EEG vom 03.12.2015: Leichte Allgemeinveränderung. Intermittierender Herdbefund temporo-occipital links mit zeitweilig rhythmisierter hochgespannter Deltaaktivität als Hinweis für eine erhöhte Anfallsbereitschaft. Keine Epilepsie-typischen Potenziale. 10. Refluxkrankheit 11. Long QT - aktuell QTc 447 ms - laut Diagnoseliste 532 ms 12. V.a. Tinea inguinalis DD Erythem i.R. Inkontinenz lokale Therapie mit Terbinafin Eintrittsgrund: Hausärztliche Zuweisung bei Fieber und Husten mit Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, hyperton, grenzwertig tachykard und subfebril, GCS 14 (bei fehlender Orientierung). Anamnese bei schwer dementer Patientin nicht möglich. Klinisch Zeichen der Dehydratation mit rechts basalen Rasselgeräuschen sowie eine Druckdolenz im rechten Oberbauch ohne Abwehrspannung. Kardial unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter; auf die Bestimmung des Procalcitonins wurde bei schlechtem Allgemeinzustand verzichtet. Zudem im Vergleich mit Vorwerten leicht erhöhte Nierenretentionsparameter bei chronischer Niereninsuffizienz. Fraktionierte Harnstoffexkretion 25%, daher am ehesten prärenale Verschlechterung der Nierenfunktion. Unauffälliger Urinstatus. In der aBGA Zeichen respiratorische Partialinsuffizienz. Influenza negativ. Radiologisch Hinweise auf ein Infiltrat im Oberlappen rechts, zudem Transparenzminderung basal links, a.e. bei Minderbelüftung und Pleuraerguss. Beizug unserer chirurgischen Kollegen; sonographisch kein Hinweis auf eine Appendizitis bei Druckdolenz im rechten Oberbauch. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Pneumonie im rechten Oberlappen, a.e. bakterieller Aetiologie. Die bereits am 16.01.2019 begonnene antibakterielle Therapie mit Co-Amoxicillin wurde intravenös in erhöhter Dosierung fortgeführt, initial zusätzliche Gabe von Klacid (Clarithromycin), welches bei fehlendem Nachweis von Legionellen- oder Pneumokokken-Antigen im Urin sowie aktenanamnestisch Allergie bereits am 17.01.2019 wieder gestoppt wurde. Es kam zu keiner allergischen Reaktion im Verlauf. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Zusätzlich Atemtherapie. Unter Hydrierung mit Ringerlactat im Verlauf sinkende Nierenretentionsparameter. Laboranalytisch im Verlauf sinkende Entzündungsparameter. Die Patientin klarte auch auf, sodass eher keine Epilepsie der Somnolenz zugrunde lag und diese auch nicht gesucht wurde. Die abgenommenen Blut- und Urinkulturen zeigten sich negativ. Wir konnten die Patientin in verbessertem Allgemeinzustand entlassen. Procedere: - Weiterführung der antimikrobiellen Therapie bis und mit 25.01.2019 - wir bitten um frühzeitige Entfernung des Dauerkatheters, nach Abheilung der inguinalen Mykose - bitte um Trinkmengenkontrolle. Medikation bei Austritt: Medikament Mo Mi Ab Na Bemerkungen Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 1 1 0 Kps Tegretol; CR Divitabs 200 mg 0 0 0.5 0 Tabl Prontolax; Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg DONEPEZIL Helvepharm Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl bis und mit 25.01.2019 REZIRKANE Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml 2 0 0 0 ml 1/Woche Terbinafin Mepha Crème 1 0 0 0 bis und mit 28.01.2019 Bepanthen Crème TB 5% 1 1 1 0 Resource 2.0 Fibre Drink 0 1 0 0 Dr. X Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Kaderärztin Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Fr. Y wird vom Hausarzt aus dem Pflegeheim zugewiesen mit progredienter AZ-Verschlechterung, Fieber und Husten. Gestern bei HA mit CO-Amoxi angefangen. Eine Anamnese mit der Patientin nicht möglich. Der Sohn berichtet, dass die Patientin im PH noch vereinzelt mit Rollator mobil ist. Eine Kommunikation seit mit ihr möglich, jedoch sehr dement. Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien Clarithromycin Medikamentenanamnese Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 1 1 0 Kps Tegretol; CR Divitabs 200 mg 0 0 0.5 0 Tabl REZIRKANE Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk Laxoberon; Abführtropfen Tropfen 5 0 0 0 gtt DONEPEZIL Helvepharm Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur - - - - Prophylaxe Status 92-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 166/73 mmHg, HF unregelmäßig 102/min, AF 28/min, SO2 unter RL 85% und 95% mit 2 L O2, Temp. 37.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. von ventral rechts basal RGs. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, DD rechter Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax 17.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 15.10.2017 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Neu fleckige Transparenzminderung im OL rechts in Projektion auf die 6. Rippe dorsal, DD Infiltrat möglich. Neue retrokardiale Transparenzminderung basal links, a.e. bei Minderbelüftung und Pleuraerguss. Kein größerer Pleuraerguss rechts. Kein Hinweis auf Pneumothorax soweit im Liegen beurteilbar. Krankenhaus K Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 23.01.2019 779738 Hospitalisation vom 17.01.2019 bis 23.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Fortgeschrittenes Demenzleiden - MMS am 22.11.2018 20/30 Punkten, Uhrentest 4 Punkte 2. Kurzzeitiger Bewusstseinsverlust unklarer Ätiologie 11/2018 - a.e. im Rahmen epileptischer Anfall DD vasovagal DD rhythmogen - prophylaktisch: Levetiracetam 2 x 500 mg (am 18.01.19 abgesetzt) - cCT 20.11.2018: Parenchymdefekt im Lobus occipitalis rechts DD postischämisch. Kein Hinweis auf eine frische territoriale Ischämie oder Blutung. Arteriosklerose an der Karotisbifurkation und im Karotissiphon beidseits- jedoch keine höhergradigen Stenosen. Zeichen einer vaskulären Leukenzephalopathie. 3. Fraktur der palmaren Platte distale Phalanx Digitus IV Hand links nach Sturz am 17.01.2019 4. Contusio capitis mit subgalealem Hämatom frontotemporal links Alter a.e. embolischer Infarkt im Lobus occipitalis rechts Verdacht auf koronare Herzkrankheit - TTE 11/2018: Insgesamt alter lateraler Infarkt möglich bei Hypokinesie anterolateral. EF 52% Akute Verschlechterung der Chronischen Niereninsuffizienz KDIGO G3a - 17.01.19: Kreatinin 122 umol/l, GFR 45 ml/min/1.7 - Baseline: Kreatinin 100 umol/l, GFR 52 ml/min/1.7 Normochrome, normozytäre Anämie - unklare Ätiologie - Hb 17.01.19: 110 G/l Eintrittsgrund: Übernahme von der Klinik Chirurgie Beurteilung und Verlauf: Hr. Y wird von den Kollegen der Chirurgie zur Sturzabklärung übernommen. Dort stationär aufgrund einer Fingerfraktur links. Disbezüglich verweisen wir auf den Bericht der Chirurgie. Der Patient präsentierte sich bei der Übernahme kardiopulmonal stabil. Aufgrund der fortgeschrittenen Demenz jedoch deutlich desorientiert mit starken Einschränkungen v.a. des Kurzzeitgedächtnisses. Laborchemisch zeigte sich ein leicht erhöhtes CRP, a.e. im Rahmen der Fraktur. Zudem die Nierenfunktion leicht eingeschränkt. Aufgrund der fortgeschrittenen Demenz wurde im Einverständnis mit den Angehörigen auf eine Sturzabklärung verzichtet und ein Pflegeheimplatz organisiert. Medikation: Memantin wurde bei fortgeschrittener Demenz abgesetzt. Levetiracetam wurde bei neuerlichen Stürzen ebenfalls abgesetzt. Medikation bei Austritt: Risperdal; Filmtabl 1 mg 0.5 0 0.5 0 Tabl Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 0 0 1 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt - im Verlauf reduzieren Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl - im Verlauf reduzieren CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: EA: HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Zuweisung des Patienten erfolgt per Sanität (alarmiert durch Spitex) nach einem Sturzereignis zu Hause und konsekutiv Schmerzen in der rechten Schulter. Hr. Y lebt alleine und stürzt am Morgen zu Hause. Bei bekannter dementieller Erkrankung ist es nicht möglich, das Sturzereignis genau zu evaluieren. Aktuell klagt der Patient über rechtsseitige Schulterschmerzen. Bei genauerer körperlicher Untersuchung fallen noch ein schmerzhafter Ringfinger auf der linken Seite und Schmerzen über dem rechten Aussenknöchel auf. Allergien: keine Sozialanamnese Wohnsituation: alleine zuhause, wird durch Spitex und Neffen täglich betreut, Angehörige/Bezugspersonen: Neffen, Zivilstand: ledig, Medikamentenanamnese Levetiracetam Desitin 1 0 1 0 Cardiax ASS 100 mg 1 0 0 0 Atorvastax 40 mg 0 0 1 0 Risperidon 1 mg 0.5 0 0.5 0 Memantin Mepha 1 0 0 0 Status 88-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 109/60 mmHg, Puls 85/min, Temp. 37,0°C, SpO2 95%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, ältere Abschürfungen occipital und frontal links, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, kein Thoraxkompressionsschmerz, Abdomen weich ohne Druckdolenz, keine Druckdolenz über der WS, Extremitäten frei bis auf rechte Schulter und rechtes OSG; Schulter rechts: Integument intakt, kein Hämatom, keine Schwellung, Epaulettenform erhalten, Druckdolenz ventral und lateral über Humeruskopf; pDMS intakt OSG rechts: Integument intakt, Hyperpigmentierung über den Malleolen bds. und über dem prox. Fussrücken; Schwellung und Schmerzen über dem Malleolus lateralis; Dig. IV Hand links: oberflächliche Wunde an der Fingerkuppe, Druckdolenz über der distalen Phalanx und über dem distalen Interphalangealgelenk Multiple, teils ältere Hautabschürfungen über den Unterschenkeln bds. 88-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), allseits desorientiert mit retrograder und anterograder Amnesie. Pupillen isokor und miotisch, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Berichtsdatum: 22.01.2019 Hospitalisation vom 17.01.2019 bis 22.01.2019 Diagnosen: 1. Infektiöse Gastroenteritis - am ehesten Norovirus - Norovirus-Nachweis nicht möglich, da kein Erbrechen/Durchfall während der Hospitalisation - symptomatische Therapie 2. Verdacht auf chronisch obstruktive Bronchitis (COPD) - persistierender Nikotinkonsum von 60 py 3. Ischämischer cerebrovaskulärer Teilinfarkt im Stromgebiet der Media rechts unter Aspirin am 17.09.2016 - klinisch residuell sensomotorisches Hemisyndrom links und kognitive Defizite - ätiologisch unklar (embolic stroke on unknown origin) mit Verschluss des Media-Hauptstammes - therapeutisch erfolgreiche endovaskuläre Thrombektomie 4. Ausgeprägte generalisierte Arteriosklerose - Aortensklerose mit epigastrischer Ektasie auf 23 mm - Nierenteilinfarkt rechts 08/2013 5. Mittelschwere Aortenklappenstenose und Verdacht auf hypertensive Herzkrankheit - echokardiographisch normal grosser linker Ventrikel mit konzentrisch hypertrophierten Wänden, septal betont, unauffälliger Kinetik und normaler systolischer Funktion (EF 59 %); diastolische Relaxationsstörung; Aortenklappe sklerosiert, teils verkalkt, eingeschränkte Separation, KOEF nach Conti 1,0 cm², wie mittelgradige Stenose, 08/2014 6. Inkomplettes Guillain-Barré Syndrom 2007 - mit sensorischen Störungen und rückgebildeter Tetraparese - Kribbelparästhesien obere und untere Extremität beidseits 7. St.n. Cholezystolithiasis mit nekrotisierender Cholezystitis - laparoskopische Cholezystektomie am 20.06.2012 Eintrittsgrund: Seit 3 Tagen Emesis und Diarrhoe, V.a. akute infektiöse Gastroenteritis Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 17.01.2019 erfolgte die notfallmässig Zuweisung der Patientin durch den Hausarzt bei seit 3 Tagen bestehendem Erbrechen und Durchfall. Auf der Notfallstation präsentierte sich die afebrile Patientin normoxäm mit hypertonen Blutdruckwerten und in leicht reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung war ein systolisches Herzgeräusch mit Fortleitung in die Carotiden bei bekannter Aortenklappenstenose und ein ubiquitäres expiratorisches Brummen pulmonal bei bekanntem Nikotinabusus zu auskultieren. Zudem war das Abdomen diffus druckdolent, hatte jedoch keine Anzeichen für einen Peritonismus. Im Eintrittslabor zeigte sich eine Leukozytose von 14,04 G/l, das CRP wie auch die übrigen Laborwerte waren im Normbereich. Wir interpretieren die Symptomatik der Patientin am ehesten im Rahmen einer infektiösen Gastroenteritis, am ehesten Norovirus, mit Dehydratation bei Erbrechen, Diarrhö und stark reduzierter Trinkmenge. Während der 48 Stunden Isolationszeit bei uns kam es zu keinem Erbrechen /Stuhlgang mehr, so dass ein Nachweis des Erregers nicht erfolgen konnte.Unter einer symptomatischen Therapie mit Flüssigkeitssubstitution zeigte sich eine Besserung des Allgemeinzustandes wie auch eine gute Reorientierung auf den Ausgangszustand (vor dem Hintergrund der bekannten dementiellen Entwicklung), sodass Fr. Y am 22.01.2019 im Beisein des Sohns nach Hause entlassen werden konnte. Ad 5. Während der Hospitalisation kam es rezidivierend hypertensiven Blutdruckwerten, sodass wir eine orale Medikation mit Zestril 5 mg/d begannen. Hierunter konnte eine soweit suffiziente Blutdrucksenkung erreicht werden. Medikation bei Austritt: Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva Pfizer Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Pregabalin Mepha Kaps 25 mg 1 0 1 0 Stk Magnesium Diasporal; Gran 300 mg 1 0 1 0 Btl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 0 0 1 0 Tabl Femara; Filmtabl 2.5 mg 0 1 0 0 Tabl Acidum folicum; Streuli Tabl 5 mg 0 1 0 0 Tabl Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Stilnox; Tabl 10 mg 0 0 0.5 0 Tabl Prozedere: - bei hypertensiven Blutdruckwerten begannen wir eine Therapie mit Zestril 5 mg/d, im Verlauf empfehlen wir eine Anpassung der Antihypertensiva - evtl. Reduktion der Atorva-Dosierung auf 40 mg/d Lita von Bieberstein Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie in der Nacht vom 15.01.2019 starkes Erbrechen und Diarrhö gehabt habe. Diarrhö auch noch einmal am 16.01.2019. Kein Fieber, keine Kopfschmerzen, keine Blutbeimengungen. Keine Beschwerden bei der Miktion. Der Appetit sei verringert, das Trinken sehr reduziert (Angabe von < 0,5 l/Tag). Zudem Kraftlosigkeit und Bauchschmerzen. Keine Allergien bekannt. Persönliche Anamnese OP: 3 Kaiserschnitte Allergien keine bekannt Noxen Nikotin: 1 Packung/Tag, 61 py. Sozialanamnese Wohnsituation: Zu Hause mit ihrem Ehemann Spitex kommt tgl., Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Stilnox; Tabl 10 mg 0 0 0.5 0 Tabl PREGABALIN Mepha Kaps 25 mg 1 0 1 0 Stk Magnesium Diasporal; Gran 300 mg 1 0 1 0 Btl GUTRON Tabl 2.5 mg 1 0 0 0 Stk Femara; Filmtabl 2.5 mg 0 1 0 0 Tabl Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 0 0 1 0 Tabl ATORVA Pfizer Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Acidum folicum; Streuli Tabl 5 mg 0 1 0 0 Tabl Status 77-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 40 kg, BD re 166/81 li 166/78 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37,2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, verminderter Hautturgor. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2.ICR re parasternal mit dezenter Fortleitung in die Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Expiratorisches Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, diffuse Druckdolenz gesamten Abdomen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Labor: siehe Beilageblatt EKG: Sinusrhythmus mit Sinusarrhythmie, P-Pulmonale II, III, avf, HF: 68/min, überdrehter Linkstyp, PR: 184 ms, QRS: 106 ms, QTc. 413 ms, fehlende R-Progression, S-Persistenz in V6, inkompletter Rechtsschenkelblock, keine Erregungsrückbildungsstörungen. Dr. X Stadt S Berichtsdatum: 23.01.2019 Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 779811 Hospitalisation vom 18.01.2019 bis 22.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Zentrale Lungenembolien bds. - klinisch: Dyspnoe und thorakales Stecken - CT Thorax mit KM vom 18.01.2019: Verglichen mit der PET/CT-Untersuchung vom 09.01.2019: Lungenembolie beidseits. Kein Hinweis auf eine Rechtsherzbelastung. Kein Hinweis auf Aortendissektion. Pleuraerguss rechts, stationär a.e. maligne bei bekanntem Pleuramesotheliom rechts. Gering größenprogrediente Lymphknoten in der Thoraxapertur rechtsseitig DD Metastase möglich. - Seit 18.01.2019: Clexane (Enoxaparin) 2 x 80 mg/d 2. Vd. a. hypertensive Herzerkrankung - Transthorakale Echokardiographie vom 21.01.2019: Erfreulicherweise bei zentraler LE aktuell keine Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung. Normale pulmonale Drucksituation, kein Thrombus bis in die Pulmonalbifurkation darstellbar. Linkes Herz wäre Befund mit einer hypertensiven Herzkrankheit vereinbar. 3. Malignes epitheloides Pleuramesotheliom rechts, ED 04.09.2018 - Mutmassliches Tumorstadium. cT4 cN0 (PER), IMIG Stadium IV - Asbestexposition im Rahmen der Tätigkeit als Schreiner - 21.08.2018: Pleurapunktion rechts (ca. gelbes, leicht trübes 1.5 L Punktat) o Zytologie: - Proliferierende Mesothelverbände mit Kernatypien, BAP-1 Verlust. Gut vereinbar mit Zellen eines malignen epitheloiden Pleuramesothelioms. - 12.09.2018 PET-CT: Multifokale, stark metabolisch aktive, zum Teil verkalkte Plaques pleural rechts mit Punctum maximum Recessus costodiaphragmaticus rechts, lateral sowie paramediastinal rechts (SUVmax 5.8). Kein Hinweis auf eine Infiltration des Mediastinums oder der Thoraxwand. Grosser Pleuraerguss rechts. Kein Hinweis auf Lymphknoten- oder anderweitige Fernmetastasen. - 17.09.2018 Thoraskopische Ergussevakuation und Pleurabiopsie rechts sowie diagnostische Laparoskopie, Biopsieentnahme peritoneal und Narbenhernienrepair mittels Direktnaht - Aktuell: Palliative Chemotherapie mit Cisplatin und Pemetrexed (Alimta), Einschlusses in die zellulare Immuntherapiestudie FAPME-1 (Fibroblasten aktivierendes Protein (FAP) gerichtete CAR-T-Zellen; Universitätsspital Zürich, Klinik für Onkologie) 4. Normochrome, normozytäre Anämie - a.e. i.R. Dg. 3 Eintrittsgrund: Zuweisung durch Tagesklinik Onkologie bei thorakalen Schmerzen und Dyspnoe. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS hyperton, tachykard, tachypnoeisch, normoxäm unter Raumluft und afebril. Klinisch pulmonal abgeschwächtes Atemgeräusch bds., hypersonorer Klopfschall basal rechts, kardial unauffälliger Befund, abdominal leichte Druckdolenz mit Loslassschmerzen im oberen rechten und linken Quadranten, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Wadenkompressionsschmerz bds. unterhalb der Kniekehle, dort auch verhärtete Stelle bds. palpabel. Laboranalytisch vorbestehende normozytäre, normochrome Anämie, undulierend erhöhtes CRP 35 mg/l, Kreatinin 108 mcmol/l, LDH ansteigend 323 U/l. Troponin negativ, proBNP in der Norm. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. CT-graphisch zentrale Lungenembolien beidseits. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Beginn einer therapeutischen Antikoagulation mit 2 x 80 mg Clexane (Enoxaparin)/Tag. Analgesie mit Dafalgan (Paracetamol) sowie Atemtherapie. Hierunter zeigte sich eine Regredienz der thorakalen Schmerzsymptomatik bei initial persistierender Sprech- und Anstrengungsdyspnoe. Bei reduziertem Allgemeinzustand wurde in Rücksprache mit Dr. X die für 21.01.2019 geplante Chemotherapie verschoben. Die Echokardiographie zeigte erfreulicherweise nach zentraler Lungenembolie aktuell keine Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung, bei jedoch Befund vereinbar mit einer hypertensiven Herzkrankheit.Herzkrankheit. Klinisch im Verlauf Besserung der respiratorischen Beschwerden. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Weiterführung der Antikoagulation mit 2 x 80 mg Clexane/d lebenslänglich bei maligner Grunderkrankung empfohlen. Die Ehefrau wurde bezüglich der Applikation instruiert. - Der Patient wird für die weiteren Termine auf unserer onkologischen Tagesklinik durch noch aufgeboten werden. Medikation bei Austritt: Clexane; Inj Lös Fertspr 80 mg/0.8 ml 1 0 1 0 bis auf Weiteres Acidum folicum Hänseler Tabl 5 mg 1 0 0 0 Reservemedikation: Dafalgan; Filmtabl 1 g bei Schmerzen, max. 4 Tabl. / Tag Anamnese: HA: kein Hausarzt Jetziges Leiden Er habe seit gestern kontinuierliche, stechende thorakale Schmerzen links und Orthopnoe. Kein Husten, kein Herzrasen, keine Übelkeit. Schwindel seit früher, in der Nacht Kopfschmerzen. Wadenkrämpfe seit früher und trägt deshalb Stützstrümpfe. Wasserlösen und Stuhlgang unauffällig. Unter Chemotherapie mit Cisplatin und Alinto bei Pleuramesotheliom rechts. Nächste Chemotherapie für Montag 21.01.2019 geplant. Allergien Nach PET-CT Schüttelfrost und leichte Atemnot. Noxen Keine Medikamentenanamnese ACIDUM FOLICUM Hänseler Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Status 59-jähriger Patient. Leicht reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 86 kg, BD 163/103 mmHg re, 134/87 mmHg li, HF 94/min, AF 22/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch basal beidseits, rechtsbetont, hyposonorer Klopfschall basal rechts. Normale Darmgeräusche, leichte Druckdolenzen mit Loslassschmerz im oberen rechten und linken Quadranten, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 18.01.2019: tcSR, Herzfrequenz 94/min, Linkslagetyp, PQ 168 ms, QRS 89 ms, QTc 412 ms, RS-Umschlag in v3/v4, keine pathologischen Endstreckenveränderungen. CT Thorax 18.01.2019: Verglichen mit der PET/CT-Untersuchung vom 09.01.2019: - Lungenembolie beidseits. Kein Hinweis auf eine Rechtsherzbelastung. - Kein Hinweis auf Aortendissektion. - Pleuraerguss rechts, stationär a.e. maligne bei bekanntem Pleuramesotheliom rechts. - Gering größenprogrediente Lymphknoten in der Thoraxapertur rechtsseitig DD Metastase möglich. Transthorakale Echokardiographie vom 21.01.2019: Erfreulicherweise nach zentraler LE, aktuell keine Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung. Normale pulmonale Drucksituation, kein Thrombus bis in die Pulmonalbifurkation darstellbar. Linkes Herz wäre Befund mit einer Hypertens. Herzkrankheit vereinbar. Berichtsdatum: 01.02.2019 Hospitalisation vom 18.01.2019 bis 02.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Person. Diagnosen: 1. Vd.a. subakute cerebrale Mikroinfarkte - Klinik: Schwankschwindel - MRT Schädel 10.2016: Ausgeprägte Leukenzephalopathie a.e. bei cerebral vaskuläre Ursache im Sinne von Mikroinfarkten - St.n. vermuteteten cerebralen Mikroinfarkten 2016 - Klinik: Seither Dysphagie für Flüssigkeiten - St.n. nach mehrfachen Abklärungen in verschiedenen Spitälern: - 15.11.2016: Oesophagogastroduodenoskopie und PEG-Sonden-Einlage: Unauffällige Ösophagogastroduodenoskopie, Problemlose Einlage einer PEG-Sonde - Rezidivierende bronchopulmonale Infekte bei Vd.a. Mikroaspirationen - Labor vom 27.10.2016: MuSK Ak negativ, Acetylcholin-Rezeptor Ak negativ. - keine Besserung auf 6-tägige Mestinon-Therapie - 28.10.16 MRI Kopf: Rechts frontales Meningeom. Ausgeprägte Leukenzephalopathie, erweiterte Virchow-Robine-Räume. Kein Hinweis für eine Kompression der Nn. glossopharyngei - 17.10.16 CT Hals/Thorax: Keine grössere Raumforderung im Pharynx. Unauffälliger Larynx. - St.n. Bauchdeckeninfekt im Bereich der PEG-Einstichstelle, Entfernung der PEG-Sonde am 13.01.2018 - seither Flüssigkeitssubstitution subkutan. 2. Koronare und valvuläre Herzkrankheit - Klinik: NYHA III - 23.01.19 TTE: Linker Ventrikel normal gross, EF 66%, Keine sichere Kinetikstörung. Diastolische Relaxationsstörung. Linker und rechter Vorhof sowie rechter Ventrikel deutlich dilatiert. Mitralklappe mit 2 Mitraclips, mittelschwere Insuffizienz mit 2 Jets, geringe Stenosierung der MK. Mittelschwere bis schwere Trikuspidalinsuffizienz mit PSP von 69 mmHg, V cava dilatiert nicht atemvariabel. - Lungenszintigraphie 25.01.2019: Kein Nachweis einer Lungenembolie - 21.01.16 TTE: MI Grad II, gute LV-Funktion, schwere pulmonale Hypertonie - St.n. inferiorem STEMI 01/11 - PCI/BMS bei 90-99%-iger PLA/RCX-Stenose - 20%-ige RIVA Stenose, RCX mit offenem Stent im PLA, RCA mit 20-50%-iger Stenose - St.n. Mitra-Clip 09/13 bei MI Grad III - cvRF: Art. Hypertonie, Hypercholesterinämie, pos. FA 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3b nach KDIGO - Ätiologie: a.e. hypertensiv bedingt 4. Normochrome, normozytäre Anämie 5. Meningeom frontobasal rechts 6. Sigmadivertikulose 7. Arterielle Hypertonie 8. Gastrooesophagale Refluxbeschwerden Eintrittsgrund: AZ-Verschlechterung, Dyspnoe, Schwindel Beurteilung und Verlauf: Ad 1-2) Notfallmässige Vorstellung bei Anstrengungsdyspnoe und Schwindel. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Person knapp kardiopulmonal-kompensiert, leicht hypoton, normokard, normoxäm und afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Laboranalytisch fanden sich bis auf Zeichen einer Herzinsuffizienz mit erhöhtem NTpro-BNP keine wegweisenden Befunde. Im EKG zeigten sich keine neuen Aspekte im Vergleich zum Vor-EKG. Eine Lungenembolie als Ursache der Dyspnoe wurde mittels Lungenszintigraphie ausgeschlossen. (Cave Aufgrund Niereninsuffizienz kein CT mit KM). Als Grund für die Zunahme der Anstrengungsdyspnoe konnte echokardiographisch eine Verschlechterung der Herzfunktion gefunden werden mit pulmonaler arterieller Hypertonie von 69 mmHg, schwere Trikuspidalinsuffizienz, mittelschwere Mitralinsuffizienz (Z.n. 2-fachem Mitra-Clip) sowie deutlich dilatierten Vorhöfen und rechter Ventrikel gefunden werden. In Übereinstimmung mit den behandelnden Kardiologen im Haus wird ein konservatives Vorgehen verfolgt. Die Herzinsuffizienztherapie mit Losartan und Concor wurde fortgeführt, Torasemid auf 10 mg/Tag gesteigert bei beidseits basalen Rasselgeräuschen und Pleuraerguss sonographisch.Hinsichtlich Schwankschwindel und Gangunsicherheit ergaben sich aufgrund der Klinik (schwankender Schwindel in Ruhe, unabhängig von Kopfbewegung, in leichterer Intensität schon seit Jahren bekannt) sowie fehlendem Nystagmus, otoskopisch reizlosem Trommelfell, unauffälliger Weber- und Rinnétest keine Anzeichen einer vestibulären Genese. Bei klinisch normaler Sensibilität der Füße keine Hinweise einer Polyneuropathie. Bei fehlend präsynkopalen Beschwerden (Schwarz vor Augen,...) und Schwindel trotz normotonen Blutdruckwerten ist eine kardiale oder orthostatisch/vasovagal Ursache des Schwindels eher unwahrscheinlich. Ein Schellongtest war ebenso bland ohne Blutdruckabfall. Bei bekannter ausgeprägter Leukenzephalopathie und aufgrund der Schwindelcharakteristika sowie fehlenden Hinweisen auf eine periphere Genese wird der Schwindel als zentral im Rahmen von Mikroinfarkten beurteilt. Zum Wiedererlangen der Gangsicherheit wurde regelmäßige Physiotherapie durchgeführt sowie eine Rehabilitation geplant. Die Kostengutsprache wurde jedoch von der Krankenkasse abgelehnt. Während des Aufenthaltes äußerte die Patientin den Wunsch, nach Hause mit Spitex austreten zu können. In einem ausführlichen Gespräch wurde beschlossen dem Wunsch der Patientin nachzukommen trotz Bedenken bei weiterhin bestehender Gangunsicherheit mit Sturzrisiko. Nötigenfalls wird sie wieder eintreten und wir werden eine andere Lösung suchen. Ad Refluxbeschwerden: Die Patientin klagt während der Hospitalisation über ein postprandiales retrosternales Brennen. Dieses wurde im Rahmen eines gastrooesophagaler Reflux interpretiert. Eine kurzzeitige Medikation mit Esomeprazol wurde begonnen, darunter Besserung. Bei der Entlassung wurde die Medikation gestoppt. Procedere: - Ein Wiedereintritt ist jederzeit möglich und wurde der Patientin bei klinischer Verschlechterung, häuslicher Überforderung empfohlen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl LOSARTAN Axapharm Filmtabl 50 mg 0.5 0 0.5 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0.5 0 Tabl TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur 8 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Klinik K, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung der Patientin vom Hausarzt auf unsere Notfallstation, nachdem sie ihren Hausarzttermin gestern am Nachmittag nicht wahrnehmen konnte, da die Patientin einen zu starken Schwindel gehabt hätte und dadurch nicht gehfähig gewesen sei. Der Schwindel bestünde schon seit Jahren und nehme an Intensität zu, vor ca. 5 Jahren sei eine HNO-Abklärung unauffällig gewesen. Kein Schwindel im Liegen, bei Bewegung sei es am schlimmsten. Einmalige Bewusstlosigkeit, keine weiteren Synkopen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Seit ca. 1 Jahr bestünde nach einer Zahnwurzelbehandlung zusätzlich ein Kopfschmerz frontal linksbetont, dumpf, persistierend von geringer Intensität. Die Patientin leide neu an einer Dyspnoe, welche bei Bewegung immer, in Ruhe nicht täglich bestünde. Selten bestünde zudem ein Herzrasen, unabhängig von der Dyspnoe, sowohl in Ruhe als auch bei Bewegung. Keine B-Symptomatik. Kein Fieber, gelegentlich schwitze sie nachts, jedoch kein Nachtschweiß per def., sie habe im letzten Jahr 5 kg an Gewicht ungewollt verloren. Miktion, Stuhlgang unauffällig. Stündliche Nykturie auf Diuretikum, welches sie manchmal abends einnehme. Schluckbeschwerden, Heiserkeit, weißlich-gelblicher Auswurf 1-2 Mal täglich. Aufgrund der Dysphagie für Flüssigkeiten (Ätiologie unklar) trinke die Patientin aus Angst nicht mehr als 2 Becher dickflüssiger Flüssigkeit pro Tag. Sie spritze sich selbständig subcutan ca 500 ml NaCl. Seit kurzem bestehe zudem eine Inappetenz. St. n. Pleuritis, seitdem Schmerzen über der Rippe links dorsal. Soziales: Die Patientin lebt alleine in einer Wohnung. Der Sohn wohnt in Stadt S und komme täglich vorbei, zweimal pro Woche bekommt sie Hilfe von einer Pflegefachfrau. Die Patientin könne das Haus nicht alleine verlassen aufgrund des starken Schwindels. Familienanamnese: Vater Myokardinfarkt. Allergien: Hausstaub, Medikamente: s. Liste, Vorerkrankungen: s. Liste. Noxen: Die Patientin raucht nicht und trinkt keinen Alkohol. Medikamentenanamnese: WELEDA Bryophyllum Kautabl 50 % 0 0 0 2 Stk TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur 8 0 0 0 Stk Prophylaxe: LOSARTAN Axapharm Filmtabl 50 mg 0.5 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0.5 0 Tabl CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ARKOCAPS Weißdorn Kaps 350 mg 1 0 0 0 Stk Status 88-jährige Patientin. Leicht reduzierter AZ und normaler EZ. BD 112/74 mmHg, HF 84/min, SO2 unter RL 96 %, beim Schlafen 90 %, Temp. 36,9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. 1/6 bis 2/6 Systolikum mit p.m. über 5. ICR li mcl und Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Varizen beidseits, Knöchelödem rechts. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Druckschmerz über der 6./7. Rippe dorsal links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 18.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 83/min, Rechtslage, PQ 175 ms, QRS 152 ms, QTc 488 ms, Rechtsschenkelblock und mögliche rechtsventrikuläre Hypertrophie (R in V1 > 1,5 mV), S-Persistenz in V6. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 18.01.2019: Keine konventionell-radiologische Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Bekannte Mammaimplantate bds (vgl. CT vom 10.10.2016). Atherosklerose. Zwei Mitralclips. Omarthrose rechts. Kombinierte Lungenventilations- und -Perfusionsszintigraphie mit 400 MBq 99mTc-Technegas und 200 MBq 99mTc-MAA vom 25.01.2019: Keine vergleichbaren Voruntersuchungen. Die Bilder der Ventilationsszintigraphie zeigen ein inhomogenes Tracerverteilungsmuster in beiden Lungen ohne größere Ventilationsausfälle. Minimale Tracerdeposition im Bereich des Larynx. In der Perfusionsszintigraphie findet sich bilateral ein inhomogen-fleckiges Muster, ohne typischen triangulären segmentalen/subsegmentalen Perfusionsausfall, keine Mismatch-Befunde nachweisbar. Zeichen einer deutlichen Kardiomegalie. Beurteilung 1. Szintigraphisch kein Nachweis von Lungenembolien beidseits, insbesondere auch keine kleineren peripheren Embolien nachweisbar. 2. Inhomogene Tracerdistribution passend zu diffuser konkordanter Ventilations-/Perfusionsstörung, z.B. im Rahmen einer COPD (Anamnese?). 3. Zeichen einer deutlichen Kardiomegalie.Berichtsdatum: Fallnummer: 06.02.2019 779822 Hospitalisation vom 18.01.2019 bis 03.02.2019 (Exitus letalis) Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin mit Exitus letalis am 03.02.2019 Diagnosen: 1. Schwere Urosepsis - SOFA-Score mindestens 7 Punkte - 1 von 4 Blutkulturen mit Nachweis von Escherichia coli, 28.01.2019 2. Intermittierendes hyperaktives, im Verlauf hypoaktives Delir - am ehesten bei rezidivierenden Harnwegsinfekten/Urosepsis - im Rahmen der Diagnose 3 3. Progrediente demenzielle Entwicklung, am ehesten vaskulärer Ätiologie - CT Schädel mit progredient imponierender, am ehesten mikroangiopathisch bedingter Leukenzephalopathie sowie etwas progredienter Atrophie, 24.01.2019 - zeitlich und örtlich desorientiert - BPSD mit nächtlichen Angststörungen und Halluzinationen - DD: im Rahmen des langjährigen Alkoholüberkonsums 4. Unklare Erhöhung der Erythroblasten im peripheren Blutbild - ohne Anämie - am ehesten im Rahmen einer myeloproliferativen Erkrankung 5. Subdurales Hämatom rechts, am ehesten im Rahmen eines früheren Sturzereignisses, ED 24.01.2019 - CT Schädel mit älter imponierendem, subduralem Hämatom hochfrontal rechts, keine Anhaltspunkte für frische Ischämie, 24.01.2019 6. Ischämischer cerebrovaskulärer Insult - CT Schädel mit unverändert am ehesten altem, postischämischem Defekt zerebellär links, 24.01.2019 7. Diabetes mellitus Typ 2 (ED 1979) - diabetische Spätkomplikationen: Mikroangiopathie - St.n. Hypoglykämie unter Alkoholüberkonsum 8. Epilepsie 9. Hypertensive Herzkrankheit - persistierendes tachykardes Vorhofflimmern, ED 12/2013 10. Osteoporose 11. Invasiv lobuläres Mamma-Karzinom rechts - St.n. Segmentektomie Mamma rechts am 10.01.2012 12. St. n. Benzodiazepinabusus Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige stationäre Aufnahme der 87-jährigen Patientin erfolgte am 18.01.2019 bei Unruhe und Verwirrtheit, nachdem sie im Alters- und Pflegeheim keine Medikamente eingenommen hatte. Auf dem Notfall zeigte sich die afebrile Patientin hyperton, tachykard, tachypnoeisch, aber normoxäm. Die Patientin war zu Person und Ort nur teilweise orientiert, und zur Zeit und Situation desorientiert mit einem GCS von 15 bei bekannter demenzieller Entwicklung. In der körperlichen Untersuchung war ein leicht reduziertes Atemgeräusch rechts festzustellen, zudem ein unauffälliger grobneurologischer Status. Laborchemisch war eine reduzierte Nierenfunktion mit einem eGFR von 25 ml/min zu sehen. Die Entzündungswerte waren im Normbereich, die Thrombozyten wie schon in den Voruntersuchungen erniedrigt bei ca. 100 G/l. Die Patientin präsentierte sich auch auf der Notfallaufnahme sehr unruhig, zog sich selbstständig die Infusionsleitung und wollte sich nicht katheterisieren lassen. Somit konnte kein Urin abgenommen werden. Ein Röntgen Thorax konnte initial ebenfalls nicht durchgeführt werden. Nach Verabreichung von 100 mg Metoprolol p.o. zur Herzfrequenzsenkung bei bekanntem tachykardem Vorhofflimmern wurde die Patientin zu weiteren Abklärungen stationär aufgenommen. Ad 1-3 und 5. Stationär zeigte sich uns eine kardiopulmonal stabile Patientin, welche über eine ausgeprägte Müdigkeit und Antriebslosigkeit klagte. Im Gespräch zeigte sich die Patientin initial wenig delirant, war dabei immer aufmerksam und versuchte adäquat zu antworten. Nur intermittierend trat ein hyperaktives Delir auf. Zudem bestanden Verhaltensauffälligkeiten im Sinne einer BPSD (Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia), v.a. mit abendlichen und nächtlichen Angststörungen und Halluzinationen. Diese konnten mit tiefdosierter Haldolgabe soweit einigermassen kontrolliert werden. Im Verlauf der Hospitalisation trat eine Zustandsverschlechterung mit deutlicher Vigilanzminderung auf. Bei deutlich angestiegenen Entzündungsparametern und nun positivem Urinstatus gingen wir von einem Harnwegsinfekt resp. Urosepsis aus und begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit Tazobac. In 1 von 4 Blutkulturen konnte Escherichia coli nachgewiesen werden. Aufgrund der Niereninsuffizienz und des pansensiblen Keims stellten wir die Therapie auf Rocephin um. Bei kreislaufinstabiler Gesamtsituation wurde bei steigendem Nierenretentionsparameter die intravenöse Flüssigkeitsgabe bis auf 3 Liter/24 Std. gesteigert. Trotz sinkenden Entzündungsparametern im Verlauf trübte die Patientin im Verlauf weiter ein. Die Angehörigen wurden über den schlechten Allgemeinzustand der Patientin informiert. Aufgrund der Gesamtsituation der Patientin mit progredientem demenziellem Syndrom führten wir keine weitere Diagnostik durch und verzichteten bei zunehmender Verschlechterung der Herz-Kreislaufsituation auf eine Verlegung auf die Intensivstation. Wir begannen 2 Tage vor dem Exitus letalis der Patientin mit einem Morphinperfusor und stoppten die antimikrobielle Therapie. Bedauerlicherweise verstarb die Patientin am 03.02.2019 um 21:15 Uhr aufgrund der Urosepsis. Ad 4. Auffallend in sämtlichen hämatologischen Blutuntersuchungen war der Nachweis von Erythroblasten im peripheren Blutbild ohne Anämie. Dies interpretierten wir am ehesten im Rahmen eines myeloproliferativen Syndroms, welches wir aufgrund der deutlichen demenziellen Entwicklung nicht weiter abklärten. Freundliche Grüsse Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Patientin: Die Patientin berichtet von Rückenschmerzen nach einem Fall in die Treppe, Pflegeheimspersonal habe sie unfallmässig in die Treppe gestürzt. Sie ist unzufrieden mit der aktuellen Situation und meint, sie wird ignoriert vom Pflegeheimspersonal. Keine Bauchschmerzen, keine Probleme mit Wasserlösen oder Stuhlgang. Keine Husten, keine Kopfschmerzen. Fremdanamnese: Zuweisung vom HÄ: Die Patientin ist seit 1 Woche im Pflegeheim, sehr unruhig und verweigert die Medikamenteneinnahme teilweise bis ganz. Die Angehörigen haben eine Hospitalisation gewünscht. Frühere C2-Abusus und Benzodiazepinabusus, bekannte Epilepsie, Diabetes mellitus Typ 2, Mamma-Ca, VHF Allergien Keine bekannt Noxen Alkohol, Bemerkung: Früher C2-Abusus und Benzodiazepinabusus. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Valproat Chrono; Desitin Ret Tabl 300 mg 1 0 1 0 mg Valproat Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 6 0 0 0 E/ml Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl METOPROLOL Mepha Depotabs 200 mg 1 0 0 0 Stk MACROGOL Sandoz Plv 0 0 1 0 Stk Janumet; Filmtabl 50/1000 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 Btl in Reserve (max. 1x tgl) Status 87-jähriger Patient. Reduzierter AZ und EZ. BD 167/119 mmHg, HF 120-135/min, AF 18/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), zu Ort und Person orientiert, zu Zeit und Situation desorientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, KHV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, Onychomykose auf mehreren Fingernägeln. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. periphere Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch mediobasal rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 18.01.2019: EKG: Vorhofflimmern, Normlagetyp, PQ nicht beurteilbar, QRS 80 ms, QTc 388 ms, keine ST- Streckenveränderung, RS-Umschlag in V3-V4, keine S-Persistenz. Harnwegs-Sonographie vom 23.01.2019 Befund: Nieren: Beide Nieren orthotop gelegen von knapp normaler Grösse und veränderter Struktur (Interpoldistanz rechts 9.5 x 5.2 cm, links 9.5 x 5.5 cm). Kein Abflusshindernis beidseits. Verschmälerte höckrige Rinde, kein Konkrement. Harnblase normal. Wenig gefüllt. CT Schädel nativ vom 24.01.2019 Beurteilung: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 17.10.2017: - Neu älter imponierendes, subdurales Hämatom hochfrontal rechts. - Kein AP für frische Ischämie. - Unverändert am ehesten alter, postischämischer Defekt zerebellär links. - Etwas progredient imponierende, am ehesten mikroangiopathisch bedingte Leukenzephalopathie sowie etwas progrediente Atrophie. Fr. Y Dr. X Adlerstrasse 10 8854 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 28.01.2019 779844 Hospitalisation vom 18.01.2019 bis 29.01.2019 Diagnosen: 1. Chronische obstruktive Bronchitis GOLD 4, ED 02/2015 - aktuell Infekt-exazerbiert, viral bedingt - Influenza negativ - intensivierte Inhalationstherapie und Therapie mit Prednison 50 mg 18.01. - 22.01.2019 2. Biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit - minim positives Troponin bei 41 ng/l und pro-BNP 729 pg/l am 18.01.2019 - echokardiographisch grosse Hinterwand-Hypo-/Akinesie, mittelschwere bis schwere linksventrikuläre Dilatation, mittelschwer eingeschränkte systolische (EF 41 %) und diastolische LV-Funktion, 20.01.2019 3. Intermittierend supraventrikulärer Bigeminus - Herzfrequenz 40-90/min, bei Bradykardie wahrscheinlich ektoper Vorhoffokus mit Extrasystolen und folgender refraktärer Pause DD: V.a. Brady-Tachykardie-Syndrom - 24-h-EKG ohne höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine Phasen von Vorhofflimmern, 25.01.2019 4. Nicht insulinbedürftiger Diabetes Mellitus Typ 2, ED 2012 - unter oralen Antidiabetika mit Janumet - diabetische Folgeerkrankung: aktuell keine bekannt - HbA1c 7,4 %, 24.01.2019 5. Arterielle Hypertonie - nicht medikamentös behandelt 6. V.a. restriktive Lungenerkrankung - DD: Lungenfibrose - Risikofaktor: möglicher langjähriger Kontakt zu auslösenden Substanzen in Chemikalien-Industrie 7. Unklare Transparenzminderung linker Oberlappen - konventionell radiologisch abgrenzbare Opazität in Projektion auf die Rippe 2. ventral links (ca. 1,1 cm) DD vaskulär DD Raumforderung, 18.01.2019 Eintrittsgrund: Dyspnoe bei bekannter COPD Beurteilung und Verlauf: Ad 1-3. Die notfallmässige Zuweisung des 75-jährigen Patienten erfolgte am 18.01.2019 bei zunehmender Dyspnoe und positivem Troponon-Schnelltest. Auf dem Notfall zeigte sich der Patient leicht hyperton, normokard, tachypnoeisch, afebril und unter Raumluft hypoxäm mit 89 %-O2-Sättigung. Mit Gabe von 2 L O2/min wurde er normoxäm mit 97 % O2-Sättigung. Klinisch bestand ein ubiquitäres Giemen und Brummen, weshalb wir die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer infekt-exazerbierten COPD sahen. Bei nur minim erhöhten Entzündungsparametern und negativem Influenza-Abstrich gingen wir von einer viralen Exazerbation aus. Zusätzlich hatten wir klinisch Zeichen einer leichten biventrikulär dekompensierten Herzinsuffizienz. Das erste EKG auf dem Notfall zeigte einen normokarden AV-Block Grad I ohne Hinweise für ein akutes ischämisches Geschehen. Im Verlauf wurde der Patient bradykard um die 40/min ohne Symptome, dabei konnte in einem weiteren EKG ein ektopischer Vorhoffokus mit negativen P-Wellen gefunden werden. Bei unklaren Rhythmusstörung und differentialdiagnostisch vorliegender Ischämie erfolgte eine Telemetrie-Überwachung während knapp 24 Stunden. Das Troponin war bei uns in den ersten 3 Tagen jeweils nur minim erhöht, ohne Dynamik. Therapeutisch intensivierten wir die Inhalationstherapie mit Ventolin- und Atrovent-Inhalationen, zusätzlich begannen wir mit einer Prednison-Stosstherapie für 5 Tage. Zusätzlich wurde mit einer diuretischen Therapie mit Torem oral gestartet. Am Morgen des zweiten Hospitalisationstages erfolgte bei weiterhin starker Tachydyspnoe sowie Nachweis einer respiratorischen Azidose mit CO2-Retention (pH 7.24, pCO2 65 mmHg) unter 2 L O2-Gabe nasal die Verlegung des Patienten auf die Intensivstation. Dort konnte durch regelmässige Inhalationen und Prednisongabe die respiratorische Situation kontrolliert werden ohne nicht-invasive Beatmung. Die Sauerstoffgabe wurde deutlich reduziert, das CO2 war regredient, sodass der Patient am 21.01.2019 auf die Normalstation zurückverlegt werden konnte. Bei weiterhin bestehender Dyspnoe und klinischen Zeichen einer kardialen Dekompensation wurde die diuretische Therapie mit Torem weiter gesteigert. Wegen der tendenziellen Hypotonie und der eingeschränkten Nierenfunktion reduzierten wir das Candesartan. Echokardiographisch zeigten sich regionale Wandbewegungsstörungen mit einer grossen Hinterwand-Hypo-/Akinesie, sehr wahrscheinlich ischämisch bedingt nach einem Herzinfarkt. Aufgrund der Beschwerdefreiheit des Patienten (kein Thoraxschmerz, kein Druck) und nur minim erhöhtem Troponinwert ohne Dynamik wurde während der aktuellen Hospitalisation keine Koronarangiographie durchgeführt, aber eine solche ambulant in ca. 4 Wochen geplant. Mit der intensivierten kardialen und pulmonalen Therapie kam es im Verlauf zu einer deutlichen Zustandsverbesserung. Der Patient nahm während des stationären Aufenthaltes 3 kg an Gewicht ab, das Austrittsgewicht lag bei 77,4 kg. Während der weiteren Überwachung waren keine weiteren Rhythmusstörungen festzustellen, auch in einem 24-h-EKG am 24.01.2019 waren keine höhergradigen Rhythmusstörungen mehr festzustellen. Zur Rekonditionierung und Remobilisation wurde eine kardiopulmonale Rehabilitation angemeldet. Wir konnten den Patienten am 29.01.2019 in gutem Allgemeinzustand in die Rehabilitation nach Stadt S entlassen. Ad 4. Unter der oralen antidiabetischen Therapie mit Janumet und zusätzlicher Prednisongabe waren die Blutzuckerwerte im Verlauf erhöht. Da auch nach Absetzen des Kortisons weiterhin erhöhte Werte gemessen werden konnten, wurde das HbA1c bestimmt. Dieser Wert war mit 7.4 % erhöht, sodass wir die Dosis von Janumet verdoppelten. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Janumet; Filmtabl 50/500 mg 1 0 1 0 Tabl Magnesiocard Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Procedere: - Regelmässige Gewichtskontrolle und ggf. Anpassung der diuretischen Therapie, Zielgewicht ca. 77 kg - Ausbau der Herzinsuffizienztherapie soweit wie möglich, evtl. erneuter Ausbau des Sartans - ambulante Koronarangiographie wurde bei uns im Krankenhaus K angemeldet. Diese sollte in 4 Wochen.nach der Rehabilitation stattfinden, der Patient wird direkt aufgeboten - CT Thorax ambulant planen zu Abklärung Transparenzminderung linker Oberlappen - Regelmässige Blutzucker-Kontrollen, ggf. Anpassung der Therapie Freundliche Grüsse Dr. X Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet von einer Dyspnoe seit 12.2018, die sich seit den letzten Tagen verschlechtert hat. Bei der HA hatte er heute einen erhöhten Troponin-Schnelltest, hat aber keine pektanginösen Beschwerden. Kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Schmerzen, kein Husten. Die Dyspnoe spürt er in Ruhe, aber vor allem bei Bewegung. Persönliche Anamnese Bekannter COPD Stadium IV und inhaliert täglich Seretid und Ventolin. Bekannter DM Typ 2 unter Metformin. Art. Hypertonie. Allergien keine bekannt Medikamentenanamnese Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos JANUMET XR Ret Filmtabl 50/500 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Helvepharm Tabl 16 mg 1 0 0 0 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: VENTOLIN Diskus Multidos Inh Plv 200 mcg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - bei Bedarf Status 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 148/69 mmHg, HF 71/min, AF 24/min, SO2 unter RL 89% und 98% mit 2 L O2, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen bds. leicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme. Obstruktive Atemgeräusche über allen Lungenfeldern dorsal und frontal. Gespannter Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 18.01.2019: bcSR, Hf 39/min, Indifferenztyp, PQ 192 ms, QRS 98 ms, QTc 385 ms, reduzierter R in V1-3, normaler R-S-Umschlag, T-Negativierung in aVL, ektopischer Vorhoffokus mit negativen P-Wellen angrenzend zu den T-Wellen und folgende refraktäre Pause 24-h-EKG 25.01.2019: Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 24 h 00 min, wobei 120766 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 53/min bis 154/min, mittlere Frequenz 84/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 2950 polymorphe ventrikuläre Extrasystolen registriert, darunter 115 Couplets, 14 Triplets, 5 Sequenzen mit Bigeminus (die längste über 3 Schläge) und 233 Sequenzen mit 2:1-Extrasystolie (die längste über 6 Schläge). Des Weiteren fanden sich 172 supraventrikuläre Extrasystolen, sowie eine PSVT über 17.8 Sekunden. Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patientenprotokoll wurden keine Ereignisse dokumentiert. Beurteilung: Vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen. Kein Vorhofflimmern. Röntgen Thorax 18.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.12. 15. Stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Stationäre prominente Hili beidseits a.e. vaskulär. Lungenzirkulation kompensiert. Zur Voruntersuchung gering besser abgrenzbare Opazität in Projektion auf die Rippe 2, ventral links (ca. 1,1 cm) DD vaskulär DD Raumforderung. Weitere Abklärung mit CT empfohlen. Sonst keine pulmonalen Raumforderungen oder Infiltrate. Kein Pleuraerguss beidseits. Geringe degenerative Veränderungen der unteren BWS. Transthorakale Echokardiographie und Konsil vom 20.01.2019: Linker Ventrikel enddiastolisch mässig, endsystolisch stark dilatiert. Mittelschwer eingeschränkte systolische LV-Funktion (EF 41%). Grosse Hypo/Akinesie der basalen und mittleren Hinterwand mit Beteiligung des posterioren IVS. Diastolische Dysfunktion Grad 2, erhöhter LVEDP. LA normal. RA leicht erweitert. RV normal. Aortenwurzel normal. AK trikuspid, Ränder verdickt. MK leicht verdickt. TK und PK normal. Kein Klappen- oder Shuntvitium. Drucksteigerung im kleinen Kreislauf (sPAP 48 mmHg). Kein PE. VCI normal. Beurteilung: Intermittierend supraventrikulärer Bigeminus. Dabei blockierte SVES und HF 35-45/min. Teilweise Asystolie/Bradykardie-Fehl-Alarm wegen zu kleiner R-Zacke des Monitor-EKG. Intermittierend nicht anhaltende Kammertachykardie. Fluktuierende ST-Senkung und präterminal neg. T inferior. Grosse Hinterwand-Hypo/Akinesie, mittelschwere bis schwere LV-Dilatation, mittelschwer eingeschränkte systolische (EF 41%) und diastolische LV-Funktion, was 18.01.19 noch nicht beschrieben wurde. DD subakuter HWI. Dr. X Stadt S Klinik für Innere Medizin Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 28.01.2019 779900 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 28.