Sachverhalt  
Gemäss Bericht zur Legalinspektion wurde Hr. Y wegen anhaltender Brustschmerzen durch den Hausarzt zur Herzkatheteruntersuchung ins Krankenhaus K eingewiesen. Im Rahmen dieser Untersuchung sei er bewusstlos geworden. Hr. Y sei auf die Intensivstation verlegt worden. Im Verlauf der nächsten Tage sei radiologisch ein massiver Hirninfarkt festgestellt worden. Hr. Y habe (infolge des Ausmasses des Hirninfarktes) das Bewusstsein nicht mehr erlangt und sei am 04.03.2008 erwartet gestorben.  

Krankengeschichte  
Bei Hr. Y wurden durch die Klinik K folgende Diagnosen gestellt:  
1. Cerebrovaskuläre Insulte bihemisphärisch (periinterventionell im Rahmen einer Koronarangiographie am 26.02.2008) entstanden  
Komatöses Zustandsbild bei ausgedehnten Ischämien Arteria cerebri media rechts und Arteria cerebri anterior links  
Intubation vom 26.02. bis 03.03.2008, Tracheotomie am 03.03.2008  
2. Koronare und hypertensive Herzkrankheit  
Aktuell: NSTEMI mit culprit lesion distale Ramus circumflexus anterior, keine Intervention aufgrund der 1. Diagnose  
Chronischer In-Stent Verschluss proximal RCX, subtotale mittlere RIVA-Stenose, 90 % Abgangsstenose des 1. Diagonalastes  
Status nach PCI/Stenteinlage distale RCA-Stenose und langstreckige RCX-Stenose bei inferiorem Infarkt Juli 1997  
Status nach PCI Ramus diagonalis Oktober 1997  
Status nach NSTEMI am 20.11.2007  
Intermittierendes Vorhofflimmern  
Myokardszintigraphie November 2007: Eingeschränkte linksventrikuläre Funktion  
Cerebrovaskuläre Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus Typ 2  
3. Diabetes mellitus Typ 2, unter oraler Anti-Diabetica  
4. Mittelschwere bis schwere Niereninsuffizienz, am ehesten diabetogen und hypertensiv  
Aktuell: acute on chronic bei low output  
5. Status nach Lungenembolie basal rechts September 2003 und tiefer Beinvenenthrombose  
Dauerantikoagulation  
6. Struma nodosa  
7. Status nach passagerer Vagus- und Glossopharyngeusparese links  
8. ACE-Hemmer-Unverträglichkeit  
9. Unklares, makulo-papulöses Exanthem an Oberschenkelinnenseiten (Differenzialdiagnostik Arzneimittel-Nebenwirkung Nexium, Sortis, Torem?)  
Des Weiteren Status nach Hernien-Operation bei wahrscheinlicher Hiatus-Hernie sowie Status nach Nabelhernie.  

Ärztliche Angaben zum aktuellen Verlauf:  
Hr. Y sei am 26.02.2008 bei bekannter koronarer 3-Gefässerkrankung aufgrund eines akuten Koronarsyndroms durch den Hausarzt zur Herzkatheteruntersuchung im Stadtspital K zugewiesen worden. Bei Klinikeintritt seien ein subakuter Herzinfarkt (ein sogenannter NSTEMI) sowie eine Niereninsuffizienz zu erheben gewesen.  

Laut Gedächtnisprotokoll von Hr. Y sei die Anmeldung von Hr. Y zur Herzkatheteruntersuchung an Klinik K erfolgt. Da Hr. Y beim Eintreffen von Dr. X an einer Sitzung besetzt gewesen sei, habe man Dr. X über die anbegehrte Untersuchung orientiert. Hr. Y habe sich erkundigt, ob Hr. Y Privatpatient von Klinik K sei oder ob Hr. Y die Untersuchung selber machen müsse. Da beides sei verneint worden sei, habe sich Hr. Y für die Durchführung der Untersuchung bereit erklärt.  

Aus dem Gedächtnisprotokoll von Hr. Y ergibt sich u.a., dass viele Überweisungsschreiben zur Katheteruntersuchung an ihn adressiert seien. Insbesondere bei Notfallpatienten sei es üblich, dass der diensthabende Kaderarzt die Untersuchungen während des Tages durchführt. Dies garantiere eine schnelle und effiziente Behandlung bei akutem Koronarsyndrom und akutem Myokardinfarkt.  

Gemäss Hr. Y sei vor der (notfallmässig durchgeführten) Koronarangiographie durch Dr. X eine Einverständniserklärung unterschrieben worden. Hr. Y habe Hr. Y kurz vor dem Eingriff erklärt, dass er die Untersuchung zusammen mit einem Gastarzt durchführen werde und dass es in etwa das gleiche sei wie 1997. Wegen der eingeschränkten Nierenfunktion und der Blutverdünnung bestünde ein höheres Risiko. Hr. Y habe sich mit der Untersuchung einverstanden erklärt.  

In der Koronarangiographie fand sich eine schwere 3-Gefässerkrankung mit einem chronisch verschlossenen Ast der Arteria circumflexa. Der Ramus interventricularis anterior war subtotal stenosiert. Die rechte Herzkranzarterie zeigte eine Stenose, bedingt durch ein Blutgerinnsel. Der linksventrikuläre enddiastolische Druck stellte sich deutlich erhöht dar. Daher musste von einer stark eingeschränkten Funktion der linken Herzkammer ausgegangen werden. Bei bekannter Niereninsuffizienz wurde auf eine Darstellung der Herzkammermuskulatur verzichtet. Eine solche Untersuchung hatte im November 2007 eine eingeschränkte Funktion der linken Herzkammer (rejection fracture von 31 %) gezeigt.  

Noch vor der geplanten Ausweitung der rechten Herzkranzarterie sei es während der Angiographie zu einer plötzlichen Bewusstseinstrübung, begleitet von einer Cheyne-Stoke'schen Atmung sowie Pendelnystagmus bei durchwegs stabilen Kreislaufparametern gekommen. Es sei eine notfallmässige Schutzintubation (künstliches Koma mit Beatmung) erfolgt. In einer Erst-Computertomographie habe eine intrazerebrale Blutung bei kombinierter Thrombozytenaggregationshemmung sowie oraler Antikoagulation ausgeschlossen werden können. Im Verlauf hätten sich jedoch ausgedehnte ischämische Areale im Bereich der Arterie cerebri rechts sowie der Arterie cerebri anterior links demarkiert. Die orale Antikoagulation sei aufgehoben worden; stattdessen habe man niedrig dosiert Heparin verabreicht. Im weiteren Verlauf sei die Heparin-Medikation angesichts der grossen Ischämiezonen mit diskreter hämorrhagischer Tingierung sistiert worden, Aspirin habe man weiter verabreicht.  

Wiederholte Aufwachversuche seien bei im Verlauf persistierend komatösem Zustandsbild gescheitert. Diese klinischen Befunde wurden als passend zu den computertomographisch nachgewiesenen bihemisphärischen ausgedehnten Infarktarealen interpretiert. Im Elektroenzephalogramm habe sich initial eine Coma-Kurve gezeigt; im Verlauf habe sich dann der Verdacht auf fokale epileptische Entladungen frontal links im Rahmen der ischämischen Veränderungen stellen lassen. Nach parenteraler Verabreichung von Phenytoin habe sich keine Änderung der Neurologie gezeigt. Zusätzlich sei es zu progredienten Zeichen des low outputs (ungenügende Herzleistung) mit pulmonaler Stauung sowie oligurischem Nierenversagen gekommen.  

