vancomycin p.o. L'évolution est par la suite lentement favorable.La patiente présente par ailleurs une inappétence accompagnée de nausée, d'une gêne épigastrique, ainsi que d'un reflux que nous mettons sur le compte de l'événement aigu. Une gastroscopie révèle cependant une probable candidose de l'œsophage qui motive une thérapie par Fluconazole pour une durée de 14 jours. L'ECG de contrôle et le bilan hépatique ne montrent pas de perturbation. Une lésion pancréatique de découverte fortuite au scanner abdominal est investiguée par IRM. L'image aspécifique est compatible avec une néoplasie et nous profitons de l'endoscopie susnommée pour effectuer une biopsie par endosonographie. Cette dernière ne permet pas de poser un diagnostic. Au vu de la taille de la lésion (< 20 mm), de l'absence de répercussion sur les voies biliaires, de l'âge et des comorbidités de la patiente, nous renonçons à des investigations supplémentaires. Un petit nodule pulmonaire est également découvert fortuitement ; l'absence de lésion hépatique rend une origine digestive peu probable. Sur le plan cardiorespiratoire, une légère surcharge hydrique est compensée par l'adaptation du traitement diurétique. Le traitement antihypertenseur est majoré au vu de pics hypertensifs asymptomatiques avec une bonne tolérance. Les bas de contention sont repris à la sortie. Sur le plan psychiatrique, nous constatons un état de ralentissement psychomoteur à l'entrée en plus de l'état général diminué, et réévaluons le lourd traitement psychotrope avec notre psychiatre. Nous procédons à une simplification de ce traitement pendant le séjour, en accord avec le psychiatre traitant, et diminuons le traitement de benzodiazépines (arrêt du Xanax) et de Ritaline. Mme. Y peut rentrer au couvent Sainte-Ursule le 13.05.2020. Mme. Y, patiente de 88 ans, connue pour un AVC ischémique en décembre 2019 traité par thrombolyse, une fibrillation auriculaire non anticoagulée au vu de l'hémoptysie sur thrombolyse, une infection chronique par M. avium diagnostiquée en 2013, une insuffisance rénale chronique et une BPCO non stadée, est adressée aux urgences (Hôpital Cantonal Fribourg) le 28.04.2020 en raison d'une dyspnée, d'une asthénie depuis 2 semaines, d'une anémie chronique ainsi que d'une malnutrition protéino-énergétique. À l'admission aux urgences, l'examen clinique trouve une patiente asthénique, pâle, normocarde, normotendue et afébrile. Présence de quelques râles bilatéraux, sans souffle ni œdème des membres inférieurs. Le laboratoire d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire et une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid est débutée le 28.04.2020 et arrêtée le 29.04.2020 au vu d'un CT scan thoracique qui ne montre pas de foyer, frottis Covid-19 et antigènes urinaires parlant en défaveur d'une infection pulmonaire. Pour rappel, la patiente est connue de notre service. En effet, lors de sa dernière hospitalisation en novembre 2019, elle avait déjà eu une évaluation nutritionnelle et nous avions déjà opté pour une alimentation enrichie et même proposé une alimentation artificielle qu'elle avait refusée. Lors de son séjour, la patiente a été réévaluée par nos collègues diététiciens qui conseillent une alimentation enrichie en énergie et protéines, collations enrichies et suppléments nutritifs oraux. La patiente présente une anémie normochrome normocytaire. Au bilan d'anémie, une déficience en acide folique est constatée que nous substituons par folate. Une électrophorèse des protéines et immunofixation qui a été faite en ambulatoire est sans particularités. Nous proposons de compléter le bilan d'anémie par une OGD et colonoscopie mais elles sont refusées par la patiente. Cependant au vu d'une baisse de l'hémoglobine à 84 g/l, le 06.05.2020, sans extériorisation, la patiente est transfusée par un culot érythrocytaire le 06.05.2020. Nous vous laissons le soin de suivre l'hémoglobine en ambulatoire. Le bilan biologique nous montre une hyperkaliémie à 5.1 mmol/l qui se normalise durant l'hospitalisation et une hypomagnésémie à 0.64 mmol/l que nous substituons per os. Durant l'hospitalisation, la patiente se plaint de douleurs au niveau de la cheville gauche. Nous effectuons une radiographie qui ne montre pas de fracture. Mme. Y peut regagner le foyer Ste Marguerite le 07.05.2020. Mme. Y, 71 ans, est admise aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale avec carbonarcose nécessitant une ventilation non invasive. La patiente est connue pour une BPCO stade IV B selon Gold oxygène-dépendante avec VNI nocturne et un carcinome mammaire invasif. Elle présente une dyspnée en progression depuis plusieurs semaines sans toux, expectoration ni état fébrile. À son admission, l'état de conscience est diminué avec un GCS à 8. Une gazométrie montre une insuffisance respiratoire globale avec composante hypercapnique importante, interprétée dans le contexte d'une péjoration de la maladie pulmonaire avec une augmentation des besoins en oxygène sans adaptation de la VNI nocturne. Une ventilation non invasive est initiée avec amélioration clinique et biologique. Un passage sur la machine de la patiente avec les réglages préexistants est bien toléré. Dans le contexte d'une BPCO connue, une corticothérapie est débutée pour une durée de 5 jours. Une antibiothérapie est administrée pendant 2 jours, puis stoppée en l'absence d'argument pour une infection pulmonaire. L'étiologie de l'insuffisance respiratoire globale reste peu claire, nous suspectons au premier plan un déconditionnement suite à l'isolement du confinement ou une carbonarcose sur utilisation de benzodiazépines ou augmentation de l'oxygénothérapie. Une composante cardiaque est également possible vu l'évaluation des collègues urgentistes. En cas de persistance de l'augmentation des besoins en oxygène, un CT à la recherche d'embolie pulmonaire pourrait être envisagé. Au vu de la sévérité de la maladie chronique de Mme. Y associée à un trouble anxieux, nous proposons un suivi par l'équipe de médecine palliative si la patiente est preneuse. La patiente est transférée dans le service de médecine interne le 09.05.2020. Mme. Y, 71 ans, est hospitalisée pour une insuffisance respiratoire globale avec carbonarcose dans un contexte de BPCO stade IV B et sur malcompliance à la VNI. La patiente présente une dyspnée en progression depuis plusieurs semaines sans toux, expectoration ni état fébrile. À son admission, l'état de conscience est diminué avec un GCS à 8. Une gazométrie montre une insuffisance respiratoire globale avec composante hypercapnique importante, interprétée dans le contexte d'une péjoration de la maladie pulmonaire avec une augmentation des besoins en oxygène sans adaptation de la VNI nocturne, utilisée irrégulièrement par la patiente. Mme. Y est transférée aux soins intensifs où une ventilation non invasive est initiée avec amélioration clinique et biologique. Un passage sur la machine de la patiente avec les réglages préexistants est bien toléré. Dans le contexte d'une BPCO connue, une corticothérapie est débutée pour une durée de 5 jours. Une antibiothérapie est administrée pendant 2 jours, puis stoppée en l'absence d'argument pour une infection pulmonaire. L'étiologie de l'insuffisance respiratoire globale reste peu claire, nous suspectons au premier plan un déconditionnement suite à l'isolement du confinement, une carbonarcose sur augmentation de l'oxygénothérapie ou une progression de la maladie de base avec une mauvaise compliance à la VNI à domicile. Un CT thoracique montre une hypertension artérielle pulmonaire connue, sans signe d'embolie pulmonaire ou décompensation cardiaque.Au vu de la sévérité de la maladie chronique de Mme. Y associée à une anxiété généralisée, un avis psychiatrique retient le diagnostic de trouble anxieux et de la Distraneurine en réserve est prescrite. L'évolution clinique et biologique est favorable et la patiente est inscrite en réadaptation pulmonaire à l'HFR Billens. Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR Fribourg bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, 82 ans, est transférée de Billens pour une récidive de chute avec état confusionnel. Pour rappel, la patiente bénéficiait d'une réadaptation musculo-squelettique suite à une fracture sous-trochantérienne droite secondaire à une chute de sa hauteur le 18.04.2020 dans un contexte peu clair. À son arrivée aux urgences, un état fébrile est objectivé avec un sédiment urinaire qui montre une pyurie. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée. Le bilan radiologique à l'entrée montre des images évocatrices d'une tumeur de la voie urinaire droite avec une dilatation pyélocalicielle et de l'uretère proximal, suivi par un saut de calibre et un calibre normal jusqu'en distalité. La patiente exprime de manière claire et sereine qu'elle ne souhaite pas faire d'investigation supplémentaire ni d'intervention à but de soulagement. Le bilan initial radiologique avec un CT pelvien met en évidence une fracture ilio-ischio-pubienne gauche qui est traitée conservativement avec une mobilisation limitée aux transferts entre le lit et le fauteuil. Le contrôle radiologique le 25.04 ne montre pas de déplacement notable. Sur le plan général, l'évolution clinique est défavorable et la patiente exprime le souhait de passer en soins de confort, correspondant également à son désir formulé dans ses directives anticipées. L'attitude a été discutée et validée par ses proches. Les traitements curatifs sont arrêtés et un traitement symptomatique est introduit avec opioïdes, Midazolam et anti-émétique. Cependant, la patiente montre une stabilisation de son état clinique. Nous convenons avec le fils de ne pas faire d'investigations supplémentaires. Un placement en EMS avec le passage d'une équipe palliative mobile (Voltigo) est donc organisé. La patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, 82 ans, est transférée de l'HFR Billens pour une récidive de chute avec état confusionnel. Pour rappel, la patiente bénéficiait d'une réadaptation musculo-squelettique suite à une fracture sous-trochantérienne droite secondaire à une chute de sa hauteur le 18.04.2020 dans un contexte peu clair. À son arrivée au service des urgences, un état fébrile est objectivé avec un sédiment urinaire qui montre une pyurie. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée. Le bilan radiologique à l'entrée montre des images évocatrices d'une tumeur de la voie urinaire droite avec une dilatation pyélocalicielle et de l'uretère proximal, suivi par un saut de calibre et un calibre normal jusqu'en distalité. La patiente exprime de manière claire et sereine qu'elle ne souhaite pas faire d'investigation supplémentaire ni d'intervention à but de soulagement. Le bilan initial radiologique avec un CT pelvien met en évidence une fracture ilio-ischio-pubienne gauche qui est traitée conservativement avec une mobilisation limitée aux transferts entre le lit et le fauteuil. Le contrôle radiologique le 25.04.2020 ne montre pas de déplacement notable. Sur le plan général, l'évolution clinique est défavorable et la patiente exprime le souhait de passer en soins de confort, correspondant également à son désir formulé dans ses directives anticipées. L'attitude a été discutée et validée par ses proches. Les traitements curatifs sont arrêtés et un traitement symptomatique est introduit. Cependant, la patiente montre une stabilisation de son état clinique. Nous convenons avec le fils de ne pas faire d'investigation supplémentaire. Dans l'attente d'une place en EMS avec un suivi par Voltigo, Mme. Y reste hospitalisée dans notre service de médecine interne. Cependant, l'état de la patiente se dégrade durant l'hospitalisation et Mme. Y décède le 16.05.2020. Mme. Y est une patiente de 92 ans que vous nous avez adressée pour des troubles de la marche et de l'équilibre. Mme. Y rapporte également des nycturies ainsi que des urgences mictionnelles. Sur le plan social, Mme. Y vit seule dans une maison à Fribourg et se déplace à l'aide d'une canne simple. À son admission en gériatrie aiguë, à l'examen clinique, nous observons une cyanose périphérique des deux membres inférieurs puis nous demandons un bilan angiologique qui exclut un trouble circulatoire. L'étiologie de la cyanose est probablement due à une faible perfusion périphérique sur faible débit au vu de la sténose aortique sévère non traitable en raison des artères tortueuses. Concernant les nycturies et les urgences mictionnelles, nous effectuons un contrôle par U/S et bladder scan post-mictionnel ne montrant pas de résidu. La grille mictionnelle nous montre une miction à 2600 ml/24h dont 1000 ml durant la nuit. La patiente présente une bonne capacité pour remplir, ainsi que pour vider sa vessie. Nous attribuons cette nycturie à une insuffisance rénale chronique, ainsi qu'à la consommation de boissons caféinées. Nous proposons également une modification des habitudes quotidiennes avec diminution des boissons caféinées, surtout le soir et un bon vidage de la vessie avant le coucher. La mesure des NT-proBNP revient à 3864 ng/l. Nous vous laissons le soin d'adapter le traitement d'insuffisance cardiaque chronique si vous le jugez nécessaire. Nous observons également une xérose cutanée pour laquelle la patiente a un rendez-vous organisé en dermatologie. Le bilan vitaminique et électrolytique est dans la norme et ne demande aucune substitution. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une réhabilitation gériatrique aiguë du 06.05.2020 au 12.05.2020. Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche à l'aide d'une canne est de plus de 300 mètres, de façon autonome et sécuritaire. La patiente peut gravir 54 marches d'escalier avec l'aide de la canne et de la main courante. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 103/126 par rapport à 92/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 6/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 20 secondes avec l'aide de sa canne. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Mme. Y a de bonnes capacités fonctionnelles dans les activités du quotidien, est capable de réaliser des repas simples de manière sécuritaire, est indépendante pour les soins d'hygiène ainsi que pour ses transferts baignoire avec l'aide de la planche de bain.Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence un NRS à 1/7 avec un BMI à 25.7 ; ne montrant pas de nécessité d'une adaptation nutritionnelle. Sur le plan cognitif, les tests de dépistages effectués le 06.05.2020 montrent un MMS à 30/30 et un test de la montre à 5/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 6/15. Ces résultats ne parlent pas en faveur d'un trouble cognitif ou d'une dépression. Le 14.05.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : • 2x/semaine pour le contrôle des signes vitaux. Mr. Y, 52 ans, est admis pour une surveillance neurologique pour une hémorragie sous-arachnoidienne frontale gauche secondaire à un accident de la voie publique (vélo Vs remorque d'un camion) le 27.05.2020. Durant son séjour aux soins intensifs, la patiente ne présente aucun déficit neurologique, ni céphalée ou diplopie. Le CT cérébral de contrôle du 28.05.2020 retrouve une stabilité des lésions. Après avis du neurochirurgien, une IRM cérébrale est demandée pour le suivi à distance ainsi qu'un bilan neurologique. L'anticoagulation prophylactique est reprise dès le 28.05.2020, ainsi qu'une mobilisation douce. La surveillance hémodynamique reste sans complication. L'hémoglobine reste stable pendant la surveillance de l'hématome. Mme. Y est transférée en chirurgie à Tavel le 29.05.2020. Mr. Y, 61 ans, est hospitalisé pour une pneumonie lobaire droite dans un contexte de sténose tumorale de la bronche lobaire supérieure droite sur adénocarcinome pulmonaire droit connu le 26.04.2020. Pour rappel, il avait présenté depuis le 22.04.2020 une douleur thoracique droite d'apparition progressive, influencée par la respiration et la position, avec une dyspnée d'effort nouvelle apparue simultanément, associée à un état fébrile avec frissons solennels le 26.04.2020. Au service des urgences, un laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire avec leucocytose et un frottis nasopharyngé à la recherche du Covid-19 revient négatif. Un bilan radiologique par CT-scanner montre une sténose bronchique à droite avec une condensation pulmonaire au niveau lobaire supérieur, compatible avec une pneumonie post-obstructive sur son cancer pulmonaire. L'image n'étant pas compatible avec une pneumonie à Covid-19, et au vu d'un frottis négatif, l'isolement gouttelettes et contact est rapidement levé. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est relayée par Co-amoxicilline intraveineuse le 28.04.2020 pour couverture des anaérobes. Le Klacid n'est pas repris au vu de la négativisation des antigènes urinaires de la Légionelle. Concernant la re-sténose bronchique visualisée au CT-scanner du 27.04.2020, un avis pneumologique est demandé et retient l'indication à une nouvelle bronchoscopie, effectuée le 29.04.2020, permettant une dilatation de la sténose, ainsi que des prélèvements histologiques et microbiologiques, dont les résultats sont en partie en attente. La patiente présentant le jour même de sa bronchoscopie des pics fébriles jusqu'à 39°, nous préconisons une poursuite de son antibiothérapie pour un total de deux semaines depuis le jour de la sortie. Du point de vue oncologique, la patiente est suivie par le Dr. X et devait bénéficier d'un nouveau cycle d'immuno-chimiothérapie le 28.04.2020, repoussé jusqu'à nouvel avis dans le contexte infectieux. La patiente sera revue en ambulatoire par son oncologue traitant dans le courant de la semaine prochaine. Durant le séjour, la patiente exprime une détresse psychique au vu de sa situation oncologique et des complications qui en découlent. Dans ce contexte et en accord avec la patiente, un suivi psycho-oncologique est organisé auprès du Dr. X le 15 mai prochain. Les suites sont favorables et la patiente peut rentrer à domicile le 03.04.2020. Mme. Y, 57 ans, est hospitalisée dans le cadre d'hémoptysies massives déjà investiguées en 2019 sans qu'une étiologie claire ait pu être retrouvée. Elle présente initialement 5 épisodes évalués au total à 300 ml, motivant une consultation à l'HFR Riaz. Le bilan radiologique permet d'exclure une embolie pulmonaire et montre des altérations apicales connues associées à des lésions lobaires inférieures droites en verre dépoli et un encombrement alvéolaire diffus punctiforme pouvant être compatible avec un épisode infectieux ou secondaire aux saignements. Aucun syndrome inflammatoire ni trouble de la coagulation ne sont retrouvés. La patiente est transférée au service des soins intensifs pour surveillance. Une bronchoscopie réalisée le 20.05.2020 met en évidence une muqueuse bronchique diffusément irritée avec des saignements diffus. Un LBA est réalisé et ne retrouve pas de germe. La patiente bénéficie tout de même d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline pendant 5 jours. En vue d'une hernie hiatale constatée au CT thoracique, une maladie de reflux est possible, raison pour laquelle nous introduisons du Pantozol. Le traitement d'Aspirine en prophylaxie primaire est stoppé et nous ne débutons pas d'anticoagulation prophylactique vu le contexte. À noter également des épisodes d'hypoglycémies symptomatiques (tremblements et sudations) pour lesquels des perfusions de glucose sont nécessaires durant la mise à jeun. Seule une demi-dose d'insuline a été administrée le 20.05.2020 et le traitement habituel a pu être repris le 21.05.2020. L'évolution lors de l'hospitalisation est favorable. Mme. Y rentre à domicile le 26.05.2020 en bon état général. La patiente sera convoquée par les collègues pneumologues dans environ 6 semaines avec un CT thoracique de contrôle. Un contrôle angiologique est également à prévoir en ambulatoire. Mme. Y, 63 ans, connue pour plusieurs épisodes de diverticulites sigmoïdiennes traitées de manière conservatrice (dernier épisode au mois d'août 2019), consulte les urgences le 11.05.2020 pour des douleurs abdominales diffuses apparues dans la nuit du 10 au 11.05.2020, associées à des diarrhées, sans hématochézie ni état fébrile, accompagnées par des nausées et vomissements sans hématémèse. À noter que la patiente a présenté deux épisodes de confusion spontanément résolutifs depuis le début des symptômes. Aux urgences, le statut met en évidence un abdomen souple et une sensibilité à la palpation en fosse iliaque gauche et en région épigastrique, sans péritonisme. Le reste de l'examen est sans particularité. Le laboratoire met en évidence un léger syndrome inflammatoire. Un CT abdominal natif (en raison d'une réaction lors du dernier examen injecté) est réalisé au vu des antécédents de la patiente, ne mettant pas en évidence d'argument pour une diverticulite ou une appendicite et excluant une lithiase biliaire et urinaire, sous réserve d'un examen non injecté. La patiente est hospitalisée en médecine interne pour suite de prise en charge et surveillance clinique. Durant le séjour, la culture des selles avec PCR multiplex du 11.05.2020 revient positive pour une Shiga toxine. Au vu de la résolution complète des symptômes de la patiente, nous le considérons comme possiblement au décours d'une infection à E.Coli (vs portage chronique ?). Une origine virale est également possible. Au vu de l'évolution clinique et biologique très favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 15.05.2020 en bon état général. Nous adaptons par précaution l'alimentation de la patiente par un régime pauvre en fibres au vu des antécédents de diverticulite de la patiente et l'informons de consulter en cas de récidive.Mme. Juillerat, 41 ans, est hospitalisée pour un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit. La patiente présente un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit le 24.04.2020 après avoir reçu une lampe sur la tête le 23.04.2020 avec amnésie circonstancielle. Dans ce contexte, elle est hospitalisée du 24.04 au 28.04.2020 à Côme en Italie, où un bilan clinique et radiologique exclut toute lésion cérébrale d'allure post-traumatique ou thrombotique. Elle se rapatrie en Suisse pour suite de prise en charge, au vu d'une persistance d'une faiblesse et perte de sensibilité des membres supérieurs et inférieurs droits, avec instabilité à la marche. Lors de la prise en charge initiale des urgences, la patiente présente une faiblesse et une hypoesthésie des membres inférieurs et supérieurs droits, ainsi qu'une hypoesthésie de l'hémicorps droit, y compris de la face. Un avis neurologique recommande la réalisation d'une IRM cérébrale ainsi qu'une hospitalisation pour bilan multidisciplinaire. À noter qu'une recherche de bactéries et virus pathogènes est réalisée au vu d'un séjour hospitalier récent en Italie, y compris un frottis nasopharyngé à la recherche de Covid-19. Le bilan se révèle négatif, permettant la levée de l'isolement contact et gouttelettes. Une IRM cérébrale réalisée ne retrouve pas de lésion focale suspecte d'AVC ou de lésion inflammatoire. En accord avec les collègues de la neurologie et psychiatrie, nous concluons à une probable atteinte fonctionnelle. Durant l'hospitalisation, nous remarquons une légère amélioration de la force segmentaire. Mme. Juillerat bénéficie d'une évaluation multidisciplinaire de neuro-réhabilitation, comprenant neurologie, ergothérapie et physiothérapie, à l'issue de laquelle nous proposons un séjour de neuro-réadaptation intensive à l'HFR Meyrier. Sur avis du psychiatre de liaison, une suite de prise en charge ambulatoire par un psychothérapeutique d'orientation psychanalytique est à envisager. Mme. Juillerat est reclassée le 20.05.2020 en attente du transfert à l'HFR Meyriez pour une neuro-réadaptation intensive. Mme. Jungo est une patiente de 86 ans qui nous est adressée par le service de médecine de l'HFR Fribourg pour une réadaptation gériatrique suite à une ischémie rétinienne transitoire gauche le 19.04.2020 d'origine indéterminée (cardio-embolique, artério-artérielle sur athéromatose de la carotide gauche). Sur le plan social, Mme. Jungo vit seule dans un appartement avec ascenseur. Ses enfants sont très présents. À son admission dans le service de réadaptation gériatrique, Mme. Jungo est calme et collaborante, orientée dans les 4 modes. Le statut neurologique retrouve un examen des nerfs crâniens sans particularité, une force diminuée à M4 du côté droit, la sensibilité est conservée, la marche est ataxique avec une diminution du polygone de sustentation. Le reste de l'examen est non contributif. Concernant l'épisode de fibrillation auriculaire découvert aux urgences, un R-test est mis en place par nos collègues à l'HFR Fribourg du 20.04.2020 au 28.04.2020. Le résultat de cet examen vous parviendra séparément. Le bilan neuropsychologique effectué à l'HFR Fribourg met en évidence un fléchissement exécutif et attentionnel, AIT le 19.04.2020. Le bilan sanguin retrouve des électrolytes normaux, une insuffisance rénale aiguë AKIN 1 (nous débutons une stimulation à la boisson et une surveillance clinico-biologique), bilan vitaminique normal et discret syndrome inflammatoire avec une CRP à 14 mg/l. Au cours du séjour, nous remarquons un profil tensionnel élevé, avec notamment un pic hypertensif asymptomatique le 25.04.2020 qui nécessite un traitement par Nifédipine en ordre unique pour revenir à la norme. Dans ce contexte, nous majorons le traitement antihypertenseur par Losartan à 150 mg par jour. L'évolution est marquée par une amélioration de la pression artérielle. Un épisode de nausée/vomissement est résolu spontanément avec un traitement en réserve d'Ondansetron. Durant son séjour, Mme. Jungo participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de plus de 200 mètres sans moyen auxiliaire, de façon autonome et sécuritaire. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 115/126 par rapport à 122/126 à sa sortie (MIF physio : transferts 7/7, déplacements 7/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 16 secondes sans moyen auxiliaire. À la sortie, une ordonnance de physiothérapie en ambulatoire a été remise à la patiente afin qu'elle puisse poursuivre la réadaptation en ambulatoire. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour l'adaptation aux activités de la vie quotidienne. Les transferts sont réalisés de façon autonome et sécuritaire. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une dénutrition modérée (NRS à 4/7, ingestats de 31-47% des besoins). Mme. Jungo reçoit un enseignement nutritionnel sur l'importance et les sources de protéines. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 27.04.2020 montrent des scores rassurants avec un MMS à 29/30 et un test de l'horloge à 6/7. L'équipe multidisciplinaire ne remarque pas d'événements particuliers durant son séjour pouvant contre-indiquer un retour à domicile. Nous vous laissons le soin de faire un suivi cognitif en ambulatoire et de refaire ces tests d'ici 6 mois à 1 an. Au début de son séjour, Mme. Jungo présente une tristesse et se sent anxieuse par rapport à ce qui lui est arrivé avec une échelle de dépression gériatrique positive à 6/15. Cependant, la thymie est rapidement améliorée durant le séjour. La patiente refuse d'être vue par un psychiatre. Après sa sortie, Mme. Jungo prendra rendez-vous au Centre de Bertigny, auprès du Dr. X, psychologue, pour un suivi et un soutien de toute cette hospitalisation. Le 01.05.2020, Mme. Jungo regagne son domicile avec un suivi particulier à votre consultation. Mme. Jungo, patiente de 79 ans, nous est transférée de l'Inselspital le 28.04.2020 pour la suite de prise en charge d'un état de mal épileptique. La patiente est adressée en ambulance à l'Inselspital Bern le 26.04.2020 pour une héminégligence gauche incomplète. Les symptômes auraient commencé dans l'après-midi du 26.04.2020 vers 14h30 lorsque Mme. Jungo promenait son chien, elle aurait commencé à sentir des fourmillements dans le bras gauche. L'hétéroanamnèse avec l'amie de Mme. Jungo rapporte une position dystonique du bras gauche avec déviation du regard vers la gauche, suivie d'une perte de contact dans l'ambulance. Une héminégligence gauche est constatée par la suite. Lors du bilan réalisé à l'Inselspital, le CT et l'IRM du neurocrâne ne montrent pas de signes d'ischémie ou de saignement. Cependant, au vu d'un GCS abaissé avec désaturation, la patiente est intubée et transférée au service des soins intensifs avec une thérapie d'Acyclovir, Ceftriaxon, Amoxicilline et Dexaméthasone. La patiente est extubée peu après, mais se réveille désorientée, ralentie et avec une dysarthrie et persiste une héminégligence incomplète gauche. L'EEG du 27.04.2020 montre une activité basale normale, mais un foyer de ralentissement modéré temporo-pariétal droit avec expansion partielle homonyme à gauche. La thérapie antibiotique est arrêtée le 28.04.2020 sur exclusion d'une origine bactérienne. Une ponction lombaire ne montre pas de pléocytose. Lors de son séjour dans notre établissement, nous diagnostiquons cliniquement un état de mal épileptique focal avec perte de contact et phénomène de Todd. Un nouvel EEG le 30.04.2020 est compatible avec ce diagnostic et la patiente avait déjà présenté en 2013 des symptômes parlant pour une épilepsie. Le bilan neuropsychologique montre des troubles exécutifs prédominants, ne contre-indiquant cependant pas un retour à domicile. La thérapie antivirale est arrêtée en raison de sérologies pour Varicella, Herpès et FSME revenues négatives. Un traitement par Vimpat est introduit progressivement sur avis neurologique avec bonne amélioration clinique. Un rendez-vous de contrôle avec un EEG est organisé chez le Dr. X.Au vu de la bonne évolution clinique, Mme. Y peut retourner à domicile en bon état général le 06.05.2020. Mme. Y est hospitalisée pour un état confusionnel aigu. A l'admission, la patiente présente un état confusionnel aigu hyperactif suivi d'un état hypoactif. Un CT cérébral et un IRM cérébral excluent une hémorragie, un effet de masse ou une lésion ischémique. Un EEG démontre des traces anormales qui parlent pour un état de mal épileptique non convulsivant et sur proposition des collègues neurologues un traitement de Keppra et Rivotril est débuté. Une composante d'encéphalopathie toxique surajoutée sur administration de Cefepime reste probable. Ce traitement est stoppé. L'évolution est favorable, avec normalisation de l'état de conscience et des fonctions supérieures. Un bilan endocrinologique est fait dans le cadre des troubles neurologiques qui parle en faveur d'un hypothyroïdie et d'une insuffisance hypophysaire (déjà connue). Selon avis des collègues de l'endocrinologie, la dose d'Euthyrox est maintenue et le carbonate de calcium administré à distance de l'Euthyrox. Une insuffisance surrénalienne est exclue. Concernant l'insuffisance hypophysaire et la présence d'une hyperprolactinémie d'origine peu claire, une consultation de suivi en endocrinologie est prévue. A noter que l'IRM du 20.05.2020 exclut une masse hypophysaire. La patiente présente une plaie superficielle du membre inférieur droit sans signe d'infection ni de dermohypodermite associée. Le Cefepime est stoppé et nous n'avons pas d'argument pour poursuivre une antibiothérapie autre. Une anémie normochrome macrocytaire régénérative à 64 g/l est présente à l'admission et traitée par transfusions de 2 culots érythrocytaires et Pantozol. Un saignement dans le cadre de l'ulcère gastrique connu est suspect malgré le manque d'extériorisation. Nous conseillons une OGD par la suite si péjoration de l'anémie ou extériorisation. Mme. Y rentre le 22.05.2020 à domicile. Mme. Y est adressée par son médecin traitant pour maintien à domicile impossible dans un contexte de douleurs chroniques. L'entourage décrit une thymie abaissée avec une mobilisation de plus en plus difficile. Du point de vue de l'antalgie, les douleurs sont très localisées et paroxystiques, avec toutefois un fond douloureux non soulagé par des opiacés. De multiples traitements ont été tentés par le passé, sans nette amélioration, y compris après implantation du neurostimulateur. Une antalgie par Méthadone est introduite à petites doses avec une amélioration initiale. Toutefois, la patiente présente rapidement des signes de surdosage et nous stoppons alors toute antalgie par opiacé. Suite à cette modification, nous n'objectivons pas d'augmentation des douleurs; il est décidé de ne pas réintroduire d'opiacé en traitement de fond, mais de laisser des réserves qui ont bon effet. Une prise en charge par l'ergothérapie semble être bénéfique avec des stimuli doux. De plus, un spray de lidocaïne local semble également permettre un apaisement transitoire, aussi efficace avec de l'eau. Nous proposons également une rotation du traitement neuropathique avec diminution progressive de la prégabaline pour de la gabapentine. Nous vous laissons le soin de poursuivre cette rotation durant la réhabilitation. Le médecin traitant avait également évoqué la possibilité d'un traitement par cannabis qui n'a pas encore été tenté. Un suivi en consultation de la douleur à l'HFR Fribourg n'est pas proposé par nos collègues antalgistes en l'absence d'autre intervention. Un contact a été pris à Lory Haus (Berne) pour un éventuel rendez-vous et/ou séjour à distance pour une prise en charge globale des douleurs chroniques. Mme. Y présente sur le début de semaine du 18.05.2020 un léger délire de persécution avec cependant quelques épisodes de confusion et d'agitation nécessitant l'introduction d'antipsychotiques. A noter que cette symptomatologie se faisait déjà entendre à bas bruit les jours avant l'hospitalisation d'après la famille. Les visites de ses proches la soulagent grandement et permettent toujours de réorienter la patiente. Nous proposons d'effectuer un bilan neuropsychologique à distance de cet épisode. Une surcharge volémique est mise en évidence à l'entrée avec des oedèmes aux membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux et une radiographie du thorax montrant une surcharge au niveau pulmonaire. Nous introduisons un bêtabloquant à faibles doses pour une insuffisance cardiaque et augmentons transitoirement les diurétiques. Concernant les troubles de la marche, une évaluation par l'équipe de physiothérapie montre une patiente dépendante d'un rollator et non sécuritaire dans les déplacements. L'ergothérapeute montre des troubles cognitifs engendrant des dangers au quotidien et estimant actuellement qu'une surveillance 24/24h serait nécessaire. Dans ce contexte, une réhabilitation gériatrique est proposée. Nous transférons Mme. Y en réhabilitation gériatrique le 22.05.2020 dans un but de retour à domicile. A noter que le mari de la patiente souhaite également ce retour. Mme. Y, une patiente connue pour une mycobactériose à M. Abcessus subsp. abcessus, est admise dans le service de médecine interne pour surveillance après extériorisation de 3 crachats hémoptoïques (3 cuillères à café; dernier épisode d'hémoptysie en décembre 2018). Le scanner ne met pas en évidence de source claire de saignement, qui s'inscrit aussi dans le cadre d'une double antiagrégation pour un stent coronarien mis en février 2020 (Plavix stoppé à son arrivée en médecine). L'imagerie révèle cependant une probable progression de la mycobactériose atypique. Au vu de l'absence de fièvre, de toux persistante ou de dyspnée, nous n'introduisons pas d'antibiothérapie. A noter que la patiente présente un nouveau crachat hémoptoïque le 27.05.2020, de même quantité que les premiers. Après avoir discuté avec son pneumologue (Dr. X) et en raison de l'absence de saignement plus important, Mme. Y peut rentrer à domicile avec un suivi en ambulatoire rapproché pour discuter des options thérapeutiques. Mme. Y présente une décompensation arthrosique sur configuration de patella alta du genou D. L'indication à une implantation de prothèse totale du genou D est donnée. Etant donné la crise COVID-19 qui sévit actuellement, cette intervention devra être effectuée sur le site de Fribourg. La patiente sera convoquée dès que la situation nous le permettra. Elle sera revue à ma consultation afin de signer le consentement éclairé et pour information quant au déroulement de l'intervention, ainsi que les risques/bénéfices liés à celle-ci. Mme. Y est une patiente de 93 ans qui nous est adressée par le service de chirurgie pour une réadaptation gériatrique dans un contexte de déconditionnement. Sur le plan social, Mme. Y vit avec son époux en appartement et c'est aussi son époux qui gère le quotidien. A son admission en réadaptation gériatrique, les diarrhées étant persistantes, nous effectuons de nouvelles analyses des selles à la recherche de parasites qui reviennent négatives. Les diarrhées disparaissent en cours de séjour. Environ 2-3 jours après le début de l'antibiothérapie, Mme. Y présente un rash cutané diffus avec présence de plaques érythémateuses, essentiellement sur le thorax, le dos et les membres supérieurs. Au vu d'une réaction allergique, nous mettons en place un traitement de Xyzal et de Prednisone pour 5 jours. La patiente ayant reçu du Flagyl en ambulatoire, nous mettons en cause la Rocéphine, raison pour laquelle cette dernière est remplacée par de la Ciprofloxacine. Au cours de son hospitalisation, Mme. Y présente du sang frais dans les selles sans mise en évidence d'hémorroïdes externes. Une anuscopie est effectuée par le Dr. X qui met en évidence une fissure anale que nous traitons par Ialugen plus. Mme. Y présente une décompensation cardiaque globale dans le contexte infectieux avec oedèmes des membres inférieurs jusqu'aux hanches et surcharge pulmonaire, raison pour laquelle un traitement de Lasix en intra-veineux est mis en place avec un passage relais par Torem. Le laboratoire met en évidence des troubles électrolytiques, une hypokaliémie, une hypomagnésiémie, une hypophosphatémie, une hypovitaminose D et une hypofolatémie que nous substituons. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, la patiente se déplace très peu, aller-retour avec les barres, les escaliers ne sont pas testés. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 39/126 par rapport à 44/126 à son entrée (MIF physio : transferts 3/7, déplacements 1/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à réaliser. La patiente bénéficie également d'un bilan nutritionnel qui met en évidence une malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec une inappétence et des pertes digestives démontrées par un NRS à 5/7, une perte de 5 % de son poids en moins de 1 mois, des ingesta à 50 % de ses habitudes et un BMI à 27. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour l'adaptation aux activités de la vie quotidienne. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 16.04.2020 montrent un MMS à 21/30 et un test de la montre à 3/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 3/15. Le 29.04.2020, Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR, bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Finalement, le 05.05.2020, Mme. Y est admise à la Maison Bourgeoisiale à Bulle. Mme. Y, connue pour un Alzheimer avancé et un Parkinson débutant avec des fausse-routes fréquentes, est amenée aux urgences par son époux le 25.04.2020 en raison d'une baisse de l'état général avec état fébrile à 38,1 °C, sans frisson, ainsi qu'une dyspnée en péjoration et une asthénie importante. À noter un frottis Covid-19 négatif le 20.04.2020. Aux urgences, la patiente bénéficie d'un bilan biologique montrant un syndrome inflammatoire et radiologique par radiographie et CT scan, mettant en évidence une image compatible avec une pneumonie infectieuse, sans pouvoir exclure une infection Covid-19. Nous répétons le frottis Covid-19 qui revient négatif. La patiente est alors hospitalisée dans le service de médecine et nous débutons une antibiothérapie par Rocéphine et Klacid. Le Klacid est arrêté le 26.04.2020 au vu de la négativité des antigènes urinaires. L'évolution clinique et biologique est favorable. Sur le plan abdominal, nous mettons également en évidence une perturbation des tests hépatiques avec un foie hétérogène au CT scan. Un US abdominal effectué le 28.04.2020 montre une microlithiase de la vésicule biliaire sans signe de cholécystite ou distension des voies biliaires intra-hépatiques et aucune lésion focale n'est mise en évidence. L'évolution biologique est spontanément favorable. Sur le plan biologique, une hypernatrémie à 156 mmol/l est mise en évidence lors de son arrivée aux urgences, probablement dans un contexte de déshydratation et dénutrition sévère le 25.04.2020. Les valeurs de natriémie se normalisent après un traitement par Glucose 5 % iv du 25.04 au 29.04.2020. L'évolution clinique et biologique étant favorable, Mme. Y peut regagner son domicile le 03.05.2020 en état général conservé, avec passage des soins à domicile 1x/j. Mme. Y est une patiente de 58 ans connue pour le diagnostic susmentionné qui est hospitalisée en chirurgie à la suite d'une thyroïdectomie totale bilatérale le 12.05.2020. Les suites opératoires sont marquées par des paresthésies au niveau des mains et de la bouche, cependant sans hypocalcémie. La symptomatologie disparaît après une dose de Calcimagon. Dans ce contexte, nous retirons le Redon gauche le 14.05.2020 et le Redon droit le 17.05.2020. Un contrôle ORL post-opératoire, le 14.05.2020, est sans particularité. Face à une bonne évolution, nous laissons la patiente rentrer à domicile après retrait du surjet le 18.05.2020. Mme. Y est une patiente de 85 ans qui nous est adressée en réhabilitation gériatrique suite à un état de mal épileptique. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée du 03.03.2020 au 23.03.2020 dans le service de médecine de l'HFR Fribourg. Sur le plan social, Mme. Y est veuve depuis 15 ans, vit dans un studio dans la maison familiale, a deux fils, dont un vit dans la même maison. À son admission en réhabilitation gériatrique, la patiente se plaint d'asthénie attribuée à l'instauration du Keppra, raison pour laquelle la dose est diminuée. À l'examen, nous retrouvons des troubles mnésiques, de discrets crépitants bibasaux, un souffle au foyer d'Erb à 2/6. Sur le plan neurologique, la patiente présente un nystagmus multidirectionnel connu, une légère dysmétrie droite et une adiadococinésie discrète, hémisyndrome sensitivo-moteur droit avec dysarthrie sans signe d'insuffisance cardiaque ni respiratoire. Pas de signe d'appel infectieux urinaire ou digestif. Le bilan biologique présente quelques troubles électrolytiques légers qui sont substitués per os. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche à l'aide du rollator est de 100 mètres avec 3-4 pauses assises. La patiente peut gravir les escaliers avec l'aide d'une rampe d'escalier. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 70/126 par rapport à 66/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 4/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour l'adaptation aux activités de la vie quotidienne. Le BME réalisé met en évidence un passage de l'examen difficile en français, car ce n'est pas sa langue maternelle. Nous retrouvons quelques difficultés au niveau mnésique, mais les capacités d'apprentissage semblent préservées. Sur le plan cognitif, les tests de la cognition ne sont pas effectués. L'équipe multidisciplinaire remarque quelques troubles mnésiques qui ne contre-indiquent cependant pas un retour à domicile avec l'augmentation des prestations de soins à domicile. Nous vous laissons le soin de réaliser un MMS ainsi qu'un test de la montre en ambulatoire. Le 23.04.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 2x/semaine pour les signes vitaux, 1x/semaine pour la gestion du semainier, 2x/jour pour les soins de base (aide à la toilette) ; ainsi que des séances de physiothérapie en ambulatoire et un suivi régulier à votre consultation.Mme. Kubbecioglu, 52 ans, est hospitalisée pour investigation d'une anémie à 90 g/L. Elle est oxygénodépendante à 3 L à domicile dans un contexte de sclérodermie avec HTAP. Elle décrit une fatigue plus importante ces derniers jours sans augmentation des besoins en oxygène. La patiente n'a pas de symptôme ou de signe pour une extériorisation malgré une anticoagulation supra-thérapeutique, et les bilans sanguins ne montrent pas d'hémolyse. Nous expliquons donc cette anémie par l'introduction du Macitentan avec un effet indésirable fréquent, ainsi que par une carence en fer dans le contexte inflammatoire que nous substituons. La patiente vous contactera pour un suivi de son INR. Concernant les investigations dans le contexte de la sclérodermie, une colonoscopie est prévue en raison d'un transit accéléré de manière chronique. Une recherche d'atteinte des protéines C et S est lancée au vu d'une embolie pulmonaire sous anticoagulation en 2019 ; les anticorps antiphospholipides sont négatifs. A noter que l'examen d'entrée révèle des nodules sous-cutanés sur les deux cuisses, indolores, qui pourraient éventuellement représenter une lipodystrophie dans le cadre de la sclérodermie. Mme. Kubbecioglu sera revue en rhumatologie au courant du mois comme prévu pour discussion de la suite de prise en charge. Mme. Lamprecht est une patiente de 60 ans en bonne santé habituelle qui consulte les urgences de Riaz le 23.05.2020 pour une clinique d'appendicite confirmée au CT abdominal. La patiente est transférée à Fribourg pour la suite de la prise en charge. Une laparoscopie exploratrice trouve une appendicite rétro-caecale et une appendicectomie est effectuée sans complication. Une antibiothérapie par Rocéphine et Métronidazole est débutée puis relayée par Tazobac en raison de la mise en évidence de Cronobacter dans la fibrine intra-péritonéale. L'évolution clinico-biologique est favorable, motivant un retour à domicile le 27.05.2020 avec un relais per os par Ciproxine/Flagyl jusqu'au 03.06.2020 inclus. Mme. L'Homme-Berset, âgée de 94 ans, connue pour une hémicolectomie droite le 13.12.2019 dans le contexte d'un adénocarcinome indifférencié du gros intestin associé à un adénome tubulovilleux près de la valve iléo-caecale et une fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom, nous est adressée par le service de Gériatrie aiguë le 09.04.2020 pour un état fébrile à 38.6°C et une toux aiguë non productive apparue brutalement durant son séjour. A l'entrée, l'auscultation pulmonaire met en évidence des râles crépitants sur les deux plages pulmonaires. Le bilan biologique objective un syndrome inflammatoire sans leucocytose et une perturbation des tests hépatiques. Un CT thoracique montre une image radiologique en verre dépoli qui pourrait également être expliquée par une insuffisance cardiaque décompensée. Un frottis COVID-19 est effectué, revenant positif le 12.04.2020, et un isolement de gouttelettes et contact est mis en place du 09.04.2020 au 21.04.2020. Dans ce contexte clinico-biologique, nous administrons de la Rocéphine/Klacid initialement et, compte tenu d'une mauvaise fonction rénale, nous remplaçons l'antibiothérapie par Co-amoxicilline. Durant l'hospitalisation, Mme. L'Homme-Berset présente une hypokaliémie à 2.9 mmol/l pour laquelle nous diminuons la dose journalière de Torasémide à 15 mg dès le 15.04.2020. Une substitution per os est également effectuée pendant 2 jours car la patiente a refusé la voie d'abord en intra-veineuse. Le 15.04.2020, nous objectivons une augmentation importante des oedèmes au niveau du membre inférieur gauche pour laquelle un bilan angiologique effectué retrouve une thrombose veineuse proximale et une thrombose distale au niveau de la veine soléaire droite. Pour cela, l'anticoagulation prophylactique par héparine est arrêtée et nous la remplaçons par Clexane 120 mg jusqu'au 18.04 selon l'avis des angiologues. Le traitement par Sintrom est repris à partir du 16.04.2020 et un suivi étroit de la crase est effectué, sans complications. Par ailleurs, pendant le séjour, la patiente présente des diarrhées, pour lesquelles une recherche de Toxines à Clostridium Difficile est entreprise et revient positive. C'est pourquoi elle bénéficie d'une antibiothérapie par Vancomycine pendant 10 jours, avec une bonne évolution. Le 23.04.2020, la patiente présente une légère désaturation à l'air ambiant motivant une oxygénothérapie ainsi qu'une augmentation du syndrome inflammatoire. La radiographie thoracique objective la présence d'un foyer pulmonaire à droite pour lequel une antibiothérapie par Rocéphine iv est donnée du 23 au 29.04.2020. Durant le séjour, Mme. L'Homme-Berset présente des valeurs d'hémoglobine abaissées, que nous attribuons probablement à une origine spoliative sur saignement à bas bruit, compte tenu de l'âge de la patiente. A noter que la patiente refuse toute investigation de cette anémie. Après 25 jours d'hospitalisation en médecine interne, l'évolution clinique et biologique de la patiente est favorable et dès le 06.05.2020, dans l'attente d'une place en EMS, Mme. L'Homme-Berset reste hospitalisée dans notre service, bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. X est adressée au service des urgences par son médecin traitant le 13.05.2020 pour des douleurs retro-sternales et des modifications ECG. Un événement ischémique cardiaque est écarté et la patiente peut ensuite rentrer à domicile. Elle reconsult ensuite le service des urgences le 14.05.2020 pour des douleurs retro-sternales et une sensation de malaise. Une crise hypertensive est diagnostiquée avec une pression systolique dépassant les 230 mmHg. Un traitement de Nifédipine et de dérivés nitrés est introduit avec bonne réponse clinique. La patiente est hospitalisée pour surveillance. D'un point de vue cardiaque, une échocardiographie transthoracique révèle une cardiomyopathie hypertrophique hypertensive et une fonction contractile segmentaire et globale normale. Nous réalisons également une coronarographie au vu des comorbidités et antécédents familiaux de la patiente. Cette dernière démontre une sclérose coronarienne modérée mais sans sténose significative et une fonction systolique du ventricule gauche normale. Concernant le traitement antihypertenseur, nous discutons avec l'équipe de néphrologie qui conseille l'introduction d'un Thiazide. Nous ajoutons également de la Spironolactone le soir à cause d'une tendance à avoir un profil tensionnel trop élevé le soir. Dans ce contexte, nous séparons également la dose de bêtabloquant et en introduisons le soir. Le profil tensionnel est par la suite mieux contrôlé. Nous recommandons une mesure régulière de la tension à domicile et un rendez-vous de contrôle est organisé chez son médecin traitant le 25.05.2020. Anamnestiquement et morphotypiquement, nous suspectons un syndrome des apnées du sommeil qui pourrait péjorer l'hypertension. Nous allons convoquer la patiente en ambulatoire pour la réalisation d'une polysomnographie. Mme. X peut rentrer à domicile le 19.05.2020 en bon état général. Mme. Y est une patiente de 22 ans qui se présente aux urgences le 27.05.2020 avec une clinique d'appendicite aiguë, confirmée par un ultrason abdominal. Elle bénéficie alors d'une appendicectomie laparoscopique en urgence.Les suites post-opératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 28.05.2020. Mme. Y est une patiente de 95 ans qui nous est adressée depuis son foyer par MedHome en raison de douleurs rétro-sternales et de dyspnée. À son arrivée, nous posons un diagnostic de STEMI antéro-septal au vu d'un ECG montrant des sus-décalages ST en V1 et V2. Au vu des troubles cognitifs et de l'âge avancé de la patiente, il est décidé de ne pas effectuer d'examens complémentaires, notamment pas de coronarographie. Nous mettons en place un traitement d'Aspirine cardio. Nous n'introduisons pas d'IEC, bêta-bloquant ou de statine au vu du risque d'effet secondaire de ces médicaments. Nous vous laissons le soin d'évaluer la nécessité d'introduire ces médicaments en ambulatoire. Une décompensation cardiaque gauche est également mise en évidence, raison pour laquelle un traitement de Lasix en intraveineux est mis en place, puis relayé par Torasémide per os. Le bilan biologique réalisé retrouve une hypovitaminose D, raison pour laquelle une substitution est débutée puis à recontrôler à distance. Par ailleurs, un trouble électrolytique à type d'hypokaliémie et hypomagnésiémie est retrouvé, pour laquelle nous mettons en place une correction per os. À noter qu'au vu des symptômes respiratoires comme une dyspnée, un frottis Covid-19 est effectué et revient négatif. La patiente est testée une deuxième fois négativement avant son retour au home. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 130 mètres avec l'aide du rollator. La patiente peut gravir 9 marches d'escalier avec l'aide de la rampe et sous surveillance, et décrit une légère dyspnée à l'effort. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 88/126 (MIF physio : transferts 6/7, marche 6/7, escaliers 2/7). Le TUG se réalise en 25 secondes. En ergothérapie, la patiente est relativement autonome pour ses activités. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel ne met pas en évidence de malnutrition protéino-énergétique. Le 16.05.2020, en raison de la bonne évolution clinique, Mme. Y regagne son home. Mme. Y, résidante au foyer St-Joseph de Morlon, est une patiente de 95 ans hospitalisée récemment en gériatrie en raison d'un STEMI avec décompensation cardiaque qui, selon son souhait et en accord avec sa famille, n'a pas été investiguée par une coronarographie. La patiente est amenée aux urgences en ambulance le 19.05.2020 en raison d'une baisse de l'état général. Pas de notion d'état fébrile. À noter que la patiente a été testée négative au Covid-19. L'anamnèse retrouve une patiente désorientée dans le temps et l'espace mais elle ne rapporte aucune plainte clinique, décrivant uniquement une fatigue importante depuis son hospitalisation en gériatrie. L'auscultation pulmonaire retrouve de discrets râles crépitants en base droite et le reste de l'examen clinique est sans particularités. Le bilan biologique ne retrouve pas de syndrome inflammatoire et au vu d'un sédiment urinaire légèrement pathologique et une notion de traitement par Uvamine récent, un diagnostic d'infection urinaire compliquée est retenu et une antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée. Mme. Y est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. La culture d'urine ne retrouve pas de germe et l'antibiothérapie est stoppée le 20.05.2020. Le bilan est complété par un ultrason des voies urinaires montrant un agrandissement des pyélons bilatéraux, posant le diagnostic différentiel d'un pyélon extra-sinusal à gauche et d'une maladie de la jonction à droite. Au vu du contexte, nous poursuivons les investigations concernant ces affections. Le 22.05.2020 au matin, Mme. Y se plaint de douleurs rétrosternales typiques associées à une dyspnée, symptômes identiques à ceux présentés lors du diagnostic de STEMI le 11.05.2020. La patiente reçoit un comprimé de nitroglycérine ainsi que de la morphine, atténuant les douleurs mais provoquant un épisode d'hypotension symptomatique. Nous décidons de stopper la nitroglycérine le 22.05.2020 et d'introduire un traitement antiangineux par Dancor 5 mg 1x/j dès le 22.05.2020 que la patiente tolère bien et que nous majorons à 5 mg/j 2x/j, mais suite à de nouveaux épisodes nous ajoutons au traitement un patch de Deponit 5 mg sur 12h dès le 26.05.2020 avec une nette amélioration de la symptomatologie par la suite. En cas de récidive de douleurs thoraciques, nous vous proposons d'augmenter progressivement le traitement de Dancor, selon la tolérance de la patiente. Durant le séjour, la patiente bénéficie de physiothérapie de mobilisation générale ainsi que d'un bilan nutritionnel qui retrouve une malnutrition protéino-énergétique modérée, les potages de la patiente sont enrichis et un supplément nutritif oral est ajouté au repas. L'attitude est rediscutée avec le fils de la patiente le 22.05.2020, Mr. Y qui nous confirme qu'en accord avec toute la famille ainsi que les souhaits de Mme. Y, des investigations supplémentaires, notamment une coronarographie, ne sont pas souhaitées. Nous reprenons contact avec le home Saint-Joseph et expliquons que de nouvelles douleurs thoraciques sont probables au vu du contexte actuel et qu'elles doivent être gérées avec l'antalgie mise en place et une éventuelle majoration du traitement anti-angineux. Au vu d'une évolution clinique favorable au cours de son hospitalisation, Mme. Y peut regagner le home Saint-Joseph de Morlon le 30.05.2020. Mme. Y est une patiente de 72 ans connue pour le diagnostic sus-mentionné, qui est hospitalisée en chirurgie à la suite d'une rest-thyroïdectomie le 12.05.2020. Les suites opératoires sont simples et afébriles. Le suivi des calcémies reste stable et la patiente est asymptomatique. Dans ce contexte, nous retirons le Redon le 14.05.2020. Un contrôle ORL post-opératoire le 12.05.2020 est sans particularité. Face à une bonne évolution, nous laissons la patiente rentrer à domicile après retrait du surjet le 15.05.2020. Mme. Y, connue pour deux anévrismes des artères carotidiennes stentés et de l'artère cérébrale moyenne clippée, est hospitalisée dans un contexte d'AVC cérébelleux droit. Pour rappel, la patiente a présenté des vertiges rotatoires d'apparition brusque le 07.05, avec trouble de l'équilibre et vomissements. Sur avis de MedHome, elle est amenée aux urgences le 08.05, où est objectivé une ataxie cérébelleuse cinétique et statique à droite. Le CT cérébral révèle une hypodensité cérébelleuse droite, compatible avec un AVC ischémique constitué. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique. L'IRM cérébrale confirme une ischémie aiguë dans le territoire de la PICA. Le bilan radiologique ne montre pas d'athéromatose ou de sténose significative des axes vasculaires extra- et intracrâniens. Sur le plan étiologique, l'échocardiographie transthoracique ne révèle pas de lésion structurelle expliquant l'AVC. Un Holter de 72h est posé durant l'hospitalisation, les résultats sont toujours en cours lors de la rédaction de cette lettre. L'étiologie reste indéterminée pour le moment (ESUS). Mme. Y est connue pour un diabète insulino-requérant des suites d'une insuffisance pancréatique post-résection de la tête du pancréas. Sur avis diabétique, nous proposons de refaire un bilan complet du diabète et d'effectuer un test au glucagon pour évaluer la fonction excrétrice et permettre un relais du Tresiba pour un antidiabétique oral (Jardiance/Metformine ou Diamicron). Sur le plan médicamenteux, une anti-agrégation est introduite par Plavix 75 mg/j. Un traitement d'Atorvastatine 40 mg/j est également introduit. Nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.4 mmol/l).Le bilan neuropsychologique est rassurant, néanmoins un arrêt de travail pour un mois est nécessaire. La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 4 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. L'évolution clinique est favorable avec un status neurologique de sortie rapportant des troubles de l'équilibre à la marche lors d'exercices complexes qui n'empiètent pas sur les AVQ. Mme. Y peut regagner son domicile le 12.05.2020. Mme. Y, 52 ans, est admise en unité stroke monitorée pour un AVC ischémique cérébelleux droit le 08.05.2020. La patiente est connue pour des anévrismes de l'artère carotidienne stentée et de l'artère cérébrale moyenne clippée ainsi qu'une notion anamnestique de TVP. Elle consulte pour des vertiges rotatoires évoluant depuis 24 heures. Un CT cérébral met en évidence une hypodensité cérébelleuse droite, compatible avec un AVC ischémique constitué. Une antiagrégation simple par aspirine ainsi qu'un traitement hypolipémiant par statine sont initiés. Aucun déficit neurologique n'a été observé par la suite avec un score NIHSS restant à 0 point. Le bilan sera complété par une IRM cérébrale ainsi qu'une échocardiographie transthoracique. Au vu de l'anamnèse positive pour une thrombose veineuse profonde, une recherche de thrombophilie sera également à effectuer, ainsi que le bilan d'une macrocytose. La patiente est transférée en unité stroke non-monitorisée le 09.05.2020. Mme. Y, patiente de 72 ans connue pour schizophrénie et une hypertension artérielle traitée, est amenée aux urgences en ambulance le 16.05.2020 en raison d'une baisse de l'état général accompagnée d'une toux grasse non productive depuis 2 semaines avec notion de frissons nocturnes et transpiration non objectivée par son accompagnatrice. A son arrivée aux urgences, la patiente est afébrile, tachypnéique avec une désaturation à l'air ambiant nécessitant une oxygénothérapie à 2 litres aux lunettes. L'anamnèse est limitée au vu de l'état cognitif et psychique de la patiente. L'examen clinique révèle une légère diminution du murmure vésiculaire en base droite. Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire et la gazométrie une hypoxémie légère sans hypercapnie. La patiente est frottée pour le COVID-19 et celui-ci revient négatif. La radiographie du thorax retrouve un foyer basal à droite et une antibiothérapie par Ceftriaxone 2g IV et Klacid 500 mg 2x/j est débutée. Mme. Y est hospitalisée en médecine pour suite de prise en charge. Les antigènes urinaires reviennent négatifs. Le traitement par Klacid a été stoppé le 18.05.2020. Pendant l'hospitalisation, nous constatons une nette amélioration des symptômes et du syndrome inflammatoire, permettant le relais de l'antibiothérapie par co-amoxicilline 1 g per os 2 fois par jour dès le 20.05.2020 pour un total de 10 jours. Suspectant une possible broncho-aspiration de la patiente, nous diminuons le traitement de Nozinan de la patiente avec bon effet sur son état de vigilance. Après 5 jours d'hospitalisation, Mme. Y peut regagner son home le 21.05.2020. Nous proposons un contrôle clinique à votre consultation dans une semaine. Mme. Y, 32 ans, est hospitalisée suite à la survenue d'un hémisyndrome gauche sensitivo-moteur d'origine fonctionnelle. La patiente présente un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche, d'apparition brutale, motivant une consultation au service des urgences. Après avis neurologique et bilan radiologique, nous pouvons exclure une cause ischémique ou autre lésion. Dès lors, une origine fonctionnelle est suspectée. L'équipe de psychiatrie suit en parallèle la patiente et un trouble dissociatif de conversion est diagnostiqué. Un suivi psychiatrique ambulatoire est préconisé mais la patiente refuse ce dernier. L'évolution est rapidement favorable. En effet, elle bénéficie d'un suivi ergothérapeutique et physiothérapeutique qui sera à poursuivre en ambulatoire. A noter lors de la réalisation du scanner cérébral un nodule thyroïdien de découverte fortuite. Les mesures de TSH et de T4 reviennent dans la norme. Un suivi endocrinologique en ambulatoire est convenu le 12.06.2020 à 09h00. Au vu de la bonne évolution, une neuroréhabilitation n'est pas indiquée et un retour à domicile est préconisé. Mme. Y rentre à domicile le 14.05.2020. Mme. Y présente en premier lieu un syndrome fémoro-patellaire avec un clic douloureux ddc. Je propose donc de compléter le bilan des genoux par un IRM natif ainsi que des radiographies des rotules axiales. Je revois la patiente le 20.05.2020, suite à ce nouveau bilan, afin de discuter de la suite de la prise en charge. Mme. Y présente un syndrome fémoro-patellaire ddc. L'IRM native a pu exclure une dysplasie rotulienne ainsi qu'une plica médio-patellaire. Je propose à Mme. Y qu'elle soit suivie à la consultation spécialisée du Dr. X, spécialiste de médecine physique et réhabilitation et médecine du sport. Un contrôle chez moi n'est pas prévu. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Mme. Y, connue pour troubles anxieux et BPCO oxygéno-dépendante, est hospitalisée dans un contexte de maintien à domicile impossible. Elle décrit une mauvaise compliance à ses traitements respiratoires, toutefois sans symptôme ni signe d'une exacerbation de BPCO. Un scanner exclut une embolie pulmonaire. La dyspnée décrite par la patiente est mise dans le contexte d'une anxiété connue et exacerbée par l'hospitalisation de son mari. La situation à domicile n'est plus possible depuis l'hospitalisation de son mari qui était le pilier du couple. Une place en EMS pour le couple est en attente. Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, âgée de 64 ans, connue pour un trouble affectif bipolaire et un syndrome métabolique, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à un déconditionnement dans le cadre d'un urosepsis à Escherichia Coli le 05.04.2020 avec alitement prolongé. Sur le plan social, la patiente est mariée. Elle vit avec son époux à domicile avec une marche d'escalier pour accéder au rez-de-chaussée. Elle est à la retraite (ancienne aide-ménage et paysanne). Elle profitait des passages des infirmières à domicile une fois par semaine. A l'admission, la patiente se plaint d'une faiblesse généralisée. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La force musculaire des membres inférieurs est à M3+. Sur le plan cutané, on retrouve une chéilite et une mycose inguinale en état de guérison. Durant son séjour, elle a présenté un ralentissement psychomoteur et confusion nocturne, pour laquelle nous avons demandé le consilium psychiatrique auprès Dr. X. La consultation retrouve un état confusionnel dont la cause reste à définir. Le bilan vitaminique du 15.04.2020 retrouve une carence sévère en vitamine D3 et une carence légère en acide folique; le diabète et l'hypothyroïdie restent bien réglés avec TSH à 1.38 le 06.04.2020. Nous proposons d'organiser une IRM en ambulatoire à distance de l'infection pour exclure une ischémie. A noter que la dernière IRM du 05.12.2019 a montré de discrets signes d'une encéphalopathie vasculaire grade 1/3 de Frazekas, sans signe d'atrophie corticale et sous-corticale globale au-dessus de la norme pour son âge.Sur le plan médicamenteux, nous continuons le traitement par Aripiprazole et acide valproïque. Dr. X propose de réduire légèrement le Seroquel selon la somnolence de la patiente, dont nous ne retenons pas d'indication pendant l'hospitalisation. Nous vous laissons le soin d'adapter la posologie selon le fonctionnement de la patiente après la sortie. Une évaluation neuropsychologique a mis en évidence un tableau cognitif d'intensité sévère et diffuse, compatible avec le trouble bipolaire connu, avec toutefois des difficultés évocatrices d'un état confusionnel aigu au décours. Une étiologie vasculaire et une composante médicamenteuse ajoutée ne sont pas exclues. Nous proposons une réévaluation à distance de 2 mois. Sur le plan nutritionnel, le bilan ne retrouve pas de malnutrition. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un rollator sur un périmètre de 120 m avec une pause. On retrouve des difficultés à retenir les consignes concernant le changement de position avec le rollator, mais Mme. Y se déplace de manière assez sécuritaire, sans risque important de chute. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 05.05.2020, en état général conservé. Les soins à domicile sont réactivés avec le passage une fois par jour. Mme. Y est hospitalisée pour suspicion de crise d'épilepsie. Elle a été retrouvée au sol en phase post-critique, avec morsure latérale de langue et perte d'urines. L'événement n'a pas pu être objectivé par un tiers. Nous effectuons un EEG ne montrant pas de signes irritatifs, mais évoquant une encéphalopathie d'origine dégénérative. Cependant, au vu de la suspicion clinique, un traitement par Dépakine est instauré et le traitement de Citalopram stoppé. Sur le plan cognitif, au vu du pattern des troubles cognitifs et des mouvements anormaux, nos collègues neurologues suspectent avant tout une démence cortico-basale avec un syndrome extrapyramidal chez cette patiente. Un scanner cérébral est superposable à la comparaison de mars 2020. Au vu de la rigidité sévère prédominant à gauche, nous majorons progressivement le traitement de Madopar, qui permet une amélioration de l'état général et en particulier de la rigidité musculaire. En raison de myoclonies à l'examen clinique, nos collègues neurologues pensent aussi au diagnostic de maladie à prion. Cependant, la recherche des protéines spécifiques à cette maladie n'est plus possible sur la PL datant de la précédente hospitalisation et nous n'avons pas d'indication à rééditer ce geste en raison de l'absence de traitement disponible dans le cas où le diagnostic serait posé. Pour le reste du diagnostic différentiel, une encéphalite de Hashimoto peut être exclue. Au vu du contexte global de la patiente, nous ne poursuivons pas les investigations. Mme. Y peut retourner à l'EMS de Bouleyres le 07.05.2020. Un contrôle chez le neurologue traitant est organisé dans 15 jours. Mme. Y, connue pour une ancienne dissection carotidienne gauche spontanée en 2006, est hospitalisée pour une suspicion d'AIT. Pour rappel, la patiente a présenté le soir du 03.05.2020 des flashs visuels clairs du champ visuel droit d'une brève durée, suivis de céphalées inhabituelles, non pulsatile et à départ occipital gauche avec marche progressive sur tout l'hémicrâne, associé à des nausées. À l'admission, le statut neurologique est normal. L'angio-CT cérébral met en évidence un défaut d'opacification de l'artère vertébrale gauche faisant suspecter une dissection artérielle aiguë, ce qui est infirmé par l'Angio-IRM cérébrale qui ne montre pas de lésion parenchymateuse, notamment ischémique aiguë. L'examen neurosonologique retrouve une occlusion au niveau du départ de l'artère vertébrale gauche, sans signe direct pour une dissection ou vasculite. L'anamnèse familiale est négative pour une maladie génétique ou inflammatoire. Mme. Y rapportant également un phénomène de Raynaud isolé au majeur de la main droite, un screening angiologique est effectué et ne rapporte pas de lésion vasculaire structurelle compatible avec une maladie inflammatoire. La capillaroscopie ne permet pas de montrer une maladie systémique. Le caractère récidivant des épisodes rend improbable un phénomène embolique. Le bilan inflammatoire et de screening pour une vasculite reste à pister. L'étiologie de l'ancienne dissection reste peu claire, mais en l'absence de symptômes systémiques, d'hémorragie ou d'irrégularité des vaisseaux à l'Angio-IRM cérébrale, la piste inflammatoire n'est pas retenue quant à l'événement actuel. Sur le plan médicamenteux, une antiagrégation est introduite par aspirine 100 mg/j, justifiée par l'occlusion vertébrale G à prédominance non distale. Un manque d'évidence quant à l'effet bénéfique d'un traitement antilipidique rend une statine non indiquée. Une consultation neurovasculaire avec bilan neurosonologique de contrôle est prévue dans 3 mois. À l'admission, un trouble de la repolarisation est objectivé à l'ECG d'entrée. L'échocardiographie transthoracique ne montre pas de trouble de la contractilité, avec fraction d'éjection préservée. Également, une bradycardie est objectivée lors du séjour aux soins intensifs, la patiente étant sous traitement de Metoprolol 100 mg/j. Un holter de 72h est mis en place durant l'hospitalisation, les résultats sont toujours en cours lors de la rédaction de cette lettre. Nous vous proposons de revoir la posologie en fonction du résultat et d'évaluer l'introduction d'un autre antihypertenseur. Mme. Y prend quotidiennement de l'huile d'onagre, pouvant potentiellement diminuer le métabolisme du Clopidogrel et majorer l'effet antiagrégant de l'aspirine. Un avis pharmacologique est pris, l'aspirine peut néanmoins être prescrite sans modification de la posologie. Le statut neurologique de sortie est normal. Mme. Y peut regagner son domicile le 06.05.2020. Mme. Y est hospitalisée aux soins palliatifs depuis le 11.04.2020 et reclassée en attente de placement EMS dès le 12.05.2020. À son arrivée, la patiente se plaint surtout de douleurs abdominales viscérales à droite dans un contexte de métastase hépatique. Elle mentionne également une baisse de l'état général se manifestant surtout par une asthénie et une baisse de l'appétit. Concernant les douleurs, elles répondent favorablement au traitement de morphine instauré. Durant l'hospitalisation, Mme. Y présente des myoclonies attribuées à une neurotoxicité à la morphine nécessitant une rotation avec de l'hydromorphone. Mme. Y présente à nouveau comme pendant son séjour à l'HFR Fribourg-Hôpital cantonal un état fébrile asymptomatique objectivé jusqu'à 39,5 °C, dont l'anamnèse, le statut et le bilan biologique ne retrouvent pas de cause claire. Il s'amende spontanément. Une cause tumorale est finalement retenue. Sur le plan social, Mme. Y avoue très vite que le retour à domicile semble trop difficile. Il est donc décidé, en accord avec la patiente et son fils, d'un placement en EMS initialement. Mais face au déclin rapide de la situation, il est décidé avec la patiente et sa famille d'annuler le transfert en vue d'une fin de vie dans l'unité. Nous nous entretenons régulièrement par téléphone avec la famille pour les accompagner au mieux dans leur processus de deuil.Mme. Meuwly décède le 24.05.2020. Mme. Meuwly est hospitalisée en électif pour la pose d'une PEG le 06.05.20 de manière préventive avant le début des traitements par radio-chimiothérapie pour le carcinome épidermoïde de la paroi pharyngée postérieure avec suivi par Dr. X (oncologue) et Dr. X (radio-oncologue). La pose de PEG se déroule sans complications. Une consultation hospitalière par la diététicienne le 06.05.20 sera poursuivie en ambulatoire dès qu'une nutrition par la sonde sera nécessaire. Des soins à domicile quotidiens pour la sonde sont organisés. Mme. Meuwly, 53 ans, a été hospitalisée en unité stroke monitorée pour un accident ischémique transitoire secondaire à une thrombose de l'artère vertébrale gauche. La patiente est connue pour une dissection carotidienne gauche en 2006. Elle a présenté le soir du 03.05.2020 des troubles visuels de l'œil droit sous forme de flash de brève durée, suivis de cervicalgies et céphalées occipitales gauches, avec des paresthésies faciales gauches. Le status neurologique était normal à l'admission (NIHSS: 0). L'angio-CT cérébral a mis en évidence un défaut d'opacification de l'artère vertébrale gauche faisant suspecter une dissection, qui n'a pas été confirmée par l'IRM cérébrale, mais a montré une thrombose de l'artère vertébrale gauche. Aucun déficit neurologique n'a récidivé. Le bilan sera complété par un doppler des vaisseaux pré-cérébraux. Une antiagrégation plaquettaire par Aspirine a été débutée. Des troubles de la repolarisation dans le territoire inféro-latéral ont été constatés à l'admission, mais sans élévation enzymatique ni trouble segmentaire à l'échocardiographie transthoracique. La fonction ventriculaire gauche est normale. Un phénomène de Raynaud récurrent du majeur de la main droite est survenu quelques jours auparavant. Ce phénomène est précédé de paresthésies dorsales. Un bilan de thrombophilie et vasculite est en cours. Des spasmes artériels pourraient être à l'origine de ces différents symptômes. Un bilan angiologique a été demandé. La prise chronique d'huile d'onagre pour un syndrome pré-ménopausique a une action sur le métabolisme de l'acide arachidonique et peut potentialiser l'effet antiagrégant plaquettaire de l'acide acétylsalicylique. Selon la pharmacologue clinique, aucune adaptation n'est toutefois nécessaire comme la posologie est faible et en l'absence de saignement. La patiente est transférée le 05.05.2020 en unité stroke non-monitorisée. Mme. Meyer, âgée de 83 ans, connue pour un status post AVC ischémique subaigu thalamique gauche et syndrome des jambes sans repos, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture multifragmentaire d'humérus proximal gauche traitée par arthroplastie par prothèse inversée le 07.05.2020. Sur le plan social, la patiente est mariée. Elle vit avec son époux à domicile avec un accès de plein pied. Elle est à la retraite (ancienne infirmière), elle a 3 enfants. Elle se déplace sans moyen auxiliaire. A l'admission, la patiente se plaint d'asthénie. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. Nous retrouvons des œdèmes légers jusqu'aux mollets. La cicatrice est calme. La flexion de l'épaule gauche est de 80° en passif, abduction 60° en passif. La force du membre supérieur gauche est cotée à M3-M4 et la sensibilité est conservée. Le bilan biologique montre une leucocytose, thrombocytose et anémie. En plus, on retrouve une carence modérée en vitamine D3 et une légère hyperkaliémie qu'on substitue par voie orale. Nous avons complété le bilan de leucocytose par une électrophorèse de protéines sériques, montrant une présence d'une bande monoclonale de type IgM kappa. Nous demandons l'avis hématologique auprès de Dr. X, qui pose le diagnostic d'une gammapathie monoclonale à IgM kappa nécessitant le suivi régulier chez le médecin traitant, comprenant une formule sanguine à 3 mois et une électrophorèse des protéines sériques avec immunofixation à 6 mois. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire sur un périmètre de 120 m. Elle peut monter/descendre 20 escaliers avec la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une abduction active assistée à 60° et flexion à 80°. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Meyer peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 27.05.2020, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Les soins à domicile sont activés. Mme. Meyer, patiente de 88 ans, se présente aux urgences le 27.04.2020 dans le cadre de douleurs épigastriques en barre non-irradiantes survenues progressivement. Au bilan d'entrée, l'ultrason met en évidence une cholécystolithiase non obstructive, et sans signe de cholécystite. Au laboratoire, on retrouve une augmentation des valeurs hépatiques et de la cholestase, ainsi qu'une lipase augmentée. La patiente est hospitalisée dans le service de chirurgie pour une surveillance et antalgie. La cholangio IRM du 28.04.2020 ne démontre pas de dilatation des voies biliaires, ni de cholédocolithiase. Les hémocultures reviennent positives le 29.04.2020 pour un E.coli, une antibiothérapie par Rocephin-Flagyl est initiée. L'évolution clinique et biologique est tout à fait favorable, permettant un relais de l'antibiothérapie par voie orale le 05.05.2020 et un retour à domicile le 06.05.2020. La patiente sera revue à la consultation des Chefs de cliniques le 04.06.2020 à 9:15 pour discuter et planifier une cholécystectomie laparoscopique. Mme. Meyer, patiente de 87 ans connue pour une ostéoporose et un tassement D11 suite à une chute accidentelle il y a 8 ans, est hospitalisée dans notre service de médecine le 17.05.2020 en raison de douleurs lombaires en péjoration depuis quelques jours malgré l'antalgie standard. Pas de notion de déficit neurologique ni de traumatisme récent. Le bilan radiologique par RX standard et CT scan montre des tassements de D7 et D11. Dans ce contexte, nous contactons Dr. X, service de neurochirurgie de l'HFR Fribourg, qui considère la fracture/tassement de D7 d'allure ancienne et ne propose pas d'autre prise en charge au vu de l'absence de douleurs. Sur le plan médicamenteux en raison des douleurs lombaires chroniques en péjoration, nous introduisons une antalgie par Oxynorm et Oxycontin avec un effet favorable. A son arrivée aux urgences, la patiente présente un pic hypertensif avec une tension artérielle à 200/89 mmHg. Un bilan biologique et une radiographie de thorax sont effectués et montrent des signes de décompensation cardiaque chronique. Nous améliorons le traitement antihypertenseur en ajoutant le Lisinopril avec bonne réponse et une patiente qui reste stable (poids stable sans dyspnée) et dans ce contexte, le traitement est poursuivi. Mme. Meyer a présenté également une infection urinaire basse à Escherichia coli le 17.05.2020, traitée par Rocéphine du 17 au 20.05.2020 puis par Uvamin cp per os jusqu'au 24.05.2020. Pendant son séjour, la patiente bénéficie d'une prise en charge complexe, incluant physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts. Mme. Meyer peut regagner son domicile le 23.05.2020. Nous recommandons un contrôle clinique à votre consultation durant la semaine suivant la sortie.Mr. Y, 57 ans, en bonne santé habituelle se présente pour des douleurs épigastriques. L'évaluation met en évidence une perturbation des tests hépatiques au laboratoire ainsi que de multiples cholécystolithiase. La patiente est hospitalisée pour un suivi clinique et laboratoire. Au vu de la stagnation des valeurs hépatiques, une cholangio-IRM est effectuée le 22.05.2020 qui montre l'absence de cholédocholithiase. Nous retenons un probable passage de calcul comme diagnostic. L'évolution est simple et afébrile. Nous retenons l'indication à une cholécystectomie laparoscopique en électif. L'intervention est planifiée dans le courant de la semaine. Elle sera convoquée pour une consultation pré-opératoire. Mme. Y est une patiente de 80 ans qui est adressée aux urgences par ambulance suite à une altération de son état général depuis plusieurs jours. À son admission en gériatrie aiguë, au statut d'entrée, sa vigilance et sa conscience sont normales. Nous constatons une dyspnée de stade IV NYHA avec des crépitants à gauche, des œdèmes des membres inférieurs bilatéraux mous gardant le godet, des bruits du cœur réguliers. Mme. Y se plaint d'une dysurie, d'une pollakiurie et d'une nycturie sans fièvre ni toux. Les urotubes reviennent négatifs sans déficit moteur, ni signe de focalisation. L'abdomen est souple, pas de globe vésical. Le 22.04.2020 au matin, nous remarquons l'installation de troubles de la conscience avec une hémiparésie de l'hémicorps gauche complète avec une abolition des réflexes ostéo-tendineux homolatérale de l'hémiparésie gauche, réflexe cutanéo-plantaire en extension à gauche, l'abdomen est souple sans défense ni contracture, le champ pulmonaire est libre, pas de fièvre, pas de frisson. Nous réalisons un ECG qui reste inchangé, superposable aux ECG antérieurs, l'angio-CT cérébral suivi d'une IRM parlent en faveur d'une hypodensité diffuse de la substance blanche sans signe hémorragique. Mme. Y reçoit 250 mg d'Aspegic en intraveineux ainsi qu'une anticoagulation prophylactique par Clexane. Le lendemain, la patiente s'éveille sans stigmate particulier de son AIT mise à part une amnésie circonstancielle. Nous ajustons donc son régime alimentaire pour éviter toute broncho-aspiration. Durant le week-end, la patiente présente plusieurs épisodes de décompensation cardio-respiratoire pour lesquelles elle bénéficie de plusieurs séances de ventilation non invasive au sein des urgences et un renforcement de son traitement à visée cardiaque. Après discussion avec la famille, nous prenons une décision collégiale d'instaurer des soins de confort à partir du 26 avril 2020 et d'éviter tout acharnement thérapeutique. Il n'est pas souhaité de réanimation ou de soins intensifs. Le 27.04.2020, Mme. Y nous quitte. Mme. Y est une patiente de 88 ans qui nous est adressée pour une réhabilitation gériatrique. Pour rappel, Mme. Y est connue pour une insuffisance cardiaque avec FEVG à 40 % sur sténose aortique et fibrillation auriculaire. Mme. Y est hospitalisée le 27.04.2020 pour un malaise d'origine probablement orthostatique avec traumatisme crânien compliqué d'hémorragies sous-arachnoïdiennes frontales bilatérales objectivées sur un CT-scan. Sur avis neurochirurgical, le Xarelto est stoppé et un rendez-vous de contrôle est organisé en radiologie suivi d'une consultation en neurochirurgie les 27.05.2020 et 28.05.2020. À son admission en réhabilitation gériatrique, Mme. Y ne présente pas de plainte spontanée et l'examen neurologique est dans la norme. Le bilan biologique ne montre pas de trouble électrolytique ou vitaminique nouveau, mise à part une hypovitaminose B12 et D déjà substituées. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 200 mètres avec l'aide d'une canne. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide d'une canne et de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 108/126 par rapport à 80/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 6/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 19.3 secondes avec l'aide d'une canne. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Mme. Y est autonome pour la préparation du petit-déjeuner avec l'aide de sa canne, retrouve son endurance dans les activités de la vie quotidienne, arrive à mettre et enlever ses bas à varices de manière indépendante et utilise un rollator pour ses activités à l'extérieur. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique légère démontrée par un NRS à 3/7 avec une perte de poids de 11 % sur les 8 derniers mois. Les repas sont adaptés afin de couvrir ses besoins et des conseils d'alimentation lui sont donnés. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 09.05.2020 montrent un MMS à 27/30 et un test de la montre à 6/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 1/15, ne parlant pas en faveur d'une dépression ou d'un trouble cognitif. Le 22.05.2020, Mme. Y quitte notre service. Mme. Y, 88 ans, est hospitalisée le 27.04.2020 pour un malaise d'origine probablement orthostatique avec traumatisme crânien compliqué d'hémorragies sous-arachnoïdiennes frontales bilatérales. La patiente est amenée par sa fille aux urgences en raison d'une chute sur un malaise avec traumatisme crânien et plaie frontale, sans perte de connaissance. Un scanner cérébral met en évidence des hémorragies sous-arachnoïdiennes bilatérales, s'avérant stables lors du scanner de contrôle 6 heures plus tard. Après avis neurochirurgical, la prise en charge est conservatrice avec un arrêt du Rivaroxaban et une surveillance neurologique, se révélant sans particularité. Un rendez-vous de contrôle scanographique suivi d'une consultation clinique sont organisés en neurochirurgie les 27.05.2020 et 28.05.2020. Sur le plan de l'anticoagulation, le Rivaroxaban est donc arrêté dès le 27.04.20, et sa réintroduction sera à réévaluer en ambulatoire après le contrôle neurochirurgical. Concernant le bilan étiologique du malaise, nous observons par un test de Schellong pathologique une composante orthostatique importante. Une adaptation du traitement antihypertenseur est effectuée avec une stabilisation des tensions artérielles et un port de bas de contention est stimulé. Afin d'exclure une éventuelle arythmie, un Holter montre les troubles du rythme déjà connus. De plus, la patiente est connue pour une sténose aortique, évaluée comme modérée en novembre 2019, pour laquelle nous recommandons une nouvelle échocardiographie après l'hospitalisation chez sa cardiologue traitante. La patiente bénéficie de physiothérapie durant son hospitalisation. En raison d'un déconditionnement dans le contexte d'hospitalisation, et afin de rendre un retour à domicile possible par la suite, un séjour en réhabilitation gériatrique est proposé et acceptée par la patiente et ses proches. Mme. Y est transférée à Riaz le 08.05.20. Mme. Y, connue pour une HTA, une dyslipidémie et des troubles cognitifs modérés, est hospitalisée dans un contexte d'AVC ischémique subaigu. Pour rappel, la patiente est retrouvée à terre chez elle le 22.05.2020, suite à une chute probablement dans la soirée du jour précédent (dernière preuve de bonne santé le 21.05.2020 à 20 h). L'examen neurologique au service des urgences montre un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural droit ainsi qu'une dysarthrie, avec un NIHSS d'entrée.7 pts. L'angio-CT cérébral met en évidence des lésions ischémiques des noyaux gris centraux gauches. La patiente est chargée en Clopidogrel et admise en Stroke Unit monitorée où il est objectivé un passage en FA à conduction rapide inaugurale. L'IRM cérébrale confirme ensuite une lésion sylvienne gauche profonde dans le territoire lenticulo-strié latéral. Sur le plan étiologique, l'échocardiographie transthoracique révèle une dilatation modérée de l'oreillette gauche et une cardiopathie hypertensive à fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée. Nous retenons en premier lieu une origine cardio-embolique étant donné la présence d'une FA rapide inaugurale. Sur le plan médicamenteux, une anticoagulation par Eliquis 5 mg 2x/j est introduite à J6 de l'événement vasculaire cérébral. Un traitement d'Atorvastatine 40 mg/j est également introduit. Nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.4 mmol/l). Mme. Y présente suite à une station en décubitus prolongé, une rhabdomyolyse qui s'améliore dans le décours, ainsi qu'une dermo-hypodermite sur érosion post chute traitée favorablement par antibiothérapie. Une bronchopneumonie d'aspiration est traitée favorablement chez une patiente avec BPCO probable. Un trouble sévère de la déglutition dans le cadre de son AVC nécessite la mise en place d'une alimentation entérale par sonde nasogastrique. Un bilan angiologique est effectué suite au diagnostic fortuit d'un anévrysme aortique fusiforme infra-rénal de 30 mm non compliqué qui sera recontrôlé à 6 mois par nos collègues de l'angiologie. D'un point de vue neuropsychologique, la patiente présente des troubles exécutifs, attentionnels préexistants ainsi qu'une anosognosie de la situation associée à une héminégligence droite spatiale et visuelle qui nécessite un suivi neuropsychologique intensif. Le statut neurologique au moment du transfert reste globalement superposable avec un hémisyndrome sensitivo-moteur modéré facio-brachio-crural D associé à un état confusionnel aigu dans le cadre d'une bronchopneumonie d'aspiration au décours. Mme. Y est transférée en Frailty Care pour la suite de la prise en charge avant une réhabilitation neurologique intensive à l'HFR Meyriez. Mme. Y est une patiente de 53 ans qui se présente aux urgences en raison de douleurs abdominales en FID depuis 24h. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec CRP à 45 et leucocytes à 13 G/l. Le bilan est complété par un CT abdominal qui montre une image d'appendicite aiguë. La patiente bénéficie d'une appendicectomie laparoscopique en urgence. Les suites post-opératoires sont simples, permettant un retour à domicile le 22.05.2020. Mme. Y est une patiente de 44 ans, connue pour une urolithiase droite traitée conservativement qui reconsulte pour une persistance des douleurs abdominales avec un épisode de vomissement. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 44 sans leucocytose. Le scanner de contrôle montre un calcul enclavé à la jonction pyélo-urétérale droite de taille inchangée par rapport au comparatif. Nous posons l'indication à la mise en place d'une double J à droite et la patiente est transférée le 30.04.2020 au Daler pour cette intervention. Mme. Y est hospitalisée pour une pyélonéphrite droite. Elle présente des douleurs abdominales avec des nausées, une pollakiurie et des frissons sans état fébrile mesuré. Une douleur au niveau de l'hypochondre droit ainsi qu'à la percussion de la loge rénale droite sans défense ni détente. Un syndrome inflammatoire est mis en avant. L'urotube révèle un E. Coli multi-sensible. Le scanner démontre une pyélonéphrite droite sans signe de néphrite ni d'appendicite. Un traitement par Rocéphine est introduit, changé selon l'antibiogramme par Ciprofloxacine pour un traitement de 7 jours. De plus, une antalgie est introduite temporairement. Mme. Y peut retourner à domicile le 19.05.2020 et au vu de l'amélioration clinique avec la poursuite de l'antibiothérapie en ambulatoire. Mme. Y est une patiente de 92 ans qui nous est adressée par le service de médecine de l'HFR Fribourg pour une réhabilitation gériatrique. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée du 21.04.2020 au 04.05.2020 dans le service de médecine de l'HFR Fribourg en raison d'une pyélonéphrite obstructive nécessitant la pose d'une sonde JJ, ainsi que pour une pneumonie bibasale, pour laquelle elle reçoit un traitement antibiothérapeutique par Co-Amoxicilline, jusqu'au 05.05.2020, avec une bonne évolution. Sur le plan social, Mme. Y vit avec sa fille à domicile, se mobilise seule avec un rollator. A son admission en réhabilitation gériatrique, le bilan biologique met en évidence une carence en acide folique et vitamine D que nous substituons per os. Durant son séjour en gériatrie, nous constatons une fréquence respiratoire qui reste toujours haute (>30 respirations/minute), associée à une saturation légèrement abaissée autour de 88% à l'air ambiant, qui persiste malgré la disparition du syndrome inflammatoire et la diminution de la CRP (10 umol/l). Devant ces éléments et au vu d'une autre explication, nous suspectons une embolie pulmonaire malgré le traitement par Clexane prophylactique. Un dosage des D-Dimères revient à 9658 ng/ml et motive un CT thoracique qui confirme notre diagnostic en mettant en évidence des thromboses bilatérales aiguës et subaiguës. Un schéma Eliquis (10 mg 2x/jour pendant 7 jours, 5 mg 2x/jour pour au moins 3 mois) est par la suite introduit. Après 3 mois, nous vous laisserons le soin de réévaluer la nécessité de continuer l'Eliquis ainsi que de la dose à prescrire. Le 15.05.2020, Mme. Y fait un pic fébrile avec une altération des urines, un sédiment urinaire pathologique et un syndrome inflammatoire biologique. Un urotube effectué revient positif pour un P. Mirabilis. Un traitement par Rocéphine est initié et l'évolution est favorable après 7 jours de traitement. Un changement de la sonde vésicale a lieu, mais pas de la sonde double J, selon avis urologique. Cette dernière sera recontrôlée à une distance de 3 mois. Un profil glycémique durant l'hospitalisation met en évidence un diabète inaugural qui reste bien contrôlé suite à l'introduction de la Metformine à 1 g/jour. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 39/126 par rapport à 41/126 à son entrée (MIF physio : transferts 2/7, déplacement 2/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Mme. Y demande beaucoup d'aide car se dit fatiguée. Un lit électrique à domicile est envisageable. Sur le plan diététique, ses repas sont adaptés afin que la patiente couvre ses besoins et des conseils d'alimentation lui sont donnés. C'est sa fille qui gère son alimentation. Sur le plan cognitif, l'évaluation des fonctions cognitives n'a pas pu être effectuée le 05.05.2020 en raison de la non-compliance et de la surdité de la patiente. Le 25.05.2020, Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie.Mme. Y est une patiente de 96 ans, anticoagulée par Sintrom pour une fibrillation auriculaire, adressée par les urgences de Fribourg pour une hospitalisation en gériatrie aiguë. La patiente a présenté le soir avant sa consultation aux urgences des douleurs abdominales crampiformes en regard de l'hypochondre gauche et en loge rénale gauche qui ont duré toute la nuit et qui ont cédé spontanément. De plus, elle accuse de multiples épisodes de vomissements alimentaires sur la nuit qui ont cessé sur la journée. Aux urgences, elle est asymptomatique. À l'examen clinique, nous retrouvons une patiente en état général conservé, hémodynamiquement stable et afébrile. L'examen de l'abdomen est rassurant, avec un ventre souple, indolore à la palpation sans défense ni détente. Le reste de l'examen clinique est sans particularité, mis à part une auscultation cardiaque irrégulière qui est connue. Une radiographie thoracique ne met pas en évidence de foyer pulmonaire. Un ECG est effectué; on retrouve la fibrillation auriculaire, un hémibloc antérieur gauche et un bloc de branche droit complet connus. À l'examen biologique, nous ne retrouvons pas de syndrome inflammatoire, les valeurs hépatico-pancréatiques sont dans la norme. Une bactériurie est retrouvée au sédiment urinaire. La culture d'urines montre une flore mixte 10E6, signe d'une contamination. Mme. Y présente cependant des troubles électrolytiques légers avec une hypokaliémie, une hypophosphatémie et une hypomagnésémie qui sont substitués oralement. Nous retrouvons également une hypovitaminose D3 modérée qui est traitée par 24 000 UI de vitamine D3 1x/semaine et initialement du Calcimagon, qui est arrêté au vu de la survenue d'une hypercalcémie légère au cours de l'hospitalisation. Durant le séjour hospitalier, nous ne constatons pas de récidive de coliques abdominales. Sur le plan nutritionnel, nous indiquons une bonne couverture des besoins (à 100%) suite à l'introduction de suppléments nutritifs oraux. Une anémie normocytaire normochrome hyporégénérative est également diagnostiquée avec un taux sérique de la vitamine B12 qui se situe vers la limite inférieure, la patiente est substituée par Becozym pendant 2 semaines. Au vu de la labilité de l'INR, avec accord du médecin traitant, nous remplaçons le Sintrom par Eliquis 2 x 2.5 mg/j. Sur le plan cognitif, nous mettons en évidence des troubles cognitifs légers avec un MMS à 23/30 et un test de l'horloge à 2/7. Malgré une bonne orientation spatiotemporelle, le discours est parfois incohérent. Parallèlement à la prise en charge aiguë, la patiente bénéficie de physio- et ergothérapie. À l'entrée, le passage de la position couchée-assise et assise-debout est ralenti et nécessite une supervision. La marche est difficile et le risque de chute est augmenté. Le Tinetti est à 10/28. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation, de la stabilisation, de la marche et de l'équilibre sont objectivés. Au moment de son passage en réhabilitation gériatrique, la patiente peut faire des transferts avec une aide partielle et marcher environ 50 m avec un rollator. Au niveau ergothérapeutique, la prise en charge a pour objectif l'amélioration des transferts et déplacements, ainsi que la réalisation des tâches quotidiennes. Au vu de sa bonne amélioration clinique, la patiente est prise en charge en réhabilitation gériatrique à partir du 20.05.2020. Mme. Y est une patiente de 96 ans, connue pour une cardiopathie hypertensive et une fibrillation auriculaire, qui est prise en charge dans le service de réhabilitation gériatrique à partir du 20.05.2020 suite à une hospitalisation en gériatrie aiguë dans un contexte de baisse de l'état général et douleurs abdominales crampiformes avec vomissements. À l'admission dans le service de réhabilitation, la patiente est hémodynamiquement stable et afébrile, l'état général est conservé. L'examen clinique est sans particularité malgré un rythme cardiaque irrégulier à l'auscultation. À l'anamnèse, la patiente n'a pas de plainte particulière, si ce n'est une peur de chuter. Au cours de son hospitalisation, à partir du soir du 24.05.2020, Mme. Y présente malgré le traitement avec Risperidon et Quetiapine un état confusionnel aigu hyperactif avec comportement à risque, (suicide vs fugue ? La patiente a voulu sauter du balcon depuis le 2ème étage). Nous tentons une thérapie avec Dormicum 2x0.5 mg iv, ce qui sédatée un peu la patiente et permet d'effectuer un CT cérébral qui ne met en évidence pas d'ischémie constituée, pas de saignement, pas de thrombose veineuse, des artères perméables malgré une athérosclérose avancée, suspicion de petit méningiome de moins de 1 cm en pariétal droit. La patiente est également hypertendue, raison pour laquelle elle reçoit 2 push d'isoket. Les troponines ne montrent pas de cinétique à T0 et T1. Après l'effet du Dormicum, la patiente se réveille à nouveau et représente la même symptomatique, elle reçoit donc 1.5 mg d'Haldol et 3 mg de Valium im. Cela permet à nouveau une légère sédation, mais pas de résolution de la symptomatologie sur le long terme. Au bilan biologique, nous ne retrouvons ni syndrome inflammatoire ni troubles électrolytiques. Nous avons tenté d'effectuer un sédiment urinaire ainsi qu'un urotube sans succès (la patiente perdait les urines). Une réhabilitation gériatrique est effectuée avec de la physiothérapie et de l'ergothérapie quotidienne. À l'entrée, le passage de la position couchée-assise et assise-debout est ralenti et nécessite une supervision. La marche est difficile et le risque de chute est augmenté. Le Tinetti est à 10/28. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation, de la stabilisation, de la marche et de l'équilibre sont objectivés. La patiente peut faire des transferts de manière autonome, sous supervision, et marcher environ 50 m avec un rollator. Au niveau ergothérapeutique, la prise en charge a pour objectif l'amélioration des transferts et déplacements, ainsi que la réalisation des tâches quotidiennes. Au niveau nutritionnel, nous indiquons une bonne couverture des besoins (à 100%) suite à l'introduction de suppléments nutritifs oraux. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués lors du séjour en gériatrie aiguë ont montré des troubles cognitifs légers avec pour rappel un MMS à 23/30 et un test de la montre à 2/7. Un MoCA est donc réalisé en supplément. Au vu du statut psychotique de la patiente avec comportement de risque, nous effectuons un transfert sous PAFA à Marsens le 25.05.2020. Mme. Y, 59 ans, connue pour plusieurs antécédents de lithiases urinaires traitées conservativement, se présente pour des coliques néphrétiques gauches. L'évaluation met en évidence une urétérolithiase gauche de 7 mm à la jonction urétéro-vésicale. En raison de douleurs importantes, la patiente est hospitalisée et un traitement conservateur avec Tamsulosine et antalgie est débuté. L'évolution clinique est favorable permettant un retour à domicile le 22.05.2020. Un contrôle clinique chez le médecin traitant avec prise de sang est préconisé en début de semaine prochaine. En cas de persistance de la symptomatologie, il conviendra de prendre un rendez-vous chez le Dr X pour discuter de la pose d'une sonde double J. Mme. Y, 51 ans, est hospitalisée au service de la médecine interne pour investiguer de nouvelles lésions hépatiques, plus particulièrement la lésion du segment I. Pour rappel, un CT abdominal avait été organisé par le Dr X, oncologue, suite à l'apparition d'une douleur dorsale G vers T11-T12 gauche il y a une quinzaine de jours.La lésion hypodense du segment I spécifiée à l'IRM suggère une collection compatible avec un abcès. Toutefois, l'absence de fièvre et l'absence d'augmentation du syndrome inflammatoire parlent en défaveur de cette hypothèse. En accord avec les différents intervenants, nous proposons un suivi clinique et biologique rapproché afin d'évaluer l'indication à introduire une antibiothérapie. Mme. Y peut rentrer à domicile le 26.05.20 avec un rendez-vous de contrôle en oncologie prévu pour le 28.05.2020. Mme. Y, 82 ans, est hospitalisée pour une hémorragie digestive haute probablement causée par la prise d'AINS. Elle se présente aux urgences le 18.05.2020 en raison de plusieurs épisodes de méléna depuis 3 jours avec épisodes de lipothymie. Elle décrit avoir pris des médicaments de Taïwan qu'elle avait chez elle, composés d'une association d'AINS en raison de lombalgies. Aux urgences, le bilan montre une anémie normochrome normocytaire probablement due à une perte digestive, nécessitant une transfusion d'un culot érythrocytaire. Un avis gastro-entérologique ne retient pas d'indication à une gastroscopie d'emblée au vu d'un événement déclencheur clair identifié. La patiente bénéficie d'un traitement de Pantoprazol intraveineux puis per os. L'évolution est favorable au niveau clinique et biologique avec une hémoglobine qui reste stable. Mme. Y peut rentrer à domicile le 20.05.2020. Elle prendra rendez-vous à votre cabinet d'ici le 25.05.2020 pour un nouveau contrôle de l'hémoglobine. Nous proposons d'effectuer une gastroscopie si une nouvelle anémie devait être identifiée par la suite. Mme. Y, connue pour un syndrome des jambes sans repos et un ancien tabagisme à 40 UPA, nous est transférée de l'HFR Riaz pour la suite de la prise en charge d'un syndrome pancérébelleux subaigu. Pour rappel, la patiente présente des vertiges de type tangages progressifs associés à un nystagmus à gauche depuis une dizaine de jours, sans facteur déclenchant à l'anamnèse. Un bilan ORL en ambulatoire ainsi qu'une IRM cérébrale sont effectués, qui ne montrent pas de lésion parenchymateuse pouvant expliquer les symptômes. Sur péjoration de la symptomatologie, Mme. Y se présente au service des urgences de l'HFR Riaz le 13.05.2020. Le status neurologique montre un syndrome opsoclonus ataxie avec au premier plan une astasie sur ataxie tronculaire sévère, un opsoclonus, un syndrome cérébelleux cinétique modéré et finalement une hyperréflexie aux membres inférieurs. Nous effectuons deux ponctions lombaires compatibles avec une pléocytose à prédominance lymphocytaire. Le bilan infectieux et auto-immun étendu précité se révèle négatif mise à part des bandes oligoclonales dans le LCR de type 2 compatible avec une synthèse intrathécale. Au vu du syndrome clinique spécifique et des résultats d'analyse du LCR, une origine paranéoplasique est fortement suspectée. Le CT thoraco-abdomino-pelvien révèle une adénopathie hilaire de 12 mm que nous ponctionnons après avis de nos collègues pneumologues. Celle-ci se révèle positive pour un carcinome neuroendocrine à petites cellules soutenant notre hypothèse initiale d'un syndrome paranéoplasique. Un PET-scanner permet d'évaluer l'aspect localisé de la lésion. Dans le cadre du bilan, nous effectuons un contrôle gynécologique qui se révèle dans la norme, ainsi que les marqueurs tumoraux et le PAPs test. L'échocardiographie confirme la présence d'un épanchement péricardique modéré sans impact hémodynamique, celui-ci devra être contrôlé à distance. Sur le plan médicamenteux, une corticothérapie à haute dose est débutée le 18.05.2020 pour une durée totale de 5 jours suivie d'un cure d'IVIG (2 g/kg) sur 5 jours débutée le 22.05.2020. La patiente ne rapporte pas d'amélioration subjective, malgré la diminution de l'opsoclonus et de la tétra-ataxie cinétique. La patiente nécessite de l'aide pour la mobilisation et les AVQ, la marche et la station debout ne sont pour le moment pas possibles. Un suivi ergo- et physiothérapeutique est nécessaire durant tout son séjour. Après discussion avec les oncologues, il est décidé d'une prise en charge chimiothérapeutique avec radiothérapie. Dans ce contexte, Mme. Y est transférée dans le service de médecine interne pour la suite de la prise en charge. Le status neurologique de sortie rapporte un opsoclonus modéré et une ataxie statique prononcée. Mme. Y, 66 ans, se présente aux urgences de Riaz le 13.05.2020 en raison de vertiges sous forme de tangage depuis 10 jours avec nausées et vomissements. Au début, avec caractère intermittent et depuis le 11.05.2020 avec une sensation vertigineuse en continu, en péjoration. Pour rappel, elle a été vue par son médecin traitant le 08.05, qui lui prescrit du Betaserc et l'envoie au spécialiste ORL, le Dr. X à Châtel St Denis, qui la voit le 12.05. À son examen, il retrouve un déficit vestibulaire gauche. Un IRM cérébrale est effectué et permet d'exclure un AVC. Vu l'absence d'amélioration clinique, Mme. Y se présente aux urgences et elle est hospitalisée à l'étage de médecine. À l'anamnèse, la patiente décrit des vertiges sous forme de tangage depuis 10 jours, d'apparition brutale, sans facteur déclenchant évident. Elle n'a pas de céphalées, ni d'acouphènes, ni photophobie. Elle nie avoir eu de traumatisme au niveau cervical. Pas d'antécédents de migraine. Au status neurologique, on retrouve une patiente calme, collaborante, vigilante et orientée. Le langage, la compréhension et la dénomination sont conservés. L'écriture est péjorée selon la patiente. L'examen des PC est dans la norme hormis l'examen du nerf vestibulaire qui retrouve des vertiges et un nystagmus à gauche. Mingazzini et Barré tenus. La force musculaire est conservée aux MS et MI. La sensibilité est conservée aux MS et MI. Les ROT sont normovifs et symétriques. L'examen de l'équilibre montre une ataxie cinétique avec troubles de coordination : légère dysmétrie à l'épreuve doigt-nez au MS droit; adiadococinésie à l'épreuve des marionnettes, une ataxie statique avec polygone élargi et déséquilibre début avec rétropulsion en arrière-gauche. Marche non évaluable en raison des vertiges. À noter que l'examen physique aux urgences retrouve un nystagmus battant à droite aux lunettes de Frenzel. Le reste de l'examen est sans particularités hormis une toux grasse chronique, chez une patiente qui présente un tabagisme actif. Vu une absence d'amélioration de la symptomatologie de la patiente, nous contactons Dr. X pour un avis, qui évalue la patiente le 15.05.2020 et retrouve un clair changement de direction du nystagmus avec actuellement un nystagmus à gauche avec regard en toutes les directions, avec un composant rotatoire et parfois inférieur. Manoeuvre de head impulse positive. La patiente ne se tient pas debout, rétropulsion marquée en arrière, sans latéralisation. Pour lui, c'est d'origine centrale. Prendre avis neurologique. Mme. Y, 66 ans, se présente aux urgences le 13.05.2020 en raison de vertiges sous forme de tangage depuis 10 jours avec nausées et vomissements. Au début, avec caractère intermittent et depuis le 11.05.2020 avec une sensation vertigineuse en continu, en péjoration. Pour rappel, la patiente vous a consulté le 08.05.2020 avec suspicion de déficit vestibulaire aigu gauche traité par Betaserc et vous organisez un rendez-vous à la consultation ORL du Dr. X pour le 12.05.2020. L'examen met en évidence un déficit vestibulaire gauche. Une IRM cérébrale est effectuée, qui ne retrouve pas de lésion ischémique. Vu l'absence d'amélioration clinique, Mme. Y se présente aux urgences et elle est hospitalisée à l'étage de médecine.A l'anamnèse, la patiente décrit des vertiges sous forme de tangage depuis 10 jours, d'apparition brutale, sans facteur déclenchant évident, constants et non péjorés par la mobilité de la tête. Aucun symptôme neurologique accompagnant ni autres symptômes ORL. Pas de traumatisme. Pas d'antécédents de migraine. Au status neurologique, on retrouve une patiente calme, collaborante, vigilante et orientée. Le langage, la compréhension et la dénomination sont conservés. L'écriture est péjorée selon la patiente (pas de comparatif). L'examen des paires crâniennes est dans la norme hormis un nystagmus spontané battant vers la gauche. Mingazzini et Barré tenus. La force musculaire est conservée aux 4 membres, avec une légère diminution au niveau du membre inférieur gauche. La sensibilité est conservée aux 4 membres. Les réflexes ostéotendineux sont normovifs et symétriques. Mise en évidence d'une ataxie cinétique (troubles de coordination : légère dysmétrie à l'épreuve doigt-nez au niveau du membre supérieur droit, dysdiadococinésie à l'épreuve des marionnettes), une ataxie statique avec polygone élargi et déséquilibre en position debout avec rétropulsion en arrière. La marche n'est pas évaluable en raison des vertiges. A noter que l'examen physique aux urgences retrouve un nystagmus battant à droite aux lunettes de Frenzel, égal à l'examen effectué par Dr. X le 11.05.2020. L'examen ORL est dans la norme mise à part le nystagmus. Sur le plan biologique, le bilan sanguin met en évidence une hyponatrémie hypoosmolaire à 129 mmol/l chez une patiente euvolémique, pour laquelle nous mettons en place une restriction hydrique à 1000 ml/24h. Au vu d'un tableau clinique ne correspondant pas à un déficit vestibulaire aigu gauche, nous contactons Dr. X pour un avis ORL, qui réévalue la patiente le 15.05.2020 et retrouve un clair changement de direction du nystagmus avec actuellement un nystagmus à gauche avec une composante rotatoire et parfois inférieure. La patiente ne se tient pas debout, rétropulsion marquée en arrière, sans latéralisation. Pas compatible avec un déficit vestibulaire, probablement d'origine centrale, et propose de prendre un avis neurologique. Le neurologue de garde (Dr. X) propose de réaliser un CT avec vaisseaux précérébraux (qui manquent à l'IRM du 12.05.2020) afin d'éliminer une dissection des artères vertébrales pouvant expliquer la symptomatologie, qui revient dans la norme. Nous recontactons Dr. X et Mme. Y est transférée à l'HFR Fribourg le 17.05.2020 pour évaluation neurologique. Mme. Y, patiente de 42 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, est hospitalisée de manière élective le 08.05.2020 pour une cholécystectomie laparoscopique. L'opération a lieu le jour même et se déroule sans complication. Les suites sont simples, permettant un retour à domicile le 10.05.2020. Nous suggérons un contrôle clinique avec ablation des fils dans 10 jours. La patiente sera revue à la consultation des chefs de clinique (Dr. X). Mme. Y, 69 ans, est hospitalisée pour des diarrhées sur iléostomie à haut débit. Elle est transférée de la consultation d'oncologie en raison de diarrhées aqueuses depuis 5 jours avec échec du traitement constipant ambulatoire et difficulté à s'hydrater. Le bilan d'entrée montre une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale qui se corrige rapidement après hydratation intraveineuse. Des troubles électrolytiques dans le cadre de pertes digestives sont substitués. Le Clostridium difficile est négatif et les PCR multiplex dans les selles également. L'alimentation est adaptée avec l'aide des diététiciennes et un traitement de Morphine per os est mis en place à but constipant, avec une bonne évolution. Un traitement de courte durée par diurétique est instauré en raison d'une augmentation des œdèmes des membres inférieurs suite à la réhydratation intraveineuse. Les traitements hypotenseurs mis en suspens dans le contexte des pertes hydriques importantes ne sont pas repris d'emblée à la sortie en raison de tensions artérielles dans les normes. L'évolution est favorable et Mme. Y rentre à domicile le 27.05.2020 avec suivi ambulatoire par l'équipe d'oncologie et de nutrition. Mme. Y, 51 ans, est hospitalisée pour investigation d'états fébriles avec syndrome inflammatoire. Pour rappel, la patiente présente depuis le 13.04.2020 un état fébrile important avec syndrome inflammatoire mis en évidence en ambulatoire. Devant une suspicion de pneumonie communautaire, elle bénéficie d'un traitement de co-amoxicilline dès le 16.04.2020, sans amélioration de la symptomatologie. Deux frottis naso-pharyngés COVID-19 réalisés en ambulatoire reviennent négatifs. Elle est référée à l'HFR Hôpital Cantonal le 19.04.2020 en raison d'une péjoration de sa dyspnée et du syndrome inflammatoire. Un bilan par scanner thoracique met en évidence de multiples nodules pulmonaires, certains nécrosés, ainsi que des lésions hépatiques. De la co-amoxicilline intraveineuse est débutée et un nouveau frottis COVID-19 est réalisé. Celui-ci revient négatif, permettant une levée de l'isolement. Un avis infectiologique (Prof. X) préconise un changement pour Ceftriaxone et Métronidazole dès le 23.04.2020, et un bilan infectiologique large, y compris des biopsies hépatiques qui sont répétées à distance pour parer à un possible défaut d'échantillonnage. Sur le plan histopathologique, on retrouve une inflammation macrophagique nécrosante, focalement gigantocellulaire et à tendance granulomateuse, sans signes de malignité, ouvrant le diagnostic différentiel d'une origine infectieuse (y compris mycobactéries) ou rhumatologique. Cependant, tant le bilan infectiologique large (y compris Quantiféron à la recherche d'une tuberculose, sérologies, PCR et cultures) que rhumatologique ne sont pas contributifs. Nous interprétons la présence d'anticorps pour une Salmonella enteridis comme les traces d'une infection ancienne, l'élévation du facteur antinucléaire est non significative. Les cultures des mycobactéries, négatives à ce jour, sont encore en cours (durée totale de 8 semaines). Un scanner thoraco-abdominal de suivi après le premier prélèvement hépatique montre une progression en taille et en nombre des lésions hépatiques et pulmonaires sans retentissement clinique. Une consultation ophtalmologique ne montre pas de granulome rétinien. Une échocardiographie sans signe d'endocardite. Les états fébriles et le syndrome inflammatoire évoluent cependant lentement favorablement et la patiente garde un bon état général. Après une fenêtre antibiotique de 72 h sans fièvre ni symptômes, Mme. Y peut rentrer à domicile en bon état général. Nous concluons à une probable surinfection d'une des lésions nécrotiques non biopsiée expliquant le syndrome inflammatoire ainsi que la réponse aux antibiotiques. Toutefois, l'étiologie des lésions nécrotiques pulmonaires et hépatiques multiples reste indéterminée. Dans ce contexte, nous proposons un suivi rapproché au cours des 3 semaines qui suivent la sortie avec une courbe des températures effectuée par la patiente à domicile et un contrôle clinique et biologique avec suivi de CRP en ambulatoire hebdomadaire. En cas de récidive de fièvre ou syndrome inflammatoire à la hausse, nous vous prions de référer la patiente à l'hôpital. Un CT thoraco-abdominal de contrôle est à prévoir début 07.2020 afin de suivre l'évolution des lésions. Mme. Y, connue pour un diabète type 2, nous est adressée en ambulance le 28.04.2020 pour des douleurs du pied et de la cheville à droite en péjoration depuis 3 jours, améliorées lors de la position assise et associées à des dysesthésies. Aux urgences, un ultrason des membres inférieurs est effectué et montre des occlusions des artères fémorale superficielle et péronière droites. Une thérapie par Aspirine et Héparine en continu est initiée.Une artériographie avec angioplastie est effectuée le 29.04.2020 avec revascularisation des artères fémorales superficielles, poplitée, péronière et tibiale postérieure droites avec pose de 2 stents au niveau poplité et fémoral superficiel. Le bilan étiologique retrouve à l'angio-CT aortique un anévrisme de l'aorte thoracique descendante avec un thrombus hémi-circonférentiel et des plaques athéromateuses ulcérées, probablement à l'origine de l'occlusion artérielle du membre inférieur droit. L'échocardiographie transthoracique révèle une bonne fonction cardiaque et l'analyse du Holter est toujours en cours. Nous poursuivons le traitement d'Aspirine cardio pour une durée totale de trois mois et modifions l'anticoagulation pour de l'Eliquis à maintenir au long cours sur avis angiologique. Concernant le diabète type 2 connu, nous stoppons le Gliclazide à cause du risque d'hypoglycémies. Le suivi des glycémies montre des valeurs acceptables pour l'âge de la patiente, raison pour laquelle nous ne réintroduisons pas d'antidiabétique oral. Mme. Y rentre à l'EMS le 05.05.2020. Mme. Y, âgée de 87 ans, connue pour une HTA, une hypothyroïdie, une ostéoporose fracturaire, nous est adressée par la clinique CIC de Clarens pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une pose de prothèse totale de la hanche gauche sur coxarthrose le 14.05.