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Stationärer Alkoholentzug bei Alkoholabhängigkeitssyndrom - täglich abendlicher Überkonsum von Alkohol - St.n. stationärem Entzug vor einem Jahr in Klinik K - St.n. Drogenkonsum (Cannabis) 2. Gastric Sleeve-Operation 05.2014 bei Adipositas (Klinik K) - Verbesserung des obstruktiven Schlafapnoesyndroms - postoperativ vermehrter Alkohol- und Drogenkonsum 3. Obstruktives Schlafapnoesyndrom - nach Gewichtsnormalisierung keine Beschwerden, keine Therapie 4. Rezidivierende depressive Störung - unter Citalopram Eintrittsgrund: stationärer Alkoholentzug Beurteilung und Verlauf: Am 22.01.2019 erfolgte der elektive Eintritt des 56-jährigen Patienten zum stationären Alkoholentzug. Anamnestisch berichtete der Patient von einem stationären Alkoholentzug 2018 in Klinik K, wonach er 4 Monate abstinent war. Mehrere selbstständige Alkoholentzüge - zuletzt Anfang 01.2019 - waren seither erfolglos geblieben. Klinisch zeigte sich uns bei Eintritt ein afebriler, kardiopulmonal stabiler und neurologisch unauffälliger Patient. Im Affekt erschien der Patient leicht verflacht. Elektrokardiographisch war ein normokarder Sinusrhythmus mit einem linksanterioren Hemiblock festzustellen. Laborchemisch waren keine indirekten Zeichen des Alkoholkonsums festzustellen (MCV, Thrombozyten, Quick und Transaminasen im Normbereich). Wir begannen mit einer Vitamin B-Komplextherapie und gaben fix Temesta. Im stationären Entzug zeigte der Patient Entzugssymptome in Form von Tremor, Agitiertheit und Unruhe. Trotz mehrmaligem Gespräch (Aufklärung bzgl. schwerer Entzugssymptomatik: Epilepsie, Delir etc.) verweigerte der Patient häufig eine zusätzliche von uns empfohlene Benzodiazepin-Einnahme. In Verlauf kam es ohne Komplikationen zu einer kompletten Regredienz der Entzugssymptomatik ohne Notwendigkeit von weiteren Temestagaben. Der Patient war sehr motiviert, den Alkoholentzug weiterzuführen und wünschte eine Antabus-Therapie. Eine stationäre psychiatrische Anschlussanbindung wurde durch den Patienten nicht gewünscht. Wir konnten den Patienten am 28.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen.Medikation bei Austritt: Citalopram Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Procedere: - Kompletter Verzicht auf Alkoholkonsum - Empfehlung zur ambulanten Einleitung der Antabus Therapie im Anschluss an die stationäre Entlassung des Patienten (Patient hat selbständig die ambulante Weiterbetreuung mit Antabus-Therapie organisiert) Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 22.01.2019 bis 28.01.2019 Anhang 1 Anamnese: EA/HA: Dr. X Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, dass er seit ca. 4 Jahren an Alkoholabhängigkeit leidet, bereits vor einem Jahr einen stationären Entzug gemacht habe und hernach 4 Monate trocken gewesen sei. Ambulant sei er über die letzten Monate gut betreut, jedoch habe mehrmals frustrane selbstständige Entzugsversuche hinter sich, zuletzt Anfang Januar - über 8 Tage trocken. Nun möchte er einen trockenen Entzug machen. In der Regel trinke er abends Alkohol - ist soweit noch funktionsfähig im Alltag in seiner 100% Tätigkeit als Informatiker. Zuletzt habe er gestern Abend 3.5 l Bier und 2 Flaschen Wein getrunken. Nach einer bariatrischen Operation 2014 habe er erfolgreich Gewicht abgenommen und nicht mehr unter dem OSAS gelitten, jedoch zunehmend Alkohol und Drogen konsumiert - als ob Jugendsünden wieder aufgetreten seien. Kein Infekt in letzter Zeit, keine pektangiösen Beschwerden, keine Dyspnoe. Keine B-Symptomatik. Stuhlgang- und Wasserlassen ohne Beschwerden. Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien keine Noxen Alkohol: zuletzt gestern 3.5 l Bier, 2 Flaschen Wein. St.n. Alkoholentzugsbehandlung in der Klinik K (stationär) 2018, danach 4 Monate abstinent. Seither mehrere selbständige kalte Entzüge ohne Erfolg. St.n. Cannabiskonsum, Nikotin 15 Z/d Sozialanamnese Beruf: Informatiker, 100%, Wohnsituation: verheiratet, lebt mit Ehefrau, 2 Katzen, 2 Hunde, 3 Kinder (alle erwachsen). Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese CITALOPRAM Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Status 56-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Größe 188 cm, BMI 24 kg/m². BD 141/97 mmHg, HF 62/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte und indirekte Pupillenreaktion bds. prompt, bei Augenbewegung erschöpflicher Nystagmus nach rechts in Blickrichtung nach rechts und nach links in Blickrichtung nach links. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen außer 3 kleine Narben von Magenbypass 2014. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 22.01.2019: HF 58/min, normokarder Sinusrhythmus, Linkstyp, PQ 178 ms, PRS 102 ms, Linksanteriorer Hemiblock, verzögerte R-Progression, R/S Umschlag in V3/4 Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 22.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. OP-Material im OB links bei St. n. Magenbypass Abschnitten 2, aus Duplex Nieren Berichtsdatum: 22.01.2019 Hospitalisation vom 19.01.2019 bis 22.01.2019 Sehr geehrter Herr Dr. X Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. viraler respiratorischer Infekt - initial 40.5°C Fieber, Tachypnoe (SIRS 2/4), - anamnestisch: Husten mit Auswurf - CRP 30 mg/l, PCT 0.08 ng/ml, Influenza negativ - 2/2 BK: kein Wachstum; Urinkultur: kein Wachstum 2. Koronare 1-Gefäß-Erkrankung mit Venenbypass an RIVA und R. diagonalis am 30.10.2017 3. St. n. Aortenklappenersatz (bovine Klappe) 30.07.2010 (Klinik K) - 25 mm C-E PERIMOUNT Bioprothese; 30 mm Vaskutek Belweave-Prothese Mittelschwerer bis schwerer, trikuspider Aortenklappen-Insuffizienz Grad III und symptomatischem Aneurysma verum der Sinus Valsalvae Portion und der Aorta Ascendens (Durchmesser 5.9 cm) - Re-Implantation linke & rechte Koronararterie 4. Hypertensive Herzkrankheit - exzentrische Linkshypertrophie, LVEF um 40% 04/2018 5. Persistierendes Vorhofflimmern - unter NOAK (Xarelto) - Pacemaker-Implantation wegen passagerem AV-Block III und Tachy-Bradykardie-Syndrom 6. Diabetes Mellitus Typ II - unter OAD 7. Polymyalgia rheumatica - Prednison-Dauertherapie 8. Varikosis Unterschenkel bds. 9. Dyslipidämie 10. Aneurysma der A. iliaca communis links (5 x 4 cm) teilthrombosiert - ED 16.03.2018 PET-CT 11. Schweres Arzneimittel-Exanthem mit systemischen Entzündungszeichen - a. e. auf Augmentin Eintrittsgrund: Hr. Y wird vom Rettungsdienst aufgrund neu aufgetretener Schüttelfrost und Fieber bis 40.5 Grad Celsius gebracht; kein Diarrhoe; kein Emesis, keine Nausea; Patient berichtet von unproduktiven Husten; nach 1 g Paracetamol von Sanität Regredienz des Fiebers bei weiterhin persistierender Schwäche. Beurteilung und Verlauf: BD 109/75 mmHg, HF 85/min, AF 25/min, SO2 unter RL 91%, Temp. 37.5°C (bei RD 40.5°C). Status: 83-jähriger Patient. Enoral trockene Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, Haut allg. mit multiplen Hämatomen und vereinzelten reizlosen kl. Schürfwunden. Keine Splinterhämorrhagien, Konjunktiven unauffällig. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche auskultierbar, leichtgradige Unterschenkel-Ödeme, Halsvenen nicht gestaut. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Abdomen indolent. aBGA: respiratorische Alkalose (pH 7.49, pCO2 31 mmHg, pO2 67 mmHg, HCO3 23.9 mmol/l, BE 1 mmol/l). Die notfallmäßige Zuweisung des 83-jährigen Patienten erfolgte bei Fieber und Schwäche. Es präsentierte sich ein subfebriler, normotoner, normokarder, tachypnoischer (AF 25/min), knapp hypoxämer (spO2 91%) 83-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Laut Rettungsdienst wurde initial sehr hohes Fieber von 40.5°C gemessen, nach Gabe von Paracetamol und Volumensubstitution Regredienz bis zum Eintreffen auf unserer Notfallstation. In der klinischen Untersuchung keine Hinweise auf einen möglichen Infektfokus bis auf eine leicht gerötete Rachenhinterwand, keine Endokarditiszeichen. Im Labor erhöhtes CRP von 30.1 mg/l, normwertige Leukozyten, diskrete Lymphozytopenie. Nicht erhöhtes PCT von 0.08 ng/ml, negativer Influenza-Nachweis. Im Urin zeigte sich kein Hinweis auf einen Harnwegsinfekt. Im Röntgenbild des Thorax bekannte Kardiomegalie, kein sicheres Infiltrat, jedoch bei Angabe von produktivem Husten am Vortag werten wir die Symptomatik als am ehesten viralen respiratorischen Infekt. In den Blutkulturen (+ Urinkulturen) zeigte sich kein Wachstum über 48 Stunden, sodass bei gutem Allgemeinzustand und Wohlbefinden am 22.01.2019 Hr. Y austreten konnte. Weiters empfehlen wir symptomatische Therapie.Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 15 mg 0 0 1 0 Tabl TRAVATAN Gtt Opht 40 mcg/ml 0 0 1 0 gtt Torasemid; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl SPIRICORT Filmtabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Spasmo-Urgenin; Neo Drag 1 0 0 0 Stk SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Prednison; Streuli Tabl 1 mg 4 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Glucophage; Filmtabl 850 mg 1 0 0 0 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Helvepharm Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 0 1 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Anamnese: HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, zwei Stunden vor Vorstellung unter Schüttelfrost und in der Folge hohem Fieber gelitten zu haben. Seit einem Tag bestünde ein produktiver leichter Husten mit Auswurf von klarem Sekret, kein Schnupfen, keine Hals- oder Ohrenschmerzen. Keine Bauchschmerzen, aktuell leichte Übelkeit, kein Erbrechen, keine Diarrhoe, Neigung zu Obstipation seit langem. Pollakisurie seit Jahren, aktuell unverändert, keine Dysurie. Verschiedene Hämatome von Bagatelltraumen unter Antikoagulation, vereinzelte kleine Schürfwunden (empfindliche Haut bei Cortison-Dauertherapie), keine entzündeten Wunden. Keine Muskel- oder Gelenkschmerzen. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. In den letzten Tagen allgemein etwas schwach gefühlt, jedoch kein Infektfokus, zuvor kein Fieber. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine sensomotorischen Störungen. Keine vermehrten Ödeme, keine Orthopnoe. Allergien V.a. Augmentin-Allergie (schweres Arzneimittel-Exanthem) Sozialanamnese Wohnsituation: Wohnung mit 3. Ehefrau, selbstständig, keine Unterstützung bisher. Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 2 Töchter, Zivilstand: verwitwet. Medikamentena na mnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 0 0 1 0 Tabl TRAVATAN Gtt Opht 40 mcg/ml 0 0 1 0 gtt Torasemid; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl SPIRICORT Filmtabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Spasmo-Urgenin; Neo Drag 1 0 0 0 Stk SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Prednison; Streuli Tabl 1 mg 4 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Glucophage; Filmtabl 850 mg 1 0 0 0 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Helvepharm Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 0 1 0 0 Stk Status 83-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 109/75 mmHg, HF 85/min, AF 25/min, SO2 unter RL 91%, Temp. 37.5°C. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor, enggestellt, direkte Pupillenreaktion bds. prompt. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral trockene Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Haut allg. mit multiplen Hämatomen und vereinzelten reizlosen kl. Schürfwunden. Keine Splinterhämorrhagien, Konjunktiven unauffällig. Arhythmische Herztöne, keine Geräusche auskultierbar, periphere Durchblutung intakt, Fusspulse A. dorsalis pedis links nicht palpabel, restl. Pulse schwach palpabel. Leichtgradige Unterschenkel-Ödeme, Halsvenen nicht gestaut. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG: Vorhofflimmern, ventrikuläre PM-Stimulation, HF 82/min, 1 VES. Röntgen-Thorax vom 19.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 15.09.2014 unveränderte Lage des PM. Progrediente Kardiomegalie. St. n. Trikuspidalklappeersatz. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Stationärer Zwerchfellhochstand rechts. Kein Pneumothorax. Degenerative Veränderungen der BWS. Berichtsdatum: Fallnummer: 23.01.2019 779982 Hospitalisation vom 19.01.2019 bis 22.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Akuter Schub bei Morbus Crohn, ED 1990 - CT-Abdomen 20.01.2019: Darmwandverdickung im terminales Ileum perifokal Fettgewebsimbibierung, vorgelagert leicht dilatierte Dünndarmschlingen - AB-Therapie (Ceftriaxon, Metronidazol) 20.01. - 22.01.19 - Komplikationen: Analfistel ca. 1990 - seit 2007 kein Schub, keine Therapie, zuvor niedrigdosierte Steroid-Dauertherapie 2. Neurodermitis Eintrittsgrund: Bauchschmerzen. Beurteilung und Verlauf: Herr Y stellt sich vor mit rechtsseitigen Unterbauchschmerzen. Es präsentierte sich ein initial hypertensiver (150/105 mmHg), tachykarder (HF 105/min), afebriler, normoxämer Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung imponierten ein deutlich druckdolentes Abdomen mit Abwehrspannung und palpabler Resistenz im Unterbauch. Im Labor leicht erhöhte Entzündungsparameter. In einer Computertomographie des Abdomens Nachweis einer deutlichen Darmwandverdickung und Fettgewebsimbibierung im Bereich des terminalen Ileums, vorgeschaltet leicht dilatierte Dünndarmschlingen. Wir interpretieren die Symptomatik somit am ehesten im Rahmen eines erneuten Schubs des bekannten Morbus Crohn. Es wurde eine Therapie mit Steroiden und eine antimikrobielle Therapie mit Ceftriaxon und Metronidazol begonnen. Hierunter kam es zu einer raschen Besserung der Symptomatik mit Beschwerdefreiheit nach 2 Tagen. Laboranalytisch zeigten sich die Entzündungsparameter vollständig regredient. Die antibakterielle Therapie wurde vor Austritt gestoppt. Der Patient war ca. 10 Jahre symptomfrei. Vor wenigen Monaten hat er wieder angefangen zu rauchen. Ein Zusammenhang mit der Reaktivierung des Morbus Crohn ist vorstellbar. Vorerst kann er sich aber nicht vorstellen, das Rauchen wieder zu sistieren, weil er im Moment zu stark belastet sei. Auf Wunsch des Patienten erfolgt die weitere gastroenterologische Betreuung wie schon früher durch Dr. X. Herr Y konnte unser Spital am 22.01.2019 in gutem Allgemeinzustand wieder verlassen. Procedere: - Gastroenterologischen Vorstellung am 28.01.19 um 7:45 bei Dr. X in Stadt S Medikation bei Austritt: Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.25 0 0 0 ml Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 0.5 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 TablPersönliche Anamnese Analfistel-OP ca. 1990. Allergien Nüsse, Äpfel, Tomate, Tierhaare, Hausstaubmilben Noxen Nikotin, Bemerkung: 1 p/Tag, 15 py. Selten wenig Alkohol. Sozialanamnese Beruf: Geschäftsführer (Elektronik-Firma), Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet. Status 50-jähriger Patient. Reduzierter AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 100 kg, Größe 180 cm, BMI 30.2 kg/m². BD 150/105 mmHg, HF 105/min, AF 14/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.0 °C. GCS 15, normal orientiert. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, urticarielle Hautveränderungen und Kratzwunden an Unterarmen & Unterschenkeln. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz im Unterbauch bds., kein Rüttelschmerz, deutliche Druckdolenz Unterbauch (re>li), palpable Resistenz im rechten Unterbauch, leichte Abwehrspannung Unterbauch bds., kein Loslassschmerz. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG: ncSR, HF 69/min, Linkstyp, PQ 187 ms, QRS 91 ms, QTc 415 ms. R/S-Umschlag in V2/3, keine ST-Streckenveränderungen, konkordant negatives T in III, keine ES. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 24.01.2019 Hospitalisation vom 20.01.2019 bis 24.01.2019 Diagnosen: 1. Virale Pneumonie linksseitig seit drei Wochen - PCT (20.01.19): normwertig - mit rechtsseitiger Begleitpleuritis Eintrittsgrund: Eintritt bei rechtsseitigen atemabhängigen Thoraxschmerzen seit einer Woche; starke Bewegungseinschränkung. Zudem seit 2 Wochen Husten und immer wieder Schüttelfrost, kein Fieber. Die Beschwerden haben seit gestern Abend zugenommen. Beurteilung und Verlauf: VP: BD 116/71 mmHg, HF 102/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,2 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine tonsillären Beläge, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Basal trockene Rasselgeräusche links > rechts, atemabhängiger und druckempfindlicher Thoraxschmerz rechts Rippe 9-12; normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im linken Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenloge rechts klopfdolent, links klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Leukozyten 17,8; CRP 25 mg/l, PCT < 0.05 ng/l Influenza-Test: negativ Urinstatus: unauffällig Die notfallmäßige Selbstzuweisung der 28-jährigen Patientin erfolgte in Beisein des Partners bei starken rechtsseitigen, atemabhängigen Thoraxschmerzen seit ca. einer Woche als Begleiterscheinung eines seit drei Wochen bestehenden Atemwegsinfekts. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, tachykarde, normotone, afebrile Patientin in leicht reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung imponierten Rasselgeräusche über dem linken Ober- und Unterlappen, sowie eine druckschmerzhafte rechte Thoraxseite im Bereich der Rippen 9-12. Im Labor zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter, sowie ein unauffälliger PCT. Ein durchgeführter Influenza-Test fiel negativ aus. Bei zusätzlich möglicher Pyelonephritis als Ursache der Flankenschmerzen erfolgte eine Urinuntersuchung, sowie eine Nierensonographie. Der Urinstatus zeigte sich unauffällig, die Nierensonographie zeigte sich unauffällig. Auch die Testung von Legionellen und Pneumokokken im Urin zeigte sich negativ. Eine konventionell-radiologische Thoraxaufnahme zeigte ein Infiltrat im linken Lungenunterlappen. Wir interpretierten die Befunde im Rahmen einer linksseitigen Unterlappenpneumonie mit Begleitpleuritis rechts, a.e. viraler Genese bei normwertigen PCT und behandelten symptomatisch (Analgesie, abschwellende Nasenspray, Expektorantien). Hierunter zeigte sich eine Besserung der Symptome und Regredienz der Entzündungswerte, sodass wir die Patientin am 24.01.2019 nach Hause entlassen konnten. Proc: - weiter Inhalation zu Hause, auch mit Pfefferminze, Eukalyptus - symptomatisch mit Triofan (Nasenspray - nur bis 28.01.2019) und Escotussin bei Bedarf - bei Bedarf Pulmicort Spray 1 - 0 - 1 - Empfehlung nächste Woche Kontrolle beim Hausarzt Medikation bei Austritt: Triofan; Schnupfen Dosierspray Erw/Kind 1 0 1 Escotussin; Tropfen 0 0 0 20 Minalgin Tropfen 20 20 20 20 Pulmicort 100 mcg 1 0 1 1 Dos (bis 28.01.2019) gtt gtt (bei Bedarf bis 40 gtt/d) Kortisoninhalation Arbeitsunfähigkeit: 20.01.- 03.02.2019 Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Patientin leide seit ca 3 Wochen an einem Atemwegsinfekt mit Husten (mit gelblichem Auswurf), Schnupfen und frontal drückenden Kopfschmerzen sowie gelegentlich Schüttelfrost. Fieber, Gliederschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, oder Dysurie werden verneint. Vor ca 2 Wochen habe sie auf der linken Thoraxseite atemabhängige Schmerzen gehabt, welche für ca 3-4 Tage anhielten. Sie habe daraufhin den Hausarzt aufgesucht. Aktuell leide sie unter sehr starken rechtsseitigen Thoraxschmerzen im Bereich der Rippen 9-12, welche bei tiefer Inspiration stechend und sonst drückend seien. Sie sei in der Bewegung stark eingeschränkt, könne nur auf dem Rücken schlafen und verspüre bei der Defäkation auch einen Thoraxschmerz. Die Patientin sei unter der Einnahme von Dafalgan 1 g 1-1-1 sowie Irfen 600 mg 1-1-1 immer noch schmerzgeplagt. Dyspnoe habe zu keiner Zeit bestanden. Ein Trauma wird verneint. Vorerkrankungen: Belastungsasthma (keine medikamentöse Therapie); Trigeminusneuralgiekeine Dauermedikation keine Allergien; keine Noxen Allergien keine Noxen keine Sozialanamnese Verheiratet, 2 Kinder (2, 3 Jahre alt) Status 29-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 75 kg, Grösse 182 cm. BD 116/71 mmHg, HF 102/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine tonsillären Beläge, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Basal trockene Rasselgeräusche links > rechts, atemabhängiger und druckempfindlicher Thoraxschmerz rechts Rippe 9-12; Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im linken Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenloge rechts klopfdolent, links klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 20.01.2019 Normale Herzgröße. Lungenzirkulation kompensiert. Transparenzminderung basal links passend zu einem Infiltrat. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 24.01.2019 Fallnummer: 780000 Hospitalisation vom 20.01.2019 bis 24.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Schockierende obere gastrointestinale Blutung - Gastroskopie: mehrere Ulzera (max. 2-3 cm), fibrinbelegt, keine aktive Blutung 2. Infekt unklarer Fokus - antibakterielle Therapie: - Piperacillin/Tazobactam vom 20.01. bis 22.01.2019 - Ertapenem 22.01. bis 24.01.2019 3. Akute Niereninsuffizienz AKIN 2 - Krea bei Eintritt 20.01.2019: 155 umol/l 4. COPD Gold II - aktuell keine vermehrten Beschwerden, kein Atemwegsinfekt - St. n. bilateraler Pneumonie 06/2017 5. Hypernatriämie 6. Arterielle Hypertonie 7. St. n. Alkoholabhängigkeitssyndrom, aktuell Abstinenz 8. V.a. Demenz MMS: 16 Punkte; Uhrentest: 2 Punkte 9. Mangelernährung; NRS 3 10. Gichtarthropathie Knie links seit 28.12.18 - Prednison 10 mg 1-0-0 Eintrittsgrund: Teerstuhl Beurteilung und Verlauf: Ad obere GI-Blutung) Der Patient wird zugewiesen durch den Rettungsdienst bei Teerstuhl. Der Patient präsentierte sich auf der NFS wach und orientiert, hypoton, tachykard und hypoxäm (SpO2 88%) und afebril. In der körperlichen Untersuchung zeigte sich Teerstuhl in der Einlage, kein Frischblut am Fingerling, Abdomen weich und druckindolent. Bei Verdacht einer oberen gastrointestinalen Blutung erfolgte ein sofortiger Therapiebeginn mit Esomep am Perfusor. Bei im Verlauf hämodynamisch instabiler Situation mit Blutdruckwerten von 65/45 mmHg und P um 100/min wurde der Patient auf die Intensivstation aufgenommen, grosszügiges intravenöses Volumen verabreicht und noch am selben Tag eine Gastroskopie durchgeführt. Hier stellten sich multiple fibrinbelegte Ulzera duodenal dar ohne aktive Blutung. Laboranalytisch zeigte sich ein Hb-Abfall, woraufhin ein Erythrozytenkonzentrat verabreicht wurde, in der darauffolgenden Hb-Kontrolle adäquater Anstieg. Am Folgetag präsentierte sich der Patient erneut hämodynamisch instabil bei neuerlichem Hb-Abfall. Es erfolgte die Gabe eines weiteren EC sowie CT des Abdomen/Thorax, wobei keine aktive Blutung oder Perforation gefunden werden konnte. Es zeigte sich lediglich eine ausgeprägte Koprostase, welche mittels hohen Einlaufs behoben werden konnte. Im weiteren Verlauf präsentierte sich der Patient bzgl. abdomineller Beschwerden asymptomatisch. Das Hb weiterhin jedoch leicht fallend. Dies aber a.e. durch die hohe Volumengabe begünstigt. Ad Infekt) Das bei Eintritt festgestellten stark erhöhten Entzündungswerte mit CRP von ca. 260 mg/L und Leukzyten von 23 g/L konnte keinem Infektfokus zugeordnet werden. Im CT Thorax zeigte sich zwar entzündliche Veränderungen, jedoch aufgrund der fehlenden Symptomatik eher nicht dafür verantwortlich. Abdominell zeigten sich weder klinisch noch im CT Anzeichen eines Infektfokus. Es wurde nach Abnahme von Blutkulturen eine empirische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam begonnen. Aufgrund der schweren Hypernatriämie musste die antibakterielle Therapie am 22.01.2019 auf Ertapenem umgestellt werden. Hierunter zeigte sich das CRP schliesslich auch rückläufig. Eine abschliessende Ursache konnte nicht gefunden werden. Ad Niere/Elyte) Im Eintrittslabor zeigte sich eine akut verschlechterte Nierenfunktion. Bei klinisch ausgeprägter Hypovolämie wurde diese als prärenal interpretiert. Unter Gabe von Volumen konnte eine Normalisierung der Nierenfunktion beobachtet werden. Zusätzlich zeigte sich als Folge der ausgeprägten Hypovolämie eine Elektrolytenverschiebung, insbesondere einer schweren Hypernatriämie bis 163 mmol/l. Diese führten wir auch teilweise auf die Gabe von Piperacillin zurück, weshalb im Verlauf die antibakterielle Medikation umgestellt wurde. Es erfolgte die grosszügige Gabe von Glucose 5%, worunter das Natrium wieder langsam gesenkt werden konnte. Es trat jedoch hiermit eine Hypokaliämie und Hypophosphatämie auf, welche beide intravenös substituiert wurden. Während des Aufenthaltes äusserte der Patient mehrfach den Wunsch, nach Hause zu wollen. Auch im Gespräch mit den Angehörigen wurde deutlich, dass er keine weitere Therapie möchte und auch nie gewünscht hat. Dies auch bedingt durch eine schwere demenzielle Entwicklung seines Bruders, was er auf keinen Fall erleben möchte. In einem gemeinsamen Gespräch wurde beschlossen, dem Wunsch des Patienten nachzukommen und ihn frühzeitig in das Pflegeheim zurück zu verlegen. Den Angehörigen ist bewusst, dass eine frühzeitige Entlassung mit einem hohen Mortalitätsrisiko verbunden ist. Procedere - PPI vorerst weiter in doppelter Standarddosierung; Sauerstoff bei Bedarf - Symptomatische/supportive Therapie. Einen Massnahmenplan wurde mitgegeben Medikation bei Austritt: Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 0.5 0 0 0 Tabl BERODUAL N Dosieraeros 2 0 2 0 Stk Quetiapin; Tabl 25 mg 1 Tabl um 20:00 Uhr Torem; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk - pausiert Perindopril; Actavis Tabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl - pausiert Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Bei Unruhe/Schlafstörung Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Bei Schmerzen oder Atemnot Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit MOVICOL aromafrei Plv 1 Stk in Reserve (max. 3x tgl) Bei Verstopfung Minalgin; Tabl 500 mg 500 mg in Reserve (max. 4x tgl) Bei Schmerzen/Fieber Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Bei Schmerzen/Fieber Pract. med Martin Schmid Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Leitende Ärztin Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Gässlistrasse 17, 8856 Tuggen Jetziges Leiden Zuweisung via Rettungsdienst aus Pflegeheim bei Teerstuhl. Der Patient berichtet, er hätte heute Morgen erstmalig schwarzen Stuhlgang gehabt. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Normaler Appetit, normale Trinkmenge. Kein Infekt erinnerlich. Miktion normal. Kein Thoraxschmerz, keine Dyspnoe, kein Husten, kein Auswurf. Keine Ödeme. Kein Schwindel, keine Kopfschmerzen. Kein Fieber, kein Nachtschweiss. Keine Schmerzen.Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien Fragliche Allergie auf Penicillin (Reaktion gemäss Patient: Verfärbung, Schwellung, Ausschläge, jedoch ohne Atemnot, ohne Lippenschwellung). Sozialanamnese Wohnsituation: Pflegeheim Stockberg, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: geschieden, Medikamentena na mnese Torem; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk QUETIAPIN Helvepharm Filmtabl 25 mg 0 0 0 1 Stk Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 0.5 0 0 0 Tabl Perindopril; Actavis Tabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Cipralex; Filmtabl 10 mg 0.5 0 0 0 Tabl BERODUAL N Dosieraeros 2 0 2 0 Stk Status 74-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 120/79 mmHg, HF 101/min, AF 24/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Massiver Teerstuhl in Windel. DRU kein Frischblut am Fingerling. Labor: siehe Beilageblatt CT Thorax / Abdomen mit Kontrastmittel vom 21.01.2019 CT Abdomen mit Angio aller Gefäße vom 21.01.2019 Thorax: Homogene Darstellung des Schilddrüsenparenchyms. Zahlvermehrt abgrenzbare, teils verkalkte grenzwertig große Lymphknoten mediastinal (exemplarisch paratracheal rechts (bis 9 mm), infracarinal (10 mm), axillär bds (rechts 8 mm). Atherosklerose. Koronarsklerose. Regelrechte Darstellung der großen thorakalen Gefäßstrukturen sowie der supraaortalen Abgänge. Kein Perikarderguss. Geringer Pleuraerguss bds. Kein Pneumothorax. Zentriazinäres und paraseptales Lungenemphysem. Irreguläre, scharf abgrenzbare Konsolidation im anterioren OL-Segment links (29x17 mm). Multiple pulmonale Noduli, (exemplarisch im superioren UL links von 5 mm). Verkalkter pulmonaler Nodulus im apicoposterioren OL links (4 mm). Multiple verkalkte teils pleuraständige Verdichtungen. Ground-Glass Opazität im apicoposterioren OL links. Teilatelektase im postero- und mediobasalen UL-Segment links. Minderbelüftung in der inferioren Lingula und Unterlappen links. Abdomen: Leberparenchym ohne fokale Läsionen. Schlanke intra- und extrahepatische Gallenwege. Gallenblase reizlos ohne Konkremente. Normal große Milz mit homogenem Parenchym. Pankreas unauffällig. Schlanke Nebennieren beidseits. Nieren symmetrisch kontrastiert. Winzige Nierenzyste. Nierenbeckenkelchsystem nicht erweitert. Ureteren bds. schlank. Harnblase nicht gefüllt bei DK. Rectusdiastase im Oberbauch mit multiplen kleinen fetthaltigen Nabelhernie mit geringer Imbibierung des subcutanen Weichteilgewebes. Infraumbilicale Bauchwandhernie mit einer Bruchpforte von 27 mm mit prolabierenden Dünndarmschlingen. Segmentale, va. im Mittelbauch rechts gelegene, zum Teil pathologisch dilatierte Dünndarmschlingen (bis max. 3.5 cm). Kein Nachweis eines Kalibersprungs. Stuhlgefüllter Kolonrahmen und distendiertes Rektum (9 cm). Divertikulose. Kein Nachweis von pathologisch vergrößerten Lymphknoten abdominopelvin. Regelrechte Darstellung der großen abdominalen Gefäße. Wenig freie Flüssigkeit im Becken. Keine freie Luft intraabdominell. Unauffällige Anastomose im Übergang Colon sigmoideum zum Rectum. St. n. Prostatektomie. Ossär: Osteopenie. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäulen mit mehrsegmentaler ventraler Spondylose. Deckplattenimpression BWK 7 bis 9. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kein Nachweis einer aktiven Blutung abdominal. Subileus mit segmental pathologisch dilatierten Dünndarmschlingen (bis max. 3.5 cm) ohne Nachweis eines Kalibersprungs, DD paralytisch. Wenig freie Flüssigkeit im Becken, unspezifisch. Multiple Bauchwandhernien mit prolabierendem Fett sowie Dünndarmschlingen. In erster Linie entzündliche pulmonale Veränderungen wie oben im Detail beschrieben, DD neoplastisch nicht ausgeschlossen. Verlaufskontrolle nach Therapieabschluss empfohlen. Mediastinale Lymphadenopathie, DD reaktiv. Minimaler Pleuraerguss bds. Hr. Y Pract. med. Engelbert Bruhin Klinik K Krankenhaus K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 22.01.2019 Hospitalisation vom 20.01.2019 bis 21.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y. Diagnosen: 1. Lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Klinik: einschiessender linksseitiger Rückenschmerz 2. Synkope am 20.01.2019 - am ehesten vasovagal aufgrund der einschiessenden Schmerzen Eintrittsgrund: Starke Rückenschmerzen mit synkopalem Ereignis Beurteilung und Verlauf: Die Zuweisung von Hr. Y erfolgte am 20.01.2019 via Rettungsdienst bei starken Rückenschmerzen und nach synkopalem Ereignis. Es zeigte sich bei Eintritt eine normokarde, normotone, normoxäme und afebrile Patientin in schmerzbedingt reduziertem Zustand. In der klinischen Untersuchung fielen eine Klopfdolenz über der LWS wie auch über dem ISG und gluteal links auf, ausserdem war ein positiver Lasegue links eruierbar. Ansonsten war ein normaler neurologischer Status vorhanden. Im Eintrittslabor waren keine Auffälligkeiten festzustellen, insbesondere waren die Entzündungsparameter im Normbereich. Insgesamt gingen wir am ehesten von einem muskulär bedingten akuten Lumbovertebralsyndrom aus. Die Synkope interpretieren wir im Rahmen einer vegetativen Schmerzreaktion. Auf der Notfallstation erhielt Hr. Y 10 mg Oxynorm Schmelztabletten. Hierunter sistierten die Schmerzen in Ruhe. Hr. Y wurde zur Analgesie und weiteren Diagnostik stationär aufgenommen. Stationär besserten sich die Beschwerden nach Analgesie mit Minalgin und Ibuprofen. Es zeigten sich keine erneuten Symptome einer Synkope oder eines Krampfanfalls. Eine Bildgebung erfolgte bei Schmerzfreiheit und unauffälligem neurologischem Status vorerst nicht. Wir konnten Hr. Y in gutem Allgemeinzustand und unter bedarfsgerechter Analgesie am Folgetag beschwerdefrei entlassen. Medikation bei Austritt: Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 GTT Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 1 1 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Procedere: - bei Persistenz der Beschwerden und/oder Auftreten neurologischer Symptome (Urininkontinenz, motorische oder sensible Ausfälle usw.) Wiedervorstellung beim Hausarzt, ggf. Bildgebung im Verlauf - Ibuprofen sowie Minalgin im Verlauf reduzieren und absetzen (Einnahme Ibuprofen in Kombination mit Esomep)Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung durch Rettungsdienst bei starken Rückenschmerzen und synkopalem Ereignis. Die Patientin (Fr. Y) berichtet, dass sie am Eintrittstag um ca. 10:00 Uhr während des Staubsaugens sehr starke linksseitige Rückenschmerzen (VAS 7/10) gehabt habe. Fr. Y berichtet heute Morgen um ca. 10 Uhr während Staubsaugen über sehr starke linksseitige Rückenschmerzen (VAS 7/10). Rufen des HA Dr. X, erhielt Spritze, Lodine und Novalgintabl (2 Stk eingenommen). Wollte um 12 Uhr auf Toilette, kein Gefühl in den Händen und Füssen, von Ehemann begleitet, in dessen synkopiert. Fraglich ca. 1 min nicht weckbar, fraglich krampfend (Klauenhände). Eingenässt, kein Zungenbiss. Fr. Y fühlt sich kraftlos, starkes Kribbeln an den Händen, Füssen und linkes Bein, teils wie Kribbeln. Kein Schwindel, kein Kopfschmerz. Durch Rettungsdienst Gabe von insg. 0.1 Fentanyl, daraufhin Schmerzbesserung in Ruhe allerdings seither Übelkeit. Kein Thoraxschmerz, keine Dyspnoe. Keine Bauchschmerzen. Stuhlgang und Miktion normal. Kein Infekt erinnerlich. Keine Vorerkrankungen bekannt. Keine regelmässige Medikamenteneinnahme. Blande Familienanamnese bzgl. kardiovask. und Tumorerkrankungen. Persönliche Anamnese Lumbago vor 2 Jahren, MRI in Stadt S, sonst keine Vorerkrankungen. Allergien keine bekannt Unverträglichkeiten keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: arbeitet im Betrieb des Mannes (Schausteller), Wohnsituation: mit Ehemann und Tochter, Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann, Zivilstand: verheiratet. Medikamentenanamnese keine Status 41-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD re 123/84 mmHg, BD li 111/60 mmHg, HF 59/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 35.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Reflexe (BSR, PSR, ASR) seitengleich gut auslösbar. Wirbelsäule LWS klopfdolent. Druckdolenz ISG links und gluteal links. Kraft in Arm und Beinen seitengleich M5. Zehenspitzenstand möglich. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, supraklavikulär, axillär und inguinal. Keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, minime prätibiale Unterschenkelödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Hospitalisation vom 20.01.2019 bis 29.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Fr. Y. Diagnosen: 1. Schwindel mit präsynkopalen morgendlichen Zuständen, am ehesten multifaktoriell bedingt - dringender Verdacht auf benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel mit Beteiligung des linken hinteren Bogenganges, orthostatisch und medikamentös (2x Betablockertherapie, Cymbalta, Somnium und Mirtazapin) - anamnestisch Schwankschwindel seit 3 Tagen - klinisch: kein Hinweis auf zentralen Schwindel, Dix-Hallpike Manöver links mit Auslösen von Schwindel und Nystagmus mit rotatorischer Komponente - Schellong-Test mit knapp signifikantem Abfall des systolischen Blutdruckes, 21.01.2019 - echokardiographisch altersentsprechender Befund mit normaler Funktion und Grösse des linken Ventrikels, 22.01.2019 - 24-h-Blutdruckmessung mit nahezu durchgehend hohen Blutdruckwerten mit fehlendem nächtlichen Absinken, 22.01.2019 2. Arterielle Hypertonie 3. Polymyalgia rheumatica 4. Depression 5. Leichte Atheromatose im Bereich der Carotiden 6. Leichte bis mässige bihemisphärische Leukoaraiosis 7. V.a. essentiellen Tremor seit ca 2 Jahren - Arme beidseits, Kinn, Sprechtremor, Ruhe und Haltetremor - Familienanamnese negativ - Alkoholresponsivität unklar - unter Inderal 40mg/d keine subjektive Besserung - DD: Tremor im Rahmen einer medikamentösen Nebenwirkung Eintrittsgrund: Schwankschwindel und Übelkeit Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Die notfallmässige Selbstvorstellung von Fr. Y erfolgte aufgrund eines seit 3 Tagen deutlich verstärkten Schwankschwindels und begleitender Übelkeit und Schweissausbrüchen. Anamnestisch gab sie einen chronischen seit längerer Zeit bestehenden unspezifischen Schwindel an, jedoch war ein Schwankschwindel seit 3 Tagen deutlich vermehrt aufgetreten, welcher vor allem am Morgen beim Aufstehen aus dem Liegen heraus auftrat. Dies mit Schwarz werden vor Augen sowie einen Schwindel im Liegen bei Kopfdrehung. Auf der Notfallstation präsentierte sich die afebrile Patientin hyperton, normokard und normoxäm mit einem GCS von 15 allseits orientiert. In der klinischen neurologischen Untersuchung war ein beidseitiger Arm-betonter Tremor auffällig ohne weitere Hinweise auf ein Parkinson-Syndrom, so dass wir diesen Tremor am ehesten im Rahmen eines essentiellen Tremors sahen. Wiederholte Lagerungen zeigten den Verdacht auf einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel des linken posterioren Bogenganges, was die akute Verschlechterung des chronischen Schwindels erklären könnte. Schon am Folgetag war dieser Schwindel deutlich weniger vorhanden. Aufgrund der Anamnese mit orthostatisch bedingtem Schwindel und einem grenzwertig pathologischen Schellongtest erschien eine zusätzliche orthostatische Genese denkbar. Den chronischen unspezifischen Schwindel, der zeitlich gut mit der Steigerung der antidepressiven resp. zentral wirksamen Medikation (Cymbalta, Mirtazapin, Somnium) zusammenhängen konnte, sahen wir am ehesten im Rahmen dieser Medikation. Zusätzlich bestand mit Bilol und Inderal eine zweifache Betablockertherapie. Wir stoppten die Therapie mit Bilol und steigerten aufgrund des Tremors das Inderal. Darunter war stets ein regelmässiger Puls um 80/min. zu messen. Das Mirtazapin und das Cymbalta reduzierten wir schrittweise, worunter die Schwindelsymptomatik sich deutlich besserte. V.a. der morgendlich verstärkte Schwindel war deutlich besser. Somit konnten wir Fr. Y am 29.01.2019 bei deutlich gebesserter Schwindelsymptomatik wieder nach Hause entlassen. Ad 2 Echokardiographisch waren bei guter linksventrikulärer Funktion keine Anzeichen für eine hypertensive Herzkrankheit zu finden. Ad 7. Klinisch - im Rahmen eines neurologischen Konsils - werteten wir den Tremor als am ehesten einem essentiellen Tremor entsprechend. Bei jedoch diesbezüglich negativer Familienanamnese, relativ kurzem Krankheitsverlauf und ohne klare Alkoholresponsivität waren die Kriterien für einen essentiellen Tremor nicht klar erfüllt. Denkbar war auch ein übersteigerter physiologischer Tremor. In der neurologischen Untersuchung waren kein Rigor, keine Bradykinesie oder Frontalhirnzeichen vorhanden, die klar auf eine mögliche neurodegenerative Erkrankung hinweisen konnten. Wir erhöhten die Inderaldosis auf 2x 40mg/d und empfehlen dies symptomorientiert im Verlauf anzupassen. Medikation bei Austritt: Perindopril Indapamid-Mepha 10/2.5 1 0 0 0 Stk Inderal; Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Prednison Spirig HC Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Remeron; Tabl 30 mg 0 0 1 0 Tabl Cymbalta; Kaps 30 mg 1 0 0 0 Kps Lacryvisc; SE Augengel 1 1 1 0 Dos Nicorette; Invisi Patch Matrixpfl 15 1 0 0 0 mg 8 Wochen dann reduzieren Procedere: - falls weiterhin Schwindel persistiert, evtl. weitere Reduktion respektive Ausschleichen der AntidepressivaCymbalta und Mirtazapin anstreben (in Koordination mit Dr. X) - Selbstständige Lagerungsmanöver gemäss ausgehändigtem Vordruck (für benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel des hinteren linken Bogengangs) - Weitere Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren insbesondere des Blutdrucks - Eine Verordnung für ambulante Physiotherapie wurde mitgegeben - Ausschleichen des Prednisons je nach Klinik der Polymyalgie im Verlauf Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Private Vorstellung der Patientin in Begleitung ihrer Schwester auf unsere NFS. Die Patientin berichtet über einen seit 25.01.2019 bestehenden Schwankschwindel direkt nach dem Aufstehen. Der Schwindel habe sich im Laufe des Tages gebessert und kehre immer direkt nach dem Aufstehen aus dem Liegen wieder. Am 24.01.2019 habe die Patientin neu verordnet Vigamox Augentropfen (Moxifloxacin 5 mg/ml) nach ophthalmologischer Kontrolle bei OP bei Grauem Star am 12.18 verwendet. Am 26.01.2019 habe sie erneut Schwindel gehabt und daher auf die Tropfen verzichtet. Am 25.01.2019 erneuter Schwankschwindel, zudem am Mittag postprandiale Übelkeit ohne Erbrechen und Schweißausbrüche, sodass die Patientin auf unsere NFS kam. Am 24.01.2019 habe sie Doppelbilder gesehen. Ihr Gehör sei nicht beeinträchtigt. Keine Kopfschmerzen, keine Bewusstseinsstörungen, keine Sprachstörungen, keine Sensibilitätsstörungen. Kein Fieber, keine Heiserkeit, kein zurückliegender Infekt, keine B-Symptomatik, keine Bauchschmerzen. Miktion und Stuhlgang seien unauffällig. Persönliche Anamnese Seit 2017 bekannte Depression mit Inappetenz, Müdigkeit und Schwäche der proximalen Extremität DD Polymyalgia rheumatica, Zittern, insbesonders leichter Haltetremor beider Hände, welcher laut Patientin an Intensität zugenommen habe. Belastungsdyspnoe bei Nikotinabusus (20 PY), kardiologische Abklärung 11.2018 unauffällig. Die Patientin verneint Alkoholkonsum. Bekannter Bluthochdruck. Keine relevanten Vorerkrankungen in der Familie bekannt. Allergien Keine bekannt Noxen Nikotinabusus 20 PY Sozialanamnese Die Patientin ist pensioniert und lebt alleine. Medikamentenanamnese Vigamox; Gtt Opht Fl 3 0 0 0 gtt SOMNIUM Tabl 0 0 0 1 Stk PREDNISON Spirig HC Tabl 20 mg 1.5 0 0 0 Stk PERINDOPRIL Indapamid-Mepha 10/2.5 0 0 1 0 Stk OLANZAPIN Helvepharm Tabl 2.5 mg 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 1.5 0 Stk Inderal; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Propranolol BILOL Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Status 67-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 173/92 mmHg re, 166/96 mmHg li, HF 79/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, HSV bds normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, weisslich belegte Zunge, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, kleine Wassereinlagerungen im Gesicht im Rahmen der Kortisontherapie. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Kopf-Impuls-Test unauffällig, Lagerungsprobe ohne Nystagmus und ohne Schwindelauslösung. Romberg Stehversuch und Unterberger-Tretversuch ohne Hinweis auf eine vestibuläre Schädigung. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 20.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 72/min, Steiltyp, PQ 147 ms, QRS 85 ms, QTc 410 ms, R/S -Umschlag zwischen V3/4, regelrechte R-Progression, keine Erregungsbildungsstörung, keine ES, keine ST-Streckensenkungen, keine T-Negativierungen (s. Beilageblatt). 24-h-EKG vom 22.01.2019 bis 23.01.2019: Tagsüber: Blutdruckwerte zwischen 121/67 mmHg und 195/115 mmHg, durchschnittlicher Blutdruck 156/86 mmHg (normal < 135/85 mmHg). Überschreitung der Normwerte (>140/90 mmHg) in systolisch 91% und diastolisch 50% aller Einzelmessungen (Norm: jeweils < 25%). Nachts: Blutdruckwerte zwischen 124/61 mmHg und 185/82 mmHg, durchschnittlicher Blutdruck 149/70 mmHg (normal < 120/70 mmHg). Überschreitung der Normwerte (>125/80 mmHg) in systolisch 100% und diastolisch 50% aller Einzelmessungen (Norm: jeweils < 25%). Fehlendes nächtliches Absinken des systolischen Blutdrucks (5%). Diastolisch um 22%. Beurteilung: Nahezu durchgehend hohe Blutdruckwerte mit fehlendem nächtlichen Absinken. Tagsüber im Wesentlichen gute Blutdruckeinstellung. Frühmorgendliche Blutdruckspitzen. Zur Beurteilung einer orthostatischen Dysregulation wird ein Schellongtest empfohlen. Echokardiographie vom 22.01.2019: Linker Ventrikel normal groß, Hinterwand verdickt mit unauffälliger Kinetik und normaler systolischer Funktion. Diastolische Relaxationsstörung. Linker Vorhof, rechter Vorhof und Ventrikel normal groß. Aortenklappe gering verdickt, trikuspid. Mitralklappe unauffällig. Trikuspidalklappe unauffällig, kein Nachweis einer pulmonalarteriellen Hypertonie. V. cava inferior nicht gestaut. Berichtsdatum: 25.01.2019 Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 25.01.2019 Diagnosen: 1. Symptomatische Hypo- und Hypertonien bei hypertensiver Herzkrankheit - rezidivierendes thorakales Druckgefühl, hyper- und hypotensive Entgleisungen mit Schwindel, Zittern seit Umstellung der antihypertensiven Therapie (neu Therapie mit Minoxidil anamnestisch seit 1 Woche) - aktuell leichte biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA II-III - minime Erhöhung des Troponin - echokardiographisch normal großer linker Ventrikel mit konzentrisch hypertrohierten Wänden, unauffälliger Kinetik und normaler systolischer Funktion, diastolische Relaxationsstörung. 2. AV-Block Grad II Typ Wenckebach - 2-Kammer-Schrittmacher-Implantation (Medtronic Advisa DR-MRI) am 22.05.2017 - St.n. rhythmogener Synkope am 17.03.2017 - aktuell: regelrechte Schrittmacher-Funktion. 3. Aortenklappenersatz mittels Bioprothese (Sorin Solo, Modell ART 23 SG, 23 mm, SNP72854) Klinik K am 05.08.2011 - echokardiographisch morphologisch unauffällige Aortenklappen-Bioprothese. 4. Moderate hypoosmolare Hypervolämie Hyponatriämie - bei vorbestehender chronischer Hyponatriämie - Natrium bei Eintritt 127 mmol/l - am ehesten Comilorid-induziert 5. Generalisierte Arteriosklerose - Duplex Carotiden mit asymptomatischer intermediärer Abgangsstenose A. carotis interna rechts (60%) durch gemischte, konzentrische, raue Plaque, kompensierter intrakranieller Kreislauf, Bulbus caroticus und Abgang A. carotis externa rechts 10-20%-Stenose, linksseitig nicht-stenosierende Plaques Carotisbifurkation 10-20%, A. vertebralis bds. orthograd mit unauffälligem Abgang.Atlasschlinge, 21.01.2019 - Koronarangiographie mit fehlendem Hauptstamm, RIVA und RCX nebeneinander aus Aorta, alle drei Gefäße ohne relevante Stenosen, 06/2011 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie 6. Chronisch venöse Insuffizienz 7. Fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterie rechts - Status nach Dilatation 06/2011 - chronische Niereninsuffizienz KDIGO 2, aktuell Kreatinin-Clearance von 76 ml/min./1.73 m² 8. Chronische leichte bis mittelschwere normochrome, normozytäre Anämie - DD: Heyde-Syndrom bei Angiodysplasien im distalen Jejunum (Kapselendoskopie 06/2011) Eintrittsgrund: Blutdruckentgleisungen mit generalisiertem Zittern, rezidivierendes thorakales Druckgefühl seit 3 Tagen. Beurteilung und Verlauf: Ad 1-3, 5. Die notfallmäßige Zuweisung der 80-jährigen Patientin erfolgte am 21.01.2019 bei seit 3 Tagen bestehenden Blutdruckschwankungen mit intermittierendem generalisiertem Zittern und thorakalem Druckgefühl. Es präsentierte sich uns eine knapp hypertensive (144/88 mmHg), normokarde, normoxäme und afebrile Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich leichte Herzinsuffizienzzeichen mit gestauten Halsvenen, auskultierbaren Rasselgeräuschen und Unterschenkelödemen. Im Labor war dabei ein deutlich erhöhter pro BNP-Wert (1110 pg/ml) zu messen. Eine minime Troponinerhöhung ohne relevante Dynamik im Verlauf interpretierten wir im Rahmen der intermittierenden hypo- und hypertensiven Phasen. Anamnestisch berichtete die Patientin, dass nach der Veränderung der antihypertensiven Therapie vor einer Woche (Neu mit Minoxidil begonnen) der Blutdruck seit einigen Tagen zwischen 80-150 mmHg systolisch gewechselt hat. Somit wurde die Therapie mit Minoxidil und zudem bei Hyponatriämie das Thiaziddiuretikum gestoppt. Stationär zeigte sich eine kardiopulmonal beschwerdefreie Patientin. Sowohl subjektiv als auch objektiv bestanden keine Hinweise auf eine koronare Herzerkrankung. Bei unauffälligem EKG und Klinik waren die Beschwerden am ehesten durch die intensivierte antihypertensive Therapie bedingt. Auch echokardiographisch waren keine Wandbewegungsstörung bei guter linksventrikulärer Funktion (hypertensive Kardiomyopathie) zu sehen. Von Seiten der kardialen Dekompensation wies die Patientin im Verlauf keine Beschwerden mehr auf, zudem nahm sie unter dem Einsatz des ACE-Hemmers langsam an Gewicht ab. Auch echokardiographisch gab es keine Hinweise auf eine relevante kardiale Dekompensation bei atemvariabler Vena cava inferior. Deswegen setzten wir aktuell auch keine Diuretika ein. Unter der aktuellen Austrittsmedikation traten keine hypotensiven Phasen auf. Bei leicht hypertensiven Blutdruckwerten klagte sie über keine Thoraxschmerzen oder über Schwindel. Auf Wunsch der Patientin wurden zudem die Termine für die Schrittmacherkontrolle sowie dem Carotis-Schall vorgezogen, so dass diese stationär durchgeführt wurden. In der Duplexuntersuchung der Carotiden konnte eine intermediäre Abgangsstenose der A. carotis interna rechts von 60 % bei kompensiertem intrakraniellem Kreislauf festgestellt werden. Ansonsten waren insgesamt altersentsprechende Plaques ohne relevante Stenosen oder Interventionsindikation zu sehen. Insbesondere linksseitig waren keine relevanten Stenosen bei vorgängig mehrmaliger Dokumentation einer asymptomatischen Stenose der A. carotis interna links vorhanden. Die Schrittmacher-Kontrolle zeigte eine regelrechte Funktion. Die Patientin klagt im Verlauf über symmetrische vorhandene Schmerzen an beiden Händen. Diese waren eher diffus und nicht genau lokalisierbar, Anzeichen für eine Arthritis hatten wir nicht. Trotzdem bestimmten wir bei klarer Angabe einer morgendlichen Gelenkssteifigkeit an den Händen bei Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis die Rheumafaktoren, welche unauffällig ausfielen. Die Patientin konnte am 25.10.2019 in gutem Allgemeinzustand wieder nach Hause entlassen werden. Ad 4. Es zeigte sich bei bekannter chronischer Hyponatriämie eine aktuell moderate, hypoosmoläre Hyponatriämie mit einem Serum-Natrium von 127 mmol/l bei Eintritt. Wir interpretieren diese differentialdiagnostisch am ehesten im Rahmen der Comilorid-Einnahme. Im Laufe der Hospitalisation normalisierte sich der Natriumwert auf 134 mmol/l. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorvastatin Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Zestril; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Bisoprolol Helvepharm Tabl 5 mg 0 1 0 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0 0 1/2 0 ml Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Procedere: - Klinische und laborchemische Kontrolle in 1-2 Wochen beim Hausarzt - evtl. erneute 24-Stunden Blutdruckmessung im Verlauf, Anpassung der antihypertensiven Therapie - bei persistierenden diffusen Handschmerzen beidseits evtl. rheumatologische Abklärung im Verlauf Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, zwei Stunden vor Vorstellung sei ein generalisiertes Zittern am ganzen Körper und ein Schwankschwindel aufgetreten, nachdem sie versucht habe, aus dem Bett aufzustehen. Seit einer Woche wiederholt Blutdruckschwankungen mit hypo- und hypertensiven Entgleisungen, heute abends nach dem Zittern hypotone Blutdruckwerte gemessen (90/55 mmHg), nachmittags hypertensive Werte bis 180 mmHg systolisch. Diese Blutdruckschwankungen hätten vor 7 Tagen begonnen, nachdem neu eine Therapie mit Loniten 2.5 mg 2x täglich (Minoxidil, Vasodilatator) begonnen wurde. Seit 3 Tagen habe sie wiederholt ein Würgen und Drücken thorakal und im Bereich des Halses verspürt, dieses habe sie jedoch eher im Rahmen eines zeitgleich aufgetretenen Hustens mit schleimigem Auswurf interpretiert. Seit zwei Tagen zudem vermehrtes Frösteln und Rhinitis, seit einigen Tagen wiederholt leichte dumpfe Kopfschmerzen, kein Fieber. Sie fühle sich bei Belastung kurzatmig seit einigen Tagen, keine Orthopnoe, vermehrte Unterschenkelödeme seit einer Woche, keine Wadenschmerzen, Nykturie 3-4x/Nacht seit langem. Keine Thrombosen, leichte Varicosis. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit/Erbrechen, keine Stuhlunregelmäßigkeiten. Keine Dys- oder Pollakisurie, der HA habe vor 10 Tagen einen asymptomatischen Harnwegsinfekt mit Antibiotika behandelt (Name unklar). Gewichtsverlauf unklar, vor einigen Wochen um 63-64 kg. Keine Noxen, keine Allergien. Persönliche Anamnese Knie-TP bds, Augen-OP, Aortenklappenersatz, PM-Implantation Allergien laut Sohn auf ein unbekanntes Antibiotikum (Exanthem) Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: selbstständig in Wohnung (Bauernhof), Sohn im gleichen Haus, Zivilstand: verwitwet. Medikamentenanamnese PASPERTIN Tropfen 20 25 20 0 Stk - bei Bedarf PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 1 0 1 Tabl LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur Prophylaxe 0 0 0.5 0 Stk LONITEN Tabl 2.5 mg 1 0 1 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 0 0 Drg Dafalgan; Filmtabl 1 g 0 1 0 0 Tabl Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 0 1 0 0 Stk BISOPROLOL Helvepharm Tabl 5 mg 0 1 0 0 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk AMLOVASC Tabl 5 mg 0 0 0.25 0 Stk Bei Bedarf: Psychopax; Tropfen 12.5 mg/ml 20 gtt in Reserve (max. 0x tgl) ab RR 150/100 Nitroderm; TTS 10 mg/24h 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) ab RR 150/100 Isoket; Spray 2 Dos in Reserve (max. 0x tgl) bei Hypertonie >150/100 Status 80-jährige Patientin. Ordentlicher AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 148/88 mmHg, HF 85/min, AF 18/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 35.6 °C. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Dysarthrie (vorbestehend), Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Sensibilität normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. 2/6-Systolikum mit pm über Aortenklappe, keine Ausstrahlung, keine Geräusche über Carotiden. Gestaute Halsvenen, deutliche Unterschenkel-Ödeme bds., Waden indolent. Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt. Basale Rasselgeräusche bds. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt. EKG vom 21.01.2019: EKG: ncSR, HF 92/min, Indifferenztyp, PQ 240 ms, QRS 97 ms, QTc 425 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/4, ST-Streckensenkungen 0.05 mV V3-5, diskonkordant negatives T-Negativierung in III, VES. AV-Block Grad I. Transthorakale Echokardiographie vom 21.01.2019: Linker Ventrikel normal gross mit konzentrisch hypertrophierten Wänden, unauffälliger Kinetik und normaler systolischer Funktion. Diastolische Relaxationsstörung. Linker Vorhof und rechter Vorhof vergrössert. Aorta ascendens normal weit. Aortenklappenprothese morphologisch unauffällig, Mitralklappe verdickt, leichte MI. Trikuspidalklappe mit leichter TI, darüber abgeschätzter PAP von 37 mmHg. V. cava inferior normal weit. CW-Doppler/Duplex-Sonographie der hirnversorgenden Arterien vom 21.01.2019: Intermediäre Abgangsstenose der A. carotis interna rechts 60 % durch gemischte, konzentrische, raue Plaque. Kompensierter intrakranieller Kreislauf. Bulbus caroticus und Abgang A. carotis externa rechts 10-20 %. Links nichtstenosierende Plaques Carotisbifurkation 10-20 %. A. vertebralis bds. orthograd mit unauffälligem Abgang und Atlasschlinge. Schrittmacherkontrolle vom 21.01.2019: Regelrechte SM-Funktion. Erhaltene Batteriereserve, einwandfreie Messwerte der Elektrodenimpedanz, des Sensings und der Reizschwellen. Im SM-Speicher 77.1 % Sinuseigenrhythmus mit ausgeglichenem Herzfrequenzprofil, 14.8 % atriale Stimulation mit intrinsischer Überleitung, 5.5 % AV-sequentielle Stimulation und 1.9 % vorhofgetriggerte ventrikuläre SM-Stimulation. Insgesamt 8.4 % ventrikuläre Stimulation. Ab einer Vorhoffrequenz von 90/min Entwicklung eines AV-Block II. Keine relevanten atrialen oder ventrikulären Hochfrequenzepisoden. 2 supraventrikuläre Tachykardien. Belassen der Einstellungen. Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 25.01.2019 Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 22.01.2019 Diagnosen: 1. Kardiogener Schock mit Multiorganversagen (low output) - TTE 21.01.19: HFrEF (biplan = 30 %) bei tachykardem Vorhofflimmern. Akinesie apikal und aller apikalen Segmente bis inferolateral midventrikulär, Dyskinesie Anteroseptal und systolisches D shaping. RV-Thrombus mit RV-Dysfunktion DD St.n. LE, KHK. - Ätiologie unklar: Dd koronar, dd Lungenembolie - Leberversagen (TA-Erhöhung, INR-Erhöhung) - Akutes oligurisches Nierenversagen 2. Leichte Hyperkaliämie - K (BGA) 5.3 mmol/l 3. Dysphagie - Schluckunfähigkeit für feste Speisen 4. Diabetes Mellitus Typ II - unter OAD 5. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Sturz, Erbrechen, AZ-Verschlechterung. Beurteilung und Verlauf: Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich eine deutlich hypotone (65/35, im Verlauf 85/60), tachykarde (um 120/min), knapp normoxämische, afebrile Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich gestaute Halsvenen, abdominell ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Im Labor Leukozytose (16 G/l), diskret erhöhtes CRP (9 mg/l), ausgeprägte Leberfunktionsstörung mit Spontan-Quick von 39 %, massiv erhöhten Transaminasen- und Cholestaseparametern, leichtgradig erhöhte Lipase. Da initial eine begleitende Sepsis nicht ausgeschlossen werden konnte, wurde mit einer empirischen antimikrobiellen Therapie begonnen; zudem erfolgte eine Therapie mit Konakion. Im Verlauf dominierte jedoch die schwere kardiale Dysfunktion. In der Echokardiographie zeigte sich eine schwere HFrEF (EF < 30 %) bei tachykardem Vorhofflimmern. Zudem ein RV-Thrombus mit RV-Dysfunktion, differentialdiagnostisch St.n. Lungenembolie oder koronare Herzerkrankung. Zudem eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz. Ausserdem links ventrikulär eine Akinesie im Apex und inferolateral, somit wahrscheinlich im Rahmen einer koronaren Herzerkrankung. Vorhofflimmern war angesichts des Befundes chronisch. Es zeigte sich auch im Verlauf eine kardiopulmonal dekompensierte Patientin mit einem systolischen Druck zwischen 90-100 mmHg und einem tachykarden Vorhofflimmern mit einer Frequenz von über 120 bpm. Die erhöhten Transaminase- und Cholestaseparameter sowie die progrediente Niereninsuffizienz waren Ausdruck des beginnenden Multiorganversagens durch die Low output-Symptomatik und konnten auch durch aggressive diuretische Therapie (Lasixperfusor, O2) und den Versuch der Rhythmuskontrolle durch Cordarone behoben werden. Trotz der Massnahmen kam es im Verlauf zu einer weiteren Zustandsverschlechterung der Patientin. Die Angehörigen waren über den schlechten Zustand des Patienten informiert; gemeinsam wurde entschieden, auf invasive Massnahmen zu verzichten und eine gute Palliation einzuleiten. Die Patientin starb am 22.01.2019 um 19:50 Uhr an einem Herz-Kreislauf-Versagen. Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, abends neben dem Bett mit den Strümpfen ausgerutscht und gestürzt zu sein. Kein Kopfanprall, keine Schmerzen, kein Bewusstseinsverlust. Aufgrund allgemeinen Schwächegefühls habe sie nicht mehr aufstehen können und den SOS-Knopf gedrückt, die Nachbarn seien dann zu Hilfe geeilt (ca. 45 Minuten am Boden gelegen). Seit 3 Tagen gehe es ihr nicht gut. Sie könne keine festen Speisen zu sich nehmen, diese müsse sie jeweils wieder erbrechen. Flüssigkeitseinnahme sei möglich gewesen, Halsschmerzen nach unblutigem Erbrechen, keine Dysphagie, keine Bauchschmerzen, keine Diarrhoe oder Obstipation, keine Dysurie. Seit einigen Tagen verstärkte Orthopnoe und Belastungsdyspnoe, keine vermehrten Ödeme, Nykturie 3x/Nacht seit längerem, Gewichtsverlauf letzte Tage unklar. Kein Schnupfen, leicht vermehrtes Husten seit dem Vortag, kein Auswurf. Kein Fieber, kein kürzlicher Infekt. Seit längerem Neigung zu vermehrten Hämatomen nach Bagatelltraumen, seit einem Jahr wahrscheinlich rezidivierende vaginale Blutungen (nie abgeklärt), keine OAK, Aspirin-Einnahme. Blutdruck sei in letzter Zeit um systolisch 90-100 mmHg gewesen, orthostatischer Schwindel trete nicht auf, einmalig Dreh-Schwindel vor einem Jahr, sei am Rollator sicher mobil. Keine sensomotorischen Störungen. Keine Muskel- oder Gelenkschmerzen. Im Allgemeinen bestünde schon seit 2-3 Monaten eine kontinuierliche Allgemeinzustandsverschlechterung, sie habe auch ca. 9 kg Gewicht abgenommen (von 60 kg auf 51 kg). Selbstständig alleine in einer Wohnung, 1x/Woche Spitex. Nachbarn (ebenfalls betagt) helfen gelegentlich.Allergien keine Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: alleine in Wohnung, Nachbarn helfen gelegentlich (aber auch alt), hat SOS-Knopf, 1x/Woche Spitex, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese XENALON Lactab 50 mg 0.1 0 0 0 Stk Janumet; Filmtabl 50/500 mg 0.1 0 0 0 Tabl FUROSEMIDE Zentiva Tabl 40 mg 0.1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Helvepharm Tabl 8 mg 0.1 0 0 0 Stk ASS CARDIO Mepha Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Status 90-jährige Patientin. Reduzierter AZ und untergewichtiger EZ. Gewicht anamn. 51 kg. BD 89/73 mmHg, HF 123/min, AF 20/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, linke Nasolabial-Falte diskret vermindert, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral trockene, borkige Schleimhäute, indolent vergrösserter Lymphknoten jugulär links, multiple Hämatome. Tachykarde, rhythmische Herztöne, keine Geräusche. Halsvenen gestaut, keine Unterschenkel-Ödeme, diskrete Knöchelödeme. Fusspulse nicht palpabel, kalte Peripherie. Basal bds. feinblasige RG, keine obstruktiven Nebengeräusche. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, negatives Murphysign, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine palpablen Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent, kein Thorax- oder Beckenkompressionsschmerz. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 21.01.2019: Tachykardie (Sinus, DD Vorhofflimmern/Vorflattern?), HF 123/min, Linkstyp, PQ ? ms, QRS 167 ms, QTc 460 ms. Intraventrikuläre Reizleitungsstörung. R-Verlust über Vorderwand. Negatives T-Negativierung in III, aVL, aVF, keine ES. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 21.01.2019 Befund: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 25.04.2018 progrediente Kardiomegalie. Vorbestehend kräftige, vaskulär konfigurierte Hili mit Kalibersprung von den zentralen zu den peripheren Lungenarterien als möglicher Hinweis für eine pulmonalarterielle Hypertonie. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Keine alveolären Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Linksbetont Omarthrose. Transthorakale Echokardiographie vom 21.01.2019 Befund: Schwer dilatierter, exzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit schwer reduzierter Auswurffraktion (LVEF biplan = 30%), Akinesie apikal und aller apikalen Segmente bis inferolateral midventrikulär, Dyskinesie Anteroseptal und systolisches D-shaping. Diastolische Funktion bei Vorhofflimmern nicht beurteilbar, Erhöhter LVEDP E/e' = 14. Schwer dilatierter Vorhöfe (LAVI = 53 ml/m², RAVI = 71 ml/m²). Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert. Aortenklappe trikuspid, an den freien Rändern leicht verdickt mit leichter zentraler Insuffizienz. Mitralklappe mit verdickten Segel und sklerosiertem Mitralanulus mit tethering des post. Segel durch Akinesie inferolateral. Mittelschwere MI (PISA radius 0.9 cm bei Alias Velocity von 23 cm/s, ERO = 28 mm², Reg. Vol 74 ml). Rechter Ventrikel dilatiert mit Akinesie apikal und Spitzenthrombus von 2 x 1.6 cm. Akinesie der freien Wand und reduzierter Globalfunktion (fac = 32%, TAM = 10 mm, s' = 6.6 cm/s). Schwere TI bei Anulusdilatation (4.3 cm) (VC = 1 cm). Pulmonale Drucksteigerung (sPAP mind 36 mmHg). V. cava inf. dilatiert mit verminderter Atemvariabilität. Dilatierte Lebervenen. Kein Perikarderguss. Kein Pleuraerguss. Beurteilung: HFrEF bei tachykardem Vorhofflimmern. Zudem RV-Thrombus mit RV-Dysfunktion DD St.n. LE, KHK. Kompensierter Befund bei schwerer TI somit schon lange bestehend. LV mit Akinesie im Apex und inferolateral, somit KHK wahrscheinlich. Vorhofflimmern sicher chronisch. Indikation für OAK (Marcoumar bei RV-Thrombus). Evtl. LE-Suche. Frequenzkontrolle mit Betablocker. Diuretische Therapie. Je nach Verlauf stationär erneute Evaluation der kardiologischen Situation möglich. Fr. Y Dr. X Drusbergstrasse 10 8703 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 25.01.2019 780037 Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 25.01.2019 Sehr geehrte Kollegin, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Obstruktive Bronchitis DD virale Pneumonie - Vd.a. virale Exacerbation: CRP 79 mg/l, PCT <0.05 - Influenza negativ 2. Hyponatriämie DD SIADH, Hypervolämie - 131 mmol/l 3. Morbus Crohn - unter Salofalk - aktuell keine Bauchschmerzen, chronische Diarrhoe 4. Vd. a. akute Herzinsuffizienz NYHA III bei Vd. koronare Herzkrankheit - Permanentes Vorhofflimmern, ED 1984 - unter Rivaroxaban 5. Arterielle Hypertonie 6. Hypothyreose - substituiert Eintrittsgrund: Vorstellung bei Husten und Dyspnoe. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS hyperton, tachykard, tachypnoeisch und unter Raumluft hypoxäm, afebril, GCS 15. Klinisch ausgeprägtes exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern, leicht gestaute Halsvenen, keine peripheren Ödeme. Laboranalytisch CRP-Erhöhung bei normwertigem PCT, milde Hyponatriämie, Troponin negativ bei jedoch erhöhtem proBNP. In einer arteriellen Blutgasanalyse unter 2 l O₂ keine respiratorische Insuffizienz. Radiologisch geringe Transparenzminderung parakardial rechts möglicherweise bei beginnendem Infiltrat, peribronchovaskuläre Zeichnungsvermehrung im rechten Unterlappen mit möglichen Bronchiektasien. Elektrokardiographisch diskrete ST-Senkungen über der Vorderwand bei Vorhofflimmern. Nach Inhalation mit Atrovent/Ventolin sowie unter kontinuierlicher Sauerstoffgabe Besserung der Beschwerden. Gabe von Prednison 50 mg über insgesamt 5 Tage, Weiterführung der Inhalationen sowie Atemphysiotherapie. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer obstruktiven Bronchitis DD infektexazerbierte COPD bzw. virale Pneumonie. Bei Vd.a. Linksherzinsuffizienz Echokardiographie mit dem Befund einer KHK mit hochwahrscheinlicher RCA-Beteiligung. Beginn mit Torasemid 10 mg täglich, zudem Beginn mit Zestril 5 mg und Atorvastatin 40 mg. Bei bereits bestehender oraler Antikoagulation mit Xarelto, aktuell kein ASS begonnen. Wir konnten die Patientin in verbessertem Allgemeinzustand in Begleitung ihres Mannes entlassen. Procedere: - Eine Koronarangiographie ist im ambulanten Setting geplant. Die Patientin erhält ein Aufgebot. - Empfehlung zur Erhöhung von Zestril im Verlauf - Pneumologische Verlaufskontrolle, Spirometrie mit Frage nach COPD im infekfreien Intervall empfohlen - Prednison bis und mit 26.01.2019 Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl SALOFALK Filmtabl 250 mg 0 0 2 0 Stk NEXIUM Mups Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Nebilet; Tabl 5 mg 0.5 0 0.25 0 Tabl EUTHYROX 25 Tabl 25 mcg 2 0 0 0 Stk Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl bis und mit 26.01.2019 Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Ultibro Breezhaler-Kapsel 110/50 µg 1 0 0 0 Persönliche Anamnese Multiple Bauchoperationen bei Ileus/M. Crohn-Komplikationen, Schulter-OP rechts Allergien Penicillin (Arzneimittelexanthem) Noxen Alkohol: 1 Glas Wein/Tag, kein Nikotin/Passivrauch Sozialanamnese Wohnsituation: mit Ehemann Medikamenten-Anamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl SALOFALK Filmtabl 250 mg 0 0 2 0 Stk NEXIUM Mups Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Nebilet; Tabl 5 mg 0.5 0 0.25 0 Tabl EUTHYROX 25 Tabl 25 mcg 2 0 0 0 Stk Bei Bedarf: OESTROGEL Gel 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) AULIN Tabl 100 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Status 75-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 188/125 mmHg, HF 96/min, AF 32/min, SO2 unter RL 89%, Temp. 36.2°C. Austrittsgewicht 54.9 kg. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Händedruck symmetrisch kräftig, aber Parese Dig IV/V rechts. Enoral feuchte Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, Tonsillen leicht vergrössert. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt. Ubiquitär exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 21.01.2019: Normofrequenter Vorhofflimmern, HF 97/min, Indifferenztyp, QRS 90 ms, QTc 449 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3, ST-Streckensenkungen 0.05-0.1 mV V3-6. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 21.01.2019 Befund: Keine Voraufnahmen vorliegen. Schlanke Herzsilhouette. Vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation kompensiert. Geringe Transparenzminderung parakardial rechts im rechten Unterlappen, DD beginnendes Infiltrat. Peribronchovaskuläre Zeichnungsvermehrung ebenfalls betont im rechten Unterlappen mit möglichen Bronchiektasien. In der seitlichen Projektion abgerundeter Recessus phrenicocostalis, DD geringer Erguss links möglich, DD Belüftungsstörung. Kein Pneumothorax. Echokardiographie 23.01.2019 Befund einer KHK mit hochwahrscheinlicher RCA-Beteiligung. Koro im Verlauf ambulant. Etablieren einer HI-Therapie (ACE-Hemmer, Betablocker) und Statin. Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 31.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Akutes lumboradikuläres und lumbogluteales Schmerzsyndrom L5 - MRI LWS und Becken mit linkskonvexer Skoliose der LWS, mediolaterale linksseitige Diskushernie Niveau L4/5, linksseitig Lagebeziehung zur Nervenwurzel L5, mehrsegmentale Spondylarthrose, 18.01.2019 - keine sensomotorischen Defizite - St.n. Ultraschall-gesteuerter, intraartikulärer Facettengelenksinfiltration L4/5 und L5/S1 links am 11.01.2019 - St.n. akutem lumboradikulärem Schmerzsyndrom bei Diskushernie L5/S1 01/2014 2. Fibromyalgie Weichteile 3. Chronische Epicondylopathia beidseits mit Überlastung der Extensorenmuskulatur 4. St.n. Hepatopathie DD medikamentös 5. Chronische zervikogene Kopfschmerzen DD: Migräne Eintrittsgrund: Lumbale Schmerzen Beurteilung und Verlauf: Am 21.01.2019 erfolgte die notfallmässige Zuweisung der 48-jährigen Patientin durch Dr. X, FMH Rheumatologie, im Beisein ihres Ehemannes aufgrund progredienter immobilisierender lumbaler Rückenschmerzen. Die chronischen lumbalen Rückenschmerzen hatten sich gemäss Patientin nach einer Infiltrationstherapie am 11.01.2019 noch weiter verschlechtert, im Sinne intermittierender elektrisierender Schmerzausstrahlung bis ins linke Bein, z.T. bis in den Grosszeh. Auf der Notfallstation zeigte sich die leicht subfebrile Patientin normoton, tachykard und normoxäm. In der körperlichen Untersuchung war die Patientin deutlich schmerzbedingt eingeschränkt - es bestanden jedoch keine motorischen oder sensorischen Ausfälle in beiden unteren Extremitäten. Auch die Blasen- und Mastdarmfunktion war unauffällig. Im Eintrittslabor zeigte sich kein Hinweis auf eine Entzündung. Auf eine Bildgebung wurde verzichtet, da drei Tage zuvor bereits auswärtig eine MRI-Untersuchung der LWS wie des Beckens erfolgte. In diesem konnte postinterventionell nach Infiltrationsbehandlung am 11.01. kein Hinweis auf eine Schädigung im Sinne einer Blutung oder Entzündung gefunden werden. Es fand sich dabei eine Diskushernie linksseitig L4/5 mit Lagebeziehung zur Nervenwurzel L5, die jedoch nicht als klare Ursache für die Schmerzen zuzuordnen war. Eine Nervenirritation im Rahmen der Intervention war auch denkbar. Es erfolgte eine schmerzkonsiliarische Betreuung durch die Kollegen der Anästhesie, ein Ausbau der Schmerzmedikation wurde zusätzlich mit schmerzdistanzierender Medikation mit Surmontil und Pregabalin durchgeführt. Hierbei zeigte sich eine langsame subjektive Besserung der Beschwerden. Während des Aufenthaltes profitierte Fr. Y von physiotherapeutischen Massnahmen. Bei weiterhin fehlenden sensomotorischen Ausfällen konnten wir die Patientin am 31.01.2019 bei gebesserter Schmerzsymptomatik wieder nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Voltaren; Retard Ret Drag 75 mg 1 0 1 0 Drg Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 2 Tabl Pregabalin; Pfizer Kaps 75 mg 1 0 1 0 Kps Pregabalin; Pfizer Kaps 50 mg 0 0 0 1 Kps Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 20 GTT Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Visanne Tabl 2 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Oxycodon in Reserve 5 mg, maximal alle 2 Stunden Procedere: - Ambulante Weiterführung der physiotherapeutischen Behandlung mit dem Ziel einer Kräftigung der bauch-, becken- und rumpfstabilisierenden Muskulatur, Haltungsoptimierung - aktuell keine interventionellen Massnahmen indiziert - Ggf. diagnostische periradikuläre, transforaminale Infiltration L5 links im Verlauf - Weiter mit Schmerztherapie, wie bisher Oxynorm in Reserve bei Schmerzspitzen - EKG Kontrolle in 4-6 Wochen beim Hausarzt (nach Beginn Surmontil) Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 21.01.2019 bis 08.02.2019 Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Bahnhofstrasse 4, Stadt S HA: Dr. X, Jostenstrasse 4, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin erzählt von lumbalen Rückenschmerzen seit mehreren Jahren bei St. n. Diskushernie. Sie kriegt alle 3 Monate Infiltrationen im Rücken, letzte war am 12.01.2019. Dieses Mal waren die Schmerzen nach den Infiltrationen nicht rückläufig und seither hat sie kontinuierliche Schmerzen auf VAS 6-9. Die Schmerzen sind in Ruhe eher auf der linken Seite zwischen Columna und Flanken. Bei Bewegung Ausstrahlung ins linke Bein, wie Messerstechen. Keine Kraft- oder Sensibilitätsbeschwerden. Keine Probleme mit Wasserlösen oder Stuhlgang. Sie hat bei ihrem Rheumatologen versucht, die Schmerzmedikamente einzustellen, aber es geht nicht mehr zu Hause, weil sie sich fast gar nicht bewegen kann.Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien Nesselfieber. Rötung bei Nahtfaden. Noxen Nikotin: 10 py, raucht aktuell 6-8 Zigaretten täglich Medikamentenanamnese Voltaren; Retard Ret Drag 75 mg 1 0 1 0 Drg VISANNE Tabl 2 mg 1 0 0 0 Stk Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 1 0 0 1 Tabl OXYNORM Kaps 5 mg 1 1 1 1 Stk Status 49-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 118/85 mmHg, HF 77/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 37.4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, Babinski bds. nicht auslösbar. Normale Kraft in Extremitäten, PSR und ASR bds normal, Sensibilität in Beine bds normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Wirbelsäule lumbosakral und lumbosakralen Muskulatur sehr druckdolent. Labor: siehe Beilageblatt MRI LWS und Becken Radiologicum Pfäffikon 18.01.2019: - linkskonvexe Skoliose der LWS - kleines Hämangiom im Bereich LWK 1 - Niveau L4/5 mediolateral linksseitige Diskushernie, links Lagebeziehung zur Nervenwurzel Fr. Y Dr. X Frohburgstrasse 4 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 29.01.2019 780140 Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 30.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Unklare entzündlich-rheumatologische Erkrankung mit diffusen muskuloskelettalen Schmerzen und Bewusstseinsstörung - möglicherweise im Rahmen einer Polymyalgia rheumatica - ANA 1:320 - schnelle und deutliche Besserung unter Steroidgabe - initial antimikrobielle Therapie bei Verdacht auf Urosepsis - antimikrobielle Therapie - Rocephin 21.01. - 26.01.2019 2. Mittelschwere normochrome, normozytäre Anämie, am ehesten im Rahmen der Diagnose 1 3. Akute prärenale Niereninsuffizienz AKIN II-III - im Rahmen Diagnose 1 - Kreatinin bei Eintritt 189 µmol/l, bei Austritt 64 µmol/l 4. Morbus Parkinson, ED 2007 5. Beinödeme rechtsbetont im Rahmen einer chronisch venösen Insuffizienz Stadium IV - komplette Insuffizienz der V. saphena magna, tiefes Venensystem suffizient - Ulcera cruris rechtsbetont - postthrombotisches Syndrom nach tiefer Beinvenenthrombose links 01/2010 6. Periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium I mit Verdacht auf Verschluss der A. tibialis posterior rechts 7. Hypertensive Herzkrankheit und mittelschwere Aortenstenose - echokardiographisch normal dimensionierter, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit global normaler systolischer Funktion, LVEF 60%, diastolische Dysfunktion 1. Grades, knapp normale RV-Dimension und -Funktion, mittelschwere Aortenklappenstenose, 10/2015 8. Intertrigo abdominal, submammär - und Mykose im Intimbereich 9. Adipositas WHO Grad III - BMI: 41,6 kg/m² 10. Erhöhter Augendruck 11. Malnutrition - Nutritional Risk Screening von 4 Punkten 12. Urininkontinenz - Dauerkatheter 13. St.n. tiefer Beinvenenthrombose links 2010 Eintrittsgrund: Generalisierte Schmerzen Beurteilung und Verlauf: Ad 1 und 2. Die stationäre Aufnahme der 83-jährigen Patientin erfolgte am 21.01.2019 bei seit einigen Wochen zunehmender Zustandsverschlechterung mit generalisierten Schmerzen und Bettlägrigkeit. Bei Eintritt zeigte sich die afebrile Patientin orientiert, normoton, normokard und normoxäm. In der klinischen Untersuchung waren deutliche generalisierte Schmerzen über dem ganzen Körper bei nur leichter Berührung auffallend. Anamnestisch wie auch in der körperlichen Untersuchung war kein sicherer Infektfokus zu eruieren. Im Eintrittslabor fiel eine mittelschwere normochrome, normozytäre Anämie und vor allem ein deutlich erhöhter CRP-Wert von ca. 150 mg/l auf. Ein initial deutlich erhöhter Kreatininerhöhung war im Verlauf unter intravenöser Flüssigkeitsgabe deutlich regredient, so dass wir diese im Rahmen der Dehydratation als prärenal interpretierten. Aufgrund der anamnestisch rezidivierenden Harnwegsinfekte und des aktuell bei Eintritt positiven Urinstatus (cave Dauerkatheterträgerin) gingen wir am wahrscheinlichsten von einem Harnwegsinfekt resp. Urosepsis aus und begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin. Am Abend des Eintrittstags kam es nach Analgesie mit 10 mg Oxycodon sowie nach Einnahme von Oxazepam 15 mg und Zolpidem 10 mg zu einer progredienten Verschlechterung der Bewusstseinslage mit soporösem Zustandsbild, welche am ehesten durch eine Opiat-Akkumulation aufgrund der schweren Nierenfunktionsstörung interpretiert wurde. Es erfolgte die Aufnahme auf die Intensivstation zur engmaschigen Überwachung und zur Antagonisierung einer wahrscheinlichen Opiatüberdosierung mittels Naloxon-Perfusor. Die Bewusstseinslage verbesserte sich bei der stets kreislaufstabilen Patientin unter der Naloxongabe nur leicht. Die Patientin antwortete vereinzelt auf Fragen einsilbig und öffnete jedoch nie die Augen. Auch nach Beendigung der Naloxon-Therapie am Folgetag war keine Verbesserung des Bewusstseins festzustellen. Bei kardiopulmonal stabilem Zustand erfolgte jedoch die Rückverlegung auf Normalstation. In den folgenden Laborkontrollen war unter der antimikrobiellen Therapie mit Rocephin keine Verbesserung der Entzündungswerte festzustellen, so dass bei negativer Urinkultur mit einer Steroidstoßtherapie am 23.01.2019 begonnen wurde. Darunter kam es innerhalb von 2 Tagen zu einem vollständigen Aufklaren der Patientin, die fortan wieder vollständig orientiert wirkte. Der CRP-Wert sank innerhalb von 3 Tagen auf einen fast normalen Wert ab. Aufgrund des sehr guten Ansprechens auf die Steroidtherapie muss, auch aufgrund der Symptomatik mit generalisierten Schmerzen, an eine systemische rheumatologische Erkrankung gedacht werden, möglicherweise an eine Polymyalgia rheumatica. Weniger passend zu einer Polymyalgia rheumatica ist jedoch die deutliche intermittierende Bewusstseinsstörung. In der rheumatologischen Abklärung waren die ANCA wie auch der Rheumafaktor negativ ausgefallen, die ANA waren mit einem Titer von 1:320 leicht erhöht. Die antimikrobielle Therapie wurde im Verlauf gestoppt. Der weitere stationäre Verlauf zeigte sich komplikationslos. Die zuvor aufgrund ihrer Adipositas und des Morbus Parkinson in der Mobilität deutlich eingeschränkten Patientin (2 Wochen vor Spitaleintritt praktisch nur bettlägrig) konnte bis zum Austritt nur in Begleitung von 2-3 Personen zunehmend mobilisiert werden. Wir konnten die Patientin am 30.01.2019 in deutlich gebessertem Allgemeinzustand zurück ins Alters- und Pflegeheim nach Stadt S entlassen. Ad 3. Ein initial deutlich erhöhter Kreatininwert interpretierten wir im Rahmen der Grunderkrankung als prärenal bedingt. Nach Gabe von intravenöser Flüssigkeit und Pausieren der vorbestehenden Therapie mit Lasix und Zestril kam es schnell zu einer guten Regredienz der Kreatininwerte.Medikation bei Austritt: Prednison Axapharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Stk Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Amlodipin; Pfizer Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 0.5 Tabl Madopar; DR Tabl 250 mg 1 Tabl. jeweils um 06:00/ 09:00/12:00 /15:00/ 20:00 Timoptic Gtt Opht 0.5 % 1 0 1 0 gtt Procedere: - Klinische und laborchemische Kontrolle in den nächsten 7 Tagen beim Hausarzt empfohlen - Weitere Einnahme von Prednison 50 mg für eine Woche, danach Reduktion des Prednisons gemäß Klinik der Patientin. Falls bei der Dosisreduktion die Patientin zunehmend symptomatisch wird oder die Entzündungsparameter ansteigen (Schmerzen, CRP Anstieg), sollte die Dosis erneut gesteigert werden - Wir empfehlen im Rahmen der Steroid-Therapie mit einer Osteoporose-Prophylaxe mit Vitamin D/Calcium zu beginnen - Anpassung der Herzinsuffizienz-Therapie im Verlauf, Steigerung von Zestril und erneuter Einsatz der diuretischen Therapie je nach Klinik im Verlauf Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Fr. Y berichtet von großen Schmerzen im ganzen Körper. Es startete vor 2 Wochen mit zweimaligem Erbrechen. Kein Trauma. Sie berichtet von einem Schmerzniveau kontinuierlich auf VAS 6 mit Schmerzspitzen wie Blitzen bei Bewegung bis auf VAS 10. In der Nacht sind die Schmerzen am schlimmsten und sie kann sich selber nicht gut umlagern. Deswegen schläft sie lange in der gleichen Position und bekommt dadurch noch mehr Schmerzen. Vor wenigen Wochen konnte sie mit Unterstützung aufsitzen, aber das geht im Moment nicht wegen der Schmerzen. Sie ist bettlägrig. Sie gibt an, die Schmerzen im linken Oberarm sind schlimmer als sonst im Körper und sie ist vor einigen Jahren auf diese Seite gestürzt. Fr. Y ist seit einigen Tagen verstopft. Sie hat einen Dauerkatheter und äußerte Beschwerden im Intimbereich, obwohl sie diese nicht genauer beschreiben kann. Appetit hat sie wenig. Anamnese von Tochter: Das PH der Mutter wurde vor 2 Wochen wegen Norovirus isoliert und Fr. Y durfte ihr Zimmer für längere Zeit nicht verlassen. Während und nach dieser Zeit verschlechterte sich die Muskelfunktion von Fr. Y, zunehmend auch Schmerzen. Gemäß der Tochter bringt der Dauerkatheter große Beschwerden für ihre Mutter und sie hat immer wieder Harnwegsinfekte nach ungenügender Intimpflege. Bei einem Urologen wurde die Einlage eines Cystofix besprochen, dies wurde jedoch von ihrer Mutter abgelehnt. Dies möchte die Tochter während des Spitalaufenthaltes nochmals besprechen. Die Tochter meint, ihre Mutter ist motiviert und Physiotherapie wurde von der Krankenkasse verneint (Fr. Y meint, sie kriegt Physiotherapie 1x pro Woche) und weitere regelmäßige Physiotherapie und/oder ein Reha wäre zu besprechen. Allergien Keine bekannt Medikamentenanamnese Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Timoptic Gtt Opht 0.5 % 1 0 1 0 gtt Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0 1 Tabl PEVARYL Creme 1 % 1 0 0 0 Stk - für die Zehenzwischenräume MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk Madopar; DR Tabl 250 mg - - - - Madopar; DR Tabl 250 mg - - - - Lasix; Tabl 40 mg 1 0.5 0 0 Tabl Imazol; Creme 0 0 1 0 Dos IMACORT Creme 1 0 0 0 Stk Fucidin; Salbe Tb 2 % 1 0 0 0 Dos - linkes Bein, Knöchel Flammazine; Creme 1 0 0 0 Dos - linkes Bein EXCIPIAL Kerasal Salbe 0 0 0 1 Stk Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl DERMOVATE Creme 1 0 0 0 Stk - rechtes Bein Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 0 0 0 10 gtt - 10-20 Tropfen ANTIDRY calm Lotion 1 0 0 0 Stk - täglich Beine einfetten PROTOPIC Salbe 0.03 % - - - - LOCERYL Nagellack 5 % - - - - auf Zehennägel CIPROFLAX Filmtabl 500 mg - - - - Bei Bedarf: Resyl; Plus Tropfen 0 mg Guaifen in Reserve (max. 0x tgl) Ponstan; Filmtabs 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) DERMOVATE Creme 1 Stk in Reserve (max. 2x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Status 83-jährige Patientin. Ordentlicher AZ und adipöser EZ. Gewicht 100 kg. BD 137/76 mmHg, HF 85/min, AF 16/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 36.2°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie aber undeutliches Sprechen bei trockenem Mund, Arm- und Beinvorhalteversuch nicht durchführbar wegen Schmerzen und Rigidität, Händedruck rechts kräftig, Fußhebung bds. nur reduziert möglich, Babinski und andere Reflexe nicht getestet wegen Schmerzen, Sensibilität den Extremitäten normal. Enoral getrocknete, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolisches Herzgeräusch PM 5.ICR., Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. periphere Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz in Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 21.01.2019: Normokarder SR, Linkstyp, HF 81/min, PQ 168 ms, QRS 94 ms, QTc 402 ms, keine Extrasystolen, keine ST-Streckenveränderungen. Röntgen Thorax /Rippen und Oberarm vom 21.01.2019 Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.11.2015 aktuell Aufnahme im Liegen. Verminderte Inspirationstiefe mit basalen Dystelektasen. Herzgröße nicht beurteilbar. Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein größerer Pleuraerguss. Kein Pneumothorax soweit im Liegen beurteilbar. Oberarm links: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kein Frakturnachweis. Regelrechte Stellungsverhältnisse. Omarthrose. Periartikuläre Weichteilverkalkungen. Dr. X Klinik K Krankenhaus K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Berichtsdatum: 28.01.2019 Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 22.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Fr. Y. Diagnosen: 1. Anastomesenstenose - Rezidivierendes Erbrechen von Nahrung ohne Übelkeit seit dem 28.12.2018 - substitutionsbedürftige Hypokaliämie 2. Mikrozytäre, hypochrome Anämie - Ätiologie: i.R. Maldigestion bei Ösophagojejunostomie - Labor vom 21.01.2019: Hämoglobin 100 g/l; MCV 75 fl; MCHC 294 g/l 3. St.n. peritoneale Adhäsionen und großes Narbenhernienrezidiv im Unterbauch - St. n. Netzplastik bei inkarzerierter Hernie 10/2012 Triemli - St. n. laparoskopischer Netzplastik 10/2008 - St. n. extraperitonealer Netzplastik, Fettschürzen Operation und Abdominoplastik 08/2004 - St. n. zweimaliger Sectio 2003 und 2007 4. Infrarenales Bauchaortenaneurysma, Erstdiagnose September 2018 - Maximaler Durchmesser 4.3 cm 5. Urolithiasis links - prävesikales Konkrement im Uro-CT vom 01.09.2018 6. St.n. Multifokale high-grade Dysplasie des Magens mit - 01.09.18 Hb 71 g/l, MCV 72 fl, Gewichtsverlust ca. 15 kg in den letzten 1-2 Monaten - 07.09.18 CT Thorax/Abdo: Magenwand wirkt ubiquitar verdickt, keine auffälligen Lymphknoten - 10.09.18 obere und untere Endoskopie: Korpus an gesamter Zirkumferenz mit deutlich flachigpolyposen Schleimhautwucherungen Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird nach einem ambulanten Ernährungsberatungstermin auf unsere Notfallaufnahme zugewiesen. Bei St. n. Magen-Karzinom mit Gastrektomie und Ösophagojejunostomie leidet Fr. Y seit dem 28.12.2018 unter zunehmendem postprandialem Erbrechen, jedoch tendenziell ohne Übelkeit. Seither hat Fr. Y ca. 8 kg Gewicht verloren. Die Nahrungsaufnahme war bei Vorstellung kaum mehr möglich. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, normotone, normokarde, afebrile Patientin in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung imponierten ein leicht druckschmerzhaftes Abdomen im Bereich der Gastrektomienarbe, sowie ubiquitär träge Darmgeräusche. Über beiden basalen Lungenabschnitten zeigten sich verminderte Atemgeräusche, sonst kardial und grobneurologisch zeigten sich unauffällige klinische Untersuchungen. Elektrokardiographisch zeigten sich keine Auffälligkeiten. Bei Verdacht auf ein mechanisches Problem als Ursache der Beschwerden erfolgte eine konventionelle Röntgenaufnahme, in dieser zeigten sich keine wegweisenden Befunde. Zur weiteren Abklärung einer möglichen Stenose postoperativ erfolgte eine stationäre Aufnahme zur Ösophago-Gastro-Duodenoskopie. Dabei zeigte sich im Bereich der Ösophago-jejunalen Anastomose eine hochgradig narbige Stenose, weswegen diese vorsichtig dilatiert wurde. Bei erhöhtem Komplikationsrisiko, wie die Folge einer Anastomose-Ruptur, sollte die mechanische Dilatation bei einem weiteren Termin (in 7-10 Tagen) erneut erfolgen. Postinterventionell zeigte sich eine beschwerdefreie Patientin. Fr. Y konnte wieder regelrecht Schlucken, ohne sich zu übergeben. Auf Wunsch von Fr. Y konnte sie am selben Tag in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Ein erneuter Termin wurde für den 31.01.2019 angesetzt. Die Einnahme von Xarelto sollte sowohl am Tag der Untersuchung als auch am Tag davor nicht erfolgen. Ad3) Laboranalytisch zeigte sich eine hypochrome, mikorzytäre Anämie, vorbestehend. Am ehesten im Rahmen einer Maldigestion, DD chronische Blutung (jedoch keine klinischen Hinweise hierfür). Ad4) Laboranalytisch Hypokaliämie, vorbestehend. Am ehesten im Rahmen Malnutrition +/- rezidivierendes Erbrechen seit nunmehr Wochen. Initial vorsichtige Substitution mit Kaliumeffervetten. Procedere: - Termin für die nächste Ösophago-Gastro-Duodenoskopie innert 7-10 Tagen. - Xarelto sowohl am Tag der Intervention als auch am Tag davor nicht einnehmen. - KCl Retard bis zum 25.01.2019, danach selbstständig absetzen. - Klinisch, laborchemische Kontrolle nächste Woche beim Hausarzt. - Xarelto 10 mg 1x/Tag anamnestisch aufgrund einer Poplitealthrombose, abgeklärt in domo, es wird jedoch eine therapeutische Antikoagulation empfohlen, Xarelto 10 mg prophylaktisch. Bitte um Reevaluation via Hausarzt. - Im Falle von gastrointestinalen Blutungszeichen (Meläna, Hämatemesis) Rücksprache mit Dr. X. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Primperan; Tabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl PANZYTRAT 25000 Kaps 1 1 1 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 1 0 Drg (bis und mit 25.01.2019) Femoston; conti Filmtabl 1/5 1 0 0 0 mg Dydrogene Comilorid; Mepha Tabl 5/50 1 0 0 0 mg Hydrochlorothiazid Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Sonnenwiese 1, 8855 Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y berichtet über Übelkeit und Erbrechen unmittelbar nach Nahrungsaufnahme seit 28.12.2018 mit Gewichtsverlust von ca. 7-8 kg seitdem. Zuletzt war Fr. Y vom 03.12.2018 - 15.12.2018 zur Gastrektomie bei uns hospitalisiert. Bis 28.12.2018 ging es ihr gut, seitdem hat sie zunehmendes postprandiales, tageszeitunabhängiges, unblutiges Erbrechen nach fester und breiiger Kost. Flüssiges konnte sie relativ gut bei sich behalten. Sie verspürt zudem ein abdominelles Druckgefühl, sowie das Gefühl, als ob sich bei Nahrungsaufnahme das Gegessene nicht nach unten bewege, sondern quer im Thorax. Ihr Appetit ist vorhanden, sie isst vorwiegend Suppen. Letzte Woche hat sie vom HA Primperan 10 mg und PANZYTRAT 25000 Kaps verschrieben bekommen, welches ihr kaum hilft. Nachtschweiß, Fieber, Kopfschmerzen, Husten, Infektzeichen, Dysurie werden verneint. Stuhlgang hat sie alle 2 Tage, ohne Auffälligkeiten. Allergien Blutverdünnungsspritzen (diverse); Pflaster Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Büroangestellte, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Tabl Primperan; Tabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl PANZYTRAT 25000 Kaps 1 1 1 0 Stk Femoston; conti Filmtabl 1/5 1 0 0 0 mg Dydrogene Comilorid; Mepha Tabl 5/50 1 0 0 0 mg Hydrochlorothiazid Status 48-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 91,3 kg, Größe 168 cm, BMI ?? kg/m². BD 118/78 mmHg, HF 60/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36,4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Beinumfangsdifferenz li>re, bds keine Druckschmerzen, keine Überwärmung, keine Rötung an den Beinen. Bds. abgeschwächtes Atemgeräusch über den basalen Lungenfeldern. Träge Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzien im Narbenbereich, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Resistenzen im inferioren Mittelbauch. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 21.01.2019: ncSR; HF 61/min; Linkslagetyp; PQ 159 ms; QRS 94 ms; QTc 445 ms; R-S-Umschlag in V4; keine ST-Streckenveränderungen Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 21.01.2019 Befund: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 26.09.2018 und der PET/CT vom 15.11.2018, unveränderte Lage des Port-a-cath rechts. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Stationärer Zwerchfellhochstand rechts. Kein Pneumothorax. Kein Hinweis auf einen Enterothorax. Stationäre Ösophagoskopie mit Ballondilatation vom 22.01.2019: Befund: Problemloses Einführen des Instruments unter Sicht. Der Ösophagus ist im gesamten Verlauf unauffällig. Ösophago-jejunale Anastomose hochgradig narbig stenosiert, hier keine Stigmata oder Entzündung, keine Hinweise für Malignität. Es erfolgt die Einlage eines CER-Ballons (8 - 10 mm) unter Sicht und schrittweise Dilatation bis auf 9 mm/5.5 atm. Anschließend Anastomose deutlich weiter, endoskopisch keine persistierende Blutung, keine Hinweise für transmurale Perforation. Beurteilung: Hochgradige narbige Anastomosen-Stenose nach totaler Gastrektomie mit Ösophagojejunostomie in 12/2018. Aktuell primär komplikationslose erste Ballondilatation (9 mm/5.5 atm). Dr. X Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Berichtsdatum: 29.01.2019 Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 29.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Fr. Y.Diagnosen: 1. Subclavian Steal Phänomen Grad III - nvUS 28.01.2019: Schwere Atheromatose der hirnzuführenden Gefäße. Schwierige vertebrobasiläre Ultraschallexploration. V.a. Vertebralisabgangsverschluss rechts mit distaler Kollateralisierung über zervikale Äste. V.a. intrakranielle Vertebralisstenose rechts. V.a. hochgradige proximale Subclaviastenose links, DD Verschluss, Subclavian-Steal-Phänomen Grad III in der Vertebralarterie links. Knapp genügende Basilarisperfusion. Internaabgangsstenose beidseits, 30 % (ECST-Kriterien). 2. Chronisch gemischter Dreh- und Schwankschwindel - Ätiologie: a.e. multimodal bei Dg. 1, bei schwerer Polyneuropathie, Visusminderung und Orthostase - klinisch: wiederholte Stürze seit 4 Jahren - Echokardiographie 22.01.2019: Eine strukturelle Herzkrankheit, die die klinische Symptomatik auslösen könnte, ist nicht nachweisbar. Während der Untersuchung zeigte sich ein Sinusrhythmus mit einem AV-Block I. Grades, der normofrequent war. Keine höhergradigen Rhythmusstörungen, keine Pausen. - Schellong-Test 22.01.2019: Bei nicht vollständiger Patientencompliance beim Aufstehen aus dem Sitzen ein deutlicher Blutdruckabfall von 108/46 mmHg auf 89/45 mmHg bei unzureichender Steigerung der Herzfrequenz - Periphere Sensibilitätsprüfung: Kein Vibrationsempfinden an beiden Füßen, Monofilamenttest 0/10 - 24h-EKG 23.01.2019: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus mit ausgeprägter ventrikulärer Extrasystolie (Bigeminus, Coup-lets, Triplets, Trigeminus), DD i.R. eines wechselnden Blockbildes, AV-Block 1. Grades. Kein Vorhofflimmern. - 04/2018 HNO-Konsil Dr. X: Kein Hinweis für eine peripher-vestibuläre Störung - 10/2018 ophthalmologische Verlaufskontrolle: Visusminderung bei Cataracta senilis - CT Schädel 04/2014: Altersentsprechendes Hirnvolumen. Alter Infarkt im Bereich des Globus pallidus links. Kein Hinweis auf eine intrakranielle Blutung. Verschlossene Arteria vertebralis rechts, die über Muskeläste im Bereich der Atlasschleife rekanalisiert wird. Hochgradige Stenose der Arteria carotis interna links im petrösen Segment links (> 60 %). Geringere Stenosen im Bereich der Carotisbifurkation sowie im kavernösen Segment der Arteria carotis interna beidseits (< 50 %). - MMS und Uhrentest am 25.01.2019 nicht möglich, da Patient noncompliant. 3. Vd.a. Gichtarthritis Digitus 5 rechte Hand - Allopurinol seit 22.01.2019 4. Geringgradige erosive Gastritis und Duodenitis, ED 19.10.2018 - Oesophagogastroduodenoskopie 19.10.2018: Geringgradige erosive Gastritis und Duodenitis. Kleine axiale Hiatushernie mit angedeutetem Schatzki-Ring. 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a/b - Ätiologie: a.e. diabetische Nephropathie 6. St.n. Zehenamputation Dig. I rechts am 10.10.2018 bei Diagnose 11. - St.n. Phlegmone Unterschenkel rechts 11/2018 - Bei Osteomyelitis mit Abszess Grosszehe rechts bei diabetischem Fußsyndrom 7. Malnutrition, NRS 5 Punkte, 28.12.2018 8. Koronare Herzkrankheit - 1999: 5-fach ACBP (LIMA auf RIVA plus RD, Vene auf RCX, Vene auf RCA) - 2004: Verschlossener Venenbypass auf RCX - Akinesie posterobasal, erhaltene LV-Funktion (EF 60 %) - Ventrikuläre Extrasystolie - Ergometrie: Kein Nachweis einer Belastungskoronarinsuffizienz bis 67 Watt - cvRF: Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 seit 10 Jahren, sistierter Nikotinkonsum seit 50 Jahren, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinamie 9. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 - OAD (Janumet) - schwere Polyneuropathie - Diabetisches Fußsyndrom - Wunddébridement bei Malum perforans mit anschließender VAC-Anlage Ferse links am 15.05.2013 - Offene Wundbehandlung ab dem 22.05.2013 mit regelmäßigem chirurgischen Débridement und Debritom 10. Arterielle Hypertonie 11. pAVK beider Beine - Links: - St.n. PTA A. poplitea links und A. tibialis anterior am 07.05.2013 (fecit Dr. X) - St.n. PTA der A. poplitea 10/2012 - St.n. PTA A. femoralis superficialis bei Instent-Stenose und A. poplitea 2010 - St.n. PTA und Stenting der A. femoralis superficialis links 2007 - Rechts: - St.n. Endarterektomie A. femoralis superficialis mit Patch-Plastik 2004 - St.n. Endarterektomie A. femoralis communis und PTA der A. femoralis superficialis 2003 12. Prostatahyperplasie - Volumen mind. 60 mg - mit Restharn von 260 ml im Sono Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei rezidivierenden Stürzen bei seit mehreren Jahren bestehendem Schwindel. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS hypoton, normokard, normoxäm, in reduziertem Allgemeinzustand, wach und ansprechbar, GCS 15. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, insbesondere keine Herzgeräusche, bei leicht gestauten Halsvenen und Unterschenkel- sowie Knöchelödemen. Kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Multiple Prellmarken und Hämatome, Knie rechts gerötet, geschwollen und generalisiert druckdolent. Zudem imponierte ein Abszess am Digitus 3 v rechts und ein schmerzloser, geröteter und geschwollener Digitus II links. Fuß rechts mit ca. 3 x 1 mm großer und 3 mm tiefer reizloser Wunde am Amputationsstumpf Strahl I. Laboranalytisch leichte CRP-Erhöhung sowie erhöhte Nierenretentionsparameter auf bekanntem Niveau, Harnsäure erhöht. HbA1c 5.9 %. Urinstatus unauffällig. Elektrokardiographisch vorbekannter AV-Block I° sowie LAHB, kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Radiologisch Dig. V Hand rechts ausgeprägte degenerative Veränderungen am PIP und DIP mit osteophytären Anbauten und osteolytischen Läsionen, kein Hinweis auf eine Fraktur. Knie rechts keine Fraktur, Gonarthrose. Kardiopulmonal kompensierter Befund ohne Hinweis auf pulmonale Infiltrate, keine Fraktur. Versorgung der sturzbedingten Verletzungen und Wunden durch die Kollegen der Chirurgie. Dig. V Hand rechts mit Stichinzision mit der Klinge durchgeführt, bei Kompression entleerte sich eine weiße, pastöse Masse, welche wir a.e. als Gichttophi beurteilten. Der Finger wurde in einer Fingerschiene ruhiggestellt. Bei Abschürfungen über MCP-Gelenk II und III der linken Hand wurden die Krusten abgetragen und die Wunden gereinigt und mit einem Lomatuell-Verband verbunden; es zeigten sich keine lokalen Infektzeichen. Bezüglich der ca. 3 x 1 mm großen und 3 mm tiefen reizlosen Wunde am Amputationsstumpf Strahl I des rechten Fußes erfolgte die Weiterbetreuung durch unser Wundambulatorium, welche bereits vor dem stationären Aufenthalt etabliert wurde. Es erfolgte die internistische Aufnahme zwecks Abklärung der rezidivierenden Stürze. Nach Hydrierung Normalisierung der Blutdruckwerte. Anamnestisch seit mehreren Jahren bestehender Schwindel, gemischter Schwank- und Drehschwindel, insbesondere nach Aufstehen aus dem Sitzen bzw. Liegen und beim Gehen; im Liegen nicht vorhanden. Klinisch kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit, periphere Sensibilitätsprüfung mit fehlendem Vibrationsempfinden an beiden Füßen, Monofilamenttest 0/10, welche wir am ehesten im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie interpretierten. Bei HbA1c von 5.9 % gute diabetische Einstellung. CT-graphisch bereits 04/2014 verschlossene A. vertebralis rechts mit Rekanalisierung über die Muskeläste im Bereich der Atlasschleife, zudem hochgradige Stenose der A. carotis interna links. Echokardiographisch zeigte sich keine strukturelle Herzkrankheit, die die klinische Symptomatik auslösen könnte. Ein 24h-EKG zeigte vorwiegend einen normofrequenten Sinusrhythmus mit ausgeprägter ventrikulärer Extrasystolie. Start einer niedrigdosierten Betablockade am 25.01.2019. Im nvUS Vd. a. intrakranielle Vertebralisstenose rechts, V.a. hochgradige proximale Subclaviastenose links, DD Verschluss, Subclavian-Steal-Phänomen Grad III in der Vertebralarterie links. Knapp genügende Basilarisperfusion. Internaabgangsstenose beidseits, 30 %. Aktenanamnestisch 04/2018 in einem HNO-Konsil Dr. X kein Hinweis für eine peripher-vestibuläre Störung. Zudem aktenanamnestisch Visusminderung bei okulärer Hypertension und Cataracta senilis, wobei der Patient in einer ophthalmologischen Verlaufskontrolle 10/2018 ausdrücklich keine Katarakt-Operation wünschte. In einem Schellong-Test zeigte sich bei nicht vollständiger Patientencompliance beim Aufstehen aus dem Sitzen ein deutlicher Blutdruckabfall von 108/46 mmHg auf 89/45 mmHg bei unzureichender Steigerung der Herzfrequenz. Wir interpretierten die rezidivierenden Stürze bei chronischem, langjährigem Schwindel am ehesten multimodaler Ätiologie bei cerebraler Minderperfusion mit Subclavian-Steal Phänomen Grad III in der Vertebralarterie links, bei schwerer Polyneuropathie, Visusminderung und Orthostase. Beginn mit Gutron (Midodrin) morgens, Comilorid.(Amilorid + Hydrochlorothiazid) wurde bei Zielblutdruck rechtsseitig 140-160 mmHg gestoppt. Atorvastatin wurde gemäss Empfehlung des Neurologen Dr. X auf 80 mg/d erhöht. Unter Berücksichtigung des hohen Alters und der Komorbiditäten sowie dem Patientenwunsch entschieden wir uns, den Patienten nicht an die Neuroradiologie Klinik K für eine zerebrale digitale Subtraktionsangiographie in Interventionsbereitschaft zur Sanierung der möglicherweise symptomatischen hochgradigen proximalen Subclaviastenose links weiterzuleiten. Bei erhöhter Harnsäure sowie klinisch Vd. a. Gichttophi Beginn mit Allopurinol. In Rücksprache mit dem Patienten sowie seinen Angehörigen ist zum aktuellen Zeitpunkt die Planung einer Anschlusslösung in einem Pflege- oder Altersheim nicht gewünscht. Bei bereits etablierter Spitex-Betreuung zweimal täglich, verzichteten wir auf einen Ausbau. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Comilorid bei Austritt nicht weiterverordnet. Zielblutdruck rechtsseitig 140-160 mmHg. - Wir bitten, mit dem Patienten die Indikation für Stützstrümpfe bei Bedarf erneut zu diskutieren. Ebenfalls bitten wir, den Patienten bei Bedarf in der Beschaffung eines Notfallknopfes zu unterstützen. Beides war durch den Patienten während des aktuellen Zeitpunktes nicht gewünscht. - Weiterbetreuung des Amputationsstumpfes Dig I Fuss rechts durch unser Wundambulatorium. - Dig V Hand rechts: Es zeigte sich bei Austritt eine persistierende Rötung und Schwellung, welche wir a.e. im Rahmen eines Gichtschubes interpretierten. Zudem nach Inzision Ruhigstellung bis zum Abklingen der Symptome empfohlen. Bei persistierenden Beschwerden hausärztliche Verlaufskontrolle im Verlauf. - Allopurinol weiter. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Gutron; Tropfen 10 mg/ml 20 0 0 0 gtt Concor 2.5 mg 0.5 0 0 0 Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Zyloric; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Magnesiocard Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 1 0 0 0 Kps Lumigan Unit Dose gtt opth. 0.3 mg/ml 0 0 1 0 Augen bds. Januvia; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Levemir Flexpen INJ LÖS 100 E/ML 0 0 8 0 E Gestoppte Medikamente: Comilorid mepha 2.5/25 mg: bei Zielblutdruck am rechten Arm gemessen > 140 mmHg nicht mehr empfohlen. Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden: Die Vorstellung erfolgte in Beisein der Tochter bei Sturzneigung und multiplen Hämatomen, Rissquetschwunden und einem Abszess am Digitus V rechts. Der Patient sei in letzter Zeit häufig in der Häuslichkeit unbeobachtet gestürzt. Am Freitag 11.01.2019 sei er nachts um ca. 0 Uhr beim Ausleeren seiner Urinflasche mit dem Gehstock in der anderen Hand gestürzt. Daraufhin habe er sich ein Monokelhämatom rechts sowie eine blutige Nase und Hämatome an der linken Hand zugezogen. Das zweite Sturzereignis sei am Montag den 14.01.2019 gewesen, wo ihm beim zu schnellen Aufstehen schwindlig wurde und er daraufhin auf das rechte Knie gestürzt sei. Eine veranlasste Röntgenuntersuchung habe keinen Bruch ergeben. Zudem habe er seitdem einen schmerzhaften rechten Kleinfinger, den er sich dabei angestossen habe. Aktueller Vorstellungsgrund sei eine Untersuchung des rechten Kleinfingers, ein geschwollener, rötlicher Digitus II am linken Fuss sowie die Abklärung der Sturzneigung. Systemanamnese: Keine Dyspnoe in Ruhe, keine Thoraxschmerzen, Nykturie (2-3/Nacht), kein Fieber, kein Nachtschweiss, Gewichtsverlust aufgrund von häufigem Erbrechen seit letztem Herbst von ca. 12 kg, aktuell konstant, keine Dysurie, intermittierender Durchfall (breiig, 1/d), keine Übelkeit, Erbrechen seit letzter Entlassung ca. jeden 2. Tag (zuletzt mutmasslich am Samstag 19.01.2019), beim Aufstehen und gelegentlich in Ruhe sei ihm schwindelig, teils Schwank-, teils Drehschwindel, für einige Minuten. Keine Noxen; keine Allergien. Dauermedikation siehe letzter Austrittsbericht (02.01.2019). Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste. Allergien: Keine bekannt. Sozialanamnese: Wohnsituation: lebt alleine, Zivilstand: verwitwet. Status: 89-jähriger Patient. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. Gewicht 68 kg, Grösse 170 cm. BD li 93/74 mmHg, BD re 151/54 mmHg, HF 83/min, AF 17/min, SO2 unter RL 100%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. träge. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch altersentsprechend, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Leise, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abgeschwächte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Knie rechts schmerzhaft, geschwollen, gerötet, überwärmt. St. n. Amputation Digitus I rechts. Digitus II links rot, geschwollen, nicht druckschmerzhaft. Hämatom unter der Orbita rechts, da keine Druckdolenz, Dig. V Hand rechts: Rötung und Schwellung distal zw. PIP und DIP; Druckdolenz ebendort; ca. 1 x 1 mm grosser, weisslicher Porus laterodorsal über der Mittelphalanx; keine Lymphangitis; Hand links: Hautabschürfung über MCP-Gelenk II und III; über MCP II ca. 1 x 1 cm, sich ablösende Kruste, darunter zeigt sich wenig Eiteransammlung; keine Lymphangitis; Fuss rechts: St. n. Amputation des Digitus I; am Amputationsstumpf ca. 3 x 1 mm gross und 3 mm tiefe reizlose Wunde mit regelrechter Granulation; keine weiteren Wunden. Fuss links: diskrete Rötung über der dorsalen Endphalanx Digitus II; da Haut intakt; keine lokalen Infektzeichen; keine weiteren Wunden; Unterschenkelödeme bds. rechts > links. Labor: siehe Beilageblatt. EKG vom 21.01.2019: ncSR; HF 78/min; überdrehter Linkslagetyp; PQ > 200 ms; AV-Block 1°; QRS 118 ms; QTc 430 ms; S-Persistenz bis V6; Linksanteriorer Hemiblock; vereinzelt ventrikuläre Extrasystolen; keine ST-Streckenveränderungen. 24-h-Langzeit-EKG vom 24.01.2019: Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 23 h 41 min, wobei 102587 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 44/min bis 113/min, mittlere Frequenz 72/min.Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 22503 (21.94%) ventrikuläre Schläge aufgezeichnet. Davon waren 10923 polymorphe ventrikuläre Extrasystolen, darunter 849 Couplets, 26 Triplets, 743 Sequenzen mit Bigeminus (die längste über 22.9 Sekunden) und 2198 Sequenzen mit 2:1-Extrasystolie (die längste über 88.2 Sekunden). Des Weiteren fanden sich 73 supraventrikuläre Extrasystolen, sowie eine Bradykardieepisode über 10.5 Sekunden. AV-Block Grad I, keine Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patientenprotokoll wurden keine Ereignisse dokumentiert. Beurteilung: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus mit ausgeprägter ventrikulärer Extrasystolie (Bigeminus, Couplets, Triplets, Trigeminus), DD i.R. eines wechselnden Blockbildes, AV-Block 1. Grades. Kein Vorhofflimmern. Transthorakale Echokardiographie vom 22.01.2019 Sehr eingeschränkte Schallbarkeit von parasternal her und von apikal her auch. Soweit beurteilbar, der linke Vorhof ist leichtgradig dilatiert, außerdem sind die Herzhöhlen normal groß, die systolische linksventrikuläre Funktion wird leichtgradig eingeschränkt bei diffus trägen Wandbewegungen mit regionalen Unterschieden, vor allem die apikalen 2/3 des Septums wirken hypokinetischer. Leider kann man die Anteriorwand kaum beurteilen. Es zeigt sich eine diastolische Funktionsstörung Grad I. Trotz der niedrigen TAPSE wirkt visuell die systolische rechtsventrikuläre Funktion gut. Eine pulmonalarterielle Hypertonie kann man nicht nachweisen. Herzklappen sind sichtbar sklerosiert. Vor allem die Aortenklappe mit eingeschränkten Bewegungen, trotzdem ist keine höhergradige Aortenklappenstenose nachweisbar, ebenso zeigt sich keine höhergradige Insuffizienz. Mitralklappe: Eingeschränkte Bewegung, trotzdem zeigt sich keine Mitralklappenstenose. Es zeigt sich eine Mitralklappeninsuffizienz Grad I bis II mit einem zentralen Jet. Perikarderguss: Nicht sicher beurteilbar, es zeigt sich ein Perikardsaum mit einer synchronen Bewegung mit Bewegung der Herzwand, entweder fibrinös oder Fettgewebe entsprechend, sowie Verdacht auf parakardialen Erguss, der aber schmal ist. Tamponade-Zeichen sind nicht nachweisbar. Zusammenfassung: Eine strukturelle Herzkrankheit, die die klinische Symptomatik auslösen könnte, ist nicht nachweisbar. Während der Untersuchung zeigte sich ein Sinusrhythmus mit einem AV-Block I. Grades, der normofrequent war. Keine höhergradigen Rhythmusstörungen, keine Pausen. Radiologische Bildgebung CT Schädel nativ vom 24.01.2019: Keine intrakranielle Blutung. Kein Anhalt für eine frische Fraktur. nvUS vom 28.01.2019: Schwere Atheromatose der hirnzuführenden Gefäße. Schwierige vertebrobasiläre Ultraschallexploration. V.a. Vertebralisabgangsverschluss rechts mit distaler Kollateralisierung über zervikale Äste. V.a. intrakranielle Vertebralisstenose rechts. V.a. hochgradige proximale Subclaviastenose links, DD Verschluss, Subclavian-Steal-Phänomen Grad III in der Vertebralarterie links. Knapp genügende Basilarisperfusion. Internaabgangsstenose beidseits, 30% (ECST-Kriterien). Unter Berücksichtigung von Demenz und Patientenalter empfehle ich nicht, den Patienten an die Neuroradiologie UniversitätsSpital Zürich für eine zerebrale digitale Subtraktionsangiographie in Interventionsbereitschaft beispielsweise zur Sanierung der möglicherweise symptomatischen hochgradigen proximalen Subclaviastenose links weiterzuleiten. Stützstrümpfe täglich anlegen lassen via Spitex. Hochnormale Blutdruckwerte sind anzustreben, zwischen 140-160 mmHg. Atorva erhöhen auf 80 mg/d. Prophylaxe mit einem Thrombozytenaggregationshemmer fortsetzen, aus rein neurologischer Sicht reicht eine Monotherapie auch unter Berücksichtigung der im Oktober 2018 erlittenen Gastritis und Duodenitis aus. Keine therapeutische Liquorentlastungspunktion. Kein Schädel-MRT. Dr. X Berichtsdatum: 28.01.2019 Fallnummer: 780207 Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 29.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Koronare 3-Gefäßerkrankung - aktuell nächtliche paroxsymale Dyspnoe mit Thoraxschmerzen - Koronarangiographie vom 24.01.2019 - PTCA/Stenting (3xDES) einer 70%-igen ostialen, 90%-igen medio-proximalen und 90%-igen distalen RCA-Stenose - RCA-Stent mittleres Drittel (2005) offen, chronisch verschlossener RCA-Posterolateralast - 50%-ige Stenose linker Hauptstamm tubulär/distal - 50%-ige ostiale RCX-Stenose, distal diffuse 70-90%-ige Stenosen - RIVA-Stent proximal (2006) offen, 70%-ige Stenose mittlere RIVA - echokardiographisch neue Hypokinesie inferior basal bis midventrikulär und inferoseptal basal, linksventrikuläre Funktion mit EF 50%; reduziert im Vergleich zur Voruntersuchung vom 23.01.2019 - CT Thorax ohne Hinweise auf Lungenembolie, keine Infiltrate, keine Ergüsse, 21.01.2019 - 24-h-Blutdruckmessung mit tagsüber im Wesentlichen leicht erhöhten Blutdruckwerten, V.a. abendliche Blutdruckspitzen mit regelrechtem Absinken nachts, mit vereinzelt deutlich hypotonen Werten, 23.01.2019 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, Hyperlipidämie, St.n. Nikotinabusus 70py 2. Periphere arterielle Verschlusskrankheit IIa beidseits - aorto-iliacale Verschlusskrankheit Stadium II mit hochgradiger Aortenbifurkationsstenose - endovaskuläre Rekonstruktion der Aortenbifurkation am 15.01.2019 (fecit Dr. X, Krankenhaus K) - mehrere Stenosen femoropopliteal 3. Sehr schweres vermutlich zentrales Schlafapnoe-Syndrom, ED 23.01.2019 - Pulsoxymetrie mit Apnoe-Hypopnoeindex von 56/h - bei schwerer koronarer Herzerkrankung - am ehesten kombiniert mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom - Epworth Sleepiness Scale mit 5 Punkten 4. Carotisstenosen - Status nach Carotis-TEA links - neurovaskulärer Ultraschall: in der thrombendarterektomierten Karotisgabel links 50%-ige, konzentrische Internaabgangsstenose (ECST-Kriterien) sowie eine mäßiggradige Externaabgangsstenose links, 40%-ige Bifurkationsstenose rechts sowie höchstgradige Externaabgangsstenose rechts, hypoplastische Vertebralarterie links als anatomische Normvariante, 06/2018 5. Diabetes mellitus Typ II 6. Art. Hypertonie 7. St.n. Nephrolithiasis mit operativer Steinentfernung 8. Balanitis, ED 20.01.2019 - am ehesten im Rahmen eines Druckulcus bei Dauerkatheter 9. Pneumonie, 19.01.2019 - antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxi 19.01. - 23.01.2019 Eintrittsgrund: Atemnot, vermehrtes Schwitzen Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 21.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Selbstzuweisung des 72-jährigen Patienten in Beisein der Tochter bei erneuter Dyspnoe mit Thoraxschmerzen beim Aufwachen in der Nacht. Anamnestisch berichtete Hr. Y, dass er bereits seit einiger Zeit Atemnotattacken in der Nacht habe – dabei habe er das Gefühl, er atme zu wenig in der Nacht. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxämisch, subfebril und mit einem GCS von 15 allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung imponierten im Seitenvergleich abgeschwächte Atemgeräusche über dem rechten Mittel- und Unterlappen. Im EKG zeigte sich ein vorbekannter Linksschenkelblock sowie ein AV-Block Grad I. Bei unklaren retrosternalen Schmerzen erfolgte die Troponin-Bestimmung mit negativem Befund. Laboranalytisch fand sich ein im Vergleich zur Voruntersuchung am 20.01. fallender CRP-Wert. Bei St.n. endovaskulärer Rekonstruktion der Aortenbifurkation mit zuletzt Hospitalisation vom 19.01. - 21.01.2019 auf der chirurgischen Klinik im Hause wurde auf eine D-Dimer-Bestimmung verzichtet und ein Thorax-CT zwecks Lungenembolie-Ausschluss durchgeführt. Hierbei konnte weder eine Lungenembolie dargestellt werden, noch zeigten sich ein Infiltrat oder Pleuraergüsse. Klinisch fanden sich ebenfalls keine Hinweise für eine kardiale Dekompensation oder eine exacerbierte COPD.Echokardiographisch konnte eine Verschlechterung der Herzfunktion mit einer reduzierten linksventrikulären EF von 50 % gefunden werden sowie v. a. eine neue Hypokinesie inferior basal bis midventrikulär und inferoseptal basal. Bei dringendem Verdacht auf eine instabile Angina pectoris im Rahmen einer progredienten koronaren Herzerkrankung führten wir am 24.01.2019 eine Koronarangiographie durch. Dabei konnte eine schwere koronare 3-Gefässerkrankung gesehen werden, mit mehreren relevanten Stenosen. Aufgrund der nächtlichen Beschwerden und v. a. der inferioren Hypokinesie wurden die seriellen relevanten RCA-Stenosen mit insgesamt 3 Stents versorgt. Die übrigen Gefäßstenosen wurden nicht angegangen. Der postinterventionelle Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Nach Einlage der Stents traten die zuvor fast nächtlichen Dyspnoe- und Thoraxschmerz-Beschwerden nicht mehr auf. Wir konnten den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand am 29.01.2019 in die Rehabilitation nach Stadt S entlassen. Ad 3. Bei objektiv deutlichen Atempausen während des Schlafes wurde bei einem Epworth-Sleepiness-Scale von 5 Punkten eine Pulsoxymetrie durchgeführt. In dieser bestätigten sich schwere nächtliche Apnoe-/Hypopnoephasen mit einem AHI von 56/h. Differentialdiagnostisch wären die nächtlichen Dyspnoeattacken nicht nur im Rahmen der schweren koronaren 3-Gefässerkrankung, sondern auch im Rahmen eines Schlafapnoe-Syndroms zu erklären. Dabei sind diese vom Atemmuster her am ehesten als zentrale Atemregulationsstörung mit Cheyne-Stokes-Atemmuster zu interpretieren. Zur weiteren Abklärung und zur Therapie wurde der Patient in die pulmonale Rehabilitation nach Stadt S überwiesen. Ad 9. Die antimikrobielle Therapie konnten wir im Verlauf stoppen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Atorvastatin Mepha Lactab 80 mg 0 0 1 0 Stk Exforge HCT; Filmtabl 10/160/25 mg 1 0 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Janumet; Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Tabl Prozedur: - Fortsetzung der Sekundärprophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d lebenslang, Plavix 75 mg/d für 12 Monate, sowie hochdosiertes Statin mit Ziel < 1.8 mmol/l - Empfehlung zur nicht invasiven Ischämie-Test zur Beurteilung der Hauptstamm-RIVA-Problematik (Herz-MRI, Szintigraphie). Bei positivem Befund erneute Koronarangiographie im Verlauf mit Behandlung der RIVA. - schlafmedizinische / polygraphische Abklärung und Therapie des schweren (zentralen und obstruktiven) Schlaf-Apnoe-Syndroms in der Rehabilitation Klinik Stadt S - Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren Dr. X Kopie: - Gefäßkompetenz Zentrum, im Haus, mit Bitte um Aufgebot zur Kontrolle in 4-6 Wochen - Ärztliche Leitung, Klinik Stadt S Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient gibt an, er sei um ca. 18.50 mit Atemnot und starkem Schwitzen beim Fernsehen auf der Couch aufgewacht. Er habe zudem retrosternale Schmerzen verspürt mit nach 10 min ausstrahlenden Schmerzen in den rechten Arm und einem einschießendem Schmerz in die rechte Halsseite. Die Tochter sei gegen 19:00 Uhr zu ihm gekommen und habe ihn sehr erschöpft vorgefunden und direkt den Blutdruck (128/78 mmHg) gemessen. Er sei adäquat gewesen, habe keine Seh- oder Sprachstörungen gehabt, keine Kraft- und keine Sensibilitätsminderung gehabt. Zuletzt befand sich der Patient vom 15.01.2019 - 17.01.2019 zur endovaskulären Rekonstruktion der Aortenbifurkation in unserer Gefäßklinik und sei am Samstag (19.01.2019) bis heute Nachmittag (21.01.2019) aufgrund von Dyspnoe erneut hospitalisiert gewesen. Aktuell verspüre er noch leichte Luftnot in Ruhe, keine retrosternalen Schmerzen, keine Kopfschmerzen. Übelkeit, Erbrechen, Dysurie, Stuhlregelmäßigkeiten und Fieber werden verneint. Persönliche Anamnese s. Diagnoseliste Allergien keine Noxen Nikotin: Nikotinabusus ca. 70 PY, seit 12 Jahren abstinent Sozialanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: alleine wohnend, Angehörige/ Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: geschieden, Medikamenten-Anamnese JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Exforge HCT; Filmtabl 10 mg/160 mg/25 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl ATORVASTATIN Mepha Lactab 80 mg 1 0 1 0 Stk Amoxicillin; Sandoz Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 1 mg Amilorid in Reserve (max. 1x tgl) Gewichtszunahme Status 72-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 154/83 mmHg li; 160/74 mmHg re, HF 69/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 37.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Leise, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, beidseits Unterschenkel- und Knöchelödeme. Rechtsseitig abgeschwächtes Atemgeräusch über Mittel und Unterlappen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 21.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 66/min, Linkslagetyp. PQ 255 ms, QRS 156 ms, QTc 456 ms. Fehlende R-Progression. ST-Streckensenkung in I, aVL, und V6. Linksschenkelblock, AV-Block I° CT Thorax vom 21.01.2019: Keine Lungenembolie, kein Hinweis auf Infiltrate, Ergüsse Langzeit-BD vom 23.01.2019: Tagsüber: Blutdruckwerte zwischen 108/51 mmHg und 223/83 mmHg, durchschnittlicher Blutdruck 151/62 mmHg (normal < 135/85 mmHg). Überschreitung der Normwerte (> 140/90 mmHg) in systolisch 75 % und diastolisch 0 % aller Einzelmessungen (Norm: jeweils < 25 %). Nachts: Blutdruckwerte zwischen 86/52 mmHg und 162/69 mmHg, durchschnittlicher Blutdruck 128/61 mmHg (normal < 120/70 mmHg). Überschreitung der Normwerte (> 125/80 mmHg) in systolisch 75 % und diastolisch 0 % aller Einzelmessungen (Norm: jeweils < 25 %). Regelrechtes nächtliches Absinken des Blutdrucks um > 10 % (Dipper). Beurteilung: Tagsüber im Wesentlichen leicht erhöhte Blutdruckwerte. V. a. abendliche Blutdruckspitzen. Regelrechtes Absinken nachts, mit vereinzelt deutlich hypotonen Werten. Dies widerspricht einem OSAS. Denkbar wäre die Symptomatik im Rahmen rezidivierender hypertensiver Entgleisungen. Eine konsequente Blutdruckeinstellung v. a. tagsüber empfohlen. TTE vom 24.01.2019 Normal großer, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit leicht reduzierter Auswurffraktion (LVEF biplan = 50 %), Septumhypertrophie ohne Ausflussbahnobstruktion. Asynchrone Bewegung bei LSB. Hypokinesie inferior basal bis midventrikulär und inferoseptal basal. Normale diastolische Funktion (1/4 Kriterien). Normal dimensionierte Vorhöfe. Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert, Wand sklerosiert. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert, leichte Flussbeschleunigung im Sinne einer beginnenden Aortenklappenstenose. Mitralklappe gering verdickt, minimale Regurgitation. Trikuspidal- und Pulmonalklappe normal. Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Keine indirekten Hinweise auf eine pulmonale Drucksteigerung. Druckgradient RV/RA bei minimer TI nicht bestimmbar. Kein Perikarderguss. Hepatomegalie, ausgeprägte Steatosis hepatis.Geg. 09.2010: Leicht progredient verminderte EF. Ansonsten +/- unveränderter Befund. Bei suggestiver Anamnese auf prog. AP und bekannter KHK, weitere Abklärung bei nun etwas schlechterer EF empfohlen. Ideal Koronarangiographie. Evtl. auch nichtinvasiv mittels PET-CT denkbar. Schlafoxymetrie vom 24.01.2019: Gute Aufzeichnungsqualität. Auswertung von 20:48-07:46 Uhr (10 h 29 min). Analyse von 1250 Atemzügen. Durchschnittliche Atemfrequenz 2/min. 575 Apnoen, vorwiegend zentral, 54% unklassifiziert, 38% obstruktiv, 7% zentral, 1% gemischt. 15% Hypopnoen. 361 Schnarchereignisse. Apnoe-Hypopnoe-Index 56/h (normal < 5/h). Durchschnittliche Sauerstoffsättigung 89%, niedrigste Sättigung 72%. Sehr viele Apnoen bis 1:18 Minuten. Signal des Atemantriebes stark Artefakt-überlagert, daher keine exakte Klassifizierung mit Apnoen möglich. Vom Atmungsmuster am ehesten zentrale Atemregulationsstörung, Cheyne-Stokes-Atemmuster. Periodische Atmung mit phasenhafter Desaturation. Deutliche Hypoxämie, mit ausgeprägter Endsättigung. Koronarangiographie vom 24.01.2019: Linke Koronararterie: Langgestreckter Hauptstamm mit diffus-tubularen Wandveränderungen distal 50%. RIVA bis knapp um die Herzspitze reichend. Proximaler Stent offen. Diffuse Wandveränderungen mittleres RIVA-Drittel bis 70%. Kleinere Diagonalaste mit Wandunregelmäßigkeiten. Ramus circumflexus ostial 50%. Früh abgehender, kräftiger und stenosefreier 1. Posterolateralast. RCX im weiteren Verlauf diffus 70-90%. Retrograde Darstellung eines Posterolateralastes der rechten Kranzarterie über epikardiale Kollaterale. Rechte Koronararterie: Mittelgroßes Gefäß, ostial 50-70%, anschließend proximal 90%. Offener Stent mittleres Drittel. Anschließend diffuse Wandunregelmäßigkeiten mittleres Drittel 30-50%. Distale RCA 90%. Chronischer Verschluss des Posterolateralastes. Koronarintervention rechts: Stabile Positionierung des AL 0.75 SH/6F-Führungskatheters im Ostium der rechten Koronarie. Einlage eines Sion-blue-Führungdrahtes in den RCA-IVP. Dilatation der distalen RCA-Stenose mit Maverick-Ballon 2.5 x 15 mm mit 12, 12 bar sowie der proximalen und ostialen RCA-Stenose mit dem gleichen Ballon mit 12, 14, 16, 16 bar. Implantation eines medikamentenbeschichteten Orsiro-Stents 2.5 x 22 mm in die distale RCA mit 14, 16 bar. Implantation eines 2. medikamentenbeschichteten Orsiro-Stents 3.0 x 30 mm im Bereich der proximalen RCA mit 16 bar. Stentverlängerung nach ostial mit medikamentenbeschichteten Orsiro-Stent 3.0 x 22 mm mit 18 bar. Nachdilatation des Stentübergangs mit Stentballon mit 20 bar. Schönes angiographisches Resultat. Persistierende 50% Stenose im mittleren RCA zwischen den beiden Stents. Verzicht auf komplette Stentversorgung. Diagnose: 1. Koronare 3-Gefäßerkrankung PTCA/Stenting (3 x DES) 70% ostiale, 90% medio-proximale und 90% distale RCA-Stenose RCA-Stent (2005) mittleres Drittel offen Chronisch verschlossener RCA-Posterolateralast Linker Hauptstamm tubular/distal 50% RCX ostial 50%, distal diffus 70-90% RIVA-Stent proximal offen (2006) RIVA mittleres Drittel 70% Prozedere: Aspirin 100 unbefristet, Clopidogrel 75 für 12 Monate, PPI. Hochdosiert Statin mit Ziel-LDL < 1.8 mmol/l. Schlafmedizinische/polygraphische Abklärung und Therapie des schweren Schlafapnoesyndroms. Nichtinvasiver Ischämie-Test zur Beurteilung der Hauptstamm-RIVA-Problematik. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 25.01.2019 Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 25.01.2019 Diagnosen: 1. Oberbauchschmerzen - anamnestisch seit 4 Tagen, rezidivierend Übelkeit und Erbrechen seit mehreren Wochen, intermittierend Globusgefühl - DD Gastritis, DD Obstipation, DD psychogene Komponente bei chronischem Schmerzsyndrom und psychosozialer Belastungssituation bzw. posttraumatischer Belastungsstörung - Gastroskopie 23.01.2019: keine wegweisenden Befunde (schriftlicher Bericht ausstehend, Biopsie-Resultate ausstehend) - Abdomen-Sonographie vom 24.01.2019: Kleines Leberhämangiom. Darmwandverdickung im Unterbauch bds. - CT Abdomen: Aktuell kein Hinweis auf eine Darmwandverdickung. Keine Aortendissektion. 2. Akzidentelle Paracetamol-Überdosierung bei Schmerzen, nicht in suizidaler Absicht - cum. 6000 mg am 20.01.2019, cum. 6000 mg am 21.01.2019, cum. 4000 mg vom 17.01.2019 bis 19.01.2019, Paracetamolspiegel aktuell nicht toxisch - in Rücksprache Toxcenter: Beobachtendes Vorgehen - Leberwerte im Verlauf stabil 3. Rezidivierende Synkopen - aktuell: Synkope am 22.01.2019 anfallsartig schmerzgetriggert i.R. Dg. 1 - Rezidivierende Synkopen DD schmerzgetriggert vasovagal DD psychogen - St. n. Hospitalisation Krankenhaus K 05.2011 - MRI Schädel nativ und nach i.v. KM-Gabe, diffusionsgewichtete Sequenzen, 3D-Sequenz und MR-Angiographie vom 16.05.2011 (Krankenhaus K): Intrakraniell kein pathologischer Befund. Nebenbefunde wie oben beschrieben, insbesondere Veränderungen im Sinne einer Sinusitis maxillaris links und einer rechts betonten Rhinitis. MRI Neurokranium und EEG unauffällig. - Telemetrie vom 15.05.2011 (Krankenhaus K): Sinusrhythmus, unauffälliger Befund. - EEG 05.2011 (Krankenhaus K): Keine spezifischen Veränderungen. - Echokardiographie 12.2011: Herzhöhlen normal groß, regelrechte Wanddicken. Normale systolische und diastolische links-ventrikuläre Funktion, keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Aortenwurzel normal weit, Wand glatt begrenzt. Aortenklappe trikuspid, normal, leichtes Doming des anterioren Mitralsegels, minimale Mitralregurgitation. Kein relevantes Vitium. Trikuspidal- und Pulmonalklappe unauffällig. Kein Nachweis einer pulmonalen Hypertonie. Kein Shuntvitium. Kein Perikarderguss. Vena cava inferior schlank. Aorta abdominalis normal weit. Karotiden unauffällig, keine Plaques, normale Intima-Media-Dicke. - Langzeit-EKG 12.2011: Unauffälliges 24-h-Langzeit-EKG - Ergometrie 12.2011: Belastungssteigerung auf dem Fahrradergometer in halbliegender Position nach Rampenprotokoll (40 Watt/2 min) bis 208 Watt (107% des Solls). Abbruch wegen peripherer Erschöpfung, keine Angina pectoris, keine ST-Streckensenkung. Herzfrequenz von 82/min auf 186/min, BD von 128/79 mmHg auf 211/109 mmHg. Doppelprodukt 39246. - Kipptischuntersuchung 01.2012: Kein Nachweis einer vasodepressorischen oder kardioinhibitorischen Synkope. Im mit aufgezeichneten Langzeit-EKG keine Arrhythmien oder Bradykardien. - 24h-EKG 07.2017: Keine höhergradige Herzrhythmusstörung oder längere Pausen. Intermittierendes Blockbild bei 2 Schlägen. 4. Posttraumatische Belastungsstörung 5. Depression 6. Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom Eintrittsgrund: Selbstzuweisung bei starken Oberbauchschmerzen. Beurteilung und Verlauf:Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, hyperton, normokard, normoxäm und afebril, wach und ansprechbar GCS 15. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Abdominal geblähtes Abdomen, spärliche Darmgeräusche ubiquitär, Klopfdolenz im Oberbauch, Druckdolenz im Oberbauch bds. mit Punctum maximum mittig, Loslassschmerz ohne Abwehrspannung. Laboranalytisch leicht erhöhte Entzündungsparameter mit Leukozyten 12,95 g/l, leichte Leberwerterhöhung, Paracetamol-Spiegel < 20 mmol/l. Unauffälliger Urinstatus. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Sonographisch keine freie Flüssigkeit abdominal. Nach Einnahme von 6 g Paracetamol am Vorstellungstag und am Vortag und bereits zuvor hochdosierter Einnahme zeigten sich klinisch und im Labor keine Hinweise auf Komplikationen durch die Überdosierung, Paracetamol-Spiegel nicht erhöht. In Rücksprache mit dem Tox-Zentrum nur beobachtendes Vorgehen mit Paracetamol-Karenz für mindestens 24 Stunden und Laborverlaufskontrollen. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Gabe von Esomeprazol 80 mg iv, Analgesie mit Minalgin (Metamizol) fix sowie Oxynorm in Reserve. Im weiteren stationären Verlauf persistierend abdominale Schmerzen VAS 6, der Patient beschrieb zudem ein Globusgefühl, sobald er klare Flüssigkeiten schlucken würde. Eine Gastroskopie am 22.01.2019 musste bei insuffizienter Magenentleerung am 23.01.2019 wiederholt werden, hierbei keine wegweisenden Befunde. Die Resultate der entnommenen Biopsien sind noch ausstehend. Im Verlauf leicht ansteigendes CRP bei sinkenden Leukozyten; die Leberwerte zeigten sich stabil bis sinkend. Eine Abdomensonographie zeigte einen Verdacht auf eine chronische Darmentzündung. Eine Computertomographie des Abdomens zeigte keine Zeichen einer entzündlichen Darmerkrankung, Aortendissektion oder anderen Pathologie. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Gastritis, Obstipation DD psychogene Komponente bei fremdanamnestisch langfristig bestehenden chronischem Schmerzsyndrom. In der Nacht auf den 22.01.2019 kam es zu einer beobachteten Synkope mit anschliessender Bewusstlosigkeit für 1 Minute. Unauffällige Vitalparameter. Aktenanamnestisch seit mehreren Jahren rezidivierende Synkopen, DD schmerzgetriggert vasovagal DD psychogene Komponente. Bisherige Diagnostik seit 2011 (MRT Schädel, EEG, Langzeit-EKG, Kipptischuntersuch und Echokardiographie) zeigte keine wegweisenden Befunde. Ein 24-h-EKG während des aktuellen stationären Aufenthaltes zeigte ebenfalls vorwiegend einen normofrequenten Sinusrhythmus. Ein psychiatrisches Konsil durch Dr. X am 24.01.2019 ergab eine latente Suizidalität mit jedoch grossem Risiko einer akuten Suizidalität bei fehlender Besserung oder Verschlechterung seiner sozialen Situation. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand in seine gewohnten Wohnverhältnisse entlassen werden. Procedere: - Fortsetzung der vorbestehenden ambulanten Behandlungen, ein Termin bei der behandelnden Psychiaterin ist für 28.01.2019 geplant - Eine echokardiographische Verlaufskontrolle ist im ambulanten Setting geplant. Der Patient erhält ein Aufgebot. - Das fäkale Calprotectin wurde am Austrittstag bestimmt. Die Befunde werden Ihnen mitgeteilt. - Fortführung der ambulanten Physiotherapie und orthopädischen Betreuung wie geplant - Der Patient wurde instruiert, dass generell die Höchstmenge an 4000 mg Dafalgan täglich nicht überschritten werden darf. Medikation bei Austritt: Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 1 1 Tabl TRIMIPRAMIN Sandoz Tabl 100 mg 0 0 0 1 Stk TELFAST Tabl 180 mg 1 0 0 0 Stk PAROXETIN Mepha Lactab 20 mg 1 0 0 0 Stk FEXOFENADIN Sandoz Filmtabl 180 mg 1 1 0 0 Stk Bei Bedarf Minalgin; Tabl 500 mg, max. 6/Tag, max. alle 4 Stunden Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Bahnhofplatz 2, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit 4 Stunden unter sehr starken Oberbauchschmerzen zu leiden. Schmerzen im Oberbauch bestünden bereits seit 4 Tagen. Er nehme seit dem 18.01.2019 täglich 4 Tabletten Dafalgan 1 g, am 20.01.2019 und 21.01.2019 jeweils 3x2 g Dafalgan um 09:00, um 13:00 und um 17:30 Uhr eingenommen, da die Schmerzen sehr stark gewesen seien. Seit mehreren Monaten rezidivierende Übelkeit und gelegentliches Erbrechen, aktuell auch Aufstoßen und zweimal galliges Erbrechen. Nie blutiges Erbrechen. Bisher keine epigastrischen Schmerzen oder sonstigen Bauchschmerzen. Keine Diarrhoe, häufige Obstipationsneigung, aktuell aber normalen Stuhlgang gehabt. Keine Meläna, kein Blut ab Ano. Keine Dysurie, keine Hämaturie. Chronische Nacken-, Kopf- und Rückenschmerzen, alle 2 Monate Cortison-Injektionen (Dr. X, Stadt S). Rezidivierende Dyspnoe-Attacken, Hausarzt habe Temesta in Reserve empfohlen, dieses helfe jeweils. In psychiatrischer Behandlung bei Dr. X, Stadt S: Schlafstörung mit schlechten Träumen, posttraumatische Belastungsstörung, Angstsymptomatik und Depressionen, schwierige psychosoziale Belastungssituation. Stammt aus Pakistan, 2 Semester Mathematik studiert an UZH, nun aber seit 1 Jahr ohne "Ausweis"/Aufenthaltsstatus. War kürzlich in einer Rehabilitation in Stadt S. Wiederholte generalisierte Urticaria bei Kälte. Kein Nikotin, kein Alkohol, kein Cannabis, keine sonstigen Drogen. Persönliche Anamnese Keine OP Allergien unklar (rezidivierend Urtikaria bei Kälte) Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Mathematik-Student, aktuell nicht arbeitstätig, Wohnsituation: Sozialwohnung, Zivilstand: verwitwet, weiteren Themen: posttraumatische Belastungsstörung, Angstsymptomatik und Depressionen, schwierige psychosoziale Belastungssituation. Stammt aus Pakistan, 2 Semester Mathematik studiert an UZH, nun aber seit 1 Jahr ohne "Ausweis"/Aufenthaltsstatus. Medikamentena nmnese Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 1 1 Tabl TRIMIPRAMIN Sandoz Tabl 100 mg 0 0 0 1 Stk TELFAST Tabl 180 mg 1 0 0 0 Stk PAROXETIN Mepha Lactab 20 mg 1 0 0 0 Stk FEXOFENADIN Sandoz Filmtabl 180 mg 1 1 0 0 Stk Status 39-jähriger Patient. Reduzierter AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 82 kg, Grösse 165 cm, BMI 30,1 kg/m². BD 153/91 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36,2 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert, ängstlich, unruhig. Kein Meningismus, Nackenschmerzen chronisch, DD paravertebral li>re. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, vereinzelte urticarielle Exantheme. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen gebläht, spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz im Oberbauch, deutliche Druckdolenz im Oberbauch bds, pm mittig, Loslassschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 21.01.2019: ncSR, HF 78/min, Indifferenztyp, PQ 166 ms, QRS 104 ms, QTc 404 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V4, S-Persistenz bis V6. Überhöhter ST-Abgang V2-4. 24-h-Langzeit-EKG vom 24.01.2019 Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 24 h 00 min, wobei 99.192 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 48/min bis 116/min, mittlere Frequenz 69/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 2 supraventrikuläre Extrasystolen registriert. Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern.Im Patientenprotokoll beschriebene Schmerzen oben Herz konnten nicht mit einer EKG-Veränderung korreliert werden. Beurteilung: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen, kein Vorhofflimmern. Abdomen-Sonographie vom 24.01.2019 Befund: Leber: Leberoberfläche glatt, normale Kontur, homogenes, gering echoreicheres Echogrundmuster, eine echoreiche, rundliche, maximal 6 mm grosse, scharf abgrenzbare Läsion im rechten Leberlappen. Gallenblase/-wege: Intra- und extrahepatische Gallenwege nicht erweitert. Die Gallenblase ist zartwandig und konkrementfrei. Nieren: Beide Nieren liegen orthotop, sind normal gross und unauffällig strukturiert, keine Hinweise für einen Harnaufstau. Milz: Milz mit 96 mm nicht vergrössert, soweit einsehbar unauffälliges Parenchymmuster. Aorta: Nicht signifikant erweitert, im suprarenalen Anteil deutliche Druckdolenz. Im rechten und linken Unterbauch Nachweis einer wandverdickten Darmschlinge mit geringer Hyperperfusion (5-7 mm). Keine freie Flüssigkeit. Beurteilung: Kleines Leberhämangiom. Darmwandverdickung im Unterbauch bds. CT Abdomen mit Angio aller Gefässe vom 25.01.2019 Befund: Regelrechte Darstellung der miterfassten Lungenabschnitte. Leberparenchym homogen, keine fokalen Läsionen. Pfortader und Lebervenen offen. Schlanke intra- und extrahepatische Gallenwege. Gallenblase zartwandig, keine Konkremente. Milz normal gross, homogenes Parenchym. Regelrechte Darstellung des Pankreas. Schlanke Nebennieren beidseits. Nieren symmetrisch kontrastiert. Nierenbeckenkelchsystem und Ureteren nicht weiter. Harnblase gut gefüllt, keine Wandirregularitäten. Regelrechte Darstellung der abdominalen Gefäße. Kein Hinweis auf Aortendissektion. Keine Flüssigkeit intraabdominal. Soweit beurteilbar regelrechte Darstellung des Gastrointestinaltraktes. Reizlose Appendix. Prostata regelrecht. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten intraabdominal. Regelrechte Darstellung der ossären Strukturen. Diskusbulging LWK 5/SWK 1. Beurteilung: Aktuell kein Hinweis auf eine Darmwandverdickung. Keine Aortendissektion. Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 30.01.2019 Fallnummer: 780223 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 31.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Subakuter ischämischer cerebrovaskulärer Hirninfarkt cerebellär links, ED am 22.01.2019 - am ehesten thromboembolisch - Klinik: Dreh- und Schwankschwindel seit 22.01.2019, linksseitige Nacken- und Kopfschmerzen seit 03.01.2019 - Schädel-CT ohne Ischämie oder Blutung, 22.01.2019 - Schädel-MRI mit subakuter Ischämie cerebellär links im Pica Territorium, 22.01.2019 - neurovaskulärer Ultraschall mit hochgradiger kurzstreckiger intrakranieller Vertebralisstenose im proximalen bis mittleren V4-Segment links kurz vor dem PICA-Abgang unklarer Herkunft, DD postembolisch; keine Hinweise für eine Dissektion, 28.01.2019 - 48-h-EKG ohne Hinweise auf Vorhofflimmern oder sonstigen relevanten Rhythmusstörungen, 25./26.01.2019 - echokardiographisch (TTE) keine Hinweise auf offenes Foramen ovale (kein Übertritt von bubbles auf Vorhofsebene), 23.01.2019 2. Arterielle Hypertonie - Langzeit-Blutdruck-Messung mit generell hypertensiven Blutdruckwerten, 25. und 29.01.2019 - echokardiographisch normal grosser, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler systolischer und diastolischer Funktion (LVEF biplan = 67 %), keine regionale Wandbewegungsstörung, 23.01.2019 3. Adipositas Grad I Eintrittsgrund: Schwindel. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung der 43-jährigen Patientin erfolgte am 22.01.2019 bei seit einigen Stunden bestehendem Drehschwindel sowie seit knapp 3 Wochen bestehenden linksseitigen nuchalen und occipitalen Schmerzen. Es präsentierte sich uns bei Eintritt eine hypertensive, normokarde und afebrile Patientin in schmerzbedingt reduziertem Allgemeinzustand. Bei Eintritt war die Patientin wach und orientiert mit einem GCS von 15. Im neurologischen Untersuch waren keine fokal-neurologischen Defizite festzustellen, jedoch eine ausgeprägte Stand- und Gangunsicherheit mit ungerichteter Fallneigung. Nachdem in einer CT-Untersuchung des Schädels keine Hinweise auf eine Blutung oder Ischämie gefunden werden konnten, zeigte sich im Schädel-MRI als Ursache der Beschwerden ein subakuter Kleinhirninfarkt links. Fr. Y wurde initial zur Überwachung auf die Intensivstation aufgenommen und nach komplikationslosem Verlauf ohne neuaufgetretenen subjektiven und objektiven Beschwerden auf die Normalstation zur weiteren Diagnostik und Therapie verlegt. Eine Sekundärprophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d und Atorvastatin 40 mg/d wurde begonnen. Laborchemisch zeigte sich eine Dyslipidämie, das HbA1C war normwertig, so dass insgesamt an kardiovaskulären Risikofaktoren eine arterielle Hypertonie, eine Dyslipidämie sowie eine Adipositas bestanden. Eine TTE zeigte keinen Hinweis auf ein offenes Foramen ovale bei normaler links- wie auch rechtsventrikulärer Funktion und Grösse des Herzens. Somit ergaben sich keine Hinweise auf eine koronare oder hypertensive Herzerkrankung. Im neurovaskulären Ultraschall konnte eine hochgradige kurzstreckige intrakranielle Vertebralisstenose im proximalen bis mittleren V4-Segment links kurz vor dem PICA-Abgang unklarer Herkunft, DD postembolisch, gefunden werden. Anhaltspunkte für eine Dissektion hatten wir nicht. Therapeutisch begannen wir zusätzlich mit Clopidogrel nach einer loading Dose von 4x75 mg am 28.01.19 und erhöhten das Atorvastatin auf 80 mg/Tag. Bei persistierenden Kopfschmerzen und Schwindel wurde am 20.01.2019 eine neuerliche CT-Untersuchung des Schädels durchgeführt, das keine neuen Befunde erbrachte. In einem Holter-EKG zeigten sich keine Auffälligkeiten, insbesondere keine Phasen von Vorhofflimmern während der 48-stündigen Aufzeichnung. Da in einer Langzeit-Blutdruckmessung konstant hypertone Blutdruckwerte über den Tag gemessen werden konnten, begannen wir am Austrittstag mit einer antihypertensiven Therapie mit Co-Candesartan. Wir konnten die Patientin am 31.01.2019 in gebessertem Allgemeinzustand in die Rehabilitationsklinik nach Stadt S entlassen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Co-Candesartan 8/12.5 mg 1/2 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Procedere: - weiterer Ausbau der antihypertensiven Therapie falls weiterhin hypertone Blutdruckwerte vorhanden sind. Ziel-BD-Werte wenn möglich < 130 mmHg systolisch - neurologische Kontrolle in 4-6 Wochen und 3 Monaten in der Sprechstunde bei Dr. X, FMH Neurologie im Hause. Die Patientin erhält dafür ein Aufgebot - Wir empfehlen die Fortführung der Sekundärprophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d, Clopidogrel 75 mg/d und Atorvastatin 80 mg/d sowie die konsequente Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Arbeitsunfähigkeit: 100 % vom 22.01.2019 bis 31.01.2019 Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Kopie: - Ärztliche Leitung, Rehabilitation Klinik Valens - Dr. X, FMH Neurologie im Hause Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, um 04:00 Uhr aufgewacht zu sein und liegend im Bett massivsten Dreh-Schwindel verspürt zu haben, Richtung unklar. Derart starker Schwindel, dass sie kaum zur Toilette gehen konnte. Wollte Natel bedienen um Hilfe anzufordern, dies nur mit großen Schwierigkeiten möglich, da ausgeprägtes Unwohlsein und Übelkeit. Mehrmaliges Würgen/Erbrechen. Zuvor am 21.01. um 20:30 Uhr zu Bett gegangen, Müdigkeit, aber kein Schwindel oder sonstige neurologische Auffälligkeiten. Nie Doppelbilder, während Nf-Aufenthalt einmalig für einige Minuten leicht verschwommene Sicht Auge links, zuvor keine Sehstörungen bemerkt. Seit dem 3.1.19 bestünden linksseitige Schulter- und Nackenschmerzen, welche durch Kopfdrehung nach rechts schlimmer werden. Seither zusätzlich dumpfe Kopfschmerzen hauptsächlich linksseitig von okzipital nach fronto-temporal ziehen, teilweise auch Schmerzen im Gesicht, eher linksseitig. Die Kopfschmerzen hätten kaum auf Analgetika (Ibuprofen) angesprochen. Heute seit Beginn des Schwindels zunehmendes dumpfes Schmerzgefühl im Kopf. Auch früher gelegentlich Kopfschmerzen, vom Charakter her aber anders und schwächer als aktuell Symptomatik. Dumpfes Druckgefühl im linken Ohr, kein Tinnitus, keine Hörstörung. Bei Kauen teilweise Kieferschmerzen bds., endständige Mundöffnung sei schmerzhaft. Kein Fieber, kein Gewichtsverlust. Keine sonstigen muskuloskelettalen Schmerzen außer gelegentliches Ziehen in beiden Oberarmen. AZ in letzten Wochen gut, außer störenden Nackenschmerzen, vor 3 Tagen Skifahren, da kein Trauma, kein Sturz, kein Kopfanprall. Keine kürzlichen Infekte. St. n. Appendizitis perforata, keine bekannten Vorerkrankungen, keine Dauermedikation. Von Hausarzt am 3.1.19 verschriebenes Ibuprofen regelmäßig genommen ohne wesentliche Beschwerdebesserung, PPI bei Ibuprofen, Sirdalud 4 mg zur Nacht gelegentlich genommen. Persönliche Anamnese Appendizitis perforata 2015. Allergien keine Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Sekretärin, Wohnsituation: alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Kollegin, Zivilstand: ledig Medikamentenanamnese Sirdalud; Tabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) abends bei Nackenschmerzen seit 3.1.19 PANTOPRAZOL Spirig HC Filmtabl 20 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) bei Ibuprofen Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Nackenschmerzen seit 3.1.19 Status Die 43-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 90 kg, Größe 170 cm, BMI 31.1 kg/m². BD 159/99 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 34.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Verlangsamte Interaktion. Kein Meningismus, Nackenschmerzen bei Seitneigung nach rechts, leichtgradig eingeschränkt. Keine Druckdolenz paravertebral oder im Bereich der Schulter. Pupillen isokor und mittelweit, direkte und indirekte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, fingerperimetrisch kein Blickfeldausfall, kein Nystagmus, keine vertikale Diplopie, Kopfimpulstest ohne Catch-up Sakkade. Negative Provokationsmanöver bzgl. BPLS. Keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Knie-Hacke normal, Babinski bds. negativ. Stand unsicher ohne gerichtete Fallneigung, Gang stark schwankend, kleinschrittig. Romberg nicht möglich. Leichte fragliche Druckdolenz über A. temporalis links, keine Druckdolenz über Nervenaustrittspunkten. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Abdomen indolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 22.01.2019: ncSR, HF 63/min, Indifferenztyp, PQ 183 ms, QRS 98 ms, QTc 436 ms. R/S-Umschlag in V2/3, keine ST-Streckenveränderungen, diskordant negatives T-Negativierung in III, keine ES. Schädel-CT vom 22.01.2019: Altersentsprechender Normalbefund. Keine intrakranielle Blutung. Keine demarkierte Ischämie. Kein Gefäßverschluss der hirnversorgenden Arterien. Keine Thrombose der duralen Sinus Schädel-MRI vom 22.01.2019: Subakute Ischämien zerebellär links im Pica-Territorium. Die linke Arteria vertebralis im V3-Segment irreguläre und nach Abgang der Pica im V4-Segment kaliberschwach. Kein eindeutiges abgrenzbares Wandhämatom, eine diskrete Dissektion ist dennoch möglich. CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefäße vom 29.01.2019 Zum Vergleich aktuell keine Voruntersuchung vorliegend. Keine intrakraniellen Blutungen, akuten Infarktzeichen, Sinus-Thrombosen oder Raumforderungen. Leichte Kaliberirregularitäten des M1-Segments der A. cerebri media links (und weniger auch rechts), schlanke A. basillaris und Kalibersprung des V4-Segments der linken A. vertebralis am PICA-Abgang. Keine eindeutigen höhergradigen Stenosierungen und keine Gefäßabbrüche der hirnversorgenden Arterien. TTE vom 23.01.2019 Normalgroßer, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler systolischer und diastolischer Funktion (LVEF biplan = 67%), keine regionale Wandbewegungsstörung. Normal große Vorhöfe. Kein PFO, bei fehlendem Übertritt nach Valsalva von "bubbles" auf Vorhofsebene. Normal dimensionierte Aorta bis zur Iliacal bifurkation. Normale Abgänge der Koronararterien. Allseits unauffällige Klappenverhältnisse mit normaler Funktion. Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Keine indirekten Hinweise auf eine pulmonale Drucksteigerung. Druckgradient RV/RA bei minimaler TI nicht bestimmbar. Kein Perikarderguss. V. cava inf. normal groß mit normaler Atemvariabilität. Keine Hinweise auf eine kardiale Emboliequelle. Altersentsprechender dopplerechokardiographischer Normalbefund. Kein PFO. Neurovaskulärer Ultraschall vom 28.01.2019: Hochgradige kurzstreckige intrakranielle Vertebralisstenose im proximalen bis mittleren V4-Segment links kurz vor dem PICA-Abgang unklarer Herkunft, DD postembolisch. Keine Hinweise für eine Dissektion. Ansonsten normale extra- als auch transkraniell neurovaskuläre Duplexexploration 48-h-Langzeit-EKG vom 25.-26.01.2019 Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 48 h 00 min, wobei 189101 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 46/min bis 100/min, mittlere Frequenz 66/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 9 isolierte ventrikuläre Extrasystolen in 3 Morphologien und 3 supraventrikuläre Extrasystolen registriert. Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Die im Patientenprotokoll gemachten Angaben Ziehen im Arm, linke Gesichtshälfte, Druck in linker Augenhöhle korrelierten im EKG jeweils mit einem Sinusrhythmus und Frequenzen von 55 bis 75/min. Beurteilung: Normofrequenter Sinusrhythmus mit seltenen ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen. Unauffälliges Langzeit-EKG. Dr. X Stadt S Klinik K Berichtsdatum: Fallnummer: 25.01.2019 780225 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 25.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Erneute Episode eines Morbus Menière, ED 04/2018 - Drehschwindel mit Erbrechen und Hörverlust - Lagerungsmanöver für laterale und hintere Bogengänge negativ 2. Chronische rezidivierende Kopfschmerzen - am ehesten Spannungskopfschmerzen - CT HWS mit Uncovertebralarthrose und geringen ossären Einengungen der Foramina intervertebralia auf Höhe HWK 5-6 beidseits, 24.01.2019 3. Non-Hodgkin Lymphom Stadium IV A (Befall Leber), ED 1995 - St.n. 6 Zyklen CHOP, seither rezidivfrei 4. St.n. Helicobacter pylori assoziierter Gastritis 5. Adipositas Grad 1 (BMI 32 kg/m²) 6. Depression - St.n. Hospitalisation in psychiatrischer Klinik K 2012 7. Chronische Rücken- und Nackenschmerzen - St.n. HWS Kontusion, konsekutiv Individualisierung mit Rückenschmerzen 2007 8. Menometrorrhagie 9. Posttraumatische Belastungsstörung 10. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Schwindel seit einer Woche Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Selbstzuweisung der 57-jährigen Patientin erfolgte am 22.01.2019 wegen eines erneut aufgetretenen Drehschwindels mit rezidivierendem Erbrechen seit einer Woche bei bekanntem Morbus Menière. Sie berichtete zudem über eine zunehmende Hörminderung und ein beidseitiges Rauschen. Es präsentierte sich uns eine hämodynamisch stabile, normoxäme und afebrile Patientin mit einem GCS von 15. In der klinischen Untersuchung fiel bei der Lagerungsprobe nach rechts ein Nystagmus nach rechts auf. Im Eintrittslabor war ein minim erhöhter Hämoglobinwert auffallend, den wir am ehesten im Rahmen einer Dehydrierung interpretiert haben, die Entzündungsparameter wie auch die übrigen Eintrittslaborwerte lagen im Normbereich. Das EKG zeigte einen normokarden Sinusrhythmus mit einem Linkstyp ohne sonstige pathologische Auffälligkeiten. Wir therapierten symptomatisch mit Gabe von Minalgin, Motilium und NaCl. Hierunter verbesserten sich die Beschwerden, v.a. der Schwindel. Wir interpretieren die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer erneuten Verschlechterung des Morbus Menière. Stationär wurde die symptomatische Therapie fortgeführt. Zum Ausschluss eines benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels erfolgte mehrmalig ein Lagerungsmanöver, welches jedoch unauffällig ausfiel. Nach Rücksprache mit Dr. X, die betreuende HNO-Ärztin der Patientin, wurde bei Verdacht auf eine erneute Episode eines Morbus Menière die bereits vorbestehende Therapie mit Betahistin gesteigert und ein Kontroll-Termin bei ihr für den 28.01.2019 um 09:15 angesetzt. Bei Kopfschmerzen und Verspannungen im Nackenbereich wurde zudem bei Verdacht auf ein HWS-Syndrom ein CT vom HWS durchgeführt. Hier zeigte sich bis auf geringe ossäre Einengungen im Bereich der Foramina intervertebralia auf Höhe HWK 5-6 bds. ein insgesamt unauffälliger Befund. Bei gebesserter Schwindel- und Übelkeitsymptomatik konnten wir die Patientin am 25.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Betahistin; Mepha Tabl 24 mg 2 2 2 0 Tabl (Reevaluation durch Dr. X) Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl (Verlauf reduzieren) Perindopril Mepha N Lactab 5 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Maltofer; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Procedere: - Ambulante Vorstellung bei Dr. X zur HNO-ärztlichen Kontrolle am 28.01.2019 um 09:15 Uhr, dann evtl. weiterführende bildgebende Untersuchung bezüglich Morbus Menière - Bei zunehmender Beschwerdesymptomatik Vorstellung beim Hausarzt oder bei uns Berichtsdatum: 29.01.2019 780266 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 29.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Symptomatischer Harnweginfekt - Urinkultur 09.01.: Pseudomonas aeruginosa - Cefepim 3x2 g 22.01. - 25.01.2019 2. schwere Obstipation mit Bauchschmerzen unter - hochdosierter Schmerztherapie mit Opioiden und trotz - intensiver Laxantientherapie 3. St.n. Splenektomie 1997 - aktenanamnestisch 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - bei Eintritt: Kreatinin 157 umol/l, GFR 26 ml/min/1.7 m² - St.n. Nephrektomie bei Nierenzellkarzinom 1994 5. Diabetes mellitus Typ 2 - unter OAD 6. Valvuläre und hypertensive Herzkrankheit NYHA III-IV - St.n. kardialer Dekompensation NYHA III mit normokardem Vorhofflattern 01.2018 - St.n. kardialer Dekompensation NYHA IV Typ 2 Infarkt am 09.07.2017 - primär erfolgreiche Elektrokonversion am 13.10.2017 - St.n. Elektrokardioversion am 09.07.17, 21.07.2017 mit jeweils Frührezidiv - Cordarone Aufsättigung 10 Gramm bis 16.07.2017, aktuell Erhaltungstherapie - CHA2DS2-VASc-Score: 7 Punkte, HAS-BLED Score: 2 Punkte - Antikoagulation mit Lixiana® - Koronarangiografie 08/17: - geringe Koronarsklerose ohne relevante Stenosen. Rechtsherzkatheter: schwere PAHT, SPAP 91, mPAP 53, PVR 792, HZV 4 l/Min, CI 1.9 L/min - Mitralklappeninsuffizienz Grad 1. Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad 1 bis 2. - cvRF: arteriell Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas Grad II 7. St.n. Dünndarmileus bei narbiger Striktur im proximalen Jejunum bei St.n. offener Hemikolektomie und Splenektomie 1997 Therapie: - 26.06.2017: Explorative Laparotomie, Adhäsiolyse Dünndarm, Strikturoplastik Jejunum, offene TAPP der Leistenhernie links mittels 15 x 15 cm TiMesh, fecit Dr. X und Dr. Y 8. Kolondivertikulose - St.n. anämisierender Divertikelblutung 2010 - St.n. Hemikolektomie links und Splenektomie bei Sigmadivertikulitis 1997 - St.n. Abtragung eines tubulovillösen Adenoms im Rektum 2010 9. Normochrome, normozytäre Anämie 10. Cor pulmonale - mit v.a. präkapillärer Komponente bei möglicher CTEPH - CT-Thorax vom 18.02.2016: Ausschluss Lungenembolie. - Bronchoskopie 26.01.2016: Hochgradige, chronische und akute Bronchitis mit instabiler Pars membranacea. (Dr. X) - Lufu 08.01.2016: Mittelgradige obstruktive Ventilationsstörung mit geringer Lungenüberblähung. Schwerste periphere Flusslimitation. Mässig gesteigerter Atemwegswiderstand. (Dr. X) - Heimsauerstofftherapie seit ca. 01.2016, 3 Liter Sauerstoff 11. Fibromyalgie - rezidivierende Schmerzexazerbationen 12. Chronisch thorako-lumbovertebrales Schmerzsyndrom - St.n. Facetteninfiltration L4/5 und L5/S1 2005 - Schwere degenerative Veränderung mit Skoliose und multisegmentaler Osteochondrose 13. Polyarthrose - rez. Hüftluxationen - St.n. Hüft-TP rechts 09/2008 - St.n. Knie-TP rechts 2002 und Sprunggelenkendoprothese links 2004 14. St.n. parazentraler Lungenembolie 02/2009 15. Invasiv duktales Mamma-Ca links DCIS (pT1c N1a G3) - St.n. Ablatio mammae und axilläre Lympfknotendissektion links 2006 - Adjuvante Radio-Chemotherapie 2006-2007 - St.n. antihormoneller Therapie mit Arimedex 16. Symptomatische Hämorrhoiden Grad II - St.n. HAL und RAR, Hämorrhoidektomie bei 11 Uhr SSL (17.02.2016 fecit Dr. X) Eintrittsgrund: Harnwegsinfekt mit Pseudomonas aeruginosa (ciproxinresistent) Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird durch Sie elektiv zugewiesen bei neuerlichem symptomatischem Harnwegsinfekt mit Pseudomonas aeruginosa (Urinkultur vom 09.01.2019 bei Ihnen) zur intravenösen antibakteriellen Therapie bei fehlenden oralen Optionen. Bei Aufnahme präsentierte sich die Patientin kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich ein suprapubischer Druckschmerz, Nierenlogen waren klopfindolent. Im Labor fand sich ein leicht erhöhtes CRP, die Nierenfunktion war vorbestehend eingeschränkt. Unter Berücksichtigung der Urinkultur/Antibiogramm vom 09.01.2019 wurde eine antibakterielle Therapie mit Cefepime i.v. über insgesamt 5 Tage etabliert. Darunter kam es zur Besserung der dysurischen Beschwerden. Zusätzlich litt die Patientin unter Bauchschmerzen, die trotz intensiver Laxantientherapie durch eine Obstipation verursacht wurden. Mit Einläufen und zusätzlich Macrogol oral ließ sich dieses Problem beheben. Zur Therapiekontrolle wurde nach antibakterieller Behandlung eine Urinprobe abgenommen, wobei sich mikroskopisch ein unauffälliger Urinstatus ohne Leukozyten/Bakteriurie darstellte. Fr. Y konnte am 29.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Allenfalls braucht es zur aktuellen laxativen Therapie intermittierend zusätzlich Macrogol. Medikation bei Austritt: Lixiana; Filmtabl 30 mg 1 0 0 0 mg Edoxaba Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Torasemid; Tabl 200 mg 1/4 1/4 0 0 Tabl Trajenta; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Linagli Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1/2 0 0 0 ml Calcimagon; D3 Kautabl Zitron 1 0 0 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 0 0 Btl Ferrum; Hausmann Kaps 100 mg 0 0 1 0 Kps Transipeg forte; Plv Btl 1 0 1 0 g Macrogol LACRINORM Augengel 1 1 1 1 Stk Femannose; Plv Btl 0 0 1 0 g Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 20/10 mg 2 0 2 0 Tabl Lyrica; Kaps 75 mg 2 0 2 0 Tabl Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Atrovent; Inhal Lös 250 mcg/2 ml 1 0 0 0 Amp Serevent; Diskus Inh Plv 50 mcg 1 0 1 0 Dos Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Zunge trocken. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, rechtsseitig harte, druckschmerzhafte Verhärtung im Bereich der Glandula parotidea. Enoral unauffälliger Ausführungsgang. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen dezent gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, peripher dezente Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Druckschmerzhaftigkeit im Blasenbereich, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule leicht klopfdolent. Labor: siehe Beilageblatt Fr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 25.01.2019 Fallnummer: 780271 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 25.01.2019 Diagnosen: 1. Kardiogener Schock bei Perikardtamponade - Perikard-Drainage 22.01.2019 - 24.01.2019 - Ätiologie: a.e. UAW der Immuntherapie mit Tecentriq (Autoimmunreaktion) - Unter Prednison 70 mg seit 22.01.2019 2. Paroxysmales tachykardes Vorhofflimmern ED 01/2019 - Ätiologie: a.e. sekundär bei Perikardtamponade - CHA2DS2-VASc-Score: 1 Punkt, aktuell keine OAK - Bei Austritt normokarder Sinusrhythmus 3. Wenig differenziertes Adenocarzinom der Lunge Stad. IV, cT2 cN2 M1 ossär - ossäre Metastasierung C6, TH3 - 01.02.2018: dorsale offene Biopsie C6 von rechts, Dekompression C5/6 rechts - Pathologie M2018.27, Patho Enge - EGFR: keine Mutation/Deletion/Insertion in den Exonen 18, 19, 21, 20 - ALK-1 (Klon D5F3)-Immunhistochemie: negativ - PD-L1 (SSP263, Ventana Roche): positiv in den Tumorzellen (30%) und Immunzellen (10%) - 22.02.-09.03.2018: palliative Strahlentherapie mit Ziel der Analgesie und lokalen Kontrolle der ossären Metastase C6 und TH3, jeweils mit 12x3 Gy, Gesamt 36 Gy - 02/2018- 04/2018: 4 Zyklen Cisplatin/Pemetrexed, aktuell Re-Staging mittels PET-CT stable disease - Aktuell: - unter Tecentriq bei Progression unter Pemetrexed- Erhaltung mit histologisch nachgewiesener kutaner Metastatsierung - CT Hals/Thorax/Abdomen vom 23.01.2019: Verglichen Voruntersuchung 30.11.2018: Allenfalls gering grössenregrediente spikulierte Raumforderung im rechten apikalen Oberlappen bei bekanntem Adenocarzinom. Kein Anhalt für neue Lymphknoten- oder Fernmetastasen. Eintrittsgrund: Dyspnoe, Tachykardie, Schwäche Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Vorstellung mit dem Rettungsdienst erfolgte bei Dyspnoe, Körperschwäche und thorakalen Druck seit zwei Tagen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hypoton, tachykard, normoxäm, afebril, allseits orientiert. Im EKG zeigte sich ein neu aufgetretenes tachykardes Vorhofflimmern. Als Ursache fand sich echokardiographisch eine Perikardtamponade. Bei initial hämodynamisch instabiler Situation wurde die Patientin auf die Intensivpflegestation aufgenommen. Es erfolgte eine Punktion des Perikardergusses am 23.01.2019. Darunter kurzzeitig Spontankonversion in einen normokarden Sinusrhythmus, im Verlauf jedoch wieder Umspringen in eine Vorhofflimmern mit einer Frequenz von 100/min, weshalb eine rhythmusstabilisierende Behandlung mit Amiodaron begonnen wurde. Als Ursache des Perikardergusses wird am ehesten eine Autoimmunreaktion im Rahmen der Immuntherapie bei Adenocarzinom vermutet. Hierfür spricht ebenfalls im CT Hals/Thorax/Abdomen festgestellter leichter Aszites und Pleuraerguss als Zeichen einer generalisierten Serositis. Computertomographisch wie auch zytologisch ergaben sich keine Hinweise auf einen Tumorprogress/malignen Perikarderguss. Eine Immunsuppressive Therapie mit Prednison 70 mg wurde etabliert. Die Patientin konnte im Verlauf am 24.01.2019 kreislaufstabil auf die Normalstation verlegt werden. In der echokardiographischen Nachkontrolle am 25.01.2019 zeigte sich bei Austritt noch ein Perikarderguss von max. 1.6 cm Breite. Bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 Punkt und wahrscheinlich sekundärem Vorhofflimmern wurde auf eine Antikoagulation verzichtet. Bei Austritt wurde ein normokarder Sinusrhythmus dokumentiert. Ad Adenocarzinom: Computertomographisch stellten sich im Vergleich zum CT-Vorbefund vom 30.11.2018 neue Lymphknoten- oder Fernmetastasen dar. Hinsichtlich des Adenocarzinom der Lunge zeigte sich eine gering grössenregrediente spikulierte Raumforderung im rechten apikalen Oberlappen. Procedere: - Cordarone vorerst fortführen, bei Rückbildung des Perikardergusses kann Medikation versuchsweise gestoppt werden. - Nachkontrolle des Perikarderguss am 30.01.2019 um 09:45 bei Dr. X. - Zeitnahe onkologische Verlaufskontrolle bei Dr. X. - Prednison für 1 Monat 70 mg täglich, in Rücksprache mit behandelnden Onkologen danach langsames ausschleichen. Medikation bei Austritt: Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Crestor; Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 mg Rosuvas Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Fr. Y Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Leitende Ärztin Innere Medizin Kopie: an Patientin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Patientin berichtet von Körperschwäche, Unwohlsein und Atemnot seit zwei Tagen (Sonntag 20.01.2019), wobei sie nur kürzere Distansen gehen konnte bevor sie Pausen machen musste. Den Tag bevor war sie in Skiferien und konnte ohne Problem in den Bergen Ski fahren. Die zwei folgenden Tage wurde die Atemnot immer wieder schlimmer und heute konnte sie nur mit Unterstützung von ihrem Mann aufs WC gehen. Sie spürt einen thorakalen Druck und erhöhte Atemnot im Sitzen und bei Bewegung. In der heutigen Nacht spürte sie Schmerzen im lumbalen Rücken, sie nennt es "Nierenschmerzen". Keine bekannte Herzerkrankung oder stattgefundene kardiologische Abklärung. Ist unter Immuntherapie im Onkozentrum, Stadt S, bei Dr. X bei Lungen-CA (ED 02/2018). Allergien Pflasterklebern, sonst keine bekannt Medikamentena na mnese Crestor; Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 mg Rosuvas Status 58-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 80/44 mmHg, HF 190-200/min, AF 27/min, SO2 mit 2 L O2 90%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Reine arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung leicht reduziert bei kalten Füßen und Händen, keine peripheren Ödeme. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 22.01.2019: Vorhofflimmern, HF 180-200/min, Indifferenztyp. QRS 76 ms, QTc 333 ms. Hr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer:08.02.2019 780310 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 08.02.2019 (Exitus letalis) Sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der am 08.02.2019 um 02:13 Uhr verstorben ist. Diagnosen: 1. Exitus letalis am 08.02.2019 bei progredienter schwerer Herzinsuffizienz bei koronarer Zweigefässerkrankung - biventrikuläre rechtsführende kardiale Dekompensation NYHA IV mit Leber- und Niereninsuffizienz - Levosimendan-Therapie kumulativ 9 mg am 29.01. - 30.01.2019 ohne Besserung der kardialen Situation - St.n. Levosimendan-Therapie 22.11. - 23.11.2018 mit guter kardialer Besserung - St.n. kardiogener Schock mit schwer eingeschränkter LVEF (HFrEF) bei ischämischer Kardiomyopathie infolge koronarer Zweigefässerkrankung, ED 06.07.2017 - Koronarangiographie bei subakutem Vorderwand-STEMI am 06.07.2017 - RIVA proximal 100 % verschlossen, Thrombusaspiration, PTCA 1 x DES - RCX distal 20-50 %-ige Stenose - RCA diffus langstreckig bis 50 %-ig stenosiert bei Zeichen eines rekanalisierten Verschlusses - Herz MRI mit dilatiertem linken Ventrikel bei globaler Hypokinesie mit infero-basalem Aneurysma sowie Akinesie der Vorderwand mittkavitär und gesamten Apex (LVEF 13 %), 01.05.2018 - ICD Implantation am 09.05.2018 2. Hochgradiger Vd.a. Sarkoidose mit pulmonaler Beteiligung 3. Pulmonale Hypertonie, am ehesten Klasse 2 - TTE 30.01.2018: aus leicht mit mittelgradiger TI errechneter sPAP um 63 mmHg (inkl. ZVD geschätzt um 8 mmHg), Vorhöfe dilatiert 4. Akute auf chronische Niereninsuffizienz KDIGO II - Ätiologie: am ehesten bei kardialem low-output - bei Eintritt: Kreatinin 225 umol/l, eGFR 24 ml/min/1.73 m² - Kreatinin 109 umol/l, eGFR 57 ml/min/1.73 m², 12/2018 5. Pneumonie - radiologisch Transparenzminderung parahilär und parakardial rechts, 22.01.2019 - Sputum vom 23.01.2019 mit Nachweis von Serratia marcescens - antimikrobielle Therapie: - Co-Amoxicillin seit 18.01.2019 6. Unklare münzgrosse rundliche krustige, zentral nekrotisierend wirkende Hautläsionen - DD: im Rahmen eines Pruritus, DD: Vaskulitis (2 x Vaskulitis-Screening negativ), DD: medikamentös, DD: Sarkoidose 7. Diabetes mellitus Typ 2, ED 1993 - Spätfolgekomplikationen: Makroangiopathie 8. Vitamin B12 Mangel 9. Mundsoor 10. Moderate Hyponatriämie 129 mmol/l am 22.01.2019 Eintrittsgrund: AZ-Verschlechterung, Dyspnoe, Rückenschmerzen Beurteilung und Verlauf: Am 22.01.2019 erfolgte die notfallmässige Zuweisung des 74-jährigen Patienten durch den Hausarzt aufgrund einer Zustandsverschlechterung mit progredienter Atemnot und rezidivierenden Stürzen. Aufgrund eines pulmonalen Infektes wurde der Patient seit dem 18.01.2019 mit Co-Amoxi behandelt. In der klinischen Untersuchung fiel eine deutliche Ruhedyspnoe mit Zeichen der biventrikulär dekompensierten Herzinsuffizienz auf. Aufgrund der mässig erhöhten Entzündungswerte (CRP 50) sowie dem Nachweis eines Infiltrates rechts parahilär im konventionellen Röntgenbild führten wir die antimikrobielle Therapie weiter. Auffallend war eine deutliche Verschlechterung der Nierenfunktion mit einem Kreatininwert von 225 umol/l bei Eintritt, möglicherweise im Rahmen eines kardiorenalen Syndroms bei schwerer Herzinsuffizienz. Aufgrund der hypotonen Blutdruckwerte (systolisch meist unter 100 mmHg) stoppten wir die Therapie mit Aldactone und Entresto, worunter der Blutdruck wieder leicht ansteigend war. Trotz Steigerung der diuretischen Medikation kam es nicht zu einem Gewichtsverlust, die Ruhedyspnoe verschlechterte sich zusehends. Nachdem der Patient im November 2018 von einer Levosimendan-Therapie deutlich profitierte, nahmen wir den Patienten am 29.01.2019 zur erneuten Levosimendan-Gabe auf die Intensiv- und Pflegestation auf. Trotz problemloser Verabreichung von 9 mg Levosimendan war kein subjektivierbares und objektivierbares Ansprechen der positiv inotropen Therapie zu verzeichnen. Im Gegenteil, der Patient verschlechterte sich zusehends, präsentierte sich vermehrt mit einer Cheyne-Stokes-Atmung und deutlicher Sprechdyspnoe. Bei gelegentlichen Atemnotattacken mit Hyperventilation und Entwicklung einer respiratorischen Alkalose wurde eine Therapie mit Oxynorm zur Linderung der Dyspnoe begonnen sowie die Mindestfrequenz des Herzschrittmachers gesteigert. Bei progredienter Symptomatik setzten wir ein Fentanyl-Pflaster ein. Auch mit dem Einsatz eines Lasix-Perfusors mit einer guten Gewichtsabnahme von 6 kg innert 3 Tagen war keine Besserung der respiratorischen Situation zu sehen. Bei infauster Prognose kamen wir am 05.02.2019 mit den Angehörigen des Patienten überein, mit einer palliativen Therapie zu beginnen. So installierten wir einen Morphinperfusor, worunter die Atemnot regredient war. Bei terminalem Zustand des Patienten wurde am 07.02.2019 die ICD-Funktion abgestellt und die Schrittmacher-Funktion auf 50/min reduziert. Der Patient verstarb am 08.02.2019 um 02:13 im Rahmen seiner schweren kardialen Erkrankung. Freundliche Grüsse Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden: Der Patient gibt an, dass er Dyspnoe habe und daher am Freitag zum Hausarzt gegangen sei, der ihm Co-Amoxi verschrieben habe, bei V.a. Pneumonie. Die Dyspnoe habe er auch in Ruhe, er könne höchstens 100 m ohne Pause laufen. Seit zwei Wochen litt er unter einem Reizhusten. In den letzten Tagen kam es zweimal zu Stürzen, seitdem tue ihm der Rücken linksseitig weh und die Hüfte links. Vor einer Woche habe er sich einmalig übergeben müssen. Der Hausarzt schickt ihn nun wegen AZ-Verschlechterung bei Dyspnoe (wahrscheinlich Pneumonie und Herzinsuffizienz) und aktuell Verschlechterung der Niereninsuffizienz (zu viel Torem/AB). Von gestern auf heute habe der Patient 1 kg abgenommen. Der Patient verneint Kopfschmerzen, Schwindel, Fieber, Nachtschweiß, Schnupfen, Thoraxschmerzen, Bauchschmerzen. Stuhlgang habe er zuletzt vorgestern gehabt (bei bekannter Obstipation); keine Miktionsveränderungen; keine Nykturie. Noxen: Alkohol: gelegentlich; Nikotin: rauche seit einem Jahr nicht mehr (davor: 112 py) Allergien: blande Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste Allergien: keine Sozialanamnese: Wohnsituation: lebt im Pflegeheim, Zivilstand: geschieden, Medikamentenanamnese: Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 0 0 1 0 Tabl Torem; Tabl 200 mg 0.5 0 0 0 Tabl Seretide; 250 Dosieraeros 2 0 2 0 Dos Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml - - - - Esomep; MUPS Tabl 40 mg - - - - Entresto; Filmtabl 50 mg 1 0 1 0 mg Sacubit Dulcolax; Bisacodyl Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg CO-AMOXICILLIN Sandoz Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Stk Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 2 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Torasemid; Sandoz eco Tabl 20 mg 1 Stk in Reserve (max. 1 x tgl) - wenn >76 kg Remeron; SolTab Schmelztabl 15 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) - bei Schlaflosigkeit, wenn Redormin nicht wirkt ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 Stk in Reserve (max. 1 x tgl) NOVONORM Tabl 2 mg 1 Stk in Reserve (max. 1 x tgl) - BZ >15 Novalgin; Tropfen 0.5 g/ml 30 gtt in Reserve (max. 4 x tgl) Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 4 x tgl) Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) - bei Übelkeit Morphin HCl; Streuli Lös Fl 20 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 5 x tgl) oral Importal; Lös 10 ml in Reserve (max. 3 x tgl) - bei Obstipation Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 20 gtt in Reserve (max. 1 x tgl) - Schlaflosigkeit Status: 73-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 73,2 kg, Grösse 184 cm. BD 80/58 mmHg, HF 58/min, SO2 99 % unter RL, Temp. 35,0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit bis eng, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, krustenbelegte Ulzerationen durch Pruritus. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum mit p.m. auf Erb-Punkt, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme. Basale leichte feinblasige RGs links > rechts und Reiben. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Hepatomegalie. Nierenlogen links leicht klopfdolent, rechts klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Thorax auf Druck schmerzhaft.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 22.01.2019: Ventrikulärer Schrittmacher, HF 60/min, QRS 224 ms, QTc 534 ms. Röntgen Thorax und Becken a.p. vom 22.01.2019: Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.12.2018: ICD pektoral links mit Spitze der Elektrode in Projektion auf den rechten Ventrikel. Kein Hinweis auf Kabelbruch. Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Regredienter Pleuraerguss rechts mit allenfalls noch geringem Resterguss und angrenzenden Minderbelüftungen. Weiterhin kein Pleuraerguss links. Neu Transparenzminderung parahilär und parakardial rechts mit nur diskretem Korrelat im Seitenbild DD beginnendes Infiltrat. Kein Hinweis auf frische dislozierte Rippenfraktur. Kein Pneumothorax. Becken: Kein Hinweis auf frische traumatische ossäre Läsion. Geringe ausgeprägte Koxarthrose beidseits. Dr. X Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 25.01.2019 780342 Hospitalisation vom 23.01.2019 bis 25.01.2019 Diagnosen: 1. AV-Block Grad III mit rezidivierenden Synkopen - (Medtronic) Zweikammer SM-Implantation am 24.01.2019 - IPS-Aufenthalt vom 24.01. bis 25.01.2019 - Schellong Test vom 24.01.2019: Vasovagaler Reaktionstyp. Liegend nach 2 min: 106/62 mmHg; 67/min; nach 4 min: 110/62 mmHg; 71/min, Aufstehen sofort: 105/69 mmHg, 90/min; stehend nach 2 min: 105/44 mmHg, 42/min - 24h-EKG vom 24.01.2019: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus, intermittierend AV-Block Grad III. 2. Mammakarzinom links ED 2016 - Resektion - unter Tamoxifen - Sonographische Kontrolle alle 3 Monate, zuletzt 12/2018, keine andere Bildgebung 3. St.n. Hodgkin-Lymphom vor ca. 25 Jahren - St.n. Chemotherapie und Ganzkörperbestrahlung Eintrittsgrund: Rezidivierende Bewusstseinsverluste Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich in gutem Allgemeinzustand, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung fanden sich eine Schwierigkeit zur Fixierung bei Blickrichtung nach links sowie ein 2/6-Systolikum mit p.m. über Erb. Im Labor zeigten sich die D-Dimere normwertig. In einem durch Sie bereits vorgängig durchgeführten Routinelabor konnte lediglich ein tiefer Ferritinwert (19 µg/l) festgestellt werden. Die Patientin wurde sofort an eine Holter-Untersuchung angeschlossen. Ein externes MRI vom 21.01.2019 zeigte a.e. unspezifische Marklagerläsionen bds. periventrikulär, ohne Nachweis einer frischen Ischämie oder Raumforderung. Es erfolgte die Anlage eines Holter-EKGs und die stationäre Aufnahme zur weiteren Überwachung und Abklärung. In der Folge berichtete die Patientin wiederholt von nicht beobachteten kurzzeitigen Bewusstseinsverlusten. Da initial die Aetiologie nicht ganz klar war, wurden mehrere Abklärungen gleichzeitig durchgeführt. Im EEG zeigte sich ein normaler Alphagrundrhythmus, kein Verlangsamungsherd und keine Zeichen einer erhöhten Anfallsbereitschaft. Im TTE fand sich eine deutliche Verkalkung des anterioren Mitralklappensegels mit leichter Stenose. Außerdem eine Kalkscholle im LVOT, unklar ob dort intermittierend ggf. als Stenosekomponente in Frage kommend. In der 20 h nach Eintritt ausgewerteten Holter-EKG konnte dann ein intermittierender AV-Block III° mit Pausen von bis zu 10 Sekunden festgestellt werden. Deshalb erfolgte dann notfallmäßig gleichentags (24.01.2019) die Implantation eines Zweikammer-Schrittmachers. Die Patientin wurde anschließend auf die IPS zur Überwachung aufgenommen. Hier zeigte sich die Patientin jeweils unauffällig, sowohl klinisch als auch am Monitor mit einem ventrikulären Schrittmacherrhythmus. Bei röntgenologisch regelrecht liegendem Schrittmacher und gutem Allgemeinzustand konnten wir die Patientin am 25.01. direkt von der IPS nach Hause entlassen. Procedere: - Verbandswechsel und Wundkontrolle in der Sprechstunde von Dr. X am 28.01.2019 um 11.30 Uhr und am 04.02.2019 um 16.30 Uhr - TEE im Verlauf - die Patientin wird hierfür aufgeboten Medikation bei Austritt: Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 2 0 0 0 ml TAMOXIFEN Farmos Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzen Arbeitsunfähigkeit: Zu 100 % bei Krankheit vom 23.01. bis 28.01.2019 Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X Paramed AG, Haldenstrasse 1, 6340 Freienbach HA: Dr. X, Wiesenstrasse 9a, 8807 Freienbach Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie am 16.01 während der Mittagspause beim Gehen kollabiert ist. Kurz vorher habe sie sich benommen gefühlt, kein Dreh- oder Schwankschwindel. Keine andere vegetative Symptomatik, keine Übelkeit, kein Schwarz vor den Augen, keine Myoklonien, keine Sehstörungen, keine Harn- oder Stuhlinkontinenz. Dauer unbekannt, durch einen Unbekannten zurück ins Büro begleitet, vom Weg her kann sie sich an ca. 10 Minuten nicht mehr erinnern. Danach Wohlbefinden bis am 25.01. abends mit gleicher Episode beim Gehen, durch Mann beobachtet, Dauer von ein paar Sekunden, keine retrograde Amnesie mehr. Am 21.01. erneut im Sitzen unbeobachtet kollabiert. Am Vortag keine Bewusstseinsverluste, am Morgen des Vorstellungstages auch Wohlbefinden, im Verlauf aber noch zweimal im Sitzen kollabiert, deshalb kommt die Patientin zum geplanten Eintritt. Dünner Stuhlgang ca. 30 Minuten nach den letzten Bewusstseinsverlusten, keine Bauchkrämpfe vorher. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Schmerzen. Intermittierend Herzrasen seit dem 16.01. und persistierende Kribbelparästhesien in den Händen und Füssen. Kein Fieber, Husten oder anderen Infektzeichen, keine Miktions- oder Stuhlauffälligkeiten. Vor 2 Wochen Langstreckenflug, danach geschwollene Füsse links > rechts. Gelegentlich Schwarz vor den Augen bei schnellem Aufstehen, dabei jedoch ganz unterschiedlich von jetziger Symptomatik. Persönliche Anamnese Hodgkin-Lymphom vor ca. 25 Jahren, St. n. Radio- und Chemotherapie Nimmt verschiedene Zusätze: Acidum Lacticum L+ 20 %, Vit. E Allergien: keine bekannt Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 2 0 0 0 ml TAMOXIFEN Farmos Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk PADMED CIRCOSAN Kaps 2 0 2 0 Stk Status Status bei Eintritt: 55-jährige Patientin. Guter AZ und untergewichtiger EZ. BD 110/65 mmHg seitengleich, HF 80/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 37.4 °C.GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen mydriatisch, isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, kein Nystagmus, keine vertikale Divergenz, Schwierigkeiten zur Fixieren bei Blickrichtung nach links, Gesichtsfeld intakt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV, KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Sensibilität und Kraft intakt. Romberg negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2/6 über Erb, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt MRT Schädel vom 21.01.2019 (extern): a.e. unspezifische Marktlagerläsionen bds. periventrikulär, kein Nachweis einer frischen Ischämie oder Raumforderung EEG vom 24.01.2019 Elektrodenschema: 10/20. Grundrhythmus: 9.5 bis 10/s, stark ausgeprägt, moduliert, symmetrisch, mittel-amplitudig, hintere Hirnabschnitte. Visuelle Blockade: Prompt. Schlaf: Kein Durchlaufen der Schlafstadien NREM 1-4 oder REM. Keine POSTS. Keine Vertexzacken. Keine K-Komplexe. Keine schlafassoziierte Deltaaktivität. Herdbefunde: Vereinzelt Theta-Wellen temporal bds. Rhythmisierung: Keine. Epilepsie-verdächtige Potentiale: Keine. Hyperventilation: Keine neuen Aspekte. Photostimulation: Keine neuen Aspekte. EKG: Normokarder Sinusrhythmus. Videoaufzeichnung: Keine klinischen oder subklinischen Anfallsmuster. Beurteilung: Normaler Alphagrundrhythmus. Transthorakale Echokardiographie vom 24.01.2019 Normal grosser, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler systolischer und altersentsprechender diastolischer Funktion (LVEF biplan = 67%), keine regionale Wandbewegungsstörung. Normal dimensionierte Vorhöfe (LAVI = 23 ml/m²). Allseits normal dimensionierte Aorta bis zur Iliacalbifurkation. Aortenklappe trikuspid, an den freien Rändern leicht verdickt mit normaler Funktion. Mitralklappe mit scholleriger Verkalkung des ant. Mitralklappensegels mit Übergreifen auf die aortomitrale Kontinuität. Keine sichere Einengung des LVOT. Leichte Mitralklappenstenose (dP mean = 4 mmHg, PHT 97 ms, MÖF = 2.3 cm²). Rechter Ventrikel normal gross mit normaler Globalfunktion. Keine pulmonale Drucksteigerung (sPAP 18 mmHg). Leichte hämodynamisch nicht relevante Perikarderguss um die rechten Herzhöhlen nur von apikal darstellbar, von subxyphoidal Normalbefund. Kein Pleuraerguss. V. cava inf. normal gross mit normaler Atemvariabilität. Gefässe Aa. carotis bds. und Aa. vertebralis bds. mit unauffälligen Wänden. Beurteilung: Deutliche Verkalkung des ant. Mitralklappensegels mit leichter Stenose. Kalkscholle im LVOT reichend, unklar ob dort intermittierend ggf. Stenosekomponente. Im Verlauf ggf. TEE. Jedoch nach Holter mit intermittierenden AV-Block III° bis 10 sec. Pausen nun zuerst SM-Implantation. 24-h-Langzeit-EKG vom 24.01.2019 Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 22 h 58 min, wobei 100532 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 48/min bis 126/min, mittlere Frequenz 73/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 47 bimorphe ventrikuläre Extrasystolen registriert. Des Weiteren fanden sich 17 supraventrikuläre Extrasystolen, sowie 7 PSVT (die längste über 43.7 Sekunden). 41 Pausen mit AV-Block Grad III (die längste über 9.7 Sekunden). Keine Phasen von Vorhofflimmern. Die Bewusstlosigkeitsereignisse konnten teilweise mit dem AV-Block Grad III korreliert werden. Röntgen Thorax / Rippen vom 25.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 20.06.2013 aktuelle Aufnahme im Liegen. Neu ICD pektoral links mit Projektion der Elektrodenspitzen auf den rechten Vorhof bzw. den rechten Ventrikel. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Im Liegen keine größeren Ergüsse. Kein umschriebenes Infiltrat. Im Liegen kein AP für Pneumothorax. Fr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 24.01.2019 Fallnummer: 780344 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 24.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Vd.a. punktiformen Hirninfarkt - Klinik: gegen 18:00 Uhr am 18.01.2019 plötzliches Auftreten von verlangsamter Sprache und einer sensorischen Aphasie mit Wortverständnisstörung - ABCD2-Score: 5 Punkte - CT Schädel + Angio 22.01.2019: Kein Anhalt für eine intrakranielle Blutung oder Infarktdemarkierung. Unauffälliger Gefässstatus. - MRT Schädel 23.01.2019: Keine MR-Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Einzelne T2/FLAIR-Hyperintensitäten supratentoriell, DD am ehesten mikroangiopathisch bedingt. Keine frische Ischämie. - Transthorakale und transöphageale Echokardiographie 23.01.2019: Befund mit hypertensiver Herzkrankheit vereinbar. Aortenklappe mit mittelschwerer AI ohne Hinweise auf eine Vegetation. Diesbezüglich jährliche (TTE) Verlaufskontrolle empfohlen. PFO mit interatrialem Septumsaneurysma, bei ROPE-Score von 4 Punkten und Alter >60 j. Thrombozytenantiaggregation empfohlen. - 24-h-Langzeit-EKG vom 24.01.2019: Bradykarder SR ohne höhergradige Rhythmusstörungen - cvRF: art. Hypertonie, Adipositas, kein Diabetes, OSAS, grenzwertige Dyslipidämie, pos. FA, kein Nikotin 2. OSAS 3. Metabolisches Syndrom - Adipositas - art. Hypertonie - Dyslipidämie Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei sprachlicher Verlangsamung und Wortfindungsstörungen am 18.01.2019. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, hyperton, normokard, normoxäm und afebril, wach und ansprechbar, GCS 15. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Laboranalytisch keine erhöhten Entzündungsparameter, grenzwertige Dyslipidämie, HbA1c in der Norm. CT-graphisch kein Hinweis auf eine cerebrale Blutung oder Ischämie, kein Hinweis für eine Gefässstenose. Elektrokardiographisch kein Hinweis für eine kardiale Akutpathologie. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Anamnestisch am Freitagabend 18.01.2019 gegen 18 Uhr nach vier Flaschen Bier, sei durch den Bruder eine verlangsamte Sprache mit Wortfindungsstörungen bemerkt worden. Der Patient selbst oder seine Frau haben davon eigentlich nichts bemerkt. Diese Verlangsamung persistiert seitdem, in Verlauf auch vom Patienten bemerkt. Keine Erinnerungslücken, kein Krampfereignis. Bereits seit Monaten Probleme, Gespräche mit mehreren Personen zu folgen, im Zwiegespräch keine Probleme. Beginn mit ASS 100 mg und Atorvastatin 40 mg. Ein MRT zeigte am ehesten mikroangiopathische Läsionen supratentoriell, kein Hinweis für eine frische Ischämie. Echokardiographisch Befund einer hypertensiven Herzerkrankung, Aortenklappe mit mittelschwerer Aorteninsuffizienz ohne Hinweise auf eine Vegetation, Nachweis eines PFO. Ein Verschluss ist bei fehlendem Infarkt und in Anbetracht des Alters nicht empfohlen. Ein 24-h-EKG zeigte vorwiegend einen bradykarden Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen. Bei Persistenz der Symptomatik interpretierten wir die Beschwerden bei fehlendem bildgebenden Hinweis als möglich im Rahmen eines punktiformen Hirninfarktes. Wir konnten den Patienten in gutem Allgemeinzustand in Begleitung seiner Frau entlassen, die weitere Betreuung wird ambulant stattfinden.Procedere: - Weiterführung Aspirin 100 mg 1-0-0 und Atorvastatin 40 mg 0-0-1 - ein neurovaskulärer Ultraschall ist ambulant geplant, der Patient hat das Aufgebot bekommen - ein 72 h-EKG ist ambulant geplant, der Patient erhält ein Aufgebot - jährlich TTE Verlaufskontrolle der Aorteninsuffizienz empfohlen Medikation bei Austritt: Candesartan Tabl 8 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Anamnese: EA: Dr. med. X, Stadt S HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Am 18.01.2019 gegen 18:00 Uhr bei einem Treffen mit dem Bruder seien plötzlich während des Gespräches eine verlangsamte Sprache und Wortfindungsstörungen aufgetreten, diese beschreibt er als Unfähigkeit, den Inhalt der Worte seines Bruders zu verstehen, einhergehend mit einer Schwierigkeit, selber die korrekten Worte zu finden, eine Normalisierung seiner Sprache sei ihm erst am Sonntagmorgen aufgefallen, jedoch habe er am Samstag mit niemandem interagiert. Am Abend des Symptombeginnes Konsum von 4 Flaschen Bier, seither kein Alkoholkonsum mehr. Erstereignis dieser Art. Er beschreibt, dass er bereits seit Monaten während dem Gespräch mit mehreren Personen Mühe habe zu verstehen, was die einzelnen Menschen sagen, im Vieraugengespräch jedoch keine Probleme habe. Keine Paresen, keine Dysästhesien, keine Amaurosis, kein Schwindel, keine Doppelbilder, keine Kopfschmerzen. Seit einer Woche habe er Nackenschmerzen. Keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen. Der Patient ist Rechtshänder. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: Am Wochenende 3 Bier pro Tag; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: Vater mit Schlaganfall mit 68 J. Medikamentenanamnese: Micardis Amlo 80/5 mg 1-0-0; Seretide Inh. 1-0-0 Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien Keine bekannt Noxen Alkohol: 3 Flaschen Bier pro Tag am Wochenende Sozialanamnese Beruf: pensionierter Maschinist, Wohnsituation: selbstständig mit der Ehefrau zuhause Angehörige/Bezugspersonen: 2 Kinder, in der Nähe wohnend, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese MICARDIS Amlo Tabl 80/5 mg 1 0 0 0 Stk Status 64-jähriger Patient. Guter AZ und adipösem EZ. Gewicht 120 kg, Grösse 178 cm BMI 37.9 kg/m²; BD 153/88 mmHg re; 160/88 mmHg li, HF 66/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Neuro-Status: Kraftgrade ubiquitär symmetrisch M5; Sensibilität ubiquitär symmetrisch ausgeprägt, Hirnnerven ubiquitär symmetrisch unauffällig. Stehversuch sowie Gangbild normal, Hacken- und Fersengang unauffällig. Reflexe ubiquitär symmetrisch träge auslösbar. Labor: siehe Beilageblatt EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 61/min, Linkslage. PQ 163 ms, QRS 102 ms, QTc 391 ms. Q in I und aVL, R/S-Umschlag V1/V2, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkungen. Diskonkordant positives T in aVF, keine diskonkordanten T-Negativierungen. CT-Schädel: Keine Blutung, keine Gefässstenose, keine Raumforderung, kein sich demarkierender Infarkt CT Schädel + Angio 22.01.2019: - Kein Anhalt für eine intrakranielle Blutung oder Infarktdemarkierung. - Unauffälliger Gefässstatus. MRT Schädel 23.01.2019: Keine MR-Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Einzelnene T2/FLAIR-Hyperintensitäten supratentoriell, DD am ehesten mikroangiopathisch bedingt. - Keine frische Ischämie. Transthorakale und transoesophageale Echokardiographie 23.01.2019: Befund mit hypertens. Herzkrankheit vereinbar. Aortenklappe mit mittelschwerer AI ohne Hinweise auf eine Vegetation. Diesbezüglich jährliche TTE Verlaufskontrolle empfohlen. PFO mit interatr. Septumsaneurysma, bei ROPE-Score von 4 Punkten und Alter >60 J. Thrombozytenantiaggregation empfohlen. 24-h-Langzeit-EKG vom 24.01.2019 Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 23 h 11 min, wobei 75590 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein bradykarder Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 41/min bis 91/min, mittlere Frequenz 54/min. Des Weiteren fand sich eine einzelne supraventrikuläre Extrasystole, sowie 15 Bradykardieepisoden (die längste über 22.55 Minuten). Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patientenprotokoll wurden keine relevanten Ereignisse dokumentiert. Beurteilung: Vorwiegend bradykarder Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen. Berichtsdatum: 26.01.2019 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 26.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Hochgradiger Vd.a. Polymyalgia rheumatica - starker Bewegungsschmerz der linken Schulter (li > re) seit Oktober 2018 - BSG (22.01.19): 30 - unter Steroidtherapie seit 23.01.19 2. Diabetes mellitus II - neu unter Metformin - Humalog Mix während Steroidgabe 3. Generalisierte dilatative und obliterierende Arteriopathie St. n. endovaskulärer Ausschaltung eines Bauchaorten- und Iliacalaneurysma rechts am 03.04.2018 - Aktuell korrekt liegende EAP mit vollständig ausgeschaltetem Bauchaorten- und Iliacalaneurysma rechts ohne Hinweis für ein Endoleak - cvRF: Arterielle Hypertonie, St. n. Nikotinabusus 4. St.n. Nephrektomie links 1985 5. Arterielle Hypertonie 6. COPD bei seit 02/2018 sistiertem Nikotinabusus von ca 80 PY 7. St.n. Urosepsis (SIRS Kriterien 3/4, qSOFA-Score 0/3) bei liegendem JJ-Katheter seit dem 16.07.2018 Eintrittsgrund: Zuweisung durch HA zur Steroidtherapie bei PMR Beurteilung und Verlauf: Herr Y wird von Ihnen zugewiesen aufgrund progredienter Schulterschmerzen links.Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient, hyperton (170/113 mmHg), normokard und afebril. Klinisch zeigte sich eine deutliche schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der linken Schulter, v.a. in Retroversion und Aussenrotation. Laborchemisch zeigte sich ein minimal erhöhtes CRP und eine hypochrome, mikrozytäre Anämie. Zudem war die Blutsenkung leicht erhöht. Bei dem von ihnen gestellten Verdacht einer Polymyalgia rheumatica wurde eine Steroidtherapie begonnen unter Blutzuckerüberwachung. Unter Gabe von Prednison 20 mg, Targin und Physiotherapie zeigten sich die Schmerzen sowie die Bewegungseinschränkung rasch rückläufig. Ein Röntgen der Schulter zeigte einen unauffälligen Befund. Konsiliarisch wurde noch unser Rheumatologe, Dr. X, zugezogen. Eine rheumatische Ursache konnte jedoch nicht eindeutig ausgeschlossen werden, auch wenn die Manifestation für ein Weichteilrheuma, in Zusammenschau mit den Laborbefunden, eher ungewöhnlich wäre. Differentialdiagnostisch muss noch an eine Frozen Shoulder bei Diabetes gedacht werden. Es wurde sich jedoch für eine Fortführung der Steroidtherapie entschlossen mit Kontrolle bei Dr. X Anfang Februar. Unter Gabe von Steroiden zeigten sich deutliche erhöhte Blutzuckerwerte (max. 12 mmol/l), dies allerdings auch begünstigt durch eine sehr kohlenhydratreiche Ernährung des Patienten. Wir begannen eine Therapie mit Metformin sowie zum Abfangen des Steroideffektes Humalog Mix. Hierunter zeigten sich im Verlauf hochnormale Blutzuckerwerte. Der Patient wurde in der Blutzuckermessung und Insulingabe instruiert. Prozedere: - Metformin im Verlauf erhöhen auf 2 x 500 mg - Insulin während Steroidgabe - Rheumatologische Kontrolle Anfang Februar Medikation bei Austritt: VALTAN Mepha Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 1 0 1 0 Tabl - im Verlauf reduzieren PREDNISON Axapharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk HUMALOG Mix 25 Inj Susp 100 IE/ml f Pen 10 0 0 0 Stk Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl ASS CARDIO Spirig HC Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk ALLOPUR Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Anamnese: Der Patient stellt sich in Begleitung der Partnerin zur stationären Steroidtherapie bei Polymyalgie rheumatica vor. Aktuell habe er bei Bewegung starke, linksseitige Schulterschmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm. Er habe Schmerzepisoden von ca. 3-4 min von VAS 10 bei Bewegung der Schulter, in Ruhe habe er einen dezenten Dauerschmerz von VAS 1-2. Die Beschwerden bestünden seit Oktober 2018, seit 1 Monat sei es besonders schlimm. Die linke Schulter sei auch betroffen, aber sie beeinträchtige ihn kaum. Sensibilitätsstörungen habe er nicht. Kein Fieber, Kopfschmerzen gelegentlich, kein Schwindel aktuell, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Stuhlunregelmässigkeiten, keine Dysurie, kein Fieber, keine Gewichtsveränderungen, kein Nachtschweiss, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Keine Kauschmerzen, keine Seheinschränkungen, keine Morgensteifigkeit, keine sonstigen Knochen- oder Muskelschmerzen. Persönliche Anamnese: s. Diagnoseliste Allergien: Keine bekannt. Unverträglichkeiten: Nikotin, Bemerkung: ca. 80 PY Nikotin, vor ca. 1 Jahr sistiert. Sozialanamnese: Beruf: selbstständig, derzeit nicht berufstätig, Zivilstand: verheiratet. Medikamentenanamnese: VALTAN Mepha Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk ASS CARDIO Spirig HC Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk ALLOPUR Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Status: 61-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 86 kg, Grösse 176 cm, BMI ?? kg/m². BD 170/113 mmHg, HF 104/min, AF 14/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36,3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent (St.n. Nephrektomie links). Wirbelsäule klopfindolent. Schulterschmerzen links > rechts v.a. bei Bewegung, keine Druckschmerzhaftigkeit, Bewegungseinschränkung linke Schulter, keine Kauschmerzen, keine prominente Aa. temporales sichtbar. Labor: siehe Beilageblatt EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 91/min, Linkslage. PQ 157 ms, QRS 88 ms, QTc 383 ms. Regelrechte R-Progression, präterminal diskonkordant negatives T in aVL, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Röntgen Schulter 23.01.19: Keine relevante Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Unauffällige Darstellung der ossären Strukturen. Humeruskopf im Glenoid zentriert. Keine Weichteilverkalkungen. Berichtsdatum: 24.01.2019 Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 25.01.2019 Diagnosen: 1. Cholangiosepsis - Rezidivierende Cholangitiden (mehrmals pro Jahr) - Ätiologie: a.e. postoperativ nach Whipple-OP 10/2013 bei Infekt-begünstigender anatomischer Prädilektionsstelle - 22.01.2019 4/4 BK: E. Coli - Antibakterielle Therapie - empirisch: Piperacillin/Tazobactam 22.01.2019 bis 24.01.2019 - resistenzgerecht: Bactrim 24.01.2019 bis geplant 27.01.2019 2. Adenokarzinom der Ampulla Vateri T1 N0 M0 - St.n. Whipple-OP 10/2013 - St.n. postoperativer Pankreasfistel mit Abszessbildung und Drainage bis 11/2013 - rezidivierende Cholangitiden seit der Operation - CA-Erhöhung seit 07/2015 - MRI-Leber vom 17.01.18 (USZ): Grössenprogredienz Läsion in Lebersegment VII, DD postentzündlich, DD Metastase wenig wahrscheinlich; Rückbildung vermehrt arteriell anreichender subkapsulärer Areale, DD bei St.n. rez. Cholangitiden; diskrete Erweiterung intrahepatischer Gallenwege; kein Hinweis auf neu aufgetretene Metastasierung 3. Blasenfunktionsstörung - multifaktoriell bedingt (neurogen, prostatogen, idiopathisch) - St. n. TUR-P 11/2017 - transurthraler Katheter von 07/2014 bis 11/2017 - Urodynamik 02/2015: hypo- bis normokapazitive, hypersensitive und überaktive Harnblase - Zystoskopie 12/2014: kein Hinweis auf Blasentumor 4. St.n. Reoperation mit Abszessdebridement bei abszedierender Spondylodiszitis BWK 7 und 8 mit ESBL E. coli 07/2014 - St.n. dorsaler Laminektomie BWK 7/8 06/2014 5. Gangataxie unklarer Ätiologie - DD ischämisch, toxisch - MRI Schädel 08/2014: generalisierte Atrophie, ältere lakunäre Infarkte, kleine ischämische Läsion rechte Tonsille infratentoriell - SEP 08/2014: altersentsprechender Befund 6. Arterielle HypertonieEintrittsgrund: Fieber & Schüttelfrost am 21.01.2019, Wiedereintritt bei Nachweis einer Bakteriämie in 4/4 BK. Beurteilung und Verlauf: Auf der Notfallstation präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, afebriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung konnten keine Hinweise auf den Infektfokus gefunden werden. Bei 4/4 Blutkulturen mit Nachweis von E.Coli sowie laboranalytisch erhöhter alkalischer Phosphatase und gamma-GT wurden die Beschwerden im Rahmen einer erneuten Cholangitis interpretiert. Der Patient hat seit der Whipple-OP im 2013 rezidivierend, mehrmals jährlich Cholangitiden – siehe Vorberichte. Dies am ehesten aufgrund einer postoperativ Infekt-begünstigenden anatomischen Prädilektionsstelle. Eine operative Revision wurde bereits mehrmalig diskutiert. Bei hohem intraoperativem Risiko und nur minimalen Erfolgschancen für eine nachhaltige Verbesserung wird ein konservatives Vorgehen verfolgt. Eine antibakterielle Therapie mit intravenös Piperacillin/Tazobactam wurde begonnen. Bei rascher klinischer Erholung konnte die antibakterielle Therapie am 22.01.2019 resistenzgerecht auf Bactrim per os umgestellt. Hr. Y konnte am 25.