Angesichts der infausten Prognose sei in Absprache mit den Angehörigen auf weiterführende intensivmedizinische Massnahmen verzichtet worden. Hr. Y sei am 04.03.2008 erwartet verstorben.  

Obduktion  
Bei der äusseren Besichtigung fanden sich Injektionsnadeleinstichstellen und in Venen einliegende Katheter am rechten Handgelenk innen bzw. unter dem rechten Schlüsselbein. Die Spitze des Subclavia-Katheters fand sich regulär liegend in der oberen Hohlvene.  

Das Herz war ausgedehnt verwachsen mit dem Herzbeutel, es wog 670 g. Die drei Herzkranzarterien waren stark verkalkt und wiesen erhebliche Lichtungseinengungen bis über 90 % auf. An der Hinterwand der linken Herzkammer bestand ein ca. 5 x 3 x 1 cm durchmessendes Infarktareal mit Aneurysmabildung. Die Papillarmuskeln zeigten auf Schnitt eine deutliche Spitzenfibrose auf.  

Feingeweblich konnten im Herzmuskelgewebe Areale mit ausgedehntem Ersatz von Herzmuskel- durch Bindegewebe, frische Untergänge von Herzmuskelzellen sowie interstitielle Ansammlungen von roten und weissen Blutkörperchen dokumentiert werden.Die Schlagader wies im Brustbereich sowie infrarenal ausgedehnte, verkalkte, teilweise geschwürig aufgerissene Einlagerungen auf. Ebensolche Veränderungen fanden sich in den arteriellen Beckengefäßen. In der rechten Leiste war an der Haut eine Punktionsstelle zu erheben; in den Beckengefäßen rechts konnte bei reichlich verkalkten Veränderungen der Gefäßwände zwar keine Punktionsstelle identifiziert werden, es bestand aber eine ganz diskrete Einblutung ins Weichteilgewebe. 

Im Gehirn fanden sich parietotemporal rechts Einblutungen in die Hirnrinde; hochparietal rechts bestand in der Hirnrinde eine bis ca. 3 x 2 x 2 cm messende Einblutung. 

Die Lungen waren massiv überwässert und wiesen eine erhöhte Brüchigkeit auf. 

Mikrobiologie/Virologie

In den Blutkulturen war kein Bakterienwachstum zu erheben. In Lunge, Leber, Milz und Darm konnten keine Bakterien nachgewiesen werden. In Lunge und Darm waren kulturell keine Viren nachweisbar.

Beurteilung

Im vorliegenden Fall ist der feingewebliche Nachweis von frischen Untergängen von Herz-Muskelzellen als morphologisches Korrelat für ein todesursächliches Herzversagen zu werten. Ursache hierfür waren die klinisch und auch autoptisch nachgewiesenen Einblutungen im Gehirn. Diese zentralen Einblutungen sind angesichts einer als schwer zu bezeichnenden, generalisierten Verkalkung aller arteriellen Blutgefäße und angesichts des zeitnahen Auftretens während einer Katheterisierung von Herzkranzgefäßen am ehesten als Folgen eines sogenannten embolischen Geschehens zu interpretieren. Hierbei dürfte es im Rahmen der Gefäß-Punktion und -Katheterisierung zu Absprengungen von kleinen Wandeinlagerungen gekommen sein. Diese wurden über den Blutkreislauf ins Gehirn verschleppt. Im Gehirn verstopften diese Absprengungen sodann kleine Blutgefäße und führten so zu den festgestellten Infarkten. 

Die bei Klinikeintritt erhobenen Untersuchungsergebnisse belegen, dass Hr. Y in dieser Zeit an einem akuten Herzinfarktgeschehen erkrankt war. Demzufolge wurde er richtigerweise rasch einer Herzkatheteruntersuchung zugeführt. Es war offenbar vorgesehen, im Rahmen dieses Eingriffs eine Ausweitung einer verstopften Herzkranzarterie vorzunehmen. Dieser Eingriff ist - ohne Komplikationen durchgeführt - letztlich die einzige, überlebenssichernde Therapie. An dieser Stelle ist darauf hinzuweisen, dass aufgrund der rechtsmedizinischen Erfahrung bei der bei Hr. Y festgestellten Herzvergrößerung auf weit über das sogenannte kritische Herzgewicht von 500 g hinaus jederzeit und auch ohne äußeren Anlass eine tödlich verlaufende Herzrhythmusstörung hätte eintreten können. Hr. Y muss daher auch ohne das akute Herzinfarktgeschehen als schwer herzkrank beurteilt werden.  

Hinsichtlich der Frage von Komplikationen gilt es vorerst anzumerken, dass Hr. Y gemäß den Aufzeichnungen des handelnden Kardiologen Dr. X nicht nur eine Einverständniserklärung unterzeichnet hatte; Hr. Y versicherte sich offenbar der Einwilligung von Hr. Y zum Eingriff in einem mündlichen Gespräch kurz vor der Untersuchung; dabei kamen auch Komplikationsmöglichkeiten im Rahmen einer Katheterisierung noch einmal zur Sprache. 

Aus rechtsmedizinischer Sicht ergeben sich bei dieser Ausgangslage und angesichts der Notsituation keine Hinweise dafür, dass Hr. Y nicht entsprechend den medizinischen Notwendigkeiten und Möglichkeiten behandelt wurde. Bei den derzeit bekannten Fakten ergeben sich keine Anhaltspunkte dafür, dass Hr. Y aus fachlichen Gründen nicht in der Lage gewesen wäre, die Herzkatheteruntersuchung durchzuführen. 

Eine aktuelle Literatursuche in Medline – einer Internetplattform mit wissenschaftlichen medizinischen Untersuchungsergebnissen – zu Fragen wie Indikationen, Komplikationen und Mortalität von Herzkatheteruntersuchungen ergibt, dass auch bei älteren Personen mit dem hier vorgelegenen Herzinfarktgeschehen die vorgesehene Katheteruntersuchung eine wirksame mögliche Therapieform sowie eine gute Alternative zu einer alleinigen Blutgerinnsel auflösenden Behandlung oder einer Bypass-Operation darstellt. Es ist allerdings auch bekannt, dass ältere Personen mit einem Infarktgeschehen im Rahmen von Herzkathetereingriffen ein höheres Risiko zu sterben als jüngere aufweisen und dass bei ihnen ebenfalls Hirnschläge, Blutungen oder erneute Herzinfarkte als Komplikationen auftreten können.

Zusammengefasst ergeben sich nach der Obduktion, nach dem Studium der Krankengeschichte und nach Sichtung der Literatur keine Hinweise, dass eine ärztliche Fehlbehandlung vorgelegen hat. Die durchgeführte ärztliche Intervention war aufgrund der klinischen Angaben zwingend indiziert und das eingetretene Ereignis ist als Komplikation bestens bekannt. Nach rechtsmedizinischer Beurteilung wurde Hr. Y über die Notwendigkeit des Eingriffs und dessen Komplikationen vor Durchführung des Eingriffs in Kenntnis gesetzt.