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule dans un appartement avec ascenseur. Elle est à la retraite (ancienne assistante dans un salon de beauté). Elle se déplaçait à l'aide d'un tintébin depuis la fracture du bassin en octobre 2019. A l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension du genou G est de 90/0/0° en actif et 110/0/0° en passif. La force du MIG est cotée à M3 et la sensibilité est conservée. La patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. A la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec son tintébin sur un périmètre de 200 m. Elle peut monter/descendre les escaliers avec 2 cannes/1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion de la hanche gauche à 90° en passif et abduction passive à 20° en passif. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 28.05.2020, en bon état général. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances d'ergothérapie à domicile. Les soins à domicile sont activés pour la prise en charge de ces escarres. Mme. Y, patiente âgée de 86 ans, connue pour une polyarthrite rhumatoïde sous Methotrexate et une hypertension artérielle, est amenée par sa fille aux urgences le 21.05.2020 dans le contexte d'une éruption cutanée du membre inférieur G et lésion lombaire, sans état fébrile associé. A l'examen physique, la patiente présente une éruption érythémateuse au niveau lombaire, qui s'étend vers la face médiale de la cuisse gauche jusqu'au genou gauche. Elle présente aussi des vésicules brunâtres au niveau lombaire. L'éruption est douloureuse en forme de choc électrique lancinant d'une durée de quelques secondes. Devant ce tableau, nous retenons le diagnostic de zona lombaire cutané du territoire L3. Par conséquent, un traitement antiviral est débuté par Aciclovir par voie intraveineuse aux urgences, avec relais per os par Valaciclovir 1 g 3 x j dès le 22.05.2020, à poursuivre jusqu'au 29.05.2020. Sur le plan biologique, le bilan sanguin retrouve une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale, pour laquelle nous hydratons la patiente. De plus, une pancytopénie est mise en évidence, dans le contexte de l'immunosuppression. Nous décidons de mettre en pause le traitement par Methotrexate en raison de son effet néphrotoxique et immunosupresseur, l'indication sera à réévaluer à distance. Par ailleurs, la patiente se plaint de brûlures mictionnelles à l'entrée. Un sédiment urinaire est prélevé qui revient pathologique, ainsi qu'un urotube qui retrouve une infection à E Coli ESBL. Un traitement par Furadantin est instauré, avec une bonne évolution. L'antibiothérapie est à poursuivre jusqu'au 28.05.2020. Sur le plan cognitif, la patiente présente une désorientation temporo-spatiale associée à un ralentissement psychomoteur, qui est considérée comme nouvelle apparition selon vos informations. Dans ce contexte, nous faisons une IRM cérébrale, qui ne montre pas d'éléments pathologiques aigus pouvant en être à l'origine. Nous proposons la réalisation d'un bilan gériatrique avec des tests de dépistage en ambulatoire, à distance de l'épisode aigu, afin de discerner un état confusionnel associé au contexte infectieux, d'une possible démence débutante. Mme. Y présente une évolution clinique favorable avec une disparition lentement progressive des lésions cutanées et de la douleur, raison pour laquelle elle peut regagner son domicile le 26.05.2020, en bon état général. Mme. Y, patiente de 73 ans, connue pour un syndrome métabolique et des lombalgies chroniques pour lesquelles elle a récemment été hospitalisée à Crans Montana, consulte les urgences le 10.05.2020 car elle présente depuis 4 jours une fatigue et des myalgies, associées à des frissons sans fièvre. Elle décrit également une sensation vertigineuse intermittente lors des levés et une dyspnée d'effort en progression sans autres symptômes pulmonaires avec un épisode d'oppression thoracique. Dans ce contexte, un bilan biologique montre un léger syndrome inflammatoire, sans autres perturbations. Un ECG et des troponines excluent une ischémie cardiaque. Une radiographie du thorax ne montre pas de foyer ni de signes de surcharge. Dans le contexte actuel, un frottis SRAS CoV-2 est réalisé et un traitement antibiotique empirique par Rocéphine et Klacid est débuté dans le même temps. Le frottis revient négatif ainsi que les antigènes urinaires. Au vu de ces résultats, le traitement antibiotique est arrêté. Au vu d'un sédiment urinaire suspect, nous réalisons une culture ne mettant pas en évidence de germes. Au vu de la bonne évolution des symptômes de la patiente et à sa demande, Mme. Y peut regagner son domicile le 11.05.2020. Mme. Y, 24 ans, connue pour une obésité morbide, bénéficie d'un bypass gastrique proximal en électif le 20.05.2020 qui se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont simples et afébriles. La réalimentation est bien supportée et la patiente rentre à domicile le 22.05.2020. Mme. Y, âgée de 44 ans, se présente aux urgences le 26.05.2020 suite à l'apparition d'un hémisyndrome sensitivo-moteur gauche à prédominance du membre inférieur, avec douleurs et tremblements au niveau de l'hémicorps gauche, associés à des troubles de l'élocution. Au status d'entrée, la patiente est orientée, collaborante, et présente une diminution de la force au niveau du membre inférieur gauche, ainsi qu'une hypoesthésie au niveau du membre inférieur gauche. Le laboratoire d'entrée retrouve une hypercholestérolémie avec LDL à 3.83 mmol/l. A l'anamnèse, Mme. Y décrit s'être réveillée le matin avec une sensation de fatigue inhabituelle. En essayant d'aller aux toilettes, des tremblements des 4 extrémités s'installent, à prédominance gauche, associés à une importante lourdeur de tout l'hémicorps gauche, avec peur de tomber. En parallèle, elle présente des troubles de l'élocution avec un discours par moments difficilement compréhensible par son mari, la patiente arrivant par contre à bien comprendre son mari, progressivement stressée devant les difficultés motrices et de la parole. Elle présente aussi des douleurs au niveau de la nuque et de la tête, ainsi que du bras gauche entre l'épaule et le coude et de la jambe gauche entre la fesse et le genou. De plus, elle décrit un engourdissement de la main gauche et du visage du côté gauche.Devant ce tableau, nous prenons l'avis de nos collègues en neurologie à Fribourg, qui propose de réaliser une angio-IRM cérébrale et des carotides, qui revient dans la norme. En outre, ils proposent d'introduire un traitement par Aspirine 250 iv en ordre unique, à poursuivre per os, vu l'absence de saignement dans l'IRM. Une consultation en neurologie est organisée auprès de Dr. X, neurologue, le 27.05.2020, qui ne retient pas une cause organique à la symptomatologie de la patiente et retrouve des discordances au niveau de l'examen clinique. Mme. Y présente un terrain fragile, car elle est connue pour un syndrome douloureux chronique avec mise en suspens du suivi en 2019. Elle a arrêté le traitement antalgique et le traitement antidépresseur par Cipralex au début de 2020 de manière volontaire. Elle est en attente d'une chirurgie bariatrique dans le contexte d'une obésité morbide, geste reporté en lien avec la pandémie à Covid-19. Dr. X retient une cause fonctionnelle et propose une prise en charge physiothérapeutique pour entraîner le système moteur et pour retrouver de la confiance, ainsi que d'effectuer un suivi psychiatrique en ambulatoire. Durant le séjour, Mme. Y signale une amélioration progressive avec, toutefois, la persistance d'une sensation de lourdeur de la partie proximale du membre supérieur et inférieur gauche. Elle bénéficie des séances de physiothérapie de mobilisation dans notre service avec un bon effet. Elle accepte la proposition de rendez-vous avec un spécialiste en psychiatrie à la sortie de l'hôpital. Mme. Y peut regagner son domicile le 29.05.2020. Mme. Y est transférée de l'HIB pour évaluation d'une polyradiculite zostérienne L5-S5 avec troubles vésico-sphinctériens en péjoration. Nos collègues neurologues confirment cette polyradiculite et un syndrome de la queue de cheval avec hypoesthésie en selle, incontinence urinaire et fécale. Une IRM médullaire ne montre pas de signe en faveur d'une myélopathie. Au vu de l'apparition nouvelle d'une incontinence fécale et urinaire potentiellement attribuable à une progression de la radiculite à VZV, nos collègues infectiologues nous proposent d'effectuer un traitement par Aciclovir. Pour sa sciatalgie gauche acutisée, nous majorons la Gabapentine à 600 mg/j et titrons de la Duloxetine jusqu'à 60 mg/j. Selon l'avis de notre spécialiste en analgésie, nous relayons le traitement d'Oxycontin par de la Méthadone dès le 12.05.2020, en raison d'un meilleur effet de ce traitement sur les douleurs neuropathiques. Une préparation magistrale (Ambroxol) est également localement appliquée. Au vu du zona très étendu et compliqué, nous effectuons un bilan à la recherche d'une immunosuppression avec dépistage du VIH qui revient négatif et électrophorèse des protéines plasmatiques dont les valeurs sont à la limite de la norme mais compatibles avec l'infection au décours, à vérifier à distance. Sur le plan urinaire, Mme. Y rapporte une perte de sensation de remplissage vésicale avec un flux continu d'urine. Nous objectivons une incontinence urinaire par regorgement avec un globe vésical, raison pour laquelle nous remettons une sonde urinaire. Nos collègues physiothérapeutes spécialisés pour la rééducation du plancher pelvien objectivent une perte totale du tonus sphinctérien et vaginal. Après plusieurs séances de biofeedback, la patiente parvient à ressentir les décharges électriques de 30 mA au niveau du périnée et amorcer des contractions périnéales par la suite. Les séances sont à poursuivre afin d'optimiser les chances de récupération. En cas de récupération d'une sensibilité provoquant une gêne, la pose d'un cystofix pourra être discutée. Un ENMG des nerfs du MIG est tenté à deux reprises mais reste peu contributif en raison d'un état général diminué de la patiente. La conduction nerveuse semble partiellement préservée mais reste à vérifier à distance avec un nouvel ENMG lorsque son état clinique le permettra. Ce type d'examen permettrait entre autres d'estimer le potentiel de récupération sur le plan de la continence et de sa sciatique gauche d'origine infectieuse. L'hospitalisation est compliquée d'un urosepsis à E. coli ESBL traité par Ertapenem durant 10 jours selon l'avis de l'infectiologue et la sonde urinaire est changée. Le laboratoire révèle une anémie normocytaire hypochrome hyporégénérative à 100 g/l. Le bilan étiologique fait suspecter une origine mixte, inflammatoire et ferriprive que nous substituons par 500 mg de Ferinject le 06.05.2020. Un diabète cortico-induit secondaire à l'administration de Prednisone depuis son hospitalisation à l'HIB Payerne justifie un traitement transitoire par Insulatard et le corticoïde est en cours de sevrage. Une ablation du drain trans-tympanique était prévue chez Dr. X durant son séjour hospitalier. Nous remercions donc Dr. X qui nous lit en copie de reconvoquer la patiente en ambulatoire pour ce geste. En raison des troubles de la marche et d'un déconditionnement avec un épisode de chute mécanique sans conséquence durant le séjour, de l'incontinence mixte, nous convenons d'un séjour en réadaptation à Estavayer-le-lac. Mme. Y est reclassée en attente d'un transfert le 14.05.2020. Mme. Y, âgée de 80 ans, connue pour hypertension artérielle et fibrillation auriculaire sous Eliquis, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture-luxation Schatzker V du genou gauche avec lésion de l'artère poplitée et syndrome de loges de la jambe G le 14.02.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve, elle a trois filles. Elle vit seule dans un appartement avec ascenseur. Elle est à la retraite (ancienne travailleuse de bureau et vendeuse), elle se déplace habituellement avec une semelle rigide du pied gauche et le tintébin. À l'admission, la patiente se plaint de douleurs type décharge électrique au pied gauche prédominant le soir et d'un déficit sensitif aux orteils G. Elle signale aussi une gêne abdominale liée aux troubles du transit depuis 8 jours. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont moyennement contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion du genou gauche est de 90° en actif et 90° en passif et l'extension à 0°. La force du membre inférieur gauche est diminuée globalement à M4 avec un déficit plus marqué des releveurs du pied G dont la cheville est d'ailleurs bloquée à environ 30° de flexion planétaire (m. tibialis antérieur à M0). Durant son séjour, elle a présenté des douleurs péri-ombilicales, épigastralgies et reflux gastro-oesophagien avec des épisodes de diarrhées. Le bilan hépato-pancréatique du 22.04.2020 a montré une élévation discrète de gamma-GT à 103 U/l et de lipase à 84 U/l, qui sont revenus à la norme le 27.04.2020. Le traitement par Pantoprazole, Optifibre, Perenterol, Ulcar et Buscopan a permis un contrôle partiel des douleurs. Après adaptation diététique (arrêt du café) et arrêt d'Optifibre, les symptômes ont disparu. Le dosage de calprotectine le 28.04.2020 donne un résultat douteux de 140 ug/g. Nous vous laissons les soins d'évaluer les indications à l'endoscopie ambulatoire.Par ailleurs, on observe des douleurs neuropathiques à la région plantaire gauche type décharge électrique et tirage, pour cette raison on instaure le traitement par Prégabaline avec un bon effet. L'évolution de la greffe de Thiersch est lentement favorable sous soins adaptés. La patiente a présenté ainsi des épisodes de crises d'angoisse avec sensation de palpitations et gêne épigastrique. L'ECG a été superposable à l'ECG d'entrée, sans signe d'ischémie aiguë. Après réassurance et administration de Lorazépam 0.5 mg, les symptômes ont disparu. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une malnutrition protéino-énergétique grave, en lien avec une perte d'appétit en soins aigus avec parallèlement des besoins augmentés, démontré par un NRS à 5/7, une perte de poids totale de 8.5% en 2.5 mois, dont une perte de 10% entre le 26.02 et le 09.04.2020. On observe une bonne évolution avec reprise pondérale, Mme. Y couvre ses besoins après introduction des collations. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec des cannes anglaises. Elle peut monter/descendre un étage d'escaliers avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension du genou gauche à 100/0/5° en actif et en passif. La flexion dorsale du pied gauche est à -25° avec pied ankylosé suite à l'ancien traumatisme. Nous organisons ainsi une prise de mesures pour une chaussure orthopédique adaptée du pied gauche que la patiente reçoit à la sortie. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 13.05.2020, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et ergothérapie à domicile. Les soins à domicile sont activés. Mme. Y présente le 25.05.2020 deux malaises avec prodrome sous forme de diaphorèse, le premier alors qu'elle était debout depuis 1 heure et le second en se levant rapidement pour répondre au téléphone. Suite au deuxième épisode, elle ressent une faiblesse des membres inférieurs et s'affaisse au sol, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. Elle décrit une paralysie des 4 membres pendant environ 30 minutes l'empêchant de se relever. Elle est ensuite amenée au service des urgences par ambulance. Au service des urgences, le CT cérébral montre une nouvelle hémorragie intraparenchymateuse pariétale supérieure gauche de 8 mm de grand axe. Les anciennes lésions hémorragiques connues sont quant à elles en diminution. La patiente est hospitalisée au service des soins intensifs pour surveillance neurologique et tensionnelle avec introduction de Labétalol pour maintenir une pression artérielle inférieure à 140 mmHg. La surveillance aux soins intensifs reste sans particularité et la patiente ne présente pas de déficit neurologique. Elle peut ensuite être transférée à l'étage de médecine interne le 26.05.2020. D'un point de vue neurologique, la dernière IRM effectuée en 2019 montre une hémosidérose superficielle diffuse qui est le facteur de récidive le plus reconnu dans l'angiopathie amyloïde. L'étiologie de l'hémorragie est donc claire. Nous réalisons tout de même un EEG qui se révèle normal pour écarter un événement épileptique ainsi qu'un bilan neuropsychologique qui retrouve des troubles exécutifs et mnésiques. Au vu de l'événement passé, la patiente est informée que la conduite est contre-indiquée durant 3 mois. Un profil tensionnel limite hypertendu nécessite un traitement de Labétalol initialement que nous remplaçons ensuite par du Lisinopril. Mme. Y peut rentrer à domicile le 28.05.2020 en bon état général. Mme. Y, 79 ans, est hospitalisée pour une embolie pulmonaire lobaire gauche. Elle consulte aux urgences au vu d'un état fébrile associé à des douleurs abdominales, une désaturation et une tachycardie. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire important d'origine pulmonaire probable. Au vu des douleurs abdominales, un scanner abdominal est réalisé et permet d'exclure un iléus ou un processus infectieux. Au vu d'une dilatation des cavités droites à l'échocardiographie, une suspicion d'embolie pulmonaire est évoquée et confirmée au scanner thoracique du 08.05.2020. Il est également mis en évidence un thrombus aortique avec la suspicion d'infarctus rénaux. Un traitement anticoagulant est débuté par clexane thérapeutique puis par Apixaban pour une durée minimum de 3 mois. Concernant le syndrome inflammatoire, une piste pulmonaire est suspectée, raison pour laquelle un traitement par Ceftriaxone est entrepris pour 5 jours. À noter, qu'elle avait été au préalable traitée pour une pneumonie à Covid-19 par Co-Amoxicilline. Une fibrillation auriculaire rapide est également constatée chez une patiente connue pour faire des épisodes de tachycardie. Une origine secondaire à une déshydratation et infectieuse est suspectée. Un traitement de bêta-bloquant et digoxine IV sont nécessaires afin de réduire la fréquence cardiaque, puis un relais PO avec une adaptation au cours du séjour selon sa fréquence cardiaque. Mme. Y peut rentrer au home le 13.05.2020 au vu de l'amélioration clinique. Mme. Y présente une insuffisance des abducteurs qu'il faut absolument traiter par physiothérapie intensive. Je renouvelle donc le bon de physiothérapie et on prévoit de revoir la patiente le 01.09.2020 pour un prochain contrôle clinique. Mme. Y, âgée de 61 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Tafers pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à un déconditionnement global sur urosepsis à germe nosocomial, le 04.02.2020. Sur le plan social, la patiente est mariée. Elle vit avec son époux à domicile, dans un appartement de plain-pied. Elle travaille (gérante). À l'admission, la patiente n'a pas de plainte. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante en présence de son mari. Elle présente un souffle systolique et des œdèmes bilatéraux des membres inférieurs jusqu'au genou. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente un apport oral insuffisant (stable env. 90%) et une obésité de classe III, pour lesquels des conseils d'alimentation lui sont donnés. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est dépendante pour les transferts et la marche avec Taurus. Elle ne peut pas monter/descendre les escaliers. Durant son séjour, la patiente présente une décompensation générale de son état, avec troubles de l'état de conscience, somnolence facilement réveillable, chute de la tension artérielle, augmentation du rythme cardiaque, et une température évaluée à 38.7°C. La patiente est depuis le 12.03.2020 sous 1.2g x 3/J de Co-Amoxi IV. Au vu de la péjoration de l'état général, Mme. Y est transférée aux urgences de l'HFR Fribourg, pour investigations et prise en charge spécialisée. Mme. Y est admise aux soins intensifs pour un choc septique sur un abcès pariétal abdominal. La patiente connue notamment pour syndrome métabolique, une insuffisance surrénalienne induite et une maladie de Crohn, est adressée en ambulance par son médecin traitant en raison d'une évolution défavorable d'un abcès cutané au niveau épigastrique avec un écoulement purulent. Son mari a essayé de percer l'abcès avec l'aiguille du stylo à insuline. Un état fébrile à 39.4° est mesuré chez le médecin traitant avec des paramètres inflammatoires à la hausse.Une antibiothérapie est initiée le 28.05.2020 avec Piperacillin Tazobactam pour un Enterocoque avium. La patiente est prise au bloc opératoire pour une suspicion de fascéite nécrosante épigastrique. Un débridement est effectué en deux temps le 28.05 et le 29.05. La patiente reste intubée du 28.05 au 30.05.2020 et peut être déventilée facilement après le sevrage des amines. Une infection urinaire sur sonde vésicale à demeure est mise en évidence et traitée par Ciprofloxacine (P.aeruginosa Pip/Taz résistant). L'anticoagulation thérapeutique est reprise le 30.05.2020 pour une thrombose de la veine basilique et axillaire en 03.2020. Mme. Y est transférée en chirurgie le 31.05.2020. Mr. Y, 65 ans, est hospitalisé pour un syndrome de Takotsubo. Il consulte initialement à la permanence de l'HFR Meyriez en raison d'une dyspnée nouvelle de stade IV, associée à une discrète oppression thoracique. En raison de discrets sus-décalages en inférieur à l'ECG et de troponines positives, il est adressé pour complément d'investigations cardiologiques. La coronarographie effectuée en urgence est compatible avec un syndrome de Takotsubo, sans facteur précipitant évident hormis un passage à la retraite récent. Une maladie coronarienne bi-tronculaire est également mise en évidence. La surveillance rythmique se déroule sans complication. Un traitement par Lisinopril est débuté à faible dose vu le profil tensionnel bas et du Nebivolol est introduit également au vu de la FEVG diminuée. Une échocardiographie trans-thoracique de suivi devra être organisée dans 3 semaines ainsi qu'une IRM de stress dans 2-3 mois pour évaluer la nécessité d'un traitement des lésions de l'artère coronaire droite et de la première diagonale. Une réadaptation cardiovasculaire ambulatoire est discutée et acceptée par le patient. Les demandes sont faites. L'état respiratoire s'améliore également après introduction de bronchodilatateurs et corticoïdes inhalés. Des fonctions pulmonaires sont effectuées et un suivi pneumologique convenu. Mr. Y peut rentrer à domicile le 25.05.2020, il sera convoqué pour une réadaptation cardiovasculaire en ambulatoire. Mme. Y, patiente de 88 ans, connue pour un diabète insulino-requérant et une vessie neurogène sous cystofix, est hospitalisée le 27.04.2020 pour une péjoration de sa dyspnée chronique NYHA III avec orthopnée, accompagnée de l'apparition rapide d'œdèmes au niveau des membres inférieurs. Pas de toux ni d'expectoration. L'examen clinique met en évidence la présence de volumineux œdèmes prenant le godet et remontant jusqu'à mi-cuisses avec une dermatite de stase. Nous retrouvons également à l'auscultation pulmonaire la présence de râles crépitants au niveau des deux hémiplages inférieures pulmonaires. La radiographie thoracique met en évidence de discrets épaississements bronchiques pouvant correspondre à une insuffisance cardiaque décompensée. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 20 mg sans leucocytose et un sédiment urinaire pathologique. L'urotube met en évidence une atteinte à Klebsiella Pneumoniae et Enterococcus faecalis pour laquelle nous administrons une antibiothérapie par Nitrofurantoïne pour 5 jours et nous mettons la décompensation cardiaque sur le compte d'une origine infectieuse. Un traitement diurétique par Lasix iv continu est mis en place durant le séjour, avec un relais per os par Torasemide dès le 02.05.2020. La patiente présente une amélioration clinique avec une diminution des œdèmes et amélioration du statut pulmonaire. Nous complétons les investigations avec une échographie transthoracique qui ne retrouve pas d'éléments pathologiques significatifs (sous réserve de la qualité de l'examen). Sur le plan cutané, la patiente présente une dermite de stase des membres inférieurs, dans le contexte des œdèmes importants. Nous administrons de l'Excipial afin d'hydrater la peau, avec une discrète amélioration en fin de séjour. Sur le plan biologique, le laboratoire met en évidence une acutisation d'une insuffisance rénale chronique AKIN I avec créatinine à 231 mcmol/l d'origine pré-rénale, que nous attribuons à la décompensation cardiaque et possiblement à la prise d'AINS. Pour cette raison, nous mettons en suspens le traitement par Naproxen. Les contrôles périodiques de la fonction rénale objectivent une lente amélioration des valeurs de la créatinine. De plus, le bilan sanguin met en évidence une hyperkaliémie nécessitant un traitement par Resonium et pour laquelle le traitement diurétique avec Aldactone est arrêté. Nous vous laissons le soin d'effectuer un contrôle électrolytique en ambulatoire. Durant l'hospitalisation, Mme. Y présente un profil tensionnel fluctuant, ce qui justifie une majoration de son traitement habituel par Lisinopril 10 mg dès le 04.05.2020. Après 10 jours d'hospitalisation, l'évolution clinico-biologique de la patiente est favorable et Mme. Y regagne le home de Billens le 06.05.2020. Mme. Y est amenée au service des urgences par ses proches. Ils ont constaté un état d'agitation et une amnésie antérograde durant l'enterrement de sa mère. Au service des urgences, le statut neurologique est dans la norme mis à part une amnésie antérograde et rétrograde depuis le début de l'événement. L'anamnèse et la clinique font retenir le diagnostic d'amnésie globale transitoire et la patiente est hospitalisée pour surveillance. La symptomatologie disparaît totalement par la suite. Il reste cependant une amnésie de l'épisode. Une IRM de contrôle à 48 heures révèle une petite plage punctiforme de restriction de la diffusion temporale gauche qui peut entrer dans le cadre d'une amnésie globale transitoire. Nous ne préconisons pas de contrôle. Mme. Y peut rentrer à domicile le 22.05.2020 en bon état général. Mme. Y est une patiente de 61 ans, connue pour un adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur gauche, avec présence de métastases cérébrales, qui se présente aux urgences de Fribourg le 24.04.2020 suite à l'apparition progressive de paresthésie au niveau de la main gauche. La patiente bénéficie d'un CT cérébral ainsi qu'une IRM le 25.04.2020 mettant en évidence l'apparition de nombreuses métastases cérébrales. La patiente est hospitalisée en chirurgie pour une surveillance neurologique et pour un bilan d'extension. La patiente sera revue à la consultation du Dr. X le 05.05.2020 et sera convoquée par le service de Radio-oncologie pour discuter de la suite de la prise en charge. Mme. Y, 89 ans, est admise aux soins intensifs pour un choc d'origine mixte hypovolémique et septique à point de départ abdominal le 20.05.2020. Cette patiente institutionnalisée est adressée par le médecin du EMS (Dr. X) suite à une chute le 20.05.2020 dont les circonstances ne sont pas claires sans argument pour un trauma crânien. En effet, la patiente est retrouvée par terre par le personnel du EMS, consciente, puis elle présente deux épisodes de vomissements et des selles liquides. L'anamnèse révèle des douleurs abdominales évoluant depuis quelques jours. Aux urgences, elle présente un état de choc raison pour laquelle elle est admise aux soins intensifs. Au CT thoraco-abdominal, il n'y a pas de foyer infectieux clair. La patiente présente une instabilité hémodynamique nécessitant un remplissage hydrique et un traitement vasopresseur du 20.05 au 21.05.2020 ainsi que la majoration des corticostéroïdes à dose de stress avec évolution favorable. Au vu du tableau clinique, une origine abdominale est retenue comme cause du sepsis, raison pour laquelle un traitement antibiotique par Ceftriaxone et Metronidazole est débuté, à poursuivre pendant 7 jours, en absence de documentation microbiologique.La patiente est sous traitement des corticostéroïdes à long terme (au moins depuis une année selon l'équipe infirmière du EMS) pour des douleurs dorso-lombaires et des mains chroniques avec des doses variant entre 10-20 mg par jour. Un schéma dégressif doit être envisagé, puis un arrêt complet du traitement en absence d'indication claire, chez cette patiente connue pour une ostéoporose à risque fracturaire avec risque de chute important. La patiente présente une décompensation cardiaque globale dans le contexte septique et de valvulopathie mixte avec sténose aortique sévère et mitrale modérée avec fuite mitrale grade II. Le diagnostic différentiel comprend un NSTEMI secondaire au vu du mouvement enzymatique et d'inversion des ondes T dans le territoire latéral, non présente aux ECG comparatifs. La patiente reçoit une charge en Aspirine, qui est ensuite arrêtée au vu du contexte global (anticoagulation pour FA, âge, événement hémorragique au cours du séjour aux soins intensifs). Un avis cardiologique est demandé qui ne retient pas d'indication pour une coronarographie en urgence. Au vu de l'âge et des comorbidités de la patiente, une prise en charge conservatrice et médicamenteuse est envisagée pour la valvulopathie. L'insuffisance rénale aiguë KDIGO II est d'origine fonctionnelle avec évolution favorable suite au remplissage hydrique. Le Rivaroxaban est suspendu avec relais par héparine prophylactique dès le 22.05.2020. Le remplissage hydrique est bien toléré sur le plan cardiorespiratoire, toutefois, le traitement diurétique doit être repris dès que possible au vu de l'anasarque important. Au CT thoracique d'entrée, il existe des infiltrats en verre dépoli bilatéral attribués à la surcharge hydrique, une infection à SARS-CoV-2 paraît improbable dans le contexte et le frottis nasopharyngé est négatif. Au CT thoracique, il existe également une béance oesophagienne remplie de liquide jusqu'à dans sa partie proximale motivant la pose d'une sonde nasogastrique qui peut être retirée le 22.05.2020 avec reprise d'une alimentation normale. Suite à un arrachement d'une voie veineuse périphérique, la patiente présente une anémie nécessitant la transfusion de deux culots érythrocytaires. Au vu NSTEMI secondaire récent, un seuil transfusionnel à 90 g/l d'hémoglobine doit être respecté. La patiente est transférée dans le service de médecine interne le 22.05.2020. Mme. Y chute de manière accidentelle le 08.05.2020 avec fracture ouverte de l'os propre du nez, une plaie de la paupière inférieure gauche et une atteinte du sac lacrymal inférieur nécessitant une prise en charge opératoire. L'intervention se complique d'une possible crise convulsive qui nécessite une intubation. Un saignement rétropharyngé est constaté en post-opératoire et nécessite un méchage bilatéral par l'équipe ORL et son transfert aux soins intensifs intubée pour sevrage ventilatoire et extubation. Suite à un contrôle ORL n'objectivant pas de saignement le 09.05.2020, l'extubation est réalisée sans complication. Mme. Y est ensuite transférée en médecine interne le 10.05.2020 pour la suite de la prise en charge. Le méchage est ensuite retiré par l'équipe d'ORL. Les plaies palpébrales et nasales évoluent bien et les fils peuvent être retirés durant l'hospitalisation. Nous recommandons une reprise du traitement par Rivaroxaban à partir du 18.05.2020. Mme. Y peut rentrer à domicile le 15.05.2020 en bon état général. Nous introduisons également des soins à domicile à raison de 3 fois par semaine pour sécuriser le retour à domicile. Mme. Y est une patiente de 55 ans, connue pour le diagnostic susmentionné, qui est hospitalisée le 23.04.2020 pour une suspicion de surinfection de pseudo-kyste. Une antibiothérapie par Imipenem est débutée avec une réponse biologique et clinique rapidement favorable. L'antibiothérapie est poursuivie pour une durée de 10 jours avec un retour à domicile le 04.05.2020. Pendant l'hospitalisation, nous demandons l'avis du Dr. X en gastro-entérologie à Berne qui ne préconise pas de geste en aigu et va revoir la patiente le 13.05.2020 en consultation pour un remplacement du stent. En cas de péjoration clinique, un système naso-kystique de drainage-lavage du kyste serait proposé. Mme. Y est une patiente de 55 ans, connue pour status post-pancréatite aiguë avec formation d'un volumineux pseudo-kyste pancréatique symptomatique pour lequel elle a bénéficié d'une gastro-pseudokystostomie le 08.04.2020. Elle a présenté une surinfection de ce pseudo-kyste déjà à la fin avril avec une antibiothérapie jusqu'au 03.05.2020. Elle se représente le 08.05.2020 pour une recrudescence des douleurs en épigastre et un syndrome inflammatoire avec un état fébrile et des frissons. Un CT abdominal montre une stabilité du volumineux pseudo-kyste avec l'absence de nouvelle collection. La patiente est hospitalisée en chirurgie pour une suspicion de surinfection de pseudo-kyste et une antibiothérapie par Imipénème est débutée le 08.05.2020. Durant l'hospitalisation, la patiente reste stable hémodynamiquement et les douleurs sont contrôlées. Elle présente épisodiquement des états fébriles. Sous Imipénème, le syndrome inflammatoire est à la baisse. Les hémocultures restent négatives. Nous transférons la patiente au Beau-site de Berne le 13.05.2020 pour un changement de stent électif par Dr. X. La patiente reste hospitalisée à Berne pour une surveillance et nous sera retransférée par la suite. Mme. Y est adressée depuis sa consultation de radiothérapie pour une baisse de l'état général avec cécité de l'œil droit et importantes céphalées dans le cadre de son carcinome mammaire métastatique au niveau cérébral. À l'entrée, nous constatons une patiente d'état général diminué avec des céphalées comme plainte principale. Une IRM cérébrale montre une péjoration de la totalité des métastases avec des oedèmes modérés. Un traitement de dexaméthasone est introduit avec une bonne réponse clinique. De plus, les céphalées répondent bien à un traitement d'Oxynorm et de Paracétamol. Une discussion sur la maladie de la patiente et son évolution est également menée en présence de sa fille aînée. Nous expliquons le caractère irrémédiable de la pathologie et de son évolution. Un suivi par Voltigo est introduit et accepté par la patiente. L'état général de Mme. Y permet un retour à domicile le 25.05.2020 pour une suite de la prise en charge par radiothérapie et chez son oncologue traitant. Mme. Y, 49 ans, est hospitalisée pour une bronchopneumonie suspecte de Covid-19. Pour rappel, la patiente présente une dyspnée d'effort depuis environ deux mois, accompagnée d'une toux sèche en augmentation, sans expectoration ni crachats hémoptoïques. Pas de fièvre ni de notion de contage. À noter que la symptomatologie ne s'améliore pas après un traitement de sept jours de Zinacef en mi-mars, puis d'Azithromycine il y a trois semaines. Deux frottis Covid-19 sont réalisés en extérieur et reviennent négatifs. Le 05.05.2020, elle bénéficie d'un Angio-CT thoracique au HiB à Payerne qui exclut une embolie pulmonaire mais met en évidence une image pulmonaire hautement suspecte de Covid-19. Un syndrome inflammatoire est constaté au bilan biologique et vous nous adressez la patiente dans ce contexte. Le bilan initial des urgences montre un syndrome inflammatoire avec une hyponatrémie hypoosmolaire. Une radiographie thoracique parle en faveur d'une broncho-pneumonie basale droite. Un nouveau frottis Covid-19 est réalisé et la patiente bénéficie d'une antibiothérapie par Ceftriaxone et Klacid. Elle est hospitalisée en médecine interne en isolement contact et gouttelette.Durant son séjour, l'antibiothérapie est adaptée aux dates sus-nommées. Des antigènes urinaires négatifs pour la Légionelle permettent une interruption du Klacid. Un frottis nasopharyngé revient négatif pour le Covid-19. Au vu de la présentation radiologique hautement suspecte, nous réalisons une sérologie qui revient elle aussi négative. Nous maintenons toutefois l'isolement et procédons à un nouveau frottis nasopharyngé et une sérologie le 11.05.2020 qui reviennent négatifs pour le Covid-19. Au vu d'une probable infection à Covid-19 ancienne, du fait de la durée des symptômes et de l'absence d'argument microbiologiques pour une infection active à Covid-19, nous levons définitivement l'isolement contact et gouttelettes. Du fait d'une consommation tabagique importante, un avis pneumologique est recueilli et propose la réalisation de fonctions pulmonaires complètes à distance de l'épisode aigu. Nous vous laissons le soin de prévoir un rendez-vous à trois mois à la consultation du Dr. X. Un traitement bronchodilatateur par Serevent fixe et Ventolin en réserve est débuté durant l'hospitalisation et poursuivi à la sortie. Sur le plan néphrologique, une hyponatrémie hypo-osmolaire est traitée conservativement. Nous concluons à une probable cause médicamenteuse sur le traitement thiazidique, bien qu'un SIADH ne puisse être formellement exclu. Nous vous proposons de rediscuter des problématiques oncologiques et de suivre les électrolytes à votre consultation ambulatoire. Les suites sont simples et la patiente peut rentrer à domicile le 12.05.2020 en bon état général. Mme. Y présente au niveau radiologique un matériel d'ostéosynthèse toujours en place sans casse de vis, raison pour laquelle nous proposons à la patiente de lentement revenir à la charge totale, au fur et à mesure, tout d'abord avec 2 cannes anglaises et avec l'aide de la physiothérapie puis se débarrasser tout doucement des cannes toujours selon les douleurs. Nous lui prescrivons encore un bon de physiothérapie et nous la reverrons pour un contrôle radioclinique le 25.08.2020 afin de voir l'évolution. Mme. Y est une patiente de 92 ans, connue pour une hypertension artérielle, qui se présente aux urgences de Tafers le 01.05.2020 dans le cadre de douleurs abdominales épigastriques, de vomissements, de frissons et d'un état fébrile à 38.5°C. Le bilan biologique et d'imagerie par scanner retrouve une cholangite aiguë lithiasique, avec également une bactériémie retrouvée sur les hémocultures réalisées. La patiente est mise au profit d'un traitement antibiotique par Rocéphine-Métronidazole intraveineux et une tentative d'ERCP est réalisée le 02.05.2020, qui est non réalisable à cause d'une chirurgie ancienne rendant impossible le cathétérisme de la papille. Il est alors proposé un drain biliaire trans-hépatique qui permet par la suite une extraction des calculs et une ablation de ce drain le 08.05.2020. Le traitement antibiotique sera poursuivi pour une durée totale de 14 jours. L'évolution tant clinique que paraclinique permet un retour à domicile de la patiente le 11.05.2020. La patiente sera revue par la suite en ambulatoire par son médecin de famille afin de discuter d'une chirurgie future, à savoir d'une cholécystectomie et prendra contact avec le service de chirurgie de Tavel si nécessaire. La situation est discutée avec la fille de la patiente le 11.05.2020. Mme. Y est une patiente de 50 ans qui se présente aux urgences le 20.05.2020 pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite. Le CT abdominal montre une appendicite aiguë, la patiente bénéficie alors d'une appendicectomie laparoscopique. L'intervention se déroule sans complication, les suites opératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 22.05.2020. Nous invitons la patiente à se présenter à la consultation de son médecin traitant à J12 pour l'ablation des fils. Mme. Y est une patiente de 71 ans, connue pour les antécédents sus-mentionnés, qui est hospitalisée en électif pour une cure de hernie para-stomiale par laparotomie avec pose de filet le 04.05.2020. L'opération se déroule sans complication, les suites sont simples avec reprise d'un transit et d'une alimentation normale, permettant un retour à domicile le 14.05.2020. Mme. Y présente une paralysie faciale nouvelle suite à une prise de cocaïne. Nous effectuons un CT afin d'exclure une cause centrale. Seules les séquences natives ont pu être réalisées en raison de VVP très difficile à poser (seuls quelques tubes ont pu être prélevés). Sur avis neurologique, une cause périphérique semble claire. Toutefois en présence d'une lésion aspécifique pontique droite, nous proposons de compléter les examens par une IRM cérébrale, organisée par nos soins. La patiente reverra le Dr. X, neurologue, pour les résultats de l'IRM. Mme. Y est une patiente de 41 ans connue pour une obésité morbide avec un BMI initial à 44,6 kg/m2, hospitalisée pour un bypass gastrique laparoscopique le 25.05.2020. L'opération se déroule sans complication. Les suites opératoires sont simples et afébriles. La patiente est vue en consultation par les diététiciens lors de l'hospitalisation. L'évolution clinique et biologique étant favorable, nous laissons la patiente rentrer à domicile le 27.05.2020 en bon état général. Mme. Y est une patiente de 87 ans qui nous est adressée pour une réadaptation gériatrique suite à une fracture Hagmann de C2 prise en charge chirurgicalement et complétée par une minerve cervicale qui est à garder pendant 2 mois. La patiente a présenté également des fractures de côtes. Sur le plan social, Mme. Y vit seule dans une maison à 2 appartements, sa belle-sœur vit en dessous, a 2 fils. À son admission en réadaptation gériatrique, Mme. Y est stable cliniquement et ne présente plus de nausées comme les jours précédents. Au laboratoire de contrôle, Mme. Y présente une hypovitaminose D que nous substituons, des épisodes de poussée hypertensive pour lesquels nous administrons de l'Amlodipine. Présence également d'une hyperthyroïdie avec une TSH supprimée à 0,186 mU/l. Nous vous laissons le soin de la recontrôler à 14 jours. Mme. Y présente également une constipation que nous prenons en charge avec du Movicol, ce qui améliore la clinique. Concernant l'antalgie, nous arrivons à soulager Mme. Y avec du Dafalgan et des réserves d'Oxynorm. À sa demande nous laissons l'Oxycontin 5 mg le soir à sa sortie, à poursuivre encore quelques jours. Du fait de la présence d'épigastralgies et d'une insuffisance rénale, nous stoppons l'Ibuprofen qui lui était prescrit avant son hospitalisation dans notre service puis nous introduisons une gastro-protection par Esoméprazole. Nous vous laissons le soin de réévaluer la poursuite en ambulatoire. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de plus de 200 mètres de façon autonome et sécuritaire. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide de la main courante de manière sécuritaire. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 90/126 par rapport à 78/126 à son entrée (MIF physio : transferts 7/7, déplacement 7/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 12 secondes sans moyen auxiliaire. À sa sortie, une ordonnance de physiothérapie de 9 séances lui est remise afin de poursuivre sa réhabilitation à domicile. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour une rééducation aux activités de la vie quotidienne. Ses transferts sont effectués seuls et de façon sécuritaire. Mme. Y est indépendante pour les activités de la vie quotidienne.Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec des besoins accrus démontrés par un NRS à 5/7, un BMI à 18 kg/m² et une perte de poids de 3.5 kg soit 7% en moins d'un mois. Des adaptations alimentaires sont faites avec la mise en place d'un supplément nutritif oral (SNO) afin que la patiente couvre ses besoins. Mme. Y revoit des conseils pour une alimentation plus riche protéino-énergétique. Le CT scan cérébral du 09.04.2020 met en évidence une atrophie cortico-sous-corticale avec leucoaraïose. Les tests de dépistages effectués le 23.04.2020 montrent des scores rassurants avec un MMS à 30/30 et un test de la montre à 6/7. Nous vous laissons le soin de faire un suivi cognitif en ambulatoire et de réaliser un MMS ainsi qu'un test de la montre d'ici à une année. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 2/15. La patiente présente pendant son séjour une normothymie. Mme. Y, durant son séjour, nous dit avoir un sommeil perturbé. Nous traitons ce symptôme avec une réserve de Distraneurin avec un comprimé en réserve, à sa demande. Le 01.05.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : • 3x/semaine pour les signes vitaux • 1x/semaine pour le suivi du poids • 1x/jour le matin pour les soins de base • ainsi que des séances de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Y est adressée à l'HFR Fribourg par le médecin traitant en raison d'une décompensation cardiaque globale avec des œdèmes des membres inférieurs et un épanchement pleural prédominant à droite. Un fibrillo-flutter rapide est mis en évidence avec un échec du traitement freinateur IV au service des urgences de l'HFR Riaz, raison pour laquelle un transfert au service des urgences de l'HFR Fribourg pour une cardioversion électrique est organisé. À savoir qu'elle est traitée par Xarelto depuis un an en raison d'embolies pulmonaires bilatérales et pour cette fibrillation auriculaire paroxystique. Un retour sinusal normocarde temporaire est réussi. L'échocardiographie révèle une cardiopathie dilatative d'origine indéterminée avec une fraction d'éjection en péjoration et diminuée à 30-35%, raison pour laquelle l'anticalcique est stoppé et l'aldactone est introduit. De plus, une adaptation du bêtabloquant est réalisée ainsi que l'introduction de la Digoxine en raison de la présence à nouveau d'une fibrillation auriculaire rapide le 19.05.2020. Son traitement diurétique est temporairement majoré avec un bon effet clinique et radiologique. À son entrée, elle présente une légère insuffisance rénale acutisée, se résolvant spontanément et rapidement. Sa clairance rénale est à nouveau à 60 ml/min. Un contrôle échocardiographique dans un mois est préconisé pour évaluer l'impact des adaptations médicamenteuses cardiaques. En cas de stabilité ou de péjoration, une coronarographie serait à évaluer. Mme. Y peut retourner en EMS au vu de l'amélioration clinique le 27.05.2020, avec un frottis COVID négatif. Mme. Y est hospitalisée pour une aggravation des douleurs chroniques prédominantes au niveau cervical et ilio-sacré droit, progressives suite à un épisode grippal sévère en février 2020. Elle présente également dans ce contexte une anhedonie, une humeur dépressive et une perte pondérale de 5-6 kg sur 6 mois en raison d'une inappétence. Pour rappel, Mme. Y a bénéficié d'une évaluation rhumatologique pour ses douleurs depuis 2004, avec recherche notamment d'une spondylarthropathie par IRM de la colonne lombaire et des sacro-iliaques qui n'était pas en faveur de cette pathologie. Pour sa chondrocalcinose avec signes radiologiques sur les genoux uniquement, un bilan à la recherche d'une cause secondaire est revenu sans particularité. La patiente présente actuellement toujours une symptomatologie de polyarthralgies diffuses d'allure mécanique. Sur avis du spécialiste en antalgie (Dr. X) et au souhait de la patiente, nous effectuons une rotation d'opiacés du Palexia au Palladon (à dose plus faible). De la Clonidine est transitoirement introduite dans ce contexte pour diminuer des éventuels symptômes de sevrage. Pour aboutir à un meilleur contrôle des douleurs d'origine psychosomatique, une prise en charge multidisciplinaire est adoptée (physiothérapie, ergothérapie, hypnothérapie et suivi psychiatrique). En raison d'une plainte de xérostomie depuis février 2020, nous effectuons un bilan auto-immun qui revient négatif, ne parlant pas en faveur d'un syndrome de Sjögren. Une origine médicamenteuse sur prise d'antidépresseurs et opiacés reste probable. La patiente présente actuellement un épisode dépressif moyen. Nos collègues psychiatres proposent une prise en charge holistique, diminution du Tritico et Tranxilium afin de diminuer les effets secondaires sédatifs dont la patiente se plaint. Au niveau nutritionnel, la patiente rapporte une perte pondérale significative (6 kg) depuis plusieurs mois en lien avec une inappétence probablement secondaire aux traitements et dans le contexte dépressif. Elle bénéficie d'un suivi diététique avec stabilisation pondérale durant son séjour. Nous préconisons une prise en charge globale à la clinique de réhabilitation à Crans-Montana. Mme. Y peut être transférée à Crans-Montana le 14.05.2020 pour une réhabilitation psychosomatique. Mme. Y, 71 ans, est hospitalisée en médecine interne dans le contexte d'une agranulocytose fébrile associée à une mucite. Pour rappel, la patiente a bénéficié d'une radiothérapie sur les métastases osseuses vertébrales jusqu'au début du mois de mars 2020 et était sous traitement d'immunothérapie par Perjeta et Herceptin. Lors d'une consultation de suivi avec le Dr. X, la patiente rapporte une asthénie importante dans un contexte d'inappétence due à des lésions buccales douloureuses et une dysphagie. Elle présente également des diarrhées avec des douleurs à la défécation. Le bilan initial révèle un état fébrile dans le contexte d'une agranulocytose présente depuis début mars suite à un traitement de Novalgine d'office, motivant l'administration d'une dose de Meropenem. Une hyponatrémie sévère est également retrouvée. La radiographie thoracique ne montre pas de foyer. Les hémocultures et les cultures urinaires sont négatives. Le frottis Covid-19 revient négatif. Une mucite digestive diffuse est retenue comme origine infectieuse pour cet état fébrile. Mme. Y est hospitalisée en isolement agranulocytose pour suite de prise en charge. Du Piperacilline-tazobactam est introduit sur avis infectiologique, du Neupogen sur avis oncologique (Dr. X) et du Noxafil sur avis hématologique. Au vu de la présence de candida au niveau anal et buccal, un traitement par Fluconazol est également administré. L'évolution est marquée par des diarrhées de gros volume, puis par des ténesmes anaux et enfin par des épisodes d'hématochézie traités symptomatiquement. Par la suite, on assiste à une régression des douleurs buccales et anales sur traitement local, une reprise d'un transit normal sans extériorisation de sang et une sortie d'agranulocytose le 28.04.2020, permettant une levée de l'isolement et l'arrêt des traitements stimulateurs, prophylactiques et antibiotiques. Une alimentation entérale par sonde est débutée pendant l'hospitalisation et sera poursuivie en ambulatoire au vu de la malnutrition protéino-énergétique grave de la patiente. Un ralentissement psychomoteur présent depuis le début de l'hospitalisation est initialement mis sur le compte d'un état confusionnel aigu dans le contexte aigu et d'une barrière de la langue. Au vu de la péjoration de celui-ci, une IRM cérébrale est réalisée, qui montre une possible méningite carcinomateuse. Celle-ci ne peut pas être datée. Au vu de la résolution complète de l'état confusionnel, aucune thérapie supplémentaire n'est entreprise.Sur le plan antalgique, les douleurs d'origine osseuse sont bien contrôlées sous un traitement d'Oxycontin qui peut être progressivement diminué. Sur le plan oncologique, le traitement de Perjeta et Herceptin, initialement mis en suspend, peut être repris le 07.05.2020. Mme. Y rentre à domicile le 08.05.2020 avec des soins à domicile. Elle bénéficiera d'un suivi oncologique en ambulatoire. Mme. Y est une patiente de 28 ans, en bonne santé habituelle, qui présente une clinique d'appendicite confirmée par l'imagerie. La patiente bénéficie d'une appendicectomie laparoscopique le 09.05.2020. Les suites sont simples et la patiente rentre à domicile le 10.05.2020. Mme. Y est une patiente de 90 ans, connue pour une constipation chronique sous laxatifs, qui est amenée aux urgences en ambulance le 30.04.2020 suite à des épisodes de vomissements associés à des douleurs abdominales diffuses, sans nausée. Dernières selles le 29.04.2020, en très petite quantité. A son arrivée aux urgences, la patiente est calme, orientée, normocarde, légèrement hypertendue, apyrétique. Sur le plan digestif, l'abdomen est souple, les bruits sont diminués en fréquence et en tonalité dans tout l'abdomen, avec une prédominance à droite. Tympanisme à la percussion en fosse iliaque droite et au flanc droit. Douleurs diffuses à la palpation de tous les quadrants, avec une détente en fosse iliaque droite, mais pas de défense. Au toucher rectal, on retrouve 1 mm de selles de couleur brunâtre sur le doigtier. Le reste du statut est dans la norme. Un ECG est réalisé, s'avérant dans la norme. Un ASP couché permet de mettre en évidence une dilatation des anses grêles à droite et une coprostase basse suggérant un probable iléus. Mme. Y est hospitalisée dans le service de chirurgie pour suite de la prise en charge, elle est mise à jeun. A son arrivée à l'étage, la patiente bénéficie d'un grand lavement et, le même jour, une sonde nasogastrique est mise en place au vu des épisodes de vomissements. Le contrôle radiologique atteste de la bonne position de la sonde nasogastrique. Le 01.05.2020, suite à une bonne évolution clinique, la sonde est clampée, une hydratation per-os de 300 ml sur la journée est autorisée, puis la sonde peut être retirée le même jour. Progressivement, une alimentation et une hydratation per-os sont reprises, bien tolérées. Devant la bonne évolution clinique, Mme. Y peut retourner à domicile le 07.05.2020. Elle prendra rendez-vous à votre consultation pour contrôle dans 1 semaine. Nous avons réactivé les soins à domicile à raison de deux fois par semaine. Mme. Y est une patiente de 51 ans qui se présente aux urgences en raison de douleurs épigastriques brutales. Le bilan biologique met en évidence une perturbation des tests hépatiques avec élévation des transaminases, compatible avec une migration lithiasique. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire. Une échographie abdominale retrouve une cholédocholithiase sans signe de cholécystite. L'évolution est spontanément favorable, avec diminution des tests hépatiques. Nous retenons l'indication à une cholécystectomie laparoscopique avec cholangiographie, mais pour des raisons d'organisation, l'intervention est agendée au 02.06.2020. La patiente peut rentrer à domicile le 26.06.2020. Mme. Y est une patiente connue pour les antécédents susmentionnés, qui présente une artériopathie oblitérante du membre inférieur gauche de stade IV, actuellement avec nécrose du deuxième orteil. La patiente est hospitalisée pour une dermohypodermite de l'hallux et du deuxième orteil du pied gauche, avec une mauvaise évolution sous antibiothérapie orale pendant une semaine. Par la suite, l'évolution de la rougeur est rapidement favorable sous Augmentin intraveineux du 24.04 au 05.05.2020. Un bilan angiologique effectué montre une subocclusion au niveau de l'artère iliaque commune et externe et du carrefour fémoral gauche, avec occlusion de l'artère fémorale superficielle en distalité. La patiente bénéficie donc d'une revascularisation endovasculaire par angioplastie et stenting de l'iliaque commune et externe, suivi d'une thrombendartériectomie du carrefour fémoral gauche avec plastie d'élargissement par avancement de la bifurcation (profundoplastie sans patch) le 30.04.2020. Après avoir obtenu une reperfusion suffisante en distale, nous procédons à la désarticulation du second orteil du pied gauche le 04.05.2020 et une fermeture du moignon le 08.05.2020. Les suites opératoires sont sans complication. A noter la découverte fortuite d'une cirrhose lors de l'angio-CT de bilan, bilantée par un laboratoire sans particularité et des sérologies pour hépatite B et C négatives. L'évolution est nettement favorable, permettant un retour à domicile le 11.05.2020, avec un suivi régulier du moignon au centre des plaies HFR. Mme. Y, connue pour une fibromyalgie et des troubles anxiodépressifs, se présente aux urgences le 24.05.2020 en raison de douleurs basithoraciques gauches depuis 2 semaines en péjoration ce jour, de type crampiforme, d'apparition brutale, d'intensité 5/10 avec des pics de 9/10, sans notion de traumatisme, reproductibles à la palpation et majorées à l'inspiration profonde. A l'arrivée, une gazométrie artérielle retrouve une hypoxémie légère avec pO2 à 9,6 kPa et une désaturation à 96 % et le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire et des D-dimères qui s'élèvent à 1311 ng/ml. Un CT thoracique est effectué aux urgences qui exclut la présence d'une embolie pulmonaire mais révèle la présence d'une condensation sous-pleurale dans le segment postérieur du lobe supérieur droit avec une discrète plage en verre dépoli périphérique ainsi qu'une condensation basale gauche avec comblement alvéolaire, le tout évoquant en premier lieu une infection pulmonaire. Un frottis SARS-CoV2 revient négatif. Nous décidons de mettre en place un traitement par Rocéphine 2 g iv et Klacid 500 mg, ce dernier arrêté en raison des résultats des antigènes urinaires négatifs. L'antibiothérapie est relayée par levofloxacine (Tavanic) 500 mg 1x/j par voie orale, à poursuivre pour une durée totale de 10 jours. Durant son séjour, la patiente se plaint de douleurs pleurales du côté gauche, que nous attribuons à une inflammation de la plèvre dans le contexte de la pneumonie. Nous adaptons l'antalgie en conséquence. Par ailleurs, le CT abdominal met en évidence une hypodensité au lobe VII hépatique d'allure bénigne. Par la suite, nous complétons le bilan par une échographie de l'abdomen complet qui retrouve 2 hémangiomes de 3,8 et 1,6 cm de diamètre dans le segment VII hépatique. Pendant l'hospitalisation, Mme. Y bénéficie de séances de physiothérapie respiratoire avec un bon effet. Nous vous proposons de réaliser un CT thoracique de contrôle à 3 semaines de distance de l'épisode aigu. L'évolution clinique et biologique est favorable, avec une diminution progressive des douleurs et une diminution des paramètres inflammatoires, raison pour laquelle Mme. Y peut quitter notre service le 30.05.2020, tout en ayant un suivi à votre consultation. Mme. Y consulte le service des urgences pour une péjoration de lombalgies connues et multi-investiguées depuis plus de 2 ans. Elle constate une péjoration aiguë des douleurs depuis une petite semaine. Au service des urgences, une hypoesthésie bilatérale intermittente avec paresthésies bilatérales au niveau du territoire L4, une parésie des releveurs des orteils à gauche et une incontinence urinaire sont constatés. Une radiographie de la colonne lombaire est superposable à la dernière. Une suspicion clinique de syndrome de la queue de cheval est posée et un avis neurochirurgical est demandé. L'équipe de neurochirurgie exclut le syndrome de la queue de cheval et l'incontinence urinaire s'avère connue mais intermittente, datant des accouchements de Mme. Y. La patiente est donc transférée à l'étage de médecine interne pour adaptation de l'antalgie et surveillance.Une IRM est réalisée le 22.05.2020 et se révèle superposable au dernier examen de novembre 2019. Nous retenons le diagnostic de crise de lombo-sciatique aigüe sur sténose foraminale L4-L5. Une infiltration péri-radiculaire L5 gauche de corticoïdes est réalisée par la suite mais n'apporte pas d'effet clinique. Un traitement de la phase aiguë des douleurs par Dexaméthasone est introduit pour 3 jours avec un bon effet et elle peut reprendre progressivement la mobilisation accompagnée d'un physiothérapeute. Concernant le traitement antalgique, nous relayons la Targin par de l'Oxycontin et nous arrêtons le traitement de Prégabaline en raison d'une somnolence. Nous introduisons également un traitement de Duloxetine pour son effet co-analgésique, possiblement utile également pour traiter une tendance dépressive (surcharge à domicile, période de confinement). Mr. Y le tolère bien et constate une diminution des douleurs. Pour la suite de la prise en charge, Mme. Y se rendra à la consultation du Dr. X durant le mois de juin 2020. La prise en charge spécifique par notre service est maintenant terminée mais la patiente reste hospitalisée au sein de l'HFR en attendant une place en réadaptation musculo-squelettique à l'HFR Billens. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y rentre à la maison, nous prescrivons un traitement antalgique et anti-inflammatoire local et per os avec un arrêt de travail jusqu'au 14.05.2020. Mme. Y rentre à la maison, nous prescrivons un traitement antalgique per os et arrêt de travail jusqu'au 05.05.20. Mme. Y rentre à la maison, nous prescrivons un traitement symptomatique par Pantozol pendant 3 semaines. Mme. Y, 74 ans, est admise aux soins intensifs pour un STEMI inférieur subaigu sur occlusion de la coronaire droite, dont la prise en charge est compliquée par un choc hémorragique sur lésion de l'artère fémorale droite commune. La patiente présente des douleurs rétrosternales progressives le 01.05.2020, qui la réveillent le lendemain vers 3 h du matin. Elle consulte aux urgences de Payerne où un STEMI inférieur est mis en évidence. Elle reçoit une charge d'Aspirine, Efient et héparine puis est transférée à l'HFR. La coronarographie montre une maladie coronarienne tritronculaire avec une occlusion thrombotique de la coronaire droite traitée par deux stents actifs, puis une deuxième thromboaspiration et l'ajout d'Aggrastat en raison d'un non-reflow transitoire. Le pic de CK s'élève à 3135 U/L. La fonction ventriculaire gauche initialement à 43 % s'est améliorée à 60 % le 04.05.2020. Les lésions de l'IVA et de la circonflexe seront traitées après 3 semaines. Un choc hémorragique sur lésion de l'artère fémorale droite commune est survenu en post-coronarographie, nécessitant une artériographie avec la mise en place d'un stent couvert, la transfusion de 4 concentrés érythrocytaires ainsi qu'un support aminergique. Par la suite, l'hémoglobine reste stable et une anticoagulation prophylactique n'est pas reprise au vu de la mobilisation. Une oligurie après les trois expositions au produit de contraste ainsi qu'une anasarque sur remplissage nécessiteront une introduction de diurétiques selon le profil tensionnel. Une dyslipidémie motive l'introduction d'Atorvastatine, dont la tolérance devra être évaluée en ambulatoire. Malgré une hémoglobine glyquée dans la norme, le profil glycémique est légèrement élevé. Un suivi régulier est recommandé. Nous proposons de considérer l'arrêt de l'hormonothérapie au vu du risque thrombogène. La patiente est transférée le 04.05.2020 à l'étage de médecine interne. Mme. Y, 74 ans, est admise pour un STEMI inférieur subaigu sur occlusion de la coronaire droite, dont la prise en charge est compliquée par un choc hémorragique sur lésion de l'artère fémorale droite commune. La patiente présente des douleurs rétrosternales progressives le 01.05.2020, qui la réveillent le lendemain vers 3 h du matin. Elle consulte aux urgences de Payerne où un STEMI inférieur est mis en évidence. Elle reçoit une charge d'Aspirine, Prasugrel et héparine puis est transférée à l'HFR. La coronarographie en urgence montre une maladie coronarienne tritronculaire avec une occlusion thrombotique de la coronaire droite traitée par deux stents actifs. La coronarographie se complique d'un nouveau thrombus avec une deuxième thrombo-aspiration et l'ajout de Tirofiban en raison d'un non-reflow transitoire. Le pic de CK s'élève à 3135 U/L. La fonction ventriculaire gauche initialement à 43 % s'est améliorée à 60 % le 04.05.2020. Les lésions de l'IVA et de la circonflexe seront traitées après 3 semaines. Un choc hémorragique sur lésion de l'artère fémorale droite commune est survenu en post-coronarographie, nécessitant une artériographie avec la mise en place d'un stent couvert, la transfusion de 4 concentrés érythrocytaires ainsi qu'un support aminergique. Par la suite, l'hémoglobine reste stable et une anticoagulation prophylactique n'est pas reprise au vu de la mobilisation. Une oligurie après les trois expositions au produit de contraste ainsi que nous observons une patiente en anasarque sur remplissage nécessiteront une introduction de diurétiques selon le profil tensionnel. La patiente reprend une diurèse adéquate, permettant un arrêt des diurétiques. Une dyslipidémie motive l'introduction d'Atorvastatine, dont la tolérance devra être évaluée en ambulatoire. Malgré une hémoglobine glyquée dans la norme, le profil glycémique est légèrement élevé. Un suivi régulier est recommandé. Nous proposons de considérer l'arrêt de l'hormonothérapie au vu du risque thrombogène. Au vu de sa bonne évolution, la patiente peut rentrer à domicile le 12.05.2020. Mme. Y, 34 ans, est hospitalisée pour exacerbation de douleurs chroniques du membre inférieur gauche le 15.05.2020. La patiente a déjà bénéficié de tous les traitements habituels pour des douleurs chroniques et neuropathiques, qui sont soit inefficaces, soit présentent des effets secondaires. Elle est adressée pour un avis par nos collègues antalgistes. Le 07.05.2020, la patiente a bénéficié d'une chirurgie par le Dr. X pour ablation d'un fragment osseux intra-articulaire facettaire L3-L4 D. Depuis, elle rapporte des lombo-sciatalgies et une exacerbation de douleurs chroniques du membre inférieur gauche. Elle décrit 3 différents types de douleurs au niveau de la jambe gauche. Depuis le 14.05.2020, la patiente présente une hypoesthésie de tout le membre inférieur gauche, péjorée selon la patiente. Par ailleurs, elle ne présente pas de fièvre, pas de frissons, pas d'incontinence de selles, pas de rétention urinaire, mais une incontinence d'urines sur pic de douleur. Nous mettons en place une antalgie par paracétamol, Diclofénac et morphine en réserve. L'antalgie est efficace mais insuffisante. De plus, la patiente rapporte avoir eu des pertes de mémoire lors de traitement prolongé à la morphine. Avec son accord, nous introduisons de la Prégabaline qu'elle supporte d'abord bien, mais qui provoque finalement chez la patiente des hallucinations après trois jours de traitement. Nous reprenons donc le traitement initial.Durant son séjour, Mme. Y rapporte également des insomnies que nous essayons de traiter avec de la quétiapine. Mme. Y supporte très mal ce traitement et nous changeons pour de la valériane. Une consultation neurologique est organisée, complétée par un examen ENMG qui n'amène pas d'arguments pour une plexopathie lombo-sacrée ou une neuropathie périphérique. Nous demandons par la suite une consultation par nos collègues antalgistes, qui proposent un suivi en ambulatoire. Le bilan neurologique de ces douleurs terminé et le suivi par l'équipe d'antalgie organisé, nous laissons Mme. Y rentrer à domicile le 22.05.2020. Mme. Y est une patiente de 88 ans qui nous est adressée pour une réadaptation gériatrique. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée du 19.03.2020 au 22.04.2020 pour une chute avec amnésie circonstancielle. Un CT cérébral natif ne retrouve pas d'atteinte intracrânienne. Au niveau social, Mme. Y vit seule à domicile dans une grande maison avec l'aide de soins à domicile et de sa famille. Le 24.03.2020, la patiente présente un état fébrile avec une toux persistante. Une radiographie thoracique montre des infiltrats surtout à gauche. Le frottis Covid-19 est positif. Nous débutons une antibiothérapie par ceftriaxone et clarithromycine pour une durée de 7 jours visant une éventuelle surinfection pulmonaire sous-jacente concomitante au Covid-19. Devant l'apparition d'un syndrome inflammatoire le 02.04.2020, un CT thoracique montre un foyer basal gauche qui est traité par céfépime pour 5 jours. Une oxygénothérapie est nécessaire jusqu'au 06.04.2020. Une décompensation cardiaque hypoxémique Covid-19 est mise en évidence et traitée par diurétiques intraveineux avec une évolution favorable. En raison d'une dénutrition protéino-énergétique majorée par l'état infectieux et la perte d'odorat, une sonde nasogastrique lui est proposée. Dans un contexte d'état confusionnel nocturne, celle-ci est arrachée à plusieurs reprises et nous décidons de poursuivre la prise en charge avec un enrichissement des repas habituels. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 150 mètres avec l'aide d'un rollator à 2 roues et de 3 pauses assises. Les escaliers ne sont pas réalisables. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 33/126 par rapport à 61/126 à son entrée (MIF physio : transferts 2/7, déplacements 2/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, la patiente participe activement lors des séances avec une amélioration de son état général. Mme. Y redevient endurante. Sur le plan diététique, nous constatons une augmentation du poids et ne retrouvons pas de difficulté à l'alimentation. Les tests de la cognition du 04.03.2020 (séjour précédent) mettent en évidence un MMSE à 21/30 et un test de l'horloge à 1/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 2/15. Toutefois, dans l'état post-infectieux actuel, l'état général ne permet pas un retour à domicile et une inscription en EMS est effectuée. Le 22.04.2020, Mme. Y est admise en réadaptation gériatrique. Sur le plan social, Mme. Y vit seule à domicile, n'a pas d'enfant et a une sœur domiciliée à Lausanne ainsi qu'une nièce. Pour rappel, le 24.03.2020, Mme. Y présente un état fébrile avec une toux persistante. La radiographie thoracique montre des infiltrats surtout à gauche. Le frottis Covid-19 revient positif que nous complétons par un CT thoracique qui montre une image en faveur du Covid-19. En raison d'une dénutrition protéino-énergétique majorée par l'état infectieux et la perte d'odorat, une sonde nasogastrique lui est proposée. Dans un contexte d'état confusionnel nocturne, celle-ci est arrachée à plusieurs reprises. Nous décidons alors de poursuivre la prise en charge avec un enrichissement des repas habituels. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 100 mètres avec l'aide du rollator. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 83/126 par rapport à 60/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 5/7, escaliers 4/7). Le TUG se réalise en 30 secondes avec l'aide du rollator. En ergothérapie, le patient profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition modérée protéino-énergétique en lien avec une dysphagie, une inappétence et des troubles cognitifs démontrés par une perte de 6 kg (11%) en 1 mois et un NRS à 4/7. Mme. Y bénéficie d'une prise en charge nutritionnelle avec un enrichissement des repas et un supplément nutritif oral. Un test de déglutition est effectué mais la patiente ne présente pas de trouble dysphagique. Une texture hachée fine est mise en place étant donné l'état de faiblesse actuel. Une sonde nasogastrique est également mise en place mais retirée à 2 reprises par la patiente sur confusion. Elle ne sera pas reposée. Mme. Y reprend petit à petit de l'appétit et stabilise son état nutritionnel. Les repas sont adaptés afin que la patiente couvre ses besoins. Des conseils d'alimentation lui sont donnés. Les tests de la cognition réalisés le 04.03.2020 montrent un MMS à 21/30 et un test de l'horloge à 1/7. Un bilan neuropsychologique ambulatoire serait utile. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 2/15. Le 06.05.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 1x/jour pour les signes vitaux, 1x/semaine pour le semainier, 2x/jour pour vérifier la prise des médicaments, 2x/jour pour la mise en route le matin/aide au coucher le soir/vérification de la prise des repas. Mme. Y est admise aux soins intensifs le 27.05.2020 pour une surveillance tensionnelle d'un AVC hémorragique. La patiente présente le 27.05.2020 une aphasie brutale et des troubles moteurs du membre supérieur droit. Le scanner met en évidence une hémorragie cérébrale pariéto-frontale gauche avec effet de masse. L'attitude est discutée avec la famille et une prise en charge chirurgicale ainsi que des traitements invasifs sont refusés. La surveillance neurologique et radiologique montre un état neurologique avec un GSC 7/15 et des signes d'engagement au CT scanner de suivi. Mme. Y est transférée à l'étage de médecine interne le 28.05.2020 pour des soins de confort. Elle décède le 31.05.2020.L'attitude est discutée avec la famille et une prise en charge chirurgicale ainsi que des traitements invasifs sont refusés. La surveillance neurologique et radiologique montre un état neurologique avec un GSC 7/15, et des signes d'engagement au CT scanner de suivi. Mme. Y est transférée en service de médecine interne le 28.05.2020 pour soins de confort. Mme. Y, 70 ans, est admise en unité stroke monitorée le 08.05.2020 en raison d'un AIT avec hémisyndrome sensitif facio-brachio-crural gauche régressif. La patiente nous est adressée par son médecin traitant en raison de paresthésies de l'hémicorps gauche survenues à 2 reprises en 24 heures, cédant spontanément en quelques heures. La patiente rapporte également des douleurs thoraciques avec palpitations récurrentes sans rapport avec les symptômes neurologiques, récurrentes depuis des semaines. Le bilan étiologique retrouve plusieurs hypodensités cérébrales sans lien direct avec la symptomatologie décrite. La patiente bénéficie d'une charge par aspirine et Clopidogrel avec relais par Clopidogrel seul. Le NIHSS à l'entrée en unité stroke monitorée est de 0 points. La surveillance neurologique reste stable avec un NIHSS à la sortie de 0 point. Le bilan sera complété par une IRM cérébrale, par une échocardiographie transthoracique et par un Holter. Le traitement par statine a été majoré. Concernant les douleurs thoraciques intermittentes, le dosage des troponines revient négatif à l'entrée et l'ECG montre un rythme sinusal sans troubles de la repolarisation objectivés. Le dosage des troponines à 24 h d'hospitalisation reste négatif et la surveillance rythmique est sans particularité. Dans le contexte du bilan étiologique de l'AVC, une échocardiographie transthoracique sera effectuée et nous préconisons la réalisation d'une ergométrie à distance. La patiente est transférée en unité stroke non monitorée le 10.05.2020. Nous laissons le soin à nos collègues neurologues d'organiser les examens complémentaires nécessaires. Mme. Y, 70 ans, nous est transférée le 08.05.2020 suite à une hospitalisation en unité Stroke monitorée pour un AIT avec hémisyndrome sensitif facio-brachio-crural gauche, pour lequel la patiente a bénéficié d'une charge par Aspirine et Clopidogrel avec relais par Clopidogrel seul. Un bilan étiologique retrouve en effet uniquement des lésions cérébrales anciennes, sans lien direct avec la symptomatologie décrite. Concernant les douleurs thoraciques intermittentes, un bilan ECG et biologique est rassurant. Dans le contexte du bilan étiologique de l'AVC, une échocardiographie transthoracique est effectuée et se veut rassurante elle aussi. Nous préconisons la réalisation d'une ergométrie à distance. Un Holter sur 72 h est aussi effectué par nos cardiologues pour des palpitations à répétition, qui étaient jusque-là traitées par Métoprolol. Nous le remplaçons par le Bisoprolol en espérant un effet bénéfique sur l'érythème qui se montre chez cette patiente potentiellement suite à l'augmentation des bêta-bloquants. La patiente sera revue à 3 mois à la consultation neuro-vasculaire du Dr. X, qui évaluera aussi le bilan neuro-psychologique effectué durant l'hospitalisation. Mme. Y est une patiente de 75 ans qui nous est adressée depuis le service de médecine de l'HFR Fribourg pour une réadaptation gériatrique suite à un déconditionnement global dans un contexte de choc mixte (cardiogène et septique) ayant nécessité un séjour en soins intensifs avec intubation. Sur le plan social, Mme. Y vit à domicile avec son époux. À son admission en réadaptation gériatrique, Mme. Y est stable cliniquement mais nécessite encore 1 L d'oxygène qui est sevré progressivement en cours d'hospitalisation. Une consultation en pneumologie devrait être organisée à 1-2 mois. Sur le plan cardiaque, le traitement par Entresto est majoré à 150 mg/j. Le traitement diurétique est adapté durant son hospitalisation, à la sortie le Torasémide est à dose de 10 mg. Par ailleurs, la patiente présente également une plaie sur la face antérieure de la jambe droite en bonne évolution avec des soins locaux qui sont faits tous les 2 jours. Dès son entrée, Mme. Y souffrait d'insomnie malgré un traitement Distraneurin et Trittico 50 mg/j, raison pour laquelle un traitement par Imovane est introduit. Nous stoppons la Distraneurine en raison de sa faible efficacité, et majorons le Trittico à 100 mg ce qui permet d'améliorer sa qualité de sommeil. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation et respiratoire. À sa sortie, son périmètre de marche à l'aide du rollator et de 1 à 2 pauses assises est de 120 mètres. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 84/126 par rapport à 81/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 6/7, escaliers 6/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne et parvient à réaliser les tâches de manière sécuritaire à la montée et à la descente des escaliers. Sur le plan diététique, la patiente est suivie dans le cadre d'une malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec une alimentation à texture modifiée qui ne convient pas à la patiente, démontrée par des apports à 50% des habitudes et un NRS à 4/7. Durant son hospitalisation notre objectif est d'améliorer son état nutritionnel au moyen d'une alimentation suffisante en énergie et en protéines. Ces mesures permettent d'atteindre 100% de la couverture des besoins grâce à une alimentation enrichie et des SNO. Nous lui proposons de maintenir la prise de 1 SNO/jour et de poursuivre l'enrichissement de son alimentation. Mme. Y présente des douleurs au niveau de son épaule qui, selon ses dires, sont apparues suite à une mauvaise position couchée, raison pour laquelle nous lui prescrivons 9 séances de physiothérapie en ambulatoire. Le 12.05.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 1x/semaine pour le contrôle des signes vitaux, 3x/semaine pour les soins de la plaie, 1x/semaine pour les soins de base ; ainsi que des séances de physiothérapie en ambulatoire et un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y est une patiente de 75 ans qui se présente aux urgences pour une hypotension à 75/44 mmHg symptomatique se manifestant par des vertiges sur une déshydratation clinique sévère. Sur le plan social, Mme. Y vit à domicile avec son époux. L'examen clinique met en évidence des signes de déshydratation, sans autre particularité. L'anamnèse révèle des apports hydriques insuffisants. Une origine médicamenteuse sur un traitement par Torasémide est également suspectée, motivant la mise en suspens du diurétique. La patiente répond favorablement à une hydratation intraveineuse qui lui permet de remonter sa tension artérielle systolique autour de 90-100 mmHg. Pour rappel, la patiente est connue pour une insuffisance cardiaque sévère d'origine ischémique, avec un FEVG à 25%, sous un traitement par Entresto. Durant son hospitalisation en gériatrie aiguë, Mme. Y présente un profil tensionnel bas, avec tendance aux épisodes d'hypotensions asymptomatiques, post-prandiales à midi. Au vu de caractère asymptomatique et du contexte d'insuffisance cardiaque sévère, nous décidons de ne pas modifier le traitement par l'Entresto et nous expliquons à la patiente qu'il faut éviter les changements de position post-prandiaux brusques.Le bilan biologique montre une hypomagnésiémie que nous substituons per os. Une dyspnée apparue pendant le séjour et qui nécessite une oxygénothérapie est associée à une surcharge hydrique suite à l'arrêt du traitement de Torasémide. L'évolution est rapidement favorable suite à la reprise des diurétiques à doses diminuées par rapport à domicile (Torasémide 5 mg) et nous permet un sevrage progressif de l'oxygène. Suite à un état anxieux avec des insomnies persistantes, une consultation psychiatrique est agendée. Selon l'avis du spécialiste, nous modifions la médication pour du Tritico 100 mg retard 18h puis du Distraneurin 22h au coucher avec arrêt de l'Imovane. La patiente ne présente pas de symptôme dépressif, mais de probables troubles anxieux. Nous proposons à la patiente un suivi psychothérapeutique de soutien, même court, en ambulatoire. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une réadaptation gériatrique aiguë du 18.05.2020 au 24.05.2020. Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 240 mètres avec l'aide du rollator. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide d'une rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 100/126 par rapport à 99/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 6/7, escaliers 5/7). Le TUG se réalise en 18.05 secondes avec l'aide du rollator. En ergothérapie, la patiente bénéficie d'une évaluation fonctionnelle pour la reprise de ses activités quotidiennes. Un planning est réalisé afin d'alterner les phases d'activité et de repos. Mme. Y a des exercices de renforcement des membres supérieurs à faire de manière indépendante. La patiente est indépendante pour ses soins d'hygiène et d'habillage, est capable de se déplacer et d'effectuer ses transferts de façon autonome et suit le planning d'activité proposé. Mme. Y est d'accord pour un suivi ergothérapeutique à domicile et nous dit avoir l'impression de retrouver son entrain pour la reprise des activités à domicile. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence un risque de dénutrition sur apports caloriques insuffisants. Ses repas sont adaptés afin que la patiente couvre ses besoins. Des conseils alimentaires lui sont donnés. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 18.05.2020 montrent un MMSE à 30/30 et un test de l'horloge à 7/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 3/15. Le 27.05.2020, Mme. Y quitte notre service avec des séances de physiothérapie en ambulatoire ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y est une patiente de 17 ans, en bonne santé habituelle, hospitalisée au sein du service de chirurgie pour prise en charge chirurgicale d'une appendicite aiguë. L'intervention se déroule sans complication le 15.05.2020, motivant un retour à domicile le jour même. Nous invitons la patiente à se présenter à la consultation de son médecin traitant à J12 post-opératoire pour ablation des fils chirurgicaux. Mme. Y, une patiente de 77 ans connue pour cardiopathie hypertensive, rythmique et ischémique, est hospitalisée pour prise en charge d'une décompensation cardiaque avec insuffisance respiratoire hypoxémique sur pic hypertensif probable. Pour rappel, la patiente présente des palpitations depuis 2 mois, avec répercussions fluctuantes sur l'état général et la volémie, en aggravation les dernières semaines motivant une consultation à votre cabinet avec un traitement ambulatoire par diurétique instauré par vos soins dans le cadre d'une surcharge pulmonaire. Vous introduisez également l'amiodarone pour tenter de cardioverser la fibrillation auriculaire incriminée. Malgré cette thérapie, la clinique s'aggrave avec une augmentation des œdèmes aux membres inférieurs une dyspnée d'effort en péjoration avec dyspnée paroxystique nocturne et nycturie. De plus, la patiente s'est plainte de douleurs thoraciques les derniers jours irradiant aux 2 bras motivant une consultation au service des urgences. Le bilan d'entrée aux urgences met en évidence une patiente en surcharge hydrique avec insuffisance respiratoire hypoxémique et insuffisance rénale aiguë pré-rénale, mises sur le compte d'une décompensation cardiaque globale. La patiente étant hypertendue et l'ECG montrant une FA, nous retenons avec nos collègues cardiologues un probable pic hypertensif et/ou un passage en FA rapide comme origine de la décompensation cardiaque. Au vu des DRS, un angio-CT thoracique permet d'exclure une dissection aortique et la cinétique de troponines n'est pas compatible avec un événement coronarien aigu, d'autant plus au vu d'une coronarographie rassurante en février 2020. Ces douleurs sont dès lors mises sur le compte des palpitations et de la dyspnée, et évoluent favorablement par la suite. Un traitement de courte durée aux urgences par dérivés nitrés permet une bonne évolution des valeurs de TA, et les diurétiques prescrits permettent d'améliorer rapidement la surcharge avec disparition des OMI en 72 heures. Un traitement par Lisinopril est introduit au vu de l'hypertension et du bénéfice sur le remodelage cardiaque. La Cordarone est poursuivie. Afin de faciliter la compliance du traitement anticoagulant, la patiente se présentant avec un INR supra-thérapeutique à l'entrée et conservant une relative bonne fonction rénale, nous remplaçons le Sintrom par le Xarelto dès le 30.04.2020. Au vu de la faible autonomie déjà préexistante et le souhait de la patiente d'un maintien au domicile le plus longtemps possible, une adaptation des soins à domicile ainsi que du lieu de vie par l'ergothérapeute est organisée, après discussion lors d'un colloque familial. Au vu de l'évolution favorable décrite, la patiente quitte l'hôpital le 04.05.2020 avec contrôle clinique rapproché chez le médecin traitant. Une consultation cardiologique de contrôle est organisée à 3 semaines de la sortie avec Holter et Remler au préalable. Mme. Y, patiente de 49 ans en bonne santé habituelle, est hospitalisée le 16.05.2020 en raison de l'apparition brutale de vertiges rotatoires associée à des nausées et plusieurs épisodes de vomissements, des céphalées au niveau de l'hémicrâne gauche, des acouphènes, une diminution de l'audition à gauche, une hypoesthésie au niveau du visage gauche et un déséquilibre en position debout. Le bilan radiologique dont un CT scan cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux du 16.05.2020 est décrit sans particularité. Le cas est discuté également avec le neurologue de garde qui propose une hospitalisation. Au vu de la clinique et de l'absence d'anomalie au CT, le diagnostic le plus probable est celui d'une neuronite vestibulaire mais un AVC ne peut pas être formellement exclu. Nous complétons le bilan par la suite par une IRM cérébrale qui revient dans les limites de la norme, sans ischémie ou autres lésions. La symptomatologie disparait spontanément durant l'hospitalisation et Mme. Y peut regagner son domicile le 19.05.2020. Un rendez-vous à la consultation ORL du Dr. X est prévu pour le 29.05.2020 à 10h30. Mme. Y, patiente de 59 ans, connue pour retard mental actuellement institutionnalisée à la Fondation Horizon Sud, est amenée aux urgences le 04.05.2020 en raison d'un état fébrile à 38.5°C le 03.05.2020, résolu suite à la prise de Dafalgan. À noter que la patiente a été traitée par Nitrofurantoïne pour une infection urinaire à deux reprises (sans culture urinaire faite), du 07 au 24.04.2020, à la base d'un sédiment urinaire fait par le médecin du home, durant la semaine du 27.04.2020. L'anamnèse et le status sont difficilement réalisables en raison du retard mental de la patiente. L'examen cardiovasculaire retrouve un B1B2 pur et régulier, sans souffle audible. Pas d'œdème des membres inférieurs, les mollets sont souples et indolores. L'auscultation pulmonaire est difficile en raison de la ventilation suboptimale mais ne montre pas de bruit surajouté. Le status abdominal est sans particularité, les loges rénales sont souples et indolores.Le laboratoire d'entrée retrouve un syndrome inflammatoire avec une CRP à 99 mg/l, sans leucocytose. Le reste du laboratoire est aligné. La radiographie du thorax ne montre pas de foyer pneumonique visible (disparition du foyer de pneumonie basal droit précédemment visualisé). Le sédiment urinaire est pathologique avec notamment présence de leucocytes +++ et présence de sang +++. L'urotube revient contaminé, les hémocultures sont négatives et le frottis Covid-19 est également négatif. Devant la suspicion d'infection urinaire, la patiente est mise sous Rocéphine 2 g 1x/j dès le 04.05.2020. Le laboratoire de contrôle du 06.05.2020 montre une péjoration du syndrome inflammatoire avec une CRP à 160 mg/l, sans leucocytose. Au vu d'une anamnèse et d'un statut non contributifs en raison du retard mental, nous effectuons un CT scan thoraco-abdominal qui ne montre pas de foyer infectieux. Nous décidons alors de changer le traitement antibiotique par Ciprofloxacin 500 mg cp per os pour une durée de 7 jours au total. Mme. Y peut regagner le foyer Horizon Sud le 08.05.2020. Mme. Y, âgée de 64 ans, est hospitalisée pour une décompensation ascitique inaugurale sur cirrhose CHILD B. La patiente présente depuis 3 mois une fatigue progressive avec augmentation du périmètre abdominal et perte pondérale de 10 Kg dans la dernière année. Sur impossibilité de monter les escaliers à domicile, elle consulte au service des urgences. Le bilan au service des urgences retrouve une ascite abdominale, avec cholestase et légère cytolyse. Un US abdominal retrouve une cirrhose hépatique, avec signes d'hypertension portale, sans thrombose veineuse, et ascite modérée. Une ponction d'ascite est ainsi réalisée, évoquant une hypertension portale également, de culture négative et d'examen cytologique montrant un transudat, sans signes de malignité. Une décompensation ascitique inaugurale sur cirrhose CHILD B est ainsi retenue. Une néoplasie hépatique est écartée sur la base de l'échographie abdominale et au taux aligné d'AFP, avec suivi indiqué à 6 mois. Quant au bilan étiologique, une origine éthylique est retenue au vu des troubles du comportement connus et une dépendance avérée à l'alcool. Une origine virale, sur hémochromatose et sur maladie de Wilson, est écartée. Une gastroscopie est agendée le 02.03.2020 avec, dans l'intervalle, l'introduction d'un traitement préventif par Propranolol. Cette dernière ne montre pas de varices oesophagiennes et le traitement de bêtabloquant est stoppé. Un traitement diurétique à haute dose par Aldactone est progressivement titré et une substitution vitaminique par Becozym, Benerva et Konakion est administrée. Sur le plan nutritionnel, au vu d'une dénutrition protéino-énergétique sévère, une nutrition entérale par sonde nasogastrique est débutée le 25.02.2020, avec correction des troubles électrolytiques. Quant à la consommation d'alcool, un servage médicamenteux est réalisé, couplé d'une consultation addictologique, sans suivi souhaité actuellement par la patiente. Sur le plan hématologique, une anémie macrocytaire normochrome à 85 g/l sur carence vitaminique et inflammatoire est substituée par acide folique. Au vu d'un déconditionnement global, une réadaptation est organisée à l'HFR Billens et Mme. Y est transférée le 09.03.2020. Mme. Y, âgée de 64 ans, qui est connue pour les antécédents susmentionnés, nous a été envoyée par l'HFR Fribourg pour réadaptation générale suite à déconditionnement global suite à un choc septique sur perforation de diverticulite sigmoïdienne le 19.03.2020, traité par laparotomie exploratrice avec résection sigmoïdienne et colostomie terminale selon Hartmann le 19.03.2020 et changement itératif avec fermeture secondaire le 30.03.2020. Sur le plan social, la patiente est mariée. Elle vit avec son époux à domicile. Habituellement, pour le transfert, elle utilise une canne anglaise. A l'admission, la patiente se plaint de fatigue générale et d'absence de sécurité à la marche. Au statut, la patiente est orientée et collaborante. Les paramètres vitaux sont dans la norme. Sur le plan cardiovasculaire, B1-B2 bien frappés, pas de souffle audible, présence d'oedèmes des membres inférieurs jusqu'aux malléoles. Sur le plan respiratoire, nous retrouvons des fins râles crépitants basaux gauche. Sur le plan digestif, l'abdomen reste légèrement tendu, palpation abdominale sensible diffusément, pas de défense ni détente, bruits intestinaux normaux en fréquence et en intensité. Le statut neurologique est dans la norme hormis la présence de tremblements aux 4 membres. Le 18.04.2020, on retrouve la patiente plus somnolente avec un état subfébrile à 37.8°C. L'examen retrouve un abdomen globalement sensible à la palpation et les loges rénales douloureuses à la palpation. Le bilan biologique est en faveur d'une infection urinaire avec une leucocyturie et bactériurie, syndrome inflammatoire avec CRP augmentée à 57 mg/l et leucocytose à 13 G/l. La patiente a été couverte par l'antibiothérapie Ceftriaxone 2g 1x/jour et Metronidazole 500 mg 2x/jour par voie veineuse. Nous reprenons contact avec nos collègues chirurgiens de Fribourg et, d'un commun accord, nous décidons de ne pas transférer la patiente pour compléter les investigations. Le traitement par antibiotiques est poursuivi pendant une semaine, sans amélioration de l'état général. Mme. Y est agitée pendant la journée et présente des hallucinations visuelles pendant la nuit. Au cours de son séjour, Mme. Y refuse de manger et de boire. Au vu de la dégradation de l'état général et après discussion avec l'époux, nous mettons en place les soins de confort dès le 21.04.2020. La patiente est décédée le 28.04.2020. Mme. Y, patiente de 82 ans, connue pour une cardiopathie rythmique et hypertensive et une artériopathie périphérique, est hospitalisée le 25.04.2020 pour des douleurs thoraciques rétrosternales avec irradiation dans le dos et les seins, intermittentes, non respiro-dépendantes, non présentes lors de sa consultation, pour lesquelles elle a consulté son cardiologue traitant qui a organisé une coronarographie en ambulatoire. La patiente présente également une dyspnée de repos cotée à NYHA II et une dyspnée paroxystique nocturne, sans orthopnée, connue depuis 2 mois, en péjoration ce jour. Pour rappel, un bilan d'imagerie par échocardiographie transthoracique et CT des coronaires a été effectué et a mis en évidence une FEVG conservée avec une hypertrophie ventriculaire gauche de niveau modéré et des fuites perçues au niveau de la valve mitrale. Des calcifications tritronculaires marquées ont été trouvées, plus particulièrement au niveau du réseau gauche, accompagnées par une artériopathie diffuse des petits vaisseaux plus distalement, dans un contexte de sténose aortique modérée. L'examen clinique met en évidence la présence de légers oedèmes au niveau des membres inférieurs prenant le godet et l'auscultation cardiaque objective la présence d'un souffle holosystolique dans le foyer mitral coté à 4/6 avec une irradiation au niveau de la région axillaire gauche. La radiographie thoracique montre un infiltrat interstitiel bilatéral diffus et un épanchement pleural bilatéral pouvant correspondre à une décompensation cardiaque. Dans ce contexte, nous retenons une légère décompensation cardiaque et nous administrons du Lasix par voie intraveineuse pendant 2 jours que nous relayons par du Torem avec un bon effet sur les symptômes de la patiente.Concernant les douleurs thoraciques, le bilan réalisé aux urgences ne montre pas d'événement ischémique aigu. Une coronarographie est effectuée par le Dr. X à l'HFR Fribourg le 05.05.2020, pour laquelle nous arrêtons le Sintrom dès le 02.05.2020 au vu de l'intervention. L'intervention montre une athéromatose coronarienne diffuse sans sténose angiographiquement significative avec proposition d'arrêt du Plavix. À noter une erreur dans le rapport de la coronarographie car la proposition de traitement par Aspirine n'est pas indiquée, vu le traitement par Sintrom déjà mis en place. La patiente reste asymptomatique au cours de son séjour. Sur le plan biologique, le bilan sanguin met en évidence une pancytopénie avec déficit en vitamine B12 pour lequel nous lui administrons une substitution per os dès le 01.05.2020, à poursuivre en ambulatoire avec contrôle à votre consultation. Nous vous proposons d'évaluer l'indication à réaliser une OGD et une colonoscopie afin d'exclure une origine spoliative. Un traitement d'IPP à haute dose est introduit. De plus, une hyponatrémie hypoosmolaire à 126 mmol/l mise en évidence le 25.04.2020, se résout pendant le séjour. L'évolution clinique est par la suite favorable et Mme. Y peut regagner son domicile le 06.05.2020. Mme. Y, patiente de 94 ans connue pour sténose aortique serrée sévère, ainsi qu'une cardiopathie ischémique tritronculaire, est hospitalisée le 16.03.2020 pour une décompensation cardiaque gauche avec un NSTEMI secondaire associé. La patiente rapporte une dyspnée en péjoration depuis le matin avec sensation d'oppression thoracique sur les derniers jours, sans perte de connaissance. Au service des urgences, un premier bilan met en évidence un NSTEMI avec une élévation des troponines. Après discussion avec les collègues cardiologues, ainsi que la patiente et ses proches, un traitement conservateur est décidé. Pour rappel, lors de la précédente hospitalisation en août 2019, un traitement de remplacement valvulaire par TAVI avait déjà été écarté au vu de l'âge et des souhaits de la patiente. D'un point de vue cardiologique, un traitement par diurétiques intraveineux et majoration de son Metoprolol est mis en place. Une transfusion d'un culot érythrocytaire est également réalisée le 17.03.2020 en raison d'une anémie symptomatique chez cette patiente, dans l'espoir d'améliorer la dyspnée et la tachycardie. D'un point de vue hématologique, une anémie chronique probablement ferriprive et spoliative est connue depuis 2018 chez cette patiente, qui présente des angiodysplasies intestinales. La patiente ne souhaitant pas d'investigations invasives, nous procédons à la transfusion d'un culot érythrocytaire et surveillons les valeurs d'hémoglobine. Une oxygénothérapie est également administrée. Cependant, au vu d'un inconfort important de la patiente et d'un manque d'impact de nos adaptations thérapeutiques, il est décidé en vue de la situation globale, ainsi qu'à la demande de Mme. Y et en accord avec la famille, d'un passage en soins de support dès le 19.03.2020, avec notamment du Lasix en perfusion continue pour diminuer un maximum la charge cardiaque, ainsi qu'une désescalade médicamenteuse progressive. Un passage en soins de confort terminaux avec introduction de morphine en perfusion continue est réalisé le 20.03.2020. Mme. Y décède le 22.03.2020 dans notre service. Mme. Y, 89 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique post-opératoire. La patiente, connue uniquement pour des troubles anxieux, est hospitalisée à l'HFR de Fribourg en orthopédie suite à une chute mécanique avec une fracture de la hanche gauche. Une anesthésie du rachis est effectuée chez une patiente très anxieuse quant à l'intervention chirurgicale. La patiente présente des salves de tachycardie supraventriculaire. Du magnésium, lidocaïne et de la cordarone sont donnés intra-opératoire. Une hypokaliémie est mise en évidence et substituée. Aux soins intensifs, la patiente est anxieuse initialement mais est normocarde et normotendue, nous introduisons un bêta-bloquant avec un bon résultat sur le rythme cardiaque. Nous proposons de faire un bilan cardiaque avec une échocardiographie transthoracique et un avis cardiologique. La patiente reste hémodynamiquement stable aux soins intensifs et peut être transférée à l'étage d'orthopédie le 27.05.2020 pour suite de la prise en charge chirurgicale. Mme. Y, connue pour un carcinome mammaire multimétastatique au niveau hépatique et osseux, est hospitalisée dans le contexte d'une baisse d'état général sur progression oncologique. Pour rappel, la patiente avait vu le Dr. X la semaine dernière suite à la péjoration de son état de santé. Un CT thoraco-abdominal avait montré une progression des métastases, motivant un changement de thérapie pour du Xeloda. La patiente se présente au service des urgences pour une majoration de l'asthénie associée à un ictère généralisé, des œdèmes des membres inférieurs et un prurit. Le bilan initial met en évidence une insuffisance hépato-cellulaire sévère avec un CIVD pour lequel la patiente reçoit du Konakion, un concentré plaquettaire et du plasma frais congelé. Dans le contexte oncologique dépassé avec une CIVD sévère, nous décidons de prodiguer des soins symptomatiques en accord avec la famille, la patiente et l'oncologue traitant. Une hypercalcémie sévère nécessite l'introduction d'une hydratation associée à du Lasix ainsi qu'une dose de calcitonine et de Zometa afin d'éviter une confusion désagréable. Mme. Y décède paisiblement le 01.05.2020. Mme. Y consulte le service des urgences pour des douleurs thoraciques et une dyspnée au repos rapidement progressive depuis la veille de l'hospitalisation. À son admission, elle est en choc obstructif sur un épanchement péricardique et l'Angio-CT pulmonaire met également en évidence une progression de la masse tumorale au niveau de l'artère pulmonaire droite qui thrombose partiellement la lumière ainsi qu'une infiltration diffuse de la graisse médiastinale. Une anticoagulation thérapeutique est introduite après discussion avec les collègues de chirurgie et l'oncologue traitant. Une fenestration péricardique est réalisée le 06.05.2020 avec un bon résultat. Un drain thoracique gauche est aussi posé en même temps en raison d'un pneumothorax. L'échocardiographie du 08.05.2020 montre la persistance d'un épanchement circonférentiel sans répercussion hémodynamique. Durant la surveillance aux soins intensifs, la patiente reste stable sur le plan hémodynamique mais complètement oxygéno-dépendante. Mme. Y est ensuite transférée à l'étage de médecine interne pour la suite de la prise en charge. Concernant la masse infiltrant l'artère pulmonaire droite, une immunothérapie par Tafinlar et Mekinist est introduite à partir du 12.05.2020. La patiente tolère bien le traitement et l'état général s'améliore. Nous recommandons la réalisation d'un test des valeurs hépatiques hebdomadaire. Concernant le suivi de la chimiothérapie, nous recommandons également une ETT de contrôle et un ECG de contrôle à 1 mois. Le drain thoracique peut être retiré le 12.05.2020 sans complications. Les besoins en oxygène de Mme. Y diminuent ensuite et nous pouvons la sevrer par la suite. Un traitement de physiothérapie est introduit dans le but d'un reconditionnement. Concernant la thyroïdite, nous constatons une substitution insuffisante. Le traitement est majoré et nous recommandons un contrôle à 4 semaines de la TSH avec une cible de 3-5 UI/ml. Mme. Y présente également durant son hospitalisation des saignements hémorroïdaires en lien avec l'anticoagulation thérapeutique. Nous ne constatons pas de répercussion sur son taux d'hémoglobine et introduisons un traitement local et de Daflon.Mme. Rossier peut être transférée en réhabilitation palliative le 20.05.2020 pour la suite de sa prise en charge dans l'optique d'un retour à domicile. Les oncologues prendront contact avec l'HFR Billens pour la suite de la prise en charge oncologique. Mme. Rossier, 61 ans, est hospitalisée le 06.05.2020 aux soins intensifs pour un choc obstructif compensé sur épanchement péricardique dans un contexte néoplasique. La patiente présente des douleurs thoraciques et une dyspnée au repos rapidement progressive depuis la veille de l'hospitalisation. À son admission, elle est en choc obstructif sur un épanchement péricardique et l'Angio-CT pulmonaire met également en évidence une progression de la masse tumorale au niveau de l'artère pulmonaire droite qui thrombose partiellement la lumière ainsi qu'une infiltration diffuse de la graisse médiastinale. Une anticoagulation thérapeutique est mise en route après discussion avec les collègues de chirurgie et l'oncologue traitant (cible antiXa à 0.3). L'épanchement péricardique est drainé sous anesthésie locale le 06.05. Un drain thoracique gauche est aussi posé en même temps au vu d'une suspension de pneumothorax. Le drainage ramène encore du liquide, on vous laisse le soin de discuter avec les chirurgiens le timing de son ablation. L'échocardiographie du 08.05.2020 montre la persistance d'un épanchement circonférentiel sans répercussion hémodynamique. Une échographie cardiaque de contrôle est à prévoir le 11.05.2020. Durant la surveillance, la patiente reste stable sur le plan hémodynamique mais complètement oxygéno-dépendante. Mme. Rossier et son mari sont au courant de la situation médicale actuelle. L'attitude globale est discutée avec la patiente qui a exprimé clairement qu'elle ne souhaite pas de réanimation ni d'intubation en cas de complication. Mme. Ruffieux est une patiente de 52 ans qui est hospitalisée pour prise en charge suite à un accident de la voie publique à haute cinétique. Le bilan lésionnel aux urgences, complété par un CT-scanner total body, ne retrouve pas de lésion organique traumatique. À noter la découverte d'une lésion kystique au niveau cérébral droit, pour laquelle la patiente bénéficiera d'une IRM le 25.05.2020 en ambulatoire et un suivi par nos collègues de Neurochirurgie. La surveillance et l'évolution étant favorables, la patiente retourne à domicile le 23.05.2020. Mme. Ruffieux, 87 ans, est admise aux soins intensifs dans un contexte de troubles de l'état de conscience et d'insuffisance respiratoire hypoxémique sur surdosage/accumulation des opiacés sur insuffisance rénale aiguë le 23.05.2020. Cette patiente hospitalisée à Riaz depuis le 08.05 pour décompensation cardiaque sur pic hypertensif, qui présente des arthralgies réfractaires dans le contexte de sa polyarthrite rhumatoïde, motivant l'adaptation et la majoration du traitement morphinique avec introduction du MST 60 mg 2x/j depuis le 20.05.2020, développe, au cours du séjour hospitalier, un état confusionnel hypoactif, avec le 23.05.2020, l'apparition des troubles de l'état de conscience avec un GCS 7/15, pupilles en myosis, désaturation marquée, motivant son transfert aux soins intensifs. À son arrivée, elle présente un GCS 8/15, sans signes de latéralisation et une désaturation à 85% sous Fi O2 à 70%. Un surdosage/accumulation des opiacés dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë est suspecté, motivant le début d'un traitement par Naloxone, arrêt des opiacés avec lente récupération de son état neurologique. L'insuffisance respiratoire hypoxémique est d'origine mixte, sur pneumonie de broncho-aspiration traitée par co-amoxicilline pour une durée de 5 jours, suppression du drive respiratoire par le traitement d'opiacés et décompensation cardiaque sur pic hypertensif. L'évolution est rapidement favorable après un traitement par ventilation non invasive, Furosemide et TNT. L'insuffisance rénale aiguë dans le contexte du syndrome cardio-rénal s'améliore avec le traitement diurétique et la reprise de son traitement de l'insuffisance cardiaque. La stabilité de la fonction rénale permet la reprise de l'Eliquis avec une créatinine ayant atteint son niveau basal. Nous recommandons une surveillance de la fonction rénale durant les prochains jours. Au vu de l'amélioration de l'état neurologique suite à l'arrêt des opiacés, nous transférons la patiente à l'hôpital de Riaz en gériatrie aiguë pour la suite de la prise en charge le 25.05.2020. Mme. Santos, connue pour HTA, est hospitalisée dans un contexte d'AVC ischémique sylvien droit profond. Pour rappel, la patiente remarque une ptose labiale gauche la veille, sans autre symptomatologie. Aux urgences, nous objectivons une parésie faciale sans troubles de la déglutition. Le CT cérébral révèle une lacune pontique gauche. L'IRM cérébrale met en évidence une lésion ischémique aiguë dans le territoire sylvien droit profond. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique, après avoir bénéficié d'une dose de charge en Aspirine. Sur le plan étiologique, l'échocardiographie transthoracique rapporte une cardiopathie hypertensive avec fonction contractile préservée et absence de signes structurels pour une origine embolique. Un Holter de 72 h est posé durant l'hospitalisation, les résultats sont toujours en cours lors de la rédaction de cette lettre. L'étiologie hypertensive est retenue, au vu de la localisation de la lésion et d'une hypertension artérielle à >220/100 à l'entrée. Sur le plan médicamenteux, une antiagrégation est introduite par Aspirine 100 mg/j. Un traitement d'Atorvastatine 20 mg/j est également introduit, sur demande de la patiente. Nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.4 mmol/l) et de majorer le dosage à 40 mg/j si la tolérance médicamenteuse est bonne. Nous introduisons un traitement par Aldactone 50 mg/j qu'il faudra progressivement réduire à la dose minimale efficace. En concomitance, un traitement d'IEC et anticalcique est instauré. Merci de pister le dosage de la rénine/aldostérone effectué le 28.05.2020. Une IRM rénale est prévue en ambulatoire. Le bilan neuropsychologique rapporte une héminégligence visuelle gauche, un suivi à un mois est nécessaire. Dans l'attente, la conduite de véhicule automobile est contre-indiquée. La reprise du travail peut se faire progressivement dès le 15.06.2020, et pourra être réévaluée en fonction de la fatigabilité de la patiente. Mme. Santos présente à la sortie une ptose labiale gauche. Elle peut regagner son domicile le 31.05.2020. Mme. Santos, 56 ans, est hospitalisée en Stroke unit monitorisée pour un AVC pontique gauche. La patiente, en bonne santé habituelle, note une ptose labiale gauche la veille, sans autre symptomatologie. Elle consulte ce jour aux urgences où le bilan étiologique met en évidence une lésion pontique gauche avec un NIHSS d'entrée à 1 point. Elle bénéficie d'une charge en Aspirine qui sera à poursuivre à 100 mg/jour. L'IRM cérébrale met en évidence une lésion capsulaire droite expliquant la symptomatologie, la lésion pontique gauche étant compatible soit avec un cavernome, soit avec un espace de Virchow-Robin. L'échocardiographie transthoracique permet d'exclure un FOP. À noter que la patiente refuse un traitement par Statine. La patiente présente une HTA non traitée. Elle avait bénéficié d'un bilan néphrologique il y a plusieurs années qui avait débouché sur l'introduction d'un traitement par Adalat et Aldactone. L'Adalat est réintroduit et un dosage de la rénine/aldostérone est effectué le 28.05.2020. Nous laissons le soin à nos collègues neurologues de majorer le traitement antihypertenseur au besoin.Au vu de la bonne évolution clinique, la patiente est transférée en Stroke Unit non monitorisée le 28.05.2020. Mme. Y est une patiente de 80 ans qui est adressée aux urgences suite à une chute à domicile de sa hauteur avec traumatisme crânien dans un contexte de baisse de l'état général depuis 2 semaines. Mme. Y aurait chroniquement des vertiges en se levant et aurait déjà eu plusieurs chutes suite à cela. A son admission aux urgences, concernant le traumatisme crânien simple chez une patiente sous Aspirine cardio, un CT cérébral natif est effectué et revient dans la norme. La surveillance neurologique revient sans particularité. Nous effectuons un test de Schellong qui revient positif. La patiente présente 3 dermabrasions, 2 au niveau temporal gauche pour lesquelles nous faisons une désinfection simple par Octenisept et pansement par Steristip et Adaptic-Mefix. Nous mettons en évidence une insuffisance rénale aiguë AKIN I sur une probable déshydratation chez une patiente greffée rénale en 2014. Nous procédons à une hydratation en intra-veineux après discussion avec le Dr. X. Nous réalisons le taux résiduel de Tacrolimus le 16.04.2020 à 4.4 ug/L. Nous décidons, en accord toujours avec le Dr. X, d'augmenter l'Advagraf à 2mg/j. Concernant l'hypothyroïdie en cours de substitution avec TSH à 44.6 6 mU/L le 10.04.2020, nous décidons de réaliser un consilium endocrinologique le 14.04.2020. Nous stoppons l'Euthyrox puis introduisons du Tirosint 75 mg 1x/j, 6j/7. Nous proposons un contrôle de TSH et T4L en ambulatoire à 6 semaines (fin mai) qui sera réalisé chez le Dr. X. Le laboratoire met en évidence une hypomagnésémie et une hypokaliémie que nous substituons per os. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une réadaptation gériatrique aiguë du 09.04.2020 au 15.04.2020. Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 130 mètres avec l'aide du rollator. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 85/126 par rapport à 75/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 5/7, escaliers 5/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour la rééducation aux activités de la vie quotidienne et profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de la sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Mme. Y apprend à gérer ses vertiges et à faire des pauses en attendant que ceux-ci passent. La patiente est informée de la solution du télé-alarme mais dit n'être jamais seule et donc n'a pas d'intérêt à l'avoir. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel ne met pas en évidence de malnutrition protéino-énergétique suite à l'évaluation réalisée le 14.04.2020. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 15.04.2020 montrent un MMSE à 28/30 et un test de la montre à 6/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 3/15. Le 21.04.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 1x/semaine pour le contrôle des signes vitaux, 1x/semaine pour le semainier ; ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y, 47 ans, se présente le 20.05.2020 aux urgences en raison de douleurs abdominales. Le bilan effectué met en évidence une appendicite aiguë, raison pour laquelle nous prenons la patiente au bloc opératoire pour une appendicectomie laparoscopique. L'intervention se déroule sans complication. Les suites sont simples permettant un retour à domicile le 23.05.2020. Elle sera par la suite revue à notre consultation pour un contrôle clinique. Mme. Y est une patiente de 70 ans, qui se présente le 28.04.2020 aux urgences avec une hémianopsie. La patiente est connue pour un cancer du sein gauche. L'IRM fait à l'entrée met en évidence deux métastases pariéto-occipitale et temporale droite. L'indication pour une exérèse chirurgicale de ces deux métastases est posée. L'opération est agendée pour le 04.05.2020. Durant l'intervention, on note un saignement important, nécessitant une compression en urgence et mise en place de deux points d'hémostase. La patiente est transférée en post-opératoire aux soins intensifs pour surveillance. Le 07.05.2020, la patiente est re-transférée en chirurgie. A l'étage, la patiente montre une évolution favorable et arrive à se mobiliser seule avec un rollator. En attendant d'une place en neuro-réhabilitation, la patiente est reclassée. Mme. Y, 70 ans, est admise aux soins intensifs après une craniotomie occipitale droite de deux métastases pariéto-occipitale et temporale droite d'un carcinome mammaire. La patiente est connue pour un carcinome mammaire gauche de stade IV triple négatif (depuis 2019), sous traitement palliatif par immuno-chimiothérapie. Elle présente depuis 2 semaines des troubles de la marche avec une héminégligence gauche ainsi que des troubles visuels. L'IRM cérébrale confirme la présence de métastases pariéto-occipitale et temporale postérieure droite, avec effet de masse mais sans engagement. La patiente bénéficie d'une craniotomie avec exérèse chirurgicale de deux métastases le 04.05.2020. Durant l'intervention, on note un saignement important, nécessitant une compression en urgence et mise en place de deux points d'hémostase. Une IRM cérébrale de contrôle post-opératoire montre une résection d'allure complète ainsi qu'une thrombose au niveau du sinus transverse, probablement secondaire à la prise en charge du saignement per opératoire, et pour laquelle nous introduisons une anticoagulation thérapeutique prudente dès le 06.05.2020. Un scanner cérébral natif avec reconstruction osseuse effectué le 06.05. est stable en comparaison de l'IRM cérébrale. L'anticoagulation thérapeutique est poursuivie avec une cible anti-Xa à 0.3. La patiente présente un profil tensionnel relativement élevé au vu de la cible désirée, motivant un traitement transitoire par TNT. Il est relayé par nifédipine puis lisinopril et bêta-bloquant. Mme. Y développe un rash cutané au niveau du visage et du décolleté après l'IRM cérébrale dont l'origine reste indéterminée. Le diagnostic différentiel est une réaction allergique sur gadolinium ou nifédipine. Un phénomène de vasodilatation sur la nifédipine n'est pas exclu. L'évolution est favorable après une dose de clémastine et poursuite du traitement de stéroïdes. Une récidive du rash se présente deux jours plus tard sans nouvelle exposition au gadolinium ou à la nifédipine. Une amélioration clinique est notée après Xyzal. Afin d'exclure une cause allergique, une tryptase est dosée. Mme. Y est transférée en chirurgie le 07.05.2020. Mme. Y, connue pour un diabète insulino-requérant et un statut post-transplantation rénale en fosse iliaque droite sur polykystose rénale en 2013, est hospitalisée dans notre service de médecine interne le 27.04.2020 en raison d'une asthénie avec frissons depuis 6 jours, accompagnés d'une pollakiurie et d'une modification de la couleur des urines. La patiente se plaint également de polydipsie et de polyurie. Pas de perte de poids récente ni de trouble du transit. L'examen clinique met en évidence une patiente fébrile à 39.3 °C. L'auscultation cardio-pulmonaire est sans particularité et nous retrouvons des œdèmes au niveau des membres inférieurs prenant le godet remontant jusqu'aux genoux. L'abdomen est souple et la fosse iliaque droite est indolore à la palpation. Nous retrouvons également des mycoses dans les plis mammaires et inguinaux droits.Le bilan biologique objective la présence d'une insuffisance rénale d'origine pré-rénale avec un syndrome inflammatoire illustré par une CRP à 565 mg/l et une neutrophilie. L'urotube met en évidence la présence de Klebsiella pneumoniae et l'US rénal n'objective pas de collection parenchymateuse ou péri-rénale franche. Nous retenons le diagnostic principal susmentionné et introduisons une antibiothérapie par Rocéphine iv puis nous relayons l'antibiothérapie per os avec de la ciprofloxacine pour une durée totale de 14 jours. Nous retrouvons également un taux plasmatique de ciclosporine infra-thérapeutique pour lequel une augmentation de la dose quotidienne de ciclosporine est faite. Un prochain contrôle du taux plasmatique sera fait le 04.05.2020 en ambulatoire en néphrologie. Durant le séjour, la patiente présente une oligo-anurie avec une diurèse à 25 ml/24h et une hypotension asymptomatique. Selon l'avis de Dr. X (néphrologue), nous mettons en suspens ses traitements antihypertenseurs et nous administrons des bolus en perfusion rapide de 500 ml de NaCl à deux reprises le 28.04.2020 entraînant une bonne reprise de la diurèse et un suivi rapproché est entrepris. Tout au long du séjour, nous observons une amélioration de la fonction rénale et du syndrome inflammatoire. Un suivi glycémique est effectué et sur avis diabétologique, nous administrons un schéma d'Humalog en fixe avant chaque repas de 10 UI. Un suivi diabétologique à l'HFR Fribourg est organisé en ambulatoire le 11.05.2020 à 10h30. Après 5 jours d'hospitalisation, l'évolution clinico-biologique est favorable et à sa demande, Mme. Y peut rejoindre son domicile le 02.05.2020. Mme. Y est admise aux soins intensifs le 20.05.2020 pour un délirium trémens. La patiente est suivie par le CCA pour une dépendance à l'alcool. Elle décide de faire un sevrage alcoolique d'elle-même et se présente pour des tremblements, nausées, vomissements et transpiration. Pas de chute, pas d'état fébrile, pas de signes d'infection. Un traitement par Diazépam est instauré ce qui a permis un bon contrôle du sevrage, le score de Cushmann est stable entre 2 et 3 points. Une consultation psychiatrique est organisée le 22.05.2020, qui propose que la patiente poursuive le sevrage en milieu hospitalier durant quelques jours supplémentaires et l'équipe reste à disposition pour une nouvelle évaluation. Le bilan biologique révèle une bicytopénie, mise sur le compte de la consommation d'alcool qui est à suivre d'ici la sortie. Nous suggérons d'ajouter un dosage de la vitamine B12 et de l'acide folique pour instaurer une éventuelle substitution. La patiente est transférée le 22.05.2020 dans le service de médecine interne pour suite de prise en charge. Mme. Y, patiente de 52 ans, est admise au service de la médecine interne après un passage au service des soins intensifs pour un sevrage alcoolique compliqué. La patiente, qui est suivie par le CCA pour une dépendance à l'alcool, décide de faire un sevrage alcoolique d'elle-même et se présente pour des tremblements, nausées, vomissements et transpiration. Un traitement par Diazépam est instauré qui permet un bon contrôle du sevrage. Une consultation psychiatrique le 22.05.2020 propose la poursuite du sevrage en milieu hospitalier. Mme. Y refuse une hospitalisation en psychiatrie, mais désire poursuivre son suivi ambulatoire psychiatrique médical et infirmier. Le bilan biologique révèle une bicytopénie, mise sur le compte de la consommation d'alcool au vu de l'absence de carences vitaminiques au laboratoire. Concernant son élévation des tests hépatiques, nous proposons d'effectuer un suivi régulier à la recherche d'une cirrhose avec un US hépatique en ambulatoire. Mme. Y rentre à domicile le 26.05.2020. Elle sera suivie par l'équipe du CCA habituelle après le mariage de sa fille, soit dès la semaine prochaine. Mme. Y est une patiente de 82 ans qui nous est adressée pour une réhabilitation gériatrique. Pour rappel, elle est hospitalisée aux soins intensifs des suites d'une colostomie selon Hartmann puis dans le service de chirurgie. Sur le plan social, elle vit avec son époux dans un appartement. Le couple a une aide au ménage, les courses sont faites par leur fille et commandent leur repas 2 fois/semaine. A son admission en réhabilitation gériatrique, elle ne présente pas de plainte, ses objectifs sont avant tout une gestion autonome de sa stomie. Lors de son séjour, nous pratiquons les soins de la plaie abdominale qui montre 3 béances, pour lesquels nous mettons des stéristrips pour rapprocher les bords. Au bilan biologique, nous retrouvons une carence de folate et une hypovitaminose D que nous substituons per os. Concernant l'aggravation de la fonction rénale, avec une eGFR +/- 30, nous demandons une stimulation de l'hydratation puis nous arrêtons le Rasilez, ce qui nous permet de retrouver un profil tensionnel stable. Durant son séjour, la patiente participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres avec l'aide de sa canne. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide de la rampe et de sa canne. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 88/126 (MIF physio : transferts 7/7, déplacement 6/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 20 secondes avec l'aide du rollator. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique modérée, en lien avec des besoins accrus, démontrée par une perte de 4 kg en 1 mois (8%) et un NRS à 4/7. Nous travaillons sur un objectif de prise en charge qui consiste à améliorer son état nutritionnel au moyen d'une alimentation suffisante en protéines. Une sensibilisation et des adaptations lui permettent d'atteindre 90% de couverture des besoins en énergie et 78% des besoins en protéines. Un enseignement pour une alimentation riche en protéines est réalisé afin de permettre un retour à domicile optimal. Les repas sont adaptés afin que la patiente couvre ses besoins, et des conseils d'alimentation lui sont donnés. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 07.05.2020 montrent un MMS à 27/30 et un test de la montre à 6/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 2/15. Le 08.05.2020, la patiente quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 2 fois/semaine pour la plaque/pansement, 2 fois/jour pour les soins de stomie ; ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y est une patiente de 72 ans qui est hospitalisée en gériatrie aiguë suite à une consultation ambulatoire en oncologie où une hypercalcémie sévère à 3.35 mmol/L est mise en évidence sur des métastases osseuses cervicales. Sur le plan social, elle est mariée et vit à domicile dans un appartement. A son admission en gériatrie aiguë, elle est symptomatique avec confusion, céphalées, vertiges, tremblements et faiblesses musculaires depuis quelques jours. L'examen neurologique est dans la norme. La patiente ne présente pas d'autre symptôme, le reste du statut est normal. Au vu d'une hypercalcémie sévère à 3.35 Ca corrigé, nous réalisons un ECG le 21.04.2020 que nous re-contrôlons le 22.04.2020. Les ECG sont dans les limites de la norme avec un rythme sinusal régulier. Nous introduisons une hydratation par NaCl 2000 ml/24H, de la Dexaméthasone 8 mg en intraveineux puis 4 mg per os du 23.04.2020 au 27.04.2020 et du Zolendronate 4 mg en intraveineux en ordre unique. Le 27.04.20, la calcémie est presque normalisée avec un Ca corrigé à 2.62 nmol/l. Le 21.04.20, un CT cérébro-cervical est réalisé, ne montrant pas de métastase au niveau du parenchyme cérébral ou des méninges, mais plusieurs lésions ostéolytiques au niveau de la colonne cervicale et une lésion ostéolytique au niveau du condyle occipital droit avec interruption de la continuité de la corticale osseuse postérieure. Lésions nodulaires apicales pulmonaires droites en diminution de taille par rapport au CT scanner du 26.03.2020. Suite à la découverte des métastases cervicales, douloureuses pour la patiente, nous mettons en place une antalgie par Oxycontin/Oxynorm et des traitements de physiothérapie et ergothérapie. Au laboratoire, nous mettons en évidence une hypofolatémie et une hypophosphatémie que nous substituons per os. Nous laissons le soin à Dr. X de recontrôler le phosphate en ambulatoire. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 140 mètres. La patiente peut gravir 18 marches d'escaliers avec l'aide de la main courante. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 106/126 par rapport à 89/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 6/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 24.35 secondes. En ergothérapie, la patiente bénéficie de conseils en aménagement et d'un moyen auxiliaire pour le domicile. L'objectif étant de pouvoir faire les transferts assis-debout depuis son lit. Le 27.04.2020, Mme. Y regagne son domicile selon son souhait et s'engage à reprendre contact avec Dr. X pour la suite de sa prise en charge oncologique. Nous avertissons également le secrétariat d'oncologie. Mme. Y est une patiente de 27 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge chirurgicale d'un carcinome médullaire de la thyroïde d'un nodule thyroïdien droit. Elle bénéficie le 30.04.2020 d'une thyroïdectomie totale avec curage ganglionnaire central ainsi qu'un évidement ganglionnaire cervical bilatéral. Les suites post-opératoires sont simples et permettent un retour à domicile de la patiente le 04.05.2020. Mme. Y est une patiente de 84 ans qui est accompagnée par sa famille aux urgences en raison d'un épisode de vertiges en se relevant de son canapé en soirée, sans prodrome ni autre symptôme. La famille de Mme. Y demande une hospitalisation d'au moins une nuit en raison d'une situation devenant difficile à domicile et d'une anxiété importante de son époux vis-à-vis de la situation. Sur le plan social, Mme. Y est mariée, vit en appartement, se déplace à l'aide d'une canne simple occasionnellement. À l'anamnèse systématique, nous ne relevons pas de plainte sur le plan cardiologique, respiratoire ou abdominal. Mme. Y ne décrit plus de vertige à son arrivée aux urgences et parvient à faire quelques pas avec de l'aide pour passer de la chaise roulante, sans déséquilibre ni latéralisation franche. L'examen clinique revient sans particularité, notamment le statut neurologique. Dans les antécédents, nous relevons déjà plusieurs épisodes de vertige paroxystique positionnel bénin avec notamment une IRM cérébrale en avril 2019 ne mettant pas en évidence de cause à la symptomatologie. Un test de Shellong est également réalisé et revient négatif. Nous introduisons un traitement par Betaserc 8mg x 3/J avec amélioration de la symptomatologie. Nous vous laissons le soin de poursuivre les investigations si besoin en cas de réapparition des vertiges. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 140 mètres sans moyen auxiliaire ou à l'aide d'une canne anglaise. La patiente peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 108/126 par rapport à 101/126 (MIF physio : transferts 7/7, déplacements 7/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 18.50 secondes sans moyen auxiliaire. Après échange téléphonique avec vous, nous réalisons des tests de la cognition le 27.04.2020 qui présentent un MMS à 21/30 et un test de la montre à 4/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 4/15. Le 28.04.2020, Mme. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 1x/semaine pour les signes vitaux, 1x/semaine pour le semainier; ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mme. Y, patiente de 78 ans, connue pour un carcinome pulmonaire à petites cellules du lobe moyen droit multi-métastatique, consulte les urgences en raison d'une péjoration de sa dyspnée sans modification de la toux et de la sensation d'oppression thoracique en décubitus dorsal. L'examen clinique met en évidence une hypoventilation du poumon gauche avec des ronchis diffus, ainsi qu'un souffle systolique au foyer aortique. La gazométrie montre une insuffisance respiratoire hypoxique et la radiographie du thorax montre une majoration de l'opacité intéressant la plage pulmonaire gauche. Le bilan biologique met en évidence une élévation de la CRP sans leucocytose. Afin d'évaluer le bénéfice d'une ponction pleurale, nous organisons un CT-scan thoracique qui montre une nette augmentation de l'épanchement pleural comparé au CT-scan effectué il y a 3 semaines, ainsi qu'une progression tumorale. Nous prenons avis auprès de l'oncologue de la patiente (Dr. X) qui propose une pose de PleurX ou un drainage réalisé par les radiologues au vu du contexte. Un avis chirurgical retient l'indication à un drainage sans pose de PleurX en raison de l'incertitude du rôle de l'épanchement pleural sur la dyspnée de la patiente. Nous organisons donc un drainage écho-guidé avec pose d'un drain thoracique temporaire le 01.05.2020. Il permet l'écoulement d'environ 4 l de liquide pleural de manière intermittente avec une nette amélioration de la dyspnée de la patiente. Le drain thoracique est retiré le 05.05.2020. Durant l'hospitalisation, la patiente se plaint de cervicalgies, irradiant jusqu'au deltoïde gauche, l'empêchant de dormir. Nous majorons le traitement antalgique avec de la Morphine avec une bonne réponse durant le séjour. Elle bénéficie également des séances de physiothérapie de mobilisation et respiratoire, avec une amélioration de la condition clinique globale de la patiente. Lors du bilan biologique, nous mettons en évidence une hypomagnésémie à 0.55 mmol/l qui se normalise suite à une substitution par 2 g de magnésium iv. La kaliémie est également à la norme inférieure. Nous vous laissons le soin de suivre ces altérations lors d'un prochain contrôle biologique. Par ailleurs, en raison des œdèmes importants au niveau des membres inférieurs gênant la patiente, nous introduisons un traitement par Aldactone 25 mg, dans le contexte de son hypokaliémie. Au vu de l'amélioration des douleurs et l'amélioration de la dyspnée de la patiente, Mme. Y peut regagner son domicile le 08.05.2020, avec des séances de physiothérapie en ambulatoire et un suivi par Voltigo, tout en ayant un suivi à votre consultation et par son oncologue traitant. Mme. Y, âgée de 75 ans, est hospitalisée pour un lymphome diffus à grandes cellules B nouvellement diagnostiqué le 03.04.2020. Pour rappel, la patiente présente depuis mi-mars une fatigue marquée avec inappétence (perte 1.5 kg) et états fébriles récidivants; elle décrit par ailleurs une douleur en hypochondre gauche mal systématisée depuis début avril. Dans ce contexte, un CT thoraco-abdominal en ambulatoire le 03.04.2020 met en évidence quelques infiltrats en verre dépoli bibasaux, suspects d'une infection à COVID-19, avec frottis revenant négatif le jour même. L'examen met également en évidence des multiples nodules et masses du parenchyme splénique.Au vu de ces nodules spléniques d'origine indéterminée, il est décidé d'effectuer un PET-CT le 15.04.2020, qui retrouve des lésions hypermétaboliques au niveau de la rate ainsi qu'au niveau de D10; sans autre lésion primaire décelée. En raison de la suspicion de malignité hématologique, nous effectuons le 15.04 une ponction biopsie de moelle, qui revient sans critère pour une néoplasie. Dans ce contexte, après discussion avec nos collègues de radiologie interventionnelle et de chirurgie, il est convenu de réaliser une ponction biopsie de la rate le 21.04.2020, qui nous permet de poser le diagnostic de lymphome. L'échocardiographie n'apportant pas de contre-indication à la chimiothérapie, nous débutons un traitement de Prednisone avec initiation du premier cycle de chimiothérapie par Mini-CHOP dès le 25.04.2020. Mme. Y bénéficie par ailleurs de la pose d'un porth-à-cath le 28.04.2020. Du point de vue infectieux, au vu des états fébriles récidivants malgré absence de piste infectieuse, une antibiothérapie empirique par Augmentin est initialement débutée le 09.04.2020, mais rapidement arrêtée au vu de l'absence de réponse clinique et d'une majoration du syndrome inflammatoire biologique; plusieurs hémocultures effectuées reviennent par ailleurs négatives. Malgré l'absence de symptôme respiratoire, mais le CT thoracique étant évocateur, un frottis COVID-19 est à nouveau effectué, revenant négatif. Dès l'entrée, la patiente présente une hyponatrémie hypo-osmolaire normovolémique légère asymptomatique, faisant suspecter un SIADH. La natrémie se normalise par la suite. Mme. Y présente par ailleurs une perturbation des tests hépatiques, probablement dans un contexte médicamenteux, qui se normalisent spontanément. Nous objectivons de plus une anémie normochrome normocytaire arégénérative, motivant la transfusion d'un concentré érythrocytaire le 30.04 et une substitution vitaminique. Par ailleurs, une lésion ovarienne kystique est découverte fortuitement au CT abdominal du 03.04.2020. Un avis gynécologique est demandé, et l'échographie transvaginale ne retrouve pas de critères suspects de malignité. Au vu d'un CA-125 à 88, un examen de contrôle échographique à 6 mois est recommandé. L'évaluation nutritionnelle objective une malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence causée par les douleurs abdominales et les états fébriles fluctuants, motivant l'introduction d'un suivi diététique. Mme. Y peut rentrer à domicile le 04.05.2020 en bon état général. Elle sera revue en ambulatoire à Fribourg le 06.05.2020 pour la suite de la prise en charge oncologique; un deuxième cycle de chimiothérapie étant prévu le 15.05.2020. Mme. Y, connue pour une HTA et un diabète de type II, est hospitalisée initialement pour une suspicion d'AIT. Pour rappel, la patiente présente un syndrome sensitivo-moteur du MSG avec une marche ascendante des symptômes, associé à une dysarthrie d'une durée d'environ 15 minutes le vendredi après-midi du 21.05.2020. Elle rapporte un épisode identique 5 semaines auparavant. Le status neurologique est sans particularité, le bilan radiologique par angio-CT cérébral et l'IRM cérébrale ne révèlent pas de lésion parenchymateuse notamment ischémique mais une leucoencéphalopathie vasculaire de stade Fazekas II. Vu la suspicion initiale d'AIT, une échocardiographie transthoracique est effectuée ne démontrant pas d'anomalie structurelle. L'EEG se situe dans les limites de la norme. Cependant, au vu de la symptomatologie stéréotypée et d'installation progressive, nous retenons une origine épileptique et débutons un traitement de Lamotrigine à 25 mg/j avec majoration de la posologie par pallier de 25 mg toutes les deux semaines jusqu'à une dose définitive de 75 mg 2x/j. Le status neurologique de sortie est sans particularité, Mme. Y rentre au domicile le 26.05.2020. Mme. Y, 83 ans, est admise aux soins intensifs dans le contexte d'un AIT le 22.05.2020. La patiente présente un hémisyndrome sensitivo-moteur facio-brachio-crural gauche avec dysarthrie d'une durée d'environ 15 minutes le 21.05.20 avec résolution complète de la symptomatologie. Aux urgences, le NIHSS est évalué à 0. Un CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux ne montrent pas de signe d'ischémie. L'indication à la thrombolyse n'est pas retenue. La surveillance neurologique se déroule sans complication. Une charge en Aspirine est administrée, avec relais par Clopidogrel dès le 24.05.2020. Nous introduisons de l'Atorvastatine et suspendons son traitement antihypertenseur habituel dans le but de maintenir une perfusion cérébrale optimale. Une IRM cérébrale sera réalisée au cours du séjour hospitalier ainsi qu'un bilan cardiaque avec recherche active de fibrillation auriculaire chez cette patiente ayant présenté un épisode de diplopie le 19.05.2020, spontanément résolu après 15 min, et un hémisyndrome facio-brachial gauche d'une durée de 15 min le lundi de Pâques. La patiente est transférée dans le service de médecine interne le 23.05.2020. Mme. Y présente une augmentation de la dyspnée depuis 3 jours avant son admission, avec augmentation de la toux mais sans état fébrile. Un bilan biologique au service des urgences ne retrouve pas de syndrome inflammatoire. Une radiographie thoracique ne montre pas de foyer infectieux, mais une opacité nodulaire, probablement dans le contexte oncologique connu. Au vu d'une clinique d'exacerbation d'une BPCO, un traitement bronchodilatateur inhalé et de la Prednisone sont introduits. Durant le séjour, le traitement instauré au service des urgences est poursuivi avec une bonne évolution. Le frottis SARS-CoV-2 revient négatif et permet la levée de l'isolement gouttelettes et contact. L'oxygénothérapie est poursuivie. L'évolution est par la suite favorable. Les suites étant simples, la patiente peut rentrer à domicile le 07.05.2020 en état général préservé. De plus, nous organisons le passage hebdomadaire des soins à domicile ainsi qu'un dispositif mobile d'oxygène pour que la patiente puisse se déplacer hors de son domicile. Nous introduisons également un soutien à la maison avec le passage des soins à domicile une fois par semaine en plus de Voltigo. La situation à domicile semble précaire mais la patiente n'entre pas en matière pour une autre prise en charge, qui serait à discuter si elle devait être réhospitalisée précocement. Mme. Y, patiente de 30 ans, est admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique après hémorragie sur un décollement placentaire. La patiente présente des contractions utérines douloureuses et des vomissements. À l'échographie, un hématome rétroplacentaire et un mort intra-utérin de l'enfant sont mis en évidence. Après la césarienne avec hémorragie, la patiente est admise aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique. Une coagulopathie de consommation est substituée. La surveillance hémodynamique et gynécologique est sans particularité et la patiente est transférée à l'étage de gynécologie le 17.05.2020. Mme. Y est une patiente de 63 ans, connue pour un carcinome mammaire gauche depuis 2001, actuellement plurimétastatique au niveau pulmonaire, hépatique et osseux, qui nous est transférée de l'HFR Riaz pour suite de prise en charge oncologique et adaptation de l'antalgie. Pour rappel, la patiente avait bénéficié le 30.03.2020 d'une VBS L5 et cimentoplastie au niveau L4 et S1 à but antalgique le 30.03.2020 dans le cadre de fracture pathologique. Au vu des douleurs importantes de la patiente dès son arrivée dans notre service, nous adaptons son antalgie après avis des soins palliatifs en instaurant un traitement de fond de dexaméthasone et en adaptant son traitement de Palladon et Prégabaline. Au vu de la non-amélioration des douleurs, nous réalisons un nouveau bilan d'imagerie avec radiographie puis IRM de la colonne lombaire qui montrent une nouvelle fracture-tassement au niveau L2. Après avis neurochirurgical, Mme. Y bénéficie d'une cyphoplastie L2 ainsi que d'une vertébroplastie L3 à but antalgique le 20.04.2020. Nous remarquons au cours de l'hospitalisation, une amélioration globale des douleurs, mais qui restent relativement présentes, raison pour laquelle nous introduisons un traitement de Cymbalta. Les douleurs évoluent favorablement par la suite, malgré une légère persistance qui est acceptable pour la patiente.Du point de vue oncologique, la patiente est suivie par le Dr. X et est actuellement sous chimiothérapie palliative de Cisplatine mensuelle, débutée le 09.04.2020. Nous initions une radiothérapie stéréotaxique de sa métastase pulmonaire inférieure droite le 14.04.2020. Au vu d'une thrombocytopénie persistante dans le contexte de la chimiothérapie, le traitement du 30.04.2020 est repoussé jusqu'à amélioration des valeurs sanguines. La patiente sera revue par le Dr. X le 15.05.2020 pour la suite de la prise en charge. Au vu de valeurs sanguines relativement basses, Mme. Y bénéficie par ailleurs d'une transfusion d'un concentré érythrocytaire le 11.05.2020. La patiente présente par ailleurs des troubles électrolytiques avec notamment une hypocalcémie et hypokaliémie relativement réfractaires, motivant une substitution intraveineuse et per os. Nous laissons le soin à nos collègues oncologues d'adapter les substitutions électrolytiques si besoin. Mme. Y rentre à domicile le 11.05.2020 avec mise en place de soins à domicile 1x/semaine, la patiente ne souhaitant pas une réadaptation gériatrique au vu de sa longue hospitalisation. Mr. Y, âgé de 33 ans, se présente aux urgences le 14.05.2020 suite à un malaise vaso-vagal. A noter que vous avez diagnostiqué, la veille, une angine à streptocoque. Ce matin, la patiente fait un malaise avec perte de connaissance. Pas de toux mais a craché ce matin. La patiente a ressenti une bouffée de chaleur avant le malaise. Elle rapporte également des frissons durant la nuit du 12 au 13.05.2020, un état fébrile à 38,4°C le 13.05.2020 ainsi qu'un épisode de diarrhées le matin de l'admission. Pas d'autre plainte ni douleur à l'anamnèse par système. A l'admission, le laboratoire met en évidence une CRP à 145 mg/l et des leucocytes à 20 G/l. La radiographie du thorax et l'ECG sont sans particularité. Le test de Schellong est négatif. Un test Covid-19 est effectué. Mr. Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. A l'étage, la patiente se plaint uniquement d'une odynodysphagie. Les paramètres vitaux sont dans la norme. L'examen clinique est sans particularité hormis au niveau ORL avec présence d'un exsudat de l'amygdale droite ainsi qu'un fond de gorge érythémateux. Nous introduisons une antibiothérapie par Co-Amoxicilline 1,2 g iv 3x/j avec une évolution biologique favorable permettant le relais par Co-Amoxicilline 1 g per os 2x/j, pour une durée totale d'antibiothérapie de 7 jours. Nous gardons la patiente hospitalisée jusqu'à l'obtention du résultat du Covid-19. Le 15.05.2020, Mr. Y quitte notre service avant le résultat du frottis, contre avis médical. Une décharge est signée. Mme. Y est une patiente de 28 ans qui est hospitalisée pour une prise en charge de lithiases biliaires symptomatiques. Elle bénéficie le 08.05.2020 d'une cholécystectomie par laparoscopie avec cholangiographie intra-opératoire. Les suites postopératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile de la patiente le 09.05.2020. Mme. Y, connue pour une HTA, est hospitalisée dans un contexte d'AVC ischémique aigu. Pour rappel, la patiente présente de façon fluctuante depuis une semaine des troubles sensitivo-moteurs de l'hémicorps gauche avec une péjoration aiguë le 08.05.2020 au matin avec apparition d'une faiblesse du membre inférieur gauche et des troubles de la marche associés. Aux urgences, nous objectivons un hémisyndrome moteur facio-brachio-crural ataxiant, à prédominance crurale. Le CT cérébral révèle des séquelles ischémiques de localisation cérébelleuse droite et dans les centres semi-ovales des deux côtés, sans argument pour un accident ischémique aigu. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique, après avoir bénéficié d'une dose de charge d'Aspirine. L'IRM cérébrale montre une lésion ischémique subaiguë capsulo-thalamique droite et des signes de microangiopathie cérébrale hypertensive prononcée. Sur le plan étiologique, l'échocardiographie transthoracique révèle un bourrelet septal sans signe d'obstruction, sans thrombus avec une contractilité maintenue. Un Holter de 72 h est posé durant l'hospitalisation, les résultats sont toujours en cours lors de la rédaction de cette lettre. Au vu de la présentation radiologique et clinique, nous retenons une origine microangiopathique. Sur le plan médicamenteux, une anti-agrégation est introduite par Plavix 75 mg/j et Aspirine 100 mg/j pendant 3 semaines puis Plavix seul au long cours. Un traitement d'Atorvastatine 40 mg/j est introduit et nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.4 mmol/l). Mme. Y présente une asthénie avec douleurs suspubiennes, nous traitons une infection urinaire avec amélioration de la symptomatologie. Mme. Y se plaint de nausées avec vomissements surtout en post-prandial. Elle est connue pour une hernie hiatale avec OGD et endosonographie en 2019 qui s'était révélée rassurante et une diverticulose opérée par résection sigmoïdienne en 2003. Le statut rapporte des douleurs en fosse iliaque gauche sans syndrome inflammatoire. Un CT abdominal natif suite à une IRC ne montre pas de sténose ou de complication au site d'anastomose, mais un épaississement aspécifique du colon transverse. Une colonoscopie devra être discutée en ambulatoire. Sur un possible effet indésirable de l'Atorvastatine, celle-ci est mise en suspens dès le 18.05.2020 ; si aucune amélioration symptomatique n'est objectivée, merci de reprendre le traitement. Autrement, un relais avec de la pitavastatine est à envisager. Le statut neurologique de sortie rapportant un hémisyndrome moteur brachio-crural à prédominance distale et ataxiante, engendre un trouble de l'équilibre et une instabilité à la marche invalidante. Mme. Y est transférée en réhabilitation neurologique intensive le 19.05.2020. Mme. Y, 86 ans, est admise aux soins intensifs pour un AVC sylvien droit subaigu. La patiente présente de façon fluctuante depuis une semaine une parésie et une hypoesthésie du membre supérieur gauche et une ptose labiale gauche, avec une péjoration aiguë le 08.05.2020 au matin avec apparition d'une dysmétrie du membre inférieur gauche et des troubles de la marche associés. Aux urgences, le NIHSS est évalué à 5 points. Un CT cérébral et des vaisseaux pré-cérébraux montrent des hypodensités d'allure séquellaire cérébelleuses droites et dans les centres semi-ovales des deux côtés, sans argument pour un accident ischémique aigu. L'indication à une thrombolyse intraveineuse n'est pas retenue. La surveillance neurologique aux soins intensifs se déroule sans complication. Nous initions une double anti-agrégation par Aspirine et Plavix, introduisons l'Atorvastatine et suspendons son traitement habituel de Cotenolol dans le but de maintenir une perfusion cérébrale optimale. Nous vous laissons le soin d'adapter le traitement anti-hypertenseurs à l'étage.A la sortie des soins intensifs, elle présente encore une minime parésie faciale gauche, une ataxie marquée du membre supérieur gauche, sans chute à l'épreuve des bras tendus et une hypoesthésie de l'hémicorps gauche (NIHSS évalué à 4 points). Une IRM cérébrale a été demandée pour le 11.05.2020. Le bilan étiologique est à compléter par une échocardiographie et un Holter. La patiente est transférée le 09.05.2020 en unité stroke non monitorée. Mme. Y est une patiente de 89 ans qui nous est adressée par le service d'orthopédie de l'HFR Fribourg suite à une chute avec fracture de l'humérus, du poignet et du bassin. Sur le plan social, Mme. Y vit seule à domicile, a une fille présente. Mme. Y bénéficie d'un traitement conservateur pour ses 3 fractures. Concernant la fracture extra-articulaire de l'humérus proximal droit, une immobilisation par gilet orthopédique est mise en place avec mobilisation du coude et mouvements pendulaires possibles. La radiographie de contrôle à 1 semaine ne montre pas de déplacement secondaire. Des radiographies de contrôle sont encore prévues à 3 et 6 semaines. Concernant la fracture intra-articulaire du radius distal droit, une immobilisation par plâtre AB fendu est mise en place. Après contrôle radiologique à 1 semaine, ne montrant pas de déplacement secondaire, le plâtre est circularisé. Des radiographies de contrôle sont encore prévues à 2 et 6 semaines. Concernant la fracture-arrachement du grand trochanter droit, une mobilisation au lit-fauteuil durant 6 semaines est indiquée. Une éventuelle charge partielle de 15 kg avec cannes sans abduction et flexion à plus de 70° pourrait être envisagée. Malheureusement, au vu de sa démence, Mme. Y n'est pas compliante et une contention physique doit être mise en place. Un contrôle radiologique à 1 semaine ne montre pas de déplacement secondaire. Une radiographie de contrôle est encore prévue à 6 semaines. Mme. Y présente une plaie superficielle de l'arcade droite, pour laquelle des points de sutures sont réalisés et retirés le 20.04.2020. En début d'hospitalisation, la patiente présente un état confusionnel aigu hyperactif pour lequel nous introduisons de la Quétiapine et de la Distraneurine ainsi que de l'Haldol. Après investigation, nous mettons en évidence une infection urinaire, pouvant expliquer l'agitation, que nous traitons par Rocéphine en intraveineux pendant une semaine. La culture urinaire montre un E. Coli multisensible. Un fécalome est également mis en évidence et traité par lavement et laxatif. Après cela, l'état confusionnel s'améliore. Le laboratoire montre une anémie hyporégénérative normochrome normocytaire à 87 G/L le 21.04.2020, pour laquelle nous réalisons un bilan anémique qui revient dans la norme. Nous mettons également en évidence une hypovitaminose D et une hypokaliémie que nous substituons par voie orale. Durant son séjour, Mme. Y bénéficie d'une physiothérapie de mobilisation passive, la charge à la marche étant contre-indiquée, de même que pour l'ergothérapie. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec des troubles cognitifs et un bras en écharpe, démontré par un NRS minimum 3/7 et un BMI inférieur à la norme (environ 21 kg/m2 au maximum). Les repas sont adaptés afin que Mme. Y couvre ses besoins. Des conseils d'alimentation lui sont donnés. En raison de sécrétions durant les repas, nous réalisons une évaluation qui ne montre pas de trouble de la déglutition. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage sont effectués le 24.04.2020. Ils n'ont pas pu être réalisés avant au vu de l'état confusionnel aigu de la patiente. Le MMS est à 7/30 et le test de la montre à 0/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 1/15. Le 24.04.2020, Mme. Y est admise en réadaptation gériatrique. Mme. Y est une patiente de 89 ans qui nous est adressée pour une réadaptation gériatrique suite à une chute avec fracture de l'humérus, du poignet et du bassin traitées conservativement. Concernant la fracture extra-articulaire de l'humérus proximal droit, une immobilisation par gilet orthopédique est mise en place avec mobilisation du coude et mouvements pendulaires possibles. Les radiographies de contrôle à 3 et 6 semaines ne montrent pas de déplacement secondaire et une bonne consolidation. Le gilet orthopédique pourra donc être retiré le 27.05.2020. Concernant la fracture intra-articulaire du radius distal droit, une immobilisation par plâtre AB est mise en place. Après contrôle radiologique à 1 semaine, ne montrant pas de déplacement secondaire, le plâtre est circularisé. Les radiographies de contrôle à 2 et 6 semaines ne montrent pas de déplacement secondaire et une bonne consolidation. Le plâtre pourra alors être retiré le 27.05.2020. Concernant la fracture-arrachement du grand trochanter droit, une mobilisation au lit-fauteuil durant 6 semaines est indiquée. Une éventuelle charge partielle de 15 kg avec cannes sans abduction et flexion à plus de 70° pourrait être envisagée. Malheureusement, au vu de sa démence, Mme. Y n'est pas compliante et une contention physique doit être mise en place. Un contrôle radiologique à 6 semaines nous montre une bonne consolidation. Une charge totale selon douleur, sous surveillance, est possible dès le 27.05.2020. Durant son séjour, Mme. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation passive, la charge à la marche n'étant pas indiquée avant le 27.05.2020, ainsi que des séances d'ergothérapie. La patiente se déplace avec un fauteuil roulant dans le couloir de l'étage, ne se rappelle pas son numéro de chambre mais parvient à la retrouver grâce à un drapeau devant la porte. Mme. Y ne souhaite pas plus d'adaptations car, selon ses dires, à son âge, il n'y a pas d'utilité. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec des troubles cognitifs et un bras en écharpe, démontré par un NRS minimum 3/7 et un BMI inférieur à la norme (environ 21 kg/m2 au maximum). Les repas sont adaptés afin que Mme. Y couvre ses besoins. Des conseils d'alimentation lui sont donnés. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage sont effectués le 24.04.2020 (n'ont pas pu être réalisés plus tôt au vu de l'état confusionnel) montrent un MMS à 7/30 et un test de la montre à 0/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 1/15. Après discussion avec la famille, il est décidé d'un placement en EMS. Le 14.05.2020, Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est hospitalisée en raison d'une neuroborréliose centrale. Pour rappel, elle a présenté un état confusionnel et des troubles cognitifs en aggravation depuis plusieurs semaines, sans état fébrile ni frisson. Sur avis des collègues de neurologie et d'infectiologie, un bilan extensif est pratiqué pour mettre en évidence l'étiologie de ses troubles cognitifs avec des imageries cérébrales, EEG itératifs, des investigations au niveau sanguin et LCR. La neuroborréliose est mise en évidence. Un traitement de Ceftriaxone est débuté du 24.04 au 07.05.20 avec une amélioration significative de l'état neurologique. À noter que nous diminuons également progressivement son traitement antiépileptique, instauré de manière empirique, sans mise en évidence de manifestation épileptiforme.Concernant la lésion ischémique mise en évidence sur les imageries cérébrales, celle-ci est probablement d'origine micro-angiopathique selon l ultrason des vaisseaux pré-cérébraux, mais nous ne pouvons pas exclure un lien possible avec la neuroborréliose. L échocardiographie ainsi que l holter ne montre pas d anomalie significative ou de trouble du rythme. Sur le plan électrolytique, une hyponatrémie légère hypo-osmolaire probablement sur une SIADH para-infectieuse s est corrigée. Une hypokaliémie, probablement dans un contexte infectieux et de dénutrition est substituée et sera à contrôler régulièrement. À savoir que le magnésium est dans la norme. Une rééducation aux activités de la vie quotidienne sera poursuivie en ambulatoire par de l ergothérapie, physiothérapie et neuropsychologie. Au vu de l amélioration clinique, Mme. Y peut rentrer à domicile avec la poursuite des soins à domicile et la livraison des repas. Mme. Y, 68 ans, nous est adressée pour prise en charge et évaluation pré-opératoire en vue d une fermeture de jéjunostomie et biopsie d une tumeur ovarienne gauche. La patiente cachétique se présente en état général conservé. Le bilan initial montre cependant une insuffisance rénale aiguë AKIN I ainsi qu une anémie normochrome, normocytaire. Elle se plaint de difficultés d appareillage de sa stomie en raison d un haut débit. Elle bénéficie d une hydratation IV et nous adaptons le système de poche. La réintroduction d un schéma d optifibre montre un bon résultat. Sur le plan hépatique, nous suspectons une cholangite sclérosante primaire. Nos collègues gastroentérologues ne préconisent pas d ERCP mais plutôt une nouvelle biopsie hépatique. Celle-ci ne pouvant pas être réalisée sous guidage ultrason, nous organisons une biopsie sous guidage CT en ambulatoire. Sur le plan gynécologique, il n est malheureusement pas non plus possible de procéder à une ponction sous guidage ultrason ou CT. Sur avis du Dr. X, nous proposons une biopsie trans-vaginale en ambulatoire (cette option sera réévaluée par les gynécologues qui se chargeront de convoquer la patiente). Sur le plan digestif, un rétablissement de la continuité peut être envisagé une fois l origine des lésions hépatiques clarifiée. Sur avis anesthésiologique, la cardiopathie valvulaire connue ne pose pas de contre-indication à une intervention chirurgicale. Sur le plan nutritionnel, nous adaptons la nutrition entérale afin d améliorer la consistance des selles. Mme. Y rentre à domicile le 29.05.2020. Elle sera reconvoquée pour la biopsie hépatique par le service de radiologie. Un rendez-vous à la consultation des chefs de clinique de chirurgie est ensuite prévu afin de discuter des résultats et planifier le rétablissement de continuité. Mme. Y, 83 ans, consulte le service des urgences de l HFR Riaz le 14.05.2020 suite à une dyspnée aiguë au repos dans le contexte d une dyspnée mMRC II-III depuis plus de 5 mois ainsi qu une toux chronique, qui est suivie par le Dr. X, pneumologue. Elle est par la suite transférée en médecine interne à Fribourg au vu d une suspicion COVID. La suspicion COVID-19 initiale est écartée au vu de l absence de syndrome inflammatoire et d une PCR négative. Des lactates élevés font suspecter une acidose métabolique avec compensation respiratoire ce qui explique cette soudaine dyspnée augmentée. L origine de cette hyperlactatémie pourrait être médicamenteuse. La Metformine est donc arrêtée et remplacée par de la Lantus. L hyperglycémie chronique (HbA1c 9.4%) pourrait également être en cause. Pour la suite, un suivi à domicile est introduit et nous vous laissons le soin du suivi diabétologique. Des lésions parenchymateuses du poumon sont également retrouvées pouvant être compatibles avec une fibrose débutante. Nous laissons le soin à sa pneumologue traitante de suivre cette problématique. L évolution clinique est rapidement favorable et Mme. Y rentre à domicile le 19.05.2020. Mme. Y, âgée de 73 ans, connue pour une paralysie résiduelle de MIG suite à une poliomyélite dans l enfance, nous est adressée par la Clinique CIC Riviera pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à l opération de prothèse totale de genou droit sur gonarthrose le 30.04.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve, elle a 2 enfants. Elle vit seule à la maison sur 2 étages. Après la sortie, elle envisage d habiter chez sa fille dans un appartement avec accès de plein pied avant de rentrer chez elle. Elle est à la retraite (ancienne secrétaire). Elle se déplaçait avec un rollator. À l admission, la patiente se plaint de douleurs de genou droit à la mobilisation. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme avec la fréquence cardiaque à la limite supérieure de la norme 99 bpm. Les douleurs sont bien contrôlées par l antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. On observe un hématome et un œdème du genou droit. La cicatrice est calme. La flexion/extension du genou droit est de 60/5/0° en actif et 90/0/0° en passif. La force du MID est cotée à M5, la force du psoas gauche à M1, quadriceps gauche à M2, fléchisseurs de genou à M3, tibial antérieur gauche à M3 avec une amyotrophie du membre inférieur gauche. La sensibilité est conservée. Durant son séjour, elle a présenté une fréquence cardiaque entre 70-100 bpm, asymptomatique. L ECG montre un rythme régulier et sinusal et le bilan biologique revient négatif pour anémie et dysthyroïdie. Nous vous laissons le soin de contrôler la fréquence cardiaque. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec CA sur périmètre de 40 mètres. Elle peut monter/descendre les escaliers 10 avec 1 canne et la rampe. Les amplitudes articulaires montrent une flexion/extension de 85/0/0° en actif. La force musculaire du MID est cotée au psoas à M3, au quadriceps à M3, tibial antérieur à M4. Après 10 jours d hospitalisation, l évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 16.05.2020, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Y montre une excellente évolution au niveau de sa hanche D clinique et radiologique. Nous l encourageons à encore poursuivre les séances de physiothérapie et nous lui établissons encore une ordonnance pour ceci. Nous allons revoir la patiente à 1 an de l opération. Mme. Y est une patiente de 28 ans qui est hospitalisée pour la prise en charge d une migration lithiasique biliaire. Elle bénéficie d un US abdominal qui confirme la présence d une vésicule multi-lithiasique avec dilatation des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. Une ERCP est réalisée le 18.05.2020 avec extraction des lithiases et papillotomie. Malheureusement, ce geste se complique d une pancréatite aiguë Balthazar C dont le traitement par antibiotiques par Imipenem du 21 au 25.05.2020 permettra une évolution rapidement favorable, tant d un point de vue clinique que biologique. La patiente retourne à domicile le 25.05.2020 avec un contrôle à notre consultation dans 3 semaines afin de planifier la cholécystectomie par laparoscopie avec cholangiographie. Mme. Y consulte les urgences pour des douleurs thoraciques persistantes, oppressives et irradiantes dans le cou lors d un footing le 10.05.2020. Aux urgences, l ECG ne montre pas de trouble de la repolarisation, les enzymes cardiaques sont élevées. La coronarographie du 11.05.2020 ne montre pas de coronaropathie, mais révèle des troubles de la contractilité basale nœud ventriculaire suspecte de syndrome de Takotsubo. Une échocardiographie transthoracique montre une hypokinésie sévère ventriculaire moyenne. La patiente est ensuite hospitalisée aux soins intensifs pour surveillance. Un traitement de l insuffisance cardiaque est débuté par Lisinopril et Metoprolol avec une bonne tolérance. Mme. Y est ensuite transférée le 12.05.2020 à l étage de médecine interne. Une myocardite ne peut cependant pas être exclue au vu de l atteinte plutôt proximale de l akinésie. Nous organisons une IRM cardiaque à l Inselspital le 20.05.2020 dans le but d exclure une atteinte myocardique. La patiente sera revue en cardiologie dans 3 semaines pour une ETT. Nous organisons également un séjour en réhabilitation cardio-vasculaire à l HFR Meyriez. La patiente sera convoquée depuis le domicile.D'un point de vu psychologique, Mme. Y fait part du décès de sa mère il y a 3 semaines dans un home en France et de l'impossibilité de pouvoir lui rendre une dernière visite à cause des circonstances actuelles. Elle apparaît très atteinte et s'entretient avec le service de psychiatrie de liaison. Un suivi en ambulatoire lui est proposé. Le dernier jour d'hospitalisation, Mme. Y présente un exanthème du décolleté. Une réaction allergique n'est pas exclue. Nous lui donnons un anti-histaminique et proposons d'observer l'évolution. À noter qu'elle a reçu des produits de contraste. Mme. Y peut rentrer le 14.05.2020 à domicile en bon état général. Mme. Y est une patiente de 74 ans, connue pour un syndrome métabolique et un carcinome alvéolaire du sein gauche en rémission depuis 2003. Elle nous est adressée par son médecin traitant en raison de tests hépatiques et rénaux perturbés. Mme. Y a consulté en ambulatoire pour des démangeaisons diffuses. Le laboratoire montre une perturbation des paramètres hépatiques à prédominance cholestatique et une insuffisance rénale nouvelle. Sur le plan abdominal, une importante dilatation de voies biliaires est mise en évidence à l'ultrason le 12.05.2020 nécessitant un complément d'investigation par cholangio-IRM le 13.05.2020. Celui-ci met en évidence une masse mal délimitée de la tête du pancréas à l'origine de l'obstruction des voies biliaires. En raison d'une suspicion de carcinome pancréatique, un bilan d'extension est effectué par CT et PET-CT qui confirme la présence d'une masse pancréatique infiltrant la paroi du duodénum avec multiples nodules pulmonaires. Le 20.05.2020, la patiente bénéficie d'une ERCP à but diagnostique et thérapeutique. Un stent biliaire est mis en place avec résolution de la cholestase. Un brossage du cholédoque est effectué dont le résultat histopathologique est malheureusement non concluant en raison du matériel insuffisant. Après la discussion interdisciplinaire au Tumorboard, une hospitalisation en chirurgie dès le 28.05.2020 pour bilan nodules pulmonaires est proposée. En raison de l'antécédent de carcinome mammaire en rémission depuis 2003, l'origine des nodules au niveau pulmonaire est importante pour la suite de la prise en charge. Si la biopsie des ganglions pulmonaires ne donne pas l'origine pancréatique comme tumeur primaire, une nouvelle ERCP devra être organisée par la suite. Sur le plan infectiologique, nous traitons une probable cholangite obstructive par Ceftriaxone et Metronidazole pour une durée totale de 7 jours avec bon effet. Sur le plan gastro-entérologique, le séjour est marqué par l'apparition de méléna. Une OGD est réalisée le 20.05.2020 qui ne met pas en évidence d'ulcère, mais visualise un possible saignement de la tumeur à ce niveau. Un traitement par Pantoprazole est introduit et l'hémoglobine se stabilise à 104 g/l. Sur le plan cardiologique, un souffle cardiaque diastolique nouveau est mis en évidence. Une ETT est réalisée dans ce contexte qui ne montre pas d'anomalie significative. Durant l'examen cependant, plusieurs extrasystoles sont visibles motivant la réalisation d'un Holter qui montre quelques salves de tachycardie ventriculaire non soutenues en plus des extrasystoles ventriculaires. Une thérapie par Bisoprolol est introduite et nous vous proposons d'organiser un nouveau contrôle cardiologique à distance. Mme. Y rentre à domicile le 26.05.2020 à sa demande dans l'attente de la réhospitalisation en chirurgie le 28.05.2020. Mme. Y, anticoagulée par Sintrom (INR à 2.5 le 06.05.2020 selon la patiente) pour un antécédent d'embolie pulmonaire, consulte les urgences le 09.05.2020 en raison de l'apparition de douleurs importantes au niveau de la loge rénale droite depuis la veille, en coup de couteau, en colique, d'intensité 10/10 et non soulagées par la prise de Dafalgan. À noter que la patiente avait déjà consulté pour une colique néphrétique en 2014, avec la mise en évidence d'un calcul de 8 mm caliciel à droite au CT scan. Le bilan effectué aux urgences ne montre pas de syndrome inflammatoire. Présence de leucocytes dans les urines. Un CT scan abdominal montre un calcul dans le calice du rein droit déjà connu, non obstructif et sans grosse dilatation pyélocalicielle. Dans ce contexte, le diagnostic différentiel entre une pyélonéphrite droite et une colique néphrétique droite est évoqué et la patiente est hospitalisée en médecine interne avec un traitement par Rocephin 2 g iv et une antalgie. Sur le plan biologique, la CRP et les leucocytes restent dans les normes et l'urotube ne montre pas de germes identifiables. Le traitement antibiotique est alors arrêté le 11.05.2020 (dernière dose le 10.05.2020). Sur le plan hématologique, une bicytopénie (thrombocytopénie et leucopénie) est mise en évidence, connue depuis 2017 selon vos informations et qui reste stable durant le séjour. L'évolution clinique étant favorable, avec des douleurs bien contrôlées sous une thérapie simple avec Dafalgan et Buscopan, Mme. Y peut regagner son domicile le 12.05.2020. Mme. Y est une patiente de 88 ans qui nous est adressée pour une réhabilitation gériatrique. Pour rappel, Mme. Y est hospitalisée du 23.03.2020 au 17.04.2020 suite à des complications d'une décompensation cardiaque avec nécessité d'une oxygénothérapie. Durant son séjour, nous notons une diminution des œdèmes des membres inférieurs, raison pour laquelle le traitement diurétique par Torasémide est revu avec une diminution des doses (de 40 mg à 30 mg). Le bilan laboratoire retrouve une Na à 136 mmol/L, K à 4.2 mmol/L, une créatinine à 137 umol/L. Nous conseillons un suivi de la fonction rénale. L'anémie chronique d'origine mixte à 100 g/l reste stable. La patiente présente encore des signes d'insuffisance cardiaque et nécessite encore 1L d'oxygène. Nous arrivons à contrôler l'hypertension artérielle avec du Lisinopril, Zanidip, Torasemide, Beloc et nitroglycérine patch. L'oxygénothérapie est sevrée en fin de séjour de reclassement. Pendant son séjour, la patiente participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche à l'aide du rollator est de 300 mètres avec une pause assise. Mme. Y est autonome et sécuritaire. La mesure d'indépendance fonctionnelle (MIF) à la sortie est de 83/126 comparé à 71/126 à l'entrée. En ergothérapie, la patiente a atteint ses objectifs qui étaient les suivants : gérer les toilettes, être indépendante pour les transferts et les déplacements, participer aux soins d'hygiène.Mme. Thorimbert s'alimente bien et ne nécessite pas de suivi nutritionnel durant son séjour. Le 21.04.2020, Mme. Thorimbert reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Thuerler est une patiente de 86 ans qui consulte les urgences pour une acutisation de ses lombosciatalgies droites chroniques, sans autre symptôme associé. Sur le plan social, Mme. Thuerler vit dans un appartement protégé au foyer Gruyérien sans soins à domicile. L'examen clinique ne montre pas de perte de force ou de sensibilité au niveau des membres inférieurs. La palpation de la région lombaire est douloureuse et irradie à la face latérale de la cuisse et de la jambe droite en parcourant le territoire de L5. Signe de Lasègue positif à 45° à droite, les réflexes ostéo-tendineux des membres inférieurs sont hypovifs mais symétriques. Pas de troubles sphinctériens constatés. La radiographie de la colonne lombaire montre une attitude scoliotique de la colonne lombaire haute, avec un discret phénomène rotatoire vers la gauche, le bassin montre un pincement de l'interligne à gauche en zone de décharge et pas de fractures. Le CT scan du 15.05.2020 montre des troubles dégénératifs du rachis lombaire, plus marqués au niveau L3-L5 et prolapsus discaux L3-L5 avec rétrécissement des récessus latéraux des deux côtés, en association avec une hypertrophie des ligaments jaunes. Sur le plan antalgique, nous débutons le traitement antalgique avec du Dafalgan, du Tramal retard 50 mg 1x/jour, de la Prégabaline 50 mg 2x/jour et du Sirdalud avec physiothérapie de mobilisation dans un but antalgique, résultant en une amélioration initiale. Une nouvelle acutisation des douleurs le 15.05.2020 sous le traitement mentionné nécessite une introduction de morphiniques avec un bon effet antalgique. Nous effectuons progressivement un sevrage des morphiniques avec un traitement à la sortie par Prégabaline à 75 mg 2x/jour, Tramal retard 2x/jour et Paracétamol. Le bilan biologique montre une carence en vitamine D que nous substituons par voie orale. En ce qui concerne l'anémie normochrome et normocytaire mise en évidence, nous retrouvons une carence en acide folique que nous substituons par voie orale. Un taux de vitamine B12 qui revient ultérieurement montre aussi une discrète carence qui n'a pas pu être substituée durant le séjour et dont nous vous laissons le soin de la substituer en ambulatoire. Pendant son hospitalisation, nous constatons une pression artérielle élevée qui persiste malgré un bon contrôle des douleurs. Devant ce contexte, nous majorons le traitement habituel par Co-Diovan à 160/12.5 mg 1x/j. Nous vous informons qu'un frottis Covid-19 est effectué le 23.05.2020, dans le contexte de pandémie, qui revient négatif. Durant son séjour, Mme. Thuerler bénéficie d'une réadaptation gériatrique aiguë du 11.05.2020 au 18.05.2020. Mme. Thuerler participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 200 mètres avec l'aide d'un tintébin à 2 roues. Les escaliers ne sont pas testés. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 97/126 par rapport à 87/126 à son entrée (MIF physio : transferts 5/7, déplacement 5/7, escaliers 1/7). Le TUG se réalise en 19.6 secondes avec l'aide du rollator. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Ce dernier montre une patiente autonome. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel ne met pas en évidence de problème nutritionnel. Les repas sont adaptés afin que la patiente couvre ses besoins et des conseils d'alimentation lui sont donnés. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 11.05.2020 montrent un MMS à 30/30 et un test de la montre à 7/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 4/15. Le 25.05.2020, Mme. Thuerler regagne son institution de santé pour religieuse à Fribourg tout en ayant un suivi régulier à votre consultation. Mme. Tillmann, 54 ans, est admise à l'étage le 22.05.2020 après un passage aux soins intensifs en raison d'un STEMI inféro-latéral le 21.05.2020. La coronarographie effectuée en urgence montre une maladie coronarienne avec une subocclusion de l'artère coronaire droite proximale traitée par la pose de 2 stents actifs. Une double anti-agrégation plaquettaire par Aspirine, à maintenir à vie, et Ticagrelor pour 6 mois est indiquée. La ventriculographie montre une fraction d'éjection du ventricule gauche conservée. Une échocardiographie montre aussi une bonne fraction d'éjection avec une hypokinésie minime du septum. Un traitement par Lisinopril, Métoprolol et Atorvastatine est débuté. La surveillance rythmique est sans particularité. Concernant les facteurs de risque cardiovasculaires, l'hémoglobine glyquée revient dans la norme et Mme. Tillmann se dit motivée à entreprendre un sevrage tabagique. La mobilisation progressive en compagnie des physiothérapeutes se passe sans complication. Une coronarographie dans un mois est prévue pour le traitement de l'IVA. Après une inscription confirmée pour le 30.05.2020 en réhabilitation cardiovasculaire à Davos, nous laissons rentrer à domicile Mme. Tillmann après avoir revu les consignes post-infarctus avec elle. Mme. Toffel, âgée de 77 ans, connue pour HTA, nous est adressée par la Clinique Générale pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une décompression CLE L3-L4 et L4-L5 pour un canal lombaire étroit le 11.05.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve, elle a 2 filles. Elle vit seule à domicile avec un ascenseur. Elle est à la retraite (ancienne concierge). Elle se déplace sans moyen auxiliaire. À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme avec un hématome dans la région lombaire gauche. L'examen neurologique ne retrouve pas de déficit. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter/descendre les escaliers sans restriction. La force musculaire est cotée à M5 au quadriceps des deux côtés et à M4 aux releveurs des pieds. Après une semaine d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Toffel peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 23.05.2020, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Trachsel, 65 ans, est hospitalisée pour un syndrome de détresse respiratoire aigu modéré sur pneumonie liée au Covid-19. Cette patiente présente depuis 14 jours un état grippal avec péjoration respiratoire, dans un contexte de Covid-19 confirmé par PCR le 27.03.2020. À son arrivée aux urgences le 30.03.2020, une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë motive un transfert d'emblée aux soins intensifs. L'ARDS modéré nécessite une intubation oro-trachéale et ventilation invasive mécanique, avec deux séances de décubitus ventral et une curarisation transitoire. Un traitement empirique par Hydroxychloroquine et Atazanavir ainsi qu'une antibiothérapie empirique par Ceftriaxone sont administrés. L'antibiothérapie est relayée par Piperacilline/tazobactam du 02.04. au 08.04.2020 en raison d'un état fébrile persistant et de paramètres inflammatoires en augmentation pour couvrir une possible pneumonie par broncho-aspiration. L'extubation est possible le 12.04.2020 avec un relais par des séances de ventilation non invasive intermittente du 12.04 au 17.04.2020. La suite de prise en charge aux soins intensifs est marquée par un déconditionnement avec désaturations fréquentes à l'effort pour lesquelles la patiente bénéficie de physiothérapie respiratoire et mobilisatrice. Une indication à une rééducation pulmonaire est posée.Dans le cadre du Covid-19, la patiente a présenté une hyperfibrinogénémie pour laquelle elle a été mise sous anticoagulation thérapeutique par Clexane jusqu'au 18.04.2020. Une anticoagulation prophylactique par Rivaroxaban est poursuivie. Nous recommandons une poursuite de l'anticoagulation prophylactique durant 14 jours après la sortie au vu du profil prothrombogénique des infections à Covid-19. Sur le plan nutritionnel, la patiente présente une dysphagie légère avec non couverture de ses besoins per os en raison d'une inappétence lors de l'alimentation entérale. Une fenêtre avec l'alimentation entérale est faite dès le 17.04.2020 avec pour but de retrouver l'appétit et l'arrêt de l'alimentation entérale. Une brûlure du deuxième degré sur le torse, provoquée par de l'eau chaude pour fumigations survenue à domicile, est traitée par des soins locaux avec bonne évolution. Sur le plan endocrinologique, la patiente présente un diabète inaugural motivant l'introduction de Metformine et de Sitagliptine. Nous recommandons une réévaluation du traitement à distance. Mme. Y est habituellement traitée par Telmisartan pour une hypertension artérielle mais son profil tensionnel étant plutôt à la baisse, nous le stoppons. Nous vous laissons le soin de contrôler sa tension et d'adapter son traitement si besoin. Sur le plan respiratoire à l'étage, Mme. Y présente toujours un besoin en oxygénothérapie. Nous suspectons une fibrose pulmonaire vue au CT scanner thoracique et provoquée par la pneumonie sur Covid-19. Nous dosons le P3NP à titre expérimental, nous pouvons espérer pouvoir estimer si la fibrose est avancée dans le cas où la valeur serait haute. Si ce n'est pas le cas, la réversibilité de l'état fibrotique semble peut-être probable. Nous vous transmettrons le résultat de l'analyse. Mme. Y présente une infection urinaire simple le 25.04.2020 traitée par Nitrofurantoïne avec une bonne évolution clinique. Mme. Y, 48 ans, est hospitalisée dans notre service de médecine interne en raison de douleurs thoraciques dans un contexte d'épanchement péricardique d'origine indéterminée. La patiente avait été hospitalisée au Salem-Spital en février 2020 pour ce même problème. L'épanchement péricardique avait été ponctionné et revenu négatif en microbiologie ainsi que pour des cellules néoplasiques. Mme. Y avait également été vue par les rhumatologues de l'HFR en ambulatoire, où un bilan avait déjà été commencé, qui était sans particularité. Nous effectuons des échocardiographies trans-thoraciques de contrôle afin de voir l'évolution de l'épanchement, qui reste stable. Après extension du bilan rhumatologique, radiologique et gynécologique, nous ne retrouvons pas de cause à cet épanchement, particulièrement une origine néoplasique a pu être exclue. Des sérologies virales hépatites B et C ainsi que VIH ont également été effectuées, revenant toutes négatives. Nous mettons la patiente au bénéfice d'un traitement de Colchicine et Ibuprofène à haute dose, qui semblent améliorer ses douleurs. Au vu de son bon état général et de la fin du bilan étiologique, nous laissons Mme. Y rentrer à domicile le 25.05.2020. Mme. Y, âgée de 66 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche dans le cadre d'un déconditionnement global sévère suite à un ARDS lié à l'infection à Covid-19 le 09.03.2020. Sur le plan social, la patiente est mariée. Elle vit avec son époux à domicile. Elle travaille irrégulièrement dans le nettoyage. À l'admission, la patiente se plaint de dyspnée à l'effort et de fatigabilité des muscles des cuisses à la marche avec troubles de l'équilibre non-latéralisés. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme hormis une saturation à 90%, ne nécessitant pas d'oxygénothérapie. Au status, la patiente est orientée et collaborante, euthymique. L'examen cardio-pulmonaire retrouve une dyspnée pendant la discussion, la patiente prend des pauses entre les phrases. L'examen neurologique retrouve un tremblement d'attitude de la tête, connue depuis 2012, et un tremblement d'attitude des mains qui s'est installé après la maladie du Covid-19 selon la patiente. Elle se déplace avec un tintébin. Durant son séjour, elle a présenté une infection urinaire basse à E.coli ESBL sensible à la Fosfomycine qui a été administrée le 22.04.2020. Nous avons observé aussi une constipation avec une bonne réponse au traitement par Optifibre et laxatifs oraux. Sur le plan nutritionnel, la patiente a été suivie par notre service sur les sites de Fribourg et Billens. Nous avons mis en évidence une malnutrition protéino-énergétique grave, (NRS 6/7), un apport oral initialement insuffisant ayant nécessité la mise en place d'une nutrition par sonde naso-gastrique, un poids insuffisant (53kg vs un poids habituel de 58kg), et des difficultés de déglutition ayant nécessité une alimentation à texture adaptée. Mme. Y présente une très bonne évolution. Elle couvre actuellement ses besoins entièrement per os avec l'aide d'enrichissement et de SNO ayant permis une reprise pondérale (55kg) et mange sans restriction de texture. Nous l'encourageons à poursuivre l'enrichissement des repas et la prise de SNO à domicile. Ces derniers ont été organisés auprès de Axelcare, qui reprendra le suivi nutritionnel de la patiente à domicile. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche sans moyen auxiliaire. Elle peut monter/descendre 3 étages avec la main courante. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 235 m à 395 m. Après 3 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 05.05.2020, en bon état général. À la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Mme. Y, âgée de 92 ans, connue pour les antécédents susmentionnés, nous est adressée par l'HFR Fribourg - Hôpital cantonal pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture pertrochantérienne gauche Kyle II le 27.04.2020 traitée par réduction fermée et ostéosynthèse le 28.04.2020. Sur le plan social, la patiente est veuve. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite. Habituellement, la patiente se mobilise sans moyens axillaires. À l'admission, la patiente ne présente pas de plainte particulière. Elle est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, la patiente est orientée et collaborante. La cicatrice est calme. La flexion/extension de la hanche gauche n'a pas été testée à l'admission vu l'intervention chirurgicale récente. La force du membre inférieur gauche est cotée à M3+ et la sensibilité est conservée.Sur le plan nutritionnel, la patiente a bénéficié d'une évaluation diététique et une malnutrition protéino-énergétique modérée est constatée. A l'entrée, nous objectivons un NRS à 4/7, des apports couvrant 70% des besoins théoriques et un BMI à 20.3 kg/m2. La couverture de ses besoins s'est améliorée lors de l'hospitalisation (86% en énergie, 67% en protéines) et son transit s'est amélioré sous Movicol. Mme. Y refusant d'autres adaptations, dont les SNO, nous avons mis fin à la prise en charge. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. Etant donné que la patiente peine à respecter la charge de 15 kg, elle ira pour un court séjour à la Providence à Fribourg. Après le contrôle radio-clinique du 09.06.2020, si l'avis orthopédique est favorable, elle pourra être réadmise dans notre établissement pour une rééducation à la marche. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est relativement favorable et Mme. Y peut quitter notre service pour l'UATO. A la sortie, la patiente bénéficiera de séances de physiothérapie et d'ergothérapie à la Providence pour maintenir les acquis. A noter que selon le protocole des admissions en EMS, un test pour Covid-19 est effectué le 19.05.2020 qui revient négatif. Mme. Y est une patiente de 55 ans hospitalisée dans notre service pour prise en charge d'une hématochésie avec une suspicion d'hémorragie digestive haute, adressée depuis l'hôpital de Payerne. La surveillance clinique et biologique est favorable avec une valeur d'hémoglobine stable. Une gastroscopie est réalisée le 19.05.2020 ne met pas en évidence de saignement actif récent. La surveillance étant par la suite sans particularité avec une absence de récidive d'hématochésie, nous proposons de réaliser prochainement en ambulatoire une colonoscopie ainsi qu'un contrôle clinique chez son médecin de famille, avec un traitement par IPP pour une durée de 4 semaines. La patiente retourne à domicile le 20.05.2020. Mme. Y, patiente de 44 ans, connue pour un statut post-bypass gastrique en février 2020 se présente aux urgences le 23.05.2020 en raison de diarrhées accompagnées par un épisode de vomissement, des courbatures, des céphalées frontales bilatérales ainsi qu'un état fébrile à 38,4°C. Pas de toux, pas de dyspnée, pas de plaintes urinaires. A noter que la patiente a consulté les urgences le 14.05.2020 en raison de douleurs abdominales diffuses connues. La patiente était rentrée à domicile avec recommandation de vous consulter en cas de persistance des douleurs. A l'admission aux urgences, au statut digestif, l'abdomen est souple, diffusément sensible, en particulier au niveau de l'hémi-abdomen gauche, sans défense ni détente. Le reste du statut est sans particularité. Au laboratoire, on met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 80 mg/l et une leucocytose à 10.3 G/l. Le sédiment urinaire montre une leucocyturie, une hématurie et une flore bactérienne importante. Dans ce contexte, un CT abdominal est réalisé et révèle des signes de colite caecale et ascendante sans signe de complication. La radiographie du thorax est normale. Au vu de l'état fébrile et des symptômes digestifs, un frottis Covid-19 est réalisé. Une antibiothérapie IV par Rocéphine et Flagyl est débutée et Mme. Y est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. Elle est mise en isolement jusqu'au résultat négatif du frottis Covid-19. Une culture des selles prélevée aux urgences revient positive pour un Campylobacter jejuni. Nous effectuons un relais per os par Azithromycine pour une durée de trois jours. Le diagnostic de colite à Campylobacter est retenu. Concernant l'hypokaliémie, la patiente reçoit une dose unique de KCl IV puis une substitution per os en raison de la persistance de l'hypokaliémie. Nous vous proposons de suivre la kaliémie de la patiente et d'évaluer l'arrêt de la substitution en potassium. Au vu du sédiment pathologique, une culture d'urine a été envoyée et revient positive pour Streptococcus anginosus et une flore mixte, faisant suspecter une contamination. Comme la patiente est asymptomatique, nous ne traitons pas cette affection. L'évolution clinique est favorable et Mme. Y peut regagner son domicile le 26.05.2020. Nous proposons un rendez-vous de suivi à votre consultation. Mme. Y est hospitalisée pour une baisse de l'état général sur carcinome non à petites cellules peu différencié d'origine pulmonaire. Elle est hospitalisée à la demande de son oncologue traitant, Dr. X, pour une baisse de l'état général avec asthénie, perte de poids et d'appétit dans le cadre de nausées et vomissements depuis les traitements par radio-chimiothérapie ainsi qu'une thymie abaissée. Au laboratoire d'entrée, une hyponatrémie hypo-osmolaire euvolémique sur un SIADH paranéoplasique probable est retrouvée. Des déficits électrolytiques sont substitués. Un suivi diététique est organisé avec modification du régime alimentaire. Une coprostase dans le contexte d'opiacés est traitée par des laxatifs avec une bonne efficacité. Au niveau des nausées et vomissements d'origine médicamenteuse, un traitement symptomatique est introduit avec bon effet. Une thymie basse dans le contexte oncologique est mise en évidence et la patiente bénéficie d'un suivi psycho-oncologique. Au vu d'un contexte à domicile difficile, la patiente reste hospitalisée jusqu'à la fin de sa radiothérapie, puis rentrera à domicile. Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR Fribourg bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y, patiente de 75 ans, est amenée aux urgences de l'HFR suite à une sensation d'engourdissement au niveau de la joue droite et de l'avant-bras droit à 5 heures du matin. Le score NIHSS à l'arrivée est à 0. Un scanner réalisé en urgence ne montre pas de lésion ischémique et les axes vasculaires sont sans sténose. Le scanner montre des lésions tentorielles à gauche prenant le contraste, faisant penser à un méningiome. Du fait de la symptomatologie, la patiente est chargée en aspirine et est transférée aux soins intensifs pour surveillance. Le NIHSS est à 0 points à l'entrée des soins intensifs. La patiente ne décrit plus qu'une perte de sensibilité résiduelle au niveau du pouce à droite. Le scanner n'ayant pas donné de résultat probant quant à l'étiologie des symptômes de la patiente, un bilan d'extension est prévu avec une IRM cérébrale à distance. Le méningiome temporo-pariétal à découverte fortuite au scanner d'entrée sera également investigué avec la réalisation de l'IRM cérébrale, nous recommandons un avis neurochirurgical à distance. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans particularité. Après 24 heures de surveillance sans survenue de nouvel événement, la patiente est transférée le 28.05.2020 en stroke unit non monitorée pour la suite de prise en charge. Mme. Y, connue pour une HTA et dyslipidémie, est hospitalisée dans un contexte de suspicion d'AIT. Pour rappel, la patiente est amenée au service des urgences de l'HFR suite à une sensation d'engourdissement au niveau de la joue droite et de l'avant-bras droit à 5 h du matin après le réveil. Au service des urgences, le statut neurologique est normal. Le CT cérébral ne montre pas de signe suspect pour une ischémie, mais révèle des multiples lésions calcifiantes prenant le contraste, compatibles avec des méningiomes, au niveau du sinus caverneux droit et de la tente du cervelet du côté gauche. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique également mais permet de caractériser les méningiomes. La patiente est hospitalisée en lit monitoré pour une surveillance neurologique, après avoir bénéficié d'une dose de charge en Aspirine.Sur le plan étiologique, l'échocardiographie transthoracique met en évidence une insuffisance aortique modérée qui nécessite un suivi à 2 ans chez Dr. X. Un Holter de 72 h est posé durant l'hospitalisation, les résultats sont toujours en cours lors de la rédaction de cette lettre. Nous concluons donc à un accident ischémique transitoire dont l'origine reste indéterminée. Au sujet des méningiomes, une surveillance est indiquée, un suivi ambulatoire sera organisé à la consultation de neurochirurgie pour discuter de la prise en charge. Mme. Y sera également revue en consultation endocrinologique pour la surveillance d'un nodule thyroïdien au niveau de l'isthme de 12 mm sans répercussions biologiques et de découverte fortuite. La patiente présente des signes de polyneuropathie, un bilan biologique est en cours et reste à pister. Nous restons à disposition pour réaliser un ENMG selon évolution. Sur le plan médicamenteux, une anti-agrégation par Plavix 75 mg/j est introduite, ainsi qu'un traitement d'Atorvastatine 40 mg/j. Nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à 1 mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1.4 mmol/l). La conduite de véhicule automobile est contre-indiquée pendant 2 semaines. Une consultation neurovasculaire de contrôle est prévue à 3 mois. Nos collègues en neuropsychologie restent disponibles si nécessaire. Le status neurologique de sortie est sans particularité. Mme. Y peut regagner son domicile le 30.05.2020. Mme. Y, 69 ans, est admise aux soins intensifs en raison d'un ARDS sévère sur pneumonie à COVID-19. La patiente se présente aux urgences de Tavel le 02.04.2020 en raison d'une baisse de son état général avec toux, crachats et diarrhées intermittentes. Une pneumonie à COVID-19 est confirmée le 03.04.2020 et elle est transférée à l'HFR Fribourg le jour même, initialement en médecine, puis aux soins intensifs en raison d'une augmentation des besoins en oxygène. Aux soins intensifs, la patiente bénéficie d'oxygène à haute débit ainsi qu'une ventilation non invasive intermittente. Un traitement anti-viral empirique par hydroxychloroquine et atazanavir est initié, complété par une antibiothérapie par ceftriaxone pendant trois jours pour couvrir une possible surinfection bactérienne. L'évolution est par la suite défavorable, nécessitant une intubation oro-trachéale le 13.04.2020. L'hypoxémie restant sévère, un traitement complémentaire par NO est introduit jusqu'au 19.04.2020 et plusieurs séances de décubitus ventraux sont nécessaires afin d'améliorer l'oxygénation. Au vu d'une broncho-aspiration avec par la suite une augmentation des paramètres inflammatoires, une antibiothérapie par pipéracilline-tazobactam est introduite le 12.04.2020, avec bonne réponse clinico-biologique. Un CT thoracique est effectué le 23.04 en raison d'une stagnation sur le plan respiratoire. Celui-ci met en évidence une lésion lobaire inférieure gauche compatible avec une zone de nécrose pulmonaire versus un abcès. Sur avis infectiologique, un traitement par céfépime est introduit pour une durée de 3 semaines. Un dosage du taux de céfépime est effectué à intervalles d'une semaine. L'amélioration des échanges gazeux permet une extubation de la patiente le 27.04.2020. Un relais par VNI est effectué lors des premiers jours post-extubation avec une bonne évolution. Une thrombose veineuse profonde est mise en évidence le 13.04.2020. Nous introduisons une anticoagulation thérapeutique par clexane pour une durée initiale de 3 mois. Une bactériémie à Staph epidermidis motive un changement des cathéters le 24.04 ainsi que l'introduction d'une antibiothérapie par vancomycine pour 7 jours. L'évolution est favorable avec une patiente apyrétique par la suite. Durant son séjour, la patiente développe une faiblesse motrice avec des troubles de la marche, de la déglutition et une dysphonie. Elle bénéficie de physiothérapie avec une bonne évolution. La patiente présentant un trouble de la déglutition sévère, nous poursuivons une nutrition entérale par sonde nasogastrique, sans prise per os pour le moment. Nous recommandons un suivi de la déglutition et une physiothérapie à ce but. Un changement de nutrition a également été effectué le 30.04 sur la présence de diarrhées persistantes. Une recherche de clostridies était restée négative. La patiente est connue pour une polyarthrite rhumatoïde traitée avant l'entrée par Olumiant. Ce traitement a été mis en suspens durant la durée de l'hospitalisation aux soins intensifs. Nous recommandons une évaluation à distance. La patiente est transférée le 02.05 en service de médecine pour suite de prise en charge. Mme. Y souffre d'une gonarthrose décompensée du genou D. Je propose de bilanter son genou avec une IRM native et des radiographies standards. Je la revois le 27.05.2020 après le bilan radiologique pour discuter d'une thérapie. Mme. Y a une bonne évolution au niveau radiologique de sa fracture pertrochantérienne. Au niveau des douleurs, elle paraît bien compenser avec son patch de Fentanyl. Nous allons donc maintenant clore le traitement et les collègues du home peuvent bien sûr nous rappeler en cas de soucis. Mme. Y est une patiente de 87 ans qui est adressée en réhabilitation gériatrique dans le cadre d'une fracture de l'aile iliaque gauche et de la branche ischio-pubienne le 26.03.2020 traitée conservativement par antalgie et décharge totale pendant 6 semaines. Mme. Y est revue le 07.05.2020 pour un contrôle en orthopédie qui propose, au vu d'une absence de déplacement secondaire à la radiographie du bassin, une mobilisation libre selon douleur. Sur le plan social, Mme. Y vit avec sa sœur et son neveu. A son admission en réhabilitation gériatrique, sur le plan clinique, nous notons une diminution des douleurs avec un besoin moindre d'antalgique. La patiente se mobilise avec son rollator selon ses douleurs. Par ailleurs, la patiente présente une thymie variable avec des épisodes d'apathie nécessitant un important soutien infirmier pour les gestes du quotidien. Elle nous confie être déprimée par son état de santé. Dans ce contexte, nous introduisons du Remeron, avec une discrète amélioration. Le 12.05.2020, un bilan biologique de contrôle est réalisé mettant en évidence une hypovitaminose D, une hypokaliémie et une hypomagnésémie pour lesquelles nous mettons en place une supplémentation per os. Durant son séjour, la patiente participe à des séances de physiothérapie de mobilisation initialement en charge partielle de 15 kg et par la suite selon les douleurs. Son périmètre de marche est de 15 mètres avec l'aide du tintébin à 2 roues et de plusieurs pauses assises. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 73/126 par rapport à 75/126 à son entrée (MIF physio : transferts 5/7, marche 2/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à réaliser. En ergothérapie, la patiente profite d'une prise en charge pour l'aide à la marche, une adaptation pour les transferts et les gestes du quotidien. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel retrouve une malnutrition protéino-énergétique sévère (NRS à 5/7, apports oraux 0-25% des besoins). Nous adaptons les repas puis nous testons les SNO. Durant son séjour, Mme. Y présente des épisodes de désaturation avec un besoin progressivement augmenté en oxygène. Une radiographie du thorax montre un épanchement pleural de grande abondance. Une ponction pleurale est faite le 19.05.2020 avec un retrait de 1200 ml de liquide jaune citrin qui est envoyé pour analyse. La patiente est alors reclassée en gériatrie aiguë pour investigations de l'épanchement.Mme. Wolhauser, 87 ans, est hospitalisée aux soins intensifs pour un choc septique d'origine pulmonaire, associée à une fibrillation auriculaire à conduction rapide. La patiente est hospitalisée en gériatrie à l'hôpital de Riaz suite à une fracture de l'aille iliaque gauche et de la branche ischio-pubienne le 26.03, traitée conservativement. Durant le séjour de réhabilitation, la patiente présente une insuffisance respiratoire hypoxémique sur un épanchement pleural droit abondant, dont les analyses reviennent positives pour un exsudat malin dans le contexte d'un adénocarcinome mammaire. Plusieurs drainages pleuraux sont réalisés, puis l'indication d'une pose de drain PleurX motive son transfert à Fribourg le 27.05, pour une intervention le 29.05. Le drainage permet l'évacuation de plus de 5 L de liquide citrin. En post-opératoire, la patiente présente une instabilité hémodynamique avec passage en fibrillation auriculaire rapide. Elle augmente ses besoins en oxygène et elle est transférée aux soins intensifs. La patiente est admise en état de choc septique d'origine pulmonaire avec un infiltrat et une atélectase complète du poumon droit dans le cadre de l'épanchement. À noter, un pneumothorax antérieur droit est objectivé au CT scanner. Après discussion avec le fils et sa belle-fille, il est décidé de ne pas faire d'intervention invasive de type drain thoracique et bronchoscopie au vu de l'âge de la patiente et des découvertes oncologiques récentes. Après optimisation volémique et contrôle de la fréquence de la fibrillation auriculaire rapide par digoxine, la noradrénaline peut être rapidement sevrée. Une couverture antibiotique par Tazobac est débutée. Nous vous laissons le soin de pister les résultats de microbiologie. Sur le plan oncologique, le bilan d'extension retrouve des lésions osseuses suspectes de métastases, ainsi qu'une lésion hépatique suspecte. Des signes radiologiques en faveur d'une lymphangite sont également décrits. Nous laissons le soin à nos collègues de médecine de pister les marqueurs oncologiques et de discuter du projet oncologique selon l'évolution clinique. Sur le plan respiratoire, une insuffisance respiratoire globale persiste à la sortie de la patiente pour laquelle nous proposons de poursuivre de la VNI intermittente et de la physiothérapie respiratoire. En cas de péjoration de l'état respiratoire, durant l'épisode actuel, des soins de confort devront être entrepris au vu des souhaits de la famille et de la patiente. Mme. Wolhauser est transférée en médecine interne le 30.05.2020. Mme. Wyssbrod, âgée de 77 ans, nous est adressée par l'HFR Tafers pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une fracture des branches pubiennes supérieures et inférieures à gauche, fracture pubienne supérieure à droite, fracture acétabulaire dans l'alvéole antérieure à droite, fracture du sacrum à droite le 21.04.2020 suite à une chute mécanique de sa hauteur. Sur le plan social, la patiente est divorcée. Elle vit seule à domicile. Elle est à la retraite (ancienne employée de bureau). À l'admission, la patiente est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au statut, la patiente est orientée et collaborante. L'examen physique est sans particularité. Durant son séjour, elle a présenté des douleurs du bassin nécessitant une antalgie par palier 3. L'évolution au décours est favorable, permettant une décroissance rapide de l'antalgie. Dans le contexte de chute à faible cinétique, nous effectuons un bilan phosphocalcique qui est normal. Une élévation isolée des phosphatases alcalines à 194 U/L est retrouvée dans le contexte fracturaire. Nous introduisons un traitement par Calcimagon, la supplémentation quotidienne en vitamine D est à poursuivre à domicile. Nous vous proposons la réalisation d'une densitométrie osseuse à distance avant de débuter un éventuel traitement par bisphosphonate. Sur le plan nutritionnel, la patiente ne présente pas de carence protéino-énergétique, l'albumine est normale à 42.2 g/L. Les ingestas sont satisfaisants. Durant son séjour, la patiente a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, elle est indépendante pour les transferts et la marche avec un tintébin, en respectant la décharge du membre inférieur droit. Une chambre à coucher est aménagée au rez-de-chaussée de la maison familiale de la patiente afin qu'elle n'ait pas à emprunter les escaliers à son domicile habituel. Une rééducation spécifique pour les escaliers pourra être envisagée après validation du contrôle orthopédique le 03.06.2020 à l'HFR Tafers. À la sortie de Billens, le périmètre de marche est supérieur à 50 m avec un tintébin 2 roues et respect de la décharge. Après deux semaines et demie d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mme. Wyssbrod peut quitter notre service pour rejoindre son domicile familial le 14.05.2020, en bon état général. Mme. Yerly est une patiente de 79 ans qui nous est adressée pour une réhabilitation gériatrique. Pour rappel, Mme. Yerly est hospitalisée en gériatrie aiguë du 24.03.2020 au 10.04.2020 suite à une pneumonie surinfectée dans le contexte de Covid-19. À son admission en réhabilitation gériatrique, Mme. Yerly est calme et collaborante, mais présente une désorientation temporo-spatiale et un ralentissement psychomoteur marqué. Le bilan neuropsychologique effectué met en évidence un état confusionnel avec une atteinte sévère de toutes les fonctions investiguées (orientation temporelle, fonctions exécutives, persévérations idéiques, comportement de préhension, discours creux, décousu et répétitif, difficulté de raisonnement), langage oral et écrit, traitement des nombres, mémoire antérograde, capacités attentionnelles. Les troubles cognitifs objectivés et leur étiologie vraisemblable limitent fortement la capacité de discernement concernant le choix du lieu de vie. D'un point de vue strictement neuropsychologique, un retour à domicile est actuellement prématuré. Toutefois, une évolution positive peut être attendue dans les semaines à venir, raison pour laquelle nous proposons un nouveau bilan neuropsychologique à distance. Durant son séjour, Mme. Yerly participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche à l'aide du rollator est de 200 mètres avec une pause assise. Les escaliers ne sont pas testés. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 52/126 par rapport à 53/126 à son entrée (MIF physio : transferts 5/7, déplacement 5/7, escaliers 1/7). Le TUG se réalise en 22.6 secondes avec l'aide du rollator. En ergothérapie, la patiente profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Mme. Yerly présente des difficultés praxiques dans l'activité. En cuisine, la patiente n'est pas capable de réaliser une activité simple seule (besoin d'aide pour l'initiation, la reconnaissance d'objet et l'exécution), présente une apraxie et une agnosie. Au niveau moteur, nous retrouvons une bonne endurance et un bon équilibre. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique sévère connue, en lien avec des troubles cognitifs et un état catabolique et infectieux démontré par un NRS à 5/7 et des ingestas à 25% des besoins depuis 1 semaine minimum. Les repas sont adaptés afin que la patiente couvre ses besoins, et des suppléments nutritifs sont introduits.Le 21.04.2020, Mme. Y reste hospitalisée au sein de l'HFR bien que sa prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que la patiente a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mme. Y est une patiente de 81 ans qui se présente aux urgences le 27.04.2020 suite à plusieurs épisodes d'hématochézies. Une anuscopie effectuée aux urgences ne montre pas de saignement actif. La patiente est hospitalisée pour une surveillance clinique et biologique et bénéficie d'une colonoscopie le 28.04.2020 qui met en évidence une diverticulose colique sans saignement actif. Suite à une évolution favorable sans nouvelle extériorisation, la patiente peut retourner à domicile le 01.05.2020. Mme. Y est une patiente de 71 ans suivie par le Dr. X pour cardiopathie hypertensive (anamnestique), qui consulte les urgences le 02.05.2020 pour des palpitations et une sensation d'oppression thoracique depuis le matin sans d'autres symptômes. L'examen clinique est sans particularité et le laboratoire exclut une ischémie cardiaque. La patiente bénéficie d'une radiographie du thorax ne mettant pas en évidence de causes aux symptômes de la patiente. L'ECG effectuée à son arrivée aux urgences montre une fibrillation auriculaire tachycarde à environ 150 bpm. La patiente bénéficie d'un traitement par Digoxine avec un retour en rythme sinusal possiblement secondaire à ce traitement. Mme. Y est hospitalisée pour la suite de la prise en charge. La patiente présente une bradycardie asymptomatique tout au long de son séjour, nous ne poursuivons pas le traitement de Digoxine et proposons que la patiente bénéficie d'une consultation chez son cardiologue (Dr. X) afin d'évaluer la nécessité d'un traitement freinateur ou d'une cardioversion en cas de récidive. Au vu d'un CHADS-VASC élevé à 4 points, avec HAS-Bled à 1 point, un traitement anticoagulant par Xarelto est débuté le 02.05.2020. Dans notre service, la patiente rapporte une instabilité à la marche et elle bénéficie de physiothérapie de mobilisation avec un bon effet sur la mobilisation. L'évolution clinique est par la suite favorable et Mme. Y peut quitter notre service le 11.05.2020. M. Y présente un status après entorse du genou gauche, en rémission quasi complète. Il persiste toutefois une légère douleur en regard de l'articulation tibio-fibulaire proximale, en relation avec le status post-contusion osseuse, voire lésion dégénérative. Je n'ai pas de proposition thérapeutique à l'heure actuelle, mais je propose d'observer l'évolution. En cas de persistance de cette gêne, une infiltration loco-dolenti par Cortisone pourrait éventuellement être envisagée. La patiente me recontacte en cas de besoin. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. M. Y est hospitalisé pour surveillance clinique dans un contexte d'épisodes de pleurs associés à des hématochézies mineures. Le bilan biologique d'entrée et le bilan urinaire sont négatifs. Le bilan sonographique effectué le 29.05.2020 permet d'exclure une invagination aiguë et révèle une fine lame de liquide périhépatique. Sur avis chirurgical de Dr. X, nous proposons une surveillance clinique et répétition de la sonographie en cas de nouvelle crise de pleurs. L'évolution au cours du séjour est excellente, le patient présente un très bon état général sans aucun épisode de pleurs inquiétants. Nous effectuons un examen de recherche de sang occulte dans les selles qui revient négatif. Dans un contexte d'étiologie peu claire, sans signe de gravité à l'heure actuelle, nous proposons de poursuivre l'observation clinique ainsi qu'un contrôle à votre consultation dans 5 jours pour réévaluation. Nous expliquons les critères de surveillance et de consultation médicale en urgence à la mère. Magnesiocard 1x/j. Suivi biologique chez le médecin traitant. Magnesiocard 2x/j. Contrôle le 08.05.2020. Magnésium 2 g iv. Suivi biologique. Magnésium dans la norme. Suivi biologique. Substitution PO. Contrôle laboratoire le 14.05.2020 lors de la perfusion Actemra et adaptation de la substitution. Contrôle électrolytique chez le médecin traitant et adaptation des substitutions. Magnesium IV. Magnésium iv 16 mmol le 19.05.2020. Magnesium iv 8 mmol le 21.05.2020. Substitution per os dès le 22.05.2020. Magnésium IV 2g aux urgences. Poursuite de la substitution PO à domicile. Magnésium, reprise du Bilol. Clexane thérapeutique dès le 29.04.2020. Magnesium, reprise du Bisoprolol. Enoxaparine thérapeutique du 29.04 au 06.05.2020. Apixaban dès le 06.05.2020. Magnesium sulfate en intra-veineux le 08.04.2020. Substitution per os pour 1 mois. Magnésium 2 g iv le 28.05.2020. KCl 40 mmol/24h du 28.05 au 29.05.2020. Magnésium 2g iv. Attitude : • Substitutions PO. Magnesium 2g. Substitution potassique. Bilol dès le 27.05.2020. Surveillance hémodynamique aux soins intensifs. Demander une échocardiographie transthoracique et éventuellement un avis cardiologique. Magnesiumsulfat le 18.05.2020. Main droite : Fracture consolidée au niveau de la base de P1. Main droite : Révision de plaie, suture FDS et FDP. (OP le 16.04.2020) Main droite : pas de fracture visible. Main droite : status post-refixation ligament collatéral ulnaire MCP I le 05.02.2020. Arrachement osseux du 30.01.2020. MAIN DROITE DU 15.05.2020. COLONNE CERVICALE FACE, PROFIL, AXIALE DU 15.05.2020. PIED ENTIER GAUCHE DU 15.05.2020. CHEVILLE GAUCHE DU 15.05.2020 : colonne cervicale : tous les corps vertébraux sont de hauteur conservée avec un bon alignement des murs antérieurs et postérieurs. Pas d'épaississement des tissus mous prévertébraux. Pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Main droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. Pied droit et cheville droite : pas de lésion osseuse traumatique visualisée. Les rapports ostéoarticulaires sont conservés. Dr. X.Main G : Fracture arrachement ligament collatéral ulnaire P1 Dig V, lésion plaque palmaire PIP Dig V du 18.03.2020 Main G : Fracture radius distal intra-articulaire avec luxation dorsale du carpe, fracture métacarpe III, métacarpe I, fracture os trapèze, os triquetrum Main G : Lésion à 100 % Nn. médian et ulnaire et A. ulnaire, FCU, FDS III à V, FDP III à V le 26.07.2019 • St. p. névrrorraphie N. médian et ulnaire, suture A. ulnaire et suture tendineux FCU, FDS III à V, FDP III à V le 26.07.2019 > (Dr. X à Frauenfeld) Main G (a dominante) : Suspicion d'une CRPS sur : • St.p fracture et arrachement au niveau de la tête de MC I le 05.01.2020, traitée conservativement Main G (adominante) : fracture sous-capitale de 2ème métacarpien de fin janvier 2020, traitée conservativement. Main G (adominante) Dig V : • Maladie de Dupuytren stade 3 selon Tubiana • Lésion de la bandelette centrale post-traumatisme le 17.01.2020 St. p. fascectomie partielle rayon 5 et refixation bandelette centrale Dig V à G le 18.02.2020 Main D (dominante) : Maladie de Dupuytren stade 1 selon Tubiana du IVème rayon MAIN GAUCHE : contenu calcique dans la norme. Fracture sous-capitale du 5ème métacarpien avec bascule palmaire de la tête. Angulation estimée à 45°. Rapports articulaires carpo-métacarpiens, métacarpo-phalangiens conservés. Pas d'autre lésion traumatique osseuse visible. Dr. X. MAIN GAUCHE : les structures osseuses et les articulations mises en évidence ont une morphologie normale, correspondant à l'âge et à la constitution du patient. Pas de fracture. Pas d'altération des tissus mous. Dr. X. Main gauche (droitier) : hématome sous-unguéal avec arrachement de plaque palmaire de l'index le 27.05.2020. Main gauche (droitier) : Traumatisme du pouce avec rupture de l'ongle et lit de l'ongle dans le premier tiers le 27.05.2020. Maintien du Torasémide 200 mg (traitement initial de Mme. Y). Introduction de Physiotens 0.3 mg 1x/j. Au vu du profil tensionnel bas : Physiotens en pause le 15.04.2020. Reprise de Physiotens le 30.04.2020 0.3 mg 1x/j. Majoration de corticostéroïdes à dose de stress Schéma dégressif à prévoir Majoration de la corticothérapie avec Prednisone 60 mg dès le 10.04.2020 Methotrexate 10 mg dès le 14.04.2020 Bactrim repris le 30.03.2020 Majoration de la fréquence cardiaque minimale du pacemaker à 80 bpm le 19.05.-27.05.2020 Echocardiographie transthoracique le 20.05.2020 Majoration de la substitution PO Majoration de l'antalgie. Physiothérapie. Contrôle chez le médecin traitant. Majoration de l'Insulinothérapie Majoration de l'irbesartan Amlodipine dès le 05.05.2020 Majoration de traitement de Torem Majoration du bêta-bloquant Majoration du Lisinopril à 10 mg/j Spot urinaire Bilan ophtalmologique demandé Majoration du Lyrica à 100 mg 3x/j. Majoration de l'antalgie par Fentanyl 80 microgrammes/h et arrêt de la morphine demain en salle de réveil après le résultat Covid. Ajout de Rivotril 0.5 mg 1x/j. Suivi avec le service d'antalgie pour suite de prise en charge. Prochain CT prévu le 20.05.2020. Prochain RDV chez Dr. X le 28.05.2020. Majoration du Torem Majoration du traitement antalgique, antipyrétique Majoration du traitement anti-hypertenseur par Lisinopril, Zanidip, Torasemide Majoration du traitement anti-hypertenseur par Lisinopril, Zanidip, Torasemide et Beloc Majoration du traitement de Movicol à 2x/j Laxoberon passé en fixe (normalement en réserve) Majoration du traitement de Quétiapine Majoration du traitement hypotenseur. Majoration en taille d'une métastase cérébrale connue péri-chiasmatique à 17 mm Majoration Euthyrox dès le 18.05.2020 Contrôle des hormones thyroïdiennes à 3 mois Majoration Losartan le 11.05.2020 Majoration morphine IV Arrêt hydratation IV Majoration Sandostatine IVC et morphine IV Poursuite des traitements instaurés : • Dexaméthasone IV • Haldol IV • Buscopan en réserve Alimentation plaisir selon tolérance Majoration temporaire des traitements anti-hypertenseurs Suivi tensionnel par les soins à domicile et adaptation médicamenteuse à évaluer par le médecin traitant Majoration traitement Seresta durant l'hospitalisation Mal de gorge. Mal position de vis pilon tibial D post OS le 14.04.2020 Maladie : OP pour implantation PTG sur gonarthrose à G Maladie aortique avec sténose aortique serrée sur valve bicuspide et ectasie post-sténotique de l'aorte ascendante avec : • status post-remplacement valvulaire aortique mécanique par valve mécanique Medtronic 20 mm le 21.09.2019 • status post-bloc AV du 3ème degré le 24.09.2019 avec mise en place d'un pacemaker DDDR • sous Marcoumar avec INR dans la norme Insuffisance respiratoire en 10.2019 d'origine multifactorielle (HTAP connue, surcharge volémique) • ETT (Dr. X) le 15.10.2019 : structure filamenteuse au niveau de la valve prothétique aortique (fils de suture vs endocardite), avec augmentation de la pression artérielle pulmonaire et dilatation des cavités droites nouvelles, avec dilatation de la VCI nouvelle. Thyroïdite de Hashimoto Tabagisme actif en 2017 avec 10 UPA Intolérance au lactose Maladie asthmatique allergique, traitée par Symbicort (Symbicort 1x/j et en réserve) et Avamys spray nasal die, suivi à la consultation de Dr. X Hypotension orthostatique provoquant des vertiges Maladie bitronculaire : • Sténose 90% IVA proximale-moyenne/1ère diagonale : PCI 1xDES • Occlusion 1ère diagonale per-procédure : fenestration et angioplastie au ballon • Sténose 70-90% IVA distale PCI 1xDES • Sténose 70% première et deuxième diagonale • Sténose 70-90% première marginale • Sténose 30-50% du TC proximale • Sténose 50% circonflexe proximale Maladie bitronculaire coronarienne : • FRCV : HTA, ancien tabagisme (30 UPA sevré en 03.2020), hypercholestérolémie • Fraction d'éjection VG 65% • S/p primary stenting stent actif sur la circonflexe moyenne et PTCA / stent actif sur l'artère bissectrice le 15.06.2012 • sous Plavix pour 12 mois et Aspirine cardio à vie Fibromyalgie Sinusite chronique Anévrisme de l'aorte infra-rénale de 51 à 52 mm de diamètre transverse (01.2020) BPCO stade II B selon GOLD, diagnostiqué en 03.2020 Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle sur : • Carcinome à petites cellules du tissu alvéolaire diagnostiqué le 09.03.2020, en cours du traitement par chimiothérapie palliative • Iléus d'origine mixte le 14.03.2020 sur opiacés, impaction des selles avec anses tortueuses au niveau du sigmoïde • BPCO stade IIB selon GOLD 2019 • Maladie bitronculaire coronarienne • Anévrisme fusiforme de l'aorte abdominale infra-rénale • Polymédication Physiothérapie Ergothérapie Evaluation et suivi nutritionnel Substitution des carences vitaminiques Carcinome à petites cellules du tissu alvéolaire le 09.03.2020 • Effet de masse sur les artères pulmonaires et envahissement partiel de la veine cave supérieure • Chimiothérapie au Cisplatine et Etopophos du 12 au 14.03.2020, Tecentriq (Atezolizumab) le 14.03.2020 (1er cycle) • CT le 28.03.2020 : Régression tumorale globale dans le volume exploré estimée à 30%Suivi oncologique auprès de Dr. X: • 3 cycles de chimiothérapie par Carboplatine + immunothérapie par Atezolizumab (1 fois tous les 3 semaines) à commencer mercredi 29.04.2020. Anévrisme fusiforme connu de l'aorte abdominale infra-rénale au CT du 04.03.2020 • suivi par Dr. X (dernier contrôle en 01.2020: diamètre transverse de 51 à 52 mm) Malnutrition protéino-énergétique sévère Maladie bitronculaire coronarienne: • FRCV: HTA, ancien tabagisme (30 UPA sevré en 03.2020), hypercholestérolémie • Fraction d'éjection VG 65% • S/p primary stenting stent actif sur la circonflexe moyenne et PTCA / stent actif sur l'artère bissectrice le 15.06.2012 • sous Plavix pour 12 mois et Aspirine cardio à vie Fibromyalgie Sinusite chronique Anévrisme de l'aorte infra-rénale de 51 à 52 mm de diamètre transverse (01.2020) BPCO stade II B selon GOLD, diagnostiqué en 03.2020 Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle sur: • Carcinome à petites cellules du tissu alvéolaire diagnostiqué le 09.03.2020, en cours du traitement par chimiothérapie palliative • Iléus d'origine mixte le 14.03.2020 sur opiacés, impaction des selles avec anses tortueuses au niveau du sigmoïde • BPCO stade IIB selon GOLD 2019 • Maladie bitronculaire coronarienne • Anévrisme fusiforme de l'aorte abdominale infra-rénale • Polymédication Physiothérapie Ergothérapie Évaluation et suivi nutritionnel Substitution des carences vitaminiques Carcinome à petites cellules du tissu alvéolaire le 09.03.2020 • Effet de masse sur les artères pulmonaires et envahissement partiel de la veine cave supérieure • Chimiothérapie au Cisplatine et Etopophos du 12 au 14.03.2020, Tecentriq (Atezolizumab) le 14.03.2020 (1er cycle) • CT le 28.03.2020: Régression tumorale globale dans le volume exploré estimée à 30% Suivi oncologique auprès de Dr. X: • 3 cycles de chimiothérapie par Carboplatine + immunothérapie par Atezolizumab (1 fois tous les 3 semaines) à commencer mercredi 29.04.2020. Anévrisme fusiforme connu de l'aorte abdominale infra-rénale au CT du 04.03.2020 • suivi par Dr. X (dernier contrôle en 01.2020: diamètre transverse de 51 à 52 mm) Malnutrition protéino-énergétique sévère Maladie bitronculaire coronarienne: • FRCV: HTA, ancien tabagisme (30 UPA sevré en 03.2020), hypercholestérolémie • Fraction d'éjection VG 65% • Status post-Primary stenting stent actif sur la circonflexe moyenne et PTCA / stent actif sur l'artère bissectrice le 15.06.2012 • sous Plavix pour 12 mois et Aspirine cardio à vie Fibromyalgie Sinusite chronique Anévrisme de l'aorte infra-rénale de 51 à 52 mm de diamètre transverse (01.2020) Broncho-pneumopathie chronique obstructive, stade II B selon GOLD, diagnostiqué en 03.2020 Rectorragies le 03.04.2020: • avis gastro-entérologique le 03.04.2020 (Dr. X, Dr. X): Pas de colonoscopie au vu du risque/bénéfices défavorable, notamment un risque anesthésiologique important (ASA 4) • avis chirurgie avec anuscopie (Dr. X) le 03.04.2020: pas de source de saignement ni d'ischémie visible lors de l'anuscopie, muqueuse inflammée • CT abdominal le 03.04.2020: pas de source de saignement visualisée, pas d'inflammation des muqueuses, diverticulose connue calme • mise en suspens de la Clexane et de l'Aspirine du 03.04.2020 au 06.04.2020 • seuil transfusionnel 80 G/l Maladie cardiaque valvulaire: • remplacement de la valve aortique (Carpentier Edwards 27 mm) le 27.08.2008 avec myotomie et myectomie de la chambre de chasse du ventricule gauche. Suspicion d'arthrose (genoux, hanche) sous Targin Maladie cérébrovasculaire athéromateuse: Sténose de l'artère cérébrale antérieure gauche et artère vertébrale gauche de 50% Probable AVC occipital gauche en 2018 Macro-adénome hypophysaire Crises de goutte Pleurésie à l'âge de 16 ans (tuberculose?) Adénopathie axillaire et inguinale gauche opérée en 1964 Résection polype intestinal en 2004, 2009, 2013 Hernie inguinale droite 2009 Coxarthrose droite Maladie cérébrovasculaire avec: • AVC aigu sur occlusion de M2 gauche en 2013 • Actilyse le 16.05.2013 • thrombo-aspiration avec recanalisation totale • AVC ischémique aigu pariéto-occipital sur occlusion de l'ACM gauche et de l'artère carotide gauche sur embolisation artério-artérielle le 12.02.2020 DD paranéoplasique • symptomatologie initiale: Aphasie, hémisyndrome facio-brachio-crural sensitive et moteur droit (NIHSS 18) • NIHSS d'entrée: 9 points (aphasie, parésie faciale droite, hypoesthésie MSD, ataxie MSD), NIHSS à la sortie: 4 points • intervention endovasculaire 110 min après début des symptômes (TICI 3) • complication: petite transformation hémorragique de la tête du noyau caudé gauche et suspicion de dissection de l'artère carotide interne (dans son trajet pétreux) • MIF: 11 Adénocarcinome pulmonaire lobaire inférieur droit, classé cT1-2 pN2 cM0, stade IIIA • date du diagnostic: 01.10.2019 • histologie: adénocarcinome acinaire et à croissance lipidique de profil immuno-histo-chimique compatible avec une origine broncho-pulmonaire (biopsie pulmonaire lobe inférieur droit) • CT thoraco-abdominal du 06.08.2019: minime épaississement muqueux postérieur de 3 mm de la paroi postérieure de l'œsophage thoracique moyen étendu sur environ 3,3 cm de hauteur. Condensation sous-pleurale postérieure du Fowler droit de 2 x 1,7 x 2,7 cm avec calcifications internes de contours spiculés avec discrète attraction scissurale. Élargissement nodulaire de 11 mm de la lèvre médiale de la surrénale droite, de 18 mm de la lèvre latérale de la surrénale gauche et de 13 mm de la lèvre médiale de la surrénale gauche compatible avec des adénomes • PET-CT du 14.08.2019: condensation en bande intéressant le segment apical du lobe inférieur droit, mesurée à 11 x 19 x 30 mm, légèrement hypercaptante. Petite hyperactivité ganglionnaire hilaire pulmonaire ipsilatérale. Pas d'autre foyer hyperactif pathologique net • status post-biopsie transthoracique le 30.09.2019 • status post-EBUS-TBNA le 11.10.2019 • histologie: carcinome non à petites cellules type adénocarcinome pulmonaire dans le tissu lympho-réticulaire (EBUS-TBNA, para-trachéal inférieur droit station 4R, supra-carinaire droit et inter-lobaire supérieur droit station 11R) • tumorboard de chirurgie thoracique / viscérale HFR du 16.10.2019: proposition d'une chimiothérapie néoadjuvante suivie d'une résection à visée curative. Complément de bilan par IRM cérébrale • IRM cérébrale du 21.10.2019: pas de prise de contraste pathologique intra-axiale. Lésions séquellaires ischémiques temporo-pariétales gauches • chimiothérapie néoadjuvante par Platinol / Taxotere du 24.10 au 06.12.2019, 3 cycles • Lobectomie inférieure droite le 09.01.2020 à l'Inselspital Bern (Dr. X) • Perforation bronchique après lobectomie inférieure droite le 28.01.2020, re-thoracotomie à 2 reprises pour suture moignon bronchique et lambeau musculaire les 29 et 31.01.2020 Carcinome malpighien in situ de l'œsophage moyen • date du diagnostic: 12.06.2019 • histologie: dysplasie malpighienne de haut grade (carcinome malpighien in situ) dans cette biopsie de l'œsophage moyen • actuellement: contrôle endoscopique après fin du traitement du cancer du poumon Hypertension artérielle Diabète de type 2 non insulino-requérant Suspicion de SAOS -index AHI > 20, Score Epworth non faisable Maladie coeliaque. Maladie coeliaque. Maladie coeliaque depuis 2005 • OGD 04/2019 (Dr. X): biopsies muqueuses duodénum et estomac normales. Polype fundique glandulokystique Artères coronaires athéromateuses (coro 2019): • lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale (OCT absence de sténose) fonction systolique du VG normale Diabète de type 1 insulino-requérant, suivi par Dr. X Tabagisme actif à 15 UPA (0.5 pq/j) Dyslipidémie traitée Maladie coeliaque depuis 2005 • OGD 04/2019 (Dr. X) : biopsies muqueuses duodénum et estomac normales. Polype fundique glandulokystique Coronaropathie avec : • lésion non-significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale Diabète de type I (suivi Dr. X) Tabagisme actif à 15 UPA Dyslipidémie traitée Polyarthrose (mains, épaules) : • consultation rhumatologique HFR 10/2019 • RX mains 05.09.2019 : pas d'argument pour maladie rhumatismale Périarthrite de la hanche droite à horaire mécanique Maladie coeliaque depuis 2005 : • OGD 04/2019 (Dr. X) : biopsies muqueuses duodénum et estomac normales. Polype fundique glandulokystique Diabète de type 1 insulino-requérant, suivi par Dr. X. Tabagisme actif à 15 UPA (0.5 pq/jour). Dyslipidémie traitée. Diabète de type I insulino-requérant. Maladie coronaire bi-tronculaire avec : • status après infarctus inférieur non daté • occlusion de la coronaire droite, sténose significative de l'IVA ostiale (coronarographie du 09.11.2017, HFR) • double pontage aorto-coronarien (AMIG sur IVA) et pont veineux sur artère rétro ventriculaire postérieure, 29.11.2017, Dr. X • fonction systolique globale du VG normale. Hypo-akinésie inféro-postérieure (échocardiographie du 21.05.2019) • test d'effort du 21.05.2019 : significatif, doublement négatif. Capacité à l'effort légèrement limitée : 90% Ectasie et dilatation de l'aorte ascendante, de diamètre maximal 45 mm (aortographie du 09.11.2017) Goutte Carcinome de la prostate avec pose d'un sphincter artificiel en 2008 Glaucome Surdité appareillée Hypertension artérielle Maladie coronaire bitronculaire avec cardiopathie dysrythmique • Stent de la PTCA sur infarctus inférieur du myocarde en 2008 • Fibrillation auriculaire intermittente • Echo-coeur en 2015 : FEVG 50%, pas d'hypertrophie ventriculaire G, hypokinésie inférieure. Diminution mineure de la fonction diastolique Hypothyroïdie substituée Artériopathie oblitérante du MID stade III avec status post occlusion des artères jambières : • Angiographie avec stent de l'artère poplitée D (Stent couvert 3.5x28) et angioplastie de la sténose de l'artère péronière D le 11.08.2016 (Dr. X HFR Fribourg) Insuffisance veineuse chronique stade II Suspicion de troubles cognitifs légers • 24.09.2019 : MMS 22/28, GDS 3/15 Insuffisance rénale chronique stade IIIa selon MDRD • Créatinine 91 umol/l le 11.09.2019 Maladie coronarienne anévrismale touchant les 3 troncs coronaires proximaux et moyens en mars 2012, avec : • Anticoagulation thérapeutique par Sintrom • Contre-indication aux vasodilatateurs (nitrés, anti-calciques) • NSTEMI inférieur sur sténose significative de l'artère circonflexe distale traitée conservativement le 21.03.2012 • NSTEMI secondaire au choc septique le 17.02.2013 • FEVG à 65-70% le 04.02.2013 • US carotidien et abdominal 2012 : pas d'autre anévrisme Hypertension artérielle Diabète non insulino-requérant Obésité stade I selon l'OMS Goutte Maladie coronarienne avec : • sténose subtotale de l'IVP avec PTCA/pose de stent actif en 2014 • nouvelle sténose intra-stent de la CD avec PTCA/stent actif en 2014 • dysfonction du VG avec FEVG 40 % en 2014 Hypercholestérolémie traitée Diabète de type 2 non-insulino-requérant non-traité Syndrome d'apnée du sommeil appareillé Insuffisance rénale chronique de stade II Hydronéphrose droite sur possible sténose urétérale d'origine inflammatoire diagnostiquée en 2015 • sonde double-J à droite, changement tous les trois mois Maladie de Parkinson : sous Madopar DR 250 mg 4x/j et Azilect 1 mg 1x/j, MMS 26/30, test de l'horloge 7/7 et GDS 1/15 le 25.07.2019 Sténose L4-5 avec olisthésis dégénératif de grade D Lombosciatalgie L3-L5 droit invalidante sur : • Discopathie pluriétagère et canal lombaire étroit • S/p Laminectomie L4/L5 en 2019 (Dr. X) • S/p infiltration L4/L5 D en 03/2020 • Control Antalgique difficile en raison d'interaction médicamenteuse Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle sur : • lombosciatalgies chroniques aggravés • cardiopathie ischémique • diabète non insulino-requérant • SAOS • Maladie de Parkinson Maladie coronarienne avec : • status post-PTCA drug-eluting stent de la branche marginale, PTCA drug-eluting stent de la circonflexe moyenne, sténose intermédiaire de l'artère coronaire droite distale, fraction d'éjection à 50% (le 02.05.2017) Hypertension artérielle Diabète type insulino-requérant Maladie coronarienne avec : • sténose subtotale de l'IVP avec PTCA/pose de stent actif en 2014 • nouvelle sténose intra-stent de la CD avec PTCA/stent actif en 2014 • dysfonction du VG avec FEVG 40 % en 2014 Hypercholestérolémie traitée Diabète de type 2 non-insulino-requérant non-traité Syndrome d'apnée du sommeil appareillé Insuffisance rénale chronique de stade II Hydronéphrose droite sur possible sténose urétérale d'origine inflammatoire diagnostiquée en 2015 • sonde double-J à droite, changement tous les trois mois Maladie de Parkinson : sous Madopar DR 250 mg 4x/j et Azilect 1 mg 1x/j, MMS 26/30, test de l'horloge 7/7 et GDS 1/15 le 25.07.2019 Sténose L4-5 avec olisthésis dégénératif de grade D Lombosciatalgie L3-L5 droit invalidante sur : • Discopathie pluriétagère et canal lombaire étroit • S/p Laminectomie L4/L5 en 2019 (Dr. X) • S/p infiltration L4/L5 D en 03/2020 • Control Antalgique difficile en raison d'interaction médicamenteuse. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle : • obésité • dorsalgies chroniques • status post thrombose veineuse profonde• Troubles cognitifs débutants • Goutte pied droit. Maladie coronarienne avec PTCA et pose de deux stents actifs à l'IVA proximale et moyenne, le 02.05.2014, FEVG à 65%. Syndrome métabolique avec : • Obésité BMI 31.2 kg/m2 • Diabète de type 2 non insulino-requérant depuis 2005 • Hypertension artérielle traitée, bien contrôlée (Remler du 16.09.2009). Insuffisance rénale chronique de stade 3 MDRD 50 ml/min d'étiologie sur néphro-angiosclérose et néphropathie diabétique. Syndrome des apnées du sommeil non appareillé. Oesophagite distale. Diverticulose. Douleurs chroniques thoraco-basales droites de type neuropathique, versus trouble somatoforme. Tunnel carpien gauche depuis 2009. État anxio-dépressif. Syndrome lombo-vertébral depuis 1980. Dyspnée stade 2 intermittente d'étiologie indéterminée. Hypersialorrhée. Oedèmes des membres inférieurs bilatéraux sur insuffisance veineuse chronique. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle : • Obésité • Dorsalgies chroniques • Status post thrombose veineuse profonde • Troubles cognitifs débutants • Goutte pied droit. Maladie coronarienne avec : • Bon résultat à long terme après PTCA/stent de la bifurcation de l'IVA proximale-moyenne/branche diagonale 22.09.2015 • Bon résultat après PCI pour in stent resténoses de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale et de l'artère coronaire droite moyenne avec mise en place de deux DES • Sténose subocclusive de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation) : PTCA/DES Maladie coronarienne bi-tritronculaire avec : • Score de Syntax de : 9 • Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne à distale • Sténose significative de la première diagonale (artère de bon calibre et étendue) • Fraction d'éjection VG estimée à 50% avec hypokinésie apicale et segments adjacents. Maladie coronarienne bi-tritronculaire • Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne à distale • Sténose significative de la première diagonale (artère de bon calibre et étendue) • Circonflexe sans lésion • Fraction d'éjection VG estimée à 60% (écho du 11.05.2020) Maladie coronarienne bitronculaire • Fraction d'éjection VG 30% • Subocclusion de l'IVA et de la Cx Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation). Occlusion aiguë de la première diagonale • Sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation) • Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne • Fraction d'éjection VG 48%. Maladie coronarienne bitronculaire avec : • PTCA/Stent de la bifurcation de l'IVA proximale-moyenne/branche diagonale le 22.09.2015 ; • In stent resténoses de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale et de l'artère coronaire droite moyenne : PTCA/DES x2 le 18.09.2018 • Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne, englobant l'origine de la seconde marginale (lésion de bifurcation). • Sténose significative de la première marginale. • Fraction d'éjection VG 80%. Maladie coronarienne bitronculaire : • En 07.2012 : NSTEMI subaigu traité par PCI de la RCx proximale et PCI avec stenting actif de la RCx distale • En 08.2012 : PCI et stenting actif de la CD moyenne • Le 30.04.2020 : NSTEMI inféro-latéral sur subocclusion de l'artère circonflèxe, traité par PCI de la RCx proximale et PCI de la RCx distale en amont du stent le 01.05.2020 • Fraction d'éjection VG 70% à la coronarographie du 01.05.2020 • FRCV : HTA traitée, dyslipidémie traitée, anamnèse familiale positive Maladie coronarienne bitronculaire : • FRCV : Hypertension artérielle, ancien tabagisme (30 UPA, sevré en 03.2020), hypercholestérolémie • FEVG 65% • Status post-primary stenting stent actif sur la circonflexe moyenne et PTCA/stent actif sur l'artère bissectrice le 15.06.2012 • Sous Plavix pour 12 mois et Aspirine cardio à vie. Anévrisme fusiforme connu de l'aorte abdominale infra-rénale au CT du 04.03.2020 • Suivi par le Dr X (dernier contrôle en 01.2020 : diamètre transverse de 51 à 52 mm). BPCO de stade IIB selon GOLD, diagnostiqué en 03.2020. Fibromyalgie. Sinusite chronique. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Malnutrition protéino-énergétique sévère. Maladie coronarienne bitronculaire : • Sténose significative (50-70%) de l'IVA moyenne avec dilatation et stenting actif en juin 2008 • Sténose non significative (30%) de la CD proximale et sténose significative (50-70%) de la CD distale avec dilatation et stenting actif en août 2008 • FEVG à 70% (US cœur, 24.06.2016) BAV 1er degré Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Maladie coronarienne bitronculaire • Subocclusion de la première marginale • Occlusion chronique de la coronaire droite proximale (dominée) • Fonction systolique ventriculaire gauche normale (FE 65%). Maladie coronarienne bitronculaire • Subocclusion de la première marginale • Occlusion chronique de la coronaire droite proximale (dominée) • Fonction systolique ventriculaire gauche normale (FE 65%) Maladie coronarienne bitronculaire (ACD, RCx) : • Coronarographie le 20.12.2010 : Dilatation des RCx (sans stent) sténose résiduelle <30% • ETT le 06.08.2018 : FEVG 65%, pas de valvulopathie significative Hypertension artérielle Hypercholestérolémie Phlébolymphoedème du membre inférieur gauche avec sclérose cutanée et dermatite débutante Arthrose mâchoire droite Rhizarthrose sévère bilatérale Canal lombaire étroit L3-4 et L4-5 Glaucome Ostéoporose : • Ostéosynthèse mittels Cerclage et PFNA le 14.05.2019 • Fracture de hanche pertrochantérienne gauche (Kyle IV) • Status post-fracture vertébrale et cyphoplastie D12 et L4 06/2014 Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne : angioplastie et implantation de 2 stents actifs • Sténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale • FEVG 75% Prévention secondaire avec statines. Prévoir dans 15 jours PCI de la CX ostiale Maladie coronarienne bi-tronculaire avec : • Bon résultat après PCI 1ère marginale (05.2017) • Longue sténose 50-70% IVA proximale-moyenne (FFR 0.76) : PCI 2xDES • Sténose 70% IVA distale : PCI 2xDES • Sténose 50% CX moyenne distale de petit calibre Maladie coronarienne bi-tronculaire avec : • Infarctus aigu et décompensation cardiaque le 05.05.2005 ; fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60% en 2015 (Dr X) • Pontage aorto-coronarien et fermeture d'un foramen ovale perméable le 12.07.2005 • Décompensation cardiaque en janvier 2018 et en janvier 2020 Troubles du rythme cardiaque le 19.09.2018 : • Bloc bifasciculaire • Suspicion d'un bloc atrio-ventriculaire II°. Insuffisance artérielle de stade IV des membres inférieurs : • Pontage fémoro-tibial antérieur droit le 04.05.2005 • Amputation de la jambe droite selon la méthode skew flap le 17.11.2005. Syndrome métabolique : • Hypertension artérielle. • Surpoids selon la classification OMS (indice de masse corporelle à 28 kg/m2 en janvier 2018). • Diabète. Insuffisance rénale chronique Troubles cognitifs non bilantés : • Tests de la cognition le 20.06.2018 : MMS et test de la montre refusés par le patient le 20.06.2018. Plaie talon droit sur un pied diabétique le 28.10.2019 : consultation angiologique: antiagrégant plaquettaire au long cours en l'absence de contre-indication, si péjoration, tentative d'angioplastie au Hunter gauche à évaluer car Mr. Y absolument pas collaborant et bougeant tout le temps. Maladie coronarienne bi-tronculaire avec : • infarctus aigu et décompensation cardiaque le 05.05.2005 ; fraction d'éjection ventriculaire gauche à 60% en 2015 (Dr. X) • pontage aorto-coronarien et fermeture d'un foramen ovale perméable le 12.07.2005 • décompensation cardiaque en janvier 2018. Troubles du rythme cardiaque le 19.09.2018 : • bloc bifasciculaire • suspicion d'un bloc atrio-ventriculaire II°. Insuffisance artérielle de stade IV des membres inférieurs : • pontage fémoro-tibial antérieur droit le 04.05.2005 • amputation de la jambe droite selon la méthode skew flap le 17.11.2005. Syndrome métabolique : • hypertension artérielle. • surpoids selon la classification OMS (indice de masse corporelle à 28 kg/m2 en janvier 2018). • diabète. Insuffisance rénale chronique. Troubles cognitifs non bilantés : • tests de la cognition le 20.06.2018 : MMS et test de la montre refusés par Mr. Y le 20.06.2018. Plaie talon droit sur un pied diabétique le 28.10.2019 : • consultation angiologique: antiagrégant plaquettaire au long cours en l'absence de contre-indication, si péjoration, tentative d'angioplastie au Hunter gauche à évaluer car Mr. Y absolument pas collaborant et bougeant tout le temps. Maladie coronarienne bitronculaire avec : • occlusion de l'artère interventriculaire antérieure moyenne avec implantation de 2 stents actifs • sténose significative artère coronaire droite proximale, sans intervention • facteurs de risques : hypertension artérielle, tabagisme • implantation de 2 stents sur la coronaire droite en janvier 2013 • fraction d'éjection ventriculaire gauche par ventriculographie à 42% en 2016. Status après STEMI antéro-septal sur occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure moyenne le 19.12.2012. Hypertension artérielle traitée. Anévrisme apical étendu. Status après accidents vasculaires cérébraux en 1998, 2001, 2009, 2013 (AIT) et 2016 sans séquelles (accident vasculaire cérébral ischémique pré-central droit le 07.08.2016 avec parésie et hypoesthésie du pied gauche). Sténose carotidienne gauche (maximale 50%) avec possible syndrome du vol sus-clavier gauche. Tabagisme ancien (stoppé en 2019). Hypothyroïdie subclinique le 15.04.2020 : TSH 9300 mU/l, T4 16 pmol/l avec Thyroïde multinodulaire. Hypovitaminose D à 57 mmol/l le 15.04.2020 avec substitution per os. Malnutrition protéino-énergétique modérée (NRS 4/7, BMI 19.3 kg/m2). Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle : • status après fracture tassement aigu de L1 suite à une chute de sa hauteur en 2014 avec cimentoplastie • status après fracture tassement D7 et D9 sur chute le 30.12.2017 sans atteinte du mur postérieur. Tests de dépistage effectués le 16.05.2019 : MMSE à 28/30, test de la montre à 3/7 l'échelle gériatrique de dépression à 3/15. Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose complexe, subtotale de l'IVA/1ere diagonale: PTCA/4xDES : bon • Lésion intermédiaire de l'ostium de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation) • Fraction d'éjection VG normale Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) stentée en 2016 • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne stentée en 2016 • Hypertrophie concentrique du ventricule gauche • Fraction d'éjection ventriculaire gauche à 50% • Insuffisance aortique et mitrale modérées (grade 2/4) • Oreillette gauche très dilatée • Dilatation importante de l'oreillette droite sans dilatation du ventricule droit • Hypertension artérielle pulmonaire modérée avec PAPs à 50 mmHg • Insuffisance tricuspide modérée à moyenne (grade 2 à 3/4) Hypertension artérielle Hypothyroïdie substituée Troubles du sommeil Syndrome dépressif Maladie coronarienne bitronculaire avec : • Sténose 50% première diagonale • Sténose 30-50% CX distale • Sténose 50% ACD moyenne Maladie coronarienne bitronculaire avec : • subocclusion bifurcation branches de la deuxième marginale : angioplastie avec pose de 2 stents actifs le 04.05.20 • Sténoses serrées de l'IVA proximale et moyenne : angioplastie de la proximale, échec revascularisation le 29.04.20 Maladie coronarienne bitronculaire, avec: • Angioplastie de l'IVA et de l'ACD en 11.2010 Maladie coronarienne bi-tronculaire avec angioplastie et mise en place d'un stent actif et ouverture de la maille vers la 1ère marginale (POT-side-POT) le 23.04.2020. Maladie coronarienne bi-tronculaire avec angioplastie et mise en place d'un stent actif et ouverture de la maille vers la 1ère marginale (POT-side-POT) le 23.04.2020. Coronarographie le 23.04.2020: • Absence de resténose intrastent actif de la bifurcation l'artère interventriculaire antérieure proximale à moyenne et de la diagonale. • Lésion non significative de l'artère circonflexe moyenne à distale. • Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne englobant la bifurcation avec la 1ère marginale • Angioplastie avec mise en place d'un stent actif et ouverture de la maille vers la 1ère marginale (POT-side-POT) • Fraction d'éjection VG estimée à 30% avec hypokinésie diffuse Hypertension artérielle sévère avec atteinte organique rétinopathie hypertensive de degré 1-2. NSTEMI sur maladie coronarienne tritronculaire le 28.12.2019: • bifurcation IVA/1.DA : 70% : PTCA/2xDES • 1ère Diagonale : 90% : PTCA/1xDES • IVA moyenne 90% : PTCA/1xDES • échocardiographie transthoracique le 28.12.2019: hypokinésie diffuse du VG, FEVG 25% • coronarographie le 29.12.2019. Retard mental congénital, d'étiologie indéterminée. Syndrome d'apnées obstructives du sommeil, sous CPAP. Prostatisme. Insuffisance rénale chronique stade V en hémodialyse chronique 3xsem (Dr. X) sur : • néphropathie hypertensive/néphroangiosclérose probable (pas de ponction biopsie rénale, refus de la mère)• début des dialyses le 13.11.2009 • confection d'une fistule radio-céphalique gauche selon Cimino-Brescia (2009) • dysfonction d'une FAV radio-céphalique du MSG sur phlébolithe intra-luminale • 15.04.2019: ablation plaque artériosclérose intra-anévrismale sur FAV (fistule artério-veineuse) radio-céphalique MSG et plastie d'élargissement avec patch en xénopéricarde. Décompensation cardiaque, avec syndrome inflammatoire d'origine indéterminée. • anémie rénale substituée • hyperparathyroïdisme secondaire • dialyses tous les lundis, mercredis, vendredis. Maladie coronarienne bitronculaire, avec : • Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). Occlusion aiguë de la première diagonale. • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation). • Sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation). • Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Fraction d'éjection VG 48%. Maladie coronarienne bitronculaire avec status post-PCI/stent CD I et II • Tronc commun et IVA de bon calibre • Lésion intermédiaire de la partie proximale de la première marginale. Lésion intermédiaire de l'ostium de la seconde marginale. • Absence de resténose de l'artère coronaire droite proximale et moyenne au niveau du site d'implantation des stents actifs • Fonction systolique du VG conservée (FEVG 68%) Maladie coronarienne bitronculaire (CD et IVA) avec : • STEMI inférieur 2004 : triple stenting puis pontage et pose d'un nouveau stent en 2017 • STEMI inférieur 18.05.2019 : sténose au site d'implantation du pontage AMID/IVA (2 sténoses significatives en amont de l'anastomose) • FEVG 44% en mai 2019 Occlusion thrombotique subaiguë de la CD moyenne • IRM (22.05.2019) : ischémie de stress en antérieur et antérolatéral moyen et distal Dyslipidémie Maladie coronarienne bitronculaire (CD et IVA) avec : • STEMI inférieur 2004 : triple stenting puis pontage et pose d'un nouveau stent en 2017 • STEMI inférieur 18.05.2019 : sténose au site d'implantation du pontage AMID/IVA (2 sténoses significatives en amont de l'anastomose). Occlusion thrombotique subaiguë de la CD moyenne • IRM (22.05.2019) : ischémie de stress en antérieur et antérolatéral moyen et distal Maladie coronarienne bitronculaire (CD prox. et CX moyenne) : • STEMI inférieur le 18.05.2008 : sténose subocclusive et thrombus intraluminal au niveau de la CD proximale avec pose de stent non actif. • US cardiaque le 26.05.2008 : taille normale des cavités cardiaques, bonne fonction systolique globale, pas de segment akinétique ou hypokinétique évident. Absence de valvulopathie, absence d'épanchement péricardique. FE à 65 %. • Test d'effort en 2009 (Dr. X) : cliniquement et électriquement négatif. • Coronarographie le 30.10.2012 (Dr. X) : bonne fonction du VG systolique, FE estimée à 65 %. Insuffisance mitrale 1-2/4, valve aortique tricuspide, fine. Foramen ovale fermé au test aux microbulles. Maladie coronarienne bitronculaire • FEVG à 60% Maladie coronarienne bitronculaire. • FEVG à 60% Maladie coronarienne bitronculaire le 15.05.2020 • sténose serrée de la bifurcation TC-IVA-CX 70-90% • sténose de l'ostium de l'artère circonflexe à 50-70% FEVG : 40-45%. Maladie coronarienne bitronculaire • status post PCI de l'IVA avec un stent en 1996 sur STEMI • coronarographie du 31.03.2017 (Dr. X) : occlusion de l'ACD le 30.03.2017 avec implantation de 2 stents actifs sur la CD le 31.03.2017 • FEVG à 40% le 31.01.2017 • Suivi Dr. X. Maladie coronarienne bitronculaire : • Sténose 70-90% IVA proximo-moyenne bifurcation 1ère diagonale • Sténose 70% CD moyenne et proximale : PCI 1xDES • FEVG 70% Discrète dilatation aorte ascendante (43 mm) Hypertension pulmonaire mixte (PAPmoy 32, DPG 6 mmHg) Maladie coronarienne bitronculaire • Sténose 70-90% première marginale distale : PCI 1xDES • Sténose 50% bissectrice de petit calibre • Sténose 30-50% IVA proximale-moyenne • FEVG 65% Maladie coronarienne bitronculaire stentée, avec : • sténose subtotale de l'IVP avec PTCA/pose de stent actif en 2014 • nouvelle sténose intrastent de la CD avec PTCA/stent actif en 2014 • dysfonction du VG avec FEVG 40 % en 2014 Hypercholestérolémie traitée Diabète de type 2 non-insulinorequérant non-traité Syndrome d'apnée du sommeil appareillé Insuffisance rénale chronique de stade II Hydronéphrose droite sur possible sténose urétérale d'origine inflammatoire diagnostiquée en 2015 avec sonde double-J à droite, changement tous les trois mois Maladie de Parkinson : sous Madopar DR 250 mg 4x/j et Azilect 1 mg 1x/j MMS 26/30, test de l'horloge 7/7 et GDS 1/15 le 25.07.2019 Maladie coronarienne bitronculaire stentée, avec : • sténose subtotale de l'IVP avec PTCA/pose de stent actif en 2014 • nouvelle sténose intrastent de la CD avec PTCA/stent actif en 2014 • dysfonction du VG avec FEVG 40 % en 2014 Hypercholestérolémie traitée Diabète de type 2 non-insulinorequérant non-traité Syndrome d'apnée de sommeil appareillé Insuffisance rénale chronique de stade II Hydronéphrose droite sur possible sténose urétérale d'origine inflammatoire diagnostiquée en 2015 • sonde double-J à droite, changement tous les trois mois Maladie de Parkinson : sous Madopar DR 250 mg 4x/j et Azilect 1 mg 1x/j, MMS 26/30, test de l'horloge 7/7 et GDS 1/15 le 25.07.2019 Sténose L4-5 avec olisthésis dégénératif de grade D Maladie de Parkinson sous Madopar Lombosciatalgie L3-L5 droit invalidante sur : • Discopathie pluriétagère et canal lombaire étroit • S/p Laminectomie L4/L5 en 2019 (Dr. X) • S/p infiltration L4/L5 D en 03/2020 • Contrôle antalgique difficile en raison d'interaction médicamenteuse. Adaptation traitement antalgique. • Dafalgan 3x/jour • Patch de Fentanyl 50 mcg chaque 3 jours; • Fentanyl intranasal 12.5 mcg en réserve; • Avis de Orthopédie/Neurochirurgie - Dr. X IRM Lombaire 04.05.2020 : superposable à la dernière de février 2020 Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle sur : • lombosciatalgies chroniques aggravées. • cardiopathie ischémique • diabète non-insulinorequérant • SAOS • Maladie de Parkinson Physiothérapie Ergothérapie Adaptation du traitement Traitement complexe des 06.05.2020 au 12.05.2020 MMSE le 06.05.2020 : MMSE 29/30; GDS 1/15; Horloge : 6/7 Maladie coronarienne bitronculaire : • 02.04.2020 NSTEMI sur sténose significative de l'IVA proximale d'aspect thrombotique, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) LDL 3.75 mmol/l CK pic : 667 U/l; tropo 165 • Coronarographie le 02.04.2020 (Dr. X) : sténose significative de l'IVA proximale, moyenne, de la première diagonale et de la première marginale : 3 DES - l'IVA proximale, IVA moyenne et 1ère marginale • Echocardiographie 03.04.2020 : akinésie très localisée du septum apical. FEVG à 62 %. • FRCV : Hypertension artérielle, dyslipidémie, diabète Maladie coronarienne de 1 vaisseau (circonflexe). PCI/ 1 DES artère circonflexe moyenne : bon résultat. Fonctions systoliques globales et régionales du ventricule gauche conservées (FE : 60%). Maladie coronarienne de 1 vaisseau (coronaire droite) en 2016 PCI/ 1 DES IVP : bon résultat. Fonctions systoliques globales et régionales du ventricule gauche conservées (FE : 75%). Artériopathie des membres inférieurs avec st. p. angioplastie iliaque droite en 06.2016 Maladie coronarienne de 2 vaisseaux (IVA et coronaire droite). PCI/ 1 DES IVA proximale : bon résultat. Fonctions systoliques globales et régionales du ventricule gauche conservées (FE : 75%). Maladie coronarienne de 3 vaisseaux avec : Bon résultat au long terme des stents coronaires droits moyens. • Resténose intrastent active de 70 % à la première diagonale • Sténose ostiale de 90-99 % RVP : angioplastie au ballon seul : sténose résiduelle de 70 % avec dissection stable non occlusive le 13.05 et implantation de 2 stents actifs le 14.05 Maladie coronarienne diagnostiquée le 28.10.2016 (coro Dr. X) : • Sténose de la bifurcation IVA/DA angiographiquement intermédiaire (50 %), fonctionnellement non significative (FFR 0.90) • Hypokinésie inféro-basale nouvelle par rapport à août 2016 • Fraction d'éjection du ventricule gauche à 55 % • NSTEMI possiblement sur un embole le 26.10.2016 Maladie du sinus avec passage en bradycardie le 08.08.2016 : • Pose de pacemaker AAI-DDD type Advisa DR MRI, No série PZK823312S par Dr. X • Contrôle du pacemaker le 09.08.2016 : le stimulateur cardiaque fonctionne de façon satisfaisante Méningiome cérébelleux Anémie hypochrome normocytaire avec hémoglobine à 100 g/l le 26.05.2018 Cystite à E. Coli avec hématurie macroscopique le 17.04.2016 Infection urinaire haute le 26.06.2017 Épaississement focal latéral gauche suspect de la vessie le 18.04.2016, investigué par Dr. X Constipation avec probables diarrhées de débordements le 28.09.2017 Chute avec traumatisme crânien sans perte de connaissance le 08.06.2017 avec : • Plaie frontale de 5 cm et 3 cm, temporale droite 1 cm Crise de pseudo-goutte du genou gauche le 02.01.2016 Hernie inguinale bilatérale Hernie épigastrique Hernie ombilicale Appendicectomie Hystérectomie Ténosynovite des extenseurs dans le cadre d'une arthropathie à CPPD du poignet gauche. Malnutrition protéino-énergétique modérée Tests de la cognition du 30.05.2018 : MMSE à 29/30, test de la montre à 0/7, GDS à 1/15 Maladie coronarienne monotronculaire avec : • status post-angioplastie de l'IVA distale le 02.10.2015 pour NSTEMI • échocardiographie du 09.10.2018 : absence de trouble segmentaire, hypertrophie ventriculaire gauche concentrique, FEVG 60 %, pas de valvulopathie significative • actuellement : patient asymptomatique Maladie de l'oreillette avec : • fibrillation auriculaire paroxystique, diagnostiquée le 10.10.2018 (CHA2DS2-VASc 6, HAS-BLED 4) • pause de 2.5 sec et BAV du 2ème degré • implantation d'un pacemaker bicaméral le 18.02.2019 (Cora 250) Hypertension artérielle traitée depuis 2012 Diabète de type II non insulino-requérant traité (PD : 2002, suivi ophtalmique) • décompensation diabétique cortico-induite Tabagisme actif à 65 UPA BPCO traitée (suivi par Dr. X) Goutte Incontinence urinaire (suivie par Dr. X) avec sténoses urétrales à répétition • s/p urétrotomie interne 1993, 1998, 2003, 2013, 2017 • pyélonéphrite en 2015 • s/p épididymectomie gauche 2001 pour épididymite chronique gauche Maladie coronarienne monotronculaire avec : • Subocclusion IVA proximale : PCI (1DES) : Bon • Fraction d'éjection VG 55 %. contrôle dans 1 mois chez Mr. Y. Ergométrie dans 1 année. Artériopathie de stade IIa des membres inférieurs, avec occlusion courte de l'artère fémorale superficielle droite au Hunter ainsi qu'une occlusion de l'artère fémorale superficielle gauche et atteinte de l'artère tibiale antérieure des deux côtés avec bonne perfusion toute distale. Maladie de Buerger débutante au niveau plantaire non exclue. Tabagisme à >40 UPA. Hypertension artérielle. Maladie coronarienne monotronculaire avec artère circonflexe stentée en 2014 • Suivi par Dr. X à Estavayer-le-Lac. Hernie hiatale de 2 cm (OGD en 2010). Kyste pancréatique bénin (IRM 2013 et CT 2017). Maladie coronarienne mono-tronculaire, le 22.01.2020, avec : • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Succès d'angioplastie avec mise en place d'un stent actif • Ventriculographie FEVG 60 % Polyneuropathie périphérique des membres inférieurs d'origine indéterminée Immunofixation sérique et urinaire en cours Syndrome coronarien aigu type 2 sur sténose aortique symptomatique le 01.03.2020 Coronarographie le 02.03.2020 (Dr. X) Poursuite Aspirine cardio et Plavix Lercanidipine et Co-Candesartan en suspens Sténose aortique sévère le 22.01.2020 • gradient moyen de 38 mmHg, surface de 0.98 cm2, indexée à 0.45 cm2/m2 CT bilan pré-TAVI le 03.03.2020 Maladie coronarienne monotronculaire le 24.05.2020 avec : • occlusion aigüe de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne Maladie coronarienne monotronculaire le 24.05.2020 avec : • STEMI le 24.05.2020 sur occlusion aigüe de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) d'aspect thrombotique • Ventriculographie : FEVG 60 % • LDL-c : 3.35 mmol/l • HBA1c : 5.4 % Maladie coronarienne monotronculaire 03.2017 : • sténose subocclusive de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PTCA/DES • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne : PTCA/DES • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure distale : PTCA/DES • fraction d'éjection VG 70 %. Hypertension Dyslipidémie Reflux oesophagien sous Pantozol Lipomatose de Madelung légère bénigne Couperose Non fumeur Consommation alcoolique à risque : environ 4 verres de vin par jour Anticoagulation par Eliquis pour fibrillation auriculaire paroxystique depuis 02.2020 Maladie coronarienne non significative Maladie coronarienne, s/p STEMI inférieur 02.05.2020 : • sténose subocclusive IVA proximale-moyenne : stenting primaire DES x2 • occlusion chronique de la circonflexe distale • bon résultat à long terme après recanalisation/DES de la coronaire droite proximale et moyenne 02.05.2020 • légère dysfonction ventriculaire gauche avec akinésie posterobasale, FEVG 45 % Maladie coronarienne • STEMI antérieure sur occlusion ostiale de l'IVA avec PCI le 04.04.2015 • PCI CX le 09.04.2015 • IRM cardiaque 02/2017 : FEVG 32 %, akinésie antéro-septo-apicale, pas de thrombus intracavitaire, pas de viabilité à l'injection d'Adénosine • Echocardiographie 05/2020 : FEVG 45 %, pas de valvulopathie Syndrome d'apnées du sommeil appareillé Maladie coronarienne tri tronculaire avec : • status après triple pontage aorto-coronarien a. mammaire interne G sur IVA, veineux sur CD, veineux sur marginale (Beau-Site, décembre 2019) : ouvert • sténose significative de la première diagonale : PTCA/2xDES Maladie coronarienne tri tronculaire. Sténose de la carotide interne gauche avec : • plaque d'artériosclérose importante. Hypercholestérolémie. Importantes altérations dégénératives de la colonne cervicale. Coxarthrose gauche. Hyperplasie bénigne de la prostate. Maladie coronarienne tritronculaire Maladie coronarienne tritronculaire Maladie coronarienne tritronculaire : • ETT du 14.04.2020 : ventricule gauche non dilaté avec un anévrysme de la paroi postéro-basale, une dyskinésie de la paroi inféro-apicale, une akinésie de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie du septum. FEVG à 32 % (méthode de Simpson), FEVG visuelle à 25-30 %. Dysfonction diastolique modérée (grade II). Maladie coronarienne tritronculaire : • Sténose 50-70 % IVA proximale moyenne • Sténose 70-90 % première diagonale • Sténose 50 % CX moyenne • Sténose 50 % bissectrice • Sténose 50-70 % CD proximale-moyenne : PCI 2xDES • Sténose 70-90 % branche RVG : PCI 1xDES • FEVG 45 % Maladie coronarienne tritronculaire : • Fraction d'éjection du ventricule gauche à 60 %. La ventriculographie gauche montre une hypokinésie modérée diaphragmatique. Lésion non significative du tronc commun. • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, englobant l'origine de la seconde diagonale (lésion de bifurcation). Occlusion chronique de l'artère interventriculaire antérieure distale. Succès de recanalisation de l'artère interventriculaire antérieure distale. Implantation de 2 stents actifs. Maladie coronarienne tri-tronculaire : • infarctus du myocarde inférieur en 1984 • pontage aorto-coronarien (AMIG sur IVA, pont veineux sur l'artère circonflexe) en 1992 • status post-dilatation de la CX et de la marginale gauche en 1994 • status post-pose de trois stents sur l'IVA et le tronc commun en 1998 • status post-pose de deux stents actifs sur le tronc commun et la circonflexe proximale le 29.09.2011 pour angor (occlusion chronique de la coronaire droite avec réinjection depuis la gauche, occlusion du pont veineux sur la circonflexe) • coronarographie de contrôle en novembre 2015 montrant une stabilité de la situation coronarienne (angor) avec une occlusion connue de l'IVA ostiale, CD ostiale et première marginale ainsi que du pontage veineux sur la circonflexe. Les résultats du stenting du tronc commun et de la circonflexe proximale sont bons. Perméabilité conservée du pontage AMIG-IVA. • fraction d'éjection du ventricule gauche à la limite inférieure de la norme (55 %) (avril 2020) • cyclo-ergométrie nettement sous-maximale doublement négative pour une ischémie myocardique Fibrillation atriale paroxystique : • deux brefs épisodes isolés il y a plus de 6 mois, sans récidive à l'interrogation du dispositif • épisodes asymptomatiques. Sténose aortique discrète à 1,7 cm². Dysfonction sinusale syncopale : • status post-pose d'un pacemaker VVI en 1984, avec changement de boîtier et rajout de sonde atriale (Medtronic Adapta DR) le 12.07.2011 • augmentation de la sensibilité de l'asservissement. Accident vasculaire cérébral régressif sur sténose carotidienne interne droite de 50 % en septembre 2018. Un suivi neurologique sans intervention a été décidé à Fribourg. : • nouvel AVC régressif mineur ischémique sur le territoire sylvien gauche d'origine cardio-embolique le 11.03.2020 • symptomatologie initiale : troubles de la vigilance, dysarthrie, hypoesthésie du membre supérieur droit • NIHSS à l'entrée au CHUV à 2 pts, NIHSS à 24h à 2 pts, NIHSS à la sortie à 1 pt. Probable maladie de Parkinson de forme akinéto-rigide à prédominance droite • score UPDRS partie III : 32 (le 03.02.2020) • suivi par le Dr. X. Hypertension artérielle. Diabète de type 2 non-insulino-requérant. Dyslipidémie. Ancien tabagisme. Maladie coronarienne tritronculaire : • occlusion thrombotique coronaire droite proximale stentée • sténose serrée de l'interventriculaire antérieur moyenne, sténose intermédiaire de la deuxième diagonale • occlusion chronique de la circonflexe moyenne (dominée) Maladie coronarienne tritronculaire : • sténose 90-99% de l'IVA traitée par pontage AMIG/IVA en 2008 • sténose 90-99% de la Cx, traitée par pontage veineux/marginale/diagonale en 2008 • sténose 70-90% de la CD, traitée par pontage veineux/CD en 2008 • sténose sub-totale du pontage veineux sur la coronaire droite, traitée par mise en place de deux stents actifs le 01.09.2015 • FEVG calculée à 60% (coronarographie du 01.09.2015). Artériopathie stade I avec atteinte des artères jambières et occlusion des artères tibiales postérieures des deux côtés : sténoses aux départs des artères iliaques internes ainsi que dans les artères glutéales (bilan angiologique de 2015) Lymphoedème chronique du membre inférieur gauche avec dermite de stase. --- US Doppler des membres inférieurs le 01.03.2020 : • perméabilité conservée de l'axe fémoro-poplité à l'examen écho-Doppler et par compression veineuse • infiltration diffuse de la graisse au niveau de la jambe gauche • veines jambières difficilement évaluables • pas d'argument en faveur d'une thrombose de l'axe fémoro-poplité gauche • veines jambières difficilement évaluables --- Avis Angiologique du 02.03.2020 : pas de TVP ni TVS des membres inférieurs. Lymphoedème chronique des membres inférieurs gauches connu de longue date avec une dermite de stase surajoutée (devait avoir 9 séances de drainage lymphatiques prescrites par son médecin traitant tout prochainement). Artériopathie des membres inférieurs connue mais avec bon flux jusqu'en pédieux et péronier des deux côtés ainsi que bonnes valeurs de pléthysmographies des deux côtés n'expliquant pas les douleurs importantes nocturnes présentées par le patient (dd : polyneuropathie dans le contexte de déficit vitaminique, polyneuropathie diabétique). Pas d'indication à anticoagulation thérapeutique, anticoagulation prophylactique durant l'hospitalisation Douleurs neuropathiques des membres inférieurs • Mis en place de la Prégabaline 100 mg 2/j depuis le 09.03.2020 Hypertension artérielle. Diabète de type 2 insulino-requérant. Ancien tabagisme (stoppé en 2008). Obésité. Diverticulose étendue du côlon. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Lipome sous pleural gauche stable depuis 2012. Sténose carotidienne interne gauche 70-80% Athéromatose et calcification des carotides internes Maladie coronarienne tritronculaire : • sténose 90-99% de l'IVA traitée par pontage AMIG/IVA en 2008 • sténose 90-99% de la Cx, traitée par pontage veineux/marginale/diagonale en 2008 • sténose 70-90% de la CD, traitée par pontage veineux/CD en 2008 • sténose sub-totale du pontage veineux sur la coronaire droite, traitée par mise en place de deux stents actifs le 01.09.2015FEVG calculée à 60% (coronarographie du 01.09.2015). Artériopathie stade I avec atteinte des artères jambières et occlusion des artères tibiales postérieures des deux côtés : sténoses aux départs des artères iliaques internes ainsi que dans les artères glutéales (bilan angiologique de 2015) Lymphoedème chronique du membre inférieur gauche avec dermite de stase. Hypertension artérielle. Diabète de type 2 insulino-requérant. Ancien tabagisme (stoppé en 2008). Obésité. Diverticulose étendue du côlon. Hémorroïdes internes. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Maladie coronarienne tritronculaire : • sténose 90-99% de l'IVA traitée par pontage AMIG/IVA en 2008 • sténose 90-99% de la Cx, traitée par pontage veineux/marginale/diagonale en 2008 • sténose 70-90% de la CD, traitée par pontage veineux/CD en 2008 • sténose sub-totale du pontage veineux sur la coronaire droite, traitée par mise en place de deux stents actifs le 01.09.2015 • FEVG calculée à 60% (coronarographie du 01.09.2015). Artériopathie stade I avec atteinte des artères jambières et occlusion des artères tibiales postérieures des deux côtés : sténoses aux départs des artères iliaques internes ainsi que dans les artères glutéales (bilan angiologique de 2015) Lymphoedème chronique du membre inférieur gauche avec dermite de stase. • US Doppler des membres inférieurs le 01.03.2020 : • perméabilité conservée de l'axe fémoro-poplité à l'examen écho-doppler et par compression veineuse • infiltration diffuse de la graisse au niveau de la jambe gauche • veines jambières difficilement évaluables • pas d'argument en faveur d'une thrombose de l'axe fémoro-poplité gauche • veines jambières difficilement évaluables • Avis angiologique du 02.03.2020 : pas de TVP ni TVS des membres inférieurs. Lymphoedème chronique du membre inférieur G connu de longue date avec une dermite de stase surajoutée (devait avoir 9 séances de drainage lymphatiques prescrites par son médecin traitant tout prochainement). Artériopathie des membres inférieurs connue mais avec bon flux jusqu'en pédieux et péronier ddc ainsi que de bonnes valeurs de pléthysmographies ddc n'expliquant pas les douleurs importantes nocturnes présentées par le patient (dd : polyneuropathie dans le contexte de déficit vitaminique, polyneuropathie diabétique). Pas d'indication à l'anticoagulation thérapeutique, anticoagulation prophylactique durant l'hospitalisation Douleurs neuropathiques des membres inférieurs • mise en place de la Prégabaline 100 mg 2x/jour depuis le 09.03.2020 Hypertension artérielle. Diabète de type 2 insulino-requérant. Ancien tabagisme (stoppé en 2008). Obésité. Diverticulose étendue du côlon. Hémorroïdes internes. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle. Lipome sous-pleural gauche stable depuis 2012. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • coronarographie du 26.07.2017 : Occlusion de l'IVA moyenne, lésion subtotale de la RCX distale qui, au vu du petit calibre du vaisseau, ne nécessite pas d'intervention, la coronaire droite est également sténosée au niveau moyen, la fraction d'éjection ventriculaire gauche est normale à 65%. L'IVA n'est pas recanalisée, la coronaire droite est traitée avec succès avec implantation d'un stent actif et excellent résultat final. • ETT du 11.07.2017 : Ventricule gauche non dilaté avec une fonction contractile segmentaire et globale normale, FEVG à 65 %. Aorte normale. Valve aortique normale. Insuffisance aortique minime (grade 1/4). Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Fonction diastolique normale. Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. HTAP minime (PAPs à 32 mmHg). Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. En résumé, cœur dans les limites de la norme pour l'âge avec discrète HTP. Maladie coronarienne tritronculaire avec : • infarctus de type STEMI sur sténose de l'IVA proximale le 23.05.2020 • DES x1 IVA prox (23.05.2020), 1x IVA moyenne (25.05.2020) • échocardiographie transthoracique le 25.05.2020 : FEVG 48 % Maladie coronarienne tritronculaire avec : • occlusion chronique de la coronaire droite moyenne (instent), occlusion chronique de la circonflexe moyenne, occlusion de date indéterminée de la première diagonale de petit calibre Maladie coronarienne tritronculaire, avec : • Sténose significative de l'IVA proximale englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation). • Sténose significative de la première diagonale. • Resténose significative de l'artère coronaire droite proximale au niveau du site d'implantation du stent actif. • FEVG 70% • Coronarographie le 10.02.2020 (Dr. X, Dr. X) • Triple pontage aorto-coronarien en 03.2020 • ETT du 10.04.2019 : FEVG à 56 %. Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie sévère du septum apical, du septum moyen et de la paroi septale antérieure moyenne • Resténose significative de l'artère coronaire droite ostiale : PTCA/DEB/1xDES 11.03.2019 • Status post-PTCA/4xDES de l'ACD 14.6.2018 • Status post-PTCA/1xDES tronc commun/IVA ostiale BAV du III° degré transitoire dans le cadre d'une coronarographie élective le 12.03.2019 • Aspirine 100 mg à vie • Efient 10 mg pour 12 mois Sténose d'environ 50% de l'artère sous-clavière gauche Bilan angiologique : sténose d'environ 50% au niveau de l'artère subclavière G, post vertébrale et n'entraînant pas de vol vertébral, mais prémammaire et pouvant entraîner un vol en cas de pontage cardiaque avec cette artère mammaire G Tophi goutteux avec destruction de l'articulation IP du 3ème orteil pied D • Ponction 3ème orteil D en mars 2019 : cristaux d'acide urique • Infiltration de corticoïdes dans le tophi goutteux 3ème orteil D le 25.04.2019 • Amputation 3ème orteil pied D avec désarticulation au niveau de l'IP, prise de prélèvements pour bactériologie et histologie (OP le 08.10.2019) Lymphoedème chronique du MID sur radiothérapie et status post vidange ganglionnaire para-aortique en 1977 pour séminome, au CHUV • Greffe de ganglion au niveau de la face interne de la jambe D le 12.08.2017 • Dermohypodermites itératives • Erysipèle du MID sur lymphoedème chronique en mars 2011 • Choc septique sur érysipèle du MID le 31.12.2013 • Sepsis sur érysipèle du MID le 16.10.2016 • Erysipèle du MID le 13.07.2018 • Antibioprophylaxie par pénicilline intra-musculaire de septembre 2017 à juin 2018 • Sepsis sur dermohypodermite du MID le 28.04.2019 Poursuite de l'antibioprophylaxie par Clindamycine 300 mg 2x/24h instaurée en juin 2018 Maladie coronarienne tritronculaire avec: • coronarographie du 05.05.2015 (Dr. X): primary stenting de l'artère mammaire interne droite (AMID) sur la coronaire droite avec un excellent résultat • coronarographie du 03.11.14: stent actif sur la coronaire droite distale • coronarographie du 29.04.2014: absence de nouvelle lésion, pontages perméables, stent de l'artère circonflexe (CX) perméable, persistance d'une sténose de la coronaire droite distale à 70-90 % • resténose intrastent du rameau circonflexe à 70 % traitée par dilatation par ballonnets et stenting (PTCA) en septembre 2013 • status post-2 PAC (AMIG/IVA, AMID/CD) en 2006. Troubles dépressifs avec syndrome de dépendance à l'alcool et aux benzodiazépines. Diabète type 2 NIR. Maladie coronarienne tritronculaire avec: • ETT du 07.01.2020 (Dr. X): FEVG 31%. Dilatation VG. Akinésie inféro-postéro-apicale et anévrysme en formation. Dysfonction VD. IM modérée • coronarographie du 29.01.2020: Occlusion de l'IVA proximale. Artère circonflexe occluse proximalement, CD occluse sur sa partie moyenne. Collatéralisation importante • le 12.03.2020 (Dr. X, Clinique Cécil): Mono-pontage coronarien (AMIG sur IVA moyenne) en CEC • ECG du 02.04.2020: RSR 71/min, axe normal, BAV 1er degré, QRS fins, T négatifs en DI-aVL-V1 à V6 • ETT du 02.04.2020: Choc cardiogène sur dysfonction biventriculaire sévère. Ventricule gauche non dilaté avec une dyskinésie de la paroi septale antérieure, du septum moyen et du septum basal et une akinésie de la paroi inférieure, du septum apical et de la paroi latéro-apicale. FEVG à 25 % (évaluation visuelle). Dysfonction diastolique de grade I • ETT du 14.04.2020: Ventricule gauche non dilaté avec un anévrysme de la paroi postéro-basale, une dyskinésie de la paroi inféro-apicale, une akinésie de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie du septum. FEVG à 32 % (méthode de Simpson), FEVG visuelle à 25-30 %. Dysfonction diastolique modérée (grade II) • reprise de l'Entresto 50 mg 2x/j dès le 13.04.2020, à augmenter progressivement aux 2 semaines • Lasix en intra-veineux puis Torasémide per os (poids cible 58 kg), introduction Aldactone 25 mg/j Athéromatose au niveau des deux bifurcations carotidiennes : sténose 50% à gauche Constipation chronique Lombalgies chroniques sur troubles statiques dégénératifs pluri-étagées Insomnie chronique avec dépendance aux benzodiazépines Risque de chute augmenté, marche avec rollator Maladie coronarienne tritronculaire avec: • ETT du 07.01.2020 (Dr. X): FEVG 31%. Dilatation VG. Akinésie inféro-postéro-apicale et anévrysme en formation. Dysfonction VD. IM modérée • coronarographie du 29.01.2020: Occlusion de l'IVA proximale. Artère circonflexe occluse proximalement, CD occluse sur sa partie moyenne. Collatéralisation importante • le 12.03.2020 (Dr. X, Clinique Cécil): Mono-pontage coronarien (AMIG sur IVA moyenne) en CEC • ECG du 02.04.2020: RSR 71/min, axe normal, BAV 1er degré, QRS fins, T négatifs en DI-aVL-V1 à V6 • ETT du 02.04.2020: Choc cardiogène sur dysfonction biventriculaire sévère. Ventricule gauche non dilaté avec une dyskinésie de la paroi septale antérieure, du septum moyen et du septum basal et une akinésie de la paroi inférieure, du septum apical et de la paroi latéro-apicale. FEVG à 25 % (évaluation visuelle). Dysfonction diastolique de grade I • ETT du 14.04.2020: Ventricule gauche non dilaté avec un anévrysme de la paroi postéro-basale, une dyskinésie de la paroi inféro-apicale, une akinésie de la paroi inférieure moyenne et de la paroi inféro-basale et une hypokinésie du septum. FEVG à 32 % (méthode de Simpson), FEVG visuelle à 25-30 %. Dysfonction diastolique modérée (grade II) Constipation chronique Lombalgies chroniques sur troubles statiques dégénératifs pluri-étagées Insomnie chronique avec dépendance aux benzodiazépines Insuffisance respiratoire globale sur hypoventilation alvéolaire d'origine mixte : • épanchement pleural gauche, s/p ponction pleurale gauche évacuatrice le 17.04.2020 avec retrait de 550 ml de transsudat • syndrome d'apnées obstructives du sommeil, s/p polygraphie respiratoire le 16.04.2020 • fonte musculaire, s/p ventilation non invasive le 02.04.2020, intubation orotrachéale du 02 au 08.04.2020 puis reprise d'une ventilation non invasive intermittente dès le 09.04.2020 • tabagisme actif 25 UPA Maladie coronarienne tritronculaire avec: • Lésion non significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure distale. • Sténose significative de la première diagonale. • Sténose significative de la première marginale. • Sténose significative de l'artère bissectrice. • Lésion non significative de l'artère coronaire droite moyenne. • Sténose significative de l'artère rétroventriculaire postérieure • Ventriculographie : 62% Maladie coronarienne tritronculaire avec: • occlusion chronique de la coronaire droite moyenne (instent) • occlusion chronique de la circonflexe moyenne • occlusion de date indéterminée de la première diagonale de petit calibre. Maladie coronarienne tritronculaire avec: • status post-PTC et pose de stent en 2006 • implantation d'un stent au niveau de l'IVA proximale en 2006 • NSTEMI sur sténose subtotale IVA en 2013 • STEMI sur occlusion de l'IVA ostiale le 18.10.2014 avec PTCA et mise en place de 2 stents actifs dans l'IVA/tronc commun et mise en place d'un stent actif dans la circonflexe ostiale avec kissing balloon • FEVG à 30%, LVEDP 22 mmHg • pose de pacemaker VVI Medtronic. EVERA en prophylaxie primaire le 27.04.2015 • status post-implantation d'un défibrillateur pour prophylaxie primaire le 27.04.2015 Hypertension artérielle (en thérapie depuis 1995). Obésité. Ancien tabagisme à 14 UPA (stoppé il y a 40 ans). Hypercholestérolémie traitée. BPCO modérée de stade II selon GOLD suivi par le Dr. X (sous traitement de Spiriva). • emphysème centro-lobulaire • probable sarcoïdose ancienne (selon rapport Dr. X) Traitements de soutien (soins de support): • facteur de performance : ECOG 2-3 • malnutrition protéino-énergétique sévère, en lien avec une dysphagie et inappétence, démontré par une perte de poids de 15% en 3 mois, une couverture des besoins à 30% et un NRS à 6/7, perte de min 10 kg depuis janvier 2020 • problématique principale : Dysphagie, asthénie • orientation planifiée (lieu) : domicile Avis nutrition : Alimentation sous forme mixé-lisse per os (dysphagie) • + 1 cp Supradyn/j pendant 7j • + 1x 300 mg/j Benerva iv durant 3 jours (soit un total de 900 mg en 3j) • + 1 cp d'Acidum folicum pendant 7 jours -> déjà en place à domicile • + 1 cp de phosphate sandoz 16 mmol • + 1 sachet de magnésiocard 10 mmol. Maladie coronarienne tritronculaire avec: • STEMI antérieur sur occlusion de l'IVA proximale le 24.03.2016 traitée par angioplastie et implantation d'un stent actif (fecit Dr. X) ; sténose significative de la bissectrice moyenne de type B1 englobant l'origine de la seconde bissectrice, traitée dans un deuxième temps, le 31.03.2016, par PTCA/3DES ; sténose significative de la Cx moyenne englobant l'origine de M2 (lésion de bifurcation) traitée dans un deuxième temps, le 31.03.2016, par angioplastie (sans stent); sténose significative de la coronaire droite distale • importante hypokinésie apicale et antéro-latérale • FEVG 42% à la coronarographie du 24.03.2016 • IRM cardiaque du 03.06.2016 : dysfonction gauche légère avec une probable hypokinésie antéro-apicale, ventricule droit de taille et de fonction systolique visuellement normales ; sous adénosine il n'y a pas d'hypoperfusion significative démontrée mais sous réserve de la qualité des images ; le rehaussement tardif montre une prise de contraste sous-endocardique des parois antérieures moyenne et antéro-apicale dont le degré de trans-muralité n'est pas évaluable.pacemaker bicaméral Medtronic Astra XT DR MRI X2DR01, implanté 05.12.2019, dernier contrôle 6.01.2020 Troubles cognitifs compatibles avec une maladie neurodégénérative de type Alzheimer avec probable composante vasculaire surajoutée (origine mixte), avec : • D'importantes difficultés de mémoire antérograde et à court terme • Une désorientation temporelle • Des troubles exécutifs, un ralentissement idéomoteur et des troubles praxiques idéomoteurs • Des difficultés de langage oral et de compréhension écrite • Bilan neuropsychologique le 21.04.2016 • Sous Exelon 6 mg/j Hypothyroïdie subclinique le 07.04.2016 probablement post-opératoire avec : • TSH 4.830 mU/l, T3 totale à 1.2 nmol/l, T3 et T4 libres dans les normes Syndrome des apnées obstructives du sommeil appareillé Maladie de Gilbert Psoriasis Carence en vitamine D substituée Malnutrition protéino-énergétique légère NRS 3 et des apports couvrant 50% des besoins nutritionnels en février 2020 Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale. Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne. Sténose significative de la première diagonale. • Lésion intermédiaire de l'artère circonflexe proximale. Sténose significative de l'artère circonflexe moyenne. Lésion intermédiaire de l'ostium de la première marginale. Sténose significative de l'artère bissectrice. • Sténose significative de l'artère coronaire droite proximale. • FEVG à 48% Maladie coronarienne tritronculaire avec : • triple pontage aorto-coronarien en 2011 (AMIG sur IVA, Vx sur RVP, Vx sur IVP) • stent proximal pont veineux IVP en juin 2012 • échec de revascularisation ACD et Cx proximale en juillet 2012 • infarctus du myocarde sur subocclusion de l'IVA proximale le 01.01.2015 avec arrêt et réanimation cardio-pulmonaire • coronarographie le 01.01.2015 : angioplastie et pose de 2 stents actifs sur l'IVA proximale • NSTEMI postéro-latéral le 24.02.2015. Hypercholestérolémie. Hypertriglycéridémie. Tabagisme 1 paquet/jour, 20 UPA. Hypertension artérielle. Artériopathie du membre inférieur gauche avec : • statut post ischémie critique du MIG en raison d'une occlusion de l'artère fémorale superficielle gauche liée au cathéter d'ECMO le 12.01.2015 • artère fémorale superficielle occluse dans sa partie proximale sur 1.25 cm puis réinjection par plusieurs collatérales de l'AFP le 27.01.2015. Status post hémisyndrome sensitivo-moteur droit facio-brachio-crural prédominant au niveau du membre supérieur gauche • sur AVC d'origine ischémique probablement embolique (CT cérébral le 07.01.2015), DD bas débit dans contexte ACR. État dépressif. Portage VRE. Maladie coronarienne tritronculaire avec coronarographie élective en 07.2019 : • Sténose 90% de l'IVA proximale : PCI (1DES) : bon • Occlusion chronique de l'IVA moyenne : Recanalisation/PCI (1DES) : bon • Sténose 90% de la RCx proximale : PCI (1DES) : bon • FEVG à 60% (05.07.2019) Hypertension artérielle traitée Diabète de type 2 (actuellement non traité) Hypercholestérolémie (actuellement non traitée) Athéromatose au niveau des membres inférieurs avec plaques non sténosantes au niveau des carrefours fémoraux des 2 côtés Maladie variqueuse débutante avec insuffisance débutante des portions distales des grandes veines saphènes des 2 côtés Dermite de stase chronique dans le contexte d'affaissements des voûtes plantaires bilatérales, d'insuffisance veineuse superficielle débutante, orthostatisme prolongé et sédentarité augmentée Anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénal de 54 mm de diamètre maximal • Avec thrombus pariétal postérieur • Avec dilatation de 1,5 cm au départ de l'artère iliaque commune droite et accélération au départ de l'artère iliaque commune gauche, sans atteinte anévrismale au niveau des artères iliaques externes, des carrefours fémoraux communs et des axes fémoro-poplités Pose d'une endoprothèse aortique par voie percutanée fémorale (pEVAR). le 19.08.2019 Dexaméthasone en schéma dégressif jusqu'au 27.08.2019 Maladie coronarienne tritronculaire avec infiltration diffuse : • Longue lésion intermédiaire 50% de l'IVA moyenne • Sténoses significatives longues de l'IVP et RVG de petit calibre à lit d'aval très pathologique • Lésion intermédiaire de la circonflexe moyenne • FEVG 15% (élévation des PRVG) Maladie coronarienne tritronculaire avec probable syndrome coronarien aigu subaigu le 12.05.2020 • sus-décalage ST transitoire en antéro-latéral et mouvement enzymatique au décours • anévrysme de la paroi apicale, origine centrale • Fraction d'éjection VG 55% Maladie coronarienne tritronculaire avec probable syndrome coronarien subaigu le 12.05.2020 • Sus-décalage ST transitoire en antéro-latéral et mouvement enzymatique au décours • Anévrisme de la paroi apicale, origine centrale • FEVG 55% Maladie coronarienne tritronculaire avec probable syndrome coronarien subaigu le 12.05.2020 • sus-décalage ST transitoire en antéro-latéral et mouvement enzymatique au décours • anévrysme de la paroi apicale • fraction d'éjection VG 55 % Maladie coronarienne tritronculaire avec probable syndrome coronarien subaigu le 12.05.2020 • sus-décalage ST transitoire en antéro-latéral et mouvement enzymatique au décours • anévrysme de la paroi apicale, origine centrale • Fraction d'éjection VG 55% Maladie coronarienne tri-tronculaire avec : • PTCA/stent circonflexe en décembre 2000 • coronarographie en octobre 2004 : occlusion de la coronaire droite, sténose 75% IVA, circonflexe et 1ère marginale. FEVG 65% • Sp 4x PAC • coronarographie en novembre 2008 : PTCA/DES sur sténose proximale de la circonflexe • IRM de stress en février 2014 (douleurs thoraciques atypiques, ergométrie positive) : FEVG normale, hypokinésie inféro-basale • ETT du 18.09.2015 : FEGV 65%, hypertrophie du ventricule gauche relative, dysfonction diastolique modérée, akinésie inféro-basale, pas de valvulopathie significative • ergométrie du 18.09.2015 : positive cliniquement et électriquement • coronarographie du 29.09.2015 : sténose serrée du tronc commun distal Syndrome métabolique avec : • Diabète type 2 NIR • HTA • Hypercholestérolémie • Surcharge pondérale Maladie coronarienne tritronculaire avec Sp 4 PAC (10/2004) : • Occlusion chronique CD avec occlusion pontage Saphène – ACD • Occlusion pontage artériel radial-branche marginale • Pontage AMIG-IVA perméable mais grêle et ne desservant que IVA distale • Sp PCI TC-IVA-CX (10.2015) : resténose intrastent serrée du tronc commun distal vers l'IVA : PCI sous assistance ventriculaire (Impella) avec Kissing au ballon actif dans le TC-IVA-CX • Sténose 90% CX distale : PCI 1xDES Maladie coronarienne tritronculaire avec status après : • coronarographie le 10.10.2015 : sclérose coronarienne diffuse sans sténose significative. • stenting de la 1ère Mg et de l'IVA proximale en 2009. • stenting de la CD II et de la 1ère diagonale en 2001. • anamnèse familiale positive. Artériopathie des membres inférieurs stade IIa à gauche avec status post-angioplastie et stenting de l'artère fémorale superficielle gauche le 17.06.2010. Hyperplasie bénigne de la prostate. Dyspepsie. FA sous Eliquis. Suspicion non confirmée d'ischémie mésentérique intermittente. Status post 4 stents coronariens sous traitement de Xarelto. Lithiase vésiculaire très probablement symptomatique. Maladie coronarienne tritronculaire avec status post triple pontage aorto-coronarien en 2007 (CHUV, Pr. X) :• Occlusion de l'artère interventriculaire antérieure moyenne avec un bon résultat après PAC AMIG-IVA/DA • Sténose de 50-70 % de l'artère circonflexe • Occlusion fonctionnelle de l'artère coronaire droite moyenne : PCI (1DES) : bon • Sténose de 70 % de la PLA distale • Fraction d'éjection VG estimée à 50 % Maladie coronarienne tri-tronculaire avec statut post-3 PAC, en 2003 : • Occlusion de l'artère interventriculaire antérieure moyenne avec excellent résultat après AMIG-IVA • Bon résultat après PCI d'une branche diagonale en 04.2018 • Récidive d'ISR au niveau de la RCx ostiale : PCI (DEB) : bon • Lésion intermédiaire de la première marginale avec atteinte diffuse du PAC-saphène sur MA • Occlusion ACD proximale avec bon résultat après PAC-IVP. Satus post-RVA : • Bonne fonction de la valve prothétique mécanique • Dilatation de la CX en 03.2019 • Pas d'indication à une double antiagrégation en plus d'une anticoagulation thérapeutique actuellement • Poursuite du Plavix 75 mg/jour pour 1 an post-angioplastie. Syncopes répétitives en juin 2006 avec pose de pacemaker Anémie régénérative normocytaire hypochrome à 120 g/l d'hémoglobine le 28.09.2019 • Avec carence en vitamine B12 • Substitution vitaminique par Vitarubin 1000 mg per os dès 02.09.2019 Anxiété et dépression Maladie coronarienne tri-tronculaire avec STEMI le 12.05.2020 • Subocclusion de l'IVA moyenne : PCI 1xDES • Subocclusion de la CX proximale : PCI 1xDES • Sténose 90 % du TC-IVA ostiale (Medina 0-1-0) : PCI T-stenting 1xDES TC-IVA puis 1xDES CX ostio-proximale • Sténose 70-90 % IVA moyenne et distale • Sténose 50 % CX ostiale • Sténose non significative de la CD proximale • FEVG 40-45 % Maladie coronarienne tritronculaire avec st.p. PAC 03.2010 : • Implantation d'un ICD mars 2013 • ETT 16.12.2016 : discrète dilatation du ventricule gauche avec un anévrysme de la paroi inféro-basale, une hypokinésie sévère de la paroi inféro-apicale et de la paroi inférieure moyenne, une hypokinésie modérée du septum basal et une hypokinésie minime du septum moyen, de la paroi latérale moyenne et de la paroi latéro-basale. FEVG à 45 % (méthode de Simpson) • NSTEMI antéro-latéral le 29.01.2018 • Coro (03/2018) : Sténoses significatives de l'artère interventriculaire antérieure proximale : PTCA/DES, occlusion IVA moyenne avec bon résultat à long terme après AMIG-IVA distale. Sténoses significatives de la première diagonale et de la marginale avec pontage sur RCx avec excellent résultat après stenting x3 DES ; occlusion du jump sur la DA. Occlusion chronique de l'artère coronaire droite avec PAC sur ACD occlus. Dysfonction ventriculaire gauche avec dyskinésie postérobasale EF 25 % • Suivi par Dr. X Maladie coronarienne tritronculaire avec : • Lésion intermédiaire de l'artère interventriculaire antérieure moyenne • Sténose significative de l'artère circonflexe distale : PTCA/DES • Sténose significative de la postérolatérale de la CD : PTCA/DES Maladie coronarienne tritronculaire • Circonflexe proximale : sténose 95 %, PCI/DES • 1ère marginale : sténose 70-90 %, PCI/DES • IVA proximale-moyenne : sp stent actif (2013), occlusion < 30 % intra-stent, IVA moyenne : 70-90 % • Ostium 1ère diagonale : sténose 70-90 % • CD proximale : sténose 70-90 % • FEVG 60 % Maladie coronarienne tritronculaire • Coronarographie (Dr. X) le 23.05.2020 : occlusion CD, sténose significative IVA proximale, sténose significative de la première diagonale. Lésion intermédiaire CX proximale. Sténose significative de la première marginale. Sténose significative de la seconde marginale. Sténose significative de l'ostium IVP. FEVG conservée à 65 % Maladie coronarienne tritronculaire : • Coronarographie 2007, Dr. X : angioplastie et stenting de l'artère circonflexe proximale. Absence de resténose de l'IVA proximale au niveau du stent actif, absence de resténose de la bissectrice au site d'implantation du stent actif, absence de resténose significative de l'artère interventriculaire postérieure au site d'implantation du stent actif. Hypertension artérielle traitée Dyslipidémie traitée Diabète de type II IR Maladie coronarienne tritronculaire le 01.05.2020 : • 01.05.2020 NSTEMI • Coronarographie le 04.05.2020 Hypertension artérielle Brûlures d'estomac, sous Pantozol Asthme avec plusieurs décompensations sans traitement de fond Troubles neurocognitifs DD : mild cognitive impairment, démence débutante, composante dépressive • s/p cures de méningiome en 1980 et 1993 Suspicion d'ostéoporose • Ostéosynthèse d'une fracture du radius distal gauche le 16.04.2018 • Ostéosynthèse d'une fracture intra-articulaire comminutive du radius et cubitus droit le 15.07.2016 Troubles de la marche et de l'équilibre • s/p cures de méningiome en 1980 et 1993 • Canal lombaire étroit avec troubles de la sensibilité profonde • Insuffisance du moyen fessier à droite avec boiterie de Trendelenburg • s/p PTH gauche et droite Malformation rénale avec position horizontale du rein droit et une veine rénale gauche accessoire rétro-aortique Maladie coronarienne tritronculaire le 01.05.2020 : • 01.05.2020 NSTEMI • Troponine 38 & 37 ng/ml (01.05.2020) & 73 ng/l le (04.05.2020) ; pas de montée CK et MB. • Coronarographie le 04.05.2020 : • Coronaire droite : lésion ostiale à 50-70 %, lésion moyenne à 50-70 %, lésion distale à 70-90 %, implantation de 3 stents actifs • Coronaire gauche : tronc commun normal, lésion interventriculaire antérieure à 50 %, lésion critique première diagonale à 90-99 %, lésion critique ostium de la seconde diagonale à 90-99 %, lésion circonflexe proximale à 50 %, lésion critique première marginale à 90-99 %. • Echocardiographie le 04.05.2020 : ventricule gauche normal avec une fonction contractile segmentaire et globale limite inférieure de la normale. FEVG à 54 % (méthode de Simpson). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pas d'HTAP (PAPs à 18 mmHg). Absence d'épanchement péricardique. Maladie coronarienne tritronculaire le 01.05.2020 : • 01.05.2020 NSTEMI • Troponine 38 & 37 ng/ml (01.05.2020) & 73 ng/l le (04.05.2020) ; pas de montée CK et MB. • Coronarographie le 04.05.2020 : • Coronaire droite : lésion ostiale à 50-70 %, lésion moyenne à 50-70 %, lésion distale à 70-90 %, implantation de 3 stents actifs • Coronaire gauche : tronc commun normal, lésion interventriculaire antérieure à 50 %, lésion critique première diagonale à 90-99 %, lésion critique ostium de la seconde diagonale à 90-99 %, lésion circonflexe proximale à 50 %, lésion critique première marginale à 90-99 %. • Echocardiographie le 04.05.2020 : Ventricule gauche normal avec une fonction contractile segmentaire et globale limite inférieure de la normale. FEVG à 54 % (méthode de Simpson). Dysfonction diastolique minime (grade I). Pas d'HTAP (PAPs à 18 mmHg). Absence d'épanchement péricardique. • FRCV : hypertension artérielle, LDL 2.91 mmol/l (07.05.2020) Hypertension artérielle traitée Brûlures d'estomac, sous Pantozol Asthme avec plusieurs décompensations sans traitement de fond Troubles neurocognitifs DD : mild cognitive impairment, démence débutante, composante dépressive • s/p cures de méningiome en 1980 et 1993 Suspicion d'ostéoporose • Ostéosynthèse d'une fracture du radius distal gauche le 16.04.2018 • Ostéosynthèse d'une fracture intra-articulaire comminutive du radius et cubitus droit le 15.07.2016 Troubles de la marche et de l'équilibre • s/p cures de méningiome en 1980 et 1993 • Canal lombaire étroit avec troubles de la sensibilité profonde • Insuffisance du moyen fessier à droite avec boiterie de Trendelenburg • s/p PTH gauche et droite Malformation rénale avec position horizontale du rein droit et une veine rénale gauche accessoire rétro-aortique. Maladie coronarienne tritronculaire le 20.05.2020 • Coronaire droite occluse • IVA 50-70% • première marginale 50-70% • FEVG 65% Maladie coronarienne tritronculaire le 20.05.2020 • coronaire droite occluse • IVA 50-70% • première marginale 50-70% • FEVG 65% Maladie coronarienne tritronculaire • Occlusion CD, sténose significative IVA proximale, sténose significative de la première diagonale. Lésion intermédiaire CX proximale. Sténose significative de la première marginale. Sténose significative de la seconde marginale. Sténose significative de l'ostium IVP • FeVG conservée à 65% Maladie coronarienne tritronculaire : • Occlusion thrombotique coronaire droite proximale stentée • Sténose serrée de l'interventriculaire antérieur moyenne, sténose intermédiaire de la deuxième diagonale • Occlusion chronique de la circonflexe moyenne (dominée) Maladie coronarienne tritronculaire • Resténose intra-stent Cx proximale : PTCA/DES • Lésion intermédiaire de l'IVA moyenne (<50%) • Lésion peu sévère de la CD proximale (<30%) • Fonction systolique du VG légèrement abaissée par une hypokinésie apicale, EF 50% • Coronarographie le 12.02.2019 (Prof. X) Hypothyroïdie substituée Hypertension artérielle Coxalgie droite • traité par Metamizole depuis 05/2020 Maladie coronarienne tritronculaire sévère : • coronarographie le 21.07.2005 : sténose tronc commun de 50-70%, sténose IVA de 40%, sténose CD 50-70% • triple pontage coronarien en 2005 (CHUV) Troubles mnésiques (selon hétéroanamnèse avec Mme. Y) Hypertension artérielle Diabète de type II non-insulino-requérant Tabagisme actif (3 cigares par jour depuis l'âge de 30 ans) Maladie coronarienne tritronculaire sévère avec lésion à 90% du tronc commun : • Triple pontage coronarien en urgence le 21.04.2020 (AMID-IVA, AMIG-bissectrice, v. Saphène-trépied ACD, sous CEC) (Prof. X, CHUV) • Echocardiographie post-opératoire : FEVG 67%, hypokinésie septo-basale • Suivi cardiologique Dr. X Maladie coronarienne tritronculaires avec : • sténose significative du tronc commun • occlusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation), sténose significative de la seconde diagonale. • sténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale, sténose significative de l'ostium de la première marginale. • sténose significative de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale. Maladie coronarienne tritronculaires avec : • sténose significative du tronc commun • occlusion de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation), sténose significative de la seconde diagonale • sténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale, sténose significative de l'ostium de la première marginale • sténose significative de l'ostium de l'artère coronaire droite proximale Maladie coronarienne tritronculaires avec : • sténose 60% du tronc commun, sténose 60% de l'IVA proximale • sténose 70% de la RCx proximale, sténose 80% de la première marginale • occlusion fonctionnelle de l'ACD proximale : PCI (1DES) : bon • fraction d'éjection VG 65% • coronarographie le 09.07.2019 (Prof. X/Dr. X) BAV 1er degré Insuffisance rénale chronique d'origine probablement rénale sur âge avancé le 07.04.2016 : • Créatinine 68 mmol/l estimé à GFR 43 ml/min Myasthenia gravis diagnostiquée en 2010, en rémission Diverticulose sigmoïdienne Angiodysplasie intestinale Prolapsus de la vessie/vaginal Gonarthrose droite Glaucome Trouble de la marche et de l'équilibre d'origine multifactoriel avec : • maladie coronarienne tritronculaire • sténose aortique sévère avec surface mesurée à 0.3 cm2 et gradient moyen 54 mmHg • arthrose des membres inférieurs Troubles anxio-dépressifs Maladie coronarienne tritronculaires avec : • de novo sténose IVA proximale : stenting primaire • excellent résultat à long terme après PCI DES IVA moyenne à distale 29.11.19 • excellent résultat après recanalisation CTO/DES RCX : PCI (1DES) 29.11.19 • excellent résultat après PCI / DES bifurcation RCx/MA2 29.11.19 • excellent résultat après PCI de l'ACD moyenne pour STEMI inférieur le 1.11.19 • Fraction d'éjection VG 45% Maladie coronarienne tritronculaires avec : • Sténose 50-70% IVA ostiale : PCI 1xDES • Sténose 50-70% IVA moyenne : PCI 1xDES • Sténose 70-90% IVA distale : PCI 1xDES • Subocclusion RCx périphérique • Sténose 50% CX proximale • Bon résultat post PCI ACD proximale 06.05.2020 • Sténose 50-70% CD distale Maladie coronarienne tritronculaires avec syndrome coronarien aigu (NSTEMI) le 29.04.2020 : • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale, englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) • occlusion de la première diagonale. Sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale (lésion de bifurcation) • sténose significative de l'artère circonflexe moyenne. Sténose significative de l'ostium de la première marginale. Sténose significative de l'artère bissectrice • lésion intermédiaire de l'artère coronaire droite proximale. Sténose significative de l'artère coronaire droite moyenne. Sténose significative de l'artère interventriculaire postérieure. • FEVG à 60% Maladie d'Horton diagnostiquée depuis 2012, sous corticoïde et Actemra, suivie par Dr. X Malvoyance sur Horton compliqué par une neuropathie optique antérieure ischémique bilatérale et glaucome Hypertension artérielle. Dyslipidémie Obésité Cardiopathie hypertensive avec (09.11.2018) • Sclérose coronarienne minime • LVEDP 22 mmHg • Fonction systolique normale, 65% Vertiges sur cupulolithiase en mars 2012. Syndrome d'apnées du sommeil appareillé Maladie d'Alzheimer. Maladie d'Alzheimer avec : • trouble anxieux généralisé • trouble du sommeil Maladie d'Alzheimer. Hyperplasie bénigne de la prostate. HTA. Maladie de Bechterew, depuis l'âge de 30 ans (anamnestiquement) Troubles de la marche et de l'équilibre avec : • chute dans un contexte d'alcoolisation aiguë avec fractures des arcs postérieurs et latéraux des côtes 8, 9 et 10 à droite • syndrome de dépendance à l'alcool • status après accident vasculaire cérébral en 2008 • troubles cognitifs • possible trouble de l'humeur Cancer de la vessie avec : • status post-TURV en 2014 • status post-prostatectomie radicale en 2014 (Dr. X) • actuellement, suivi 1 x/année (Dr. X), avec prochain contrôle prévu le 20.01.2020 Maladie de Bechterew, depuis l'âge de 30 ans (anamnestiquement). Troubles de la marche et de l'équilibre avec : • chute dans un contexte d'alcoolisation aiguë avec fractures des arcs postérieurs et latéraux des côtes 8, 9 et 10 à droite • syndrome de dépendance à l'alcool • status après accident vasculaire cérébral en 2008 • troubles cognitifs • possible trouble de l'humeur • polyneuropathie des membres inférieurs d'origine éthylique. Cancer de la vessie avec : • status post-TURV en 2014 • status post-prostatectomie radicale en 2014 (Dr. X) • actuellement, suivi 1 x/année (Dr. X), avec prochain contrôle prévu le 20.01.2020. Syndrome de dépendance à l'alcool. Tremor essentiel des membres supérieurs. Rétrécissement de la valve aortique non serrée, calcifiée, d'origine dégénérative. Découverte fortuite d'un anévrisme de l'aorte thoracique jusqu'à 46 mm. Maladie de Bechterew depuis 2016 : • HLA-B27 • suivi par Dr. X • dernière injection Golimumab le 11.09.2017 Troubles ventilatoires restrictifs de degré léger, février 2020 (VEMS 72% du prédit, CPT 73% du prédit) Nodule pulmonaire du lobe inférieur droit de 17 mm le 28.04.2020 Imagerie : • CT abdominal le 28.04.2020 Pré-diabète le 18.04.2020 • DD : cortico-induit • HbA1c à 6.0% Maladie de Bechterew 2016 • HLA-B27 positif 11.09.2017 Dernière injection Golimumab Troubles ventilatoires restrictifs légers sur pneumopathie interstitielle 02/2020 • 02/2020 EFR - Dr. X : VEMS 72% du prédit, CPT 73% du prédit. CVF 69%, DLCO 53% • 01/2020 CT thoracique : lésions rayons de miel sous-pleuraux. Maladie de Binswanger (encéphalopathie sous-corticale hypertensive) en 2002. Accident ischémique transitoire avec hémisyndrome moteur droit régressif en 2002. Fracture sous-capitale déplacée, avec défect osseux, épaule droite. Le 02.05.2018, Dr. X : réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque Philos 3 trous, avec mise en place de deux blocs osseux de Tutoplast. Hypokaliémie à 3.1 mmol/l le 02.05.2018, à 3 mmol le 05.10.2019 avec supplémentation par voie orale. Altérations dégénératives étagées avec discopathie notamment en L4-L5 et L5-S1; ostéopénie généralisée; coxarthrose bilatérale nettement prédominante du côté gauche. Sténose du canal spinal lombaire d'origine multifactorielle (prolapsus discal, arthrose facettaire et hypertrophie du ligament jaune) - IRM lombo-sacrale le 08.10.2019. Suspicion d'anévrisme à parois calcifiées de l'artère iliaque commune droite de 3.3 cm visible au CT natif du 06.10.2019. Consultation téléphonique avec le chirurgien vasculaire, Dr. X : l'angio-CT ne confirme pas de diagnostic d'anévrisme ; artériopathie diffuse ; pas de suivi. Carence en acide folique à 0.9 ng/ml le 17.10.2019. Éruption cutanée à la poitrine et aux membres supérieurs d'origine indéterminée le 15.10.2019. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn. Maladie de Crohn avec : • diagnostiquée le 13.02.2014 • hémorragie digestive basse évoluant depuis deux semaines le 13.02.2014 avec colite segmentaire du côlon sigmoïde, subocclusive • nouvelle poussée le 28.07.2014 avec colite de tout le colon descendant, iléus colique et grêle en amont • Infliximab de novembre 2016 à avril 2017 • actuellement : Vedolizumab aux 6 semaines Hépatite C non traitée avec cirrhose hépatique Child B : • histologie du 15.03.2010 : hépatite chronique légèrement active, stéatose macro-vésiculaire légère à modérée avec corps de Mallory ainsi que remaniement cirrhotique diffus, focalement complet et micronodulaire du foie • Hépatite C guérie (traitement antiviral en 2016) • éthylisme chronique • ancien polytoxicomane (héroïne/cocaïne) sous Méthadone Hernie discale lombaire Maladie de Crohn avec : • dernière poussée le 05.01.2010 • traitement d'Imurek, suivi par Dr. X. Maladie de Crohn probable au niveau de l'iléon terminal DD. Vasculite des petits vaisseaux, tuberculose intestinale • Symptômes : douleurs abdominales, diarrhées postprandiales et perte pondérale • date du diagnostic radiologique : 03.12.2019 • PET-CT du 08.01.2020 : adénopathies mésentériques ne captent pas le radio-traceur de manière pathologique, petites hypercaptations ganglionnaires hilaires pulmonaires bilatérales et médiastinales évoquant une origine inflammatoire plutôt que maligne • analyse des selles le 28.12.2019 : absence d'adénovirus et rotavirus, PCR multiplexe négative, recherche de parasites 3 x négative • colonoscopie du 24.04.2020 : inflammation de l'iléon néo-terminal avec de profonds ulcères • histo-pathologie (Promed P2020.3879) : vascularite nécrosante de deux artérioles de la couche sous-muqueuse superficielle de l'intestin grêle • OGD du 24.04.2020 : aspect marbré de la muqueuse gastrique avec œdème de la muqueuse et aspect violacé compatible avec une possible lésion ischémique gastrique • Bilan angiologique échographique (Dr. X) le 04.05.2020 des artères mésentériques supérieures et du tronc cœliaque : pas de signes en faveur d'une sténose significative. Maladie de Crohn sous Entyvio et Prednisone (suivie par Dr. X) Maladie de De Quervain. Hypotension. Maladie de Dupuytren débutante stade N selon Dubiana au niveau du 4ème rayon face palmaire de la main D. Maladie de Dupuytren stade N rayon IV à D Suspicion d'un début de maladie de Dupuytren deuxième commissure à D. Maladie de Dupuytren stade 3 (Tubiana) Dig V à D • St. p. fasciectomie partielle Dig V à D du 25.02.2020. Maladie de Horton avec polymyalgie rhumatica diagnostiquée le 31.07.2019 : • Prednisone 50 mg depuis le 23.08.2019 (dans une suspicion initiale de récidive successivement infirmée) puis schéma dégressif. • Actemra (Anti-IL 6 Récepteur) 1x/mois pendant 6 mois (1ère dose le 26.10.2019, dernière dose le 26.11.2019, prochaine dose le 23.12.2019). Diabète cortico-induit le 28.08.2019. Syndrome pyramidal bilatéral des MS sur : • IRM cérébro-cervicale du 18.09.2019 : troubles dégénératifs du rachis cervical, prédominants de C5 à C7, associés à un rétrécissement canalaire C5-C7 sans myélopathie, ainsi qu'un rétrécissement des foramens intervertébraux C5-C6 et C6-C7 droit. Maladie de Keinboek (Lichtmann I-II°) à D (dominant) Arthrose radiocarpale avec kyste radiocarpal dorsal à D Kyste ulnocarpal à D, symptomatique. Maladie de l'oreillette avec fibrillation auriculaire paroxystique récidivante avec : • syndrome de brady-tachycardie • ablation de pacemaker le 16.01.2020 (infection du matériel dans le contexte de l'endocardite à MSSA) : explantation du boîtier du pacemaker et des sondes (A et V) au bloc opératoire en anesthésie générale. Retrait complet du matériel (sondes retirées par traction simple). • pose du nouveau pacemaker (Sorin Microport) fait le 03.03.2020 (Dr. X) • fibrillation auriculaire paroxystique documentée à plusieurs reprises sur des holters itératifs en 2016 et 2018 • CHA2DS2-VASc score à 4. Maladie de Lyme. Maladie de Lyme avec stade disséminé précoce avec : • Érythèmes migrants multiples. Maladie de Lyme : • IgG VlsE positifs le 15.05.2020. Maladie de Ménière. Maladie de Ménière. Maladie de Ménière. Hypertension artérielle. Polyarthrite rhumatoïde. Maladie de Parkinson akinéto-rigide non trémulante évolutive, sous Madopar. Épilepsie connue depuis 1996 • crises convulsives (2 épisodes) en 1996 sur métastase pariétale droite unique, opérée • sous Lévétiracétam • suivi par Dr. X • taux de Lévétiracétam le 13.05.2020 : infra-thérapeutique. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle et chutes à répétition, avec/sur : • maladie de Parkinson • atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée (IRM neurocrâne le 17.01.2017) • suspicion d'encéphalopathie post-radique in toto (1996) • déconditionnement physique • lésion dégénérative du rachis lombaire avec arthrose des articulations postérieures plus marquées en L4-L5 des deux côtés, rétrécissant le diamètre des récessus latéraux et du canal rachidien à ce niveau (IRM lombaire le 12.01.2017). Lombalgies chroniques. Maladie de Parkinson akinéto-rigide non trémulante évolutive. Atrophie cortico-sous-corticale diffuse modérée. Épilepsie depuis 1996. Troubles chroniques du transit, actuellement constipation depuis 4 jours : • Diagnostics différentiels : maladie intestinale inflammatoire, autres • Alternance entre longues périodes de selles aqueuses et constipations. Traitement par Metamucil arrêté car trop irritatif, probablement contre-indiqué : à réévaluer. Calprotectine fécale à 153µg/g. Coloscopie le 29.05.2018. Incontinences urinaire et fécale chroniques, d'origine peu claire : • Diagnostics différentiels : canal lombaire étroit, autre pathologie neurologique. Troubles de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle et chutes à répétition, avec/sur : • maladie de Parkinson • atrophie cortico-sous-corticale (IRM neurocrâne le 17.01.2017) • suspicion d'encéphalopathie post-radique in toto (1996) • déconditionnement physique • lésion dégénérative du rachis lombaire avec arthrose des articulations postérieures plus marquées. en L4-L5 des deux côtés, rétrécissant le diamètre des récessus latéraux et du canal rachidien à ce niveau (IRM lombaire le 12.01.2017) Tests de la cognition du 29.05.2018 : MMSE à 25/30, test de la montre à 3/7 Maladie de Parkinson depuis 2015 avec : • atteinte cognitive sévère (MOCA à 18 en 2019) • troubles de la marche avec risque de chute élevé • aide totale pour les AVQ Maladie de Parkinson (diagnostic en 2004) initialement à prédominance trémulante, actuellement à prédominance rigido-akinétique avec des fluctuations motrices importantes, pas de manifestation non motrices, sous traitement de Levodopa, stade III voir IV selon Hoehn&Yahr (suivie par le Dr. X). Maladie de Parkinson diagnostiquée en juin 2014 : • suivi ambulatoire par Dr. X et Dr. X • traitement de Sifrol et Madopar Maladie de Parkinson traitée Cataracte Hyperplasie bénigne de la prostate Déficit en vitamine D Maladie de Parkinson tremblante droite (forme bénigne lentement évolutive) • Sous Sinemet 4x 200/50 • Suivi Dr. X et Prof. X Polyneuropathie des membres inférieurs, probablement d'origine mixte • DD : lié à l'âge et aggravée par la prise de dopaminergique Ostéoporose cliniquement manifeste, secondaire au glucocorticoïde avec : • st/p fracture spontanée de T12 et L2 (2010 et 2014) • Sous injection de Prolia tous les 6 mois et vitamine D Polyarthrite rhumatoïde "late Onset" • Sous Spiricort • Suivi par Dr. X Hypercholestérolémie Etat confusionnel aigu mixte hypo-/hyperactif d'origine multiple avec : • Changement rythme nycthéméral, désorientation spatio-temporelle fluctuante • Facteurs déclenchants : possible intolérance à la Quétiapine (01.08.2019)/Distraneurine (04.08.2019) • 07.08.2019 : MMS 20/29, Clock-test 3/6 et GDS 1/15 Maladie de Parkinson Gonarthrose droite Maladie de Parkinson. Méningiomes de localisation frontale et méningiomes infra-centimétriques calcifiés pariétaux postérieurs gauches. Hypotension orthostatique. Maladie de reflux sous IPP • Gastrite sur ulcère gastrique en 2010. Maladie de Sjorgen avec syndrome de Raynaud traité par Plaquenil, suivi par le Dr. X Migraine chronique sous Topamax Anévrisme carotide interne droite de 2 mm, suivi par IRM annuelle Asthme allergique Probable poussée de Maladie de Ménière (diagnostiquée il y a trois ans) • avec vertiges rotatoires importants, nausées et vomissements Maladie de Sudeck au pied gauche. Fistules anales. Asthme. Kyste ovarien gauche. Maladie de Verneuil. Maladie de Verneuil Bronchite chronique et asthmatique Maladie de Verneuil. Kyste ovarien gauche, de 36 mm de diamètre (scanner du 21.04.2019). Hémorroïdes de stade II. Notion d'ulcère gastrique (rapporté par la patiente). Suivi psychiatrique. Maladie de von Willebrand "low" Maladie de Waldenström, ISS score Waldenström à 1, faible risque : • Date du diagnostic : 20.11.2018 • IgM 13,2 g/l, Kappa 23,9 mg/l, ratio Kappa/Lambda 2,19, créatinine 94 µmol/l, absence de protéinurie, calcium 2,39 mmol/l, hémoglobine 143 g/l • Contrôle du 20.02.2019 : immunofixation positive IgM Kappa, IgM à 13,87 g/l, Kappa à 24,7 mg/l, Kappa/Lambda à 2,33, créatinine 77 µmol/l, calcium à 2,22 mmol/l et hémoglobine 127 g/l • Ponction-biopsie de moelle du 02.04.2019 • Histologie (Promed P2019.3843) : lymphome à cellules B matures avec différenciation lymphoplasmocytaire et composante de plasmocytes matures et infiltration interstitielle focale de 25 à 35 % du tissu hématopoïétique, compatibles avec une infiltration dans le cadre du lymphome plasmocytaire LPL selon OMS 2017. Pas de dépôt d'amyloïde, mutation L265P du gène MYD88 • IRM corps entier du 02.04.2019 : deux lésions suspectes de plasmocytome au niveau diaphysaire gauche et méta-épiphysaire distal fémur droit. • ISS score Waldenström, âge > 65 ans : 1 point. Hémoglobine 115 : pas de point. Thrombocytes < 100 G/l : pas de point. Bêta-2-microglobuline > 3 : pas de point. IgM > 70 g/l : pas de point. Survie estimée à > 5 ans à plus de 68 % • Hépatite C négative, hépatite B négative • CT-scan du 01.05.2019 : lésion suspecte tumorale au niveau de la tête du pancréas, ainsi que lésion polypïde endoluminale au niveau de la 3ème portion du duodénum, mesurant 14 mm de diamètre. Pas d'adénopathie ou de splénomégalie • Actuellement : poursuite de la surveillance Adénocarcinome de la prostate cT1 cNx cMx Gleason 3 + 3 = 6 iPSA 3,3 ng/ml, faible risque • Date du diagnostic : 20.06.2016 • Histologie (Promed P6110.16, le 20.06.2016) : petit foyer d'un adénocarcinome prostatique de type acinaire, Gleason score 3 + 3 = 6, petits foyers d'une PIN de haut grade, hyperplasie de la prostate, tissu carcinomateux < 1 % de la surface • Status post-TURP le 13.06.2016 (syndrome obstructif) • iPSA 3,3 ng/ml • Groupe à faible risque • PSA 1,5 ng/ml • Actuellement : poursuite de la surveillance active par le Dr. X Maladie des jambes sans repos Hypothyroïdie substituée Maladie du sinus carotidien/sténose carotidienne droite (70%) avec : • trois épisodes de syncope dont le dernier épileptique • avec pacemaker posé il y a 11 ans. Dorsalgies chroniques. Gonarthrose gauche. Hypercholestérolémie. Lipome pré-pectoral à droite.Maladie du sinus symptomatique : • syncopes à répétition • pauses de 4 secondes le 25.07.2018 (Reveal) • pose de pacemaker DDD le 12.11.2018 (Sorin - KORA 250 SR). Maladie coronarienne mono-tronculaire : • sténose très serrée de l'IVA proximale, PTCA/DES 1x (29.12.2017) • FEVG 65%. • suivi cardiologique : Dr. X. Hypothyroïdie substituée post-thyroïdectomie. BPCO non stadée. Syndrome des apnées du sommeil appareillé. Tabagisme actif. Restless legs syndrome traité par Pramipexole. État dépressif. Maladie hypertensive et coronarienne bitronculaire avec : • NSTEMI subaigu en 07.2012 traité par PCI de la RCx proximale et PCI avec stenting actif de la RCx distale en 07.2012 • PCI et stenting actif de l'artère coronaire droite moyenne 08.2012 Maladie hypertensive et coronarienne bitronculaire avec (2015) : • Resténose intrastent de la bissectrice • Resténose 50% ostium ACD • Sténoses de novo 80% ACD moyenne • FEVG à 70% • Pseudo-anévrisme de l'artère fémorale superficielle droite post-ponction Accident ischémique transitoire à répétition sur sténoses carotidiennes avec leuco-encéphalopathie Hypertension artérielle traitée Hypertension artérielle pulmonaire modérée (44 mmHg) Hypothyroïdie sur thyroïdectomie substituée (AF positive de cancer thyroïdien) Maladie hypertensive et coronarienne tritronculaire avec : • status post angioplastie de l'artère circonflexe distale en décembre 2016. • status post angioplastie de l'artère coronaire droite distale en décembre 2016. • actuellement : aucune plainte cardiovasculaire spécifique, bonne capacité d'effort anamnestique, ergométrie d'effort maximale et doublement négative pour une ischémie. Hypertension artérielle de repos et hypertension artérielle d'effort. • ETT 03/20 (Prof. X) : Ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié avec une hypokinésie minime du septum apical, du septum moyen, de la paroi inféro-apicale, de la paroi antéro-apicale, de la paroi antérieure moyenne et de la paroi septale antérieure moyenne. FEVG à 60 %. Géométrie normale du ventricule gauche. Aorte normale. Valve aortique normale. Pas d'insuffisance aortique. Valve mitrale normale. Insuffisance mitrale minime (grade 1/4). Dysfonction diastolique minime (grade I). Oreillette gauche non dilatée. Oreillette droite normale. Ventricule droit normal. Absence de dilatation des cavités droites. Valve tricuspide normale. Insuffisance tricuspide minime (grade 1/4). Valve pulmonaire normale. Absence d'épanchement péricardique. Maladie hypertensive et coronarienne tritronculaire avec : • Sténose 80% de l'ostium du tronc commun, englobant l'origine de l'artère circonflexe proximale (lésion de bifurcation) : PCI (2DES, T-stenting) : Bon • Sténose 80% IVA proximale : PCI (2DES) : Bon • Excellent résultat après PCI ACD le 18.04.2020 • Fraction d'éjection VG 75% Maladie hypertensive et coronarienne tritronculaires avec : • NSTEMI sur plaque ulcérée de l'artère coronaire droite proximale le 18.04.2020 avec PCI (1DES). • sténose significative du tronc commun • sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure proximale • lésion intermédiaire de l'ostium de l'artère circonflexe proximale • fraction d'éjection VG 70% le 18.04.2020. Maladie neurodégénérative de type Alzheimer • suivi par Prof. X, neurologie HFR-Fribourg • Memantin 20 mg Maladie rhumatologique X sous Prednisone Hypothyroïdie Maladie thrombo-embolique, avec : • status après trois embolies pulmonaires (en 1985, 2012 et 2016) • anticoagulation par Xarelto 15 mg 2x/j du 25.07 au 13.08.2016, puis relais par Xarelto 20 mg 1x/j au long cours Cardiopathie ischémique, avec : • status après pose de STENT sur l'IVA en 1998 • status après deux coronarographies en 1998 au CHUV Hypertension artérielle traitée Hypothyroïdie substituée Fibrillation auriculaire non datée, à réponse ventriculaire normocarde le 22.07.2016 : • anticoagulation par Xarelto pour embolie pulmonaire Malnutrition protéino-énergétique légère Maladie thrombo-embolique, avec : • Status après trois embolies pulmonaires (en 1985, 2012 et 2016) • Anticoagulation par Xarelto 15 mg 2x/j du 25.07.2016 au 13.08.2016, puis relais par Xarelto 20 mg 1x/j au long cours Cardiopathie ischémique, avec : • Status après pose de STENT sur l'IVA en 1998 • Status après deux coronarographies en 1998 au CHUV Hypertension artérielle traitée Hypothyroïdie substituée Fibrillation auriculaire non datée, à réponse ventriculaire normocarde le 22.07.2016 : • Anticoagulation par Xarelto pour embolie pulmonaire Malnutrition protéino-énergétique légère Maladie thrombo-embolique • embolie pulmonaire segmentaire du lobe moyen le 26.04.2017 • multiples épisodes de thromboses du cathéter de dialyse • anticoagulation thérapeutique par Marcoumar Actuellement : • INR suprathérapeutique le 13.05.2020 Maladie thromboembolique récidivante avec : • Mutation facteur V Leiden • Multiple TVP en 2002, 2007, 2017 Maladie thrombo-embolique sous Sintrom : • status post TVP à répétition du MID HTA traitée Maladie thromboembolique veineuse avec : • thromboses veineuses profondes distales (touchant les vv. tibiales postérieures jusqu'à la limite avec les vv. poplitées) du membre inférieur gauche diagnostiquée le 13.03.2020, traitée par anticoagulation thérapeutique (Eliquis), compliquée par hématomes sous-duraux Maladie thrombo-embolique veineuse chronique avec : • thrombose veineuse cérébrale du sinus sigmoïdien en 2015 (après épisode infectieux), anticoagulée pendant 6 mois par Sintrom • thrombose veineuse profonde musculaire du mollet droit (abouchant au ras de la veine poplitée) sur voyage en avion 13.06.2017 • déficit modéré de la protéine C Céphalées de tension Maladie thrombo-embolique veineuse chronique avec : • thrombose veineuse cérébrale du sinus sigmoïdien en 2015 (après épisode infectieux), anticoagulée pendant 6 mois par Sintrom • thrombose veineuse profonde musculaire du mollet droit (abouchant au ras de la veine poplitée) le 13.06.2017 suite à un long voyage en avion actuellement sous Xarelto. • Déficit modéré de la protéine C Maladie thromboembolique veineuse dans contexte néoplasique • multiples thromboses veineuses profondes bilatérales des membres inférieurs • embolie pulmonaire segmentaire et sous-segmentaire des bases pulmonaires en mai 2017 • embolie pulmonaire segmentaire postérieure du lobe inférieur droit en juin 2017 Lombosciatalgies droites non déficitaires Polyarthrite rhumatoïde séronégative touchant principalement les mains Douleurs lombaires chroniques irradiant sur l'hémi-abdomen inférieur d'origine multifactorielle (hernie discale ?, s/p multiples opérations abdominales) EVA 4/10 Polyarthrite rhumatoïde séronégative touchant principalement les mains Trouble anxieux Maladie thrombo-embolique veineuse : • sous Sintrom Maladie thromboembolique veineuse • s/p multiples thromboses veineuses profondes • insuffisance veineuse chronique Maladie thrombo-embolique veineuse • status post récidive TVS veine grande saphène D le 22.02.2016 dans le contexte de tabagisme actif (maladie de Buerger) • status post probable TVP ancienne au niveau poplité D Maladie valvulaire et coronarienne tritronculaire avec : • Excellent résultat après TAVI en 2014 • Excellent résultat après dilatation IVA et ACD en 2013 • Sténose de novo 80% du tronc commun/IVA : PCI (1DES) : Bon • Resténose RCx ostiale : PCI (1DES) : Bon • Sténose de novo RCx moyenne : PCI (1DES) : Bon Maladies de Crohn Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise Malaise. Malaise. Malaise. Malaise d'origine orthostatique, 07.05.2020 DD: • effet secondaire du leponex (effet secondaire fréquent) • déshydratation, lipothymie Malaise avec épigastralgies Malaise avec ou sans PC. Malaise avec ou sans perte de connaissance. Malaise avec PC suite aux douleurs thoraciques (DD: malaise vagal) Malaise avec perte de connaissance Malaise avec perte de connaissance de courte durée d'origine indéterminée le 24.11.2012 Cure d'hernie discale L4-L5 en 2000 Cure d'hernie inguinale droite en 2000 Cure chirurgicale d'hernie ombilicale symptomatique et d'hernie inguinale bilatérale symptomatique, plus marquée à droite en 2013 (Dr. X) Embolie pulmonaire bilatérale Non High Risk (intermediate high) le 22.07.2016, avec: • PESI score à 119 • NT-ProBNP à 1438ng/l Lipothymie d'origine vaso-vagale: Décompensation cardiaque D Rétention urinaire avec douleurs suspubiennes chroniques Malaise avec perte de connaissance de courte durée d'origine indéterminée le 24.11.2012 Cure d'hernie discale L4-L5 en 2000 Cure d'hernie inguinale droite en 2000 Cure chirurgicale d'hernie ombilicale symptomatique et d'hernie inguinale bilatérale symptomatique 2013 Embolie pulmonaire bilatérale Non High Risk (intermediate high) le 22.07.2016 Malaise avec traumatisme crânien, sans perte de connaissance le 03.05.2020. • probablement vagal sur la douleur du traumatisme Dg2 Malaise avec traumatisme crânio-cérébral Malaise avec traumatisme crânio-cérébral d'origine indéterminée le 24.04.2020 avec: • amnésie circonstancielle • aggravation des troubles de la marche Malaise dans contexte d'éthylisation et consommation de cannabis. Malaise dans un contexte de gastro-entérite, avec déshydratation, le 02.05.2020. Malaise. • DD: contexte dépressif. Malaise d'origine indéterminée DD: vaso-vagal, orthostatique • contexte de restriction alimentaire et hydrique (période du Ramadan). Malaise d'origine indéterminée le 04.05.2020. DD: dans contexte d'épilepsie. DD: syncope. Malaise d'origine indéterminée le 07.05 et 08.05.2020 • AVC multifocaux ischémiques d'origine indéterminée le 06.04 et 22.04.2020 • avec récidive de la symptomatologie le 08.05.2020 • dans un contexte de HIT suspecté • DD: sur bas débit, syncope, dysautonomie (infiltrat n. X ou ganglionnaire), sur Fondaparinux, ischémie centrale, paranéoplasique Malaise d'origine indéterminée le 30.01.2018 Appendicectomie par laparoscopie le 17.09.2010 Tunnel carpien droit opéré en 2008 Opération pour fracture du pied gauche en 2007 Fracture du calcanéum droit traitée conservativement Insuffisance rénale aiguë AKIN 1 iatrogène le 27.02.2019 sur traitement diurétique Syncope sur probable FA rapide mal tolérée chez Mme. Y connue pour sténose mitrale sévère le 22.06.2019 US au service des urgences: veine cave collabée, fenêtres cardiaques difficilement visualisables Douleur thoracique d'origine indéterminée, le 18.07.2019 Décompensation cardiaque sur FA paroxystique nouvelle dans un contexte de cardiopathie hypertensive et valvulaire, le 22.06.2019 avec: • sténose mitrale d'origine dégénérative • sténose aortique légère avec une insuffisance aortique légère à modérée d'origine dégénérative • FEVG à 70% PTT allongé, le 18.07.2019: • dans un contexte d'héparine administrée en prévision d'un STEMI Malaise d'origine indéterminée. DD: origine vaso-vagale. Traumatisme crânio-cérébral. Alcoolisation aiguë à 3.09 o/oo. Plaie superficielle frontale gauche. Fracture-luxation de la cheville gauche en 2013. Plaie pariétale du cuir chevelu de 3 cm le 17.02.2012. Status post-accident à vélo avec fracture du rocher en 1973 (traitement anti-épileptique). Malaise d'origine X. Malaise grave du nouveau-né sur probable reflux le 19.07 Reflux gastro-oesophagien le 19.07 Malaise hystériforme. Douleurs thoraciques d'origine pariétale. Malaise le 30.05.2020 • contexte infectieux et déshydratation Malaise mal systématisé le 30.04.2020. Malaise orthostatique Malaise orthostatique le 12.05.2020. Malaise orthostatique sans perte de connaissance le 03.04.2018 Malaise orthostatique sans traumatisme crânien sans perte de connaissance le 20.10.2012 Hématémèse sur gastrite probablement médicamenteuse le 20.10.2012 Malaise probablement dans le contexte néoplasique en 2017 Amputation de l'extrémité distale de P3 du 4ème doigt Iléus sur bride avec laparotomie en 2002 Épanchement pleural gauche néoplasique non drainé dans le cadre d'un état fébrile Dyspnée d'origine indéterminée, probablement sur progression tumorale le 20.01.2020 Lipothymie d'allure orthostatique le 20.10.2020 Malaise probablement d'origine vaso-vagale. DD: orthostatique. Malaise probablement d'origine vaso-vagale le 23.05.2020: • sans perte de connaissance, ni traumatisme crânien. Malaise sans PC Malaise sans perte de connaissance d'origine indéterminée, le 03.05.2020. DD: origine vagale. Malaise sans perte de connaissance d'origine orthostatique le plus probable le 27.04.2020 • ETT le en novembre 2019 (Dr. X): dysfonction systolique modérée avec FEVG estimée à 40%, sclérose aortique importante avec sténose au plus modérée, fuite mitrale discrète, dans l'ensemble superposable à mai 2019 DD arythmies itératives, progression de la sténose aortique connue, FA bradycarde Malaise sans perte de connaissance le 07.05.20 • DD récidive de péricardite, anxiogène Malaise sans perte de connaissance le 10.05.2020 • DD vaso-vagal, orthostatique, sur insuffisance veineuse des membres inférieurs. Malaise sans perte de connaissance sur BAV de type II Mobitz 1 avec bradycardie, le 04.05.2020 Malaise sans perte de connaissance sur épisode hypotensif le 20.05.2020. Malaise sur cardiopathie dilatative sévère d'origine valvulaire le 12.05.2020 sur • insuffisance aortique congénitale • ETT 03.2018: Dilatation importante du ventricule gauche, sans hypertrophie avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 35 %, Insuffisance aortique modérée • Coronarographie 2014: coronaires saines, EF 40% • PM de resynchronisation et défibrillateur • ETT le 12.05.2020: FEVG estimée à 30% (évaluation visuelle) • Sous Entresto Flutter auriculaire à réponse ventriculaire normale au mois de février 2020 • Découverte fortuite lors du contrôle de pacemaker le 12.05.2020 • Xarelto dès le 13.05.2020 • Malaise sur cardiopathie dilatative sévère d'origine valvulaire le 12.05.2020 sur: > sur insuffisance aortique congénitale. • ETT 03.2018 : Dilatation importante du ventricule gauche, sans hypertrophie avec une hypokinésie globale sévère. FEVG à 35 %, insuffisance aortique modérée. • Coronarographie 2014: coronaires saines, EF 40% • PM de resynchronisation et défibrillateur. • ETT le 12.05.2020: FEVG estimée à 30% (évaluation visuelle). • Sous Entresto. • Flutter auriculaire à réponse ventriculaire normale au mois de février 2020. • Découverte fortuite lors du contrôle de pacemaker le 12.05.2020. • Xarelto dès le 13.05.2020. • Malaise sur hypotension orthostatique 07.07.2019. Légère hypokaliémie à 3.5 mmol/l 07.07.2019. • Malaise sur probable bradycardie sinusale d'origine médicamenteuse le 25.08.2012. Hypokaliémie à 3 mmol/l le 20.11.2015. Pneumonie lobaire inférieure gauche le 19.11.2015. Epistaxis sur crise hypertensive à 203/93 mmHg 06.01.2020. Fécalome le 05.04.2020. Anurie transitoire sur désactivation accidentelle du sphincter artificiel prostatique 05.04.2020. • Malaise sur probable trouble de la conversion le 04.05.2020. • Malaise vagal sur hypovolémie relative le 05.05.2020. • Malaise vaso-vagal lors de la suture avec prodrome. • Malaise vaso-vagal au lever après une séance d'Angio-IRM. • Angoisse durant l'IRM. • Lipothymie avec un vomissement alimentaire avec quelques quintes de toux, pas de perte de connaissance. • Symptômes rapidement régressifs par la suite. • Station debout asymptomatique sans chute de la pression artérielle à la sortie. • Malaise vaso-vagal dans le contexte d'une bradycardie sinusale connue. • Malaise vaso-vagal dans un contexte infectieux (angine à streptocoque) le 14.05.2020. • Malaise vaso-vagal le 18.05.2020 avec: • TC/PC. • Plaie mentonnière. • Pas de critères pour imagerie cérébrale (Nexus II). • Malaise vasovagal le 30.05.2020. • Sans perte de connaissance. • Sans critère de gravité. • Contexte de stress et de fatigue. • Malaise vaso-vagal sans perte de connaissance le 23.05.2020 avec contrôle clinique le 25.05.2020. • Malaise vaso-vagale probable sur déshydratation et situationnel le 31.05.2020. • Malaises avec perte de connaissance sur maladie du sinus le 23.05.2020. • IRM cérébrale (Affidea Cimed) le 22.05.2020: atteinte légère à modérée de la substance blanche sous-corticale et périventriculaire. Pas de syndrome de masse ou de prise de contraste suspecte du parenchyme cérébral. Pas d'argument pour un AVC ischémique récent. Pas d'hématome juxta-dural ou intra-parenchymateux. • ETT le 14.07.2017: FEVG à 65 %. Absence de trouble cinétique segmentaire. • Malaises orthostatiques d'origine indéterminée: • Probablement non cardiaques. • Non épileptiques. • Malaises vagaux. Boulimie. Intolérance au glucose. État dépressif. Tabagisme chronique. • Malformation coxa profunda à droite et suspicion conflit tête-acétabulum. • Malformation de Chiari type 1 associée à une syringomyélie centro-médullaire et hydrocéphalie tétraventriculaire. • Craniotomie sub-occipitale, laminectomie de C1, durotomie en Y et décompression de la fosse postérieure le 03.12.2018 (Dr. X). • Malformation dentaire sur syndrome de Johanson Blizzard. • Électif: Reconstruction de la crête alvéolaire avec prise d'os du crâne. VERTIGES vestibulaire périphérique le 01.11.2015. • DD: VPPB - vertiges paroxystiques positionnels bénins. Douleurs thoraciques avec palpitations d'origine indéterminée DD musculo-squelettiques, anxiogène. • Malgré cela, la patiente est continuellement gênée et cette symptomatologie est en aggravation, nous avons alors discuté d'effectuer une infiltration test par Ropivacaïne au niveau du coccyx. Si il y a une amélioration de la symptomatologie par la suite, une opération de résection de l'éperon du coccyx actuellement symptomatique, voire une fixation même CX1-CX2 (selon les évidences intra-opératoires) pourra être discutée. Pour l'instant par contre, au sujet de la symptomatologie douloureuse du membre inférieur D, nous laissons encore une possibilité au traitement conservateur et nous rediscuterons par la suite selon l'évolution de l'état clinique général. • Malgré l'absence d'image radiologique claire, la clinique reste très suspecte pour fracture(s) costale(s), au vu de l'intensité des douleurs, sans signe clinique ou radiologique de complication. Je prescris une antalgie combinée de palier 1 et 2, ainsi que de la physiothérapie respiratoire pour la prévention des complications pulmonaires. Je recommande également à Mr. Y de reconsulter en cas de persistance de douleurs importantes (impossibilité d'un inspirium profond) ou de symptôme respiratoire nouveau (toux, expectoration, dyspnée, fièvre). • Malgré l'âge et la polymorbidité du patient, nous envisageons comme seule thérapie une prise en charge chirurgicale par décompression canalaire avec abord gauche, ablation de l'arthrose sténosante et cure de hernie discale. Les risques et les bénéfices liés à l'intervention sont expliqués au patient qui reçoit le consentement éclairé pour réflexion et signature. Le risque d'instabilité lui est également expliqué avec la nécessité par la suite d'effectuer une fixation L4-L5. • Malgré l'apparition d'ossifications hétérotopiques 6 semaines après l'opération, cliniquement, nous avons une bonne évolution avec une mobilité de la hanche conservée, raison pour laquelle nous procédons avec de la physiothérapie pour rééducation à la marche avec une charge totale progressive, avec une flexion jusqu'à 90° et une abduction active progressive. Nous reverrons le patient le 16.06.2020 pour un contrôle radioclinique à notre consultation. • Malgré l'infiltration par cortisone, la patiente souffre de sa gonarthrose tri-compartimentale, mais prédominante dans le compartiment fémoro-tibial interne, avec une perte complète du cartilage dans la zone de charge. L'indication pour une implantation de PTG à droite est donnée. En raison de la pandémie COVID-19 qui sévit actuellement, nous devons faire face à une restriction des blocs opératoires. Nous allons donc planifier une intervention sur le site de Fribourg, dès que la situation le permettra. Dans l'intervalle, la patiente sera reconvoquée à ma consultation pour signer le consentement éclairé et recevoir des informations quant au déroulement de l'intervention, ainsi que les risques/bénéfices liés à celle-ci. • Malgré une mauvaise évolution radiologique, le patient se porte bien avec un orteil fonctionnel et indolore. Nous ne prévoyons pas de prochain contrôle mais restons à disposition. • Malheureusement, je n'ai pas de proposition particulière à proposer. Le patient devra accepter une légère perte de mobilité en flexion de son poignet. Étant donné que le patient effectue une formation en gestion d'entreprise, il pourra fonctionner sans problème dans son parcours professionnel futur. Fin du traitement. Je reste bien évidemment à disposition en cas d'évolution défavorable. • Malheureusement, la consolidation n'est pas suffisante pour enlever le matériel d'ostéosynthèse au niveau de l'ostéotomie. Il faut garder le matériel encore 3 à 6 mois. Actuellement, il y a une amélioration de la consolidation et, selon l'avis des infectiologues, l'antibiothérapie avec Rifampicine et Tavanic peut être arrêtée. À poursuivre les étirements de la chaîne postérieure. Le patient sera en arrêt à 100% jusqu'au 30.05.2020, puis à 50% jusqu'à fin juillet 2020, ensuite, selon l'évolution, il pourra augmenter le taux. Nous le reverrons pour un contrôle radio-clinique à la fin du mois d'août 2020. Lors de cette consultation, nous planifierons l'ablation du matériel. Si le patient remarque une aggravation ou des signes d'inflammation au niveau de la cicatrice après l'arrêt des antibiotiques, il doit nous recontacter.Malheureusement la prise en charge post-opératoire a été différente de ce que nous nous sommes imaginé, le plâtre est resté en place pendant 6 semaines. Par contre la fracture est bien consolidée dans la bonne position et la CMC I est bien alignée. On planifie maintenant, vu la migration de la broche, une ablation de la broche rapidement le 12.05.2020 sous anesthésie endoveineuse à l'HFR. En post-opératoire, l'arrêt de travail est poursuivi jusqu'au 17.05.2020, reprise du travail à 100% à partir du 18.05.2020. Malheureusement l'arrêt de séances d'ergothérapie ainsi que de physiothérapie pendant la pandémie du Covid a entraîné une régression de la mobilité active du territoire du nerf radial en distal. On encourage le patient à suivre des séances de physiothérapie 2x par semaine et d'ergothérapie 1x par semaine pour rattraper le retard qu'il a pris. Prescription de Compex à domicile à but antalgique. Poursuite de l'arrêt de travail à 100% jusqu'au prochain contrôle le 08.07.2020. Malheureusement, l'arthroscopie du genou G n'a pas amélioré la situation clinique du patient. Il souffre toujours d'importantes douleurs. Mr. Y souhaite l'implantation d'une PTG à gauche. Nous rediscutons de sa situation. Je lui explique en détails l'intervention ainsi que les risques et les bénéfices liés à cette intervention. Le patient l'a bien compris et il signe le consentement éclairé. Nous prévoyons l'implantation d'une PTG à gauche. Le patient fera une IRM avec protocole spécifique le 05.06.2020 afin de fabriquer des guides de coupes sur mesure. Dès réception des guides coupes, le patient pourra être opéré (délai environ 5-6 semaines). Le patient sera également vu par nos collègues du service d'anesthésie pour la consultation pré-anesthésique. Malheureusement, Mme. Y présente une récidive d'un doigt D3 à ressaut de la main gauche. L'indication pour une révision et cure de D3 G à ressaut est donnée. La patiente est informée du déroulement de l'intervention et des risques et bénéfices liés à celle-ci et elle nous donne son accord. Le consentement est signé. L'intervention est prévue en ambulatoire le 15.05.2020 à l'HFR Fribourg. Le Xarelto 10 mg doit être stoppé le 13.05.2020 et pourra être repris le 16.05.2020. Malnutrition protéino-énergétique grave le 30.04.2020 avec : • Score NRS à 5/7 • BMI à 15,6 kg/m2. Malnutrition, protéines modérées avec apport hydrique insuffisant : • perte pondérale de 5-6 kg les 6 derniers mois sur inappétence • NRS 5/7 • BMI 18.6 kg/m2 (poids 43 kg, taille 162 cm) le 05.05.2020. Malnutrition protéino-calorique modérée avec : • hypoalbuminémie • hypomagnésiémie, hypocalcémie, hypokaliémie • dysphagie modérée. Malnutrition protéino-calorique sévère le 05.04.2020 : • troubles de la déglutition post-intubation prolongée • hypophosphatémie, hypocalcémie, hypokaliémie • status après nutrition entérale par sonde naso-gastrique du 30.03.2020 au 13.04.2020, puis du 17.04.2020 au 19.04.2020 • status après pneumonie à Covid-19 compliquée récente. Malnutrition protéino-énergétique. Malnutrition protéino-énergétique. Malnutrition protéino-énergétique. Malnutrition protéino-énergétique. Malnutrition protéino-énergétique. Malnutrition protéino-énergétique. Malnutrition protéino-énergétique avec risque de refeeding syndrome : • Albumine 32.9 g/l le 20.04.2020. Malnutrition protéino-énergétique et troubles électrolytiques. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave. Malnutrition protéino-énergétique grave : • NRS : 5/7, BMI 17.9 kg/m2. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • Odynophagie dans contexte de candidose oro-pharyngée. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • troubles cognitifs et de mastication • NRS à 5 et une perte pondérale de 14% de son poids en < 1 mois • hypoprotéinémie à 62,2 g/l, hypoalbuminémie à 29,2 g/l • hypophosphatémie à 0,86 mmol/l • probable sarcopénie. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • inappétence. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • Inappétence dans le contexte infectieux + troubles respiratoires. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • NRS à 5/7 • perte pondérale non volontaire de >5% en 1 mois. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • NRS à 5/7 • perte pondérale non volontaire de >5% en 1 mois • BMI à 24.1 kg/m2. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • Perte pondérale d'origine inexpliquée : - 15 kg en moins de 6 mois • pesait 60 kg en 07.2018. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • perte pondérale d'origine inexpliquée : - 15 kg en moins de 6 mois • pesait 60 kg en 07.2018. Malnutrition protéino-énergétique grave avec : • Troubles de la déglutition. • Poids de forme 64 kg. Malnutrition protéino-énergétique grave chronique : • BMI 16.1 kg/m2 (178 cm pour 51 kg). Malnutrition protéino-énergétique grave dans le contexte oncologique avec : • hypomagnésémie à 0.76 mmol/L le 30.04.2020 • hypokaliémie à 3.6 mmol/L le 06.05.2020. Malnutrition protéino-énergétique grave le 23.04.2020. Malnutrition protéino-énergétique grave : • NRS à 5/7. Malnutrition protéino-énergétique grave NRS à 5/7, BMI à 18 kg/m2, perte de 3.5 kg/ 7% en moins de 1 mois. Poids : 49,5 kg. Malnutrition protéino-énergétique grave (NRS 5/7, perte de 6.5% de son poids en 1 mois). Malnutrition protéino-énergétique grave (NRS 5/7, perte totale de 8.5% de son poids en 2.5 mois, dont une perte de 10% sur un peu plus d'un mois). Malnutrition protéino-énergétique grave sur iléus prolongé. Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère. Malnutrition protéino-énergétique légère : • NRS à 3 • ingesta à 53% des besoins. Malnutrition protéino-énergétique légère : • sur hypermétabolisme tumoral • sur mise en place d'un régime cétogène depuis 2014 • BMI à 19 et NRS à 3 • hypokaliémie • hypophosphatémie légère. Malnutrition protéino-énergétique légère avec : • inappétence • troubles de la mastication • NRS à 3/7 • apports à 50-75% des habitudes • perte de poids non significative pour le moment.• inappétence • troubles de mastication • NRS à 3/7 • apports à 50-75% des habitudes • perte de poids non significative pour le moment Malnutrition protéino-énergétique légère avec NRS à 3/7 Malnutrition protéino-énergétique légère dans un contexte de troubles de la déglutition post-extubation le 08.04.2020 : • status post-sonde nasogastrique du 02.04.2020 au 09.04.2020 Malnutrition protéino-énergétique légère • NRS 3/7 Malnutrition protéino-énergétique légère • probablement liée aux troubles de comportement Malnutrition protéino-énergétique légère sur diagnostic principal • perte de 4 kg depuis l'opération du 24.03.2020 Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée Malnutrition protéino-énergétique modérée. Malnutrition protéino-énergétique modérée • en lien avec inappétence sur carcinome pulmonaire, DD perte d'appétit psychogène • apports 50% des besoins énergétiques, NRS 4/7 Malnutrition protéino-énergétique modérée avec : • mycose buccale • ingesta couvrant 0-25% de ses besoins énergétiques • NRS à 4/7 Malnutrition protéino-énergétique modérée avec : • NRS à 6 • BMI à 15 • perte de poids de 15% en moins de 5 mois Malnutrition protéino-énergétique modérée avec : • perte de 6.3 kg (7.9%) en 2 mois • ingesta couvrant 69% de ses besoins énergétiques théoriques • NRS à 4/7 Malnutrition protéino-énergétique modérée avec hypoalbuminémie le 16.04.2020 • dans le contexte COVID-19 Malnutrition protéino-énergétique modérée dans le contexte oncologique Malnutrition protéino-énergétique modérée en lien à une inappétence et isolement social démontré par un NRS à 4, une perte de 11% de son poids en 3 mois, des ingesta à 50% depuis min. 1 semaine • avec hypoalbuminémie à 16 g/L le 20.04.2020 Malnutrition protéino-énergétique modérée, en lien avec une baisse d'appétit, un dégoût de la nourriture hospitalière et une dysgueusie, démontrée par une perte pondérale de 25% en 3-4 mois et un NRS à 4/7 Malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence démontrée par un NRS à 4/7 et des ingesta à 25-50% des besoins Malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence, dysphagie, dysgueusie et diarrhées démontrée par : • NRS à 4/7 • ingesta estimés à 70% kcal, 83% protéines. Malnutrition protéino-énergétique modérée en lien avec une inappétence le 09.04.2020 • NRS 4/7 et ingesta estimés à 25-50% des repas habituels depuis 1 mois Malnutrition protéino-énergétique modérée • hypoalbuminémie et hypoprotéinémie • sur déficit en apport Malnutrition protéino-énergétique modérée • NRS à 3 • perte de 8% de poids sur les 6 derniers mois Malnutrition protéino-énergétique modérée (NRS 4). • Sonde nasogastrique (09.04.20 - 11.04.20). • Régime mixé-lisse dès le 11.04.20. • Suivi diététique. • 1 dose de 300'000 UI vit D le 23.04.20. Malnutrition protéino-énergétique modérée (NRS 4/7, BMI 19.3 kg/m2) Malnutrition protéino-énergétique modérée secondaire aux diarrhées : • NRS 4/7 • perte pondérale de 9% en 3 mois Malnutrition protéino-énergétique modérée sur : • anorexie mentale • perte d'appétit d'origine non organique Malnutrition protéino-énergétique modérée sur Dx suppl 1 Malnutrition protéino-énergétique modérée • un NRS à 4/7, des 70% des besoins théoriques et un BMI à 20.3 kg/m2 Malnutrition protéino-énergétique NRS 4, 14.04.2020 O. Dysgueusie (goût salé) Malnutrition protéino-énergétique : • Perte de poids • Asthénie • inappétence Malnutrition protéino-énergétique sévère Malnutrition protéino-énergétique sévère : • apport oral insuffisant à 53% du besoin protéinique, 66% du besoin calorique, NRS à 5/7 • présence de symptômes B depuis 1 an, perte de 6.8 kg sur 1 mois, sudations nocturnes, pas de fatigue • diagnostic différentiel : maladie auto-inflammatoire : diagnostic différentiel : parasitose : diagnostic différentiel : processus néoplasique • hypoprotéinémie à 60 g/l sans hypoalbuminémie • calprotectine à 174 µg/g (douteux) Malnutrition protéino-énergétique sévère : • asthénie • inappétence avec nausées et vomissements • NRS à 5, perte de 10% de son poids en 2 mois, ingesta à -25% sur la dernière semaine. Malnutrition protéino-énergétique sévère • NRS à 5/7, BMI 18.4 et une perte de poids de 3.5 kg/7.2% en un mois • apport oral insuffisant (83% kcal, 69% prot) Malnutrition protéino-énergétique sévère • NRS à 5/7, BMI 18.4 et une perte de poids de 3.5 kg/7.2% en un mois • apport oral insuffisant (83% kcal, 69% prot) • carence en folates Malnutrition protéino-énergétique sévère avec : • NRS à 5/7 • ingesta à 0-25% des besoins • perte de poids de 8.8 kg/12.1% en moins d'un mois. Malnutrition protéino-énergétique sévère avec : • troubles électrolytiques légers • état catabolique et infectieux démontré • NRS à 5/7 • ingesta à 25% des besoins Malnutrition protéino-énergétique sévère avec NRS à 3/7 indice de masse corporelle à 16 kg/m2. Malnutrition protéino-énergétique sévère dans le contexte oncologique avec : • odynophagie aux liquides et aux solides, inappétence • radiothérapie et chimiothérapie par Paraplatine et Alimta concomitante, dès le 05.05.2020 Malnutrition protéino-énergétique sévère dans le contexte oncologique le 11.05.2020 avec : • odynophagie aux liquides et aux solides, inappétence • probable candidose oropharyngée et œsophagienne • radiothérapie et chimiothérapie par Paraplatine et Alimta concomitante, dès le 05.05.2020 Malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec : • mise à jeun sur sub-iléus, des nausées • inappétence démontrée par des ingesta à 0% depuis 1 semaine • perte de poids de 12% en 4 mois • NRS à 6/7 Malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec : • inappétence • dysphagie • NRS à 5/7 • perte de poids de 13 kg/16.3% en 2 mois. Malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec : • refus de s'alimenter et incapacité à préparer des repas • NRS à 5/7 et un • BMI à 16.4 kg/m2 Malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec une dysphagie (cf. dg principal) avec : • NRS 5/7 • perte totale de 6 kg (7.7%) en 1 mois • risque de syndrome de renutrition inappropriée • pré-albumine 0.15 g/l le 20.05.2020, 0.26 le 27.05.2020 Malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec une dysphagie le 08.05.2020 avec : • Score NRS à 5/7 • apports oraux estimés à 0-25% des besoins. Malnutrition protéino-énergétique sévère en lien avec une inappétence dans un contexte onco (chimio) démontrée par un NRS à 5/7 avec des apports à max. 50% des habitudes (60% des besoins) et une perte de 3.4 kg (5%) en 1 mois Malnutrition protéino-énergétique sévère en mai 2019 Carence en vitamine D sévère (15 nmol/l) le 16.05.2019. Décompensation cardiaque avec épanchements pleuraux bilatéraux (D>G) récidivants le 25.10.2019 : • BNP à 9302 ng/l • status post-ponctions pleurales les 30.04 et 07.05.2019, sans cellule suspecte de malignité à la cytologie. Décompensation cardiaque globale le 14.03.2020 • dans un contexte de cardiopathie rythmique et ischémique • ETT en novembre 2019 : FEVG 25%, IM modérée à 3/4, HTAP modérée (PAPs à 52 mmHg) • status post-implantation d'un pacemaker AAI-DDD le 07.03.2019 (Dr. X) pour fibrillation auriculaire avec insuffisance chronotrope et syncopes Etat confusionnel aigu le 14.03.2020 : • DD : troubles cognitifs modérés connus • Malnutrition protéino-énergétique sévère • NRS à 5/7 • perte de poids de 7 kg/8,5 % en 1 mois • Malnutrition protéino-énergétique sévère : • NRS 6/7 • perte de poids >5 % dans le dernier mois • Malnutrition protéino-énergétique sévère sur colite et inappétence : • NRS 01.04.2020 : 3/7 • perte de 10 % du poids en 2 mois • Malnutrition protéino-énergétique • Sous Trinknahrung • Malnutrition protéino-énergétique : • alitement en soins aigus • non-attrait pour les repas hospitaliers • NRS à 5/7 • perte de poids de 6 % de son poids en 3 semaines • Maltofer dès le 30.04.2020 Suivi laboratoire • Maltofer 100 mg 1x/j 2 mois. • Maltofer 3 mois. Contrôle de l'hémoglobine dans 3 mois. • Maltofer 3 mois. Contrôle de l'hémoglobine dans 3 mois. • Malunion et infection avec collection de 17 x 30 x 35 mm sur la face antérieure tiers moyen de la cuisse sur un statut post réduction ouverte et ostéosynthèse par plaque et cerclage pour une fracture périprothétique de la hanche G Vancouver B, le 07.06.2019 aux Îles Canaries. Statut post implantation d'une PTH G il y a environ 2 ans (Clinique Moncor, Fribourg) • Malvoyant • Mammakarzinom links (ED 12/2016) • St. n. Chemothérapie (12/2016-03/2017) • St. n. Ablatio Mamma links (04/2017) • St. n. Immunothérapie mit Herceptin und Perjeta ainsi que • actuellement sous Hormonothérapie mit Lucrin und Letrozol • Mammakarzinom links, pT2 pN1a (1/34) cM1, ED 2007 • Histologie : Adenokarzinom, mässig differenziert, G2, radikal reseziert (Pathologie Länggasse B07.11323) • Immunhistochemische Untersuchungen ainsi que Moléculaire Biologie : ER 60%, PR 100%, HER-2 négatif • St. n. Ablatio Mamma links ainsi que Tumorektomie et axilläre Lymphadenektomie links, Nachresektion • St. n. adjuvant Chemotherapie mit Cyclophosphamid und Adriblastin Mai bis August 2007 • St. n. adjuvant Hormontherapie mit Tamoxifen en intervalles prises, ab 2007 lokoregionäres Rezidiv février 2014 • Histologie : peu différencié invasif Mammakarzinom, ER 80 %, PR 100 %, Proliferationsrate 20 %, HER-2 négatif (Viollier HS14.4886iF) • PET-CT vom 25.03.2014 : lokoregionäres Rezidiv sans Fernmetastasierung • St. n. neo-adjuvant Therapie mit Taxotere juin 2014, changement sur Taxol à cause de réactions cutanées juin à juillet 2014 • St. n. Tumorektomie Mamma links (Histologie R1 Resektion, ER 90%, PR 100%, HER-2 négatif), septembre 2014 • St. n. post opératoire radiothérapie der linken Thoraxwand ainsi que axillär 50 Gy, 15.10. à 28.11.2014 • St. n. adjuvant Hormontherapie mit Letrozol avril 2015 à juillet 2016, changement sur Arimidex à cause d'anciennes réactions, puis pause thérapeutique ab août 2016 • Essai avec Antihormonbehandlung mit Exemestan ab novembre 2016, intermittent pris Rezidiv août 2017 avec Weichteil-Metastase apicale links, malignem Pleura-Erguss links (Zytologie Viollier CY17.3117) • St. n. Fulvestrant Palbociclib-Therapie ab octobre 2017 • St. n. rezidivierenden Pleura-Erguss-Punktionen octobre 2017 à janvier 2018 • St. n. Navelbine-Therapie ab fin décembre 2017 (per os) • CT-Thorax, Abdomen und Becken vom 28.02.2018 : complète Remission (après Drainage du Pleuraergusses) avec exception d'une BWK 6-Metastase • St. n. Navelbine-Therapie ab fin décembre 2017 à fin mars 2018 • Progredienz bei Pleura-Erguss und Pneumonie, mars 2018 • Zunahme du Pleura-Ergusses links, des ponctions régulières, Hospitalisation le 30.04.2018 sur la medizinische Klinik pour une Pleura-Drainage, continuation de la Taxol-Therapie ab 07.05.2018 • St. n. Thorakoskopie links, Talkpleurodese (6 g) und Pleur-X-Anlage am 03.05.2018. Pleur-X-Entfernung am 01.06.2018. Taxol-Therapie am 06.06.2018 ausgelassen bei Fieber und CRP-Erhöhung. • St. n. Tamoxifen Therapie octobre à juin 2019, Tumorstabilisation, im Verlauf Progression der pulmonalen und kutanen Metastasen im juin 2019 • St. n. Chemotherapie mit Gemzar ab 03.07.2019 (8 Zyklen) : Regredienz der Hautmanifestation, partielle Remission dans l'CT-Untersuchung octobre 2019 • Actuellement : Progredienz der Hautmetastasen, dernière Chemothérapie décembre 2019, début d'un traitement antihormonal mit Aromasin • sous Methadon, MST Continus, Trittico, Zolpidem, Aromasin • Mandat d'amener par la justice de paix pour examen somatique. • Manifeste ostéoporose • St. n. multiples fractures des corps vertébraux, Zementierung BWK12 09/2011 • St. n. Schenkelhalsfraktur rechts nach Sturz am 11.06.2015 • sous Calcimagon Hypertensive und valvuläre Kardiopathie • St. n. kardialer Dekompensation 09/2013 und 06/2015 Coxarthrose bilatérale Mediale Gonarthrose gauche Presbyacousie droite accentuée Insuffisance rénale chronique stade 3b-4 • St. n. Akutisierung AKIN I am 04.07.2019 • eGFR selon CKD-EPI 24 mL/min am 11.07.2019 Anamnèse de sklerodermie, ED 1990 • sous Sintrom-Dauertherapie (indication du médecin traitant) • Sintrom arrêté i.R. der Hauptdiagnose am 05.07.2019, pas de reprise en l'absence d'indication claire • Manœuvre de Dix-Hallpike Motilium 10 mg Manœuvre de Epley • Manœuvre de réduction aux urgences : réussie • Manœuvre libératrice : disparition de la symptomatique. Reconsultation à votre consultation +/- ORL si récidive de la symptomatique. • Manœuvres de libération d'otolithes chez un physiothérapeute ORL ou chez un ORL • Manque de coordination nette et pas d'activation volontaire pour la rotation externe du grand dorsal, ce qui doit être travaillé en physiothérapie. On poursuit la mobilisation active et passive. Poursuite de l'incapacité de travail. Prochain contrôle dans 3 mois. • Manque de sensibilité de la face postérieure de la jambe et du pied post-interventionnel depuis 2018 • MAPA à évaluer en ambulatoire • MAPPA sp (2014). Lombosciatalgie en 1983 et arthrose diffuse. Allergie aux venins d'hyménoptères (angiodème). Trouble méniscal et arthrosique genou droit (IRM 2008). Trouble dégénératif lombaire avec listhésis L4-L5 sur ancienne fracture L5. Déficit sévère en vitamine D sans hypocalcémie. Canal lombaire étroit L2-L3 en 2014. • Marche en charge complète selon douleurs avec AirCast. Contrôle radiologique à 6 semaines. • Marche en charge libre. Contrôle clinique dans un mois chez le Dr. X, sa pédiatre. • Marche en charge selon douleurs sans moyen auxiliaire. Arrêt de sport pour 6 mois au total. Il est autorisé à la natation et au vélo. Nous le reverrons début octobre avec une nouvelle IRM du genou D pour la suite de la prise en charge. Entretemps nous restons à disposition en cas de besoin. Concernant la lésion méniscale découverte à l'IRM, le pronostic est favorable. • Marche en charge selon douleurs. Reconsulter si persistance/péjoration. • Marche sur la pointe des pieds avec raccourcissement du muscle gastrocnémien bilatéral • Marcoumar en suspens dès le 19.05.2020 Pose de Pacemaker AAI DDD (Dr. X). Compatibilité IRM à 3 T corps entier le 23.01.2020 Contrôle de Pacemaker le 09.04.2020 : 26 % épisodes de FA. Tests de détections, stimulations et impédances sont dans les normes Avis cardiologue le 20.05.2020 • Marcoumar suprathérapeutique avec INR à 4.2 • Marqueurs tumoraux : CA 19-9 : 136 U/mL Poursuite du suivi au CHUV Imagerie par CT abdominal réalisée et envoyée au CHUV à Lausanne • Massage du sinus 27.04.2020 : s/p • Masse antéro-latérale bras distal à D probable lipome. • Masse d'origine utérine en évolution depuis 14 ans (myofibrome ?) : • CT abdomino-pelvien 04.09.2019 : volumineuse masse d'origine utérine médiane avec dilatation des uretères passant en arrière de la masse, kystes de l'ovaire D. • IRM abdominal du 05.09.2019 : confirme masse d'origine utérine 150 x 135 x 100 mm sans adénopathie adjacente suspectée. Adénomégalie volumineuse inguinale G. Hypotonie pyélocalicielle et urétérale G.• dernière consultation gynécologique: début décembre 2019 • RDV chez le chirurgien gynécologique organisé en 01.2020 • Masse hépatique de 7 cm du lobe gauche le 13.05.20 • DD tumorale, kyste hémorragique • Masse hépatique d'origine indéterminée de 7 cm du lobe gauche le 13.05.2020 • DD kyste hémorragique, cystadénome hépatique • Masse kystique Bosniak III du pôle supérieur du rein droit • Masse oesophagienne obstructive au tiers moyen de l'oesophage qui est clairement en faveur d'une tumeur visualisée au scanner ce jour • Masse ombilicale. • Masse pré-sacrée de nature indéterminée le 20.05.2020 • DD liposarcome • Masse pulmonaire apicale droite d'allure néoplasique depuis le 14.05.2020 • CT thoracique le 14.05.2020 • Masse pulmonaire apicale droite d'allure néoplasique le 14.05.20 • Masse pulmonaire apicale droite d'allure néoplasique le 14.05.2020 • Masse rectale d'allure tumorale • Masse sub-solide endobronchique à partie excavée de 35 mm de diamètre du lobe inférieur pulmonaire droit le 13.04.2020 • avec adénopathie suspecte sous-carinaires et hilaires droites • Masse thoracique • Masse vésicale en cours d'investigations le 26.04.2020. • Mauvais positionnement de la voie veineuse centrale le 16.04.2020 • Mauvaise tolérance de fer oral • Ferinject 1000 mg en ambulatoire le 25.05.2020 • Maux de gorge • Maux de gorge • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge. • Maux de gorge • Maux de gorge, maux de ventre, maux de tête, adressé par pédiatre pour frottis covid 19 • Maux de gorge persistants avec dysphagie. • Maux de gorge post-intubation DD: chondrite, laryngite post-intubation • Maux de tête avec ptose palpébrale G • Maux de ventre • Mèche diprogenta en place dans le canal auditif gauche. Antibiothérapie par co-amoxicilline 1 gr 2x/j po pendant 5 jours • Prochain contrôle en PC ORL le 27.05.2020 • Médecine du personnel : infection au sang • Médicaments à compléter • Médicaments psychotropes (traitement habituel): Trittico, Olanzapine, Haldol, Amisulpride, Distraneurine. • Traitement nouveau : Rocéphine 2 g pendant 5 j, Vancomycine 1 j. • Discussion avec le psychiatre traitant : stop Olanzapine. • Rendez-vous à la Filière Urgence Ambulatoire le 18.05.2020 pour contrôle clinique et biologique. • Médication sédative vespérale • Accompagnement interdisciplinaire • Médicaux: fracture du bras sans chirurgie. • Familiaux: diabète des deux côtés chez des tantes. • Mère a eu thrombose (status variqueux). • Maman de Mr. Y : DCD CA sein (jeune) • Obstétricaux: 2014 voie d'accouchement: accouchement par voie basse, instrumentation: non, lésion génitale: Déchirure I, délivrance: Nle complète, Date: le 29.10.2014, anesthésie: Péri, lieu: HFR Fribourg, sexe: M, Prénom: Julian, SA: 40 1/7 SA, poids (g): 3400, allaitement (mois): 7, particularités: Provoc pour RPM >12 h Accouchement par voie basse après provocation pour hydramnios et macrosomie chez une patiente de 33 ans, 2-gestes devenue 1-pare à 40 1/7 semaines d'aménorrhée le 04.05.2018 Provocation par Propess Prophylaxie antibiotique par Clamoxyl IV pour Streptocoque B inconnue Antalgie par péridurale Suites de couches Déchirure périnéale de degré 2 Suture sous AL • Médicaux: • Multiples crises épileptiques sur éthylisation aiguë et mauvaise compliance médicamenteuse • Multiples intoxications alcooliques et médicamenteuses involontaires 2017 • Hépatite B guérie • Status post 6 tentatives (anamnestique) le dernier 11.12.2011 • Status post-bilharziose, traitée en 2004 par Dr. X • Trouble de l'adaptation et possible état dépressif récurrent, le 23.01.2015. • Hépatite E aiguë dans un contexte d'hépatopathie sur consommation d'OH 20.05.2018 • Insuffisance rénale aiguë AKIN I probablement prérénale le 21.05.2018 (DD syndrome hépato-rénal) Gynéco-obstétricaux • césarienne en urgence à terme pour souffrance fœtale, garçon, 3250 g, au Daler, 2007 • Interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses : 2007, 2008 et 2009 • Grossesse sur cicatrice de césarienne. Hystéroscopie et perforation utérine, laparoscopie de suture myométriale, 2012 • Status post grossesse extra-utérine cervicale avec hystéroscopie opératoire et ablation de grossesse + perforation iatrogène préopératoire de l'utérus et laparoscopie avec pose d'un point de suture utérine, 2016 • Césarienne élective itérative chez une patiente de 33 ans, 7-gestes devenue 2-pares à 38 4/7 semaines d'aménorrhée le 09.08.2019 • Antibioprophylaxie par Cefuroxime 1.5 g • Incision selon Pfannenstiel sous rachi-anesthésie • Utérotomie isthmique transverse basse • Surjet intradermique • Prophylaxie antithrombotique • Suite de couches • Médicaux: obésité morbide BMI 52.5. • Mehdi profite bien de la physiothérapie pour l'école à la marche et pour le renforcement musculaire, par contre je lui donne également l'adresse et le numéro du centre pédo-psychiatrique pour les contacter afin d'avoir un contrôle post-traumatisme.Mélanome linké au membre inférieur, excision 11/2015 Colectomie polype et polype rectal 17.05.2019 • Biopsie : adénome tubuleux avec dysplasie légère et focalement modérée (<10%). Mélanome avec métastase au niveau pulmonaire • résection primaire au niveau du bras droit, profondeur de la lésion selon Breslow 1.0 mm, Clark-Level IV, pT1b (04.10.2013) • reprise d'1 cm, marges saines (30.10.2013) • excision de ganglion axillaire droit (8 x 6 x 4 cm) (23.01.2015) • lymphadénectomie axillaire droite niveau I et II • radiothérapie adjuvante axillaire droite (28.09. au 13.10.2015) • incision, débridement sur abcès axillaire droit (03.05.2016) • résection du segment pulmonaire 10 et lymphadénectomie gauche le 05.10.2017 Troubles de la marche et de l'équilibre dans le cadre du diagnostic 1 avec : • vertiges à la mobilité connus et traités par Betaserc • sarcopénie • dénutrition voir diagnostic 4 • déficit en vitamine D • réduction de la mobilité du membre supérieur droit avec suspicion de rupture de la coiffe des rotateurs Suspicion d'une dénutrition : • albumine 35.4 g/l, protéines totales 63.6 g/l, Vit D 114 nmol/l le 07.03.2017 • albumine 34.0 g/l, protéines totales 59.4 g/l le 19.10.2017 Systole isolée d'hypertension artérielle et tachycardies supraventriculaires autour de 200/min. (Dr. X) : Norvasc Ostéoporose Cataracte gauche, pas de chirurgie, cataracte droite opérée Trouble de rétention vésicale sous Doxiproct Mélanome • date du diagnostic : 2014 • histologie : mélanome Breslow 0.3 mm, Clark Level III • status post-excision totale et reprise in toto • actuellement : pas d'évidence de rechute tumorale Status post-plusieurs colonoscopies et résections de polypes Mélanome de type nodulaire, polypoïde et ulcéré de Breslow 3,5 mm, Clark IV au niveau lombaire médial à hauteur de L1, pT3b pN1a cM0, stade IIIB • récidive avec une métastase en transit au flanc abdominal gauche le 17.10.2019 avec excision en totalité • histopathologie CHUV D1902975 du 30.12.2019 : métastase de mélanome, présence de 4 à 5 mitoses par champ HPF40 • PET-CT du 13.11.2019 : pas de lésion à distance • IRM cérébrale du 18.11.2019 : pas de lésion cérébrale compatible avec une métastase • actuellement : traitement adjuvant par Nivolumab toutes les 2 semaines pour une durée totale d'un an. Mélanome malin amélanotique multi-métastatique (cérébrales et pulmonaires) • Métastase pulmonaire du lobe inférieur droit sur le mélanome de 17 x 15 x 11 mm • Multiples métastases cérébrales dont une masse pariéto-occipitale droite de 3,7 x 3,6 x 3 cm avec large œdème péri-lésionnel et engagement sous-falcoriel gauche de 6 mm • Diagnostic le 05.05.2020 • IRM cérébrale (CIF) le 29.04.2020 : masse pariéto-occipitale droite de 3,7 x 3,6 x 3 cm avec large œdème péri-lésionnel et engagement sous-falcoriel gauche de 6 mm. Nodule tissulaire sous-épendymaire droit de 15 mm. Lésion de 11 mm du tronc cérébral. Hypersignaux T1 linéaires hémorragiques et/ou mélaniques sous-arachnoïdiens au sillon central gauche, frontaux bilatéraux, paramédian droit rétocalleux et nodulaire temporal gauche de 3 mm. Diagnostic différentiel de lésions secondaires d'un mélanome (hypothèse privilégiée au vu de l'hypersignal spontané T1 de toutes les lésions) ou d'un glioblastome avec lésions secondaires hémorragiques. Mélanome nodulaire ulcéré de l'hélix droit Breslow 5,5 mm, Clark III-IV, stade pT4b pN2a M0, stade IIIC • Date du diagnostic : septembre 2019 • Pathologie (CHUV H1917210) : ganglion sentinelle du groupe IB droit : 2 ganglions lymphatiques avec métastases du mélanome connu, 1 avec effraction capsulaire sur 4 ganglions lymphatiques isolés (1/4) • Excision totale le 13.09.2019 • Reprise chirurgicale avec marge de 2 cm et recherche du ganglion sentinelle le 01.11.2019 • Immunothérapie par Keytruda du 02.12.2019 au 23.12.2019, stoppée pour progression tumorale • Progression tumorale locorégionale et ganglionnaire en décembre 2019 • Reprise chirurgicale au niveau de l'hélix droit, parotidectomie droite et curage ganglionnaire le 15.01.2020 • Pathologie (Promed P2020.546) : métastases ganglionnaires du mélanome connu, certains avec effraction capsulaire. Foyer nodulaire dermo-hypodermique du mélanome arrivant au contact du périchondre, sans l'infiltrer. Métastases au sein de la glande salivaire. • CT du 03.03.2020 : apparition de quelques nodules et micronodules dans les plages pulmonaires explorées pouvant être suspects dans le contexte oncologique du patient. • suivi : Dr. X Méléna Méléna de sang rouge, dans un contexte de douleur abdominale, mal systématisée. Méléna depuis quelques jours (RCUH débutante ? Hémorroïdes internes ?). Poursuite exploration en ambulatoire. Méléna, rectorragies Ménométrorragies d'origine indéterminée (probable polype) chez Mme. Y de 51 ans 3G3P Menace d'accouchement prématuré Menace d'accouchement prématuré modérée avec un col de 23 mm chez une patiente primigeste de 29 ans à 28 4/7 SA. Menace d'accouchement prématuré avec col à 12 mm, avec hospitalisation 04.2020. Menace d'accouchement prématuré avec un col à 9 mm chez une patiente 2G-1P à 29 2/7 semaines d'aménorrhée d'une grossesse gémellaire bichoriale biamniotique le 05.05.2020. Menace de tentamen médicamenteux. Méningiome C7-TH1 avec compression médullaire le 29.05.2020 Méningiome de la gouttière olfactive de 2 cm Méningiome frontal droit avec épilepsies traitées par Levetiracetam 500 mg 2x/jour. Hypercholestérolémie. Hypertension artérielle. Trouble du rythme. Bloc de branche droit. FA paroxystique en 2015, sous traitement anticoagulant par Eliquis. Témoin de Jehovah. Méningiome orbitaire droit, opéré en 2008 et 2012 à Genève : • rhésus tumoral connu au niveau du sinus caverneux droit Arthralgies Troubles anxieux-dépresseurs Méningiome temporo-pariétal à découverte fortuite le 27.05.2020 Méningiomes multiples (temporo-pariétal gauche et temporo-polaire droit) de découverte fortuite le 27.05.2020 Méningite 1994 Méningo-encéphalite à tique (FSME) le 14.05.2020 Méningo-encéphalite aigüe à tique et possible borréliose de Lyme • encéphalite limbique non exclue (imagerie typique) • avec atteinte hippocampe droit le 28.04.2020 Méningo-encéphalite verno-estivale (MEVE) le 19.05.2020 • pics fébriles récidivants • dysmétrie MSG et MSD, Romberg instable, rétropulsion avec chute à plusieurs reprises • pas de céphalées, pas de troubles visuels, pas de déficit neurologique focal • morsure de tique il y a le 04.05.2020 dans la forêt de Neyruz Méniscopathie du genou droit. Ménorragies anémiantes dans le contexte d'un utérus polymyomateux chez une patiente nulligeste de 51 ans Méno-métrorragies péri-ménopausiques sur utérus myomateux avec échec de traitement par Mirena chez Mme. Y de 52 ans 4G-3P. Ménopause depuis 2014. Cystite simple. Ménopause (dernières règles 06.2019) 1988 accouchement par voie basse 1992 accouchement par voie basse 1995 accouchement par voie basse 1998 IVG 1998 ligature tubaire 1984 Appendicectomie 1991 Amygdalectomie 2012 TVP à droite Cure d'hernie inguinale bilatérale dans l'enfance Ménopause sous substitution hormonale Ménopause sous substitution hormonale (Estrofen) Ménorragie. Ménorragie sur utérus adénomyosique et endomètre épais hétérogène de 28 mm chez une patiente de 45 ans 3G-1P. Menton enflé Mepilex Nursing fréquent Lit anti-escarre Meralgia paraesthetica Merci de bien vouloir doser les facteurs 5 et 8 à la recherche d'une coagulopathie. Merci de convoquer le patient au 079 231 01 54 Merci de prévoir à la sortie de Tavel un rendez-vous de suivi régulier en stomathérapie (HFR, Dr. X) Bilan angiologique à 3 mois post-pontage prévu le 26.08.2020 à 10h15 (Dr. X) Merci de réévaluer la nécessité d'analyser le calcul que le patient portera à votre cabinet. Merci de recontrôler le diabète avec glycémie à 12 mmol/l Merci de réévaluer Mme. Y à 7 jours pour : contrôle tensionnel et réintroduction des traitements au besoin, contrôle de plaie (fils résorbables), réévaluation antalgie. Envisager la réalisation d'une MAPA en cas de persistance des troubles tensionnels. Réévaluer l'indication à une nouvelle colonoscopie (sang occulte positif). Mise en place d'auto-contrôle tensionnel par la patiente. Poursuite de la physiothérapie en ambulatoire. Consultation orthopédique de contrôle avec le Dr. X le 26.06.2020 08h45. Mère : Rhésus négatif Bébé : Rhésus positif Rhophylac 300 ug iv le 29.04.2020 Mère : rhésus négatif. Nouveau-né : rhésus positif. Hb foetale : 0 g/l le 21.05.2020. Rhophylac 300 mcg IM le 21.05.2020. Mère : Rhésus négatif. Nouveau-né : rhésus positif. Prophylaxie anti-rhésus par Rhophylac iv le 14.05.2020. Mère : Rhésus négatif. Nouveau-né : Rhésus positif. Rhophylac 300 mcg iv le 20.05.2020. Mère : Rhésus négatif. Nouveau-né : Rhésus +. Rhophylac 300 fait le 15.05.2020. Mère sous anti-TNF alpha, plaquenil, ibuprofen et tramadol en anténatal. Mère très énervée lors de la consultation, elle crie sur sa fille car elle ne se plaint pas spontanément des douleurs au genou, cache ses douleurs. Elle lui parle mal devant le médecin-assistant et lui dit : tu continues à faire des conneries depuis 3 semaines, tu continues à faire la conne. La fille pleure durant toute la consultation. La mère nous semble inadéquate avec ses 2 filles, elle leur parle de manière sèche et grossière. Nous vous transmettons notre inquiétude envers cette famille et vous encourageons à rester vigilant(e) envers cette famille. Discuté avec Dr. X (cheffe de clinique) Mesure anti-escarre Consilium avis chirurgical (Dr. X) le 29.04.20 : Prontosan et pansement occlusif escarres sacrée. Talon gauche : soins escarre avec talonnier silicone Mesure diététique Mesures alimentaires, suivi ambulatoire. Mesures anti-escarre Consilium avis chirurgical (Dr. X) du 29.04.2020 : Prontosan et pansement occlusif escarres sacrée. Talon gauche : soins escarre avec talonnier silicone Métaplasie intestinale diffuse sans dysplasie avec présence d'H. pylori le 19.03.2020 : Bilan angiologique à 3 mois post-pontage proposé en ambulatoire le 19.03.2020 : proposition d'investiguer la cause de l'anémie inflammatoire avant d'instaurer un traitement éradicateur d'H. pylori Métastase du fémur proximal D dans le contexte d'un adénocarcinome pulmonaire du lobe inférieur D de 12 mm, pT2a pN0 (0/8) cM0, V0 L1 Pn0 R0 Métastases osseuses en regard du plateau supérieur de D12 et aileron sacré à D Résection extra-anatomique lobe inférieur D et segmentectomie S6 à D par thoracoscopie le 02.05.2019 Métastases Métastases cérébrales Métastases cérébrales dans le cadre d'adénocarcinome pulmonaire du lobe supérieur gauche cT2a cN2 cM1c, stade IVB. Métastases cérébrales pariéto-occipitales droites avec effet de masse le 28.04.2020 : symptomatologie : trouble à la marche, hémi négligence partielle gauche complication post-op : Thrombose du sinus transverse sigmoïde le 05.05.2020 Métastases cérébrales pariéto-occipitales droites d'un cancer de sein Métatarsalgie atypique avec paresthésie sous les têtes métatarsiennes du pied D Métatarsalgies 2-3 gauches Metformin en suspens sur IRA, remplacé par Januvia jusqu'au 31.12.2019 Reprise du Januvia dès le 08.01.2019 au 10.01.2019, remis en suspens dans le cadre de l'insuffisance rénale Insuline en schéma de correction pour l'hospitalisation Metformine dès le 25.05.2020 Metformine dès le 25.05.2020 Suivi glycémique Enseignement pour l'auto-contrôle Metformine en pause du 14 au 18.05.2020 vu IRA Metformine en suspens Stimulation à boire Contrôle biologique le 27.04.2020 : créatinine à 97 micromol/l Contrôle biologique le 06.05.2020 : créatinine à 114 micromol/l Proposition de contrôle de la fonction rénale en ambulatoire, puis réinstauration de metformine selon les résultats Metformine mise en suspens du 20.04.2020 jusqu'au 27.04.2020, reprise à demi-dose Torasémide mise en suspens dès le 20.04.2020 jusqu'au 29.04.2020 Méthadone Méthadone Ibuprofen Pompe de kétamine en ivc à 7 mg avec des bolus à 8 mg Méthadone per os Pompe de fentanyl iv Accompagnement interdisciplinaire Méthadone Prise en charge interdisciplinaire Methotrexate en suspens dès le 21.05.2020. Suivi biologique. Métoprolol à introduire Lisinopril dès le 25.05.2020 Atorvastatine dès le 24.05.2020 Echocardiographie demandée Métoprolol dès le 04.05.2020 Poursuite du sartan Ajout d'amlodipine, de moxonidine et d'un patch de nitroglycérine Métoprolol dès le 04.05.2020 Poursuite du sartan Echocardiographie transthoracique le 04.05.2020 Contrôle cardiologique dans un mois (Dr. X) Discuter réadaptation cardio-vasculaire à discuter Métoprolol dès le 04.05.2020 Poursuite du sartan Introduction d'amlodipine, de moxonidine et d'un patch de TNT le 05.05.2020 Metoprolol dès le 20.03.2020 Metoprolol dès le 24.05.2020 Anticoagulation à partir du 25.05.2020 Metoprolol dès le 24.05.2020 KCL/Magnésium i.v. le 24.05.2020 Anticoagulation par Eliquis 5 mg bid. dès le 28.05.2020 Métoprolol dès le 25.05.2020 Lisinopril dès le 25.05.2020 Atorvastatine dès le 24.05.2020 ETT le 26.05.2020 Metoprolol iv et per os Amiodarone charge de 10 g IV jusqu'au 27.04.2020, sans effet, arrêté. Anticoagulation thérapeutique par héparine Introduction du Sintrom dès le 16.05.2020 Echocardiographie le 11.04.2020 Echocardiographie le 01.05.2020 Metoprolol 2 mg IV le 07.05.2020 Digoxine 2x0.25 mg IV le 07.05.2020 Beloc Zok dès le 08.05.2020 Digoxine dès le 08.05.2020 Adaptation selon fréquence cardiaque Metronidazole 500 mg 3x/jour du 30.04 au 03.05.2020. Doxycycline 100 mg 2x/jour du 30.04 au 03.05.2020. Métrorragie post-coïtale. Métrorragie post-ménopausique chez une patiente 3G-3P de 62 ans. Métrorragies Métrorragies Métrorragies, dysménorrhée sévère Métrorragies post-ménopausiques sur polype accouché par le col. Mg 2g iv OU. Gluconate de calcium 1g iv OU. Micro nodule du segment antérieur du lobe supérieur gauche Microbiologie : - Stix et sédiment urinaire : pathologique - 29.04.2020 Cultures urinaires : Enterobacter complexe cloacae et Aerococcus urinae - 29.04.2020 Urotube : négatif - 28.04.2020 Frottis nasopharyngé Covid-19 : négatif 28.04.2020 Antigènes urinaires (Légionelle): négatifs Therapie • 28.04.2020 Clarithromycine • 28.04.2020 au 04.05.2020 Rocéphine • 05.05.2020 au 08.05.2020 Ciproxine Interventions • 29.04.2020 Remplacement de sonde vésicale Microbiologie: • 03.05.2020 Culture urinaire: E. Coli • Hémocultures, à froid le 07.05.20 Traitement: • 03.05.2020 au 07.05.20 Ciprofloxacine (externe) • 07.05.20 au 17.05.2020 Ceftriaxone Microbiologie • 30.04.2020 Frottis nasopharyngé Covid-19: négatif • 30.04.2020 Antigène urinaires (Légionelle, Pneumocoque): négatifs • 01.05.2020 Examen des crachâts: flore bucco-pharyngée • 03.05.2020 examen des urines: Leucocytes négatifs, bact négatifs • 03.05.2020 Hémocultures: négatives Imagerie • 01.05.2020 CT-scanner thoracique: Dispositif cardiaque monocaméral avec boîtier pectoral gauche et une sonde Cardiomégalie. Fine lame d'épanchement péricardique. Épanchement pleural bilatéral, de quantité importante à droite, de quantité faible à gauche. Atélectasie passive du lobe moyen et du lobe inférieur droit dans laquelle un foyer infectieux ne peut pas être exclu. Intervention • 06.05.2020 Ponction pleurale: Protéines 44.7 g/l, LDH 286 U/l, pH 7.5, Glucose 8.52 mmol/l, Polynucléaires 33%, Macrophages 37%, Eosinophiles 0%, Lymphocytes 27%, Cellules mésothéliales 3%. Bactériologie négative. Histopathologie (ProMed C2020.497): Matériel dont la cellularité seule évoque un transsudat, sans cellule tumorale maligne. Antibiothérapie • 30.04.2020 Klacid • 30.04.2020 au 03.05.2020 Rocéphine • Pipéracilline-Tazobactam du 03.05.2020 au 11.05.2020 Traitement bronchodilatateur • Spiriva dès le 08.05.2020 Isolement contact et gouttelettes du 30.04.2020 au 01.05.2020 Microcéphalie à la naissance Microcéphalie à la naissance avec bilan et status dans la norme Microcéphalie à la naissance avec status normal et bilan strictement rassurant Microcéphalie à la naissance chez un nouveau-né à terme Microcéphalie à la naissance s'inscrivant dans un contexte d'hypotrophie pour les 3 paramètres Microcéphalie néonatale avec status et bilan rassurant Microhématurie d'origine indéterminée le 18.04.2020 Microhématurie DD néoplasique Micro-laryngoscopie en suspension et exérèse d'un polype de la corde vocale droite en 2015. Entorse du ligament latéral interne de la cheville droite en 2016. Fracture-impaction du plateau tibial antéro-latéral du genou droit. Midazolam en bolus Quetiapine et Distraneurin CAVEAT : Interaction neuroleptiques avec IMAO et Madopar. À utiliser en absence d'alternative Midazolam, Halopéridol le 27.04.2020 Fentanyl IV le 27.04.2020 Ré-Afférentation Mifegyne le 05.05.20 et Cytotec le 06.05.20. Grossesse non évolutive intra-utérine à l'US 08.05.20. Mifegyne 600 mg le 02.05.2020. Foeticide (Lidocaïne intrafuniculaire) le 04.05.2020. Cytotec 200 mcg vaginal aux 3 heures (5 doses au total). Expulsion à 25 1/7 semaines d'aménorrhée le 05.05.2020 sous anesthésie péridurale. Pas d'autopsie désirée. Placenta envoyé en pathologie. Mifegyne 600 mg. Misoprostol 50 mcg vaginal aux 4 heures et ballonnet. Accouchement à 29 4/7 semaines d'aménorrhée le 01.05.2020 sous anesthésie péridurale. Sevrage primaire par Dostinex 1 mg. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine. Migraine avec aura avec hémisyndrome sensible côté gauche le 10.03.2017. Fracture du sésamoïde médial du pied gauche traitée conservativement en 2012. Douleur musculo-squelettique basi-thoracique droite le 18.05.2017. Angine à streptocoques le 29.12.2018. Dysélectrolytémie dans le contexte d'une dysphagie sur angine à streptocoques. Herpès génital traité par Valaciclovir. Angine virale le 06.03.20 - Streptotest négatif. Migraine avec aura le 12.05.2020. Migraine avec aura le 13.05.2020. Migraine ophtalmique. Migraine ophtalmique avec IRM cérébrale normale à Paris le 11.10.2017. Douleurs anales et rectorragie. Migraine sans aura. Migraine sans aura avec composante de céphalée en cluster le 23.05.2020. Migraine sans aura. Tabagisme actif. Migraine temporale gauche chronique sans aura depuis l'âge de 16 ans, suivie au CHUV (Dr. X): • Status post-céphalées sur abus médicamenteux avec sevrage en automne 2016 • IRM cérébrale (01.09.2016): légère asymétrie mésio-temporale, sinusite maxillaire et ethmoïdale • Status post-crise migraineuse temporale gauche sans aura le 31.08.2016 • État de mal migraineux sans aura le 14.03.2017 • Sous traitement de Saroten d'office et Maxalt, Tramal et Dafalgan en réserve • le patient a des infiltrations de corticoïdes dont la dernière le 04.05.17 au CHUV. • Une décompression nerveuse a été réalisée au CHUV en mars 2018 Exacerbation de migraine temporale gauche chronique le 14.08.2017, 21.09.2017, 02.10.2017, 14.03.18, 24.05.2018, 14.07.2018, 06.09.2018, 15.09.2018, 14.11.18, 25.11.2018, 31.12.18, 26.01.19, 15.03.19, 25.07.19, 10.11.19, 01.01.20, 04.02.20, 16.02.20, 24.02.20, 01.04.20, 26.04.20 Epigastralgies chroniques État dépressif Crise migraineuse temporale gauche le 01.04.20 • Patient connu pour migraine temporale gauche chronique sans aura depuis l'âge de 16 ans, suivie au CHUV (Dr. X) et au centre de la douleur (Dr. Y) • Kétamine IV 1 fois par mois Examen clinique. Titration de la morphine à 18 mg Primpéran 10 mg Amélioration des céphalées et retour à domicile 26.04.2020 : Titration de la morphine à 15 mg Primperan 10 mg IV Amélioration des céphalées et retour à domicile Aura RV 12 mai Migraine traité par Triptan. Syndrome apnée du sommeil possible non appareillée. Migraine. Antécédent d'état dépressif. Migraine Cystites à répétition, la dernière en 2011 Migraine Endométriose. Migraines. Migraines. Migraines. Migraines. Migraines avec aura. Migraines avec aura le 27.05.2020 • céphalées • paresthésie du membre supérieur gauche • trouble de la parole • trouble visuel. Migraines chroniques. Hypertension artérielle traitée • en mai 2020 : mauvaise compliance médicamenteuse. Petite anomalie siégeant au niveau pariétal à gauche le 25.02.2020, non spécifique (DD : petite malformation vasculaire, hémangiome ?). Kyste en regard du lobe temporal droit (probable kyste arachnoïdien) le 25.02.2020. Migraines chroniques. Hypertension artérielle traitée. • en mai 2020 : mauvaise compliance médicamenteuse. Petite anomalie siégeant au niveau pariétal à gauche le 25.02.2020, non spécifique (DD : petite malformation vasculaire, hémangiome ?). Kyste en regard du lobe temporal droit (probable kyste arachnoïdien) le 25.02.2020. Migraines fronto-temporales jusqu'à l'âge de 20 ans Décollement du corps vitré de l'œil gauche en 2005 (traité par laser à Lausanne) Status après 3 opérations des ligaments du genou des deux côtés Status après probable premier épisode de céphalées liées à l'activité sexuelle Céphalées dans un contexte de syndrome post ponction lombaire (hypotension intra-crânienne) Migraines inaugurales d'intensité sévère sans aura en janvier 2016. Contusions sur chute en scooter le 22.07.16.Traumatime cranien sans perte de connaissance le 22.07.16. Status post-appendicectomie en 2002. Virose. • Migraines ophtalmiques • Migraines ophtalmiques • Probable prostatite chronique • Hypertrophie prostatique asymptomatique avec PSA supranormal fluctuant sur phénomène inflammatoire (contrôle 11.2019) • biopsie 19.09.16 : négative • US vessie : hypertrophie prostatique modérée, pas de résidu post-mictionnel • Migraines (porteuse d'un neurostimulateur, date de la pose inconnue). • Tabagisme actif. • Migraines sous Inderal stoppé au début de la grossesse. • Migraines temporales ddc - frontales - irradiant occiput • Pas de photo-phonophobie, pas de nausée ou vomissement • Migraines depuis l'âge de 10 ans avec problèmes d'adaptation du traitement. • Migraines traitées par Dafalgan. • Migraines • Dépression • Obésité (BMI 35 kg/m2) • Insuffisance rénale chronique • Hypothyroïdie substituée (status post thyroïdectomie) • Migraines • Probable gastrite le 01.09.2019 • Migraines • Restless legs syndrome • Récidive hernie inguinale D depuis mai 2018 • OP hernie inguinale D + vasectomie en 2013 • OP hernie inguinale G en 2003 • Migraines. • Syndrome dépressif. • Migraine. • Troubles dépressifs. • Tabagisme actif à 50 UPA. • Migration lithiase rénale le 23.12.2019 • dans un contexte de statut post-bypass gastrique en 09.2019. • Status post césarienne. • Status post ablation d'un nodule du sein gauche en 2018, d'origine bénigne. • Néphrolithiase gauche 3 mm le 1er mai 2013. • Alvéolite allergique extrinsèque sur exposition aux perroquets 2012. • Zones de pelade cuir chevelu 2012. • Migration lithiasique • Migration lithiasique • Migration lithiasique • DD : cholécystite débutante / calcul enclavé • Minerve mousse à but antalgie durant 4 jours jusqu'au contrôle chez le pédiatre • Antalgie en réserve • Arrêt de sport 2 semaines • Consignes de contrôle neurologique post TC données à la maman (consignes de reconsulter si vomissements, céphalées, altération état général, somnolence) • Minerve mousse pour 5 jours. • Mini-crâniotomie occipitale droite centrée sur la fracture enfoncée, exploration dure-mérienne, reconstruction du volet osseux par Palacos, avec 3 plaques et 6 vis Matrix. Débridement et reconstruction de la plaie avec fermeture per primam le 28.04.2020. • Minime thrombose jugulaire interne droite le 07.04.2020 • Anticoagulation thérapeutique par Héparine puis Clexane jusqu'au 14.04.20 • Avis angiologique (14.04.20) : pas d'indication à une anticoagulation thérapeutique, mais prophylaxie indiquée. • Anticoagulation prophylactique par clexane dès le 14.04.20 • Minocycline 2 x / j • Fucicort topique 3 x / j pendant 10 jours, puis 1 x / j pendant 10 jours • Mioclonies aux membres inférieurs • Mis en évidence de douleurs liées plutôt à une irritation de la racine L5 à droite et non améliorée suite aux infiltrations. Nous mettons en évidence un problème au niveau du disque L5-S1 et également une symptomatologie probablement liée au déséquilibre musculaire de tout le dos que présente le patient. Nous organisons une myélographie fonctionnelle avec myélo-CT afin de juger de l'état de la racine. Nous organisons également une IRM avec des séquences vasculaires. Prescription de physiothérapie pour école du dos avec stretching. Nous lui recommandons également d'aller marcher tous les deux à trois jours pour s'entraîner. Nous reverrons le patient par la suite. • Mis en suspens diurétiques • Hydratation parentérale 1000 ml/24h NaCl 0.9% • Suivi biologique • Mis en suspens du Calcimagon • Mis en suspens du Sintrom • Héparine thérapeutique • Mis en suspens du Sintrom • Héparine thérapeutique dès le 02.05 • Mis en suspens du Xarelto dès le 10.05.2020, relais par Clexane thérapeutique • Mis en suspens temporaire du traitement habituel le 13.03.2020 : • Sifrol repris le 04.04.2020 • Prégabaline repris le 06.04.2020 • Torasemide repris le 30.03.2020 • Mise en suspend de l'anticoagulation thérapeutique du 21.04 au 27.04 • Sonde 3 voies du 21.04 au 24.04 • Mise en face de bas de contention. • Schellong avec les bas de contention le 13.05.20 : sans particularité. • Mise en place d'un plâtre BAB circulaire pour encore 2 semaines. • Prochain contrôle radioclinique hors plâtre le 01.06.2020. • Mise en place d'un plâtre circulaire AB avec une légère flexion palmaire et un point d'appui pour soutenir la bascule postérieure au niveau de la fracture du radius. La RX dans le nouveau plâtre ne montre pas de déplacement secondaire. Nous reverrons le patient le 08.06.2020 pour ablation de plâtre et RX de contrôle. Pas de sport durant 3 mois au total. • Mise en place d'un plâtre fermé. Charge en touch down pour 6 semaines. • Prochain contrôle radioclinique dans 6 semaines. • Mise en place d'une anticoagulation par Eliquis • Mise en place d'une PTH en 2016 (Ste. Anne). • Mise en suspend du traitement antihypertenseur le 28.04.2020 par Lisinopril. Poursuivre Amlodipine et Atenolol. • Introduction perfusion en intra-veineux, puis stimulation hydratation per os vu une mauvaise compliance • Suivi du profil tensionnel en ambulatoire Bottes antithrombotiques Transfusion de concentrés érythrocytaires les 07.05, 08.05, 10.05 (x2) Mise en suspend des traitements néphrotoxiques Reprise du Torasemide dès le 28.04.2020, Furosemide iv du 30.04 au 04.05.2020, relais oral dès le 05.05.2020 Sondage urinaire du 25.04 au 05.05.2020 mise en suspend du Lercanidipine Mise en suspend du Sintrom le 18.05.2020. Réévaluer la reprise du Sintrom selon carnet et contrôle biologique. Labo (19.05.2020): INR 4.7. Mise en suspend du Sintrom Réévaluer la reprise du Sintrom selon carnet et contrôle biologique Mise en suspens Comilorid et Perindopril. Mise en suspens d'Amoxicilline le 06.05 Ceftriaxon (100mg/kg/j) iv du 07.05 au 08.05, pas de relais per os Sérologies EBV 07.05: négatives Mise en suspens de la Fragmine le 30.04.2020 dans le cas où une ERCP serait effectuée le 30.04.2020. Anticoagulation par Liquémine du 01 au 04.05.2020. Reprise du traitement habituel de Fragmine 12500 U le matin dès la sortie, après discussion avec le Dr. X. Mise en suspens de l'alimentation entérale, puis reprise progressive Ad alimentation parentérale dès le 10.04.2020 Métoclopramide du 12.04 au 15.04.2020 Erythromycine le 12.04.2020 puis du 15.04 au 18.04.2020 Naloxone per os dès le 11.04.2020 Mise en suspens de l'Eliquis le 14.02.2020 Relais par anticoagulation thérapeutique par Liquémine du 17.02 au 02.03.2020 Relais par Clexane thérapeutique 60 mg 2x/j sous-cut. du 03.03 au 21.04.2020 Reprise Eliquis le 22.04.2020 Mise en suspens de l'Irbesartan dans le contexte infectieux/hypotenseur Attitude • reprise de l'irbesartan à distance selon profil tensionnel Mise en suspens de l'Irbesartan du 16.05 au 17.05.2020 Reprise du traitement à demi-dose le 18.05.2020 Mise en suspens de l'Isoket, puis reprise et mise en suspens du Lisinopril. Réduction du traitement par Madopar à 125 mg 3x/j. Mise en suspens du Bisoprolol du 28.04.2020 au 04.05.2020. Majoration du Lisinopril à 10 mg par jour dès le 04.0.2020. Mise en suspens du Calcimagon Mise en suspens du Marcoumar et de l'Aspirine dans le cadre d'une chute des valeurs d'hémoglobine et haut risque de saignement sur fracture 10 mg Konakion i.v. le 29.04.2020 Aspirine reprise le 06.05.2020 Mise en suspens du Metfin et du Diamicron dans le contexte de l'insuffisance rénale aiguë Poursuite Humalog mixte 25 et insulines de correction Mise en suspens du possible allergène (Irfen) Tavegyl/Solumedrol le 20.05.2020 Anti-histaminique et Prednisone pour 3 jours jusqu'au 22.05.2020 Kit d'urgence prescrit Avis allergologique à prévoir à distance en ambulatoire Mise en suspens du Sintrom le 13.05.2020 Contrôle INR le 14.05.2020 à la FUA (médecin traitant absent). Mise en suspens du Xarelto, dernière prise le 29.04.2020 Clexane prophylactique 20 mg 1x/j sous-cut. du 30.04 au 02.05.2020 Reprise Xarelto 20 mg 1x/j dès le 03.05.2020 Mise en suspens du Xarelto Prophylaxie thrombo-embolique par Clexane 40 mg 1x/j sous-cut dès 6 h postopératoires Reprise de l'anticoagulation par Xarelto 15 mg le 11.05.2020 Mise en suspens transitoire du Torem Mise en travail. Mise en travail. Mise en travail. Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée Mise en travail spontanée. Mise en travail spontanée. Mise en travail spontanée. Mise en travail spontanée. Mise en travail spontanée. Mise en travail spontanée. Mise en travail spontanée. Mme. Y, 66 ans, est admise aux soins intensifs pour un choc septique d'origine urinaire après pose de néphrostomie percutanée. Amenée par sa fille aux urgences pour une baisse de l'état général avec des idées para-suicidaires, le bilan met en évidence une obstruction pyélocalicielle droite et un état septique. Mme. Y est donc hospitalisée pour la prise en charge urologique d'une pyélonéphrite obstructive droite. Elle présente déjà un état de choc avant la prise au bloc opératoire. La pose d'une double J se révèle impossible à cause d'un envahissement de l'ostium urétérale par une tumeur. Une néphrostomie est donc mise en place. Le choc septique est traité par Meropenem et une dose d'Amikacine. La présence d'un E. coli sensible dans les urines permet de restreindre le spectre antibiotique avec relais par Ceftriaxone en accord avec les collègues infectiologues dès le 27.04.2020. Un soutien aminergique important ainsi qu'une substitution transitoire par Solucortef est nécessaire. Une insuffisance respiratoire hypoxémique motive une intubation le 26.04.2020. L'origine de cette insuffisance respiratoire est probablement mixte sur une réanimation liquidienne importante avec des épanchements pleuraux bilatéraux ainsi qu'une possible composante lésionnelle. Une ponction pleurale bilatérale et une déplétion volémique une fois la patiente stabilisée permettent un sevrage ventilatoire rapide et une extubation le 01.05.2020. L'insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine septique s'améliore sous optimisation de l'hémodynamique. La diurèse reste conservée par une sonde vésicale ainsi que par la néphrostomie. La patiente présente des troubles hématologiques sous forme de thrombopénie probablement secondaire au sepsis, spontanément résolutifs, ainsi qu'une réaction leucémoïde pour laquelle un avis hématologique est demandé. Nos collègues retiennent également une réaction secondaire au sepsis. Les troubles sont spontanément résolutifs. Le CT abdominal d'admission montre une compression/envahissement uretéral droit sur une masse probablement du col utérin très suspecte d'être d'origine oncologique. Une lésion du col utérin est confirmée à l'examen gynécologique. Des biopsies locales sont prélevées et sont encore en cours au moment du transfert. La prise en charge oncologique sera à redéfinir en fonction des possibilités thérapeutiques et des désirs de la patiente. À noter que la patiente est connue pour un état dépressif de longue date avec une mauvaise compliance médicamenteuse. Sa famille décrit qu'elle n'aurait pas souhaité de mesures de réanimation invasives et probablement pas de traitement oncologique lourd. Dans ce contexte, la patiente est extubée sans projet de réintubation le 01.05.2020 avec une évolution favorable par la suite. Une réadmission aux soins intensifs devrait se discuter au cas par cas en fonction du projet global. La patiente est transférée à l'étage le 02.05.2020. Mme. Y est une patiente de 46 ans qui est hospitalisée dans notre service de chirurgie pour y bénéficier d'une appendicectomie laparoscopique. Elle s'était présentée aux urgences le jour précédent, où le diagnostic avait été suspecté mais au vu d'une clinique et d'une imagerie incertaines, il avait été décidé de procéder à un contrôle clinique et biologique à 24h. Ce dernier a mis en évidence une péjoration du syndrome inflammatoire et l'indication opératoire est posée. L'opération se déroule sans complication et les suites post-opératoires sont simples.Vue la bonne évolution, nous laissons la patiente regagner son domicile le 04.05.2020. Mme Y présente donc cette lésion unique au niveau central qui nous évoque un gliome en premier lieu, raison pour laquelle nous souhaitons adresser notre patiente qui présente tout de même certaines comorbidités au centre universitaire à Genève afin d'évaluer la résécabilité de cette lésion ou un traitement alternatif. Elle comprend les tenants et aboutissants et nous recontacterons la patiente dans ce sens. Mme Y présente une lésion unique au niveau parenchymateux qui nous évoque un gliome en premier lieu. Nous proposons donc de compléter le bilan avec une IRM cérébrale et une spectroscopie et reverrons cette IRM une fois réalisée. Il est de notre avis d'adresser la patiente à Genève pour une résection ou en tout cas une évaluation de résection sous neuromonitoring. Elle comprend les tenants et aboutissants. Nous recontacterons la patiente une fois l'IRM en notre possession. Mme Y est hospitalisée pour une 2ème récidive de thrombopénie autoimmune primaire. Les plaquettes sont à 2 G/L à son admission. Cliniquement, nous objectivons des pétéchies prédominant aux membres inférieurs et de légers saignements anaux. La patiente reçoit des transfusions de concentrés plaquettaires. Elle bénéficie aussi d'un traitement d'immunoglobulines sur 2 jours et de corticoïdes systémiques à haute dose sur 4 jours. Le traitement de Revolade est progressivement augmenté sur avis de son hématologue Dr. X. L'Eliquis qu'elle prend dans le contexte de sa fibrillation auriculaire est mis en pause. Malgré le traitement à dose maximale, le taux de thrombocytes chute à nouveau, motivant le remplacement du Revolade par du Nplate le 24.04. Nous effectuons également le vaccin Prévenar 13 en prévention d'une éventuelle splénectomie. L'évolution est bonne et le taux de thrombocytes à la sortie est de 41 G/L. Durant le séjour, on met en évidence des pics hypertensifs, raison pour laquelle un traitement de Lisinopril est introduit. Sur le plan biologique, on met en évidence une carence en acide folique qui est également substituée. À noter une polyneuropathie présente de longue date, investiguée chez la Dr. X en neurologie, avec, lors de la dernière consultation en 2017, proposition d'une consultation de suivi à 2-3 ans. En raison du diagnostic auto-immun récemment posé, nous retenons d'autant plus l'indication à ce suivi et proposons que la patiente soit convoquée par le secrétariat de la Dr. X qui nous lit en copie. La patiente sera revue par la Dr. X le 06.05 pour la suite de prise en charge en ambulatoire. Mme Y est une patiente de 72 ans, connue pour une HTA sous Concor, un statut après pneumonie virale récente à COVID-19 avec surinfection bactérienne pour laquelle elle a été hospitalisée en service de médecine à l'HFR Fribourg le 04.04.2020 puis elle a été transférée en gériatrie aiguë à l'HFR Tavel le 17.04.2020. En raison d'un déconditionnement suite à l'hospitalisation prolongée, la patiente est admise en réadaptation gériatrique dès le 04.05.2020. À l'admission dans le service, la patiente est hémodynamiquement stable et afébrile. L'examen clinique est sans particularité. Elle n'a pas de plaintes particulières à l'anamnèse. Au bilan biologique, nous retrouvons une anémie normocytaire normochrome hyporégénérative avec une Hb à 108 g/L, que nous mettons sur le compte du contexte infectieux et d'une légère carence en acide folique qui est substituée oralement. Au vu du statut post-pneumonie à COVID-19, elle bénéficie d'une physiothérapie respiratoire. La patiente souffre de lombalgies chroniques pour lesquelles le traitement antalgique est adapté, et une physiothérapie de mobilisation est effectuée. À noter que la patiente consomme à domicile de façon chronique des anti-douleurs non opioïdes et des anti-inflammatoires dans ce contexte. Sur le plan psychique, un entretien psychiatrique mené par la Dr. X met en évidence un épisode dépressif réactif pour lequel il n'y a pas d'indication à une psychothérapie vu la réticence de la patiente. Le traitement par Citalopram est maintenu. À noter que la patiente consomme régulièrement du Zolpidem dans un contexte de troubles de l'endormissement. Au cours de son hospitalisation, la patiente présente des douleurs rétrosternales non irradiantes, qui selon elle sont déjà apparues plusieurs fois au cours des derniers jours. Les deux ECG effectués le 08 et 09.05.2020 ne montrent pas de signes d'ischémie aiguë. Trois dosages des troponines T hs ne montrent pas de cinétique significative (H0 à 11 ng/ml, H1 à 13 ng/ml, H3 à 14 ng/ml). Les douleurs cèdent après la prise de Nitroglycérine et de Dafalgan. Nous vous proposons d'effectuer une échocardiographie de stress en ambulatoire. La patiente bénéficie de physiothérapie et d'ergothérapie au cours de l'hospitalisation. Grâce aux thérapies intensives et individuellement adaptées, des progrès au niveau de la mobilisation, de la stabilisation, de la marche et de l'équilibre sont objectivés. À la sortie, la patiente est autonome pour les transferts, elle marche de façon autonome en utilisant des bâtons de marche et elle est autonome pour 18 marches d'escalier en utilisant la main courante. Le Tinetti est à 18/28 à la sortie (avec les bâtons de marche). Au niveau ergothérapeutique, la prise en charge a pour objectif l'amélioration des transferts et des déplacements, ainsi que la réalisation des tâches quotidiennes. Au vu de sa bonne évolution clinique, la patiente peut rejoindre son domicile le 13.05.2020. Mme Y, 51 ans, est hospitalisée aux soins intensifs (stroke unit) pour surveillance neurologique d'une suspicion d'hémorragie sous-arachnoïdienne frontale le 29.04.2020. La patiente présente le 29.04.2020 une asthénie avec apparition à 16h30 d'une hypoesthésie et dysesthésie au niveau de l'hémicorps droit. Une vision floue au niveau de l'œil droit sans amputation du champ visuel et une dysarthrie sont décrites par la patiente. À noter qu'elle signale également une céphalée importante environ 10 jours avant son admission. Le CT cérébral fait suspecter une hémorragie sous-arachnoïdienne sous forme de comblement des circonvolutions frontales bilatéralement avec prédominance gauche. Aux soins intensifs, le NIHSS à l'entrée est de 2 points. Il n'est malheureusement pas possible de réaliser une imagerie par IRM cérébrale en raison d'un neurostimulateur médullaire non IRM-compatible. Selon avis d'un neurologue, nous mettons l'Aspirine en suspens et ne débutons pas d'anticoagulation prophylactique. Selon avis du neuroradiologue Dr. X, une HSA ne peut pas être exclue sur la base du CT cérébral, raison pour laquelle une PL est réalisée à la recherche de xanthochromie dont le résultat est douteux. L'évolution neurologique est spontanément favorable avec disparition complète des symptômes neurologiques en fin de surveillance. Suite à la discussion multidisciplinaire le 01.05.2020 (neurologie et neurochirurgie HFR, neuroradiologie et neurochirurgie Inselspital), la patiente est transférée aux urgences de l'Inselspital pour évaluation clinique et angiographie cérébrale. Mme Y, 83 ans, est hospitalisée aux soins intensifs en raison d'un sepsis sur pancréatite biliaire obstructive. La patiente consulte aux urgences en raison de douleurs abdominales apparues le 11.05.2020 au soir en post-prandial, accompagnées de nausées et vomissements alimentaires. Un état fébrile est mis en évidence à l'admission, associé à une instabilité hémodynamique. Un syndrome inflammatoire et une perturbation des tests hépatiques de cytolyse et à prédominance cholestatique et une pancréatite biologique. Un CT abdominal révèle une obstruction du bas-fond cholédocien. Une ERCP le 12.05.2020 révèle un calcul du bas cholédoque. Une papillotomie et pose de stent cholédocien, permettent une levée d'obstacle, sans possibilité d'extraction du calcul. Une ERCP de contrôle sera à organiser à 2 mois avec lithotripsie, non réalisable en phase aiguë.L'instabilité hémodynamique peut être contrôlée par un remplissage intraveineux et un soutien aminergique transitoire. Une antibiothérapie par Ceftriaxone et Metronidazole est débutée le 12.05.2020. Les hémocultures révèlent un E. Coli dont l'antibiogramme est encore en cours. L'évolution favorable permet un transfert en division de chirurgie le 13.05.2020. Mme. Y nous est transférée du service de Médecine Interne de l'HFR Fribourg le 20.04.2020 pour la suite de prise en charge d'une St. p. pneumonie virale à Covid-19 compliquée d'une ARDS avec un diagnostic de Covid-19 le 24.03.2020 et un séjour en soins intensifs avec intubation du 30.03.2020 au 10.04.2020 et une thérapie par Noradrénaline du 30.03.2020 au 08.04.2020. Elle est traitée par Atazanavir 5 jours, Hydroxy-chloroquine (dose unique de 800 mg) et antibiothérapie du 31.03.2020 au 04.04.2020 (Ceftriaxone avec un relais à Cefepime et Clarithromycine) pour suspicion d'une surinfection bactérienne. Elle est connue notamment pour un emphysème pulmonaire à prédominance centro-lobulaire sur CT thoracique du 11.10.2019 et une hypertension artérielle traitée. Pour rappel, elle est adressée par son médecin traitant le 24.03.2020 en raison de myalgies d'une semaine d'évolution, toux 3-4 jours, accompagnées d'une péjoration de l'état général et de dyspnée, douleurs thoraciques oppressives, état fébrile et frissons dès le 20.03.2020. À l'admission, elle présente une faiblesse généralisée, dyspnée d'effort et troubles de la déglutition. Elle marche sans aides techniques. L'état général est conservé, orienté et légèrement déshydraté. Elle porte une SNG en raison d'une dysphagie. À niveau cardiaque, on constate un rythme régulier, pas de souffle perçu, pas d'œdèmes de membres inférieurs, périphérie bien perfusée. À niveau pulmonaire, auscultation claire, pas de ronchis, pas de sibilances. Abdomen, globuleux, indolore, pas de détente ou défense, bruits intestinaux présents, avec fréquence et tonalité dans les normes. À niveau neurologique, GCS 15, pupilles iso-iso, nerfs crâniens et épreuves cérébelleuses grossièrement dans les normes. Faiblesse musculaire des membres inférieurs, démarche insécure. Elle habite avec son mari, elle a deux enfants, elle est autonome aux AVQ. Diagnostique principal et diagnostics supplémentaires Dès son admission, nous avons constaté un déconditionnement physique avec diminution de la force musculaire en lien avec une infection virale récente à Covid-19. Lors de son hospitalisation, nous avons réalisé un sevrage progressif à l'oxygène, elle bénéficie de séances quotidiennes de physiothérapie et d'ergothérapie. Concernant l'infection virale, la patiente n'a pas présenté de symptômes (toux, fièvre), juste une dysgueusie sucrée. Des bilans sanguins ont été réalisés régulièrement, montrant des paramètres inflammatoires dans les normes. Concernant la dysphagie post-intubation avec œdème de glottique en soins intensifs, nous avons poursuivi la nutrition parentérale dans un premier temps avec Isosource, avec un relais à Fresubin et la mise en place d'une alimentation per os (Trinknahrung avec relais à Resource) en parallèle, qui n'a pas été bien tolérée avec un refus du supplément per os. Suite à un test de déglutition, nous avons observé une amélioration de la déglutition et nous mettons en place progressivement une alimentation per os mixée enrichie, surveillée par le service de nutrition. Compte tenu de l'évolution favorable, nous procédons à l'ablation de la sonde nasogastrique le 27.04.2020. Mme. Y est autonome pour les transferts, se déplace 800 m avec 3 pauses (une longue) et sans aides techniques avec une saturation à 93 % après la thérapie. Compte tenu de la stabilité hémodynamique, toutefois, un état de fatigue et déconditionnement global, faiblesse musculaire des membres inférieurs et troubles de la déglutition, un séjour en réhabilitation est prévu pour la poursuite de physiothérapie globale et respiratoire à Tavel dès le 28.04.2020. Mme. Y, 74 ans, est admise aux soins intensifs en raison d'un Staphylococcal scaled skin syndrome dd overlap entre un syndrome de Stevens-Johnson et une nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell) avec agranulocytose fébrile et choc septique. La patiente est amenée aux urgences par ambulance après qu'elle ait été retrouvée confuse par sa voisine (domiciliée au camping de Morat). La patiente présente des douleurs au niveau de la hanche droite qui sont traitées depuis début mai par métamizole par le médecin traitant. À cette date, la prise de sang est alignée. Les douleurs ne cédant pas, elle consulte un neurochirurgien (Dr. X) qui lui administre une infiltration de corticoïdes après qu'une IRM ait montré une périarthropathie avec boursite pertrochantérienne. Des lésions cutanées sont apparues depuis 10 jours selon la patiente. Aux urgences, la patiente est fébrile à >39 °C, confuse, avec des lésions bulleuses sur fond érythémateux (phénomène de Nikolsky) au niveau du visage, de l'épaule gauche, en dessous des seins, aux membres inférieurs et en regard des vertèbres thoraciques. Une lésion muqueuse isolée au niveau jugal gauche est visualisée sans lésion ano-génitale. Aux soins intensifs, la patiente présente une évolution rapide des lésions cutanées pour lesquelles un avis dermatologique universitaire (Inselspital) préconise des biopsies. Le diagnostic de présomption est une épidermolyse d'origine bactérienne sur son agranulocytose. Le diagnostic différentiel comprend un overlap entre un syndrome de Stevens-Johnson et une nécrolyse épidermique toxique sur prise de métamizole (DD viral), un Staphylococcal scaled skin syndrome. Nous arrêtons le métamizole et effectuons un remplissage vasculaire. Une antibiothérapie à large spectre, initialement associée à du Valtrex, est prescrite. La durée totale de l'antibiothérapie sera à définir avec les collègues de l'infectiologie. La patiente a présenté initialement une FA avec retour en rythme sinusal après remplissage. Les plaies cutanées sont rincées au Prontosan et protégées par l'application de Flammazine jusqu'à 6x/j. Amélioration des lésions cutanées sur les 3 jours. Un consilium dermatologique est prévu pour le 26.05.2020. L'agranulocytose est probablement médicamenteuse sur prise de métamizole au vu de l'absence de cellules anormales à la formule sanguine complète. Une couverture antibiotique large est prescrite au vu du contexte fébrile qui se complique d'un état de choc nécessitant un soutien aminergique ainsi que d'une coagulation intra-vasculaire disséminée. Sous recommandation des hématologues, une stimulation par facteur de croissance granulocytaire (Neupogen) est effectuée avec 48'000'000 UI/j jusqu'à la sortie de l'agranulocytose. Les contrôles glycémiques ont montré une tendance aux glycémies hautes ainsi qu'un HbA1c augmenté à 6.5 %. Nous conseillons un contrôle des glycémies régulier et une réévaluation face à une probable intolérance au glucose. Au plan hématologique, il faudra surveiller l'évolution de la CIVD biologique et décider de la reprise de l'anticoagulation prophylactique. La patiente est transférée le 25.05.2020 à l'étage de médecine pour la suite de prise en charge. Mme. Y nous est transférée de Meyriez pour des troubles de l'état de conscience chez cette patiente sous Aspirine et Prasugrel pour un NSTEMI le 01.05.2020. Le CT cérébral natif met en évidence un saignement intra-crânien actif avec des signes d'engagement sous-tentoriel et des signes d'ischémie pontique. Au vu de la gravité de la pathologie, nous discutons avec la famille et nous décidons de passer à des soins de confort. La patiente est transférée en Médecine interne pour suite de prise en charge.Mme. Gobet est réadmise aux soins intensifs le 30.04.2020 en post-opératoire après ablation de matériel et mise en place d'un Spacer en raison d'une infection de PTH précoce. Pour rappel, la patiente est hospitalisée depuis le 13.04.2020 en raison d'une décompensation cardiaque sur FA. L'hospitalisation se complique d'une chute de sa hauteur avec fracture du col fémoral gauche. Mme. Gobet bénéficie de la mise en place d'une prothèse de hanche, avec ostéosynthèse du fémur le 15.04.2020. Par la suite, la patiente présente une infection de sa prothèse de hanche gauche, qui nécessite une reprise au bloc opératoire le 30.04 pour ablation de la prothèse et mise en place d'un Spacer à la Vancomycine. En post-opératoire immédiat, la patiente est transférée aux soins intensifs en raison d'un choc cardiogène sur défaillance cardiaque droite et insuffisance respiratoire globale d'origine multifactorielle. Des séances de ventilation non invasives sont débutées, la patiente se dégrade avec une encéphalopathie hypercapnique, une majoration des besoins en noradrénaline avec une anurie. Compte tenu de l'évolution, du contexte global de la patiente et d'une attitude limitée souhaitée par la patiente et sa famille, il est décidé d'effectuer un retrait thérapeutique le 01.05.2020. Mme. Haering, 53 ans, est admise aux soins intensifs le 09.05.2020 en raison d'un hématome sous-dural pariétal gauche post-traumatique suite à une chute à vélo électrique. La patiente présente une amnésie antérograde, circonstancielle et rétrograde de quelques heures. Le status neurologique à l'admission montre une patiente légèrement désorientée, sans signe neurologique focal. Le CT Total body initial montre un hématome sous-dural G de 6 mm sans autre lésion traumatique. Le CT cérébral 6h post-traumatique révèle une augmentation en extension des collections sous-durales de l'hémi-convexité gauche et de la faux du cerveau, sans changement en épaisseur. La surveillance neurologique se passe sans incident. La patiente peut se mobiliser et reprendre une alimentation dès le 10.05.2020. Un CT cérébral de contrôle est prévu le 11.05.2020. Une anticoagulation par Clexane prophylactique est à évaluer selon les résultats de ce CT. Une plaie orbitale gauche est suturée aux urgences. Nous vous laissons le soin de contrôler la plaie. L'ablation des fils est à effectuer à J6. La patiente présente une diplopie binoculaire retrouvée au regard en bas avec mise en évidence d'une diplopie verticale gauche. D'après les ophtalmologues, une lésion du nerf crânien IV pourrait être à l'origine de la symptomatologie et une récupération est possible dans les 48h. Un avis ophtalmologique est à prévoir en cas de persistance des symptômes le 11.05.2020. Nous proposons un contrôle par la dentiste dans le contexte de douleurs dentaires gauche post-traumatiques. La patiente est transférée dans le service de chirurgie le 10.05.2020 pour une poursuite de la surveillance neurologique aux 4h. Mme. Henguely, 75 ans, est admise aux soins intensifs en raison d'un syndrome de Takotsubo. La patiente, connue pour une HTA, présente depuis le 04.05 des douleurs thoraciques oppressives irradiant dans le cou, associées à une dyspnée. Elle nous est envoyée par son médecin traitant après mise en évidence de nouvelles modifications ECG ainsi qu'une élévation des troponines. Elle est chargée en aspirine, clopidogrel et héparine, ainsi que mise sous patch de TNT. La coronarographie met en évidence un syndrome de Takotsubo, avec des coronaires athéromateuses mais sans sténose significative. La FEVG est estimée à 40%. Un traitement d'IEC et de bétabloquant est débuté le 06.05. La patiente est consciente et orientée. On la transfère ce jour en médecine interne. Prévoir une nouvelle échographie dans 6 semaines. Mme. Horr, patiente institutionnalisée au home de Murten, connue pour sclérose en plaques progressive, est hospitalisée en raison d'un trouble de l'état de conscience d'origine indéterminée le 06.05.2020. Au passage de soins, Mme. est retrouvée aréactive, elle ne répond pas aux questions, avec un Glasgow Coma Score à 4 sur 15. Pas de myoclonie objectivée. Mme. est amenée à la permanence de Meyriez où un premier bilan est fait. Sur le plan biologique, les valeurs infectieuses sont dans la norme. Pas de troubles électrolytiques. Une gazométrie montre une insuffisance respiratoire partielle. Une radiographie du thorax ne montre pas de foyer. Un sédiment urinaire est positif avec un urotube révélant une contamination chez une patiente porteuse d'un Cystofix. Nous débutons un traitement de couverture empirique antibiotique par Ceftriaxone chez une patiente connue pour des infections urinaires à répétitions. Un CT cérébral se montre sans particularités. Mme. nous est transférée pour la suite de la prise en charge. Une IRM cérébrale est peu contributive, montrant une activité au niveau de la capsule interne, qui ne peut pas expliquer la clinique de la patiente à l'entrée. D'après un avis neurologique, nous effectuons un EEG qui ne révèle pas une claire composante irritative avec absence d'argument pour un EME non-convulsif. Par ailleurs, on note une abondante activité beta antérieure des deux côtés qui est typiquement en lien avec une intoxication aux benzodiazépines. Nous suspendons le traitement habituel et nous observons une amélioration de son état de conscience après 24h avec une normalisation des points sur l'échelle de Glasgow. Mme. montre une évolution favorable sur le plan clinique. À la sortie, nous laissons en suspens le traitement d'opiacés et nous vous laissons le soin de réévaluer l'indication. À savoir que durant l'hospitalisation, la symptomatologie douloureuse a été bien gérée avec une antalgie simple au besoin. Sur le plan thérapeutique, nous diminuons la dose du traitement par Lioresal (10 mg 3x jour) et par Sirdalud (10 mg). Nous effectuons un frottis Covid-19 selon les nouvelles directives cantonales à 48h avant le retour dans l'home. Le résultat revient négatif. Mme. Horr peut retourner au home de Meyriez le 13.05.2020. Mme. Monney est hospitalisée aux soins intensifs en raison d'un AVC ischémique subaigu. Mme. Monney, 83 ans, est retrouvée par terre chez elle le 22.05.2020, suite à une chute probablement dans la soirée du jour précédent. L'examen neurologique retrouve un hémisyndrome facio-brachio-crural droit ainsi qu'une dysarthrie, avec un NIHSS d'entrée à 7 pts. L'angio-CT cérébral met en évidence des lésions ischémiques des noyaux gris centraux gauches. La patiente est chargée en clopidogrel et admise en Stroke unit monitorée. L'indication à une thrombolyse n'est pas retenue. L'évolution sur le plan neurologique est stable avec un NIHSS à 7. Le test de déglutition révèle une dysphagie modérée. Une IRM cérébrale et un ETT sont demandés. L'origine de son AVC est probablement une FA inaugurale, nécessitant un contrôle de fréquence par bêtabloquant p.o. Une anticoagulation thérapeutique peut être discutée à partir du 25.05.2020. Mme. Monney présente de multiples contusions et hématomes dans le contexte de sa chute de sa hauteur, dont le bilan radiologique revient sans particularité. On note cependant une dermohypodermite de la cheville droite, traitée par co-amoxicilline. Mme. Monney bénéficie d'une hydratation au vu d'une rhabdomyolyse post-traumatique. La patiente présente des douleurs abdominales aux urgences, dans le contexte d'un globe vésical. Une sonde urinaire est mise en place. À noter un anévrysme fusiforme infra-rénal de 30 mm, sans signe de dissection.La patiente est transférée à l'étage le 24.05.2020 Mme Y est hospitalisée pour gestion d'antalgie et investigations d'une exacerbation de rachialgies et polyarthralgies clairement inflammatoires, dans le contexte d'une spondylarthropathie axiale, périphérique et enthésitique connue, malheureusement pour le moment réfractaire aux divers traitements de fond prescrits. Cette exacerbation survient dans un contexte post-infectieux, la patiente ayant été traitée par antibiothérapie pour une angine la semaine précédente. Bien que les plaintes soient clairement inflammatoires, nous ne retrouvons pas de synovite à l'examen clinique et un ultrason articulaire et des enthèses montre un score SONAR à 7/66, encore compatible avec une population de témoins sains. Cet ultrason retrouve de discrets signes d'enthésites et confirme la bursite olécrânienne droite déjà visible cliniquement, d'allure subaiguë et peu inflammatoire. Une antalgie par Tramal s'avérant insuffisante, de la morphine est instaurée. Une perfusion de Remicade, un anti-TNF, est organisée le 28.04.2020. Durant celle-ci, la patiente présente une réaction avec rash et prurit diffus, suivie de frissons solennels et d'un pic fébrile malgré l'arrêt de la perfusion et la prescription d'un bolus de methylprednisolone et d'antihistaminique intraveineux. Le bilan infectieux revient dans les normes. En l'absence d'infection documentée, nous renonçons à introduire une antibiothérapie d'emblée et procédons à une surveillance. L'évolution est favorable. Mme Y présente également depuis environ 2 semaines une éruption cutanée prurigineuse diffuse, avec des lésions érythémateuses et violacées maculaires et pustulaires, parfois desquamantes. Les lésions dans la paume des mains nous font rechercher la syphilis et les autres MST, dont la recherche revient négative. Les dermatologues concluent à une probable dermatite psoriasiforme et eczémateuse et prescrivent un traitement de corticoïdes topiques et un inhibiteur de la calcineurine topique. La biopsie cutanée, effectuée au niveau du coude où siégeait la bursite olécrânienne subaiguë, montre des signes pour un lupus systémique induit par des médicaments, probablement en l'occurrence l'anti-TNF. Ce diagnostic pourrait expliquer les troubles de la formule sanguine, les lésions cutanées, les arthralgies diffuses et l'atteinte cytohépatique légère remarquées. Un bilan rhumatologique ne met pas en évidence d'auto-anticorps spécifiques. Le traitement anti-TNF est à proscrire dès maintenant. Un traitement par Plaquenil et corticoïdes est instauré, avec effet favorable mais ne permettant toutefois pas de soulager entièrement les douleurs complexes de la patiente. Une substitution vitaminique est également poursuivie en raison de l'ostéoporose sévère de la patiente. Les troubles de la fonction sanguine et la perturbation hépatique se normalisent entièrement au fil des jours. Au vu des douleurs intenses et des synovites des petites articulations confirmées par l'IRM des mains, un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde séronégative est retenu plutôt que la spondylarthropathie. Des oedèmes des membres inférieurs ne prenant pas le godet sont investigués par un bilan angiologique, ne retrouvant pas d'insuffisance veineuse ni de dysfonction du système lymphatique. Des bas de contention sont instaurés. La patiente rentre à domicile le 14.05.2020 avec des soins à domicile instaurés et un suivi psychiatrique rapproché prévu. De la physiothérapie et de l'ergothérapie sont également introduits, et un suivi rhumatologique ambulatoire prévu. Mme Y, contre avis médical, décharge signée. Voulait seulement US. RDV prévu mercredi avec MT. Mme Y, 76 ans, est admise aux soins intensifs pour une hémorragie cérébrale intraparenchymateuse pariétale gauche. Cette patiente, connue pour une angiopathie amyloïde avec antécédent d'hémorragies cérébrales multiples en février 2019, pour une embolie pulmonaire avec pose d'un filtre cave le 01.03.2019 et pour des vertiges sous Betaserc, présente le 25.05 deux malaises avec prodromes sous forme de diaphorèse, le premier alors qu'elle était debout depuis 1 heure et le second en se levant rapidement pour répondre au téléphone. Suite au deuxième épisode, elle ressent une faiblesse des membres inférieurs et s'affaisse au sol, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. Elle décrit une paralysie des 4 membres pendant environ 30 minutes l'empêchant de se relever. Elle parvient par la suite à ramper jusqu'aux toilettes où elle a 2 à 3 épisodes de vomissements importants en jet et un épisode de diarrhée. Aux urgences, le CT cérébral montre une nouvelle hémorragie intraparenchymateuse pariétale supérieure gauche de 8 mm de grand axe. Les anciennes lésions hémorragiques sont quant à elles en diminution. La patiente est hospitalisée aux soins intensifs pour surveillance neurologique et tensionnelle avec introduction de Labétalol pour maintenir une pression artérielle inférieure à 140 mmHg. La surveillance aux soins intensifs reste sans particularités et Mme ne présente pas de déficit neurologique. En accord avec les collègues neurologues, aucun examen complémentaire n'est nécessaire au vu du diagnostic clair d'angiopathie amyloïde. Un profil tensionnel limite hypertendu nécessite un traitement de Labétalol initialement. Nous faisons le relais par le Metoprolol. Mme Y est transférée en médecine le 26.05.2020. Mme Y, patiente de 71 ans connue pour un adénocarcinome bronchique actuellement sous chimiothérapie palliative à base de Navelbine, s'est présentée aux urgences le 28.04.2020 au soir accompagnée de son fils pour une aphasie de compréhension accompagnée d'une marche insécure. À noter qu'elle souffrait depuis une semaine de céphalées atypiques en péjoration. À la suite du bilan radiologique et neurologique qui exclut une source hémorragique ou ischémique et met en évidence des masses multiples au niveau cérébral, une origine épileptique sur lésions d'allure métastatique est retenue. La patiente est mise sous dexaméthasone et Lévétiracétam. Elle s'améliore dans la soirée et ne présente plus aucun signe ou symptôme neurologique durant l'hospitalisation hormis des hypo- et paresthésies connues au niveau des membres surtout inférieurs qui sont en péjoration depuis une semaine et que nous supplémentons en vitamines B. Nous notons que ces symptômes qui étaient déjà présents depuis les dernières chimiothérapies sont en péjoration depuis une semaine, correspondant avec le début du traitement par Navelbine. La patiente se plaignant de légers vertiges sur la fin de l'hospitalisation, avec des tensions artérielles à tendance basse, nous introduisons la midodrine et proposons de suivre la tension artérielle afin de savoir si ces symptômes seront mis sur le compte de la prégabaline ou des tensions. Nous mettons aussi en évidence un diabète d'allure ancienne, que nous discutons avec les diabétologues. Ces derniers proposent un traitement oral combiné à un traitement par insuline lente qui sera suivi par une aide à domicile. Un apprentissage pour l'auto-prise des glycémies et les injections est effectué durant l'hospitalisation et une consultation en podologie est organisée. Les autres aspects du suivi diabétologique (dépistage de la rétinopathie 1x/an, surveillance et traitement du bilan lipidique et des tensions, néphropathie diabétique) seront à considérer en prenant en compte l'aspect palliatif de la situation oncologique de Mme. Mme Y sort donc le lundi 04.05.2020 avec des soins à domicile pour du soutien dans le contrôle de son diabète. La prise en charge oncologique sera à rediscuter entre le Dr. X (radio-thérapeute) et le Dr. X (oncologue).Mme. Y présente donc une recrudescence des douleurs, nous souhaitons procéder par étapes et gardons la même optique. Nous allons donc effectuer une infiltration sacro-iliaque à droite pour débuter et reverrons la patiente par la suite. En cas d'absence d'amélioration et d'une persistance des lombalgies, une infiltration facettaire pourrait être envisagée. Nous lui recommandons de reprendre les activités en piscine dès réouverture des piscines. Mme. Y est hospitalisée aux soins intensifs en raison d'un probable syndrome de Tako-Tsubo le 11.05.2020. La patiente décrit des douleurs thoraciques lors d'un footing le 10.05.2020 persistantes, oppressives et irradiantes dans le cou. Aux urgences, l'ECG ne montre pas de troubles de la repolarisation, les enzymes cardiaques sont élevées. La coronarographie du 11.05.2020 ne montre pas de coronaropathie, mais révèle des troubles de la contractilité basale suspecte de syndrome de Takotsubo. Une échocardiographie transthoracique montre une hypokinésie sévère ventriculaire moyenne. Comme facteur de risque pour une cardiomyopathie de stress, la patiente rapporte le décès de sa mère il y a 15 jours. Le diagnostic différentiel comprend une péri-myocardite. La patiente, infirmière, décrit avoir présenté des symptômes grippaux en avril 2020 avec frottis COVID-19 négatif le 27.05.2020. Ce test est à nouveau négatif le 11.05.2020. Un traitement de l'insuffisance cardiaque est débuté par Lisinopril et Metoprolol. L'antiagrégation est stoppée. Une IRM cardiaque est demandée à l'Inselspital Berne afin d'exclure une myocardite. La surveillance rythmique se passe sans incidents, la patiente est transférée le 12.05.2020 en division de médecine interne. Mme. Y, 54 ans, est admise aux soins intensifs en raison d'un STEMI inférieur le 21.05.2020. La patiente présente des douleurs thoraciques avec irradiation au bras gauche dès l'après-midi du 20.05.2020. La coronarographie met en évidence une maladie coronarienne bitronculaire avec subocclusion de l'artère coronaire droite proximale, traitée par la pose de 2 stents actifs. Nous introduisons une double anti-agrégation plaquettaire par Aspirine, à maintenir à vie et ticagrelor pour 6 mois. La ventriculographie montre une fraction d'éjection du ventricule gauche conservée. Une échocardiographie est demandée. Un traitement par IEC, Metoprolol et Atorvastatine est débuté. La surveillance rythmique est sans particularité. La patiente est transférée à l'étage de médecine interne le 22.05.2020. Une coronarographie dans un mois sera à prévoir pour le traitement de l'IVA. Mme. Y, 66 ans, est hospitalisée depuis le 05.05.2020 pour une bactériémie à Streptococcus agalactiae dont l'origine suspectée est un phlegmon rétropharyngé avec dissémination secondaire (arthrite septique de l'épaule gauche, suspicion d'arthrite septique de l'épaule droite, de l'articulation facettaire postérieure L4-L5 à droite et intra musculaire du muscle grand fessier à droite). Une intervention avec débridement et rinçage au niveau lombaire des deux épaules a lieu le 08.05.2020. Elle nous est adressée pour sevrage ventilatoire et extubation après contrôle par les ORL, en raison d'une intubation difficile en relation avec un phlegmon rétropharyngé. La Noradrénaline instaurée en cours de procédure est rapidement sevrée après réanimation volémique ciblée. Le contrôle ORL par laryngoscopie effectué le 09.05.2020 est rassurant, sans voussure ni signes inflammatoires, permettant une extubation sans complication le 09.05.2020. Une IRM cervicale de contrôle est demandée pour le 11.05.2020. Une ETO devra être discutée d'ici au 14.05.2020 afin de rechercher une éventuelle endocardite et de préciser la durée de l'antibiothérapie par Rocéphine. Au moment du transfert en division, les hémocultures sont négatives depuis plus de 48h. Cet examen devra être répété en cas d'état fébrile ou de frissons solennels. L'antalgie est initialement difficile à gérer en post-opératoire, également en lien avec un probable trouble de l'adaptation se manifestant par des sanglots incoercibles et un mutisme. En plus de l'antalgie, nous introduisons une anxiolyse par benzodiazépines et proposons d'assurer le suivi psychiatrique dès lundi. Le 10.05.2020, un épisode de tachycardie supraventriculaire à 140-150 asymptomatique et avec bonne tolérance hémodynamique nécessite une cardioversion médicamenteuse par adénosine (DD AVNRT vs flutter). Les électrolytes sont substitués et nous n'observons pas de nouveau trouble du rythme durant les 6h suivantes de surveillance monitorée. Le 10.05.2020, Mme. Y est transférée en médecine interne pour suite de prise en charge. Mme. Y présente depuis le 04.04.2020 un syndrome grippal et des diarrhées avec dyspnée progressive motivant une première consultation aux urgences le 11.04.2020 lors de laquelle un frottis nasopharyngé se révèle positif pour le Covid-19. Après un retour à domicile avec traitement ambulatoire de co-amoxicilline, elle revient aux urgences de Tavel le 15.04.2020 en raison d'une péjoration de la dyspnée nécessitant une oxygénothérapie. Elle est alors mise sous antibiothérapie et hospitalisée en médecine à Fribourg pour une pneumonie bilatérale à Covid-19. Sur le plan respiratoire, la patiente est traitée par Ceftriaxone et Clarithromycine avec une évolution stagnante. Le traitement de Clarithromycine est interrompu lors de la négativation des antigènes urinaires de la légionellose. Il persiste une oxygéno-dépendance ainsi qu'une dyspnée d'effort invalidante. Ce symptôme réfractaire motive l'introduction de morphine à faible dose avec bon effet. Nous réalisons un scanner thoracique qui montre une image compatible avec une fibrose pulmonaire étendue. Nos collègues pneumologues posent l'indication à une réhabilitation respiratoire. Durant le séjour, la patiente développe une réaction cutanée pour laquelle nous suspectons une étiologie allergique le 23.04.2020. L'énoxaparine, la Ceftriaxone et la morphine sont les 3 principales nouvelles molécules débutées que nous mettons en cause. Nous introduisons un traitement de Xyzal en réserve et mettons en suspens la morphine afin d'observer l'évolution cutanée. Nous switchons l'anticoagulation prophylactique d'Enoxaparine s.c. pour Rivaroxaban per os 10 mg 1x/jour le 29.04.2020. Nous vous proposons de continuer l'anticoagulation prophylactique jusqu'au 13.05.2020 au vu du profil thrombogène du Covid-19. Sur le plan nutritionnel, la patiente est dénutrie suite à l'infection COVID-19, nous substituons ses troubles électrolytiques et introduisons des suppléments nutritifs oraux. Notre service de nutrition clinique recommande une poursuite de la supplémentation nutritive orale. L'isolement en lien avec le Covid-19 peut être levé le 28.04.2020. Mme. Y évolue favorablement et peut être transférée pour une réhabilitation pulmonaire à Heiligenschwendi le 01.05.2020. MMS à 23/30 le 25.05.2020 MMS, Clock-test, GDS n'était pas possible à faire MMS du 14.05.2020 à 23/30. MMS et test de l'horloge. MMS le 15.05.2020 : 23/30 Test de l'horloge le 15.05.2020 : 2/7 GDS le 15.05.2020 : 2/15 MOCA le 22.05.2020 : 20/30 MMS le 15.05.2020 : 23/30 Test de l'horloge le 15.05.2020 : 2/6 GDS le 15.05.2020 : 2/15 MMS le 21.02.2020 : 17/30 MMS 23/30 le 06.05.2020 Avis psychiatrique le 07.05.2020 Bilan neuropsychologique le 08.05.2020 Conduite automobile contre-indiquée MMS 24/30 (2 points pas évaluables car problème de vue), 9 ans de scolarité MMS 25/30. Test de l'horloge 3/7. MMS 28.04.2020 : 23 points (comparatif 05/2019 : 25/30); test MOCA 04.05.2020 : 15/30 pointsGDS (30.04.2020): version longue 4/15 points, version courte 0/5 points (comparatif 05/2019: 1/5) MMS 29/30. Test de l'horloge 7/7. Mobilisation Mobilisation au lit. Mepilex Border dès le 27.03.2020. Avis stomathérapie. Pevaryl. Documentation Synedra (photos). Mobilisation au lit Mepilex Border et avis stomathérapie Pevaryl dès le 04.05.2020 Documentation Synedra (photo) Mobilisation en physiothérapie avec charge progressive, le but étant de charger complètement dans 6 semaines au plus tôt. La fracture du scaphoïde est consolidée radiologiquement et cliniquement. Adaptation de l'antalgie en augmentant la Novalgine et avec du Dafalgan. Prochain contrôle dans 6 à 8 semaines. Mobilisation et physiothérapie intensive Physiothérapie respiratoire Oxygénothérapie en réserve Mobilisation et physiothérapie intensive Physiothérapie respiratoire Oxygénothérapie en réserve Radiographie thoracique de contrôle le 05.05.2020: Bon évolution, pas de nouveau infiltrat Contrôle pneumologique à distance recommandé Mobilisation libre du coude avec physiothérapie intensive sans charge jusqu'au 16.06.2020. Prochain contrôle radioclinique le 16.06.2020. Mobilisation libre. Pas de sport encore pour 1 mois. Nous le reverrons pour un contrôle clinique le 12.06.2020. Mobilisation lit-fauteuil pendant 6 semaines • flexion de hanche maximum 70°, pas mouvement de rotation • contrôles radiologiques à 1 et 6 semaines post-traumatisme • RX contrôle 22.04.2020 : pas de déplacement secondaire Mobilisation selon douleurs. Ablation du pansement à 24 heures. Contrôle à ma consultation dans 3 semaines. Modifications ECG. Modifications ECG, avec ondes T négatives en I, V5 et V6 d'origine indéterminée le 13.05.2020 avec : • symptômes atypiques de nausées et asthénie importante • troponines et CK-MB négatives • possiblement dans le contexte d'une cardiopathie hypertrophique sur hypertension sans critère d'urgence Molluscum contagiosum au pli du coude gauche DD: récidive d'abcès débutant, granulome. Molluscum contagiosum avec irritation de la peau autour Monitoring aux urgences : suspicion de tachyarythmie de type flutter auriculaire avec aphasie transitoire associée. Holter ECG de 24 heures dès le 05.05.2020 : vous recevrez le résultat séparément. Monitoring cardio-respiratoire du 02.05 au 16.05. Saturométrie du 16.05 au 26.05 Monitoring cardio-respiratoire du 04.05 au 17.05. Monitoring cardio-respiratoire du 18.04 au 18.05.2020. Traité par caféine jusqu'au 11.05 Monitoring cardio-respiratoire du 18.04.2020 au 22.05. Traité par caféine jusqu'au 11.05 Mono-arthrite aiguë de la cheville droite sur hyperuricémie aiguë le 13.12.2019, DD: CPPD • Acide urique 688 umol/l Subocclusion à la mésentérique supérieure sans souffrance intestinale, le 05.03.2020 • ischémie mésentérique aiguë sur chronique • échec revascularisation par voie fémorale le 06.03.2020 • revascularisation artère mésentérique supérieure avec pose de stent par voie humérale gauche le 08.03.2020 • Double antiagrégation pour 3 mois dès 09.03.2020 Monoarthrite de la cheville droite d'origine indéterminée, 14.05.2020. DD: crise de goutte. Monoarthrite du genou gauche Monoarthrite genou droit d'origine indéterminée le 24.05.2020 • DD: arthrite virale arthrite réactive Monoarthrite inflammatoire du genou gauche probablement sur crise de pseudo-goutte le 09.05.2020. Monoarthrite MCP II main droite le 15.05.2020. • origine microcristalline probable (DD : goutte). • pas d'argument pour une arthrite septique (pas d'état fébrile, pas de syndrome inflammatoire, pas d'autre symptôme systémique). Monoarthrite microcristalline de la MTP 1 droite sur cristaux de monosodium d'urate le 11.05.2020 Monodoses de NaCl 0,9% Vitamine A onguent ophtalmique 2x/j. Compresses 5x5 cm. Reconsulte chez vous si pas d'amélioration ou si péjoration des symptômes en milieu de semaine prochaine. Mononévrite multiplex sur probable vasculite des petits vaisseaux secondaire à une maladie de Sjögren • Clinique: atteinte sensitivomotrice du MSG, atteinte neuropathique douloureuse des MI G>D • FR 450 U/ml, ANA 1:2560, anti-SSA 52 nég, anti-SSA 60 pos, anti-SSB légèrement augmentés • C4 complément < 0.02 g/L • Cryoglobulines positives le 27.05.2020 • ENMG le 23.05.2020: atteinte ulnaire gauche sévère sensitivo-motrice et atteinte surale gauche, possible neuropathie associée • Absente d'atteinte rénale, pulmonaire, cutanée ou neurologique centrale Mononucléose Mononucléose en 1980 OS fracture trimalléolaire cheville G en 1987 OP main D OP du coude pour neuropathie compressive du nerf cubital D (transposition demi-profonde selon Milesi) Accident vasculaire cérébral sylvien G en 2001 Cure d'anévrisme de l'aorte abdominale infra-rénale de 48 mm et dilatation des deux artères iliaques communes (18 mm), par prothèse bifurquée Gelweave 18-19 mm sur le départ de l'artère iliaque commune des deux côtés par voie rétro-péritonéale G le 04.12.2015 Consommation d'alcool abusive stoppée en juillet 2015 Lésions de Mallory-Weiss avec méléna anamnestique et hématémèse en 2015 Choc septique dans le contexte d'une pneumonie nosocomiale basale D le 07.12.2015 Fistule anale trans-sphinctérienne basse avec mise en place de Seton le 03.02.2016 et 13.04.2016 Kyste sacro-coccygien Fracture type Weber B malléole externe cheville D : le 05.03.2018 Hépatocarcinome moyennement différencié du segment V • Date du diagnostic : 19.09.2018 • Pathologie (Promed P2018.10686) : hépatocarcinome moyennement différencié selon la classification 2010 de l'OMS • IRM de l'abdomen du 17.08.2018 : lésion unique du segment V hépatique • CT thoraco-abdomino-pelvien du 23.07.2018 : pas d'anomalie suspecte hormis la lésion du segment V • Alpha-foetoprotéine : 4,4 mg/ml • Tumorboard de chirurgie viscérale du 26.09.2018 : thermoablation percutanée Thermoablation percutanée le 22.11.2018 par le Dr. X Antibiothérapie prophylactique par Ceftriaxone jusqu'à J1 Suivi oncologique la semaine prochaine chez le Dr. X CT-abdominal de contrôle le 04.01.2019 à 11h30 Mononucléose le 11.05.20 Mr. Y, réfugié vivant au centre de la Gouglera et en bonne santé habituelle, est amené à l'hôpital en ambulance suite à une perte de connaissance. Après une altercation avec un autre réfugié, le patient perd connaissance pendant quelques minutes sans prodromes. Selon les témoins, Mr. Y reprend rapidement un état de conscience normal et se plaint de douleurs rétro-sternales intenses irradiant dans l'épaule gauche, puis nouvelle perte de contact avec début d'un massage cardiaque pendant quelques secondes, rapidement arrêté car le patient reprend à nouveau conscience. L'hétéro-anamnèse rapporte initialement des mouvements tonico-cloniques durant la première perte de connaissance, nous menant plutôt sur la piste d'une crise d'épilepsie. Au service des urgences, nous observons un statut neurologique et cardiaque normal, sans morsure de langue. Un bilan biologique montre pas de syndrome inflammatoire, pas de troubles électrolytiques, des CK et lactates dans la norme. Un CT cérébral injecté et une EEG sont dans la norme. Un traitement par Levetiracetam est initié. Finalement, nous arrivons à joindre l'infirmier qui était présent lors de la crise et qui infirme tous mouvements anormaux durant la perte de connaissance. Nos collègues neurologues ne retiennent donc pas une crise d'épilepsie et arrêtent le traitement par Levetiracetam.Au niveau cardiologique, le patient n'a pas d'histoire de mort subite dans la famille ni présenté de perte de connaissance inexpliquée par le passé. Un bilan biologique montre des enzymes cardiaques (CK-MB et troponines) dans la norme. Un ECG est normal. Une radiographie du thorax ne montre pas de cardiomégalie ni d'épanchement. Nous retenons une syncope à l'emporte-pièce possiblement déclenchée par la situation stressante dans laquelle se trouve le patient. Au niveau psychologique, le patient est suivi en ambulatoire. Nous proposons néanmoins un bilan cardiologique (Holter, ETT) en ambulatoire pour exclure une cause cardiaque. Le patient sera convoqué directement par le service de cardiologie de l'HFR Fribourg. Mr. Y rentre à domicile le 28.05.2020. Mr. Y, connu pour des multiples FRCV et un possible AIT en décembre 2019, est hospitalisé dans un contexte de récidive d'AIT. Pour rappel, le patient est amené en ambulance en raison d'une dysarthrie, ptose labiale droite et vertiges rotatoires d'apparition brutale devant son épouse le 12.05.2020. Au service des urgences, on objective une parésie faciale mineure D. L'angio-CT cérébro-cervical ne met pas en évidence de lésion ischémique ou hémorragique, mais une athéromatose importante avec sténose de l'artère carotide interne D de l'ordre de 70 %, connue et asymptomatique, et une sténose sur plaque calcifiante de l'artère vertébrale en V4 à droite. Mr. Y est hospitalisé en lit monitoré pour une surveillance neurologique, après avoir bénéficié d'une dose de charge en Aspirine et instauration d'un traitement double anti-plaquettaire par Plavix 75 mg/j et Aspirine 100 mg/j. L'IRM cérébrale ne révèle pas de lésion ischémique. Sur le plan étiologique, l'échocardiographie transthoracique révèle une insuffisance cardiaque systolique sévère avec une FEVG à 25 % avec une akinésie médio-apicale nouvelle par rapport à un comparatif ambulatoire de 2017. Les traitements de l'insuffisance cardiaque sont mis en place. Une coronarographie reste à discuter électivement. Un Holter de 72 h est posé durant l'hospitalisation, les résultats sont toujours en cours lors de la rédaction de cette lettre. L'examen neurosonologique confirme la sténose de l'artère carotide interne D de l'ordre de 50 %, ainsi qu'une athéromatose carotido-vertébrale diffuse. Au vu de la cardiopathie ischémique évolutive, nous suspectons en premier lieu une origine cardio-embolique. Sur le plan médicamenteux, la double anti-agrégation par Plavix 75 mg/j et aspirine 100 mg/j est relayée par de l'Eliquis 5 mg bid. Un traitement d'Atorvastatine 80 mg/j est également introduit. Nous vous proposons d'effectuer un bilan lipidique ainsi que des transaminases à un mois avec adaptation du traitement en fonction (cible LDL < 1,4 mmol/l). À noter, un risque accru d'hypoglycémie lors de l'utilisation de Diamicron. L'examen de dépistage de trouble cognitif se révèle rassurant, avec un MMS à 28/30. Nous vous laissons le soin d'adresser Mr. Y en consultation mémoire pour un bilan neuropsychologique si vous le jugez opportun. Le patient ne conduit pas. Le status neurologique somatique de sortie est normal. Mr. Y peut regagner son domicile le 15.05.2020. Mr. Y, 82 ans, est admis aux soins intensifs pour une suspicion d'AIT vertébro-basilaire droit. Le patient, connu pour un AIT en décembre 2019, une sténose de la carotide droite, sous Clopidogrel, est amené en ambulance en raison d'une dysarthrie, ptose labiale droite et vertiges rotatoires d'apparition brutale devant son épouse le 12.05.2020. Le bilan d'admission retrouve un NIHSS à 1 point, avec une parésie faciale D. L'angio-CT cérébro-cervical ne met pas en évidence de lésion ischémique ou hémorragique, mais des sténoses carotidiennes bilatérales. Un examen neurosonologique confirme les sténoses carotidiennes, sans mettre en évidence de sténose vertébrale. Une IRM cérébrale sera effectuée durant l'hospitalisation. Le bilan étiologique comprend une échocardiographie transthoracique, qui révèle une insuffisance cardiaque systolique sévère avec une FEVG à 25 % avec une akinésie médio-apicale nouvelle par rapport à un comparatif ambulatoire de 2017. Les traitements de l'insuffisance cardiaque sont introduits avec poursuite de l'Enalapril et ajout de Carvedilol et Spironolactone. Une double antiagrégation plaquettaire est administrée à l'admission. Au vu de l'état cardiologique, une anticoagulation devra être évaluée après réalisation de l'IRM cérébrale. Une coronarographie est également à discuter, au vu de la situation générale du patient. La surveillance neurologique reste sans particularité, permettant un transfert du patient en division stroke non monitorée le 13.05.2020. Mr. Y est un patient de 59 ans qui bénéficie d'une cholécystectomie en électif le 27.05.2020. L'intervention se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont favorables, permettant un retour à domicile le 28.05.2020. Mr. Y est un patient de 43 ans que nous hospitalisons suite à la mise en évidence d'une urétérolithiase droite compliquée le 10.05.2020. Le patient se présente le jour même aux urgences pour des douleurs en hypochondre droit depuis 3 jours de type colique sans autre critère discriminant. Le bilan des urgences a alors mis en évidence une urétérolithiase à droite de 3 x 3 x 2 mm localisée au niveau du méat urétéro-vésical avec rupture du fornix provoquant un urinome rétro-péritonéal, associé à une insuffisance rénale aiguë AKIN I avec une créatininémie à 161 umol/L. Nous mettons en place une antalgie permettant un bon contrôle des douleurs. Nous ne retenons pour le moment pas d'indication à une thérapie invasive et privilégions un traitement conservateur. Concernant l'insuffisance rénale aiguë AKIN I, nous mettons en suspens le traitement habituel de Cosyrel. Une créatininémie de contrôle à 24 heures est en amélioration à 143 umol/L. Au vu d'un bon contrôle de l'antalgie et d'une fonction rénale en amélioration, nous laissons Mr. Y regagner son domicile le 11.05.2020. Un rendez-vous de contrôle est prévu chez le Dr. X le 12.05.2020 à 14h45 pour un suivi médical. Il doit continuer de filtrer ses urines afin de rechercher la lithiase. Mr. Y, patient de 54 ans, connu pour les antécédents et comorbidités suscités, se présente aux urgences de l'HFR Riaz le 22.05.2020 en raison d'une baisse de l'état général avec de fortes céphalées, inappétence, nausées, douleurs au niveau du membre inférieur gauche (chez un patient opéré en 2015 en raison d'une ischémie critique suite à une occlusion de l'artère fémorale superficielle gauche liée au cathéter d'ECMO), augmentation des bouffées de chaleur et une toux sèche de 2 semaines d'évolution. Il vous consulte il y a 10 jours et vous nous l'adressez ce jour en raison de l'absence d'amélioration clinique. Un bilan sanguin d'entrée met en évidence un syndrome inflammatoire avec CRP à 114 mg/l. Devant ce tableau, nous faisons une radiographie de thorax qui retrouve un possible foyer basal droit et nous effectuons un frottis COVID qui revient négatif le 23.05.2020. Un CT thoracique est réalisé face à une suspicion COVID devant une clinique aspécifique et une radiographie non concluante, qui montre une lésion suspecte à la base pulmonaire droite. Pour cette raison, nous décidons d'effectuer un CT thoraco-abdominal injecté, qui met en évidence une formation forte suspecte de tumeur au niveau du lobe inférieur droit, de 5 x 6 cm, avec adénopathies médiastinales, compression de la veine cave supérieure, lésion d'aspect métastatique hépatique et implant de carcinomatose péritonéale et rétropéritonéale.Vu l'état fragile du patient dans le contexte de ses multiples comorbidités cardiovasculaires et du nouveau diagnostic potentiellement sévère et compte tenu de son âge et d'une attitude thérapeutique maximaliste, nous décidons de transférer Mr. Y à l'HFR Fribourg pour la suite de la prise en charge le 23.05.2020. Mr. Y est un patient de 70 ans qui est amené aux urgences par son filleul qui a été averti par son amie suite à l'apparition d'une confusion et de troubles de l'équilibre après le souper. Mr. Y vous a consulté le lundi en raison de l'augmentation d'une dyspnée associée à de la fièvre à 38°C pour laquelle il n'y a pas eu de traitement antibiotique. A l'hétéro-anamnèse avec son amie, il n'y a pas eu de chute, pas de perte de connaissance ni de traumatisme crânien. La toux chronique est en augmentation ces 3 dernières semaines avec un épisode de selles molles cette semaine sans plainte de céphalées. Au vu des symptômes et du contexte actuel de pandémie, la réalisation du frottis Covid-19 le 01.05.2020 revient négatif. Le CT scan thoracique natif du 03.05.2020 ne peut confirmer ou écarter une pneumonie à Covid-19. Nous mettons en place une antibiothérapie par Rocéphine en intra-veineux et Klacid visant un point d'appel infectieux pulmonaire. Les antigènes urinaires pour la légionelle sont négatifs, nous stoppons le Klacid. Nous switchons également la Rocéphine en intra-veineux pour la Co-Amoxicilline per os avec une évolution favorable. Pendant son séjour, Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est à volonté et le patient peut gravir 36 marches d'escalier avec l'aide de la rampe. Sa mesure d'autonomie fonctionnelle est évaluée à 119/126 par rapport à 101/126 (MIF physio : transferts 7/7, déplacements 7/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 9.1 secondes. En ergothérapie, nous n'effectuons pas de prise en charge spécifique. Sur le plan diététique, nous ne mettons pas en place d'évaluation nutritionnelle. Les tests de la cognition du 04.05.2020 montrent un MMS à 24/30 et un test de la montre à 2/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 1/15. Le 08.05.2020, Mr. Y regagne son domicile. Mr. Y est admis aux soins intensifs en raison d'un arrêt cardiorespiratoire sur infarctus du myocarde. Après avoir présenté des douleurs thoraciques, le patient est retrouvé au sol par son épouse qui appelle les secours. A l'arrivée de l'ambulance, un ACR est constaté et un massage cardiaque est débuté. On constate une tachycardie ventriculaire. Un ROSC est obtenu après 15 minutes. A la coronarangiographie, une maladie coronarienne tritronculaire est mise en évidence et la circonflexe est traitée. A la radiographie du thorax, un foyer infectieux basal droit est mis en évidence et un traitement par Augmentin pour une pneumonie d'aspiration est débuté. Le patient présente un éveil pathologique avec un état de mal myoclonique. L'EEG révèle une image compatible avec une encéphalopathie hypoxique sévère. Un deuxième contrôle par EEG le 30.04.2020 montre un état superposable malgré un traitement par antiépileptiques. Le bilan est complété par une IRM qui confirme une nécrose corticale diffuse. Devant un pronostic neurologique extrêmement défavorable, il est décidé d'un retrait thérapeutique qui a lieu le 01.05.2020. Par ailleurs, après discussion avec les proches, un don d'organes à cœur arrêté est accepté. Mr. Y a beaucoup profité de cette implantation de la prothèse de révision. Pour rappel, le patient avait subi 7 luxations de sa PTH D qui avait été implantée en Espagne en 2012. Une ponction de la hanche qui a été réalisée le 04.03.2020 était revenue positive pour un staph. epidermidis. Une nouvelle luxation a poussé le patient à revenir aux urgences le 25.03.2020 et lors de la réduction, le composant fémoral a subi une rupture. Nous avions donc procédé à un changement de PTH D en 1 temps le 26.03.2020. Mr. Y est encore en thérapie antibiotique avec du Lévofloxacine et du Rifampicine jusqu'au 06.07.2020. Au prochain contrôle le 14.07.2020, nous allons procéder à un laboratoire avec leucocytes et CRP et nous allons également effectuer un contrôle radioclinique. En attendant, Mr. Y peut maintenant passer petit à petit à la charge totale et abandonner les cannes. Pour cela, nous lui prescrivons un bon de physiothérapie. Mr. Y nous est transféré du CHUV le 15.05.2020 pour suite de prise en charge après embolies pulmonaires bilatérales. Pour rappel, le patient consulte sa médecin traitante en raison d'une dyspnée d'apparition progressive sur deux semaines. Un angio-CT thoracique ainsi qu'une échocardiographie sont réalisés à la Clinique Cécil qui adresse directement le patient au CHUV en raison d'une embolie pulmonaire massive. Une EKOS-lyse est effectuée le 12.05.2020 suivie d'une angiographie avec thrombo-aspiration des artères pulmonaires bilatéralement le 13.05.2020. L'évolution clinique est rapidement favorable, motivant un transfert dans notre hôpital pour suite de prise en charge. Sur le plan angiologique, nous ne retrouvons aucun facteur de risque thrombo-embolique à l'anamnèse hormis une sédentarité accrue en lien avec le confinement. Un frottis et une sérologie SARS-CoV-2 sont effectués, revenant tous deux négatifs. Il n'a par ailleurs jamais présenté de douleurs des membres inférieurs pouvant évoquer une thrombose veineuse profonde. La surveillance hémodynamique aux soins intensifs est sans particularité. Un relais par Enoxaparine est effectué le 14.05.2020 puis par Rivaroxaban dès le 26.05.2020. En raison de l'absence d'origine claire à la survenue de l'embolie pulmonaire, cette anticoagulation est à poursuivre au long cours. Sur le plan cardiologique, nous retrouvons une atteinte du cœur droit importante avec une pression artérielle pulmonaire à 109 mmHg à l'ETT du 19.05.2020. Le Dr. X, chirurgien cardiaque au CHUV, est contacté par nos cardiologues. Celui-ci ne retient pas d'indication opératoire. L'évolution cardiologique est favorable sous traitement anticoagulant avec une échocardiographie de contrôle le 25.05.2020 montrant une pression artérielle pulmonaire diminuée à 82 mmHg. Une nouvelle ETT de contrôle est prévue à 1 mois auprès des cardiologues HFR qui convoqueront le patient. Au vu de l'importance de la pression artérielle pulmonaire à 109 mmHg à l'entrée, nous suspectons une probable hypertension pulmonaire chronique sous-jacente. Sur avis du Professeur X, nous adressons Mr. Y à la consultation ambulatoire du Professeur X au CHUV. Le patient sera convoqué en ambulatoire. Sur le plan général et au vu de la survenue de l'embolie pulmonaire sans trigger évident, nous proposons de réaliser une analyse d'urine et un PSA à la recherche d'une néoplasie urologique en ambulatoire. Les autres dépistages à la recherche de néoplasies restent à organiser selon Guidelines. Sur le plan hépatique, nous mettons en évidence une légère perturbation des tests hépatiques d'origine encore indéterminée que nous vous laissons le soin de recontrôler en ambulatoire. Une cessation de la consommation d'alcool est recommandée au patient. Mr. Y peut regagner son domicile le 27.05.2020. Mr. Y est un patient de 51 ans qui se présente aux urgences suite à un accident en vélo électrique. Un CT-scan total body met en évidence un saignement intra-parenchymateux pétéchial. Le patient est alors hospitalisé pour une surveillance neurologique qui reste sans particularité. Après un CT cérébral de contrôle le 25.05.2020, le patient peut retourner à domicile. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour une insuffisance rénale aiguë AKIN III sur chronique oligo-anurique sur hypovolémie d'origine médicamenteuse. Le patient de 82 ans, porteur d'un CRT-D depuis 2005 pour TV, connu pour une FA, et une dysfonction diastolique de degré II, FE conservé (2019), est hospitalisé depuis le 21.04 en gériatrie aiguë à l'HFR de Riaz pour une décompensation cardiaque globale. En raison d'une péjoration aiguë de son insuffisance rénale avec oligo-anurie, il nous est transféré. Comme facteur déclenchant, nous retrouvons en premier lieu les diurétiques, avec des signes cliniques et biologiques d'hypovolémie. Les traitements néphrotoxiques et les diurétiques sont suspendus à son arrivée, et nous débutons une hydratation IV. En raison d'une réponse insuffisante et d'une hypotension, un soutien noradrénergique est administré avec une reprise rapide d'une diurèse dans les cibles. Un bilan équilibré est à poursuivre. Une discussion avec la famille devra avoir lieu pour éclaircir l'attitude pour une éventuelle dialyse en cas de péjoration dans le contexte d'une démence importante et d'une attitude thérapeutique limitée. L'anticoagulation thérapeutique par Sintrom est stoppée en raison de l'insuffisance rénale et nous décidons de ne pas la reprendre au vu de l'absence de Flutter, du traitement chronique par cordarone et des chutes à répétition après discussion avec le Dr. X. Cette décision devrait idéalement être confirmée avec le médecin traitant le 11.05.2020. Un état inflammatoire en péjoration d'origine probablement multiple. Une infection urinaire sur sonde vésicale à demeure à E Coli ESBL est mise en évidence, associée à un état confusionnel aigu le 04.05. Une antibiothérapie empirique est débutée, et relayée par du Meropenem le jour de son transfert. L'état confusionnel a probablement une part chronique à réévaluer avec l'entourage, néanmoins le contexte infectieux et l'hyperuricémie peuvent contribuer à sa dégradation. De la quetiapine est introduite pour gérer une éventuelle confusion nocturne. Une hernie inguinale indirecte gauche à contenu sigmoïdien et méso-sigmoïdien est mise en évidence. Une suspicion d'incarcération ne peut pas être exclue à l'échographie. Après discussion avec les chirurgiens, nous décidons de continuer à suivre cliniquement l'évolution chez un patient avec des limitations thérapeutiques importantes. Une corticothérapie a été initiée à Riaz pour un prurigo simplex subaigu et est poursuivie avec un schéma dégressif. Le patient peut être transféré dans le service de médecine le 08.05.2020. Mr. Y est admis en gériatrie aiguë le 22.04.2020 à la suite d'une infection à Covid-19. Le patient présente un déconditionnement important avec des troubles de l'équilibre importants et un risque de chute. Dès son admission, Mr. Y présente une odynophagie pour lequel un traitement à base d'Angina MCC est mis en place. Le 23.04.2020, Mr. Y est admis en réadaptation gériatrique pour la suite de sa prise en charge. Mr. Y, 29 ans, en bonne santé habituelle se présente pour des douleurs épigastriques nouvelles apparues le 18.05.2020. L'évaluation aux urgences met en évidence une légère perturbation des tests pancréatiques. Un CT abdominal du 21.05.2020 montre une image de pancréatite de la tête, classé Balthazar C. Au niveau des facteurs de risque, Mr. Y décrit une consommation d'alcool dans le contexte festif (8-10 unités consommées samedi soir), pas de médication, pas de symptôme évoquant une cholécystolithiase. Le patient bénéficie d'une antalgie et d'une hydratation. Un US abdominal ne retrouve pas de cholécystolithiase ni de dilatation des voies biliaires. L'évolution est favorable et afébrile permettant un retour à domicile le 23.05.2020. Mr. Y, connu pour un adénocarcinome ulcéré de la jonction gastro-oesophagienne avec pose d'un stent le 13.05.2020, se présente au service des urgences le lendemain de l'intervention devant des douleurs épigastriques aiguës crampiformes survenues durant la nuit. Au service des urgences, le patient est orienté avec un abdomen souple et dépressible. À la biologie, on met en évidence une anémie initiale à 79 g/L et un culot érythrocytaire est transfusé. Le scanner montre un bon positionnement du stent sans signe de complication à type de déplacement ou perforation. L'anticoagulation est stoppée et au vu de l'indication (fibrillation auriculaire) et du risque hémorragique élevé, nous décidons d'emblée de ne pas la reprendre. Le soir et le lendemain de son entrée dans le service de médecine interne, Mr. Y présente plusieurs épisodes d'hématémèse et de méléna avec état de choc hémorragique : hypotonie et tachycardie. Une transfusion par plusieurs culots érythrocytaires et une hydratation IV sont administrées. La gastroscopie en urgence effectuée par le Dr. X ne permet pas de passer la lésion tumorale au niveau de l'oesophage distale et retrouve un saignement semblant provenir de la masse tumorale gastro-oesophagienne à côté ou en dessous du stent. Après l'administration d'un troisième culot d'érythrocytes et sous Cyklokapron et traitement antiémétique, nous observons une stabilisation hémodynamique avec une hémoglobine remontée à 103 g/l sans récidive de saignement extériorisé. Cliniquement et biologiquement, nous retrouvons des signes de décompensation cardiaque gauche sur fibrillation auriculaire avec œdèmes des membres inférieurs et crépitants à l'auscultation. L'évolution se fait favorablement sous déplétion hydrosodée. Devant la stabilité clinico-biologique, les différents traitements sont secondairement oralisés. Au vu de la situation globale dans le contexte d'un adénocarcinome avancé, la situation palliative est discutée avec le patient et son fils et un traitement de prise en charge en unité de soins palliatifs à l'hôpital d'Orbe a été organisé. L'évolution se faisant secondairement sans récidive de saignement, Mr. Y exprime finalement le souhait de rentrer à son domicile avec aide médicalisée ambulatoire. Nous respectons donc son souhait avec suivi régulier par l'équipe mobile de soins palliatifs. Mr. Y peut rentrer à domicile dans un état stable le 21.05.2020. Mr. Y, 84 ans, est hospitalisé aux soins intensifs pour un NSTEMI. Ce patient, connu pour une démence et pour une consommation d'alcool chronique, est amené en ambulance suite à des douleurs thoraciques typiques d'apparition brutale le 08.05.2020. La coronarographie révèle une sténose significative au niveau de l'artère interventriculaire antérieure avec occlusion de la 1ère diagonale. Ces lésions sont traitées par angioplastie et pose de 3 stents actifs. Par ailleurs, il reste une sténose significative de l'artère circonflexe proximale, englobant l'origine de la première marginale. La fonction ventriculaire gauche est estimée à 48 % à la ventriculographie. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans complication, notamment sans troubles du rythme significatifs ni récidive de douleur. Le point de ponction est calme, sans souffle. L'aspirine devra être poursuivie à vie et de l'Efient est débuté pour une durée de six mois (à demi dose en raison de l'âge). Nous introduisons également le Lisinopril ainsi que le Metoprolol, que nous vous laissons le soin de majorer selon tolérance. Une échocardiographie devra être organisée le 11.05.2020. Dans le contexte de la consommation d'alcool, nous introduisons un traitement de benzodiazépine et de Thiamine. Le patient ne présente pas de signe de sevrage pendant le séjour aux soins intensifs.Concernant l'attitude globale, il est décidé en entente avec les proches de ne pas recourir à des manœuvres de réanimation invasives en cas de complication (pas de massage cardiaque externe, pas d'intubation). Mr. Y, 84 ans, nous est transféré de l'unité de soins intensifs suite à un NSTEMI. Pour rappel, il présente des douleurs thoraciques typiques d'apparition brutale le 08.05.2020. La coronarographie confirme un NSTEMI sur sténose significative de l'IVA moyenne et occlusion aiguë de la seconde diagonale traitée par recanalisation et pose de 2 stents sur l'interventriculaire antérieure moyenne et 1 stent actif sur la première diagonale. Une double antiagrégation est instituée (Aspirine au long cours, Efient pour 6 mois). Concernant la maladie coronarienne bi-tronculaire diagnostiquée, l'échocardiographie du 11.05.2020 montre une fraction d'éjection à 49% et une hypokinésie diffuse. Le Lisinopril et le Metoprolol sont poursuivis. En raison d'une hypercholestérolémie, l'Atorvastatine est ajoutée visant un taux de LDL <1.4 mmol/l. Connu pour une consommation d'alcool à risque, le patient ne présente pas de signe de sevrage avec une administration transitoire d'Oxazepam. En raison d'un trouble neuro-cognitif majeur sur probable atteinte mixte à composante neurodégénérative prédominante et en accord avec le patient et son fils, un soutien journalier par les soins à domicile dans les activités de vie quotidienne et prise de traitement médicamenteux est mis en route. Mr. Y rentre à domicile le 13.05.2020. Mr. Y, en bonne santé habituelle, est hospitalisé premièrement à l'HFR Riaz puis à l'HFR Fribourg en médecine interne pour une méningo-encéphalite aiguë avec atteinte hippocampe droit d'origine indéterminée le 28.04.2020 à la suite d'un voyage en Asie dont il est rentré le 22.03.2020. Il a présenté des céphalées en barre dans la région frontale pulsatiles à 6/10 selon EVA accompagnées par des myalgies et des arthralgies au niveau des membres inférieurs sans autre plainte. Il mentionne plusieurs piqûres de tiques avec notion d'un érythème migrant localisé au niveau de la fosse iliaque droite non traitée. Il se présente avec un état confusionnel et des troubles mnésiques plus marqués au niveau de la mémoire d'intégration, accompagnés d'une asthénie. Un syndrome inflammatoire avec une leucocytose est découvert. Plusieurs analyses sont réalisées sur la ponction lombaire montrant un LCR limpide et une pléiocytose modérée avec PNN à 47% et lymphocytes à 37%. L'analyse du LCR revient négative pour N.meningitis, listeria, S.pneumonia, H.influenza, Herpes simplex 1 et 2, varicelle zoster, cytomégalovirus, HHV6, FSME, Lyme et HSV. Le CXCL13 n'a pas pu être réalisé, le liquide céphalo-rachidien envoyé au laboratoire n'est jamais arrivé. Les anticorps anti-neuronaux reviennent négatifs. La sérologie sanguine du VIH est négative, tandis que celle du Lyme et FSME reviennent positives. L'IRM révèle un hypersignal au niveau de l'hippocampe à droite. L'EEG ne met pas en évidence d'épilepsie, mais des signes d'encéphalite. Selon l'avis infectiologique (Dr. X) et neurologique (Dr. X), du Solumedrol est introduit temporairement et une antibiothérapie par Rocéphine. De plus, un traitement antalgique est instauré concernant les céphalées intenses. L'imagerie de contrôle du 05.05.2020 révèle une persistance mais en diminution de l'altération de signal de l'hippocampe droit, ce qui montre une évolution favorable. Selon les différents résultats, nous retenons une méningo-encéphalite à tique et une possible borréliose à Lyme ; de plus, une encéphalite limbique n'est pas excluable. L'imagerie se révèle typique bien que les anticorps reviennent négatifs. Le bilan neuropsychologique révèle des troubles mnésiques sévères en modalité visuelle et verbale, des troubles attentionnels, un micrographisme et de légères difficultés exécutives. La reprise du travail apparaît prématurée et de plus, la conduite automobile est actuellement contre-indiquée. Le patient et les proches sont mis au courant de cette information le 05.05.2020. Mr. Y peut rentrer à domicile au vu de l'amélioration clinique le 08.05.2020 avec la poursuite de l'antibiothérapie IV par les soins à domicile jusqu'au 12.05.2020. Un suivi ambulatoire neurologique et neuropsychologique est prévu. Mr. Y, patient de 36 ans, est hospitalisé pour une pancréatite aiguë. Pour rappel, il se présente aux urgences pour des douleurs abdominales aiguës associées à des vomissements. L'examen clinique laisse suspecter une pancréatite aiguë, confirmée par les examens complémentaires (laboratoire, CT abdominal injecté). Nous retenons une pancréatite d'origine mixte sur consommation éthylique excessive retrouvée à l'anamnèse et une hypertriglycéridémie dans un contexte de diabète inaugural. Nous n'avons pas d'argument pour une composante biliaire à la pathologie. Le patient est admis aux soins intensifs où l'hypertriglycéridémie est rapidement corrigée par un traitement d'insuline-glucose puis l'introduction d'une statine. Une prophylaxie par Imipenem est administrée pour une durée de 5 jours au vu du syndrome inflammatoire initial important. L'évolution est par la suite rapidement favorable. Sur avis de nos collègues chirurgiens, aucun contrôle radiologique n'est à prévoir. Le bilan initial aux urgences met en évidence un diabète inaugural avec HbA1c à 10%. Une thérapie par insuline est mise en place ainsi qu'un traitement oral par Janumet avec bon effet sur le profil glycémique et sur l'hypertriglycéridémie. L'origine du diabète est encore incertaine à la sortie. Une recherche d'anticorps est en cours et le patient sera suivi en diabétologie à l'HFR de Fribourg après sa sortie. Au niveau endocrinologique toujours, nous retenons donc une hypertriglycéridémie sur la consommation d'alcool et le diabète. Les endocrinologues proposent une correction des facteurs prédisposants cités ci-dessus. Une statine est introduite et nous proposons un contrôle biologique chez le médecin traitant dans un mois. Nos collègues endocrinologues proposent d'introduire des fibrates si les triglycérides sont supérieures à 8-12 mmol/l. Si les triglycérides restent supérieures à 4 mmol/l malgré ces traitements, nous proposons d'adresser Mr. Y à une consultation spécialisée au vu du jeune âge. Au niveau de la consommation d'alcool, le patient rapporte une consommation d'un litre de bière par jour. Il s'engage à diminuer voire arrêter sa consommation. Une charge en Thiamine est administrée et le séjour hospitalier se déroule sans complication, notamment pas de signe de sevrage. Au niveau électrolytique, nous observons une hypokaliémie et hypophosphatémie dans le contexte de l'insulinothérapie que nous substituons. Nous proposons un contrôle du potassium dans une semaine chez le médecin traitant. Mr. Y rentre à domicile le 20.05.2020. Mr. Y, patient de 68 ans, connu pour status post-cancer du poumon avec lobectomie supérieure gauche il y a 30 ans, est adressé aux urgences par vos soins le 11.05.2020 en raison d'un état fébrile à 38,5°C et des propos incohérents constatés par son entourage. Le patient décrit des urgences mictionnelles et une dysurie depuis 2 à 3 semaines sans pollakiurie ni algurie. A noter que le patient a déjà présenté des symptômes similaires 3-4 fois durant sa vie, qui avaient été traités par antibiothérapie. Le status d'entrée est sans particularité avec notamment un toucher rectal indolore et le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire. Dans le contexte de suspicion d'infection urinaire haute vs prostatite, une antibiothérapie empirique par Rocéphine 2 g iv est débutée et le patient est hospitalisé pour la suite de la prise en charge.Un sédiment urinaire suspect est complété par un urotube qui revient positif pour un E. coli multisensible. Le patient bénéficie d'un ultrason des voies urinaires avec résidu post-mictionnel au vu des symptômes urinaires décrits par le patient avec mise en évidence d'une hyperplasie de la prostate et nous introduisons un traitement par Tamsulosine. Dans ce contexte, nous retenons le diagnostic de prostatite aiguë. Le passage per os de l'antibiotique se fait par Ciproxine, à poursuivre jusqu'au 25.05.2020. Nous vous proposons de suivre l'évolution des symptômes du patient et d'évaluer l'indication d'une prolongation du traitement. Une hypokaliémie objectivée aux urgences est substituée avec bonne évolution. Nous vous proposons de suivre la kaliémie de votre patient. L'évolution clinique et biologique est favorable et Mr. Y peut regagner son domicile le 14.05.2020 en bon état général. Mr. Y, patient de 69 ans connu pour une cardiopathie ischémique et rythmique avec mise en place d'un défibrillateur à l'Inselspital suite à une syncope à l'emporte-pièce sur tachycardie ventriculaire, se présente aux urgences le 18.05.2020 en raison d'un état fébrile et frissons. Le patient décrit un frisson solennel le 17.05.2020 au soir d'une durée de 15 min avec par la suite de la fièvre, une asthénie et un épisode de vomissement alimentaire. A son arrivée aux urgences, le patient est hémodynamiquement stable et afébrile avec de bonnes saturations. L'examen clinique est sans particularités mises à part une légère douleur en fosse iliaque gauche. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une CRP à 80 mg/l et leucocytose à 17.7 G/l, le sédiment urinaire revient sans particularités. En vue de l'état fébrile et des frissons, des hémocultures sont prélevées et reviennent positives 12 heures post-prélèvement pour un staphylocoque aureus (4 bouteilles positives). Nous effectuons également un CT scan thoraco-abdominal qui est sans particularité. Une antibiothérapie par Cubicine 700 mg/j est débutée le 19.05.2020 pour suspicion d'endocardite avec un relais par Floxapen 12 g/24h selon l'avis de la Dre X, infectiologue. Concernant le bilan d'endocardite, nous effectuons également un CT scan du massif facial qui ne montre pas d'abcès dentaire, ainsi qu'une échocardiographie transthoracique qui ne met pas en évidence d'éléments suspects pour une endocardite gauche mais qui ne peut être exclue sur la base d'un examen transthoracique. Nous complétons par la suite le bilan par une échocardiographie transoesophagienne. L'examen est effectué à l'HFR Fribourg le 22.05.2020 et retrouve la présence d'une image hypoéchogène peu mobile attachée sur la sonde du PM localisée en dessous de la valve tricuspide, mesurant 1.1 x 0.6 cm suspecte d'endocardite au vu du contexte de bactériémie. Au vu de la clinique, le cas est rediscuté avec la Dre X, infectiologue, qui propose de rajouter en plus du Floxapen la Rifampicine, puis de discuter le cas avec l'équipe de cardiologie responsable pour la suite de la prise en charge (changement de la sonde ou de défibrillateur). L'évolution clinique et biologique est favorable avec un patient apyrétique sur le séjour ainsi qu'une diminution du syndrome inflammatoire et des hémocultures devenues négatives par la suite. À noter que le patient présente le 25.05.2020 une rougeur avec tuméfaction au niveau de l'hallux droit et dans ce contexte nous débutons un traitement par Colchicine 0.5 mg 1x/j, que nous vous laissons le soin de majorer par la suite selon la tolérance du patient. Concernant la suite de la prise en charge cardiologique, nous contactons le service de cardiologie de l'Inselspital à Bern et le Dr. X nous conseille un transfert au sein du service de cardiologie pour procéder à un changement de sonde. Mr. Y est transféré à l'Inselspital, service de cardiologie, le 26.05.2020. Mr. Y est un patient de 86 ans connu pour un diabète, une BPCO non stadée, une insuffisance rénale et une cardiopathie hypertensive et rythmique sous Sintrom. Vous l'adressez aux urgences le 27.04.2020 en raison d'une baisse de l'état général avec état fébrile et frissons, mise en évidence par les soins à domicile. Les investigations effectuées aux urgences montrent un syndrome inflammatoire avec CRP élevée sans leucocytose et une insuffisance rénale aiguë d'origine pré-rénale, avec FeUrée 46.8 %. Une radiographie du thorax et un CT scan thoraco-abdominal sont alors effectués, ne montrant pas de foyer infectieux. Un frottis COVID est également réalisé, revenant négatif. Le sédiment urinaire montre la présence de leucocytes, évoquant une possible infection urinaire et un traitement par Rocephin iv 2 g 1x/j est débuté. Mr. Y est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. L'urotube montre la présence d'une flore mixte, probablement contaminante. Nous décidons de mettre en pause le traitement antibiotique le 30.04.2020 et nous décidons d'effectuer une IRM de la prostate le 06.04.2020 à la recherche d'une prostatite. L'examen met en évidence une lésion prostatique mesurant environ 11 x 8 mm située antérieurement, à l'apex de la zone de transition gauche, incomplet caractérisable sur cet examen à cause des limitations présentes (PIRADS 3) ainsi que des altérations diffuses de signal au niveau de la zone périphérique, le tout compatible avec une prostatite. Au vu d'un patient asymptomatique pour une infection urinaire, afébrile durant le séjour et d'un uricult contaminé, nous renonçons à la poursuite d'une antibiothérapie. Nous vous laissons le soin d'organiser une consultation urologique en ambulatoire. Le patient présente une insuffisance cardiaque avec un NT-pro BNP le 27.04 à 1025 ng/l, probablement dans le contexte infectieux, compliquée d'un syndrome cardio-rénal avec acutisation d'une insuffisance rénale aiguë sur chronique de stade AKIN I le 27.04.2020, avec une créatinine à 325 mcmol/l. Dans ce contexte et au vu de l'insuffisance rénale, chez un patient avec profil tensionnel bas, nous mettons d'abord en suspens les diurétiques et les autres médicaments hypertenseurs et nous introduisons un traitement par Lasix iv continu, initialement à 2 mg/h, augmenté à 4 mg/h dès le 04.05.2020 afin de réduire la surcharge hydrique dans le contexte de décompensation cardiaque, tout en essayant d'éviter des chutes tensionnelles. Le Lisinopril et Trajenta ont été mis temporairement en suspens. L'évolution clinique est favorable, les contrôles laboratoires montrent un NT-pro BNP diminué à 647 ng/l, ainsi qu'une créatinine améliorée à 259 mc/mol/l. Nous relayons par la suite à dose équivalente de Torasémide (dose habituelle 30 mg per os). Nous reprenons également le traitement habituel de Lisinopril et de Trajenta. Mr. Y peut regagner son domicile le 11.05.2020. Mr. Y, patient de 88 ans connu pour un Parkinson traité par Madopar, est amené aux urgences par son fils le 07.05.2020 en raison d'une chute accidentelle le même jour, avec traumatisme crânien, perte de connaissance courte et amnésie circonstancielle antérograde et rétrograde de quelques secondes. À l'arrivée aux urgences, le patient ne se plaint pas de douleur. Il est légèrement hypertendu, normocarde, apyrétique, avec une saturation normale. Au status neurologique, on retrouve un patient avec un Glasgow à 15/15, alerte, calme, collaborant, orienté aux quatre modes. Pas de trouble de la compréhension, de trouble phasique ni de dysarthrie, pas de trouble de la dénomination. Pupilles isocores, hypo-réactives, pas d'amputation du champ visuel, oculomotricité sans particularité. Territoires trigéminaux sans déficit de la sensibilité, motricité de la langue sans particularité, pas de déficit de la force des muscles du visage, voile symétrique à la phonation. Pas de déficit des muscles trapèzes, pas de perte de sensibilité des quatre membres, légère perte de force à 4/5 au niveau de la main gauche, connue sur Parkinson. Localement, le patient présente une plaie au niveau de l'arcade sourcilière gauche d'environ 2 cm. Le reste du status est sans particularité.Afin de compléter le bilan, nous effectuons un CT cérébral natif et de la colonne cervicale. Au niveau cérébral, l'examen montre une petite hyperdensité corticale frontale gauche en regard d'une petite calcification pouvant correspondre à une petite contusion hémorragique. Le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie pour surveillance neurologique, d'abord aux 4 heures puis aux 6 heures. Il est gardé à jeun jusqu'au soir du 07.05.2020 et placé en lit strict jusqu'au 08.05.2020. Au vu de la clinique neurologique stable après réévaluation à 24 heures, nous ne retenons pas d'indication à réaliser un CT cérébral de contrôle mais poursuivons les contrôles neurologiques aux 6 heures, avec mobilisation libre du patient. Nous réalisons également un test de Schellong le 08.05.2020, qui revient négatif, et introduisons de la physiothérapie de mobilisation. La plaie en regard de l'arcade sourcilière gauche est suturée aux urgences par 7 points d'Ethilon 4.0 et un rappel antitétanique est effectué. Mr. Y se présentera à votre consultation pour l'ablation des fils à J5. Au laboratoire, nous mettons en évidence une insuffisance rénale aiguë pour laquelle le patient bénéficie d'une hydratation par NaCl 1500 ml en ordre unique. Nous proposons un suivi biologique à votre consultation. Au vu d'une anamnèse évocatrice d'une dysphagie récente aux solides, nous demandons un bilan de déglutition qui revient normal. Nous proposons également une réévaluation en ambulatoire. Dès le 09.05.2020, le patient présente des propos de type paranoïa, avec un statut neurologique inchangé. Après discussion avec le fils du patient et le Dr. X, et au vu d'une évolution clinique du patient favorable, nous proposons un retour à domicile le 10.05.2020, avec réactivation des soins à domicile. Mr. Y est hospitalisé le 06.05.2020 pour un STEMI antérieur. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs du 06.05 au 07.05.2020 pour un STEMI antérieur, avec des douleurs épigastriques et thoraciques évolutives depuis le 03.05.2020 au soir et une dyspnée soulagée par une transfusion de 2 culots d'érythrocytaires le 06.05.2020. Il présente de multiples facteurs de risque cardio-vasculaires (diabète, HTA, anamnèse familiale). La lésion coronarienne coupable est une occlusion de l'IVA proximale subaiguë, dilatée d'emblée avec un bon résultat (2 stents). On note une hypokinésie antérieure marquée (FEVG 45%). Une échographie transthoracique montre un thrombus dans le ventricule gauche, raison pour laquelle une anticoagulation par héparine iv est entreprise jusqu'à l'examen gastro-entérologique. Le patient présente une anémie normochrome normocytaire arégénérative déjà objectivée par son oncologue traitant. Mr. Y avait ainsi bénéficié d'une transfusion de deux culots érythrocytaires en ambulatoire le 04.05.2020 et bénéficie de plusieurs autres transfusions durant son hospitalisation. Nous effectuons un bilan gastro-entérologique le 13.05.2020, qui ne montre pas de signe de spoliation. Nous retenons une origine mixte carentiel et centrale sur une infiltration du lymphome lymphocytaire. Le 13.05.2020, le patient présente de nouvelles douleurs rétro-sternales similaires à celles présentées lors de son STEMI. Un ECG revient superposable à celui de l'entrée, raison pour laquelle Mr. Y est repris pour une nouvelle coronarographie qui montre une occlusion intra-stent. La recanalisation est effectuée et un stent supplémentaire est implanté. La surveillance rythmique de 24 heures aux soins intensifs est sans particularité. Le patient remonte à l'étage de médecine le 14.05.2020 en fin d'après-midi. Cependant, durant la nuit, l'équipe soignante retrouve le patient inanimé dans son lit. Le monitorage montre une asystolie. Une réanimation est effectuée, mais malgré les efforts fournis, Mr. Y décède le matin du 15.05.2020. Une autopsie est demandée après discussion avec la famille. Mr. Y, 61 ans, est réadmis aux soins intensifs pour une récidive de STEMI le 13.05.2020. Le patient est hospitalisé depuis le 06.05.2020 suite à un STEMI antérieur. L'hospitalisation du patient a été prolongée pour l'investigation d'une anémie chez un patient connu pour lymphome non-hodgkinien. Une gastro-colonoscopie a été réalisée le 13.05.2020 afin d'investiguer une possible source de saignement digestif. Suite à cette procédure, le patient décrit des douleurs rétrosternales de type oppressives. Un ECG montre une récidive de STEMI sur le territoire antérieur. Une coronarographie réalisée en urgence le 13.05.2020 met en évidence une occlusion récente de l'artère interventriculaire antérieure moyenne au niveau du site d'implantation du stent actif du 06.05.2020. La recanalisation est effectuée et un stent supplémentaire est implanté. La surveillance se déroule sans problèmes. Le traitement du thrombus intraventriculaire gauche est changé pour de l'Enoxaparine. Une anémie à 71 G/l motive la transfusion d'un culot érythrocytaire chez un patient cardiopathe avec une cible d'hémoglobine >90 g/l. Le bilan gastro-entérologique le 13.05.2020 ne montre pas de source de saignement. Les investigations de l'anémie sont à poursuivre à l'étage de médecine avec éventuellement une biopsie de la moelle osseuse. Le patient est retransféré à l'étage de médecine pour suite de prise en charge le 14.05.2020. Mr. Y, 90 ans, est hospitalisé aux soins intensifs dans le contexte d'une bradycardie symptomatique le 05.05.2020. Le patient présente le soir du 04.05 une lipothymie avec des vertiges après s'être levé de son fauteuil sans chute. Sur site, les ambulanciers retrouvent un patient bradycarde à 50-60 bpm, hypertendu à 160/90 mmHg, avec des sudations importantes. Il est amené aux urgences de Riaz, puis aux soins intensifs de Fribourg en raison d'un bloc atrio-ventriculaire de deuxième degré Mobitz I symptomatique associé à une élévation légère sans cinétique des enzymes cardiaques. Aux soins intensifs, la bradycardie atteint un nadir à 30 bpm et nécessite un soutien par isoprénaline. L'échocardiographie ne montre pas de signes ischémiques et il est convenu avec l'équipe de cardiologie de ne pas procéder à une coronarographie. Une pose de pacemaker est réalisée le 05.05 avec un saignement selon l'opérateur en péri-interventionnel contrôlé en fin d'intervention. Une radiographie de thorax et un contrôle de pacemaker sont satisfaisants. De l'aspirine est prescrite en prévention cardio-vasculaire. L'échocardiographie révèle une dilatation de l'aorte ascendante à 46 mm, ainsi qu'une HTAP modérée, sans conséquence pratique au vu de l'âge du patient. Le patient est transféré le 05.05.2020 dans le service de médecin pour suite de prise en charge. Mr. Y, 60 ans, est hospitalisé dans notre service de médecine interne le 11.05.2020 pour une dermo-hypodermite dans un contexte d'un mal perforant plantaire. Il s'agit du troisième épisode depuis décembre 2019. Nous observons cependant une amélioration de la plaie depuis cette date. Le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline intraveineuse puis per os pour une durée totale de 7 jours. Nous observons une amélioration clinique de la dermo-hypodermite ainsi qu'une diminution du syndrome inflammatoire biologique.Au vu de la récurrence du problème, nous proposons que le patient ait de la Co-Amoxicilline à domicile afin d'initier un traitement précoce avant de consulter son médecin traitant dans le cas d'une nouvelle récidive. Au vu de sa bonne évolution, le patient peut rentrer à domicile le 14.05.2020. Mr. Y, 72 ans, est hospitalisé pour une faiblesse du membre supérieur gauche avec dysarthrie, ainsi qu'une fièvre avec syndrome inflammatoire d'origine indéterminée depuis 2 jours. Pour rappel, il s'agit d'un patient connu pour un hématome sous-dural depuis le 16.01.2020. Il présente depuis le 04.05.2020 une péjoration de sa faiblesse du membre supérieur gauche accompagnée d'une dysarthrie nouvelle. Un CT-scanner cérébral injecté montre une légère résorption de son hématome sous-dural connu mais ne peut pas exclure une collection de pus dans ce dernier. Une IRM cérébrale parle plutôt en défaveur d'un empyème cérébrale. Un avis neurochirurgical propose une attitude expectative. A l'étage de médecine interne, un électroencéphalogramme du 08.05.2020 retrouve une activité dans les limites de la norme mais non compatible avec une épilepsie. Nous retenons une composante irritative dans le contexte de l'état fébrile comme étiologie à la péjoration neurologique actuelle. Le patient bénéficie d'un suivi en ergothérapie et physiothérapie et la dysarthrie ainsi que la parésie du membre supérieur gauche sont régressives durant la suite du séjour. Le patient sera suivi par le service de neurochirurgie avec un scanner de contrôle le 18.06.2020. Sur le plan infectiologique, Mr. Y se plaint d'un syndrome grippal avec myalgies et toux sans expectoration depuis onze jours avant son admission. Le 06.05.2020, il décrit l'apparition d'un état fébrile mesuré à 38° au domicile, ce qui motive sa consultation aux urgences où le bilan initial retrouve un syndrome inflammatoire modéré sans déviation gauche. La symptomatologie parle plutôt pour une origine virale. Une atteinte de Covid-19 est quasiment exclue grâce au frottis PCR SARS-CoV2 négatif, la sérologie négative et le CT-thoracique normal. Un traitement transitoire de Ceftriaxone et Clarithromycine est administré en attente des antigènes urinaires de la Légionelle et du frottis viral. En l'absence de foyer infectieux documenté, nous arrêtons les antibiotiques le 11.05.2020. Par la suite, le patient ne présente plus d'état fébrile et les paramètres inflammatoires sont à la baisse. Le 10.05.2020, il présente un épisode d'absence que nous interprétons dans le cadre d'une probable crise d'épilepsie. Un traitement de Valproate est introduit après discussion avec le Dr. X et le patient ne présente pas de nouveaux épisodes par la suite. Un EEG présente de minimes anomalies avec un excès d'activité lente hémisphérique gauche le 11.05.2020. Nous décidons de poursuivre le traitement antiépileptique du patient au long cours et de réévaluer la situation à 6 mois. Le patient est averti de l'impossibilité de conduire durant cette période. Nous vous laissons le soin d'organiser un contrôle chez le neurologue de votre choix. Les suites sont simples et Mr. Y peut rentrer à domicile le 14.05.2020 en bon état général. Mr. Y, 90 ans, est hospitalisé le 04.05.2020 pour une lipothymie dans le contexte d'un bloc atrio-ventriculaire de type Mobitz II. Le patient présente le soir du 04.05 une lipothymie avec des vertiges après s'être levé de son fauteuil sans chute. Sur site, les ambulanciers retrouvent un patient bradycarde à 50-60 bpm, avec des sudations importantes. Le patient est hospitalisé aux soins intensifs de Fribourg en raison d'un bloc atrio-ventriculaire de deuxième degré Mobitz II symptomatique associé à une élévation légère des enzymes cardiaques sans cinétique. La bradycardie atteint un nadir à 30 bpm et nécessite un soutien par Isoprénaline. L'échocardiographie ne montre pas de signes ischémiques et il est convenu avec l'équipe de cardiologie de ne pas procéder à une coronarographie. Une pose de pacemaker est réalisée le 05.05 avec un saignement selon l'opérateur en péri-interventionnel contrôlé en fin d'intervention. Une radiographie de thorax et un contrôle de pacemaker sont satisfaisants. De l'aspirine est prescrite en prévention cardio-vasculaire. L'échocardiographie révèle une dilatation de l'aorte ascendante à 46 mm, ainsi qu'une hypertension artérielle pulmonaire modérée, sans conséquence pratique au vu de l'âge du patient. Le patient bénéficie d'une surveillance de deux nuits en médecine interne avec une très bonne évolution clinique. D'un point de vue social, nous majorons les soins à domicile via notre service de liaison, selon le souhait du patient. Mr. Y peut rentrer à son domicile le 07.05.2020. Mr. Y, connu pour une cardiopathie valvulaire mitrale avec s/p implantation de Mitraclip en 01/2019, est hospitalisé pour une fibrillation auriculaire bradycarde symptomatique. Le patient présente des vertiges depuis une semaine, motivant une consultation chez son médecin traitant qui nous le transfère pour bradycardie. L'ECG et la surveillance rythmique aux urgences mettent en évidence une fibrillation auriculaire lente avec des passages en rythme idioventriculaire. Une thérapie par Isuprel est administrée avec une amélioration de la fréquence cardiaque et continuée jusqu'à la pose d'un pacemaker Micra. L'opération mentionnée se déroule sans complication le 07.05.2020. Le contrôle du pacemaker est sans particularité. Dans le contexte de la fibrillation auriculaire, le patient présente une labilité tensionnelle nécessitant la mise en suspens de ses traitements anti-hypertenseurs et l'introduction de Nitroglycérine et d'Adalat rapidement sevrée. Le traitement habituel est repris progressivement dès le 07.05.2020. Une insuffisance rénale aiguë sur chronique d'origine pré-rénale est mise en évidence dans le contexte de bas débit sur bradycardie. Une amélioration biologique est présente en parallèle de l'augmentation de la fréquence cardiaque. Durant le séjour, le patient rapporte une majoration de démangeaisons diffuses apparues suite à un changement de produit de lessive. Des applications d'Excipial améliorent la symptomatologie. Mr. Y rentre à domicile le 13.05.2020. Mr. Y, 86 ans, est admis aux soins intensifs pour une fibrillation auriculaire bradycarde. Le patient est connu pour une cardiopathie valvulaire et status pose de Mitraclip. Il note une bradycardie avec une sensation de vertiges depuis une semaine, sans péjoration d'une dyspnée chronique, ni syncope ou douleurs rétrosternales. L'auscultation cardio-pulmonaire révèle un souffle systolique à l'apex avec des râles crépitants aux 2 bases. L'ECG et la surveillance rythmique mettent en évidence une fibrillation auriculaire lente avec quelques passages en rythme idioventriculaire. Une thérapie par Isuprel est administrée avec une amélioration de la fréquence cardiaque et continuée jusqu'à la pose d'un pacemaker Micra. L'opération mentionnée se déroule sans complication. Le contrôle du pacemaker est sans particularité. Une insuffisance rénale aiguë sur chronique d'origine pré-rénale est mise en évidence dans le contexte de bas débit sur bradycardie. Une amélioration biologique est notée après augmentation de la fréquence cardiaque. En raison d'une hypertension artérielle, suite à une mise en suspens de la thérapie habituelle, elle est traitée par TNT iv et un passage par un anticalcique en oral. Le patient est transféré en médecine interne le 07.05.2020. Il faudra réévaluer quand reprendre l'anticoagulation thérapeutique pour la fibrillation auriculaire. Mr. Y, 66 ans, est hospitalisé en raison d'un mélanome amélanotique multi-métastatique au niveau cérébral et pulmonaire.Il présente des troubles de l'humeur et de la concentration depuis 3 semaines, avec légère céphalée frontale intermittente. Il consulte son médecin traitant le 28.04.2020 qui organise un IRM en ambulatoire, qui révèle de multiples masses cérébrales d'allure tumorale, dont la plus grande se situe au niveau pariéto-occipital droit avec un œdème péri-lésionnel important et engagement sous-falcoriel. Il est adressé au HFR pour la suite des investigations. Cliniquement, le patient est en bon état général et l'examen neurologique est dans la norme. Selon un avis neurochirurgical, un traitement de Dexaméthasone est introduit. Le bilan est complété par un CT cervico-thoraco-abdominal, qui met en évidence un nodule pulmonaire du lobe inférieur droit. Celui-ci est ponctionné sous guidage CT le 01.05 et met en évidence un mélanome malin amélanotique d'emblée métastatique au niveau pulmonaire et cérébral. Les analyses BRAF et PDL1 sont toujours en cours. Le bilan neuropsychologique révèle des difficultés dans les gnosies visuelles, de mémoire visuelle à court et à long terme, des difficultés exécutives, des praxies constructives, de calcul, un ralentissement et une légère modification du comportement. Aucune lésion cutanée n'est retrouvée. Un bilan ophtalmologique ne retrouve pas de déficit du champ visuel. Un avis multidisciplinaire oncologique (Dr. X), radio-oncologique (Dr. X) et neurochirurgical (Dr. X/Dr. X) propose une prise en charge par exérèse de la tumeur pariéto-occipitale suivie de radiothérapie au niveau de cette lésion, puis immunothérapie. Un PET-CT n'est pas réalisé car n'impliquerait pas de changement de prise en charge. Le patient souhaitant se faire opérer à Berne, un deuxième avis neurochirurgical à l'Inselspital est demandé et le patient est transféré le 13.05.2020 à l'Inselspital pour la suite de prise en charge. Le patient restant indécis quant à sa volonté de se faire suivre au niveau oncologique à Fribourg ou à Berne, nous vous proposons de rediscuter en temps voulu avec lui et de nous l'adresser si besoin. Mr. Y, 79 ans, est hospitalisé pour une infection urinaire haute à Morganella morganii. Pour rappel, il s'agit d'un patient cardiopathe rythmique et valvulaire avec antécédent de fermeture de l'auricule pour FA ainsi que pontage aorto-coronarien et plastie de valve mitrale pour maladie de Barlow. Il se présente aux urgences de Fribourg adressé par son médecin traitant en raison de lombalgies accompagnées de pollakiurie et d'un état fébrile avec frissons, apparus entre le 02.05 et le 03.05.2020. Le bilan biologique montre un syndrome inflammatoire avec une leucocyturie, ce qui motive l'instauration d'un traitement de Ceftriaxone pour une infection urinaire haute. En médecine interne, une infection urinaire est traitée par Ceftriaxone avec un relais par Ciprofloxacine pour une durée totale de sept jours d'antibiothérapie. L'analyse microbiologique des urines révèle une bactériurie à Morganella morganii multi-sensible. L'évolution est rapidement favorable. Le patient rentre à domicile le 07.05.2020 en bon état général. Mr. Y, patient de 63 ans connu notamment pour une atrophie multisystémique avec douleurs neuropathiques, troubles de la déglutition et un syndrome des apnées obstructives du sommeil appareillé par Bi-PAP, est hospitalisé pour une pneumonie bilatérale d'acquisition communautaire sur possible broncho-aspiration. Pour rappel, le patient rapporte des douleurs costales à gauche d'apparition brusque apparues dans la nuit du 24.04 au 25.04, fluctuantes, sans toux, sans expectorations et sans fièvre. Mr. Y décrit dès lors une dyspnée d'effort. Il se présente à la Permanence Médicale de Fribourg le 26.04.2020 où un frottis nasopharyngé à la recherche du Covid-19 revient négatif. Un bilan radiologique permet d'exclure une embolie pulmonaire et met en évidence un infiltrat pulmonaire bilatéral compatible avec une pneumonie. La possibilité d'une broncho-aspiration chez un patient connu pour troubles de la déglutition motive un traitement par Co-amoxicilline. Le patient est placé sous isolement contact et aérosols avant d'être transféré au HFR Fribourg. À l'étage de médecine interne, un traitement antibiotique introduit en ambulatoire est poursuivi avec adaptation de la posologie aux dates sus-nommées. Un nouveau frottis nasopharyngé Covid-19 est réalisé, au vu d'un patient appareillé par Bi-PAP nocturne avec risque d'aérosolisation. Celui-ci revient négatif et l'isolement est levé le 28.04.2020. L'évolution est favorable sur le plan respiratoire. Sur le plan neurologique, une évaluation physiothérapeutique de la déglutition conclut à une fonction normale, n'excluant toutefois pas l'hypothèse d'une pneumonie de broncho-aspiration (possiblement lors de phase OFF). Le patient rapporte une augmentation de la fréquence et de la durée de ses phases OFF sur les derniers jours précédant l'hospitalisation, après plusieurs semaines d'amélioration très satisfaisante suite à la majoration de son traitement de Madopar lors de la dernière hospitalisation dans notre service en mars 2020. Une nouvelle décompensation de sa maladie neurologique dans un contexte infectieux est suspectée. Un avis neurologique est demandé, selon lequel aucune adaptation du traitement n'est nécessaire. L'évolution étant favorable, Mr. Y peut retourner à domicile le 06.05.2020, avec poursuite de l'aide à domicile importante en place. Mr. Y est admis en médecine interne pour un état fébrile dans un contexte de biopsie prostatique récente. Pour rappel, le patient bénéficie d'une biopsie prostatique le 01.05.2020 à l'Hôpital Daler, dans le cadre d'un bilan de suspicion de néoplasie prostatique. Le 02.05.2020, il se présente aux urgences en raison d'un état fébrile important avec frissons solennels. Le bilan biologique initial met en évidence un franc syndrome inflammatoire. Une radiographie de thorax ne met pas en évidence de foyer pulmonaire. Un frottis Covid-19 est réalisé et revient négatif à l'étage. En raison d'une suspicion d'infection urinaire haute, un traitement par Rocéphine est introduit et le patient est admis en médecine interne. Durant le séjour, l'évolution est favorable avec disparition progressive des épisodes fébriles en 48h, permettant un relais per os par Ciprofloxacine, à poursuivre pour un total de 14 jours pour couverture d'une prostatite aiguë. Sur le plan diabétologique, un traitement anti-diabétique oral est mis en suspens transitoirement aux dates sus-nommées au vu du contexte infectieux. Nous vous laissons le soin d'adresser le patient à la consultation ambulatoire de diabétologie pour la poursuite du suivi spécialisé. Du point de vue néphrologique, une insuffisance rénale d'origine rénale et d'allure chronique est retrouvée. Les suites étant simples et afébriles, le patient rentre à domicile le 05.05.2020 en bon état général. Mr. Y, patient de 84 ans, est admis aux soins intensifs pour un état de mal partiel le 03.05.2020. Le patient de 84 ans, connu pour un antécédent d'encéphalite herpétique HSV1 en 2010, compliqué d'une épilepsie sous tri-thérapie, est hospitalisé depuis le 25.04. pour une crise d'épilepsie partielle focale du membre supérieur gauche, contrôlée après majoration des antiépileptiques suivi par une parésie de Todd. En raison d'une activité épileptique importante à l'EEG et des taux infrathérapeutiques des antiépileptiques, la Phénytoïne est introduite le 30.04. Le 03.05, il présente une nouvelle crise épileptique focale sous forme de convulsion abdominale, et par moments des mouvements faciaux, non contrôlée par les benzodiazépines itératives. L'IRM montre une restriction de diffusion sur plusieurs territoires vasculaires, compatible plutôt avec l'état de mal qu'une origine vasculaire.En présence de plusieurs EEG pathologiques, le traitement anti-épileptique est intensifié (charge en Valproate, Rivotril iv pendant 2j, poursuite de phénytoïne et Levetiracetam). La situation est compliquée par un état semi-comateux, lié à l'épilepsie et au traitement de Rivotril, avec une évolution lentement favorable et une reprise de contact dès le 06.05.20. Il persiste une parésie de Todd, un ralentissement important dans le cadre d'un état confusionnel hypoactif et une dysphagie modérée nécessitant encore un suivi par la physiothérapie et une nutrition entérale. Comme facteur déclenchant de l'épilepsie, on retrouve une infection urinaire avec globe urinaire. L'infection urinaire est traitée par Ceftriaxone et puis Nitrofurontaine avec une évolution favorable. Un Staph. coag. négatif multisensible est mis en évidence dans l'urotube, les hémocultures restent stériles. Lors de la sédation par Rivotril, le patient fait une pneumonie par broncho-aspiration qui est traitée par Tazobac. L'évolution est favorable. La bactériologie d'expectoration ne met pas en évidence un germe, les hémocultures sont en cours. Une thrombophlébite de la grande veine saphène à gauche suite à la pose d'une VVP et l'injection de phénytoïne intraveineuse est constatée par Doppler et un traitement conservateur est proposé par nos collègues angiologues. Mr. Y, patient de 89 ans, chute de sa hauteur le 11.04.2020, avec mise en évidence du diagnostic susmentionné aux urgences, raison pour laquelle une indication opératoire est retenue, qui se déroule le 13.04.2020 à l'Hôpital Daler à Fribourg au vu du contexte général de Covid-19. L'intervention se déroule sans particularité. Le patient est transféré en orthopédie à l'HFR Riaz le 14.04.2020 pour suivi post-opératoire. Les suites sont simples, le patient reste apyrétique. Une charge partielle de 30 kg est préconisée à droite pour la réhabilitation à la marche mais, le patient n'arrivant pas à respecter ces consignes, nous optons pour une mobilisation lit-fauteuil durant 6 semaines post-opératoires. Une thrombo-prophylaxie par Clexane 40 mg sc/jour est instaurée durant le temps de la décharge. Le contrôle radiologique post-opératoire est satisfaisant. Une antalgie simple est efficace. La plaie est calme, sans signe de complication. Les agrafes sont retirées à deux semaines post-opératoires, sans complication. Au vu de la bonne évolution mais de l'impossibilité d'un retour à domicile, nous préconisons un court séjour pour la durée de la décharge (6 semaines). Dans l'attente d'un transfert, Mr. Y reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Mr. Y, 30 ans, est hospitalisé pour recrudescence de douleurs cervicales. Le patient est connu pour une spondylarthrite ankylosante et présente actuellement des cervicalgies invalidantes sans notion de traumatisme. Un traitement d'Arcoxia et d'opiacés est instauré et une hospitalisation est convenue. L'évolution est rapidement favorable permettant un retour à domicile le 23.05.2020. Mr. Y sera convoqué pour suite de prise en charge rhumatologique. Dans l'intervalle, un test du Quantiféron et des sérologies des hépatites et du VIH sont effectués en vue d'un futur traitement de fond. Mr. Y est un patient de 53 ans, connu pour un carcinome épidermoïde de la lèvre inférieure diagnostiqué en 2017, multi-métastatique au niveau pulmonaire, péricardique, glutéal et cervical, qui est hospitalisé le 11.05.2020 en raison d'une malnutrition protéino-énergétique grave dans un contexte de candidose orale. Pour rappel, le patient est vu par son oncologue traitant, Dr. X, le 13.05.2020, qui constate un état général diminué avec à l'anamnèse une nutrition insuffisante sur les 3 dernières semaines, dans un contexte d'odynophagie. Une dizaine de jours auparavant, Mr. Y présentait d'importants œdèmes des membres inférieurs pour lesquels un traitement diurétique avait été instauré, avec une bonne réponse clinique. À noter également que le CT thoraco-abdominal effectué en ambulatoire le 08.05.2020 met en évidence une progression de la maladie oncologique, notamment au niveau de l'infiltration cardiaque. Mr. Y présente une odynophagie pour laquelle nous introduisons un traitement par Mycostatine pour une durée de 10 jours, permettant une diminution progressive des douleurs et une reprise de l'alimentation. Le bilan nutritionnel montre que le patient couvre plus de 50% de ses apports à l'aide des suppléments nutritifs oraux. Vu l'évolution favorable, Mr. Y ne souhaite pas de suivi nutritionnel en ambulatoire. Une échocardiographie transthoracique confirme la progression de la maladie tumorale au niveau cardiaque, avec une infiltration tumorale du péricarde, ainsi qu'une importante masse au niveau du ventricule droit, avec une fonction cardiaque préservée. Dans ce contexte, il n'existe pas de proposition thérapeutique sur le plan cardiologique. Néanmoins, au vu de la progression oncologique, une chimiothérapie de deuxième ligne par Paclitaxel est proposée. La chimiothérapie est administrée le 21.05.2020, avec une bonne tolérance. Mr. Y rentre à domicile le 23.05.2020. La prochaine cure de chimiothérapie par Taxol est prévue le 28.05.2020 en ambulatoire. Mr. Y, patient de 41 ans, connu pour un mélanome de type nodulaire, polypoïde et ulcéré (diagnostiqué et excisé en 2014) sous traitement immunomodulateur par Nivolumab depuis janvier 2020, consulte les urgences le 03.05.2020 en raison d'un rash cutané diffus et d'un état fébrile de 24 heures d'évolution. Pour rappel, le patient était suivi au CHUV, avec relais de la prise en charge par Dr. X, dermatologue à Bulle. De plus, Mr. Y est suivi en oncologie à l'HFR Riaz par Dr. X à Riaz. Nous prenons contact avec Dr. X qui nous confirme une récente adaptation de la posologie du Nivolumab avec doublement de la dose jeudi passé, pouvant expliquer l'origine de la réaction cutanée. À l'entrée dans notre service, le patient est hémodynamiquement stable, les paramètres vitaux sont dans la norme. Le statut est sans particularité hormis l'exanthème maculo-papuleux généralisé non prurigineux, sans atteinte de la muqueuse buccale. Nous débutons un traitement par Prednisone pour une durée de 48 heures et un traitement par Xyzal à poursuivre jusqu'au 09.05.2020. Le bilan sanguin retrouve une hyperbilirubinémie asymptomatique déjà connue, attendue comme effet secondaire au traitement avec Nivolumab. L'évolution est favorable avec une amélioration de l'état cutané et une disparition de l'état fébrile, permettant à Mr. Y de regagner son domicile le 05.05.2020, tout en ayant un suivi à votre consultation. Mr. Y, 78 ans, nous est transféré du CHUV pour pneumonie basale droite. Le patient se présente pour des douleurs à l'hypochondre droit respiro-dépendantes, non influencées par la mobilisation avec état fébrile et frissons. Se rendant au CHUV pour un suivi de ces abcès hépatiques, il est ensuite adressé au service des urgences du CHUV qui diagnostiquent une pneumonie basale droite et nous l'adressent. Une antibiothérapie par Co-Amoxicilline est initiée. Nous poursuivons cette antibiothérapie jusqu'au 22.05.2020, date à laquelle nous effectuons un relais per os. Durant son hospitalisation, nous observons une amélioration de ses besoins en oxygène, jusqu'à revenir à ses besoins habituels.Au vu de sa bonne évolution clinique, Mr. Y regagne son domicile le 23.05.2020. Mr. Y est un jeune patient de 23 ans qui se présente aux urgences le 27.04.2020 pour un premier épisode de pneumothorax spontané. Après drainage pleural, l'évolution est favorable permettant une ablation du drain le 30.04.2020 et un retour à domicile le jour même. Mr. Y, connu pour un cancer pancréatique en phase palliative, se présente à l'hôpital pour des douleurs abdominales. Il présente depuis deux jours une augmentation des douleurs abdominales avec plusieurs épisodes de vomissements fécaloïdes et une absence de selles. Un scanner abdominal ne montre pas de saut de calibre mais une augmentation de l'ascite et une sténose du duodénum D3 connue avec une stase gastrique. Nous retenons un iléus paralytique sur l'ascite et les opiacés. Une SNG est mise en place et l'antalgie adaptée : changement d'opiacé avec du Fentanyl qui cause moins d'iléus. Le patient montre une bonne évolution clinique. Suite au retrait de la SNG, Mr. Y présente à nouveau plusieurs épisodes de vomissements. Nous reposons une SNG le 22.05.2020 et nous introduisons un traitement par Octréotide dès le 25.05.2020. Nous décidons de ne pas introduire de corticothérapie étant donné que ça avait été mal supporté par le patient lors de la chimiothérapie. Nous observons une bonne évolution clinique; reprise du transit, bonne gestion des douleurs abdominales, pas de nausée ni vomissement. Nous proposons de maintenir la SNG et de la retirer s'il y a une bonne évolution après une semaine à domicile. En cas de récidive d'iléus, nous proposons au patient de prendre de l'Effentora, Buscopan et Ondansetron et d'appeler Voltigo. La sonde peut être déclampée en cas de récidive d'iléus par Voltigo. Au niveau oncologique, une ponction d'ascite ne montre pas de cellule tumorale. Dans ce contexte, une poursuite de la chimiothérapie est possible d'après le Dr. X. Après discussion avec Mr. Y, sa compagne et le Dr. X, nous convenons d'arrêter les traitements par chimiothérapie. Le Dr. X reste à disposition en cas de questions ou suivi clinique. Le patient souhaite rentrer à domicile où il sera suivi par l'équipe mobile de soins palliatifs sans reprise de traitement oncologique. Au niveau angiologique, une thrombose portale gauche avec troubles de la perfusion hépatique est découverte au scanner. Une anticoagulation prophylactique par Clexane est mise en place. Nous ne souhaitons pas mettre d'anticoagulation thérapeutique au vu des antécédents d'hémorragie digestive haute en 2019 et la récidive de méléna durant l'hospitalisation. Mr. Y rentre à domicile le 29.05.2020. Mr. Y est un patient de 89 ans qui nous est adressé depuis le service de gériatrie pour une réadaptation gériatrique en raison d'un déconditionnement global suite à une pneumonie surinfectée dans le contexte du Covid-19. Le 14.04.2020, Mr. Y fait un état fébrile à 38,2°C, sans autre symptomatologie. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP à 235 mg/l et une leucocytose. Le sédiment urinaire revient propre. Étant donné l'historique post-Covid de Mr. Y, un CT thoracique est pratiqué le 15.04.2020 qui montre de multiples infiltrats bilatéraux diffus en verre dépoli, prédominant du côté droit, compatibles avec une pneumonie dans le cadre d'un Covid-19. Toutefois, en raison de l'asymétrie, une pneumonie d'une autre origine surajoutée ne peut être formellement exclue à droite. Nous prenons l'avis du Dr. X, de l'équipe Covid. Selon son avis, les images ont une allure séquellaire post-Covid-19. Cependant, au vu de la présence d'une suspicion de surinfection bactérienne, le patient est traité par Céfépime du 15.04.2020 au 20.04.2020. L'évolution est favorable, sans récidive de fièvre avec une normalisation des paramètres inflammatoires. Selon discussion avec le Dr. X et le Dr. X, refaire le frottis Covid-19 n'est pas nécessaire. Le patient est considéré comme asymptomatique et de ce fait, non contagieux. Par conséquent, nous décidons de ne pas mettre en place d'isolement pendant son hospitalisation. Par contre, dès son retour à l'EMS, il est possible de garder Mr. Y 5 jours en isolement, au besoin, si des symptômes apparaissent. Par ailleurs, le 17.04.2020, le patient présente un syndrome inflammatoire avec une CRP à 239 mg/l puis nous constatons une poussée d'arthrite au niveau du genou droit (chaud, tuméfié, douloureux à la palpation, motricité limitée par les douleurs). Devant l'absence d'une symptomatologie respiratoire, nous attribuons l'état inflammatoire à l'arthrite. Nous effectuons une radiographie du genou qui met en évidence un épanchement intra-articulaire. L'évolution est favorable sous un traitement par Colchicine. Les douleurs, la rougeur et la chaleur disparaissent et la mobilité de l'articulation est de nouveau sans particularité. Durant son séjour, Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. Sa mesure d'indépendance est évaluée à 35/126 par rapport à 28/126 à son entrée (MIF physio : transferts 1/7, déplacement 1/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas réalisé. Sur le plan diététique, le patient présente une malnutrition protéino-énergétique légère en lien avec une inappétence et des troubles cognitifs démontrés par un NRS à 3, des ingesta à 53% des besoins depuis 1 semaine. Il bénéficie d'une prise en charge nutritionnelle avec enrichissement des repas et mise en place d'un SNO par jour afin d'améliorer la couverture nutritionnelle. Stimulation pour la prise des repas et SNO à poursuivre lors de la sortie de l'hôpital. Le 21.04.2020, Mr. Y regagne le foyer St-Joseph à Châtel-St-Denis avec un suivi régulier à votre consultation. Mr. Y, patient de 78 ans, connu pour une cardiopathie sur hypertension artérielle, valvulaire, ischémique ainsi qu'une fibrillation auriculaire, se présente aux urgences le 05.05.2020, en raison de douleurs rétrosternales par intermittence apparues au repos, de type serrement, d'une durée d'une minute, spontanément résolutives, depuis le 03.05.2020. Le laboratoire retrouve des troponines élevées mais sans cinétique et l'ECG montre un rythme électro-entrainé par PM à 77/min, QRS de morphologie et de durée normale, sans sus ou sous-décalage du segment ST. Nous contactons nos collègues cardiologues de l'HFR Fribourg qui concluent que la symptomatologie ne parle pas fortement pour une origine ischémique, sachant de plus que la cinétique des troponines n'est pas à la hausse. Toutefois un suivi cardiologique auprès du Dr. X doit être effectué pour éventuellement des tests d'effort. Par ailleurs, au vu des D-dimères importants à 2142 ng/ml et devant une fonction rénale ne permettant pas de réaliser un scanner, une scintigraphie pulmonaire est réalisée et ne met pas en évidence d'image scintigraphique en faveur d'une embolie pulmonaire, ni de signe indirect en faveur d'une hypertension pulmonaire. Mr. Y est connu pour une insuffisance rénale chronique. Le laboratoire d'entrée montre une péjoration de créatinine probablement dans le contexte de déshydratation, pour laquelle nous introduisons une hydratation iv avec par la suite normalisation de la créatinine à ses valeurs habituelles. Le traitement de Metformine et Losartan est mis en pause et repris à la sortie avec normalisation de fonction rénale. Durant l'hospitalisation, Mr. Y reste hémodynamiquement stable et ne présente pas de douleur. Dans ce contexte, il peut regagner son domicile le 06.05.2020.Mr. Y, connu pour une cardiopathie ischémique et valvulaire, est hospitalisé pour une détresse respiratoire aiguë sur COVID-19, avec composante de décompensation cardiaque gauche. Mr. Y a été opéré d'une stabilisation L4-S1 le 07.04.2020 à la Clinique Siloah. En post-opératoire, le patient présente une péjoration de sa dyspnée chronique, raison pour laquelle un traitement diurétique et antibiotique est mis en place (Co-Amoxicilline). Un frottis SARS-CoV-2 revient négatif. Il rentre à domicile le 15.04.2020 et appelle l'ambulance le jour même en raison d'une aggravation de sa dyspnée. A l'entrée, le CT thoracique révèle des infiltrats bilatéraux et le frottis confirme l'infection à SARS-COV 2. On note de plus des signes de décompensation cardiaque à prédominance gauche. Mr. Y bénéficie de séances de ventilation non invasive et d'oxygène à haute dose. Du furosémide est également débuté pour traiter la composante de décompensation cardiaque globale. L'évolution est progressivement favorable, permettant un sevrage de la ventilation non invasive. Un bilan angiologique des membres inférieurs permet d'exclure la présence de thromboses. Le CT n'avait pas montré non plus d'embolie pulmonaire. Sur le plan infectieux, l'antibiothérapie de Co-Amoxicilline débutée à Berne est relayée par de la Céfépime pour trois jours, puis rapidement arrêtée au vu de l'absence de signe de surinfection bactérienne. A noter que le patient a refusé un traitement antiviral empirique. Le patient reste hypoxémique durant son séjour, hypoxémie que nous interprétons dans le contexte des séquelles de pneumonie COVID-19 et des antécédents du patient. Cette hypoxémie est cependant bien tolérée et le patient décide d'un retour à domicile sans oxygène après une discussion approfondie sur les conséquences possibles. Nous notons aussi des probables apnées du sommeil qu'il serait possible d'investiguer en ambulatoire, en notant que le patient risque de ne pas être compliant à un appareillage. L'insuffisance rénale chronique est transitoirement acutisée à l'entrée, dans le contexte infectieux et de décompensation cardiaque. L'évolution est globalement favorable mais ne nous permet pas de majorer son traitement diurétique. Nous mettons aussi en évidence une anémie régénérative qui s'inscrit dans le contexte post-opératoire. Sur le plan tensionnel, le patient présente une baisse de la pression sanguine dans le contexte du COVID-19. Le traitement d'Irbesartan est alors mis en suspens et sera à reprendre selon le profil tensionnel à distance. Mr. Y est un patient de 48 ans qui se présente aux urgences pour une dermohypodermite au niveau de la fesse droite, sous Co-Amoxicilline depuis 6 jours et avec, depuis 1 jour, un écoulement au niveau de la plaie. Le patient bénéficie alors d'une incision avec débridement de la plaie au niveau de la fesse droite le 27.05.2020. Les suites sont favorables permettant un retour à domicile le 28.05.2020. L'antibiothérapie sera poursuivie pour un total de 10 jours. Mr. Y est hospitalisé pour bilan d'un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée ainsi que pour prise en charge de lombalgies post-traumatiques le 14.05.2020. Le patient chute accidentellement à deux reprises le 14.05.2020, probablement dans un contexte d'une alcoolisation aiguë. Il se retrouve dans l'impossibilité de se re-mobiliser lors de la deuxième chute, ce qui motive son transport aux urgences où la prise en charge initiale retrouve un patient afébrile et au statut clinique rassurant hormis des lombalgies localisées en L2. Un bilan radiologique révèle à l'étage lombaire une image compatible avec des fractures de tassement des vertèbres D11, D12 et L2. Un bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire avec leucocytose, neutrophilie et leucocyturie, une insuffisance rénale pré-rénale. Dans ce contexte, le patient est hospitalisé en médecine interne pour prise en charge d'un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée et bilan de lombalgies post-traumatiques. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est introduite pour une suspicion d'infection urinaire. Malheureusement, la culture urinaire n'est pas interprétable pour cause de contaminant. Cependant, l'évolution clinique et biologique est favorable. Une IRM de la colonne lombaire montre des fractures de tassement d'allure plutôt ancienne. Le traitement antalgique est adapté. Sur le plan cardiaque, nous observons une prise de poids et l'apparition d'œdème des membres inférieurs chez le patient, raison pour laquelle nous introduisons un traitement par Torasémide. Après discussion avec les proches et Mr. Y, il est décidé d'organiser une réhabilitation gériatrique à l'HFR Riaz. Le patient est transféré le 22.05.2020. Mr. Y est un patient de 66 ans connu pour les antécédents sus-mentionnés, hospitalisé en chirurgie pour fermeture de son iléostomie et cure de hernie parastomiale. L'intervention se déroule sans complication le 11.05.2020 et les suites post-opératoires sont simples, permettant un retour à domicile le 15.05.2020. Nous invitons Mr. Y à se présenter à la consultation de son médecin traitant à J12 post-opératoire pour procéder à l'ablation des fils et à celle du Dr. X à 6 semaines pour un contrôle clinique, soit le 23.06.2020. Mr. Y est hospitalisé électivement le 11.05.2020 pour l'investigation d'une démence ayant rapidement progressé depuis 6 mois. Une IRM réalisée en ambulatoire laisse suspecter une hydrocéphalie à pression normale. Une ponction lombaire évacuatrice ne permet pas d'améliorer la symptomatologie du patient tant au niveau de la marche que du potentiel mnésique. Nous excluons une cause biologique avec le laboratoire. Une IRM pan-vertébrale ne révèle pas de processus sténosant ni de myélopathie. Nous concluons à une probable démence mixte avec une composante de maladie d'Alzheimer ainsi qu'une démence vasculaire. Un traitement de Rivastigmine est introduit. Mr. Y bénéficie également d'un traitement de physiothérapie que nous proposons de poursuivre pour le retour à domicile. Un rendez-vous de suivi chez le Dr. X en neurologie au HFR Fribourg est organisé pour le 25.08.2020 à 10h. La situation est expliquée à l'épouse ainsi que la probable évolution de la pathologie. Un soutien avec notamment un accueil de jour lui est proposé par le service de liaison et elle se décidera dans un second temps si elle est intéressée. Mr. Y peut rentrer à domicile le 19.05.2020 en état général préservé. Il ne lui est par contre plus permis de conduire son véhicule. Mr. Y est un patient de 69 ans qui consulte les urgences en raison d'une chute la nuit du 18.04.2020 au 19.04.2020 suite à des vertiges, sans notion de traumatisme crânien. Mr. Y présente une douleur au niveau de la hanche droite, sans impotence fonctionnelle, présente un gonflement au niveau du testicule droit. Sur le plan social, Mr. Y vit seul à domicile. A son admission en médecine, au vu des douleurs ostéo-musculaires un CT scan de la hanche est réalisé en faveur d'une coxarthrose sévère à droite nécessitant un avis orthopédique avec proposition d'une antalgie accompagnée de plusieurs séances de physiothérapie. A son admission en gériatrie aiguë, on note la présence d'une volumineuse hydrocèle à droite ancienne sans signe de souffrance testiculaire. Pas de signe d'insuffisance cardiaque ni respiratoire, l'abdomen est souple sans défense ni contracture. Devant ce tableau clinique et en attente de la réalisation d'un US testiculaire, un traitement visant une orchite est débuté par Ciprofloxacine du 20.04.2020 au 27.04.2020.L'US testiculaire met en évidence une hydrocèle testiculaire droite sans signe d'orchite ou d'épididymite. Durant son séjour, Mr. Y bénéficie d'une réadaptation gériatrique aiguë du 20.04.2020 au 28.04.2020. Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 200 mètres de façon sécuritaire et sans moyen auxiliaire. Le patient peut gravir 36 marches d'escalier avec l'aide de la rampe. Les transferts se réalisent de manière autonome et sécuritaire. Sa mesure d’indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 111/126 par rapport à 107/126 à son entrée (MIF physio : transferts 7/7, déplacement 7/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 11 secondes sans moyen auxiliaire. En ergothérapie, le patient profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une bonne couverture protéino-énergétique, démontrée par un NRS à 2/7. Les repas sont adaptés afin que le patient couvre ses besoins. Des conseils d'alimentation lui sont donnés. Sur le plan cognitif, les tests de dépistages effectués le 20.04.2020 montrent un MMS à 30/30 et un test de la montre à 2/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 1/15. Le 28.04.2020, Mr. Y regagne son domicile avec un suivi régulier à votre consultation. Mr. Y est hospitalisé pour surveillance après avoir été mordu par un serpent. Pour rappel, le patient en bonne santé habituelle, se présente au service des urgences avec des douleurs et une tuméfaction à l'index gauche suite à une morsure de serpent. Il ne présente aucun symptôme systémique à ce moment. Au bilan laboratoire, toutes les valeurs étaient alignées. Sur avis orthopédique, la main est immobilisée par une attelle Edinburgh et le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Co-Amoxicilline pour un total de 5 jours. Sur avis du centre de toxicologie de Zürich, le patient est hospitalisé pour une surveillance de 24h pour une éventuelle réaction systémique. L'hospitalisation se passe sans complications. Mr. Y rentre à domicile le 28.05.2020. Mr. Y, 70 ans, est admis aux soins intensifs dans le post-opératoire d'une mise à plat élective d'un anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale avec pontage aorto-bi-iliaque et pose d'un filet rétro musculaire selon Rives. Le patient présente un anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale de 5,1 cm en progression (4 cm en nov 2018) qui pose l'indication opératoire. Le clampage aortique est infra-rénal d'une durée de deux heures. En per opératoire, l'intervention est compliquée d'un saignement de deux litres en raison d'une infiltration vasculaire par la fibrose rétro-péritonéale connue. L'artère mésentérique inférieure, prise dans l'anévrisme, est ligaturée avec retour pulsatile satisfaisant par l'artère mésentérique supérieure. Un soutien aminergique est débuté avec restitution d'un litre par Cellsaver, transfusion de trois concentrés érythrocytaires, 2 plasmas frais congelés et correction de la crase. Aux soins intensifs, le patient nécessite des doses croissantes de noradrénaline avec marbrures de la moitié inférieure du corps. Un doppler des membres inférieurs exclut une complication post-opératoire vasculaire. Une extériorisation unique et en petite quantité de sang frais dans les selles le 05.05 associée à un épaississement scannographique du sigmoïde laisse suspecter une ischémie digestive sur état de choc, soutien aminergique et ligature de l'a. mésentérique inférieure. Une attitude expectative avec antibiothérapie par ceftriaxone et métronidazole est adoptée. Un remplissage vasculaire agressif permet une baisse des besoins en noradrénaline. A noter un nouvel épisode de sang frais dans les selles en faible quantité le 11.05.2020. En accord avec l'opérateur, Dr. X, nous ne retenons pas d'indication à une colonoscopie vu l'évolution globalement favorable. L'antalgie par péridurale est suspendue en raison de l'état de choc et d'une efficacité douteuse et le cathéter est retiré le 07.05.2020. L'antalgie est assurée par morphine systémique. Un état confusionnel aigu avec état hyperactif est d'origine mixte sur encéphalopathie septique, sevrage d'alcool et post-opératoire. Une contention chimique par benzodiazépine, quetiapine et clonidine ainsi qu'une contention physique (risque de déséquipement) est prescrite avec bon effet. Un iléus paralytique transitoire sur saignement rétro-péritonéal impose un retard d'alimentation entérale. Une nutrition parentérale est administrée du 07.05 au 10.05.2020. La nutrition entérale est reprise dès le 09.05.2020. Une insuffisance cardiaque aiguë avec œdème pulmonaire aigu sur l'expansion volémique est traitée par ventilation non invasive et déplétion. Des atélectases de contact sont prises en charge par physiothérapie respiratoire et une mobilisation précoce. A noter que l'intervention a été réalisée après arrêt du Plavix, qu'il n'est pas nécessaire de reprendre en post-opératoire en accord avec le cardiologue (Prof. X). L'aspirine cardio est poursuivie. Mr. Y est un patient de 84 ans avec des comorbidités sus-mentionnées, hospitalisé dans notre service pour la prise en charge chirurgicale élective de son anévrisme de l'aorte abdominale infrarénale d'un diamètre maximal de 56 mm. Il bénéficie d'une pose d'une endoprothèse aorto-bi-iliaque type Gore Excluder C2 par voie percutanée (pEVAR) sous anesthésie locale le 11.05.2020, qui se déroule sans complication. Les suites post-opératoires sont simples, avec une bonne perfusion des membres inférieurs et des points de ponction calmes, sans complication. Les douleurs sont gérées par une antalgie simple. Une hydratation adéquate permet l'amélioration de la fonction rénale, légèrement péjorée avant l'intervention. Un contrôle de la créatinine et ablation des fils inguinaux sont à effectuer par le médecin traitant début de la semaine prochaine. Au niveau médicamenteux, le Xarelto est à poursuivre en thérapeutique à vie dans le cadre d'une fibrillation auriculaire et le Plavix est à réévaluer par nos collègues cardiologues à 3 mois post-coronarographie. Un premier contrôle de l'endoprothèse par Angio-CT triphasique de l'aorte abdominale est programmé pour le 13.08.2020 à 9h 45 (scanner), après un nouveau contrôle de la fonction rénale à 09h15 le jour même. Un suivi à long terme de l'endoprothèse doit être effectué selon les recommandations actuelles à 3, 12 mois post-intervention puis annuellement selon les résultats d'imagerie. Au vu de l'évolution favorable, le patient peut rentrer à domicile le 14.05.2020. Mr. Y, âgé de 68 ans, connu pour HTA, goutte et status post plusieurs interventions au niveau de la colonne cervicale et lombaire, nous est adressé par le Salemspital de Berne pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à l'opération de spondylodèse D11 - L2 du 09.05.2020 (Prof. X). Sur le plan social, le patient est marié. Il vit actuellement avec son frère à domicile avec 2 marches d'escalier pour y accéder. Il est à la retraite (ancien agriculteur). Il se déplaçait à l'aide de 2 cannes depuis 3 mois à cause des lombalgies. A l'admission, le patient se plaint de dorsalgie évaluée à 4/10, il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Au status, le patient est orienté et collaborant. La cicatrice présente un écoulement au niveau D11 sans collection palpable, ni rougeur ou chaleur. La sensibilité est conservée. La force musculaire des 4 membres est diminuée globalement à M3/4. L'examen neurologique retrouve une ataxie des 4 membres, dysmétrie, aréflexie, Babinski positif ddc et une hypoesthésie au niveau du nerf cutané sural gauche et du nerf plantaire médial et latéral gauche. La force musculaire est diminuée au niveau du psoas bilatéralisé à M3, le quadriceps gauche à M3- et le quadriceps droit à M4.Nous vous laissons le soin du suivi neurologique de sa tétra-ataxie et probable neuropathie. On prélève le frottis de la plaie post-opératoire à cause d'écoulement qui revient négatif pour bactéries classiques et MRSA. L'évolution est favorable avec une cicatrice calme. Durant son séjour, il a présenté une insuffisance rénale d'origine rénale et hyperkaliémie à 6.3 mmol/l avec une bonne évolution suite à un arrêt des AINS et mise en place de Resonium. Le bilan biologique du 26.05.2020 a mis en évidence une hyponatrémie hypoosmolaire euvolémique à 128 mmol/l avec DD: SIADH, médicamenteux, le cadre d'insuffisance rénale chronique. Nous mettons en place une restriction hydrique avec une évolution favorable. Nous continuons la restriction hydrique et nous vous demandons de contrôler la fonction rénale et le bilan électrolytique la semaine suivant la sortie de notre service. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec CA sur périmètre de 250 m. Il peut monter/descendre 10 escaliers avec 1 canne et la rampe. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 29.05.2020, en état général conservé. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie en ambulatoire. Mr. Y, 29 ans, connu pour une arthrite psoriasique sévère diagnostiquée en 2019 et sous traitement immunomodulateur par Xeljanz, se présente aux urgences le vendredi 15.05.2020 avec une tuméfaction, une rougeur et des croûtes douloureuses à la main droite. Il a présenté des sueurs froides sur le week-end, sans état fébrile ni frisson. Pour rappel, le patient avait déjà présenté une dermohypodermite, alors à la main gauche, en fin avril 2020 qui a bien évolué sous Co-Amoxicilline. Le traitement immunosuppresseur sélectif par Xeljanz est arrêté depuis cet épisode. L'avis rhumatologique évoque des ulcérations nécrotiques d'origine indéterminée en regard de l'articulation MCP V pouvant évoquer un zona sur le territoire de D8, une vasculite, une myosite ou une surinfection des tissus mous sur arthrite psoriasique. Des CK à 70 U/l, dans la norme (<170 U/l) rendent une myosite peu probable. L'avis dermatologique penche plutôt en faveur d'une post-infection herpétique sous Xeljanz. Un frottis HSV-1, HSV-2, VZV a été effectué sur les lésions le 19.05.2020 dont les résultats s'avéreront finalement négatifs pour ces différents virus. Un traitement par anti-Il-17 (Cosentyx ou Taltz) est recommandé, à la place du Xeljanz, par les dermatologues. Sous Co-Amoxicilline, l'évolution clinique se fait favorablement avec régression des signes inflammatoires locaux. Mr. Y peut donc rentrer à domicile le 20.05.2020 avec suite de la prise en charge ambulatoire chez son médecin traitant et son rhumatologue pour discuter des modalités du traitement de l'arthrite psoriasique/des lésions cutanées. Mr. Y présente une lésion plutôt complexe de la corne postérieure du ménisque interne associée à une chondropathie stade IV du condyle fémoral interne. Nous discutons des différentes possibilités de traitement. J'explique au patient que ce ménisque ne va pas guérir spontanément. Dans le contexte d'un patient très actif et qui fait beaucoup de sport, je proposerais plutôt une intervention chirurgicale. Je propose une arthroscopie du genou où on pourra s'adresser à la corne postérieure du ménisque interne où je ferai une résection partielle de la zone blanche et ensuite une suture de la lésion horizontale all inside. Je vais évaluer la lésion cartilagineuse et éventuellement effectuer des micro-fractures. Le patient va réfléchir et dans l'attente fera de la physiothérapie pour entraîner la proprioception. Je le reverrai dans 6 semaines pour une réévaluation clinique. Un arrêt de travail n'est pas nécessaire. Mr. Y, 99 ans, est hospitalisé pour une pose de Pacemaker en raison de syncopes sur fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire lente. Pour rappel, il s'agit d'un patient connu pour une cardiopathie rythmique avec FA anticoagulée par Apixaban, qui présente depuis plusieurs années des syncopes à l'emporte pièce, occasionnelles à intervalles de plusieurs mois. Il décrit trois nouveaux épisodes durant la dernière semaine, dont le dernier le jour de son admission au service des urgences. Devant l'augmentation de fréquence du problème, le patient consulte sur conseils de sa fille. Au service des urgences, Mr. Y est totalement asymptomatique et le status clinique est rassurant, hémodynamiquement stable. Le bilan initial retrouve une fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire lente ainsi qu'un test de Schellong positif. Un bilan biologique est dans la norme et un CT-scanner cérébral exclut une complication post-traumatique en lien avec les syncopes. Mr. Y est hospitalisé en médecine interne pour pose de Pacemaker micra en accord avec un avis cardiologique. La pose de Pacemaker micra est accompagnée de douleur péri-interventionnelle au niveau thoracique gauche. Une échocardiographie effectuée après le geste est sans particularité. En raison de récidive 2 jours post-intervention, un ECG et une cinétique des enzymes cardiaques sont effectués pour exclure une complication aigue. Par la suite, les douleurs s'améliorent progressivement. Mr. Y et sa fille sont avertis de reconsulter si nouvelle péjoration de celles-ci. Mr. Y rentre à domicile le 29.05.2020 accompagné de sa fille. Mr. Y, 91 ans, dont les antécédents vous sont connus, est hospitalisé pour une probable gastro-entérite virale. Pour rappel, le patient présente des nausées avec vomissements alimentaires, suivi de diarrhées non-sanglantes dans la nuit du 03.05 au 04.05.2020. Le bilan initial aux urgences retrouve un patient afébrile et stable hémodynamiquement. Un bilan biologique retrouve un discret syndrome inflammatoire, ce qui motive la réalisation d'un frottis nasopharyngé à la recherche du Covid-19. Mr. Y est hospitalisé en isolement contact et gouttelettes. À l'étage de médecine interne, l'évolution est spontanément favorable, permettant l'arrêt de l'hydratation IV débutée aux urgences. Un frottis Covid-19 revient négatif, permettant la levée de l'isolement. Les suites étant simples et afébriles, le patient rentre à domicile le 05.05.2020. Mr. Y, 83 ans, est hospitalisé en médecine interne pour une instabilité hémodynamique post implantation d'un CRT-D, attribuée à une insuffisance chronotrope sur pacemaker mal adapté et un épanchement péricardique iatrogène non compressif. Ce patient est admis en électif le 28.04.2020 pour pose d'un CRT-D dans le contexte d'une insuffisance cardiaque systolique sévère d'origine ischémique et hypertensive associée à un bloc tri-fasciculaire avec deux épisodes de syncope à l'emporte pièce. Le geste se complique d'un épanchement péricardique non compressif visualisé à l'ETT de contrôle et d'une hypotension symptomatique, nécessitant un soutien aminergique avec remplissage hydrique et une adaptation du seuil de la fréquence du pacemaker passant de 50/minute à 90/minute. La radiographie du thorax post-opératoire le 28.04 ne retrouve pas de pneumothorax, ni d'épanchements pleuraux, mais une discrète surcharge pulmonaire. L'échocardiographie de contrôle montre une hypokinésie globale avec une FEVG à 25%, et un épanchement péricardique stable. Par la suite, le patient reste hémodynamiquement stable avec la mise en suspens de son traitement habituel.Le deuxième contrôle du Pacemaker permet une reprise de la fréquence cardiaque à 70/minute suite à l'amélioration tensionnelle. Nous réintroduisons les antihypertenseurs de manière prudente dès le 29.04.2020 en commençant par le Losartan et l'Aldactone à faible dose. Par la suite, nous changeons le Losartan pour de l'Entresto. Nous ajoutons également le Metoprolol que nous majorons par la suite en accord avec les cardiologues. Le 02.05.2020, le patient fait une tachycardie ventriculaire entraînant une défibrillation par son CRT-D. Une analyse de Pacemaker montre de nombreux épisodes de tachycardie ventriculaire entre le 02.05 et 03.05, dont un seul a nécessité un choc ainsi que des passages fréquents en fibrillation et flutter auriculaire. Nous débutons un traitement d'Amiodarone avec dose de charge dès le 04.05.2020. Une coronarographie est effectuée le 05.05.2020 qui retrouve une atteinte tritronculaire mais sans sténose angiographiquement significative expliquant la dysfonction VG ni l'événement arythmogène aigu. Nous commençons une anticoagulation par Eliquis dès le 05.05.2020. Pendant le séjour, Mr. Y fait un premier épisode d'insuffisance rénale aiguë d'origine prérénale suite à l'opération qui s'améliore avec une hydratation prudente puis un deuxième épisode post-coronarographie. Dès lors, nous suspendons la Metformine et le Galvumet et vous laissons le soin de les réintroduire après contrôle de la fonction rénale. Suite à son opération, Mr. Y développe des démangeaisons autour du site opératoire du Pacemaker. Nous interprétons ces démangeaisons comme une réaction cutanée au désinfectant chirurgical lors de la mise en place du CRT-D avec composante de xérose. Nous initions un traitement symptomatique par Xyzal et Excipial lipolotion avec une bonne évolution. Le pansement est retiré et la cicatrice calme lors de sa sortie. Mr. Y peut rentrer à domicile le 12.05.2020. Mr. Y est adressé aux urgences par son médecin traitant en raison d'une hyperglycémie mise en évidence lors d'une consultation. Anamnestiquement, le patient se plaignait d'une polydipsie jusqu'à 8-10 litres/jours avec une polyurie et une intense sécheresse des muqueuses orales depuis environ 1 mois. Aux urgences, il présente une hyperglycémie supérieure à 50 mmol/l et sans acidocétose. Une insulinothérapie intraveineuse est débutée aux urgences et le patient est transféré aux soins intensifs. L'évolution est favorable après 48h et les troubles électrolytiques se corrigent après substitution. Un relais d'insuline sous-cutanée peut être effectué dès le 06.05.2020 et le patient est transféré en médecine interne le 08.05.2020. Nous suspectons un diabète de type 2 mais le diagnostic différentiel reste ouvert entre un diabète de type 1 et de type 2, chez ce jeune patient obèse avec anamnèse familiale positive. Après la sortie du patient, nous recevons les résultats pour la détection d'un diabète de type 1. Les anticorps anti-IAA, GAD, îlots et ZNT8 reviennent négatifs et nous concluons à un diabète de type II. Le traitement d'insuline peut être ensuite progressivement diminué et un traitement de Metformine est introduit avec succès. Le patient bénéficie d'enseignements concernant le diabète et la manipulation de l'insuline ainsi que la mesure des glycémies. Il sera revu à la consultation de diabétologie le 15.05.2020. Nous continuerons à le suivre afin d'adapter son traitement en fonction de l'évolution de la situation. Il bénéficie également d'un enseignement en nutrition clinique et sera convoqué en ambulatoire dans notre centre métabolique. Concernant les complications du diabète, nous préconisons un dépistage de la rétinopathie diabétique par un contrôle ophtalmologique annuel. Un dépistage annuel de la néphropathie diabétique par un rapport micro-albuminurie sur créatininurie dans les urines matinales est indiqué (ne pas effectuer en phase aiguë chez le patient décompensé). Sur le plan cardiovasculaire, nous visons des cibles de tension artérielle <130/80 mmHg et un taux de cholestérol-LDL < 2,6 mmol/l. Le patient présentant une neuropathie diabétique, des contrôles podologiques itératifs sont indiqués. Durant son hospitalisation, Mr. Y présente des œdèmes des membres inférieurs ainsi que des troubles de la vue. Nous les interprétons dans le contexte de la recompensation de son diabète ainsi que du remplissage hydrique dont il a bénéficié. Nous n'avons pas d'indice de décompensation cardiaque. Les œdèmes réagissent bien sous un traitement de Torasémide et des drainages lymphatiques. Nous laissons un traitement de Torasémide pour la semaine suivant la sortie du patient. Mr. Y peut rentrer à domicile le 13.05.2020 en bon état général. Mr. Y, 21 ans, est admis aux soins intensifs le 05.05.2020 en raison d'une décompensation diabétique acido-cétosique inaugurale. Il est adressé aux urgences par son médecin traitant en raison d'une hyperglycémie mise en évidence lors d'une consultation. Anamnestiquement, le patient rapporte une polydipsie jusqu'à 6 litres par jour avec une polyurie et une intense sécheresse des muqueuses orales depuis environ 1 mois. Aux urgences, il présente une hyperglycémie supérieure à 50 mmol/l et une acidocétose. Une insulinothérapie intraveineuse est débutée. Le patient est admis aux soins intensifs pour poursuite de l'insulinothérapie intraveineuse et correction des troubles électrolytiques associés. L'évolution est favorable après 48h, avec normalisation du pH et des corps cétoniques plasmatiques. Les troubles électrolytiques se corrigent après substitution iv et po. Un relais d'insuline sous-cutanée peut être effectué dès le 06.05.2020. Un consilium diabétologique a été demandé. Le diagnostic différentiel reste ouvert entre un diabète de type 1 et de type 2, chez ce jeune patient obèse avec anamnèse familiale positive. Les anticorps spécifiques au diabète de type 1 ont été demandés pour le 07.05.2020. L'adaptation de l'insulinothérapie sera à poursuivre à l'étage en commun avec l'équipe de diabétologie. Il est transféré le 05.05.2020 à l'étage de médecine pour suite de prise en charge. Mr. Y est un patient de 69 ans, qui est hospitalisé dans notre service après discussion au colloque vasculaire multidisciplinaire, pour la prise en charge chirurgicale d'une sténose asymptomatique de la carotide interne droite. Il bénéficie le 18.05.2020 d'une endartériectomie carotidienne à droite et plastie d'élargissement avec patch sous anesthésie locorégionale, opération qui se déroule sans complication. Après une surveillance de 24 heures aux soins continus, il est transféré dans notre service pour les suites opératoires, qui sont marquées d'une hyposensibilité de l'épaule droite, sans atteinte motrice. Un traitement conservateur est proposé. L'évolution à l'étage étant favorable, le patient rentre à son domicile le 21.05.2020. Un traitement par Clopidogrel et Atorvastatin ainsi qu'un suivi de l'hypertension artérielle à long terme est recommandé comme prévention secondaire. Un examen Doppler des vaisseaux pré-cérébraux est prévu le 02.09.2020 à 15h15, avec une consultation en chirurgie vasculaire le 09.09.2020 à 11h30. Mr. Y, 69 ans, est admis aux soins intensifs post-thrombo-endariectomie pour une sténose carotidienne D. L'opération et l'anesthésie par bloc cervical superficiel se sont déroulées sans complication. En post-opératoire, le patient présente une parésie faciale inférieure droite que nous interprétons dans le contexte de l'anesthésie avec amélioration spontanée de la symptomatologie. Une anticoagulation par Héparine prophylactique est débutée avec un relais par Clexane 40mg sc dès le 19.05.20 au soir.Une hypertension artérielle est traitée par TNT iv avec un relais par Losartan per os. Suite à l'anesthésie, une hypoesthésie au niveau de l'épaule droite sans trouble moteur est présente à la sortie des soins, à suivre cliniquement. En cas de persistance, nous vous recommandons un avis neurologique. Le patient est transféré dans le service de chirurgie le 19.05.2020. Mr. Y, 70 ans, est hospitalisé aux soins intensifs (SIC) pour des douleurs thoraciques d'origine indéterminée. Le patient présente le matin du 29.05 des douleurs thoraciques typiques, d'environ 1h, avec palpitations et sensation lipothymique, associée à une tension artérielle à domicile imprenable. Il consulte les urgences de Tavel, qui nous l'adresse pour une suspicion de NSTEMI. La coronarographie montre une sclérose coronarienne non significative avec une fonction cardiaque conservée (FEVG à 60%). Le bilan est complété par une échocardiographie transthoracique qui retrouve essentiellement un FOP de grade II probable, et une structure mobile sur la valve mitrale déjà visualisée en 2015, stable, correspondant vraisemblablement à un cordage. Au vu d'une résistance dans l'aorte descendante sous-rénale à la coronarographie, un angio-CT est effectué, mettant en évidence une sténose significative estimée à 80% de l'aorte abdominale sur calcification endoluminale coralliforme, pouvant expliquer les difficultés à passer le guide lors de l'intervention. Le patient sera convoqué par le chirurgien vasculaire (Dr. X). Le patient ne présente pas d'état fébrile, de frissons, ou de récidive de douleurs durant son séjour aux soins intensifs. Aucun trouble du rythme cardiaque n'est objectivé. Le status clinique est rassurant. Le suivi des marqueurs cardiaques est à la baisse à sa sortie. Nous retenons ainsi des troubles du rythme probablement à l'origine de l'épisode actuel. Sur avis cardiologique, nous introduisons un traitement anti-calcique pour suspicion de spasmes coronariens. Le patient étant très demandeur pour un retour à domicile malgré nos recommandations de rester à l'hôpital. Il sera convoqué pour un R-test, ainsi qu'un bilan par échocardiographie trans-oesophagienne. Le 30.05.2020, Mr. Y rentre à domicile. Mr. Y, 82 ans, connu pour une démence d'Alzheimer et une hypertension artérielle, résidant dans un home, est amené aux urgences en ambulance le 29.04.2020 en raison d'une dyspnée, de diarrhées et de vomissements. Pas de toux ni de douleur abdominale. L'anamnèse est difficile au vu de la démence d'Alzheimer. À l'admission aux urgences, le patient est tachycarde et désature à 77% à l'air ambiant. À l'examen clinique, nous constatons des râles crépitants bi-basaux, ainsi qu'une hypoventilation basale droite. Le bilan biologique montre une CRP à 129 mg/l et une leucocytose à 15,1 G/l et la gazométrie artérielle retrouve une hypoxémie avec pO2 à 8,9 kPa. La radiographie du thorax met en évidence un infiltrat alvéolaire basal diffus à droite. Un traitement par pipéracilline tazobactam 4,5 g iv 3/j est débuté aux urgences, ainsi que la pose d'une sonde vésicale qui donne 400 ml d'urine. Le patient est hospitalisé en médecine pour suite de prise en charge. Devant une suspicion d'une infection Covid-19, le patient est mis en isolement le 29.04.2020, qui a pu être levé le 30.04.2020, le frottis Covid-19 revenant négatif. En raison de la suspicion d'une pneumonie sur broncho-aspiration, nous relayons la pipéracilline+tazobactam dès le 04.05.2020, par Co-Amoxicilline 1 g 3x/j jusqu'au 06.05.2020, avec bonne évolution clinique et biologique et une diminution du syndrome inflammatoire. Durant le séjour, le patient bénéficie de physiothérapie respiratoire. À noter que le laboratoire de contrôle du 05.05.2020 met en évidence une hypokaliémie que nous substituons per os. Mr. Y est connu pour une hyperplasie bénigne de la prostate. Il présente à l'admission un globe vésical et une sonde urinaire est mise en place. Le toucher rectal montre une prostate légèrement agrandie. Nous diminuons le traitement de Risperdal et nous stoppons le Spasmo-Urgénine. Un US des voies urinaires confirme une discrète augmentation du volume prostatique estimé entre 30 et 40 cc. Sur avis du Dr. X, urologue de garde, le patient ne ressentant pas le besoin d'uriner après clampage 4 h (présence au bladder scan de 500 cc), la sonde urinaire est laissée en place. Nous vous laissons le soin d'organiser une consultation urologique en ambulatoire. Le traitement d'Alfuzosine est à poursuivre. Le patient est également connu pour une hypertension artérielle sous Nifédipine. Durant le séjour, en raison d'un profil tensionnel haut, nous introduisons un traitement de Lisinopril à petite dose, dont nous vous laissons le soin d'adapter selon les valeurs tensionnelles. Mr. Y peut regagner le foyer le 07.05.2020. Mr. Y a une évolution très satisfaisante au niveau de sa hanche G. Nous reverrons donc le patient à 1 an de l'opération le 16.03.2021 pour le bilan radioclinique. Mr. Y est hospitalisé aux soins palliatifs depuis le 08.04.2020 et reclassé en attente de placement EMS dès le 28.04.2020. Le patient présente de la tristesse et des angoisses en lien avec un isolement avec les mesures Covid-19. Un antidépresseur et une anxiolyse médicamenteuse sont instaurés avec bon effet. L'état clinique du patient reste stable, permettant un transfert à l'EMS de la Sionge, Foyer St-Vincent à Vuadens le 19.05.2020. Mr. Y présente une bonne évolution 3 mois après l'implantation de sa PTH D. Nous lui remplissons encore un bon pour poursuivre la physiothérapie afin de renforcer surtout les abducteurs de la hanche et favoriser une reprise de la marche sans sentiment d'instabilité. Nous reverrons Mr. Y à 1 an de l'opération pour un nouveau contrôle radioclinique. Mr. Y est un patient de 18 ans en bonne santé habituelle, qui est hospitalisé pour une appendicectomie laparoscopique avec rinçage de 12 litres et mise en place d'un Jackson-Pratt dans le contexte d'une appendicite perforée le 11.05.2020. Les suites opératoires sont simples et afébriles et les douleurs sont contrôlées par une antalgie simple. Dans ce contexte, nous oralisons l'antibiothérapie et laissons le patient rentrer à domicile le 13.05.2020 en bon état général. Mr. Y, patient de 56 ans en bonne santé habituelle, est hospitalisé en raison d'un syndrome coronarien aigu sur maladie coronarienne tritronculaire. Le patient présente des douleurs thoraciques oppressives, irradiant au niveau dorsal, apparues au repos, d'une durée de 6h. Il rapporte également une dyspnée d'effort progressive depuis quelques mois. Comme facteurs de risque cardiovasculaire, nous notons un stress socio-professionnel et une anamnèse familiale positive chez son père qui a présenté un infarctus du myocarde à l'âge de 60 ans. Le bilan d'admission montre des enzymes cardiaques augmentées en cinétique ascendante, sans signes d'ischémie aiguë électrocardiographiques. L'échocardiographie transthoracique met en évidence une FEVG conservée à 60%, une cinétique segmentaire et globale normale, et l'absence de valvulopathie significative. La coronarographie confirme une maladie coronarienne sévère des 3 vaisseaux avec des sténoses significatives. La ventriculographie montre une importante hypokinésie postéro-latérale et une hypokinésie modérée diaphragmatique. Devant la maladie coronarienne tritronculaire, une chirurgie de revascularisation est proposée par le cardiologue. Un traitement cardioprotecteur par Aspirine, Metoprolol, Deponit patch, Lisinopril et Atorvastatine est progressivement instauré. La surveillance hémodynamique et rythmique effectuée aux soins intensifs se déroule sans complications. Les investigations pré-opératoires sont complétées par un bilan phlébologique. Le patient ne présente pas de récidive de douleurs thoraciques ni de dyspnée durant le séjour.A l'admission, en raison de la dyspnée progressive et d'un état fébrile, nous effectuons un CT thoracique qui permet d'exclure un foyer pulmonaire, ainsi qu'un frottis Covid-19 qui revient négatif. Durant l'hospitalisation, le patient présente un nouvel état subfébrile associé à un syndrome inflammatoire biologique, sans foyer clinique objectivé. L'évolution biologique est par la suite spontanément favorable, le patient reste afébrile, et nous n'entreprenons pas d'investigations complémentaires. Par ailleurs, le patient demande activement un suivi psychiatrique suite au décès de sa mère survenu le 03.05.2020, que nous vous proposons de mettre en place à son arrivée dans votre service. Mr. Y est transféré dans le service de chirurgie cardiaque du CHUV le 05.05.2020 pour un pontage aorto-coronarien prévu le lendemain. Mr. Y, 82 ans, connu pour les antécédents et comorbidités susmentionnés, nous est adressé le 16.04.2020 par le service d'oncologie en raison d'un état fébrile depuis 48 heures et une péjoration de sa dyspnée, actuellement présente également au repos, avec important tirage, toux grasse et expectorations jaunâtres. Pour rappel, le patient est suivi en oncologie pour une suspicion de syndrome myélodysplasique non investigué avec une anémie chronique. Il est en traitement palliatif et bénéficie d'une transfusion mensuelle. A l'entrée nous effectuons un scanner thoracique qui met en évidence des condensations multi-lobulaires évoquant en premier lieu des foyers de pneumonies avec signes de plages en verre dépoli sous-pleurales et des signes d'hypertension artérielle pulmonaire. Un frottis COVID revient positif et un isolement de contact et gouttelettes est mis en place. Nous débutons un traitement antibiotique par Rocéphine et Klacid, ce dernier est arrêté au vu des antigènes urinaires négatifs. A l'entrée dans le service de médecine, le patient est subfébrile à 37,9°C, oxygénodépendant avec une saturation à 83% sous 3 litres d'oxygène et la tension artérielle est à 123/57 mmHg. Le cas est discuté avec la Covid team et le patient bénéficie d'un traitement avec Plaquenil le 23.04.2020. Les contrôles à J3 et J9 post-administration de Plaquenil sont dans la norme. Le contrôle laboratoire effectué le 16.04.2020 montre une créatinine à 89 mcmol/l, Na+ 151 mmol/l, K+ 5 mmol/l, CRP 121 mg/l et hémoglobine 77 g/l. Nous ajoutons une perfusion de 1000 ml de G5 sur 24 h, avec un bilan de contrôle qui montre une amélioration légère de la natrémie à 148 mmol/l pour laquelle nous augmentons le débit à 2000 ml /24h. Concernant l'anémie normocytaire normochrome arégénérative aiguë avec une hémoglobine à 77 g/l à l'admission, le contrôle laboratoire du 17.04.2020 montre une valeur abaissée à 69 g/l, sans signe d'extériorisation. Le patient bénéficie de la transfusion de 2 culots érythrocytaires. Pendant le séjour, le patient présente un état confusionnel avec agitation et inconfort s'inscrivant dans le cadre de démence de type mixte, avec des éléments frontaux et vasculaires. Un traitement par Distraneurin et Temesta est introduit avec une légère amélioration. Une IRM cérébrale est également effectuée, ne montrant pas de lésions ischémiques ou hémorragiques aiguës pouvant expliquer la clinique. Nous demandons un consilium psychogériatrie le 04.05.2020 (Dr. X), qui propose dans un premier temps l'adaptation du traitement, avec introduction d'Haldol 0.5 mg 2x/j + 2 x 0.5 mg en réserve. Malgré les traitements administrés, l'état de santé de Mr. Y se péjore progressivement pendant l'hospitalisation, et la famille est mise au courant de la situation critique de son état respiratoire et général. Une suite de prise en charge en soins de confort en accord avec la famille est alors décidée. Mr. Y décède paisiblement le 07.05.2020. Mr. Y, âgé de 82 ans, connu pour une maladie de Parkinson, est amené aux urgences en ambulance le 08.04.2020 en raison de chutes à répétition sur les derniers jours. A l'évaluation aux urgences, un syndrome inflammatoire est mis en évidence au bilan biologique, ainsi qu'une image de possible pneumonie bilatérale à la radiographie du thorax. Le patient est alors hospitalisé pour la suite de prise en charge. Un traitement antibiotique par Rocéphine et Klacid est débuté (et le Klacid est ensuite arrêté au vu du résultat négatif des antigènes urinaires), et un frottis pour dépistage de Sars-COV-2 est effectué, revenant positif. Nous décidons alors de débuter un traitement par Plaquenil 800 mg en ordre unique le 10.04.2020. Nous effectuons un suivi biologique du taux de Plaquenil et un suivi par ECG selon protocole. Une surinfection respiratoire bactérienne est suspectée et un traitement de Rocéphine est relayé par Co-Amoxicilline et finalement par Cefepime devant un état fébrile persistant avec une oxygéno-dépendance. L'évolution est favorable sur le plan clinique et biologique, permettant la résolution de la symptomatologie et l'absence d'oxygénothérapie. Devant une malnutrition protéino-énergétique sévère, le patient est suivi par nos diététiciennes. Une sonde naso-gastrique est proposée mais refusée par le patient et il bénéficie donc, pendant 5 jours, d'une nutrition parentérale avec une nette amélioration clinique et amélioration des ingesta. Dans les bilans biologiques de contrôle, nous notons une hypokaliémie à 3,3 mmol/l que nous corrigeons avec une substitution orale et par la suite nous notons une hypernatrémie à 155 mmol/l pour laquelle le patient reçoit une perfusion transitoire de Glucose 5% avec une bonne évolution. Au vu d'une évolution favorable, Mr. Y est admis dans le service de réhabilitation gériatrique le 04.05.2020 avant d'envisager un retour à domicile. Mr. Y, connu pour une cardiopathie ischémique et rythmique et un syndrome métabolique, est hospitalisé pour une pneumonie à SARS-CoV-2. Pour rappel, le patient était hospitalisé du 30.03.2020 jusqu'au 15.04.2020 en médecine interne à l'HFR Riaz pour une pneumonie bilatérale à germe indéterminé traitée par antibiotique. Il est également traité par Augmentin pour une possible ostéite de l'hallux gauche sur ulcère chronique, suivie par les diabétologues. Après son retour à domicile, il est retrouvé par terre le 19.04.2020 par son fils suite à une chute avec un probable traumatisme crânien et perte de connaissance. Le bilan radiologique met en évidence une fracture d'avulsion ouverte du coude gauche qui est nettoyée avec l'ablation du fragment osseux et immobilisée par une attelle. Une fracture de la tête humérale est également retrouvée et est traitée par immobilisation avec un gilet orthopédique. D'après avis orthopédique et selon les derniers contrôles radiologiques, un début de mobilisation est possible dès le 30.04.2020 avec des mouvements pendulaires. Une mobilisation active assistée jusqu'à 90° sera possible depuis le 22.05.2020. Mr. Y profite de séances de physiothérapie ainsi que d'ergothérapie avec bonne évolution. Les séances seront poursuivies aussi en ambulatoire. Sur le plan infectieux, aux urgences, le patient présente des frissons sans état fébrile avec status marbré et tachypnéique. Le CT thoraco-abdominal montre des infiltrats en verre dépoli au niveau du lobe supérieur droit pouvant évoquer un foyer infectieux. L'antibiothérapie est modifiée pour du Pipéracilline-Tazobactam. Le frottis pour le Covid-19 est positif et les cultures négatives. A l'étage, nous reprenons initialement la Co-Amoxicilline en raison de la piste pulmonaire et osseuse de l'HFR Riaz, mais le traitement est finalement arrêté sur avis infectiologique. En effet, nos collègues retiennent un Covid-19 et non une origine bactérienne. A noter que le staphylocoque doré de biopsie osseuse de l'hallux (09.04.2020) révèle probablement un contaminant et ne nécessite pas d'antibiothérapie.Sur le plan cardiaque, une fibrillation auriculaire (avec un bloc de branche droit déjà connu en mars) est retrouvée. Après discussion avec la famille qui nous explique que Mr. Y a chuté à plusieurs reprises depuis le début de l'année, nous décidons de ne pas anticoaguler le patient en raison d'un risque hémorragique très élevé. Sur le plan urinaire, le patient présente une rétention urinaire qui est sondée et une insuffisance rénale probablement dans le contexte septique qui se normalise après hydratation. Un US de contrôle était déjà effectué dans le mois de mars, ne révélant pas une origine obstructive. Nous suspectons un dysfonctionnement d'origine neurovégétatif, chez un patient qui a présenté des rétentions urinaires à répétition et où une cause obstructive est exclue. Une sonde vésicale sera à garder jusqu'au contrôle urologique. Nous vous laissons le soin de l'organiser après résolution de la problématique orthopédique. Sur le plan cérébral, le CT d'entrée révèle un angle calleux pathologique compatible avec une hydrocéphalie à pression normale. Nous vous laissons le soin de réévaluer des investigations supplémentaires à distance de la phase aiguë (reprise de la fonctionnalité motrice). Après discussion avec la famille et le patient, vu la diminution de ses capacités fonctionnelles ainsi que de son autonomie, nous organisons un placement dans un EMS. Mr. Y peut être transféré à l'EMS de Villars-sur-Mont le 19.05.2020. Les séances de physiothérapie seront à poursuivre en ambulatoire. Mr. Y est un patient de 76 ans qui est hospitalisé pour surveillance post colonoscopie. Cette dernière avait été réalisée dans le cadre d'hématochésies d'origine indéterminée. Les résultats de ces biopsies seront communiqués à son médecin de famille et nous restons à disposition pour la suite de la prise en charge si besoin. Mr. Y est un patient de 76 ans, sous un traitement par Xarelto pour une FA, qui est hospitalisé pour prise en charge d'une hématochésie d'origine indéterminée. Lors de l'hospitalisation, il reste stable hémodynamiquement avec un abdomen souple et indolore. Diminution de la fréquence des hématochésies et de la quantité de sang extériorisée avec une évolution biologique favorable. Vu l'évolution clinique et biologique favorable, nous permettons un retour à domicile avec une colonoscopie en ambulatoire planifiée le 20.05.2020. Le patient retourne à domicile le 18.05.2020 en bon état général. Mr. Y, 72 ans, est hospitalisé le 14.05.2020 en raison d'un BAV du 2e degré type Mobitz 2 (3:1) symptomatique. Mr. Y présente une dyspnée en augmentation depuis 2 semaines, actuellement au moindre effort avec apparition d'une dyspnée paroxystique nocturne associée à une bradycardie nouvelle objectivée par son épouse. L'ECG effectué aux urgences montre un bloc atrio-ventriculaire de deuxième degré de type Mobitz 2 (3:1). La coronarographie est sans particularité. Le bilan étiologique est complété par une IRM cardiaque, qui est effectuée au CHUV le 18.05.2020, qui ne montre pas d'étiologie claire. Il bénéficie de la mise en place d'un pacemaker le 19.05.2020, sans complication. Une échocardiographie transthoracique révèle une cardiopathie dilatée globale avec une FEVG à 30 % et une HTAP à 70 mmHg. Un traitement d'Entresto et Aldactone est débuté dans le contexte de l'insuffisance cardiaque, avec une bonne tolérance. Suite à la pose du pacemaker de type CRT, du Métoprolol est également introduit. Le reste du bilan étiologique révèle des IgG VlsE positifs pour la maladie de Lyme, évoquant une pathologie active. Dans ce contexte, un traitement de Ceftriaxone est à poursuivre jusqu'au 31.05.2020 selon avis infectiologique. Ayant reçu un accord oral de l'assureur, la fin du traitement pourra être effectuée à domicile, et Mr. Y peut donc rentrer chez lui le 25.05.2020. Mr. Y est un patient de 72 ans, connu pour une diverticulose sigmoïdienne, chez qui une colonoscopie en 2019 avait montré une sténose sigmoïdienne d'allure inflammatoire avec des biopsies qui n'avaient pas mis en évidence de cellules tumorales. Actuellement, le patient se présente au service des urgences pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite associées à des selles liquides. Un CT scan abdominal met en évidence une sténose sigmoïdienne avec une distension du cadre colique avec une distension caecale à 8 cm et une pneumatose pariétale au niveau du caecum. Le patient bénéficie alors d'une laparotomie en urgence avec une hémicolectomie droite, anastomose iléo-transverse et résection sigmoïdienne selon Hartmann. L'intervention se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont initialement favorables mais ensuite marquées par un état fébrile avec des frissons solennels le 22.04.2020. Un CT scan thoraco-abdominal ne montre pas de foyer infectieux, l'examen clinique met en évidence un phlegmon sur ancienne voie veineuse périphérique au membre supérieur droit, nous introduisons une antibiothérapie par Cefepime avec par la suite une évolution clinique et biologique favorable. Sur le scanner thoracique, des embolies pulmonaires segmentaires bilatérales sont mises en évidence, une anticoagulation thérapeutique est alors débutée le 22.04.2020. Devant l'évolution favorable et après relais des antibiotiques par voie orale, le patient peut regagner son domicile le 30.04.2020. Mr. Y, patient de 73 ans connu pour des palpitations traitées par Aténolol et un souffle aortique de longue date, est adressé aux urgences par vos soins en raison d'une spondylodiscite en L2-L3 et L3-L4 mise en évidence le 20.04.2020. Le patient vous avait consulté en raison de lombalgies en barre depuis 1 mois d'apparition progressive irradiant dans les aines sans déficit sensitivo-moteur et sans incontinence urinaire ni fécale, associées à une dysurie. Au contrôle laboratoire, vous aviez mis en évidence une CRP à 115 mg/l et une VS à 48 mm, raison pour laquelle vous aviez débuté une antibiothérapie par co-amoxicilline dès le 17.04.2020 et programmé une IRM de la colonne vertébrale mettant en évidence le diagnostic susmentionné. L'anamnèse ne met pas en évidence de fièvre ou frissons. L'examen clinique met en évidence un souffle systolo-diastolique maximal au foyer aortique, anamnestiquement connu de longue date, sans signe d'insuffisance cardiaque, ainsi qu'une légère douleur à la percussion lombaire. Un avis infectiologique propose la mise en suspens de l'antibiothérapie en vue de l'obtention d'un germe en réalisant des hémocultures et une culture urinaire. L'avis de l'équipe Spine de l'HFR préconise une radiographie de la colonne lombaire et un scanner de la colonne lombaire à la recherche d'atteinte osseuse secondaire à l'infection. Les examens radiologiques montrent des troubles dégénératifs du rachis dorso-lombaire, un antéro-listhésis L5/S1 grade 2, une lyse isthmique L5 des deux côtés, une discrète ostéo-sclérose avec des plages ostéolytiques dans les plateaux vertébraux L2-L4 dans le contexte de la spondylodiscite. Les neurochirurgiens proposent une prise en charge conservatrice au vu des douleurs bien maîtrisées.Le patient bénéficie d'une échocardiographie transthoracique puis transoesophagienne sans évidence pour une endocardite. Nous organisons une ponction du corps vertébral CT-guidée dont la culture met en évidence une infection par Staphylococcus Epidermidis, les hémocultures du 20.04, 21.04 et du 22.04.2020 revenant également positives pour ce même germe. Nous débutons alors sur avis infectiologique, un traitement de daptomycine (Cubicin) pour une durée de 6 semaines. Dès l'introduction du traitement, les hémocultures reviennent négatives. A l'examen clinique, nous constatons une hyperkératose marquée au niveau du hallux droit avec des crevasses profondes, pouvant être la porte d'entrée des Staphylococcus Epidermidis, raison pour laquelle nous organisons un traitement de soin des pieds chez le Dr. X en ambulatoire. Au vu du traitement antibiothérapeutique de longue durée, une Picc-line est mise en place le 28.04.2020. Une radiographie de contrôle de la colonne lombaire est réalisée le 04.05.2020 et ne révèle pas d'apparition d'une cyphose. Les examens échocardiographiques mettent également en évidence une insuffisance aortique importante secondaire à un prolapsus du feuillet coronarien droit sans images suspectes d'endocardite. Il s'agit probablement d'une atteinte valvulaire chronique et en l'absence d'urgence, le Dr. X propose de discuter une prise en charge chirurgicale de cette insuffisance aortique une fois le problème infectieux complètement résolu. Nous vous laissons le soin d'effectuer un suivi biologique de la Créatine kinase (1x/semaine env.) et d'une toxicité pulmonaire pouvant être provoquée par la Cubicin. Au vu de son évolution clinico-biologique favorable, Mr. Y regagne son domicile le 05.05.2020 en bon état général. Mr. Y, patient de 54 ans connu pour une tachycardie auriculaire sous bêtabloquant depuis 2 ans et suivi par le Dr. X (dernier contrôle en juin 2019), une diverticulose et un incidentalome surrénalien droit, consulte les urgences le 20.05.2020 en raison d'une dyspnée présente depuis environ 10 jours avec orthopnée mais sans douleur thoracique, ainsi que la présence de douleurs abdominales en barre, aux hypochondres et en épigastre, avec sensation de ballonnement abdominal diffus depuis le 18.05.2020. Le bilan effectué aux urgences montre, sur le plan biologique, l'absence de syndrome inflammatoire, une perturbation des tests hépatiques avec cholestase biologique (Gamma GT 110 U/l, phosphatase alcaline à 40 U/l, bilirubine directe à 11.3 umol/l), cytolyse hépatique (ASAT dans la norme, ALAT à 65 U/l), lipase dans la norme, créatinine à 120 umol/l (eGFR 85 mL/min selon Cockroft), D-Dimères élevés à 1167 ng/ml et troponine négatives sans cinétique. Au vu de l'augmentation des D-dimères, un CT scan thoraco-abdominal est effectué, permettant d'exclure une embolie pulmonaire et une pathologie abdominale significative. L'ECG effectué à l'admission met en évidence une fibrillation auriculaire avec réponse ventriculaire tachycarde à 155 bpm, sans altération spécifique de la repolarisation. Une manœuvre de Valsalva est effectuée, sans réponse, ainsi qu'un massage des sinus carotidiens, montrant un léger et bref ralentissement de la réponse ventriculaire. Un avis cardiologique est demandé (Dr. X). Vu qu'une cardioversion est actuellement contre-indiquée (arythmie non datée chez un patient non anticoagulé), le Dr. X propose de mettre en place une anticoagulation thérapeutique (Xarelto depuis le 20.05.2020) et de majorer progressivement le traitement freinateur. Le patient est hospitalisé et le traitement freinateur par Beloc Zok est augmenté selon tolérance et selon les valeurs de la fréquence cardiaque (à la sortie, 50 mg 2x/j augmenté le 22.05.2020 avec fréquence cardiaque autour de 100 bpm à l'ECG, asymptomatique, à augmenter progressivement selon tolérance). L'évolution clinique étant favorable, Mr. Y peut regagner son domicile le 22.05.2020. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X le 02.06.2020 à 13h30, avec réalisation d'une échocardiographie transthoracique. L'attitude thérapeutique rythmologique sera alors définie à ce moment (poursuite du traitement freinateur, cardioversion ou traitement invasif par ablation électrophysiologique). Mr. Y, patient de 60 ans, est amené en ambulance suite à l'appel de sa fille. Selon l'anamnèse auprès de son épouse, le patient a repris depuis 2 semaines une consommation excessive d'alcool après 5 ans d'abstinence. Il passait ses journées dans sa chambre à boire jusqu'à 2 l d'alcool fort par jour. Il était agressif verbalement avec son épouse. Le patient est arrivé agité, agressif verbalement et physiquement aux urgences, raison pour laquelle il a été mis sous PAFA et amené de force à l'hôpital. Au vu de l'état d'agitation persistant avec hétéroagression, une sédation est nécessaire. Arrivé donc sédaté aux soins intensifs, Mr. Y nécessite une intubation orotrachéale. Sous traitement d'oxazépam et clonidine, le réveil se déroule sans complications. Le lendemain de l'extubation, Mr. Y présente une hypoxémie nécessitant une séance de ventilation non-invasive avec bonne réponse. Une radiographie du thorax met en évidence un nouveau foyer basal droit. Nous introduisons donc de la co-amoxicilline pour la pneumonie sur probable bronchoaspiration. La durée d'antibiothérapie est prévue pour 5 jours. Mr. Y est transféré à l'étage le 28.05.2020. Mr. Y, 84 ans, est admis en médecine interne pour une infection urinaire haute à E. coli ESBL. Pour rappel, vous nous l'adressez en raison de nausées avec vomissements alimentaires avec état fébrile, ainsi qu'une diarrhée depuis le 04.05.2020. Le patient décrit également une péjoration d'une dyspnée d'effort évoluant depuis dix jours lors de l'admission. L'analyse urinaire retrouve une leucocyturie. Une radiographie thoracique ne retrouve pas de franc foyer de pneumonie. Au vu d'une présentation clinique et paraclinique suspecte d'une infection urinaire haute, le patient bénéficie d'un traitement de Rocéphine après qu'un bilan microbiologique ait été prélevé. Un frottis Covid-19 est réalisé et le patient est placé en isolement contact et gouttelettes avant d'être hospitalisé. A l'étage de médecine interne, une antibiothérapie par Rocéphine introduite aux urgences est poursuivie. Un frottis nasopharyngé à la recherche du Covid-19 revient négatif et permet la levée de l'isolement contact et gouttelettes. Un urotube retrouve une bactériurie à E. coli ESBL. Un traitement d'Invanz est introduit aux dates susnommées, puis relayé par Bactrim per os le 11.05.2020, à poursuivre jusqu'au 20.05.2020. Sur le plan respiratoire, l'évolution est rapidement favorable chez un patient présentant de bonnes saturations à l'air ambiant. Nos collègues physiothérapeutes procèdent à un test d'effort de 6 minutes qui révèle de bonnes saturations à l'effort. Nous retenons une probable détresse respiratoire légère dans le contexte infectieux susmentionné. Nous vous proposons d'adresser le patient à une consultation ambulatoire de pneumologie à distance de l'épisode aigu, pour réalisation de fonctions pulmonaires. Sur le plan digestif, le patient présentait des diarrhées fluctuantes à son admission, ce qui motive une mise en pause du Magnésiocard oral. Les diarrhées sont spontanément résolutives dès lors. Malgré une probabilité faible d'infection digestive, une recherche de Clostridium difficile est réalisée et revient négatif. Nous concluons donc à des diarrhées dans un contexte médicamenteux et vous proposons de rediscuter de la poursuite du Magnésiocard pour prévention des diarrhées.Les suites étant simples, le patient peut rentrer à domicile le 11.05.2020 en bon état général. Mr. Y est un patient de 78 ans diabétique ayant eu une amputation supra-géniculée le 26.02.2020, en raison d'une plaie avec une mauvaise évolution. Un hématome de moignon avait été traité par antibiothérapie avec évolution favorable permettant un transfert à Billens le 13.03.2020. Le 16.03.2020, il est retransféré en raison d'une surinfection de moignon avec péjoration clinique et biologique. C'est pourquoi nous effectuons un drainage de l'hématome avec révision chirurgicale du moignon et application d'un pansement VAC, le 17.03.2020. Le moignon est révisé de façon itérative jusqu'au 02.04.2020 où le VAC est retiré et nous procédons à une proximalisation de l'amputation et fermeture directe. Le traitement par Co-Amoxicilline est relayé par Tazobac du 16.03.2020 au 04.04.2020 avec introduction de Flagyl en raison d'une suspicion de fascéïte nécrosante, dès le 19.03.2020 jusqu'au 31.03.2020. Sur le plan antalgique, le patient présente des douleurs importantes nécessitant de hautes doses d'opiacés suivi par l'équipe d'antalgie. L'évolution est ensuite lentement favorable permettant de diminuer l'antalgie d'office. Sur le plan urinaire, le patient présente des difficultés à uriner en raison de l'important œdème des parties génitales ainsi qu'un écoulement purulent. Un Cystofix est posé le 27.03.2020 et la sonde vésicale est retirée. Une culture revient positive à Candida Albicans sans nécessité de traitement selon les infectiologues. Plusieurs tentatives de clampage du Cystofix sont effectuées mais se soldent par un échec ne permettant pas de reprendre une diurèse par les voies naturelles, raison pour laquelle le Cystofix reste en place au long cours. Sur le plan cutané, Mr. Y présente un escarre sacré de stade II le 27.03.2020 suivi par les stomathérapeutes, qui évolue favorablement selon le protocole prescrit. La situation cutanée reste toutefois précaire avec plusieurs épisodes de réouverture de l'escarre nécessitant de reprendre le protocole. De plus, une surinfection cutanée à Candida est constatée le 05.04.20, traitée par Pevaryl avec une évolution favorable. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement le 04.05.2020 et vous recevrez à sa fin un simple courrier complémentaire vous informant que le patient a quitté le service. Le courrier contiendra uniquement les éventuelles notes de suite et une copie de l'ordonnance des médicaments à la sortie. Mr. Y est un patient de 87 ans, qui est adressé aux urgences en raison d'une baisse de l'état général avec fièvre et toux. Le bilan d'entrée met en évidence un sepsis sur cholangite d'origine probablement lithiasique. Une antibiothérapie par Ceftriaxone et Métronidazole est débutée le 16.05.2020. Le patient est initialement hospitalisé aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique qui se déroule sans complication. Un ERCP est effectué le 17.05.2020 permettant l'extraction de deux volumineuses lithiases et une papillotomie assez grande est effectuée pour permettre le passage à d'éventuels concréments futurs. Le patient est transféré dans le service de chirurgie le 18.05.2020. L'évolution clinique et biologique est favorable et la réalimentation bien tolérée. Nous oralisons les antibiotiques dès le 22.05.2020 pour une durée totale de 14 jours. Le patient peut rentrer à domicile le 26.05.2020 en bon état général. À noter qu'au vu du contexte septique un frottis SARS-COV-2 est effectué et revient négatif. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour un sepsis sur cholangite lithiasique avec bactériémie à Klebsiella pneumoniae. Le patient est adressé aux urgences par son médecin traitant en raison d'une toux avec baisse de l'état général laissant suspecter une infection à Covid-19. Le bilan biologique montre une forte perturbation des tests de cholestase corrélée au CT à une dilatation des voies biliaires intra et extra-hépatiques avec vésicule biliaire lithiasique. Il n'y a pas d'infiltrat pulmonaire. Une fibrillation auriculaire à conduction ventriculaire rapide avec hypotension artérielle motive son admission aux soins intensifs. Mr. Y bénéficie d'une antibiothérapie par ceftriaxone et métronidazole avec ERCP le 17.05.2020 montrant une grande papille enflée et beaucoup de pus à la sortie de la papille. Une grande papillotomie permet l'extraction de deux volumineuses lithiases et une papillotomie assez grande pour permettre le passage à d'éventuels concréments des voies kystiques. Un remplissage vasculaire permet une stabilisation hémodynamique avec retour en rythme sinusal. Le traitement anti-hypertenseur est repris progressivement et reste à adapter selon le traitement habituel. L'antibiothérapie est à poursuivre pour une durée de 7 jours avec un relais per os à faire selon l'état clinique. Une cholecystectomie est à prévoir à distance. Un état confusionnel aigu est à mettre en relation avec le sepsis, un fécalome ainsi qu'une rétention urinaire aiguë nécessitant des laxatifs et un sondage vésicale. La sonde est retirée le 18.05.2020 et il convient de suivre les diurèses. Un traitement neuroleptique transitoire est nécessaire. Le donépézil est à reprendre à la sortie et son indication à réévaluer par le médecin traitant. Mr. Y peut être transféré en état général stable à l'étage de chirurgie le 18.05.2020. Mr. Y est admis aux soins intensifs le 07.05.2020 pour une embolie pulmonaire bilatérale sans signe de gravité. Le patient a présenté des symptômes grippaux le 10.04, avec un bilan radiologique ambulatoire mettant en évidence un infiltrat pulmonaire bilatéral évoquant une pneumonie sur COVID-19, avec une PCR SARS-Cov-2 négatif. L'évolution a été favorable après une semaine d'antibiothérapie par Co-Amoxicilline. Il s'est présenté aux urgences pour une dyspnée en péjoration depuis 1 semaine. Le bilan aux urgences confirme le diagnostic d'une embolie pulmonaire centrale bilatérale raison pour laquelle une anticoagulation thérapeutique par Héparine est débutée. La surveillance aux soins s'avère sans particularités. L'échocardiographie révèle une discrète dilatation du ventricule droit. Concernant la suspicion de la pneumonie COVID, une PCR SARS-Cov-2 est effectuée et qui s'avère négative. D'entente avec le Dr. X, une sérologie COVID est réalisée. Pour l'attitude globale, le patient ne souhaite pas de manœuvres de réanimation en cas de complications (pas de massage cardiaque externe, pas d'intubation). Mr. Y est initialement admis aux soins intensifs pour une embolie pulmonaire bilatérale avec cœur pulmonaire aigu dans le cadre d'une probable pneumonie sur COVID-19 au décours. Ce patient de 88 ans, en bonne santé habituelle, se présente aux urgences pour une dyspnée en péjoration depuis 1 semaine. Il a présenté des symptômes grippaux le 10.04, avec un bilan radiologique ambulatoire mettant en évidence un infiltrat pulmonaire bilatéral évoquant une pneumonie sur COVID-19, avec une PCR SARS-Cov-2 négatif le 23.04.2020. L'évolution a été favorable après une antibiothérapie par Co-Amoxicilline de 7 jours dès le 23.04.2020. Le bilan aux urgences confirme le diagnostic d'une embolie pulmonaire centrale bilatérale, raison pour laquelle une anticoagulation thérapeutique par héparine est débutée. La surveillance aux soins s'avère sans particularité. L'échocardiographie révèle une discrète dilatation du ventricule droit. Le patient est transféré à l'étage de médecine interne le 08.05.2020. A l'étage, on adapte l'anticoagulation avec de l'Eliquis qui est mis en suspend à faveur de l'héparine non-fractionnée en raison de l'apparition d'hémoptysies. Le suivi de l'anti-Xa s'avère compliqué au vu de valeurs initialement supra-thérapeutiques à cause de la prise de l'Eliquis et infra-thérapeutiques par la suite, on opte donc pour un passage à de la Clexane avec bonne évolution. Au vu de la résolution des hémoptysies, on passe à de l'Eliquis le 18.05.2020. Pendant le séjour, Mr. Y bénéficie aussi d'un bilan angiologique qui retrouve des séquelles de thrombose veineuse profonde gastrocnémienne droite. Le patient sera revu en consultation angiologique en novembre 2020. L'anticoagulation est à poursuivre pour un total de 6 mois. Sur le plan infectiologique, le patient présente un état fébrile le 08.05.2020. Les examens microbiologiques s'avèrent négatifs, tandis que l'angio-CT à l'entrée avait mis en évidence un infarctus pulmonaire secondaire à l'embolie. On couvre donc une suspicion de surinfection de cet infarctus avec de la Rocéphine pendant 7 jours avec une bonne évolution. Concernant le COVID-19, les sérologies pour le SARS-COV-2 s'avèrent négatives. A noter une prise de contraste focale centimétrique aspécifique au sein du segment D1/D2 du duodénum (angiodysplasie ?) au CT du 07.05.2020, pour laquelle nous vous laissons le soin d'organiser une prise en charge spécifique. Mr. Y quitte notre établissement le 20.05.2020 en bonne condition générale. Mr. Y, 86 ans, connu pour un myélome multiple IgG Lambda ISS stade II diagnostiqué le 22.05.2019 et sous traitement par Imnovid et Dexaméthasone, se présente pour adaptation de son antalgie. Le patient se plaint depuis le début du mois d'avril de douleurs nocturnes depuis l'omoplate droite jusqu'à l'avant-bras droit avec amélioration sous Oxynorm. Mr. Y présente une parésie d'apparition progressive de la main droite depuis mi-avril. L'IRM du 27.04.2020 montre une infiltration paravertébrale nerveuse droite massive de C6 à D1 d'origine probablement tumorale. Au vu du processus expansif diffus, une radiothérapie à but antalgique est initiée, malheureusement mal tolérée par le patient en raison des douleurs exacerbées par le positionnement lors des séances. Malgré de multiples adaptations médicamenteuses, une couverture optimale du point de vue antalgique n'est pas atteinte, limitant la prise en charge radiothérapeutique. La gestion de l'antalgie se complique par une intoxication aux opioïdes caractérisée par une instabilité à la marche entraînant deux chutes avec traumatisme crânien. Un CT-scanner cérébral met en évidence un hématome sous-falcoriel de 6 mm stable au contrôle scannographique à 24 heures. Sur le plan oncologique, le myélome multiple pour lequel Mr. Y est connu entraîne de multiples complications, dont notamment une pancytopénie et une insuffisance rénale chronique. Un suivi biologique étroit est instauré durant le séjour avec adaptation de la médication en fonction. Le 10.05.2020, le patient présente des palpitations accompagnées de douleurs thoraciques. L'ECG montre une récidive de fibrillation auriculaire rapide. Mr. Y est évalué par les soins intensifs et récusé en raison des multiples comorbidités et de l'état général. Malgré une cardioversion en rythme sinusal suite au remplissage intraveineux et à un traitement freinateur, l'état général du patient se dégrade très rapidement avec des signes de surcharge. En accord avec sa famille, des soins de confort sont initiés dès le 11.05.2020 et nous constatons le décès de Mr. Y le 12.05.2020. Mr. Y est transféré à l'étage de médecine le 17.05.2020 pour réadaptation globale en raison d'un déconditionnement global consécutif au long séjour en soins intensifs avec intubation du 07.04 au 24.04.2020 pour un ARDS sur pneumonie à COVID-19. A son arrivée à l'étage, nous objectivons une faiblesse musculaire proximale diffuse, prédominant au niveau du MID. Le patient bénéficie de physiothérapie et d'ergothérapie durant son séjour pour renforcement musculaire, entraînement des transferts et de la marche en vue d'un regain d'autonomie. Son appétit s'améliore progressivement depuis son retour des soins intensifs, il couvre ses besoins énergétiques à 75 % selon évaluation diététique. Sur le plan néphrologique, les séances d'hémodialyse intermittente 3x/semaine débutées le 11.05.2020 pour une insuffisance rénale anurique terminale sont poursuivies. Un projet de greffe rénale sur le long terme est à rediscuter avec les néphrologues à distance de la situation critique. En raison d'un œdème en augmentation du membre inférieur droit, un avis à nos collègues angiologues a permis de mettre en évidence une TVP de la veine fémorale commune D motivant une anticoagulation thérapeutique par héparine. Un bridging par sintrom est débuté le 16.05.2020 avec arrêt de l'héparine le 23.05.2020 après 2 INR thérapeutiques à 48h d'intervalle. L'évolution de l'œdème du membre inférieur D est bonne avec résolution. Pour l'anémie d'origine mixte, le Pantozol 40 mg 2x/j est à poursuivre pour une durée totale de 2 mois suite à l'ulcère duodénal qui a été clipé le 07.05. Nous ne notons pas de nouvelle extériorisation durant le séjour. L'hémoglobine reste stable. Une substitution d'EPO est poursuivie, sur avis néphrologique, ainsi que de l'acide folique. Pour sa consommation d'alcool à risque, le patient n'a pas présenté de symptôme de sevrage durant son séjour. Il bénéficie d'un suivi par l'équipe d'addictologie durant son séjour. Mr. Y est transféré le 26.05.2020 à l'HFR Meyriez pour neuro-réhabilitation intensive en vue d'un retour à domicile. Mr. Y, 46 ans, est admis aux soins intensifs pour un ARDS sévère sur pneumonie à COVID-19. Le patient est mis sous ventilation non invasive et un traitement empirique par Hydroxychloroquine et Atazanavir ainsi qu'une antibiothérapie probabiliste par pipéracilline-tazobactam est débuté. L'évolution étant rapidement défavorable, le patient est intubé avec deux séances de décubitus ventral. Une péjoration des paramètres rénaux avec anurie et surcharge volémique importante nécessite une hémodiafiltration en continu. Le séjour est marqué par 3 épisodes septiques : un choc septique, probables surinfection pulmonaire motivant une antibiothérapie à large spectre, puis une infection du site du cathéter central, puis une dermohypodermite de la cuisse droite qui complique un hématome de la cuisse droite secondaire à la pose d'un cathéter de dialyse chez un patient anticoagulé de façon thérapeutique pour une fibrillation auriculaire. Après extubation, le patient développe un état confusionnel. Une IRM cérébrale est réalisée et s'avère normale. De la Quétiapine est initiée dans ce contexte. Les symptômes sont actuellement résolus, avec un sevrage du traitement pré-cité à poursuivre. Une physiothérapie intensive respiratoire et musculaire est rapidement initiée chez un patient volontaire et motivé. Le patient présente une anémie hypochrome hyporégénérative au cours de son séjour, avec des transfusions itératives. En raison d'une accélération de la déglobulisation, une OGD est réalisée le 07.05. Celle-ci met en évidence un ulcère duodénal qui est clippé. Des hautes doses d'IPP sont débutées, et ce, pour une durée de 6-8 semaines. L'hémoglobine reste stable, sans nécessité de transfusion. Une substitution d'EPO est poursuivie, sur avis néphrologique, ainsi que de l'acide folique. La dialyse intermittente est instaurée (mardi, jeudi et samedi après-midi pour permettre la physiothérapie). Une déplétion volémique pour un poids sec à 98 kg est atteinte à sa sortie de notre service.Le 17.05, Mr. Y est transféré en unité de médecine interne pour la poursuite de la physiothérapie et des séances de dialyse. A noter une demande de réhabilitation à Billens est abandonnée, en raison de problèmes logistiques. Mr. Y, 56 ans, est admis au service des soins intensifs le 19.05.2020 pour une insuffisance respiratoire globale. Ce patient, connu pour une BPCO de stade IV D selon GOLD sous oxygénothérapie à domicile, présente depuis 10 jours une dyspnée en péjoration. Le patient présente, le 19.05.2020 et les jours suivants, des hémoptysies récidivantes de faible abondance lors d'effort de toux, l'amenant à consulter le service des urgences. Le patient est légèrement tachypnéique à l'examen initial avec des signes d'insuffisance respiratoire globale à la gazométrie. Au CT-thoracique on ne retrouve pas de foyer infectieux, ni d'embolie pulmonaire. Au vu de la sévérité de la détresse respiratoire initiale, le patient est admis dans un premier temps au service des soins intensifs pour ventilation non invasive pendant 24 heures. L'évolution est favorable sous ce traitement avec nette amélioration de la gazométrie et correction de l'acidose, motivant l'implication de nos collègues de la pneumologie pour instauration d'un appareillage. Au vu du tableau présenté par le patient, nous retenons le diagnostic de BPCO exacerbée. Au vu de la notion de saignement et modification des crachats chez ce patient présentant une forme évoluée de la maladie pulmonaire et des cavités résiduelles post-lobectomie, un trigger infectieux malgré la négativité des résultats de la microbiologie est suspecté et une antibiothérapie et corticothérapie sont instaurées. L'évolution sur le plan respiratoire se fait favorablement avec toutefois persistance de crachats teintés de sang. Au vu des antécédents de néoplasie et de la mise en évidence d'un nouveau nodule pulmonaire du LSG d'interprétation non équivoque (en février, disparition d'un premier nodule visible au niveau du LSG), une bronchoscopie et un recontrôle scannographique nous semblent indiqués. Ceux-ci seront discutés lors des prochaines consultations en pneumologie. Par ailleurs, il semble qu'une transplantation pulmonaire n'ait jusque là jamais eu lieu. Nous recommandons également une évaluation en ce sens. L'échocardiographie bedside réalisée au service des urgences montre un épanchement péricardique circonférentiel, sans répercussion hémodynamique ni élévation significative des troponines et des CK. Le contrôle par échocardiographie transthoracique en cardiologie décrit un épanchement minime, non significatif ne nécessitant pas de prise en charge particulière. Cet examen montre par ailleurs des signes en faveur d'une HTAP à 53 mmHg avec une dilatation des cavités droites, probablement en lien avec un cœur pulmonaire chronique. La fonction systolique bi-ventriculaire est conservée. En février de cette année, le bilan radiologique avait montré une lésion rénale droite suspecte de malignité et d'évolution lente en comparaison aux images de 2016. Une discussion quant à la prise en charge de cette masse avait été discutée au Tumorboard d'urologie le 05.03.2020. Le patient sera revu en consultation chez le Dr. X, urologue, pour discuter de la suite du suivi. Mr. Y reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge aiguë dans notre service soit terminée jusqu'à organisation d'une réadaptation respiratoire à l'HFR Billens. Mr. Y sort finalement à domicile le 03.06.2020 et se rendra directement à l'HFR Billens dans les prochaines semaines dès qu'une place se libérera. Mr. Y, 56 ans, est admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale. Ce patient, connu pour une BPCO de stade IV D selon GOLD sous oxygénothérapie à domicile et pour une dépendance au Valium, présente depuis 10 jours une dyspnée en péjoration et le 19.05, deux épisodes d'hémoptysie de faible quantité (env. 15 ml), raison pour laquelle il consulte les urgences. On retrouve une insuffisance respiratoire globale, en lien avec sa maladie pulmonaire chronique et possiblement exacerbée par les benzodiazépines. Le CT thoracique ne retrouve pas de foyer ni d'embolie pulmonaire. Il est hospitalisé aux soins intensifs pour initiation d'une ventilation non-invasive. L'évolution est favorable sous ce traitement avec une bonne amélioration des valeurs des gaz du sang, une correction de l'acidose. L'implication de nos collègues pneumologues pour une instauration d'un appareillage par la suite à domicile sera poursuivie et perfectionnée à l'étage de médecine. L'échocardiographie bedside réalisée aux urgences montre un épanchement péricardique circonférentiel de 1.5 cm, sans répercussion hémodynamique ni élévation significative des troponines et des CK. Un traitement d'anti-inflammatoire sous couverture IPP est initié. L'échocardiographie formelle montre un épanchement décrit comme minime. A noter aussi une HTAP à 53 mmHg avec une dilatation des cavités droites mais une bonne fonction bi-ventriculaire. A noter au CT d'entrée l'apparition d'un nodule pulmonaire, qui n'était pas présent sur le scanner de février de cette année, à recontrôler à distance. Le scanner thoracique du mois de février avait décrit une lésion du lobe supérieur gauche visible sur un PET-CT qui a disparu. Le bilan radiologique d'alors avait aussi montré une lésion rénale droite d'évolution lente en comparaison à une imagerie de 2016, suspecte de malignité, qui devait être discutée en tumor board d'urologie. Cette discussion est à relancer, le patient n'ayant vraisemblablement pas été vu par un urologue ni présenté en Tumor board d'urologie. Le patient est transféré le 20.05.2020 dans le service de médecine interne pour suite de prise en charge. Mr. Y est hospitalisé pour prise en charge antalgique. Le patient a présenté des douleurs basi-thoraciques droites, connues de longue date mais aiguës associées à une dyspnée chronique. Le laboratoire montre un syndrome inflammatoire chez un patient afébrile. Une imagerie par scanner thoracique est dès lors effectuée et ne montre pas de foyer. Un traitement antibiotique est instauré pour une durée totale de 5 jours. A noter qu'un frottis pour le Covid-19 est revenu négatif. Concernant les douleurs basi-thoraciques, nous mettons cela probablement sur une origine névralgique et tendino-musculaire chez un patient connu pour des troubles dégénératifs du rachis multi-opérés. Il est soulagé avec la prise de Dafalgan et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens. Sur le scanner, il est détecté une image d'aortite déjà connue mais en augmentation avec une VS augmentée. Un avis rhumatologie est demandé et un bilan immunologique à la recherche d'ANCA et de maladie à IgG4 revient négatifs. Un bilan angiologique est également convenu afin d'exclure une maladie des gros vaisseaux. Ces recherches reviennent négatives. Après obtention des résultats, l'équipe de rhumatologie ne préconise pas d'investigations supplémentaires. Si le syndrome inflammatoire devait persister, le service de rhumatologie est à disposition. Mr. Y présente également un diabète inaugural avec une HbA1c à 11.3%, raison pour laquelle de la Metformine ainsi qu'un traitement d'insuline est débuté. Un enseignement thérapeutique est effectué et un suivi ambulatoire convenu le 29.05.2020 à 08h30. Concernant les complications du diabète, nous préconisons un dépistage de la rétinopathie diabétique par un contrôle ophtalmologique annuel. Un dépistage annuel de la néphropathie diabétique par un rapport micro-albuminurie sur créatininurie dans les urines matinales est indiqué. Sur le plan cardio-vasculaire, nous visons des cibles de tension artérielle <130/80 mmHg et un taux de cholestérol-LDL < 2,6 mmol/l. Le patient présentant une neuropathie diabétique, des contrôles podologiques itératifs sont indiqués.Mr. Y peut rentrer à domicile le 19.05.2020. Mr. Y, 58 ans, est admis aux soins intensifs suite à un accident de la voie publique pour une surveillance hémodynamique avec suspicion de lésion splénique sans saignement actif. Le patient, connu pour un diabète et une sténose aortique bicuspide, heurte une voiture à l'arrêt en moto de face à haute cinétique (60-80 km/h). Il est hémodynamiquement stable et présente un traumatisme crânien avec perte de connaissance et une amnésie circonstancielle, il se plaint de douleurs des extrémités. Un CT polytrauma met en évidence plusieurs fractures des extrémités avec une possible lésion vasculaire splénique ainsi que des embolies pulmonaires segmentaires bilatérales. Plusieurs imageries de contrôle ne montrent pas d'évolution de la lésion splénique et nous retenons une malformation vasculaire. L'anticoagulation thérapeutique est donc débutée le 30.05.2020. En ce qui concerne les lésions orthopédiques, une prise en charge opératoire des diverses fractures sera à prévoir dans le courant de la semaine. Une rétention urinaire de 500 ml sans signes d'infection est traitée par sondage le 31.05.2020. Une thrombocytopénie d'origine indéterminée connue est aussi observée et à investiguer. Mr. Y est transféré en service d'orthopédie le 31.05.2020. Mr. Y est transféré du service des soins intensifs pour suite de prise en charge dans le cadre d'un angor instable le 27.05.2020. Pour rappel, le patient connu pour une cardiopathie ischémique et une TAVI a consulté le service des urgences suite à une douleur thoracique apparue subitement à l'effort, sans autre symptôme associé. L'ECG et le bilan biologique permettent d'exclure une ischémie aiguë. Devant une suspicion d'angor instable chez ce patient à très haut risque cardiovasculaire, il est admis au service des soins intensifs. Après avis auprès de nos collègues cardiologues, le diagnostic le plus probable est un angor instable sur des lésions non revascularisables. Le traitement médicamenteux a été optimisé avec maintien de Deponit patch et majoration des bêtabloquants. A noter que le patient ne présente plus de douleurs thoraciques pendant le reste de l'hospitalisation. Mr. Y rentre à domicile le 30.05.2020. Mr. Y, 84 ans, est admis aux soins intensifs pour un angor instable le 27.05.2020. Le patient, connu pour une cardiopathie ischémique et une TAVI, consulte aux urgences suite à une douleur thoracique apparue subitement à l'effort, sans autres symptômes associés. L'ECG et le bilan biologique permettent d'exclure une ischémie aiguë. Devant une suspicion d'angor instable chez ce patient à très haut risque cardiovasculaire, une surveillance aux soins intensifs est indiquée. Après avis auprès de nos collègues cardiologues, le diagnostic le plus probable est un angor instable sur des lésions non revascularisables. Le traitement médicamenteux est optimisé avec maintien de Deponit patch et majoration des bêtabloquants permettant un contrôle des douleurs. En cas de récidive, l'introduction de Dancor sera à discuter avec le cardiologue traitant, Dr. X. Au vu de la bonne évolution, le patient est transféré en médecine le 28.05.2020. Mr. Y est un patient de 22 ans connu pour une vessie neurogène avec conduit vésical de l'appendice selon Mitrofanoff avec infections urinaires à répétition qui se présente dans le cadre d'un nouvel épisode infectieux. Une antibiothérapie par Ceftriaxone est débutée, le patient montre une évolution favorable. Sur le souhait du patient, la poursuite du traitement avec antibiothérapie intraveineuse sera effectuée à domicile par les soins à domicile qui effectueront également la poursuite des rinçages vésicaux avec Urotainer. L'antibiothérapie peut ensuite être changée pour de la Ciprofloxacine pour un total de 10 jours de traitement. Le patient sera revu en contrôle chez Dr. X comme convenu au préalable. Mr. Y, âgé de 74 ans, connu pour une consommation éthylique, présente l'après-midi du 16.10.2019 un épisode tonique d'environ 10 minutes avec hypersalivation objectivée par les soignants de son EMS, avec une perte de connaissance sans traumatisme crânien, sans morsure de langue ni perte d'urine. A l'arrivée des ambulanciers, Mr. Y est désorienté, en état post-critique avec un GCS à 13/15, une tension artérielle à 151/87 mmHg. Pendant le transfert, il a 2 épisodes de vomissements. Il n'y a pas eu de consommation éthylique selon l'hétéro-anamnèse avec les soignants. A l'arrivée aux urgences, Mr. Y a un nouvel épisode de vomissements pour lequel il reçoit 10 mg de Primpéran en intraveineuse. Il est normocarde, normotendu avec une saturation à 86% à l'air ambiant. Il n'a pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de toux ni d'expectoration. Sur le plan cardiovasculaire, les bruits cardiaques B1, B2 sont bien frappés avec un rythme irrégulier, sans souffle audible, sans œdème des membres inférieurs. Sur le plan respiratoire, on ausculte des murmures vésiculaires symétriques sur l'ensemble des plages pulmonaires, sans bruit surajouté. Sur le plan neurologique, le score de GCS est à 15/15 avec une désorientation dans l'espace et le temps. L'examen des nerfs crâniens II-XII est globalement dans la norme. La force M5 est conservée ainsi que la sensibilité aux 4 membres. Le Barré et Mingazzini sont tenus. Il y a une dysmétrie au doigt-nez. Talon-genou sans particularité et une dysdiadococinésie à gauche. Sur le plan abdominal, nous ne retrouvons pas de douleur à la palpation abdominale, pas de défense ni de détente. Sur le plan ORL, on ne retrouve pas de morsure de langue. La gazométrie effectuée révèle un pH à 7.40, une pCO2 à 3.7 kPa, un pO2 à 6.8 kPa avec saturation à 86% et des lactates à 6.6 mmol/L. Le bilan biologique montre une leucocytose à 11.5 G/l sans syndrome inflammatoire. Le bilan électrolytique révèle une légère hypokaliémie à 3.3 mmol/l, un phosphate à 0.78 mmol/l et l'osmolalité sérique se monte à 297 mOsm/l, le reste des électrolytes est dans la norme. L'ECG est superposable à celui du 27.08.2019 avec un rythme sinusal irrégulier normocarde à 78 bpm. On effectue initialement un bladder-scan qui montre une vessie à 300 ml, il n'y a donc pas d'indication à la pose d'une sonde urinaire. Par la suite, on effectue un nouveau bladder-scan qui montre une vessie à 658 ml, raison pour laquelle on procède à un sondage vésical aux urgences. Une gazométrie après 2h00 montre des lactates dans la norme. On met en place une oxygénothérapie que nous arrêtons rapidement au vu d'une saturation qui se normalise. La radiographie du thorax revient sans particularité. Aux urgences, Mr. Y reste asymptomatique. Il est toutefois hospitalisé pour surveillance neurologique aux 2 heures. Une IRM cérébrale est demandée et comparaison faite avec l'ancienne IRM du mois de septembre, Mr. Y aurait plutôt une encéphalite limbique qu'une tumeur gliale. L'EEG pratiqué montre un foyer temporal gauche, on préconise le schéma thérapeutique suivant : Lamotrigine 25 mg pendant 1 semaine, Lamotrigine 50 mg pendant 1 semaine et Lamotrigine 100 mg pour toujours. Mr. Y, cliniquement stable, pour quitter notre service pour un retour à l'EMS le 22.10.2019. Mr. Y, connu pour les pathologies sus-nommées, nous est adressé pour la suite de la prise en charge en réhabilitation cardiovasculaire d'un NSTEMI. L'évolution pendant son séjour est sans particularité : • Sur le plan des corrections des facteurs de risques cardiovasculaires, le bilan lipidique de contrôle effectué à l'entrée montre une baisse de la concentration de LDL à 2.17 mmol/L. En raison de crampes récidivantes chez le patient, nous prenons la décision de diminuer la dose d'Atorvastatine à 40 mg dès le 24.04.2020. Nous vous laissons les soins pour réévaluer son profil lipidique dans 2-3 mois pour un LDL qui doit être <1,4 mmol/l.La tension artérielle systolique basale reste stable avec des pressions maximales < 130 mmHg sous le traitement actuel. Pendant le séjour, nous avons veillé à ce que la TAs d'effort reste < 170 mmHg. Mr. Y présente un syndrome des apnées du sommeil pour lequel une polygraphie nocturne est organisée en ambulatoire le 23.06.2020 au cabinet Bulle santé. De plus, un diagnostic de diabète de type II a été posé lors de sa précédente hospitalisation (HFR Fribourg). Actuellement, un traitement de metformine 500 mg 2x/j. est en cours, avec un profil glycémique parfaitement contrôlé. À la sortie, un contrôle hebdomadaire de la glycémie sera fait par les soins à domicile. Nous vous proposons un contrôle de l'hémoglobine glyquée à 3 mois. Il bénéficie durant le séjour du passage de l'infirmière spécialisée en diabétologie pour un soin de pieds. Un test au monofilament ne montre pas de déficit de sensibilité actuellement chez le patient. II. Un bilan biologique de suivi le 11.05.2020 montre une insuffisance rénale AKIN I avec 107 umol/L de créatinine et une urée à 8.8 mmol/L chez un patient avec une baseline à > 90 umol/L de créatinine. Nous informons le patient sur les bonnes quantités de liquide à boire quotidiennement. Nous vous proposons de contrôler cette valeur à distance. III. Mr. Y a participé au programme d'éducation thérapeutique concernant les maladies et les facteurs de risque cardiovasculaires ainsi qu'aux ateliers diététiques. Il a participé à deux enseignements thérapeutiques sur l'alimentation dans le cadre de la réhabilitation cardiovasculaire. Étant donné son âge, le fait qu'il reçoive des repas à domicile et un léger ralentissement cognitif, nous avons encouragé Mr. Y à faire des petites adaptations sans viser un bouleversement complet de ses habitudes alimentaires. Un suivi ambulatoire n'est pas nécessaire. Au sujet du ré-entraînement à l'effort, le patient a débuté dans un groupe d'intensité facile à modéré. À la fin de la prise en charge, il est capable de marcher pendant une durée de 20-25 minutes à une allure de 3 km/h sur une pente de 4%. Au test de marche de 6 minutes à la sortie, nous objectivons une augmentation de la distance parcourue (+ 10 mètres) avec des paramètres cardiaques qui restent dans la norme. Le test est toutefois partiellement limité par des coxalgies droites. Le 13.05.2020, Mr. Y regagne son domicile. Mr. Y est un patient de 40 ans, hospitalisé dans notre service de chirurgie pour la gestion de l'antalie face à une urétérolithiase gauche symptomatique, diagnostiquée le jour précédent à Liestal. Le CT effectué la veille met en évidence une urétéro-lithiase gauche avec 2 concréments de max 3-4 mm associée à une néphrolithiase gauche de 5 mm. L'évolution est rapidement favorable, les douleurs étant bien contrôlées et le patient restant afébrile. Nous retrouvons lors de la filtration des urines deux lithiases qui sont envoyées pour analyse. Devant cette bonne évolution, nous laissons le patient regagner son domicile le 15.05.2020. Mr. Y, 47 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique dans le contexte d'une syncope avec polytrauma. Le patient présente une chute à vélo suite à une perte de connaissance à l'effort. À l'arrivée des ambulanciers, il présente un GCS à 3 avec récupération rapide par la suite. Un CT total body met en évidence des fractures sérielles des côtes à gauche et une lacération rénale gauche grade II, pour lesquelles un traitement conservateur est décidé. Au vu de la syncope d'origine indéterminée avec à l'ECG une image de bloc de branche droite et une suspicion d'onde épsilon, le patient est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance rythmique. L'échocardiographie, l'électrophysiologie, ainsi que l'IRM cardiaque ne montrent pas d'argument pour une origine cardiogène. En raison de fluctuations de l'état de vigilance ainsi qu'une diplopie binoculaire post-traumatique, un EEG est réalisé qui ne montre pas de foyer épileptogène. Un CT cérébral répété le 23.05.2020 ne montre pas de complication post-traumatique ou d'ischémie. Le bilan ophtalmologique révèle une parésie bilatérale du NC IV expliquant la diplopie et probablement d'origine traumatique. L'IRM cérébrale n'amène pas d'autres éléments étiologiques. Un CT thoraco-abdominal de contrôle pour suivi de la lacération rénale montre une stabilité de la lésion. L'examen décèle par ailleurs une embolie pulmonaire segmentaire du lobe inférieur droit, raison pour laquelle une anticoagulation thérapeutique est débutée le 26.05.2020. Mr. Y est transféré en médecine le 27.05.2020 pour la suite de prise en charge. L'évolution est favorable sans complication sous Clexane thérapeutique. Au vu de l'antalie suffisante, Mr. Y peut regagner son domicile le 29.05.2020. Mr. Y, 47 ans, est admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique dans le contexte d'une syncope avec polytrauma. Le patient présente une chute à vélo suite à une perte de connaissance à l'effort. À l'arrivée des ambulanciers, il présente un GCS à 3 avec récupération rapide par la suite. Un CT total body met en évidence des fractures sérielles des côtes à gauche et une lacération rénale gauche grade II, pour lesquelles un traitement conservateur est décidé. Au vu de la syncope d'origine indéterminée avec à l'ECG une image de bloc de branche droite et une suspicion d'onde épsilon, le patient est hospitalisé aux soins intensifs pour surveillance rythmique. Un examen électrophysiologique le 25.05.2020 ne montre pas d'anomalie électrique pouvant expliquer la syncope. Le bilan est complété par une IRM cardiaque à la recherche d'une dysplasie du ventricule droit effectuée le 27.05.2020 à Berne et revient non contributif pour expliquer la syncope. Une échocardiographie transthoracique montre une fonction cardiaque conservée avec une FEVG à 60% et l'absence de valvulopathie significative. La pose d'un Reveal sera à prévoir prochainement. En raison de fluctuations de l'état de vigilance ainsi qu'une diplopie binoculaire post-traumatique, un EEG est réalisé, qui ne montre pas de foyer épileptogène. Un CT cérébral est répété le 23.05.2020, ne montrant pas de complications post-traumatiques. La persistance de la diplopie motive la réalisation d'une IRM cérébrale sur avis neurologique et un bilan ophtalmologique. Un CT thoraco-abdominal de contrôle pour suivi de la lacération rénale montre une stabilité de la lésion. L'examen décèle par ailleurs une embolie pulmonaire segmentaire du lobe inférieur droit, raison pour laquelle une anticoagulation thérapeutique est débutée le 26.05.2020. Après avis urologique, il n'y a pas lieu de répéter de routine un CT abdominal mais l'examen devra être fait en cas de déglobulisation ou douleurs abdominales nouvelles. Le patient est transféré en médecine le 27.05.2020 pour la suite de la prise en charge. Mr. Y présente une bonne évolution à maintenant quasiment 6 mois de la révision de sa PTH G. Nous encourageons encore le patient à poursuivre la physiothérapie afin de supprimer cette boiterie de type Duchenne et d'améliorer la force, surtout au niveau des abducteurs de la hanche G. Nous reverrons le patient à 1 an de l'opération le 12.01.2021. Mr. Y, 40 ans, se présente au service des urgences pour douleur thoracique.Le patient présente des douleurs thoraciques oppressantes aiguës irradiant dans les deux membres supérieurs associées à une dyspnée. Un STEMI antérieur est rapidement mis en évidence et motive son transfert à l'HFR pour prise en charge interventionnelle en urgence. La coronarographie montre comme lésion coupable une occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure proximale et moyenne englobant l'origine de la première diagonale (lésion de bifurcation) d'aspect thrombotique. Il s'agit d'une maladie monotronculaire qui est traitée par thrombectomie, PTCA et implantation d'un stent actif. La fraction d'éjection du ventricule gauche est dans les limites de la normale (60%) à la ventriculographie avec akinésie apicale. Une double antiagrégation par Aspirine et Efient est à poursuivre pour 12 mois, puis aspirine seule à vie. Nous introduisons un IEC et un bêtabloquant avec bonne tolérance hémodynamique. Les doses restent à majorer selon tolérance du patient. Une échocardiographie met en évidence un foramen ovale perméable. Nous ne retrouvons cependant ni thrombose veineuse profonde ni embolie pulmonaire pour corroborer le tableau embolique. L'indication à la fermeture du foramen est retenue. Mr. Y sera reconvoqué pour l'intervention. Sur le plan angiologique, une recherche de thrombophilie est en cours au vu de deux antécédents de thromboses veineuses profondes des membres inférieurs avec occlusion d'allure thrombotique à la coronarographie. Une anticoagulation au long terme est indiquée quel que soit le résultat du bilan de thrombophilie et sera mise en place une fois la double anti-agrégation levée. Mr. Y rentre à domicile le 28.05.2020 et sera convoqué pour une réhabilitation cardiovasculaire en ambulatoire. Mr. Y est un patient de 31 ans, hospitalisé dans notre service pour un trouble du transit et iléus radiologique. Le patient, connu pour une infirmité motrice cérébrale ainsi que les antécédents chirurgicaux susnommés, est amené aux urgences le 09.04.2020 en raison d'une baisse de l'état général. Le bilan effectué aux urgences retrouve une image scannographique d'un iléus grêle avec une dilatation gastrique. Une antalgie et une prise en charge conservatrice de cet iléus sont débutées, en l'absence d'argument de prise en charge chirurgicale urgente. La prise en charge conservatrice repose sur la prescription itérative de Primperan, Erythromycine et Neostigmine avec la mise en place d'une sonde naso-gastrique de décharge, dont l'évolution est par la suite favorable avec une ablation de cette dernière et une reprise de l'alimentation habituelle du patient. Au vu de l'impossibilité à s'alimenter, une alimentation parentérale est débutée le 15.04.2020 et est stoppée le 23.04.2020. L'évolution étant par la suite favorable, tant sur le plan clinique que paraclinique, le patient retourne à domicile le 07.05.2020 et nous planifions un suivi par notre équipe de nutrition clinique en ambulatoire. Selon les recommandations de l'équipe de diététique, nous prescrivons au patient des SNO 1x/jour et encourageons ses éducateurs à le faire boire 1.5 L/jour ou à l'hydrater suffisamment par sa PEG en cas d'impossibilité d'hydratation per os. Mr. Y, patient de 73 ans connu pour un adénocarcinome de la tête du pancréas traité par radio- et chimiothérapie en janvier 2020, est hospitalisé le 06.05.2020 pour la prise en charge d'un volumineux épanchement pleural gauche. Pour rappel, le patient présente une dyspnée ainsi qu'une toux en péjoration depuis une semaine, le motivant à se rendre chez son oncologue traitant, qui décide d'avancer l'imagerie de bilan initialement prévue le 08.05.2020. Le CT met donc en évidence un très important épanchement pleural gauche. Mr. Y bénéficie dans un premier temps d'une ponction de cet épanchement à visée thérapeutique et diagnostique, dont l'analyse révèle un exsudat à prédominance neutrophilique. La cytologie du liquide pleural va mettre en évidence des cellules tumorales compatibles avec l'adénocarcinome connu, confirmant l'origine carcinomateuse de cet épanchement. Compte tenu de l'importante quantité de liquide, un drain pleural est mis en place du 08.05 au 15.05.2020, permettant un rapide soulagement des symptômes sur le plan respiratoire avec le retrait au total de plus de 3 litres. Mr. Y sera très prochainement revu en oncologie le 20.05.2020, afin d'évaluer l'indication à la mise en place d'un PleurX en fonction de l'éventuelle récidive précoce de cet épanchement. Concernant la suite de prise en charge oncologique, une consultation auprès du Dr. X est prévue dans 10 jours. À l'admission, on met encore en évidence une fibrillation auriculaire inaugurale à réponse ventriculaire rapide (147 bpm). Nous poursuivons dans ce contexte le traitement par bêta-bloquant à dose progressivement augmentée, associé dans un premier temps à de la digoxine. L'ETO montre une péjoration sévère de la fonction cardiaque avec une FEVG à 25%, probablement dans un contexte de tachy-cardiomyopathie. Une ETO permet d'exclure la présence d'un thrombus et l'introduction de l'Amiodarone le 12.05.2020, en association avec le traitement bêta-bloqueur (la digoxine est stoppée). Une anticoagulation par HBPM puis par Xarelto est également introduite. Le patient sera revu en cardiologie le 28.05.2020. Mr. Y présente globalement une bonne évolution sur le plan clinique et biologique, et il quitte notre service le 18.05.2020 pour un retour à domicile. Mr. Y est un patient de 82 ans que vous nous adressez en raison d'une sciatalgie qui dure depuis plusieurs semaines avec une perte de force depuis 2 mois ainsi que de multiples chutes à répétition dans le contexte des comorbidités du patient. Pour rappel, Mr. Y est connu pour une poliomyélite dans l'enfance avec une paralysie du membre inférieur gauche, un accident vasculaire cérébral ischémique sylvien droit superficiel sur sténose carotidienne interne le 25.06.2019. Sur le plan social, Mr. Y vit seul dans un appartement adapté, se mobilise à l'aide d'une canne ou du fauteuil roulant lorsque les douleurs sont présentes. À son admission en gériatrie aiguë, sa conscience et sa vigilance sont normales sans déficit moteur, sans signe de focalisation. Nous ne retrouvons pas de trouble sphinctérien, pas de signe d'insuffisance cardiorespiratoire, pas de signe d'appel infectieux urinaire ni digestif. L'avis neurochirurgical du Dr. X conclut probablement sur une lombo-sciatalgie due à l'irritation d'une racine nerveuse. Au vu du tableau clinique, pas d'IRM d'emblée, pas d'intervention chirurgicale, traitement conservateur. Si malgré le traitement conservateur il persiste un déficit, cela vaut la peine de réévaluer l'indication à une IRM et de réévaluer si la douleur ne peut pas être soulagée par infiltration. Les douleurs sont contrôlées par l'antalgie mise en place en hospitalisation. Le bilan biologique met en évidence des troubles électrolytiques et vitaminiques, dont l'hypokaliémie, l'hypophosphatémie, l'hypomagnésémie, l'hypovitaminose D et l'hypofolatémie que nous substituons. Durant son séjour, Mr. Y bénéficie d'une réhabilitation gériatrique aiguë du 18.05.2020 au 25.05.2020. Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres avec l'aide de 2 cannes anglaises. Les escaliers ne sont pas testés. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 86/126 par rapport à 57/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 5/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé.En ergothérapie, le patient profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique modérée, en lien avec un changement des habitudes alimentaires durant la période de confinement lié au Covid-19, démontrée par une perte de poids de 3.5 kg (6%) en 2 mois, et un NRS à 4/7 (Mr. Y avait l'habitude de manger en Home). Les repas sont adaptés afin de couvrir ses besoins et des conseils d'alimentation lui sont donnés. Le 27.05.2020, Mr. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : • 2x/semaine pour les signes vitaux, • 2x/jour pour la supervision du traitement et • 2x/jour pour des conseils/contrôle ; ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. Mr. Y, patient de 72 ans, connu pour un status post-arthroplastie totale de la hanche droite avec greffe du cotyle le 26.02.2020, est adressé aux urgences par son opérateur en raison d'œdèmes des membres inférieurs prenant le godet en péjoration depuis le 24.04.2020, une dyspnée à l'effort modérée ainsi qu'un exanthème prurigineux aux membres inférieurs, supérieurs et au niveau de la zone lombaire. Le patient rapporte l'apparition d'œdèmes des membres inférieurs suite à l'opération, raison pour laquelle il a bénéficié d'un traitement diurétique sans amélioration des symptômes. Par la suite les œdèmes progressent et le patient remarque l'apparition d'un érythème cutané en chaussette au niveau des pieds, accompagné de brûlures et allodynie raison pour laquelle il bénéficie d'un traitement de Sifrol pendant une semaine puis lors de l'augmentation du dosage après une semaine de traitement, le patient décrit l'apparition d'un exanthème maculo-papulaire au niveau des membres inférieurs, supérieurs et au niveau lombaire. Le traitement de Sifrol est stoppé le 24.04.2020 et un traitement anti-histaminique est introduit sans amélioration franche. Concernant l'exanthème prurigineux, nous introduisons un traitement anti-histaminique intraveineux. Le bilan biologique montre une légère eosinophilie faisant suspecter une réaction allergique. Nous retenons une origine allergique très probablement secondaire à la prise du Sifrol. L'évolution du patient est progressivement favorable avec résolution presque complète de l'exanthème. Nous proposons de suivre la résolution de l'exanthème et que le patient bénéficie d'une consultation allergologique en ambulatoire. Concernant les œdèmes des membres inférieurs associés à une dyspnée, le bilan biologique montre une élévation importante des D-dimères raison pour laquelle un angio-CT est effectué et permet d'exclure une embolie pulmonaire. Le reste du bilan biologique étiologique est négatif. Un bilan angiologique nous permet d'exclure une thrombose veineuse ou une compression. Un traitement par Lasix iv adapté à la perte de poids puis un relais per os par Torem sont entrepris avec résolution complète des œdèmes et stabilité du poids en fin de séjour. Nous vous proposons de suivre le poids, les électrolytes et d'adapter le traitement diurétique au besoin. Un bilan biologique montre également une anémie avec une évolution spontanément favorable, ainsi qu'une hypokaliémie qui est substituée. Mr. Y peut regagner son domicile le 11.05.2020. Mr. Y, 69 ans, est amené aux urgences en ambulance pour polytraumatisme suite à une chute à domicile dans un contexte d'alcoolisation aiguë. Le CT-scan polytraumatisé met en évidence une fracture humérale droite ainsi qu'une fracture ilio-ischio-pubienne droite et sacrale droite. Durant le séjour, il présente une insuffisance respiratoire persistante attribuée. L'évolution est favorable avec le sevrage des benzodiazépines et des opiacés, bien qu'une désaturation persiste la nuit en décubitus dorsal. Après la prise en charge chirurgicale du polytraumatisme, le patient présente une insuffisance respiratoire globale sévère secondaire à un choc hémorragique motivant un transfert aux soins intensifs. L'insuffisance respiratoire est aggravée par un syndrome obésité-hypoventilation, un syndrome des apnées du sommeil non appareillé et un traitement par opiacés et benzodiazépines. La situation hémodynamique se stabilise après trois concentrés érythrocytaires et un remplissage volémique. À noter que ce patient a présenté des modifications ECG transitoires en post-opératoire immédiat, et une discrète élévation des enzymes cardiaques. Un avis cardiologique ne recommande pas d'examen cardiaque complémentaire. Toutefois, l'échocardiographie effectuée n'est pas complètement interprétable en raison de la fracture de l'épaule ne permettant pas une bonne fenêtre; l'examen sera à replanifier lors d'une mobilisation normale de l'épaule possible. Le bilan biologique rapporte une perturbation des tests hépatiques avec cytolyse, et une coagulopathie de consommation que nous corrigeons par substitution de vitamine K. Au vu de tests hépatiques en amélioration spontanée, nous concluons à un foie de choc et n'organisons pas d'autre investigation. Une anasarque secondaire au remplissage pour son choc hémorragique répond favorablement à l'adaptation du traitement diurétique. Concernant la fracture de l'humérus, une réduction ouverte et une ostéosynthèse ont lieu le 06.04.20. Concernant la fracture pubienne, un traitement conservateur est préconisé. Une décharge complète est conseillée avec uniquement les transferts lit/fauteuil admis pour 6 semaines. Une réadaptation musculo-squelettique à distance est conseillée, et dans l'attente, une demande pour une place en court séjour est effectuée. Un état d'agitation secondaire au sevrage d'alcool est traité par des benzodiazépines et de la clonidine aux soins intensifs. Le traitement de benzodiazépines est progressivement sevré durant le séjour. Une substitution vitaminique est administrée. Concernant sa consommation d'alcool, Mr. Y n'est pas inquiet des conséquences actuelles. En raison de la situation actuelle due au COVID-19, une consultation informative avec l'équipe d'addictologie n'a pas pu être organisée en intra-hospitalier, mais les contacts ambulatoires lui ont été remis. En raison de plusieurs facteurs de risque pour une ostéoporose (âge, tabac, alcool notamment), avec une fracture du bassin et du sacrum malgré un traumatisme potentiellement à haute cinétique, nous demandons une évaluation par les rhumatologues. Le patient sera convoqué en ambulatoire pour une densitométrie et une consultation spécialisée selon les résultats. Dans l'intervalle, une supplémentation vitamino-calcique est débutée. Le patient est transféré à l'UATO le 04.05.2020. Mr. Y, patient de 65 ans, connu pour un carcinome pulmonaire non à petites cellules hilaire droit (cT4, pN2 cMo), diagnostiqué récemment et sous chimiothérapie depuis le 28.04.2020, est hospitalisé le 08.05.2020, à la demande de Dr. X, oncologue traitant, en raison d'une baisse de l'état général avec fatigue intense et inappétence depuis la séance de chimiothérapie. À son arrivée dans notre service, l'examen clinique et le bilan biologique sont rassurants. Un régime alimentaire avec potages enrichis et suppléments nutritifs oraux est mis en place, ainsi qu'une hydratation iv par Glucosalin. L'évolution clinique est rapidement favorable et le patient commence à récupérer son appétit et à se réalimenter correctement. Au vu d'une possible composante d'angoisse à cet état de fatigue et inappétence, nous proposons au patient une évaluation psychiatrique, qu'il refuse. Au vu de son amélioration clinique, Mr. Y peut regagner son domicile le 11.05.2020. Un rendez-vous à la consultation de Dr. X est prévu le 13.05.2020.Mr. Y, 67 ans, est hospitalisé pour une décompensation cardiaque dans un contexte infectieux. Pour rappel, le patient présente une pneumonie basale gauche de mauvaise évolution clinique et biologique, initialement traitée ambulatoirement par Co-amoxicilline et Azithromycine du 22.04.2020 au 30.04.2020. Il présente une toux chronique et une dyspnée d'effort accompagnées d'oedèmes des membres inférieurs et prise de poids en aggravation depuis deux semaines malgré le traitement antibiotique mis en place. L'examen clinique initial met en évidence des signes de décompensation cardiaque essentiellement gauche chez un patient tachypnéique à 24/min présentant une diminution du murmure vésiculaire et une matité des bases pulmonaires prédominant à droite, saturant à 91% à l'air ambiant. A la biologie on retrouve un syndrome inflammatoire avec leucocytose, CRP augmentée à 142 mg/L et à la radiographie du thorax un épanchement pleural bilatéral prédominant à droite avec des signes de congestion. Le CT-thoracique confirme l'épanchement pleural bilatéral prédominant à droite avec atélectasie passive du lobe moyen et inférieur droit au niveau duquel un foyer infectieux ne peut être exclu. L'antibiothérapie est relayée par de la ceftriaxone iv et le Klacid immédiatement arrêté devant la négativité des antigènes urinaires pour les Legionelles. Un frottis Covid-19 revient négatif et l'isolement protecteur est levé. Un traitement diurétique est parallèlement instauré devant les signes de surcharge. Le contrôle du pacemaker ne montre par ailleurs pas d'anomalie fonctionnelle ni de trouble du rythme. L'évolution initiale ne montre pas d'amélioration avec persistance de pics fébriles à 39°C et d'un syndrome inflammatoire biologique (CRP à 180 mg/l). Après avis infectiologique l'antibiothérapie est modifiée sur Pipéracilline/Tazobactam et une ponction pleurale droite est réalisée montrant un exsudat compatible avec un épanchement parapneumonique. La bactériologie est négative et la cytologie ne montre pas de cellules néoplasiques. L'évolution secondaire se fait favorablement avec régression des signes inflammatoires biologiques et obtention de l'apyrexie. Devant la suspicion de BPCO jusque-là non investiguée, un traitement bronchodilatateur a été débuté par Spiriva. Une suite de prise en charge en pneumologie avec investigations spécialisées d'une probable BPCO et recherche d'un SAOS et/ou syndrome d'obésité hypoventilation sont à prévoir à distance. Le bilan biologique initial montre un INR supra-thérapeutique dans le contexte infectieux. L'anticoagulation est suspendue puis relayée par Eliquis dont nous vous prions d'augmenter la dose à 2x5 mg si bien tolérée avec contrôle régulier de l'hémoglobine et de la fonction rénale. Mr. Y rapporte une consommation d'alcool à risque, évaluée à quatre verres de vin par jour, accompagnée du même nombre de bières. Il présente des signes légers de sevrage alcoolique à l'admission à l'étage, ce qui motive l'instauration d'un traitement de Seresta en réserve. Nous vous proposons de rediscuter de cette problématique à votre consultation et d'organiser une échographie abdominale orientée sur le foie. Le bilan d'une anémie hypochrome microcytaire objectivée à l'admission permet de conclure à une origine multifactorielle probable dans le contexte inflammatoire, carence d'apports ou perte occulte. Nous vous prions de suivre l'évolution et de l'investiguer et éventuellement de la substituer. Au vu d'une bonne évolution, le patient peut rentrer à domicile le 13.05.2020. Mr. Y est hospitalisé pour une crise de goutte oligo-articulaire. Il consulte aux urgences pour une baisse de l'état général ainsi que des douleurs dans les membres inférieurs au niveau des genoux et des pieds sans traumatisme. Un bilan radiologique ne met pas en évidence de lésion. Au niveau biologique, il est constaté un syndrome inflammatoire important. Un avis rhumatologique est demandé et une ponction du genou gauche est effectuée et montre des cristaux d'acides uriques. Un traitement par Colchicine et d'Anakinra est introduit temporairement et un traitement de fond par Allopurinol prescrit. Les dosages d'Allopurinol seront à augmenter de 50 mg toutes les 3-4 semaines pour taux acide urique 300-360 umol/L, tandis que la Colchicine 0.5 mg est à conserver jusqu'au taux d'acide urique cible. Il sera convoqué pour un suivi rhumatologique en ambulatoire. Une hypomagnésémie chronique sévère asymptomatique est également bilantée. Nous mettons en cause l'insuffisance rénale chronique ainsi qu'une possible perte digestive. Un arrêt temporaire du Pantozol n'a pas amélioré le taux de magnésium. Nous effectuons une récolte urinaire de 24h pour bilanter cette perte de magnésium ainsi qu'une fraction d'éjection du magnésium révélant une perte rénale de magnésium. Un avis de Dr. X est demandé qui nous propose une substitution par Magnésium Diasporal, si cela ne suffit pas, une substitution intraveineuse de magnésium en ambulatoire serait recommandée. Concernant l'insuffisance rénale chronique sur probable néphroangiosclérose hypertensive avec une clairance à 56 ml/min, un traitement temporaire par Néphrotrans est réalisé. La fonction rénale sera à contrôler régulièrement chez le médecin traitant. Au vu de l'amélioration clinique, Mr. Y peut rentrer à domicile le 13.05.20 avec de la physiothérapie ambulatoire. Mr. Y se plaint toujours d'importantes douleurs, maintenant 1 an après cette arthroscopie de la hanche. Nous avions déjà émis la suspicion que ces douleurs viendraient d'un possible conflit extra-articulaire causé par le massif intertrochantérien très proéminent. Nous proposons donc au patient de procéder à une luxation chirurgicale afin de voir directement et dynamiquement les origines de conflit au niveau de sa hanche G. Nous planifions une date d'opération pour le 12.08.2020 et nous remplissons déjà le consentement que le patient signe. Mr. Y est hospitalisé dans le cadre d'un épanchement pleural bilatéral avec insuffisance cardiaque diastolique associée. Concernant la maladie cardiaque, plusieurs hospitalisations dans le passé avec de multiples investigations n'ont pas pu déceler la cause. Déjà 10 ans auparavant, une hypertrophie concentrique du ventricule gauche avec dysfonction diastolique était retrouvée. Des troubles de conduction évoluent en fibrillation auriculaire, retrouvée en automne 2019. Une cardite de Lyme est suspectée dans ce contexte et le patient bénéficie d'un traitement antibiotique de 3 mois sans amélioration notoire. De plus, un Pacemaker est implanté le 16.04.2020 afin d'assurer un contrôle rythmique. Le contrôle de Pacemaker au cours de l'hospitalisation est rassurant en montrant un rythme maximum de 110/min. L'absence d'élévation du fer et de la ferritine exclut une hémochromatose. Au cours de l'hospitalisation, Mr. Y présente une décompensation cardiaque globale avec anasarque réfractaire au traitement diurétique intraveineux en continu. Après discussion avec nos collègues cardiologues, une coronarographie est organisée pour évaluer l'état coronaire et effectuer une biopsie myocardique pour déceler une possible maladie infiltrative. L'examen bioptique n'est finalement pas effectué car la coronarographie montre deux sténoses de l'artère interventriculaire antérieure qui sont stentées avec succès. Une double anti-agrégation plaquettaire sera à poursuivre pour un mois. Malgré la revascularisation, l'état du patient ne s'améliore pas. Une scintigraphie myocardique montre une absence d'hypercaptation myocardique en faveur d'une éventuelle amyloïdose cardiaque. Une nouvelle échocardiographie transthoracique le 07.05.2020 est superposable au comparatif de l'entrée.Une échocardiographie transthoracique montre la stabilité d'un épanchement péricardique connu ainsi que des épanchements pleuraux bilatéraux importants connus. Ceux-ci sont ponctionnés et les résultats préliminaires révèlent un liquide à la limite entre une composante exsudative et transsudative. À noter que l'aspect chronique de ces épanchements déjà connus il y a 6 mois peut expliquer une transition vers une composante plus exsudative. La cytologie du liquide à droite et à gauche ne montre pas de cellules suspectes. Sur le plan rénal, le patient est connu pour une insuffisance rénale chronique d'origine indéterminée, avec une créatinine pathologique documentée pour la première fois en novembre 2019. Il bénéficie d'un suivi néphrologique spécialisé pendant l'hospitalisation. Sur le plan infectiologique, vous suspectez une maladie de Lyme qui est infirmée par nos collègues infectiologues sur la base des examens sérologiques négatifs et de l'histoire clinique du patient. Au vu d'une péjoration progressive de l'état du patient, caractérisé par une fatigue et une dyspnée. Après avoir consulté à nouveau nos collègues cardiologues, une cure de Dobutamine de 48 heures est proposée le 07.05.2020 pour améliorer le patient du point de vue hémodynamique et assurer une diurèse efficace. Malheureusement, Mr. Y présente un arrêt cardio-respiratoire le soir même, le rythme initial est une asystolie. La réanimation est arrêtée après 20 minutes de traitement bien conduit. Une biopsie de la peau et de la graisse sous-cutanée effectuée le 06.05.2020 montre finalement des dépôts d'amyloïde au niveau interstitiel et vasculaire, ce qui nous permet d'interpréter l'insuffisance cardiaque terminale comme étant secondaire à une amyloïdose systémique avec atteinte cardiaque. Mr. Y, patient de 72 ans connu pour une insuffisance hypophysaire suite à une apoplexie pituitaire sur adénome non sécrétant en novembre 2007, actuellement sous Desmopressine et ayant un antécédent de chirurgie gastrique pour un ulcère dans les années 70, est amené aux urgences en ambulance le 25.05.2020 suite à un malaise sans perte de conscience ni chute dans le cadre de nausées et vomissements. Le patient décrit également des douleurs abdominales épigastriques sans irradiation et sans trouble du transit. Pas de dyspnée, pas de douleurs rétrosternales, pas de palpitations, pas d'oedèmes des membres inférieurs, pas de notion de syncope. Aux urgences, le statut initial est sans particularité. Le bilan sanguin montre une légère perturbation des tests hépatiques sans cholestase ni pancréatite biologique, sans syndrome inflammatoire et une hyponatrémie à 126 mmol/l. Les troponines sont basses et l'ECG ne montre pas de signe d'ischémie ni de trouble du rythme. Le sédiment urinaire est propre et la radiographie du thorax est sans particularité. En raison de douleurs abdominales et de tests hépatiques perturbés, nous réalisons un CT scan abdominal qui permet d'exclure des signes de cholécystite, de pancréatite et un foyer infectieux au niveau abdomino-pelvien. Après avis chirurgical de Dr. X, nous majorons le traitement par IPP et une gastroscopie est organisée pour le 28.05.2020. Le patient est hospitalisé pour la suite de la prise en charge. Dans un contexte de lipothymie, nous réalisons un test de Schellong qui revient négatif. Le patient reste asymptomatique au cours de son séjour. En cas de récidive, nous proposons la réalisation d'un Holter à la recherche d'un trouble du rythme. Concernant l'hyponatrémie, un suivi clinico-biologique est réalisé. L'évolution de la natrémie est bonne au contrôle de laboratoire. Après une nuit de surveillance, Mr. Y souhaite rentrer à domicile. Au vu de la stabilité du patient et de la gastroscopie prévue, il quitte notre service le 26.05.2020 en bon état général. Mr. Y est un jeune patient de 22 ans avec un antécédent peu clair de crise d'épilepsie non datée, sans aucun traitement, transféré du RFSM Marsens aux urgences pour une suspicion de crise d'épilepsie versus trouble somatoforme. Pour rappel, le patient est originaire de Guinée, requérant d'asile dont la demande a été rejetée et est en attente d'une expulsion, qui séjourne dans un centre de requérant aux Grisons. Il est amené aux urgences de l'HFR Fribourg le 17.05.2020 par la police car il est retrouvé titubant dans la rue. Aux urgences, il présente un épisode d'agressivité nécessitant une contention chimique et mécanique et un transfert en PAFA à Marsens, où il a ensuite présenté un épisode de rigidité au niveau du cou avec perte de contact et perte d'urine objectivée par le personnel soignant, raison pour laquelle il est transféré aux urgences de Riaz. Pas de mouvement tonico-clonique objectivé. À l'arrivée aux urgences, le patient est mutique et peu collaborant et la communication est limitée par la barrière de langue (le patient parle très peu français et un peu d'italien). L'examen clinique, également limité, est grossièrement dans la norme, notamment au niveau neurologique (sous réserve d'un patient non collaborant) et le bilan biologique effectué ne montre pas de modifications pathologiques (électrolytes dans les normes, pas de syndrome inflammatoire, pas de lactates et CK à 467 U/l, toxicologie urinaire négative). Un avis neurologique est demandé (Dr. X), qui propose en raison de l'anamnèse limitée, du contexte compliqué et du jeune âge du patient, une hospitalisation pour réaliser une IRM et un EEG. Dans ce contexte, le patient est hospitalisé dans notre service de médecine interne. Le 19.05.2020, nous rediscutons avec le patient, qui est plus collaborant et communicatif (mais avec toujours la limitation de la barrière de langue) par rapport à la suite de la prise en charge, en lui expliquant les investigations proposées, que le patient refuse. La communication s'améliore nettement le 20.05.2020 : le patient est collaborant, communique en anglais et en italien, comprend les investigations proposées et encore une fois, les refuse. L'amélioration de la possibilité de communication avec le patient nous permet ainsi de compléter l'anamnèse, qui est caractérisée par l'absence de plaintes particulières hormis des maux de gorge présents parfois à la parole et à la déglutition, ainsi que d'effectuer un examen clinique complet, revenant strictement dans la norme (sur le plan cardiopulmonaire, abdominal, ORL et neurologique). Au vu d'une surveillance clinique sans particularité pendant son séjour dans notre service, ainsi que la volonté du patient de ne pas se soumettre aux investigations proposées, nous décidons de ne pas mettre en place des mesures coercitives pour effectuer les examens susmentionnés, le PAFA du patient ne couvrant pas les traitements médicaux contre la volonté du patient. Nous lui expliquons alors la nécessité de le renvoyer à Marsens, au vu de la mise sous PAFA. Le patient s'opposant au transfert, nous organisons un transport médical avec l'aide de la police. Le patient quitte notre service le 20.05.2020. En cas de récidive des symptômes, la reprise des investigations devrait être envisagée et nous conseillons, dans ce cas, un transfert à l'HFR Fribourg, au vu de l'absence à Riaz du plateau technique pour effectuer les examens nécessaires éventuellement sous sédation. Mr. Y, 64 ans, est transféré aux soins intensifs de la Clinique Daler en raison d'un choc septique sur fuite au niveau d'une anastomose gastro-jéjunale, dans le cadre d'une cure de récidive de hernie hiatale par bypass en Y laparoscopique le 22.01.2020 à la clinique Daler.A son entrée aux soins intensifs, le patient présente un arrêt cardio-respiratoire sur AESP. L'administration d'Atropine, d'Adrénaline, une réanimation volémique et la mise en aspiration du drain thoracique permet une reprise de l'activité électrique et mécanique. L'imagerie abdominale montre une fuite au niveau de l'anastomose oeso-jéjunale traitée par pose d'un clip par voie endoscopique le 24.01.2020 et un lavage de la cavité abdominale par laparotomie. Une couverture par Meropenem et Fluconazole ainsi qu'un soutien aminergique par Noradrénaline est administré dès son admission. Les prélèvements microbiologiques des drains et de la bronchoscopie sont positifs pour du Candida albicans. Après avis infectiologique, le spectre antifongique est élargi à la Caspofungine et le Meropenem avec relai par pipéracilline-tazobactam. Une gastroscopie de contrôle le 28.01.2020 avec épreuve au bleu de méthylène met en évidence une fuite persistante de l'anastomose oeso-jéjunale, motivant la pose d'un stent par voie endoscopique. L'évolution étant défavorable avec persistance d'un état fébrile, une nouvelle imagerie est effectuée le 31.01.2020 qui montre la persistance de la fuite ainsi que l'apparition d'un pneumopéritoine en regard de la gastrostomie. Une re-laparotomie avec lavage péritonéal, fixation de la gastrostomie et mise en place d'un VAC laparostome a lieu le 01.02.2020. De la Vancomycine est transitoirement introduite suite à la documentation d'un Staphylococcus epidermidis dans les cultures du liquide péritonéal qui est rapidement arrêtée sur avis des Infectiologues. La persistance de Staphylococcus epidermidis dans le liquide intrapéritonéal motive à la reprise de la Vancomycine dès le 14.02.2020. Au vu de l'apparition d'un état fébrile avec frissons solennels le 17.02.2020, l'antibiothérapie est étendue par Meropenem et Amikacine. Un CT abdominal confirme la persistance de la fuite, raison pour laquelle une endoscopie est réalisée le 18.02.2020 qui met en évidence une fuite à l'extrémité distale du stent qui est remplacé le 21.02.2020 par un stent plus long. Dès le 26.02.2020, l'antibiothérapie est réduite par Tazobac et Fluconazole jusqu'au 04.03.2020. Mr. Y peut être transféré dans notre service de Chirurgie le 12.03.2020. Des changements de VAC sont effectués de manière itérative jusqu'au 16.03.2020. Le 19.03.2020, le patient bénéficie d'une greffe de Tiersch et d'une fermeture de la paroi abdominale. L'OGD effectué le 17.04.2020 met encore en évidence une fuite anastomotique, un stent est replacé et le drain supérieur est refixé. Un TOGD du 05.05.2020 ne montre pas d'argument en faveur d'une fuite anastomotique. Un nouveau contrôle OGD est effectué le 08.05.2020 et confirme l'absence de fuite et permet le retrait du stent oesophagien. Nous procédons à une réalimentation progressive dès le 08.05.2020. Un test au bleu de méthylène le 12.05.2020 confirme l'absence de fuite. À noter cependant, un dosage élevé de l'amylase sans lipase le 15.05.2020. Le patient bénéficie d'un suivi nutritionnel avec nutrition parentérale et suivi/conseil pour la réalimentation bypass gastrique. Au vu de l'évolution clinique et biologique, nous laissons le patient rentrer à domicile le 22.05.2020 avec suivi rapproché à la consultation du Dr. X et auprès du service nutrition. Mr. Y, âgé de 33 ans, en bonne santé habituelle, se présente aux urgences le 19.05.2020 suite à l'apparition de céphalées temporales pulsatiles intermittentes le 15.05.2020, non soulagées par la prise de Dafalgan et partiellement soulagées par la prise de Tramal, qui se péjorent lors de la mobilisation et qui augmentent progressivement jusqu'à ce jour. Les céphalées sont accompagnées d'un état fébrile depuis le 17.05.2020 associé à des frissons. Il rapporte un épisode de vomissement alimentaire isolé, associé à un pic de céphalée. Il décrit par ailleurs une légère toux sèche depuis le 15.05.2020 sans expectorations, sans dyspnée ni agueusie ni anosmie associée. Il n'est pas connu pour des antécédents de migraine, il n'a pas subi de traumatisme cérébral ou cervical récent. Pas de photo- ni phonophobie. Pas de raideur de nuque. Pas de voyages récents. Pas d'autres symptômes neurologiques. Le bilan sanguin à l'entrée retrouve un syndrome inflammatoire avec un sédiment urinaire suspect d'une infection, raison pour laquelle nous mettons en place une antibiothérapie par Rocéphine iv. La radiographie du thorax met en évidence un foyer de broncho-pneumonie basale gauche. Nous effectuons un frottis Covid-19 le 17.05.2020 qui revient négatif et un deuxième frottis est réalisé le 21.05.2020 en raison d'un délai trop court depuis le début des symptômes pour le premier test, qui revient également négatif permettant de lever l'isolement de contact et gouttelettes qui avait été mis en place. Par la suite, nous faisons un switch thérapeutique par Lévofloxacine en raison des résultats positifs des antigènes de Légionelle dans les urines le 21.05.2020. Le patient aurait changé récemment de bureau de travail, avec la mise en fonction de la climatisation qui avait été inutilisée pendant une longue période. La maladie est déclarée au médecin cantonal le 21.05.2020. Le traitement sera à poursuivre jusqu'au 05.06.2020 et à poursuivre selon l'évolution. Concernant les céphalées, au vu d'un statut neurologique sans particularité et un syndrome inflammatoire au bilan sanguin, nous réalisons une ponction lombaire qui revient dans la norme et une IRM cérébrale qui ne montre pas d'éléments pathologiques aigus. Dans ce contexte, nous attribuons l'origine des céphalées probablement réactionnelle dans le contexte infectieux. Toutefois, l'IRM montre un trajet tortueux du nerf optique pouvant être interprété comme un signe indirect d'hypertension intracrânienne. Nous vous laissons le soin de suivre l'évolution des céphalées et d'adresser le patient à une consultation neurologique pour faire des investigations supplémentaires en cas d'absence d'amélioration clinique. Par ailleurs, une pseudo-hyponatrémie normo-osmolaire à 129 mmol/l est mise en évidence, pour laquelle nous faisons un suivi biologique, avec normalisation de la valeur de la natrémie de manière spontanée avant la sortie du patient. Une anémie normochrome normocytaire sans critères de transfusion est retrouvée que nous attribuons au contexte inflammatoire de la pneumonie. Une bactériurie asymptomatique est également mise en évidence. Un urotube est prélevé qui revient positif pour Streptococcus groupe mitis, avec une quantité de germes non significative. Le patient ne présente pas de symptomatologie urinaire tout au long de l'hospitalisation, raison pour laquelle nous décidons de ne pas le traiter. Le 24.05.2020, Mr. Y nous fait la demande de quitter le service au vu de son évolution clinique favorable. Néanmoins, nous avions encore envisagé d'effectuer un contrôle biologique et clinique le 25.05. Mr. Y rentre à domicile le 24.05.2020. Mr. Y, 68 ans, est adressé aux urgences le 16.05.2020 par Voltigo pour une brusque accentuation de ses douleurs dans le cadre d'un carcinome ORL en progression. Le patient a, en effet, arrêté de lui-même son traitement de morphine sans raison précise. Il décrit également des hallucinations visuelles et tactiles depuis 1 à 2 semaines. L'origine des hallucinations est probablement liée à son traitement de morphine introduit peu avant le début des symptômes. Nous effectuons un relais au Fentanyl qui est efficace sur les douleurs et permet une disparition des hallucinations. Son traitement antalgique est adapté avec augmentation de la Pregabaline et introduction de Rivotril. L'évolution globale est favorable, permettant de retrouver une autonomie et d'envisager un retour à domicile avec maintien des aides actuelles par Voltigo et les soins à domicile. Connu pour des troubles cognitifs, un changement de lieu de vie sera réévalué à distance et selon l'évolution globale. Pour l'instant, des démarches auprès de la Justice de Paix ne sont pas entamées, Mr. Y étant bien entouré.Un discret syndrome inflammatoire et une notion de dyspnée le jour de l'entrée font suspecter une infection des voies aériennes inférieures par COVID-19 ou agent bactérien. Les PCR COVID-19 sont négatives à 2 reprises. Le patient est mis sous antibiothérapie pour 7 jours. La trachéostomie est en bon état hormis une légère sécheresse interne qui a engendré une reprise des traces de sang dans les expectorations. Un protocole de soin est mis en place durant l'hospitalisation. Aucun suivi spécifique n'est prévu. Le CT de contrôle oncologique, prévu initialement en ambulatoire, est effectué comme planifié le 20.05.2020, révélant une progression locale du carcinome ORL. Nous laissons le soin au Dr. X d'évaluer les résultats lors de sa prochaine consultation le 28.05.2020. De plus, des dilatations pyélocalicielles bilatérales sans cause obstructive sont également visualisées le 20.05.2020 pour lesquelles un avis urologique est recommandé. Mr. Y rentre à domicile le 21.05.2020. Mr. Y consulte en urgence pour des douleurs au repos aux membres inférieurs depuis 2 jours. Une occlusion de l'artère fémorale superficielle moyenne est constatée et une angioplastie est réalisée par le Dr. X le 14.05.2020. Les suites opératoires sont calmes et le patient reste une nuit pour surveillance à l'hôpital. Un traitement de Plavix est introduit pour 3 mois. Mr. Y peut rentrer à domicile le 15.05.2020 en bon état général et sera revu à la consultation d'angiologie du Dr. X à l'HFR Fribourg le 19.05.2020. Mr. Y, 64 ans, est admis aux soins intensifs pour un NSTEMI. Le patient présente des douleurs thoraciques en barre avec irradiation dans les deux bras le 09.05 avec une faiblesse M4 des membres supérieurs. La coronarographie révèle une maladie coronarienne bi-tritronculaire, sténose significative de l'artère coronaire droite proximale, de l'artère interventriculaire antérieure moyenne à distale et de la première diagonale, traitées par angioplastie et pose de 4 stents actifs. La fonction ventriculaire gauche est estimée à 50% à la ventriculographie. Un angio-CT thoracique est réalisé en raison d'une faiblesse des membres supérieurs mais ne permet pas d'élucider la cause de ce symptôme. L'étiologie reste indéterminée. La symptomatologie s'améliore au cours de l'hospitalisation. La surveillance aux soins intensifs se déroule sans complication, notamment sans trouble du rythme significatif, ni récidive de douleur. Le point de ponction radial droit est calme, sans souffle. L'Aspirine et l'atorvastatine sont introduites et devront être poursuivis à vie. Une cible de LDL est recommandée à <1.8 mmol/l. Le Brilique est débuté pour une durée de douze mois. Nous introduisons également le Lisinopril à but cardioprotecteur et le Metoprolol à but antiangineux à faible dose, que nous vous laissons le soin d'adapter selon tolérance et évolution clinique. Une échocardiographie de contrôle a montré une bonne évolution avec une FEVG à 60 % ainsi que la disparition de l'hypokinésie mise en évidence à la ventriculographie. Nous recommandons une mobilisation du patient ces prochains jours afin d'évaluer ses progrès et l'organisation d'une réhabilitation cardiovasculaire en ambulatoire dans le but de réduire les facteurs de risque cardiovasculaires sur le long terme et de diminuer les comorbidités associés à la maladie coronarienne. Mr. Y, 64 ans, nous est adressé des soins intensifs de l'HFR Fribourg le 11.05.2020 pour suite de prise en charge d'un NSTEMI sur maladie coronarienne bitronculaire le 10.05.2020. A l'admission dans notre service, le patient n'a pas de plainte, notamment pas de douleurs thoraciques. Les paramètres vitaux sont stables avec une tension artérielle à 116/98 mmHg, fréquence cardiaque 60/min, saturation 97% à l'air ambiant et température 36,5°C. Le bilan biologique de contrôle du 13.05.2020 est stable avec une créatinine à 86 umol/l, Na 142 mmol/l, K 4,2 mmol/l, hémoglobine 156 g/l, leucocytes 6 G/l et thrombocytes 161 G/l. Nous proposons au patient une réhabilitation cardiovasculaire en ambulatoire à Meyriez dans le but de réduire les facteurs de risque cardiovasculaire sur le long terme et de diminuer les comorbidités associées à la maladie coronarienne. Le patient refuse notre proposition et préfère un retour à domicile en vous laissant le soin d'organiser une réhabilitation cardiovasculaire. Selon la recommandation des cardiologues, nous expliquons au patient la nécessité de poursuivre la prise de l'Aspirine à vie, Brilique 90 mg 1-0-1 pendant 12 mois, Atorvastatine (LDL < 1.8 mmol/l), Lisinopril et le Beloc. Ils recommandent également un contrôle à votre consultation à un mois ainsi qu'une ergométrie à 1 année. Mr. Y peut regagner son domicile le 13.05.2020. Mr. Y, 82 ans, a été hospitalisé aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë plurifactorielle, secondaire à une pneumonie lobaire droite, une hypertension pulmonaire sévère mixte et décompensation d'un cœur pulmonaire chronique. Ce patient a présenté depuis un mois une dyspnée NYHA stade III et une orthopnée, en aggravation la veille de son hospitalisation et un état fébrile le 24.04.2020. L'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë est mixte. Le CT thoracique a montré une broncho-pneumonie du lobe moyen droit, traitée par Ceftriaxone durant 7 jours. Le bilan microbiologique et deux frottis COVID-19 consécutifs sont négatifs. Une hypertension pulmonaire sévère (systolique à 75 mmHg) et des signes de cœur pulmonaire ont été constatés à l'échocardiographie. Une embolie pulmonaire centrale a été exclue. Le cathéterisme cardiaque droit/gauche du 04.05.2020 a confirmé la persistance de cette hypertension pulmonaire (systolique à 70 mmHg), avec une composante post-capillaire (wedge à 27 mmHg). Plusieurs étiologies y contribuent : une dysfonction ventriculaire gauche diastolique d'origine ischémique, une sténose aortique modérée, une vasoconstriction hypoxémique secondaire à la broncho-pneumonie et aux atélectasies, un possible syndrome obstructif secondaire à l'ancien tabagisme. L'évolution respiratoire est lentement favorable sous ventilation non invasive intermittente en alternance avec de l'oxygénothérapie à haut débit, physiothérapie respiratoire et diurétique. Le pneumologue propose d'effectuer une polysomnographie si possible après avoir sevré l'oxygène, ainsi que des fonctions pulmonaires à distance. Un NSTEMI est survenu dans le contexte d'une maladie tritronculaire avec occlusion chronique de la coronaire droite proximale, une lésion intermédiaire de l'interventriculaire antérieure proximale-moyenne et une sténose subocclusive d'une branche marginale de gros calibre, traitée par un stent actif le 04.05.2020. La fonction systolique ventriculaire gauche est normale mais avec un anévrisme postéro-basal. Une double anti-agrégation plaquettaire a été débutée pour une durée de 6 mois sous protection gastrique, avec poursuite de l'Aspirine au long cours. Une fibrillation auriculaire paroxystique sans répercussion hémodynamique a été ralentie par Bisoprolol, suspendu en raison d'une bradycardie entre 50-60 bpm. Une anticoagulation thérapeutique par HBPM a été introduite dès le 29.04.2020 et devra être rediscutée selon le risque hémorragique. Une anémie microcytaire hypochrome a été constatée à l'admission.Un nodule pulmonaire lobaire inférieur gauche de 9 mm et un nodule lingulaire supérieur de 5 mm ont été identifiés aux CT-scanners. En présence de ganglions médiastinaux et hilaires bilatéraux, dont les plus volumineux supra-centimétriques sont à droite, la possibilité d'une sarcoïdose est aussi évoquée. Aucune investigation complémentaire n'est toutefois proposée. L'insuffisance rénale aiguë KDIGO I attribuée à un syndrome cardio-rénal s'est résolue. Le 05.05.2020, Mr. Y a été transféré dans le service de médecine interne. Mr. Y, 82 ans, est hospitalisé pour une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë plurifactorielle, secondaire à une pneumonie lobaire droite, une hypertension pulmonaire sévère mixte et une décompensation d'un cœur pulmonaire chronique. Le patient présente depuis un mois une dyspnée NYHA stade III et une orthopnée, en aggravation la veille de son hospitalisation et un état fébrile le 24.04.2020. L'insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë est mixte. Le CT thoracique montre une broncho-pneumonie du lobe moyen droit, traitée par Ceftriaxone durant 7 jours. Le bilan microbiologique et deux frottis Covid-19 consécutifs sont négatifs. Une hypertension pulmonaire sévère (systolique à 75 mmHg) et des signes de cœur pulmonaire sont constatés à l'échocardiographie. Une embolie pulmonaire centrale est exclue. Le cathétérisme cardiaque droite/gauche du 04.05.2020 confirme la persistance de cette hypertension pulmonaire (systolique à 70 mmHg), avec une composante post-capillaire (wedge à 27 mmHg). Plusieurs étiologies y contribuent : une dysfonction ventriculaire gauche diastolique d'origine ischémique, une sténose aortique modérée, une vasoconstriction hypoxémique secondaire à la broncho-pneumonie et aux atélectasies, un syndrome obstructif secondaire à l'ancien tabagisme. L'évolution respiratoire est lentement favorable sous ventilation non invasive intermittente en alternance avec de l'oxygénothérapie à haut débit, de la physiothérapie respiratoire et un traitement diurétique. Après avis pneumologique, nous effectuons une polygraphie ainsi que des fonctions pulmonaires complètes. Une réhabilitation respiratoire est proposée mais refusée par le patient. Une oxygénothérapie à domicile est convenue. Un NSTEMI est survenu dans le contexte d'une maladie tritronculaire avec occlusion chronique de la coronaire droite proximale, une lésion intermédiaire de l'interventriculaire antérieure proximale-moyenne et une sténose subocclusive d'une branche marginale de gros calibre, traitée par un stent actif le 04.05.2020. La fonction systolique ventriculaire gauche est normale mais avec un anévrisme postéro-basal. Une double anti-agrégation est instaurée pour 1 mois puis une simple par Aspirine pour les 3 mois suivants. Ces derniers sont par la suite arrêtés au vu de l'anticoagulation par Eliquis. Une fibrillation auriculaire paroxystique sans répercussion hémodynamique est ralentie par Bisoprolol, suspendue en raison d'une bradycardie. Une anticoagulation thérapeutique par HBPM a été introduite puis un relais par Eliquis. Un nodule pulmonaire lobaire inférieur gauche de 9 mm et un nodule lingulaire supérieur de 5 mm sont identifiés aux CT-scanners. En présence de ganglions médiastinaux et hilaires bilatéraux, dont les plus volumineux supra-centimétriques sont à droite, la possibilité d'une sarcoïdose est aussi évoquée. Aucune investigation complémentaire n'est toutefois proposée. Un suivi radiologique à distance sera à convenir. Mr. Y rentre à domicile le 15.05.2020. Une oxygénothérapie à domicile est organisée. Un suivi pneumologique aura lieu à 2 mois. Mr. Y, 43 ans, est hospitalisé dans un contexte d'un ARDS modéré sur pneumonie à Covid-19. Le patient a présenté depuis le 08.04.2020 un état fébrile associé à une toux avec des hémoptysies, une légère dyspnée, des diarrhées et une anosmie motivant sa consultation aux urgences. Un CT thoracique a mis en évidence de multiples condensations avec des opacités en verre dépoli. Le diagnostic de pneumonie COVID-19 a été confirmé par frottis naso-pharyngé. Mr. Y a été initialement hospitalisé en médecine interne, puis transféré aux soins intensifs en raison d'une aggravation de l'hypoxémie. Mr. Y a été fortement dépendant de séances prolongées de ventilation non invasive, associées à de l'oxygénothérapie à haut débit. Un traitement empirique d'hydroxychloroquine et atazanavir a été administré, complété par une antibiothérapie empirique rapidement arrêtée au vu de l'absence d'argument en faveur d'une infection bactérienne. L'évolution a été progressivement favorable, a permis de sevrer la ventilation non invasive le 24.04.2020 et de retransférer le patient en médecine interne le 25.04.2020. En raison d'une augmentation des D-dimères et du risque prothrombotique élevé induit par le COVID-19, une anticoagulation prophylactique intensifiée est réalisée durant le séjour hospitalier et sera à poursuivre pour une durée de 2 semaines dès la sortie d'hôpital. Un bilan angiologique le 21.04.2020 n'a cependant pas montré de thrombose veineuse profonde. À l'étage, l'évolution est favorable avec diminution progressive des besoins d'oxygène. L'isolement en lien avec le Covid-19 peut être levé dès le 29.04.2020. Cependant, le patient reste dépendant à l'oxygène avec une hypoxémie à l'effort, raison pour laquelle nous lui proposons une réadaptation pulmonaire à Billens que le patient accepte. À la sortie, le patient est sevré en oxygène mais il présente des désaturations à l'effort. Mr. Y peut être transféré le 05.05.2020. Il sera également suivi en ambulatoire par Dr. X en infectiologie. Mr. Y, un patient de 70 ans connu pour une cardiopathie ischémique et hypertensive ainsi qu'un diabète, nous est adressé par Medhome pour un état fébrile à 39.5°. Il rapporte également plusieurs épisodes de vomissements de bile pendant la journée. De plus, et pour rappel, le patient nous explique également vous avoir consulté pour une sensation de blocage dans l'estomac 3 semaines avant son hospitalisation, avec méléna pendant 2 semaines. Nous ne mettons aucun foyer infectieux en évidence malgré la réalisation de multiples investigations mentionnées ci-dessus ainsi que d'un scanner abdominal. Son état inflammatoire s'améliore spontanément et le patient ne présente plus d'état fébrile au cours de son hospitalisation. Nous évoquons dans le contexte une gastroentérite virale d'évolution favorable. Au niveau de son anémie, que nous mettons sur le compte de la spoliation digestive, nous effectuons un bilan ne mettant pas en évidence de carence associée. Une oesogastroduodénoscopie a été organisée en ambulatoire le 02.06.2020 et nous proposons de compléter le bilan par une colonoscopie en cas d'absence de source de saignement. D'un point de vue de son diabète, ayant réintroduit la Metformine au cours de son hospitalisation, nous vous laissons le soin de régler son traitement en ambulatoire lors de votre consultation. Le patient étant également connu pour une cardiopathie ischémique et ayant mis en évidence une albuminurie à 0.35 g/l au spot urinaire, nous avons introduit un traitement de Lisinopril 5 mg. Au vu de la bonne évolution clinique, Mr. Y peut rentrer à domicile le 28.05.2020. Mr. Y est un patient de 91 ans qui se présente aux urgences pour une baisse de son état général avec chute sur faiblesse des membres inférieurs avec réception sur les fesses sans traumatisme crânien le 17.05.2020. Mr. Y se plaint d'une péjoration de sa lombalgie chronique. Sur le plan social, Mr. Y vit seul dans un appartement et se déplace à l'aide d'une canne.A son entrée, l'examen clinique montre une douleur à la palpation en para-lombaire gauche et de la hanche gauche, le status neurologique revient dans la norme. Un bilan radiologique avec radiographie lombaire et du bassin ne montre pas de fracture. Du fait de l'acutisation des lombalgies, nous majorons son traitement antalgique de Tramadol et Dafalgan. L'évolution est marquée par une persistance des douleurs, que Mr. Y supporte. La suite de prise en charge de ces douleurs se poursuivra lors de son séjour en réadaptation gériatrique. Nous mettons en évidence une décompensation cardiaque droite sur un probable passage en fibrillation auriculaire rapide. Nous mettons en place un traitement de Lasix en intra-veineux entraînant une perte de poids considérable, raison pour laquelle nous relayons celui-ci avec du Torem per os associée une surveillance du poids. L'évolution est marquée par une stabilisation du poids avec une diminution considérable des oedèmes des membres inférieurs. L'ECG d'admission retrouve une fibrillation auriculaire normocarde, a priori non connue, raison pour laquelle nous débutons une anticoagulation par Eliquis adaptée selon l'âge et la fonction rénale de Mr. Y. Le laboratoire montre une hypothyroïdie subclinique avec une TSH à 4.9 mU/l et une T4 à 14 pmol/L. Durant son séjour, Mr. Y bénéficie d'une réadaptation gériatrique aiguë du 18.05.2020 au 24.05.2020. Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres avec l'aide d'un tintébin à 2 roues ainsi que de 2 pauses assises. Le patient peut gravir 9 marches d'escalier, est autonome pour les transferts. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 68/126 par rapport à 62/126 à son entrée (MIF physio : transferts 5/7, déplacements 5/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, le patient bénéficie d'une prise en charge pour une adaptation aux activités de la vie quotidienne. Mr. Y présente des difficultés importantes au niveau mnésique ainsi qu'une désorientation spatio-temporelle compromettant les capacités d'apprentissage. Le patient semble avoir une bonne compréhension mais les troubles auditifs importants peuvent laisser croire le contraire. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en évidence une malnutrition protéino-énergétique légère avec NRS à 3/7, un BMI à 20.6 kg/m2 et une perte de poids chronique de plus de 10% de son poids. L'apport énergétique est insuffisant, en lien avec une inappétence, démontré par des ingestas couvrant 72% de ses besoins énergétiques théoriques. Nous adaptons les repas et mettons en place un suivi diététique. Sur le plan cognitif, nous réalisons des tests de la cognition mettant en évidence un MMSE à 13/30 et un test de la montre à 2/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 5/15. Le 26.05.2020, nous re-contrôlons le MMSE qui revient à 21/30. Le 27.05.2020, Mr. Y est admis en réadaptation gériatrique pour la suite de sa prise en charge. Mr. Y, patient de 70 ans, connu pour une hypertension artérielle traitée, est hospitalisé le 01.05.2020 pour investigations d'une suspicion de cholécystite aiguë lithiasique débutante mise en évidence au CT scan du même jour. Pour rappel, vous programmez un CT scan abdominal pour votre patient en raison de douleurs persistantes de l'hypochondre droit et en fosse iliaque droite. Le patient décrit initialement des douleurs abdominales constantes depuis environ 3 à 4 jours suite à l'ingestion d'une raclette, maximum en fosse iliaque droite et irradiation en hypochondre droit. Le patient décrit également une polyurie avec nycturie mais sans algurie ni pollakiurie. Le status initial met en évidence une défense et détente en fosse iliaque droite et gauche et en hypochondre droit avec Murphy positif, ainsi qu'une sensibilité sus-pubienne. Une douleur à la percussion de la loge rénale droite et une prostate douloureuse au toucher rectal sont aussi mises en évidence. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire important avec augmentation de la Gamma-GT et de la bilirubine, sans autre perturbation des tests hépato-pancréatiques. Nous suspectons en priorité une cholécystite aiguë lithiasique débutante et un avis chirurgical (Dr. X) est pris. Celui-ci ne retient pas d'argument pour une cholécystite mais préconise un suivi biologique. Au vu d'un toucher rectal douloureux avec une augmentation de la fréquence des mictions et une nycturie nouvelle et d'un sédiment urinaire douteux, nous suspectons une prostatite aiguë. Un traitement antibiotique par Rocéphine est débuté et au vu du doute diagnostique concernant la cholécystite, nous administrons également du Flagyl. L'urotube réalisé préalablement se révèle négatif, raison pour laquelle nous ne retenons pas le diagnostic de prostatite. Le suivi biologique est rassurant avec baisse du syndrome inflammatoire et de la bilirubine. Un US abdominal effectué le 03.05.2020 met en évidence un épaississement des parois de la vésicule biliaire et de multiples calculs vésiculaires, accompagnés de sludge sans dilatation des voies biliaires intra-hépatiques. Nous informons le Dr. X de ces nouveaux examens, qui retient le diagnostic de cholécystolithiase symptomatique et propose de terminer le traitement déjà entrepris pour une durée de 10 jours. Nous réalisons un relais per os par Flagyl et Ciprofloxacine jusqu'au 11.05.2020. Au vu du doute diagnostique, nous vous proposons de suivre les symptômes urinaires de Mr. Y et d'évaluer d'autres investigations selon leur évolution. Au vu de l'amélioration clinique et biologique, le patient rentre à domicile le 04.05.2020 en bon état général. Nous recommandons un contrôle des tests hépatiques et du syndrome inflammatoire à votre consultation et un rendez-vous est programmé à la consultation du Dr. X le 18.06.2020 à 09h00. Mr. Y, connu pour une ostéomyélite chronique du bras gauche avec une dépendance aux opiacés, nous est transféré de l'Inselspital où il était hospitalisé pour le remplacement d'une valve mitrale mécanique et une reconstruction de la valve tricuspide suite à une endocardite à S. aureus. Pour rappel, le patient présente en janvier 2020 une endocardite à MSSA avec insuffisance aortique sévère prise en charge en urgence à l'Inselspital ainsi qu'une insuffisance mitrale pour laquelle il est opéré le 09.04.2020. Les suites opératoires sont compliquées par une néphrite interstitielle sur Co-Amoxicilline qui nécessite une séance d'hémodialyse et motive la modification du traitement pour de la céfazoline. Cette dernière est modifiée pour de l'Imipenem en raison de la présence d'un nouvel état fébrile avec des hémocultures positives pour un Enterobacter cloacae. Ce germe est également retrouvé dans la biopsie effectuée au niveau du bras gauche, siège de l'ostéomyélite chronique. Mr. Y bénéficie de 2 reprises chirurgicales en raison d'une mauvaise évolution de sa fracture ouverte de l'ulna qui avait eu lieu en février après une chute. Par la suite, le patient présente une crise d'épilepsie tonico-clonique avec une IRM cérébrale qui retrouve de multiples micro-hémorragies supra et infra-tentorielles probablement dans le contexte d'emboles septiques dont une ancienne zone d'ischémie occipitale droite avec transformation hémorragique. Le Levetiracetam est introduit. L'Imipenem est également suspecté d'avoir favorisé la crise, raison pour laquelle l'antibiothérapie est modifiée pour du Meropenem. L'antibiothérapie est finalement changée pour de la céfazoline, Rifampicine et Ciprofloxacine.Sur le plan infectieux, nous poursuivons l'antibiothérapie par céfazoline, rifampicine et ciprofloxacine active lors de son entrée. La céfazoline et la rifampicine seront stoppées le 21.05.2020. La ciprofloxacine est à poursuivre durant minimum 6 mois, voire à vie selon la tolérance du patient. Nous laissons le soin à nos collègues infectiologues de l'Inselspital de poursuivre le suivi conjoint lors des consultations prévues en orthopédie à leur policlinique. Nous effectuons des soins de plaies avec changement de pansements tous les 2 jours selon le protocole transmis de l'Inselspital. Il bénéficie également de physiothérapie et ergothérapie. Le suivi stomatologique sera poursuivi à domicile et ponctuellement à l'Inselspital. Sur le plan antalgique, nous majorons les réserves de morphine selon les besoins du patient jusqu'à stabilité des douleurs. Nous poursuivons les patches de fentanyl avec un bon effet. Mr. Y rentre à domicile le 19.05.2020 avec des soins à domicile et un contrôle chez le médecin traitant à 48h. Mr. Y, 56 ans, est admis aux soins intensifs en raison d'une urgence hypertensive absolue avec atteinte cardiaque dans le contexte d'une cardiopathie hypertensive le 26.05.2020. Ce patient présente depuis environ 7 jours une dyspnée NYHA II-III intermittente associée à une toux irritative non productive ainsi que l'apparition de douleurs du MSG irradiant entre les omoplates, de type courant électrique. Aux urgences, il présente une TAS > 200 mmHg, associée à un mouvement enzymatique cardiaque et des modifications ECG compatibles avec une cardiopathie hypertensive. L'indication à une coronarographie en urgence n'est pas retenue par le cardiologue, un traitement antihypertenseur anticalcique et bétabloquant iv et per os est instauré ainsi qu'une charge en aspirine, puis le patient est admis aux soins intensifs pour surveillance rythmique. L'échocardiographie transthoracique montre une dilatation du ventricule gauche avec une hypokinésie globale et une FEVG à 35 %. Une thérapie antihypertensive par IEC est introduite initialement. Suite à l'ETT et sur recommandation des cardiologues, l'IEC est arrêté et l'entresto 2x 50 mg/j est à introduire dès le 29.05. Un contrôle tensionnel est atteint par une thérapie d'amlodipine, diurétique et physiotens. Nous recommandons une adaptation de la thérapie selon l'évolution du profil tensionnel. Une coronarographie est effectuée le 28.05.2020 qui montre des artères coronaires saines, motivant l'arrêt de l'aspirine. Nous poursuivons le traitement de statine, une cible LDL < 1.8 mmol/l étant recommandée en cas de diabète et de pathologie cardiaque sous-jacente. Au moment de la rédaction de ce rapport, l'origine de la cardiopathie dilatée reste inconnue. Un diagnostic différentiel est sur l'hypertension artérielle non traitée, mais une investigation de causes secondaires est en cours (amyloïdose, vasculite, myocardite). Le bilan des facteurs cardiovasculaires révèle un diabète de type 2. Un consilium diabétologie est effectué qui recommande l'introduction d'insuline. La metformine sera à introduire à distance de la coronarographie, progressivement jusqu'à une dose de 2000 mg/j. L'introduction d'un inhibiteur de SGLT2 est à discuter selon l'évolution clinique. L'examen de fond d'œil a été annoncé mais reste à réaliser. Nous recommandons d'organiser un enseignement pour la gestion du diabète. Le patient est transféré le 28.05.2020 à l'étage de médecine pour la suite de prise en charge. Mr. Y, patient de 83 ans connu pour un adénocarcinome du sigmoïde diagnostiqué en 2018, présente deux lésions hépatiques suspectes à son dernier contrôle scanographique du 20.04.2020. Après discussion avec son oncologue traitant, le Dr. X, l'indication à un nouveau traitement par radiofréquence est posée, celle-ci a lieu le 07.05.2020. Dans ce contexte, le patient est hospitalisé dans notre service le jour même pour une surveillance post-interventionnelle. Les suites de l'intervention sont simples et sans complications. Le bilan hépatique réalisé à 24h de l'intervention montre des valeurs légèrement augmentées. Nous vous proposons un contrôle à distance dans une semaine. Mr. Y regagne son domicile le 09.05.2020. Un contrôle radiologique par CT abdominal est organisé pour le 18.06.2020 à 7h30 avec un rendez-vous à la consultation du Dr. X prévu le 22.06.2020 à 9h30. Mr. Y est un patient de 76 ans qui consulte les urgences de l'HFR Fribourg pour une aggravation de son état confusionnel, depuis une semaine dans un contexte de troubles urinaires. À noter que le patient était sous antibiothérapie par nitrofurantoïne du 17.04.2020 au 21.04.2020. Sur le plan social, Mr. Y vit à domicile avec son épouse qui s'occupe de lui et passe une journée par semaine au home. À son admission en médecine à l'HFR Fribourg, nous découvrons un globe vésical nécessitant la mise en place d'une sonde à demeure. Un US est réalisé qui ne retrouve pas de dilatation pyélocalicielle. Un sédiment urinaire ainsi qu'un urotube sont également effectués révélant la présence du germe Citrobacter freundii ESBL +, connu en faveur d'une colonisation. Au bilan biologique pas de syndrome inflammatoire, de ce fait aucune antibiothérapie n'est mise en place. À son admission en gériatrie aiguë, au vu d'une tension artérielle basse systolo-diastolique, nous suspendons le lisinopril ainsi que la torasémide. Durant son séjour, Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. À sa sortie, son périmètre de marche est de 10 mètres avec l'aide du rollator. Le patient peut gravir 36 marches d'escalier avec l'aide de la rampe et d'un guidage physique. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 43/126 par rapport à 21/126 à son entrée (MIF physio : transferts 5/7, déplacement 4/7, escaliers 4/7). Le TUG est impossible à réaliser. En ergothérapie, le patient profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Le patient peut se déplacer en chambre sur une courte distance en sécurité, et dans la maison. Son épouse ne souhaite pas de placement. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel met en avant le besoin d'une alimentation enrichie en énergie et protéines avec des SNO. Nous transmettons les informations à son épouse. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage effectués le 27.04.2020 montrent un MMS à 9/30 et un test de la montre à 0/7. L'échelle gériatrique de dépression s'élève à 3/15. Le 27.04.2020, Mr. Y arrache sa sonde vésicale. Celle-ci n'est pas remise étant donné que le patient est de nouveau autonome avec reprise d'une miction normale. Mr. Y a un rendez-vous urologique avec le Dr. X le 01.05.2020, pour un dosage de la PSA (PSA libre à 0.64, prostate specific antigen 2.3). Le 29.04.2020, Mr. Y regagne son domicile accompagné de son épouse avec un suivi régulier à votre consultation. Mr. Y est un patient de 76 ans qui se présente aux urgences accompagné de son épouse qui a observé dans la soirée une macro-hématurie. L'anamnèse est faite avec son épouse au vu de l'état confusionnel aigu avec Mr. Y. Sur le plan social, Mr. Y vit à domicile avec son épouse. À son admission en gériatrie aiguë, nous ne retrouvons pas de trouble de la conscience ni de désorientation temporo-spatiale. L'anamnèse est impossible. Pas de signe d'incompétence cardiaque ni respiratoire, pas de signe de focalisation et l'abdomen est souple sans défense. Nous prenons l'avis du Dr. X qui suspecte une probable cystite hémorragique, même si c'est une pathologie rare chez les hommes, et propose l'instauration de furadantine 100 mg 2x/j pendant 7 jours du 03.05.2020 au 10.05.2020 avec une bonne réponse clinique associant une hyperhydratation prudente avec surveillance du bilan électrolytique. L'évolution est marquée par une nette amélioration de son état de santé et de son état confusionnel.L'US des voies urinaires réalise met en évidence une atrophie corticale rénale des deux côtés sans dilatation pyélo-calicielle avec un discret épaississement diffus de la paroi de la vessie jusqu'à 4 mm de diamètre. Un rendez-vous est agendé chez le Dr. X pour un contrôle. Durant son séjour, Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres sans moyen auxiliaire. Le patient peut gravir 36 marches d'escaliers avec l'aide de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 69/126 par rapport à 48/126 à son entrée (MIF physio : transferts : 6/7, déplacements 5/7, escaliers 5/7). Le TUG n'est pas testé. Le 11.05.2020, Mr. Y regagne son domicile avec un suivi régulier à votre consultation. Mr. Y est un patient de 77 ans, connu pour les antécédents susmentionnés, qui se présente le 18.05.2020 pour une induration de la fesse gauche apparue 3 jours auparavant avec un drainage spontané depuis la veille. Le patient bénéficie de l'incision et drainage de l'abcès au bloc opératoire le 18.05.2020. Des cultures du liquide d'abcès et des hémocultures sont prélevées et un traitement de Co-Amoxicilline est débuté. L'évolution post-opératoire est simple et afébrile permettant un retour à domicile le 19.05.2020 en bon état général. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour la surveillance rythmique d'un STEMI sub-aigu. Le patient rapporte trois épisodes de gêne épigastrique lors des efforts ces 3 dernières semaines. Il présente un nouvel épisode de douleurs d'une durée d'environ 20 minutes, associées à un mal-être généralisé sur son vélo. Une coronarographie met en évidence une maladie bitronculaire avec sténose significative de l'IVA proximale-moyenne et sténose serrée de l'IVA distale, traitée par pose d'un stent actif, ainsi qu'une occlusion de la 1ère diagonale, traitée par fenestration et angioplastie au ballon. Les autres lésions au niveau du tronc commun proximal et de la circonflexe seront traitées dans un second temps. Nous initions du Lisinopril, de l'Aspirine et de l'Atorvastatine à continuer à vie et de l'Efient pour 12 mois. Une échocardiographie met en évidence une FEVG à 50% avec une dysfonction diastolique minime. Durant la surveillance rythmique, le patient présente un épisode de tachycardie ventriculaire non soutenue pour lequel il est chargé en Magnésium et pour lequel nous introduisons du metoprolol. Le patient est transféré dans le service de médecine interne le 20.05.2020. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour une insuffisance respiratoire globale dans le contexte d'une décompensation cardiaque gauche. Connu pour un carcinome de la prostate multimétastatique et une suspicion de cardiopathie ischémique, il présente depuis 2 jours une dyspnée en péjoration. La présentation clinique évoque un œdème aigu du poumon dans le contexte d'une pneumonie sous-jacente avec signes de choc. Une ventilation non invasive est débutée associée à un traitement par nitrés et diurétiques. Un traitement empirique par Tazobac est mis en place avec relais par Co-Amoxicilline pour une bactériémie à MSSA retrouvée aussi dans les aspirations bronchiques. Une ETT ne montre pas de végétation avec fonction globale réduite à 25%. Des troubles de l'état de conscience persistants motivent la réalisation d'un CT cérébral qui ne montre pas de cause ischémique ou hémorragique. Nous attribuons le statut neurologique à la situation septique du patient. Au vu de la situation oncologique dépassée, d'un patient fortement dépendant, une attitude de traitement limitée est décidée dès son entrée aux soins intensifs. Sur l'absence d'amélioration de son état clinique, nous décidons de cesser les traitements à visée curative et passons à des soins de confort le 12.05.2020. Le patient est transféré le 12.05.2020 à l'étage de médecine pour la suite de prise en charge. Mr. Y, cher collègue, Voici quelques lignes concernant votre patient susnommé que j'ai vu dans le cadre de ma consultation de médecine physique et du sport le 22.05.2020. Mr. Y mentionne, lors de la pratique du taekwondo, la survenue à la mi-octobre 2019 d'une entorse du gros orteil G à la réception d'un saut, pour laquelle vous avez effectué des radiographies le 15.01.2020 qui ne montrent pas de particularité. Vous lui avez prescrit de la physiothérapie qui n'a pas amené d'amélioration. Le patient que je suis de longue date dans le cadre de son activité sportive, demande mon avis. A l'anamnèse, Mr. Y mentionne une sensation de blocage de l'extension de son hallux G gênante à la marche ou lors des activités sportives. Il ressent parfois des douleurs au gros orteil G au réveil le matin, notamment lorsqu'il fait froid ou en cas de forte humidité. A l'examen clinique, on note en effet une limitation de l'extension active du gros orteil G d'environ 10° par rapport au côté controlatéral. A la palpation, on trouve une douleur en regard de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil G, une diminution de la mobilité de ce 1er rayon par rapport au côté controlatéral. La mobilisation en extension/flexion n'est pas du tout douloureuse. Le patient rapporte également des douleurs de la face antéro-médiale de la jambe G, probablement à l'insertion proximale du muscle long extenseur du Hallux G. Devant cette situation chronique, je préconise la réalisation d'une IRM du pied G à la recherche d'une tendinopathie du muscle long extenseur du Hallux G et afin d'éliminer d'autres lésions ostéo-tendineuses. Cet examen a eu lieu le 05.06.2020 et objective l'absence de lésion du tendon du muscle long extenseur de l'hallux G. Les altérations de signal au sein de P2 O1 et de l'extrémité distale du 1er métatarsien sont aspécifiques et pourraient faire évoquer une zone de contusion osseuse. J'ai revu Mr. Y le 09.06.2020 pour un contrôle afin de lui transmettre ces résultats, le rassurer et lui demander de poursuivre son activité physique sans craindre de complications. Il est également encouragé à continuer ses auto-exercices. En restant à disposition pour toutes informations complémentaires et en vous remerciant pour votre confiance, je vous adresse, Mr. Y, cher collègue, mes meilleures salutations. Mr. Y présente les symptômes typiques d'un conflit fémoro-acétabulaire de type came, pour lequel, après discussion avec le Dr. X, nous posons l'indication à une correction d'offset de hanche droite en arthroscopie. L'intervention, ses bénéfices, risques et suites sont expliqués au patient. Le consentement éclairé est envoyé au patient. L'intervention est agendée selon les disponibilités du bloc opératoire. Mr. Y est hospitalisé pour une suspicion d'angor instable. Pour rappel, il présente régulièrement des douleurs thoraciques oppressives survenant au repos principalement, répondant habituellement à la prise d'un comprimé de nitroglycérine. Le 23.05.2020, il souffre d'un épisode d'une durée inhabituelle de plus de 2h motivant sa consultation aux urgences. Au service des urgences, un ECG est effectué qui ne montre pas de signe ischémique aigu et les enzymes cardiaques restent sans cinétique. Au vu des antécédents cardiologiques, une coronarographie est indiquée selon nos collègues cardiologues. Cette dernière ne montre pas de lésion significative et un traitement conservateur par anti-angineux, en plus de son traitement habituel, est mis en place dès le 27.05.2020.Mr. Y peut rentrer à domicile le 28.05.2020. Mr. Y est un patient de 59 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge d'une volumineuse hernie inguino-scrotale gauche selon Lichtenstein par le Dr. X le 25.05.2020. Le patient est hospitalisé pour une antalgie ainsi qu'en raison d'un Redon laissé en place en prévention d'un sérome post-opératoire. Ce dernier peut être retiré le lendemain et le patient retourne à domicile le 26.05.2020. Mr. Y, 72 ans, est hospitalisé pour une péjoration d'une incontinence fécale. Pour rappel, il s'agit d'un patient paraplégique des suites d'une dissection aortique avec incontinence fécale, qui présente une péjoration de son incontinence avec augmentation du transit depuis environ une semaine. Il décrit une sensation de ballonnement, sans diarrhées franches, ni hématochésie. À noter l'introduction concomitante d'un traitement de Resolor, correspondant avec le début des symptômes digestifs nouveaux. Les selles sont décrites comme d'aspect plus mucoïdes que d'habitude. Du fait d'un transit augmenté avec selles devenues invalidantes et des soins à domicile impossibles, Mr. Y se présente aux urgences où un bilan biologique ne met pas en évidence de syndrome inflammatoire mais montre une anémie macrocytaire normochrome. Le traitement de Resolor est mis en pause au vu du tableau clinique. Un frottis nasopharyngé est réalisé et le patient est hospitalisé en isolement contact et gouttelettes. Le frottis nasopharyngé revient négatif et une atteinte gastro-intestinale au Covid-19 peut être exclue. À l'étage de médecine interne, une recherche de Calprotectine fécale est réalisée et montre une élévation à 338. Nous concluons à une atteinte de type low grad inflammatory, probablement en lien avec les gestes quotidiens des lavements. À savoir qu'une colonoscopie de novembre 2018 a mis en évidence une diverticulose. Nous vous proposons de réaliser un contrôle à distance de calprotectine avec l'indication à refaire une colonoscopie dans une année ou avant si apparition d'une augmentation de la spasticité des membres inférieurs. Au niveau laboratoire, on observe une anémie macrocytaire pas spoliative ni en lien avec une vitamino-déficience. Nous vous proposons de faire un contrôle à 4 semaines chez un patient anticoagulé. Les suites sont favorables avec une disparition de l'incontinence fécale après l'arrêt du traitement par prucalopride. Mr. Y peut rentrer à domicile le 20.05.2020. Mr. Y, 67 ans, est admis aux soins intensifs pour un AVC hémorragique temporo-pariétal gauche d'origine indéterminée. Ce patient en bonne santé habituelle présente le soir du 14.05.2020 une dysarthrie avec aphasie de production et troubles de l'équilibre. Aux urgences, le patient présente un GCS 15/15 avec aphasie mixte et dysarthrie sévère sans autre déficit. Un premier scanner cérébral montre un AVC hémorragique temporo-pariétal gauche, d'origine indéterminée. Aux soins intensifs, l'évolution est rapidement défavorable avec GCS à 9/15 et développement d'un hémisyndrome droit avec un deuxième scanner cérébral effectué en urgence qui montre une augmentation de l'hémorragie avec signes d'engagement sous-falcoriel. Une osmothérapie avec du Mannitol est débutée ainsi qu'un traitement de Labétalol pour contrôle de la tension artérielle, puis le patient est intubé. Les neurochirurgiens ne retiennent pas d'indication chirurgicale en urgence de type craniectomie décompressive ou dérivation ventriculaire externe et proposent un transfert aux soins intensifs d'Inselspital pour suite de prise en charge avec monitorage de la pression intracrânienne. Mr. Y, âgé de 84 ans, connu pour une maladie coronarienne tritronculaire, un syndrome métabolique, une AOMI et un lymphoedème chronique, nous est adressé par l'HFR Riaz pour une réadaptation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à une décompensation de lymphoedème chronique du membre inférieur gauche avec des douleurs des membres inférieurs dans ce contexte, sur artériopathie et probable polyneuropathie. Sur le plan social, le patient est veuf. Il vit seul à domicile avec un ascenseur et 3 marches d'escalier pour accéder à la cave. Il se déplace avec des bâtons de marche. Il est à la retraite (travaillait dans le contrôle des constructions). À l'admission, le patient se plaint de troubles d'équilibre et des douleurs nocturnes du mollet G. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. À l'anamnèse par systèmes, le patient signale la présence de toux productive depuis la dernière hospitalisation il y a une semaine. Au status, le patient est orienté et collaborant. On retrouve des ronchis au niveau bronchique D et des œdèmes des membres inférieurs prenant le godet jusqu'aux genoux, plus marqués de côté G, avec force musculaire et sensibilité grossièrement conservées. Durant son séjour, il a présenté un pic fébrile isolé à 38.1°C le 05.05.2020. Les investigations reviennent négatives pour syndrome inflammatoire, infection urinaire, pulmonaire et Covid-19. On observe une normalisation spontanée de la température corporelle. Par rapport aux œdèmes des membres inférieurs, on instaure le traitement par Torasemide et un drainage lymphatique avec un bon effet. Le 13.05.2020, nous observons une péjoration de la fonction rénale probablement sur déshydratation liée au traitement diurétique. Nous instaurons une hydratation orale et nous vous laissons le soin de contrôler les valeurs à distance. Sur le plan médicamenteux, on augmente la posologie de Prégabaline le soir avec un bon effet sur les douleurs des membres inférieurs et on arrête le traitement par Temgesic à cause de nausées. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec des cannes sur un périmètre de 120 m. Il peut monter/descendre 30 escaliers avec 1 canne et la rampe. La force musculaire des membres inférieurs est cotée à M 4/5. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 15.05.2020, en bon état général. À la sortie, le patient bénéficiera de séances de physiothérapie à domicile. Mr. Y, connu pour une BPCO depuis 2016, nous est transféré du CHUV pour une insuffisance respiratoire hypoxémique. Les bilans clinique, radiographique et biologique ne retrouvent pas de foyer ou de signe d'exacerbation, et le frottis Covid-19 effectué au CHUV est négatif. Le patient présente une légère augmentation de la CRP sans cinétique que nous interprétons dans le cadre de la pathologie oncologique. Les bilans biologique et clinique ne montrent pas non plus d'argument pour une origine cardiaque. Par ailleurs, le patient n'a noté aucune péjoration de ses capacités pulmonaires et de modification de sa toux chronique matinale ces derniers mois. Une oxygénothérapie à domicile avait été proposée en 2017, cette dernière avait été initialement refusée par le patient. Au demeurant, les valeurs d'oxygénation lors du bilan pneumologique de 2016-2017 étaient inférieures aux valeurs actuelles. Le patient n'a pour l'heure pas décidé d'arrêter le tabac. Dans ce contexte, et au vu de la dyspnée légère du patient, une oxygénothérapie à domicile n'entre pas en ligne de compte. Au vu d'un dernier CT remontant à 03/2020 sans signe d'exacerbation actuelle, nous renonçons à une nouvelle imagerie. Il s'agit en définitive d'une insuffisance respiratoire chronique, et Mr. Y peut regagner son domicile en bon état général et sans modification de son traitement habituel le 27.05.2020.Mr. Y est un patient de 88 ans que vous nous adressez suite à la découverte fortuite d'une hyponatrémie à 120 mmol/l et d'une hypokaliémie à 3 mmol/l. Le patient n'a aucune plainte hormis une douleur au niveau de son pied droit en faveur d'une crise de goutte. Pour rappel, Mr. Y est connu pour une fibrillation auriculaire anticoagulée par Sintrom et une hypertension artérielle stabilisée. Mr. Y a déjà été hospitalisé pour une décompensation cardiaque globale. Sur le plan social, Mr. Y vit avec son épouse dans un appartement. À son admission en gériatrie aiguë, Mr. Y présente une crise de goutte au niveau du pied droit avec un taux d'acide urique à 799 micromol/L, c'est pourquoi nous mettons en place un traitement par Colchicine 0.5 mg après avis rhumatologue. Nous vous laissons le soin de réévaluer le traitement en cours. Cet état nécessite un remplissage vasculaire prudent ainsi qu'une correction des troubles ioniques en intra-veineux avec une évolution favorable. L'US des voies urinaires ne met pas en évidence d'hydronéphrose ou de calcul. Durant son hospitalisation, nous constatons que Mr. Y est sous deux bétabloqueurs, nous gardons le Metoprolol et supprimons l'autre médicament. Nous notons aussi 3 traitements diurétiques. Nous proposons alors plus qu'un seul diurétique renforcé à type de Torasémide. Comme discuté par téléphone, nous vous laissons le soin de réévaluer son traitement lors du rendez-vous du 26.05.2020 à votre cabinet. Durant son séjour, Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation et de tonification. À sa sortie, son périmètre de marche est de 120 mètres avec l'aide de 2 cannes anglaises. Le patient peut gravir 27 marches avec l'aide d'une canne anglaise et de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 84/126 par rapport à 70/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 6/7, escaliers 1/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, le patient profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel ne met pas en évidence de malnutrition protéino-énergétique. Nous retrouvons cependant une consommation insuffisante de protéines et bénéficions de conseils hygiéno-diététiques afin d'enrichir son alimentation à domicile. Le 21.05.2020, Mr. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 1x/semaine pour les signes vitaux, 1x/semaine pour la supervision des médicaments, 1x/semaine pour la santé. Mr. Y, 61 ans, est admis aux soins intensifs dans les suites d'un arrêt cardio-respiratoire sur STEMI. Le patient présente une syncope durant une séance de fitness le 12.02.2020. Selon les témoins, les manœuvres de réanimation sont débutées après 2 min et durent 20 minutes jusqu'à l'arrivée des ambulanciers avec fibrillation ventriculaire. Le patient est immédiatement défibrillé et reprend un rythme sinusal (2 min de no flow, 20 min de low flow). Il est intubé puis transféré directement en salle de coronographie, au vu d'un ECG compatible avec un STEMI. La coronarographie met en évidence une maladie tri-tronculaire, traitée par mise en place de 4 stents au niveau du tronc commun, de l'artère interventriculaire antérieure et de l'artère circonflexe. Des sténoses de l'IVA moyenne et distale sont à traiter ultérieurement. La FEVG est estimée à 40-45% à la ventriculographie. Un traitement d'aspirine et prasugrel est débuté. Aux soins intensifs, une normothermie contrôlée est mise en place pour 24h. Le patient présente une absence de réveil le 13.05.2020 après la levée de sédation. L'activité électroencéphalographique montre un état de mal épileptique motivant l'introduction de dépakine, lévétiracétam et clonazépam. Les tracés suivants sont compatibles avec une encéphalopathie sévère post-anoxique avec un état de mal électrique répondant aux traitements. L'imagerie par IRM montre une altération du signal des régions corticales surtout pariéto-occipitales, ainsi que frontales et dans une moindre mesure temporales, évoquant en premier lieu une ischémie corticale diffuse. Ces informations laissent présager d'importantes séquelles neurologiques. L'évolution est stationnaire chez ce patient, avec un état qui confirme une atteinte corticale sévère. Une nouvelle IRM de contrôle est réalisée le 20.05.2020 qui confirme une ischémie corticale diffuse. Devant ces éléments cliniques, électrophysiologiques et radiologiques très défavorables quant au pronostic neurologique, il est décidé, en accord avec la famille du patient, d'un retrait thérapeutique. Mr. Y est extubé le 22.05. et transféré à l'étage de médecine le 23.05.2020 pour des soins de confort. Au vu de la stabilité de l'état végétatif du patient, un nouveau colloque de famille en présence d'un neurologue, Dr. X, a lieu afin de ré-expliquer la situation et définir la suite de prise en charge. En accord avec la famille, nous arrêtons l'hydratation parentérale et décidons de ne pas introduire de nutrition artificielle. L'état de Mr. Y se dégrade rapidement et il décède paisiblement le 29.05.2020. Mr. Y est hospitalisé dans un premier temps en unité de médecine interne le 26.03.2020, en raison d'une baisse de l'état général depuis le 12.03.2020 avec faiblesse et inappétence. Un diagnostic de pneumonie à Covid-19 est retenu en raison d'un syndrome inflammatoire et des images suspectes au bilan radiologique, avec un test positif le 26.03.2020. Le patient bénéficie d'un traitement symptomatique jusqu'au 08.04.2020 avec une bonne évolution clinique. Dans ce contexte clinique, il est transféré en unité de gériatrie à Tavel le 13.04.2020 pour la suite d'une prise en charge d'une pneumonie à Covid-19 et la réadaptation. Durant son séjour, le patient présente un syndrome inflammatoire d'origine indéterminée ainsi qu'une décompensation cardiaque et ascitique dans ce contexte. Il est donc retransféré à l'HFR Fribourg dans le service de médecine interne le 20.04.2020 pour investigation.Sur le plan infectieux, nous ne retrouvons pas de foyer et un traitement empirique par Co-Amoxicilline est introduit. Des hémocultures reviennent négatives. Une bonne réponse est constatée avec une baisse des paramètres inflammatoires et une amélioration de l'état général. La décompensation ascitique est traitée par spironolactone avec un bon résultat clinique et disparition sonographique de l'ascite. Nous laissons un fond de 50 mg à la sortie du patient. Le patient ne souhaite pas d'investigations supplémentaires concernant son foie. Sur le plan cardiaque, nous adaptons le traitement diurétique avec une bonne réduction des oedèmes et un poids sec de 105 kg. Nous interprétons ces décompensations dans le contexte infectieux. Un D-Dimère augmenté fait suspecter une embolie pulmonaire qui ne peut pas être exclue. Une anticoagulation prophylactique est débutée avec précaution car le patient présente une thrombopénie d'origine indéterminée à 76 g/l le 23.04.2020. L'évolution de sa dyspnée est par la suite favorable et nous l'interprétons dans le cadre de sa décompensation cardiaque. L'évolution se montre favorable et Mr. Y peut rentrer à domicile le 04.05.2020 en bon état général. Nous intensifions le passage des soins à domicile. Mr. Y se présente le 18.05 aux urgences en raison d'un ictère cutané avec selles décolorées et urines foncées, associé à des douleurs abdominales diffuses. Le bilan biologique montre des tests hépatiques globalement perturbés avec une bilirubine à 180 umol/l. Un CT abdominal réalisé à l'entrée met également en évidence une image de pancréatite aiguë de stade Balthazar C. Nous retenons le diagnostic de cholangite aiguë sur cholédocholithiase. Nous introduisons une antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl iv. En raison d'un syndrome inflammatoire important avec CRP à 285, nous changeons l'antibiothérapie pour du Tienam iv. Une cholangio-IRM étant impossible à réaliser en raison de la morphologie du patient, une écho-endoscopie est faite le 22.05, qui confirme le diagnostic de cholédocholithiase. Une ERCP avec papillotomie a donc lieu le 25.05, lors de laquelle du sludge est évacué sans visualisation de calcul. L'évolution est par la suite favorable, tant au niveau clinique que biologique, permettant un retour à domicile le 27.05.2020. Le patient sera revu à la consultation des Chefs de cliniques afin d'organiser une cholécystectomie élective. Mr. Y est un patient de 59 ans, connu pour un adénocarcinome moyennement différencié de la jonction recto-sigmoïdienne, qui est hospitalisé de manière élective le 27.04.2020 pour une résection antérieure basse avec reconstruction et iléostomie de protection. L'opération se déroule sans particularité. Les suites sont simples, permettant un retour à domicile le 05.05.2020. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X dans 6 semaines soit le 08.06.2020. À noter que pendant l'hospitalisation, le patient présente une tendance aux hypoglycémies, raison pour laquelle les traitements antidiabétiques sont suspendus. Le patient contrôle de manière autonome ces glycémies et se présentera chez son médecin traitant dans une semaine pour une nouvelle adaptation de la thérapie. Mr. Y est un patient de 59 ans, connu pour un adénocarcinome moyennement différencié de la jonction recto-sigmoïdienne, qui était hospitalisé de manière élective du 27.04.2020 au 05.05.2020 pour une résection antérieure basse avec reconstruction et iléostomie de protection. 48h après son retour à domicile, le patient présente un inconfort abdominal avec des nausées et vomissements, sans trouble du transit ni état fébrile. Le patient est hospitalisé dans le service de chirurgie le 07.05.2020 pour un suivi clinique et laboratoire qui ne démontre aucune particularité. Le 10.05.20, un CT abdominal met en évidence la présence de liquide libre intra-péritonéal abondant, pouvant provenir éventuellement d'une hypertension portale au vu de l'hépato-splénomégalie avec un foie d'aspect cirrhotique. Pour cette raison, un drainage par Pigtail de l'ascite est mis en place le 11.05.2020. Les résultats de bactériologie sont négatifs à J2 et la cytologie ne montre pas de signes de malignité. Au vu de l'évolution favorable, Mr. Y rentre à domicile le 15.05.2020. Le patient sera revu à la consultation du Dr. X le 18.05.2020 à 11:30. Le rendez-vous de suivi à 6 semaines chez le Dr. X est maintenu pour le 08.06.2020. Mr. Y, connu pour une HTA traitée, est hospitalisé en médecine interne dans le contexte d'une embolie pulmonaire bilatérale. Le patient se présente aux urgences suite à l'apparition d'une douleur basithoracique gauche respiro-dépendante apparue après la régression de douleurs dans le mollet gauche présentes depuis 4 jours. Elles sont associées à une dyspnée sans désaturation. Le bilan initial permet d'exclure une origine cardiaque et met en évidence une élévation des D-dimères à 3'360 avec l'apparition d'une onde Q en DIII. Le CT thoracique confirme l'embolie pulmonaire qui est bilatérale avec l'absence de répercussion hémodynamique. Une thérapie anticoagulante par Clexane est initiée et le patient est hospitalisé pour la suite des investigations. Nous effectuons un bilan d'étiologie par la suite à la recherche d'un processus oncologique au vu de l'âge du patient. Le sédiment urinaire est propre, le PSA est négatif ainsi que le premier prélèvement de selles à la recherche de sang occulte. La recherche d'anticorps anti-phospholipides faite en raison du jeune âge du patient est toujours en cours lors de la rédaction de cette lettre. Sur le plan thérapeutique, la Clexane est modifiée pour du Xarelto en vue de sa sortie. En présence de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, nous faisons un dépistage du diabète qui revient négatif. Mr. Y rentre à domicile le 13.05.2020. Mr. Y, connu pour une insuffisance rénale terminale sur maladie de Henoch-Schoenlein avec dialyse intermittente chronique depuis 09.10.2018, s'est présenté au service des urgences suite à une chute mécanique de sa hauteur, dans une montée la veille, avec réception de l'hémicorps droit (genou, poignet) et la tête mais sans perte de connaissance. Depuis, il se mobilise difficilement en raison de douleurs persistantes dans le genou et le poignet droit. L'examen clinique initial retrouve un patient bien orienté sans déficit neurologique focal. Il présente une plaie de l'arcade sourcilière droite et un important hématome en regard du genou droit, dont la mobilité est réduite. Le scanner cérébral permet d'exclure une complication hémorragique de même qu'une fracture. À la radiographie standard, il n'y a pas non plus de lésion fracturaire osseuse du poignet ni du genou à droite. Après évaluation par les collègues orthopédistes, le genou D présente un hématome traumatique pour lequel une immobilisation avec attelle jeans est recommandée. Celle-ci n'est malheureusement pas tolérée par le patient. Sous mobilisation progressive adaptée par les physiothérapeutes, on note une amélioration progressive de la capacité de mobilisation, permettant en particulier au patient la montée des escaliers. La dialyse a été poursuivie comme habituellement, sans modification ni complication.Mr. Y peut rentrer à domicile le 14.05.2020 après sa dialyse le matin. Mr. Y, patient de 63 ans connu pour une dépendance à l'alcool avec de multiples hospitalisations, est hospitalisé le 17.05.2020 pour un sevrage alcoolique en association avec une hypertension mal contrôlée. Pour rappel, Mr. Y s'est présenté au service des urgences en raison d'une baisse de l'état général avec des oedèmes douloureux aux membres inférieurs. Il présente également des symptômes de sevrage alcoolique. Initialement hospitalisé en médecine, il est transféré aux soins intensifs en raison d'une poussée hypertensive associée à des troponines positives dans un contexte de douleurs épigastriques, sans modifications ECG. Une échocardiographie ne montre pas de récidive de Takotsubo ni de trouble nouveau de la cinétique segmentaire. L'élévation des troponines est attribuée à une probable ischémie sous-endocardique en relation avec une hypertension mal contrôlée dans le contexte du sevrage alcoolique. L'indication à une nouvelle coronarographie n'est pas retenue. Un CT thoracique effectué à l'admission permet d'écarter une embolie pulmonaire. Mr. Y bénéficie initialement d'un traitement anti-hypertenseur par Clonidine, que nous pouvons sevrer au vu d'un profil tensionnel favorable. Les tensions sont par la suite bien contrôlées avec une majoration de son traitement par Lisinopril. L'instauration d'un traitement diurétique permet également une nette régression des oedèmes. Sur le plan du sevrage alcoolique, Mr. Y bénéficie d'un traitement par Seresta en association avec une substitution vitaminique. Il est stable durant son hospitalisation et ne présente pas de symptôme de sevrage, permettant une diminution progressive du Seresta. Durant le séjour, il nous est rapporté par son infirmier en addiction ainsi que par sa curatrice, que Mr. Y n'aurait pas respecté les engagements relatifs à la levée du PAFA en mars 2020. Il est notamment rapporté qu'il ne répondait pas au téléphone et a été retrouvé dans des états d'alcoolisation avancée. Dans ce contexte, et au vu des multiples hospitalisations en lien avec la problématique d'alcool, une décision de la Justice de Paix est en cours de procédure pour une admission au centre d'addictions, Le Torry. A la suite de l'évaluation psychiatrique, et en accord avec le patient, il est décidé que Mr. Y soit transféré à l'hôpital de Marsens sur base volontaire pour la suite d'hospitalisation, dans l'attente du placement. Mr. Y présente une bonne évolution et quitte notre service le 28.05.2020. Il est transféré à l'hôpital de Marsens pour suite de prise en charge sur le plan psychiatrique. Mr. Y est un patient de 56 ans qui bénéficie d'une cholécystectomie laparoscopique le 18.05.2020 dans le cadre du diagnostic sus-mentionné. L'intervention se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 20.05.2020. Mr. Y, 57 ans, est admis aux soins intensifs pour une tachycardie ventriculaire monomorphe non soutenue symptomatique d'origine indéterminée le 20.05.2020. Le patient décrit un malaise caractérisé par une sensation de vertige, des palpitations et une dyspnée aiguë le matin du 20.05.2020 alors qu'il conduisait. L'ECG pré-hospitalier met en évidence une tachycardie à QRS fins. La surveillance rythmique aux urgences de Tavel montre des courtes salves de tachycardie ventriculaire monomorphe et non soutenue. Le patient est chargé en Amiodarone et en Aspirine, puis adressé à Fribourg pour suite de prise en charge. Aux soins intensifs, le patient est hémodynamiquement stable. La coronarographie met en évidence une maladie coronarienne non significative, raison pour laquelle l'aspirine est poursuivie. L'échocardiographie ne met pas en évidence de cause structurelle pouvant expliquer l'arythmie. La relecture des ECG montre des salves de TV non soutenue avec image de bloc de branche droit en V1 et déviation axiale gauche dont le diagnostic différentiel comprend une tachycardie ventriculaire fasciculaire (tachycardie dite de Belhassen), pour laquelle les cardiologues proposent l'introduction de Verapamil à la place de Metoprolol et Amlodipine, avec bonne tolérance. Pendant son séjour aux soins intensifs, le patient ne présente pas de récidive de salves de TV. Le bilan sera complété par une IRM cardiaque à l'Inselspital Berne (examen demandé) ainsi qu'un Holter ECG et une ergométrie en ambulatoire. Une étude électrophysiologique avec éventuellement ablation devra être rediscutée en cas de récidive de TV symptomatique malgré le traitement médicamenteux. En raison d'une tendance à l'hypokaliémie, le traitement antihypertenseur par hydrochlorothiazide est relayé par de l'aldactone. Une thrombopénie légère est mise en évidence, raison pour laquelle un bilan étiologique est réalisé (test VIH, vitamine B12, acide folique). Un ultrason abdominal montre une splénomégalie ainsi qu'une stéatose hépatique modérée et des sérologies hépatite sont en cours. Mr. Y est transféré en médecine interne le 25.05.2020 pour suite de la prise en charge. Mr. Y, 57 ans, est admis aux soins intensifs pour une tachycardie ventriculaire monomorphe non soutenue symptomatique d'origine indéterminée le 20.05.2020. Le patient décrit un malaise caractérisé par une sensation de vertige, des palpitations et une dyspnée aiguë le matin du 20.05.2020 alors qu'il conduisait. L'ECG pré-hospitalier met en évidence une tachycardie à QRS fins. La surveillance rythmique aux urgences de l'HFR Tavel montre des courtes salves de tachycardie ventriculaire monomorphes et non soutenues. Le patient est chargé en Amiodarone et en Aspirine, puis adressé à l'HFR Fribourg pour suite de prise en charge. Aux soins intensifs, Mr. Y est hémodynamiquement stable. La coronarographie met en évidence une maladie coronarienne non significative. L'Aspirine Cardio est poursuivie. L'échocardiographie ne met pas en évidence de cause structurelle pouvant expliquer l'arythmie. La relecture des ECG montre des salves de TV non soutenues avec image de bloc de branche droit en V1 et déviation axiale gauche dont le diagnostic différentiel comprend une tachycardie ventriculaire fasciculaire (tachycardie dite de Belhassen), pour laquelle les cardiologues proposent l'introduction de Verapamil à la place du Metoprolol habituel et de l'Amlodipine, avec bonne tolérance. Pendant son séjour aux soins intensifs, le patient ne présente pas de récidive de salves de TV. Le bilan sera complété par une IRM cardiaque à l'Inselspital Berne (examen demandé) ainsi qu'un Holter ECG et une ergométrie le 22.06.2020. Une étude électrophysiologique avec éventuelle ablation devra être rediscutée en cas de récidive de TV symptomatique malgré le traitement médicamenteux. En raison d'une tendance à l'hypokaliémie, le traitement antihypertenseur par hydrochlorothiazide est relayé par de l'aldactone. Sur le plan hématologique, une thrombopénie légère est mise en évidence, raison pour laquelle un bilan étiologique est réalisé (test VIH, vitamine B12, acide folique), sans anomalie. Un ultrason abdominal montre une splénomégalie ainsi qu'une stéatose hépatique modérée, et des sérologies hépatites sont négatives. À l'étage de médecine interne, Mr. Y ne présente aucun symptôme cardiologique, reste hémodynamiquement stable et en bon état général. Le patient sera convoqué en ambulatoire par Dr. X à Tiffeneau pour l'IRM cardiaque précitée.Mr. Y rentre à domicile le 26.05.2020. Mr. Y, patient de 68 ans, connu pour une hypertension, est hospitalisé dans un contexte d'ARDS modéré sur pneumonie à COVID-19. Le patient présente depuis le 15.04.2020 des céphalées, des diarrhées, ainsi qu'une dyspnée en péjoration dès le 19.04.2020. Un CT scanner réalisé en ambulatoire a exclu une embolie pulmonaire, mais retrouve des opacités bilatérales évocatrices d'une infection à COVID-19, qui est confirmée au frottis naso-pharyngé. Un traitement antibiotique empirique est rapidement arrêté en raison d'une surinfection bactérienne semblant peu probable en l'absence de syndrome inflammatoire et d'une clinique rassurante. Un traitement antiviral empirique n'est pas souhaité par le patient. En raison d'une insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë en aggravation, le patient est admis aux soins intensifs et bénéficie de séances intermittentes de ventilation non-invasive. L'évolution clinique est favorable en 48h et le patient peut être transféré le 25.04.2020 dans le service de médecine interne. Une anticoagulation prophylactique est instaurée et sera à poursuivre durant 2 semaines après la sortie d'hospitalisation en raison du risque prothrombotique augmenté dans le cadre de la maladie à COVID-19. L'évolution clinique est favorable avec amélioration de l'état général et diminution des besoins en oxygène. Mr. Y rentre à domicile le 02.05.2020. Il sera suivi en ambulatoire à la consultation de Dr. X en infectiologie. Mr. Y est un patient de 17 ans qui est hospitalisé pour la prise en charge chirurgicale d'une appendicite aiguë. En effet, il consulte pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite dont un bilan par ultrason abdominal n'est pas concluant, ce dernier est complété par un CT-scanner abdominal qui confirme le diagnostic d'appendicite aiguë sans signe de complication. Il bénéficie le 25.05.2020 d'une appendicectomie par laparoscopie dont les suites opératoires sont simples tant sur le plan clinique que paraclinique et permettent un retour à domicile du patient le 26.05.2020. Mr. Y, patient de 84 ans, connu notamment pour des lipothymies à répétition et un statut post-fracture de C2 en avril 2020, est amené aux urgences en ambulance le 19.05.2020 suite à une syncope. D'après son épouse, le patient s'est réveillé vers 07h00. 15 minutes après le réveil, il présente des douleurs épigastriques accompagnées d'une sensation de malaise, troubles visuels, vertiges et tremblements des 4 membres. Par la suite, le patient s'assied et perd connaissance durant 10 à 15 minutes selon son épouse. Pas de notion de mouvements tonico-cloniques, pas de notion de traumatisme crânien, pas de fièvre ni frissons, pas de dyspnée ni de toux. A l'admission, le patient n'a aucune plainte, l'examen clinique est sans particularité et le laboratoire est dans la norme. Des tests de Schellong sont effectués et ils sont négatifs. Nous prenons contact avec Dr. X, cardiologue traitant, qui confirme que le patient est connu pour des malaises vaso-vagaux à répétition et propose de mettre en place les bas de contention avec tests de Schellong avant et après la mise des bas, de stimuler le patient à boire et de réaliser un test de Reveal en cas de récidive de malaise ou poser un pacemaker directement. L'évolution est favorable avec disparition des symptômes et Mr. Y peut regagner son domicile le 21.05.2020. Mr. Y, patient de 84 ans connu pour des pertes d'équilibre fréquentes avec chutes à répétition dans un contexte de lipothymie et syncopes d'origine vaso-vagale (suivi en cardiologie par Dr. X, dernière consultation le 17.04.2020), consulte les urgences le 04.05.2020 en raison d'un état fébrile par intermittence allant jusqu'à 40°C associé à des diarrhées liquides depuis quelques jours, en péjoration depuis le 02.05.2020 jusqu'à 10x/j. A noter le 03.05.2020, pendant la matinée, une chute mécanique avec traumatisme frontal droit, sans amnésie circonstancielle ni perte de connaissance, avec par la suite, présence d'une douleur à la mobilisation cervicale chez un patient déjà connu pour des cervicalgies, avec augmentation d'intensité. A noter également un frottis COVID-19 effectué à domicile le 02.05.2020 est revenu négatif. Pour rappel anamnestique, le patient a consulté les urgences le 13.04.2020 suite à un malaise lipothymique avec chute et plaie superficielle de la lèvre supérieure qui a été suturée. En raison de la persistance de douleurs dans la mâchoire gauche et d'une gêne nasale, vous organisez un CT scan cervico-facial qui a mis en évidence une fracture de la paroi latérale des sinus maxillaires avec image aérienne au niveau de la fosse temporale. Le patient a été mis sous antibiothérapie par Co-amoxicilline 1 g 2x/j du 17.04 au 27.04.2020, avec par la suite des diarrhées par intermittence quelques jours post-antibiothérapie, traitées par Perentérol. A l'admission aux urgences, le patient, hormis les symptômes mentionnés ci-dessus, n'a pas d'autres plaintes. Le laboratoire retrouve un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale aiguë sur probable déshydratation et une hypokaliémie à 3,2 mmol/l, pour laquelle une hydratation iv et une substitution potassium iv sont introduites. Un ECG est réalisé retrouvant une fibrillation auriculaire (chez un patient asymptomatique) inaugurale avec réponse ventriculaire rapide dans le contexte infectieux et déshydratation. Nous effectuons un CT scan cervical qui retrouve une fracture légèrement déplacée de l'angle antéro-inférieur du corps vertébral de C2, pour laquelle nous demandons un avis à la Spine Team. Nos collègues proposent le port d'une minerve Philadelphia et la réalisation d'une IRM cervicale. Suite aux résultats de l'IRM, le port de la minerve est à poursuivre 24h/24 et un rendez-vous de contrôle à la Spine Team est prévu le 14.05.2020. Vu le contexte de diarrhées post-antibiothérapie, les prélèvements des selles avec PCR multiplex, recherche de Clostridium, comme d'ailleurs un frottis COVID-19, sont effectués et nous débutons une antibiothérapie par Vancomycine. Le PCR multiplex et le frottis COVID-19 reviennent négatifs. Nous retrouvons cependant la présence de Clostridium difficile positive avec C. difficile toxine B gène ADN, également positive, pour laquelle l'antibiothérapie par Vancomycine est poursuivie pour une durée totale de 10 j soit jusqu'au 14.05.2020. Concernant la fibrillation auriculaire, sur avis de Dr. X, cardiologue traitant, il n'y a pas d'indication à l'heure actuelle d'introduire un traitement anticoagulant. Concernant l'anticoagulation, Mr. Y présente un score de CHA2DS2VASc à 3. Une anticoagulation est indiquée, mais au vu des risques de chute importants, nous demandons une évaluation des risques de chute par nos collègues de physiothérapie (proposition de marche avec un rollator permettant de limiter le risque de chute) puis en accord avec vous-même, une anticoagulation par Xarelto est débutée. L'évolution est par la suite favorable et Mr. Y peut regagner son domicile le 12.05.2020. Mr. Y, âgé de 84 ans, est hospitalisé pour exacerbation de BPCO stade Gold IIb sur pneumonie bilatérale communautaire d'origine bactérienne sur broncho-aspirations. Le patient présente depuis moins de 24 heures un état fébrile avec toux expectorante verdâtre en quantité majorée, sans péjoration de dyspnée dans un contexte de BPCO stade IIb selon Gold et antécédent de pneumonie nécrosante à E. Coli ESBL sur broncho-aspiration.Le bilan d'entrée montre un syndrome inflammatoire modéré avec neutrophilie et hypoxémie à 10.1 kPa. Une radiographie de thorax retrouve des infiltrats bi-basaux, avec épaississement bronchovasculaire, atélectasies bi-basales et émoussement de l'angle costo-diaphragmatique gauche, complété par un scanner thoracique montrant des comblements bronchiques et bronchioliques bilatéraux, avec condensations d'allure infectieuses et bronchectasies. Une infection à COVID-19 est exclue sur tableau clinico-radiologique atypique, permettant la levée de l'isolement protecteur. Sur antécédent d'infection ESBL, une antibiothérapie à large spectre par Méropénème est instaurée. L'évolution clinico-biologique est rapidement favorable, sans mise en évidence de germes ESBL dans la culture des crachats ni dans les hémocultures, permettant une réduction du spectre d'antibiothérapie par Co-Amoxicilline, permettant une couverture de pneumonie à la fois à germes communautaires et d'aspiration, pour une durée totale de 7 jours. L'évolution clinico-biologique est favorable. Un test de déglutition revient négatif. Cependant, devant l'aspect radiologique évocateur de broncho-aspiration, les antécédents et les fausses routes persistantes rapportées par le patient depuis l'intubation traumatique connue depuis janvier de cette année, le régime est adapté et un suivi en ORL, spécialisé en phoniatrie, a été prévu. Mr. Y peut retourner à son domicile le 22.05.2020. Mr. Y, âgé de 65 ans, est hospitalisé pour un œdème aigu du poumon, probablement sur pic hypertensif dans un contexte de prise d'AINS. Le patient présente une dyspnée progressive stade NYHA 2-3 et œdèmes des 4 membres avec orthopnée depuis 3 jours. A son arrivée aux urgences, il présente des signes de détresse respiratoire sévère et désature à 65% à air ambiant. Une échocardiographie est réalisée et montre une bonne fonction ventriculaire gauche, sans valvulopathie associée. Le frottis COVID-19 revient négatif. À savoir que le patient prenait depuis 2 mois un AINS pour des omalgies et qu'il note une prise de 3 kg sur le dernier mois. Avec des arguments cliniques, nous retenons donc une surcharge hydrosodée et introduisons le Torem comme diurétique pour son retour à domicile. Nous vous laissons le soin de réévaluer ce traitement au long cours au vu d'une bonne fonction systolique et d'une dysfonction diastolique seulement minime. Nous notons que Mr. Y présente durant les jours précédant l'hospitalisation, des rectorragies intermittentes non anémiantes, sans récidive après l'arrêt des AINS. Nous avons proposé au patient une colonoscopie de dépistage en ambulatoire, indiquée également au vu de l'âge. Concernant le suivi de l'épilepsie connue depuis 2018, un EEG est effectué en intra-hospitalier à la demande des neurologues. La poursuite du traitement de Valproate est indiquée et une consultation est prévue à 3 mois. L'évolution étant rapidement favorable, Mr. Y peut retourner à domicile le 20.05.2020. Mr. Y, 52 ans, est admis aux soins intensifs pour une suspicion d'infection Covid-19 avec insuffisance respiratoire. Le patient, en bonne santé habituelle, nous est adressé de l'hôpital de Payerne pour une insuffisance respiratoire globale et un hémisyndrome droit qui a nécessité une intubation. Le patient présente une dyspnée à l'arrivée aux urgences de Payerne. Un test Covid revient négatif. Une désaturation importante et un trouble de l'état de conscience avec apparition d'un hémisyndrome droit avec chute du membre supérieur et un GCS à 9 motivent une intubation. Un CT cérébral natif permet d'exclure une hémorragie cérébrale et un CT thoracique injecté montre une image suspecte d'une infection à Covid-19. À l'arrivée aux soins intensifs de Fribourg, sur avis neurologique (Dr. X), nous effectuons un CT Time is Brain qui montre un AVC proximal M1 gauche avec une lésion constituée et une pénombre. Les symptômes neurologiques auraient commencé entre 22h et 23h30. Un transfert pour une thrombectomie est organisé pour l'Inselspital Bern. Mr. Y est admis aux soins intensifs pour la surveillance post-trépanation d'une hémorragie sous-durale chronique. Le patient de 54 ans, en bonne santé habituelle, est hospitalisé pour une prise en charge chirurgicale d'une hémorragie sous-durale droite importante, symptomatique avec des céphalées, sans chute récente. La trépanation crânienne se déroule sans complications, tout comme la surveillance neurologique post-opératoire. Le patient est transféré en chirurgie le 30.05.2020, pour suite de prise en charge. Mr. Y, âgé de 74 ans, connu pour une cardiopathie ischémique, valvulaire et rythmique sous Marcoumar, une insuffisance rénale chronique, un diabète insulino-requérant et AOMI, nous est adressé par l'HIB de Payerne pour une réhabilitation musculo-squelettique et rééducation à la marche suite à l'amputation de l'hallux gauche et orteil 4 droit suite à une nécrose et ostéite à Staphylococcus doré le 04.05.2020. Sur le plan social, le patient est marié, il n'a pas d'enfants. Il vit avec son épouse à domicile avec un ascenseur. Il utilisait des chaussures adaptées et des cannes à cause des douleurs des orteils. Il conduit sa voiture. Il est à la retraite. À l'admission, le patient signale des douleurs pulsatiles des orteils pendant la nuit. Il est hémodynamiquement stable et les paramètres vitaux sont dans la norme. Les douleurs sont bien contrôlées par l'antalgie en place. Au status, le patient est orienté et collaborant. On retrouve des râles de stase à la base droite. Sur le plan cutané, il y a une nécrose de 3 mm au bord médial d'hallux droit; les cicatrices post-opératoires sont calmes. Le bilan biologique montre une péjoration de fonction rénale, anémie à Hb 78 g/l et INR supra-thérapeutique malgré l'arrêt du Marcoumar. Après hydratation iv, transfusion de 2 CE et une dose de Konakion per os, ces paramètres s'améliorent. L'ECG retrouve un flutter auriculaire persistant à conduction 3:1, à 60 bpm. Le patient reste asymptomatique, le traitement par anticoagulation et bêtabloquant est déjà en place. Nous retrouvons ainsi une progression de la nécrose au bord médial de l'hallux droit de 3 à 7 mm qui reste sèche et indolore. Le jour du départ de notre service, l'INR s'élève à 4.3 et nous mettons en place le schéma du Marcoumar de 0-0.25-0-0.25 cpr. Nous vous laissons le soin de contrôler l'INR la semaine suivant sa sortie. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge interdisciplinaire avec physiothérapie et ergothérapie. À la sortie, il est indépendant pour les transferts et la marche avec CA sur un périmètre de 200 mètres. Il peut monter/descendre 20 escaliers avec 1 canne et la rampe. La force musculaire est cotée à M5 à le membre inférieur gauche; au psoas droit à M4, quadriceps droit à M3, tibialis antérieur M5. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile le 28.05.2020 en état général conservé. Les soins à domicile sont refusés par le patient. Mr. Y est un patient de 81 ans dont les multiples antécédents et comorbidités vous sont connus. Il est emmené en ambulance dans un contexte de baisse de l'état général avec chute mécanique et selles méléniques. Le CT cérébral revient sans particularité. Le bilan initial aux urgences retrouve une déglobulisation importante avec une Hb à 68 g/L. Le patient reçoit deux concentrés érythrocytaires ainsi qu'un concentré plaquettaire et il bénéficie d'un bilan endoscopique avec oesogastroduodénoscopie et colonoscopie qui ne retrouve pas de saignement actif.A l'étage, le patient présente des selles méléniques en petites quantités, sans sang frais. Il reste toujours stable hémodynamiquement, asymptomatique et avec des valeurs d'hémoglobine à la hausse. Suite à une discussion avec le gastro-entérologue (Dr. X) et l'hématologue traitant (Dr. X), on opte pour organiser une colonoscopie avec préparation à distance de l'épisode aigu au vu de la stabilité clinique et biologique et du risque de perforation. Mr. Y sera convoqué en ambulatoire pour ce nouvel examen endoscopique. Du point de vue hématologique, on garde en suspens les traitements d'Aspirine Cardio et de Venclyxto à cause du risque hémorragique. Leurs reprises seront évaluées à la consultation du Dr. X le 12.05.2020. Sur le plan rénal, à l'entrée, le patient présente une insuffisance rénale aiguë sans critère AKIN qui est rapidement résolutive avec une hydratation. Mr. Y quitte notre établissement le 07.05.2020 en bon état général. Mr. Y est un patient de 39 ans qui bénéficie d'une résection antérieure basse par laparotomie avec iléostomie de protection le 21.04.2020 dans le cadre du diagnostic sus-mentionné. L'intervention se déroule sans complication, les suites post-opératoires sont favorables avec une réalimentation bien tolérée. Le patient peut regagner son domicile le 30.04.2020. Suite à la discussion au colloque oncologique multi-disciplinaire du 29.04.2020, le patient sera convoqué par le service d'oncologie pour une chimiothérapie adjuvante. Mr. Y est hospitalisé aux soins intensifs (SIC) pour un STEMI. Le patient est connu pour une cardiopathie ischémique avec antécédent de pose de stent en 2016. Il présente verse 21 h 30 des douleurs rétrosternales associées à une dyspnée qui motivent sa consultation aux urgences de Riaz. L'électrocardiogramme met en évidence un sus-décalage en dérivations V2-V6, raison pour laquelle il est transféré à Fribourg pour coronarographie en urgence. L'examen révèle un thrombus intrastent au niveau de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, qui est traité par pose d'un stent actif. La ventriculographie montre une dyskinésie apicale et une hypokinésie modérée antéro-latérale avec une fraction d'éjection estimée à 60 %. L'antiagrégation par aspirine est à poursuivre à vie et le Plavix est relayé par de l'Efient pour une durée de 6 mois. Une échocardiographie transthoracique exclut un anévrisme apical mais montre une aorte ascendante modérément dilatée qui nécessite un complément d'investigation par un CT-scan thoracique. Des bêta-bloquants et IEC sont introduits progressivement dès le 29.05.2020 et un traitement hypolipémiant est instauré pour une cible LDL-cholestérol < 1.4 mmol/l. Durant la surveillance, le patient présente plusieurs salves de TV non soutenues sans répercussion hémodynamique pour lesquelles nous majorons les bêtabloquants. Le 30.05.2020, le patient décide de quitter le service de soins intensifs contre avis médical après avoir été explicitement averti du risque létal qu'il encourait. Mr. Y, patient de 56 ans, connu pour une hypertension artérielle, se présente aux urgences le 24.05.2020 en raison de brûlures mictionnelles accompagnées par une pollakiurie, hématurie avec fièvre à 38°C et courbatures musculaires depuis le 23.05.2020. Il rapporte par ailleurs un épisode de vomissement ce jour vers 17 h 30. Sur le plan biologique, le bilan sanguin montre un syndrome inflammatoire, le sédiment urinaire revient pathologique et un urotube est prélevé. Nous mettons en place un traitement antibiotique par Rocéphine IV et, au vu de la clinique et de l'âge du patient, dans l'attente des résultats de l'antibiogramme, Mr. Y est hospitalisé à l'étage de médecine. L'uroculture retrouve un E. coli multisensible et le relais par ciproxine 500 mg per os est effectué le 27.05.2020 et sera à poursuivre jusqu'au 11.06.2020. Nous effectuons un ultrason abdominal qui montre une lésion hyper-échogène mesurant environ 5 mm au niveau de la paroi postérieure de la vessie pouvant être plus probablement une calcification pariétale ou un pli de la paroi, cependant d'autres diagnostics différentiels tels qu'une formation tumorale ne peuvent pas être exclus à l'échographie. Nous proposons d'organiser un rendez-vous en urologie en ambulatoire afin de mieux bilanter cette lésion, avec une éventuelle cystoscopie. Préférant lui-même prendre rendez-vous, la carte du Dr. X, urologue à Bulle, est remise au patient. L'évolution clinique est très favorable et Mr. Y peut rentrer à domicile le 28.05.2020. Mr. Y est un patient de 66 ans, hospitalisé en raison d'une suspicion de cholécystite aiguë lithiasique le 04.05.2020. Il s'agit d'un patient ayant consulté aux urgences de l'HFR Tafers le 02.05.2020 pour des coliques biliaires avec suspicion de cholécystite débutante. Il refuse d'être hospitalisé et rentre à domicile contre avis médical. Il accepte cependant un suivi clinique avec ultrason le 04.05.2020. Au contrôle, il présente un syndrome inflammatoire à la hausse avec un ultrason compatible avec une cholécystite, motivant un transfert en chirurgie à l'HFR Fribourg. Il est traité par antibiothérapie puis pris au bloc opératoire en urgence le 04.05.2020 au soir pour une laparoscopie exploratrice. Celle-ci montre un hématome hépatique sous-capsulaire d'origine peu claire avec une vésicule peu accessible aux opérateurs. Un CT-scan abdominal est effectué qui montre une probable perforation de la vésicule biliaire au contact du foie avec un hématome sous-capsulaire hépatique. Le patient est transféré aux soins intensifs, où il bénéficie d'une pose de drain biliaire percutané en radiologie interventionnelle. Le patient peut être extubé le 05.05.2020 avec un sevrage aminergique le même jour après remplissage vasculaire. Le patient est transféré dans le service de chirurgie le 06.05.2020. L'évolution clinique et biologique est favorable et permet une oralisation des antibiotiques et un retour à domicile le 10.05.2020. Le drain percutané biliaire sera rincé 1x/jour par les soins à domicile et restera en place jusqu'à la cholécystectomie, à prévoir. Mr. Y, 66 ans, admis aux soins intensifs en surveillance post-opératoire d'un choc septique sur cholécystite aiguë lithiasique perforée au contact du foie avec hématome sous-capsulaire hépatique. Il s'agit d'un patient ayant consulté aux urgences de Tavel le 02.05 pour des coliques biliaires avec suspicion de cholécystite débutante. Il refuse d'être hospitalisé et rentre à domicile contre avis médical mais accepte un suivi clinique avec ultrason le 04.05. Au contrôle le 04.05 il présente un syndrome inflammatoire à la hausse avec un ultrason compatible avec une cholécystite, motivant un transfert en chirurgie à Fribourg. Il est traité par antibiothérapie puis pris au bloc opératoire en urgence le 04.05 pour une laparoscopie exploratrice. Celle-ci montre un hématome hépatique sous-capsulaire d'origine peu claire avec une vésicule peu accessible aux opérateurs. Un drain Jackson-Pratt est mis en place en regard de l'hématome sous-capsulaire. Un CT abdominal est effectué qui montre une probable perforation de la vésicule biliaire au contact du foie. Aux soins intensifs, le patient est sédaté et intubé sous soutien aminergique jusqu'à la pose d'un drain biliaire percutané en radiologie interventionnelle. Le patient peut être extubé le 05.05 avec sevrage aminergique le même jour après remplissage vasculaire. L'évolution est favorable sur le plan biologique avec des tests hépatiques qui se normalisent. Nous poursuivons l'antibiothérapie par Rocéphine et Flagyl et vous laissons le soin de pister les cultures prélevées lors du drainage biliaire percutané. La nutrition peut être débutée progressivement dès le 06.05.2020.Une acutisation de son insuffisance rénale chronique est mise sur le compte de l'état septique et se normalise aux valeurs habituelles après optimisation volémique. Concernant son traitement anti-hypertenseur, après un arrêt transitoire dans le contexte septique, nous reprenons le Nebilet dès le 06.05 et vous laissez le soin de reprendre le Lisinopril selon l'évolution du profil tensionnel. Nous vous laissons également suivre le profil glycémique de ce patient diabétique habituellement traité par trithérapie anti-diabétique orale, avec introduction d'insuline en réserve si nécessaire. Le patient est transféré à l'étage de chirurgie le 06.05.2020 pour suite de prise en charge. Mr. Y, âgé de 59 ans, connu pour une BPCO stade IIIC selon GOLD. Il nous est adressé par sa pneumologue traitante en raison d'une toux expectorante avec dyspnée de stade 4 et désaturation. Une radiographie de thorax en ambulatoire montre un infiltrat basal droit avec syndrome inflammatoire sévère. Au bilan d'entrée à l'hôpital, une radiographie du thorax montre une pneumonie du lobe inférieur droit. Les antigènes urinaires pour pneumocoque et legionelle du 14.04.2020 sont négatifs. Le frottis nasopharyngé COVID-19 du 14.04.2020 revient négatif. Le diagnostic retenu est une pneumonie communautaire du lobe inférieur droit à germe indéterminé. Le patient bénéficie d'une antibiothérapie par Ceftriaxone IV du 14.04 au 16.04.2020 puis Co-amoxicilline PO du 17.04 au 20.04.2020. Il bénéficie également d'un traitement par Prednisone PO du 16.04 au 20.04.2020 et le traitement bronchodilatateur est majoré. L'évolution clinique est bonne, avec un sevrage de l'oxygénothérapie le 20.04.2020. En raison d'un antécédent de pneumonie de même localisation et de l'augmentation d'adénopathies médiastinales, nous évoquons une étiologie néoplasique discutée avec le Dr. X qui ne voit pas d'indication à réaliser une bronchoscopie en urgence. Nous proposons de réaliser un CT thoracique de contrôle à 3 mois afin d'évaluer l'évolution des lésions. Mr. Y est transféré à l'HFR Billens pour une réadaptation pulmonaire. Mr. Y, âgé de 59 ans, connu pour une BPCO stade 2 selon Gold, nous est adressé par l'HFR Fribourg pour une réadaptation respiratoire suite à la dernière exacerbation de sa maladie sur pneumonie communautaire lobaire inférieure droite à germe indéterminé le 14.04.2020. Les vaccins sont à jour. Sur le plan social, le patient est divorcé. Il vit seul à domicile. Il travaille comme conducteur d'un camion. A l'admission, le patient se plaint de dyspnée à l'effort. En général, il rapporte une dyspnée stade 3 selon NYHA, sans toux ni expectorations. Le statut général est sans particularités hormis hypoventilation basale droite. La gazométrie d'entrée à l'air ambiant montre une saturation à 94% avec une hypoxémie légère, sans hypercapnie, raison pour laquelle nous poursuivons le séjour sans oxygénothérapie. La spirométrie d'entrée montre des valeurs compatibles avec un syndrome obstructif de degré modéré et confirme le diagnostic de BPCO stade II selon Gold. Le score de CAT atteste d'un stade D. Sur le plan nutritionnel, le patient bénéficie d'un suivi par notre équipe diététique. NRS est calculé à 1/7. Il n'y a pas d'obstacles alimentaires et le poids est stable dans notre service. L'apport en protéines est à 80% des besoins du patient. Le patient obtient des conseils diététiques. Il n'y a pas d'indication pour un suivi nutritionnel post-hospitalisation. Durant son séjour, le patient a bénéficié d'une prise en charge multidisciplinaire avec physiothérapie respiratoire, réentraînement à l'effort et de l'endurance, avec une évolution favorable. La distance parcourue au test des 6 minutes passe de 615 m à 630 m et le patient augmente la distance parcourue sur le vélo pendant 20 minutes de 9 km à 15 km. A la sortie, il bénéficiera de séances de physiothérapie respiratoire en ambulatoire afin de maintenir les acquis. Score de Bode à la sortie est à 1. Après 2 semaines d'hospitalisation, l'évolution est favorable et Mr. Y peut quitter notre service pour rejoindre son domicile, le 07.05.2020, en bon état général. Mr. Y nous est transféré de Fribourg pour une réhabilitation palliative dans le contexte de diarrhées sanguinolentes secondaires à un traitement d'immunothérapie pour un mélanome. Pour rappel, on diagnostique un mélanome nodulaire ulcéré de l'hélix droit Breslow 5,5 mm, Clark III-IV, stade pT4b pN2a M0 stade IIIC en septembre 2019 avec multiples prises en charge chirurgicale, de radiothérapie et d'immunothérapie. Le patient reçoit une double immunothérapie par Ipilimumab (Yervoy) et Nivolumab (Opdivo), débutée le 03.02.2020 et stoppée au vu du développement d'une colite avec diarrhées et rectorragies. Une corticothérapie à haute dose est débutée le 21.02.2020 avec échec d'un premier essai de sevrage progressif le 21.03.2020. La prednisone est reprise à 100 mg/j le 04.04.2020. Au vu de la gravité de la colite, un traitement d'Infliximab est mis en place le 28.02.2020, le 16.03.2020 et le 15.04.2020. En parallèle, nous débutons un traitement symptomatique pour les diarrhées avec de l'Imodium. Au cours de l'hospitalisation, le patient reçoit un traitement en soins palliatifs avec ergothérapie, physiothérapie, art-thérapie, aumônerie et colloque multidisciplinaire hebdomadaire. Afin de suivre l'évolution tumorale, nous effectuons un CT total body le 01.05.20 qui montre une augmentation des métastases pulmonaires avec épanchement pleural malin et suspicion de lymphangiose carcinomateuse. L'imagerie montre également une extension massive de la tumeur le long du tissu mou latéral droit du cou en sous-cutané. L'état de Mr. Y s'aggrave subitement le 4 mai avec somnolence, puis fièvre le 6 mai. Le patient fait par la suite des hypoglycémies malgré une perfusion continue de glucose 20 % et l'arrêt de l'insuline. Suite à cette progression, nous discutons avec la famille et mettons en place des soins de confort et stoppons les traitements visant à prolonger la vie. Nous débutons un traitement antalgique de morphine intraveineuse dès le 06.05.20 ainsi qu'une sédation légère avec dormicum en continu pour le confort du patient dès le 08.05.20. Le patient décède paisiblement proche de sa famille le 08.05.2020. Mr. Y présente d'importantes douleurs au niveau du pli de l'aine. Elles sont sûrement dues à cette lésion du labrum qui est très étendue. Au niveau radiologique, le patient présente un cotyle à peu près normal avec un LCE de 37° qui est à la limite du over-coverage. Nous ne pouvons expliquer cette lésion du labrum par sa morphologie acétabulaire ou fémorale d'autant plus que le patient n'avait aucune douleur avant son accident d'il y a maintenant 6 mois. En effet, le patient ne présente aucun signe de conflit fémoro-acétabulaire de type cam. Afin de pouvoir adresser au mieux cette lésion étendue du labrum, nous proposons au patient d'effectuer une luxation chirurgicale avec possibilité de trimming du mur du cotyle et également une possible ostéotomie de dérotation subtrochantérienne pour redresser la torsion fémorale élevée (36°). Cependant, nous allons d'abord procéder à une infiltration de la hanche pour voir s'il y a une amélioration au niveau des douleurs le 18.05.2020. Concernant l'opération, nous faisons déjà le consentement éclairé et nous envoyons le patient en anesthésie. Mr. Y, 68 ans, est admis aux soins intensifs pour un STEMI inférieur pour une thrombose intrastent de l'artère coronaire droite le 20.05.2020. Ce patient présente depuis une semaine des épisodes d'angor instable pour lesquels une coronarographie était agendée pour le 22.05.2020. Le 20.05, il est réveillé par une douleur thoracique continue ne cédant pas après push d'isoket et motivant l'appel d'une ambulance. Un STEMI inférieur est constaté à l'ECG motivant sa prise en charge en filière fast-trach STEMI.La coronarographie effectuée en urgence démontre une occlusion intrastent de l'artère coronaire droite traitée par implantation d'un stent actif. Par ailleurs, le stent de l'IVA proximale est perméable. La fonction VG systolique est préservée. Une double antiagrégation par Aspirine et Prasugrel est introduite pour 6 mois, puis l'Aspirine doit être poursuivie à vie. Du Lisinopril est également introduit, à titrer selon tolérance clinique et biologique. Au vu d'une tendance bradycarde avec une fréquence cardiaque au repos à 60/min, le traitement bêtabloquant n'est pas introduit. Monsieur Y est également connu pour une intolérance aux statines, toutefois, sans profil lipidique, il est plutôt satisfaisant sans traitement avec une LDL à 1.2 mmol/l. La surveillance clinique aux soins intensifs se déroule sans particularité. Une échocardiographie transthoracique sera effectuée au cours du séjour. Le patient est transféré dans le service de médecine le 21.05.2020. Monsieur Y, 68 ans, est admis initialement aux soins intensifs pour un STEMI inférieur pour une thrombose intrastent de l'artère coronaire droite le 20.05.2020. Ce patient présente depuis une semaine des épisodes d'angor instable pour lesquels une coronarographie était agendée pour le 22.05.2020. Le 20.05.2020, il est réveillé par une douleur thoracique continue ne cédant pas après push d'isoket et motivant l'appel d'une ambulance. Un STEMI inférieur est constaté à l'ECG motivant sa prise en charge en filière fast-track STEMI. La coronarographie effectuée en urgence démontre une occlusion intrastent de l'artère coronaire droite traitée par implantation d'un stent actif. Par ailleurs, le stent de l'IVA proximale est perméable. La fonction VG systolique est préservée. Une double antiagrégation par Aspirine Cardio et Prasugrel est introduite pour 6 mois, puis l'Aspirine doit être poursuivie à vie. Du Lisinopril est également introduit, à titrer selon tolérance clinique et biologique. Au vu d'une tendance bradycarde avec une fréquence cardiaque au repos à 60/min, le traitement bêtabloquant n'est pas introduit. Monsieur Y est également connu pour une intolérance aux statines, toutefois, son profil lipidique est plutôt satisfaisant sans traitement avec une LDL à 1.2 mmol/l. La surveillance clinique aux soins intensifs se déroule sans particularité. Le patient est transféré dans le service de médecine le 21.05.2020. En accord avec le Dr. X, cardiologue traitant, Monsieur Y rentre à domicile le 22.05.2020 en excellente condition générale. Il n'y a pas d'indication à une échocardiographie de contrôle pendant le séjour ni à une réadaptation cardiovasculaire. Monsieur Y, 64 ans, est admis aux soins intensifs dans le contexte d'une syncope avec une suspicion d'hémorragie intra-parenchymateuse pariétal gauche suite à un accident de la voie publique le 05.05.2020. Le patient présente une amnésie circonstancielle et des douleurs thoraciques sur le trajet de la ceinture de sécurité. Le bilan radiologique démontre un cavernome avec une suspicion d'hémorragie intra-caverneuse. L'origine de la syncope est probablement liée à une origine épileptique post-irritation liée au saignement du cavernome pariétal gauche. DD hypoglycémie. L'EEG effectuée à distance est normal, mais ne permet pas d'exclure une épilepsie lors de l'AVP. Il y avait une hypoglycémie à 4 mmol/l à la prise en charge des ambulanciers mais difficile de retenir ce diagnostic face au patient qui se réveille spontanément après l'AVP. L'étiologie cardiaque face au malaise semble peu probable, devant l'absence de trouble du rythme et échocardiographie cardiaque normale, néanmoins nous proposons de compléter le bilan par un R-Test. Une anticoagulation prophylactique est recommencée à 20 mg sc après consultation des neurochirurgiens. Il faudra compléter le bilan par un bilan neuropsychologique ainsi qu'un Doppler des troncs supra-aortiques face à un doute sur une sténose de carotide. Les douleurs thoraciques sont attribuées à une contusion thoracique et sont contrôlées avec une antalgie simple. Les glycémies sont élevées. L'insuline est poursuivie aux doses habituelles avec un schéma de correction par insuline rapide. Le patient est transféré en médecine interne le 07.05.2020. Monsieur Y, 64 ans, est hospitalisé en médecine interne depuis les soins intensifs suite à un malaise sur probable crise d'épilepsie dans un contexte de cavernome pariétal gauche. Le patient présente un accident de la voie publique le 05.05.2020 suite à un malaise avec une diplopie comme prodrome. Les ambulanciers dépêchés sur place mettent en évidence une hypoglycémie qu'ils resucrent avant de laisser rentrer le patient à domicile. Il se présente de lui-même aux urgences pour des douleurs sternales sur le trajet de la ceinture de sécurité. La radiographie du thorax ne montre pas de fracture et les douleurs s'améliorent avec une antalgie simple. Dans le bilan étiologique, une suspicion d'hémorragie intra-parenchymateuse cérébrale au CT cérébral est infirmée par l'IRM cérébrale qui montre une image compatible avec un cavernome pariétal gauche. Dans ce contexte, l'origine épileptique semble la plus plausible. L'EEG effectué à distance est normal, mais selon les neurologues, ne permet pas d'exclure une épilepsie. L'IRM du crâne montre également un doute sur une sténose de l'artère carotide interne gauche avec un trajet tortueux. Un bilan angiologique par Doppler des vaisseaux pré-cérébraux permet d'exclure toute anomalie. L'étiologie cardiaque semble peu probable, devant l'absence de trouble du rythme durant la surveillance aux soins intensifs et l'échocardiographie cardiaque normale. Nous effectuons un R-test qui est toujours en cours lors de la sortie d'hôpital de Monsieur. Sur avis des neurologues, nous introduisons un traitement de Levetiracetam. Les neurologues informent le patient de l'interdiction de conduire pour 12 mois et ils recommandent fortement un suivi neurologique en ambulatoire qui est organisé au Neurocentre Fribourg. Durant le séjour, nous suivons les glycémies et laissons le patient poursuivre la gestion de son insuline aux doses habituelles avec un schéma de correction par insuline rapide. Le dosage de l'HbA1c revient à 6.5%, ce qui témoigne d'un bon contrôle du diabète. D'après le patient, il bénéficie du dépistage régulier des complications du diabète qui se sont révélées négatives à ce jour. La pallesthésie et le test au monofilament permettent d'exclure une polyneuropathie. Nous introduisons du Lisinopril en raison d'une hypertension artérielle modérée. Nous vous laissons le soin de contrôler le profil tensionnel (cible TA < 130/85) et le bilan lipidique (cible cholestérol HDL < 2.6 mmol/l). Monsieur Y rentre à domicile le 11.05.2020. Monsieur Y est un patient de 26 ans qui se présente aux urgences pour des douleurs abdominales en fosse iliaque droite. Un bilan par ultrason abdominal met en évidence une appendicite aiguë, le patient bénéficie alors d'une appendicectomie laparoscopique. L'intervention se déroule sans complications, les suites postopératoires sont favorables permettant un retour à domicile le 10.05.2020. Monsieur Y est un patient de 92 ans, qui est hospitalisé dans notre service depuis le 12.04.2020 pour prise en charge d'un iléus mécanique avec signes de souffrance. Il avait présenté des douleurs abdominales associées à des nausées importantes depuis 72 h. Le bilan effectué aux urgences met en évidence un iléus mécanique avec signe d'ischémie grêle. Il est pris au bloc opératoire en urgence et une laparotomie exploratrice avec résection segmentaire du grêle et anastomose directe est réalisée, dont les suites sont sans particularité. Les suites postopératoires sont marquées par un iléus postopératoire nécessitant la mise en place d'une sonde naso-gastrique transitoirement. Dans ce contexte, le patient développe également une hypernatrémie importante qui réagit bien au remplissage volémique.Le patient présentera par la suite des hématochésies avec une anémie consécutive nécessitant des transfusions itératives ainsi que la mise en suspens de son traitement par Plavix. Une imagerie effectuée ne retrouvera pas de complications intra-abdominales et une gastro- et colonoscopie complète effectuée le 24.04.2020 ne retrouvera pas de source du saignement. La surveillance clinique et biologique est alors favorable, permettant un retour à domicile du patient le 04.05.2020. A noter une reprise du Plavix conseillée par nos collègues de cardiologie après 4 semaines sous contrôle clinique ambulatoire par le médecin de famille. • Mr. Y est adressé pour une coronarographie élective dans le contexte d'un angor d'effort avec une ergométrie douteuse. L'examen invasif du jour montre une sténose significative de l'artère interventriculaire antérieure moyenne, qui est traitée par implantation de 2 stents actifs. On constate également une sténose significative de l'ostium de l'artère circonflexe proximale, qui sera traitée dans un 2e temps. La surveillance hémodynamique et rythmique au service des soins intensifs sur les lits de cardiologie est sans particularité. Le patient poursuivra l'Aspirine Cardio, avec ajout de l'Efient pour 6 mois. Il avoue n'avoir pas pris sa statine dernièrement, raison pour laquelle nous n'en changeons pas la posologie malgré le LDL à 3.52 mmol/l, mais lui recommandons la prise quotidienne de son traitement. Il sera reconvoqué pour la nouvelle coronarographie. • Mr. Y regagne son domicile le 15.05.2020. • Mr. Y est un patient de 40 ans qui est hospitalisé pour prise en charge d'une appendicite aiguë, adressé par son médecin de famille avec une imagerie réalisée à l'extérieur qui confirme le diagnostic. La chirurgie initialement prévue par laparoscopie est convertie en laparotomie en raison de la présence d'un appendice rétro-caecal phlegmoneux. Les suites post-opératoires sont alors simples tant sur le plan clinique que paraclinique avec une poursuite de l'antibiothérapie pour une durée totale de 10 jours. Le patient quitte l'hôpital le 21.05.2020 en bon état général et avec des cicatrices calmes et propres. • Mr. Y est un patient de 89 ans qui nous est adressé depuis l'HFR Fribourg pour une réadaptation gériatrique suite à son hospitalisation pour un malaise avec traumatisme crânio-cérébral d'origine indéterminée avec amnésie circonstancielle le 24.04.2020. Durant son hospitalisation, une IRM cérébrale est pratiquée ainsi qu'un Holter qui n'a pas mis en évidence de séquelles. L'échographie transthoracique a mis en évidence une dysfonction diastolique minime, raison pour laquelle un traitement par Lisinopril et Beloc Zok est initié. Sur le plan social, Mr. Y est veuf et vit à domicile. A son admission en réadaptation gériatrique, Mr. Y se plaint d'un manque de force des deux jambes, pas de signe de focalisation, pas de signe d'insuffisance cardiaque ni respiratoire, pas de syndrome infectieux, pas de trouble du transit. Lors de la marche, nous constatons un lâchage au niveau du genou gauche sans chute, raison pour laquelle nous demandons un avis neurologique. Mr. Y est connu chez eux depuis de longues années suite à un EMG en 2018 démontrant une atteinte pluri-radiculaire. Durant son séjour, Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 250 mètres à l'aide du tintébin à 2 roues et de 3 pauses assises. Le patient peut gravir 18 marches d'escalier avec l'aide de la rampe. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 91/126 par rapport à 73/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacement 6/7, escaliers 5/7). Le TUG se réalise en 17.3 secondes. En ergothérapie, le patient profite d'une prise en charge pour l'adaptation aux activités de la vie quotidienne. Sur le plan diététique, le bilan nutritionnel ne met pas en évidence de malnutrition protéino-énergétique, démontrée par un NRS à 1/7 et un BMI à 24.2. Le 18.05.2020, Mr. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 1x/semaine pour le contrôle des signes vitaux, 1x/semaine pour le semainier, 2x/semaine pour la douche, 2x/jour pour les bas de contention ; ainsi qu'un suivi régulier à votre consultation. • Mr. Y, 89 ans, est hospitalisé après avoir été retrouvé au sol par une voisine dans un état confus. Il se plaint de céphalées et a eu un épisode de vomissement. L'état confusionnel est rapidement spontanément résolutif durant le séjour. Une antibiothérapie est introduite transitoirement pour une suspicion de pneumonie radiologique bien que le bilan biologique soit en défaveur d'une origine infectieuse. Elle est interrompue au vu de l'évolution clinique et biologique. Au niveau étiologique, le bilan radiologique permet d'exclure une atteinte cérébrale centrale. Le bilan est complété par un Holter dont les résultats seront à pister. Aucune cause organique n'explique la péjoration des troubles de la marche. Plusieurs éléments cliniques se prononcent en faveur d'une décompensation cardiaque légère, motivant la réalisation d'une échocardiographie transthoracique qui montre une dysfonction diastolique minime avec une FEVG diminuée à 44% et une hypokinésie globale. Un traitement de Lisinopril et bêta-bloquant est introduit. Le patient reste hospitalisé au sein de l'HFR bien que la prise en charge spécifique par notre service soit maintenant terminée. Il en résulte un séjour de reclassement, dans l'attente d'une réadaptation gériatrique. • Mr. Y est un patient de 74 ans qui nous est adressé pour une réadaptation gériatrique dans un contexte de déconditionnement global sur une pneumonie Covid-19 diagnostiquée le 20.03.2020. Sur le plan social, Mr. Y vit seul, a un fils et une fille. Le patient reste stable sur le plan cardio-pulmonaire et bénéficie d'une évaluation médicale. Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. A sa sortie, son périmètre de marche est de 240 mètres sans moyen auxiliaire, sécuritaire. Le patient peut gravir 18 marches d'escalier sans moyen auxiliaire également. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle est évaluée à 118/126 par rapport à 103/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 6/7, escaliers 6/7). Le TUG se réalise en 19.10 secondes. Mr. Y ne bénéficie pas d'une évaluation en ergothérapie et sur le plan nutritionnel au vu de son indépendance et d'un apport nutritionnel suffisant. Le 10.04.2020, selon son souhait et au vu d'une évolution favorable, Mr. Y regagne son domicile avec un suivi régulier à votre consultation. • Mr. Y, 73 ans, a été hospitalisé pour une anémie sévère symptomatique avec une hémoglobine à 42 g/L. Pour rappel, le patient présente en avril une fatigue dyspnée évoluant depuis une semaine pour laquelle il vous consulte le 29.04.2020. Devant la mise en évidence d'une fibrillation auriculaire rapide, vous introduisez un traitement antiarythmique par Amiodarone et pratiquez une prise de sang secondairement révélant une anémie à 45 g/L d'hémoglobine chez un patient de plus en plus symptomatique, que vous nous adressez en urgence pour prise en charge.Aux urgences, le patient présente à l'examen initial une tachyarythmie à 100/min et des signes cliniques de décompensation cardiaque, l'abdomen est sans particularité. A l'interrogatoire, on ne trouve pas de notion de saignements extériorisés. Les examens biologiques confirment l'anémie sévère à 42 g/l, pour laquelle 2 culots érythrocytaires sont immédiatement administrés, complétés le lendemain par 2 autres culots permettant d'atteindre une Hb à 81 g/L à la sortie. Devant la notion d'hypertension portale sur cirrhose hépatique éthylique, nous introduisons de principe une thérapie par hautes doses d'IPP iv et l'anticoagulation par Xarelto est suspendue. L'évolution se fait favorablement sans récidive de chute de l'hémoglobine. La gastroscopie effectuée le 06.05.2020 révèle la présence de 2 ulcères duodénaux Forrest III (sans signe de saignement actif) de respectivement 8 et 5 mm ainsi que des varices œsophagiennes de stade I, sans stigmate de saignement. Une thérapie par IPP 2x40mg per os est indiquée pour une période de 8 semaines avec réduction du dosage à 40 mg/jour par la suite. Un examen sérologique pour H. pylori est effectué, dont les résultats sont toujours en attente. En cas de positivité, nous vous prions d'effectuer une éradication pendant 14 jours comme recommandé par le Dr. X (gastroentérologue). Par ailleurs, la sigmoïdoscopie sans préparation ne montre pas de saignement et devra toutefois être refaite à distance, entre autres au vu des antécédents d'ischémie mésentérique. Dans le cadre de la décompensation cardiaque aiguë avec fibrillation auriculaire, probablement secondaire à l'anémie, une déplétion hydrosodée est mise en route permettant une stabilisation hémodynamique avec perte de poids et meilleur contrôle spontané de la fréquence. Chez un patient sous bêtabloquant à large spectre dans le cadre de la cirrhose hépatique, aucun autre traitement antiarythmique n'est préconisé. Le patient étant stable et surtout symptomatique de sa décompensation cardiaque, nous décidons, au vu de l'atteinte pulmonaire connue, de l'arrêt du traitement par Cordarone. L'anticoagulation suspendue dans le cadre de l'anémie à l'admission est secondairement réintroduite avec changement sur Apixaban à dose thérapeutique réduite, NOAC ayant démontré un risque de saignements digestifs inférieur. Selon les recommandations actuelles pour l'anticoagulation dans la FA, le patient ne remplit pas les critères permettant une prophylaxie thromboembolique efficace à dose réduite (à savoir âge > 80 ans, créatinine > 130 umol/l, poids < 60 kg - cf. Aristolte study - N Engl J Med 2011 et Management of atrial fibrillation ESC guidelines 2016). Nous vous prions de réévaluer la dose de l'anticoagulation ou d'évaluer l'indication à une fermeture de l'auricule gauche en discussion avec les cardiologues. Un contrôle cardiologique pour suivi de la fibrillation auriculaire avec ETT dans les semaines à venir sera également à programmer. À la sonographie de l'abdomen, nous retrouvons l'aspect de cirrhose hépatique avec hypertension portale déjà connus, sans lésion focale suspecte. Devant la stabilité évolutive sans signes de décompensation, le traitement en place n'a pas été modifié. Mr. Y peut rentrer à domicile le 13.05.2020 dans un état stable avec consultation de suivi chez vous. Mr. Y, patient de 63 ans, connu pour un diabète de type 2 depuis une dizaine d'années, un état dépressif sous Escitalopram, deux épisodes de tuberculose en 1991 et 1995 traitées, un ancien éthylisme chronique et un tabagisme actif, consulte les urgences le 19.05.2020 en raison d'une baisse de l'état général depuis une semaine avec asthénie, une sensation vertigineuse surtout au lever et à la mobilisation dans le lit et des douleurs épisodiques mal systématisées. À l'entrée, il relate des douleurs thoraciques atypiques intermittentes non liées à l'effort, il signale une sensation de fourmillements au niveau des membres inférieurs que nous attribuons à une polyneuropathie diabétique connue. Selon l'hétéro-anamnèse par téléphone avec sa fille (barrière de langue avec le patient), il aurait fait des épisodes de vertiges avec faiblesse aux membres inférieurs presque tous les jours pendant la dernière semaine, avec notion de palpitations circonstancielles. Par ailleurs, le patient avoue être angoissé depuis le décès de son épouse en janvier 2020. Sur le plan cardiovasculaire, un ECG est effectué qui exclut des signes d'ischémie. Nous effectuons également un dosage de troponines qui revient dans la norme. Un test de Schellong est pratiqué qui ne retrouve pas d'origine orthostatique à la symptomatologie présentée par le patient. Concernant les vertiges, le statut neurologique est normal, mise à part une diminution des ROT des membres inférieurs et une hyposensibilité au niveau des pieds (examen limité par la barrière de la langue) et l'examen ORL est dans la norme, le test de Dix Hallpike et le Head Impulse Test ne pouvant être réalisés en raison de cervicalgies. Le patient ne présente aucun épisode de vertiges durant son séjour. Sur le plan biologique, une hypomagnésémie à 0.61 mmol/l est mise en évidence au bilan de laboratoire, que nous substituons. Durant le séjour, le patient reste asymptomatique et au vu du contexte et des examens complémentaires, nous retenons une origine anxio-dépressive aux symptômes présentés par le patient. Au vu de la bonne évolution, Mr. Y peut regagner son domicile, avec réactivation des soins à domicile, le 22.05.2020. Nous vous proposons d'organiser un suivi psychiatrique en ambulatoire pour le soutenir dans le contexte des troubles anxio-dépressifs. En outre, un avis ORL serait à considérer si le patient présente de nouveaux épisodes de sensation vertigineuse. Mr. Y, 79 ans, est hospitalisé pour des nausées et vomissements avec syndrome inflammatoire d'origine indéterminée. Pour rappel, il s'agit d'un patient qui est au bénéfice d'une gastrostomie endoscopique percutanée et d'une sonde suspubienne dans le contexte d'un AVC ischémique sylvien gauche séquellaire en 2018. Il présente une baisse de l'état général depuis cinq jours avec diarrhées non sanglantes accompagnées d'un état subfébrile durant les trois derniers jours puis des vomissements alimentaires avec un abdomen sensible à la palpation. Un bilan biologique retrouve un franc syndrome inflammatoire avec leucocytose et lactates augmentés, ainsi qu'une insuffisance rénale avec anémie, hyperkaliémie et leucocyturie. Au vu d'une culture d'urine positive, nous posons le diagnostic d'infection urinaire basse. Un CT-scanner natif est réalisé et ne révèle pas de signe d'iléus ou d'infection digestive, mais retrouve une paroi vésicale épaissie, compatible avec une cystite chronique. Au vu du tableau clinique et paraclinique, un traitement de Rocéphine et Métronidazole est introduit. Sur le plan infectiologique, le Métronidazole est arrêté et la Ceftriaxone est modifiée pour du Cefepime en raison de la présence de Staphylocoque aureus et Klebsiella Oxycota dans les prélèvements urinaires. L'évolution est favorable et le syndrome inflammatoire est en diminution permettant le remplacement du Cystofix le 18.05.2020 et un relais oral par Bactrim. Sur le plan néphrologique, une insuffisance rénale aiguë sur chronique répond bien au remplissage. Une hyperkaliémie est traitée par un traitement de Résonium ponctuellement. Mr. Y présente également une anémie, probablement sur l'insuffisance rénale chronique, ne nécessitant aucune supplémentation durant le séjour. Nous proposons de contrôler la formule sanguine et la fonction rénale à distance.L'évolution étant favorable, Mr. Y rentre à domicile le 22.05.2020 avec les soins à domicile habituels. Mr. Y est hospitalisé pour une constipation avec douleurs abdominales sur prise d'Imodium malgré l'absence de selles depuis une semaine. Un bilan biologique ne démontrait pas de signes inflammatoires ni de perturbation des tests hépatiques. Un CT abdominal natif permet d'exclure un iléus mais objective une coprostase importante avec une évolution favorable après traitement laxatif. En raison d'une agitation avec tendance à être peu collaborant, nous effectuons un dépistage de troubles cognitifs avec un MMS, qui se score à 26/28 (patient analphabète). Nous discutons avec le patient la possibilité de soins à domicile, ce qu'il refuse. Mr. Y rentre à domicile le 16.05.2020. Mr. Y est un patient de 67 ans qui nous est adressé depuis l'HFR de Fribourg pour une réadaptation gériatrique des suites d'une colite probablement ischémique avec possible translocation bactérienne. Sur le plan social, Mr. Y vit seul dans un appartement à Fribourg, a des enfants et 6 petits-enfants, et est au bénéfice d'une curatelle administrative. À son admission en réadaptation gériatrique, le bilan biologique d'entrée met en évidence une hémoglobine à 96 g/l sans syndrome inflammatoire. Mr. Y se plaint de douleurs au niveau du pied gauche. Nous notons une légère tuméfaction du gros orteil, sans plaie évidente. Lors des soins podologiques spécialisés, une plaie profonde sur ongle incarné avec contact osseux est mise en évidence. Une radiographie standard ne met pas de lyse osseuse en évidence. Toutefois, une forte suspicion d'ostéite motive une antibiothérapie par Co-Amoxicilline pour un total de 6 semaines. Le patient sera suivi par les infirmières spécialisées à 1 mois, à la consultation de Fribourg. En raison de la persistance des diarrhées, déjà investiguées à l'HFR Fribourg, de nouveaux tests sont effectués mais ne montrent pas de cause infectieuse. Mr. Y présente également du sang frais dans les selles le 12.04.2020, concordant avec une chute de l'hémoglobine nécessitant la transfusion de 2 culots érythrocytaires. Des angiodysplasies grêles sont connues depuis 2015, avec une dernière colonoscopie en janvier 2018. Après avis gastro-entérologique, nous proposons de répéter une colonoscopie en ambulatoire, pour laquelle le patient sera convoqué. Durant l'hospitalisation, Mr. Y n'est malheureusement pas compliant pour les exercices de physiothérapie et d'ergothérapie. À sa sortie, son périmètre de marche est de 140 mètres avec l'aide du rollator. Le patient peut gravir 9 marches d'escalier avec l'aide de 2 rampes. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 77/126 par rapport à 78/126 à son entrée (MIF physio : transferts 6/7, déplacements 6/7, escaliers 2/7). Le TUG n'est pas testé. En ergothérapie, le patient profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Le patient présente une bonne souplesse articulaire qui lui permet d'atteindre toutes les zones corporelles, se déplace avec son rollator de manière sécuritaire, et est capable de rester debout sans appui, par exemple pour se laver les mains ou préparer son repas. Ses fonctions visuelles sont altérées mais il est capable de lire de petites écritures comme le chiffre sur son stylo à diabète grâce à son œil droit. L'œil gauche ne peut lire que de gros caractères comme les titres des journaux. Un suivi est mis en place, selon les dires du patient, avec son ophtalmologue. Sur le plan diététique, les repas sont adaptés afin que le patient couvre ses besoins. Des conseils d'alimentation lui sont donnés. Le 17.04.2020, Mr. Y regagne son domicile avec une réactivation des soins à domicile comme avant son hospitalisation. Mr. Y est un patient de 83 ans qui nous est adressé par l'hôpital de Rennaz pour une réadaptation gériatrique suite à un déconditionnement global en raison d'une sepsis sur pneumonie bilatérale à Pseudomonas aeruginosa multisensible. Le frottis pour le COVID-19 a été réalisé et revient négatif. Pour rappel, Mr. Y est hospitalisé dans notre service de gériatrie aiguë du 29.01.2020 au 14.02.2020 où un placement en EMS avait été recommandé mais refusé par son entourage. Sur le plan social, Mr. Y habite avec son épouse à domicile et se déplace en rollator à domicile. Le 05.04.2020, Mr. Y présente un état fébrile à 38.4°C. Le laboratoire met en évidence un syndrome inflammatoire avec une CRP qui s'élève à 56 mg/l et une leucocytose. Le sédiment urinaire retrouve de la flore bactérienne. Les résultats de l'urotube reviennent négatifs. À noter une anamnèse et une exploration difficile chez un patient non compliant en raison d'une démence sévère. La radiographie du thorax réalisée ne montre pas de franc foyer visible. Le CT thoracique effectué ne met pas en évidence d'image à type de Covid-19. Pendant son hospitalisation, Mr. Y développe une dermatite séborrhéique au niveau du visage et du cuir chevelu pour laquelle nous mettons en place un traitement antifongique avec du Kétoconazole. Nous vous laissons le soin de suivre l'évolution des lésions. Durant son séjour, Mr. Y participe à des séances de physiothérapie de mobilisation. Sa mesure d'indépendance fonctionnelle totale est évaluée à 18/126 par rapport à 25/126 à son entrée (MIF physio : transferts 1/7, déplacements 1/7, escaliers 1/7). Le TUG est impossible à réaliser. En ergothérapie, le patient profite d'une évaluation de son indépendance, de son autonomie et de sa sécurité dans les activités de la vie quotidienne. Cependant, au vu des difficultés de compréhension, l'enseignement des étapes est difficile à réaliser. Sur le plan cognitif, les tests de dépistage ne sont pas réalisés en raison d'une démence sévère connue et de sa non compliance. Son épouse refuse une hospitalisation au RFSM (Marsens) ou un placement dans une structure de type EMS dans l'immédiat et souhaite un retour à domicile. Le 14.04.2020, Mr. Y quitte notre service avec la mise en place de soins à domicile comme suit : 3x/semaine pour les signes vitaux, 3x/jour pour les soins cutanés, 3x/jour pour les soins de base. Mr. Y est un patient de 86 ans, connu pour une cardiopathie hypertensive et rythmique avec une fibrillation auriculaire anticoagulée par Xarelto, qui nous est transféré de Tavel pour la réalisation d'une cholangio-IRM dans le contexte d'une cholangite obstructive, le 21.04.2020. Celle-ci met en évidence de multiples calculs dans le cholédoque et dans la vésicule biliaire. Une ERCP est tentée en urgence le 22.04.2020, malheureusement, la mise en place d'un stent se révèle impossible en raison de nombreux diverticules. Un drain percutané transhépatique est alors mis en place sous contrôle radiologique. Une hémodynamique instable est marquée en peropératoire, raison pour laquelle le patient est transféré aux soins intensifs pour une surveillance hémodynamique. Une antibiothérapie par Piperacilline-Tazobactam est initiée le 24.04.2020. Suite à une bonne stabilisation hémodynamique, le patient est transféré dans notre service de chirurgie le 24.04.2020. L'évolution clinique et biologique est favorable avec une baisse marquée des valeurs hépatiques et de la cholestase, ainsi que du syndrome inflammatoire. Un relais de l'antibiothérapie par Rocéphine-Flagyl per os est effectué le 29.04.2020. Le patient bénéficie d'une cholangiographie transhépatique percutanée avec déplacement de calculs dans le duodénum le 30.04.2020. Une nouvelle cholangiographie de contrôle le 04.05.2020 montre la persistance d'un calcul en pré-papillaire avec indication à une dilatation de la papille et l'évacuation du calcul le 08.05.2020. Un contrôle le 11.05.2020 permet d'exclure la persistance de calcul et le drain percutané transhépatique est retiré sans complication.L'évolution clinique et biologique est favorable et le patient peut rentrer à domicile le 13.05.2020. Le patient étant extra-cantonal, nous laissons le soin au médecin traitant d'organiser une cholécystectomie à 4-6 semaines. • Mr. Y, âgé de 82 ans, connu notamment pour un adénocarcinome de l'oesophage distal en chimiothérapie palliative et une cardiopathie ischémique et hypertensive, consulte les urgences le 01.05.2020 pour une baisse de l'état général. Pour rappel, le patient a bénéficié le 20 et le 27.04.2020 d'une chimiothérapie palliative. Après la première chimiothérapie, il a été hospitalisé dans le service de médecine à HFR Fribourg pour une baisse de l'état général (dysphagie, perte de poids et lipothymie). Aux urgences, le patient décrit une perte de poids de 12 kg depuis le mois de janvier 2020, une inappétence ainsi que des douleurs au niveau de l'hémi-abdomen inférieur depuis le 30.04.2020. Il décrit également une constipation depuis le 26.04.2020. À l'auscultation pulmonaire, présence de fins crépitants basaux. Le reste du statut d'entrée est sans particularité. Nous effectuons un CT scan abdominal qui montre une légère inflammation du méso-rectum faisant penser à une petite colite/rectite sans autre signe inflammatoire. Le patient est hospitalisé et un traitement laxatif est administré. Durant l'hospitalisation, le patient présente des diarrhées sans hématochézie et afébriles qui font suite à la constipation initiale. En raison de l'absence d'éléments pour une diarrhée d'origine bactérienne et dans le contexte d'une chimiothérapie dont les diarrhées sont un effet secondaire fréquent, nous ne réalisons pas d'autres examens complémentaires. La fréquence des diarrhées s'améliore progressivement au cours du séjour. Nous retenons comme diagnostic principal une diarrhée aiguë probablement secondaire à la chimiothérapie. Au laboratoire, nous objectivons une hypokaliémie à 2.9 mmol/l que nous substituons par du potassium iv et per os avec normalisation de celle-ci. En ce qui concerne l'anémie objectivée, nous poursuivons la substitution en acide folique pour une durée de 3 mois. Pendant le séjour, le patient se plaint régulièrement d'une perte d'appétit et d'une absence de goût, raison pour laquelle une évaluation nutritionnelle est demandée. Une malnutrition protéino-énergétique modérée est objectivée avec adaptation de l'alimentation. Le patient bénéficie également de physiothérapie dans le cadre d'une instabilité à la marche. Une demande de réadaptation gériatrique est réalisée à la demande de Mr. Y qui décrit une instabilité à la marche compromettant un retour à domicile. Concernant la prise en charge oncologique, la prochaine chimiothérapie est prévue le lundi 18.05.2020 et une consultation avec le Dr. X sera organisée dans 2 semaines. En raison d'une amélioration clinique et biologique du patient, un transfert en réadaptation gériatrique à l'HFR Riaz est effectué le 13.05.2020. • Mr. Y est un patient de 49 ans, connu de notre service pour un épisode de cholédocolithiase symptomatique ayant nécessité une ERCP lors de sa dernière hospitalisation, avec extraction de lithiase et présence de sludge dans la vésicule biliaire. Il avait été convenu que le patient bénéficierait d'une cholécystectomie à distance, mais le patient se présente avec une récidive des douleurs, motivant une hospitalisation. Un ultrason abdominal est répété le 13.05.2020 avec l'absence de lithiase ou de sludge visualisé, qui associé au laboratoire, ne pose pas d'indication à une éventuelle chirurgie en urgence. Le patient étant suivi parallèlement par le Dr. X pour une hépatite C candidate à un traitement, il est convenu que ce dernier puisse débuter rapidement et de ne pas agender dans l'immédiat de chirurgie. Une cholangio IRM sous sédation est planifiée pour le 12.06.2020 et en parallèle, une gastroscopie sera également faite en ambulatoire. Dans l'hypothèse où un événement biliaire venait à survenir durant la période de traitement du patient, il sera nécessaire de poursuivre ce dernier et d'envisager un geste chirurgical sous traitement. L'évolution tant clinique que biologique du patient étant favorable, il quitte l'hôpital le 19.05.2020. • Mr. Y, âgé de 85 ans, connu pour une cardiopathie rythmique avec implantation d'un Pacemaker en raison d'un bloc atrio-ventriculaire complet le 31.10.2016 avec mode stimulation AAI-DDD, 60/minute, une fibrillation auriculaire sous Sintrom, une cardiopathie ischémique avec antécédent d'infarctus en 1999 ainsi qu'un AIT en 2011, un AVC ischémique en 2016 et une insuffisance rénale chronique stade 3b, est amené aux urgences en ambulance le 10.05.2020 en raison d'un malaise sans perte de connaissance avec sudations profuses, pâleur et vertiges. Pas de douleur thoracique. Aux urgences, le laboratoire met en évidence une augmentation des troponines avec cinétique, mais sans cinétique de Créatine Kinase, ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 359 umol/l. Un avis auprès de nos collègues de cardiologie, ainsi que des soins intensifs, est demandé. Ces derniers ne préconisent pas l'exécution d'une coronarographie en urgence ni un transfert aux soins intensifs au vu de la défaillance rénale et cardiaque ainsi que du projet thérapeutique limité chez un patient polymorbide. Le patient est alors hospitalisé dans le service de médecine interne de Riaz pour suite de prise en charge. Un contrôle de Pacemaker est effectué le 11.05.2020, ne montrant pas des épisodes d'arythmie. Le 12.05.2020, Mr. Y présente un nouveau malaise sans perte de connaissance, similaire à celui du 10.05.2020 alors qu'il était en train de se doucher. Le patient est rapidement recouché au lit par l'équipe infirmière et nous constatons une hypotension importante, corrigée après le positionnement du patient en Trendelenburg. Nous suspectons alors une insuffisance veineuse des membres inférieurs à l'origine de ces malaises : des bas de contention sont mis en place et l'exécution d'un test de Schellong avec les bas de contention revient négatif. Le traitement par Coversum, mis en suspens lors de son arrivée, peut être repris le 17.05.2020, avec bonne tolérance. À la lumière de ces résultats, nous ne préconisons pas d'autres investigations au niveau cardiologique au vu d'une explication autre à ces malaises et de l'absence d'une véritable symptomatologie angineuse et nous mettons l'augmentation des troponines sur l'insuffisance rénale importante plutôt que sur un syndrome coronarien aigu (au vu aussi de l'absence de cinétique de CK). Sur le plan cardiaque, nous constatons la présence de signes de décompensation cardiaque, avec prise pondérale et désaturation à l'air ambiant. Un traitement diurétique est mis en place du 14 au 15.05.2020 avec une bonne réponse clinique. Sur le plan de l'insuffisance rénale aiguë sur chronique, la créatinine retourne à ses valeurs habituelles pendant l'hospitalisation. Dans ce contexte, le traitement de Metfin est mis en suspens et au vu d'une hémoglobine glyquée élevée, un relais par Lantus est réalisé avec bon effet sur les glycémies du patient. Dans le cadre de lombalgies chroniques avec péjoration intermittente, nous réalisons un CT de la colonne lombaire qui est superposable au précédent. Après rediscussion du projet thérapeutique entre le patient et vous-même, ainsi qu'en raison de l'état rassurant sur le plan clinique du patient, avec l'absence de nouveaux épisodes de malaise ou vertiges après la pose des bas de contention, une décision d'un suivi ambulatoire rapproché est prise.Mr. Y peut regagner son domicile le 18.05.2020. Il sera revu à votre consultation pour un contrôle clinico-biologique le 22.05.2020. Mr. Y, 81 ans, est hospitalisé en raison d'une récidive de chute à domicile dans un contexte de trouble de la marche et de l'équilibre d'origine multifactorielle et de situation difficile à domicile. Il est amené en ambulance le 14.05.2020 en raison d'une chute mécanique à domicile durant la nuit alors qu'il se lève pour aller aux toilettes. Aux urgences, le patient est asymptomatique et l'examen clinique est dans la norme. Le bilan met en évidence une alcoolémie à 0.9 pour mille. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire. Dans le contexte d'une infection urinaire basse traitée par Ciprofloxacine per os depuis 24 heures par le médecin traitant, un sédiment urinaire revient négatif. Il n'y a pas d'urotube. Le traitement est poursuivi pour un total de 6 jours avec bonne évolution clinique et biologique. L'ECG est superposable au comparatif. Une interrogation du pacemaker ne retrouve pas d'anomalie. Le test de Schellong est négatif. Mr. Y présente une incontinence urinaire probablement par regorgement. Un ultrason vésical ne montre pas de résidus post-mictionnel significatif. Dans ce contexte, le Betmiga est majoré à 50 mg 1x/j. En raison d'un doute sur une anomalie de la paroi antérieure de la vessie à l'examen, nous laissons le soin au Dr. X d'organiser une cystoscopie à distance de l'infection urinaire. Concernant la consommation d'alcool à risque avec probable syndrome de dépendance, une intervention brève est réalisée et le patient ne souhaite pas changer ses habitudes. Des troubles neuro-cognitifs majeurs connus, d'origine probablement multifactorielle, sont mis en évidence, le patient sera convoqué à la consultation de la mémoire en ambulatoire. Dans le contexte d'une polymédication et de troubles de la marche et de l'équilibre, nous proposons le sevrage du Zolpidem en ambulatoire. L'évolution clinique est favorable et Mr. Y rentre à domicile le 19.05.2020 entouré par les soins à domicile. Mr. Y, patient de 17 ans en excellente santé habituelle et sans antécédent notable, est adressé par son médecin traitant le 16.05.2020 suite à une symptomatologie d'arthralgie, de lésions cutanées et d'état fébrile associés à un syndrome inflammatoire biologique. Un érythème multiforme est objectivé sur les paumes des mains et sur les plantes des pieds ainsi qu'aux genoux et à la cuisse droite. Il n'y a pas d'argument clinique ou biologique pour une infection bactérienne. Le patient ne rapporte aucune relation sexuelle justifiant de ne pas rechercher de MST. Les premières sérologies virales reviennent négatives, de même que la recherche du SARS-CoV-2. Vu la résolution spontanée de la fièvre et des lésions cutanées sous corticothérapie topique et antihistaminique, une autre étiologie n'est pas recherchée. Son traitement de Doxycycline est arrêté car une réaction allergique n'est pas à exclure. Concernant ce point, nous vous proposons une consultation allergologique selon l'évaluation du dermatologue le 20.05.2020, pour confirmer ou exclure la cause médicamenteuse. L'évolution est favorable avec diminution des lésions cutanées et absence de fièvre. Mr. Y rentre à domicile le 19.05.2020. Mr. Y est un patient de 50 ans en bonne santé habituelle qui est hospitalisé en chirurgie pour la prise en charge d'une diverticulite aiguë classée 2A selon Hansen & Stock. Au décours de l'hospitalisation, l'évolution est favorable sous antibiothérapie intraveineuse par Rocéphine 2 g 1x/jour et Metronidazole 500 mg 3x/jour, tant sur le plan clinique que biologique, motivant un retour à domicile le 08.05.2020. Un relais per os de son antibiothérapie est mis en place pour une durée totale de 10 jours par Ciproxine 500 mg 2x/jour et Flagyl 500 mg 3x/jour. Une colonoscopie est prévue à 6 semaines, pour laquelle le patient sera convoqué par le secrétariat d'endoscopie. Mr. Y sera revu à la consultation du Prof. Dr. X à 6 semaines. Mr. Y est hospitalisé pour malaises à répétition d'origine indéterminée le 23.05.2020. Pour rappel, Mr. Y a présenté durant les 5 derniers jours précédant l'hospitalisation des malaises sous forme de perte de tonus et perte de connaissance d'apparition soudaine sans prodrome rapporté, dans n'importe quelle situation, suivi par un temps de somnolence et de confusion pouvant durer plus de 45 minutes. Aucun mouvement anormal ni de morsure de langue n'a été rapporté par les témoins et le patient présente une incontinence urinaire chronique ne permettant pas d'objectiver ou non une perte d'urine. À son arrivée au service des urgences, le contact est possible, mais difficile car le patient est très somnolent et présente une amnésie circonstancielle. Il s'était déjà présenté deux jours auparavant au service des urgences pour la même symptomatologie et un scanner cérébral ainsi qu'une IRM n'avaient pas permis d'expliquer la symptomatologie. À noter qu'une origine hypoglycémique avait pu être exclue au home au moment des malaises. Au vu de la présentation clinique, nous suspectons initialement une origine neurologique aux malaises. Un avis est demandé auprès de nos collègues neurologues, qui complètent les investigations par un EEG. Celui-ci ne montre aucun signe d'épilepsie. Il n'y a dès lors pas d'indication à l'introduction d'un traitement anti-épileptique selon eux. Une autre origine neurologique leur paraît hautement improbable. Le patient étant connu pour une occlusion de l'artère sous-clavière gauche, nous contactons nos collègues angiologues pour qui l'hypothèse selon laquelle les malaises pourraient être dus à un vol sous-clavier est plutôt improbable. De plus, en cas d'intervention de revascularisation, il existerait un risque d'occlusion de l'artère vertébrale, les poussant à privilégier une approche conservatrice au vu des comorbidités de Mr. Y. Sur le plan cardiologique, une origine arythmogène entre dans le diagnostic différentiel, bien que la présentation clinique ne soit pas typique. Nous réalisons un Holter durant l'hospitalisation dont les résultats nous parviennent après la sortie de Mr. Y. Le tracé met en évidence des pauses compatibles avec une maladie du sinus. Au terme de nos investigations, nous retenons donc une origine arythmogène aux malaises du patient. La pose d'un pacemaker est indiquée selon l'avis de nos collègues cardiologues qui convoqueront le patient en ambulatoire. Sur le plan général, Mr. Y est institutionnalisé à la Villa Beausite depuis 11 ans. D'après les soignants, il bénéficie d'une très bonne qualité de vie actuellement, étant autonome pour la majorité des activités de la vie quotidienne. En raison de certaines limitations, il bénéficie cependant d'une curatelle de gestion et de représentation. Durant la présente hospitalisation, nous mettons en évidence des difficultés de compréhension et de décision concernant sa prise en charge médicale et nous nous interrogeons sur sa capacité de discernement à ce sujet. Ce doute est partagé avec son médecin traitant, le Dr. X, qui prend note de nos doutes et rediscutera de la problématique en ambulatoire en partenariat avec le patient et l'équipe soignante du home afin de mettre en place des directives anticipées claires. Mr. Y rentre à la Villa Beausite le 29.05.2020. Son frottis Covid-19 réalisé 48 heures avant sa sortie selon prescription par la direction des homes revient négatif.Mr. Y est un patient de 65 ans qui est hospitalisé pour prise en charge suite à un accident de la voie publique avec multiples fractures costales bilatérales. La prise en charge reposera sur une gestion de l'antalgie associée à de la physiothérapie respiratoire, d'évolution favorable. A noter une thrombopénie pour laquelle nous demandons un avis à nos collègues d'Hématologie qui ne proposeront qu'une surveillance ambulatoire, à confronter au contexte oncologique du patient associé à son hépatopathie. Le relais par Clexane et Sintrom est débuté le 22.05.2020 et la surveillance du TP sera effectuée par son médecin de famille. Mr. Y présente une coxarthrose bilatérale prédominante à gauche. Vu l'importante souffrance du patient, l'indication pour une implantation de PTH gauche par voie antérieure est donnée. Le patient est clairement informé de l'intervention ainsi que des risques et des bénéfices liés à celle-ci. Il nous donne son accord. Le consentement est signé. Le patient sera encore vu par mes collègues du service d'anesthésie à l'HFR Fribourg pour une consultation pré-anesthésique. Mr. Y, patient de 45 ans, est amené en ambulance ce jour pour une sensation de lourdeur subite du MSG à l'effort, alors qu'il travaillait au niveau du MSG. A noter que ce patient a anamnestiquement un antécédent d'ACR réanimé en 2016 sans autre précision. En 2018, il aurait eu des douleurs thoraciques similaires qui ont motivé la réalisation d'une coronarographie sans autre geste. Au vu de l'ECG suggestif d'un STEMI, le patient est pris en urgence pour une coronarographie, qui ne montre pas de lésion significative des artères coronaires. Un contrôle des D-Dimères se révèle négatif. Une échocardiographie réalisée par la suite montre un bourrelet septal sous-aortique avec accélération du flux dans la chambre de chasse du VG et au niveau sous-aortique sans toutefois d'effet obstructif. Le diagnostic de cardiomyopathie est évoqué, sans que l'on ait réellement les critères échographiques. Nous organisons donc une IRM cardiaque morphologique en ambulatoire, à l'hôpital de Riaz (Dr. X), où le patient sera convoqué. Puis le patient sera suivi en cardiologie à Fribourg. La question d'un éventuel pacemaker-défibrillateur devra être soulevée, en fonction des résultats. Pour le moment, l'indication n'est pas retenue par nos collègues cardiologues. Un traitement de vérapamil sera à discuter en fonction de l'IRM. Il n'a pas été introduit pour le moment, en raison d'un profil tensionnel un peu limite juste avant sa sortie. Mr. Y, 79 ans, est hospitalisé aux soins intensifs (SIC) pour une décompensation respiratoire globale le 25.05.2020. Le patient, connu pour une BPCO stade IIIA selon GOLD ainsi qu'une cardiopathie ischémique et hypertensive, présente une baisse de l'état général associée à une dyspnée en péjoration depuis une semaine. Le bilan met en évidence une insuffisance respiratoire globale. Devant une suspicion de décompensation cardiaque et exacerbation infectieuse d'une BPCO, une antibiothérapie empirique par céftriaxone et clarithromycine, qu'une corticothérapie et un traitement diurétique sont débutés. Au vu d'une augmentation des besoins en oxygène, le patient est transféré aux soins intensifs où une ventilation non invasive est mise en place. Une élévation des D-dimères motive la réalisation d'un CT thoracique, qui permet d'exclure une embolie pulmonaire. L'antibiothérapie et les corticoïdes sont poursuivis jusqu'au 26.05.2020, puis suspendus en raison d'antigènes urinaires qui reviennent négatifs, des paramètres inflammatoires stables et l'absence d'infiltrats pulmonaires au CT, ne parlant pas en faveur d'une exacerbation infectieuse. L'évolution respiratoire est rapidement favorable sous diurétique et ventilation non invasive. Le bilan est complété par une échocardiographie transthoracique, qui met en évidence une cardiopathie hypertensive avec un cœur pulmonaire dans le cadre de la BPCO connue. L'origine de la décompensation respiratoire est attribuée à la décompensation cardiaque dans le cadre d'une pathologie droite mise en évidence. Après optimisation de la volémie par Lasix IV et introduction de torasémide, une restriction hydrique chez un patient à tendance potomane et la réalisation de VNI, la situation respiratoire s'est améliorée avec baisse des besoins en oxygène. Pendant le séjour du patient, nous observons une hypercapnie persistante qui motive la réalisation d'un consilium pneumologique. Dans le cadre de la BPCO avec une hypercapnie nocturne chronique, les pneumologues conseillent un appareillage du patient à l'aide de VNI nocturne. Cet appareillage sera effectué à l'étage de médecine pendant le séjour du patient. Un globe urinaire le 25.05.2020 nécessite un sondage vésical et un traitement par tamsulosine est introduit dès le 26.05.2020. Un retrait de la sonde vésicale est effectué le 28.05.2020. Le patient est transféré en médecine interne à l'HFR le 28.05.2020 pour suite de la prise en charge. Mr. Y est un patient de 40 ans, qui se présente aux urgences le soir du 05.05.20. Il raconte qu'à 3h du matin ce jour, il a eu des douleurs péri-ombilicales d'apparition brutale qui l'ont réveillé, évocatrices de son antécédent de pancréatite. Les douleurs sont en péjoration ce jour avec des douleurs en barre dans le dos. Les douleurs ne sont pas modifiées par l'alimentation ou par la position. Le patient est sevré d'une consommation chronique d'alcool depuis 2016 mais à cause d'une rupture sentimentale, il a eu une prise d'alcool le 05.05.2020. La clinique et les tests laboratoire parlent pour une pancréatite aiguë. A cause des fortes douleurs difficilement gérables, nous décidons de faire un CT prématuré pour exclure une autre cause de la symptomatologie. Le CT met en évidence une pancréatite interstitielle. Au vu d'une augmentation des paramètres d'inflammation au laboratoire, on débute un traitement antibiotique intraveineux le 07.05.2020. Par la suite, le patient présente une évolution favorable et supporte bien la réalimentation. Le CT de contrôle le 11.05.20 ne montre pas de nécrose ou une autre complication. Le 13.05.2020, le patient rentre à la maison dans un bon état général. Mr. Y, 49 ans, est admis aux soins intensifs le 08.05.2020 en post-opératoire pour une surveillance de la vascularisation du greffon au niveau de la cheville droite. Le patient est connu pour une cardiopathie ischémique et une maladie thrombo-embolique veineuse anticoagulée par Xarelto. Il est hospitalisé depuis le 14.04.2020 pour une AMO et une arthrodèse temporaire dans le contexte d'une suspicion d'infection de matériel d'ostéosynthèse après une fenêtre antibiotique de deux semaines. Les suites opératoires se compliquent par une déhiscence de plaie au niveau du dos du pied. Le patient bénéficie finalement d'une arthrodèse définitive et d'une greffe de lambeau gracile le 08.05.2020. Le contrôle du lambeau par Doppler montre une bonne vascularisation. Un changement du pansement est réalisé par Dr. X à J1 post-opératoire et montre un résultat satisfaisant. Le redon au niveau de la cuisse gauche a rendu 150cc. Le retrait sera effectué par les orthopédistes à 48h post-opératoire. La mobilisation est limitée au lit strict jusqu'au 11.05.2020 et sera reprise selon le protocole des orthopédistes. Une antibiothérapie par Cefepime et Doxycycline est débutée sur avis infectiologique en post-opératoire. Les cultures des biopsies per-opératoires révèlent un Enterobacter complexe cloacae, résistant à la Co-Amoxicilline. Après nouvel avis infectiologique, la thérapie par Doxycycline est stoppée et la Cefepime est poursuivie. La durée de l'antibiothérapie reste à déterminer selon l'évolution clinique. L'anticoagulation par Héparine est poursuivie à 10'000 UI/24h, avec une majoration prévue dès le 11.05.2020 selon le contrôle de la crase. L'anticoagulation thérapeutique par Xarelto sera reprise avant la sortie de l'hôpital.