IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 23.01.2019 bis 25.01.2019 Diagnosen 1. Idiopathisches Bronchiektasenleiden mit rezidivierenden Infektexazerbationen (ED CT 11/2014) - Aktuell: - erneuter respiratorischer Infekt, Temp. 39.1 °C, Schüttelfrost - respiratorische Partialinsuffizienz - Abstrich Influenza: negativ - Sputum: Enterobacteriae cloacae - therapeutisch: - Amoxicillin/Clavulansäure und Clarythromycin von 17.01. - 21.01.2019; - Invanz 1 g i.v./d 21.01.2019 - 24.01.2019 - rezidivierende Infektexazerbationen, zuletzt 08/2018 mit Klebsiella pneumoniae (unter Tazobac) - restriktive Ventilationsstörung, Heimsauerstofftherapie - St. n. Asbestexposition als Schreiner - St. n. thorakoskopischer Talkpleurodese beidseits bei rez. Pleuraerguss 06/2011 - 05/2011: zytologisch und histologisch kein Malignomnachweis 2. Sekundäre Epilepsie - Erster Anfall 01/2012 - insgesamt 4 komplex-fokale epileptische Anfälle, einmal mit sekundärer Generalisierung - Ätiologie: a.e. bei St.n. Subduralblutung rechts frontal - unter Therapie mit Levetiracetam - Aktuell: - Rezidivierende epileptische Anfälle am 23.01.2019 - a.e. provoziert bei Fieber, Krampfschwelle senkender Medikation (Antibakterielle Therapie), mehrmaligem Erbrechen der Medikation - EEG vom 24.01.2019: Verlangsamung frontotemporal rechts 3. Hirninfarkt Mediastromgebiet rechts 06/2011 - residuelle brachiofacial betonte Hemiparese links (mit unvollständigem Lidschluss) - St.n. Lysetherapie (allergische Reaktion auf Actilyse) - St.n. transienter ischämischer Attacke 12/2011 4. Subduralblutung rechts frontal unter hochdosierter therapeutischer Clexane-Medikation 5. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - St. n. Vorderwandinfarkt 07/2003 mit PTCA/Stenting des Ramus interventricularis anterior - TTE 07/2012: Linker Ventrikel normal gross mit geringer konzentrischer Hypertrophie, leicht eingeschränkter systolischer Funktion bei grosser anteriorapikaler Akinesie. Diastolische Relaxationsstörung. Linker Vorhof vergrössert - cvRF: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie - HAS-BLED Score 5 Punkte 6. Vd. a. schlafbezogene Atemstörung - ED 08.11.2015 (Rehaklinik Wald): nächtliche native Pulsoxymetrie mit einem SpO2 Mittelwert von 81.46 % mit zusätzlich zahlreichen Dips/h: 78.53 (>=4 %), 91.45 (>=3 %), 105.83 (>=2 %) 7. Chronische normozytäre, normochrome Anämie - a.e. bei rezidivierenden Infekten, DD Substratmangel 8. Depression 9. Harninkontinenz - DD: i.R. einer progredienten benignen Prostatahyperplasie, DD irritativ, DD Urge-Symptomatik 10. Art. Hypertonie Epikrise: Ad 1) Die notfallmässige Selbstzuweisung in Begleitung von Hr. Y erfolgte bei Schüttelfrost, Fieber und Erbrechen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient normoton, grenzwertig tachy- bis normokard, tachypnoeisch (AF von 30-34/min), febril auf 39.1 °C und hypoxäm (90 % SpO2 unter 3 L O2). Die Beschwerden wurden bei Husten, respiratorischer Partialinsuffizienz, konventionell-radiologisch Infiltrat perihilär rechts sowie laboranalytisch erhöhten Entzündungswerten als erneuter respiratorischer Infekt bei bekannter restriktiver Ventilationsstörung mit Bronchiektasien beurteilt. In der körperlichen Untersuchung ergaben sich keine Hinweise eines weiteren Infektfokus. Eine antibakterielle Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure sowie Inhalation mit Atrovent/Ventolin und Atemphysiotherapie wurde begonnen. In Sputum konnte eine Enterobacter cloacae kultiviert werden, unklar ob Kontamination oder ursächlicher Keim. Blutkulturen blieben ohne Keimwachstum. Da der Patient im Verlauf weiterhin Fieber entwickelte, wurde die antibakterielle Therapie auf Ertapenem eskaliert. Unter der antibakteriellen Therapie während des Spitalaufenthaltes zeigte sich ein Rückgang der Entzündungsparameter und langsame klinische Erholung, jedoch weiterhin intermittierend Fieberschübe, weshalb eine infektiöse Ursache des undulierenden Fiebers in Frage gestellt wurde (DD Drug Fever, DD Hirndurchblutungsstörung). Am 24.01.2019 wurde deshalb versuchsweise die antibakterielle Therapie pausiert. Ad 2-4) Am 23.01.2019 wurden mehrmalige epileptische Anfälle beobachtet, welche mittels Benzodiazepine unterbrochen werden konnten. Zur Überwachung wurde der Patient auf die Intensivpflegestation aufgenommen. Der Patient war zuvor seit ca. 7 Jahren anfallsfrei. Die erneuten Anfälle wurden am ehesten provoziert bei Fieber, Krampfschwelle senkender Medikation (Antibakterielle Therapie), wahrscheinlich tiefem Levetiracetamspiegel bei mehrmaligem Erbrechen der Medikation interpretiert. Die antikonvulsive Medikation wurde auf 2 x 1 g Levetiracetam gesteigert, Fieber wurde konsequent mit Metamizol und Paracetamol gesenkt. Zum Ausschluss einer erneuten Blutung wurde ein CT-Schädel durchgeführt, wobei sich keine neue Blutung zeigte, lediglich ein fraglich diskret vergrösserter postischämischer Parenchymdefekt im anterioren Mediaterritorium rechts. Klinisch und auch durch die Ehefrau sind keine neurologischen Defizite in den letzten Monaten/Jahren dazu gekommen, weshalb auf eine Abklärung mittels MRT verzichtet wurde. Procedere: - Regelmässig Physiotherapie, im Verlauf allenfalls Reha planen - NVUS am Montag - Bei klinischer Verschlechterung und Wiederanstieg der Entzündungswerte ggfs. wieder antibakteriell behandeln, Fieber allein ansonsten nur mit Metamizol und Paracetamol senken. Röntgen Thorax 17.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 19.08.2018 aktuelle Aufnahme im Stehen. Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Wenig Pleuraerguss rechts, kein Pleuraerguss links. Neue flächig imponierende Transparenzminderung mit positivem Aerobronchogramm perihilär rechts, DD Infiltrat. Unverändert streifige Dystelektasen links retrokardial. Kein Pneumothorax. Unverändert teilweise verkalkte Pleuraplaques beidseits. Unveränderte Knochenzysten im Humeruskopf rechts. EKG vom 17.01.2019: ncSR, Hf 91/min, Linkslage, PQ 155 ms, QRS 97 ms, QTc 388 ms, reduzierter R-Amplitude in V1-4, keine Erregungsbildungsstörung Verlaufsmedikation von IPS NaCl; Braun Inf LÖs 0.9 % 1000 ml Ecobag Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin A; Blache Augensalbe 0 0 1 0 Dos VENTOLIN Inhal LÖs 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Terbinafin; Mepha Creme 1 0 1 0 Dos TAMSULOSIN T Sandoz Ret Tabl 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Remeron; SolTab Schmelztabl 15 mg 0 0 2 0 Tabl Levetiracetam; Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 mg Lacrycon; Augengel Tagesdosen 1 0 0 0 Dos Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl AT ROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg - - - - Telefonische Verordnung Levetiracetam; Inf Konz 500 mg/5 ml - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Paracetamol; Fresenius Inf Lös 1000 mg/100 ml 1'000 mg Paracet in Reserve (max. 0 x tgl) Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 3 x tgl) Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Dr. X Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Morphin HCl; Sintetica Inj Lös Amp 10 mg/ml 1 mg in Reserve (max. 3 x tgl) Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Amlodipin; Pfizer Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0 x tgl) 1. Reserve beiHypertonie >150 mmHg - 1. Reserve bei Hypertonie >150 mmHg Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Mit freundlichen Grüssen Assistenzarzt IPS Kaderarzt Leiterin Intensivstation Dr. X Dr. X Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 21.01.2019 Hr. Y Dr. X Adlerstrasse 10 8854 Stadt S Interdisziplinäre Intensivstation Klinik K für Innere Medizin Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 19.01.2019 bis 21.09.2019 Diagnosen 1. Exazerbierte COPD GOLD 4, ED 02/2015 - respiratorische Azidose - Prednison 50 mg 18.01. - 22.01.2019 - Influenza negativ A) COPD GOLD Stadium IV - Röntgen-Thorax 28.12.2015: Kein Infiltrat, kein Erguss. 02/2015: - COPD Patienten-Kategorie: D - Exazerbationen: erste 10.02.2015 - aBGA vom 11.02.2015 unter Raumluft: respiratorische Globalinsuffizienz - Lungenfunktion vom 16.02.2015: 44 % FEV1/VC - BODE-Index: 8 Punkte - mMRC-Skala: 3 Punkte B) restriktive Lungenerkrankung - DD Lungenfibrose - RF: möglicher langjähriger Kontakt zu auslösenden Substanzen in Chemikalien-Industrie 2. Vd.a. koronare Herzkrankheit - aktuell: kardiale Dekompensation NYHA IV - Positiver Troponin bei 41 ng/l und pro-BNP 729 pg/l am 18.01.2019 - Echo 20.01.2019: Grosse Hinterwand-Hypo/Akinesie, mittelschwere bis schwere LV- Dilatation, mittelschwer eingeschränkte systolische (EF 41 %) und diastolische LV-Funktion. - Torem 10 mg am 18.01.2019 gestartet 3. Intermittierend supraventrikulärer Bigeminus - Hf 40-90, bei Bradykardie w. e. ektopischer Vorhoffokus mit Extrasystolen und folgende refraktäre Pause. 4. Nicht insulinpflichtiger Diabetes Mellitus Typ 2 ED 2012 - unter OAD mit Janumet - diabetische Folgeerkrankung: aktuell keine bekannt? A) Retinopathie B) Nephropathie C) Polyneuropathie 5. Arterieller Hypertonie - nicht medikamentös behandelt Epikrise: Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung durch den Hausarzt bei zunehmender Dyspnoe und positivem Troponin-Schnelltest. Auf der NFS zeigte sich der Patient leicht hyperton, normokard, tachypnoeisch, afebril und unter RL hypoxäm (89 %) aber mit 2 L O2 normoxäm (97 %). Das erste EKG zeigte einen AV-Block Grad I. Im Verlauf wurde der Patient bradykard um die 40/min ohne Symptome, ein weiteres EKG zeigte einen ektopischen Vorhoffokus mit negativer P-Wellen. Eine Echokardiographie zeigte eine erhaltene systolische Funktion mit diastolischer Dysfunktion Grad III. Bei unklarer Rhythmusstörung und differentialdiagnostisch vorliegender Ischämie Beginn einer Telemetrie-Überwachung. Die Dyspnoe interpretieren wir am ehesten bei infektexazebierter COPD und ggf. bei Herzinsuffizienz bei intermittenter Bradykardie, am ehesten bei Brady-Tachykardiesyndrom. Medikamentös Beginn einer Therapie mit Prednison Stosstherapie für 5 Tage, Torem 10 mg p.o. und regelmäßige Ventolin- und Atrovent-Inhalationen. Es folgte die stationäre Aufnahme auf die Normalstation unter Telemetrieüberwachung. Am Morgen des zweiten Hospitalisationstages bei weiterhin starker Tachydyspnoe Nachweis einer respiratorischen Azidose (pH 7.24, pCO2 65 mmHg) unter 2 l O2-Gabe nasal. Entscheid zu Verlegung auf die Intensivstation zu weiterer Überwachung und ggf. Atemunterstützung mittels NIV. ad Pulmo) Unter regelmäßiger Inhalation und Prednisongabe zeigte sich die respiratorische Situation im weiteren Verlauf kompensiert. Bei Verlegung auf Normalstation zeigten sich noch leichte bibasale spastische AGs. Im Röntgenthorax fiel zudem eine jetzt besser abgrenzbare Transparenzminderung im linken Oberlappen auf. Dies sollte auf Empfehlung der Radiologen mittels CT ambulant abgeklärt werden. ad Kardio) Während der Überwachung zeigte der Patient rezidiverend Herzfrequenzabfälle vereinzelt bis auf 30/min. Hier jedoch allzeit asymptomatisch. Bei Dyspnoe und Vd.a. kardiale Dekompensation erfolgte eine Negativbilanzierung mit Torasemid und Furosemid. Hierunter kam es zu einer weiteren Besserung der Symptomatik. Echokardiografisch zeigte sich eine mittelschwer eingeschränkte EF (41 %). Eine Indikation zur Schrittmacher-Implantation jedoch aktuell nicht gegeben. Bei stationärem Troponin kein Anhalt für ein ACS. Die Ursache der Dyspnoe sehen wir a.e. kombiniert bei kardialer und pulmonaler Dekompensation. Procedere - kardiopulmonale Rekompensation: Negativbilanzierung, Anpassung COPD-Therapie - Beginn Clopidogrel gem. Kardio-Befund - CT Thorax ambulant planen zu Abklärung Transparenzminderung linker OL - Koro im Verlauf empfohlen Röntgen Thorax 18.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.12.2015. Stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Stationäre prominente Hili beidseits a.e. vaskulär. Lungenzirkulation kompensiert. Zur Voruntersuchung gering besser abgrenzbare Opazität in Projektion auf die Rippe 2 ventral links (ca. 1,1 cm) DD vaskulär DD Raumforderung. Weitere Abklärung mit CT empfohlen. Sonst keine pulmonalen Raumforderungen oder Infiltrate. Kein Pleuraerguss beidseits. Geringe degenerative Veränderungen der unteren BWS. Verlaufsmedikation von IPS Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml Freeflex NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl - - - - - - - VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 0 0 0 1 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Janumet; Filmtabl 50/500 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl AT ROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: VENTOLIN Diskus Multidos Inh Plv 200 mcg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - bei Bedarf 1-1-1-1 Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Procedere: Mit freundlichen Grüssen Assistenzarzt IPS Kaderarzt Leiterin Intensivstation Dr. X Dr. X Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 23.01.2019 Hr. Y Dr. X Gässlistrasse 17 8856 Stadt S Interdisziplinäre Intensivstation Klinik K für Innere Medizin Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 21.01.2019 bis 23.01.2019 Diagnosen 1. Obere GI-Blutung - Klinik: Teerstuhl - Labor: Hb 85 g/L; Leuk 23,23 G/L; CRP 219.1 mg/L; Na 150 mmol/L; Krea 155 umol/L; Laktat 5.59 mmol/L; GGT 131 U/L; Alk. Phosph. 137 U/L - Gastroskopie: mehrere Ulzera (max. 2-3 cm), fibrinbelegt, keine aktive Blutung 2. Akute Niereninsuffizienz AKIN 2 - Krea bei Eintritt 20.01.2019: 155 umol/L 3. COPD Gold II - aktuell keine vermehrten Beschwerden, kein Atemwegsinfekt - St. n. bilateraler Pneumonie 06/2017 4. Infekt unklarer Fokus - PipTaz - Invanz 22.01.2019 - 24.01.2019 5. Hypernatriämie 6. Arterielle Hypertonie 7. St. n. Alkoholabhängigkeitssyndrom - anamnestisch mehrmonatige Abstinenz 8. V.a. Demenz MMS: 16 Punkte Uhrentest: 2 Punkte 9. Mangelernährung NRS 3 10. Gichtarthropathie Knie links - linkes Knie mediale Schwellung seit Samstag 28.12.2018, mit aktueller Schmerzdekompensation - Prednison 20 mg 1-0-0 seit 03.01.2019 Epikrise: Der Patient wird zugewiesen durch Rettungsdienst bei Teerstuhl. Der Patient präsentierte sich auf der NFS wach und orientiert, normoton, tachykard und normoxäm und afebril. Im Verlauf deutlich kurzzeitig hypoton mit Werten bis 62/46 mmHg und Entsättigung auf 88 %. Unter Gabe von 2 L O2 stabile Werte zwischen 94-97 % SpO2. In der körperlichen Untersuchung zeigte sich Teerstuhl in der Windel, kein Frischblut am Fingerling. Der Patient gab keinerlei Schmerzen an, Abdomen weich und druckindolent. Im Labor zeigte sich eine Anämie, Leukozytose, starke CRP und Laktat Erhöhung, Hypernatriämie und akute Niereninsuffizienz. Auf der NFS erhielt der Patient Esomep-Perfusor, 1000 ml Ringeracetat. Es erfolgte die Verlegung auf die IPS. In RS mit Dr. X erfolgte die Gabe von 250 mg Erythromycin und eine sofortige Gastroskopie. Dabei zeigten sich mehrere Ulzera bis zu einer Größe von 2 auf 3 cm mit Fibrin belegt, keine aktive Blutung. (ad GI-Trakt) Bei im Verlauf hämodynamisch instabiler Situation erfolgte noch am selben Tag die Gastroskopie. Hier zeigte sich multiple Ulzera duodenal, jedoch ohne aktive Blutung. In einer erneuten Hb-Kontrolle zeigte sich ein weiterer Abfall, woraufhin 1 EC verabreicht wurde mit in Folge adäquaten Anstieg. Am Folgetag zeigte sich der Patient erneut hämodynamisch instabil bei neuerlichem Hb-Abfall. Es wurde ein weiteres EC verabreicht. Zum Ausschluss einer aktiven Blutung und Perforation wurde ein CT des Abdomen/Thorax durchgeführt. Beides konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Es zeigte sich allerdings eine ausgeprägte Koprostase, welche mittels Klistier und hohem Einlauf behoben werden konnte. Im weiteren Verlauf zeigte sich der Patient bezüglich abdomineller Beschwerden asymptomatisch. Das Hb war weiterhin jedoch leicht fallend. Dies aber a.e. durch die hohe Volumengabe begünstigt. (ad Kreislauf) Bei Aufnahme zeigte sich der Patient bereits hämodynamisch leicht instabil. Durch Gabe von ECs und Infusionen konnte dies jedoch ohne Gabe von Katecholaminen kontrolliert werden. (ad Infekt) Das bei Eintritt bestehende CRP von ca. 260 konnte keinem Infektfokus zugeordnet werden. Im CT Thorax zeigten sich zwar entzündliche Veränderungen, jedoch aufgrund der fehlenden Symptomatik eher nicht dafür verantwortlich. Abdominell konnte ein Infektfokus ausgeschlossen werden. Es wurde nach Abnahme von Blutkulturen eine empirische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam begonnen. Aufgrund der schweren Hypernatriämie musste die Therapie im Verlauf auf Ertapenem umgestellt werden. Hierunter zeigte sich das CRP schließlich auch rückläufig. (ad Niere/Elyte) Die Nierenfunktion zeigte sich bei Eintritt akut deutlich eingeschränkt. Unter Gabe von Volumen normalisierte sich diese wieder. Im Rahmen der ausgeprägten Hypovolämie kam es zu deutlichen Elektrolytverschiebungen. Insbesondere eine schwere Hypernatriämie bis 163 mmol/l. Diese führte auch zu einer deutlichen Vigilanzminderung, welche noch durch die Gabe von Piperacillin verstärkt wurde. Durch Gabe von Glucose 5 % in großen Mengen konnte das Natrium wieder gesenkt werden. Es trat jedoch hiermit eine Hypokaliämie und Hypophosphatämie auf, welche beide intravenös substituiert wurden. Während des Aufenthaltes äußerte der Patient mehrfach den Wunsch, nach Hause zu wollen. Auch im Gespräch mit den Angehörigen wurde deutlich, dass er keine weitere Therapie möchte und auch nie gewünscht hat. Dies auch bedingt durch eine schwere demenzielle Entwicklung seines Bruders, was er auf keinen Fall erleben möchte. In einem gemeinsamen Gespräch wurde beschlossen, dem Wunsch des Patienten nachzukommen und ihn in das Pflegeheim zurück zu verlegen. Den Angehörigen ist bewusst, dass er dort sehr wahrscheinlich zeitnah versterben wird. Vitalparameter: BD 120/79 mmHg, HF 101/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 37.4 °C Status: Massiver Teerstuhl in Windel. DRU kein Frischblut am Fingerling. Labor: Hb 85 g/L; Leuk 23.23 G/L; CRP 219.1 mg/L; Na 150 mmol/L; Krea 155 umol/L; Laktat 5.59 mmol/L; GGT 131 U/L; Alk. Posph. 137 U/L Procedere - Austritt morgen ins Pflegeheim Verlaufsmedikation von IPS Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Berichtsdatum: Stadt S, 22.01.2019 Herr Dr. X Stadt S Klinik K Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 21.01.2019 bis 22.01.2019 1. Generalisierte Schmerzen unklarer Ätiologie - Schmerztherapie am 21.01.2019 ausgebaut 2. Unklare Vigilanzminderung unklarer Ätiologie - DD Opiat-Überdosierung 3. Infekt unklarer Ätiologie - CRP 147, Lc 12.5 - DD HWI DD Verstopfung - Antimikrobielle Therapie - Rocephin seit 21.01.2019 - Ciprofloxacin 500 mg prophylaktisch Mo, Mi, Fr seit 13.11.2018 4. Normochrome, normozytäre Anämie unklarer Ätiologie - Hb 100 g/l 5. Akute Niereninsuffizienz - AKIN I - Kreatinin 189 umol/l 6. Morbus Parkinson ED 2007 - Urge Symptomatik 7. Multifaktorielles Beinödem - mit Ulcera cruris bds. re. >> li. - bei chronisch venöser Insuffizienz, St. n. TVT links 01.2010 und Herzinsuffizienz NYHA II-III - Gamaschenulkus Unterschenkel rechts, Ulkus am Unterschenkel dorsal links - Chronisch venöse Insuffizienz Stad. IV der rechten unteren Extremität mit kompletter Insuffizienz der V. saphena magna, tiefes Venensystem suffizient - PAVK Stad. I mit Verdacht auf Verschluss der A. tibialis posterior rechts - Erysipel beider unteren Extremitäten, antimikrobielle Therapie - Links kein Hinweis auf Thrombose oder postthrombotisches Syndrom bei Status nach TVT 01.10 - Rechtsbetontes Unterschenkelödem beidseits bei Herzinsuffizienz NYHA II-III 8. Hypertensive und valvuläre Kardiopathie - aktuell: kardiale biventrikuläre Dekompensation NYHA II-III - TTE vom 9.3.2015 EF 51 %, minime Klappenpathologien, Wandsklerose der Aorta ascendens. - Kardiomegalie im Röntgen Thorax 9. Intertrigo abdominal, submammär - und Mykose im Intimbereich 10. Metabolisches Syndrom A) Adipositas WHO Grad III B) Diabetesabklärung ausstehend C) Arterielle Hypertonie 11. Rezidivierende, symptomatische Bakteriurien Sono Abdomen vom 6.3.2015: kein Hinweis für eine Harnabflussstörung. 12. Erhöhter Augendruck 13. Malnutrition - NRS 4 14. Chronisch venöse Insuffizienz 15. Inkontinenz (schwer) - Aktuell mit Dauerkateter 16. St.n. Wundinfektion und Stauungsekzem der Ulcera cruris 17. St.n. Liegetrauma 18. St. n. tiefe Venenthrombose links 2010 19. Adipositas 20. Claudicatio spinalis S1 re. 21. Osteopenie 22. Vitamin-B12-Mangel Epikrise: Es folgte die notfallmäßige Zuweisung bei der RDS bei generalisierten Schmerzen. Auf der NFS zeigte sich die Patientin orientiert, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigte sich deutliche generalisierte Schmerzen über den ganzen Körper bei nur leichter Berührung. Laborchemisch ergab es eine normochrome, normozytäre Anämie, deutlich erhöhtes CRP und reduziertes eGFR, sowie erhöhtes ALP. Bei Vd. a. Infekt bei erhöhten CRP, positiven Urinstatus und klinischen Beschwerden wurde aufgrund von Vd. a. einem HWI und reduzierter Nierenfunktion Rocephin intravenös auf der NFS gestartet. Ein Röntgen Thorax und Oberarm links ergab keine auffälligen Befunde, unauffälliges EKG. Am Abend des Eintrittstags kam es nach Analgesie mit 10 mg Oxycodon sowie nach Einnahme von Oxazepam 15 mg und Zolpidem 10 mg zu einer Verschlechterung der Bewusstseinslage, am ehesten bei Opiat-Akkumulation aufgrund der schweren Nierenfunktionsstörung. Aufnahme auf die Intensivstation zur engmaschigen Überwachung, Beginn einer Antagonisation mit Naloxon-Perfusor. Hier zeigte sich die Patientin unter der Gabe von Naloxon allzeit kreislaufstabil. Die Bewusstseinslage zeigte sich jedoch im weiteren Verlauf unverändert. Die Patientin antwortete vereinzelt auf Fragen, öffnete jedoch nie die Augen. Auch nach Beendigung der Naloxon zeigte sich keine Veränderung. Bei kardiopulmonal stabilem Zustand erfolgte die Rückverlegung auf Normalstation. Hier zeigte sich die Patientin dann deutlich wacher, jedoch agitiert. Procedere - s. Verlauf S. Frick vom 22.01.19 VP: Gewicht 100 kg. BD 137/76 mmHg, HF 85/min, AF 16/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.2°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, aber undeutliches Sprechen bei trockenem Mund, Arm- und Beinvorhalteversuch nicht durchführbar wegen Schmerzen und Rigidität, Händedruck rechts kräftig, Fußhebung bds. nur reduziert möglich, Babinski und andere Reflexe nicht getestet wegen Schmerzen, Sensibilität der Extremitäten normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolisches Herzgeräusch P.M. 5. icr., Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. periphere Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckschmerz in Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. EKG: Normokarder SR, Linkstyp, HF 81/min, PQ 168 ms, QRS 94 ms, QTc 402 ms, keine Extrasystolen, keine ST-Streckenveränderungen. Labor: Hb 100, Lc 12.35, Ly 12%, Nc 9.65, CRP 147, Kreatinin 189, eGFR 21, ALP 353. Röntgen Thorax: Dystelektasen basal, kein Erguss/Infiltrate, normale Lungenzirkulation. Röntgen Oberarm: kein Fraktur, keine Dislokation. Urin: Lc 3+, Ery 2+, Nitrit pos. Procedere: - Labor für morgen angemeldet: BB und Nierenwerte. - Liquemin 5000 E 3x tägl. verordnet, wg. Niereninsuffizienz. - Movicol 2x täglich gestartet wg. Verstopfung. - Schmerzmedis aktuell: Dafalgan und Minalgin 4x fix, Oxynorm 5 mg im Reserve. - Aspirin ist mitgeschickt, aber auf die aktuellen Mediliste nicht aufgeschrieben, ggf. mit HA abklären. - Im Verlauf Dr. Joubin kontaktieren: Ist die Mb Parkinson optimal therapiert? Kann Mb Parkinson solche Schmerz Zustände verursachen? - Physio angemeldet, doch unklar ob die Patientin Mobilisierung toleriert. Röntgen Thorax und Oberarm links 21.01.2019: Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.11.2015 aktuell Aufnahme im Liegen. Verminderte Inspirationstiefe mit basalen Dystelektasen. Herzgröße nicht beurteilbar. Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein größerer Pleuraerguss. Kein Pneumothorax, soweit im Liegen beurteilbar. Oberarm links: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kein Frakturnachweis. Regelrechte Stellungsverhältnisse. Omarthrose. Periartikuläre Weichteilverkalkungen. Status bei Austritt: Neuro: Kardio: Pulmo: Renal: Abdomen: Weiteres (infektiologisch, metabolisch, endokrin, hämatologisch u. a.): Wichtige Laborresultate: Verlaufsmedikation von IPS: NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 500 ml Ecobag - - - - Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl TIMOPTIC Gtt Opht 0.5 % 1 0 1 0 gtt Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0 1 Tabl PEVARYL Creme 1 % 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 20 gtt Madopar; DR Tabl 250 mg - - - - Lasix; Tabl 40 mg 1 0.5 0 0 Tabl Imazol; Creme 0 0 1 0 Dos IMACORT Creme 1 0 0 0 Stk Fucidin; Salbe Tb 2 % 1 0 0 0 Dos Flammazine; Creme 1 0 0 0 Dos EXCIPIAL Kerasal Salbe 0 0 0 1 Stk Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl DERMOVATE Creme 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 0 0 0 10 gtt ANTIDRY calm Lotion 1 0 0 0 Stk Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ PROTOPIC Salbe 0.03 % - - - - LOCERYL Nagellack 5 % - - - - CIPROFLAX Filmtabl 500 mg - - - - Procedere: Berichtsdatum: Stadt S, 23.01.2019 Herr Dr. X Stadt S, Wilenstrasse 126 8832 Stadt S Interdisziplinäre Intensivstation Klinik K für Innere Medizin Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 22.01.2019 bis 23.01.2019 Diagnosen 1. Subakuter Hirninfarkt zerebellär links, ED am 22.01.2019. - Dreh- und Schwankschwindel seit 22.01.19 04:00 Uhr (wake-up); linksseitige Nacken- und Kopfschmerzen seit 03.01.2019. - Schädel-MRI vom 22.01.2019: subakute Ischämien zerebellär links im Pica Territorium. Epikrise: ad 1) Die notfallmäßige Zuweisung der Patientin erfolgte bei Drehschwindel sowie seit 03.01.2019 bestehenden linksseitigen occipitalen, zervikalen Schmerzen. Es präsentierte sich eine hypertensive, normokarde, hypotherme Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. Bei Eintritt wach, GCS 15, leicht verlangsamte Interaktion, keine fokal-neurologischen Defizite, jedoch ausgeprägte Stand- und Gangunsicherheit mit ungerichteter Fallneigung. Im Schädel-MRI zeigte sich als Ursache ein subakuter Kleinhirninfarkt links. Fr. Y wurde zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt und nach komplikationslosem Verlauf auf Normalstation zur weiteren Diagnostik und Therapie verlegt. Eine Sekundärprophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d und Atorvastatin 40 mg/d wurde begonnen. Laborchemisch zeigte sich eine Dyslipidämie, das HbA1C zeigte sich normwertig. EKG: ncSR, HF 63/min, Indifferenztyp, PQ 183 ms, QRS 98 ms, QTc 436 ms. R/S-Umschlag in V2/3, keine ST-Streckenveränderungen, diskordant negatives T-Negativierung in III, keine ES. Procedere: - Beginn Aspirin cardio 100 mg/d und Atorvastatin 40 mg/d. - NVUS angemeldet während stationären Aufenthalt. - Strokeabklärungen TTE/TEE, Holter-EKG, 24 h-Blutdruckmessungen ambulant (ist angemeldet). - Physiotherapie angemeldet. - Bitte noch Neuro-Reha anmelden. cMRI vom 22.01.2019: Subakute Ischämien zerebellär links im Pica Territorium. Die linke Arteria vertebralis im V3-Segment irregulär und nach Abgang der Pica im V4-Segment kaliberschwach. Kein eindeutiges abgrenzbares Wandhämatom, eine diskrete Dissektion ist dennoch möglich. Verlauf empfohlen. Verlaufsmedikation von IPS: Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 15 15 15 0 gtt Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Inj Lös Amp 10 mg/2 ml 10 mg in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit (CAVE: nicht i.m./i.v.; 12 x 2 ml bei Parkinson) Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 3x tgl) Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg.Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 19.11.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Hospitalisation vom 19.11.2018 bis 26.11.2018 Arbeitsunfähigkeit: vom 19.11.2018 - 26.11.2018 100% AUF Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Dr. X Fr. Y Berichtsdatum: Lachen, 21.08.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Konsultation vom 21.08.2018 Arbeitsunfähigkeit 100%: 21.08. - 26.08.2018 Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Dr. X Fr. Y Berichtsdatum: Lachen, 06.04.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Arbeitsunfähigkeit beträgt: 50% des regulären Arbeitspensum von 80% vom 03.04.2018 bis 26.04.2018 Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 24.01.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX Berichtsdatum: Lachen, 22.08.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Behandlung seit 28.02.2018 Sportunfähigkeit 100% vom 22.08.2018 bis 22.02.2019 Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandeln Arzt, resp. Hausarzt. Dr. X Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 26.03.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Ambulante kardiale Rehabilitation Arbeitsunfähigkeit: Zu 40% AUF während der ambulanten kardiologischen Rehabilitation. Diese dauert 3 Monate, voraussichtlich bis Ende Juni 2018, danach 100% arbeitsfähig. Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 15.05.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Betrifft: Annullation der geplanten Reise vom 24.06.2018 - 08.07.2018 aus gesundheitlichen Gründen Oben genannter Patient steht in meiner regelmässigen Behandlung. Ich bestätige ihm, dass er wegen eines schweren Rückenleidens die Reise im oben genannten Zeitraum nicht antreten kann. Mit freundlichen Grüssen Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 05.03.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Arbeitsunfähigkeit: 100 % vom 05.03.2018 bis 11.03.2018 Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Dr. X Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 15.03.2018/Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: XXXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Ambulante Behandlung vom 15.03.2018 Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 15.03. - 19.05.2018 ausgestellt Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Dr. XPract. med. Engelbert Bruhin Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 23.05.2018 / Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Assistenzärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: XXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Ambulante Kontrolle vom 23.05.2018 Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 20.05-30.06.2018 Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Pract. med. Ramona Düggelin Assistenzärztin Hr. Y Pract. med. Engelbert Bruhin Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 28.06.2018 / Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Assistenzärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: XXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Ambulante Kontrolle vom 28.06.2018 Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 01.07.2018 bis 31.07.2018 Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Dr. X Assistenzarzt Hr. Y Pract. med. Engelbert Bruhin Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 19.07.2018 / Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Assistenzärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: XXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Ambulante Kontrolle vom 19.07.2018 Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 01.08.2018 bis 31.08.2018 Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Dr. X Assistenzarzt Hr. Y Pract. med. Engelbert Bruhin Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 13.11.2018 / Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Assistenzärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: XXXXXX ÄRZTLICHES ZEUGNIS Ambulante Behandlung seit 01.03.2018 bis dato Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 01.11.2018 bis 30.11.2018 Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Petra Züger Assistenzarzt Hr. X Dr. X Gasterstrasse 32 8730 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 18.12.2018 / wolf Schmerzbericht Krankenhaus K Schmerzambulanz Institut für Anästhesie, Rettungs- und Intensivmedizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@spital-lachen.ch anaesthesie@spital-lachen.ch Fallnummer: XXXXXX Diagnose: Chronischer Abdominalschmerz St.n. Gastric-Bypass 2009 mit mehrfachen Re-Operationen Psychosoziale Belastungssituation Paranoide Psychose gut eingestellt 100% arbeitsunfähig Behandlung: Ambulante Infusion von Procain 500 mg und Ketalar 100 mg während ca. 1 Stunde, dazu ganz leichte Sedation mit Propofol am 05.10.2018, 05.11.2018 und 07.12.2018. Problemlose Durchführung. Der Patient erzählt, dass er den ersten Termin bei dem Kollegen Dr. X im Hause hatte und keine weiteren Gespräche mehr wünsche. Er erzählt auch, dass er beim Psychiater Dr. X Psychotherapie und Psychiatriefacharzt in Stadt S schon 10x war und jetzt neu wieder auf Abilify Depot und Abilify p.o. 1x täglich plus die anderen bekannten Medikamente mit seinem Palexia 2x 250 mg, Sequase ret., Halcion und Dalmadorm eigentlich ordentlich schlafe und sich doch recht besser fühle. Der Patient wird sich in ca. 4-6 Wochen melden, gedacht ist das Ketalar schrittweise zu reduzieren bei den Infusionen mit der Hoffnung, die Intervalle zwischen den Schmerzinfusionen immer länger werden zu lassen. Freundliche Grüsse Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig. Dr. X FMH Anästhesie FA Intervent. Schmerzth. SSIPM Hr. X Dr. X Bahnhofplatz 2 8853 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 24.12.2018 / wolf Schmerzbericht Krankenhaus K Schmerzambulanz Institut für Anästhesie, Rettungs- und Intensivmedizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@spital-lachen.ch anaesthesie@spital-lachen.ch Fallnummer: XXXXXX Die Diagnosen sind bei dir schön gelistet, ich beschränke mich auf die rückenspezifische Situation. Diagnose: Vd.a. S1-Reizsyndrom rechts bei Diskushernie Spinalkanalstenose und L4/5 MRI 19.10.2018 multisegmentale degenerative Veränderungen mit Kompression von 4/5 rechts und Kontakt zu S1 St.n. L5-Reizsyndrom links bei Diskushernie 4/5, CT 03 Behandlung: Ambulant am 23.11.2018, peridurale Dexamethason-Injektion 16 mg interlaminar, interspinal L4/5, mit Ultraschall problemlose Durchführung Patienteninformation: Die Patientin erzählt, Beginn vor 2 Monaten. Zuerst Rücken, dann zunehmend Beinschmerzen bis in die Kniekehle, Oberschenkel hinten und seitlich, nur rechts. Später auch Unterschenkel seitlich. Dabei erzählt sie von ihren Kniebeschwerden, wo die Kniearthrosenschmerzen auch stärker geworden sind. Sz-Lokalisation: Rechtes Bein bis Unterschenkel, Ausstrahlung Unterschenkel seitlich. Rechtes Bein hinten, hauptsächlich bis Kniekehle. Sz-Intensität in letzter Zeit: VAS max. 8. In Sitzen, in Ruhe viel weniger. Nachts geht es sehr gut, fast keine Beschwerden. Sz-Qualität: Brennend, elektrisierend wenig. Sensibilitätsstörungen: Kribbelparästhesien und Hyposensibilität an den Zehen. Kraftverminderung: Kraft im rechten Bein beim Treppensteigen deutlich reduziert. Sz-Dauer: Nicht permanent, nachts fast schmerzfrei und auch tags längere Schmerzpausen möglich in Ruhe. Sz-verstärkend: Längeres Sitzen, aufstehen am Morgen, Gehen längere Strecken Schlafqualität: Gut, nicht gestört vom Schmerz. Druckdolenz: An der Wirbelsäule, in Seitenlage keine. Überwachung: BD, EKG, Pulsoximetrie, Kurzinfusion. Lagerung: Seitenlagerung links, runder Rücken, Hände an den Scheinbeinen, dazu benötigte Analgesie: Keine. Punktion: Nach grosser LA interspinal wird der Periduralraum interlaminar, interspinal auf Höhe L4/5 problemlos erreicht in 6 cm Tiefe, nach orientierendem Ultraschall. Dexamethason 16 mg gelöst in Bupivacain 0.1% wird peridural gegeben. Nach kurzer Zeit verspürt die Patientin das.typische Wärmegefühl und bald ein Nachlassen der Beschwerden. Sie kann nach zirka 1/2 Stunde kreislaufstabiler Beobachtung auf die Tagesstation verlegt werden, von wo sie zirka 1/2 Stunde später das Spital zu Fuss verlässt. Mit der Patientin wird besprochen, dass die initiale Schmerzlinderung durch das Bupivacain vermittelt ist und das Dexamethason zirka 1 - 2 Tage braucht, um zu wirken, diese aber noch während zirka 20 Tagen sich verbessern kann. Für eine etwaige Wiederholung, auf einer anderen Etage, kann sie bei dir nachfragen. Sie wird aufgefordert, sich zur Kontrolle bei dir zu melden. Der Patienten wurde auch erklärt, dass ein Mitgeschehen der Facettengelenke denkbar wäre und dass sie vielleicht in 4-6 Wochen bei Dr. X in der Sprechstunde vorstellig werden sollte, um der Frage der Mitbeteiligung der Facettengelenke im Rückenschmerzgeschehen nachzugehen, falls die Patientin dies wünscht. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig. Dr. X FMH Anästhesie FA Intervent. Schmerzth. SSIPM Hr. Y Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 18.12.2018/wolf Schmerzbericht Klinik K Schmerzambulanz Institut für Anästhesie, Rettungs- und Intensivmedizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@spital-lachen.ch anaesthesie@spital-lachen.ch Fallnummer: 775494 Sehr geehrter Herr Kollege, Besten Dank für die Zuweisung des oben genannten Patienten. Im Folgenden der kurze Bericht. Diagnose: Chronischer Abdominalschmerz St. n. Gastric-Bypass 2009 mit mehrfachen Re-Operationen Psychosoziale Belastungssituation Paranoide Psychose gut eingestellt 100% arbeitsunfähig Behandlung: Ambulante Infusion von Procain 500 mg und Ketalar 100 mg während ca. 1 Stunde, dazu ganz leichte Sedation mit Propofol am 05.10.2018, 05.11.2018 und 07.12.2018. Problemlose Durchführung. Der Patient erzählt, dass er den ersten Termin bei Dr. X im Hause hatte und keine weiteren Gespräche mehr wünsche. Er erzählt auch, dass er beim Psychiater Dr. X Psychotherapie und Psychiatriefacharzt in Stadt S schon 10x war und jetzt neu wieder auf Abilify Depot und Abilify p.o. 1x täglich plus die anderen bekannten Medikamente mit seinem Palexia 2x 250 mg, Sequase ret., Halcion und Dalmadorm eigentlich ordentlich schlafe und sich doch recht besser fühle. Der Patient wird sich in ca. 4-6 Wochen melden, gedacht ist, das Ketalar schrittweise zu reduzieren bei den Infusionen mit der Hoffnung, die Intervalle zwischen den Schmerzinfusionen immer länger werden zu lassen. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig. Fr. Y Klinik K Dr. X Schmerzambulanz Gässlistrasse 17 8856 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@spital-lachen.ch anaesthesie@spital-lachen.ch Berichtsdatum: Fallnummer: Stadt S, 15.01.2019/wolf 777884 Schmerzbericht Besten Dank für die Zuweisung der oben genannten Patientin. Im Folgenden der kurze Bericht. Diagnosen: Lumbale Radikulopathie bei Diskushernie L5/S1 MRI LWS 31.12.2018 Dehydrierte Höhengeminderte Bandscheibe L5/S1 mit rechts parmediane Diskushernie Tangierung S1 Nervenwurzel im Rezesus. Behandlung: Ambulant am 02.01.2019, peridurale Dexamethason-Injektion 16 mg interlaminar, interspinal L5/S1, Ultraschall unterstützt, problemlose Durchführung. Patienteninformation: Die Patientin erzählt, seit 23.12.2018 Beschwerden zu haben, rechts viel mehr als links. Bei Arbeit und im Stehen mit Ausstrahlung bis in die rechte Wade. Sz-Lokalisation: Max. Schmerz: im Kreuz grösser als im rechten Bein. Sz-Intensität in letzter Zeit: Max. bei Belastung VAS 9-10, in Ruhe viel weniger. Nachts mit Analgetika kein Erwachen wegen dem Schmerz, fast weg. Sz-Qualität: stechend, brennend. Sensibilitätsstörungen: Keine. Kraftverminderung: Keine. Sz-Dauer: Permanent, wechselnd an Intensität. Sz-verstärkend: Arbeit im Pflegeberuf und Belastung, Stehen am Ort, Sitzen eher ganz schlecht erträglich. Aufstehen am Morgen, sobald im Stehen sind die Schmerzen da. Anziehen ist schmerzhaft, Toilette und Hustenschmerz deutlich. Therapie: Überwachung: BD, EKG, Pulsoximetrie, Kurzinfusion. Lagerung: Seitenlagerung links, runder Rücken, Hände an den Scheinbeinen, dazu benötigte Analgesie, keine. Nach grosser LA interspinal wird der Periduralraum interlaminar, interspinal auf Höhe L5/S1 problemlos erreicht in 5.5 cm Tiefe, nach orientierendem Ultraschall. Dexamethason 16 mg gelöst in Bupivacain 0.1% wird peridural gegeben. Nach kurzer Zeit verspürt die Patientin das typische Wärmegefühl und bald ein Nachlassen der Beschwerden. Sie kann nach zirka 1/2 Stunde kreislaufstabiler Beobachtung auf die Tagesstation verlegt werden, von wo sie zirka 1/2 Stunde später das Spital zu Fuss verlässt. Mit der Patientin wird besprochen, dass die initiale Schmerzlinderung durch das Bupivacain vermittelt ist und das Dexamethason zirka 1 - 2 Tage braucht, um zu wirken, diese aber noch während zirka 20 Tagen sich verbessern kann. Für eine etwaige Wiederholung kann sie bei dir nachfragen. Sie wird aufgefordert, sich bei dir zur Medikamentenanpassung und Kontrolle zu melden. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig. Dr. X FMH Anästhesie FA Intervent. Schmerzth. SSIPM Fr. Y Klinik K Dr. X Schmerzambulanz Hauptstrasse 38 8832 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@spital-lachen.ch anaesthesie@spital-lachen.ch Berichtsdatum: Fallnummer: Stadt S, 22.01.2019/wolf 778098 Schmerzbericht Sehr geehrte Frau Dr. Burger Besten Dank für die Zuweisung der oben genannten Patientin. Im Folgenden der kurze Schmerzbericht. Diagnosen: Cervicospondylogenes Schmerzsyndrom links. MRI HWS 11/2018; aktivierte linksbetonte atlantoaxiale Arthrose und leichte osteodiskal bedingte Einengung der Foramina intervertebralia C4/5 und C5/6 links lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts 2005 Behandlung: Ambulant am 04.01.2019, peridurale Dexamethason-Injektion über peridural Katheter nach cervical. Aus Punktion Th2/3 interlaminar, interspinal Ultraschall unterstützt, problemlose Durchführung. Patienteninformation: Die Patientin erzählt, sich mit Salben und drei verschiedenen Analgetika geholfen zu haben. Die Beschwerden nehmen aber deutlich zu, strahlen selten in den linken Arm aus. Hauptsächlich im Nacken gegen links und ins Hinterhaupt ausstrahlend. Sz-Intensität: 9-10, fast immer gleich. Im Liegen nachts wenig Besserung, je nach Kopfposition. Schmerzqualität: stechend, brennend. Kein elektrisieren, keine Parästhesien, keine Kraftverminderung am linken Arm. Sz-Dauer: Permanent, Sz-verstärkend: Kopfdrehen. Kein schnelles Drehen überhaupt möglich. Druckdolenz: An der Halswirbelsäule C5-Th3 deutlich interspinal. Therapie: Überwachung: BD, EKG, Pulsoximetrie, Kurzinfusion. Lagerung: Seitenlagerung links, runder Rücken, Hände an den Scheinbeinen, dazu benötigte Analgesie, Paracetamol 1 g und Novalgin 1 g. Punktion: Nach grosser LA interspinal wird der Periduralraum interlaminar, interspinal auf Höhe Th2/3 problemlos erreicht und ein Katheter kann in den Periduralraum nach cervical vorgeschoben werden. Dies nach orientierendem Ultraschall. Dexamethason 16 mg gelöst in Bupivacain 0.1 % wird peridural über den Katheter gegeben. Nach kurzer Zeit verspürt die Fr. Y das typische Wärmegefühl und bald ein Nachlassen der Beschwerden. Sie kann nach zirka 1/2 Stunde kreislaufstabiler Beobachtung auf die Tagesstation verlegt werden, wobei initial etwas hohe Blutdrücke auffallen, die sich aber im Zeitraum der Behandlung normalisieren. Sie kann zirka 1/2 Stunde später das Krankenhaus K zu Fuss verlassen. Mit der Fr. Y wird besprochen, dass die initiale Schmerzlinderung durch das Bupivacain vermittelt ist und dass das Dexamethason zirka 1 - 2 Tage braucht, um zu wirken, sich aber noch während zirka 20 Tagen verbessern kann. Für eine etwaige Wiederholung kann sie bei Ihnen nachfragen. Sie wird aufgefordert, sich zur Kontrolle, evtl. Medikamentenanpassung bei Ihnen zu melden. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig. Dr. X FMH Anästhesie FA Intervent. Schmerzth. SSIPM Hr. Y Krankenhaus K Schmerzambulanz Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Oberdorfstrasse 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@krankenhaus-k.ch anaesthesie@krankenhaus-k.ch Berichtsdatum: Stadt S, 22.01.2019/X Schmerzbericht Diagnosen: Für die Diagnoselistung verweise ich auf den ausführlichen Bericht der Erstkonsultation von Dr. X vom 08.01.2019. Behandlung: Ambulant am 11.01.2019, peridurale Dexamethason-Injektion über den periduralen Katheter als Punktion Hiatus sacralis nach ca. L5/S1, Ultraschall unterstützt, problemlose Durchführung. Mit der Fr. Y wurde besprochen, dass wir eigentlich zwei Möglichkeiten haben, interventionell in den Periduralraum zu kommen. In der interlaminaren, interspinalen Technik von oben, was die zweite Möglichkeit wäre, oder über den näheren Abstand ist über den Hiatus sacralis, was ich auch versucht habe. Die Fr. Y erzählt, dass in der letzten Zeit seit November die Beschwerden eigentlich stark zugenommen haben, dass das Schlafen fast nicht mehr möglich sei. Die Schmerzlokalisation sind die beiden Beine, rechts mehr als links. Wechselnde Beschwerden, die Schmerzintensität 9-10, in Ruhe sind sie noch deutlich da, etwas vermindert. Nachts sind die Schmerzen zum Teil sehr stark. Sz-Qualität: Stechend, auch elektrisierend zum Teil, keine eigentliche Sensibilitätsstörung. Kraftverminderung rechts deutlich. Sz-Dauer: Permanent. Sz-verstärkend: Gehen mit Stöcken für max. 1/2 Std. möglich, verursacht starke Schmerzen, auch das Stehen am Ort. Aber auch Sitzen, längeres zum Schreiben ist zunehmend schmerzhaft. Druckdolenz: An der Wirbelsäule von L1 bis L5 deutliche interspinale Druckdolenz bei reizlosen Narbenverhältnissen. Punktion: Nach grosser LA wird der Hiatus sacralis mit der Periduralnadel punktiert, sodass der Periduralkatheter vorgeschoben werden kann, im Wechselspiel mit Boli NaCl in den Bereich L5/S1 ca. 10 cm Katheterlänge über der Nadelspitze über den Katheter wird Dexamethason 16 mg in Bupivacain 0.1 % peridural gegeben. Nach kurzer Zeit verspürt die Fr. Y das typische Wärmegefühl und später beim Aufstehen auch ein Nachlassen der Beschwerden. Sie kann nach zirka 1/2 Stunde kreislaufstabiler Beobachtung auf die Tagesstation verlegt werden, von wo sie zirka 1/2 Stunde später das Krankenhaus K zu Fuss verlässt. Mit der Fr. Y wird besprochen, dass die initiale Schmerzlinderung durch das Bupivacain vermittelt ist und dass das Dexamethason zirka 1 - 2 Tage braucht, um zu wirken, sich aber noch während zirka 20 Tagen verbessern kann. Für eine etwaige Wiederholung von oben L1/Th12 interspinal interlaminar kann sie bei Ihnen nachfragen. Sie wird aufgefordert, sich zur Kontrolle bei Ihnen zu melden. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig. Dr. X FMH Anästhesie FA Intervent. Schmerzth. SSIPM Fr. Y Krankenhaus K Schmerzambulanz Leitende Ärztin Nephrologie Oberdorfstrasse 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@krankenhaus-k.ch anaesthesie@krankenhaus-k.ch Berichtsdatum: Stadt S, 22.01.2019/X Schmerzbericht Diagnosen: Siehe nephrologische Konsultationsberichte, speziell lumboradikuläres Schmerzsyndrom rechts mit breitbasigem Diskusprotrusion L4-S1 mit Nervenwurzelkompression L4 rechts und L5 links. St.n. Infiltration am 03.08.2018 L5/S1 Behandlung: Ambulant am 11.01.2019, peridurale Dexamethason-Injektion 16 mg interlaminar, interspinal L5/S1, Ultraschall unterstützt, problemlose Durchführung nach Plavix Beendigung. Patienteninformation: Der Hr. Y erzählt von Rücken-, Kreuz-, Gesässschmerzen, im Stehen schnell da, Sitzen geht gut. Im Liegen keine Schmerzen. Die Schmerzen sind dumpf, z.T. aber auch stechend. Morgens VAS max. 6-7, Gehen einen halben Kilometer möglich, dann 5 min Stehen nötig. Die Durchführung der Dexamethason-Injektion gestaltet sich ganz problemlos. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig. Dr. X FMH Anästhesie FA Intervent. Schmerzth. SSIPM Kopien: - Hr. X Hr. Y Dr. X Krankenhaus K Oberdorfstraße 41 8853 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 22.01.2019/X Schmerzbericht Krankenhaus K Schmerzambulanz Institut für Anästhesie, Rettungs- und Intensivmedizin Oberdorfstrasse 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@krankenhaus-k.ch anaesthesie@krankenhaus-k.ch Fallnummer: 778655 Diagnosen: Vd.a. lumboradikuläres Schmerzsyndrom links DD: Periarthropathia coxae links MRI LWS von 2013 Stadt S; multifaktorelle Spinalkanalstenose L3/4 und L4/5 Arterielle Hypertonie Schwere Niereninsuffizienz Neues MRI LWS am 27.12.2018; schwere Spinalkanalstenose L3/4 Schizas Grad C und fortgeschrittene degenerative Veränderung der LWS mit mehreren rezessalen foraminalen Nervenwurzelaffektionen Behandlung: Ambulant am 11.01.2019, peridurale Dexamethason-Injektion 16 mg interlaminar, interspinal L3/4, Ultraschall unterstützt, problemlose Durchführung. Die Fr. Y erzählt von wechselnden Beschwerden, die immer stetig zugenommen haben. Das linke Bein viel stärker als das rechte, Oberschenkel viel mehr als Unterschenkel. Fast keine Rückenschmerzen. Schmerz zieht links über die Hüfte, Oberschenkel vorne bis zum Knie. Selten bis an den Unterschenkel. Morgens im Stehen VAS 6-7, im Laufe des Tages etwas weniger. Im Liegen keine Schmerzen. Schlaf ungestört. Kribbelparästhesien im linken Bein grösser als rechts. Gehen nur noch im Wohnbereich. Wenig Appetit wegen den Schmerzen. Kraft keinen Unterschied rechts zu links. Die peridurale Dexamethason-Injektion interspinal gestaltete sich ganz problemlos. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig.Dr. X FMH Anästhesie FA Intervent. Schmerzth. SSIPM Kopien: - Hr. X Hr. Schmerzambulanz Hauptstrasse 16 8832 Stadt S Chefarzt Dr. X MME Oberarzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 34 50 E-Mail: schmerzambulanz@spital-lachen.ch anaesthesie@spital-lachen.ch Berichtsdatum: Stadt S, 29.01.2019 Schmerzbericht Sehr geehrter Herr Kollege Besten Dank für die Zuweisung des oben genannten Patienten. Im Folgenden der kurze Bericht. Diagnosen Akutes Lumbovertebralsyndrom MR LWS 25.10.2018, Stadt S Bekannte degenerative Veränderung der Wirbelsäule bei bekannter Osteolyse bei multiplem Myelom. Diskuskontakt zu Nerven, vor allem in der Wurzel L5 bds. L3/4 Diskusbulging Plasmazellmyelom Typ igG Kappa St. n. Stammzellentransfusion. Letzte Chemo November 2018 Behandlung: Ambulant am 25.01.2019, peridurale Dexamethason-Injektion 16 mg interlaminar, interspinal L5/S1, Ultraschall unterstützt, problemlose Durchführung Patienteninformation: Der Patient erzählt wegen Radikulopathie schon vor 20 Jahren eine neuroforaminale Injektion bekommen zu haben in der Klinik K. Die jetzigen Beschwerden beginnen im Oktober 2018. Behandelt mit 3x50 mg Voltaren rapid. Sz-Lokalisation: Kreuz/Becken mehr als Beinschmerzen bds. Ausstrahlung Oberschenkel hinten und seitlich bis in die Unterschenkel bds. Sz-Intensität in letzter Zeit: VAS max. 8, in Ruhe deutlich weniger, nachts erwachen wegen den Schmerzen. Sz-Qualität: stechend, wenig elektrisierend. Sensibilitätsstörungen: An den Unterschenkeln aussen bds. seit Chemotherapien bekannt. Sz-Dauer: Permanent, sehr wechselnd. Sz-verstärkend: Beugen, Stehen am Ort, aufstehen vom Stuhl. Toilette/WC Pressschmerz deutlich. Schlafqualität: vom Sz gestörter Schlaf. Druckdolenz: An der Wirbelsäule in Seitenlage, interspinal keine und paravertebral. Therapie: Überwachung: BD, EKG, Pulsoximetrie, Kurzinfusion. Lagerung: Seitenlagerung links, runder Rücken, Hände an den Schienbeinen, dazu benötigte Analgesie, keine. Punktion: Nach grosser LA interspinal wird der Periduralraum interlaminar, interspinal auf Höhe L5/S1 problemlos erreicht in 6 cm Tiefe, nach orientierendem Ultraschall. Dexamethason mg gelöst in Bupivacain 0.1% wird peridural gegeben. Nach kurzer Zeit verspürt der Patient das typische Wärmegefühl und bald ein Nachlassen der Beschwerden. Er kann nach zirka 1/2 Stunde kreislaufstabiler Beobachtung auf die Tagesstation verlegt werden, von wo er zirka 1/2 Stunde später das Krankenhaus K zu Fuss verlässt. Mit dem Patienten wird besprochen, dass die initiale Schmerzlinderung durch das Bupivacain vermittelt ist und das Dexamethason zirka 1 - 2 Tage braucht um zu wirken, diese aber noch während zirka 20 Tagen sich verbessern kann. Für eine etwaige Wiederholung kann er bei Ihnen melden. Er wird aufgefordert sich zur Kontrolle, evtl. Medikamentenanpassung bei Ihnen zu melden. Dieses Dokument wurde elektronisch erstellt/visiert und ist daher auch ohne Unterschrift gültig. Dr. X FMH Anästhesie FA Intervent. Schmerzth. SSIPM Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 756053 Ambulante dermatologische Konsultation vom Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 756053 Ambulante dermatologische Konsultation vom 18.06.2018 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt SChefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 773864 Ambulante dermatologische Konsultation vom 26.11.2018 Sehr geehrter Herr Kollege X, Herzlichen Dank für die freundliche Überweisung von Hr. Y, den ich heute in meiner Sprechstunde gesehen habe. Ich berichte Ihnen wie folgt: Diagnose: Atopische Dermatitis Bemerkungen: Hr. Y hat eine bekannte atopische Dermatitis. Die Erstmanifestation war beim Berufsstart als Köchin an den Händen. Weitere Ekzeme treten anamnestisch immer mal wieder an den typischen Stellen der Arm- und Kniebeugen, Hals und hinter den Ohren auf. Die bisherige Therapie war mit Elocom topisch und pflegend Antidry. Inspektorisch aktueller Befund mit Ekzemen an den Fingerkuppen. Die letzte Therapie mit Elocom war vor mehreren Wochen. Hr. Y wurde über Hautschutzmaßnahmen informiert. Insbesondere sollten Wasserarbeiten vermieden werden und Handschuhe getragen werden. Zum Säubern der Hände wurde Sterilium empfohlen. Die topische Therapie wurde auf Monovo anstelle Elocom umgestellt. Pflegend versuchen wir zunächst Excipial Lipolotio, da Antidry als nicht so angenehm auf der Haut von Hr. Y empfunden wird. Eine Pricktestung ohne klinischen Befund wurde bei Hr. Y bereits einmal durchgeführt. In der Folge planen wir einen Epikutantest zum Ausschluss einer zusätzlichen Typ IV Sensibilisierung. Freundliche Grüße Dr. X Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Fallnummer: 773962 Ambulante dermatologische Konsultation vom 26.11.2018 Sehr geehrter Herr Kollege X, Herzlichen Dank für die freundliche Überweisung von Hr. Y, den ich heute in meiner Sprechstunde gesehen habe. Ich berichte Ihnen wie folgt: Diagnose: DD Aktinische Keratose / Basaliom, Wange infraorbital links Bemerkungen: Unter dem linken Auge auf der Wange anamnestisch seit einem Jahr bestehende raue Stelle, die sich jetzt verändert hat. Inspektorisch leicht erhabene raue Makula an der linken Wange infraorbital. Dermatoskopisch eher eine aktinische Keratose, wobei ein Basaliom nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Mit Hr. Y wurden die verschiedenen Therapieoptionen besprochen. Wir planen eine PDT (photodynamische Therapie) an einem Folgetermin. Falls die Therapie keine ausreichende Wirkung zeigt, ist die Exzision mittels Shavetechnik mit Hr. X vorbesprochen. Bei der dermatoskopischen Untersuchung des gesamten Integuments kein weiterer Hinweis auf ein Malignom. Die ABCD-Regel wurde dem Patienten erklärt. Freundliche Grüße Dr. X Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Fallnummer: 774623 Ambulante dermatologische Konsultation vom 10.12.2018 Sehr geehrter Herr Kollege X, Herzlichen Dank für die freundliche Überweisung von Hr. Y, den ich heute in meiner Sprechstunde gesehen habe. Ich berichte Ihnen wie folgt: Diagnose: Dermatoskopische Untersuchung des gesamten Integuments ohne Hinweis auf Malignom Bemerkungen: Bei der dermatoskopischen Untersuchung des gesamten Integuments kein Hinweis auf Malignom. Die ABCD-Regel wurde erklärt. Dermatologische Kontrollen alle 2-3 Jahre werden empfohlen. Im Nebenbefund auf der Kopfhaut seborrhoische Dermatitis. Dazu habe ich dem Patienten Sebiprox-Shampoo rezeptiert. Freundliche Grüße Dr. X Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Fallnummer: 775527 Ambulante dermatologische Konsultation vom 13.12.2018 Lieber X, Herzlichen Dank für die freundliche Überweisung von Hr. Y, den ich heute in meiner Sprechstunde gesehen habe. Ich berichte Ihnen wie folgt: Diagnose: Dermatoskopisch kein Hinweis auf Malignom am Integument Plantar DD Psoriasis Pustulosa Bemerkungen: Hr. Y ist vorstellig bei diagnostizierter chronisch rezidivierender Polyarthritis mit rezidivierender Pustulosis plantar. Bei der dermatoskopischen Untersuchung des gesamten Integuments kein Hinweis auf Malignom. Die ABCD-Regel wurde erklärt. Plantar links inspektorisch Zustand nach Pustulose, aber ohne aktive Entzündung. Mit dem Patienten wurden mögliche Therapieoptionen besprochen, auch dass eine Systemtherapie das Hautbild häufig verbessert. Maßnahmen zur Psychohygiene wurden besprochen. Hr. Y ist der Meditation gegenüber sehr aufgeschlossen. Zusätzlich berichtete Hr. Y über mögliche Symptome interdigitaler Mykose. Mit entsprechenden Hygienemaßnahmen wurde der Patient instruiert. Freundliche Grüße Dr. X Anlagen: cc: - Hr. X, Spitalstrasse 26a, 8840 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Fallnummer: 775758 Ambulante dermatologische Konsultation vom Sehr geehrter Herr Kollege X, Lieber X, Herzlichen Dank für die freundliche Überweisung von Hr. Y, den ich heute in meiner Sprechstunde gesehen habe. Ich berichte Ihnen wie folgt: Diagnose: Dermatoskopisch kein Hinweis auf Malignom am Integument Akt. Keratosen, Kopfhaut (Fledkanzerisierung) Bemerkungen: Zustand nach R0 Resektion PECa Stirn sowie Rekonstruktion mit Skalprotation 09.2018. Bei der dermatoskopischen Untersuchung des gesamten Integuments kein weiterer Hinweis auf ein Malignom. Auf der Kopfhaut multiple aktinische Keratosen (Feldkanzerisierung). Auf der Kopfhaut Zustand nach multiplen therapeutischen Intervallen mit Kryotherapie. Mit dem Patienten wurden in Anwesenheit der Tochter die Therapieoptionen besprochen. Im Frühjahr / Sommer ist eine PDT (photodynamische Therapie) mit Tageslicht-PDT vorgesehen. Die Therapie wurde dem Patienten und der anwesenden Tochter erklärt und Fotos dazu gezeigt.Ambulante Konsultation vom 26.04.2018 Wir berichten über die ambulante Konsultation von Fr. Y. Diagnosen: 1. Osteoporose - Ätiologie: a. e. i. R des Vitamin-D Mangels - aktuell unter Bisphosphonattherapie mit Acidum ibandronicum 2. St. n. BWK 10 Fraktur - Aktuell: Rückverlegung vom USZ - 28.10.2016 MRI (USZ): Retrolisthesis LWK 1 gegen LWK 2, Anterolisthesis LWK 4 gegen LWK 5 - 28.10.2016 CT (USZ): alte Wirbelkörperfraktur von BWK 10, diskrete Deckplattenimpression von LWK 2, degenerativ bedingte Anterolisthesis LWK 4 vs. LWK 5 und Retrolisthesis LWK 1 vs. LWK 2 - 26.08.2016 Thorax Röntgen: degenerative Veränderung der BWS. Kein sicherer Nachweis einer frischen Fraktur. Bekannte BWK 10 Fraktur. - 29.08.2016 MRT LWS, untere BWS: frische Fraktur im BWK 10 DD osteoporotisch. Osteochondrose BWK 11/12/LWK 1/2. Diskusprotrusion BWK 11/12/LWK 1 sowie LWK 2/3/4 Th1- und L1-Nervenwurzel Kompression. 3. Passagere Stuhlinkontinenz mit Sphinkteratonie am 27.10.2016 mit/bei - a. e. bei St. n. Infiltration am 25.10.2016 - Osteoporotischer BWK 10 Fraktur vom 29.08.2016 mit Fischwirbelbildung - Genitaldescensus 4. Vitamin-D Mangel - Substitution 5. St. n. chronischem Durchfall - aktuell keine Diarrhoe, unter Budenofalk-Erhaltungstherapie - 21.08.2012 Dünndarm-und Colon-Histologie: hyperplastische Lymphfollikeln und eosinophile Entzündung 6. St. n. Ulcus an der Ileozökalklappe 2015 - a.e. NSAR-bedingt - bekannte Kolondivertikulose 7. Schulterarthrose links 8. St. n. Lungenembolie ca. 2011 - unter Antikoagulation bis 2016 Anamnese/Verlauf: Fr. Y stellt sich wie geplant zur erneuten Bonviva-Gabe vor. Sie berichtet, dass sie seit Anpassung der Schmerzmedikation ein Nachlassen der Schmerzen festgestellt habe und ist insgesamt sehr erfreut über die Entschlackung ihrer Medikamentenliste durch Dr. X. Calcimagon forte nimmt Fr. Y regelmäßig ein. Prozedere: Nach Kontrolle von Kreatinin, Calcium und Albumin, welche sich alle im Normbereich befinden, verabreichen wir der stets kreislaufstabilen Fr. Y 3 mg Bonviva i.v. und können sie in gutem Zustand nach Hause entlassen. Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Beilage: Labor Berichtsdatum: Stadt S, 13.02.2018/Klinik K Spirometrie vom 13.02.2018 Wir berichten über die Spirometrie von Hr. Y. Indikation: Präoperative Abklärung vor geplanter bariatrischer Operation, leichte Belastungsdyspnoe Befund: Die technische Qualität betreffend Reproduzierbarkeit- und Akzeptanzkriterien nach ATS/ERS ist erfüllt. Die Mitarbeit war einwandfrei. Es liegt eine obstruktive Ventilationsstörung vor (FEV1/VC vor Inhalation von Ventolin: 0.65). Nach Inhalation von 2 Hüben Ventolin identischer Quotient. Erniedrigte mittlere maximale exspiratorische Atemflüsse (MEF 25, MEF 50 und MEF 75) als Ausdruck einer Obstruktion der kleinen Luftwege. Vermindertes FEV1 (70% des Solls), VC (85% des Solls). Beurteilung: Es zeigt sich eine obstruktive Ventilationsstörung mit fehlender Reversibilität nach Inhalation mit Ventolin. Hr. Y raucht seit dem 13. Lebensjahr (20 py). Hinsichtlich der Befunde wären die Atembeschwerden im Rahmen einer COPD gemäss Gold Stadium II zu interpretieren. Da Hr. Y jedoch leicht erkältet ist, ist die Auswertung nur eingeschränkt aussagekräftig. Bei Persistenz der Atembeschwerden empfehlen wir eine Wiederholung der Spirometrie. Ein Rauchstopp wurde Hr. Y dennoch nahegelegt. Hr. Y ist motiviert, nach der Operation am 27.02.2018 mit dem Rauchen aufzuhören. Hr. Y wünscht dabei unterstützt zu werden, weshalb wir ihn für eine Rauchstoppberatung aufbieten werden. Dr. X Leitende Ärztin Kardiologie / Innere Medicina cc: Hr. Y, Stadt S Ambulante Elektrokonversion vom 13.03.2018 Wir berichten über die ambulante EKV von Hr. Y. Diagnosen: 1. Koronare 1-Gefässerkrankung - RIVA proximal 30 %, Status nach PCI Ramus diagonalis 2013 - Status nach ACS 11/2013 mit PTCA RD 1 und diffuser koronarer Atheromatose 2. Persistierendes Vorhofflimmern/flattern ED 05/2016 - Aktuell: primär erfolgreiche EKV mit 150 J - CHAD2DS2-VASc-Score 4 Punkte, LA: mittelschwer dilatiert, orale Antikoagulation mit Xarelto ab 24.05.2016, erfolgreiche EKV 24.05.2016 nach Amiodarone 3. Hypothyreose 4. Temporallappenepilepsie 5. Status nach TGA 1996 6. Obstruktives Schlafapnoesyndrom 7. Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom bei - Schraubenbruch bds. L2 - Osteochondrose L1/2, - S.n. mehrfachen Wirbelsäuleneingriffen mit Spondylodesen und Dekompression L3-L5 Epikrise: Hr. Y stellte sich wie geplant am 13.03.2018 für eine Elektrokonversion auf unserer Intensivstation vor. Die genaue Anamnese entnehmen Sie bitte dem Sprechstundenbericht von Dr. X. Die regelmäßige Kaliumkontrolle ist bereits durch Dr. X erfolgt. Hr. Y versicherte außerdem, seit einem Jahr täglich Xarelto 20 mg eingenommen zu haben, weswegen wir auf ein TEE zum Thrombenausschluss verzichteten. Im EKG imponierte ein normokardes Vorhofflimmern. Klinisch präsentierte sich Hr. Y kardiopulmonal kompensiert. Nach Aufklärung des Patienten erfolgte unter Kurznarkose mit Rapifen und Propofol eine synchronisierte Kardioversion mit 150 J, nach der es zu einer Konversion in einen normokarden Sinusrhythmus kam. Die weitere Überwachung unauffällig, sodass wir Hr. Y kardiopulmonal stabil nach Hause entlassen konnten. Procedere: - Regelmäßige Kaliumkontrollen und Anpassung der Substitution durch Dr. X. - Eine Verlaufskontrolle mit Langzeit-EKG wird auf Wunsch des Patienten erst im Sommer 2018 erfolgen; der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. Medikamente bei Austritt: Eigene unverändert weiter Dr. X Oberarzt Innere Medizin cc: Dr. X, Assistenzärztin Innere Medizin Ambulante Konsultation vom 10.04.2018 Wir berichten über die ambulante Konsultation von Fr. Y. Diagnose: 1. Eisenmangelanämie Verlauf/Prozedere: Wie von Dr. X verordnet, verabreichen wir 2 x 1000 mg Ferinject (am 27.02.2018 und 10.04.2018) und einmalig auch 1 Ampulle Vitamin B12 (1 mg Cyanocobalamin, auch am 27.02.2018). Fr. Y präsentierte sich dabei jeweils kardiopulmonal stabil, im Anschluss an die erste Gabe kam es jedoch zu Symptomen eines grippalen Infektes (zervikale Lymphknotenschwellung, Kopf- und Gliederschmerzen). Selten sind solche Beschwerden als unerwünschte Arzneimittelwirkung bei Eiseninfusionen beschrieben, wahrscheinlicher ist jedoch eine zeitliche Koinzidenz eines a.e. saisonalen viralen Infektes mit der Eisen- und Vitamin-B12-Gabe. Fr. Y wünscht jedoch auf diesem Hintergrund aktuell keine weiteren Vitamin-B12-Gaben.Dr. X Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: XXX Ambulante Konsultation vom 29.03.2018 Wir berichten über die heutige ambulante Erythrozyten-Transfusion. Diagnosen: 1. Rezidivierende gastrointestinale Blutungen, am ehesten bei multiplen Angiodysplasien im Rahmen Diagnose 4 - 27.03.2018: Hämoglobinwert 7.6 g/L - Gastroskopie vom 23.01.2018 mit multiplen Angiodysplasien in Magen und Duodenum - therapiert mit APC (Argon plasma coagulation) - Koloskopie vom 24.01.2018 mit reizlosen Divertikeln im Kolon sigmoideum - Erythrozyten-Transfusionen am 23.01.2018, 24.01.2018 - Aktuell: 1 Erythrozyten-Transfusion am 29.03.2018 2. Analprolaps (ED 24.01.2018) - Kolonoskopisch Analprolaps mit entzündlichen Veränderungen des distalen Rektums - unter konservativer Therapie deutlich regredient 3. Chronisch obstruktive Bronchitis mit Lungenemphysem 4. Morbus Osler - rezidivierende Epistaxis, aktuell gastrointestinale Blutungen 5. Arterielle Hypertonie 6. Diabetes mellitus Typ II 7. Hypothyreose 8. Hypercholesterinämie 9. Osteoporose Verlauf: Die Patientin wurde zur geplanten Erythrozytengabe bei obengenannten Diagnosen zugewiesen. Auf Wunsch der Patientin und in Rücksprache wurde heute 1 Konzentrat verabreicht, eine weitere Transfusion nach Hb-Kontrolle am Vortag ist für den 05.04.2018 geplant. Die Patientin war dabei stets kardiopulmonal stabil; die anschliessende Auskultation ergab keine Hinweise auf eine Volumenüberlastung. Hinweise auf eine Unverträglichkeit zeigten sich ebenfalls keine. Wir konnten die Patientin in gutem Zustand in Begleitung ihres Ehepartners nach Hause entlassen. Prozedere: - Hb-Kontrolle bei uns am 04.04.2018 - 1 EC-Transfusion am 05.04.2018 - Ferinject-Infusion bei Ihnen am 06.04.2018 Frau X Stadt S, 05.04.2018 / Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: XXX Ambulante Konsultation vom 05.04.2018 Wir berichten über die erneute ambulante Erythrozyten-Transfusion. Diagnosen: 1. Rezidivierende gastrointestinale Blutungen, am ehesten bei multiplen Angiodysplasien im Rahmen Diagnose 4 - 27.03.2018: Hämoglobinwert 7.6 g/L - Gastroskopie vom 23.01.2018 mit multiplen Angiodysplasien in Magen und Duodenum - therapiert mit APC (Argon plasma coagulation) - Koloskopie vom 24.01.2018 mit reizlosen Divertikeln im Kolon sigmoideum - Erythrozyten-Transfusionen am 23.01.2018, 24.01.2018 - Aktuell: 1 Erythrozyten-Transfusion am 29.03.2018 und am 05.04.2018 2. Analprolaps (ED 24.01.2018) - kolonoskopisch Analprolaps mit entzündlichen Veränderungen des distalen Rektums - unter konservativer Therapie deutlich regredient 3. Chronisch obstruktive Bronchitis mit Lungenemphysem 4. Morbus Osler - rezidivierende Epistaxis, aktuell gastrointestinale Blutungen 5. Arterielle Hypertonie 6. Diabetes mellitus Typ II 7. Hypothyreose 8. Hypercholesterinämie 9. Osteoporose Verlauf: Die Patientin wurde zur geplanten Erythrozytengabe bei obengenannten Diagnosen zugewiesen. Auf Wunsch der Patientin wurde heute 1 weiteres Konzentrat bei einem Hb von 86 g/L am 04.04.2018 verabreicht. Die Patientin war dabei stets kardiopulmonal stabil; die anschliessende Auskultation ergab keine Hinweise auf eine Volumenüberlastung. Hinweise auf eine Unverträglichkeit zeigten sich ebenfalls keine. Da die Patientin von Schmerzen im Bereich der rechten Flanke berichtete, andere dysurische Beschwerden aber verneinte, nahmen wir einen Urin-Status ab. Dieser ergab keinen Hinweis auf einen Harnwegsinfekt. Wir konnten die Patientin in gutem Zustand nach Hause entlassen. Dr. X Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Oberarzt Innere Medizin Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: XXX Ambulante Konsultation vom 23.05.2018 Wir berichten über die ambulante Konsultation der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Rezidivierende gastrointestinale Blutungen, am ehesten bei multiplen Angiodysplasien im Rahmen Diagnose 4 - 27.03.2018: Hämoglobinwert 7.6 g/L - Gastroskopie vom 23.01.2018 mit multiplen Angiodysplasien in Magen und Duodenum - therapiert mit APC (Argon plasma coagulation) - Koloskopie vom 24.01.2018 mit reizlosen Divertikeln im Kolon sigmoideum - Erythrozyten-Transfusionen am 23.01.2018, 24.01.2018 - Aktuell: je 1 Erythrozyten-Transfusion am 23.05.2018 und am 30.05.2018 2. Analprolaps (ED 24.01.2018) - kolonoskopisch Analprolaps mit entzündlichen Veränderungen des distalen Rektums - unter konservativer Therapie deutlich regredient 3. Chronisch obstruktive Bronchitis mit Lungenemphysem 4. Morbus Osler - rezidivierende Epistaxis, aktuell gastrointestinale Blutungen 5. Arterielle Hypertonie 6. Diabetes mellitus Typ II 7. Hypothyreose 8. Hypercholesterinämie 9. Osteoporose Verlauf: Die Patientin wurde zur geplanten Erythrozytengabe bei obengenannten Diagnosen zugewiesen. Auf Wunsch der Patientin verabreichten wir je 1 Erythrozytenkonzentrat am 23.05. und am 30.05.2018 bei einem Hb von 80 g/L am 22.05.2018. Die Patientin war durchwegs kardiopulmonal stabil, die anschliessende Auskultation ergab keine Hinweise auf eine Volumenüberlastung. Hinweise auf eine Unverträglichkeit zeigten sich ebenfalls keine. In der erneut durchgeführten Gastroskopie fanden sich mehrere Angiodysplasien, welche mittels APC partiell versorgt werden konnten. Wir konnten die Patientin nach Erythrozytengabe in gutem Zustand nach Hause entlassen. Prozedere: - Testung auf Laktoseintoleranz und einheimische Sprue ausstehend. - Erneute Gastroskopie zur vollständigen Versorgung der Angiodysplasien im Juni geplant.Dr. X Oberarzt Innere Medizin Fr. Y Berichtsdatum: Stadt S, 12.12.2018 / Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 747606 Ambulante Konsultation vom 10.12.2018 Sehr geehrte Frau Dr. Y Wir berichten Ihnen über la ambulante Konsultation de l paciente mencionada. Diagnosen: 1. Rezidivierende gastrointestinale Blutungen, am ehesten bei multiplen Angiodysplasien im Rahmen Diagnose 4 - aktuell Hämoglobinwert 80 g/L, 1 Erythrozyten-Transfusion am 11.12.2018 - Gastroskopie vom 12.12.2018: Mehrere Angiodysplasien im Magen und Bulbus duodeni, mit APC (Argon plasma coagulation) behandelt. Axiale Hiatushernie. - Koloskopie vom 24.01.2018 mit reizlosen Divertikeln im Kolon sigmoideum 2. Morbus Osler - rezidivierende Epistaxis, aktuell gastrointestinale Blutungen 3. Analprolaps (ED 24.01.2018) - kolonoskopisch Analprolaps mit entzündlichen Veränderungen des distalen Rektums - unter konservativer Therapie deutlich regredient 4. Chronisch obstruktive Bronchitis mit Lungenemphysem 5. Arterielle Hypertonie 6. Diabetes mellitus Typ II 7. Hypothyreose 8. Hypercholesterinämie 9. Osteoporose Verlauf: Die Patientin wurde von Ihnen zur geplanten Erythrozytentransfusion bei obengenannten Diagnosen zugewiesen. Bei einem Hb von 80 g/L verabreichten wir ein Erythrozytenkonzentrat. Die Patientin war durchwegs kardiopulmonal unauffällig und normoton, in der Auskultation keine Hinweise auf eine Volumenüberlastung, keine Zeichen einer Transfusionsreaktion. Wir konnten die Patientin in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Regelrechter Hb-Anstieg auf 96 g/L in der BB-Kontrolle vor Gastroskopie am 11.12.2018. Es fanden sich erneut mehrere Angiodysplasien, welche mittels APC partiell versorgt werden konnten. Procedere: - Hb-Verlaufskontrolle am 14.12.2018 geplant, bei Bedarf gerne jederzeitige Wiederzuweisung zu erneuten Transfusionen. - Kontroll-ÖGD in ca. 3 Monaten oder bei erneuten GI-Blutungszeichen empfohlen. - Sofortige notfallmässige HNO-Vorstellung bei Epistaxis. Dr. X Oberarzt Innere Medizin Herr Y Berichtsdatum: Stadt S, 02.05.2018 / Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 748479 Ambulante Konsultation vom 02.05.2018 Sehr geehrter Herr Y Wir berichten Ihnen über la ambulante Konsultation de l paciente mencionada. Diagnosen: 1. Eisen- und Vitamin B12 Mangel - Vd.a. UAW nach Ferinject-Infusion mit Fieber >40 °C ca. 48 h nach 500-1000 mg Ferinject-Infusionen in der Vergangenheit - Mehrmalige problemlose Ferinject-Infusionen von 200 mg im 2013 2. Chron. Abdominalschmerzen linksbetont, whs. bei Endometriose 3. Allergisches Asthma bronchiale (Pollenallergie) 4. Wespen- und Bienenstichallergie 5. Allergie auf Venofer (Atemnot) Anamnese/Verlauf: Gemäss Ihrem Zuweisungsschreiben leidet die Patientin unter rezidivierendem Eisenmangel. Sie hat die perorale Substitution schlecht vertragen (Obstipation). Nach mehrmaliger komplikationsloser Infusion von 200 mg Ferinject im 2013 kam es im 2014 und 2015 nach zwei Ferinject-Infusionen von je 1000 mg mit einer 48 h-Latenzzeit zu Fieber bis >40 °C, Gliederschmerzen und Schüttelfrost ohne andere allergietypischen Symptome, wobei ein Zusammenhang mit der vorgängigen Infusion nicht auszuschliessen war. In Rücksprache mit Ihnen und der Patientin verabreichten wir nun erneut 200 mg Ferinject i.v. bei einem Ferritin von 27 µg/L bei anamnestischer allergischer Reaktion auf Venofer. Die Patientin zeigte sich stets kreislaufstabil und asymptomatisch bezüglich einer allergischen Reaktion. Procedere: - Bei Auftreten von allergietypischen Symptomen (Fieber, Schüttelfrost, Atemnot, gastrointestinalen Beschwerden) Einnahme des Allegie-Notfallsets (2 x 50 mg Prednison und 2 x Xyzal 5 mg) und notfallmässige ärztliche Vorstellung - Weitere Ferinject-Infusionen bei guter Verträglichkeit in zurückhaltender Dosierung nach Bedarf in Ihrer Praxis Dr. X Oberarzt Innere Medizin Klinik K Stadt S. Fallnummer: 752066 Elektrokonversion vom 08.05.2018 Sehr geehrte Frau Dr. X Wir berichten Ihnen über die ambulante Konsultation des oben genannten Patienten. 1. Generalisierte Arteriosklerose 1.1 Schwere koronare Dreigefässerkrankung - St.n. 3xACBP 25.02.11 (LIMA auf RIVA, VSM auf distale RCA, VSM auf RCX-RM) - Erhaltene linksventrikuläre Funktion (EF 65 %) - Aktuell: seit einigen Monaten AP CCS1-2, NYHA II, EF 56 %, Hypokinesie posteromedial, V.a. BCI (62 W, AP 1-2, NYHA 2, ST 0.5) - Koronarangiographie vom 26.4.2018 - Langstreckig 50-90 %-ige proximale bis mittlere RIVA-Stenose - 70-90 %-ige RCX-PL-Stenose - Subtotale, 99 %-ige, ostiale RCA-Stenose - LIMA-RIVA: offen - Vene auf RCX-PL: offen - Vene auf RCA: offen - Echokardiographisch erhaltene LV-Funktion, EF 56 % 1.2 Nierenarteriensklerose rechts 50 % 1.3 PAVK, neu Verschluss A. fem. porfunda rechts (CT 4/2018) 1.4 Aortenklappensklerose ohne relevantes Vitium 1.5 St.n. Carotis-TEA rechts mit Xenoperikardpatch 02/11 bei hochgradiger ICA Stenose - St.n. transienter ischämischer Attacke mit passagerem Hemisyndrom links 12/10 - Aktuell: A. carotis rechts 20-30 %, links 50 %. 2. RF: Dyslipidämie, Hypertonie, sistierter Nikotinkonsum (90 PY) 3. Neu persistierendes VHFli (ED 4/2018) - CHA2DS2-Vasc 5, OAK mit Xarelto seit 6.4.2017 - aktuell: primär erfolgreiche Elektrokonversion mit 150 J 4. St.n. Cholangitis mit E. coli am 18.08.2011 im Rahmen eines spontan abgegangenen Steines bei Choledocholithiasis 5. Gastroösophageale Refluxkrankheit 6. Prostatahyperplasie 7. Schweres Costosternalsyndrom 8. Schwerhörigkeit bds. bei St.n. rez. Otitis media Jetziges Leiden: Zuweisung bei neu diagnostiziertem symptomatischem Vorhofflimmern mit Thoraxschmerzen. Gemäss der erneuten kardiologischen Abklärung dürfe la progrediente Leistungsintoleranz und Belastungsdyspnoe durch das seit 1-2 Monaten bestehende normofrequente bis tachykarde Vorhofflimmern zurückzuführen sein. Seit am 06.04.2018 wird der Patient antikoaguliert mit Xarelto 20 mg. Des Weiteren klagt Hr. Y über massive, teils belastungsabhängige Thoraxschmerzen wie vor der koronaren Bypass-OP. Eine Koronarangiographie vom 26.4.2018 zeigte bei St.n. 3xACBP offene Gefässe. Kein Schwindel, keine Synkopen.Ruhe EKG vor EKV: Normokardes Vorhofflimmern, mit VES, HF 66/min, Indifferenzlage, QRS 97 ms, QTc 430 ms, keine Repolarisationsstörungen. Ruhe EKG nach EKV: Bradykarder Sinusrhythmus, HF 50/min, keine De- und Repolarisationsstörungen. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentiert sich kardiopulmonal kompensiert bei persistierendem, normokardem Vorhofflimmern. Bei regelmässiger Einnahme von Xarelto haben wir keine TTE durchgeführt. Erfolgreiche Elektrokonversion mit 150 J in einen grenzwertig bradykarden Sinusrhythmus. Zuvor einmalige Kurzinfusion mit Magnesium. Procedere: - Medikation unverändert weiter - Ein 24h-EKG-Untersuchung haben wir nach der EKV angefangen. Medikament: Xarelto 20 mg 1-0-0, Concor 5 mg 1 x 0.5, Amlodipin 5 mg, Isoket Sprax i.R., Ponstan 500 mg i.R., Pantozol 40 mg, Duodart, Vesicare, Targin 10/5 mg 2 x 1, Mirtazapin 30 mg zur Nacht. Ambulante Konsultation vom 08.11.2018 Diagnosen: 1. Tachykardiomyopathie bei persistierendem tachykardem Vorhofflimmern, ED 2014 - CHA2DS2-Vasc-Score 4 Punkte - OAK mit Xarelto 15 mg, neu 20 mg - TEE: LVEF 25-30 %, Vorhofsohr und linker Vorhof thrombenfrei - Aktuell: Elektrokonversion mit 200 J biphasisch synchronisiert in einen Sinusrhythmus - Seit 2016 stabiler Sinusrhythmus ohne Cordarone - Seit 07.11.2018 Cordarone-Aufsättigung - Symptomatisches tachykardes Vorhofflimmern/-flattern 02/2014 - 1. Elektrokonversion am 28.02.2014, Rezidiv am 05.03.2014 ohne Antiarrhythmika - 2. Elektrokonversion unter Amiodaron und Betablocker am 14.03.2014 - cvRF: Nikotin (20 py) seit 1980 sistiert, Hypertonie, V.a. Hyperlipidämie 2. Hypertensive Herzerkrankung, ED 2014 - Diastolische Dysfunktion Grad II - Exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie 3. St.n. broncho-pulmonalem Infekt, Antibiose 12.03.2014 4. St.n. Prostatakarzinom 1999 5. St.n. Implantation eines künstlichen Blasenschliessmuskels 2005 - Zugang rechts inguinal 6. St.n. Chemotherapie eines Lymphoms 2000 Jetziges Leiden: Der Patient berichtet über Knieschmerzen und seit 2-3 Tagen vermehrtes Herzklopfen bei neu aufgetretenem Vorhofflimmern. Sonst keine Erkältung in letzter Zeit, kein Fieber, zwischenzeitlich leichter Schnupfen. Keine Dysurie, Stuhlgang unauffällig. Leistungsabnahme wegen Knieschmerzen. Nykturie bis 4 x/Nacht. Immer wieder leichte Beinödeme. Kein Schwindel, keine Synkope. Keine Dyspnoe. Keine pectanginöse Beschwerden. Kein Diabetes, Dyslipidämie unklar. cvRF: Nikotinkonsum bis 50 J viel, jetzt sistiert. Arterielle Hypertonie. Transösophageale Echokardiographie: Untersuchung auf IPS mit Anästhesie. Propofol und Rapifen fraktioniert. Problemloses Einführen der TEE-Sonde. Vorhofsohr und linker Vorhof thrombenfrei. Keine intrakardialen Thromben. Linker Ventrikel normal groß, bei tachykardem Vorhofflimmern diffus eingeschränkte Wandbewegung mit EF 25-30 %. Linker Vorhof visuell dilatiert. Rechter Ventrikel und Vorhof normal weit, erhaltene rechtsventrikuläre Globalfunktion. Aortenwurzel leicht (4 cm), Aorta ascendens leicht (4 cm) dilatiert. Wand verdickt, Aortenklappe trikuspid, Ränder verdickt, leichte zentrale Insuffizienz. Mitralklappe mit leicht verdickten Segeln und leichter Insuffizienz. Trikuspidal- und Pulmonalklappe normal, kein Klappen- oder Shuntvitium. Kein Perikarderguss. Kein Pleuraerguss. A. abdominalis normal dimensioniert, leichte intima-media Verdickung. Epikrise: Der Patient stellte sich wie geplant am 08.11.2018 für eine Elektrokonversion auf unserer Intensivstation vor. Laboranalytisch zeigten sich das CRP minimal erhöht, normwertige Leukozyten und regelrechtes Kalium. Der Patient nimmt seit Jahren Xarelto 15 mg ein, bei praktisch normwertigen Nierenretentionsparametern erfolgte zum Ausschluss eines Thrombus ein TEE. Im EKG zeigte sich ein tachykardes Vorhofflimmern. Klinisch präsentierte sich Herr Y kardiopulmonal kompensiert. Nach Aufklärung des Patienten erfolgte unter Kurznarkose mit Rapifen und Propofol eine synchronisierte Kardioversion mit 200 J, nach der es zu einer Konversion in einen bradykarden Sinusrhythmus kam. Die weitere Überwachung war bis auf eine persistierende Bradykardie um 55/min mit AV-Block 1. Grades unauffällig, sodass wir Herrn Y kardiopulmonal stabil nach Hause entlassen konnten. Procedere: - Fortführen der oralen Antikoagulation mit Xarelto 20 mg bis auf weiteres - 24h Holter und TTE in zwei Wochen, der Patient erhält ein briefliches Aufgebot - Cordarone-Aufsättigung für eine Woche bis und mit 18.11.2018 Medikamente bei Austritt: Escordarone 200 mg 1 1 1 0 Tabl bis und mit 18.11.2018 Escordarone 200 mg 1 0 0 0 Tabl ab 19.11.2018 Xarelto 20 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan 16 mg 1 0 0 0 Tabl Torem 10 mg 1 0 0 0 Tabl Citalopram 20 mg 1 0 0 0 Tabl Elektrokonversion vom 23.11.2018 Diagnosen: 1. Paroxysmal tachykardes Vorhofflattern, ED 2011 - aktuell: erfolgreiche EKV mit 50 J biphasisch, Steigerung von Tambocor auf 2 x 100 mg, anschliessend bei Bauchschmerzen über das WE wieder reduziert auf 2 x 50 mg tgl. - CHA2DS2-VASc-Score 2 Punkte, ERHA III-IV - St. n. primär erfolgreicher PVI, Ablation trikuspidalen Isthmus rechts, Ablation eines Flatterns vom mitralen Isthmus links mit komplettem Block 08/2011 - St.n. EKV 01/2017, 09/2017, 10/2017, 02/2018, 09/2018 (2 x) - Rezidiv normokardes VHFl am 02/2018 mit spontaner Konversion - Linksschenkelblock, AV-Block I, Sinusbradykardie, - Seit 23.11.2018 unter Tambocor 2 x 100 mg - Absetzen des Cordarone 08.03.2018 wegen Hypothyreose und Rezidiv - Absetzen des Multaq 05.09.2018 wegen Herzinsuffizienz und Rezidiv - Orale Antikoagulation mit Xarelto 15 mg seit 09/2017 2. Rhythmogene, nicht-ischämische Kardiomyopathie unklarer Ätiologie - St.n. anhaltende Breitkom plextachykardie/Kammertachykardie 18.09.2017 - DD: akzessorische Leitungsbahn bei Vorhofflimmern, idiopathisch - Koronarangiographie 19.09.2017: Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung - TTE 21.12.2017: LVEF biplan = 63 %, mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz infolge ICD-Kabel, keine pulmonale Drucksteigerung 3. Hinweis auf konstriktive Kardiopathie - Herz-MRI 08.01.2018 (KIP): verdicktes Perikard mit Late-Enhancement, paradoxe Septumbeweglichkeit 4. Sekundärprophylaktische ICD-Implantation 21.09.2017 (USZ) mit kompliziertem Verlauf - Kardiogener Schock durch Perforation des RV, Sternotomie, exploratorischer Thorakoskopie und Übernähung einer RV-Perforation 22.09.2017 - Pneumothorax links, Drainage bis 25.09.2017 5. Symptomatische Hypothyreose 12/2017 - St. n. latenter Hypothyreose, ED 2012 6. Arteriosklerose der extrakraniell hirnzuführenden Arterie (<10 % Karotisbifurkation bds.), ED 2012 - Keine cholesterinsenkende Therapie gewünscht 7. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b 8. Osteoporose der LWS, Osteopenie am Ward-Dreieck, ED 01/2012 9. Renaud-Syndrom der rechten Hand Epikrise: Die Patientin berichtet über ein erneutes Auftreten von schnellem Puls und Unwohlsein. Sie stellt sich wie geplant am 23.11.2018 für eine Elektrokonversion auf unserer Intensivstation vor. Am Vorstellungstag laboranalytisch normwertige Elektrolyte. Frau Y berichtet über eine regelmässige Einnahme von Xarelto. Ebenfalls nahm sie am Vorstellungstag Tambocor 100 mg zusätzlich ein. Im EKG zeigte sich trotzdem ein knapp normokardes Vorhofflattern mit 2:1 Überleitung. Klinisch präsentierte sich die Patientin kardiopulmonal kompensiert. Nach Aufklärung der Patientin erfolgte unter Kurznarkose mit Rapifen und Propofol eine synchronisierte Kardioversion mit 50 J biphasisch, nach der es zu einer Konversion in einen bradykarden Sinusrhythmus kam. Die ICD-Abfrage vor und nach EKV zeigte einwandfreie Messwerte der Batterie, des Sensing, der Impedanz und der Reizschwelle. 100 % Sinuseigenrhythmus, keine atriale oder ventrikuläre Hochfrequenzepisode. Die weitere Überwachung war unauffällig, sodass wir Frau Y kardiopulmonal stabil nach Hause entlassen konnten. Wir steigerten die Dosis von Tambocor und führten die Therapie mit dem Betablocker weiter. Im Verlauf über das WE kam es zu Bauchschmerzen und Unwohlsein, sodass dies als Nebenwirkung von Tambocor aufgefasst wurde. Letztlich danach wieder Reduktion der Dosis auf 2 x 50 mg tgl.Procedere: - Steigerung von Tambocor 50 mg 1-0-1 und Beloc Zok weiter - ambulante kardiologische Kontrolle in 3-6 Monaten, das Aufgebot erfolgt brieflich - bei erneut auftretenden Beschwerden jederzeit Wiedervorstellung bei uns - Bei erneutem Rezidiv unter Tambocor des Vorhofflattern. Dies belassen (KEINE EKV) und Planen einer EPS mit Ablation des Flatterns. Medi kamente: Xarelto 15 mg, Beloc Zok 25 mg 1/2-0-0, Tambocor 50 mg 1-0-1, Cansartan 16 mg 1/2-0-1/2 Kopien: - Ambulante kardiologische KG, Tagesklinik Klinik K ICD-Kontrolle vor und nach EKV: Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 773139 Ambulante Konsultation vom 16.01.2019 Diagnosen: 1. HBe Antigen negative chronische Hepatitis B ED 06/2013 - Unklare Transmission - Initial erhöhte Transaminasen, aktuell normwertige Transaminasen - Histologie 29.10.2014: mässige Aktivität, septale Fibrose mit herdförmigem Übergang in eine Zirrhose (Metavir A2F3) - Bei Verschlechterung der Niereninsuffizienz Reduktion der Tenofovir disoproxil (Viread) Dosierung (seit 07/2015 bis 11/2017) - Therapie mit Tenofovir alafenamid (Vemlidy) seit 11/2017 - Viruslast initial 10e7, seit 3/2018 mehrfach Virusnachweis unterhalb der Linearitätsgrenze von 20 IU/ml - Sonographie vom 24.07.2018: Geringgradige diffuse Hepatopathie 2. Deutliche Aortoiliakalsklerose mit Aneurysma der Aorta auf max. 3 cm unmittelbar vor der Bifurkation und Aneurysma der A. iliaca rechts auf 3.6 cm mit grossem Wandthrombus und 3 cm links, ebenfalls mit Wandthrombus 3. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - St.n. Zweifach-AC-Bypass und Stenteinlage - Bikuspide Aortenklappe 4. Verdacht auf hypertensiv-arteriosklerotische Nephropathie mit chronischer Niereninsuffizienz Stadium 3 nach NKF bzw. G3bA1 nach KDIGO - narbige Veränderung im mittleren Nierendrittel rechts, homogene Durchblutung beider Nieren duplexsonographisch 5. Monoklonale Gammopathie ED 08/2014 6. Depression 7. St.n. CVI 1997 8. Asymptomatische Cholezystolithiasis 9. Rez. Prostatitis Anamnese: Der Patient berichtet aktuell über subjektives Wohlbefinden. Insbesondere werden ein Pruritus, ein Ikterus, Farbveränderungen von Stuhl oder Urin sowie eine vermehrte Müdigkeit bzw. Abgeschlagenheit verneint. Vor kurzem habe er an einem Harnwegsinfekt laboriert, welcher antimikrobiell behandelt worden sei. Diesbezüglich besteht aktuell Beschwerdefreiheit. Derzeit kein Exanthem im Gesichtsbereich. Die antivirale Therapie mit Tenofovir alafenamid wird regelmässig jeden 2. Tag eingenommen. Labor vom 16.01.19: Thrombozyten mit 132 G/l leicht erniedrigt (Norm 160-370 G/l), übriges Hämatogramm sowie Quick, CRP, Transaminasen und Cholestaseparameter unauffällig. Albumin im Normbereich. Kreatinin mit 187 µmol/l deutlich erhöht (Norm 64-110 µmol/l), unverändert zu den Voruntersuchungen. HBV-DNA unterhalb des Linearitätsbereichs von 20 IU/l nachweisbar. Beurteilung: Die Vorstellung des Patienten in der Sprechstunde erfolgte zur Kontrolle bei bekannter chronischer Hepatitis B-Infektion unter Therapie mit Vemlidy. Die Therapie wird vom Patienten soweit gut vertragen. Aktuell ist der Patient hinsichtlich der Hepatitis B beschwerdefrei. Laboranalytisch finden sich aktuell weiterhin normale Transaminasen bei guter Lebersyntheseleistung. Auffällig war eine leicht erniedrigte Thrombozytenzahl. In der letzten Sonographie vom 24.07.18 hatten sich keine Hinweise für eine Splenomegalie ergeben. Hinsichtlich der Nierenfunktion zeigte sich aktuell keine Verschlechterung im Vergleich zu den Vorwerten. Die HBV-DNA war weiterhin unterhalb des Linearitätsbereichs nachweisbar. Nach Angaben des Patienten ist ein Umzug nach Luzern zu den Kindern für den März 2019 geplant. Die weitere Betreuung des Patienten wird dann voraussichtlich durch die Kollegen des Luzerner Kantonsspitals erfolgen. Vorschlag zum Prozedere: - Unveränderte Fortführung der Therapie mit Vemlidy 25 mg jeden 2. Tag - Klinische und laboranalytische Kontrolle in 6 Monaten empfohlen Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 776429 Ambulante Konsultation vom 17.12.2018 Wir berichten über die ambulante Konsultation des oben genannten Patienten. Am 17.12.2018 Vorstellung zur Transfusion von je einem Erythrozytenkonzentrat bei einem Ausgangs-Hb von 54 G/l. Wiedervorstellung am 18.12.2019 zu erneuter EC-Transfusion. Erneut berichtete der Patient über verstärkte Rippenschmerzen und Übelkeit kurz vor Ende der Transfusion. In der Überwachung hypertensive Blutdruckwerte (170/100 mmHg), normokard, normoxäm, afebril. Eine weitere Überwachung, Hb-Kontrolle respektive allenfalls Transfusion eines weiteren Konzentrates am 19.12.2018 lehnte der Patient ab. Wir entliessen ihn in ordentlichem Allgemeinzustand in Begleitung seines Betreuers nach Hause. Prozedere: - Vorstellung zu Hb-Kontrolle am 19.12.2018 beim Hausarzt. - Vorstellung zu Gastro- & Koloskopie am 20.12.2018 um 12:30 Uhr. - Die Termine wurden auch dem Betreuer Herrn Y mitgeteilt. Beilagen: Labor Fallnummer: 776831 Ambulante Konsultation vom 03.01.2019 Diagnosen: 1. Ulzeröse Refluxösophagitis ED 11/2018 - Klinik: Druckgefühl im Bereich des Kehlkopfes, gelegentlich Sodbrennen sowie Aufstoßen - ORL (extern): Keine Pathologie Larynx, keine Struma - ÖGD vom 21.11.2018: Ulzeröse Refluxösophagitis, keine Hernie - MRI Halsweichteile vom 30.11.2018 (extern): Mehrere Lymphknoten im vorderen Halsdreieck beidseits bis 1 cm - CT Hals/Thorax vom 13.12.2018 (extern): Mehrere Lymphknoten bis 10 mm im Bereich der vorderen Halsdreiecke beidseits, rechtseitige Perikardzyste - Pantoprazol ohne Ansprechen, Esomeprazol mit deutlicher Beschwerdebesserung, jedoch Unverträglichkeit 2. Gastric inlet patch im proximalen Oesophagus ED 11/2018 - APC-Therapie am 26.11.2018 3. Kleines Duodenaldivertikel Anamnese: Seit etwa 09/2018 neu aufgetretenes, teils ausgeprägtes und im Verlauf invalidisierendes Druckgefühl im Bereich des Kehlkopfes. Beim Liegen tendenziell Besserung der Beschwerden. In Bauchlage und mit überstrecktem Kopf gehe es besser. Beim Senken des Kopfes sowie im Sitzen oder Auto fahren seien die Beschwerden am schlimmsten. Darüber hinaus berichtet der Patient über ein gelegentliches Sodbrennen sowie Aufstoßen. Weiterhin habe er im Halsbereich ein Brennen bemerkt. Die Therapie mit Pantoprazol habe zu keiner relevanten Besserung der Beschwerden geführt (allerdings unregelmäßige Einnahme). Durch eine Therapie mit Esomeprazol in doppelter Standarddosierung seien die Beschwerden von VAS 8-9 auf VAS 2-3 rückläufig gewesen, teils habe er auch gar keine Beschwerden mehr gehabt. Allerdings seien unter der Therapie mit Esomeprazol Schwindel, Sensibilitätsstörungen sowie weitere Nebenwirkungen aufgetreten, die zu einem Sistieren der Therapie geführt haben. ÖGD vom 21.11.2018: Gastric inlet patch im proximalen Ösophagus. Ulzeröse Refluxösophagitis. Kleines Duodenaldivertikel. Urease Schnelltest negativ. ÖGD vom 26.11.2018: Gastric inlet patch im proximalen Ösophagus, mittels APC behandelt. Erosive Refluxösophagitis, Befundbesserung unter PPI Therapie im Vergleich zur Voruntersuchung vom 21.11.2018. Kleines Duodenaldivertikel. MRI Halsweichteile mit Kontrastmittel vom 30.11.2018 (extern): Im vorderen Halsdreieck beidseits unmittelbar dorsal der Glandula submandibularis liegen Lymphknoten mit einer Größe von bis zu 1 cm. CT Hals/Thorax vom 13.12.2018 (extern): Bekannte Lymphknoten im Bereich des Halses mit bis zu 10 mm messenden Lymphknoten im Bereich der vorderen Halsdreiecke beidseits. Rechtseitige Perikardzyste. S-förmige Skoliose der BWS. Beurteilung: Die Vorstellung des Patienten in der Sprechstunde erfolgte zur Festlegung des Prozedere bei rezidivierendem und teils invalidisierendem Druckgefühl im Bereich des Kehlkopfes. Von ORL-ärztlicher Seite konnten eine relevante Pathologie des Kehlkopfes und der Schilddrüse ausgeschlossen werden. Es zeigte sich nach Angaben des Patienten eine geringgradige Entzündung im Bereich des hinteren Kehlkopfes, am ehesten Reflux-assoziiert. In der ÖGD vom 21.11.2018 konnte eine ulzeröse Refluxösophagitis nachgewiesen werden. Unter einer PPI-Therapie mit Esomeprazol sei eine deutliche Besserung der Beschwerden eingetreten, jedoch seien für den Patienten nicht tolerable Nebenwirkungen inkl. Schwindel und Sensibilitätsstörungen aufgetreten. Daher habe der Patient die Medikation sistiert. Für eine andere Genese der Beschwerden finden sich bildgebend keine Hinweise. Zusammenfassend liegt bei dem Patienten eine nachgewiesene ulzeröse Refluxösophagitis vor. Diese manifestiert sich klinisch vordringlich in einem invalidisierenden Druckgefühl im Kehlkopfbereich. Dafür spricht das gute Ansprechen auf die PPI-Therapie. Leider sind auf Esomeprazol erhebliche Nebenwirkungen aufgetreten. Aufgrund dessen wird von Seiten des Patienten eine Fundoplikatio und keine erneute PPI Therapie mit einem anderen Präparat gewünscht. Die Möglichkeit einer funktionellen Genese der Beschwerden wurde mit dem Patienten ebenfalls diskutiert. Von Seiten des Patienten wird dennoch die Fundoplicatio präferiert. Fallnummer: 777031 Ambulante Konsultation und Abdomensonographie vom 30.01.2019 Diagnosen: 1. Hyperferritinämie, a.e. bei kombinierter alkoholischer/nichtalkoholischer Fettlebererkrankung - Laboranalytisch normwertige Transaminasen, gute Lebersyntheseleistung, keine Hinweise für M. Wilson, Alpha1-Antitrypsin-Mangel, Hypothyreose, Hepatitis B/C, Autoimmunhepatitis oder primär biliäre Cholangitis - Ferritin aktuell 620 µg/l (Norm 30-200 µg/l), Transferrinsättigung normwertig - HFE-Genanalyse vom 30.01.2019: Unauffällig - Sonographie vom 30.01.2019: Mäßiggradige Steatosis hepatis 2. Metabolisches Syndrom: Adipositas, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 (diätetisch eingestellt), Hyperurikämie 3. Regelmäßiger Aethylkonsum 4. Geringe Thrombozytopenie unklarer Ätiologie 5. Cholecystolithiasis 6. Nierenzyste bds. Anamnese: Der Patient verneint aktuell Beschwerden von gastroenterologischer Seite, insbesondere keine Abdominalgien, keine Stuhlunregelmäßigkeiten, keine Farbveränderungen von Stuhl oder Urin, kein Haut- oder Sklerenikterus, kein Pruritus, keine verminderte Leistungsfähigkeit oder vermehrte Müdigkeit. Keine B-Symptomatik. Regelmäßiger Alkoholkonsum (ca. 2 Gläser Rotwein pro Tag). Gewollte Gewichtsabnahme von etwa 13 kg im letzten Jahr. Medikation: Allopurinol 300 mg 1/2-0-0, Amlodipin 10 mg 0-0-1, Atorvastatin 10 mg 1-0-0, Tenoretic 100/25 mg 1-0-0, Mariendistelpräparat. Labor vom 30.01.2019: Geringe Thrombopenie mit 126 G/l (Norm 160 – 370 G/l). Ferritin mit 620 µg/l deutlich erhöht (Norm 30-200 µg/l). GGT minimal erhöht mit 72 U/l (Norm < 66 U/l). Übriges Hämatogramm, Quick, Transferrinsättigung, Transferrin, Eisen, Alpha 1 Antitrypsin, übrige Leberwerte, Albumin, IgG, TSH, Coeruloplasmin, SMA, Anti-LKM-1, AMA, SLA, anti-HBc, HBs-Antigen, anti-HCV Antikörper sowie HFE Genanalyse unauffällig. Abdomensonographie vom 30.01.2019: Leberoberfläche glatt, normale Kontur, homogenes, echoreiches, dorsal etwas abgeschwächtes Echogrundmuster. Kein Nachweis fokaler Läsionen soweit einsehbar. Intra- und extrahepatische Gallenwege nicht erweitert. Die Gallenblase ist zartwandig, Nachweis mehrerer Konkremente bis zu 18 mm Größe. Beide Nieren liegen orthotop, sind normal groß und unauffällig strukturiert, Nachweis einer echofreien, rundlichen, 20 mm großen Läsion subkapsulär im unteren Nierendrittel rechts sowie eine weitere echofreie, rundliche, 15 mm große Läsion im Unterpol der linken Niere subkapsulär. Keine Hinweise für einen Harnaufstau. Milz mit 111 mm nicht vergrößert, soweit einsehbar unauffälliges Parenchymmuster. Pankreas und Aorta nicht konklusiv beurteilbar. Keine freie Flüssigkeit.Beurteilung: Die Vorstellung des Patienten erfolgte zur Abklärung einer seit mehreren Jahren bestehenden Hyperferritinämie. In der HFE-Genanalyse ergaben sich keine Hinweise für das Vorliegen einer Hämochromatose. Passend dazu lag auch die Transferrinsättigung im Normbereich. Die Lebersyntheseleistung ist gut. Bei metabolischem Syndrom, anam. regelmässigem Alkoholkonsum sowie sonographisch nachweisbarer Steatosis hepatis dürfte eine kombinierte alkoholische/nichtalkoholische Fettlebererkrankung vorliegen. In diesem Zusammenhang findet man häufig unspezifisch erhöhte Ferritinwerte. Behandlung der Wahl wäre eine weitere Gewichtsreduktion bis zum Erreichen des Normalgewichts. Darüber hinaus sollte auf eine gute Einstellung des Diabetes mellitus geachtet werden. Für eine lebereigene Erkrankung wie eine infektiöse Hepatitis, eine Autoimmunhepatitis, eine primär biliäre Cholangitis, einen Alpha1-Antitrypsinmangel, einen Morbus Wilson oder eine Hypothyreose ergaben sich laboranalytisch keine Hinweise. Dr. X LA Innere Medizin / Gastroenterologie Klinik K Fallnummer: 777603 Ambulante Konsultation vom 11.01.2019 Diagnosen: 1. Nichterosive Refluxerkrankung 2. Verdacht auf Reizdarmsyndrom 3. St.n. Helicobacter pylori-Gastritis 11/18 mit erfolgter Eradikation (Amoxicillin/Levofloxacin) - HP-Atemtest vom 07.01.2019 unauffällig 4. St.n. akuter Cholezystitis bei Cholezystolithiasis mit Cholezystektomie 09/18 5. Rezidivierende Unterbauchschmerzen rechts bei Endometriose und intraabdominellen Adhäsionen mit laparoskopischer Adhäsiolyse und Appendektomie 10/03 6. Aktivierte Spondylarthrosen L4/5, Chondrosen und leichtgradige Diskusprotrusion MRI 06/18 7. Hypercholesterinämie Anamnese: Die Patientin berichtet über rezidivierendes Aufstossen sowie intermittierend auftretende Regurgitationen. Retrosternales Brennen/Schmerzen sowie Brennen/Schmerzen im Epigastrium werden verneint. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Dys- oder Odynophagie. Derzeit Einnahme von Pantoprazol 20 mg/d. Weiterhin berichtet die Patientin über häufigen Stuhlgang bis zu 3x pro Tag mit teils Abdominalgien vor der Defäkation. Dabei keine Blut- oder Schleimbeimengungen, keine verminderte Stuhlkonsistenz. Positive Familienanamnese für kolorektale Karzinome (Grossmutter). Letzte Koloskopie vor ca. 2 Jahren, nach Angaben der Patientin ohne pathologischen Befund. Damals keine abdominellen Beschwerden oder Stuhlunregelmässigkeiten. Labor vom 11.01.2019: Calprotectin mit 76 µg/g leicht erhöht (Norm < 50 µg/g). Beurteilung: Einerseits dürfte bei der Patientin eine nichterosive Refluxerkrankung vorliegen und das Aufstossen bzw. die Regurgitationen erklären. Diesbezüglich habe ich der Patientin zunächst zu einer vorübergehenden Dosissteigerung der PPI Therapie auf die doppelte Standarddosierung geraten. Sollte dies nicht zur Beschwerdefreiheit führen, könnte die Medikation um Alucol Beutel zu den Mahlzeiten ergänzt werden. Die Möglichkeit einer Fundoplikatio wurde mit der Patientin ebenfalls besprochen, dürfte aber voraussichtlich laparoskopisch nicht möglich sein aufgrund der bereits bekannten intraabdominellen Adhäsionen bei St.n. zahlreichen abdominellen Voroperationen. Die subjektiv gehäufte Stuhlfrequenz sowie die Abdominalgien vor der Defäkation dürften am ehesten im Sinne eines Reizdarmsyndroms zu interpretieren sein. Zur weiteren Abklärung wurde hier das Calprotectin bestimmt. Dieses zeigte sich leicht erhöht. Um eine Pathologie im Colon/terminalen Ileum sicher auszuschliessen, ist noch eine ergänzende Ileo-Koloskopie geplant. Ich werde erneut berichten. Dr. X LA Innere Medizin und Gastroenterologie Cc: - Dispo Tagesklinik mit der Bitte um ambulantes Aufgebot zur Koloskopie Klinik K Fallnummer: 778685 Ambulante gastroenterologische Konsultationen vom 22.01.2019 und 05.02.2019 Diagnosen: 1. Eosinophile Gastroenteritis/Colitis - Ileo-Koloskopie von 11.12.2018: Makroskopisch unauffällig, histologisch Vermehrung der eosinophilen Granulozyten im Stroma ohne Architekturstörung des Epithels, keine mikroskopische Kolitis - MRI vom 16.01.2019: Unauffällige Darstellung der Dünn- und Dickdarmschlingen. Kein Nachweis entzündlicher Veränderungen im Sinne eines Morbus Crohn 2. Eosinophile Oesophagitis - In Remission unter Therapie mit PPI 3. Refluxösophagitis bei prädisponierender axialer Hiatushernie - Unter Therapie mit PPI 4. St.n. laparoskopischem Magenbypass bei Adipositas Grad 2 mit Hiatoplastik und laparoskopischer Cholezystektomie am 14.03.2017 5. Leberhämangiom in Segment VIII 6. Minime Splenomegalie 7. V.a. hypertensive Herzerkrankung 8. Substituierte Hypothyreose bei Hashimoto-Thyreoiditis 9. Rezidivierende depressive Episoden, aktuell stabil unter SSRI Anamnese: Die Patientin berichtet über Anfang November 2018 neu aufgetretene und im Verlauf progrediente breiige bis wässrige Diarrhoe mehrmals pro Tag, dabei keine Blutbeimengungen, teils Schleimbeimengungen. Im Zusammenhang mit der Diarrhoe teils auch Abdominalgien im Mittelbauch. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Laboranalytisch initial erhöhtes CRP, Calprotectin mit 378 µg/g (extern) ebenfalls deutlich erhöht. Infektiöse Stuhldiagnostik unauffällig. Nach Angaben der Patientin bei der letzten Vorstellung deutliche Besserung der Diarrhoe im Verlauf mit aktuell Wechsel zwischen Diarrhoe und Obstipation. Keine relevanten Abdominalgien mehr. Labor vom 22.01.2019: Erweiterte infektiöse Stuhldiagnostik unauffällig. Im Differentialblutbild nur minim vermehrte eosinophile Granulozyten relativ mit 6,3% (Norm 0,5 – 5,5%). MRI vom 16.01.2019: Unauffällige Darstellung der Dünn- und Dickdarmschlingen. Kein Nachweis entzündlicher Veränderungen im Sinne eines Morbus Crohn. Kleines Hämangiom im Lebersegment VIII. Stationäre Splenomegalie (Interpoldistanz 12.4 cm). Status nach Magenbypass. Beurteilung: In der Ileo-Koloskopie vom 11.12.2018 hatte sich histologisch eine Vermehrung der Eosinophilen im Stroma ohne Architekturstörung der Mucosa gezeigt. Dies könnte u.a. für eine Parasitose, eine Lebensmittelallergie oder für eine eosinophile Gastroenteritis/Colitis sprechen. Bei extern deutlich erhöhtem Calprotectin erfolgte zudem ein MRI Sellink, in welchem sich keine Hinweise für einen Morbus Crohn oder eine andere Entzündung im Dünndarm ergaben. Somit sind am ehesten die vermehrten Eosinophilen im Colon als ursächlich für die Diarrhoe anzusehen. Diesbezüglich erfolgte eine nochmalige Stuhluntersuchung. Hier ergaben sich keine Hinweise für das Vorliegen einer parasitären Erkrankung. Eine Assoziation der Beschwerden zu bestimmten Lebensmitteln konnte anamnestisch nicht eruiert werden. A.e. ist von einer eosinophilen Gastroenteritis/Colitis auszugehen. Da sich die Symptomatik nach Angaben der Patientin zwischenzeitlich deutlich gebessert hat, wurde von der Patientin aktuell kein Therapieversuch mit Steroiden gewünscht. Sollte es im Verlauf zu einer Verschlechterung der Symptomatik kommen, kann sich die Patientin jederzeit gerne wieder bei uns melden. Dr. X LA Innere Medizin und Gastroenterologie Cc: Dr. X, OA Innere Medizin/Bariatrie im Hause Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: XXX Ambulante Konsultation vom 23.01.2018 Diagnosen: 1. Chronische, niedrig replikative Hepatitis C Infektion, Genotyp 1b, ED 10/2018 - Art und Zeitpunkt des Infekterwerbs unklar - HCV RNA PCR vom 28.11.2018: 89 162 IU/ml, Genotyp 1b, Hepatitis B Serologie unauffällig, geringe biochemische Aktivität (AST 78 U/l, ALT 88 U/l) - Hepatopathiescreening vom 28.11.2018: keine Hinweise für Autoimmunhepatitis, primär biliäre Cholangitis, Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin Mangel - Sonographie vom 28.11.2018: geringgradige Steatosis hepatis - HIV Serologie vom 16.10.2018 (extern): unauffällig - Aktuell: Beginn einer antiviralen Therapie mit Glecaprevir/Pibrentasvir 2. St.n. akuter Alkoholintoxikation 06/2016 und 10/2018 3. St.n. OP am Knöchel in 2001 4. St.n. Abruptio 2000 Anamnese: Für die ausführliche Vorgeschichte vgl. den ambulanten Bericht vom 10.12.2018. Zusammengefasst chronisch replikative Hepatitis C Infektion vom Genotyp 1b. Patientin anamnestisch von gastroenterologischer Seite beschwerdefrei. Zwischenzeitlich Kostengutsprache durch Krankenkasse erfolgt. Nun Vorstellung der Patientin zur Therapieeinleitung. Medikation: Keine regelmässige Medikation, insbesondere kein Östrogen-Präparat. Beurteilung: Die Vorstellung der Patientin in der Sprechstunde erfolgte zur Therapieeinleitung bei chronischer Hepatitis C Infektion vom Genotyp 1b. Vorgesehen ist eine Behandlung mit Glecaprevir/Pibrentasvir (Maviret®) über acht Wochen. Der Ablauf der Behandlung sowie die zu erwartenden Nebenwirkungen wurden mit der Patientin ausführlich besprochen. Wichtig während der Therapie ist die Absprache eventuell notwendiger neuer medikamentöser Behandlungen, da unter der Therapie mit Maviret ein Interaktionspotenzial besteht. Darüber wurde die Patientin ausführlich informiert. Vorgesehen ist eine klinische und laboranalytische Kontrolle im Rahmen der Sprechstunde in vier Wochen, ein entsprechender Termin wurde vereinbart. Vorschlag zum Prozedere: - Therapie mit Maviret 100/40 mg 3-0-0 - Klinische und laboranalytische Kontrolle in der Sprechstunde für den 20.02.2019 geplant Dr. X LA Innere Medizin / Gastroenterologie Berichtsdatum: Stadt S, 12.03.2018 Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: XXX Ambulante rheumatologische Konsultation vom 07.03.2018 Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis mit/bei - St. n. peroralem Methotrexat-Therapie bis 12/2015, Stopp im Rahmen der Diagnose 2 - Aktuell: In klinischer Remission ohne Basistherapeutika (siehe aber auch Diagnose 3) 2. EPV-assoziiertes, diffus grosszelliges B-Zell-Lymphom des Oesophagus, ED 11/2015 mit/bei - St. n. 6 Zyklen R-CHOP von 12/2015 bis 03/2016, kurativ - in onkologischer Nachkontrolle Dr. X, Spital Stadt S 3. PHS bds. linksbetont mit /bei - klinisch vordergründig subacromiales Impingement 4. Chronisches lumbovertebrales Syndrom mit/bei - MRI mit schwersten mehrsegmentären degenerativen Veränderungen, insbesondere L5/S1 mit grosser linksmediolateraler Diskushernie, mediane Diskushernie L4/5, auf beiden Höhen mit Beeinträchtigung der locoregionären Nervenwurzeln, keine osteoporotische Fraktur, ausgeprägtes Knochenmarksödem L1/2 und L2/3 - klinisch kein radikuläres Syndrom 5. Residuelle Stenosierung im Oesophagus mit/bei - Gastroskopisch-histologisch chronisch aktive ulzeröse Entzündung ohne Nachweis von Malignität - Klinisch Besserung nach Bougierung des gastroösophagealen Überganges Beurteilung/Verlauf: Oben genannter Patient ist Euch bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch den Bericht vom 28.04.2017. Im Verlaufe des Jahres sind erneut keine entzündlich-rheumatologischen Manifestationen im Bereich der Hände und Füsse aufgetreten. Seit 1/2 Jahr bestehen einzig abduktionszentrierte, mechanisch imponierende, leichte Schulterschmerzen, welche vor allem nächtlich mühsam sind, beim entsprechenden Liegen auf der Schulter. Ansonsten bleibt der Patient im Bereich der übrigen peripheren Gelenke beschwerdefrei. Daneben bestehen die schon rein von der Bildgebung sehr gut nachvollziehbaren mechanischen Schmerzen im lumbalen Bereich. Eine Basistherapie oder Steroide hat der Patient nicht gebraucht, desgleichen keine Therapie mittels NSAR (regelmässig). In der aktuellen klinischen Untersuchung Hände bds. ohne Synovitiden der Finger oder Handgelenke. Gaenslen-Zeichen negativ, kein Hyperpalmarflexionsschmerz im Handgelenk bds., Funktionalität unauffällig (Händedruck, kleine und grosse Faust). Schultern bds. mit normaler Beweglichkeit (Nacken-/Schürzengriff 0/30 cm), Schürzengriff linksbetont schmerzhaft. Aktive Abduktion erhalten, jedoch mit schmerzhaftem Bogen deutlich linksbetont. Jobe-Zeichen bds. positiv linksbetont wie auch ein positiv betontes Hawkins-Zeichen bds. Hüftbeweglichkeit symmetrisch normal und schmerzfrei, Knie bds. ergussfrei mit normaler Beweglichkeit, kein Hyperextensionsschmerz bei bestehender Prothesen bds. Füsse bds. ohne Synovitiden der Sprung-oder Zehengelenke, Gaenslen-Zeichen negativ. Keine flächigen Druckdolenzen der Weichteile. Grobkursorisch normale Beweglichkeit des Achsenskelettes. Enoral auffallend leicht gitterförmige, weissliche Auflagerung der Wangenschleimhaut bds. dazwischenliegende teilweise leicht gerötet entzündlichen Manifestationen. Zusammenfassend bestehen klinisch seit der Therapie mit R-CHOP im Rahmen des Lymphoms keine rheumatoide Arthritis auch ohne Basistherapie. Es scheint so als wäre die entzündlich-rheumatologische Erkrankung durch die onkologische Therapie fast kurativ behandelt. Aber man muss bei dieser schubartigen Erkrankung noch zuwarten. Die Schulterproblematik scheint mir vom klinischen Aspekt her eher mechanisch bedingt. Darum muss sicherlich die diesbezügliche Situation noch abgeklärt werden. Procedere: Eine sonographische Untersuchung der Schulter bds., auch zur Differenzierung zwischen entzündlich (unwsh) und mechanisch, konventionell-radiologische Untersuchung beider Hände. Entsprechend werde ich weiter berichten.Die nun schon seit längerer Zeit bestehenden Auffälligkeiten der enoralen Wangenschleimhaut werde ich mit Dr. X diskutieren. Du wirst von ihm hören. Sie haben mit der rheumatischen Erkrankung nichts zu tun, da diese derzeit nicht aktiv. Kopie: - Hr. Dr. X, Leitender Arzt Onkologie, im Hause Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer:  740433 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 26.01.2018 Lieber Hr. Y Auf Empfehlung Deinerseits hat sich die Patientin nun direkt bei mir gemeldet. Diagnose: 1. Chronische Beckenschmerzen links DD: Mixed Pain Syndrom (neuropathisch-nozizeptiv) - neuropathischer Schmerz postoperativ nach Hüftarthroskopie am 21.12.2016 Residuelle leichtgradige coxogene Schmerzen - St. n. Nervenfreilegung 21.03.2017, repetitive perineurale Infiltrationen - lumbosakrales Schmerzsyndrom mit ausgeprägter myofaszialer Begleitsymptomatik Beurteilung/Verlauf: Anamnese: Aufgrund eines femoroacetabulären Impingement mit strukturellem Korrelat im Arthro-MRI und bei vorübergehend guter Wirkung auf die Hüftinfiltration kam es am 21.12.2016 zu einer Hüftarthroskopie mit partieller Synovektomie, Re-Taillierung Schenkelhals, Glättung Labrum. Postinventionell massive Schmerzen inguinal, welche rasch auf ein neuropathisches Geschehen zurückgeführt werden konnten, weshalb es entsprechend am 21.03.2017 zu einer Re-Operation inguinal kam. Auch diese Operation, wie auch zweimalige perineurale Infiltrationen, vermochte die Gesamtsituation der Patientin nicht bleibend zu verbessern. Es verblieben Schmerzen inguinal mit Ausstrahlung insbesondere in den lateralen Oberschenkel, Trochantergebiet und leicht in den Unterbauch links, sowie Schmerzen gluteal und tieflumbal links. Diese Schmerzen führen als Dauerschmerzen zu ausgeprägten Schlafstörungen. Die Schmerzen sind zugleich auch belastungsbetont. Bei längeren Geh-Elementen sind die bestehenden Schmerzen noch verstärkt, wobei langes Sitzen und auch Stehen von der Belastung her nicht vertragen werden können. Auch das Heben und Tragen von Lasten ist kaum möglich. Dies ist der Grund für die 100%ige Arbeitsunfähigkeit; seit Dezember 2017 ist die Patientin gekündet. Derzeit unter Tagesversicherung. Auch eine stationäre rehabilitative Behandlung im Juli 2017 vermochte die Problematik der Patientin nicht zu bessern. Derzeit besteht eine Therapie mittels Pregabalin (75-0-125), Targin 10/5 (1-0-1), Trittico 50 mg zum Schlafen, Sequase 25 mg zum Schlafen und zwei bis drei Zolpidem. Eigentlich bewirkt die diesbezügliche Medikation keine relevante Verbesserung. Derzeit besteht eine MTT, welche nur mühsam durchgeführt werden kann. Deinerseits wurde die Patientin zugewiesen mit der Bitte um fachspezifische Beurteilung und um Behandlungsvorschlag. In der klinischen Untersuchung Gangbild linksseitig links hinkend. Das Hinkbild verstärkt sich bei Spitzengang deutlich, wobei sie das linke Bein eindeutig weniger belastet. Fersengang demgegenüber fast symmetrisch, aber auch hier leichtes Entlastungshinken links. Wirbelsäulenstatik bei leichtem Schiefstand zugunsten rechts im Lot. Palpatorisch ausgeprägte Druckdolenz Processus spinosus L5 und paravertebral links sowie parasakral, im Bereich des ISG links und rechts, diffus gluteal und inguinal. Die Beweglichkeit der LWS ist nicht eingeschränkt, Endphasenschmerzen bei Seitneigung und Quadrantentest nach links. Die Beweglichkeit der Hüfte ist recht gut; bei Innenrotation heftiger Endphasenschmerz, nicht mit eindeutigem Wiedererkennen. Viererzeichen ergibt nicht im Bereich des ISG, sondern im Bereich inguinal coxogene Schmerzen. Der ISG-Provokationstest ist unspezifisch. Neurologisch Hyposensibilität in der Inguinalregion sowie im lateralen Oberschenkelbereich. Motorisch keine Defizite. Oberschenkelumfang 15 cm oberhalb der Patelle zeigt symmetrische Messungen. Knie bds. ergussfrei mit normaler Beweglichkeit. Zusammenfassend besteht eine hochkomplexe Situation, welche ich vorsichtig im Rahmen einer chronischen Schmerzsymptomatik im Bereich des Beckens links bei Mixed-Pain-Syndrom zusammenfassen möchte. Sicherlich besteht eine neuropathische Komponente, verstärkt durch eine nur noch residuelle coxogene Problematik bei an sich deutlicher Besserung postoperativ und eine myofaszial-lumbosakrale Schmerzsymptomatik. Procedere: Da mir sämtliche Unterlagen hier in Stadt S fehlen, werde ich zunächst die Unterlagen zusammensuchen, inkl. Bericht von Hr. Y und Dr. X (vor zwei Wochen) sowie die MRI-Bilder vom Sommer 2017 anschauen. Kopie: - Hr. Dr. X, Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer:  740433 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 07.02.2018 Sehr geehrter Hr. X, Gerne möchte ich Ihnen oben genannte halbprivatversicherte Patientin für eine Zweitmeinung zuweisen. Diagnosen: 1. Residuelle coxogene Schmerzen links mit/bei - verkompliziert im Sinne eines Mixed-Pain-Syndroms (neuropathisch-nozizeptiv) - St. n. Hüftarthroskopie links mit partieller Synovektomie, Re-Taillierung Schenkelhals, Glättung Labrum am 21.12.2016 - Postoperativ neuropathischer Schmerz Nervus cutaneus lateralis links, St. n. Neurolyse 03/2017 - Ausgeprägte Periarthropathia coxae links 2. St. n. laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie am 01.05.2013 wegen Adipositas 3. St. n. Varizenoperation 11/2015 Beurteilung/Verlauf: Bei oben genannter Patientin wurde im Rahmen eines femoroacetabulären Impingement im Dezember 2016 eine Hüftarthroskopie mit obiger Operation durchgeführt. Rein coxogen ging es ihr besser, es entstand allerdings ein neuropathischer Schmerz im Versorgungsgebiet des Nervus cutaneus lateralis links. Ausgedehnte, letztlich unten erwähnte Medikation, physiotherapeutische Maßnahmen sowie ein Rehabilitationsaufenthalt in der Klinik K änderten an der Situation eigentlich nichts daran, dass die Patientin aufgrund einer ausgeprägten neuropathisch-nozizeptiven Schmerzproblematik in ihrer Mobilität und Funktionalität stark eingeschränkt und entsprechend arbeitsunfähig blieb. In der Untersuchung scheinen schon residuelle coxogene Schmerzen vorhanden zu sein, sich auch ausdrückend als Belastungsschmerz bei Einbeinstand rechts akzentuiert, Rotationsschmerz bei passiver Testung betont bei Innenrotation und ausgeprägte Druckdolenz inguinal. Es bestehen jedoch auch Druckdolenzen insbesondere gluteal und im diffusen Bereich des Tractus iliotibialis, weniger der Adduktoren und damit sicherlich auch eine Periarthropathia coxae links. Dies ist noch kombiniert mit einer leichten ISG-Dysfunktion links. Neurologisch Hyposensibilität, insbesondere im Versorgungsgebiet des Nervus cutaneus lateralis links, wobei neurologischerseits von Dr. X auch eine diesbezügliche Genese bejaht wird.Aufgrund dieser hochkomplexen Schmerzsymptomatik hat die Patientin unten genannte, umfangreiche Medikation. Die Patientin hat sich nun wieder an mich gewandt, wobei wir ein langes Gespräch führten. Verständlicherweise ist die Patientin sehr verunsichert, insbesondere auch inwiefern nicht doch kurative Schritte möglich wären. Sehr stark im Einverständnis mit der Patientin möchte ich Ihnen darum die Patientin einer fachspezifischen Zweitbeurteilung zuweisen, wobei Sie selbstverständlich die Bildgebungen, welche postoperativ durchgeführt werden, direkt mitnimmt. Ich habe dabei bewusst auf eine neue Bildgebung verzichtet. Ich bitte Sie nun, oben genannte leidende Patientin baldmöglichst (sofern möglich) aufzubieten. Bestehen keine sinnvollen kurativen Möglichkeiten mehr, werden die Rehabilitationsbemühungen dann fortgesetzt. Aktuelle Medikation: Pregabalin 75 mg 1-0-3 Targin 10/5 mg 1-0-1 Trittico 50 mg 0-0-0-1 Sequase 25 mg 0-0-0-1 Zolpidem 2-3/abendlich Des Weiteren wird eine milde medizinische Trainingstherapie weiter durchgeführt sowie eine passiv-detonisierend-betonte Physiotherapie, aktuell mit Triggerpunkt-Massage. Die Bildgebungen werden von der Patientin direkt selber mitgenommen. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie cc: - Dr. X, Bahnhofstrasse 27, Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 740433 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 25.05.2018 Diagnosen: 1. Komplexes Mixed-Pain-Syndrom Becken/Oberschenkel links (neuropathisch-nozizeptiv) mit/bei - Residuelle coxogene Schmerzen bei St.n. Hüftarthroskopie mit Re-Taillierung Schenkelhals, partieller Synovektomie und Débridement Labrum 12/2016 - Meralgia paraesthetica, St.n. Neurolyse 03/2017, positiver Infiltrationsversuch vor 3 Wochen - Ausgeprägte myofasziale Schmerzproblematik betont gluteal und Piriformis links, ISG-Dysfunktion 2. St.n. laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie am 01.05.2013 wegen Adipositas 3. St.n. Varizenoperation 11/2015 Beurteilung/Verlauf: Die Vorgeschichte der Patientin ist Ihnen bestens bekannt, ich verweise auch auf den Bericht zu Prof. Z vom Februar 2018 und dessen Kommunikation. Derzeit steht die Patientin immer noch in Evaluation, inwiefern von Hüftseite weitergehende kurative Schritte unternommen werden können. Ein Infiltrationsversuch des Nervus cutaneus lateralis links erbrachte für einige Tage eine doch deutliche Schmerzreduktion, welche jedoch danach wieder auf das alte Niveau zurückpendelte. In Kürze findet eine erneute Beurteilung von Prof. Z statt, wo auch das weitere Vorgehen bezüglich Hüfte diskutiert wird. Es bestehen weiterhin sehr starke Schmerzen und die Medikation ist unverändert zu Februar 2018 stark ausgebaut mit dementsprechenden Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Verlangsamung des Denkens aber aufgrund der Schmerzen auch Schlafdefizit. Nichtsdestotrotz ist die Patientin deutlich aktiver geworden, was sicherlich auch mit der in der Zwischenzeit aktiv betonten Physiotherapie in Stadt S zu tun haben dürfte. Die Patientin meldet sich, insbesondere auch im Hinblick auf die Arbeitssituation. In der klinischen Untersuchung zeigt das Gangbild nur angedeutetes Hinken linksseitig, welches sich jedoch bei Zehengang und Fersengang deutlich akzentuiert. Die Beweglichkeit der linken Hüfte ist ordentlich mit Endphasenschmerz bei Innenrotation und deutlich positivem Manöver für femoroacetabuläres Impingement. Im Bereich des Nervus cutaneus lateralis besteht eine Hypästhesie. Bei normaler Beweglichkeit der LWS besteht eine linksbetonte symptomatische ISG-Dysfunktion. Druckdolenzen insbesondere am Beckenkamm der Glutealmuskulatur ausgedehnt, sowie der Piriformis-Muskulatur. Therapie/Procedere: Sicherlich ist die Beurteilung von Prof. Z entscheidend, inwiefern weitere kurative operative Schritte überhaupt möglich sind. Solange diese Situation nicht abgeklärt ist, können keine rehabilitativen Schritte unternommen werden. Die Patientin ist zwischenzeitlich bei der IV angemeldet, möchte aber dringend arbeiten. Sie ist von der IV-Stelle bei einer privaten Firma (Commitment GmbH, Zaungasse 2b, 8750 Glarus, Fr. Y) angemeldet, welche ihr tatsächlich ein 20%-iges Pensum vermitteln kann. Die Patientin ist zwar überraschenderweise von der Taggeldversicherung 100% arbeitsfähig geschrieben worden, was jedoch nach den vielen Monaten Arbeitsunfähigkeit und der bestehenden chronischen Schmerzproblematik so nicht umgesetzt werden kann. Sicherlich ist eine stufenweise Reintegration anzustreben. Insofern habe ich die Patientin 20% arbeitsfähig geschrieben für eine wechselbelastende, körperlich leichte Tätigkeit mit Heben und Tragen von Gewichten unter 5 kg, möglichst ohne Treppensteigen, Besteigen von Leitern verboten sowie das Führen von Fahrzeugen aufgrund der zentralwirksamen Medikation und der chronischen Schmerzen im linken Becken/Beinbereich. Ich werde dann zunächst die Beurteilung von Herrn Z abwarten und mit der Patientin weiter abmachen. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie cc: - Prof. Z, Chefarzt Hüftchirurgie, Klinik K, Lengghalde 2, Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 24.09.2018/X/MS-na Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 740433 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 21.09.2018 Diagnosen: 1. Mixed-Pain-Syndrom Becken/Oberschenkel links (neuropathisch-nozizeptiv) mit/bei - Residuelle coxogene Schmerzen bei St.n. Hüftarthroskopie mit Re-Taillierung Schenkelhals, partieller Synovektomie und Débridement Labrum 12/2016 - Ausgeprägte myofasziale Schmerzproblematik betont gluteal und Piriformis links, ISG-Dysfunktion - Meralgia paraesthetica, St.n. Neurolyse 03/2017 - Aktuell: St.n. Revision und Dekompression Nervus cutaneus femoris lateralis, Release des lateralen Anteiles des Leistenbandes und Dekompression bis nach intrapelvin links (fecit Dr. X, Klinik K) 2. St.n. laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie am 01.05.2013 wegen Adipositas 3. St.n. Varizenoperation 11/2015 Beurteilung/Verlauf: Oben genannte Patientin ist Ihnen bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation. Bezüglich Berichtswesen sind Sie ebenfalls im Verteiler und damit über die bestehenden Schritte informiert. Die Operation im Bereich des Nervus cutaneus lateralis femoris wurde durchgeführt. Der Erfolg ist schwierig, die Schlafqualität hat sich nicht verbessert, Schmerzen bestehen immer noch, wenn auch weniger im Unterbauchbereich. Auch die Einschränkungen im Alltag sind unverändert.Von neurologischer Seite her ergibt sich eine Kontrolle Ende octobre durch Dr. X, gesagt wurde der Hr. Y, dass mindestens 6 Monate gewartet werden sollte. Dies ist auch die Meinung des Hüftorthopäden, welcher frühestens dann bei Bedarf eingreifen wird. In diesem Sinne verbleibt die Schmerzproblematik für Hr. Y ein grosses Problem. Das Absetzen des Pregabalins in der Klinik K führte prompt zu vermehrten Schmerzen und gesteigertem Tramal-Gebrauch. Ich empfahl Hr. Y, doch mit etwas niedrigerem Pregabalin (2x 75 mg retard) noch einmal zu versuchen und in einer Mischung mit dafür tieferem Tramal die beste Kombination bezüglich Schmerzmedikamenten weiterzuführen und zu suchen. Hr. Y meldet sich bei mir vor allem wegen der Arbeitsfähigkeit, da von der Klinik K diesbezüglich keine weitergehende Festlegung erfolgte. Ich denke, dass angesichts der Gesamtsituation sicherlich die momentane Situation mit einer 20%-igen Arbeitsfähigkeit an einer Tankstelle an der Kasse respektive dort mit Aufbacken von Brötchen für Hr. Y gerechtfertigt ist und habe ihm das für die nächsten 2 Monate auch so verschrieben. Ende novembre werde ich Hr. Y noch einmal sehen. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie Hr. Dr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Siebnen Berichtsdatum: Stadt S, 26.11.2018/X/MS-na Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Ambulante rheumatologische Konsultation vom 23.11.2018 Die Patientin hat sich bei mir gemeldet, ich möchte Dir gerne über die Konsultation berichten. Diagnosen: 1. Mixed-Pain-Syndrom Becken/Oberschenkel links (neuropathisch-nozizeptiv) mit/bei - Residuelle coxogene Schmerzen bei St. n. Hüftarthroskopie mit Re-Taillierung Schenkelhals, partieller Synovektomie und Débridement Labrum 12/2016 - Ausgeprägte myofasziale Schmerzproblematik betont gluteal und Piriformis links, ISG-Dysfunktion - Meralgia paraesthetica, St. n. Neurolyse 03/2017 - Aktuell: St. n. Revision und Dekompression Nervus cutaneus femoris lateralis, Release des lateralen Anteiles des Leistenbandes und Dekompression bis nach intrapelvin links 2018 (fecit Dr. X, Klinik K) 2. St. n. laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie am 01.05.2013 wegen Adipositas 3. St. n. Varizenoperation 11/2015 Beurteilung/Verlauf: Obengenannte Patientin ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation. Hauptproblem für Hr. Y bleiben inguinale Schmerzen, welche belastungsunabhängig auch in der Nacht Hr. Y beim Schlafen stören. Es bestehen aber auch unter Belastung dann sogar betonte Schmerzen. In der klinischen Untersuchung Hypästhesie im Ausbreitungsgebiet des Nervus cutaneus femoris lateralis, massive Druckdolenz inguinal. Anheben des linken Beines schmerzfrei, Hüftflexion ab 90° schmerzhaft, Aussenrotation schmerzarm, Manöver auf Impingement sehr stark positiv. Keine Druckdolenzen gluteal oder seitlicher Oberschenkel. Nachwievor persistiert der invalidisierende gemischt neuropathisch-nozizeptive Schmerz bei Hr. Y. Medikamentös belasse ich selbstverständlich das Tramal, welches von den Opioiden her am besten geholfen hat, das Sequase und selbstverständlich auch das Zolpidem und Pregabalin. Nach Stopp des Trittico versuche ich noch mittels Surmontil-Tropfen in aufsteigender Dosierung. Von der Bariatrie her kommt der Impuls, dass man das Pregabalin eher auf Gabapentin wechseln sollte, weil dies bezüglich Gewichtszunahme günstiger sei. Ich werde dies mit Dr. X besprechen. Ansonsten hat Hr. Y eigentlich im Moment genug von Ärzten, was man ihm irgendwie nicht verübeln kann. Entsprechend werden im Moment auch medizinisch keine weiteren Massnahmen gemacht, er wird mich noch kontaktieren wegen dem Surmontil und Besprechung allenfalls bezüglich Gabapentin. Bezüglich Arbeitsfähigkeit belasse ich die 80%-ige Arbeitsunfähigkeit, er macht weiterhin seine IV-mitgesponserte Tätigkeit an der Tankstelle. Von der IV her ist bis März 2019 eigentlich die Weiterführung der Unterstützung gewährleistet, ich denke auch, dass bezüglich Hüfte wegen möglicher operativer Massnahmen die Situation noch offen ist und sicherlich zumindest im Februar diskutiert werden sollte. Entsprechend werde ich Hr. Y noch einmalig im Januar sehen, sehr auf seinen Wunsch. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie Hr. Dr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Siebnen Berichtsdatum: Stadt S, 17.01.2019/X/MS-na Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Ambulante rheumatologische Konsultation vom 16.01.2019 Ich habe heute oben genannte Patientin kontrolliert und möchte Dir über den Verlauf berichten. Diagnosen: 1. Mixed-Pain-Syndrom Becken/Oberschenkel links (neuropathisch-nozizeptiv) mit/bei - Residuelle coxogene Schmerzen bei St. n. Hüftarthroskopie mit Re-Taillierung Schenkelhals, partieller Synovektomie und Débridement Labrum 12/2016 - Ausgeprägte myofasziale Schmerzproblematik betont gluteal und Piriformis links, ISG-Dysfunktion, gebessert - Meralgia paraesthetica, St. n. Neurolyse 03/2017 - St. n. Revision und Dekompression Nervus cutaneus femoris lateralis, Release des lateralen Anteiles des Leistenbandes und Dekompression bis nach intrapelvin links 2018 (fecit Dr. X, Klinik K) 2. Chronisches, deutlich myofaszial dominiertes cervikospondylogenes Syndrom links 3. St. n. laparoskopischer Sleeve-Gastrektomie am 01.05.2013 wegen Adipositas 4. St. n. Varizenoperation 11/2015 Beurteilung/Verlauf: Obengenannte Patientin ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation. Leider geht es Hr. Y nicht besser. Rein aktivitätsmässig kann er zwar die von der IV her vermittelte Arbeit durchführen und diese sogar von 20% auf 25% steigern. Die Schmerzen bleiben aber für ihn unverändert und situieren sich vorwiegend inguinal links, welche sich belastungsabhängig verstärken. Eine Hypästhesie und Schmerzen am lateralen Oberschenkel persistiert ebenso im Sinne von Dauerschmerzen, welche auch immer wieder zum nächtlichen Erwachen führen. Diesbezüglich bestehen hochrelevante Schlafstörungen trotz ausgebauter Medikation. Die Chronifizierung der Schmerzproblematik schreitet jedoch weiter fort mit drohender Schmerzgeneralisierung. So hat Hr. Y nun auch Schmerzen im Nacken-/Schulterbereich links entwickelt. Die alte Fraktur von früher am Fuss spürt er wieder deutlich mehr und hat auch Arthralgien der PIP-Gelenke. In der klinischen Untersuchung sind von Seiten der HWS und Schulter links eigentlich keine relevanten Einschränkungen vorhanden, bei ausgeprägter Druckdolenz des stark verhärteten Trapezius linksseitig. Die schmerzhaften PIP-Gelenke entsprechen nicht Synovitiden, ebenso wenig am Fuss. Die von ihm vor allem angegebene rechte Seite ist eigentlich unauffällig bezüglich Hüfte und Knie, einzig positives Zeichen auf femoroacetabuläres Impingement.Die Stimmungslage der Patientin bleibt sehr mässig bei sichtlich bestehender Dysthymie, wahrscheinlich Depression. Procedere: Das Surmontil wird von der Patientin vertragen und mit 25-30 Tropfen abendlich eingenommen. Die Schlaftiefe und Konstanz hat sich dadurch deutlich verbessert, nichtsdestotrotz wacht sie nach 2-3 Stunden auf, mit danach sehr unruhigem Schlaf. Sie nimmt zu diesem Zeitpunkt Zolpidem relativ hoch dosiert mit 20 mg, welches die Situation nur sehr mässig beeinflusst. Wir sind dahingehend verblieben, dass sie das Surmontil erhöht und auch in der Nacht beim Erwachen nimmt, da sie sehr positiv auf die Gabe dieses Antidepressivums reagiert. Neben Schlafverbesserung kann allenfalls auch etwas erreicht werden im Sinne einer verstärkten antidepressiven Komponente, aber auch Schmerzdistanzierung durch die schlafanstossende Komponente. Zudem kann der Benzodiazepin-Verbrauch dadurch möglichst klein gehalten werden. Schmerzmedikamentös verbleibe ich beim Tramal, belasse auch das Pregabalin. Aufgrund der doch sehr stark verspannten Muskulatur Versuch mittels Sirdalud. Die schwierigste Situation für die Patientin ist das Warten. Sie ist eigentlich wie in einer Warteschlaufe. Unklar ist, ob jetzt die Hüfte operiert wird oder nicht, weshalb natürlich auch keine aktive rehabilitative Therapie durchgeführt werden kann, da ja die kurativen Massnahmen nicht beendet und eine Operation bevorstehen könnte. Dr. X will selbstverständlich den Effekt der Operation von Seiten des Nervus cutaneus femoris lateralis abwarten, bevor er sich entscheiden möchte. Die Patientin wird im März 2019 einen Auslandaufenthalt über 3 Wochen durchführen, was in dieser Situation sicher nur zu begrüssen ist. Danach wird sie aber dann definitiv einen Termin schon bereits jetzt mit Prof. Z abmachen, um definitiver mit ihm zu besprechen, ob operiert wird oder nicht. Wird nicht operiert, beginnt definitiv die rehabilitative Phase. Dann müssten wir uns auch überlegen, ob ein erneuter Rehabilitationsaufenthalt für die Patientin Sinn macht, respektive auch eine interdisziplinäre Behandlung unter Miteinbezug eines Psychiaters. Vorläufig möchte die Patientin auf keinem Fall mit einem Psychiater reden. In diesem Sinne bitte ich Dr. X auch, mich bezüglich des Entscheides zu informieren und ich werde sie dann nach der orthopädischen Beurteilung wieder sehen. Bis dahin kann die Arbeitsfähigkeit auf 25 % so belassen werden. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 740576 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 31.01.2018 Diagnose: 1. Seronegative rheumatoide Arthritis mit - St. N. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - St. n. Salazopyrin, abgebrochen wegen Ineffektivität - aktuell: Actemra seit 05/2017, ungenügende Kontrolle der Krankheitsaktivität 2. Knie-TP rechts 06.12.2017 mit/bei - Status nach Morbus Ahlbaek Knie rechts 3. Chronisches cervikocephal und cervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS keine entzündungsverdächtigen Befunde, jedoch mehrsegmentäre degenerative Veränderungen ohne relevante Nervenwurzelkompression 4. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008 - Arthrodese USG rechts 2009 - Status nach Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 5. St. n. Leukämie 1989. St. n. Hepatitis 1981 6. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Anamnese: Oben genannter Patientin ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch den Bericht vom 11/2017. Die Operation der Knie-TP ging für den Patienten reibungslos, die postinterventionelle Phase war jedoch sehr schwierig. Die Immobilität kombiniert mit dem notwendigen Krückengang in der dunklen Wintersaison drückte ihm massiv auf das Gemüt. Zudem aktivierte der notwendige Stockgebrauch bei seinen sowieso schon bestehenden Nacken/Kopf-Schmerzen die cervikal betonten panvertebralen Schmerzen und Fingerschmerzen. Im weiteren Verlauf kam es zu allem Unglück auch wieder zu einer langsamen Reaktivierung der Polyarthritis. Seit 2 Wochen spritzt er nun das Actemra wieder, hat die Steroiddosis von 10 mg auf 20 mg erhöht. Schmerzmedikamente nimmt er derzeit keine ein. Langsam geht es mit dem Knie wieder besser, die Schmerzen im Nacken-/Kopfbereich sowie den Fingern hätten jedoch weiter zugenommen. In der klinischen Untersuchung besteht eine grenzwertige Synovitis der Handgelenke beidseits, jedoch sind keine Synovitiden im Bereich der Fingergelenke palpierbar. Es besteht jedoch ein positives Gaenslen-Zeichen beidseits. Die Funktionalität bezüglich grosse Faust und gestreckte Finger erhalten, Händedruck schwach beidseits. Ellenbogenextension mit Extensionsdefizit beidseits, Schulterbeweglichkeit ordentlich. Massiv verspannte Nacken-/Schultermuskulatur. Knie beidseits mit rechtseitig diskretem Erguss, linksseitig unauffällig, diskrete Druckdolenz mediale Gelenkspalt rechts. Von den Füssen her keine floriden Synovitiden. Zusammenfassend besteht sicherlich eine sich gegenseitig etwas ungünstige aufschaukelnde kombinierte Krankheitssituation, bei an sich zu erwartend schwierigem postoperativem Verlauf. Einerseits die prolongierten persistierenden Knieschmerzen rechts, andererseits eine leicht aktivierte Polyarthritis mit wieder deutlich erhöhtem Steroidbedarf und erst wieder begonnener Basistherapie. Dann sind da die massiven, durch den Krückengang verstärkten Schmerzen der Nacken-/Schultermuskulatur und Kopfschmerzen, sowie zunehmend sich verschlechternde Gemütslage des Patienten in der kalten, dunklen Wintersaison. Procedere: Nach einem längeren Gespräch zeigt sich aber, dass sich für den Patienten die Situation doch zu bessern beginnt. Um ihn diesbezüglich zu unterstützen, belasse ich die Steroiddosis noch auf 20 mg, aber verteilt auf 2 x 10 mg/d, weil vor allem die Morgensteifigkeit den Patienten derzeit noch plagen. Actemra wird weitergeführt. Ich denke, dass eine stabile Schmerzmedikation wichtig ist. Bei fehlendem Effekt auf NSAR und Dafalgan, aber doch bekanntem Effekt auf Targin, sehe ich eine solche vorläufige regelmässige Einnahme des Opioids. Verschreibung von Targin 5/2.5 mg 1-0-1. Der Patient wird mir in 7-10 Tagen insbesondere bezüglich des Targin rückmelden. Die Physiotherapie bezüglich Knie wird weitergeführt. Die Arbeitsfähigkeit bleibt sicherlich schon rein aus orthopädischer Sicht bis zur nächsten Nachkontrolle durch Dr. X am 22.02.2018 100 %. Ich werde den Patienten dann eine Woche später sehen.Berichtsdatum: Lachen, 27.02.2018/Picozzi/MS-td Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Diagnosen: 1. Seronegative rheumatoide Arthritis mit - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - St. n. Salazopyrin, abgebrochen wegen Ineffektivität - Aktuell: Actemra seit 05/2017 2. Knie-TP rechts 06.12.2017 mit/bei - Status nach Morbus Ahlbäck Knie rechts 3. Chronisches cervikocephal und cervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS keine entzündungsverdächtigen Befunde, jedoch mehrsegmentäre degenerative Veränderungen ohne relevante Nervenwurzelkompression 4. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts, Prothesenentfernung 2008 - Arthrodese USG rechts 2009 - Status nach Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 5. St. n. Leukämie 1989. St. n. Hepatitis 1981 6. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch den Bericht vom 31.01.2018. Nachdem der Patient vor und nach der Operation über 10 Wochen das Actemra gestoppt hatte, bestehen nun wieder Gelenksmanifestationen trotz erhöhten Steroiden auf 20 mg im Bereich der Finger, Handgelenke, Schultern und Ellenbogen. In der klinischen Untersuchung deutlich Abduktionsbewegungseinschränkung der Schulter links, ausgeprägte Druckdolenz des IP-Gelenks Daumen rechts, ansonsten keine floriden Gelenksmanifestationen. Obwohl von der Untersuchung her nicht ganz klar, ist die Schilderung der entsprechenden Gelenke und Steifigkeit doch sehr krankheitsspezifisch. Zudem ist der Patient erst vor der 7. Spritze nach Actemra nach Unterbrechung wegen Knie-TP. Der Wiedereintritt der Wirkung ist nach 2-3 Monaten zu erwarten. Insofern belasse ich selbstverständlich aktuell die 20 mg Prednison, wenn auch mit gemischten Gefühlen. Von Seiten des Knies geht’s langsam besser. Noch sind die muskulären Verhältnisse insbesondere im Bereich des rechten Beines deutlich schwächer als auf der Gegenseite, allerdings bei Arthrodesen der Sprunggelenke rechts auch schon teilweise vorbestehend. Das von mir eingesetzte Targin 5/2.5 mg 2 x täglich für seine zusätzlichen mechanischen Schmerzen im Bereich des Achsenskelettes wirkt recht gut und ergänzend zum Prednison. Es ergibt sich jetzt die Berufsfrage. Offenbar besteht am 10.03.2018 die Zusammenkunft der IV, des Arbeitgebers und des Patienten zur Besprechung der weiteren Möglichkeiten bei einem sehr konsilianten Arbeitgeber. In der momentanen Verfassung denke ich, dass ich durchaus auch im Namen von Hr. Y die Arbeitsunfähigkeit noch auf 100% belasse, den Patienten dann in der 2. Hälfte März 2018 erneut sehe. Eine Kontrolle bei Dr. X ist in 3 Monaten geplant. Berichtsdatum: Lachen, 21.03.2018/Picozzi/db Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Diagnosen: 1. Seronegative rheumatoide Arthritis mit - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - St. n. Salazopyrin, abgebrochen wegen Ineffektivität - Aktuell: Actemra seit 05/2017, aktuell 15 mg Prednison 2. Knie-TP rechts 06.12.2017 mit/bei - Status nach Morbus Ahlbäck Knie rechts 3. Chronisches cervikocephal und cervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS ohne entzündungsverdächtigen Befunde, jedoch mehrsegmentäre degenerative Veränderungen ohne relevante Nervenwurzelkompression 4. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - Status nach Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 5. St. n. Leukämie 1989. St. n. Hepatitis 1981 6. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch den Bericht vom 23.02.2018. Zwischenzeitlich besteht die 10. Spritze Actemra. Rein von der rheumatoiden Arthritis hat sich die Situation in den letzten Wochen sehr günstig entwickelt. Es bestehen keine floriden Synovitiden mehr. Auch subjektiv fühlt sich der Patient in den peripheren Gelenken sehr deutlich besser. Entsprechend kann die Steroiddosis auf 15 mg reduziert werden. Actemra wird unverändert weitergeführt. Bei gutem Verlauf wird Hr. Y selber die Steroide in 2-3 Wochen auf 12.5 mg reduzieren. Hauptprobleme sind beim Patienten ausgeprägte Verspannungszustände im Nacken-/Schulterbereich mit Bewegungseinschränkung insbesondere der HWS. Diese seien in den letzten Tagen vermehrt aufgetreten und dominieren das aktuelle Beschwerdebild des Patienten. In der klinischen Untersuchung besteht denn auch ein ausgeprägter Muskelhartspann Nacken/Schulter mit hälftiger Einschränkung der HWS-Rotation mit allerdings weichem Stopp und Endphasenschmerz. Kein Hinweis auf ein radikuläres Syndrom. Die Situation entspricht einer myofaszial dominierten Exazerbation des Panvertebralsyndroms. Von dort her wird er begleitend zu den physiotherapeutischen Massnahmen auch die Schmerzmedikamente wieder etwas erhöhen. Von Seiten des operierten Knies bestehen wenig Probleme. Die über lange Zeit bedingte Verminderung der Mobilität im rechten Bein, bei schon wegen Arthrodesen im Fuss rechts beeinträchtigter Situation, hinterlassen ein deutliches Kraftdefizit. Ich sehe ihn heute zum ersten Mal wieder flüssig laufen. Dies bestätigt der Patient, konnte er doch mit physiotherapeutischer Hilfe und Eigentraining die Mobilität und das Treppensteigen wesentlich verbessern. Es ist ein Case-Manager eingeschaltet, der zwischen der Mobiliar als Taggeldversicherung, Arbeitgeber und IV-Stelle vermittelt. Dieser hat mich kontaktiert und wir sind auch auf die Arbeitsfähigkeit zu sprechen gekommen. Glücklicherweise hat der Patient einen ausserordentlich wohlwollenden Arbeitgeber, der ihm den Start erleichtern möchte. Entsprechend wird der Patient nach Ostern ab 03.04.2018 mit 50% Präsenz/25% Leistung beginnen um dann ab 23.04.2018 auf 50% Präsenz/50% Leistung zu steigern. Desweiteren müssen wir dann den Verlauf abwarten. Aktuelle Medikation: Actemra 125 mg s.c. wöchentlich Prednison 15 mg/d (10-0-5 mg) Targin 5/2.5 mg (1-(1)-1) Pantoprazol 40 mg (1-0-0) Candesartan 16 mg (1-0-0) Tenoretic (1-0-0) Berichtsdatum: Stadt S, 25.04.2018/Picozzi/db Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Ambulante rheumatologische Konsultation vom 25.04.2018 Diagnosen: 1. Seronegative rheumatoide Arthritis mit - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - St. n. Salazopyrin, abgebrochen wegen Ineffektivität - Aktuell: Actemra seit 05/2017, aktuell 15 mg Prednison 2. Knie-TP rechts 06.12.2017 mit/bei - Status nach Morbus Ahlbäck Knie rechts 3. Chronisches cervikocephal und cervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS ohne entzündungsverdächtige Befunde, jedoch mehrsegmentäre degenerative Veränderungen ohne relevante Nervenwurzelkompression 4. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - Status nach Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 5. St. n. Leukämie 1989. St. n. Hepatitis 1981 6. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch den Bericht vom 21.03.18. Das Actemra wird weitergeführt, wie auch die Cortison-Dosis von 15 mg. Der Patient hat zwischenzeitlich mit seiner Arbeitstätigkeit wieder angefangen, wie festgelegt zunächst 50% Präsenz mit 25% Leistung, seit dieser Woche nun 50% Präsenz und Leistung. Diese 50% werden sicherlich bis Ende Juni so belassen. Die Reaktion auf die vermehrte Belastung ist wenig überraschend. Der Patient klagt über diffuse Polyarthralgien, welche ihm vor allem bei repetitiven Montierarbeiten (Schrauben lösen und anziehen) natürlich Beschwerden bereiten. Er hat auch Angst, dass sich im Bereich des linken Ellenbogens, welche vorübergehend Schmerzen bereitet haben, eine ähnliche eitrige Situation ergibt wie die Bursitis vor einigen Monaten. Zusätzlich ist es zu einer massiven Aktivierung der muskulären Verspannung und Schmerzen am ganzen Achsenskelett gekommen. Trotzdem muss er zugeben, dass die Schmerzen sich gegenüber dem Zustand vor Arbeitsaufnahme nicht verändert haben. In der klinischen Untersuchung bestehen keine floriden Synovitiden der Hände, Ellenbogen und Schultern mit an sich normaler Funktionalität (Strecken Finger, Gross- und Kleinfaust). Kraftentwicklung symmetrisch abgeschwächt mit diffusen Schmerzen im ganzen Arm beidseits. In diesem Sinne gibt es keine floriden Synovitiden. Neben den sicherlich komplex multifaktoriell und auch sehr stark funktionell mitbedingten Problemen am Achsenskelett und der Muskulatur kann jedoch sicherlich, trotz fehlender florider Synovitiden, eine belastungsbedingte Aktivierung der Gelenke im Bereich Hände, Ellenbogen, Schultern nie ausgeschlossen werden. Aufgrund des obigen bin ich mir noch nicht sicher, ob das Actemra als zentrales Basismedikament wirklich geändert werden sollte, weil ich mir nicht sicher bin, wieviel ein solcher Wechsel dem Patienten wirklich bringt. Insbesondere um die Steroiddosis senken zu können, Wiederbeginn mit Salazopyrin, welche alleine zu schwach war, aber in Kombination mit Actemra vielleicht die entscheidende Besserung soweit erbringt, dass die Steroide gesenkt werden können. Ich werde mit dem Patienten in Kontakt bleiben. Direkt nach meinen Ferien wird er mir schreiben. Persistieren die Probleme im Bereich der Finger/Handgelenke werde ich ein MRI durchführen mit der Frage nach entzündlichen Manifestationen. Sollte diese bei klinisch uneindeutiger Situation bildgebend klar dokumentiert sein, werde ich dann tatsächlich über einen Komplettwechsel des Basismedikamentes mit dem Patienten besprechen müssen. Der Patient hat das Targin leicht gesteigert auf 3 x 5/2.5 mg, welches als einziges Schmerzmedikament dem Patienten wirklich hilft. In diesem Sinne muss ich in dieser schwierigen Situation dranbleiben, weil die definitive Frage der Behandlung der multifaktoriell entzündlich rheumatologisch bedingten Schmerzproblematik noch nicht geklärt ist. Die 50%-ige Arbeitsfähigkeit werden entsprechend beibehalten, unverändert sicherlich bis mind. Ende Juni. Berichtsdatum: Stadt S, 30.05.2018/Picozzi/MS-na Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Ambulante rheumatologische Konsultation vom 25.05.2018 Diagnosen: 1. Seronegative rheumatoide Arthritis mit/bei - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - Aktuell: Actemra seit 05/2017, Salazopyrin, aktuell 10 mg Prednison 2. Unklare Dermatose betont Ellbogenbereich und Unterschenkelbereich - plaqueförmig erythematös bis bräunlich, teilweise schuppend 3. Knie-TP rechts 06.12.2017 mit/bei - St. n. Morbus Ahlbäck Knie rechts 4. Chronisches cervikocephal und cervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS ohne entzündungsverdächtige Befunde, mehrsegmentäre diskrete degenerative Veränderungen ohne Nervenwurzelkompression 5. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - St. n. Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 6. St. n. Leukämie 1989, St. n. Hepatitis 1981 7. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Obengenannter, sehr schwieriger und viel Medikamente nicht vertagender Patient habe ich heute erneut gesehen. Schmerzmässig sind bei ihm das operierte Knie rechts, Hände und Ellenbogen für ihn einigermassen erträglich. Schwierig ist für ihn jedoch der Schmerz zervikothorakal, da sich die Schmerzen trotz ausgebauter Schmerzmedikation und physiotherapeutischen Massnahmen immer mehr steigern. Dies verbunden mit deutlicher Bewegungseinschränkung der BWS und HWS. Er denkt, dass die Hauptproblematik aus dem midthorakalen Bereich kommt. Es ist vor allem diese Problematik, die ihn auch bei der wieder begonnen Arbeit von 25% (50% Präsenz) und im Alltag primär stört.In der klinischen Untersuchung bestehen keine Synovitiden der peripheren Gelenke mit normaler Funktionalität beider Hände und Ellbogen. Auch vom Knie her kein Erguss mit eigentlich normaler Mobilität. Hingegen diffuser Muskelhartspann und Steifigkeit mit Schmerzen der Beweglichkeit sowohl der BWS als auch HWS in alle Richtungen. Ich habe mir das HWS-MRI von 2017 angeschaut. Es bestehen hier eigentlich gar keine Relevanzen degenerativer und keine entzündlichen Veränderungen. Zusammenfassend besteht eine chronifizierte Schmerzproblematik cervikothorakal, die ich nicht mehr eindeutig zuordnen kann. Sie machen einen unspezifischen myofascialen Eindruck; entzündliche oder relevante degenerative Veränderungen bestehen nicht. Die Polyarthralgien gehen ohne floride Synovitiden klinisch einher. Es erscheint für ihn aber weniger das Problem zu sein, als die zunehmenden Beschwerden im Achsenskelett. Procedere: Das Vorgehen müsste stufenweise geschehen. Zunächst Durchführung bei dem zunehmend beunruhigten Patienten eines MRI der BWS und noch einmal der HWS mit Frage nach entzündlichen respektive auch Ausmaß degenerativer Veränderungen. Es geht primär darum, inwiefern in den zweifellos vorhandenen dominant myofaszialen Schmerzen nicht doch auch eine strukturelle Störung der Wirbelsäule mitverantwortlich sein kann. Danach werde ich mit der Physiotherapie reden und wir werden uns dann schwergewichtig auf eine physiotherapeutische Therapie des Achsenskelettes konzentrieren können, nachdem jetzt die Therapie im Bereich des Knies von orthopädischer Seite her abgeschlossen wurde. Bezüglich der persistierenden Arthralgien unter Actemra und niedrig dosiertem Salazopyrin besteht rein von der Entzündungsaktivität her keine Notwendigkeit, etwas zu ändern. Mich stört aber die zunehmende und persistierende Dermatose, welche möglicherweise halt doch als allergische Nebenwirkung der Basismedikation gewertet werden könnte. Medikamentöse Alternativen sind bei dem Medikament nur sehr schlecht vertragenden Patienten immer sehr schwierig, werde ich aber dann machen müssen. Diesbezüglich bitte ich um direktes Aufgebot des Patienten, allenfalls auch um Biopsie-Entnahme in dieser schwierig zu interpretierenden Situation. In diesem Sinne werde ich den Patienten kurzfristig nachkontrollieren, um insbesondere bezüglich Achsenskelett die weitere Therapie zu gestalten. Aktuelle Medikation: Actemra 162 mg subkutan wöchentlich Salazopyrin 500 mg 3x täglich Prednison 10 mg (gesenkt von 15 mg) täglich Targin 10/5 1-0-0 Targin 5/2.5 0-1-1 Konsiliararzt Rheumatologie Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Ambulante rheumatologische Konsultation vom 22.06.2018 Diagnosen: 1. Seronegative rheumatoide Arthritis mit/bei - St.n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St.n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - Aktuell: Actemra seit 05/2017, Salazopyrin, aktuell 10 mg Prednison 2. Unklare Dermatose betont Ellbogenbereich und Unterschenkelbereich ? plaqueförmig erythematös bis bräunlich, teilweise schuppend 3. Knie-TP rechts 06.12.2017 mit/bei - St.n. Morbus Ahlbäck Knie rechts 4. Chronisches zervikozephal und zervikothorakal betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS und BWS: Milde degenerative Veränderungen ohne Nervenwurzelbeeinträchtigung, keine entzündlichen Veränderungen 5. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - St.n. Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 6. St.n. Leukämie 1989, St.n. Hepatitis 1981 7. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Obengenannter komplexer Patient kennst Du bestens, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch auf meinen Bericht vom 25.05.2018. Die Reduktion der Steroiddosis von 15 mg auf 10 mg erbrachte für den Patienten keine Verschlechterung der entzündlichen Manifestationen. Subjektiv geht es ihm eigentlich sogar besser, nach wie vor bestehen aber belastungsabhängige Schmerzen und Krämpfe im Bereich der Hände und Füße, weshalb er beim Hantieren mit Maschinen subjektiv deutlich eingeschränkt ist. Objektiv bestehen keine Synovitiden der peripheren Gelenke. In diesem Sinne warte ich die konsiliarische Beurteilung ab, welche am 03. Juli 2018 stattfindet und mit der ich zuvor noch rasch Kontakt aufnehmen werde. Bis dahin belasse ich sicherlich das Actemra noch, auch die Steroiddosis auf 10 mg und das Salazopyrin 1500 mg täglich. Bezüglich den für den Patienten außerordentlich schmerzhaften zervikozephalen Schmerzen blieb mir aufgrund der therapierefraktären Situation nichts anderes übrig, als ein MRI durchzuführen. Dieses ergab nun einen degenerativ altersentsprechenden Befund ohne entzündliche Veränderungen der HWS und BWS. Wie schon klinisch vermutet, stehen damit für die flächigen Rückenschmerzen myofasziale Probleme beim Patienten wesentlich im Vordergrund. Ich habe eine Physiotherapie verordnet, die Schmerzmedikation des Targins wurde von ihm leicht gesenkt von Targin 10/5 auf nur noch 1 Targin 5/2.5. Die Arbeitsfähigkeit belasse ich noch auf den 25% (50% Präsenz). Dies insbesondere, weil derzeit noch nicht klar ist, ob ich die Basistherapie beim Patienten grundsätzlich verändern muss (Allergie?), was von entzündlicher Seite her natürlich wieder einem Neubeginn gleicht. Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Ambulante rheumatologische Konsultation vom 27.07.2018Diagnosen: 1. Seronegative rheumatoide Arthritis mit/bei - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - Aktuell: Actemra seit 05.2017, Salazopyrin, aktuell 10 mg Prednison 2. Subakute Prurigo - plaqueförmig erythematös bis bräunlich, teilweise schuppend 3. Knie-TP rechts 06.12.2017 mit/bei - St. n. Morbus Ahlbäck Knie rechts 4. Chronisches cervikocephal und cervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS ohne entzündungsverdächtige Befunde, mehrsegmentäre diskrete degenerative Veränderungen ohne Nervenwurzelkompression 5. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - St. n. Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 6. St. n. Leukämie 1989, St. n. Hepatitis 1981 7. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Ich habe heute obengenannten, komplexen Patienten mit schwieriger biopsychosozialen Ausgangslage gesehen. Zwischenzeitlich wurde das MRI der HWS/BWS durchgeführt. Wegen Platzangst konnte dieses nicht in Lachen durchgeführt werden, sondern musste letztlich mittels offenem MRI in Zürich Altstetten durchgeführt werden. Hierbei zeigen sich multisegmentale Bandscheibendegenerationen (thorakal und zervikal) ohne daraus resultierende Beeinträchtigungen der Nervenwurzeln oder Myelopathie. Es besteht auch kein Verdacht auf entzündliche Veränderungen von Seiten der Grunderkrankung. Es kam auch zum besprochenen dermatologischen Konsilium aufgrund einer zunehmenden makulo-papulösen, juckenden Dermatose. Deren fachspezifische Abklärung durch Dr. X ergab die Diagnose einer subakuten Prurigo. Es handelt sich damit nicht um eine allergische Manifestation vonseiten der Medikation, wie befürchtet. Der AZ des Patienten ist mässig. Es persistieren die ausgeprägten myofascial dominierenden Rückenschmerzen, die Physiotherapie fällt dem Patienten schwer. Zudem bestehen generalisierte Arthralgien, ohne dass zumindest klinisch eindeutig manifest eine Synovitis diagnostiziert werden kann. Nach Ausschluss einer relevanten Pathologie der Wirbelsäule und Ausschluss einer Allergie durch Medikamente ergibt die nächste Fragestellung, ob trotz ausgebauter Therapie mit Actemra und Salazopyrin fassbare entzündliche Restbefunde der Gelenke zu evaluieren sind. Bei nicht eindeutiger Klinik versuche ich dies bildgebend mittels Skelett-Szintigraphie abzuklären. Ergeben sich keine relevanten entzündlichen Veränderungen, besteht damit auch eine genügende Therapie mittels Actemra/Salazopyrin, bei den 10 mg Prednison aktuell. Der Patient möchte aufgrund multipler Medikamentenreaktionen denn auch möglichst die einigermassen tolerierte Therapie nicht ändern, wenn es nicht sein muss. Wir müssten dann sehen, wie wir mit dem komplexen Schmerzsyndrom weiterverfahren sollten. Ergeben sich doch relevante entzündliche Veränderungen bildgebend, muss die entzündungshemmende Therapie grundlegend verändert werden. Berichtsdatum: Lachen, 20.09.2018 Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis, ED vor 10 Jahren mit/bei - RF negativ, Anti-CCP negativ, ANA negativ - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - Aktuell: Actemra seit 05.2017, Salazopyrin 1500 mg tgl, Prednison 7.5 mg tgl 2. Vd. Auf Fibromyalgie-Syndrom mit/bei - Deutlich über 10 Schmerzregionen, Symptomschwere-Index 5 DD partiell im Rahmen Diagnose 1 3. Subakute Prurigo mit/bei - bioptisch gesichert 4. Knie-TP rechts 06.12.2017, persistierende Schmerzen mit/bei - St. n. Morbus Ahlbäck Knie rechts 5. Chronisches zervikocephal und zervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS und BWS ohne entzündungsverdächtige Befunde, mehrsegmentäre diskrete degenerative Veränderungen ohne Nervenwurzelkompression 6. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - St. n. Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 7. St. n. Leukämie 1989, St. n. Hepatitis 1981 (keine Aktenlage) 8. Arterielle Hypertonie Bei chronischen myofascial dominierten Schmerzen am Achsenskelett mit fluktuierend fibromyalgischer Schmerzausweitung, artikuläre Schmerzen bei St. n. Arthrodese Fuss rechts und St. n. Knie-TP rechts besteht bei dem Patienten letztlich eine rheumatoide Arthritis. Aus der Dokumentation erseht ihr die Schwierigkeiten beim Patienten, welcher unter fortgesetzten, belastungsabhängigen Polyarthralgien im Bereich der Fingergelenke, Ellenbogen, Schultern einerseits klagt. Die Trennung allenfalls geringer entzündlicher Schmerzen von mechanischen und intermittierend fibromyalgischen Beschwerden ist schwierig. Die nach Knie-TP prolongiert später wieder etablierte Therapie mittels Actemra vermochte im Gegensatz zu vorher die Beschwerdesymptomatik des Patienten aber nicht mehr gross zu bessern. Das aktualisierte Labor, welches keine Entzündungszeichen zu zeigen vermag, sowie Röntgenbilder sind beiliegend. Aufgrund dessen Durchführung einer Drei-Phasen Skelettszintigraphie, welche zwar mechanische und degenerative Manifestationen, aber keine entzündliche Manifestationen zeigte. Nach Abklärung kann eine bei ihm auffallende Dermatose auch bioptisch einer Prurigo subacuta zugeordnet werden, ist nicht allergischer Genese (Dr. X). Angesichts der Untersuchungsbefunde mit schlecht fassbaren entzündlichen Manifestationen bin ich nicht sicher, ob in dieser Situation ein Wechsel der Basistherapie sich wirklich lohnt, oder sich nicht viel mehr die Behandlung primär auf das mechanische und fibromyalgiforme Geschehen ausrichten soll, allenfalls sogar mit Rehabilitationsaufenthalt. Bei seiner beeindruckenden Krankheitsgeschichte möchte ich dem Patienten auf keinen Fall Unrecht tun. Aufgrund der schwierigen Ausgangslage und frustraner Therapieergebnisse ist nachvollziehbar, dass der Patient gerne eine Zentrumsmeinung haben möchte, was ich auch nur unterstützen kann. Ich melde ihn darum sehr gerne bei euch für die Poliklinik an. Ich bitte um direktes Aufgebot des oben genannten Patienten. Aktuelle Medikation: Actemra 125 mg subcutan wöchentlich Salazopyrin 500 mg 2-0-1 Prednison 5 mg 1.5-0-0 Targin 10/5 1-0-0 Sirdalud 0-0-1 Voltaren gelegentlichDr. X Konsiliararzt Rheumatologie (elektronisch visiert) PS: Ich habe erfahren, dass der Patient derzeit wegen einer parazentralen Lungenembolie bds im Krankenhaus K hospitalisiert ist (Mitte September), bitte um Aufgebot frühestens für in 2 Wochen. Beilage: - Bericht Drei-Phasen-Skelettszintigraphie Klinik K - Kopie MRI HWS und BWS von RIMED Stadt S, - Kopie Bericht Fr. Y, - Berichtkopien vom 27.07.2018, 25.05.2018, 25.04.2018, 23.02.2018. - CD mit Röntgenbilder Hände, letzte Laborergebnisse cc: - Hr. X Hr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 22.10.2018/X/MS-na Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 740576 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 19.10.2018 Diagnosen: 1. Vd auf symptomatische Prostatahyperplasie DD: Prostatitis m/b - Urinstatus unauffällig 2. Rheumatoide Arthritis, ED vor 10 Jahren mit/bei - RF negativ, Anti-CCP negativ, ANA negativ - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - Aktuell: Actemra seit 05/2017, Salazopyrin 1500 mg tgl., Prednison 7.5 mg tgl. 3. Vd. a. Fibromyalgie-Syndrom mit/bei - deutlich über 10 Schmerzregionen, Symptomschwere-Index 5 - DD partiell im Rahmen Diagnose 2 4. Subakute Prurigo (Diagnose Dr. X, Dermatologie FMH, Einsiedeln) mit/bei - Bioptisch gesichert 5. Knie-TP rechts 06.12.2017, persistierende Schmerzen mit/bei - St. n. Morbus Ahlbäck Knie rechts 6. Chronisches zervikozephal und zervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS und BWS ohne entzündungsverdächtige Befunde, mehrsegmentäre diskrete degenerative Veränderungen ohne Nervenwurzelkompression 7. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - St. n. Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 8. St. n. Hepatitis 1981 mit/bei - Serologisch Hepatitis B, C, HIV negativ - CT-Abdomen: Lebermorphologie unauffällig - Intermittierend fluktuierend leicht erhöhte Leberwerte 9. St. n. chronisch rezidivierender Lungenembolie mit/bei - (Hospitalisation Krankenhaus K September 2018) 10. St. n. Leukämie 1989 11. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, insbesondere auch mein Zuweisungsschreiben an Hr. X, UniversitätsSpital Zürich vom 24.09.2018. Kurz nach meinem Zuweisungsschreiben hat der Patient offensichtlich eine symptomatische Lungenembolie entwickelt, beidseitig chronisch rezidivierend. Soweit eruiert, wurde keine Ursache gefunden. Sicherlich ist in der Kombination aus rheumatoider Arthritis und auch unter Gabe von Actemra, gerade bei dieser chronisch-rezidivierenden Ausgangslage eine sehr gute Abklärung im Hinblick auf sekundäre Ursachen notwendig. Serologisch wurden schon einmal die Anti-Cardiolipin-AK abgenommen, unauffällig. Paraneoplastisch bestehen keine Hinweise im CT-Thorax auf ein Malignom, bronchoskopisch diesbezüglich unauffälliger Befund. Ich veranlasse jetzt noch ein Abdomen-CT um diesbezüglich einen Tumor in abdomine gesichert auszuschliessen. Vom Rheumatologischen her geht es dem Patienten etwa gleichbleibend. Die diesbezügliche Situation ist für den Patienten derzeit jedoch hintergründig. Er klagt vor allem über ausgeprägte Müdigkeit, hat zunehmend moralische Probleme und klagt mir über ausgeprägtere Dysurie/Strangurie in den letzten Tagen. Da unter Actemra stehend, evaluiere ich, der Urinstatus ist überraschend normal ohne Leukozyturie und Hämaturie, obwohl die Klinik stark an einen HWI erinnert. Die Entzündungszeichen sind normal. Das Ganze erinnert an eine symptomatische Prostatahyperplasie/Prostatitis, ein CT Abdomen folgt ja in Kürze wo eine klinisch nicht suggestive Nephrolithiasis gesichert auch ausgeschlossen wird. Ich beginne wegen der Klinik eine Behandlung mittels Norfloxacin 2x 400 mg für 3 Tage, du wirst den Patienten kurz danach sehen und kontrollieren. Ich empfehle Abnahme PSA, nochmals U-Status bei normalem CT und Labor zunächst pragmatischer Therapiebeginn mit 5-Alpha-Reduktase-Inhibitor (beispielsweise Tamsulosin). Procedere: Insofern warte ich rheumatologisch auf die weitergehende Beurteilung von Seiten des Unispitals, werde selbstverständlich die diesbezügliche Beurteilung für die weitere Therapieplanung integrieren. Der Patient war seit Diagnosestellung der Lungenembolie wieder 100% arbeitsunfähig, ich schreibe ihn ab dem 24.10.2018 wieder zu 50% arbeitsfähig (Präsenz) bei 25% Leistung, dies entspricht der Arbeitsfähigkeit vor Lungenembolie. Ich bitte Dich gleichzeitig um genauere Evaluation der Stimmungslage. Ich vermute eine beginnende depressive Episode beim Patienten, welche je nach Verlauf allenfalls sogar medikamentös behandelt werden müsste. Es besteht ja auch eine diesbezügliche Vorgeschichte, die es zu berücksichtigen ist. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie (elektronisch visiert) Kopie: Befund CT Abdomen an HA cc: Hr. Y mit Bitte um Weitergabe an den zuständigen Arzt Rheumatologie, UniversitätsSpital Zürich Hr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 11.12.2018/X/MS-na Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 740576 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 07.12.2018 Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis, ED vor 10 Jahren mit/bei - RF negativ, Anti-CCP negativ, ANA negativ - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - Aktuell: Actemra seit 05/2017, Salazopyrin 1500 mg tgl., Prednison 7.5 mg tgl. 2. Vd. a. Fibromyalgie-Syndrom mit/bei - deutlich über 10 Schmerzregionen, Symptomschwere-Index 5 - DD partiell im Rahmen Diagnose 2 3. Subakute Prurigo (Diagnose Dr. X, Dermatologie FMH, Einsiedeln) mit/bei - Bioptisch gesichert 4. Knie-TP rechts 06.12.2017, persistierende Schmerzen mit/bei - St. n. Morbus Ahlbäck Knie rechts 5. Chronisches cervikozephal und cervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei- Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - St. n. Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 7. St. n. Hepatitis 1981 mit/bei - Serologisch Hepatitis B, C, HIV negativ - CT-Abdomen: Lebermorphologie unauffällig - Intermittierend fluktuierend leicht erhöhte Leberwerte 8. St. n. chronisch rezidivierender Lungenembolie mit/bei - (Hospitalisation Krankenhaus K September 2018) 9. St. n. Leukämie 1989 10. Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch auf meinen Bericht vom 19.10.2018. Wie Du dem Bericht entnehmen kannst, habe ich den Patienten bewusst einmal auf die Rheumatologie des USZ geschickt. Ich habe mit der Rheumatologin selber telefonisch geredet, eine Kopie des Berichtes solltest Du erhalten haben. Rein von der rheumatoiden Arthritis hat sie eigentlich kaum Aktivität gefunden, was sich mit meinen Untersuchungen deckt. Es besteht beim Patienten aber doch ein fortgesetzter erhöhter Steroidbedarf und relativ lang dauernder Morgensteifigkeit und ein Misstrauen gegenüber dem Actemra, welches auch die Rheumatologin im USZ spürte. Wir vereinbarten darum den Wechsel der Basis-Therapie in der hochkomplexen biopsychosozialen Problematik des Patienten. Ich werde eine Kostengutsprache für Inflectra (Infliximab-Biosimilar) stellen. Ich denke, es ist im Moment wichtig, dass eine gesicherte intravenöse Applikation erfolgt. Die ersten 4 Infusionen werden hier im Krankenhaus K durchgeführt, danach werde ich sicherlich Dich involvieren, inwiefern Du bereit bist, dies in Deiner Praxis durchzuführen. Ich verweise Dich dabei auch auf die gleichzeitig gestellte Kostengutsprache. Medikamentös besteht vor allem mit Mirtazapin nächtlich und jetzt neu Lyrica am Tag mit 100 mg abendlich ein Durchbruch. Der Patient hat eine deutliche Stimmungsaufhellung, im Rahmen dessen sind auch die fibromyalgiformen Schmerzen deutlich gebessert. Das gleichzeitig im USZ verabreichte Cymbalta vertrug er nicht und hat es zurecht gestoppt. Ich habe ihm einfach noch empfohlen, das Lyrica auch morgendlich zu nehmen und maximal bis 200 mg zu steigern. Über 200 mg Lyrica würde ich bei der bestehenden Kombination mit Opioiden und Mirtazapin nicht unbedingt steigern. Der Patient war auch auf der Neurologie im USZ, wie Du weißt. Der Patient spricht von schwersten Schäden im ehemals gebrochenen Ellenbogenbereich links und Fußbereich rechts. Seitdem er das weiß, spürt er den Ellenbogen nun deutlich mehr, wie auch massivste Kribbelparästhesien, welche ihn nun dominant stören. Das habe ich bisher bei Hr. Y noch nicht so erlebt. Ich werde zunächst den Bericht der Neurologie kommen lassen, Kopie zu Dir, und dem Patienten das Ergebnis berichten. In diesem Sinne habe ich einen fixen Termin mit dem Patienten Ende Januar, werde ihn aber für die Umstellung auf das Inflectra direkt aufbieten und es wird wahrscheinlich bereits Anfang Januar hier im Krankenhaus K begonnen werden. Bezüglich Arbeitsfähigkeit verbleibe ich bei den 25 % Leistung bei 50 % Präsenz. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie (elektronisch visiert) KPT/CPT Postfach 3001 Bern Berichtsdatum: Krankenhaus K, 11.12.2018/X/MS-na Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Kostengutsprache-Gesuch für Inflixima b (Biosimilar) - Inflectra Sehr geehrte Damen und Herren Oben genannten Patienten behandle ich seit Jahren unter folgenden Diagnosen: 1. Vd auf symptomatische Prostatahyperplasie DD: Prostatitis m/b - Urinstatus unauffällig 2. Rheumatoide Arthritis, ED vor 10 Jahren mit/bei - RF negativ, Anti-CCP negativ, ANA negativ - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - Aktuell: Actemra seit 05/2017, Salazopyrin 1500 mg tgl., Prednison 7.5 mg tgl. 3. Vd. a. Fibromyalgie-Syndrom mit/bei - deutlich über 10 Schmerzregionen, Symptomschwere-Index 5 - DD partiell im Rahmen Diagnose 2 4. Subakute Prurigo (Diagnose Dr. X, Dermatologie FMH, Einsiedeln) mit/bei - Bioptisch gesichert 5. Knie-TP rechts 06.12.2017, persistierende Schmerzen mit/bei - St. n. Morbus Ahlbäck Knie rechts 6. Chronisches zervikozephal und zervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS und BWS ohne entzündungsverdächtige Befunde, mehrsegmentäre diskrete degenerative Veränderungen ohne Nervenwurzelkompression 7. Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - St. n. Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur 8. St. n. Hepatitis 1981 mit/bei - Serologisch Hepatitis B, C, HIV negativ - CT-Abdomen: Lebermorphologie unauffällig - Intermittierend fluktuierend leicht erhöhte Leberwerte 9. St. n. chronisch rezidivierender Lungenembolie mit/bei - (Hospitalisation Krankenhaus K September 2018) 10. St. n. Leukämie 1989 11. Arterielle Hypertonie Beim Patienten besteht eine komplexe Symptomatik mit Schmerzen resultierend aus mechanisch-degenerativen Veränderungen respektive postoperativ insbesondere im Bein rechts, verbunden mit Fibromyalgie und insbesondere auch einer rheumatoiden Arthritis. Diese manifestiert sich mit ausgeprägter, langdauernder Morgensteifigkeit, fluktuierenden Synovitiden und dadurch bedingt bleibend erhöhtem Steroidbedarf. Die Therapie mittels Actemra scheint bei dem Patienten zu wenig zu greifen. Entsprechend stelle ich die Kostengutsprache für einen Wechsel der Basis-Therapie. Ich möchte dem Patienten Infliximab mit einem Biosimilar zu Infliximab (Inflectra) geben. Bei einem Gewicht von 90 kg und einer Dosis von 5 mg/kg Körpergewicht entspricht dies 450 mg. Ich bitte nun um diesbezügliche Kostengutsprache zum Wechsel der Basis-Therapie. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie (elektronisch visiert) cc: Dr. X, Allgemeinmedizin, Bahnhofstrasse 27, 8854 Siebnen Hr. Y Pract. med. X Bahnhofstrasse 27 8854 Siebnen Berichtsdatum: Krankenhaus K, 21.01.2019/X/MS-cb Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 18.01.2019 Lieber Engi Ich habe heute den Patienten nachkontrolliert und möchte Dir berichten. Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis, ED vor 10 Jahren mit/bei - RF negativ, Anti-CCP negativ, ANA negativ - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen ausgeprägter enoraler Aphtose - St. n. Leflunomid, abgebrochen wegen Nebenwirkung Diarrhoe - St. n. Actemra 05/2017 bis 01/2019, Stopp wegen ungenügender Wirkung - Aktuell: Beginn Inflectra 400 mg, Salazopyrin 1500 mg täglich, Prednison 7.5 mg täglich 2. Chronische Schmerzstörung mit psychischen und somatischen Faktoren mit/bei - fibromyalgieforme Weichteilschmerzsymptomatik, myofaszial dominiertes PanvertebralsyndromDD höchsten partiell im Rahmen Diagnose 1 Persistierendes neuropathisches Schmerzsyndrom Nervus ulnaris links und Nervus peroneus rechts bei alten Frakturen im Rahmen eines Fenstersturzes vor vielen Jahren Subakute Prurigo (Diagnose Dr. X) mit/bei - Bioptisch gesichert Knie-TP rechts 06.12.2017, persistierende Schmerzen mit/bei - St. n. Morbus Ahlbäck Knie rechts Chronisches cervikozephal und cervikovertebral betontes Panvertebralsyndrom mit/bei - Bekannte posttraumatische LWK 1, 2, 3-Frakturen, Diskusherniation L1/2, L2/3 - MRI der HWS und BWS ohne entzündungsverdächtige Befunde, mehrsegmentäre diskrete degenerative Veränderungen ohne Nervenwurzelkompression Chronische Beeinträchtigung der Mobilität im Bereich des Sprunggelenkes rechts mit/bei - Arthrodese OSG rechts 2008, Arthrodese USG rechts 2009 - St. n. Prothese OSG rechts 1984 nach Calcaneusfraktur St. n. Hepatitis 1981 mit/bei - Serologisch Hepatitis B, C, HIV negativ - CT-Abdomen: Lebermorphologie unauffällig - Intermittierend fluktuierend leicht erhöhte Leberwerte St. n. chronisch rezidivierender Lungenembolie mit/bei ? (Hospitalisation Krankenhaus K September 2018) St. n. Leukämie 1989 Arterielle Hypertonie Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch auf meinen Bericht vom 07.12.2018. Wie dort festgehalten, Wechsel der Basistherapie auf Inflectra, einem Biosimilar zu Infliximab. Zur Sicherstellung der Applikation habe ich diese als intravenöse Therapie gewählt. Er wird diese 400 mg Woche 0, 2, 6 und dann 8-wöchentlich intravenös erhalten. Da der Patient jetzt gerade erst 4 Actemra bei dir geholt hat, muss er diese zuerst beenden und wird die Therapie Ende Januar beginnen können. Dem Patienten geht es recht ordentlich, auch wenn die Schmerzproblematik für den Patienten als Problem bleibt. Seit der Untersuchung auf der Neurologie im USZ und dem Wissen über relevante Nervenstörung des Nervus peroneus rechts und Nervus ulnaris links, welche im Rahmen Verletzungsfolgen nach Fenstersturz vor vielen Jahren entstanden sind, hat er dort auch sehr unangenehme Schmerzen, welche nur zögerlich bessern. Aufgrund dessen auch die leichte Anhebung des Lyrica auf 2x100 mg. Er möchte gerne den Ellenbogen links auch besser untersuchen lassen um zu wissen, ob allenfalls operativ an dieser Stelle etwas gemacht werden kann. Ich werde den Patienten diesbezüglich nächstes Mal anschauen. Ansonsten verändere ich die Medikation nicht. Ich bitte nun um direktes Aufgebot des Patienten zur Applikation des Inflectra, insofern er nicht bereits einen Termin hat ab dem 28.01.2019. Eine heutige laborchemische Kontrolle ergibt unauffällige Werte. Aktuelle Medikation: Inflectra 400 mg ab Ende Januar 2019, bis dahin Actemra 162 mg wöchentlich. Salazopyrin 1500 mg täglich. Prednison 7.5 mg täglich. Targin 5 mg 1-1-1. Lyrica 100 mg 2x täglich. Mirtazapin 30 mg abendlich. Dafalgan und Olfen in Reserve. Arbeitsfähigkeit: Weiterhin 25% Leistung in 50% Zeit an alter Arbeitsstelle. Freundliche Grüsse Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie (elektronisch visiert) Beilage: Kopie Labor an HA cc: Onkologie FMH, Tagesklinik Krankenhaus K Herr Dr. X Leitender Arzt Nephrologie Im Hause Berichtsdatum: Stadt S, 27.02.2018/X Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 743514 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 23.02.2018 Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis, ED 2003 mit/bei - Rheumafaktoren positiv, Anti CCP- positiv, ANA negativ - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen massiver Panzytopenie - Aktuelle Therapie: Prednison 7.5 mg - Aktuell: Schubsituation, DD verkompliziert durch Gichtarthritis 2. Ausgeprägte Hyperurikämie mit/bei - Vd. a. Gichtarthritis (siehe Diagnose 1) 3. Symptomatische Osteoporose mit/bei - DEXA 01/2015: T-Score LWS: -2.0, T-Score Hüfte: -1.8 - St. n. Fraktur II. Rippe links, Fraktur untere BWS, St. n. MTP III- und V-Fraktur rechts - spezifische antiosteoporotische Therapie mittels Zoledronat 5 mg jährlich 4. St. n. Nierentransplantation rechts am 05.01.2014 mit/bei - St. n. Peritonealdialyse 12/2003-01/2014 - St. n. Parathyreoidektomie 04/2004 mit Rezidiv eines tertiären Hyperparathyreoidismus mit Hypercalcämie unter Mimpara - Biopsie am 22.11.2017: Akute Antikörper-mediierte Abstossung bei peritubulärer Kapillaritis und Glomerulitis, Vd. a. IgA-Rezidiv - Aktuelle Therapie Prograf, CellCept (2 g) 5. Thrombose der Vena tibialis posterior links, ED 01/2018 mit/bei - Aktuell unter Lixiana 6. Diabetes mellitus GD partiell sekundär mit/bei - Aktuell Nachspritz-Schema 7. Hypertensive Kardiopathie 8. Kombinierte Thrombozyten-Funktionsstörung 9. St. n. Reflux-Ösophagitis 10. St. n. Hepatitis B Beurteilung/Verlauf: Die Zuweisung des oben genannten Patienten geschah aufgrund einer akuten Schubsituation der entzündlich-rheumatologischen Erkrankung. Ging es lange nach der Transplantation noch relativ gut mit nur vereinzelten Schwellungen im Bereich der Hände, Füße und Knie, kam es zu einem massiven Schubereignis vor 2 Wochen trotz Steroiddosierung von 7.5 mg Prednison. Eine eigentliche Basistherapie der rheumatoiden Arthritis besteht nicht mehr, wurde doch das Etanercept vor Transplantation gestoppt. Inwiefern das CellCept als Basistherapie eine gewisse Wirkung hat, ist unsicher, nicht etabliert. In der klinischen Untersuchung bestehen floride Synovitiden aller MCP- und PP-Gelenke der linken Hand auffallend druckdolent und rotglänzender Handrücken. Demgegenüber Handgelenke bds. druckdolent höchstens mit grenzwertiger Synovitis. Schulter links wegen alter Kriegsverletzung massiv bewegungseingeschränkt, rechts normal, Ellenbogen ohne Synovitiden. Hüfte bds. symmetrisch normal beweglich, deutliche Synovitis Knie rechts, linkes Knie schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit ohne palpabler Erguss. Ausgeprägte OSG-Arthritis rechts, USG Verwringungsschmerz. Linksseitig keine palpablen Synovitiden aber Druckdolenz OSG, Verwringungsschmerz USG. Gaenslen-Zeichen Zehen bds. Deinerseits wurde bereits eine Laboruntersuchung durchgeführt. Zusammenfassend ist am Vorliegen einer entzündlich-rheumatologischen Schubsituation nicht zu zweifeln. Neben der rheumatoiden Arthritis ist aufgrund der ausgeprägten Hyperurikämie an eine begleitende verkomplizierende Gichtarthritis zu denken. Therapie/Prozedere: Aufgrund dieser Situation bleibt nichts anderes übrig, als die Steroide auf 20 mg täglich zu steigern. Zur Sicherung der Gichtdiagnose müsste eine Punktion unter hochsterilen Bedingungen erfolgen, was heute Freitagabend unter gleichzeitig Lixiana nicht mehr durchgeführt werden kann. Der Leidensdruck des Patienten ist so hoch, dass Steroide sofort gegeben werden müssen und in absehbarer Zeit punktable Ergüsse nicht mehr vorhanden sein werden. Ich denke aber, dass aufgrund des sehr hohen Wertes, eine harnsäuresenkende Therapie eingeführt werden müsste. Ich empfehle die Gabe von 100 mg Allopurinol mit Kontrolle des Harnsäure-Spiegels in 2 Wochen und Anpassung der Dosierung. Ich werde dies, in 4 Tagen nach erneuter Kontrolle des Patienten, bei ihm beginnen.Gleichzeitig müsste man sich jetzt doch Gedanken machen, ob nicht eine Basistherapie auch für seine entzündlich-rheumatologische Situation durchgeführt werden müsste. Aufgrund der bestehenden Abstossungsreaktion der Transplantatniere ist diese Frage aber äußerst heikel und muss zuerst mit dem USZ abgeklärt werden. Aufgrund der schlechten Nierenfunktion und bekannten Toxizität ist kaum eine konventionelle Basismedikation wie Methotrexat oder Leflunomid möglich, sollte eine alternative Therapie mittels Biologica diskutiert werden. Hier bietet sich allenfalls erneut eine Therapie mittels Etanercept an, welche beim Patienten doch recht gut gewirkt hatte. In diesem Sinne werde ich weiter berichten und mit Dir direkt in Kontakt bleiben. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie (elektronisch visiert) Kopie: Hr. Y Hr. Dr. X Leitender Arzt Nephrologie/Innere Medizin im Hause Berichtsdatum: Stadt S, 03.04.2018 / Picozzi / MS-hs Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 743514 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 28.03.2018 Lieber Hr. Y, lieber Hr. Y Gerne möchte ich Euch über den Verlauf bei obgenanntem Patienten berichten. Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis, ED 2003 mit/bei - Rheumafaktoren positiv, Anti CCP-positiv, ANA negativ - St.n. Methotrexat, abgebrochen wegen massiver Panzytopenie - Aktuelle Therapie: Prednison 7.5 mg - Aktuell: Schubsituation, DD verkompliziert durch Gichtarthritis 2. Ausgeprägte Hyperurikämie mit/bei - Vd.a. zusätzliche Gichtarthritis (siehe Diagnose 1) 3. Symptomatische Osteoporose mit/bei - DEXA 01.2015: T-Score LWS: -2.0, T-Score Hüfte: -1.8 - St.n. Fraktur II. Rippe links, Fraktur untere BWS, St.n. MTP III- und V-Fraktur rechts - spezifische antiosteoporotische Therapie mittels Zoledronat 5 mg jährlich 4. St.n. Nierentransplantation rechts am 05.01.2014 mit/bei - St.n. Peritonealdialyse 12.2003-01.2014 - St.n. Parathyreoidektomie 04.2004 mit Rezidiv eines tertiären Hyperparathyreoidismus mit Hypercalcämie unter Mimpara - Biopsie am 22.11.2017: Akute Antikörper-mediierte Abstossung bei peritubulärer Kapillaritis und Glomerulitis, Vd.a. IgA-Rezidiv - Aktuelle Therapie: Prograf, CellCept (2 g) 5. Thrombose der Vena tibialis posterior links, ED 01.2018 mit/bei - Aktuell unter Lixiana 6. Diabetes mellitus GD partiell sekundär mit/bei - Aktuell Nachspritz-Schema 7. Hypertensive Kardiopathie 8. Kombinierte Thrombozyten-Funktionsstörung 9. St.n. Reflux-Ösophagitis 10. St.n. Hepatitis B Beurteilung/Verlauf: Unter 20 mg Prednison wurde der Patient nun bezüglich seines entzündlichen Rheumas komplett beschwerdefrei. Auch in der klinischen Untersuchung bestehen keine Synovitiden der peripheren Gelenke mehr. Unter Einnahme von 100 mg Allopurinol (Zyloric) ist der Harnsäurespiegel adäquat auf 416 gesunken. Zielwert sollte 360 sein, weshalb ich die Dosierung auf 200 mg Allopurinol angehoben habe. Aufgrund der Nierensituation ist nun mit einer neuen immunmodulierenden Therapie mittels Belatacept begonnen worden, eines ähnlichen Medikamentes wie Abatacept (Orencia). Das ist außerordentlich günstig, ist doch damit auch auf die rheumatoide Arthritis von einem günstigen immunmodulierenden Einfluss auszugehen. Insofern erübrigt sich auch die Diskussion über Basistherapie, welche damit gegeben ist. Deinerseits wurde bereits eine Laboruntersuchung durchgeführt. Zusammenfassend ist am Vorliegen einer entzündlich-rheumatologischen Schubsituation nicht zu zweifeln. Neben der rheumatoiden Arthritis ist aufgrund der ausgeprägten Hyperurikämie an eine begleitende verkomplizierende Gichtarthritis zu denken. Therapie/Procedere: Die Steroiddosis kann jetzt auf 15 mg Prednison gesenkt werden (10-0-5), bei gutem Verlauf kannst Du selbstverständlich die Dosierung nach 2-3 Wochen auf 10 mg senken. Diese Dosierung würde ich jedoch für 8-10 Wochen belassen und dann, bei weiterhin absolut stabilem Verlauf, stufenweise weiter reduzieren. Zu diesem Zeitpunkt sollte auch das Belatacept langsam einen Effekt haben, mit welchem am 19.03.2018 begonnen wurde. Die nächsten Infusionen sind im USZ am 16.04.2018, 30.04.2018 und 14.05.2018 in Stadt S geplant. Ich bitte Dich auch um Kontrolle des Harnsäurespiegels in 4 Wochen, allenfalls mit direkter Besprechung oder Anpassung der Allopurinol-Dosierung (300 mg). Aufgrund des jetzt rein rheumatologisch derzeit recht befriedenden Verlaufs, kann eine Nachkontrolle meinerseits in 8 Wochen erfolgen. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie (elektronisch visiert) Kopie: Hr. Y Hr. Dr. X Leitender Arzt Nephrologie im Hause Berichtsdatum: Stadt S, 24.05.2018 / Picozzi / MS-td Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 743514 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 23.05.2018 Lieber Hr. Y Gerne möchte ich Dir über die Nachkontrolle bei obengenanntem Patienten berichten. Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis, ED 2003 mit/bei - Rheumafaktoren positiv, Anti CCP-positiv, ANA negativ - St.n. Methotrexat, abgebrochen wegen massiver Panzytopenie - Aktuell: Belatacept (im Rahmen Diagnose 4), CellCept (2 g täglich) 2. Hochgradiger Verdacht auf Gichtarthritis mit/bei - Ausgeprägter Hyperurikämie - Aktuell: 300 mg Zyloric 3. Symptomatische Osteoporose mit/bei - DEXA 01.2015: T-Score LWS: -2.0, T-Score Hüfte: -1.8 - St.n. Fraktur II. Rippe links, Fraktur untere BWS, St.n. MTP III- und V-Fraktur rechts - spezifische antiosteoporotische Therapie mittels Zoledronat 5 mg jährlich 4. St.n. Nierentransplantation rechts am 05.01.2014 mit/bei - St.n. Peritonealdialyse 12.2003-01.2014 - St.n. Parathyreoidektomie 04.2004 mit Rezidiv eines tertiären Hyperparathyreoidismus mit Hypercalcämie unter Mimpara - Biopsie am 22.11.2017: Akute Antikörper-mediierte Abstossung bei peritubulärer Kapillaritis und Glomerulitis, Vd.a. IgA-Rezidiv - Aktuelle Therapie: Prograf (1 mg), CellCept (2 g), Belatacept gemäss USZ 5. Thrombose der Vena tibialis posterior links, ED 01.2018 mit/bei - Aktuell unter Lixiana 6. Diabetes mellitus GD partiell sekundär mit/bei - Aktuell Nachspritz-Schema 7. Hypertensive Kardiopathie 8. Kombinierte Thrombozyten-Funktionsstörung 9. St.n. Reflux-Ösophagitis 10. St.n. Hepatitis B Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch den Bericht vom 28.03.2018. Wie im März 2018 unter 20 mg Prednison, ist der Patient nun unter nur noch 10 mg Prednison eigentlich sehr beschwerdearm. Er gibt zwar im Verlauf der letzten 2 Monate intermittierende Schmerzen beider Füße, Schultern und der Daumensattelgelenke an. Diese seien aber jeweils nur vorübergehend gewesen. Derzeit schmerzt ihn die linke Schulter.In der klinischen Untersuchung Füsse bds. ohne palpable Synovitiden, wenn auch eine diffuse, eher unspezifische Druckdolenz besteht. Funktionalität der Füsse entsprechend nicht eingeschränkt. Hände bds. ebenfalls keine Synovitiden der Hand- oder Fingergelenke mit normaler Funktionalität. Unspezifische Druckdolenz des Daumensattelgelenkes links. Schulter links abduktionszentrierte Schmerzen bei passiver Prüfung (vorbestehender multifokale Armlähmung), welche eigentlich zusammen mit fehlender periartikulärer Druckdolenz eher auf einen mechanischen Ursprung hinweisen könnte. Damit bestehen derzeit keine floriden Synovitiden, auch sagt der Patient klar, dass sein AZ ganz wesentlich besser sei als im Januar, entsprechend deutlich verbesserte Mobilität und Alltagsfunktionalität. Bezüglich Medikamente wage ich natürlich die vom USZ verabreichten Medikamente nicht zu verändern und belasse auch die 10 mg Prednison so. Einzig das Zyloric erhöhe ich auf 300 mg, die Harnsäurewerte sind noch grenzwertig. Dies dürfte aber der eigentlich notwendigen Dossierung des Patienten entsprechen. Bezüglich der Schulter Verabreichung von Minalgin für 7 Tage, er kann sich bei Verschlechterung direkt bei mir melden. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie (elektronisch visiert) cc: - Dr. X, Stadt S Dr. X Leitender Arzt Nephrologie/Innere Medizin Im Hause Berichtsdatum: Stadt S, 23.08.2018/X/MS-na Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 743514 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 22.08.2018 Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis, ED 2003 mit/bei - Rheumafaktoren positiv, Anti CCP-positiv, ANA negativ - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen massiver Panzytopenie - Aktuell: Belatacept (im Rahmen Diagnose 4), CellCept (2 g täglich) 2. Hochgradiger Verdacht auf Gichtarthritis mit/bei - Ausgeprägter Hyperurikämie - Aktuell: 300 mg Zyloric 3. Akutes zerviko-thorakales Syndrom 4. Symptomatische Osteoporose mit/bei - DEXA 01/2015: T-Score LWS: -2.0, T-Score Hüfte: -1.8 - St. n. Fraktur II. Rippe links, Fraktur untere BWS, St. n. MTP III- und V-Fraktur rechts - Spezifische antiosteoporotische Therapie mittels Zoledronat 5 mg jährlich 5. St. n. Nierentransplantation rechts am 05.01.2014 mit/bei - St. n. Peritonealdialyse 12/2003-01/2014 - St. n. Parathyreoidektomie 04/2004 mit Rezidiv eines tertiären Hyperparathyreoidismus mit Hypercalcämie unter Mimpara - Biopsie am 22.11.2017: Akute Antikörper-mediierte Abstossung bei peritubulärer Kapillaritis und Glomerulitis, Vd.a. IgA-Rezidiv - Aktuelle Therapie: Prograf (1 mg), CellCept (2 g), Belatacept gemäss USZ 6. Thrombose der Vena tibialis posterior links, ED 01/2018 mit/bei - Aktuell unter Lixiana 7. Diabetes mellitus GD partiell sekundär mit/bei Beurteilung/Verlauf: Oben genannter Patient ist Dir bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch auf meinen Bericht vom 23.05.2018. Der Patient führt die auch für die rheumatologische Problematik wichtige Therapie mittels Belatacept und CellCept weiter kombiniert mit 10 mg Prednison und wegen der Gichtkomponente 300 mg Zyloric. Trotzdem sagt mir der Patient, es ginge ihm schlecht. Er weist auf Schmerzen im rechten Handgelenk, im rechten Ellbogen sowie insbesondere auf den Nackenbereich hin. Nackenschmerzen hätte er seit einer Woche. In der klinischen Untersuchung keine Synovitiden der peripheren Gelenke, insbesondere nicht das rechte Handgelenk, Ellbogen wo ihn schmerzt. Auch ist die Funktionalität dort eigentlich nicht gestört. Keine Epicondylitis-Zeichen. Nackenbereich Einschränkung der Beweglichkeit bei muskulär massiv verspanntem Patienten. Diffusere Druckdolenz der Processus spinosi. Zusammengefasst geht es objektiv dem Patienten eigentlich sehr ordentlich, auch wenn er nicht so recht zufrieden ist. Vor allem die Nackenprobleme machen ihm dabei derzeit zu schaffen. Auch die laborchemischen Parameter sind ja von der rheumatologischen Seite her gut. Aufgrund dessen kann unter Fortsetzen der Basis-Therapie die Steroide auf 7.5 mg Prednison täglich reduziert werden. Für seine Nackenschmerzen erhöht er die Dafalgan-Dosis von gelegentlich 500 mg auf 3 x 1 g täglich eine Woche, dann 3 x 500 mg täglich. Ich habe den Patienten erbeten, per schriftlicher Notiz, dass mir der Sohn Anfang September Rückmeldung gibt, wie es von Seiten der Wirbelsäule respektive der Gelenke geht. Die nächst Kontrolle bei Dir ist ja erst Mitte September. Je nachdem muss ich dann trotzdem noch etwas vorher unternehmen. In diesem Sinne bei Beruhigung der Nackenproblematik ist eine Kontrolle meinerseits in 6 Monaten. Die Steroide können bei weiterhin bestehend fehlenden Synovitiden weiter stufenweise reduziert werden, soweit dies von renaler Seite her möglich ist. Dr. X Konsiliararzt Rheumatologie cc: - Dr. X, Allgemeine Innere Medizin, Stadt S Dr. X Leitender Arzt Nephrologie Im Hause Berichtsdatum: Stadt S, 22.10.2018/X/MS-cb Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 743514 Ambulante rheumatologische Konsultation vom 19.10.2018Aktuell Nachspritz-Schema 1. Hypertensive Kardiopathie 2. Kombinierte Thrombozyten-Funktionsstörung 3. St. n. Reflux-Ösophagitis 4. St. n. Hepatitis B Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Euch bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch auf meinen Bericht vom 30.05.2018. Lange Zeit ging es dem Patienten unter einer Kombination mittels Belatacept, CellCept und Steroiden, zuletzt 10 mg sowie einer harnsäuresenkenden Medikation mittels 300 mg Zyloric von Gelenkseite her sehr gut. In meiner Ferienabwesenheit wurde ich jedoch vor 10 Tagen vom Sohn des Patienten kontaktiert, es ginge ihm wieder deutlich schlechter mit Schubsituation. Aus meinen Ferien von Rom her und bei gleichzeitiger Abwesenheit auch von Dr. X empfahl ich die Erhöhung der Steroiddosis auf 20 mg. Heute habe ich den Patienten unter 20 mg Prednison gesehen. Er beklagte bei Schubereignis Schwellungen und Schmerzen im Knie rechts, Grosszehen bds. sowie MCP-Gelenk Dig II rechts. Auch diese seien geschwollen gewesen. Leichte Schwellung allenfalls auch im Ellbogen rechts. Mit 20 mg PDN seine Schmerzen in der Hand und Ellbogen verschwunden, in den Grosszehen und des Knies um 50% gebessert. In der jetzigen Untersuchung bestehen eigentlich keine Synovitiden der Fingergelenke mehr, einzig eine lokalisierte Druckdolenz des von ihm angegebenen MCP-Gelenkes II rechts. Die Funktionalität der Hände ist nicht eingeschränkt. Füße bds. ebenfalls keine Synovitiden mit Druckdolen insbesondere des Grosszehen-Grundgelenkes bds., jedoch leicht stärkere Druckdolenz des Interphalangealgelenkes beider Grosszehen. Knie bds. ergussfrei mit normaler Beweglichkeit. Zusammenfassend muss aufgrund der Schilderung der Beschwerden und der Steroidresponsibilität halt doch von einer entzündlich-rheumatologischen Komponente ausgegangen werden, welche sich nach Senkung von 10 mg auf 7,5 mg doch empfindlich verschlechterte. Aufgrund dessen kam sicherlich die Steroiddosierung aktuell nicht unter 10 mg PDN gesenkt werden. Es bestehen jedoch sicherlich auch mechanische Probleme besonders im Knie, so spricht der Patient von einer Meniskusläsion des rechten Knies, weshalb er bei Dr. X in Behandlung ist. Gleichzeitig seien auch Rückenschmerzen aufgetreten, weshalb er in die Physiotherapie geht. Procedere: Eine Modifikation der Basistherapie ist bei der komplexen Nierensituation und ausgeklügelter immun-suppressiver Therapie mit kritischer Nierensituation ausserordentlich schwierig und ohne Rücksprache mit dem USZ nicht sinnvoll. Es besteht doch schon ein schlechter Vorerfahrung mit Methotrexat (damals USZ, Rheumatologie), auf welches der Patient mit einer sehr raschen und ausgeprägten Knochenmarkssuppression reagiert hatte. Sicherlich kann die Steroiddosis nicht unter 10 mg reduziert werden, eine Modifikation der Basistherapie muss sicherlich meines Erachtens mit Zürich besprochen werden. Entsprechend bleibe ich in Kontakt mit Dr. X. Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Ambulante rheumatologische Konsultation vom 23.11.2018 Diagnosen: 1. Rheumatoide Arthritis, ED 2003 mit/bei - RF positiv, Anti CCP-positiv, ANA negativ - St. n. Methotrexat, abgebrochen wegen massiver Panzytopenie - Status nach Etanercept vor NTX 2014 beendet (Dg 4) - Aktuell: Belatacept (im Rahmen Diagnose 4), CellCept (2 g täglich) 2. Hochgradiger Verdacht auf zusätzliche Gichtarthritis mit/bei - Ausgeprägte Hyperurikämie, unter 300 mg Zyloric normale Harnsäurewerte 3. Chronifiziertes lumbospondylogenes und zervikovertebrales Syndrom mit/bei - DD lumboradikulärer Reizsymptomatik, am ehesten L5 (L4) mit/bei o Aktenanamnestisch (MRI 17.10.2018): mehrsegmentäre degenerative Veränderungen, breitbasig bis foraminal bds. reichende Bandscheibenprotrusion mit Tangierung L4 auf Höhe L4/5, sonst keine sichere Nervenwurzelbeeinträchtigung 4. Symptomatische Osteoporose mit/bei - DEXA 06/2018: T-Score LWS: -2,0, T-Score Schenkelhals links: -2,4 - St. n. Fraktur II. Rippe links, Fraktur untere BWS, St. n. MTP III- und V-Fraktur rechts - spezifische antiosteoporotische Therapie mittels Zoledronat 5 mg jährlich 5. St. n. Nierentransplantation rechts am 05.01.2014 mit/bei - St. n. Peritonealdialyse 12/2003-01/2014 - St. n. Parathyreoidektomie 04/2004 mit Rezidiv eines tertiären Hyperparathyreoidismus mit Hypercalcämie unter Mimpara - Biopsie am 22.11.2017: Akute Antikörper-mediierte Abstossung bei peritubulärer Kapillaritis und Glomerulitis, Vd. a. IgA-Rezidiv - aktuell: Nulojix (Belatacept) 300 mg Infusion monatlich, CellCept 500 mg 2-0-2, Prednison 6. Thrombose der Vena tibialis posterior links 01/2018 mit/bei - Aktuell unter Lixiana 7. Diabetes mellitus, partiell sekundär mit/bei - Aktuell Nachspritz-Schema - Hypertensive Kardiopathie - Kombinierte Thrombozyten-Funktionsstörung - St. n. Reflux-Ösophagitis - St. n. Hepatitis B Beurteilung/Verlauf: Obengenannter Patient ist Euch bestens bekannt, ich verweise auf die bestehende Dokumentation, auch auf meinen Bericht vom 19.10.2018 sowie das nephrologische Konsilium vom 15.11.2018. Derzeit stehen für den Patienten eigentlich nicht rheumatologische Probleme im Vordergrund, vielmehr Rückenschmerzen. Diese waren ansatzweise bereits im Oktober 2018 vorhanden, war doch damals auch ein MRI von Euch gerade erst durchgeführt worden und der Patient physiotherapeutisch durch Praxis 54 behandelt. Die Schmerzen persistieren. Es handelt sich um lumboischialgieforme Schmerzen von lumbal über den lateralen Ober- und Unterschenkel, bis auf Fusshöhe rechtsseitig ausstrahlend. In der klinischen Untersuchung leicht eingeschränkte Flexion und Extension mit Auslösung der lumboischialgieformen Schmerzen. Ausgeprägte Druckdolenz über Facettengelenk L5/S1 und L4/5 rechts, neurologisch grenzwertiger Lasègue, keine sensomotorischen Defizite. Von Seiten der HWS Druckdolenz über Facettengelenk C6/7 und C5/6 rechts mit Einschränkung der Rotationsfähigkeit nach rechts in Neutralstellung und Extension. Neurologisch keine sensomotorischen Defizite, keine Nervenwurzelreizungszeichen. Im durchgeführten MRI ergibt sich zumindest aktenanamnestisch (Befund Schmerz-Rheuma- & Osteoporosezentrum Stadt S) keine Nervenwurzelbeeinträchtigung. Nichtsdestotrotz muss ich diese Bilder zuerst sehen. Eine interventionelle Schmerztherapie kommt für den Patienten jedoch sowieso nicht in Frage. Er fragt nach besserer Schmerzmedikation. Gemäß Rücksprache mit Dr. X ist dort durchaus Palladon eine Variante, welche von nephrologischer Seite her gehen könnte. Ich empfehle den Beginn mittels Palladon 1,3 mg 1-0-0 um eine Tablette alle zwei Tage steigernd, bei guter Verträglichkeit von 3 x 1,3 mg Steigerung auf 4 mg retard morgendlich, drei Tage später auf 4 mg retard 1-0-1. Das sollte eine adäquate Medikation sein, welche beim Patienten genügend wirkt. Ein ungenügender Wirkung noch einmal physiotherapeutischer Versuch, bei Misserfolg durch reine Massage, dann eher aktiv, beispielsweise bei dem Euch gegenüberliegenden Physiotherapie-Zentrum MedAction, dort auch kombiniert mit einer eher aktiven Komponente. Bei Problemen kann man sich selbstverständlich direkt an mich wenden, andernfalls werde ich den Patienten im Januar nachkontrollieren.Von rheumatologischer Seite bestehen derzeit kaum Beschwerden unter allerdings ungünstigem 10 mg Prednison. cc: - Hr. Dr. X Hr. Y Pract. med. X Klinik K Kniestrasse 29 8640 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 15.03.2018 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 743176 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Urologie Dringlichkeit: Nicht dringend Eintritt am: 16.02.2018 Zimmernummer: TK Onkologie Diagnosen 1. Mässig differenziertes Adenokarzinom des Kolon sigmoideum, ED 02/2015 - Tumorstadium pT3, pN1c (2 von 21), L0, V0, G2, R0, UICC Stadium IIIB - Rektosigmoidresektion und Dünndarmsegmentresektion, Descendo-Rektostomie 06.02.2015 - Revision und erneuter Wundverschluss bei beginnendem Platzbauch am 13.02.2015 - 03 - 09/15 adjuvante Chemotherapie mit 12 Zyklen FOLFOX-6 - 02/16 neue solitäre Lebermetastase Segment VII - 09.03.16 Lebermetastasenresektion Segment VII USZ; Histologie: Teils nekrotisches Adenokarzinom vom kolorektalen Typ, im gesunden reseziert - 04 - 07/2016: Additive Chemotherapie mit Capecitabine p.o. (Xeloda®): (3 Zyklen) - 07/2016 CT-Thorax, - Abdomen (nach Abschluss der additiven Therapie mit Capecitabine): Kein Hinweis für neuaufgetretene Lebermetastasen, bei St. n. Lebermetastasenresektion im Segment VII Nachweis von Gasansammlung, neu unklare Weichteilformation in der Bauchwand unterhalb des Nabels - 07/2016 CT-gesteuerte Biopsie dieser Weichteilformation infraumbilikal mit Nachweis von fibrotischem Gewebe und Ausschluss einer Malignität - 01/2017 CT Abdomen: Neue Lebermetastase Segment VII und I - 01 - 4/17 erneute Chemotherapie mit Erbitux / FOLFIRI (5 Zyklen) - 25.04.17 explorative Laparotomie, Adhäsiolyse (> 2h), Wedge-Resektion Segment I und VII, 3x Microwave-Ablation (1 x Segment V/VI und 2x Segment VII) 2 - 25.07.17 MR Leber: 5 neue Metastasen-suspekte Leberläsionen (Segment II, V, VI, VII) sowie Verdacht auf Rezidivmetastase im Segment I - 03.08.17 Tumorboard USZ: Empfehlung zur Behandlung in ITPP-Studie, nachfolgend Wiederaufnahme der systemischen Chemotherapie - 13.09.-31.10.17 4 Zyklen FOLFIRI / Erbitux, Pause wegen Toxizität (Infektion, Mukositis) - 06.-27.11.17 Hospitalisation mit Urosepsis, zudem Explantation des Port-a-cath am 17.11.17 wegen Infekt, Bakteriologie Katheterspitze: Enterobacter cloacae, 10 Tage Valtrex-Gabe bei Herpes genitales - 13.12.17 CT Thorax/Abdomen: stable disease mit bekannten Leberläsionen - seit 11.01.2018: Monotherapie mit Erbitux - 21.02.2018 CT Thorax/Abdomen: stable disease mit bekannten Leberläsionen - Aktuell: Fortführung Immuntherapie mit Erbitux 2 Harnwegsinfekt ED 23.02.2018 - U-Status vom 23.02.2018: Leukozyturie, Erythrozyturie, Bakteriurie - Urinkultur abgenommen: E. coli und Enterobacter cloacae (beide Ciprofloxacin-sensibel) - empirisch antimikrobielle Therapie mit Ciprofloxacin 2x 500 mg für 10 Tage 3. Unklare, stark metabolisch aktive Läsion im linken Schilddrüsenlappen (PET-CT vom 11.02.16) - FNP am 19.02.16: keine epithelialen Zellen nachweisbar 4. St. n. gedeckter perforierter Sigmadivertikulitis (Stadium IIb nach Hansen und Stock) 12/14 - Antibiotikatherapie mit Rocephin, Flagyl und Ciproxin 5. St. n. ischämischem Mediateilinfarkt rechts am 20.08.14 - Klinisch: regredientes sensomotorisches Hemisyndrom links und Dysarthrie - Aetiologie: Embolie unklarer Herkunft - Bekannte vaskuläre Risikofaktoren: Adipositas, art. Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus Typ 2 bei primär hypoplastischem vertebrobasilärem System mit whs. retrograd gefühlter Basilaris und Trigemina primitiva ED 08/14 6. Diabetes mellitus Typ 2 - unter oralen Antidiabetika 7. Arterielle Hypertonie 8. Nicht-allergisches Asthma bronchiale 9. Adipositas Grad II - BMI von 36.02 kg/m² 10. Chronische Knieschmerzen links Epikrise Seit Jahresbeginn erhält Hr. Y eine Monotherapie mit Erbitux, worunter er ein gutes Befinden angibt. Die kutanen Nebenwirkungen der Therapie (akneartiger Ausschlag) liessen sich mit Minocidin und Fucidin gut behandeln; Durchfall trat keiner mehr auf. Der Tumormarker CEA blieb stabil unter 1 ug/L. In der aktuellen CT-Verlaufskontrolle zeigte sich ebenfalls ein stabiler Befund. Problembeschreibung Während der heutigen geplanten Therapie mit Erbitux erwähnte Hr. Y, er hätte vor ein paar Tagen beim Onanieren, was er seit langem nicht mehr gemacht habe, ein bräunliches Ejakulat bemerkt, was ihn verunsicherte. Erwähnenswert ist ein gut abgeklungener Harnwegsinfekt vom 23.02.2018, welcher resistenzgerecht mit Ciprofloxacin behandelt wurde. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Der Patient hatte bislang keine urologische Untersuchung und bittet um eine fachärztliche Kontrolle bei neu entdecktem bräunlichem Ejakulat. Gerne möchten wir Sie deshalb bitten, den Patienten ambulant in Ihre Sprechstunde einzubestellen. Datum: 15.03.2018 Dr. X Tel.Nr: 055 451 31 50 Assistenzärztin Innere Medizin Hr. X Dr. X 8853 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 16.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 744488 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Anästhesie Dringlichkeit: Gleicher Tag (Telefon!!) Patient: Eintritt am: 13.03.2018 Zimmernummer: TK Onkologie Diagnosen 1. Muskelinvasives Urothelkarzinom der Harnblase, den rechten distalen Ureter infiltrierend, mit neuroendokriner Differenzierung, mindestens pT2a cN1 M0 bzw. Stadium IIIA - Risikofaktor: Nikotin, kumulativ ca. 60 py - 11/2017 beginnende Dysurie - 13.02.18 Schmerzen Flanke rechts - 14.02.18 CT-Abdomen: wahrscheinlich transmural wachsende, den distalen Ureter infiltrierender Blasentumor Harnblase rechts mit obstruktionsbedingter Abflussstörung der rechten Niere (Hydronephrose Grad 1) - 19.02.18 TUR-Blase mit Ostium-Freiresektion und Tumorstent-Einlage rechts (Dr. X) - Histologie: Ausgedehnte Infiltrate eines wenig differenzierten Karzinoms mit neuroendokriner Differenzierung Ki-67 80-90%, Chromogranin A negativ - 06.03.18 PET-CT: bioptisch gesichertes Urothelkarzinom, metabolisch aktiv im Bereich der rechten Blasenwand sowie Blasenbodenostium rechts mit Ausdehnung bis um den distalen rechten Ureter, regelrechte Lage des Pigtail-Katheters rechts ohne Anhalt auf Abflussstörung, zudem grenzwertig vergrösserter, metabolisch aktiver Lymphknoten iliacal intern rechts metastasensuspekt - 15.03.-29.06.18 Chemotherapie mit 6 Zyklen Cisplatin/Etoposid d1-3 q3w - 19.04.18 PET CT: Nach zwei Zyklen partielle Remission metabolisch und morphologisch des Primärtumors, zudem vollständiges Ansprechen der Lymphknotenmetastase iliakal - 26.04.-13.06.18: pelvine Radiotherapie im Rahmen einer Radiochemotherapie: - vorgezogener Boost Priamrius und LK-Metastase re. Iliakal, GD9 Gy, ED 1.8 Gy - Harnblase und iliakale LAW bds., gesamt 50.4 Gy, ED 1.8 Gy (kumulativ 59.4 Gy) - 19.07.2018 PET-CT: stationär nur noch residual diskret metabolisch aktives Urothelkarzinom der Harnblase mit Beteiligung des rechten Ostiums/distalen Ureters. JJ Katheter rechts ohne Hinweise auf akute Obstruktion; progredient verkleinerte Niere. - 10/2018 neu druckdolente Schwellung am Rücken - 18.10.2018 PET-CT: neu vermehrt metabolische Aktivität der verdickten paravertebralen Rückenmuskulatur thorakal links, zudem punktförmig FDG-aktiver Fokus im 4. ICR links parasternal ventral DD Metastase/entzündlich, stationär nur noch Residuum des diskret metabolisch aktiven Urothelkarzinom der Harnblase mit Beteiligung des rechten Ostiums - 29.10.2018 Biopsie FDG-aktiver Befund paravertebral links: Infiltration durch partiell nekrotisches, wenig differenziertes neuroendokrines Karzinom MIB1 95%. Synaptophysin und Chromogranin A positiv, TTF1 negativ, kein Lymphom - 12.11.2018 Beginn palliative Chemotherapie mit Carboplatin/Etoposid - Aktuell: Zuweisung zur additiven Radio-Therapie, evt. Hinzunahme von Atezolizumab 2. Mittelgradige Niereninsuffizienz ED 07/2018 - DD nach Cisplatin/Kontrastmittel-assoziiert/Tumor-bedingt bei Dg.1 mit Ostiumbeteiligung - 07/2018 eGFR 48 ml/min - 02.11.2018 eGFR 46 ml/min (Kreatinin 141 µmmol/l) - 05.-07.11.2018 Hosp. Krankenhaus K zum Tumorstentwechsel rechts (fecit Dr. X) 3. Arterieller Hypertonus 4. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom bei Diskushernie L4/5 Problembeschreibung Hr. Y berichtet über massive Schmerzen, so dass er seit 3 Wochen kaum mehr schlafen konnte. Die Schmerzen würden von thorakal in die linke Schulter und bis über den ganzen linken Arm ausstrahlen, seien brennend-elektrisierend an der Hautoberfläche und teilweise mit Kribbelparästhesien. Zudem Taubheitsgefühl in linker Axilla. DD Plexusinfiltration durch Metastase? Aktuelle Schmerzmedikation: Targin 20/10 1-0-1 Pregabalin 75 1-0-1 Oxynorm gtt in Reserve, 0.5 ml Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Bitte um schmerztherapeutischer Beurteilung und Anpassung der medikamentösen Therapie. Datum: 16.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3173 Assistenzarzt Innere Medizin Beurteilung: Klinisch anamnestisch und nach Aktendurchsicht besteht bei Hr. Y ein gemischt nozizeptiv-neuropathischer Tumorschmerz bei metastasiertem Urothelkarzinom. Die paravertebral thorakal links empfundenen Schmerzen, die nach ventral ausstrahlen, sind differenzialdiagnostisch im Rahmen der paravertebralen Metastasen und erfolgten Bestrahlung zu interpretieren. Hier besteht eine ausgeprägte neuropathische Positiv- und Negativsymptomatik. Die intermittierend einschießenden brennenden Schmerzen im linken Arm sind differenzialdiagnostisch gut mit einer Infiltration des Plexus axillaris vereinbar; bisher keine Diagnostik. Ich empfehle u.g. symptomatisches Procedere mit Anpassung der medikamentösen Therapie unter Hinzunahme von Trimipramin und neu ebenfalls transdermal Ketamin Amitriptylin Creme Vorschlag zum Procedere: - Anpassung der medikamentösen Therapie mit - schrittweise Steigerung von Pregabalin nach Schema, bis vorerst 2 x 225 mg/Tag - NEU Trimipramin 25 mg zN/1-2 h vor dem Schlafen, gegebenenfalls Steigerung auf 50 mg - NEU Ketamin Amitriptylin Creme, 2-3 tgl. - Oxycodon retard/Naloxon (Targin) 20/10 mg 2 x täglich vorerst weiter; gestern Steigerung erfolgt - Oxycodon (Oxynorm) 5 mg, maximal alle 2 Stunden, in Reserve weiter - OPTION: Opioidrotation, Methadon - Radioonkolog. Procedere gemäss Onkologie. - QTc Kontrolle in 2-3 Wochen bei neu Trimipramin. - Keine Kontrolle in meiner Sprechstunde geplant. Falls gewünscht, dann bitte Zuweisung. Bei Fragen stehe ich gerne zur Verfügung. Datum: 16.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3472 Arzt Anästhesiologie Berichtsdatum: Lachen, 20.12.2018/is Klinik K Fallnummer: 776173 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Chirurgie Dringlichkeit Morgen 21.12.2018 Eintritt am: 12.12.2018 Zimmernummer: Zi 048 Diagnosen 1. Tachykardes intermittierendes Vorhofflimmern/-flattern (1:2 Überleitung) 2. Pneumothorax rechts - Drainage seit 13.12.2018 - Sog ca. 250-450 ml täglich 3. Hochgradiger Vd.a. zentrales Bronchuskarzinom rechts mit Mediastinalinfiltration und mit partieller Ummauerung der Subsegmentarterien 4. St.n. leichter Refluxösophagitis mit V.a. EE 5. St.n. orthostatischer Präsynkope 2007 6. Intermittierende akustische Halluzinationen 7. Skoliose 8. Schulterarthrose rechts 9. Malnutrition Eintrittsgrund Thoraxschmerzen und Dyspnoe seit einer Woche. Epikrise Der Patient kam am 12.12.2018 im Krankenhaus K mit Belastungsdyspnoe und Thoraxschmerzen. In Röntgen-Thorax Befund vom Pleuraerguss rechts, wobei eine Pleurapunktion (2 L Punktat) folgte. Bei der Röntgen-Kontrolle zeigte sich ein Pneumothorax rechts und eine Drainage wurde am 13.12.2018 eingelegt. In EKG zeigte sich ein tachykardes Vorhofflimmer, welche wir mit Cordarone aktuell stabilisieren haben. Der CT-Thorax zeigte am 13.12.2018 hochgradigen Vd.a. zentrales Bronchuskarzinom rechts mit Mediastinalinfiltration und mit partieller Ummauerung der Subsegmentarterien. Anamnestisch Nachtschwitze und im letzten Jahr unabsichtliches Gewichtsabnahme von ca. 9 kg. Transbronchielle Biopsie im USZ am 14.12.2018 zeigte keine malignen Zellen, doch unklar ob repräsentative Probe. Aktuell Vorschlag um eine invasive Abklärung z.B. Thorakoskopie. Problembeschreibung Seit 13.12.2018 Pleuradrainage mit täglichem Sog von 250-450 ml. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Am 21.12.2018 Wechsel von Pleuradrainage zu PleurX-Einlage, wie mit Dr. X besprochen. Datum: 20.12.2018 Dr. X Tel.Nr: 3151 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde und Beurteilung: Wechsel der 28 Ch Thoraxdrainage rechts auf PleurX am 20.12.2018 auf NFStation unter BV Kontrolle erfolgt. Postop Rx nach 1 h zeigt entfaltete Lunge rechts. CT-Kontrolle am 21.12. morgens zeigt gute basale Lage des PleurX, anterior. Bei sitzendem Patienten am Morgen Verband kontrolliert und Flasche gewechselt. Pflegepersonal wurde instruiert, problemlose Entleerung von ca. 150 ml. Flasche mit Sog belassen. Compliance bei Sprach- und Verständnisschwierigkeiten eingeschränkt. (Medizin AAe und Dr. X informiert) Vorschlag zum Procedere: Heute Morgen Tel. mit Firma bzgl. Instruktion sofern vor Weihnachten noch möglich und gewünscht durch AAe Medizin (alle Infos und Bögen mit Tel. abgegeben). Wenn durch die Spitex das Ablassen gewährleistet werden kann und es sozial möglich ist, kann der Patient aus chirurg. Sicht nach Hause über Weihnachten. Termin bei Dr. X am 27.12. zur Besprechung und Planung einer diagnostischen Thorakoskopie, Termin wird durch AAe Medizin mit unserem Sekretariat vereinbart. Verbandswechsel am Thorax alle 2-3 Tage. Fädenentfernung cutan nach ca. 14 Tagen lateral. Datum: 21.12.2018 Dr. X Tel.Nr: Arzt Chirurgie Fallnummer: 776817 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Klinik K Dringlichkeit: Bitte aujourd'hui Verlaufsbeurteilung Chirurgie Patient: Hr. Y Eintritt am: 18.12.2018 Zimmernummer: Zi 002 Diagnosen 1. Kardiale Dekompensation nach EC-Transfusionen 2. Unklarer Entzündungszustand, DD Cholezystitis (schwere Cholezystolithiasis) 3. Paraösophageale Hernie, upside-down-stomage 4. Schwere Anämie 5. Vd. a. rezidivierende obere gastrointestinale Blutungen 6. Cholezystolithiasis 7. Lebersteatose bei chronischem Alkoholüberkonsum 8. Acut-on-chronic Niereninsuffizienz AKIN I, KDIGO G2, A3 9. Rippenfrakturen rechtsthorakal 11/2018 10. V.a. schizophreniforme psychotische Störung 09/2017 11. Schwere hyporegeneratorische, mikrozytäre Anämie 12. Arterielle Hypertonie ED 05/2018 13. St. n. Rippenserienfraktur links 14. Vd. a. persistierenden Cannabis- und Cocainabusus Eintrittsgrund Kardiale Dekompensation Epikrise Eintritt am 18.12.18 bei kardialer Dekompensation nach je 1 EC-Transfusion am 17. & 18.12.18. Zusätzlich hohes CRP (230), erhöhte Cholestasep. & Transaminasen, Lipase normal. Starke rechtsseitige Oberbauchsz. Rezidivierend schwere Anämie a.e. bei oberen GI-Blutungen (am 21.12.18 nachmittags geplante Gastro- & Kolo zur weiteren Abklärung). Im CT & Sono deutl. Cholezystolithiasis, keine richtigen Cholezystitiszeichen. AB-Therapie mit Rocephin & Metronidazol seit 19.12.18. Verlaufslabor 20.12.18 CRP, Transaminasen & Cholest.p gesunken. Weiterhin starke rechtsseitige Oberbauchschmerzen. In letzten Wochen häufige rechtsseitige Flankenschmerzen, wurden im Rahmen einer Rippenkontusion rechts eingeordnet, evtl. aber eher rezidivierende Gallenkoliken. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Bitte um erneute chirurgische Mitbeurteilung bei persistierenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen, DD Cholezystitis. Eine Cholezystektomie bei kardial dekompensiertem, schwer anämen Patienten bietet sich ja nicht besonders an, bitte aber trotzdem um erneute Beurteilung: wann Cholezystektomie/ unter welchen Voraussetzungen? Andere Ursache der Bauchschmerzen? (upside-down-stomage?) (Unterbauch klinisch immer noch indolent). Datum: 21.12.2018 Dr. X Tel. Nr: 3174 Assistenzarzt Innere Medizin Berichtsdatum: Lachen, 28.12.2018 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Fallnummer: 777264 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Klinik K Dringlichkeit: Innert 3 Tagen Patient: Hr. Y Eintritt am: 23.12.2018 Zimmernummer: Zi 040 Diagnosen 1. Schwere Lungenembolie bds. 2. Weichteilinfekt Dig III Fuss links 3. St. n. BWK 10 Fraktur 4. Osteoporose 5. Passagere Stuhlinkontinenz mit Sphinkteratonie am 27.10.2016 mit/bei 6. Vitamin-D Mangel 7. St.n. Ulcus an der Ileozökalklappe 2015 8. Schulterarthrose links Eintrittsgrund Dyspnoe, thorakalen Schmerzen. Epikrise Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund akuter Dyspnoe und thorakalem Druckgefühl. LE-CT zeigte eine zentrale Lungenembolie linksseitig, sowie segmental/bis periphere Lungenembolien in allen Lungenlappen beidseits mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung zeigte. In Rücksprache Chirurgen (Dr. X): Beginn Co-Amoxicillin, kein Débridement beim Eintritt. Im MR Fuss Befunde von Weichteilinfektion, kein Osteomyelitis. Beurteilung Befund vereinbar mit umschriebenem Weichteilinfekt dorsal über der Endphalanx Dig 3. Kein Hinweis auf eine Osteomyelitis. Problembeschreibung und Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Angiologische Abklärung. Beurteilung von arteriellen Gefässen Unter- und Oberschenkel links bei schlecht heilender Wunde mit Weichteilinfekt Dig III links. Datum: 28.12.2018 Dr. X Tel. Nr: 3151 Assistenzarzt Innere Medizin Berichtsdatum: Lachen, 02.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Fallnummer: 777722 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Klinik K Dringlichkeit: Sobald möglich Patient: Hr. Y Eintritt am: 30.12.2018 Zimmernummer: Zi 049 Diagnosen 1. Immobilisierende Rückenschmerzen 2. Mamma Ca pT1c pN0 G2 Er 50% PR 50% HER-2/neu negativ ED vor 10 Jahren 3. Chronische Niereninsuffizienz CKD G3b A1 4. Hypochrome, normozytäre Anämie 5. Arterielle Hypertonie 6. Systemischer Lupus erythematodes DD: Sjögren-Syndrom 7. Läsion medialer und lateraler Meniskus Knie rechts 8. Substituierte Hypothyreose 9. Laktoseintoleranz 10. Varikosis beider unterer Extremitäten 11. Chronische Niereninsuffizienz CKD G3b A1 12. Osteoporose ED 09/2018 Eintrittsgrund Rückenschmerzen. Epikrise VP: BD 163/85 mmHg re; 161/82 mmHg li, HF 88/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.5°C. Abdomensonografie: deutliche Luftüberlagerung; Vd.a. Nierenbeckenstauung rechts Grad 1; Leberzyste; verkalkte Aorta; ductus pancreaticus abgrenzbar. EKG vom 30.12.2018: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 86/min, Linkslage bis überdrehte Linkslage. PQ 192 ms, QRS 93 ms, QTc 426 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, S-Persistenz, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Status: Periorbitale Ödeme, leicht gestaute Halsvenen. Periphere Ödeme. Sehr aufgeblähtes Abdomen, normale bis rege Darmgeräusche. Nierenloge links leicht klopfdolent. Notfallmässige Selbstvorstellung der Patientin aufgrund von starken Rückenschmerzen seit einer Woche. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hyperton, normokard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigte sich die Wirbelsäule klopfindolent, kein Druckschmerz, weiterhin keine fokal neurologischen Defizite. Laboranalytisch keine Entzündungszeichen, bekannte chronische Niereninsuffizienz und Anämie. In der Sonographie ergab sich der Vd.a. eine niedriggradig gestaute Niere rechts sowie eine Leberzyste, keine Hinweise auf ein Bauchaortenaneurysma. Aufgrund der bekannten Osteoporose bei Langzeotsteroidtherapie im Rahmen des Lupus führten wir ein Röntgen der LWS durch, hier zeigte sich ein höhengeminderter BWK 6 und BWK 8 im Sinne von Keilwirbelbildungen. Sonografisch und bei normalem Hb und fehlender Leukozytose kein Hinweis auf Aortenruptur bei bekannter infrarenaler Ektasie.Ad Lupus) Wir führten die Therapie vom USZ fort, Imurek wurde auf 100 mg gesteigert. Regelmässige Blutbildkontrollen. Ad Anämie) Im Labor zeigte sich eine hypochrome, normozytäre Anämie. Procedere: - wir empfehlen eine angiologische Verlaufskontrolle bei Ektasie der infrarenalen Bauchaorta (wie im angiologischen Konsil vom 01.12.2017 empfohlen) - regelmässige Laborkontrollen durch Sie, ebenfalls mit regelmässiger Bestimmung der Blut Substrate mit ggf. Substitution - wir empfehlen eine Osteoporose Prophylaxe, bei Niereninsuffizienz Prolia erwägen, selbstverständlich nach Rücksprache mit dem Zahnarzt - dermatologische Verlaufskontrolle im Januar 2019 geplant Röntgen LWS a.p. und seitl. vom 30.12.2018 Herzgröße normal. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Höhengeminderter BWK 6 und BWK 8 im Sinne von Keilwirbelbildungen möglicherweise im Rahmen der Osteoporose. Ventrales und dorsales Alignement regelrecht. Keine höhengeminderten Wirbelkörper der LWS. Schwere Arteriosklerose. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 30.12.2018 Herzgröße normal. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Höhengeminderter BWK 6 und BWK 8 im Sinne von Keilwirbelbildungen möglicherweise im Rahmen der Osteoporose. Ventrales und dorsales Alignement regelrecht. Keine höhengeminderten Wirbelkörper der LWS. Schwere Arteriosklerose. Verglichen mit der CT-Abdomen vom 27.11.2018 - unveränderte Darstellung der LWS mit Schmorl'schen Knötchen und teils geringen Deckplattenimpression ohne Hinweis für frische Frakturen. - Multisegmental degenerative Veränderungen der LWS mit leichter Spinalkanalstenose Punctum maximum LWK 3/4 mit auch bilateraler leichter Einengung der Neuroforamen mit Tangierung der L3 Nervenwurzel. - malignomsuspekten Raumforderung im Untersuchungsvolumen 3 Problembeschreibung Hr. Y mit lokaler LWS-Schmerzexazerbation, keine Ausstrahlung. Im CT-LWS u.a. auf Höhe LWK 4/5 ebenfalls Diskusprotrusion, Facettengelenksarthrose mit Hyperplasie der Ligamenta flava mit möglicher leichter Einengung des Recessus. In RS Dr. X Vd. a. Beschwerden aufgrund der Arthrose. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Infiltration sinnvoll/möglich? Ansonsten alternatives Schmerztherapieprocedere? Datum: 02.01.2019 Pract. med. Y. Noser Tel.Nr: Assistenzarzt Innere Medizin Differenzialdiagnostisch Ätiologie a.e. i.R. Wirbelkörperimpression Th6-8 mit Schmerzen p.m. Th 6-8 paravertebral links. Klinisch anamnestisch und nach Aktendurchsicht besteht zudem ein multifaktorielles lumbales Schmerzsyndrom, welches DD nach kranial ausstrahlt. Hierbei spielen myofaszial haltungsbedingte Faktoren ebenfalls eine nicht unwesentliche Rolle. Metastasen konnten soweit ausgeschlossen werden. Die Spinalkanalstenose ist eher nicht verantwortlich für die aktuelle Exazerbation. Ich empfehle u.g. Procedere. Interventionelle und auch operative Massnahmen sind aus schmerztherapeutischer Sicht aktuell nicht indiziert. Vorgeschlagenes Prozedere: - Physiotherapeutische Behandlung mit Haltungsoptimierung - Anpassung der medikamentösen Therapie mit - Steigerung von Oxycodon/Naloxon auf 2x 10/5 mg täglich - Umverordnung Paracetamol auf 4x 500 mg, anstelle 3x 1 g - NEU Metamizol 4x 1 g; i.R. Stop - NEU Pregabalin 50-0-75 mg, schrittweise Steigerung angepasst an Nierenfunktion - Keine Intervention aktuell. - Ggf. Orthopäd. Beurteilung - Bitte Kopie Austrittsbericht an mich. Datum: 02.01.2019 Name, Vorname: Dr. X Tel.Nr: 3472 Arzt Anästhesiologie Hr. Y Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 31.12.2018/is Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 777740 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Dringlichkeit Gleicher Tag (Telefon!!) Frauenklinik Patient: Eintritt am: 30.12.2018 Zimmernummer: Zi 004 Diagnosen 1. Pyelonephritis 2. Vd.a. spontane, bakterielle Peritonitis 3. Vd.a. Endokarditis 4. Moderate Hypokaliämie 5. Leberzirrhose CHILD A 6. Chronische Rechtsherzbelastung bei Elektrodentranslokation mit 7. Kongenitaler AV-Block III 8. Normochrome, normozytäre Anämie 9. Operative Hysteroskopie, Endometriumresektion am 07.2018 10. St.n. totaler laparoskopischen Hysterektomie am 14.12.2018 bei persistierenden subjektiven Menometrorrhagien, Dysmenorrhoe, Dyspareunie (14.12.2018) 11. St.n. Hämorrhoiden OP 2017, Stadt S Eintrittsgrund Bauchschmerzen, Übelkeit, Becken-/ Rückenschmerzen Epikrise Ad Niere) Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Patientin wurde heute morgen aus unserem Spital entlassen und stellte sich am Abend wieder in der Notaufnahme vor aufgrund von starken diffusen Bauchschmerzen (bestehend und zunehmend seit der Hysterektomie am 14.12.18), Übelkeit und Beckenschmerzen. Im klinischen Untersuch Nierenlagerklopfschmerz links, im Urinstatus Leukozyt- und Erythrozyt- und Bakteriurie, sowie im Labor deutlich erhöhte Entzündungszeichen. Sonographisch zeigte sich nicht eine typischer Befund einer Pyelonephritis, jedoch eine Hepatomegalie mit geringgradiger Splenomegalie, sowie nur wenig Aszites, sodass auf eine Punktion verzichtet wurde. Initial Beginn einer antimikrobiellen Therapie mit Ceftriaxon. Bei Nachweis von auf Ceftriaxon resistenten E.coli im Wundsekret vom 19.12.18 Umstellung auf Invanz in Rücksprache mit Dr. X. Differentialdiagnostisch wäre auch ein Wundinfekt oder spontan bakterielle Peritonitis denkbar. Ad Kalium) Laboranalytisch Hypokaliämie. Beginn einer Substitution. Ad Hepatitis) Hepatitis B und C zeigte sich negativ. Hinweise auf eine primär biliäre Zirrhose oder Autoimmunhepatitis zeigten sich nicht. Problembeschreibung Seit Hysterektomie zunehmend Bauchschmerzen. Nun neu wieder stark steigende Entzündungszeichen mit Fokus Pyelonephritis (jedoch keine Dysurie) und Abdomen bei Druckdolenz mit p.m. rechtem Unterbauch/Oberbauch. Im Wundsekret von euch Wachstum von E.coli und Enterokokkus faecalis. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Postoperative Ursache, OP-Komplikation Datum: 31.12.2018 Pract. med. K. Heuberger Tel.Nr: 3155/3169 Assistenzärztin Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel.Nr: Arzt Chirurgie O ausführlicher Bericht folgt Psychiatrischer Dienst Triaplus Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 03.01.2019/is Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13Fallnummer: 777931 Anmeldung zum psychiatrischen Konsilium Patient: Eintritt am: 02.01.2019 Zimmernummer: Zi 6 Diagnosen 1. Opioidintoxikation in suizidaler Absicht - Atemdepression mit Globalinsuffizienz - CO2-Narkose 2. Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit 3. Osteoporose 4. Chronische rezidivierende Clusterkopfschmerzen Eintrittsgrund Somnolenz bei Verdacht auf Medikamentenintoxikation Epikrise Notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei Verdacht auf Medikamentenintoxikation mit Targin DD Temesta nach Auffinden einer somnolenten Patientin durch die Spitex um 10:40 Uhr am 02.01.2019. Auf der Notfallstation war die Patientin tachykard (P 110), normoton 120/65, SpO2 von 90% unter 2 l O2 und afebril. Fremdanamnestisch wurde die Patientin von der Spitex auf dem Sofa liegend aufgefunden, ohne Hinweise eines Sturzereignisses. Eine leere Packung Targin 5 mg wurde gefunden (daher max. Einnahme von 50 mg). Einnahme von Temesta auch möglich. Laboranalytisch minim erhöhte Leukozyten 11.17 und Monozyten 9.7. Im EKG zeigten sich ein P-Pulmonale sowie ein inkompletter Rechtsschenkelblock, am ehesten aufgrund der pulmonalen Erkrankung. Keine relevanten ST-Streckenveränderungen. In der klinischen Untersuchung keine Zeichen eines Sturzes. Pulmonal zeigte sich eine Bradypnoe mit respiratorischer Globalinsuffizienz mit klinisch abgeschwächtem Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Kardial reine rhythmische Herztöne ohne Herzgeräusche. Die Symptomatik wurde bei miotischen Pupillen, leerer Targinpackung sowie Aufklaren nach Gabe von Naloxon im Rahmen einer Opioidintoxikation beurteilt. Ein Naloxonperfusor wurde installiert. Darunter zeigte sich eine zunehmende Verbesserung der Vigilanz, sodass die Patientin am Folgetag wieder wach, orientiert war. Nachträglich bestätigte sich im Gespräch mit Fr. Y, dass sie in suizidaler Absicht 10 Tabletten Targin 5/2.5 mg und 4 Tabletten Temesta 2.5 mg eingenommen habe. Die Patientin berichtet, dass sie aufgrund ihrer Atemnot bei bekannter COPD sehr leide, sodass sie bereits eine Anmeldung bei Exit in Erwägung gezogen haben. Zudem wurde von den Angehörigen eine Betreuung in einem Pflegeheim angeschaut, was ihr ebenfalls Sorgen bereitet. Noxen: Langjähriger Nikotinabusus. Dauermedikation bei Eintritt: ULTRACORTENOL Augensalbe 1 0 0 0 Stk Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Trittico; Tabl 50 mg 0 0 0 1 mg Trazodon Temesta; Expidet Tabl 2.5 mg 0 0 0 1 Tabl Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 1 0 0 1 Tabl OMEPRAZOL Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MACROGOL Mepha Plv 1 0 0 0 Stk Lexotanil; Tabl 3 mg 0 1 0 0 Tabl Isoptin; Filmtabs 80 mg 0 1 2 0 Tabl Inderal; Tabl 10 mg 1 0 1 0 mg Propranolol HEPA-S Kaps 1 0 0 0 Stk FLUIMUCIL Gran 200 mg Erw 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 0 1 0 Amp Problembeschreibung Einschätzung der Suizidalität sowie Vorschlag für weiteres psychiatrisches Prozedere. Freundliche Grüsse Datum: 03.01.2019 Dr. X Tel. Nr: 055 451 31 58 Assistenzarzt Innere Medizin Herr Dr. X Birmensdorferstrasse 51 8004 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 07.01.2019/is Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778282 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Psychiatrie Dringlichkeit Sofort (Telefon!!) Patient: Eintritt am: 05.01.2019 Zimmernummer: Zi 002 Diagnosen 1. Abhängigkeitssyndrom durch Alkohol 2. Generalisierte Angststörung mit Panikattacken 3. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Psychische Dekompensation und Wunsch nach stationärem Alkoholentzug. Pat ist ein Selbstzuweiser für den C 2 Entzug Epikrise VP: BD 142/100 mmHg, HF 92/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36,6°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Strabismus, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut. Über beiden basalen Lungenflügeln exspiratorisches Brummen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: unauffällig, Blut-Alkoholspiegel: ___ EKG: Normokarder SR; HF 90/min; Linkslagetyp; PQ 174 ms; QRS 98 ms; QTc 408 ms; R-S-Umschlag in V4/5, keine ST-Streckenveränderungen Notfallmässige Selbstzuweisung in Beisein eines Freundes zum stationären Alkoholentzug. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, afebriler, wacher, orientierter Patient. In der klinischen Untersuchung imponierte ein exspiratorisches Brummen über beiden basalen Lungenflügeln. Keine neurologischen Auffälligkeiten bis auf bekannten Strabismus. Im Labor keine Auffälligkeiten. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zum somatischen Alkoholentzug, Dämpfung der Entzugssymptomatik mit Lorazepam. Proc: - Alkoholentzug, Planung weiterer psychiatrischer Entzugsbehandlung. Falls Austritt: Prüfung der Selbstgefährdung. Pat. war bei Eintritt depressiv, aber nicht suizidal. - Bei Austrittswunsch des Patienten Bitte Schulfreund (Hr. Y, Tel. 076 512 1970) als nahestehende Kontaktperson kontaktieren (ist besorgt um Patient) - war bis vor 12 Monaten mehrfach bei uns, oft stat. Entzug abgebrochen - berichtet nun lange abstinent gewesen zu sein und ernsthaft für Entzug motiviert (versucht sich allerdings 3 h nach Eintritt Alkohol in Cafeteria zu beschaffen) --> ausreichende Diazepam-Dosierung verabreichen zur Kontrolle der starken Entzugssymptomatik. - Achtung: KK hatte wohl letztes Jahr Schwierigkeiten gemacht (wieso?) Aktuell besteht eine klare Akutspital-Bedürftigkeit bei Alkohol-Entzugssymptomen und bspw. Gefahr von Entzugskrampfanfällen. Ausserdem Krisenintervention bei depressiver Episode. Problembeschreibung Fragliche Suizidalität, Pat. beschafft sich Alkohol, türmt durch Fenster. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Frage nach Selbstgefährdung Freundliche Grüsse Datum: 07.01.2019 Dr. X Tel. Nr: Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel. Nr: Arzt Chirurgie O ausführlicher Bericht folgt Berichtsdatum: Stadt S, 14.01.2019/is Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778283 Anmeldung zum Konsilium Klinik: x Anästhesie Dringlichkeit x Gleicher Tag Patient:Eintritt am: 05.01.2019 Zimmernummer: Zi 202 Diagnosen 1. Abdominale Schmerzsymptomatik 2. Schluckunfähigkeit seit 31.01.2018 3. St. n. mehrfachen abdominalen Operationen 4. Lumbospondylogenes/-radikuläres Syndrom 5. St. n. tiefer Beinvenenthrombose rechts 09/2018 und St. n. TVT Unterschenkel links 04/2017 6. St. n. mehreren Schulter-Operationen rechts 2017 mit: Eintrittsgrund Übernahme durch Chirurgie bei unklarer abdominaler Schmerzsymptomatik sowie Schluckunfähigkeit. Epikrise Hr. Y präsentierte sich nach Übernahme kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch ubiquitär verminderte Darmgeräusche, ubiquitär Klopfschmerz, ubiquitär Druckdolenz, kein Loslassschmerz, ubiquitär Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen rechts klopfdolent. Kardiopulmonal unauffälliger Befund. Laboranalytisch in den Vortagen stets nicht erhöhte Entzündungsparameter, Elektrolyte in der Norm, Urinstatus unauffällig. Chromogranin negativ, daher kein Hinweis auf ein Tumorrezidiv. CT-graphisch kein Hinweis auf ein Rezidiv neuroendokrinen Karzinoms bei St. n. Ileozökalresektion 10/2009, keine wegweisenden Befunde sowie in der Angiographie kein Hinweis auf Stenose der Mesenterialgefäße. In der Gastroskopie kein wegweisender Befund. Schleimhautmetaplasie im Antrum, Histologie ausstehend. Durch Kollegen der Chirurgie erfolgte eine symptomatische Therapie mit Anlage eines ZVK am 08.01.2019 zur parenteralen Ernährung, Erythromycin 3x1 g tgl. (prokinetisch) ab dem 09.01.2019 sowie Analgesie. Radiologisch Gastrografinpassage am 10.01.2019 kein Hinweis auf einen mechanischen Ileus. Laboranalytisch im Verlauf weiterhin nicht erhöhte Entzündungsparameter, normwertige Transaminasen, Cholestaseparameter, normwertiges Bilirubin und keine erhöhte Lipase, LDH und Laktat im Verlauf ebenfalls normwertig. CT Abdomen 05.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 09.10.2010 - bekannter Status nach Hemikolektomie rechts, CT-morphologisch ohne lokales Rezidiv. - Neu abgrenzbare hypodense Leberläsion im Segment II und VIII, DD Metastasen möglich. MRI der Leber zur weiteren Abklärung empfohlen. - Stationäre Raumforderung der linken Nebenniere ohne Dynamik, DD Adenom. Röntgen Thorax 08.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.10.2009 zwischenzeitlich Einlage eines ZVK über die V. jugularis interna rechts mit Spitze in der VCS. Kein Hinweis auf Pneumothorax. Kein Pleuraerguss. Kein Infiltrat. Herzgröße, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Gastroskopie 09.01.2019 Endoskopisch findet sich keine unmittelbare Symptomatik von Hr. Y erklärender Befund. Auffällig ist ein galliger Reflux im Magen. Diese könnte möglicherweise für die Schleimhautmetaplasie im Antrum verantwortlich sein. Diesbezüglich probatorische Therapie mit z. B. Motilium oder Paspertin empfohlen. Problembeschreibung Abdominale Schmerzen v.a. im Unterbauch. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Schmerztherapeutische Beurteilung und Therapieanpassung. Beurteilung: Klinisch anamnestisch und nach Aktendurchsicht bleibt mir die Ursache der seit Jahren bestehenden chronischen abdominellen Schmerzsymptomatik mit p.m. im linken Unterbauch unklar. Neben den konstant vorhandenen stechenden Schmerzen besteht eine Triggerung durch Nahrungsaufnahme und Defäkation sowie eine ausgeprägte vegetative Begleitsymptomatik. A.e. handelt es sich um einen viszeralen Schmerz. Hinweise auf einen neuropathischen Schmerz im engeren Sinne habe ich nicht. Wie bereits telefonisch vorbesprochen, sehe ich eine saubere organische Abklärung als zwingend notwendig an. Ein Verwachsungsbauch ist DD denkbar. Eine psychosoziale Komponente ist nicht mit Sicherheit auszuschließen. Dieses zumal bereits eine langjährige chronische abdominelle Schmerzsymptomatik besteht. Therapeutisch empfehle ich u.g. medikamentöse Anpassungen unter Hinzunahme einer Schmerzdistanzierung und Opioidrotation auf Buprenorphin. Vorschlag zum Prozedere: - Vervollständigung der organischen Abklärung - Ggf. psychiatrisches Konsil. - Anpassung der medikamentösen Therapie mit - NEU Trimipramin (Surmontil) 25 mg 1-2 Stunden vor dem Schlafen, ggf. Steigerung auf 50 mg - Oxycodon (Oxynorm) iR Stopp - NEU Buprenorphin (Temgesic) 0.2 mg in Reserve, maximal alle 2 Stunden - OPTION: Clonidin (Catapresan) 150 µg po, 3 x täglich Bei Fragen stehe ich gerne zur Verfügung. Berichtsdatum: Stadt S, 14.01.2019 /is Klinik K Fallnummer: 778283 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Klinik K Dringlichkeit Sobald als möglich Problembeschreibung Abdominale Schmerzen v.a. im Unterbauch, anamnestisch seit mehreren Jahren bestehend, seit 01.12.2018 akzentuiert. Seit 31.12.2018 Schluckunfähigkeit. Bisherige somatischen Abklärungen unauffällig ohne Hinweise auf die Ursache der Beschwerden. Patientin berichtet über rezidivierende Episoden mit optischen Halluzinationen. Letzte Woche einmalig fraglich delirant mit fehlender Orientierung über Zeit, Ort und Situation. Gewünschte Untersuchung / Fragestellung: Psychiatrische Mitbeurteilung. Somatisierungsstörung? Freundliche Grüsse Datum: 14.01.2019 Dr. X Klinik Chirurgie, im Hause Berichtsdatum: Stadt S, 16.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778283 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Dringlichkeit Chirurgie Innert 3 Tagen Patient: Eintritt am: 05.01.2019 Zimmernummer: Zi 002 Diagnosen 1. Abdominale Schmerzsymptomatik 2. St. n. mehrfachen abdominalen Operationen 3. Lumbospondylogenes/-radikuläres Syndrom 4. St. n. tiefer Beinvenenthrombose rechts 09/2018 und St. n. TVT Unterschenkel links 04/2017 5. St. n. mehreren Schulter-Operationen rechts 2017 mit: Anamnese Übernahme durch Chirurgie bei unklarer abdominaler Schmerzsymptomatik sowie Schluckunfähigkeit. Die Patientin berichtet über abdominale Schmerzen seit Dezember 2018. Die Schmerzen seien insbesondere im Unterbauch bds. lokalisiert, krampfartig, bei Schmerzspitzen VAS 6. Schmerzverstärkung insbesondere nach dem Essen. Seit 01.01.2019 kein Stuhlgang mehr gehabt; zuvor keine Stuhlunregelmäßigkeiten, kein Blut im Stuhl. Keine dysurischen Beschwerden jedoch Pollakisurie. Keine vaginalen Blutungen. Keine Makrohämaturie. Zudem könne sie keine feste Nahrung, auch kein Joghurt mehr schlucken: sie müsse alles sofort wieder erbrechen, wobei ihr jedoch nicht übel sei. Flüssigkeit bei sich behalten würde gehen. Sie habe noch nie solche Beschwerden gehabt. Kein Schüttelfrost, kein Fieber. Systemanamnese: Keine Kopfschmerzen, kein sensomotorisches Defizit. Keine grippale Symptomatik. Keine thorakalen Schmerzen, keine Dyspnoe. Keine Gliederschmerzen. Epikrise Die Patientin präsentierte sich nach Übernahme kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch ubiquitär verminderte Darmgeräusche, ubiquitär Klopfschmerz, ubiquitär Druckdolenz, kein Loslassschmerz, ubiquitär Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen rechts klopfdolent. Kardiopulmonal unauffälliger Befund. Laboranalytisch in den Vortagen stets nicht erhöhte Entzündungsparameter, Elektrolyte in der Norm, Urinstatus unauffällig. Chromogranin negativ, daher kein Hinweis auf ein Tumorrezidiv. CT-graphisch kein Hinweis auf ein Rezidiv neuroendokrinen Karzinoms bei St. n. Ileozökalresektion 10/2009, keine wegweisenden Befunde sowie in der Angiographie kein Hinweis auf Stenose der Mesenterialgefässe. In der Gastroskopie kein wegweisender Befund. Schleimhautmetaplasie im Antrum, histologisch bestätigt, kein Nachweis von Sprue, Lambliasis und M. Whipple. Magenschleimhaut mit geringgradiger chronischer, nicht-aktiver c-reaktiver Gastritis sowie ausgeprägter herdförmiger kompletter intestinaler Metaplasie, kein Nachweis von H. pylori oder Drüsenatrophie. Radiologisch Gastrografinpassage am 10.01.2019 kein Hinweis auf einen mechanischen Ileus. Laboranalytisch im Verlauf weiterhin nicht erhöhte Entzündungsparameter, normwertige Transaminasen, Cholestaseparameter, normwertiges Bilirubin und keine erhöhte Lipase, Osmolalität, LDH und Laktat im Verlauf ebenfalls normwertig, TSH erhöht bei normwertigem fT3 und fT4. Kolonoskopisch unauffälliger Befund. Psychiatrisches Konsil Triaplus kein Hinweis auf psychiatrische Ursache der Beschwerden. Durch Kollegen der Chirurgie erfolgte eine symptomatische Therapie mit Anlage eines ZVKs am 08.01.2019 zur parenteralen Ernährung, Erythromycin 3 x 1 g tgl. (prokinetisch) ab dem 09.01.2019 sowie Analgesie. Erythromycin wurde am 16.01.2019 bei fehlender Wirksamkeit auf die Beschwerden gestoppt, ebenfalls Minalgin und Buscopan. Schmerzkonsil durch Dr. X mit Beginn von Surmontil (Trimipramin) 25 mg einmal täglich sowie Buprenorphin (Temgesic) 0.2 mg in Reserve, Stoppen von Oxynorm in Reserve. Esomep wurde ab 16.01.2019 in einfacher Standarddosis von 40 mg weitergeführt. Bei fehlender Indikation Stoppen von Xarelto. Im weiteren stationären Aufenthalt persistierend abdominale Schmerzsymptomatik mit kolikartigen Schmerzen wechselnder Lokalisation, fehlende Besserung auf jegliche medikamentöse Therapie. Zudem persistierend nicht vorhandene Nahrungsaufnahme bei chronischer Übelkeit, akzentuiert durch jegliche Gerüche durch Essen. Die Anlage einer Magensonde oder PEG-Sonde wird auch zum aktuellen Zeitpunkt durch die Patientin nicht gewünscht. Befunde CT Abdomen 05.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 09.10.2010 - bekannter Status nach Hemikolektomie rechts, CT-morphologisch ohne lokales Rezidiv. - Neu abgrenzbare hypodense Leberläsion im Segment II und VIII, DD Metastasen möglich. MRI der Leber zur weiteren Abklärung empfohlen. - Stationäre Raumforderung der linken Nebenniere ohne Dynamik, DD Adenom. Röntgen Thorax 08.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.10.2009 zwischenzeitlich Einlage eines ZVK über die V. jugularis interna rechts mit Spitze in der VCS. Kein Hinweis auf Pneumothorax. Kein Pleuraerguss. Kein Infiltrat. Herzgrösse, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Gastroskopie 09.01.2019 Endoskopisch findet sich keine unmittelbare Symptomatik der Patientin erklärender Befund. Auffällig ist ein galliger Reflux im Magen. Diese könnte möglicherweise für Schleimhautmetaplasie im Antrum verantwortlich sein. Diesbezüglich probatorische Therapie mit z. B. Motilium oder Paspertin empfohlen. Biopsien Gastroskopie 09.01.2019 B 2019.1063: Biopsie (Duodenum): Duodenale Schleimhaut ohne pathologischen Befund (kein Nachweis von Sprue / Lambliasis / M. Whipple). B 2019.1064: Biopsie (Antrum): Magenschleimhaut vom Antrumtyp mit geringgradiger chronischer, nicht-aktiver c-reaktiver Gastritis sowie ausgeprägter herdförmiger kompletter intestinaler Metaplasie (kein Nachweis von H. pylori oder Drüsenatrophie). B 2019.1065: Biopsie (Corpus): Magenschleimhaut vom Corpustyp mit vereinzeltem Lymphaggregat und einzelnen Drüsenkörperzysten (kein Nachweis von H. pylori / intestinaler Metaplasie / Drüsenkörperatrophie). Gastrografin-Passage 10.01.2019: Aufnahmen im Liegen vor sowie 1 Stunde, 2 Stunden, 4 Stunden und 6 Stunden nach oraler KM-Gabe. Keine pathologisch dilatierten Darmschlingen. Regelrechte KM-Passage. Unspezifische Darmgasverteilung. OP-Clips im Leberhilus. Kolonoskopie 14.01.2019: St. n. Ileozökalresektion aufgrund eines neuroendokrinen Karzinoms in 2009. Geringgradige Sigmadivertikulose. Geringgradige Hämorrhoiden. Vorschlag zum Prozedere: Endoskopisch findet sich keine Erklärung für die von der Patientin berichteten Abdominalgien. Zu postulieren bleiben Adhäsionen nach multiplen abdominalen Voroperationen. Problembeschreibung Bisherige Diagnostik ohne wegweisende Befunde mit Erklärung für die abdominale Schmerzsymptomatik. Laut Konsil Triaplus psychiatrisch unauffällig. Aktuell noch geplant: - MRT der Leberläsionen für Donnerstag.MRT Schädel avec question concernant les signes d'augmentation de la pression intracrânienne / masse pour jeudi. Évaluation du processus chirurgical : laparoscopie diagnostique ? Datum : 16.01.2019 Dr. X Tel. Nr : 3173 Assistance médecin interne Befunde : Beurteilung : Vorschlag zum Procedere : Datum : Hr. Y Tel. Nr : Dr. X Klinik Anästhesie Berichtsdatum : Stadt S, 17.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer : 778283 Anmeldung zum Konsilium Klinik : Anästhesie Dringlichkeit : Innert 3 Tagen Patient : Eintritt am : 05.01.2019 Zimmernummer : Zi 002 Diagnosen 1. Abdominale Schmerzsymptomatik 2. St. n. mehreren abdominalen Operationen 3. Lumbospondylogenes/-radikuläres Syndrom 4. St. n. tiefer Beinvenenthrombose rechts 09/2018 und St. n. TVT Unterschenkel links 04/2017 5. St. n. mehreren Schulter-Operationen rechts 2017 mit : Anamnese Übernahme durch Chirurgie bei unklarer abdominaler Schmerzsymptomatik sowie Schluckunfähigkeit. Die Patientin berichtet über abdominale Schmerzen seit Dezember 2018. Die Schmerzen seien insbesondere im Unterbauch bds. lokalisiert, krampfartig, bei Schmerzspitzen VAS 6. Schmerzverstärkung insbesondere nach dem Essen. Seit 01.01.2019 kein Stuhlgang mehr gehabt; zuvor keine Stuhlunregelmässigkeiten, kein Blut im Stuhl. Keine dysurischen Beschwerden jedoch Pollakisurie. Keine vaginalen Blutungen. Keine Makrohämaturie. Zudem könne sie keine feste Nahrung, auch kein Joghurt mehr schlucken : sie müsse alles sofort wieder erbrechen wobei ihr jedoch nicht übel sei. Flüssigkeit bei sich behalten würde gehen. Sie habe noch nie solche Beschwerden gehabt. Kein Schüttelfrost, kein Fieber. Systemanamnese : Keine Kopfschmerzen, kein sensomotorisches Defizit. Keine grippale Symptomatik. Keine thorakalen Schmerzen, keine Dyspnoe. Keine Gliederschmerzen. Epikrise Die Patientin präsentierte sich nach Übernahme kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch ubiquitär verminderte Darmgeräusche, ubiquitär Klopfschmerz, ubiquitär Druckdolenz, kein Loslassschmerz, ubiquitär Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen rechts klopfdolent. Kardiopulmonal unauffälliger Befund. Laboranalytisch in den Vortagen stets nicht erhöhte Entzündungsparameter, Elektrolyte in der Norm, Urinstatus unauffällig. Chromogranin negativ, daher kein Hinweis auf ein Tumorrezidiv. CT-graphisch kein Hinweis auf ein Rezidiv neuroendokrinen Karzinoms bei St. n. Ileozökalresektion 10/2009, keine wegweisenden Befunde sowie in der Angiographie kein Hinweis auf Stenose der Mesenterialgefässe. In der Gastroskopie kein wegweisender Befund. Schleimhautmetaplasie im Antrum, histologisch bestätigt, kein Nachweis von Sprue, Lambliasis, M. Whipple. Magenschleimhaut mit geringgradiger chronischer, nicht-aktiver c-reaktiver Gastritis sowie ausgeprägter herdförmiger kompletter intestinaler Metaplasie, kein Nachweis von H. pylori oder Drüsenatrophie. Radiologisch Gastrografinpassage am 10.01.2019 kein Hinweis auf einen mechanischen Ileus. Laboranalytisch im Verlauf weiterhin nicht erhöhte Entzündungsparameter, normwertige Transaminasen, Cholestaseparameter, normwertiges Bilirubin und keine erhöhte Lipase, Osmolalität, LDH und Laktat im Verlauf ebenfalls normwertig, TSH erhöht bei normwertigem fT3 und fT4. Kolonoskopisch unauffälliger Befund. Psychiatrisches Konsil Triaplus kein Hinweis auf psychiatrische Ursache der Beschwerden. Durch Kollegen der Chirurgie erfolgte eine symptomatische Therapie mit Anlage eines ZVKs am 08.01.2019 zur parenteralen Ernährung, Erythromycin 3 x 1 g tgl. (prokinetisch) ab dem 09.01.2019 sowie Analgesie. Erythromycin wurde am 16.01.2019 bei fehlender Wirksamkeit auf die Beschwerden gestoppt, ebenfalls Minalgin und Buscopan. Schmerzkonsil durch Dr. X mit Beginn von Surmontil (Trimipramin) 25 mg einmal täglich sowie Buprenorphin (Temgesic) 0.2 mg in Reserve, Stoppen von Oxynorm in Reserve. Esomep wurde ab 16.01.2019 in einfacher Standarddosis von 40 mg weitergeführt. Bei fehlender Indikation Stoppen von Xarelto. Im weiteren stationären Aufenthalt persistierend abdominale Schmerzsymptomatik mit kolikartigen Schmerzen wechselnder Lokalisation, fehlende Besserung auf jegliche medikamentöse Therapie. Zudem persistierend nicht vorhandene Nahrungsaufnahme bei chronischer Übelkeit, akzentuiert durch jegliche Gerüche durch essen. Die Anlage einer Magensonde oder PEG-Sonde wird auch zum aktuellen Zeitpunkt durch die Patientin nicht gewünscht. Befunde CT Abdomen 05.01.2019 : Verglichen mit der Voruntersuchung vom 09.10.2010 - bekannter Status nach Hemikolektomie rechts, CT-morphologisch ohne lokales Rezidiv. - Neu abgrenzbare hypodense Leberläsion im Segment II und VIII, DD Metastasen möglich. MRI der Leber zur weiteren Abklärung empfohlen. - Stationäre Raumforderung der linken Nebenniere ohne Dynamik, DD Adenom. Röntgen Thorax 08.01.2019 : Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.10.2009 zwischenzeitlich Einlage eines ZVK über die V. jugularis interna rechts mit Spitze in der VCS. Kein Hinweis auf Pneumothorax. Kein Pleuraerguss. Kein Infiltrat. Herzgrösse, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Gastroskopie 09.01.2019 Endoskopisch findet sich keine unmittelbare Symptomatik der Patientin erklärender Befund. Auffällig ist ein galliger Reflux im Magen. Diese könnte möglicherweise auf eine Schleimhautmetaplasie im Antrum verantwortlich sein. Diesbezüglich probatorische Therapie mit z. B. Motilium oder Paspertin empfohlen. Biopsien Gastroskopie 09.01.2019 B 2019.1063 : Biopsie (Duodenum) : Duodenale Schleimhaut ohne pathologischen Befund (kein Nachweis von Sprue / Lambliasis / M. Whipple). B 2019.1064 : Biopsie (Antrum) : Magenschleimhaut vom Antrumtyp mit geringgradiger chronischer, nicht-aktiver c-reaktiver Gastritis sowie ausgeprägter herdförmiger kompletter intestinaler Metaplasie (kein Nachweis von H. pylori oder Drüsenatrophie). B 2019.1065 : Biopsie (Corpus) : Magenschleimhaut vom Corpustyp mit vereinzeltem Lymphaggregat und einzelnen Drüsenkörperzysten (kein Nachweis von H. pylori / intestinaler Metaplasie / Drüsenkörperatrophie). Gastrografin-Passage 10.01.2019 : Aufnahmen im Liegen vor sowie 1 Stunde, 2 Stunden, 4 Stunden und 6 Stunden nach oraler KM-Gabe. Keine pathologisch dilatierten Darmschlingen. Regelrechte KM-Passage. Unspezifische Darmgasverteilung. OP-Clips im Leberhilus. Kolonoskopie 14.01.2019 : St. n. Ileozökalresektion aufgrund eines neuroendokrinen Karzinom in 2009. Geringgradige Sigmadivertikulose. Geringgradige Hämorrhoiden. Vorschlag zum Prozedere : Endoskopisch findet sich keine Erklärung für die von der Patientin berichteten Abdominalgien. Zu postulieren bleiben Adhäsionen nach multiplen abdominellen Voroperationen. Problembeschreibung Bisherige Diagnostik ohne wegweisende Befunde mit Erklärung für die abdominale Schmerzsymptomatik. Laut Konsil Triaplus psychiatrisch unauffällig. Weiterhin persistierend Übelkeit mit absoluter Unfähigkeit, jegliche Nahrungsmittel zu sich zu nehmen. Aktuell parenterale Ernährung über ZVK. Aktuell noch geplant : - MRT der Leberläsionen für jeudi - MRT Schädel mit Frage nach Hirndruckzeichen / Raumforderung für jeudi Ggf. müsste bei weiterhin persistierender Übelkeit sowie Unmöglichkeit der Nahrungsaufnahme der ZVK Anfangs nächster Woche auf die andere Seite gewechselt werden. (ZVK rechts liegt seit 09.01.19).Datum: 17.01.2019 Hr. Y Tel. Nr: 3173 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel. Nr: Arzt Chirurgie O ausführlicher Bericht folgt Hr. Y Dr. X Kantonsstrasse 1 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 09.01.2019 / is Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778302 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Anästhesie Dringlichkeit X Chirurgie Gleicher Tag Frauenklinik Patient: Eintritt am: 05.01.2019 Zimmernummer: Zi 005 Diagnosen 1. Koronare 3-Gefässerkrankung: Status nach 7-fach ACBP 2004 2. Transfemorale Implantation einer Medtronic Evolut PRO 34 mm Aortenklappen-Prothese am 03.04.2018 wegen schwerer, trikuspide, kalzifizierte Aortenklappenstenose 3. St. n. CRTP-Implantation 2010, intermittierendes Vorhofflimmern, sPAP 72 mmHg 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b/G4 (GFR 27-41 ml/min) 5. Schwere Hypothyreose (TSH 118 mU/l) 01/2018 6. Carotisplaques beidseits ohne relevante Stenosen (02/2006) 7. St. n. akutem Unterschenkelarterien-Verschluss popliteo-crural links 8. St. n. LE 1958, St. n. TVT 1999 9. St. n. Katarakt-Operation rechts 2011 10. PSA-Erhöhung, Vd. a. Prostatakarzinom 11. Unklarer Leberrundherd 4.5 cm (2014) 12. Vd. a. Eisenmangelanämie, DD Heyde-Syndrom 13. St. n. Cordarone-induzierte Hyperthyreose 03/2015, passager Néo-Mercazole 14. Diabetes mellitus Eintrittsgrund Herzinsuffizienz Epikrise Kardiale Dekompensation. Nekrose Dig III Fuss rechts seit Monaten. Im Labor leicht erhöhtes CRP und Neutrophile bei normwertigen Lc. Rötung Fussrücken und Unterschenkel. Aktuell erhöhte Blutzuckerwerte, HbA1c im Dezember 6.5. St. n. akutem Unterschenkelarterien-Verschluss popliteo-crural links. Unter Marcoumar. Problembeschreibung s.o. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Bitte um Mitbeurteilung, Osteomyelitis, Débridement, AB Datum: 09.01.2019 Dr. X Tel. Nr: 3155 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel. Nr: Arzt Chirurgie O ausführlicher Bericht folgt Hr. Y Dr. X Oberseestrasse 2 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 15.01.2019 / is Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778580 Anmeldung zum Konsilium Klinik: x Anästhesie Dringlichkeit x Gleicher Tag (Telefon!!) Patient: Eintritt am: 08.01.2019 Zimmernummer: Zi 040 Diagnosen 1. Akutes lumboradikuläres Schmerzsyndrom (L5/S1-Wurzelkompression) 2. Unerwünschte Arzneimittelreaktion nach Ciproxin-Einnahme Eintrittsgrund Rückenschmerzen. Pat. hat an Weihnachten einen schweren Koffer gehoben, seitdem leichte Rücken-SZ. Ging zum HA, bekam Physio verordnet, ging einigermaßen gut. Heute bei der Arbeit plötzlich einschießende SZ. Pat. wurde von Arbeitskollegen zum NF begleitet Epikrise Status: 55-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Fusshebung bds. intakt aber rechts geschwächt, Babinski bds. indifferent. Wirbelsäule lumbosakral klopfindolent, paravertebrale Muskulatur druckindolent. Sensibilität im ganzen rechten Bein reduziert im Vergleich mit links. ASR und PSR bds. gut auslösbar. Knieextension und Hüftflexion rechts Kraftgrad 4, links Grad 5. Ausführliche Mobilitäts- und Kraftuntersuchung wegen Schmerzen nicht durchführbar. Labor: unauffällig Es erfolgte die selbständige notfallmäßige Zuweisung bei akuten lumbosakralen Rückenschmerzen. Die Patientin präsentierte sich bei uns normoxäm, normoton, normokard und afebril. Die Schmerzen zeigten sich bis VAS 8 und waren nach Gabe von Minalgin, Ibuprofen, Dafalgan und 5 mg Oxynorm p.o. nur wenig rückläufig. Bei der Untersuchung war die Patientin schmerzbedingt nur schwierig mobilisierbar. Klinisch zeigte sich eine reduzierte Sensibilität im ganzen rechten Bein, der Kraftgrad war bei Knie- und Hüftflexion leicht reduziert (M4). Nach einem neurologischen Konsil bei Dr. X, Neurologie im Hause, wurde die Patientin stationär aufgenommen zur weiteren Abklärung und Anpassung der analgetischen Therapie. Im MRI der LWS vom 09.01.2019 zeigten sich lediglich geringe degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5 ohne Kompression neuronaler Strukturen. Im Verlauf zeigten sich die Schmerzen unter angepasster Analgesie und Physiotherapie teilregredient. Am ____ konnten wir Fr. Y in schmerzkompensiertem, gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Procedere: - Weiterführen der Physiotherapie - Reduktion der Analgesie im Verlauf in Rücksprache mit Ihnen - MRI morgen 09.01 angemeldet; Aufklärung nicht gemacht - ggf. Analgetika anpassen - Physio angemeldet MR der LWS vom 09.01.2019 Befund Fünfgliedrige LWS. Ventrales und dorsales Alignement regelrecht. Geringe ventrale Spondylose mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5. Leichtgradige Facettengelenksarthrosen mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5. Sonst regelrechtes Signalverhalten der ossären Strukturen. Normale Weite des Spinalkanals. Conus medullaris auf Höhe LWK 1/2. Regelrechtes Signalverhalten des Myelons. Keine Diskuspro- oder -extrusionen. Keine Kompression neuronaler Strukturen. Beurteilung Keine relevante Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Geringe degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5. - Keine Kompression neuronaler Strukturen. Problembeschreibung Pat. mit lumboradikulärem Schmerzsyndrom L5/S1 ohne bildgeberisches Korrelat (siehe MR-Befund), Schmerzen mit Medikation nicht zufriedenstellend eingestellt. Hat Opiate nicht vertragen (starke Übelkeit), daher Ansatz möglichst ohne Opiate. Aktuell Ibuprofen, Dafalgan und Sirdalud, Minalgin in Reserve. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Anpassung Schmerztherapie medikamentös (Co-Analgetika?) ohne Zurückgreifen auf Opiate, Infiltration sinnvoll? Datum: 15.01.2019 Dr. X Tel. Nr: 3152 Assistenzarzt Innere Medizin Beurteilung: Klinisch anamnestisch, nach Aktendurchsicht und radiologisch gehe ich lediglich von einer akuten Lumbago mit primär myofaszial-haltungsbedingten Schmerztriggern und klinisch DD facettogener Beteiligung aus. Hinweise auf eine neuropathische Schmerzkomponente sowie Radikulopathie bestehen nicht. Ich empfehle u.g. Procedere. Interventionelle Maßnahmen sind aktuell nicht indiziert, könnten aber im Hinblick auf die facettogene Schmerzkomponente im ambulanten Setting sinnvoll sein. Vorschlag zum Procedere: - Physiotherapeutische Behandlung mit dem Ziel einer Kräftigung der Bauch-, Becken- und Rumpfstabilisierenden Muskulatur sowie Haltungsoptimierung - Fortsetzung der medikamentösen Therapie mit o Ibuprofen, Paracetamol, Tizanidin und Metamizol o OPTION: Trimipramin, Clonidin, Tapentadol ret. - aktuell keine interventionellen Maßnahmen indiziert. - OPTION: Diagnostische MBB tieflumbal (im ambulanten Setting) im Hinblick auf DD facettogene Komponente; Falls gewünscht, dann bitte Kopie des Austrittsberichtes an mich.Datum: 15.01.2019 Arzt: Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 10.01.2019 Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: 778687 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Psychiatrie Dringlichkeit: Gleicher Tag Patient: Hr. Y Eintritt am: 09.01.2019 Zimmernummer: Zi 002 Diagnosen 1. Diarrhoe 2. Ulzeröse virale Ösophagitis 3. St. n. Divertikulitis 03/2017 4. St.n. Ileus 2010 5. Arterielle Hypertonie 6. Depression 7. Migräne 8. St.n. Hirninfarkt links vor 25 Jahren 9. Asthma bronchiale 10. Mangelernährung, NRS 3 am 09.01.2019 Eintrittsgrund: Erbrechen beim Essen Epikrise: Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung vom Hausarzt bei febrilem Durchfall, Bauchschmerzen, Schluckproblemen und Nausea. Auf der NFS zeigte sich der Patient normoxäm, normoton, normokard und afebril (unklar ob Einnahme von Antipyretika). Vor zwei Tagen Vorstellung beim HA mit Durchfall und CRP >200 und seit gleichen Tag mit Ciproxin behandelt. Ein CT Abdomen mit Kontrastmittel zeigte eine Ileitis. In der Gastroskopie wurde eine ulzeröse virale Ösophagitis befundet, a. e. bei CMV, Biopsien und H. pylori-Test ausstehend. Es folgte die stationäre Aufnahme für Stabilisierung und weitere Abklärungen. Problembeschreibung: Patient leidet seit Jahren an Depressionen. Sohn mit Suizid, anderer Sohn geldgierig und in Dubai. Weiss nicht, was sie am Leben hält. Möchte am liebsten sterben. Nicht sicher absprachefähig. Medikamente: Fluoxetin 20 mg 2-0-0, ansonsten Panprax, Calcimagon, Magnesium, ASS, Candesartan HCT, Seretide, heute Start Cymevene Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Suizidalität, medikamentöse Optionen Datum: 10.01.2019 Arzt: Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 18.01.2019 Klinik K Fallnummer: 779705 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Chirurgie Dringlichkeit: Gleicher Tag (Telefon!!) Patient: Hr. Y Eintritt am: 17.01.2019 Zimmernummer: Zi 049 Diagnosen 1. Stenosierende Raumforderung am rektosigmoidalen Übergang - Mikrozytäre hypochrome Anämie (Eintritt 59 g/l) 2. Fortgeschrittene whs. vaskulär bedingte Demenz 3. St. n. vorderer und hinterer Beckenringfraktur rechts mit partieller Rotationsinstabilität AO 61-B2 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a 5. Harnretention 6. Neutrophilie 7. Arterielle Hypertonie 8. Hypothermie bei Eintritt 9. Aortenklappensklerosierung mit leichter Stenose 10. Leichte Mitralklappenstenose und Insuffizienz Eintrittsgrund: Abklärung bei Blutverlust ab ano, Hb 59. Epikrise: VP: BD 132/76 mmHg re, 136/75 mmHg li, HF 91/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35,8°C. Klinik: Abklärung bei Blutverlust ab ano, Hb 59. Labor: Hb 59 g/l, MCV 65 fl, MCH 17.4 pg, Thrombozyten 554. EKG: normokarder Sinusrhythmus, HF 81/min, Linkslage, PQ 192 ms, QRS 143 ms, QTc 437 ms. Negatives T in III, RSR in V1 und V2, kleine S-Persistenz in V6. Status: 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat zu Person, nicht adäquat zu Zeit, Ort und Situation orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine Zeichen einer Zyanose, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden sowie über dem 5. ICR medioklavikulär links mit Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der Notfallstation zeigte sich die Patientin hämodynamisch stabil. Laborchemisch zeigt sich eine hypochrome, mikrozytäre Anämie. Problembeschreibung: Patientin mit Blut ab ano, in der Kolo stenosierende Raumforderung im rekto-sigmoidalen Übergang. Ileusgefährdung. Hämodynamisch jeweils stabil bisher. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Indikationsstellung OP (Sigmaresektion?) Datum: 18.01.2019 Arzt: Dr. X Berichtsdatum: Lachen, 22.01.2019 Klinik K Fallnummer: 780096 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Anästhesie Dringlichkeit: Gleicher Tag (Telefon!!) Patient: Fr. Y Eintritt am: 21.01.2019 Zimmernummer: Zi 006 Diagnosen 1. Akut lumboradikuläres und lumbogluteales Schmerzsyndrom L5 2. Chronische Epicondylopathia bds mit regredienter Überlastung der Extensormuskulatur 3. St. n. akutes lumboradikuläres Schmerzsyndrom bei Diskushernie L5/S1 4. St. n. Hepatopathie DD medikamentös 5. Fibromyalgie Weichteile 6. St. n. PDA Kenacort 11/15 L4/5 7. Intermittente Migräne Eintrittsgrund: Lumbale Schmerzen Epikrise: VP: BD 118/85 mmHg, HF 77/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 37.4°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Babinski bds. nicht auslösbar. Normale Kraft in Extremitäten, PSR und ASR bds. normal, Sensibilität in Beine bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Wirbelsäule lumbosakral und lumbosakralen Muskulatur sehr Druckdolent.Labor: leicht erhöhte Tc, ALAT 98, ALP 122 MRI LWS und Becken Radiologicum Stadt S, 18.01.2019: Linkskonvexe Skoliose der LWS, kleines Hämangiom im Bereich LWK 1. Niveau L4/5 mediolateral linksseitige Diskushernie, links Lagebeziehung zur Nervenwurzel. Es folgte die notfallmässige Zuweisung vom Rheumatolog Dr. X im Beisein ihres Ehemanns bei lumbalen Schmerzen. Auf der Notfallstation zeigte sich die Patientin normoton, tachykard, normoxäm und knapp subfebril. In der körperlichen Untersuchung war die Patientin schmerzgeplagt - es bestanden keine Muskelparesen oder -paralysen, die Unterschenkelreflexe und die Sensibilität waren normal. Laborchemisch zeigte sich kein Hinweis auf einen Infekt, leicht erhöhte Thrombozyten, ALAT und ALP unklarer Ätiologie. Auf eine Bildgebung wurde verzichtet, weil die Patientin vor drei Tagen ein MRI gemacht hatte. Nach Gabe von 5 mg Morphin intravenös wurden die Schmerzen leicht reduziert und es folgte die stationäre Aufnahme für weitere Analgesieeinstellung. Die Patientin war am 11.01.2019 bei Dr. X zur Facettengelenksinfiltration L4/5 und L5/S1 mit 20 mg Kenacort und Lidocain. Procedere: - Aktuelle Schmerztherapie: Oxynorm 5 mg 1-1-1-1, Voltaren 75 mg 1-0-1, Targin 10 mg 1-0-0-1, Novalgin Tr 20-20-20-20, dazu Sirdalud 2 mg abends. Im Reserve Oxynorm. - Esomep gestartet als Mageschutz bei NSAR - Physio verordnet - bitte Schmerzkonsil anmelden für Analgesieoptimierung Problembeschreibung: Weiterhin nur insuffiziente Schmerzeinstellung. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Vorschlag für Ausbau Schmerzmedikation. Datum: 22.01.2019 Dr. X Tel.Nr: Assistenzarzt Innere Medizin Beurteilung: Klinisch anamnestisch und nach Aktendurchsicht besteht bei Fr. Y eine schwer überschaubare multifokale Schmerzsymptomatik, welche durch die vorbestehende chronische Schmerzerkrankung mit anamnestisch Fibromyalgiesyndrom überlagert ist. Aktuell steht anamnestisch eine sensorische Radikulopathie L5 links im Vordergrund. Klinisch-anamn. bestehen keine neuropathischen Positiv- und/oder Negativsymptomatik in diesem Areal. Magnetresonanztomografisch ist eine Diskushernie LWK 4/5 und LWK 5/S1 linksseitig mit fraglichem Kontakt zur Nervenwurzel L5 sichtbar. Keine sensomotorischen Defizite. Rein anamnestisch besteht die aktuelle Symptomatik seit einer Ultraschall-gesteuerten, intraartikulären Facettengelenksinfiltration L4/5 und L5/S1 links vor 1 Woche. Eine Komplikation infolge der Intervention ist magnetresonanztomografisch nicht sichtbar. Kein Interventionsbericht. Aktuell sehe ich hier keinen interventionellen Handlungsbedarf. Des Weiteren besteht ein multifaktorielles lumbales Schmerzsyndrom mit hochwahrscheinlich myofaszial haltungsbedingten Komponenten sowie facettogenen Einflüssen. Die durch die Patientin angegebene Kopfschmerzsymptomatik passt schmerzsemiologisch nach ICHD-3 nicht zu einer Migräne, sondern vielmehr zu einem chronischen zervikogenen Kopfschmerz. Die Opioidtherapie mit Oxycodon/Naloxon (Targin) und Oxycodon (Oxynorm) besteht anamnestisch erst seit einer Woche. Bei Oxycodon (Oxynorm) handelte es sich um eine schnellwirksame Opioidreserve, weshalb ich empfehle, dieses zu sistieren und, falls notwendig, eher Oxycodon retard/Naloxon zu steigern. Primär würde ich aber auf eine antineuropathische und schmerzdistanzierende Therapie setzen. Ich empfehle u.g. Procedere und stehe bei Fragen aber gerne zur Verfügung. Vorschlag zum Procedere: · Physiotherapeutische Behandlung mit dem Ziel einer Kräftigung der bauch-, becken- und rumpfstabilisierenden Muskulatur, Haltungsoptimierung. · Aktuell keine interventionellen Massnahmen indiziert. · Ggf. diagnostische periradikuläre, transforaminale Infiltration L5 links im Verlauf. · Anpassung der medikamentösen Therapie mit o Oxycodon (Oxynorm) ab sofort nur noch in Reserve 5 mg, maximal alle 2 Stunden o Oxycodon (Oxynorm) STOPP als fixe Einnahme o Steigerung von Pregabalin o NEU Trimipramin (Surmontil) vom 20 mg 1-2 Stunden vor dem Schlafen o Fortsetzung von Tizanidin, Diclofenac und Paracetamol Datum: 22.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3472 Arzt Anästhesiologie Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 780219 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Klinik K Dringlichkeit 24.01.2019 Patient: Eintritt am: 21.01.2019 Zimmernummer: Zi 009 Diagnosen 1. Unklare Oberbauchschmerzen - anamnestisch seit 4 Tagen, rezidivierend Übelkeit und Erbrechen seit mehreren Wochen, intermittierend Globusgefühl - DD Gastritis DD psychogene Komponente bei chronischem Schmerzsyndrom - Gastroskopie 23.01.2019: keine wegweisenden Befunde (schriftlicher Bericht ausstehend, Biopsien ausstehend) 2. Leichtgradige Paracetamol-Intoxikation bei Schmerzen, nicht in suizidaler Absicht - cum. 6000 mg am 20.01.2019, cum. 6000 mg am 21.01.2019, cum. 4000 mg vom 17.01.2019-19.01.2019 - in Rücksprache Toxcenter: beobachtendes Vorgehen - Leberwerte im Verlauf stabil 3. Rezidivierende Synkopen - aktuell: Synkope am 22.01.2019 a.e. schmerzgetriggert iR Dg. 1 - Rezidivierende Synkopen DD schmerzgetriggert vasovagal DD psychogen - St. n. Hospitalisation Krankenhaus K 05/2011 - MRI Schädel nativ und nach i.v. KM-Gabe, diffusionsgewichtete Sequenzen, 3D-Sequenz und MR-Angiographie vom 16.05.2011 (Krankenhaus K): Intrakraniell kein pathologischer Befund. Nebenbefunde wie oben beschrieben, insbesondere Veränderungen im Sinne einer Sinusitis maxillaris links und einer rechts betonten Rhinitis. MRI Neurokranium und EEG unauffällig. - Telemetrie vom 15.05.2011 (Krankenhaus K): Sinusrhythmus, unauffälliger Befund. - EEG 05/2011 (Krankenhaus K): Keine spezifischen Veränderungen. - Echokardiographie 12/2011: Herzhöhlen normal groß, regelrechte Wanddicken. Normale systolische und diastolische links-ventrikuläre Funktion, keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Aortenwurzel normal weit, Wand glatt begrenzt. Aortenklappe trikuspid, normal, leichtes doming des anterioren Mitralsegels, minimale Mitralregurgitation. Kein relevantes Vitium. Trikuspidal- und Pulmonalklappe unauffällig. Kein Nachweis einer pulmonalen Hypertonie. Kein Shuntvitium. Kein Perikarderguss. Vena cava inferior schlank. Aorta abdominalis normal weit. Karotiden unauffällig, keine Plaques, normale Intima-Media-Dicke. - Langzeit-EKG 12/2011: Unauffälliges 24-h-Langzeit-EKG - Ergometrie 12/2011: Belastungssteigerung auf dem Fahrradergometer in halbliegender Position nach Rampenprotokoll (40 Watt/2 min) bis 208 Watt (107 % des Solls). Abbruch wegen peripherer Erschöpfung, keine Angina pectoris, keine ST-Streckensenkung. Herzfrequenz von 82/min auf 186/min, BD von 128/79 mmHg auf 211/109 mmHg. Doppelprodukt 39246. - Kipptischuntersuchung 01/2012: Kein Nachweis einer vasodepressorischen oder kardioinhibitorischen Synkope. Im mit aufgezeichneten Langzeit-EKG keine Arrhythmien oder Bradykardien. - 24h-EKG 07/2017: Keine höhergradige Herzrhythmusstörung oder längere Pausen. Intermittierendes Blockbild (bei 2 Schlägen). Ausgeprägte Sinusfrequenzvariabilität. Keine elektrokardiographische Korrelation mit den von der Patientin beschriebenen Beschwerden. 4. Posttraumatische Belastungsstörung 5. Depression 6. Chronische Rücken- und Nackenschmerzen Eintrittsgrund Selbstvorstellung bei starken Oberbauchschmerzen seit 4 Tagen sowie Übelkeit und Erbrechen seit mehreren Wochen. Epikrise Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, hyperton, normokard, normoxäm und afebril, wach und ansprechbar GCS 15. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Abdominal geblähtes Abdomen, spärliche Darmgeräusche ubiquitär, Klopfdolenz im Oberbauch, Druckdolenz im Oberbauch bds. mit Punctum maximum mittig, Loslassschmerz ohne Abwehrspannung. Laboranalytisch leicht erhöhte Entzündungsparameter mit Leukozyten 12.95 g/l, leichte Leberwerterhöhung, Paracetamol-Spiegel < 20 mmol/l. Unauffälliger Urinstatus. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Sonographisch keine freie Flüssigkeit abdominal. Nach Einnahme von 6 g Paracetamol am Vorstellungstag und am Vortag und bereits zuvor hoch-dosierter Einnahme zeigten sich klinisch und im Labor keine Hinweise auf Komplikationen durch die Überdosierung, Paracetamol-Spiegel nicht erhöht. In Rücksprache mit dem Tox-Zentrum nur beobachtendes Vorgehen mit Paracetamol-Karenz für mindestens 24 Stunden und Laborverlaufskontrollen. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Gabe von Esomeprazol 80 mg i.v., Analgesie mit Minalgin (Metamizol) fix sowie Oxynorm in Reserve. Im weiteren stationären Verlauf persistierend abdominale Schmerzen VAS 6, der Patient beschrieb zudem ein Globusgefühl, sobald er klare Flüssigkeiten schlucken würde. Eine Gastroskopie am 22.01.2019 musste bei insuffizienter Magenentleerung am 23.01.2019 wiederholt werden, hierbei keine wegweisenden Befunde. Die entnommenen Biopsien sind noch ausstehend. Laboranalytisch im Verlauf leicht ansteigendes CRP bei sinkenden Leukozyten; die Leberwerte zeigten sich stabil bis sinkend. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Gastroenteritis DD psychogene Komponente bei fremdanamnestisch langzeitig bestehenden chronischen Schmerzsyndrom. In der Nacht auf den 22.01.2019 kam es zu einer beobachteten Synkope mit anschließender Bewusstlosigkeit für 1 Minute. Unauffällige Vitalparameter. Aktenanamnestisch seit mehreren Jahren rezidivierende Synkopen, DD schmerzgetriggert vasovagal DD psychogene Komponente. Bisherige Diagnostik seit 2011 (MRT Schädel, EEG, Langzeit-EKG, Kipptischuntersuchung und Echokardiographie) zeigte keine wegweisenden Befunde. Die Auswertung eines 24h-EKGs während des aktuellen stationären Aufenthaltes ist noch ausstehend. Problembeschreibung Psychiatrisches Konsil durch die zuständige Sozialarbeiterin Fr. Abt explizit gewünscht, da aktuell ein Negativentscheid durch Migrationsamt vorliegt und der Patient nach Pakistan ausgeschafft werden soll. CAVE: PATIENT WEISS DAS NOCH NICHT. Es wird explizit darum gebeten, dass wir dies dem Patienten NICHT MITTEILEN - dies wird in den nächsten Wochen durch die zuständigen Behörden geschehen. Durch diverse Betreuungs-/Bezugspersonen wird befürchtet, dass sich der Patient suizidieren wird, sobald er davon erfährt, da massive PTBS und Depression, latente Suizidalität und massive Traumatisierung. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Psychiatrisches Konsil mit Evaluierung psychischer Gesamtzustand und insbesondere der Suizidalität. Datum: 23.01.2019 Assistenzarzt Innere Medizin Zuständige Ärztin für 24.01.2019: Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 31.01.2019 Klinik K Fallnummer: 780310 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Anästhesie Dringlichkeit 31.01.2019/01.02.2019 Patient: Eintritt am: 22.01.2019 Zimmernummer: Zi 003 Diagnosen 1. Schwere koronare Herzerkrankung 2. Hochgradiger Vd.a. Sarkoidose 3. Pulmonale Hypertonie, am ehesten Klasse 2 4. Acute on chronic kidney injury KDIGO II 5. Pneumonie 6. Münzgroße rundliche krustige Läsionen der Haut 7. Diabetes mellitus Typ 2, ED 1993 8. Leichte dilatative Aortopathie 9. Mangelernährung 10. Normozytäre, normochrome Anämie 11. Vitamin B 12 Mangel 12. Mundsoor 13. Unklare Hepatomegalie 14. moderate Hyponatriämie 129 mmol/l am 22.01.2019 Eintrittsgrund AZ-Verschlechterung, Dyspnoe, Rückenschmerzen Epikrise Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung des 74-jährigen Patienten durch den Hausarzt aufgrund von AZ-Verschlechterung bei rezidivierenden Stürzen, Dyspnoe und Verschlechterung der Niereninsuffizienz. Der Patient wurde seit dem 18.01.2019 mit Co-Amoxi behandelt. In der klinischen Untersuchung fielen enoral trockene Schleimhäute, Kratzwunden durch Pruritus, Systolikum mit p.m. über Erb-Punkt, periphere Ödeme, basal leichte feinblasige RGs links>rechts und Reiben, eine Hepatomegalie, eine leicht klopfdolente Flanke links und eine Druckschmerzhaftigkeit des Thorax auf. Laboranalytisch zeigte sich eine Erhöhung der Entzündungswerte (CRP 50), sowie die bekannte Niereninsuffizienz aktuell exazerbiert bei einem Krea von 225 umol/l sowie eine Hyponatriämie von 129 mmol/l; in Zusammenschau der Befunde a.e. einem kardiorenalen Syndrom bei schwerer Herzinsuffizienz entsprechend. Im EKG zeigte sich ein ventrikulärer Schrittmacherrhythmus. Im Röntgen Thorax fand sich ein regredienter Pleuraerguss rechts und angrenzenden Minderbelüftungen sowie eine neue Transparenzminderung parahilär und parakardial rechts, a.e. einem Infiltrat entsprechend, sodass wir Hr. Y stationär aufnahmen und die diuretische Therapie von Aldactone und Entresto pausierten und Torem von 100 mg auf 20 mg reduzierten. Initial zeigte sich eine Besserung der Nierenretentionsparameter und eine Stabilisierung des Blutdrucks, sodass wir Torem weiter erhöhen und Aldactone wieder beginnen konnten. In kurzem Verlauf jedoch wieder Verschlechterung der Nierenfunktion, Gewichtszunahme trotz diuretischer Therapie und persistierende Ruhedyspnoe. Kurzaufenthalt auf Intensivpflegestation zur Kreislaufüberwachung bei Gabe von Levosimedan zur positiven Inotropisierung bei terminaler Herzinsuffizienz. Bei Eintritt präsentierte sich der Patient mit Cheyne-Stokes-Atmung, deutlicher Sprechdyspnoe. Die Gabe von insgesamt 9 mg Levosimedan erfolgte über 24 h. Während der Überwachung wurde bei leichter Hypotonie kleinste Dosen Noradrenalin verabreicht (1-2 gamma/min), darunter zeigte sich der Patient kreislaufstabil. Bei gelegentlichen Atemnotattacken mit Hyperventilation und Entwicklung einer respiratorischen Alkalose wurde eine Therapie mit Oxynorm zur Linderung der Dyspnoe begonnen sowie die Mindestfrequenz des Herzschrittmachers gesteigert. Beim Rückverlegung auf der Normalstation weiterhin ausgeprägte Dyspnoe sowie Gewichtszunahme von 2 kg in zwei Tagen. Am 31.01.2019 wurde ein Lasix-Perfusor etabliert. Bei klinischer Verdachtsdiagnose der Pneumonie führten wir die antimikrobielle Therapie bis zum 23.01. fort. Eine Analyse des Sputums im Verlauf ergab einen Serratia marcescens, resistent gegen Co-Amoxicillin - bei jedoch Regredienz der Entzündungsparameter, wie auch klinischer Besserung entnahmen wir diesem Befund keine Relevanz. Während eines vorherigen stationären Aufenthalts (04/2018) wurde der Patient ins Krankenhaus K zur Diagnosesicherung einer Sarkoidose verlegt. Ein durchgeführtes PET-CT zeigt hypermetabole Lymphknoten hilomediastinal, vereinbar mit aktiver Sarkoidose, im Herz-MRI keinen Hinweise auf eine myokardiale Beteiligung. Bei fehlender Therapiekonsequenz, schwer eingeschränkter linksventrikulären Funktion und hochgradigem kardiovaskulären Risikos verzichtete man auf eine Bronchoskopie oder Lymphknoten. Seitdem 11/2018 ubiquitär münzgroße krustige Läsionen mit rötlichem perifokalen Ödem. Fraglich - bei nicht am Rücken auftretend - könnte es als Pruritus bei Cholestase (wie bereits im 11/2018) zugeordnet werden - wenngleich die Läsionen nicht typisch danach aussehen. Eine differentialdiagnostisch zu erwägende Vaskulitis ist bei negativem Vaskulitis-Screening unwahrscheinlich. Eine Nebenwirkung der Medikamente - z.B. des Entrestos ist auch möglich, jedoch zeigte sich subjektiv keine Besserung während Pausierung des Medikamentes. Bei Verdacht auf eine Sarkoidose mit kutaner Beteiligung wurde am 31.01.2019 eine Therapie mit Prednison 40 mg/Tag begonnen. Ein dermatologisches Konsil mit ggf. Biopsie der Läsionen ist für den 04.02.2019 geplant.Problembeschreibung Schwere koronare Herzerkrankung mit biventrikulärer kardialen Dekompensation NYHA IV mit Leber- und Niereninsuffizienz. Am 31.02.2019 wird eine Peritonealdialyse durch Dr. X evaluiert. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Operabilität des Patienten zur Tenckhoff-Katheter Einlage? Datum: 31.01.2019 Dr. X Tel.Nr: Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Infolge einer interdisziplinären telefonischen Konsultation und Beratung wird nach dem Aufklärungsgespräch zwischen Dr. X und der Familie des Patienten beschlossen, letzterer eine Bedenkzeit bis Montag, 04.02.2019 zu geben. Vorschlag zum Procedere: Datum: 31.01.2019 Name, Vorname: Dr. X, OÄ Anästhesie Tel.Nr: 3469 Berichtsdatum: Lachen, 30.01.2019/is Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 780722 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Psychiatrie Dringlichkeit Gleicher Tag Patient: Eintritt am: 25.01.2019 Zimmernummer: Zi 007 Diagnosen 1. Unklare Fatigue 2. St. n. Schädelprellung 3. St. n. Oberarmkontusion rechts Eintrittsgrund Fatigue seit einem Jahr Dysurie seit November 2018 Verstärkte Appetitlosigkeit und Schwankschwindel seit Anfang des Jahres Epikrise Notfallmäßige Zuweisung durch Hausärztin bei Fatigue seit einem Jahr, ungerichtete Schwindelsymptomatik und Übelkeit, zudem rezidivierende Dysurie und Unwohlsein mit zeitweise plötzlich thorakalem Stechen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung präsentierte sich die Patientin kardiopulmonal, abdominal und neurologisch unauffällig. Im stationären Verlauf zeigte sich keine signifikante Verbesserung der Symptomatik. Die Patientin litt weiterhin unter Schwankschwindel, Unwohlsein nach den Mahlzeiten und allgemeiner Erschöpfung. Die Symptome seien beim Aufstehen verstärkt. Sehstörungen wurden verneint. Zudem kein Erbrechen, keine Diarrhö. Aufgrund der Dysurie erfolgte ein neuer Urinstatus, der unauffällig blieb. Zur weiteren diagnostischen Abklärung erfolgte am 28.01.2019 ein MRI des Schädels. Es zeigte sich eine regelrechte Darstellung des Gehirns und der Hypophyse, insbesondere keine Raumforderung. Nebenbefundlich zeigte sich eine DVA zerebellär links. Um eine Zöliakie auszuschließen, veranlassten wir eine Blutentnahme der Zöliakie-AK, dieser zeigte einen unauffälligen Befund. Um auch eine Eisenmangelanämie abzuklären, wurde das Ferritin abgenommen, welcher ebenfalls unauffällig war. Zur weiteren Abklärung erfolgte eine breite laborchemische Diagnostik. Es zeigten sich jedoch insgesamt keinerlei Hinweise für eine organische Ursache der Beschwerden. Anamnestisch sei die Mutter der Patientin im April 2018 an einem Magen-Ca verstorben. Aktuell wohne die Patientin zusammen mit ihrem 22-jährigen Bruder in der vorherigen Wohnung der Mutter. Die Eltern seien schon seit Jahren geschieden gewesen, die Patientin habe mit ihrem Bruder zusammen wohnen wollen. Seit 2016 befinde sie sich in einer Ausbildung zur Drogistin, ihre Chefin sei recht anspruchsvoll und würde sie immer mal ermahnen. Zudem habe die Patientin nach einem Arbeitstag nicht mehr viel Energie, um zu lernen. Durch die Müdigkeit seit einem Jahr komme es zu Konzentrationsschwierigkeiten und Antriebsarmut. Soziale Kontakte und Hobbys würde sie eher vernachlässigen. Die Patientin habe keine Ein- oder Durchschlafstörungen, keine morgendliche Grübelneigung. Eine Appetitlosigkeit sei seit Anfang des Jahres verstärkt. Die Möglichkeit einer nicht vollkommenen Erholung von Seiten der Psyche wurde von der Patientin bestätigt. In Zusammenschau der Befunde interpretieren wir die Beschwerden wahrscheinlich psychosomatisch bedingt. Stationär wurde der Patientin ein psychologisches Gespräch angeboten. Die Patientin zeigte sich einverstanden mit dem Prozedere und könne sich vorstellen, eine psychotherapeutische Behandlung zu beginnen. Problembeschreibung Nach breiter Diagnostik ohne Hinweise auf ein somatisches Krankheitsgeschehen wäre ein psychisches Krankheitsbild als Auslöser der Symptomatik denkbar. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Bitte um Gespräch bzgl. Einschätzung eines psychiatrischen Krankheitsbildes Ggf. Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion DD depressive Episode? Datum: 30.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 055 451 3156 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel.Nr: Arzt Psychiatrie O ausführlicher Bericht folgt Chirurgie, im Hause Berichtsdatum: Lachen, 28.01.2019/is Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 780869 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Anästhesie Dringlichkeit Sofort (Telefon!!) Chirurgie Gleicher Tag (Telefon!!) Frauenklinik Innert 3 Tagen Bis: Patient: Eintritt am: 26.01.2019 Zimmernummer: Zi 010 Diagnosen 1. Stomatitis aphtosa 2. Panaritium Daumen links Eintrittsgrund Selbstvorstellung bei starken Schluckbeschwerden und enoralen Schmerzen bei Stomatitis aphtosa. Epikrise In der körperlichen Untersuchung zeigte sich enoral diffus verteilt Aphten. Aufgrund der klinischen Präsentation wurden die Beschwerden im Rahmen einer Stomatitis aphtosa interpretiert. Keine Hinweise einer Immunsuppression, insbesondere anamnestisch kein Risikoverhalten, weshalb vorerst kein HIV-Test abgenommen wurde. Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Schmerzeinstellung bei aktuell schmerzbedingt keine Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr möglich ist. Am 28.01.2019 Abstriche auf Herpes abgenommen und noch ausstehend. Problembeschreibung Neu aufgetreten seit 27.01.2019: Schwellung Daumen links, Vd. a. Panaritium DD viral bei Vd. a. Herpes. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Inzision Panaritium Daumen links Tel. Nr: 3173 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Dig. I links mit Panaritium an typischer Lokalisation über Nagelwall/ Cutikula, fluktuierend, beginnend kleiner Abszess (Genese am ehesten Superinfektion bei Nägelkauen.) Beurteilung, Therapie/Vorschlag zum Procedere: Wir haben eine kleine Abszessentlastung heute auf der Notfallstation in Krankenhaus K durchgeführt. Postop. Betadine-Bäder 2 x tgl. bei offener Wundbehandlung und Ruhigstellung in Fingerschiene für ca. 1 Woche respektive bis Abklingen des lokalen Infekts/ gesicherte Wundheilung. Datum: 28.01.2019 Fallnummer: 780931 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Psychiatrie Dringlichkeit Gleicher Tag Patient: Eintritt am: 27.01.2019 Zimmernummer: Zi 010 Diagnosen 1. V.a. dissoziative Störung, DD Anpassungsstörung Eintrittsgrund Selbstvorstellung bei mutistischem Zustand seit 6 Stunden. Letzte Hospitalisation in Krankenhaus K für 3 Tage ab 11.01.2019 – hat sich dort auf eigenen Wunsch entlassen. In Krankenhaus K Diagnose einer dissoziativen Störung DD Anpassungsstörung. Epikrise In der klinischen Untersuchung konnten keine neurologischen Defizite erhoben werden, der Patient kommunizierte jedoch einzig mit Nicken/Kopfschütteln, keine verbalen Antworten. Starre Körperhaltung, verminderter Antrieb. Im Labor keine erhöhten Entzündungsparameter, bei Erstvorstellung vor 2 Wochen erfolgte eine umfassende somatische Diagnostik inkl. Lumbalpunktion, welche unauffällige Befunde erbrachte, sodass aktuell auf erweiterte Diagnostik verzichtet wurde. Wir gehen von einer erneuten dissoziativen Störung mit Mutismus aus. In Rücksprache mit dem diensthabenden Notfallpsychiater und auf Wunsch des Patienten sowie seiner Angehörigen stationäre Aufnahme zur Krisenintervention und Planung einer ambulanten engmaschigen psychiatrischen Betreuung. Ein erneuter stationärer Aufenthalt in einer Psychiatrie ist durch den Patienten explizit nicht gewünscht. Aktuelle Medikation: Relaxane 1-0-0 Redormin 1-0-0 Temesta 1 mg in Reserve 2 Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Evaluierung psychopathologischer Befund, Suizidalität. Planung einer engmaschigen psych. Betreuung. Medikamentöse Therapie? Datum: 28.01.2019 Katharina Tobler Tel. Nr: 055 451 31 73 Assistenzarzt Innere Medizin Berichtsdatum: Lachen, 01.02.2019/is Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Fallnummer: 781013 Anmeldung zum Konsilium Klinik: HNO, Dringlichkeit Konsilium für den 04.02.19 Patient: Eintritt am: 28.01.2019 Zimmernummer: Zi 009 Diagnosen 1. Neuritis vestibularis links Eintrittsgrund Patient hat seit zwei Wochen immer wieder Schwindel, war auch stark erkältet. Heute Morgen bei der Arbeit wieder starken Drehschwindel mit Übelkeit. Epikrise Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei Drehschwindel und Präsynkope. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil, normoxäm und afebril. Klinisch kardiopulmonal und abdominal unauffälliger Befund. In der klinisch-neurologischen Untersuchung zeigte sich im Unterberger Tretversuch eine leichte Abweichung nach links, sowie ein Spontannystagmus nach rechts und abnormaler Kopf-Impuls-Test. Nach dem Lagerungsmanöver nach Dix/Hallpike nach rechts kam es zu einer klinischen Verschlechterung der Symptomatik mit Erbrechen. Ein Befreiungsmanöver brachte keine klinische Besserung. Laboranalytisch keine erhöhten Entzündungsparameter, Nierenretentionsparameter sowie Elektrolyte in der Norm. Wir interpretierten die Symptomatik als Neuritis vestibularis links. Therapeutisch erhielt der Patient 50 mg Prednison auf der NFS. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Gabe von Prednison 80 mg für insgesamt 5 Tage, zudem symptomatische antiemetische Therapie mit Primperan (Metoclopramid) und Hydrierung mit Ringerlactat. Im weiteren stationären Verlauf zeigte sich ein persistierender Drehschwindel, initial ebenfalls starke Übelkeit und Erbrechen. 2 Es kam zu keinen Hörstörungen und keinen Kopfschmerzen, ebenfalls kein neu aufgetretenes fokalneurologisches Defizit. Im weiteren stationären Verlauf Regredienz der Übelkeit; im Liegen war der Patient weitestgehend beschwerdefrei. Der Patient wies eine persistierende Hypotonie auf, laboranalytisch auch im Verlauf Elektrolyte in der Norm, keine erhöhten Entzündungs- und Nierenretentionsparameter, unter Prednison keine Hyperglykämien, proBNP nicht stark erhöht, TSH in der Norm. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Pathologie. Wir interpretierten die persistierende Hypotonie am ehesten im Rahmen von anamnestisch Leistungssport früher. Bei kardiopulmonal beschwerdefreiem Patienten verzichteten wir zum aktuellen Zeitpunkt auf eine Echokardiographie. Problembeschreibung Aktuell unter Prednison keine wesentliche Besserung der Schwindelsymptomatik. In Rücksprache mit Dr. X Anmeldung für HNO-Konsil in Schwindel-Sprechstunde bei Dr. X für Anfang nächster Woche. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Kalorische Testung Nystagmus-Testung Datum: 01.02.2019 Katharina Tobler Tel. Nr: 055 451 31 73 Assistenzarzt Innere Medizin Berichtsdatum: Lachen, 30.01.2019/is Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Fallnummer: 781212 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Dringlichkeit Gleicher Tag (Telefon!!) Frauenklinik Patient: Eintritt am: 29.01.2019 Zimmernummer: Zi 043 Diagnosen 1. Unklare Abdominalschmerzen seit 10.01.2019 2. Reizdarmsyndrom, ED 01/2017 3. St. n. schwerer depressiver Episode mit psychotischen Symptomen Eintrittsgrund V. a. Gastroenteritis Epikrise VP: Gewicht 80.7 kg, Grösse 170 cm, BMI 28 kg/m². BD 125/71 mmHg, HF 70/min, AF 14/min, SO₂ unter RL 100%, Temp. 36.6 °C. Status: 47-jährige Patientin. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im gesamten Abdomen, keine Abwehrspannungen, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Hb 132 g/l, Lc 7.41 G/l, Neutrophile 5.59 G/l, Eosinophile 0.01 G/l, Lymphozyten 0.92 G/l. CRP 165Urinstatus: Ery 0-5, Lc 5-10, Bakt +, Plattenepithelien +. EKG: ncSR, HF 61/min, Linkstyp, PQ 137 ms, QRS 88 ms, QTc 395 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V2/3, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES. CT-Abdomen: (mündl.): kein Entzündungsfokus erkennbar, ggf. diskrete Wandverdickung im Sigmoideum, vermehrte - aber nicht vergrößerte mesenteriale Lymphknoten. Gynäkologisches im CT eingeschränkt beurteilbar. Keine freie Flüssigkeit, keine freie Luft. A namnese Gynäkologisch: seit 3 Wochen krampfartige Unterbauchschmerzen, initial V.a. Zystitis. Vor 2 Wochen kurzzeitig vermehrten, übelriechenden Ausfluss, jetzt nicht mehr. Keine ungeschützten Geschlechtsverkehre, keine Geschlechtskrankheiten. Zwischenblutung vor 2 Wochen, gelegentlich Zwischenblutungen bei bekanntem Myom. Seit Jahren Einnahme von Pille wegen Dysmenorrhoe. Keine Schwangerschaft. Allgemein Die Patientin hat auch eine schriftliche Zusammenfassung ihrer Geschichte mitgebracht. Die Patientin kommt notfallmäßig auf der Notfall wegen starken Bauchkrämpfen seit 3 Wochen und Durchfall seit 2 Tagen. Sie war von 06.01.2019 bis 21.01.2019 in den Ferien auf den Seychellen. Am Donnerstag, 10.01.2019, war sie lange Zeit mit einem rüttelnden Kleinboot gefahren und am Abend hätte sie Bauchkrämpfe bekommen. Weil die Schmerzen nicht besser wurden, ging sie Sonntag, 13.01.2019, zum Hotelarzt: dieser diagnostizierte eine Blasenentzündung (keine Dysurie empfunden, U-Status pathologisch), Therapie mit Fosfomycin 1x und Ibuprofen. Bei Beschwerdepersistenz im Verlauf Verdacht auf Dyspepsie und bekam Omeprazol und Buscopan. Weil die Schmerzen immer noch nicht besser wurden, ging sie ins Krankenhaus K, wo sie dann Baktrim für 7 Tage bekam (das hätte sie dann NICHT genommen, um die Darmflora zu schützen) und Diclofenac 100 mg retard bekam. Dann ging es besser und sie nahm den gebuchten Flug am 21.01.2019. In der Schweiz tauchten wieder die Bauchschmerzen auf und sie geht zum Hausarzt am 23.01.2019, der eine virale oder parasitäre Ursache vermutet. Am 25.01.2019 Konsultation beim Tropenarzt mit Stuhltest. Einige Stuhlproben werden am Gastroenterologen geschickt. Heute hatte sie wieder starke Bauchkrämpfe, und am Morgen musste sie sogar schreien. Diese Schmerzen sind am stärksten am After und während des Stuhlgangs und einige Minuten nach dem Stuhlgang. Der Durchfall ist vor 2 Tagen entstanden und ist breiformig und gelblich. Sonst sei sie stark gebläht. Heute hat sie auch leichte Kopfschmerzen, dies führt die Patientin auf Tramadol-Einnahme zurück. Heute erster Tag der Menstruation, seit langem bekannte Dysmenorrhoe, bekanntes Myom. Vor 2 Wochen einmalig vermehrten gelblich, übelriechenden Ausfluss gehabt, jetzt nicht mehr. Keine ungeschützten Geschlechtskontakte, keine Geschlechtskrankheiten. Appetit ist vermindert und sie isst weniger. Sonst keine Dysurie, kein Fieber, keine Glieder- oder Gelenkschmerzen, kein Exanthem, im Urlaub auf den Seychellen multiple Moskitostiche. Kein Malariagebiet, Dengue sei dort bekannt, keine entsprechende Symptomatik, keine Blutungen (außer Menstruation-Zwischenblutung). Schlafstörungen seit 3 Wochen aufgrund der Bauchkrämpfe und konsequente starke Übermüdung mit Tagesschläfrigkeit. Das Gewicht ist konstant geblieben. Sie hat keine Haustiere, aber auf den Seychellen hatte sie einmal Kontakt mit einer Katze, blande Bissanamnese. Schnorcheln mit mutmaßlich Meerestier-Kontakten; beim Tauchen hätte sie etwas Meerwasser geschluckt. Essen von verschiedenen Fischen (rohem Schwertfischcarpaccio, Papageienfisch). Kein Nikotin, kein Alkohol, keine Drogen, kein Cannabis/GHB. Allergien: keine Medikamentenallergien, Unverträglichkeit (nach Tramadol Zittern, Mundtrockenheit; sistiert nach 30 Minuten). Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine kardiopulmonal unauffällige, afebrile Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung Druckdolenz ohne Abwehrspannung oder sonstige Peritonitiszeichen im gesamten Abdomen. Im Labor deutlich erhöhtes CRP (165 mg/l), normwertige Leukozyten, Lymphopenie, keine Eosinophilie. Im Urin keine Zeichen einer akuten Zystitis. Unauffälliges EKG. In einem CT-Abdomen zeigte sich kein möglicher Entzündungsfokus, jedoch vermehrte, normalgroße mesenteriale Lymphknoten. Stationäre Aufnahme zur Verlaufsbeobachtung und Analgesie. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Bitte um gynäkologisches Konsilium: Ursache der Schmerzsymptomatik? (Salpingitis, Vaginitis) Datum: 30.01.2019 Dr. X Tel. Nr: Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Hr. Y Tel. Nr: Arzt Chirurgie Ein ausführlicher Bericht folgt Berichtsdatum: Stadt S, 04.02.2019/is Klinik K Fallnummer: 781769 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Gynäkologie Dringlichkeit: Bitte ggf. am 05.02.2019 Patient: Eintritt am: 03.02.2019 Zimmernummer: Zi 002 Diagnosen 1. Hochgradiger Verdacht auf Malignom abdominell, ED 03.02.2019 Eintrittsgrund Epikrise Befund: Status: pralles Abdomen, keine Druckdolenz, rege DGs, kein Klopfschmerz, kein Peritonismus CT Abdomen Aktuell keine Voruntersuchung vorliegend Befund: - Ausgeprägter 4-Quadranten-Aszites mit teilweise leichtem, peritonealem Enhancement. Weichteildichte Knoten im Omentum minus und retroumbilical, verdächtig für eine Peritonealkarzinomatose. - Dilatation der intrahepatischen Gallengänge, besonders im linken Leberlappen mit schlecht begrenzter Raumforderung im Leberhilus, verdächtig für ein Cholangiokarzinom/Klatskin-Tumor. - Unscharf begrenzte Raumforderung im Pankreasschwanz, möglicherweise einem Zweittumor entsprechend. - Wandverdickung der Gallenblase, a.e. bei ausgeprägtem Aszites. Ggf. Sonographie empfohlen. - Status nach Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation. - Dilatation der ableitenden Harnwege beidseits, rechts mehr als links, mit rechts Zeichen einer signifikanten Stauung bei asymmetrischer Kontrastierung des Nierenparenchyms. Am distalen rechten Ureter Nachweis einer Gewebevermehrung. - Empfehlung zur MRI Leber/Pankreas mit MRCP nach erfolgter Aszitespunktion. Blutkulturen: nicht abgenommen Urinkultur: nicht abgenommen Beurteilung und Verlauf: Die Patientin wird nach initialer Abklärung durch die Kollegen der Chirurgie übernommen. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin in gutem Allgemeinzustand, hypertone, normofrequenz und afebril. Klinisch zeigte sich ein pralles Abdomen, mit unauffälligem Befund. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Leberwerte, diese jedoch fraglich vorbestehend. Zudem eine leichte normochrome, normozytäre Anämie, a.e. Tumoranämie. Die Nierenfunktion bei deutlicher Stauung nicht eingeschränkt. Im CT Abdomen (durch Chirurgie angemeldet) zeigte sich o.g. Befund. Auf der Notfallstation erfolgte lediglich die Behandlung der Hypertonie mit Nitro und in Folge Amlodipin. Zudem wurde einmalig Morphin 1 mg verabreicht. Auf eine Aszitespunktion wurde bei diesbezüglich asymptomatischer Patientin und fehlendem Hinweis für SBP verzichtet. Aus diesem Grund keine Antikoagulation begonnen, welche bei Pfortaderthrombose indiziert ist. Auf eine notfallmäßige urologische Intervention wurde bei erhaltener Nierenfunktion auch verzichtet. Der Urinstatus bland. Eine diuretische Therapie bei Aszites wurde zur Vermeidung einer weiteren Nierenschädigung nicht begonnen. Die Patientin wurde über den Befund informiert und es ist ihr bewusst, dass es wahrscheinlich Krebs ist. Dies hat sie auch von sich aus angesprochen.Stationär erfolgte une Aszitespunktion. Mikrobiologie und Zytologie sind noch ausstehend. Nach Rücksprache mit Dr. X könnte ein Ovarialkarzinom in Frage kommen. Wir bitten diesbezüglich um ein Konsilium. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Primärtumor nicht bekannt. Konsilium mit Frage nach DD: Ovarialkarzinom? Datum: 04.02.2019 Dr. X Tel. Nr: 3156 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Hr. Y Tel. Nr: Arzt Chirurgie O ausführlicher Bericht folgt Hr. Y Berichtsdatum: Stadt S, 08.02.2019/is Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 781994 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Dringlichkeit Gleicher Tag (Telefon!!) Frauenklinik Patient: Eintritt am: 04.02.2019 Zimmernummer: Zi 304 Diagnosen: 1. Influenza 2. Asthma bronchiale 3. Schwangerschaft (15. SSW) Eintrittsgrund Hr. Y ist gestern im SD eingetreten, arbeitet im Rö, - im SD konnte keine Anamnese durchgeführt werden, daher übernehme ich zur Zeit Anamnese der Med; private Vorstellung des Patienten in Begleitung seines Ehemannes bei seit dem Morgen bestehender Dyspnoe. Diese sei heute Morgen nach dem Aufstehen entstanden und im Verlauf des Tages stärker geworden und auch in Ruhe vorhanden. Zudem inspiratorisches Stechen unterhalb der Clavicula beidseits sowie leichter Schwankschwindel bei Bewegung. Bekanntes Asthma, Patient nimmt täglich Axotide 500 2x/d, welches allerdings nicht geholfen hat. Zudem hat er Paracetamol eingenommen. Früher habe er im Rahmen des Asthmas ähnliche Anfälle gehabt, welche er mit Ventolin erfolgreich behandelt hätte. Aufgrund einer Schwangerschaft (14+5) ist dies aktuell nicht möglich. Gynäkologische Abklärung letzte Woche sei unauffällig gewesen. Seit dem Wochenende zudem Erkältung mit Husten mit gelblichem Auswurf, intermittierend pulsierende Kopfschmerzen an den Schläfen beidseits, Druck in den NNH beim nach vorne beugen. Leichte Übelkeit durch das Husten. Seit der Schwangerschaft stündliche Pollakissurie und 2-stündliche Nykturie. Obstipation. Kein Fieber, kein Nachtschweiß. Medikamente: Axotide 500 2x/d. Vorerkrankungen: Asthma, Neuropathie unbekannter Ätiologie. Allergien: keine. Kein Nikotin- und Alkoholkonsum. Dyspnoe Epikrise VP: BD 138/97 mmHg, HF 91/min, SO2 unter RL 100%, AF 24 Labor: CRP 44.5 mg/l, D-Dimere 0.77 mg/l aBGA: ausstehend. Klinik: Dyspnoe Status: Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Notfallmäßige Vorstellung des Patienten in Begleitung des Ehemannes. Auf der NFS präsentierte sich der Patient normoton, normokard, normoxäm bei einer AF von 24/min mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Der Patient stellte sich mit einer sowohl unter Belastung als auch in Ruhe bestehenden Dyspnoe vor, welche DD im Rahmen seines bekannten Asthmas und einem aktuellen oberen Atemwegsinfekt bei Kopfschmerzen und Rhinitis interpretiert werden könnte. Laborchemisch zeigte sich ein erhöhtes CRP von 44.5 mg/l, sowie erhöhte D-Dimere von 0.77 mg/l, welche im Rahmen der Schwangerschaft und bei Infekt erhöht sein können. Der Patient wurde zur weiteren Abklärung stationär aufgenommen. Hier zeigte sich der Patient initial weiterhin in der Symptomatik unverändert. Ein Influenza-Abstrich zeigte sich indes positiv auf Influenza A, weshalb entsprechende Isolationsmaßnahmen getroffen wurden. Zur weiteren LE-Diagnostik wurden in einem TTE keine Auffälligkeiten gefunden, insbesondere gab es keine indirekten Hinweise auf eine Lungenembolie. Zum weiteren Ausschluss wurde eine Lungenszintigraphie im Krankenhaus K durchgeführt. Dieses zeigte eine linkshiläre Prominenz sowie eine verminderte Perfusion linksseitig, möglicherweise bei Pleuraerguss oder Pneumonie. Ein Hinweis auf eine Lungenembolie konnte auch hier nicht gestellt werden. Ein Pleuraerguss konnte sonographisch ausgeschlossen werden. Ein aufgrund des Szintigraphiebefundes durchgeführtes Röntgen-Thorax zeigte eine leichtgradige Transparenzminderung basal beidseits, was wir nicht im Rahmen einer bakteriellen Pneumonie interpretierten. Eine frauenärztliche, konsiliarische Untersuchung zeigte indes keine Auffälligkeiten in der Schwangerschaft. Wir interpretieren die Symptomatik multifaktoriell. Einerseits im Rahmen der Influenza, andererseits der Asthma-Grunderkrankung. Nicht zuletzt ist auch an eine psychische Überlagerung bei aktueller Schwangerschaft unter erschwerten Bedingungen (IVF) zu denken. Röntgen Thorax/Rippen vom 06.02.2019 Befund Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße im oberen Normbereich. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Leichtgradige Transparenzminderung basal beidseits, DD beginnende Infiltrate. EKG: normokarder Sinusrhythmus, HF 71/min, Linkstyp, PQ 129 ms, QRS 98 ms, QTc 395 ms, Q in I und aVL, S in III, gestörte R-Progression mit kurzem R in V1-V3, R/S Umschlag in V3/V4, keine T-Negativierung, keine Erregungsbildungsstörungen, keine ST-Streckensenkung oder -hebung. Problembeschreibung Hr. Y mit protrahierter Dyspnoe bei Influenza A pos. und bekanntem Asthmas. Ist jeweils hyperton und auch tachykard, Sättigungen i.O. LE weitgehend ausgeschlossen (Echo und Lungenszintigraphie). Aktuell Labor ausstehend inkl. LDH, Leber-/Cholestaseparameter, Urin (Proteinurie). Patient sehr verunsichert, bleibt sicher über Wochenende bei uns. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Schwangerschaftsassoziierte Erkrankung? (HELLP, Präeklampsie?) Datum: 08.02.2019 Dr. X Tel. Nr: Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Hr. Y Tel. Nr: Arzt Chirurgie O ausführlicher Bericht folgt Hr. Y Berichtsdatum: Stadt S, 08.08.2018/is Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 743102 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Dringlichkeit Gleicher Tag (Telefon!!) Frauenklinik Patient: Eintritt am: 08.08.2018 Zimmernummer: TK Onkologie 116 Diagnosen: 1. Invasiv duktales Mammakarzinom links, ED 12/2017 - Mitte 2017 palpabler Tumor Mamma links - 17.11.17 Mammographie und Sonographie beidseits, klinisch bekanntes Mammakarzinom links, grenzwertig großer Lymphknoten axillär links, letztlich Metastasen-suspekt - 28.11.17 CT Thorax/Abdomen: kein Anhalt für lokoregionäre Lymphknoten oder Fernmetastasen - 12/2017 Stanzbiopsie Mamma links: zentral gelegenes, mäßig differenziertes Mammakarzinom, ER 100%, PR bis 20%, HER2/neu 2+, Proliferationsindex (Ki-67) fokal bis 20% - 09.01.18 Skin-sparing Mastektomie und SNB links, Direktaufbau mit Implantat Mamma links, zudem angleichende Reduktionsplastik Mamma rechts - Histologie Mammagewebe links (B18.999): TNM: pT2 (2.4 cm) pN1, mi (1/2 sn), L1, V0, G2, lokal R0. Am Ablad wiederholte Marker: ER 90%, PR 0%, Her2neu 1+ (IHC), Ki-67 30%, Axilla links mit solitärer axillärer Lymphknotenmikrometastase sowie Lymphangiosis carcinomatosa. Mamma rechts (B18.1002): Tumorfreies Gewebe.EP 10-Jahresrisiko 44% entsprechend einem hohen Risiko - 30.01.18: Tumorboard STZ: Empfehlung einer adjuvanten Chemotherapie mit Anthracyclin-Taxan, nachfolgend Aromataseinhibitor - Geplant: Port-a-cath-Einlage - Voraussichtlich 01.03.18 Start der adjuvanten Chemotherapie 2. Cholezystolithiasis (asymptomatisch) 3. Adipositas, BMI 36.09 kg/m² 4. Arterielle Hypertonie 5. Status nach Hernien-OP vor 30 Jahren mit postoperativ kompliziertem Verlauf (Fistelbildung/Darmläsion) 6. Status nach Hepatitis C-Infektion bzw. erfolgreiche Behandlung mit Grazoprevir/Elbasvir (Zepatier) Eintrittsgrund Fr. Y heute für Paclitaxel geplant. Problembeschreibung Schmerzen und Schwellung Mamma links > rechts seit ca. 5 Tagen. Im CT vom 06.07 Expanderprothese mit angrenzend vermehrter Flüssigkeit zur Voruntersuchung. Sonographisch durch Dr. X kein Hinweis für eine Ruptur. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Sonographie: Flüssigkeit, Implantatruptur? Weitere Procedere? Datum: 08.08.2018 Dr. X Tel. Nr: 3157 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel. Nr: Arzt Chirurgie O ausführlicher Bericht folgt Hr. Y Dr. X Schärbächlistrasse 3 8810 Stadt S Berichtsdatum: Stadt S, 10.04.2018/is Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 744358 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Anästhesie Dr. X Dringlichkeit Sofort (Telefon!!) Chirurgie Gleicher Tag (Telefon!!) Frauenklinik Innert 3 Tagen Bis: Baldmöglichst Patient: Bitte Pat. aufbieten in Schmerzsprechstunde Dr. X zur Infiltrationstherapie Diagnosen 1. St. n. Lebendnierentransplantation iliakal links 06/2013 Chronische Transplantatnierenfunktionsstörung mit GFR nach CKD-EPI von 33 ml/min/1.73 m² Grunderkrankung: Verdacht auf diabetische und hypertensive Nephropathie (ED 2004) Hämodialyse von 06/2012 bis 06/2013 (Krankenhaus K) St. n. Rapidax-Kunststoff-AV-Stuntanlage Vorderarm links 05/2012 Exzision Rapidax-Kunststoff-Shunt 06/2014 Renale Folgeerkrankungen: Sekundärer Hyperparathyreoidismus, renale Anämie nebst Eisenmangel und B12-Mangel, Hypertonie Medikation: Prograf 7 mg, Imurek 50 mg, Prednison 10 mg/Tag 2. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom rechtsbetont bei breitbasigen Diskusprotrusionen/ Extrusionen LWK4 bis SWK1 mit Nervenwurzelkompression L4 rechts und L5 links - MRI der LWS nativ vom 19.02.2018 3. Koronare 2-Asterkrankung (ACD/RCX) 90-95%-ige Stenose des R. posterolateralis dexter der ACD, 50%-ige distale RCX-Stenose PCI und Stenting der R. posterolateralis dexter-Stenose der ACD von 90-95% auf 0% am 12/2012 4. Valvuläre und hypertensive Herzkrankheit St. n. TAVI bei Aortenstenose 01/2018 Stadt S 5. Diabetes mellitus Typ 2 6. Rezidivierende Neutropenien, leichte Thrombozytopenien, am ehesten unter Immunsuppression 7. Zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit 8. PAVK Stadium I bei Mediasklerose bds. 9. Tendinopathie sowie Kapsulitis der linken Schulter, Rotatorenmanschettenläsion 10. Asymptomatische Cholezystolithiasis Medikamente: Prograf Tabletten 1 mg 3.5-0-3.5 Imurek 50 mg 1-0-0 Prednison 20 mg 1/2-0-0 Calcimagon D3 forte 1-0-0 Vi-De3 Tropfen 4500 Einheiten/ml 4-0-0 Aspirin Cardio 100 mg 1-0-0 Dilatrend 12.5 mg 1-0-1 Amlodipin 10 mg 0-0-1 Zestril 20 mg 1-0-0 Lescol 40 mg 1-0-0 Levemir Einheiten 0-0-0-8 Humalog Insulin je nach Blutzucker zum Essen Aranesp 100 µg alle 14 Tage Problembeschreibung Trotz Physiotherapie persistierendes lumboradiculäres Schmerzsyndrom LWK 4. Patient wünscht eine Infiltrationstherapie. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Evaluation und Durchführung Infiltrationstherapie Datum: 10.04.2018 Dr. X Tel. Nr: 3185 Leitende Ärztin Innere Medizin/Nephrologie Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel. Nr: Arzt O ausführlicher Bericht folgt Berichtsdatum: Stadt S, 13.12.2018/is Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 776173 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Chirurgie Dr. X Dringlichkeit Sofort (Telefon!!) Patient: Eintritt am: 12.12.2018 Zimmernummer: Zi 048 Diagnosen 1. Pneumothorax rechts 2. Vd. a. pulmonaler Tumor hiliär rechts 3. Tachykardes intermittierendes Vorhofflimmern/-flattern (1:2 Überleitung) 4. Pleuraerguss rechts 5. St. n. leichter Refluxösophagitis mit V.a. EE 6. St. n. orthostatischer Präsynkope 2007 7. Intermittierende akustische Halluzinationen 8. Skoliose 9. Schulterarthrose Eintrittsgrund Tachykardes Vorhofflimmern/-flattern Problembeschreibung Pneumothorax am ehesten i.R. einer Pleurapunktion. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Frage ob Einlage einer Thoraxdrainage sinnvoll. Datum: 13.12.2018 Dr. X Tel. Nr: 3151 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel. Nr: Arzt Chirurgie O ausführlicher Bericht folgt Berichtsdatum: Stadt S, 08.01.2019/is Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 777264 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Chirurgie Dringlichkeit: Gleicher Tag (Telefon!!) Patient: Eintritt am: 23.12.2018 Zimmernummer: Zi 040 Diagnosen 1. Schwere Lungenembolie bds. 2. Weichteilinfekt Dig III Fuss links 3. St. n. BWK 10 Fraktur 4. Mangelernährung, NRS 5 am 03.01.2019 5. Osteoporose 6. Passagere Stuhlinkontinenz mit Sphinkteratonie am 27.10.2016 mit/bei 7. Vitamin-D Mangel 8. St. n. Ulcus an der Ileozökalklappe 2015 9. Schulterarthrose links Eintrittsgrund Rücken- und epigastrische Schmerzen Da noch keine Anamnese besteht, erlaube ich mir die Med. Anamnese zu kopieren: Selbstvorstellung in unserer Notaufnahme. Die Patientin berichtet von einem plötzlich einschießenden Schmerz und Druckgefühl des linken Thoraxes. Begonnen habe dies um 10.00 Uhr morgens. Sie war beim Sport, wo sie sich zunehmend unwohl gefühlt habe. Die Tochter berichtet zusätzlich, dass die Mutter auch einen Schmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm hatte. Außerdem habe sie in den letzten 5 Wochen an 4 kg Gewicht verloren, zusätzlich habe sie auch viel mehr geschwitzt in der Nacht. Vor 10 Tagen hätte sie beim Hausarzt eine große Blutuntersuchung ohne pathologische Befunde gehabt, ohne EKG. Sie mache 2x wöchentlich Sport und gehe jeden Tag 2 h mit dem Hund spazieren. Heute habe sie etwas Durchfall. Wasserlösen normal. kein Rauchen. Keine Dyslipidämie. Kein Diabetes. Kein Husten, keine Dysurie oder Pollakisurie. Kein Schnupfen. 2 Glas Wein pro Tag. Kein Herzklopfen. Problembeschreibung Patientin mit einem Weichteilinfekt Dig III Fuss links. Eine Osteomyelitis wurde ausgeschlossen. Dig III gerötet, angeschwollen. Schmerzen seien vor allem im Bereich des Nagels. Patientin möchte gern den Nagel entfernen lassen. Eine angiologische Begutachtung wurde bereits durchgeführt und diese war unauffällig. Bitte um Begutachtung des Nagels. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Datum: 08.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3156 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Tel.Nr: Arzt Chirurgie Berichtsdatum: Stadt S, 08.01.2019/is Klinik K Chefarzt Dr. X Anmeldung zum Konsilium Klinik: x Anästhesie Dringlichkeit: x Gleicher Tag Patient: Eintritt am: 05.01.2019 Zimmernummer: Zi 007 Diagnosen 1. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom 2. COPD Eintrittsgrund Rückenschmerzen Problembeschreibung Patientin mit St.n. Spondylodese L5/S1 und Dekompression mit Cage-Implantation 08/2015 sowie St.n. Revisionsspondylodese L5/S1 am 02.2018. Klagt über unerträgliche Schmerzen im LWS-Bereich teilweise ausstrahlend beidseitig nach distal. Analgesie im Moment mit Oxycodon-Naloxon 1-0-1 sowie Oxynorm in Reserve. Bitte um Begutachtung und ggf. Anpassung der analgetischen Therapie. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Optimierung. Datum: 08.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3156 Assistenzarzt Innere Medizin Beurteilung: Klinisch anamnestisch und nach Aktendurchsicht besteht bei Fr. Y eine chronifizierte Schmerzsymptomatik mit im Vordergrund stehender Failed Back Surgery Syndrom (FBSS) bei St.n. Spondylodese 2015 und Revision im Februar 2018 bei lumboradikulärem Schmerzsyndrom beidseitig. Anamnestisch keine Nervenwurzel klar zuzuordnen. DD a.e. L5 und S1 beidseitig. Die aktuelle Symptomatik entspricht der bereits präoperativ empfundenen Schmerzen; keine zunehmenden sensomotorischen Defizite und gleiches Areal. Ende Dezember erfolgte eine therapeutische interlaminäre, epidurale Infiltration durch Dr. X ohne Steroideffekt bis dato; diagnostischer Anteil knapp 24h. In der kommenden Woche ist eine wirbelsäulenchirurgische Reevaluation geplant. Ich empfehle aktuell u.g. Procedere mit im Vordergrund stehender medikamentöser Anpassung. Vorschlag zum Procedere: - Empfehlung einer physiotherapeutischen Behandlung - Empfehlung einer wirbelsäulenchirurgischen Reevaluation; aktuell nicht notfallmäßig. - Interventionelle Maßnahme aktuell nicht indiziert. - Anpassung der medikamentösen Therapie mit - Opioidrotation - Oxycodon/Naloxon 20/10 mg STOP - Oxycodon (Oxynorm) in Reserve STOP - NEU Hydromorphon retard (Palladon retard) 4 mg 1-0-1 - NEU Hydromorphon (Palladon) 1.3 mg in Reserve, maximal alle 2 Stunden - Steigerung Trimipramin (Surmontil) auf 50 mg 1-2 Stunden vor dem Schlafen - NEU Pregabalin 50-0-100 mg, im Verlauf steigern auf 2x 200 mg - Empfehlung einer psychiatrisch psychotherapeutischen Mitbehandlung im ambulanten Setting bei Hinweisen auf eine erhebliche Schmerzchronifizierung. - Notfallmäßige wirbelsäulenchirurgische Beurteilung bei zunehmenden sensomotorischen Defiziten; RED FLAGS. Bei Fragen stehe ich gerne zur Verfügung. Datum: 08.01.2019 Berichtsdatum: Stadt S, 11.01.2019/is Klinik K Chefarzt Dr. X Anmeldung zum Konsilium Klinik: x Chirurgie Dringlichkeit x innerhalb 3 Tagen Patient: Eintritt am: 08.01.2019 Zimmernummer: Zi 003 Diagnosen 1. Valvuläre und hypertensive Herzkrankheit 2. COPD formal Gold 4, ED 27.06.2017 3. St.n. Gastrointestinale Blutung 09.06.2017 4. Tachykardes Vorhofflimmern, ED 06/17 5. Peripher-arterielle Verschlusskrankheit beidseitig 6. Vd. a. Osteoporose Eintrittsgrund Zuweisung von Hausarzt bei progredienter Dyspnoe Problembeschreibung In Koloskopie vom 06.2017 Analprolaps. Inspektorisch Raumforderung. Rezidivierend Frischblut ab ano. Heute viel Frischblut ab ano. Hb von 147 auf 143. Gewünschte Untersuchung/ Fragestellung: Bitte um Aufklärung bezüglich operativen Möglichkeiten. Datum: 11.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3155 Assistenzärztin Innere Medizin Befunde: Akten-/Eigenanamnestisch (eingeschränkte Kommunikation bei Sprach-/Verständnisschwierigkeiten) Seit 3 Tagen pausiertes Eliquis 2,5 mg (Ind.: VHF), darunter nun keine Blutungen mehr. Kost/ Stuhlgang unauffällig. (Hb Kontrolle nach dem Blutungsereignis 147 auf 143 = nicht Hb-relevante Blutung, spontan sistiert seit 11.01.2019). Klinisch/ DRU: inspektorisch reizlose Anal-/ Perianalregion, Diskreter Mariskenkranz, palpatorisch keine Auffälligkeiten im Analkanal, keine Blutungsstigmata, kein Blut am Fingerling. Sphinktertonus i.O., unter Aufforderung zum Pressen ca. 5 mm Schleimhautvorfall, unter Entspannung spontan und digital vollständig reponibel. Beurteilung: Diskreter Analprolaps. Aktuell keine Blutung. Gemäß Kolo 06.2017: Zudem Divertikel und Polypen. Vorschlag zum Procedere: Aktuell Wiederbeginn mit Eliquis 2,5 mg und Austritt wie vorgesehen am 15.01.2019 auch chirurgisch vertretbar. Bei Wiederauftreten von Blutungen ab ano Re-Kolo (Fragestellung: Divertikelblutung? Polypen, sonstige (in der Anamnese finden sich auch Hinweise auf Angiodysplasien, jedoch in Kolo 2017 nicht verifizierbar) danach ggf. Vorstellung in unserer chirurgischen Sprechstunde (Dr. X/ Dr. X) zur klinischen Reevaluation/ Proktoskopie und allenfalls Besprechung operativer Möglichkeiten (am ehesten transanal, auch aufgrund Multimorbidität des Patienten), sofern Patient kardiopulmonal kompensiert und dies möchte. Ab sofort konsequente Stuhlregulation, z.B. mit Movicol und Beachten einer ausreichenden Trinkmenge (ca. 2,5 Liter pro Tag). Datum: 14.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3217 Arzt Chirurgie Berichtsdatum: Stadt S, 30.01.2019/is Klinik K1. Drop attack DD TLOC 2. Art. Hypertonie 3. Thrombopénie unklarer Ätiologie 4. Parkinson-Syndrom 5. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom 6. Chronisch venöse Insuffizienz Eintrittsgrund Zuweisung per RD bei St. n. Sturz bei rezidivierenden Stürzen im Rahmen der vorbestehenden Parkinson-Erkrankung. Aktuell hospitalisiert zur besseren medikamentösen Einstellung des Parkinson und Planung des sozialen Procederes. Problembeschreibung St. n. rezidivierenden Stürzen, letzter Sturz am 24.01.2019 auf linke Körperhälfte. Zudem im Oktober 2018 von einer Kuh überrannt worden. Seither Schmerzen in der rechten Schulter – aktuell nach Sturz auch vermehrt in der linken Schulter. Röntgen Schulter rechts: Schwere Omarthrose. Kortikale Irregularität am medialen Humeruskopf, DD degenerativ, DD bei Mehrsklerosierung älter posttraumatisch. Bei Beschwerdepersistenz Weiterabklärung mittels CT empfohlen. Hochstand des Humeruskopfes. Röntgen Schulter links: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. V.a. Hill-Sachs-Läsion. Sonst kein AP für frische, traumatische, ossäre Läsion. Geringer Humeruskopfhochstand. Klinischer Untersuchung bei ausgeprägtem Tremor, Rigidität und fraglich kognitiver Einschränkung schwierig beurteilbar: Schulter bds. in Außenrotation sowie Abduktion vermindert, li > re. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Schulter: Frage nach Sehnen-/Muskelruptur, weitere mögliche Diagnostik? (CT/MRT – fraglich zielführend bei Tremor?) Therapeutisches Procedere – aktuell unter Minalgin leichte Beschwerderegredienz. Datum: 30.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3173 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Siehe Röntgen-Befunde Schulter vom 24.01. und 28.01.2019. Beurteilung: Bei letztlich unklaren ossären Veränderungen der rechten Schulter sollte eine weitere Bildgebung in Betracht gezogen werden. Eine CT-Untersuchung erscheint hier sinnvoller als ein MRT bei fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung. Hiermit kann eine Fraktur relativ sicher ausgeschlossen werden. Bei Frakturnachweis ist eine erneute Besprechung notwendig. In Anbetracht des Alters und des Parkinsons ist eine Operations-Indikation bei nicht grob dislozierter Fraktur jedoch fraglich. Bzgl. der Beschwerdesymptomatik ist eine ausgebaute Analgesie notwendig. Ein Versuch mit NSAR kann trotz fortgeschrittenem Alter aber normaler Nierenfunktion durchgeführt werden. Zusätzlich sollte Targin gegeben werden. Vorschlag zum Procedere: 1. CT-Schulter 2. NSAR, max. eine Woche und unter Kontrolle der Retentionsparameter 3. Targin 5/10 mg 1-0-1 4. Kurzfristige Ruhigstellung im Orthogilet als analgetische Maßnahme möglich. Maximal 5-7 Tage. 5. Besprechung der CT-Befunde Datum: 30.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3286 Arzt Chirurgie Klinik Chirurgie, im Hause Berichtsdatum: Stadt S, 31.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Fallnummer: 780655 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Dringlichkeit Gleicher Tag (Telefon!!) Chirurgie Patient: Eintritt am: 24.01.2019 Zimmernummer: Zi 009 Diagnosen 1. Drop attack DD TLOC 2. Art. Hypertonie 3. Thrombopénie unklarer Ätiologie 4. Parkinson-Syndrom 5. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom 6. Chronisch venöse Insuffizienz Eintrittsgrund Sturz mit Schwäche bei vorbekanntem Parkinson. Hat am NM zu Hause Zeitung gelesen, wollte dann aufstehen und ist synkopiert. Durch Tochter und Ehefrau aufgefunden worden, mit RD ins Spital gebracht. Hr. Y kann sich an Sturzereignis nicht erinnern. Gleiche Episode im Dezember (auch hospitalisiert). Problembeschreibung Sehr schmerzhaftes Panaritium an der linken Großzehe. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: Bitte um Inzision Datum: 31.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3173 Assistenzarzt Innere Medizin Befunde: Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Datum: Name, Vorname: Tel.Nr: Arzt Chirurgie Anästhesie Berichtsdatum: Stadt S, 27.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Fallnummer: 780851 Anmeldung zum Konsilium Klinik: Anästhesie Dringlichkeit Sofort (Telefon!!) Patient: Eintritt am: 26.01.2019 Zimmernummer: Zi 002 Diagnosen 1. Hypertensive und koronare 2-Gefässerkrankung 2. Zwei Meningeom-verdächtige Raumforderungen links temporal (ED 11.04.2016) 3. Unklarer Entzündungszustand 4. Vd.a. DM II 5. Vorderwandmyom (28 mm) 6. St.n. unklarer cholestatischer Hepathopathie 06/2016 7. Unklare pulmonale Noduli 8. Depressive Stimmung 9. Glaukom 10. Gicht Eintrittsgrund AZ-Verschlechterung, hypertensive Krise. Problembeschreibung Seit Abend 26.01. Fieber, aktuell 38.9°. Klinisch abdominal, pulmonal, urogenital kein Infektfokus, UStat unauffällig, erhöhte Entzündungsparameter Labor gestern. Klinisch Meningismus. CT 26.01. Schädel bei Sturz unter Xarelto gelaufen: keine Hirndruckzeichen. Einnahme Xarelto 20 mg am 27.01. morgens. Gewünschte Untersuchung/Fragestellung: LP Datum: 27.01.2019 Dr. X Tel.Nr: 3173 Assistenzarzt Innere Medizin Anmeldung Spitex MediKo Stadt S, 04.01.2019 Hospitalisation seit 19.02.2018 Angaben Patient: Spitalaustritt: Hr. Y ist zu Hause Spitexdienste ab: Mo, 7.1.19 abends Bemerkungen: Ernährungsberatung wird sich bei Euch melden, damit Termin gemeinsam mit Fa. Bichsel gemacht werden kann für Montag, 7.1.18. Patientenberatung Bettina Gschwend Schnider Während der Hospitalisation des/der genannten Patienten/Patientin stellte sich heraus, dass für die Weiterbetreuung zu Hause Spitexdienste nötig sein werden. Die Spitexdienste bitten wir, gemäß Verordnung KLV 7 den Bedarf sobald wie möglich abzuklären und das Formular Bedarfsabklärung dem Hausarzt/der Hausärztin zur Unterschrift zuzustellen. Spital Stadt S, Oberdorfstrasse 41, CH 8853 Stadt S – 055 451 31 11 Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 16.12.2018 bis 03.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege, Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass Hr./Fr. Y am 04.01.2019 um 22:54 Uhr verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Encephalitisches Zustandbild unklarer Ätiologie 2. Vd.a. Hirninfarkt am 25.12.2018 3. Sepsis bei Pneumonie 4. Hypertensive und koronare Herzerkrankung 5. Malnutrition, NRS 4 am 02.01.2019 6. St.n. Norovirus-Infektion anfangs Dezember 7. Intermittierendes Vorhofflimmern/-flattern8. Normochrome, normozytäre Anämie 9. Diabetes mellitus Typ 2 ED 2002 10. Subklinische Hypothyreose unklarer Genese ED 07.2016 11. Osteoporose 12. St. n. Vorderkammerblutung mit Tensiodekompensation 13. Pseudoexfoliationssyndrom Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 03.01.2019 / Klinik K Chefarzt Dr. X   Fallnummer: 777490 Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 27.12.2018 bis 03.01.2019 Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass der Patient am 03.01.2019 um 02:10 Uhr verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Globale rechtsführende, dekompensierte Herzinsuffizenz 2. Harnwegsinfektion 3. Persistierendem Vorhofflimmern 4. Lungenemphysem 5. Schwere leukozystoklastische Vaskulitis 6. PAVK Stadium I bds mit leichtgradiger bis mittelschwerer Durchblutungsstörung bei distalem Befall 7. Diabetes mellitus Typ 2 ED 01.10.18 8. Zyste im Pankreas ED 29.09.18 9. Hochgradige Spinalkanalstenose 10. Malnutrition Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 23.01.2019 /  Fallnummer: 777645 Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 28.12.2018 bis 18.01.2019 Wie auch telefonisch berichtet, bedauern wir Ihnen mitteilen zu müssen, dass der Patient am 18.01.2019 um 08:20 Uhr verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Pleuraerguss links und Segmentale (Mittellappen) und subsegmentale (OL und UL) Lungenembolie rechts. 2. Pulmonale Rundherde beidseits 3. Unklarer Entzündungszustand 4. Hypochrome, makrozytäre Anämie 5. Mangelernährung, NRS 3 am 02.01.2019 6. chronische Rückenschmerzen 7. Hypertensive Herzerkrankung 8. Vd.a. dementielle Entwicklung 9. St.n. Prostata-Carcinom 1999 10. Implantation eines künstlichen Blasenschliessmuskels 2005 11. Nicht-stenosierende Plaque Carotisbifurkation (< 10 %) Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 08.01.2019 / Klinik K Fallnummer: 777748 Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 31.12.2018 bis Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass der Patient am 08.01.2019 um 14:20 Uhr verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Pneumonie beidseits 2. St.n. Sepsis bei Pneumonie, ED 16.12.18 3. Cerebralparese 4. Arterielle Hypertonie 5. Grose axiale Hiatushernie, ED 03.01.18 6. Obstipation 7. Malnutrition NRS 4 8. Hypertensive Herzerkrankung Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 14.01.2019 / Klinik K Fallnummer: 779202 Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 14.01.2019 bis 14.01.2019 Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass der Patient am 14.01.2019 um 10:30 Uhr verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Vd.a. Urosepsis 2. Abdominale Schmerzexazerbation 3. Lymphonodulär und ossär metastasierendes Urothelkarzinom Stadium IV cT3, N3, M1 4. St. n. akuter Schmerzexazerbation gluteal rechts, a.e. i.R. ossärer Metastase 10/2018 5. St. n. Urosepsis 10/2018 6. Träger eines multiresistenten E.coli-Stammes 7. Mangelernährung, NRS 4 Punkte, 26.10.2018 8. Periphere postseptische Nekrose Dig. I - V Hände bds. 9. Nephrostomieableitung bds. 10. Nierenpolyzystose bds. 11. Prostatahyperplasie 12. Normochrome, normozytäre Anämie Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 04.02.2019 / Klinik K Fallnummer: 779822 Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 18.01.2019 bis 03.02.2019 Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass die Patientin am 03.02.2019 um 21:15 Uhr verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Urosepsis 2. Delirium bei unklarer Ätiologie 3. Zunehmende demenzieller Zustand 4. Diabetes mellitus Typ 2 (ED 1979) 5. Epilepsie, nicht sicher diagnostizierbar 6. Hypertensive und rhythmogene Herzkrankheit 7. Intermittierende Vorhofflimmer 8. Osteoporose 9. Invasiv lobuläres Mamma-Ca rechts 10. St. n. C2-Abusus 11. St. n. Benzodiazepinabusus Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 22.01.2019 / Klinik K Fallnummer: XXXXXX Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 22.01.2019 Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass die Patientin, am 22.01.2019 um 19:50 Uhr verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Unklare Leberfunktionsstörung 2. Acut-on-chronic Nierenfunktionsstörung KDIGO G3b, AKIN II 3. Leichte Hyperkäliämie 4. Dysphagie 5. Unklare Kardiopathie 6. Diabetes Mellitus Typ II 7. Arterielle Hypertonie 8. Gicht Herr Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 23.01.2019 / Klinik K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Fallnummer: 780035 Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 21.01.2019 bis 22.01.2019 Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass die Patientin, am 23.01.2019 um ... Uhr verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Unklare Leberfunktionsstörung 2. Acut-on-chronic Nierenfunktionsstörung KDIGO G3b, AKIN II 3. Leichte Hyperkäliämie 4. Dysphagie 5. Unklare Kardiopathie 6. Diabetes Mellitus Typ II 7. Arterielle Hypertonie 8. Gicht Herr Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 08.02.2019 / Klinik K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Fallnummer: 780310 Kurzbericht bei Exitus letalis Hospitalisation vom 22.01.2019 bis 08.02.2019 Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass der Patient, am 08.02.2019 um 02:13, verstorben ist. Es wird keine Autopsie stattfinden. Ein ausführlicher Bericht folgt. Provisorische Diagnosen: 1. Schwere koronare Herzerkrankung 2. Hochgradiger Vd.a. Sarkoidose 3. Pulmonale Hypertonie, am ehesten Klasse 2 4. Acute on chronic kidney injury KDIGO II 5. Pneumonie 6. Münzgrosse rundliche krustige Läsionen der Haut 7. Diabetes mellitus Typ 2, ED 1993 8. Leichte dilatative Aortopathie 9. Mangelernährung 10. Normozytäre, normochrome Anämie 11. Vitamin B 12 Mangel 12. Mundsoor 13. Unklare Hepatomegalie 14. moderate Hyponatriämie 129 mmol/l am 22.01.2019 Herr Dr. X Berichtsdatum: Stadt S, 04.01.2019 Hospitalisation vom 07.12.2018 bis 05.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Infektexazerbation einer COPD GOLD Stadium IV - arterielle Blutgasanalyse mit respiratorischer Globalinsuffizienz (pH: 7.44, pCO2: 49 mmHg, pO2: 54 mmHg), 17.12.2018 - antimikrobielle Therapie: - Ciprofloxacin 30.11. - 07.12.2018 - St.n. Nikotinabusus 80-90 py - rezidivierende Hospitalisation wegen Infektexazerbation 2012, 2016 und 2017 und wegen Pneumokokken-Pneumoni, 04/2017 - rezidivierende bronchopulmonale Infekte mit ambulanter antimikrobieller Therapie 2014, 2017, 04/2018 - Dyspnoe NYHA III, Heimsauerstoff-Therapie 2. Influenza-A-Infektion, 19.12.2018 3. Biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III-IV bei dilatativer/hypertensiver Kardiomyopathie - NT-pro-BNP von 2934 - St.n. kardialer Dekompensation 6/2011, 01/2016 und 04/2017 - echokardiographisch normal grosser linker Ventrikel, normal gross, leichte exzentrische Hypertrophie, leicht reduzierte Globalfunktion (LVEF biplan 45 %), fragliche Hypokinesie anteroseptal mid-ventrikulär bis apikal und inferobasal; diastolische Relaxationsstörung; rechter Ventrikel normal gross, erhaltene RV-Funktion; leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 38 mmHg), 12/2018 - Implantation eines 3-Kammer-ICD (CRT-D) 09/2011 (SJM Unify Quadra 3251-40Q) - nicht-relevante koronare Herzkrankheit mit Abgangsstenose eines kleinen Diagonalastes 4. Chronische Niereninsuffizienz G3a KDIGO - am ehesten hypertensiv-arteriosklerotisch - Baseline-eGFR nach CKD-EPI ca. 45 ml/min/1.72 5. Adipositas 6. Diabetes mellitus - diätetisch eingestellt - HbA1c 6.7 mmol/l 7. Hyperlipidämie 8. Zwerchfellparese rechts, ED 08/2012 - Thorax-CT ohne Hinweis für Malignom, 08/2012 Eintrittsgrund: Zunehmende Dyspnoe Beurteilung und Verlauf: Am 07.12.2018 erfolgte die notfallmässige Zuweisung der 71-jährigen Patientin bei zunehmender Dyspnoe. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin normoton und tachykard mit peripheren Sauerstoffsättigungswerten von 92 % unter der Gabe von 2 Liter O2/min. In der Lungenauskultation zeigten sich ubiquitär abgeschwächte Atemgeräusche, basalbetont sowie ein leises Giemen. Das Abdomen war balloniert, aber ohne Druckdolenz und ohne Hinweise für eine Akutpathologie. Klinisch bestanden auch leichte Beinödeme ohne Halsvenenstauung, so dass wir initial keine klinische Hinweise auf eine kardiale Dekompensation hatten. Das Röntgen-Thorax zeigte sich unverändert zur Voruntersuchung vom 16.11.2017 ohne Ergussbildung und ohne Infiltrat. Wir interpretierten die Symptomatik am ehesten im Rahmen einer erneuten Infekt-exazerbierten COPD sowie einer möglichen dekompensierten Herzinsuffizienz. Ad 1 und 2. Bei bereits vorgängig erfolgter Sputumanalyse wurde bei Eintritt von einer weiteren Abnahme des Sputums abgesehen. Bei fehlendem Infiltrat und nur minim erhöhten Entzündungswerten gingen wir am ehesten von einer viralen Infektexazerbation einer COPD aus. Die antimikrobielle Therapie mit Ciproxin wurde gestoppt und eine Therapie mit Prednison für 5 Tage gestartet. Darunter kam es initial zu einem guten Verlauf. Kurz vor der geplanten Entlassung trat erneut eine akute Verschlechterung der Dyspnoe mit produktivem Husten, Fieber und bibasalen Rasselgeräuschen auf. Wir begannen sogleich mit einer antimikrobiellen Therapie mit Tazobac. Eine Sputumprobe ergab normale Befunde, die Entzündungswerte im Blut waren deutlich angestiegen (CRP bei 194 mg/l). Bei positivem Abstrich für Influenza A-Virus konnte die antimikrobielle Therapie wieder gestoppt werden und es wurde eine symptomatische Therapie mit Isolation der Patientin verordnet. Die Isolation wurde im Verlauf aufgehoben, aber die Patientin war aufgrund des schweren Grippeverlaufs deutlich körperlich geschwächt und brauchte noch Zeit im Spital um sich von ihrer Infekt-exazerbierten COPD zu erholen.Die respiratorische Situation erholte sich langsam im Verlauf, so dass wir die Patientin am 05.01.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand wieder nach Hause entlassen konnten. Ad 3. Trotz klinisch nur minimalen Zeichen einer dekompensierten Herzinsuffizienz intensivierten wir bei deutlich erhöhtem pro-BNP-Wert die diuretische Therapie im Verlauf. Nach einer Gewichtsabnahme von insgesamt 7 kg kam es auch darunter zu einer Besserung der Dyspnoe. Nach einem initialen Gewicht von über 95 kg betrug das Austrittsgewicht 88,7 kg. Am 03.01.2019 folgte eine Schrittmacher-Kontrolle, in welcher eine regelrechte Funktion gefunden werden konnte. Aufgrund der beginnenden Batterieerschöpfung sollte eine nächste Schrittmacher-Kontrolle in spätestens 6 Monaten erfolgen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid Helvepharm Tabl 10 mg 2 1 0 0 Stk Beloc Zok; Ret Tabl 25 mg 2 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 0,5 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Zolpidem Zentiva Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Stk Makatussin; Tropfen 0 0 0 15 gtt Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Bepanthen; Nasensalbe Tb 5 % 1 1 1 0 Dos Prozedere: - Regelmässige Messung des Gewichtes, bei raschem Gewichtsanstieg (> 500 g - 1 kg) evtl. Steigerung der diuretischen Therapie evaluieren - Neue CRT-D Kontrolle in 6 Monaten, Patientin wird hierfür aufgeboten - Jährliche Grippeimpfung und Pneumokokken-Impfung gemäss Schema empfohlen Anhang 1 Anamnese: EA/HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass ihre bekannte Dyspnoe sich in den letzten Tagen verschlechtert habe. Jetzt habe sie schon Atemnot gehabt beim Geradeausgehen, vorher war es erst beim Treppensteigen. In Ruhe keine Atemnot. Zusätzlich habe sich auch der Husten verschlechtert. Angefangen habe es ca. am 28.11. mit Husten mit gelblich/grünlichem Auswurf. Nach Rücksprache mit Dr. X hat die Hausärztin eine antibakterielle Therapie mit Ciproxin begonnen für 10 Tage. Heute sei der 8. Tag der antibakteriellen Therapie. Initial ging es ihr nach dem Start von Ciproxin besser, aber jetzt seit dem 04.12.2018 wieder vermehrt Atemnot. Zuhause hat sie eine Sauerstofftherapie mit Kondensator, normalerweise auf Stufe 2. Ohne Sauerstoff und bei Anstrengung circa SpO2 von 70 % unter RL. Fieber oder Schüttelfrost habe sie nicht gehabt. Keine thorakalen Beschwerden, keine Schmerzen in den Beinen, keine Thrombose in der Vorgeschichte, keine Immobilisation. Keine Dysurie, bekannte Inkontinenz, keine Übelkeit/Erbrechen, keine Diarrhoe. Kein Gewichtsverlust. Kein Nachtschweiß. Keine Bauchschmerzen. Persönliche Anamnese COPD aktuell Gold 4 (ist bei Dr. X in Behandlung) Allergien Keine bekannt Sozialanamnese Wohnsituation: zu Hause, 1x/d Spitex, Zivilstand: verwitwet Medikamentenanamnese Zolpidem Zentiva Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Torasemid Helvepharm Tabl 10 mg 2 0 0 0 Stk Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Spiolto Respimat Inhal Lös 2,5 mcg/Hub 2 0 0 0 Stk Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Pantoprazol Nycomed 40 mg i.v. 1 0 0 0 Stk Muco Mepha Brausetabl 200 mg 1 0 1 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Tabl Ciproxin; Lacktabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Blopress; Tabl 16 mg 0,5 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 25 mg 1 0 1 0 Tabl Atrovent Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Status 71-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 117/80 mmHg, HF 117/min, AF 15/min, SpO2 unter 2 l O2 92 %, Temp. 36,3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung beidseitig intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, Pergamenthaut, Hämatome. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme (eingebunden). Abgeschwächte Atemgeräusche, v.a. basal, sowie ein leises Giemen. Balloniertes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, vergrößerte Leber. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 07.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 16.11.2017 unverändert ICD pektoral links mit Elektroden in Projektion auf den rechten Vorhof, den rechten Ventrikel und den Sinus coronarius. Herzgröße stationär. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Kein Erguss. Kein Infiltrat. Aortensklerose und -elongation. Röntgen-Thorax vom 17.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 07.12.2018 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Pacemaker pektoral links idem. Neu geringe Pleuraergüsse basal beidseits. Leicht progrediente Transparenzminderung rechts basal, DD Infiltrat. EKG vom 07.12.2018: ventrikulärer Schrittmacher, HF 115/min Echo vom 13.12.2018: Im direkten Bildvergleich zu Voruntersuchungen keine sicheren neuen Wandbewegungsstörungen. LVEF 45 %. Ansonsten aktuell kompensierter Herzlungenbefund. Nach 3 kg Gewichtsreduktion voraussichtlich Zielgewicht erreicht. Zu Hause regelmässig morgens auf die Waage, damit bei raschem Gewichtsanstieg (< 500 g - 1 kg) die diuretische Therapie rasch angepasst werden kann. Transthorakale Echokardiograph ie vom 03.01.2019: Linker Ventrikel normal groß, Wanddicken regelrecht. Leicht reduzierte LV-Globalfunktion (LVEF 52 %), keine sicheren regionalen WBS. Kein Hinweis einer interventrikulären Dyssynchronie. Diastolische Funktion nicht sicher beurteilbar (E/A-Fusion), V.a. Relaxationsstörung. Beide Vorhöfe und rechter Ventrikel normal groß, erhaltene RV-Funktion. SM-ICD-Elektroden in den rechten Herzabschnitten. Aortenwurzel normal weit, Wand verdickt. Aortenklappe trikuspid, Ränder verdickt mit normaler Funktion. Übrige Klappen normal. Minimale Trikuspidalregurgitation, Druckgradient im kleinen Kreislauf nicht kalkulierbar. Kein Perikarderguss, kein Pleuraerguss. Vena cava inferior schlank. Aorta abdominalis normal weit. Beurteilung: Regelrechte Funktion des implantierten Defibrillators mit Resynchronisationseigenschaften. Beginnende Batterieerschöpfung, errechnete Laufzeit 9,4 Monate, verbleibende Kapazität bis ERI 10 %. Im SM-Speicher keine atrialen oder ventrikulären Hochfrequenzepisoden, keine Therapieabgabe. 98 % gewünschte vorhofgetriggerte biventrikuläre SM-Stimulation, < 1 % ventrikuläre Extrasystolen, 1 % Eigenrhythmus. Ausgeglichenes HF-Profil. Belassen der Einstellungen. Echokardiographisch keine Zeichen einer links- oder rechtsventrikulären Dekompensation. Kein Pleuraerguss, Vena cava inferior schlank, LVEF 52 %, kein Klappenvitium. Druckgradient im kleinen Kreislauf nicht kalkulierbar, da Trikuspidalregurgitation nur minimal. Prozedere: CRT-D Kontrolle in 6 Monaten. Patientin wird hierfür aufgeboten.Berichtsdatum: Fallnummer: 03.01.2019 775621 Hospitalisation vom 07.12.2018 bis 04.01.2019 Diagnosen: 1. Schockierende transfusionsbedürftige obere gastrointestinale Blutung - Ätiologie: unklar; HP-negativ - Gastroskopie 14.12.2018: Mehrere fibrin- und hämatinbelegte Ulerza duodeni - Gastroskopie 18.12.2018: Aktive Blutung aus Gefässstumpf. Mittels mehrfachem Clipping und Hämospray Blutung gestillt - Hb-Abfall auf 51 mg/dl am 18.12.2018 - Insgesamt Gabe von 5 EC am 18.12.2018 2. Intravaskulärer Infekt bei septischer Thrombose der Vena jugularis bis sinus transversus links - Klinisch: Kopfschmerzen seit 09/2018, obere Einflussstauung mit Schwellung zervikal links - 3/4 SIRS Kriterien (Tachykardie, Leukozytose, Tachypnoe) - Beginn mit Marcoumar am 23.12.2018 - 4/4 BK Streptococcus intermedius - antibakterielle Therapie: - Tazobac 07.12. - 11.12.2018 - Penicillin G 11.12.2018 bis 20.12.2018 - Ceftriaxon 21.12.2018 bis geplant 24.01.2019 3. Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 4 Punkte - Unklare ED 4. Rezidivierend vasovagale Synkopen 5. Arterielle Hypertonie 6. Akute Niereninsuffizienz AKIN 1 Ätiologie: a.e. prärenal - Baselinekreatinin 70 umol/l, Bei Eintritt 126 umol/L 7. HFpEF - TTE vom 13.12.2018: Normal grosser, visuell konzentrisch remodellierter linker Ventrikel mit knapp normaler Auswurffraktion (LVEF visuell 50-55%) bei tachykardem Vorhofflimmern. Keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Mitralklappenprolaps mit mittelschwerer Mitralinsuffizienz - Zielgewicht 77 kg - Bei Eintritt linksbetonte dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV 8. Status nach diversen Rückenoperationen - DH LWK 4/5 9. Osteoporose DXA 12.06.2018: - T-Score LWS ap -0.2, seitlich -3.5 - T-Score Hüfte li -1.3, Hüfte re -1.6 - T-Score UA li -2.5 10. Makuladegeneration re - Status nach 7 x Lucentis 11. St. n. multiplen aktinischen Keratosen/Basaliomen 12. Mikroskopische Kolitis ED 08/2016, nach Salofalk aktuell in Remission 13. Malnutrition - Bei Eintritt NRS 4 Punkte Eintrittsgrund: Hausärztliche Zuweisung bei Sepsis mit unklarem Fokus. Beurteilung und Verlauf: Die Notfallmässige Zuweisung erfolgte bei Sepsis mit unklarem Fokus. Auf der Notfallstation bei Eintritt präsentierte sich die Patientin initial hypoton, tachykard, normoxäm und afebril. Klinisch fielen diskret pulmonal bibasal Rasselgeräusche sowie eine Druckdolenz am linken Kieferwinkel mit inspektorisch leichter Schwellung im Seitenvergleich zervikal links auf. Laboranalytisch fand sich ein CRP von 417 mg/L und eine Leukozytenzahl von 16.8 g/L sowie erhöhte Nierenretentionsparameter. Der Urinstatus war unauffällig. Radiologisch retikuläre Transparenzminderungen bipulmonal mit Bronchialwandverdickung rechtsbetont, ohne dass ein Infiltrat eindeutig abzugrenzen war. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Bei Sepsis mit unklarem Infektfokus (DD pulmonal, DD Abszess zervikal) wurde eine antibakterielle Therapie mit Piparacillin/Tazobactam begonnen. Auf der Normalstation konnte im Verlauf in 4/4 Blutkulturen Streptokokken nachgewiesen werden. Zudem fand sich zervikal sonographisch eine Flüssigkeitskollektion, die mit einem Abszess vereinbar wäre. Aufgrund dieser Befunde wurden die erhöhten Entzündungswerte anfänglich im Rahmen eines Abszesses zervikal links beurteilt. Die antibiotische Therapie wurde auf resistenzgerecht Penicillin G umgestellt. Eine Computertomographie zur Diagnosesicherung wurde bei erhöhten Nierenretentionsparameter aufgeschoben. In der Echokardiographie bei DD Endokarditis stellte sich bis auf einen Mitralklappenprolaps kein relevantes Befund dar, insbesondere keine auf eine Endokarditis verdächtigen flottierenden Strukturen. Unter antibakterieller Behandlung zeigte sich im Verlauf eine langsame Erholung sowie Regredienz der Entzündungsparameter. Nach Normalisierung des Kreatinins wurde ein CT Hals/Schädel durchgeführt, wobei sich eine Thrombose mit Verschluss der Vena jugularis bis Sinus transversus zeigte ohne Nachweis eines Abszesses. Somit muss man nachträglich von einer septischen Jugularvenenthrombose ausgehen. Diese Infektion ist mindestens 6 Wochen lang intravenös antibakteriell zu behandeln. Für den Patientenkomfort wurde die antibakterielle Therapie auf Ceftriaxon umgestellt (da dies eine einmalige intravenöse Gabe pro Tag erlaubt) und am 19.12.2018 ein PICC-Katheter gelegt. Damit ist die intravenöse Behandlung nach Austritt im Tertianum durchführbar. Eine orale Antikoagulation konnte bei gastrointestinaler Blutung erst am 30.12.2018 begonnen werden. Während der Hospitalisation zeigte sich eine Normalisierung der Entzündungswerte und ein Rückgang der zervikalen Schwellung, sodass wir Hr. Y am 04.01.2019 in die Übergangspflege im Tertianum in Stadt S entlassen konnten. Ad obere gastrointestinale Blutung: Während des Spitalaufenthaltes wurde am 14.12.2018 erstmalig Teerstuhl ab ano bemerkt. In der Gastroskopie gleichentags fanden sich mehrere fibrin- und hämatinbelegte Ulerza duodeni. Eine intravenöse PPI Therapie in doppelter Standarddosierung wurde etabliert. Darunter im Verlauf normaler Stuhlgang. Am 18.12.2018 erneut Teerstuhl, wobei sich die Patientin rasch kreislaufinstabil zeigte, weshalb die Aufnahme auf die Intensivstation erfolgte sowie eine erneut eine Notfall-Gastroskopie. Das Hämoglobin fiel von 110 auf 51 mg/L. Gastroskopisch zeigte sich eine aktive Blutung aus einem Gefässstumpf, welche endoskopisch mittels mehrerer Clips und Hämospray gestillt werden konnte. Insgesamt wurden 5 Erythrozytenkonzentrate verabreicht, darunter Hb Anstieg auf 96 mg/L und Kreislaufstabilisierung. Während der intensivmedizinischen Überwachung über 24 h erholte sich die Patientin rasch. Das Hb blieb stabil, sodass die Patientin am 20.12.2018 wieder auf die Normalstation verlegt werden konnte. Eine Ursache für die Ulcera duodeni konnte nicht gefunden werden. Helicobacter pylori konnte nicht nachgewiesen werden. Aktenanamnestisch wurden keine NSAR eingenommen. Ad Vorhofflimmern: Während des Spitalaufenthaltes zeigte sich durchgehend ein Vorhofflimmern, mehrheitlich normokard. Aktenanamnestisch bisher keine Antikoagulation eingenommen. Bei einem CHA2DS2-VASc Score von 4 Punkten ist die Antikoagulation empfohlen. Eine Kontraindikation besteht nach Behandlung der oberen gastrointestinalen Blutung nicht mehr. Eine Behandlung mit Marcoumar wurde am 30.12.2018 begonnen im Rahmen Dg 1. Ad Synkopen/art. Hypertonie: Während des Aufenthaltes kam es postprandial gelegentlich zu kurzzeitigen Bewusstseinsverlusten. Diese wurden als vasovagale Synkopen interpretiert. Die antihypertensive Therapie wurde bei rezidivierendem Auftreten solcher Bewusstseinsverluste gestoppt. Ad akute Niereninsuffizienz: Bei Eintritt fiel laboranalytisch eine verschlechterte Nierenfunktion auf. Unter Volumensubstitution wurde eine Normalisierung des Kreatinins auf Baseline-Level beobachtet, weshalb wir die Ursache als prärenal interpretierten. Ad HFpEF: Während des Spitalaufenthaltes trat eine Ruhedyspnoe auf, welche bei Rasselgeräuschen bibasal und Gewichtszunahme als Linksherzdekompensation beurteilt wurde. Echokardiographisch zeigte sich ein konzentrisch remodellierter linker Ventrikel mit knapp normaler Auswurffraktion (LVEF visuell 50-55%) bei tachykardem Vorhofflimmern. Unter angepasster diuretischer Therapie konnte die Patientin ausreichend negativ bilanziert werden (Austrittgewicht 77 kg). Bei noch vereinzelt nächtlichen Dyspnoeattacken wurde eine Therapie mit Nitro-Pflaster zur Nacht begonnen. Ad Malnutrition: Die Ernährungsberatung wurde involviert, eine Therapie mit Resource-Drink wurde bei ungenügender Nahrungs-/Kalorienzufuhr begonnen. Aufgrund der starken oberen gastrointestinalen Blutung musste die Patientin zusätzlich kurzzeitig parenteral ernährt werden.Procedere: - Nous vous prions de procéder à des contrôles cliniques réguliers, d'ajuster la posologie de Marcoumar et d'adapter la thérapie diurétique (poids cible 77 kg). - En cas de syncopes vasovagales récurrentes, la thérapie de l'insuffisance cardiaque avec un antagoniste de l'ATII a été interrompue. - En ce qui concerne la thrombose, une anticoagulation avec Marcoumar pendant 6 mois est indiquée. En raison de la fibrillation auriculaire, une anticoagulation à vie est recommandée. - Thérapie antibactérienne avec Ceftriaxone IV jusqu'au 24.01.2019. (Fr. Y a un PICC pour administration IV). - Le PICC peut être retiré par la suite. - PPI à poursuivre à long terme. Médication à la sortie: Torasemide; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl (poids cible 77 kg) Esomep 20 mg Tabl 1 0 0 0 Stk Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 0 0 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Conformément au Manuel de Marcoumar Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 PAUSÉ Nitroderm; TTS 5 mg/24h 0 0 0 1 pendant la nuit (20:00-08:00) Médication IV: Rocephin Trockensub. 2 g en courte infusion (pendant 30 min) Quotidiennement à 14:00 jusqu'au 24.01.2019 Si besoin: Oxynorm; gouttes Fl 10 mg/ml 0.2 ml en réserve (max. 4x/jour) En cas de dyspnée nocturne Fr. Y Dr. X Annexe 1 Anamnèse: HP: Dr. X, Churerstrasse 54, 8808 Stadt S État actuel Depuis environ deux semaines, diminution de l'état général. Le soir du jour d'admission, Fr. Y a ressenti une faiblesse dans tout le corps et a dû s'asseoir par terre, sans perte de conscience ni chute. La pression artérielle mesurée était de 70 mmHg systolique, suivie d'une alarme RD. À leur arrivée, la pression artérielle était de 100 mmHg systolique avec une fréquence de 120/min, sans oxygène, SO2 94%. Admission avec suspicion de sepsie avec foyer indéterminé, traitement antibiotique commencé par le médecin généraliste la veille avec Ciprofloxacine. Fr. Y exprime qu'elle a eu un zona à gauche en octobre 2018, suivi d'une consultation dermatologique avec traitement médicamenteux (produit indéterminé) pendant 3 semaines. Actuellement, elle ressent des douleurs lancinantes persistantes qui irradient du cuir chevelu jusqu'au cou et à l'oreille gauche. Aucun autre symptôme n'est décrit par Fr. Y. Anamnèse systémique: pas de troubles visuels, pas de vertiges, pas de troubles auditifs, pas de déficits sensomoteurs. Pas de toux, pas de rhume, pas d'expectoration. Pas de douleurs thoraciques. Pas de douleurs abdominales, pas de modifications des selles, pas de vomissements, pas de nausées. Pas de troubles dysuriques. Pas de douleurs aux membres. Anamnèse personnelle Allergies: Allergie au vaccin 1970, Enterovioform, AINS Noxas: Aucune Anamnèse sociale Situation de vie: vivant seul, en appartement pour personnes âgées, état civil: célibataire, Médication actuelle Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl CIPROFLAX Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Stk État Patient âgé de 89 ans. État général diminué et obésité. PA 103/70 mmHg, FC 105/min, SO2 sous RL 100 %, Temp. 37.3 °C. GCS 15 (4/5/6), orienté dans le temps, le lieu, la situation et la personne. Pupilles isocores et modérément dilatées, réponse pupillaire directe des deux côtés rapide, motricité faciale symétrique, pas de dysarthrie, test de maintien des bras normal. Cavité buccale humide, muqueuses non irritées, pas de ganglions lymphatiques cervicalaux hypertrophiés, pas de lésions cutanées notables sur l'ensemble du corps. Bruits cardiaques arrhythmique normaux, pas de souffles, pas de distension des veines du cou, pouls des pieds symétriquement palpables, circulation périphérique intacte, légère oedème aux jambes et aux chevilles. Patient alité, hypoventilation pulmonaire. Bruits intestinaux normaux, pas de sensibilité à la percussion, pas de douleur à la pression, pas de défense. Douleur à la percussion des loges rénales. Sensibilité à la pression sous l'angle du mandibule gauche jusqu'à la nuque gauche, aucun ganglion lymphatique palpable, pas de douleur à la percussion buccale. OREILLES: conduit auditif et auricule non irrités, tympan non irrité. Laboratoire: voir feuille jointe ECG du 07.12.2018: fibrillation auriculaire 93/min, type gauche, QRS normal, transition RS V3-V4, pas de modifications significatives du segment ST, QTc normal Échocardiographie transthoracique et transœsophagienne du 13.12.2018 Examen après information et consentement donné par Fr. Y. Sédation avec Propofol IV fonctionne. Introduction indolore de la sonde TEE. Ventricule gauche visuellement remodelé de taille normale avec une fraction d’éjection à peine normale (LVEF visuellement 50-55%) en cas de tachycardie due à la fibrillation auriculaire. Pas de troubles des mouvements de paroi régionaux sûrs. Probablement dysfonction diastolique de haut grade. Oreillette gauche sévèrement dilatée (LAVI = 68.3 ml/m²). Racine aortique (4.2 cm) et A. ascendens (3.8 cm) légèrement dilatées. Arc aortique avec plaques athéromateuses notables de grade III selon Montgomery au niveau de la courbure mineure. A. descendens et A. abdominalis de taille normale, athéromatose de grade II. Valve aortique tricuspide, partiellement calcifiée avec une poche coronarienne gauche moins mobile sans sténose (sP max/mean = 7/4 mmHg, KÖF cont. = 1.5 cm², LVOT = 1.8 cm). Valve mitrale avec annulus mitral postérieur calcifié et chevauchement sur le cuspidien régulier. Prolapsus de la valve mitrale au segment P2, entraînant un jet d’insuffisance excentrique se dirigeant vers l’antéro-septal, insuffisance mitrale modérée (ERO 19 mm², Reg Vol = 23.6 ml). Pas de végétation à la valve. Pas d'abcès intracardiaques. Ventricle droit de taille visuellement normale avec fonction systolique globalement légèrement réduite. Légère augmentation de la pression pulmonaire (sPAP 42 mmHg). Insuffisance tricuspide légère à modérée due à la dilatation de l'anneau. Oreillette droite dilatée de manière modérée. Insuffisance pulmonaire minimale. Septum interauriculaire probablement avec PFO ouvert en doppler couleur. Oreillette gauche et appendice auriculaire sans thrombus. Évaluation: Nouveau diagnostic de prolapsus de la valve mitrale donc 1 critère majeur et 1 critère mineur de Duke. Endocardite possible. Pas d'indications d'abcès intracardiaques ou de végétations au TEE et TTE. Autres constatations suggérant une HFpEF en cas de tachycardie due à la fibrillation auriculaire. Blocage de fréquence (Concor jusqu'à 10 mg/jour). Contrôle du rythme probablement inatteignable chez une oreillette gauche sévèrement dilatée. Anticoagulants oraux directs/anticoagulants recommandés selon un CHA2DS2-Vasc de 4 points. Gastroscopie œsophagienne du 14.12.2018 Introduction indolore de l'instrument en vue. L'œsophage est sans anomalie sur toute sa longueur. La ligne Z est circulairement bien délimitée à la hauteur du passage du diaphragme. Transition gastro-œsophagienne sans anomalie, cardia bien apposé en inversion, muqueuse fundique sans anomalie. Relief normal des plis dans l'estomac, sécrétions claires à jeun. Pylore rond et bien perméable. À la transition entre le bulbe duodénal et la Pars II, on trouve au total trois ulcères fibrineux ou hématomiés, dont deux de profondeur moyenne. État normal dans la Pars III. Évaluation: Plusieurs ulcères duodénaux fibrineux et hematinés (source de saignement). Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 14.01.2019 Hospitalisation du 12.12.2018 au 11.01.2019 Cher collègue, Nous vous informons concernant l'hospitalisation du patient mentionné ci-dessus. Diagnostics: 1. Mésothéliome sarcomateux droit, ED 08.01.2019.- Thorakoskopie mit Biopsie und Talkpleurodese am 28.12.2018 - histologisch (USZ: B 2018.85619) Pleura rechts mit atypischer spindelzelliger Proliferation und ausgeprägter Fettgewebsinfiltration, Befund unter Berücksichtigung der Klinik vereinbar mit sarkomatoidem Mesotheliom - Immunhistochemisch positiv für PanCK, CK 5/6 und Calretinin, negativ für Desmin - zytologisch (nach Pleurapunktion am 12.12.2018) Zellen einer atypischen mesothelialen Proliferation (USZ: Z 2018.22609-22610) - CT-Thorax mit hochgradigem V.a. zentrales Bronchuskarzinom rechts mit Mediastinalinfiltration, pathologischen mediastinalen Lymphknoten, DD metastasensuspekt, teils irregulär vermehrt Kontrastmittel aufnehmende rechte Pleura (DD: Pleurakarzinose nicht ausgeschlossen) und nodulärer Raumforderung der rechten Nebenniere sowie partiell abgebildete Verdickung der linken Nebenniere, DD Metastasen möglich, 13.12.2018 - Bronchoskopie 14.12.2018 (Pneumologie USZ) mit BAL, transbronchialer Biopsie ohne Nachweis von Malignität - anamnestisch berufliche Asbestexposition 2. Verdacht auf obere Einflussstauung im Rahmen Diagnose 1 - Ödembildung an den oberen Extremitäten - CT-Thorax mit bekannter Tumor-Infiltration des Mediastinums mit langstreckigem Kontakt zur Vena cava superior, eine Infiltration ist möglich, jedoch keine hochgradige Kompression, 10.01.2019 3. Iatrogen verursachter Pneumothorax rechts, ED 13.12.2018 - nach Pleurapunktion am 12.12.2018 - zytologisch ganz vereinzelte Zellen einer atypischen mesothelialen Proliferation - Thoraxdrainage rechts vom 13.12. - 20.12.2018 - PleurX-Drainage rechts vom 20.12. - 28.12.2018 - Thorakoskopie mit Biopsie und Talkpleurodese am 28.12.2018 4. Kurzzeitiges intermittierendes symptomatisches tachykardes Vorhofflimmern und -flattern (1:2 Überleitung) am 12.12.2018 - unter Cordarone-Therapie seit 13.12.2018 im normokarden Sinusrhythmus - echokardiographisch normal grosser, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler systolischer und altersentsprechender diastolischer Funktion (LVEF biplan = 57%), keine regionalen Wandbewegungsstörungen, rechter Ventrikel normal gross mit normaler Globalfunktion, keine pulmonale Drucksteigerung, kein Perikarderguss, 16.12.2018 - 24-h-EKG mit vorwiegend normofrequentem Sinusrhythmus, keine Phasen von Vorhofflimmern, 04.01.2019 5. St.n. leichter Refluxösophagitis 11/2010 6. St.n. orthostatischer Präsynkope 2007 7. Intermittierende akustische Halluzinationen - Beginn Mitte 60er Jahre - erstmalige psychiatrische Hospitalisation 2001 8. Skoliose 9. V.a. Schulterarthrose rechts - DD: Schulterschmerzen rechts im Rahmen des Mesothelioms rechts 10. Malnutrition - Nutritional Risk Screening von 4 Punkten, 14.12.2018 Eintrittsgrund: Progrediente Dyspnoe bei neuentdecktem tachykardem Vorhofflimmern/-flattern und Pleuraerguss rechts Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung des 80-jährigen Patienten erfolgte am 12.12.2018 bei progredienter Dyspnoe im Rahmen eines neuentdeckten symptomatischen Vorhofflimmerns und Pleuraerguss rechts. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich uns ein afebriler Patient mit einer ausgeprägten Dyspnoesymptomatik in reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch bestanden ein tachykarder unregelmässiger Puls und ein abgeschwächtes Atemgeräusch rechts. Das Eintrittslabor war bis auf ein leicht erhöhter CRP-Wert von 24 mg/L unauffällig. Im EKG konnte ein tachykarder supraventrikulärer Rhythmus, teilweise einem Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung und dann einem Vorhofflimmern mit einer Frequenz um 150/min., gesehen werden. Auffallend dabei war, dass der Patient bei liegender Position jeweils rasch in einen normo- bis grenzwertig tachykarden Sinusrhythmus wechselte. In den extern beim Hausarzt durchgeführten konventionellen Röntgenbildern des Thorax zeigte sich ein ausgeprägter Pleuraerguss rechts. Auf der Notfallaufnahme erfolgte eine diagnostische wie auch therapeutische Pleurapunktion rechts mit Ablassen von 2 Liter Pleuraerguss. Zur Frequenzkontrolle erhielt der Patient initial kumulativ 4 mg Beloc intravenös und 50 mg Beloc zok per os. Hierunter konnte eine Stabilisierung des Pulses erreicht werden, noch auf der Notfallaufnahme konvertierte der Patient spontan in einen stabilen grenzwertig tachykarden Sinusrhythmus. Der Patient wurde zur weiteren Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen. Ad 1. Am 13.12.2018 wurde bei weiterhin persistierender Dyspnoesymptomatik zur weiteren Abklärung ein CT-Thorax durchgeführt. In dieser Untersuchung wurde der hochgradige Verdacht auf ein metastasiertes zentrales Bronchuskarzinom rechts mit Mediastinalinfiltration und partieller Ummauerung der Subsegmentarterien gestellt. Dazu waren auch pathologische mediastinale Lymphknoten, Metastasen-suspekt, wie auch eine irreguläre Pleura rechts (DD: Pleurakarzinose, Mesotheliom) darzustellen. Ausserdem wiesen die Nebennieren beidseits pathologische Veränderungen auf, welche ebenfalls Metastasen-suspekt erschienen. Der Tumorverdacht wurde anamnestisch bei vorhandener B-Symptomatik mit deutlichem Gewichtsverlust und Nachtschweiss unterstützt. Am 14.12.2018 konnte der Patient in die Klinik für Pneumologie im Universitätsspital Zürich überwiesen werden, wo eine Bronchoskopie durchgeführt wurde. Der Befund der Biopsie war leider eingeschränkt repräsentativ um den Verdacht eines Bronchuskarzinoms zu diagnostizieren bzw. auszuschliessen. Bei anamnestischer beruflicher Asbestexposition, zytologischem Nachweis von atypischen Mesothelzellen (Pleurapunktion vom 12.12.2018) und teils irregulär vermehrt Kontrastmittel aufnehmender Pleura rechts gingen wir eher von einem Mesotheliom als von einem primären Bronchuskarzinom aus und verzichteten auf eine erneute Bronchoskopie. Am 28.12.2018 wurde eine Thorakoskopie mit Biopsie und Talkpleurodese rechts durchgeführt. Die Biopsien erfolgten dabei aus einer insbesondere im lateralen Anteil grossflächig verdickten Pleura parietalis. Der histologische Befund aus diesen Biopsien war gut vereinbar mit einem sarkomatoidem Mesotheliom. Wir klärten den Patienten wie auch den Neffen des Patienten (nächster Angehörige) über die Diagnose und die palliative Situation auf. Im stationären Verlauf klagte der Patient über persistierende Schmerzen im Bereich des rechten Rippenbogens, welche wir am ehesten nach Talkpleurodese als postentzündliche Schmerzen interpretierten. Es erfolgte bei zusätzlich seit Monaten bestehenden Schulterschmerzen rechts eine analgetische Therapie mit Fentanyl Pflaster, worunter eine ausreichende Schmerzreduktion erzielt werden konnte. Wir konnten den Patienten am 11.01.2019 in das Alters- und Pflegeheim Lachen entlassen. Ad 2 In den letzten 10 Tagen des stationären Aufenthaltes trat eine zunehmende Ödembildung an beiden Armen auf. Bei Verdacht auf Thrombosebildung oder oberer Einflussstauung führten wir erneut ein CT-Thorax durch. In dieser zeigte sich die bereits vorbekannte Tumor-Infiltration des Mediastinums mit langstreckigem Kontakt zur Vena cava superior, welche ggf. die obere Einflussstauung, respektive Oberarmödeme beidseits erklären könnte. Insgesamt waren somit die Ödeme an den oberen Extremitäten am ehesten durch den ausgeprägten Tumorbefund bedingt. Bei nur diskret vorhandenen Beinödemen gingen wir nicht von einer kardialen Dekompensation aus. Wir begannen trotzdem probatorisch mit einer diuretischen Therapie mit Torem. Ad 3 Am Eintrittstag erfolgte eine Pleurapunktion rechts mit Ablassen von 2 Liter Punktat. In einer CT-Thorax-Untersuchung am Folgetag konnte ein therapiebedürftiger Seropneumothorax gesehen werden, welcher noch gleichentags mittels Einlage einer Thoraxdrainage behandelt wurde. In den seriellen bildgebenden Kontrollen in den darauffolgenden Tagen war im Verlauf insgesamt eine zunehmende Sero- und eine regrediente Pneukomponente festzustellen, weswegen nach Entfernung der Drainage am 21.12.2018 eine PleurX-Drainage angelegt wurde.Im Rahmen der Thorakoskopie am 28.12.2018 konnte eine Talkpleurodese durchgeführt werden, die postoperativen Drainagen wurden am 03.01.2019 gezogen. Ad 4 Nach anfänglichem tachykardem Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung und Vorhofflimmern begannen wir mit einer Betablockertherapie mit Beloc. Unter telemetrischer Überwachung konnte im weiteren stationären Verlauf teilweise ein bradykarder Sinusrhythmus von knapp 50/min. abwechselnd mit tachykarden Phasen gesehen werden. Zur Rhythmusstabilisierung begannen wir am 14.12.2018 mit einer Cordarone-Therapie. Das Beloc wurde im Verlauf auf eine Dosis von 25 mg/d reduziert. Darunter stabilisierte sich die kardiale Situation mit einem Sinusrhythmus und einer Herzfrequenz von 60-80/min. Aufgrund der verschiedenen thorakalen Eingriffe sahen wir von einer therapeutischen Heparinisierung resp. oralen Antikoagulation ab und gaben Clexane in prophylaktischer Dosierung. Nachdem in einer 24-h-EKG-Untersuchung am 04.01.2019 ein durchgehend normokarder Sinusrhythmus ohne Hinweise auf ein Vorhofflimmern vorhanden war, führten wir die Therapie unverändert weiter. In einer transthorakalen Echokardiographie war ein altersentsprechender echokardiographischer Befund festzustellen. Ad 9. Schon seit einigen Wochen vor der aktuellen Hospitalisation klagte der Patient über bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der rechten Schulter, welche auch in Ruhe bestanden. Differentialdiagnostisch gingen wir am ehesten von einer Arthrose im Shoulderbereich aus, wobei die Schmerzen möglicherweise auch im Rahmen des neuentdeckten Mesothelioms aufgetreten waren. Unter einem schrittweisen Ausbau der analgetischen Therapie mit Dafalgan, Minalgin und Fentanyl-Pflaster klagte der Patient in Ruhe über deutlich weniger Schmerzen. Medikation bei Austritt: Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1/2 0 0 0 Tabl Candesartan Plus Takeda Tabl 8/12.5 mg 1/2 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 GTT Fentanyl; Mepha Matrixpfl 25 mcg/h Wechsel alle 72-Stunden, letzter Wechsel am 10.01.2019 Movicol; Plv Btl 1 0 1 0 Btl Procedere: - Klinische und laborchemische Kontrolle in 1-2 Wochen beim Hausarzt - Patient wird zur onkologischen Sprechstunde aufgeboten, dann Besprechung des weiteren Prozedere - Bei zunehmender Schmerzsymptomatik ggf. Steigerung der analgetischen Therapie mit Fentanyl - Bei erneutem Auftreten von Vorhofflimmern resp. flattern ist eine Antikoagulation neu zu evaluieren Ad 1 Anamnese: EA: Dr. X, Stadt S HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Anamnese eingeschränkt, bei italienischsprachigem Patienten. Seit 1-2 Wochen bei Belastung thorakale Schmerzen und zunehmend Atemnot bei Anstrengung, aber ohne Husten und Auswurf. Dazu anstrengungsabhängiger Schwindel. Chronische Schulterschmerzen, rechts betont, bewegungsabhängig, deshalb regelmäßig beim Hausarzt. Heute in der Kontrolle dann VHF aufgefallen, im Röntgenbild einseitiger Erguss rechts, deshalb Zuweisung zu uns. SA: im letzten Jahr 9 Kilo abgenommen Allergien keine Noxen Nikotin: 30 py, vor vielen Jahren Rauchstopp, bei der Arbeit Asbestbelastung (Sandstrahler) Medikamentena namnese Zaldiar; Filmtabl 0 0 2 2 mg Paracetamol SIMVASIN Spirig HC Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk IRFEN retard Ret Filmtabl 800 mg 0 0 0 1 Stk Flectoparin; Tissugel Pfl 0 0 0 0 mg Diclofe CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 8/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Status 80-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 129/84 mmHg, HF 150-100/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal bis zur Mitte. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 12.12.2018: Intermittierendes Vorhofflattern teilweise Flimmern mit 2:1 Überleitung, mit häufigen Wechseln in einen tachykarden Sinusrhythmus, keine ST-Veränderungen 24h-EKG vom 04.01.2019: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus. Während des Aufzeichnungszeitraumes keine Phasen von Vorhofflimmern. Röntgen-Thorax vom 12.12.2018: extern, rechtsseitiger Pleuraerguss Röntgen-Thorax am 13.12.2018: Verglichen mit der externen Voruntersuchung vom 12.12.2018 Seropneumothorax rechts (apikale Lamelle ca. 2,1 cm) mit Regredienz der serösen Komponente. Soweit intermodal mit der CT vergleichbar etwas progrediente Pneumothoraxkomponente apikal rechts. Linke Lunge regelrecht belüftet und entfaltet. Kein Erguss links. Herzgröße nicht pathologisch. Lungenzirkulation kompensiert. Röntgen-Thorax am 20.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 17.11.2018 scheinbar unveränderte Lage der Thoraxdrainage rechts. Wieder besser abgrenzbare Pneumothorax apikal rechts (Lamelle 1,7 cm). Unverändert ausgeprägtes thorakales Weichteilemphysem rechts. Insgesamt stationärer kardiopulmonaler Befund. Röntgen-Thorax am 21.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom gleichen Tag (15:47 Uhr) zwischenzeitlich Entfernung der Thoraxdrainage rechts. Aktuell Nachweis einer minimalen rechts apikalen Pleuradehiszenz, 5 mm messend. Unverändert ausgeprägtes thorakales Weichteilemphysem rechts. Sonst stationärer kardiopulmonaler Befund. Röntgen-Thorax 24.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 20.12.2018 zwischenzeitlich Einlage eines Pleurex-Katheters rechts. Progrediente Serokomponente bei bekanntem Seropneumothorax rechts. Regredientes Weichteilemphysem thorakolateral rechts und aufsteigend bis nach zervikal. Progrediente Transparenzminderung rechts basal und perihilär, DD Minderbelüftung, DD Infiltrat. Übrige Herz-Lungen-Befund stationär. Röntgen-Thorax 29.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 24.12.2018 neu St.n. Einlage zweier Thoraxdrainagen rechts, die Spitze der einen in Projektion auf den Apex, die Spitze der zweiten in Projektion auf den dorsalen Recessus. Stationärer zirkumferenzieller Erguss rechts mit fraglich kleinster apikaler residueller Pneumothoraxkomponente. Im Übrigen stationäre Darstellung der rechten Lunge. Linke Lunge regelrecht belüftet und entfaltet. Geringe Regredientes thorakales Weichteilemphysem rechts mit deutlichem Restbefund. Röntgen-Thorax vom 02.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 31.12.2018 wurde die Thoraxdrainage rechts entfernt. Kein Anhalt für Pneumothorax. Stationärer Befund der rechten Lunge mit zirkumferenziell Erguss und Transparenzminderungen. Stationäres thorakales Weichteilemphysem rechts. CT-Thorax am 13.12.2018: - Hochgradiger Vd.a. zentrales Bronchuskarzinom rechts mit Mediastinalinfiltration und mit partieller Ummauerung der Subsegmentarterien wie beschrieben, teils mit luminaler Einengung und mit Vd.a. Gefäßinfiltration Punctum maximum auf Höhe der Mittellappenarterie mit zusätzlichen frischen Thromben möglich. Zusätzlich auch vereinzelt Verdacht auf ältere Thromben mit Webs/Bands betont im rechten Unterlappen und auch leichten Zeichen einer Rechtsherzbelastung.- Seropneumothorax rechts. - Pathologische mediastinale Lymphknoten, DD metastasensuspekt. - Die rechte Pleura teils etwas irregulär vermehrt kontrasaufnehmend, DD Pleurakarzinose nicht ausgeschlossen. - Noduläre Raumforderung der rechten Nebenniere sowie partiell abgebildete Verdickung der linken Nebenniere, DD Metastasen möglich. - Cholezystolithiasis. CT-Thorax 21.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 13.12.2018: - Zwischenzeitlich St.n. Einlage einer dünnlumigen Thoraxdrainage rechts über den 4. ICR lateral und mit Spitze anterior im Recessus phrenicocostalis. - Bekannter Seropneumothorax rechts mit regredienter Pneu- und Serokomponente. - Neu ausgeprägtes Weichteilemphysem thorakolateral rechts und cervical rechts. - Restlicher Befund unverändert. CT-Thorax 10.01.2019: Verglichen mit der CT vom 21.12.2018: - Stationäre inhomogene Kontrastierung der rechten Arteria pulmonalis, DD i.e. L. Durchmischungsphänomen, DD zusätzliche Thromben weniger wahrscheinlich. - Zwischenzeitlich erfolgte Talkpleurodese rechts mit progredienten abgekapselten Ergüssen rechts am Interlobium als auch posterolateral mit leichten peripheren Enhancement und progredienten Lufteinschlüssen innerhalb der Kollektion, DD im Rahmen der Talkpleurodese, DD zusätzliches Empyem möglich. - Angrenzend an die abgekapselten Kollektion zunehmende pulmonale Konsolidation, DD im Rahmen eines Tumorprogresses, DD zusätzliche Belüftungsstörungen. - Bekannte Infiltration des Mediastinums mit langstreckigen Kontakt zur Vena cava superior, eine Infiltration ist möglich, jedoch keine hochgradige Kompression. - Gering größenprogrediente Lymphknotenmetastase infrahilär rechts, ansonsten stationäre Darstellung der hochgradig metastasensuspekt mediastinale Lymphknoten. - Progrediente Lymphknoten subpektoral rechts, DD Metastasen. Regredientes thorakales Weichteilemphysem rechts mit Restbefund. Transthorakale Echokardiographie vom 16.12.2018: Insgesamt altersentsprechender echokardiographischer Befund. Kein vergrößerter LA, jedoch dilatierter RA. Prinzipiell gute Ausgangslage für invasives Procedere mit Pulmonalvenenisolation und cavotrikuspidale Isthmusablation. Zytologie Pleurapunktion rechts vom 12.12.2018: Z 2018.22609-10: Ganz vereinzelte Zellen einer atypischen mesothelialen Proliferation. Histologie Biopsat Pleura rechts Thorakoskopie vom 28.12.2018: B 2018.85619: Exzisate Pleura rechts: Pleura mit atypischer spindelzelliger Proliferation und ausgeprägter Fettgewebsinfiltration. Befund unter Berücksichtigung der Klinik vereinbar mit sarkomatoidem Mesotheliom. Zusätzlich fibrinöse granulierende Entzündung. In Spezialfärbungen (Pas, Grocott, Brown Brenn) kein Erregernachweis. Kommentar: Es liegt eine deutliche Pleuraverdickung vor, in dieser finden sich diffus wenig atypische spindelzellige Proliferate. Diese infiltrieren jedoch auch das Fettgewebe ausgedehnt und diffus. Zudem sind diese immunhistochemisch positiv für PanCk, CK 5/6 und Calretinin bei Negativität für Desmin. Kaum Nachweis einer epithelialen Komponente. Insgesamt sprechen die Befunde für ein sarkomatoides Mesotheliom. Hr. Y Dr. X Biberzeltenstrasse 8 8853 Stadt S Klinikum für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 16.01.2019, Fallnummer: 776509 Hospitalisation vom 16.12.2018 bis 03.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Encephalitisches Zustandbild unklarer Ätiologie - DD: im Rahmen Diagnose 2 - Zovirax probatorisch 20.12.2018 - 22.12.2018 - frustrane LP am 21.12.2018 2. Vd.a. Hirninfarkt am 25.12.2018 - klinisch Hemisyndrom rechts - Schluckstörung mit rezidivierender Aspiration - CT Schädel 25.12.2018: keine Blutung 3. Sepsis bei Pneumonie - Influenza: negativ - antimikrobielle Therapie: - Co-Amoxicillin 13.12. - 16.12.2018 4. Hypertensive und koronare Herzerkrankung - aktuell: kardiale Dekompensation - Vorhofflimmern/Vorhofflattern (CHA2DS2-VASc-Score 5) - cvRF: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie 5. Malnutrition, NRS 4 am 02.01.2019 - FOTT-Therapie 6. St.n. Norovirus-Infektion anfangs Dezember - PCR-Nachweis im Stuhl vom 16.12.2018 positiv 7. Intermittierendes Vorhofflimmern/-flattern - CHA2DS2-VASc-Score 5 - unter Lixiana, aktuell pausiert 8. Normochrome, normozytäre Anämie - Hämoglobinwert bei Eintritt: 93 g/l 9. Diabetes mellitus Typ 2 ED 2002 - unter Metformin - Makrovaskuläre Komplikation: Koronare Herzerkrankung - HbA1c 7.1% 10. Subklinische Hypothyreose unklarer Genese ED 07/2016 11. Osteoporose 12. St.n. Vorderkammerblutung - möglicherweise ASS-bedingt 13. Pseudoexfoliationssyndrom Eintrittsgrund: Husten seit einer Woche, Diarrhoe seit zwei Tagen. Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wurde vom Pflegeheim zugewiesen bei zunehmender Allgemeinzustandsverschlechterung bei Erbrechen, Durchfall und Husten. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine leicht somnolente Patientin, hyperton (159/87 mmHg), tachykard und leicht hypotherm. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten. Im Labor zeigte sich die bekannte Anämie, so wie ein leicht erhöhtes CRP und eine Hyponatriämie. In der Stuhl-PCR wurde Norovirus nachgewiesen. Im Röntgen Thorax zeigte sich ein Infiltrat im linken Unterlappen. Wegen des Norovirus-Nachweises wurde die Patientin isoliert aufgenommen. Ad Pneumonie: Das Procalcitonin bei Eintritt war negativ, sodass wir die Beschwerden am ehesten im Rahmen eines viralen Infektes interpretierten. Die bereits zuvor etablierte antimikrobielle Therapie wurde abgesetzt. Unter regelmäßiger Inhalation mit NaCl zeigte sich die Symptomatik im Verlauf deutlich regredient. Ad Norovirus: Bei nachgewiesenem Norovirus wurden die Patientinnen isoliert. Während des Spitalaufenthalts zeigte sich die Patientin diesbezüglich asymptomatisch, sodass die Isolation wieder aufgehoben wurde. Im Rahmen der Infektionen in Kombination mit der Pneumonie zeigte sich eine ausgeprägte Exsikkose, welche durch Volumengabe therapiert wurde. Hierunter zeigte sich auch eine deutliche Verbesserung der Vigilanz. Ad Hyponatriämie: Bei Eintritt zeigte sich eine Hyponatriämie, vermutlich nutritiv als Folge der Gastroenteritis. Ad Diabetes: Die antidiabetische Therapie wurde bei gastrointestinalem Infekt pausiert. Die Patientin zeigte während des stationären Aufenthaltes hoch normale Blutzuckerwerte. Auf eine zwischenzeitliche Insulingabe wurde bei mangelnder Nahrungsaufnahme verzichtet. Im weiteren Verlauf wurde die Therapie unverändert fortgesetzt und ein Nachspritzschema etabliert. Ad Hirn: Ab dem 19.12.2018 zeigte sich die Patientin neurologisch auffällig mit Vigilanzminderung sowie Verwirrtheit und Sprechstörung. Bei Verdacht auf eine kardiale Dekompensation und in Folge cerebraler Minderperfusion wurde die diuretische Therapie ausgebaut. Echokardiografisch konnte diese Arbeitshypothese jedoch nicht bestätigt werden. Im CT Schädel am 20.12.2018 zeigte sich kein wegweisender Befund. Bei Verdacht auf eine Encephalitis wurde Zovirax probatorisch etabliert. Eine Lumbalpunktion am 21.12.2018 verlief frustran. Die Vigilanzminderung im Verlauf weiter progredient mit zusätzlicher Cheyne-Stokes-Atmung. Zovirax wurde wieder abgesetzt und ein Therapieversuch mit Steroiden begonnen. Vorübergehend besserte sich die Situation. Am 25.12.2018 zeigte die Patientin einen plötzlichen kurzzeitigen Bewusstseinsverlust mit anschließendem motorischem Hemisyndrom rechts. Im CT konnte eine Blutung unter Lixiana ausgeschlossen werden. Wir pausierten das Lixiana trotzdem. Die motorischen Ausfälle zeigten sich im Verlauf langsam bessernd. Die Vigilanz der Patientin war sehr fluktuierend, zum Teil konnte sie einfache Befehle ausführen, andererseits zeigte sie sich wieder sehr schläfrig mit ausgeprägter Cheyne-Stokes-Atmung. Mit den Angehörigen wurde jeden Tag die Situation frisch evaluiert und die Maßnahmen besprochen.Am 03.01.2019 verschlechterte sich die Situation, nachdem die Patientin am 02.01. wacher war und auch einzelne Worte sprechen konnte. Möglicherweise hat sie in der Folge aspiriert und sich deshalb wieder deutlich verschlechtert. Die Patientin ist am 03.01.2019 um 22:54 Uhr verstorben. Es wird keine Autopsie stattfinden. Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung aus dem Pflegeheim Stadt S. Die Patientin sei in den letzten Tagen in zunehmend verschlechtertem Allgemeinzustand. Seit dem 13.12.2018 Therapie mit Co-Amoxicillin bei produktivem Husten und angestrengter Atmung. Seit zwei Tagen rezidivierende Diarrhoen, 2x Erbrochen, verminderte Flüssigkeitszufuhr, allgemeine zunehmende Schwäche, fluktuierende Verwirrtheit. Vor zwei Wochen gastrointestinaler Infekt für einige Tage, laut Abklärungen damals keine Norovirus-Infektion (andere Virusinfektion?). Im Pflegeheim mehrere Bewohner mit Gastroenteritiden in den vergangenen 3 Wochen. Patientin klagt über Gliederschmerzen, genaue Angaben der Schmerzlokalisation nicht möglich. Verneint Kopf- & Bauchschmerzen. Kein Exanthem. Keine Thoraxschmerzen. Verneint Schwindel. Allergien Xalatan Trpf. Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: Pflegeheim Stadt S, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Sohn, vgl. Stammblatt, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 0 1 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1 0 0 0 E - 6 ml / Monat SAFLUTAN Gtt Opht 0 0 0 1 Dos PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk METFORMIN Axapharm Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk Lixiana; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 mg Edoxaban KALOBA Lös 30 0 30 30 Stk CO-AMOXI Mepha Disp Tabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk - seit 13.12.18 BUDENOFALK Uno Gran 9 mg 1 0 0 0 Stk - 30 min vor Essen BILOL Filmtabl 2.5 mg 3 0 0 0 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Status 88-jähriger Patient. reduzierter AZ und normaler EZ. BD 159/87 mmHg, HF 104/min, AF 20/min, SO2 unter RL 93%, Temp. 35.4°C. Wach, desorientiert zu allen Qualitäten. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Händedruck symmetrisch schwach, Fußhebung bds. intakt. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine, arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Rege Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. aBGA; pH 7.45, HCO3- 22 mmol/L, cBase -3.6 mmol/L, pCO2 29.5 mmHg, pO2 152 mmHg, sO2 98%, Hb 92 g/L, Na 128 mmol/L, K 3.9 mmol/L, Glu 13 mmol/L Labor: siehe Beilageblatt EKG 16.12.2018: tc Vorhofflimmern, HF 106/min, überdrehter Linkstyp, QRS 121 ms, QTc 434 ms. LSB, R-Verlust V1-4, S-Persistenz bis V6, T-Negativierung V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. Röntgen-Thorax 16.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 26.04.2018 progrediente Transparenzminderungen basal beidseits sowie hilär links, DD Infiltrate. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation kompensiert. Keine größeren Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax abgrenzbar. Röntgen Thorax 22.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 16.12.2018 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Progrediente bilaterale Transparenzminderungen, DD progrediente Pleuraergüsse mit angrenzender Minderbelüftung sowie Zeichen des Lungenödems. Zusätzliche Infiltrate nicht ausgeschlossen. CT Schädel nativ vom 22.12.2018: Konfluierende Hypodensitäten im frontoparietalen Marklager mit auch einzelnen prominentere Hypodensitäten, exemplarisch im posterioren Centrum semiovale rechts mit Ausdehnung bis an den Lobulus parietalis superior und Gyrus postcentralis. Keine umschriebenen parenchymalen Hyperdensitäten hinweisend auf eine Blutung. Am linken Keilbeinflügel extraaxiale, homogen kontrastmittelaufnehmende Raumforderung (31.2 x 0.8 cm). Ansonsten kein pathologisches zerebrales Enhancement. Cerebrale Venen und Sinus regelrecht ohne Anhalt für Thrombosen. Mäßiggradige Erweiterung der inneren Liquorräume supratentoriell. Äußere Liquorräume normal weit. Mittellinie orthotop. Basale Zisternen frei. In der CT-Angiographie langstreckig hypoplastische linke Arteria vertebralis. Atherosklerotische Veränderungen der Karotisbifurkation beidseits mit mäßiggradiger Einengung rechts und leichter Einengung links der proximalen Arteria carotis interna. Deutliche Elongation der linken Arteria carotis interna im C1 Segment. Deutliche atherosklerotische Veränderungen der Arteria carotis interna im kavernösen Segment beidseits, CT-morphologisch ohne relevante Stenose. Die rechte Arteria carotis interna im supraclinoidalen Segment sowie die rechte Arteria cerebri media im Seitenvergleich etwas volumengemindert. Irregularitäten der Arteria cerebri posterior links im C2 Segment, DD Atherosklerotisch. Darüberhinaus keine relevanten Stenosen und keine Verschlüsse. Kein Gefäßverschluss. Keine Aneurysmata und keine Malformationen. Symmetrische Halsweichteile. Keine pathologischen Lymphknoten. Multisegmental degenerative Veränderungen der HWS. Deutliche bilaterale Pleuraergüsse (Lamelle rechts 3.5 cm). In den Oberlappen beidseits geringe. Was Konsolidation, DD Belüftungsstörung bei deutlichen Atemartefakten, DD zusätzliche Infiltrate möglich. Beurteilung - Extraaxiale, kontrastaufnehmende Raumforderung temporopolar links am Keilbeinflügel passend zu einem Meningeom. - Vaskuläre Leukenzephalopathie mit einzelnen prominentere Hypodensitäten, DD kleinere frischere Ischämien nicht auszuschließen. Keine territorialen Ischämie Frühzeichen. - Keine Blutung. - Atherosklerotische Veränderungen der Karotisbifurkation mit mäßiggradiger Stenose rechts und leichtgradiger Stenose links der proximalen Arteria carotis interna. - Atherosklerotische Veränderungen der Arteria cerebri posterior im P2 Segment links. Basale Hirnarterien durchgängig. - Erweiterte supratentorielle innere Liquorräume ohne erkennbare Obstruktion ohne Zeichen einer akuten Dekompensation. CT Schädel nativ vom 25.12.2018: Keine intrakranielle Blutung, akute Infarktdemarkation oder Raumforderung mit Masseneffekt nachweisbar. Kleine Pallidumspitzenverkalkungen bds. Leichte mikroangiopathische Leukenzephalopathie und leichte, intern betonte Hirnatrophie mit E-vacuo-Erweiterung der Liquorräume. Keine Hirndruckzeichen. Keine Kalottenfraktur.Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 776817 Hospitalisation vom 18.12.2018 bis 05.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Akute biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz (Lungenödem) bei hypertensiver Herzkrankheit mit Dyspnoe NYHA IV - nach Transfusion von 2 Erythrozytenkonzentraten am 17. und 18.12.2018 - echokardiographisch leicht dilatierter und v.a. konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF 59%) ohne regionale Wandbewegungsstörungen, diastolische Dysfunktion, leichte pulmonale Drucksteigerung, 19.12.2018 2. Unklare deutlich erhöhte Entzündungswerte - DD: Cholezystitis, Cholangitis bei deutlich erhöhten Cholestaseparametern, Pneumonie oder im Rahmen Diagnose 1 - klinisch deutliche Druckdolenz im rechten Oberbauch (Murphy's sign positiv) - sonographisch Cholezystolithiasis ohne Zeichen einer Cholezystitis, 18.12.2018 - CT-Abdomen ohne Hinweise auf akute Cholezystitis, Porzellangallenblase, keine Zeichen einer Pankreatitis, 19.12.2018 - antimikrobielle Therapie: - Rocephin 19.12. - 24.12.2018 - Metronidazol 19.12. - 24.12.2018 3. Laktatazidose unklarer Aetiologie - DD: im Rahmen der Hypoxie bei Diagnose 1, DD bei beginnender Sepsis (Diagnose 2) - arterielle Blutgasanalyse mit metabolischer Azidose und respiratorischer Partialinsuffizienz (pH 7.24, pCO2 36.8 mmHg, pO2 66.9 mmHg, HCO3- 15.6 mmol/l, Lactat 5.4 mmol/l), 18.12.2018 4. Symptomatische schwere Anämie bei Ulcera ventriculi und duodeni - Gabe von jeweils einem Erythrozytenkonzentrat am 17., 18., 21. und 22.12.2018 - anamnestisch rezidivierende Hämatemesis seit ca. 01.12.2018 bei rezidivierenden oberen gastrointestinalen Blutungen in der Vorgeschichte, DD Gastrinom - gastroskopisch Fibrin-belegte Ulcera ventriculi, nahezu abgeheilte Ulcera duodeni, grosse Hiatushernie, 21.12.2018 - gastroskopisch Ulcusnarbe im mittleren Ösophagus, bioptisch ohne Hinweis für Neoplasie, 28.05.2018 5. Barrettösophagus - gastroskopisch longsegment-Barrettösophagus mit multiplen Barrettulcera, 21.12.2018 6. Akute auf chronische Niereninsuffizienz AKIN I, KDIGO G2, A3 - Ätiologie: akut prärenal; chronisch wahrscheinlich arteriosklerotisch-hypertensive Nephropathie - Nierenfunktion: eGFR nach CKD-EPI 44 ml/min/1.73 m2 (Serumkreatinin 144 µmol/l) 7. Porzellangallenblase 8. Chronischer Alkoholüberkonsum - Lebersteatose, DD: Steatohepatitis 9. Rippenfrakturen rechtsthorakal 11/2018 - St.n. Rippenserienfraktur links 05/2018, am ehesten im Rahmen des chronischen Alkoholabusus 10. V.a. schizophreniforme psychotische Störung 09/2017 11. V.a. persistierenden Cannabis- und Kokainabusus - positives Screening auf Cannabis und Cocain 03.2018 - St.n. Heroin-Abusus nasal (kein iv-Konsum), Methadon-Substitutionsprogramm bis 2015, seither kein Opiat-Konsum - aktuell Einnahme von Drogen verneint Eintrittsgrund: Schwere Dyspnoe Beurteilung und Verlauf: Am 18.12.2018 erfolgte die notfallmässige Einweisung des 63-jährigen Patienten aufgrund akut zunehmender Atemnot und rechtsseitigen Oberbauchschmerzen. Bei Eintritt fanden wir einen afebrilen Patienten in sehr schlechtem Allgemeinzustand vor. Er war kaltschweissig, hyperton, tachykard und vor allem hypoxäm mit einer peripheren Sauerstoffsättigung von 75% unter 10 Liter O2-Gabe/min. In der körperlichen Untersuchung bestanden eine massive Dyspnoe mit ubiquitären Schmerzen, abdominal rechtsseitig betont, sowie minimen Rasselgeräuschen rechtsbetont. Im Eintrittslabor fiel eine schwere normochrome und normozytäre Anämie mit einem Hämoglobinwert von 72 g/l auf, wobei der Patient in den 2 Tagen zuvor jeweils ein Erythrozytenkonzentrat im Rahmen der ambulanten Behandlung bei uns auf der Tagesklinik erhielt. Die deutliche Atemnot bei Eintritt mit deutlicher respiratorischer Partialinsuffizienz interpretierten wir bei vorgängig chronischer Anämie am ehesten im Rahmen einer klinisch und radiologisch diagnostizierten akuten Herzinsuffizienz, im Sinne eines Lungenödems. Der Patient erhielt auf der Notfallstation insgesamt 80 mg Lasix intravenös, 10 mg Morphin, 30 µg Fentanyl, 10 mg TTS Nitroderm und Esomep 40 mg. Im Verlauf konnte eine rege Urinausscheidung und parallel dazu eine gute Regredienz der Dyspnoe beim stets kreislaufstabilen Patienten gesehen werden. Bei einem deutlich erhöhten CRP-Wert mit deutlich erhöhten Cholestase- und Leberwerten und klinisch positivem Murphy's sign war eine akute Cholezystitis sehr wahrscheinlich, weshalb wir mit einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin und Flagyl begannen. Die in der arteriellen Blutgasanalyse nachgewiesene Laktatazidose interpretierten wir am ehesten im Rahmen der akuten Entzündungsreaktion oder im Rahmen des Lungenödems. Ad 1. Wir interpretieren die kardiale Dekompensation NYHA IV am ehesten im Rahmen der Erythrozytengaben in den Vortagen auf dem Boden einer HFpEF (Heart failure with preserved EF) bei hypertensiver Herzkrankheit. Echokardiographisch konnte am 19.12.2018 eine hypertensive Herzkrankheit mit konzentrisch hypertrophiertem linken Ventrikel und guter linksventrikulärer EF diagnostiziert werden. Weder im EKG noch in der Echokardiographie hatten wir Hinweise auf ein akutes koronales Ereignis. Unter diuretischer Therapie mit initial Lasix intravenös und nachfolgend Torasemid und Aldactone konnte eine schrittweise Besserung der kardialen Dekompensation gesehen werden. Bis zum Austritt konnte unter Gabe von Torasemid 10 mg/d eine kardiale Stabilisierung erreicht werden. Bei Sinustachykardie und Hypertonie begannen wir zusätzlich mit einer vorsichtigen Betablockade mit Dilatrend 2 x 12.5 mg tgl. Das Gewicht bei Austritt betrug 72.7 kg. Ad 2 und 3. Obwohl in einer Sonographie des Abdomens am Eintrittstag keine Hinweise für eine Cholezystitis oder Cholangitis bestanden (jedoch Nachweis einer ausgeprägten Cholezystolithiasis mit Porzellangallenblase) führten wir bei deutlich erhöhten Entzündungs- und Cholestasewerten (Lipase im Normbereich) und typischen rechtsseitigen Oberbauchschmerzen die antimikrobielle Therapie mit Rocephin und Flagyl weiter. Auch in einer am Folgetag durchgeführten CT-Untersuchung des Abdomens waren keine Anhaltspunkte für eine akute Cholezystitis vorhanden, auch ein anderer Infektfokus war nicht abzugrenzen. Es erfolgte auch eine konsiliarische Mitbeurteilung durch die Kollegen der Chirurgie. Aufgrund des eingeschränkten Gesundheitszustandes erfolgte vorerst keine Planung einer Cholezystektomie, aber die Empfehlung zu einer elektiven Cholezystektomie im weiteren Verlauf. Differentialdiagnostisch erachteten wir auch eine Pneumonie rechtsbasal bei fraglichem Infiltrat im Röntgenbild als möglich. Unter der antimikrobiellen Therapie konnten im Verlauf regrediente Entzündungs- und Leber- resp. Cholestaseparameter beobachtet werden. Somit beendeten wir die Therapie mit Rocephin und Flagyl am 24.12.2018. Bis zum Austritt normalisierten sich die Entzündungsewerte im Serum. Ad 4 und 5. In der Gastroskopie vom 21.12.2018 zeigte sich der Befund eines Longsegment-Barrett-Ösophagus mit multiplen Barrettulzera. Zusätzlich waren Fibrin-belegte Ulcera ventriculi und nahezu abgeheilte Ulcera duodeni bei einer grossen Hiatushernie festzustellen. Die bei Eintritt begonnene PPI-Therapie in doppelter Standarddosierung wurde fortgeführt. Wir sahen die rezidivierenden oberen gastrointestinalen Blutungen am ehesten bei multiplen Ulcera aufgrund der Hiatushernie und vorangegangener NSAR-Einnahme, differentialdiagnostisch wäre aufgrund des ausgedehnten Befundes auch ein Gastrinom denkbar. Bei einem weiteren Hämoglobinabfall auf 67 g/l erfolgten weitere Erythrozyten-Transfusionen am 21.12. sowie am 22.12.2018 mit regelrechtem Hämoglobin-Anstieg auf 95 g/l. Am 31.12.2018 verabreichten wir einmalig 500 mg Ferinject. Die ergänzende Durchführung einer empfohlenen Kolonoskopie wurde vom Patienten verweigert. Der Patient konnte am 05.01.2019 bei deutlich gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Medikation bei Austritt: Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 ab 18.01.2019 Reduktion auf 1-0-0 Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Dilatrend; Tabl 25 mg 1/2 0 1/2 0 Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 max. 3 x 1 Stk/Tag Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 2 2 2 2 max. 4 x 2 Stk/Tag Prozedere: - Protonenpumpeninhibitor in doppelter Standarddosierung für mindestens 4 Wochen, anschließend lebenslang 1 x tgl. empfohlen. - Verlaufsgastroskopie nach ca. 6 Wochen empfohlen, der Patient wird hierzu aufgeboten. - Keine Einnahme von NSAR. - Einstellen des Blutdruckes mit Ziel-BD < 140/90 mmHg, ideal < 130/80 mmHg. - Bei Porzellangallenblase mit ausgedehnter Cholezystolithiasis wäre eine elektive Cholezystektomie im Verlauf empfohlen. Der Patient wird in die chirurgische Sprechstunde von Dr. X aufgeboten werden. Kopie: - Dr. X, Chirurgie im Hause, mit der Bitte um Aufgebot in Sprechstunde zur Planung einer elektiven Cholezystektomie - Tagesklinik Krankenhaus K, mit der Bitte um Aufgebot zu Gastroskopie anfangs Februar 2019 Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden In der Klinik nach EC-Transfusion Tramadol eingenommen, daraufhin 2-maliges Erbrechen. Termin in Stadt S, dort schlecht zu Fuß, starke Kurzatmigkeit und starke rechtsseitige Oberbauchschmerzen, ähnlich zu den Schmerzen zuvor nur sehr viel stärker. Zu Hause nochmal Tramadol eingenommen, danach Schmerzexplosion. Permanenter Druck auf der Brust seit Transfusion. Keine Palpitationen. Leicht erhöhte Schlafposition. Nykturie 1-3 x, Beinödeme seit 05/2018. Wochenlang Obstipation, gestern 3 x Stuhlgang. Miktion normal. Gestern Drehschwindel und Übelkeit. Bauchschmerzen nach Medikamenteneinnahme. Zu Hause Ibuprofen 400 mg, Dafalgan 1 g, Novalgin, Magnesiumtabletten. Esomep nicht mehr eingenommen. Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien Keine Status 63-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD rechts 175/90 mmHg, BD links 190/100 mmHg, HF 120/min, SO2 unter 10 L O2 75%, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, beidseits Unterschenkelödeme. AG über allen Lungenfeldern, minime Rasselgeräusche basal rechts > links. Rege Darmgeräusche, geblähtes Abdomen, ubiquitäre Klopf- und Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Hepatosplenomegalie. Nierenlogen bds klopfdolent. Wirbelsäule klopfdolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 18.12.2018: Grenzwertig normokarder Sinusrhythmus, HF 99/min, PQ 156 ms. normale QRS 98 ms, QTc 420 ms, RS - Umschlag V5, ST-Senkung in V6. Transthorakale Echokardiographie vom 19.12.2018 Befund: Leicht dilatierter (EDVI = 85 ml/m²), konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 59 %), keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen, leichte midventrikuläre Flussbeschleunigung (sPmax 10 mmHg). Diastolische Dysfunktion whs. Grad II (pseudonormal). Mittelschwer dilatierte Vorhöfe (LAVI = 46 ml/m², RAVI = 47 ml/m²). Aortenwurzel (4 cm) und A. ascendens (3.7 cm) leicht dilatiert, Wand verdickt. Allseits unauffällige Klappenverhältnisse mit normaler Funktion. Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 39 mmHg). Minime PI und TI. Kein Perikarderguss. Kleiner basaler Pleuraerguss links > rechts. V. cava inf. normal groß mit verminderter Atemvariabilität. Beurteilung: Befund einer HFpEF whs. bei hypertens. Herzkrankheit. Keine Hinweise auf eine KHK. Einstellen des Blutdruckes mit Ziel-BD < 140/90 mmHg, ideal < 130/80 mmHg. Diuretische Therapie bei aktueller Dekompensation. Leichte Betablockade bei tc Sinusrhythmus, falls Infekt unter Kontrolle. CT Abdomen nativ und mit i.v. Kontrastmittel vom 19.12.2018 Befund: Leberparenchym ohne fokale Läsionen. Diskrete Erweiterung der intrahepatischen Gallenwege. Geringe Erweiterung der extrahepatischen Gallenwege (DHC 11 mm). Porzellangallenblase mit multiplen weichteildichten Konkrementen. Normal große Milz mit homogenem Parenchym. Pankreas unauffällig. Leichte verplumpte Nebennieren beidseits. Nieren symmetrisch kontrastiert. Hypodense zystische Nierenläsionen bds, exemplarisch in der Pars intermedia rechts (37 mm, 22 HU) ohne Septen oder KM-Aufnahme. Nierenbeckenkelchsystem nicht erweitert. Ureteren bds. schlank. Regelrechter Abfluss des Kontrastmittels im linken Ureter. Harnblase wenig gefüllt. Unspezifische Wandverdickung des Sigma mit Fettinfiltration der Wand, DD postentzündlich. Upside-down-Magen. Kein Nachweis von pathologisch vergrößerten Lymphknoten abdominopelvin. Atherosklerose. Als Normalvariante separater Abgang der A. gastrica sinistra, der A. hepatica communis, der A. lienalis. Separater Abgang des rechten posterioren Asts aus der V. porta vor der Bifurkation. Freie Flüssigkeit perisplenisch, entlang der linken parakolischen Rinne und im kleinen Becken. Keine freie Luft intraabdominell. Kleine fetthaltige Nabelhernie und Inguinalhernie bds. Pleuraerguss bds (rechtsbetont 43 mm) mit angrenzenden Minderbelüftungen. Osteochondrose L5-S1. Ansonsten unauffällige ossäre Struktur. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Cholezystolithiasis mit multiplen Konkrementen; aktuell kein Hinweis auf eine Cholezystitis. - Kein Hinweis auf Pankreatitis. - Freie Flüssigkeit im kleinen Becken. - Pleuraerguss bds. - Upside-down-Magen. - Nebenbefunde wie oben beschrieben. Röntgen Thorax /Ripppen vom 18.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.11.2018 zunehmend verbreiterte Herz- und Mediastinalsilhouette, DD teilweise bei anorthograder Aufnahme. Lungenzirkulation mit Zeichen der pv-Hypertonie bzw. Lungenödem; zusätzliches Infiltrat möglich. Neu wenig Pleuraerguss bds. Kein Pneumothorax. Stationäre Oesophagogastroduodenoskopie vom 21.12.2018 Longsegment Barrettösophagus mit multiplen Barrettulzera. Fibrinbelegte Ulzera ventrikuli. Nahezu abgeheilte Ulzera duodeni. Grosse Hiatushernie. Vorschlag zum Prozedere: Therapie mit PPI in doppelter Standarddosierung für 4 Wochen empfohlen. Anschließend in einfacher Standarddosierung als lebenslange Dauertherapie. Eine Kontroll-ÖGD zur Kontrolle der Ulkusabheilung in etwa 6 Wochen wäre empfehlenswert. Grundsätzlich ist zur weiteren Abklärung der Anämie die Koloskopie weiterhin empfehlenswert. Sollte der Patient diese im Verlauf wünschen, wäre eine Zuweisung hierfür jederzeit möglich. Klinik K Krankenhaus K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Berichtsdatum: 02.01.2019 Hospitalisation vom 19.12.2018 bis 03.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten.Diagnosen: 1. Entzündungszustand unklarer Ätiologie (DD: beginnende Pneumonie, superinfizierte Pleuraergüsse) - kein Erregernachweis in Blutkulturen - Piperacillin/Tazobact 19.12.2018 - 02.01.2019 2. Spontaner transfusionspflichtiger Hämatothorax rechts; ED 04.12.2018 - Ätiologie: ggf. Clopidogrel-Dauertherapie und Enoxaparin während der Dialyse - CT-Angio: V.a. Bronchialastblutung rechts - interventionelle Angiographie: Embolisation eines Bronchialastes 05.12.2018 - St.n. Thorakoskopie und Hämatomausräumung 06.12.2018 - St.n. Re-Thorakoskopie und Hämatomausräumung 10.12.2018 (Dr. X) - EC-Transfusionen am Krankenhaus K 12/2018 und 4 EC Krankenhaus K 19.-23.12.2018 - interventionelle Angiographie: Embolisation eines Bronchialastes 3. V.d. a. Cholesterinembolie Dig II Hand rechts - bei St. n. Arterienkatheter - Fingeroszillographie vom 20.12.2018: gemäss Angiologen in Stadt S nicht schlüssig beurteilbar 4. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Gold Stadium unbekannt - St.n. Infektexazerbation 27.11.2018-28.11.2018 - fortgesetzter Nikotinabusus (80 py) - Spirometrie 01.2018: gemischte obstruktive und restrictive Ventilationsstörung, FEV1/VC vor Inhalation 0.6, nach Inhalation 0.78 5. Hypertensive und koronare 2 Gefässerkrankung - Herz-PET (13.05.2016): große inferiore bis inferobasale Ischämie und inferolaterale Myokardnarbe - Koronarangiographie 24.05.2016 (Klinik K): zirkumskripte proximale Instent-Restenose der PCA und Progression der atherosklerotischen Plaques im mittleren Anteil der RCA, normale LVEF ohne Kinetikstörungen. Redilatation und Behandlung der stentfreien progredienten Plaques im mittleren Abschnitt mit Orsio 3x18 mm und 3x9 mm DES. - TEE 30.06.2016: erhaltene systolische LVF. Normale Rechtsherzabschnitte, keine Klappenvitien, signifikante Plaques (>6 mm) des Aortenbogens und der Aorta descendens. Am Übergang des Aortenbogens zur Aorta descendens Nachweis einer flottierenden Dissektionsmembrane (7 mm). Gegenüber der Voruntersuchung von 04/2015 leichte Regredienz der Befunde - St. n. End-STEMI 14.06.2017 - Koronarangiographie 21.08.2017 (Krankenhaus K): koronare 2-Gefäss-KHK, RIVA Stent offen, RCA: proximale In-Stent-Stenose 70% und nachfolgend Verschluss mittlere RCA, komplexe Rekanalisation (33x PTCA, 2x medikamentenbeschichtete Stents) - TTE 31.08.2017: schwere konzentrische LVH (LVMI 195 g/m²), normale LVEF (67%), keine sicheren Kinetikstörungen, leichte Mitralklappenstenose, leichte Drucksteigerung im pulmonalen Kreislauf - TTE 04.12.2018: deutlicher hypertropher LV mit visuell normaler LVEF; RV visuell normal groß; grobkursorisch keine relevanten Klappenvitien; kein Perikarderguss 6. Dialysepflichtige Niereninsuffizienz CKD-Stadium G5, A3 - Ätiologie: diabetische und hypertensiv-arteriosklerotisch Nephropathie - Aktuell: kontinuierlich Hämodiafiltration 04.12.-08.12.2018; intermittierende HDF 09.12.2018 - Renale Folgeerkrankung - Renoparenchymatöse Hypertonie - Sekundärer Hyperparathyreoidismus (Kombination: renal, 25 Vitamin D-Hypovitaminose) - Renale Anämie - intermittierende Hyperkaliämie - Dialysezugang - St.n. Anlage einer radio-cephalen Fistel links 11.03.2015 (Dr. X) - St.n. Seitenast-Ligatur 28.04.2015 (Dr. X) - St.n. Seitenast-Ligatur 21.08.2015 (Dr. X) - St.n. PTA einer anastomosennahen Stenose 27.10.2015 - St.n. PTA mittels cutting balloon 28.06.2017 (Prof. Z, Klinik K) - St. n. Anlage Radio-cephale AV-Graft Vorderarm links (Omniflow 6 ml), 13.10.2017 (Dr. X) - St.n. PTA PTFE Dialysegraft (venöse Anastomose) 04.04.2017 (Dr. X, Krankenhaus K) 7. Malnutrition - NRS vom 20.12.2018: 5 Punkte 8. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 - Diabetische Folgeschäden - Diabetische Nephropathie, Polyneuropathie, Mikro-/Makroangiopathie 9. Rezidivierende Hirninfarkte - Ätiologie: aortale Emboliequelle - St.n. Ponsinfarkt links 20.06.2014: MRI: subakuter Infarkt Pons links paramedian (11x6 mm), bihemisphärisch wahrscheinlich vaskuläre Leukenzephalopathie - St.n. subakuten embolischen Hirninfarkten Mediastromgebiet rechts, Grenzzonengebiet Media/posterior und wahrscheinlich auch im Stromgebiet der PICA rechts (MRI 14.04.2015) - OAK mit Marcoumar bis 10/2018, sistiert aufgrund von Gangunsicherheit 10. Generalisierte Angiosklerose - Zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit - Duplex 01.2018: schwere, größenkonstante Atheromatose im Bereich der Carotiden. Rechtsseitig 50%-ige Bifurkations- und Internastenose. Linksseitig 50%-ige Bifurkations- und Interna-Abgangsstenose - PAVK der unteren Extremitäten Stadium I - St. n. PTA der A. iliaca communis bds 2005 - Duplex 06.2018: knapp hämodynamisch signifikante Stenose in der A. femoralis com. bds., mehrere leichtgradige bis signifikante Stenosen femoropopliteal bds, Unterschenkel monophasischer Fluss bds. 11. Mittelschweres obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom - unter CPAP-Therapie 12. Multiple Polypen im ganzen Kolon - Ileokoloskopie 07.2018: multiple Polypen im ganzen Kolon, davon 12 abgetragen - Verlaufs Ileokoloskopie Mitte 2019 13. Spinalkanalstenose/Diskusprotrusion L3/L4 und L4/5 - MRI 26.10.2017: vorbestehende Spinalkanalstenose L4/L5 und progrediente Spinalkanalstenose L3/L4 (im Vergleich zu 06.2013) 14. Verdacht auf Prostatahyperplasie 15. Chronisch venöse Insuffizienz - St.n. Varizenoperation 1990/endovenöse Laserablation 2008 16. Claudicatio spinalis 17. Sehr wahrscheinlich distal betonte, symmetrische, sensomotorische, diabetische Polyneuropathie 18. Chronisches multifaktorielles lumbales Schmerzsyndrom - Ätiologie: multifaktoriell, spondylogen, a.e. iS ISG Arthopathie rechts, DD myofaszial haltungsbedingte Komponente, allgemeine Dekonditionierung - mit pseudoradikulärer Ausstrahlung insbesondere rechts - bei multisegmentaler hochgradiger Spinalkanalstenose, mässig bis hochgradig auf Höhe LWK 4/5 - MRI LWS und BWS vom 26.10.2017: vorbestehende Spinalkanalstenose LWK 4/5, nun auch progredient auf Höhe BWK 3/4. Konsekutiv rezessale auf eben diesen Niveaus mit Kompression der Nervenwurzel L4 beidseits und möglicherweise auch L5 beidseits. - Interventionen: - Positive diagn. MBB L5 und DR S1-3 rechts am 15.05.2018, Dr. X. - Positive diagn. MBB L3-5 und DR 1-2 rechts am 12.06.2018, Dr. X. - Thermokoagulation MB L5 und DR S1-4 rechts am 31.07.2018, Dr. X. - Thermokoagulation MB L3-5 rechts am 07.09.2018, Dr. X. 19. Exophytische zystische Läsion am linken Oberpol mit nativ angehobenen Dichtewerten und leichtem Enhancement (CT 12.2018) - DD Nierenzellkarzinom möglich. Eintrittsgrund: Regionalisierung aus dem Krankenhaus K bei St.n. Hämatothorax mit zweimaliger operativer Revision am 06. und 10.12.2018. Dialysepatient auf unserer Tagesklinik. Beurteilung und Verlauf: Ad Dg 1,2) Es erfolgte die Regionalisierung aus dem Krankenhaus K bei St. n. spontanem Hämatothorax mit zweimaliger operativer Revision am 06. und 10.12.2018. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, afebriler, dyspnoeischer, somnolenter, bei Ansprache weckbarer Patient in einem reduzierten Allgemeinzustand. Klinisch zeigte sich eine Druckdolenz im Unterbauch beidseits, sowie punctum maximum im Oberbauch rechts. Im Labor zeigten sich im Vergleich zu den Vorwerten vor 2 Tagen stark angestiegene Entzündungsparameter, sowie erhöhte Cholestaseparameter bei normwertiger Lipase, normwertiger LDH und Transaminasen. Die Wunden nach Thoraxdrainage zeigten sich reizlos. Im Urinstatus Bakteriurie und Leukozyturie. In den abgenommenen Blutkulturen kein bakterielles Wachstum. Konventionell-radiologisch pulmonalvenöse Stauung mit rechtsseitigem Pleuraerguss ohne Infiltrate. CT-graphisch thorakal sowie abdominal kein Hinweis auf einen Infektfokus, Ischämie oder Hämatom; im CT Thorax vom 19.12.2018 zeigte sich kein Hinweis auf ein Pleuraempyem bei gekammertem Pleuraerguss rechts unklarer Ätiologie sowie aspektmäßig einfacher Pleuraerguss links und eine mediastinale Lymphadenopathie. Im CT Abdomen vom 20.12.2018 zeigte sich eine exophytische zystische Läsion am linken Oberpol DD Nierenzellkarzinom möglich. Es wurden kumulativ 4 EC-Transfusionen vorgenommen (1 EC am 19.12.2018, 1 EC am 20.12.2018, 1 EC am 21.12.2018, 1 EC am 23.12.2018). Klinisch persistierende Dyspnoe, arterielle Hypotonie sowie trotz EC-Gaben.persistierenden tiefe Hb-Werte im Verlauf. CT-graphisch am 23.12.2018 kein Hinweis für eine aktive thorakale Blutung; eine Lungenembolie konnte radiologisch jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden. Zudem zeigten sich stationäre pleurale Verdickungen rechts. In Rücksprache mit Dr. X, LA Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefässchirurgie Stadt K wurden bei fehlendem Verdacht auf ein Pleuramesotheliom zu keinem Zeitpunkt histologische Proben abgenommen, zudem gingen wir in Rücksprache mit Dr. X sowie Prof. Z, LA Pneumologie USZ, ebenfalls unter Berücksichtigung der aktuellen Bildgebungen bei uns im Hause nicht von einem Pleuramesotheliom aus. Wir interpretierten die Somnolenz am ehesten im Rahmen der Anämie und des möglichen Infektes bei normwertigem pCO2 in der aBGA; ebenfalls zeigte sich nach Hämodialyse eine gute Regredienz der Dyspnoe. Im Verlauf stets kardiopulmonal stabiler Patient ohne Ruhedyspnoe, weshalb wir eher nicht von einer Lungenembolie ausgingen und ebenfalls unter Berücksichtigung der vermuteten Bronchialastblutung auf eine therapeutische Antikoagulation verzichteten. Gemäss Austrittsbericht Stadt K setzten wir Plavix (Clopidogrel) ab; in Rücksprache mit Dr. X Weiterführung von Aspirin cardio seit 25.12.2018, hierunter stabile Hb-Werte. Bei schlechtem Allgemeinzustand wurde eine empirische antimikrobielle Therapie mit Piperacillin/Tazobac etabliert. Diagnostisch konnte als Infektfokus einzig ein positiver Urinstatus bei jedoch klinisch beschwerdefreiem Patienten nachgewiesen werden. Die abgenommenen Blutkulturen zeigten bis zum Austrittstag kein Wachstum. Eine Urinkultur wurde nicht abgenommen. Unter der o.g. antibakteriellen Therapie rückläufige Entzündungsparameter und Besserung des Allgemeinzustandes. Ad Dg. 3) Klinisch zeigte sich ein hochgradiger Verdacht auf eine Cholesterinembolie an Dig II Hand rechts bei St. n. Arterienkatheter Hand rechts. Im Verlauf zeigte sich der Befund spontan regredient. Ad 4) Zudem erfolgte die forcierte inhalative Therapie mit Atrovent/Ventolin, sowie Atemphysiotherapie. Ad 5) Bei passagerer arterieller Hypotonie vorübergehend Pausieren der antihypertensiven Medikation, welche im Verlauf wieder begonnen werden konnte. Cardura CR (Doxazosin) wurde bis auf Weiteres pausiert und wird im Rahmen der ambulanten Dialyse im Verlauf wieder begonnen werden. Ad 6) Die Dialyse wurde in gewohntem Muster mit Zusatzdialysen bei Hypervolämie durchgeführt. Das Trockengewicht wurde schrittweise reduziert. Das Kaliumbad- sowie die Erythropoetingabe wurden angepasst. Dialvit wurde fortgeführt. Ad 7) Bei Malnutrition wurde die Ernährungsberatung involviert. Ad 11) Weiterführung der bereits etablierten nächtlichen CPAP-Therapie. Mit Übertritt wurde der Nikotinkonsum sistiert. Ein Nikotinersatzpräparat wurde etabliert. Ad 8 - 18) Keine Relevanz während des aktuellen stationären Aufenthaltes. Ad 19) Dieser Befund wurde schon einmal mittels CEUS kontrolliert. Aktuell zunächst zuwartendes Procedere und Sonographie-Kontrolle in 3 Monate. Je nach Allgemeinzustand Entscheid über das weitere Vorgehen. Ad Allgemeinzustand) Gemäss klinischem Zustand und initialer Schläfrigkeit halbierten wir die tägliche Dormicum-Dosierung. Physiotherapeutische Begleitung zur Mobilisation. Beibezug unserer Patientenberatung zur Planung einer Ferienpflege. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand in das Pflegeheim Stadt S entlassen werden. Procedere: - Fortführung der Dialysetherapie im gewohnten Rhythmus. Wöchentliche Kontrolle von Blutbild, CRP und Kalium, bis Situation stabil. - Betreffend Volumenstatus BCM-Messung in Kürze vor der Dialyse sowie regelhafte Sonographie von Pleura und V. cava. - Sonographiekontrolle der Nierenläsion und Entscheid über das weitere Vorgehen, je nach Allgemeinzustand. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Nebilet; Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Torasemid; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan Helvepharm Tabl 32 mg 1 0 0 0 Stk Amlodipin Spirig HC Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Fluoxetin Axapharm Kaps 20 mg 1 0 0 0 Stk Dormicum; Filmtabl 7.5 mg 0 0 0 1 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1.2 0 0 0 ml Rocaltrol; Kaps 0.25 mcg 1 0 0 0 Kps Mo/Mi/Fr Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 0 0 Btl Dialvit; Kaps 0 2 0 0 Kps Di/Do/Sa Ventolin Dosieraeros 100 mcg 1 0 1 0 Ultibro Breezhaler 110 mcg 1 0 0 0 Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 0 32 E NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen Nicorette; Matrixpfl 25 mg/16 h x x x x gemäss Schema alle 24 h wechseln Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X Stadt K, Birmensdorferstrasse 497, 8063 Stadt S HA: Dr. X, Stadt S, Bahnhofstrasse 27, 8854 Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er aktuell sehr müde sei. Dies sei schon länger so und verstärkt wenn er nicht gut schlafe. Die Schlafstörungen habe er seit er im Spital sei. Zusätzlich habe er momentan thorakale Schmerzen rechts bei der Einstichstelle der Pleuradrainage. Die Schmerzen seien stechend und kämen immer wieder mal, vor allem beim Husten seien sie verstärkt. Den Husten habe er schon lange (seit Monaten) mit teils gräulichem Auswurf. Dyspnoe sei auch vorhanden, hauptsächlich beim Aufstehen. Zusätzlich Orthopneu, Beinödeme und Nykturie (1-2 x/Nacht). Appetit und Durst sei wie gewohnt. Der Patient verneint Kopfschmerzen oder Schwindel, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Dysurie, Meläna, Palpitationen. Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, kum circa 65 py Medikationsanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1.2 0 0 0 ml Prophylax Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 0 1 0 Dos Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps - 1 Hub morgens 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Rocaltrol; Kaps 0.25 mcg 1 0 0 0 Kps - Mo, Mi, Fr Nebilet; Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 20 gtt Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 0 0 Btl Grapefruit Lyrica; Kaps 25 mg 0 0 2 0 Kps Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 0 38 E FLUOXETIN Axapharm Kaps 20 mg 1 0 0 0 Stk Dormicum; Filmtabl 15 mg 0 0 0 1 Tabl Dialvit; Kaps 0 2 0 0 Kps - nach Hämodialyse Di, Do, Sa Cardura; CR Filmtabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Helvepharm Tabl 32 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl AMLODIPIN Spirig HC Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 2 0 0 0 Tabl NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen - - - - nach Schema Status 72-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 97 kg, Grösse 172 cm, BMI 32.78 kg/m². BD 136/84 mmHg, HF 86/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), somnolent, aber zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse nicht tastbar wegen Ödemen, periphere Durchblutung intakt, starke periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte diffuse Druckdolenz über allen 4 Quadranten, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 19.12.2018: Normokarder Sinusrhythmus, HF 88/min, PQ-Zeit 204 ms, QRS 130 ms, QTc 411 ms, RS-Umschlag V3-V4, S-Persistenz bis V5, T-Negativierung in III, ST-Streckensenkungen in V4-V6. Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 19.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.11.2018 aktuell kein Hinweis auf ein Infiltrat. Pulmonalvenöse Stauung mit deutlich progredientem, rechtsseitigem Pleuraerguss und angrenzenden Kompressionsatelektasen. Vergrößertes Herz. CT Thorax mit i.v. Kontrastmittel vom 19.12.2018 Kein Hinweis auf ein Pleuraempyem. Gekammerter Pleuraerguss rechts. Ätiologie unklar. Bei Persistenz diagnostische Punktion empfohlen. Aspektmäßig einfacher Pleuraerguss links. Mediastinale Lymphadenopathie. CT Abdomen mit Angio aller Gefäße vom 20.12.2018 Verglichen mit der CT vom 30.09.2017: Kein Hinweis auf Ischämie, Cholezystitis oder anderweitigen abdominalen Infektfokus. Exophytische zystische Läsion am linken Oberpol mit nativ angehobenen Dichtewerten und leichtem Enhancement, DD Nierenzellkarzinom möglich. Verlaufskontrolle mittels MRI der Nieren in 6 Monaten empfohlen. Schwere atherosklerotische Veränderungen wie beschrieben. Verdacht auf verkalktes Milzarterienaneurysma. Pleuraerguss rechts, die Pleuramesotheliom verdächtigen pleuralen Verdickungen aktuell nicht mitabgebildet. Thoraxwandhämatom rechts und Weichteilemphysem. CT Thorax mit Angio aller Gefäße vom 23.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 19.12.2018: - Kein Anhalt für eine aktive Blutung. - Leicht progrediente gekammerte Pleuraergüsse rechts. Kein Anhalt für ein Pleuraempyem. Stationärer pulmonaler Status. - Progredientes Hämatom thorako-lateral rechts. - Regredientes subcutanes Weichteilemphysem. - Inhomogene Kontrastierung der rechten Pulmonalarterie vor der Aufzweigung Mittel-/Unterlappen, DD Lungenembolie nicht sicher ausgeschlossen. - Stationäre pleurale Verdickungen rechts, DD Mesotheliom nicht ausgeschlossen. - Stationäre mediastinale Lymphadenopathie, DD reaktiv, DD neoplastisch. Sonografie Pleura vom 28.12.2018: Befund: Pleura links: Nur kleiner (< 50 ml) Randwinkelerguss. rechts (ca. 1 Liter). Zusätzlich längsverlaufender, abgekapselte Flüssigkeitskollektion ohne Binnenechos und Septen (Längsausdehnung 10 cm, Tiefe 1.2 cm). Lebervenen: Lebervenen gut gefüllt, nicht gestaut. Vena Cava: Vena cava gefüllt mit inspiratorischem Kollaps. Beurteilung: 1. Linksseitig kein relevanter Pleuraerguss 2. Rechtsseitig Randwinkelerguss rechts sowie abgekapselte Flüssigkeitskollektion längsverlaufend 3. Intravasal keine ausgeprägte Hypervolämie Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 06.02.2019 Fallnummer: 777012 Hospitalisation vom 21.12.2018 bis 06.02.2019 Diagnosen: 1. Enterobiläre Fistel der A. hepatica in den biliären Dünndarmschenkel (ED 06.12.2018) im Rahmen Diagn. 2 - multiple cholangitische Abzesse - E. coli-Sepsis 20.11.2018 - CT Thorax/Abdomen 28.11.2018: im Vgl. zu Voruntersuchung neu multiple liquide Einschmelzungen vorrangig im rechten Leberlappen. - CT Thorax/Abdomen 05.12.2018: neue Abszesskollektionen, Instentthrombose A. hepatica communis - CT Thorax/Abdomen 04.01.2019: zwischenzeitlich Einlage einer PTD in die große Abszesskollektion im rechten Leberlappen, größenregredient mit deutlichen Restbefunden. Stent der Arteria hepatica communis durchgehend kontrastiert ohne Anhalt für relevante Restthrombose. - Mikrobiologie Leberabszesse 28.11.2018: MRSA, Proteus vulgaris, E. coli, Strept. anginosus - Antimikrobielle Therapie: - Meropenem 22.-23.11.2018 - Rocephine 2 g/24 h 23.11.2018 - 10.12.2018 - Vancomycin 3 x 1 g/24 h 30.11.2018 - 10.12.2018 - Teicoplanin 10.12.2018 - 21.12.2018 - Vancomycin 2 x 1.5 g/2 x 1 g 21.12.2018 - DATO - Ertapenem 10.12.2018 - DATO - Tobramycin (in Drainage) 30.01.2019 - DATO - Coeliaco-Portografie, Stentgrafting / Stenting, lokale Thrombolyse, mechanische Thrombektomie, PTEE und PTA der A. hepatica communis / propria und der A. hepatica dextra am 06.12.2018 - US- und Durchleuchtung gesteuerte Abszessdrainageeinlage (12F Pigtail) in den rechten Leberlappen am 14.12.2018. - Komplikationslose Abzessdrainage Segment VII/VIII bei bekanntem multiplen Leberabszessen (vgl. CT vom 04.01.2019) 2. St. n. breitbasigen Aneurysma spurium an der Absetzungsstelle der A. gastroduodenalis sowie Abszess im Bereich der Pankreasfistel nach Whipple-Operation mit transfemoralem Stent-Grafting A. hepatica communis und A. hepatica propria am 20.04.2017 - Mirizzi Syndrom Typ I: Periampulläre low grade PanIN pT1, pN0 (0/14) (ED 03/2017) und NET des Duodenums, pT1, pN0 (0/14) (ED 04/2017) - St. n. Laparatomie und partieller Duodenopankreatektomie nach Whipple 04.04.2017 - St. n. explorativer Laparotomie, Ausräumung Hämatom, Ausräumung Abzess an Pankreatikojejunostomie, Lavage, Einlage Drainagen am 21.04.2017 - St. n. NPWT-Therapie und offener Wundbehandlung 3. MRSA-Kolonisierung, MRSA-Nachweis in Leberabszess - positiver Abstrich nasal und pharyngeal - bei positivem Rektalabstrich: Vancomycin 4 x 250 mg p.o. 11.06.18 - 16.06.18 - 15.05.18: positiver Rektumabstrich - 24.04.18: positiver Nasen-Rachen-Abstrich/Wunde 4. Normozytäre, hypochrome, hyporegenerative Anämie, a.e. Eisenmangel- & Infektanämie - Ferinject 500 mg am 02.01.2019 5. St. n. respiratorischer Insuffizienz am 06.12.2018 - a.e. Mukusplaque, DD Pneumonie - Sättigungsabfälle bis 85 % unter 10 L O2 - CT-Thorax: Ausschluss Lungenembolie, linksbasale Atelektase, DD Infiltrat 6. Aphte Zungenrand rechts - ca. 1 x 1 cm, seit November 2018 7. St. n. postoperativem Wundinfekt nach rezidivierenden Eingriffen - St. n. Relaparotomie, Narbenexzision, Wundexploration, Lavage, Debridement und epifasziale VAC Anlage am 04.12.2017 - ab 12.12.2017 Spül-VAC (Veraflo mit Microdacyn-Spülung) - 04.12.2017-12.12.2017 Epifaszialer VAC - St. n. Bauchwandrekonstruktion mittels Transversus abdominis release (TAR) bds. und Netzimplantation in Sublay Position (Phasix 30 x 35 cm) am 22.11.2017 - 29.11.2017 bis 04.12.2017 Epikutan VAC - 17.11.2017 bis 28.11.2017 Spül-VAC (Veraflo mit Microdacyn-Spülung) - St. n. Defektdeckung mit Spalthaut-Transplantat vom Oberschenkel links und VAC-Anlage (fecit Dr. X) am 16.08.2017 - St. n medianer Laparotomie 04/2017 bei periampullärem low grade Tumor - Duodenopankreateomie nach Whipple am 04.04.2017. - St.n. breitbastigem Aneurysma im Bereich der Pankreasfistel nach Whipple-OP mit transfemoralem Stent Grafting A. hepatica communis und A. hepatica propria am 20.04.2017 (Klinik K) - St.n. explorativer Laparotomie, Ausräumung Hämatom, Ausräumung Abszess an Pankreatojejunostomie, Lavage Einlage Drainagen am 21.04.2017 (Klinik K) 8. Rheumatoide Polyarthritis 9. St.n. hämodynamisch relevanter oberer Gastrointestinalblutung 06/2015 - Duodenaldivertikel 10. Mischform COPD/Asthma bronchiale mit respiratorischer Partialinsuffizienz 11. Arterielle Hypertonie 12. Varicosis Grad 2 beidseits 13. St.n. parazentralen Lungenembolie rechts (ED 20.04.2017) 14. St.n. Reanimation bei pulsloser elektrischer Aktivität am 19.04.2017 (Klinik K) 15. St.n. Knie-TP bds (rechts 02/2003) 16. St.n. Triple-Arthrodese Fuss links 10/2003 17. St.n. Pleuraempyem rechts - thorakoskopische Empyemausräumung und Dekortikation am 10.06.2015 18. Malnutrition - NRS 3 Eintrittsgrund: Rückverlegung aus dem Krankenhaus K nach In-Stent-Thrombose der A. hepatica communis und multiplen Leberabszessen. Beurteilung und Verlauf: Nach Laparatomie und partieller Duodenopankreatektomie nach Whipple am 04.04.2017 bei PanIN und NET des Duodenums kam es bei der Patientin zu mehrfachen Komplikationen; siehe Diagnoseliste. Bei aktuell multiplen Leberabszessen sowie infiziertem liegenden Stent mit Nachweis von MRSA und ESBL intravenöse antibakterielle Therapie seit 22.11.2018: aktuell Invanz (Ertapenem) und Vancocin (Vancomycin). Gerne verweisen wir diesbezüglich auf die Berichte der vorangegangenen Hospitalisationen. Die Patientin präsentierte sich bei Aufnahme hypoton, normokard, normoxäm und afebril. Klinisch geblähtes Abdomen mit leichter Druckdolenz im rechten oberen Quadranten. Im Labor mikrozytäre, hypochrome Anämie, leichte CRP-Erhöhung bei normwertigen Leukozyten sowie eine erhöhte AP. Umstellung der antimikrobiellen Therapie von Teicoplanin auf Vancomycin 3 x 1 g bei Zieltalspiegel um 14. Bei wiederholt erhöhtem Talspiegel im Verlauf Reduktion auf 2 x 500 mg Vancomycin/d. Die antimikrobielle Therapie mit Ertapenem 1 x 1 g/d wurde unverändert fortgeführt. In einer Computertomographie vom 04.01.2019 Nachweis von größenregredienten Abszesskollektionen mit jedoch deutlichen Restbefunden. Die Drainage wurde am 07.01.2019 gezogen, erneute komplikationslose CT-gesteuerte Punktion mit Drainage der subdiaphragmalen Abszesse am 09.01.2019. Computertomographisch leicht grössenprogredienter Abszess im Segment VII, erneute perkutane Drainage-Einlage am 25.01.2019. In die zwei liegenden Drainagen erfolgte ab dem 30.01.2019 die dreimal tägliche Instillation vom Tobramycin. Am 03.02.2019 erschwerte Instillation in die subdiaphragmale Drainage, sodass wir möglicherweise von einer Dislokation ausgehen. Ad Antikoagulation: In Rücksprache mit den behandelnden Ärzten des Klinik K Fortsetzen der dualen Plättchenaggregationshemmung nach Stenting der A. hepatica dextra und St.n. thrombotischem Stentverschluss, DD septischer Thrombose. Eine therapeutische Antikoagulation mittels Fragmin in gewichtsadaptierter Dosierung wurde am 19.12.2018 begonnen, zuvor bestand eine kontinuierliche Heparinisierung. Fortsetzung der Antikoagulation mit ASS cardio 100 mg sowie Clexane 2 x 80 mg. Die therapeutische Antikoagulation mit Clexane wurde mit kurzzeitiger Pausierung am 09.01.2019 bis 17.01.2019 fortgeführt. In Rücksprache mit Dr. X, interventioneller Radiologe, Umstellung auf duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel am 17.01.2019. Zudem prophylaktische Antikoagulation mit Xarelto 10 mg. Ad Anämie: Bei mikrozytärer, hypochromer Anämie sowie reaktiv nicht erhöhten Retikulozytenzahl gingen wir von einer hyporegenerativen Anämie a.e. bei Eisenmangel und Infekt aus. Bei CRP-Erhöhung verzichteten wir auf eine Bestimmung der Eisenmangelanämie-Parameter. Wir verabreichten am 02.01.2019 Ferinject 500 mg. Ad Aphte: Es zeigte sich eine Aphte am rechten Zungenrand, welche anamnestisch durch die Patientin seit November 2018 bestehen würde. Diese wurde lokal behandelt und zeigte sich im Verlauf regredient. Ad Mischform COPD/Asthma: Bei intermittierender nächtlicher Sauerstoffgabe wurde eine aBGA durchgeführt. Diese zeigte eine respiratorische Partialinsuffizienz mit einem pO2 von 65.4 mmHg und einer sO2 von 93.8 %. Zwischenzeitlich O2-Substitution, regelmässige Inhalation. Bei wenig Pleuraerguss wurde kurzzeitig die diuretische Therapie forciert. Darunter Besserung der respiratorischen Beschwerden. Ad Malnutrition: In Zusammenarbeit mit der Ernährungsberatung Verbesserung der Energie- und Proteinzufuhr. Prozedere: - Verlegung ins Krankenhaus K, Klinik K für Infektiologie zur interdisziplinären Beurteilung und Planung einer allfälligen operativen Versorgung. Ad Abszess/Drainage: - perkutane Drainage Abszess Lebersegment VII vom 25.01.2019 - aktuell noch liegend - subdiaphragmale Abszess-Drainage vom 09.01.2019 - aktuell noch liegend, V.a. Dislokation - in die zwei liegenden Drainagen dreimal tägliche Instillation vom Tobramycin (seit 30.01.2019) - insgesamt für mindestens 2 Wochen (bis 13.02.2019) (3 x täglich Tobramycin infundieren, 1h abklemmen; Drainage 1 seit 04.02.2019 nicht mehr gespült bei V.a. Dislokation, Drainage 2 ca. 5-10 ml) - Nach Zug der (letzten) Drainage ggf. zusätzlich Rifampicin Ad Antikoagulation: - ASS und Plavix für 3 Monate ab Intervention - danach nur noch ASS - aktuell zusätzlich Xarelto prophylaktisch Medikation bei Austritt: VANCOMYCIN Sandoz Trockensub 500 mg i.v. 500 mg alle 12 h (23:00-03:00; 11:00-15:00) Invanz; Trockensub Durchstf 1 g - 1 g alle 24 h (um 08:00 Uhr) Obracin; Inj Lös Durchstf 80 mg/2 ml - 3 x tgl. in Drainagen instillieren Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 0 0 1 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Creon; 25000 Kaps 1 1 1 0 Kps MUNDISAL Gel 1 1 1 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 110 mcg/50 mcg 1 0 0 0 Kps VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 0 0 StkInfusion Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 1 0 Stk Waldfrüchte Invanz; Trockensub Durchstf 1 g 1 0 0 0 g - 1 g in Infusion tgl. FRAGMIN Inj Lös 12500 IE/0.5 ml 0 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Creon; 25000 Kaps 1 1 1 0 Kps CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 74-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. Austrittsgewicht 73.0 kg, BD sitzend 136/76 mm Hg, P 62/Min, reg.. Tempf. 36.5 C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Aphte auf der Zunge rechts, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, 2/6 Systolikum, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen gebläht, ausladend, diverse Narben, normale Darmgeräusche, leichte Klopf- und Druckdolenzen im rechten oberen Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt CT Abdomen mit Angiographie am 04.01.2019 Im relativ kurzfristigen Verlauf im Vergleich zur Voruntersuchung vom 05.12.2018 - Zwischenzeitlich Einlage einer PTD in die große Abszesskollektion im rechten Leberlappen, die Abszesskollektionen im Verlauf größenregredient mit deutlichen Restbefunden, exemplarisch in Segment 7 (ca. 7,9 x 2,9 cm, VU 11 x 6,4 cm) und zentral in Segment 8 mit Ausdehnung bis subdiaphragmal (6,8 x 5,5 cm, VU 8,1 x 6,5 cm). - Die vormalige Kollektion am Leberunterrand ebenso vollständig regredient. - Der Stent der Arteria hepatica communis wieder durchgehend kontrastiert ohne Anhalt für relevante Restthrombose. - Geringe regredienter Pleuraerguss rechts mit Restbefund und residueller Unterlappenteilatelektase (Lamelle 1,6 cm, VU 2,1 cm). - Regrediente Anasarka. - Übrige Befunde im Verlauf stationär. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 17.01.2019 Beurteilung Verglichen mit der CT vom 04.01.2019, im kurzfristigen Verlauf: - Zwischenzeiltich Entfernung der Drainage in der Abszesskollektion im Segments VII und neue Drainageeinlage in der Kollektion im Segment VIII subkapsulär. - Leicht grössenprogredienter Abszess im Segment VII (49 x 34 mm, VU 37 x 30 mm). - Deutlich grössenregredienter Abszess im Segment VIII (45 x 35 mm, VU 68 x 59 mm). - Partiell regrediente übrige multiple kleinere Abszesskollektionen im Segment VIII (bis 18 x 15 mm, VU 30 x 22 mm). - Stationäre regelrechte Darstellung des Stents der Arteria hepatica communis, durchgehend kontrastiert ohne Anhalt für Thrombose. - Persistierende abdominale Lymphadenopathie, DD reaktiv. - Gering regredienter Pleuraerguss rechts (Lamelle max 15 mm, VU 21 mm) - Übrige Befunde im Verlauf stationär Fr. Y Dr. X Bahnhofplatz 2 8853 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 10.01.2019 777118 Hospitalisation vom 21.12.2018 bis 04.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Unklare gastrointestinale Passagestörung mit Sub-/Ileus-Symptomatik - CT-Abdomen 23.12.2018: Kein Nachweis einer aktiven Blutung, keine suspekten Raumforderungen, keine abgrenzbare Passagestörung 2. Schwere ulzeröse Refluxösophagitis und Ulzera im präpylorischen Antrum resp. im Pylorus - Gastroskopisch schwere ulzeröse, am ehesten sekundäre Refluxösophagitis, mehrere fibrinbelegte Ulzera im präpylorischen Antrum bzw. im Pylorus, 21.12.2018 3. Unklarer Entzündungszustand - DD: im Rahmen Diagnose 4, DD bei Sub-Ileus/Ileus, DD iR der Ulcus-Krankheit - Empirische antimikrobielle Therapie: - Rocephin und Flagyl 21.12. - 23.12.2018 4. Schwere biventrikuläre dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV bei koronarer und valvulärer Herzerkrankung - Pleuraergüsse beidseits - Formell bei Eintritt Nicht-ST-Hebungsinfarkt bei deutlich erhöhtem Troponinwert von 1`095 ng/l - Am ehesten Typ II-Infarkt bei Anämie, Entzündungszustand und akuter Niereninsuffizienz - 3-fach AC-Bypass- und Aortenklappenersatzoperation mit Bioprothese wegen schwerer Aortenstenose 2004 - Perkutaner transfemoraler Aortenklappenersatz wegen degenerierter Bioprothese mit schwerer Insuffizienz Juni 2012 - Valvuloplastie der stenosierten Prothese November 2012 - Herzschrittmacherimplantation bei AV-Block Grad III 2015 - St.n. Nicht-ST-Hebungsinfarkt mit Stenting 03/2018 - Echokardiographisch konzentrische Hypertrophie des linken Ventrikels mit infero-posterior basaler Akinesie und septaler Hypo-Dyskinesie, mittelgradig eingeschränkte systolische Funktion (EF 45 %), 24.12.2018 5. Akute Niereninsuffizienz AKIN I - Am ehesten prärenal bei Dehydratation im Rahmen der gastrointestinalen Passagestörung und Diuretikatherapie, DD renal bei NSAR-Therapie - Kreatinin bei Eintritt von 199 µmol/l (GFR 25 ml/min), Baseline bei 81 µmol/l (am 31.12.2018) 6. Milde intermittierende Hypernatriämie - Natrium von 151 mmol/l am 25.12.2018, am ehesten hypervoläme Hypernatiämie nach NaCl-Infusionen 7. Schwere Atheromatose im Bereich der Karotiden, ED 07/2017 - Asymptomatische hochgradige hämodynamisch relevante Abgangsstenose der A. carotis interna links, 70 % gemäß modifizierten NASCET-Kriterien - Endarteriektomie 09/2017 (fecit Dr. X) - Vaskuläre Risikofaktoren: sistierter Nikotinabusus 8. Retinaler Infarkt Auge rechts unter Aspirin unklarer Herkunft im Mai 2017 9. Exzision malignes Melanom Kopfschwarte links 2014 10. Fortgeschrittenes ossär metastasiertes Prostatakarzinom - Initial cT2-3, cN0, cM0, G1-2, Gleason Score 6 mit initialem PSA 25.1 ng/ml, 02/2013 - St.n. kombinierter Radio- und antihormoneller Therapie 2015 Eintrittsgrund: Rezidivierendes Erbrechen und Allgemeinzustandsverschlechterung. Beurteilung und Verlauf: Ad 1-3 und 5. Am 21.12.2018 erfolgte die notfallmäßige Zuweisung des 86-jährigen Patienten durch den Hausarzt bei dunklem Erbrechen und geblähtem Abdomen. Auf der Notfallstation zeigte sich uns ein afebriler, aber hypotoner, normokarder und hypoxämer Patient in reduziertem Zustand. Klinisch konnte ein bekanntes Systolikum bei ansonsten unauffälligem kardiopulmonalem und neurologischem Status auskultiert werden. Das Abdomen war ausladend, jedoch weich und indolent mit regen Darmgeräuschen. Im Eintrittlabor konnte eine mittelschwere normozytäre Anämie mit einem Hämoglobinwert von 95 g/l festgestellt werden. Anamnestisch gab der Patient eine orale NSAR-Therapie mit Olfen an, weshalb wir bei Verdacht auf eine obere Gastrointestinalblutung noch am Eintrittstag eine Gastroskopie durchführten. Dabei diagnostizierten wir eine schwere Refluxösophagitis und konnten zusätzlich mehrere Fibrin-belegte Ulzera im präpylorischen Antrum sowie im Pylorusbereich finden. Zusätzlich gab es während der Untersuchung Zeichen einer möglichen gastrointestinalen Passagestörung, sodass wir die Refluxösophagitis möglicherweise als sekundär im Rahmen dieser Passagestörung interpretieren. Wir begannen mit einer PPI-Therapie in doppelter Standarddosierung und führten eine grosszügige Hydrierung zur Verbesserung der verminderten Nierenfunktion durch. Diese initial deutlich verschlechterte Nierenfunktion sahen wir am ehesten als prärenal bei rezidivierendem Erbrechen an, möglicherweise auch renal bei vorgängiger NSAR-Therapie. Unter dieser Therapie kam es zu einer Verbesserung des Kreatininwertes innerhalb der nächsten Tage. Der Austritts-Kreatininwert lag bei ca. 90 µmol/l.Die am ehesten im Rahmen der Ulzerationen aufgetretene Anämie verschlechterte sich am 02.01.2018 weiter auf einen Hämoglobinwert von 73 g/l, so dass wir am 22.12.2018 2 Erythrozytenkonzentrate verabreichen mussten. Nach adäquatem Hämoglobinanstieg stabilisierte sich das Hämoglobin bis zu einem Austrittswert von 103 g/l. Erbrechen oder Blutabgang ab Ano resp. Meläna traten im weiteren Verlauf nicht mehr auf. Zur weiteren Diagnostik des hochgradigen Verdachts auf eine Ileus-Symptomatik wurde am 23.12.2018 eine CT-Untersuchung des Abdomens durchgeführt. Dabei zeigten sich keine Hinweise für eine mögliche Ätiologie der Passagestörung. Nach mehrtägiger Obstipation kam es unter abführenden Maßnahmen zu regelmäßigem Stuhlgang und keinem weiteren Erbrechen. Das Abdomen blieb jedoch bis zum Austritt gebläht, jedoch weiterhin ohne Druckdolenz. Das bei Eintritt deutlich erhöhte CRP betrachteten wir am ehesten im Rahmen der Ulcus-Krankheit respektive der unklaren Passagestörung. Eine empirische antimikrobielle Therapie mit Rocephin und Metronidazol wurde am 21.12.2018 gestartet. Bei fehlendem Infektfokus, bei negativen Blutkulturen und bei rascher Regredienz des CRP-Wertes konnte die antimikrobielle Therapie nach 3 Tagen wieder gestoppt werden. Der CRP-Wert hatte sich bis zum Austritt wieder normalisiert. Ad 4. Bei Eintritt zeigte sich im Labor eine deutliche Troponinämie von 1095 ng/l mit konstanter Erhöhung in den Verlaufsmessungen. Wir interpretieren diese Troponinerhöhung am ehesten im Sinne eines Typ II-Infarkt (formell Nicht-ST-Hebungsinfarkt) im Rahmen der Anämie, bei schwerem Entzündungszustand und akuter Niereninsuffizienz bei bekannter schwerer koronarer Herzkrankheit. Nach einer anfänglichen Hydrierungstherapie nach akuter prärenaler Niereninsuffizienz kam es im Verlauf klinisch zu einer zunehmenden schweren biventrikulären kardialen Dekompensation NYHA IV mit einem Gewicht von über 81 kg (im Vergleich zum Normalgewicht von 73 - 74 kg). Echokardiographisch war bei konzentrischer Hypertrophie des linken Ventrikels mit inferio-posterior basaler Akinesie und septaler Hypo-Dyskinesie eine mittelgradig eingeschränkte systolische Funktion (EF 45 %) zu sehen. Es erfolgte der Ausbau der Herzinsuffizienztherapie mit Torasemid und ergänzend Metolazon. Hierunter war eine gute Negativbilanzierung im Verlauf zu sehen mit Regredienz der Ödeme und der Dyspnoe. Das Austrittsgewicht war bei 73.5 kg. Ad 6. Am 25.12.2018 konnte im Labor eine milde Hypernatriämie mit einem Natriumwert von 151 mmol/l gemessen werden. Wir interpretieren diese am ehesten als hypervoläme Hypernatriämie nach NaCl-Infusionsgabe. Nach Umstellung der Infusion auf Glucose und danach Beendigung der Flüssigkeits-substitution war eine Normalisierung des Natriums zu beobachten. Wir konnten den Patienten am 04.01.2019 bei gebessertem Allgemeinzustand wieder nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Torasemid Mepha Tabl 10 mg 2 1 0 0 Cardiax ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Clopidrax Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Atorvastax Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Lisinopril Mepha Tabl 5 mg 1 0 0 0 Concor; Lacktabl 5 mg 1/2 0 0 0 Concor; Lacktabl 2.5 mg 1/2 0 0 0 Calcimagon D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tamsunax Ret Kaps 0.4 mg 0 0 1 0 ReDormin; Filmtabl 500 mg Voltaren dolo forte Emulgel Novalgin; Filmtabl 500 mg 2 2 2 2 Co-Dafalgan Brausetabl 500/30 mg 1 1 1 1 Procedere: - Verlaufskontrolle der Nierenfunktionsparameter - regelmäßige Gewichtsmessung, ggf. Anpassung der diuretischen Therapie, Zielgewicht ca. 73 - 74 kg - nach oberer GI-Blutung Verzicht auf NSAR, Fortführen der PPI-Therapie in doppelter Standarddosierung bis zum 14.01.2019, anschließend einfache Standarddosierung bis auf weiteres - Empfehlung zur Verlaufsgastroskopie nach 4 Wochen. Der Patient wünscht zudem eine ergänzende Vorsorge-Koloskopie. Der Patient wird hierzu aufgeboten werden. - die für den 27.12.2018 vorgesehene LWS-Infiltration wurde aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes und aktuell unter Basisanalgesie gut kontrollierter Rückenschmerzsymptomatik vorerst abgesagt, die pausierte Therapie mit Clopidogrel wurde fortgeführt. Im Verlauf gerne jederzeitige Wiederzuweisung bei Bedarf. Freundliche Grüsse Dr. X Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Oberarzt Innere Medizin Kopie: - Tagesklinik Medizin, mit der Bitte um Aufgebot zur Verlaufs-Gastroskopie nach 4 Wochen (ca. 20.01.2019); Patientenwunsch zusätzliche Vorsorge-Koloskopie. Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, dass er seit 2 Tagen leichten Husten hat, was er oft hat, wenn er Probleme mit dem Herzen hat. Erbrechen. Dunkles Erbrechen, es gab aber auch Bratensauce und Cola. Hatte es im August 2018 schon einmal, damals hatte man nichts gemacht, sistierte selbständig. Mag weniger, sehr müde. Geblähter Bauch, kann nicht mehr richtig auf Toilette. Stuhlgang seit 4 Tagen nicht mehr. Normalerweise 1 - 2x Stuhlgang pro Tag, komme alles oben raus. St.n. mehreren Operationen. Wasserlösen unauffällig, Wassertablette weiter eingenommen. Kein Schwindel, keine Kopfschmerzen. Letztes Mal erbrochen gestern Abend, am Vorstellungstag um 8 Uhr letzte Mahlzeit. Keine pectanginösen Beschwerden. Keine Bauchschmerzen. Sensibilität und Motorik intakt. Keine Dysurie, keine Pollakisurie. Prostata CA mit Metastasen. Kein Diabetes, leichte Dyslipidämie. unauffällige FA bezüglich kardialer Ereignisse. Arterielle Hypertonie. Allergien keine bekannt Noxen Bemerkung: sistierter Nikotinkonsum um 40 LJ Sozialanamnese Beruf: technischer Verkauf, Wohnsituation: wohnt alleine in Wohnung, Lift. Keine Spitex oder andere Unterstützung. Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet. Medikamentenanamnese TORASEMID Mepha Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk TAMSUNAX Ret Kaps 0.4 mg 0 0 1 0 Stk Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr OLFEN duo release Kaps 75 mg 1 0 1 0 Stk Novalgin; Filmtabl 500 mg 2 2 2 2 Tabl - Schmerzreserve LISINOPRIL Mepha Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl CO-DAFALGAN Brausetabl 500/30 mg 1 1 1 1 Stk CLOPIDRAX Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Bei Bedarf: VOLTAREN DOLO forte Emulgel 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) 1x tgl. zurückhaltend ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 mg Baldria in Reserve (max. 0x tgl) 1x abends bei Bedarf Status 86-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 87/59 mmHg, HF 72/min, SO2 unter 2 l O2 98%, Temp. 35.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung beidseitig intakt, FNV beidseitig normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. 4/6-Systolikum mit p.m. über Aortenklappe, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG: ventrikulärer Schrittmacher, Sinusrhythmus, überdrehter Linkstyp, HF 68/min, PQ 170 ms, QRS 206 ms, QTC 490 ms.CT Abdomen mit Angio aller Gefässe vom 23.12.2018 Axiale Hiatushernie. Unauffällige Darstellung der parenchymatösen Oberbauchorgane. Kortikale Nierenzyste rechts. Minimal freie Flüssigkeit perihepatisch sowie entlang der parakolischen Rinnen beidseits. Gefäßsklerose mit Abgangsstenosen des Truncus coeliacus sowie der AMS. Fokale Ektasie der Arteria iliaca externa links (1,6 cm). Divertikulose. Umbilikalhernie. Bilaterale Pleuraergüsse mit angrenzenden Minderbelüftungen. Schwere linkskonvexe Skoliose thorakolumbal mit konsekutiv degenerativen Veränderungen. Multiple fokale Mehrsklerosierung der Wirbelsäule und der Rippen. Beurteilung - Kein Nachweis einer aktiven Blutung. - Kein Nachweis einer suspekten Raumforderung. - Multiple fokale Mehrsklerosierungen des gesamten Skeletts, DD Metastasen. Transthorakale Echokardiographie vom 24.12.2018 Befund: Linker Ventrikel normal gross mit konzentrisch hypertrophierten Wänden, inferioposterior basaler Akinesie, septaler Hypo-Dyskinesie. Gering-mittelgradig eingeschränkte systolische Funktion (EF 45 %). Linker Vorhof vergrössert, rechter Vorhof vergrössert, rechter Ventrikel vergrössert, PM Sonden in regelrechter Lage. Aorta ascendens und Aortenwurzel normal weit. Aortenklappenersatz morphologisch und funktionell unauffällig. Mitralklappenring verkalkt, Mitralklappe verdickt, mittelschwere, zweistrahlige Insuffizienz. Trikuspidalklappe mit mittelschwerer Insuffizienz, darüber abgeschätzter PAP von 60 mmHg. V. cava inferior bei Meteorismus nicht gut einsehbar. Pleuraerguss bds. rechts ca. 800 ml, links 400 ml. Stationäre Oesophagogastroduodenoskopie vom 21.12.2018 Indikation: Mehrfache Hämatemesis sowie Hb-Abfall von 120 auf 90 g/l. Keine Meläna, keine Hämatochezie. Keine Abdominalgien. Befund: Problemloses Einführen des Instrumentes unter Sicht. Beginnend im mittleren Ösophagus bis zur Z-Linie reichend finden sich zirkulär fibrinbelegte Ulzerationen über sekundär refluxösophagitis. Darüber hinaus im unteren Ösophagusdrittel reichlich Duodenalsekret, welches umgehend abgesaugt werden kann. Z-Linie zirkulär scharf begrenzt auf Höhe des Zwerchfelldurchtritts. Gastroösophagealer Übergang unauffällig, in Inversion eng anliegende Kardia, soweit bei reichlich Dünndarmsekret und festen Nahrungsresten beurteilbar unauffällige Fundusschleimhaut. Magen eingeschränkt beurteilbar. Im Corpus an der gesamten Zirkumferenz zahlreiche Drüsenkörperzysten. Im präpylorischen Antrum bezw. im Pylorus selbst finden sich mehrere fibrinbelegte Ulzera. Bulbus duodeni gut einsehbar, regelrecht epithelialisiert. Unauffällige Verhältnisse in der Pars II und III duodeni. Hier ebenfalls mässig viel Dünndarmsekret. Beurteilung: Schwere ulzeröse, am ehesten sekundäre refluxösophagitis. Mehrere fibrinbelegte Ulzera im präpylorischen Antrum bezw. im Pylorus. V.a. gastrointestinale Passagestörung. Vorschlag zum Prozedere: Therapie mit PPI in doppelter Standarddosierung empfohlen (bei V.a. GI-Passagestörung zunächst i.v.). Bildgebung bezüglich Subileus/Ileus empfohlen. Kontrollgastroskopie in 4 Wochen empfohlen. Röntgen Abdomen vom 21.12.2018 Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 21.12.2018 Thorax: Verglichen mit der externen Voruntersuchung vom 19.12.2018 unverändert ICD pektoral links mit Projektion der Elektrodenspitzen auf den rechten Vorhof bzw. den rechten Ventrikel. Unverändert Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Kein Erguss. Kein Infiltrat. Kein Pneumothorax. St.n. TAVI. Aortensklerose. 5 Sternalcerclagen, die mittlerste gebrochen. S-förmig skoliotische Fehlhaltung der Wirbelsäule mit schweren degenerativen Veränderungen. Abdomen: Verglichen mit der externen Voruntersuchung vom 21.12.2018 idem: Keine pathologisch dilatierten Darmschlingen. Unspezifische Darmgasverteilung. Keine Gas-Flüssigkeitsniveaus. Keine freie Luft subdiaphragmal. Keine Pneumatosis intestinalis. Schwere degenerative Veränderungen der LWS. Linkskonvexe skoliotische Fehlhaltung der LWS. Pistol-grip-Deformität der Hüftköpfe beidseits. Klinik K für Innere Medizin Dorfplatz 2 8852 Stadt S Chefarzt Dr. X. Leitende Ärztin KD Dr. X. Leitender Arzt Dr. X. Leitende Ärztin Dr. X. Leitender Arzt Dr. X. Leitende Ärztin Dr. X. Leitender Arzt Dr. X. Leitender Arzt Dr. X. Leitende Ärztin Dr. X. Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 10.01.2019 Hospitalisation vom 24.12.2018 bis 08.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y. Diagnosen: 1. Akute auf chronische Pankreatitis mit Multiorganversagen 30.11.2018 - am ehesten ethanoltoxisch, DD: lithogen - CT Abdomen mit ödematos aufgetriebenem Pankreas mit peripankreatischen Flüssigkeitsstrassen, DD ödematose Pankreatitis, V.a. Konkrement unmittelbar proximal der Papille Vateri als mögliche Ursache, 30.11.2018 - CT Thorax-Abdomen: eine letztmals angrenzbare Verkalkung an der Papilla Vateri nicht mehr abgrenzbar und der Ductus Wirsungianus nun schlank, stationäre zystische Läsion an der Spitze der Cauda pancreatis mit angrenzender Verkalkung, 03.12.2018 - sonographisch kleines Konkrement im distalen Ductus pankreaticus, am kaudoventralen Leberrand zeigt sich eine 4,2 x 1,6 cm anhaltende Kollektion mit vermuteter Kommunikation zum Pylorus, 06.12.2018 - CT Abdomen mit stationären, peripankreatischen Flüssigkeitskollektionen bei bekannter Pankreatitis, neu ausgedehnte Pleuraergüsse beidseits mit Teilatelektasen der Unterlappen und 4 Quadranten-Aszites, 06.12.2018 - Multiorganversagen: - mittelschweres ARDS (Berlin Definition) - DD im Rahmen bilateraler Pneumonie - Intubation und mechanische Beatmung 03.12. - 09.12.2018 - Bauchlage am 05.12.2018 - Kreislaufinsuffizienz DD septischer Schock - Encephalopathie DD beginnendes Delir 2. Akuter Verschluss der Arteria iliaca communis dextra ED 30.11.2018 - CT Abdomen mit neuem Verschluss der A. iliaca communis rechts bis in die A. femoralis communis rechts bzw. die A. iliaca interna rechts reichend, 30.11.2018 - Duplexsonographie der unteren Extremitäten mit thrombotischem Verschluss der A. iliaca communis bis A. femoralis superficialis inkl. A. profunda femoris rechts, 05.12.2018 - Implantation von 2x Viabahn Aortenbifurkation - Übergang AIE zu AFC, Rekonstruktion und Graft-Ersatz der AFC rechts, 06.12.2018 (USZ) - postoperatives Angio-CT mit regelrechter Kontrastierung der Viabahn von der Aortenbifurkation bis zum Übergang A. iliaca externa / A. femoralis communis rechts sowie des Graftersatz der A. femoralis communis rechts, 06.12.2018 - postoperative/-interventionelle Thrombosen und Dissektion 06.12.2018 - Dissektion der infrarenalen Aorta abdominalis bis zur Aortenbifurkation - Appositionsthrombus an der linken Iliacalbifurkation - Appositionsthrombus an der A. femoralis communis rechts unmittelbar proximal des Grafts - kompletter Verschluss der proximalen A. profunda femoris rechts - CT-Kontrolle 21.12.2018 mit stationärer Dissektion, regredienter Thrombus - aktuell undulierendes Fieber und unklare intermittierende Erhöhung der Entzüdungsparameter, CT-Angio mit unverändertem Befund am 27.12.2018 3. Kompartment-Syndrom Unterschenkel rechts - im Rahmen Diagnose 2 - Logenspaltung Unterschenkel rechts, 06.12.2018 (USZ) - Verschluss mediale Fasciotomie rechts und VAC-Anlage Unterschenkel lateral rechts, 10.12.2018 (USZ) - Wundverschluss Unterschenkel rechts lateral, 21.12.2018 4. Mangelernährung - Nutritional Risk Screening mit 4 Punkten, 26.12.2018 5. Steatosis hepatis ED 12/2018 6. Postoperative Pneumonie perihilär links ED 17.12.2018 Eintrittsgrund: Wiederübernahme des Patienten nach Sanierung der Gefässstatus im USZ. Initiale Hospitalisierung wegen einer akuten Pankreatitis mit Multiorganversagen bei uns im Hause, 30.11.2018. Beurteilung und Verlauf: Die elektive stationäre Übernahme des 63-jährigen Patienten vom Universitätsspital Zürich erfolgte am 24.12.2018 nach schwerer Pankreatitis mit Multiorganversagen und nach operativer Behandlung eines akuten Verschlusses der A. iliaca communis dextra. Bei Eintritt präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Befund, die Operationswunden waren leicht gerötet, jedoch soweit reizlos und schmerzlos. Im Eintrittslabor zeigte sich eine mittelschwere Anämie sowie noch leicht erhöhte Entzündungsparameter. Die im Vorfeld empfohlene Antikoagulation mit Marcoumar wurde bei uns begonnen und im Verlauf nach INR angepasst (INR bei Austritt, 2.38). Bei initial gutem Verlauf äusserte der Patient am 27.12.2018 Schmerzen im Bereich der rechten Leiste und des rechten Hodens. Bei zusätzlich subfebrilen Körpertemperaturen führten wir eine CT-Angiographie des Abdomens und der Beckengefässe durch. In dieser konnten Flüssigkeitskollektionen im Bereich des Grafts festgestellt werden. Nach Rücksprache mit der Herz- und Gefässchirurgie USZ wurden die unverändert gegenüber den Voraufnahmen darstellbaren Flüssigkeitskollektionen als normal postoperativ und nicht als Abszesse interpretiert. Nach Abnahme von Blutkulturen konnte ein leichter CRP-Anstieg festgestellt werden. Im Verlauf kam es spontan ohne antimikrobielle Therapie zu einem fieberfreien Zustand, die Entzündungswerte sanken wieder ab. In den Blutkulturen konnte kein Wachstum von Mikroorganismen nachgewiesen werden. Die Operationswunden wurden regelmässig kontrolliert und waren im gesamten Verlauf sowohl inspektorisch als auch palpatorisch unauffällig. Die Klammern und die Fäden wurden im Verlauf komplikationslos entfernt. 4 Tage vor Austritt entwickelte der Patient erneute Fieber und auch die Entzündungsparameter stiegen wieder an. Erneut kam es beim stets asymptomatischen Patienten zu einer spontanen Regredienz des Fiebers und der Entzündungswerte. Die nun zweimalig aufgetretenen Fieberzacken mit leichter Erhöhung der Entzündungsparameter waren somit spontan regredient und waren ätiologisch nicht sicher zuteilbar. Während des Aufenthalts wurde auch die Situation bezüglich des Alkoholabusus mit dem Patienten besprochen. Der Patient wurde informiert, dass bei erneutem Alkoholkonsum ein Pankreatitis-Rezidiv sehr wahrscheinlich wieder auftreten könnte. Der Patient äusserte auf eine erneute Alkoholeinnahme zu verzichten. Einen weiterführenden stationären Alkoholentzug wünschte der Patient ebenfalls nicht. Die Therapie mit Risperdal konnte ohne Wiederauftreten eines Delirs im Verlauf ganz gestoppt werden, das Seresta wurde auf eine halbe Tablette bis zum Austritt reduziert. Nachdem der Spitex-Dienst zur Wundversorgung organisiert wurde, konnte der Patient am 07.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Medikation bei Austritt: Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 2 0 0 0 Tabl Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0.5 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Procedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle inkl. INR in 1-2 Wochen beim Hausarzt - Antikoagulation mit Marcoumar für mindestens 3 Monate bei Thrombus und infrarenaler Aortendissektion weiterführen, dann Evaluation in der Sprechstunde Gefässchirurgie USZ (nach Angio-CT), ob das Marcoumar gestoppt werden kann (Beginn 21.12.2018). - Aspirin lebenslange Einnahme - Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren. Empfohlene Blutdrucksziel <130 mmHg systolisch, ggf. Anpassung der antihypertensiven Therapie - Angio-CT-Kontrolle in 3 Monaten im USZ, Patient wird aufgeboten. - regelmässige Wundversorgung - dringender Verzicht auf Alkohol - Seresta im weiteren Verlauf ganz stoppen Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Klinik für Innere Medizin, Universitätsspital Zürich, Stadt S, HA: Dr. X, PraxisZentrum Stadt S AG, Stadtplatz 2, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y wird vom USZ regionalisiert nach schwerer Pankreatitis und AIC-Verschluss rechts. Der Patient berichtet über keinerlei Beschwerden. Insbesondere keine abdominellen Beschwerden, Stuhlgang regelmässig. Auch im Bein keine Beschwerden. Allergien Penicillin (Stammbetontes Exanthem) Medikationsanamnese TENORMIN submite Tabl 25 mg 0.25 0 0 0 Stk Seresta; Tabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl Risperdal; Filmtabl 1 mg 1 0 1 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 1 0 Drg Fragmin; Inj Lös Fertspr 7500 IE/0.3 ml 5'000 0 7'500 0 E DIOVAN Filmtabl 160 mg 1 0 0 0 Stk BENERVA Tabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Status 63-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 130/83 mmHg, HF 71/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 37.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Geklammerte Wunde in Leiste rechts reizlose; Genähte Wunden am Unterschenkel rechts medial und lateral. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 24.12.2018: Sinusrhythmus, 80/min, Linkstyp, regelrechte Zeitindices, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V4-5, keine Erregungsrückbildungsstörung CT Abdomen mit Angio aller Gefässe vom 27.12.2018: Zum Vergleich liegt die CT-Untersuchung vom 03.12.2018 vor. - Bei bekannter exsudativer Pankreatitis kein Nachweis von nekrotischen Anteilen. Peripankreatische Flüssigkeitskollektion mit im Verlauf zunehmender Abkapselungstendenz. Keine Gaseinschluss als Hinweis auf eine Superinfektion. - Bei Verschluss der A. iliaca externa rechts neu Viabahnen auf die A. femoris communis rechts. Regelrechte Perfusion. Verschluss der A. iliaca interna rechts mit retrograder Kontrastierung. Idem Verschluss der A. femoralis profunda proximal. - Neu Flüssigkeitskollektion um die A. femoralis communis sowie die proximale A. femoralis superficialis, DD postoperatives Serom, DD aufgrund der Klinik auch vereinbar mit Infekt. - Postinterventionelle Veränderungen im subkutanen Weichteilgewebe unterhalb der Klammernaht inguinal rechts. - Regrediente bilaterale Pleuraergüsse mit angrenzenden Minderbelüftungen. - Ansonsten stationärer Befund zur Voruntersuchung. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 28.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 30.11.2018 progrediente Transparenzminderung rechts basal, DD vereinbar mit Infiltrat. Lungenzirkulation kompensiert. Neu wenig Pleuraerguss rechts. Sonst stationärer Herz-Lungen-Befund.Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 10.01.2019 777264 Hospitalisation vom 23.12.2018 bis 10.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Zentrale und parazentrale Lungenembolien beidseits, ED 23.12.2018 - CT Thorax mit ausgedehnten zentralen bzw. parazentralen bis nach subsegmental reichenden Lungenembolien in allen Lungenlappen, 23.12.2018 - CT Thorax mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung, Troponin erhöht (478 ng/l Norm < 56 ng/l) - echokardiographisch nur leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 38 mmHg, Norm bis 35 mmHg), gute rechtsventrikuläre Funktion, 09.01.2019 - St.n. Lungenembolie ca. 2011 - Beginn mit oraler Antikoagulation mit Marcoumar, da anamnestisch St.n. Arzneimittel-Nebenwirkung unter Xarelto - kurzzeitiges normokardes Vorhofflimmern am 23.12.2018 2. Weichteilinfekt Dig III Fuss links - antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxicillin oral 24.12.2018 – 02.01.2019 - MRI Fuss mit Weichteilinfekt, keine Hinweise für Osteomyelitis - mündlich in angiologischer Untersuchung keine Hinweise für relevante Stenosierungen der Arterien Beine beidseits - Bethadinumschlag 3x tägl. ab 01.01.2019 3. Unklarer Gewichtsverlust und Nachtschweiss - CT Thorax und CT Abdomen ohne Hinweise für tumuröse Erkrankung, einzig gering verdickte Blasenwand links laterobasal, DD bei Status nach Hysterektomie, Malignom weniger wahrscheinlich - DD: am ehesten im Rahmen der ausgedehnten Lungenembolien beidseits 4. Verdacht auf fibrotische Lungenparenchymveränderungen sowie subpleurale Bullae im Mittellappen und einzelne kleine indeterminierte pulmonale Noduli (maximal 4 mm), CT Thorax/Abdomen ED 01/2019 5. Osteoporose und degenerative Veränderung der gesamten Wirbelsäule - St.n. BWK 10 Fraktur, 08/2016 - klinisch thorako-lumbales Schmerzsyndrom, passagere Stuhlinkontinenz am 27.10.2016 - MRI-LWS mit Retrolisthesis LWK 1 gegen LWK 2, Anterolisthesis LWK 4 gegen LWK 5, 10/2016 - CT-LWS mit alter Wirbelkörperfraktur BWK 10, diskrete Deckplattenimpression von LWK 2, degenerativ bedingte Anterolisthesis LWK 4 vs. LWK 5 und Retrolisthesis LWK 1 vs LWK 2, 10/2016 - Röntgen Thorax mit degenerativen Veränderungen der BWS 6. Malnutrition - Nutritional Risk Screening mit 5 Punkten, 03.01.2019 7. Passagere Stuhlinkontinenz mit Sphinkteratonie am 27.10.2016 - am ehesten nach Infiltrationstherapie - Genitaldescensus 8. Vitamin-D Mangel - Substitution 9. Ulcus Ileozökalklappe 2015 - am ehesten NSAR-bedingt 10. Schulterarthrose links Eintrittsgrund: Thorakale Schmerzen und Druckgefühl links seit dem Eintrittstag, zudem Nachtschweiss und Gewichtsabnahme seit ca. 5 Wochen. Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Die notfallmässige Selbstvorstellung der Patientin erfolgte am 23.12.2018 aufgrund akuter Dyspnoe und thorakalem Druckgefühl seit dem Eintrittstag. Auf der Notfallstation präsentierte sich die afebrile Patientin hyperton und normokard mit arrhythmischem Puls. Bei hypoxämer Patientin konnte in der arteriellen Blutgasanalyse eine metabolisch kompensierte Hyperventilation gefunden werden. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten bis auf eine erhöhte Atemfrequenz. Laboranalytisch zeigten sich erhöhte D-Dimere, eine Troponinämie sowie ein erhöhtes NT-proBNP und CK-MB. Bei typischer Symptomatik führten wir zur weiteren Abklärung ein CT des Thorax durch, welches ausgedehnte zentrale und parazentrale Lungenembolien beidseitig mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung zeigte. Auf der Notfallstation begannen wir nach initialer Gabe von 5`000 IE Liquemin mit einer Vollliqueminisierung und nahmen die Patientin auf die Intensivstation auf. Schon am Folgetag konnte die Patientin nach komplikationslosem Verlauf unter Telemetrie auf die Normalstation verlegt werden. Im Eintritts-EKG konnte ein normokardes Vorhofflimmern entdeckt werden. In der EKG-Kontrolle am Folgetag war die Patientin schon wieder im Sinusrhythmus. Bei Herzfrequenzen zwischen 50-70 bpm (Sinusrhythmus) während dem gesamten Aufenthalt wurde auf eine Frequenztherapie verzichtet. Wir sahen die Lungenembolie mit Hypoxie als Substrat für das Vorhofflimmern, dennoch empfehlen wir ein 24-h EKG im Verlauf durchführen zu lassen und je nach Befund ggf. eine Therapie mit einem Beta-Blocker einzuleiten. Bei fraglichem Systolikum, Vorhofflimmern bei der initialen Vorstellung sowie zeitweise hypertensiven Blutdruckwerten wurde eine Echokardiographie durchgeführt. In dieser zeigte sich eine normale Auswurffraktion (LVEF biplan = 64%) ohne regionale Wandbewegungsstörung. Zur Blutdruckeinstellung wurde mit Amlodipin begonnen. Die Atemnot verbesserte sich im Verlauf deutlich, so dass die Patientin zunehmend wieder mobilisiert werden konnte. Auf der Station wurde mit einer oralen Antikoagulation mit Marcoumar begonnen, die bei anamnestischer Unverträglichkeit auf Xarelto. Ein Marcoumar-Ausweis wurde der Patientin mitgegeben. Die letzte INR-Kontrolle zeigte einen Wert von 3.49. Wir empfahlen die Einnahme der Medikation nach Schema und eine Kontrolle vom INR im Verlauf. Bei pulmonal gebessertem Zustand konnten wir die Patientin am 10.01.2019 in die pulmonologische Rehabilitation nach Stadt S entlassen. Ad 2 Während des Aufenthaltes klagte die Patientin über Schmerzen im Bereich des Dig. III Fuss links. Hierbei zeigte sich eine zirkuläre Rötung und Schwellung im Endphalanx, welche anamnestisch seit 3 Wochen bestand. Nach Rücksprache mit unseren Chirurgen wurde bei Verdacht auf einen Weichteilinfekt mit einer oralen antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxicillin begonnen und ein MRI zur Ausschluss einer Osteomyelitis durchgeführt. Im MRI konnte ausschliesslich ein Weichteilinfekt festgestellt werden, woraufhin die antimikrobielle Therapie nach 10 Tagen beendet wurde. Die Entzündungsparameter waren dabei im Normbereich. Zur Abklärung einer möglichen pAVK wurde auch ein angiologisches Konsil durchgeführt, in welchem sich unauffällige Untersuchungsergebnisse zeigten. Wir empfahlen der Patientin diesbezüglich einen regelmässigen Verbandswechsel (Betadine-Therapie). Ad 3 und 4. Während dem stationären Aufenthalt wurde von einer seit einigen Wochen bestehenden B-Symptomatik mit Gewichtsverlust von über 4 kg und Nachtschweiss berichtet. Anamnestisch stellte sich auch fest, dass ein CT-Abdomen von Seiten des Hausarztes geplant worden war. Auf Wunsch der Patientin wurde dieses nun stationär durchgeführt. In dieser zeigten sich keine sicheren relevanten Befunde, vor allem kein sicherer Hinweis auf ein tumoröses Geschehen. Nebenbefundlich zeigten sich einzelne kleine indeterminierte pulmonale Noduli (maximal 4 mm). Medikation bei Austritt: Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Oxycodon-Naloxon; 5/2.5 mg 1 0 1 0 Tabl Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Venoruton; forte Tabl 500 mg 1 0 1 0 mg Oxeruti Redormin Filmtabl 250 mg 0 0 0 1 Stk Magnesium Diasporal; Gran 300 mg 1 0 0 0 Btl Calcium D3 Sandoz Kautabl 500/1000 1 0 0 0 Stk Procedere: - lebenslange Antikoagulation mit Marcoumar empfohlen, INR-Kontrolle im Verlauf, ggf. Anpassung der Dosierung - 24-h-EKG im Verlauf und ggf. bei tachykardem Vorhofflimmern eine Therapie mit Beta-Blocker beginnen - 24-h-EKG Blutdruckmessung und ggf. Anpassung der antihypertensiven Therapie evaluieren - regelmässige Verbandwechsel sowie Fusspflege Dig III links- Kontroll CT-Thorax in einem Jahr bei Verdacht auf fibrotische Lungenparenchymveränderungen basal sowie subpleuralen Bullae Mittellappen und einzelnen kleinen indeterminierten pulmonalen Noduli - bezüglich der fraglichen Blasenwandverdickung (CT-Abdomen) evtl. weitere Abklärungen mittels Zystoskopie evaluieren Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Selbstvorstellung in unserer Notaufnahme. Hr. Y berichtet von einem plötzlich einschießenden Schmerz und Druckgefühl des linken Thoraxes. Begonnen habe dies um 10.00 Uhr morgens. Er war beim Sport, wo er sich zunehmend unwohl gefühlt habe. Die Tochter berichtet zusätzlich, dass der Vater auch einen Schmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm hatte. Außerdem habe er in den letzten 5 Wochen an 4 kg Gewicht verloren, zusätzlich habe er auch viel mehr geschwitzt in der Nacht. Vor 10 Tagen hätte er beim Hausarzt eine große Blutuntersuchung ohne pathologische Befunde gehabt, ohne EKG. Er mache 2x wöchentlich Sport und gehe jeden Tag 2 h mit dem Hund spazieren. Heute habe er etwas Durchfall. Wasserlösen normal. kein Rauchen. Keine Dyslipidämie. kein Diabetes. Kein Husten, keine Dysurie oder Pollakisurie. Kein Schnupfen. 2 Glas Wein pro Tag. Kein Herzklopfen. Persönliche Anamnese St. n. LE 2011. Wirbelbruch wegen Osteoporose 2016. Er bekommt jede 3 Monate Spritze gegen Osteoporose. Harnblasen-OP schon länger. Siehe Diagnoseliste. Allergien Unverträglichkeit auf Xarelto Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: Alleine mit Hund zu Hause, 1. Stock mit Lift, Selbstversorger, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Medikamentena na mnese Venoruton; forte Tabl 500 mg 1 0 1 0 mg Oxeruti Targin; Ret Tabl 10/5 mg 1 0 1 0 Tabl ReDormin; Filmtabl 500 mg 0 0 0 0.5 mg Baldria MAGNESIUM DIASPORAL 300 mg zuckerfrei 1 0 0 0 Stk DAFALGAN ODIS Gran 500 mg 1 1 1 0 Stk CALCIUM D3 Sandoz Kautabl 500/1000 1 0 0 0 Stk Status 82-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 160/90 mmHg, HF 94/min, AF 30/min, SO2 unter RL 80%, Temp. 36.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme, offene Stelle Dig. IV Fuss links. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 23.12.2019: absolute Arrhythmie, 87/min, Linkstyp, keine P-Wellen, QRS 90 ms, QTc 394 ms, R-Verlust über V2, konkordante T-Negativierung in aVR, V1-V4 EKG vom 10.01.2019: ncSR (70 bpm), LT, AV-Block 1. Grades, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag verzögert V5, konkordante T-Negativierung aVR, V1-V3 CT Thorax vom 23.12.2018: - Ausgedehnte zentrale und parazentrale Lungenembolien bds. - Zeichen der Rechtsherzbelastung. - Lungenemphysem. - Schwere degenerative Veränderungen des Achsenskeletts. Röntgen Vorfuß links vom 24.12.2018: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Degenerative Veränderung des Fußskeletts. Osteopenie. Weichteilschwellung Dig 3. Kein Nachweis von fokalen Mehrsklerosierungen oder Osteolysen als indirekter Hinweis für eine Osteomyelitis, welche konventionell-radiologisch jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden kann. MR Fuss mit i.v. Kontrastmittel links vom 27.12.2018: Ödematöse Weichteilschwellung über der Endphalanx Dig 3 mit Weichteil-Defekt und fokalem KM-Enhancement. Der darunterliegende Knochen stellt sich regelrecht dar. Keine T1w hypointensen Signalveränderungen oder korrespondierende Kontrastmittelaufnahme. Beurteilung Befund vereinbar mit umschriebenem Weichteilinfekt dorsal über der Endphalanx Dig 3. Kein Hinweis auf eine Osteomyelitis. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 04.01.2019: - St.n. Cholezystektomie mit postoperativ erweiterten Ductus choledochus und gering der intrahepatischen Gallengänge ohne Nachweis einer Obstruktion. - Gering verdickte Blasenwand links laterobasal, DD bei Status nach Hysterektomie, DD Malignom weniger wahrscheinlich, jedoch nicht mit Sicherheit auszuschließen. Hämaturie? Reizlose Kolondivertikulose. - Grobe Verkalkung des linken Ovars ohne Nachweis einer umgebenden Raumforderung. Keine pathologischen Lymphknoten. - Basale Verdacht auf fibrotische Lungenparenchymveränderungen sowie subpleurale Bullae Mittellappen. Einzelne kleine indeterminiert pulmonale Noduli (maximal 4 mm). Verlaufskontrolle in 1 Jahr zu erwägen. - Übrige Nebenbefunde wie beschrieben. Transthorakale Echokardiographie vom 09.01.2019 Normalgroßer, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 64%), keine regionale Wandbewegungsstörung. Diastolische Dysfunktion Grad I (Relaxationsstörung). Mittelschwer dilatierter linker Vorhof (LAVI = 46 ml/m²). Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert, Wand sklerosiert. Aortenklappe trikuspid, an den freien Rändern leicht verdickt mit minimer zentraler Insuffizienz und guter Öffnung. Ansonsten allseits unauffällige Klappenverhältnisse mit normaler Funktion. Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 38 mmHg). Kein Perikarderguss. V. cava inf. normal groß mit normaler Atemvariabilität. Beurteilung: Bei St.n. LE erfreulich gute RV Funktion. Nur leichte pulm. Drucksteigerung (sPAP 38 mmHg, norm bis 35 mmHg). Für Systolikum kein Korrelat. Aortenklappe lediglich minime irrelevante zentrale AI gute Öffnung. Berichtsdatum: 08.01.2019 Hospitalisation vom 24.12.2018 bis 08.01.2019 Diagnosen: 1. Schwere Escherichia coli-Sepsis bei Colitis DD: Urosepsis - im Rahmen der Diagnose 2 - 2 von 4 SIRS-Kriterien positiv - 4 von 4 Blutkulturen positiv mit Nachweis von Escherichia coli, 24.12.2018 - Urikult mit Nachweis von Escherichia coli, 20.12.2018 - antimikrobielle Therapie: - Cefepim intravenös und Metronidazol am 24.12.2018 - Piperacillin/Tazobactam 24.12. - 29.12.2018, gestoppt bei zunehmender klinischer Verschlechterung - nach Evaluation des mutmaßlichen Patientenwillens) - CT Abdomen mit leichtgradiger Wandverdickung und angedeutetem mucosalem Enhancement des Colon ascendens, 24.12.2018 2. Myelodysplastisches Syndrom Typ refraktäre Anämie mit Blastenexzess II ED 05/2016 - Übergang in eine akute myeloische Leukämie ED 07/2018 - Transfusion von 2 Erythrozyten- und 2 Thrombozytenkonzentrate am 24./25.12.2018 - Transfusion von jeweils 2 Erythrozytenkonzentraten am 04. und 07.01.2019 bei schwerer Anämie - Hämoglobinwert am 04.01.2019 von 38 g/l - Knochenmarkspunktion mit Punctio sicca, hochgradiger Verdacht auf Übergang in akute myeloische Leukämie, 13.07.2018- histologisch hyperzelluläres Knochenmark mit dysplastischer Hämatopoese und 20-25% CD34/CD117-positiven Zellen, Myelofibrosegrad 2, auffällige Lymphozytose und diskrete Plasmozytose - St.n. 24 Zyklen Vidaza-Gaben (5-Tages-Schema) seit 06.2016 bis 11.06.2018 - St.n. Dacogen-Gaben 09 bis 11.2018 - Knochenmarkspunktion mit hyperzellulärem Knochenmark mit Dysplasiezeichen und 30-40% CD34 positiven unreifen Zellformen, vereinbar mit der bekannten akuten myeloischen Leukämie, zudem atypische B-Zell Population 10-15%, 26.11.18 - im weiteren Verlauf best supportive care 3. Formal Nicht-ST-Hebungsinfarkt bei schwerer Anämie und im Rahmen der Sepsis, ED 24.12.18 - Troponin bei Eintritt 583 ng/l (Norm < 56 ng/l) 4. Enoraler Soor - Einmalgabe 200 mg Diflucan am 24.12.2018 5. Arterielle Hypertonie 6. Substituierte Hyperthyreose 7. Diabetes mellitus Typ 2 - diätisch eingestellt 8. St.n. Implantation einer Hüfttotalprothese links 02.2013 9. Spinalkanalstenose L3-L5 mit Ventrolisthesis L3/L4 Eintrittsgrund: Zuweisung von der Tagesklinik Onkologie bei Fieber und deutlicher AZ-Verschlechterung Beurteilung und Verlauf: Ad 1 und 2. Die notfallmäßige Zuweisung der 82-jährigen Patientin erfolgte am 24.12.2018 von der onkologischen Tagesklinik im Hause aufgrund Fieber und deutlicher allgemeiner Zustandsverschlechterung. Es präsentierte sich bei Eintritt eine tachykarde (114 bpm), febrile (39.1 °C), normotone und normoxäme Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung war ein blasses Hautkolorit festzustellen, zudem eine Druckdolenz im gesamten Abdomen mit Punctum maximum im rechten Unterbauch. Im Labor war die bekannte schwere Panzytopenie im Rahmen der hämatologischen Grunderkrankung festzustellen. Der CRP-Wert war bei Eintritt nur leicht erhöht, stieg jedoch im Verlauf der nächsten 2 Tagen deutlich an. Nachdem eine Infektion mit Norovirus wie auch eine Influenza soweit ausgeschlossen werden konnte, erfolgte bei septischem Zustandsbild nach Abnahme von Blutkulturen die antimikrobielle Gabe von Cefepim und Metronidazol. Im CT Abdomen waren Zeichen einer Kolitis festzustellen, so dass wir von einer Sepsis im Rahmen der Kolitis ausgingen. Differentialdiagnostisch wäre auch eine Urosepsis möglich gewesen, nachdem in einem Urikult 4 Tage zuvor Escherichia coli nachgewiesen werden konnte. Bei Sepsis im Rahmen einer Colitis und/oder Harnwegsinfekt erfolgte eine Umstellung der antimikrobiellen Therapie auf Piperacillin/Tazobactam. Eine Aufnahme auf die Intensivstation, im Sinne einer Eskalation der Therapie, wurde in Rücksprache mit der Patientin und den Angehörigen nicht gewünscht. Bei relevant niedrigem Hämoglobinwert unter 60 g/l erhielt die Patientin sowohl am 24. wie auch am 25.12.2018 je ein Thrombozyten- und Erythrozytenkonzentrat. Hierunter war der Hämoglobin nur minimal ansteigend, die Thrombozyten fielen im Verlauf tendenziell noch weiter ab auf einen Wert < 10 G/l. Die Patientin erhielt bei starken abdominellen Schmerzen einen Morphinperfusor. Zwischenzeitlich konnte in den Urin- und Blutkulturen ein Escherichia coli nachgewiesen werden, welcher mit der laufenden Therapie bereits resistenzgerecht mit Piperacillin/Tazobac behandelt wurde. Bei progredienter klinischer Verschlechterung sowie weiter fallenden Thrombozytenwerten wurde am 29.12.2018 in Rücksprache mit den Angehörigen und der Patientin die antimikrobielle Therapie abgesetzt und eine best supportive Therapie im Sinne des mutmaßlichen Patientenwillens eingeleitet. Mittels Morphinperfusor konnte eine ausreichende Analgesie erzielt werden. Im Verlauf entfieberte die Patientin und es kam zu einer langsamen aber progredienten Besserung des Allgemeinzustandes. So wurde bei wacher und adäquater Patientin, sowie in Rücksprache mit den Angehörigen, eine laboranalytische Kontrolle am 04.01.2019 durchgeführt und bei erneut deutlich erniedrigtem Hämoglobinwert von 38 g/l jeweils 2 weitere Erythrozytenkonzentrate am 04.01. sowie am 07.01.2019 verabreicht. Die Entzündungsparameter waren im Verlauf ohne weiter antimikrobielle Therapie deutlich regredient. Aufgrund der progredienten hämatologischen Erkrankung und der zunehmenden Bettlägrigkeit wurde ein Alters- und Pflegeheimplatz in Stadt S organisiert. Dorthin konnte die Patientin am 08.01.2019 austreten. Ad 3 Den bei Eintritt erhöhten Troponinwert interpretierten wir am ehesten im Rahmen eines Typ 2 Myokardinfarkt bei schwerer Anämie und bei septischem Zustandsbild. Vor dem Hintergrund der schweren Komorbiditäten und der deutlichen Thrombozytopenie führten wir keine weitere Diagnostik und/oder Therapie durch. Ad 4 Bei enoralem Soor erhielt die Patientin einmalig Fluconazol 200 mg Medikation bei Austritt: Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Tabl Bactrim; forte Tabl 800/160 mg 1 Tabl jeweils Montags, Mittwochs, Freitags Fentanyl TTS 12 mcg/h Wechsel alle 72 Stunden Resource Protein; liq Waldbeeren 0 0 1 0 Stk Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Unruhe/Agitiertheit Primperan Filmtabl 10 mg 1 Stk in Reserve (max. 2x tgl) bei Übelkeit Minalgin Filmtabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 5x tgl) bei Schmerzen Morphin HCL 2 % Tropfen 20 mg/ml 5 Tr; in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzspitzen Haldol decanoas Inj Lös 100 mg/ml 1 Stk in Reserve (max. 2x tgl) bei Übelkeit, Erbrechen Haldol; Tropfen 2 mg/ml 1 gtt in Reserve (max. 5x tgl) bei Verwirrung / Delir Buscopan; Supp 10 mg 1 Supp in Reserve (max. 2x tgl) bei Schmerzen (krampfartig) Procedere: - nächste Kontrolle in unserer Tagesklinik am 11.01.2019 um 9:00; Type&Screen Test am 08.01.2019 abgenommen - regelmäßige Hb- und Tc-Kontrollen im Rahmen der Kontrollen in unserer Tagesklinik - Besprechung Familie bezüglich therapeutischer Eskalation im Falle erneuter Verschlechterung - Fortführung der Analgesie mit Fentanylpflaster; sowie bei Schmerzspitzen mit Morphin Tropfen (Rezept ausgehändigt) Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Churerstrasse 36, Stadt S Jetziges Leiden Schon seit langem nur wenig Urinproduktion, in der Nacht jeweils gute Urinproduktionen. Seit letzter Woche stinkender, keine Dysurie, keine Pollakisurie. Seit längerem Reizhusten ohne Auswurf. Keine Rhinitis, keine Halsschmerzen. Kein Durchfall, kein Erbrechen, initial verneint die Patientin Bauchschmerzen, im Verlauf Angabe von Bauchschmerzen. Gemäß Ehemann schon seit längerem bestehend. Eher obstipiert, nimmt dann etwas. Seit letzter Nacht Inkontinenz von Stuhl, Urin auch teilweise inkontinent. Des Weiteren keine Kopfschmerzen, keine thorakalen Schmerzen. Beim Aufwärtsgehen Dyspnoe. Kein Auslandaufenthalt. Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: mit dem Ehemann, Zivilstand: verheiratet Medikamentena namnesse Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Tavanic; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1.5 0 0 0 Tabl Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - Status 82-jährige Patientin. Blasser, stark reduzierter AZ und normaler EZ. BD 115/52 mmHg, HF 111/min, SO2 unter RL 91%, Temp. 39.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, etwas weißlicher Belag an Gaumen, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche soweit beurteilbar bei dyspnoischer Patientin, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, diskrete periphere Ödeme. Von ventral normales Atemgeräusch. Spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz, Druckdolenz mit pm im rechten Unterbauch mit Abwehrspannung. Nierenlogen von ventral klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG: tcSR, Hf 115/min, Steillagetyp, PQ 171 ms, QRS 99 ms, QTc 412 ms, neu ST-Senkungen in I, II, aVF, V3-V6, ST-Hebung in aVR, isolektrisches T in aVL, R/S-Umschlag in V4, S-Persistenz Röntgen Thorax / Rippen vom 24.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.11.2018 PICC-line von links idem. Herzgröße und Mediastinalsilhouette im Liegen unverändert. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. CT Abdomen 24.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 15.11.2018: - Neu leichtgradige Wandverdickung und angedeutetes mucosalem Enhancement des Colon ascendens, vereinbar mit Kolitis. Kein Nachweis eines submucosalen Ödems, keine wesentliche Imbibierung des umgebenden Fettgewebes und keine Pneumatosis. Kein portalvenöses Gas. - Kein Ileus. - Regelrechte Kontrastierung der abdominalen Gefässe. Kein Anhalt für eine Darmischämie. - Zunehmende intra- und extrahepatische Cholestase. Kein Konkrementnachweis. - Regrediente Wandverdickung des Colon sigmoideum. - Neu bilateral geringe Pleuraergüsse mit angrenzender Minderbelüftung. - Regredient geringgradig Aszites. - Ansonsten stationärer Befund zur Voruntersuchung. Dr. X Wiesenstrasse 9a 8807 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 15.01.2019 Fallnummer: 777380 Hospitalisation vom 25.12.2018 bis 14.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Infektexazerbierte COPD (Stadium unklar) - 4 von 4 positive SIRS-Kriterien, 2 von 3 positive qSOFA-Kriterien, 25.12.2018 - fortgesetzter Nikotin-Konsum von ca. 40 py 2. Unklare Kaverne Oberlappen links 7 x 9 cm, ED 25.12.2018 - DD: tumorös, entzündlich - keine Hinweise für Lungen-Tuberkulose (BAL und Sputum ohne Nachweis von Tuberkulose) - radiologisch neu ca. 7 x 9 cm große Transparenzminderung mit ovalären Lufteinschlüssen, 25.12.2018 - CT Thorax mit zentral einschmelzendem Prozess im Oberlappen links mit Lungenparenchym-Verschiebungen (DD: infektiös (z.B. Tuberkulose), DD Malignom bei tree-in-bud Infiltraten weniger wahrscheinlich) - Bronchoskopie mit Feinnadelpunktion, transbronchialer Biopsie und bronchoalveolärer Lavage, 31.12.2018 (Pneumologie Krankenhaus K) - histologisch keine Hinweise für Tuberkulose oder Malignität 3. Unklare Bewusstseinsstörungen am 25.12.2018, DD Encephalitis - intermittierend soporöses Zustandsbild mit intermittierender Dysarthrie und fluktuierenden Desorientierung - Liquorpunktion ohne erhöhte Zellzahl, aber erhöhtes Gesamtprotein von 622 mg/l; Kultur und Herpes-Serologien negativ, 25.12.2018 - Schädel-CT-Angio ohne Hinweise für Ischämie oder Blutung, 25.12.2018 - antivirale Therapie: - Aciclovir 3 x 500 mg/d intravenös vom 25.12. - 27.12.2018 4. Akromionfraktur rechts, ED 07.01.2019 - St.n. Implantation einer inversen Prothese rechts bei Rotatorenmanschetten-Arthropathie rechts am 08.11.2018 (fecit Dr. X) - konservative Behandlung gemäß Dr. X (4-wöchige Ruhigstellung in Armschiene) 5. Arterielle Hypertonie 6. Unklares Sturzereignis mit Thoraxkontusion 11/2018 7. Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom links - CT LWS: Anterolisthesis L5/S1 (9 mm) und Diskusprotrusionen L2/3 + L3/4; ausgeprägte Facetten-gelenksarthrosen L4/5/S1 und ISG-Arthrosen links, 03.05.2012 8. Intussuszeption mit analer Inkontinenz Grad III nach Williams - Sigmaresektion und Rektopexie nach Frykman-Goldberg am 12.10.2011 (fecerunt Dr. X) - normale Koloskopie 24.02.2012 - persistierende Kontinenzprobleme bei ventralem Defekt des Sphinkter ani internus - St.n. Resektion einer gereizten ventralen Hämorrhoide 02.03.2012 - funktionelle Darmbeschwerden bei Obstipation und Diarrhoe 9. Rezidivierende depressive Episoden 10. Restless Legs Syndrome Eintrittsgrund: Zunehmender Dyspnoe und Husten mit gelb-weißlichem Auswurf Beurteilung, Therapie und Verlauf: Die stationäre Aufnahme der Patientin erfolgte am 25.12.2018 bei Verdacht auf eine Infekt-exazerbierte COPD zur weiteren Therapie sowie Abklärung. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich uns eine febrile, tachykarde, tachypnoische und unter Raumluft hypoxäme Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Ad 1, 2 und 4. Klinisch bestand bei Eintritt das Bild einer Infekt-exazerbierten COPD mit deutlicher Tachy-/Dyspnoe und exspiratorischem Giemen über allen Lungenfeldern. Im Eintrittslabor war der CRP-Wert mäßig erhöht, das Procalcitonin grenzwertig. Im konventionellen Röntgenbild war kein flächiges Infiltrat, jedoch ein unklarer Befund im linken Lungenoberlappen festzustellen. Wir begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxicillin und Klacid bei Infekt-exazerbierter COPD und mit forcierter Inhalationstherapie. In der Computertomographie des Schädels zeigte sich nebenbefundlich der Nachweis einer großen septierten Kaverne im linken Oberlappen mit angrenzender Atelektase apikal vereinbar mit der Röntgenaufnahme vom Thorax, DD bei Tumor, DD bei Tuberkulose, DD Pilzinfektion. In der anschließend durchgeführten Thorax-CT bestätigte sich der Befund. Es wurde bei V.a. infektexazerbierte COPD mit einer antimikrobiellen Therapie (Co-Amoxicillin und Klacid) und Inhalationen (Atrovent/Ventolin) begonnen. Bei möglicher Tbc-Kaverne erfolgte die Aufnahme unter Isolationsmassnahmen. Die Isolationsmassnahmen konnten nach mehreren negativen Sputumproben auf Tbc aufgehoben werden. Gleichzeitig wurde bei im Verlauf abfallenden Infektparametern und klinischer Zustandsverbesserung unter vorsichtiger O2-Therapie die antimikrobielle Therapie gestoppt. Bis auf ein trockener Husten zeigte die Patientin im Verlauf von der respiratorischen Seite keinerlei Beschwerden mehr. Zur weiteren Abklärung der Kaverne im linken Lungenoberlappen wurde mit der Krankenhaus K Kontakt aufgenommen und am 31.12.2018 eine transbronchiale Biopsie durchgeführt. Die entnommenen Proben aus der Kaverne sowie den Lymphknoten mediastinal und hilär zeigten keine malignen Zellen. Somit war die Ursache der kavernösen Raumforderung im Oberlappen links nicht eindeutig erklärbar. Zur Klärung des weiteren Prozederes wurde mit unserem Onkologen Dr. X Kontakt aufgenommen und auf seine Empfehlung ein PET-CT Termin für die Patientin im Krankenhaus K ausgemacht (22.01.2019). Nach der Untersuchung wird die Patientin zur Befundbesprechung Tagesklinik Onkologie aufgeboten. Ad Akromionfraktur: Die Patientin klagte zeitweise über Schmerzen in der rechten Schulter, weswegen bei St.n. Schulterprothese zur Abklärung ein Röntgen erfolgte. In dieser zeigte sich insgesamt ein unauffälliger Befund. Bei persistierenden Schmerzen erfolgte eine Vorstellung bei Dr. X, welcher die Schulterprothese eingebaut hatte. Nach Rücksprache mit Dr. X wurde von ihm eine frische Akromionfraktur festgestellt. Bei Akromionfraktur und inverser Schulterprothese rechts empfahl er eine klare Ruhigstellung des Armes für 4 Wochen in der Schiene und erst nach 7 Wochen wieder aktive Bewegung des Armes. Nach 4 Wochen kann man jedoch mit Physiotherapie und langsamer passiver Bewegung des Armes sowie Ultraschall und Massagen beginnen. Bei aggravierenden Schmerzen wurde eine analgetische Therapie mit Fentanyl etabliert. Hierunter konnte eine Schmerzreduktion erzielt werden. Die Patientin wird sich im Verlauf bezüglich der Schulter bei Dr. X vorstellen.Bezüglich der weiteren Versorgung und Betreuung nach dem Krankenhaus wurde mit der Patientin intensiv besprochen. Da die Patientin wegen der Schulter eingeschränkt war, wurden ihr Möglichkeiten und Alternativen bis zur Erlangung der vollen Schulterfunktion und Selbstständigkeit empfohlen. Es wurde letztendlich ausgemacht, dass die Tochter die weitere Betreuung übernimmt. Wir konnten die Patientin am 14.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen. Ad 3. Direkt bei Eintritt fanden wir eine normal orientierte und wache Patientin mit einem GCS von 15 ohne fokal-neurologische Defizite vor. Im Verlauf kam es jedoch innert Minuten zu einer zunehmenden Bewusstseinstrübung mit soporösem Zustandsbild für eine Dauer von 2 Stunden. Zudem konnten deutlich miotische Pupillen und ein deutlich positiver Babinski-Reflex beidseits festgestellt werden. Eine CO2-Retention als Ursache der Bewusstseinsstörung konnte mittels arterieller Blutgasanalyse ausgeschlossen werden. In der Computertomographie des Schädels zeigten sich keine Hinweise für eine Blutung, auch keine frischen Ischämien und keine Hirndruckzeichen. In einem Tox-Screening im Urin konnten keine Opiate oder Benzodiazepine nachgewiesen werden. Zur weiteren Diagnostik bezüglich einer allfälligen Encephalitis erfolgte eine Liquorpunktion, in welcher keine vermehrte Zellzahl, jedoch der Nachweis eines erhöhten Protein-Gesamtwerts erbracht werden konnte. Wir hatten somit keinen Anhalt für eine akute bakterielle Meningitis. Es wurde bei Verdacht auf eine virale Encephalitis mit einer empirischen Therapie mit Aciclovir 500 mg 8-stündlich begonnen. Die Therapie wurde nach unauffälliger virologischer Liquor-Serologie beendet. Im Verlauf zeigte die Patientin diesbezüglich keinerlei Symptomatik und war allseits orientiert, weswegen keine weiteren Abklärungen erfolgten. Insgesamt interpretierten wir die Symptomatik am ehesten als parainfektiös im Rahmen des febrilen Zustandes oder im Sinne einer begleitenden Encephalitis bei pulmonalem Infekt. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Simvastatin Helvepharm Filmtabl 80 mg 0 0 0.5 0 Stk Pramipexol Helvepharm Tabl 0.5 mg 0 0 2 0 Stk Mianserin; Mepha Lactab 30 mg 0 0 2 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Escotussin; Tropfen 0 0 0 20 gtt Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 15 15 15 15 gtt Fentanyl; Mepha Matrixpfl 25 mcg/h Wechsel alle 72 Stunden Ventolin Inhal Lös 0.05 % - - - - Bei Bedarf Prozedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle in 2 Wochen beim Hausarzt, ggf. Ausbau der analgetischen Therapie - PET-CT-Untersuchung im Krankenhaus K am 22.01.2019, danach Vorstellung in der Tagesklinik Onkologie mit dem PET-CT Befund - Vorstellung bei Dr. X wegen der Acromionfraktur, ggf. Ausbau der analgetischen Therapie - Lungenfunktionsprüfung im Verlauf Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, seit 3 Tagen unter progredienter Dyspnoe und Husten mit weiß-gelblichem Auswurf zu leiden. Am Vortag habe sie stark geschwitzt und sich fiebrig gefühlt. Bereits vor einem Monat nach der operativen Versorgung einer Schulterprothese rechts und einem anschließenden Sturz mit Rippenkontusion habe sie anschließend eine Pneumonie gehabt, ob diese antimikrobiell behandelt wurde, könne sie nicht sagen. Seit ca. 2 Wochen keine Thoraxschmerzen mehr. Bereits mehrfach Pneumonien und Exazerbationen bei bekannter COPD und Asthmabronchiale. Regelmäßige Inhalation, fortgesetzter Nikotinkonsum. Am Vorabend habe sie selber bemerkt, dass sie Schwierigkeiten mit dem Gedächtnis habe, beispielsweise habe sie sich nicht mehr erinnert, was sie den Angehörigen schenken wollte. Verneint Schwindel, keine Kopfschmerzen, keine Seh- oder Hörstörungen, keine Gangprobleme, subjektiv keine sensomotorischen Störungen. Die Tochter berichtet, in den vergangenen Tagen sei ihr gelegentlich aufgefallen, dass die Patientin den rechten Arm hängen gelassen habe und teilweise schräg gesessen sei, dies aber aufgrund von Schmerzen nach Schulter-OP vor 6 Wochen ab und zu. Nach Schulter-OP diverse Schmerzmittel eingenommen, Patientin kann nicht recht berichten was. Hat 1 Fläschchen Tramal-Tropfen dabei, weiß nicht, ob eingenommen. Fremdanamnestisch berichtet die Tochter, erstmals sei ihr aufgefallen, dass Fr. Y am 23.12.2018 undeutlich gesprochen habe, außerdem seither rezidivierende leichte Verwirrtheitszustände und vermehrte Schläfrigkeit. Am Abend des 24.12.2018 habe sie sich wie betrunken verhalten, auf der Heimfahrt (selbst Auto gefahren) wohl Kollision mit einem Randstein, Reifen kaputt & Beule am Fahrzeug, verneint Kopfanprall. Die Patientin kann sich an diese Ereignisse erinnern, weshalb sie unsicher gefahren sei, wisse sie nicht. Bisher seien keine vergleichbaren Ereignisse aufgefallen, Tochter habe die letzten zwei Tage jeweils vermutet, die Symptomatik sei im Zusammenhang mit den vielen Medikamenten. Bisher kein Schlaganfall oder TIA bekannt, keine Krampfanfälle. Keine Übelkeit oder Erbrechen, keine Diarrhoe, keine Dysurie. Seit OP rechtsseitige Schulterschmerzen, in den letzten Wochen eher regressiv, rezidivierend starke lumbale Rückenschmerzen. Verneint Gewichtsverlust, gelegentlich nächtliches Schwitzen. Mutter der Patientin 1940 mutmaßlich an Lungen-Tbc verstorben. Patientin keine Tuberkulose bekannt. Keine Allergien. Allergien keine bekannt, Vd.a. Prothesenmaterialunverträglichkeit Noxen Nikotin, Bemerkung: 40 py Sozialanamnese Wohnsituation: bis vor 2 Wochen vorübergehend bei Tochter wohnhaft nach Schulter-OP, nun wieder selbstständig zuhause, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter (Stammblatt), Zivilstand: verwitwet Medikamentena-namnese SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 80 mg 0 0 0.5 0 Stk PRAMIPEXOL Helvepharm Tabl 0.5 mg 0 0 2 0 Stk PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 1 0 Stk Mianserin; Mepha Lactab 30 mg 0 0 2 0 mg Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Status 78-jährige Patientin. Reduzierter AZ und schlanker EZ. Gewicht 54 kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 110/66 mmHg, HF 123/min, AF 24/min, SO2 unter RL 88 %, Temp. 38.6 °C. Initial wach, im Verlauf soporös, GCS von 15 auf 7 (1/2/4), im Verlauf wieder 15. Intermittierend adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Kein Meningismus. Pupillen initial isokor und enggestellt mit normaler LR, im Verlauf stecknadelklein. Gesichtsmotorik symmetrisch, fluktuierende Dysarthrie wechselnd normales Sprechen. Armvorhalteversuch nicht prüfbar bei Schulterschmerz rechts, Beinvorhalte beidseits absinken bei allgemeiner Schwäche, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung beidseits intakt, Babinski beidseits deutlich positiv, ansonsten keine vermehrte Reflexantwort, kein Rigor, keine Dyskinesien, zwischenzeitlich sicherer Gang, kein Schwanken. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine Strömungsgeräusche über Carotiden, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Ausgeprägtes exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern, im Verlauf feinblasige RG beidseits. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Kein Thoraxkompressionsschmerz, Schmerzen bei Elevation & Abduktion Schulter rechts postoperativ. Labor: siehe BeilageblattEKG vom 25.12.2018: tachykarder Sinusrhythmus mit häufigen supraventrikulären Extrasystolen, HF intermittierend bis zu 143/min, Steiltyp, PQ-Zeit 144 ms, QRS 68 ms, QTc 380 ms, RS-Umschlag zwischen V2-V3, keine S-Persistenz, konkordante T-Negativierung in aVL. Röntgen-Thorax 25.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 11.06.2013 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Neu ca. 7 x 9 cm große Transparenzminderung mit ovalären Lufteinschlüssen. Weiterabklärung mittels CT-Thorax empfohlen. CT Schädel + Carotis vom 25.12.2018: - Angio: Hirnversorgende Arterien offen, kein Verschluss oder Dissektion nachweisbar. Fetaler Abgang der A. cerebri posterior bds., linke PCOM leicht stenosiert. Abdominante rechte A. vertebralis. - Schädel: Keine akute Infarktdemarkation oder intrakranielle Blutung. Pallidumspitzenverkalkungen bds. Alter Infarkt rechts in den Basalganglien/Insula. Keine Hirndruckzeichen. Pansinusitis mit osteolytischen Kieferhöhlenvorderwanddefekten bds. - Hals/Thorax: große Kaverne mit Wandverdickung und Septen im linken Oberlappen mit angrenzender Atelektase apikal, DD Tumor, Tuberkulose und/oder anderer Pilzinfekt. A. lusoria. Keine Infarktdemarkation oder intrakranielle Blutung. CT Thorax 26.12.2018: - Zentral einschmelzender Prozess im Oberlappen links mit Lungenparenchymveränderungen wie oben im Detail beschrieben, DD infektiös (z.B. Tuberkulose), DD Malignom bei tree-in-bud Infiltraten weniger wahrscheinlich. - Unklare Osteolyse im Corpus Sternum. - Keine Lungenembolie. Röntgen Schulter rechts 03.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 09.11.2018 unveränderte Darstellung der Schulterprothese rechts. Keine Materiallockerung. Keine Dislokation. Regrediente postoperative Weichteilveränderungen. Histologie (Bronchoskopie vom 31.12.2018): Zytologie: Z2018.23442-43: Überwiegend endobronchiales Material, nicht repräsentativ für Lymphknotenpunktat (FNP LK 11R). Im vorliegenden Material kein Nachweis maligner Zellen. Z2018.23444-49: Zellen der lymphatischen Serie ohne Nachweis von Karzinomzellen (FNP LK 4R, LK 7, LK 4L) Z2018.23450: Granulozytäre Entzündung ohne Nachweis maligner Zellen (Bronchialsekret) Z2018.23451: Granulozytäre Entzündung ohne Nachweis maligner Zellen (Bronchialsekret) Z2018.23452: BAL mit weitgehend unauffälligem Differentialzellbild. In einer Ziehl-Neelsen Färbung kein Nachweis von säurefesten Stäbchenbakterien. Kein Nachweis maligner Zellen Biopsie: B2018.85566: TBB (Segment 1 links): Respiratorische Schleimhaut mit teils verdickter Basalmembran, subepithelial chronischer Entzündung und Fibrose. Beigemengt Blut und Fibrin mit vermehrt neutrophilen Granulozyten und Siderophagen. Kein Erregernachweis, keine Dysplasie- oder Malignitätsnachweis. Nachbehandelnde Ärzte Rehabilitation Schwyz Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X. Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 16.01.2019 Hospitalisation vom 26.12.2018 bis 16.01.2019 Diagnosen: 1. Ileumperforation mit 4 Quadranten Peritonitis bei liegendem Tenckhoffkatheter - Klinik: Schmerzen periumbillikal und im linken Unterbauch mit Druckdolenz, Übelkeit, Erbrechen - Als Folge: Paralytischer Ileus - Labor: Leukozyten 11.6 G/l; Neutrophile 9.6 G/l; CRP 14 mg/l; 75 Lc/ml Dialysat - Empirische antibiotische Therapie mit - Vancocin/Obracin peritoneal ab 25.12.2018 bis 26.12.2018 bei initial Vd.a.CAPD-Peritonitis - Ceftriaxon plus Metronidazol ab 27.12.2018 bis 07.01.2019 - CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 26.12.2018: Darmkalibersprung im rechten Unterbauch. - Explorative Laparoskopie am 26.12.2018: Ileumnaht & Resektion. Entfernung des Perithonealdiaylsekatheters (Tenckhoffkatheters) 2. Normochrome normozytäre Anämie - Labor vom 26.12.2018: Hb 118 g/L - Ätiologie: Chronische: a.e. renale Anämie. Akut: intraoperativ, i.R. Infektanämie, Makrohämaturie Gabe von insgesamt 2 EC am 31.12.2018 und 02.01.2019 3. Schwere koronare 3-Ast Erkrankung und schwere kombinierte valvuläre Herzkrankheit - Linksführende kardiale Dekompensation NYHA IV am 13.08.2018 (Krankenhaus K) bei NSTEMI Typ I - Transfemoraler Aortenklappenersatz (TAVI Portico 27 mm) am 16.08.2018 bei schwerer Aortenstenose - IPS 16.08. - 17.08.2018 - Koronarangiographie 16.08.2018: - 3-Ast-KHK; Gutes Ergebnis nach PCI HS, RIVA und RCX - RCX ostial 99% --> 1xDES in RCX/HS - Koronarangiographie vom 22.12.2017: - 70%ige Hauptstammstenose, 70%ige verkalkte Bifurkationsstenose RIVA/DA1, serielle bis 90%ige Instent-Restenose des RCX - LVEF ca. 35%, Akinesie anterolateral, Hypokinesie diffus - mPAP 24 mmHg, Cardiac Index 2.4 L/min/m² - Koronarangiographie vom 27.12.2017: - PCI/Stenting (DES) des RCX - PCI/stenting (2x DES) des proximalen RIVA und Hauptstamm unter Impella-Schutz - TTE vom 16.08.2018: - Schwere low-flow-gradient Aortenstenose bei verkalkter, wahrscheinlich trikuspide, Aortenklappe mittlerer systolischer Druckgradient 13 mmHg; Vmax = 2.5 m/S; KéF = 0.8 cm² (indexiert = 0.4 cm²/m²); Dimensionsless Index 0 0.24. LVEF: 31% - Schwere Mitralinsuffizienz bei Tethering beider Segel. LVEF 31% - St.n. NSTEMI am 22.12.2017 - KvRF: sistierter Nikotinabusus 50 PY, insulinpflichtiger D.m. Typ 2, Dyslipidämie, art. Hypertonie 4. Dialysepflichtige chronische Niereninsuffizienz (KDIGO 5) - bei Vd.a.hypertensiv-arteriosklerotische und diabetische Nephropathie - GFR nach CKD-EPI 6 ml/min/1.73 m² am 26.12.2018 - Proteinurie im nephrotischen Bereich - renale Folgeerkrankungen: Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus und 25-OH-Vitamin D3-Mangel - Einlage Tenckhoff-Katheter rechts 04.06.2012 (fecit Dr. X), Beginn CAPD 18.06.2012 - tiefe perirektale Lage im Douglas mit Schmerzen bei Leerbauch - Pause CAPD 12.07.-13.08.2012 wegen Inguinoskrotalhernie rechts - passagere Hämodialyse 16.07.-16.08.2012 via jugulären Hämodialysekatheter rechts - Entfernung Hämodialysekatheter jugulär rechts am 24.08.2012 - APD ab 13.08.2012 - Exit-site-Infekt mit Pseudomonas aeruginosa 10/2013, erfolgreiche Therapie mit Cipro/Fortam - Relapsing Peritonitis mit Staphylokokkus epidermidis 2014 06/2014, 08/2014, 10/2014 - Jeweils resistenzgerechte Therapie mit Vancocin - Tenckhoff-Katheter-Explantation bei nicht sanierbarem Koag. neg. Staphylokokken-Infekt 29.10.2014 - passagere Hämodialyse 31.10.2014-05.12.2014 via prov. Dialysekatheter jugulär rechts - Tenckhoff-Katheter-Neuimplantation links (fecit Dr. X) 21.11.2014 - Erneute APD ab 04.12.2014 - Peritonitis mit Enterobacter cloacae 12.01.2016, erfolgreiche antibiotische Therapie mit initial empirisch Vancocin/Obracin, dann resistenzgerecht Cefepim und Ciprofloxacin - PD-Katheter-Diskonnektio n 09.04.2016, Ansatzstückwechsel 12.04.2016 - Anlage linksseitiger radiocephaler Fistel nach Cimino 10/2017 - Dezember 2017 bis Februar 2018 Hämodialyse, dann erneute PD wegen besserer Kreislaufverträglichkeit - Aktuell: - Tenckhoff-Katheter-Entfernung am 27.12.2018 bei Ileumperforation mit 4 Quadrantenperitonitis - HD seit 27.12.2018 über Ciminofistel links - Erfolgreiche PTA Fistelstenose 09.01.2019 5. Nosokomiale Pneumonie ED 07.01.2019 DD Aspirationspneumonie - Piperacillin/Tazobactam 07.01.2019 - 13.01.2019 - Röntgen Thorax vom 07.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.12.2018 aktuell Aufnahme stehend. Unveränderte Lage des ZVK rechts. Bekannter Status nach TAVI. Herzgröße im Stehen nicht pathologisch. Leicht progrediente Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung, bilaterale basale zusätzliche Infiltrate möglich. Geringe bilaterale basale Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Schwere Aortensklerose.6. Ausgedehnter Mundsoor ED 07.01.2019 - Therapie: Diflucan 150 mg über 3 Tage 7. PAVK der unteren Extremitäten Stadium I links - St. n. PTA und Stenting der AIC links bei Verschluss der AII bei chronischem Verschluss der AII links mit Status nach Cholesterinembolien - Status nach transmetatarsaler Vorfußamputation links 02.2004 sowie im Verlauf Unterschenkelamputation rechts 02.2004 (fecit Dr. X, Krankenhaus K) - Postoperativ nach Koro/TAVI: Akute komplette Ischämie der linken unteren Extremität bei Verschluss der A. femoralis sup. links am 18.08.2018 - PTA/PTEE A. fem. com., A. prof. femoris und A. fem. sup. links bei embolischem Verschluss. Distaler Querschnittsverschluss (A. tib. post. kleiner Embolus distal, ansonsten chronische Verschlüsse) am 18.08.2018 8. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 ED 1996 - HbA1c 6.0 % (07.2018) 9. Kleine aneurysmatische Erweiterung der infrarenalen Aorta - Angiographie vom 06.09.2017, kontrollbedürftig - CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 26.12.2018: Aneurysmagröße 3.2 cm 10. Essentielle, isoliert systolische, arterielle Hypertonie 11. Multiple Allergien und Unverträglichkeiten - Lactoseintoleranz, Torasemid, Primperan, Knoblauch, Peperoni 12. Schwere Malnutrition, NRS 6 Eintrittsgrund: Schmerzen im linken Unterbauch, Erbrechen, trübes Peritonealdialysat. Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Die notfallmäßige Vorstellung erfolgte bei Bauchschmerzen und Erbrechen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, allseits orientiert. Klinisch zeigte sich eine Klopfdolenz über dem gesamten Abdomen bei regelrechten Darmgeräuschen. Bei computertomographisch Dünndarm-Kalibersprung im rechten Unterbauch wurde initial ein Bridenileus vermutet. Es erfolgte eine Laparoskopie gleichentags, wobei eine Perforation im terminalen Ileum mit begleitender kotiger 4 Quadrantenperitonitis als Ursache der Beschwerden identifiziert werden konnte. Intraoperativ erfolgte eine lokale Keilexzision, Lavage und Entfernung des Peritonealdialysekatheters in Absprache mit den behandelnden Nephrologen. Zur postoperativen Überwachung wurde der Patient auf die Intensivpflegestation aufgenommen. Eine antibiotische Therapie wurde mit Rocephin 2 g 1x/Tag i.v. und Metronidazol 0.5 g 3x/Tag i.v. gestartet. Im Verlauf der ersten 48 h zeigten sich nach anfänglicher Beschwerdebesserung wieder zunehmende Bauchschmerzen. Bei klinisch massiver Druck- Klopfdolenz sowie Loslassschmerzen und Abwehrspannung wurde am 28.12.2018 eine erneute Laparoskopie zum Ausschluss einer Nahtinsuffizienz durchgeführt. Laparoskopisch fanden sich keine neuen Auffälligkeiten, insbesondere eine reizlose Ileumnaht. Aufgrund der protharierten Darmatonie war eine zwischenzeitliche prokinetische Behandlung mit Neostigmin, Erythromycin nötig. Die orale Medikation wurde erst nach wieder einsetzender Darmmotilität am 03.01.2019 begonnen. Aspirin, Esomeprazol wurden bis dahin intravenös verabreicht. Der weitere Verlauf zeigte sich erfreulich mit zunehmendem Rückgang der Bauchschmerzen und Entzündungsparametern. Der Patient konnte am 04.01.2019 in kardiopulmonal stabilem Zustand auf die Normalstation verlegt werden. Auf der Normalstation komplikationsloser Kostaufbau. Ad 2) Laboranalytisch kam es zu einem Hb-Abfall auf 75 g/L. Der initiale Abfall wurde im Rahmen des intraoperativen Blutverlustes interpretiert. Mehrere Tage postoperativ zeigte sich weiterhin ein langsamer Hb-Abfall, dieser wurde multifaktoriell im Rahmen der renalen Anämie, Infektanämie und Makrohämaturie beurteilt. Insgesamt wurden 2 Erythrozytenkonzentrate verabreicht, sodass das Hämoglobin über 80 g/L gehalten werden konnte. Ad 3) Bei Herzfrequenz um 100/min wurde Concor auf 5 mg täglich gesteigert. Ansonsten war der Patient während des IPS-Aufenthaltes stets kardiopulmonal stabil. Das initial leichtgradig erhöhte Troponin interpretierten wir am ehesten im Rahmen Niereninsuffizienz. Ad 4) Aufgrund der kotigen 4 Quadrantenperitonitis wurde der Tenkhoffkatheter am 27.12.2018 gezogen. Nachfolgend wurde eine Hämodialyse über die Ciminofistel links durchgeführt. Bei erhöhter Rezirkulation und bekannter Stenose im Bereich der Fistel wurde eine perkutane transluminale Angioplastie durch Dr. X am Krankenhaus K am 09.01.2019 durchgeführt. Danach komplikationslose Dialyse. Ad 5) Klinisch im weiteren Verlauf des stationären Aufenthaltes Sättigungsabfälle bis 85 % unter Raumluft, pulmonal basal sowie über dem Mittelfeld bds. Rasselgeräusche. Radiologisch Zeichen der Überwässerung sowie Vd. a. Infiltrat. Umstellen der antibakteriellen Therapie mit Stoppen von Rocephin sowie Metronidazol auf Piperacillin/Tazobactam am 07.01.2019. Im Verlauf zunehmend besserer Allgemeinzustand mit Regredienz der Beschwerden. Piperacillin/Tazobactam wurde bis zum 13.01.2019 fortgeführt. Ad 6) Beginn mit Diflucan 150 mg täglich für insgesamt 3 Tage. Hierunter Regredienz der Befunde. Ad 7) Bei Phantomschmerzen des rechten Beinstumpfes erfolgte postoperativ eine Analgesie mittels Lidocainperfusor, Ketanestperfusor und regelmäßiger Fentanylgabe. Im Verlauf waren Phantomscherzen rasch regredient. Die postoperativ neu begonnene Schmerzmedikation konnte in wenigen Tagen wieder ausgeschlichen werden. Ad 8, 12) Bei postoperativ paralytischem Ileus wurde eine parenterale Ernährung mit Smofkabiven etabliert. Mit zunehmender Darmperistaltik konnte im Verlauf ein enteraler Kostaufbau begonnen werden. Bei vorübergehend reduzierter oraler Nahrungsaufnahme reduzierten wir intermittierend den Phosphatbinder auf dreimal täglich eine Kapsel. Im Verlauf Ausschleichen von Smofkabiven und Wiederbeginn mit Tresiba. Der Patient konnte im weiteren Verlauf bedarfsdeckend seine Nahrung oral einnehmen. Den initial erniedrigten Quick interpretierten wir a.e. im Rahmen Malnutrition. Vitamin K wurde substituiert. Ad 9) Nebenbefundlich stellte sich im CT-Abdomen die Aorta infrarenal unverändert geringgradig erweitert dar (3.2 cm). Ad 10) Aufgrund des paralytischen Ileus musste die orale antihypertensive Medikation während des IPS-Aufenthaltes pausiert werden. Überbrückend wurde der Blutdruck mittels Ebrantil-Perfusor gesenkt. Im Verlauf Fortsetzen der antihypertensiven Medikation, Zestril reduziert auf 10 mg und im Verlauf wieder erhöht bei hypertensiven Werten. Ad varia) Während des Krankenhausaufenthaltes kam es zum Verkrampfen der Extremitäten. Wir führten dies am ehesten auf den schweren Magnesiummangel zurück und substituierten intravenös Magnesium. Daraufhin Regredienz der Symptome. Procedere: Ad 1) - Empfehlung zur Kontrolle des Abdomens und der Entzündungswerte im Verlauf - Patient entlässt uns mit LVK - Empfehlung zum weiteren langsamen Kostaufbau nach Verträglichkeit Ad 2) - Empfehlung zur regelmäßigen Kontrolle des Hb mit ggf. Substitution bei Ziel Hb > 80 g/L bei schwerer koronarer Herzkrankheit, aktuell Eposubstitution gesteigert Ad 3, 10) - Empfehlung zur regelmäßigen Blutdruckmessung mit Anpassung der Medikation Ad 4) - Fortführung der Hämodialyse an Dienstag-Donnerstag-Samstag - ein schriftlicher Bericht zur PTA ist noch ausstehend Ad 8, 12) - Empfehlung zum weiteren langsamen Kostaufbau und Anpassung der Insulintherapie je nach Blutzuckerwerten Ad varia) - Empfehlung zur Re-Evaluation der lipidsenkenden Therapie bei Wechsel von Inegy auf die Hausmedikation mit Atorva mit Re-Etablierung von Inegy je nach Verfügbarkeit im Verlauf. - Betreffend Wunsch des Patienten im Verlauf wieder Peritonealdialyse durchführen zu können wirdVorgängig von unserem Gastroenterologen ein Calprotectin im Stuhl und eine Abdomensonographie bei normalisiertem CRP empfohlen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl = Lisitril Atorva Tabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Lasix; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl TAMSULOSIN Streuli Ret Kaps 0.4 mg 0 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Mimpara; Filmtabl 30 mg 0 0 1 0 Tabl alle 2 Tage Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Dialvit; Kaps 1 0 0 0 Kps Calcium Ac; Phosphatb Kaps 400 3 3 3 0 Kps Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 0.5 0 0 0 ml Resource; 2.0 Fibre Drink Neutral 1 0 1 0 Stk Tresiba FlexTouch Inj Fertpen 100 E/ml 10 0 0 0 E NovoRapid gemäss Schema Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Am Morgen des Vortags hatte es angefangen. Das Dialysat war rot und der Katheter zum Ablassen war verstopft, er hatte eine leichte Übelkeit und ca. alle 10 Minuten immer wieder für wenige Sekunden stechende Bauchschmerzen, VAS 5, mit wechselnder Lokalität, keine Ausstrahlung. Am späteren Nachmittag hat Hr. Y dann die Dialyse in Stadt S aufgesucht, wo bei Vd.a. Peritonealdialyse-assoziierte Peritonitis bei seiner Keimvorgeschichte empirisch eine antibiotische intraperitoneale Therapie mit Vancocin/Obracin begonnen worden war. Am heutigen Morgen hat er ein Dafalgan eingenommen. Ansonsten bemerkte er nichts, was die Schmerzen verändert, sie sind seit gestern Morgen immer gleich geblieben. Gestern um 22:00 Uhr und dann nochmals heute ca. um 4:00 Uhr musste er erbrechen, das Erbrochene war dunkelbraun bis schwarz. Vor 2 Tagen am Abend hat er das letzte Mal gegessen, und er hatte auch dann das letzte Mal richtig Stuhlgang, heute nur ganz wenig, aber normal, kein Durchfall. Er fühlt sich nicht so fit und beim Aufstehen wird ihm z.T. trümmelig. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Luftnot, Husten seit 2-3 Wochen mit grünlichem Auswurf, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, Miktion normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Unverträglichkeiten: Lactoseintoleranz, Knoblauch, Peperoni Allergien: Primperan und Torasemid Noxen Nikotin: raucht seit 20 Jahren nicht mehr, davor ca. 75 PY, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus. Sozialanamnese Wohnsituation: Wohnt alleine. Der Untermieter wohnt auch im selben Haus und hilft ihm ab und zu, wenn er etwas braucht. Ansonsten hat er keine Unterstützung. Das ging gut so bis jetzt. Zivilstand: geschieden, Sohn und Tochter. Medikamentena namnese Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 30 0 0 0 gtt Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 E/ml 13 0 0 0 E TAMSULOSIN Streuli Ret Kaps 0.4 mg 0 0 1 0 Stk NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen x x x 0 E Mimpara; Filmtabl 30 mg 0 0 1 0 Tabl LISITRIL Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Lasix; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Inegy; Tabl 10/40 mg 0 0 1 0 mg Ezetimi Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dialvit; Kaps 1 0 0 0 Kps Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Calcium Ac; Phosphatb Bichsel Kaps 400 mg 3 3 3 0 Kps Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 81-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 148/67 mmHg, HF 90/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 36.4 °C. Austrittsgewicht 60.0 kg. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fuss- und Poplitealpuls linksseitig nicht eindeutig palpierbar, periphere Durchblutung der oberen Extremität intakt, linke, untere Extremität kalt, keine peripheren Ödeme. Rechts US-Prothese. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Lebhafte Darmgeräusche im rechten und linken oberen Quadranten, Klopfschmerz im rechten und linken, oberen Quadranten, Druckdolenz periumbilliklal, epigastrisch und im rechten und linken, oberen Quadranten, sowie diskret im linken unteren Quadranten, Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt. EKG vom 26.12.2018: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 82/min, überdrehte Linkslage. LAHB, PQ 214 ms, QRS 110 ms, QTc 451 ms., R/S-Umschlag V2/3 SrSrs-Formation in V2, keine ES. Akzentuiert hoher ST-Abgang bis 0.05 mV in V2. Diskonkordante, präterminale T-Negativierung in I, aVL und V5, V6. AV-Block I. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 26.12.2018 Leber mit Nachweis fokaler Mehrverfettung loco classico. Gut gefüllte Gallenblase mit zwei röntgendichten Konkrementen. Keine intra- oder extrahepatische Cholestase. Parenchymatrophie des Pankreas mit prominentem Ductus pancreaticus. Milz unauffällig. Schlanke Nebennieren. Deutlich parenchymverschmälerte Nieren beidseits mit multiplen kortikalen Zysten. Schlanke ableitende Harnwege. Harnblase wenig gefüllt. Flüssigkeit in allen vier Quadranten bei Peritonealdialyse mit PD-Katheter mit Spitze pelvin rechts. Schwere Gefäßsklerose sowie teilthrombosiertes Bauchaortenaneurysma (3.2 cm). Atherosklerotisch bedingte Abgangsstenosen sämtlicher renoviszeraler Gefäße. Ausgedehnt distendierte Dünndarmschlingen bis 3.6 cm mit Luft-/Flüssigkeitsniveaus. Kalibersprung im Unterbauch rechts mit nachfolgendem Hungerdarm. Einzelne kleinste Gaseinschlüsse dorsal an der Bauchdecke. Kolonrahmen schlank. Vergrößerte Prostata (axial 5 cm). Narbig dystelektatische Veränderungen Unterlappen rechts. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Leichtgradige degenerative Veränderung des Achsenskeletts mit tief lumbal betonten Facettengelenksarthrosen. Beurteilung - Mechanischer Ileus mit Kalibersprung im rechten Unterbauch. - Flüssigkeit in allen vier Quadranten, DD bei Peritonealdialyse. Einzelne kleinste Gaseinschlüsse dorsal der Bauchdecke, DD im Rahmen der Peritonealdialyse, DD nicht von Perforation zu differenzieren. - Infrarenales Bauchaortenaneurysma (3.2 cm). - Übrige Nebenbefunde wie oben beschrieben. Röntgen Thorax /Rippen vom 26.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.08.2018 aktuell liegende Aufnahme. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation mit leichtgradigen Zeichen der PV Hypertonie/Überwässerung. Regrediente Pleuraergüsse sowie bessere Belüftung basal beidseits. Status nach TAVI. Aortenelongation. Aortenbogensklerose. Röntgen Thorax /Rippen vom 27.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 26.12.2018 neu ZVK via Vena jugularis interna rechts mit Spitze in Projektion auf den Übergang VCS/rechter Vorhof. Kein Pneumothorax im Liegen. Keine Pleuraergüsse. Nebenbefunde stationär zur Voruntersuchung. Röntgen Thorax vom 07.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.12.2018 aktuell Aufnahme stehend. Unveränderte Lage des ZVK rechts. Bekannter Status nach TAVI. Herzgröße im Stehen nicht pathologisch. Leicht progrediente Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung, bilaterale basale zusätzliche Infiltrate möglich. Geringe bilaterale basale Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Schwere Aortensklerose. Histologie Ileumteilresektat vom 27.12.2018: Dünndarmteilresektat (Ileum): Transmuraler Wanddefekt mit umschriebener perifokaler Schleimhautnekrose. Keine Malignität. Hr. Y Dr. X Biberzeltenstrasse 8 8853 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 03.01.2019 Fallnummer: 777490 Sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Schwere pulmonalarterielle Hypertonie mit respiratorischer Partialinsuffizienz und Dyspnoe NYHA IV - Schweres panlobuläres Lungenemphysem - Typ 3, echokardiographisch 05.12.18: sPAP ca. 80 mmHg - TTE 01.10.2018: Diffuse Hypokinesie mit Akinesie septal, anteroseptal und anterior, LVEF 25 %, pulmonalarterielle Hypertonie (sPAP 60 mmHg) - TTE 26.10.2018: Verbesserung der systolischen linksventrikulären Funktion, Verschlechterung der rechtsventrikulären Funktion, Progression der pulmonalarteriellen Hypertonie, kein Perikarderguss - TTE 05.12.2018: Cor pulmonale: Dilatierter rechter Ventrikel mit schwer reduzierter Globalfunktion (fac = 21 %, s' = 6.3 cm/s), Schwere pulmonale Drucksteigerung - Dauersauerstofftherapie seit 27.10.2018 - RF: St. n. Nikotinabusus, sistiert 1990, kumulativ 50 py; Ausschluss anti -Trypsin-Mangel - Aktuell: Globale rechtsführende Herzdekompensation, klinisch Anasarka, Atemnot NYHA IV 2. Harnwegsinfektion Antibakterielle Therapie: Ciprofloxacin seit 28.12.2018 Urinkultur: pansensibler E. Coli 3. Persistierendes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc-Score: 5 Punkte - 10/2018: primär erfolgreiche EKV mit 150 J in einen normokarden Sinusrhythmus, Absetzen von Cordarone bei möglicherweise neurotoxischen Nebenwirkungen - Aktuell: Vorhofflimmern, HF 100/min. Beginn mit OAK am 29.12.2018 4. Schwere leukozystoklastische Vaskulitis - Abstrich Ulcus Bein links 28.09.18: Klebsiella otytoxica & Staphylococcus aureus, Co-Amoxi-sensibel - antimikrobielle Therapie: - Co-Amoxicillin 28.09.2018- 05.10.2018 - Aktuell: Prednison 20 mg/Tag 5. PAVK Stadium I bds mit leichtgradiger bis mittelschwerer Durchblutungsstörung bei distalem Befall - duplexsonografisch kein Hinweis auf venöse Insuffizienz oder Venenthrombose Lymphödeme Unterschenkel - CT-Angio 28.09.18: - links: serielle Stenose der AFS und A. poplitea ohne signifikante Lumeneinengung, Ein-Gefäss-Runoff am Unterschnekel über die A. fibularis. Distal Kollateralisierung auf die A. plantaris pedis, wobei diese nur ganz schwach kontrastiert ist, ebenso die A. dorsalis pedis. Verschluss der A. tibialis anterior im mittleren Drittel und abgangsnaher Verschluss der A. tibialis posterior. - rechts: serielle Stenosen an der AFS und A. poplitea mit mässiger Lumeneinengung im P2/3-Segment. Unterschnekel-Querschnittsverschluss mit abgangsnahem Verschluss der A. tibialis posterior, Verschluss der A. tibialis anterior im proximalen Drittel und Verschluss der A. fibularis im distalen Drittel. - TBI links 0.61, TBI rechts 0.58 - cvRF: St. n. Nikotinabusus, sistiert 1990, kumulativ 50 py, arterielle Hypertonie, DM Typ II 6. Diabetes mellitus Typ 2 ED 01.10.18 7. Zyste im Pankreas ED 29.09.18 8. Hochgradige Spinalkanalstenose - MRI LWS 29.08.18: Keine Spondylodiszitis, keine LWK Fraktur, degenerative Veränderungen auf mehreren Etagen mit hoch- bis höchstgradiger Spinalkanalstenose LWK 3/4 und L5/S1 9. Malnutrition - NRS 4 Punkte - Hypoalbuminämie Eintrittsgrund: Atemnot Beurteilung und Verlauf: Die Zuweisung erfolgte via Tagesklinik, bei stark dyspnoeischem Patienten in der Wundsprechstunde. Bei Eintritt präsentierte sich der Patient tachypnoeisch, normokard, hypoxäm, normoton, afebril. In der klinischen Untersuchung imponierte das Bild einer schweren rechtsführenden kardialen Dekompensation mit gestauten Halsvenen und ausgeprägten Ödemen an den Beinen, Armen und am Rumpf im Sinne einer Anasarka. Gegenüber dem Austrittsgewicht vom 01.11.2018 ist der Patient aktuell mit 72 kg 9 kg über seinem Zielgewicht. Pulmonal fanden sich diskrete Rasselgeräusche bibasal mit ubiquitärem leisem exspiratorischem Giemen, dazu passend zeigte sich im Röntgen-Thorax bibasal nur wenig Pleuraerguss. Die Befunde und Beschwerden wurden im Rahmen der globalen rechtsführenden kardialen Dekompensation bei bekannter schwerer pulmonalarterieller Hypertonie interpretiert. Zur Optimierung der Vorlast wurde die diuretische Therapie gesteigert. Wegen des Giemens und in der Annahme einer zusätzlichen obstruktiven Ventilationsstörung (langjähriger Raucher) sowie zur Senkung der Nachlast wurde eine Inhalationstherapie mit Atrovent, Ventolin, Atemphysiotherapie begonnen und auf eine ausreichende Sauerstoffzufuhr geachtet. Trotz etablierter Therapie konnte eine zunehmende Wassereinlagerung nicht verhindert werden, weshalb bei terminaler Herzinsuffizienz ein Therapieversuch mit niedrigdosiert Digoxin zur Steigerung der Kontraktilität begonnen wurde jedoch ohne Erfolg. Am 03.01.2018 kam es zum plötzlichen Herzstillstand. Wir bedauern Ihnen mitteilen zu müssen, dass der Patient am 03.01.2019 um 02:10 Uhr verstorben ist. Ad Harnwegsinfektion) Laboranalytisch fielen erhöhte Entzündungswerte. Bei dazu passendem Urinsediment wurden die Entzündungswerte in erster Linie im Rahmen einer Harnwegsinfektion interpretiert. In der körperlichen Untersuchung keine Hinweise auf eine Pyelonephritis. Eine antibakterielle Therapie mit Cirpoxin wurde begonnen. In der Urinkultur konnte im Verlauf ein pansensibler E. Coli nachgewiesen werden. Unter etablierter Therapie zeigte sich ein deutlicher Rückgang der Entzündungswerte. Ad Vorhofflimmern) 2 Wochen vor Hospitalisation erfolgte eine primär erfolgreiche Elektrokonversion. Bei Eintritt zeigt sich allerdings erneut ein tachykardes VHF. Eine orale Antikoagulation mit Marcoumar wurde bei fehlenden Kontraindikationen begonnen. Zur Frequenzkontrolle wurde initial kurzzeitig die Betablockade ausgebaut. Bei fehlendem Ansprechen im Verlauf wurde die Betablockade wieder reduziert. Ad Diabetes mellitus) Während der Hospitalisation stets normwertiger Blutzuckerspiegel. Ad Malnutrition) Im Labor fand sich ein tiefes Albumin als zusätzliche Ursache der ausgeprägten Ödeme und Ausdruck der Mangelernährung. Zur Verbesserung des onkotischen Druckes wurde unter Beiziehung der Ernährungsberatung zur Nahrungsergänzung mit einmal täglich Fresubin Protein Energy begonnen. Pract. med. X Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Chefarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Oberdorfstrasse 41, 8853 Stadt S HA: Dr. X, Biberzeltenstrasse 8, 8853 Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er seit August 2018 zunehmend Atemnot habe. Des Weiteren fiel ihm auf, dass in der gleichen Zeit die Beine deutlich mehr angeschwollen sind. Die Atemnot trete schon nach kurzer Gehstrecke auf (NYHA 4) und sei im Liegen schlimmer. Zusätzlich zur Atemnot habe er leichten Husten mit wenig Sekret (Kann keine Aussage über die Farbe des Sekretes machen). Am 14.12.2018 wurde bei uns bei tachykardem VHF eine EKV durchgeführt, seither habe er keine Palpitationen mehr. Nykturie, Fieber, Nachtschweiß wird verneint. In den letzten Wochen habe er eher an Gewicht zugenommen. Am 24.12. sei er aufgrund der körperlichen Schwäche gestürzt und mit dem Steißbein aufgeprallt. Diese tue ihm noch leicht weh. Ansonsten habe er bis auf die Schmerzen im Bein aufgrund der Ulzerationen keine weiteren Schmerzen. Seit 27.12.18 leichte Dysurie. In den letzten Wochen zudem wenig Blut im Urin bemerkt. Pollakisurie habe er schon seit mehreren Jahren. Stuhlgang sei unauffällig. Kein Erbrechen oder Durchfall. Keine Übelkeit.Persönliche Anamnese Allergien Bactrim (Transaminasenerhöhung, Cholestaseparametererhöhung, erniedrigter Spontanquick); Stilnox (Exanthem) Unverträglichkeiten Noxen Nikotin, Bemerkung: St. n. Nikotinabusus, sistiert 1980, kumulativ 60py Sozialanamnese Beruf: ist noch als Naturheilpraktiker tätig, Wohnsituation: Wohnt mit Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese Zestril; Tabl 5 mg 0 0 0.5 0 Tabl Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 20/10 mg 1 0 1 0 Tabl Primperan; Tabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 0 gtt Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Levemir Penfill Inj Lös 100 E/ml Patrone 8 0 0 0 E Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Bei Unruhe Oxynorm; Tropfen Fl 10 mg/ml 0.5 ml in Reserve (max. 6x tgl) Bei Schmerzen MOVICOL aromafrei Plv 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) Bei Verstopfung Status 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ. Gewicht 72 kg. BD 112/83 mmHg, HF 100/min, AF 19/min, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Zyanotische Fingerspitzen bds. Mehre Ulzerationen an beiden Unterschenkeln. Prellmarke über der linken Augenbraue. Arrhythmische reine Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen stark gestaut, A. radialis palpabel, Extremitäten kühl. Ubiquitär, beinbetonte Ödeme (Anasarka). Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit exspiratorischem Giemen und bibasal diskret Rasselgeräusche. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule im Bereich des Sakrum klopfdolent über einer Prellmarke. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 27.12.2018: Tachykardes Vorhofflimmern, Steillagetyp, QRS 100 ms, QTc 485 ms. Verzögerte R-Progression. T-Abflachung in I, II, III und aVR, aVL, aVF, V5-6. Röntgen Thorax /Rippen vom 28.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 26.10.2018 aktuell liegende Aufnahme. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation kompensiert. Wenig Pleuraerguss basal beidseits. Neu Transparenzminderung rechts basal, DD Infiltrat. Prof. Z Klinik K Stadt S Berichtsdatum: 17.01.2019 Fallnummer: Hospitalisation vom 27.12.2018 bis 17.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Metastasiertes Rezidiv eines Mammakarzinoms rechts, ED 01/2019 - DD: Mammakarzinom links (kontralateral) - Stadium cTx, cNx, pM1 - histologisch ausgedehnte Infiltrate eines partiell nekrotischen Mammakarzinoms, Leberbiopsie Segment IV, 03.01.2019 (USZ B2019.136) - Östrogenrezeptoren 100% positiv, Progesteronrezeptoren 40% positiv, Proliferationsindex: 60% der Tumorzellen, Her2-Immunhistochemie: Score 0 (negativ) - CA 15-3: 411 kU/l (<31.3), CEA: 798.2 ng/ml (<5) - CT Thorax/Abdomen mit neuer ca. 8 mm großen nodulären Veränderungen Mamma links (äußeren Quadrant), ausgedehnte Lebermetastasierung (größte Läsion 4 x 3 cm im Segment VIII), pathologisches Lymphknotenkonglomerat Leberpforte, V.a. Metastase Nebenniere links, progrediente hypodense kortikale Läsion Oberpol der rechten und Unterpol der linken Niere (DD: Zysten), pathologische Fraktur des proximalen Humerus links, Osteolyse im Acromion rechts, 21.12.2018 - Szintigraphie mit pathologischer Fraktur des linken subkapitalen Humerus und des rechten Acromions, diskrete Inhomogenitäten der LWS, rechts an der Crista iliaca sowie bifokal im linken mittleren Femurschaftdrittel und im rechten distalen Femur, möglicherweise weiteren Metastasen entsprechend, 21.12.2018 - Beginn Letrozol-Therapie seit 10.01.2019 - geplante Therapie mit Letrozol und Ribociclib, Osteoprotektion mit Denosumab - aktuell: Vd.a. schwere Organdysfunktion (Leber, Knochenmark) im Rahmen der Metastasierung (visceral crisis) 2. Akute prärenale Niereninsuffizienz KDIGO II - Dehydratation im Rahmen einer fehlenden Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme - bei Eintritt Kreatinin 135 µmol, FEHarnstoff 21.11% - bei Austritt Kreatinin: 97 µmol/l, eGFR: 54 ml/min 3. Nicht-ST-Hebungsinfarkt - formal Nicht-ST-Hebungsinfarkt, jedoch am ehesten myokardiale Infiltration durch Metastasierung - EKG mit deszendierenden ST-Senkungen und T-Negativierungen über der Hinterwand - Troponinerhöhung von 638 ng/l (Norm: < 56 ng/l); CK-MB 2912 U/l, 27.12.2018 - echokardiographisch normal großer linker Ventrikel, Interventrikularseptum leicht verdickt mit normaler systolischer linksventrikulärer Funktion (LVEF 75%), keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen, fragliche Hypokinesie des basalen Interventrikularseptums, diastolische Relaxationsstörung. V.a. Impression von infero-medial Vorhof rechts, erhaltene rechtsventrikuläre Globalfunktion, keine Hinweise einer pulmonalen Hypertonie (sPAP 43 mmHg); EKG-Veränderungen und Troponin-Erhöhung ohne AP am ehesten bedingt durch myokardiale Beteiligung eines fortgeschrittenen Tumorleidens, 27.12.2018 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Adipositas (BMI 44.7 kg/m²), arterielle Hypertonie Grad 3, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom 4. Pathologische subkapitale Humerusfraktur Oberarm links, ED 12/2018 - im Rahmen Diagnose 1 - konservative Therapie 5. Asymptomatische Bakteriurie - Urikult mit Nachweis von Escherichia coli, 29.12.2018 6. Paroxysmales Vorhofflimmern, ED 10/2017 - CHA2DS2-VASc-Score 3, Antikoagulation mit Xarelto - primär erfolgreiche Elektrokonversion (250/300 Joule) am 12.12.2017 - aktuell stabiler, normofrequenter Sinusrhythmus 7. Hypertensive Herzerkrankung 8. Nicht stenosierende Carotisplaques < 10% rechtsbetont 9. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom - Apnoe-Hypopnoe-Index 28/h (< 5), 23.11.2017 10. Großer Schilddrüsenknoten links (3.1 cm) - TSH: 0,40 mU/l, fT3: 5,3 pmol/l; fT4: 27,9 pmol/l, 27.12.2018 11. Hüft-Totalprothesen-Operation links am 17.10.2017 wegen Coxarthrose/Femurkopfnekrose mit komplikationslosem Verlauf 12. Invasiv duktales Mammakarzinom rechts, 2010 - Lumpektomie, axilläre Lymphadenektomie, Sentinelmarkierung 2010 - adjuvante Chemotherapie und anamnestisch Radiotherapie 2010 - jährliche gynäkologische Kontrollen ohne Hinweise auf eine Rezidiv, zuletzt Anfang 2018 13. Ossäre Spinalkanalstenose L 2/3 14. Diabetes mellitus Typ II - aktuell keine antidiabetische Therapie Eintrittsgrund: Allgemeine Schwäche sowie Kollaps Beurteilung und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte via unsere Notfallaufnahme bei Verdacht auf metastasiertes Mammakarzinom Rezidiv, bei St.n. kurativ behandeltes Mammakarzinom rechts 2010. Die initiale Vorstellung erfolgte wegen einer allgemeinen Schwäche sowie Kollaps.Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Schwäche ist bei entsprechenden Befunden in der Untersuchung vom 21.12.2018 (CT-Thorax und Abdomen und Knochenszintigraphie, Bilder im System) auf eine ausgeprägte Metastasierung bei vermutlich einem Mamma-CA Rezidiv links zurückzuführen. Hierbei zeigte sich bei deutlicher Transaminasenerhöhung sowie erhöhten Cholestaseparametern, im Zusammenschau der Befunde vom 21.12.2018 eine mögliche ausgeprägte Metastasierung der Leber, welche den reduzierten Quick zusammen mit der Xareltoeinnahme erklären würde. Der Patientin wurde mitgeteilt, dass Tumore in der Leber feststellbar sind, die von der Brust kommen könnten. Dieser Verdacht wurde, aktenanamnestisch bereits im Krankenhaus K bei neuer Nodularität in der linken Mamma am 21.12.2018 gestellt. Das gesamte Ausmass der Metastasierung oder eine Prognose wurde mit der Patientin initial nicht besprochen. Die Patientin wäre auf Wunsch der Hausärztin sowie Dr. X (zuständig für die Behandlung der pathologischen Fraktur des Humerus links) onkologisch durch das Krankenhaus K betreut. Nach Gespräch mit der Patientin und ihrer Schwester wurde doch klar, dass sie eine weitere Betreuung im Krankenhaus K bevorzugen. Auf der Station wurde, nachdem das Xarelto pausiert und die Gerinnung mit Konakion korrigiert wurde, am 02.01.2019 eine Ultraschall-gezielte Leberbiopsie durchgeführt. Der Biopsie Befund und die Immunhistochemie bestätigten die Verdachtsdiagnose metastasiertes Mammakarzinom (ER 100%, PR 40%, Ki-67 60%, HER2 negativ). Nach einem onkologischen Konsil (Dr. X) wurde mit Letrozol einem Aromatasehemmer begonnen und die Patientin über die Prognose aufgeklärt. Nach Rücksprache mit Dr. X wurden zudem weitere Laborparameter abgenommen. Hierunter auch Tumormarker wie CEA, CA 15-3, welche erhöht waren. Insgesamt zeigte sich laborchemisch eine reduzierte Lebersyntheseleistung, welche durch die ausgedehnte Metastasierung sich erklären liess. Bei steigenden Cholestaseparametern wurde zur Klärung einer interventionsbedürftigen Cholestase ein Abdomen Ultraschall durchgeführt, welcher diesbezüglich keine Stent-Indikation ergeben hatte. Die Patientin wurde bezüglich des weiteren Verlaufes in die Sprechstunde von Dr. X angemeldet und wird sich zur Befundbesprechung am 23.01.2019 vorstellen. Während dem gesamten Verlauf, zeigte sich insgesamt eine stabile Patientin mit keinerlei abdominellen Symptomatik und Zeichen einer Enzephalopathie (laborchemisch erhöhtes Ammoniak, am ehesten präanalytische Fehlmessung). Elektrokardiografisch zeigten sich deutlich descendierende ST-Senkungen mit T-Negativierungen über der Hinterwand, zudem eine Troponin- und deutliche CK-MB Erhöhung. In der Echokardiographie jedoch keine Wandbewegungsstörungen oder sonstige Hinweise auf ein Myokardinfarkt. Es zeigte sich jedoch eine fragliche Vorhofinfiltration durch eine Metastase. Nach Rücksprache mit Kardiologen Dr. X wären somit kein NSTEMI, sondern EKG-Veränderungen mit Herzenzymerhöhung als Ausdruck einer möglichen Metastasierung möglich. In Anbetracht der fortgeschrittenen Erkrankung wurden nach Dr. X keine therapeutischen Massnahmen getroffen. Im Rahmen ihres Aufenthalts zeigte die Patientin im Verlauf eine Belastungsdyspnoe und wies Beinödeme auf, weswegen wir sie negativ bilanzierten. Hierunter konnten wir die Patientin mit einem trockenen Gewicht von 113.8 kg entlassen. Im Verlauf wurde zudem bei zeitweiser Tachykardie (Sinusrhythmus), bei bekanntem Vorhofflimmern eine Therapie mit Concor etabliert. Laboranalytisch zeigte sich eine akute Niereninsuffizienz KDIGO II, bei einem FE-Harnstoff von 21.11%, am ehesten prärenaler Genese. Eine gewisse intrarenale Komponente ist bei einer Metastase der rechten und linken Niere nicht ausschließbar. Lisinopril wurde pausiert, Xarelto bei bekanntem Vorhofflimmern nierenadaptiert angepasst. Zudem wurde die Patientin vor allem initial vorsichtig rehydriert (NaCl 0.9% 500 ml/24 h). Laboranalytisch ausgeprägte Dyselektrolytämie mit starker Hyponatriämie und Hyperkaliämie. In Anbetracht der Hautpigmentierung sowie der Metastasen in der linken Nebenniere ist von einer primären NNR-Insuffizienz/Mb. Addison auszugehen. Die Patientin erhielt initial 100 mg Hydrocortison intravenös, außerdem wurde die regelmäßige Gabe von 100 mg Hydrocortison intravenös 1x/Tag gestartet. Auf eine weitere endokrinologische Diagnostik wurde auf der Notfallaufnahme verzichtet. Eine vorsichtige Rehydratation mit NaCl 0.9% 500 ml über 24 h wurde gestartet. Im Verlauf zeigte die Patientin wechselnd eine Hypo- und Hyperkaliämie, weswegen mit Resonium und KCL-Tabletten interveniert wurde. Im Verlauf normalisierte sich der Elektrolythaushalt und die Nierenfunktion verbesserte sich. Laboranalytisch zeigte sich eine normochrome, normozytäre Anämie, Thrombopenie, Eosinopenie und Lymphopenie. Die Anämie und die Thrombopenie sind am ehesten als Ausdruck einer Entzündungsanämie bzw. einem Cortisolmangel bei Tumorerkrankung zu interpretieren. Vermutlich metastasenassoziierte, pathologische Humerusfraktur links. Bereits in Behandlung bei Dr. X in Bezug hierauf, eine definitive Behandlung soll im Krankenhaus K stattfinden. Nach Rücksprache mit der Patientin und der Schwester wäre eine zusätzliche Unterstützung zuhause nicht notwendig. Die Patientin konnte am 17.01.2019 in einem den Umständen entsprechenden Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle beim Hausarzt. - Vorstellung in der onkologischen Sprechstunde zur Befundbesprechung. - Regelmäßige Gewichtskontrolle, bei abrupter Gewichtszunahme, Vorstellung beim Hausarzt. - Regelmäßige Laborkontrolle, bezüglich Elektrolyte und Nierenfunktion. Röntgen Thorax vom 27.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 19.02.2010, aktuelle Aufnahme im Stehen. Kardiomegalie. Lungenzirkulation mit leichtgradigen Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Zwerchfellhochstand rechts mit angrenzenden Minderbelüftungen. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Transthorakale Echokardiographie vom 27.12.2018: Befund: Linker Ventrikel normal groß. Interventrikularseptum leicht verdickt. Normale systolische linksventrikuläre Funktion (EF 75%), keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Fragliche Hypokinesie des basalen Interventrikularseptums. Diastolische Relaxationsstörung. Linker Vorhof leicht erweitert (ESD 4.2 cm, LAVI 38 ml/m²). Rechter Vorhof normal groß (5.1 x 3.3 cm). V.a. Impression von infero-medial. Rechter Ventrikel normal groß. Erhaltene rechtsventrikuläre Globalfunktion. Aortenwurzel leicht dilatiert. Aortenklappe trikuspid, Ränder verdickt. Mitralklappe normal, minimale Regurgitation. Trikuspidal- und Pulmonalklappe normal, minimale Trikuspidalinsuffizienz. Kein Hinweis einer pulmonalen Hypertonie (sPAP 43 mmHg). Kein Perikarderguss. Aorta abdominalis und Vena cava inferior normal weit. Ausgeprägte Hepatomegalie. Bild einer Metastasenleber. Gallenblase kontrahiert, keine sicheren Konkremente. Echoarme Raumforderung im Bereich der Leberpforte (7 x 3 cm). Pankreas nicht einsehbar. Beide Nieren normal groß (re 12.7 x 5.4 cm, li 13.3 x 6.3 cm), kein Stein, kein Stau. Nebennieren nicht einsehbar. Tumor im Bereich der Harnblase 8 x 7 x 8 cm. Beurteilung: EKG-Veränderungen und Troponin-Erhöhung ohne AP, am ehesten bedingt durch myokardiale Beteiligung eines fortgeschrittenen Tumorleidens. V.a. diffuse Lebermetastasierung mit Impression des rechten Vorhofes.Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Letrozol; Teva Filmtabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Arbeitsunfähigkeit: 100% bis auf weiteres Vorbehalten bleibt eine Neubeurteilung durch den nachbehandelnden Arzt, resp. Hausarzt. Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y ist heute als sie ins Auto steigen wollte zusammengesackt. Sie konnte es gerade noch rechtzeitig mitteilen und so konnte sie aufgefangen werden und ist nicht gestürzt. Sie war auf dem Weg zum Onkologen, wegen der Besprechung der SPECT CT sowie KM CT Thorax Abdomen. Diese wurde am 21.12.2018 im Klinik K durchgeführt und sie musste dafür Kontrastmittel trinken. Dann am Tag darauf hatte sie Bauchschmerzen, einen Reizhusten, wenig Appetit und fühlte sich schwach. Die Beschwerden bestehen nun seit 5 Tagen und sind progredient, vor 4 Tagen kam Belastungsdyspnoe dazu. Die Bauchschmerzen sind im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in die Flanke rechts, zunehmend morgens und bei Belastung, Besserung beim Ablegen. Schwindel manchmal beim Aufstehen vorbestehend, Nykturie 1/Nacht vorbestehend, keine Thoraxschmerzen, kein Erbrechen, Stuhl und Urin regelmässig und unauffällig, kein Fieber, kein Schüttelfrost. PA: war Mitte November erkältet und hatte ein Erysipel, bekam Antibiotika. Persönliche Anamnese Medikamente: - Xarelto 20 mg 1-0-0-0 - Euthyrox 50 mcg 1-0-0-0 - Pantoprazol 40 mg 1-0-0-0 - Lisistril 20/12.5 0.5-0-0-0 - Diclofenac 50 mg bei Bedarf Allergien Schüttelfrost nach KM Gabe, sonst keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Sachbearbeiterin, Wohnsituation: mit der Schwester, selbstständig, Angehörige/Bezugspersonen: Schwester, Zivilstand: ledig, Medikamentena nmnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk LISITRIL comp. Tabl 20/12.5 mg 0.5 0 0 0 Stk EUTHYROX 50 Tabl 50 mcg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: DICLOFENAC Helvepharm Filmtabl 50 mg 1 Stk in Reserve (max. 2x tgl) bei Schmerzen Status 63-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 131/52 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 35.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, braune Haut im Bereich des Dekolletees und der Beine. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, deutliche, wegdrückbare Unterschenkel- und Knöchelödeme beidseits Umfang rechtes Bein: unterhalb Tuberositas tibiae 46 cm, über dem Knöchel 30 cm; linkes Bein unterhalb Tuberositas tibiae 44 cm, über dem Knöchel 29 cm. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Leise Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz epigastrisch und im rechten Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, walzenförmige Resistenz im rechten Oberbauch und epigastrisch, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 74/min, Mittellage. PQ 212 ms, QRS 120 ms, QTc 410 ms., regelrechte R-Progression, descendierende ST-Senkungen mit präterminaler T-Negativierungen in II, III, aVF, sowie V4-V6, ascendierende ST-Hebung von 0.3 mV in aVL, keine ES. AV-Block I. Röntgen Thorax vom 27.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 19.02.2010 aktuell Aufnahme im Stehen. Kardiomegalie. Lungenzirkulation mit leichtgradigen Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Zwerchfellhochstand rechts mit angrenzenden Minderbelüftungen. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Transthorakale Echokardiographie vom 27.12.2018: Befund: Linker Ventrikel normal gross. Interventrikularseptum leicht verdickt. Normale systolische linksventrikuläre Funktion (EF 75%), keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Fragliche Hypokinesie des basalen Interventrikularseptums. Diastolische Relaxationsstörung. Linker Vorhof leicht erweitert (ESD 4.2 cm, LAVI 38 ml/m²). Rechter Vorhof normal gross (5.1 x 3.3 cm). V.a. Impression von infero-medial. Rechter Ventrikel normal gross. Erhalte rechtsventrikuläre Globalfunktion. Aortenwurzel leicht dilatiert. Aortenklappe trikuspid, Ränder verdickt. Mitralklappe normal, minimale Regurgitation. Trikuspidal- und Pulmonalklappe normal, minimale Trikuspidalinsuffizienz. Kein Hinweis einer pulmonalen Hypertonie (sPAP 43 mmHg). Kein Perikarderguss. Aorta abdominalis und Vena cava inferior normal weit. Ausgeprägte Hepatomegalie. Bild einer Metastasenleber. Gallenblase kontrahiert, keine sicheren Konkremente. Echoarme Raumforderung im Bereich der Leberpforte (7 x 3 cm). Pankreas nicht einsichtbar. Beide Nieren normal gross (re 12.7 x 5.4 cm, li 13.3 x 6.3 cm), kein Stein, kein Stau. Nebennieren nicht einsehbar. Tumor im Bereich der Harnblase 8 x 7 x 8 cm. Beurteilung: EKG-Veränderungen und Troponin-Erhöhung ohne AP am ehesten bedingt durch myokardiale Beteiligung eines fortgeschrittenen Tumorleidens. V.a. diffuse Lebermetastasierung mit Impression des rechten Vorhofes. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 03.01.2019 Krankenhaus K Fallnummer: 777538 Hospitalisation vom 27.12.2018 bis 04.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Hypertensive, valvuläre und koronare Herzkrankheit - aktuell: linksführende kardiale Dekompensation NYHA III - TTE vom 28.12.2018: Formal schwere AS. Mittelschwere MI. Rechtsherzschwäche und rechtsseitiger grosser Pleuraerguss. - TTE vom 07.03.2016: Moderate Mitralinsuffizienz bei Papillarmuskeldysfunktion und Mitralklappensklerose, mittelschwere, trikuspide, kalzifizierte Aortenklappenstenose (AÖF 0.9 - 1.1 cm²), systolische linksventrikuläre Funktion leicht eingeschränkt (EF 50 %), mässig grosse Hinterwandhypo- bis Akinesie mit Beteiligung des basalen Interventrikularseptums - St.n. NSTEMI 04/2011, St.n. inferiorem Myokardinfarkt 01/2005 - Chronisches Vorhofflimmern (ED 09/2014) - CHA2DS2-VASc Score ca. 6-7 Punkte (high risk, Stroke-Risiko 9.6 % / Jahr) - HAS-BLED Score 4-5 Punkte (high risk, OAK-Blutungsrisiko 4.9-19.6 % / Jahr) - St.n. bradykardem AV-Ersatzrhythmus und intermittierendem tachykardem Vorhofflimmern i.R. des NSTEMI 2011 - pathologischer Schellong-Test mit orthostatischer Reaktion (2014) - cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, St.n. Nikotin 2. Unklare Transparenzminderung rechte Lunge - konventionell radiologisch zunehmend über Jahre - DD Malignom DD iR Dg. 1 3. Symptomatischer Harnwegsinfekt - Co-Amoxicillin vom 28.12.2018 - 11.01.2019 - Urinkultur vom 27.12.2018: Klebsiella pneumoniae, resistenzgerecht behandelt 4. Normochrome normozytäre Anämie - a.e. im Rahmen Eisenmangel - Ferinject 500 mg am 03.01.2019 5. Anhaltender Drehschwindel seit Jahren - in Zusammenhang mit Sorgen gemäss HA 6. Verdacht auf dementielles Syndrom - MMS vom 13.11.2018: 19 Punkte, Uhrentest 3 Punkte - MMS vom 20.10.2016: 20/30 Punkten, Uhrentest 5/7 Punkten 7. Diabetes mellitus Typ 2 - insulinpflichtig - Spätkomplikationen: diabetische Nephropathie, Mikro- und Makroangiopathie 8. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - Ätiologie DD: diabetisch, hypertensiv-ischämisch 9. Chronische Urininkontinenz - St.n. DK-Trägertum seit mindestens 2012, Wechsel alle 6-8 Wochen - gemäss urologischer Beurteilung von 11/2018 wenn kein Restharn DK nicht nötig - Empfehlung Tamsulosin 10. St.n. Putameneinblutung links 12/2007 - mit chorea-athetotischen Bewegungen insb. der unteren Extremitäten 11. Restless Legs Syndrom Eintrittsgrund: Hausärztliche Zuweisung bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes und Dyspnoe. Beurteilung und Verlauf: Auf der Notfallstation hypertoner, hämodynamisch stabiler Patient. Klinisch Systolikum mit Ausstrahlung in die Axilla, zudem diskret gestaute Halsvenen ohne ausgeprägte periphere Ödeme. Pulmonal exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Laboranalytisch erhöhtes proBNP. Elektrokardiographisch träge ascendierende ST-Senkung in V5 bis 0.1 mV, horizontale ST-Senkung in V6. Radiologisch von extern kardiale Stauungszeichen. Die Endstreckenveränderungen im EKG zeigten sich im Verlauf stationär. Das Troponin zeigte sich seriell grenzwertig negativ, sodass wir nicht von einer akuten ischämischen Genese ausgingen. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer kardialen Dekompensation bei bekannter koronarer, hypertensiver und valvulärer Herzkrankheit. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Ad 1) Echokardiographisch nun schwere Aortenstenose. Unter forcierter diuretischer Therapie deutliche Besserung der Symptome. Aufgrund der gesundheitlichen Gesamtsituation, des hohen Alters und unter Berücksichtigung des Patientenwunsches mit aktuell eher ablehnender Haltung gegenüber einer TAVI und Koronarangiographie verzichteten wir zum aktuellen Zeitpunkt darauf, weitere Schritte aufzugleisen. Ad 2) Konventionell radiologisch seit Jahren zunehmende Transparenzminderung. Im Labor negatives Procalcitonin, sodass wir nicht von einem Infiltrat bakteriellen Genese ausgehen. Die Wertigkeit der Transparenzminderung ist zum aktuellen Zeitpunkt nicht geklärt. Differentialdiagnostisch im Rahmen der Stauung, allenfalls auch im Rahmen eines Malignoms. Ad 3) Es zeigten sich ein leicht erhöhtes CRP sowie ein pathologischer Urinstatus. Gemäss Antibiogramm der letzten Urinuntersuchungen sind die Bakterien Co-Amoxicillin sensibel, sodass bei Niereninsuffizienz eine antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxicillin etabliert wurde. In der Urinkultur Wachstum von Klebsiella pneumoniae, resistenzgerecht behandelt. Ad 4) Es zeigte sich eine normochrome normozytäre Anämie, bei erniedrigter Transferrinsättigung am ehesten im Rahmen einer Eisenmangelanämie. Ferinject-Gabe von 500 mg am 03.01.2019. Ad 7) Das HbA1c zeigte sich erhöht bei 9.5 %. Während der Hospitalisation Blutzuckerwerte zwischen 5-10 mmol/l, sodass die Medikation mit Ryzodec fortgeführt wurde. Ad 5,6,8-11) Keine Relevanz während des aktuellen stationären Aufenthaltes. Der Patient konnte in kardiopulmonal rekompensiertem Allgemeinzustand in seine angestammten Wohnverhältnisse entlassen werden. Procedere: - Weiterführung der antibakteriellen Therapie mit Co-Amoxicillin bis und mit 11.01.2019. - Bei nochmaliger Dekompensation zusammen mit Patient und Angehörigen (Nichte) ggf. nochmals Besprechung einer TAVI / Koronarangiographie primär durch Hausarzt und Zuweisung bei Einverständnis - Wir empfehlen eine kochsalzarme Diät, tägliche Gewichtskontrolle, Zielgewicht 64 kg zur Stabilisation der kardiovaskulären Situation. Bei Wiederauftreten von Dyspnoe, einer Gewichtszunahme von mehr als 2 kg, thorakalen Schmerzen oder Synkopen zeitnah ärztliche Wiedervorstellung empfohlen. - Unter Berücksichtigung der Gesamtsituation verhielten wir uns zurückhaltend bezüglich weiterführenden Abklärungen der pulmonalen Transparenzminderung. Bei Bedarf empfehlen wir eine Verlaufskontrolle sowie ggf. weitere Abklärungen. - Nächste INR-Kontrolle mit Anpassung der Marcoumar-Dosierung in der Woche vom 07.01.2019. Medikation bei Austritt: Marcoumar 3 mg 0 0 x 0 gemäss Verordnung Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Corvaton; retard Ret Tabl 8 mg 0.5 0 0.5 0 Tabl Gutron; Tropfen 10 mg/ml 20 20 20 0 gtt Atorvastatin Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Pantozol Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Sifrol; Tabl 0.25 mg 1 0 0 1 Stk Deroxat; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1 0 0 0 ml Movicol; Plv Btl 0 1 0 0 Btl RYZODEG Penfill Inj Lös 18 0 10 0 E Co-Amoxi; Mepha Disp Tabl 625 mg 1 1 1 0 Tabl bis und mit 11.01.2019 Pausierte Medikation: Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Stadt S HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung durch Hausarzt wegen Dyspnoe, Druck auf der Brust, Schwindel und Atemgeräuschen. Erschwerte Anamnese bei dementieller Entwicklung. Dyspnoe laut betreuender Pflege bei kleinster Anstrengung. Der Patient berichtet: Luftnot bei leichten Tätigkeiten wie sich Drehen im Bett. Seit 3 Monaten Druck auf der linken Brust und drückende Kopfschmerzen, auch Druck hinter Augen sowie Kacheln beim Atmen. Beschwerden werden nicht besser sondern eher schlechter. Vor 3 Jahren wegen Karcheln im Krankenhaus K, wo ein Erguss festgestellt worden ist. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Sozialanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Vormund: Amtsbeistandschaft March Fr. Y, Fr. Y Stadt S, Zivilstand: ledig Medikamentena na mnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml x 0 0 0 ml Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Sifrol; Tabl 0.25 mg 1 0 0 1 Stk RYZODEG Penfill Inj Lös 18 0 10 0 E Quetiapin; Helvepharm Filmtabl 25 mg 0.5 0 0 0 Stk Pantozol; Filmtabl PocketPack 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Movicol aromafrei Plv 0 1 0 0 Stk Gutron; Tropfen 10 mg/ml 20 20 20 0 gtt Deroxat; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Dermovate; Salbe 1 0 1 0 g Corvaton; retard Ret Tabl 8 mg 0.5 0 0.5 0 Tabl Atorvastatin Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Status 87-jähriger Patient. Reduzierter AZ und schlanker EZ. BD 148/96 mmHg, HF 93/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 36 °C. GCS 15 (4/5/6), scheint adäquat und ist zu Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Rhythmische Herztöne, Systolikum mit Punctum max. ICR 5 links medioclaviculär und Ausstrahlung in die Axilla, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch schlecht palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme. RGs über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. HINTS-Kriterien: Head Impuls Test nicht beurteilbar wegen mangelnder Patienten Compliance Nystagmen: keine richtungswechselnden Nystagmen, eventuell leichter Nystagmus nach rechts bei Blick nach rechts Test of Skew Deviation: keine vertikale Divergenzen Diabetische Polyneuropathie-Untersuchung: orientierende Sensibilität bds. erhalten Vibration bei schwierig zu beurteilender Patienten-Compliance a.e. rechts 7/8, links kein Vibrationsempfinden erhaltenSpitz-Stumpf-Diskriminierung bds bei schwierig zu beurteilender Patienten-Compliance bis in den Oberschenkel nur Spitz-Diskriminierung erhalten Temperaturempfinden bds. erhalten ASR und PSR bei unmöglicher Patientencompliance nicht bestimmbar Monofilament-Test: rechts 6 von 8 Punkten bei eingeschränkt beurteilbarer Patienten-Compliance, links 7 von 8 Punkten Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 27.12.2018: Tachykardes Vorhofflimmern, Hf 102/min, Linkslage. QRS 117 ms, QTc 445 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, träge ascendierende ST-Senkung in V5 bis 0.1 mV, horizontale ST-Senkung in V6 bis 0.05 mV, keine ES. ST-Streckensenkung. Keine T-Negativierung. Transthorakale Echokardiographie/kardiologisches Konsil vom 28.12.2018 Formal schwere AS. Mittelschwere MI. Rechtsherzschwäche und rechtsseitiger grosser Pleuraerguss. Punktion und Entlastung desselben empfohlen. Aktuell Rekompensation mittels diuretischer Therapie. Im Verlauf Procedere hinsichtlich möglicher TAVI besprechen. Jedoch aktuell bezüglich einem Benefit für den Patienten nicht ganz klar aus meiner Sicht eher zurückhaltend. Ansonsten müsste formal auch eine KHK-Progression gesucht und ggf. verbessert werden (Koronarangiographie) Fr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Berichtsdatum: 31.12.2018 Hospitalisation vom 28.12.2018 bis 02.01.2019 Diagnosen: 1. Infektiöse Gastroenteritis - hochgradiger Verdacht auf eine Coronavirus induzierte Gastroenteritis 2. Geringgradige erosive Gastritis und Duodenitis, ED 19.10.2018 - gastroskopisch geringgradige erosive Gastritis und Duodenitis, kleine axiale Hiatushernie mit angedeutetem Schatzki-Ring 3. Koronare Herzkrankheit - 5-fach AC-Bypassoperation (LIMA auf RIVA plus RD, Vene auf RCX, Vene auf RCA), 1999 - verschlossener Venenbypass auf RCX, 2004 - Akinesie posterobasal, erhaltene LV-Funktion (EF 60%) - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Diabetes mellitus Typ II, sistierter Nikotinkonsum seit 50 Jahren, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie 4. Akute prärenale auf chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a/b - akut im Rahmen einer Dehydratation bei Diagnose 1 - Ätiologie der chronischen Niereninsuffizienz: am ehesten diabetische Nephropathie 5. Diabetes mellitus Typ 2 - Insulintherapie und orale Antidiabetika (Janumet) - periphere Polyneuropathie, diabetisches Fusssyndrom - Wunddébridement bei Malum perforans mit anschliessender VAC-Anlage Ferse links 05/2013 - offene Wundbehandlung ab dem 22.05.2013 mit regelmäßigem chirurgischen Débridement 6. Arterielle Hypertonie 7. Periphere arterielle Verschlusskrankheit beider Beine - linksseitig: - PTA Arteria poplitea links und Arteria tibialis anterior am 07.05.2013 - PTA der Arteria poplitea 10/2012 - PTA Arteria femoralis superficialis bei Instant-Stenose und der Arteria poplitea 2010 - PTA und Stenting der Arteria femoralis superficialis links 2007 - rechtsseitig: - Endarterektomie Arteria femoralis superficialis mit Patch-Plastik 2004 - Endarterektomie Arteria femoralis communis und PTA der Arteria femoralis superficialis 2003 - Zehenamputation Dig I rechts am 10.10.2018 - St.n. Phlegmone Unterschenkel rechts 11/2018 8. Benigne Prostatahyperplasie - Prostata-Volumen sonographisch mindestens 60 mg - Restharn sonographisch von 260 ml 9. Malnutrition - Nutritional Risk Screening von 5 Punkten, 28.12.2018 Eintrittsgrund: Erbrechen, Durchfall Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Selbstzuweisung des 89-jährigen Patienten erfolgte am 28.12.2018 aufgrund von intermittierend aufgetretenem Durchfall und Erbrechen seit 3 Wochen. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein kardiopulmonal stabiler, afebriler, normoxämer und normokarder Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich kardiopulmonal keine Auffälligkeiten, der Patient war kardial kompensiert. Das Abdomen war weich ohne Druckdolenz oder Nachweis von Resistenzen. Am rechten Vorfuss fand sich bei St.n. Amputation des Digitus I im Oktober 2018 ein unauffälliger Befund. Im Eintrittslabor war das CRP nur minim bei 12 mg/l erhöht, die Leber- und Cholestaseparameter im Normbereich. Einzig eine leichte Verschlechterung der Nierenparameter mit einem Kreatininwert von 124 µmol/l war auffällig. Diese akute Niereninsuffizienz interpretierten wir als prärenal im Rahmen der vorgängigen Episode mit Erbrechen und Durchfall. Nachdem der Patient zuletzt vom 27.11.2018- 29.11.2018 aufgrund einer Unterschenkelphlegmone rechts antimikrobiell mit Co-Amoxicillin für 10 Tage therapiert worden war, war differentialdiagnostisch eine Clostridien-Kolitis möglich. Stationär zeigte der Patient sich jedoch beschwerdefrei und hatte während knapp 3 Tagen keinen Stuhlgang. Danach war der Stuhlgang normal, so dass wir auf eine weitere Stuhldiagnostik (Clostridien, Norovirus) bewusst verzichteten. Das Abdomen zeigte sich klinisch stets unauffällig, so dass wir auch keine Indikation für eine weitere Abklärung sahen (CT-Abdomen oder Kolonoskopie). Der Sohn berichtete im Verlauf über eine Infektion bei der Katze der Patientin. Diese war aufgrund einer Coronavirus-Infektion (mit Diarrhö) gestorben. Eine Übertragung dieser Infektion auf den Menschen (Zoonose) ist dabei möglich. Wir interpretierten deshalb die Beschwerden möglicherweise im Rahmen einer Coronavirus-Infektion, die Medikamente wurden unverändert weitergegeben. Wir konnten den Patienten in gutem Allgemeinzustand am 02.01.2019 nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 0 0 1 0 mg Amilori Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 1 0 0 0 Kps Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Magnesiocard Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml 0 0 8 0 E Janumet XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Lumigan Unit Dose Gtt Opht 0.3 mg/ml 0 0 1 0 gtt Procedere: - bei Beschwerdepersistenz ist jederzeit eine erneute Vorstellung bei uns möglich, dann weitere Abklärung mittels Stuhlkulturen und evtl. Kolonoskopie erwägen - bei bestehendem Schwindel bitte bei Hausarzt weitere Abklärungen - Spitex 2x/Tag wurde erneut organisiert Pract.med. Eva Huber Svensson Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Oberarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Seit 3 Wochen Durchfall (wässrig, kein Blut) und kein Appetit, Erbrechen (meist 1/d) seit Langem bei St. n. Erosiver Gastritis (ohne H.P.-Nachweis). Zeitweise 2-3 Wochen Besserung, seit Dezember wieder schlechter. Das Erbrechen sei nicht blutig, aber subjektiv schlimm. Zudem Aufstossen. Zuletzt stationärer chirurgischer Aufenthalt bei Unterschenkel-Phlegmone rechts, Therapie mit Co-Amoxi 2x1 g für 10 d bis einschließlich 09.12.2018. Ihm sei zudem schwindlig. Die Tochter gibt an, er sei bei ihrem letzten Besuch auf dem Boden gelegen. Dem Patienten ist der Hergang nicht erklärlich, Kopfanprall und Bewusstseinsverlust verneint er. Aktuell gibt der Patient subjektives Wohlbefinden an. Kein Fieber, keine Schüttelfrost, Gewichtsverlust von ca 15 kg in letzten 4 Monaten, keine Atemnot, kein Thoraxschmerz, keine Palpitationen, keine Dysurie (eher konzentriert, trinkt wenig). Tochter gibt an, er habe an Lebenswillen verloren, sei nicht mehr so gut drauf. Der Patient widerspricht, er habe noch grossen Lebenswillen. Keine Allergien.Allergien keine bekannt Sozialanamnese Wohnsituation: Wohnhaft in 2-Familien-Haushalt; Spitex morgens und abends, Angehörige/Bezugspersonen: Schwiegertochter (schaut zweimal am Tag nach ihm), Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk LUMIGAN Unit Dose Gtt Opht 0.3 mg/ml 0 0 1 0 gtt Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml 0 0 8 0 E JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 1 0 0 0 Kps Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 0 0 1 0 mg Amilori CLOPIDOGREL Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x täglich) bei Übelkeit DOMPERIDON Mepha oro Schmelztabl 10 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x täglich) Dafalgan; Filmtabl 1 g 0 Tabl in Reserve (max. 1x täglich) Status 89-jähriger Patient. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. Gewicht 70 kg, Größe 170 cm, BD li 87/63 mmHg, BD re 136/66 mmHg, HF 87/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 35,7 °C GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse rechts palpabel, links nicht palpabel, periphere Durchblutung eingeschränkt, beidseitige periphere Unterschenkelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Fuß rechts: St. n. Amputation Dig I; Verbunden, perifokal reizlos Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 28.12.2018: Normokarder SR; HF 76/min; überdrehter Linkslagetyp; PQ > 300 ms; AV-Block I°; QRS= 119 ms; QTc= 411 ms; S-Persistenz bis V6; keine ST-Hebungen Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 28.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 18.10.2018 stationärer Befund. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Keine flächigen pulmonalen Infiltrate. Praxis 54 Churerstrasse 54 8808 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 03.01.2019 Fallnummer: Hospitalisation vom 28.12.2018 bis 04.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Pneumonie rechts hilär - PCT positiv, Sputum: Wachstum von Streptococcus pneumoniae - Influenza negativ, RSV positiv am 28.12.2018 - antimikrobielle Therapie: - Co-Amoxicillin 28.12.2018 - 04.01.2019 - Röntgen Thorax vom 27.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 20.11.2018: stationärer Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Stationär wenig Pleuraerguss basal beidseits. Bekannte narbig dystelektatische Veränderungen basal. Neu kleine flächige Transparenzminderung hilär rechts, DD beginnendes Infiltrat nicht ausgeschlossen. 2. Chronische Glomerulopathie DD Alport-Syndrom bei sensorineuraler Schwerhörigkeit bds. mit Hörgeräte-Versorgung und intermittierender Mikrohämaturie - Nierentransplantation in die Fossa iliaca dextra 28.01.2018 bei chronischer dialysebedürftiger Niereninsuffizienz KDIGO Stad. G5 A3 - St. n. Peritonealdialyse 02/2016-28.01.2018, St. n. Tenckhoff-Kathetereinlage 02/2016 - Metabolische Azidose, renale Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus und 25-OH-Vitamin D3- Mangel - Transplantatniereninsuffizienz mit GFR nach CKD-EPI vermutlich aber bei Kachexie überschätzt von 33-43 ml/min/1.73 m² 3. Koronare, hypertensive und rhythmogene Herzkrankheit mit perioperativem NSTEMI und kardiogenem Schock am 28.01.2018 - Koronarangiographie vom 28.01.2018: Schwerste koronare 3-Gefäßerkrankung mit Hauptstammbeteiligung: - Off-pump 4x ACBP am 28.01.2018 - Linke Arteria mammaria (LIMA) auf Ramus interventricularis anterior (RIVA), Vene auf Diagonalast (sequentiell) - Ramus circumflexus (RCX), Vene - Ramus interventricularis posterior (RIVP) - intraoperativer Kreislaufstillstand, offene Reanimation - ECMO-Einlage zentral/peripher, Open-Chest-Treatment - va-ECLS 28.01.2018 - 07.02.2018 - Rethorakotomie mit Hämatomausräumung 31.01.2018 - Sekundärer Sternumverschluss 07.02.2018 - Koronarangiographie vom 01.02.2018: Implantation von 3x DES in die RCA bei Verschluss der Anastomose auf RIVP - Bilaterale Pleuraergüsse (Transsudat) - Pneumothorax rechts nach Ziehen der Thoraxdrainage - TTE vom 16.02.2018: Normal großer, konzentrisch hypertropher LV, EF= 55%. Keine regionale Wandbewegungsstörungen. Aortenklappe leichter Insuffizienz. Normal großer rechter Ventrikel mit normaler Verkürzungsfraktion - paroxysmales Vorhofflimmern ED 27.01.2018 - aktuell: Kardiale Dekompensation NYHA II 4. Prolongiertes Weaning multifaktorieller Genese bei lobulierten Pleuraergüssen der linken Lunge, bilateralen basalen Pleuraergüssen, Restpneu rechts apikal, Hypervolämie, ICU-acquired Weakness - St. n. Tracheostomie sowie Trachealkanüle vom 13.02.-25.04.2018 und Mini-Trach vom 25.04.-27.04.2018 5. Gemischt metabolisch-toxisch-hypoxische Enzephalopathie mit EM 09.02.2018 a.e multifaktoriell - Ätiologie: Akutes Nierenversagen, rezidivierende Entzündungen, St. n. Reanimation, ischämisch DD Amyloidangiopathie 6. St. n. Critical-Illness-Polyneuropathie - Persistierende Polyneuropathie-Zeichen und allgemeine Dekonditionierung 7. St. n. schockierender Papillenblutung und erosiver Gastritis 01.02.2018, duodenale Ulkus-Blutung 27.02.2018 - DD enteraler CMV-Infekt - Obere GI-Blutung 01.02.2018 - Endoskopie 01.02.2018: Sickerblutung pars II Duodeni mit Clip behandelt - Endoskopie 02.02.2018: Persistierende Blutung in der Pars II, Blutstillung mit Hamospray - Angiographie Truncus Coeliacus sowie A. mesenterica sup/inf 02.02.2018: Keine aktive Blutung darstellbar - Endoskopie 02.02.2018: Persistierende arterielle Blutung, Clippentfernung, initiale Therapie mit Adrenalin/bipolare Koagulation, Applikation OTSC - Endoskopie 22.02.2018: V.a Blutungsquelle Schleimhautläsion juxtapapillar, aktuell keine aktive Blutung - Erneute obere GI-Blutung 27.02.2018 - Endoskopie 27.02.2018: Erneute Ulkus-Blutung nahe Papille; Applikation von drei Instinct-Clips, Unterspritzen mit Adrenalin - Gastroskopie 26.03.18: Mutmaßliches Ulkus mit Gefäßstumpf/Koagel in der Papillenregion. Hier auch Metallclip. Kleines Druckulkus im Bereich der Magenschleimhaut im Stichkanal der PEG. 8. St. n. Katheterinfekt mit E. faecium 04/2018 - Nachweis von E. faecium an der Shaldonspitze (30 Kolonien) vom 06.04.2018 - Cubicin 09.04.2018 - 22.04.2018 (resistenzgerecht) 9. Vd.a. akuten Hirninfarkt corona radiata rechts (Grenzzone Anterior zu Media) und Zentrum semiovale links (Anterior zu Media) ED 06.04.2018 - Klinik: Enzephalopathie - Ätiologie: hämodynamisch im Rahmen der Reanimation 01/2018, DD microangiopathisch bei Vd.a. Amyloidangiopathie - MRI 14.02.2018: Kleine frische, bereits demarkierte Ischämie im Lobulus parietalis superior links, periventrikulär frontal rechts, cerebellär links. Bei ausgeprägter Leukenzephalopathie, weitere grössere ältere Infarktareale schwer abgrenzbar. Multiple unspezifische Mikroblutungen. Asymmetrische flächige T2-/FLAIR-Signalanhebung temporomesial links, diskreter auch rechts sowie gering erweitertes Temporalhorn links, DD V.a. mesial-temporale Sklerose links. - MRI vom 06.03.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.02.2018. Unverändert bekannte demarkierte Ischämien bihemisphärisch. Ausgeprägte Leukenzephalopathie. Keine neuen Ischämien. Unveränderte multiple Mikroblutungen bihemisphärisch. - neurovaskulärer Ultraschall vom 23.04.2018: ausser einer alterskorrelierten mässiggradigen Atheromatose im Bereich der Karotiden ist die Ultraschallexploration sowohl extra- als auch transkraniell (nach Kontrastmittelgabe) unauffällig. - EEG vom 24.04.2018: leichte Allgemeinveränderung, ohne sicheren Verlangsamungsherd. Intermittierend zeigten sich eine bifrontal betonte hochgespannte Delta-Aktivität. Ein hypoxischer Hirnschaden ist möglich. 10. CMV-Reaktivierung unter Immunsuppression, ED 23.02.2018 - Therapie mit Valcyte 05.04.2018 - 04.05.2018 - St.n. Therapie mit Cymvene 23.02.2018 - 29.03.2018 - CMV-PCR vom 02.05.2018: normwertig - CMV-PCR vom 18.04.2018: normwertig - CMV-PCR vom 27.03.2018: normwertig 11. Passager eingeschränkte Mundöffnungsbehinderung mit chronischem Einbiss in den oberer Gaumen a.e. bei Kiefergelenksarthrose, ED 27.02.2018 - klinisch: zweimalige schwierige Gastroskopie (27.02./13.03.2018), zuletzt auch unter Vollnarkose mit Vollrelaxation Mund nicht adäquat zu öffnen - CT vom 13.03.2018: Arthrose des Kieferköpfchen-Gelenkes beidseits, keine Luxation/Subluxation, keine Fraktur - EMG vom 15.03.2018: Masseter bds. ohne Dystonie oder Spasmus, Zunahme der Willkurinnervation bei passiver Mundöffnung, keine Spontan- oder Willkuraktivität mit Propofol - Totalausräumung Unterkiefer (Zähne 32-43) am 21.03.2018 - PEG Einlage am 21.03.2018 - Duodenale Verlängerung am 16.04.2018 - Magensonde 07.04.2018 - 16.04.2018 - Orale Ernährung seit 25.04.2018 12. St.n. unterer GI-Blutung, ED 13.03.2018 - Gastroskopie/Koloskopie vom 13.03.2018: keine Hinweis auf aktive obere GI-Blutung, Meläna ab distalem Rektum bis zur rechten Flexur jedoch keine Blutungsquelle. 