1. Sachverhalt

Laut Angaben im Polizeirapport sei der 78-jährige Hr. Y am 07.12.2010 wegen einer Entzündung der Herzinnenhaut mit Herzleistungsschwäche von der Medizinischen Poliklinik des Krankenhaus K in die Medizinische Klinik des Krankenhaus K überwiesen worden. Dort wurde im Blut des Patienten ein Keim nachgewiesen, welcher vermehrt bei Darmkrebs vorkommt, so dass im Verlauf eine Darmspiegelung vorgenommen worden sei. Dabei seien Polypen (Schleimhauttumore) aus dem Dickdarm entfernt worden. Postinterventionell sei es zu einem Blutabgang aus dem After gekommen. Hr. Y habe auf die Intensivstation verlegt werden müssen, wo er eine Bluttransfusion erhalten habe. Nach erfolgter Stabilisierung sei zur Lokalisation der Blutungsquelle eine weitere Darmspiegelung vorgenommen worden. Ein Blutungsquell habe jedoch nicht lokalisiert werden können. Da es Hinweise auf einen weiterhin bestehenden Blutverlust gab, sei kurze Zeit später eine dritte, notfallmäßige Darmspiegelung durchgeführt worden. Während dieser Untersuchung sei der Bauch von Hr. Y gebläht und hart geworden. Der Patient habe reanimiert werden müssen. Infolge ausbleibenden Erfolges seien die Reanimationsbemühungen am 30.12.2010 um 22:17 Uhr abgebrochen worden. 

2. Legalinspektion

Die Legalinspektion wurde am 31.12.2010 um 01:40 Uhr von Dr. X, IRMZ im Krankenhaus K, Stadt S, vorgenommen. 

Neben Zeichen der notfallmedizinischen Maßnahmen ließen sich in der Bindehaut des linken Oberlides vereinzelte punktförmige Einblutungen feststellen. Über dem Brustbein bestand eine V-förmige Hautunterblutung, am Rumpf zudem vereinzelte kleinere, blaue Hautunterblutungen. Weitere Hautunterblutungen waren an den Extremitäten-Streckseiten vorhanden. Am rechten Unterbauch waren zwei punktförmige Injektionsnadeleinstichstellen feststellbar. Die Bauchdecke präsentierte sich deutlich gespannt. 

Der Todeszeitpunkt war vereinbar mit dem Reanimationsabbruch am 30.12.2010 um 22:17 Uhr. Todesart und -ursache blieben unklar. 

3. Zusammenfassung der Krankengeschichte

3.1. Medizinische Notfallstation Krankenhaus K

Laut den uns vorliegenden Unterlagen sei Hr. Y am frühen Morgen des 07.12.2010 von der Sanität in schlechtem Allgemeinzustand auf die Notfallstation des Krankenhaus K gebracht worden, nachdem er um ca. 03:00 Uhr mit akuter Atemnot und linksseitigen, druckartigen Brustschmerzen, welche bis in den Rücken ausgestrahlt hätten, aufgewacht war. Seinen Schilderungen zufolge hätte am Vortag ein Husten mit dunklem Auswurf bestanden. Im Tagesverlauf sei Übelkeit hinzugekommen und er habe einmalig unblutig erbrechen müssen. Zudem sei an diesem Tag mehrfach flüssiger, brauner Stuhl aufgetreten. 

Aus der medizinischen Vorgeschichte geht u. a. ein Zustand nach Herzinfarkten im Jahr 2000 und 2006 mit verschiedenen Interventionen und einer Schrittmacherimplantation 2002 sowie Herzdekompensationen 2008, 2009 und 2010 (September) hervor. Ferner waren eine schwerste allgemeine Arteriosklerose, eine Bluthochdruckerkrankung (Lungen- und Körperkreislauf), eine Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz) sowie eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) bekannt. 2008 habe Hr. Y einen Hirnschlag erlitten. Infolge einer Gefäßmissbildung im Magen sei es unter Aspirin-Medikation 2002 wiederholt zu Magen-Darmblutungen gekommen. Ferner bestand eine Leberzirrhose (Vernarbung, knotiger Gewebeumbau) unklarer Ursache.Bei Spitaleintritt sei Hr. Y initial in einem schlechten Allgemeinzustand mit deutlicher, bereits in Ruhe bestehender Atemnot (Orthopnoe) gewesen. Die Atemfrequenz sei stark erhöht (28 / Minute) und die Sauerstoffsättigung des Blutes auch unter Gabe von Sauerstoff über eine Atemmaske mit 71 % (Normalwert 98 - 100 %) stark vermindert gewesen. Beim Atmen hätten kontinuierliche und diskontinuierliche Atemnebengeräusche vernommen werden können. Radiologisch sei eine Transparenzminderung der Lunge, vereinbar mit einer Lungenüberwässerung (Lungenödem) und möglicherweise zusätzlicher Lungenentzündung, festgestellt worden. Im rechten Oberbauch habe Hr. Y Schmerzen angegeben.

Nach Verabreichung entwässernder Medikamente (Lasix) sei es zu einer kontinuierlichen Besserung der Beschwerden gekommen, die Atemfrequenz habe sich normalisiert und die Sauerstoffsättigung im Blut sei wieder angestiegen.

Aufgrund der Beschwerden und der Untersuchungsbefunde wurde die Diagnose einer (erneuten) Herzdekompensation, wahrscheinlich (mit-)verursacht durch eine Infektion unklarer Lokalisation gestellt. Als Infektfokus wurde eine Magen-Darminfektion, möglicherweise auch eine Gallenblasenentzündung und / oder eine Lungenentzündung angenommen, weswegen auch mit einer Antibiotika-Therapie (Rocephin i.v.) begonnen wurde.

Aufgrund eines Bettenmangels im Krankenhaus K wurde Hr. Y zur weiteren Diagnostik und Therapie gleichentags mit der Ambulanz in die Medizinische Klinik des Stadtspitals S, Zürich, verlegt.

3.2. Medizinische Klinik, S, Zürich

Nach Eintritt ins Stadtspital S kam es zu einer erneuten Verschlechterung der Atemsituation, sodass Hr. Y auf die Intensivstation aufgenommen und unterstützend beatmet werden musste. In den frühen Morgenstunden des 08.12.2010 klagte Hr. Y plötzlich über starke Bauchschmerzen und konnte dadurch nur schlecht atmen. Aufgrund dessen musste er intubiert und künstlich beatmet werden. Die notfallmäßig vorgenommene Röntgenuntersuchung (CT Abdomen) ergab keine Hinweise auf einen Darmdurchbruch. In den am 1. Hospitalisationstag abgenommenen Blutkulturen wurde – im Sinne einer bakteriellen Blutvergiftung (Sepsis) – der Darmkeim Streptococcus infantarius nachgewiesen. Die Entzündungswerte im Blut waren stark erhöht. Zudem ergaben die Laboruntersuchungen eine schwere Herzleistungsstörung (Herzinsuffizienz). In der Ultraschalluntersuchung des Herzens konnte eine bakterielle Entzündung der Herzklappen resp. der Herzinnenschicht nicht sicher ausgeschlossen werden. Aufgrund der bakteriologischen Untersuchungsergebnisse wurde die Antibiose auf Tazobac umgestellt und bei Verdacht auf eine mangeldurchblutungsbedingte Dickdarmentzündung (ischämische Kolitis) oder gar eine bösartige Darmtumorerkrankung (Kolonkarzinom) eine Darmspiegelung vorgesehen. Bei zudem erneut aufgetretenen Brustschmerzen wurde laborchemisch ein Herzinfarkt (NSTEMI) diagnostiziert und aufgrund dessen wieder mit der zuvor gestoppten, medikamentösen Blutverdünnung (Plavix, Liquemin) begonnen.

Laborchemisch wurde zudem eine Blutarmut (Hb 8,5 g/dl, Normal 12 - 14 g/dl) festgestellt, welcher mit einer Bluttransfusion begegnet wurde.