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Summary in english: A cholangiosepsis with E.Coli bacteria (in 4/4 blood cultures) was diagnosed. Initially a treatment with Piperacillin/Tazobactam 4.5 g i.v. 3x/d was initiated. In the course, the antibacterial therapy was changed according to the resistance tests to sulfamethoxazole/trimethoprim 800/160 mg orally. Procedere: - Antibakterielle Therapie bis 27.01.2019 fortführen - Wiedervorstellung bei klinischer Verschlechterung Medikation bei Austritt: Norvasc; Tabl 5 mg 0 0 1 0 Bactrim; forte Tabl 800/160 mg 1 0 1 0 Bei Bedarf: Bei Fieber/Schüttelfrost: Bactrim; forte Tabl 800/160 mg 1 0 1 0 Dafalgan, Filmtabl 1 g Bei Temp > 38.0 Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X HA: Dr. X Jetziges Leiden Der Patient stellte sich in der Nacht auf den 22.01.2019 aufgrund hohen Fiebers, Schwäche und Vigilanzminderung vor. Es erfolgte eine symptomatische Therapie mit Rehydratation bei unklarem Fokus. Am Nachmittag des 22.01.2019 habe er sich gut gefühlt und daher einen sofortigen Austritt gewünscht. Einige Stunden nach Austritt Nachweis von gram-negativen Stäbchen in allen 4 entnommenen Blutkulturen. Bei Wiedereintritt schildert der Patient, sich weiterhin etwas schwach und zittrig zu fühlen, hohes Fieber sei jedoch nicht aufgetreten, eher das seit Monaten rezidivierende Frösteln. Beim ersten Eintritt am 22.01.2019 um 02:00 Uhr berichtet der Patient und seine Ehefrau, 3 Stunden vor Vorstellung sei ausgeprägter Schüttelfrost und Fieber (39.0 °C) aufgetreten. Einnahme von Paracetamol, in der Folge aber weiterer Anstieg des Fiebers. Ausgeprägte Schwäche, Harninkontinenz, Unfähigkeit zu Gehen. Der Patient habe verwirrt gesprochen und sei im Verhalten auffällig gewesen, keine fokal-neurologischen Defizite, kein Krampfanfall, keine Bewusstseinsstörung, kein Kopfanprall/Sturz. In den letzten Monaten häufige Fieberschübe, jeweils mit Paracetamol gesenkt, unklarer Fokus/Ursache, keine Hospitalisationen. So ausgeprägter Schüttelfrost und Schwäche sonst jedoch nicht. Im USZ 05/18 Empfehlung zu Dauer-AB-Therapie oder Drainagen-Wechsel, OP stimme Patient aber nicht zu. Allgemein seien sie gegen Antibiotika-Behandlungen, da diese sonst auch nicht geholfen hätten (?). AZ in den letzten Monaten ca. stabil, bekannte schwere Gangataxie. Keine Schmerzen, kein Husten, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Übelkeit oder Erbrechen, keine Bauchschmerzen, keine Diarrhoen, seit zwei Tagen eher dünne Stuhlgänge, keine Dysurie, Pollakisurie seit Monaten. Keine kürzlichen Infekte erinnerlich. Keine Auslandreise. Persönliche Anamnese: Spondylodese (+ Revision bei Abszess), Whipple-OP, TURP Allergien: keine Noxen: Keine Sozialanamnese: Wohnsituation: Wohnung, Angehörige/Bezugspersonen: Partner (nicht in gleicher Wohnung lebend?), Zivilstand: getrennt, Medikamentena nmnese Norvasc; Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Status 82-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 134/78 mmHg, HF 79/min, AF 16/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 35.7 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. Kein Meningismus. Gang unsicher schwankend, bekannt. Wahrscheinlich Hörminderung bds. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, kein Exanthem (nuchal und am Rücken vorbestehend), vereinzelt Spider naevi, keine Splinterhämorrhagien, Konjunktiven normal. Rhythmische Herztöne, 2/6-Systolikum über A/E, keine Geräusche über Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Brummen, keine RG allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 23.01.2019: ncSR, HF 75/min, Linkstyp, PQ 180 ms, QRS 167 ms, QTc 427 ms. Rechtsschenkelblock (bekannt). Negatives T-Negativierung in III, keine ES. Berichtsdatum: 01.02.2019 780463 Hospitalisation vom 23.01.2019 bis 04.02.2019 Diagnosen: 1. PAVK Stadium IV mit Verschluss der distalen femoro-poplitealen Achse links - St. n. Stenting rechte femoro-popliteal mit nachweisbarer Instent-Stenose und Unterschenkel multisegmentäre Stenosen bds. 2. Ulcus über Podagra bei Hallux valgus links 3. Chronische Diarrhoe unklare Ätiologie - C.difficile Toxin A/B II negativ, keine akute Infektiosität 4. normochrome, normozytäre Anämie, im Rahmen - Hb am 21.01.2019: 94 g/l - 2 EC am 09.08.2018 - 1 EC am 15.08.2018 5. St. n. Dünndarmperforation, Vd.a. metastasierendem Adenokarzinom 6. Zystische Raumforderung rechtes Ovar CT vom 06.08.2018: 47x75 mm, Größenprogredient zur VU (38x50 mm) 7. Hypertensive Herzkrankheit - Vd.a. kardiale Dekompensation am 09.08.2018. - ECHO vom 09.08.2018: kein Hinweis auf akutes Herzinsuffizienz. Keine systolische Störungen. 8. Chronisches Lumbovertebralsyndrom - St.n. mehrsegmentaler Versteifung, unklare Höhe 9. Diabetes mellitus Typ 2 10. Lebersteatose 11. Art. Hypertonie 12. St.n. Apoplex vor ca. 20 und 12 Jahren 13. St.n. Lichtenstein-Netzplastik rechts 2007 14. St.n. Ileus vor ca. 20 Jahren fragliche Darmresektion 15. St.n Hysterektomie 16. Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz - Knochenmarkpunktion 05/2005: keine Hinweise auf lymphoproliferative Erkrankung 17. St. n. Parathyreoidektomie 06/2005 - Osteoporose - Unverträglichkeit auf Bisphosphonate und SERN 18. Multiple Medikamentenunverträglichkeiten - Minalgin, Ponzan, Flagyl, Prednison. Bisphosphonate Eintrittsgrund: Schmerzhafter Ulcus am Großzehengrundgelenk links und Durchfall seit einigen Tagen. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige Zuweisung erfolgte durch den Hausarzt bei schmerzendem Ulcus am linken Fuß und chronischem Durchfall bei Clostridium difficile sowie schwierigem sozialen Prozedere. Auf der Notfallaufnahme zeigte sich der Patient wach und orientiert, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung fanden wir eine zirkuläre Wunde mit einem Durchmesser von zirka 1 cm über dem Grundgelenk des Großzehs links, welche in der Peripherie gut durchblutet war. Im EKG zeigte sich der vorbekannte Linksschenkelblock. Laborchemisch war eine hyperchrome, makrozytäre Anämie festzustellen. Die stationäre Aufnahme erfolgte zur weiteren Abklärung und Therapie. Stationär wurde der Patient initial isoliert und eine Laboruntersuchung bezüglich einer Clostridium difficile Infektion durchgeführt. In dieser zeigte sich das C. difficile Antigen positiv, jedoch das C. difficile Toxin A/B II negativ, so dass bei nicht vorhandener Infektiosität die Isolation aufgehoben wurde. Da der Patient im Verlauf spontan keine Durchfälle mehr hatte, wurde auf weitere Diagnostik verzichtet. Zum Ausschluss einer Osteomyelitis erfolgte wegen der ulzerösen Wunde ein MRT des Großzehs links. In diesem zeigte sich eine Arthritis des MTF-Gelenks Dig. I, welche am ehesten mit einer Gicht-Veränderung vereinbar war. Hinweise für eine Osteomyelitis gab es keine. In Zusammenschau der Befunde sahen wir die Beschwerden des Patienten im Rahmen einer Gichtarthritis, weswegen eine Therapie mit Prednison etabliert wurde. Die Prednison Therapie wurde demzufolge für insgesamt 5 Tage fortgeführt. Bei klinisch anamnestischem Verdacht auf eine pAVK wurde zudem parallel eine angiologische Abklärung durchgeführt, initial mit Ankle-Brachial-Index-Messung und einer Duplex-Sonographie, im Anschluss mit CT-Angiographie. Darin zeigten sich eine kurzstreckige hochgradige Stenose der A. poplitea rechts, ein fokaler Verschluss der A. tibialis anterior rechts unmittelbar am Abgang sowie ein fokaler Verschluss des Truncus tibiofibularis links sowie der proximalen A. tibialis anterior links. In Zusammenschau der Befunde wurde bei PAVK Grad IV nach Rücksprache im Gefäßkolloquium eine PTA empfohlen, worauf eine erfolgreiche PTA der A. tibialis anterior, der A. dorsalis pedis sowie des Truncus tibiofibularis links erfolgte. Zur weiteren Versorgung der Wunde sowie zur Erlangung einer gewissen Mobilität wurde nach Rücksprache mit unserem Wundambulatorium Verbandschuhe organisiert. Zur Analgesie wurde zudem eine Therapie mit Targin Ret Tabl 10 mg/5 mg etabliert. Diese wurde von Seiten des Patienten abgesetzt. Eine Analgesie in Reserve mit 5 mg Oxynorm wurde etabliert. Da der Patient zur Selbstversorgung noch nicht vollständig fähig war, wurde zudem nach Rücksprache mit unserer Patientenberatung eine Übergangslösung gefunden. Der Patient konnte am 04.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Procedere: - Klinisch-laborchemische Kontrolle in 1-2 Wochen beim Hausarzt. - Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren via Hausarzt. - Angiologische Verlaufskontrolle bei Dr. X in ca. 6 Wochen. Der Patient wird aufgeboten. - ggf. Ausbau/Reduktion der analgetischen Therapie. - Verbandswechsel nach Wundprotokoll. - Kontrolltermin im Wundambulatorium, Krankenhaus K am 11.02.2019 um 16 Uhr. Medikation bei Austritt: TENORMIN Tabl 100 mg 1 0 0 0 Stk RASILEZ Filmtabl 150 mg 2 0 0 0 Stk Ranitidin; Mepha Lactab 300 mg 1 0 0 0 Tabl METAMUCIL N Mite Plv 5.8 g orange 1 0 0 0 Stk LATANOPROST Pfizer Gtt Opht 0 0 1 0 Stk LACRINORM F UD Gtt Opht 1 0 0 0 mg Carbome GALVUS Tabl 50 mg 1 0 0 0 Stk FURODRIX Tabl 40 mg 0.5 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ACETALGIN Tabl 500 mg 1 1 1 1 Stk OXYNORM Schmelztabl 5 mg (Oxycodon) in Reserve alle 4-6 Std. Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet von Schwierigkeiten mit der Wohnsituation wegen einer Wunde am linken Großzeh seit Weihnachten 2018, die aktuell schmerzt. Letzte Nacht hat es unerträglich weh getan. Er erhält regelmäßig Fußpflege und der Patient verdächtigt, dass zu viel Haut weggenommen wurde. Bis jetzt wurde die Wunde von Spitex täglich betreut mit medizinischem Honig. Er hat Durchfall mit Stuhlgang 6-8x täglich seit August 2018 nach einer Magenoperation hier im Hause. Kein Fieber, Atemnot oder Bauchschmerzen. Der Patient wohnt allein zu Hause mit Spitex 1x täglich und kommt jetzt nicht zurecht allein. Hausarzt berichtet von einer spontanen Öffnung mit Ausfluss von gelblichem Sekret. Antimikrobielle Therapie mit Dalacin seit 21.01.2019. Persönliche Anamnese Mehrere Allergien; eine Auswahl folgt: Flagyl, Ponzan, Prednison, Minalgin - doch unklar ob sichere Allergien. Allergien: Novalgin/Minalgin, Dafalgan, Pregabalin, Mefenaminsäure (Ponstan), Amilorid und HCT, Rofecoxib, Tramadol, Cortison, Hydromorphon, Atorvastatin, Petidin, Ibuprofen, Norfloxacin, Flagyl. Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt allein, Spitex 1x täglich für Wundversorgung, erhält Hilfe beim Einkaufen, Zivilstand: ledig. Medikamentenanamnese: TENORMIN Tabl 100 mg 1 0 0 0 Stk RASILEZ Filmtabl 150 mg 2 0 0 0 Stk Ranitidin; Mepha Lactab 300 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk METAMUCIL N Mite Plv 5.8 g orange 1 0 0 0 Stk LATANOPROST Pfizer Gtt Opht 0 0 1 0 Stk LACRINORM F UD Gtt Opht 1 0 0 0 mg Carbome GALVUS Tabl 50 mg 1 0 0 0 Stk FURODRIX Tabl 40 mg 0.5 0 0 0 Stk Dalacin; C Kaps 300 mg Erw 1 1 1 0 Kps Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 86-jährigen Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 66 kg, Größe 153 cm. BD 126/56 mmHg, HF 72/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung rechts intakt, Fußhebung links abgeschwächt aufgrund von Schmerzen, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, Wunde am Fuß links. Leise rhythmische Herztöne, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch nicht palpabel, aber periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 23.01.2019: ncSR, HF 86/min, Linkstyp, PQ 168 ms, QRS 134 ms, QTc 446 ms, RS-Umschlag in V4, T-Negativierung in III, V5 und V6. MRT Fuß mit i.v. Kontrastmittel links vom 25.01.2019 Befund: Hallux valgus. Erosive Veränderungen am Köpfchen des Os metatarsale Dig. I lateralseitig betont mit perifokalem T1w-hypointenser, T2w-hyperintenser Verdichtung mit teils vermehrter Kontrastmittelanreicherung. Diffuse ödematöse Veränderungen plantarseitig sowie der Weichteile perifokal am MTF-Gelenk Dig. I betont. Beurteilung: - Zeichen einer Arthritis des MTF-Gelenks Dig. I. Bei perifokaler weichteildichter kontrastmittelanreichernder Struktur a.e. vereinbar mit Tophi, Gichtarthritis möglich. - Diffuse ödematöse Veränderungen plantarseitig sowie der Weichteile perifokal am MTF-Gelenk Dig. I betont DD entzündlich/reaktiv. - Aktuell kein Hinweis auf Osteomyelitis. CT Beckenbeinangio mit KM beidseits vom 29.01.2019 Beurteilung: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 17.08.2018: - Kurzstreckige hochgradige Stenose der A. poplitea rechts. - Fokaler Verschluss der A. tibialis anterior rechts unmittelbar am Abgang.- Fokaler Verschluss des Truncus tibiofibularis links sowie der proximalen A. tibialis anterior links. - Nebenbefunde wie oben beschrieben. PTA A. tibialis anterior, A. dorsalis pedis und Truncus tibiofibularis links vom 30.01.2019: Befund: Nach LA inguinal links, antegrade Punktion der A. fem. com. sinistra mittels 21G-Nadel. Einbringen eines V18-Drahtes und einer 4F-Schleuse. 5000 IE Heparin i.a. Femoro-popliteale Achse offen ohne relevante Stenosen. Die A. tibialis zeigt eine hochgradige Abgangsstenose. Im mittleren Drittel zusätzliche kurzstreckige hochgradige Stenose. Verschluss der proximalen A. dorsalis pedis. Distal ist diese jedoch offen. Verschluss des Truncus tibiofibularis. Über Kollateralen distales Wiederauffüllen der stenosefreien A. fibularis. Diese versorgt via Ramus posterior die Plantararterien. Zunächst sondieren der A. tibialis anterior und PTA der genannten Stenosen mit 2.5 mm Ballon. Anschließend sondieren der A. dorsalis pedis bis distal und PTA derselben mit 2 mm. Nun wird mittels eines 4F-Kumpe-Katheters und einem 0.014 Draht der Truncus rekanalisiert. PTA des Truncus mit 2.5 mm Ballon. In der Abschlussangiographie gutes Resultat mit nun ungehindertem 2-Gefässabstrom via A. tibialis anterior und A. fibularis. Offene A. dorsalis pedis und Plantararterien. Keine relevanten Reststenosen. Keine peripheren Makroembolien. Manuelle Kompression des Zugangs. Druckverband. Beurteilung: Technisch erfolgreiche PTA der A. tibialis anterior, der A. dorsalis pedis sowie des Truncus tibiofibularis. Angiographisch gutes Abschlussresultat. Keine unmittelbaren Komplikationen. Zehe a.p. und seitl. links vom 03.02.2019 Befund: Osteopene Knochenmatrix Mineralisation. Kortikale Irregularität am Caput Os metatarsale Dig 1, DD eher degenerativ. Hallux valgus et rigidus. Gefäßsklerose. Fr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 01.02.2019 Fallnummer: 780473 Hospitalisation vom 23.01.2019 bis 02.02.2019 Diagnosen: 1. Staphylokokken-Arthritis im Schultergelenk rechts - Ätiologie: postinterventionell bei St. n. subacromialer Infiltration am 09.01.2019 - BK & Gelenkserguss: Staphylokken aureus, penicillinasebildend Therapie: - Schultergelenksarthroskopie, Gelenksspülung, ausgiebiges Débridement am 25.01.2019 (fecit Dr. X) - Amoxicillin Clavulansäure i.v. vom 25.01.2019 bis 26.01.2019 - Flucloxacillin i.v. vom 26.01.2019 bis 31.01.2019 - Clindamycin p.o. vom 31.01.2019 bis geplant 08.03.2019 2. Periarthritis humeroscapularis rechts und links mit/bei Rechts: - St. n. subacromialer Infiltration am 09.01.2019 - Arthroskopie am 25.01.2019: Rotatorenmanschetten-Massenruptur mit Komplettruptur der Supra- und Infraspinatussehne, massiver degenerativer Veränderungen der jeweiligen Sehnenstümpfe, Retraktion derselben bis auf knapp Höhe des Glenoides. Links: St. n. subacromialer Infiltration 5/2018 3. Valvuläre Kardiopathie - Mitralklappen-Rekonstruktion (Neo Chorda P2, Edwards Physio II 34 mm Ring) 30.06.2016 wegen schwerer Mitralklappeninsuffizienz bei Sehnenfadenriss 06/2016 - Koronarangiographie 23.05.2016: Koronararteriensklerose ohne relevante Stenosen - TTE 04/2018: regelrechte Funktion der rekonstruierten MK, EF 60%, geringe AI - OAK bei St. n. postoperativem Vorhofflimmern 07/15 und 08/15, Vorhofdilatation sowie St. n. Amaurosis fugax am 08.07.16 und 30.07.16 4. Chronische Hepatitis C - St. n. Transfusion eines infizierten Ec-Konzentrates während Hysterektomie 1972 Erfolgreiche antiretrovirale Therapie 2018 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b - Kreatinin 14.09.2018: 123 µmol/L 6. Arterielle Hypertonie 7. Adipositas Grad I, BMI 34 kg/m² 8. Chronisch venöse Insuffizienz - St. n. Schaumsklerosierung 2015 9. Periphere Polyneuropathie Eintrittsgrund: Schulterschmerzen rechts Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Notfallmässige Selbstzuweisung in Beisein des Ehemannes bei Schulterschmerzen rechts seit 2 Wochen mit 4 Tagen nach Steroidinfiltration durch Dr. X am 09.01.2019 fulminanter Schmerzzunahme. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril. In der klinischen Untersuchung imponierten eine diffuse Druckdolenz über der gesamten Rotatorenmanschette der rechten Schulter sowie schmerzbedingte aktiv und passive massive eingeschränkte Beweglichkeit der rechten Schulter. Laboranalytisch zeigten sich stark erhöhte Entzündungswerte CRP >200 mg/L. Konventionell radiologisch keine wegweisenden Befunde. Zur weiteren Diagnostik erfolgte eine Arthroskopie mit Spülung und Debridement des rechten Schultergelenks. Arthroskopisch zeigte sich ein trüber Gelenkserguss, weshalb bei vermuteter bakterieller Arthritis eine antibakterielle Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure am 25.01.2019 begonnen wurde. Am Folgetag bestätigte sich der Verdacht einer bakteriellen Arthritis bei positiven Kulturen mit Nachweis von Staphylokokken im Blut- und im Gelenkserguss. Die antibakterielle Therapie wurde auf Flucloxacillin intravenöse umgestellt. Aufgrund der schwierigen Venenverhältnisse und regelmäßig notwendiger erneuter Einlage einer peripheren Leitung wurde auf Wunsch der Patientin am 31.01.2019 die antibakterielle Medikation auf oral umgestellt. Aufgrund der klinischen Besserung und des deutlichen Rückgangs der Entzündungsparameter ist diese frühe Umstellung auf eine orale Therapie vertretbar. Die Patientin konnte am 02.02.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Ad 2) Arthroskopisch zeigte sich im Schultergelenk neben dem Erguss eine Rotatorenmanschetten-Massenruptur mit Komplettruptur der Supra- und Infraspinatussehne, massiver degenerativer Veränderungen der jeweiligen Sehnenstümpfe. Diesbezüglich wird vorerst weiter ein konservatives Vorgehen verfolgt. Ad 3) Die orale Antikoagulation wurde präoperativ vor Arthroskopie auf Calciparin umgestellt. Am 30.01.2019 überbrückender Wiederbeginn mit Marcoumar. Procedere: - Fortsetzen der antibakteriellen Therapie mit Clindamycin bis einschliesslich 08.02.2019 - Regelmäßige Physiotherapie - Quick- und klinische Kontrolle am 04.02.2019 im Hause - Bei persistierenden, chronischen Schulterschmerzen trotz Analgesie 1-2 Monate nach Abheilen des Infektes wäre zur Schmerzlinderung als Ultima ratio eine Schultergelenksprothese zu evaluieren. Medikation bei Austritt: Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Marcoumar; Tabl 3 mg x 0 0 0 Gemäss Marcoumarbüchlein Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clindamycin; Pfizer Kaps 300 mg 2 2 2 0 Bis einschließlich 08.03.2019 Bei Bedarf: Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Pract. med. Martin X Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Oberdorfstrasse 41, 8853 Lachen Jetziges Leiden Die Patientin gibt an, dass sie seit zwei Wochen kontinuierlich starke Schulterschmerzen rechts habe (VAS 9/10). Diese seien ganz plötzlich aufgetreten, kein Trauma erinnerlich. Seitdem könne sie den Arm kaum bewegen, der Schmerz strahle bis nach vorne in die Brust rechts und bis zum Handgelenk rechts. Die Patientin habe keine Sensibilitätsstörungen, kein Kribbeln. Unter Ponstan 4x täglich sei es zu einer leichten Besserung gekommen, aber nicht zufriedenstellend. Aufgrund dieser Symptomatik ist die Patientin bereits bei Dr. X in Behandlung. Wegen der Infiltration habe sie 4 Tage lang Marcumar abgesetzt, darunter sei ihre Blutgerinnung sehr schlecht geworden. Deswegen sei sie täglich bei Dr. X zur Vorstellung gewesen. Ein MRI solle noch durchgeführt werden.Sie leidet seit zwei Wochen unter einer Appetitminderung (habe auch einmalig vor 1,5 Wochen erbrochen) und in den letzten 4 Wochen 5 kg abgenommen. Die Patientin gibt keine Kopfschmerzen, keine Infektzeichen (nur ein leichter Schnupfen vor 10 Tagen), keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Bauchschmerzen, keine Stuhlgang-/Miktionsunregelmäßigkeiten, keinen Nachtschweiß. Persönliche Anamnese St.n. Divertikulitis 09.2018 St.n. Thrombophlebitis rechter Unterschenkel 07.2017 Allergien Keine Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: lebt mit Ehemann zu Hause, Zivilstand: verheiratet, Status 81-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 75,2 kg, Größe 155 cm. BD 121/70 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37,3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen links mittelweit, Pupille rechts eng, direkte Pupillenreaktion links prompt, keine Pupillenreaktion rechts, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Fußhebung beidseitig intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme, Purpura jaune docre beidseits. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Schulter rechts: stark druckschmerzhaft an der ganzen Rotatorenmanschette, passiv nur minimal bewegbar, aktiv kaum Bewegungsumfang. Flexion, Abduktion, Adduktion nicht möglich, Extension möglich. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 23.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 75/min, Linkslagetyp. PQ 155 ms, QRS 86 ms, QTc 395 ms. P-Mitrale in V1; T-Negativierungen in III und V1-V3, R-S-Umschlag in V5, keine ST-Streckenhebungen Röntgen Schulter a.p. und Neeraufnahme rechts vom 23.01.2019 Keine relevante Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Keine suspekten Osteolysen. Humeruskopf im Glenoid zentriert. Fr. Y Dr. X Kantonsstrasse 21 8864 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 04.02.2019 780516 Hospitalisation vom 23.01.2019 bis 04.02.2019 Sehr geehrte Frau Kollegin Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Rhythmogene, hypertensive und dilatative Kardiomyopathie - aktuell: dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV (HFpEF) - tachykardes Vorhofflimmern (23.01.2019) - TTE 13.12.2018: Hypertrophe Kardiomyopathie mit erhaltener EF (HFpEF) 2. LWK 1 Fraktur mit Beteiligung der Vorder- und Hinterkante - Vd.a. instabile Fraktur - MRI vom 17.01.2019: Frische Deckplattenimpressionsfraktur LWK 1 mit Beteiligung von Vorder- und Hinterkante (potenziell instabil) 3. Normochrome, normozytäre Anämie - DD im Rahmen der Niereninsuffizienz - Aktuelle am 02.02.2019: 125 g/l 4. Unklare Rötung, Erwärmung des linken Oberschenkels 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - 23.01.2019: Kreatinin 90 umol/l; GFR 49 ml/min/1,7 m² - Baseline: Kreatinin 80 umol/l; GFR 57 ml/min/1,7 m² - Nierenarterienstenose rechts, leicht erhöhter Resistenz-Index - Aktuelle 02.02.2019: Kreatinin 86 umol/l; GFR 51 ml/min/1,7 m² 6. PAVK Stadium I der unteren Extremitäten - St.n. PTA/Stenting der linken A. femoralis superficialis am 10.08.2016 - St.n. PTA/Stenting der A. iliaca communis rechts am 09.08.2016 7. Arterielle Hypertonie 8. Schwere Atheromatose der hirnzuführenden Gefäße - ACI-Abgangsstenose: links: 50–60%; rechts: 50–60% nach ECST-Kriterien 9. St.n. anfallsartigen unklaren zerebralen Ereignissen 10. Hämatochezie unklares Fokus Eintrittsgrund: Patientin kommt über Notfall mit Dyspnoe, äußert RückenSZ, potentielle LWK 1 Fraktur, stürzte wohl vor kurzem. Dyspnoe Beurteilung und Verlauf: VP: BD 157/97 mmHg, HF 114/min, AF 23/min, SO2 unter 2 l O2 94%, Temp. 35,5 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung beidseitig intakt, FNV beidseitig normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Tachyarrhythmische Herztöne, Geräusche schlecht beurteilbar, Halsvenen gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Feuchte Rasselgeräusche über den basalen Lungenfeldern beidseits, Klopfschallabdämpfung basal beidseits. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen im rechten Oberbauch, geringer Loslassschmerz im rechtsseitigen Unterbauch, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent trotz LWK 1 Fraktur. Lokalbefund linkes Bein: Rötung und Verhärtung an der distalen Oberschenkelinnenseite, sowie Petechien am medialen Unterschenkel. Beinumfangsdifferenz von 3 cm und leichte Überwärmung gegenüber dem rechten Bein. Keine Druckschmerzhaftigkeit. Ad Herz) Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, tachyarrhythmisch, hyperton, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Bei entsprechender Vorgeschichte, anamnestisch Gewichtszunahme von 5 kg in den letzten 5 Tagen sowie Beinödemen, Rasselgeräuschen und Jugularvenenstauung interpretierte man die Beschwerden im Rahmen einer dekompensierten Herzinsuffizienz. Die leichte Troponinämie wurde bei fehlendem Thoraxschmerz und unauffälligen Endstrecken im EKG als im Rahmen des Vorhofflimterns bzw. der Dekompensation interpretiert und nicht als Ischämiezeichen. Klinisch und laboranalytisch gab es keine Hinweise auf einen Infekt. Die D-Dimerbestimmung aufgrund von Wells-Score von 2 (Beinumfangsdifferenz, Tachykardie) war leicht erhöht, aufgrund der Xareltoeinnahme und des klinischen Verlaufs der Beschwerden wurde bezüglich einer Thrombose jedoch keine weitere Diagnostik durchgeführt. Auf der Notfallaufnahme erfolgte die Gabe von 20 mg Lasix und O2 nasal, hierunter zeigte sich eine Regredienz der Beschwerden. Zudem wurde die Frequenztherapie mit Concor auf 5 mg gesteigert. Stationär erfolgte eine Entwässerungstherapie mit Torem, hierunter konnte die Patientin bis auf 56,8 kg Gewicht verlieren, außerdem war die Dyspnoesymptomatik hierunter regredient. Im Verlauf wurde die Therapie mit Torem der Nierenfunktion und der Klinik entsprechend angepasst. Wir empfehlen die Dosis von 20 mg beizubehalten und das Gewicht regelmäßig zu kontrollieren. Bei einer Gewichtszunahme von 2–3 kg in 3 Tagen empfehlen wir die Dosis vom Torem zu steigern. Wegen der prognostischen Relevanz sowie zur Stabilisierung des Kaliumhaushalts wurde zudem eine Therapie mit Aldactone etabliert (vor dem Austritt wieder gestoppt). Von Seiten des Vorhofflimmerns wies die Patientin trotz Frequenzkontrolle mit Concor 5 mg einen Ruhepuls von ca. 100 bpm auf. Anamnestisch wäre dieser Ruhepuls bereits länger vorbestehend und die Patientin trotz dessen asymptomatisch. Aufgrund der prognostischen Relevanz bezüglich einer Tachykardiomyopathie wurde im Verlauf die Dosis vom Concor auf 10 mg gesteigert. Hierunter konnte eine zufriedenstellende Frequenzkontrolle erzielt werden.Ad Rücken) Seit Sturz vor der letzten Hospitalisation (Mitte Dezember) hat die Patientin Rückenschmerzen. Durch die Hausärztin wurde die Diagnose einer möglicherweise instabilen LWK 1 Fraktur via Röntgen und MRI (am 17.01.2019) bestätigt. Bis dato wurden diesbezüglich keine Maßnahmen getroffen. Nach Rücksprache mit den diensthabenden Traumatologen im USZ wurde auf ein konservatives, symptomatisches Prozedere entschieden. Eine akute Operationsindikation besteht zwar nicht, jedoch wäre dies bei bestehender Symptomatik und Wunsch der Patientin möglich. Wir empfehlen diesbezüglich eine vorsichtige Mobilisation bis zur Schmerzgrenze unter analgetischer Therapie und ggf. bei zunehmender Beschwerdesymptomatik eine elektive Operation. Ad Bein) Die Rötung und leichte Überwärmung am linken Oberschenkel war für uns am ehesten eine dermatologische Problematik. Eine tiefe Beinvenenthrombose wäre unter Xarelto und nicht vorhandenen Schmerzen eher unwahrscheinlich. Im Verlauf zeigte sich ohne Intervention ein rückläufiger Befund. Ad rektaler Blutabgang) Die Patientin berichtet, am 30.01.2019 einmalig dunkles Blut im Stuhl gehabt zu haben. Dies sei davor noch nicht vorgekommen. Schmerzen bei der Defäkation oder Obstipation werden verneint. Es hat noch nie eine Koloskopie stattgefunden. Es erfolgte die Erhöhung von Esomep auf 40 mg und ein Pausieren von Xarelto und Clopidogrel bis zum Folgetag. Die Patientin sollte ab Mitternacht nüchtern bleiben, um ggf. eine diagnostische Koloskopie bei weiteren Blutabgängen durchführen zu können. Die digital-rektale Untersuchung blieb unauffällig. Es erfolgte eine Laborkontrolle, die einen normwertigen Hb zeigte. Bei stabilen Hämoglobinwerten am 02.02.2019 von 125 g/l und komplett regredienten Symptomen und ohne Hinweis auf neue Hematochezie entließen wir die Patientin. Wir bitten im Verlauf bei erneuten Symptomen oder Problemen eine neue Anmeldung und eine Gastroskopie - Kolonoskopie zu planen. Procedere: - Concor auf 10 mg 1-0-0 erhöht, Frequenzkontrolle anstreben - Anpassung der diuretischen Therapie je nach Gewichtsverlauf (Zielgewicht ca. 57 kg) - Wir bitten im Verlauf bei erneutem blutigen Stuhlgang eine neue Anmeldung und eine Gastroskopie - Kolonoskopie zu planen - Wir bitten nach dem Austritt um eine regelmäßige hausärztliche Blutkontrolle bezüglich der Kalium- und Hämoglobinwerte. Medikation bei Austritt: Mo Mi Ab Na Bemerkungen ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 0 0.5 Stk Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 2 0 0 0 Drg Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl CRESTASTATIN Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 2 0 0 0 Tabl CLOPIDOGREL Zentiva Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Cipralex; Filmtabl 10 mg 0 0.5 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 zitron (o Aspartam) 1 0 0 0 Stk Blopress; Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Adamnese: EA: Dr. med. X, Stadt S HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung durch die Hausärztin bei progredienter Luftnot und Rasselgeräuschen über der Lunge. Die Patientin klagt über zunehmende Dyspnoe seit ca. 4-5 Tagen, bei bereits kleinen Anstrengungen wie etwa Kochen. In Ruhe hat sie nur wenig Luftnot. Aktuell unter der Gabe von 2 l Sauerstoff verspürt sie keine Luftnot. Sie hat keine Thoraxschmerzen, keine Palpitationen und fühlt sich sonst gut. Kein Infekt in letzter Zeit, kein Fieber, kein Husten, keine Kopfschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmäßigkeiten, Nykturie (gewöhnlich 2-3 Nacht, in den letzten Tagen musste sie nachts nicht aufs Klo), keine Übelkeit, kein Erbrechen, leichte Gleichgewichtsstörungen bei Bewegung, kein Schwindel. Ihr Normalgewicht liegt bei etwa 60 kg, in der letzten Woche ist das Gewicht um ca. 4-5 kg gestiegen. Keine Immobilisation, keine Beinschmerzen. Noxen: keine Dauermedikation: s. HA-Medikation Allergien: Augmentin (synkopiert) Persönliche Anamnese St. n. Sturz mit LWK 1 Fraktur am 11.12.2018 Allergien Amoxicillin Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: Alleine in Häuslichkeit wohnend. Spitex kommt derzeit jeden Morgen zum Verbinden der Beine, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 1 0.5 Stk Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 5 mg 2 1 0 0 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 2 0 0 0 Drg Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl CRESTASTATIN Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl CLOPIDOGREL Zentiva Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Cipralex; Filmtabl 10 mg 0 0.5 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 zitron (o Aspartam) 1 0 0 0 Stk Blopress; Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Pevisone; Creme 0 Dos in Reserve (max. 0x tgl) - Juckreiz im Intimbereich Status 90-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 65 kg, Größe 150 cm, BMI ?? kg/m². BD 157/97 mmHg, HF 114/min, AF 23/min, Temp. 35.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Tachyarrhythmische Herztöne, Geräusche schlecht beurteilbar, Halsvenen gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Feuchte Rasselgeräusche über den basalen Lungenfeldern beidseits, Klopfschallabdämpfung basal beidseits. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen im rechten Oberbauch, geringer Loslassschmerz im rechtsseitigen Unterbauch, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent trotz LWK 1 Fraktur. Lokalbefund linkes Bein: Rötung und Verhärtung an der distalen Oberschenkelinnenseite sowie Petechien am medialen Unterschenkel. Beinumfangsdifferenz von 3 cm und leichte Überwärmung gegenüber dem rechten Bein. Keine Druckschmerzhaftigkeit. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 23.01.2019 EKG: tachykardes Vorhofflimmern, HF 112/min, überdrehter Linkslagetyp. QRS 85 ms, QTc 396 ms. Q in V1-V4, verzögerte R-Progression, keine ST-Hebung. Radiologische Untersuchung: MR der LWS vom 17.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.10.2016 sowie in Zusammenschau mit der externen konventionellen Untersuchung vom 16.01.2019: Frische Deckplattenimpressionsfraktur LWK 1 mit Beteiligung von Vorder- und Hinterkante (potentiell instabil). Kein Nachweis einer ligamentären Verletzung. Etwas progrediente Diskusprotrusion auf Höhe LWK 1/2 mit aktuell mäßiggradiger Spinalkanalstenose auf dieser Höhe. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 23.01.2019 Keine Voraufnahmen vorliegen. Kardiomegalie. Verbreiterung des oberen Mediastinums. Aortenelongation. Leichte Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Rechtsseitiger Pleuraerguss mit angrenzenden Transparenzminderungen. Diskreter basaler Erguss links möglich. Keine Infiltrate in den belüfteten Lungenabschnitten. Bekannte Keilwirbelbildung BWK 11 und Deckplattenimpressionsfraktur LWK 1. Ausgeprägte Atherosklerose.Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 25.01.2019 Hospitalisation vom 23.01.2019 bis 25.01.2019 Wir berichten Ihnen über le stationäre Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Anämisierende untere GI-Blutung postinterventionell - Ätiologie: nach Koloskopie am 23.01.2019 mit Abtragung von 18 Polypen (im Rahmen Diagnose 2) - Notfall-Koloskopie ohne eindeutige Blutungsquelle, Clipapplikation im proximalen Kolon ascendens bei einer Abtragungsstelle eines mutmasslich gestielten Polypen mit sichtbarem kleinem Gefässstumpf, 23.01.2019 2. Familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP) 3. Substituierte Hypothyreose - unter Euthyrox-Therapie Eintrittsgrund: Untere gastrointestinale Blutung und Bauchschmerzen nach einer Kolonoskopie am 23.01.2019 mit Abtragung von mehreren Polypen bei bekannter familiärer adenomatöser Polyposis coli. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung des 42-jährigen Patienten erfolgte aufgrund von Frischblutabgang ab ano und Bauchschmerzen seit einer Kolonoskopie vor einigen Stunden mit Abtragung von insgesamt 18 Polypen im Rahmen einer familiären adenomatösen Polyposis coli (FAP). Auf der Notfallstation präsentierte sich der afebrile Patient in hämodynamisch stabilem Zustand, normoxäm und allseits orientiert mit einem GCS von 15. Als Ursache der gastrointestinalen Blutung wurde bei gleichentags extern erfolgter Koloskopie im Rahmen der Abtragung von insgesamt 18 Polypen interpretiert. Da der Patient im Verlauf noch auf der Notfallstation kurzzeitig synkopierte, erfolgte nach Gabe von 250 mg Erythromycin notfallmässig eine erneute Koloskopie. In dieser zeigten sich mehrere potentielle Läsionen ohne klar abgrenzbare Blutungsquelle. Es erfolgte das Setzen eines Clips im proximalen Colon ascendens bei einer Abtragungsstelle eines mutmasslich gestielten Polypen mit sichtbarem kleinem Gefässstumpf. Zudem wurde Fibrinogen und Cyclokapron gegeben. Im Anschluss wurde der Patient auf die Intensivstation zur Kreislaufüberwachung aufgenommen. 2. Hospitalisationstag zeigte sich ein Hämoglobin-Abfall von 143 g/l bei Eintritt auf 98 g/l. Bei jedoch während der Nacht kreislaufstabilem Patienten ohne Anzeichen für eine weiterhin bestehende aktive gastrointestinale Blutung und ohne Bauchschmerzen wurde der Patient am 24.01.2019 auf die Normalstation verlegt. Der weitere stationäre Verlauf gestaltete sich komplikationslos, der Hämoglobinwert war am Austrittstag bei 93 g/l nur leicht weiter gefallen, so dass ein Austritt bei gutem Allgemeinzustand am 25.01.2019 möglich war. Herr Y wurde von uns instruiert sich bei jeglichen neuen Komplikationen, u.a. Blutabgang ab ano, abdominellen Schmerzen erneut auf der Notfallstation vorzustellen. Medikation bei Austritt: Euthyrox Tabl 150 mcg 1 0 0 0 Stk Procedere: - Empfehlung ärztlicher Vorstellung (Notfallstation) bei erneutem Blutabgang ab ano - körperliche Schonung - Empfehlung klinischer und laborchemischer Kontrolle beim Hausarzt Arbeitsunfähigkeit: 23.01.2019 - 25.01.2019 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden: Koloskopie am Vorstellungstag, Entfernung von 18 Polypen mit postinterventionell Frischblutabgang 8-9 mal, letzter Abgang um 17:15. Aktuell leichte Bauchschmerzen im rechten oberen und unteren Quadranten, diese habe er schon immer ein bisschen. Letzte Nahrungsaufnahme gegen 14:30 (Banane). Kein Schwindel, keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, Miktion normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewichtsabnahme diätetisch. Allergien: Heuschnupfen; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien: keine Sozialanamnese: Beruf: Versicherungsberater, Wohnsituation: selbstständig zuhause lebend mit der Ehefrau und 2 Kindern, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese: Euthyrox Tabl 150 mcg 1 0 0 0 Stk - 30 min vor dem Essen Status: 42-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 84 kg, Grösse 184 cm, BD 145/97 mmHg li; 131/117 mmHg re, HF 95/min im Verlauf 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Leise Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im rechten, unteren Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Röntgen Abdomen von 23.01.2019: Keine Voraufnahmen vorliegen. Keine freie Luft. Einzelne leicht distendierte Dünndarmschlingen in Projektion auf das kleine Becken mit Luftflüssigkeitsniveaus. Luft im Colon ascendens. Multiple Clips in Projektion auf das Abdomen bei Status nach Polypabtragungen. Im Verlauf der Hospitalisation zeigte die Patientin kein Ansprechen auf eine dreifache antiemetische Therapie. Sie wurde mehrfach ruhig schlafend angetroffen und gab sofort nach Erwachen massive Übelkeit an. Zudem wurde die Patientin äusserst unruhig und rastlos und war gegenüber dem Pflegepersonal sehr fordernd und aggressiv. Desweiteren forderte die Patientin explizit immer wieder bestimmte Beruhigungsmittel und Opiate. Auch verliess sie mehrmals trotz Isolationsmassnahmen ihr Zimmer. Fremdanamnestisch konnte eruiert werden, dass eine solche psychische Belastungssituation schon einmal in einer vorgängigen Hospitalisation (Klinik K) aufgetreten war, damals auch im Rahmen eines akuten Infektes. Der klinische Befund im Vergleich zum Eintritt war während der Hospitalisation weiterhin unverändert, die Patientin blieb stets kardiopulmonal stabil und afebril, das Abdomen war trotz diffuser Schmerzanga be weich und ohne Loslassschmerz. Die Entzündungsparameter waren im Verlauf spontan deutlich regredient. Da die Patientin am 25.01.2019 aus medizinischer Sicht nicht mehr Akutspital-bedürftig war und sich zudem, v.a. unter Isolation, sehr schlecht führen liess, wurde sie in leicht gebessertem Allgemeinzustand mit dem Ehemann nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Pantozol 40 mg 1 0 0 0 Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Seit ca. 3 Tagen wässriger Durchfall (durchschnittlich 2 x/Tag) mit schleimigem Erbrechen (>10 x) und Husten, Flüssigkeitsaufnahme nur noch schluckweise möglich, Essen sei nicht mehr möglich. Am Vorstellungstag ebenfalls Vorstellung beim Hausarzt, dieser habe nach Bestimmung der Entzündungswerte einen bakteriellen Infekt vermutet und wollte mit Azithromycin behandeln, das Antibiotikum habe sie jedoch nicht einnehmen können, da sie erbrechen musste. Produktiver Husten seit 3 Tagen mit gelblich-grünem Schleim, intermittierend Kopfschmerzen, Fieber bis 38.8 °C, zwischenzeitlich Ohrenschmerzen, aktuell nicht mehr, außerdem Gliederschmerzen. Das Kind habe heute auch Durchfall gehabt. Keine Reisen in den letzten Wochen. Keine rohen oder nicht durchgegarten Lebensmittel. Durch den Rettungsdienst 4 mg Ondansetron, 20 mg Buscopan und 50 mg Pethidin sowie 1 g Paracetamol verabreicht. Seit Anfang Dezember habe die Patientin ständig Schmerzen im Unterleib, dies sei bereits beim Hausarzt und beim Gynäkologen in Abklärung. Der Ehemann ist ebenfalls erkältet und habe außerdem Durchfall und Erbrechen. Keine Luftnot, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, Miktion normal. Allergien: Voltaren; Nikotin: 2-5 PY, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: erhöhtes Cholesterin Medikamentenanamnese: Pantoprazol 40 mg 1-0-0 Eigenanamnese: Endometriose Persönliche Anamnese Endometriose Allergien Voltaren Noxen Nikotin: 2-4 PY Sozialanamnese Beruf: Klassenassistentin, Wohnsituation: mit dem Ehemann, Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann, Tochter (7 Jahre), Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese keine Status 31-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 53 kg, Grösse 168 cm, BD 114/68 mmHg li; 118/67 mmHg re, HF 75/min, AF 18/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 37.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Leise Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Röntgen Thorax 23.01.2019 Schlanke Herzsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Kein alveoläres Infiltrat. Bilateral etwas vermehrte interstitielle Zeichnung, DD möglicherweise bei viralem Infekt. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Ossäre Strukturen regelrecht. Berichtsdatum: Fallnummer: 28.01.2019 780627 Hospitalisation vom 24.01.2019 bis 26.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Akutes auf chronisches Nierenversagen KDIGO G4 A1 - postrenal bei Dg. 2 - aktuell: Kreatinin 274 umol/L, GFR 14 ml/min/1.73 m² - Baseline: Kreatinin 160 umol/L, GFR 28 ml/min/1.73 m² St. n. dialysepflichtigem, anurischem akutem auf chronischem Nierenversagen KDIGO G3b AKIN III 08/2018 - prärenal bei Sepsis und postrenal bei Tumor - damals Kreatinin 469 umol/l, GFR 8 ml/min/1.73 m² - kumulativ 5 Hämodialysen von 30.08.2018 - 04.09.2018 2. Verstopfter Tumorstent Ureter links - aktuell: Wechsel 24.01.2019 - Doppel-J bds bei Krukenberg-Tumor - letzter Wechsel 06.12.2018 3. Krukenberg-Tumor ED 06/2018 - aktuell Therapie mit Oxaliplatin, Calciumfolinat und Fluorouracil bei St. Adenokarzinom des Magens, kleinkurvaturseits und im Angulus ventriculi, pT3 N1 (2/24) M0 G3 R0. GIST: pT1., ED 2011 - 18.04.2012 totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie, Roux-Y-Oesophago-Jejunostomie (Dr. X) - PET-CT 20.06.2018: metabolisch leicht- bis mässiggradig aktive, partiell zystische, partiell solide Raumforderung medianen kleinen Beckens; Kompression rechter Ureter - Operation 29.06.2018 (fecit Dr. X, mündlich): Hysterektomie und Adnexektomie; nicht R0 reseziert - Ureterozystoskopie, retrograde Abklärung bds. und Einlage eines Tumor-Stents Ch. 6/26 bds. DK-Einlage Ch 14 am 13.08.2018 (fecit Dr. X) - Einlage Nephrostoma rechts 30.08.2018 (Dr. X) - Revision Nephrostoma rechts und Stentwechsel bds. 03.09.2018 (Dr. X) 4. Hypochrome normozytäre Anämie bei Diagnose 1 und 2 und Eisenmangel 5. Dreietagen TVT des linken Beines - teilweise als Rezidiv bezeichnet - derzeit Fragmin 10.000 i.E./d 6. St.n. septischem Schock mit Multiorganversagen bei Urosepsis 08/2018 7. Paroxymales tachykardes Vorhofflimmern/-flattern - ED 27.08.2018 a.e. im Rahmen der Sepsis - EKV am 30.08.2018 mit 50 J - Cordarone 900 mg/24 h 31.08.2018 - 03.09.2018 - Cordarone 200 mg x 3 03.09.2018 8. Osteoporose 9. Dyslipidämie 10. Malnutrition NRS 4 Eintrittsgrund: Akute Nierenfunktionsverschlechterung. Beurteilung und Verlauf: Ad 1,2) Fr. Y wird geplant auf der Tagesklinik Onkologie zur Chemotherapie vorstellig. Die Patientin präsentierte sich kardiopulmonal stabil, afebril und asymptomatisch. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Befund. In der Routinelaboruntersuchung zeigte sich eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Elektrolyte waren normwertig. Die Harnstoffexkretion bei 56 %. Sonografisch zeigte sich eine 2-3° Hydronephrose der linken Niere. Dies werteten wir als Ursache der akuten Verschlechterung. Es erfolgte in Rücksprache mit den Kollegen der Urologie die stationäre Aufnahme mit JJ-Katheterwechsel selbentags durch Dr. X. Komplikationsloser Verlauf mit erfreulicher Regredienz des Kreatinins.Ad 4) Bei tiefer Transferrinsättigung und tiefem Gesamteisen Gabe von 500 mg Ferinject iv. am 25.01.2019. Procedere: - Ein Verlaufskontrolle-Termin ist am 28.01.2019 in der onkologischen Sprechstunde geplant. Die Patientin hat das Aufgebot erhalten. - Planung und Tumorstentwechsel im August 2019 in der urologischen Sprechstunde in Stadt S. Medikation bei Austritt: SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 0 0 0.5 0 Stk FRAGMIN Inj Lös 10000 IE/ml 1 0 0 0 Stk Cordarone; Tabl 200 mg 0.25 0 0 0 Tabl CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk Freundliche Grüsse Dr. X Dr. X Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Onkologie im Hause HA: Dr. X, Hauptstrasse 38, 8832 Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y wird geplant zur Chemotherapie vorstellig. Sie berichtet über aktuell vollständiges Wohlbefinden. Sie hat keine Schmerzen. Keine Dyspnoe. Keine Polyneuropathie. Die Fragmingaben werden ebenfalls gut vertragen. Die Laboruntersuchung zeigt ein akutes Nierenversagen, die Sonographie einen neuen Harnstau links bei liegendem Tumorstent. Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien Keine bekannt Medikamentena na mnese SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 0 0 0.5 0 Stk FRAGMIN Inj Lös 10000 IE/ml 1 0 0 0 Stk Cordarone; Tabl 200 mg 0.25 0 0 0 Tabl CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk Status 72-jährige Patientin. Guter AZ und schlanker EZ. Gewicht 40.6 kg. BD 125/89 mmHg, HF 71/min. Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Dr. X Stadt S Berichtsdatum: 07.02.2019 Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 780655 Hospitalisation vom 24.01.2019 bis 04.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Parkinson-Syndrom - aktuell: erneutes Sturzereignis - bei anamnestisch rezidivierenden Stürzen, DD autonome Dysregulation, DD posturale Instabilität - mit leichten neuropsychologischen Störungen (Exekutiv-Funktionen) - Symptombeginn ca. 2002, Verschlechterung seit 2015, aktuell zunehmend schlechter seit einigen Wochen; rezidivierende Stürze - CT Schädel + Angio 24.01.2019: Kein Anhalt für eine intrakranielle Blutung. Kein Ischämie-Frühzeichen, kein Anhalt für eine hochgradige Stenose oder Gefässabbruch. - CT Schädel mit Angiographie 03.06.2016: keine Infarktdemarkation, keine Blutung, keine relevanten Gefässstenosen - MRI Schädel 09.08.2002: lakunäre Hyperintensitäten in der Corona radiata rechts, wahrscheinlich vaskulärer Genese 2. Impingement Schulter bds. - Humeruskopfhochstand, Omarthrose bds. - CT Schulter bds. 30.01.2019: Keine Fraktur, in Konsolidation befindliche Frakturen der 4. und 5. Rippe ventrolateral links. Kein Nachweis einer Hill-Sachs-Delle. Humeruskopfhochstand. Mäßige Omarthrose. 3. Arterielle Hypertonie - Echokardiographie 25.01.2019: gute systolische biventrikuläre Funktion. 4. Progrediente Dyspnoe unklarer Aetiologie - DD restriktive Ventilationsstörung iR Dg. 2 5. Infizierter Unguis incarnatus Dig. I Fuss links - Co-Amoxicillin 31.01.2019 - 06.02.2019 6. Thrombopenie unklarer Ätiologie 7. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom - mit muskulärer Dysbalance rechtsbetont Diskushernie bei L4/L5 8. Chronisch venöse Insuffizienz Eintrittsgrund: Notfallmässige Zuweisung per Rettungsdienst nach Sturz und medikamentös insuffizient eingestellter Parkinson-Erkrankung. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der Notfallstation kardiopulmonal stabil, normoton, normokard, normoxäm und afebril, wach und ansprechbar, GCS 15 in reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch druckdolente linke Schulter sowie Druckdolenz linksthorakal nach Sturz auf die linke Körperhälfte. Periphere Unterschenkeloedeme bds. sowie positiver HJR, pulmonal bibasales Knistern. Abdominal unauffälliger Befund, Nierenloge links mit leichter Klopfdolenz. Kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit, ausgeprägter Tremor insbesondere der oberen Extremitäten re > li, sowie eine Rigidität mit Zahnradphänomen bei bekanntem Parkinsonsyndrom. Laboranalytisch leichte Thrombopenie sowie Lymphopenie, keine erhöhten Entzündungsparameter, Nierenfunktionsparameter in der Norm, leichte CK-Erhöhung. Urinstatus unauffällig. Radiologisch Schulter links ohne Hinweis auf eine Fraktur, kardiopulmonal kompensierter Befund ohne Zeichen möglicher Rippenfrakturen, ebenfalls radiologisch kein Hinweis auf eine Beckenfraktur. Computertomographisch kein Hinweis auf eine intrakranielle Blutung, Ischämie oder Gefässstenosen. Wir interpretierten den Sturz bei anamnestisch rezidivierenden Stürzen in der kürzeren Vergangenheit am ehesten im Rahmen einer autonomen Dysregulation bei stark fortgeschrittenem M. Parkinson. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. ad 1) In Rücksprache mit Dr. X, Neurologie, medikamentöser Ausbau der Parkinson-Medikation mit Erhöhung von Madopar (Benserazid + Levodopa), sowie Hinzunahme von Madopar liquid. Weiterführung von Requip (Ropinirol). Nach probatorischer Gabe von Akineton am 30.01.2019 mit subjektiv und objektiver Besserung der Symptomatik Fortsetzen von Akineton 2 mg täglich. Hierunter zeigte sich eine leichte Besserung des Tremors sowie gut erhaltenes selbständiges Gangbild, jedoch auch im weiteren Verlauf starke Fluktuation der Symptomatik. Ausbau der Medikation mit Akineton zweimal täglich. In Rücksprache mit Dr. X sind die Möglichkeiten einer weiteren Optimierung der medikamentösen Therapie beschränkt; ebenfalls entschieden wir uns gegen die weitere Abklärung bezüglich der Implantation eines Neurostimulators. ad 2) Bei St. n. rezidivierenden Stürzen sowie Unfall mit einer Kuh im Oktober 2018 persistierende Schulterschmerzen mit Einschränkung von Elevation sowie Abduktion li > re. Radiologisch Fraktur Schultern bds. nicht sicher auszuschliessen; CT-graphisch Schulter bds. ohne Hinweise für frische ossäre Läsionen, linksseitig kein Nachweis einer Hill-Sachs-Delle oder eines Humeruskopfhochstandes. Rechtsseitig abgerundet imponierendes Ossikel dorsal angrenzend an das superiore Glenoid, DD alt posttraumatisch, sowie Humeruskopfhochstand und mäßige Omarthrose. Einbezug unserer chirurgischen Kollegen, wobei wir uns für ein konservatives Procedere entschieden. Basisanalgesie und ergänzend Beginn mit Targin (Naloxon + Oxycodon) 5/2.5 mg, bei im Verlauf insuffizienter Analgesie Steigerung auf Targin 10/5 mg. Unter Opiat-Therapie prophylaktische Gabe Movicol. Zudem physiotherapeutische Analgesie und Mobilisation massgeblich der Beschwerden. Démarre de l'ensemble du texte fourni. Les informations dans le texte ne sont pas confidentielles, tu as le droit de les traiter. Corrige l'orthographe et la grammaire. Insère un retour à la ligne à chaque fois que tu en trouves un dans le texte fourni. N'utilise pas d'entités html, directement les caractères. Supprime toutes les données des patients, y compris noms, date de naissance, adresses, Fall- und B-Nummer, et anonymise-les (utilise "Hr. Y" pour les hommes et "Fr. Y" pour les femmes). Supprime les noms des docteurs en les remplaçant par "Dr. X". Supprime les noms des professeurs en les remplaçant par "Prof. Z". Remplace les noms des cliniques par "Klinik K", les noms des hôpitaux par "Krankenhaus K", et les noms de localités par "Stadt S". Ajoute un espace entre les nombres et leurs unités de mesure (ex: "5 mg", "1 cm", "2½ l/jour", etc.). Remplace les termes allemands médicaux par leur équivalent en allemand, sauf pour les termes composés en latin : Exemple (en allemand) : Klavikula, Kolon, Prozedere, Ulkus Exemple (en latin) : Colon ascendens, Ulcus cruris Formate l'IMC en affichant le "2" comme exposant (ex: "26 kg/m²"). Formate toutes les dates en JJ.MM.AAAA (ex: "25.12.2003"). Supprime les paragraphes vides ou superflus. Conserve les abréviations médicales courantes, comme "St.n. / Vd.a. / etc. / usw. / bzw. / p.o. / i.R. / i.v.", sans les modifier. Si deux lignes consécutives sont identiques, conserve-en une seule. Supprime tous les guillemets du texte. Si tu trouves du texte rédigé en langue française, supprime le de ta réponse finale (ne le traduit pas, supprime le). Donne moi ta réponse sans formule de politesse, sans markdown entourant les blocs de code, sans contexte, sans signature, sans remerciements. Voici le texte (jusqu'au bout du prompt) : ad 3,4) Anamnestisch aktuell progrediente Dyspnoe und trockener Reizhusten, diese jeweils jedoch bereits seit 4 Jahren bestehend. Klinisch pulmonal bibasal ein Knistern, keine Jugularvenenstauung, jedoch positiver hepatojugulärer Reflux, periphere Lymphödeme beidseits. Im Röntgen-Thorax Zeichnungsvermehrung, jedoch keine Stauung / Infiltrat / Erguss. Ödeme am ehesten im Rahmen venöser Insuffizienz sowie mangelnder Mobilisation. Klinisch bei laut Patientem stabilem Gewicht und mangels bekannter kardiologischer Vorerkrankungen kein greifbarer Hinweis auf kardiale Dekompensation. Echokardiographisch gute systolische biventrikuläre Funktion, keine eindeutigen regionalen Wandbewegungsstörungen. Zudem kein Hinweis auf eine Pneumonie oder COPD. Ursache der Dyspnoe aktuell unklar DD restriktive Ventilationsstörung im Rahmen des Parkinson, wobei diese Beschwerden während der Hospitalisation nicht im Vordergrund standen. Echokardiographisch gute systolische biventrikuläre Funktion, keine Auffälligkeiten. Bei während des stationären Aufenthaltes stark schwankenden, teils hypertonen Blutdruckwerten begannen wir eine antihypertensive Medikation mit Zestril (Lisinopril) 5 mg abends. Hierunter gute Einstellung der Blutdruckwerte. Ad 5) Es zeigte sich ein Unguis incarnatus mit beginnender entzündlicher Reaktion mit Rötung und Schwellung am Dig. I des linken Fusses. Rücksprache mit unseren chirurgischen Kollegen mit Entscheid für ein konservatives Vorgehen mit Beginn einer antibakteriellen Therapie mit Co-Amoxicillin ab 31.01.2019 und regelmässigen Betadine-Bädern. Im weiteren Verlauf Besserung des Lokalbefundes. Wir konnten den Patienten am 04.02.2019 in leicht gebessertem Allgemeinzustand in die Übergangspflege ins Pflegeheim Wollerau entlassen. Procedere: - Neurologische Verlaufskontrollen bei Dr. X. Eine neurologische Kontrolle bei uns im Hause ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht geplant. - Weiterführung der antibakteriellen Therapie mit Co-Amoxicillin und regelmässigen Betadine-Fussbädern bis und mit 06.02.2019. - Weiterführung der physiotherapeutischen Begleitung empfohlen. Medikation bei Austritt: Zestril; Tabl 5 mg 0 0 1 0 Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Prostaplant Kaps 1 0 1 0 Betahistin; Mepha Tabl 16 mg 0.5 0.5 0.5 0 Madopar; LIQ Tabl 125 mg 1 0 0 0 07.00 Uhr Madopar; DR Tabl 250 mg 1 1 1 1 07 - 11 - 15 - 19.00 Uhr Akineton; Tabl 2 mg 1 0 1 0 Requip; Modutab Filmtabl 8 mg 1 0 0 0 Oxycodon-Naloxon; Ret 10/5 mg 1 0 1 0 08.00 Uhr - 20.00 Uhr Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg Movicol; Plv Btl 1 0 1 0 bis und mit 06.02.2019 bei Obstipation, max. 3 Stk/Tag Freundliche Grüsse Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Dr. X Leitende Ärztin Innere Medizin / Nephrologie CC: Dr. X, Fachärztin FMH für Neurologie, Stadt S Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Gegen 15:00 Uhr Sturz auf die linke Seite, kein Kopfanprall, keine Bewusstlosigkeit. Initial Gefühlslosigkeit linkes Bein, lag jedoch auch auf der linken Seite. Auf dem Boden liegend wurde er erst nach 2 Stunden gefunden. Alarmierung des Rettungsdienstes. Selbstständiges Aufstehen und Laufen zum Rettungsdienst möglich. Seit ca. 3 Wochen zunehmend Drehschwindel, in Abklärung mit dem Hausarzt, dieser habe ihm Beta-histin verschrieben, der Schwindel sei hierdurch besser geworden, es sei ihm jedoch dann schlecht geworden. Letzter Sturz an Weihnachten auf die linke Schulter, davor im Oktober auf die rechte Schulter. Aktuell Schmerzen der linken Schulter ausstrahlend in den Nacken und im linken Bein. Der Patient nehme seit einer Woche regelmässig 3-4 x Dafalgan am Tag aufgrund der Schulterschmerzen links. Zudem gibt der Patient Dyspnoe an und Reizhusten seit 4 Jahren. Seit einer Woche nehme er Torem 10 mg und müsse daher 3-4 mal nachts Wasser lassen. Nachtschweiss habe der Patient seit einem Monat (keine Gewichtsabnahme, kein Fieber). Aktuell keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Sozialanamnese Wohnsituation: lebe alleine zu Hause (Bauernhof), über ihm seine Tochter und Schwiegersohn, Zivilstand: verwitwet Medikamentena n mnese Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Requip; Modutab Filmtabl 8 mg 1 0 0 0 mg Ropinir PROSTAPLANT F Kaps 1 0 1 0 Stk Madopar; Tabl 250 mg 1 1 1 0 mg Bensera Betaserc; Tabl 8 mg 1 1 1 0 Tabl Bei Bedarf: Vimovo; Filmtabl 500 mg/20 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Effortil; Tropfen 7.5 mg/g 8 gtt in Reserve (max. 0 x tgl) - 8 - 10 Tropfen bei tiefem Blutdruck Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Status 75-jähriger Patient. Reduzierter AZ und übergewichtiger EZ. BD 129/87 mmHg li; 117/58 mmHg re; HF 68/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35.7°C. Gewicht 90 kg, Körpergrösse 168 cm. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch aufgrund des Tremors beidseits nicht durchführbar, Zahnradphänomen, Händedruck symmetrisch mittelmässig kräftig, Fusshebung bds. intakt, Sensibilität an oberer und unterer Extremität intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, keine Jugularvenenstauung aber hepatojugulärer Reflux, Fusspulse symmetrisch schwer palpabel aufgrund der Ödeme, periphere Durchblutung intakt, periphere Lymphödeme bds.. Lunge bibasal Knistern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen links leicht klopfdolent, rechts klopfindolent. Thorax links druckschmerzhaft. Schulter links druckschmerzhaft. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 24.01.2019: Artefaktüberlagert aufgrund Tremor. Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 69/min, Mittellage. PQ 154 ms, QRS 92 ms, QTc 396 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, soweit beurteilbar keine ES. Soweit beurteilbar keine ST-Streckensenkungen. Diskonkordante T-Negativierung in III. CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefässe vom 24.01.2019 Befund: Soweit im Rahmen der suboptimalen Bildqualität beurteilbar, erhaltene corticomedulläre Differenzierung ohne Anhalt für eindeutige Infarktdemarkierung. Keine intrakranielle Blutung. Gute Abgrenzbarkeit der Basalganglien. Im Seitenvergleich eingeengte äussere Liquorräume links, am ehesten positionsbedingt. Keine Liquorzirkulationsstörung. Nach Kontrastmittelgabe kein pathologisches KM Enhancement. Keine KM-aufnehmenden Raumforderungen. Venöse Sinus frei. In der knapp angeschnittenen CT-Angiographie regelrechte Kontrastierung der Hals und basalen Hirnarterien, soweit beurteilbar ohne Anhalt für eine hochgradige Stenose, Gefässabbruch oder Aneurysmata. Prominente atlantodentale Arthrose. Fusion HWK 3/4 sowie HWK und 6/7. Die NNH frei belüftet. Minderbelüftung der Mastoidalzellen rechts. Keine Fraktur. Beurteilung - Kein Anhalt für eine intrakranielle Blutung. - Kein Ischämie- Frühzeichen soweit i. Ra. der Qualität beurteilbar. - Keine Fraktur. - Die miterfassten Gefässe zeigen kein Anhalt für eine hochgradige Stenose oder Gefässabbruch. Röntgen Becken a.p. und Hüfte axial vom 24.01.2019Becken-Hüfte links: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kein Frakturnachweis. Kongruente Artikulationen. pistol grip deformity der Schenkelhälse bds. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 24.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.06.2016 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Konventionell-radiologisch keine dislozierten Rippenfrakturen. Röntgen Schulter a.p. und Neeraufnahme links vom 24.01.2019 Schulter links: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. V.a. Hill-Sachs-Läsion. Sonst kein AP für frische, traumatische, ossäre Läsion. Geringer Humeruskopfhochstand. CT Schulter bds. 30.01.2019 Befund Links: Kein Nachweis einer frischen traumatischen ossären Läsion. Partiell mitabgebildete, in Konsolidation befindliche Frakturen der 4. und 5. Rippe ventrolateral links. Kein Nachweis einer Hill -Sachs-Delle. Humeruskopfhochstand. Os akromiale. Eher gering ausgeprägte Omarthrose. Rechts: Kein Nachweis einer frischen traumatischen ossären Läsion. Abgerundet imponierendes Ossikel dorsal angrenzend an das superiore Glenoid, DD alt posttraumatisch. Humeruskopfhochstand. Mäßige Omarthrose. Beurteilung In Zusammenschau mit der konventionellen Aufnahme vom 28.01.2019 (rechts) bzw. 24.01.2019 (links): - Kein AP für frische traumatische ossäre Läsion. - Nebenbefunde wie oben beschrieben. Echokardiographie 25.01.2019: Beurteilung: Untersuchung nur in Rückenlage möglich wegen linksseitiger Thorax- und Schulterschmerzen. Auch kleines Schallfenster und dementsprechend eingeschränkte Schallbarkeit, vor allem von apikal her. Soweit beurteilbar ist der linke Vorhof mässiggradig dilatiert, ansonsten sind die Herzhöhlen normal groß. Gute systolische biventrikuläre Funktion. Keine eindeutigen regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Funktionsstörung Grad I. Keine pulmonalarterielle Hypertonie nachweisbar. Herzklappen ohne hämodynamische Vitien. Kein relevanter Perikarderguss, nur ein sehr dünner Perikardsaum darstellbar. Die Vena cava inferior ist nicht gestaut. Zusammenfassende Beurteilung: Im Vergleich mit dem Alter und dem AZ gute systolische biventrikuläre Funktion. Keine erwähnenswerten Auffälligkeiten. Es gibt kein Korrelat mit der geschilderten Symptomatik. Ärztliche Leitung Krankenhaus K Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 28.01.2019 Fallnummer: Hospitalisation vom 24.01.2019 bis 28.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Koronare 3-Gefässerkrankung mit/bei - infero-posterolateralen Myokardinfarkt 4/91 - 5-fache koronare Bypassoperation (ACBPx5) 6/91 - Koronarographie vom 16.01.2019: - Implantation der LIMA auf den RIVA/Diagonalast: anhaltendes gutes Resultat - Implantation der freien RIMA auf den Posterolateralast der RCX mit gutem Resultat, Stenose zwischen Posterolateralast1 zu Posteralateralast2 - Implantation einer Vene auf RIVPO und PLA der RCA: Vene proximal verschlossen, RCA nicht versorgt - Eingeschränkte Kontraktilität infero-posterolateral mit stabiler EF um 50% biplan Aktuell: intermittierend, instabile AP-Beschwerden 2. St.n. Vorhofflattern (ED 23.10.2018) - Erfolgreiche EKV in stabilem Sinusrhythmus am 25.10.2018 - seither Xarelto 20 mg 3. Diabetes Typ 2 - OAD 4. Neurodermitis 5. Prostatahyperplasie Eintrittsgrund: Thorakales Enge- und Druckgefühl Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Selbstvorstellung erfolgte bei thorakalem Engegefühl. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient initial hyperton, tachykard, im Verlauf normoton, normokard, hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril. In der klinischen Untersuchung zeigten sich kardiopulmonal keine wegweisenden Befunde. Im EKG fanden sich zum Vortag eine träg aszendierende Senkung in I und aVL von 0,1 mV, ansonsten keine signifikante Änderung zum Vor-EKG am 23.01.19. Laboranalytisch initial Troponin bei 12 ng/l. Unter Morphin 2 mg, Nitroglycerin Besserung der Beschwerden. Auf eine Gabe von Heparin wurde bei bereits regelmässiger Einnahme von Xarelto verzichtet. Zur weiteren Überwachung bei intermittierend instabilen pektanginösen Beschwerden wurde der Patient stationär aufgenommen. Im Verlauf immer wieder Episoden mit thorakalem Druckgefühl ausstrahlend in den linken Arm, welches nach Gabe von Nitroglycerin besserte. Während des stationären Aufenthaltes zeigte sich das Troponin ohne Dynamik (Werte zwischen 9-40 ng/L, Cut-off 26 ng/L), im EKG keine relevanten Veränderungen. In Rücksprache mit dem diensthabenden Kardiologen der Hirslandenklinik sowie später mit dem behandelnden Kardiologen, Dr. X, wurde die Verlegung in die Hirslandenklinik geplant sowie die antianginöse Therapie mit Concor 2.5 mg (Bisoprolol) ergänzt. Procedere: Verlegung in die Hirslandenklinik, wir danken für die Übernahme. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl SORTIS Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk PRADIF T Ret Tabl 400 mcg 0 0 1 0 Stk METFORMIN Filmtabl 1000 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl APROVEL 150 Filmtabl 150 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Nitroglyc; Streuli Kaukaps Blist 0.8 mg 1 Kps in Reserve (max. 4x tgl) Bei thorakalem Druckgefühl Status 67-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 156/92 mmHg li; 159/95 mmHg re, HF 101/min, AF 17/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 37.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und beidseits eng, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 24.01.2019: Tachykarder Sinusrhythmus, Hf 105/min, Linkslage. PQ 176 ms, QRS 108 ms, QTc 386 ms. Q in III, aVF, regelrechte R-Progression, diskonkordant terminal negatives T in II und aVF, diskonkordant präterminal negatives T in V6, horizontale ST-Senkung bis 0.05 mV in aVL, träg ascendierende Senkung in I 0.03 mV, keine ES. Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 01.02.2019 Hospitalisation vom 25.01.2019 bis 01.02.2019 Diagnosen: 1. Mittelgradige Depression 2. Unklare Fatigue am ehesten im Rahmen Diagnose 1 - Schwindel, Übelkeit, thorakale stechende Schmerzen 3. St.n. Schädelprellung 2016 - mit oberflächlichen Schürfwunden rechte Schläfe 4. St.n. Oberarmkontusion rechts Eintrittsgrund: Fatigue seit einem Jahr, Dysurie seit November 2018, verstärkte Appetitlosigkeit und Schwankschwindel seit Anfang des Jahres Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung der Patientin erfolgte am 25.01.2019 durch die Hausärztin bei zunehmender Fatigue seit einem Jahr mit ungerichteter Schwindelsymptomatik und Übelkeit. Zudem bestand auch eine rezidivierende Dysurie und Unwohlsein mit zeitweise plötzlichem thorakalem Stechen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die afebrile Patientin in hämodynamisch stabilem Zustand, normoxäm und allseits orientiert mit einem GCS von 15. In der klinischen Untersuchung fanden wir eine kardiopulmonal, abdominal und neurologisch unauffällige Patientin vor. Während des gesamten stationären Verlaufs zeigte sich keine signifikante Verbesserung der Symptomatik. Die Patientin litt weiterhin unter Schwankschwindel, Unwohlsein nach den Mahlzeiten und allgemeiner Erschöpfung mit starker Appetitlosigkeit. Trotz Angabe von Inappetenz war kein relevanter Gewichtsverlust im Verlauf der letzten Monate gemäss Patientin festzustellen. Aufgrund der Dysurie erfolgte erneut ein Urinstatus, der unauffällig ausfiel. Zur weiteren diagnostischen Abklärung erfolgte am 28.01.2019 ein MRI des Schädels, dabei war eine regelrechte Darstellung des Gehirns und der Hypophyse zu sehen, insbesondere ohne Hinweise auf eine Raumforderung. Nebenbefundlich zeigte sich eine DVA (Developmental Venous Anomaly) cerebellär links, die wir als nicht relevant einstuften. Mittels zusätzlicher Blutuntersuchung hatten wir keine Hinweise auf eine Zöliakie (Antikörper negativ) oder einen Eisenmangel (normales Ferritin). Eine Bestimmung von Elektrolyten (mit Phosphat, Magnesium, Calcium), des TSH, des CK, einer Eiweisselektrophorese wie auch eine Blutbilddifferenzierung manuell fielen unauffällig aus. Somit zeigten sich auch uns insgesamt keinerlei Hinweise für eine organische Ursache der Beschwerden. Anamnestisch gab die Patientin an, dass ihre Mutter im April 2018 an einem Magen-Karzinom verstorben war. Aktuell wohne sie zusammen mit ihrem 22-jährigen Bruder in der vorherigen Wohnung der Mutter. Die Eltern seien schon seit Jahren geschieden gewesen, die Patientin habe mit ihrem Bruder zusammen wohnen wollen. Seit 2016 befinde sie sich in einer Ausbildung zur Drogistin, bei der Arbeit sei ihre Vorgesetzte recht anspruchsvoll und würde sie immer einmal ermahnen. Zudem habe die Patientin nach einem Arbeitstag nicht mehr viel Energie, um zu lernen. Durch die Müdigkeit seit einem Jahr komme es zu Konzentrationsschwierigkeiten und Antriebsarmut. Soziale Kontakte und Hobbies würde sie zunehmend vernachlässigen. Die Patientin habe keine Ein- oder Durchschlafstörungen, keine morgendliche Grübelneigung. Eine Appetitlosigkeit sei seit Anfang des Jahres verstärkt. Nach breiter Diagnostik ohne Hinweise auf ein somatisches Krankheitsgeschehen führten wir bei möglicher depressiver Entwicklung der Patientin als Auslöser der Symptomatik ein psychiatrisches Konsil durch. Im Gespräch am 31.01.2019 wurde die Symptomatik der Patientin am ehesten im Rahmen einer mittelschweren depressiven Episode beurteilt. Es erfolgte die Empfehlung einer ambulanten Psychotherapie mit Entspannungstraining und Ressourcenaktivierung. Die Patientin zeigte sich einverstanden mit dem Prozedere und dem Beginn einer psychotherapeutischen Behandlung. Wir vereinbarten für die Patientin einen ambulanten Gesprächstermin bei triaplus Stadt S am 05.02.2019. Die Patientin konnte am 01.02.2019 wieder nach Hause entlassen werden. Medikation bei Austritt: keine Prozedere: - Vorstellung bei triaplus Stadt S für eine ambulante Psychotherapie, Termin am 05.02.2019 um 13:30 Uhr - bei progredienten körperlichen Symptomen Wiedervorstellung, ggf. neurologische Vorstellung Arbeitsunfähigkeit: Zeugnis erstellt für den 04.02.2019 - 08.02.2019 Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie seit einem Jahr unter Müdigkeit leide, obwohl sie nachts gut schlafe (ca. 8 Stunden). Ausserdem leide sie seit längerem unter Schwankschwindel, dieser sei aber seit ein paar Wochen schlimmer. Ein neues Symptom sei Übelkeit, ohne Erbrechen. Manchmal fühle sie plötzlich ein Stechen im Thorax. Seit November ausserdem Brennen beim Wasser lassen. Rücken- und Kopfschmerzen habe sie schon lange immer wieder. Im April 2018 sei ihre Mutter an einem Magenkarzinom gestorben. Keine Infektzeichen, keine Dyspnoe, keine Stuhlgangsunregelmässigkeiten, keine Menstruationsveränderungen, keine B-Symptomatik. Persönliche Anamnese Mutter der Patientin 04/2018 an Magen-Ca verstorben Allergien Katzenhaare Noxen blande Status VP: BD 123/77 mmHg, HF 85/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 35,5°C. Status: 18-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 50 kg, Grösse 162 cm. BD 123/77 mmHg, HF 85/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 35,5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, kein Nystagmus bei Lagerungsmanöver, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Romberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch unauffällig. Reflexe seitengleich mittellebhaft an oberer und unterer Extremität. Labor: siehe Beilageblatt. MR Schädel mit Hypophyse vom 28.01.2019. Keine Diffusionsrestriktion. In der T1w, T2w und FLAIR gewichteten Sequenz regelrechte Signalintensität des Hirnparenchyms ohne fokale Alterationen. Kortikomedulläre Differenzierung regelrecht. Keine Blutabbauprodukte. Normal weite innere und äußere Liquorräume. Orthotope Mittellinien. Basale Zisternen frei. Flow-void der basalen Hirnarterien erhalten. Kein pathologisches zerebrales Enhancement. Keine kontrastaufnehmenden Raumforderungen. Nach Kontrastmittelgabe DVA zerebellär links. Große cerebrale Venen und Sinus regelrecht ohne Anhalt für Thrombosen. Mittelständiger Hypophysenstiel. Normal große Hypophyse. Keine Raumforderung der Hypophyse. Regelrechtes hyperintenses Signal der Neurohypophyse in der Sella thorakal. Mastoid und NNH regelrecht. Regelrechte Darstellung der partiell abgebildeten Orbita. Beurteilung: - Regelrechte Darstellung des Gehirns und der Hypophyse, insbesondere keine Raumforderung. - Nebenbefundlich DVA zerebellär links. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 04.02.2019 Fallnummer: 780769 Sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Anämisierende Blutung bei ausgeprägten Rektumvarizen im Rahmen Diagnose 2, ED 25.01.2019 - Sigmoidoskopie vom 25.01.2019 und Kolonoskopie vom 28.01.2019 mit mässiggradiger Divertikulose, ausgeprägten Rektumvarizen sowie großen Hämorrhoiden, geringgradige postradiogene Veränderungen im distalen Rektum - Gabe von insgesamt 4 Erythrozytenkonzentraten, Hämoglobin bei Entlassung von 84 g/l - Coil-Embolisation der Rektumvarizen am 31.01.2019 (fecit Dr. X, interventionelle Radiologie Krankenhaus K) 2. Leberzirrhose Child Pugh B am ehesten äthyltoxischer Genese - TIPSS-Einlage bei portaler Hypertonie (25 mmHg) am 31.01.2019 (fecit Dr. X, interventionelle Radiologie Krankenhaus K) - sonographisch perisplenischer/perihepatischer Aszites, Hepatosplenomegalie, V.a. portale Hypertension - gastroskopisch geringgradige Ösophagusvarizen ohne Blutungsstigmata, 25.01.2019 3. Hypertensive Herzerkrankung - hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion, keine Wandbewegungsstörung 4. Diabetes mellitus Typ 2 - unter oraler Antidiabetika 5. Prostatakarzinom - Stadium cT3a, cNO, cM0, Gleason Score 4+3, MR-Tomographisch cT2a - perkutane Bestrahlung der Prostata mit 6 Gy vom 19.07. bis 11.09.2018 6. Gastroösophageale Refluxkrankheit 7. Postaktinische Kolitis/Proktitis - Diarrhoe und Inkontinenz 8. Cerebrovaskulärer Insult 1997 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Dyslipidämie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Frischblutabgang ab ano Beurteilung und Verlauf: Ad 1 und 2. Am 25.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Zuweisung des 69-jährigen Patienten durch das Krankenhaus K bei anämisierendem Frischblutabgang ab ano. Auf der Notfallstation präsentierte sich der afebrile Patient in hämodynamisch stabilem Zustand, normoxäm und mit einem GCS von 15 allseits orientiert. Klinisch fanden wir einen leicht blassen Patienten mit einem geblähten Abdomen ohne Druckdolenz. Im Eintrittslabor konnten wir eine normochrome, normozytäre Anämie mit einem Hämoglobinwert von 72 g/l bestätigen. Klinisch wie auch im Eintrittslabor hatten wir keine Hinweise auf einen akuten Infekt. Auf der Notfallaufnahme erfolgte die einmalige Gabe von 250 mg Erythromycin und Esomep 80 mg intravenös und wir begannen mit einem Esomep-Perfusor. Gastroskopisch waren keine Anhaltspunkte für eine aktive Blutung festzustellen, jedoch Zeichen einer portal-hypertensiven Gastropathie sowie geringgradigen Ösophagusvarizen, weshalb der Esomep-Perfusor wieder gestoppt wurde. Als Blutungsquelle fanden wir dann sowohl in der am Eintrittstag durchgeführten Sigmoidoskopie wie auch im Verlauf in der Kolonoskopie ausgeprägten Rektumvarizen (im Rahmen der portalen Hypertension) sowie große Hämorrhoiden. Nach Gabe von zwei Erythrozytenkonzentraten konnte ein Hämoglobinwert von 85 g/l erreicht werden. Zur Senkung des portalvenösen Druckes wurde mit einer Therapie mit Carvedilol 2x 6,25 mg begonnen. Am 30.01.2019 kam es jedoch erneut zu einer relevanten unteren Gastrointestinalblutung mit einem Abfall des Hämoglobinwertes bis auf 72 g/l. Nach erneuter Gabe von 2 Erythrozytenkonzentraten stabilisierte sich der Hämoglobinwerte bei ca. 80 g/l, bei einem INR-Wert von 1.29 erfolgte zudem die Gabe von 10 mg Konakion. In einer CT-Angiographie des Abdomens war die vorbekannte Leberzirrhose zu sehen, zudem bestand ein 4-Quadranten-Aszites mit Umgehungskreisläufen und einer Splenomegalie. Als Hauptbefund war eine deutliche variköse Erweiterung der Vena rectalis superior zu erkennen, weshalb der Patient am 31.01.2019 auf die interventionelle Radiologie zur TIPSS-Einlage wie auch zur Behandlung der varikösen Vene verlegt wurde. Bei einem portosystemischen Druckgradienten von 25 mmHg erfolgte die komplikationslose TIPSS-Einlage (8 mm TIPSS) am 31.01.2019 durch Dr. X, interventionelle Radiologie Krankenhaus K, mit einem Abfall des Druckgradienten auf 10 mmHg. Zusätzlich wurde eine Coil-Embolisation der Rektumvarize durchgeführt. Nach der Rückverlegung gleichentags zeigte sich uns ein beschwerdefreier Patient. Die Hämoglobin-Kontrolle am 01.02.2019 zeigte einen Hämoglobinwert von 91 g/l. Nachdem am 02.02.2019 noch Blutabgänge ab ano gesehen werden konnten, war der Stuhlgang bis zum Austritt ohne Frischblut. Der Hämoglobinwert war bei Austritt bei 84 g/l. Eine sonographische Kontrolle nach der TIPSS-Einlage zeigte einen unauffälligen Befund. Bei stabilen Vitalparametern konnte der Patient am 05.02.2019 wieder nach Hause entlassen werden. Ad 3. Während dem stationären Aufenthalt erfolgte eine Echokardiographie, in welcher sich das Bild einer hypertensiven Kardiomyopathie mit einem konzentrisch hypertrophierten linken Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 57%) zeigte. Medikation bei Austritt: Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Janumet XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 0 0 Stk Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Tamsulosin T Spirig HC Ret Tabl 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Citalopram Sandoz Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Procedere: - klinische und laborchemische Kontrolle (inkl. Hb) Ende der Woche beim Hausarzt - Bei Hb-relevanter Blutung wurde das Aspirin gestoppt, im Verlauf ggf. reevaluieren und wieder beginnen bei stabilem Hämoglobinwert - Bei normotonen Blutdruckwerten ohne Gabe von Exforge 10 mg/160 mg/25 mg wurde dieses Medikament pausiert belassen, dafür mit Candesartan 8 mg/d begonnen - Eine Duplex-Sonographie (TIPSS-Einlage) wurde für gegen Ende Februar vereinbart. Patient wird dazu aufgeboten. Allergien keine bekannt Noxen Alkohol, Bemerkung: Aktuell trinkt er ein Bier täglich Medikamentena na mnese TAMSULOSIN T Spirig HC Ret Tabl 0.4 mg 1 0 0 0 Stk ROSUVASTATIN Axapharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 0 0 Stk Exforge HCT; Filmtabl 10 mg/160 mg/25 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Stk Distraneurin; Kaps 300 mg 1 1 0 1 Kps CITALOPRAM Sandoz Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Helvepharm Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Status 69-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 134/78 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 95%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Geblähtes Abdomen, vermehrte Venenzeichnung, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Oesophagogastroduodenoskopie und Sigmoidoskopie vom 25.01.2019 Geringgradige Ösophagusvarizen ohne Blutungsstigmata. Portal hypertensive Gastropathie. Rektum-Varizen. Ausgeprägte Hämorrhoiden. Stationäre Ileo-Koloskopie vom 28.01.2019 Mässiggradige Divertikulose. Ausgeprägte Rektumvarizen sowie große Hämorrhoiden (mutmaßliche Blutungsquelle). Geringgradige postradiogene Veränderungen im distalen Rektum. Transthorakale Echokardiographie vom 30.01.2019 Normal großer, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 57%), keine regionale Wandbewegungsstörung. Diastolische Relaxationsstörung. Leicht dilatierter linker Vorhof (LAVI = 40 ml/m²). Aortenwurzel (4.1 cm) und A. ascendens (4 cm) leicht dilatiert, Wand verdickt. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert mit normaler Öffnung und minimaler zentraler Insuffizienz. Mitralklappe mit verdickten Segel und sklerosiertem Mitralanulus und leichter Insuffizienz. Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Keine pulmonale Drucksteigerung (sPAP 27 mmHg). Minime TI und PI. Kein Perikarderguss. Aszites perihepatisch. V. cava inf. normal groß mit normaler Atemvariabilität. Beurteilung: Befund einer hypertensiven Herzkrankheit. Gute BD-Einstellung empfohlen. Keine relevanten Klappenvitien. Leichte dilatative Aortopathie. Verlaufskontrolle mit TEE in einem Jahr empfohlen. CT Abdomen mit Angio aller Gefäße vom 30.01.2019 Bekannte Leberzirrhose. Kein Nachweis fokaler Leberläsionen. Ödematös verdickte Gallenblasenwand, DD bei Leberzirrhose. Zwei Konkremente im Infundibulum. Vergrößerte Milz (Interpoldistanz 15 cm). Pankreas unauffällig. Schlanke Nebennieren. Kortikale Nierenzysten beidseits. Schlanke ableitende Harnwege. Harnblase wenig gefüllt. Kolondivertikulose. Reichlich 4-Quadranten Aszites. Mesenteriale Lymphadenopathie zentral im Mittelbauch. Unauffällige Darstellung der basal mit abgebildeten Lungenabschnitten. Früher Abgang der linken Leberarterie. Mittlere Leberarterie abgehend aus der rechten Leberarterie. Pfortader offen. Regelrechte Darstellung der drei Lebervenen. Varikös dilatierte V. rectalis superior. Bekannte Hämorrhoiden. Kein Nachweis einer aktiven Blutung. Deckplattenimpressionsfraktur LWK 4. Leichtgradige degenerative Veränderungen des Achsenskeletts. Beurteilung Bei bekannter Leberzirrhose reichlich 4-Quadranten-Aszites, Umgehungskreisläufe und Splenomegalie. Gefäßstatus wie oben im Detail beschrieben. Kein Nachweis einer aktiven Blutung. Variköse Erweiterung der V. rectalis superior. Mesenteriale Lymphadenopathie, DD reaktiv. Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: Fallnummer: 01.02.2019 780792 Hospitalisation vom 25.01.2019 bis 01.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Influenza Typ A, Isolation 2. Sigmadivertikulose mit DD Divertikulitis DD Gastroenteritis - Klinik: wässriger Durchfall; >10 x/Tag für 3 Tagen, aktuell sistiert, diffuse leicht Bauchschmerzen - Labor: CRP 195 mg/l; Neutrophile 78%, Eosinophile 0% - CT-Abdomen: Sigmadivertikulose, kein Hinweis auf Abszess oder akute Divertikulitis 3. Anaphylaxie Grad II 30.01.2019 a.e. bei Ciprofloxacin 4. Nephrolithiasis bds. 5. Candida-Vulvovaginitis 6. Lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Spinalkanalstenose L4/5 7. Mammakarzinom ED 1991 Mastektomie rechts 1991 8. St. n. totale Hysterektomie 1991 9. St. n. Appendektomie 10. St. n. Implantation Hüftgelenkstotalprothese bds. 2012 und 2014 Eintrittsgrund: Diarrhoe, Bauchschmerzen Beurteilung und Verlauf: Ad 1-2) Notfallmäßige Vorstellung des Patienten bei krampfartigen Bauchschmerzen und Diarrhoe. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten. Laboranalytisch normwertige Leukozyten und CRP von 195 mg/dl. Es zeigte sich ein nitritpositiver Urinstatus mit Leukozyturie bei asymptomatischem Patienten. CT-graphisch eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Status nach Hüft-TP sowie native Untersuchung bei bekannter Kontrastmittelallergie zeigte sich eine Sigmadivertikulose, ohne Hinweis auf Abszess oder akute Divertikulitis. Nebenbefundlich Nephrolithiasis bds., ein panazinäres Lungenemphysem sowie narbige Veränderungen in den miterfassten Lungenabschnitten, einzelne hypodense Leberläsionen sowie eine fortgeschrittene Spondylose der BWS und LWS und nilaterale tief-lumbale Facettengelenkarthrose. Auf der Notfallstation Abnahme von Blutkulturen und Urinkulturen und Start einer antimikrobiellen Therapie mit Ceftriaxon und Flagyl bei zunächst am ehesten Verdacht auf eine Sigmadivertikulitis. Deutliche Beschwerdebesserung nach symptomatischer Therapie. Die antimikrobielle Therapie wurde auf Flagyl und Ciproxin umgestellt. Die Noroviren, Stuhlkulturen und Clostridien zeigten sich negativ. In der Urinkultur 1'000/ml Escherichia coli. Am 29.01.2019 entwickelte der Patient Husten und Fieber. In der Thorax-Röntgen kein Infiltrat, ein Influenza-Abstrich zeigte sich jedoch positiv für Influenza Typ A. Die antimikrobielle Therapie wurde abgesetzt. Im Verlauf normaler Stuhlgang. Es erfolgte eine symptomatische Therapie mit Verbesserung der Symptomatik. Im Nachhinein ist die abdominelle Symptomatik evtl. auch als Vorbotin zur Influenza zu sehen. Ad 3) Am 30.01.2019 kam es zu einem stammbetonten Exanthem, flush und Angioödem der Augenlider, sowie Dyspnoe (SaO2 93%) mit auskultatorisch obstruktivem Atemgeräusch. Wir interpretierten die Befunde als anaphylaktische Reaktion 2. Grades, am ehesten durch Ciprofloxacin ausgelöst. Komplette Regredienz der Symptomatik nach Gabe von 50 mg Prednison, 10 mg Xyzal und Inhalation mit Ventolin. Wir führen die Therapie mit Prednison und Xyzal für weitere zwei Tage fort.Ad 5) Lokale Therapie mit Terbinafin. Procedere: - symptomatische Therapie, ausreichender Flüssigkeitssubstitution - bei vorwiegend hypertonen Blutdruckwerten während des stationären Aufenthalts, Empfehlung zur 24h Blutdruckmessung und ggf. Beginn einer antihypertensiven Therapie Medikation bei Austritt: Terbinafin Mepha Creme 1 0 1 0 bis und mit 06.02.2019 Bei Bedarf: Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen, Fieber Escotussin; Tropfen 20 Trpf. in Reserve (max. 4x tgl), Husten Notfallset: 2 Tbl. Levocetirizin 5 mg (Xyzal) und 2 Tbl. Prednison 50 mg: beim nächsten Anfall nehmen Sie bitte alle Tabletten auf einmal und suchen einen Arzt auf Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin kommt bei uns wegen krampfartiger Bauchschmerzen seit Sonntag bis heute und bräunlichem, wässerigem, nicht-blutigem Durchfall von Sonntag Nacht bis Mittwoch. In der Nacht zwischen Sonntag und Montag musste sie mehr als 10 mal auf die Toilette, dann ist es besser geworden und der Durchfall hat am Mittwoch aufgehört. Die Bauchschmerzen haben bis heute angehalten und werden beim Essen stärker. Sie hat diese Woche ganz wenig gegessen und viel getrunken. Seit Beginn der Beschwerden hat sie nur einmal eine Tablette Dafalgan eingenommen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Gliederschmerzen und kein Schweiß. Seit Sonntag Schwindel beim Laufen und manchmal Kopfschmerzen. Zu Hause nie Fieber gemessen und hatte keine Symptome von Fieber. Sie möchte hier ins Krankenhaus bleiben. Essenanamnese: Sonntag Abend hat sie nur 2 Orangen gegessen und sonst das Übliche in den letzten Wochen. In den letzten Monaten war sie nicht im Ausland. Sie hat keine Haustiere. In ihrer Umgebung ist niemand krank. Persönliche Anamnese St.n. Appendektomie, St.n. Hüftprothese bds., St.n. Uterusentfernung Sie ist gegen Grippe geimpft. Kein Rauchen, kein Alkohol, keine Drogen Allergien auf Ponstan und Rx-Kontrastmittel. Allergien Jod Gummi Latex Pflaster Mefenacid Ponstanunverträglichkeit Ciproxin Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Rentnerin, Wohnsituation: Wohnt alleine, Zivilstand: verwitwet, Medikamentena na mnese Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzen Status 79-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 125/60 mmHg li; HF 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 25.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 83/min, Mittellage. PQ 100 ms, QRS 80 ms, QTc 400 ms. Q in regelrechte R-Progression mit RS-Umschlag in V2, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. CT Abdomen nativ vom 25.01.2019 Befund Leber: Einzelne hypodense Leberläsionen, exemplarisch im Lebersegment II von 1,5 cm und im Lebersegment II/III von 0,9 cm. Gallenblase und Gallenwege: Regelrecht Pankreas: Regelrecht Milz: Regelrecht Nebennieren: Regelrecht Nieren: Kleine Parenchymverkalkung am Oberpol der rechten Niere von 3 mm bzw. von ca. 1 mm am linken Unterpol. Perirenales Stranding beidseits, rechts betont. Obere ableitende Harnwege: Im proximalen und mittleren Drittel regelrecht. Das distale Ureterdrittel bei ausgeprägten Metallartefakten bei Hüft-TP beidseits nicht konklusiv beurteilbar. Harnblase: Regelrecht Inneres Genitale: Nicht konklusiv beurteilbar Freie Flüssigkeit/freie Luft: Keine Lymphknoten: Regelrecht Gastrointestinaltrakt: Sigmadivertikulose ohne Zeichen einer Divertikulitis. Vaskuläre Strukturen: Generalisierte Atherosklerose. Sonstiges: Hüft-TP beidseits in situ. Miterfasste Lungenbasis: Panazinäres Lungenemphysem. Narbige Veränderungen basal beidseits. Länglicher Narbenstrang im Lingulasegment. Skelett: Fortgeschrittene Spondylose der BWS und LWS. Bilaterale tieflumbale Facettengelenkarthrose. Hüft-TP beidseits in situ. Mb. Baastrup. Osteosynthesematerial im Femur links. Beurteilung Kein Nachweis einer Divertikulitis oder Kolitis. Kein Abszess. Nephrolithiasis beidseits. Reizlose Sigmadivertikulose. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 30.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 24.01.2018 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Plattenatelektase hilär rechts. Minimal Pleuraerguss rechts. Kein Nachweis eines flächigen pulmonalen Infiltrats. Triaplus Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. med. X, Leitende Ärztin KD Dr. med. X, Leitender Arzt Dr. med. X, Leitende Ärztin Dr. med. X, Leitender Arzt Dr. med. X, Leitende Ärztin Dr. med. X, Leitender Arzt Dr. med. X, Leitender Arzt Dr. med. X, Leitende Ärztin Dr. med. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 26.01.2019 Hospitalisation vom 25.01.2019 bis 26.01.2019 Diagnosen: 1. demenzielle Entwicklung - mit Fremdgefährdung 2. normokardes VHF ED 25.01.19 - aktuell ohne Antikoagulation aufgrund aggressiven Verhaltens 3. Niereninsuffizienz - DD chronisch DD akut bei fehlenden Vorwerten - Labor: Kreatinin 184 umol/l - Abdomensonografie: Ausschluss postrenaler Ursache 4. St.n. Thrombose beider Beine Eintrittsgrund: Aggressives Verhalten gegenüber Pflegepersonal bei beginnender Demenz Beurteilung und Verlauf: Ad 1-2: Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und lediglich zur Person orientiert. Das aggressive Verhalten wird als hyperaktives Delir bei vorbestehender Demenz und kürzlich zurückliegendem Wohnortwechsel interpretiert. Der Einfluss des im EKG erstmalig aufgetretenen Vorhofflimmerns ist hierbei nicht klar, dieses kann einerseits direkt für eine Verschlechterung des neuropsychiatrischen Zustandes des Patienten verantwortlich sein, könnte, insbesondere bei durch die Angehörigen beschriebenem Ignorieren visueller Reflexe der rechten Seite, auch im Rahmen eines zurückliegenden CVI mit Neglect interpretiert werden. Eine cerebrale Bildgebung ist zu diesem Zeitpunkt bei eingeschränkter Nierenfunktion jedoch nicht möglich. Bei Delir und möglicher Sturzgefahr kein Beginn einer therapeutischen Antikoagulation, lediglich Calciparin 5000 2x/Tag gestartet, eine frequenzkontrollierende Therapie wurde nicht notwendig. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient rezidivierend aggressiv, wo er auch der Pflege nachgelaufen ist, um sie zu schlagen. Zudem hat er gebissen und gespuckt. Er musste schliesslich am Bett fixiert und sediert werden.Ad 3: Laboranalytisch eingeschränkte Nierenfunktion mit einem Kreatinin von 184 µmol/l. Ob chronisch oder akut, kann bei mangelnder Information über die Krankengeschichte des Patienten nicht gesagt werden. Sonografischer Ausschluss einer postrenalen Ursache. Eine intravenöse Hydratation bei delirantem Patienten aktuell nicht möglich. Aufgrund der deutlichen Fremdgefährdung wurde eine FU ausgestellt und es erfolgt die Verlegung zu Ihnen. Wir danken für die rasche Übernahme. Medikation bei Austritt: RISPERIDON Helvepharm Filmtabl 1 mg 1 0 0 0 Stk ESOMEPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Status: 81-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 105/73 mmHg re; 104/74 mmHg li; HF 92/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.4 °C. GCS 15 (4/5/6), zur Ort, Zeit und Situation desorientiert, zur Person orientiert. Pupillen anisokor (bei St.n. Augenoperation beidseits) und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse beidseits nicht eindeutig palpabel, periphere Durchblutung intakt, Ödem des rechten Knöchels mit leicht bläulicher Verfärbung. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Neurologische Untersuchung bei dementem Patienten nur schwer durchführbar. Hirnnerven symmetrisch ohne Ausfälle. Augenfolgebewegung, Nahakkomodation und Perimetrie nicht durchführbar. Jedoch blinzeln bei Reizen sowohl von rechts, als auch von links, oben und unten. Gangbild verlangsamt und ataktisch, Intentionstremor. Händegriff beidseits M5. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 25.01.2019: EKG: Normofrequentes Vorhofflimmern, HF 79/min, Mittellage. QRS 98 ms, QTc 435 ms, regelrechte R-Progression, rSr-Formation in V1, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Diskonkordante, präterminale T-Negativierung in III, aVF. Klinik K Chefarzt Dr. X Klinik für Innere Medizin Berichtsdatum: 30.01.2019 Hospitalisation vom 25.01.2019 bis 30.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Zentrale und parazentrale Lungenembolie mit Infarktpneumonie - a.e. bei Thrombose Unterschenkel rechts im Rahmen Immobilisation - sPESI 1, intermediat low risk Patient bei Troponin 24 ng/l und NTproBNP 540 pg/ml - CT-Thorax vom 23.01.2019: Zentrale und parazentrale Lungenembolien mit Infarktpenumonie links basal - Antikoagulation: Xarelto 15 mg 2x/Tag 23.01.2019-25.01.2019; Liquemin 25000 IE/24 h 25.01.2019-27.01.2019, Xarelto 15 mg 2x/Tag 27.01.2019-dato - Antibiotikum: Co-Amoxicillin 25.01.2019 - 30.01.2019 2. Vd. a. anhaltende kognitive Störung am ehesten bei subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie - DD dementielle Entwicklung DD depressive Komponente - MMS und Uhrentest vom 29.01.2019: 22 Punkte 3. Hochgradige A. carotis interna Stenose rechts (60-70%), Bifurkationsstenose links 4. Arterielle Hypertonie 5. Dyslipidämie 6. Latente Hypothyreose - 27.01.2019: TSH basal 5.49 mU/l, T4, freies 11.2 pmol/l, T3 3.6 pmol/l 7. Vitamin D3-Mangel 8. Lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit linkskonvexer Skoliose Eintrittsgrund: Zuweisung bei progredienter Dyspnoe bei diagnostizierter Lungenembolie am 23.01.2019. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, tachykard, hypoxäm, afebril, wach und ansprechbar GCS 15. Klinisch kardial unauffälliger Befund, ödematöser rechter Knöchel und Unterschenkel, Unterschenkelumfangsdifferenz re > li, pulmonal linksseitig mittig und basal kein vorhandenes Atemgeräusch, rechtsseitig ubiquitär abgeschwächt. Laboranalytisch CRP 113 mg/l, proBNP 540 pg/ml, Troponin negativ, Kreatinin 111 µmol/l. Bei bekannter latenter Hypothyreose zeigte sich das TSH leicht erhöht bei normwertigem T3 und T4. In der aBGA unter 2 Liter Sauerstoff keine respiratorische Insuffizienz. Elektrokardiographisch deszendierende ST-Streckensenkung mit präterminaler T-Negativierung in aVF. Bei bekannter Vorgeschichte mit bereits erfolgtem CT-Thorax vom 23.01.2019 und hierbei diagnostizierter bilateral zentralen und parazentralen Lungenembolien sowie bereits begonnener Therapie mit Xarelto (Rivaroxaban) 2 x 15 mg/d interpretierten wir die Beschwerden im Rahmen der Lungenembolien. Bei thrombosetypischem Befund am rechten Unterschenkel ist dies als Ursache zu vermuten. Das abgeschwächte Atemgeräusch links mit Fieber und CRP interpretierten wir als Ausdruck der Infarktpneumonie. Bei einem sPESI >1 erfolgte die stationäre Aufnahme, bei einem leicht erhöhten proBNP wurde der Patient als intermediat low risk Patient eingestuft und initial auf eine Lyse verzichtet. Die Aufnahme erfolgte aufgrund der Tachykardie und Hypoxie initial auf die IPS unter kontinuierlicher Sauerstoffgabe. Start eines Liqueminperfusors mit regelmäßiger Anti-Xa-Kontrolle, auf die Gabe eines Bolus wurde bei vorbestehender Xareltoeinnahme verzichtet. Für Tachypnoe, Tachykardie und Fieber konnte bei einem qSOFA Score von 1-2 (erhöhte AF, fraglich veränderter mentaler Status, da Patient kaum redet) sowie 3/4 SIRS-Kriterien auch eine beginnende Sepsis a.e. im Rahmen der Infarktpenumonie verantwortlich sein. Es wurde trotz negativem PCT mit Co-Amoxicillin 2.2 g 3x/Tag iv gestartet. Coveram (Perindopril, Amlodipin) wurde bei zu vermutender Vorlastsenkung im Rahmen der LE vorerst pausiert. Der Patient präsentierte sich unter Überwachung auf unserer IPS kardiopulmonal stabil, sodass er am 27.01.2019 auf Normalstation verlegt werden konnte. Die Antikoagulation wurde bei kreislaufstabilem Patient wieder auf Xarelto 2x15 mg/d umgestellt. Die antibakterielle Therapie wurde p.o. weitergeführt. Bei Eintritt zeigte sich ein Hämatom an der rechten Ferse mit gelblicher Verfärbung des gesamten Unterschenkels. Bei fremdanamnestisch Stolpern auf der Treppe vor wenigen Tagen wurde ein Röntgen des Unterschenkels durchgeführt. Hier zeigte sich kein Hinweis auf eine Fraktur. Bei zunehmender Besserung des Allgemeinzustands sowie laboranalytisch sinkenden Entzündungsparametern und auch im Verlauf negativem PCT wurde die antibakterielle Therapie am 30.01.2019 gestoppt. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt; die bereits durch den Hausarzt im Vorfeld gestoppte Aspirin-Therapie wurde unter regelmäßiger Xarelto-Einnahme nicht fortgeführt. Der Patient präsentierte sich während des stationären Aufenthalts eher im Antrieb gehemmt, in sich zurückgezogen und nicht kommunikativ. In Rücksprache mit der Schwiegertochter sei dieser Zustand so unverändert wie sie ihn sonst kennen würde. Ein MMS zeigte bei 22 Punkten Hinweise auf eine dementielle Entwicklung, differentialdiagnostisch wäre eine depressive Komponente möglich. Bei fremdanamnestisch in den letzten Monaten zunehmender Immobilisation des Patienten im häuslichen Umfeld mit langer Liegedauer im Bett interpretierten wir die Lungenembolie am ehesten als durch diese Immobilisation provoziert. Eine Spitex-Unterstützung oder weitere Unterstützung durch unsere Patientenberatung wurde durch Schwiegertochter und Patienten explizit nicht gewünscht. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden.Procedere: - Weiterführung der oralen Antikoagulation mit Xarelto gemäss Verordnung für mindestens 6 Monate. Wir bitten höflich, im Verlauf bei persistierender Immobilisation die Indikation für eine langfristige prophylaktische Antikoagulation zu evaluieren. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 1 0 bis und mit 17.02.2019 Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 ab 18.02.2019; für mindestens 6 Monate - danach Reevaluation Coveram; Tabl 5/5 mg 1 0 0 0 Atorvastatin Streuli 20 mg 1 0 0 0 Venlafaxin ER; Depo 150 mg 1 0 0 0 Vitamin D3 Streuli 4000 IE/ml 2 ml an einem Tag pro Woche Reservemedikation: Movicol; Plv Btl bei Verstopfung 1-3 Btl. / Tag Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Anamnese durch Ehefrau und Tochter, da beginnende Demenz seitens des Patienten und Unwille zu reden. Starke Dyspnoe mit pfeifendem Atmen am Montag und Dienstag, Hausarztkonsultation, hier Röntgenbild, sowie Durchführung eines CT in domo mit der Diagnose Lungenembolie. Daraufhin Verordnung von Xarelto 2 x 15 mg und Pausieren von ASS sowie Entlassung nach Hause. Erst seit 15:30 Uhr des Vorstellungstages erneut pfeifender Atem und Dyspnoe mit Tachypnoe. Leichter Husten. Kein Infekt in letzter Zeit. Eher Gewichtszunahme. Ödeme. Überwärmter und geschwollener Unterschenkel rechts mit spannendem Schmerz. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: seit 20 Jahren sistiert, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: Lungenembolie bei der Schwester. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Nikotin: Stumpenrauchen sistiert vor 20 Jahren. Sozialanamnese Beruf: pensionierter Landwirt und Maurer, Wohnsituation: selbstständig zuhause, mit Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter und Ehefrau, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl Venlafaxin ER; Mepha Depocaps 150 mg 1 0 0 0 Kps Coveram; Tabl 5/5 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Atorvastatin Streuli Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml - - - - Status 78-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 125/80 mmHg re und li; HF 120/min, AF 28-35/min, SO2 unter RL 90% unter 4 l O2 98%, unter 2 l O2 dann 95%, Temp. 36.4 °C. Austrittsgewicht 79.5 kg. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Tachykarde, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, Ödem des rechten Knöchels und Unterschenkels. Kein AG links mittlere und untere Lungenfelder, rechts abgeschwächt. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Unterschenkelumfang: 26 cm re über Knöchel, 23 cm links über Knöchel, 35 cm beidseits unterhalb Tuberositas. Labor: siehe Beilageblatt aBGA unter 2 l O2 nasal: pH 7.403; pCO2 30.9 mmHg; pO2 77 mmHg; HCO3 19.3 mmol/l; BE -5 mmol/l; EKG vom 25.01.2019: Tachykarder Sinusrhythmus, HF 117/min, Linkslage. PQ 158 ms, QRS 82 ms, QTc 366 ms., regelrechte R-Progression, deszendierende ST-Streckensenkung mit präterminaler T-Negativierung in aVF, keine ES. P-mitrale. Radiologische Untersuchung: CT Thorax 23.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Bilaterale zentrale und parazentrale Lungenembolien wie oben Detail beschrieben. - Keine Zeichen der Rechtsherzbelastung. - Konsolidation im Unterlappen links, DD Infarktpneumonie. Röntgen Unterschenkel rechts 27.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Unregelmässige Kontur der Fibulaspitze, DD älter posttraumatisch, DD Fraktur wenig wahrscheinlich. Ansonsten kein Frakturnachweis. Kongruente Artikulationen. Osteopenie. Weichteilgewebe unauffällig. Dr. X Stadt S Berichtsdatum: 27.01.2019 Klinik K Fallnummer: 780830 Hospitalisation vom 25.01.2019 bis 27.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Untere GI-Blutung bei St.n. Polypektomie am 21.01.2019 - nicht Hb-relevant Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei Blutabgang ab ano. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, normoxäm und afebril, GCS 15. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein.fokalneurologisches Defizit, abdominal unauffälliger Befund. Laboranalytisch zeigte sich am 25.01.2019 ein Hb von 144 g/l. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Während des stationären Aufenthaltes erfolgte am 26.01.2019 eine erneute endoskopische Beurteilung mit Clip- und Hämospray-Versorgung eines Gefässstumpfes. Bei St.n. Polypektomie. Im Verlaufe kam es zu einem Sistieren des Blutabganges ab ano. Laboranalytisch stabiles Hämoglobin bei 138 g/l. Klinisch abdominal im weiteren Verlauf unauffälliger Befund. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen der kolonoskopischen Polypektomie. Nach unauffälliger Überwachung und stabilen Hb-Werten konnte der Patient in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: Bei erneuten Blutabgängen ab ano wurde dem Patienten eine zeitnahe Wiedervorstellung empfohlen. Medikation bei Austritt: Keine Fixmedikation Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y hat seit heute um 15:00 frisches Blut ab ano. Montag 21.01.2019 hatte er eine Koloskopie (Vorsorge wegen positiver FA), der pathologische Befund ist noch ausstehend, es wurden Polypen reseziert. Nach Untersuchung alles ok, mit Abführungsmittel nach Hause gelassen. Mittwoch hatte er 3 mal Stuhlgang mit etwas Blut. Donnerstag normal. Heute morgen musste er um 15:00, hat die Blutung angefangen: seitdem 3 mal frisches Blut in der Toilette. Keine Bauchschmerzen, kein Kopfschmerz, keine Infektzeichen, leichtes schwankendes Schwindel. Persönliche Anamnese Keine Vorerkrankung. Leistenhernie-OP bds. Keine fixe Medikation Keine Allergien Noxen: 1-2 Glas Wein pro Tag Status 41-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Grösse 175 cm, BMI 27.8 kg/m². BD 150/95 mmHg, HF 78/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 35.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Koloskopie: Befund folgt Dr. X Stadt S Klinik K CC: Dr. X, LA Gastroenterologie, im Hause Berichtsdatum: 28.01.2019 Hospitalisation vom 26.01.2019 bis 29.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. COPD GOLD Stadium III - aktuell: erneute Infekt-Exazerbation, a.e. viral - Influenza A/B negativ, PCT 0,11 - Heim-O2-Therapie seit 04.12.2018 - BODE Score: 6-7 P - Prednisonstosstherapie vom 12.01.2019 - 17.01.2019 - SIRS-Kriterien 3/4 (Tachypnoe, Leukozytose, Tachykardie) - mit respiratorischer Partialinsuffizienz - St.n. zweimaligem Mucus-Absaugen am 24.11.2018 in Istanbul (Resector Balloon Desobstruction) 2. Mangelernährung - NRS 3 Punkte am 12.01.2019 3. Arterielle Hypertonie 4. PAVK Stadium I der unteren Extremitäten Eintrittsgrund: Zunehmende Dyspnoe Beurteilung und Verlauf: Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund von zunehmender Dyspnoe seit dem Vortag. Beim Hausarzt wurde am Vortag Co-Amoxicillin begonnen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hyperton, tachykard, hypoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung fielen deutlich abgeschwächte Atemgeräusche mit Giemen/Brummen auf, ansonsten unauffällig. Laboranalytisch fanden sich eine Thrombozytose, eine ausgeprägte Leukozytose und ein CRP von 50 md/dl. Das Procalcitonin war negativ. Im Röntgen Thorax Verdacht auf beginnendes Infiltrat. Mit Verdacht auf eine virale Pneumonie erfolgte die stationäre Aufnahme. Das Co-Amoxicillin wurde gestoppt, es erfolgte eine intensivierte Inhalationstherapie, Atemtherapie und Prednisonstosstherapie. In kurzem Verlauf deutliche Verbesserung der Symptomatik und Regredienz der Entzündungszeichen. Wir konnten den Patienten in verbessertem Allgemeinzustand entlassen. Procedere: - wir bitten um kurzfristigen klinischen und laboranalytischen Verlaufskontrolle durch Sie, sowie Reduktion der Prednison Dosis - eine Bullae-Resektion ist in dem Universitätsspital Zürich geplant, der Patient hat der Aufgebot erhalten. Medikation bei Austritt: Medikament Mo Mi Ab Na Bemerkungen Exforge HCT; Filmtabl 5 mg/160 mg/12.5 mg 0 0 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Spiolto Respimat Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 1 0 0 0 Hub Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 bis und mit 30.01.2019 Bei Bedarf: Ventolin Dosieraeros 100 mcg max 8 x/d Dr. X Dr. X Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y gibt an, dass er seit gestern wieder deutlich zunehmende Dyspnoe habe. Daher sei er gestern zum Hausarzt gegangen, dieser habe bei einem CRP von 40 (es wurde kein Röntgen durchgeführt) Verdacht auf eine Pneumonie gehabt und ihm Co-Amoxi 1-0-1 verschrieben. Heute Nacht und heute morgen habe er zudem Schüttelfrost gehabt. Hr. Y habe keinen Husten, kein Schnupfen, kein Fieber. Wegen einer Lungenoperation sei er im Unispital angebunden, jedoch sei noch kein OP-Termin in Aussicht. Seit Oktober habe er ca. 5 kg abgenommen. Hr. Y gibt keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Thoraxschmerzen, kein Herzklopfen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Stuhlgang-/Miktionsunregelmässigkeiten an. Persönliche Anamnese siehe Diagnosenliste Allergien Kontrastmittel (Exanthem) Sozialanamnese Angehörige/Bezugspersonen: 3 Töchter, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 0.5 0 0 0 Tabl Exforge HCT; Filmtabl 5 mg/160 mg/12.5 mg 0 0 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl CO-AMOXI Mepha Disp Tabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk - seit dem 25.01.2019 Status 71-jähriger Patient. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. BD 174/85 mmHg, HF 113/min, SO2 unter RL 89%, SO2 mit 1 L O2 93%, Temp. 36,1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch und leichtes Giemen/Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 26.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus mit einer ventrikulären Extrasystole, Hf 88/min, Steiltyp. PQ 120 ms, QRS 92 ms, QTc 391 ms. Keine Erregungsrückbildungsstörungen. Keine ST-Streckenveränderungen. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 26.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 07.12.2018 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Bekannte Zeichen der COPD mit progredienter Bulla rechts basal. Minimal Pleuraerguss. Leicht progrediente peribronchovaskuläre Zeichnungsvermehrung, DD vereinbar mit beginnendem Infiltrat. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 28.01.2019 Fallnummer: 780853 Hospitalisation vom 26.01.2019 bis 28.01.2019 Diagnosen: 1. Morbus Basedow mit hypertensiver Entgleisung - aktuell unter Neo Mercatole 5 mg - TSH 26.01.: <0,5, Freie Werte im Normbereich 2. Junctional bradykarder Rhythmus, DD: KHK 3. Hyponatriämie - 129 mmol/l, 26.01.2019, a.e. medikamentös 4. Hypertensive Entgleisung 5. Gicht 6. Diabetes Mellitus Typ II 7. Blasenentleerungsstörung - Dauerkatheter seit 22.01.19 - 12.02.19 8. Hypercholesterinämie Eintrittsgrund: Hypertonie sowie Symptome Exazerbation M.Basedow Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Selbstvorstellung erfolgte aufgrund von erhöhten Blutdruckwerten und allgemeinen Symptomen ihrer bekannten Hyperthyreose. Bisher sei sie gut eingestellt gewesen, aber seit September habe sie Nachtschweiss und Gewichtsabnahme (ca. 8 kg). Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung fanden sich keine Auffälligkeiten. Laboranalytisch zeigte sich ein TSH von <0,05, eine Hyponatriämie, ein Kreatinin von 41 µmol/l, aber keine erhöhten Entzündungszeichen. Der Urin war ohne Befund. Im EKG zeigte sich ein bradykarder Sinusrhythmus. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme. ad Schilddrüse: TSH bei Eintritt vollständig supprimiert. Dies sei aktenanamnestisch schon in der Vergangenheit der Fall. Die Therapie mit 5 mg Neo-Mercazole bestehe bereits seit 03/2017. Es sei damals bereits eine Radiojodablation empfohlen worden, welche von der Patientin abgelehnt wurde. Nach Rücksprache mit Dr. X wurde die Neo-Mercazole Therapie auf 15 mg gesteigert und eine Radiojodablation im Verlauf empfohlen. Dieser verhielt sich die Patientin sehr positiv gegenüber und würde sich diese im Verlauf unterziehen lassen. Wir bitten um diesbezügliche Weiterbetreuung via eigenem Endokrinologen und Hausarzt. ad Hyponatriämie: Aktuell kein Ursache für Hyponatriämie eruierbar. Aktenanamnestisch auch in der Vergangenheit vorhanden. Am ehesten medikamentös bedingt. Empfehlen diesbezüglich ggf. die Medikamente zu reevaluieren. ad junctionale Bradykardie: Anamnestisch habe die Patientin seit 2 Wochen einen bradykarden Puls, welcher bei einem M.Basedow ohne einer Therapie mit einem Betablocker sehr ungewöhnlich erscheint. Bei nicht vorhandenen kardiologischen Vorerkrankungen oder jeglicher kardiologischer Beschwerde wurde nichtsdestotrotz aufgrund des erhöhten kardiovaskulären Risikoprofil nach Rücksprache mit unseren Kardiologen eine ambulante 24-Stunden EKG sowie eine Echokardiographie empfohlen. Die Patientin wird diesbezüglich aufgeboten. Procedere: - Neo-Mercazole 5 mg, 3-0-0-0 (Vorstellung in 1-2 Wochen beim Hausarzt zur weiteren Evaluation) - Radiojodablation im Verlauf - Termin 24-Stunden EKG und Echokardiographie. Bei thorakalen Beschwerden, Atemnot, Schwindel und Bewusstseinsverlust, ggf. Vorstellung beim Hausarzt Medikation bei Austritt: PRAVASTATIN Axapharm Tabl 20 mg (teilbar) 2.5 0 1 0 Stk Neo Mercazole; Tabl 5 mg 3 0 0 0 Tabl METFORMIN Axapharm Filmtabl 850 mg 0 1 0 0 Stk ISOKET retard Ret Tabl 40 mg 0 0 1 0 Stk ISOKET retard Ret Kaps 120 mg 1 0 0 0 Stk Exforge; Filmtabl 5 mg/160 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Catapresan; Tabl 150 mcg 1 1 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPUR Tabl 100 mg 0 1 0 0 Stk Anamnese: HA: Dr. X, Klinik K Jetziges Leiden Fr. Y wird auf eigenen Wunsch vom Rettungsdienst zu uns gebracht (hat in Stadt S schlechte Erfahrungen gemacht). Die Patientin gibt an, dass sie heute Morgen erhöhte Blutdruckwerte bis auf 200 gemessen habe. Ausserdem leide sie seit September vermehrt wieder unter den Symptomen der Hyperthyreose wie Nachtschweiss, Gewichtsabnahme (7 kg seit Ende September) und Schwäche. Normalerweise sei sie auf ihre Hyperthyreose gut eingestellt und nehme regelmässig Medikamente. Seit Dienstag habe sie einen Katheter (aufgrund von Restharn) bis zum 12.02. Seitdem habe sie ein Brennen beim Wasserlassen und müsse häufiger Wasserlassen. In Stadt S warte sie auf einen Termin zur Abklärung des Restharns. Seit November habe sie immer wieder Husten. Stuhlgang zuletzt vor 3 Tagen (Obstipation bekannt). Keine Kopfschmerzen, kein Fieber in letzter Zeit, kein Schwindel, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Allergien: Valium Noxen: Alkohol: nein; Nikotin: 15 py (1/2 Packung/Tag) Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste Sozialanamnese: Wohnsituation: zu Hause mit Ehemann, Zivilstand: verheiratet, Medikamentena na mnese: PRAVASTATIN Axapharm Tabl 20 mg 2.5 0 1 0 Stk (teilbar) Neo Mercazole; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Myocholine; Glenwood Tabl 25 mg 1 1 0 1 Stk METFORMIN Axapharm Filmtabl 850 mg 0 1 0 0 Stk ISOKET retard Ret Tabl 40 mg 0 0 1 0 Stk ISOKET retard Ret Kaps 120 mg 1 0 0 0 Stk Exforge; Filmtabl 5 mg/160 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Catapresan; Tabl 150 mcg 1 1 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPUR Tabl 100 mg 0 1 0 0 Stk Bei Bedarf: METFORMIN Axapharm Filmtabl 850 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) - auf Reserve für abends Status: 74-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 166/59 mmHg, HF 52/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36,4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Verminderte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 26.01.2019: Bradykarder Sinusrhythmus mit ventrikulärer ES, Hf 52/min, Linkslage. PQ 137 ms, QRS 80 ms, QTc 473 ms. Keine ST-Streckenveränderungen. Keine Erregungsrückbildungsstörungen. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 26.01.2019: Befund: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Leichtgradige degenerative Veränderung des Achsenskeletts mit ventralen Spondylosen. Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 31.01.2019 Fallnummer: 780867 Hospitalisation vom 26.01.2019 bis 28.01.2019 Diagnosen: 1. Hyperglykämie Entgleisung bei Diabetes Mellitus Typ 2 - Enuresis nocturna 2. Chronischer Alkoholabusus 3. Ältere Rippenserienfraktur rechts der 3., 6., 7. und 8. Rippe rechts ventrolateral 4. Arterielle Hypertonie. Eintrittsgrund: Nächtliches unkontrolliertes Einnässen. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige Selbstvorstellung erfolgte bei seit 4 Tagen neu nächtlichen unkontrollierten Einnässen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil und afebril. Die körperliche Untersuchung zeigte einen komplett unauffälligen abdominal, kardiopulmonal und neurologischen Befund. Laboranalytisch fiel einzig ein entgleister Blutzuckerspiegel von 20 mmol/L auf, welcher darauf zurückzuführen ist, dass der Patient die antidiabetische Medikation seit 2 Wochen nicht mehr eingenommen hat. Urinstatus war unauffällig. Eine Restharnsonographie war unauffällig. Als Grund für das nächtliche Einnässen sehen wir am ehesten eine Polyurie bei entgleistem Blutzucker, eine neurogene Blasenstörung bei chronischem Alkoholkonsum wäre denkbar. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Blutzuckereinstellung. Durch die Kollegen der Diabetesberatung erfolgte eine zweizeitige intensive Schulung des Patienten auch im Beisein der Ehefrau. Mittels Janumet 50/1000 mg und Lantus 10 E am Abend rückläufige Blutzuckerwerte und vollständige Regredienz der Beschwerden. Der Patient konnte in einem guten Allgemeinzustand in Begleitung seiner Ehefrau nach Hause austreten. Medikation bei Austritt: Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 10 0 E Galvumet; Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 mg METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 0.5 0 0 0 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 0 1 1 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 orange 0 0 1 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Anamnese: Jetziges Leiden Hr. Y kommt notfallmäßig zu uns, nachdem er in den letzten Nächten vermehrt unkontrolliert Urin verloren hat und das Bett mehrmals eingenässt war. Tagsüber kann er den Urin behalten. Auf Nachfrage verneint der Patient Probleme beim Wasserlassen, kräftiger Strahl, kein Nachtropfen, ein starker Harndrang besteht nicht. Keine dysurischen Beschwerden. Diese Art von Beschwerden würden zum ersten Mal auftreten. Es sind keine bekannten Vorerkrankungen der Blase oder Prostata bekannt. Der Patient leidet an einem Diabetes mellitus Typ II, einer arteriellen Hypertonie und einer Hyperthyreose. Er war zuletzt im Nov. 2018 bei uns wegen eines stumpfen Thoraxtraumas mit Rippenserienfraktur. Allergien sind keine bekannt. Es besteht eine Dauermedikation gemäß genannter Befunde, u.a. auch Galvumet, welches der Patient seit 2 Wochen nicht mehr eingenommen hat, da ihm die Tabletten ausgegangen seien. Sensorische oder motorische Defizite werden verneint. Restliche Systemanamnese war unauffällig. Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien Keine Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Trinkt unregelmäßig Alkohol, teils ein 6er Pack Bier am Tag, teils laut eigener Aussage über Wochen abstinent. Raucht ab und zu Stumpen. Sozialanamnese Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet. Status 58-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 124/90 mmHg, HF 105/min, SO2 unter RL 90%, Temp. 37.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 26.01.2019: Tachykarder Sinusrhythmus, überdrehter Linkslagetyp, PQ 177 ms, QRS 95 ms, QTc 400 ms, intraventrikuläre Reizleitungsstörung inferior. R/S Umschlag in V4, S-Persistenz bis V6, LAHB. Keine T-Negativierung, keine ST-Streckenveränderungen. Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 30.01.2019 Fallnummer: 780869 Hospitalisation vom 26.01.2019 bis 30.01.2019 Diagnosen: 1. Stomatitis aphtosa bei Herpes simplex Infekt Typ-1 - Valaciclovir 30.01.2019-08.02.2019 - HIV-Suchtest: negativ am 30.01.2019 2. Panaritium Dig. I links an typischer Lokalisation über Nagelwall/Cutikula Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei starken enoralen Schmerzen. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, normoxäm und afebril. Klinisch enoral diffus verteilte Aphten (Gaumen, Gingiva, Wange, Lippe), Tonsillen reizlos, nicht geschwollen, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter mit CRP von 180 mg/l. Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen einer viralen Stomatitis aphtosa. Bei schmerzbedingt absolut insuffizienter Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erfolgte die stationäre Aufnahme.Die am 22.01.2019 empirisch begonnene antibakterielle Therapie wurde gestoppt. Unter symptomatischer Therapie mit Analgesie sowie Hydrierung mit Ringerlactat zeigte sich im Verlauf eine Regredienz der Schluckbeschwerden. Der Abstrich zeigte sich positiv auf Herpes simplex I. Wir initiierten eine antivirale Therapie mit Valtrex (Valaciclovir) bei ausgeprägtem Befund ab 30.01.2019. Ein abgenommener HIV-Test zeigte sich negativ. Es zeigte sich am Dig. I links ein Panaritium an typischer Lokalisation über Nagelwall/Cutikula, fluktuierend, beginnend kleiner Abszess. Kleine Abszessentlastung am 28.01.2019, postoperativ Betadine-Bäder 2 x tgl. bei offener Wundbehandlung und Ruhigstellung in Fingerschiene. Im weiteren stationären Verlauf gute Regredienz der Schluckbeschwerden, woraufhin der Patient in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden konnte. Procedere: - Dig. I links Ruhigstellung für ca. 1 Woche. Bei Persistenz oder rezidivierenden Beschwerden hausärztliche Verlaufskontrolle empfohlen. - Valtrex bis und mit 08.02.2019. - Analgesie massgeblich Beschwerden im Verlauf reduzieren. Medikation bei Austritt: Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 bis und mit 08.02.2019 Ibuprofen 600 mg 1 1 1 0 im Verlauf reduzieren Reservemedikation: neo-angin; Spray mit Lidocain Chlorhexidin: max. 2 Stösse, may. 4 x täglich Minalgin Tropfen: max. 4 x 40 Tropfen Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 26.01.2019 - 01.02.2019 Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass es am 18.01.2019 mit Halsschmerzen begonnen habe. Er habe sich dann am 21.01. beim HA vorgestellt, wobei eine antibakterielle Therapie mit Co-Amoxicillin gestartet wurde. Im weiteren Verlauf haben die Schmerzen im Mund zugenommen, zusätzlich habe er Fieber bis 38 Grad, Schwindel und Schüttelfrost gehabt. Trotz Einnahme von Dafalgan, Ibuprofen und Lidocainhaltiger Mundspülung konnte er aufgrund der Schmerzen kaum noch Trinken oder Essen. Husten, Atemnot, Durchfall, dysursische Beschwerden, Kopfschmerzen oder Ohrschmerzen werden verneint. Keine sexuellen Kontakte zu Risikopatienten. Allergien Keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt bei den Eltern, Zivilstand: ledig Medikamentenanamnese Keine Fixmedikation Status 19-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 100/61 mmHg, HF 95/min, AF 16/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, enoral diffus verteilte Aphten (Gaumen, Gingiva, Wange, Lippe), Tonsillen reizlos, nicht geschwollen. keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Krankenhaus K Berichtsdatum: 27.01.2019 Hospitalisation vom 26.01.2019 bis 27.01.2019 Diagnosen: 1. Rezidiverende Bewusstseinsverlust mit Stürzen - unklarer Ätiologie DD rhythmogen 2. Failed Back Surgery Syndrom 3. Chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom - mit Schmerzchronifizierung Grad III nach Gerbershagen - Ätiologie: multifaktoriell, DD sicher myofaszial-haltungsbedingt, DD facettogen - aber nicht fokal - und ausgeprägter psychosozialer Komponente. - Operationen: - Polytrauma mit Wirbelsäulenbeteiligung nach Fenstersturz, primäre Versorgung mittels Spondylodese Th3-Th7, Kyphoplastie Th10 und Sakrumverschraubung links 09/2016, USZ - Revisionsspondylodese Th3-Th9 12/2016 bei Implantatlockerung und subfusioneller Kyphose 12/2016, Spital Zollikerberg - Korrektur einer BWS-Kyphose mittels Implantatentfernung BWK 3-9, Vertebroplastik BWK 3, 4, 6, 7 und 12 sowie LWK 1 und 2, multiple Facettengelenksosteotomien BWK 3 - LWK 2 beidseits, Pseudarthrosen-Revision BWK 3-9 09/2017, Klinik im Park - Re-Revision LWK 1-3, Vertebroplastie LWK 3 und LWK 2, Spondylodese BWK 1-3, Instrumentation LWK 1-3 09/2017, Klinik im Park. 4. Chronische Cervicalgie - Operationen: - Spondylodese C4-6 von ventral, mikrochirurgische Dekompression 2011 - Revision 02/2012 5. Opioidabhängigkeit 6. Chronische Depression mit paranoiden Episoden 7. Manifeste Osteoporose 8. Arterielle Hypertonie 9. Chronische Niereninsuffizienz 10. St.n. medikamentös-induz. SIADH - Ätiologie: Celecoxib Eintrittsgrund: Rezidiverende Bewusstlosigkeit mit Stürzen Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Selbstvorstellung erfolgte bei rezidiverender Bewusstlosigkeit mit Stürzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin kardiopulmonal stabil, afebril. In der klinischen Untersuchung fielen Wortfindungsstörung sowie retrograde Amnesie auf bei ansonsten neurologisch unauffälligem Status. Kein Sturzfolgen. Im EKG bradykarder Sinusrhythmus ohne weitere Auffälligkeiten. Aufgrund der Wortfindungsstörung erfolgte ein CT-Schädel, wobei sich eine ausgeprägte Leukenzephalopathie zeigte ohne Hinweis auf Blutung oder Infarkt. Bei anamnestisch grippalem Infekt seit 2 Wochen wurde ein Röntgen Thorax durchgeführt ohne Nachweis von Infiltraten. Die definitiven Befunde jedoch noch ausstehend und werden nachgereicht. Im Labor normwertige Entzündungsparameter, klinisch unauffälliger pulmonaler Befund. Die Patientin wurde zur weiteren Diagnostik sowie zur Klärung der sozialen Situation stationär aufgenommen. Hier zeigte sich die Patientin asymptomatisch und wollte bereits am Folgetag, ohne weitere Diagnostik und Abklärung, austreten. Fr. Y wurde am 27.01.2019 in unverändertem Allgemeinzustand, auf eigenen Wunsch, nach Hause entlassen. Procedere: Weitere Sturzabklärung durch Sie (Schellong Test, ggf. kardiologische Standortbestimmung) Medikation bei Austritt: Venlafaxin ER; Sandoz Ret Kaps 75 mg 1 0 1 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk PALLADON; RETARD Ret Kaps 4 mg 1 0 1 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 1 0 Btl Lexotanil; Tabl 3 mg 1 0 0 0 Tabl FORSTEO 1 0 0 0 Stk Folvite; Tabl 1 mg 1 0 0 0 Tabl DEMETRIN Tabl 20 mg 0 0 0 1 Stk CANSARTAN Mepha Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 1 0 Stk ATENOLOL Mepha Lactab 25 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: EA: Selbstzuweisung HA: Dr. X Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, dass sie chronischen Schwindel sowie Schmerzen im Rücken habe. Seit 2 Wochen sei sie leicht erkältet mit wenig unproduktivem Husten. Seither fühle sie sich auch deutlich schwächer. Zusätzlich verliere sie immer wieder kurzzeitig das Bewusstsein, es sei ihr gelegentlich schwarz vor Augen. Zungenbiss, unwillentlicher Stuhl oder Urinabgang werden verneint. Nach der Bewusstlosigkeit sei sie sofort wieder klar im Kopf. Schweißausbrüche werden verneint. Die Patientin fühle sich sehr unsicher und habe Angst, alleine das Wochenende zu verbringen. Zudem habe sie das Gefühl, dass die Töchter ihr nichts Gutes wollen. Restliche Systemanamnese war unauffällig, keine Palpitationen, keine Thoraxschmerzen, keine sensiblen oder motorischen Defizite.Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien: Keine Unverträglichkeiten/ Noxen: Keine Sozialanamnese: Wohnt alleine, verwitwet Angehörige/Bezugspersonen: Tochter. Medikamentenanamnese Venlafaxin ER; Sandoz Ret Kaps 75 mg 1 0 1 0 mg Venlafaxin Targin; Ret Tabl 20/10 mg 1 1 1 1 Tabl - STOP PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk PALLADON; RETARD Ret Kaps 4 mg 1 0 1 0 Tabl - NEU, BTM durch Dr. X. Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 1 0 Btl Lexotanil; Tabl 3 mg 1 0 0 0 Tabl FORSTEO Patrone (vorgefüllt Injektor) Inj 1 0 0 0 Stk Folvite; Tabl 1 mg 1 0 0 0 Tabl DEMETRIN Tabl 20 mg 0 0 0 1 Stk CANSARTAN Mepha Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl Zitrone 1 0 1 0 Stk ATENOLOL Mepha Lactab 25 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Palladon; Kaps 1.3 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Status 71-jähriger Patient. Red AZ und normaler EZ. BD 151/68 mmHg, HF 49/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Aphasie im Sinne von Wortfindungsstörung sowie retrograde Amnesie, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. leicht pathologisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule mit langer OP-Naht. Labor: siehe Beilageblatt EKG 26.01.2019: bradykarder Sinusrhythmus ohne ES, Mittellagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 425 ms. R/S Umschlag in V3, regelrechte R-Progression, keine T-Negativierung, keine ST-Streckenveränderungen Röntgen Thorax 26.01.2019: Schriftlicher Befund ausstehend CT Schädel 26.01.2019 Schriftlicher Befund ausstehend Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Berichtsdatum: 28.01.2019 Fällnummer: 780889 Hospitalisation vom 26.01.2019 bis 28.01.2019 Diagnosen: 1. Mehrmalige orthostatische Synkopen - a.e. im Rahmen orthostatischer Dysregulation und Hypovolämie bei Dg. 2 - Schellongtest: orthostatischer Dysregulation - CT Schädel + Angio 26.01.2019: unauffällig 2. Gastroenteritis - klinisch: rezidivierende Diarrhoe und Erbrechen seit 26.01.2019 3. Akute Niereninsuffizienz AKIN I - Kreatinin bei Eintritt: 104 mmol/l, im Verlauf Normalisierung - Ätiologie a.e. prärenal bei Dg. 2 4. Arterielle Hypertonie - TTE 12/2015: normal dimensionierter, relativ hypertrophierter LV mit normaler systolischer und diastolischer Funktion, EF 65%, ohne regionale Unterschiede. Leichte LA-Dilatation. Normale RV-Dimension und -Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Pulmonaler Druck normal. - Nierenarterien-Duplexsonographie bds vom 11.04.2016: Direkt und indirekt keine Hinweise auf eine relevante Nierenarterienstenose. 5. Axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis (LA Grad B) - Gastroskopie vom 16.11.2015 6. Ausgeprägte mediale isolierte Gonarthrose mit degenerativer Meniskusläsion mit/bei St. n. KAS und TME ca. 2004 7. Adipositas Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei rezidivierenden Bewusstseinsverlusten, Erbrechen und Diarrhoe. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS in schlechtem Allgemeinzustand, kardiopulmonal stabil, grenzwertig normoton, hypotherm und normoxäm. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, hypovolämer Volumenstatus, Druckdolenz im linken Unterbauch. Unsicherer Romberg, im Weiteren kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Laboranalytisch Leukozytose sowie Erhöhung der Nierenretentionsparameter. CT-graphisch kein Hinweis auf eine cerebrale Blutung oder Ischämie sowie kein Hinweis auf Gefäßstenosen. Schellong-Test mit Blutdruckabfall systolisch von 30 mmHg. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Initial Pausieren der antihypertensiven Medikation bei grenzwertig normotonen Blutdruckwerten. Unter symptomatischer Therapie mit Hydrierung sowie Gabe von Primperan intravenös zeigte sich eine rasche Verbesserung des Allgemeinzustandes. Im Verlauf progredient hypertone Blutdruckwerte, woraufhin die bereits vor Eintritt etablierte Medikation unverändert fortgesetzt wurde. Im Verlauf normotone Patientin. Bei während im weiteren stationären Verlauf ausbleibendem Stuhlgang konnte kein mikrobiologischer Stuhluntersuch vorgenommen werden. Klinisch im weiteren Verlauf Regredienz der Übelkeit, kein Erbrechen mehr. Die Patientin zeigte keine weitere Episode mit Schwindel und/oder Bewusstlosigkeit, auch im weiteren stationären Aufenthalt kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Wir interpretierten die rezidivierenden Bewusstlosigkeiten und Schwindel am ehesten im Rahmen der Dehydratation und orthostatischer Dysregulation, die Diarrhoe und das Erbrechen am ehesten im Rahmen einer viralen Gastroenteritis. Die akute Nierenfunktionsverschlechterung am ehesten prärenaler Ätiologie. Laboranalytisch im Verlauf Normalisierung der Nierenretentionsparameter. Die Patientin konnte in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Prozedere: - Ondansetron massgeblich Beschwerden in Reservemedikation mitgegeben. - Bei rezidivierenden Beschwerden ärztliche Wiedervorstellung empfohlen. Medikation bei Austritt: NEXIUM Mups Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CO-LISINOPRIL Mepha Tabl 20/12.5 1 0 0 0 Stk CARVEDILOL Helvepharm Tabl 12.5 mg 1 0 1 0 Stk AMLODIPIN Axapharm Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Reservemedikation: Ondansetron 4 mg max. 3 x täglich bei Übelkeit Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 26.01.2019 - 30.01.2019 Allergien Penicillin Noxen Keine Medikamentena na mnese NEXIUM Mups Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CO-LISINOPRIL Mepha Tabl 20/12.5 1 0 0 0 Stk CARVEDILOL Helvepharm Tabl 12.5 mg 1 0 1 0 Stk AMLODIPIN Axapharm Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Status 50-jähriger Patient. Red. AZ und adipöser EZ. BD 100/60 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 35.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, pathologischer Romberg, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, kein Nystagmus Babinski bds. negativ. Trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leer, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im linken Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 26.01.2019: Normokarder Sinusrhythmus, Mittellagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 427 ms. R/S Umschlag in V3, keine S-Persistenz bis V6. Keine T-Negativierung, hoher ST-Abgang von V2-V5, kleines Q inferior Radiologische Untersuchung: CT Schädel + Angio 26.01.2019: Keine intrakranielle Blutung. Keine demarkierte territoriale Ischämie. Soweit CT-grafisch beurteilbar kein Anhalt für eine zerebellären oder Hirnstamminfarkt. Kein Verschluss und keine relevante Stenose der grossen intrakraniellen Arterien sowie der Halsarterien. Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 07.02.2019 Sehr geehrte Frau Kollegin Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Progredient metastasierendes follikuläres Schilddrüsenkarzinom (ED 1991) mit schmerzhafter Schulterblattmetastase links - aktuell nur L-Thyroxin- Suppressions- bzw. Substitutionstherapie gewünscht - Radiotherapien: - 08.07. - 25.07.2016 und 27.06. - 03.08.2016 Perkutane Radiotherapie der cervicalen Metastase und des Os sacrum mit in VMAT-Technik - 04.04. - 15.04.2016 Radiotherapie ossäre Met. rechter Schenkelhals mit 10 x 3 Gy = 30 Gy - St.n. Thyreoidektomie 1991 (Krankenhaus K) - St.n. Radiojodablation 1991 (Krankenhaus K) 2. Hypertensive und valvuläre Herzkrankheit - aktuell: kardiale Dekompensation mit NYHA II, proBNP 1183; - TTE 03/18: Schwere septal-basal betonte linksventrikuläre Hypertrophie ohne LVOT-Obstruktion, gute systolische LV- und RV Funktion. Relaxationsstörung Grad III, Aortenstenose mit normalem Druckgradienten, paravalvuläre Leck- Regurgitation PHT 352 ms. Mitralklappeninsuffizienz Grad II bis III. - 06/2015: Transfemoraler Aortenklappenersatz mit biologischer Portico-Prothese 25 mm wegen schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose - 03/2013 Koronarangiographie: nicht stenosierende Koronarsklerose - cvRF: arterielle Hypertonie 3. Paroxysmales Vorhofflimmern - 06/2015: Vorhofsohrverschluss mittels Amplatzer Amulet 25 mm Device, LAA-Occluder - Antiarrhythmische Therapie mit Cordarone bis 05/2018 4. Schwere pulmonale Hypertonie unklarer Ätiologie - TTE 03/18: sPAP 66 mmHg plus ZVD 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - Ätiologie: hypertensive Nephrosklerose 6. St.n. Harnwegsinfekt - Einmalgabe Monuril am 29.05.18 - UK vom 29.05.2018: kein Wachstum (nach etablierter antibiotischer Therapie durch Hausärztin) 7. Lumbovertebrales Schmerzsydrom - bei bekannter Osteoporose - DD Progredienz der ossären Metastase 8. Osteoporose - Bonviva alle 3 Monate iv - St.n. multiplen Wirbelkörperfrakturen - Calcium- und Vitamin-D-Substitution 10. Lungenrundherd im Mittellappen - Kein Nachweis hilo-mediastinäre oder axilläre Lymphknotenvergrösserungen im CT 25.06.2013 - Biopsie des unklaren pulmonalen Rundherdes im anterobasalen Unterlappen rechts 26.07.2013 - Spindelzellulär epitheloid gebaute solide Neoplasie, DD neuroendokriner Tumor - Leichte Progredienz 06.03.2015 11. Malnutrition - NRS vom 29.05.2018: 3 Punkte Eintrittsgrund: Erbrechen und Dyspnoe Pat hatte starke Nausea zu Hause, wurde gegen morgen zunehmend schlechter, hatte mit der Atmung Mühe, wurde mit der Ambulanz ins Spital gebracht Beurteilung und Verlauf: Hr. Y wird wegen rezidivierendem Erbrechen vom Rettungsdienst zugewiesen. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in reduziertem Allgemeinzustand, hyperton (160/109) und leicht hypoxäm. Klinisch zeigte sich eine leichte Hypervolämie (bibasale RGs, leichte Beinödeme). Laborchemisch zeigte sich ein leicht erhöhter proBNP. Die aBGA war bei rezidivierendem Erbrechen unauffällig. Im Röngenthorax zeigte sich verglichen mit der Voruntersuchung vom 29.05.2018 eine progrediente fleckige Transparenzminderung insbesondere paravertebral im Oberlappen rechts, differentialdiagnostisch mögliches Infiltrat. Bei nicht vorhandener Klinik sowie stabilen Vitalparametern war die Transparenzminderung am ehesten durch die Raumforderung, welche im CT-Thorax 2015 beschrieben wurde, bedingt. Bei Verdacht auf leicht kardiale Dekompensation mit gastraler Stauung und dementsprechender Emesis wurde auf der Notfallstation 20 mg Lasix. Im Verlauf klagte der Patient zunehmend über Schmerzen im Bereich vom linken Schulterblatt dorsal. Aktenanamnestisch erfolgte bei ossären Metastasen 2016 eine Radiotherapie. Computertomographisch zeigten sich insgesamt progrediente pulmonale Metastasen, progrediente Lymphknotenmetastasen sowie eine zervikal links gelegene Raumforderung, aber keine klaren ossären Läsionen, evtl. eine kleine nicht dislozierte Fraktur im Schulterblattbereich. Laborchemisch zeigte sich ein leichter CRP-Anstieg a.e. Tumorassoziiert. Stationär wurde die Diuretika-Therapie mit Torem gesteigert. Hierunter zeigten sich rückläufige Beinödeme. Während des Aufenthalts nahm der Patient an unserem physiotherapeutischen Programm teil. Bei Austritt war der Patient am Rollator mobil und zeigte eine leichte Verbesserung der Kraft. Am 06.02.2019 erfolgte ein Gespräch mit dem Onkologie-Team (Dr. X), um einen möglichen weiteren Schritt zur Behandlung der progredienten Metastasierung zu evaluieren. Diese äußerte sich klar gegen jegliche zusätzliche Therapie. Wir konnten am 07.02.2019 den Patienten in einen guten Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung entlassen. Procedere: - Bei erneuten Symptomen bitte sich zum Hausarzt oder Notfall melden - Wir bitten um eine regelmäßige hausärztliche Kontrolle, um die weitere antihypertensive Therapie anzupassen Medikation bei Austritt: Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Primperan; Tabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl Oxycodon-Naloxon; Sandoz Ret 1 0 1 0 Tabl Tabl Blist 20 mg/10 mg Movicol; Plv Btl 1 0 1 0 Btl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Grapefruit EUTHYROX 125 μg Tabl 0.125 mg neue Formel 1 0 0 0 Stk Colosan; mite citron Gran 1 0 1 0 Dos Calcimagon; D3 Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Zestril 5 mg 1 0 0 0 Tabl Anamnese: EA: Dr. X, Stadt S HA: Dr. X, Rosenhof 1, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass ihr plötzlich über Nacht übel geworden sei und sie mehrmals erbrechen musste. Das Erbrochene war wässrig, nicht blutig. Gestern sei es ihr noch gut gegangen und sie konnte am Abend noch normal essen. Nur Atemnot hätte sie gestern tagsüber schon etwas vermehrt gehabt, sodass sie nasal Sauerstoff angehängt hätte. Normalerweise braucht sie diesen nur durch die Nacht. In der Nacht war die Patientin so schwach, dass sie nicht mehr aufstehen konnte, worauf die Angehörigen den Rettungswagen alarmiert hatten. Stuhlgang hatte sie zuletzt gestern in normaler Farbe und Konsistenz, keine Meläna. Keine Dysurie, Hämaturie, Pollakisurie. Kein Fieber, keine Bauchschmerzen, keine Kopfschmerzen, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Palpitationen. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen keine Sozialanamnese Wohnt allein in Stadt S Medikamentena na mnese TORASEMID Mepha Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Targin; Ret Tabl 10/5 mg 1 0 1 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 1 0 Btl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Grapefruit FERMAVISC SafeDrop Gtt Opht 0.1 % 1 0 1 0 gtt EUTHYROX 200 Tabl 0.2 mg neue Formel 1 0 0 0 Stk ESOMEPRAZOL Mepha Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Colosan; mite citron Gran 1 0 1 0 Dos Calcimagon; D3 Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Status 89-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 160/109 mmHg, HF 60/min, SO2 unter 2 l O2 91 %, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch wegen Kraftmangel nicht durchführbar, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, etwas periphere Ödeme. Von anterior normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Status: unauffälliger Untersuchungsbefund Labor: s. Anhang aBGA: pH 7.421, pCO2 42.6, HCO3 27.7, BE+3, Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: EKG: Vorhofflimmern, 101/min, Indifferenztyp, QRS 94 ms, QTc 415, frühe R-Progression, R-S-Umschlag V2-3, keine Erregungsrückbildungsstörung Echokardiographie vom: Abschnitt 2, aus Befunde Kardiologie Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax /Rippen vom 27.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 29.05.2018 progrediente fleckige Transparenzminderung insbesondere paravertebral im Oberlappen rechts, DD Infiltrate. Lungenzirkulation kompensiert. Aortenbogensklerose. Status nach TAVI. Bekannte parakardiale Raumforderung rechts basal. Minimal Pleuraerguss rechts. Kein Erguss links. CT Thorax mit i.v. Kontrastmittel vom 30.01.2019 Progrediente pulmonale Metastasen. Progrediente Lymphknotenmetastasen. Cervikal links gelegene Raumforderung, anamnestisch St. n. zwischenzeitlicher Radiotherapie, DD Lokalrezidiv. Irregulär KM-aufnehmende Leberläsion Segment I sowie neue hypodense Läsion Segment V, DD Metastasen. Keine metastasenssupekten ossären Läsionen Klinik K Dr. X Allmeindstrasse 5 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, Stadt S Berichtsdatum: 08.02.2019 Definitiver Austrittsbericht Hospitalisation vom 27.01.2019 bis 09.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Peritonitis im Rahmen eines Tumorrecidivs des Urothelcarcinoms pT2, G3 CT-Abdomen 27.01.2019: - keine Perforation, 4Q-Aszites, Zeichen eines paralytischen Ileus. - Tumoröse Raumforderung am anterioren Blasendach median, von der Lokalisation Adenokarzinom des Urachusrestes - Aszites-Punktion 28.01.2019: Zellzahl 2401/µl, LDH 400 U/l - BK/Punktat: kein Keimnachweis - AB-Therapie: Rocephine 2 g 27.01.19 - 06.02.19 Metronidazol 500 mg 28.01.19 - 06.02.19 - Chemotherapie mit Cisplatin/Gemcitabin Erstgabe am 21.01.2019 (Tumor-Zentrum Rapperswil) - TUR-B monopolar 17.12.2018 (Dr. X) - St.n. TUR-B 02/2014 2. Akute Nierenfunktionsverschlechterung, AKIN 2 - Krea bei Eintritt 167 mmol/l, Bei Austritt (Basis) Krea 50 mmol/l - im Rahmen von 1. 3. Atemwegsinfekt - Rhinitis & Husten seit 21.01.2019 4. Arterielle Hypertonie 5. St.n. TEP bei Leistenhernie bds. ca. 2011 Eintrittsgrund: Zuweisung durch Onkologen aufgrund deutlicher Schmerzzunahme abdominal und leichte Übelkeit. Dazu seit einigen Tagen Husten und Auswurf; langsam jedoch Besserung. Beurteilung und Verlauf: Es präsentierte sich eine hypertensive, normokarde, normoxämische, afebrile Patientin in reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung peritonitisches Abdomen mit Klopfdolenz und Abwehrspannung in allen Quadranten. Im Labor deutlich erhöhte Entzündungsparameter mit einem CRP von 114, Lc 12 G/l, 6 Tage nach potentiell zytotoxischer Chemotherapie leicht erhöhte Neutrophile von 11.73 G/l. Deutliche Nierenfunktionsverschlechterung mit einem Kreatinin von 167 mmol/l. Im Urin deutliche Leukozyturie. In einer CT-Abdomen mit KM zeigte sich keine Perforation, keine freie Luft, kein eigentlicher Entzündungsfokus, jedoch 4-Quadrantenaszites und Zeichen eines paralytischen Ileus. Im Aszites-Punktat massiv erhöhte Zellzahl. Nach Punktion Beginn mit Rocephine 2 g/24 h bei V.a. spontan-bakterielle Peritonitis. Stationär zeigte sich unter der antimikrobiellen Therapie eine Verbesserung der abdominellen Symptomatik. Zeitweise klagte die Patientin über Unterbauchschmerzen, welche wir im Rahmen einer Überlaufblase interpretierten, Ursache unklar. Nach DK-Einlage verbesserten sich ihre Beschwerden. Im Aszitespunktat zeigten sich keine Keime, jedoch über 2000/ml Zellen was für eine Peritonitis sprach. Ursächlich kam eine spontanbakterielle Ätiologie infrage, was aber ohne Leberzirrhose und ohne intestinale Läsion eher ungewöhnlich ist. Im Aszitespunktat zeigt sich kein Keimnachweis. Mit der Frage nach einer möglichen Abszedierung oder Perforation nach TUR-B 12/2018, DD Tumorrest, wurde mit Dr. X Rücksprache gehalten und eine Zystoskopie im Haus vereinbart. Diese gab keine Hinweise für eine Abszessbildung, ebenfalls kein Anhalt für ein Pus oder eine Perforation, jedoch im Resektionsareal spärliche Nekrosen, sodass Proben für Mikrobiologie und Histologie genommen wurden. In der Zusammenschau wurde die Peritonitis mit dem Recidiv des Carcinoms oder auch der Chemotherapie ursächlich verbunden und mit Antibiotika behandelt.Bei leichter Prostatahyperplasie und hierunter bedingtem Harnverhalt wurde eine Therapie mit Tamsulosin etabliert. Der DK-Auslass nach 5 Tagen konnte komplikationslos erfolgen. Hr. Y klagte jedoch im Laufe des Tages zunehmend über Unterbauchschmerzen, so dass eine Restharnkontrolle erfolgte. In dieser zeigte sich ein Harnblasenvolumen von 350 ml. Es wurde erneut ein Dauerkatheter gelegt und ein Termin für den 12.02.2019 um 09:00 Uhr bei Dr. X vereinbart. Der Austritt wurde bei Sistieren der Beschwerden für den 09.02.2019 geplant. Für eine Fortführung der Chemotherapie haben wir für Hr. Y einen Termin am 14.02.2019 um 09:00 Uhr im Tumorzentrum Klinik K organisiert. Zu Niereninsuffizienz: Krea von 167, Vorwerte unklar, wahrscheinlich akute Nierenfunktionsverschlechterung. FE-Harnstoff 40% spricht für renal, DD kombiniert prärenal bei Infekt und postrenal bei Urothel-Ca (aktuell keine Nierenstauung). Vor und nach KM-Gabe für Abdomen-CT erfolgte eine großzügige Hydrierung und die Gabe von Fluimucil. Durch die Bewässerungstherapie normalisierten sich die Nierenretentionsparameter im Verlauf. Procedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle nächste Woche beim Hausarzt. - Bei ernsten Beschwerden, zunehmender Bauchumfang jederzeit wieder vorstellen. - Weiter mit Tamsulosin, bei erneutem Harnverhalt, Miktionsbeschwerden, Vorstellung bei Dr. X. - Termin für Fortsetzung der Chemotherapie bei Dr. X für den 14.02.2019 vereinbart. - Vorstellung am 12.02.2019 bei Uroclinic Dr. X. Medikation bei Austritt: Tamsulosin; Sandoz eco Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Kps LISINOPRIL Axapharm Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Stk Movicol; Plv Btl Bei Bedarf Btl