13. St.n. irritativ-toxischem Ekzem mit V.a. Candida Superinfektion im Bereich anal und genital 09.02.2018 - RF: Lagerung, Immunsuppression 14. Leichte generalisierte Arteriosklerose - Duplex Sonographie Halsgefässe 13.11.2015: - Leichte Plaquebildung mit Wandverdickung in der A. carotis communis bds und Bulbusplaque verkalkt bds ohne Flussbeschleunigung. Leichtes Plaque auch bds in der A. carotis interna - Periphere Arterielle Verschlusskrankheit Stadium I der unteren Extremitäten 15. Schwere retinale Mikroangiopathie unklarer Aetiologie mit Visuseinschränkung - Ausgeprägte Ischämie rechts, Maculaödem beidseits, rechtsbetont - St.n. Lasertherapie bds. 16. Malnutrition - NRS 4-5 - Aktuell: PEG-Sonde und Nahrungsergänzungsmittel - St. n. Sondenstückabgang im Stuhl Anfang November 2018 Eintrittsgrund: Zuweisung durch Dialyse bei starkem Husten und Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Beurteilung und Verlauf: Fr. Y präsentierte sich auf der NFS in reduziertem Allgemeinzustand, kardiopulmonal stabil, normoxäm und hypotherm. Klinisch ubiquitär exspiratorisches Giemen. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter, PCT 0.36 ug/l, zudem bestehende hypochrome, mikrozytäre Anämie. Influenza negativ, RSV positiv. Elektrokardiographisch im Vergleich zum Vor-EKG keine wegweisenden Befunde. Radiologisch vom Vortag basal bds. Pleuraerguss sowie flächige Transparenzminderung hilär rechts, DD beginnendes Infiltrat. Im Sputum Wachstum von Streptokokkus pneumoniae. Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen einer bakteriellen Pneumonie. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Antibakterielle Therapie mit Co-Amoxicillin 1.2 g dreimal täglich bis und mit 04.01.2019, Erhöhung der bereits etablierten Prednison-Dosierung von 5 mg auf 20 mg täglich bis und mit 04.01.2019 sowie Inhalationstherapie mit Atrovent/Ventolin und Atemtherapie. Zur kardialen Rekompensation Beginn mit Torasemid 10 mg, zudem intermittierend Zestril (Lisinopril) 2.5 mg täglich, welches bei im Verlauf tendentiell hypotonen Blutdruckwerten wieder sistiert wurde. Echokardiographisch keine relevanten Änderungen zu den Vorbefunden bei echographischem Befund einer hypertensiven Herzkrankheit (HFpEF). Während des stationären Aufenthaltes zeigten sich eine Besserung der klinischen Beschwerden sowie eine Gewichtsreduktion auf Zielgewicht 37-38 kg. Ein Ausbau der pflegerischen Unterstützung wurde bei bereits etablierter Spitex-Unterstützung dreimal täglich durch Fr. Y sowie den Ehemann nicht gewünscht. Fr. Y konnte in deutlich gebessertem Allgemeinzustand entlassen werden. Procedere: - Sprechstunde in der Folgewoche bei Dr. X am 09.01.2019 geplant. - Anpassung der Sondennahrung gemäss Sprechstunde in der ERB. - Tägliche Gewichtsmessungen. Zielgewicht 37-38 kg. Bei Gewichtszunahme von +2 kg Wiederbeginn mit Torasemid empfohlen. Insgesamt aber effektive Gewichtszunahme durch intensivierte Ernährung mitberücksichtigen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl CellCept; Kaps 250 mg 1 0 1 0 Kps ADVAGRAF Ret Kaps 3 mg 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Imodium; lingual Schmelztabl 2 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Escitax 10 mg 0.5 0 0 0 mg Trajenta; Filmtabl 5 mg Novasource; GI Forte liq SmartFl Neutral 1 0 0 0 mg kontinuierlich 500 ml / 12 h tagsüber Aktuell pausierte Medikation: Zestril; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 28.12.2018: ncSR mit Hf 70/Min, üLL-Typ, PQ 130 ms, QRS 81 ms, QTc 395 ms, T-Negativierungen in III, aVR, aVF sowie V1, V3-V4 Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 27.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 20.11.2018: stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Stationär wenig Pleuraerguss basal beidseits. Bekannte narbig dystelektatische Veränderungen basal. Neu kleine flächige Transparenzminderung hilär rechts, DD beginnendes Infiltrat nicht ausgeschlossen. Echokardiographie 02.01.2019 Keine relevante Befundänderung zu 09/2017, trotz der ACBP-OP und Koro mit RCA-Stenting 02/2018. Befund einer hypertensiven Herzkrankheit (HFpEF). Bei erhöhtem pro BNP. Diuretische Therapie und ggf. im Verlauf Aldactone. Ansonsten eigene Medis weiter wie gehabt. Hr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 12.01.2019 Hospitalisation vom 28.12.2018 bis 09.01.2019 Sehr geehrter Hr. Y Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Diffuse thorakale und abdominelle Schmerzen unklarer Aetiologie - DD: muskulo-skeletal, viraler Infekt, Obstipation 2. Hydrocephalus mit Ballonierung des 3. Ventrikels - MRT-Schädel mit unveränderter Grösse des vorbekannten Meningeoms und unveränderte Erweiterung der inneren Liquorräume supratentoriell, 28.11.2017 - klinische Verschlechterung mit zunehmender Gangstörung, zunehmender Urininkontinenz und Progredienz der dementiellen Symptomatik - MMS vom 01.03.2018: 10/28 Punkten (2 Punkte bei Analphabetismus nicht verwertbar) - Abklärung bezüglich Shunt-Operation im Universitätsspital Zürich vorgesehen 3. Keilbeinflügelmeningo m, ED 2002 - St. n. Gamma-Knife-Behandlung 2002 - regelmässige Kontrollen alle 2 Jahre, bisher grössenkonstanter Befund 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2 - 28.12.2018: GFR 53 ml/min/1.7 - am ehesten hypertensiv und im Rahmen des Diabetes bedingt 5. Obstipation 6. St.n. subakutem Nicht ST-Hebungsinfarkt bei schwerer koronarer 2-Gefässerkrankung 12/2016 - Koronarangiografie 14.12.2016: - gutes Resultat nach Stenting der RIVA und PTCA des 1.Diagonalastes - PTCA/2xStenting (DES) einer 70-90%-igen Stenose der RCA - Koronarangiografie 13.12.2016: - PTCA/2xStenting (DES) eines chronischen ostialen RIVA Verschlusses - PTCA einer 99%-igen Stenose des 1.Diagonalastes - 70-90%-ige proximale und 90%-ige distale RCA-Stenose - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes Mellitus Typ II, Adipositas, Dyslipidämie, positive Familienanamnese 7. Arterielle Hypertonie 8. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II - unter oralen Antidiabetika mit Janumet und Insulin (Tresiba) 9. Adipositas 10. Malnutrition 11. Lumboradikuläres Schmerz- und sensomotorisches Reizsyndrom, am ehesten L5/S1 links - Parese der Grosszehenheber links (KG 4+/5) 12. Cervikobrachialgie mit vorwiegend sensorischem Reizsyndrom C7/8 links Eintrittsgrund: Thoraxschmerzen Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 28.12.2018 erfolgte die notfallmässige Selbstzuweisung des 68-jährigen Patienten bei seit einigen Stunden anhaltenden stechenden thorakalen Schmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der afebrile Patient in hämodynamisch stabilem Zustand mit leichter Sinustachykardie. Im Labor waren die Entzündungszeichen normwertig, auch eine Bestimmung des Troponins war normal. Einzig eine leichte Verschlechterung der Niereninsuffizienz mit einem Kreatininwert von 120 µmol/l konnte festgestellt werden. Eine kardiale Ursache der thorakalen Beschwerden war bei vorbekannter koronarer Herzerkrankung zwar möglich, jedoch hatten wir bei fehlenden Hinweisen von Erregungsrückbildungsstörungen oder akuten Ischämiezeichen im EKG und bei negativem Troponin keine Anhaltspunkte für ein akutes koronares Geschehen. Im Verlauf zeigten sich die thorakalen Schmerzen auf Druck auslösbar und komplett regredient nach symptomatischer Therapie. Echokardiographisch konnten keine grösseren Vitien oder LV/RV-Dysfunktion bei eingeschränkter Schallqualität gesehen werden. Eine Ergometrie war bei eingeschränkter Kooperation bei Sprachbarriere sowie dementieller Beeinträchtigung nicht durchführbar. Im Verlauf waren auch diffuse Abdominalbeschwerden bei stets weichem Abdomen aufgetreten. Wir konnten den Patienten in ordentlichem Allgemeinzustand am 09.01.2019 wieder nach Hause entlassen. Ad 2,3. Eine diagnostische Lumbalpunktion und ggf. Shuntanlage bei Hydrocephalus ist in den nächsten Wochen im Universitätsspital Zürich geplant nach kardiologischer Standortbestimmung - diese wird USZ-intern durch die Kardiologie evaluiert. Ad 5. Nach fehlendem Stuhlgang während fünf Tagen sowie beginnenden diffusen Unterbauchschmerzen ohne Abwehrspannung begannen wir stuhlregulatorische Massnahmen mittels Bulboid, Cololyt sowie Klistier. Auch eine diskrete CRP-Anstieg interpretierten wir im Rahmen der Korpostase. Diese abführenden Massnahmen waren erfolgreich, so dass der Patient im Verlauf kaum mehr über Abdominalschmerzen klagte. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 200 mg 0.25 0 0 0 Tabl Lyrica; Kaps 75 mg 1 0 1 0 Kps Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 30 30 30 30 gtt Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Bilaxten Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Rezirkane Filmtabl 240 mg 0 1 0 0 Stk Movicol; Plv Btl 1 1 0 0 Btl Wala Solum uliginosum comp Öl 1 0 1 0 Stk Vesicare; Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 Stk Tresiba; FlexTouch Fertpen 100 E/ml 22 0 0 0 E Procedere - Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere Reduktion des Gewichtes - Empfehlung zur regelmässigen Blutzuckermessung mit Anpassung der Insulintherapie - Empfehlung der Durchführung der geplanten urologischen Abklärung für den 11.01.2018 bei Dr. X - Eine Lumbalpunktion und ggf. Shuntanlage sind Anfang des Jahres in Universitätsspital Zürich geplant. Evaluation wurde gemäss Ehefrau bei Dr. X stattgefunden, welche diesen Eingriff als nicht indiziert/durchführbar (insbesondere aufgrund Komorbiditäten) besprach; erneute Evaluation wurde in Klinik K, im Unispital Zürich durchgeführt; weitere Planung des Eingriffs in Rücksprache mit den Kollegen der Kardiologie des USZs geplant. Lita von Bieberstein/Kathrin Heuberger Dr. X Assistenzärztinnen Innere Medizin Oberarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Klinik K Jetziges Leiden Deutlich erschwerte Anamnese bei hoher Sprachbarriere. Thoraxschmerzen seit 15:00 des Vorstellungstages. Die Schmerzen seien wie als er den Herzinfarkt hatte. Über die Intensität, den Charakter oder eine mögliche Ausstrahlung kann bei erhöhter Sprachbarriere eine Aussage gemacht werden. Keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: unauffälligPersönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien Keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: zuhause, selbstständig, Angehörige/Bezugspersonen: Fr. Y, 3 Söhne, eine Tochter, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese WALA Solum uliginosum comp Öl 1 0 1 0 Stk Vesicare; Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 mg Solifen Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 22 0 0 0 E/ml TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk REZIRKANE Filmtabl 240 mg 0 1 0 0 Stk Lyrica; Kaps 75 mg 1 0 1 0 Kps JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl BILAXTEN Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Dafalgan; Filmtabl 1 g 0 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Status 68-jähriger Patient. Guter AZ und stark adipöser EZ. Gewicht 124 kg, Grösse 184 cm. BD 158/91 mmHg li; 157/110 mmHg re, HF 78/min, SO2 unter RL 93%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), Orientierung aufgrund der Sprachbarriere nicht sicher feststellbar. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leises Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 28.12.2018: Tachykarder Sinusrhythmus, Hf 119/min, Linkslage. PQ 172 ms, QRS 97 ms, QTc 419 ms, reduziertes R V3-V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, gehäuft SVES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordanten T-Negativierungen. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 28.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 18.05.2018 verminderte Inspirationstiefe. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation mit leichtgradigen Zeichen der PV Hypertonie/Überwässerung. Keine Pleuraergüsse. Retrokardiale Transparenzminderung, am ehesten bei verminderter Inspirationslage, DD Infiltrat nicht auszuschließen. TTE 31.12 (Dr. X): sehr schlechte Schallqualität, keine grössere Vitien oder LV/RV Dysfunktion. Schriftlicher Befund ausstehend Ergometrie bei dementem Patient nicht durchführbar Herr Dr. X Biberzeltenstrasse 8 8853 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 23.01.2019 777645 Hospitalisation vom 28.12.2018 bis 18.01.2019, Exitus letalis Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Malignes Tumorleiden linker Hemithorax mit Pleuracarcinose mit - ausgedehntem Pleuraerguss links - segmentalen und subsegmentale Lungenembolie rechts. - Klinik: Progrediente Sprech- und Belastungsdyspnoe, Partialinsuffizienz (So2 bei RL 88%) - 2xiger Ergusspunktion (Exsudat) bei gefangener Lunge und konsekutivem Seropneumothorax - Pleuradrainageeinlage am 16.01.2019 2. Hypochrome, makrozytäre Anämie 3. Mangelernährung, NRS 3 am 02.01.2019 - ERB angemeldet 4. chronische Rückenschmerzen - am ehesten muskulär/degenerativ bedingt 5. Hypertensive Herzerkrankung - Diastolische Dysfunktion Grad II - Exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie - Symptomatisches, tachykardes Vorhofflimmern/-flattern 02/2014 - cvRF: Nikotin (20 py) seit 1980 sistiert, Hypertonie, V.a.Hyperlipidämie 6. St.n. Prostata-Carcinom 1999 7. Implantation eines künstlichen Blasenschliessmuskels 2005 - an der bulbären Harnröhre - Zugang liegt in der rechten Leistenregion - daher keinen Katheter legen!! Eintrittsgrund: Zunehmende Dyspnoesymptomatik Beurteilung und Verlauf: Ad Pleuraerguss) Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, afebril, mit ein SpO2 ca. 90% und einem GCS von 15, allseits orientiert. Die Beschwerden werden bei pulmonal links abgeschwächtem Atemgeräusch, hyposonorem Klopfschall, einer totalen Verschattung der linken Lunge im Röntgen-Thorax und einem typischen Befund im Pleuraultraschall auf einen Pleuraerguss zurückgeführt. Die Ursache war jedoch initial unklar. Eine maligne Ursache war bei erstmalig 2014 im CT-Thorax beschriebenen Raumforderungen der rechten und linken Lunge, welche damals Malignitätssuspekt waren wahrscheinlich. Aktenanamnestisch zudem St.n. Prostatakarzinom sowie rezidiviertes B-Zell-Lymphom, welche unter einer anhaltenden Remission sind. Ausserdem habe man 2014 eine Sternummetastase festgestellt, jedoch auf Wunsch des Patienten weitere Abklärungen vermieden. Zu diagnostischen sowie therapeutischen Zwecken erfolgte am 31.12.2018 eine Pleurapunktion, in der 2.5 Liter blutiger Erguss punktiert wurde. Bei zunehmender Atemnot wurde am 03.01.2019 erneut ein Röntgen-Thorax erfolgt, in welcher sich ein zunehmender Erguss mit kompletter Kompression vom linken Lungenflügel gezeigt hatte, so dass nach entsprechender Vorbereitung am 06.01.2019 erneut eine therapeutische Punktion erfolgte. In der Röntgenkontrolle am Folgetag stellte sich jedoch ein Seropneumothorax fest. Bei trotzt O2-Therapie nicht suffiziente SpO2-Werte sowie persistierender Dyspnoesymptomatik wurde mit der Frage nach zunehmender Pneukomponente erneut ein Thoraxröntgen erfolgt. In dieser zeigte sich ein zunehmender Erguss und eine abnehmende Pneukomponente. Die Laborchemische Analyse des Pleurapunktats ergab nach den Light-Kriterien ein Exsudat. Bei einem Zellzahl von 3473 /µl, war der hochgradige Verdacht auf ein maligner Pleuraerguss. Die Pathologie zum Punktat zeigte atypische Zellen. Die Immunhistochemie und Immunzytologie jedoch ein inkonklusives Ergebnis, so dass keine eindeutige Diagnose gestellt werden konnte. Bei weiterhin zunehmender Atemnot wurde letztlich zur weiteren Abklärung ein CT-Thorax erfolgt. Hier zeigten sich segmentale (Mittellappen) und subsegmentale (OL und UL) Lungenembolie rechts. Ein Seropneumothorax links mit fast kompletter Atelektase der linken Lunge mit neuen multiplen nodulären pleuralen Verdickungen in der linken Lunge (DD: Pleurakarzinose, DD: Metastase) und der Verdacht auf einen malignen Pleuraerguss links, welche das Ergebnis von der Punktionsanalyse unterstützte. Zudem zeigten sich pathologisch vergrösserte Lymphknoten mediastinal und cardiophren links, welche am ehesten mit Lymphknotenmetastasen vereinbar waren. Weiteres Leberläsion im Segment VIII, am ehesten Hämangiom, differentialdiagnostisch Metastase. Zusätzlich kontrastaufnehmende Läsion in der Nebenniere links und Weichteilplus zwischen Nebenniere links und Pankreasschwanz, welche radiologisch ebenfalls metastasensuspekt erschienen. Weiteres zeigten sich osteolytische Veränderungen im Sternum, 7. Rippe links, sowie multiple hyperdense ossäre Läsionen in den Wirbelkörpern, welche ebenfalls Metastasensuspekt waren. Aufgrund der Lungenembolie wurde eine therapeutische Antikoagulation mit Liquemin perfusor erfolgt und wegen des therapieresistenten Pleurerguss bezüglich einer diagnostisch/therapeutischen Thorakoskopie mit den Chirurgen Rücksprache gehalten. Interdisziplinär wurde zudem die Prognose bezüglich einer Diagnose besprochen. In Zusammenschau der Befunde gingen wir am ehesten von einer metastasierten Tumorleiden aus, am wahrscheinlichsten pulmonal. Der Effekt einer Diagnostik wäre in diesem Fall äusserst selten ein gut therapierbarer Tumor. Die Lebenserwartung ohne Therapie und mit Therapie wäre angesichts der Gesamtsituation einer Lebensverlängerung von einigen Monaten. Diese wurde sowohl mit dem Patienten als auch mit den Angehörigen besprochen, so dass auf die Diagnostik verzichtet wurde. Auf der Schiene einer symptomatischen Behandlung wurde nach Rücksprache mit den Chirurgen, nach entsprechender Vorbereitung eine Talkpleurodese erfolgt und am folgenden Tag die Antikoagulation auf Clexane umgestellt. Trotz des Versuches die Dyspnoesymptomatik zu beheben, klagte der Patient weiter über Atemnot. Die seriell durchgeführten Röntgenaufnahmen vom Thorax zeigten einen zunehmenden Seropneumothorax. Am 18.01.2019 verschlechterte sich der Zustand des Patienten. Der Patient zeigte keinen stabilen Kreislauf mehr, weswegen zur symptomatischen Therapie ein Morphinperfusor angeschlossen wurde. Der Patient verstarb um 08:20 an einem Herzkreislaufversagen am ehesten im Rahmen seiner vermutlich malignen Grunderkrankung.Ad Entzündungszustand) Laboranalytisch Leukozytose und CRP-Erhöhung, diese wird aktuell eher als Ausdruck einer Entzündungsreaktion im Rahmen eines möglichen malignen Geschehens interpretiert, es ist jedoch nicht ausschließbar, dass auch eine Pneumonie bei anamnestisch Heiserkeit und trockenem Husten besteht. Bei einem PCT von 0.09 µg/l wurde jedoch keine antibiotische Therapie gestartet. Im Zusammenschau der Befunde ist jedoch zu sagen, dass diese am ehesten im Rahmen Dig. 1 bedingt ist. Ad Anämie) Laboranalytisch makrozytäre, hypochrome Anämie. Am ehesten anemia of chronic diseases, im Rahmen von Dig. 1. Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient kommt in Begleitung der Tochter aufgrund von Dyspnoe seit 3-4 Tagen mit Heiserkeit und Schnupfen. Außerdem hat er seit einigen Wochen Husten ohne Auswurf. Die Dyspnoe hat er besonders beim Reden und bei Belastung. Der linke Brustkorb schmerzt beim tiefen Einatmen. Insgesamt hat er in letzter Zeit immer weniger Appetit. Der Patient gibt keine Bauchschmerzen an, keine Stuhl- oder Urinveränderungen. Der Patient hat außerdem starke Hüftschmerzen rechts, weswegen er 3x täglich Dafalgan 500 und Novalgin 500 nimmt. Nachts muss er oft auf Toilette, das ist jedoch bekannt. Aufgrund von St.n. Prostatakarzinom hat er einen Mechanismus zum Wasserlassen, weswegen kein Katheter gelegt werden darf. Allergien blande Unverträglichkeiten keine Noxen Nikotin seit 40 Jahren nicht mehr, Alkohol täglich mittags und abends Wein und einen Schnaps Sozialanamnese Wohnsituation: lebt alleine zu Hause, Frau lebt im Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Tabl TIMOPTIC Gtt Opht 0.25 % 1 0 0 0 gtt Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl ESCODARON Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Citalopram; Mepha Lactab 20 mg 1 0 0.5 0 mg Citalop Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml - - - - ACIDUM FOLICUM Hänseler Tabl 5 mg - - - - Status 84-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 122/80 mmHg re; 124/77 mmHg li; HF 74/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.2°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Stark abgeschwächtes Atemgeräusch links in allen Lungenfeldern, gedämpfter Klopfschall links, rechts normales Atemgeräusch. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 72/min, Linkslage. PQ 195 ms, QRS 98 ms, QTc 423 ms, R/S - Umschlag V1/2; S-Verlust V3-V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Röntgen Thorax 28.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 11.08.2015 neu homogene Transparenzminderung des linken Hemithorax, DD Pleuraerguss, DD Fibrothorax bei Status nach Pneumonektomie, DD Konsolidation, DD ARDS, DD pleurale/pulmonale Masse (klinische Angaben?). Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation kompensiert. Minimal Erguss rechts. Degenerative Veränderungen des Achsenskeletts. In Fehlstellung konsolidierte Rippenfrakturen links dorsal. Röntgen Thorax p.a., seitlich 31.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.12.2018 zwischenzeitlich Status nach Pleurapunktion links mit regredienten Erguss mit zirkumferenziellen, deutlichem Restbefund. Linke Lunge partiell belüftet. Kein Anhalt für Pneumothorax. Rechte Lunge regelrecht. Röntgen Thorax p.a., seitlich 03.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 31.12.2018 erneut progredienter, ausgeprägter Pleuraerguss links. Im Übrigen stationärer kardiopulmonaler Befund. Röntgen Thorax p.a., seitlich 06.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.01.2019 zwischenzeitlich erneute Punktion links mit konsekutivem regredienten Erguss links mit Restbefund. Neu apikale Pneumothoraxkomponente passend zu einem Seropneumothorax. Rechte Lunge regelrecht. Röntgen Thorax p.a., seitlich 07.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 06.01.2019 erneut progrediente Ergusskomponente mit leicht regredienter Pneumothoraxkomponente bei bekanntem Seropneumothorax links. CT Thorax mit KM vom 08.01.19: Verglichen mit der CT vom 22.09.2015: Segmentale (Mittellappen) und subsegmentale (OL und UL) Lungenembolie rechts. Bekannter Seropneumothorax links mit fast kompletter Atelektase der linken Lunge mit neuen multiplen nodulären pleuralen Verdickungen in der linken Lunge Vd.a. Pleurakarzinose und Vd.a. malignen Pleuraerguss. Pathologisch vergrößerte Lymphknoten mediastinal und cardiophren links, a.e. Lymphknotenmetastasen entsprechend. Im langfristigen Verlauf minimal größenprogredienter Nodulus im posterioren UL rechts. Neue Leberläsion im Segment VIII, a.e. Hämangiom, DD Metastase nicht auszuschließen; MR zur weiteren Differenzierung empfohlen. Neue kontrastaufnehmende Läsion in der Nebeniere links und Weichteilplus zwischen Nebeniere links und Pankreasschwanz, Vd.a. Metastasen. CT-Abdomen empfohlen. Unveränderte indeterminierte osteolytische Veränderungen im Sternum und in der 7. Rippe links. Nicht konsolidierte Fraktur der 11. Rippe links dorsal. Stationäre multiple hyperdense ossäre Läsionen in den Wirbelkörpern, DD ossäre Metastase nicht auszuschließen. Röntgen Thorax p.a. seitlich 16.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 07.01.2019 zwischenzeitlich Einlage einer Thoraxdrainage basal links mit Spitze im Recessus costodiaphragmaticus links. Aktuell nur noch kleine Pneukomponente basal links und deutliche regrediente Serokomponente bei Seropneumothorax links. Neu kleiner Pleuraerguss rechts. Minderbelüftung basal links. Herz-Silhouette soweit beurteilbar stationär. Lungenzirkulation in den belüfteten Lungenabschnitten kompensiert. Stationäre degenerative Veränderungen der BWS.Röntgen Thorax p.a., seitlich 17.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 16.01.2019 neu leichter Rückzug der Thoraxdrainage links mit Spitze im Recessus costodiaphragmaticus links. Aktuell deutlich progrediente Pneukomponente links (Pneulamelle apikal 61 mm) und regrediente Serokomponente bei Seropneumothorax links. Keine Verlagerung des Mediastinums. Stationärer kleiner Pleuraerguss rechts. Progrediente Minderbelüftung der Lunge links. Herz-Silhouette soweit beurteilbar stationär. Lungenzirkulation in den belüfteten Lungenabschnitten kompensiert. Stationäre degenerative Veränderungen der BWS. Röntgen Thorax a.p. 18.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 17.01.2019 aktuell Aufnahme im Liegen. Unveränderte Lage der Thoraxdrainage. Soweit bei unterschiedlichen Projektionen beurteilbar stationärer Seropneumothorax links. Unverändert keine Verlagerung des Mediastinums. Bekannter kleiner Pleuraerguss rechts. Progrediente Minderbelüftung der Lunge links. Herz-Silhouette soweit beurteilbar stationär. Lungenzirkulation in den belüfteten Lungenabschnitten kompensiert. Stationäre degenerative Veränderungen der BWS. Hr. Y Dr. X Berichtsdatum: 07.01.2019 Klinik K Chefarzt Dr. X Fallnummer: 777677 Hospitalisation vom 29.12.2018 bis 08.01.2019 Diagnosen: 1. Hypertensive und rhythmogene Herzkrankheit - aktuell: linksführende kardiale Dekompensation NYHA III - TTE 02.01.2019: Rechtsherzhypertrophie bei chron. pulmonaler Drucksteigerung. Aktuell (sPAP 59 mmHg). Links keine Hinweise auf eine abgelaufene Ischämie. - Röntgen Thorax vom 29.12.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung 12.09.2017 leicht progrediente Kardiomegalie. Kräftige, vaskulär konfigurierte Hili mit Kalibersprung zu den Segmentarterien verdächtig auf eine pulmonal arterielle Hypertonie. Zudem neue leichte Zeichen der pulmonal venösen Hypertonie/Überwässerung. Im rechten Unterlappen progrediente fleckige Transparenzminderungen, DD peribronchovaskuläre Infiltrate. Marginaler Erguss rechts möglich. - Paroxysmales VHF - Antikoagulation mit Xarelto - bei Eintritt: Sinusrhythmus - TTE 22.06.2016: Relative LV-Hypertrophie, diastolische Dysfunktion 1. Grades, EF 60%, leichte MI und TI, moderate PAH (RV/RA Gradient 41 mmHg) - 10/2010: St.n tachykardem Vorhofflimmern, keine OAK etabliert. - 10/2010: St.n junktionalem Ersatzrhythmus bei Hyperkaliämie - cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas WHO Grad III, St.n Nikotinkonsum 2. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung GOLD Stadium IV, Risikogruppe D - aktuell: Infektexazerbiert mit respiratorischer Globalinsuffizienz - Exazerbationen 11/2016, zuvor 05/2016, 01/2016, 10/2014 und 04/2014 - Pulmonale Rehabilitation Wald 27.01.-20.02.2016 - Nächtliche BIPAP-Therapie, Dauerheimsauerstoff-Therapie - St.n. Langzeitbeatmung 09-10/2010 bei respiratorischer Insuffizienz (Tracheostoma) - RF: St.n chronischem Nikotinabusus (ca 15 py) 3. Hypochrome normozytäre Anämie - Hämoglobin am 29.12.2018: 101 g/L - Ätiologie: a.e. i.R. Dg. 4 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b - Ätiologie chronisch: DD diabetisch bei Microalbuminurie, DD hypertensiv-arteriosklerotisch - Kreatinin am 29.12.2018: 107 umol/l, Baseline-GFR 44 ml/min/1.73 m² 5. Metabolisches Syndrom A) Adipositas WHO Grad III (BMI 43 kg/m²) - mit Adipositas-Hypoventilationssyndrom: nächtliche BiPAP-Therapie B) Arterielle Hypertonie C) Dyslipidämie D) Diabetes Mellitus Typ 2, aktuell HbA1c 7.3% - unter OAD Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei Dyspnoe und Schüttelfrost. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, hypoxäm und afebril, GCS 15 und allseits orientiert. Klinisch ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch, diskretes exspiratorisches Giemen. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter, normozytäre normochrome Anämie sowie erhöhte Nierenretentionsparameter, erhöhtes proBNP, Troponin negativ. In der aBGA respiratorische Globalinsuffizienz; das Kalium in der aBGA zeigte sich normwertig, weshalb wir bei der im Serum initial bestimmten Hyperkaliämie von einer Hämolyse bei der venösen Blutentnahme ausgingen. Influenza-Abstrich negativ. Radiologisch leicht progrediente Kardiomegalie, Hinweise auf eine pulmonal arterielle Hypertonie, zudem neue leichte Zeichen der pulmonal venösen Hypertonie/Überwässerung. Im rechten Unterlappen progrediente fleckige Transparenzminderungen, DD peribronchovaskuläre Infiltrate. Marginaler Erguss rechts möglich. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutischämie. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Infektexazerbierten COPD und zusätzlich dekompensierter Herzinsuffizienz. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Gemäss Resistenzprüfungen der Sputum-Proben der letzten stationären Aufenthalte initiierten wir eine antibakterielle Therapie mit Piperacillin/Tazobac für insgesamt 7 Tage vom 29.12.18 - 05.01.19. Zudem Prednison 50 mg für insgesamt 5 Tage. Ausgebaute Inhalationstherapie mit Atrovent/Ventolin sowie Atemtherapie. Zur Förderung einer selbständigen Mobilisation physiotherapeutische Begleitung. Forcierte diuretische Therapie. Echokardiographisch Rechtsherzhypertrophie bei chronischer pulmonaler Drucksteigerung, linksseitig keine Hinweise auf eine abgelaufene Ischämie. Im weiteren Verlauf nur geringe Besserung der Beschwerden bei persistierender Anstrengungsdyspnoe, sowie nur insuffiziente Gewichtsabnahme. Erhöhung der diuretischen Therapie auf insgesamt 100 mg Torasemid täglich, bei insuffizienter Gewichtsabnahme zudem Gabe von Metolazon 5 mg. Bei guter Gewichtsabnahme im Verlauf Halbierung der Metolazon-Dosierung. Während des stationären Aufenthaltes rezidivierend hypertensive Blutdruckwerte bis 184 mmHg systolisch, jeweils gut regredient auf die bereits etablierte Fixmedikation. Im Verlauf Hyperkaliämie, bei erschwerter venöser Blutentnahme bestätigt in einer aBGA, sowie Hypernatriämie. Gabe von Resonium, zudem Halbierung der Candesartan-Dosierung und Verdopplung der Amlodipin-Dosierung und kaliumarme Kost. Hierunter Normalisierung der Elektrolytwerte. Unter Prednison-Therapie rezidivierend erhöhte Blutzucker-Werte. Zuzug unserer Diabetesberatung zur Anpassung sowie Instruktion der Patientin bezüglich der Insulintherapie. Die Patientin zeigte hierbei eine gute Selbständigkeit bezüglich Messung der Blutzuckerwerte und Insulinapplikation. Wir etablierten ein Novorapid-Schema sowie Erhöhung von Lantus auf 14 Einheiten. HbA1c 7.3%. Die Nierenretentionsparameter zeigten sich stabil bis sinkend auf jedoch hohem Niveau. Bei Albumin/Kreatinin-Quotient im Urin von 44 mg/g Hinweise auf eine Mikroalbuminurie. Die Patientin konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden.Procedere: - Unter oben genannter diuretischer Medikation empfehlen wir regelmässige Laborkontrollen. Wir bitten höflich um Verlaufskontrolle der Natrium-, Kalium- und Kreatininwerte erstmals in der Woche ab 14.01.2019. - Wir bitten höflich um regelmässige Gewichtskontrollen, Zielgewicht 117 kg. Baldmöglichstes Ausschleichen von Metolazon empfohlen. - Wir empfehlen eine salzarme Diät zur Stabilisation der kardiovaskulären Situation. - Bei Wiederauftreten von Dyspnoe, einer Gewichtszunahme von mehr als 2 kg, thorakalen Schmerzen oder anderweitigen Symptomen empfehlen wir zeitnah ein ärztliches Wiedervorstellen. - Unter Berücksichtigung der eingeschränkten Nierenfunktion bitten wir höflich, eine Umstellung der oralen Antikoagulation von Xarelto auf Eliquis zu erwägen. - Regelmässige Blutdruckmessungen empfohlen; bei persistierender Hypertonie Ausbau der antihypertensiven Medikation. - Die Anämie werteten wir am ehesten im Rahmen einer renalen Anämie. Bei im Verlauf Hb < 100 g/l empfehlen wir ggf. im Verlauf EPO-Gaben zu evaluieren. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Amiodaron 200 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 200 mg 0.5 0 0 0 Tabl Metolazon; Galepharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duphalac Sirup 20 0 0 0 ml Magnesium Diasporal; Gran 300 mg 1 0 0 0 Btl Lantus Solostar Pen Inj Lös 0 0 14 0 E NovoRapid Inj Lös x x x 0 E gem. Schema Mometason Nasenspray 50 mcg 1 0 1 0 Pulmicort Inhal Susp 0.25 mg/ml 1 0 0 0 Status: Fr. Y, 73-jährige Patientin. Guter AZ und adipösem EZ. Maximales Gewicht 122.5 kg, bei Austritt 117.9 kg. BD 160/71 mmHg; HF 94/min, AF 24/min, SO2 unter 2 l O2 nasal 88%, Temp. 37.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Sehr leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Lymphödeme der Unterschenkel beidseits bis zu den Knien reichend, schmerzhaft auf Palpation. Ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch, diskretes, exspiratorisches Giemen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz epigastrisch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt aBGA vom 29.12.2019: pH 7.32; pO2 53.8 mmHg; pCO2 47.0 mmHg; HCO3 22.6 mmol/l; BE -1.8 mmol/l EKG vom 29.12.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 95/min, Linkslage bis überdrehte Linkslage. PQ 150 ms, QRS 99 ms, QTc 431 ms., R/S Umschlag V4/5, S-Persistenz, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordanten T-Negativierungen. Echokardiographie vom 02.01.2019: Rechtsherzhypertrophie bei chron. pulmonaler Drucksteigerung. Aktuell (sPAP 59 mmHg). Links keine Hinweise auf eine abgelaufene Ischämie. Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 29.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung 12.09.2017 leicht progrediente Kardiomegalie. Kräftige, vaskulär konfigurierte Hili mit Kalibersprung zu den Segmentarterien verdächtig auf eine pulmonalarterielle Hypertonie. Zudem neue leichte Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Im rechten Unterlappen progrediente fleckige Transparenzminderungen, DD peribronchovaskuläre Infiltrate. Marginaler Erguss rechts möglich. Berichtsdatum: 03.01.2019 Hospitalisation vom 30.12.2018 bis 03.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Fr. Y. Diagnosen: 1. Pneumonie rechts hilär und rechter Unterlappen, ED 30.12.2018 - Influenzaabstrich negativ - antimikrobielle Therapie: - Piperacillin/Tazobac intravenös von 30.12.2018 bis 31.12.2018 (abgesetzt bei negativem Procalcitonin) 2. COPD Gold Stadium unklar - Beginn Sauerstofftherapie bei peripheren Sättigungsabfällen bis 89 % - respiratorische Globalinsuffizienz (pO2: 45 mmHg, pCO2: 56 mmHg, pH: 7,40) 3. Diabetes mellitus, am ehesten Typ II, ED am 03.01.2019 - HbA1c von 7.7 %, 03.01.2019 4. Koronare Herzkrankheit - St.n. anterolateralem Myokardinfarkt am 18.02.2007 - PCI mit Implantation eines Stents in den RIVA am 05.03.2007 5. Thalassämia minor 6. Restless legs Syndrom 7. St.n. Subarachnoidalblutung am 09.04.1998 8. St.n. offener Lungen-Tuberkulose 2012 9. St.n. Kompressionsfraktur LWK am 19.07.2013 Eintrittsgrund: zunehmende Dyspnoe Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 30.12.2018 erfolgte die notfallmässige Zuweisung von Hr. Y aufgrund von zunehmender Atemnot seit dem Vortag. Der afebrile Patient präsentierte sich in Begleitung seiner Ehefrau und Kindern auf der Notfallstation in reduziertem Allgemeinzustand. Bei kardial kompensiertem Zustand bestand eine deutliche Tachypnoe und Hypoxämie mit einer peripheren Sauerstoffsättigung unter Raumluft von initial 77 %. In der körperlichen Untersuchung fiel vor allem ein exspiratorisches Giemen beidseits auf. Ein Influenza-Abstrich war negativ. Im Eintrittslabor waren die Entzündungsparameter mässig erhöht, so dass wir bei entsprechender Klinik und radiologischem Verdacht einer rechtsseitigen Pneumonie mit einer antimikrobiellen Therapie mit Piperacillin/Tazobac begannen. Zusätzlich wurde bei Infekt-exazerbierter COPD mit einer Kortisonstosstherapie begonnen. Bei im Verlauf negativem Procalcitoninwert gingen wir am ehesten von einer viralen Infektexazerbation der COPD aus, so dass wir am 31.12.2018 das Piperacillin/Tazobac wieder stoppten. Da es unter der Prednisontherapie zu deutlich erhöhten Blutzuckerwerten kam, wurde das Prednison ebenfalls am 31.12.2018 gestoppt.Während der Hospitalisation kam es unter der inhalativen Therapie zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik. Zudem wurde er atemphysiotherapeutisch unterstützt. Die Entzündungswerte waren parallel dazu deutlich regredient, so dass wir den Patienten am 03.01.2019 wieder nach Hause entlassen konnten. Ad 2 Bei intermittierenden peripheren Sättigungswerten unter 90% begannen wir mit einer Sauerstofftherapie, welche Hr. Y gut vertrug. Am Austrittstag zeigte sich der Patient respiratorisch stabil, wir besprachen jedoch – insbesondere bei subjektiv belastender Dyspnoe den Beginn einer Heimsauerstofftherapie, welche wir in die Wege leiteten. Die inhalative Basis-Therapie wurde fortgeführt, das Ventolin-Dosieraerosol stellten wir auf eine Bedarfsmedikation um. Hier bitten wir um eine fachärztliche Anbindung zur Evaluation des weiteren Prozederes. Ad 3 Laboranalytisch zeigte sich ein erhöhter HbA1c-Wert von 7.7%, so dass wir die Diagnose eines Diabetes mellitus, am ehesten Typ II, stellten. Wir begannen mit einer Metformintherapie. Ad 4 Elektrokardiographisch waren keine Hinweise auf ein frisches ischämisches Geschehen festzustellen. Konventionell radiologisch konnten diskrete Zeichen einer pulmonal-venösen Überwässerung sowie laboranalytisch ein knapp erhöhter pro-BNP-Wert festgestellt werden. Da der Patient jedoch klinisch keine Anzeichen einer dekompensierten Herzinsuffizienz zeigte, verzichteten wir auf eine diuretisierende Therapie. Ad 5 In der klinischen Untersuchung war eine fragliche Hepatosplenomegalie zu palpieren. Diese interpretierten wir am ehesten im Rahmen der bekannten Thalassämie. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Pravastatin Mepha Tabl 40 mg 0 0 1/2 0 Stk Dilatrend; Tabl 25 mg 1/2 0 1/2 0 Tabl Indapamid Mepha retard Depotabs 1.5 mg 1 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Madopar; LIQ Tabl 125 mg 0 0 0 1 Tabl Glucophage Tabl 500 mg 0 0 1 0 Tabl Tamsulosin; Sandoz eco Ret Kaps 0.4 mg 0 0 1 0 Kps Magnesium diasporal 300 mg zuckerfrei 0 0 1 0 Stk Zolpidem Mepha Lactabs 10 mg 0 0 0 1/2-1 Stk Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 1 0 1 0 Dos Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Atrovent Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00,19:00) Ventolin Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00,19:00) Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 4x tgl) bei Dyspnoe 3 Procedere: - Empfehlung zur zeitnahen kardiologischen Verlaufskontrolle, bei Beginn einer Heimsauerstoffbeatmung bitte um fachärztliche pneumologische Anbindung zur Evaluation des weiteren Prozedere - Bitte um weitere Abklärung hinsichtlich des neudiagnostizierten Diabetes mellitus, u.a. Ausschluss Typ I mittels Ak-Testung - Empfehlung einer ophthalmologischen und nephrologischen Kontrolle vor dem Hintergrund des bestehenden Diabetes mellitus (diabetische Retinopathie, Mikro-/Makroalbuminurie) - ggf. sonographische Abklärung der klinisch diagnostizierten Hepatosplenomegalie falls noch nicht bekannt - Wiedervorstellung bei Beschwerdenverschlechterung Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zunehmende Atemnot seit gestern 14 Uhr. Zuvor seit ca. 1 Woche erkältet. Bekannte COPD. Kein Heimsauerstoff. Vermehrt Husten mit grünlichem Auswurf. Flache Schlafposition. Keine AP-Beschwerden. Keine Palpitationen. Keine Nykturie, keine Ödemneigung. Im Januar/Februar Termin beim Kardiologen in Stadt S. Ca. 6 kg Gewichtsabnahme in letzten 6 Monaten. Erschwerter Stuhlgang unter Movicol, gelegentlich schwarz. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Reflux. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel. Persönliche Anamnese reponible Umbilicalhernie Nierenzyste links Depressionen Allergien keine bekannt Noxen 60 PY systiert Sozialanamnese Wohnsituation: verheiratet, wohnt mit Ehefrau, Medikationsanamnese ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 1 Stk Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 2 2 2 2 Dos Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 1 0 1 0 Dos Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps PRAVASTATIN Mepha Tabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk Pantozol; Filmtabl PocketPack 20 mg 0 0 1 0 mg Pantopr MAGNESIUM DIASPORAL 300 mg zuckerfrei 0 0 1 0 Stk Madopar; LIQ Tabl 125 mg 0 0 0 1 mg Bensera INDAPAMID Mepha retard Depotabs 1.5 mg 1 0 0 0 Stk Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl CARVEDILOL Mepha Tabl 12.5 mg 1 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Spiralgin; Filmtabl 500 mg 0 mg Mefenam in Reserve (max. 0x tgl) Duphalac; Sirup Fl (neu) 0 mg Lactulo in Reserve (max. 0x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 0 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Status 67-jähriger Patient. Reduzierter AZ und adipöser EZ. Gewicht 100 kg, BD links 146/78 mmHg, BD rechts 126/83 mmHg, HF 84/min, AF 26/min, SO2 unter RL 77%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, exspiratorisches Giemen basal re>li. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, weisslich belegte Zunge. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten submandibulär, zervikal, supraclavikulär und axillär. Schwach hörbare reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Unterschenkelödeme bds. Normale Darmgeräusche, mässig gespanntes Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 30.12.2018: normokarder Sinusrhythmus, HF 80/min. Linkslagetyp. PQ 136 ms, QRS 83 ms, QTc 397 ms, RS - Umschlag in V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. 1 VES. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 30.12.2018 Keine Voraufnahmen vorliegen. Herzgröße normal. Kräftige, vaskulär konfigurierte Hili. Diskrete Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung Geringe Transparenzminderung rechts infrahilär und im rechten Unterlappen, DD beginnendes Infiltrat. Keine Pleuraergüsse. In der seitlichen Projektion abgeflachte Zwerchfellkuppen bei bekannter COPD. Kein Pneumothorax. Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Berichtsdatum: 31.12.2018 Fallnummer: 777715 Hospitalisation vom 30.12.2018 bis 01.01.2019Sehr geehrter Herr Kollege X Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Frischer Infarkt im Stromgebiet der A. cerebri media rechts ED 30.12.2018 - Taubheitsgefühl in der linken Gesichtshälfte und im linken Arm über 15 Minuten am 30.12.2018 - cCT vom 30.12.2018: kein Gefässverschluss, keine Ischämiefrühzeichen, keine Blutung - MRI vom 31.12.2018: Akute Ischämie im Gyrus postcentralis rechts mit knapper Ausdehnung bis an den Lobulus parietalis superior. Ältere Gliose postzentral links, DD alt vaskulär. Zeichen einer mikrovaskulären Leukenzephalopathie (Grad I). - vRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie - therapeutisch: ASS und Atorvastatin 2. Arterielle Hypertonie 3. Spannungskopfschmerzen Eintrittsgrund: Taubheitsgefühl linker Arm Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund eines Taubheitsgefühls im linken Arm. Auf der Notfallstation kardiopulmonal stabil und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine fokal neurologischen Defizite. Laboranalytisch keine Auffälligkeiten, insbesondere normwertige D-Dimere und normwertige Senkung. In der aBGA kompensierter Befund, keine Hyperventilation. Laktat normwertig. Konventionell radiologisch unauffälliger Befund. Im cCT konnten ein Gefässverschluss, Ischämiefrühzeichen oder eine Blutung ausgeschlossen werden. Es zeigte sich eine Degeneration C6/7. In einem alten MRI Diskusprolaps C3/4. Bei Verdacht auf eine TIA etablierten wir eine Therapie mit ASS Cardio und einem Statin und nahmen die Patientin zur Überwachung stationär auf. Am Folgetag zeigte sich die Patientin immer noch beschwerdefrei. In Rücksprache mit unserem Neurologen ist differentialdiagnostisch an eine Migräne mit Aura zu denken. Zum Ausschluss eines frischen Infarktes wurde ein MRI durchgeführt. Hierbei zeigte sich ein akuter Infarkt im Gyrus postcentralis rechts. Bei im CT vorhandener Unklarheit in der Bifurkation rechts DD: initima Flap, erfolgte ein fokussierter neurovaskulärer Ultraschall. Eine Dissektion konnte hier ausgeschlossen werden. Die Therapie mit dem Statin und ASS wurde weitergeführt. Ad 2) Die Therapie wurde unverändert fortgeführt. Ad 3) Die Kopfschmerzen bestehen schon seit mehreren Jahren, auch sei schon ein MRI durchgeführt worden. Die Schmerzen seien jeweils auf Mefenacid und Ibuprofen regredient. Bei ebenfalls bestehenden Schultergürtelschmerzen wurde zur groben rheumatologischen Standortbestimmung eine Blutsenkung durchgeführt, diese zeigte sich normwertig. Wir führten eine symptomatische Therapie bei Bedarf fort. Procedere: - ASS und Atorvastatin vorerst weiter - kardiologische Abklärung mit TTE, TEE und 7 Tage EKG angemeldet, bei Nachweis eines offenen Foramen ovale Verschluss diskutieren - Verlaufskontrolle bei Dr. X angemeldet, ein Aufgebot erfolgt schriftlich - im CT zeigte sich ein kleiner Nodulus von 4 mm im apikalen Oberlappen rechts, wir empfehlen eine Verlaufskontrolle in einem halben Jahr - bei persistierenden Beschwerden im Schultergürtel mit Kopfschmerzen rheumatologische Vorstellung erwägen - auf Wunsch der Patientin wurde eine Vorsorge-Koloskopie angemeldet, ein Aufgebot erfolgt schriftlich Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva 40 mg 0 0 1 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie am Morgen des Vorstellungstags im Rahmen einer Aura Sterne sah. Danach komisches Gefühl und linker Arm leblos, wie gelähmt. Auch leichter Schwindel. Danach auch starke Müdigkeit. Sie ging zurück ins Bett, doch später kamen die Beschwerden erneut. Kennt diese Beschwerden nicht, konnte Arm jedoch stets bewegen. Doch dann auch komisches Gefühl in linker Backe. Ehemann berichtet, dass sich Gesicht und die Motorik nicht verändert haben. Bekannte Migräne selten, aber Kopfschmerzen häufig. Oft von Nacken kommend, Spannungskopfschmerzen. Bei Wetterwechsel eher frontale Kopfschmerzen. Weiter berichtet die Patientin über Schwindel und unspezifisches Unwohlsein. Auch Schmerzen in den Handballen und im Unterarm. Beine beschwerdefrei. Keine pectanginösen Beschwerden, keine Bauchschmerzen. Nacken in den letzten zwei Monaten schmerzhaft. Mefenacid und Ibuprofen gegen Kopfschmerzen bei Bedarf. Keine Dyspnoe. Misst regelmässig BD zuhause um 125/90 mmHg. Verdauung unauffällig. keine Dysurie oder Pollakisurie. Kein Nachtschweiss. Kein Fieber, eher Gewichtszunahme. Auch Schultergürtel schmerzhaft. Kein Kauschmerzen oder Mundöffnungsschmerzen. Kein rotes Auge, zum Teil tränendes Auge. Keine Allergien. Medikamente: Valsartan 40 mg, Hormon. Kein Diabetes, kein Nikotin. Kein Auslandaufenthalt. Allergien keine Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: mit Ehemann, Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese VALSARTAN Sandoz Filmtabl 80 mg 0.5 0 0 0 Stk Status 60-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Kräfte in Arme und Beine symmetrisch erhalten, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 30.12.2018: Normofrequenter Sinusrythmus, Linkstyp, PQ 160 ms, QRS 80 ms, QTc 418 ms, R-Umschlag zwischen V2 und V3, keine ST-Endstreckenveränderungen Radiologische Untersuchung: CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefässe vom 30.12.2018 Keine umschriebenen parenchymalen Hyperdensitäten. Kortikomedulläre Differenzierung regelrecht. Keine demarkierten Hypodensitäten. Normal weite innere und äußere Liquorräume. Orthotope Mittellinien. Basale Zisternen frei. In der CT-Angiographie unmittelbarer Abgang der linken Arteria vertebralis aus dem Aortenbogen. Kraniozervikale Gefäße durchgängig ohne Anhalt für relevante Stenosen. Keine proximalen Gefäßverschlüsse. Keine Aneurysmata und keine Malformationen. Nach Kontrastmittelgabe kein pathologisches zerebrales Enhancement, insbesondere keine kontrastaufnehmenden Raumforderungen. Große Cerebrale Venen und Sinus regelrecht ohne Anhalt für Thrombosen. Mastoid und NNH regelrecht. Symmetrische Halsweichteile. Ground glass Nodulus im rechten apikalen Oberlappen (0.5 mm). Beurteilung: Keine territorialen Ischämie Frühzeichen. Keine demarkierten Ischämien. MR Schädel mit Angio aller Gefässen vom 31.12.2018 - Akute Ischämie im Gyrus postcentralis rechts mit knapper Ausdehnung bis an den Lobulus parietalis superior. - Ältere Gliose postzentral links, DD alt vaskulär. - Zeichen einer mikrovaskulären Leukenzephalopathie (Grad I). - Kein proximaler Gefäßverschluss.Berichtsdatum: Fallnummer: 04.01.2019 777722 Hospitalisation vom 30.12.2018 bis 05.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Akute Exazerbation bei chronischem lumbospondylogenen Schmerzsyndrom - CT vom 31.12.2018: Verglichen mit der CT-Abdomen vom 27.11.2018 unveränderte Darstellung der LWS mit Schmorl'schen Knötchen und teils geringen Deckplattenimpression ohne Hinweis für frische Frakturen. Multisegmental degenerative Veränderungen der LWS mit leichter Spinalkanalstenose. Punctum maximum LWK 3/4 mit auch bilateraler leichter Einengung der Neuroforamen mit Tangierung der L3 Nervenwurzel. Keine malignomsuspekte Raumforderung im Untersuchungsvolumen. 2. Mamma Ca pT1c pN0 G2 Er 50% PR 50% HER-2/neu negativ ED vor 10 Jahren - aktuell: in Remission - St.n. Lumpektomie, Sentinel Lymphadenektomie und Onkoplastik 10.07.2010 und Nachresektion 17.07.2010 - St.n. adjuvanten Radiotherapie Mamma links 40.04 Gy 3. Systemischer Lupus erythematodes DD: Sjögren-Syndrom - kutaner Lupus erythematodes, ED 2000 (histologisch bestätigt) - Biopsie vom 03.05.2018: Interface-Dermatitis, vereinbar mit subakut-kutanem Lupus - ACR Kriterien 08/2018: SLCE, Synovitis, ANA+; Lymphopenie - Labor vom 30.08.2018: ANA 1:2560, SS-A > 240 E/ml, SS-B >320 E/ml, C3c/C4 nicht vermindert, RF 22 IU/ml, dsDNA normwertig - Rheumatologisches Konsil: keine Hinweise für Nephritis oder weitere Organbeteiligung - LuFu 03.09.2018: normale dynamische Lungenvolumina mit mittelschwer eingeschränkter Diffusionskapazität Therapie: - Plaquenil 400 mg ab 04.09.2018 - Prednison von 60 auf 25 mg reduziert - Imurek ab 22.11.2018, aktuell 100 mg/Tag (Maximaldosis) 4. Chronische Niereninsuffizienz CKD G3b A1 - Ätiologie: a.e. hypertensiv-vaskulär, wiederholt kein Hinweis auf SLE als Ursache - Labor: Kreatinin 133 µmol/l 5. Hypochrome, normozytäre Anämie - Labor: Hb 99 g/l; MCV 97 fl; MCHC 318 g/l 6. Arterielle Hypertonie 7. Osteoporose ED 09/2018 - Steroidlangzeittherapie, postmenopausal, entzündliche Grundkrankheit, aktuell keine frischen Frakturen im LWS CT 8. Substituierte Hypothyreose 9. Laktoseintoleranz 10. Varikosis beider unterer Extremitäten 11. Läsion medialer und lateraler Meniskus Knie rechts Eintrittsgrund: Zunehmende Lumbago Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Notfallmäßige Selbstvorstellung der Patientin aufgrund von starken Rückenschmerzen seit einer Woche. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hyperton, normokard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigte sich die Wirbelsäule klopfindolent, kein Druckschmerz. Weiter keine fokal neurologischen Defizite. Laboranalytisch keine Entzündungszeichen, bekannte chronische Niereninsuffizienz und Anämie. In der Sonographie ergab sich der Vd. a. eine niedriggradig gestaute Niere rechts sowie eine Leberzyste, keine Hinweise auf ein Bauchaortenaneurysma. Aufgrund der bekannten Osteoporose bei Langzeitsteroidtherapie im Rahmen des Lupus führten wir ein Röntgen der LWS durch, hier zeigte sich ein höhengeminderter BWK 6 und BWK 8 im Sinne von Keilwirbelbildungen. Sonografisch und bei normalem Hb und fehlender Leukozytose kein Hinweis auf Aortenruptur bei bekannter infrarenaler Ektasie, auf eine D-Dimerbestimmung wurde verzichtet. Bei St. n. Mamma Ca und Nachtschweiß war ebenfalls an eine mögliche, maligne Ursache zu denken, ein CT-Abdomen wurde jedoch erst im November dieses Jahres durchgeführt, hier kein Hinweis auf ossäre Metastasen. Zur weiteren Einstellung der Analgesie nahmen wir die Patientin stationär auf. Bei am Folgetag immer noch bestehenden Rückenschmerzen wurde doch ein Verlaufs-CT der LWS durchgeführt. Es zeigte sich im Vergleich zum Vorbild eine geringe Deckplattenimpression ohne Hinweis für frische Frakturen ohne malignomsuspekte Raumforderung im Untersuchungsvolumen. Bei initial therapieresistentem Beschwerdebild wurde ein Schmerzkonsil angeordnet. Unter der dabei angepassten Analgesie zeigten sich die Beschwerden in der Folge regredient, bei probatorischem Einsatz von Pregabalin zeigte sich jedoch starker Schwindel, weshalb dieses wieder abgesetzt wurde. Eine mögliche frische Fraktur der BWS/LWS wurde indes auch in Rücksprache mit der Wirbelsäulenchirurgie der Uniklinik Balgrist als eher unwahrscheinlich erachtet. Bei weiterer Beschwerderegredienz und verbesserter Mobilisation konnten wir Fr. Y am 05.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Ad 3) Wir führten die Therapie vom USZ fort, Imurek wurde wie empfohlen auf 100 mg gesteigert. Procedere: - wir empfehlen eine zeitnahe angiologische Verlaufskontrolle bei Ektasie der infrarenalen Bauchaorta (wie im angiologischen Konsil vom 01.12.2017 empfohlen). Ein Ultraschall der Beinarterien ist bereits am 17.01.2019 geplant. - regelmäßige Blutbildkontrollen durch Sie mit ggf. Anpassung der Imurek-Dosis - wir empfehlen eine Osteoporose-Prophylaxe, bei Niereninsuffizienz Prolia erwägen, selbstverständlich nach Rücksprache mit dem Zahnarzt - dermatologische Verlaufskontrolle im Januar 2019 geplant - Physiotherapie initial eher passiv, im Verlauf zunehmende körperliche Aktivität, eine entsprechende Verordnung wurde der Patientin abgegeben Medikation bei Austritt: Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 0.5 0 0 0 ml VALSARTAN Helvepharm Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 10/5 mg 1 0 0 1 Tabl PRURI-MED Emuls 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Plaquenil; Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk PANTOPRAZOL Sandoz Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk OXYDERMIN Wundsalbe 0 0 1 0 Stk Movicol; Plv Btl 1 1 0 0 Btl Imurek; Filmtabl 50 mg 2 0 0 0 Tabl Euthyrox 100; Tabl 0.1 mg - - - - Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Protopic; Salbe 0.1 % 1 in Reserve (max. 0x tgl) Haut Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) 2. Schmerzreserve Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzreserve ELOCOM Creme 1 mg/g 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - Pract. med. Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Kopie an : - Dr. X, Anästhesie/Schmerztherapie im Hause - Gefässzentrum im Hause - mit Bitte um Aufgebot Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Die Patientin kommt in die Notaufnahme mit starken Rückenschmerzen (VAS 8/10) lumbovertebral seit 1 Woche, die progredient seien. Diese würden nicht ausstrahlen. Am 24.12. sei sie deswegen bei ihrem Hausarzt gewesen, welcher ihr Tramadol gegeben habe, woraufhin ihr übel geworden sei. Zusätzlich habe sie keinen Appetit und habe teils das Gefühl, dass sie erbrechen müsse. Daher habe sie in der letzten Woche 2 kg abgenommen. Dyspnoe habe sie seit einigen Wochen bei Belastung. Seit drei Tagen habe sie keinen Stuhlgang gehabt. Die Miktion sei normal, kein Brennen. Aufgefallen ist ihr ein geblähter Bauch, was aber nicht schmerzhaft sei. In den letzten Tagen habe sie aufgrund der Rückenschmerzen auch schlecht geschlafen und in der Nacht viel geschwitzt. Keine Infektzeichen, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Bauchschmerzen, kein Erbrechen, Miktion normal, kein Fieber, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Persönliche Anamnese Systemischer Lupus Erythematodes Läsion medialer und lateraler Meniskus Knie re. Substituierte Hypothyreose Mamma-Ca.Art. Hypertonie Varikosis beider unterer Extremitäten chronische Niereninsuffizienz Osteoporose Allergien Lyrica - Schwindel, Condrosulf - Juckreiz, Moxifloxacin - Schwindel und Übelkeit Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt zu Hause, Zivilstand: verheiratet, Medikamentena na mnese Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 10 0 0 0 gtt Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl - an Tagen mit BD > 140 mmHg 1-1-0 PRURI-MED Emuls 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Plaquenil; Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk OXYDERMIN Wundsalbe 0 0 1 0 Stk Movicol; Plv Btl 1 1 0 0 Btl LANSOPRAZOL Mepha Kaps 15 mg 1 0 0 0 Stk Imurek; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Euthyrox 100; Tabl 0.1 mg - - - - DIOVAN Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Protopic; Salbe 0.1 % 1 mg Tacrolimus in Reserve (max. 0x tgl) - bei Entzündung fürs Gesicht ELOCOM Creme 1 mg/g 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - bei Verschlechterung/Schub Status 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Grösse 157 cm, Gew 62 kg, BD 163/85 mmHg re; 161/82 mmHg li, HF 88/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, periorbitale Ödeme, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sehr aufgeblähtes Abdomen, normale bis rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenloge links leicht klopfdolent, rechts klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent, kein Druckschmerz. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 30.12.2018: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 86/min, Linkslage bis überdrehte Linkslage. PQ 192 ms, QRS 93 ms, QTc 426 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, S-Persistenz, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Röntgen LWS a.p. und seitl. vom 30.12.2018: Herzgröße normal. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Höhengeminderter BWK 6 und BWK 8 im Sinne von Keilwirbelbildungen möglicherweise im Rahmen der Osteoporose. Ventrales und dorsales Alignement regelrecht. Keine höhengeminderten Wirbelkörper der LWS. Schwere Arteriosklerose. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 30.12.2018: Herzgröße normal. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Höhengeminderter BWK 6 und BWK 8 im Sinne von Keilwirbelbildungen möglicherweise im Rahmen der Osteoporose. Ventrales und dorsales Alignement regelrecht. Keine höhengeminderten Wirbelkörper der LWS. Schwere Arteriosklerose. CT LWS vom 31.12.2018: Verglichen mit der CT-Abdomen vom 27.11.2018 - unveränderte Darstellung der LWS mit Schmorl'schen Knötchen und teils geringen Deckplattenimpression ohne Hinweis für frische Frakturen. - Multisegmental degenerative Veränderungen der LWS mit leichter Spinalkanalstenose Punctum maximum LWK 3/4 mit auch bilateraler leichter Einengung der Neuroforamen mit Tangierung der L3 Nervenwurzel. - Keine malignomsuspekte Raumforderung im Untersuchungsvolumen Fr. Y Dr. X Schützenstrasse 1 8853 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 777740 Hospitalisation vom 30.12.2018 bis 14.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Akute Pyelonephritis mit Nachweis von Escherichia coli - Urikult mit Nachweis von Escherichia coli, auf Invanz sensibel - antimikrobielle Therapie: - Rocephin 2 g 30.12. - 31.12.2018 - Invanz 31.12.2018 - 12.01.2019 - sonographisch keine Stauung der harnableitenden Wege, freie Flüssigkeit im Unterbauch (DD: nach Hysterektomie am 07.12.2018, im Rahmen der Rechtsherzinsuffizienz) 2. Schwere Rechtsherzinsuffizienz bei mittelschwerer Pulmonalisstenose und schwerer Trikuspidalstenose - aktuell: unter Diuretikatherapie Gewichtsabnahme von 9 kg - echokardiographisch Narben- und Elektrodenkonvolut im Bereich der Trikuspidal- und Pulmonalklappe, 27.12.2018 - TTE und TEE mit schwerst dilatiertem rechten Vorhof, mittelschwere Pulmonalklappenstenose, schwere Trikuspidalstenose, linksventrikuläre Funktion unauffällig mit LVEF 70%, 27.12.2018 - Schrittmacher-Kontrolle mit guten Messparametern (Reizschwelle, Impedanz, Sensing und Batteriestatus), 27.12.2018 - Pleurapunktion rechts: Transsudat, 26.12.2018 - konsekutive deutliche Leberstauung mit Hepatomegalie, Stauungshepatitis (Cirrhose cardiaque) und Aszites 3. Hypokaliämie von 3.1 mmol/l am 30.12.2018 - DD: nutritiv, im Rahmen der diuretischen Therapie - Substitutionstherapie mit Kaliumgabe oral 4. Unklare flottierende Strukturen im Bereich des rechten Vorhofes - DD: Endokarditis - flottierende Strukturen im Bereich des rechten Vorhofes, TEE vom 27.12.2018 (möglicherweise vorbestehend, differentialdiagnostisch Rest der Vorhofelektrode entsprechend) - 2x2 Blutkulturen ohne Nachweis von Mikroorganismen, 27.12.2018 5. Kongenitaler AV-Block III - Schrittmacher-Implantation 07/1989 (Kispi Zürich) - Batteriewechsel 11/1994 und 05/2002 (USZ) - Inkomplette Laserextraktion der Vorhofelektrode über Vena jugularis rechts bei Schrittmacherwechsel, 03/2008 (USZ) - Batteriewechsel 06/2016 mit Verlegung des Aggregates nach submuskulär rechts und Narbenkorrektur (Hirslanden-Klinik) 6. Rücken-/Flankenschmerzen rechts am ehesten im Rahmen der Leberkapselspannung bei schwerer Rechtsherzinsuffizienz - deutliche Besserung nach Gewichtsabnahme unter diuretischer Therapie 7. Menometrorrhagien, Dysmenorrhoe und Dyspareunie - totale laparoskopische Hysterektomie am 14.12.2018 (Krankenhaus K) - Hospitalisation auf Gynäkologie am 20.12.2018 bei unklaren erhöhten Entzündungswerten und peritonealer Flüssigkeitsansammlung - St.n. Hysteroskopie und Endometriumresektion 07/2018 - anschliessender Verschorfung des Resektionsbettes, Laparoskopie, Endometrioseexzision, Präparation des Ureters links, Exzision der Ligamenta sacrouterina, Entfernung eines Endometrioseherdes von der Rektumvorderwand, 07/2018 Eintrittsgrund: Kommt in Begleitung des Bruders, meint sie bekomme keine Luft mehr. Zusätzlich Bauchschmerzen, Übelkeit, Becken-/Rückenschmerzen Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Die selbständige notfallmässige Vorstellung der 39-jährigen Patientin erfolgte am Abend des 30.12.2018 aufgrund persistierender intermittierender Atemnot und Abdomen- resp. Rückenschmerzen. Auf eigenen Wunsch war die Patientin gleichentags nach einwöchiger Hospitalisation nach Hause entlassen. Die diffusen Bauchschmerzen bestanden nun seit der Hysterektomie am 14.12.18 mit zusätzlicher Übelkeit und Beckenschmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die afebrile Patientin in hämodynamisch stabilem Zustand, normoxäm und allseits orientiert mit einem GCS von 15. Im klinischen Untersuch war ein Nierenlagerklopfschmerz linksseitig feszustellen. Bei deutlich erhöhten Entzündungswerten im Blut und einem Urinstatus mit Leukozyt-, Erythrozyt- und Bakteriurie diagnostizierten wir eine Pyelonephritis und begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin. Sonographisch konnten keine Auffälligkeiten im Bereich der Nieren und der harnableitenden Wege gesehen werden. Jedoch war die vorbekannte Hepatomegalie mit geringgradiger Splenomegalie mit nur wenig Aszites vorhanden, welcher nicht punktiert werden konnte (Differentialdiagnose Peritonitis). Bei Nachweis eines Ceftriaxon-resistenten Escherichia coli im Urikult erfolgte am 31.12.2018 die Umstellung auf Invanz. Wir führten die antimikrobielle Therapie für 12 Tage bis am 11.01.2019 weiter. Bei guter Regredienz der Entzündungsparameter und deutlich gebessertem Allgemeinzustand konnten wir die Patientin am 14.01.2019 nach Hause entlassen.Ad 2 und 5. Klinisch zeigten sich deutliche Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz mit deutlicher Leberstauung, welche wir im Rahmen der schweren Trikuspidalstenose und des mittelschweren kombinierten Pulmonalisvitiums interpretierten. Auch die erhöhten Leberparameter sahen wir im Rahmen der Rückstauung und damit im Sinne einer Cirrhose cardiaque. Unter Steigerung der diuretischen Therapie während der Hospitalisation kam es zu einer insgesamten Gewichtsreduktion von über 9 kg (bei Eintritt 65.3 kg, bei Austritt 56.1 kg). Darunter waren die belastungsabhängige Dyspnoe wie auch die abdominellen v.a. rechtsbetonten Schmerzen deutlich regredient (Leberkapselspannung). Ad 3. Laboranalytisch war bei Eintritt eine Hypokaliämie von 3.1 mmol/l auffällig. Wir begannen mit einer oralen Kalium-Substitutionstherapie und zusätzlich mit Magnesium. Im Verlaufe zeigte sich eine Normalisierung der Kaliumwerte, sodass die Substitution beendet werden konnte. Medikation bei Austritt: Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 1 Tabl in Reserve (max. 8x tgl) bei Schmerzen Sirdalud 2 mg bei Bedarf, max. 2x/d bei Schmerzen Procedere: - wir bitten um Wiedervorstellung bei Verschlechterung der Beschwerden - ambulante weitere Betreuung der Herzchirurgie USZ Prof. Z zur Entfernung des Elektrodenkonvolutes, ggf. Trikuspidal- und Pulmonalklappen-Rekonstruktion/Ersatz; aus infektiologischer Sicht ist die Operabilität ab 23.01.2019 gegeben - ambulanter Termin auf 17.01.19 festgelegt - Fortführung der diuretischen Therapie bei Bedarf; aktuell unter Torem 10 mg/d stabil bei Zielgewicht von 56 - 68 kg - Fortführung Analgesie nach Bedarf Arbeitsunfähigkeit: Zu 100% arbeitsunfähig vom 30.12.2018 - mindestens Mitte Februar 2019 Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Fr. Y wurde heute morgen aus dem Krankenhaus entlassen. Anfangs sei sie optimistisch gewesen und habe sich auf zu Hause gefreut. Kurz darauf habe sie jedoch wieder Druckschmerzen im Bauch gespürt, besonders im rechten oberen Quadranten. Sie habe das Gefühl, dass sie durch die zu große Leber kaum Luft kriege. Außerdem sei ihr übel. Sie habe heute mittag eine Suppe gegessen, habe auch Appetit, aber Angst, dass die Bauchschmerzen dann wieder zunehmen. Insgesamt habe sie große Angst, dass ihr zu Hause etwas zustößt aufgrund ihrer Diagnosen. Stuhlgang habe sie heute gehabt, aber wenig und lehmig (bekannt). Fr. Y gibt an, dass sie Beckenschmerzen habe, die bis in den unteren Rücken ziehen. Sie habe zweimal heute morgen und einmal abends Primparan genommen und zweimal Minalgin, darunter sei es aber nicht wirklich besser gewesen. Keine Kopfschmerzen, keine Infektzeichen, keine Thoraxschmerzen, keine Miktionsunregelmäßigkeiten. Persönliche Anamnese siehe Diagnosenliste Allergien Wespenstich Noxen Nikotin: 2 Zigaretten/Tag Sozialanamnese Wohnsituation: lebt mit Hund zu Hause, Zivilstand: ledig Medikamentenanamnese Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl LEGALON Kaps 140 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 gtt in Reserve (max. 6x tgl) bei Schmerzen Status 39-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 111/83 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale bis rege Darmgeräusche, starker Klopf- und Druckschmerz, besonders im rechten oberen Quadranten. Nierenlogen bds. klopfdolent. Wirbelsäule klopfdolent. Labor: siehe Beilageblatt Sonographie Abdomen am 30.12.2018: Leberoberfläche allenfalls gering unregelmäßig, überwiegend homogenes, echonormales Echogrundmuster ohne Nachweis fokaler Läsionen. Leber mit 228 mm in der MCL stark vergrößert. Intra- und extrahepatische Gallenwege nicht erweitert. Die Lebervenen sind vor allem zentral bis auf max. 21 mm deutlich erweitert. Hepatofugaler Fluss. Pfortader nicht erweitert, hepatopetaler Fluss. Gallenblase zartwandig, kein Nachweis von Konkrementen. Fraglich geringe Mengen Sludge. Beide Nieren liegen orthotop, rechts 120 mm groß, links 130 mm groß. Unauffällige Struktur mit guter Rindenmarkdifferenzierung, keine Hinweise für einen Harnaufstau, kein sicherer Steinnachweis bds. Pankreas vor allem im Kopf- und Korpusbereich einsehbar, dort von normaler Größe, Form und Struktur. Vena cava mit 27 mm gering erweitert. Milz mit 117 mm grenzwertig groß, soweit einsehbar unauffälliges Parenchymmuster. Geringe Mengen freie Flüssigkeit perihepatisch sowie im Unterbauch bds. Kleiner Pleuraerguss rechtsseitig. Beurteilung: Sonomorphologischer Befund mit Stauungsleber im Rahmen der bekannten Rechtsherzinsuffizienz vereinbar. Kein eindeutiger Nachweis einer Leberzirrhose. Mäßiger Aszites. Kleiner Pleuraerguss rechts. Linke Niere größer als rechte Niere. Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Berichtsdatum: 08.01.2019 Hospitalisation vom 31.12.2018 bis 08.01.2019 (Exitus letalis) Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y, der am 08.01.2019 bei uns stationär verstorben ist. Diagnosen: 1. Exitus letalis am 08.01.2019 bei rezidivierender Pneumonie beidseits - CT Thorax mit flächiger Konsolidation mit Bronchopneumogramm in den Unterlappen beidseits geringer im Mittellappen und der inferioren Lingula sowie fleckige Verdichtungen in den Oberlappen beidseits passend zu pulmonalen Infiltraten, viel Mucus in der Trachea, im linken Hauptbronchus sowie Mucus-obliterierter linker Unterlappen, 03.01.2019 - antimikrobielle Therapie: - Piperacillin/Tazobac ab 02.01.18 - 08.01.20182. St.n. Sepsis bei Pneumonie, ED 16.12.2018 - arterielle Blutgasanalyse mit respiratorischer Globalinsuffizienz - Trachealsekret Bakteriologie: Klebsiella pneumonia und gram-positive Kokken 3. Cerebralparese - Fussdeformation, kognitive Einschränkung, leichte Schluckstörung 4. Hypertensive Herzkrankheit - echokardiographisch hochnormale systolische linksventrikuläre Funktion (EF visuell 75%) bei konzentrischem linksventrikulärem Remodeling, diastolische Relaxationsstörung, keine Zeichen einer Rechtsherzbelastung oder einer pulmonalen Hypertonie, kein Perikarderguss, kein Pleuraerguss. Vena cava inferior normal weit (1 cm) mit inspiratorischem Kollaps, 03.01.2019 5. Grosse axiale Hiatushernie, ED 03.01.2019 (CT Thorax) - mit Verlagerung von Magenanteilen nach thorakal 6. Obstipation 7. Malnutrition - Nutritional Risk Screening mit 4 Punkten Eintrittsgrund: Der Patient wurde vor zwei Tagen erst aus dem Spital entlassen, wurde behandelt wegen einer Pneumonie und mit Heimsauerstoff ins Pflegeheim entlassen. In der Nacht zum Eintrittstag wieder Atemnot aufgetreten, diskrete Ödeme an den Armen und Beinen, keine Schmerzen. Beurteilung und Verlauf: Am 31.12.2018 erfolgte die neuerliche notfallmässige Zuweisung des 50-jährigen Patienten per Rettungsdienst bei zunehmender Dyspnoe und Husten. Der afebrile Patient präsentierte sich auf der Notfallstation in einem reduzierten Allgemeinzustand, tachykard, leicht hyperton und hypoxäm. Auskultatorisch wie auch radiologisch diagnostizierten wir v.a. rechtsseitig eine Pneumonie. Bei steigenden Entzündungswerten begannen wir mit einer antimikrobiellen Therapie mit Piperacillin/Tazobactam. Bei erneutem Auftreten einer Pneumonie innert einem Monat wurde zum Ausschluss einer poststenotischen Genese am 03.01.2019 ein CT Thorax durchgeführt. Dabei zeigten sich beidseitige Infiltrate ohne Hinweise auf eine Raumforderung. Bei intermittierend vermehrter Atemnot waren echokardiographisch keine Hinweise für eine kardiale Dekompensation bei neudiagnostizierter hypertensiver Kardiomyopathie mit normaler linksventrikulärer EF zu finden. Im weiteren Verlauf waren unter der antimikrobiellen Therapie die Entzündungswerte deutlich regredient, in Ruhe klagte der Patient über keine Atemnot mehr. Trotzdem kam es während der Hospitalisation zu rezidivierenden Husten- und Dyspnoeattacken, welche Hr. Y schon von vorher kannte, und sich selbstlimitierend zeigten. Dabei wirkten inhalative Massnahmen und Mobilisation supportiv. Bei insgesamt gebessertem Zustand wurde der Patient am 08.01.2019 um 14.20 Uhr verstorben im Zimmer vorgefunden. Kurz zuvor hatte er gemäss dem Vater (war während des Versterbens beim Patienten) eine vermehrte Dyspnoe verspürt und hatte sich ins Bett gelegt. Dort schlief der Patient schnell ein. Aufgrund einer nachfolgenden Apnoe orientierte der Vater die Pflege und die Ärzte, welche nur noch den Tod des Patienten feststellen konnten. Aufgrund der vorgängigen Reanimationsbesprechung (Reanimation nein) wurden keine Reanimationsmassnahmen eingeleitet. Es tut uns leid, Ihnen keinen besseren Bescheid geben zu können. Berichtsdatum: 14.01.2019 Hospitalisation vom 31.12.2018 bis 04.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: Akute Influenza-A-Infektion Eintrittsgrund: Notfallmässige Selbstzuweisung bei Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie thorakalem Druckgefühl. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Selbstzuweisung des 56-jährigen Patienten erfolgte am 31.12.2018 aufgrund von Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen mit thorakalem Druckgefühl seit 3 Tagen. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein febriler Patient in kardiopulmonal stabilem Zustand und in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung imponierten ubiquitäre Gliederschmerzen, eine Druckdolenz abdominal sowie ein leicht abgeschwächtes Atemgeräusch beidseits. Neurologisch war ein unauffälliger Befund zu erheben, vor allem das Meningismus-Zeichen war negativ. Im EKG fanden sich keine Ischämie-typischen Befunde, das Troponin war negativ. Im Labor waren deutlich erhöhte Entzündungsparameter mit einem CRP von 116 mg/l auffallend, welche wir bei positivem Abstrich im Rahmen einer Influenza-A-Infektion interpretierten. Im konventionellen Thorax-Röntgenbild waren diskrete basale Transparenzminderungen zu sehen, möglicherweise einem retrokardialen Infiltrat entsprechend. In einer von 4 Blutkulturen war ein Wachstum von Staphylococcus hominis zu finden, welche wir im Rahmen einer Kontamination sahen. Aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes erfolgte die stationäre Aufnahme zur symptomatischen Therapie. Trotz grosszügiger Analgesie und Flüssigkeitssubstitution war nur eine sehr zögerliche Regredienz der Kopfschmerzen zu beobachten. Im Laufe der Hospitalisation zeigten sich rezidivierend deutlich hypertensive Blutdruckwerte, möglicherweise im Rahmen der Schmerzsymptomatik. Bei gebessertem Allgemeinzustand konnten wir den Patienten am 04.01.2019 nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Procedere - symptomatische Therapie, grosszügige Flüssigkeitszufuhr - regelmässige Blutdruckeigenmessung, bei Persistenz der Hypertonie Beginn einer entsprechenden Therapie Arbeitsunfähigkeit: 100 % 31.12.2018 - 09.01.2019 (Fabrikarbeit) Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden: Der Patient fühle sich sehr schlecht, habe seit 3 Tagen Fieber bis 39 °C sowie Kopf- und Gliederschmerzen. Er gibt die Kopfschmerzen als VAS 10/10 an, sie seien frontal pulsierend, auch seien die Augen lichtempfindlich. Zu Hause nehme er ca. alle 2 Stunden 500 mg Dafalgan, worauf die Kopfschmerzen kaum besser werden. Zuletzt vor ca. 5 Std. 2 x 500 mg Dafalgan genommen. Zudem habe er seit 3 Tagen linksthorakale, drückend, brennende Brustschmerzen, ohne Ausstrahlung. Palpitationen habe er nicht. Er habe Husten, zum Teil mit blutig-schleimigem Auswurf, aber keine Dyspnoe. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Appetit, keine Dysurie, vor ca. 3-4 Tagen schwarzer Stuhlgang, keine Magenschmerzen, kein Reflux. Das Gewicht sei konstant, seit Symptombeginn verstärkter Nachtschweiss. Keine Allergien, keine Noxen. Persönliche Anamnese: St.n. unterer GI-Blutung DD Divertikulitis (bekannte Divertikulose, Colonoskopie 09.11.2012), DD Colitis St.n. Helicobacter assoziierte Gastritis 11/2012 Allergien: Keine Noxen: Keine Sozialanamnese: Verheiratet. Medikamentenanamnese: Keine Status: 56-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 120 kg, Grösse 182 cm. BD 141/70 mmHg, HF 95/min, SO2 unter RL 92 %, Temp. 38,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. lateral der Nase verfehlend. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Tonsillen nicht einsehbar. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, leichter ubiquitärer Klopfschmerz, Druckdolenzen ubiquitär, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen bds klopfdolent. Wirbelsäule klopfdolent. Ubiquitärer Ganzkörperschmerz bei Gliederschmerzen. Meningismus-Zeichen: Lasaegue bds bis 60 ° schmerzfrei, Brudzinksi negativ.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 31.12.2018: Normokarder SR; Hf 86/min; Linkslagetyp; QRS 89 ms; PQ 185 ms; R-S-Umschlag in V5; keine ST-Streckenhebungen Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 31.12.2018 Befund: Keine Voraufnahmen vorliegen. Normale Herzgröße. Lungenzirkulation kompensiert. Diskrete basale Transparenzminderungen, DD Minderbelüftung, DD retrokardial links zusätzliches Infiltrat möglich. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Hr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Berichtsdatum: 10.01.2019 Fallnummer: 777795 Hospitalisation vom 31.12.2018 bis 07.01.2019 Diagnosen: 1. Selbstversorgungsdefizit 2. St.n. Entzündungszustand unklarer Genese - CRP aktuell 42 mg/l - DD Bronchitis - DD Polymyalgie 3. Fraktur Caput Os metatarsale Dig V links - konservativ behandelt mit harter Sohle für 4 Wochen ab Ende Dezember 2018 und Entlastung mit Gehstöcken - Kontrolle Anfang Februar 2019 bei Dr. X 4. St.n. subkutanem Perianalabszess rechts ca. 1 cm - Eröffnung mit roter Nadel 5. Diabetes mellitus Typ 2, ED 1990 - HbA1c: ausstehend (in Viollier, nicht gefunden nach Umstellung zu Unilabs) - Metformin-Unverträglichkeit - Diabetische Spätkomplikationen: diabetische Polyneuropathie und diabetische Nephropathie - Aktuell: - Steigerung von NovoRapid zum Abendessen - Applikation der Boli vor dem Essen - Reduktion von Tresiba auf 10 IE bei nächtlichen Hypoglykämien 6. Hypertensive und rhythmogene Kardiopathie - Schlafoxymetrie vom 21.12.2018: Befund zur vereinbaren mit einem milden obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom - Transthorakale Echokardiographie vom 20.12.2018: EF 75%, keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Dysfunktion restriktives Füllungsmuster, erhöhter LVEDP. Aortenklappe trikuspid, Ränder sklerosiert. Umschriebene Mitralanulus-Verkalkung posterior, Mitralklappe sklerosiert, leichte Insuffizienz. Trikuspidalklappe mit leichter Insuffizienz, darüber abgeschätzter PAP von 65 mmHg. Kein Perikarderguss. Vena cava inferior grenzwertig weit. Neu pulmonalarterielle Hypertonie und geringe Erweiterung der rechten Herzabschnitte. Diastolische Restriktionsstörung. - St.n. Pulmonalvenen-Isolation und rechts-atrialer Isthmusablation am 06.02.2013 - Belassen 2 weiterer Formen eines atypischen Flatterns - St.n. Elektrokonversion 09/2009 bei persistierendem tachykardem Vorhofflimmern - St.n. normokardem Vorhofflattern 7. Aggravierte chronische Niereninsuffizienz KDIGO Gx - aktuell: 112 umol/l - Kreatinin 18.12.2018: 89 umol/l, GFR 54 8. pAVK Stadium xx 9. Dyslipidämie Eintrittsgrund: Überforderung wegen eingeschränkter Mobilität durch die Fraktur am Fuß und Ausfall des Ehemannes zur Unterstützung. Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die notfallmäßige Selbstzuweisung bei Selbstversorgungsdefizit bei St.n. Hospitalisation bis 28.12.2018 bei Bronchitis, weil der Ehemann verunfallt ist und sie zu Hause alleine nicht zurechtkommen konnte. Im Labor in etwa stationäre Befunde. Klinisch abgesehen von leichter Druckdolenz im linken Unterbauch und wenig Beinödemen keine Auffälligkeiten. Die Medikation wurde mit Torem niedrigdosiert ergänzt und ansonsten unverändert weitergeführt. Bei anamnestisch letztmaligem Stuhlgang am 28.12.2018 abführende Maßnahmen. Bei Hyperglykämien auf der Station wurde das Novorapid-Spritzschema aktualisiert. Eine Reha in Begleitung mit ihrem Ehemann wurde organisiert und wir konnten die Patientin zusammen mit ihrem Mann am 07.01.2019 in die Rehabilitation in Stadt S entlassen. Medikation bei Austritt: Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 0 0 0 10 E E/ml Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Seretide; 250 Dosieraeros 1 0 1 0 Dos SELIPRAN Tabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk NIFEDIPIN Mepha Ret Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Nebilet; Tabl 5 mg 0 1 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 0 0 1 0 Tabl Prozedere: - Entlastung Fraktur weiter mit harter Sohle für 4 Wochen ab Ende Dezember 2018 und Entlastung mit Gehstöcken - Frakturkontrolle Anfang Februar 2019 bei Dr. X Freundliche Grüsse Dr. Y Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Patientin konnte am 28.12.2018 bei St.n. Bronchitis austreten, ihr Ehemann ist jedoch am gleichen Tag ins Krankenhaus K eingeliefert worden. Sie alleine war unsicher auf den Beinen, ist im Bauernhaus überfordert - konnte die Treppen nicht hochgehen. Husten schon während Hospitalisation, kein Auswurf, während Hospitalisation T 37.6°, nach dem Spital kein Fieber. Aktuell keine Beschwerden abgesehen von seit Jahren bestehenden lumbalen Rückenschmerzen. Kein Nachtschmerz. Des Weiteren keine Kopfschmerzen, keine thorakalen Beschwerden, keine Dysurie, keine Meläna, keine Hämatemesis. Allergien Ciproxin (Zungenschwellung/Ulzera enoral); Pollinosis, Pflaster Noxen Bemerkung: Kein Nikotin, kaum Alkohol Sozialanamnese Wohnsituation: Ehemann und Spitex, Ehemann aktuell hospitalisiert, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 0 0 0 10 E/ml Seretide; 250 Dosieraeros 1 0 1 0 Dos SELIPRAN Tabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen x x x x E NIFEDIPIN Mepha Ret Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Nebilet; Tabl 5 mg 0 1 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 0 0 1 0 Tabl Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Status 77-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 145/56 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 37°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, wenig periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im linken Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Druckdolenz lumbal vertebral. Keine Rötung. Labor: siehe Beilageblatt Hr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. XBerichtsdatum: Fallnummer: 03.01.2019 777816 Hospitalisation vom 31.12.2018 bis 03.01.2019 Diagnosen: 1. Akute EBV-Infektion - positive EBV-Serologie (IgM positiv, IgG schwach positiv) - Begleithepatitis 2. Angststörung mit rezidivierenden Panikattacken 3. ADHS 4. Asthma bronchiale 5. Anamnestisch Reizdarmsyndrom Eintrittsgrund: Grippaler Infekt mit hohem Fieber und Allgemeinzustandsverschlechterung Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte am 31.12.2018 die notfallmässige Selbstvorstellung der Patientin bei grippalen Symptomen seit einigen Tagen. Bei Eintritt fanden wir eine febrile Patientin in kardiopulmonal kompensiertem Zustand mit tendenziell hypotonen Blutdruckwerten vor. Im Eintrittslabor waren das CRP nur wenig erhöht, zusätzlich bestand eine Leuko- und Thrombopenie, welche wir zusammen mit der Klinik am ehesten im Rahmen eines viralen Infektes interpretierten. Ein Streptokokken-Abstrich sowie ein Influenza-Abstrich fielen negativ aus. Die EBV-Serologie zeigte sich im stationären Verlauf positiv (IgM positiv, IgG schwach positiv), sodass wir von einer akuten EBV-Infektion ausgehen. Die deutlich erhöhten Transaminasen, die im Verlauf langsam regredient waren, interpretierten wir im Rahmen einer Begleithepatitis bei akuter EBV-Infektion. Es erfolgte auf der Station eine symptomatische Therapie. Im stationären Verlauf zeigten sich die initial vorhandenen Beläge tonsillär sowie die vergrösserten Lymphknoten cervikal deutlich rückläufig bei weiterhin intermittierend bestehendem Fieber bis 38.4°C. Bei blander klinischer Abdominaluntersuchung konnte sonographisch eine geringgradige Hepatosplenomegalie gesehen werden, was wir ebenfalls im Rahmen der akuten EBV-Infektion interpretierten. Unter symptomatischer Therapie verbesserte sich der Zustand der Patientin im Verlauf langsam, so dass wir sie am 03.01.2019 wieder nach Hause entlassen konnten. Medikation bei Austritt: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 1 1 0 Tabl Sertralin Sandoz eco Filmtabl 100 mg 0 1 0 0 Stk Bei Bedarf: Symbicort; 200/6 Turbuhaler Inh Plv 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) bei Asthma Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit Minalgin; Tabl 500 mg 500 mg in Reserve (max. 8x tgl) maximal 2 Tabletten alle 3 Stunden, maximal 8 Tabletten/Tag Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Schmerz-und Fieberreserve Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) bei Magenschmerzen Procedere: - Empfehlung zur klinischen Verlaufskontrolle mit Kontrolle der Transaminasen und Thrombozyten sowie Entzündungswerte Mitte nächster Woche - Empfehlung zur Sportkarenz (insbesondere Kontaktsportarten) für 4 Wochen – Patientin wurde hierüber aufgeklärt - Empfehlung zur Bedarfsanalgesie mit Minalgin und Ibuprofen - Bei gastritischen Beschwerden Empfehlung zur probatorischen Therapie mit Esomeprazol Anamnese: HA: Dr. X. Jetziges Leiden: Die Patientin wurde heute Nacht in der hiesigen Notaufnahme vorstellig, lehnte aber eine stationäre Aufnahme ab. Jetzt kommt sie wieder wegen Allgemeinzustandsverschlechterung und wünscht nun eine stationäre Aufnahme. Aktuell leide sie unter starker Übelkeit, erbrochen habe sie noch nicht, aber sie müsse öfters aufstossen. Abwechselnd leide sie auch noch unter Symptomen wie Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Ohrenschmerzen, Schüttelfrost. Aufgrund der Schluckbeschwerden habe sie auch weniger getrunken heute und habe keinen Appetit. Dazu kommen Fieberschübe, die teils bis auf 41°C ansteigen würden. Sie habe heute 2x Dafalgan 1g eingenommen, wovon das Fieber aber nicht wirklich gesunken sei. Stuhlgang habe sie heute Mittag gehabt, dieser sei ein bisschen flüssiger gewesen als sonst. Aktuell habe sie ihre Menstruation. Die Patientin verneint Dyspnoe, thorakale Schmerzen, Bauchschmerzen, Miktionsveränderungen. Medikamente: Sertralin 100mg 0-2-0; Temesta 1g 0-1-1; Symbicort bei Bedarf Persönliche Anamnese: Asthma Allergien: keine bekannt Noxen: Nikotin: 2 zig/Tag, kum 6 PY Medikamentenanamnese: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 1 1 0 Tabl Sertralin Sandoz eco Filmtabl 100 mg 0 2 0 0 Stk Bei Bedarf: Symbicort; 200/6 Turbuhaler Inh Plv 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Status: 22-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 63 kg, Grösse 175 cm. BD 106/62 mmHg, HF 87/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36,6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte Schleimhäute, kleine weisse Beläge, pathologisch vergrösserte Lymphknoten zervikal rechts. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Normale bis rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Splenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Stationäre Abdomen-Sonographie vom 02.01.2019 Leberoberfläche glatt, normale Kontur, homogenes, normales Echogrundmuster, kein Nachweis fokaler Läsionen. Leber in der MCL 170 mm. Intra- und extrahepatische Gallenwege nicht erweitert. Gallenblase postprandial kontrahiert, soweit einsehbar kein Konkrementnachweis. Beide Nieren liegen orthotop, sind normal gross und unauffällig strukturiert, keine Hinweise für einen Harnaufstau. Pankreas vor allem im Corpus und Schwanzbereich einsehbar, dort von normaler Grösse, Form und Struktur. Aorta nicht erweitert, soweit einsehbar keine pathologischen paraaortalen Befunde. Mindestens ein vergrösserter Lymphknoten im Leberhilus von 19 mm Durchmesser mit erhaltener Struktur. Milz mit 132 x 59 mm gering vergrössert, soweit einsehbar unauffälliges Parenchymmuster. Keine freie Flüssigkeit. Beurteilung: Geringgradige Hepatosplenomegalie. Vergrösserter Lymphknoten im Leberhilus. Berichtsdatum: Fallnummer: 19.01.2019 777823 Hospitalisation vom 01.01.2019 bis 01.01.2019 Diagnosen: 1. Alkoholintoxikation (Blutspiegel Ethylalkohol 2.03 Promille) Eintrittsgrund: Alkoholintoxikation Beurteilung und Verlauf: Zuweisung via Rettungsdienst in Begleitung der Schwester. Die Patientin berichtet zusammen mit einer Freundin (ebenfalls auf dem NFS mit Alkoholintoxikation) ca. 2 Flaschen Prosecco im Zeitraum zwischen 21 Uhr bis ca. 23 Uhr getrunken zu haben. Drogenkonsum wurde verneint. Fremdanamnestisch wurde die Patientin um ca. 1 Uhr auf dem Wohnzimmerboden von der Schwester im Erbrochenen vorgefunden, diese alarmierte daraufhin die Rettung. Bis zum Eintreffen der Rettung äusserte die Patientin gegenüber der Schwester suizidale Gedanken und wurde von dieser am Weglaufen gehindert, worauf die Patientin sich selbst gebissen und gekratzt hätte. Beim Eintreffen der Rettung GCS von 10. Pupillen verlangsamt lichtreagibel. Beim Eintreffen auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin allseits orientiert mit einem GCS von 15, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigte sich bis auf kleine Kratzspuren an beiden Unterarmen keine Auffälligkeiten, insbesondere unauffälliger neurologischer Status, kein Hinweis auf Aspiration. Laboranalytisch fanden sich ein Ethylalkoholspiegel von 2.03 Promille, eine neutrophile Leukozytose, eine leichte Lymphozytopenie sowie eine erhöhte AST. Ein Drogenscreening zeigte sich negativ. Das EKG war unauffällig. Im Gespräch bestätigte die Patientin die fremdanamnestisch erhobenen suizidalen Gedanken, ihr gehe es jetzt aber wieder gut. Aufgrund der erheblichen Alkoholintoxikation erfolgte die stationäre Aufnahme zur weiteren Überwachung. Am nächsten Vormittag erfolgte ein ausführliches Gespräch mit Dr. X, in welchem sich die Patientin klar von suizidalen Gedanken distanzierte. Bei stets kardiopulmonal stabiler Patientin erfolgte ein Austritt nach Hause in Begleitung des Vaters. Medikation bei Austritt: Keine Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung via Rettungsdienst in Begleitung der Schwester. Zusammen mit Freundin (ebenfalls auf dem NFS mit Alkoholintoxikation) ca. 2 Flaschen Prosecco getrunken ab ca. 21/21.30 Uhr bis ca. 23 Uhr. Laut der Freundin sind sie im Wohnzimmer auf dem Boden gelegen. Die Schwester hat die Patientin um 1 Uhr im Erbrochenen vorgefunden und abgeduscht. Die Schwester berichtet weiter, dass ihre Schwester leicht begleitet wohl auf die Straße gelaufen wäre (sie dies aber nicht mitbekommen hätte) und danach geklingelt hätte mit der Ankündigung, sie würde jetzt zu den Gleisen/zum Zug laufen. Die Patientin wurde von der Schwester dann daran gehindert, worauf diese sich selbst gebissen und gekratzt hätte. Deutliche Äußerungen gegenüber der Schwester sie hätte schon seit langem Suizidgedanken und wolle nicht mehr leben. Bei Eintreffen der Rettung GCS von 10. Pupillen verlangsamt lichtreagibel. Einmalige Einnahme von Ibuprofen und Buscopan. Aktuell keine Schmerzen, keine Übelkeit. Pat. berichtet, Alkohol in suizidaler Absicht getrunken zu haben, weiter wollte sie dann zu den Gleisen und vor den Zug springen. Sie berichtet bereits im April 2018, ein Suizid durch Einnahme von Schmerzmedikamenten geplant zu haben, jedoch nicht durchgeführt. Fühlt sich von der Familie nicht verstanden und schlecht behandelt. Persönliche Anamnese Keine Vorerkrankungen bekannt Allergien Keine Allergien Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt bei den Eltern, 3 Geschwister, Zivilstand: ledig, Medikamentenanamnese Keine Status 19-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 122/89 mmHg, HF 92/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 01.01.2019: normokarder Sinusrhythmus, HF 88/min, PQ 116ms, normale QRS, normale QTc, RS-Umschlag V3-V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. Berichtsdatum: Fallnummer: 04.01.2019 777824 Hospitalisation vom 01.01.2019 bis 05.01.2019 Diagnosen: 1. Progrediente Dyspnoe unklarer Ätiologie - a.e. multifaktoriell bei obstruktivem Befund DD eosinophile Lungenerkrankung bei peripherer Eosinophilie DD Mangelernährung 2. Restriktive Ventilationsstörung - Spirometrie 28.12.2018: FEV1/VCin 75%; VC 70% - Risikofaktor: 50 py, persistierender Konsum 3. Dorsale Diskusprotrusion C4/5 - mit Einengungen beider Foramina und Kompression Nervenwurzel C5 bds 4. Relative makrozytäre, hyperchrome Anämie - Vitamin B12 27.12.18: - Folsäure (Ery) 27.12.18: 5. Malnutrition Eintrittsgrund: Progrediente Dyspnoe Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich in Begleitung ihres Partners auf der NFS in reduziertem AZ, hyperton, normokard, tachypnoeisch, hypoxämisch und afebril. In der körperlichen Untersuchung fielen gestaute Halsvenen und exspiratorisches Giemen links > rechts auf. Im Labor zeigte sich eine Eosinophilie und ein leicht erhöhtes CRP. Auf der Notfallstation erhielt die Patientin eine Inhalation mit Ventolin und 2 L O2. Darunter SpO2 zwischen 95 und 97 % SpO2. Zur weiteren Diagnostik und Therapie wurde die Patientin stationär aufgenommen. Bei einer Eosinophilie im Labor des Folgetages ist eine medikamentös bedingte oder aber auch eine spezifischere eosinophile Lungenerkrankung denkbar. Es wurde mit 50 mg Prednison täglich begonnen, worunter sich die Dyspnoe und auch der Sauerstoffbedarf regredient zeigten. Die Prednison-Dosis wurde deshalb im Verlauf halbiert. Bei weiterhin unauffälligem Verlauf und ohne Sauerstoff zufriedenstellenden SpO2-Werten konnten wir die Patientin am 05.01.2018 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Procedere: - Einnahme von 25 mg Prednison bis und mit 07.01., dann weiter mit 20 mg und Ausschleichen in Rücksprache mit Dr. X, behandelnder Pneumologe - Zeitnahe Vorstellung in der Sprechstunde von Dr. X zur weiteren Procederebesprechung und Diagnostik mittels Bodyplethysmographie, insbesondere bei klinisch obstruktiver Komponente und bisher formal fehlender Obstruktion in der Spirometrie - Eigenständiges Weiterführen der Atemphysiotherapie Medikation bei Austritt: Ventolin; Dosieraerosol 100 mcg 1 0 1 0 Dos Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl FLUIMUCIL Brausetabl 600 mg Erw citron 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl ASS CARDIO Mepha Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Kopie an: Lungen- und Allergiepraxis Dr. X, Stadt S – mit Bitte um Aufgebot. Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Selbstzuweisung in Begleitung des Mannes. Die Patientin ist am 29.12.2018 bei uns ausgetreten. Ab dem 30.12. habe sie zunehmende Atemnot v.a. am Abend verspürt, in der Nacht vor der Vorstellung dann extrem stark. Starker Druck auf der Brust, Gefühl Lunge gehe zu. Auswurf weißlich, zuvor grün-gelb. Konnte zu Hause viel abhusten. Musste zuletzt alle 1-2 Stunden mit Ventolin inhalieren. Kaum Besserung. Seit letztem Austritt kein Infekt. Weniger geraucht. Sonst unverändert zum Vorbericht vom 27.12.2018: Die Patientin wird vorstellig mit seit 4-5 Wochen progredienter Dyspnoe mit produktivem Husten. Diese ist v.a. zunehmend nachts im Liegen, wo sie mit Dyspnoeattacken aufwacht. Vereinzelt treten diese auch am Tag auf, hier jedoch v.a. bei Belastung, seit 1-2 Wochen auch vermehrt in Ruhe. Zudem besteht ein thorakales Engegefühl, ebenfalls vermehrt bei Belastung; teilweise auch in Ruhe. Zudem hat sie produktiven Husten.Von der Hausärztin hat sie schon für 10 Tage Antibiotikum bekommen und infolgedessen 9 Tage Steroide, jedoch ohne Besserung. Die Medikamente, die sie für die COPD nimmt, wirken auch nicht sehr gut. Jetzt erfolgt die Vorstellung, da sie in der vergangenen Nacht 6x mit Atemnot aufstehen musste. Nykturie 1x schon länger bestehend; keine Beinödeme; schläft mit leicht erhöhtem Oberkörper. In den letzten 2 Jahren hat die Patientin ungewollt ca. 10 kg abgenommen; kein Fieber/Nachtschweiß. Allergien: keine bekannt Unverträglichkeiten: Atrovent Noxen: Alkohol, Nikotin; Bemerkung: Nikotin ca. 50 py; Alkohol 2 Gläser Wein pro Tag Sozialanamnese: Wohnsituation: lebt mit Partner, Zivilstand: verwitwet Medikamentenanamnese: Ventolin; Dosieraerosol 100 mcg 1 0 1 0 Dos SPIOLTO RESPIMAT Inhalationslösung 2.5 mcg/Hub 0 1 0 0 Stk FLUIMUCIL Brausetabletten 600 mg Erw. Zitrone 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabletten Zitrone 1 0 0 0 Tabl ASS CARDIO Mepha Filmtabletten 100 mg 1 0 0 0 Stk Status: 72-jährige Patientin. Reduzierter AZ und kachektischer EZ. Gewicht 41 kg; Größe 151 cm, BMI 17.1 kg/m², BD li 147/71 mmHg, BD re 134/61 mmHg, HF 86/min, AF 22/min, SO2 unter RL 80%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten submandibulär, zervikal und supraklavikulär. Keine auffälligen Hautveränderungen. Reine leise rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Giemen links > rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt. Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 09.01.2019, Fallnummer: 777834 Hospitalisation vom 01.01.2019 bis 08.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Sturz mit Liegetrauma am 01.01.2019 - Labor 01.01.2019 CK: 205 U/L Rezidivierende Stürze: - Sturz mit unterer Schambeinastfraktur rechts 06/2017 - Sturz mit Kopfanprall 05/2017 2. V.a. depressive Störung - sozialer Rückzug, gedrückte Stimmungslage, inadäquate Existenz- und Verlustängste 3. St.n. benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel - a.e. des linken hinteren Bogenganges - 2x Befreiungsmaneuver am 21.02.2018 - klinisch: akuter stärkster Dreh- und Schwankschwindel seit 18.02.18, verstärkt durch Kopfbewegung, Nystagmus bei Lagewechsel - MRT vom 20.02.18: keine Hinweise auf frische ischämische Läsionen, a.e. hypertensive/vaskuläre Leukencephalopathie (Fazekas 2-3). Pons rechts: lokale Mikroblutung (a.e. hypertensiv) 4. Makuladegeneration bds., 5 % Visus - gemäß Patientin 5 % Visus 5. Substituierte Hypothyreose 6. Vaskuläre Leukencephalopathie - MRT-Schädel am ehesten hypertensive/vaskuläre Leukencephalopathie (Fazekas 2-3), Pons rechtsseitig mit lokaler Mikroblutung (am ehesten hypertensiv) 7. St.n. rezidivierenden Lungenembolien - zuletzt 1980 - initial OAK mit Marcoumar, später Xarelto, seit 01.05.18 gestoppt 8. St.n. ischämischem Schlaganfall 2001 9. Osteoporose pathologische DEXA 8/15 10. Malnutrition - NRS 5 - BMI xxx 11. St.n. Ablatio beidseits mit Augmentationsplastik bei Mammakarzinom 1990 Eintrittsgrund: Soziale Indikation, orthostatische Synkope. Patient kommt mit dem RTW auf den NF. Wurde von Sohn heute Morgen in der Wohnung auf dem Boden vorgefunden. Patientin hat die Nacht auf dem Boden verbracht, konnte sich dann eine Decke angeln, um sich zu wärmen. Beurteilung und Verlauf: VP: BD 141/74 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36,6°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. An Ellenbogen bds. Prellmarken, keine offenen Verletzungen, Steißbein druckschmerzhaft (nicht Sturz assoziiert). Labor: CK-ges 205. Urinstatus: ausstehend. EKG: Normokarder SR, HF = 71/min; Indifferenztyp; PQ 146 ms; QRS 87 ms; QTc 337 ms; R-S-Umschlag in V4; keine ST-Streckenveränderungen. Notfallmäßige Zuweisung der Patientin über den Rettungsdienst bei primär schlechter häuslicher Versorgung sowie nach Sturz mit Liegetrauma. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal-stabile, normoxämische, normokarde, afebrile Patientin in reduziertem AZ und EZ. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine kardiopulmonalen und keine neurologischen Auffälligkeiten. Es fanden sich multiple Prellmarken an beiden Ellenbogen sowie dem linken Knie, ohne Hinweise auf eine Fraktur. Laboranalytisch zeigten sich diskret erhöhte Leukozyten und CRP, sowie gering erhöhtes CK. Ein Urinstatus ist derzeit noch ausstehend. Im EKG zeigte sich ein altersentsprechender Normalbefund, ohne ischämietypische Zeichen. Die stationäre Aufnahme erfolgte primär aus sozialer Indikation bei Selbstpflegedefizit mit rezidivierenden Stürzen und Malnutrition. Als Sturzrisikofaktoren hat die Patientin Visusstörungen bei Makuladegeneration (5 % Visus), gelegentliche synkopale Ereignisse, bekannter chronischer Schwindel und Gangunsicherheit a.e. nach Stroke/vask. Leukenzephalopathie. Des Weiteren wirkt die Patientin depressiv verstimmt. (Interessenverlust, Antriebsarmut und Schlafstörungen). Sie hat aktuell keine Suizidabsichten, zog zuletzt aber ein Ende mittels Exit in Betracht. Wir nahmen die Patientin vor dem Hintergrund der schlechten häuslichen Versorgung stationär auf. Auf der Station folgte einen stabilen Verlauf ohne neurologische Verschlechterung. Die Patientin äußerte den Wunsch, mit Sterbehilfe ihr Leben zu beenden, weil sie ihre aktuelle Lebensqualität sehr eingeschränkt fand. Eine Lösung mit Spitexbetreuung zu Hause oder Eintritt ins Pflegeheim wurde besprochen, wobei die Patientin schließlich mit einem Pflegeheimplatz einverstanden war.Proc: - Austritt ins PH 08.01 - Formal bei rezidivierenden Lungenembolien wäre perorale Antikoagulation eventuell aktuell, während des aktuellen Aufenthalts nicht besprochen, bitte um Reevaluation beim HA. Medikation bei Austritt: Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Arbeitsunfähigkeit: Freundliche Grüsse Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Kaderarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Stadt S HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung über den Rettungsdienst zur stationären Aufnahme bei schlechter häuslicher Versorgung sowie Sturz mit Liegetrauma. Fr. Y sei gestern beim Aufstehen schwarz vor Augen geworden und sie sei zusammengesackt. Sie habe sich nach kurzer Bewusstlosigkeit nicht mehr selbstständig aufhelfen können, woraufhin sie die Nacht auf dem Boden verbringen musste. Sie habe keinen Kopfanprall gehabt und könne sich an alles erinnern. Fr. Y gibt an, ihr sei alleine in der Häuslichkeit alles zu viel, sie sei sehr zerfahren und könne sich auf nichts mehr konzentrieren. Zudem habe sie grosse Probleme mit beiden Augen (Restvisus 5% bei Makuladegeneration). Ein Bekannter würde ihr beim Haushalt helfen, der Sohn besuche sie kaum, sonst habe sie keine Verwandten mehr. Sie könne mittels Gehstock noch zum Einkaufen gehen, benötige aber überall aufgrund ihrer Sehschwäche Hilfe. Aktuell gibt sie leichte Schmerzen am Körper an, vor allem an Ellenbogen und Knien, nach ihrem Stolpersturz und der Nacht auf dem Boden. Zudem leide sie seit ihrer Hirnblutung 2017 an konstantem Schwindel (zum Teil drehend, beim Laufen eher schwankend). Verbunden mit dem Schwindel habe sie teilweise Übelkeit. Erbrechen, Fieber, Dysurie, Stuhlunregelmässigkeiten, Kopfschmerzen und Dyspnoe verneint Fr. Y. Aufgrund der Sehschwäche stürzt Fr. Y regelmässig, zudem esse und trinke sie wenig. Eine depressive Symptomatik zeigt sich in Form von Interessenverlust, Antriebsstörung und Schlafstörung. Persönliche Anamnese St.n. Exzision Basalzellkarzinom des Nasenflügels links 01.2008 Allergien keine bekannt, anamnestisch Übelkeit nach Targin Unverträglichkeiten Noxen Nikotin, Bemerkung: 10 PY Sozialanamnese Beruf: berentet, früher im Büro tätig, Wohnsituation: alleine in der Häuslichkeit, 1. Stock mit Aufzug, Angehörige/Bezugspersonen: Sohn, kümmere sich wohl kaum, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Status 77-jähriger Patient. Guter AZ und reduzierter EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm. BD 141/74 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36,6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. an Ellenbogen bds Prellmarken, keine offenen Verletzungen, Steissbein druckschmerzhaft (nicht Sturz assoziiert), Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: Normofrequenter / Bradykarder / Tachykarder Sinusrhythmus / Vorhofflimmern / Vorhofflattern, HF/min, überdrehte Linkslage / Linkslage / Mittellage / Steiltyp / Rechtstyp. PQ ms, QRS ms, QTc ms. Q in , regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. T-Negativierung in . SA-Block I bis III, AV-Block I bis III 24-h-EKG vom bis : Abschnitte 2, aus 24-Std. EKG Echokardiographie vom: Abschnitt 2, aus Befunde Kardiologie Radiologische Untersuchung: Kolonskopie vom: Abschnitte 2, aus Kolonskopie Abdomen-Sonografie vom: Duplexsonografie der Nierenarterien vom: Abschnitte 2, aus Duplex Nieren Dr. X Stadt S Klinik K Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 09.01.2019 777834 Hospitalisation vom 01.01.2019 bis 08.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Sturzereignis mit Liegetrauma am 01.01.2019 bei multifaktoriell bedingter chronischer Gang- und Balancestörung - Liegetrauma mit CK maximal von 205 U/l, multiple Prellmarken an den Streckseiten der Extremitäten - chronischer Schwindel, Makuladegeneration bds. mit deutlicher Visuseinschränkung, Depression, vaskuläre Leukenzephalopathie - rezidivierende Sturzereignisse mit unterer Schambeinast-Fraktur rechts 06.2017 und Sturz mit Kopfanprall 05.2017 2. Vaskuläre Leukenzephalopathie - St.n. cerebrovaskulärem ischämischem Schlaganfall 2001 - MRT-Schädel mit Mikroblutung Pons rechts (stationär im Vergleich zum MR Schädel vom 20.02.2018), DD: hypertensiv, traumatisch, Amyloidangiopathie, 26.02.2018 - MRT-Schädel mit bilateralen grösstenteils konfluierenden FLAIR-Hyperintensitäten im supra- tentoriellen Marklager DD mikrovaskuläre Läsionen (Fazekas Grad II) 3. Chronische Vestibulopathie - benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel a.e. des linken hinteren Bogenganges, 2x Befreiungs- manöver am 21.02.2018 4. V.a. depressive Störung - sozialer Rückzug, gedrückte Stimmungslage, inadäquate Existenz- und Verlustängste 5. Makuladegeneration beidseits mit anamnestischem Visus von 5% beidseits - Fingerzählen in 1 Meter Entfernung noch grenzwertig möglich 6. Sustituierte Hypothyreose 7. St.n. rezidivierenden Lungenembolien, zuletzt 1980 - initial orale Antikoagulation mit Marcoumar, später Xarelto, seit 01.05.2018 gestoppt 8. Osteoporose 9. Malnutrition - Nutritional Risk Screening mit 4 Punkten, 02.01.2019 10. St.n. Ablatio mammae beidseits mit Augmentationsplastik bei Mammakarzinom 1990 Eintrittsgrund: Sturz mit Liegetrauma Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige stationäre Aufnahme der 77-jährigen Patientin erfolgte am 01.01.2019 nach einem erneuten Sturzereignis mit Liegetrauma zuhause. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, normoxäme, normokarde, afebrile Patientin in einem reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine kardiopulmonalen und keine neurologischen Auffälligkeiten. Es fanden sich multiple Prellmarken an beiden Ellenbogen, sowie dem linken Knie, ohne Hinweise auf eine Fraktur. Laboranalytisch zeigen sich diskret erhöhte Leukozyten und CRP, sowie eine gering erhöhte CK. Elektrokardiographisch zeigt sich ein altersentsprechender Normalbefund. Die stationäre Aufnahme erfolgte primär aus sozialer Indikation bei Selbstpflegedefizit mit rezidivierenden Stürzen und Malnutrition. Als Risikofaktor für den Sturz hatte die Patientin eine Visusstörung bei Makuladegeneration (5% Visus), ausserdem war ein chronischer Schwindel mit Gangunsicherheit am ehesten multifaktorieller Genese bei St.n. nach ischämischem Schlaganfall, chronischer Vestibulopathie und vaskulärer Leukenzephalopathie bekannt.Im Rahmen des stationären Aufenthalts wirkt die Patientin depressiv verstimmt (Interessenverlust, Antriebsarmut und Schlafstörungen), berichtete jedoch keine Suizidabsichten zu haben. Auf der Station folgte von der neurologischen Seite insgesamt ein stabiler Verlauf und die Patientin war stets asymptomatisch. Bei rezidivierenden Lungenembolien wurde mit der Patientin bezüglich einer Antikoagulationsindikation gesprochen. Bezüglich der Indikation stand die Patientin eher ablehnend gegenüber und äußerte, unter einer Antikoagulation vermehrt Blutungen gehabt zu haben. Da der Hausarzt im Rahmen des Aufenthalts der Patientin nicht erreichbar war, konnte auch keine Rücksprache gehalten werden. Bei erhöhter Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie-Rezidiv empfehlen wir eine Reevaluation einer antikoagulativen Therapie via Hausarzt. Im Verlauf äußerte die Patientin jedoch, wegen einer eingeschränkten Lebensqualität via Sterbehilfe ihr Leben zu beenden. Zur Steigerung der Lebensqualität und bezüglich der weiteren Versorgung nach der Entlassung wurde die Patientenberatung involviert. Nach Zusammenarbeit mit der Patientin wurde letztendlich ein Pflegeheimplatz für die Patientin organisiert und die Patientin konnte am 08.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Procedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle (inkl. TSH) in 2-3 Wochen beim Hausarzt. - Reevaluation einer antikoagulativen Therapie via Hausarzt bei erhöhter Wahrscheinlichkeit einer erneuten Lungenembolie. - Bekannte Osteoporose ohne Therapie. Ggf. Beginn einer Osteoporose-Therapie. - Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren. Medikation bei Austritt: Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden: Zuweisung über den Rettungsdienst zur stationären Aufnahme bei schlechter häuslicher Versorgung sowie Sturz mit Liegetrauma. Hr. Y sei gestern beim Aufstehen schwarz vor Augen geworden und er sei zusammengesackt. Er habe sich nach kurzer Bewusstlosigkeit nicht mehr selbstständig aufhelfen können, woraufhin er die Nacht auf dem Boden verbringen musste. Er habe keinen Kopfanprall gehabt und könne sich an alles erinnern. Hr. Y gibt an, ihm sei alleine in der Häuslichkeit alles zu viel, er sei sehr zerfahren und könne sich auf nichts mehr konzentrieren. Zudem habe er große Probleme mit beiden Augen (Restvisus 5% bei Makuladegeneration). Ein Bekannter würde ihm beim Haushalt helfen, der Sohn besuche ihn kaum, sonst habe er keine Verwandten mehr. Er könne mittels Gehstock noch zum Einkaufen gehen, benötige aber überall aufgrund seiner Sehschwäche Hilfe. Aktuell gibt er leichte Schmerzen am Körper an, vor allem an Ellenbogen und Knien, nach seinem Stolpersturz und der Nacht auf dem Boden. Zudem leide er seit seiner Hirnblutung 2017 an konstantem Schwindel (zum Teil drehend, beim Laufen eher schwankend). Verbunden mit dem Schwindel habe er teilweise Übelkeit. Erbrechen, Fieber, Dysurie, Stuhlunregelmäßigkeiten, Kopfschmerzen und Dyspnoe verneint Hr. Y. Aufgrund der Sehschwäche stürzt Hr. Y regelmäßig, zudem esse und trinke er wenig. Eine depressive Symptomatik zeigt sich in Form von Interessenverlust, Antriebsstörung und Schlafstörung. Persönliche Anamnese: St.n. Exzision Basalzellkarzinom des Nasenflügels links 01/2008. Allergien: keine bekannt, anamnestisch Übelkeit nach Targin. Noxen: Nikotin, Bemerkung: 10 PY. Sozialanamnese: Beruf: berentet, früher im Büro tätig, Wohnsituation: alleine in der Häuslichkeit, 1. Stock mit Aufzug, Angehörige/Bezugspersonen: Sohn, kümmere sich wohl kaum, Zivilstand: verwitwet. Medikamentenanamnese: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Status: 77-jähriger Patient. Guter AZ und reduzierter EZ. VP: BD 141/74 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36,6°C. Klinik: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. An Ellenbogen bds. Prellmarken, keine offenen Verletzungen, Steißbein druckschmerzhaft (nicht sturzassoziiert). Labor: siehe Beilageblatt. EKG vom 01.01.2019: Normokarder SR, Hf= 71/min; Indifferenztyp; PQ 146 ms; QRS 87 ms; QTc 337 ms; R-S-Umschlag in V4; keine ST-Streckenveränderungen. Berichtsdatum: 09.01.2019. Hospitalisation vom 01.01.2019 bis 08.01.2019. Diagnosen: 1. Sturzereignis mit Liegetrauma am 01.01.2019 bei multifaktoriell bedingter chronischer Gang- und Balancestörung. 2. Vaskuläre Leukenzephalopathie. 3. Chronische Vestibulopathie. 4. V.a. depressive Störung. 5. Makuladegeneration beidseits mit anamnestischem Visus von 5% beidseits. 6. Sustituierte Hypothyreose. 7. St.n. rezidivierenden Lungenembolien, zuletzt 1980. 8. Osteoporose. 9. Malnutrition. Eintrittsgrund: Sturz mit Liegetrauma. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige stationäre Aufnahme der 77-jährigen Patientin erfolgte am 01.01.2019 nach einem erneuten Sturzereignis mit Liegetrauma zuhause. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich uns eine kardiopulmonal stabile, normoxäme, normokarde, afebrile Patientin in einem reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine kardiopulmonalen und keine neurologischen Auffälligkeiten. Es fanden sich multiple Prellmarken an beiden Ellenbogen sowie dem linken Knie, ohne klinische Hinweise auf eine Fraktur. Im Eintrittslabor waren leicht erhöhte Entzündungswerte sowie eine gering erhöhte CK zu finden, welche wir im Rahmen der Kontusionen und dem Liegetrauma interpretierten. Elektrokardiographisch zeigt sich ein altersentsprechender Normalbefund. Die stationäre Aufnahme erfolgte primär aus sozialer Indikation bei Selbstpflegedefizit mit rezidivierenden Sturzereignissen und Malnutrition.Als Risikofaktor für Sturzereignisse sahen wir einerseits eine deutliche Visuseinschränkung bei schwerer Makuladegeneration (5% Visus). Zudem bestand ein chronischer Schwindel mit Gangunsicherheit, am ehesten multifaktorieller Genese bei St.n. nach ischämischem Schlaganfall, chronischer Vestibulopathie und vaskulärer Leukenzephalopathie. Im Rahmen des stationären Aufenthalts wirkte die Patientin depressiv verstimmt (Interessensverlust, Antriebsarmut und Schlafstörungen), berichtete jedoch keine Suizidabsichten zu haben. Auf der Station folgte von neurologischer Seite insgesamt ein stabiler Verlauf und die Patientin war stets asymptomatisch. Bei rezidivierenden Lungenembolien wurde mit der Patientin die eigentliche Indikation einer Antikoagulation besprochen. Bezüglich einer oralen Antikoagulation stand die Patientin jedoch eher ablehnend gegenüber und äußerte, vermehrt Blutungen gehabt zu haben. Bei erhöhter Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs einer Lungenembolie empfehlen wir eine Reevaluation einer antikoagulativen Therapie via Hausarzt. Im Verlauf äußerte die Patientin jedoch wegen einer eingeschränkten Lebensqualität via Sterbehilfe, ihr Leben zu enden. Zur Steigerung der Lebensqualität und bezüglich der weiteren Versorgung nach der Entlassung wurde die Patientenberatung involviert. Nach Zusammenarbeit mit der Patientin wurde letztendlich ein Pflegeheimplatz für die Patientin organisiert und die Patientin konnte am 08.01.2019 in gutem Allgemeinzustand ins Alters- und Pflegeheim Siebnen entlassen werden. Medikation bei Austritt: Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Procedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle (inkl. TSH) in 2-3 Wochen beim Hausarzt empfohlen - Reevaluation einer Antikoagulations-Therapie durch den Hausarzt bei erhöhter Wahrscheinlichkeit einer erneuten Lungenembolie (falls noch nicht erfolgt) - Bekannte Osteoporose ohne Therapie. Ggf. Beginn einer Osteoporose-Therapie evaluieren. - Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren Anamnese: Zuweisung über den Rettungsdienst zur stationären Aufnahme bei schlechter häuslicher Versorgung sowie Sturz mit Liegetrauma. Die Patientin sei gestern beim Aufstehen schwarz vor Augen geworden und sie sei zusammengesackt. Sie habe sich nach kurzer Bewusstlosigkeit nicht mehr selbstständig aufhelfen können, woraufhin sie die Nacht auf dem Boden verbringen musste. Sie habe keinen Kopfanprall gehabt und könne sich an alles erinnern. Die Patientin gibt an, ihr sei alleine in der Häuslichkeit alles zu viel. Sie sei sehr zerfahren und könne sich auf nichts mehr konzentrieren. Zudem habe sie große Probleme mit beiden Augen (Restvisus 5% bei Makuladegeneration). Ein Bekannter würde ihr beim Haushalt helfen, der Sohn besuche sie kaum, sonst habe sie keine Verwandten mehr. Sie könne mittels Gehstock noch zum Einkaufen gehen, benötige aber überall aufgrund ihrer Sehschwäche Hilfe. Aktuell gibt sie leichte Schmerzen am Körper an, vor allem an Ellenbogen und Knien, nach ihrem Stolpersturz und der Nacht auf dem Boden. Zudem leide sie seit ihrer Hirnblutung 2017 an konstantem Schwindel (zum Teil drehend, beim Laufen eher schwankend). Verbunden mit dem Schwindel habe sie teilweise Übelkeit. Erbrechen, Fieber, Dysurie, Stuhlunregelmäßigkeiten, Kopfschmerzen und Dyspnoe verneint die Patientin. Aufgrund der Sehschwäche stürze die Patientin regelmäßig; zudem esse und trinke sie wenig. Eine depressive Symptomatik zeigt sich in Form von Interessenverlust, Antriebsstörung und Schlafstörung. Persönliche Anamnese: St.n. Exzision Basalzellkarzinom des Nasenflügels links 01.2008 Allergien: keine bekannt, anamnestisch Übelkeit nach Targin Noxen: Nikotin, Bemerkung: 10 PY Sozialanamnese: Beruf: berentet, früher im Büro tätig, Wohnsituation: alleine in der Häuslichkeit, 1. Stock mit Aufzug, Angehörige/Bezugspersonen: Sohn, kümmere sich wohl kaum, Zivilstand: verwitwet. Medikamentena namnese: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Status: 77-jähriger Patient. Guter AZ und reduzierter EZ. VP: BD 141/74 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36,6 °C. Klinik: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. An Ellenbogen bds. Prellmarken, keine offenen Verletzungen, Steißbein druckschmerzhaft (nicht sturzassoziiert). Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 01.01.2019: Normokarder SR, HF= 71/min; Indifferenztyp; PQ 146 ms; QRS 87 ms; QTc 337 ms; R-S-Umschlag in V4; keine ST-Streckenveränderungen Berichtsdatum: 04.01.2019 Hospitalisation vom 01.01.2019 bis 04.01.2019 Diagnosen: 1. Unklare progrediente schmerzhafte Mehrsklerosierung der Symphyse - Größenprogredient im Vergleich zu den Voruntersuchungen vom 15.12.2017 gemäß Bildgebung Spital Lachen und Radiologicum Pfäffikon - CT-gesteuerte Knochenmarksbiopsie der Mehrsklerosierung der Symphyse paramedian links, 03.01.2019 2. Vaginale Mykose 3. V.a. paraurethrales Divertikel links 4. HWS-Syndrom nach Auffahrunfall 2013 mit Diskusprotrusion HWK 5, 6 und 7 5. Vorhofsseptumdefekt Typ 2 - 1994 offener Direktverschluss, rezidivierende postoperative Thoraxschmerzen, seitdem unauffällige echokardiographische Nachkontrollen 6. Aortenektasie der Sinusportion der Aorta (4 cm) Eintrittsgrund: Symphysenschmerzen Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige Selbstvorstellung der 55-jährigen Patientin erfolgte am 01.01.2019 aufgrund von progredienten Symphysenschmerzen und Schmerzen im Bereich der Harnröhre. Auf der Notfallstation präsentierte sich die afebrile Patientin in hämodynamisch stabilem Zustand. In der klinischen Untersuchung fand sich eine deutliche Druckdolenz über der Symphyse und druckdolente, jedoch nicht vergrößerte Lymphknoten inguinal links. Im Eintrittslabor waren die Entzündungswerte nicht erhöht, einzig eine leichte Hyperkaliämie sowie eine jeweils leichte Erhöhung der ASAT und ALAT waren vorhanden. Der Urinstatus war ohne Hinweise auf eine Infektion.Eine Untersuchung durch die Kollegen der Gynäkologie im Hause zeigte eine vaginale Mykose sowie einen sonographischen Verdacht auf ein paraurethrales Divertikel links. Es erfolgte aufgrund der starken Schmerzen die stationäre Aufnahme zur Analgesie und weiteren Abklärung. Stationär erfolgte am 03.01.2019 eine CT-gesteuerte Knochenmarksbiopsie der Symphyse unter Sedation der Patientin durch die Anästhesie. Histologisch konnten dabei keine Hinweise auf eine entzündliche oder tumuröse Genese der Hyperostose gefunden werden (Resultate erst nach Austritt der Patientin erhalten). Wir konnten die Schmerzen mit Minalgin, Ibuprofen und Oxykodon Tabletten von VAS 9 auf VAS 2-3 reduzieren. Bei Austritt haben wir auf eine weiterführende Therapie mit Ibuprofen aufgrund der Vorgeschichte mit einer Ösophagitis bewusst verzichtet. Aufgrund der vaginalen Mykose haben wir mit Mycolog Salbe begonnen. Am 04.01.2019 konnten wir die Patientin in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Metoprolol Axapharm Ret Tabl 25 mg 1 0 0 0 Stk Losartan Axapharm Filmtabl 50 mg 0 0 0.5 0 Stk Oxycodon-Naloxon; Ret Tabl 5/2.5 mg 1 0 0 1 Tabl Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 1 1 1 1 Tabl Mycolog N Salbe 1 1 1 0 Stk Prozedere: - Termin bei Dr. X, FMH Onkologie, zur Besprechung der Biopsiebefunde wurde für 18.01.2019 abgemacht, Patientin wird schriftlich aufgeboten - bei zunehmenden Schmerzen Ibuprofen mit Esomep beim HA verordnen Beurteilung und Verlauf: Die geplante Verlegung aus dem Krankenhaus K erfolgte zwecks Regionalisierung nach erfolgreicher Spondylodese T11-L1 zur weiteren Schmerzeinstellung, Rekonditionierung und zur Planung der Tumorbehandlung. Bei Eintritt präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil, in Ruhe schmerzfrei. In der klinischen Untersuchung zeigte sich bei Eintritt die Naht über Spondylodese reizlos, neurologisch bis auf eine symmetrische Beinschwäche bei langzeitiger Bettlägerigkeit keine Defizite objektivierbar. Die Schmerzmedikation wurde durch unsere Schmerztherapeuten regelmäßig angepasst, sodass der Patient stets schmerzkompensiert war. Mittels intensiver Physiotherapie konnte der Patient im Verlauf die selbständige Funktionsfähigkeit im Alltag wiedererlangen. Die Fadenentfernung der reizlosen Naht erfolgte am 14. postoperativen Tag nach Spondylodese. Die Chemo- und Radiotherapie werden ambulant nach Austritt in der onkologischen Sprechstunde bei Dr. X geplant. Der Patient konnte am 15.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Prozedere: - Vorstellung in der onkologischen Sprechstunde bei Dr. X am 16.01.2019 zur Planung der Tumorbehandlung. - Regelmäßige Vorstellung in der Schmerzsprechstunde im Hause zur weiteren analgetischen Einstellung - Schonung für 4-6 Wochen nach Spondylodese am 27.12.2018 (Kein Heben von Lasten > 5 kg) - Klinische und radiologische Verlaufskontrolle in der orthopädischen Sprechstunde im Krankenhaus K 4 Wochen nach Operation geplant. - Ambulante Physiotherapie Medikation bei Austritt: Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl PALLADON; RETARD Ret Kaps 16 mg 1 1 0 1 Tabl Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 1 Tabl Sirdalud; Tabl 4 mg 0 0 0 1 Tabl Pregabalin; Pfizer Kaps 150 mg 1 0 1 0 Kps Minalgin; Tabl 500 mg 2 2 2 2 mg Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl PARAGAR MACROGOL Plv 1 0 1 0 Stk MOVICOL aromafrei Plv 1 0 0 0 Stk Zeller; Feigen mit Senna Sirup 20 0 20 0 ml Bei Bedarf: Palladon; Kaps 2.6 mg 2 Tabl in Reserve (max. 6x tgl) Bei Schmerzen Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 10.01.2019 bis 31.01.2019 Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, dass er aktuell von den Schmerzen gut eingestellt sei. VAS 3 mit der momentanen Medikation. Schmerzen habe er hauptsächlich noch bei der Mobilisation, in Ruhe sei er beinahe schmerzfrei. Die Schmerzen sind vor allem im Operationsgebiet um BWK 12 lokalisiert. Keine Ausstrahlung. Bis auf eine muskuläre symmetrische Beinschwäche aufgrund der langen Bettlägrigkeit habe er keine sensorischen oder motorischen Defizite. Atemnot, Durchfall, Verstopfen, dysurische Beschwerden oder Fieber werden verneint. Restliche Systemanamnese war unauffällig. Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: Lebt mit Partnerin, Angehörige: Partnerin, Zivilstand: ledig Medikamentenanamnese Zeller; Feigen mit Senna Sirup 20 0 20 0 ml Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Tabl 100 mg 0 0 1 0 Tabl SUPRADYN energy Brausetabl orange 0 1 0 0 Stk Sirdalud; Tabl 4 mg 0 0 0 1 Tabl PARAGAR MACROGOL Plv 1 0 1 0 Stk PALLADON; RETARD Ret Kaps 4 mg 3 2 3 0 Tabl MOVICOL aromafrei Plv 1 0 0 0 Stk Minalgin; Tabl 500 mg 2 2 2 2 mg Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 0 0 Btl Grapefruit Lyrica; Kaps 25 mg 2 0 2 0 Kps Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Bei Bedarf: Resyl; Plus Tropfen 20 gtt in Reserve (max. 2x tgl) Bei starkem nächtlichen Husten Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 2.5 ml in Reserve (max. 2x tgl) Bei Atemnot Status 45-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- normal, atrophie symmetrische Quadrizepsmuskulatur. Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Hospitalisation vom 02.01.2019 bis 09.01.2019 Diagnosen: 1. Medikamentenintoxikation in suizidaler Absicht (10 Tabl. Targin 5/2.5 mg, 4 Tabl. Temesta 2.5 mg) - Atemdepression mit respiratorischer Globalinsuffizienz, CO2-Narkose 2. Symptomatische mittelgradige Depression 3. Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit - persistierender Nikotinabusus ca. 40 py - mit Heimsauerstoff 4. Osteoporose 5. Chronische rezidivierende Clusterkopfschmerzen - unter Therapie mit Flamon 80 mg und Heimsauerstoff bei Bedarf Eintrittsgrund: Somnolenz bei Verdacht auf Intoxikation mit Targin oder Temesta Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 02.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Zuweisung der 83-jährigen Patientin durch den Rettungsdienst bei Verdacht auf Medikamentenintoxikation mit Targin - differentialdiagnostisch auch Temesta - nach Auffinden einer somnolenten Patientin durch die Spitex um 10:40 Uhr am 02.01.2019. Fremdanamnestisch wurde die Patientin von der Spitex auf dem Sofa liegend aufgefunden ohne Hinweise eines Sturzereignisses. Eine leere Packung Targin 5 mg wurde gefunden (daher max. Einnahme von 50 mg), eine Einnahme von Temesta war auch möglich. Auf der Notfallstation war die afebrile Patientin tachykard und normoton mit einer peripheren Sauerstoffsättigung von 90% unter 2 l O2/min. Im Eintrittslabor waren die Leukozyten minimal erhöht, das CRP normwertig. Im EKG zeigten sich ein p-Pulmonale sowie ein inkompletter Rechtsschenkelblock, am ehesten aufgrund der pulmonalen Erkrankung (COPD). Anzeichen für ein koronares akut-ischämisches Ereignis fanden sich nicht. Auffallend bei Eintritt war eine Bradypnoe mit respiratorischer Globalinsuffizienz und klinisch abgeschwächtem Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Die Symptomatik wurde bei miotischen Pupillen, leerer Targinpackung sowie Aufklaren nach Gabe von Naloxon im Rahmen einer Opioidintoxikation beurteilt. Ein Naloxonperfusor wurde installiert, darunter zeigte sich eine zunehmende Verbesserung der Vigilanz, sodass die Patientin am Folgetag wieder wach und orientiert war. Nachträglich bestätigte sich im Gespräch mit Fr. Y, dass sie in suizidaler Absicht 10 Tabletten Targin 5/2.5 mg und 4 Tabletten Temesta 2.5 mg eingenommen hatte. Die Patientin berichtet, dass sie aufgrund ihrer Atemnot bei bekannter COPD sehr leide, sodass sie bereits eine Anmeldung bei Exit in Erwägung gezogen habe. Eine psychiatrische Mitbeurteilung zeigte keine akute Suizidalität in der Untersuchung. In Absprache mit der Patientin und den Angehörigen wurde ein Alters- und Pflegeheimplatz für die Patientin gesucht. Am 09.01.2019 konnte sie in ordentlichem Allgemeinzustand ins Alters- und Pflegeheim nach Stadt S austreten. Ad 3. Die Dyspnoe im Rahmen der COPD, welche als starke Einschränkung der Lebensqualität von der Patientin empfunden wird, therapierten wir mit Morphin bei Bedarf. Die letzte pulmonologische Abklärung hatte gemäß Patientin im Jahre 2002 stattgefunden, sodass wir hier eine zeitnahe Anbindung und Einstellung sowie Betreuung hinsichtlich der Heimsauerstofftherapie empfehlen. Medikation bei Austritt: Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Isoptin; Filmtabs 80 mg 1 1 1 0 Tabl Inderal; Tabl 10 mg 1 0 1 0 Tabl Temesta; Expidet Tabl 2.5 mg 0 0 0 1 Tabl Lexotanil; Tabl 3 mg 0 1 0 0 Tabl Oxycodon-Naloxon; 5 mg/2.5 mg 1 0 0 1 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Calcimagon; D3 Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Hepa-S Kaps 1 0 0 0 Stk Ultibro Breezhaler; 110 mcg/50 mcg 1 0 0 0 Kps Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 0 1 0 Amp Prozedere: - Empfehlung zur ambulanten kardiologischen Standortbestimmung - Fortführung der inhalativen Therapie wie bisher; ggf. Evaluation einer Heimsauerstofftherapie bei Bedarf - ggf. Wiederbeginn und Steigerung von Trittico gemäß psychiatrischem Konsil Kopie - Dr. X, Stadt S (mit Bitte um Aufgebot) Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Durch den Rettungsdienst/Spitex: Patientin wurde heute Morgen (02.01.2018) um 10:40 Uhr von der Spitex im Pflegeheim Stadt S somnolent auf dem Sofa aufgefunden. Keine Zyanose, mit Spontanatmung, exp. Giemen, regelmäßiger tachykarder Puls, Haut exitiert, warm. Nach Gabe von Naloxon 0.08 mg klarte die Patientin auf und konnte Fragen beantworten, Händedruck seitengleich. Bei zunehmendem Giemen -> Inhalation mit Atrovent/Ventolin. Allergien keine bekannt Medikamentenanamnese VENTOLIN Diskus Multidos Inh Plv 200 mcg 0 0 0 0 Stk - max. 4x2 Hübe ULTRACORTENOL Augensalbe 1 0 0 0 Stk Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Trittico; Tabl 50 mg 0 0 0 1 mg Trazod Temesta; Expidet Tabl 2.5 mg 0 0 0 1 Tabl Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 1 0 0 1 Tabl PREDNISOLON Streuli Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk OMEPRAZOL Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MACROGOL Mepha Plv 1 0 0 0 Stk Lexotanil; Tabl 3 mg 0 1 0 0 Tabl Isoptin; Filmtabs 80 mg 0 1 2 0 Tabl Inderal; Tabl 10 mg 1 0 1 0 mg Propran HEPA-S Kaps 1 0 0 0 Stk FLUIMUCIL Gran 200 mg Erw 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Calcimagon; D3 Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 0 1 0 Amp Bei Bedarf: Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Status 83-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 120/65 mmHg, HF 110/min, AF 16, SO2 unter 2 l O2 90 %, Temp. 36.4 °C. GCS 10 (3/3/4), zu Zeit, Ort, Situation nicht orientiert. Pupillen isokor und eng, direkte Pupillenreaktion bds. prompt. Babinski bds. negativ. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Füsse kühl, Fusspulse bds schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Von frontal initial expiratorisches Giemen, leises Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Leise Darmgeräusche, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: Sinustachykardie, HF 118/min, Linkstyp. PQ 147 ms, QRS 89 ms, QTc 383 ms. Inkompletter Rechtsschenkelblock. Keine relevante ST-Streckenveränderung Psychiatrisches Konsil vom 03.01.2019: Keine akute Suizidalität jedoch latente. Eine Entlassung nach Hause sollte vermieden werden bei latenter Suizidaliät. Bei fehlender akuter Suizidalität besteht keine Indikation für einen Aufenthalt in der Akutpsychiatrie. Psychiatrische Medikation kann so belassen werden, ggfs. Trittico steigern. Vorschlag für weiteres Proz: Entlassung in ein Pflegeheim oder stationärer Aufenthalt auf einer Onkopsychiatrie zur Einstellung der Psychopharmaka Röntgen Thorax /Rippen vom 03.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 06.12.2018 stationäre Herzgröße. Gering zunehmende Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Zudem betont im rechten Unterlappen leicht zunehmende peribronchovaskuläre Zeichnungsvermehrung, DD im Rahmen der Überwässerung, DD Infekt assoziiert. Bilaterale basale pleuropulmonale Adhäsionen. Kein relevanter Erguss. Aspekt einer COPD. Hr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Berichtsdatum: 03.01.2019 Hospitalisation vom 02.01.2019 bis 03.01.2019 Diagnosen: 1. Retrosternales Druckgefühl unklarer Ätiologie - DD: muskuloskelettal, kardial - Troponin negativ, D-Dimere negativ - echokardiographisch mögliche Hypokinesie der Hinterwand, keine Zeichen der Rechtsherzbelastung - Belastungs-EKG ohne Nachweis einer Belastungskoronarinsuffizienz - kardiovaskuläre Risikofaktoren: persistierender Nikotinabusus (10 py) 2. St.n. rezidivierender Gastritis 3. St.n. Panikattacke 05/14 Eintrittsgrund: Retrosternales Druckgefühl Beurteilung und Verlauf: Die stationäre Aufnahme der 40-jährigen Patientin erfolgte am 02.01.2019 via unsere Notfallaufnahme aufgrund eines thorakalen Druckgefühls seit einigen Stunden zur weiteren Abklärung. In der Notfallaufnahme präsentierte sich uns eine kardiopulmonal stabile und afebrile Patientin mit stabilen Vitalparametern. Die Patientin gab einen dumpfen Schmerz epigastrisch ohne Ausstrahlung an. Klinisch hatten wir keinerlei Hinweise auf eine kardiale Dekompensation. Bei einem einzelnen kardiovaskulären Risikofaktor (persistierender Nikotinabusus), waren weder im EKG noch in der Laboruntersuchung (negatives Troponin) Anzeichen für eine akute kardiale Ischämie erkennen. In der transthorakalen Echokardiographie zeigte sich jedoch eine fragliche Hypokinesie der Hinterwand, weswegen die Patientin zur weiteren Abklärung einer möglichen koronaren Herzerkrankung stationär aufgenommen wurde. In einer telemetrischen Überwachung während über 12 Stunden war durchgehend ein normokarder Sinusrhythmus ohne Rhythmusstörungen festzustellen. In einer Ergometrie gab es ebenfalls keine relevanten Hinweise für eine koronare Herzkrankheit. Bei nicht vorhandener Indikation wurde die bei Eintritt etablierte Therapie mit Aspirin und Statin wieder abgesetzt. Im Rahmen des stationären Aufenthalts zeigte sich die Patientin stets beschwerdefrei, weswegen bei unauffälligen Untersuchungsergebnissen die Patientin am 03.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden konnte. Medikation bei Austritt: keine Procedere: Zur weiteren Abklärung wurde aus kardiologischer Sicht ein Kardio-CT mit Calcium-Score empfohlen. Die Patientin wurde zur Untersuchung angemeldet und wird diesbezüglich aufgeboten werden. Freundliche Grüsse Dr. X Oberarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Notfallmässige Vorstellung per Rettungsdienst bei seit ca. 13 Uhr zunehmendem retrosternalen Druckgefühl mit interscapularen Ausstrahlung. Die Schmerzen seien atem- und bewegungsabhängig und vor Eintreffen des Rettungsdienstes bis auf VAS 7. Dann auch kurzzeitig hat sich die Patientin kaltschweissig gefühlt. Sonst keine anderen vegetativen Symptomen. Auf der Notfallstation treten die Schmerzen nur bei tieferem Einatmen an. Die Patientin verneint Dyspnoe, Palpitationen, Kopfschmerzen, Sehstörungen. Keine Stuhl- oder Miktionauffälligkeiten. Kein Fieber, Husten oder andere Infektzeichen. Keine bekannten Allergien. MA: Zolpidem 10 mg zur Schlaf. PA: rezidivierende Gastritiden, St.n. Panikattacke 05/14. Noxan: Nikotin ca. 10 py Allergien: keine bekannt Noxen: Nikotin: ca. 10 py Status 40-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 110/70 mmHg seitengleich, HF 70/min, AF 14/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG 02.01.2019: normokarder Sinusrhythmus, 69/min, PR 189 ms, QRS 101 ms, QTc 416 ms, ST-Hebung in II, III und avF aus dem aufsteigenden S Röntgen Thorax 02.01.2019: Herzgröße normal. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Ossäre Strukturen regelrecht. Transthorakale Echokardiographie 02.01.2019: Alle Herzhöhlen sind normal groß, noch gute systolische LV-Funktion (EF nach Simpson Biplan 54%, visuell höher wirkend). Normale diastolische Funktion. Gute RV-Funktion. Keine Rechtsherzbelastung nachweisbar. Regionale WBS: keine eindeutige nachweisbar. Eine etwas träge Bewegung der inferiorbasalen und posterobasalen Segmenten ist, bei suboptimaler Bildqualität, jedoch nicht sicher auszuschließen. Herzklappen morphologisch unauffällig. MI Grad I ohne hämodyn. Relevanz. Kein PE. Belastungs-EKG 03.01.2019: Unter suffizienter Ausbelastung kein Nachweis einer Belastungskoronarinsuffizienz. Bei rezidivierenden Beschwerden empfehlen wir eine Koronar-CT mit Calcium-Score. Eine Medikation mittels ASS und Atorvastatin ist zur Zeit nicht indiziert. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 09.01.2019 Hospitalisation vom 02.01.2019 bis 08.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Symptomatischer Harnwegsinfekt mit Escherichia coli - bekannt rezidivierende Harnwegsinfekte - Uricult mit Nachweis von Escherichia coli - antimikrobielle Therapie: - Rocephin intravenös vom 02.01. – 07.01.2019 - Zinat oral vom 08.01. – 11.01.2019 2. Nierenzysten bds. - Harnwegs-Sonographie mit multiplen Zysten v.a. in der rechten Niere, eine große Nierenzyste links, soweit einsehbar alle unkompliziert, 03.01.2019 - Uro-CT mit Nephrolithiasis links mit kleinsten Konkrement der Pars intermedia, ansonsten keine Nephro- oder Ureterolithiasis, keine Hydronephrose; bilaterale zystische Läsionen der Nieren, rechts eine Läsion mit peripherer Verkalkung (Bosniak II), 04.01.2019 3. Hypercholesterinämie 4. Osteoporose 5. Rezidivierende Trigeminusneuralgie V3 links 6. Restless-Legs-Syndrom - unter Pramipexol Therapie Eintrittsgrund: Symptomatischer Harnwegsinfekt Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige stationäre Aufnahme der 86-jährigen Patientin erfolgte am 02.01.2019 via unsere Notfallaufnahme wegen eines symptomatischen Harnwegsinfekts zur antimikrobiellen Therapie. Die initiale Zuweisung erfolgte bei Verdacht auf Pyelonephritis via Hausarzt. Auf der Notfallstation zeigte sich uns eine kardiopulmonal stabile, febrile Patientin mit ansonsten stabilen Vitalparametern. In der klinischen Untersuchung waren keine Auffälligkeiten festzustellen, insbesondere war keine Nierenklopfdolenz vorhanden. Im Eintrittslabor war ein erhöhter CRP-Wert von 132.3 mg/l zu messen. Bei einem Nitrit-positiven Urinstatus mit Leukozyturie und entsprechender Klinik (Dysurie) stellten wir die Diagnose eines Harnwegsinfektes und begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin. Bei anamnestisch rezidivierenden Harnwegsinfekten in der Vergangenheit wurde zum Ausschluss eines komplizierten Harnwegsinfekts eine Sonographie der Nieren durchgeführt. In dieser fanden sich multiple Nierenzysten vor allem rechtsseitig. Bei einem möglichen Konkrement in der mittleren Kelchgruppe links führten wir anschließend ein Uro-CT durch. In dieser konnte eine Nephrolithiasis links mit kleinsten Konkrementen in der Pars intermedia sowie eine leicht verdickt imponierende Blasenwand passend zu einer Zystitis gefunden werden. Unter der antimikrobiellen Therapie mit Rocephin kam es in den Laborkontrollen im Verlauf zu einem Abfall des CRP-Wertes. Nachdem im Urikult Escherichia coli nachgewiesen werden konnte, wurde bei deutlich klinischer Verbesserung die antimikrobielle Therapie resistenzgerecht auf Zinat umgestellt. Bei unauffälligen Nierenretentionsparameter und ausreichender Diurese ohne bildgebende Hinweise für einen Harnstau stellte die Nephrolithiasis keine Indikation zur Intervention dar. Die Patientin konnte am 08.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Medikation bei Austritt: Zinat; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl (bis und mit 11.01.2019) Meto zerok Ret Tabl 50 mg 1/2 0 1/2 0 Stk Zolpidem Axapharm Filmtabl 10 mg 0 0 0 1/2 Stk Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 Tabl Pramipexol Mepha Tabl 0.125 mg 0 0 0 1 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Macrogol Mepha Plv 1 0 0 0 Stk Luvit D3 ölige Lös 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Tobrex; Augengel 1 0 0 0 GTT Procedere: - Fortführung der antimikrobiellen Therapie bis und mit 11.01.2019 - klinische und laborchemische Kontrolle in 2 Wochen beim Hausarzt - Bei Fieber und zunehmende Beschwerden Vorstellung beim Hausarzt Freundliche Grüsse Dr. X Dr. X Anhang 1 Anamnese: EA/HA: Dr. X Jetziges Leiden Notfallmäßige Zuweisung durch Dr. X bei V.a. Pyelonephritis. Die Patientin berichtet über Unwohlsein und Pollakisurie seit ca. 2-3 Tagen. Zudem leichtes Übelkeit, kein Erbrechen. Auf der Notfallstation verneint die Patientin Thoraxschmerzen, Palpitationen, Dyspnoe, Schwindel, Übelkeit, Husten, Gliederschmerzen, Bauchschmerzen. Letzter Stuhlgang am Morgen des Vorstellungstags, normal. Persönliche Anamnese 2009 St. n. Morbus Basedow mit Radiotherapie; Knie-TEP links 2008 Allergien/Unverträglichkeiten keine bekannt Noxen Keine Medikamentenanamnese ZOLPIDEM Axapharm Filmtabl 10 mg 0 0 0 0.5 Stk Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob PRAMIPEXOL Mepha Tabl 0.125 mg 0 0 0 1 Stk METO ZEROK Ret Tabl 50 mg 0.5 0 0.5 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl MACROGOL Mepha Plv 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur - - - - 2ml 1x/Woche Prophylaxe Bei Bedarf: Tegretol; CR Divitabs 200 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Status 86-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 78 kg, Größe 168 cm, BD 140/90 mmHg, HF 86/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 38.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme, Varikosis. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 02.01.2019: EKG: ncSR, 85/min, PR 177 ms, QRS 148 ms, QTc 425 ms, RSB, gelegentlich VES Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 02.01.2019: Keine Voraufnahmen vorliegen. Leichtgradige Kardiomegalie. Lungenzirkulation mit diskreten Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Keine alveolären Infiltrate. Keine größeren Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Hyperkyphose der BWS. Fortgeschrittene degenerative Veränderungen. Harnwegs-Sonographie vom 03.01.2019 Multiple Zysten v.a. in der rechten Niere (v.a. corticalen Zysten, v.a. mittig, 18 x 17 mm, 11 x 13 mm, 15 x 16 mm, 9 x 8 mm), linke Niere eine große Zyste am Oberpol (5 x 4.6 cm) soweit einsehbar alle unkompliziert. Ein mögliches Konkrement in der mittleren Kelchgruppe links.Uro-CT 04.01.2019: - Nephrolithiasis links mit kleinsten Konkrement der Pars intermedia, ansonsten keine Nephro- oder Ureterolithiasis. Keine Hydronephrose. - Bilaterale zystische Läsionen der Nieren, rechts eine Läsion mit peripherer Verkalkung (Bosniak II). - Leicht verdickte imponierende Blasenwand mit auch geringer angrenzender Fettgewebsimbibierung, DD möglicherweise bei Zystitis. Hr. Y Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 12.01.2019 Fallnummer: 778059 Hospitalisation vom 03.01.2019 bis 09.01.2019 Diagnosen: 1. Episode mit thorakalem Wärmeempfinden und Hypästhesie im linken Arm - ätiologisch unklar, DD: epileptische Genese, DD: ischämisch im Rahmen Diagnose 2, DD: Migräne - Schädel-MRI vom 03.01.2019 ohne neuaufgetretenen Läsionen gegenüber MRI vom 31.12.2018 - EEG mit normalem Betagrundrhythmus, keine Zeichen einer erhöhten Anfallsbereitschaft, 08.01.2019 2. Multiple Hirninfarkte im Stromgebiet der Media rechts, ED 30.12.2018 - ätiologisch am ehesten kardial-embolisch bei relevant offenem Foramen ovale und Septumaneurysma - klinisch Taubheitsgefühl im linken Gesichtsbereich und im linken Arm über 15 Minuten, 30.12.2018 - MRI-Schädel mit akuter Ischämie im Gyrus postcentralis rechts mit knapper Ausdehnung bis an den Lobulus parietalis superior; ältere Gliose postzentral links (DD alt vaskulär); Zeichen einer mikro- vaskulären Leukenzephalopathie (Grad I), 31.12.2018 - TTE/TEE mit normaler linksventrikulärer Funktion (EF 74%), Bubble-Übertritt vom rechten in den linken Vorhof mit vollständiger Opazifikation der linken Herzabschnitte im Sinne eines persistierenden Foramen PFO Grad IV; kleines, freies Vorhofsohr links, 04.01.2019 - 72-h-EKG mit durchgehend normofrequentem Sinusrhythmus ohne höhergradigen Herzrhythmusstörungen, 07.01.2019 - vaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie 3. Arterielle Hypertonie 4. Spannungskopfschmerzen 5. Offenes Foramen ovale (PFO Grad IV) Eintrittsgrund: linksthorakales Druckgefühl mit Ausstrahlung in den linken Arm, Kopfschmerzen Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 03.01.2019 erfolgte die notfallmässige Selbstzuweisung der 60-jährigen Patientin aufgrund von thorakalem Druckgefühl sowie Schmerzausstrahlung und Kribbelgefühl im linken Arm. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns eine kardiopulmonal stabile Patientin in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich im Seitenvergleich keine Kraft- sowie keine Sensibilitätsminderungen am linken Arm. Die kardiopulmonale wie auch die übrige neurologische Untersuchung fielen unauffällig aus. Der NIHSS ergab 0 Punkte. Im Eintritts-EKG war ein normokarder Sinusrhythmus ohne Rhythmusstörungen und ohne Ischämie-typischen Befunde festzustellen. Der Troponin-Test fiel negativ aus, auch ansonsten waren keine Auffälligkeiten im Labor zu sehen. Mittels MRI des Schädels waren im Vergleich zum Vorbefund von vor 4 Tagen keine neuaufgetretenen Ischämien zu erkennen. Wenngleich anamnestisch bei längerer Dauer der Episoden eine epileptische Genese unwahrscheinlich erschien, führten wir eine EEG-Untersuchung durch. Hierbei zeigte sich kein Hinweis auf eine epileptische Genese. Insgesamt blieb die Ätiologie dieser neurologischen Episode aktuell offen. Denkbar ist eine Fluktuation der sensorischen Defizite im Rahmen des ischämischen Schlaganfalls. Andererseits wäre auch eine Migräne bei bekannten Migräneepisoden in der Vorgeschichte möglich. Ad 2 und 5. Im Rahmen des stattgehabten Schlaganfalls führten wir nun stationär die weiteren Abklärungen bezüglich Ätiologie mittels TEE fort. Echokardiographisch konnte dabei ein relevantes persistierendes Foramen ovale mit atrialem Septumaneurysma gefunden werden, passend zum embolischen Infarktmuster im Sinne einer kardioembolischen Genese. In einem 72 h-EKG waren kein Vorhofflimmern und auch keine höhergradigen Rhythmusstörungen zu finden. Eine mikroangiopathische Genese bleibt diskutierbar bei arterieller Hypertonie und Dyslipidämie, jedoch aufgrund des Infarktmusters unwahrscheinlich. Bei am ehesten kardioembolischer Genese besprachen wir den PFO-Verschluss mit der Patientin. Hierfür wird sie aufgeboten. Bis zum PFO-Verschluss empfehlen wir die Fortführung der Medikation mit Aspirin (bis auf weiteres) sowie Plavix 75 mg/d (für einen Monat) und Atorvastatin. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Femoston; conti Filmtabl 1/5 1 0 0 0 Tabl Prozedere: - aktuell doppelte Thrombozytenaggregationshemmung (Aspirin cardio 100 mg/d bis auf Weiteres, Plavix 75 mg/d 1 Monat); sowie Atorvastatin 40 mg/d für mind. 3 Monate, im Verlauf Evaluation - konsequente Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren - Verschluss PFO ambulant bereits geplant (ambulantes Aufgebot folgt) Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Die Patientin sei am heutigen Morgen 03.01.2019 um ca 3:30 Uhr mit einem für einige Minuten anhaltenden linksthorakalem Stechen erwacht. Sie habe zudem ein in den linken Arm ausstrahlendes Hitzegefühl, sowie starke vom Nacken nach frontal ziehende, helmartige Kopfschmerzen (VAS 8-10) gehabt. Daraufhin sei sie aufgestanden, habe etwas gegessen und Ibuprofen 600 mg genommen. Hierunter leichte Besserung der Kopfschmerzen. Aktuell habe sie noch einen Druck auf der linken Brust und ein komisches Gefühl (Kribbelgefühl) auf der medialen Seite des linken Armes. Zu keiner Zeit habe sie Dyspnoe gehabt. Aktuell sei ihr leicht schwindelig, Kopfschmerzen (VAS 2-3), kein Erbrechen, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten, kein Fieber, keine Gewichtsveränderungen, kein Nachtschweiss. Allergien: Dafalgan-Unverträglichkeit (paradoxe Reaktion); Noxen: keine Dauermedikation: Valsartan 42 mg 1-0-0; Femoston (Hormontabl.) 1-0-0; NEU (seit 30.12.2018) ASS 100 mg 1-0-0; Atorvastatin 40 mg 1-0-0 Persönliche Anamnese - St. n. Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (ED 30.12.2018) - arterielle Hypertonie (seit ca 15 J) Allergien keine Unverträglichke iten Dafalgan Noxen Keine Medikamentenanamnese VALSARTAN Sandoz Filmtabl 80 mg 0.5 0 0 0 Stk Femoston; conti Filmtabl 1/5 1 0 0 0 mg Dydroge ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk ASS CARDIO Axapharm Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Status 60-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 63 kg, Grösse 168 cm. BD 140/81 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 99 % GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Hirnnervenstatus: unauffällig, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Kraft in Armen und Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Keine Hypästhesien an beiden Armen. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. NIHSS: 0 PunkteLabor: siehe Beilageblatt EKG vom 03.01.2019: Normokarder SR, HF 66/min; Linkslagetyp; PQ 143 ms; QRS 101 ms; QTc 402 ms; R-S-Umschlag in V4, keine ST-Streckenveränderungen MR Schädel, Hals und Halsgefäße vom 03.01.2019 keine zwischenzeitlich neu aufgetretenen Ischämien mit unveränderter Darstellung der bekannten Ischämien im Gyrus postcentralis rechts, DD wahrscheinlich embolisierend. Unverändert mikrovaskuläre supratentorielle Marklagerveränderungen. Kraniozervikale Gefäße weiterhin durchgängig. TTE vom 04.01.2019: Herzhöhlen normal groß. Regelrechte Wanddicken. Normale systolische und diastolische LV-Funktion (EF 74%). Keine regionalen WBS. Aortenwurzel normal weit, Wand glatt begrenzt. AK trikuspid, morphologisch regelrecht. Leichte zentrale Aortenklappeninsuffizienz. Übrige Klappen unauffällig. Kein Hinweis auf PHT. Vermehrt mobiles Interatrialseptum. Nach Gabe agitierter NaCl-Lösung und Valsalva-Pressmanöver schwallartiger Bubble-Übertritt vom rechten in den linken Vorhof mit vollständiger Opazifikation der linken Herzabschnitte im Sinne eines persistierenden Foramen PFO Grad IV. Kein Perikarderguss. Aorta abdominalis und VCI unauffällig. TEE vom 04.01.2019: Disoprivan fraktioniert. Problemloses Einführen der multiplanen TEE-Sonde. LA normal groß. Kleines, freies Vorhofsohr links. MK normal, geringe R-Mitralklappenregurgitation. LV normal. AK trikuspid mit geringer, zentraler Regurgitation. Aortenwurzel normal weit, Wand glatt begrenzt. Rechte Herzabschnitte, soweit darstellbar, unauffällig. Vorhofseptumanerysma 16 mm Typ 4LR. Tunnellänge 6 mm. AP-Durchmesser 24 mm. Intermittierend Bubble-Übertritt vom RA in den LA. Aorta thoracalis descendens normal. Beurteilung: PFO IV, ASA. Kryptogener CVI. Procedere: Perkutaner PFO-Verschluss. Patientin wird aufgeboten. Ausschluss einer hereditären Hyperkoagulabilität. Langzeit-EKG: Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 72 h 00 min, wobei 328691 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 53/min bis 140/min, mittlere Frequenz 76/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 108 (0.03%) bimorphe ventrikuläre Extrasystolen registriert. Des Weiteren fanden sich 377 supraventrikuläre Extrasystolen, darunter 12 PSVT (längste über 33.6 Sekunden), sowie 15 SVT (längste über 25.7 Sekunden). Eine PSVT am 04.01. um 23.55 Uhr korrelierte mit subjektivem Pulsieren des Herzens und Kribbeln Arm links. Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Beurteilung: Normofrequenter Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen. EEG vom 08.01.2019: Normaler Betagrundrhythmus. Kein Verlangsamungsherd. Keine Zeichen einer erhöhten Anfallsbereitschaft. Weiteres wurde interdisziplinär besprochen. Dr. X Churerstrasse 54 8808 Stadt S Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 18.01.2019 Hospitalisation vom 03.01.2019 bis 18.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y. Diagnosen: 1. Akute schwere Pankreatitis, am ehesten biliär bedingt, ED 03.01.2019 - Ranson-Score 4 Punkte, SIRS mit 2 von 4 Punkten - CT-Abdomen mit leicht ödematös aufgetriebenem Pankreasschwanz, keine Konkremente im Ductus choledochus, der Ductus choledochus postoperativ leichtgradig akzentuiert, 03.01.2019 - CT-Abdomen mit stationär aufgetriebenem Pankreas, kein Nachweis von Nekrosen, regelrechte Gefäßdarstellung, progrediente peripankreatische Flüssigkeitskollektionen mit beginnender Abkapselung, neu Enhancement Gerota-Faszie links, kein Abszessnachweis, progredienter Pleuraerguss links, 11.01.2019 - sonographisch normale Leber, homogenes und normales Echogradmuster, kein Nachweis fokaler Läsionen; intra- und extrahepatische Gallenwege nicht erweitert bei Status nach Cholezystektomie, 16.01.2019 - laparoskopische Cholezystektomie bei Cholezystolithiasis am 04.03.2011 2. Pneumonie Unterlappen links, ED 03.01.2019 - CT Abdomen mit Infiltrat Unterlappen links, 03.01.2019 - antimikrobielle Therapie: - Amoxicillin/Clavulansäure 03.01. - 08.01.2019 3. Gehörlosigkeit seit Geburt 4. Angst- und Panik-Reaktion mit Parästhesien beider Beine - unklare Gefühlsstörungen der Beine - MRI LWS mit aktivierten hypertrophen Spondylarthrosen LWK 4/5 ohne Nachweis einer Spinalkanal-Stenose, rechtsmediolaterale Diskusprotrusion LWK 5/SWK 1 ohne Wurzelkompression, 11/2014 - Duplexsonographie Bein links unauffällig, 11/2012 5. Arterielle Hypertonie 6. Hypercholesterinämie 7. Unklare Sensibilitätsstörung Regio C8 Arm links - DD: Nervenkompression C8, Polymyalgia rheumatica bei erhöhter BSR, Periarthropathia humeroscapularis links 8. Gastroösophageale Refluxkrankheit 9. St.n. Lipomexzision subcostal abdominal links 05/2012 Eintrittsgrund: Erbrechen, Bauchschmerzen Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Die notfallmäßige Selbstvorstellung von Hr. Y. erfolgte am 03.01.2019 bei Erbrechen und Oberbauchschmerzen seit mindestens 2 Tagen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der subfebrile Patient in reduziertem Allgemeinzustand, normoton, tachykard und hypoxäm. In der klinischen Untersuchung waren einerseits ein peritonitisches Abdomen mit ubiquitärer Druckdolenz mit Punctum maximum im Epigastrium und im linken Mittelbauch sowie andererseits spärliche Darmgeräusche vorhanden. In einer CT-Untersuchung des Abdomens war ein ödematös aufgetriebenes Pankreas festzustellen. Bei mäßig erhöhter Lipase wurden die Beschwerden im Rahmen einer akuten Pankreatitis beurteilt. Ein regelmäßiger Alkoholkonsum wurde verneint. Ein Konkrement konnte im CT nicht nachgewiesen werden bei St.n. Cholezystektomie 03/2011. Trotzdem wurde aufgrund des Laborverlaufs mit bei Eintritt stark erhöhten und in den Folgetagen rasch regredienten Cholestaseparametern und Transaminasen als Ursache eine lithogene Pankreatitis mit spontanem Steinabgang vermutet. Bei einem Ranson-Score von 4 Punkten wurde Hr. Y. zur weiteren Überwachung, Volumengabe und Schmerzeinstellung auf die Intensivpflegestation aufgenommen. Im Verlauf zeigte sich eine deutliche Besserung der Beschwerden sowie ein Anstieg des Calciums (Albuminkorrigiert) als Zeichen eines Rückganges der Entzündung im Pankreas. Ein langsamer Kostaufbau konnte früh begonnen und im stationären Verlauf fortgeführt werden. Der Patient konnte am 08.01.2019 schmerzkompensiert und kardiopulmonal stabil auf die Normalstation verlegt werden. Hier zeigte sich das Abdomen im Verlauf wieder vermehrt druckdolent, so dass eine Verlaufs-CT-Untersuchung des Abdomens zum Ausschluss einer Pankreatitis-Komplikation durchgeführt wurde. Dabei waren keine Anzeichen für eine Nekrosebildung oder eine Abszessbildung zu sehen. Das Pankreas stellte sich unverändert dar, jedoch konnte eine progrediente peripankreatische Flüssigkeitskollektion mit beginnender Abkapselung (DD: Pseudozystenbildung) und neu ein Enhancement im Bereich der Gerota-Faszie linksseitig festgestellt werden. Sonographisch war auch kein Stein bei schlanken intra- und extrahepatischen Gallenwegen zu sehen.Bei kurzzeitigem Durchfall konnte in den Stuhlkulturen kein Clostridien-Infekt mit Cl. difficile nachgewiesen werden. Im Rahmen der akuten Pankreatitis lagerte die Patientin zunehmend Flüssigkeit im 3. Raum ein. Bei im Verlauf auftretender Atemnot zusammen mit Sauerstoff-bedürftigen Sättigungsabfällen sowie klinischen kardialen Stauungszeichen führten wir eine CT-Untersuchung des Thorax durch. Dabei konnte ein progredienter Pleuraerguss linksbetont und eine pulmonale Überwässerung gesehen werden. Erst nach forcierter diuretischer Therapie konnte eine gute Gewichtsabnahme erreicht werden. Die Patientin nahm auf der Normalstation damit insgesamt 6 kg an Gewicht ab, das Austrittsgewicht lag bei 82.6 kg. Im Verlauf waren die Atembeschwerden wie auch die Abdominalschmerzen deutlich gebessert, das Abdomen war in den letzten 3 Tagen völlig schmerzlos, so dass wir die Patientin am 18.01.2019 wieder nach Hause entlassen konnten. In der initialen CT-Untersuchung des Abdomens war ein Infiltrat im linken Lungenunterlappen zu sehen. Klinisch dazu passend fand sich ein abgeschwächtes Atemgeräusch basal links. Bei deutlich erhöhten Entzündungsparametern wurde eine antimikrobielle Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure über 5 Tage und zusätzlich eine Steroidstosstherapie über 3 Tage sowie Atemphysio- und Inhalationstherapie gestartet. In den Blutkulturen konnte kein Erreger nachgewiesen werden. Medikation bei Austritt: Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 20 gtt Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 1 1 0 Btl Temesta; Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 1/2 Tabl Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 1 Tabl Procedere: - Gastroenterologische Verlaufskontrolle in der Sprechstunde von Dr. X in vier Wochen – die Patientin wird hierfür aufgeboten - Anpassung der Analgesie, d.h. Reduktion/Stoppen des Minalgin im Verlauf - Verlaufskontrolle bzgl. Gewicht und kardiopulmonalem Status mit ggf. Anpassung der Diuretikagabe mit Rücksicht auf die Nierenfunktion Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Selbständige Vorstellung in unserer Notaufnahme. Anamnese aufgrund Taub-Stummheit erschwert. Soweit zu interpretieren, hat sie starke Oberbauchschmerzen und bereits neunmalig, fraglich blutig erbrochen. Außerdem brennt es beim Wasserlassen. Gemäß den hausärztlichen Unterlagen war sie bereits am 01.01.2019 vorstellig geworden aufgrund Diarrhoe und Erbrechen, damals mit CRP von 17 mg/l und Lc von 17 G/l. Medikamente: Itinerol B6 bis 2 x tgl. b. Bedarf, Perenterol 250 mg 1-0-1, Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 für drei Tage, Buscopan 3-5 x tgl. 1-2 Kps. bei Bedarf, weitere Medikation siehe Hausarztliste. Allergien: Histaminunverträglichkeit, Nebivolol. Persönliche Anamnese St. n. Lipomexzision subcostal abdominal links 05/2012 Allergien Histaminunverträglichkeit, Nebivolol Unverträglichkeiten Histaminunverträglichkeit Sozialanamnese Zivilstand: ledig, Weitere Themen: Taubstummheit seit Geburt Medikamentenanamnese TRIMIPRAMIN Sandoz Tropfen 40 mg/ml 0 0 0 10 Stk Temesta; Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl PANTOPRAZOL Helvepharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl Status 69-jährige Patientin. Leicht reduzierter AZ und übergewichtiger EZ. BD 127/79 mmHg, HF 108/min, SO2 unter RL 91 %, Temp. 37.6 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch linksbasal. Sehr spärliche, nicht hochgestellte Darmgeräusche, Klopfschmerz ubiquitär, Druckdolenzen ubiquitär mit p.m. im Epigastrium und im linken Mittelbauch, Loslassschmerz ubiquitär, Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenloge links klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 03.12.2019: tcSR, Linkstyp, 118/min, PQ 140 ms, QRS 96 ms, QTc 462 ms, Long-QTc, aszendierende ST-Senkungen in aVL, V2-V5 CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 03.01.2019: Homogenes Leberparenchym ohne fokale Läsionen. Keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge. St. n. Cholezystektomie mit Clips im Gallenblasenbett. Leicht akzentuierter Ductus choledochus (bis 6 mm). Kein Konkrement im Ductus choledochus abgrenzbar. Ductus pancreaticus nicht erweitert. Ödematös aufgetriebener Pankreasschwanz mit vermehrt peripankreatischer Flüssigkeit. Flüssigkeitsausläufer insbesondere entlang der linken Gerota-Faszie, jedoch auch wenig Flüssigkeit subhepatisch und im kleinen Becken. Milz normal. Kleine Nebenmilz subdiaphragmal. Nebennieren schlank. Parapelvine Nierenzysten beidseits. Ableitende Harnwege schlank. Keine Konkremente der Nieren oder der ableitenden Harnwege. Harnblase wenig gefüllt, im Füllungszustand nicht konklusiv beurteilbar. Keine freie Luft. Keine distendierten Dünndarmschlingen. Vereinzelte Luftflüssigkeitsniveaus im linken Oberbauch. Sigmaelongatum. Colon descendens kollabiert. Inhomogener Uterus wahrscheinlich bei Uterus myomatosus. In den basalen Lungenabschnitten Atemartefakte mit auch deutlichen Minderbelüftungen. Im linken Unterlappen zusätzliche Infiltrate möglich. Der sehr wenig basaler Pleuraerguss links. - Pankreasschwanz leicht ödematös aufgetrieben mit freier Flüssigkeit Punctum maximum peripankreatisch und entlang der linken Gerota-Faszie sowie wenig freie Flüssigkeit subhepatisch und im kleinen Becken, Bild vereinbar mit Pankreatitis. - St. n. Cholezystektomie, soweit CT-morphologisch beurteilbar keine Konkremente im Ductus choledochus, der Ductus choledochus postoperativ leichtgradig akzentuiert. - Deutliche bilaterale basale Minderbelüftungen, im linken Unterlappen Verdacht auf zusätzliche Infiltrate bei auch geringen basalen Pleuraerguss. CT Thorax / Abdomen mit Kontrastmittel vom 11.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.01.2019: - Progredienter Pleuraerguss links (dorsale Lamelle 22 mm; VU 3 mm). - Progrediente Teilatelektase des linken Unterlappens. Zusätzliches Infiltrat hier nicht auszuschließen. Übrige Lunge belüftet und frei. - Stationär ödematös aufgetriebenes Pankreas bei bekannter Pankreatitis. Kein Nachweis von Nekrosen. Regelrechte Gefäßdarstellung. - Progrediente peripankreatische Flüssigkeitskollektionen mit beginnender Abkapselung. Neu Enhancement der Gerota-Faszie links. - Kein Abszessnachweis. Keine Gaseinschlüsse als Hinweis für eine Superinfektion. - Übriger Befund im Verlauf stationär. - Nebenbefundlich 2,7 cm große hypodense, irreguläre, septierte Läsion im vergrößerten rechten Schilddrüsenlappen. Weiterabklärung in der Schilddrüsen-Sprechstunde empfohlen. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 03.01.2019: Verminderte Inspirationstiefe mit breitbasig aufsitzender Herzsilhouette. Bilaterale basale Transparenzminderungen, DD Minderbelüftung, DD Infiltrat. Verdacht auf geringen Pleuraerguss links. Rechts kein Erguss. Kein Pneumothorax. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 06.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.01.2019 progredienter Pleuraerguss bds (links>rechts) und Minderbelüftungen basal bds. Lungenzirkulation mit Zeichen der pv-Hypertonie / Überwässerung. Herz-Silhouette beim Pleuraerguss nicht konklusiv.Nachbehandelnde Ärzte Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 04.01.2019 Fallnummer: --- Hospitalisation vom 03.01.2019 bis 04.01.2019 Diagnosen: 1. Sturz bei malignom suspekte Raumforderung im LWK 3 mit Nervenwurzelkompression links ohne Anhaltspunkt für einen Primärtumor. - Beinhebeschwäche links, KG 2 im Seitenvergleich, PSR und ASR bds. nicht auslösbar - St.n. Diskusprolaps mit Beinlähmung re. (Kantonsspital Stadt S, ca. 1980) MRI LWS vom 04.01.19: - Kontrastmittelaufnehmende Raumforderung in LWK 3 mit extraossärer Tumorkomponente mit Ausdehnung bis in den eingeengten Spinalkanal und bis in das linke Neuroforamen mit entsprechender Nervenwurzelkompression. Weitere Raumforderung auf Höhe der Bodenplatte BWK 10. - Schwere multisegmentale degenerative Veränderungen der Wirbelsäule wie beschrieben mit Punctum maximum auf Höhe LWK 2/3 mit Einengung des Spinalkanals sowie zusätzlicher links neuroforaminaler Nervenwurzelkompression. - Osteodiskoligamentäre Einengung des rechten Recessus LWK 4/5 mit Kompression der L5 Nervenwurzel und neuroforaminaler Kompression der L4 Nervenwurzel und neuroforaminaler Einengung auf Höhe LWK 5/SWK 1 rechts mit Kompression der L5 Nervenwurzel. - Noduläre Raumforderung der linken Nebenniere, DD Metastasen nicht ausgeschlossen. 2. Noduläre Raumforderung der linken Nebenniere, DD Metastasen, MRT-LWS 04.01.19 3. Diabetes Mellitus Typ II - ED Mitte 2018 - aktuell (03.01.19 14:00 Uhr) 8,0 mmol/l 4. Arthrose Eintrittsgrund: Beinschwäche links mit Sturz ohne Kopfanprall Beurteilung und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte am 03.01.2019 via unsere Notfallaufnahme bei Beinschwäche links mit Sturzfolge. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, afebrile, normokarde, hypertone Patientin in gutem Allgemeinzustand. Von der internistischen Seite wies die Patientin keine kardiopulmonalen Grunderkrankungen auf, bekannt war lediglich ein Diabetes Mellitus Typ II. Vor Jahren sei die Patientin am Unterbauch wegen einer Zyste operiert worden, ansonsten seien abdominell keine Voroperationen bekannt. In der klinischen Untersuchung auf der Notfallaufnahme imponierte eine Beinhebeschwäche links, bei eingeschränkter Kraft im Quadriceps femoris (Janda 3/5 links). Es zeigten sich im Seitenvergleich keine Sensibilitätsminderungen, beidseits nicht auslösbare ASR und PSR, sowie ein vor allem distal reduziertes Vibrationsempfinden. Bis auf die neurologische Symptomatik keine weiteren aktuell klinisch relevanten Befunde. Laboranalytisch zeigten sich geringgradig erhöhte Entzündungsparameter sowie eine erhöhte gamma-GT. Elektrokardiographisch zeigte sich ein altersentsprechender Normalbefund, ohne Zeichen einer Ischämie. Bei der MRT-Untersuchung der LWS zeigte sich eine Kontrastmittelaufnehmende Raumforderung in LWK 3 mit extraossärer Tumorkomponente mit Ausdehnung bis in den eingeengten Spinalkanal und bis in das linke Neuroforamen mit entsprechender Nervenwurzelkompression. Eine weitere Raumforderung zeigte sich auf Höhe der Bodenplatte BWK 10. Zudem besteht eine noduläre Raumforderung in der linken Nebenniere. Bisher ist kein Tumorleiden bekannt. Für die Behandlung eines Tumors sei sie auch nie in Behandlung gewesen. Aufgrund familiärer Karzinombelastung (gehäufte Malignome bei 1.-gradig Verwandten) sei sie jedoch bis 2015 regelmäßig gynäkologisch in Kontrolle gewesen. Die Befunde waren stets unauffällig. Zudem wurden in unserer Klinik von 2009-2015 regelmäßig Mammographien gemacht, welche ebenfalls keinen Hinweis auf Malignität gezeigt haben. Nach Rücksprache mit dem diensthabenden Neurochirurgen Dr. X, schicken wir Ihnen die Patientin zur Intervention/Entlastung der komprimierten Nervenbahnen via Notfallaufnahme Klinik K. Prozedere - Chirurgische Dekompression, Tumordiagnostik - Staging bei unklarem Primarius und Verdacht auf Malignom (Die Beschreibung "bei St.n. Mammakarzinom" im MRT-Befund sei laut Patientin nicht korrekt. Ein Befund diesbezüglich ist bei uns auch nicht vorhanden. Möglicherweise hat sich dies aus der Anmeldung ergeben, wo die Tumorbelastung in der Familie erwähnt wurde.) - Die Patientin ist durch die Verdachtsdiagnose eines Malignoms erschüttert. Die Verlegung ans Klinik K macht ihr große Sorgen, weil Freunde von ihr dort nicht gut behandelt worden seien. Diesem Punkt ist für die Betreuung der Patientin Rechnung zu tragen. Medikation bei Austritt: METFORMIN Axapharm Filmtabl 500 mg 0.5 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Brausetabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Comilorid; Mepha Tabl 5/50 1 0 0 0 mg Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Bahnhofstrasse 27, 8854 Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, ihr sei heute morgen um 10:30 das linke Bein kraftlos eingeknickt, woraufhin sie auf ihre linke Seite gestürzt sei. Es erfolgte kein Kopfanprall, keine Bewusstlosigkeit, kein Erinnerungsverlust, keine Kopfschmerzen. Sie habe seit ca. dem 1.1.2019 eine Schwäche im linken Bein und zudem seit ca. Anfang Dezember 2018 Rückenschmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich mit Ausstrahlung in die laterale Seite des linken Beines. Sie habe heute morgen ein Schmerzpflaster (nicht genau erinnerlich; frei verkäuflich) aufgeklebt und darunter noch Rückenschmerzen von VAS 5. Kein ungewollter Urin-/Stuhlverlust, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmäßigkeiten, kein Fieber, kein Nachtschweiß, keine Gewichtsveränderungen. Dauermedikation: Metformin ? mg 0.5-0-0; Comilorid 5 mg 1-0-0; Ultibro (Breezehaler) Noxen: 58 PY Nikotin; kein Alkohol Allergien: keine Persönliche Anamnese - St. n. Hysterektomie - St. n. Cholecystektomie - St. n. Diskusprolaps mit Beinlähmung rechts (Kantonsspital Stadt S, ca. 1980er) - D.M. Typ II (ED Juni 2018) - Arthrose - chron. Kopfschmerzen - Tinnitus (rechts seit 1995; links seit 2013) - St.n. Unterbauch-Op bei Zyste Status 73-jähriger Hr. Y. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 100 kg, Größe 164 cm. BD 172/89 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 92%, Temp. 36.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Facialisschwäche, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Beinvorhalteversuch rechts normal, links nicht durchführbar. Händedruck symmetrisch kräftig, Diadochokinese normal, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, ausgeprägte periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Leicht obstruktives Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Rektusdiastase, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule im BWS-LWS-Übergang klopfdolent. Reflexe: ASR: li. u. re. nicht auslösbar; PSR: li u. re. nicht auslösbar; BSR li. gesteigert, re. abgeschwächt Kraftprüfung: im Seitenvergleich Quadriceps femoris links Janda 3/5, rechts 5/5.Vibrationsempfinden: Malleolus med. bds nicht wahrnehmbar; Patellar bds. gering wahrnehmbar; keine Sensibilitätsunterschiede im Seitenvergleich Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 03.01.2018: Normokarder Sinusrhythmus, Hf 75/min, Linkslage, PQ 155 ms, QRS 88 ms, QT 398 ms, R/S-Umschlag in V4, keine Endstreckenveränderungen, S-Persistenz. MRT der LWS mit i.v. Kontrastmittel vom 04.01.2019 Befund: S-förmige Skoliose der LWS mit Rotationskomponente. Konusspitze auf Höhe LWK 1. Fortgeschrittene multisegmentale degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit degenerativen Veränderungen auf allen Ebenen. In LWK 3 T1w nativ hypointense, T2w diskret hyperintense Raumforderung mit homogener Kontrastanreicherung und extraossärer Ausdehnung mit hochgradiger, etwas linksbetonter Einengung des Spinalkanals und zusätzlicher Einengung des linken Neuroforamens mit entsprechender Kompression der Cauda equina und zusätzlich der L3 Nervenwurzel im Neuroforamen. Eine weitere vom Signalverhalten ähnliche Raumforderung auf Höhe der Bodenplatte BWK 10. Großes Wirbelkörperhämangiom LWK 1 sowie kleineres Hämangiom BWK 12. Fortgeschrittene multisegmentale degenerative Veränderungen der gesamten dargestellten Wirbelsäule mit degenerativen Veränderungen auf allen Ebenen. Osteodiskoligamentäre Einengung des Spinalkanals auf Höhe LWK 2/3 mit zusätzlicher Einengung des linken Neuroforamens und entsprechender Kompression der L2 Nervenwurzel und der Cauda equina. Osteodiskoligamentäre Einengung des rechten Recessus auf Höhe LWK 4/5 mit Kompression der L5 Nervenwurzel sowie zusätzlicher neuroforaminaler Kompression der L4 Nervenwurzel. Geringe Einengung des rechten Neuroforamens auf Höhe LWK 5/SWK 1 mit Kompression der L5 Nervenwurzel. Im Retroperitoneum Raumforderungen der linken Niere, auf den aktuellen Sequenzen lediglich in der axialen T2-gewichteten Sequenz mit abgebildet, Metastase möglich. Parapelvine Nierenzysten rechts und kortikale Nierenzysten links. Beurteilung: - Kontrastmittelaufnehmende Raumforderung in LWK 3 mit extraossärer Tumorkomponente mit Ausdehnung bis in den eingeengten Spinalkanal und bis in das linke Neuroforamen mit entsprechender Nervenwurzelkompression. Weitere Raumforderung auf Höhe der Bodenplatte BWK 10. Bei Status nach Mamma-Ca hochgradig metastasensuspekt. Schwere multisegmentale degenerative Veränderungen der Wirbelsäule wie beschrieben mit Punctum maximum auf Höhe LWK 2/3 mit Einengung des Spinalkanals sowie zusätzlicher links neuroforaminaler Nervenwurzelkompression. - Osteodiskoligamentäre Einengung des rechten Recessus LWK 4/5 mit Kompression der L5 Nervenwurzel und neuroforaminaler Kompression der L4 Nervenwurzel und neuroforaminaler Einengung auf Höhe LWK 5/SWK 1 rechts mit Kompression der L5 Nervenwurzel. - Noduläre Raumforderung der linken Nebenniere, DD Metastasen nicht ausgeschlossen. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 07.01.2019 Hospitalisation vom 03.01.2019 bis 07.01.2019 Wir berichten über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Exazerbation eines bekannten chronischen Schwindels - ätiologisch am ehesten multifaktoriell: orthostatisch, im Rahmen der dementiellen Entwicklung, medikamentös am ehesten Exelon (zusätzlich Bradykardie) - aktuell Zunahme der Frequenz des bekannten Schwindels, ca. 30 Minuten mit Benommenheit und Urgeinkontinenz, ca. seit 6 Monaten bestehend - klinisch keine Hinweise für zentralen oder peripher vestibulären Schwindel - Schellong-Test mit orthostatischer Dysregulation (BD-Abfall von 20 mmHg und Herzfrequenzabfall von 10/min), 04.01.2019 - 24-h-EKG mit Bradykardieepisoden bis 47/min (Sinusbradykardie, DD im Rahmen der Exelontherapie) 2. Sturzereignis mit Kopfanprall 03/2018 - Diagnosen: Frakturen von Orbitaboden/-dach/-seitenwand rechts und Riss-Quetsch-Wunde Schläfe rechts 3. Primärer Hyperparathyreoidismus mit hyperplastischem Epithelkörper rechts kaudal - St.n. Nebenschilddrüsenresektion 19.11.2015 4. Varikosis 5. Demenz, mindestens mittelschwer 6. Osteoporose 7. Unklare Transparenzminderung rechter Unterlappen ED 03.01.2019 - radiologisch diskrete Transparenzminderung Unterlappen rechts, DD Minderbelüftung DD Raumforderung 8. Tiefe Beinvenenthrombose rechts am 15.07.2015 Eintrittsgrund: Schwindelattacke mit Urgeinkontinenz Patient kommt über Notfallaufnahme mit AZ Reduktion. Er ist auf Besuch bei Tochter hier in Stadt S. Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 03.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Zuweisung des 78-jährigen Patienten bei prolongierter Schwindelattacke sowie Pollakisurie mit Urgeinkontinenz. Schon seit mehreren Monaten sind Schwindelepisoden mit teilweise Urgeinkontinenz bekannt, waren jedoch in den letzten Wochen zunehmend in der Frequenz aufgetreten. Auf der Notfallstation fanden wir einen kardiopulmonal stabilen, afebrilen Patienten in gutem Allgemeinzustand vor. In der klinischen Untersuchung zeigten sich bis auf eine intermittierende zeitliche und örtliche Desorientiertheit keine Auffälligkeiten. In der klinisch-neurologischen Untersuchung waren keine Hinweise für einen zentralen oder peripher-vestibulären Schwindel vorhanden. Anamnestisch wurde ein rezentes Sturzereignis verneint, sodass aktuell keine Indikation zur Bildgebung bestand. Im Eintrittslabor waren die Entzündungswerte nicht erhöht, einzig eine spontane Quickerniedrigung, die wir möglicherweise im Rahmen der Xarelto-Therapie interpretierten, war auffällig. Der Urinstatus war bei Angabe von Pollakisurie und Urgeinkontinenz ohne Hinweise auf einen Harnwegsinfekt. Im Eintritts-Ruhe-EKG konnte ein AV-Block 1. Grades und eine Sinusbradykardie von 50-55/min festgestellt werden. Bei möglicherweise rhythmogen bedingtem Schwindel erfolgte eine 24-h-EKG-Untersuchung, in welcher sich Episoden mit Sinusbradykardie bis 47/min fanden. Wir stoppten deshalb die Acetylcholinesterase-hemmer-Therapie aufgrund der potentiellen bradykarden Nebenwirkung. In einer Schellong-Untersuchung konnte bei einem signifikanten Blutdruckabfall eine orthostatische Dysregulation vom asympatikotonen Typ gefunden werden. Den Schwindel ordnen wir aufgrund dieser Befunde am ehesten als multifaktorieller Genese ein. Als Komponenten spielen vermutlich die orthostatische Dysregulation, wie die bekannte dementielle Entwicklung sowie vermutlich eine medikamentöse Nebenwirkung durch das Exelon-Pflaster eine Rolle. Im Verlauf bitten wir, je nach kognitivem Zustand eine Therapie mit Memantin zu evaluieren. Wir empfehlen – zum Ausschluss einer Altersepilepsie eine EEG-Untersuchung im Verlauf. Ad 7. Im konventionellen Röntgen-Thorax bei Eintritt konnte eine unklare Transparenzminderung im rechten Unterlappen gesehen werden, differentialdiagnostisch einer Raumforderung entsprechend. Aufgrund der deutlichen demenziellen Entwicklung haben wir aktuell auf weitere Abklärung verzichtet, jedoch empfehlen wir die Indikation einer CT-Untersuchung des Thorax durch die Hausärztin erneut zu evaluieren. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Tebokan Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk Elevit Pronatal Tabl 1 0 0 0 Stk Procedere: - nach dem Absetzen des Exelon bitten wir Sie im Verlauf den Beginn einer Therapie mit Memantin zu evaluieren - weitere neurologische Anbindung bei Dr. X (bis 07.01.2019 Praxis geschlossen) - weitere häusliche Versorgung im Rahmen der hausärztlichen/neurologischen Betreuung planen; aktuell mit Spitex; langfristig ist Zuhause die Versorgung knapp, daher sollte eine Institution organisiert werden - ggf. Xarelto Indikation überprüfen (soweit beurteilbar seit TVT 2015 unter Xarelto-Therapie) - ggf. EEG- und Demenzabklärung bei Dr. X - ggf. ambulante Abklärung mittels CT Thorax bei nicht klarer Transparenzminderung im rechten Unterlappen Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Klinik K, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y und seine Tochter berichten über Schwindelattacken mit Benommenheit und Urgeinkontinenz die mehrmals pro Tag auftreten und welche seit einem halben Jahr bestehen, die in den letzten 2 Tagen häufiger auftreten. Die Schwindelattacken entstehen schleichend und dauern oft für einige Stunden an. In letzter Zeit durch Spitex normale BD Werte und tiefem Puls gemessen. Auf der Notfallstation kein Schwindel. Kein Infekt. Hr. Y verneint Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Herzrasen, Übelkeit, Sehstörungen. Persönliche Anamnese Hr. Y hatte einen Sturz am 23.03.2018 mit Orbitalboden/-seitenwand/-dachfraktur re. Am 19.11.2015 hatte er eine Nebenschilddrüsenresektion rechts kaudal wegen einem primären Hyperparathyroidismus mit Verdacht auf Adenom. Aufgrund des Hyperparathyroidismus hat er eine sekundäre Osteoporose. Zusätzliche leichte Mitralinsuffizienz, Varikosis bds mit Hallux valgus bds und St. n. subkapitaler Humerusfraktur 03/2015. Allergien keine bekannt Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, enge Betreuung durch Spitex und Tochter, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet Medikamenten-Anamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl TEBOKAN Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk Exelon; Patch 10 Matrixpfl 9.5 mg/24h 1 0 0 0 mg Rivastigmin ELEVIT Pronatal Tabl 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: DAFALGAN Brausetabl 500 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Status 78-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 60 kg, Grösse 162 cm, BMI 22.9 kg/m². BD 140/75 mmHg, HF 58/min, SO2 99%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, kein Nystagmus, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Sensibilität auf alle Dermatome symmetrisch erhalten, PSR symmetrisch auslösbar. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische leise Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme (sie trägt Venenstrümpfe). Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG: bcSR, 51/min, Steiltyp, PR 200 ms, QRS 90 ms, QTc 405 ms, R-Umschlag zwischen V2-V3, keine signifikante St-Streckenveränderungen Schellong Test vom 04.01.2019: orthostatische Dysregulation (Abfall von 24 mmHg systolisch (146 auf 122), mit Frequenzanstieg von 9 (von 56 auf 65) mit Hinweis auf asympathikotone Dysregulation Langzeit-EKG vom 07.01.2018: Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 22 h 09 min, wobei 60447 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein knapp normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 47/min bis 99/min, mittlere Frequenz 64/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurde keine ventrikuläre Extrasystole registriert. Es fanden sich 26 vereinzelte supraventrikuläre Extrasystolen. Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patientenprotokoll wurden keine relevanten Ereignisse dokumentiert. Beurteilung: Durchschnittlich knapp normofrequenter Sinusrhythmus mit gehäuften Bradykardieepisoden. Exelon pausiert lassen. Erneute Kontrolle in 6 Monaten empfohlen. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 03.01.2019 Herzgröße normal. Lungenzirkulation kompensiert. Diskrete Transparenzminderung im rechten Unterlappen, DD Minderbelüftung, DD kleine fokale Läsion nicht sicher ausgeschlossen. Gegebenenfalls Vergleich mit älteren Voraufnahmen oder CT-Thorax empfohlen. Kein alveoläres Infiltrat. Keine Pleuraergüsse. Berichtsdatum: 04.01.2019 Fallnummer: 778131 Hospitalisation vom 03.01.2019 bis 04.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y. Diagnosen: 1. Unklare selbstlimitierende bifrontale Kopfschmerzen - CT Schädel nativ ohne Hinweise auf intrakranielle Blutung, 03.01.2019 - DD im Rahmen der Diagnose 2 2. Viraler Infekt der oberen Luftwege 3. Schwerhörigkeit beidseits 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b - Kreatinin aktuell bei 157 µmol/l, Kreatinin-Clearance (CKD-EPI) von 25 ml/min - am ehesten hypertensiv-ischämisch bedingt 5. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom L5 links - St.n. Infiltrationstherapie Spital Einsiedeln 07/17 - MRI LWS mit Osteochondrose L4/5, Ventrolisthesis L5/S1 und Diskusprotrusion, 27.06.2017 6. Hypertensive Herzerkrankung - echokardiographisch konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie mit erhaltener linksventrikulärer Funktion (LVEF 65%), asynchrone Kontraktilität bei Linksschenkelblock, kein relevantes Vitium, kein Nachweis einer pulmonalen Hypertonie, 12/2014 - nicht-stenosierende Koronararteriensklerose, Koronarangiographie 12/2008 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Vd.a. Hyperlipidämie, positive Familienanamnese 7. Periphere arterielle Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten, Stadium IIb links, IIa rechts - PTA der linken Arteriae femoralis superficialis, poplitea und tibialis anterior mit anschliessender retroperitonealer Einblutung (20.08.2013) - PTA und Stenting einer subtotal verschlossenen A. femoralis superficialis links 08/2007, Dissektion einer subtotalen A. poplitea-Stenose links - PTA einer langstreckigen und hochgradigen Stenose A. femoralis superficialis rechts 07/2007 8. Diabetes mellitus Typ 2 - Unter oraler Antidiabetika mit Januvia und Diamicron - Insulintherapie seit 12.09.2017 9. Nichtstenosierende Karotisplaques linksbetont ohne Stenosen 09/2008 10. Hämorrhoiden 11. Obstruktives Schlafapnoesyndrom 12. Obstipation Eintrittsgrund: Starke pochende Kopfschmerzen rechts Beurteilung und Verlauf: Ad 1, 3. Am 03.01.2019 erfolgte die notfallmässige Selbstvorstellung von Hr. Y per Rettungsdienst bei starken pochenden progredienten Kopfschmerzen rechtsseitig und im Verlauf bifrontal seit circa 3 Stunden. Auf der Notfallstation präsentierte sich der afebrile Patient hyperton, tachykard und normoxäm mit einem GCS von 15. Der NIHSS war bei Eintritt 0 Punkte (soweit beurteilbar bei sehr aufgeregtem, schwerhörigem, nicht deutschsprachigem und unkooperativem Patienten). Ein Intentionstremor war fremdanamnestisch seit ca. 1 Jahr bekannt. Im CT-Schädel nativ (aufgrund der Nierenfunktions-einschränkung ohne Kontrastmittel) zeigte sich keine Blutung. Schon auf der Notfallstation kam es nach Gabe von Cerumenol und Spülung des rechten Ohres zu einer Regredienz der Beschwerden. Otoskopisch war bei der Untersuchung kein Hinweis auf einen Infekt festzustellen. Klinisch waren ebenfalls keine Hinweise auf eine Sinusitis bei leichter Spiegelbildung im rechten Sinus frontalis sowie vereinzelt obliterierten Ethmoidalzellen rechts vorhanden.Im Verlauf der Hospitalisation berichtete Fr. Y über rezidivierende bifrontale Kopfschmerzen im Zusammenhang mit auditorischen Wahrnehmungen eines fahrenden Zuges im rechten Ohr. Lediglich die Intensität war diesmal höher. Bei spontaner Regredienz der Beschwerden, fehlenden Hinweisen auf eine zentrale Genese und auf Wunsch der Patientin erfolgte der Austritt in schmerzfreiem Zustand am Folgetag. Die Ätiologie der Kopfschmerzen blieb unklar. Im Eintrittslabor waren leicht erhöhte Entzündungswerte mit einem CRP-Wert von 15 mg/l festzustellen. Zusätzlich war eine leichte hypochrome, mikrozytäre Anämie vorhanden, möglicherweise im Rahmen eines Eisenmangels. Die leicht erhöhten Entzündungswerte interpretierten wir am ehesten im Rahmen eines oberen Atemweginfektes. Laboranalytisch zeigte sich eine leichtgradige Nierenfunktionsverschlechterung im Vergleich zur Voruntersuchung vor einem Jahr. Aufgrund der Niereninsuffizienz wurden diverse Medikamente abgesetzt oder reduziert. Im Eintritts-EKG zeigten sich eine Sinustachykardie und ein kompletter Linksschenkelblock (vorbekannt). Bei fehlenden thorakalen Beschwerden schien uns eine kardiale Genese unwahrscheinlich. Medikation bei Austritt: Cardiax ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Atorvastax Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Amlodipin; Mepha Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Pantoprazol Nycomed Filmtabl 20 mg 0 1 0 0 Stk Palexia; Filmtabl 50 mg 1 0 1 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Acidum folicum; Streuli Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Januvia; Filmtabl 50 mg 0.5 0 0 0 Tabl Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 20 0 0 0 E Prozedere: - Empfehlung zur Verlaufskontrolle der Nierenretentionswerte sowie Anpassung der Medikation - Empfehlung zur regelmässigen Blutdruckkontrolle mit Anpassung der antihypertensiven Therapie - Empfehlung zur regelmässigen Blutzuckerkontrolle mit Anpassung der Insulintherapie - Wiedervorstellung bei Beschwerden - bei nächster Blutentnahme bitten wir um Bestimmung des Ferritinwertes und bei Bestätigung eines Eisenmangels um den Beginn einer Eisentherapie Assistenzärztin Innere Medizin Dr. X Oberarzt Innere Medizin Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Anamnese erschwert bei nicht deutschsprechender, schwerhöriger und aufgeregter Patientin. Zuweisung mit dem Rettungsdienst bei seit ca. 3 Stunden bestehenden stärksten pochenden Kopfschmerzen rechtsseitig nach einer Auseinandersetzung mit ihrem Mann. Im Verlauf gibt die Patientin variabel entweder Kopfschmerzen oder einen Lärm rechtseitig. Im Verlauf fremdanamnestisch gleiche, jedoch nicht so ausgeprägte Symptomatik vor ca. 3 Tagen. Keine Thoraxschmerzen, keine Übelkeit, keine Dyspnoe, kein Herzrasen, kein Schwindel, keine Sehstörungen. War vor ein paar Wochen erkältet mit Husten. Stuhlgang hatte sie zuletzt vor 4 Tagen (bei bekannter Obstipation), Wasserlassen sei unauffällig. Persönliche Anamnese Hypercholesterinämie, art. Hypertonie, Niereninsuffizienz, DM II, Schulterdegeneration, Hörminderung Allergien Dermatophagoides farinae, Hundehaare, Katzenhaare, Gräser, Spitzwegerich, Roggen, Schwarz-Erle, Hasel, Esche, Warzenbirke, Beifuss, (Chlor)Methylisothiazolon: CAVE: Inhaltsstoff in vielen Kosmetika mit multiplen Synonyma Keine medikamentösen Allergien Noxen Keine Medikamentenanamnese Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 16 0 0 0 E/ml Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Perindopril; Indapamid-Mepha Lactab 0 1 0 0 mg Indapam 5/1.25 mg PANTOPRAZOL Nycomed Filmtabl 20 mg 0 1 0 0 Stk Palexia; Filmtabl 50 mg 1 0 1 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Januvia; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Diamicron MR; Tabl 60 mg 0 1 0 0 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Acidum folicum; Streuli Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl - wöchentlich Status 90-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 184/99 mmHg, HF 117/min, AF 21/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36,6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Person orientiert. NIHSS 0. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV ataktisch bei bek. Intentionstremor. Babinski negativ. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Kein Meningismus. Otoskopie: kein Druckschmerzhaftigkeit, kein Tragusdruckschmerz, Trommelfell nicht einsehbar aufgrund von Cerumen. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 03.01.2018: Sinustachykardie, HF 110/min, Linkstyp. PQ 157 ms, QRS 145 ms, QTc 424 ms. Kompletter Linksschenkelblock (vorbekannt). CT Schädel nativ vom 03.01.2019 Bilaterale Basalganglienverkalkungen, ansonsten keine parenchymalen Hyperdensitäten hinweisend auf eine Blutung. Keine größeren demarkierten Ischämien. Generalisiert geringe Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume. Orthotope Mittellinie. Basale Zisternen frei. Fokale Mehrsklerosierung im linken Os frontale passend zu einem intraossären Osteom. Zudem weitere fokale Vorwölbungen frontal median, DD weiteres Osteom. Leichte Spiegelbildung im rechten Sinus frontalis sowie vereinzelt obliterierte Ethmoidalzellen rechts. Mastoid regelrecht pneumatisiert und belüftet. Beurteilung: Keine Blutung Klinik K Stadt S Berichtsdatum: 11.01.2019 Hospitalisation vom 03.01.2019 bis 11.01.2019 Diagnosen: 1. Akute-on-chronic Niereninsuffizienz KGIDO G3a AKIN II 2. Progrediente Gangunsicherheit unklarer Ätiologie 3. Exokrine Pankreasinsuffizienz 4. Mangelernährung NRS 4 5. Hypertensive Herzerkrankung 08.07. nicht stenosierende Koronararteriensklerose, EF 70% 03.15. Stressecho, kein Hinweis für Ischämie 6. Intermittierendes Vorhofflimmern - CHA2DS2-Vasc 6 - Tambocor 7. Sick-Sinus-Syndrom mit Tachy-Bradykardie Syndrom - SM-Implantation 29.03.03 - SM-Aggregatwechsel 31.01.12 - Aktuell: regelrechte SM-Funktion, vereinzelt Vorhofflattern 8. Polyneuropathie beider Unterschenkel 9. Dementielle Entwicklung (2000) - MMS 11/14: 22/30 - Uhren-Test: 05/05 10. Osteoporose - DEXA 02/18: T-Score Unterarm -4.8, Schenkelhals -2.9 11. Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom MRI 11/14: degenerative LWS-Veränderungen, Skoliose, Osteochondrose, Facettengelenksarthrose 12. Neuropathische Schmerzen Mundhöhle unklarer Aetiologie 13. Urgeinkontinenz Therapie mit Vesicare 5 mg Eintrittsgrund: Zuweisung per Rettungsdienst bei AZ-Verschlechterung mit Gangunsicherheit und rezidivierenden Stürzen in den letzten Wochen. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, normoxäm und hypotherm. Klinisch Exsikkose, peripher ausgeprägte Ödeme. Weiterer kardiopulmonaler Status unauffällig, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Knie rechts mit Rötung, Überwärmung, Schwellung bei passiv erhaltenem Bewegungsumfang. Laboranalytisch bei HÄ Kreatinin bei HÄ 254 mcg/l, leichte Hypokaliämie sowie ein CRP von 22 mg/l. Radiologisch kardiopulmonal kompensierter Befund. Sonographisch kein Hinweis auf einen Harnstau als postrenale Ursache. Wir interpretieren die Befunde sowie das klinische Bild als prärenales Nierenversagen bei rezidivierender Diarrhoe bei exokriner Pankreasinsuffizienz und unter fortgesetzter Diuretica- und Sartantherapie bei Vd. a. vorbestehender diabetischer und hypertensiv-arteriosklerotischer Nephropathie. Bei Albumin/Kreatinin Quotient > 300 mg/g Hinweise für eine Makroalbuminurie. CT-graphisch kein Hinweis auf eine cerebrale Blutung oder Ischämiefrühzeichen. Radiologisch im Knie rechts kein Hinweis für eine Fraktur, kein Erguss, keine umschriebenen Osteolysen. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Während des stationären Aufenthaltes stets kardiopulmonal stabile Patientin. Unter Hydrierung im Verlauf Regredienz der Nierenretentionsparameter. Kein bakterielles Wachstum in der Urinkultur, unauffälliger Urinstatus. Vorübergehend Pausieren von Xarelto (Rivaroxaban) bei Niereninsuffizienz. Knie rechts im orthopädischen Untersuchung unauffällig, daher konservatives Vorgehen. Bei HbA1c von 4.6% kein Hinweis auf einen manifesten Diabetes mellitus. Bei Malnutrition Miteinbezug unserer Ernährungsberatung, zudem Beginn mit Trinknahrungen. Die Patientin konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Xarelto kann in reduzierter Dosierung mit 15 mg täglich weitergeführt werden. - Die Trinknahrung wird im Pflegeheim weitergeführt. Das Pflegeheim wurde durch unsere Ernährungsberatung diesbezüglich instruiert. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl Tambocor; Tabl 100 mg 0.25 0 0.25 0 Tabl Resource Protein; liq Waldbeeren 1 0 1 0 Stk Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 1 0 1 0 Tabl Creon; 25000 Kaps 2 1 2 0 Kps Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 10 mg 0 0 1 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin ist dement, daher erfolgte die Anamnese größtenteils mit Lebenspartner. Er gibt an, dass die Patientin in den letzten 3-4 Wochen öfters gestürzt sei bei progredienter Gangunsicherheit. Eine Ursache dafür sei nicht eruierbar, außer dass ihr morgens oft schwindlig sei. Bei einem dieser Stürze sei sie auch auf den Kopf und aufs Knie gefallen. Seitdem sei das Knie angeschwollen, gerötet und überwärmt. Vor 1,5 Monaten sei sie erkältet gewesen mit Husten, dies sei aber wieder abgeheilt. Stuhlgang habe sie heute morgen gehabt. Wasserlassen sei bei ihr etwas schwierig, teilweise auch inkontinent, aber momentan gehe es wieder. Seit 1,5 Jahren leide sie unter Demenz. Verschlechterung in den letzten 6 Monaten. Morgen sollte die Patientin eigentlich ins Pflegeheim gebracht werden. Auf der Notfallstation verneint die Patientin Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Bauchschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Palpitationen, Sehstörungen Allergien: blande Noxen: blande Medikamente: siehe Liste Persönliche Anamnese TIA 2007 Allergien Keine bekannt. Sozialanamnese Wohnsituation: für 04.01.19 eigentlich Zimmer im Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Lebenspartner, Zivilstand: verwitwet, Medikamentena nmnese ZANIDIP Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vesicare; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Solifen Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Tambocor; Tabl 100 mg 0.5 0 0.5 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Mogadon; Tabl 5 mg 0 0 0 1 mg Nitraze Lyrica; Kaps 25 mg 2 0 2 0 Kps LIVAZO Filmtabl 4 mg 1 0 0 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 1 1 0 Drg CREON 40000 Kaps 1 1 1 0 Stk CALCIUM D3 Sandoz Kautabl 500/1000 1 0 0 0 Stk Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ATACAND plus Tabl 32/25 mg 0.5 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Nitroderm; TTS 5 mg/24h 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Status 89-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 120/80 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35,5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und nicht orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere schmerzhafte Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, grobblasige RS bibasal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Knie rechts: gerötet, überwärmt, geschwollen, passiv beweglich. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 03.01.2019: Atrialer Schrittmacher, Hf 61/min, Linkstyp. PQ 298 ms, QRS 126 ms, QTc 478 ms. Keine ST-Streckenveränderungen. Keine ES. Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. 03.01.2019: Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 06.12.2013 unveränderte Lage des rechts temporalen Schrittmachers. Lungenzirkulation kompensiert. Geringe Transparenzminderung basal beidseits, DD Minderbelüftung, DD Infiltrat nicht ausgeschlossen. Keine Pleuraergüsse. Status nach Rippenserienfraktur links. Röntgen Knie a.p. und seitl. mit Patellae tang. bds. rechts 03.01.2019: Leichte mediale Gelenkspaltverschmälerung, ansonsten kein Anhalt für Gonarthrose. Kein Frakturnachweis. Kein Gelenkserguss. Keine umschriebenen Osteolysen oder osteosklerotischen Veränderungen und somit konventionell radiologisch kein Anhalt für Osteomyelitis. Atherosklerose. CT Schädel nativ vom 03.01.2019: Keine Blutung. Schwere vaskulären Leukenzephalopathie, kleinere frische Ischämien hierunter nicht ausgeschlossen. Keine territorialen Ischämie Frühzeichen. Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 08.01.2019 778151 Hospitalisation vom 03.01.2019 bis 08.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Vd.a. TIA im Stromgebiet der Media links am 03.12.2018 um 20.00 Uhr - DD postiktale Phase nach fokal epileptischem Krampfanfall temporal links bei Dg. 2 - ABCD2-Score: 4 Punkte - klinisch: Wortfindungsstörungen, Kribbeln der linken Gesichtshälfte, Unfähigkeit aufzustehen über 30 Minuten mit spontaner Totalremission - CT-Schädel vom 04.01.2019: Keine intrazerebrale Blutung. Keine territoriale Ischämie. Extraaxiale, partiell verkalkte, homogen kontrastaufnehmende Raumforderung temporobasal links mit angrenzender Hyperostose am ehesten vereinbar mit Meningeom. Verkalkte Läsion im 4. Ventrikel, DD am ehesten verkalkte Plexuszyste. Höhergradige Abgangsstenose der ICA links, mäßiggradige Abgangsstenose der ICA rechts. Irregularitäten der ICA im distalen C1 Segment, DD atherosklerotisch, DD ältere/frische Dissektion nicht auszuschließen. Wandirregularitäten der linken Arteria vertebralis im distalen V3/proximalen V4 Segment, DD im Rahmen der Arteriosklerose, DD letztlich hier ebenfalls Dissektion nicht mit Sicherheit auszuschließen. - MRT vom 04.01.2019: Mehrere bihemisphärische, kleine i.e.L. embolisch bedingte Ischämien im vorderen und hinteren Stromkreislauf u.a. mit Beteiligung des Mesenzephalon wie detailliert beschrieben. Kraniozervikale Gefäße durchgängig. Fokale Gefäßaussackung (4 mm) der linken Arteria carotis interna im extraduralen kavernösen Segment, DD verdächtig auf kleines Aneurysma. Extraaxiale, kontrastaufnehmende Raumforderung temporobasal links, DD Meningeom. Übrige Nebenbefunde wie beschrieben. - nvUS vom 04.01.2019: Bei tief liegenden Gefäßen im Halsbereich, hoher Atemvariabilität sowie schlechter Schalleindringtiefe erschwerte Beurteilbarkeit. Kein Nachweis einer hämodynamisch relevanten extrakraniellen oder intrakraniellen Karotisstenose beidseits. Verdacht auf hochgradige proximale Stenose, DD Verschluss der Vertebralarterie rechts am Abgang. Gabe von Sonovue Kontrastmittel bei insuffizientem Knochenfenster transkraniell transtemporal. - nvUS vom 07.01.2019: Sehr schwierige Ultraschallexploration mit erneut unsicherer Beurteilung der linken Vertebralarterie. Aufgrund der Dopplerspektren ist bei gleichzeitiger, grenzwertiger Hypoplasie auch eine zusätzliche Abgangsstenose und ebenfalls zusätzliche intrakranielle Stenose möglich. Längerstreckige, hypoechogene 50%ige Internaabgangsstenose links, sowie 40%ige, isoechogene Internaabgangsstenose rechts (beides ECST-Kriterien). Transkraniell nach Kontrastmittelgabe unauffällige Gefäßdarstellung des Circulus willisii. - 24h-EKG vom 07.01.2019: Durchgehender normofrequenter Sinusrhythmus ohne Phasen von Vorhofflimmern. - EEG vom 08.01.2019: Leichte Allgemeinveränderung. Intermittierend Herdbefund temporal links stärker ausgeprägt als rechts mit rhythmisierter Delta-Aktivität als Hinweis für eine erhöhte Anfallsbereitschaft. Keine Epilepsie-typischen Potenziale. 2. Vd. a. Meningeom - Nebenbefundlich im MRT vom 04.01.2019: Extraaxiale, kontrastaufnehmende Raumforderung temporobasal links, DD Meningeom. 3. Hypertensive Herzkrankheit - Röntgen-Thorax 04.01.2019: Herzgröße im oberen Normbereich. Kräftiger rechter Hilus, DD wahrscheinlich vaskulär bedingt. Dennoch Vergleich mit älteren Voraufnahmen oder gegebenenfalls CT-Thorax empfohlen. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Zwerchfellbuckel rechts. Kein Pneumothorax. - Echokardiographie 07.01.2019: Hypertensive Herzerkrankung, konzentrische LVH, diastolische Dysfunktion Grad 2, Vorhofdilatation links (LAVI 49 ml/m2). Erhöhtes Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln. 4. Dyslipidämie Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei Unfähigkeit zur Mobilisation und Sprechstörung. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, hyperton bis 177 mmHg systolisch, normoxäm und afebril, wach mit einem GCS von 15 Punkten. Klinisch Anisokorie bei rechtsseitig vergrößerter Pupille, Seitendifferenz weniger als 1 mm, im weiteren Untersuch kein Hinweis auf ein fokal neurologisches Defizit. Kardiopulmonal unauffälliger Befund. Laboranalytisch keine erhöhten Entzündungsparameter, normwertige Nierenretentionsparameter sowie Elektrolyte. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. CT-graphisch kein Hinweis auf eine cerebrale Blutung oder Ischämiefrühzeichen bei jedoch hochgradiger Stenosierung der A. carotis interna links und hypoplastischer A. vertebralis links. Zudem Vd. a. Meningeom links-temporal. Die initial deutlich erhöhten Blutdruckwerte zeigten im Verlauf eine spontane Regredienz auf Werte um 150 mmHg systolisch. Radiologisch kardiopulmonal kompensierter Befund bei kräftig ausgeprägtem rechten Hilus, DD wahrscheinlich vaskulär bedingt. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Im Verlauf erfolgte die Gabe von 250 mg Aspégic intravenös sowie 80 mg Atorvastatin, zudem Loadingdosis Clopidogrel 300 mg. Wir etablierten eine Antiaggregation mit ASS cardio 100 mg und Clopidogrel 75 mg täglich, zudem Atorvastatin 80 mg täglich. Bei dualer Plättchenaggregationshemmung stoppten wir die seit längerer Zeit bestehende NSAR-Therapie bei anamnestisch durch den Patienten seit längerer Zeit bestehenden Schmerzen der linken Hand. Analgesie mit Minalgin 500 mg zweimal täglich. Ziel-Blutdruckwerte wurden auf über 120 mmHg systolisch festgelegt. Laboranalytisch HbA1c unauffällig, erhöhtes Lipidprofil. Ein neurovaskulärer Ultraschall zeigte keinen Nachweis einer hämodynamisch relevanten extrakraniellen oder intrakraniellen Karotisstenose beidseits bei jedoch Verdacht auf hochgradige proximale Stenose, DD Verschluss der Vertebralarterie rechts am Abgang. Ein bei schwierigen Schallbedingungen wiederholter nvUS zeigte keine weiteren wegweisenden Befunde. Im MRT zeigte sich kein Hinweis auf eine kürzlich abgelaufene Ischämie. Im Schellong-Test kein Hinweis auf eine Orthostase. Im EEG intermittierend Herdbefund temporal links stärker ausgeprägt als rechts mit rhythmisierter Delta-Aktivität als Hinweis für eine erhöhte Anfallsbereitschaft, keine Epilepsie-typischen Potenziale. Ein Holter-EKG zeigte während 24 h keinen Nachweis von Vorhofflimmern. In der Echokardiographie Hinweise für eine hypertensive Herzerkrankung mit erhöhtem Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln. Bei im Verlauf tendentiell hypertensiven Blutdruckwerten Beginn mit Zestril (Lisinopril) 5 mg täglich. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer TIA, differentialdiagnostisch postiktale Phase nach fokal epileptischem Krampfanfall temporal links bei Meningeom temporal links. Ein fraglich diskretes Hornersyndrom links bei o.g. klinischen Befunden sowie CT-graphisch nicht ausgeschossener Dissektion käme ebenfalls in Frage. Bei Erstereignis sowie eher wahrscheinlicher TIA verzichteten wir auf eine antikonvulsive Therapie. Der Patient zeigte sich während des stationären Aufenthaltes stets kardiopulmonal stabil und es kam zu keiner weiteren Episode seiner TIA-Symptomatik. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Kontrolle in der neurologischen Sprechstunde bei Dr. X in 3 Monaten. Der Patient wird hierfür noch aufgeboten werden. - Bei rezidivierenden Ereignissen bei DD fokal epileptischer Anfall ggf. im Verlauf antikonvulsive Therapie oder operative Versorgung des Meningeoms erwägen. - Kein Nachweis von Vorhofflimmern in einem 24 h-EKG. Ein 72-h EKG wurde angemeldet. Der Patient wird.ambulant hierfür noch aufgeboten werden. - Im Verlauf Anpassung der antihypertensiven Therapie bei Bedarf. Regelmässige BD-Kontrollen empfohlen. - Bei rechtsseitiger Hilus-Verbreiterung im Röntgen Thorax Verlaufskontrolle mittels CT-Thorax empfohlen. Der Patient wurde hierfür in unserer Radiologie angemeldet und wird noch aufgeboten werden. Medikation bei Austritt: Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl bis und mit 04.02.2019 Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl bis auf Weiteres Zestril 5 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl bis auf Weiteres Zyloric; Tabl 300 mg Reservemedikation: Minalgin; Tabl Blist 500 mg CC: Dr. X, im Hause Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Straße XX, Stadt S Jetziges Leiden Gegen 20:15 Uhr konnte der Patient nicht mehr vom Stuhl aufstehen, er habe Wortfindungsstörungen gehabt, ein Kribbeln im linken Gesicht bis zum Mundwinkel, hierauf Alarmierung des Rettungsdienstes. Bei Eintreffen nahezu vollständige Regredienz der Beschwerden (bis auf ein Unsicherheitsgefühl auf den Beinen). Neurologisch unter Betreuung des Rettungsdienstes allzeit stabil. 224/124 mmHg bei Messung durch den Rettungsdienst, im Verlauf um 200 mmHg systolisch. Am Vorabend habe er bereits leichte, linkstemporale, pochende Kopfschmerzen gehabt. Keine Vorerkrankungen. Keine Migräne bekannt. Medikamente Allopurinol und ein Medikament gegen Hautausschlag. Seit längerem habe er immer wieder Schwindel besonders während körperlicher Betätigung. Leichte Erkältung in den letzten Tagen. Gewichtszunahme von 2 kg innerhalb von 2-3 Wochen. Er habe Schuppenflechte/Psoriasis am Kopf und an den Armen, seine Schwester habe das stärker. Merkwürdige Kopfbewegung während des Fernsehens. Plötzlich aufgetreten. Keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: 1 Stumpen pro Woche unregelmässig, Alkohol: 1 Flasche Bier pro Tag; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: Psoriasis bei der Schwester und leicht auch beim Patienten ebenfalls vorliegend. Persönliche Anamnese Psoriasis Allergien Keine bekannt Noxen Nikotin: Unregelmässig ein Stumpen pro Woche Sozialanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: selbstständig mit der Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: 2 Kinder, in der Nähe, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Arcoxia; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Status 77-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 174/81 mmHg li; 177/82 mmHg re; SpO2 97%; HF 82/min; AF 16/min; Temp. 36.0°C GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor, Mydriase re, lichtreagibel, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Hacken-, Fersen- und Normalgang möglich. Stehversuch unauffällig. Sensibilität ubiquitär symmetrisch. Kraftgrade ubiquitär symmetrisch M5. Hirnnerven unauffällig. FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 03.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 80/min, Linkslage. PQ 133 ms, QRS 78 ms, QTc 396 ms., R/S - Umschlag V2/3; , keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax vom 04.01.2019 Herzgröße im oberen Normbereich. Kräftiger rechter Hilus, DD wahrscheinlich vaskulär bedingt. Dennoch Vergleich mit älteren Voraufnahmen oder gegebenenfalls CT-Thorax empfohlen. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Zwerchfellbuckel rechts. Kein Pneumothorax. CT Schädel + Angio vom 04.01.2019 - Keine intrazerebrale Blutung. - Keine territorialen Ischämien. - Extraaxiale, partiell verkalkte, homogen kontrastaufnehmende Raumforderung temporobasal links mit angrenzender Hyperostose am ehesten vereinbar mit Meningeom. - Verkalkte Läsion im 4. Ventrikel, DD am ehesten verkalkte Plexuszyste. - Höhergradige Abgangsstenose der ICA links, mäßiggradige Abgangsstenose der ICA rechts. - Irregularitäten der ICA im distalen C1 Segment, DD atherosklerotisch, DD ältere/frischer Dissektion nicht auszuschließen. - Wandirregularitäten der linken Arteria vertebralis im distalen V3/proximalen V4 Segment, DD im Rahmen der Arteriosklerose, DD letztlich hier ebenfalls Dissektion nicht mit Sicherheit auszuschließen. MRT Schädel vom 04.01.2019: - Mehrere bihemisphärische, kleine i.e.L. embolische bedingte Ischämien im vorderen und hinteren Stromkreislauf u.a. mit Beteiligung des Mesenzephalon wie detailliert beschrieben. - Kraniozervikale Gefäße durchgängig. Fokale Gefäßaussackung (4 mm) der linken Arteria carotis interna im extraduralen kavernösen Segment, DD verdächtig auf kleines Aneurysma. - Extraaxiale, kontrastaufnehmende Raumforderung temporobasal links, DD Meningeom. - Übrige Nebenbefunde wie beschrieben. Neurovaskulärer Ultraschall vom 04.01.2019 Bei tief liegenden Gefässen im Halsbereich, hoher Atemvariabilität sowie schlechter Schalleindringtiefe erschwerte Beurteilbarkeit. Kein Nachweis einer hämodynamisch relevanten extrakraniellen oder intrakraniellen Karotisstenose beidseits. Verdacht auf hochgradige proximale Stenose, DD Verschluss der Vertebralarterie rechts am Abgang. Gabe von Sonovue Kontrastmittel bei insuffizienten Knochenfenster transkranielle transtemporal. Neurovaskulärer Ultraschall am 07.01.2019 Sehr schwierige Ultraschallexploration mit erneut unsicherer Beurteilung der linken Vertebralarterie. Aufgrund der Dopplerspektren ist bei gleichzeitiger, grenzwertiger Hypoplasie auch eine zusätzliche Abgangsstenose und ebenfalls zusätzliche intrakranielle Stenose möglich. Längerstreckige, hypoechogene 50%ige Internaabgangsstenose links, sowie 40%ige, isoechogene Internaabgangsstenose rechts (beides ECST-Kriterien). Transkraniell nach Kontrastmittelgabe unauffällige Gefässdarstellung des Circulus willisii. Echokardiographie 07.01.2019: Hypertensive Herzerkrankung, konzentrische LVH, diastolische Dysfunktion Grad 2, Vorhofdilatation links (LAVI 49 ml/m²). Erhöhtes Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln. EEG vom 08.01.2019 Leichte Allgemeinveränderung. Intermittierend Herdbefund temporal links und weniger stark ausgeprägt rechts mit rhythmisierter Delta-Aktivität als Hinweis für eine erhöhte Anfallsbereitschaft. Keine Epilepsie-typischen Potenziale. Trotz Dokumentation eines 13 mm messenden Meningeoms temporal links vorerst kein Antikonvulsivum. Kontrolle durch mich mit neurovaskulärer Ultraschall und EEG in drei Monaten, Aufgebot folgt. Dr. X Straße XX Stadt S Berichtsdatum: 25.01.2019 Klinik K Straße XX, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13Fallnummer: 778175 Hospitalisation vom 04.01.2019 bis 06.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Unklare Vestibulopathie - DD peripher DD zentral DD TIA - aktuell Fallneigung mit geschlossenen Augen nach rechts - CT vom 04.01.2019: Verglichen mit der MR-Voruntersuchung vom 01.06.2018 vorbestehend fortgeschrittene vaskuläre Leukenzephalopathie mit einzelnen kleinen alten lakunären, frischere Ischämien nicht auszuschließen. Keine territorialen Ischämie-Frühzeichen. Kein proximaler Gefäßverschluss. Unverändert langstreckig hypoplastische linke Arteria vertebralis, diese nach Abgabe des Pica Astes links weiterhin sehr schmalkalibrig abgrenzbar. - MRI vom 04.01.2019: unauffällig, nachweislich keine frischen Ischämien, sowie die im Vorbefund vom 01.06.2018 bekannte vaskuläre Leukenzephalopathie. 2. St. n. V.a. transitorisch ischämische Attacke - horizontale und vertikale Doppelbilder und Schwankschwindel am 26.05.2018 von 11:00 - 11:25 Uhr - CT-Schädel-Angio 26.05.2018: keine Blutung, keine Ischämie, keine Gefässverschlüsse. Vaskuläre Leukencephalopathie. - bei Eintritt NIHSS 0; ABCD2-Score 3 Pt. (tiefes Stroke-Risiko) 3. Arterielle Hypertonie 4. Diabetes mellitus Typ II (ED 2008) - unter Metformin 5. Adipositas Grad II 6. Gicht Eintrittsgrund: Der Patient habe am heutigen Morgen um ca. 6:00 Uhr auf dem Weg vom WC zum Bett beim Hinlegen einen Schwindel verspürt. Es sei ein akuter Drehschwindel (von rechts nach links) gewesen, der für ca. 15 Sekunden angehalten habe. Nach einer halben Stunde sei er erneut aufgestanden, was diesmal einen für ca. 30 Minuten andauernden Schwindel auslöste. VP: BD li 147/100 mmHg, BD re 151/92 mmHg HF 104/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36,3°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Doppelbilder und keine Gesichtsfeldeinschränkungen in Fingerperimetrie, Gesichtsmotorik symmetrisch, Hirnnervenprüfung unauffällig. Keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Arrhythmische Herztöne, 3/6 Systolikum, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit Entfaltungsknistern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Keine sensomotorischen Defizite im Seitenvergleich. Schwindel: Rhomberg- Stehversuch Fallneigung nach rechts. Unterberger-Tretversuch: Fallneigung, nicht durchführbar. Zehenspitzen-/ Hackenstand unauffällig. Fallneigung im Seiltänzergang bei geschlossenen Augen. Kein Ruhenystagmus, kein Nystagmus mit Frenzelbrille. Hallpike-Manöver links: leichter Drehschwindel, kein Nystagmus; rechts: kein Schwindel, kein Nystagmus. Keine vertikale Einstellung im alternierenden Abdecktest. Kopfimpulstest auf Grund muskulärer Gegenspannung nur unzureichend verwertbar. Labor: s. Laborblatt, erwähnenswert: Kreatinin 134 ymol/l EKG: tachykarder SR; HF 100/min; Linkslagetyp; PQ 192 ms; QRS 105 ms; inkompletter RSB; QTc 397 ms; S-Persistenz bis V6; verspäteter R-S-Umschlag in V6; keine ST-Streckenhebungen. CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefässe vom 04.01.2019 Verglichen mit der MR-Voruntersuchung vom 01.06.2018 vorbestehend fortgeschrittene vaskuläre Leukenzephalopathie mit einzelnen kleinen alten lakunären, frischere Ischämien nicht auszuschließen. Keine territorialen Ischämie Frühzeichen. Kein proximaler Gefäßverschluss. Unverändert langstreckig hypoplastische linke Arteria vertebralis, diese nach Abgabe des Pica Astes links weiterhin sehr schmalkalibrig abgrenzbar. MR Schädel mit Angio aller Gefässe vom 04.01.2019 Verglichen mit der MR-Voruntersuchung vom 01.06.2018 keine zwischenzeitlich neu aufgetretenen Ischämien, insbesondere keine frische Ischämie. Unverändert Zeichen einer fortgeschrittenen vaskulären Leukenzephalopathie mit auch einzelnen kleinen Lakunen supratentoriell. Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die Notfallmässige Selbstzuweisung des Patienten wegen Schwindel seit dem Morgen des Aufnahmetages. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, tachykarder, hypertoner Patient in gutem AZ. In der klinischen Untersuchung zeigten sich eine Fallneigung nach rechts bei geschlossenen Augen, sowie leichter Drehschwindel bei der Durchführung des Hallpike-Manövers mit Kopfdrehung nach links, jedoch kein Nystagmus in Ruhe oder nach Lagerungsmanöver. Kardiopulmonal fiel ein Systolikum auf, sonst ubiquitär normale Atemgeräusche. Im EKG zeigte sich ein tachykarder Sinusrhythmus mit inkomplettem Rechtsschenkelblock. Laboranalytisch fiel eine leichtgradige Nierenfunktionseinschränkung auf. Zum Ausschluss einer Ischämie, bei zuletzt V.a. TIA (25.06.2018), erfolgte eine CT-Untersuchung, später, noch am gleichen Tag, ein MRI-Schädel. Wir verweisen auf die obige Befunde. Im Vergleich zur Voruntersuchung fanden sich keine frischen Ischämieanzeichen. Die bereits bekannte vaskuläre Leukenzephalopathie sowie die Hypoplasie der linken Arteria vertebralis zeigten sich unverändert. Wir interpretierten die obigen Befunde am ehesten als unklare Vestibulopathie DD peripher DD zentral DD TIA. Zu einer Überwachung und, wenn notwendig, zur weiteren diagnostischen Abklärung erfolgte die stationäre Aufnahme des Patienten. Medikamentös wurde die Behandlung mit Aspirin und Atorvastatin in gleicher Dosierung fortgesetzt, das Metformin wegen KM-Gabe für 2 Tage pausiert. Es erfolgte die i.v. Gabe von kristalloide-Infusionen. Zur Abklärung einer kardialen Ursache bei einem lauten Systolikum wurde ein TTE angemeldet. Hr. Y wollte das Spital bei regredienter Symptomatik schon am nächsten Tag verlassen- er möchte seine Frau im Krankenhaus besuchen. Am nächsten Tag hat er aber immer noch eine leichte Gleichgewichtstörung gehabt, dementsprechend empfahlen wir eine weitere Überwachung, was der Patient akzeptierte. Am nächsten Tag war Hr. Y beschwerde- und symptomefrei, eine Gleichgewichtstörung lag nicht mehr vor. Wir konnten den Patienten, entsprechend dem eigenen Wunsch, in stabilem Allgemeinzustand und beschwerdefrei entlassen. Medikation bei Austritt: Unveränderte Dauermedikation: VASCORD Filmtabl 20/5 mg 1 0 0 0 Stk Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr METFORMIN Mepha Lactab 1000 mg 1 0 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Mepha Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Procedere: - eine LZ- EKG und LZ- Blutdruckmessung sind zu empfehlen, diese möchte Hr. Y bei Ihnen durchführen lassen. - bei einem lauten Systolikum sowie bei den aktuellen Beschwerden, eine Echokardiographie ist auch dringend zu empfehlen, dafür wird Hr. Y aufgeboten. - optimale Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren. Dr. X Kaderarzt Innere Medizin cc.: Dr. X Jetziges Leiden Der Patient habe am heutigen Morgen um ca 6:00 Uhr auf dem Weg vom WC zum Bett beim Hinlegen einen Schwindel verspürt. Es sei ein akuter Drehschwindel (von rechts nach links) gewesen, der für ca 15 Sekunden angehalten habe. Er habe keinen Tinnitus oder sonstige Hörstörungen gehabt, keine Doppelbilder, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Nach einer halben Stunde sei er erneut aufgestanden, was diesmal einen für ca 30 min andauernden Schwindel auslöste. Zudem ein drückender, holocephaler Kopfschmerz, der jetzt nach 1 g Dafalgan regredient sei. Während der Schwindelattacken habe er keine Gefühlsstörungen oder motorische Einschränkungen bemerkt. An seiner Dauermedikation sei nichts geändert worden, seine Medikamente nehme er regelmäßig. Aktuell sei der Schwindel nur noch leicht vorhanden. Kein Fieber, kein Infekt, keine Ohrenschmerzen. Noxen: 40 PY Nikotin (abstinent seit 1970); Alkohol glgtl. Allergien: keine Dauermedikation: Pantoprazol 40 mg 1-0-0; Metformin Mepha 1000 mg 1-0-0; Torasemid Mepha 10 mg 1-0-0; Sevikar 20 mg/5 mg; Allopurinol Mepha 300 mg 1-0-0; ASS Cardio 100 mg 1-0-0; Atorvastax 40 mg 0-0-1 Persönliche Anamnese Unklare Transparenzminderung Mittellappen rechts - Rx-Thorax 26.05.2018: grossflächige Transparenzminderung thorakal rechts, DD Mittellappenatelektase - St.n. Tuberkulose/schwerer Pneumonie in Jugend - Nikotin sistiert 1970, 40 py Allergien keine Unverträglichkeiten Noxen Nikotin, Bemerkung: 40 PY, seit 1970 abstinent Sozialanamnese Medikamentenanamnese VASCORD Filmtabl 20/5 mg 1 0 0 0 Stk Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr METFORMIN Mepha Lactab 1000 mg 1 0 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Mepha Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Status 79-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 93 kg, Größe 170 cm. BD li 147/100 mmHg, BD re 151/92 mmHg HF 104/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36,3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Doppelbilder u. keine Gesichtsfeldeinschränkungen in Fingerperimetrie, Gesichtsmotorik symmetrisch, Hirnnervenprüfung unauffällig. Keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Arrhythmische Herztöne, 3/6 Systolikum, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Unterschenkel- u. Knöchelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit Entfaltungsknistern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Keine sensomotorischen Defizite im Seitenvergleich Schwindel: Rhomberg-Stehversuch Fallneigung nach rechts. Unterberger-Tretversuch: Fallneigung nach rechts, nicht durchführbar. Zehenspitzen-/Hackenstand unauffällig. Fallneigung im Seiltänzergang bei geschlossenen Augen. Kein Ruhenystagmus, kein Nystagmus mit Frenzelbrille. Hallpike-Manöver links: leichter Drehschwindel, kein Nystagmus; rechts: kein Schwindel, kein Nystagmus. Keine vertikale Einstellung im alternierenden Abdecktest. Kopfimpulstest unauffällig Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: Normofrequenter / Bradykarder / Tachykarder Sinusrhythmus / Vorhofflimmern / Vorhofflattern, Hf /min, überdrehte Linkslage / Linkslage / Mittellage / Steiltyp / Rechtstyp. PQ ms, QRS ms, QTc ms. Q in , regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. T-Negativierung in . SA-Block I bis III, AV-Block I bis III 24-h-EKG vom bis: Abschnitte 2, aus 24-Std. EKG Echokardiographie vom: Abschnitt 2, aus Befunde Kardiologie Radiologische Untersuchung: Kolonskopie vom: Abschnitte 2, aus Kolonskopie Abdomen-Sonografie vom: Duplexsonografie der Nierenarterien vom: Abschnitte 2, aus Duplex Nieren Kein Hausarzt 8853 Lachen Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 07.01.2019 778195 Hospitalisation vom 04.01.2019 bis 05.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Intermittierendes Vorhofflimmern mit tachykarder Überleitung, Kammerfrequenz bis 150/min - ED: 12/2018, in Stadt S, bisher zweimalige elektrische Kardioversion, ebenda - aktuell Konversion in Sinusrhythmus nach i.v. Metoprolol- und Digoxingabe. - zuerst keine Amiodaron-Gabe bei unbekannter Schilddrüsenfunktion, später auch keine Amiodaron-Therapie angefangen wegen asymptomatischen Bradyarrhythmie-Episoden (bis 37/min) sowie bei eher bradykarder Grundfrequenz in Sinusrhythmus (58-60/min). - Ausschluss Hyperthyreose (TSH: 1,50 mU/l) - Echokardiographie (12/2018) in Stadt S: normal große Ventrikel, gute LV-Funktion (EF: 60%), leichte Aortenklappeninsuffizienz, dilatierter linker Vorhof (Befund bei der Patientin, Übersetzung durch einen Polnisch sprechenden Kollegen) 2. V.a Sinusknotensyndrom bei rezidivierenden tachyarrhythmischen Episoden sowie rezidivierenden Bradykardien bis zu 37/min - V.a. intermittierenden Sinus-Arrest DD Exit-Block. 3. Minimale hs-Troponin-I Erhöhung (von 18 ng/l bei der Aufnahme bis 37 am Folgetag, Cutoff 26) am ehesten im Rahmen der tachykarden Herzrhythmusstörung, eine koronare Herzkrankheit ist aber nicht sicher auszuschließen. 4. Niereninsuffizienz a.e. chronisch 04.01.2019 Kreatinin von 115 umol/l 5. Diabetes mellitus Typ 2 unter oraler antidiabetischer Therapie. Eintrittsgrund: Thorakales Druckgefühl, Atemnot und Bauchschmerzen Der Patient kommt aus Polen, ist hier zu Besuch beim Enkel. Stellt sich wegen Tachykardie auf NF vor. Patient wurde in Polen bereits 2x elektrokonvertiert. Auf NF i.v. Medikation erhalten, siehe NF-Blatt, ist wieder im Sinusrhythmus, bleibt zur Kontrolle hier an Telemetrie-Überwachung Beurteilung und Verlauf: Notfallmäßige Selbstzuweisung bei thorakalem Druckgefühl, Palpitationen, Atemnot und Bauchschmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin tachykard (HF 149/min), leicht hyperton (146/72), hypoxämisch mit SpO2 von 93% unter RL und afebril. In der kardialen Untersuchung waren arrhythmische, tachykarde Herztöne ohne pathologische Herzgeräusche hörbar. Im EKG zeigte sich ein tachykardes Vorhofflimmern. Die Gabe von Metoprolol 5 mg zeigte keine Wirkung. Die Herzfrequenz schwankte zwischen 120-140/min. Nach erster Gabe von Digoxin weiterhin keine wesentliche Änderung der HF. Nach zweiter Gabe von Digoxin Konversion in Sinusrhythmus, mit einer Herzfrequenz von 65/min. Laboranalytisch zeigte sich ein Troponin-Wert von 18 um 10:30 Uhr mit einer Steigerung auf 27 um 12:00 (Cutoff: 26). Am Folgetag Troponin von 37 ng/l. Zusätzlich zeigten sich leicht erhöhte Entzündungszeichen mit einem CRP von 7.6. Auch fiel ein Kreatinin von 115 und eine Glukose von 12,3 mmol/ml auf. Es sind keine Vorwerte bekannt. Die Patientin wurde zur weiteren Überwachung mittels Telemetrie stationär aufgenommen. Während der Überwachung war die Patientin durchgehend beschwerdefrei. Im EKG zeigten sich während der Überwachung mehrmals bradyarrhythmische Episoden bis 38/min (in der Wachphase auch). Ein Ausdruck mit einem Beispiel wird dem Bericht beigefügt. Deshalb haben wir weder die Betablocker-Dosis erhöht, noch eine Amiodaron-Therapie begonnen. Am Folgetag hat die beschwerdefreie Patientin den Wunsch geäußert, dass, falls es keine zwingenden medizinischen Gründe für eine weitere Überwachung bestünden, sie das Haus gerne verlassen möchte. Wir haben die beschwerdefreie, stets kreislaufstabile Patientin entlassen, mit den folgenden Empfehlungen: - Bei rezidivierenden Beschwerden ist eine Wiedervorstellung jederzeit möglich und auch zu empfehlen. - Eine weitere kardiologische Abklärung, bzw. Behandlung (Koronarangiographie, Elektrophysiologische Untersuchung, Pulmonalvenen-Isolation, allenfalls bei Bradyarrhythmie eine Schrittmacher-Implantation) heimatnah und baldmöglichst durchführen zu lassen. Wir entließen Fr. Y mit einer unveränderten Dauermedikation. Labor: Troponin-Wert von 18 um 10:30 Uhr mit einer Steigerung auf 27 um 12:00 Uhr. INR 1.19, CRP 7,6, Glukose 12.2. Kreatinin von 115 bei der Aufnahme (s. Anlage). EKG: Tachykardes Vorhofflimmern bis 150/min, Linkstyp, QRS 80 ms, QTc 453 ms, Long-QTc, verzögerte R-Progression, keine ST-Streckenveränderungen. Verlaufs-EKG: Sinusrhythmus mit 68/min, überdrehter Rechtstyp, PQ 144 ms, QRS 94 ms, QTc 394 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/V4, keine S-Persistenz, keine ES, keine Erregungsrückbildungsstörung. Medikation bei Austritt: Zyloric; Tabl 100 mg, 2, 0, 0, 0, Tabl Xarelto; Filmtabl 15 mg, 1, 0, 0, 0, Tabl Tramal; Kaps 50 mg, 1, 0, 0, 1, Kps SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg, 1, 0, 0, 0, Stk Pantozol; Filmtabl 40 mg, 1, 0, 1, 0, mg Pantopr Lasix; Tabl 40 mg, 1, 0, 0, 0, Tabl KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol, 1, 0, 0, 0, Drg GLICLAZID retard Helvepharm Ret Tabl 30 mg, 1, 0, 0, 0, Stk Concor; Lacktabl 5 mg, 1, 0, 0, 0, Tabl Amaryl; Tabl 2 mg, 0.5, 0, 0, 0, Tabl Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Lachen HA: Dr. X, kein Hausarzt, 8853 Lachen Jetziges Leiden: Fremdanamnestisch durch den Sohn (da die Patientin nur Polnisch spricht): Sie habe am Morgen am 04.01.2019 um circa 5:00 Uhr ein thorakales Druckgefühl verspürt ohne Schmerzausstrahlung in den Arm, mit zusätzlich Palpitationen, Atemnot und Bauchschmerzen. Seither sei die Symptomatik unverändert geblieben. Die Atemnot sei schon länger bekannt, jedoch habe die Patientin diese normalerweise nur bei Anstrengung, heute jedoch schon in Ruhe. Diese Symptomatik sei bei ihr bereits bekannt. Am 18.12.2018 und am 27.02.2018 konnte jeweils nach erfolglosem medikamentösem Kardioversionsversuch mit einer elektrischen Kardioversion ein Sinusrhythmus wiederhergestellt werden. Keine Infektzeichen. Persönliche Anamnese: Hüftprothese seit circa 2014, Diabetes mellitus Typ 2. Allergien: keine bekannt. Unverträglichkeiten: keine bekannt. Noxen: keine bekannt. Sozialanamnese: nicht erhoben. Status: 81-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 146/72 mmHg, HF 149/min, SO2 unter RL 93%. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: Normofrequenter oder Bradykarder oder Tachykarder Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern oder Vorhofflattern, Hf/min, überdrehte Linkslage oder Linkslage oder Mittellage oder Steiltyp oder Rechtstyp. PQ ms, QRS ms, QTc ms. Q in, regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. T-Negativierung in. SA-Block I bis III, AV-Block I bis III. Berichtsdatum: 24.01.2019 Hospitalisation vom 04.01.2019 bis 24.01.2019. Diagnosen: 1. Autoimmunhämolytische Anämie (Wärmeantikörper) - am ehesten im Rahmen eines Lymphoms (Lymphadenopathie); histologisch nicht gesichert - klinisch vergrößerte Lymphknoten axillär und inguinal - Knochenmarkspunktion mit geringer atypischer Plasmazellpopulation mit Lambda-Leichtkettenrestriktion (Kriterien für multiples Myelom nicht vollständig erfüllt), gesteigerte und linksverschobene Erythropoese, vermehrte pleomorphe Megakaryozyten, am ehesten peripherer Umsatz/Verbrauch, 10.01.2019 - Ganzkörper-CT low dose ohne Hinweise für Osteolysen, unklare Lymphadenopathie cervikal und thorakoabdominal sowie Splenomegalie, DD: im Rahmen eines Lymphoms, 18.01.2019 - Eiweiß-Elektrophorese mit minimaler monoklonaler Bande (M-Gradient 5 g/l), 17.01.2019 - Lambda-Leichtketten erhöht, Kappa/Lambda Ratio 0.16 (Norm: 0.26-1.65) - DD: MGUS (monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz) - aktuell: rezidivierende symptomatische transfusionspflichtige Anämie, Hämoglobin bei Eintritt: 65 g/l 2. V.a. Pyelonephritis/Urosepsis am 14.01.2019 - DD: rezidivierendes Fieber im Rahmen der Diagnose 1 - 3 von 4 positive SIRS-Kriterien (Fieber, Leukopenie, Tachykardie) am 14.01.2019 - Urikult positiv mit Nachweis von Escherichia coli, sensibel auf Ceftriaxon, 11.01.2019 - antimikrobielle Therapie - Ceftriaxon 1x2 g täglich 14.01. - 19.01.2019 3. Mittelschwere bis schwere Aortenklappenstenose - aktuell Dyspnoe NYHA III-IV mit Orthopnoe - Koronarangiographie mit Wandunregelmäßigkeiten (<30%-ige Stenosen) im Bereich der RCA und des RIVA, normale globale und regionale linksventrikuläre Funktion, LVEF 65%, 14.09.2018 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie 4. Vitamin B12-Mangel, ED 12/2018 - Vitarubin-Gaben intramuskulär 5. V.a. gastroösophageale Refluxkrankheit 6. AV-Reentry-Tachykardie am 18.01.2019 - Beginn mit Betablocker-Therapie 7. Arterielle Hypertonie 8. V.a. Arzneimittelexanthem am 04.01.2019 - transienter kleinmakulöser, trockener Ausschlag mit Schuppung ohne Juckreiz - mögliche medikamentöse Auslöser: Prednison, Clexane, Vitarubin 9. Malnutrition - Nutritional Risk Screening von 4 Punkten, 01/2019 Eintrittsgrund: Sturz zuhause bei allgemeiner Schwäche, Müdigkeit und Schwindel. Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 04.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Selbstvorstellung der 81-jährigen Patientin nach einem Sturz zuhause aufgrund progredienter Schwäche und Müdigkeit. Auf der Notfallstation präsentierte sich die afebrile, aber deutlich reduzierte Patientin mit normotonen Blutdruckwerten normokard und normoxäm. In der klinischen Untersuchung zeigten sich kardial rhythmische Herztöne mit Systolikum bei bekannter Aortenstenose. Abdominal waren leichte Druckschmerzen im Unterbauch auffindbar. Bei anamnestischer Hämaturie ohne Pollakisurie oder Dysurie konnten im Urinstatus keine Hinweise für einen Harnwegsinfekt gefunden werden. Im Eintrittslabor konnten die bekannt schwere normochrome, normozytäre Anämie im Rahmen der autoimmunhämolytischen Anämie und eine leichte Erhöhung des CRP-Wertes von 28,1 mg/l gesehen werden. Nachdem die Patientin bei Eintritt im Rahmen der letzten Hospitalisation am 20.12.2018 einen Hämoglobinwert von 53 g/l aufwies, konnte nach Gabe von insgesamt 4 Erythrozytenkonzentraten ein Hämoglobinanstieg bis zum Austritt am 24.12.2018 auf 101 g/l erreicht werden.Aufgrund der Laborkonstellation gingen wir weiterhin von einer autoimmunhämolytischen Anämie mit Wärmeantikörpern aus, ggf. kombiniert mit einer Vitamin-B12 Mangelanämie (bei initial erniedrigten Retikulozyten im Sinne eines Produktionsmangels). Ein zusätzlicher Verlust über den gastrointestinalen Trakt konnte nicht ausgeschlossen werden, jedoch zeigte die digitale rektale Untersuchung bei Eintritt kein Frischblut am Fingerling. Zudem wurde zu Beginn der aktuellen Hospitalisation von Fr. Y eine weitere endoskopische Untersuchung (Gastroskopie resp. Kolonoskopie) klar abgelehnt, und im weiteren Verlauf bei zunehmend schlechterem Allgemeinzustand nicht durchgeführt. Hinweise auf rezidivierende gastrointestinale Blutungen, welche die konsequenten Hämoglobin-Abfälle erklären könnten, fanden wir keine. Somit interpretierten wir die allgemein zunehmende Schwäche mit Müdigkeit und Sturzereignis im Rahmen der progredienten symptomatischen Anämie. Während der aktuellen Hospitalisation erfolgten je 2 Erythrozytengaben am 04.01.2019 und am 07.01.2019 wie auch am 18.01.2019, welche die Patientin jeweils gut ertrug. Eine Knochenmarkspunktion zur weiteren Diagnostik wurde bei der letzten Hospitalisation von der Patientin abgelehnt. Nach erneuter Besprechung, auch mit der Familie, wurde der Entscheid zur Knochenmarksbiopsie getroffen. Hinweise für eine Bildungsstörung als Ursache der Anämie fanden sich dabei im Knochenmark nicht. Eine atypische Plasmazellpopulation (5-9 % der KM-Zellen) mit Lambda-Leichtkettenrestriktion sprach für ein MGUS (monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz), ein Plasmozytom lag jedoch formal nicht vor. Bezüglich der CRAB-Kriterien (Hyperkalzämie, Niereninsuffizienz, Anämie, Knochenläsionen) war sowohl im Labor wie auch in einem Low-dose-CT nur die Anämie positiv, welche wir aber klar im Rahmen der autoimmunhämolytischen Anämie und nicht im Rahmen der leichten monoklonalen Gammopathie interpretierten. Auffallend war eine stark positive B-Symptomatik mit Müdigkeit, Nachtschweiß, zusammen mit rezidivierenden Fieberepisoden und einer Lymphadenopathie mit Splenomegalie (CT low dose). Aufgrund dieser Befunde erschien uns ein Lymphom mit zusätzlicher autoimmunhämolytischer Anämie als Grunderkrankung wahrscheinlich. Aufgrund fehlender Therapieoptionen bei Nachweis eines Lymphoms haben wir auch auf Wunsch der Patientin auf weitere Abklärungen (PET-CT, Lymphknotenexzision) bewusst verzichtet. Nach ausführlicher Besprechung der Resultate und der möglichen Diagnose eines Lymphoms mit der Patientin wie auch den Angehörigen konnten wir die Patientin am 24.01.2019 in palliativer Situation ins Alters- und Pflegeheim nach Stadt S entlassen. Bei stark reduziertem Allgemeinzustand wie auch klarem Patientenwillen (keine lebensverlängernden Maßnahmen, sondern symptomorientierte Therapie) wurde insgesamt auf ein palliatives Therapiekonzept - in gemeinsamem Gespräch mit der Tochter - besprochen und eine Anschlusslösung im Pflegeheim Stadt S organisiert. Im Verlauf der Hospitalisation kam es rezidivierend zu erhöhten Temperaturen bis 40 °C ohne klaren Infektfokus, ein Influenzaabstrich fiel negativ aus. Bei Nachweis von Escherichia coli im Urikult begannen wir mit einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin 2 g i.v.. Resistenzgerecht führten wir diese Therapie bis zum 19.01.2019 weiter. Bei auch im weiteren Verlauf rezidivierend auftretendem Fieber ist auch ein Zusammenhang mit der Grunderkrankung (Diagnose 1) sehr wahrscheinlich. Bei nachgewiesenem Vitamin B12-Mangel erfolgte eine Substitution intramuskulär mit Vitarubin 1000 mcg jeweils am 07.01.2019, 08.01.2019 und 09.01.2019. Aufgrund der Diagnose 6 und der zunehmend palliativen Situation haben wir auf weitere Vitamin B12-Gaben verzichtet. Bei epigastrischen Beschwerden im Rahmen eines gastroösophagealen Reflux wurde eine Therapie mit Esomep etabliert. Darunter kam es zur Besserung der Symptome. Zudem gaben wir einmalig Diflucan bei möglichen Beschwerden im Rahmen eines Soors. Eine weitere Episode mit thorakalen Beschwerden und kardialer Instabilität trat am 18.01.2019 auf. Dabei konnte eine supraventrikuläre Tachykardie mit einer Frequenz von 191/min gesehen werden, am ehesten einer AV-Reentry-Tachykardie entsprechend. Aufgrund der palliativen Situation haben wir von einer Gabe von Adenosin oder einer Elektrokonversion abgesehen, v.a. auch, da die Patientin nach Betablocker-Gabe oral schnell wieder in den Sinusrhythmus konvertierte. Während der Hospitalisation kam es zu einer Ausbreitung eines klein-makulösem Exanthems vor allem am Stamm, dies ohne Juckreiz. Wir interpretierten dies am ehesten im Rahmen eines Arzneimittelexanthems. Ursache hierfür konnten wir nicht sicher klären, denkbar wären als Auslöser das Prednison oral wie auch Vitarubin i.m. oder die Clexanetherapie. Innerhalb weniger Tage zeigte sich das Exanthem spontan regredient und trat nicht wieder auf. Medikation bei Austritt: Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison Spirig HC Tabl 20 mg 2 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Unruhe, Schlaflosigkeit Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Paspertin Filmtabl 10 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) bei Übelkeit Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit Morphin HCl; Sintetica Inj Lös 1 mg in Reserve (max. 20x tgl) bei Schmerzen, Atemnot, Angst, bei Bedarf auf 2 mg i.v. erhöhen Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Buscopan (PI) Drag 10 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) bei krampfartigen Bauchschmerzen Prozedere: - weiter mit Prednison 40 mg/d (gute Verträglichkeit vorausgesetzt) - symptomatische/supportive (palliative) Therapie - regelmäßige Besprechung / Ausbau des Notfallplans mit Einbezug des Wunsches von Fr. Y gemeinsam mit den Angehörigen; - keine weiteren ambulanten Kontrollen, wie auch EC-Gaben geplant Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass ihr heute Mittag schwarz vor Augen wurde und sie daher gestürzt sei. Sie habe keine Zeit mehr gehabt, sich hinzusetzen. Kein Bewusstseinsverlust, kein Kopfanprall, kein Schwindel oder Kopfschmerzen. Sie habe in der vergangenen Nacht kurz im Liegen Atemnot gehabt, welche jedoch nach einigen Minuten nach tiefem Durchatmen wieder verschwand. Kein thorakales Druckgefühl, keine Palpitationen. Am Morgen habe sie einmalig nach dem Kaffee und Gipfeli erbrochen, jedoch circa 1 h später nach dem Essen kein Erbrechen oder Übelkeit gehabt. Zusätzlich fühle sie sich schon seit dem Austritt aus dem Spital sehr müde und schwach. Sie bekäme auch jeweils beim Treppensteigen Atemnot. Wasserlassen ohne Dysurie oder Pollakisurie, jedoch bekannt teilweise Blut im Urin. Heute Morgen erstmalig Frischblut im Stuhl. Keine Infektzeichen. Kein Nachtschweiß. 10 kg Gewichtsverlust seit Tod des Ehemanns. Keine Allergien. Allergien keine Sozialanamnese Verwitwet Medikamentenanamnese Prednison Spirig HC Tabl 20 mg 2 0 0 0 Stk Status 83-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 114/48 mmHg, HF 84/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 37.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum mit Ausstrahlung axillär und in die Karotiden. Halsvenen fraglich gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. DRU: Hämorrhoiden 12 Uhr, kein Frischblut am Fingerling. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt EKG - Eintritt: Sinusrhythmus HF 87/min, Linkstyp, PQ 150 ms, QRS 98 ms, QTc 403 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V1/V2, keine S-Persistenz, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES, keine Erregungsrückbildungsstöung EKG am 18.01.2019: HF 191/min, Linkstyp, PQ 94 ms, QRS 72 ms, schwache R-Progression, R/S-Umschlag in V1/2, S-Persistenz, supraventrikuläre Tachykardie Knochenmarkspunktion vom 10.01.2019: Es findet sich eine geringe atypische Plasmazellpopulation mit Lambda-Leichtkettenrestriktion, sodass die Kriterien für die Diagnose eines multiplen Myeloms im vorliegenden Material quantitativ nicht erfüllt sind. Eine Korrelation mit den sätlichen hämatologischen Kriterien ist erforderlich. Dazu gesteigerte und links verschobene Erythropoese und vermehrte pleomorphe Megakaryozyten, in erster Linie beim erhöhten peripheren Umsatz/Verbrauch. CT low dose vom 17.01.2019: Keine suspekten Osteolysen. Unklare Lymphadenopathie cervikal und thorakoabdominal sowie Splenomegalie, DD mglw. im Rahmen eines Lymphoms. Indeterminierter Ground-Glass-Nodulus im Mittellappen. Verlaufskontrolle in 12 Monaten empfohlen. Dr. X Klinik für Innere Medizin Berichtsdatum: 09.01.2019 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 09.01.2019 Diagnosen: 1. Unklare Oberbauchschmerzen DD Gastritis DD im Rahmen Diagnose 2 - Oberbauchschmerzen seit 03.01.2019 - sonographisch keine Zeichen einer akuten Cholezystitis, leicht akzentuierte Gallenblasenwand, 05.01.2019 - CT Abdomen mit i.v.-Kontrastmittel: nicht-obstruierendes Konkrement im proximalen Ureter links, kein Hinweis auf Cholezystitis, Gastritis oder Ileus, 06.01.2019 - St.n. mehrfachen Gastritiden 2. Akute Bronchitis bei RSV-Infektion 3. Urolithiasis proximal links (5 x 2 mm), ED 06.01.2019 - CT-Abdomen mit symmetrisch kontrastierten Nieren, Nierenbeckenkelchsystem nicht erweitert, Ureterkonkrement proximal links (5 mm) mit minimaler Erweiterung des Ureters, Ureter rechts schlank, 06.01.2019 4. Spontanquick-Erniedrigung - am ehesten bei Xarelto-Medikation 5. Sick-Sinus-Syndrom - Schrittmacherimplantation am 27.01.2015 6. Hypertensive Herzkrankheit - echokardiographisch schwere Septum-betonte linksventrikuläre Hypertrophie, gute LV-Funktion (LVEF 62 %), Hypokinesie posterobasal, stark dilatierter linker Vorhof, rechter Ventrikel mit normaler Funktion, 05/2018 - freie Koronarien (Koronarangiographie) 01/2015 - intermittierendes, seit 07/2015 persistierendes, oligosymptomatisches und normokardes Vorhofflimmern - erfolgreiche Elektrokonversion 05/2014 - erfolglose Elektrokonversion (150 J, 250 J, 250 J) 06/2016 - CHA2DS2-VASc Score 2-3 7. Amiodaron-induzierte Hypothyreose - unter Euthyrox normaler TSH-Wert 8. Schweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom - CPAP-Therapie Eintrittsgrund: Notfallmässige Selbstzuweisung im Beisein von Fr. Y bei Oberbauchschmerzen, Husten mit z.T. blutig-tingiertem Auswurf und Fieber seit ca. 6 Tagen (31.12.18) Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Die notfallmässige Selbstzuweisung des 63-jährigen Patienten erfolgte am 05.01.2019 aufgrund von Fieber, Husten mit teilweise blutig-tingiertem Auswurf und unklaren rechtsseitigen Oberbauch- resp. Thoraxschmerzen seit ca. 6 Tagen. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein kardiopulmonal stabiler, subfebriler und hypertoner Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der körperlichen Untersuchung zeigten sich beidseits klopfdolente Nierenlogen und eine deutliche Druckdolenz im rechten und mittleren Oberbauch resp. Thorax. Im Eintrittslabor war ein deutlich erhöhter CRP-Wert bei normwertiger Leukozytenzahl und normalem Procalcitonin zu messen. Die Leber-, Cholestase- und Pankreaswerte waren normwertig, auch ein Urinstatus fiel unauffällig aus. Bei negativem Troponinwert hatten wir auch im EKG keine Ischämie-typischen Veränderungen, sodass wir die Beschwerden nicht als kardial werteten. In einer Abdomen-Sonographie zeigten sich ebenfalls keine wegweisenden Befunde, insbesondere keine Zeichen einer akuten Cholezystitis bei jedoch leicht akzentuierter Gallenblasenwand. In Rücksprache mit der Chirurgie wurde ein abwartendes Verhalten bezüglich der Abdominalschmerzen besprochen. Aufgrund eines weiteren Anstiegs des CRP-Wertes und klinisch deutlich positiven Murphy-Zeichen erfolgte am 2. Hospitalisationstag noch ein CT-Abdomen, welches jedoch ebenfalls keine Hinweise auf eine Cholezystitis, Cholangitis, Choledocholithiasis, Pankreatitis oder Ileus zeigte (Nebenbefundlich lediglich Konkrement im Ureter siehe Ad 3). Eine abschliessende Ursache der Beschwerden konnte nicht gefunden werden, am ehesten interpretierten wir die Schmerzen bei schon tagelang dauerndem Husten als muskulär bedingt. Bei der Differentialdiagnose einer Gastritis wurde die PPI-Therapie auf doppelte Standarddosierung gesteigert. Im weiteren Verlauf kam es zur zunehmenden Verbesserung des Allgemeinzustandes und regredienten Entzündungszeichen, sodass der Patient am 09.01.2019 nach Hause entlassen werden konnte. Ad 2 Die Hustensymptomatik interpretierten wir im Rahmen der im nasalen Abstrich nachgewiesenen RSV-Infektion. Klinisch zu einer akuten Bronchitis passend imponierte ein exspiratorisches obstruktives Giemen/Brummen. Die berichtete Blutbeimischung im Sputum wurde am ehesten im Rahmen des zusätzlich aufgetretenen Nasenblutens beurteilt und trat im weiteren Verlauf nicht mehr auf. Bei einem Procalcitoninwert von 0.08 ug/l sowie klinisch ergaben sich keine Hinweise auf eine bakterielle Superinfektion, weshalb auf eine antibakterielle Therapie verzichtet wurde. Im Verlauf zeigte sich der Husten und auch das CRP gut rückläufig. Ad 3 Nebenbefundlich in der CT-Abdomenuntersuchung konnte ein nicht obstruierendes Konkrement im proximalen Ureter links von 5 mm Durchmesser gefunden werden. Bei Beschwerdefreiheit im Verlauf der Hospitalisation (initial noch beidseits Nierenklopfdolenz) und sonographisch nicht gestauten Nierenbecken wurden aktuell keine weiteren Massnahmen ergriffen. In Rücksprache mit Dr. X, FMH Urologie im Hause, erfolgte die Etablierung einer Therapie mit Tamsulosin 0.4 mg und die Organisation eines ambulanten urologischen Sprechstundentermins. Ad 4 Wir interpretieren die Spontanquickerniedrigung am ehesten im Rahmen der Xareltoeinnahme.Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Tamsulosin; Sandoz eco Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Kps Euthyrox 100; Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Bei Schmerzen Procedere: - Vorstellung in der urologischen Sprechstunde von Hr. Y am Freitag, 11.01.2019 um 10.45 Uhr - Esomep-Reduktion im Verlauf auf Standarddosis bei Beschwerdelinderung - Sofortige Wiedervorstellung bei klinischer Verschlechterung Status 63-jähriger Patient. Reduzierter AZ und adipöser EZ. Gewicht 90 kg, Grösse 167 cm. BD li 154/82 mmHg, BD re 136/84 mmHg, HF 86/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 37,3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte Schleimhäute, gerötete z.T. etwas blutige Tonsillen li > re, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringgradige Unterschenkelödeme. Exspiratorisches Brummen rechts, normales Atemgeräusch links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im rechten und mittleren Oberbauch, Murphy-Sign positiv, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen bds. klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 05.01.2019: Normokardes Vorhofflimmern, HF 82/min; Linkslagetyp; QRS 180 ms; QTc 461 ms; intraventrikuläre Leitungsverzögerung; R-S-Umschlag in V5 Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 05.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.03.2015 unveränderte Lage des PM. Herzsilhouette gering verbreitert. Lungenzirkulation kompensiert. Neue interstitielle Lungenveränderungen perihilär und basal rechts, DD Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 06.01.2019: Leberparenchym ohne fokale Läsionen. Schlanke intra- und extrahepatische Gallenwege. Gallenblase reizlos ohne Konkremente. Normal große Milz mit homogenem Parenchym. Pankreas unauffällig. Schlanke Nebennieren beidseits. Nieren symmetrisch kontrastiert. Nierenbeckenkelchsystem nicht erweitert. Ureterkonkrement proximal links (5 mm) mit minimaler Erweiterung des Ureters. Ureter rechts schlank. Harnblase mässig gefüllt ohne Wandirregularitäten. Sigma elongatum. Unauffälliger Gastrointestinaltrakt, soweit beurteilbar. Kein Nachweis von pathologisch vergrösserten Lymphknoten abdominopelvin. Regelrechte Darstellung der grossen abdominalen Gefässe. Keine freie Flüssigkeit oder Luft intraabdominell. Basale Lungenabschnitte unauffällig. Leichtgradige degenerative Veränderung der ossären Struktur. Minimale Deckplattenimpression BWK 12. Beurteilung: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Nicht obstruierendes Konkrement im proximalen Ureters links. - Kein Hinweis auf Cholezystitis, Gastritis und Ileus. Klinik K Berichtsdatum: 11.01.2019 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 08.01.2019 Diagnosen: 1. Abhängigkeitssyndrom durch Alkohol - aktuell Selbstzuweisung für erneuten stationären Alkoholentzug - St.n. mehrmaligen stationären Entzugsbehandlungen, letztmalig 01/2018 - Sonografie 01/2014: Lebersteatose ohne portalvenöse Hypertonie 2. Generalisierte Angststörung mit Panikattacken 3. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Psychische Dekompensation und Wunsch nach stationärem Alkoholentzug. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Selbstzuweisung des 47-jährigen Patienten erfolgte am 05.01.2019 im Beisein eines Freundes zum stationären Alkoholentzug. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein kardiopulmonal stabiler, afebriler, wacher und orientierter Patient. In der klinischen Untersuchung imponierte ein exspiratorisches Brummen über beiden basalen Lungenflügeln. Neurologisch waren bis auf den bekannten Strabismus keine Auffälligkeiten festzustellen. Das Eintrittslabor war ebenfalls unauffällig. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zum somatischen Alkoholentzug, Dämpfung der Entzugssymptomatik mit Lorazepam. Im Verlauf des stationären Aufenthalts verliess der Patient mehrfach das Spital und besorgte sich hochprozentigen Alkohol. Deshalb war der Patient teilweise stark alkoholisiert auf der Station schwer führbar. Ein psychiatrisches Konsil zur Beurteilung der Suizidalität wurde angefordert, hierbei ergaben sich keine Hinweise auf eine Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei weiterhin unkooperativem Patienten trotz mehrmaligen Gesprächen erfolgte am 08.01.2019 der Austritt nach Hause. Procedere: - Es wurde ein stationärer psychiatrisch betreuter Alkoholentzug in der Klinik K organisiert. Der Patient kann dort am 09.01.2019 um 10 Uhr eintreten. Der Patient und die Angehörigen wurden darüber informiert. Medikation bei Austritt: KeinePersönliche Anamnese Arterielle Hypertonie; generalisierte Angststörungen mit Panikattacken, C2-Abusus. Allergien: keine bekannt Noxen Alkohol: seit Jahren chronischer Alkoholabusus, aktuell Eintritt zum stationären Alkoholentzug. Nikotin: 7 py Sozialanamnese Wohnsituation: alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Freund Hr. Y, Tel. 076 512 1970, Zivilstand: geschieden, Medikamentenanamnese BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Status 47-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 78 kg, Größe 177 cm. BD 142/100 mmHg, HF 92/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36,6 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Strabismus, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut. Über beiden basalen Lungenflügeln exspiratorisches Brummen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 23.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Abdominale Schmerzen - aktuell: Ätiologie unklar DD Verwachsungen bei Dg. 3 DD psychogene Komponente - anamnestisch seit 6 Monaten bestehend, seit Anfang Dezember 2018 akzentuiert - CT Abdomen 05.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 09.10.2010: bekannter Status nach Hemikolektomie rechts, CT-morphologisch ohne lokales Rezidiv. Neu abgrenzbare hypodense Leberläsion im Segment II und VIII, DD Metastasen möglich. MRI der Leber zur weiteren Abklärung empfohlen. Stationäre Raumforderung der linken Nebenniere ohne Dynamik, DD Adenom. - MRT Leber 18.01.2019: In Zusammenschau mit der CT-Untersuchung vom 05.01.2019: Leberläsionen im Segment VIII und II am ehesten vereinbar mit Zysten. Keine suspekten Läsionen bei Status nach Karzinoid. Soweit beurteilbar regelrechte Darstellung der abdominalen Gefäße. - MRT Schädel + Angio aller Gefäße 17.01.2019: Keine Voraufnahmen vorliegen. Sehr wenige unspezifische hyperintense Marklagerläsionen in der Flair, DD mikrovaskulär. Ansonsten regelrechte Darstellung des Gehirns, insbesondere keine Hirndruckzeichen, keine Raumforderung und keine erkennbare zentrale Ursache der Übelkeit. - Gastroskopie 09.01.2019: Endoskopisch findet sich keine die unmittelbare Symptomatik des Patienten erklärender Befund. Auffällig ist ein galliger Reflux im Magen. Dieser könnte möglicherweise auch für Schleimhautmetaplasie im Antrum verantwortlich sein. Diesbezüglich probatorische Therapie mit z. B. Motilium oder Paspertin empfohlen. - Gastrografin-Passage 10.01.2019: Aufnahmen im Liegen vor sowie 1 Stunde, 2 Stunden, 4 Stunden und 6 Stunden nach oraler KM-Gabe. Keine pathologisch dilatierten Darmschlingen. Regelrechte KM-Passage. Unspezifische Darmgasverteilung. OP-Clips im Leberhilus. - Kolonoskopie 14.01.2019: St. n. Ileozökalresektion aufgrund eines neuroendokrinen Karzinoms 2009. Geringgradige Sigmadivertikulose. Geringgradige Hämorrhoiden. 2. Malnutrition - Ätiologie: Schluckunfähigkeit bei sofortigem Würgen und Erbrechen durch Geruch bzw. Ansehen von Essen ausgelöst DD psychogene Komponente - NRS 4 3. St. n. mehrfachen abdominalen Operationen - St. n. Ileozökalresektion 10/2009 bei mechanischem Ileus und CT-graphischer Wandverdickung ileozökal und histologischem Nachweis eines neuroendokrinen Karzinoms mit R1-Resektion - St. n. Hemikolektomie rechts 12/2009 - Ileo-Koloskopie 02/2017 (Krankenhaus K): reizlose Anastomose, einzelne reizlose Sigmadivertikel, kleiner Polyp im Sigma entfernt, Hämorrhoiden Grad I - St. n. offener Appendektomie vor ca. 40 Jahren 4. Lumbospondylogenes/-radikuläres Syndrom - MRI-LWS 10/2018 (Krankenhaus K): foraminale Kompression der Nervenwurzel L3 bds. (re>li) 5. St. n. tiefer Beinvenenthrombose rechts 09/2018 und St. n. TVT Unterschenkel links 04/2017 - Therapie mit Xarelto 09/2018 bis 12/2018 6. St. n. mehreren Schulter-Operationen rechts 2017 mit: - vollständiger Supra- und Infraspinatussehnenruptur Schulter rechts - SLAP Läsion - St.n. 2 maliger Rotatorenmanschettenrekonstruktion vor vielen Jahren - AC-Gelenkarthrose sowie Acromion Typ II nach Bigliani - Subacromiale Bursitis - Intraartikuläre Synovialitis Eintrittsgrund: Übernahme von der Chirurgie bei unklarer abdominaler Schmerzsymptomatik sowie Schluckunfähigkeit nach Ausschluss eines operationsbedürftigen Leidens. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich nach Übernahme kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch ubiquitär verminderte Darmgeräusche, ubiquitär Klopfschmerz, ubiquitär Druckdolenz, kein Loslassschmerz, ubiquitär Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen rechts klopfdolent. Kardiopulmonal unauffälliger Befund. Laboranalytisch in den Vortagen stets nicht erhöhte Entzündungsparameter, Elektrolyte in der Norm, Urinstatus unauffällig. Chromogranin negativ, daher erachteten wir ein Rezidiv des neuroendokrinen Tumors als sehr unwahrscheinlich. CT-graphisch kein Hinweis auf ein Rezidiv neuroendokrinen Karzinoms bei St. n. Ileozökalresektion 10/2009, keine wegweisenden Befunde sowie in der Angiographie kein Hinweis auf Stenose der Mesenterialgefäße. In der Gastroskopie kein wegweisender Befund. Schleimhautmetaplasie im Antrum, histologisch bestätigt, kein Nachweis von Sprue, Lambliasis. M. Whipple. Magenschleimhaut mit geringgradiger chronischer, nicht-aktiver c-reaktiver Gastritis sowie ausgeprägter herdförmiger kompletter intestinaler Metaplasie, kein Nachweis von H. pylori oder Drüsenatrophie. Radiologisch Gastrografinpassage am 10.01.2019 ohne Hinweis auf einen mechanischen Ileus. Laboranalytisch im Verlauf weiterhin nicht erhöhte Entzündungsparameter, normwertige Transaminasen, Cholestaseparameter, normwertiges Bilirubin und keine erhöhte Lipase, Osmolalität, LDH und Laktat im Verlauf ebenfalls normwertig. TSH zeigte sich erhöht bei normwertigem fT3 und fT4 auf 14 mU/l. Beginn einer Substitution mit Eltroxin 0.05 mg (Levothyroxin). Kolonoskopisch unauffälliger Befund. Psychiatrisches Konsil Triaplus ergab kein Hinweis auf eine schwerwiegende psychiatrische Erkrankung. MRT des Schädels zeigte bis auf wenige unspezifische hyperintense Marklagerläsionen DD mikrovaskulär kein Hinweis auf eine zentrale Ätiologie der Übelkeit. Im MRT der Leber interpretierten wir die CT-graphisch Metastasen suspekten Leberläsionen am ehesten vereinbar mit Zysten. Es zeigten sich zudem keine weiteren suspekten Läsionen bei Status nach Karzinoid, soweit beurteilbar regelrechte Darstellung der abdominalen Gefäße. Durch die Kollegen der Chirurgie erfolgte eine symptomatische Therapie mit Anlage eines ZVKs am 08.01.2019 zur parenteralen Ernährung, Erythromycin 3x1 g tbl. (prokinetisch) ab dem 09.01.2019 sowie Analgesie.Erythromycin wurde am 16.01.2019 bei fehlender Wirksamkeit gestoppt, ebenfalls Minalgin und Buscopan. Schmerzkonsil durch Dr. X mit Beginn von Surmontil (Trimipramin) 25 mg einmal täglich, im Verlauf Steigerung auf 50 mg täglich, sowie Buprenorphin (Temgesic) 0.2 mg in Reserve, Stoppen von Oxynorm in Reserve. Esomep wurde ab 16.01.2019 in einfacher Standarddosis von 40 mg weitergeführt. Bei fehlender Indikation Stoppen von Xarelto. Im weiteren stationären Aufenthalt persistierend abdominale Schmerzsymptomatik mit kolikartigen Schmerzen wechselnder Lokalisation mit Punctum maximum im linken Unterbauch, fehlende Besserung auf jegliche medikamentöse Therapie. Zudem persistierend nicht vorhandene Nahrungsaufnahme bei chronischer Übelkeit, akzentuiert durch jegliche Gerüche und Ansehen von Nahrungsmitteln und Wasser. Fr. Y präsentierte sich zunehmend antriebslos, teilnahmslos und rezidivierend ablehnend in jeglichen Gesprächen. Zudem kam es rezidivierend zu Episoden mit Kollabieren von weniger als einer Sekunde, wobei sich Fr. Y jedoch stets am Bett abstützte und nie das Bewusstsein vollständig verlor. Zudem insbesondere im Rahmen für Fr. Y belastenden Gesprächen rezidivierendes Würgen ohne Erbrechen. Bei keinen wegweisenden somatischen Befunden in der gesamten Diagnostik interpretierten wir die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer psychischen Belastungssituation DD Verwachsungsbauch. In mehrfacher Rücksprache mit unseren Kollegen der Chirurgie und eingehender Diskussion mit Fr. Y durch die Chirurgie entschieden wir uns bei mehrfach voroperiertem Abdomen gegen eine diagnostische invasive Abklärung mit Laparoskopie / mutmaßlich notwendiger Laparotomie bei abdominalen Voroperationen. Am 17.01.2019 Legen einer gastralen Magensonde, im weiteren Verlauf Ausbau einer enteralen Ernährung mit NovaSource GI forte, initial parallel zur parenteralen Ernährung mit SmofKabiven, welche im Verlauf bei guter Toleranz der nasogastralen Sonde ausgeschlichen werden konnte. Der ZVK konnte am 21.01.2019 gezogen werden. Eine Abklärung einer Schluckstörung konnte in der FOTT bei nicht kooperativer Fr. Y nicht durchgeführt werden; bei stets möglichem Speichelschlucken gingen wir jedoch nicht von einer schwerwiegenden Schluckstörung aus. Eine Anschlusslösung in einer Übergangspflege, Rehabilitationsklinik oder psychiatrischen Klinik wurde in mehrfachen Gesprächen durch Fr. Y ausdrücklich abgelehnt. Wir entlassen Fr. Y in stabilem Allgemeinzustand auf ihren ausdrücklichen Wunsch in ihr gewohntes häusliches Umfeld. Procedere: - Calprotectin wurde während des stationären Aufenthaltes abgenommen und ist zum aktuellen Zeitpunkt noch ausstehend. Bei Erhöhung müsste in Rücksprache mit unserem Gastroenterologen Dr. X eine Kapselendoskopie in Erwägung gezogen werden. - Hydroxyessigsäure im Urin wurde ebenfalls abgenommen und ist zum aktuellen Zeitpunkt noch ausstehend. - gegebenenfalls noch Suche nach einer Porphyrie - Weiterführung der parenteralen Ernährung über die Magensonde. Die Spitex wurde organisiert. - Wir bitten höflich um regelmäßige, mindestens wöchentliche Laborkontrollen bei enteraler Ernährung über die Magensonde. Wir bitten um Kontrollen von Elektrolyten (Na, K, Mg, P, Ca) sowie des Albumins. Regelmäßige Gewichtskontrollen, Austrittsgewicht 64.7 kg. Ggf. Anpassung der Sondennahrung im Verlauf. Die involvierte Ernährungsberaterin Fr. Y kann bei Fragen jederzeit kontaktiert werden, Direktnummer 055 451 37 18. Eine Verlaufskontrolle durch unsere Ernährungsberatung wurde primär nach Austritt nicht geplant, da sich Fr. Y während des gesamten stationären Aufenthaltes sehr ablehnend gegenüber allen Maßnahmen und Interventionen geäußert hatte und wir nicht davon ausgingen, dass sie zum aktuellen Zeitpunkt von einer weiterführenden ambulanten Ernährungsberatung profitieren würde. - Laborkontrolle des TSH gegen Ende Januar 2019, ggf. Anpassung der Medikation. - Im Verlauf sollte möglichst zeitnah ein Wiederaufbau der oralen Nahrungsaufnahme angestrebt und die Magensonde entfernt werden. Bei Persistenz Reevaluation einer PEG-Sonde im Verlauf empfohlen. - Eine Übergangspflege, Pflegeheim, allenfalls Aufenthalt in einer Rehabilitationsklinik oder Gerontopsychiatrie wurde mehrmals eingehend mit Fr. Y sowie ebenfalls mit ihrem Ehemann und der Schwägerin diskutiert und von Fr. Y ausdrücklich abgelehnt. - Bei pflegerischer/sozialer Überlastung im häuslichen Umfeld ist eine Wiedervorstellung zur stationären Aufnahme bei uns jederzeit möglich. Mit Fr. Y sowie den Angehörigen wurde besprochen, dass in diesem Falle ein Pflegeheim, Rehabilitationsklinikaufenthalt oder anderweitige Anschlusslösung organisiert werden würde. Medikation bei Austritt: Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 30 min vor Essen bzw. anderen Medikamenten Primperan; Tabl 10 mg 1 1 1 0 Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 2 2 h vor Schlafen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Novasource GI forte liq 1250 ml über 12 Stunden nachts Reservemedikation Temgesic subling. 0.2 mg max. alle 2 h, max. 10 x / Tag Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y berichtet über abdominale Schmerzen seit Dezember 2018. Die Schmerzen seien insbesondere im Unterbauch bds. lokalisiert, krampfartig, bei Schmerzspitzen VAS 6. Schmerzverstärkung insbesondere nach dem Essen. Seit 01.01.2019 kein Stuhlgang mehr gehabt; zuvor keine Stuhlunregelmäßigkeiten, kein Blut im Stuhl. Keine dysurischen Beschwerden jedoch Pollakisurie. Keine vaginalen Blutungen. Keine Makrohämaturie. Zudem könne sie keine feste Nahrung, auch kein Joghurt mehr schlucken: sie müsse alles sofort wieder erbrechen, wobei ihr jedoch nicht übel sei. Flüssigkeit bei sich behalten würde gehen. Sie habe noch nie solche Beschwerden gehabt. Kein Schüttelfrost, kein Fieber. Systemanamnese: Keine Kopfschmerzen, kein sensomotorisches Defizit. Keine grippale Symptomatik. Keine thorakalen Schmerzen, keine Dyspnoe. Keine Gliederschmerzen. Persönliche Anamnese s. Dg. Liste Allergien Keine Noxen Nikotin: sistierter Nikotinkonsum vor 19 Jahren cum. 5 py Sozialanamnese Wohnsituation: lebt selbständig mit Ehemann, Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann, Zivilstand: verheiratet Medikamentena na mnese Paracetamol; Fresenius Inf Lös 1000 mg/100 ml 1 1 1 1 Stk Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Erythrocin; i.v. Trockensub Amp 1000 mg 1 1 1 0 g Buscopan; Inject Inj Lös Amp 20 mg/ml 1 0 1 0 mg SmofKabiven; Inf Emuls 986 ml Btl - - - - Status Fr. Y, 69 Jahre. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 142/82 mmHg, HF 85/min, AF 14/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Abdomen: abgeheilte mediane Laparotomienarbe und abgeheilte Narbe im rechten Unterbauch nach Wechselschnitt; Bauchdecke weich, kein Peritonismus; Druckdolenz stärker im linken Hemiabdomen; Murphey-Zeichen negativ; keine Druckdolenz im rechten Unterbauch; normale Darmgeräusche über allen Quadranten. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Nierenlogen rechts klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt Befunde CT Abdomen 05.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 09.10.2010 - bekannter Status nach Hemikolektomie rechts, CT-morphologisch ohne lokales Rezidiv. - Neu abgrenzbare hypodense Leberläsion im Segment II und VIII, DD Metastasen möglich. MRI der Leber zur weiteren Abklärung empfohlen. - Stationäre Raumforderung der linken Nebenniere ohne Dynamik, DD Adenom. Röntgen Thorax 08.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.10.2009 zwischenzeitlich Einlage eines ZVK über die V. jugularis interna rechts mit Spitze in der VCS. Kein Hinweis auf Pneumothorax. Kein Pleuraerguss. Kein Infiltrat. Herzgrösse, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. MRT Schädel + Angio aller Gefässe 17.01.2019 Keine Voraufnahmen vorliegen. - Sehr wenige unspezifische hyperintense Marklagerlasionen in der Flair, DD mikrovaskular. - Ansonsten regelrechte Darstellung des Gehirns, insbesondere keine Hirndruckzeichen, keine Raumforderung und keine erkennbare zentrale Ursache der Uebelkeit. MRT Leber 18.01.2019 In Zusammenschau mit der CT-Untersuchung vom 05.01.2019: - Leberläsionen im Segment VIII und II am ehesten vereinbar mit Zysten. - Keine suspekten Läsionen bei Status nach Karzinoid. - Soweit beurteilbar regelrechte Darstellung der abdominalen Gefäße. - NB wie oben beschrieben. Gastroskopie 09.01.2019 Endoskopisch findet sich keine unmittelbare Symptomatik der Patientin erklärender Befund. Auffällig ist ein galliger Reflux im Magen. Diese könnte möglicherweise auf für Schleimhautmetaplasie im Antrum verantwortlich sein. Diesbezüglich probatorische Therapie mit z. B. Motilium oder Paspertin empfohlen. Biopsien Gastroskopie 09.01.2019 B 2019.1063: Biopsie (Duodenum): Duodenale Schleimhaut ohne pathologischen Befund (kein Nachweis von Sprue / Lambliasis / M. Whipple). B 2019.1064: Biopsie (Antrum): Magenschleimahut vom Antrumtyp mit geringgradiger chronischer, nicht-aktiver c-reaktiver Gastritis sowie ausgeprägter herdförmiger kompletter intestinaler Metaplasie (kein Nachweis von H. pylori oder Drüsenatrophie). B 2019.1065: Biopsie (Corpus): Magenschleimhaut vom Corpustyp mit vereinzeltem Lymphaggregat und einzelnen Drüsenkörperzysten (kein Nachweis von H. pylori / intestinaler Metaplasie / Drüsenkörperatrophie). Gastrografin-Passage 10.01.2019: Aufnahmen im Liegen vor sowie 1 Stunde, 2 Stunden, 4 Stunden und 6 Stunden nach oraler KM-Gabe. Keine pathologisch dilatierten Darmschlingen. Regelrechte KM-Passage. Unspezifische Darmgasverteilung. OP-Clips im Leberhilus. Kolonoskopie 14.01.2019: St. n. Ileozökalresektion aufgrund eines neuroendokrinen Karzinom in 2009. Geringgradige Sigmadivertikulose. Geringgradige Hämorrhoiden. Vorschlag zum Prozedere: Endoskopisch findet sich keine Erklärung für die von der Patientin berichteten Abdominalgien. Zu postulieren bleiben Adhäsionen nach multiplen abdominellen Voroperationen. Dr. med. Daniel Aerne Klinik K Berichtsdatum: 15.01.2019 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 14.01.2019 Diagnosen: 1. Gichtarthropathie Knie links, akuter Gichtanfall - Aktuell: Vollkommene Symptome Rückbildung unter NSAR und Prednison - Prednison 20 mg 1-0-0 seit 03.01.19. Aktuell 10 mg, Reevaluation und Absetzen im Verlauf - Reevaluation bzgl. einer langfristigen Harnsäuresenkung 2. COPD Gold II - aktuell keine vermehrten Beschwerden, kein Atemwegsinfekt - St. n. bilateraler Pneumonie 06/2017 - Keine Langzeit-Inhalationstherapie, aktuell Ventolin bei Bedarf 3. Arterielle Hypertonie 4. St. n. Alkoholabhängigkeitssyndrom - anamnestisch mehrmonatige Abstinenz 5. Leicht bis mittelgradige Demenz MMS: 16 Punkte Uhrentest: 2 Punkte 6. Mangelernährung NRS 3 Eintrittsgrund: Gichtarthropathie Knie links, akuter Gichtanfall Beurteilung und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte am 05.01.2019 bei akutem Gichtanfall bei bekannter Gichtarthropathie. Die notfallmässige Selbstzuweisung erfolgte in Beisein der Tochter, bei starken Schmerzen am linken Knie, sowie aufgrund eines länger bestehenden Selbstversorgungsdefizits. Auf der Notfallaufnahme präsentiert sich ein kardiopulmonal stabiler, afebriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand und kachektischem Ernährungszustand. Der Patient war aufgrund der Gonarthritis nicht gehfähig. In der klinischen Untersuchung imponierte eine starke Berührungs- und Druckempfindlichkeit mit Überwärmung und Schwellung des linken medialen Kniebereichs. Zudem zeigte sich ein ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch (silent chest) bei bekannter COPD. Im Labor zeigten sich eine leichte Erhöhung der Entzündungsparameter, sowie eine erhöhte Harnsäure. Elektrokardiographisch zeigten sich ein normokarder Sinusrhythmus und ein Rechtslagetyp. Im konventionellen Röntgen-Thorax zeigte sich eine emphysematöse Lungenüberblähung bei bekannter COPD. In der Röntgen-Aufnahme vom linken Knie, heterotopische Verkalkungen im Bereich des Epicondylus medialis femoris. Wir interpretierten die Befunde als akute Gichtarthropathie im linken Knie und nahmen den Patienten bei Schmerzdekompensation im häuslichen Umfeld zur Analgesie und Mobilisation stationär auf. Stationär wurde eine analgetische Therapie mit NSAR und Novalgin etabliert und die vom Hausarzt begonnene Therapie mit Prednison weitergeführt. Unter dieser Therapie wurde eine Ulkusprophylaxe etabliert. Im Verlauf sistierten die Beschwerden unter der Therapie. Der Patient konnte wieder mobilisiert werden. Zur Abklärung einer möglichen Demenz wurden ein MMS und ein Uhren-Test durchgeführt. In diesen konnte eine leichte bis mittlere Demenz festgestellt werden. Wegen des früheren relevanten C2-Konsums begannen wir eine Vitamin-B Komplexsubstitution mit Becozym und Benerva. Temesta wurde ausschliesslich bei Bedarf verordnet. Bei zeitweise auftretender nächtlicher Unruhe wurde eine Therapie mit Seroquel begonnen und von Seiten des Patienten gut vertragen. Der Patient wies während dem stationären Aufenthalt keine Entzugssymptome auf. Bei bekanntem COPD wies der Patient zeitweise tiefe Sättigungswerte auf. Eine Klinik diesbezüglich bestand jedoch nicht. Bisher besteht keine inhalative Basistherapie bei bekannter COPD. Wir empfehlen im Verlauf eine Lungenfunktionsuntersuchung zur Standortbestimmung. Aufgrund des seit einigen Monaten progredienten Verwahrlosung, Stuhlinkontinenz und Versorgungsdefizit wurde nach Rücksprache mit dem Patienten und der Tochter, in Zusammenarbeit unserer Patientenmanagerin ein Pflegeheimplatz organisiert. Der Patient konnte am 14.01.2019 in gutem Allgemeinzustand ins Pflegeheim entlassen werden. Prozedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle in 1-2 Wochen beim Hausarzt - Weitere Dosisreduktion sowie ggf. Absetzen der Prednison Therapie - Ggf. Evaluation einer langfristigen Harnsäuresenkung - Lungenfunktionsuntersuchung und ggf. Therapie Medikation bei Austritt: Mo Mi Ab Na Torem; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1/2 0 0 0 Tabl (Verlauf schrittweise reduzieren und absetzen) Perindopril; Actavis Tabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0,5 g/ml (neu) 40 40 40 40 GTT Quetiapin 25 mg 0 0 0 1 Tabl Cipralex 10 mg 1/2 0 0 0 TablAssistenzarzt Innere Medizin Chefarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient stellt sich in Begleitung seiner Tochter mit akuten Schmerzen im linken Kniegelenk seit Samstag (29.12.2018) vor. In Ruhe seien die Schmerzen punktuell bei VAS 8, sodass er nachts kaum schlafen könne. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten (letzte Nacht Stuhlinkontinenz), Selbstpflegedefizit. Keine Schüttelfrost, kein Fieber, Gewichtsverlust (ca 2 kg in letzten 6 Monaten), kein Nachtschweiss. Keine Allergien Noxen: ca 60 PY (abstinent seit ca 10 Jahren); Alkohol: früher regelmässig 3 Bier/Tag, aktuell nicht mehr SA: langjährige Arbeit im Bergbau, später Chauffeur Persönliche Anamnese St. n. Alkoholintoxikation - St. n. Alkoholintoxikation 05/2016 - bekannter Alkoholüberkonsum COPD Gold II Arterielle Hypertonie St. n. Sepsis bei bilateraler Pneumonie - 3/4 SIRS Kriterien (Fieber, Tachykardie, Leukozytose) - Rx-Thorax: bibasale Infiltrate, leichte Pleuraergüsse bds. - antimikrobielle Therapie: - empirisch Ceftriaxon vom 06.06. - 08.06.2017 - empirisch Clarithromycin vom 06.06. - 08.06.2017 - empirisch Cefuroxim vom 09.06. - 11.06.2017 - Prednison-Stosstherapie vom 07.06. - 11.06.2017 Allergien Fragliche Allergie auf Penicillin (Reaktion gemäss Patient: Verfärbung, Schwellung, Ausschläge, jedoch ohne Atemnot, ohne Lippenschwellung). Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: 60 PY (seit 10 Jahren abstinent) Sozialanamnese Wohnsituation: Lebt alleine in Wohnung, bisher keine Unterstützung, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: geschieden Medikamentena na mnese Torem; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl - seit 03.01.2019 (von HA verordnet) Perindopril; Actavis Tabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl BERODUAL N Dosieraeros 2 0 2 0 Stk Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Status 74-jähriger Patient. Reduzierter AZ und kachektischer EZ. Gewicht 51 kg, Grösse 155 cm. BD 145/82 mmHg, HF 75/min, SO2 unter RL 87%, Temp. 36,9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. leicht ataktisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, beidseits Unterschenkelödeme li > re. ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Knie: links medial stark berührungs- u. druckschmerzhaft; überwärmt & leicht gerötet, medial geschwollen, Gelenk ohne Erguss, frei. Knie rechts unauffällig. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 05.01.2019: Normokarder SR; HF 77/min; Rechtslagetyp; PQ 167 ms; QRS 92 ms; QTc 411 ms; R-S-Umschlag in V4; keine ST-Streckenhebungen Röntgen Thorax vom 06.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 06.06.2017 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Bei bekannter COPD regrediente beidseits basal betonte interstitielle Lungenveränderungen, a.e. keine pulmonale Infiltrate. Abgeflachte Zwerchfellkuppen bei bekannter COPD. Kein Pneumothorax. DISH. Röntgen Knie links vom 06.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Regelrechte ossäre Struktur und Gelenke. Heterotopische Verkalkungen am Epicondylus medialis femoris. Klinik für Innere Medizin Stadt S Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Berichtsdatum: 11.01.2019 Fallnummer: 778289 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 11.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom linksbetont - aktuell Schmerzexazerbation seit 8 Wochen, persistierende vorbestehende diffuse Hypästhesie, anamnestisch intermittierende Urin- wie auch Stuhlinkontinenz seit 2015 - St.n. Spondylodese L5/S1 und Dekompression mit Cage-Implantation 08/2015 - Revisionsspondylodese L5/S1 02/2018 bei symptomatischer Pseudoarthrose mit Implantationslockerung und erheblichen progredienten Lumbalgien sowie Blasen-Darminkontinenz 2. Infektexazerbierte COPD Gold D DD: Pneumonie - lungenfunktionell FEV 1 25% des Solls, 25.04.2018 - BODE-Index 4 Punkte - persistierender Nikotinabusus von kumulativ 40 PY seit dem 15. Lebensjahr - schweres panlobuläres Lungenemphysem mit Diffusionskapazität 22% des Solls, 04/2018 - Alpha1-Antitriysin Genanalyse normal, 04/2018 3. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Lumboradikuläres Schmerzsyndrom und infektexazerbierte COPD Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige stationäre Aufnahme der 52-jährigen Patientin erfolgte am 05.01.2019 aufgrund progredienter Schmerzsymptomatik bei lumboradikulärem Schmerzsyndrom und aufgrund einer Infekt-exazerbierten COPD. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich uns eine afebrile, jedoch hypoxäme und schmerzgeplagte Patientin mit stabilen Vitalparametern in reduziertem Allgemeinzustand. Von der internistischen Seite wies die Patientin eine persistierende Nikotinabusus sowie eine arterielle Hypertonie als kardiovaskuläre Risikofaktoren auf. Als pulmonale Grunderkrankung war ein COPD Gold D mit schwerem Lungenemphysem bekannt. Klinisch war auskultatorisch ein abgeschwächtes vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern sowie ein Giemen festzustellen. Neurologisch zeigte die Patientin bis auf eine Hypästhesie des gesamten linken Beines dorsal keinerlei Auffälligkeiten. Gemäss Patientin waren diese Beschwerden wie auch eine intermittierend auftretende Urin- und Stuhlinkontinenz seit der ersten Rückenoperation im Jahre 2016 immer wieder aufgetreten. Laboranalytisch war eine Leukozytose (jedoch unter Prednisontherapie) und ein mässig erhöhter CRP-Wert von 71 mg/l ohne Anhaltspunkte für ein Infiltrat im konventionellen Thorax-Röntgen zu sehen. Ein Influenza-Abstrich war negativ ausgefallen. Es wurden 2x2 Blutkulturen abgenommen und die Patientin wurde zur Stabilisierung des Allgemeinzustandes bei COPD-Exazerbation und Schmerzeinstellung bei lumboradikulärem Schmerzsyndrom stationär aufgenommen. Ad 1 Bei Verdacht auf ein bakteriell bedingte Infekt-exazerbierte COPD wurde initial mit einer intravenösen antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxi begonnen, sowie bei bestehender Obstruktion eine Inhalationstherapie mit Beta-2-mimetika und Anticholinergika etabliert und die bereits bestehende Therapie mit Seretide und Seebri weitergeführt. Zeitweise fielen die peripheren Sättigungswerte (SpO2-Werte) unter 90%, weshalb der Patientin vorsichtig Sauerstoff gegeben wurde. Darunter konnten dann jeweils Sättigungswerte zwischen 90-95% erzielt werden. Bei gutem klinischen Ansprechen der antimikrobiellen Therapie konnte diese im Verlauf bei fallenden Entzündungsparametern auf eine orale Form umgestellt werden. Prednison wurde während 3 Tagen mit einer Dosis von 50 mg/d gegeben. Ad 2 Aufgrund der lumboradikulären Schmerzexazerbation führten wir ein Schmerz-Konsil bei Dr. X, FMH Anästhesie im Hause, durch. Nach dieser wurde die bestehende Therapie mit Oxycodon-Naloxon auf Paladon umgestellt. Ausserdem wurde bei Verdacht auf neuropathische Schmerzen eine Therapie mit Lyrica eingeleitet. Hierunter zeigte sich eine deutliche Schmerzreduktion. Zudem wurde die bestehende Therapie mit Surmontil gesteigert und diese von Seiten der Patientin gut vertragen.Ad 3 Bei zeitweise erhöhten Blutdruckwerten begannen wir mit einer Therapie mit Amlodipin. Hierunter zeigten sich Blutdruckwerte zwischen 140 - 150 mmHg systolisch. Die Patientin war auf unserer Station allzeit kardiopulmonal stabil. Wir konnten die Patientin am 11.01.2019 in einem ordentlichen Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl (bis und mit 13.01.2019) Amlodipin; Pfizer Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Palladon retard Ret Kaps 4 mg 1 0 1 0 Tabl Pregabalin; Pfizer Kaps 50 mg 1 0 2 0 Kps Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 1 1 1 1 Tabl (im Verlauf reduzieren) Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 2 Tabl Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Seebri Breezhaler Inh Kaps 50 mcg 1 0 0 0 Stk Ventolin Inhal Lös 0.05 % Bei Bedarf Procedere: - Klinische und laborchemische Kontrolle in 1 - 2 Wochen beim Hausarzt - evtl. Lungenfunktion im Verlauf zur Kontrolle - jährliche Grippeimpfungen und Pneumokokken-Impfung gemäss Schema empfohlen - regelmässige Blutdruckmessungen, ggf. 24-h Blutdruck im Verlauf und Anpassung der antihypertensiven Therapie - antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxi bis und mit 13.01.19 weiterführen - Vorstellung bei Dr. X bezgl. Operations-Indikation bei erneut verstärkter Schmerzen bei lumboradikulärem Schmerzsyndrom, ggf. MRT-LWS und Anpassung der analgetischen Therapie Arbeitsunfähigkeit: 100 % bis zum 18.01.2019 Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, seit ca. 8 Wochen vermehrt Rückenschmerzen sowie Hypästhesie des gesamten linken Beines zu haben. Heute wurden die Schmerzen unerträglich. Die Schmerzen sind vor allem im Rücken links und strahlen ins linke Bein bis in den Zeh aus. Zudem vermehrt Husten seit ca. 1 Woche. Kein Fieber oder anderen Infektzeichen. Keine Stuhl- oder Miktionsauffälligkeiten. Keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel, keine Übelkeit. Persönliche Anamnese 2015 Diskushernien-Operation mit LWK Stabilisierung durchgeführt. Im Verlauf seien die Schmerzen kaum besser geworden. 2017 habe man bei ihr festgestellt, dass sich die Schrauben am Rücken gelöst haben, weshalb bei weiterhin bestehenden Rückenschmerzen erneut im Februar 2018 an der Klinik K operierte wurde. Damals fand eine ausführliche Diagnostik (MRT, Echokardiographie, ...) statt. Die Schmerzen seien dadurch aber auch nur unwesentlich besser geworden, sodass sie weiterhin intermittierende Schmerzen habe. Allergien Keine. Noxen Nikotin: 40 py Medikamentena na mnese Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 110 mcg / 50 mcg 1 0 0 0 Kps Targin; Ret Tabl 10 / 5 mg 1 0 1 0 Tabl Seretide; 250 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Status 51-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 54 kg. BD 130 / 90 mmHg, HF 112 / min, SO2 mit 2 L 94 %, Temp. 36.8 °C. GCS 15 (4 / 5 / 6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds 5 / 5, Fusssenkung bds 5 / 5, Abduktion / Adduktion / Flexion / Extension in der Hüfte bds 5 / 5. PSR bds. seitengleich mittellebhaft auslösbar, ASR bds. nicht auslösbar. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, giemen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. DRU: Kein Blut am Finger, Sphinktertonus normal Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 05.01.2019: ncSR, 89 / min, Steiltyp, PR 120 ms, QRS 90 ms, Qtc 396 ms, verzögerte R-Progression, keine signifikante St-Streckenveränderungen Röntgen Thorax p.a. und seitlich 05.01.2019: Befund: Keine Voraufnahmen vorliegen. Schlanke Herzsilhouette. Vaskulär konfigurierte Hili. Leicht vermehrte interstitielle Zeichnung bei bekannter COPD. Insbesondere der linke Unterlappen imponiert etwas überbläht. Geringe Bronchiektasen vor allem im rechten Unterlappen, hier auch mit leichter Bronchialwandverdickung, DD beginnender bronchitischer Infekt, DD chron. Bronchiolitis. Keine alveolären Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Klinik K Berichtsdatum: 17.01.2019 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 17.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Virale Pneumonie mit RSV (Respiratory-Syncytial-Virus) - bei Eintritt respiratorische Globalinsuffizienz - Horowitz-Quotient: 353 mmHg - CT-Thorax mit beidseits residuellen Bronchialwandverdickung in den Unterlappen, teils mit Mucusobliteration und geringen peribronchovaskulären Infiltraten, bilaterale basale streifige Verdichtung in den Unterlappen beidseits, kein Anhalt für fibrotische Lungenparenchymveränderungen, 07.01.2019 2. Linksführende kardiale Dekompensation NYHA III - IV bei V.a. hypertensive Kardiomyopathie - (vorbekanntes) paroxysmales Vorhofflimmern, aktuell Sinusrhythmus - CHA2DS2-VASc Score: 5 Punkte, bisher keine orale Antikoagulation 3. Splenomegalie - sonographisch Milz mit Interpoldistanz 15.3 x 5.8 cm - DD: am ehesten im Rahmen Diagnose 1 4. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II, ED 2012 - regelmässige ophthalmologische Kontrollen, aktenanamenstisch bisher keine Retinopathie 5. Dyslipidämie 6. Latente Hyperthyreose - DD: euthyroid sick syndrom im Rahmen des Infektes - TSH 0.15 mU/l, fT3 und fT4 normwertig, 10.01.2019 Eintrittsgrund: Husten, Fieber, massive Dyspnoe. Beurteilung und Verlauf: Ad 1 und 2. Die notfallmässige Zuweisung der 70-jährigen Patientin erfolgte am 05.01.2019 via Rettungsdienst bei deutlicher Dyspnoe mit Fieber und Husten seit dem Vortag. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns eine afebrile, hypertensive und tachypnoische Patientin mit einer Atemfrequenz von 32 / min. Unter Gabe von 8 l O2 / min. war die Patientin in der peripheren Sauerstoffsättigung knapp normoxäm. In einer arteriellen Blutgasanalyse konnte unter 8 l O2 / min. ein pO2 von 159 mmHg und ein pCO von 79 mmHg bei einem pH von 7.24 gesehen werden. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein ausgeprägtes ubiquitäres exspiratorisches Giemen sowie bibasale Rasselgeräusche. Konventionell radiologisch stellten sich Zeichen einer leichten pulmonalvenösen Überwässerung dar, ein eindeutiges Infiltrat war nicht abgrenzbar. Bei positivem RSV-Nachweis im nasopharyngealen Abstrich sowie laboranalytisch leicht erhöhtem CRP-Wert bei ansonsten normwertiger Leukozytenzahl und Procalcitonin wurden die Beschwerden primär im Rahmen einer Pneumonie bei RSV-Infektion mit begleitend linksführender kardialer Dekompensation interpretiert. Bei respiratorisch instabiler Patientin erfolgte die Aufnahme auf die Intensivpflegestation. Bei pulmonal unauffälliger Vorgeschichte (keine bekannten Pneumopathien, kein Nikotinkonsum) wurde zum Ausschluss einer Amiodaron-induzierten Pneumopathie ein CT-Thorax am 07.01.2019 durchgeführt, wobei sich jedoch keine Anhalte einer Fibrosierung der Lunge zeigten.Unter Atemunterstützung mittels intermittierender Beatmung mit CPAP, regelmässiger Atemphysiotherapie und Inhalationstherapie sowie negativer Bilanzierung konnte eine langsame respiratorische Erholung beobachtet werden. Am 10.01.2019 konnte die Patientin kardiopulmonal stabil auf die Normalstation verlegt werden. Während der Überwachung auf der Intensivstation waren gehäuft systolische Blutdruckwerte zwischen 180-200 mmHg festzustellen. Trotz Ausbau der antihypertensiven Medikation mit zusätzlich Amlodipin 10 mg, Hydrochlorthiazid 25 mg, Doxazosin 8 mg sowie Nitropflaster 10 mg zur vorbestehenden Therapie mit Candesartan 32 mg konnte lediglich eine Senkung auf Werte zwischen 160-180 mmHg erzielt werden. Auffallend war, dass die periphere Blutdruckmessung im Vergleich zur genaueren intraarteriellen Messung stets 20-30 mmHg tiefere Werte aufwies (auf korrekte Manchettengrösse wurde geachtet). Zur Abklärung sekundärer Ursachen wurde bei tendentieller Hypokaliämie der Aldosteron/Renin Quotient bestimmt, der soweit normal ausfiel. Das TSH zeigte sich mit 0.15 bei eher niedrig normwertigen fT3 und fT4 vermindert, was wir im Rahmen einer euthyroid sick syndrome sahen. Auf der Normalstation waren unter der ausgebauten antihypertensiven Medikation zunehmend hypotone Blutdruckwerte aufgetreten, sodass Doxazosin und Amlodipin sowie das Nitropflaster im weiteren Verlauf gestoppt werden konnten. Candesartan wurde auf 16 mg/d und Hydrochlorthiazid auf 12.5 mg/d reduziert. Unter dieser Medikation normalisierten sich die Blutdruckwerte, sodass bei Austritt eine Monotherapie mit Candesartan 16 mg ausreichend war. Auf der Normalstation zeigte sich unter einer diuretischen Therapie mit Lasix 40 mg und Inhalation mit Atrovent/Ventolin weiterhin eine respiratorische Verbesserung, sodass eine schrittweise Entwöhnung von der zusätzlichen Sauerstoffgabe erfolgen konnte. Unter der diuretischen Therapie nahm die Patientin insgesamt über 5 kg an Gewicht ab, das Austrittsgewicht lag bei 87,5 kg. Während der Hospitalisation war stets ein normokarder Sinusrhythmus ohne Phasen von Vorhofflimmern festzustellen. Die Therapie mit Amiodaron wurde unverändert fortgeführt. Die spontanen peripheren Sättigungswerte kurz vor Austritt schwankten zwischen 86 und 94 % ohne Angabe von subjektiver Dyspnoe. Differentialdiagnostisch ist auch an ein Adipositas-Hypoventilations-Syndrom zu denken. Die Patientin konnte in gutem Allgemeinzustand und ohne Inhalationstherapie am 17.01.2019 aus unserer Klinik entlassen werden. Ad 4. Während des Aufenthaltes auf der Intensivpflegestation erfolgte die Blutzuckereinstellung mit kurzwirksamem Insulin, nachdem Lantus pausiert wurde. Im weiteren Verlauf setzten wir das Lantus wieder ein und erhöhten dies bis auf eine Dosis von 0-0-16 IE. Medikation bei Austritt: Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Lasix; Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 1 0 Btl Lantus 100 E/ml ClikSt/AllStar/JuniorSt 0 0 16 0 Intern. Einheiten Terbinafin; Mepha Creme 1 0 1 0 Dos Procto-Glyvenol; Creme 5 % 1 0 1 0 Dos Procedere: - wir empfehlen eine kardiale und pulmonale Standortbestimmung im Heimatland, inkl. TTE sowie Lungenfunktionstestung - TSH Nachkontrolle in 3 Monaten empfohlen - weitere Einstellung der antidiabetischen Medikation Lantus, regelmässige Blutzuckermessungen - unklar, weshalb die Patientin bei bekanntem Vorhofflimmern keine Antikoagulation erhält; mit Hausarzt im Heimatland besprechen Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Zuweisung durch den Rettungsdienst aus Notfallhausarzt-Praxis bei Verdacht auf schwere Pneumonie. Erschwerte Anamneseerhebung bei schlechtem AZ und Fremdsprachigkeit. Seit dem Vortag bestünde ein starker Husten mit gelblichem Auswurf, progrediente Dyspnoe, heute Fieber und rasche Allgemeinzustandsverschlechterung. Bisher keine COPD bekannt, keine Pneumonien. Bekannte Herzrhythmusstörung, nicht näher beschreibbar (Vorhofflimmern? Einnahme von Cordarone und Bisoprolol, keine OAK). Aufgrund der Herzbeschwerden mehrfache Notfallvorstellungen in Spanien, bisher keine Hospitalisationen. Verneint Thoraxschmerzen, bisher nur bei grösseren Belastungen Dyspnoe, gelegentlich Unterschenkel-Ödeme, keine Orthopnoe. Keine Bauchschmerzen, keine Dysurie, keine Diarrhoe, kein Erbrechen. Keine muskulo-skelettalen Beschwerden, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel. Keine bekannten Allergien. Persönliche Anamnese St.n. Cholezystektomie am 27.07.2016; St.n. Hysterektomie Allergien keine Sozialanamnese Wohnsituation: mit Ehemann in Stadt S, selbstständig. Zu Besuch bei Kindern in Stadt S, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Fr. Y Medikamentena nmnese SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk OMEPRAZOL Helvepharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk LANTUS 100 E/ml ClikSt/AllStar/JuniorSt 0 0 22 0 Stk Jardiance; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 mg Empagli FUROSEMIDE Zentiva Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl - Montag-Freitag (?) CANDESARTAN Helvepharm Tabl 32 mg 1 0 0 0 Stk BISOPROLOL Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Status Fr. Y. Schlechter AZ und übergewichtiger EZ. BD 178/115 mmHg, HF 82/min, AF 35/min, SO2 unter 8 L O2 92 %, Temp. 36.9 °C. GCS 13-15, zwischenzeitlich beginnend somnolent. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseits prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, bekannte Dysarthrie seit langem. Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung beidseits intakt. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche. Halsvenen nicht gestaut, kalte Peripherie, Fusspulse symmetrisch palpabel, leichtgradige Unterschenkelödeme beidseits. Ubiquitär exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Geblähtes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 06.01.2019: ncSR, HF 72/min, überdrehter Linkstyp, PQ 167 ms, QRS 100 ms, QTc 373 ms. Links-ant. Hemiblock. Zögerliche R-Progression, S-Persistenz bis V6. R/S-Umschlag in V5, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, 1 VES. Röntgen Thorax / Rippen vom 05.01.2019 Keine Voraufnahmen vorliegen. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Kräftige, vaskulär konfigurierte Hili. Leichte Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Geringe Transparenzminderung basal links, DD Minderbelüftung, DD Infiltrat. Geringer Erguss links möglich. Rechts kein relevanter Erguss. Kein Pneumothorax. CT Thorax nativ vom 07.01.2019 Atemartefakte bei Inspiration und fehlende Exspiration. Mediastinal vermehrte und teils gering vergrößerte Lymphknoten (max. 1,1 cm aortopulmonal). Aortensklerose. Kein Perikarderguss. In den Unterlappen beidseits Bronchialwandverdickung teils Mucusobliteration (exemplarisch im posterioren Unterlappensegment links) sowie geringe peribronchovaskulären fleckige Konsolidation betont im superioren Unterlappen links. Zudem in den Unterlappen beidseits Belüftungsstörung. In Exspiration geringes Airtrapping in den Oberlappen beidseits (eingeschränkte Beurteilbarkeit bei nicht adäquater Exspiration). Streifige Verdichtung im rechten apikalen Oberlappen, DD narbig. Subpleurale Verdichtung der inferioren Lingula, DD narbig dystelektatisch. Kein Anhalt für fibrotische Lungenparenchymveränderungen. Pankreaslipomatose, ansonsten parenchymatöse Oberbauchorgane soweit mitabgebildet nativ beurteilbar regelrecht. St.n. Cholezystektomie.Beurteilung Eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Atemartefakten in Inspiration und nicht adäquater Exspiration. - Bei Status nach Pneumonie in den Unterlappen beidseits residuelle Bronchialwandverdickung, teils mit Mucusobliteration und geringen peribronchovaskulären Infiltraten, DD residuelle entzündlich. Bilaterale basale streifige Verdichtung in den Unterlappen beidseits, DD dystelektatisch, DD zusätzliche Infiltrate möglich. - Kein Anhalt für fibrotische Lungenparenchymveränderungen. Sonographie Abdomen vom 10.01.2019: Leber: Unauffälliges Binnenmuster, keine fokale Leberläsion. Gallenblase/-wege: Nicht darstellbar, Fr. Y nicht nüchtern, keine erweiterten intra- und extrahepatischen Gallenwege (DHC nicht gemessen). Milz: Normal konfiguriert, Interpoldistanz 15.3 x 5.8 cm. Nieren: Beide Nieren orthotop gelegen von normaler Größe und veränderter Struktur (Interpoldistanz rechts 11 x 4.6 cm, links 9.7 x 4.4 cm). Kein Abflusshindernis beidseits. Verschmälerte Rinde v.a. links, höckrige Oberfläche. Pankreas: Sonomorphologisch unauffällig, kein dilatierter Duktus pankreatikus. Intestinum/Peritoneum: Unauffällig. Keine pathologische Kokardenbildung. Keine freie Flüssigkeit in abdomine. Harnblase: Leer, nicht darstellbar. Beurteilung: Splenomegalie, Zeichen der Nephroangiosklerose links mit verschmälertem Parenchym und höckriger Oberfläche. Hr. Y Dr. X Bildstöcklistrasse 1 8733 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 778294 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 15.01.2019 Diagnosen: 1. Akute Niereninsuffizienz AKIN II - a.e. prärenal DD interstitielle Nephritis im Rahmen Dg. 3 - keine glomerulären Erythrozyten im Urinsediment, kein Hinweis auf Vaskulitis - Kreatinin am 04.01. 232 mcmol/l, im Verlauf spontan fast Normalisierung der Nierenfunktion 2. Chronisch venöse Insuffizienz CEAP C6 bds. - aktuell: Ulcus cruris an beiden Unterschenkeln und Vd. a. Erysipel - Wundabstrich vom 07.01.2019: kein bakterielles Wachstum - 2 x 2 BK 04.01.2019: kein bakterielles Wachstum - Therapie: - lokale Verbände mit Flammazine, pausiert bei Vd. a. allergische Spättyp-Reaktion (streuendes Ekzem) - Ciprofloxacin empirisch 28.12.2018 - 06.01.2019, gestoppt bei Vd. a. allergische Spättyp-Reaktion (streuendes Ekzem) - lokale Verbände mit Ialugen - Co-Amoxicillin 07.01.2019 - 13.01.2019 - Varikosis, ED 1970 - Stadium VI rechts und III links - St. n. chronischem Ulcus Unterschenkel rechts dorsal - St. n. Ulcus cruris rechts 1990 - St. n. Crossektomie, Vena saphena magna Stripping links - Reflux Vena poplitea und Unterschenkel-Stammvenen, DD postthrombotisches Syndrom - St. n. mehreren Varizenoperationen bds., letztmals vor 3 Jahren - Rezidiv-Perforansvenen- Insuffizienz am Unterschenkel 18/4, 16/5, 23 cm Tibiakante rechts - Links insuffiziente Rezidiv- Varikose Oberschenkel mittleres Drittel, Nebenastvarikose am Unterschenkel, Perforansinsuffizienz 22/7, 17/5 3. Streuendes Ekzem - a.e. im Rahmen allergischer Spättyp-Reaktion nach Ciprofloxacin DD nach Flammazine - Betonung auf Stamm, Oberschenkel und Oberarme 4. Hypertensive und valvuläre Herzkrankheit - ED arterielle Hypertonie 1985 - Echokardiographie vom 02.08.2013: Exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, erhaltene systolische Funktion, gute rechtsventrikuläre Funktion/kein Cor pulmonale, leichte Mitralinsuffizienz 5. Vd.a. hypertensive und arteriosklerotische Nephropathie - St.n. glom. Mikrohämaturie und Proteinurie 08/2013 - GFR 69 ml/min/1,73 m² nach CKD-EPI am 30.05.2016 - Nierenzysten beidseits 6. St.n. parazentralen Lungenembolien in allen Lappenarterien 12/2012 - unter OAK 7. St. n. radikaler Prostatektomie bei Adenom und Karzinom - CT Abdomen 24.10.12: nicht-signifikante Lymphknoten iliacal bds. 8. Adipositas Grad II (BMI 37.6 kg/m²) 9. Lebersteatose - ED 10/2013, sonographisch bestätigt Eintrittsgrund: V.a. akutes Nierenversagen. Beurteilung und Verlauf: Zuweisung durch das Wundambulatorium bei uns im Hause bei erhöhten Nierenretentionsparametern. Der Patient präsentierte sich auf der Notfallstation kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit, abdominal unauffälliger Befund bis auf Adipositas. Es zeigte sich ein (anamnestisch neu aufgetretenes) maculopapulöses Exanthem mit teilweise Vesikeln am gesamten Körper unter Aussparung des Gesichts (an Schläfe leicht vorhanden) mit besonderer Ausprägung am linken lateralen Oberschenkel. Zudem offene Wunden der Unterschenkel bds. bei vorbekannter chronisch-venöser Insuffizienz, bei Vd. a. Erysipel bereits seit 28.12.2018 antibakteriell mit Ciprofloxacin anbehandelt. Laboranalytisch Kreatinin 226 mcmol/l, erhöhte Entzündungsparameter mit CRP 96.2 mg/l und Leukozytose 11.36 g/l. Bei Nüchternglukose von 6.7 mmol/l kein Hinweis auf einen manifesten Diabetes mellitus. Elektrokardiographisch bekannter Rechtsschenkelblock, kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Radiologisch Zeichen einer pulmonalvenösen Überwässerung mit basal rechtsseitiger Transparenzminderung DD im Rahmen der Überwässerung DD zusätzlicher bronchitischer Infekt, kein Hinweis auf Pleuraergüsse. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Die antihypertensive Medikation wurde bei nicht in der Hausliste vorhandenem Co-Valtan auf Candesartan umverordnet. Candesartan wurde bei Niereninsuffizienz gestoppt, im Verlauf bei rückläufigem Kreatinin wieder niedrigdosiert etabliert. Der Patient zeigte während des stationären Aufenthalts normotone Blutdruckwerte. Zudem zeigte sich im Urin eine Mikroalbuminurie von 270 mg a.e. hypertensiv. Die Medikation mit Versicare, Surmontil und Zyloric wurden bei Niereninsuffizienz pausiert. Im Verlauf wurde Zyloric in reduzierter Dosierung fortgesetzt. Die restlichen Medikamente wurden - auch auf Wunsch des Patienten - soweit möglich reduziert. Im Urin kein Nachweis glomerulärer Erythrozyten bei negativen ANCA und ANA. Kein Hinweis für eine Vaskulitis. Bei FE Urea < 35 % am ehesten prärenale Ursache der akuten Niereninsuffizienz AKIN II DD zusätzlich im Rahmen einer interstitiellen Nephritis bei allergischer Spättyp-Reaktion nach Ciprofloxacin-Einnahme DD Flammazine Anwendung. Sonographisch abdominal im Verlauf keine wegweisenden Befunde. Unter Beibezug von Dr. X, Dermatologe im Hause, interpretierten wir das neu aufgetretene Exanthem am ehesten im Rahmen eines streuenden Ekzems, a.e. im Rahmen einer allergischen Spättyp-Reaktion nach Ciprofloxacin-Einnahme DD auf Flammazin- Anwendungen der Unterschenkel. Bei nicht ausgeschlossenem Erysipel der Unterschenkel sowie erhöhten Entzündungsparametern antibakterielle Therapie mit Co-Amoxicillin vom 07.01.2019 bis und mit 13.01.2019. Zudem systemische Steroid-Therapie mit initial 100 mg Prednison täglich, im Verlauf Ausschleichen und juckreizstillende Therapie mit Xyzal (Levocetirizin). Lokale Therapie der multiplen Unterschenkelwunden mit feuchten Verbänden mit Ialugen. Hierunter zeigte sich ein zunehmend besserer Allgemeinzustand, es kam zu einer Besserung der klinischen Befunde sowie Regredienz des Juckreizes. Laboranalytisch regrediente Entzündungs- sowie Nierenretentionsparameter. Die Wundabstriche sowie bereits im Vorfeld der Hospitalisation abgenommenen Blutkulturen zeigten bis zum Austrittstag kein bakterielles Wachstum. Weiterführung der ambulant begonnenen VitaminB12-Substitution mit Gaben von Vitarubin 1000 mcg im. am 08.01.2019. Aktenanamnestisch therapeutische Antikoagulation bei St. n. Lungenembolie 2012 mit Xarelto, welche am 31.12.2018 bei Niereninsuffizienz auf Clexane therapeutisch umverordnet wurde. Bei fehlender Indikation für eine therapeutische Antikoagulation während des stationären Aufenthaltes Fortsetzen der Antikoagulation mit Calciparine in prophylaktischer Dosierung. In Rücksprache mit Ihnen wurde bei erhöhtem Risiko die orale Antikoagulation mit Xarelto (Rivaroxaban) 20 mg bei normalisierten Nierenretentionsparametern am 10.01.2019 wieder fortgesetzt. Bei Angabe von Schwindel wurde ein Schellong-Test durchgeführt, der sich subjektiv positiv zeigte mit einem Blutdruckabfall von 15 mmHg. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden.Procedere: - Termin für Anschlussbehandlung im Wundambulatorium für Donnerstag 17.01.2019 wurde dem Patienten bereits mitgeteilt. Die Spitexbetreuung zum Verbandwechsel wurde im gewohnten Rahmen reaktiviert. - Es folgt eine ambulante dermatologische Kontrolle am 21.01.2019 - Absetzen von Xyzal im Verlauf - Ausschleichen von Prednison gemäss Schema - Empfehlung zur Anpassung der antihypertensiven Therapie im Verlauf - bei Hinweisen auf depressive Symptomatik Empfehlung zur Re-Etablierung einer antidepressiven Therapie - Empfehlung zum Verzicht auf Ciprofloxacin Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 1 0 0 Tabl Ialugen Plus; Creme Creme Tb 1 0 1 0 Dos Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 0.5 0 0 0 Tabl am 16.01.19 Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl am 17.01.19/18.01.19 Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 0 0 1 0 Tabl ausschleichen Reduziert: Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Pause: Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Vesicare; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 1 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, heute Morgen von den Chirurgen aus dem Haus verständigt worden zu sein, dass im Rahmen der Wundkontrolle bei CVI am Tag zuvor, ein schlechter Nierenwert aufgefallen war und er sich diesbezüglich bei uns vorstellen solle. Der Patient selbst gibt keine Beschwerden an. In den letzten Tagen habe er wie immer ca. 2 l am Tag getrunken. Seit ein paar Tagen habe er eine Polyurie. Keine Dysurie. Keine Pollakisurie. Keine Verfärbung des Urins bemerkt. Keine obstruktive Symptomatik. Kein Fieber. Seit wann er den Hautausschlag habe, weiss der Patient nicht, da er diesen erst hier im Spital bemerkt habe. Kein Juckreiz des Ausschlags, lediglich am Rücken habe er etwas Juckreiz. Keine Kopfschmerzen. Gestern und heute habe er Schwindel gehabt, aktuell dahingehend keine Beschwerden. Gestern Nackenschmerzen gehabt nachdem er falsch im Bett gelegen war. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Stuhlauffälligkeiten. Persönliche Anamnese Prostatektomie vor 5-10 Jahren, CVI, St.n. mehrfachen Varizen-OPs, St.n LE vor 20-25 Jahren, St.n. Amputation von drei Zehen Allergien Ciprofloxacin (streuendes Ekzem), Flammazine, Tixocortol, Oxyplastin Unverträglichkeiten Irgendwann habe er auf ein unbekanntes Medikament mit einem Erythem reagiert Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: lebt mit Frau, Spitex kommt regelmässig zum Wundverband, zusätzlich regelmässige Vorstellung in der Wundambulanz zum Wundverband, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl - pausiert Vesicare; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 0.25 1 1 1 Stk Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 1 Tabl NEBIVOLOL Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 Stk Minalgin; Tabl 500 mg 2 2 2 2 mg Flammazine; Creme 1 0 0 0 Dos - min. 1x/Tag Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl CO-VALTAN Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 60 mg/0.6 ml 1 0 1 0 Fspr - bis wieder Xarelto möglich Ciproxin; Lacktabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl - bis incl. 11.1.2019 ALLOPURINOL Mepha Tabl 300 mg 1 0 1 0 Stk Bei Bedarf: LEVOCETIRIZIN Sandoz Filmtabl 5 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) max 2/Tag bei Juckreiz Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) bei Bedarf Status 80-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 138 kg, Grösse 190 cm. BD rechts 136/62 mmHg, BD links 105/58 mmHg, HF 60/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 35.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, makulopapulöses Exanthem mit Vesikeln am gesamten Körper (Unterschenkel wegen Verband nicht beurteilbar) unter Aussparung des Gesichts (an Schläfe leicht vorhanden) mit besonderer Ausprägung am linken lateralen Oberschenkel, weitgehend ohne Juckreiz (lediglich am Rücken Juckreiz vorhanden). Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 05.01.19: Sinusrhythmus mit HF 60/min, überdrehter Linkstyp, PQ 164 ms, QRS 162 ms, QTc 490 ms, Rechtsschenkelblock, keine ES, keine ERBS Abdomen-Sonographie vom 07.01.2019 Befund: Leber: Hyperechogenes Binnenmuster, keine fokale Leberläsion. Gallenblase/-wege: Konkrementfreie, zartwandige Gallenblase, keine erweiterten intra- und extrahepatischen Gallenwege (DHC nicht untersucht). Milz: Normal konfiguriert, Interpoldistanz 13 cm. Nieren: Beide Nieren orthotop gelegen von normaler Grösse und Struktur (Interpoldistanz rechts 11.7 x 6.6 cm, links 11.4 x 6.9 cm). Kein Abflusshindernis beidseits. Rechts Mitte 5.1 x 4.7 cm grosse unkomplizierte Zyste, bds. kleine subcorticale Zysten Pankreas: Sonomorphologisch unauffällig, kein dilatierter Duktus pankreatikus. Intestinum/Peritoneum: Unauffällig. Keine pathologische Kokardenbildung. Keine freie Flüssigkeit in abdomine. Harnblase: Leer, DK in situ. Beurteilung: Zeichen der Lebersteatose, kein Harnstau, unkomplizierte Nierenzysten, v.a. rechts. Röntgen Thorax 05.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 13.07.2018 stationäre leichtgradige Kardiomegalie. Unverändert sehr kräftige Hili beidseits, DD vaskulär, DD zusätzliche Lymphadenopathie möglich. Lungenzirkulation mit leichten Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Progrediente Transparenzminderung basal rechts, DD im Rahmen der Überwässerung, DD zusätzlicher bronchitischer Infekt. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Zwerchfellbuckel rechts. Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 08.01.2019 778296 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 08.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Symptomatisches tachykardes Vorhofflimmern (initial 120/min) bei hypertensiver Herzkrankheit - erfolgreiche Elektrokonversion (1x200J) in den Sinusrhythmus am 07.01.2019 - CHA2DS2VASc-Score 4 Punkte, Beginn mit Xarelto - echokardiographisch konzentrisches linksventrikuläres Remodeling mit LVEF von 60%, leicht dilatierter linker Vorhof, leichte Drucksteigerung im kleinen Kreislauf (sPAP 49 mmHg), 07.01.2019 - TSH normwertig Eintrittsgrund: Symptomatisch tachykardes Vorhofflimmern Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Hospitalisation der 76-jährigen Patientin erfolgte am 05.01.2019 bei symptomatisch tachykardem Vorhofflimmern. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich uns eine afebrile, kardiopulmonal stabile und leicht hypoxäme (91%) Patientin in gutem Allgemeinzustand. Im Eintrittslabor war der CRP-Wert von 30 mg/l ohne klinischen Infektfokus leicht erhöht. Das proBNP war mit 6377 pg/ml deutlich erhöht. Im EKG konnten wir das tachykarde Vorhofflimmern mit einer Frequenz von 120/min bestätigen. Klinisch fanden sich keine sicheren Hinweise für eine kardiale Dekompensation. Wir stellten die Betablockade auf Concor um, zusätzlich begannen wir bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 4 Punkten mit einer oralen Antikoagulation mit Xarelto 20 mg/d. Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Verlaufsbeobachtung, zur weiteren Abklärung und eventuellen Elektrokardioversion. Stationär wurde initial eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt. Hierbei konnte eine hypertensive Herzkrankheit mit einer normalen systolischen linksventrikulären Funktion (LVEF 60%) gefunden werden. Ein relevantes Klappenvitium lag nicht vor. Nach Ausschluss von intrakardialen Thromben mittels transösophagealer Echokardiographie und bei Nachweis eines normalen TSH-Wertes wurde eine Elektrokardioversion durchgeführt. Nach einmaliger synchronisierter Schockabgabe mit 200 J konvertierte die Patientin komplikationslos in einen stabilen, normofrequenten Sinusrhythmus. In der folgenden telemetrischen Überwachung bis zum Austritt war stets ein Sinusrhythmus vorhanden. Im Rahmen ihres stationären Aufenthalts wurde die Frequenzkontrolle mit Concor bei tendenziell höheren Herzfrequenzwerten gesteigert und gemäss Blutdruck die Therapie mit Candesartan reduziert. Die Patientin war im Rahmen ihres Aufenthalts stets beschwerdefrei, woraufhin wir sie am 08.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen konnten. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1/2 0 0 0 Tabl Procedere: - unbefristete Antikoagulation bei CHA2DS2-VASc-Score 4 - Langzeit-EKG-Kontrolle im Verlauf via Hausarzt - Kardiologische Verlaufskontrolle in 1-2 Monaten einschliesslich Ergometrie, Patientin wird von uns aufgeboten - Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren Anamnese: Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie ca. 2 Wochen sehr schnell müde ist und auch nur nach einem Stockwerk einen Druck auf der Brust spürt. Kein Atemnot. Ab und zu Herzrasen. Kein Fieber, Husten oder anderen Infektzeichen. Keine Stuhl- oder Miktionsauffälligkeiten. Auf der Notfallstation ist die Patientin im Ruhe beschwerdefrei. Vor ca. einem Jahr 24h EKG durch HA anamnestisch unauffällig. Allergien keine bekannt Noxen Keine Medikamentenanamnese PROPRANOLOL Helvepharm Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CO-CANDESARTAN Spirig HC Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Status 76-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 80 kg, Grösse 175 cm, BMI 26.12 kg/m². BD 147/103 mmHg, HF 98/min, SO2 unter RL 91%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 05.01.2019: EKG: tcVHF, 120/min, Linkstyp, QRS 98 ms, Qtc 387 ms, verzögerte R-Progression, keine signifikante ST-Streckenveränderungen Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 05.01.2019 Keine Voraufnahmen vorliegen. Leichte Kardiomegalie. Vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation kompensiert. Keine alveolären Infiltrate. Diskrete Transparenzminderung basal rechts, DD Minderbelüftung. Keine Ergüsse. Kein Pneumothorax. Zwerchfellhochstand rechts. Transthorakale Echokardiographie 07.01.2019: Linker Ventrikel normal gross, Hinterwand grenzwertig, Interventrikularseptum leicht verdickt. Konzentrisches linksventrikuläres Remodeling. Normale systolische linksventrikuläre Funktion (EF 60%), keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Funktion bei tachykardem Vorhofflimmern nicht beurteilbar. Leicht erhöhter LVEDP. Linker Vorhof leicht dilatiert (ESD 4.2 cm, LAVI 32 ml/m²). Rechter Vorhof grenzwertig weit. Rechter Ventrikel normal gross. Erhaltene rechtsventrikuläre Globalfunktion. Aortenwurzel normal weit, Wand gering verdickt. Aortenklappe trikuspid, Rändern gering verdickt, minimale Regurgitation. Mitralklappe gering verdickt, umschriebene Sklerosierungsareale, leichte Mitralinsuffizienz. Trikuspidal- und Pulmonalklappe morphologisch regelrecht, leichte Trikuspidalinsuffizienz, leichte Drucksteigerung im kleinen Kreislauf (sPAP 49 mmHg). Kein Perikarderguss. Transösophageale Echokardiographie 07.01.2019: Disoprivan fraktioniert. Problemloses Einführen der multiplanen TEE-Sonde. Leichte Vorhofdilatation links. Dilatiertes Vorhofsohr links ohne Thrombus-Nachweis und mit guter Kontraktilität (PSV 35 cm/s). Unauffälliges Pulmonalvenen-Flussmuster. Mitralklappe gering verdickt, leichte bis moderate Mitralinsuffizienz. Konzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit guter Kontraktilität. Aortenwurzel und Aorta ascendens normal weit, Wand verdickt. Aortenklappe trikuspid, Ränder gering verdickt. Rechtherzabschnitte soweit darstellbar unauffällig. Farbdopplersonographisch geschlossenes Interatrialseptum. Aorta thoracalis descendens normal weit mit geringer Wandverdickung. Beim Rückzug der TEE-Sonde ausgeprägter Reizhusten, dabei auch leichtes Erbrechen. Absaugung, Guedel- und Wendl-Tubus mit rascher Stabilisierung. Normoxämie. Kreislauf stabil. Elektrokonversion 07.01.2019: Synchronisierte Schockabgabe mit 200 J. Umspringen in einen initial leicht instabilen, später aber stabilen, normofrequenten Sinusrhythmus. Klinik für Innere Medizin Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 11.01.2019 778302 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 11.01.2019 Diagnosen: 1. Rechtsbetonte dekompensierte Herzinsuffizienz bei koronarer 3-Gefässerkrankung und hypertensiver Kardiomyopathie - aktuell medikamentöse Malcompliance (mehrere Tage keine Medikamente mehr eingenommen) - Status nach 7-fach AC-Bypassoperation 2004 - echokardiographisch linker Ventrikel leicht dilatiert, exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, mittelgradig eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 41%), diffuse Hypokontraktilität mit regionalen Unterschieden, rechter Ventrikel mit guter Funktion, leichte bis mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz, mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz, 07.01.2019 - Koronarangiographie: Bypass-Grafts sind bis auf den verschlossenen Jump-Graft der freien Radialarterie auf Ramus marginalis der rechten Kranzarterie und den Posterolateralast der rechten Kranzarterie offen, 03.07.2017 - transfemorale Implantation einer Medtronic Evolut PRO 34 mm Aortenklappen-Prothese am 03.04.2018 wegen schwerer, trikuspider, kalzifizierter Aortenklappenstenose - echokardiographisch aktuell regelrechte Aortenklappenfunktion, 07.01.2019 - intermittierendes Vorhofflimmern - St.n. CRTP-Implantation eines biventrikulären Schrittmachers (Medtronic Consulta CRT-P) am 18.10.2010 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 (ED 2004), Hypercholesterinämie, sistierter Nikotinkonsum (30 py) 2. Nekrose Dig III Fuss rechts mit umgebender Weichteilinfektion und Osteomyelitis - antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxicillin ab 09.01.2019 - CT-Angio mit diffuser ausgeprägter atherosklerotischer Veränderungen insbesondere der Unterschenkelarterien beidseits mit fast vollständigem Verschluss der A. tibialis anterior rechtsbetont, 10.01.2019 - St.n. akutem Unterschenkelarterienverschluss popliteo-crural links - Aspirationsthrombektomie, lokale Lyse A.poplitea, Truncus tibiofibularis links 07.07.2010 3. Unklare Raumforderung Unterbauch/Leiste rechts - CT Abdomen mit zystischer Struktur an der lateralen Wand des Inguinalkanals rechts DD Serom DD Lymphozele, keine soliden suspekten Anteile, 10.01.2019 4. Hypothyreose (TSH 118 mU/l) 01.2018 - St.n. Cordarone-induzierter Hyperthyreose 03.2015, passagere Neo-Mercazole-Therapie - aktuell deutlich erhöhter TSH-Wert von 85 mU/l bei medikamentöser Malcompliance - Wiederbeginn mit Eltroxin 0,1 mg/d 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b/G4 (GFR 27-41 ml/min) - Kreatinin bei Eintritt: 187 umol/l - baseline Kreatinin Juli 2017: 146 umol/l 6. Carotisplaques beidseits ohne relevante Stenosen, ED 02.2006 7. Diabetes mellitus Typ 2 - HbA1c von 6,5%, 18.12.2018 - ohne medikamentöse Therapie 8. St.n. Lungenembolie 1958, St.n. tiefer Beinvenenthrombose 1999 - postthrombotisches Syndrom der linken unteren Extremität 9. St.n. Katarakt-Operation rechts 2011 10. PSA-Erhöhung mit V.a. Prostatakarzinom Eintrittsgrund: Zunehmende Beinödeme Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Am 05.01.2019 erfolgte die notfallmässige Zuweisung des 87-jährigen Patienten durch den Hausarzt bei kardialer Dekompensation. Klinisch bestanden Beinödeme beidseits und gestaute Halsvenen im Sinne einer dekompensierten Rechtsherzinsuffizienz. Im Röntgen-Thorax zeigten sich Hinweise für eine Überwässerung und ein (im Vergleich zur Voruntersuchung) gering progredienter Erguss basal links mit angrenzender Transparenzminderung. Laboranalytisch waren ein deutlich erhöhter proBNP-Wert von über 35000 (vorbekannt auch im Labor 2010) und erhöhte Leberwerte als Zeichen der Stauung vorhanden. Die bekannte chronische Niereninsuffizienz (aktuell GFR ca. 40 ml/min) war ebenfalls unverändert festzustellen. Die kardiale Dekompensation interpretierten wir im Rahmen einer medikamentösen Malcompliance bei fehlender Medikamenteneinnahme und bei aktuell gesundheitlichen Problemen der Ehefrau. Nach Wiedereinsatz der vorgängigen Medikation kam es zur Gewichtsreduktion von 79.2 kg auf 72.5 kg und zu einer deutlichen klinischen Regredienz der Beinödeme. Zu keiner Zeit bestand Dyspnoe. Ein TTE zeigte eine Abnahme der Ejektionsfraktion im Vergleich zur Voruntersuchung. Ad 2 Im stationären Verlauf konnte eine Rötung rund um die seit Wochen bestehende Nekrose am Dig III Fuss rechts gesehen werden, so dass eine antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxicillin etabliert wurde. In Rücksprache mit den Chirurgen wurde kein Débridement der Nekrose durchgeführt. Im Labor waren die Entzündungswerte leicht erhöht. Konventionell radiologisch wurde die Verdachtsdiagnose einer Osteomyelitis an der distalen Phalanx geäussert. Unter antimikrobieller Therapie war eine leicht rückläufige Rötung festzustellen. Duplexsonographisch und in der CT Angio waren diffuse ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen insbesondere der Unterschenkelarterien bds mit fast vollständigem Verschluss der A. tibialis anterior bds (rechts>links) zu sehen. Somit wurde in Rücksprache mit den Chirurgen der Entscheid zur weiteren gefässchirurgischen Betreuung im Hause gefällt. Der Patient wurde am 11.01.2019 auf die chirurgische Abteilung im Hause verlegt. Ad 3 Klinisch fand sich eine auffällige indolente Raumforderung am Unterbauch rechts. Im CT Abdomen war eine zystische Struktur an der lateralen Wand des Inguinalkanals rechts DD Serom DD Lymphozele zu sehen ohne solide Anteile. Wir empfehlen eine sonographische Abklärung der zystischen Struktur und Bestimmung des PSA bei aktenanamnestisch V.a. Prostatakarzinom. Ad 4 Das deutlich erhöhte TSH bei Eintritt interpretierten wir im Rahmen der fehlenden Medikamenteneinnahme in den letzten Tagen resp. Wochen. Die peripheren Schilddrüsenparameter waren nur minim erniedrigt, so dass von einer leicht ausgeprägten Hypothyreose ausgegangen werden musste. Wir nahmen die Eltroxinmedikation wie zuvor wieder auf und bitten um eine Verlaufskontrolle in frühestens 2 Wochen. Medikation bei Austritt: Co-Amoxicillin 3x2.2 g intravenös Marcoumar; Tabl 3 mg - - x - nach INR Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon D3 500/800 Orange (o Aspar) 0 1 0 0 Stk NovoRapid Inj Lös Amp x x x E Procedere: - Empfehlung zur täglichen Gewichtsmessung mit Anpassung der diuretischen Therapie - Austrittsgewicht 72.5 kg, Zielgewicht bei ca. 70-71 kg - Empfehlung zum Ausbau der Herzinsuffizienztherapie nach Möglichkeit im Verlauf - Marcoumar weiter gemäss INR - PTA am 16.01.2019 gemäss Dr. X, FMH Gefässchirurgie im Hause, noch anmelden - Weiterführende gefässchirurgische Therapie im Hause - danke für die prompte Übernahme - Sonographie auf Tagesklinik Medizin zur weiteren Abklärung der unklaren zystischen Raumforderung Leiste rechts angemeldet - nächste TSH-Kontrolle in frühestens 2 Wochen - Je nach radiologischer Empfehlung und Konsequenz Empfehlung zur Kontrolle des pulmonalen Nodulus und Lymphknoten inguinal rechts bei unklarer Vergrösserung - Übergangspflege wurde organisiert - Bitte zur weiteren Beurteilung der Situation im Verlauf mit Information an die Patientenberatung Anamnese: HA: Dr. X, Stadt SJetziges Leiden Zuweisung durch den HA bei Verdacht auf kardiale Dekompensation. Der Patient berichtet über zunehmende Beinödeme. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. Magendarmgrippe vor ca. 2 Wochen, zurzeit normaler Stuhlgang. Keine Miktionauffälligkeiten. Kein Husten/Fieber oder andere Infekztzeichen. Der Patient hat seine Medikation 1 Monat nicht mehr eingenommen. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Sozialanamnese Wohnsituation: Haus neben Sohn, normalerweise mit Frau, jetzt ist sie aber in der Übergangspflege, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Tabl - nach INR Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl COSYREL Filmtabl Biso 10 mg/Perind 10 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 500/800 Orange (o Aspar) 0 1 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Status 87-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 131/73 mmHg, HF 69/min, AF 18/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, Beinödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 05.01.2019: SM EKG, 70/min. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 05.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.10.2010 unveränderte Lage des links pektoralen Schrittmachers. Zwischenzeitlich Status nach TAVI. Unverändert 5 intakte Sternalcerclagen. Stationäre Herzgröße. Vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation mit leichten Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Progrediente retikuläre Verdichtungen in den Unterlappen beidseits, DD im Rahmen der Überwässerung, DD zusätzliche fibrotische Veränderungen möglich. Gering progredienter Erguss basal links mit angrenzender Transparenzminderung. Kein Pneumothorax. TTE vom 08.01.2019: Linker Ventrikel enddiastolisch und endsystolisch leicht dilatiert. Exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie. Mittelgradig eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 41%). Diffuse Hypokontraktilität mit regionalen Unterschieden. Akinesie apikolateral und inferoapika, posteriore Hypokinesie, septale Dykinesie. Schwere diastolische Dysfunktion, restriktives Füllungsmuster, erhöhter LVEDP. Linker Vorhof dilatiert. Rechter Vorhof leicht erweitert. Rechter Ventrikel normal groß, erhaltene rechtsventrikuläre Funktion, SM-Elektroden im rechten Vorhof und Ventrikel. Aortenwurzel dilatiert, sklerosiert. Aortenklappen-Bioprothese (Evolut PRO 34 mm) mit regelrechter Funktion (dP max. 10 mmHg), keine Insuffizienz. Mitralanulus verkalkt mit Übergreifen auf die Basis des posterioren Segels, leicht-mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz. Trikuspidal- und Pulmonalklappe morphologisch regelrecht, mittelschwere Trikuspidalklappeninsuffizienz, darüber abgeschätzter PAP von 47 mmHg. Beurteilung: Im Vergleich zur VU verschlechterte EF. Ausbau resp. Wiederbeginn Herzinsuffizienztherapie empfohlen. CT Abdomen mit Angio aller Gefässe vom 11.01.2019 Hypotrophie des linken Leberappens und Hypertrophie des Caudatlappens. Hypodense Leberläsion im Segment II (14 mm), a.e. Zyste. Weitere Läsion mit nodulärer KM-Anreicherung im Segment VIII (12 mm) a.e. Hämangiom. Parenchymverkalkung im Segment VIII subkapsulär. Schlanke intra- und extrahepatische Gallenwege. Kontrastierung der Gallenblasenlumen nach vorangegangener KM-Applikation (Angio-CT vom 10.01.2019), ansonsten Gallenblase unauffällig. Normal große Milz mit homogenem Parenchym. Pankreas lipomatös. Schlanke Nebenniere rechts. Verplumpte Nebenniere links. Nieren symmetrisch kontrastiert. Multiple zystische Nierenläsionen bds (bis 30 mm am Übergang zwischen Unterpol und Pars intermedia links). Nierenbeckenkelchsystem nicht erweitert. Ureteren bds. schlank. Diskrete irreguläre Wandverdickung der Harnblase am ehesten im Rahmen einer Balkenblase. Vergrößerte (Durchmesser 5,1 cm) und inhomogene Prostata mit einigen Verkalkungen. Hydrozele. Sigmadivertikulose. Stuhlgefüllter Kolonrahmen. Unauffälliger Gastrointestinaltrakt, soweit beurteilbar. Prominenter Lymphknoter inguinal rechts (10 mm), ansonsten kein Nachweis von pathologisch vergrößerten Lymphknoten abdominopelvin. Unspezifische geringe freie Flüssigkeit im Bereich der Flessura coli rechts. Perirenales Stranding. Anasarka. Fetthaltige Inguinalhernie bds. Zystische Struktur (45 mm) am lateralen Wand des Inguinalkanals rechts. Diffuse Atherosklerose. Pleuraständige Nodulus im lateralen Mittellappen (5 mm). Pleuraerguss bds (links > rechts, Lamelle bis 60 mm) mit angrenzenden Teilatelektasen. Deutliche Kardiomegalie mit insbesondere dilatiertem rechten Vorhof. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz mit Rückstau des i.v. Kontrastmittels in die V. cava inferior. St. n. TAVI. PM-Elektroden in situ. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit mehrsegmentaler ventraler Spondylose, Osteochondrose und Facettengelenksarthrose. Status nach Sternotomie, partiell mit abgebildet. ISG Arthrose. Arthrose der Symphysis pubica. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Zwei Leberläsionen a.e. einer Zyste und einem Hämangiom entsprechend. Keine suspekten RF im Leber soweit beurteilbar. Zystische Struktur am lateralen Wand des Inguinalkanals rechts DD Serom DD Lymphozele. Keine soliden suspekten Anteile. Pleuraergüsse beidseits. Anasarka. Weitere Nebenbefunde wie oben beschrieben CT Beckenbeinangio mit KM beidseits vom 10.01.2019 Diffus atherosklerotische Veränderungen der Aorta abdominalis sowie der renoviszeralen Abgänge. Abgangstenose der A. renalis rechts jedoch mit erhaltener regelrechter und symmetrischer Kontrastierung der Nieren beidseits. Atherosklerose biliakal und der A. femoralis communis und superficialis sowie der A. poplitea ohne signifikante Stenose. Unterschenkel rechts: Ausgeprägte Atherosklerose der drei Gefäßäste. Fast kompletter Verschluss der A. tibialis anterior, nur distal über Kollateralen versorgt. Schmalkalibrige A. fibular und A. tibialis posterior. Unterschenkel links: Ausgeprägte Atherosklerose der drei Gefäßäste. Mindestens distal kompletter Verschluss der A. tibialis anterior. Schmalkalibrige A. fibular und A. tibialis posterior. Ausgeprägte ödematöse Veränderungen in den Beinen bds, im Unterschenkel rechts betont. Diskreter Gelenkerguss links. Gonarthrose beidseits. Ausgeprägte osteopenische Knochenstrukturen. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Diffuse ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen insbesondere der Unterschenkelarterien bds mit fast vollständigem Verschluss der A. tibialis anterior bds (rechts > links). Dr. X Klinik K Stadt S Berichtsdatum: 28.01.2019 Fallnummer: 778302 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 28.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über le séjour stationnaire de Fr. Y. Diagnosen: 1. Akute auf chronische Niereninsuffizienz (KDIGO G3b/G4), aktuell AKIN 3 - akut: a.e. nach KM-Gabe, kardiorenal und medikamentös - Kreatinin maximal 14.01.2019: 388 umol/l, GFR 11 ml/min/1.7 m² - Baseline Kreatinin Juli 2017: 146 umol/l, GFR 40 ml/min/1.7 m² 2. Koronare 3-Gefässerkrankung: Status nach 7-fach ACBP 2004 - aktuell: rechtsventrikuläre kardiale Dekompensation - TTE vom 08.01.2019: mittelgradig eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 41 %) Koronarangiographie 03.07.2017: - Y-Venengraft auf RD plus RCX-PL: offen - LIMA-Graft auf RIVA: offen - Freier Radialisgraft auf RCA-IVP: offen, verschlossener Jump-Graft auf RCA-PL und RCA-RM - Nativgefäße: Hauptstamm 30 %, RIVA 100 %, RD 100 %, RCX-PL 100 %, RCA-IVP und PL 99-100 % - Echokardiographisch leicht eingeschränkte LV-Funktion (EF 55 %, Hypokinesie apikal und posterobasal, Status nach CRTP-Implantation 2010, - HZV 4.4 l/min, Cardiac-Index 3.3 l/min./m² - intermittierendes Vorhofflimmern - St. n. kardialer Dekompensation 09/2010 (LV-EF 18 %) - St. n. Kontroll-Koro 07.10.2010: Verschluss des Jump-Graftes von RCA-IVP auf RCA-PL, konservative Therapie - Ballondilatation Hauptstamm, PTCA/Stent proximaler RCX (AK-beschichtet, BMS) - St. n. Implantation eines biventrikulären SM (Medtronic Consulta CRT-P), Vorhofflimmern, Elektrokonversion am 18.10.2010 - LAHB, AVB I, - RF: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 (ED 2004), Hypercholesterinämie, sistierter Nikotinkonsum (30 py) 3. Osteomyelitis Dig III Fuss rechts - mit umgebender Weichteilinfektion - Co-Amoxicillin 09.01.2019 – 25.01.2019 - CT Angio vom 10.01.19: Diffuse ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen insbesondere der Unterschenkelarterien bds mit fast vollständigem Verschluss der A. tibialis anterior bds (rechts>links). 4. Serom Unterbauch/Leiste rechts - CT Abdomen vom 10.01.19: Zystische Struktur an der lateralen Wand des Inguinalkanals rechts DD Serom DD Lymphozele. Keine soliden suspekten Anteilen. - Sono Abdomen 15.01.2019: Serom 5. Schwere Hypothyreose (TSH 118 mU/l 01/2018) - Aktuell: TSH 85 mU/l, fT3 2.3 pmol/l, fT4 normwertig 6. Inguinale Mykose - lokale Therapie: Imazol 7. Enoraler Soor - Einmalgabe Diflucan 15.01.2019 8. Lagerungsschwindel, anamnestisch seit längerer Zeit bestehend - DD aggraviert bei Hypotonie iR Dg. 2 und Infekt bei Dg. 3 9. Diabetes mellitus Typ 2 - HbA1c vom 18.12.2018: 6.5 % 10. Transfemorale Implantation einer Medtronic Evolut PRO 34 mm Aortenklappen-Prothese am 03.04.2018 wegen schwerer, trikuspider, kalzifizierter Aortenklappenstenose - Echo: dP max 59 mmHg, dP mittel 33 mmHg, AÖF 0.6 cm², planimetrisch 0.7-0.8 cm² - Invasiv 03.07.2017: dP max 29 mmHg, dP mittel 22 mmHg, AÖF 0.99 cm² - 26.08.2018: Einwandfreie Klappenfunktion (dP 23/11 mmHg), minimales paravalvuläres Leck anterior 11. St. n. CRTP-Implantation 2010, intermittierendes Vorhofflimmern, sPAP 72 mmHg 26.08.2018: - Regelrechte Funktion des Resynchronisationsschrittmachers, beginnende Batterieerschöpfung (ERI 4-11 Monate) - Kein Vorhofflimmern - Linker Vorhof mittelschwer dilatiert (ESD 4.7 cm, LAVI 72 ml/m²) 12. Carotisplaques beidseits ohne relevante Stenosen (02/2006) 13. St. n. akutem Unterschenkelarterien-Verschluss popliteo-crural links - Aspirationsthrombektomie, lokale Lyse A. poplitea, Truncus tibiofibularis links 07.07.2010 - Unauffällige angiologische Kontrolle 19.04.2013 14. St. n. LE 1958, St. n. TVT 1999 - Postthrombotisches Syndrom der linken unteren Extremität 15. St. n. Katarakt-Operation rechts 2011 16. PSA-Erhöhung, Vd. a. Prostatakarzinom 17. Unklarer Leberrundherd 4.5 cm (2014) 18. Vd. a. Eisenmangelanämie, DD Heyde-Syndrom 19. St. n. Cordarone-induzierter Hyperthyreose 03/2015, passager Néo-Mercazole Eintrittsgrund: Übernahme von den Kollegen der Chirurgie bei akuter Nierenfunktionsverschlechterung. Beurteilung und Verlauf: Für die Vorgeschichte verweisen wir auf den medizinischen und chirurgischen Austrittsbericht. Fr. Y präsentierte sich nach Übernahme kardiopulmonal stabil, normoton, normokard, normoxäm und afebril. Klinisch periphere Unterschenkelödeme rechts > links, normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdominal unauffälliger Befund. Rhomberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch bei Sturzneigung des Pat nicht durchführbar; Arm- und Beinvorhalteversuch sowie Kopf-Impuls-Test unauffällig, keine Einstellsakkaden. Mit der Frenzelbrille bei Blick nach rechts Nystagmus nach rechts; kein Ruhenystagmus; keine vertikale Blickdivergenz im Abdecktest; durch Hallpike-Manöver Schwindel beidseits auslösbar, beidseits kein Nystagmus. Laboranalytisch Anämie (normozytär, normochrom), CRP 15.9 mg/l, Kalium normwertig, Kreatinin 291 µmol/l. Ad 1) Sonographisch Zeichen einer chronischen, z.B. vaskulären Nephropathie ohne Hinweise auf Harnstauung. Wir interpretierten die Ursache des Nierenversagens AKIN III als am ehesten gemischter Ätiologie im Rahmen der i.v. Kontrastmittelgabe, kardiorenal bei Herzinsuffizienz und medikamentös bei Diuretika- und Ilomedintherapie, welche im weiteren stationären Verlauf nicht fortgesetzt wurde. Bei Gabe von Co-Amoxicillin wäre differentialdiagnostisch auch eine interstitielle Nephritis möglich gewesen. Im Urinsediment Leukozyten, jedoch keine granulären Zylinder. Im Verlauf weiterer Anstieg der Kreatininwerte, sodass eine Dialyse mit der Patientin besprochen wurde, dann aber nicht notwendig wurde. Coversum (Perindopril) wurde im Rahmen der Niereninsuffizienz ebenfalls pausiert. Im Verlauf regrediente Kreatinin- sowie Harnstoffwerte, sodass von einer Dialyse abgesehen werden konnte. Ad 2) Während des stationären Aufenthaltes erneute Gewichtszunahme von 72.5 kg auf 80 kg bei einem Zielgewicht um 71 kg, was wir im Rahmen der kardialen Dekompensation interpretierten. Im Verlauf ansteigende Leberenzyme sowie Cholestaseparameter, was am ehesten im Rahmen einer hepatischen Stauung interpretiert wurde. Aufgrund des Nierenversagens musste die diuretische Therapie trotz hypervolämen Patienten vorübergehend pausiert werden. Bei im Verlauf regredienten Nierenretentionsparametern Wiederbeginn mit Torasemid 10 mg. Bei weiterhin erhöhter Trinkmenge bei Malcompliance Ausbau der diuretischen Therapie, insbesondere bei zunehmenden klinischen Zeichen der pulmonalen Hypervolämie. Einmalgabe von 60 mg Lasix i.v. sowie Nitroderm 5 TTS. Hierunter deutliche Gewichtsabnahme sowie Besserung der respiratorischen Beschwerden. Im Verlauf Weiterführung der diuretischen Therapie mit Torasemid, welches im Verlauf bei guter Gewichtsabnahme auf 20 mg/d reduziert werden konnte. Ad 3) Co-Amoxicillin wurde nierenadaptiert fortgeführt und im Verlauf p.o. bis und mit 25.01.2019 fortgeführt. Klinisch zeigte sich eine regrediente Rötung Dig III Fuss rechts. Im Verlauf im Hinblick auf mögliche Dialysekathetereinlage vorübergehend Pausierung von Marcoumar und prophylaktische Liqueminisierung. Im Verlauf bei regredienten Nierenretentionsparametern Wiederbeginn mit Marcoumar gemäß INR. Ad 4) In Korrelation mit den CT-Befunden sowie Befund im Ultraschall gingen wir am ehesten von einem Serom aus. Ad 5) Bei bekannter Hypothyreose und St. n. Kontrastmittelgabe Bestimmung des TSH. Dieses zeigte sich rückläufig unter Eltroxintherapie. Ad 6) Im Verlauf der Hospitalisation Mykose inguinal, sodass lokal antimykotisch behandelt wurde. Hierunter Regredienz der Befunde. Ad 7) Klinisch zeigte sich ein enoraler Soor, sodass einmalig 400 mg Diflucan verabreicht wurde. Ad 8) Anamnestisch seit längerem bestehender, nun jedoch während des stationären Aufenthaltes aggravierter lageabhängiger Drehschwindel. Klinisch Endstellnystagmus nach rechts, kein Spontannystagmus, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Wir interpretierten den Schwindel am ehesten gemischter Ätiologie bei Hypotonie und Infekt.Ad 9) Bei Hyperglykämien im weiteren stationären Verlauf Beginn mit Levemir, hierunter zeigten sich regrediente BZ-Werte. Ad 10-19) Keine Relevanz während des stationären Aufenthaltes. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand zur Übergangspflege entlassen werden. Procedere - Wir bitten höflich um tägliche Gewichtsmessungen mit Anpassung der diuretischen Therapie. Austrittsgewicht 73 kg. Zielgewicht wäre ca. 71 kg. - Wir bitten höflich um regelmäßige Blutzuckermessungen mit ggf. Anpassung von Lantus im Verlauf. - Coversum N wurde pausiert. Ziel ist zum aktuellen Zeitpunkt die Therapie der Hypervolämie inkl. Ausschwemmung der Ödeme und in einem zweiten Schritt nach Erreichen des Zielgewichtes weiterer Ausbau der Herzinsuffizienz-Therapie. - Marcoumar weiter gemäß INR. - Bei Niereninsuffizienz empfehlen wir, die geplante PTA der Beinarterien nicht durchzuführen. Wir empfehlen die Planung einer CO2-Angiographie als Alternative. Ebenfalls wird zum aktuellen Zeitpunkt bei Niereninsuffizienz die Ilomedin-Therapie wegen Hypotoniegefahr nicht empfohlen. - Die nächste TSH-Kontrolle sollte in 2 Wochen (Anfang Februar) durchgeführt werden. Medikation bei Austritt: Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl NovoRapid Inj Lös Amp x x x E Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 500/800 Orange (o Aspar) 0 1 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung durch den HA bei Verdacht auf kardiale Dekompensation. Der Patient berichtet über zunehmende Beinödeme. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. Magendarm Grippe vor ca. 2 Wochen, zurzeit normaler Stuhlgang. Keine Miktionauffälligkeiten. Kein Husten/Fieber oder andere Infektzeichen. Der Patient hat seine Medikation 1 Monat nicht mehr eingenommen. 15.01.2019: Übernahme aus der Chirurgie: Patient berichtet, dass er Halsschmerzen hätte. Die Schmerzen seien vor allem im Nacken, strahlen nicht aus. Er kann sich nicht erinnern, dass er sich den Kopf verrissen hätte. Die Schmerzen seien plötzlich aufgetreten. Seit wann er diese Schmerzen hätte, ist etwas unklar, zuerst meinte er, seit heute Nachmittag, im weiteren Verlauf des Gesprächs meinte er dann, er hätte die Schmerzen schon seit 2-3 Tagen. Zusätzlich sei ihm schwindlig und übel. Der Schwindel sei vor 2-3 Tagen aufgetreten, nachdem er eine Spritze erhalten habe. Ob es ein Dreh- oder ein Schwankschwindel ist, kann der Patient nicht sagen. Er habe das Gefühl, kein Gleichgewicht mehr zu haben. Der Schwindel tritt v.a. beim Aufsitzen und Aufstehen auf und vergeht nach wenigen Sekunden. Beim Liegen ist am besten. Kein Verschwommen sehen. Keine Doppelbilder. Keine Thoraxschmerzen. Keine Dyspnoe. Keine Bauchschmerzen. Die Wunde am Zehen tut ihm nur leicht weh. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien Exanthem nach Lasix Unverträglichkeiten Keine Noxen Nikotin: ca. 20 py, seit 25 Jahren sistiert Sozialanamnese Wohnsituation: Haus neben Sohn, normalerweise mit Frau, jetzt ist sie aber im Übergangspflege, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Tabl - nach INR Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl COSYREL Filmtabl Biso 10 mg/Perind 10 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 500/800 Orange (o Aspar) 0 1 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Status Neurostatus (16.01.19): Arm- und Beinvorhalteversuch unauffällig; Rhomberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch bei Sturzneigung des Pat nicht durchführbar; Kopf-Impuls-Test unauffällig, keine Einstellsakkaden; Frenzelbrille: nur bei Blick nach rechts Nystagmus nach rechts; kein Ruhenystagmus; keine vertikale Blickdivergenz im Abdecktest; durch Hallpike-Manöver Schwindel beidseits auslösbar, beidseits kein Nystagmus 87-jähriger Patient. Guter passager auch reduzierter AZ und normaler EZ. Austrittsgewicht 74.3 kg. BD 131/73 mmHg, HF 69/min, AF 18/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person mehrheitlich orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse nicht palpabel, Beinödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 05.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.10.2010 unveränderte Lage des links pektoralen Schrittmachers. Zwischenzeitlich Status nach TAVI. Unverändert 5 intakte Sternalcerclagen. Stationäre Herzgröße. Vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation mit leichten Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Progrediente retikuläre Verdichtungen in den Unterlappen beidseits, DD im Rahmen der Überwässerung, DD zusätzliche fibrotische Veränderungen möglich. Gering progredienter Erguss basal links mit angrenzenden Transparenzminderung. Kein Pneumothorax. TTE vom 08.01.2019: Linker Ventrikel enddiastolisch und endsystolisch leicht dilatiert. Exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie. Mittelgradig eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 41%). Diffuse Hypokontraktilität mit regionalen Unterschieden. Akinesie apikolateral und inferoapika, posteriore Hypokinesie, septale Dykinesie. Schwere diastolische Dysfunktion, restriktives Füllungsmuster, erhöhter LVEDP. Linker Vorhof dilatiert. Rechter Vorhof leicht erweitert. Rechter Ventrikel normal groß, erhaltene rechtsventrikuläre Funktion, SM-Elektroden im rechten Vorhof und Ventrikel. Aortenwurzel dilatiert, sklerosiert. Aortenklappen-Bioprothese (Evolut PRO 34 mm) mit regelrechter Funktion (dP max. 10 mmHg), keine Insuffizienz. Mitralanulus verkalkt mit Übergreifen auf die Basis des posterioren Segels, leicht-mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz. Trikuspidal- und Pulmonalklappe morphologisch regelrecht, mittelschwere Trikuspidalklappeninsuffizienz, darüber abgeschätzter PAP von 47 mmHg. Beurteilung: Im Vgl. zur VU verschlechterte EF. Ausbau resp. Wiederbeginn Herzinsuffizienztherapie empfohlen. CT Abdomen mit Angio aller Gefäße vom 11.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Zwei Leberläsionen a.e. einer Zyste und einem Hämangiom entsprechend. Keine suspekten RF im Leber soweit beurteilbar. Zystische Struktur am lateralen Wand des Inguinalkanals rechts DD Serom DD Lymphozele. Keine soliden suspekten Anteile. Pleuraergüsse beidseits. Anasarka. Weitere Nebenbefunde wie oben beschrieben CT Beckenbeinangio mit KM beidseits vom 10.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Diffuse ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen insbesondere der Unterschenkelarterien bds mit fast vollständigem Verschluss der A. tibialis anteriorbds (rechts>links). Abdomen-Sonografie vom 14.01.2019: Lebervenen- und Cavastauung, Pleuraergüsse bds., wenig Aszites, Zeichen chronischer z.B. vasculärer Nephropathie ohne Harnstau, Raumforderung im Unterbauch rechts sehr gut zu Serom passend. Hr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 778304 Hospitalisation vom 05.01.2019 bis 14.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Virale Infektexazerbation einer fortgeschrittenen COPD GOLD Stadium 4D - aktuell RSV-Infektion - 3 von 4 positive SIRS-Kriterien - respiratorische Globalinsuffizienz - bullöses Lungenemphysem, CT Thorax 01/2003 - Heimsauerstoff-Therapie, 0-3 Liter O2/min. - St.n. Nikotinabusus bis 1992 und Passivrauchen als Wirt 2. Benigne Prostatahyperplasie 3. Vd.a. subakromiales Impingement Schulter links - Neer-Zeichen positiv 4. Arterielle Hypertonie 5. Leberzysten unklarer Ätiologie - sonographisch Steatosis hepatis, unklare Leberzyste im Segment II 3.2 x 1.8 x 3.6 cm mit fraglicher basaler Verkalkung, 07/2016 Eintrittsgrund: Dyspnoe, Husten Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Einweisung des 72-jährigen Patienten erfolgte am 05.01.2019 bei einer zunehmenden Dyspnoe mit Husten seit einer Woche. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein febriler Patient mit einer Sinustachykardie und hypoxämen peripheren Sauerstoffsättigungen unter Sauerstoffgabe von 3 Liter/min. Der tachypnoeische Patient war in deutlich reduziertem Allgemeinzustand mit respiratorischer Globalinsuffizienz. Bei positivem RSV-Nachweis im Rachenabstrich, klinisch auskultatorisch ubiquitärem Giemen beurteilten wir die Symptomatik im Rahmen einer exazerbierten COPD bei RSV-Infektion. Konventionell radiologisch stellte sich kein Infiltrat dar. Bei normwertigem Procalcitoninwert waren auch im keine Hinweise auf eine bakterielle Infektion vorhanden, so dass wir von einer antimikrobiellen Therapie absahen. Der Patient wurde zur weiteren Behandlung und Überwachung auf die Intensivpflegestation aufgenommen. Bei zunehmender CO2-Retention war während des Aufenthaltes auf der Intensivpflegestation eine intermittierende Atemunterstützung mittels nicht-invasiver Beatmung nötig. Im Verlauf zeigte sich unter regelmässiger Atemphysio- und Inhalationstherapie sowie Steroidstosstherapie eine deutliche Erholung, sodass der Patient am 09.01.2019 auf die Normalstation und am 14.01.2019 nach Hause entlassen werden konnte. Medikation bei Austritt: Duodart; Kaps 0.5 mg / 0.4 mg 0 1 0 0 Kps Comilorid; Mepha Tabl 5 / 50 1 0 0 0 mg Hydroch Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE / ml 2 0 0 0 ml Pantoprazol Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Spiolto Respi Inhal Lös 2.5 mcg / Hub 2 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Atrovent; N Dosieraeros 2 Dos in Reserve (max. 4 x tgl) Bei starker Atemnot Procedere: - Bei klinischer Verschlechterung Wiedervorstellung jederzeit möglich - Jährliche Influenza und Pneumokokken-Impfung empfohlen. Hr. Y Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Notfallmässige Vorstellung per Rettungsdienst bei zunehmender Dyspnoe und Husten seit ca. 1 Woche. Kein Schnupfen, Gliederschmerzen, Halsschmerzen, Ohrenschmerzen. Keine Miktion- oder Stuhlauffälligkeiten. Auf der Notfallstation gibt der Patient starkem Atemnot an. Keine Thoraxschmerzen, Herzrasen, Schwindel, Sehstörungen, Übelkeit. Allergien Bactrim- Sulfametazol-Trimetoprim Noxen Nikotin: St.n. schwerem Nikotinabusus Sozialanamnese Beruf: pens. Gastwirt, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE / ml 2 0 0 0 ml SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg / Hub 2 0 0 0 Stk PANTOPRAZOL Helvepharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Duodart; Kaps 0.5 mg / 0.4 mg 0 1 0 0 Kps Comilorid; Mepha Tabl 5 / 50 0 0 1 0 mg Hydroch Status 72-jähriger Patient. Reduzierter AZ und EZ. BD 140 / 98 mmHg, HF 126 / min, AF 30 / min, SO2 unter 2 l O2 92 %, Temp. 39.4°C. GCS 15 (4 / 5 / 6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. ubiqitär Giemen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 05.01.2019: tcSR, 128 / min, ÜLT, PR 140 ms, QRS 92 ms, QTc 394 ms, LAH Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 05.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 18.07.2016 unverändert schlanke Herzsilhouette. Kräftige Hili beidseits, DD vaskulär, DD zusätzliche Lymphadenopathie möglich. Vorbestehend schwerer Emphysemaspekt. Leicht progrediente basale Transparenzminderung rechts, DD narbig dystelektatisch, DD Infiltrat weniger wahrscheinlich. Keine alveolären Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Hr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 22.01.2019 778323 Hospitalisation vom 06.01.2019 bis 23.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Rezidivierende symptomatische Hypoglykämien - durch Einsatz eines schnellwirksamen Insulins (Novomix, NovoRapid) 2. Diarrhö im Rahmen der enteralen Ernährung - Reduktion der Nahrungslaufgeschwindigkeit via PEG-Sonde auf 25 ml/h (während 24 Stunden) 3. Symptomatischer Harnwegsinfekt - Urikult mit Nachweis von Escherichia coli - antimikrobielle Therapie - Ceftriaxon intravenös 15.01. - 20.01.2019 - Ciproxin oral 21.01. - 23.01.2019 4. Schwere Malnutrition und Kachexie seit Jahren - aktuell PEG-Sonde Anlage am 25.10.2018 - Nutritional Risk Screening von 5 Punkten - BMI 16 kg/m² - gastroskopisch kleine axiale Hiatushernie, unklare Ösophgusmotilitätsstörung, am ehesten im Rahmen einer diabetischen Neuropathie, 25.10.2018 5. Gastrointestinale Motilitätsstörung - am ehesten autonome Dysregulation im Rahmen Diagnose 10 - DD atypische Achalasie, Sklerodermie - Stationäre Sprechstunde bei Dr. X erfolgt, 01/2019 - Ösophagusbreischluckversuch mit V.a. Achalasie, 11.01.2016 - 24h Impedanz-pH-Metrie 02/16: gastroösophageale Refluxerkrankung - kombinierte Impedanz-Manometrie 01/16: fehlende Kontraktilität des Ösophagus Endosonografie 03/16: kein Tumor abgrenzbar Multiple dermale Läsionen am Rücken - am ehesten Kratzartefakte bei DD: Xerodermie Leichte bis mittelschwere chronische normochrome normozytäre Anämie - am ehesten renal bedingt im Rahmen Diagnose Wahrscheinlich mindestens mittelschwere chronische Niereninsuffizienz - Kreatinin-Baseline von 65 µmol/l, errechnete Kreatininclearance von 80 ml/min/1.73 m² - deutlich überschätzte Kreatininclearance bei kachektischer und chronisch bettlägriger Patientin Orthostatische Hypotonie - bei chronischer Bettlägrigkeit, DD: autonome Dysregulation im Rahmen Diagnose Diabetes mellitus Typ 2 - autonome Dysregulation bei langjährigem Diabetes mellitus - Spätkomplikationen: - proliferative diabetische Retinopathie und Amaurosis links - diabetische Polyneuropathie - diabetisches Ulkus Digitus V Fuss rechts, 08/2008 Hypercholesterinämie St.n. septischem Schock und ARDS bei Pneumokokken-Pneumonie, 10/2018 Schwere Aortensklerose - vorbekannter Rechtsschenkelblock Eintrittsgrund: Diarrhö seit PEG-Sondennahrung, intermittierende symptomatische Hypoglykämien Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Die notfallmässige Zuweisung der 71-jährigen Patientin erfolgte am 06.01.2019 aufgrund rezidivierender Hypoglykämien und chronischer Diarrhö. Aufgrund von Diarrhö im Rahmen der PEG-Sondennahrung wurde diese Nahrung zuletzt am 31.12.2018 umgestellt und mit einer Insulintherapie mit Novomix begonnen. Seither traten vermehrt symptomatische Hypoglykämien mit einem Wert bis 1,6 mmol/l auf. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich die afebrile Patientin in hämodynamisch stabilem Zustand, normoxäm und allseits orientiert mit einem GCS von 15. Der Blutzucker war nach Gabe von 20 g Glukose intravenös durch den Rettungsdienst bei Eintritt bei 6,8 mmol/l. Die übrigen Laborbefunde waren bis auf eine vorbekannte chronische Anämie unauffällig, insbesondere waren die Entzündungswerte im Normbereich. Die Patientin erhielt auf der Notfallaufnahme eine Infusion von 250 ml 5%er Glukose für 2 Stunden, anschliessend erfolgte eine Verordnung von 500 ml 5%er Glukose über 4 Stunden unter regelmässiger und engmaschiger Blutzuckerkontrolle für die ersten 10 Stunden. Die Gabe des vom Hausarzt verordneten Mischinsulins wurde gestoppt. Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Einstellung des Blutzuckers sowie der Abklärung der Durchfälle. Wir sahen die rezidivierenden Hypoglykämien durch die Umstellung der Insulintherapie bedingt, insbesondere durch den Einsatz eines schnellwirksamen Insulins. Dies konnte bei uns auch bestätigt werden, nachdem bei der Patientin mit dem Einsatz von tiefdosiertem Nororapid sc. ein starker Blutzuckerabfall dokumentiert werden konnte. Nach Umstellung der PEG-Sondennahrung auf eine 24 Stunden dauernde kontinuierliche Gabe stiegen die Blutzuckerwerte kontinuierlich an, sodass wir erneut mit einem langwirksamen Insulin (8 IE Lantus) begannen. Darunter traten keine Hypoglykämien mehr auf, auf ein schnellwirksames Insulin konnte in den letzten 5 Tagen verzichtet werden, die Blutzuckerwerte lagen immer zwischen 6,2 bis 12 mmol/l. Ad 2, 4 und 5. Bei rezidivierender Diarrhö, die wir im Rahmen der Sondennahrung interpretierten, verringerten wir in Zusammenarbeit mit der Ernährungsberatung im Verlauf der Hospitalisation zunehmend die Ernährungslaufgeschwindigkeit. Erst nach Reduktion des Novasource GI forte auf 25 ml/h sistierten die Durchfälle. Somit wurde zur Aufrechterhaltung einer maximalen Kalorienmenge die Sondennahrung über 24 Stunden laufen gelassen. Darunter waren in den letzten 9 Hospitalisationstagen keine Durchfälle, sondern intermittierend nur noch breiiger Stuhlgang aufgetreten. Auch das von der Patientin häufig geäusserte Unwohlsein mit Aufstossen war darunter weniger häufig vorhanden. Diese Beschwerden sahen wir am ehesten im Rahmen der Hiatushernie sowie der gastrointestinalen Motilitätsstörung. Da eine Operation der Hiatushernie aufgrund des Allgemeinzustandes der Patientin sicherlich nicht in Frage kam, steigerten wir die symptomatische Therapie. Schon auf dem Notfall erfolgte die Gabe von Esomep intravenös, da die Patientin über ein Unwohlsein im Bereich des Magenspeiseröhrenübergangs angegeben hatte. Diese Medikation wurde im Verlauf in oraler Form weitergeführt. Ad 3. Im Verlauf entwickelte die Patientin einen symptomatischen Harnwegsinfekt, weswegen wir eine intravenöse antimikrobielle Therapie mit Ceftriaxon begannen. Bei klinischer Zustandsverbesserung und fallenden Entzündungsparametern wurde die Therapie dem Antibiogramm entsprechend auf Ciproxin oral umgestellt. Wir haben die Therapie am Austrittstag beendet. Ad 7 und 8. Laboranalytisch bestand weiterhin eine leichte bis mittelschwere normochrome, normozytäre Anämie mit einem Hämoglobinwert von 107 g/l. Der Ferritinwert war normwertig. Am ehesten gingen wir von einer renalen Anämie aus. Trotz einer errechneten Kreatininclearance von knapp 80 ml/min/1.73 m² bei einem Kreatininwert von 65 µmol/l müssen wir von einer mindestens mittelschweren chronischen Niereninsuffizienz im Rahmen des langjährigen Diabetes ausgehen. Aufgrund des tiefen Gewichtes der Patientin von maximal 40 kg und der chronischen Bettlägrigkeit ist die errechnete Kreatininclearance deutlich überschätzt. Medikation bei Austritt: Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Ranitidin; Mepha Lactab 150 mg 0 1 0 0 Tabl Paspertin Tropfen 10 10 10 0 Stk Iberogast; Tinkt 20 20 20 0 GTT Deprivita Filmtabl 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 0 8 E Novasource; GI Forte liq SmartFl Neutral 600 ml über 24 Stunden, d.h. 25 ml/Stunde Procedere: - Klinische und evtl. laborchemische Kontrolle beim Hausarzt in ca. einer Woche empfohlen - Die Ernährungslaufgeschwindigkeit mit Novasource GI forte bei 25 ml/h belassen und über 24 Stunden laufen lassen (600 ml). Im Verlauf die Menge der Nahrung vorsichtig steigern auf eine maximale Menge von 900 ml/24 h, falls möglich (cave: Diarrhö). Ernährungslaufgeschwindigkeit von 40 ml/h nicht überschreiten. Empfohlene Nahrungsmenge (bedarfsdeckend) mit 900 ml Novasource GI forte täglich (ca. 1350 kcal/d) - Bei Veränderung der Nahrungsmenge, bitte die Insulintherapie anpassen (kein schnellwirksames Insulin geben) - Esomep 40 mg 1-0-1-0 im Verlauf auf eine einmalige tägliche Dosis reduzieren Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung durch den Rettungsdienst aus dem Altersheim. Seit Weihnachten habe die Patientin intermittierend Durchfall, am 31.12.2018 wurden das Langzeitinsulin und die Sondennahrung geändert. Seither habe die Patientin wiederholt Probleme mit dem Blutzucker. Am Vorstellungs-tag einmalig Durchfall, im Anschluss Gefühl, eine BZ-Messung ergab einen reduzierten BZ von 1.6 mmol. Die wiederholte Gabe von zuckerhaltigen Speisen hätte den Zucker nur insuffizient anheben können. In der Nacht dann Kaltschweissigkeit und erneut deutliches Unwohlsein seitens der Patientin. Hier wurde erneut ein BZ von 2.6 gemessen, die Alarmierung des Rettungsdienstes erfolgte hieraufhin. Die Patientin war jedoch allzeit GCS 15, allseits orientiert und ansprechbar gewesen. Durch den Rettungsdienst erfolgte die Gabe von 100 ml 20%iger Glukose. Die Patientin selber berichtet, ihr Bauch fühle sich komisch an, ausserdem sei ihr wiederholt übel, Durchfall habe sie immer, wenn sie die Sondennahrung bekäme. Schwindel beim Aufstehen. Ausserdem tue ihr hin und wieder das linke Bein weh. Sie sagt zudem zuvor habe sie die Sondennahrung nur einmal am Tag über die ganze Nacht laufend gehabt, seit dem 31.12. habe sie jeweils morgens und abends für jeweils 2 h die Sondennahrung, seither sei auch ihr Blutzucker ganz durcheinander.Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, kein Erbrechen, Miktion normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: im Altersheim, Angehörige/Bezugspersonen: 1 Sohn, 1 Tochter, in der Nähe wohnend, Zivilstand: verwitwet Medikamentenanamnese Vitamin A; Blache Augensalbe 0 0 0 1 Dos Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Ranitidin; Mepha Lactab 150 mg 0 1 0 0 mg Ranitidin PASPERTIN Tropfen 15 25 20 0 PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk LATANOPROST Pfizer Gtt Opht 0 0 0 1 Stk Lacrycon; Augengel Tagesdosen 1 1 1 0 Dos Iberogast; Tinkt 20 20 20 0 gtt HUMALOG Mix 25 KwikPen 100 IE/ml 6 0 6 0 Stk Dexafree; UD Gtt Opht Monodos 0.1 % 0 0 0 1 gtt DEPRIVITA Filmtabl 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl ARTEOPTIC LA Gtt Opht 2 % 1 0 0 0 gtt Novasource; GI Forte liq SmartFl Neutral - - - - Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 108/71 mmHg, HF 72/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 33.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisochor links größer als rechts, sowie rechts entrundet, direkte Pupillenreaktion beidseits nicht vorhanden, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 06.01.2019: EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 71/min, Linkslage. PQ 182 ms, QRS 126 ms, QTc 434 ms, RSR in V1-V3, R/S Umschlag V1/2, S-Persistenz bis V6, kompletter RSB, ascendierende ST-Elevation in V5, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Dr. X Krankenhaus K Berichtsdatum: 07.01.2019 Klinik K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778326 Hospitalisation vom 06.01.2019 bis 08.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Tachykardes Vorhofflimmern, Erstdiagnose 06.01.19 - CHADS2-Score 1 Punkt - Troponin normal, proBNP 592 - TEE (vom 06.01.19): Kein Thrombus in den Vorhöfen, zusätzlich nach Bubble-Test keine PFO Während TEE kurzzeitiges Spontankonversion in normokarden Sinusrhythmus HF 55/min für 30 Sekunden, danach wieder Umspringen auf tachykardes VHF - 3x erfolglose EKV mit biphasisch 100, 175, 300 Joule am 07.01.2019 2. Unklare Oberbauchschmerzen - DD Gallenkolik, DD Gastritis - Sono Abdomen 06.01.2019: Cholezystolithiasis 3. Unklare B-Symptomatik - Nachtschweiß seit 6 Monaten, Gewichtsverlust unklar (fremdanamnestisch), Fieber vor 2 Wochen - DD Sarkoidose 4. Anamnestisch rheumatische Schmerzen in PIP-Gelenken beidseits. Eintrittsgrund: Oberbauchschmerzen (DD: Gallenkolik bei Cholezystolithiasis DD: Gastritis) und tachykardes Vorhofflimmern (Erstdiagnose) Beurteilung und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte am 06.01.2019 via unsere Notfallaufnahme bei Oberbauchschmerzen (DD: Gallenkolik bei Cholezystolithiasis DD: Gastritis) und tachykardem Vorhofflimmern (Erstdiagnose). Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung imponierte ein druckschmerzhafter rechter Oberbauch. Auskultatorisch fanden sich arrhythmische Herztöne, elektrokardiographisch Erstdiagnose eines tachykardem Vorhofflimmerns. Im Labor fanden sich eine Leukozytose, normwertiges CRP, normwertige Transaminasen, ein erhöhtes NT-pro-BNP (592 ng/l) ohne klinisch fassbare Herzinsuffizienz. Troponin und D-Dimere waren unauffällig, und es gaben keine Hinweise auf eine Hyperthyreose bei normwertigem TSH. In der transthorakalen Echokardiographie zeigte sich bis auf eine visuell leichtgradig eingeschränkte LV-EF, sowie eine minimal träge Bewegung in allen apikalen Segmenten, insgesamt ein unauffälliger Befund. Der Röntgen-Thorax zeigte bis auf einen etwas prominenten Hilus rechts, keine weiteren Auffälligkeiten. Somit bleibt die Ätiologie des Vorhofflimmerns unklar. Bei rezidivierender Erkältungssymptomatik seit mehreren Wochen wäre differentialdiagnostisch auch eine Myokarditis möglich. Bei anamnestischer B-Symptomatik und rheumatischen Gelenkschmerzen, differentialdiagnostisch auch eine Sarkoidose mit kardialer Beteiligung. (Bei Dig.2 Oberbauchschmerzen) Im Labor zeigte sich eine Leukozytose, jedoch normwertige Transaminasen und AP. In der Oberbauchsonographie auf der Notfallaufnahme zeigten sich zwei Gallensteine von 0,9 cm und 1,6 cm Größe. Wir gingen somit von einer Gallenkolik aus. Differentialdiagnostisch wäre jedoch auch eine Gastritis möglich, weswegen eine Therapie mit Esomep 40 mg etabliert wurde. Nach Analgesie mit Paracetamol und Metamizol war der Patient beschwerdefrei, sodass wir eine ischämische Kolitis bei Vorhofflimmern für unwahrscheinlich hielten. Ein Kapselspannungsschmerz bei normalen Transaminasen und fehlender relevanter Rechtsherzbelastung war für uns eher unwahrscheinlich. (Bei Dig.1 Tachykardes Vorhofflimmern) Zur Frequenzkontrolle erhielt der Patient auf der Notfallaufnahme 2.5 mg Bisoprolol, anschließend zeigte er intermittierndes, jeweils nur kurzzeitiges Konvertieren in bradykarden Sinusrhythmus mit Bradykardien bis 38 bpm, woraufhin er zur Telemetrieüberwachung stationär aufgenommen wurde. Am 07.01.2019 fanden eine transösophageale Echokardiographie und eine Elektrokardioversion statt. Die Elektrokardioversion (biphasisch 100, 175, 300 Joule) konnte jedoch keinen Sinusrhythmus herstellen. Mit dem Patienten wurden weitere Optionen einer Rhythmustherapie besprochen. Auf Wunsch des Patienten wurde durch Dr. X Kontakt mit der Klinik K (Dr. X) aufgenommen und ein Termin für den 08.01.2019 um 10 Uhr zur elektrophysiologischen Untersuchung, ggf. Pulmonalvenenisolation vereinbart. Bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 1 Punkt erhielt der Patient nach Rücksprache mit unseren Kardiologen am 07.01.2019 abends einmalig Clexane in therapeutischer Dosis. Zudem wurde die Frequenz senkende Therapie mit Bisoprolol 2.5 mg, bei intermittierenden tachykarden Phasen so belassen. Außerdem wurde ein 24-h EKG angelegt, dieses ist jedoch noch nicht ausgewertet. Prozedere: (Bei Dig.1 Tachykardes Vorhofflimmern) - Elektrophysiologischen Untersuchung, ggf. Pulmonalvenenisolation - Evaluation bezüglich Antikoagulation und Frequenztherapie - Bei DD: Myokarditis ggf. Kardio-MRT im Verlauf (Bei Dig.2 Oberbauchschmerz) - Bei Persistenz der Bauchschmerzen Verlaufslabor (inkl. Bili). Ggf. erneut Sono-Abdomen: Cholezystitis? Colitis? - Bei Oberbauchschmerzen und Cholezystolithiasis eventuell Gallenkoliken? Gegebenenfalls Cholezystektomie im Verlauf erwägen. Dig.3) B-Symptomatik - Gegebenenfalls weitere Abklärung im Verlauf, DD Sarkoidose DD weitere Ursachen evaluieren. Medikation bei Austritt: Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. med. X, Stadt S HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y habe in der heutigen Nacht, um ca 1:00 Uhr morgens, stechende Bauchschmerzen verspürt und sei davon wach geworden. Die Schmerzen seien im Oberbauch gewesen, VAS 7-8, ein konstantes Stechen, teilweise mit Ausstrahlung in den Rücken, nicht kolikartig. Hr. Y habe etwas Tee getrunken, aber sonst keine Schmerzmittel eingenommen. Seit ca einem Monat sei er erkältet, mit Schnupfen und Husten mit Auswurf, vor 2 Wochen habe er einmal Fieber gehabt. Es sei ein Auf und Ab, aktuell sei die Erkältung wieder besser. Aktuell seien die Bauchschmerzen (nach Einnahme von Minalgin und Dafalgan auf der Notfallstation) erträglicher geworden, VAS 4, aber der konstante Dauerschmerz bereite ihm Bedenken. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, leichter Schwindel (aufgrund der Schlaflosigkeit), letzte Nacht Pollakisurie, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten, kein Fieber, kein Husten, kein Kopfschmerz. In letzter Zeit sei er nicht immobilisiert gewesen. Nachtschweiss seit 6 Monaten. Gewichtsverlust unklar, laut Umfeld wirke er schlanker. Trockene Haut, kein Exanthem. Arthritis in PIP-Gelenken seit Jahren, sonst keine Gelenkschmerzen. Keine Allergien; Noxen: 5 PY (seit 4 Jahren abstinent); Alkohol: regelmässig 1 Glas Wein Dauermedikation: Asthmaspray (Glucocorticoid) bei Bedarf Persönliche Anamnese: Asthma bronchiale (ED 2011) Allergien: Keine Noxen: Nikotin, Bemerkung: ca 5 PY (vor 4 Jahren sistiert) Sozialanamnese: Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Status: 40-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 65 kg, Grösse 180 cm. BD 122/75 mmHg, HF 102/min, AF 15/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung beidseitig intakt, FNV beidseitig normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, inspiratorisches Entfaltungsknistern apikal beidseitig. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im rechten Oberbauch mit Abwehrspannung, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Finger mit leichter Fehlstellung im Bereich der PIP-Gelenke, keine Druckdolenzen. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 06.01.2019: Tachykardes Vorhofflimmern, HF 100/min, Rechtstyp, QRS 107 ms, QTc 415 ms., regelrechte R-Progression, keine ES. ST-Streckensenkung. Diskonkordante T-Negativierung angedeutet in III. Röntgen Thorax/Rippen vom 06.01.2019: Befund: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. 24-Stunden EKG 08.10.2019: Beurteilung: Fast durchgehendes normo- bis tachykardes Vorhofflimmern mit vereinzelten SVES und VES. Bei CHADS2-Score 0-1 Punkte (Congestive heart failure grenzwertig bei NT-proBNP 592 ng/l) aktuell keine Antikoagulation indiziert. Klinik K Krankenhaus K Chefarzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 11.01.2019 Hospitalisation vom 06.01.2019 bis 11.01.2019 Diagnosen: 1. Unklarer Bewusstseinsverlust mit Liegetrauma - mit Amnesie und Kopfanprall - cCT-Angio: unauffällig - 24-h-EKG (08.01.): Bradykarder Sinusrhythmus ohne höhergradige Rhythmusstörungen - TTE (08.01.): Steile Herzachse. Linker Ventrikel normal gross, Septumhypertrophie, regelrechte Funktion (EF 77 %). Linker Vorhof und rechte Herzhöhlen normal gross. Aorta ascendens normal weit, kleine Plaques. Aortenklappe verdickt, trikuspid. Mitralklappe verdickt, leichte Insuffizienz. Pulmonalklappe unauffällig. Trikuspidalklappe unauffällig, kein Nachweis einer pulmonalarteriellen Hypertonie. V. cava inferior nicht gestaut. 2. Unklarer Entzündungszustand - a.e. bei Liegetrauma, im Verlauf regredient 3. Behandlungsbedürftige Hypokaliämie - K+ 3.1 mmol/l, bei Austritt 4.9 mmol/l 4. Vd. a. demenzielle Entwicklung - 07.01.2018: Uhrentest: 0/5 Punkte, MMS: 20/30 Punkte 5. Schulterkontusion links, Hüftkontusion links 6. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Unbeobachteter Sturz in Häuslichkeit mit Bewusstseinsverlust Beurteilung und Verlauf: Notfallmässige Zuweisung über den Rettungsdienst bei unbeobachtetem Sturz in der Häuslichkeit mit Amnesie. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, allseits orientierte Patientin in leicht reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung imponierten ein obstruktives Atemgeräusch über beiden Lungenflügeln sowie ein blutiger rechter Gehörgang, mit nicht eindeutig beurteilbarem Trommelfell, keine neurologischen Auffälligkeiten. Im Traumacheck fanden sich keine Hinweise für eine Fraktur. Laboranalytisch fielen erhöhte Entzündungsparameter, bei sonst unauffälligem Troponin und erhöhten D-Dimeren auf. Im EKG zeigte sich ein bradykarder SR mit vereinzelt supraventrikulären Extrasystolen. Es erfolgten konventionelle Röntgenaufnahmen von Thorax, Becken und Schulter. Hierbei zeigten sich keine Hinweise für eine Fraktur, sowie ein kompensierter kardiopulmonaler Status. Bei unklarem Sturzereignis mit Amnesie wurde eine CT-Schädel-Aufnahme mit Kontrastmittel angefertigt. Hier fanden sich keine Hinweise auf Ischämie, Gefässverschlüsse oder Blutung. Die erhöhte CK interpretierten wir im Rahmen des Liegetraumas. Bei D-Dimer-Erhöhung, jedoch auch erhöhten Entzündungsparametern und nach Liegetrauma, sowie tiefem Wells-Score, fehlenden klinischen Zeichen und normopnoischer Patientin erfolgte keine weitere Diagnostik zum Ausschluss einer Lungenembolie. Die Patientin wurde zur weiteren Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen. Die Patientin zog sich zweimalig in der ersten Nacht die Infusion und zeigte sich zeitlich nicht orientiert. Insgesamt war sie jedoch gut führbar. Es wurde eine Delirprophylaxe mittels Haldol etabliert. Gemäss dem Sohn sei eine zunehmende Vergesslichkeit festgestellt worden. Dies konnte im MMS objektiviert werden bei 20/30 Punkten und 0/5 im Uhrentest. Im 24-h-EKG zeigte sich indes ein bradykarder Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen. Es erfolgte die Halbierung der Dosierung des Cotenolols. Im TTE konnte kein die Beschwerden erklärender Befund erhoben werden bei einer regelrechten Funktion (EF 77 %). Die Mobilisierung gelang im Verlauf immer besser. Die Entzündungszeichen normalisierten sich indes. Bei wieder normwertigem Kalium konnte die Substitution gestoppt werden. Die Nierenfunktion zeigte sich stabil. Am 11.01.2019 konnten wir Fr. Y in gutem Allgemeinzustand ins Ferienzimmer im Tertianum entlassen.Procedere: - Klinische und laboranalytische Verlaufskontrolle bzgl. der Hypokaliämie und der Bradykardie im Verlauf gerne bei Ihnen - Weitere Physiotherapie zur Mobilisation und Aktivierung der eigenen Ressourcen Medikation bei Austritt: Cotenolol; Mepha Neo Filmtabl 100/25 0.5 0 0 0 mg Atenolo AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Vorstellung in Begleitung des Sohnes. Dieser berichtet, Fr. Y sei heute zwischen 8:30 und 10:30 in der Häuslichkeit unbeobachtet gestürzt. Um 10:30 habe der Sohn sie besuchen wollen und sei erst um ca. 11:30 mit Hilfe des Schlüsseldienstes in die Wohnung gekommen. Fr. Y sei durch die Türe ansprechbar gewesen und wäre auf dem Boden liegend von ihm vorgefunden worden. Aktuell habe sie keine Schmerzen, keine Kopfschmerzen, keine Sehstörungen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Schwindel, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten, kein zurückliegender Infekt, keine Palpitationen, keine Dyspnoe, kein Zungenbiss. In letzter Zeit sei sie nicht durch eine OP oder sonstige Art immobilisiert gewesen. Keine TVT in Vorgeschichte. Den Weg zum Einkaufen (ca. 500 m) habe sie bislang alleine, ohne Belastungsdyspnoe oder Angina-Pectoris-Symptomatik bewältigen können. Dauermedikation: unklar, wahrsch. Amlodipin und Cotenolol. Noxen: keine Allergien: keine Persönliche Anamnese - arterielle Hypertonie - St. n. Hüft- und Knie-TEP Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, Spitex komme Montag/Mittwoch/Freitag; soweit habe sie sich gut versorgen können, Zivilstand: verwitwet. Medikamentena nmnese Cotenolol; Mepha Neo Filmtabl 100/25 1 0 0 0 mg Atenolo AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Status 85-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm. BD re 140/73 mmHg, HF 58/min, AF 20/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36,5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Hirnnervenprüfung unauffällig, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV links ataktisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, kein Zungenbiss. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringe Unterschenkelödeme. Obstruktives Atemgeräusch über apikalen Lungenflügeln. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im rechten Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Traumacheck: leicht druckschmerzhafte linke Beckenschaufel, keine Aufklappbarkeit im Becken, ca. 10 cm im Durchmesser grosses Hämatom an der ventralen, linken Schulter; Abschürfungen an rechter Hüfte, sowie multiple Prellmarken. Otoskopie: rechter Gehörgang blutig, Trommelfell nicht eindeutig beurteilbar; linkes Trommelfell intakt, spiegelnd, kein Blut Labor: siehe Beilageblatt Ruhe-EKG vom 06.01.2019: Bradykarder Sinusrhythmus; HF 57/min; QRS 98 ms; QTc 454 ms; Linkslagetyp; vereinzelt supraventrikuläre Extrasystolen; keine ST-Streckenhebungen, R/S-Umschlag in V3. Röntgen Becken a.p. vom 06.01.2019 Röntgen Schulter a.p. und Neeraufnahme links vom 06.01.2019 Becken: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 15.04.2013 stationäre Stellungsverhältnisse bei St. n. Hüftprothese bds. Keine periprotetische Fraktur. Prothese intakt. ISG-Arthrose bds. Arthrose der Symphysis pubica. Schulter links: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Keine Fraktur oder Luxation. Schwierige Omarthrose. Osteopenie. Röntgen Thorax/Rippen vom 06.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax soweit im Liegen beurteilbar. Omarthrose links. DISH. CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefässe vom 06.01.2019 Befund Deutliche Aufhärtungsartefakte über der mittleren und hinteren Schädelgrube mit konsekutiv eingeschränkter Beurteilbarkeit. Soweit beurteilbar keine parenchymalen Hypo- oder Hyperdensitäten. Zeichen einer leichtgradigen vaskulären Leukenzephalopathie. Generalisierte Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume supratentoriell betont. Mittellinie orthotop. Basale Zisternen frei. Kraniozervikale Gefäße durchgängig. Elongation und Kinking der Arteria carotis interna im distalen C1 Segment rechtsbetont. Hypoplastisches V4 Segment rechts. Embryonale Abgangsvariante der Arteria cerebri posterior links. Kein pathologisches zerebrales Enhancement. Cerebrale Venen und Sinus regelrecht ohne Anhalt für Thrombosen. Ausgeprägte metaplastische Verkalkungen der Falx cerebri mit verkalkten Brückenvenen entlang der Konvexität. Ausgedehnte Hyperostosis frontalis. Vereinzelte obliterierte Mastoidalzellen rechts. Linkes Mastoid regelrecht pneumatisiert und belüftet. Soweit bei Artefakten beurteilbar keine Fraktur der Schädelkalotte, Schädelbasis noch des Felsenbeins. Mucusretention im rechten Sinus sphenoidalis. Beurteilung: Keine kranialen Traumafolgen. Keine territorialen Ischämie Frühzeichen. Keine größere demarkierte Ischämie. Übrige Nebenbefunde wie beschrieben. 24-h-Langzeit-EKG vom 08.01.2019 Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 24 h 00 min, wobei 83069 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein bradykarder Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 44/min bis 131/min, mittlere Frequenz 58/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 67 bimorphe ventrikuläre Extrasystolen registriert, darunter 4 Couplets, 1 Sequenz mit Trigeminus (über 2 Schläge) und 1 IVR-Sequenz (über 3 Sekunden). Des Weiteren fanden sich 688 supraventrikuläre Extrasystolen, darunter 1 PSVT über 10 Schläge. Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patientenprotokoll wurden keine relevanten Ereignisse dokumentiert. Beurteilung: Weitgehend bradykarder Sinusrhythmus ohne höhergradigen Herzrhythmusstörungen. Reduktion der Dosierung des Cotenolol erwägen. Transthorakale Echokardiographie vom 08.01.2019 Steile Herzachse. Linker Ventrikel normal gross, Septumhypertrophie, regelrechte Funktion (EF 77 %). Linker Vorhof und rechte Herzhöhlen normal gross. Aorta ascendens normal weit, kleiner Plaques. Aortenklappe verdickt, trikuspid. Mitralklappe verdickt, leichte Insuffizienz. Pulmonalklappe unauffällig. Trikuspidalklappe unauffällig, kein Nachweis einer pulmonalarteriellen Hypertonie. V. cava inferior nicht gestaut. Klinik K Berichtsdatum: 16.01.2019 Fallnummer: 778346 Hospitalisation vom 06.01.2019 bis 17.01.2019Wir berichten Ihnen über le séjour stationnaire de Fr. Y. Diagnosen: 1. Symptomatisches tachykardes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc von 3 Punkten, Beginn mit Xarelto - am ehesten im Rahmen Diagnose 3 - erfolgreiche Elektrokonversion mit 1 x 100 J am 09.01.2019 - initial bradykarder junktionaler Ersatzrhythmus - DD: im Rahmen der kombinierten Betablocker- und Cordaronetherapie 2. Rechtsführende dekompensierte Herzinsuffizienz im Rahmen der Diagnosen 1 und 3 - HFpEF (Heart failure with preserved EF) 3. Mittelschwere bis schwere Aortenklappenstenose, ED 14.01.2019 - echokardiographisch normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 59%), diastolische Dysfunktion Grad III (restriktiv), mittelschwer dilatierte Vorhöfe, Aortenklappe trikuspid, partiell verkalkt mit vermindert mobilen Taschen und mittelschwer bis schwerer Aortenklappenstenose (KÖF plan = 1.1 cm2, KÖF kont. = 0.8 cm2, DVI = 0.29); rechter Ventrikel visuell normal gross mit normaler Globalfunktion, mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation (4.2 cm); pulmonale Drucksteigerung (sPAP ca. 40 mmHg), 14.01.2019 4. Subsegmentale Lungenembolien Unterlappen rechts (CT-Thorax 07.01.2019) - Neubeginn Xarelto (aktuell 2 x 15 mg bis und mit 29.01.2019, ab 30.01.2019 Xarelto 1 x 20 mg) Eintrittsgrund: Zunehmende Beinödeme und Anstrengungsdyspnoe Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige stationäre Aufnahme der 87-jährigen Patientin erfolgte am 06.01.2019 bei symptomatischem tachykardem Vorhofflimmern. Auf der Notfallaufnahme fanden wir eine afebrile Patientin vor mit einem tachykarden Vorhofflimmern mit Pulswerten um 110-140/min. Bei normo- bis leicht hypertensiven Blutdruckwerten waren die spontanen peripheren Sauerstoffsättigungen unter Raumluft im Normbereich bei leichter Ruhedyspnoe. Klinisch waren rechtsbetont deutliche Beinödeme vorhanden, zusätzlich Pleuraergüsse beidseits und v.a. radiologisch Zeichen einer Lungenstauung. Bei einem deutlich erhöhten NT-pro-BNP von 4963 pg/ml gingen wir von einer v.a. rechtsbetonten kardialen Dekompensation im Rahmen des tachykarden Vorhofflimmerns aus. Die Entzündungswerte wie auch der TSH-Wert im Blut waren normwertig, im Urinstatus zeigte sich eine asymptomatische Bakteriurie, die wir nicht therapierten. Auf dem Notfall wurde 2.5 mg Bisoprolol per os und 40 mg Lasix intravenös verabreicht. Ausserdem wurde mit Xarelto 20 mg/d gestartet. Bei kardial stabiler Patientin wurde v.a. zur Frequenzkontrolle die Betablocker-Therapie gesteigert und nach Ausschluss eines intrakardialen Thrombus mit einer zusätzlichen Cordarone-Therapie oral begonnen. Auf eine Elektrokardioversion wurde aufgrund des dringenden Verdachtes auf eine Lungenembolie initial verzichtet. In einer CT-Thorax-Untersuchung konnten subsegmentale Lungenembolien im rechten Unterlappen am 07.01.2019 bestätigt werden. Wir steigerten die Xarelto-Dosierung auf 2 x 15 mg täglich. Stationär zeigte die Patientin initial einen unauffälligen Verlauf und hatte mit Gabe von 2 Liter O2/min spontane Sättigungswerte zwischen 92-95%. Trotz Steigerung des Betablockers und Gabe von Cordarone verblieb die Patientin im tachykarden Vorhofflimmern, so dass wir bei zeitweise symptomatischen tachykarden Phasen mit 190/min uns doch noch für eine Elektrokonversion entschieden. Mit der Elektrokardioversion am 09.01.2019 konnte das Vorhofflimmern nach einmaliger Applikation von 100 J biphasisch in einen normo- bis bradykarden junktionalen Ersatzrhythmus (keine p-Wellen abgrenzbar) konvertiert werden. Bei nachfolgenden Herzfrequenzen zwischen 45-55/min. wurde die Patientin zur Verlaufsbeobachtung an die Telemetrie angeschlossen. Am Folgetag war im EKG ein brady- bis normokarder Sinusrhythmus abzugrenzen, so dass die Telemetrie wieder gestoppt werden konnte. Im Verlauf wurde die Frequenztherapie mit Concor dem Blutdruck entsprechend angepasst, das Cordarone seit der Elektrokonversion nicht wieder neu begonnen. Bei zusätzlich rechtsführender kardialer Dekompensation wurde die Patientin mit Torem negativ bilanziert. Hierunter konnten die Beinödeme sowie die Atemnot gebessert werden. Nach einem initialen Gewicht von 64.1 kg konnte eine Gewichtsabnahme von über 7 kg erreicht werden. Das Austrittsgewicht lag bei 57.0 kg. Damit konnte die Patientin sich problemlos mobilisieren und war in den ADL völlig selbständig. Im weiteren Verlauf wurde eine Echokardiographie durchgeführt, wo sich eine mittelschwere bis schwere Aortenklappenstenose (trikuspid) zeigte. Beide Ventrikel hatten eine normale systolische Funktion, so dass wir bei Nachweis einer schweren diastolischen Dysfunktion eine HFpEF (Heart failure with preserved EF) diagnostizierten. Bezüglich der Aortenklappenstenose wurde von seiten der Kardiologen bei entsprechender Klinik eine TAVI im Verlauf empfohlen. Nach dem Gespräch mit den Angehörigen sowie der Patientin wurde zur Unterstützung zuhause die Patientenberatung involviert. Die Patientin konnte am 17.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl, ab 30.01. Xarelto 20 mg 1-0-0 Zestril; Tabl 5 mg 1/2 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1/2 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 1 0 0 0 Tabl Prozedere: - Klinische und laborchemische Kontrolle in 1 Woche beim Hausarzt - Antikoagulation mit Xarelto 2 x 15 mg/d bis am 29.01.2019, ab dem 30.01.2019 Xarelto 20 mg 1-0-0 - regelmässige Blutdruck- und Gewichtskontrolle, Zielgewicht ca. 57-58 kg - wir haben der Patientin angeraten, bei progredienter Gewichtszunahme (Gewichtszunahme > 2 kg binnen 3 Tagen), bei zunehmender Atemnot und Thoraxschmerzen sich beim Hausarzt vorzustellen - bei symptomatischer Aortenklappenstenose, ggf. TAVI-Indikation evaluieren Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie am 29.12. Fosfomycin 3 g wegen einer Blasenentzündung bekommen hat. Seitdem fühlt sie sich schlapp, spürt ab und zu Herzrasen, hat Atemnot sofort beim Treppensteigen und hat zunehmend geschwollene Beine re>li. Keine Thoraxschmerzen, kein Husten, Fieber oder andere Infektzeichen, kein Schwindel, Übelkeit oder Sehstörungen. Keine Polakisurie, Stuhlgang normal. Vor ca. zwei Monaten Bilol 2.5 wegen hohem Blutdruck und Pantoprazol 20 mg wegen saurem Ausstoßen vom Hausarzt bekommen. Persönliche Anamnese: vor 18 Jahren Mastektomie und Chemotherapie bei Mamaca Allergien: keine bekannt Noxen: Keine Sozialanamnese: Zivilstand: verwitwet, Weitere Themen: Mann vor kurzem gestorben, Beerdigung 10.01 Status: 87-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht BD 146/106 mmHg, HF 113/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, Beinödeme bds rechts>links bis zur Oberschenkel. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Thrombosezeichen negativ.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 06.01.2019: tcVHF, 134/min, Indifferenztyp, QRS 80 ms, QTc 374 ms, R/S Umschlag V4, keine signifikante ST-Streckenveränderungen EKG vom 08.01.2019: VHF/Flattern mit variabler Überleitung, 120-150/min, LT, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag V4, keine ST-Strecken Hemmung EKG vom 11.01.2019: ncSR, 52/min, LT, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag V4, diskonkordante T-Negativierung II, III, aVF, V1-V4 EKG vom 14.01.2019: ektope atriale Rhythmus, 74/min, LT, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag V4, diskonkordante T-Negativierung II, III, aVF, V1-V4 EKG vom 17.01.2019: ncSR, 62/min, RT, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag V4, diskonkordante T-Negativierung II, III, aVF, V1-V4 Echokardiographie 14.01.2019: Normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 59%). Diastolische Dysfunktion Grad III (restriktiv). Mittelschwer dilatierter Vorhöfe (LAVI = 43 ml/m², RAVI = 40 ml/m²). Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert, Wand sklerosiert. Aortenklappe trikuspid, partiell verkalkt mit vermindert mobilen Taschen und mittelschwer bis schwerer Aortenklappenstenose (KÖF plan = 1.1 cm², KÖF kont. = 0.8 cm², DVI = 0.29). Mitralklappe mit verdickten Segeln und verkalktem Mitralanulus mit leichter Insuffizienz. Rechter Ventrikel visuell normal gross mit normaler Globalfunktion. Mittelschwere TI bei Anulusdilatation (4.2 cm) bei RA-Dilatation. Pulmonale Drucksteigerung (sPAP ca. 40 mmHg). V. cava inf. normal gross mit normaler Atemvariabilität. Pleuraerguss bds. links 200 ml, rechts ca. 500 ml. Beurteilung: Befund einer HFpEF. Aktuell besser kompensiert. SR. Diuretische Therapie, im Verlauf Aldactone etablieren. Frequenzkontrolle weiter. Bei im Verlauf Beschwerden hinsichtlich schwerer AS (Schwindel, Synkopen, AP oder prog. Dyspnoe) sollte eine TAVI mit der Patientin besprochen werden. Röntgen-Thorax vom 06.01.19: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzsilhouette im Liegen gering verbreitert. Lungenzirkulation mit Zeichen der pv-Hypertonie / Überwässerung. Keine pulmonalen Infiltrate. Erguss bds. Linkskonvexe Skoliose der BWS. CT-Thorax vom 07.01.19: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Subsegmentale Lungenembolie im UL rechts mit umschriebener pulmonaler Konsolidation ebendort, DD verdächtig auf Lungeninfarkt. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz. Pleuraerguss bds. Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 12.01.2019 Hospitalisation vom 06.01.2019 bis 09.01.2019 Diagnosen: 1. Influenza Typ A-Infektion - Influenza A-Abstrich positiv, 06.01.2019 - antimikrobielle Therapie bei V.a. bakterielle Superinfektion: - Co-Amoxicillin und Klacid 06.01. - 07.01.2019 2. Dringender V.a. akuten Gichtschub OSG links - Therapie mit Prednison oral 3. Diabetes mellitus Typ 2 - unter oralen Antidiabetika - aktuell hyperglykämische Entgleisung, am ehesten bei Diagnose 1, Beginn Prednisontherapie sowie medikamentöse Malcompliance 4. Koronare 2-Gefäßkrankheit - AC-Bypass-Operation 11/2018 (USZ) 5. Chronisches zervikales Schmerzsyndrom mit myofaszialen und spondylogenen sowie möglicherweise radikulären Anteilen rechts - MRT-HWS mit ausgeprägter Degeneration, Foraminalstenose HW2/3 links mässig, HW3/4 bds. hoch, HW4/5 rechts hoch, links mässig, HW5/6 rechts mässig, links hoch, HW6/7 bds. leicht, ferner leichte Spinalkanalstenose HW3/4 6. St.n. stummen kortikalen Hirninfarkt Gyrus postcentralis, Stromgebiet wahrscheinlich von Anterior oder Media rechts, ED 31.12.2018 7. Mässige Atheromatose im Bereich der Karotiden - Abgangsstenose der Interna rechts, 50-60% gemäss planimetrischer Messung Eintrittsgrund: Schmerzen, Rötung, Überwärmung im Fuss, Husten, Durchfall Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Am 06.01.2019 erfolgte die notfallmässige Vorstellung des 69-jährigen Patienten aufgrund von Schmerzen und Schwellung des linken Fusses sowie seit einigen Tagen bestehendem Durchfall und Husten. Auf der Notfallstation zeigte sich uns ein afebriler, normotoner, tachykarder und normoxämer Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch war pulmonal ein ubiquitäres Giemen vorhanden, welches wir bei erhöhten Entzündungswerten im Blut und bei positivem Abstreich im Rahmen einer Influenza A-Infektion sahen. Das EKG zeigte eine Sinustachykardie. Im Röntgen Thorax war eine mögliche Transparenzminderung im rechten basalen Oberlappen, vereinbar mit einem Infiltrat festzustellen. Initial war ein bakterieller Superinfekt nicht auszuschliessen, so dass kurzzeitig eine antimikrobielle Therapie begonnen, jedoch bei einem Procalcitoninwert von 0.3 und positivem Influenza A-Nachweis sistiert wurde. Bereits am Folgetag bestand eine Allgemeinzustandsverbesserung. In einer Laborkontrolle am 09.01.2019 waren die Entzündungszeichen rückläufig, so dass der Patient in gutem Allgemeinzustand entlassen werden konnte. Ad 2 In einer konventionellen Röntgenaufnahme des Fusses und des OSG linksseitig war keine Fraktur festzustellen. Aufgrund der Schwellung und Rötung über dem OSG links und der anamnestisch vorhandenen Gichtschübe in der Vergangenheit gingen wir von einem erneuten akuten Gichtschub am OSG links aus und begannen mit einer Therapie mit Prednison 20 mg/d. Hierunter waren die lokalen Entzündungszeichen wie auch die Schmerzsymptomatik im Verlauf regredient. Ad 3 Aufgrund hyperglykämischer Blutzuckerwerte sowie einem HbA1C-Wert von 9.2% erhöhten wir die antidiabetische Therapie mit Erhöhung des Metformins auf 1000 mg 1-0-1. Wir bitten um regelmässige Kontrollen und Anpassung im Verlauf. Medikation bei Austritt: Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorvastatin Axapharm Ftabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Sevikar; Filmtabl 40/10 mg 1 0 0 0 mg Bilol Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Prednison 20 mg 1 0 0 0 Stk Esomep MUPS 40 mg 1 0 0 0 Stk Novonorm Tabl 2 mg 1 0 1 0 Stk Metformin Axapharm Ftabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk Procedere: - Empfehlung zur klinischen Kontrolle Mitte nächste Woche bei Ihnen - wir bitten um regelmässige Kontrollen der Blutzuckerwerte und gegebenenfalls Anpassung der antidiabetischen Therapie - bei V.a. Gichtschub linkes OSG weiter mit Prednison 20 mg/d bis 14.01.2019, danach Ausschleichen gemäss Ihnen; im Verlauf empfehlen wir bei regemässigen Gichtschüben den Beginn einer Therapie mit Allopurinol im Verlauf Hr. Y Assistenzärztinnen Innere Medizin Oberarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit zwei Tagen einen geschwollenen, schmerzhaften und geröteten Fuss links zu haben. Ein Trauma ist nicht erinnerlich. Vor drei Jahren habe man ihm bei gleicher Symptomatik eine Gicht diagnostiziert. In den letzten Tagen habe er kein Fleisch gegessen oder Alkohol getrunken. Seit einer Woche habe er zudem Husten mit produktivem Auswurf, Schnupfen und Fieber. Keine Gliederschmerzen. Keine Ohrenschmerzen. Keine Halsschmerzen. Der Hausarzt hat ihm diesbezüglich Co-Amoxi 1000 mg 1-0-1 verordnet (laut Sohn heute 4. Tag der Einnahme, hat das Medikament aber heute noch nicht genommen). Darunter sei der Husten besser geworden. Keine Kopfschmerzen. Kein Schwindel aktuell (nach dem Aufstehen habe er manchmal etwas Schwindel). Ausserdem habe er seit 10 Tagen ca. 3x/Tag Durchfall, wenn er Nahrung zu sich nehme. Dünner bräunlicher Stuhl, kein Blut. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Keine Tropenreisen. Keine Tiramisu, rohe Eier oder Poulet Fleisch gegessen. Umgebungsanamnese blande. Keine Miktionsauffälligkeiten.Im November 2018 hat Hr. Y im USZ zwei Bypässe bekommen, seitdem hat er keine Probleme mit dem Herzen gehabt. Nächste Kontrolle diesbezüglich im 01.2019. Persönliche Anamnese Diabetes, St.n. Tonsillektomie, St.n. 2 Bypässen im 11.2018, Rest siehe letzter Austrittsbericht. Allergien Keine. Noxen Alkohol: 1 Glas Schnaps am Tag; kein Nikotin. Sozialanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: lebt abwechselnd in Mazedonien und in der Schweiz (aktuell seit 22.12. hier), Angehörige/Bezugspersonen: Mehrere Söhne sind in der Schweiz, Zivilstand: verheiratet. Medikamentenanamnese Sevikar; Filmtabl 40/10 mg 1 0 0 0 mg Amlodip. Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl. NOVONORM Tabl 2 mg 1 0 1 0 Stk. METFORMIN Axapharm Filmtabl 1000 mg 1 0 0 0 Stk. BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk. ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk. Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl. Status 69-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 86 kg, Größe 165 cm, BMI 31.58 kg/m². BD links 112/73, BD rechts 143/91, Temp 37, HF 112/min, SpO2 97 %. GCS 15 (4/5/6), adäquat und orientiert zu Zeit, Ort, Situation und Person. Enoral trockene Schleimhäute und trockene Zunge, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Fuss links leicht geschwollen und gerötet. Auskultatorisch pulmonär keine RS, Giemen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Labor: siehe Beilageblatt. EKG vom 06.01.2019: Sinusrhythmus mit HF 109/min, Indifferenztyp, PQ 171 ms, QRS 101 ms, QTc 391 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V2/V3, keine ES, keine ERBS. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 06.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Transparenzminderung im rechten basalen Oberlappen, DD vereinbar mit Infiltrat. Zudem beidseits basale diskrete Zeichnungsvermehrung, DD bronchitischer Infekt, DD beginnende Infiltrate möglich. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Status nach medianer Sternotomie mit Bruch der kaudalen Cerclagen. Röntgen Fuss d.p. und schräg links vom 06.01.2019. Röntgen OSG a.p. und seitl. links vom 06.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Geringe Zeichen einer OSG-Arthrose mit Osteophyten am Malleolus medialis. Keine osteodestruktiven Veränderungen. Plantarer Fersensporn. Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X. Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13. Berichtsdatum: 07.01.2019. Fallnummer: 778384. Hospitalisation vom 07.01.2019 bis [Kollege]. Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y. Diagnosen: 1. Oberer Atemwegsinfekt. Eintrittsgrund: Atemabhängige Thoraxschmerzen, Fieber. Beurteilung und Verlauf: VP: SO2 99 %, P 87/min, T 37 °C, Gewicht 28.5 kg. Enoral große Tonsillen ohne Beläge, cervikal keine Lymphadenopathie. Pupillen bds gut lichtreagibel, NNH klopfindolent, Hals gut beweglich. Cor rhythmisch ohne Geräusche, Peripherie warm. Abdomen mit normalen Darmgeräuschen, weich, leichte Druckdolenz periumbilikal. Pulmo bds belüftet, ohne Rasselgeräusche, nicht obstruktiv. TF links gerötet, Cerumen, rechts blande. Medikation bei Austritt: Arbeitsunfähigkeit. Anhang 1. Anamnese: EA: Dr. X, HA: Dr. X, Jetziges Leiden: Seit 03.01.18 Fieber bis 39 °C. Ab 05.01.18 Husten ohne Auswurf, eher trocken. Seit 03.01.18 Kopfschmerzen bifrontale Kopfschmerzen und hinter den Augen. Beim nach vorne Beugen stärkere Kopfschmerzen. 03.01.18 bis 05.01.18 Licht nicht gut vertragen, aktuell noch immer aber wenig. Geräusche auch unangenehm. Seit 05.01.18 beim Husten Schmerzen. Nasenlaufen seit 03.01.18. Am 04.01.18 um den Bauchnabel Schmerzen, aktuell eher tiefer. Kein Durchfall, kein Erbrechen, heute Morgen letztmalig Stuhlgang. Jetzt gerade keine Bauchschmerzen. Keine Dyspnoe. Bei tiefer Inspiration Schmerz rechtsthorakal, seit 04.01.18 bestehend. Gestern Fieber besser. Kommt wegen Schmerzen. Algifor Sirup - 100 ml für 3 Tage. Gesundes Kind. Keine Medikamente. Normal geimpft. 4 Wochen zu früh. Spontangeburt. Persönliche Anamnese. Allergien. Unverträglichkeiten. Noxen. Sozialanamnese. Medikamentenanamnese. Status. Labor: siehe Beilageblatt. EKG vom: Normofrequenter / Bradykarder / Tachykarder Sinusrhythmus / Vorhofflimmern / Vorhofflattern, Hf /min, überdrehte Linkslage / Linkslage / Mittellage / Steiltyp / Rechtstyp. PQ ms, QRS ms, QTc ms. Q in, regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. T-Negativierung in. SA-Block I bis III, AV-Block I bis III. 24-h-EKG vom bis: Abschnitte 2, aus 24-Std. EKG. Echokardiographie vom: Abschnitt 2, aus Befunde Kardiologie. Radiologische Untersuchung: Kolonskopie vom: Abschnitte 2, aus Kolonskopie. Abdomen-Sonografie vom: Duplexsonografie der Nierenarterien vom: Abschnitte 2, aus Duplex Nieren. Krankenhaus K. Berichtsdatum: 10.01.2019. Fallnummer: 778386. Hospitalisation vom 07.01.2019 bis 11.01.2019. Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y. Diagnosen: 1. Viraler Infekt mit erhöhten Entzündungszeichen - Influenza-Abstrich negativ. 2. Idiopathisches Parkinson-Syndrom, ED 2012 in Italien - aktuell neurologische Verschlechterung im Rahmen der Diagnose 1 - multiple Sturzereignisse, Contusio capitis 02/2018. 3. Paroxysmales Vorhofflimmern und Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung ED 15.03.2016 - unter oraler Antikoagulation mit Xarelto, CHA2-DS2-VASc-Score von 4 Punkten. 4. Diabetes mellitus Typ 2 - unter oralen Antidiabetika. 5. Dyslipidämie. 6. Arterielle Hypertonie. 7. Idiopathische Thrombozytopenie, ED 10/2013 - aktuell Thrombozytenzahl bei 40 G/L. 8. Anamnestisch leichte Kognitionsstörung, DD dementielle Entwicklung. 9. Benigne Prostatahyperplasie. 10. Chronisch venöse Insuffizienz Grad II Unterschenkel beidseits - St.n. Ulzerationen. 11. Chronische Rückenschmerzen. 12. Chronische Spannungskopfschmerzen - DD Analgetikakopfschmerzen. Eintrittsgrund: Reduzierter Allgemeinzustand. Beurteilung und Verlauf: Am 07.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Zuweisung des bisher alleine zuhause lebenden 86-jährigen Patienten per Rettungsdienst bei Allgemeinzustandsverschlechterung unklarer Ätiologie. Auf der Notfallstation zeigte sich der Patient subfebril, normoton, normoxäm mit 2L O2 und normokard. Im Labor fiel eine leichte normochrome, normozytäre Anämie mit deutlich erhöhten Entzündungswerten (CRP 127 mg/l) auf. Der Influenza-Abstrich fiel negativ aus, ein Urinstatus war nicht pathologisch. Konventionell radiologisch konnte kein Infiltrat abgegrenzt werden, so dass bei unklarer Ätiologie der erhöhten Entzündungswerte im Blut und klinisch fehlendem Infektfokus keine antimikrobielle Therapie etabliert wurde. Im Verlauf kam es zu einer spontanen schnellen Regredienz der Entzündungswerte, so dass wir am ehesten von einer viralen Genese ausgingen. Die Blutkulturen blieben bis zum Austritt ohne Wachstum von Mikroorganismen.Bei Angabe von Diarrhoe wurden die abführenden Medikamente in Reserve verordnet, worunter die Diarrhoe regredient war. Der Patient konnte am 11.01.2019 bei gebessertem Allgemeinzustand in Begleitung der Tochter ins Alters- und Pflegeheim nach Stadt S austreten. Ad 2 Es waren zu keinem Zeitpunkt Hinweise auf eine akinetische Krise oder Schluckstörungen vorhanden. Die vorbestehende Parkinson-Therapie mit Madopar wurde unverändert fortgeführt. Die initial verschlechterte Motorik interpretierten wir im Rahmen des Fiebers resp. des Infektes. Bis zum Austritt waren die motorischen Funktionen des Patienten wieder deutlich gebessert. Ad 3.Im EKG war das vorbekannte chronische Vorhofflimmern festzustellen. Hinweise auf eine akute kardiale Ischämie zeigten sich nicht. Wir führten die orale Antikoagulation mit der tiefen Dosierung von 10 mg Xarelto täglich weiter, dies bewusst bei bekannter Thrombozytopenie (ITP). Ad 4. Bei erhöhten Blutzuckerwerten wurde die antidiabetische Therapie mit 500 mg Metformin abends ergänzt. Ad varia. Die Vitamin D Therapie wurde auf 800 IE pro Tag reduziert. Die Substitution mit Becozym bei unklarer Indikation abgesetzt. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid Helvepharm Tabl 10 mg 1/2 0 0 0 Stk Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Citalopram Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Pantoprazol Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Madopar; DR Tabl 250 mg 1 1 1 1 Tabl Glucophage; Filmtabl 500 mg 0 0 1 0 Tabl Galvumet Filmtabl 50/500 mg 1 0 1 0 Stk Oxycontin; Ret Tabl 10 mg 1 1/2 1 0 Tabl Tamsulosin Spirig HC Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 1 0 Btl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Bei Obstipation: Movicol; Plv Btl 1 Btl max 3x/d Prontolax; Drag 5 mg 1 Drg Procedere: - Austritt in die Übergangspflege ins APH Stadt S am 11.01.2019 - Empfehlung zur regelmässigen Blutzuckermessung - Bei Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik nach Abheilen des Infektes ggf. Evaluation einer Anpassung der Medikation respektive Zuweisung in neurologische Sprechstunde Adressen entfernt. Berichtsdatum: 15.01.2019 Hospitalisation vom 07.01.2019 bis 15.01.2019 Diagnosen: 1. Benigne intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri) - DD: idiopathisch - anamnestisch Kopfschmerzen seit 02.01.2019 mit Appetitlosigkeit, Nackenschmerzen, Photophonie und Sehstörrungen - ophthalmologisch Papillenödem beidseits mit noch praktisch vollem Visus, 1 intraretinale Blutung Parapapillär und 1 Cotton wool spot temporal Papille rechts (Dr. X, Stadt S), 10.01.2019 - Liquorpunktion mit deutlich erhöhtem Liquordruck von > 50 cm H2O (nicht messbar), ansonsten übrige Untersuchungen unauffällig bis auf zu tiefen Albumin- und Proteinspiegel im Liquor - Liquorpunktion mit normwertigem Liquordruck von 12 cm H2O am 11.01.2019 - MR Schädel ohne Anhalt für Venenthrombose, regelrechte Darstellung des Gehirns, aber mit prominenten Opticusscheiden beidseits mit Verdacht auf leichte Exkavation der Papillen beidseits, Ventrikel normal und keine partielle empty Sella, 07.01.2019 - neurovaskulärer Ultraschall mit unauffälliger Vena jugularis im gesamten extrakraniellen Segment beidseits ohne hämodynamische Auffälligkeiten, unauffällige Ultraschallexploration der extra- als auch transkraniellen Hirnarterien, keine Hinweise für eine Dissektion, 14.01.2019 - Röntgen-Thorax ohne Hinweise auf Sarkoidose, keine Infiltrate oder Pleuraergüsse, 14.01.2019 - antimikrobielle Therapie bei initialem Verdacht auf bakterielle/virale Meningoenzephalitis: - Rocephin 07.01. - 08.01.2019 - Acyclovir 07.01. - 08.01.2019 - therapeutisch Diamox ab 08.01.2019 2. Morbus Crohn, Montreal Klassifikation A1L3B1p, ED 2017 - aktuell ohne immunsuppressive Therapie, zuvor Therapie mit Cortison und Infliximab - aktuell deutlich erhöhter Calprotectin-Spiegel im Stuhl von 2495 µg/g (Norm < 50 µg/g), klinisch keine Hinweise auf Aktivität des Morbus Crohn - BMI 24.6 kg/m² (62,9 kg/160 cm) 3. Malnutrition - Nutritional Risk Screening mit 3 Punkten, 07.01.2019 Eintrittsgrund: Seit 5 Tagen bestehende Kopfschmerzen, therapieresistent Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Am 07.01.2019 erfolgte die notfallmässige Zuweisung von Hr. Y durch den Hausarzt bei therapieresistenten Kopfschmerzen seit 5 Tagen. Auf der Notfallstation fanden wir einen initial hypotonen (im weiteren Verlauf normotonen), normoxämen, normokarden und afebrilen Patienten in schmerzbedingt reduziertem Allgemeinzustand vor. Klinisch war eine träge Pupillenreaktion bei ansonsten unauffälliger fokal-neurologischer Untersuchung festzustellen. Im Eintrittslabor waren mässig erhöhte Entzündungszeichen vorhanden. Aufgrund der Anamnese, Labor und der Klinik erfolgte ein MRT des Schädels, wobei sich keine Anhaltspunkte für eine Venenthrombose fanden, jedoch der Verdacht auf eine intrakranielle Hypertension geäussert wurde. In der folgenden Liquorpunktion war ein nicht messbarer hoher Liquordruck von über 50 cm H2O festzustellen, so dass insgesamt circa 35 ml Liquor abgelassen wurde. Bei hochgradigem Verdacht auf eine Meningitis, DD viral oder bakteriell, begannen wir mit einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin 12-stündlich wie auch mit einer antiviralen Therapie mit Aciclovir. Nach Erhalt der Zellzahl von 0/µl und negativer Herpes-Serologie konnten wir diese Therapien jeweils stoppen. Im Liquor konnte kein Nachweis von malignen Zellen erbracht werden. Mittels neurovaskulärem Ultraschall konnten wir auch eine Pathologie der V. jugularis sowie indirekte Hinweise für eine obere Einflussstauung ausschliessen. Somit diagnostizierten wir bei erhöhtem Hirndruck und Nachweis eines Papillenödems beidseits eine benigne intrakranielle Hypertension (Pseudotumor cerebri) und begannen mit einer Therapie mit Diamox, initial mit 3 x 500 mg/d. Hierunter sowie postpunktionell kam es zu einer klinischen Besserung der Kopfschmerzen. Im ophthalmologischen Konsil vom 10.01.19 bei Dr. X, FMH Ophthalmologie in Stadt S, waren Papillenödeme beidseits ohne Visusverminderung zu sehen. Bei Wiederholung der Liquorpunktion am 11.01.19 war ein normwertiger Liquordruck mit 12 cm H2O vorhanden, so dass Diamox auf 2 x 500 mg reduziert werden konnte. Die Ätiologie der intrakraniellen Hypertonie blieb bis zum Austritt offen. Zum Ausschluss einer Sarkoidose erfolgte ein Röntgenbild des Thorax mit unauffälligen Befunden. Hinweise für einen Zusammenhang mit der Grunderkrankung des Morbus Crohns und deren Behandlung ergaben sich nicht. Auch in der medizinischen Literatur war kein Zusammenhang eines Pseudotumors cerebri mit dem Morbus Crohn wie auch der Behandlung mit Infliximab eruierbar. Somit ist am ehesten von einer idiopathischen Form der benignen intrakraniellen Hypertonie auszugehen. Ad 2 Eine mässige Erhöhung des CRP-Wertes bei Eintritt werteten wir differentialdiagnostisch im Rahmen des Morbus Crohn, wobei der Patient während des gesamten Spitalaufenthaltes niemals über gastrointestinale Beschwerden klagte. Im Verlauf fiel der CRP-Wert spontan fast in den Normbereich ab. Wir bestimmten den Calprotectin-Spiegel im Stuhl zur Abschätzung der Entzündungsaktivität des Morbus Crohn. Dabei konnten wir bei dem Patienten (Resultat erst nach Austritt des Patienten erhalten) einen deutlich erhöhten Calprotectin-Wert von 2495 µg/g (Norm < 50 µg/g) messen. In 2-3 Wochen ist eine Verlaufskontrolle bei Dr. X, FMH Gastroenterologie, geplant. Medikation bei Austritt: Diamox; Tabl 250 mg 2 0 2 0 Tabl Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval - - - - Prozedere: - neurologische ambulante Verlaufskontrolle am 24.01.2019, um 13:00 Uhr bei Dr. X, FMH Neurologie im Hause - Kontrolle bei Dr. X, FMH Gastroenterologie - Aufgebot erfolgt in ca. 2 Wochen, zur Festlegung des weiteren Prozedere - ophthalmologische Kontrolle in vier Wochen bei Dr. X, FMH Ophthalmologie in Stadt S, geplant - medikamentöse Therapie mit Diamox vorerst weiter 2 x 500 mg/d - Empfehlung Laborkontrollen der Elektrolyte/Nierenparameter in einem Monat, dann alle 3 Monate Arbeitsunfähigkeit: 07.01.2019 - 20.01.2019 Anamnese: HA: Dr. X, Bahnstrasse 27, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung durch den Hausarzt bei seit 02.01.19 bestehenden teils links- teils rechtsseitigen pulsierenden Kopfschmerzen, aktuell VAS 5-6. Nach Einnahme von Analgetika (Dafalgan, Zolmitriptan) waren die Schmerzen zwischenzeitlich für 1-2 h weg. Dies hat im Verlauf jedoch nicht mehr geholfen. Zudem drückende Nackenschmerzen und lumbale Rückenschmerzen. Insbesondere Nachtschmerz. Letzte Nacht und in der Vornacht einmaliges Erbrechen. Keine senomotorischen Ausfälle. Des Weiteren zunehmend Drehschwindel. Zudem verschwommenes Sehen, sieht farbig, muss sich anstrengen Personen zu sehen. Auf Seite der Kopfschmerzen jeweils Töne im Ohr. Kein Fieber, gestern jedoch subfebrile Temperatur von 37.5 °C. Mag weniger essen und trinken seit 02.01.19. Aggravierung der Kopfschmerzen durch Aufstehen, Linderung durch Ruhe. Photophobie. Am 04.01.19 in der Notfallpraxis in Stadt S Spritze i.m. Ketesse/Triam mit Linderung der lumbalen Schmerzen. 1 h nach Spritze dann Schmerzregredienz, jedoch ohne Persistenz. In der Eigenanamnese häufig Kopfschmerzen, die nach Dafalgan dann jeweils sistierten. Kein Trauma, kein Kopfanprall. Des Weiteren keine Rhinitis, kein Husten, kein Druck oder Schmerz auf der Brust. Aktuell kein Bauschmerz, keine Dysurie, keine Pollakiurie, keine Gelenkschmerzen, keine Hautauffälligkeiten. Letzte Kontrolle bei Dr. X letzte Woche. Calprotectin konnte noch nicht abgenommen werden, da kein Stuhlgang bei Dr. X - wird noch eingeschickt. Nächste Kontrolle in 2 Monaten geplant. Um Weihnachten pulmonaler Infekt, sodass Behandlung mit unklarem Antibiotikum. Dann Diarrhoe ohne Blut und abdominelle Beschwerden. Letzte Nacht einmalig Diarrhoe, jedoch eigentlich sistiert. Im Mai 2018 Calprotectin um die 50, November 2018 um die 700. Keine Dauermedikation. Allergien keine bekannt Noxen Nikotin: Nikotin 1 P/d, kumulativ 6 pys Medikamentena namnese keine Status 22-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 113/58 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor, träge Pupillenreaktion bds, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Kraft OE und UE bds symmetrisch M5, TSR symmetrisch, PSR symmetrisch, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatomegalie. Wirbelsäule klopfindolent. Druckdolenz lumbal. Labor: siehe Beilageblatt MR Schädel mit Angio aller Gefässe vom 07.01.2019 Keine Diffusionsrestriktion. Keine fokalen Signalalteration des Hirnparenchyms. Als Normvariante kleine Megacisterna magna. Normal weite innere und äußere Liquorräume. Orthotope Mittellinien. Basale Zisternen frei. Kein pathologisches zerebrales Enhancement. Flussartefakte im linken Sinus sigmoideus. Kein Anhalt für Sinusvenenthrombose noch Thrombosen der großen kortikalen Venen. Soweit ohne dezidierte TOF-Angiographie beurteilbar basalen Arterien regelrecht. Normale Darstellung der Hypophyse. Beidseits etwas betont Opticusscheiden mit auch leichter Exkavation der Papille. Mastoid beidseits regelrecht pneumatisiert und belüftet. Submuköse Retentionszyste im linken Sinus maxillaris sowie marginale Schleimhautschwellung im rechten Sinus maxillaris, im übrigen Nasennebenhöhlen regelrecht. Beurteilung: Kein Anhalt für Venenthrombose. Regelrechte Darstellung des Gehirns. Prominente Opticusscheiden beidseits mit Verdacht auf leichte Exkavation der Papille beidseits, jedoch Ventrikel normal und keine partielle empty Sella DD dennoch möglicher Hinweis für intrakranielle Hypertension. Neurovaskulärer Ultraschall vom 14.01.2018 Die Vena jugularis ist im gesamten extrakraniellen Segment beidseits ohne hämodynamische Auffälligkeiten detektiert worden. Unauffällige Ultraschallexploration der extra- als auch transkraniell Hirnartieren. Keine Hinweise für eine Dissektion. Röntgen Thorax vom 14.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlankes Herz. Leicht prominenter Hilus links, ansonsten regelrechte Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Keine signifikanten Zeichen einer Sarkoidose. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Dr. X Klinik für Innere Medizin Berichtsdatum: 24.01.2019 Hospitalisation vom 07.01.2019 bis 25.01.2019 (geriatrische Akutrehabilitation vom 09.01.2019 bis 25.01.2019) Diagnosen: 1. Rezidivierende Sturzereignisse und kognitive Verschlechterung im Rahmen eines progredienten idiopathischen Morbus Parkinson, ED ca. 2010 - DD: medikamentöse Malcompliance, Dehydratation-bedingte symptomatische Hypotonie, autonome Dysregulation bei Morbus Parkinson, viraler Infekt - unter Therapie mit Madopar 2. Progrediente Gangstörung multifaktorieller Genese - v.a. im Rahmen des progredienten Morbus Parkinson - periphere Polyneuropathie, möglicherweise im Rahmen Diagnose 5 3. Unklare Inappetenz mit verminderter Flüssigkeitszufuhr - Nutritional-Risk-Screening mit 3 Punkten, 10.01.2019 4. Verdacht auf demenzielle Entwicklung im Rahmen des Morbus Parkinson - MoCA-Test mit 16/30 Punkten, 09.01.2019 - DD: kognitive Störung im Rahmen einer depressiven Entwicklung - GDS-15 mit 6/15 Punkten, 09.01.2019 5. Vitamin B12-Mangel, ED 19.01.2019 - V.a. periphere Polyneuropathie - Beginn mit Vitarubin-Gaben 6. Statin-induzierte Myopathie 7. Lumbovertebrales Schmerzsyndrom 8. St.n. Urosepsis mit Proteus vulgaris, 08/2018 9. St.n TUR-P und Epididymektomie links 04/2011 10. Nicht-stenosierende Koronarsklerose 11. Inguinalhernie rechts Eintrittsgrund: Reduzierter Allgemeinzustand mit mehrmaligen Sturzereignissen in den letzten Wochen, Verdacht auf Progredienz des Morbus Parkinson Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Hospitalisation des 82-jährigen Patienten erfolgte am 07.01.2019 wegen einer unklaren Verschlechterung des Allgemeinzustandes und der Parkinson-Symptomatik. Der afebrile Patient präsentierte sich bei Eintritt in reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand, aber in kardiopulmonal kompensiertem Zustand mit leicht hypotonen Blutdruckwerten. Im Eintrittslabor zeigte sich eine minime grenzwertig makrozytäre Anämie bei jedoch normalen Entzündungsparametern. Klinisch gab es keine Hinweise auf einen Infekfokus. Neurologisch war ein ausgeprägter Rigor vor allem an den unteren Extremitäten bei bekanntem Morbus Parkinson festzustellen, so dass der Patient sich kaum mehr selbständig mobilisieren konnte. Es folgte die stationäre Aufnahme zur Redhydrierung und Abklärung wegen der verschlechterten Parkinsonsymptomatik. Während des stationären Aufenthaltes fiel immer wieder ein deutlicher Rigor an den unteren Extremitäten auf. Nach Rücksprache mit dem bisher zuständigen Neurologen Dr. X, FMH Neurologie in Stadt S, wurde die Parkinson-Medikation bei Madopar so belassen, da die Zustands-Verschlechterung vermutlich auf eine fehlende Compliance des Patienten zurückzuführen war. Nach einigen Tagen kam es hierunter zu einer langsamen, aber progredienten Verbesserung des Gangbildes bei weiterhin bestehender Morgensteifigkeit. Bei anamnestischer Angabe (durch Lebenspartnerin) einer Wesensveränderung des Patienten wurde am 10.01.2019 ein Schädel CT durchgeführt, hier zeigte sich keine Blutung oder Fraktur. Bei erniedrigtem MoCA-Wert ist eine demenzielle Entwicklung des Patienten im Rahmen des Morbus Parkinson als Ursache der von der Lebenspartnerin angegebenen Wesensveränderung möglich. Im Labor konnte ein Vitamin B12 Mangel festgestellt werden, welcher differentialdiagnostisch ursächlich für eine zusätzliche periphere Polyneuropathie sein könnte und somit eine mögliche Mitursache für die Gangunsicherheit, so dass wir mit einer Therapie mit Vitarubin begannen. Fr. Y konnte am 25.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Akutgeriatrische Komplexbehandlung vom 09.01.2019 bis 25.01.2019 Der bisher zusammen mit seiner Lebenspartnerin in einer Wohnung lebende Patient war aufgrund des Morbus Parkinson in den letzten Monaten zunehmend bei der Mobilisation eingeschränkt. Täglich war er selbständig mit dem Bus ins nahegelegene Alters- und Pflegeheim zum Mittagessen unterwegs, was jedoch aufgrund der progredienten motorischen Verschlechterung in den letzten Tagen bis Wochen kaum mehr möglich war. Aufgrund der progredienten motorischen Einschränkungen mit Gangunsicherheit und rezidivierenden Sturzereignissen schlossen wir den Patienten ab dem 09.01.2019 in die akutgeriatrische Komplexbehandlung für 2 Wochen ein. Bezüglich den ADL (Activities of Daily Living) war der Patient vor allem beim An- und Auskleiden auf Hilfe angewiesen und wies vor allem beim Transfer wie auch bei der Mobilisation deutliche Defizite auf. Dies widerspiegelt sich auch in einem Barthel-Index von initial 65 Punkten (bei Austritt 85 Punkte). Während der Hospitalisation waren leichte kognitive Defizite festzustellen, was von der Lebenspartnerin ebenfalls geäussert wurde. Aufgrund des langjährigen Morbus Parkinson ist auch eine kognitive Verschlechterung im Sinne einer neurokognitiven Störung bei Parkinson-Erkrankung möglich. In einer CT-Untersuchung des Schädels war eine vaskuläre Leukenzephalopathie wie auch gering erweiterte innere Liquorräume festzustellen ohne sonstige Pathologien. Der MoCA-Wert war mit 16 Punkten deutlich erniedrigt. In wie weit eine mögliche depressive Entwicklung (GDS-15 mit 6 Punkten) die kognitive Verschlechterung zusätzlich erklären kann, blieb unklar. Im Rahmen der akutgeriatrischen Komplexbehandlung wurde ergotherapeutisch Wert auf die Verbesserung der Rumpfstabilität wie auch des kognitiven Verständnisses gelegt.Nachdem Hr. Y initial in der Mobilität aufgrund der Gangunsicherheit und der progredienten Parkinson-Erkrankung nur mit deutlicher Hilfe am Rollator mobil war, konnte mittels intensiver Physiotherapie die Kraft und Ausdauer deutlich verbessert werden. Im Rahmen des Morbus Parkinson war als Hauptproblem bei der Mobilisation ein kleinschrittiges Gangbild mit Freezing (bei Ablenkung des Patienten und/oder Multitasking) und eine verminderte Kraft wie auch Koordination bei grossen Bewegungen an den unteren Extremitäten auffällig. Hr. Y war bei Austritt in der Ebene vermehrt auch ohne Rollator sicher unterwegs. Im Treppentraining war Hr. Y bei Austritt 2 Stockwerke hoch und runter mit wenig Hilfe mobil. Mittels Tinetti-Test war eine Besserung der Mobilität und eine Verminderung des Sturzrisikos zu dokumentieren (bei Eintritt 13/28 Punkten (Mobilität mässig eingeschränkt, Sturzrisiko deutlich erhöht), bei Austritt 20/28 Punkten (Mobilität leicht eingeschränkt, Sturzrisiko eventuell erhöht). Der Nutritonal-Risk-Screening erbrachte bei Eintritt 3 Punkte. Nach initial unzureichender Energie- und Proteinaufnahme mit vermindertem Appetit konnte im Verlauf mittels Ernährungsberatung und zusätzlicher Energie- und Proteinzufuhr eine bedarfsdeckende Ernährung erreicht werden. Bei gebesserter Mobilität und Selbständigkeit von Hr. Y konnte ein Austritt nach Hause geplant werden. Wir haben mit der Lebenspartnerin angeraten, für zuhause einen Rollator zu organisieren, was sie erst nach Austritt von Hr. Y in Angriff nehmen wollte. Somit konnte Hr. Y am 25.01.2019 nach Hause entlassen werden. Es fanden wöchentliche interprofessionelle Rapporte zusammen mit dem pflegerischen Dienst, Physiotherapie, Ergotherapie, Ernährungsberatung und Patientenberatung statt. Geriatrische Assessments: Kognition: MoCA: 16/30 Pkt. (09.01.19) Emotion: GDS-15: 6/15 Pkt. (09.01.19) Motorik: Tinetti-Test: 13/28 Pkt. (10.01.19) 20/28 Pkt. (23.01.19) Pflege (ADL): Barthel-Index: 65/100 Pkt. (09.01.19) 85/100 Pkt. (24.01.19) Ernährung: NRS: 3/7 Pkt. (10.01.19) Gewicht: 71.1 kg (09.01.19) 71.7 kg (25.01.19) BMI: 21.49 kg/m² (183 cm) Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Madopar; LIQ Tabl 125 mg 06:00 (eine Woche jeweils um 6 Uhr, bei fehlender Verbesserung der Morgensteifigkeit, bitte absetzen) Madopar; DR Tabl 250 mg 1 Tabl. jeweils um 06:00/10:00/14:00/18:00 21:00 Acidum folicum Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Vitarubin i.m. 1000 µg gemäss Schema weitergeben Prozedere: - Klinische und laborchemische Kontrolle in 1-2 Wochen beim Hausarzt - Weitere regelmässige Vorstellung und weitere neurologische Betreuung bei Hr. Dr. X - Einnahme von Madopar 250 mg gemäss dem Tagesschema (siehe Medikation bei Austritt), regelmässig und nach genau zeitlichen Angaben - Neubeginn mit Madopar Liquid 125 mg um 06 Uhr morgens (direkt nach dem Aufwachen), falls nach einwöchiger Therapie keine Verbesserung der Morgensteifigkeit, empfehlen wir das Absetzen des Madopar Liquid - Vitarubingabe gemäss Plan: wir empfehlen die Vitarubingabe in den nächsten Wochen einmal wöchentlich, danach alle 3 Monate einmalig zu geben Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden: Reduziertem Allgemeinzustand. In den letzten Wochen mehrmals umgefallen. Samstag 05.01 auf der Strasse gestürzt: Kopf blau, Ellbogen blau, Hüfte geschwollen, alles auf die linke Seite. Kopf in den letzten 2 Wochen zweimal geblutet nach Sturzereignis. Reduzierte Nahrungs- und Flüssigkeitseinnahme in den letzten Wochen bei reduziertem Appetit. Zuhause angeblich mobil ohne Unterstützung. Wird von Lebenspartnerin betreut, kein Spitex, wohnt in der 9. Etage. Persönliche Anamnese: Wohnt zu Hause mit Partnerin, wird von ihr betreut Allergien: keine bekannt Sozialanamnese: Wohnsituation: wohnt zu Hause mit Partnerin, Zivilstand: geschieden Medikamentena nmnese: Madopar; Tabl 250 mg - - - - Lisinopril Axapharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Azilect; Tabl 1 mg 1 0 0 0 mg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Acidum folicum Hänseler Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Status: 82-jähriger Patient. Reduzierter AZ und EZ. BD 106/64 mmHg, HF 95/min, SO2 96%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral getrocknete, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Leichte rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Zahnradphänomen in beiden Armen. Grobe Sensibilität beidseitig normal. Labor: siehe Beilageblatt Röntgen Thorax vom 07.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 20.08.2018 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Schädel-CT vom 10.01.10: Geringe bilaterale dystrophe Basalganglienverkalkungen, ansonsten keine parenchymalen Hyperdensitäten hinweisend auf eine Blutung. Keine sub- oder epidurale Kollektion. Vaskuläre Leukenzephalopathie. Keine größeren demarkierten Ischämien. Geringe Erweiterung der inneren Liquorräume supratentoriell sowie der Sylvischen Fissur, ansonsten normal weite Liquorräume. Mittellinie orthotop. Basale Zisternen frei. Keine Fraktur der Schädelkalotte oder Schädelbasis. Mastoid und NNH regelrecht. Beurteilung: Keine Blutung. Keine Fraktur. Hr. Dr. X Klinik für Innere Medizin Berichtsdatum: 09.01.2019 Hospitalisation vom 07.01.2019 bis 10.01.2019 Diagnosen: 1. Schädel-Hirntrauma 1. Grades - bei St. n. Sturz mit Kopfanprall und Bewusstlosigkeit am 07.01.2019, a.e. bei Synkope iR Dg. 2 - CT Schädel und HWS und NNH vom 07.01.2019: Keine intrakranielle Blutung. Keine Frakturen der Schädelkalotte, Schädelbasis, des Mittelgesichts noch der HWS. Fokale Verkalkung am Übergang vom linken Sinus transversus zum Sinus sigmoideus, DD Venenverkalkung, DD verkalktes Meningeom nicht ausgeschlossen. Zeichen einer chronischen Sinusitis des Sinus maxillaris und Sinus frontalis. - Schellong-Test vom 08.01.2019: kein Hinweis auf eine Orthostase-Reaktion - MKG-Konsil Dr. X: am ehesten Kontusion der oberen Schneidezähne, keine Lockerung 2. Norovirus - Gastroenteritis - klinisch: Diarrhoe und Erbrechen seit 07.01.2019 bis 09.01.2019 3. Fokale Verkalkung am Übergang vom linken Sinus transversus zum Sinus sigmoideus, DDVenenverkalkung, DD verkalktes Meningeom - Nebenbefundlich im CT Schädel vom 07.01.2019 4. Thorakovertebrales Schmerzsyndrom 5. Asthma bronchiale Eintrittsgrund: Hausärztliche Zuweisung bei St. n. Sturz mit Bewusstlosigkeit, zudem Diarrhoe, Übelkeit und Erbrechen. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS hypoton, bradykard, afebril und normoxäm, GCS 15. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund bei reduziertem Allgemeinzustand, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Offene Wunden bei St. n. Sturz mit Kopfanprall suborbital, nasal und an der Unterlippe. Laboranalytisch leichte Leukozytose bei erhöhten neutrophilen Granulozyten, eine Lymphozytopenie und normales CRP. In der Stuhluntersuchung Nachweis von Norovirus. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. CT-graphisch kein Hinweis auf eine cerebrale Blutung oder Fraktur. Einbezug unserer chirurgischen Kollegen zur Versorgung der Wunden im Gesicht. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Unauffällige GCS-Überwachung; die Patientin zeigte sich im weiteren stationären Verlauf kardiopulmonal stets stabil und afebril. Wir interpretierten den Sturz mit Bewusstlosigkeit am ehesten im Rahmen einer Synkope bei Hypovolämie im Rahmen der Diarrhoe und des Erbrechens DD vasovagal; ein epileptischer Anfall erachteten wir als Ursache als eher unwahrscheinlich, weshalb wir auf ein EEG verzichteten. Im Schellong-Test kein Hinweis auf eine gestörte Orthostase. Unter symptomatischer Therapie rasche Besserung der Beschwerden. Bei anamnestisch länger als 10 Jahre zurückliegender Tetanusimpfung Auffrischung dieser während des stationären Aufenthaltes. Die Patientin berichtete am Folgetag über Schmerzen im Bereich der 2 oberen Schneidezähne. Klinisch kein Hinweis auf Lockerung der Zähne, keine Substanzdefekte ersichtlich, CT-graphisch kein Hinweis auf eine Fraktur. Konsil durch Dr. X, Kiefer- und Gesichtschirurgie: am ehesten Kontusion der oberen Schneidezähne, keine Lockerung, daher aktuell konservativ-symptomatische Therapie der Schmerzen. Ein Blutzuckertagesprofil zeigte bei Nüchternblutzucker von 4.8 mmol/l kein Hinweis auf einen manifesten Diabetes mellitus bei initial bei Eintritt eher hohen Blutglukosewerten unter Berücksichtigung der verminderten Nahrungsaufnahme und Diarrhoe bzw. Erbrechen. Die Patientin konnte in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Zur Komplettierung der Abklärung der Synkope wurde eine Echokardiographie in unserer Tagesklinik angemeldet. Die Patientin wird hierfür noch aufgeboten werden. - Die Fäden können am 12.01.2019 gezogen werden. Die Patientin wird sich hierfür selbständig hausärztlich vorstellen. - Zahnärztliche Verlaufskontrolle nach Austritt empfohlen. - Nebenbefundlich CT-graphisch festgestellte fokale Verkalkung am Übergang vom linken Sinus transversus zum Sinus sigmoideus, DD Venenverkalkung, DD verkalktes Meningeom. Wir empfehlen ein MRT zur differentialdiagnostischen Abklärung im Verlauf. Die Patientin kann hierfür gerne in unsere Radiologie zugewiesen werden. Medikation bei Austritt: OXIS Turbuhaler Inh Plv 12 mcg/Dosis 1 0 1 0 (09:00 + 19:00) Alvesco; Dosieraeros 160 mcg 1 0 1 0 (08:00 + 18:00) Kalcipos-D3; Filmtabl Ds 500/800 1 0 0 0 mcg Reservemedikation bei Schmerzen: Dafalgan 1000 mg max. 4 x täglich Minalgin Tropfen max. 4 x 40 Tropfen Arbeitsunfähigkeit: 100 % vom 07.01.2019 - 13.01.2019 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Seit heute Morgen 07.01 unblutige Diarrhoe, Erbrechen und Übelkeit. Beim HA plötzlich mehrmals erbrochen, gerade nachher gestürzt mit Geschichtsanprall und ca. zwei Minuten bewusstlos. Erinnert sich an alles bevor und nach dem Sturz, keine präsynkopalen Symptome. Auf NFS durch Rettungsdienst gebracht. Aktuell kein Erbrechen, keine Diarrhoe und Übelkeit reduziert. Schmerzen im Gesicht und Kiefer. Arbeitet in Pflegeheim, wo aktuell Bewohner mit Magen-Darm-Grippe seien aber kein Norovirus. Persönliche Anamnese Belastungsasthma, thorakovertebrales Schmerzsyndrom Allergien Pollen, Haselnüsse, Neurodermitis Sozialanamnese Beruf: arbeitet im PH, Zivilstand: ledig Medikamentena n mnese Perenterol; Kaps 250 mg 1 0 1 0 Kps OXIS Turbuhaler Inh Plv 12 mcg/Dosis - - - - (09:00 + 19:00) MOTILIUM lingual Gastrosan 10 mg 1 1 1 0 Stk LOPERAMID Mepha Lactab 2 mg 1 1 1 0 Stk - Nur bei flüssigem Durchfall Kalcipos-D3; Filmtabl Ds 500/800 1 0 0 0 mcg IRFEN Lactab 600 mg 1 0 1 0 Stk Alvesco; Dosieraeros 160 mcg 1 0 1 0 Dos Bei Bedarf: Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 4x tgl) Status 50-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 101/75 mmHg, HF 49/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 35,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik wegen Verletzungen reduziert, keine Dysarthrie. Normale Augenbewegungen. Sensibilität im Geschicht bds. normal. Reine leise rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Auffallende blasse Hautfarbe. Offene Wunde auf der Unterlippe, suborbital und auf der Nase. Zähne sind komplett. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 07.01.2019: Normofrequenter regelmässiger Sinusrhythmus, Hf 64/Min., QRS 87 ms, QTc 411 ms, invertierte T-Wellen in III, aVR, V1, V3-6, normale R-Progression Radiologische Untersuchung: CT Schädel und HWS und NNH vom 07.01.2019: Keine intrakranielle Blutung. Keine Frakturen der Schädelkalotte, Schädelbasis, des Mittelgesichts noch der HWS. Fokale Verkalkung am Übergang vom linken Sinus transversus zum Sinus sigmoideus, DD Venenverkalkung, DD verkalktes Meningeom nicht ausgeschlossen. Zeichen einer chronischen Sinusitis des Sinus maxillaris und Sinus frontalis. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 11.01.2019 Hospitalisation vom 07.01.2019 bis 11.01.2019 Diagnosen: 1. Zoster ophthalmicus rechts Acyclovir vom 07.01.2019 bis 14.01.2019 2. Hyper- bis hypoaktives Delir bei V.a. Demenz - CT Schädel 10.01.2019: keine intrakranielle Blutung, mikroangiopathische Leukenzephalopathie 3. Leichtgradige hypovoläme Hyponatriämie 4. Koronare und valvuläre Herzkrankheit - St. n. ACBP 2001 - St. n. Aortenklappenersatz biologisch 27 Edwards 2001 - TTE 14.08.2013: LVEF 60 %, relative LV-Hypertrophie, Septumhypertrophie. Korrekte Lage und Funktion der Bioprothese. Dilartierte Aorta ascendens (47 mm) und Aortenbogen (40 mm). 5. Bauchaortenaneurysma - 3,5 cm (2013) 6. St. n. Sigmadivertikulitis 08.2013 - St. n. Kolonoskopie und Polypektomie am 21.08.2013 Eintrittsgrund: Geschwollenes, gerötetes Auge rechts mit eitrigem Ausfluss und Exanthem bis parietal mit pustulösen.Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Die notfallmäßige Selbstzuweisung erfolgte bei Schwellung, Rötung des rechten Auges. Klinisch zeigte sich ein schmerzloser strikt dermatombezogener (N. ophthalmicus re) Hautausschlag mit vielen einzelstehenden Papeln/Pusteln, teils bereits mit Krustenbildung auf erythematösen Grund. Zudem fand sich in der Untersuchung des rechten Auges eine gerötete Konjunktiva ohne Zeichen einer Mitbeteiligung der Hornhaut, Vorderkammer optisch leer, prompte Pupillenreaktion, fingerperimetrisch normales Gesichtsfeld und Visus. Hinsichtlich des typischen Hautbefundes wurden die Beschwerden als Zoster ophthalmicus rechts beurteilt. Eine systemische und lokale antivirale Therapie mit Valacyclovir wurde begonnen (systemisch 2 Tage intravenös, später oral). Der Hautbefund war im Verlauf regredient, sodass Hr. Y in Begleitung des Sohnes nach Hause entlassen werden konnte. Ad 2) Während des Spitalaufenthaltes präsentierte sich Hr. Y fluktuierend delirant, desorientiert, teilweise hyper-, teils auch hypoaktiv. Bei anamnestisch fraglichem Sturzereignis mit Kopfanprall erfolgte ein CT-Schädel, wobei eine intrakranielle Blutung ausgeschlossen werden konnte. Der Verwirrtheitszustand wurde bei wahrscheinlich beginnender demenzieller Entwicklung am ehesten als Delir beurteilt. Ad 3) Bei Eintritt zeigte sich eine leichtgradige Hyponatriämie. Bei klinischer Hypovolämie erfolgte eine Rehydratation mit Ringer-Acetat. Procedere: - Ophthalmologische Kontrolle am 11.01.2019 bei Dr. X. Der Sohn organisiert einen Termin. - Wir bitten Sie um klinische Nachkontrolle in einer Woche. - Valacyclovir für insgesamt 7 Tage (bis einschließlich 14.01.2019) Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Nebilet; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Zovirax; Augensalbe Tb 1 1 1 1 Bis einschließlich 14.01.2019 Valtrex; Filmtabl 500 mg 2 2 2 0 Bis einschließlich 14.01.2019 Bei Bedarf: Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 0.5 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) bei nächtlicher Unruhe Anamnese: Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit 2 Tagen ein gerötetes, geschwollenes rechtes Auge mit eitrigem Ausfluss bemerkt zu haben. Außerdem habe er einen Ausschlag um das Auge sowie an der Stirn rechts frontal. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Sensibilitätsstörungen. Keine Lichtempfindlichkeit. Keine Schmerzen. Nie etwas ähnliches gehabt. In der Vorgeschichte kein bekannter Herpes Zoster-Infekt. Persönliche Anamnese siehe Vorberichte Allergien Keine Unverträglichkeiten Keine Sozialanamnese Beruf: ehemaliger Chefarzt Chirurgie hier im Spital, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese Nebilet; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 1 0 Tabl Status 81-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 125/82 mmHg, HF 100/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupille links isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion links bds. prompt, rechte Pupille auf Grund der Schwellung, Rötung und Eiter am rechten Auge nicht beurteilbar. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fußhebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal. Enoral etwas trockene, reizlose Schleimhäute, makulopapulöses Exanthem mit Vesikeln und Crustae am Auge rechts sowie der rechten Stirn frontal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 07.01.2019: Sinusrhythmus mit HF 99/min, überdrehter Linkstyp, PQ 138 ms, QRS 85 ms, QTc 405 ms, schwache R-Progression, R/S-Umschlag in V4/V5, S-Persistenz, LAHB, keine ES, keine ERBS, M-förmige Konfiguration in V1, P-Pulmonale in II. CT Schädel nativ vom 10.01.2019 Gering ausgeprägtes, diffuses, subgaleales Hämatom hochfrontal rechts. Keine Fraktur. Keine intrakranielle Blutung. Periventrikulär betonte Hypodensitäten im frontoparietalen Marklager beidseits, subinsulär beidseits (links>rechts) sowie im Corpus des Nucleus caudatus rechts. Erweiterte innere und äußere Liquorräume bei Atrophie. Falx mittelständig. Normale Sulci und Gyri mit normaler kortikomedullärer Differenzierung. Normale Belüftung der mitabgebildeten NNH und des Mastoids beidseits. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kein Nachweis einer Fraktur oder einer intrakranialen Blutung. Gering ausgeprägtes, subgaleales Hämatom hochfrontal rechts. Nebenbefunde wie oben beschrieben. Berichtsdatum: 01.02.2019 Krankenhaus K Hospitalisation vom 07.01.2019 bis 29.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. RSV-Pneumonie mit respiratorischer Partialinsuffizienz (Isolation) - Klinisch: Hämoptyse, produktiver Husten - aBGA unter RL 07.01.2019: pH 7.423, pCO2 24.9 mmHg, pO2 48 mmHg, HCO3 16.3 mmol/L, BE -8, SpO2 85% - aBGA unter RL 18.01.2019: pH 7.419, PO2 60 mmHg, PCO2 60 mmHg, HCO3 17.2 mmol/l 2. Dekompensierte Herzinsuffizienz mit Lungenödem bei hypertensiver Kardiopathie - Chronisches Vorhofflimmern unter DOAK mit Rivaroxaban - TTE vom 10.01.19: Dilatative Kardiopathie mit schwer reduzierter EF (HFrEF). - CHA2DS2-VASc: 3 Punkte - cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, St.n. Nikotinabusus (40 py) 4. Hyperaktives Delir 11.01.2019 - 14.01.2019 - a.e. gemischte Ätiologie im Rahmen des Infektes, der dekompensierten Herzinsuffizienz sowie generell im Rahmen des Spitalaufenthaltes 5. Akutes passageres Nierenversagen KDIGO III bei Harnverhalt 6. Milde therapiebedürftige Hypokaliämie - bei Eintritt: 2.9 mmol/l, unter Substitution normalisiert 7. Hypochrome, normozytäre Anämie - Hb vom 04.01.2018: 80 G/L - Transferrinsättigung vom 08.01.2018: 5% - Ätiologie: a.e. im Sinne eines Eisenmangels im Rahmen der Entzündungsreaktion - Ferinject 500 mg am 10.01.2018 8. Größeres Aneurysma bds. A. iliaca communis Mitbeteiligung der Aortenbifurkation (Größe 41 x 37 mm, Voruntersuchung 38 x 36 mm rechts und 23 mm links) 9. Chronisches lumboradikuläres Schmerzsyndrom - St.n. Dekompression L3/4, L4/5 mit Diskusexcision 2009 - CT-gesteuerte Infiltration L5/S1 03/14 und 05/14 10. Malnutrition - NRS am 07.01.2019: 4 Punkte Eintrittsgrund: Hausärztliche Zuweisung bei Dyspnoe und Husten mit blutig tingiertem Auswurf. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS hyperton, tachykard, subfebril, wach und ansprechbar. Klinisch Rasselgeräusche basal beidseits re > li, periphere Ödeme und gestaute Halsvenen. Abdominal unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. In der aBGA respiratorische Partialinsuffizienz. Nach sofortiger Sauerstoffzufuhr von 8 l O2 marginaler Anstieg der Sauerstoffsättigung auf 90% ohne CO2-Retention. Laboranalytisch Leukozytose mit Neutrophilie bei normwertigem CRP sowie normwertigem Procalcitonin. Nierenretentionsparameter in der Norm sowie blander Urinstatus. Im Rachenabstrich war Influenza negativ, jedoch wurde eine RSV-Infektion nachgewiesen, welche zu der Isolation führte. Parallel dazu zeigte sich ein deutlich erhöhtes proBNP von 6911 pg/ml. Radiologisch Lungenzirkulation mit Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie bzw. Überwässerung, zudem fleckige Transparenzminderung basal bds, DD Infiltrate. Elektrokardiographisch tachykardes Vorhofflimmern. Auf der NFS Einmalgabe Lasix (Furosemid) intravenös. Es erfolgte die stationäre Aufnahme, bei respiratorisch instabilem Patienten auf unsere Intensivpflegestation.Wir interprétions les Beschwerden am ehesten im Rahmen einer viralen Pneumonie bei RSV-Infektion sowie rechtsführender kardialen Dekompensation. Bei bereits bestehender oraler Antikoagulation mit Rivaroxaban erachteten wir eine Lungenembolie als Ursache der Hämoptyse und Dyspnoe als eher unwahrscheinlich. Unter negativer Bilanzierung mittels Trinkrestriktion und ausgebauter diuretischer Therapie sowie Atemphysiotherapie und Inhalationstherapie rasche Stabilisation der respiratorischen Lage. Bei St. n. Hämoptyse wurde Xarelto (Rivaroxaban) vom 06.01.2019 bis 09.01.2019 vorübergehend pausiert. Am Folgetag konnte der Patient stabil auf Normalstation verlegt werden. Bei hypochromer, normozytärer Anämie und Transferrinsättigung von 5 % gingen wir am ehesten von einer Eisenmangelärnie aus. Gabe von 500 mg Ferinject am 10.01.2019 war notwendig vor allem auch vor dem Bild der kardialen Seite: Echokardiographisch zeigte sich das Bild einer dilatativen Kardiopathie mit schwer reduzierter EF von 30 % sowie Wandbewegungsstörungen. Wir initiierten eine Herzinsuffizienztherapie mit Concor 2.5 mg (Bisoprolol), Torasemid 30 mg sowie Zestril 5 mg (Lisinopril). Bei starken Blutdruckabfällen stoppten wir Zestril im Verlauf sowie reduzierten die Concor-Dosierung. Die Einstellung der Herzinsuffizienz gelang nicht, weil der Patient ein erneutes Mal Fieber und Infektzeichen entwickelte, kombiniert mit einem akuten, zwar passageren, aber therapiebedürftigen schweren Delir. Beginn mit Co-Amoxicillin am 10.01.2019. Klinisch sowie laboranalytisch bei ebenfalls blandem Urinstatus weiterhin kein Infektfokus. Bei im Verlauf fehlender Wirksamkeit auf den Allgemeinzustand sowie weiterhin ansteigenden Entzündungsparametern stoppte wir Co-Amoxicillin am 14.01.2019. Statt einer Besserung des Zustandes zeigten sich im Verlauf ansteigende Nierenretentionsparameter. Sonographisch zeigte sich eine stark gefüllte Harnblase ohne Hinweis auf Stauungszeichen der Nieren, aber als Ausdruck einer Überlaufblase als Ursache hiervon. Nach Einlage eines DK am 15.01.2019 bei fehlendem Harndrang, zudem Gabe von Tamsulosin (bei initialer Makrohämaturie mit ebenfalls wenigen Koagel erneutes Pausieren von Xarelto. Unter Hydrierung zeigte sich eine Regredienz der Nierenretentionsparameter, die Entzündungsparameter zeigten sich im Verlauf ebenfalls rückläufig. Die Hypokaliämie normalisierte sich unter oraler Substitutionstherapie. Im Verlauf konnte dann erst sehr langsam erneut mit der Herzinsuffizienztherapie begonnen werden, musste doch im Rahmen des Infektes und der Niereninsuffizienz der Flüssigkeitshaushalt positiv bilanziert werden, worunter sich eine erneute kardiale Dekompensation einstellte. Schlussendlich konnte nach langer instabiler Situation eine Stabilisierung erreicht werden. Die antimikrobielle Therapie konnte am 22.01. oralisiert werden. Die Diuretikatherapie wurde aufgebaut, und im Verlauf bei ungenügender Gewichtsabnahme eine sequentielle Nephronblockade etabliert. Darunter konnte eine schnelle Gewichtsreduktion und Besserung der Dyspnoe beobachtet werden. Die antibakterielle Therapie wurde am 27.01.2019 gestoppt. DK-Auslassversuch am 22.01. und 28.01. gescheitert. Nach Restharnbestimmung von 650 ml wurde einmalkatheterisiert mit Ablass von 1000 ml Urin. Nach erneuter 12h Anurie wurde am 29.01. erneut DK gelegt. In Rücksprache mit Dr. X wurde von Tamsulosin auf Duodart umgestellt. Der Patient konnte in einem guten Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Ad Allgemeinzustand Einbezug unserer Ernährungsberatung. Procedere: - Bei DK-Anlage wurde für zu Hause Unterstützung durch die Spitex organisiert. - Zur weiteren urologischen Betreuung (ggf. erneuter Auslassversuch oder Cytofix-Anlage) wurde auf Wunsch des Patienten ein Termin in der Klinik K vereinbart. Der Patient erhält hierfür ein Aufgebot. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Duodart; Tabl 0.5/0.4 mg 1 0 0 0 Kps Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Pevisone; Creme 1 0 1 0 Status 84-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 158/101 mmHg, BD 172/87 mmHg, HF 113/min, AF 35/min, SO2 unter 8 l 90 %, Temp. 37.5 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt. Enoral eher trockene, noch leicht blutverkrustete Schleimhäute, auffällige Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen gestaut, Fusspulse beidseitig nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme an Unterschenkeln und Knöcheln. Rasselgeräusche fraglich pneumonisch, fraglich Herzinsuffizienz über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt aBGA unter RL 07.01.2019: pH 7.423, pCO2 24.9 mmHg, pO2 48 mmHg, HCO3 16.3 mmol/L, SpO2 85 % aBGA unter RL 18.01.2019: pH 7.419, PO2 60 mmHg, PCO2 60 mmHg, HCO3 17.2 mmol/l EKG vom 07.01.2019: Tachykardes Vorhofflimmern mit HF 133/min, Indifferenztyp, verlangsamte R-Progression, R/S-Umschlag in V5/V6 Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitlich vom 07.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.01.2018 Herz-Silhouette etwas vergrößert und vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation mit Zeichen der pulmonalen Hypertonie / Überwässerung. Fleckige Transparenzminderung basal beidseitig, DD Infiltrate.Pleuraerguss links. Kein Erguss rechts. Kein Pneumothorax. TTEchokardiographie 10.01.2019: Dilatative Kardiopathie mit schwer reduzierter EF (HFrEF). Etablieren einer HI-Therapie (Betablocker, ACE-Hemmer, Aldactone, Diuretikum). Gewichtsreduktion mind. 5 kg. Ansonsten Ursachenklärung mit Koronarangiographie im Verlauf. Xarelto bei CHA2DS2-Vasc von 5 Punkten. Röntgen Thorax 12.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 07.01.2019 regrediente bilaterale pulmonale Infiltrate. Ansonsten stationärer Herz-Lungen-Befund. Röntgen Thorax 18.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 12.01.2019 stationäre Kardiomegalie. Lungenzirkulation mit diskret progredienten Zeichen der pv-Hypertonie/Überwässerung. Aktuell Progredienz der teils fleckigen, zentral betonten Transparenzminderungen beidseitig, DD Ödem, DD zusätzliches Infiltrat möglich. Progredienter Pleuraerguss links und neuer Pleuraerguss rechts. Kein Pneumothorax. Abdomen-Sonografie 15.01.2019: Nieren nicht gestaut. Mindestens 3 Leberzysten. Stark gefüllte Harnblase ohne Äusserung von Harndrang. Harnwegs- und Restharn-Sonografie 28.01.2019: Nieren: Beide Nieren orthotop gelegen von normaler Grösse und veränderter Struktur (Interpoldistanz rechts 10.4 x 6.3 cm, links 9.9 x 5.2 cm). Kein Abflusshindernis beidseitig. Multiple corticale und subcorticale Zysten, links eine corticale mit 12 x 14 mm, rechts mehrere subcorticale mit ca. 10 mm Durchmesser. Unscharfe Rindenmarkgrenze. Blase: Glatt berandet. Restharn: 658 ml. Prostata: Homogen, 4.2 x 5.2 cm. Beurteilung: Zeichen chronischer Nephropathie, multiple kleine unkomplizierte Zysten, Nieren nicht gestaut. Blase mit 658 ml Restharn. Prostatahypertrophie. Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 10.01.2019 Hospitalisation vom 07.01.2019 bis 10.01.2019 Diagnosen: 1. Fieber in Aplasie - Neutropenie bei Eintritt von 0.41 G/l - Antimikrobielle Therapie: - empirisch Piperacillin/Tazobactam 08.01. - 10.01.2019 - Beginn Co-Amoxicillin oral am 10.01.2019 2. Akute myeloische Leukämie mit Myelodysplasie-assoziierten Veränderungen ED 03.12.2018 (WHO 2016) - peripheres Blutbild initial am 28.11.2018: H 68 g/l, Tc 158 g/l, Lc 0.48 G/l, Neutrophile 0.20 G/l, Blasten 7 % - Knochenmarksaspirat mit 50 %-iger medullärer Blasteninfiltration, 29.11.2018 - Knochenmarksbiopsie mit hyperzellulärem Knochenmark mit einer akuten myeloischen Leukämie (ca. 70 %-iger Knochenmarksinfiltration) - Chemotherapie mit Dacogen ab 31.12.2018 (1. Zyklus) 3. Schwere nur wenig symptomatische makrozytäre, normochrome Anämie - am ehesten im Rahmen der Diagnose 2 sowie der aktuellen Chemotherapie - Transfusion von 2 Erythrozytenkonzentraten am 08.01.2019 bei Hämoglobinwert von 55 g/l 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a-G3b - Kreatinin aktuell bei 140 µmol/l, Kreatinin-Clearance errechnet (CKD-EPI) von 40 ml/min. 5. Stenosierendes Adenokarzinom am rektosigmoidalen Übergang, ED 12/2006 - Rektosigmoidresektion 12/2006 - Kontrollkoloskopie 2017 und CT-Abdomen 02/2017 unauffällig 6. Arterielle Hypertonie 7. Periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium I der unteren Extremitäten rechtsbetont - vaskuläre Risikofaktoren: Hypercholesterinämie, Nikotinabusus 8. Lebersteatose mit 2 Leberzysten 9. Passagere Trochlearisparese rechts, ED 02/2017 unklarer Ätiologie - verschobene Doppelbilder v.a. beim Blick nach unten - CT Schädel unauffällig 02/2017 - aktuell vollständige Erholung 10. Angedeuteter Nierenparenchymdefekt im unteren Nierendrittel links, ED 08/2017 11. Katarakt beidseits Eintrittsgrund: Fieber bei bekannter AML und Chemotherapie seit 31.12.2018 Beurteilung und Verlauf: Ad 1+2. Die notfallmässige Zuweisung des 77-jährigen Patienten erfolgte am 07.01.2019 aufgrund von Fieber in Aplasie bei bekannter akuter myeloischer Leukämie. Auf der Notfallstation präsentierte sich der febrile Patient in hämodynamisch stabilem Zustand, grenzwertig normokard, normoxäm und mit einem GCS von 15 allseits orientiert. Laboranalytisch konnte eine Neutropenie von 0.41 G/l (formell Aplasie) und ein erhöhter CRP-Wert von 74 mg/l festgestellt werden. Klinisch konnte kein Infektfokus gefunden werden, auch konventionell radiologisch war kein sicheres Infiltrat zu sehen. Der Urinstatus war bland, im Urikult war kein Wachstum von Mikroorganismen zu sehen. Somit war die Diagnose eines unklaren Fiebers in Aplasie, welches bei einem MASCC Score von 14 die stationäre Aufnahme, sowie - nach Abnahme von Blutkulturen - die Initiierung von Piperacillin/Tazobac sowie Dafalgan zwecks Antipyrese indizierte. Die durch den Patienten bereits eingenommene prophylaktische orale Antibiotika-Therapie (Bactrim forte 3x wöchentlich und Tavanic 1x täglich) wurde unverändert fortgeführt. Subjektiv war der Patient stets beschwerdefrei. Im stationären Verlauf äusserte der Patient täglich den dringenden Wunsch, nach Hause austreten zu dürfen. Am 10.01.2019 verliess der Patient entgegen unserer Empfehlungen bei noch leicht ansteigendem CRP-Wert und persistierend grenzwertiger Aplasie, jedoch klinisch stabilem Verlauf, das Spital. Aufgrund des Wunsches nach weiterer ambulanter Betreuung wurde die antimikrobielle Therapie auf Co-Amoxicillin umgestellt, aufgrund der bestehenden Tavanic-Therapie wurde das Ciproxin nicht gegeben. Ad 3. Die zunehmende Anämie in den letzten Blutentnahmen setzte sich fort mit einem aktuellen Hämoglobinwert von 55 g/l. Klinisch-anamnestisch gab es keine Hinweise auf eine aktive Blutung, so dass wir die progrediente Anämie im Rahmen der akuten Leukämie resp. der Chemotherapie sahen. Wir verabreichten am 08.01.2019 2 Erythrozytenkonzentrate mit einem adäquaten Anstieg des Hämoglobins auf 68 g/l. Ad varia. Aufgrund der Niereninsuffizienz mit einer errechneten Kreatinin-Clearance von 40 ml/min. reduzierten wir das Zyloric und setzten das Candesartan ab. Medikation bei Austritt: Augmentin; Tabl 1 g Erw 1 0 1 0 Tabl Tavanic; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Cardiax ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Zyloric; Tabl 300 mg 1/2 0 0 0 Tabl Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - Bei Bedarf: Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 Tabl morgens falls Blutdruck > 150 mmHg Procedere: - sofortige Wiedervorstellung bei Beschwerden - Kontrolle in der onkologischen Tagesklinik am 14.01.2019 - Einnahme der antimikrobiellen Therapie mit Augmentin/Tavanic empfehlen wir bis mindestens am 21.01.2019 weiterzuführen - Empfehlung zum Absetzen von Aspirin bei weiterhin progredienter Thrombozytopenie Kathrin Heuberger, Assistenzärztin Innere Medizin Thomas Degen, Oberarzt Innere Medizin Kopie: Axel Mischo, FMH Onkologie im Hause Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Klinik K Jetziges Leiden Beim Fiebermessen gegen 18:00 habe der Patient eine Temperatur von 38.3 °C festgestellt, an Beschwerden habe er während des Tages lediglich Schwindel verspürt, ausserdem sei er besonders müde gewesen und habe sehr viel geschlafen. Er ist in onkologischer Behandlung bei Dr. X aufgrund einer AML. Letzte Chemotherapie am Vorstellungstag um 10:00. Geplant sei eine tägliche Chemo jeden Tag in der kommenden Woche bis Freitag. Er habe trockenen Husten, diesen jedoch aufgrund des Rauchens in chronischer Form.Keine Kopfschmerzen, keine Luftnot, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, keine Hautveränderungen, keine Ödemneigung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: 60 PY, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Nikotin: 60 PY; Alkohol: 1/2 Glas Wein pro Tag Sozialanamnese Beruf: Maschineningenieur, Wohnsituation: mit der Ehefrau selbstständig zuhause, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Sohn, in Stadt S wohnhaft, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Tavanic; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 8/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - Bei Bedarf: Motilium; Filmtabl 10 mg 10 mg Domperidon in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit Status 77-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 117/63 mmHg, HF 95/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 38.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein 5 Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 07.01.19: Grenzwertig normofrequenter Sinusrhythmus, HF 93/min, Mittellage. PQ 198 ms, QRS 117 ms, QTc 406 ms. inkompletter RSB mit rSR-Formation in V1, R/S Umschlag zwischen V2/3, diskrete S-Persistenz, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. Diskonkordante, präterminale T-Negativierung in II und aVF. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 07.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Retrokardiale Transparenzminderung links, a.e. Infiltrat. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Dr. X Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 16.01.2019 778517 Hospitalisation vom 08.01.2019 bis 10.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Vorhofflimmern, ED 08.01.18 - CHA2DS2-VASc Score vom 08.01.19: 3 Punkte - Beginn Xarelto am 08.01.19 - Langzeit-EKG, 08.01.19: Überwiegend bradykarder Sinusrhythmus, keine höhergradigen Rhythmusstörungen 2. Koronare 1-Gefäßerkrankung - aktuell: Troponin negativ, ST-Streckensenkungen in V2-V5 bis maximal 0.25 mV - subtotale Stenose des bis zur Herzspitze reichenden RIVP der RCA, PTCA und Stenting (DES) am 01.10.2015 (Dr. X, HerzZentrum, Stadt S) - Myokardszintigrahische Untersuchung 08/15: formal umschriebene Ischämie in den apikalen Abschnitten der Vorderwand und der Herzspitze bei knapp signifikanten horizontalen ST-Streckensenkungen in der korrelierenden Ergometrie - global und regional normale linksventrikuläre Pumpfunktion - Ergometrie vom 25.10.18: subjektiv und elektrisch negativ bei guter Leistungsfähigkeit - Lungenfunktionsprüfung vom 19.02.18: kein Hinweis auf obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung - cvRF: keine 3. Crestor-Unverträglichkeit 4. Anamnestisch Vd.a. Schlafapnoesyndrom in Rückenlage Eintrittsgrund: Palpitationen, Atemnot und Angst Beurteilung und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte am 08.01.2019 via unsere Notfallaufnahme bei Erstdiagnose eines 2 symptomatischen tachykarden Vorhofflimmerns zur weiteren Abklärung. Die initiale notfallmäßige Zuweisung erfolgte über den Rettungsdienst wegen Palpitationen und Angst. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich ein hypertoner, grenzwertig tachykarder Patient mit ansonsten stabilen Vitalparametern. Klinisch zeigte der Patient ansonsten keine weitere Symptomatik. Elektrokardiographisch zeigte sich ein Vorhofflimmern mit einer Herzfrequenz von 100/min. Zudem konnten horizontal bis deszendierende ST-Streckensenkungen bis 0.25 mV in den Ableitungen V2-V5 festgestellt werden. Bei beschwerdefreiem Patienten und sequentiell normwertigem Troponin war ein kardiales ischämisches Ereignis unwahrscheinlich. Im Labor zeigten sich normwertige Entzündungszeichen. Anamnestisch und konventionell radiologisch gab es keine Hinweise auf einen Infekt als Auslöser des Vorhofflimmerns. Anamnestisch und klinisch waren auch keine Hinweise für eine Lungenembolie vorliegend. Eine Hyperthyreose als Auslöser konnte bei einem unauffälligen TSH ausgeschlossen werden. Bei einem CHA2DS2-VASc Score von 3 Punkten wurde eine orale Antikoagulation mit Xarelto etabliert. Bei auf der Notfallaufnahme bestehenden Frequenzen zwischen 68-100/min, sowie klinisch beschwerdefreiem, kardiopulmonal stabilem Patienten und normwertigem Troponin wurde auf eine Telemetrie verzichtet. Von der internistischen Seite war eine 1-Gefäß-KHK bekannt, weswegen der Patient indikationsgemäß zur Primärprophylaxe 100 mg Aspirin als Standardmedikation hatte. Die bereits im Vorfeld vorhandene Therapie mit Concor 2.5 mg wurde bei normokarden Frequenzen nicht hocheskaliert. Stationär wurde ein 48-Stunden EKG sowie eine Echokardiographie durchgeführt. In der Echokardiographie zeigten sich bis auf eine diastolische Relaxationsstörung und eine leichtgradige Mitralklappeninsuffizienz keinerlei Auffälligkeiten. Der Befund vom 48-Stunden EKG ist noch ausstehend. Der Patient konnte am 10.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden und wird zur kardiologischen Sprechstunde aufgeboten. Prozedere: - Vorstellung in der kardiologischen Sprechstunde - Weitere Einnahme von Xarelto 20 zur Schlaganfallprophylaxe - Bei erneuten Beschwerden, erneute Vorstellung Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Ogulcan Yumusak Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Chefarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Palpitationen und Angst. Regredienz der Angst bei Ankunft und Betreuung des Rettungsdienstes. Zuletzt aufgrund der gleichen Beschwerden am 31.12 hospitalisiert. Medis: Aspirin 100 mg 1-0-0, Concor 5 mg 0.5-0-0 Persönliche Anamnese vorbekanntes VHF Allergien keine bekannt Unverträglichkeiten keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: aktuell kein Nikotin, als Jugendlicher einige Jahre geraucht Sozialanamnese Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 78-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 147/97 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35,9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG 07.01.2019: Grenzwertig tachykardes VHFli, Hf 100/min., überdrehte Linkslage, QRS 137 ms, QTc 425 ms, dezendierende bis horizontale ST-Senkungen in V2-5 bis maximal 0,25 mV, regelrechte R-Progression mit R-S-Umschlag in V2, LAHB, kompletter RSB, vereinzelte VES. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 08.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 16.02.2018 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Abgeflachte Zwerchfellkuppen als Zeichen einer möglichen COPD. Kein Pneumothorax. Dr. X Klinik K Beilageblatt 1 16.01.2019 Hospitalisation vom 08.01.2019 bis 17.01.2019 Sehr geehrte Frau Kollegin Dr. X Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Chronischer Alkoholüberkonsum - aktuell stationäre Alkoholentzugsbehandlung - St.n. Alkoholentzugsepilepsie und anschliessend stationärem Entzug in der psychiatrischen Klinik Oberwil, 08.2010 - leichte Transaminasenerhöhung bei Eintritt (äthyltoxische Hepatitis) - sonographisch keine Hinweise auf Leberzirrhose, jedoch Vergrösserung des Lobus caudatus und mässiggradige Steatosis hepatis, 09.01.2019 2. Schwere euvoläme Hyponatriämie im Rahmen des chronischen Alkoholkonsums - spontane Normalisierung des Natriums im Verlauf 3. Rezidivierende Sturzereignisse zuletzt am 05.01.2019 - grosses diffuses Hämatom Oberschenkel links - konventionelles Röntgen Becken ohne Frakturnachweis, 08.01.2019 - kein Logensyndrom - Hämoglobinabfall bis 91 g/l (normochrome, normozytäre Anämie) - CK-Erhöhung bis 2315 U/l, deutliche Erhöhung der Entzündungswerte 4. Malnutrition - Nutritonal-Risk-Screening mit 3 Punkten, 08.01.2019 5. COPD unklares Stadium - nach jahrelangem Nikotinabusus 6. Depressive Episode Eintrittsgrund: Sturz bei C2-Abusus und Hyponatriämie Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige stationäre Zuweisung der 54-jährigen Patientin erfolgte am 08.01.2019 durch den Hausarzt nach einem Sturzereignis, wahrscheinlich alkoholisiert, bei chronischem Alkoholabusus. Sie war am 05.01.2019 ohne Kopfanprall und ohne Bewusstseinsverlust auf Schnee gestürzt. Die Patientin gab bei Eintritt an, dass sie seit 2 Wochen in den Ferien wieder vermehrt Alkohol zu sich nimmt mit circa 3 Flaschen Rotwein pro Tag. Klinisch fand sich ein ausgedehntes Hämatom am Oberschenkel links ohne Hinweise auf ein Kompartement-Syndrom, mit unauffälliger Motorik und Sensibilität resp. Durchblutung am linken Bein. Konventionell radiologisch fand sich keine Fraktur, so dass wir von einem Kontusionstrauma ausgingen. Konsiliarisch wurde die Chirurgie hinzugezogen, die auch keinen Verdacht auf ein Kompartement-Syndrom hatten. Bei fehlendem Kopfanprall und klinisch fehlenden fokal-neurologischen Ausfällen wurde keine cerebrale Bildgebung durchgeführt. Bei Eintritt konnte im Blut ein Alkoholspiegel von 2.13 Promille festgestellt werden. Ad 1 Im Rahmen des Alkoholentzuges mit Status nach Entzugsepilepsie 2010 begannen wir zur Entzugsprophylaxe mit fix angesetztem Temesta. Dieses konnte im Verlauf reduziert werden, obwohl die Patientin aufgrund Zittern und Unruhe auch aus der Reserve-Medikation jeweils Temesta verlangte. Während dem stationären Aufenthalt zeigte die Patientin jedoch objektivierbar keinerlei Entzugssymptome. Zudem wurden der Patientin im Rahmen des Alkoholentzugs Benerva und Becozym substituiert, um die Vitamin-B-Zufuhr abzudecken und somit einer Wernicke-Enzephalopathie entgegenzuwirken. Im Labor zeigten sich leicht erhöhte Transaminasen und das Bilirubin, dies wurde am ehesten im Rahmen des Alkoholkonsums interpretiert. Im Verlauf der Hospitalisation berichtete die Patientin in der Vergangenheit bereits Antabus erhalten zu haben. Diesbezüglich hat sie einen Termin am 18.01.19 bei ihrem Hausarzt und möchte ab nächster Woche eine ambulante Weiterbehandlung in Anspruch nehmen. Eine stationären weiterführenden Alkoholentzug wünschte die Patientin in mehreren Gesprächen nicht. Ad 2 Zu Beginn zeigte sich uns eine euvoläme schwere Hyponatriämie von 124 mmol/l. Eine eindeutige medikamentöse Ursache konnte nicht eruiert werden, so dass wir am ehesten von einer Hyponatriämie im Rahmen des Alkoholkonsums ausgingen. Unter initialer Gabe von NaCl über Infusion stieg das Natrium im Labor deutlich an und war am 14.01.19 wieder mit 139 mmol/l im Normbereich. Ad 3 Die mittelschwere normochrome, normozytäre Anämie interpretierten wir am ehesten im Rahmen des grossen Oberschenkel-Hämatoms linksseitig nach Sturzereignis. Bei langjährigem Alkoholkonsum führten wir auch eine Sonographie des Abdomens durch, wobei keine Hinweise auf eine Leberzirrhose (mit der möglichen Folge einer Splenomegalie resp. Ösophagusvarizen) gesehen wurden. Bei initial deutlich erhöhten Entzündungswerten im Blut war die Patientin im Rahmen des stationären Aufenthalts stets kardiopulmonal stabil und afebril. Anamnestisch und klinisch fand sich kein Infektfokus. In den Kulturen konnte kein Keim isoliert werden. Insgesamt wurden die erhöhten Entzündungswerte, die sich im Verlauf spontan normalisierten, im Rahmen des Sturzereignis und der Hämatombildung zurückgeführt. Die Patientin konnte am 17.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Medikation bei Austritt: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tbl in Reserve Prozedere: - ambulante Weiterführung der Alkoholentzugsbehandlung. Eine stationäre Weiterbehandlung hat die Patientin verweigert. - im Verlauf weitere Reduktion des Temesta - bei Verschlechterung des Zustands jederzeit wieder Vorstellung bei uns Arbeitsunfähigkeit: 100% mind. bis zum 23.01.2019 Fehler: 3 Beilageblatt 2 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Patientin berichtet seit 2 Wochen erneut zu trinken, da sie Ferien hat. Täglich circa 3-4 x 0.75 l Rotwein. Vor Konsum von Alkohol Übelkeit ohne Erbrechen, Zittrigkeit. Keine sensomotorischen Ausfälle, keine Sehstörungen, keine Kopfschmerzen. Nach Alkoholkonsum Durchfall, dunkler Farbe, letztmalig gestern Abend bei letztmaligem Alkoholkonsum. Keine Hämatemesis. Inappetenz, letzte richtige Mahlzeit vor 1 Woche. Nach Konsum von Alkohol vermehrtes Wasserlassen ohne Dysurie, vor Alkoholkonsum vor 2 Wochen normale Urinfrequenz. Ausrutschen am 05.01.2018 auf dem Schnee ohne Kopfanprall, ohne Bewusstseinsverlust, mit Hämatom am Oberschenkel links und Unterarm rechts ohne Bewegungseinschränkung, ohne Ruheschmerz aktuell. Des Weiteren keine thorakalen Beschwerden oder Dyspnoe, kein Fieber, kein Husten, keine Rhinitis. Gewicht zwischen 63-67 kg. Durchschlafstörung. Vater mit Suizid, sie ohne Suizidversuch. Möchte sich wegen Kindern nicht das Leben nehmen, hat jedoch auch schon darüber nachgedacht.Persönliche Anamnese St.n. laparoskop. Cholecystektomie 27.06.2006; epileptischer Anfall 2008 im Rahmen eines Alkoholentzuges; stationärer Alkoholentzug in psychiatrischen Klinik K 2010; Antabus-Therapie 2012 Allergien keine bekannt Noxen Nikotin: 20 PY; Alkohol: während der Woche nur abends Weinkonsum, am Wochenende vermehrter Alkoholkonsum Sozialanamnese Beruf: arbeitet beim Migrationsamt Stadt S, Wohnsituation: Hr. Y wohnt alleine, Zivilstand: ledig Medikamentenanamnese Truxal; Filmtabl 50 mg 0 0 0 1 Tabl Status 54-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 65 kg, Grösse 165 cm, BMI 23.87 kg/m². BD 154/90 mmHg, HF 107/min, SO2 99%, Temp. 37.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, grosse Hämatom auf linken medialen und posterioren Oberschenkel. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, wenig obstruktiv. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. DRU mit grünlichem dünnflüssigen Stuhlgang. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 08.01.2019: Tachykarder Sinusrhythmus, HF 101/min, Steillagetyp, PQ 137 ms, QRS 100 ms, QTc 423 ms, regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag in V4, keine T-Negativierung, keine akut ischämietypischen Endstreckenveränderungen kleines S in V6. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 08.01.2019: Voruntersuchung vom 18.08.2010 vorliegend. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine Pleuraergüsse. Kein pulmonales Infiltrat. Weiter Rippenabstand, vergrößerter Retrosternalraum sowie abgeflachte Zwerchfellkuppen als Zeichen für eine COPD. Leichte degenerative Veränderungen über die gesamte BWS. Röntgen Becken a.p. vom 08.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Postoperative Veränderungen und heterotope Ossifikationen am Trochanter major und minor links. Kein eindeutiger Frakturnachweis. Bei entsprechender Klinik ggf. Weiterabklärung mittels CT erwägen. Sonographie Abdomen vom 09.01.2019: - Mässiggradige diffuse Hepatopathie mit mittelgradiger Steatosis hepatis. Status nach Cholezystektomie. Minime Aortensklerose. - Vorschlag zum Prozedere: Passend zur Anamnese spricht die Vergrösserung des Lobus caudatus für ein äthyltoxische Genese der sonographisch nachweisbaren Hepatopathie. Diesbezüglich absolute Alkoholkarenz empfohlen. Für eine Leberzirrhose ergeben sich sonographisch keine Hinweise. Eine Fibrose ist jedoch nicht auszuschliessen. Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Berichtsdatum: 18.01.2019 Hospitalisation vom 08.01.2019 bis 18.01.2019 Diagnosen: 1. Akute Lumbago 2. St. n. unerwünschte Arzneimittelreaktion nach Ciproxin-Einnahme - Vd. a. fixes Arzneimittelexanthem - St. n. anaphylaktischer Reaktion Grad I Eintrittsgrund: Exazerbierte Rückenschmerzen Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die selbständige notfallmässige Zuweisung bei akuten lumbosakralen Rückenschmerzen. Hr. Y präsentierte sich bei uns normoxäm, normoton, normokard und afebril. Die Schmerzen zeigten sich bis VAS 8 und waren nach Gabe von Minalgin, Ibuprofen, Dafalgan und 5 mg Oxynorm p.o. nur wenig rückläufig. Bei der Untersuchung war Hr. Y schmerzbedingt nur schwierig mobilisierbar. Klinisch zeigte sich eine reduzierte Sensibilität im ganzen rechten Bein, der Kraftgrad war bei Knie- und Hüftflexion leicht reduziert (M4). Nach einem neurologischen Konsil bei Dr. X, Neurologie im Hause, wurde Hr. Y stationär aufgenommen zur weiteren Abklärung und Anpassung der analgetischen Therapie. Im MRI der LWS vom 09.01.2019 zeigten sich lediglich geringe degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5 ohne Kompression neuronaler Strukturen. Initial waren die Schmerzen nur unzufriedenstellend eingestellt, sodass die Opiatdosis erhöht werden musste. Darunter kam es jedoch zu starker Übelkeit und dementsprechendem Wiederabsetzen der Medikation. Im Verlauf konnte dann unter Basisanalgesie und Physiotherapie eine Verbesserung der Symptomatik in Bezug auf die Schmerzen und Kraft/Beweglichkeit erreicht werden. In einem Schmerzkonsil wurde indes keine Indikation für eine interventionelle Schmerztherapie gestellt. Auf die empfohlenen Co-Analgetika wurde verzichtet bei sich besserndem Beschwerdebild. Am 18.01.2019 konnten wir Hr. Y in schmerzkompensiertem, guten Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Procedere: - Weiterführen der Physiotherapie; eine entsprechende Verordnung wurde mitgegeben - Reduktion der Analgesie im Verlauf Medikation bei Austritt: Sirdalud; Tabl 4 mg 0 0 0 1 Tabl Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 0 1 1 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl Bei Bedarf: Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 bei Bedarf Pract. med. Yannick Noser Assistenzarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Oberseestrasse 2, 8716 Schmerikon Jetziges Leiden Lumbosakrale Rückenschmerzen seit Weihnachten 2018. Die Schmerzen seien akut gekommen nach Heben einer schwereren Tasche. Bis jetzt ohne Medikamente, jedoch mit Physiotherapie und lokaler Salbenanwendung behandelt. Heute ging es nicht mehr ins Büro zu gehen, weshalb Hr. Y sich nun auf dem Notfall vorstellt. Wasserlassen und Stuhlgang seien normal. Die Schmerzen seien am schlimmsten beim Sitzen und generell bei Bewegung. Von der Lokalisation her lumbosakral, bds. lateral des Gesässes und mit Ausstrahlung bis zur Mitte des Unterschenkels auf der rechten Seite. Das rechte Bein fühlt sich schlaff und kraftlos an. Persönliche Anamnese 2006 mit ähnlichen Rückenproblemen, mit Chiropraktor und Physiotherapie gut behandelt Allergien Ciproxin Noxen Keine Sozialanamnese Zivilstand: geschieden, Weitere Themen: arbeitet als Manager in einem Hotel Status 55-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 107/61 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt aber rechts abgeschwächt (M4), Babinski bds. indifferent. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Wirbelsäule lumbosakral klopfindolent, paravertebrale Muskulatur druckindolent. Sensibilität im ganzen rechten Bein reduziert im Vergleich mit Gegenseite. ASR und PSR bds. gut auslösbar. Knieextension und Hüftflexion rechts Kraftgrad M4, links M5. Ausführliche Mobilitäts- und Kraftuntersuchung schmerzbedingt nicht durchführbar.Labor: siehe Beilageblatt MR der LWS vom 09.01.2019 Befund Fünfgliedrige LWS. Ventrales und dorsales Alignement regelrecht. Geringe ventrale Spondylose mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5. Leichtgradige Facettengelenksarthrosen mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5. Sonst regelrechtes Signalverhalten der ossären Strukturen. Normale Weite des Spinalkanals. Conus medullaris auf Höhe LWK 1/2. Regelrechtes Signalverhalten des Myelons. Keine Diskuspro- oder -extrusionen. Keine Kompression neuronaler Strukturen. Beurteilung Keine relevante Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Geringe degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5. - Keine Kompression neuronaler Strukturen. Dr. X Klinik für Innere Medizin Kantonsstrasse 1 8863 Stadt S Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 22.01.2019 Fallnummer: 778584 Hospitalisation vom 08.01.2019 bis 23.01.2019 Diagnosen: 1. Urosepsis mit Escherichia coli - 3 von 4 Blutkulturen und Urikult mit Nachweis von Escherichia coli (pansensibel) - antimikrobielle Therapie: - empirisch Piperacillin/Tazobactam vom 09.01. - 11.01.2019 - Trimethoprim und Sulfamethoxazol vom 11.01. - 21.01.2019 2. Biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV bei V.a. hypertensive Herzkrankheit - orientierende Echokardiographie vom 05.04.2017 (durch Hausarzt): leichte linksventrikuläre Hyper- Trophie, LVEF von 55% - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie 3. Akute Niereninsuffizienz AKIN I - Baselinekreatinin von ca. 70 µmol/L - Bei Eintritt Kreatinin von 110 µmol/L - Ätiologie: im Rahmen der Urosepsis - bei Austritt erneuter Kreatininanstieg im Rahmen einer vermehrten diuretischen Therapie bei Diagnose 2, Kreatinin bei 126 µmol/L, 21.01.2019 4. Restriktive Ventilationsstörung - DD: bei Adipositas - Lungenfunktion (extern durch Dr. X): FVC 75% vom Soll, FEV1 67%, FEV1/FVC 97%, 03/2017 - Nikotinabusus von 60 py - klinisch bei obstruktivem Atemgeräusch Verdacht auf zusätzliche COPD 5. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 - unter Therapie mit Ryzodeg (26 IE - 36 IE - 0 - 0) 6. Trigeminusneuralgie V3 links, ED 01/2019 - unter Carbamazepintherapie 01/2019 - aktuell Carbamazepin bei Schmerzfreiheit wieder abgesetzt 7. Morbus Basedow - DD: Marine-Lenhart Syndrom - TSH-Rezeptor Antikörper negativ, TPO AK positiv - Verdacht auf endokrine Orbitopathie (Augenlidschwellung, gerötete Skleren, leichter Exophthalmus rechts) - unter thyreostatischer Therapie mit Neo-Mercazole, symptomatische Therapie mit Inderal - bei aktuellem TSH-Wert von 0,24 mU/L mit fT3 1,7 pmol/L und fT4 11,9 pmol/L Stoppen der Neo- Mercazole-Therapie am 15.01.2019 8. Depression 9. Rezidivierende erosive Gastritis 10. Stressinkontinenz Grad I, anamnestisch seit 2016 11. Malnutrition - Nutrional Risk Screening von 5 Punkten, 10.01.2019 Eintrittsgrund: Fieber unklare Ätiologie Beurteilung und Verlauf: Ad 1 und 3. Die notfallmässige Zuweisung der 77-jährigen Patientin erfolgte am 08.01.2019 via Rettungsdienst bei Dyspnoe und allgemeiner Zustandsverschlechterung. Auf der Notfallstation präsentierte sich die afebrile Patientin leicht hypoxäm, grenzwertig normo- bis tachykard und normoton. In der körperlichen Untersuchung zeigte sich auskultatorisch ein obstruktives Atemgeräusch mit exspiratorischem Giemen über allen Lungenfeldern. Im konventionellen Röntgen Thoraxbild stellten sich jedoch keine Infiltrate oder sonstige Auffälligkeiten dar. Abdominell imponierte eine diffuse Druckdolenz des gesamten Abdomens mit Punctum maximum über der linken Nierenloge. Bei laboranalytisch stark erhöhten Entzündungswerten sowie positivem Urinstatus bezüglich eines Harnwegsinfektes interpretierten wir die Beschwerden der Patientin primär im Rahmen einer Pyelonephritis resp. Urosepsis. Wir begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit Piperacillin/Tazobactam. Aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes erfolgte die Aufnahme auf die Intensivstation. Im Verlauf bestätigte sich der Verdacht einer Urosepsis bei Nachweis eines pansensiblen Escherichia coli in 3 von 4 Blutkulturen und in der Urinkultur. Die antimikrobielle Medikation wurde daraufhin bei gebessertem Allgemeinzustand und bei sinkenden Entzündungsparametern resistenzgerecht auf Trimethoprim und Sulfamethoxazol (Bactrim forte) umgestellt. Somit konnte Fr. Y kreislaufstabil am 11.01.2019 auf die Normalstation verlegt werden. Im weiteren Verlauf wies die Patientin bezüglich der Urosepsis keinerlei Klinik mehr auf, so dass wir die antimikrobielle Therapie am 21.01.2019 stoppten. Um eine relevante Urolithiasis als möglichen Trigger eines komplizierten Harnwegsinfekts auszuschliessen, erfolgte eine Abdomensonographie. In dieser wurde der Verdacht auf ein Konkrement in der mittleren Klechgruppe der rechten Niere geäussert, ohne Hinweise auf eine Harnabflussstauung. Bei unauffälliger Klinik (Konkrement Niere rechts, initial Flankenschmerzen links), guter Erholung der Kreatininwerte sowie guter Diurese wurde auf ein Uro-CT verzichtet. Ad 2. Aufgrund der initialen Sepsis wurde die Patientin auf der Intensivstation forciert hydriert. Bei Übertritt auf die Normalstation bestand eine ausgeprägte Orthopnoe mit Zeichen einer biventrikulär dekompensierten Herzinsuffizienz. So war die Patientin bei einer Dyspnoe NYHA IV auf eine kontinuierliche hohe Sauerstoffgabe angewiesen. Wir forcierten die diuretische Therapie mit Gabe von Torem und intermittierend Metolazon und konnten eine Gewichtsreduktion von fast 9 kg erreichen. Darunter konnte die Patientin zunehmend besser und ohne zusätzliche Sauerstoffgabe mobilisiert werden. Aufgrund der forcierten Diurese war bei Austritt ein leicht ansteigender Kreatininwert zu verzeichnen. Bei klinisch fehlenden Hinweisen für eine relevante Dehydratation (gute Blutdruckwerte, kein Schwindel) konnten wir die Patientin am 23.01.2019 in die Ferienpflege ins Alters- und Pflegeheim nach Stadt S entlassen. Das Austrittsgewicht lag bei 79,7 kg. Ad 4 Bei Eintritt präsentierte sich die Patientin dyspnoeisch mit respiratorischer Partialinsuffizienz. Eine restriktive Ventilationsstörung ohne obstruktive Komponente ist aktenanamnestisch aufgrund der Adipositas bekannt (Siehe Lufu 03/2017 extern durch Dr. X). Bei auskultatorisch obstruktivem Atemgeräusch wäre jedoch zusätzlich neu eine COPD, insbesondere bei einer Raucheranamnese von 60 py, denkbar, differentialdiagnostisch war jedoch auch eine Obstruktion im Rahmen einer Bronchitis möglich. Zur Verbesserung der Atemmechanik und zur Verbesserung der Atemnot wurde eine Inhalationstherapie mit Atrovent/Ventolin sowie eine Sauerstofftherapie etabliert, zudem wurde die Patientin zur Atemphysiotherapie angemeldet. Auf der Normalstation konnte durch die Inhalationstherapie die Atmung verbessert werden.Ad 5 Laboranalytisch fand sich bei Eintritt ein Blutzuckerwert von 22 umol/l. Die hyperglykämische Entgleisung bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2 wurde im Rahmen der Urosepsis interpretiert. Unter engmaschiger Überwachung konnte der Blutzuckerspiegel mit kurzwirksamen Insulingaben korrigiert werden. Im Verlauf wurde die Therapie mit Ryzodeg wieder wie zuvor aufgenommen. Hierunter konnten stabile Blutzuckerwerte zwischen 7 und 12 mmol/l erzielt werden. Ad 6 Während der Hospitalisation auf der Intensivstation klagte die Patientin über intermittierende plötzlich auftretende messerstichartige stärkste Schmerzen (VAS 10) über dem linken Ohr und linken Kieferwinkel. Klinisch zeigte sich eine Hyperalgesie im Innervationsgebiet des Nervus mandibularis, weshalb eine Trigeminusneuralgie vermutet wurde. Eine Medikation mit Carbamazepin 2x 100 mg/Tag wurde begonnen. Darunter zeigte die Patientin im Verlauf keine Schmerzen mehr. Auf der Normalstation wurden diesbezüglich keine Beschwerden mehr geäußert, so dass wir die Therapie mit Carbamazepin absetzen konnten. In Gesprächen mit der Patientin und den Angehörigen konnte durch die Patientenberatung ein Pflegeheimplatz (Ferienpflege) im APH Reichenburg organisiert werden. Die Patientin konnte am 23.01.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand dorthin entlassen werden. Medikation bei Austritt: Zestril; Tabl 5 mg 1/2 0 0 0 Tabl Torasemid Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Deroxat; Filmtabl 20 mg 0 0 0 1 Stk Demetrin Tabl 10 mg 0 0 0 1/2 Stk Magnesiocard Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Ryzodeg; FlexTouch Inj Lös 26 36 0 0 E Procedere: - Klinische und laborchemische Kontrolle in einer Woche beim Hausarzt - Regelmäßige Gewichtskontrollen (wenn möglich 3x/Woche). Bei Gewichtszunahme, ggf. Anpassen der Therapie mit Torem. Zielgewicht ca. 79-80 kg - Spirometrie im Verlauf zum Ausschluss einer COPD und je nach Befund ggf. Etablierung einer Inhalationstherapie für zuhause - Im Verlauf empfehlen wir eine transthorakale Echokardiographie zur kardiologischen Standortbestimmung - Wir empfehlen eine Kontrolle des TSH, fT3 und fT4 in 4-6 Wochen durch den Hausarzt und ggf. eine Anpassung der Therapie nach Rücksprache mit Dr. X, FMH Endokrinologie Krankenhaus K Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Ortopnoe und Schwitzen seit 2-3 Wochen, reduzierter AZ und Reizhusten. Ortopnoe besser im Liegen. Kein Schüttelfrost, keine Schmerzen. Stuhlgang unauffällig. Leichte dysurische Beschwerden. Persönliche Anamnese Art. Hypertonie, DM Typ 2 (insulinbehandelt), Hyperthyreose, kein bekannter COPD oder Asthma Allergien Keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: 60 PY Sozialanamnese Wohnsituation: Wohnt alleine zu Hause, ohne Spitex, Zivilstand: ledig, Medikamentenanamnese Zestril; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 2 0 0 0 ml Prophylaxe TORASEMID Helvepharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Ryzodeg; FlexTouch Inj Lös 26 36 0 0 E Neo Mercazole; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Deroxat; Filmtabl 20 mg 0 0 0 1 Stk DEMETRIN Tabl 10 mg 0 0 0 0.5 Stk Status Fr. Y, 77 Jahre alt. Reduzierter AZ und adipöser EZ. BD 125/54 mmHg, HF 103/min, SO2 91%, Temp. 37°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, FNV unbeurteilbar, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, gerötete Gesicht sonst keine auffälligen Hautveränderungen. Reine, leise rhythmische tachykarde Herztöne, Geräusche nicht beurteilbar, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächte Atemgeräusche und expiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Vorwölbung im Unterbauch, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 11.01.2019: Normokarder Sinusrhythmus, Hf 91/min, Indifferenzlagetyp. PQ 198 ms, QRS 108 ms, QTc 411 ms. Regelrechte R-Progression, R/S Umschlag in V4. Kleines Q in III. Keine pathologische T-negativierung. Keine ST-Streckenveränderung. Röntgen Thorax 08.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 31.08.2018 aktuell Aufnahme im Bett und Aufnahme in geringer Inspirationstiefe. Herzgröße, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine pulmonalen Infiltrate oder größerer Erguss. Kein Hinweis auf Pneumothorax soweit beurteilbar. Fallnummer: 778619 Hospitalisation vom 08.01.2019 bis 09.01.2019 Diagnosen: 1. Autosomal-dominant-polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) - aktuell: Vd. a. Ruptur einer Nierenzyste - klinisch: Schmerzen rechter Unterbauch, Makrohämaturie - Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G4, A2 - eGFR nach CKD-EPI 20 ml/min/1.73 m² - Urin: Urinsediment: Proteinurie zuletzt geschätzt 300 mg/Tag mit Mikroalbuminanteil - Renale Sekundarkomplikationen: - Reno-parenchymatose Hypertonie-Komponente - Milde Hyperkaliämie - Extrarenale Manifestationen der Grunderkrankung - Wenige Leberzysten - Kein Aortenaneurysma - Zentrale Aneurysmen nicht evaluiert - Divertikulose: keine Angaben - Hernien: klinisch nein 2. Koronare Eingefäßkrankheit - St. n. inferioren Infarkt mit Rekanalisation/PCI/Stent-Implantation eines proximalen RCA-Verschlusses 09/1998 - normale systolische linke ventrikuläre Funktion (LVEF ca. 60%) - transthorakale Stressechokardiographie 11/2018: normaldimensionierter, septumbetont konzentrisch hypertropher linker Ventrikel, normale systolische Funktion, inferiore Hypokinesie, in der Stressechokardiographie keine Hinweise auf eine Kinetikstörung - cvRF: Arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Adipositas, St. n. Nikotinkonsum 3. Dilatation der Aorta ascendens (CT-Befund 03/2008 4.9 cm) 4. Varikosis cruris bds. links betont 5. Presbyakusis 6. Hyperurikämie mit regelhaften Gichtschüben - unter Allopurinoltherapie beschwerdefrei 7. St. n. normochromer, normozytärer Anämie 07/2018 - unter OAK mit Marcoumar - Ätiologie: möglicherweise Zystenruptur/Blutung, gastrointestinale Blutung unwahrscheinlich 8. St. n. Lungenembolie 06/2018 bzw. 07/2018 - Ätiologie offen (DD: provoziert bei Langstreckenflug) - unter OAK mit Marcoumar seit 06/2018 9. 25-OH-Hypovitaminose Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen sowie Makrohämaturie seit mehreren Tagen. Beurteilung und Verlauf:Klinisch Druckdolenz im rechten Hemiabdomen. Laboranalytisch leichtgradige Leukozytose mit Neutrophilie, CRP normwertig, Kreatinin 259 mcmol/l. Im Urinstatus Makrohämaturie, aber kein Hinweis auf eine Leukozyturie oder einen Infekt. Radiologisch kardiopulmonal kompensierter Befund. CT-graphisch kein Hinweis auf eine größere retroperitoneale Blutung mit Nachweis einzelner hyperdensen Zysten (DD proteinreich, eingeblutet). Vorübergehend Pausieren von Marcoumar bei Makrohämaturie sowie leichtgradiger INR-Entgleisung, die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Während des stationären Aufenthaltes kam es zu einem raschen vollständigen Sistieren der abdominalen Schmerzsymptomatik sowie bereits am Folgetag nicht mehr nachweisbarer Makrohämaturie. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer rupturierten Nierenzyste bei ADPKD. Die Indikation einer Koloskopie wurde mit dem Patienten erneut besprochen; eine solche ist von ihm zum aktuellen Zeitpunkt jedoch nicht gewünscht. Bereits am Folgetag wurde der Patient auf eigenen Wunsch hin in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Procedere: - Marcoumar wurde für den 09.01.2019 pausiert und ab 10.01.2019 weiterverordnet. Hausärztliche Wiedervorstellung in der Folgewoche bezüglich INR-Bestimmung empfohlen, Ziel INR 2 – 2.5. - Anlage der AV-Fistel zum Dialysezugang bei Progression der chronischen Niereninsuffizienz ist für den 21.01.2019 im Hause geplant. - Besprechung in der viszeralchirurgischen Sprechstunde des Krankenhaus K bezüglich der Evaluation einer Nephrektomie am 11.01.2019. - Radiologische Verlaufskontrolle der beidseits ausgeprägten Hili empfohlen. Medikation bei Austritt: Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 gemäss Verordnung Coversum; N Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Uriconorm; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden: Hr. Y berichtet, seit dem 29.12.2018 eine Hämaturie zu haben. Der Urin ist seit dunkelrot und eingedickt, aber kein reines Blut. Am 31.12. war er bei Dr. X gewesen, der diesbezüglich nichts unternommen hat. Zudem besteht eine Dysurie. Seit gestern hat er immer mal wieder etwas Bauchschmerzen gehabt. Heute Morgen hatte er dann plötzlich sehr starke Schmerzen im rechten Unterbauch. Aktuell keine Schmerzen mehr. Er hat einmal erbrochen. Aktuell keine Übelkeit. Kein Durchfall. Keine Stuhlauffälligkeiten. Heute hatte er dann einen Blutdruck von 180/100, normalerweise liegt er bei 140/80. Außerdem besteht eine zunehmende Dyspnoe. Keine thorakalen Schmerzen. Am 20.01. soll er einen Dialyseshunt bekommen. Persönliche Anamnese: ADPKD Allergien/Unverträglichkeiten: Keine Noxen: St.n. Nikotinkonsum (kum 100 py, Stop 2007) Medikamentenanamnese: Uriconorm; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl CERES Betula pendula folium Urtinkt 5 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml - - - - 4 - 5 Tropfen 2 - 3/Wochen Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - SPIRICORT Filmtabl 20 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Status: 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 171/94 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), neurologisch unauffällig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, A. pop. bds tastbar; Fusspulse bds nicht tastbar, leichte periphere Ödeme beidseits. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, pralles Abdomen, leichter Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 08.01.2019: Sinusrhythmus, 78/min, ÜLT, PQ 167 ms, QRS 118 ms, QTc 431 ms, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3 – 4, S-Persistenz in V6, LAHB, inkompletter RSB, keine Erregungsrückbildungsstörung Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax vom 08.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kardiomegalie. Aortenelongation und -sklerose. Kräftige Hili bds, DD vaskulär. Vergleich mit Vorbildern oder Verlaufskontrolle empfohlen. Lungenzirkulation kompensiert. Kein Infiltrat. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Degenerative Veränderungen des Achsenskeletts. CT Abdomen nativ vom 08.01.2019. Verglichen mit der Nieren-MR vom 14.07.2011: Bekannte polyzystische Nierenerkrankung mit einzelnen hyperdensen Zysten, DD proteinreich, DD eingeblutet. Kein Anhalt für eine größere retroperitoneale Blutung. Berichtsdatum: 14.01.2019 Hospitalisation vom 08.01.2019 bis 15.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Permanentes tachykardes Vorhofflimmern - aktuell leichte biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III, Leistungsintoleranz - Schrittmacher-Kontrolle mit tachykardem Vorhofflimmern mit Herzfrequenzen bis 190/min, aktuell persistierend tachykard um 140/min - unter DOAK mit Xarelto 20 mg/d - Schrittmacher-Implantation (Biotronik Edora 8SRT, pro-MRI, SN 68745936) bei Brady-/Tachykardie-Syndrom am 04.04.2017 - St.n. mehrfachen Elektrokonversionen, zuletzt 14.11.16 - V.a. Tachymyopathie, diffus schwer eingeschränkte LV-Funktion (EF 20%), moderate Mitralinsuffizienz, pulmonale Hypertonie (Echo) 2. Hypertensive und koronare 1-Gefäss-Herzerkrankung - Koronarangiographie mit 50%-iger RCX-Stenose im Abgangsbereich eines großen Posterolateralastes 50%, dann 90 - 99%, 03/2017 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie 3. Akute Epididymitis - seit 03.01.2019 unter antimikrobieller Therapie mit Co-Amoxicillin oral 4. St.n. Hypothyreose unter Amiodarontherapie 5. Benigne Prostatahyperplasie, ED 01/2005 6. Primär kutanes Melanom, ED 2014 7. Diabetes mellitus Typ 2 - unter diätetischer Therapie 8. St.n. komplexem Handtrauma bei Fräsenverletzung links - distale mehrfragmentäre Radiusfraktur, Weichteildekollement, Durchtrennung Sehnen - Fixateur externe, ORIF Radius und Spalthauttransplantat 9. Hypercholesterinämie 10. Varikosis Eintrittsgrund: Tachykardes Vorhofflimmern und kardiale Dekompensation Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige Zuweisung des 84-jährigen Patienten erfolgte durch den Hausarzt bei tachykardem Vorhofflimmern mit Dyspnoe, trockenem Husten und leichtem thorakalen Druckgefühl am 08.01.2019. Auf der Notfallstation zeigte sich uns ein normotoner, tachykarder, normoxämer und afebriler Patient. In der kardiopulmonalen Untersuchung waren minimale Beinödeme linksbetont auffällig, ansonsten waren keine Zeichen für eine kardiale Dekompensation vorhanden. Im Eintrittslabor war der CRP-Wert normwertig, stieg jedoch im Verlauf der Hospitalisation minimal an, was wir differentialdiagnostisch möglicherweise im Rahmen eines viralen Infektes sahen. Der Procalcitoninwert lag im Normbereich, ein Influenza-Abstrich ergab einen negativen Befund. Im EKG zeigte sich ein tachykardes Vorhofflimmern mit einer Herzfrequenz bis 130/min, konventionell radiologisch konnte ein knapp kardiopulmonal kompensierter Befund mit einer parakardialen und retrokardialen Transparenzminderung gesehen werden. Wir beurteilten die Symptomatik des Patienten am ehesten im Rahmen einer kardialen Dekompensation bei persistierend tachykardem Vorhofflimmern. Möglicherweise bestand auch ein viraler Infekt. Therapeutisch erhielt der Patient bei schwankenden peripheren Sauerstoff-Sättigungswerten zwischen 88 – 95 % 1 l O2/min.Ad 1. Von der kardiologischen Seite sind einerseits eine koronare Eingefäßkrankung sowie eine hypertensive Herzkrankheit bekannt. Bei bekanntem permanentem Vorhofflimmern mit Schrittmacher-Implantation im April 2017 bei Tachy-Bradykardie-Syndrom erfolgte bei Eintritt eine Schrittmacherkontrolle. Dabei konnte ein durchgehendes Vorhofflimmern mit einer Frequenz von 140-190/min festgestellt werden. Nachdem Hr. Y unter einer vorgehenden Therapie mit Cordarone eine Hypothyreose entwickelt hatte, begannen wir erneut mit einer Digoxin-Therapie (seit Juni 2018 abgesetzt). Hierunter konnte eine leichte Stabilisierung des Vorhofflimmerns mit weiterhin tachykarden Frequenzen gesehen werden. Die bereits im Vorfeld vorhandene Medikation mit Entresto und Beloc Zok wurden unverändert belassen und die diuretische Therapie mit Torem ausgebaut. Hierunter konnte ein Gewichtsabnahme von initial 74,2 kg auf 69,8 kg erreicht werden. Damit waren die initial geäußerten Beschwerden (Husten, Druckgefühl und Anstrengungsdyspnoe) im Verlauf besser geworden. Nach Rücksprache mit der Klinik für Kardiologie, Abteilung Rhythmologie am Universitätsspital Zürich (Dr. X), wurde bei persistierendem tachykarden Vorhofflimmern eine AV-Knoten-Ablation in Betracht gezogen. Nach Aufklärung des Patienten überwiesen wir den Patienten für die weitere kardiologische Betreuung und zur geplanten Intervention am 15.01.2019 auf die kardiologische Abteilung des Universitätsspitals Zürich. Ad 3. Hr. Y wurde mit einer bereits im Vorfeld gestarteten antimikrobiellen Therapie (Co-Amoxicillin bei Epididymitis) bei uns hospitalisiert. Gemäß Dr. X, FMH Urologie in Stadt S, sollte die Medikation bei Diagnose Epididymitis bis und mit 22.01.2019 fortgesetzt werden. Anschließend sollte eine klinische und laborchemische Kontrolle bei ihm erfolgen. Bezüglich Epididymitis war Hr. Y während des gesamten Aufenthaltes bei uns beschwerdefrei. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Digoxin; Sandoz Tabl 0.125 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 1 0 1 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Entresto Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Ultibro Breezhaler Kaps 110 mcg/50 mcg 1 0 0 0 Kps Prozedere: - Verlegung auf die Kardiologie Universitätsspital Zürich zur geplanten AV-Knoten-Ablation bei persistierendem Vorhofflimmern, evtl. Digoxintherapie im Verlauf stoppen - ggf. Anpassung der Diuretikatherapie mit Torem im Verlauf. - Fortsetzung der antimikrobiellen Therapie (bis und mit 22.01.2019), Kontroll-Termin vereinbaren beim Dr. X, Stadt S. Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, seit heute Nacht Herzrasen, ein leichtes thorakales Druckgefühl, etwas Dyspnoe und einen leichten trockenen Husten zu haben. Die Dyspnoe sei bei Belastung und im Liegen stärker ausgeprägt. Er habe deshalb einmal Ultibro genommen, darunter kam es zu einer Besserung. Seit ein paar Tagen habe er eine Pollakisurie, keine Dysurie und etwas Blut im Urin gehabt. Er war diesbezüglich beim Urologen, der eine Epididymitis diagnostizierte und seit dem 03.01.2019 mit Co-Amoxi 1000 1-0-1 behandelt. Kein Schwindel. Keine Kopfschmerzen. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Stuhlauffälligkeiten. Seit ein paar Tagen etwas weniger Appetit. Kein Fieber. Kein Gewichtsverlust. Kein Nachtschweiß. Seit gestern habe er die Heiserkeit, wohl weil er etwas Kaltes getrunken habe. Keine Halsschmerzen. Kein Schnupfen. Keine Ohrenschmerzen. Persönliche Anamnese siehe Bericht des Hausarztes Allergien/Unverträglichkeiten Keine bekannt Noxen Keine Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Ultibro Breezhaler; 110 mcg/50 mcg 1 0 0 0 Kps Torasemid; Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Tabl METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl ENTRESTO Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Status 84-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD rechts 136/111 mmHg, BD links 138/108, HF 116/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 35.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung und -senkung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine tachykarde arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, minimale periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG 09.01.2019: Tachykardes Vorhofflimmern, Hf 123/min, Steiltyp, QRS 98 ms, QTc 409 ms. Q in aVL, regelrechte R-Progression, keine ES. Präterminale, diskonkordante T-Negativierungen in II, III, aVF und V6 Röntgen Thorax p.a. und seitlich 08.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 05.04.2017 Pacemaker pektoral links idem. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Parakardiale und retrokardiale Transparenzminderung, DD Infiltrat. Zunehmend prominente Hili beidseits, DD vaskulär, DD reaktiv. Neu Pleuraerguss rechts. Schrittmacherkontrolle am 09.01.2019: Aktuell erneute kardiale Dekompensation im Rahmen tachykarden Vorhofflimmerns nach Absetzen der Digoxin-Medikation. Letztlich zeigte sich auch unter Digoxin-Medikation ein permanentes Vorhofflimmern mit eher knapp normokarden Frequenzen, so dass diesbezüglich eine Langzeittherapie-Einstellung eher unwahrscheinlich bleibt. Es erfolgte noch aktuell ein Wiederbeginn der Digoxin-Medikation. Insgesamt jedoch auch Besprechung der weiteren Therapie mittels AV-Knoten-Ablation, damit langfristig eine Rhythmuskontrolle etabliert werden kann. Ansonsten zeigt sich in der SM-Abfrage weiterhin gute Messparameter mit erhaltener Batteriekapazität, einwandfreien Reizschwellen, Impedanzen und Impulsamplitudenwerten. Die Einstellungen werden unverändert so belassen. Es zeigen sich 42 Episoden einer Tachykardie, jedoch darunter liegend permanentes Vorhofflimmern. Die Tachykardie-Episoden bis Herzfrequenzen um 191/min. Mit Hr. Y wurde das weitere Prozedere besprochen und es erfolgt dann eine Zuweisung an unsere Kollegen der Rhythmologie im Universitätsspital Zürich (Dr. X) zur AV-Knoten-Ablation.Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 15.01.2019 Fallnummer: ??? Hospitalisation vom 08.01.2019 bis 15.01.2019 Diagnosen: 1. Symptomatische hypertensive Entgleisung bei valvulärer und hypertensiver Herzkrankheit - DD: medikamentöse Malcompliance - kombiniertes Aortenklappenvitium mit mittelgradiger Stenose und Insuffizienz - echokardiographisch normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 58%) mit GLS (global longitudinal strain, apikal sparing) hoch suggestiv auf kardiale Amyloidose, keine Rechtsherzbelastung und leicht erhöhter pulmonaler Druck, 10.01.2019 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: sistierter Nikotinabusus von kumulativ ca. 50 py 2. COPD formal Gold 4 mit Lungenemphysem, ED 27.06.2017 - Spirometrie vom 27.06.2017: FEV1/VC 43%, FEV1 18% vom Soll, nicht reversibel, VC 30% vom Soll - CT Thorax ohne Hinweise auf Lungenembolie, keine Zeichen einer Rechtsherzbelastung, ausgedehntes panlobuläres Emphysem, kein Hinweis auf Tumor, 10.01.2019 3. Rezidivierender Blutabgang ab ano bei Analprolaps - Blutabgang ab ano am 11.01.2019, kein Hämoglobin-Abfall - therapeutisch: Stuhlregulation; konservative Behandlung 4. St.n. gastrointestinaler Blutung 09.06.2017 - am ehesten Angiodysplasien bei schwerer Aortenstenose (Heyde-Syndrom), DD: Ulzeration der Magenanastomose, Analprolaps - Kolonoskopie mit 3 Polypen, Analprolaps, keine aktive Blutungsquelle, 22.06.2017 - Gastroskopie ohne Hinweise auf eine akute obere gastrointestinale Blutung - St.n. Magenteilresektion 1968 bei Ulkus ventrikuli et duodeni, keine Ulzeration an der Anastomose, Vd.a. Barrett Ösophagus, 16.06.2016 5. Tachykardes Vorhofflimmern, ED 06/2017 - mit Cordarone konvertiert 6. Periphere arterielle Verschlusskrankheit beidseits Stadium I beidseits - TEA Femoralisgabel links mit Patch-Plastik am 19.11.2013 - PTA Arteria femoralis superficialis links, 27.02.2014 - Femoro-poplitealer (I) reversed Vena saphena magna-Bypass rechts, Thrombendarteriektomie und Patch-Plastik Arteria femoralis communis rechts am 20.08.2013 7. V.a. Osteoporose Eintrittsgrund: Zuweisung bei progredienter Dyspnoe, V.a. medikamentöse Malcompliance Beurteilung und Verlauf: Ad 1 und 2. Die notfallmässige Zuweisung des 73-jährigen Patienten erfolgte am 08.01.2019 durch die Hausärztin bei progredienter Dyspnoe seit 2 Wochen. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein wacher, orientierter und afebriler Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand. Initial zeigten sich deutlich hypertone Blutdruckwerte (215/116 mmHg) mit leicht tachykardem Sinusrhythmus und hypoxämen peripheren Sauerstoffsättigungen, welche wir im Rahmen der bekannten schweren COPD sahen. Klinisch fanden sich keine Hinweise auf eine kardiale Dekompensation, auch konventionell radiologisch war die Lungenzirkulation kompensiert. Im Labor konnten normalwertige Entzündungszeichen festgestellt werden, jedoch bestand ein stark erhöhter proBNP-Wert. Bei leicht erhöhten D-Dimeren im hausärztlichen Labor führten wir noch ein CT Thorax durch – hierbei ergaben sich keine Hinweise auf eine Lungenembolie oder Raumforderung, jedoch waren deutliche Zeichen der COPD mit ausgeprägtem Lungenemphysem vorhanden. Echokardiographisch war eine gleichbleibende Aortenstenose mit mittelschwerer Ausprägung zu sehen, zusätzlich wurde der Verdacht auf eine Amyloid-Kardiomyopathie gestellt. Unter der regelmäßigen Einnahme der kardialen Medikamente, wie auch nach Beginn einer Therapie mit Aldactone kam es im Verlauf zu einer subjektiven Besserung der Dyspnoe. Die Blutdruckwerte waren initial teilweise hypoton bis 80 mmHg systolisch, jedoch konnte unter der kardialen Medikation wie bei Austritt eine Stabilisierung der Blutdruckwerte um 110-150 mmHg systolisch beobachtet werden. Die Dyspnoe interpretierten wir vor allem im Rahmen der schweren Lungenerkrankung. Wir konnten die Patientin am 15.01.2019 wieder nach Hause entlassen. Ad 3 und 4. Im Verlauf der Hospitalisation kam es zu einem Frischblutabgang ab ano ohne signifikanten Hämoglobinabfall. Diesen interpretierten wir am ehesten im Rahmen des bekannten Analprolaps, differentialdiagnostisch im Rahmen einer Blutung aus den bekannten Angiodysplasien. Nach Pausierung der Antikoagulation mit Eliquis stoppte die Blutung rasch. Zur Evaluation chirurgischer Therapieoptionen wurden die Chirurgen beigezogen, welche ein konservatives Vorgehen empfahlen. Wir begannen deshalb nach 3-tägiger Pause wieder mit Eliquis 2 x 2.5 mg täglich und erhöhten die Stuhlregulation mit Movicol. Medikation bei Austritt: Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Zestril; Tabl 20 mg 1/2 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Prostagutt; F Caps 1 0 1 0 mg Brennes Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 0.5 0.5 Tabl Ultibro Breezhaler; 110 mcg/50 mcg 1 0 0 0 Kps Procedere - Herz MRI im Universitätsspital Zürich zur Abklärung einer Amyloid-Kardiomyopathie angemeldet, ambulante Vorstellung in der Sprechstunde Dr. X. - Empfehlung einer konsequenten Stuhlregulation, z.B. mit Movicol und Beachten einer ausreichenden Trinkmenge (ca. 2.5 Liter pro Tag). - Bei erneuter Blutung ab ano ggf. Re-kolonoskopie (Frage Polypenblutung/Divertikelblutung), danach bitte um Zuweisung chirurgische Sprechstunde bzgl. operativer Sanierung des Analprolaps. - Kardiologische Standortbestimmung ambulant um auch Operabilität diskutieren zu können bei Bedarf - Empfehlung einer fachärztlichen pneumologischen Anbindung und Evaluation Heimsauerstofftherapie (aktuell durch Hr. Y nicht gewünscht). - Auf Wunsch des Patienten Austritt nach Hause, ggf. Evaluation im Verlauf häusliche Versorgung evaluieren (stationäre Rehabilitation durch den Patienten nicht erwünscht). Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Seestrasse 17b, 8805 Stadt S. Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, dass er seit dem 24.12. zunehmend schlechter Luft bekommt. Dies ist situations- und belastungsunabhängig. Vereinzelt besteht ein linksthorakales punktuelles Stechen in der linken Flanke. Sonst bestehen keine Beschwerden. Insbesondere keine AP. Seine Medikamente nehme er nur sehr unregelmäßig. Allergien Keine bekannt Medikamentena n amnese Zestril; Tabl 20 mg 0.5 0 0 0 Tabl Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl SIMCORA Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Prostagutt; F Caps 1 0 1 0 mg Brennes PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 0.5 0.5 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Status 73-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 215/116 mmHg, HF 106/min, AF ??/min, SO2 unter RL 92%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, A. femoralis bds sym. tastbar. A. poplitea bds fraglich; Fusspulse nicht tastbar. periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 08.01.2019: Sinusrhythmus, 95/min, Indifferenztyp, regelrechte Zeitindices, vorzeitige R-Progression, R-S-Umschlag V2-3, unspezifische ST-Senkungen V4-6 a.e. bei Hypertrophie Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 08.01.2019 Zum Vergleich liegt die Voruntersuchung vom 18.11.2013 vor. Neu Herzgröße im oberen Normbereich. Lungenzirkulation kompensiert. Bekanntes Lungenemphysem. Neu Transparenzminderung parakardial rechts, DD Infiltrat. Prominente imponierende Hili beidseits, DD vaskulär, DD reaktiv. Verlaufskontrolle empfohlen. Wenig Pleuraerguss rechts mehr als links. CT Thorax / Lungenembolie vom 10.01.2019 Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten. Aneurysma der A. ascendens (44 mm). Regelrechte Darstellung des Truncus pulmonalis. Erweiterung der A. pulmonalis bds. (rechts 28 mm, links 32 mm). Keine Lungenembolie. Atherosklerose des Aortenbogens und der supraaortalen Abgänge, die linke Arteria subclavia nicht kontrastiert, jedoch Verdacht auf hohergradige Abgangsstenose. Koronarsklerose. Kein Pleura- oder Perikarderguss. Ausgeprägtes panlobulares Emphysem. Keine suspekten pulmonalen Raumforderungen. Keine Infiltrate. Minderbelüftung basal bds angrenzenden an der Bochdalek-Hernie. Einige hypodense Leberläsionen, exemplarisch im Segment VII (8 mm) und im Segment IVa (6 mm), a.e. Zyste, Hamangiom. Multiple Milzverkalkungen. Abgangstenose des Truncus coeliacus und der AMS. Ansonsten unauffällige Darstellung der miterfassten Oberbauchabschnitte. Hyperkyphose der oberen BWS. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit mehrsegmentaler ventraler Spondylose und Osteochondrose. Noch partiell erfasste Deckplattenimpression LWK 3. Keine suspekten ossären Läsionen. Ausgedehnte Osteopenie. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Keine Lungenembolie. Keine Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Ausgedehntes panlobulares Emphysem. Kein Hinweis auf Tumor. Transthorakale Echokardiographie vom 10.01.2019 Normal großer, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 58%), keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Erniedrigter GLS (Philips) = -12% mit apikal sparing, hoch suggestiv auf Amyloidkardiopathie. Diastolische Relaxationsstörung. Linker Vorhof stark dilatiert (LAVI 58 ml/m²). Rechte Herzabschnitte normal dimensioniert. Erhaltene rechtsventrikuläre Globalfunktion, Aortenwurzel (3.6 cm) grenzwertig weit, Aorta ascendens (4.2 cm) leicht dilatiert, sklerosiert. Aortenklappe bicuspid (Raphe zwischen links und akoronar), sklerosiert bis verkalkt, mittelschweres kombiniertes Aortenklappenvitium. Mittelschwere Stenose (sP max/mean = 35/16 mmHg, AÖF 1 cm², KÖF index = 0.7 cm²/m², LVOT 1.9 cm). Leicht bis mittelschwere Aortenklappeninsuffizienz mit exzentrischem Jet nach posterolateral, entlang des anterioren Mitralsegels bis apikales LV-Drittel (PHT 502 ms). Mitralklappe sklerosiert, verdickt, leichte Stenosekomponente (dPmittel 3 mmHg), geringe Regurgitation. Trikuspidal- und Pulmonalklappe normal. Leichte pulmonale Hypertonie (sPAP 50 mmHg). Kein Perikarderguss. Vena cava inferior schlank. Geg. 06/2017: +/- unveränderter Befund Beurteilung: Befund einer hypertrophen Kardiomyopathie mit GLS (apikal sparing), hoch suggestiv auf kardiale Amyloidose. Abklärung mit MRI empfohlen. Aortenklappe weiterhin mittelschwer stenosiert. Kardial kompensiert. Therapie mit Aldactone anstatt ACE-Hemmer empfohlen. Keine Rechtsherzbelastung. Leicht erhöhter pulmonaler Druck, jedoch evtl. zuvor leicht unterschätzt. Generell dieser passend für COPD. Konsil Chirurgie am 14.01.2019: Diskreter Analprolaps. Aktuell keine Blutung. Gemäß Kolo 06/2017: Zudem Divertikel und Polypen. Vorschlag zum Prozedere: Aktuell Wiederbeginn mit Eliquis 2,5 mg und Austritt wie vorgesehen am 15.01.2019 auch chirurg. vertretbar. Bei Wiederauftreten von Blutungen ab ano Re-Kolo (Fragestellung: Divertikelblutung? Polypen, sonstige (in der Anamnese finden sich auch Hinweise auf Angiodysplasien, jedoch in Kolo 2017 nicht verifizierbar) danach ggf. Vorstellung in unserer chirurgischen Sprechstunde (Dr. X) zur klinischen Re-Evaluation/ Proktoskopie und allenfalls Besprechung operativer Möglichkeiten (am ehesten transanal, auch aufgrund Multimorbidität des Patienten) sofern Patient kardiopulmonal kompensiert und dies möchte. Ab sofort konsequente Stuhlregulation, z.B. mit Movicol und Beachten einer ausreichenden Trinkmenge (ca. 2,5 Liter pro Tag) Dr. X Klinik K Stadt S Berichtsdatum: 10.01.2019 Hospitalisation vom 08.01.2019 bis 10.01.2019 Diagnosen: 1. Sturz mit Bewusstlosigkeit am 08.01.2019 - a.e. iR Dg. 2 DD kardial-rhythmogen DD cerebral - unbeobachtet, anamnestisch Bewusstlosigkeit unklarer Dauer, retrograde Amnesie, kein Zungenbiss, kein Stuhl- oder Urinverlust - CT Schädel vom 08.01.2019: Keine intrakranielle Blutung. Keine Fraktur. 2. Chronischer Alkoholabusus - anamnestisch täglich ca. 1 Liter Bier - aktuell: Alkoholintoxikation, bei Eintritt 1,4 Promille 3. Verdacht auf Bronchialkarzinom - CT-Thorax 27.08.2018 (Krankenhaus K): Gegenüber 05/2018 vorbestehende pulmonale Raumforderung apikaler Oberlappen rechts und superiores Unterlappensegment rechts mit Satellitenherd perifissural, noduläre Rundherde in allen Lungenlappen, mediastinale Lymphadenopathie - Wait-and-see-Strategie mit Verlaufs-CT in 3-6 Monaten auf Wunsch des Patienten 4. St. n. Major Hämoptoe 08/2018 - Ätiologisch: Blutung rechte Bronchialarterie unter NOAK - Coilembolisation der rechten Bronchialarterie am 28.08.2018 (Krankenhaus K) 5. COPD GOLD Stadium III Risikoklasse D (MRC 4-5, CAT 25) - Chronische schwere Hypoxämie (pO2 6 - 6.5 kPa), dauersauerstoffpflichtig (2-4 l 24 h, darunter 85-89% O2-Sättigung) - sistierter Nikotinabusus (60 py, bis 2005) - Bedside-Sonographie 02.06.2017: Typischer Befund für ein Cor pulmonale mit Dilatation des rechten Ventrikels sowie eine leichte Insuffizienz der Mitralklappe. - St. n. Infektexazerbation 03/2012; 03/2015, Herbst 2016 - St. n. Pneumonie linker Oberlappen 11/2008 - St. n. Aspirationspneumonie 01/2009 6. Cor pulmonale bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie WHO Klasse 4 7. Vd. a. Leberzirrhose ED 08/2018 - Ätiologie: a.e. iR Alkoholabusus 8. Erfolgreiche Ablation eines low-pathway bei atypischer AVRT am 25.07.2017 - kardiopulmonale Dekompensation 06/2017 und 03/2017 - Terminierung unter Adenosin, Amiodarone 03/2017 - 05/2017 9. Hypertensive und valvuläre Herzerkrankung mit Cor pulmonalesPAP von 50 mm Hg, leichte Insuffizienz der Mitralklappe, leichte Aortenklappenstenose - Koro 06.2017: glattwandige stenosefreie Koronararterien - cvRF: arterielle Hypertonie, sistierter Nikotinabusus (60 py, bis 2005) 10. Unklare Gerinnungsneigung - Thrombose der Vena mesenterica superior mit nachfolgendem Stenting 2002, initiale Therapie mit Marcoumar - Zentrale Lungenembolien links und parazentrale Lungenembolien rechts mit Infarktpneumonie links apikal 01.04.2015 - Lupus Antikoagulans schwach positiv, Antiphospholipid-AK pos 2002 - Rivaroxaban seit dem 28.04.2015 11. Hypochrome, mikrozytäre Anämie - a.e. Eisenmangel 12. Hypothyreose - Substitution mit Eltroxin 13. Benigne Prostatahyperplasie 14. Malnutrition Eintrittsgrund: Zuweisung per Rettungsdienst, nachdem der Patient durch die Ehefrau am Boden bewusstseinsgemindert, jedoch weckbar vorgefunden wurde. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich bei Eintritt wach und ansprechbar, zu allen vier Qualitäten orientiert, GCS 15, hypoton und afebril. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, Anisokorie mit rechtsseitig vergrößerter Pupille bei im Weiteren keinem Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Laboranalytisch Anämie (normozytär, hypochrom), Hb 111 g/l, keine erhöhten Entzündungsparameter sowie Ethylalkoholspiegel 1.4 Promille. Bei Eintritt hypoxämer Patient mit SO2-Sättigung 79 % zeigte sich in der aBGA eine SO2-Sättigung von 92 % unter Raumluft. Radiologisch kardiopulmonal kompensierter Befund, kein Hinweis auf ein Infiltrat. CT-graphisch kein Hinweis auf eine cerebrale Blutung. Elektrokardiographisch im Vergleich zu den Vor-EKGs kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Anamnestisch kein Hinweis auf thorakales Druck- oder Schmerzgefühl, keine Dyspnoe; bei der Bewusstlosigkeit vom Vortag handle es sich um ein Erstereignis. Es sei in der Vergangenheit zu keinem Zeitpunkt zu Schwindel oder Bewusstseinsverlust gekommen, jedoch rezidivierende Stolperstürze über die Schläuche bei Heimsauerstofftherapie. Wir interpretierten die Episode mit Sturz und Bewusstseinsverlust am ehesten im Rahmen der Alkoholintoxikation bei chronischem Alkoholabusus, differentialdiagnostisch käme eine kardial-rhythmogene oder cerebrale Aetiologie in Frage. Bei im Vergleich zum Vor-EKG keinen wesentlichen Veränderungen im Befund, erachteten wir eine kardiale Ischämie als eher unwahrscheinlich. Im Schellongtest waren die Werte unauffällig und ergeben somit keine Hinweise auf eine orthostatisch bedingte Synkope. Während des stationären Aufenthaltes zeigte sich der Patient kardiopulmonal stabil, klinisch auch im weiteren Verlauf ohne Hinweise auf ein fokalneurologisches Defizit, zudem unauffällige Auskultation der Karotiden bds. Die Anisokorie werteten wir am ehesten im Rahmen der Katarakt-Operationen bds. Bei leichtgradigem Alkoholentzug einmalige Gabe von Temesta (Lorazepam) 1 mg. In Rücksprache mit dem Patienten sowie der Ehefrau keine wesentlichen Veränderungen bezüglich der Haltung gegenüber dem weiteren Procedere bei dem pulmonalen Malignomverdacht im Vergleich zum Austrittsbericht Stadtspital Triemli 08.2018, wo eine watch-and-wait Strategie mit dem Patienten zusammen entschieden wurde. Die respiratorische Situation sei gemäß Patient in letzter Zeit vollständig stabil auf eher tiefem Niveau bei Heimsauerstofftherapie von 2-5 l/min. Bei persistierender Malnutrition mit Gewichtsabnahme, am ehesten im Rahmen der malignen Erkrankung, des Alkoholabusus sowie einer insuffizienten Nahrungsaufnahme Miteinbeziehen unserer Ernährungsberatung. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Zur weiteren Abklärung des Bewusstseinsverlustes erfolgte die Anmeldung eines 24 h-Holter-EKGs. Der Patient wird hierfür noch aufgeboten werden. Eine Echokardiographie wurde bereits vor Spitaleintritt für Februar 2019 bei Dr. X geplant. - Bei anamnestisch Erstereignis sowie unauffälligem Neurostatus und blander Karotiden-Auskultation verzichteten wir zum aktuellen Zeitpunkt auf weiterführende neurologische Abklärungen. Bei rezidivierenden Ereignissen empfehlen wir ein Schädel-MRT zum Ausschluss cerebraler Metastasierung bei dem pulmonalen Malignomverdacht, zudem ein neurovaskulärer Ultraschall zum Ausschluss einer cerebralen Minderperfusion. - In Rücksprache mit dem Patienten sowie der Ehefrau ist ein Ausbau der Spitexbetreuung im häuslichen Umfeld (bei bereits etablierter Betreuung zweimal pro Woche) zum aktuellen Zeitpunkt nicht gewünscht. Wir bitten höflich, die Familie bei Bedarf im Ausbau der Unterstützung im häuslichen Umfeld zu unterstützen. - Gemäß Stadtspital Triemli wurde 08.2018 eine Verlaufskontrolle per CT-Thorax des pulmonalen malignomverdächtigen Befundes in 3-6 Monaten empfohlen. Diese sollte in den nächsten Wochen erfolgen. Der Patient kann hierfür gerne in unsere Radiologie zugewiesen werden. - Betreffend hypochromer Anämie empfehlen wir noch den Ausschluss eines Eisenmangels. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl abwechselnd 1/2 - 1 Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Torem; Tabl 10 mg 3 0 0 0 Tabl Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Vi-De-3; Tropfen 4500 E/ml Sonntags jeweils 0.2 ml Seebri Breezhaler Inh Kaps 50 mcg 1 0 0 0 Dos Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 2 0 2 0 Dos Reservemedikation: Ventolin Dosieraeros 100 mcg 1 Hub nach Bedarf Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y wird vom Rettungsdienst zugewiesen, nachdem sie von der Ehefrau am Flurboden schlafend aufgefunden wurde. Der Patient berichtet, dass er mit dem Rollator unterwegs war. Diesen habe er vor der Haustüre abgestellt und dann ist er möglicherweise über die Stufen gestolpert, kann sich jedoch nicht erinnern, wie er dann auf den Flurboden kam. Sonst bestehen keine Beschwerden. Die Atmung geht schon seit längerem ein bisschen schlechter. Allergien Aspirin (Asthma bronchiale), Minalgin (Atemnot), Podomexef (Probleme beim Wasserlösen), Daxas (Angstzustände), Flectoparin (Rötung) Noxen Nikotin 60 py; Alkohol 2 Gläser Wein + 1-2 Bier/Tag Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 0.2 0 0 0 ml Torem; Tabl 10 mg 3 0 0 0 Tabl Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 2 0 2 0 Dos Seebri Breezhaler Inh Kaps 50 mcg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg - - - - Wechselnd 0,5 und 1 am Morgen Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 85/49 mm Hg, HF 79/min, SO2 unter 2 l 79 %, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor (re > li) und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. nicht konklusiv beurteilbar. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leises Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie; Bauchwandhernie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Keine äußeren Verletzungszeichen.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 08.01.2019: Sinusrhythmus, 80/min, ÜRT, PQ 250 ms, QRS 157 ms, verzögerte R-Progression, R-S-Umschlag V5-6, S- Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, AV-Block I Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax vom 08.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.08.2018 stationäre Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Abgeflachtes Diaphragma beidseits, ae. bei bekannter COPD. Kein Pneumothorax. Neu zwei Coils dorsal der Trachea, DD St. n. Coiling der A. bronchialialis. CT Schädel nativ vom 08.01.2019 - Keine intrakranielle Blutung. - Keine Fraktur. Hr. Y Dr. X Frohburgstrasse 4 8832 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 10.01.2019 778662 Hospitalisation vom 09.01.2019 bis 10.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y. Diagnosen: 1. Vd. a. Bronchospasmus DD infektgetriggertes Asthma bronchiale - a.e. bei Dg. 2 - Spirometrie vom 09.01.2019: kein Hinweis auf eine obstruktive Ventilationsstörung, FEV1/VC vor Inhalation von Ventolin: 93% 2. Infekt der oberen Atemwege, a.e. viral - Klinik: trockener Husten mit Dyspnoe, Heiserkeit, Halsschmerzen - Influenza-Abstrich negativ - Röntgen Thorax 09.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. DISH. 3. Leichtgradige normochrome, normozytäre Anämie - Labor: Hb 121 g/l; MCV 98 fl; MCHC 336 g/l 4. Ästhesieneuroblastom links Kadish C, Hyams Grad II - St. n. transnasaler transcribriformer Tumorresektion mit Resektion und Rekonstruktion der Dura zur Lamina cribrosa am 15.08.2012 - St. n. postoperativer Radiotherapie mit IMRT-Bestrahlung mit 60 Gy bis 21.12.2012 - anamnestisch: stable disease in den Verlaufskontrollen 5. St.n. Prostatacarcinom 6. Gicht 7. Hypercholesterinämie 8. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei Dyspnoe und Husten sowie Halsschmerzen. Beurteilung und Verlauf: Hr. Y präsentierte sich auf der NFS initial hypoxäm, kardiopulmonal stabil und afebril, GCS 15. Klinisch exspiratorisches Brummen ubiquitär, Rachenring gerötet ohne vergrösserte Tonsillen sowie keinem Nachweis von Belägen auf den Tonsillen. Otoskopisch bds. unauffälliger Befund. Laboranalytisch Anämie Hb 121 g/l (normozytär, normochrom), CRP-Erhöhung bei normwertigen Leukozyten, Influenza negativ. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Radiologisch kardiopulmonal kompensierter Befund, kein Hinweis auf ein pulmonales Infiltrat. Auf der NFS Gabe von 2 l O2/Min sowie Inhalation mit Atrovent/Ventolin, hierunter Normalisierung der respiratorischen Situation. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Während des stationären Aufenthaltes kardiopulmonal stabiler, normoxämer Patient, es kam zu keiner weiteren Episode mit Dyspnoe. Anamnestisch habe Hr. Y am Vortag im Rahmen eines Hustenanfalls eine thorakale Einengung mit pfeifendem Atemgeräusch bemerkt, kein thorakales Druck- oder Schmerzgefühl. Er habe nur vor Jahren zuvor eine ähnliche Episode während Sport in der Kälte mit Dyspnoe, thorakaler Enge und pfeifendem Atem gehabt, ansonsten keine Anamnese für Asthma. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen eines Infekt getriggerten Asthma bronchiale bei viralem Infekt der oberen Atemwege. Bei nur minimal erhöhtem proBNP von 337 pg/ml, radiologisch kardiopulmonal kompensiertem Befund sowie unauffälliger Klinik eher kein Hinweis für eine kardiale Dekompensation. Eine Spirometrie zeigte kein Hinweis auf eine obstruktive Ventilationsstörung. In der aBGA im Verlauf Normalisierung der pO2 Werte. Unter Inhalations- sowie systemischer Steroidtherapie im Verlauf auskultatorisch pulmonal unauffälliger Befund sowie beschwerdefreier Patient. Hr. Y konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Fortsetzen von Prednison 50 mg bis und mit 13.01.2019. - Inhalationstherapie für insgesamt 7 Tage nach Austritt, bis und mit 17.01.2019. - Bei Erstmanifestation eines Bronchospasmus DD Infekt getriggertes Asthma bronchiale empfehlen wir eine pneumologische Abklärung im Verlauf. Medikation bei Austritt: Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Valtan Mepha Filmtabl 160 mg 1 0 0 0 Stk Allopurinol Mepha Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl bis und mit 13.01.2019 SYMBICORT 100/6 µg Turbuhaler 0 0 2 0 Stk für 7 Tage insgesamt Spiriva; Inh Kaps 18 µg 1 0 0 0 Kps für 7 Tage insgesamt Reservemedikation: Ibuprofen 400 mg max. alle 4 h, max. 4 x täglich Neo-angin; forte Halspastillen max. alle 3 h, max. 12 x täglich Freundliche Grüsse Dr. X Leitende Ärztin Innere Medizin, Nephrologie Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Frohburgstrasse 4, 8832 Stadt S Jetziges Leiden Seit dem Sonntag habe Hr. Y trockenen Husten, Schmerzen, Schluckbeschwerden. Während des Hustens habe er das Gefühl, er bekäme keine Luft, weshalb er am Vorstellungstag beim Hausarzt war. Dieser habe klinisch und laboranalytisch keine besorgniserregenden Befunde erheben können. Er habe Hr. Y Aspegic mitgegeben, welches er noch am Abend des Vorstellungstages eingenommen habe. Zuvor habe er am Morgen Ponstan eingenommen. Aktuell habe er im Rahmen eines Hustenanfalles laut eigener Aussage für ca 1 Minute gar keine Luft mehr gekriegt, im Sinne einer Unmöglichkeit Luft in den Thorax zu bekommen. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus, Drogen: kein Abusus Eigenanamnese: Arterielle Hypertonie, Gicht, St.n. Prostata CA und bösartiger Hirntumor Medikamente: Cholesterinsenker, Gicht, Blutdruck. Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese St.n. Prostata CA und bösartiger Hirntumor Allergien Keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: pensionierter Verkäufer, Wohnsituation: mit der Ehefrau selbstständig zuhause, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Tochter, in der Nähe wohnend, Sohn in Stadt S, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese VALTAN Mepha Filmtabl 160 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Mepha Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Status 68-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 152/87 mmHg, HF 59/min, SO2 unter RL 87 % unter 2 l O2 nasal 95 %, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, enoral feuchte Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Diskretes inspiratorisches und exspiratorisches Brummen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ohren bds: Inspektion bds. unauffällig, keine Rötung, kein Tragusdruckschmerz, kein Mastoidklopfschmerz. Trommelfelle bds. grau spiegelnd, Lichtreflex vorhanden. Cerumen im Gehörgang bds.Labor: siehe Beilageblatt aBGA bei Eintritt: pH 7.429; PCO2 31.9 mmHg; PO2 76 mmHg unter 2 l O2 nasal; HCO3 21.2 mmol/l; BE - 3 mmol/l; aBGA im Verlauf: pH 7.415; PCO2 37.2 mmHg; PO2 118 mmHg unter 2 l O2 nasal; HCO3 23.8 mmol/l; BE - 1 mmol/l; EKG vom 09.01.2019: Bradykarder Sinusrhythmus, Hf 54/min, Mittellage. PQ 198 ms, QRS 97 ms, QTc 412 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, eine SVES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax 08.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. DISH. Spirometrie vom 09.01.2019 Befund: Die technische Qualität betreffend Reproduzierbarkeit- und Akzeptanzkriterien nach ATS/ERS ist erfüllt. Die Mitarbeit war einwandfrei. Es liegt keine obstruktive Ventilationsstörung vor (FEV1/VC vor Inhalation von Ventolin: 93%). Nach Inhalation von 2 Hüben Ventolin identischer Quotient. Normale mittlere maximale exspiratorische Atemflüsse (MEF 25, MEF 50 und MEF 75). Leicht vermindertes FEV1 (94% des Solls), VC normwertig (100% des Solls). Keine Hinweise auf eine restriktive Ventilationsstörung. Beurteilung: Keine Hinweise auf eine obstruktive Ventilationsstörung. Fr. Y Stadt S Berichtsdatum: 10.01.2019 Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778664 Hospitalisation vom 09.01.2019 bis 10.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege / Sehr geehrte Frau Kollegin Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Trigeminus-Neuropathie, a.e. entzündlich - klinisch: Sensibilitätsminderung linke Gesichtshälfte mit Progredienz in der Ausdehnung seit 07.01.2019, initialer Beginn oberhalb der Oberlippe, im Verlauf über gesamte linke Gesichtshälfte mit Aussparung der enoralen Schleimhäute. - MRT Schädel vom 09.01.2019: Sehr wenige hyperintense Marklagerläsionen, DD unspezifisch. Keine MS typischen Plaques. Regelrechte Darstellung des Gehirns ohne Anhalt für Ischämien noch Raumforderungen. Regelrechte Darstellung des Nervus trigeminus im zisternalen Segment sowie im Cavum Meckeli. Keine pathologischen Signalalteration noch Raumforderung im Verlauf des Nervus maxillaris. 2. St.n. totaler Thyreoidektomie - unter Substitution mit L-Thyrox - TSH 09.01.2019: 1.49 mU/l 3. Dyslipidämie DD alimentär nach Rückkehr aus Ferien - AGLA-Score (09.01.19): 5,9% niedriges Risiko Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei Sensibilitätsminderung linke Gesichtshälfte seit 07.01.2019. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil und afebril, GCS 15. Klinisch ausgenommen der beschriebenen Hyposensibilität der linken Gesichtshälfte kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit, insbesondere erhaltener Korneal- sowie Würgereflex. Kardiopulmonal unauffälliger Befund. Laboranalytisch keine erhöhten Entzündungsparameter, TSH in der Norm sowie normwertige Elektrolyte. Ein ischämisches Ereignis erachteten wir bei sehr isoliertem Befund sowie Beschwerdepersistenz seit über 48 Stunden als eher unwahrscheinlich, weshalb wir auf die Gabe von Aspirin sowie Atorvastatin verzichteten. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Während des stationären Aufenthaltes klinisch Ausdehnung des Areals über die gesamte linke Gesichtshälfte. MRT Schädel zeigte kein Hinweis auf MS-typische Plaques, Ischämien oder Raumforderungen. Zudem unauffällige Darstellung des N. trigeminus. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Trigeminusneuropathie, DD entzündlich. Bei fehlenden Hinweisen auf eine cerebrale Pathologie, insbesondere auf Läsionen entlang des N. trigeminus, entschieden wir uns für ein zurückhaltend-konservatives Prozedere. Laboranalytisch leichtgradig erhöhter Lipidstatus. Bei ansonsten blandem Risikoprofil interpretierten wir diesen am ehesten im Rahmen des erst kürzlich zurückliegenden Ferienaufenthaltes und verzichteten auf eine Statingabe. Probatorische Gabe von Pregabalin 150 mg täglich. Zudem Analgesie maßgeblich der Beschwerden. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Prozedere: - Wir bitten höflich um eine Verlaufskontrolle des Lipidprofils im weiteren Verlauf. - Ein neurovaskulärer Ultraschall wurde in unserer Tagesklinik für den 21.01.2019 angemeldet. Der Patient wird hierfür noch aufgeboten werden. - Bei rezidivierenden Schmerzen lokalisiert am linken Kieferwinkel wurde dem Patienten eine HNO- sowie zahnärztliche Verlaufskontrolle empfohlen. - Absetzen von Pregabalin im Verlauf. Analgesie maßgeblich Beschwerden. Medikation bei Austritt: Tirosint Kaps. 125 mcg 1 0 0 0 alternierend jeden 2. Tag Tirosint Kaps. 150 mcg 1 0 0 0 s. oben Pregabalin 75 mg 1 0 1 0 im Verlauf absetzen Reservemedikation: Dafalgan 1000 mg max. 4 x täglich Freundliche Grüsse Dr. X CC: Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Kein Hausarzt Jetziges Leiden Seit Montagnachmittag spüre der Patient seine Oberlippe nicht mehr. Ausserdem habe er das Gefühl, die Oberlippe sei geschwollen. Am Vorstellungstag sei er in den frühen Morgenstunden erwacht und habe gemerkt, dass sich die Taubheit nun auch auf seine linke Gesichtshälfte ausbreiten würde. Ausserdem fühle sich seine linke Gesichtshälfte kälter an als die rechte. Erstereignis. Ausserdem verspüre der Patient einen holocephalen, jedoch linksbetonten, nicht pulsierenden Druck seit Montag mit p.m. am Dienstag. Kopfschmerzen habe er sonst sehr selten, zuletzt im Oktober. Eine Migräne ist nicht bekannt. Es wurden keine Drogen konsumiert. Kein Schwindel, keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen. Allergien: Fisch- und Stauballergie; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus, Drogen: kein Abusus Eigenanamnese: St.n. Thyreoidektomie bei Schilddrüsenknoten Medikamente: L-Thyroxin 150 ug 1-0-0 alternierend mit L-Thyroxin 120 ug 1-0-0 Familienanamnese: Diabetes mellitus Typ 2 und Asthma bronchiale Reiseanamnese: Ägypten, Rückkehr am 31.12.2018 Persönliche Anamnese St.n. Thyreoidektomie Allergien Fisch und Staub Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: CEO einer IT-Firma, Wohnsituation: selbständig alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Familie in Stadt S TIROSINT Kaps 150 mcg 1 0 0 0 alternierend mit 125 mcg täglich TIROSINT Kaps 125 mcg 1 0 0 0 s. oben Status 48-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 130/86 mmHg, HF 88/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Epikritische Sensibilität reduziert bis aufgehoben auf der linken Wange bis zur linken Oberlippe und unter das linke Augenlid mit Einschluss der linken Nasenhälfte reichend. Spitz/Stumpf im betroffenen Gebiet nur eingeschränkt unterscheidbar, Warm/Kalt: im betroffenen Gebiet unterscheidbar Hirnnerven sonst symmetrisch ohne pathologischen Befund. Restliche Sensibilität des Körpers symmetrisch ohne pathologischen Befund. Kraftgrade ubiquitär seitengleich M5. Koordination normal. Reflex seitengleich auslösbar. Labor: siehe Beilageblatt Radiologische Untersuchung: MRT Schädel vom 09.01.2019 - Sehr wenige hyperintense Marklagerläsionen, DD unspezifisch. Keine MS typischen Plaques. - Regelrechte Darstellung des Gehirns ohne Anhalt für Ischämien noch Raumforderungen. Regelrechte Darstellung des Nervus trigeminus im zisternalen Segment sowie im Cavum Meckeli. Keine pathologische Signalalteration noch Raumforderung im Verlauf des Nervus maxillaris. Hr. Y Dr. X Stadt S Berichtsdatum: 17.01.2019 Klinik für Innere Medizin Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778687 Hospitalisation vom 09.01.2019 bis 17.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Terminale Illeitis unklarer Ätiologie - klinisch: Diarrhoe seit 24.12.2018 - Blutkultur vom 11.01.2019: kein bakterielles Wachstum - Stuhlkultur vom 09.01.2019: kein bakterielles Wachstum, kein Nachweis von Norovirus oder Clostridium difficile - CT Abdomen 09.01.2019: Wandverdickung des terminalen Ileus, passend zu Ileitis. Teils grenzwertig grosse Lymphknoten mesenterial, DD reaktiv. Kein Ileus. Unspezifische Leberläsion im Segment III, - MRT nativ + i.v. KM 14.01.2019: fokale Leberläsion im Segment III: Hämangiom. - Ertapenem 11.01.2019 - 17.01.2019 2. Schwere ulzeröse Ösophagitis (09.01.2019) - Histologie Oesophagus 09.01.2019: Nachweis von Pilzelemente vom Typ Candida spp (Pseudohyphen). Kein Nachweis von CMV, VZV oder HSV. - Ganciclovir 10.01.2019 - 17.01.2019 - Fluconazol 400 mg am 16.01.2019 3. Mittelgradige Depression - passive Suizidaliät gemäss psychiatrischer Einschätzung vom 10.01.19, im Laufe der Hospitalisation Besserung der Stimmungslage 4. Mangelernährung, NRS 3 am 09.01.2019 5. Anämie (normozytär, normochrom) - Hb 113 g/l 6. St. n. Harnwegsinfekt - Ciprofloxacin 07.01.2019 - 09.01.2019 7. St. n. Divertikulitis 03/2017 - antimikrobielle Therapie: - Ciprofloxacin 14.03.2017 - 23.03.2017 - Metronidazol 14.03.2017 - 23.03.2017 8. St.n. Ileus 2010 9. Arterielle Hypertonie 10. Migräne 11. St.n. Hirninfarkt links vor 25 Jahren - vRF: Ex-Raucherin, Hypercholesterinämie, Hypertonie 12. Asthma bronchiale Eintrittsgrund: Zuweisung durch Hausarzt bei Fieber, Diarrhoe, Bauchschmerzen und Erbrechen sowie stark erhöhtem CRP. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardipulmonal stabil und hypotherm, wach mit GCS 15. Anamnestisch bei HWI Ciprofloxacin seit 07.01.2019. Klinisch kardiopulmonal unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Abdominal Druckdolenz epigastrisch mit begleitendem wässrigen Erbrechen, keine Abwehrspannung, Nierenlogen klopfindolent. Laboranalytisch CRP-Erhöhung auf 187 mg/l, Thrombozytose 469 g/l, leichtgradige Anämie (normozytär, normochrom) Hb 113 g/l, Lymphopenie bei normwertigen Leukozyten, AP 121 U/l. CT-graphisch Wandverdickung des terminalen Ileus, passend zu Ileitis mit grenzwertig grossen Lymphknoten mesenterial. Kein Hinweis auf Passagestörung oder Ileus. Unspezifische Leberläsion im Segment III. Zur weiteren Diagnostik fokussierte Abdomen-Sonographie am 10.01.2019 mit unauffälligem rechten Leberlappen, unauffälligen Gallenwegen und Gallenblase. Bei stark erhöhten Entzündungsparametern sowie differentialdiagnostisch möglichen Leberabszessen Beginn mit Invanz (Ertapenem) ab 11.01.2019. Gastroskopisch schwere ulzeröse Ösophagitis, am ehesten viraler Genese, Gabe von Cymevene (Ganciclovir) vom 10.01.2019 - 17.01.2019. Histologisch zeigte sich kein Nachweis einer Helicobacter pylori Besiedlung, keine Dysplasie oder Malignität der Corpus und Antrumschleimhaut. Bioptisch im Oesophagus Bild einer erosiven und ulzerierenden Entzündung, Nachweis von Pilzelemente vom Typ Candida spp, immunhistochemisch kein Nachweis von CMV, VZV oder HSV. Einmalgabe Diflucan (Fluconazol) 400 mg am 16.01.2019. Klinisch im Verlauf rasche Regredienz der Schluckbeschwerden; der Patient konnte während des stationären Aufenthaltes zunehmend wieder normale Kost zu sich nehmen. Zudem Regredienz der abdominalen Schmerzsymptomatik bei im Verlauf jedoch persistierender breiig bis wässriger Diarrhoe ca. 4 x täglich. Die abgenommenen Stuhlkulturen zeigten kein bakterielles Wachstum, ebenfalls kein Norovirus-Nachweis und kein Nachweis von Clostridium difficile Toxin. Wir interpretierten die persistierende Diarrhoe am ehesten im Rahmen einer unerwünschten Arzneimittelwirkung von Cymevene, symptomatische Therapie mit Imodium (Loperamid). Bei klinisch beschwerdefreier Patient sowie laboranalytisch im Verlauf sehr gut regredienten Entzündungsparametern stoppten Invanz sowie Cymevene am 17.01.2019. Die abgenommenen Blutkulturen zeigten bis zum Austrittstag kein bakterielles Wachstum. Bei durch den Patienten rezidivierend geäusserten Suizidgedanken psychiatrisches Konsil, gemäss psychiatrischer Einschätzung mittelgradig depressive Episode mit passiver Suizidalität sowie familiärer Vorbelastung bei St. n. Suizid des Sohnes sowie der Schwester des Patienten. Kein Anhaltspunkt für akute Suizidgedanken oder -pläne. Auf Empfehlung Psychiater Dr. X Fortführen von Fluoxetin, zusätzlicher Ausbau mit Remeron (Mirtazapin) 15 mg auf die Nacht. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Im weiteren stationären Verlauf berichtete der Patient von einer Besserung seiner Stimmungslage und distanzierte sich glaubwürdig von jeglichen Suizidgedanken. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Die Ätiologie der rezidivierenden Diarrhoe und ebenfalls der Ileitis konnte zum aktuellen Zeitpunkt nicht vollständig geklärt werden. Differentialdiagnostisch käme, insbesondere unter Berücksichtigung der Komorbiditäten mit depressiver Stimmungslage, aktuell ulzerösen Ösophagitis sowie St. n. Ileus 2010, eine chronisch entzündliche Darmerkrankung in Frage. Calprotectin im Stuhl wurde abgenommen, ist zum aktuellen Zeitpunkt jedoch noch ausstehend. Eine ambulante Kolonoskopie zur weiteren Diagnostik ist für 31.01.2019 geplant. Der Patientin wurde der Termin bereits mitgeteilt. Aufklärung ist bereits erfolgt. Wir bitten höflich um Anämieabklärung im infektfreien Intervall. Medikation bei Austritt: CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Candesartan HCT 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Panprax Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Magnesium Diasporal 300 mg zuckerfrei 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Fluoxetin 20 mg 2 0 0 0 Stk Remeron 15 mg 0 0 0 1 Stk Reservemedikation: Imodium lingual Schmelztabl. 2 mg nach jedem flüssigen Stuhlgang, max. 8 x / Tag Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Seit 2 Tagen hat die Patientin fast nichts gegessen, wenn sie Essen versucht hat, musste sie erbrechen. HWI am 19.12.2018, kein AB --> 24.12 Durchfall --> Antibiotika seit 07.01. Momentan hat sie Bauchschmerzen. Der letzte Stuhlgang heute, Stuhlgang war nie blutig. Die Patientin berichtet nicht von Husten, leidet aber unter Asthma. Sie erzählt von Müdigkeit und Schwindel. Fieber hat sie im Moment nicht, vor 2 Tagen hatte sie Schmerzen über den ganzen Bauch, heute hat sie einen leichten Schmerz im Oberbauch. Das Erbrechen entsteht. Ciprofloxacin 500 mg seit Montag 07.01. Persönliche Anamnese Darmverschluss 2007, Schlaganfall Allergien Heuschnupfen Sozialanamnese Wohnsituation: Im Pflegeheim, Zivilstand: geschieden, Medikationsanamnese Seretide; 250 Diskus Inh Plv 1 0 0 0 Dos PERENTEROL Plv 250 mg 0 1 0 0 Stk PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MAGNESIUM DIASPORAL 300 mg zuckerfrei 1 0 0 0 Stk CIPROFLAX Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN HCT Helvepharm Tabl 1 0 0 0 Stk 16/12.5 mg Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: MOMETASON Mepha Nasenspray 50 mcg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) DOMPERIDON Mepha oro Schmelztabl 10 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Status 77-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 66 kg, Grösse 163 cm, BMI 24.8 kg/m². BD 112/43 mmHg, HF 73/min, SO2 97%, Temp. 35.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen am Epigastrium begleitet von wässrigem Erbrechen, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Radiologische Untersuchung: CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 09.01.2019. Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Wandverdickung des terminalen Ileus, passend zu Ileitis. - Teils grenzwertig grosse Lymphknoten mesenterial, DD reaktiv. - Kein Hinweis auf Passagestörung. Kein Ileus. - Unspezifische Leberläsion im Segment III, a.e. Hämangiom, DD Leberabszess bei erhöhten Entzündungszeichen weniger wahrscheinlich. Weiterabklärung mittels Sonografie oder MRI empfohlen. - Minimaler Pleuraerguss bds. - Geringer Perikarderguss. - Nebenbefunde wie oben beschrieben. MRT nativ + i.v. KM 14.01.2019: Verglichen mit der CT-Abdomen vom 09.01.2019: entspricht die fokale Leberläsion im Segment III einem Hämangiom. Kein Anhalt für Leberabszess. Bekannte, partiell abgebildete langstreckige Darmwandverdickung des terminalen Ileum, DD Ileitis. Gastroskopie 09.01.2019: Schwere ulzeröse Ösophagitis, am ehesten viraler Genese. Histologie: B 2019.1793: Biopsie (Corpus/Antrum): Antrumschleimhaut mit mässiger chronischer gering aktiver Gastritis, Zeichen der chemisch-toxischen Schädigung und herdförmiger kompletter intestinaler Metaplasie, siehe Kommentar. Corpusschleimhaut mit geringer chronischer inaktiver Entzündung, keine Drüsenkörperatrophie. Kein Nachweis einer Helicobacter pylori Besiedlung (auch immunhistochemisch). Keine Dysplasie oder Malignität. B 2019.1794: Biopsie (Ösophagus): Plattenepitheliale Schleimhaut mit erosiver und ulzerierender Entzündung, reaktive Epithelveränderungen, Ulkusgrundfragmente und leukozytäre durchsetzte Fibrin. Nachweis von Pilzelementen vom Typ Candida spp (Pseudohyphen). Kein Nachweis von CMV, VZV oder HSV (immunhistochemisch). Fokussierte Abdomen-Sonografie 10.01.2019: Unauffälliger rechter Leberlappen, Gallenwege und Gallenblase ebenfalls unauffällig. Linker Leberlappen nicht einsehbar. Da der linke Leberlappen aufgrund einer vorgelagerten Darmschlinge sonographisch nicht einsehbar ist, erfolgte keine Kontrastmittel-Sonographie. Hospitalisation vom 10.01.2019 bis 19.01.2019 Diagnosen: 1. Erhöhte Entzündungswerte, Allgemeinzustandsverschlechterung am ehesten im Rahmen eines viralen Infektes der Luftwege - 2x2 Blutkulturen ohne Nachweis/Wachstum von Mikroorganismen, 10.01.2019 - Urikult negativ, 10.01.2019 2. Hypertensive Herzkrankheit - leichte rechtsführende dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA III - echokardiographisch normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 67%) ohne regionale Wandbewegungsstörung, diastolische Relaxationsstörung, rechter Ventrikel normal gross mit normaler Globalfunktion, leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 44 mmHg), von transthorakal keine eindeutigen Hinweise auf eine Endokarditis; Befund vereinbar mit einer HFpEF (Heart failure with preserved EF) bei hypertensiver Herzkrankheit, 11.01.2019 - paroxysmales Vorhofflimmern, ED 12/2018 - CHADS-VASc Score 5 Punkte, unter Xarelto 20 mg/d 3. Lungenembolien beidseits, ED 12/2018 4. Chronische kombinierte mittelschwere normochrome, normozytäre Anämie - renale Anämie, Vitamin B12-Mangel und Eisenmangel - gastroskopisch ohne Anämie-erklärenden Befund, 17.01.2019 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2-G3a - aktuell bei Eintritt Kreatinin: 109 umol/l - Baseline-Kreatinin vom 17.12.2018: 62 umol/l 6. Mittelschwerer Vitamin D-Mangel - sekundärer Hyperparathyreoidismus (DD: im Rahmen der chronischen Niereninsuffizienz) 7. V.a. exokrine Pankreasinsuffizienz - Pankreas-Elastase im Stuhl 162 - Beginn mit Creon 09/2018 8. Axiale Hiatushernie 9. Zervikospondylogenes Schmerzsyndrom 10. Polymyalgia rheumatica - unter Prednison Eintrittsgrund: Unklare schleichende Allgemeinzustandsverschlechterung mit Erhöhung der Entzündungsparameter (DD respiratorisch, DD subakute Endokarditis). Pat. tritt regulär ein zur weiteren Abklärung des reduzierten AZ (Husten, Schwäche). Beurteilung und Verlauf: Die elektive Zuweisung der 89-jährigen Patientin erfolgte am 10.01.2019 aufgrund einer schleichenden Zustandsverschlechterung in den letzten Wochen mit unklar erhöhten Entzündungsparametern. Bei Eintritt zeigte sich uns eine knapp normotone, normokarde, normoxäme und afebrile Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand. Klinisch und anamnestisch war kein klarer Entzündungs-/resp. Infektfokus zu eruieren, jedoch waren anamnestisch Beschwerden der Anstrengungsdyspnoe im Vordergrund. Konventionell radiologisch waren kein Infiltrat oder Hinweise für eine tumoröse Erkrankung vorhanden. Im Eintrittslabor fielen deutlich erhöhte Entzündungszeichen (CRP 103 mg/l; Leukozyten 20,7 G/l) auf. Der Urinstatus war unauffällig. Bei fehlendem Infektfokus und soweit ordentlichem Allgemeinzustand nahmen wir Blutkulturen ab und behandelten symptomatisch. Diverse oberflächliche Hautläsionen bei pergamentartiger Haut werteten wir bei fehlenden lokalen Entzündungszeichen nicht als Infektfokus. Die Anstrengungsdyspnoe mit teilweise Husten interpretierten wir am ehesten als virale Bronchitis, was die erhöhten Entzündungswerte im Blut erklären konnte, oder nach Lungenembolien einen Monat zuvor.Differentialdiagnostisch stand eine Endokarditis bei neuaufgetretenem Systolikum im Raum. Bei bisher negativen Blutkulturen, klinisch unauffälliger Untersuchung (keine Endokarditis-typische Hautveränderungen) und bezüglich Vegetationen unauffälliger echokardiographischer Untersuchung (nur TTE) erachteten wir eine Endokarditis als sehr unwahrscheinlich. Echokardiographisch konnte eine hypertensive Herzkrankheit mit erhaltener linksventrikulärer Funktion (HFpEF - Herzinsuffizienz bei erhaltener Ejektionsfraktion) nachgewiesen werden ohne relevante Klappenvitien. Eine Endokarditis lenta konnte bisher nicht sicher ausgeschlossen werden, sodass eine weiteres Abwarten der Blutkulturen nötig ist. Probatorisch erfolgte eine Reduktion von Prednison auf 15 mg/d ohne signifikante subjektive oder objektivierbare Veränderungen. Die Entzündungswerte waren im Verlauf der Hospitalisation spontan deutlich regredient (CRP 10 mg/l, Leukozyten 12,6 G/l (unter Prednison 15 mg/d)), parallel dazu fühlte sich die Patientin im Allgemeinzustand gebessert. Weitere Abklärungen mittels CT führten wir nicht durch, da ein CT Thorax wie auch ein CT Abdomen im Dezember 2018 keine Tumor-verdächtigen Veränderungen zeigten. Somit blieb bis zum Austritt die Ursache für die rezidivierend erhöhten Entzündungsparameter offen. Differentialdiagnostisch wäre ein viraler Infekt der Luftwege möglich. Im Vergleich zum Vor-EKG von Oktober 2018 waren neu T-Negativierungen in I und aVL auffällig. Klinisch wie auch im Labor (NT-pro-BNP erhöht) fanden sich Zeichen einer leichten rechtsführenden kardialen Dekompensation. Echokardiographisch waren keine regionale Wandbewegungsstörung vorhanden, jedoch wurde die Diagnose einer HFpEF bei hypertensiver Herzkrankheit gestellt. Wir stellten die diuretische Therapie auf Torem 50 mg täglich um, was zu keiner signifikanten Gewichtsabnahme, jedoch zu einer Besserung der respiratorischen Situation kam. Im Vergleich zu den Vorwerten zeigte sich eine stationäre mittelschwere normochrome, normozytäre Anämie. Einerseits besteht aufgrund der chronischen Niereninsuffizienz eine renal bedingte Anämie. Zusätzlich diagnostizierten wir einen Vitamin B12-Mangel und begannen mit einer Substitutionstherapie mit Vitarubin subcutan (aufgrund Antikoagulation nicht intramuskulär). Für eine Hämolyse ergaben sich laborchemisch keine Hinweise. Eine Gastroskopie erbrachte keine Hinweise für eine Blutungsursache. Aufgrund der fehlenden Anamnese eines Blutabganges ab ano und einer bzgl. Blutung unauffälligen Kolonskopie im August 2018 verzichteten wir auf eine erneute Kolonoskopie. Nach Austritt der Patientin erhielten wir den Ferritinwert, der mit 26 µg/l zu tief ausfiel. Bei fehlender Blutungsquelle empfehlen wir den Beginn einer Eisentherapie (oral oder bei Unverträglichkeit mit intravenösen Ferinject-Gaben). Eine gynäkologische Abklärung hinsichtlich ggf. maligner Grunderkrankung wäre empfehlenswert. Laborchemisch fiel bei normalem Kalzium- und Phosphatwert ein erhöhtes Parathormon von 16,7 pmol/l auf. Am ehesten ist von einem sekundären Hyperparathyreoidismus auszugehen, am ehesten im Rahmen der chronischen Niereninsuffizienz. Differentialdiagnostisch ist auch der mittelschwere Vitamin D-Mangel (Resultat erst nach Austritt der Patientin erhalten) für den sekundären Hyperparathyreoidismus verantwortlich, weshalb wir eine Substitution mit Vitamin D empfehlen. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 3 0 0 0 Tabl Pantoprazol Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk Torem 200 mg 1/4 0 0 0 Stk Creon 40000 Kaps 1 1 1 0 Stk Vitarubin 1000 mcg 1xmonatlich Latanoprost Mepha plus Gtt Opht 0 0 1 0 Stk Co-Valtan Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 pausiert Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 1 0 1 0 pausiert Prozedere: - Bei nicht sicher ausgeschlossener Endokarditis lenta werden die Blutkulturen noch weiter kultiviert. - Weitere diuretische Therapie mit Torem 50 mg/d, regelmässige Gewichtskontrolle, Evaluation des Flüssigkeitsmanagements im Rahmen hausärztlicher Betreuung in den nächsten 2-3 Wochen. - Bei Vitamin B12 Mangel Fortführung der Substitution (nicht intramuskulär sondern subcutan bei Xareltoeinnahme); Empfehlung monatliche Substitution weiter mit 1000 mcg Vitarubin. - Bei mittelschwerem Vitamin D-Mangel (erst nach Austritt der Patientin Resultat erhalten) Empfehlung Beginn Vitamin D Substitution mit ViDe3-Tropfen (2000 E/d). Danach in frühestens 1-2 Monaten erneute Kontrolle des PTH-Wertes. Falls weiterhin erhöht, dann Beginn mit Calcitriol (Rocaltrol 0,25 µg Kps 3x/Woche), danach erneute PTH-Kontrolle nach 1 Monat. - Prednison aktuell 15 mg/d, bitte um weiteres Ausschleichen je nach Klinik; z.B. Reduktion in 2 Wochen auf 10 mg/d, danach weitere Reduktion je 2,5 mg/d alle 2 Wochen. - Empfehlung ambulante gynäkologische Kontrolle, Ausschluss maligner Grunderkrankung. Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung vom HA bei seit 3 Wochen bestehendem Reizhusten mit tagesunabhängigen Hustenattacken mit Auswurf, nicht blutig, jedoch nicht weiter definierbar sowie Bein-, Fussödemen. Keine Heiserkeit, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Reflux, welcher in Behandlung sei. Zudem Anstrengungsdyspnoe nach stattgehabter LE im November 2018 und seit 2 Tagen bestehende Schmerzen im rechten Unterarm DD muskuloskelettal mit leichter Kraft-, jedoch keiner Sensibilitätseinschränkung. Inappetenz, laut Patientin Gewichtsverlust von ca 15 kg seit Sommer 2018, auf Diarrhöen rückführend, kein Fieber, kein Nachtschweiss. Einmalige Nykturie bei Harninkontinez und Einlagen, keine Dysurie, keine Hämaturie. Aktuell unauffälliger Stuhlgang. Persönliche Anamnese symptomatischer Harnwegsinfekt 10/2018 (E.coli); St.n. Appendektomie; St.n. Cholezystektomie; St.n. Bursektomie präpatellär rechts; St.n. fraglicher Sigmaresektion bei Divertikulitis Allergien unklare Penicillinallergie (laut Patientin allergische Reaktion auf Penicillin ca. 1946 bei Appendektomie) Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Rentnerin. Zuvor Hausfrau/Fabrikarbeiterin in einer Seidenweberei. Wohnsituation: Patientin lebt mit ihrer Tochter und ihrem Bruder in einer Wohngemeinschaft. Versorgt sich selbständig, geht einkaufen, bewegt sich insgesamt jedoch sehr wenig. Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Prednison Streuli Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Pantoprazol Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk Latanoprost Mepha plus Gtt Opht 0 0 1 0 Stk Furospir; Lactab 50 mg/20 mg 1 0 0 0 mg Furosem Creon 40000 Kaps 1 1 1 0 Stk Co-Valtan Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 Stk Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Status 89-jährige Patientin in reduziertem AZ und adipösem EZ. VP: BD 101/47 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35,9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, auffällige Hautveränderungen, fleckige Hypopigmentationen sowie Vernarbungen und Läsionen mit Rötungen/Verkrustungen, extremitätenbetont. Offene kleine Wundstellen am rechten Unterarm sowie am rechten Unterschenkel, Hämatom unterhalb der Patella rechts. Leichtes Systolikum über Erb ohne Fortleitung in die Karotiden oder in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nur leicht palpabel, periphere.Durchblutung intakt, Ödeme an Unterschenkel sowie Fussrücken beidseits. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, adipös. Regelrechte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im rechten unteren Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen beidseits klopfdolent ohne Ausstrahlung. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 10.01.2019: normokarder Sinusrhythmus, Hf 98/min, überdrehte Linkslage, PQ 236 ms, QRS 126, QTc 458 ms, R-Verlust über der Vorderwand bei kompletten LSB. Neu T-Negativierung in I und aVL (Vergleich Oktober 2018). Endstrecken bei LSB nicht beurteilbar. AV-Block I°. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 10.01.2019: Regelrechte Darstellung der Herz- und Mediastinal-Silhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate oder Ergüsse. Konventionell-radiologisch keine AP für mediastinale oder intrapulmonale Raumforderungen. Kein Pneumothorax. Bekannte Schulterprothese rechts und degenerative Veränderungen der BWS. Transthorakale Echokardiographie vom 11.01.2019: Normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 67%), keine regionale Wandbewegungsstörung. Diastolische Relaxationsstörung. Mittelschwer dilatierter linker Vorhof (LAVI 42 ml/m²). Aortenwurzel, A. ascendens und Aortenbogen normal dimensioniert, deutliche atheromatöse Plaques. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert mit leichter zentraler Insuffizienz und normaler Öffnung. Mitralklappe mit stark verkalktem Mitralanulus mit Übergreifen auf das post. Mitralklappensegel mit leichtem komb. Mitralvitium (dP mean 3 mmHg, PHT 88 ms, KÖF 2.5 cm²). Rechter Ventrikel normal gross mit normaler Globalfunktion. Leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 44 mmHg). Kein Perikarderguss. V. cava inf. normal gross, kolabiert bei Inspiration. Steatosis hepatis und Hepatomegalie. Von transthorakal keine eindeutigen Hinweise auf eine Endokarditis. Falls gewünscht bei hohem Verdacht TEE anmelden. Beurteilung: Befund einer HFpEF whs. bei hypertens. Herzkrankheit. Paroxysm. Vorhofflimmern während Untersuch steter Wechsel zwischen SR und VHFli. CHA2DS2-Vasc 5 Punkte. DOAK mit Xarelto. Keine eindeutigen Hinweise auf Endokarditis +/- altersentsprechender Befund. Falls Verdacht auf Endokarditis bleibt, TEE empfohlen. Gastroskopie vom 17.01.2019: Problemloses Einführen des Instrumentes unter Sicht. Der Ösophagus ist im gesamten Verlauf unauffällig. Z-Linie zirkulär scharf begrenzt bei 35 cm ab Zahnreihe, Zwerchfelleintritt bei 40 cm ab Zahnreihe. Gastroösophagealer Übergang unauffällig, in Inversion weit klaffende Kardia, unauffällige Fundusschleimhaut. Regelrechtes Faltenrelief im Magen, klares Nüchternsekret. Pylorus rund und gut passierbar. Bulbus duodeni gut einsehbar, regelrecht epithelialisiert. Kleines Duodenaldivertikel. Beurteilung: Grosse axiale Hiatushernie ohne Zeichen der Refluxösophagitis. Kleines Duodenaldivertikel. Vorschlag zum Prozedere: Gastroskopisch findet sich kein Anämie-erklärender Befund. Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 11.01.2019 Hospitalisation vom 09.01.2019 bis 11.01.2019 Diagnosen: 1. Akute Divertikulitis bei bekannter Kolondivertikulose 2. Hyperventilation unklarer Ätiologie - intermittierende Atemfrequenz von 20-30/min. - arterielle Blutgasanalyse mit respiratorischer Alkalose (Hyperventilation), 09.01.2019 3. Leichte makrozytäre hyperchrome Anämie - MCV von 108 fl am ehesten bei Alkoholabusus 4. Pseudothrombozytopenie, ED 07.01.2019 - normale Thrombozytenzahl im Citratröhrchen 5. Aktenanamnestisch Hämochromatose - C282Y Wildtyp, H63D homozygot - Aderlass alle 3 Monate - aktuell sonographisch keine Hinweise für eine Leberzirrhose 6. Übermässiger Alkoholkonsum 7. Prostatakarzinom mit Prostatektomie 2006 8. Hämorrhoiden Grad I-II - St.n. Gummibandligatur 9. Vitamin B12-Mangel, ED 11.01.2019 Eintrittsgrund: Saures Ausstossen, Magen- und Unterbauchschmerzen und Durchfall seit 3 Wochen Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 09.01.2019 erfolgte die notfallmässige Selbstvorstellung des 72-jährigen Patienten in Begleitung der Ehefrau bei saurem Ausstossen unabhängig von den Mahlzeiten, Magenbrennen und Unterbauchschmerzen seit 2-3 Wochen sowie breiigem Stuhlgang seit 1 Woche. Auf dem Notfall fanden wir einen afebrilen Patienten in kardiopulmonal stabilem Zustand vor. Bei intermittierender Atemnot konnte in der arteriellen Blutgasanalyse eine respiratorische Alkalose im Sinne einer Hyperventilation festgestellt werden. Im Eintrittslabor zeigte sich ein mässig erhöhter CRP-Wert bei normwertigen Leber-, Cholestase- und Pankreaswerten. Sonographisch war eine unauffällige Gallenblase und keine gestauten Gallenwege darzustellen. Bei klinisch vorhandenem Loslassschmerz und Druckdolenz im linken Unterbauch gingen wir am ehesten von einer Divertikulitis aus. Die antimikrobielle Therapie, welche schon vorgängig begonnen wurde, wurde bis zum 11.01.2019 fortgeführt. Darunter kam es zu einer guten Regredienz der Entzündungswerte und der abdominellen Klinik. Somit konnten wir den Patienten in gutem Allgemeinzustand am 11.01.2019 wieder nach Hause entlassen. Ad 2. Bei klinisch auffallender intermittierender Tachypnoe konnte in einer arteriellen Blutgasanalyse eine Hyperventilation mit einem pO2 von 75 mmHg festgestellt werden. Diese Tachypnoe war jeweils insbesondere beim Sprechen und nicht in Ruhe aufgetreten. Konventionell radiologisch war kein pathologischer Befund zu erheben, die Ätiologie der intermittierenden Tachypnoe blieb unklar. Ad 3 und 9. Das makrozytäre Blutbild interpretierten wir am ehesten im Rahmen des Alkoholabusus. Als weitere mögliche Ursache des makrozytären Blutbildes konnte ein Vitamin B12-Mangel diagnostiziert werden (Patient schon ausgetreten). Eine Folsäurebestimmung im Ec war bei Austritt noch ausstehend. Ad 4. Im Blutbild, bestimmt mittels EDTA-Röhrchen, bestand eine deutlich Thrombozytopenie von 25-50 G/l. In einer Kontrolluntersuchung der Thrombozyten mittels Citratröhrchen waren die Thrombozyten mit 262 G/l normwertig, weshalb wir die Diagnose einer Pseudothrombozytopenie stellten. Medikation bei Austritt: Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Blopress plus Tabl 16/12.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Atorvastax Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Panprax Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Procedere: - Es folgt ein Aufgebot für ein CT Abdomen und Thorax – auch auf Wunsch der Tochter – bei Gewichtsverlust und unklarer Anstrengungsintoleranz, sowie Hyperventilation.- Empfehlung zur Kontrolle des Hämoglobinwertes im Verlauf - bei neuentdecktem Vitamin B12-Mangel (Resultat erst nach Austritt des Patienten erhalten – 167 pmol/l (Normwert > 220 pmol/l) empfehlen wir die Substitutionstherapie mittels Vitarubin 1000 µg i.m. (Schema z.B.: eine Woche lang 3x wöchentliche Gaben, in den nächsten 3 Wochen einmal wöchentlich, danach einmal monatlich für 3 Monate, zuletzt alle 3 Monate als Erhaltungsdosis) - Empfehlung zur kardiologischen Standortbestimmung im Verlauf – insbesondere falls negativer CT Befund Anamnese: EA/HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient hat saures Ausstossen zwischen Mahlzeiten, Magenbrennen und Unterbauchschmerzen seit 2-3 Wochen und breiformigen bräunlichen Durchfall seit 1 Woche. Er fühlt sich auch verstopft. Erbrechen wird verneint. Noch nie Blut im Stuhl. Er nimmt aktuell 2 verschiedene Antibiotika. Er hat in der letzten Zeit nicht mehr viel Appetit. Müdigkeit ist auch ein Thema seit mindestens Sommer 2018. Manchmal Fieber am Abend. Vor ein paar Wochen war er im Krankenhaus K und wurde ohnmächtig. Beim Wasserlösen keine Beschwerden. Er meint, er nehme das zweite Antibiotikum seit 3 Tagen. Die Frau sagt uns, dass er seit dem Sommer 2018 immer müder ist. Seitdem muss er manchmal in der Nacht wegen des Schwitzens die Kleider umziehen. Seit einem Jahr reduzierter Appetit. Allergien: keine Persönliche Anamnese Ausland: nein Allergien: keine laut Patient Noxen: Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Alkohol täglich (Wein, Bier und/oder Schnaps) ein paar Gläser/Flaschen. Kumulativ 10 PY, seit > 20 Jahren sistiert. Medikamentenanamnese: PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Flagyl; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl CIPROFLAX Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl Zitrone 1 0 0 0 Tabl BLOPRESS plus Tabl 16/12.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl ATORVASTAX Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Status: 72-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 75 kg, Größe 170 cm, BMI 26 kg/m². BD 110/70 mmHg, HF 72/min, AF 28/min, SO2 97%, Temp. 36.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. leicht erschwert. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, leichte Klopfschmerz, Druckdolenzen Unterbauch li > re, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 09.01.19: Normofrequenter Sinusrhythmus, Linkslagetyp, PQ 180 ms, QRS 100 ms, QTc 423 ms, RS-Umschlag zwischen V1-V2, S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung Röntgen Thorax 09.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Verminderte Inspirationslage. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Dystelektasen basal beidseits. Kein Infiltrat. Degenerative Veränderung des Achsenskeletts mit ventralen Spondylosen, teils leichtgradiger Keilwirbelbildung und DISH der mittleren BWS. Berichtsdatum: 11.01.2019 Fallnummer: 778770 Hospitalisation vom 09.01.2019 bis 11.01.2019 Diagnosen: 1. Vd.a. gastrointestinale Blutung DD bei Dg. 3 - Hb bei Eintritt: 75 g/l - Ätiologie: a.e. unter Xareltoeinnahme - Gastrokopie 10.01.19: keine Blutungsquelle 2. Rhythmogene und koronare Herzkrankheit - paroxysmales Vorhofflimmern (ED 01/2011) - LAA-Verschluss am 05.05.17 im USZ - Pocket-Echo vom 21.04.2017: EF 40-45%, diffuse Hypokinesie, Mitralklappe etwas verdickt (mittelschwere MI), Aortenklappe randbetont verdickt, linker Vorhof dilatiert - EKV mit 150 J nach Thrombenausschluss mittels TEE am 12.04.17 - St. n. dokumentiertem Vorhofflimmern (01/11), CHA2DS2VASc-Score 5 Punkte - St.n. 5x ACBP 1998 - cvRF: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, St. n. Nikotinkonsum (cum 20 PY) 3. Rezidiv eines nicht invasiven papillären low grade Urothelkarzinoms - aktuell: asymptomatisch - St. n. TUR-Blase 03.09.18 - St. n. TUR-Blase 08.04.17 bei pTa low grade Urothel-CA - TNM Stadium: pTa, high grade 4. Nicht invasives papilläres low grade Urothelkarzinom - TNM Stadium: pTa, low grade 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - Ätiologie chronisch: - a.e. hypertensiv-arteriosklerotisch bedingt 6. Arterielle Hypertonie 7. COPD mit rezidivierenden Exazerbationen - St.n. Nikotinkonsum 20 PY, sistiert seit 2000 8. Benigne Prostatahyperplasie 9. Gicht 10. Omarthrose 11. Hypercholesterinämie Eintrittsgrund: Hausärztliche Zuweisung bei Vd. a. Hb-relevante gastrointestinale Blutung. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, afebril, GCS 15 in leicht reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch kardiopulmonal sowie abdominal unauffälliger Befund, wobei ein digital-rektaler Untersuch durch den Patienten abgelehnt wurde. Laboranalytisch beim Hausarzt Hb 71 g/l. Anamnestisch Frischblut sowie Meläna im Stuhlgang. Auf der NFS Gabe von 80 mg Esomep als Bolus i.v. sowie im Verlauf Esomep-Perfusor, zudem Gabe von 2 Erythrozytenkonzentraten. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Nach EC-Gabe adäquater Hb-Anstieg auf 91 g/l. Gastroskopisch kein Hinweis auf eine aktive Blutung. Xarelto wurde bei fehlender Indikation nach LAA-Verschluss 05/2017 (USZ) gestoppt. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten von einer unteren gastrointestinalen Blutung unter Xarelto-Einnahme auszugehen. Eine erneute Hb-Kontrolle am 11.01.18 ergab stabile Werte. Während des stationären Aufenthaltes rezidivierend hypotone Blutdruckwerte, welche wir am ehesten im Rahmen einer nicht regelmäßigen Medikamenteneinnahme der antihypertensiven Medikation zuhause interpretierten und nun konsequenter Einnahme. Vorübergehend Pausieren der antihypertensiven Medikation. Der Patient wollte auf seinen expliziten Wunsch bis zur Durchführung der Koloskopie nicht stationär bleiben, in stabilem Allgemeinzustand wurde er nach Hause entlassen. Procedere: - Ambulante Koloskopie für die Folgewoche geplant. Der Termin wird dem Patienten noch mitgeteilt.werden. Der Patient ist für die Koloskopie aufgeklärt. - Bei fehlender Indikation wurde Xarelto bei Austritt nicht weiterverordnet. - Die antihypertensive Medikation wurde bei tendentiell hypotonen Blutdruckwerten reduziert. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 0 0 0 Btl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Erst ab 14.01.2019 wieder nehmen: Reniten; mite Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. med. X, Stadt S HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, vor 3 Tagen Frischblutbeimengungen beim Stuhlgang gehabt zu haben. Seitdem ist der Stuhlgang schwarz und übelriechend. Zudem habe er vermehrt einen Schwindel beim Aufsitzen. Keine Bauchschmerzen, nie Erbrochen. Sonst bestehen keine Beschwerden, keine AP, keine Dyspnoe. Allergien Dafalgan Sozialanamnese Wohnsituation: lebt mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet Medikamentena na mnese Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torem; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Reniten; mite Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 0 0 0 Btl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Status Guter AZ und normaler EZ. RR 117/71 mmHg, HF 85/min arr., SpO2 100% RL, Temp. 35.5°C GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral eher trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, A. popl. bds. schwach tastbar. Periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 09.01.2019: Vorhofflimmern, 89/min, Linkstyp, QRS 104 ms, QTc 427 ms, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, keine Erregungsrückbildungsstörung, einzelne VES Gastroskopie vom 10.01.2019: Siehe separater Bericht Hr. Dr. med. X Stadt S Klinik K Chefarzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 11.01.2019 778786 Hospitalisation vom 09.01.2019 bis 11.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Unklare Oberbauchschmerzen - DD: symptomatische Cholezystolithiasis, DD: Gastritis, kardial 2. Hypertensive Herzkrankheit - aktuell leichte rechtsführende kardiale Dekompensation - echokardiographisch normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit leicht reduzierter Auswurffraktion (LVEF visuell 45-50%), diffuse Hypokinesie ohne klare regionale Dominanz; diastolische Funktion bei Vorhofflimmern nicht beurteilbar, mittelschwer dilatierter linker Vorhof (LAVI = 42 ml/m²); leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 40 mmHg), leichte bis mittel- schwere Trikuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation, 10.01.2019 - möglicherweise chronisches Vorhofflimmern - CHA2DS-Vasc 5 Punkten, Beginn mit Xarelto am 09.01.2019 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie 3. Chronische Obstipation Eintrittsgrund: Epigastrische Schmerzen Beurteilung und Verlauf: Am 09.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Selbstvorstellung des 76-jährigen Patienten aufgrund epigastrischer Druckschmerzen und Schwindel. Auf der Notfallstation zeigte sich uns ein wacher, orientierter Patient in gutem Allgemeinzustand. Klinisch zeigte sich neurologisch und pulmonal ein unauffälliger Status. Kardial war ein arrhythmischer Puls festzustellen, im EKG war ein Vorhofflimmern zu sehen. Abdominal waren leichte Druckdolenzen im rechten und linken Unterbauch sowie epigastrische Druckschmerzen bei weichem Abdomen vorhanden. Im Eintrittslabor konnte abgesehen von einer isolierten leichten Erhöhung der alkalischen Phosphatase kein auffälliger Befund erhoben werden, insbesondere war das Troponin wie auch die Entzündungszeichen normwertig. Echokardiographisch war der Befund mit einer hypertensiven Herzkrankheit und einem chronischen Vorhofflimmern vereinbar. Es fanden sich keine relevanten Klappenvitien. Wir stellten die Therapie von Aspirin auf Xarelto bei einem CHA2DS-Vasc von 5 Punkten um. Wir interpretieren die Symptomatik des Patienten möglicherweise im Rahmen einer Gastritis oder im Rahmen einer Rechtsherzbelastung. Deshalb begannen wir mit einer PPI-Therapie und einer diuretischen Therapie mit Torem. Differentialdiagnostisch ist auch an eine symptomatische Cholezystolithiasis zu denken. Eine sonographische Beurteilung der Gallenblase war nicht möglich bei sehr schwierigen Schallverhältnissen. Wir konnten den Patienten am 11.01.2019 bei unverändert leichten epigastrischen Schmerzen aber bei gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Co-Candesartan; Sandoz Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Tabl Prontolax; Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl Osteocal D3 Brausetabl 1200/800 1 0 0 0 Stk Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Procedere: - wir empfehlen den weiteren Ausbau der Herzinsuffizienz-Therapie falls möglich - Im Verlauf Durchführung eines Koro-CT im Hause – der Patient wird hierfür aufgeboten werden. Danach Besprechen einer weiterführenden Ischämiediagnostik mittels Koronangiographie ambulant im Verlauf je nach Befund Koro-CT - Es erfolgt eine Holter-Untersuchung zur Beurteilung der Herzfrequenzvariabilität - Es erfolgt eine Gastroskopie, sowie erneute Sonographie zur Beurteilung der Gallenblase, der Patient wird hierfür ambulant aufgeboten. - Bitte Kontrolle des Patienten Mitte nächster Woche insbesondere bzgl Volumenstatus mit Anpassung der Diuretika und Kontrolle der Medikamente – diese konnten nicht sicher eruiert werden.Keine Allergien Kein Nikotin, kein Alkohol, keine Drogen Allergien keine bekannt Medikamentena na mnese Transipeg forte; Plv Btl 1 0 0 0 g Macrogol Ranitidin; Mepha Lactab 150 mg 1 0 0 0 mg Ranitid Prontolax; Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg OSTEOCAL D3 Brausetabl 1200/800 1 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Tabl Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl CO-DIOVAN Filmtabl 160/12.5 mg 1 0 0 0 Stk BISOPROLOL Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Status 76-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 162/101 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 37.