Am 09.12.2010 konnte Hr. Y wieder extubiert, musste aber weiterhin unterstützend beatmet werden. Am 11.12.2010 ist eine erneute Bauchschmerz-Episode unklarer Ätiologie vermerkt, welche mit Schmerzmitteln beherrscht werden konnte. Am 12.12.2010 trat Durchfall auf und am Nachmittag des 13.12.2010 setzte Hr. Y flüssigen Teerstuhl ab (mit Altblut vermischter Kot als Hinweis auf eine Magen-Darmblutung), worauf am selben Abend eine Magenspiegelung vorgenommen worden war. Dabei zeigte sich im Rachenraum eine Sickerblutung, welche am ehesten auf die Intubation zurückgeführt wurde. Zuvor war Hr. Y über die Untersuchung und allfällige Risiken aufgeklärt worden. Ein von ihm unterschriebenes Aufklärungsprotokoll ist den Akten beigelegt.

Es trat ferner ein Nierenversagen (keine Urinausscheidung) auf, weshalb Hr. Y am 08., 10. und 11.12.2010 hämodialysiert (Blutwäsche) werden musste. Zudem wurden die Bluthochdruckerkrankung sowie die Zuckerkrankheit medikamentös behandelt.

Nachdem sich der Allgemeinzustand deutlich verbessert hatte, konnte Hr. Y am 13.12.2010 – nach erfolgter Magenspiegelung – von der Intensivstation auf die Normalstation verlegt werden. Der weitere Verlauf gestaltete sich – laut vorliegenden Unterlagen – ohne größere medizinische Probleme. Gelegentlich sind Episoden geringer bis mäßiger Atemnot verzeichnet, welche medikamentös jeweils gut behandelt werden konnten. Auf Anfang Januar 2011 war ein Übertritt in die Rehabilitationsklinik Wald geplant.

Aufgrund der wiederholten Bauchschmerzepisoden und möglicherweise Vorliegen eines Darmkrebses wurde vor Übertritt in die Rehabilitation am 29.12.2010 die bereits seit Spitaleintritt vorgesehene Dickdarmspiegelung vorgenommen. Vorgängig wurde Hr. Y über die Untersuchung und allfällige Risiken aufgeklärt. Auf dem uns vorliegenden Aufklärungsprotokoll vom 28.12.2010, unterschrieben von Hr. Y, wird u.a. auf die geringe Gefahr einer Darmwandverletzung oder postinterventionellen Blutungen hingewiesen. 

Bei der Darmspiegelung seien vier große Dickdarmpolypen (Schleimhauttumore) festgestellt worden, wovon einer (karzinomverdächtig) für weitere Untersuchungen entfernt wurde. Es wurde eine CT-Untersuchung (Schichtröntgenbild) des Bauches empfohlen. In der Nacht setzte Hr. Y wiederholt blutigen Stuhlgang ab. Die notfallmäßig vorgenommene Laboruntersuchung ergab eine Blutarmut (Abfall des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin von 9,1 auf 8,4 g/dl), der obere Blutdruckwert fiel rasch von 120 mmHg auf 75 mmHg ab. Aufgrund dessen wurden Hr. Y intravenös Flüssigkeit und Blutkonserven verabreicht. Es erfolgte die Aufnahme auf die Intensivstation, wo der Kreislauf stabilisiert werden konnte.

In der daraufhin vorgenommenen, erneuten Dickdarmspiegelung präsentierte sich einer der primär belassenen Polypen schwarz verfärbt und im Gegensatz zum Vortag deutlich vergrößert (mutmaßlich eingeblutet). Im Darm fand sich reichlich Blut. Eine aktive Blutungsquelle ließ sich nicht feststellen. Der Polyp wurde vorerst belassen. Die anderen zwei Polypen präsentierten sich unverändert. Neben den Polypen wurden eine ausgeprägte Divertikulose (Darmwandausstülpungen) im S-förmigen Anteil des Dickdarmes (Sigma) sowie weitere kleine Polypen im Enddarm (Rektum) festgestellt. Als wahrscheinliche Blutungsquelle wurde der eingeblutete Polyp angenommen und eine Entfernung der Polypen für Mitte Januar empfohlen.

Am Abend des 30.12.2010 habe Hr. Y erneut blutigen Stuhlgang abgesetzt und die Blutwerte sowie der Blutdruck sackten erneut ab. Während der daraufhin notfallmäßig vorgenommenen Dickdarmspiegelung, bei der das Endoskop unter permanentem Spülen und Saugen bis in den Blinddarm (Coecum) vorgeschoben worden sei, habe sich viel an der Darmwand klebendes Blut gezeigt. Im Bereich des Coecum sei auch Frischblut sichtbar gewesen, ohne dass eine Blutungsquelle habe identifiziert werden können. Im Verlauf der Untersuchung sei die Bauchdecke von Hr. Y plötzlich hart geworden. Es bestand der Verdacht auf eine Darmperforation und die Untersuchung wurde abgebrochen. Hr. Y musste künstlich beatmet und schließlich reanimiert werden. Die Reanimationsbemühungen wurden infolge ausbleibenden Erfolges um 22:17 Uhr abgebrochen.4. Obduktion

Die Bauchhöhle des Verstorbenen war stark aufgetrieben. Bei Eröffnung der Bauchhöhle entwich reichlich Luft aus derselben. In der Bauchhöhle fanden sich rund 680 ml mit teils geronnenem Blut durchsetzte, blutig-wässerige Flüssigkeit. Im Dickdarm fanden sich mittelreichlich schleimig-blutige Antragungen, betont in den Blinddarm-nahen Abschnitten. Im Bereich des Blinddarmes war die Darmwand rot-braun verfärbt und stark ausgedünnt. Es fand sich ebendort ein ca. 1 cm durchmessender, vollständig in die Bauchhöhle penetrierender Wanddefekt (Perforation). Die Darmaussenschicht (Serosa) wies um die Perforationsstelle einen ca. 6 cm durchmessenden, rissartigen Defekt auf. Ca. 70 cm ab ano (vom Darmausgang entfernt) liess sich ein grosser, schwarz verfärbter Polyp (gestielter Schleimhauttumor) feststellen. In diesem Bereich war die Darmwand livide verfärbt. Weitere, makroskopisch unauffällige Polypen fanden sich ca. 55 cm ab ano sowie im Enddarm. Der Dickdarm war abschnittweise deutlich ausgeweitet (dilatiert), die Darmwand dünn und rotbraun verfärbt.

Mikroskopisch präsentierte sich die Wand des Blinddarmes ausgeprägt überwiegend chronisch, teils auch akut-entzündlich verändert. Die Schleimhaut war weitgehend abgestorben (nekrotisch), die mittlere Darmwandschicht aufgelockert und diffus eingeblutet. Der nekrotischen Schleimhaut aufgelagert waren kleine Fibrinfetzchen nachweisbar. Die unter der Schleimhaut gelegenen, kleinen Blutgefäße zeigten sich erweitert, die ebendort gelegene Muskelschicht (Lamina muscularis mucosae) erschien leicht verbreitert.

Der makroskopisch schwarz verfärbte Polyp war praktisch vollständig nekrotisch, von chronischen und akuten Entzündungszellen durchsetzt und eingeblutet. Die nur noch in geringem Ausmass vorhandenen Schleimhautzellen wiesen Atypien, nicht aber Kernteilungen (pathologische Mitosen) oder eine Infiltration in das umliegende Gewebe auf. An der Oberfläche fanden sich reichlich Fibrinauflagerungen.

Dünndarm und Magen waren unauffällig und ohne blutigen Inhalt.

Die Leichenflecke waren spärlich ausgebildet. Unmittelbar fusswärts des linken Schlüsselbeins befand sich ein regelrecht gelegener, zentraler Venenkatheter in situ. Zudem fand sich in der rechten Ellbeuge ein peripherer Venenverweilkatheter. An den oberen und unteren Extremitäten waren diverse, verschieden alte Injektionsnadeleinstichstellen sowie mehrere livide Hautunterblutungen feststellbar. Zwei frische Einstichstellen fanden sich am rechten Unterbauch. Über dem Brustbein war die Haut grossflächig livide unterblutet. Vorderseitig waren jeweils die 2. - 7. Rippe beidseits frakturiert.

In der rechten Brusthöhle fanden sich 230 ml, in der linken 400 ml leicht blutig tingierte, seröse Flüssigkeit. Die Lunge war chronisch überbläht (Lungenemphysem), die kleinen Lungenarterien deutlich wandverdickt (Pulmonalsklerose).

Das Herz war mit 690 g ausgeprägt vorbestehend krankhaft vergrössert (122 % relatives Organübergewicht). Im rechten Vorhof und der rechten Herzkammer fanden sich regelrecht gelegene Elektroden, ausgehend von einem unterhalb des rechten Schlüsselbeins implantierten Herzschrittmacher. Die linksseitigen Herzklappen waren ausgeprägt verkalkt und insbesondere die Aortenklappe deutlich in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt. Mikroskopisch zeigten sich diffus verteilte, kleine Verschwielungsareale. In der Herzscheidewand war eine unter der Herinnenhaut gelegene Infarktnarbe nachweisbar. Zudem fand sich in der Vorder- und der Hinterwand jeweils eine ca. 1 cm durchmessende, alte Infarktnarbe. Akute Herzmuskelzelluntergänge im Sinne eines frischen Herzinfarktes waren nicht nachweisbar. Die Herzkranzarterien waren langstreckig verkalkt und deutlich im Lumen eingeengt. Im linken Zwischenkammerast war eine Gefässstütze (Stent) nachweisbar.

Es bestand eine schwere allgemeine Arteriosklerose mit ausgedehnten Wand-Verkalkungen und zum Lumen hin geschwürig aufgebrochenen, verkalkten Wandeinlagerungen. Insbesondere waren auch die Halsarterien sowie die Nierenarterien arteriosklerotisch verändert und im Lumen eingeengt.

Beide Nieren wiesen ausgedehnte narbige Einziehungen der Oberfläche sowie zahlreiche Zysten auf. Mikroskopisch zeigten sich eine chronische Nierenentzündung (chronische Pyelonephritis) sowie eine Gefässwandverdickung der kleinen und mittleren Arterien (Arteriosklerose, Arteriolohyalinos). Die Kapillarschlingen der Nierenkörperchen waren z.T. knotig verdickt (diabetische Glomerulopathie Kimmelstiel-Wilson).

Die Leber war knotig-narbig verändert (Leberzirrhose). In der Gallenblase fanden sich vereinzelte kleine Gallensteine. Die Milz war mit 340 g deutlich vergrössert und wies eine erhöhte Konsistenz auf (chronische Blutstauung).

5. Rechtsmedizinische Bildgebung

In der postmortalen Computertomografie wurde freies Gas und Flüssigkeit in der Bauchhöhle mit Ausdehnung bis in den Hodensack als Hinweis auf eine Hohlorganperforation festgestellt. Das Herz war massiv vergrössert, die Herzkranzarterien sowie die Aortenklappe verkalkt. Unterhalb des rechten Schlüsselbeins liess sich ein Herzschrittmacher mit Elektroden im rechten Vorhof und der rechten Herzkammer feststellen. Gas liess sich auch im rechten Vorhof und der rechten Kammer des Herzens sowie in der Lungenschlagader nachweisen. Die Leber wies eine höckerige Oberfläche und eine Gewebeverdichtung auf, die Gallenblase enthielt Gallensteine. Die Bauchspeicheldrüse wies Verkalkungen auf. Es fand sich eine schwere allgemeine Arteriosklerose (insbesondere auch der Nierenarterien und der Halsschlagadern) sowie massive degenerative Veränderungen der Wirbelsäule. Am Brustbein bestand eine Draht-Naht (Cerclage). Vorder- und beidseitig waren Frakturen der 2. - 7. Rippe feststellbar.

6. Mikrobiologische Untersuchungsergebnisse

In den Blutkulturen wurden die Bakterien Escherichia coli, Enterokokken und Klebsiella pneumoniae nachgewiesen.

In den Kulturen der Milz- und Leberabstriche waren vereinzelt die Bakterien Citrobacter freundii, Klebsiella pneumoniae und Enterokokken nachweisbar.

7. Beurteilung

In den frühen Morgenstunden des 07.12.2010 wurde Hr. Y in schlechtem Allgemeinzustand mit akuter Atemnot auf die medizinische Notfallstation des Krankenhaus K verbracht, wo eine mutmasslich infektbedingte Dekompensation einer vorbestandenen Herzleistungsschwäche (Herzinsuffizienz) diagnostiziert wurde.

Die Atemnot wurde auf eine Blutstauung mit entsprechender Überwässerung der Lunge, bedingt durch die dekompensierte Herzinsuffizienz (kardiales Lungenödem), zurückgeführt und mit entwässernden Medikamenten behandelt, worauf es zu einer Besserung des Allgemeinzustandes und insbesondere der Atemnot kam.

Ferner bestanden Druckschmerzen im rechten Oberbauch und der Patient gab an, am Vortag wiederholt flüssigen Stuhl abgesetzt zu haben. Bei Verdacht auf eine Darminfektion, möglicherweise mit generalisierter Infektausdehnung (Sepsis), wurde zudem, nach Abnahme von Blutkulturen, mit einer intravenösen Antibiotikatherapie begonnen.

Die im Krankenhaus K erfolgte Diagnostik und Therapie erfolgte lege artis.

Nach erfolgter Erstbehandlung im Krankenhaus K wurde Hr. Y aufgrund eines Bettenmangels gleichentags zur weiteren Diagnostik und Therapie ins Stadtspital K, Stadt S, verlegt, wo er wegen erneuter Verschlechterung der Atemsituation auf die Intensivstation aufgenommen und unterstützend beatmet werden musste. In der Nacht vom 07. auf den 08.12.2010 klagte der Patient über plötzlich aufgetretene, starke Bauchschmerzen und es kam zu einer - u.a. schmerzbedingten - Atemerschöpfung, weswegen er intubiert und künstlich beatmet werden musste.

In den Blutkulturen wurde zwischenzeitlich - im Sinne einer bakteriellen Blutvergiftung (Sepsis) - das Bakterium Streptococcus infantarius festgestellt und die Antibiotikatherapie entsprechend angepasst. Laborchemisch waren die Entzündungszeichen im Blut stark erhöht, es bestanden eine Blutarmut, welche eine Bluttransfusion notwendig machte, und der Verdacht auf eine bakterielle Herzklappenentzündung. Aufgrund des Bakteriennachweises im Blut ergab sich der Verdacht auf eine mangeldurchblutungsbedingte Dickdarmentzündung (ischämische Kolitis) oder einen bösartigen Dickdarmtumor (Kolonkarzinom). Zur weiteren Abklärung wurde daher eine Darmspiegelung vorgesehen.Bei Streptococcus infantarius handelt es sich um ein Bakterium, welches bei Menschen im Darm vorkommt. Wird der Keim im Blut nachgewiesen, so besteht der dringende Verdacht auf eine Herzklappen- resp. Herzinnenhautentzündung (Endokarditis) oder aber auch auf einen bösartigen Dickdarmtumor (Kolonkarzinom). Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass bei rund 50% der Patienten, bei welchen das Bakterium im Blut nachgewiesen wurde, ein mehr oder weniger fortgeschrittenes Kolonkarzinom vorlag. Eine entsprechende Abklärung (Dickdarmspiegelung) ist daher bei diesen Patienten aus medizinischer Sicht dringend angezeigt. 