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorsprung normal, Fußhebung und -senkung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen im rechten und linken Unterbauch, epigastrischer Druckschmerz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 09.01.2019: Vorhofflimmern mit HF 76/min, QRS 96 ms, QTc 413 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/V4, keine S-Persistenz, ST-Senkungen in V2-V5, T-Negativierungen in V2-V6 Transthorakale Echokardiographie vom 10.01.2019 Normal großer, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit leicht reduzierter Auswurffraktion (LVEF visuell 45-50 %). Diffuse Hypokinesie ohne klare regionale Dominanz. Diastolische Funktion bei Vorhofflimmern nicht beurteilbar. Mittelschwer dilatierter linker Vorhof (LAVI = 42 ml/m²). Leicht dilatierte Aortenwurzel (4.2 cm), A. ascendens (4.1 cm) und Aortenbogen (3.4 cm), Wand sklerosiert. Aortenklappe trikuspid, mit minimer zentraler Insuffizienz bei Anulusdilatation. Mitralklappe mit verdickten Segel und leichter Insuffizienz bei Anulusdilatation. Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion und reduzierter longitudinaler Funktion. Leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 40 mmHg). Leicht bis mittelschwere TI bei Anulusdilatation. Minime PI. Kein Perikarderguss. V. cava inf. dilatiert mit verminderter Atemvariabilität. Beurteilung: Befund mit hypertensiver Herzkrankheit und chronischem Vorhofflimmern vereinbar. Keine relevanten Klappenvitien. Dilatative Aortopathie somit BD <130/80 mmHg Ziel. HI-Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker, Diuretikum und ggf. Aldactone etablieren. Xarelto bei CHA2DS-Vasc 5 Punkten. Besprechen einer Ischämiediagnostik mittels Koronarangiographie ambulant im Verlauf. 24h-Holter zur Beurteilung der Herzfrequenzvariabilität. Relevante Pausen, chronotrope Inkompetenz? Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 09.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Vd. auf Hiatushernie. Kein Pneumothorax. Degenerative Veränderungen der BWS. Klinik K Faltigbergstrasse 7 8636 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Berichtsdatum: Fallnummer: 22.01.2019 778844 Hospitalisation vom 10.01.2019 bis 23.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Verdacht auf interstitielle Pneumopathie - aktuell: akute Exacerbation bei whs. viraler Pneumonie Unterlappen links - Avalox vom HA vom 07.01.2019 bis 10.01.2019 - Nikotin: 25 py, vor 35 Jahren sistiert - Respiratorische Partialinsuffizienz aBGA ohne O2: 7.46, pCO2 29.1, pO2 60, HCO3- 20.7, BE -3 2. Konjunktivitis bds 3. Koronare und valvuläre Herzkrankheit - PCI/Stenting (DES) einer 70 %igen mittleren RIVA-Stenose - gutes angiographisches Resultat nach Stenting des DA1 04/2010 und nach Stenteinlage bei distaler Hauptstammstenose am 08.10.2010 - chronisch verschlossene, gut kollateralisierte kleine RCX - St. n. NSTEMI 04/2010 - erhaltene linksventrikuläre Funktion (EF 55 %) bei Hypokinesie anterolateral - leichte Aortenstenose - cvRF: Hypercholesterinämie, familiäre Belastung, Nikotinabusus 4. Schuppenflechte Unterschenkel bds. Eintrittsgrund: Dyspnoe, Husten, Fieber Beurteilung und Verlauf: (ad Pneumopathie) Die notfallmäßige Selbstvorstellung erfolgte aufgrund von prolongiertem Husten seit 2 Monaten sowie bei Fieber und Atemnot seit 09.01.2019. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient normoxäm, normoton, normokard und febril (38.8 °C) mit respiratorischer Partialinsuffizienz. Auskultatorisch zeigte sich pulmonal bibasal ein diskretes Rasselgeräusch. Laboranalytisch fanden sich erhöhte Entzündungsparameter, Influenza-PCR negativ. Konventionell radiologische stellten sich bis auf eine Transparenzminderung retrokardial keine Auffälligkeiten dar, kompensierte Lungenzirkulation. Aufgrund der Klinik wurden die Beschwerden als Bronchitis/Pneumonie im Unterlappen links beurteilt. Aufgrund des niedrigen Procalcitonin bei ansonsten erhöhten Entzündungsparametern, fehlendes Ansprechen auf Moxifloxacin muss von einer viralen Ursache ausgegangen werden. Die antibakterielle Therapie wurde bei Eintritt gestoppt. Eine Inhalationstherapie, Sauerstoffgabe und zum verbesserten Abhusten des Bronchialsekrets Acetylcystein und regelmäßige Atemphysiotherapie wurden begonnen. Da sich trotz dieser Maßnahmen nach 5 Tagen keine Besserung zeigte (weiterhin Husten, Fieber und Gasaustauschstörung), wurde ein CT-Thorax durchgeführt. Dieses zeigte neben Hinweisen auf eine Bronchitis/Pneumonie Zeichen einer Lungenfibrose. Eine Lungenembolie konnte ausgeschlossen werden. Bei fehlenden Hinweisen einer kardialen Genese der Anstrengungsdyspnoe bei echokardiographisch unverändertem Befund im Vergleich zum Vorbefund 04/2018 wurde in Rücksprache mit Dr. X, Pneumologie, eine Steroidtherapie bei Vd.a. interstitieller Pneumopathie begonnen. Hierunter zeigte sich eine rasche Besserung der respiratorischen Situation bei verbesserter Oxygenierung. (ad Augen) Während des stationären Aufenthaltes präsentierte sich der Patient mit einer schmerzhaften Rötung und Schwellung beider Augen mit Lichtempfindlichkeit. Nach einmaligem Aufbringen von Siccafluid zeigte sich eine deutlich Besserung der Beschwerden. Im Verlauf traten die Beschwerden erneut auf, sodass am 22.01.2018 eine Therapie mit Tobradex begonnen wurde. Hr. Y konnte unser Spital am 23.01.2019 in deutlich gebessertem Allgemeinzustand in die stationäre Rehabilitation verlassen.Procedere - Therapie mit Tobradex bis/mit 26.01.2019, bzw. nach Beschwerden - vor Entlassung aus Reha Aufgebot bei Dr. X, Pneumologie, Stadt S organisieren Medikation bei Austritt: Tobradex; Gtt Opht 5xtgl 1 gtt in beide Augen bis/mit 26.01.2019 Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 0.5 0 0 0 Tabl Makatussin; Tropfen 0 0 20 20 gtt Fluimucil; Gran Btl 600 mg 1 0 0 0 Btl Ezetrol; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Ezetimi Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Crestor; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl COVERAM Tabl 10/5 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml 4xtgl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % 4xtgl Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Dr. X Chefarzt Innere Medizin Kopien: - Dr. X, Churerstrasse 54, 8808 Stadt S - Dr. X, Neue Jonastrasse 52, 8640 Stadt S Anhang 1 Anamnese: EA: HA: Dr. X, Churerstrasse 54, 8808 Stadt S Jetziges Leiden Der Patient stellt sich auf dem Notfall vor mit Husten seit 2 Monaten, Fieber seit 6 Tagen (heute Morgen 38.6 °C) und Dyspnoe seit heute Morgen. Am 05.01.2019 war er bei dem Hausarzt und hat Resyl und Inhalationskortikoide bekommen: das nutzte nichts. Dienstag ging er wieder zum Hausarzt und bekam Avalox (Moxifloxacin) plus Dafalgan. Trotz Dafalgan sank das Fieber nicht und wegen der aktuellen Atembeschwerden stellte er sich auf dem Notfall vor. Mit dem Husten kommt nicht viel Auswurf raus. Es bestehen keine pectanginösen Beschwerden. Kopfschmerzen hatte er in den letzten Tagen. Bauchschmerzen werden verneint, aber seit er Resyl einnimmt, hat er etwas Obstipation. Persönliche Anamnese Allergien keine bekannt Noxen Alkohol, Bemerkung: 1 Glas Wein und 1 Glas Whisky, 30 PY (seit 30 Jahren aufgehört) Sozialanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: Wohnt in einer Wohnung mit seiner Frau, Zivilstand: verheiratet, Medikamentena na mnese Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk Crestor; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl COVERAM Tabl 10/5 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Avalox; Filmtabl 400 mg 1 0 0 0 Tabl Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 103 kg, Grösse 189 cm, BMI 28.9 kg/m². BD 152/84 mmHg, HF 70/min, AF 18/min, SO2 92 %, Temp. 38.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, dicken Bauch, nicht einfach palpatorisch zu beurteilen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 10.01.2019: SR mit bigeminale supraventrikuläre Extrasystolen, HF 74/min, PQ 146 ms, QRS 102 ms, QTc 432 ms, normale R-Progression mit R-S-Umschlag in V2, T-Negativierung in aVR Röntgen Thorax 10.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Retrokardiale Transparenzminderung basal links, DD Infiltrat. Keine Ergüsse. Geringer Zwerchfellhochstand rechts. Konventionell-radiologisch keine AP für mediastinale oder intrapulmonale Raumforderungen. Kein Pneumothorax. CT Thorax / Lungenembolie vom 15.01.2019 Homogene Darstellung des Schilddrüsenparenchyms. Zahlvermehrt abgrenzbare, teils pathologisch vergrößerte Lymphknoten mediastinal (exemplarisch paratracheal bis 12 mm, infracarinal 15 mm), axillär bds (links 16 mm, rechts 14 mm). Keine Kontrastmittelaussparung in den Pulmonalarterien bei leicht eingeschränkter Beurteilbarkeit nach peripher. Erweiterung des Trunks pulmonalis (31 mm) und der A. pulmonalis rechts (29 mm). Keine Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Koronarsklerose. Atherosklerose. Kein Pleura- oder Perikarderguss. Kein Pneumothorax. Diffuse ground-glass Opazitäten in allen Lungenlappen bds basal betont. Diffus leicht verdickte interlobuläre Septen beidseits. Leichtgradige Bronchialwandverdickungen mit Mucus plugging im UL. Subpleurale diffuse pulmonale Verdichtung und subpleurale Bullae im posterioren UL bds. Zwerchfellhochstand rechts. Unauffällige Darstellung der miterfassten Oberbauchabschnitte. Regelrechte ossäre Strukturen. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Keine Lungenembolie. Keine Zeichen einer Rechtsherzbelastung. - Diffuse ground-glass Opazitäten sowie Verdickung der interlobulären Septen, DD bei Lungenödem, DD entzündlich. - Mediastinale und axilläre Lymphadenopathie, DD reaktiv. - Zeichen der Lungenfibrose. - Verlaufskontrolle nach Therapieabschluss mittels CT empfohlen. Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 14.01.2019 Fallnummer: 778897 Hospitalisation vom 10.01.2019 bis 16.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Sepsis ohne sicheren Fokus - DD Urosepsis, Leberabszess - 2/4 SIRS Kriterien - 2x2 BK vom 10.01.2019: E. coli - 2x2 BK vom 15.01.2019: bis anhin ohne Wachstum - UK vom 11.01.2019: abgenommen nach 2 Dosen Co-Amoxicillin - ohne Wachstum - Antibakterielle Therapie: Co-Amoxicillin 10.01.2019 - 11.01.2019 Ceftriaxon 11.01.2019 - 15.01.2019 Co-Amoxicillin vom 16.01.2019 - 24.01.2019 - Röntgen Thorax 10.01.2019: Retrokardiale Transparenzminderung basal links, DD Infiltrat. Keine Ergüsse. - CT Thorax vom 10.01.2019: Hochgradiger Verdacht auf chronische Restthromben in den Unterlappen beidseits, jedoch bei suboptimaler Kontrastierung und deutlichen Atemartefakten nur eingeschränkt beurteilbar. Keine zentrale Lungenarterienembolie. Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Unverändert Emphysem mit auch zusätzlich Verdacht auf fibrotische Veränderungen basal beidseits. - Respiratorische Partialinsuffizienz - Transthorakale Echokardiographie vom 11.01.2019: Von transthorakal keine Endokarditis sichtbar. 2. St. n. Lungenembolie 09/2018 - aktuell unter Xarelto - CT Lungen 09/2018: ausgedehnte bilaterale, parazentrale, lobäre und segmentale Lungenembolien. 3. Vd. a. arterielle Hypertonie und hypertrophe Kardiopathie - Transthorakale Echokardiographie 11.01.2019: Befund einer hypertrophen Kardiopathie (HFpEF) am ehesten bei arterieller Hypertonie 4. PSA - Erhöhung 5. Multiple hypodense Leberläsionen gemäss CT 10.01.2019 - auf Wunsch des Patienten nicht weiter abgeklärt Eintrittsgrund: Brustschmerzen seit dem Vorabend. Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die notfallmäßige Selbstvorstellung bei thorakalen Schmerzen und Atemnot. Der Patient präsentierte sich auf der Notfallstation hyperton, tachypnoeisch, hypoxäm und febril. Klinisch 2/6 Systolikum über Erb ohne Ausstrahlung in die Karotiden, abdominal unauffälliger Befund. Enoral schlechter Zahnstatus. Keine kutanen Hautläsionen bei schlechter Fusshygiene. Keine Klopfdolenzen im Nierenlager bds. Kein Meningismus. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter sowie leichtgradig erhöhtes proBNP. Positives Procalcitonin. Zudem zeigten sich erhöhte D-Dimere bei St. n. Lungenembolie 09/2018 sowie erhöhten Entzündungsparametern. CT-graphisch Vd. a. chronische Restthromben der Unterlappen bds. bei St. n. Lungenembolie 09/2018, jedoch ohne Hinweis auf zentrale Lungenembolien oder auf ein Infiltrat. In der aBGA respiratorische Partialinsuffizienz am ehesten im Rahmen der residuellen Thromben. Elektrokardiographisch überdrehte Linkslage, kein Hinweis auf ein akutes kardiales Geschehen. Bei Sepsis mit 2/4 SIRS-Kriterien Beginn einer antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxicillin. Während des stationären Aufenthaltes kardiopulmonal stabiler und im Verlauf afebriler Patient. Die abgenommenen Blutkulturen zeigten Wachstum von E. coli, was resistenzgerecht mit initial Co-Amoxicillin, dann Ceftriaxon behandelt wurde. Im Verlauf wurde die antimikrobielle Therapie bei sinkenden Entzündungswerten und gutem beschwerdefreiem Allgemeinzustand resistenzgerecht oralisiert auf Co-Amoxicillin. Die abgenommenen Urinkulturen zeigten kein Wachstum, was wir am ehesten im Rahmen der Abnahme nach Gabe von Co-Amoxicillin interpretierten. Sonographisch zeigte sich die Harnblase mit lokalen Verdickungen und Vd. a. Lufteinschlüsse, Prostatahyperplasie. Die Nieren waren nicht gestaut. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Urosepsis bei typischem Keim und sonographischem Befund. Differentialdiagnostisch wären allenfalls auch eine Streuung aus dem Darm (klinisch und anamnestisch fehlende Hinweise) oder eine Endokarditis denkbar. Echokardiographisch von transthorakal fand sich kein Hinweis auf eine Endokarditis, sodass dies gerade bei atypischem Keim sehr unwahrscheinlich scheint. Zum Ausschluss einer Endokarditis mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit wurden im Verlauf der antimikrobiellen Therapie erneut Blutkulturen abgenommen. Diese blieben bis zum Austritt ohne Wachstum. Echokardiographisch zeigte sich zudem ein Befund einer hypertrophen Kardiopathie (HFpEF) am ehesten bei arterieller Hypertonie. Die Fixmedikation mit Xarelto 15 mg täglich wurde erhöht auf 20 mg täglich bei guter Nierenfunktion und St. n. Lungenembolie im 09/2018.Ad 4) Im Labor zeigte sich ein erhöhtes PSA. Digital rektal zeigte sich eine indolente Prostata, sodass eine Prostatitis unwahrscheinlich scheint. Sonographisch zeigte sich eine inhomogene, vergrösserte Prostata, sodass wir dem Patienten bei a.e. bestehender Urosepsis und erhöhtem PSA eine urologische Abklärung empfahlen, was dieser ablehnte. Ad varia) Bei bradykarden Herzfrequenzen wurde ein Langzeit-EKG durchgeführt. Die Auswertung ist bei Austritt ausstehend. Der Bericht erfolgt gesondert. Procedere: - Fortführung der antimikrobiellen Therapie bis und mit 24.01.2019 - bei erneut positiven Blutkulturen werden Sie informiert - dem Patienten wurde bei hypodensen Läsionen DD Hämangiom DD Abzess DD Raumforderung in der Leber empfohlen, ein MRI zur weiteren Abklärung zu machen – dieser hat dies widerholt abgelehnt - bei erneutem Auftreten von Fieber nach Abschluss Empfehlung zum TEE - Empfehlung zur Koloskopie im Verlauf bei E. coli – Patient wird aufgeboten - Empfehlung zur Zahnsanierung - Empfehlung zur erneuten Besprechung einer urologischen Abklärung - Empfehlung zur regelmässigen Blutdruckmessung mit ggf. Langzeit-BD-Messung und/oder Etablierung einer antihypertensiven Therapie im Verlauf Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Augmentin; Tabl 1 g Erw 1 0 1 0 Tabl bis und mit 24.01.2019 Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y hat seit dem Abend des 09.01.2019 einen Druck und Schmerz auf der Brust, der schwankend aber nicht atemabhängig und nicht lageabhängig ist, und begleitend einen trockenen Husten. Dieser Schmerz erinnert ihn an die LE im September 2018. Er hatte die letzte Nacht auch etwas Kopfschmerzen, was mit einem Medikament weg ging. Sonst kein Schwindel, kein Herzstolpern, keine Bauchschmerzen, keine Beschwerden mit Wasserlösen oder Stuhlgang, kein Schnupfen, keine Beschwerden mit Ohren, Augen oder Nase. Hr. Y arbeitet noch als Landwirt, bewegt sich immer und hat keine geschwollenen oder geröteten Beine in der letzten Zeit bemerkt. Er hatte eine LE im 2018, aber seiner Meinung nach noch nie eine TVT. Persönliche Anamnese 09/2018 Lungenembolie 03/2007 Inguinalhernien OP rechts 10/2014 Thoraxkontusion links 10.10.2014 mit Rippenfrakturen 07/2007 Schulterkontusion links 06/2017 Pneumonie rechts 02/2018 Stolpersturz mit Rippenfrakturen rechts 02.02.2018 08/2018 Pneumonie rechts Allergien Keine bekannt Noxen Keine Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Status 82-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 70 kg, Grösse 170 cm, BMI 24.2 kg/m². BD 145/77 mmHg, HF 90/min, AF 32/min, SO2 90% ohne --> 96% mit 2 L O2, Temp. 40.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 10.01.2019: normofrequenter Sinusrhythmus, überdrehter Linkslagetyp, PQ 200 ms, QRS 120 ms, QTc 395 ms, RS - Umschlag in V4, S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung Röntgen Thorax 10.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgrösse, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Retrokardiale Transparenzminderung basal links, DD Infiltrat. Keine Ergüsse. Geringer Zwerchfellhochstand rechts. Konventionell-radiologisch keine AP für mediastinale oder intrapulmonale Raumforderungen. Kein Pneumothorax. CT Lungen Angio 10.01.2019: Befund Eingeschränkte Beurteilbarkeit bei deutlichen Atemartefakten. Keine zentrale Lungenarterienembolie. Segmental bereits deutlich eingeschränkte Beurteilbarkeit der Lungenarterien. In den Unterlappen beidseits jedoch Verdacht auf Restembolien, exemplarisch im laterobasalen Unterlappen und auch posterobasalen Unterlappen. Kein sicherer Anhalt für neue Embolien. Erweiterung des Truncus pulmonalis (33 mm) und der A. pulmonalis bds. Kardiomegalie mit Erweiterung u.a. des rechten Vorhofs. Grenzwertig grösseregrosse A. ascendens (40 mm). Gering grössenregrediente weiterhin zahlvermehrt abgrenzbare, nicht pathologisch vergrösserte Lymphknoten mediastinal, exemplarisch paratracheal rechts (7 mm, VU 9 mm). Kein Pleura- oder Perikarderguss. Soweit beurteilbar keine suspekten pulmonalen Raumforderungen oder Infiltrate. Lungenemphysem und Vd.a. geringe fibrotische Veränderungen basal bds. Multiple hypodense Leberläsionen, exemplarisch im Segment IVb (bis 11 mm). Stationäre hypodense Nierenläsion am Oberpol links (32 mm). Ansonsten unauffällige Darstellung der miterfassten Oberbauchabschnitte. Omarthrose bds. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäulen mit mehrsegmentaler ventraler Spondylose und Osteochondrose. Keine suspekten ossären Läsionen. Beurteilung Verglichen mit der CT vom 03.09.2018: Deutlich eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Atemartefakten. Hochgradiger Verdacht auf chronische Restthromben in den Unterlappen beidseits, jedoch bei suboptimaler Kontrastierung und deutlichen Atemartefakten nur eingeschränkt beurteilbar. Keine zentrale Lungenarterienembolie. Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Unverändert Emphysem mit auch zusätzlich Verdacht auf fibrotische Veränderungen basal beidseits. Transthorakale Echokardiographie 11.01.2019: Befund: Leicht dilatierter, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 55 %). Keine regionale Wandbewegungsstörung. Diastolische Relaxationsstörung. Leicht dilatierter linker Vorhof (LAVI = 40 ml/m²). Aortenwurzel (4.1 cm) und A. ascendens (3.9 cm) leicht dilatiert, wand sklerosiert. Aortenklappe trikuspid, fokal sklerosiert mit leichter low-flow-low-gradient AS (sP max/mean = 19/10 mmHg, KÖF kont. = 1.6 cm², KÖF plan = 2 cm²) und minimer zentraler Insuffizienz. Mitralklappe morphologisch unauffällig mit normaler Funktion. Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Keine pulmonale Drucksteigerung (sPAP 35 mmHg). Kein Perikarderguss. V. cava inf. normal groß mit normaler Atemvariabilität. Beurteilung: Von transthorakal keine Endokarditis sichtbar. Ansonsten Befund einer hypertrophen Kardiopathie (HFpEF) am ehesten bei art. Hypertonie. Falls weiterhin hochgradiger V.a. Endokarditis, TEE empfohlen. Harnwegs- und Restharn-Sonographie vom 14.01.2019 Befund: Leber: Unauffälliges Binnenmuster, eine fokale Leberläsion im Sinne einer Zyste im Segment IV, nahe Gallenblase. Gallenblase/-wege: Konkrementfreie, nicht ganz zartwandige Gallenblase, DM 2.9 mm, keine erweiterten intra- und extrahepatischen Gallenwege (DHC 4 mm). Milz: Normal konfiguriert, Interpoldistanz nicht gemessen. Nieren: Beide Nieren orthotop gelegen von normaler Größe und Struktur (Interpoldistanz rechts 10.5 x 6 cm, links 9.9 x 4.4 cm). Kein Abflusshindernis beidseits. Subcorticale unkomplizierte Nierenzyste Unterpol Niere links. Pankreas: Nicht untersucht Harnblase: Wand mit Unregelmäßigkeiten v.a. im Bodenbereich DD Lufteinschlüsse Prostata: Inhomogen, 2.5 x 5.4 cm. Restharn: 140 ml Beurteilung: Normal große Nieren, kein Harnstau, nicht signifikanter Restharn, Harnblase mit lokalen Verdickungen und Vd.a. Lufteinschlüsse, Prostatahypertrophie. Nebenbefundlich unkomplizierte Leberzyste. Hr. Y Dr. X Klinik K Klinik für Innere Medizin Berichtsdatum: 17.01.2019 Krankenhaus K Hospitalisation vom 10.01.2019 bis 18.01.2019 Diagnosen: 1. Polymyalgia rheumatica bei deutlich erhöhten humoralen Entzündungswerten - febrile Temperaturen bis 38.8 °C - CRP: 156.3 mg/l, BSG: 102 mm/h - BK neg, RF neg - Normozytäre normochrome Anämie of chronic disease 2. Immobilisierende Schmerzen Knie links, 10.01.19 - DD Bakerzyste, dd im Rahmen von 1. 3. Geringgradige Antrumgastritis - st nach Refluxoesophagitis 4. primäres Lymphödem Beine bds. 5. St. n. Hepatitis unklarer Ätiologie, 12/2018 - klinisch Nausea und Erbrechen, B-Symptome - Labor: GPT > GOT, CRP 60 mg/L, Hepatitis-Serologie negativ - Sonographie Abdomen 07.01.19 Dr. X: bekannte Cholezystolithiasis - Ätiologie: a.e. medikamentös-toxisch 6. Rezidivierende depressive Störung - mittelgradige Episode mit Aufenthalt in Klinik K 15.12.17 - 03.01.2018 7. Arterielle Hypertonie - 3/6 Systolikum am 01/2019 8. div. Allergien - Kontrastmittel nur mit Prämedikation - Ultravist Lopromid gesperrt 9. Nephrolithiasis rechts ohne Hydronephrose sowie Cholezystolithiasis - Zufallsbefund im CT 11.07.18 10. Stuhlunregelmäßigkeiten bei - reizloser Sigmadivertikulose, Kolo 2018 - Hämorrhoiden Grad 1 11. Polypen im Uterus 12. Zervikoradikuläre Schmerzen am rechten Arm mit - Schwäche und Sensibilitätsstörung MRI HWS 26.10.17 - Retrolisthese von C3-C4 mit gleichzeitig breitbasiger Protrusion und bilateraler, rechtsbetonter degenerativer Veränderung - mittelgradigen Spinalkanalstenose und eine rechtsseitige foraminale Einengung und Tangierung der abgehenden Nervenwurzel C4 foraminal rechts - degenerative Veränderung im Bewegungssegment C6/C7 mit linksseitiger neuroforaminaler Einengung und fraglicher Tangierung von C7 links Eintrittsgrund: CRP-Erhöhung unklarer Ätiologie, akute einschiessende Schmerzen im linken Knie Beurteilung und Verlauf: Notfallmäßige Zuweisung von Hausärztin bei CRP-Erhöhung seit Anfang Dezember ohne Hinweise auf einen Infekt und immobilisierende Schmerzen des linken Knies. Bei der Hausärztin wurde bereits eine Abklärung wegen erhöhter Leberwerte durchgeführt, welche a.e. i.R. einer medikamentös-toxischen Hepatitis gedeutet wurde, da die Hepatitis-Serologie negativ war. Auf der Notfallstation zeigte sich Hr. Y bei der klinischen Untersuchung unauffällig, bis auf beidseitige Fuß- und Unterschenkelödeme. Er wurde ohne Unterstützung, aber unter Schmerzen im linken Knie selbständig mobilisiert. Eine ambulante Abklärung wegen der erhöhten CRP-Werte war schon bei der Hausärztin geplant, aber wegen der aktuellen Knieschmerzen und psychischen Belastung wurde ein stationärer Aufenthalt organisiert. Hr. Y äußerte den Willen im Krankenhaus zu bleiben, weil er aktuell so alleine zu Hause nicht zurechtkommt. Es erfolgte die stationäre Aufnahme für weitere Abklärungen. Auf Station zeigten sich deutlich erhöhte Entzündungswerte und eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit. Es wurde mit Prednison 25 mg begonnen. Hr. Y entwickelte jedoch darauf ein Exanthem/petechiale Blutungen an den Beinen, worauf die Dosis relativ schnell auf 20 mg reduziert wurde. Im Verlauf lehnte Hr. Y auch nach ausführlicher Aufklärung die Einnahme des Prednisons klar ab. Da sowohl die Entzündungszeichen laboranalytisch als auch die klinische Schmerzsymptomatik auf Prednison rückläufig waren, interpretieren wir das Krankheitsbild a.e. im Rahmen einer Polymyalgia rheumatica. Um andere Ursachen auszuschließen, wurden Blutkulturen abgenommen, welche negativ waren. Außerdem wurde ein rheumatologisches Blutbild abgenommen, in welchem alle Werte unauffällig gewesen sind. Bei der Hausärztin wurde im Vorfeld eine Sonographie bei leicht erhöhten Transaminasen und Cholestaseparametern durchgeführt, wo sich eine Cholezystolithiasis ohne Komplikationszeichen sowie eine Wandverdickung der Magenschleimhaut zeigte. Daher führten wir in unserem Krankenhaus eine Gastroskopie durch, um eine tumoröse Veränderung auszuschließen. Hier zeigte sich nur eine kleine axiale Hiatusgleithernie und eine geringgradige Antrumgastritis. Auf magenangreifende Schmerzmittel wie Ibuprofen sollte er daher verzichten, da es sonst zu einer Verschlechterung der Gastritis kommen kann. Wir empfehlen daher die regelmäßige Einnahme von Esomep 40 mg. Bei wieder auftretender abdomineller klinischer Symptomatik bitten wir um eine Wiedervorstellung bei der Hausärztin. Die normozytäre normochrome Anämie wurde im Rahmen einer Anämie of chronic disease interpretiert. Bei zunächst reduzierten Schmerzen konnte Hr. Y in einem stabilen Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden.Procedere: - Wir empfehlen, mit Dexamethason 2 mg (Aequivalenzdosis ca 10 mg PDN) nach Abklang der Hautreaktion zu beginnen, in der Idee, das Produkt zu wechseln, um die allergische Komponente zu reduzieren. Medikation bei Austritt: Esomep 40 mg 1 0 1 0 Stk (bis zum 25.01.2019, anschließend 1-0-0-0) Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 8 0 0 0 gtt RELAXANE Filmtabl 1 1 1 0 Stk DOMPERIDON Mepha oro Schmelztabl 10 mg 1 1 1 0 Stk CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Becozym; forte Drag 1 0 1 0 Drg Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. med. X, Stadt S HA: Dr. med. Y, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin beschreibt ein Unwohlsein beim Liegen, habe deshalb sogar sitzend geschlafen. Besonders schlimm seien die starken Knieschmerzen (links hinten). Es sei kein Trauma erinnerlich, sie sei nur aus dem Taxi ausgestiegen. Zudem gibt sie Übelkeit an, habe aber keine Schmerzen, keine Meläna. Gastroskopie sei zuletzt 2013 und 2003 gelaufen. Sie habe Fieber seit 2-3 Tagen – Maximum 38,8°C. Schweißausbrüche habe sie nächtlich seit einem Jahr. CRP-Anstieg seit Anfang Dezember (50-60-123 mg/l). Außerdem habe sie 3 kg im letzten Monat abgenommen. Die Patientin verneint pectangiöse Beschwerden. Rückenschmerzen mit Irfen nicht gut behandelbar, Novalgin vertrage sie besser. Vor allem habe sie starke Knieschmerzen (links hinten). Es sei kein Trauma erinnerlich, sie sei nur aus dem Taxi ausgestiegen. Allergien Kontrastmittel nur mit Prämedikation, Irfen, Chinin, Desogen, Formalin, Nickelsulfat, Terpentin, Resercin, Neomycin, K-Bichromat, Kolophonin, alkalische Seifen, Minalgin, Dafalgan. Sozialanamnese Zivilstand: getrennt, weitere Themen: ihr Sohn ist im Jahre 2018 gestorben. Medikamentena anamnesis Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 8 0 0 0 gtt RELAXANE Filmtabl 1 1 1 0 Stk DOMPERIDON Mepha oro Schmelztabl 10 mg 1 1 1 0 Stk CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Becozym; forte Drag 1 0 1 0 Drg Bei Bedarf: VAGIFEM Vag Tabl 10 mcg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) PANPRAX Filmtabl 40 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Novalgin; Filmtabl 500 mg 0 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) MIRTAZAPIN Mepha Lactab 30 mg 0.5 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Lexotanil; Tabl 1.5 mg 0.5 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) ADALAT CR Ret Tabl 20 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - Bei BD >160 mmHg Status 77-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. periphere Fuß- und Unterschenkelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: SR mit AV-Block Grad II, überdrehte Linkslage, PQ ? (negativ P in V1), QRS 86 ms, QTc 406 ms, verspätete R-Progression mit R-S-Umschlag in V6, LSHB Radiologische Untersuchungen: Röntgen Knie links 10.01.2019: Keine Fraktur oder Dislokation. Diskrete trikompartimentelle Gonarthrose. Verkalkte Meniscen. Kein Erguss im Recessus suprapatellaris. Atherosklerose. Röntgen Thorax 10.01.2019: Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Konventionell-radiologisch keine AP für mediastinale oder intrapulmonale Raumforderungen. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. In der pa-Aufnahme rundliche Struktur in Projektion auf die obere Thoraxapertur cranial der Klavikula ohne eindeutiges Korrelat im Seitbild (1,4 cm), DD möglicherweise extrakoporal, klinische Inspektion empfohlen. Oesophagogastroduodenoskopie vom 14.01.2019: Kleine axiale Hiatusgleithernie ohne Zeichen der Refluxösophagitis unter Therapie mit PPI in einfacher Standarddosierung. Geringgradige Antrumgastritis. Dr. med. X Stadt S Berichtsdatum: 16.01.2019 Klinik für Innere Medizin Stadt S Chefarzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. Y Leitender Arzt Dr. med. Z Leitende Ärztin Dr. med. A Leitender Arzt Dr. med. B Leitende Ärztin Dr. med. C Leitender Arzt Dr. med. D Leitende Ärztin Dr. med. E Leitender Arzt Dr. med. F Fallnummer: 778946 Hospitalisation vom 10.01.2019 bis 16.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Infektexazerbierte COPD bei Influenza A - PCT negativ - Nikotinkonsum ca. 100 py - Verglichen mit der Voruntersuchung vom 12.11.2018 Installationen idem. Stationäre Herzsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Kein Infiltrat oder Erguss. Kein Pneumothorax. - Azithromycin 09.01.2019 - 10.01.2019 2. Leichte Hyponatriämie - bei Eintritt: 10.01.2019: 131 mmol/L - Normalisierung unter Ringerlactat 3. Anämie (normozytär, normochrom) - Hb bei Eintritt: 109 g/l - vorbestehend seit 11/2018 4. Tachy-/Bradykardie-Syndrom - Schrittmacher-Implantation (Biotrionik EDORA 8 DR-T) am 12.11.2018 5. Paroxysmales Vorhofflimmern - 10/2015 beidseitig Pulmonalvenenisolation und Vorhofsohrverschluss linksseitig 6. Metabolisches Syndrom - Arterielle Hypertonie - Diabetes mellitus Typ 2 - Adipositas 7. Koronare Herzkrankheit - Bypassoperation bei ACBP x 4 10/2015 bei Hochgradriger distaler Hauptstammstenose - NSTEMI am 03.10.2015 - kvRF: Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Nikotinabusus ca. 100 py 8. Chronische Obstipation 9. Nabelhernie 10. St.n. mehrfragmentärer transverser Fraktur Patellaunterpol rechts (AO 34-C1) Eintrittsgrund: Zuweisung per RD nach Sturz ohne Bewusstseinsverlust sowie AZ-Verschlechterung. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, normoxäm und afebril, GCS 15. Klinisch pulmonal basale Rasselgeräusche bds., kardial unauffälliger Befund mit arrhythmischen Herztönen, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter, PCT negativ. Influenza positiv. Elektrokardiographisch Vorhofflimmern mit SM-EKG. Radiologisch kardiopulmonal kompensierter Befund, kein Hinweis auf ein pulmonales Infiltrat. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Während des stationären Aufenthaltes kardiopulmonal stabile Patientin. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer infektexazerbierten COPD bei Influenza. Wir stoppten die am Vortag begonnene antibakterielle Therapie mit Azithromycin bei fehlender Indikation. Unter symptomatischer Therapie mit ATG und Inhalation Regredienz der Beschwerden. Die initial leicht vorhandene Hyponatriämie normalisierte sich im Verlauf unter Infusionstherapie mit Ringerlactat. Laboranalytisch im Verlauf ebenfalls rückläufige Entzündungsparameter. Bei rezidivierenden Hypoglykämien Einbezug unserer Diabetesberatung mit Pausieren von Lantus, Metformin (Glucophage) sowie NovoNorm. Vorübergehend Etablierung eines Novorapid-Spritzschemas. Im Verlauf konnten Lantus, Metformin und NovoNorm bei ansteigenden Blutzuckerwerten wieder eingeführt werden, wobei Lantus auf 8 E reduziert wurde. Die Hypoglykämien interpretierten wir im Rahmen des Infektes sowie einer insuffizienten Nahrungsaufnahme, welche anamnestisch durch die Patientin bereits seit einiger Zeit im häuslichen Umfeld bestehen würde, daher ebenfalls Betreuung durch unsere Ernährungsberatung. Einbezug unserer Patientenberatung zur Planung des sozialen Procedere. Ein Übertritt in das Pflegeheim Feusisberg wurde durch die Patientin gewünscht, ebenso wurde sie durch die Spitex zum Packen ihrer Sachen zuhause unterstützt. Physiotherapie zur Förderung einer selbständigen Mobilisation. Die Patientin konnte in stabilem Allgemeinzustand in das Pflegeheim Feusisberg entlassen werden. Procedere: - Regelmässige Inhalationen fortführen und im Verlauf reduzieren. - Wir bitten höflich um regelmässige Blutzucker- sowie Langzeitzuckerbestimmungen und ggf. Anpassung der Medikation. Lantus könnte im Verlauf ggf. wieder auf 10 E erhöht werden. - Bei bestehender COPD Indikation für Influenza-Impfung gegeben. Wir bitten höflich, dies bei Gelegenheit mit der Patientin zu besprechen und jährlich durchzuführen. - Anämieabklärung im infektfreien Intervall empfohlen, speziell Ausschluss eines Eisen-, Vitamin B12- und Folsäuremangels. Medikation bei Austritt: Aspirin cardio 100 mg 1 0 0 0 Esomep 40 mg 1 0 0 0 Zestril 5 mg 1 0 1 0 Torasemid 10 mg 2 0 0 0 Crestor 20 mg 1 0 0 0 Escitalopram 10 mg 2 0 0 0 Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Prospan Tropfen 0 0 0 20 Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 8 0 Metformin 500 mg 1 0 1 0 NovoNorm; Tabl 1 mg 1 1 1 0 Atrovent InhalLös 250 mcg/2 ml 2 2 2 2 Ventolin InhalLös 0.05 % 2.5 2.5 2.5 2.5 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y berichtet seit dem Wochenende produktiven Husten zu haben. Der Auswurf sei gräulich, kein Blut enthalten. Eine Atemnot bestehe nur während des Hustens, ansonsten habe sie keine Dyspnoe. Ausserdem habe sie einen Schnupfen. Keine Schmerzen über den Nebenhöhlen. Keine Halsschmerzen. Keine Ohrenschmerzen. Kein Fieber. Am Sonntag habe sie einmal nicht-blutig erbrochen. Keine Übelkeit. Kein Durchfall. Sie habe immer Probleme mit Obstipation. Letzter Stuhlgang (wenig) war am Sonntag. Seitdem bestehe eine Appetitlosigkeit. Sie habe deswegen wenig gegessen und getrunken. Keine Bauchschmerzen. Fr. Y fühlt sich müde und schlapp. Heute Morgen ist sie gestürzt, als sie sich aufs Bett setzen wollte. Anschliessend lag sie ca. eine Stunde am Boden. Nach einer Stunde konnte sie sich am Bett hochziehen und auf das Bett setzen und anschliessend wieder aufstehen. Keine Schmerzen nach dem Sturz gehabt. Kein Sturz auf den Kopf. Keine retrograde Amnesie. Kein Schwindel, bevor sie gestürzt war. Vor einem Jahr war sie, nachdem sie ausgerutscht war, schon einmal gestürzt. Heute Nachmittag habe sie die Nachbarin in einem zittrigen Zustand gefunden und daraufhin den Rettungsdienst gerufen. Keine Kopfschmerzen. Schwindel habe sie am Sonntag und Montag etwas gehabt (insgesamt habe sie deutlich weniger Schwindel seit sie den Schrittmacher habe), aktuell keine Beschwerden. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Miktionsauffälligkeiten. Keine Thoraxschmerzen. Hausärztlicher Notdienst habe ihr heute Azithromycin und Ibuprofen verschrieben, das habe sie heute Morgen einmal genommen. Persönliche Anamnese siehe Vorberichte Allergien keine bekannt Unverträglichkeiten keine Noxen Nikotin: ca. 100 py Sozialanamnese Beruf: Rentnerin, Wohnsituation: Fr. Y lebt alleine, 1x/Woche kommt die Spitex zum Medikamente richten, Angehörige/Bezugspersonen: Nachbarin schaut nach ihr, Zivilstand: geschieden, weitere Themen: Kein Hausnotruf bislang installiert Status 77-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD links 137/56 mmHg, BD rechts 148/59 mmHg, HF 63/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 35.8 °C, BZ 10.4 mmol/L. Austrittsgewicht 68.6 kg. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral eher trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse bds nicht palpabel, leichte periphere Ödeme links. Basale RGs bds. Normale Darmgeräusche über allen 4 Quadranten, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 10.01.2019: Schrittmacher-EKG, Linkstyp, Vorhofflimmern bei HF 60/min, PQ nicht bestimmbar, QRS 99 ms, QTc 430 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V4/V5, S-Persistenz in V6 Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax 10.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 12.11.2018 Installationen idem. Stationäre Herzsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Kein Infiltrat oder Erguss. Kein Pneumothorax. Dr. X Klinik K Klinik für Innere Medizin Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 17.01.2019 Fallnummer: 779038 Hr. Y, 28.12.1935 Tel.: Natel: 055 442 31 30 Diagnosen: 1. Exazerbation der bekannten Dyspnoe 11.01.2019 DD bei St.n. LAE DG 2 DD viral respiratorischer Infekt aBGA: respiratorische Alkalose mit pH 7.54 und pCO2 20.5 - Röntgen Thorax: vom 11.01.2019 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Neue diskrete fleckige Transparenzminderungen perihilär rechts, DD beginnendes Infiltrat möglich, streifige Transparenzminderung basal bds, a.e. Dystelektase. - CT vom 12.01.2019: Kontrastmittelabbruch segmental in der Lingula, DD Lungenembolie. Ansonsten kein Anhalt für eine Lungenembolie. Ground-glass Opazitäten im Oberlappen rechts, DD Infiltrat. Zusätzlich bandartige Verdichtungen, DD postentzündlich/narbig. Verlaufskontrolle nach Therapieabschluss empfohlen. - TTE vom 14.01.2019: Zeichen einer hypertensiven Herzerkrankung, leichte Septumhypertrophie, Relaxationsstörung. Mittelgradige paradoxe low-flow/low-Gradient-Aortenklappenstenose (Aortenöffnungsfläche 1.1 cm2). 2. St. n. LE am 28.12.2018 - Dyspnoeattacke, Flankenschmerzen - ärztliche Vorstellung erst am 02.01.2019 - CT 02.01.2019: Es bestehen mehrere Lungenembolien, im Segmentarterienbereich des rechten Oberlappens sowie im Segmentarterienbereich des Mittellappens und der Lingula sowie im Subsegmentarterienbereich des rechten Unterlappens. Begleitende kleine Infarktpneumonie im rechten Unterlappen posterobasal. Degeneration im Bereich der BWS. unter Xarelto seit 02.01.2018 2x 15 mg/d, ab 18.01.2019 Xarelto 20 mg/d 3. Art. Hypertonie 4. V.a. benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel - a.e. des rechten hinteren Bogenganges - lageabhängiger Drehschwindel, schwach-auslösbarer Nystagmus bei Provokationsmanöver CT Schädel Angiografie vom 06.03.2018: Keine intrakranielle Blutung, kein akut demarkierter Infarkt. St. n. paroxysmalen Palpitationen und thorakales Druckgefühl 02.2018 - bei prolongiertem viralem Infekt Reizdarm-Syndrom Hypertensive Herzerkrankung TTE vom 14.01.2019: Zeichen einer hypertensiven Herzerkrankung, leichte Septumhypertrophie, Relaxationsstörung. Mittelgradige paradoxe low-flow/low-Gradient-Aortenklappenstenose (Aortenöffnungsfläche 1.1 cm²). Eintrittsgrund: Hr. Y hatte im Dezember eine LE, wurde mit Xarelto behandelt. Seit heute vermehrt Schmerzen im rechten Thoraxbereich und Atemnot. War schon einige Male im Krankenhaus K mit diversen Operationen. Hüft-Knieprothesen. Dyspnoe. Beurteilung und Verlauf: VP: BD 166/83, SaO2 100%, AF 24/min, Puls 94/min, Temp 37.3°C Status: 83-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 166/83, SaO2 100%, AF 24/min, Puls 94/min, Temp 37.3°C GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch, aber leicht reduzierte basal bds. über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, gespannter Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: CRP 40, INR 1.65, D-Dimer 1.46, Troponin neg, proBNP ausstehend. Es folgte die notfallmäßige Selbstzuweisung bei Flankenschmerzen und akuter Dyspnoe, jedoch bekannten Ausmasses bei St.n. Lungenarterienembolie. Auf der Notfallstation war der Patient hyperton, normoxäm, tachypnoisch, grenzwertig tachy- bis normokard und afebril. Klinisch imponiert ein Tachypnoe von 22-30/min mit gleichzeitiger Saturation von 100 %. Bei Bewegung deutlich verschlechterte Dys- und Tachypnoe und der Patient war schwierig mobilisierbar. Der aBGA zeigte eine deutliche respiratorische Alkalose. Im Röntgen Thorax fanden wir eine neue diskrete fleckige Transparenzminderungen perihilär rechts. Laboranalytisch zeigte sich erhöhtes CRP und D-Dimer, dessen Bedeutung wir bei St. n. Lungenembolie 28.12.2018 nicht beurteilen konnten. Ein CT des Thorax zeigte a.e. einen St.n. Lungenarterienembolie, bestätigte sich der Vd.a. eine stattgehabte Lungenarterienembolie, welche extern mittels CT am 28.12. diagnostiziert und am 02.01.2019 bestätigt wurde. Wir führten die orale Antikoagulation mit Xarelto 2x 15 mg/d fort bis 18.01 fort, nachfolgend - nach insgesamt 3 Wochen - stellten wir auf Xarelto 20 mg/d um. Klinisch zeigte sich eine Regredienz der Beschwerden, insbesondere der Flankenschmerzen rechts, sowie der Rückgang der Dyspnoe auf den Ausgangszustand seit erster Lungenembolie vom 28.12.2018. Im CT kamen zudem Hinweise für Infiltrate zur Darstellung DD postentzündliche/narbig, sodass auch eine Pneumonie, a.e. viraler Genese nicht ausgeschlossen werden kann. Aufgrund der persistierenden Atembeschwerden und zunehmender körperlichen Einschränkung sahen wir eine dringende Indikation zur pulmonalen Rehabilitation. Während der Hospitalisation kam es zu Episoden mit Tachypnoe, Unwohlsein und einmalig Schwächegefühl beider Arme, ohne Bewusstseinsverlust. Währenddessen kardiopulmonal stabil und normwertiger Blutzucker bei 6.2 mmol/l. Ein während der Episode verstärkt berichteter beidseitiger Tremor der Arme zeigte sich hernach a.e. Ermüttungszittern und zum Teil ablenkbar. Die Zuordnung der Episode ist bei Austritt offen, denkbar ist sie hyperventilationsbedingt - wobei eine aBGA bei erneutem Auftreten ähnlicher Symptomatik gewünscht wäre. Procedere: - pulmonale Rehabilitation bei weiterhin Atembeschwerden/eingeschränkter Leistungsfähigkeit - Empfehlung für Fortführen von Xarelto 20 mg/d vorerst weiter; (mind. für ein Jahr nach Lungenarterienembolie) - Kontrolle der Entzündungsparameter - TTE in einem Jahr bei Aortenstenose Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 0.5 Tabl AMLODIPIN Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 0x tgl) bei Obstipation Arbeitsunfähigkeit: Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Lachen HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Heute am Morgen plötzliche Schmerzen rechte Flanke/subkostal und folgende Dyspnoe. Kein Husten, kein Schwindel, kein Herzrasen, kein thorakales Druckgefühl. St.n. LE 28.12.2018 hat etwas gleich angefangen. Findet Atemnot besser in Liegend, weil dann kein Druck rechts. Verneint sonst Schmerzen. Stuhlgang und Wasserlassen unauffällig. Keine Allergien. Persönliche Anamnese St. n. LE 28.10.2018 und noch einmal vor mehreren Jahren. Hypertonie. Allergien keine Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt mit Frau, macht selber viel von Haushalt, auch Spitex, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl Transipeg forte; Plv Btl 1 0 0 0 g Macrogol MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 0.5 0 Stk AMLODIPIN Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml - - - - Einmal Anfang Monat Bei Bedarf: PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) zusammen mit Lodine Lodine; Filmtabl 300 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Zusammen mit Pantoprazol Iberogast; Tinkt 20 gtt in Reserve (max. 3x tgl) bei Reizdarm Status 83-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 166/83, SaO2 100%, AF 24/min, Puls 94/min, Temp 37.3°C GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch, aber leicht reduzierte basal bds. über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, gespannter Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG: SR, Hf 81/min, überdrehter Linkstyp, PQ 186 ms, QRS 107 ms, QTc 401 ms, QS in V1, LAHB (neu im Vergleich zu 03.2018), R/S Umschlag in V3 - V4, S Persistenz, keine T-negativierung, keine ST-Streckenveränderungen, keine Erregungsrückbildungsstörungen Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 11.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 23.02.2018 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Neue diskrete fleckige Transparenzminderungen perihilär rechts, DD beginnendes Infiltrat möglich. Unverändert streifige Transparenzminderung basal bds, a.e. Dystelektase. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. CT Thorax vom 12.01.2019: Beurteilung Verglichen mit der Voruntersuchung vom 23.02.2018: Kontrastmittelabbruch segmental in der Lingula, DD Lungenembolie. Ansonsten kein Anhalt für eine Lungenembolie. Keine Zeichen der Rechtsherzbelastung. Ground-glass Opazitäten im Oberlappen rechts, DD Infiltrat. Zusätzlich bandartige Verdichtungen, DD postentzündlich/narbig. Verlaufskontrolle nach Therapieabschluss empfohlen. Ansonsten keine Befundänderung zur Voruntersuchung.Transthorakale Echokardiographie vom 14.01.2019 Befund: Linker Ventrikel normal gross. Interventrikularseptum leicht verdickt. Normale systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 63 %), keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Relaxationsstörung. Beide Vorhöfe und rechter Ventrikel unauffällig. Erhaltene rechtsventrikuläre Globalfunktion. Aortenwurzel normal weit, Wand gering verdickt. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert bis verkalkt, eingeschränkte Taschenseparation, insbesondere der akoronaren Tasche. Mittelgradige, paradoxical low-flow/low-gradient-Aortenklappenstenose (dP max. 21 mmHg, dP min. 11 mmHg, AÖF 1.1 cm²). Übrige Klappen morphologisch und funktionell regelrecht. Kein Hinweis für ein Shunt-Vitium. Normaler Druck im kleinen Kreislauf (sPAP 36 mmHg). Kein Hinweis für Cor pulmonale. Kein Perikarderguss. Beurteilung: Zeichen einer hypertensiven Herzerkrankung, leichte Septumhypertrophie, Relaxationsstörung. Mittelgradige paradoxe low-flow/low-gradient-Aortenklappenstenose (Aortenöffnungsfläche 1.1 cm²). Herr Dr. X Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K Berichtsdatum: Fallnummer: 18.01.2019 779038 Hospitalisation vom 11.01.2019 bis 18.01.2019 Diagnosen: 1. Protrahierte Dyspnoe nach Lungenembolien am 02.01.2019 - DD: zusätzlicher viral respiratorischer Infekt, Angststörung - arterielle Blutgasanalyse mit Hyperventilation (pH: 7.54, pCO2: 20.5 mmHg, pO2: 78.0 mmHg) - CT Thorax mit Kontrastmittelabbruch segmental in der Lingula, DD Lungenembolie, kein Anhalt für eine neue Lungenembolie; Ground-glass Opazitäten im Oberlappen rechts (DD Infiltrat), zusätzlich bandartige Verdichtungen, DD postentzündlich/narbig, 12.01.2019 - echokardiographisch keine Hinweise für Rechtsherzbelastung, normaler Druck im kleinen Kreislauf, 14.01.2019 2. Lungenembolien beidseits, ED 02.01.2019 - CT Thorax mit Lungenembolien im Segmentarterienbereich des rechten Oberlappens sowie im Segmentarterienbereich des Mittellappens und der Lingula sowie im Subsegmentarterienbereich des rechten Unterlappens, begleitende kleine Infarktpneumonie im rechten Unterlappen postero-basal, degenerative Veränderungen im Bereich der BWS, 02.01.2019 - unter Therapie mit Xarelto seit 02.01.2019 3. Hypertensive Kardiomyopathie, ED 14.01.2019 - echokardiographisch Zeichen einer hypertensiven Herzerkrankung, leichte Septumhypertrophie, diastolische Relaxationsstörung 4. Mittelgradige paradoxe low-flow/low-gradient-Aortenklappenstenose, ED 14.01.2019 - echokardiographisch Aortenöffnungsfläche 1.1 cm² 5. St.n. benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel a.e. des rechten hinteren Bogenganges, 03/2018 - lageabhängiger Drehschwindel, schwach-auslösbarer Nystagmus bei Provokationsmanöver - CT Schädel ohne intrakranielle Blutung oder akut demarkierten Infarkt, 06.03.2018 6. St.n. paroxysmalen Palpitationen und thorakales Druckgefühl 02/2018 Eintrittsgrund: Patient hatte im Dezember eine Lungenembolie erlitten und wird seither mit Xarelto behandelt. Seit heute vermehrt Schmerzen im rechten Thoraxbereich und Atemnot. Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Am 11.01.2019 erfolgte die notfallmässige Selbstzuweisung des 83-jährigen Patienten bei Flankenschmerzen und akuter Dyspnoe nach Lungenarterienembolien am 28.12.2018 mit Erstdiagnostik am 02.01.2019. Auf der Notfallstation war der afebrile Patient hyperton, normoxäm und tachypnoisch mit einer Atemfrequenz um 22-30/min. Auffallend war dabei eine gleichzeitige spontane periphere Sauerstoffsättigung von 100 %. Bei Bewegung gab der Patient eine deutliche Verschlechterung der Dys- und Tachypnoe an, sodass der Patient schwierig mobilisierbar war. In einer arteriellen Blutgasanalyse zeigte sich eine deutliche respiratorische Alkalose im Sinne einer Hyperventilation. Der pO2-Wert lag bei Status nach Lungenembolien 10 Tage zuvor noch knapp im Normbereich. Bei leicht erhöhtem CRP-Wert führten wir ein CT Thorax durch, in welchem keine neuaufgetretenen Lungenembolien gesehen werden konnten. Die leichten infiltrativen Veränderungen Lunge rechts interpretierten wir als mögliche Restbefunde einer Infarktpneumonie nach Lungenembolien oder als viral bedingte entzündliche Infiltrate. Echokardiographisch ergaben sich keine Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung, jedoch Anzeichen für eine hypertensive Herzkrankheit und eine mittelschwere low-flow/low-gradient Aortenklappenstenose. Unter symptomatischer Therapie mit intermittierenden Sauerstoffgaben und mit Physiotherapie waren die Beschwerden im Verlauf langsam regredient. Die Entzündungswerte waren im Verlauf langsam regredient. Wir führten die orale Antikoagulation mit Xarelto 2x 15 mg/d fort bis 18.01.2019 und wechselten danach auf eine einmal tägliche Gabe von Xarelto 20 mg/d. Klinisch zeigten sich eine langsame Regredienz der Beschwerden, insbesondere der Flankenschmerzen rechts, sowie ein Rückgang der Dyspnoe auf den Ausgangszustand seit der Lungenembolie am 28.12.2018. Aufgrund der persistierenden Atembeschwerden und zunehmenden körperlichen Einschränkung sahen wir eine dringende Indikation zur pulmonalen Rehabilitation. Wir konnten den Patienten am 18.01.2019 in die pulmonale Rehabilitation nach Walenstadtberg entlassen. Ad 2 Während der Hospitalisation kam es zu Episoden mit Tachypnoe, Unwohlsein und einmalig Schwächegefühl beider Arme ohne Bewusstseinsverlust. Währenddessen war der Patient kardiopulmonal stabil und ein normwertiger Blutzucker von 6.2 mmol/l war zu messen. Ein während der Episode verstärkt berichteter beidseitiger Tremor der Arme zeigte sich zum Teil ablenkbar. Die Zuordnung der Episode ist bei Austritt offen, denkbar ist sie jedoch als hyperventilationsbedingt möglich. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin Helvepharm Tabl 5 mg Bei Bedarf: 1 0 0 0 Stk 1 Btl in Reserve (max. 0x tgl) bei Obstipation Movicol; Plv Btl - pulmonale Rehabilitation bei weiterhin Atembeschwerden/eingeschränkter Leistungsfähigkeit - Empfehlung für Fortführen von Xarelto 20 mg/d vorerst weiter; (mind. für ein Jahr nach Lungenarterienembolie) - Empfehlung einer TTE-Kontrolle in einem Jahr bei Aortenstenose Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Dr. Y Oberarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Biberzeltenstrasse 8, 8853 Lachen Jetziges Leiden Heute am Morgen plötzliche Schmerzen rechte Flanke/subkostal und folgende Dyspnoe. Kein Husten, kein Schwindel, kein Herzrasen, kein thorakales Druckgefühl. St.n. LE 28.12.2018 hat etwas gleich angefangen. Findet Atemnot besser in Liegend, weil dann kein Druck rechts. Verneint sonst Schmerzen. Stuhlgang und Wasserlassen unauffällig. Keine Allergien. Persönliche Anamnese St.n. LE 28.10.2018 und noch einmal vor mehreren Jahren. Hypertonie. Allergien keine Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt mit Frau, macht selber viel im Haushalt, auch Spitex, Zivilstand: verheiratet, Medikation anamnesis Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl Transipeg forte; Plv Btl 1 0 0 0 g Macrogol MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 0.5 0 Stk AMLODIPIN Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml - - - - Einmal Anfang Monat Bei Bedarf: PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) zusammen mit Lodine Lodine; Filmtabl 300 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) zusammen mit Pantoprazol Iberogast; Tinkt 20 gtt in Reserve (max. 3x tgl) bei Reizdarm Status 83-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 166/83, SaO2 100%, AF 24/min, Puls 94/min, Temp 37.3 °C GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch aber leicht reduzierte basal bds. über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, gespannter Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG: SR, Hf 81/min, überdrehter Linkstyp, PQ 186 ms, QRS 107 ms, QTc 401 ms, QS in V1, LAHB (neu im Vergleich zu 03/2018), R/S Umschlag in V3 - V4, S Persistenz, keine T-negativierung, keine ST-Streckenveränderungen, keine Erregungsrückbildungsstörungen Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 11.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 23.02.2018 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Neue diskrete fleckige Transparenzminderungen perihilär rechts, DD beginnendes Infiltrat möglich. Unverändert streifige Transparenzminderung basal bds, a.e. Dystelektase. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. CT Thorax vom 12.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 23.02.2018: Kontrastmittelabbruch segmental in der Lingula, DD Lungenembolie. Ansonsten kein Anhalt für eine Lungenembolie. Keine Zeichen der Rechtsherzbelastung. Ground-glass Opazitäten im Oberlappen rechts, DD Infiltrat. Zusätzlich bandartige Verdichtungen, DD postentzündlich/narbig. Verlaufskontrolle nach Therapieabschluss empfohlen. Ansonsten keine Befundänderung zur Voruntersuchung Transthorakale Echokardiographie vom 14.01.2019 Linker Ventrikel normal gross. Interventrikularseptum leicht verdickt. Normale systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 63%), keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Relaxationsstörung. Beide Vorhöfe und rechter Ventrikel unauffällig. Erhaltene rechtsventrikuläre Globalfunktion. Aortenwurzel normal weit, Wand gering verdickt. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert bis verkalkt, eingeschränkte Taschenseparation, insbesondere der akoronaren Tasche. Mittelgradige, paradoxical low-flow/low-gradient-Aortenklappenstenose (dP max. 21 mmHg, dP min. 11 mmHg, AÖF 1.1 cm²). Übrige Klappen morphologisch und funktionell regelrecht. Kein Hinweis für ein Shunt-Vitium. Normaler Druck im kleinen Kreislauf (sPAP 36 mmHg). Kein Hinweis für Cor pulmonale. Kein Perikarderguss. Beurteilung: Zeichen einer hypertensiven Herzerkrankung, leichte Septumhypertrophie, Relaxationsstörung. Mittelgradige paradoxe low-flow/low-gradient-Aortenklappenstenose (Aortenöffnungsfläche 1.1 cm²). Dr. X Klinik K Krankenhaus K Berichtsdatum: 15.01.2019 Fallnummer: 779046 Hospitalisation vom 11.01.2019 bis 15.01.2019 Diagnosen: 1. Massive Koprostase - CT Abdomen 11.01.19: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Ausgedehnte Stuhl und luftgefülltes Kolon mit pathologischer Distension insbesondere des Rektums bis 9,5 cm. Imbibierung des perirektalen Fettgewebes, DD reaktiv. Kein Anhalt für eine Perforation. - anamnestisch: seit 11 Tagen kein Stuhlgang - klinisch: diffuse Druckdolenz, klingende Darmgeräusche 2. Anämie (normozytär, hypochrom) - Hb bei Eintritt 104 g/l 3. St.n. Hospital acquired Pneumonie 10/2018 - 2x2 BK 24.10.18: kein Wachstum - Pneumokokken-/Legionellen-Ag negativ - Co-Amoxicillin 24.10-04.11.2018 - Klazid 24.10.- 25.10.18 4. Unklares neurologisches Zustandsbild - DD i.R. Diagnose 4-7, DD Lewy-Body-Demenz 5. Multiple Sklerose, Verlaufsform unklar - Formal clinically isolated Syndrome, CIS, EM Anfang 2014, ED 03/2015 - EDSS 8.0 - Positive oligoklonale Banden IgG im Liquor - Prophylaxe mit Betaferon seit 2015 - Organische emotional labile Persönlichkeit - Leichte kognitive Störung 6. Vd.a. TIA im vertebrobasilären Stromgebiet 03/2018 - fremdanamnestisch am 13.10.18 hängender Mundwinkel links und Verschlechterung der Hemiparese links - MRT Schädel 29.10.2018: unveränderter Befund - fremdanamnestisch: initiale Somnolenz bzw. reduzierte Reagibilität mit Mundastschwäche links und Schwäche rechtsseitig - klinisch bei Eintreffen der RD: initial desorientiert, Mundastschwäche links, rechtsseitige Schwäche im Kreuzgriff, Halteversuche nicht umgesetzt (GCS 14, im Verlauf GCS 15) - klinisch bei Eintreffen im Stroke Unit: zeitlich desorientiert, leichtgradige beinbetonte spastische Hemiparese links (laut neurologischer Dokumentation schon vorbestehend seit 2015 bzw. 2017), NIHSS bei Eintritt 3/42 Pkt. - cMRI vom 15.03.2018: keine akuten ischämischen Läsionen. Keine Diffusionsrestriktionen. T2 shine through im frontalen Marktlager links. Subzeptibilitätssartefakte im Kleinhirn rechts, T1 hyperintens, gut vereinbar mit einem Kavernom im Lobulus biventer. Bekannte demyelinisierende Läsionen supra-und infratentoriell. Elongierte grossen basalen Hirngefässe mit Aneurysmata im P1-Segment links und an der Arteria carotis interna beidseitig. - EEG vom 16.03.2018: normale Grundaktivität. Intermittierender leichter Herdbefund temporal links. Keine epilepsietypischen Potentiale. - sekundärprophylaktisch Aspirin und Atorvastatin 7. Schwere Atheromatose im Bereich der Karotiden Abgangsstenose der Interna rechts, 30-40% gemäss ECST-Kriterien - Abgangsstenose der Interna links, 50% gemäss ECST-Kriterien - Vaskuläre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, St.n. Nikotinkonsum kumulativ 80 py 8. Multiple cerebrale Aneurysmata - MRT Schädel 29.10.2018: Unverändert bekanntermaßen 4 Aneurysmen (ACI rechts im Carotid cave, ACI links im kavernösen Segment, PCA links im P1 Segment, ACI rechts kommunizierenden Segment DD Infundibulum), maximale Grösse 3 mm. 9. Schweres bullöses Lungenemphysem - St.n. Nikotinkonsum kumulativ 80 py 10. Vitamin B12 Mangel (10/2018) 11. Rezidivierende Stürze, zuletzt 30.08.2018 - nicht dislozierte Schambeinastfraktur links, konservative Behandlung 12. Rezidivierende Hüftluxationen links - St.n. Implantation Totalendoprothese Hüftgelenk 11.2016 13. Malnutrition - NRS von 3 Eintrittsgrund: Zuweisung durch HA bei Obstipation mit fehlendem Stuhlgang seit 11 Tagen und ausgeprägten Bauchschmerzen. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil und afebril, wach und zu allen vier Qualitäten orientiert. Klinisch ubiquitär reduzierte, klingende Darmgeräusche mit diffuser Druckdolenz ohne Abwehrspannung. Laboranalytisch leichtgradige CRP-Erhöhung, Leukozyten normwertig, seit 10/2018 vorbestehende Anämie Hb 104 g/l. CT- graphisch massive Koprostase. In Rücksprache mit unseren chirurgischen Kollegen entschieden wir uns zu einem konservativen Prozedere. Nach hohem Einlauf Bergen grosser Mengen Stuhlgang. Es erfolgte die stationäre Aufnahme.Initial stuhlregulierende Massnahmen mit Movicol zweimal täglich. Hr. Y zeigte insbesondere in den ersten Tagen eine grosse Ablehnung gegenüber dem Trinken grösserer Mengen Flüssigkeit; intermittierend erreichte er nur eine Trinkmenge von 500 ml/24 h. Die Anlage eines peripheren Venenkatheters zur Hydrierung wurde durch Hr. Y nicht gewünscht. Wir stellten die Einnahme von Movicol zweimal täglich um auf Cololyt 500 ml alle zwei Tage. Hierunter zeigte sich während des stationären Aufenthaltes wiederholtes Ausscheiden grösseren Mengen Stuhlgang. Die abdominale Schmerzsymptomatik zeigte sich im Verlauf regredient. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen der Obstipation, bedingt durch verminderte Flüssigkeitsaufnahmen sowie akzentuiert durch die neurologischen Komorbiditäten. Hr. Y zeigte während des stationären Aufenthaltes eine verminderte Nahrungsaufnahme mit insuffizienter Bedarfsdeckung. Beigabe von Trinknahrung. In Rücksprache mit der Tochter würde Hr. Y insbesondere bei Spitalaufenthalten tendenziell zu wenig Nahrung zu sich nehmen; im Pflegeheim esse er besser und sei in den letzten Wochen vom Gewicht her stabil bis sogar ansteigend gewesen. Eine PEG-Sonde wurde zum aktuellen Zeitpunkt explizit nicht gewünscht. Im Verlauf konnte eine Trinkmenge über 1000 ml/24 h erreicht werden. Hr. Y konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere - Weiterführung der stuhlregulierenden Massnahmen mit Cololyt, 1/2 Beutel in 500 ml Wasser jeden zweiten Tag. Bei ansteigender Trinkmenge kann im Verlauf auch wieder auf Movicol zweimal täglich umgestellt werden. Wir bitten höflich, auf regelmässigen Stuhlgang sowie eine ausreichend Flüssigkeitszufuhr zu achten. - Wir bitten höflich, die Indikation für eine PEG-Sonde im Verlauf zusammen mit Hr. Y sowie der Tochter erneut zu prüfen, sollte Hr. Y im Verlauf an Gewicht abnehmen und weiterhin nicht bedarfsdeckend Nahrung zu sich nehmen können. Hr. Y könnte zur Einlage gerne in unsere Klinik zugewiesen werden. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 0 1 0 0 Btl Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.33 Tabl Sirdalud; Tabl 2 mg 1 0 0 1 Tabl Excipial Lipolotion 1 0 0 0 Pantothen Salbe 0 0 1 0 Cololyt Gran Btl. 1/2 Btl. in 500 ml Wasser jeden zweiten Tag Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Zuweisung durch Hausarzt bei fehlendem Stuhlgang seit 11 Tagen. Es wurde bereits mit diversen Medikamenten (u.a. Rizinusöl) und auch durch einen Einlauf versucht, Stuhlgang zu provozieren, was bisher ohne Erfolg war. Aktuell zunehmende Schmerzsymptomatik. Persönliche Anamnese Keine Voroperationen bekannt. Allergien keine bekannt Sozialanamnese Wohnsituation: Hr. Y ist im Seniorenzentrum Brunnenhof wohnhaft, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: geschieden, Medikamentena na mnese Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.33 Tabl RUDOLAC Sirup in Flasche 1 0 0 0 Stk PANTOTHEN Streuli Salbe 0 0 1 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 0 1 0 0 Btl EXCIPIAL U Lipolotio ohne Parfum 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: FREKA CLYSS Klistier 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Status 67-jährige Patientin. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. Gewicht 47 kg. BD 114/78 mmHg, HF 98/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reduzierte und hochgestellte, klingende Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, diffuse Druckdolenzen, v.a. im Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Radiologische Untersuchung: CT Abdomen vom 10.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Ausgedehnte Stuhl und luftgefülltes Kolon mit pathologischer Distension insbesondere des Rektums bis 9,5 cm. Imbibierung des perirektalen Fettgewebes, DD reaktiv. Kein Anhalt für eine Perforation. Frau Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Berichtsdatum: 16.01.2019 Hospitalisation vom 11.01.2019 bis 16.01.2019 Diagnosen: 1. Pyelonephritis mit Nachweis von Escherichia coli im Urikult (pansensibel) - 4 von 4 Blutkulturen ohne Wachstum von Mikroorganismen, 11.01.2019 - antimikrobielle Therapie: - Rocephin 2 gr intravenös 11.01. - 14.01.2019 - Ciprofloxacin oral 14.01. - 24.01.2019 2. Sarkoidose pulmonal Stadium II mit extrapulmonalen , ED 02/2015 - St.n. Bronchoskopie, BAL und transbronchialer Lungenbiopsie 06.02.2015 - Splenomegalie - St.n. Hyperkalzämie mit Niereninsuffizienz, 03/2015 - Rezidiv einer Hyperkalzämie, 12/2015 - aktuell nephrologisch stabile Situation - Nierenbiopsie ohne Anhaltspunkte für Sarkoidose-spezifische Veränderungen, 03/2015 - Hepatopathie - leichte residuelle laborchemische Cholestase - Leberbiopsie mit vereinzelten Epitheloidzellen ohne mehrkernige Riesenzellen (Sarkoidose möglich) - Therapien: - Prednison 03 - 11/2015 sowie 12/2015 - 07/2016 - Azathioprin 150 mg/d 12.01.2016 - 05.09.2018 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3 - aktuell Kreatinin 128 µmol/l, errechnete GFR 48 ml/min/1.7 (15.01.2019) - Nierenbiopsie mit akut-tubulärer Schädigung/beginnender Nephrocalcinose im Rahmen Diagnose 2 bei vorbestehender arteriosklerotisch-hypertensiver Nephropathie, 03/2015 4. Koronare 1-Gefässerkrankung - St.n. Myokardinfarkt 2005, PTCA/Stenting einer 99%-igen RIVA-Stenose - echokardiographisch dilatierter und exzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit leicht herabgesetzter systolischer Funktion, LVEF 45%, Hypokinesie sämtlicher Wandabschnitte, diastolische Dysfunktion 1. Grades; normale rechtsventrikuläre Funktion; keine relevanten Klappenvitien; pulmonaler Druck normal - Koronarographie mit offenem proximalem RIVA-Stent, leichte Instent-Re-Stenose 20-40%; Wandunregelmässigkeiten im kleinen RCX und dominanter RCA, 05/2017 5. V.a. zirrhotische Veränderungen der Leber - DD toxisch bei bis circa 1980 übermässigen Alkoholkonsum, DD im Rahmen der Diagnose 2 - sonographisch hyperechogenes, fleckiges Leberbinnenmuster (DD: fokale Steatose, Sarkoidose), grössenkonstante SplenomegalieLeberbiopsie ohne Hinweise für Zirrhose, 10.2015 6. Bizytopenie mit Thrombozytopenie und intermittierender Leukopenie, ED 2015 - am ehesten im Rahmen der Splenomegalie - DD: im Rahmen St.n. immunsuppressiver Therapie, DD: Knochenmarksbefall der Sarkoidose 7. V.a. Blasenentleerungsstörung im Sinne einer Detrusorschwäche - St.n. 2-malig frustranen Dauerkatheter-Auslassversuchen - St.n. TUR-Prostata vor ca. 15 Jahren (fecit Dr. X) 8. V.a. Arzneimittel-induzierte Hepatitis auf Augmentin 9. Osteopenie, Dexa 10.2016 Eintrittsgrund: Zuweisung durch die Immunologie aufgrund erhöhter Entzündungswerte mit V.a. Pyelonephritis Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung des 71-jährigen Patienten erfolgte am 11.01.2019 durch die Klinik für Immunologie des Universitätsspitals Stadt S aufgrund erhöhter Entzündungsparameter bei bekannter Sarkoidose. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein wacher, orientierter und afebriler Patient in gutem Allgemeinzustand und in kardiopulmonal stabilem Zustand. Klinisch fand sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Im Eintrittslabor konnten die deutlich erhöhten Entzündungsparameter und eine Verschlechterung der Niereninsuffizienz mit einem Eintritts-Kreatininwert von 182 µmol/l bestätigt werden. Im Urinstatus waren massenhaft Leukozyten, Mikroorganismen und Erythrozyten im Sediment festzustellen, so dass wir eine Pyelonephritis diagnostizieren konnten. Wir begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit 1x2 g Ceftriaxon i.v., welche wir nach Erhalt der Urinkulturen und bei gebesserten Entzündungswerten am 14.01.2019 resistenzgerecht auf Ciproxin 2x 500 mg/d umstellen konnten. Die Leukopenie von 1,8 G/l (Neutrophile von 1,29 G/l) am 14.01.2019 interpretierten wir am ehesten im Rahmen des Infekts oder der antimikrobiellen Therapie. Denkbar ist auch - bei zusätzlich bekannter Thrombozytopenie - eine Bizytopenie im Rahmen der Sarkoidose im Sinne einer Knochenmarksbeteiligung bzw. der stattgehabten Imurektherapie. Am 15.01.2019 war ein guter Anstieg der Leukozyten, der Neutrophile und der Thrombozyten festzustellen, so dass Hr. Y am 16.01.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden konnte. Medikation bei Austritt: Ciproxin; Lacktabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl bis 24.01.2019 Inegy Tabl 10/20 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1/2 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1/2 0 0 0 Tabl Procedere - Fortführung der antimikrobiellen Therapie mit Ciproxin für insgesamt 14 Tage bis 24.01.2019 - Empfehlung einer Laborkontrolle beim Hausarzt in 10 Tagen, sollten rezidivierende Harnwegsinfekte auftreten, empfehlen wir eine Ursachensuche mittels nephrologischer resp. urologischer Abklärung Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er nachts vor 2 Tagen plötzlich aufgetretenes mehrfaches Erbrechen gehabt habe. Davor sei keine Übelkeit vorhanden gewesen. Diarrhö sei nicht vorgekommen. Aktuell habe er eine normale Stuhlfrequenz und es sei nicht erneut zu Übelkeit oder Erbrechen gekommen. Zudem habe er Gliederschmerzen und Kopfschmerzen, die seit dieser Nacht vorhanden seien, an Intensität jetzt aber abnehmen. Weiterhin habe der Patient Pollakisurie, Dysurie und dunkel gefärbten Urin. Persönliche Anamnese Operation: Fraktur linker Unterschenkel 2013 Allergien Augmentin - Arzneimittel induzierte Hepatitis Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: zu Hause mit seiner Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau: Fr. Y, Zivilstand: verheiratet Medikamentena mnese INEGY Tabl 10/20 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 90 kg, Grösse 180 cm, BMI 27,8 kg/m². BD 128/77 mmHg, HF 76/min. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Tonsillen sichtbar und leicht zerklüftet sowie weisslich belegt (vorbekannter Befund). Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, peripher dezente Knöchelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Berichtsdatum: 16.01.2019 Hospitalisation vom 11.01.2019 bis 16.01.2019 Diagnosen: 1. Liegetrauma 11.01.19 - ca. 14 Stunden 2. Rezidivierende Herpes-Simplex-Effloreszenzen Gesäss bds. - Aktuell Start mit prophylaktisch Valtrex 500 mg/d 3. Arterielle Hypertonie 4. Familiäre schwere Dyslipidämie 5. St. n. Hüft-TP rechts 6/08 6. St. n. Knie-TP rechts 2/06, und links 1998 7. Schwere degenerative Wirbelsäule-Pathologie mit Skoliose - Lumboradikuläres Ausfallsyndrom L5 mit Peroneus-Schwäche rechts 8. St.n. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel 2016 - a.e. bei Stein im Bogengang posterior links 9. St. n. leichter Divertikulitis 4/2013, 5/2015 - Kolonoskopie von 2002: Sigmadivertikulos Eintrittsgrund: Liegetrauma Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst erfolgte bei Liegetrauma von 14 Stunden. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte, asymptomatische Patientin in gutem Allgemeinzustand, kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich bis auf die durch das Liegen bedingte Hautrötung und gruppierte Bläschen über dem Gesäss keine Auffälligkeiten. Keine Prellmarken, kardiopulmonal sowie neurologisch unauffälliger Status. Laboranalytisch wurden eine CK von 959 U/l sowie ein leicht erhöhtes CRP von 17 mg/l gemessen. Im Röntgen Thorax stellte sich ein altersentsprechender Normalbefund dar. Bei fehlendem Infektfokus wurde das leicht erhöhte CRP im Rahmen des Liegetraumas beurteilt. Anamnestisch wird als Sturzursache kurzandauernder Schwindel berichtet. Die Patientin wurde zur Überwachung, Volumengabe stationär aufgenommen. Während der Hospitalisation konnte ein Rückgang der CK beobachtet werden bei stets guter Nierenfunktion. Unter regelmässiger Physiotherapie wieder selbständig gut mobil, sodass die Patientin in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden konnte. Ad Herpes simplex: Die Patientin berichtet über einen rezidivierenden Hautausschlag am Gesäss. Klinisch zeigen sich gruppierte Bläschen auf erythmatösem Grund über dem Gesäss rechtsseitig (vereinbar mit Herpes simplex). Aufgrund des rezidivierenden Auftretens wurde eine Suppression mit Valacyclovir 500 mg/d begonnen.Procedere: - Herpes-Suppression mit Valacyclovir 500 mg/d bei rez. Herpes simplex am Gesäß. Bei gutem Ansprechen Therapieauslassversuch nach 6 Monaten. Bei fehlender Besserung kann Medikation wieder frühzeitig abgesetzt werden. Medikation bei Austritt: Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Bahnhofplatz 2, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y wurde vom Sohn in der Wohnung neben dem Bett liegend aufgefunden. Er habe am Vorabend noch mit ihr Kontakt gehabt. Die Patientin selbst berichtet, dass sie am Morgen Schwindel gehabt habe, gestürzt sei und nicht mehr hochgekommen sei. Vom Sturz selbst hat sie keine Beschwerden; lediglich Rückenschmerzen im Verlauf des Liegens. Sonst bestehen keine Beschwerden. Im Verlauf kein Schwindel mehr. Allergien keine bekannt Medikamentenanamnese CELEBREX Kaps 200 mg 1 0 0 0 Stk Status 94-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 125/71 mmHg, HF 83/min, SO2 unter RL 96%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Bodycheck: Rötung am Ellbogen links ohne Druckdolenz, Rötung oberer Rücken und Steiß, ebenfalls ohne Druckdolenz. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 11.01.2019: Sinusrhythmus, 79/min, ÜLT, PQ 159 ms, QRS 117 ms, QTc 436 ms, fehlende R-Progression, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 11.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Aortenelongation. Aortenbogensklerose. Minimal Pleuraerguss beidseits. Kein Infiltrat. Alte Rippenfrakturen rechts dorsal und lateral. Kein Pneumothorax. Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Berichtsdatum: 01.02.2019 Fallnummer: 779076 Hospitalisation vom 11.01.2019 bis 02.02.2019 (geriatrische Akutrehabilitation vom 18.01.2019 bis 02.02.2019) Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Alter Infarkt im Bereich der Basalganglien rechtsseitig, ED 14.01.2019 - CT-Schädel nativ mit altem Basalganglien-Infarkt rechts mit entsprechender Evacuo-Dilatation des rechten Seitenventrikels, 14.01.2019 2. Multifaktorielle Gangunsicherheit - im Rahmen der Diagnose 1, bei multifaktoriellem Schwindel, St.n. traumatischer Subarachnoidal- blutung nach Stolpersturz am 20.05.2017 3. Kollagene Kolitis, ED 18.01.2019 - histologisch Dysplasie-freie Colonschleimhautbiopsate mit verdichtetem lymphoplasmazellulärem Stromainfiltrat und beigemischt eosinophile Granulozyten sowie verbreiterter Basalmembran, 18.01.2019 - Beginn mit Budenofalk 9 mg/d 4. Segmentale ulzeröse Kolitis, ED 18.01.2019 - Kolonoskopie mit langstreckigen, fibrinbelegten, fissuralen Ulzerationen im Sigma und Colon descendens, 18.01.2019 - möglicherweise NSAR-assoziiert 5. Febriler viraler Infekt am 11./12.01.2019 - Blut- und Urinkulturen ohne Wachstum von Mikroorganismen 6. Neurokognitive Störung DD: demenzielle Entwicklung am ehesten vaskulär bedingt - CT-Schädel mit fortgeschrittener vaskulärer Leukenzephalopathie - MoCA mit 20/30 Punkten, 18.01.2019 7. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a/b - bei Eintritt Kreatininwert 126 µmol/l, GFR 40 ml/min/1.73 m² 8. Schwindel unklarer Ätiologie, am ehesten multifaktoriell - DD im Rahmen Diagnosen 1 und 6 - neurovaskulärer Ultraschall mit leichter Atheromatose im Bereich der Karotiden, 02.12.2016 9. Arterielle Hypertonie - mit hypertensiven Krisen (aktenanamnestisch) - echokardiographisch normal großer, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit knapp erhaltener linksventrikulärer Funktion (LVEF 54%), Septumshypertrophie ohne Ausflussbahnobstruktion, keine regionalen Wandbewegungsstörungen, diastolische Dysfunktion Grad I, mittelschwere Aortenklappeninsuffizienz, 27.07.2017 10. Traumatische Subarachnoidalblutung nach Stolpersturz am 20.05.2017 - Parenchym-/Cortexblutung mit Shearing injuries im Bereich des Gyrus frontalis superior - geschlossenes Schädelhirntrauma Grad I Eintrittsgrund: Zunehmende allgemeine Schwäche mit Gehunsicherheit. Zusätzlich Fieber mit Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige Zuweisung des 88-jährigen Patienten erfolgte am 11.01.2019 bei unklarer Zustandsverschlechterung mit Fieber, Schwindel und Gleichgewichtsstörung. Der Patient präsentierte sich auf dem Notfall in kardiopulmonal stabilem Zustand mit Fieber bis 38.3 °C. Er war wach und ansprechbar mit einem GCS 15 in reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch kardiopulmonal sowie abdominal war ein unauffälliger Befund zu erheben, auch neurologisch waren keine Hinweise auf ein fokalneurologisches Defizit zu finden. Im Labor war eine deutliche Leukozytose von 22.56 g/l bei minimal erhöhtem CRP-Wert von 10.2 mg/l festzustellen. Die Kreatininwerte waren ebenfalls erhöht, im Vergleich mit den Vorwerten jedoch stabil. Der Urinstatus fiel unauffällig aus und auch sonographisch zeigten die Nieren und die Blase keine auffälligen Pathologien. Im stationären Aufenthalt stoppen wir das Hydrochlorothiazid bei eingeschränkten Nierenretentionsparametern. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen eines unspezifischen viralen Infektes und behandelten die Beschwerden symptomatisch. Im Labor konnte ein zwischenzeitlicher Anstieg des CRP-Wertes mit im Verlauf spontaner Regredienz der Entzündungsparameter gesehen werden. Die Blutkulturen sowie die Urinkultur zeigten kein Wachstum von Mikroorganismen. Während des stationären Aufenthaltes kam es zu rezidivierenden Sturzereignissen ohne Bewusstseinsverluste. Im CT des Schädels fanden sich keine Hinweise für eine cerebrale Blutung oder einen Hydrocephalus, jedoch eine fortgeschrittene vaskuläre Leukencephalopathie sowie ein älterer Infarkt im Bereich der Basalganglien rechts mit entsprechender Evacuo-Dilatation des rechten Seitenventrikels, welche die ausgeprägte Gangunsicherheit am ehesten erklären konnte. Trotz mehrmalig angegebener Pollakisurie jedoch ansonsten unauffälliger Klinik und unauffälliger Restharn-Sonographie mit 170 ml Restharnmenge wurde auf einen Dauerkatheter verzichtet. Bei benigner Prostatahyperplasie wurde bei Verdacht auf hyperplasiebedingter Miktionsproblematik mit Tamsulosin begonnen. Hierunter kam es zur Verbesserung der bestehenden Symptomatik.Aufgrund von einer rezidivierenden Diarrhoe erfolgte eine Koloskopie. In dieser konnte eine segmentale ulzeröse Kolitis gesehen werden, differentialdiagnostisch am ehesten ischämisch bedingt oder im Rahmen der NSAR-Einnahme, zudem zeigten sich eine mässiggradige Sigmadivertikulose sowie geringgradige Hämorrhoiden. Zur Abklärung eines möglichen Vorhofflimmerns wurde ein 24-Stunden EKG durchgeführt, was aber keine Episode einer höhergradigen Rhythmusstörung oder eines Vorhofflimmerns dedektierte. In den entnommenen Kolon-Biopsien war histologisch eine mikroskopische Kolitis zu diagnostizieren, weshalb wir mit einer Therapie mit Budenofalk begannen. Nach Einnahme des Budenofalks war die Diarrhö deutlich gebessert. Im stationären Verlauf zeigte der Patient zeitweise erhöhte Blutdruckwerte auf, weswegen die antihypertensive Therapie angepasst wurde. Zur Vermeidung einer iatrogenen Orthostase bei Hypotonie bei vorhinein bestehender Gleichgewichtsproblematik tolerierten wir systolische Blutdruckwerte bis 160 mmHg. Der Patient konnte am 02.02.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand entlassen werden. Akutgeriatrische Komplexbehandlung vom 18.01.2019 bis 02.02.2019 Der bisher zusammen mit seiner Lebenspartnerin in einer Wohnung lebende Patient war in den letzten Monaten zunehmend auf die fremde Hilfe im Alltag angewiesen. Aufgrund der progredienten motorischen Einschränkungen mit Gangunsicherheit und rezidivierenden Sturzereignissen sowie der mehreren internistischen Erkrankungen (unklarer Infekt, Diarrhö, Abklärung der Gangstörung) schlossen wir den Patienten ab dem 18.01.2019 in die akutgeriatrische Komplexbehandlung für 2 Wochen ein. Bezüglich den ADL (Activities of Daily Living) war der Patient vor allem bei der Selbstpflege an den unteren Extremitäten und am Rücken auf Hilfe angewiesen. Auch bei den sonstigen ADL-Verrichtungen (Duschen, An- und Auskleiden, Transfers etc.) war er pflegerisch hilfebedürftig. Dies widerspiegelt sich auch in einem Barthel-Index von initial 55 Punkten (bei Austritt 75 Punkte). Schon bei Eintritt waren leichte kognitive Defizite im Sinne einer Störung des Kurzzeitgedächtnisses festzustellen. Auffallend war auch eine vermehrte Verwirrtheit bei Dunkelheit im Sinne eines leicht hyperaktiven Delirs, welches wir zwischenzeitlich mit tiefdosierten Neuroleptika behandeln mussten. Fremdanamnestisch konnte auch eine objektivierbare kognitive Verschlechterung mit zunehmender Vergesslichkeit, aber auch Abhängigkeit in den IADL eruiert werden. Aufgrund der ausgedehnten vaskulären Leukenzephalopathie im CT des Schädels mussten wir am ehesten von einer vaskulären Genese der demenziellen Entwicklung, differentialdiagnostisch auch von einer gemischten demenziellen Entwicklung (vaskulär und Alzheimer) ausgehen. Der MoCA-Wert war mit 20 Punkten mässig erniedrigt. Im Rahmen der akutgeriatrischen Komplexbehandlung wurde ergotherapeutisch Wert auf die motorische und körperliche Stabilität sowie der Selbständigkeit im Alltag gelegt. Nachdem der Patient initial in der Mobilität aufgrund der Gangunsicherheit und der rezidivierenden Sturzereignisse nur mit Hilfe am Rollator mobil war, konnte mittels intensiver Physiotherapie die Kraft und Ausdauer deutlich verbessert werden. Aufgrund der ausgedehnten vaskulären Leukenzephalopathie und vor allem dem Nachweis eines älteren ischämischen Infarktes in den Basalganglien blieb als Hauptproblem bei der Mobilisation eine deutliche Falltendenz nach hinten und nach links bestehen. Somit war ein Stehen ohne Unterstützung bis zum Austritt nicht möglich. Der Patient war bei Austritt über 100 Meter in schnellerem Tempo mit dem Rollator sicherer unterwegs. Mittels Tinetti-Test war eine Besserung der Mobilität und eine Verminderung des Sturzrisikos zu dokumentieren (bei Eintritt 3/28 Punkten (Mobilität massiv eingeschränkt, Sturzrisiko massiv erhöht), bei Austritt 13/28 Punkten (Mobilität mässig eingeschränkt, Sturzrisiko deutlich erhöht). Der Nutritonal-Risk-Screening erbrachte bei Eintritt 2 Punkte. Während des gesamten stationären Aufenthaltes war eine 100%-ige bedarfsdeckende Ernährung möglich. Bis kurz vor Austritt des Patienten war ein Austritt nach Hause mit ausgebauter pflegerischer Unterstützung für den Patienten geplant. Einige Tage vor Austritt entschieden sich die Verwandten zusammen mit dem Patienten für einen Übertritt in ein Alters- und Pflegeheim. Somit konnte der Patient am 02.02.2019 ins Tertianum Ramendingen nach Stadt S austreten. Es fanden wöchentliche interprofessionelle Rapporte zusammen mit dem pflegerischen Dienst, Physiotherapie, Ergotherapie, Ernährungsberatung und Patientenberatung statt. Geriatrische Assessments: bei Eintritt 20/30 Pkt. (18.01.19) 0/15 Pkt. (18.01.19) 3/28 Pkt. (18.01.19) bei Austritt 13/28 Pkt. (31.01.19) Kognition: MoCA: Emotion: GDS-15: Motorik: Tinetti-Test: Pflege (ADL): Barthel-Index: 55/100 Pkt. (17.01.19) 75/100 Pkt. (01.02.19) Ernährung: NRS: 2/7 Pkt. (22.01.19) Gewicht: 67.1 kg (18.01.19) 67.8 kg (01.02.19) BMI: 22.46 kg/m² (174 cm) Medikation bei Austritt: Budenofalk Uno Gran 9 mg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg Amlodipin Axapharm Tabl 10 mg Concor; Lacktabl 2.5 mg Candesartan Helvepharm Tabl 16 mg Esomep; MUPS Tabl 20 mg Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg Tamsulosin; Sandoz eco Ret Kaps 0.4 mg Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml Procedere: - klinische und laborchemische Kontrolle in 2 Wochen beim Hausarzt - Budenofalk weiterführen bis mindestens 16.03.2019, dann stoppen. Bei erneuten gastrointestinalen Beschwerden ggf. erneut einsetzen (Rezidivrate hoch) - Weiterführung einer ambulanten Physiotherapie - Bzgl. mittelschwerer Aorteninsuffizienz empfehlen wir eine Kontroll-Echokardiographie im Verlauf, falls noch nicht erfolgt - Quetiapin weiterführen, da hierunter keine nächtliche Verwirrtheit.Medikamentena na mnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Helvepharm Tabl 16 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Axapharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Nitroderm; TTS 5 mg/24h 0 mg in Reserve (max. 0x tgl) Status 88-jähriger Hr. Y. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 70 kg, Grösse 174 cm, BMI 23,1 kg/m². BD 147/76 mmHg, HF 93/min, SO2 92%, Temp. 38,3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Gang- und Standbild sehr unsicher, auf den Fersen stehend, vorn über gebeugt, klein schrittiger Gang, ungerichtete Fallneigung. MRC Kraftgrade an oberer und unterer Extremität 5/5. Unterberger-Tretversuch und Romberg-Versuch nicht ausführbar. Sensibilität an oberer und unterer Extremität intakt. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 11.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 90/min, überdrehter Linkstyp. PQ 253 ms, QRS 95 ms, QTc 409 ms, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag V3-4, S-Persistenz V6 keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. AV-Blocks I 24-h-Langzeit-EKG vom 25.01.2019: Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 24 h 00 min, wobei 97733 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 46/min bis 115/min, mittlere Frequenz 69/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 497 bimorphe ventrikuläre Extrasystolen registriert, darunter 7 Couplets, 2 Sequenzen mit Bigeminus (über 2, resp. 3 Schläge) und 5 Sequenzen mit 2:1-Extrasystolie (jeweils über 2 Schläge). Des Weiteren fanden sich 826 supraventrikuläre Extrasystolen, sowie 2 PSVT (über 7, resp. 8 Schläge). AV-Block Grad I, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patientenprotokoll wurden keine relevanten Ereignisse dokumentiert. Beurteilung: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus, AV-Block Grad I, kein Vorhofflimmern. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 11.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 19.07.2017 stationärer Herz-Lungen-Befund. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Aortenbogensklerose. Aortenelongation. Schädel-CT 14.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 22.05.2017 - Kein Anhalt für intrazerebrale Blutung. - Fortgeschrittene vaskuläre Leukenzephalopathie sowie alter Infarkt der Basalganglien rechts mit entsprechender E Vvacuo Dilatation des rechten Seitenventrikels. Ileo-Koloskopie vom 18.01.2019: - Segmentale ulzeröse Kolitis. Histologisch (B2019.4612-3) Nachweis einer kollagenen Colitis. Ulcera möglicherweise NSAR assoziiert. - Mässiggradige Sigmadivertikulose - Geringgradige Hämorrhoiden Vorschlag zum Prozedere: Therapie mit Budesonid 9 mg/Tag für 6-8 Wochen empfohlen, anschliessend Auslassversuch. Mit einer hohen Rezidivrate ist zu rechnen. Nach Möglichkeit Verzicht auf NSAR empfohlen. Histologie vom 21.01.2019 B 2019.4612: Stufenbiopsate aus dem Colon: Dysplasiefreies lymphoplasmazelluläres Stromainfiltrat und beigemischt eosinophile Granulozyten sowie verbreiterte Basalmembran. Siehe Kommentar. B 2019.4613: Sigma: Colonschleimhautbiopsate mit tiefgreifender Ulzeration nebst miterfasst dysplasiefreier Colontyp-Schleimhaut mit verdichteten lymphoplasmazellulärem Stromainfiltrat und beigemischt eosinophilen und neutrophilen Granulozyten und verbreiterter Basalmembran. Hr. Y Dr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 12.01.2019 779089 Hospitalisation vom 11.01.2019 bis 12.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Hypertensive Herzerkrankung und passagere ektope Vorhofsaktivität - aktuell: hypertensive Entgleisung - Echokardiographie 06/2017: normale LVEF (67 %), diastolische Dysfunktion Grad I (Relaxationsstörung), keine regionalen Wandbewegungsstörungen - Ergometrie 06/2017: 154 Watt, ST0, AP0, M3 2. Verschiedene Medikamentenunverträglichkeiten Verdacht auf Nebenwirkung Candesartan (Rötung Gesicht und Hautausschlag) - Amlovasc Beinödeme - Verweigerung Aspirin und Plavix, Tiatral wegen Blutung bzw. Krusten bei der Arbeit (2013) - Sortis-, Crestor-Unverträglichkeit (2011) Eintrittsgrund: Schwindel Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die notfallmässige Selbstzuweisung bei Drehschwindel mit Hypertension. Auf der Notfallstation hypertensiver Hr. Y in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten. Elektrokardiographisch zeigte sich ein ektoper Vorhofrhythmus. Laboranalytisch keine Auffälligkeiten bis auf D-Dimeren von 0.84 (Alterskorrigiert normal 0.75). Troponin negativ. Röntgenologisch bekannter Zwerchfellhochstand rechts, fraglich verbreitertes Mediastinum. Auf der Notfallstation in Verlauf Senkung des Blutdrucks bis auf 140 mmHg systolisch nach Gabe vom 10 mg Nitroderm TTS. Daraufhin auch Regredienz des Schwindels. Die D-Dimere wurden bestimmt bei initial Blutdruckdifferenz von ca. 40 mmHg. Bei erhöhten D-Dimeren und Blutdruckdifferenz erfolgte eine CT mit Ausschluss einer Aortendissektion und Lungenembolie. Im Verlaufe nach wie vor normwertiges Blutbild, sowie elektrokardiographisch Sinusrhythmus mit AV-Block I°. Blutdruckdifferenz im Verlauf von 10 mmHg und beschwerdefreier Hr. Y, sodass dieser nach Hause entlassen werden konnte. Bei völliger Regredienz der Symptome nach Senkung des Blutdrucks Interpretation im Rahmen der hypertensiven Entgleisung. Beginn mit Adalat 30 mg bei diversen Unverträglichkeiten. Procedere: - Empfehlung zur regelmässigen Blutdruckmessung mit Anpassung der antihypertensiven Therapie - ggf. erneut 24-BD Messung und weitere Einstellung (ggf. zusätzlich Aldactone, Beta-Blocker, ACE-Hemmer/Sartan Unverträglichkeit) - 72 h EKG bei ektopem Vorhofrhythmus angemeldet Medikation bei Austritt: Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 0 0 0 Tabl Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien Aspirin -> Schweissausbruch, Übelkeit, Juckreiz. Novalgin -> Ausschlag Verdacht auf Nebenwirkung Candesartan (Rötung Gesicht und Hautausschlag) Unverträglichkeiten Verdacht auf Nebenwirkung Candesartan (Rötung Gesicht und Hautausschlag) - Amlovasc Beinödeme - Verweigerung Aspirin und Plavix, Tiatral wegen Blutung bzw. Krusten bei der Arbeit (2013) - Sortis-, Crestor-Unverträglichkeit (2011) Noxen Keine Medikamentenanamnese PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk FELODIPIN Helvepharm Ret Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Status 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 77 kg. BD 214/110 mmHg links, 171/85 mmHg rechts, HF 59/min, AF 14/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Okulomotorik intakt, kein Nystagmus, Gesichtsfeld intakt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV, KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Sensibilität und Kraft intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2/6 über Aortenklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 11.01.19: Nc Vorhofrhythmus, 59/min, Steiltyp, PR 186 ms, QRS 97 ms, Qtc 380 ms, P negativ in II, III, avF, V6 bei ektopem Vorhofrhythmus, T negativ in III, R/S Umschlag in V3, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. EKG vom 12.01.19: Normokarder SR, Hf 62/min, PQ 229 ms, QRS 102 ms, QTc 389 ms, R/S-Umschlag in V3, keine akut ischämietypischen Endstreckenveränderungen, S-Persistenz, AV-Block I°. Röntgen Thorax vom 11.01.19: Befund Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. CT Thorax vom 11.01.19: Befund Thorax: Keine Aortendissektion. Gefäßsklerose. Kein Nachweis einer Kontrastmittelaussparung in den Pulmonalarterien. Stationäre Verdichtung am schrägen Interlobium rechts (10 mm), DD intrapulmonaler Lymphknoten. Stationärer pulmonaler Nodulus im anterobasalen Unterlappensegment rechts von 5 mm und im medialen ML-Segment von 9 mm. Minderbelüftungen dorsobasal links betont. Kein Pleuraerguss. Kein Perikarderguss. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten axillär, mediastinal oder hilär beidseits. Stationär prominentes Weichteilplus hilär rechts. Abdomen: Unauffällige Darstellung der parenchymatösen Oberbauchorgane, soweit in vorliegender Kontrastierung beurteilbar. Nebenmilz. Kortikale Nierenzysten beidseits. Gefäßsklerose. Keine freie Flüssigkeit oder freie Luft. Harnblase ohne abgrenzbare Wandirregularitäten. Eingeschränkte Beurteilbarkeit des kleinen Beckens bei Aufhärtungsartefakten durch Hüft-TEP links. Ossär: Degenerative Veränderung des Achsenskeletts mit ventralen Spondylosen, multisegmentalen Osteochondrosen, Retrolisthese LWK 2 auf 3 von 5 mm sowie Facettengelenksarthrosen. Beurteilung Keine Aortendissektion. Keine Lungenembolie. Übrige Befunde wie oben beschrieben. Hr. Y Dr. X Bahnhofplatz 2 8853 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 24.01.2019 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis 25.01.2019 Diagnosen: 1. Infektexazerbation einer COPD Goldstadium II, Risikogruppe A - viral bedingt - RSV- und Influenza-Abstrich negativ - CPAP Behandlung seit 06/2016 - Lungenfunktionell FEV 1 1.55 Liter (48% des Solls), 12/2014 - Nikotinabusus 50py 2. Koronare 3-Gefässerkrankung - echokardiographisch sowohl enddiastolisch als auch endsystolisch massiv dilatierter linker Ventrikel, schwer eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 25%) bei diffuser Hypokontraktilität mit regionalen Unterschieden, sehr grosse, bis nach apikal reichende Hinterwand-Akinesie, beste Kontraktilität mid-lateral und anterior, ausgeprägte intraventrikuläre Dyssynchronie, rechter Vorhof leicht erweitert, rechter Ventrikel unauffällig, keine relevante pulmonale Hypertonie (sPAP 36 mmHg) - aktuell latente kardiale Dekompensation NYHA III-IV - ausgedehnter inferiorer Myokardinfarkt, 1987 - 7-fach AC-Bypass-Operation, 2000 - Einlage Defibrillator und kardiale Resynchronisationstherapie (CRT-D), 2006 - Implantation einer epikardialen LV-Elektrode, 2009 - CRT-D-Aggregatwechsel (Medtronic Viva XT), 2010 - Kontroll-Koronarangiographie anamnestisch ohne Intervention, 2014 - regelrechte Funktion des implantierten Defibrillators mit Resynchronisationseigenschaften, 14.01.2019 3. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b AKIN I - am ehesten kardiorenal - sonographisch kein Abflusshindernis (postrenal) - Kreatinin bei Eintritt: 164 µmol/l, Baseline-Kreatinin vom 08.01.2018: 99 µmol/l - Mikro-/Makrohämaturie am ehesten im Rahmen der oralen Antikoagulation 4. Paroxysmales Vorhofflattern und -Flimmern, ED 11.03.15 - CHA2DS2-VASc-Score von 3 Punkten, aktuell orale Antikoagulation mit Xarelto - Therapie mit Amiodarone, EKG mit Schrittmacherrhythmus 5. Leichte bis mittelschwere normozytäre normochrome Anämie - am ehesten renal bedingt DD: aktuell aggraviert aufgrund der Entzündung/des Infektes, Mikro-/Makrohämaturie 6. Laparoskopische Cholezystektomie am 05.01.2018 bei symptomatischer Cholezystolithiasis 7. Coxarthrose links - Hüft-Totalprothesenoperation links, 10/2016 8. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom 9. Migräne 10. Depression Eintrittsgrund: Atemnot und Hämaturie; Patient stellt sich aufgrund von Dyspnoe und Husten vor Beurteilung und Verlauf: Ad 1 und 2. Die notfallmässige Vorstellung des 64-jährigen Patienten erfolgte am 12.01.2019 bei seit dem Vortag verstärkt aufgetretener Dyspnoe von NYHA I-II auf NYHA III-IV und einer erstmaligen Hämaturie. Auf der Notfallstation präsentierte sich der afebrile Patient hyperton, normokard und mit einer spontanen peripheren Sauerstoffsättigung von 96 %. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine gestauten Halsvenen oder Rasselgeräuschen über den Lungenflügeln. Im Labor waren initial normwertige Entzündungsparameter, mit im Verlauf minimal erhöhtem CRP festzustellen. Influenza- sowie RSV-Abstrich fielen beide negativ aus. Das leichtgradig erhöhte CRP normalisierte sich spontan im Verlauf. Ein erhöhter NT-proBNP-Wert bei Eintritt interpretierten wir im Rahmen der schweren dilatativen Kardiomyopathie, bei klinisch und konventionell radiologisch kardial kompensiertem Patienten führten wir die kardiale Medikation unverändert weiter. Echokardiographisch war aufgrund der schweren dilatativen Kardiomyopathie nur eine sehr marginale Herzfunktion zu sehen. Ein massiv erhöhter LVEDP (35 mmHg, normal < 12 mmHg) sahen wir als Hinweis einer latenten kardialen Dekompensation bei jedoch normal weiterer Vena cava mit guter Atemvariabilität.Wir interpretierten die Atemnot-Beschwerden im Rahmen einer viralen Infektexazerbation der COPD und der latenten kardialen Dekompensation. Unter Feuchtinhalation, sowie Steroidstosstherapie und Negativbilanzierung mit einer Gewichtsreduktion von 3 kg besserten sich die Beschwerden im Verlauf gut. In der 2. Hospitalisationshälfte entwickelte der Patient jedoch Fieber mit im Labor deutlich ansteigenden Entzündungsparametern. Bei klinisch fehlendem Infektfokus sowie gutem Allgemeinzustand und negativem Procalcitoninwert verzichteten wir auf eine antimikrobielle Therapie und nahmen Blut- und Urinkulturen ab, die im Verlauf negativ ausfielen. Gegen Ende der Hospitalisation kam es spontan zum Abfall der Entzündungsparameter und der Patient wurde fieberfrei. Aufgrund der deutlich limitierten kardiopulmonalen Situation wurde für den Patienten eine kardiopulmonale Rehabilitation angemeldet. Der Patient konnte am 25.01.2019 in die Rehabilitationsklinik K austreten. Ad 3. Anamnestisch trat am 12.01.2019 erstmalig eine Hämaturie ohne Dysurie, ohne Pollakisurie sowie ohne Unterbauchschmerzen auf. Im Urinstatus zeigte sich eine Erythrozyturie. Bei fehlendem Fieber, normwertigen Entzündungsparametern und blandem Urinstatus war nicht von einer Harnwegsinfektion auszugehen. Sonographisch waren keine Konkremente oder Stauungszeichen vorhanden, auch im Urinstatus keine Hinweise auf ein aktives Sediment, so dass wir die Makrohämaturie - mit Sistieren der Hämaturie nach Pausieren von Xarelto - am ehesten im Rahmen der oralen Antikoagulation interpretierten. Im Labor zeigte der Patient stets erhöhte Nierenretentionsparameter. Anamnestisch war die Nierenfunktion bereits länger eingeschränkt. Differentialdiagnostisch sahen wir die Niereninsuffizienz am ehesten im Rahmen eines kardiorenalen Syndroms. Entresto wurde bei aggravierter Nierenfunktion und forcierter Negativbilanzierung zwischenzeitlich pausiert. Ad 5. Die normochrome normozytäre Anämie mit einem asymptomatischen Hämoglobinabfall von initial 126 g/l auf 104 g/l interpretierten wir am ehesten im Rahmen der chronischen Niereninsuffizienz renal bedingt und dem aktuellen Entzündungs-/Infektzustand. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 2 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Inegy; Tabl 10/40 mg 1 0 0 0 mg Ezetimi Halcion; Tabl 0.25 mg 0 0 0 0.5 mg Triazol Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Escotussin; Tropfen 15 15 15 30 gtt Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval Bei Bedarf 6 x/d Prozedere: - Ausbau der Herzinsuffizienztherapie im Verlauf - Regelmäßige Gewichtskontrolle und ggf. Anpassung der Therapie mit Torem (Gewicht bei Entlassung 97.2 kg), Zielgewicht bei ca. 93 kg (?) - Absolute Nikotinkarenz empfohlen - Lungenfunktion im Verlauf, nach Stabilisierung der respiratorischen Lage und Anpassung der Therapie (Aktuell 3-Fach Inhalation bei COPD GOLD II) - Kardiologische Kontrolle in einem halben Jahr. Patient wird aufgeboten - Regelmäßige jährliche Grippeimpfung, Pneumokokkenimpfung gemäß Schema Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet von verstärkter Atemnot seit gestern Abend und Hämaturie heute Morgen. Die Atemnot sei normalerweise bei circa NYHA I-II und aktuell jedoch bei NYHA III-IV. Zusätzlich Husten seit 3 Tagen mit gefühlt Schleim im Hals, welchen er jedoch nicht abhusten kann. Aufgrund von einer Reizung des Halses musste er einmalig Erbrechen. Zusätzlich habe er beim Husten Unterbauchschmerzen und Rückenschmerzen. Die Hämaturie sei heute das erste Mal vorgekommen. Er habe keine Dysurie, Pollakisurie und keine Unterbauchschmerzen außer beim Husten. Palpitationen fühle er jeweils, wenn er Atemnot habe. Jedoch keine Thoraxschmerzen, Orthopneu, Beinödeme. Er verneint Fieber, Gliederschmerzen, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Gewichtsverlust. Umgebungsanamnese: seine Ehefrau habe vor 1 Woche ebenfalls Reizhusten gehabt. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien keine Noxen Nikotin: 50 py Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl TORASEMID Mepha Tabl 20 mg 1 0.5 0 0 Stk Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 0.5 0 0 0 Stk INSPRA Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Stk Inegy; Tabl 10/40 mg 1 0 0 0 mg Ezetimi Halcion; Tabl 0.25 mg 0 0 0 0.5 mg Triazol ENTRESTO Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk AMIODARON Mepha Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Status 64-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BMI 32 kg/m². BD 156/81 mmHg, HF 86/min, SO₂ unter RL 96%, Temp. 36.9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse beidseits schwach tastbar, periphere Durchblutung intakt, minime periphere Ödeme. In- und expiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Ausladendes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 12.01.2019: Schrittmacherrhythmus Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 12.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 21.10.2009 stationärer Pacemaker pektoral links. Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Abdomen-Sonographie vom 13.01.2019 Linke Niere normal groß (12.3 x 6.5 cm). Regelrechtes Parenchym-Pylon-Verhältnis. Geschlossener zentraler Echokomplex. Narbige Einziehung im kaudalen Drittel lateral. Keine tumoröse Raumforderung. Rechte Niere normal groß (10.8 x 6.5 cm). Leicht verschmälerter Parenchym-Saum. Kein Stau, kein Stein. Gebuckelte Oberfläche. Milz normal groß (9.2 x 4.1 cm), homogenes Parenchym. Leber grenzwertig groß (MCL 14 cm), abgerundeter Leberrand. Homogenes, leicht hyperechogenes Parenchym. Lebervenen und Gallengänge nicht erweitert. St. n. Cholezystektomie. Unauffällige Leberpforte. Pankreas lipomatös. Pankreaskorpus 1.5 cm, Pankreaskopf 2.7 cm, partiell überlüftet. Prominenter Ductus pancreaticus (2-3 mm). Aorta abdominalis normal weit. Harnblase nur wenig gefüllt. Prostata soweit beurteilbar nicht wesentlich vergrößert. Keine freie Flüssigkeit intraabdominal. Transthorakale Echokardiographie vom 13.01.2019 Linker Ventrikel sowohl enddiastolisch als auch endsystolisch massiv dilatiert (8.1/7.3 cm, LVEDV 392, LVEDV-Index 186 ml/m² - normal 35-75 ml/m²). Schwer eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 25%). Diffuse Hypokontraktilität mit regionalen Unterschieden. Sehr große, bis nach apikal reichende Hinterwandakinesie, basal auch diese Anteile. Beste Kontraktilität mitt-lateral und anterior. Keine interventrikulare Dyssynchronie. Ausgeprägte intraventrikuläre Dyssynchronie. Stark reduzierter Global longitudinal Strain (GLS, -4.4%, normal < -15%). Stark erhöhter LVEDP (35 mmHg, normal < 12 mmHg). Linker Vorhof massiv, rechter Vorhof leicht erweitert. Rechter Ventrikel unauffällig. SM-Elektroden. Aortenwurzel leicht dilatiert, Wand verdickt. Aortenklappe trikuspid, Ränder verdickt. Mitralklappe leicht verdickt, Papillarmuskelköpfchen sklerosiert, Mitralanulus im oberen Normbereich. Trikuspidal- und Pulmonalklappe morphologisch regelrecht. Leichte Mitralklappen-, minimale Trikuspidalklappen-Insuffizienz. Keine relevante pulmonale Hypertonie (sPAP 36 mmHg). Kein Perikarderguss. Vena cava inferior normal weit mit erhaltener Atemvariabilität. Kein Pleuraerguss.Beurteilung: Sehr marginale Herzfunktion. Massiv erhöhter LVEDP (35 mmHg, normal < 12 mmHg) als Hinweis einer latenten kardialen Dekompensation. Progrediente Niereninsuffizienz (Kreatinin-Anstieg von 164 auf 195 µmol/l, GFR 37 auf 30 ml/min). V.a. kardio-renales Syndrom. Gute rechtsventrikulare Funktion. Sonomorphologisch keine Zeichen einer manifesten Dekompensation (sPAP 36 mmHg), normal weite VCI mit erhaltener Atemvariabilität, keine Pleuraergüsse. Dyspnoe möglicherweise durch viralen Infekt. CRT-D-Schrittmacherkontrolle vom 14.01.2019 Regelrechte Funktion des implantierten Defibrillators mit Resynchronisationseigenschaften. Erhaltene Batterie-Reserve, stabile Elektrodenimpedanz. Sehr gutes Sensing und Reizschwellen. Im Schrittmacher-Speicher 97% vorhofgetriggerte biventrikuläre Schrittmacherstimulationen, 2.1% AV-sequentielle Stimulationen, 0.8% Eigen-Rhythmus, < 0.1% atriale Stimulation mit intrinsischer Überleitung, 99.9% biventrikuläre Schrittmacherstimulationen. Ausgeglichenes Herzfrequenzprofil. Ohne Schrittmacherstimulation AV-Block II, Typ 2 mit Frequenz 35/min. Vereinzelte ventrikuläre Wahrnehmungsepisoden. Im intrakardialen EKG langsame Kammertachykardie 140/min und damit unterhalb der Detektionsgrenze für ventrikuläre Arrhythmien (> 176/min). Nur kurze Dauer, jeweils spontane Terminierung. Belassen der Einstellungen. Keine therapiebedürftige ventrikuläre Tachyarrhythmien. Kein Vorhofflimmern. Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 16.01.2019 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis 15.01.2019 Diagnosen: 1. Vd. a. erstmaligen epileptischen Anfall am 10.01.2019 - ätiologisch: offen, DD medikamentös klinisch: - NIHSS bei Eintritt 1 Pkt., bei Austritt 0 Pkt. - mRS bei Eintritt 1 Pkt., bei Austritt 0 Pkt. - cVRF: pAVK, aHT diagnostisch: - cCT mit Angio 10.01.19: Keine intrakranielle Blutung, kein frischer Infarkt. Mikroangiopathische Leukenzephalopathie. Keine relevante Stenose oder Abbruch der Hirnarterien. - EEG 11.01.19: Normale Grundaktivität. Intermittierender mässiger/mittelschwerer Herdbefund bitemporal links betont zum Teil seitenalternierend. Keine epilepsietypischen Potentiale. therapeutisch: - Keine Lyse bei geringem Defizit, Überwachung auf der Stroke Unit - Beginn mit Keppra 500 mg 1-0-1 2. Periphere arterielle Verschlusskrankheit der Beine, Stadium II kompliziert beidseits - RECHTS: - Chronischer Verschluss der A. tibialis anterior - Ulcus cruris Unterschenkel distal, retromalleolär lateral und medial - LINKS: - Hämodynamisch signifikante Stenose der A. poplitea - Ulcus cruris perimalleolar lateral - Aktuelle Intervention vom 09.01.2019: - PTA von Stenosen der A. poplitea links, Angiographie des rechten Beines. Bds. Eingefäss-Runoff über die A. fibularis. Bds. ausgeprägte pedale Arteriopathie - KvRF: Aetas, St. n. Nikotinkonsum, 10 py, arterielle Hypertonie 3. V.a. Hypothyreose ED 11.01.2019; TSH 5.95 mU/l 4. Chronische Niereninsuffizienz 5. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Regionalisierung bei Vd. a. epileptischen Anfall Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die Verlegung von der Stroke Unit für eine Überwachung der Patientin mit Verdacht auf erstmaligen epileptischen Anfall am 10.01.2019 DD medikamentös (Zolpidem). Bei Eintritt präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, leicht hypoxisch mit SpO2 von 93% und afebril. Klinisch zeigte sich die Patientin neurologisch unauffällig. Das Röntgen Thorax zeigte einen unauffälligen kardiopulmonalen Status und kein Infiltrat. Die Patientin wurde zur weiteren Überwachung und Abklärung stationär aufgenommen. Hier zeigte sich die Patientin jeweils neurologisch unauffällig und im Allgemeinzustand regelrecht. In der ergänzenden Stroke-Abklärungsdiagnostik zeigten sich weder im 24-h-EKG noch im TTE bei einer guten EF von 70% ein die Symptomatik erklärender Befund. Auch ein neurovaskulärer Ultraschall zeigte neben einer alterskorrelierten leichtgradigen Atheromatose im Bereich der Karotiden und einer 20%-igen Bifurkationsstenose links einen unauffälligen Befund. In Rücksprache mit Dr. X, Neurologie im Hause, ist aktuell a.e. von einem St. n. epileptischem Anfall auszugehen. Deshalb wurde die bei initial Vd.a. TIA eingesetzte, sekundärprophylaktische Plavix- und Atorvastatingabe sistiert und das Keppra weitergeführt. Bei weiterhin unauffälligem Verlauf konnten wir Hr. Y am 15.01.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Procedere: - 24-h-BD im Verlauf - die Patientin wird hierfür aufgeboten - Bei einem erhöhten TSH von 5.95 mU/l Kontrolle des fT3/4 gerne in Ihrer Sprechstunde - Aspirin Cardio gemäss Empfehlung Angiologie unbefristet weiter - Fortführung der Behandlung mit Keppra 500 mg 1-0-1 bis auf Weiteres, weitere neurologische Kontrollen sind bei Ausbleiben neuer Ereignisse nicht vorgesehen, gerne klinische Kontrollen bei Ihnen - Nächste angiologische Kontrolle in ca. 1 Monat. Ein Aufgebot folgt. - Kontrolle und gegebenenfalls Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren. - Pedale Arteriopathie bds.: je nach klinischem Verlauf wäre eine pedale Angiographie als Therapieversuch zu diskutieren. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio 100 mg 1 0 0 0 Tabl Plavix, Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Keppra, Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Dafalgan, Brausetabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Calcimagon, D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl BLOPRESS plus Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl ATORVASTATIN Pfizer Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Am Mittwoch 09.01.2019 hat sie im einen PTA der A. poplitea links bekommen und am nächsten Tag wurde sie mit neuer Medikation entlassen. Sie ging nach Hause und hatte keine Beschwerden. Um 21 h kommt die Tochter vorbei, wobei alles okay war. Später nimmt die Patientin erstmalig die neue Schlaftablette (Zolpidem). Um 21 h 45 kommt wieder die Tochter mit einem Tee und findet die Mutter im Sitzen mit einem starren Blick und einem komischen Verhalten (die Patientin konnte sich nicht an das Ereignis erinnern). Die Tochter ruft den Rettungsdienst und sie wird ins Stroke Unit gebracht (10.01.2019 Abend). Im wurden CT, EKG, Carotis Ultraschall, Abdomen Ultraschall durchgeführt. Es wurde keine Lyse durchgeführt. Umstellung ASS auf Plavix; Erhöhung Statin auf 80 mg und Beginn mit Keppra 500 mg. Heute Morgen (12.01.2019) wurde sie zur Überwachung zu uns verlegt.Persönliche Anamnese Schwerhörigkeit, Hüftprothese, Cholezystektomie, Appendektomie, Hypothyreose und pAVK mit mehreren Ballonierungen. Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Rentnerin, Wohnsituation: Wohnt alleine in der Wohnung, im Haus mit der Tochter, Angehörige/Bezugspersonen: Töchtern, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Keppra; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Dafalgan; Brausetabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl Zitrone 1 0 0 0 Tabl BLOPRESS plus Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl ATORVASTATIN Pfizer Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Status 90-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 119/58 mmHg, Puls 62/min, T 36.6 °C, Sat 93 %. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, Normlagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 423 ms, RS-Umschlag in V4, keine S-Persistenz in V6, keine T-Negativierung, keine Endstreckenveränderung Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 12.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, Normlagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 423 ms, RS-Umschlag in V4, keine S-Persistenz in V6, keine T-Negativierung, keine Endstreckenveränderung Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 12.01.2019 Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Sinus-Obliteration dorsobasal beidseits. Neurovaskulärer Ultraschall vom 14.01.2019 Befunde der farbkodierten Duplexexploration Extrakraniell CCA symmetrisch perfundiert. Die IMT mit 1.1 mm ist alterskorreliert leichtgradig über dem Normbereich. ICA- und ECA-Abgang bds. unauffällige Darstellung. 20 %ige Bifurkationsstenose links. Subclavia bds. mit triphasischem Flussprofil. Die Vertebralarterien von V0- bis V3-Abschnitt zeigen ebenfalls ein laminares, orthogrades Dopplerspektrum. Die Durchmesser sind rechts 3.3 mm und li 4.4 mm. Hochzervikal Gelungene, symmetrische Darstellung der A. carotis interna im hochzervikalen Gefäßabschnitt. Transkraniell Transtemporal Bds. nur mäßig akustische Knochenfenster. Legen eines Venflons in die li Antecubitalvene und Gabe von 10 ml 0.9 %iger NaCl. Es folgt die Gabe von Kontrastmittel (Sonovue) und Spülung mit NaCl 0.9 %. Danach gelungene Darstellung des Circulus willisii. Bds. gute akustische Knochenfenster und gelungene Darstellung des Circulus willisii. Symmetrische Perfundierung der A. cerebri media. A. cerebri anteriores sowie die A. cerebri posteriores im P1- und P2- Segment zeigen ebenfalls keine Auffälligkeiten. Transorbital Orthograde Darstellung der A. ophthalmica sowie der A. centralis retinae bds. Transforaminal Auch hier zeigte sich eine gelungene Darstellung beider V4-Segmente inkl. Konfluenz in die A. basilaris. Diese konnte bis 10.2 cm dargestellt werden. Beurteilung Außer einer alterskorrelierten leichtgradigen Atheromatose im Bereich der Karotiden und einer 20 %igen Bifurkationsstenose links ist die Ultraschallexploration sowohl extra- als auch transkraniell und insbesondere vertebrobasilär, unauffällig. 24-h-EKG vom 15.01.2019 Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 24 h 00 min, wobei 98249 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 51/min bis 102/min, mittlere Frequenz 68/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 720 trimorphe ventrikuläre Extrasystolen registriert, darunter 8 Sequenzen mit Bigeminus (die längste über 3 Schläge) und 4 Sequenzen mit 2:1-Extrasystolie (die längste über 2 Schläge). Des Weiteren fanden sich 65 vereinzelte supraventrikuläre Extrasystolen. Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patientenprotokoll wurden keine Ereignisse dokumentiert Beurteilung: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus mit seltenen VES und SVES. Transthorakale Echokardiographie vom 14.01.2018 Kleiner linker Ventrikel. Hinterwand leicht, Interventrikularseptum mäßig verdickt, basaler Septumwulst, leichter LVOT-Gradient (dP 6 mm Hg). Konzentrisches linksventrikuläres Remodeling. Hochnormale systolische linksventrikuläre Funktion, EF 70 %. Diastolische Dysfunktion Grad 2, erhöhter LVEDP. Linker Vorhof in Längsachse leicht dilatiert. Rechter Vorhof und rechter Ventrikel normal groß, gute rechtsventrikuläre Funktion. Aortenwurzel und Aorta ascendens normal weit, Wand verdickt. Aortenklappe trikuspid, Ränder gering verdickt. Mitralklappe gering verdickt, minimale Regurgitation. Kein Nachweis einer pulmonalen Hypertonie. Minimaler Perikarderguss posterior. Vena cava inferior schlank. Aorta abdominalis normal weit. Aortensklerose. Keine Befundänderung im Vergleich zur VU 2012. Neurochirurgie Klinik K Klinik für Innere Medizin Stadt S Berichtsdatum: 18.01.2019 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis dato Diagnosen: 1. Akute Niereninsuffizienz AKIN III - bei Eintritt: Kreatinin 467 umol/L, GFR 9 ml/min/1.73 m² - am 11.10.2018: Kreatinin 568 umol/L, GFR 7 ml/min/1.73 m² - Baseline 18.06.2018: Kreatinin 68 umol/l, eGFR 90 ml/min/1.73 m² (eGFR überschätzt) - Ätiologie: prärenal bei Dehydratation 2. Dyselektrolytämie - Hypercalciämie 3.09 mmol/l - Hypokalämie 2.4 mmol/l - Hypovoläme Hyponatriämie 128 mmol/l 3. Gemischt Chlorid-responsive metabolische und respiratorische Alkalose Ätiologie: - metabolisch: DD bei Erbrechen, DD Diuretika- oder Laxantienabusus - respiratorisch: Hyperventilation 4. Sekundäre Anorexia nervosa bei Anpassungs-/Belastungsstörung - Malnutrition NRS 4 Punkte (am 13.01.2019) - Komplikationen: - erhöhter Spontan-INR - Euthyreot-Sick Syndrom - Panzytopenie - Hepatopathie 5. Nicht dislozierte Kalottenfraktur parietotemporal links mit Epiduralhämatom CT Schädel nativ vom 18.01.2019: Nicht dislozierte Kalottenfraktur parietotemporal links bis knapp in das Kiefergelenk links reichend. Assoziiertes epidurales Hämatom parietal links sowie temporal links (Lamelle maximal 1.1 cm). 6. Hepatomegalie mit inhomogenem Muster - Sonografie Abdomen 11.10.2018 - DD i.R. der Malnutrition 7. Normochrome normozytäre Anämie - aktuell Hb von 102 g/l - DD renal, Malnutrition 8. Invasiv-duktales Mammakarzinom Mamma rechts bei 9 Uhr ED 06/2013 - rechts bei 9 Uhr pT1b (6 mm) pN0 (0/1) (sn) Mx G1 ER 100 % PR 80 % Her2 neg (FiSH) Ki67 5-10 % R0 - St.n. Stanzbiopsie am 26.06.2013: Mammastanzzylinder (rechts): Mammagewebe mit invasiv duktalem Mammakarzinom (G1) mit wenig intramoralem DCIS (non-high-grade kribriformer Typ ohne Nekrose) und Adenose. ER 100%, PR 80% Her2 Fish neg. - St.n. Sentinel-Lymphonodektomie Axilla rechts, Segmentektomie Mamma rechts, Clipmarkierung des Tumorbettes, onkoplastischer Rekonstruktion Mamma rechts am 10.07.2013: Sentinel Axilla rechts: ein Tumorfreien LK (0/1). Mammasegmentektomie rechts: 8-10h: gut differenziertes, invasives, duktales Karzinom von 0.6 cm Grösse. RR-Abstände pektoral 0.4 cm, übrige RR mind 0.5 cm. Keine Gefässeinbrüche. Ausgedehnt peritumorale, klassische, lobuläre Neoplasie. - St.n. adjuvanter, perukutaner Radiotherapie der Mamma rechts mit 40 Gy sowie Boost im Tumorbett mit 16 Gy und endokrine Therapie ohne ovarielle Suppression mittels Tamoxifen. - St.n. LEEP-Konisation mit Cowboy-hat bei persistierend ASC-US (atypical squamous cells of uncertain significance). - Histologie unauffällig. Beurteilung und Verlauf: Bei Eintritt: VP: BD 93/55 mmHg, HF 67/min, SO2 99%, Temp. 36.1°C. Labor: Hb 102 g/L, Ery 3.13 T/L, Tc 203 G/L, Lc 1.61 G/L, CRP 2.3 mg/L, Na 128 mmol/L, K 2.4 mmol/L, Albumin-korrigiertes Calcium 3.14 mmol/L, Phosphat 1.22 mmol/L, Krea 467 mcmol/L, Harnstoff 26 mmol/L. aBGA: pH 7.841, HCO3 39.9 mmol/L, pCO2 23.3 mmHg, pO2 143 mmHg, iCa 1.26 mmol/L. EKG vom 12.01.2019: normokardes Sinusrhythmus, Normlagetyp, PQ 180 ms, QRS 100 ms, QTc 445 ms, RS-Umschlag in V3-V4, keine S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung. Ad 1-4) Die notfallmässige Selbstvorstellung durch den Rettungsdienst erfolgte bei AZ-Verschlechterung nach 8 Tagen Durchfall und Erbrechen, Appetitminderung und Sturz am 12.01.2019 mit oberflächlicher Wunde am Kopf. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hypoton, normokard, normoxäm und afebril. Klinisch zeigte sich eine ausgeprägte Hypovolämie bei trockenen Schleimhäuten und leeren Halsvenen, kardiopulmonal ansonsten unauffällig. Im EKG altersentsprechender Normalbefund. Laboranalytisch zeigte sich eine Elektrolytstörung mit Hypercalciämie, Hypokaliämie, Hyponatriämie. Zusätzlich gemischte metabolische und respiratorische Alkalose und akuter Niereninsuffizienz gemäss AKIN Stadium III. Die Patientin war bereits mit identischen Beschwerden und Laborkonstellation 10/2018 bei uns hospitalisiert, wobei eine ausführliche Diagnostik hinsichtlich der Elektrolytenentgleisung durchgeführt wurde (Ausschluss: paraneoplastische Hypercalciämie bei normalem 25-OH.Vitamin D und PTH-related Peptid, Hyperthyreose, etc.; Genaueres entnehmen Sie bitte aus dem entsprechendem Austrittsbericht). Eine abschliessende Ursache der Elektrolytenentgleisung konnte weiterhin nicht gefunden werden. Als Ursache der Hypokaliämie, Hypoalbuminämie, Hyponatriämie wäre am ehesten die ungenügende Nahrungsmittel-, Flüssigkeitszufuhr in Kombination mit möglicherweise Einnahme von Laxanzien oder Diuretika möglich (Fr. Y verneint jedoch Einnahme solcher Medikamente). Die Niereninsuffizienz wurde als prärenal im Rahmen der Dehydratation interpretiert. Es erfolgte eine Flüssigkeitszufuhr sowie Kostaufbau, wobei sich der Kostaufbau sehr schwierig gestaltete. Im weiteren Verlauf konnte eine Erholung der Nierenfunktion beobachtet werden. Hinsichtlich der Elektrolyte zeigte sich bisher nur eine teilweise Normalisierung. Dies führten wir vor allem aufgrund der noch nicht energiedeckenden Kostzufuhr zurück. Zur Steigerung des Appetits und Verbesserung der psychischen Zustandes bei aktuell depressiver Stimmungslage wurde eine Behandlung mit Escitalopram begonnen. Ad Kalottenfraktur parietotemporal) Fr. Y berichtete, dass sie am 12.01.2019 im Bad kurzzeitig das Bewusstsein verloren habe. Aufgrund der ausgeprägten Hypovolämie wurde am ehesten eine vasovagal Synkope als Sturzursache vermutet. Klinisch zeigte sich eine oberflächliche Wunde parietal. Neurologisch komplett unauffälliger Hirnnervenstatus sowie keine sensiblen oder motorischen Ausfälle objektivierbar bei Eintritt. Aufgrund dieser Befunde, des Alters und fehlender Blutverdünnung wurde initial auf eine Bildgebung des Schädels verzichtet. Im weiteren Verlauf präsentierte sich die Patientin weiterhin neurologisch unauffällig. Bei jedoch persistierend pulsierendem Ohrrauschen wurde ein CT-Schädel am 18.01.2019 nachgeholt. Dieses stellte eine nicht dislozierte Kalottenfraktur parietotemporal links dar mit angrenzendem Epiduralhämatom. Jetziges Leiden Fr. Y hatte einen Schwindel und fühlte sich schlecht und schwach in der letzten Zeit. Heute Morgen entschied sie sich in den Notfall zu kommen und beim Aufstehen wurde sie bewusstlos und schlug sich den Kopf an. Da sie nicht mehr von alleine aufstehen konnte, habe sie den Rettungsdienst gerufen. Auf dem Notfall hatte sie mehrmals Durchfall, ist sehr schwach (hält die Augen praktisch immer zu). Umgebungsanamnese: Die Tochter hatte eine Magen-Darm-Grippe und sie bekam dann auch Durchfall vor 8 Tagen, der bis heute anhält. Persönliche Anamnese Hospitalisiert wegen prärenalem und Hypercalämie-bedingtem akutem Nierenversagen AKIN III am 11.10.2019, damals auch wegen Durchfall und Erbrechen. MammaCA Allergien keine bekannt Status 52-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 93/55 mmHg, HF 67/min, SO2 99%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch schwach, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ärztliche Leitung Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 30.01.2019 779114 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis 31.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Fr. Y. Diagnosen: 1. Sekundäre Anorexia nervosa bei/mit - Anpassungsstörung - Malnutrition NRS 5 Punkte (am 13.01.2019), BMI bei Austritt 14.6 kg/m². - Komplikationen: - erhöter Spontan-INR - Euthyreot-Sick Syndrom - Bizytopenie - Hepatopathie - Akute Niereninsuffizienz - Dyselektrolytämie 2. Akute Niereninsuffizienz AKIN III - bei Eintritt: Kreatinin 467 µmol/L, GFR 9 ml/min/1.73 m² - am 11.10.2018: Kreatinin 568 µmol/L, GFR 7 ml/min/1.73 m² - Baseline 18.06.2018: Kreatinin 68 µmol/L, eGFR 90 ml/min/1.73 m² (eGFR überschätzt) - Ätiologie: Prärenal bei ausgeprägter Hypovolämie i.R. Anorexia nervosa 3. Dyselektrolytämie - Hypercalciämie 3.09 mmol/L - Hypokalämie 2.4 mmol/L - Hyponatriämie 128 mmol/L - Hypovolämie 4. Gemischt Chlorid-responsive metabolische und respiratorische Alkalose - aBGA: pH 7.841, HCO3 39.9 mmol/L, pCO2 23.3 mmHg, pO2 143 mmHg, iCa 1.26 mmol/L - Ätiologie: - metabolisch: DD bei Erbrechen, DD Diuretika- oder Laxantienabusus - respiratorisch: Hyperventilation 5. Bizytopenie Leukozytopenie - Leuk 1.6 10E9/L Normochrome normozytäre Anämie - Hb von 102 g/l - DD renal, Malnutrition 6. Nicht dislozierte Kalottenfraktur parietotemporal links mit Epiduralhämatom - CT Schädel nativ vom 18.01.2019: Nicht dislozierte Kalottenfraktur parietotemporal links bis knapp in das Kiefergelenk links reichend. Assoziiertes epidurales Hämatom parietal links sowie temporal links (Lamelle maximal 1,1 cm). 7. Hepatomegalie mit bekanntem Leberhämangiom - Sonografie Abdomen 11.10.2018 - DD i.R. der Malnutrition 8. St.n. Invasiv-duktales Mammakarzinom Mamma rechts bei 9 Uhr ED 06/2013 - rechts bei 9 Uhr pT1b (6 mm) pN0 (0/1) (sn) Mx G1 ER 100% PR 80% Her2 neg (FiSH) Ki67 5-10% R0 - St.n. Stanzbiopsie am 26.06.2013: Mammastanzzylinder (rechts): invasiv duktales Mammakarzinom (G1) mit wenig intramoralem DCIS (non-high-grade kribriformer Typ ohne Nekrose) und Adenose. ER 100%, PR 80% Her2 Fish neg. - St. n. Sentinel-Lymphonodektomie Axilla rechts, Segmentektomie Mamma rechts, Clipmarkierung des Tumorbettes, onkoplastische Rekonstruktion Mamma rechts am 10.07.2013: Sentinel Axilla rechts: ein Tumorfreier LK (0/1). Mammasegmentektomie rechts: 8-10 h: gut differenziertes, invasives, duktales Karzinom von 0,6 cm Größe. RR-Abstände pektoral 0,4 cm, übrige RR mind 0,5 cm. Keine Gefäßeinbrüche. Ausgedehnt peritumorale, klassische, lobuläre Neoplasie. - St. n. adjuvanter, perkutane Radiotherapie der Mamma rechts mit 40 Gy sowie Boost im Tumorbett mit 16 Gy und endokrine Therapie ohne ovarielle Suppression mittels Tamoxifen Eintrittsgrund: Schwächezustand, Sturz Beurteilung und Verlauf: Ad 1-5) Die notfallmäßige Selbstvorstellung durch den Rettungsdienst erfolgte bei Allgemeinzustandsverschlechterung nach 8 Tagen Durchfall und Erbrechen, Appetitminderung und Sturz am 12.01.2019 mit oberflächlicher Wunde am Kopf. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hypoton, normokard, normoxäm und afebril. Klinisch zeigte sich eine ausgeprägte Hypovolämie bei trockenen Schleimhäuten und leeren Halsvenen, kardiopulmonal ansonsten unauffällig. Im EKG altersentsprechender Normalbefund. Laboranalytisch zeigte sich eine Elektrolytstörung mit Hypercalciämie, Hypokaliämie, Hyponatriämie. Zusätzlich gemischte metabolische und respiratorische Alkalose und akute Niereninsuffizienz gemäß AKIN Stadium III. Die Patientin war bereits mit identischen Beschwerden und Laborkonstellation 10/2018 bei uns hospitalisiert, wobei eine ausführliche Diagnostik hinsichtlich der Elektrolytenentgleisung durchgeführt wurde (Ausschluss: paraneoplastische Hypercalciämie bei normalem 25-OH Vitamin D und PTH-related Peptid, Hyperthyreose, etc...; Genaueres entnehmen Sie bitte aus dem entsprechenden Austrittsbericht). Eine abschließende Ursache der Elektrolytenentgleisung konnte weiterhin nicht gefunden werden. Differentialdiagnostisch wäre die Hypercalciämie als Folge der Einnahme von Tamoxifen denkbar, weshalb in Rücksprache mit dem behandelnden Onkologen die Medikation abgesetzt wurde. Als Ursache der Hypokaliämie, Hypoalbuminämie, Hyponatriämie wäre am ehesten die ungenügende Nahrungsmittel-, Flüssigkeitszufuhr in Kombination mit möglicherweise Einnahme von Laxanzien oder Diuretika möglich (Patientin verneint jedoch Einnahme solcher Medikamente). Die Niereninsuffizienz wurde als prärenal im Rahmen der Dehydratation interpretiert. Es erfolgte eine Flüssigkeitszufuhr sowie Kostaufbau, wobei sich der Kostaufbau sehr schwierig gestaltet. Mit verbesserter Flüssigkeitszufuhr konnte eine Erholung der Nierenfunktion beobachtet werden. Hinsichtlich der Elektrolyte zeigte sich bisher nur teilweise eine Normalisierung. Dies führen wir vor allem aufgrund der noch nicht energiedeckenden Kostzufuhr zurück. Damit nachhaltig die Ernährung verbessert werden kann, steht die psychische Stabilisierung im Vordergrund. Eine stationäre psychiatrische Anschlusslösung wurde organisiert sowie bei depressiver Stimmungslage eine Behandlung mit Escitalopram begonnen. Ad 6) Die Patientin berichtete, dass sie am 12.01.2019 im Bad kurzzeitig das Bewusstsein verloren habe. Aufgrund der ausgeprägten Hypolämie wurde am ehesten eine vasovagale Synkope als Sturzursache vermutet. Klinisch zeigte sich eine oberflächliche Wunde parietal. Neurologisch komplett unauffälliger Hirnnervenstatus sowie keine sensiblen oder motorischen Ausfälle (lediglich minimes Pronieren der rechten Hand im Armvorhalteversuch) objektivierbar. Computertomographisch stellte sich eine nicht dislozierte Kalottenfraktur parietotemporal links dar mit angrenzendem Epiduralhämatom. In Rücksprache mit den Kollegen der Neurochirurgie des Krankenhaus K wurde ein konservatives Vorgehen/Beobachtendes Vorgehen verfolgt. Procedere: - Verlegung zu Ihnen in die Klinik K zur psychiatrischen Anschlussbehandlung, wir danken für die Übernahme. - Ziel: psychische Stabilisierung, Normalisieren des Essverhaltens/-kultur mit dem Ziel einer langsamen Gewichtszunahme (Gewicht bei Austritt 39.7 kg, BMI 14.6 kg/m²). - Ad Dyselektrolytämie) Zur Normalisierung der Elektrolyte steht die Etablierung einer ausreichenden Ernährung im Vordergrund. - Ad Epiduralblutung) Konservatives, beobachtendes Vorgehen. Ein Kontrolltermin ist auf der Neurochirurgie im Krankenhaus K geplant. Sollte sich eine Vigilanzstörung oder neue neurologische Defizite zeigen, kann die Patientin uns gerne für ein vorgezogenes CT-Schädel zugewiesen werden. Medikation bei Austritt: Resource Protein; liq Waldbeeren 1 0 0 0 Stk Cipralex; Filmtabl 10 mg 0.5 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Bei Schmerzen Pract. med. Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Dr. X Chefarzt Innere Medizin Kopie: Dr. X, Stadt S Dr. X, Neurochirurgie Krankenhaus K Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin hatte einen Schwindel und fühlte sich schlecht und schwach in der letzten Zeit. Heute Morgen entschied sie sich in den Notfall zu kommen und beim Aufstehen wurde sie bewusstlos und schlug sich den Kopf an. Da sie nicht mehr alleine aufstehen konnte, hat sie den Rettungsdienst gerufen. Auf dem Notfall hatte sie mehrmals Durchfall, ist sehr schwach (hält die Augen praktisch immer zu) und hatte leichte Kopfschmerzen. Umgebungsanamnese: Die Tochter hatte eine Magen-Darm-Grippe und sie bekam dann auch Durchfall vor 8 Tagen, der bis heute anhält. Persönliche Anamnese St.n. LEEP-Konisation mit Cowboy-hat bei persistierend ASC-US (atypische squamöse Zellen von ungewisser Bedeutung) - Histologie unauffällig Allergien keine bekannt Status 52-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 93/55 mmHg, HF 67/min, SO2 99%, Temp. 36.1°C, Größe 165 cm. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch schwach, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 12.01.2019: Normokardes Sinusrhythmus, Normlagetyp, PQ 180 ms, QRS 100 ms, QTc 445 ms, RS-Umschlag in V3-V4, keine S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung.CT Schädel nativ vom 18.01.2019 Nicht dislozierte Kalottenfraktur parietotemporal links bis knapp in das Kiefergelenk links reichend. Assoziiertes epidurales Hämatom parietal links sowie temporal links (Lamelle maximal 1,1 cm). Keine suspekten intraparenchymalen Hypodensitäten. Normale Weite der inneren und äußeren Liquorräume. Falx mittelständig. Normale Sulci und Gyri mit normaler kortikomedullärer Differenzierung. Normale Belüftung der mitabgebildeten NNH und des Mastoids beidseits sowie auch des Tympanons beidseits. Hypoplastischer Sinus frontalis beidseits. Beurteilung Keine relevante Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Nicht dislozierte Kalottenfraktur parietotemporal links mit assoziiertem epiduralem Hämatom wie oben beschrieben. Dr. X Klinik K Krankenhaus K Berichtsdatum: 15.01.2019 Fallnummer: 779124 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis 15.01.2019 Diagnosen: 1. Episode mit Schwindel sowie Unwohlsein unklarer Aetiologie, EM 12.01.2019 - DD: orthostatisch, DD: rhythmogen, DD: sehr unwahrscheinlich TIA im Hirnstammbereich - neurovaskulärer Ultraschall mit leichter bis mässiger Atheromatose im Bereich der Karotiden, keine Hinweise auf relevante extra- oder intrakranielle Stenosen respektive Verschlüsse der Hirn zuführenden Arterien, 14.01.2019 - MRI des Schädels ohne Hinweise für frische, subakute oder stattgehabte Ischämie; Asymmetrie der Seitenventrikel sowie des Isthmus des Gyrus cinguli zugunsten links, ohne erkennbare Ursache, DD anlagebedingt, 14.01.2019 - therapeutisch: - Beginn medikamentöse Prophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d, sowie Fortführung von Atorvastatin 40 mg/d - vaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus 2. Diabetes mellitus Typ II - HbA1c von 6,7 %, 10.01.2019 - unter Therapie mit oralen Antidiabetika (Metformin) 3. Arterielle Hypertonie 4. Colon-Doppelkarzinom (rechte Flexur und Colon descendens) (cT3, NX, M0) - Kolektomie 2014 Eintrittsgrund: Schwindel seit 2-3 Tagen und Zittern sowie vermehrtes Durstgefühl seit Vorstellungstag. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung der 64-jährigen Patientin erfolgte am 12.01.2019 aufgrund seit dem Mittag bestehendem Schwindel sowie Zittern und Durstgefühl seit 2 Tagen. Es präsentierte sich uns eine kardio-pulmonal unauffällige und afebrile 64-jährige Patientin in ordentlich Er Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung waren keine auffälligen Untersuchungsbefunde, insbesondere keine fokal-neurologischen Defizite zu finden. Es fand sich eine leichte allgemeine Gangunsicherheit ohne gerichtete Fallneigung, ein negatives Provokationsmaneuver bzgl. BPLS. Eine peripher-vestibuläre Unterfunktion erschien bei wiederholter negativer Provokationslagerungen sowie anamnestisch einmaligem, nicht lageabhängigem Schwindel sehr unwahrscheinlich. Ein Schellong-Test zeigte keinen Hinweis auf eine orthostatische Dysregulation. In einem MRI des Schädels waren keine Anhaltspunkte für eine frische oder ältere Ischämie zu sehen, wobei differentialdiagnostisch eine transiente ischämische Episode nicht ausgeschlossen werden konnte, dies im Sinne eines Kleinhirninsultes. Bei mässiger Atheromatose im neurovaskulären Ultraschall sowie hohem kardiovaskulären Risikoprofil sahen wir die Fortführung der Sekundärprophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d und Atorvastatin 40 mg/d als indiziert an. Im Verlauf kam es schnell zu einer spontanen vollständigen Besserung der Beschwerden, so dass die Patientin am 15.01.2019 wieder nach Hause entlassen werden konnte. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorvastatin Streuli Filmtabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk Amlodipin Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Perindopril Mepha N Lactab 10 mg 0 0 0.5 0 Stk Metformin Streuli Filmtabl 1000 mg 1 0 0.5 0 Stk Procedere: - neurovaskulärer Ultraschall in 2 Jahren zur Verlaufskontrolle - 24-h-EKG wird ambulant erfolgen (Frage nach rhythmogenem Schwindel) - Empfehlung Fortführung Prophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d und Atorvastatin 40 mg/d - bitte um hausärztliche Laborkontrolle bzgl. HbA1c sowie Lipidprofil in drei Monaten Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Die Patientin kommt in Begleitung des Sohnes und der Tochter wegen Schwindel seit 2-3 Tagen und Zittern, Durst und dem Gefühl einer geschwollenen Zunge seit heute um 13:00. Sie hat seit 2-3 Tagen rezidivierend Schwindel, der im Liegen etwas besser sei, heute um 13:00 deutlich verstärkt, mittlerweile wieder gebessert. Teilweise Schwankschwindel, teilweise Dreheschwindelgefühl, Richtungsangabe nicht möglich. Beim Gehen fühle sie sich unsicher, keine Fallneigung, seit längerem Gleichgewichtsprobleme, allerdings sonst nicht derartig ausgeprägt. Plötzlicher Hörverlust und Tinnitus werden verneint. Vor 10 Jahren gleiche Symptomatik mit Hospitalisation für eine Woche, Diagnose einer Hypertonie, ansonsten keine Ursache gefunden, Besserung im Verlauf ohne Therapie. Sie verneint Schmerzen, Herzklopfen, Atemnot, Schwitzen, Fieber und Gewichtsveränderung. Mit Wasserlösen keine Beschwerden, manchmal hat sich Durchfall seit Dickdarm-Operation (Kolektomie bei Colon-CA). Vor 2 Wochen Verkehrsunfall (als Beifahrerin), kein Kopfanprall, keine anschliessenden Beschwerden. Allergien sind nicht bekannt. Noxen verneint. Keine Haustiere und Auslandreisen. Persönliche Anamnese Kolektomie 2014 Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Angehörige/Bezugspersonen: Söhne, Tochter, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese PERINDOPRIL Mepha N Lactab 10 mg 0 0 0.5 0 Stk METFORMIN Streuli Filmtabl 1000 mg 1 0 0.5 0 Stk ATORVASTATIN Streuli Filmtabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk AMLODIPIN Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: LOPERAMID Streuli Kaps 2 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Status 64-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 81 kg, Grösse 155 cm, BMI 33,7 kg/m². BD 120/100 mmHg, HF 91/min, SO2 99 %, Temp. 36,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Diadochokinese normal, Knie-Hacke bds. nicht flüssig. Stand sicher, Blindstand allg. schwankend ohne Fallneigung, Romberg- & Unterbergertretversuch normal. Gang unsicher, Strichgang nicht prüfbar (Pat. will nicht). Kein Nystagmus, negative Provokationsmaneuver. Keine vertikale Divergenz. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz li>re, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenloge rechts leicht klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent.EKG vom 12.01.2019: ncSR, HF 78/min, Linkstyp, PQ 127 ms, QRS 94 ms, QTc 432 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/4, S-Persistenz bis V6, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, 2 VES. MRI des Schädels vom 14.01.2019: Keine frische, subakute noch stattgehabte Ischämie. Asymmetrie der Seitenventrikel sowie des Isthmus des Gyrus cinguli zugunsten links ohne erkennbare Ursache, DD anlagebedingt. Neurovaskulärer Ultraschall vom 14.01.2019: Leichte bis mässige Atheromatose im Beriech der Karotiden: IMT 1.1 mm und rechts 30%ige Bifurkationsstenose, die weiter distal eine 30%ige Internaabgangsstenose übergeht (ECST-Kriterien). Keine Hinweise auf relevante extrakranielle oder intrakranielle Stenosen respektive Verschlüsse der Hirn-zuführenden Arterien. Hypoplastische Vertebralarterie rechts als anatomische Normvariante. Weiteres wurde interdisz. besprochen. Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 16.01.2019 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis 16.01.2019 Diagnosen: 1. Schwerste, destruierende rheumatoide Arthritis mit HWS-Befall - krankheitsspezifische Veränderungen mit Ulnardeviation der Langfinger deutlich rechtsbetont, St.n. diversen Sehnenoperationen handchirurgisch (fecit Dr. X) - Rheumafaktor positiv, Anti-CCP negativ 2. Chronisches Lymphödem - DD kardial, DD lymphogen 3. Chronischer Schwindel 4. Hypertensive Kardiomyopathie - echokardiographisch leichte linksventrikuläre Hypertrophie, diastolische Relaxationsstörung, LVEF 70%, 18.11.2016 5. Polyarthrose - symptomatische Fingerpolyarthrose, schwere Rhizarthrose beidseits, schwere Omarthrose rechts - St.n. Strecksehnenruptur Dig IV und V rechts mit operativer Sanierung 2013 - St.n. Strecksehnenruptur Dig III und IV links mit operativer Sanierung 2012 6. Primäre biliäre Zirrhose 7. Schwere chronische Niereninsuffizienz G3b/G4 - Ätiologie: am ehesten hypertensiv bedingt - Kreatinin bei Eintritt: 168 µmol/l, errechnete Kreatininclearance (CKD-EPI): 24 ml/min/1,73 m² 8. Hyperurikämie 9. Chronisches cervikocephales und cervikovertebrales Syndrom - mehrsegmentäre schwere degenerative Veränderungen, betont C5/6 mit Anterolisthesis, deutliche Kontrastmittelanreicherung C1/2 mit Arrosion des Dens (DD im Rahmen Dg 1) Eintrittsgrund: Die Patientin wurde zuhause bisher durch Ehemann versorgt. Aufgrund der Hospitalisation des Ehemannes wird die Patientin auch bei uns hospitalisiert (kann sich zuhause nicht selbst versorgen), bis ein Pflegeheimplatz gefunden wurde. Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wurde am 12.01.2019 auf dem Notfall vorstellig, da sich ihr Ehemann seit gestern stationär bei uns befindet und sie sich bis zum Übertritt in eine Übergangspflege zuhause nicht selbst versorgen kann. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns eine wache, orientierte und afebrile Patientin in gutem Allgemeinzustand und in kardiopulmonal stabilem Zustand. Klinisch zeigte sich bis auf die vorbekannten degenerativen muskuloskelettalen Veränderungen ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Bei der Inspektion zeigte sich eine ausgeprägte Polyarthrose der Fingergelenke mit Fehlstellung der Finger im Rahmen der rheumatoiden Arthritis. Des Weiteren konnte eine starke Bewegungseinschränkung in der Schultergürtelmuskulatur festgestellt werden, das Anheben (Elevation) der Arme über 90 Grad war nicht möglich. Im Eintrittslabor fand sich die bekannte mittelschwere normozytäre Anämie, welche wir im Rahmen einer renalen Anämie sahen. Zudem bestand eine schwere chronische Niereninsuffizienz mit einem Kreatininspiegel von über 160 µmol/l. Während der Hospitalisation zeigte sich Fr. Y stets kardiopulmonal stabil. Die medikamentöse Therapie wurde unverändert belassen. Bei fehlender häuslicher Versorgungsmöglichkeit und bei aktueller Hospitalisation des Ehemannes erfolgte eine Organisation einer Übergangspflege. Am 16.01.2019 konnte sie in das Alters- und Pflegeheim Altendorf in die Übergangspflege entlassen werden. Medikation bei Austritt: Torasemid; Tabl 200 mg 1/2 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Meto zerok Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Stk Lisinopril Axapharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Pantoprazol Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Tabl Uriconorm; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Quantalan; Plv Btl o Zucker 1 0 1 0 Btl De Ursil; RR Kaps 450 mg 0 0 3 0 Kps Procedere: - Empfehlung regelmäßige Kontrollen der Nierenwerte/Elektrolyte - weitere Beobachtung der periumbilikalen Rötung, tägl. Verbandswechsel Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden: Patientin fühle sich momentan wohl, habe jedoch häufig Schmerzen im Schulterbereich. Zudem seien Schmerzen an den Fingergelenken vorhanden. Sie habe schon seit 4 Jahren alle 2-3 Tage leichten Durchfall und eine Harninkontinenz. Bei schnellem Aufstehen verspüre die Patientin manchmal Schwindel. Grippale Infekte in der letzten Zeit werden verneint. Kein Schüttelfrost, kein Fieber oder Nachtschweiß. Zuhause komme sie nur mit Hilfe des Ehemannes zurecht, da sie aufgrund der rheumatischen Beschwerden in verschiedensten Tätigkeiten deutlich eingeschränkt sei. Persönliche Anamnese: Augenoperation vor ca. 6 Wochen aufgrund grauen Stars links, Knieoperation vor vielen Jahren. Allergien: keine bekannt Noxen: keine Sozialanamnese: Wohnsituation: Patientin lebt mit ihrem Ehemann zuhause. Spitex kommt tgl., Zivilstand: verheiratet. Medikamentenanamnese: Uriconorm; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 2 0 0 0 Stk Torasemid; Tabl 200 mg 0.5 0 0 0 Tabl Quantalan; Plv Btl o Zucker 1 0 1 0 Btl PANTOPRAZOL Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk METO ZEROK Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Stk LISINOPRIL Axapharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Tabl De Ursil; RR Kaps 450 mg 0 0 3 0 Kps Aldactone; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Status: 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD li. 127/64 mmHg, re. 129/54 mmHg, HF 83/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35,5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut. Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Lymphödeme an den Unterschenkeln vorhanden. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Periumbilikale Rötung mit kleinen offenen Läsionen. Es zeigen sich polyarthrotische Veränderungen an den Fingergelenken bds.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 15.01.2019: Sinusrhythmus, HF 111/min, überdrehter Linkstyp, PQ 162 ms, QRS 108 ms, schlechte R Progression, intraventrikuläre Reizleitungsstörung inferiorlateral, T Abflachung aVL Hr. Y Dr. X Kantonsstrasse 60 8864 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 779129 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis 15.01.2019 Sehr geehrter Hr. Y Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. COPD GOLD Stadium III - aktuell: erneute Infekt-Exazerbation - Influenza A/B negativ - Heim-O2-Therapie seit 04.12.2018 - BODE Score: 6-7 P - Steroidstosstherapie vom 12.01.2019 - 16.01.2019 - SIRS-Kriterien 3/4 (Tachypnoe, Leukozytose, Tachykardie) - mit respiratorischer Partialinsuffizienz - St.n. zweimaligem Mucus-Absaugen am 24.11.2018 in Stadt S (Resector Balloon Desobstruction) 2. Mangelernährung - NRS 3 Punkte am 12.01.2019 3. Arterielle Hypertonie 4. PAVK Stadium I der unteren Extremitäten Eintrittsgrund: Progrediente Dyspnoe und Husten. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es erfolgte die notfallmässige Selbstzuweisung bei Husten und Dyspnoe. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein tachydyspnoischer (Af 34-40/min), unter Raumluft hypoxämer, tachykarder, hypertensiver, afebriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung ausgeprägtes exspiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern. Im Labor Leukozytose (35 G/l), a.e. im Rahmen des Infektes und nach erfolgter Steroidstoss-Gabe durch den Notfallhausarzt 5 Stunden vor Vorstellung. Zudem zeigte sich im Labor ein erhöhtes CRP. In der aBGA unter 2 l O2 kompensierte respiratorische Situation mit pO2 von 63 mmHg und pCO2 von 35.8 mmHg. Bei negativem Procalcitonin etablierten wir bei Infektexazerbation DD viral eine symptomatische Therapie mit Feuchtinhalation, sowie Fortführen der Steroidgabe. Darunter zeigte sich eine gute Regredienz der Dyspnoe. Mit dem Patienten wurde die Möglichkeit einer pulmonalen Rehabilitation besprochen – er lehnte dies jedoch eindeutig ab. Ad 2) Bei Malnutrition wurde die Gabe von Resource fortgeführt. Procedere: - Steroidstosstherapie für insgesamt 5 Tage - Wiedervorstellung bei Beschwerdeverschlechterung - Empfehlung zur Evaluation einer diuretischen Therapie im Verlauf bei erhöhtem proBNP - die operativen Möglichkeiten betreffend COPD werden bereits durch Dr. X evaluiert Medikation bei Austritt: Exforge; Filmtabl 10 mg/160 mg 0 0 1 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Unifyl; Continus Ret Tabl 200 mg 0 0 1 0 Stk Spiolto Respimat Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl bis und mit 16.01.19 Bei Bedarf: Fluimucil; Gran Btl 600 mg 1x tgl Avamys; Nasenspray 27.5 mcg/Dosis Ventolin Dosieraeros 100 mcg 2x tgl max 8x/d Freundliche Grüsse Kathrin Heuberger Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Leitende Ärztin Innere Medizin Cc: Dr. X, Universität Krankenhaus S, Klinik für Pneumologie, Rämistrasse 100, 8091 Stadt S Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Kantonsstrasse 60, 8864 Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit dem Vortag sei es zu einer erneuten Verschlimmerung der chronischen Dyspnoe und des Hustens gekommen, er habe vermehrt gelbliches Sputum ausgehustet und sich am Vortag fiebrig gefühlt. Bis vor zwei Wochen sei eine AB-Therapie mit Cefuroxim bei infekt-exazerbierter COPD erfolgt. Heute Vormittag Vorstellung bei Notfall-Hausarzt Dr. X, Gabe von 125 mg Prednisolon und Beginn mit Moxifloxacin 400 mg (1 Stück eingenommen). Am Vortag Sprechstunde im Stadt S bei Dr. X, Pneumologie, zur Planung einer allfälligen operativen Therapie zur weiteren Planung benötige er weitere Vorbefunde, ob OP in Frage komme sei noch unklar. Mehrere Infektexazerbationen in den letzten Monaten, gemäss Tochter alle 3 Wochen, letzte Hospitalisation 12/2018. Keine sonstigen Beschwerden oder Infektzeichen, keine Bauchschmerzen, keine Dysurie, keine Diarrhoe/Obstipation, kein Exanthem. Allergien Kontrastmittel (Exanthem) Noxen Nikotin: 50 py Sozialanamnese Angehörige/Bezugspersonen: 3 Töchter, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 0 0 1 Dos Unifyl; Continus Ret Tabl 200 mg 0 0 1 0 Stk SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2 0 0 0 Stk Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 0 0 Stk Aprikose MOXIFLOXACIN Sandoz 400 mg 0 1 0 0 Stk - einmalig am 12.1.19 FLUIMUCIL Brausetabl 600 mg Erw citron 1 1 0 0 Stk (D) Exforge; Filmtabl 10 mg/160 mg 0 0 1 0 Stk CEFUROXIM Axapharm Filmtabl 500 mg 0.1 0 0 0 Stk - bis ca. 1.1.19 500 mg 1-0-1-0 BISOPROLOL Helvepharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Avamys; Nasenspray 27.5 mcg/Dosis 1 0 1 0 Dos Status 71-jähriger Patient. Reduzierter AZ und schlanker EZ. Austrittsgewicht 55.5 kg. BD 200/100 mmHg, HF 145/min, AF 34/min, SO2 unter 1 l O2 87%, Temp. 36.8°C. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische, tachykarde Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopf- oder Druckdolenzen, Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 12.01.19: tcSR, HF 135/min, Indifferenztyp, PQ 120 ms, QRS 90 ms, QTc 377 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V4, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES. Hr. Y Dr. X Hauptstrasse 16 8832 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 18.01.2019 779139 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis 19.01.2019 Sehr geehrter Hr. Y Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Hypotone Episode am 12.01.19 - unklarer Ätiologie DD vasovagal, DD Hypocortisolismus, DD medikamentös, DD kardial - Morgen-Cortison & Synacten-Test 17.01.19: normaler Anstieg - Schellong Test unauffällig - 72-EKG vom 15.01.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus mit seltenen ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen, 4 nächtliche Sinusbradykardien ohne längere Pausen. - TTE vom 18.01.19: normale Echokardiographie 2. Chronischer Schwankschwindel - seit Hirninfarkt im Mediastromgebiet links 01/2015 - keine Hinweise für eine zusätzliche periphere vestibuläre Komponente (Dr. X, 16.03.2016) 3. Chronisches Globusgefühl - seit 6 Monaten 4. St. n. subakutem embolischem Hirninfarkt im Mediastromgebiet links 01/2015 - PFO-Verschluss (Amplatzer PFO Occluder 25 mm) 27.03.2015 mit dichtem Schluss.- Carotiden ohne Stenosen - Schädel-CT 31.03.2018: normal 5. Flankenschmerzen rechts - a.e. muskuloskelettal - seit 2 Monaten - durch Druck auslösbar 6. Hohes kardiovaskuläres Risiko - TTE vom 18.01.2019: normale Echokardiographie - Koronarangiographie vom 19.02.2015: Geringe Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen, 2 Linksversorgertyp, Muskelbrücke RIVA - Kardiales PET-CT 13.05.2016: unauffällig - Herz-MRI 28.03.2018: Platzangst - Herz-CT 28.03.2018: normal - Ergometrie 06.03.2018: Kein Nachweis einer Belastungskoronarinsuffizienz (138 Watt, AP0, ST0) - cvRF: Adipositas (BMI 34.8 kg/m²), Dyslipidämie, OSAS, rheumatoide Arthritis, Nikotin (60 py) 7. Ventrikuläre Extrasystolie, am ehesten aus dem RVOT - ILR-Implantation 17.08.2015 - Rezidivierende Pausen bis 4s DD Sinusarrest - Kein sicheres Vorhofflimmern, keine höhergradigen ventrikulären Arrhythmien 8. Metabolisches Syndrom - Arterielle Hypertonie - Adipositas WHO Grad 1 (BMI 34.8 kg/m²) - Dyslipidämie 9. Chronisches Schmerzsyndrom, depressive Entwicklung, Angststörung 10. Obstruktives Schlafapnoesyndrom - Polysomnografie 11/13 11. Posttraumatische Belastungsstörung - Depressive Entwicklung mit Angststörung und Somatisierungsschmerz 12. Vd.a. Analfissur 13. V.a. GERD 14. Tinnitus bei: Hochtonbetonter, sensorineuraler Hörstörung links mehr als rechts (ED 03/2016, HNO Dr. X) 15. Costo-Sternalsyndrom Eintrittsgrund: Hypotonie. Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Es erfolgte die notfallmässige Selbstvorstellung bei hypotoner Phase mit Schweissausbruch und Schwäche in einem Einkaufshaus. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein hypotoner (89/50 mmHg), normokarder, normoxämer, afebriler Patient in ordentlichem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung konnten keine auffälligen Untersuchungsbefunde erhoben werden. Bei seriell negativem Troponin und elektrokardiographisch fehlenden Hinweisen auf ein frisches ischämisches Geschehen kein Hinweis auf akut ischämisches Geschehen. Echokardiographischer Normalbefund. Bei bekannten rezidivierenden Pausen bis 4s DD Sinusarrest wurde ein 72h-EKG veranlasst. Dieses zeigte einen normofrequenten Sinusrhythmus mit seltenen ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen sowie 4 nächtliche Sinusbradykardien ohne längere Pausen. Eine rhythmogene Genese scheint auch bei Eintritt bestehender Hypotonie und elektrokardiographisch normokardem Sinusrhythmus unwahrscheinlich. Im Labor normales Blutbild, keine erhöhten Entzündungsparameter. Dies blieb auch im Verlauf bestehend, sodass eine infektiöse Genese unwahrscheinlich scheint. Im Labor zudem normwertige Elektrolyte und Calcium. Die CK zeigte sich normwertig. Das TSH war Ende Dezember normwertig. Eine akzidentelle Medikamenteneinnahme wird glaubhaft verneint. Ein Cortisol- und Synacthentest zeigte eine suffiziente Hormonausschüttung und macht eine differentialdiagnostisch in Erwägung zu ziehende Nebennierenrindeninsuffizienz unwahrscheinlich. Nach initialer intravenöser Gabe von 500 ml Ringeracetat stabile Blutdruckwerte. Im Verlauf des stationären Aufenthalts bereits am Folgetag normotone Blutdruckwerte unter Pausierung der antihypertensiven Therapie. Ein Schellong-Test zeigte sich unauffällig. In Zusammenschau der Befunde interpretierten wir die Symptome am ehesten im Rahmen des gewollten Gewichtsverlusts von 17 kg innerhalb von 3 Monaten und möglicher begleitender 3 vasovagaler Komponente bei Auftreten der Symptome im Kaufhaus typischer Symptomatik. Ad 2) Neurologisch bis auf bekannte Hyposensibilität linke Gesichtshälfte keine Auffälligkeiten. Der Patient beklagte eine Aggravierung des bekannten Schwankschwindels seit dem Hirninfarkt. Bezüglich zusätzlicher peripherer Genese wurde dieser bereits im Jahre 2016 abgeklärt. Dabei fand sich keine periphere Begleitkomponente. Aktuell auch mittels Mitbeurteilung durch Dr. X kein Hinweis auf frische zentrale oder periphere Genese der Beschwerden, sodass auf eine erneute zentrale Bildgebung verzichtet werden konnte. Ad 3) Patient berichtete zudem über ein seit 6 Monaten bestehendes Globusgefühl. Hinweise auf eine kardiale Genese fanden sich nicht. Bei bereits etablierter PPI Medikation scheint ein Reflux unwahrscheinlich, sodass die Ätiologie aktuell unklar bleibt. Ad 5) Die seit Monaten bestehenden rechtsseitigen Flankenschmerzen waren durch Druck provozierbar, sodass wir bei normwertiger CK und Entzündungswerten a.e. von einer muskuloskelettalen Genese ausgingen. Die Physiotherapie wurde unterstützend beigezogen. Procedere: - Empfehlung zur regelmässigen Blutdruckmessung - Empfehlung zur ambulanten kardialen Rehabilitation - ein Zeugnis wurde geschrieben - Empfehlung zur Gastroskopie bei Persistenz des Globusgefühls Medikation bei Austritt: Medikament Mo Mi Ab Na Bemerkungen Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 2 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Zyloric; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0 0.25 0 0 ml Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 1 Tabl XANAX Tabl 0.25 mg 0 0 0 1 Stk Wenn BD > 180 mmHg: COSAAR Filmtabl 50 mg 1 Stk Ad 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, sich zwei Stunden vor Vorstellung um 18:00 Uhr beim Einkaufen unwohl gefühlt und im Stehen Schwankschwindel verspürt zu haben. Er sei aufgrund des Schwindels nahezu kollabiert, durch rasches Hinsetzen Besserung der Symptomatik. Es habe zuhause in der Folge bei weiterhin im Stehen auftretendem Schwindel einen Blutdruck von 70/45 mmHg gemessen. Trinken von Kaffee und Bouillon führte zu einem Anstieg auf systolisch 100 mmHg. Ansonsten stets normo- eher hypertensive Blutdruckwerte unter aktueller Medikation. Medikamente regulär genommen, es sei zu keiner Verwechslung oder übermässigen Einnahme gekommen, Nachmittags um 14:00 1 Stk Xanax zusätzlich eingenommen, dies ab und zu ohne anschliessenden Schwindel/Hypotonie. Seit dem Morgen bestünden konstante, leichtgradige Kopfschmerzen im Bereich der linken Kopfhälfte von frontal bis nuchal ziehend. Er habe häufige Kopfschmerzen (5-10x/Monat), sonst jedoch meist beidseitig. Keine Sehstörungen tagsüber empfunden, bei Untersuchung "Verschwommensehen" bei Augenfolgebewegungen, aber keine Doppelbilder und ansonsten normale Sehwahrnehmung. Seit Schlaganfall 2015 bestünde eine linksseitige Hyposensibilität im Gesichtsbereich und des linken Armes, diese aktuell unverändert. Tagsüber zwischenzeitlich kurzes Kribbeln und "Pochen" des rechten Beines, aktuell nicht mehr. Keine neuen senso-motorischen Störungen ausser bekannten Defiziten von Stroke 2015. Keine Sprechstörung, diskrete Hörminderung seit 2 Jahren. Keine Gleichgewichtsstörung, keine Gangstörung. Kein Schnupfen, kein Husten. Vor 4 Wochen grippaler Infekt, Gabe von Antibiotikum durch den Hausarzt, nun beschwerdefrei. Seit 2-3 Wochen unspezifische allgemeine körperliche Schwäche. Keine Thoraxschmerzen aktuell und in letzten Tagen, letztmals vor 2-3 Wochen. Keine vermehrte Dyspnoe, keine Orthopnoe. Keine Thrombosen oder Lungenembolien in Vorgeschichte, keine Immobilisation. Keine Bauchschmerzen, Neigung zu Obstipation, letzter Stuhlgang heute unauffällig. Kein vermehrter Durst, keine Miktionsstörung, keine Dysurie. Vermehrtes Schwitzen seit dem Vortag, kein Fieber aktuell und in letzten Tagen. Abdominell seit einigen Tagen 3-4 rötliche Makulae, sonst kein Exanthem. Vor 6 Monaten habe er im Zeitraum von ca. 3 Monaten 18 kg (von 115 auf 97 kg) abgenommen, dies gewollt durch Diät, seither stabiles Gewicht. Unverträglichkeit von Novalgin-Tropfen, Tabletten nehme er regelmässig, keine allergische Reaktion (auch heute eingenommen). ASS-Allergie oder -Unverträglichkeit, erinnere sich jedoch nicht an Reaktion. Fortgesetzter Nikotinkonsum, aktuell ca. 5 Stk/Tag, ca. 40 py. Kein Alkohol, keine Drogen. Keine Auslandreise.Allergien Aspirin (Dyspnoe), Novalgin-Tropfen (rote Papeln), Novalgin-Tbl. ohne Beschwerden, Bienengift, Nicotinell-Pflaster (Erythem und Pruritus), Penicillin Noxen Nikotin, Bemerkung: 5 Z/d, 40 py Sozialanamnese Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenana mnese XANAX Tabl 0.25 mg 0 0 0 1 Stk SORTIS Filmtabl 40 mg 2 0 0 0 Stk Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl NEXIUM Mups Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 Stk 5 LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur Prophylaxe 0 1 0 0 Stk COSAAR Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Stk ALLOPUR Tabl 100 mg 0 0 1 0 Stk Status 49-jähriger Patient. Ordentlicher AZ und adipöser EZ. Gewicht 97 kg, Größe 167 cm, BMI 34.8 kg/m². BD 90/60 mmHg rechts, 89/50 mmHg links, HF 78/min, AF 18/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.6 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte und indirekte Pupillenreaktion bds. prompt, Augenfolgebewegung normal, keine Doppelbilder, mit beiden Augen leicht Verschwommensehen. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Sensibilitätsminderung linke Gesichtshälfte und leichtgradig Arm links unverändert seit 2015. Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Diadochokinese normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, 3 kleine runde 1 cm messende rote Makulae abdominell. Braunes Kolorit. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, warme Peripherie, Fußpulse symmetrisch schwach palpabel, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 12.01.2019: ncSR, HF 71/min, Indifferenztyp, PQ 157 ms, QRS 93 ms, QTc 395 ms. Regelrechte R-Progression, R/S- Umschlag in V2/3, S-Persistenz bis V6, keine ST-Streckenveränderungen. Transthorakale Echokardiographie vom 18.01.2019 Befund: Normal großer, nicht hypertropierter linker Ventrikel mit normaler systolischer und diastolischer Funktion (LVEF biplan = 69 %). Beide Vorhöfe und rechter Ventrikel normal weit. Normale RV-Globalfunktion. PFO-Schirmchen in situ. Farbdopplersonographisch kein Shunt-Nachweis. Aortenwurzel (4.1 cm) und Aorta ascendens (4.1 cm) leicht erweitert, Wand glatt begrenzt. Herzklappen morphologisch und funktionell regelrecht, kein Klappenvitium, keine pulmonale Hypertonie. Kein Perikarderguss. Vena cava inferior schlank. Aorta abdominalis normal weit. Hepatomegalie, Steatosis hepatis. Nieren, Gallenblase normal. Geg. 12/2018: +/- unveränderter Befund. Beurteilung: Befund nicht vereinbar mit hypertensiver Herzkrankheit. Normales Echo. Hypotonie am ehesten im Rahmen Gewichtsverlust (anamnestisch gewollt - 17 kg) damit einhergehender Normalisierung des Blutdruckes. Zusammen mit Cosaar dann hypotensive BD-Werte. 24-h-Langzeit-EKG vom 15.-18.01.2019 Rhythmuswirksame Medikamente: Keine Langzeit-EKG: Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 67 h 22 min, wobei 274082 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 39/min bis 127/min, mittlere Frequenz 68/min. (Ab Tag 2 nur noch 1 auswertbare Ableitung vorhanden). Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 4 isolierte ventrikuläre Extrasystolen in 2 Morphologien und 34 supraventrikuläre Extrasystolen registriert. Des Weiteren fanden sich 4 nächtliche Sinusbradykardien mit HF unter 45/min ohne längere Pausen (längster RR-Abstand 1,5 sek). 6 Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Beurteilung: Normofrequenter Sinusrhythmus mit seltenen ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen, 4 nächtliche Sinusbradykardien ohne längere Pausen. Hr. Y Dr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 779147 Hospitalisation vom 12.01.2019 bis 14.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz bei pulmonaler Hypertonie - Orthopnoe, diskrete Beinödeme beidseits und 3 kg Gewichtszunahme in den letzten Monaten - radiologisch prominenter Hilus rechts, DD: vaskulär, 13.01.2019 2. Obstipation 3. Asymptomatischer Harnwegsinfekt 4. Paroxysmales tachykardes Vorhofflimmern, ED 02/2018 - CHA2DS2-VASc-Score von 5 Punkten, EHRA 1, unter DOAK mit Apixaban (2x2,5 mg/d) - aktuell normokarder Sinusrhythmus - 24-h-EKG ohne Hinweise für Vorhofflimmern in der Aufzeichnungsperiode, 12.04.2018 - echokardiographisch normal großer, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler systolischer und altersentsprechend normaler diastolischer Funktion (LVEF biplan = 60 %), keine regionale Wandbewegungsstörung, allseits unauffällige Klappenverhältnisse mit normaler Funktion, 04/2018 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Adipositas Grad 1, positive Familienanamnese 5. Mittelschwere pulmonale Hypertonie mit Belastungsdyspnoe NYHA II bis III - am ehesten chronisch-thrombembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) - echokardiographisch rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion, mittelschwere pulmonale Drucksteigerung (sPAP 72 mmHg), leichte bis mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation, 04/2018 - Lungenembolie nach Curettage 1985 - Cavafilter-Einlage 1985 bei massiver Blutung unter Antikoagulation 6. Spinalkanalstenosen mit Punctum maximum auf Höhe LWK 4/5 sowie neuroforaminale Stenose auf Höhe LWK 4/5 beidseits 7. Periphere arterielle Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten - PTA einer Stenose Pars I rechts der Arteria poplitea und links Stenting Arteria poplitea 04.10.17 8. Angioödem auf ACE-Hemmer 9. Multiple Medikamentenallergien/-unverträglichkeiten - Augmentin, Aspirin, Voltaren, Ponstan, Xefo, Gesichtsschwellung auf Lisinopril, Uriconorm 10. Arterielle Hypertonie 11. Varikosis Vena saphena magna links - tiefes Venensystem beidseits suffizient 12. Depression 13. Gonarthrose beidseits, St. n. Knie-TP Eintrittsgrund: Husten seit 6 Wochen, Obstipation Pat. hat schon länger Husten. War beim Hausarzt und hat Ventolin erhalten. Hat jetzt aber auch Probleme mit dem Stuhlen. Konnte seit 3 d nicht mehr Stuhlen. Hat in 2 Monaten 4 kg an Gewicht zugenommen. Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 12.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Zuweisung der 85-jährigen Patientin bei seit über sechs Wochen bestehendem Husten ohne Auswurf, welcher insbesondere nachts auftreten würde. Auf der Notfallstation zeigte sich uns eine kardiopulmonal stabile, normoxäme und afebrile Patientin in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung war ein obstruktives Atemgeräusch über allen Lungenfeldern festzustellen. Das Abdomen war bei Obstipation unauffällig. Klinisch bestanden bei Angabe von Orthopnoe einzig diskrete Beinödeme als ggf. klinische Zeichen der kardialen Dekompensation. Im EKG konnte bei Sinusrhythmus ein AV Block I° und ein linksanteriorer Hemiblock gesehen werden. Die Entzündungswerte im Labor waren mit einem CRP-Wert von 20 mg/l nur leichtgradig erhöht, es bestand eine leichte Verschlechterung der Nierenfunktion (Kreatinin von 95 µmol/l) und eine leichte Hyponatriämie. Der Influenzaabstrich fiel negativ aus. Einen Urinstatus mit Nachweis von 5-10 Leukozyten und Bakterien interpretierten wir im Rahmen eines asymptomatischen Harnwegsinfektes.Abführende Massnahmen zeigten sich bei Obstipation erfolgreich. Aufgrund der Orthopnoe sowie der diskreten Beinödemen beidseitig mit Angabe von trockenem Husten, welcher sich insbesondere nächtlich präsentiere, erschien eine biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz wahrscheinlich, so dass wir die diuretische Medikation erhöhten. Auf dringenden Wunsch der Patientin entliessen wir sie bei weiterhin gutem Allgemeinzustand am 14.01.2019 wieder nach Hause. Medikation bei Austritt: Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Lasix; Tabl 40 mg 2 0 0 0 Tabl Candesartan Mepha Tabl 8 mg 2 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Amlovasc Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Tenormin; mite Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Deanxit; Drag 2 0 0 0 Drg Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Pantoprazol Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Agiolax mit Senna Gran 1 0 1 0 Stk Procedere: - nach Erhöhung des Lasix auf 80 mg/d empfahlen wir der Patientin eine tägliche Gewichtskontrolle (Messung vor dem Frühstück), sowie eine hausärztliche Verlaufskontrolle in ca. 10 Tagen und Evaluation weiteren Prozedere - Kontrolle des Blutdrucks, ggf. Antihypertensiva pausieren Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S, Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie seit ca. 6 Wochen produktiv hustet. Sie ist schon beim Hausarzt gewesen, vor 6 Wochen auch ein Antibiotikum erhalten. Ventolin-Spray auch bekommen, hat es aber nicht benutzt. Das Husten sei jedoch nicht besser, im Flachliegen hat sie das Gefühl, dass sie nicht genug Luft bekommt. Zudem zunehmender Belastungsdyspnoe und Gewichtszunahme von ca. 4 kg in den letzten 2 Monaten. Appetit sei jedoch sehr gut. Bekannte chronische Obstipation, seit drei Tagen jedoch nur viel Windabgang und wenig unblutiger Stuhl bei Miktion. Perianale Schmerzen, keine Bauchschmerzen. Keine Pollakisurie, keine obstruktive Symptomatik. Kein Fieber, Schnupfen, Halsschmerzen, Ohrenschmerzen oder Gliederschmerzen. Keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel oder Sehstörungen. Bekannte chronische lumbale Rückenschmerzen und Schmerzen des linken Beines unverändert, bis jetzt lediglich mit Dafalgan bei Bedarf behandelt. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien Augmentin, Aspirin, Voltaren, Ponstan, Xefo, Gesichtsschwellung auf Lisinopril Uriconorm, Penicillin. CAVE: multiple Allergien, Allergiepass nicht dabei Noxen Keine Medikamentenanamnese Tenormin; mite Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl Pantoprazol Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Grapefruit Lasix; Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Deanxit; Drag 2 0 0 0 Drg Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Candesartan Mepha Tabl 8 mg 2 0 0 0 Stk Amlovasc Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Agiolax mit Senna Gran 1 0 1 0 Stk Status 85-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 162/71 mmHg seitengleich, HF 73/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung beidseitig intakt, FNV beidseitig normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Seitendifferente Beinumfänge, Homans, Payr beidseitig negativ, links Meyer positiv. Expiratorischen Brummen über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. DRU: Stuhl am Fingerling, kein Blut, fraglich umschriebener minimaler Rektumschleimhautprolaps. Labor: siehe Beilageblatt EKG: normokarder Sinusrhythmus, 69/min, ÜLT, PR 200 ms, QRS 112 ms, QTc 416 ms, S-Persistenz in V6, verzögerte R-Progression, keine signifikante ST-Streckenveränderungen. AV Block °1, LAH Röntgen Thorax/Rippen d. p. und seitl. vom 13.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Prominenter Hilus rechts, DD vaskulär, DD Infiltrat. Berichtsdatum: 15.01.2019 Hospitalisation vom 13.01.2019 bis 15.01.2019 Diagnosen: 1. Akute Influenza A-Infektion mit Bronchitis, ED 13.01.2019 - bekannte COPD bei Nikotinabusus von 50 py - Rachenabstrich positiv für Influenza A - Röntgen Thorax ohne pulmonale Infiltrate, 13.01.2019 - respiratorische Partialinsuffizienz 2. St.n. biventrikulär dekompensierter Herzinsuffizienz mit Lungenödem, 26.06.2016 - Schrittmacherimplantation 2016 im Krankenhaus K - CT Thorax mit ausgeprägter Linksherzdilatation, Stauungszeichen mit geringem interstitiellem Ödem, keine Lungenembolie, keine Raumforderung, 26.06.2016 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Nikotinabusus fortgesetzt ca 50 py, Adipositas Grad III, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie 3. Schussverletzung in der rechten unteren Thoraxhälfte 1970 - anamnestisch Teilresektion der rechten Lunge 4. Adipositas Grad III 5. Aspirin-Allergie - mit Anaphylaxie 6. Posttraumatische Belastungsstörung Eintrittsgrund: Der Patient kommt wegen zunehmender Atemnot, trockenem Husten, hustenbedingten Brust- und Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Ohrenschmerzen, Fieber und Gliederschmerzen im ganzen Körper seit 3 Tagen auf den Notfall. Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 13.01.2019 erfolgte die notfallmäßige Selbstvorstellung des 63-jährigen Patienten bei Dyspnoe, trockenem Husten und leichten Brust- und Bauchschmerzen während dem Husten seit 3 Tagen. Er präsentierte sich bei Eintritt in einem reduzierten Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand. Beim stark dyspnoeischen, hypoxämen (SpO2 88 % unter Raumluft) und febrilen Patienten bestand eine Sinustachykardie. In der klinischen Untersuchung konnte ein exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern festgestellt werden. Bei ansonsten kardial kompensierten Patienten bestanden nur leichte Beinödeme beidseitig. Im Eintrittslabor waren die Entzündungsparameter wie auch das proBNP mässig erhöht. In der arteriellen Blutgasanalyse fand sich eine respiratorische Partialinsuffizienz (ohne zusätzliche O2-Gabe: pH 7.37, pCO2 41.6 mmHg, pO2 52 mmHg, sO2 86 %).Bei positivem Rachenabstrich interpretierten wir die Symptomatik des Patienten im Rahmen einer akuten Influenza-A-Infektion auf dem Boden einer COPD. Während des stationären Aufenthalts waren die initialen Beschwerden unter supportiven Maßnahmen (zusätzliche Feuchtinhalation und Gabe von Prednison oral) regredient, so dass wir nach erneuter Laborkontrolle bei regredienten Entzündungswerten Hr. Y am 15.01.2019 nach Hause entlassen konnten. Medikation bei Austritt: Clopidogrel Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Torasemid Sandoz eco Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 1/2 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Prednisolon Streuli Tabl 50 mg 1 0 0 0 Stk (ab 17.01. auf 25 mg/d reduzieren, ab 20.01. stoppen) Zolpidem Axapharm Filmtabl 10 mg 0 0 0 2 Stk Vannair 200/6 Dosieraeros 2 0 2 0 Stk Procedere: - Reduktion von Prednison ab dem 17.01.2019 auf 25 mg/d, danach ab 20.01.2019 stopp - Empfehlung regelmäßiger Kontrolle der Laborwerte - jährliche Grippeimpfung und Pneumokokkenimpfung gemäß Schema empfohlen Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient kommt wegen zunehmender Atemnot, trockenem Husten, hustenbedingte Brust- und Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Ohrenschmerzen, Fieber und Gliederschmerzen im ganzen Körper seit 3 Tagen. Die Atemnot sei schon vorbekannt. Normalerweise aber erst beim Treppensteigen. Aktuell auch im Liegen. Begleitend auch ein nicht genau beschreibbarer Schwindel mit Schwäche und Unsicherheit beim Laufen. Er berichtet auch von Übelkeit ohne Erbrechen zu Hause. Trotz mehrerer Dafalgan Tabletten habe er Fieber bis ca. 38 °C gemessen. Miktionsstörungen werden verneint. Keine Beinödeme aufgefallen, Nykturie circa 2x/Nacht. Keine Auslandsreisen. Persönliche Anamnese 1970: Schussverletzung im Krieg in Libanon mit Teilresektion von unterer rechter Lunge. COPD seit mehreren Jahren. 26.06.2016: bei uns wegen Dyspnoe mit unklarer Ursache hospitalisiert, später ins Kantonsspital Zug verlegt. 2016: Schrittmacherimplantation wegen Rhythmusstörung Allergien Aspirin (Exanthem und Luftnot) und eine Schmerztablette Noxen Nikotin: 50 PY, raucht aktuell noch Sozialanamnese Beruf: IV, Wohnsituation: wohnt allein, Zivilstand: geschieden Medikamentenanamnese Zolpidem Axapharm Filmtabl 10 mg 0 0 0 2 Stk Zestril; Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Vannair 200/6 Dosieraeros 2 0 2 0 Stk Torasemid Sandoz eco Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Wild Öl 500 IE/Tropfen - - - - 2x Woche 10 Tropfen Bei Bedarf: Resyl; Plus Tropfen 0 mg Guaifen in Reserve (max. 0x tgl) 40 Tropfen nachts Dafalgan; Brausetabl 1 g 0 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Schmerzen Status 64-jähriger Patient. Reduzierter AZ und adipöser EZ. BD 126/82 mmHg, HF 106/min, AF 35/min, SO2 88% unter RL, 95% mit 2 L O2, Temp. 38.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor: rechts asymmetrische Midriase (schon vorbekannt: Unfall mit Schraubenzieher vor circa 50 Jahren ins rechte Auge und OP Grauer Star bds. vor kurzem), direkte Pupillenreaktion links prompt, rechts keine (vorbekannt), Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, umbilikales Exanthem (Durchmesser circa 10 cm, leicht elevierte erythematöse Plaque, einzelne Knötchen. Leise rhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch abgrenzbar, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse rechts kräftig, links nicht tastbar, periphere Durchblutung intakt (Peripherie warm), leichte Beinödeme. Expiratorisches Giemen über alle Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche. Ausladendes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Leberrand aufgrund des ausladendes Abdomen nicht getastet. Nierenlogen bds. (DD Rückenmuskulatur) klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 13.01.2019: tachykarder (105/min) Sinusrhythmus, Linkslagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 385 ms, RS-Umschlag in V5, S-Persistenz in V6, keine T-Negativierung, keine ST-Streckenveränderung. Arterielle Blutgasanalyse vom 13.01.2019 (ohne zusätzliche O2-Gabe): pH 7.37, HCO3 24.4 mmol/L, pCO2 41.6 mmHg, pO2 52 mmHg, sO2 86% Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 13.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 26.06.2016 zwischenzeitlich Status nach Pacemaker-Einlage pektoral links mit Elektrodenspitzen in Projektion auf den rechten Vorhof sowie den rechten Ventrikel. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Status nach Schussverletzung rechts. Kein größerer Erguss rechts. Kein Erguss links. Keine pulmonalen Infiltrate. Berichtsdatum: 14.01.2019 Fallnummer: 779199 Hospitalisation vom 13.01.2019 bis 14.01.2019 Diagnosen: 1. Paroxysmales tachykardes Vorhofflattern/-flimmern, ED 16.01.18 - aktuell: tachykardes Vorhofflattern, 2:1 ÜL, Hf 160/min. - St. n. erfolgreichen Isolation aller Lungenvenen, cavotrikuspidalen Isthmus-Ablation mit komplettem Block 12.06.2018 - St. n. tachykardieinduzierter Kardiomyopathie DD dilatative Kardiomyopathie Koronarographie mit normalen Koronarien (USZ 01/2018) - St. n. kardiogenem Schock mit schwer eingeschränkter EF von ca. 10% (16.01.2018), Lifevest bis 13.04.2018 - St. n. 6 Elektrokonversionen (16., 17., 21., 25.01.2018, 20.04.2018, 05.06.2018) - TTE KIP 06/2018: normal großer linker Ventrikel mit normaler Muskelmasse, EF 48% - negative FA für Herzinsuffizienz und Arrhythmien - cvRF: St. n. Nikotinkonsum bis 01.2018 - CHAD2S2-VASc-Score 1 Punkt, Xarelto erneut seit 14.01.2019 2. Milde Hypokalämie 3. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2 Eintrittsgrund: Tachykardie Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige Selbstvorstellung erfolgte bei Herzrasen seit ca. 2:30 Stunden. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil und bis auf die Palpitationen asymptomatisch. Elektrokardiographisch zeigte sich ein tachykardes Vorhofflattern mit 2:1 Überleitung und einer Herzfrequenz von >160/min. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Elektrokonversion am kommenden Morgen. Auf der Überwachungsstation konnte im Verlauf eine Spontankonversion beobachtet werden, sodass auf eine EKV verzichtet werden konnte. In Rücksprache mit dem behandelnden Kardiologen/Rhythmologen Dr. X wurde die Betablockade ausgebaut sowie eine Antikoagulation mit Rivaroxaban begonnen. Der Patient konnte am 14.01.2019 nach unauffälliger Überwachung kardiopulmonal stabil nach Hause entlassen werden. Hypokaliämie (3.3 mmol/L) wurde substituiert. Procedere: - Zeitnahe echokardiographische Nachkontrolle bei Prof. Z.- Xarelto 20 mg - Betablockade ausgebaut, Neu Bisoprolol 2.5 mg/d Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl LISITRIL Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Concor Filmtabl 2.5 mg 0 0 1 0 Stk Freundliche Grüsse Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Kopien: - Dr. X, Rhythmologie Stadt S, Seestrasse 247, 8038 Stadt S - Prof. Z, Praxis Prof. Z, Seestrasse 220, 8027 Stadt S. Mit Bitte um zeitnahes Aufgebot für eine Echokardiographie Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Gässlistrasse 17, 8856 Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet über Herzrasen seit ca. 21 Uhr. Keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Sehstörungen. Infektanamnese bland. Letzte Mahlzeit 21 Uhr. Viel Alkohol getrunken in den letzten zwei Tagen. Bei dem Patienten ist ein paroxysmalen tachykarden Vorhofflattern/-flimmern seit 01/2018 bekannt, Status nach schwerem kardiogenem Schock bei Tachykardiomiopathie und multiplen Elektrokonversionen. Schlussendlich erfolgreiche Pulmonalvenenisolation und cavotrikuspidale Isthmus-Ablation mit komplettem Block in Klinik K 06/2018. Keine Beschwerden seitdem. Persönliche Anamnese siehe Anamnese und Diagnoseliste Allergien keine Sozialanamnese Beruf: Verkaufsleiter Pneufirma, Angehörige/Bezugspersonen: verheiratet seit Mai 2018, Zivilstand: ledig, Medikamentenanamnese LISITRIL Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk BILOL Filmtabl 2.5 mg 0 0 0.5 0 Stk Bei Bedarf: Toren; Tabl 5 mg 0.5 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Status 36-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 136/85 mmHg seitengleich, HF 150/min, AF 12/min, SO2 unter RL 99%, Temp. ??°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, keine Druckdolenz. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 09.01.2019: Tachykardes Vorhofflattern 2:1 Überleitung, 160/min, Steiltyp, QRS 84 ms, QTc 377 ms, regelerechte R-Progression, R/S-Umschlag V4 Dr. X Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 18.01.2019 779201 Hospitalisation vom 14.01.2019 bis 19.01.2018 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Urosepsis mit akuter Niereninsuffizienz AKIN II - Prostatitis bei St. n. Prostatabiopsie am 10.01.2019 - 3/4 SIRS Kriterien - Sofa-Score: 3 Punkte - 6/6 BK + UK 14.01.2019: E. Coli - Antibakterielle Therapie: Ceftriaxon vom 14.01.2019 bis 17.01.2019, Umstellung auf Ciproxin 2x 500 mg/d - bis einschließlich 11.02.2019 2. Multifaktoriell bedingte Anstrengungsdyspnoe DD pulmonal, Dekonditionierung, i.R. Zwerchfellparese links - Ergometrie 04/18: subjektiv und elektrisch negativ bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit 3. Arterielle Hypertonie 4. St. n. biologischen Aortenklappenersatz vor 10 Jahren TTE 04.10.2018: konzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit normaler Funktion, gut funktionierende Bioaortenprothese, diastolische Dysfunktion Grad I, keine Hinweise für pulmonale Drucksteigerung - St.n. apikalem linksventrikulärem Thrombus bei umschriebener, apikaler Akinesie (MR 2015), unter oAK mit Marcoumar - Unauffällige Koronarangiographie in 2011 - keine Hinweise für kardiale Ischämie in der MRI-Untersuchung von 2015 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Adipositas, arterielle Hypertonie 6. Zwerchfellparese links St.n. Zwerchfellraffung anlässlich der AKE am 11.08.2011 7. COPD Eintrittsgrund: Der Patient trat in der Nacht auf den 14. Januar mit Schüttelfrost und Fieber seit 24 h bei uns ein. Vorgängig hatte bei erhöhtem PSA am 10.01.2019 eine Prostatabiopsie stattgefunden, unter antibiotischer Abschirmung. Seit dem 10.01.2019 abends fühlte sich der Patient unwohl und fröstelig. Dies wurde in den Folgetagen immer stärker, der zuhause gemessene Blutdruck war am 13.01.2019 60 mm Hg. Eine ärztliche Vorstellung erfolgte erst am Folgetag. Beurteilung und Verlauf: Ad Urosepsis) Die notfallmässige Vorstellung des 74-jährigen Patienten erfolgte bei Fieber, Dysurie und Dyspnoe. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein normotoner, tachykarder, hypoxämer, febriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch zeigten sich leichte Ödeme der Unterschenkel, pulmonal fehlendes Atemgeräusch basal links (bekannte Zwerchfellhochstand), keine Rasselgeräusche, leichte Druckdolenz im Oberbauch rechts. In der digital rektalen Untersuchung leicht schmerzhafte Prostata. Aufgrund der Vorgeschichte mit erst kürzlich stattgehabter Prostatabiopsie, erhöhten Entzündungsparametern und Leukozyt- und Bakturie wurden die Beschwerden im Rahmen einer Urosepsis interpretiert bei per definitionem Prostatitis. nach Prostatabiopsie Sonographisch zeigten sich beide Nieren nicht gestaut. Nach Abnahme von Blut und Urinkultur wurde eine antibakterielle Therapie mit Ceftriaxon begonnen. Bei zunehmendem septischem Verlauf mit Blutdruckabfall erfolgte die Aufnahme auf die Intensivstation. Auf der Intensivstation zeigte sich der Patient nach grosszügiger Volumengabe rasch kardiopulmonal stabil, sodass nach unauffälliger Überwachung während 24 h der Patient wieder auf die Normalstation verlegt werden konnte. Resistenzgerecht konnte nach Erhalt der Blutkulturen die antimikrobielle Therapie auf Ciproxin 2x 500 mg/d p.o. umgestellt - dies sollte jedoch bei Prostatitis für total vier Wochen eingenommen werden. Ad Akute Niereninsuffizienz) Bei Eintritt zeigte sich ein erhöhtes Kreatinin. Bei hypovolämen Patienten wurde diese als prärenal beurteilt. Nach intravenöser Flüssigkeitsgabe konnte eine Normalisierung der Nierenfunktion beobachtet werden. Bei klinischer Hypervolämie erfolgte eine Einmalgabe von Torem 10 mg/d. Hierunter Besserung der Dyspnoe. Ad Dyspnoe) Klinisch zeigte sich bei Eintritt auskultatorisch kein wegweisender Befund. In der aBGA respiratorische Partialinsuffizienz. Unverändertes EKG im Vergleich zum Vor-EKG vom 04/2018. Das minimal erhöhte Troponin wurde bei unverändertem EKG im Vergleich zu den Vor-EKG im Rahmen der Tachykardie bei Sepsis interpretiert. Konventionell radiologisch Lungenzirkulation kompensiert. Aktenanamnestisch ist eine Anstrengungsdyspnoe bekannt, wobei in den kardiologischen Abklärungen bei Dr. X bisher keine Ursache gefunden werden konnte, DD Dyspnoe im Rahmen Zwerchfellparese links, Dekonditionierung, DD pulmonale Erkrankung. Ad Hypokaliämie) Das Kalium wurde substituiert. Procedere: - weiter Ciproxin 2x 500 mg/d für insgesamt 4 Wochen bis 11.02.2019 - sonographische Kontrolle der Prostata beim behandelnden Urologen Dr. X, Uroviva (geplanter Termin Dienstag), CC horgen@uroviva.ch, - hausärztliche Kontrolle der Blutwerte nächste Woche - Empfehlung ggf. erweiterte Tumorsuche; Vor dem Hintergrund der Sepsis keine weitere Diagnostik imHinblick der B-Symptomatik der letzten Monate; - weiter Marcoumar Einstellung gemäss Quick/INR Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er seit ca. 01 Uhr 14.01. Schüttelfrost hatte, Temp. axillär 37.8 °C gemessen sowie Atemnot. Prostata Biopsie am 10.01. (Stadt S) wegen erhöhter PSA. Antibiotikaprohylaxe 2 Stunden vor und 2 Stunden nach Eingriff. Am Folgetag hatte er Schüttelfrost und Dysurie. Am 11.01. Blutdruckabfall bis auf 60 mmHg systolisch, mit dem Notfallarzt telephoniert, Verbesserung nach Beinenhochlagerung und Espresso. Zwei Tage nach dem Eingriff Inkontinent, heute wieder normalisiert aber weiter Dysurie. Kein Blut im Urin oder Stuhl. Marcoumar am 04.01. für Eingriff abgesetzt, ab 12.01. fortgesetzt. Keine Thoraxschmerzen, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Palpitationen, auf der Notfallstation keine Dyspnoe, kein Husten, Gliederschmerzen oder anderen Infektzeichen. Persönliche Anamnese Biologische Aortenklappenersatz vor ca. 10 Jahren (KIP) Letzte kardiologische Kontrolle in Stadt S vor ca. 5 Monaten Retinaler Arterienverschluss vor ca. 10 Jahren, kein Visus re. Auge Bauchwandhernien-OP vor ca. 10 Jahren Allergien keine bekannt Unverträglichkeiten ca. 25 py, nicht mehr seit ca. 10 Jahren, jedoch gelegentlich eine Zigarette noch Medikamentenanamnese XENALON Lactab 50 mg 0.5 0 0 0 Stk TAMSULOSIN Mepha Ret Depocaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Tabl MAGNESIUM Sandoz Brausetabl 243 mg 0 0 1 0 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 10/2.5 mg 1 0 0 0 mg Indapam Status 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 101 kg, Grösse 175 cm, BMI ?? kg/m². BD 103/63 mmHg, HF 114/min, AF ??/min, SO2 unter RL 89 %, Temp. 39.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, insb. keine Endokarditis Zeichen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 4/6 über Aortenklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte Unterschenkelödeme bds., Zeichen der chronischen venösen Insuffizienz. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, abgeschwächt basal links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im Oberbauch rechts, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Resistenz palpabel supraumbilikal, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 14.01.2019: tachykarder Sinusrythmus, 111/min, ÜLT, PR 159 ms, QRS 125 ms, QTc 406 ms, S Persistenz in V6, verzögerte R-Progression, Linksschenkelblock, Linksanteriorer Hemiblock Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitlich vom 14.