Die Dickdarmspiegelung wurde am 29.12.2010, vor einem geplanten Übertritt in eine Rehabilitation Klinik, vorgenommen (fecit Dr. X). Dabei wurden vier grössere Dickdarmpolypen (Schleimhauttumore) festgestellt, wovon einer (karzinomverdächtig) für feingewebliche Untersuchungen entnommen worden war (Biopsie). Die Untersuchung verlief laut vorliegenden Unterlagen problemlos und es traten während der Untersuchung keine grösseren Blutungen auf. Tags zuvor war der Patient über die Untersuchung und deren Risiken (u.a. geringe Gefahr einer Darmwandverletzung und postinterventionelle Blutungen) aufgeklärt worden. Das entsprechende Aufklärungsvormular, unterzeichnet von Dr. X, liegt den Spitalunterlagen bei. 

Wie bereits erwähnt, war diese Darmspiegelung aus medizinischer Sicht aufgrund der Vorgeschichte indiziert. Bei einer derartigen Darmspiegelung handelt es sich um eine für den Patienten wenig belastende insgesamt risikoarme Untersuchung, welche - was den dokumentierten Allgemeinzustand von Dr. X angeht - diesem aus medizinischer Sicht sicherlich zumutbar gewesen war. Werden bei einer Darmspiegelung auf Krebs verdächtige Schleimhauttumore entdeckt, so müssen diese, um die Diagnose sicherstellen zu können, entfernt (Biopsie) und feingeweblich (mikroskopisch) untersucht werden. Prinzipiell kann jeder Darmschleimhautpolyp entarten, das heisst, sich in eine Krebsgeschwulst umwandeln. Ob es sich bei dem entnommenen Polypen um Darmkrebs gehandelt hat, ist uns nicht bekannt (Untersuchungsresultate liegen uns nicht vor). Die vorgängige Aufklärung über die Untersuchung und damit verbundene Risiken erfolgte nach heute üblichem Standard und zeitgerecht. 

In der folgenden Nacht (29. / 30.12.2010) kam es zu einer kreislaufrelevanten Darmblutung, so dass Dr. Y auf der Intensivstation medikamentös und mittels Flüssigkeits- und Blutsubstitution stabilisiert werden musste. Am Morgen des 30.12.2010 wurde - zur Abklärung der Blutungsquelle - eine erneute Dickdarmspiegelung vorgenommen (fecit Dr. X). Laut vorliegendem Bericht wurde dabei reichlich Blut im Dickdarm festgestellt, eine aktive Blutung bestand nicht und es konnte keine eindeutige Blutungsquelle eruiert werden. Einer der drei belassenen Polypen wird als neu schwarz verfärbt und - gegenüber der Untersuchung am Vortag - deutlich vergrössert beschrieben. Man ging daher davon aus, dass die Blutung am ehesten von diesem Polypen ausgegangen war. Um keine neuen Blutungen zu provozieren, wurde dieser vorerst belassen und eine Entfernung - wie auch der anderen Polypen - für Mitte Januar 2011 empfohlen. 

Bei einer derartigen Blutung handelt es sich um eine seltene Komplikation einer Dickdarmspiegelung mit Biopsie. Tritt eine solche Blutung auf, so wird in der Regel eine erneute Darmspiegelung vorgenommen, um eine allfällige Blutungsquelle lokalisieren und gegebenenfalls verschliessen zu können. Das postinterventionelle Auftreten einer derartigen heftigen Blutung war für die behandelnden Ärzte in concreto nicht vorhersehbar. Die primär (Kreislaufstabilisierung, Infusionstherapie) und sekundär (erneute Darmspiegelung) getroffenen Massnahmen entsprechen einem in einem derartigen Fall indizierten Vorgehen. Da - wie nicht selten - keine eindeutige Blutungsquelle eruiert werden konnte und keine aktive Blutung mehr bestand, drängten sich in dieser Situation auch keine weiteren Massnahmen auf. Die Entscheidung, den veränderten Polypen, welcher als mutmassliche Blutungsquelle angesehen wurde, bei fehlender aktiver Blutung vorerst zu belassen, um keine weitere Blutung zu provozieren, ist nachvollziehbar. 

Am Abend des 30.12.2010 kam es - laut vorliegenden Unterlagen - erneut zu einer kreislaufrelevanten Dickdarmblutung. Notfallmässig wurde am späten Abend daher erneut eine Dickdarmspiegelung vorgenommen, um die Blutungsquelle zu eruieren (fecit Dr. X und Dr. X). Im gesamten Dickdarm habe reichlich älteres Blut, im Blinddarm (Coecum) auch frisches Blut festgestellt werden können, ohne dass jedoch eine eindeutige Blutungsquelle habe identifiziert werden können. Das Untersuchungsinstrument (flexibler, mit einer kleinen Kamera ausgestatteter Gummischlauch, sog. Endoskop) sei - wie bei dieser Untersuchung üblich - unter permanentem Spülen und Saugen in den Dickdarm eingeführt worden. Während der Intervention sei der Bauch von Dr. Y plötzlich hart und die Untersuchung - bei Verdacht auf eine Wandperforation - abgebrochen worden. Der Patient sei reanimationspflichtig geworden und trotz unverzüglich eingeleiteter Wiederbelebungsversuche und Entlastung der Bauchhöhle durch Punktion um 22:17 Uhr verstorben. 

Autoptisch liess sich der Verdacht auf eine Perforation der Dickdarmwand bestätigen. So fand sich am Blinddarm ein ca. 1 cm durchmessender Wanddefekt. Die Dickdarmschleimhaut war gerötet und abschnittweise ausgeweitet. Insbesondere im Bereich des Blinddarmes erschien sie massiv ausgedünnt. Die äussere Schicht der Darmwand (Serosa) präsentierte sich im Bereich des Blinddarmes und um die vorgängig genannte Läsion wie zerrissen. Mikroskopisch zeigte sich die Dickdarmwand massiv überwiegend chronisch-, teils auch akut-entzündlich verändert. Im Bereich des Blinddarmes stellte sich die Wand nekrotisch (abgestorben) dar, das Gewebe war aufgelockert, die unter der Schleimhaut gelegenen kleinen Blutgefässe ausgeweitet und die Schleimhaut - wie auch in anderen Darmwandabschnitten - diffus ein- resp. unterblutet. Der Schleimhaut aufgelagert fanden sich stellenweise kleine Fibrinfetzchen. Das Bild entspricht einer ausgedehnten, überwiegend chronischen, am ehesten durch eine Minderdurchblutung bedingten Dickdarmentzündung (ischämische Kolitis). 

Eine ischämische Kolitis ist nicht selten die Folge einer Herzinsuffizienz. Durch die Herzleistungsschwäche wird der Dickdarm nicht mehr genügend durchblutet, was zu einer Schädigung der Dickdarm-Schleimhaut und zu einer erhöhten Verletzlichkeit resp. Blutungsneigung im Darm führt. Durch diese Schädigung können auch Bakterien aus dem Dickdarm in die Blutbahn gelangen und sich eine bakterielle Blutvergiftung (Sepsis) entwickeln. 

Aufgrund der uns vorliegenden Spitalunterlagen gehen wir davon aus, dass die akut exazerbierte Herzleistungsschwäche, welche primär zur Hospitalisation von Dr. Y geführt hatte, zu einer derartigen ischämischen Kolitis mit Sepsis geführt hatte. So lassen sich auch die kurz nach Spitaleintritt aufgetretenen und wiederkehrenden Bauchschmerzen und die Bakterien im Blut von Dr. Y erklären. 

Auch autoptisch liess sich keine eindeutige Blutungsquelle nachweisen. So könnte es sich durchaus um eine diffuse Dickdarmblutung aufgrund der entzündlichen Veränderungen des Darmes gehandelt haben, welche möglicherweise durch die - medizinisch indizierte - Dickdarmspiegelung provoziert worden war. Dies war für die untersuchenden Ärzte in concreto jedoch nicht vorhersehbar. Es kann zudem nicht ausgeschlossen werden, dass die Darmveränderungen bereits vor der Hospitalisation bestanden, zumal Dr. Y bei Spitaleintritt über am Vortag aufgetretenen Durchfall berichtet hatte. Zudem bestand eine Blutarmut, welche - in Kombination mit einer Niereninsuffizienz - möglicherweise ebenfalls durch eine bereits vor der Hospitalisation bestandene Darmentzündung zu einem chronischen Verlust kleiner Blutmengen in den Darm geführt hatte. Die kreislaufrelevanten Dickdarmblutungen, welche in der Nacht vom 29. auf den 30. resp. am Abend des 30.12.2010 aufgetreten waren, dürften zu einer weiteren Schädigung des Dickdarmes und Schwächung der Darmwand geführt haben. Wir gehen aufgrund der Obduktionsbefunde davon aus, dass es im Rahmen der letzten notfallmässigen Dickdarmspiegelung am späten Abend des 30.12.2010 dann zu einem Riss der - insbesondere im Bereich des Blinddarmes - vorgeschädigten und stark ausgedünnten Darmwand kam. Das Verletzungsbild - insbesondere die ausgedehnt aufgerissene Darmaussenhaut im Bereich der Perforation - spricht unseres Erachtens dafür, dass es zu einem Aufplatzen des massiv entzündlich vorgeschädigten und ausgedünnten Blinddarmes infolge der mit einem gewissen Druck eingebrachten Spülflüssigkeit gekommen ist und nicht, dass die Darmwand durch das Untersuchungsinstrument durchstossen worden war. Dabei handelt es sich um eine sehr aussergewöhnliche Komplikation einer Dickdarmspiegelung, wobei die massiven Vorschäden der Dickdarmwand eine unabdingbare Voraussetzung für das Auftreten dieser Komplikation darstellten.

Autoptisch fand sich in der Bauchhöhle reichlich blutig-tingierte Flüssigkeit sowie Luft. Im Untersuchungsbericht betreffend letzter Dickdarmspiegelung wird beschrieben, dass der Bauch plötzlich hart und aufgebläht erschien. Die Flüssigkeits- und Luftansammlung in der Bauchhöhle führte einerseits zu einer Beeinträchtigung der Atmung, andererseits wahrscheinlich auch zu einer Kompression der grossen Blutgefässe (Bauchschlagader und insbesondere der unteren Hohlvene), was zusammen mit dem bestandenen Blutverlust zu einer Blutunterversorgung und schliesslich zum Versagen des hochgradig vorgeschädigten Herzens geführt haben dürfte. Zudem wurde in der postmortalen Bildgebung - im Sinne einer Luftembolie - Gas (Luft) in den rechten Herzhöhlen und der Lungenschlagader festgestellt. Diese Luft könnte durch die entzündungsbedingt aufgelockerte Darmwand und damit verbundenen, erweiterten Venen des Darmes durch die Untersuchung in die venöse Blutbahn und über das rechte Herz in die Lungenstrombahn gelangt sein. Todesursächlich erachten wir im vorliegenden Fall eine Kombination aus den vorgängig genannten Befunden.

Zusammenfassend verstarb Fr. Y an einer ungewöhnlichen, so für die behandelnden Ärzte nicht vorhersehbaren Komplikation einer medizinisch indizierten Untersuchung, welche todesursächlich zu einem Versagen seines massiv vorgeschädigten Herzens geführt hatte. Die Obduktion und die Durchsicht der uns vorliegenden Spitalunterlagen ergaben keine Hinweise auf ein Fehlverhalten der involvierten Medizinalpersonen.

1. Angaben zum Sachverhalt

Die 90 Jahre alt gewordene Fr. Y sei am 06.02.2012 um ca. 23:15 Uhr (Eintrittstag) in der Klinik K im Zimmer 2060 im Beisein ihres Neffen verstorben, nachdem man zuvor bei der im Pflegezentrum K wohnhaften 90-Jährigen eine massive Verschlechterung ihres Allgemeinzustandes mit Erbrechen sowie eine massive Blutung im rechten Oberschenkel bemerkt habe.

Dem mutmasslichen Willen (schriftlich fixierter Letzter Wille, vom 13.02.2003, in Kopie vorliegend) von Fr. Y folgeleistend habe man gemäss verfügbarem Austrittsbericht auf weitere intensivmedizinische Massnahmen verzichtet und die kreislaufstabile Patientin auf die Normalstation verlegt, wo sie sodann zum obengenannten Zeitpunkt verstorben sei.

Die von Dr. X am 07.02.2012 ausgestellte ärztliche Todesbescheinigung mit fixiertem Todeszeitpunkt am 06.02.2012 um 23:15 Uhr (vgl. im Austrittsbericht festgehaltener Todeszeitpunkt am 07.02.2012 um 24:00 Uhr) bescheinigt einen natürlichen Todesfall, wobei man todesursächlich gemäss Austrittsbericht von einer kreislaufrelevanten anämisierenden Blutung des rechten Oberschenkels unter oraler Antikoagulation und zusätzlicher Clexane-Gabe ausgegangen sei.

2. Legalinspektion

Gemäss Polizeirapport wurde dieser Todesfall erst am 09.02.2012 um 11:10 Uhr durch Fr. Y als aussergewöhnlicher Todesfall gemeldet. Weiter wurde der Leichnam von Fr. Y am 09.02.2012 nach Verfügung durch Dr. X zur Obduktion direkt ins IRMZ überführt.