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herz- und Mediastinalsilhouette gering verbreitert. Kräftige vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Pleuraerguss links mit angrenzenden Transparenzminderung. Kein Pleuraerguss rechts. In den belüfteten Lungenabschnitten keine Infiltrate. Kein Pneumothorax. Status nach AKE und medianer Sternotomie mit 11 intakten Sternalcerclagen. Medikation bei Austritt: XENALON Lactab 50 mg 0.5 0 0 0 Stk Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.333 Tabl TAMSULOSIN Mepha Ret Depocaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 0 0 1 0 Btl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum N; Combi Filmtabl 10/2.5 mg 1 0 0 0 mg Indapam Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Herr Dr. X Klinik K Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 779202 Hospitalisation vom 14.01.2019 (Exitus letalis) Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten, der am 14.01.2019 gestorben ist. Diagnosen: 1. Fulminanter Infekt mit Exitus letalis - DD: Urosepsis, DD: Sepsis bei Clostridien-Infekt (Clostridien-Nachweis in 1 Blutkultur) - antimikrobielle Therapie - Invanz 1 g iv einmalige Gabe am 14.01.2019 2. Progredient lymphonodulär und ossär metastasierendes Urothelkarzinom Stadium IV cT3, N3, M1 - St.n. Chemotherapien seit Februar 2017 mit Carboplatin/Gemcitabin, Carboplatin/Paclitaxel, 2 Zyklen Keytruda, Paclitaxel und seit 01/2018 mit Perjeta/Herceptin - palliative Radiatio Becken/Acetabulum rechts (Zentrum für Radiotherapie Stadt S), 01-02/2018 3. Schmerzexazerbation gluteal rechts, im Rahmen ossärer Metastasen 10/2018 4. Urosepsis 10/2018 - Urikult mit Nachweis eines multiresistenten Escherichia coli, Therapie mit Invanz - Port-Einlage am 13.11.2018 bei vorgesehener Chemotherapie 5. Mangelernährung 6. Periphere postseptische Nekrosen Dig. I-V Hände beidseits - St.n. septischem Schock bei Urosepsis, ED 10.05.2018 7. Nephrostomieableitung beidseits im Rahmen Diagnose 2 Eintrittsgrund: Schmerzexazerbation Beurteilung und Verlauf: In der Nacht vom 13. auf den 14. Januar 2019 erfolgte die notfallmässige Vorstellung des 60-jährigen Patienten aufgrund erneuter Exazerbation der abdominellen Schmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein hypotoner, tachykarder und hypoxämer Patient in stark reduziertem Allgemeinzustand. Er gab Schmerzen abdominell, v.a. im Unterbauch mit VAS 10 an. Das Abdomen war weich, jedoch deutlich druckdolent. Schon während der letzten Hospitalisation im Dezember wie auch im November 2018 bestanden deutliche Abdominalschmerzen, welche wir damals einerseits im Rahmen der progredienten Tumorerkrankung und anderseits bei Urosepsis sahen. Zunächst erfolgte auf der Notfallstation eine symptomatische Therapie mit fraktionierter Gabe von insgesamt 20 mg Morphin sowie eine Flüssigkeitssubstitution. Im Eintrittslabor waren die Entzündungswerte deutlich erhöht, zusätzlich war eine akute Verschlechterung der Nierensuffizienz, wahrscheinlich am ehesten prärenal, festzustellen. Bei erneutem Verdacht auf eine Urosepsis mit positivem Urinstatus und bekanntem ESBL-Infekt im November 2018 starteten wir mit einer antimikrobiellen Therapie mit Invanz 1 g/24 h. Seit dem Eintritt kam es im weiteren Verlauf zu einer progredienten Zustandsverschlechterung und auch zunehmenden Vigilanzminderung. Aufgrund der Gesamtsituation mit ausgedehntem Tumorleiden und der innert kurzer Zeit rapiden Zustandsverschlechterung entschlossen wir uns für eine rein symptomatische Therapie. Nach nur 6 Stunden nach Eintritt verstarb der Patient um 10.30 Uhr. Zwischenzeitlich konnte in einer von zwei Blutkulturen Clostridium perfringens und im Urikult ein ESBL nachgewiesen werden. Es tut uns leid Ihnen keinen besseren Bescheid geben zu können. Freundliche Grüsse Dr. X Dr. X Kopie: - Dr. X, Tumorzentrum Stadt S - Dr. X, FMH Anästhesiologie, Krankenhaus K Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient stellt sich bei Bauchschmerzen und Allgemeinzustandsverschlechterung bei Urothel-Ca der Harnblase (TNM IV cT3, N3, M1 (ossär)) vor. Farbveränderungen in den Nephrostoma-Beutel hat er nicht bemerkt. Fieber, Kopf- und Brustschmerzen, Dyspnoe, Husten wurden verneint. Die Schmerzen sind vor allem im Unterbauch und strahlen im ganzen Abdomen aus. Ca. 6x flüssiger, unblutiger Stuhlgang seit dem Vortag. Zusätzlich seit einem Monat starke Schmerzen im Oberschenkel rechts. Letzte Chemotherapie am 10.01.2019, am Folgetag auch EC Gabe. Die Schmerztherapie hat er bis am Vorabend wie verordnet eingenommen, Betaübungsmittel hat er jedoch nicht mehr. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien Keine bekannt Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Bruder, Zivilstand: ledig Medikamentenanamnese Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 2 Tabl PREGABALIN Mepha Kaps 150 mg 1 0 1 0 Stk Methadon; Streuli Tabl 5 mg 2 2 2 0 Tabl JURNISTA Ret Tabl 8 mg 1 0 1 0 Stk JURNISTA Ret Tabl 32 mg 1 0 1 0 Stk Status 60-jähriger Patient. Reduzierter AZ und kachektisch EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 88/62 mmHg, HF 107/min, AF 14/min, SO2 unter RL 88%, Temp. 36.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch abgeschwächt (4/5). Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine stehende Hautfalten bei Exsikkose. Distale Phalangen an beiden Händen fehlen (Z.n. Katecholamin-Th.). Rhythmische Herztöne, Systolikum, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse palpabel, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Bein links stark ödematos. Thrombosezeichen negativ. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Spärliche Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen ubiquitär PM Unterbauch, kein Loslassschmerz. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Röntgen Thorax /Rippen vom 14.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 22.05.2018 zwischenzeitlich Status nach Extubation. Portsystem via Vena subclavia rechts mit Spitze in Projektion der Vena cava superior. Herzgröße nicht pathologisch. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Plattenatelektase links hilär. USZ Gastroenterologie Rämistrasse 100 8091 Zürich Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 779203 Diagnosen: 1. Choledocholithiasis mit beginnender Cholangitis - 2/4 SIRS Kriterien (Temp 38.5 °C; AF 22/min); qSOFA 1 Punkt (AF 22/min) - Klinik: diskrete Druckdolenz rechter Oberbauch - Labor: ALAT 469 U/l; ALP 251 U/l; ASAT 812 U/l; Bilirubin ges 34.8 µmol/l; LDH 895 U/l; - Abdomensonografie: Cholecystolithiasis, gestaute intra- und extrahepatische Gallenwege 2. Chronisch-venöse Insuffizienz Stadium III unteren Extremität beidseits - St. n. endovenöser Lasertherapie der V. saphena magna rechts und Miniphlebektomie am 27.03.2007 - St. n. Thiersch bei Ulzera vor Jahren am Unterschenkel rechts 3. PavK Stadium IV beidseits vom Unterschenkel Typ - ABI-Wert rechts 0.80, links 0.90 via dorsalis pedis - TBI rechts 0.79, links 0.86 - Klinik: Gemischtes Ulcus cruris beider unteren Extremitäten rechts mehr als links - CT Angio am 02.10.2017: - kein Hinweis auf signifikante Stenosen abdominal, der Beckenetage bzw. im Oberschenkel. - Arteria tibialis anterior und fibularis rechts mit langstreckig harten Verkalkungen. Ausgeprägte Kollateralisierung auf dieser Seite. - Arteria tibialis anterior links bis malleolär abgrenzbar. Arteria fibularis im proximalen Abschnitt kurzstreckig verschlossen, sondann wieder kontrastiert. Arteria tibialis posterior links nicht kontrastiert. 4. Malnutrition - NRS vom 16.10.17: 4 Punkte 5. Hypertensive Herzerkrankung - EF 44%, diastolische Relaxationsstörung 05.01.12 6. Chronische Polyarthritis 7. St. n. anaphylaktischer Schock auf Ponstan 01/2012 8. Vd. a. Onychomykose der Zehen - beidseits, ED 16.10.17 9. Knieprothesenlockerung rechts mit Verschlimmerung der belastungsabhängigen Schmerzen mit/bei - St. n. Knie-TP rechts 1996 - Knie TP-Wechsel am 11.05.2012 (fecit Dr. X) 10. Feuchte, altersbedingte Makuladegeneration - in ambulanter Behandlung mit intraokulären Injektionen - rechts > links 11. St. n. Hüft-TP rechts 1997 12. St. n. Knie-TP rechts 1996 Knie TP-Wechsel am 11.05.2012 Eintrittsgrund: Dyspnoe Beurteilung und Verlauf: VP: BD 173/70 mmHg, HF 70/min, AF 23/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.7 °C. dann 38.5 °C Labor: Leukozyten 10.6 E/l; 91.6% Neutrophile; CRP 20 mg/l; Glukose 6.9 mmol/l; NTproBNP 1664 pg/ml; ALAT 469 U/l; ALP 251 U/l; ASAT 812 U/l; Bilirubin ges 34.8 µmol/l; LDH 895 U/l; (siehe Beilageblatt) aBGA: pH 7.446; pCO2 28.9 mmHg; pO2 63 mmHg; HCO3 19.9 mmol/l; BE -4 mmol/l Abdomensonografie: Cholecystolithiasis mit 3 Konkrementen bis 2 cm, extra- und intrahepatische erweiterte Gallenwege (DHC 12 mm, intraheptisch 4-5 mm) EKG: Normokarder SR, 73/min, Linkslage, verbreiterte QRS 161 ms, R-Verlust in V1-3 (bekannter LBBB); ST-Senkung und T-Negativierung in V4-V6; Status: Systolikum PM über Pulmonalklappe, Halsvenen nicht gestaut, Beinödeme bds. seitengleich, rechts zirkumferentielle leichte Rötung am Unterschenkel, leicht Überwärmt. Grobblasige RS bibasal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, im Verlauf febril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung seitengleichen Beinödemen bds bei CVI., auskultatorisch pulmonal grobblassige Rasselgeräusche bibasal, Systolikum 3/6 mit PM über die Pulmonalklappe. Laboranalytisch leichte Leukozytose und CRP von 20 mg/dl. Transaminasen und Cholestaseparameter erhöht. Im Sono- und CT-Abdomen Cholecystolithiasis und Vd.a. auf Choldocholithiasis bei extra- und intrahepatische erweiterten Gallenwegen. Nach Abnahme von Blutkulturen wurde eine antibakterielle Therapie mit Pip/Taz 4.5 g 3x/Tag bei Vd.a. beginnende Cholangitis im Rahmen Choledocholithiasis begonnen. Aufnahme auf die IPS zwecks Überwachung. Prozedere: Wie besprochen, würden wir die Patientin gerne Ihnen für eine ERCP zuweisen - Bitte um Rückmeldung unter folgender Nummer: DA Medizin Spital Lachen 055 451 31 69 Pract. med. X Assistenzarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie ca. 2 Uhr erwacht wegen Atemnot sei. Zudem Schmerzen paraumbilikal rechts. Keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Sehstörungen, keine Palpitationen. Normaler Stuhlgang vor der Vorstellung, auf der Notfallstation keine Bauchschmerzen mehr, mit Atmen sei auch viel besser. Keine Miktionsauffälligkeiten. Keine Nykturie. Kein Fieber, Husten, oder anderen Infektzeichen. Zunehmende Belastungsdyspnoe in letzter Zeit, NYHA II-III. Beine weniger geschwollen als sonst, Lymphdrainage am 10.01.2019. Rötung am US weniger ausgeprägt als sonst. Nicht zugenommen in letzter Zeit. Gewicht normalerweise bei ca. 69/70 kg. Medikamentenanamnese unklar: ein Blutdruckmittel 20 mg (gemäss Patientin Falcon - in Verlauf sagt, dass der Name Isoptin früher war), Torasemid 10 mg bei Bedarf, in letzter Zeit nicht eingenommen. ASS und anderen Medikamenten hat sie nicht mehr eingenommen, da sie glaubt, dass sie die nicht braucht.Allergien Ponstan (anaphylaktischer Schock), Latex (Urtikaria / Exanthem) Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt im gleichen Haus mit Enkeln und Schwiegertochtern, Angehörige/Bezugspersonen: Enkel, Zivilstand: verwitwet, Weitere Themen: Sohn vor 7 Jahren gestorben Medikamentenanamnese Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 10/5 mg 1 0 1 0 Tabl Metolazon; Galepharm Tabl 5 mg - - - - Lyrica; Kaps 75 mg 2 0 2 0 Kps Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Torasemid; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) bei Gewichtszunahme Minalgin; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 8x tgl) bei Schmerzen Status 81-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 173/70 mmHg, HF 70/min, AF 23/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Rhythmische Herztöne, Systolikum PM über Pulmonalklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Beinödeme bds. seitengleich, rechts zirkumferentielle leichte Rötung am Unterschenkel, leicht Überwärmt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, grobblasige RS bibasal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 14.01.2019 Keine fokalen Leberläsionen. Keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge. Geringe Erweiterung der extrahepatischen Gallengänge (DHC auf Höhe des Leberhilus 8 mm und distal 7 mm). Konkremente der Gallenblase. Leicht kontrastaufnehmende, diskret verdickte Gallenblasenwand. Wenig Flüssigkeit im Gallenblasenbett. Atrophes Pankreas ohne umschriebene Hypodensitäten. Keine peripankreatische Flüssigkeit. Normal große Milz. Leicht verplumpte linke Nebenniere, rechte Nebenniere bei Atemartefakten eingeschränkt beurteilbar. Hypodense kortikale Läsion der linken Pars intermedia mit gering erhöhten Dichtewerten (Avg HU 27, maximal 1,3 cm), DD proteinreiche Zyste. Geringe Ektasie des pyelourethralen Übergangs beidseitig. Ureteren im Verlauf schlank. Harnblase gut gefüllt ohne Wandirregularitäten. Kleines Becken bei Aufhärtungsartefakten bei Status nach Hüft-TEP rechts leicht eingeschränkt beurteilbar. Uterus nicht abgrenzbar, DD bei Status nach Hysterektomie, DD Atrophie. Divertikulose des Colon sigmoideum. Anzahl vermehrte, akzentuierte, nicht pathologisch vergrößerte Lymphknoten im rechten Unterbauch (maximal 8 mm). Kein Nachweis von sehr wenig freier Flüssigkeit im kleinen Becken. Keine freie Luft. Axiale Hiatushernie. Bochdalek Hernie rechts. Aortoiliakaler Arteriosklerose mit geringer Erweiterung der Aorta abdominalis juxtarenal (2,8 cm). Ausgeprägte Plaques am Abgang der AMS ohne hochgradige Stenose sowie der Arteria renalis beidseits, links mit möglicher hochgradiger Stenose. Narbig dystelektatische Veränderungen im posterobasalen Unterlappen beidseits. Fortgeschrittene multisegmental degenerative Veränderungen der dargestellten Wirbelsäule mit partieller Blockwirbelbildung BWK 11/12. Beurteilung: Cholezystolithiasis mit leichter Gallenblasenwandverdickung und wenig Flüssigkeit im Gallenblasenbett vereinbar mit beginnender Cholezystitis. Kein Anhalt für Pankreatitis. Akzentuierte Lymphknoten mesenterial im rechten Unterbauch mesenterial unklarer Ätiologie. CT-morphologisch keine gastrointestinale Raumforderung abgrenzbar. Sigmadivertikulose. Übrige Nebenbefunde wie beschrieben. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 24.01.2019 Hospitalisation vom 14.01.2019 bis 25.01.2019 Diagnosen: 1. Cholangiosepsis - Ätiologie: Bei Choledocholithiasis - 2/4 SIRS Kriterien (Temp 38.5 °C; AF 22/min); SOFA 4 Punkte - 2x2 BK: Kein Wachstum - Pip/Taz 4.5 g 3x/Tag vom 14.01.2019 bis 21.01.2019 - Co-Amoxi 2x1 g p.o. vom 22.01.2019-28.01.2019 2. Hypertensive Herzerkrankung TTE 14.01.2019: Leicht reduzierter Auswurffraktion (LVEF biplan = 50%). Antero-apiko-septale Hypokinesie, DD asynchrone Kontraktilität bei Linksschenkelblock. Zudem Hypokinesie inferior/inferoseptal midventrikulär bis apikal. Leichte Trikuspidalinsuffizienz, leichte pulmonale Hypertonie (sPAP 45 mmHg). Herzbefund +/- unverändert zu 10/2017 3. Rhythmogene Herzerkrankung mit Sinusarrest - PM Implantation geplant 4. Respiratorische Partialinsuffizienz - pH 7.446; pCO2 28.9 mmHg; pO2 63 mmHg; HCO3 19.9 mmol/l; BE -4 mmol/l 5. Chronisch-venöse Insuffizienz Stadium III untere Extremität beidseits - St. n. endovenöser Lasertherapie der V. saphena magna rechts und Miniphlebektomie am 27.03.2007 - St. n. Thiersch bei Ulzera vor Jahren am Unterschenkel rechts 6. PAVK Stadium IV beidseits vom Unterschenkel Typ - ABI-Wert rechts 0.80, links 0.90 via dorsalis pedis - TBI rechts 0.79, links 0.86 - Klinik: Gemischtes Ulcus cruris beider unterer Extremitäten rechts mehr als links - CT Angio am 02.10.2017: - kein Hinweis auf signifikante Stenosen abdominal, der Beckenetage bzw. im Oberschenkel. - Arteria tibialis anterior und fibularis rechts mit langstreckig harten Verkalkungen. Ausgeprägte Kollateralisierung auf dieser Seite. - Arteria tibialis anterior links bis malleolär abgrenzbar. Arteria fibularis im proximalen Abschnitt kurzstreckig verschlossen, sodann wieder kontrastiert. Arteria tibialis posterior links nicht kontrastiert. 7. Malnutrition - NRS vom 16.10.17: 4 Punkte 8. Chronische Polyarthritis 9. Vd. a. Onychomykose der Zehen beidseits, ED 16.10.17 10. Knieprothesenlockerung rechts mit Verschlimmerung der belastungsabhängigen Schmerzen - St. n. Knie-TP rechts 1996 - Knie TP-Wechsel am 11.05.2012 11. Feuchte, altersbedingte Makuladegeneration - in ambulanter Behandlung mit intraokulären Injektionen - rechts > links 12. St. n. Hüft-TP rechts 1997 13. St. n. Knie-TP rechts 1996 Eintrittsgrund: Dyspnoe. Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Die notfallmäßige Vorstellung erfolgte bei Dyspnoe und periumbilikalen Schmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, im Verlauf febril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Bei leichter Druckdolenz epigastral, sonographisch extra- und intrahepatisch erweiterten Gallenwegen und Cholecystolithiasis sowie erhöhten Cholestaseparametern und Transaminasen wurden die Beschwerden im Rahmen einer Cholangiosepsis bei Choledochlithiasis interpretiert. Im CT Abdomen stellte sich kein weiterer Infektfokus dar, insbesondere auch keine Anzeichen einer Pankreatitis. Eine antibakterielle Therapie mit Piperacillin und Tazobactam wurde begonnen. Hinsichtlich einer ERCP wurde Kontakt mit der Gastroenterologie aufgenommen. Im Verlauf kam es jedoch zur raschen klinischen Besserung mit Rückgang der Cholestaseparameter, Transaminasen sowie sonographischer Regredienz der Gallengangserweiterung, sodass vorerst noch auf eine ERCP verzichtet wurde bei möglichem spontanem Steinabgang. Bei stets kardiopulmonal stabiler Patientin während der Überwachung über 24 h auf der Intensivpflegestation konnte Frau Y auf die Normalstation verlegt werden. Die antimikrobielle Therapie mit Pip/Taz wurde bis zum 21.01.2019 fortgeführt. Danach Umstellung auf Co-Amoxicillin per os. Die abgenommenen Blutkulturen zeigten kein bakterielles Wachstum. Im weiteren stationären Verlauf kam es zu einem erneuten Anstieg der Entzündungsparameter. Bei unauffälliger Klinik und fehlendem Hinweis für einen Infektfokus interpretierten wir diesen Anstieg am ehesten im Rahmen eines akuten Schubes der vorbekannten Polyarthritis, aktuell im linken Knie sowie linkem Handgelenk. Gabe von Ibuprofen sowie lokale Therapie mit Diclofenac. Hierunter zeigte sich eine Besserung der Beschwerden. Bei breiigem Stuhlgang kein Nachweis von Clostridium difficile Toxin.Die Dyspnoe wurde im stationären Echokardiographiebefund im Vergleich zu den Vorbefunden als kompensierte Lungenzirkulation im Röntgen Thorax und unauffälliger pulmonaler Auskultation am ehesten im Rahmen der Cholangiosepsis beurteilt. Während der Überwachung auf der IPS zeigten sich in der Telemetrie gelegentlich Sinuspausen bis 4 Sekunden. Diese wurden bereits in den kardiologischen Vorbefunden beschrieben. Einen Herzschrittmacher lehnte Fr. Y initial ab. Im Verlauf dann jedoch Einverständnis, sodass dieser ambulant angemeldet wurde. In diesem Rahmen empfehlen wir, wenn immer möglich auf Interventionen zu verzichten bis zur Schrittmacherimplantation. Ebenfalls soll eine Koronarangiographie im Verlauf ambulant durchgeführt werden zur weiteren Abklärung der Dyspnoe. Fr. Y habe aus Angst vor einer Verschlechterung ihres Augenlichtes bei vorbekannter Makuladegeneration die Einnahme ihrer Herzinsuffizienz-/Blutdruckmedikamente abgelehnt. In der aktuellen Medikation ergeben sich keine relevanten ophthalmologischen Nebenwirkungen, wovon Fr. Y sich überzeugen ließ, sodass die übliche medikamentöse Therapie reetabliert wurde. Bei hypertonen Blutdruckwerten Ausbau der antihypertensiven Therapie. Procedere: - Eine Koronarangiographie und Schrittmacherimplantation sind im ambulanten Setting geplant. Fr. Y erhält ein Aufgebot. - Nach erfolgter Schrittmacher-Einlage sollte Fr. Y für eine MRCP angemeldet werden. Je nach Resultat danach Cholezystektomie und/oder bei ansteigenden Cholestaseparametern/klinischer Verschlechterung ERCP erwägen. - Eine Gastroskopie (bei Schluckbeschwerden und Heiserkeit) sollte nach MRCP/ggf. Cholezystektomie erfolgen. Medikation bei Austritt: Zestril; Tabl 5 mg 2 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 1 1 1 1 Tabl bei Bedarf Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl solange Ibuprofen Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 1 1 1 0 Tabl bis und mit 26.01.2019 Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl bis und mit 28.01.19 Primofenac EmuGel 1% 1 1 1 0 Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, dass sie ca. um 2 Uhr wegen Atemnot erwacht sei. Zudem Schmerzen paraumbilikal rechts. Keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Sehstörungen, keine Palpitationen. Normaler Stuhlgang vor der Vorstellung, auf der Notfallstation keine Bauchschmerzen mehr, mit Atmen sei es auch viel besser. Keine Miktionsauffälligkeiten. Keine Nykturie. Kein Fieber, Husten, oder andere Infektzeichen. Zunehmende Belastungsdyspnoe in letzter Zeit, NYHA II-III. Beine weniger geschwollen als sonst, Lymphdrainage am 10.01.2019. Rötung am US weniger ausgeprägt als sonst. Nicht zugenommen in letzter Zeit. Gewicht normalerweise bei ca. 69/70 kg. Medikamentenanamnese unklar: ein Blutdruckmittel 20 mg (gemäß Fr. Y Falcon - im Verlauf sagt sie, dass der Name Isoptin war), Torasemid 10 mg bei Bedarf, in letzter Zeit nicht eingenommen. ASS und andere Medikamente hat sie nicht mehr eingenommen, da sie glaubt, dass sie die nicht braucht. Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien Ponstan (anaphylaktischer Schock), Latex (Urtikaria / Exanthem) Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt im gleichen Haus mit Enkel und Schwiegertochter, Angehörige/Bezugspersonen: Enkel, Zivilstand: verwitwet, Sohn vor 7 Jahren gestorben Medikamentenanamnese Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 10/5 mg 1 0 1 0 Tabl Metolazon; Galepharm Tabl 5 mg - - - - Lyrica; Kaps 75 mg 2 0 2 0 Kps Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Torasemid; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) bei Gewichtszunahme Minalgin; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 8x tgl) bei Schmerzen Status 81-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 173/70 mmHg, HF 70/min, AF 23/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.7°C. Austrittsgewicht 68.9 kg. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Rhythmische Herztöne, Systolikum PM über Pulmonalklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Beinödeme bds. seitengleich, rechts zirkumferentielle leichte Rötung am Unterschenkel, leicht überwärmt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, grobblasige RS bibasal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz epigastral, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 14.01.2019: Normokarder SR, 73/min, Linkslage, verbreiterte QRS 161 ms, R-Verlust in V1-3 (bekannter LBBB); ST-Senkung und T-Negativierung in V4 -V6; Status: Systolikum PM über Pulmonalklappe, Halsvenen nicht gestaut, Beinödeme bds. seitengleich, rechts zirkumferentielle leichte Rötung am Unterschenkel, leicht Überwärmt. Grobblasige RS bibasal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 14.01.2019 Keine fokalen Leberläsionen. Keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge. Geringe Erweiterung der extrahepatischen Gallengänge (DHC auf Höhe des Leberhilus 8 mm und distal 7 mm). Konkremente der Gallenblase. Leicht kontrastaufnehmende, diskret verdickte Gallenblasenwand. Wenig Flüssigkeit im Gallenblasenbett. Atrophes Pankreas ohne umschriebenen Hypodensitäten. Keine peripankreatische Flüssigkeit. Normal große Milz. Leicht verplumpte linke Nebenniere, rechte Nebenniere bei Atemartefakten eingeschränkt beurteilbar. Hypodense kortikale Läsion der linken Pars intermedia mit gering erhöhten Dichtewerten (Avg HU 27, maximal 1,3 cm), DD proteinreiche Zyste. Geringe Ektasie des pyelourethralen Übergangs beidseits. Ureteren im Verlauf schlank. Harnblase gut gefüllt ohne Wandirregularitäten. Kleines Becken bei Aufhärtungsartefakten bei Status nach Hüft-TEP rechts leicht eingeschränkt beurteilbar. Uterus nicht abgrenzbar, DD bei Status nach Hysterektomie, DD Atrophie. Divertikulose des Colon sigmoideum. Anzahl vermehrte, akzentuierte, nicht pathologisch vergrößerte Lymphknoten im rechten Unterbauch (maximal 8 mm). Kein Nachweis einer sehr wenig freien Flüssigkeit im kleinen Becken. Keine freie Luft. Axiale Hiatushernie. Bochdalek Hernie rechts. Aortoiliakaler Arteriosklerose mit geringer Erweiterung der Aorta abdominalis juxtarenal (2,8 cm). Ausgeprägte Plaques am Abgang der AMS ohne hochgradige Stenose sowie der Arteria renalis beidseits.Hochgradiger Stenose. Narbige dystelektatische Veränderungen im posterobasalen Unterlappen beidseits. Fortgeschrittene multisegmentale degenerative Veränderungen der dargestellten Wirbelsäule mit partieller Blockwirbelbildung BWK 11/12. Patient: Fr. Y, geb. 28.09.1937 Untersuchung: CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 14.01.2019 Beurteilung: - Cholezystolithiasis mit leichter Gallenblasenwandverdickung und wenig Flüssigkeit im Gallenblasenbett vereinbar mit beginnender Cholecystitis. - Kein Anhalt für Pankreatitis. - Akzentuierte Lymphknoten mesenterial im rechten Unterbauch mesenterial unklarer Ätiologie. CT-morphologisch keine gastrointestinale Raumforderung abgrenzbar. Sigmadivertikulose. - Übrige Nebenbefunde wie beschrieben. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 14.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 16.10.2017 anorthograde Projektion. Herzgröße im oberen Normbereich. Lungenzirkulation kompensiert. Geringe basale Transparenzminderung retrokardial, DD Minderbelüftung, DD Infiltrat. Keine Ergüsse. Kein Pneumothorax. Hyperkyphose der BWS. Multisegmentale degenerative Veränderungen. Transthorakale Echokardiographie vom 14.01.2019 Mittelschwer dilatierter, exzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit leicht reduzierter Auswurffraktion (LVEF biplan = 50%). Antero-apiko-septale Hypokinesie, DD asynchrone Kontraktilität bei Linksschenkelblock. Zudem Hypokinesie inferior/inferoseptal midventrikulär bis apikal. Diastolische Dysfunktion Grad I (Relaxationsstörung). Linker Vorhof schwer dilatiert (LAVI = 70 ml/m²). Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Rechter Vorhof normal groß. Aortenwurzel normal weit, sklerosiert. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert mit normaler Funktion. Mitralklappe sklerosiert, umschriebene Mitralanulusverkalkung posterior mit Übergreifen auf das post. Segel, leichte Regurgitation und leichte Stenose (dP mean = 3 mmHg, KÖF 2.3 cm², PHT 96 ms). Trikuspidal- und Pulmonalklappe normal, leichte Trikuspidalinsuffizienz, leichte pulmonale Hypertonie (sPAP 45 mmHg). Kein Perikarderguss. Vena cava inferior normal weit. Hepatomegalie, Steatosis hepatis. Cholezystolithiasis. Choledocholithiasis und Cholangitis. Herzbefund +/- unverändert zu 10/2017 Beurteilung: Generell unverändert zu 10/2017. Ausbau der HI-Therapie. Jedoch aktuell v.a. Therapie der Akutsituation. Koronarangiographie im Verlauf weiterhin empfohlen. Abdomen-Sonografie 14.01.2019 Befund: Leberoberfläche glatt, normale Kontur, homogenes, normales Echogrundmuster, kein Nachweis fokaler Läsionen. Intrahepatische Gallenwege mit bis zu 5 mm, DHC mit bis zu 12 mm erweitert. Im DHC fraglicher Nachweis eines Konkrements von 11 mm Größe. Gallenblase zartwandig, vom Aspekt nicht hydropisch, 86 x 39 mm groß, Nachweis zahlreicher Konkremente bis 21 mm Größe. Pankreas vor allem im Kopf- und Korpusbereich einsehbar, dort von normaler Größe, Form, echoreiche Struktur im Sinne einer Lipomatose. Pankreasgang mit 4 mm gering erweitert. Beurteilung: Verdacht auf Choledocholithiasis bei erweiterten intra- und extrahepatischen Gallenwegen bei Cholezystolithiasis. Pankreasgang erweitert. Vorschlag zum Prozedere: Durchführung ERCP empfohlen. Fortführung der antibiotischen Therapie. Heute noch Gabe von Konakion 10 mg i.v. Patientin vorerst nüchtern belassen. Abdomen-Sonografie 15.01.2019 Leberoberfläche glatt, normale Kontur, homogenes, normales Echogrundmuster, keine fokale Läsion soweit einsehbar. Intrahepatische Gallenwege bis maximal 3 mm, DHC maximal 8 mm. Gallenblase zartwandig, nicht hydropisch, Nachweis mehrerer Konkremente. Pankreasgang nicht erweitert. Beurteilung: Intra- und extrahepatisch gering erweiterte Gallenwege, regredient im Vergleich zur Voruntersuchung vom 14.01.2019. Cholezystolithiasis. Vorschlag zum Prozedere: Aufgrund der klinischen, laboranalytischen und sonographischen Befundbesserung erscheint ein exspektatives Prozedere mit Kontrolle der Leberwerte sowie gegebenenfalls einer erneuten Abdomen-Sonographie am 16.01.2019 vertretbar. Dr. X, Klinik K, Stadt S Berichtsdatum: 23.01.2019 Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K, Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 779269 Hospitalisation vom 14.01.2019 bis 24.01.2019 Sehr geehrte Frau Kollegin Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Schweres zentrales Schlafapnoe-Syndrom - Nächtliche Pulsoxymetrie 22.01.19: (AHI > 30/h); Epworth Sleepiness Scale: 7 von 24 Punkten - Ausgeprägte periodische Atmung mit phasenhafter Desaturation und Atempausen bis über 1 Minute. - Charakteristisches Cheyne-Stokes-Atmungsmuster. 2. Viraler Atemwegsinfekt, DD: virale Pneumonie - Klinik: trockener Husten seit 2 Monaten - Labor: Lymphozyten 0.64 G/l; CRP 44 g/l; - Röntgen-Thorax: Mäßiger Pleuraerguss rechts mit angrenzender Transparenzminderung 3. Schwere ischämische und valvuläre Herzkrankheit b/m a. Koronare 2-Gefässerkrankung b/m b. Stn nach multiplen PCI/Stent RIVA, RCX c. Stn Vorderwandinfarkt 1998, Stn ACS 2015 d. Mittelschwer eingeschränkte LV-Funktion (EF 25-30%) e. Funktionelle Mitralinsuffizienz mit Stn MitralClip Implantation 2016, leichte residuelle Restinsuffizienz f. Brady-Tachy-Syndrom b/m g. Stn DDD-PM-Implantation 2014, Stn CRT-P upgrade 2015 h. Permanentes Vorhofflimmern seit Mai 2018 i. Frustraner Versuch LAA-Verschluss mit Luxation des Occluders im LA j. Stn Notfallmäßige offene Bergung des Amplatz-Device aus dem linken Vorhof, Amputation und Verschluss des linken Vorhofohrs am 01.11.2018 k. Anstrengungsdyspnoe NYHA II-III, Leistungsintoleranz l. Mittelschwere - schwere Aorteninsuffizienz 4. V.a. Pulmonale Hypertonie - Chronischer Pleuraerguss Aktuell: Unter Torem 10 mg, Pat. subjektiv beschwerdefrei 5. Mittelschwere Niereninsuffizienz - Aktuell: Kreatinin: 131 µmol/l (64-110), eGFR (Kreatinin, CKD-EPI): 42 ml/min/1.73 m² 7. St.n. Sepsis mit Serratia marcescens 08.11.18 8. St.n. hypodynames Delir 08.11.2018 9. Stn traumatischem Subduralhämatom bei Sturz unter ASS/Plavix 10. Stn rez. Pneumonien 2014, 2016, 2017 Eintrittsgrund: Rezidivierende nächtliche Verwirrtheitszustände Beurteilung und Verlauf: Die Vorstellung auf der Notfallaufnahme erfolgte bei hausärztlicher Zuweisung bei Desorientiertheit im häuslichen Umfeld und pflegerischer Überlastung durch die Ehefrau. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, normoxämer und afebriler Patient mit einem GCS von 15. Klinisch zeigten sich rechts basal abgeschwächtes Atemgeräusch sowie hyposonorer Klopfschall, kardial und abdominal ein unauffälliger Befund. Fokalneurologisch, grobkursorisch kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Laboranalytisch zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter, eine leichtgradige Anämie (normozytär, normochrom) sowie leichtgradig erhöhte Nierenretentionsparameter. Influenza-Abstrich zeigte sich als negativ. Bildgebend zeigte sich im Röntgen-Thorax eine Lungenzirkulation mit leichten Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie, ein mäßiger Pleuraerguss rechts mit angrenzender Transparenzminderung sowie geringer Erguss links. Anamnestisch sei der Pleuraerguss vorbestehend seit Herzoperation im Herbst des letzten Jahres (notfallmäßige Kardiotomie nach Schirmchenabbruch bei interventionellem VH Ohr-Verschluss). Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur weiteren internistischen Begutachtung.Wir interpretierten die Schwäche und Fallneigung am ehesten im Rahmen eines viralen Infekts. Differentialdiagnostisch käme ebenfalls eine beginnende dementielle Entwicklung als Ursache für die rezidivierenden Verwirrtheitszustände in Frage. Ein MMSE zeigte jedoch zum aktuellen Zeitpunkt 28/30 Punkten und im Uhren-Test 7/7 Punkten, somit kein Anhalt für eine Demenz. Ein EEG bei ebenfalls möglicher Epilepsie als Ursache zeigte einen unauffälligen Befund. Bei ebenfalls möglicher unerwünschter Arzneimittelwirkung als Ursache wurde Remeron (Mirtazapin) abgesetzt. Hierunter entwickelte sich keine Schlafproblematik. Zur Erwähnung ist, dass der Patient im Rahmen seines Aufenthalts keinesfalls einen beobachteten Verwirrtheitszustand hatte. Bei initial eher hypovolämen Volumenstatus und einem akut auf chronisches Nierenversagen, am ehesten prärenal, wurde eine Hydrierung mit Ringerlactat durchgeführt. Die Anämie interpretierten wir bei anamnestisch seit Monaten bestehendem Husten am ehesten im Rahmen einer chronischen Bronchitis. Im Labor zeigte sich auch kein Substratmangel als Erklärung der Anämie. Zur Abklärung einer möglichen Gammopathie wurde zudem eine Eiweisselektrophorese durchgeführt, welche einen unauffälligen Befund gezeigt hatte. Unter symptomatischer Atemtherapie sistierten die Atembeschwerden im Verlauf. Zur weiteren Abklärung der Verwirrtheitszustände wurde zur Ausschluss eines Tumors, intrakraniellen Blutung und intrakranieller Infarkt ein CT-Angio durchgeführt. In dieser zeigten sich umschriebene Hypodensitäten im Marklager des Gyrus frontalis medius rechts, am Übergang zwischen Gyrus frontalis inferior und Insula links sowie im Gyrus lingualis rechts, differentialdiagnostisch in erster Linie alt postischämisch. Nebenbefundlich zeigte sich viel Pleuraerguss in den miterfassten Lungenabschnitten sowie teils flächige Ground-Glass-Veränderungen und verdickte Interlobulärsepten beidseits, am ehesten im Rahmen einer PV-Hypertonie/Überwässerung, so dass wir die Patientin mit Lasix per os negativ bilanzierten. Hierunter konnte ein Trockengewicht von 56.8 kg (initial 61.4 kg) erzielt werden. Bei Verdacht auf nächtliche Hypoxämie, differentialdiagnostisch bedingt durch rezidivierende Pleuraergüsse, wurde im Verlauf eine nächtliche Pulsoxymetrie durchgeführt. Hier zeigte der Patient eine ausgeprägte periodische Atmung mit phasenhafter Desaturation und Atempausen bis über 1 Minute. Charakteristisches Cheyne-Stokes-Atmungsmuster. Ein Befund vereinbar mit einem schweren (AHI > 30/h) zentralen Schlafapnoe-Syndrom. Nach Rücksprache mit Dr. X wurde eine Langzeit O2-Therapie über die Nacht etabliert und zur weiteren Abklärung ein Termin beim Dr. X zur Polysomnographie am 04.01.2019 (17:15) vereinbart. Zur nächtlichen Heim-O2-Therapie wurde zudem mit der Lungenliga Kontakt aufgenommen. Zur Planung des sozialen Procederes wurde unsere Patientenberatung einbezogen. Es wurde mit den Angehörigen über die aktuelle Situation gesprochen und auf Wunsch des Patienten eine Entlassung ins häusliche Umfeld geplant. Diese konnte am 24.01.2019 erfolgen. Procedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle in 1-2 Wochen beim Hausarzt. - Ausbau und Optimierung der Herzinsuffizienztherapie. - Regelmäßige Gewichtskontrolle, bei abrupter Gewichtszunahme (2 kg in 3 Tagen), Vorstellung beim Hausarzt und entsprechende Anpassung der Entwässerungstherapie. - Bei Atemnot Vorstellung beim Hausarzt. - Nächtliche O2-Dauertherapie mit 1 Liter O2, bzw. jedes Mal beim Schlafen. - Vorstellung mit den Befunden beim Dr. X am 04.02.2019 um 17:15. Medikation bei Austritt: Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.5 0 0 0 ml Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl PRAMIPEXOL Helvepharm Tabl 0.125 mg 0 0 0 1 Stk PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MOVICOL aromafrei Plv 1 0 1 0 Stk LISINOPRIL Axapharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1.5 0 0 0 Tabl Condrosulf; Gran Btl 800 mg 0 0 1 0 mg Chondro CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk AMIODARON Mepha Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Anamnese: Hausarzt: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden: Zuweisung durch den Hausarzt. Der Patient sei zuhause wiederholt desorientiert und delirant gewesen, die ebenfalls betagte Ehefrau sei damit nicht klargekommen. Durch den Nachbarn hergebracht, dieser war für die Anamnese jedoch nicht mehr anwesend. Die Ehefrau ist nicht erreichbar. Seit 2 Monaten habe der Patient trockenen bis leicht schlemigen Husten. Patient gibt keine Beschwerden an. In den letzten 4 Monaten 4 kg Gewicht abgenommen. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Luftnot, keine Thoraxschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, keine Ödeme, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: Iod und Pflaster; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien: Iod und Pflaster Noxen: Keine Sozialanamnese: Beruf: pensioniert, Wohnsituation: selbstständig zuhause mit der Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 3 Kinder, in der Nähe wohnend, Zivilstand: verheiratet Status: 86-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 126/83 mmHg re; 136/84 mmHg li, HF 94/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch rechtsbasal, hyposonorer Klopfschall rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: Normofrequenter Schrittmacherrhythmus, ventrikuläre Stimulation, HF 87/min, überdrehte Linkslage, QRS 169 ms, QTc 489 ms. T-Negativierung I, aVL, V4-V6 Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 14.01.2019: Befund: PM links pektoral mit Elektroden in Projektion auf den rechten Vorhof und Ventrikel und den Sinus coronarius. Mitralverankerung. Geringe Kardiomegalie. Lungenzirkulation mit leichten Zeichen der pv-Hypertonie / Überwässerung. Mäßiger Pleuraerguss rechts mit angrenzenden Transparenzminderung sowie geringer Erguss links. Schulterprothese rechts. Unveränderte Darstellung der 3 Schrauben im Humeruskopf links. CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefässe vom 17.01.2019: Beurteilung: Keine relevante Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Umschriebene Hypodensitäten im Marklager des Gyrus frontalis medius rechts, am Übergang zwischen Gyrus frontalis inferior und Insula links sowie im Gyrus lingualis rechts, DD in erster Linie alt postischämisch. - Zusätzlich periventrikulär betonte Leukenzephalopathie, DD am ehesten mikroangiopathisch bedingt. - Kein AP für frische Ischämie. - Keine intrakranielle Blutung. - Kein Nachweis einer suspekten Raumforderung. - Nebenbefunde wie oben beschrieben. EEG vom 18.01.2019: Befunde: Elektrodenschema: 10/20. Grundrhythmus: 7-8/s, stark ausgeprägt, unregelmässig, symmetrisch, mittel-amplitudig, hintere Hirnabschnitte. Visuelle Blockade: Inkomplett Schlaf: Kein Durchlaufen der Schlafstadien NREM 1-4 oder REM. Keine POSTS. Keine Vertexzacken. Keine K-Komplexe. Keine Schlaf-assoziierte Deltaaktivität. Herdbefunde: Keine. Rhythmisierung: Keine. Epilepsie-verdächtige Potentiale: Keine. Hyperventilation: Keine neuen Aspekte. Photostimulation: Keine neuen Aspekte. EKG: Normokarder Sinusrhythmus. Videoaufzeichnung: Keine klinischen oder subklinischen Anfallsmuster. Beurteilung: Leichte Allgemeinveränderung. Kein Verlangsamungsherd. Keine Zeichen einer erhöhten Anfallsbereitschaft. Klinisch zeigten sich ausgeprägt Primitivreflexe (Palmomentalreflex bds. positiv, Glabellareflex unerschöpflich auslösbar, Schnauzreflex positiv). Kein Antikonvulsivum. Weiteres wurde interdisziplinär besprochen. Schlafoxymetrie vom 22.01.2019: Epworth Sleepiness Scale: 7 von 24 Punkten (0-5 normal, 6-10 Grenzbefund, 11-15 leichte bis mittlere Schlafstörung, > 16 schwere Schlafstörung). Befund: Auswertung von 18:59-06:33 Uhr (10 h 49 min). Analyse von 3502 Atemzügen. Mittlere Atemfrequenz 5.4/min. 385 Apnoen, 52 Hypopnoen. Apnoe-Hypopnoe-Index 40.4/h (normal < 5/h). Nur wenige Schnarchereignisse. Durchschnittliche Sauerstoffsättigung 89%, niedrigste Sättigung 71%. Ausgeprägte periodische Atmung mit phasenhafter Desaturation und Atempausen bis über 1 Minute. Charakteristisches Cheyne-Stokes-Atmungsmuster. Befund zu vereinbaren mit einem schweren (AHI > 30/h) zentralen Schlafapnoe-Syndrom. Beurteilung: Nächtliche Sauerstofftherapie. Optimale Herzinsuffizienztherapie. Entsprechend der S ERVE-HF-Studie (NEJM 2015) kein Vorteil einer ASV-Therapie. Je nach klinischer Gesamtsituation und Allgemeinzustand des Patienten evtl. weiterführende polygraphische Abklärung. Hr. Y Dr. X Kantonsstrasse 60 8864 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 21.01.2019 Hospitalisation vom 14.01.2019 bis 21.01.2019 Diagnosen: 1. Urosepsis mit Nachweis von Escherichia coli, 14.01.2019 - Pollakisurie, Kopfschmerzen, Dyspnoe - Nierensonographie unauffällig - 3 von 4 Blutkulturen positiv mit Nachweis von Escherichia coli, sensibel auf Ciproxin - Urikult mit Nachweis von Escherichia coli (gleiches Resistenzprofil in Blutkultur) - antimikrobielle Therapie: - Rocpehin intravenös 1 x 2 g 14.01 - 17.01.2019 - Ciproxin oral 2 x 500 mg 17.01. - 28.01.2019 - St.n. Pyelonephritis links 11/2015 - leichtgradige intermittierende Thrombozytopenie 2. Leichte hypovoläme Hyponatriämie von 129 mmol/l - unter intravenöser NaCl-Gabe schnelle Normalisierung des Natriums - DD: im Rahmen der Diagnose 1 3. Malnutrition - Nutritional Risk Screening von 4 Punkten, 16.01.2019 4. V.a. dementielle Entwicklung - MMS mit 25 von 30 Punkten und Uhrentest 3 von 7 Punkten, 12.11.2015 - MMS mit 23 von 30 Punkten und Uhrentest 2 von 7 Punkten, 18.01.2019 5. Mittelschwere bis schwere trikuspide, kalzifizierte Aortenklappenstenose - konservative Therapie - echokardiographisch Aortenklappe trikuspid, verkalkt, eingeschränkte Taschenseparation mit schwerer Aortenklappenstenose (sP max/mean = 63/40 mmHg, KÖF kont. 0.9 cm²), 11/2018 6. Hypertensive Herzerkrankung - echokardiographisch normal grosser linker Ventrikel, Hinterwand leicht, Interventrikularseptum mittelschwer verdickt, konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie mit normaler systolischer linksventrikulärer Funktion (LVEF 66%), keine regionalen Wandbewegungsstörungen, diastolische Dysfunktion Grad I; rechte Herzabschnitte normal dimensioniert; grenzwertiger Druck im kleinen Kreislauf (sPAP 40 mmHg), 11/2018 - Koronarangiographie mit geringer, nicht-stenosierender Koronarsklerose, 21.09.2017 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Diabetes mellitus Typ 2 seit 2001 (Insulin), Hypertonie seit 1999, Dyslipidämie, Adipositas (BMI 33.3 kg/m²), positive FA 7. Intermittierender AV-Block II-III, linksanteriorer Hemiblock und Rechtsschenkelblock - St.n. Ablation einer AV-Knoten-Reentry-Tachykardie, 2006 - Schrittmacher-Implantation, 29.09.2017 (Biotronik Edora 8 DR-T) - einwandfreie Funktion, 11/2018 8. Diabetes Mellitus Typ 2 9. Urininkontinenz - nach Uterus-Operation und Adnektomie bei Myom 10. Chronisch venöse Insuffizienz rechtsbetont Stadium 2 nach Widmer (mit Staungsekzem) Eintrittsgrund: Kopfschmerzen, Fieber, Gangunsicherheit, Miktionsbeschwerden, ISG-Druckschmerz beidseits. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung der 82-jährigen Patientin durch den Hausarzt erfolgte am 14.01.2019 bei seit knapp 3 Tagen progredienten Kopf- und Flankenschmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns eine wache, soweit orientierte und subfebrile Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand. Kardiopulmonal war sie bei eher hypertensiven Blutdruckwerten von 160/75 mmHg und einer leichten Tachypnoe stabil. Anamnestisch gab sie eine Pollakisurie und Dysurie an, passend dazu zeigte sich klinisch ein leichter Flankenklopfschmerz v.a. linksseitig. Im Eintrittslabor waren die Entzündungswerte deutlich erhöht, so dass wir bei positivem Urinstatus eine Pyelonephritis resp. Urosepsis diagnostizierten. Wir begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin 1 x 2 g intravenös. Im weiteren Verlauf waren 3 von 4 initial abgenommenen Blutkulturen positiv mit einem Nachweis von Escherichia coli, zudem war auch im Urikult ein Escherichia coli mit gleichem Resistenzmuster zu kultivieren. Bei deutlich regredienten Entzündungsparameter und gebessertem Allgemeinzustand stellten wir die antimikrobielle Therapie resistenzgerecht auf Ciproxin um. Am 21.01.2019 konnten wir die Patientin in deutlich gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Medikation bei Austritt: Ciproxin; Lacktabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl bis und mit 28.01.2019 weiterführen Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Temesta; Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 0 GTT Jentadueto Filmtabl 2.5 mg/1000 mg 1 0 0 0 Stk Tresiba IE 0 0 16 0 IE Prozedere: - weiter mit Ciproxin 500 mg 1-0-1 für insgesamt zwei Wochen, bis 28.01.2019- Empfehlung hausärztliche Laborkontrolle in 1-2 Wochen - Blutzucker im Verlauf regelmässig kontrollieren Freundliche Grüsse Lita von Bieberstein Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin wurde uns vom HA zugewiesen bei seit Freitag Abend bestehenden, progredienten Kopf- und Flankenschmerzen, vermehrtem Schwitzen und Durst sowie Miktionsbeschwerden mit Polyurie alle 30 min, Nykturie alle 4 h. Keine Dysurie, keine Hämaturie. Die Polakisurie ist ihr jedoch bekannt, jedoch seit 3 Tagen verstärkt. Starke Übelkeit, Inappetenz, kein Erbrechen, kein Schwindel. Aktuell dominieren die Kopfschmerzen. Seitdem bestehen auch die Schmerzen im unteren Rücken. Auch kann sie seitdem schlechter laufen. Sie habe vor 2-3 Jahren eine ähnliche Symptomatik gehabt. Keine rezidivierenden HWIs bekannt. Der Stuhlgang sei unauffällig, letzter Stuhlgang heute Morgen. St. n. SM-Implantation 2017, mittelschwere bis schwere Aortenklappenstenose, hypertensive Herzerkrankung NYHA II-III, Diabetes mellitus Typ 2. Patientin u.a. unter ASS 100 mg. Allergien: Keine. Kein Nikotin- oder Alkoholkonsum. Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, versorgt sich selbst, Zivilstand: geschieden Medikamentena n mnese Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 0 0 28 0 E/ml Temesta; Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl SIMCORA Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk JENTADUETO Filmtabl 2.5 mg/1000 mg 1 0 0 0 Stk BISOPROLOL Mepha Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk ATACAND Tabl 16 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLOVASC Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Status 82-jährige Patientin. Reduzierter AZ und adipöser EZ. BD rechts 149/75 mmHg, links 161/75 mmHg, HF 77/min, AF 28/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Systolikum mit p.m. über 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen v.a. links klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Druckschmerzen über ISG beidseits. AVV, FNV; BVV, KHV unauffällig, Stand und Gang leicht unsicher; Aussenrotation des linken Beines beim Gehen; Romberg unauffällig Labor: siehe Beilageblatt EKG: Sinusrhythmus, HF 73/min, überdrehter Linkstyp, PR 309 ms, QRS 136 ms, QTc 440 ms, kompletter RSB, LAHB Nierensonographie vom 14.01.2019 Niere rechts: Normal gross, 10.6 cm Polabstand, keine Hinweise auf Stauung Niere links: 10.5 cm Polabstand, keinen Hinweis auf Stauung, keine Nephrolithiasis. Blase: 167 ml, unauffällige Blasenwand. Beurteilung: Keinen Hinweis auf Abflusshindernis, Nephrolithiasis, normal grosse Nieren bds. Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Berichtsdatum: 23.01.2019 Hospitalisation vom 16.01.2019 bis 24.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Valvuläre und hypertensive Kardiomyopathie - aktuell: kardiale Dekompensation NYHA IV mit Lungenödem und Partialinsuffizienz (89%) - TTE vom 16.01.19: Exzentrisch hypotrophe LV mit schwer reduzierter Auswurffraktion (EF 30%), diffuse Hypokinesie, Aortenklappe mit leichter AS (sP max./mean 6/3 mmHg, KÖF 1.4 cm²) - TTE vom 15.07.2016: LV-Hypertrophie mit Hinweis auf LVEDP-Erhöhung, EF 50-55%, mittelschwere - cvRF: Arterielle Hypertonie, Ex-Nikotinabusus bis 2000 (40 py), Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ Adipositas, positive Familienanamnese hinsichtlich KHK. 2. Binodale Erkrankung mit chronotroper Inkompetenz - Schrittmachereinlage am 03.10.16 - St.n. persistierendem bradykardem Vorhofflimmern, aktuell im Sinusrhythmus - CHA2DS2-VASc-Score 7 Punkte, EHRA II-III 3. Diabetes mellitus Typ 2 4. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung 5. Vd. a. dementielle Entwicklung - MMS vom 18.01.19: 26/30; Uhrentest 7/7; Uhrentest und MMS: 6 Punkte - Moca-Test vom 18.01.19: 23/30 Punkte 6. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2a - Verschlechterung unter ACEH-Therapie/Diuretika Eintrittsgrund: Kardiale Dekompensation Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung durch Dr. X - Kardiologe im Hause - bei dekompensierter Herzinsuffizienz mit EF < 30%. Auf der Notfallaufnahme zeigte sich der Patient hypoxäm unter Raumluft, afebril, normoton und normokard. Klinisch hypervolämer Patient. Elektrokardiographisch Schrittmacher- Rhythmus. Laboranalytisch zeigte sich ein erhöhtes proBNP und ALP als Zeichen der kardialen Dekompensation. Bei nur geringgradig erhöhtem CRP und normwertigen Leukozyten, sowie asymptomatischem Patienten ist eine Pneumonie unwahrscheinlich. Das TSH zeigte sich normwertig. Wir interpretierten die kardiale Dekompensation am ehesten im Rahmen einer möglichen koronaren Herzerkrankung gemäss echokardiographischem Befund, differentialdiagnostisch im Rahmen einer dekompensierten hypertensiven Herzerkrankung. Wir etablierten eine niedrigdosierte Herzinsuffizienztherapie und begannen mit einer forcierten diuretischen Therapie mit Torem per os wodurch eine Gewichtsreduktion von 95.8 kg auf 89.8 kg erzielt werden konnte. Hierunter zeigte sich eine zufriedenstellende Regredienz der Dyspnoesymptomatik. Bei jedoch darunter deutlich ansteigenden Nierenretentionsparametern wurde im Verlauf die Dosis vom Torem und auch des ACEH, das der Patient auch hinsichtlich des Diabetes mellitus haben sollte, angepasst. Diesbezüglich empfehlen wir wöchentlich eine Gewichtskontrolle durchzuführen (ca. 3x/Woche) und ggf. die Therapie anzupassen. Elektrokardiographisch zeigten sich vermehrt ventrikuläre Extrasystolen. Aufgrund der Komplikation Wahrscheinlichkeit wurde ein Versuch unternommen mit Concor die Extrasystolen zu beheben, diese war jedoch ausschliesslich mässig erfolgreich. Bei guter Verträglichkeit und prognostischer Relevanz, wäre eine Therapie mit Concor durchaus empfehlenswert. Wurde jedoch bei zunehmender Hypotonieneigung gestoppt. Wir empfehlen das Concor im Verlauf ggf. versuchsweise wieder zu etablieren. Eine ambulante Vorstellung in der kardiologischen Sprechstunde sollte innert 4 Wochen nach Entlassung erfolgen. Der Patient wird zur Kontrolle aufgeboten. Xarelto wurde bei Vorhofflimmern und eingeschränkter Nierenfunktion in tiefer Dosis (prophylaktisch) gegeben. Diesbezüglich wurde nach Rücksprache mit dem Patienten, angesichts der eingeschränkten Nierenfunktion bezüglich einer Umstellung auf Eliquis besprochen, mit welchem der Patient einverstanden war, so dass wir ihm es als Rezept mitgegeben haben. Ad Diabetes) Bei HbA1c von 8.4% wurde die antidiabetische Therapie in Rücksprache mit Dr. X - Endokrinologin im Hause - umgestellt auf eine Monotherapie mit Ryzodeg. Gemäss Telefonat mit den Pflegepersonen kann eine Überwachung bei der Applikation garantiert werden. Unter der Therapie mit Ryzodeg zeigte der Patient stabile und normoglykämische Blutzuckerwerte auf.Ad Demenz) Bei Verdacht auf dementielle Entwicklung wurden ein MMS/Uhrentest und Moca-Test durchgeführt, welche grenzwertige Werte zeigten (MMS vom 18.01.2019: 26/30; Uhrentest 7/7; Uhrentest und MMS: 6 Punkte, Moca-Test vom 18.01.2019: 23/30 Punkte), sodass wir ggf. eine weitere Abklärung empfehlen würden. Wir konnten den Patienten am 24.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen. Prozedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle in 1-2 Wochen beim Hausarzt. - Regelmässige Gewichtskontrolle. Bei Gewichtszunahme von 1-2 kg innert 3 Tagen Vorstellung beim Hausarzt ggf. Steigerung Torem Dosierung (auf 10 mg) Achtung Blutdruck. - Ausbau der Herzinsuffizienz Therapie soweit der Blutdruck nicht zu tief wird. Weiter mit Zestril, Labor- Kontrolle im Verlauf insbesondere Nierenretentionsparameter. - Vorstellung in der kardiologischen Sprechstunde mit Echokardiographie nach 4 Wochen. Patient wird aufgeboten. - Insulin nach Schema-Spritzen (25 IE - 15 IE - 0 - 0) und 3 x täglich Blutzucker messen. Medikation bei Austritt: Zyloric; Tabl 300 mg 0.5 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 0.25 0 0 0 Tabl Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 Stk Seretide; 500 Diskus Inh Plv 0 0 0 1 Dos Ryzodeg; FlexTouch Inj Lös 25 15 0 0 E Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba (ab dem 28.01.2019) Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 mg Rivaroxaban (vom 26.01.2019- 27.01.2019, danach stopp) Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient wurde uns aus der Sprechstunde von Dr. X überwiesen zur stationären Aufnahme bei kardialer Dekompensation. Der Patient wurde heute aufgeboten, da er in den letzten 6-7 Wochen eine Zunahme seiner seit Jahren vorbestehenden Dyspnoe verspürt habe, sein Hausarzt habe ihm einen Termin in unserer kardiologischen Sprechstunde empfohlen. Bei Vorliegen einer EF <30%, Zeichen einer kardialen Dekompensation sowie eines Volumenplus von 6 kg wurde uns der Patient von Dr. X überwiesen. Der Patient ist pensionierter Ordensträger und zeigt Zeichen einer dementiellen Entwicklung. In Begleitung seiner Betreuerin berichtet der Patient über eine Dyspnoe, sowohl in Ruhe als auch unter Belastung, besonders nachts. Zudem sei der Mund öfter trocken, kein Husten, kein Auswurf, keine Heiserkeit. Selten spüre der Patient zudem Herzrasen und Schwindel verbunden mit einem unsicheren Gang. Vor 3 Monaten habe er ein Herzstechen verspürt, woraufhin er ein Isoket-Spray erhalten habe. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Kopfschmerzen, keine Bewusstseinsstörungen. Keine Nykturie, jedoch hat der Patient Beinödeme beidseits, links mehr als rechts sowie Beinvenenthrombosen. Allergien: Asthma, Pollen. Medikamente: s. Liste, Patient unter Xarelto. Bekannter Diabetes Typ II, akute Niereninsuffizienz, Gicht, COPD. St. n. Einlage eines Herzschrittmachers. Nikotin: 75 py. Alkohol: 1.5 Gläser Wein/Tag. Der Vater sei kardial vorbelastet gewesen mit ähnlicher Dyspnoe Symptomatik. Allergien Heuschnupfen Medikamentena nmnese Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl URICONORM Tabl 300 mg 0.5 0 0 0 Stk Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 3 1 0 0 Stk Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Seretide; 500 Diskus Inh Plv 0 0 0 1 Dos Ryzodeg; FlexTouch Inj Lös 20 0 0 0 E PRAVASTATIN Axapharm Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk (teilbar) Januvia; Filmtabl 50 mg 0 0 1 0 Tabl JANUMET XR Ret Filmtabl 50/500 mg 1 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen 6 E in Reserve (max. 0x tgl) Bei BZ> 20 mmol/l Status 85-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD rechts 134/100 mmHg, links 132/90 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 90%, Temp. 34.9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen rechts leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch, schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme, linksbetont. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, links etwas abgeschwächt. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 16.01.2019: Regelmässiges Schrittmacherrhythmus mit Extrasystolen, HF 99/min, QRS 112 ms, QTc 486 ms. Labor: Lymphozyten 0.50 10 E9/l, Quick 40 %, INR 1.84, proBNP 4871 pg/ml, ALP 180 U/l, HbA1c ausstehend Röntgen Thorax 16.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.10.2016 unveränderte Lage der Elektroden bei PM pektoral links. Etwas progrediente Kardiomegalie. Lungenzirkulation unverändert knapp kompensiert. Neu streifige Transparenzminderung infrahilär bzw. basal rechts, DD Dystelektase. Kein umschriebenes Infiltrat. Randwinkel beidseits obliteriert. Kein Pneumothorax. Ambulante kardiologische Untersuchung vom 16.01.2019: Beurteilung und Prozedere: Im Rahmen der nun durchgeführten kardialen Kontrolle bei Belastungsdyspnoe zeigt sich bei Hr. Y eine Herzinsuffizienz mit schwer reduzierter EF um 30%, echokardiographisch dies am ehesten im Rahmen einer möglichen koronaren Herzerkrankung, differentialdiagnostisch im Rahmen einer dekompensierten hypertensiven Herzerkrankung durch Überwässerung. Ansonsten echokardiographisch +/- unveränderte Befunde zu vor 2 Jahren. Die Aortenklappenstenose ist nur leichtgradig. Im Schrittmacherspeicher findet sich ein chronisches Vorhofflimmern seit über einem Jahr, sodass die Schrittmacherumstellung auf ein 1-Kammer-Modus VVIR erfolgt. Die Messparameter des Batteriestatus, der Elektrodenimpedanz, der Signalamplitude und der ventrikuläre Reizschwelle sind unverändert. Die atriale Reizschwelle bei darunterliegendem Vorhofflimmern nicht messbar. Im Schrittmacherspeicher zu 87 % ventrikuläres Pacing, 3.9 % atriales Pacing, Mode-Switch AT/AF Burden 91 %, wobei durchgehend im letzten Jahr im Vorhofflimmern. 10 Episoden einer hohen ventrikulären Frequenz, während Vorhofflimmern mit maximal 3 Sekunden Dauer und ventrikulärer Frequenz von 190/min am ehesten ein direkt übergeleitetes Vorhofflimmern entsprechend, DD ventrikuläre Tachykardie. Im Rahmen der Gesamtsituation denke ich, dass eine stationäre Aufnahme sinnvoll ist, dies auch zur Rekompensation des Patienten. Ziel-Gewichtsverlust von 5-6 kg. Je nach Möglichkeit der Rekompensation sollte eine Herzinsuffizienz-Medikation etabliert werden (ACE-Hemmer, Betablocker, Aldactone). Zudem ist mir nicht ersichtlich, warum nur Xarelto 10 mg täglich gegeben wird. Sollte es wegen der Niereninsuffizienz eingeschränkt werden, müsste eine Mindestdosis von 15 mg täglich gegeben werden. Eine elektive kardiologische Verlaufskontrolle ist sicher in einem Jahr vorgesehen. Nach Rekompensation würde ich eine neuerliche Beurteilung ambulant in etwa 4 Wochen empfehlen. Ruhe-EKG: Normokarder Schrittmacher mit Bigeminus mit Eigenrhythmus, HF 99/min, Eigenschläge, Indifferenzlage mit Linksschenkelblock, QRS-Komplex 120 ms, PQ 224 ms, QTc 486 ms. Echokardiographie: Noch normal grosser, exzentrisch hypertrophierter LV mit schwer reduzierter Auswurffraktion (LVEF biplan = 30%), diffuse Hypokinesie. Diastolische Funktion bei chron. VHFli. Nicht beurteilbar, erhöhter LVEDP. Schwer dilatierte Vorhöfe (LAVI = 51 ml/m², RAVI = 55 ml/m²). Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert, hypomobile akoronare Tasche mit leichter AS (sP max/mean = 6/3 mmHg, KÖF kont. 1.4 cm²). Mitralklappe mit sklerosierten Segel und leichtem kombiniertem Vitum (sP mean 2 mmHg). Normal grosser rechter Ventrikel mit normaler Globalfunktion und reduzierter longitudinaler Funktion. Leicht erhöhter pulmonaler Druck (sPAP 58 mmHg). Mittelschwere TI bei liegendem SM-Kabel. V. cava inf. dilatiert mit verminderter Atemvariabilität. Kein Perikarderguss. Keine Pleuraergüsse.Geg. 07/2016: deutliche Abnahme der LVEF. Fr. Y Dr. X Berichtsdatum: 17.01.2019 Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 779375 Hospitalisation vom 15.01.2019 bis 17.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Nicht-ST-Hebungsinfarkt am 12.01.2019 bei koronarer 1-Gefässerkrankung - Koronarangiographie mit PTCA/1xDES einer hochgradigen langstreckigen RIVA-Stenose; periinterventionell Verschluss eines kleinen Septalastes, 12.01.2019 - echokardiographisch (noch) bestehende Hypokinesie anterior und anteroseptal basal bis midventrikulär, normale linksventrikuläre EF von 57%, 16.01.2019 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Nikotinabusus (Zigarrenkonsum), leichtes Übergewicht 2. Unklarer postinterventioneller Entzündungszustand mit Fieber, letztmalig am 14.01.2019 - am ehesten nach Koronarangiographie und Nicht-ST-Hebungsinfarkt am 12.01.2019 - klinisch kein Fokus eruierbar, Entzündungswerte spontan regredient 3. Dyslipidämie 4. Chronische Schulterschmerzen rechts unklarer Ätiologie, am ehesten degenerativ bedingt 5. Hypertensive Herzerkrankung - echokardiographisch normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 57%), diastolische Relaxationsstörung, rechter Ventrikel mit normaler Globalfunktion, keine pulmonale Drucksteigerung (sPAP 22 mmHg), 16.01.2019 Eintrittsgrund: Rückverlegung aus dem USZ nach PTCA/Stentimplantation und NSTEMI am 12.01.2019 Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 15.01.2019 erfolgte die Regionalisierung des 71-jährigen Patienten aus der Klinik K nach Koronarangiographie im Rahmen eines Nicht-ST-Hebungsinfarktes am 12.01.2019. Bei koronarer Ein-Gefässerkrankung wurde eine hochgradige und langstreckige RIVA-Stenose gestentet (1xDES). Bei Eintritt präsentierte sich uns ein kardiopulmonal stabiler, normotoner und normokarder, aber subfebriler Patient in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich beim euvolämen Patienten keine kardiopulmonalen Auffälligkeiten, insbesondere keine Herzgeräusche oder Stenosegeräusche an der Punktionsstelle radial rechts. Im Eintrittslabor waren die Herzenzyme gegenüber den Vorwerten im USZ am sinken. Mittels transthorakaler Echokardiographie waren Hinweise auf eine hypertensive Herzerkrankung vorhanden bei guter linksventrikulärer Funktion (LVEF 57%). Die Hypokinesie anterior und anteroseptal basal werteten wir im Rahmen des Nicht-ST-Hebungsinfarktes vom 12.01.2019. Bei Fr. Y waren durchgehend stabile kardiopulmonale Werte zu beobachten, so dass sie am 17.01.2019 nach Hause austreten konnte. Ad 2. Bei unklarer CRP-Erhöhung fanden sich in der klinischen Untersuchung bei Eintritt keine Hinweise für einen Infektfokus. Im Verlauf der Hospitalisation waren die Entzündungswerte spontan rückläufig. Fieber oder subfebrile Temperaturen traten im Verlauf nicht auf, die Patientin blieb ohne Beschwerden. Wir interpretierten die erhöhten Entzündungswerte und das Fieber am ehesten im Rahmen des Nicht-ST-Hebungsinfarktes und der Koronarangiographie. Medikationen bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl bis 13.01.2020 Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Meto zerok 100 mg; 1/2 0 0 0 Tabl Exforge HCT 10 mg/160 mg/25 mg 1 0 0 0 Tabl Prozedere: - die Patientin wurde für die ambulante kardiale Rehabilitation in der Tagesklinik K angemeldet - Fortsetzung der Sekundärprophylaxe mit Aspirin lebenslang, Brilique 2x 90 mg bis und mit 13.01.2020 weiterführen, sowie Atorvastatin 80 mg/d - konsequente Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren nach sekundär-präventiven Zielwerten - Empfehlung zur laborchemischen Kontrolle des Lipidstatus sowie CK und Leberwerte in 4-6 Wochen mit Ziel-LDL von < 1.8 mmol/l Freundliche Grüsse Dr. X Dr. X Anhang 1 Anamnese: EA: Klinik K HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Patientin kommt zur kardialen Weiterbehandlung nach NSTEMI mit Stentimplantation am 12.01.19 als Rückverlegung aus dem USZ. Aktuell geht es ihr gut, sie hat keine Schmerzen. Bei tiefer Inspiration hat sie einen leichten Druck auf der Brust, dies ist seit 12.01.19 nach der Koronarangiographie unverändert bestehend und nicht vergleichbar mit Thoraxschmerz bei NSTEMI, in Ruhe verspürt sie keinen Thoraxschmerz. Keine Dyspnoe, keine Belastungsdyspnoe, keine Orthopnoe, Nykturie (1-2x/Nacht), keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Dysurie, keine Pollakisurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten (letzter Stuhlgang heute). Persönliche Anamnese arterielle Hypertonie, Dyslipidämie; St. n. Leistenhernien-OP; St. n. Meniskus-OP (2014) Allergien Voltaren (Palpitationen); Tilur Schmerzmittel Noxen Nikotin: gelegentlich Zigarrenkonsum seit 16. LJ, Alkohol am Wochenende Sozialanamnese Beruf: aktuell pensioniert; zuletzt Postbote, Verwaltung, Wohnsituation: Häuslichkeit mit Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 5 Kinder, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 0.5 0 0 0 Stk Fragmin; Inj Lös Fertspr 5000 E/0.2 ml 0 0 0 500 Fspr Exforge HCT; Filmtabl 10 mg/160 mg/12.5 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Crestor; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl - bis einschliesslich 13.01.2020 Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 71-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 95 kg, Grösse 183 cm, BMI 28.4. BD 134/77 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37,1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Leise reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Kein Stenosegeräusch radial rechts bei Einstichstelle. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 16.01.2019: normokarder Sinusrhythmus, HF 76/min, überdrehter Linkslagetyp, PQ 162 ms, QRS 110 ms, CTc 443, negatives p in aVR, angedeutete ascendant ST-Streckensenkung in I und aVF, negative T-Welle in III, rSR` in aVR, RS-Umschlag in V3/V4. TTE vom 16.01.2019 Normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 57%), Hypokinesie anterior und anteroseptal basal bis midventrikulär. Diastolische Relaxationsstörung. Mittelschwer dilatierter linker Vorhof (LAVI = 46 ml/m²). Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert, Wand verdickt. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert mit normaler Funktion. Mitralklappe mit leicht verdicktem anteriorem Segel und minimaler Insuffizienz. Rechter Ventrikel mit normaler Globalfunktion. Keine pulmonale Drucksteigerung (sPAP 22 mmHg). Kein Perikarderguss. V. cava inf. normal gross mit normaler Atemvariabilität. Beurteilung: Aktuell noch bestehende Hypokinesie im Bereich des Stentings und des Septalastverschlusses. Keine Beschwerden, weitere konservative Therapie. Statin Ziel LDL < 1.8 mmol/l. BD < 140/90 mmHg, ideal < 135/85 mmHg. Ambulante kardiale REHA anmelden, Patient schon darüber informiert und aufgeklärt. Dr. X Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K Berichtsdatum: 17.01.2019 Fallnummer: 779389 Hospitalisation vom 15.01.2019 bis 17.01.2019 Diagnosen: 1. Sakrumfraktur - Aktuell: Schmerzexzerbation - CT-Beckenübersicht 15.01.2019: Zwei Frakturlinien (kaum disloziert) im Bereich des inferolateralen Teils der Massa lateralis rechts mit intraartikulärer Komponente. Kleine Fraktur der Massa lateralis links mit winziger Stufenbildung. Nicht dislozierte Querfraktur SWK 2. - Röntgen LWS vom 13.07.2012: Osteopene Knochenstruktur. Anterolisthesis von LWK 4 gegenüber LWK 5 um 8 mm (Meyerding Grad 1). Diskretes Anteroglissement von LWK 3 gegenüber LWK 4 um 2 - 3 mm. Osteochondrosen L3-S1. Keine Fraktur sichtbar. 2. INR-Entgleisung - Labor: INR 3.41 - unter Marcoumareinnahme, a.e. nutritiv 3. Chronische Niereninsuffizienz - Labor: 106 umol/l (15.01.2019) 4. Hypochrome, normozytäre Anämie - Labor: Hb 115 g/l MCV 98 fl MCHC 314 g/l (15.01.2019) 5. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - normokardes Vorhofflimmern, unter OAK mit Marcoumar 6. Chronisch venöse Insuffizienz 7. Gonarthrose beidseits - St.n. Knie TP rechts 1999 - Röntgen Knie links 13.07.2012: Fortgeschrittene Gonarthrose. Chondrocalcinose. Femoropatellararthrose. Kein grösserer Gelenkserguss. 8. Adipositas Eintrittsgrund: Sakrale Schmerzen, in beide Beine ausstrahlend. Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Im CT Becken/Sakrum/ISG zeigten sich zwei Frakturlinien (kaum disloziert) im Bereich des inferolateralen Teils der Massa lateralis rechts mit intraartikulärer Komponente, eine kleine Fraktur der Massa lateralis links mit winziger Stufenbildung, sowie eine nicht dislozierte Querfraktur SWK 2. Die analgetische Therapie durch den Hausarzt mit Minalgin und Dafalgan wurde durch Targin niedrigdosiert ergänzt sowie Oxynorm in Reserve zwecks Bestimmung des notwendigen Opioidniveaus. Am zweiten Hospitalisationstag zeigte sich die Patientin bereits verbessert in der Schmerzsymptomatik. Bei starkem Wunsch nach Austritt ins Pflegeheim konnten wir Fr. Y am 17.01.2019 in gebessertem Allgemeinzustand entlassen. Zur zusätzlichen ambulanten Analgesie wurde Miacalcic rezeptiert. Ad 2/4) Anamnestisch intermittierend Durchfall mit breiigem Teerstuhl und Erbrechen, aktuell nicht vorhanden, abdominelle Druckdolenz mit p.m. im Epigastrium, laboranalytisch hypochrome, normozytäre Anämie bei INR-Entgleisung im Rahmen Marcoumareinnahme und vermutlich Malnutrition. Eine GI-Blutung ist somit möglich, aktuell wurde bei nur mässig reduziertem Hb und hohem Alter der Patientin keine diagnostischen Massnahmen eingeleitet. Marcoumar wurde für den Abend des Eintrittstages pausiert, es wurde 5 mg Konakion verabreicht. Am Folgetag zeigte sich der INR im therapeutischen Bereich. Die weitere geplante Gabe des Marcoumars wurde in halbierter Dosierung weitergeführt. Auf eine weitere Diagnostik bezüglich fraglicher GI-Blutung wurde bei hämodynamisch unauffälliger Patientin weiterhin verzichtet. Procedere: - Analgesieanpassung weiterhin vorsichtig mittels Steigerung des Targins - Marcoumar in halber Dosierung weiterführen bis nächste Quick-Kontrolle am 22.01.2019 - Miacalcic-Nasalspray während 2 bis maximal 4 Wochen - Im Verlauf je nach Symptomatik ggf. erneut Blutbildkontrolle zwecks Beurteilung der Hb-Dynamik Medikation bei Austritt: Sanalepsi; N Tropfen 0 0 0 10 gtt Primofenac; EmuGel 1 % 1 0 1 0 Dos PREDNISON Streuli Tabl 20 mg 2 0 0 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk Oxycodon-Naloxon; Sandoz Ret Tabl Blist 1 0 1 0 Tabl 10 mg/5 mg MOVICOL aromafrei Plv 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Streuli Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 Stk Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 30 30 30 30 gtt Miacalcic; mite Nasalspray Nasenspray 1 0 1 0 Dos 100 E/Dosis Marcoumar; Tabl 3 mg x x x x Tabl - n. Marcoumarbüchlein LACRINORM F UD Gtt Opht 0 0 1 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 0 1 Tabl Bepanthen; Salbe Tb 5 % 1 0 1 0 Dos Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 0 0 0 10 gttKein Husten, keine Ödemneigung. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: Altenpflegeheim Engelhof Altendorf, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese Sanalepsi; N Tropfen 0 0 0 10 gtt Primofenac; EmuGel 1 % 1 0 1 0 Dos PREDNISON Streuli Tabl 20 mg 2 0 0 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk Novalgin; Tropfen 0.5 g/ml 30 30 30 30 gtt MOVICOL aromafrei Plv 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Streuli Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg x x x x Tabl LACRINORM F UD Gtt Opht 0 0 1 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 0 1 Tabl Bepanthen; Salbe Tb 5 % 1 0 1 0 Dos Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 0 0 0 10 gtt Status 96-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 160/115 mmHg li; 165/110 mmHg re, HF 96/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. leicht ataktisch, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, diffuse Druckdolenz, pm epigastrisch, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. DRU: Sensibilität vorhanden, Analreflex vorhanden, Sphincter kontrollierbar, kein Blut am Fingerling. Sensibilität: Großzehe reduziert, sonst ubiquitär symmetrisch ausgeprägt, insbesondere keine Reithosenanästhesie Motorik: Hüftflexion rechts nicht durchführbar aufgrund Schwäche, Flexion der linken Hüfte und Extension im linken Knie schmerzbedingt nicht durchführbar. Motorik sonst symmetrisch M5. Reflexe: in der gesamten, unteren Extremität symmetrisch nicht auslösbar Lasegue negativ. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 15.01.2019: Normofrequentes Vorhofflimmern, Hf 94/min, Linkslage., QRS 99 ms, QTc 402 ms., regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, zwei VES. Keine ST-Streckensenkung. Keine T-Negativierung. CT Becken/Sacrum/ISG nativ und KM vom 15.01.2019: Beurteilung - Zwei Frakturlinien (kaum disloziert) im Bereich des inferolateralen Teils der Massa lateralis rechts mit intraartikulärer Komponente. - Kleine Fraktur der Massa lateralis links mit winziger Stufenbildung. - Nicht dislozierte Querfraktur SWK 2. - Kein Hämatom. Keine freie Flüssigkeit im Abdomen. NB: - Osteopenie. Coxarthrose. Arthrose der Symphysis pubica. Osteochondrose L3-S1. Anterolisthesis und Spondylolyse L4-L5 (8 mm). Ventrale und dorsale Spondylose. - Atherosklerose. - Hypodense Struktur in der Ovarialloge, a.e. Ovarialzyste links (54 mm). - Sigmadivertikulose. Hospitalisation vom 15.01.2019 bis 16.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Hr. Y. Diagnosen: 1. V.a. hypertensive Herzerkrankung mit diastolischer Dysfunktion (HFpEF), ED 01/2019 - Nicht ST-Hebungsinfarkt bei hypertensiver Entgleisung am 14.01.2019, deutliche Troponin-Erhöhung - Koronarangiographie (Kardiologie Krankenhaus K) mit Koronarsklerose ohne relevante Stenosen - 50 %-ige RIVA-Stenose, hämodynamisch nicht relevant - 20-50 %-ige RCA-Stenose - normale linksventrikuläre Funktion bei normaler Kinetik (LVEF 70 %), LVEDP 28 mmHg - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Nikotinkonsum (18 py), arterielle Hypertonie, Adipositas 2. V.a. obstruktives Schlafapnoesyndrom - vermehrte Tagesmüdigkeit und nächtliches Schnarchen 3. St.n. gedeckt perforierter Sigmadivertikulitis 09/2018 - konservative antimikrobielle Therapie 4. Adipositas Eintrittsgrund: Rückverlegung vom Unispital Zürich bei Nicht-ST-Hebungsinfarkt am 14.01.2019 bei Verdacht auf hypertensive Herzerkrankung zur weiteren Diagnostik und Betreuung. Beurteilung und Verlauf: Am 15.01.2019 erfolgte die elektive Rückverlegung von Fr. Y aus dem Universitätsspital Zürich bei Nicht-ST-Hebungsinfarkt am 14.01.2019 und nach Koronarangiographie bei aktueller Beschwerdefreiheit. Am 14.01.2019 hatte die Patientin pektanginöse Beschwerden in Ruhe bekommen sowie begleitend Nausea und zweimalig Emesis. Die hausärztliche Zuweisung der Patientin erfolgte nach Nachweis eines erhöhten Troponinwertes. Bei signifikanter Troponinsymptomatik überwiesen wir die Patientin mit der Verdachtsdiagnose eines Nicht-ST-Hebungsinfarktes auf die Kardiologie des Krankenhaus K nach Stadt S. Dort konnten keine signifikante koronare Stenosen gesehen werden, jedoch wurde bei 50 %-iger RIVA-Stenose mit einer Sekundärprophylaxe mit Aspirin und Statin begonnen. Bei Eintritt der Patientin am 15.01.2019 fanden wir eine kardiopulmonal stabile Patientin vor mit unauffällig klinischem Status. Wir führten die kardiale Medikation weiter wie bisher. Bezüglich Nikotinstopp zeigte sich die Patientin motiviert, wollte dies jedoch aktuell selbstständig in die Wege leiten. Die weitere Diagnostik konnte aktuell nicht stationär durchgeführt werden, sodass wir die Patientin auf dringenden Wunsch am 16.01.2019 wieder nach Hause entließen. Bei Angabe von Schnarchen und vermehrter Tagesmüdigkeit bestand zusätzlich der Verdacht auf eine OSAS. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; retard Ret Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Procedere: - für eine ambulante transthorakale Echokardiographie wird die Patientin von unserer Tagesklinik aufgeboten werden, Anbindung an kardiologisches Ambulatorium Krankenhaus K - eine nächtliche Pulsoxymetrie wurde am Austrittstag ausgehändigt; Rückgabe in unserer Tagesklinik am Folgetag am 17.01.2019. Bei positivem Befund weitere Abklärung mittels Schlaflabor empfohlen - Fortführung Sekundärprophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d und Atorvastatin 40 mg/d - konsequente Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren - Empfehlung Rauchstopp; diesbezüglich zeigte sich die Patientin motiviert; gerne eine Raucherberatung auf Zuweisung auch hausintern möglich Arbeitsunfähigkeit von 14.01. – 27.01.2019 Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X. Krankenhaus K, Rämistrasse 100, 8091 Stadt S HA: Dr. X. Jostenstrasse 4, 8854 Stadt S Jetziges Leiden Rückverlegung nach NSTEMI am Vortag. Aktuell Beschwerdefreiheit. Am Vortag pektangiöse Beschwerden in Ruhe, sowie begleitend Nausea und zweimalig Emesis. Es erfolgte eine hausärztliche Vorstellung, welche nach erhöhtem Trop T 188 und CK von 96 folglich eine Zuweisung an unsere hausinterne Notfallstation veranlasste. Bei hier hypertonen Blutdruckwerten jedoch Troponin T Dynamik (490 auf 720) erfolgte eine Koronarangiographie mit keiner signifikanten KGK. Eine Sekundärprophylaxe mit Aspirin und Statin wurde begonnen.Persönliche Anamnese negativ für koronare Herzerkrankung oder Schlaganfälle Allergien keine bekannt Noxen Nikotin: Tgl 10 Zigaretten am Tag, seit 35 Jahren, tägl 2 Joints seit 35 Jahren, keine sonstigen Drogen, kein Alkohol Medikamentenanamnese keine Status 52-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 78 kg, BD 120/72 mmHg, HF 78/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Hr. Y Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 21.01.2019 Fallnummer: 779423 Hospitalisation vom 17.01.2019 bis 19.01.2019 Diagnosen: 1. exulzeriertes, invasiv wachsendes Adenokarzinom des Rektums, ED 18.1.2019 - Blutabgang ab ano seit Herbst 2018 - Koloskopie am 18.01.2019: Exophytisch und exulzerierend wachsender, nicht stenosierender Tumor - CT Thorax/Abdomen vom 18.01.2019: klinisch bekanntes Rektum-CA, kein Hinweis auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen. 2. Benigne Prostatahyperplasie - Harnverhalt vom 04.05.201 3. Koronare 3-Gefäßerkrankung St.n. 6-facher aortokoronarer Bypass-Operation (06/2009) (Klinik im Park) - St.n. PCI/Stenting bei posteriorem Myokardinfarkt mit Verschluss der RCX (04/2009) 4. St.n. Typ-A Dissektion der Aorta ascendens (ED 06/0209) - St.n. Implantation einer Xenoperikard Patch-Plastik der A. ascendens (06/2009) - St.n. intraoperativer Komplikation mit residueller armbetonter links-seitiger Hemiparese 5. Asthma bronchiale 6. St.n. Nikotinabusus - kumulativ ca. 15 py, sistiert seit 50 Jahren 7. Vd.a. pAVK - anamnestische Hinweise auf Gehstrecke < 200 m - ABI 18.1.2019: 1.05 - Leistenpuls rechts gut palpabel, links schwach palpabel, periphere Pulse bds. nicht palpabel 8. Dementielle Entwicklung, langsam progredient - MMS aktuell 18.01.2019: 19/30, Uhrentest 2/3 Eintrittsgrund: Es erfolgte der elektive Eintritt für eine Koloskopie bei Frischblut ab ano seit Ende Oktober. Letzten Sonntag, 13.01. sei die Unterhose voller Blut gewesen. Am Montag erfolgte daraufhin die Vorstellung beim Hausarzt, welcher eine Koloskopie bei uns im Haus angemeldet hat. Beurteilung und Verlauf: VP: BD 113/61, HF 68/min, 36.5 °C Temp, 94% O2-Sättigung unter RL ad 1) Es erfolgte die elektive Aufnahme zur Koloskopie bei Anmeldung durch den Hausarzt bei Frischblut ab ano. Auf der Normalstation präsentierte sich ein normotoner, normokarder, normoxämer, afebriler Patient. In der DRU kein Blut am Finger, keine Resistenzen, keine Verhärtungen, Sphinktertonus unauffällig. Die Koloskopie zeigte den Befund eines Tumors im Rektum, Verdachtsdiagnose eines Rektumkarzinoms - wobei die Histologie, sowie der Befund des CT-Thorax und Abdomens (Ergänzung zum schrittweise Staging des Tumors) vom 18.01.2019 bei Austritt noch aussteht. Komplikationen postinterventionell ergaben sich keine, sodass Hr. Y am 19.01.2019 in die Betreuung der Ehefrau entlassen werden konnte. Eine interdisziplinäre Besprechung des weiteren Prozedere ist für Montag 21.01.2019 am Tumorboard sowie am Dienstag, dem 22.01. in der Sprechstunde von Dr. X, Onkologie und Palliativmedizin, geplant: Auch vor dem Hintergrund der Komorbiditäten, des Alters, sowie der fortgeschrittenen dementiellen Entwicklung wird eine Operation zur Symptomkontrolle durchgeführt werden. Sie erhalten separate Berichte. ad 7) Bei anamnestischen Hinweisen auf eine pAVK Stadium 2b führten wir eine ABI Messung durch, welche bei 1,05 einen normwertigen Befund zeigte, die Leistenpulse waren rechts gut palpabel, links schwach palpabel. Im Verlauf kann zur Abklärung auf Zuweisung gerne eine ambulante angiologische Abklärung geplant werden. Procedere: - Gemäß Sprechstunde bei Dr. X am 22.01.2019, separater Bericht folgt. - bezüglich pAVK: im Verlauf ggf. Zuweisung für ambulante angiologische Sprechstunde Medikation bei Austritt: Ventolin; Inhal Lös Fl 0.5 % 5 0 5 0 gtt FERRO SANOL Kaps 100 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 1 0.5 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CALMESIN Mepha Sirup 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Helvepharm Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Jetziges Leiden Der Patient berichtet, im Herbst zum ersten Mal schmerzlosen Blutabgang ab ano bemerkt zu haben. Mehrfach habe er dann immer wieder Blutspuren in der Hose gehabt. Das Blut war immer frisch und rot, nicht schwarz. Am Sonntag habe er dann richtig viel Blut in der Hose gehabt. Daraufhin ist er am Montag zum Hausarzt gegangen, dieser habe ihn dann für die Koloskopie angemeldet. In letzter Zeit habe er ca. 2x/Tag breiigen, hellbraunen Stuhl. Normalerweise habe er auch ca. 2x/tgl. braunen festeren Stuhl gehabt. Keine Bauchschmerzen. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Regelmäßig habe er Sodbrennen, dagegen nehme er aber Medikamente. Kein Fieber. Kein ungewollter Gewichtsverlust. Kein Nachtschweiß. Keine Dysurie. Bekannte Pollakisurie. Manchmal habe er morgens ein unspezifisches Unwohlsein, dieses verschwinde dann wieder. Keine Thoraxschmerzen. Kein Infekt in letzter Zeit. Keine Kopfschmerzen. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Das Laufen macht ihm große Probleme, es sei anstrengend und nach wenigen Metern (< 200 m) habe er Schmerzen in den Beinen. Nach einer Pause geht das Laufen dann wieder besser. Keine Schmerzen in den Beinen in Ruhe. Persönliche Anamnese siehe Vorbericht Allergien Staub, Pollen, keine Medikamentenallergien bekannt Unverträglichkeiten Keine Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Nikotin: ca. 15 py, sistiert seit 50 Jahren Alkohol: 1 Glas/Abend Sozialanamnese Beruf: Rentner, früher war er im kaufmännischen Bereich tätig, Wohnsituation: lebt mit seiner Ehefrau zusammen, die ihn versorgt. Donnerstags und freitags geht er in eine Tagespflege, Angehörige/Bezugspersonen: verheiratet, Medikamentenanamnese Ventolin Inhal Lös 0.5 % 20 ml 5 tr Ehefrau, 2 Kinder (eines lebt in der Nähe), Zivilstand: Ferro Sanol 100 mg 1 Esomeprazol 40 mg 1 Dipiperon 40 mg 1 0.5 Cardiax Aspirin 100 mg 1 Calmesin Mepha Sirup 90 ml Bilol 5 mg 1 Atorvastatin 20 mg 1 Allopurinol 300 mg 1 Status 83-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 113/61, HF 68/min, 36.5 °C Temp, 94% O2-Sättigung unter RL.GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch rechts normal, links erschwert durchführbar bei bekannter Spastik und Hemisymptomatik bei St.n. intraoperativer Komplikation bei Aortendissektion Typ A 2009. Ein Hochheben des linken Arms gegen die Schwerkraft war möglich. Beinvorhalteversuch bds. normal, Händedruck symmetrisch kräftig, FNV bds. normal. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, trockene Haut mit kleinen Ekzemen abdominal sowie neu vor ein paar aufgetreten an Fußknöcheln bds. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse bds nicht palpabel, Leistenpuls rechts gut palpabel, links schwach palpabel, leichte periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Pralles aber weiches (insbesondere im Unterbauch) Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Hepatosplenomegalie nicht beurteilbar bei Gegenspannung des Patienten. In der DRU kein Blut am Finger, keine Resistenzen, keine Verhärtungen, Sphinktertonus unauffällig. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Koloskopie vom 18.01.2019 Analinspektion: Unauffällig. Rektalpalpation: Derbe, nicht verschiebliche Resistenz ventral oder rechts lateral palpabel. Kein Blut am Fingerling. Ileo-Koloskopie: Das Instrument kann durch den gut vorbereiteten Darm zügig bis ins Zökum vorgeschoben werden. Zökumboden, Appendixpol sowie Ileozökalklappe reizlos. Beim Rückzug sorgfältige Schleimhautinspektion. Im gesamten Kolon, mit deutlicher Betonung des Sigmas, finden sich multiple reizlose Divertikelöffnungen. Darüber hinaus finden sich im distalen Rektum ein schüsselförmig wachsender, 1/3 bis die Hälfte der Zirkumferenz einnehmender, zentral exulzerierter Tumor, der ausgiebig biopsiert wird. (Probe 1). Exophytisch und exulzerierend wachsender, praktisch nicht stenosierender Tumor im distalen Rektum, makroskopisch gut mit einem Rektumkarzinom vereinbar. Histologie ausstehend. Ausgeprägte Divertikulose. Vorschlag zum Prozedere: Mit der Rücksprache mit dem Hausarzt des Patienten bezüglich einer Behandlung des Rektumkarzinoms. Sollte diese gewünscht und medizinisch sinnvoll sein, Staging mittels CT-Thorax/Abdomen, MRI Becken sowie Endosonographie empfohlen. Darüber hinaus Anmeldung des Patienten für das Tumorboard. CT Thorax / Abdomen mit Kontrastmittel vom 18.01.2019 Blutabgang ab ano seit Herbst 2018, in Kolonskopie Vd. a. Rektumkarzinom. Thorax: Homogene Darstellung des Schilddrüsenparenchyms. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten. Verkalkte Lymphknoten mediastinal. Ektasie der A. ascendens (40 mm). A. vertebralis sinistra direkt aus der Aorta entspringend. Atherosklerose und Koronarsklerose. St.n. Bypass. Kein Pleura- oder Perikarderguss. Kein Pneumothorax. Tracheobronchialsystem frei. Zentriazinäres und paraseptales Lungenemphysem. Keine Infiltrate. Keine suspekten pulmonalen Rundherde. Minderbelüftung basal bds. Verkalkter Nodulus im anterioren Oberlappen rechts (5 mm). Pleuraständige Verdichtungen bds, exemplarisch im posterioren UL bds. Bewegungsartefakten auf Höhe der Unterlappen. Hiatushernie. Abdomen: Hypodense Leberläsion im Segment IVa (16 mm), a.e. Zyste. Schlanke intra- und extrahepatische Gallenwege. Gallenblase reizlos ohne Konkremente. Normal große Milz mit homogenem Parenchym. Nebenmilz (9 mm). Pankreas unauffällig. Schlanke Nebennieren bds. Nieren symmetrisch kontrastiert. Nierenbeckenkelchsystem nicht erweitert. Ureteren schlank. Harnblase mäßig gefüllt ohne Wandirregularitäten. Unauffälliger Gastrointestinaltrakt, soweit beurteilbar. Kein Nachweis pathologisch vergrößter Lymphknoten abdominopelvin. Atherosklerose. Kaliberirregularitäten der Aorta abdominalis. Ansonsten regelrechte Darstellung der großen abdominalen Gefäße. Keine freie Flüssigkeit oder Luft intraabdominell. Fetthaltige Inguinalhernie bds. Kleine Nabelhernie mit etwas Flüssigkeit. Klinisch bekanntes Rectum-CA. Divertikulose. Patient: Hr. Y Untersuchung: CT Thorax / Abdomen mit Kontrastmittel vom 18.01.2019 Ossär: Geringe degenerative Veränderungen mit Osteochondrose BWK 11/12. Sternalcerclagen mit fast kompletter Konsolidierung des Sternums. Keine suspekten ossären Läsionen. Beurteilung: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Klinisch bekanntes Rectum-CA. Kein Hinweis auf Lymphknoten- oder Fernmetastasen. Nebenbefunde wie oben beschrieben. Klinik für Innere Medizin Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 16.01.2019 Fallnummer: Hospitalisation vom 15.01.2019 bis 16.01.2019 Diagnosen: 1. Otitis externa - DD Mastoiditis - CT Schädel 15.01.19: - Co-Amoxi 3x2,2 g - BK 15.01.18: 2. Diabetes Mellitus - unter OAD 3. Hypercholesterinämie 4. Hypertensive und Koronare Herzkrankheit - aktuelle: normokardes Vorhofflimmern ED 15.01.19 - Vd.a. Aortenklappenstenose 5. St. n. Zökumpolypenentfernung - Koloskopie 01/2017 und 04/2017 6. V.a. Pulmonalklappenstenose 7. St. n. Arthritis urica Eintrittsgrund: Otitis media/externa, DD: Mastoiditis Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird vorstellig aufgrund starker linksseitiger Kopfschmerzen und Hörminderung rechts. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache orientierte Patientin in schmerzbedingt deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Stark hyperton (211/100), normofrequent arrhythmisch und afebril. Klinisch zeigte sich eine Entzündung und Druckschmerzhaftigkeit der rechten Wange und Ohrenregion. Das Trommelfell rechts perforiert. Laborchemisch das CRP deutlich erhöht. Im CT zeigte sich laut Neuroradiologie USZ eine akute Mastoiditis mit Mittelohrbeteiligung. Nach Rücksprache mit Dr. X ist eine akute Mastoiditis sehr unwahrscheinlich und es ist eher von einer Otitis media/externa auszugehen. Vorerst antibakterielle Therapie mit Co-Amoxi 3x2,2 g und Konsil in Praxis am 16.01. Auf der Notfallstation erhielt die Patientin 1 g Dafalgan und 1 g Minalgin, worauf sich die Schmerzen deutlich besserten und der Blutdruck sich auch normalisierte. Im EKG zeigte sich ein Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation aktuell noch nicht bestehend. Noch keine Antikoagulation begonnen bis zum Ausschluss einer OP-Indikation. ad Diabetes) Bei Eintritt zeigte sich ein erhöhter BZ. Im Verlauf bitte Therapie evaluieren. Auf der Station kardiorespiratorisch stabiler Patient. Es wurde mit Fr. Y bezüglich einer HNO-Konsultation besprochen. Nach Rücksprache mit Dr. X schicken wir die Patientin zur Konsultation. Procedere: - Bitte um Konsultation bei Otitis media/externa, DD: Mastoiditis und Therapieempfehlung - Bitte um Beurteilung einer möglichen OP-Indikation bei DD: Mastoiditis Medikation bei Austritt: Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges LeidenHr. Y stellt sich vor, da er seit 14 Uhr Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte und Stirn hat (VAS 10). Zudem besteht eine Hörminderung auf der rechten Seite. Er habe starke Schmerzen beim Kauen bzw. allgemein bei Bewegung des Kiefers. Am Nachmittag hatte er einmalig Schüttelfrost. Keine weiteren Auffälligkeiten, kein Schwindel, keine Sehstörungen, keine motorischen/sensorischen Ausfällen. Auch fremdanamnestisch kein Hinweis auf motorische Ausfälle. Allergien keine bekannt Medikation Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 211/100 mmHg, HF 63/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Fingerperimetrie unauffällig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 4/6 mit Fortleitung in Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Beidseitige Sklerosiphonie. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Schwellung und Rötung über Kiefergelenk rechts. Druckschmerz über gesamte rechte Gesichtshälfte. Arteria temporalis rechts druckschmerzhaft jedoch seitengleich tastbar. Druckschmerz um gesamtes Ohr rechts; Klopfschmerz über Mastoid. Tragusdruckschmerz. Trommelfellruptur rechts. Labor: siehe Beilageblatt EKG 15.01.2019: Vorhofflimmern mit Pseudo-P-Wellen, 66/min, ÜLT, QRS 133 ms, QTc 424 ms, verzögerte R-Progression, R-S-Umschlag V4-5, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, Blutkulturen: abgenommen Klinik für Innere Medizin Klinik K Krankenhaus K Berichtsdatum: 18.01.2019 Fallnummer: 779485 Hospitalisation vom 15.01.2019 bis Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Otitis externa - DD Mastoiditis - CT Schädel 15.01.19: - Co-Amoxi 3 x 2,2 g - BK 15.01.18: 2. Diabetes Mellitus - unter OAD 3. Hypercholesterinämie 4. Hypertensive und Koronare Herzkrankheit - aktuell: normokardes Vorhofflimmern ED 15.01.19 - CHA2DS2-VASc Score: 4 Punkte - Vd.a. Aortenklappenstenose 5. St.n. Zökumpolypenentfernung - Koloskopie 01/2017 und 04/2017 6. V.a. Pulmonalklappenstenose 7. St.n. Arthritis urica Eintrittsgrund: Kopfschmerzen Hr. Y berichtet, dass er seit 14:00 Uhr unter einem Taubheitsgefühl der Wange rechts und unter Kopf-/Ohrenschmerzen leide. Nun beim Abendessen habe er Probleme mit Schlucken bekommen, so dass er sich vor einem CVI fürchtete. Daher ZNA Konsultation. Aktuell Kopfschmerzen unterhalb der Schläfe und Ohrenschmerzen. Keine Dysartrie, Aphasie oder Ataxie. Vollständige Sensibilität und Motorik in allen 4 Extremitäten Beurteilung und Verlauf: Befund: Vitalparameter: RR 211/100 mmHg seitengleich, HF 62/min, SpO2 100 % RL, Temp. 36.0 °C Status: Neurologie unauffällig; Fingerperimetrie unauffällig. Systolikum 4/6 mit Fortleitung in Carotiden. Beidseitige Sklerosiphonie. Schwellung und Rötung über Kiefergelenk rechts. Druckschmerz über gesamte rechte Gesichtshälfte. Arteria temporalis rechts druckschmerzhaft jedoch seitengleich tastbar. Druckschmerz um gesamtes Ohr rechts; Klopfschmerz über Mastoid. Tragusdruckschmerz. Trommelfellruptur rechts. CT Schädel: Aktuell keine Voruntersuchung zum Vergleich vorhanden. Zeichen einer Otomastoiditis rechts. Soweit ohne hochaufgelöste Felsenbeinschichtung beurteilbar keine ossäre Arrosion. Keine Hämorrhagie intrakraniell. EKG: Vorhofflimmern mit Pseudo-P-Wellen, 66/min, ÜLT, QRS 133 ms, QTc 424 ms, verzögerte R-Progression, R-S-Umschlag V4-5, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, Blutkulturen: abgenommen Selbstvorstellung bei linksseitigen Kopfschmerzen und Hörminderung rechts. Der Patient präsentierte sich auf der NFS hyperton mit 211/100 mmHg, normofrequent mit arrhythmischem Puls und afebril, wach und GCS 15 in schmerzbedingt deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch Systolikum mit Fortleitung in die Karotiden, bds. ausgeprägtes basales Knisterrasseln in Inspiration, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Im Lokalstatus Schwellung und Rötung über dem rechten Kiefergelenk mit Druckschmerzhaftigkeit über der gesamten rechten Gesichtshälfte. Die A. temporalis bds. symmetrisch palpabel bei rechtsseitiger Druckschmerzhaftigkeit. Das gesamte rechte Ohr zeigte sich druckdolent, ebenfalls klopfdolentes Mastoid und Tragusdruckschmerz. Otoskopisch Trommelfellruptur rechts nicht ausgeschlossen. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter sowie leichte normozytäre normochrome Anämie Hb 123 g/l. Nierenretentionsparameter unauffällig. CT-graphisch Zeichen einer rechtsseitigen Otomastoiditis mit soweit beurteilbar keinem Hinweis auf ossäre Arrosion und intrakraniell unauffälligem Befund. In Rücksprache mit Dienstkonsillararzt HNO Dr. X interpretierten wir die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Otitis media bzw. externa und erachteten eine akute Mastoiditis als eher unwahrscheinlich. Gabe von 1000 mg Dafalgan (Paracetamol) und 1000 mg Minalgin (Metamizol), hierunter Regredienz der Schmerzen sowie Normalisierung der Blutdruckwerte. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Antibakterielle Therapie mit Co-Amoxicillin, Analgesie mit Dafalgan (Paracetamol). Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. HNO-Konsil durch Dr. X zeigte eine Otitis media mit leichter Beteiligung des Innenohrs. Fortführen der antibakteriellen Therapie, Durchführung einer Parazentese sowie Gabe von Solu-Medrol (Methylprednisolon) intravenös 125 mg vom 16.01.2018 bis 17.01.2018. Bei erhöhten Blutzuckerwerten Etablierung eines Novorapid-Schemas. Im weiteren stationären Verlauf deutliche Regredienz der Beschwerden. HNO-Kontrolle durch Dr. X zeigte eine Befundverbesserung. Elektrokardiographisch bei Eintritt Vorhofflimmern, anamnestisch Erstdiagnose ohne bestehende orale Antikoagulation. Im 24h EKG zeigte sich Bei CHA2DS2-VASc Score von 4 Punkten Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere - HNO-Verlaufskontrolle bei Dr. X für 24.01.2019 geplant. Dem Patienten wurde dieser Termin bereits mitgeteilt. - Fortsetzen der antibakteriellen Therapie bis und mit 23.01.2019. - Eine ambulante Echokardiographie wurde ? CT Schädel nativ vom 15.01.2019 Aktuell keine Voruntersuchung zum Vergleich vorhanden. - Zeichen einer Otomastoiditis rechts. - Soweit ohne hochaufgelöste Felsenbeinschichtung beurteilbar keine ossäre Arrosion. - Keine Hämorrhagie intrakraniell. Medikation bei Austritt: Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl CO-AMOXI Mepha Disp Tabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 TablArbeitsunfähigkeit: Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Stadt S HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y stellt sich vor, da er seit 14 Uhr Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte und Stirn hat (VAS 10). Zudem besteht eine Hörminderung auf der rechten Seite. Er hat starke Schmerzen beim Kauen bzw. allgemein bei Bewegung des Kiefers. Am Nachmittag hatte er einmalig Schüttelfrost. Keine weiteren Auffälligkeiten, kein Schwindel, keine Sehstörungen, keine motorischen/sensorischen Ausfällen. Auch fremdanamnestisch kein Hinweis auf motorische Ausfälle. Persönliche Anamnese Allergien keine bekannt Unverträglichkeiten Noxen Sozialanamnese Medikamentenanamnese Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 211/100 mmHg, HF 63/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Fingerperimetrie unauffällig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 4/6 mit Fortleitung in Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Beidseitige Sklerosiphonie. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Schwellung und Rötung über Kiefergelenk rechts. Druckschmerz über gesamte rechte Gesichtshälfte. A. temporalis rechts druckschmerzhaft, jedoch seitengleich tastbar. Druckschmerz um gesamtes Ohr rechts; Klopfschmerz über Mastoid. Tragusdruckschmerz. Trommelfellruptur rechts. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: Normofrequenter / Bradykarder / Tachykarder Sinusrhythmus / Vorhofflimmern / Vorhofflattern, Hf /min, überdrehte Linkslage / Linkslage / Mittellage / Steiltyp / Rechtstyp. PQ ms, QRS ms, QTc ms. Q in , regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. T-Negativierung in . SA-Block I bis III, AV-Block I bis III 24-h-EKG vom bis: Abschnitte 2, aus 24-Std. EKG Echokardiographie vom: Abschnitt 2, aus Befunden Kardiologie Radiologische Untersuchung: Kolonskopie vom: Abschnitte 2, aus Kolonskopie Abdomen-Sonografie vom: Duplexsonografie der Nierenarterien vom: Abschnitte 2, aus Duplex Nieren Hr. Y Dr. X Stadt S, Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 18.01.2019 779485 Hospitalisation vom 15.01.2019 bis 18.01.2019 Diagnosen: 1. Akute Otitis media/externa rechts - CT Schädel mit Zeichen einer Otomastoiditis rechts, soweit ohne hochaufgelöste Felsenbein-schichtung beurteilbar keine ossäre Arrosion, keine Hämorrhagie intrakraniell, 15.01.2019 - Blutkulturen ohne Wachstum von Mikroorganismen, 15.01.2019 - HNO-ärztliche Beurteilung (Dr. X) mit Diagnose einer akuten Otitis media rechts mit leichter Beteiligung des Innenohres - Therapie: - Co-Amoxi intravenös vom 15.01. - 18.01.2019 - Co-Amoxi oral vom 18.01. - 23.01.2019 - Solu-Medrol 125 mg intravenös am 15.01. und 16.01.2019 2. Diabetes Mellitus - orale Antidiabetika - HbA1c 5,9%, 18.01.2019 3. Hypercholesterinämie 4. Hypertensive und koronare Herzkrankheit - Koronarstents ca. 1995 - klinisch V.a. Aortenklappenstenose 5. Kolonoskopische Zökumpolypenentfernung 01/2017 und 04/2017 6. St.n. Arthritis urica Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei rechtsseitigen Kopfschmerzen und Hörminderung rechts. Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Die notfallmässige Selbstvorstellung des 81-jährigen Patienten erfolgte am 15.01.2019 bei seit einigen Stunden progredienten rechtsseitigen Kopfschmerzen und Hörminderung rechts. Der afebrile Patient präsentierte sich auf der Notfallaufnahme hyperton mit Blutdruckwerten von maximal 211/100 mmHg und normofrequent mit arrhythmischem Puls. Er war orientiert und wach mit einem GCS von 15 und in schmerzbedingt deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Im Lokalstatus fand sich eine Schwellung und Rötung über dem rechten Kiefergelenk mit Druckschmerzhaftigkeit über der gesamten rechten Gesichtshälfte. Die A. temporalis war beidseits symmetrisch palpabel bei rechtsseitiger Druckschmerzhaftigkeit. Das gesamte rechte Ohr zeigte sich druckdolent, ebenfalls klopfdolentes Mastoid und Tragusdruckschmerz. Otoskopisch konnte eine Trommelfellruptur rechts nicht ausgeschlossen werden. Laboranalytisch fanden sich deutlich erhöhte Entzündungsparameter sowie eine leichte normozytäre normochrome Anämie (Hb 123 g/l). Im CT-Schädel waren Zeichen einer rechtsseitigen Otomastoiditis ohne Hinweise auf ossäre Arrosion zu sehen. In Rücksprache mit dem Dienstkonsiliararzt der HNO, Dr. X, interpretierten wir die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Otitis media bzw. externa und erachteten eine akute Mastoiditis als eher unwahrscheinlich. Der Patient erhielt Analgesie mit Paracetamol und Metamizol, worunter eine Regredienz der Schmerzen sowie eine Normalisierung der Blutdruckwerte beobachtet werden konnte. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxicillin intravenös und zur Analgesie. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Am Folgetag erfolgte ein HNO-ärztliches Konsil durch Dr. X, die eine Otitis media mit leichter Beteiligung des Innenohrs bestätigen konnte. Hinweise für eine Mastoiditis waren nicht vorhanden. Zur Entlastung des Mittelohres wurde eine Parazentese durchgeführt und eine leichte Beteiligung des Innenohrs mit einer Therapie mit Solu-Medrol (Methylprednisolon) intravenös 125 mg für zwei Tage behandelt. Die antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxicillin wurde intravenös bis am 18.01.2019 weitergeführt. Bei deutlich gebessertem Allgemeinzustand und deutlich sinkenden Entzündungswerten konnten wir die antimikrobielle Therapie auf oral umstellen und den Patienten am 18.01.2019 nach Hause entlassen. Auch die HNO-Kontrolle durch Dr. X am 17.01.2019 zeigte eine Befundverbesserung. Ad 2 Im Rahmen der intravenösen Steroidmedikation waren erhöhte Blutzuckerwerte gemessen. Deshalb wurde während der Hospitalisation Novorapid zur Blutzuckersenkung eingesetzt. Bei einem HbA1c von 5,9% war der Blutzucker in den letzten Wochen sehr gut unter den oralen Antidiabetika eingestellt. Diese führten wir deshalb unverändert fort. Ad 4. Elektrokardiographisch fand sich bei Eintritt eine Sinusarrhythmie, mit differentialdiagnostisch teilweise Phasen eines Vorhofflimmerns. In der EKG-Kontrolle zeigte sich jedoch am Folgetag ein Sinusrhythmus. Bei einem CHA2DS2-VASc Score von 4 Punkten wäre bei einem Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation indiziert. Zur weiteren Abklärung wurde ein 24-Stunden EKG durchgeführt, in welchem sich keine Phasen von Vorhofflimmern zeigten.Medikation bei Austritt: Co-Amoxi Mepha Disp Tabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk bis 23.01.2019 weiterführen Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Procedere - HNO-Verlaufskontrolle bei Fr. Y für 24.01.2019 geplant. Dem Patienten wurde dieser Termin bereits mitgeteilt. - Fortsetzen der antimikrobiellen Therapie bis und mit 23.01.2019 - Eine ambulante Echokardiographie zur kardiologischen Standortbestimmung empfehlen wir via Hausarzt Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y stellt sich vor, da er seit 14 Uhr Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte und Stirn habe (VAS 10). Zudem besteht eine Hörminderung auf der rechten Seite. Er habe starke Schmerzen beim Kauen bzw. allgemein bei Bewegung des Kiefers. Am Nachmittag habe er einmalig Schüttelfrost gehabt. Keine weiteren Auffälligkeiten, kein Schwindel, keine Sehstörungen, keine motorischen/sensorischen Ausfällen. Auch fremdanamnestisch kein Hinweis auf motorische Ausfälle. Allergien keine bekannt Medikamentenanamnese Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 211/100 mmHg, HF 63/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Fingerperimetrie unauffällig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 4/6 mit Fortleitung in Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Beidseitige Sklerosiphonie. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Schwellung und Rötung über Kiefergelenk rechts. Druckschmerz über gesamte rechte Gesichtshälfte. Art. temporalis rechts druckschmerzhaft, jedoch seitengleich tastbar. Druckschmerz um gesamtes Ohr rechts; Klopfschmerz über Mastoid. Tragusdruckschmerz. Trommelfellruptur rechts. Labor: siehe Beilageblatt Blutkulturen: kein Wachstum EKG vom 15.01.2019: V.a. Vorhofflimmern mit Pseudo-P-Wellen (DD: Sinusarrhythmie), 66/min, ÜLT, QRS 133 ms, QTc 424 ms, verzögerte R-Progression, R-S-Umschlag V4-5, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung. EKG vom 16.01.2019: Normokarder Sinusrhythmus, überdrehter Linkslagetyp, LAHB, supraventrikulärer Bigeminus, verzögerte R-Progression, R/S Umschlag V5, S-Persistenz V6, diskonkordante T-Negativierung I, aVL, 24-h-EKG vom 18.01.2019: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus mit gelegentlichen SVES, sowie 8 Pausen (die längste über 2.4 Sekunden). Keine Phasen von Vorhofflimmern. CT Schädel nativ vom 15.01.2019 Aktuell keine Voruntersuchung zum Vergleich vorhanden. - Zeichen einer Otomastoiditis rechts. - Soweit ohne hochaufgelöste Felsenbeinschichtung beurteilbar, keine ossäre Arrosion. - Keine Hämorrhagie intrakranial. Fr. Y Klinik K Klinik K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X. Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 18.01.2019 Hospitalisation vom 16.01.2019 bis 18.01.2019 Diagnosen: 1. Hypertensive Entgleisung am 16.01.2019 - Blutdruck durch Rettungsdienste: 216 mmHg systolisch - TTE vom 16.01.2019: LVEF biplan = 63 %, keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Aortenklappe trikuspid, Sklerose im Bereich der linkskoronaren Tasche mit normaler Funktion. - Ergometrie vom 17.01.2019: Belastungskoronarinsuffizienz möglich, Belastungshypertonie - cvRF: arterielle Hypertonie (ED 2000), Dyslipidämie, HbA1c von 6.2 % 2. Leichtgradige Hypokaliämie - bei Thiaziddiuretika-Einnahme 3. Rezidivierende Oberbauchbeschwerden und Engegefühl im Hals - DD bei Hypertension, DD kardial, DD Reflux 4. Schwankschwindel seit 4 Wochen - DD bei Hypertension, DD kardial, DD peripher Eintrittsgrund: Engegefühl im Hals seit 3 Tagen mit Atemnot. Beurteilung und Verlauf: Ad 1, 3) Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung per Rettungsdienst bei Engegefühl im Hals mit Atemnot. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein hypertone, normokarde, normoxämic (unter Raumluft), afebrile Patient. Die Verabreichung von einem Hub Nitro durch den Rettungsdienst führte zu einer Blutdrucksenkung auf 145 mmHg systolisch ohne weitere Intervention. Im Labor normwertige Entzündungszeichen. D-Dimere alterskorrigiert normwertig, sodass eine Lungenembolie sehr unwahrscheinlich scheint. Das TSH zeigte einen Normalbefund. Konventionell radiologisch Normalbefund. Bei Aggravierung der Beschwerden im Liegen wurde zudem bei möglicher Ätiologie der Beschwerden im Rahmen eines Reflux Esomeprazol etabliert. Darunter wurde keine sichere Besserung festgestellt. Ad 2) Elektrokardiographisch und im Labor kein Hinweis auf frisches ischämisches Geschehen. Echokardiographisch zeigten sich keine Wandbewegungsstörungen, sowie ein linker Ventrikel mit normaler systolischer Ejektionsfraktion von 65 %. Bis auf eine diastolische Relaxationsstörung gab es keinen pathologischen Befund. Normwertiges proBNP, jedoch bei Angabe von paroxysmaler nächtlicher Dyspnoe Durchführung einer Ergometrie. Dabei imponierte unter suffizienter Ausbelastung eine mögliche Belastungskoronarinsuffizienz bei ST-Streckensenkungen inferolateral. Bei maximaler Belastung zeigte sich eine Belastungshypertonie. Der Patient wird für eine 24-Stunden-Blutdruckmessung über unsere Tagesklinik aufgeboten. Zudem empfehlen wir die Durchführung eines Koronar-CTs mit Aufbietung durch das USZ. Im Verlauf des stationären Aufenthaltes normo-bis hypertensive Blutdruckwerte. Wir führten die initiale Blutdruckentgleisung auf eine insuffizient eingestellt arterielle Hypertonie DD aggraviert im Rahmen einer psychischen Belastung bei Angst vor der für 21.01.2019 geplanten Echokardiographie bei Vd.a. Systolikum zurück. Ad 2) Die leichtgradige Hypokaliämie ist am ehesten auf die HCT-Einnahme zurückzuführen. Dieses wurde abgesetzt. Ad 4) Der seit 4 Wochen bestehende Schwindel bleibt unklarer Ätiologie. Klinisch und anamnestisch keine Hinweise auf zentrale Genese bei unauffälligem Neurostatus. Ad varia) Bei letztmaliger Kontrolle beim Gynäkologen als 50-jährige wird eine zeitnahe Kontrolle empfohlen. Die Medikation mit Activelle wurde vorerst belassen. Bei Schlafproblemen Empfehlung zur Schlafhygiene. Bei konventionell radiologisch festgestelltem Chilaiditi-Zeichen und Angabe von Blähungen wurde probatorisch Flatulex verabreicht. Darunter subjektive Besserung.Procedere: - es folgt ein Aufgebot zur Langzeit-BD-Messung nächste Woche zur Kontrolle der Einstellung mittels neu Exforge - es folgt ein Aufgebot zur Koronar-CT im USZ - Empfehlung zur Lipidstatusbestimmung, je nach AGLA-Risiko ggf. Statintherapie beginnen - Empfehlung zur Kontrolle des Kaliums im Verlauf - bei Persistenz des Schwindels Empfehlung zur weiteren Abklärung insbesondere bei unauffälligem Koro- CT - Empfehlung zur zeitnahen Konsultation eines Gynäkologen mit evtl. Absetzen von Activelle auch im Hinblick auf Hypertonie Medikation bei Austritt: Exforge; Filmtabl 5 mg/80 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Activelle; Filmtabl Bei Bedarf: Esomep; MUPS Tabl 40 mg Dr. X 1 Tabl/d 0 0 mg Estradi Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y berichtet über ein konstantes Engegefühl im Hals seit 3 Tagen vor allem im Liegen begleitet von Atemnot. Seit dem Vortag sei es auch stärker gewesen. Jetzt seit 22 Uhr wieder stärker geworden, Fr. Y hat Panik bekommen, deshalb den Rettungsdienst alarmiert. Keine Thoraxschmerzen, keine Kopfschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Sehstörungen. Kein Gewichtsverlust, keine Palpitationen. Seit ca. vier Wochen intermittierenden Schwankschwindel beim Gehen begleitet von leichter Übelkeit, ein paar Minuten andauernd, zurzeit keinen. Seitdem auch immer wieder müde, unsicher auf den Beinen. Keine Belastungsdyspnoe, keine AP Beschwerden. Deswegen ist sie zu Dr. X am 07.01. gegangen. Dort ein Herzgeräusch diagnostiziert, deshalb hat Fr. Y einen Termin für einen Herzultraschall in unserem Krankenhaus K am 21.01. Fr. Y und die Angehörigen wünschen einen früheren Termin. Trockenen Husten seit ca. 3 Tagen, kein Fieber oder andere Infektzeichen. Keine Stuhl- oder Miktionsauffälligkeiten. Beim Eintreffen des Rettungsdienstes hypertone Fr. Y bei 216 mmHg systolisch, in Verlauf bis auf 177 mmHg nach 1 Hub Nitro. Hypoxämie bei 92 %, mit 3 L O2 normoxäm und subjektive Verbesserung der Symptomatik. VE: Arterielle Hypertonie. MA: MicardisPlus 80/12.5 mg 1-0-0, Activelle 1 mg/0.5 ms 1-0-0 seit Menopause (vor ca. 13 Jahren). Noxen: keine Keine bekannten Allergien. Allergien Keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Mann Tel Tochter; Zivilstand: verheiratet Medikamentena na mnese MicardisPlus; Tabl 80/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Activelle; Filmtabl 1 0 0 0 mg Estradi Status 67-jährige Fr. Y. Guter AZ und adipöser EZ. BD 165/89 mmHg links, rechts 183/92 mmHg, HF 77/min, AF 14/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 36.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Okulomotorik intakt, kein Nystagmus, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Sensibilität und Kraft intakt. Romberg negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2/6 über Aortenklappe mit Fortleitung in den Carotiden bds., Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Thrombosezeichen negativ. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Neurostatus (16.01.19): Romberg-Stehversuch: unauffällig; Unterberger-Tretversuch: Rotation 0° (kein Schwindel, aber fühlt sich unsicher); Seiltänzergang: unauffällig; Spitzen-/ Hackengang unauffällig; orientierende Kraftprüfung der OEx u. UEx seitengleich Janda 5/5; Reflexe PSR rechts lebhaft, links schwächer (bei St. n. Kreuzband-OP); BSR beidseits schwach auslösbar; Kopf-Impuls-Test unauffällig, keine Einstellsakkaden; kein Nystagmus durch Frenzelbrille; keine vertikale Blickdivergenz im Abdecktest; Hallpike-Manöver beidseits unauffällig (kein Nystagmus) Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 16.01.19: normokarder Sinusrythmus, 78/min, Linkstyp, PR 176 ms, QRS 85/min, QTc 426 ms, R/S Umschlag V2/V3, keine signifikante ST-Streckenveränderungen Ergometrie vom 17.01.2019: Unter suffizienter Ausbelastung bei ST-Streckensenkungen inferolateral Belastungskoronarinsuffizienz möglich. Bei niedrigem kardiovaskulärem Risikoprofil Koro-CT empfohlen. Bereits in Ruhe deutlich hypertone Blutdrücke, bei maximaler Belastung dann Belastungshypertonie, 24h-Blutdruckmessung mit ggf. Anpassung der antihypertensiven Therapie empfohlen. Transthorakale Echokardiographie vom 16.01.2019 Normal grosser, konzentrisch remodellierter linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion (LVEF biplan = 63 %), keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Relaxationsstörung. Normal große Vorhöfe. Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert. Aortenklappe trikuspid, Sklerose im Bereich der linkskoronaren Tasche mit normaler Funktion. Ansonsten allseits unauffällige Klappenverhältnisse mit normaler Funktion. Kein Shuntvitium. Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Keine pulmonale Drucksteigerung (sPAP 27 mmHg). Kein Perikarderguss. V. cava inf. normal groß mit normaler Atemvariabilität. Beurteilung: Altersentsprechender Befund. Art. Hypertonie whs. 24h BD empfohlen. Beschwerden DD Gastropathie, DD Koronar. Belastungs-EKG im Verlauf empfohlen. Lipidstatusbestimmung, je nach AGLA-Risiko ggf. Statintherapie beginnen. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 16.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Chilaiditi-Zeichen. Dr. X Klinik K Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 31.01.2019 Hospitalisation vom 16.01.2019 bis 01.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Fr. Y. Diagnosen: 1. Unklare kurzzeitige Asystolie am 16.01.2019 - Reanimation (10 Sekunden) durch Rettungsdienst - vorgängige Zyanose und Mundschaum - DD: im Rahmen einer Aspirationspneumonie, konvulsiver Anfall 2. Unklares neurologisches Zustandsbild mit Parkinson-Symptomatik - Klinik: muskuläre Rigidität, erhöhter Muskeltonus, Hypomimie (DD: extrapyramidale Symptomatik) - DD: im Rahmen Diagnose 3, Lewy-Body-Demenz, neurodegenerative Erkrankung (Multisystem-atrophie) 3. Multiple Sklerose, Verlaufsform unklar - Formal clinically isolated Syndrome, CIS, EM Anfang 2014, ED 03/2015 - EDSS 8.0 - Positive oligoklonale Banden IgG im Liquor - Prophylaxe mit Betaferon - organische emotional labile Persönlichkeit, leichte kognitive Störung 4. Verdacht auf transiente ischämische Attacke im vertebrobasilären Stromgebiet 03/2018 Hemiparese links - MRT Schädel mit unverändertem Befund gegenüber 09.2018, 29.10.2018 - sekundärprophylaktisch Aspirin und Atorvastatin 5. Schwere Atheromatose im Bereich der Karotiden - Abgangsstenose der Interna rechts, 30-40% gemäß ECST-Kriterien - Abgangsstenose der Interna links, 50% gemäß ECST-Kriterien - vaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, St.n. Nikotinkonsum kumulativ 80 py 6. Multiple cerebrale Aneurysmata - MRT Schädel mit unverändert bekanntermaßen 4 Aneurysmen (ACI rechts im carotid cave, ACI links im kavernösen Segment, PCA links im P1 Segment, ACI rechts kommunizierenden Segment DD Infundibulum), maximale Größe 3 mm, 29.10.2018 7. Schweres bullöses Lungenemphysem - St.n. Nikotinkonsum kumulativ 80 py 8. Vitamin B12 Mangel - regelmäßig Substitutionstherapie 9. Rezidivierende Stürze, zuletzt 30.08.2018 - nicht dislozierte Schambeinastfraktur links, konservative Behandlung 10. Rezidivierende Hüftluxationen links - St.n. Implantation Totalendoprothese Hüftgelenk 11.2016 11. Malnutrition - Nutritional Risk Screening mit 5 Punkten, 18.01.2019 12. St.n. massiver Koprostase 01.2019 - CT Abdomen mit deutlichen Zeichen der Koprostase, 11.01.2019 - anamnestisch seit 11 Tagen kein Stuhlgang Eintrittsgrund: Dyspnoe, Zyanose, Kreislaufstillstand Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Die notfallmäßige Zuweisung der 67-jährigen Patientin erfolgte am 16.01.2019 bei unklarer Episode mit Zyanose und kurzzeitigem Herz-Kreislaufstillstand mit mechanischer Reanimationspflichtigkeit. Fremd-anamnestisch war zu eruieren, dass die Patientin im Pflegeheim zyanotisch und mit Mundschaum in ihrem Zimmer angetroffen wurde. Während des Transportes ins Krankenhaus K konnte ein kurzzeitiger Herz-Kreislaufstillstand dokumentiert werden, welcher kurzzeitig mittels mechanischer Reanimation über 10 Sekunden behandelt werden musste. Die afebrile Patientin präsentierte sich auf dem Notfall tachykard, tachypnoeisch, aber normoxäm unter Raumluft. Sie war wach und ansprechbar mit einem GCS von 15. Neurologisch zeigte sich bei limitierter Beurteilbarkeit im Rahmen ihrer neurologischen Grunderkrankungen sowie fraglich vermindert kooperativer Patientin grobkursorisch kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Bemerkenswert war jedoch eine ausgeprägte Spastik vor allem axial betont. Ansonsten war klinisch pulmonal apikal rechts ein reduziertes Atemgeräusch vorhanden, kardial war ein unauffälliger Befund festzustellen. Konventionell radiologisch war ein beginnendes Infiltrat rechts basal festzustellen. Es erfolgte die stationäre Aufnahme unter telemetrischer Überwachung. Aufgrund der im Verlauf unauffälligen telemetrischen Überwachung mussten wir differentialdiagnostisch am ehesten von einer Aspirationspneumonie oder einem konvulsiven Anfall als Ursache der Zyanose und des Kreislaufstillstandes ausgehen. Bei Verdacht auf eine Aspirationspneumonie wurde mit einer antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxicillin und aufgrund des möglichen epileptischen Anfalles mit Levetiracetam begonnen. Bei Kopfschmerzen erfolgte zudem eine Analgesie mit niedrigdosiert Minalgin (Metamizol) und Dafalgan (Paracetamol) intravenös. In der weiteren Untersuchung konnten in einer EEG-Untersuchung keine Hinweise auf Epilepsie-typische Potentiale gesehen werden, weshalb die antikonvulsive Therapie am 17.01.2019 gestoppt wurde. Laboranalytisch konnte im Vergleich zu den Vorwerten vom 11.01.2019 regrediente Entzündungsparameter mit einem CRP-Wert von 5.9 mg/l sowie normwertigen Leukozyten festgestellt werden. Das TSH zeigte sich normwertig. Nachdem die Patientin in den ersten Hospitalisationstagen keine pulmonale Verschlechterung erlitt, stoppten wir das Co-Amoxicillin am 18.01.2019. Im Verlauf der Hospitalisation blieb die Patientin kardiopulmonal stets in einem stabilen Zustand. Ad 2 und 3. Erneut konnte in der aktuellen Hospitalisation eine progrediente neurologische Verschlechterung gegenüber den Vormonaten beobachtet werden, die nicht alleine auf eine Progredienz der multiplen Sklerose erklärt werden konnte. Insgesamt gingen wir in Zusammenschau der klinischen und bildgebenden Befunde von einer zusätzlichen neurodegenerativen Erkrankung im Sinne einer Multisystematrophie aus. Auffallend war eine deutlich zunehmende Spastik der Patientin, so dass wir zur Behandlung der Spastik einen Therapieversuch mit Madopar (Benserazid + Levodopa) starteten. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Im Verlauf zeigte die Patientin zunehmend ein unruhiges Verhalten mit häufigem Verweigern der oralen Therapie, weswegen die Medikation peroral nicht mehr regelrecht verabreicht werden konnte. Ob die Medikamenteneinnahme von der Patientin absichtlich verweigert wurde oder ob ihr neurologischer Zustand dies nicht erlaubt hatte, war schwierig zu evaluieren. Wir unternahmen deshalb den Versuch mit einer PK-Merz-Infusionstherapie während 5 Tagen, um die Spastik zu behandeln. Schon nach der ersten Gabe einer PK-Merz-Infusion zeigte die Patientin in kürzester Zeit eine deutliche neurologische Zustandsverbesserung, v.a. der Spastik. Die axiale Steifigkeit zeigte eine deutliche Regredienz. Die Patientin begann wieder vermehrt zu kommunizieren, antwortete adäquat und war zunehmend kooperativ. Planmäßig wurde im Verlauf zur Erhaltung ihres neurologischen Zustandes auf Lioresal per os gewechselt. Die Patientin wollte/konnte jedoch zeitweise die Medikation nicht einnehmen, hierunter zeigte sich insgesamt ein fluktuierendes neurologisches Zustandsbild. An manchen Tagen präsentierte sich die Patientin vollkommen wach und vollständig orientiert, motorisch aktiv im oberen Rumpfbereich. An gewissen Tagen konnte erneut eine ausgeprägte muskuläre Spastik mit zunehmend schmerzgeplagter Patientin beobachtet werden, so dass wir mit Morphium intervenieren mussten. Wir begannen deshalb mit einer analgetischen Therapie mit Fentanyl-Pflaster. Da sowohl die Medikation als auch die Nahrung nicht regelrecht eingenommen wurde, war auch die Frage bezüglich einer PEG-Sonde im Raum. Da wir während des stationären Aufenthaltes bei uns die Erfahrung machen konnten, dass die Patientin im unruhigen Zustand an allen Zugängen herumzog, empfahlen wir wegen des möglichen Komplikationsrisikos auf eine Einlage einer PEG-Sonde zu verzichten. Zusammenfassend zeigte die Patientin vom neurologischen Zustand eine sehr schwankende Klinik. Laut der Pflege war zudem eine provokante resp. manipulierende Verhaltensweise der Patientin auffällig. Im Vergleich zum Eintrittstag zeigte sich eine zufriedenstellende Verbesserung, so dass wir die Patientin am 01.02.2019 ins Pflegeheim entlassen konnten. Medikation bei Austritt: Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.33 Tabl Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 0 0 2 0 Tabl Lioresal; Tabl 10 mg 1 1 0 1 Tabl (08:00 – 15:00 – 21:45) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Pantothen Streuli Salbe 0 0 1 0 Stk Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Excipial U Lipolotio ohne Parfum 1 0 0 0 Stk Cololyt; Gran Btl 0.5 0 0 0 Fentanyl; Mepha Matrixpfl 12 mcg/h; 1 0 0 0 Tabl (nächster Wechsel am 01.02.2019 um 17 Uhr Procedere: - bei zunehmenden Schmerzen vorsichtige Steigerung der Analgesie (Statt Fentanyl 12 ug/24 Std auf 25 ug/24 Std, cave Eintrübung!) - weiter mit Lioresal 10 mg 1-1-1, ggf. bei zunehmender Spastik Steigerung der Dosis auf 10 mg 1.5-1-1.5 Persönliche Anamnese Hr. Y, St. n. TIA 03.2018, mehrere cerebrale Aneurysmen Allergien keine bekannt Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.33 Tabl Sirdalud; Tabl 2 mg 1 0 0 1 Tabl PANTOTHEN Streuli Salbe 0 0 1 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 1 0 0 Btl Grapefruit EXCIPIAL U Lipolotio ohne Parfum 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Cololyt; Gran Btl - - - - 1/2 Btl. in 500 ml Wasser jeden zweiten Tag Status 67-jähriger Patient. Reduzierter AZ und EZ. BD 118/67 mmHg, HF 103/min, AF 20-25/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Sehr leise Stimme. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, Händedruck symmetrisch kräftig, Babinski rechts negativ, links nicht auslösbar. BSR links und PSR rechts normal, sonst reflexe schwierig testbare bei unkooperativer Patientin. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Leicht reduzierte Atemgeräusche frontal apikal rechts, auf der Rücke nicht auskultiert. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 16.01.2019: EKG: unter Telemetrie, kein EKG auf Notfallaufnahme gemacht. Röntgen Thorax 16.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 24.10.2018 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Größenstationäre unspezifische Transparenzminderung entlang der Thoraxwand im Oberlappen rechts. Sehr diskrete Transparenzminderung in Projektion auf die 10. Rippe rechts dorsal, DD beginnendes Infiltrat möglich. Sonst kein Anhalt für Aspiration. Kein größerer Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Berichtsdatum: 24.01.2019 Hospitalisation vom 16.01.2019 bis 26.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Arterielle Shuntblutung nach Dialyse aus brachio-cephaler AV-Fistel (Oberarm links) - Duplexsonographisch 17.01.19: Blutung aus distal Fistel - Aneurysma - 18.01.2019: Aneurysmaausschaltung durch veno-venöses 6 mm Acuseal-Interponat Oberarm links - Orientierende Shunt-Duplex-Sonographie sowie Sonographie-gesteuerte Shuntpunktion am 19.01. und 21.01.2019 - postoperativ anämisierende Blutung in Oberarm und Brust links - 2 EC-Transfusionen - Vd. a. zentrale Venenstenose bei Umgehungskreislauf periclaviculär links 2. Chronische dialysebedürftige Niereninsuffizienz Stadium G5 nach KDIGO - Ätiologie: Verdacht auf hypertensiv-arteriosklerotische Nephropathie DD chronische Glomerulopathie mit erster Hämodialyse am 10.03.2014 - Dialysezugang: Brachiocephale Oberarmfistel links, angelegt 21.10.2014, St. n. Permcath 08.04.2014-03.02.2015, initial Shaldon-Katheter jugulär rechts 10.03.2014 - St.n. Fistelbanding Oberarm links 03.01.2017 bei Stealphänomen in der Hand und ödematöser Schwellung des Ellenbogens und Unterarms - Renale Folgeerkrankungen: Renale Anämie, sek. Hyperparathyreoidismus, metabolische Azidose 3. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - St. n. NSTEMI 07/2015 - Koronarangiographie abgelehnt - TTE 23.01.2017: konzentrisch hypertrophierte Wände, septal betont, geringe bis mittelgradige Aortenklappenstenose. Posteriore Kinetikstörung, globale EF normal. 4. Geringe bis mittelgradige Aortenklappenstenose 5. Zentralarterienverschluss Auge links 11/2016 - Amblyopie Auge links - Whs. arterio-arterielle Embolie bei Atheromatose der Carotiden - 24-h-EKG 12/2016: keine Phasen von Vorhofflimmern - Nebenbefundlich: kongenitales Pterygium Auge links lateral 6. St. n. Hüft-TP rechts 03/2005 bei Femurkopfnekrose und Coxarthrose 7. Schwere Atheromatose im Bereich der Carotiden - Abgangsstenose Interna links unter 50% gemäß modif. NASCET-Kriterien (Kalkschatten) - Abgangsstenose Interna rechts 60-70% gemäß ESCT-Kriterien - Patient wünscht keine Intervention, daher keine Folgeuntersuchung durchgeführt Eintrittsgrund: Zuweisung von der Dialyse bei nach Dialyseende unstillbarer Oberarm-Fistelblutung links. Beurteilung und Verlauf: Auf der NFS präsentierte sich die Patientin kardiopulmonal stabil, hyperton und normoxäm in gutem Allgemeinzustand. Klinisch linke obere Extremität mit Schwellung und Zyanosezeichen, Sensibilität intakt, Systolikum mit p.m. über Herzspitze, Halsvenen gestaut, ohne Hinweis auf periphere Ödeme. Pulmonal unauffälliger Befund. Laboranalytisch noch kein Hinweis auf einen Hämoglobinabfall, regelrechter INR. Am 17.01.2019 um 14 Uhr Sistieren der Blutung unter kontinuierlichem Druckverband. Duplexsonographisch zeigen sich 3 hintereinander geschaltete Aneurysmen mit regelrechtem Abfluss nach zentral am proximalen Oberarm, daher Entscheid zur Aneurysmaresektion und Interponateinlage am 18.01.2019. Verschiebung der Dialyse vom 18.01.2019 auf den 19.01.2019. Post-operativ Liqueminisierung mit 10.000 IE/24h. Am 19.01.2019 Anstechen des Interponates mittels single-needle. Laboranalytisch im Verlauf Hb-Abfall auf 78 g/l bei Einblutung in den linken Oberarm und Brustbereich, es erfolgte die Gabe von insgesamt zwei Erythrozytenkonzentraten. Reduktion von Zemplar (Paricalcitol) auf 2 mcg täglich betreffend Hyperparathyreoidismus, zudem bei durch die Blutung aggravierter Anämie Erhöhung der Erythropoietin-Dosis. Kaliumarme Diät bei leichter Hyperkaliämie. Radiologisch bei leicht hypoxischen Sauerstoffwerten unter Raumluft im Verlauf kein Hinweis auf einen Hämatothorax, im Vergleich mit den Vorbildern neu Zeichen einer pulmonalvenösen Überwässerung. Im weiteren Verlauf Weiterführung der Dialysen mit erhöhtem Volumenentzug im gewohnten Rhythmus, hierunter zeigte sich eine Besserung der respiratorischen Situation sowie eine Verbesserung des Allgemeinzustandes. Prozedere: - Bei persistierender venöser Zeichnung thorakal und Vd. a. obere Einflussstauung im Verlauf Angio-CT. Die Patientin wird ambulant hierfür noch angemeldet werden. Medikation bei Austritt: Medikament Mo Mi Ab Na Bemerkungen Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Zemplar; Kaps 2 mcg 1 0 0 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.5 0 0 0 ml Dialvit Kaps. 0 0 2 0 jeweils Mo/Mi/Fr Calcium Ac; Phosphatb. Kaps 400 3 3 3 0 Kps Reservemedikation: Minalgin Tropfen max. 4 x 40 Tropfen pro Tag Dafalgan 1000 mg max. 4 x 1 Tablette pro TagAnhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y gibt an, dass elle am Vortag von 11:45-15:45 Uhr an der Dialyse gewesen sei. Anschliessend habe der Shunt am linken Oberarm nicht mehr aufgehört zu bluten. Seitdem schmerze der Arm und dies strahle auch bis in die Hand links aus. Sowas habe sie noch nie gehabt. Fr. Y verneint Schwindel, Kopfschmerzen oder ein Schwarzwerden vor den Augen. Keine Erkältungszeichen in letzter Zeit, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Urin- oder Stuhlgangunregelmässigkeiten (zuletzt am Vortag Stuhlgang), keine B-Symptomatik, keine Schlafstörungen. Allergien: Keine Noxen: Nikotin: ca. 5 Zigaretten/Tag, kein Alkohol Sozialanamnese Wohnsituation: lebe alleine zu Hause, Zivilstand: verwitwet, regelmässiger Kontakt zu Tochter Medikamentena n mnese Zemplar 2 ug 2 0 0 0 Coveram 5/5 mg 1 0 0 0 Esomep 40 mg 1 0 0 0 Calcium-Acetat 400 mg 3 3 2 0 Atorva 40 mg 1 0 0 0 Beloc Zok 50 mg 1 0 0 0 Dialvit Drg. 0 0 2 0 nach Hämodialyse Aspirin 100 mg 1 0 0 0 ViDe 0,5 ml 0 0 0 Status 87-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 159/76 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 93%, Temp. 36,5°C. Trockengewicht 52.5 kg. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupille rechts isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion rechts prompt, linkes Auge blind, mittelweit, keine Pupillenreaktion, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum mit p.m. über Herzspitze, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale bis verminderte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Arm links: geschwollen, blau, Sensibilität intakt. Blutung aus distalem Aneurysma, ohne Kompression nicht sistierend. Labor: siehe Beilageblatt EKG (18.01.19): ncSR; HF = 71/min; überdrehter Linkslagetyp, PQ 252 ms; AV-Block I°; QRS 86 ms; QTc 431 ms; konkordant negatives T in III, regelrechte R-Progression, Linksanteriorer Hemiblock; S1S2S3-Typ Röntgen Thorax 21.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 10.07.2015 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Atherosklerose und -elongation. Neu Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Keine pulmonalen Infiltrate. Wenig Pleuraerguss bds. Kein Pneumothorax. - Orientierende Shunt-Duplex-Sonographie sowie Sonographie-gesteuerte Shuntpunktion vom 19.01.2019: Die Anastomosenregionen, sowohl venöse als auch arteriell, werden nicht dargestellt. Ebenso nicht dargestellt wird der arterielle Zufluss im Bereich der A. brachialis. Der gesamt einsehbare Graft ist offen und perfundiert, keine Hinweise auf eine Shuntthrombose (Distal: PSV 145 cm/s, EDV 56 cm/s, Mitte: PSV 183 cm/s, EDV 80 cm/s). Das Shuntflussvolumen in diesen Bereich beträgt um 1500 ml/min. Der Graft liegt ca. 6-8 mm unter der Haut. Es zeigt sich ein deutlich umgebenes Weichteilödem. Die Punktionsstelle wird sonographisch nochmals lokalisiert und es erfolgt eine problemlose, Sonographie-gesteuerte Punktion mittels Single-Needle. Anschliessende Durchführung der Hämodialyse. - Orientierende Shunt-Duplex-Sonographie linksseitig vom 21.01.2019: Klinisch ist der Arm deutlich geschwollen aber warm. Die Anastomosen werden nicht beurteilt bei vorliegendem Verband. Das Kunststoffinterponat ist allseits in den einsehbaren Bereichen perfundiert (PSV 163 cm/s, EDV 95 cm/s, Shuntflussvolumen 1`400 ml/min). Die für die Punktion am Samstag benutzte Stelle weist keinerlei umgebendes Hämatom auf. Lediglich Weichteilschwellung, unverändert zum Vorbefund. Der Shunt liegt in einer Tiefe zwischen 6 und 8 mm. Eine Punktion sollte möglich sein. Mit der Pflege wurde die geeignete Punktionsstelle angeschaut und die entsprechenden Instruktionen wurden gegeben. Dr. X Klinik K 21.01.2019 Hospitalisation vom 16.01.2019 bis 21.01.2019 Diagnosen: 1. Bakterielle Meningitis mit Hämophilus influenzae - DD: Meningoenzephalitis bei transienter Hörminderung - 4 von 4 Blutkulturen positiv mit Nachweis von Hämophilus influenzae, 16.01.2019 - Liquor trübe mit deutlicher erhöhter Zellzahl 7`184/µl (93% polynukleäre Zellen), Direktpräparat vereinzelt Kokken, Kultur ohne Erregernachweis, 16.01.2019 - Klinik: Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Meningismus, Gangunsicherheit, Vigilanzschwankungen, Hörminderung links, unregelmässige Atmung mit rezidivierenden Hyperventilationen - Therapie: - Rocephin 2 x 2 g 16.01. - 18.01.2019 - Rocephin 1 x 2 g 19.01. - 29.01.2019 - Dexamethason 16.01. - 20.01.2019 - Amoxicilin 6 x 2 g 16.01. - 17.01.2019 - Aciclovir 3 x 850 mg 16.01. - 17.01.2019 2. Koronare Herzkrankheit - St.n. PTCA/Stenting 3. Schwerhörigkeit rechts - Seit Unfall in der Kindheit Eintrittsgrund: Kopfschmerzen, AZ-Verschlechterung, V.a. Meningitis Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung des 52-jährigen Patienten erfolgte am Abend des 16.01.2019 durch den Hausarzt bei dringendem Verdacht auf Meningitis bei Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen und undulierender Vigilanz seit einigen Stunden. Auf der Notfallstation präsentierte sich uns ein afebriler, leicht Vigilanz-geminderter Patient in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Kardiopulmonal war der Patient stabil, in der klinischen Untersuchung imponierte jedoch eine unregelmässige Atmung mit rezidivierenden Hyperventilationen, aber auch Atempausen. Neurologisch war eine Gangunsicherheit mit Fallneigung nach vorne, ein Meningismus mit positivem Brudzinski-Zeichen, eine beidseitige Hörminderung (rechts bekannt, links neu aufgetreten) und ein nicht erschöpflicher Blickrichtungsnystagmus nach rechts auffallend. Der restliche Neurostatus war unauffällig, es waren keine motorischen oder sensiblen Ausfälle zu beobachten. In einer CT-Untersuchung des Schädels (mit Angiographie) war ein altersentsprechender Normalbefund zu sehen. In der Liquorpunktion bestätigte sich dann der Verdacht einer Meningitis, wobei sich das Bild einer bakteriellen Meningitits bei einer deutlich erhöhten Zellzahl von 7`184/ul (wovon 93% polynukläre Zellen) zeigte. Der Patient wurde auf die Intensivpflegestation aufgenommen, eine sofortige Therapie mit Ceftriaxon (2 x 2 gr i.v.), Amoxicillin (6 x 2 gr i.v.), Aciclovir wie auch Dexamethason wurde eingeleitet. Der Patient wurde während 24 Stunden bei möglicher Meningokokken-Meningitis isoliert. Bei Nachweis von Hämophilus influenzae in 4 von 4 Blutkulturen konnte am 17.01.2019 die Medikation mit Amoxicillin und Valacyclovir gestoppt werden. Das Ceftriaxon wurde mit einer Dosierung von 1 x 2 gr täglich weitergeführt, das Dexamethason nach 4-tägiger Therapie am 20.01.2019 ebenfalls gestoppt.Bereits innerhalb der ersten zwei Tage kam es zu einem deutlich gebesserten Zustand mit Rückgang der neurologischen Ausfallsymptomatik, so dass Hr. Y am 18.01.2019 auf die Normalstation verlegt werden konnte. Der weitere Verlauf zeigte sich komplikationslos, der Patient konnte somit am 21.01.2019 nach Hause entlassen werden. Zur weiteren intravenösen antimikrobiellen Therapie (insgesamt 14 Tage – bis und mit 29.01.2019) wurde der Patient ambulant auf der Tagesklinik und am Wochenende auf unserem Notfall eingeplant. Medikation bei Austritt: Rocephin 2 gr i.v. 1 x tgl. bis am 29.01.2019 weiterführen Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Beloc zok ret Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Procedere: - Ceftriaxon intravenös einmal täglich für insgesamt 14 Tage weiterführen (Beginn am 16.01.2019). Dabei wurde der Patient ambulant von Montag bis Freitag auf der Tagesklinik und am Samstag/Sonntag auf der Notfallstation eingeplant. Arbeitsunfähigkeit: 16.01. - 21.01.2019 Anamnese: EA: Dr. X, Stadt S HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y wurde von Fr. Dr. X zugewiesen mit Verdacht auf Meningitis. Anamnese erschwert, da der Patient nur auf einem Ohr hört und auch rezidivierende Vigilanzminderungen zeigt. Der Patient berichtet, dass er seit 16.01.2019 um 02:30 stärkste frontale Kopfschmerzen hätte, zudem Übelkeit und Erbrechen. Es bestanden auch Gliederschmerzen sowie subfebrile Temperaturen bis 37.5 °C. Zudem habe er Schmerzen in den Beinen. Der Patient hört nur auf dem linken Ohr. Dies sei lt. Ehefrau auch schlechter. Es bestehen keine weiteren Beschwerden wie Husten, Halsschmerzen oder abdominelle Beschwerden. Die Gangunsicherheit ist laut Ehefrau neu aufgetreten. Allergien keine bekannt Medikamentena nmnese SORTIS Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 52-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 121/73 mmHg, HF 50/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.7 °C. GCS 11-14, adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski links positiv, Fallneigung nach vorne, Hörminderung links, bei vorbestehender Schwerhörigkeit rechts. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt CT Schädel mit Angiographie der intrakraniellen Gefäße vom 16.01.2019. Keine umschriebenen parenchymalen Hypo- oder Hyperdensitäten. Kortikomedulläre Differenzierung erhalten. Für das Alter sehr schmale innere und äußere Liquorräume. Mittellinie orthotop. Basale Zisternen frei. Sehr diskreter Tiefstand der Tonsillen, jedoch ohne Zeichen einer Herniation. In der CT-Angiographie basalen Arterien regelrecht ohne Kaliber Irregularitäten. Kein pathologisches zerebrales Enhancement, insbesondere auch kein leptomeningeales Enhancement. Cerebrale Venen und Sinus regelrecht ohne Anhalt für Thrombosen. Mastoid und NNH regelrecht pneumatisiert und belüftet. Beurteilung: Für das Alter sehr schmale innere und äußere Liquorräume als mögliches Zeichen für einen leicht erhöhten Hirndruck. Diskreter Tiefstand der Tonsillen, jedoch keine Herniation. Kein pathologisches Enhancement hinweisend auf eine Meningitis. EKG vom 16.01.2019: Sinusrhythmus, 57/min, Indifferenztyp, regelrechte Zeitindices, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, keine Erregungsrückbildungsstörung. aBGA ohne O2: pH 7.461, pCO2 28.4 mmHg, HCO3 20.2, BE -4, pO2 72 mmHg, sO2 95%. Berichtsdatum: 17.01.2019 Hospitalisation vom 16.01.2019 bis 17.01.2019 Diagnosen: 1. Paroxysamles tachykardes Vorhofflimmern, ED 16.01.2019 - CHA2DS2-VASc Score: 1 Punkt (Hypertonie) - CT-Thorax: Keine Lungenembolie - Beginn mit NOAK (Xarelto) - cvRF: Hypertonie, positive Familienanamnese, Dyslipidämie 2. Mediastinale bihiläre Lymphadenopathie CT Thorax 17.01.2019: Ausgeprägte va. mediastinale und bihiläre Lymphadenopathie sowie peribronchiale noduläre Verdichtungen, DD Sarkoidose, DD Lymphom. 3. Arterielle Hypertonie, ED ca. 2000 4. Glaukom bds. 5. Gonarthrose links - Operation Patella/Seitenband 13.11.2018 (Spital K) - St. n. bakterieller Arthritis, Knie links ca. 2003 - Status nach Kreuzband-OP ca. 1995 Eintrittsgrund: Herzrasen. Beurteilung und Verlauf: Ad VHF) Die notfallmäßige Vorstellung erfolgte bei Herzrasen. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein tachykarder (HF 130-140 bpm), normo- bis hypertensiver, normoxämer Patient in ordentlichem Allgemeinzustand. Im EKG zeigte sich als Ursache des Herzrasens ein tachykardes Vorhofflimmern. Eine Betablockade zur Rhythmuskontrolle sowie eine Antikoagulation mit Rivaroxaban wurden begonnen. (CHA2DS2-VASc Score: 1 Punkt, HAS-BLED-Score 1 Punkt). Klinisch zeigte sich eine unauffällige Herzauskultation. Elektrokardiographisch und laboranalytisch keine Hinweise auf ein koronaren ischämisches Ereignis. Bei normwertigem TSH Ausschluss einer hyperthyreoten Stoffwechsellage. Bei erhöhten D-Dimere, St. n. Knieoperation mit längerer Immobilisation wurde mittels CT-Thorax eine Lungenembolie ausgeschlossen. Kurz nach Hospitalisierung kam es zur Spontankonversion in einen normokarden Sinusrhythmus. Die weitere Überwachung gestaltete sich unauffällig, sodass Hr. Y in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden konnte. Ad Mediastinale bihiläre Lymphadenopathie) Als Nebenbefund im LE-CT-Thorax stellte sich eine ausgeprägte v.a. mediastinale und bihiläre Lymphadenopathie sowie peribronchiale noduläre Verdichtungen dar, DD Sarkoidose mit kardialer Beteiligung (bei aktuell neu aufgetretener Arrhythmie), DD Lymphom. In der körperlichen Untersuchung keine Lymphknoten palpabel, keine Hauteffloreszenzen. Anamnestic chronischer unproduktiver Husten seit 2 Monaten, keine B-Symptomatik. Zur weiteren Abklärung ist eine pulmonale Lymphknotenbiopsie geplant. Procedere: Ad 1) - Kardiologische Standortbestimmung im Hause, der Patient wird hierfür aufgeboten. - Aufgrund des erhöhten kardiovaskulären Risikoprofils, inklusive erhöhtem AGLA-Score, empfehlen wir.eine Statinbehandlung, regelmässige Blutdruckkontrolle mit ggfs. Ausbau der bestehenden antihypertensiven Therapie. AD 2) - Zur weiteren Abklärung der ausgeprägten, mediastinalen bihilären Lymphadenopathie ist eine EBUS mit Biopsie geplant. Anmeldung bei PD Dr. med. X erfolgt mit diesem Schreiben. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl SAFLUTAN Gtt Opht 0 0 1 0 Dos LISINOPRIL Axapharm Tabl 20 mg 0.5 0 0 0 Stk Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl Azopt; Susp Opht 1 0 1 0 gtt Bei Bedarf: Concor 2.5 mg Tabl 1 Tabl. / Tag bei Herzrasen Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit einer Stunde vor Vorstellung ein Herzrasen begleitet von allgemeinem leichten Unruhegefühl zu verspüren, keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, kein Schwindel. Die Palpitationen hätten in Ruhe plötzlich eingesetzt. Ähnliche Empfindungen seien seit Jahren wiederholt kurzzeitig aufgetreten, sonst jeweils jedoch mit spontanem Sistieren nach kurzer Zeit, seit der Jugend gehäufte Palpitationen empfunden. Keine Synkopen. Eine kardiologische Abklärung sei bisher nicht erfolgt, seit Einnahme von Magnesium-Präparaten subjektiv seltener. Im Allgemeinen keine pectangniösen Beschwerden, keine Orthopnoe, keine Nykturie. Bis 11.2018 gute körperliche Leistungsfähigkeit, seit Knie-Operation links am 13.11.2018 nicht mehr sportlich aktiv gewesen. Seit Jahren bei bekannter Varicosis Beinödeme bds., in den letzten Wochen aber eher etwas verstärkt. Nach OP an Gehstöcken mobil, für die Zeit der Teilbelastung bis ca. Mitte Dezember "Blutverdünnungstablette" eingenommen. In den Vortagen wiederholt Wadenschmerzen bds. empfunden, er sehe diese jedoch eher aufgrund des intensiven Physiotherapie-Programms. Beinschwellung links seit Operation, in letzten Wochen langsam regredient. St. n. wahrscheinlich unprovozierter Unterschenkel-Thrombose vor ca. 30 Jahren. Keine Lungenembolie, negative Familienanamnese diesbezüglich. Bekannte arterielle Hypertonie, unter Therapie seit ca. 2000. Mutter 30-jährig an vermutetem "Herzfehler (Loch)" verstorben, Bruder 53-jährig an plötzlichem Herztod oder Schlaganfall verstorben, Vater mit "Herzrhythmusstörungen" und Schrittmacher-Implantation im Alter, mehrere Cousins mit KHK. Atemwegsinfekt mit Schnupfen und Husten seit 3 Wochen, kein Fieber, keine sonstigen Infekte. Keine Kopfschmerzen, keine senso-motorischen Störungen. Kein vermehrtes Schwitzen, keine Gewichtsveränderungen. Kein Nikotinkonsum lebenslang, selten 1-2 Glas Wein/Tag, am Vorstellungstag kein Alkohol. Persönliche Anamnese Knie-Operation links 13.11.2018 (Krankenhaus K), Knie-Operation links bei bakterieller Infektion (?) ca. 2003. St.n. Varicosis-OP bds., St. n. TURP, St. n. Hautbefund-Exzision rechts-thorakal. Allergien keine (selten Reaktion auf Pflaster) Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Büro, Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Medikamentena nmnese SAFLUTAN Gtt Opht 0 0 1 0 Dos LISINOPRIL Axapharm Tabl 20 mg 0.5 0 0 0 Stk Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl Azopt; Susp Opht 1 0 1 0 gtt Status 62-jähriger Patient. Ordentlicher AZ und normaler EZ. Gewicht 78 kg, Grösse 177 cm, BMI 24.9 kg/m². BD 156/92 mmHg, HF 134/min, AF 14/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.5 °C. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, Keloid-Narbe thorakal rechts. Absolut arhythmische, tachykarde Herztöne, keine Geräusche, keine Geräusche über Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, diskrete prätibiale Ödeme. Umfangsvermehrung US links, Waden bds. weich, kein Kompressionsschmerz. Kniegelenksschwellung links, keine Überwärmung. Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 16.01.2019 (23:30 Uhr): tachykardes Vorhofflimmern, HF 130-145/min. Indifferenztyp. QRS 100 ms, QTc 383 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, negatives T-Negativierung in III und aVF. CT Thorax / Lungenembolie vom 17.01.2019 Multiple teils konfluirende, teils verkalkte pathologisch vergrösserte Lymphknoten mediastinal (exemplarisch infracarinal 30 mm) und axillär bds (15 mm rechts). Zahlvermehrt abgrenzbare, nicht pathologisch vergrösserte Lymphknoten kardiophrenisch (bis 6 mm) und in der oberen Thoraxapertur (6 mm). Regelrechte Darstellung der grossen thorakalen Gefässstrukturen sowie der supraaortalen Abgänge. Keine Lungenembolie. Kein Pleura- oder Perikarderguss. Kein Pneumothorax. Tracheobronchialsystem frei. Zentriazinäres und paraseptales Lungenemphysem. Diffus verteilte verdickte interlobuläre Septen pulmonal beidseits. Multiple teils pleuraständige, teils intrapulmonale, betont peribronchovaskuläre Verdichtungen. Ebenfalls Gruppierungen entlang der Interlobien. Keine Infiltrate. Minderbelüftung basal bds. Unauffällige Darstellung der miterfassten Oberbauchabschnitte. 14 mm grosser Lymphknoten in der porta hepatis. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäulen mit mehrsegmentaler ventraler Spondylosen und DISH. Fusionsanomalie Proc. spinosus BWK 3. Keine suspekten ossären Läsionen. Beurteilung Keine Lungenembolie. Zeichen einer Rechtsherzbelastung. Ausgeprägte va. mediastinale und bihiläre Lymphadenopathie sowie peribronchiale noduläre Verdichtungen, DD Sarkoidose, DD Lymphom. Untersuchung: CT Thorax / Lungenembolie vom 17.01.2019 Multiple unspezifische pulmonale Noduli bds, gemäss Fleischner Kriterien Verlaufskontrolle in 12 Monaten empfohlen. Dr. med. X Klinik K Chefarzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 04.02.2019 Hospitalisation vom 17.01.2019 bis 04.02.2019 Diagnosen: 1. Erneute Infektexazerbation bei idiopathischem Bronchiektasenleiden (ED CT 11/2014) - Fieber und Schüttelfrost, Blutkulturen negativ - Influenza-Abstrich negativ - Sputum mit Nachweis von Enterobacter cloacae - antimikrobielle Therapie: - Amoxicillin/Clavulansäure und Clarithromycin 17.01. - 21.01.2019 - Invanz intravenös 21.01. - 24.01.2019 - arterielle Blutgasanalyse mit respiratorischer Partialinsuffizienz (pO2: 62.8 mmHg, pCO2: 42.4 mmHg, pH: 7.42 unter Gabe von 4 Liter O2/min.) - rezidivierende Infektexazerbationen, zuletzt 08/2018 mit Klebsiella pneumoniae (unter Tazobac) 2. Sekundäre Epilepsie, ED 01/2012 - 1. Anfall 6 Monate nach dem Hirninfarkt - Ätiologie: am ehesten bei St.n. Subduralblutung rechts frontal 2012 - unter Therapie mit Levetiracetam - Aktuell rezidivierende epileptische Anfälle am 23.01.2019 - am ehesten provoziert bei Fieber, Einsatz Krampfschwelle senkender Medikation (antimikrobielle)Therapie) und mehrmaligem Erbrechen der Medikation - EEG mit Verlangsamungsherd frontotemporal rechts, 24.01.2019 - Steigerung der Levetiracetam-Dosierung 3. Ischämischer cerebrovaskulärer Infarkt Mediastromgebiet rechts 06.2011 - residuelle brachio-facial betonte Hemiparese links (mit unvollständigem Lidschluss) - St.n. Lysetherapie (allergische Reaktion auf Actilyse) - St.n. transienter ischämischer Attacke 12.2011 4. Pleurosis calcarea - restriktive Ventilationsstörung, Heimsauerstofftherapie - CT-Thorax im Vergleich zur Voruntersuchung unveränderte Darstellung der Pleurosis calcarea, 15.05.2017 - St.n. Asbestexposition als Schreiner - St.n. thorakoskopischer Talkpleurodese beidseits bei rezidivierendem Pleuraerguss 06.2011 - zytologisch und histologisch kein Malignomnachweis, 05.2011 5. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - St.n. Vorderwandinfarkt 07.2003 mit PTCA/Stenting des Ramus interventricularis anterior - echokardiographisch linker Ventrikel normal gross mit geringer konzentrischer Hypertrophie, leicht eingeschränkter systolischer Funktion bei grosser anterioapikaler Akinesie, diastolische Relaxationsstörung 07.2012 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie 6. V.a. schlafbezogene Atemstörung, ED 08.11.2015 (Rehaklinik Wald) - nächtliche native Pulsoxymetrie mit einem SpO2 Mittelwert von 81.46% mit zusätzlich zahlreichen Dips/h: 78.53(>=4%), 91.45(>=3%), 105.83(>=2%) 7. Leichte chronische normozytäre, normochrome Anämie - am ehesten bei rezidivierenden Infekten, DD Substratmangel 8. Depression 9. Harninkontinenz - DD: i.R. einer progredienten benignen Prostatahyperplasie, DD irritativ, DD Urge-Symptomatik 10. Malnutrition - Nutritional Risk Screening von 5 Punkten, 01.02.2019 Eintrittsgrund: Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Die notfallmässige Selbstzuweisung des 81-jährigen Patienten erfolgte am 17.01.2019 in Begleitung der Ehefrau bei Schüttelfrost, Fieber und Erbrechen seit dem Vorabend der Hospitalisation. Auf der Notfallstation präsentierte sich der febrile Patient normoton, grenzwertig tachy- bis normokard, tachypnoeisch (AF von 30-34/min) und hypoxäm mit einer peripheren Sauerstoffsättigung von 90% unter Gabe von 3 L O2/min. Die Symptomatik wurde bei respiratorischer Partialinsuffizienz, im Labor erhöhten Entzündungswerten und konventionell-radiologisch nachgewiesenem Infiltrat perihilär rechts als erneuter respiratorischer Infekt bei bekannten Bronchiektasien beurteilt. Wir begannen mit einer antimikrobiellen Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure sowie einer intensivierten Inhalationstherapie mit Atrovent/Ventolin und Atemphysiotherapie. Im Sputum konnte ein Enterobacter cloacae kultiviert werden, unklar ob im Rahmen einer Kontamination oder als ursächlicher Keim. Die 4 Blutkulturen blieben ohne Keimwachstum. Da der Patient im Verlauf weiterhin Husten und Fieber entwickelte, wurde die antibakterielle Therapie auf Ertapenem eskaliert. Unter dieser Therapie waren während der nächsten Tage ein Rückgang der Entzündungsparameter und eine langsame klinische Erholung festzustellen. Es blieben jedoch weiterhin intermittierend Fieberschübe, welche wir bei klinisch fehlendem Infektfokus und sinkenden Entzündungsparametern am ehesten als drug fever interpretierten. Somit stoppten wir das Ertapenem am 24.01.2019 ersatzlos. Nach 3 Tagen waren keine febrile oder subfebrile Temperaturen mehr zu messen, der Patient fühlte sich zunehmend in gebessertem Zustand. Am 04.02.2019 konnten wir den Patienten bei gebessertem Zustand in die Übergangspflege ins Alters- und Pflegeheim nach Reichenburg entlassen. Ad 2 und 3. Am 23.01.2019 wurden mehrmalige komplex fokale epileptische Anfälle beobachtet, welche mittels Benzodiazepine unterbrochen werden konnten. Zur Überwachung wurde der Patient auf die Intensivpflegestation aufgenommen. Der Patient war zuvor seit ca. 7 Jahren unter der Medikation mit Levetiracetam anfallsfrei. Die erneuten Anfälle wurden am ehesten provoziert durch das Fieber, durch den Einsatz von Krampfschwelle senkender Medikation (antimikrobielle Therapie) und möglicherweise tiefem Levetiracetamspiegel nach mehrmaligem Erbrechen der Medikation interpretiert. Die antikonvulsive Medikation wurde auf 2 x 1 g Levetiracetam gesteigert, das Fieber wurde konsequent mit Metamizol und Paracetamol gesenkt. Zum Ausschluss/Nachweis einer Hirnblutung wurde ein CT-Schädel durchgeführt, wobei sich keine neue Blutung zeigte, lediglich ein fraglich diskret vergrösserter postischämischer Parenchymdefekt im anterioren Mediaterritorium rechts wurde postuliert. Nach einem erneuten epileptischen Anfall am 25.01.2019 steigerten wir die Levetiracetam-Dosis auf 3 g täglich. Ein neurovaskulärer Ultraschall zeigte eine leichte diffuse Atheromatose im Bereich der Karotiden, ansonsten keine Hinweise auf relevante extra- oder intrakranielle Stenosen respektive Verschlüsse der Hirn-zuführenden Arterien. Eine erneute MRI des Schädels zeigte keine neuen Erkenntnisse. Ad 10. Bei Nachweis einer Mangelernährung wurde die Ernährungsberatung eingeschaltet. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Levetiracetam; Filmtabl 1000 mg 1 1 1 0 Tabl 08-14-20 Uhr Remeron; SolTab Schmelztabl 15 mg 0 0 2 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Tamsulosin T Sandoz Ret Tabl 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Cipralex; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) bei Schmerzen/Fieber Procedere: - Austritt in die Übergangspflege ins APH Reichenburg am 04.02.2019 - eine Verlaufskontrolle in der neurologischen Sprechstunde ist geplant, der Patient erhält ein Aufgebot - eine echokardiographische Verlaufskontrolle ist geplant, der Patient erhält ein Aufgebot - regelmässige Kontrolle der Blutdruckwerte und weitere Anpassung der antihypertensiven Therapie - wir empfehlen die jährliche Grippeimpfung und Pneumokokkenimpfung gemäss Schema Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Oberarzt Innere Medizin Kopien: Dr. X, im Haus, mit Bitte um Aufgebot zur Verlaufskontrolle Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Vorstellung bei Schüttelfrost seit dem Vorabend, Dafalgan mehrmals eingenommen. Am Vorstellungstag ca. 5 Uhr Fieber zweimalig unblutig Erbrechen. Husten mit grünem Auswurf, was normalerweise weiss ist. Keine Schmerzen, kein Dyspnoe, keine Übelkeit. Fühlt sich müde. Keine Stuhl- oder Miktionsauffälligkeiten. Vorbekannte Nykturie 3-4 x pro Nacht. Hat O2 zu Hause bei chronischer Lungenerkrankung wegen St.n. Asbestexposition, normalerweise 2 L O2 und Sättigung ca. 90-92%. Hat sich dieses Jahr gegen Influenza geimpft. Persönliche Anamnese siehe Diagnoseliste Allergien Actilyse --> Zungen- und Lippenschwellung Medikamentenanamnese Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Vitamin A; Blache Augensalbe 0 0 1 0 Dos TAMSULOSIN T Sandoz Ret Tabl 0.4 mg 1 0 0 0 Stk REMERON SolTab Schmelztabl 30 mg 0 0 0 1 Stk Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 0 0 0 Btl LEVETIRACETAM Helvepharm Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Stk Lacrycon; Augengel Tagesdosen 1 0 0 0 Dos Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Helvepharm Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Bei Bedarf: Ventolin; Inhal Lös Monodos 0.05 % 1 Dos in Reserve (max. 2 x tgl) Bei Atemnot Makatussin; Tropfen 20 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Husten in der Nacht Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 Amp in Reserve (max. 2 x tgl) Bei Atemnot Status 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 136/63 mmHg, HF 94/min, AF 30-34/min, SO2 unter 3 L O2 90%, Temp. 39,1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal rechts, linke Arm paretisch und linke Bein kraftvermindert nach Hirnschlag, Händedruck links kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Bds. basale feinblasige Rasselgeräusche, vor allem links. Abdomen gespannt, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 17.01.2019: EKG: ncSR, Hf 91/min, Linkslage, PQ 155 ms, QRS 97 ms, QTc 388 ms, reduzierter R-Amplitude in V1-4, keine Erregungsbildungsstörung Röntgen Thorax 17.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 19.08.2018 aktuelle Aufnahme im Stehen. Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Wenig Pleuraerguss rechts, kein Pleuraerguss links. Neue flächig imponierende Transparenzminderung mit positivem Aerobronchogramm perihilär rechts, DD Infiltrat. Unverändert streifige Dystelektasen links retrokardial. Kein Pneumothorax. Unverändert teilweise verkalkte Pleuraplaques beidseits. Unveränderte Knochenzysten im Humeruskopf rechts. CT Schädel nativ vom 24.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 20.01.2012 bekannter postischämischer Parenchymdefekt im anterioren Mediaterritorium rechts, mit angrenzender Gliose und mit progredienter E-vacuo Dilatation des angrenzenden rechten Seitenventrikels sowie der angrenzenden Sulci. Vollständig resorbierte subdurales Hämatom rechts frontoparietal. Keine zwischenzeitlich neu abgrenzbaren Blutung. Neurovaskulärer Ultraschall vom 28.01.2019 Leichte diffuse Atheromatose im Bereich der Karotiden. Keine Hinweise auf relevante extrakranielle oder intrakranielle Stenosen respektive Verschlüsse der Hirn-zuführenden Arterien. MR Schädel mit Angio aller Gefässe vom 29.01.2019 Alter, postischämischer Parenchymdefekt im anterioren Mediastromgebiet rechts mit perifokaler Gliose sowie geringem Hämosiderinablagerungen bei St.n. hämorrhagischer Transformation sowie geringe Zeichen einer laminärer Nekrose. Konsekutiv Zeichen einer Wallerschen Degeneration rechts. Keine frische Ischämie. Alte lakunäre Infarkte im Nucleus caudatus rechts und zerebellär rechts. Übrige Nebenbefunde wie beschrieben. Hr. Y Dr. X Oberdorfstrasse 31 8820 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 22.01.2019 779705 Hospitalisation vom 17.01.2019 bis 22.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Stenosierendes, mässig differenziertes Adenocarcinom am rektosigmoidalen Übergang, ED 21.1.2019 - CT Thorax / Abdomen mit Kontrastmittel vom 21.01.2019: - Ausgedehntes, nahezu zirkumferenziell wachsendes, histologisch gesichertes Karzinom am rektosigmoidalen Übergang. - Einzelne Lymphknoten im mesorektalen Fettgewebe links (maximal 0,7 cm), DD Metastasen möglich. - Mehrere unscharf begrenzte Leberläsionen, DD Metastasen. - Indeterminierter Nodulus im rechten Unterlappen (0,8 cm). Verlauf im Rahmen der Nachsorge empfohlen. - Mikrozytäre hypochrome Anämie (Eintritt 59 g/l) 2. Fortgeschrittene whs. vaskulär bedingte Demenz 3. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a 4. Arterielle Hypertonie 5. Aortenklappensklerosierung mit leichter Stenose 6. Leichte Mitralklappenstenose und Insuffizienz 7. St. n. vorderer und hinterer Beckenringfraktur rechts mit partieller Rotationsinstabilität (AO 61-B2) 07/2017 Eintrittsgrund: Blut ab ano Beurteilung und Verlauf: Hausärztliche Zuweisung in unsere Notaufnahme bei Blutabgang ab ano. Bei uns zeigte sich der Patient normoton, normokard, normoxäm und leicht hypotherm. In der klinischen Untersuchung zeigte sich der Patient nicht adäquat zu Zeit, Ort und Situation orientiert. Es fand sich ausserdem ein Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden sowie über dem 5. ICR medioklavikulär links mit Fortleitung in die linke Axilla. Laborchemisch zeigte sich eine ausgeprägte hypochrome, mikrozytäre Anämie mit einem Hb von 59 g/l. Es erfolgte die Gabe eines Erythrozytenkonzentrates und die stationäre Aufnahme zur weiteren Abklärung und Therapie. Am 18.01.2019 wurde ein zusätzliches Erythrozytenkonzentrates verabreicht und es konnten eine Gastro- und eine abortive Koloskopie durchgeführt werden. Abortiv deswegen, weil ein exophytisch und exulzerierend wachsender, stenosierender Tumor am rektosigmoidalen Übergang, makroskopisch gut mit einem Kolonkarzinom vereinbar, gefunden werden konnte. Zur Metastasensuche wurde ein CT-Thorax/Abdomen durchgeführt. Dieses zeigte neben der ausgedehnten nahezu zirkumferenziell wachsenden Raumforderung am rektosigmoidalen Übergang einzelne Lymphknoten im mesorektalen Fettgewebe links (maximal 0,7 cm) als mögliche Metastasen, sowie mehrere unscharf begrenzte Leberläsionen und einen indeterminierten Nodulus im rechten Unterlappen (0,8 cm). Im interdisziplinären Tumorboard wurde eine palliative Vorgehensweise im Sinne einer operativen Entfernung des Tumors mit End-zu-End-Anastomosierung gewählt. Die Sachlage wurde an einem runden Tisch mit dem Patienten und seinen Angehörigen aus onkologischer, palliativmedizinischer und chirurgischer Sicht dargelegt. Es wurde sich auf das am Tumorboard besprochene Prozedere geeinigt. In diesem Kontext wurde der Wunsch des Patienten einer IPS NEIN-Verordnung auf eine IPS-JA-Verordnung geändert. Der Wunsch nach Unterlassung einer Reanimation auch im perioperativen Kontext konnte die Familie nicht während dieses ersten Gespräches definitiv entscheiden und wird am gleichen Tag am Nachmittag bei der genaueren chirurgischen Aufklärung nochmals darauf zurückkommen. Es erfolgte bei einem Hb von 73 g/l die erneute Gabe eines Erythrozytenkonzentrates. Am 22.01.2019 konnte der Patient den Kollegen der Chirurgie zur weiteren operativen Therapie übergeben werden. Wir danken für die Übernahme. Prozedere: - Operative Therapie durch die Kollegen der Chirurgie - Absetzen des PPI im Verlauf Medikation bei Austritt: Zestril; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1 0 0 0 ml Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep 40 mg 1 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: EA&HA: Dr. X, Oberdorfstrasse 31, 8820 Stadt S Jetziges Leiden Überweisung des Patienten aus dem Pflegeheim in Absprache mit seinem Hausarzt Dr. X.Patientin hatte gestern am Morgen eine Blutlache in ihrem Pyjama. Bei der körperlichen Untersuchung heute durch Dr. X wurden 2 innere Hämorrhoiden palpiert, eine sei äusserlich sichtbar. Die Patientin gibt keine Schmerzen an, heute sei kein Blut mehr sichtbar gewesen. Anamnese in Anwesenheit des Sohnes bei bekannter Demenz der Patientin. Es wurde zum ersten Mal bei ihr Blut ab ano festgestellt. Sie hat keinerlei Beschwerden, Miktion und Stuhlgang seien unauffällig. Kein Schwindel, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Kopfschmerzen, keine B-Symptomatik. In der Familie bekannt: Lungen-CA bei Bruder, Mamma-CA bei Schwester. Die Patientin lebt im Pflegeheim Klinik K und kann sich mit Hilfe versorgen. Medikamente und Vorerkrankungen: s. Liste. Keine Voroperationen. Allergien: Keine. Die Patientin raucht nicht und trinkt sehr selten Alkohol. Medikamentena na mnese PARAGOL N Emuls 20 0 0 0 Stk METOPROLOL Axapharm Ret Tabl 25 mg 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur Prophylaxe 60 0 0 0 Stk FAKTU Salbe mit Disp 1 0 0 0 Stk ENALAPRIL-HCT Mepha Tabl 20/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status: 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 132/76 mmHg re, 136/75 mmHg li, HF 91/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35,8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat zu Person, nicht adäquat zu Zeit, Ort und Situation orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine Zeichen einer Zyanose, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden sowie über dem 5. ICR medioklavikulär links mit Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: EKG: normokarder Sinusrhythmus, HF 81/min, Linkslage, PQ 192 ms, QRS 143 ms, QTc 437 ms. Negatives T in III, RSR in V1 und V2, kleine S-Persistenz in V6. Stationäre Oesophagogastroduodenoskopie und abortive Koloskopie vom 18.01.2019. Minime ulzeröse Refluxösophagitis. Exophytisch und exulzerierend wachsender, stenosierender Tumor am rektosigmoidalen Übergang, makroskopisch gut mit einem Kolonkarzinom vereinbar. CT Thorax / Abdomen mit Kontrastmittel vom 21.01.2019 Beurteilung: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Ausgedehntes, nahezu zirkumferenziell wachsendes, histologisch gesichertes Karzinom am rektosigmoidalen Übergang. - Einzelne Lymphknoten im mesorektalen Fettgewebe links (maximal 0,7 cm), DMetastasen möglich. - Mehrere unscharf begrenzte Leberläsionen, DD Metastasen. - Indeterminierter Nodulus im rechten Unterlappen (0,8 cm). Verlauf im Rahmen der Nachsorge empfohlen. Concordia Schweiz. Kranken- und Unfallversicherung AG Vertrauensärztlicher Dienst Bundesplatz 15 6002 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Berichtsdatum: 23.01.2019 Fallnummer: 779722 Korrespondenz zur Kostengutsprache für Hospitalisation vom 17.01.2019 bis dato Diagnosen: 1. Dyspnoe bei dekompensierter Herzinsuffizienz NYHA III - EKG 17.01.2019: tc VHF, Hf 125-140/min - proBNP > 10000 - sklerosierende trikuspidale Aortenklappe - St. n. 4x Synkopen 2015, a.e. bei hochgradiger Aortenstenose - TTE vom 21.01.2019: HFpEF, EF 45%, tachykardes Vorhofflimmern, hochgradige Aortenstenose - Rhythmuskontrolle: Concor 2.5 mg 1-0-0, Concor Beginn am 21.01.2019 2x300 mg/d bis 28.01.2019, dann 2x/d 200 mg - Diurese: Torem 10 mg 1-1-0 2. Schwere hypoosmotische, hypervolämische Hyponatriämie - Na bei Eintritt (17.01.2019): 119 mmol/l - a.e. hypervoläme Hyponatriämie bei Herzinsuffizienz - Vorwerte beim HA: 17.12.2018: 137, 07.01.2019: 134, 14.01.2019: 128 3. Tachkardes Vorhofflimmern - unter Xarelto - Beginn mit Betablocker 4. Arterielle Hypertonie 5. Osteoporose 6. V.a. Ovarialzyste rechts - anamnestisch 7. Multifaktorielle Gangunsicherheit - Rezidivierenden Synkopen 8. St. n. Rezidiv-TVT li US - mit erneuter Perforansthrombose 06/04 med. - TVT re US 1997 9. TUR – Blase monopolar am Blasenboden rechts 29.06.2015 (Dr. X) bei - Blasentumorrezidiv am Blasenboden rechts lateral - St. n. Urothelkarzinom pTa G1 mit St. n. TURB 10.06.13 (Dr. X) - Stressinkontinenz mit notwendigen 1 - 2 Einlagen pro Tag - ausgeprägte Vaginalatrophie - Sonografisches und zystoskopisches Rezidiv, Dr. X 11/14 Eintrittsgrund: Dyspnoe, AZ-Verschlechterung, Palpitationen 20.01.19 Pat. kam mit zunehmenden Dyspnoe ins Spital. Sie hatte noch Rückenschmerzen. Beurteilung und Verlauf: VP: BD 108/78 mmHg, HF 54/min, SO2 unter RL 88% und mit 2 L O2 95%, Temp. 36.4°C. Status: Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen bds. gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel wegen eingebundene Beine, bds. periphere Ödeme. Bds. inspiratorische, feinblasige Rasselgeräusche basal. Links unteren Rippenbogen druckdolent. EKG: tc Vorhofflimmer, Hf 125-140/min, Linkstype, QRS 91 ms, QTc 387 ms, LV-Hypertrofie bei erhöhten R in V5-6, ST-Senkung in V5-6 Labor: Lc 18.22, Neutrophile 16.57, Lymphozyten 0.8, Quick 32, CRP 22.7, Trop negativ, proBNP 10531, Na 119, AST 60, ALT 132, ALP 110 Es folgte die notfallmässige Zuweisung der 94-jährigen Patientin durch Sie im Dasein bei der Tochter bei zunehmender Dyspnoe, Palpitationen und AZ-Verschlechterung. Die Patientin zeigte sich auf der Notfallstation tachykard (125-150/min), hypoxäm unter Raumluft und normoxäm unter 2 L O2, afebril und normoton. Die körperliche Untersuchung ergab bds. Rasselgeräusche, periphere Ödeme und gestaute Halsvenen - was mit dem im EKG erfundenen tachykarden Vorhofflimmern und im Labor erhöhten proBNP für eine dekompensierte Herzinsuffizienz sprach. Im Röntgen Thorax deutliche Pleuraergüsse beidseits und partielle Atelektase. Wir interpretierten die erhobenen Leukozyten und Leberwerte als stauungsbedingt bei Herzinsuffizienz verursacht. Es folgte eine einmalige Gabe von Lasix 20 mg intravenös und Concor 2,5 mg peroral. Eine Echokardiographie zeigte sich eine hypertropher linker Ventrikel bei einer EF von 45% mit diffuser Hypokinesie bei tachykardem Vorhofflimmern, zudem die bekannte schwere Aortenstenose. Wir führten die Rhythmuskontrolle mit Concor fort und begannen - bei weiterhin tachykardem Vorhofflimmern eine Therapie mit Cordarone (3x 200 mg über 7 Tage, dann 1x 200 mg/d). Aktuell Versuch der Rhythmusstabilisierung und Beginn Mobilisation. Laborchemisch zeigte sich eine schwere hypoosmolare hypervolämische Hyponatriämie, a.e. aufgrund der Herzinsuffizienz, welche wir durch Flüssigkeitsrestriktion und Diuretikatherapie langsam ausgleichen konnten. Procedere: - Ausbau Rhythmuskontrolle mit Cordarone 3x 200 mg/d für 7 d (ab 21.01.2019), dann 1x 200 mg/d, initial.Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zunehmende Dyspnoe seit Ende Dezember, aktuell akut zunehmende. Sie spürt auch Schwindel und Körperschwäche. Kein Husten, kein Fieber, kein Kopfschmerz. Seit 18.12.2019 +6 kg obwohl mit Torem therapiert und die Beine sind geschwollene. HA wollte sie früher hospitalisieren, aber die Patientin hat sich bis heute verweigert. Seit längerer Zeit Herzklopfen und thorakales Druckgefühl bei Bewegung. Gelegentlich Schmerzen in Rücken. Wasserlassen und Stuhlgang ohne Beschwerde. Patientin wohnt allein zu Hause mit Spitex morgens und abends, sie ist selbstständig mobil. Will nicht ins PH. Persönliche Anamnese Art. Hypertonie. Beginnende Herzinsuffizienz bei sklerosierende trikuspidale Aortenklappe. VHF unter Xarelto. Allergien Paracetamol (Ausschlag), Reniten (Reizhusten), Glucophage (rheumatol. Beschwerden) Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 1 0 0 Tabl Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 0 1 0 Kps TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 1 0 Stk OLMESARTAN Mepha Lactab 10 mg 1 0 1 0 Stk Metolazon; Galepharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 Stk Status 94-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 108/78 mmHg, HF 54/min, SO2 unter RL 88% und mit 2 L O2 95%, Temp. 36.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen bds. gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel wegen eingebundene Beine, bds. peripheren Ödeme. Bds. inspiratorische, feinblasige Rasselgeräusche basal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolentzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Rechter unterer Ribbenbogen druckdolent. Labor: siehe Beilageblatt Röntgen Thorax 17.01.2019: Keine relevante Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herz-Silhouette beim Pleuraerguss nicht konklusiv beurteilbar. Vaskulär konfigurierte Hili. Transparenzminderung basal bds. bei Pleuraerguss und partieller Atelektase. Kein umschriebenes Infiltrat. Kein Pneumothorax. Alte Rippenserienfraktur links. Linkskonvexe Skoliose der LWS. Transthorakale Echokardiographie vom 21.01.2019 Normal großer, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit leicht reduzierter Auswurffraktion (LVEF visuell 45%), diffuse Hypokinesie bei Tc Vorhofflimmern. Diastolische Funktion nicht beurteilbar. Erhöhter LVEDP E/e' = 19. Schwer dilatierter linker Vorhof (LAVI = 55 ml/m²). Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert. Aortenklappe trikuspid, verkalkt mit schwerer Aortenklappenstenose (sP max/mean = 53/33 mmHg, KÖF kont. = 0.8 cm², KÖF plan = 0.84 cm²), minime zentraler Insuffizienz. Mitralklappe mit verkalktem Mitralanulus und verdickten Segel mit leichter Insuffizienz. Rechter Ventrikel normal groß mit global leicht reduzierter Funktion (fac = 28%). Dilatierter rechter Vorhof (RAVI = 39 ml/m²). Leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 41 mmHg). Kein Perikarderguss. Leichte TI und minime PI. V. cava inf. normal groß mit leicht reduzierter Atemvariabilität. Beurteilung: HFmrEF. Tc Vorhofflimmern. Beginn Cordarone 600 mg tgl. bis 12 g, dann 200 mg tgl. Betablocker so belassen. Leicht noch diuretische Therapie. Schwere AS. Patientin informiert möchte keine TAVI, bitte noch mit Patientin besprechen. Berichtsdatum: 28.01.2019 Hospitalisation vom 17.01.2019 bis 29.01.2019 Diagnosen: 1. Dyspnoe bei dekompensierter Herzinsuffizienz NYHA IV und Lungenödem und Partialinsuffizienz - Aet: Vorhofflimmern, schwere Aortenstenose - proBNP >10000; - sklerosierende trikuspidale Aortenklappe (ED vor ca 10 Jahren) - St. n. 4x Synkopen 2015, a.e. bei hochgradiger Aortenstenose - TTE vom 21.01.2019: HFpEF, EF 45%, tachykardes Vorhofflimmern, hochgradige Aortenstenose 2. Schwere hypoosmotische, hypervoläme Hyponatriämie - Na bei Eintritt (17.01.2019): 119 mmol/l - a.e. hypervoläme Hyponatriämie bei Herzinsuffizienz - Vorwerte beim HA: 17.12.2018: 137, 07.01.2019: 134, 14.01.2019: 128 3. Tachkardes Vorhofflimmern - unter Xarelto 4. Arterielle Hypertonie 5. Osteoporose 6. anamnestisch Ovarialzyste rechts 7. St. n. Rezidiv-TVT li US - mit erneuter Perforansthrombose 06/04 med. - TVT re US 1997 8) TUR - Blase monopolar am Blasenboden rechts 29.06.2015 (Dr. X) bei Blasentumorrezidiv - St. n. Urothelkarzinom pTa G1 mit St. n. TURB 10.06.2013 (Dr. X) - Stressinkontinenz mit notwendigen 1 - 2 Einlagen pro Tag - Sonografisches und zystoskopisches Rezidiv, Dr. X 11/14 Eintrittsgrund: Dyspnoe, AZ-Verschlechterung, Palpitationen Beurteilung und Verlauf: Es folgte die notfallmäßige Zuweisung der 94-jährigen Patientin durch Sie im Beisein der Tochter bei zunehmender Dyspnoe, Palpitationen und Allgemeinzustandsverschlechterung. Die Patientin zeigte sich auf der Notfallstation tachykard (125 - 150/min), hypoxäm unter Raumluft und normoxäm unter 2 L O2, afebril und normoton. Die körperliche Untersuchung ergab bds. Rasselgeräusche, periphere Ödeme und gestaute Halsvenen - was mit dem in der EKG-Untersuchung gefundenen tachykarden Vorhofflimmern und im Labor erhöhten proBNP sowie einer schweren Hyponatriämie für eine dekompensierte Herzinsuffizienz sprach. Im Röntgen-Thorax deutliche Pleuraergüsse beidseits und partielle Atelektase. Wir interpretierten die erhöhten Leukozyten und Leberwerte als von Stauung bei Herzinsuffizienz verursacht. Es folgte eine einmalige Gabe von Lasix 20 mg intravenös und Concor 2.5 mg peroral. In der Echokardiographie zeigte sich ein hypertropher linker Ventrikel bei einer EF von 45% mit diffuser Hypokinesie bei tachykardem Vorhofflimmern, zudem die bekannte schwere Aortenstenose, welche bereits seit über 10 Jahren bekannt sei. Eine Operation wurde bereits im Vorfeld mit der Patientin besprochen und von ihr nicht gewünscht. Wir führten die Rhythmuskontrolle mit Concor fort und begannen - bei weiterhin ungenügender Frequenzkontrolle eine Therapie mit Cordarone (schrittweise Aufdosierung bis 28.01.2019), dann Erhaltungsdosis von 200 mg. Zudem Substitution mit Kalium und Magnesium. Laborchemisch zeigte sich eine schwere hypoosmolare hypervolämische Hyponatriämie, a.e. aufgrund der Herzinsuffizienz, welche wir durch Flüssigkeitsrestriktion und Diuretikatherapie langsam ausgleichen konnten. Die Sartan und Metolazondiuretika stoppten wir und empfehlen die Therapie mit Torem fort. Insgesamt besteht der Patientenwunsch nach keiner Hospitalisierung und zunächst zurückhaltender, konservativer Therapie, sodass mit der Familie ein palliatives Therapiekonzept besprochen wurde. Die Selbstversorgung in der Alterswohnung sahen sowohl die Angehörigen, als auch das medizinische Team, wie auch im Gespräch mit der Patientin als nicht mehr realistisch, sodass ein Austritt ins Pflegezentrum geplant wurde.Procedere: - supportive / symptomatische Therapie - bei schwerer Hyponatriämie Empfehlung Metolazon und Sartan nicht mehr anzusetzen, Torem als Alternative - Gewichtskontrolle, bei > 50 kg Torasemid zusätzlich 10 mg - Wir bitten um Kontrolle der Elektrolyten durch Sie, ggf. Anpassung/Stoppen der Kaliumsubstitution - Massnahmenplan für palliative Care an Pflegeheim weitergeleitet Medikation bei Austritt: Medikament Mo Mi Ab Na Bemerkungen Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 1 0 0 Tabl Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 0 1 0 Kps Torasemid; Tabl 10 mg 1 0.5 0 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl KCl Ret; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 0 0 Drg Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 Stk pausiert Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zunehmende Dyspnoe seit Ende Dezember, aktuell akut zunehmende. Sie spürt auch Schwindel und Körperschwäche. Kein Husten, kein Fieber, kein Kopfschmerz. Seit 18.12.2019 +6 kg obwohl mit Torem therapiert und die Beine sind geschwollen. HA wollte sie früher hospitalisieren, aber die Patientin hat sich bis heute verweigert. Seit längere Zeit Herzklopfen und thorakales Druckgefühl bei Bewegung. Gelegentlich Schmerzen in Rücken. Wasserlösen und Stuhlgang ohne Beschwerde. Patientin wohnt allein zu Hause mit Spitex Morgen und Abends, sie ist selbstständig mobil. Will nicht ins PH. Persönliche Anamnese Art. Hypertonie. Beginnende Herzinsuffizienz bei sklerosierende trikuspidale Aortenklappe. VHF unter Xarelto. Allergien Paracetamol (Ausschlag), Reniten (Reizhusten), Glucophage (rheumatol. Beschwerden) Medikamentena na mnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 1 0 0 Tabl Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 0 1 0 Kps TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 1 0 Stk OLMESARTAN Mepha Lactab 10 mg 1 0 1 0 Stk Metolazon; Galepharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 Stk Status 94-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 108/78 mmHg, HF 54/min, SO2 unter RL 88% und mit 2 L O2 95%, Temp. 36.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen bds. gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel wegen eingebundene Beine, bds. peripheren Ödeme. Bds. inspiratorische, feinblasige Rasselgeräusche basal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Recht unteren Ribbenbogen druckdolent. Labor: (siehe Beilageblatt) EKG-Eintritt: tc Vorhofflimmern, Hf 125-140/min, Linkstyp, QRS 91 ms, QTc 387 ms, LV-Hypertrofie bei erhöhten R in V5-6, ST-Senkung in V5-6 EKG vom 24.01.2019: tc VHF, Hf 105-120/min, Linkstyp, QRS 100 ms, QTc 499 ms, LV-Hypertrophie bei erhöhtem R in V5-6, ST Senkung in V5-6 Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 24.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 17.01.2019 stationäre Herzgröße im oberen Normbereich. Vaskulär konfigurierte Hili. Unverändert leichte Zeichen der pulmonalvenösen Hypertension/Überwässerung. Etwas regredienter Pleuraerguss rechts, links in etwa stationär. Unverändert bilaterale basale Transparenzminderung, DD Minderbelüftung. Status nach Rippenserienfraktur links. Röntgen Thorax vom 17.01.2019: Keine relevante Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herz-Silhouette beim Pleuraerguss nicht konklusiv beurteilbar. Vaskulär konfigurierte Hili. Transparenzminderung basal bds bei Pleuraerguss und partieller Atelektase. Kein umschriebenes Infiltrat. Kein Pneumothorax. Alte Rippenserienfraktur links. Linkskonvexe Skoliose der LWS. Transthorakale Echokardiographie vom 21.01.2019: Normal grosser, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit leicht reduzierter Auswurffraktion (LVEF visuell 45%), diffuse Hypokinesie bei Tc Vorhofflimmern. Diastolische Funktion nicht beurteilbar. Erhöhter LVEDP E/e' = 19. Schwer dilatierter linker Vorhof (LAVI = 55 ml/m²). Aortenwurzel und A. ascendens normal dimensioniert. Aortenklappe trikuspid, verkalkt mit schwerer Aortenklappenstenose (sP max/mean = 53/33 mmHg, KÖF kont. = 0.8 cm², KÖF plan = 0.84 cm²), minime zentraler Insuffizienz. Mitralklappe mit verkalktem Mitralanulus und verdickten Segel mit leichter Insuffizienz. Rechter Ventrikel normal gross mit global leicht reduzierter Funktion (fac = 28%). Dilatierter rechter Vorhof (RAVI = 39 ml/m²). Leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 41 mmHg). Kein Perikarderguss. Leichte TI und minime PI. V. cava inf. normal gross mit leicht reduzierter Atemvariabilität. Beurteilung: HFmrEF. Tc Vorhofflimmern. Beginn Cordarone 600 mg tgl. bis 12 g, dann 200 mg tgl. Betablocker so belassen. Leicht noch diuretische Therapie. Schwere AS. Patientin informiert möchte keine TAVI, bitte noch mit Patientin besprechen Klinik K Klinik für Innere Medizin Berichtsdatum: 23.01.2019 Hospitalisation vom 17.01.2019 bis 24.01.2019 Diagnosen: 1. Pneumonie rechter Oberlappen - SIRS 1/4 (Tachykardie) - Co-Amoxicillin 16.01.2019 - 25.01.2019 - Blutkulturen vom 17.01.19: keine Wachstum - Röntgen Thorax vom 17.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 15.10.2017 Neu fleckige Transparenzminderung im OL rechts in Projektion auf die 6. Rippe dorsal, DD Infiltrat möglich - Pneumokokken-Ag/Legionellen-Ag: negativ 2. Nierenfunktionsverschlechterung bei chron. Niereninsuffizienz KDIGO G3aA1 - chronisch: am ehesten hypertensiv-arteriosklerotisch bedingt - FE Harnstoff 25%: a.e. prärenale akute Nierenfunktionsverschlechterung - Kreatinin bei Eintritt 130 umol/l - Baseline-Kreatinin: ca. 110 umol/l 3. Clarithromycin-Unverträglichkeit 4. Schwere dementielle Entwicklung - DD: vaskuläre oder Alzheimer-Demenz - MMS vom 07.12.2015: 11/30 Punkten, UT: 0/7 - MMS vom 01.07.2014: 18/30 Punkten - Stuhl- und Urininkontinenz 5. Arthrose Knie beidseits 6. Osteoporose Typ II - mit St.n. mehreren Frakturen - unter Bonviva i.v. seit 08/2008 7. Hypertensive Herzkrankheit - cvRF: art. Hypertonie, Dyslipidämie 8. St.n embolischem Hirninfarkt parieto-occipito-temporal links 2002 9. Epilepsie - am ehesten Narbenepilepsie bei St.n Hirninfarkt - mehrmalig komplex-fokale epileptische Anfälle, letztmalig 2009 EEG vom 03.12.2015: Leichte Allgemeinveränderung. Intermittierender Herdbefund temporo-occipital links mit zeitweilig rhythmisiertem hochgespanntem Deltaaktivität als Hinweis für eine erhöhte Anfallsbereitschaft. Keine Epilepsie-typischen Potenziale. Refluxkrankheit Long QT - aktuell QTc 447 ms - laut Diagnoseliste 532 ms V.a. Tinea inguinalis DD Erythem i.R. Inkontinenz lokale Therapie mit Terbinafin. Eintrittsgrund: Hausärztliche Zuweisung bei Fieber und Husten mit Verschlechterung des Allgemeinzustandes. Beurteilung und Verlauf: Hr. Y präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, hyperton, grenzwertig tachykard und subfebril, GCS 14 (bei fehlender Orientierung). Anamnese bei schwer dementer Patientin nicht möglich. Klinisch Zeichen der Dehydratation mit rechts basalen Rasselgeräuschen sowie eine Druckdolenz im rechten Oberbauch ohne Abwehrspannung. Kardial unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter; auf die Bestimmung des Procalcitonins wurde bei schlechtem Allgemeinzustand verzichtet. Zudem im Vergleich mit Vorwerten leicht erhöhte Nierenretentionsparameter bei chronischer Niereninsuffizienz. Fraktionierte Harnstoffexkretion 25%, daher am ehesten prärenale Verschlechterung der Nierenfunktion. Unauffälliger Urinstatus. In der aBGA Zeichen respiratorische Partialinsuffizienz. Influenza negativ. Radiologisch Hinweise auf ein Infiltrat im Oberlappen rechts, zudem Transparenzminderung basal links, a.e. bei Minderbelüftung und Pleuraerguss. Beizug unserer chirurgischen Kollegen; sonographisch kein Hinweis auf eine Appendizitis bei Druckdolenz im rechten Oberbauch. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer Pneumonie im rechten Oberlappen, a.e. bakterieller Ätiologie. Die bereits am 16.01.2019 begonnene antibakterielle Therapie mit Co-Amoxicillin wurde intravenös in erhöhter Dosierung fortgeführt, initial zusätzliche Gabe von Klacid (Clarithromycin), welches bei fehlendem Nachweis von Legionellen- oder Pneumokokken-Antigen im Urin sowie aktenanamnestisch Allergie bereits am 17.01.2019 wieder gestoppt wurde. Es kam zu keiner allergischen Reaktion im Verlauf. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Zusätzlich Atemtherapie. Unter Hydrierung mit Ringerlactat im Verlauf sinkende Nierenretentionsparameter. Laboranalytisch im Verlauf sinkende Entzündungsparameter. Hr. Y klarte auch auf, sodass eher keine Epilepsie der Somnolenz zugrunde lag und diese auch nicht gesucht wurde. Die abgenommenen Blut- und Urinkulturen zeigten sich negativ. Wir konnten Hr. Y in verbessertem Allgemeinzustand entlassen. Procedere: - Weiterführung der antimikrobiellen Therapie bis und mit 25.01.2019 - wir bitten um frühzeitige Entfernung des Dauerkatheters, nach Abheilung der inguinalen Mykose - bitte um Trinkmengenkontrolle. Medikation bei Austritt: Medikament Mo Mi Ab Na Bemerkungen Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 1 1 0 Kps Tegretol; CR Divitabs 200 mg 0 0 0.5 0 Tabl Prontolax; Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg DONEPEZIL Helvepharm Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl bis und mit 25.01.2019 REZIRKANE Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml 2 0 0 0 ml 1/Woche Terbinafin Mepha Crème 1 0 0 0 bis und mit 28.01.2019 Bepanthen Crème TB 5% 1 1 1 0 Resource 2.0 Fibre Drink 0 1 0 0 Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. med. X, Stadt S. Jetziges Leiden: Hr. Y wird vom Hausarzt aus dem Pflegeheim zugewiesen mit progredienter AZ-Verschlechterung, Fieber und Husten. Gestern bei HA mit CO-Amoxi angefangen. Eine Anamnese mit Hr. Y nicht möglich. Der Sohn berichtet, dass Hr. Y im PH noch vereinzelt mit Rollator mobil ist. Eine Kommunikation mit ihm ist möglich, jedoch sehr dement. Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste Allergien: Clarithromycin Medikamentenanamnese: Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 1 1 0 Kps Tegretol; CR Divitabs 200 mg 0 0 0.5 0 Tabl REZIRKANE Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk Laxoberon; Abführtropfen Tropfen 5 0 0 0 gtt DONEPEZIL Helvepharm Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur Prophylaxe Status: 92-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 166/73 mmHg, HF unregelmäßig 102/min, AF 28/min, SO2 unter RL 85% und 95% mit 2 L O2, Temp. 37.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Von ventral rechts basal RGs. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, DD rechter Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax 17.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 15.10.2017 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Neu fleckige Transparenzminderung im OL rechts in Projektion auf die 6. Rippe dorsal, DD Infiltrat möglich. Neue retrokardiale Transparenzminderung basal links, a.e. bei Minderbelüftung und Pleuraerguss. Kein größerer Pleuraerguss rechts. Kein Hinweis auf Pneumothorax soweit im Liegen beurteilbar. Berichtsdatum: 23.01.2019 Fallnummer: 779738 Hospitalisation vom 17.01.2019 bis 23.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Fortgeschrittenes Demenzleiden - MMS am 22.11.2018 20/30 Punkten, Uhrentest 4 Punkte 2. Kurzzeitiger Bewusstseinsverlust unklarer Ätiologie 11/2018 - a.e. im Rahmen epileptischer Anfall DD vasovagal DD rhythmogen - prophylaktisch: Levetiracetam 2x500 mg (am 18.01.19 abgesetzt) - cCT 20.11.2018: Parenchymdefekt im Lobus occipitalis rechts DD postischämisch. Kein Hinweis auf eine frische territoriale Ischämie oder Blutung. Arteriosklerose an der Karotisbifurkation und im Karotissiphon beidseits- jedoch keine höhergradigen Stenosen. Zeichen einer vaskulären Leukenzephalopathie. 3. Fraktur der palmaren Platte distale Phalanx Digitus IV Hand links nach Sturz am 17.01.2019 4. Contusio capitis mit subgalealem Hämatom frontotemporal links