3. Zusammenfassung der Krankengeschichte

3.a) Krankheits-Verlauf:

Die seit 2010 aufgrund zunehmender körperlicher Schwäche im Pflegeheim wohnhafte, als geistig fit geltende multimorbide (u. A. Zustand nach Lungenembolie 2010, seither orale Blutverdünnung mit Marcoumar; bekannte von der Wirbelsäule herrührende Sensibilitätsstörungen; hypertensive Herzkrankheit; chronische Nierenerkrankung) Fr. Y habe am 01.02.2012 über Schmerzen in der rechten Leistengegend geklagt und einen Schmerztropf gewünscht. In den nächsten Tagen hätten sich die Schmerzen sodann im Bereich der rechten Hüfte und der Zehen präsentiert, bis sie sich am 03.02.2012 im rechten Bein zeigten und die Patientin das Bein einem Arzt habe zeigen wollen. Eine Blutung sei dabei nicht aufgefallen. An jenem Tag habe Fr. Y zudem im Schwall erbrochen (keine Angabe zur Häufigkeit). Nach abendlicher Besserung der Beschwerden habe man am Folgetag um 00:15 Uhr mehrere kleine bläulich-lila gefärbte, schmerzhafte Stellen am rechten Oberschenkel bemerkt, wobei der Patientin kein Trauma erinnerlich gewesen sei, sodass man am selben Tag um ca. 11:32 Uhr den diensthabenden Heimarzt Dr. X telefonisch kontaktiert habe. Gemäss dem vom genannten Mediziner verfassten Arztbefund-Protokoll habe das Pflegepersonal von Pooldienst diesem gegenüber ein geschwollenes, rechtes Bein der Patientin und den dringenden Verdacht auf eine Thrombose geltend gemacht. Daraufhin habe Dr. X das Einbinden des betroffenen Beines und die therapeutische Gabe von Blutverdünnungsspritzen (Clexane 40 mg / 0,4 ml / zweimal täglich) empfohlen. Gemäss dem am 05.02.2012 um 18:11 Uhr durch das Pflegepersonal gemachten, auf den 04.02.2012 bezugnehmenden Nachtrag habe man zudem eine Blauverfärbung des überwärmten Beines bemerkt. Im Rahmen dieser Niederschrift ist weiter Folgendes protokolliert worden: Pikettdienst informiert und angeschaut und sie meinte vielleicht bekommt sie Spritze, ich habe sie informiert, dass Bew. antikoaguliert ist. Am 05.02.2012 habe Fr. Y einen erhöhten Blutdruck (140/97 mmHg) und beschleunigten Puls (100 Schläge pro Minute) aufgewiesen sowie gemäss dem um 20:24 Uhr gemachten Eintrag über Schmerzen im rechten Bein geklagt und Schmerzmittel abgelehnt. Gemäss Eintrag vom 06.02.2012 um 04:24 Uhr sei Fr. Y für ein paar Minuten abwesend gewesen und habe nicht auf Fragen reagiert. Um 08:53 Uhr wurde ein reduzierter Allgemeinzustand mit einmaligem, gelblichem Erbrechen festgehalten. Daher wurde die Patientin zur notfallmässigen Untersuchung Dr. X zugeführt.

Bei sich weiter präsentierender Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustandes und einer vermuteten Blutung im rechten Oberschenkel sei vom Heimarzt unter Registrierung eines erniedrigten Blutdruckwertes (100/60 mmHg), eines erhöhten Pulses (110 Schläge pro Minute) und einer erniedrigten Sauerstoffsättigung (80 Prozent) die seit dem 04.02.2012 regelmässig zweimal täglich verabreichte Blutverdünnung mit Clexane umgehend gestoppt worden. Weiter seien zur Kreislaufstabilisierung der bleichen, bewusstseinsklaren Patientin eine Volumenersatztherapie mit Kochsalzlösung und die Gabe von vier Litern Sauerstoff pro Minute erfolgt.Dr. X hat sodann anhand der laborchemischen Resultate (Abfall des roten Blutfarbstoffes, entgleiste Blutverdünnung) der am Ereignistag gemachten Blutentnahme eine kreislaufrelevante Blutung im rechten Oberschenkel unter OAK bei unklarem Auslöser, iatrogen aggraviert durch Heparingabe, angenommen, wobei er schriftlich festgehalten hat, dass ihm zwei Tage zuvor nicht berichtet worden sei, dass die Patientin antikoaguliert ist. 

Um der desolaten Gerinnungssituation entgegenzuwirken, habe er umgehend Konakion (Vitamin K, Antidot zu Heparin) verordnet. 

Die sogleich alarmierte Rettungssanität Klinik K sei sodann um 09:56 Uhr vor Ort gewesen und habe die unauffällig atmende, schmerzfreie Obengenannte mit einem GCS von 15 angetroffen. 

Demnach hätte ein deutlich erhöhter Blutdruck (150/120 mmHg) und Puls (110 Schläge pro Minute) bestanden. 

Diese Parameter waren bei Übergabe der Patientin um 10:30 Uhr an die Medizinalpersonen des Krankenhaus K (Blutdruck 150/125 mmHg, Puls 120 Schläge pro Minute) noch etwas höher. 

Insgesamt sei man auch im Krankenhaus von einem durch Blutverlust-bedingten Schock (hämorrhagischer Schock) ausgegangen. 

Bei Spitaleintritt seien - neben einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand - ein erniedrigter Blutdruck (106/78 mmHg), ein erhöhter Puls (112 Schläge pro Minute) und eine sehr trockene Mundschleimhaut festgestellt worden. 

Des Weiteren seien ein weicher, ausladender Bauch, eine träge Lichtreaktion nach Grauer-Star-Operation, eine verminderte Empfindlichkeit in den Armen und ein beidseitiges Fehlen des Kniescheibensehnenreflexes nachweisbar gewesen. 

Sonstiger Bodycheck war unauffällig. 

Anamnestisch habe Fr. Y kein der Hospitalisation zugrundeliegendes Trauma angegeben können. 

Weiter habe sie seit ein paar Wochen Husten und seit ein paar Tagen Erbrechen (1 x täglich) geltend gemacht. 

Auf die Frage nach Brustschmerzen habe Fr. Y ein Engegefühl angegeben (zeitlicher Rahmen aus dem Anamnesebogen nicht eruierbar). 

Auf die Frage, wie es ihr aktuell (bei Aufnahme) gehe, habe Fr. Y erwidert, dass es ihr soweit gut gehe, sie leichte Atemnot verspüre und, dass sie am 02.02.2012 eine Schwellung des rechten Beines bemerkt habe, sodass sie nicht auf dem Bein habe stehen können. 

3.b) Laborparameter: 

Laborchemisch zeigten sich im Blut vom 06.02.2012, entnommen um 10:40 Uhr sodann im Vergleich zu den am 06.02.2012, 02.02.2012 und 27.01.2012 im Pflegeheim durchgeführten Blutuntersuchungen folgende Parameterschwankungen, welche auf eine Blutarmut, einen Entzündungsprozess sowie eine Entgleisung der Blutgerinnung hinweisen: 

- Hämoglobin (roter Blutfarbstoff; Normwert 118-158 g/l): 69 g/l (erniedrigt) 
(--> Verlauf im Pflegeheim: am 02.02.2012 13,9 g/l (normal 11,5 bis 15,8 g/dl); am 06.02.2012 5,7 g/l)

- Hämatokrit (fester Blutfarbstoff; Normwert 0,350-0,455 l/l): 0,211 l/l (erniedrigt) 
(--> Verlauf im Pflegeheim: am 02.02.2012 41,4 % (normal 34 bis 48 %); am 06.02.2012 20,4 %)

- CRP (Entzündungswert; Normwert <5 mg/l): 88,8 mg/l (erhöht) 
(--> Verlauf im Pflegeheim: am 02.02.2012 <8 g/l; am 06.02.2012 112 mg/l)

- Leukozyten (weisse Blutkörperchen; Normwert 3,6 – 10,5 10E9/l): 15,38 10E9/l (erhöht)
(--> Verlauf im Pflegeheim: am 02.02.2012 <7,6 10^3 /µl; am 06.02.2012 14,5 10^3 /µl)

- Quick-Wert (Wert zur Beurteilung der Blutverdünnung; Normwert 70 bis 100% bei Patienten ohne orale Blutverdünnung und regelrechter Leberfunktion; bei Patienten mit oraler Blutgerinnung angestrebter Zielwert zwischen 20 und 25 Prozent) unter Marcoumar®-Verordnung ¼, ½, ½ Tabl. usw.: 8 % (erniedrigt)
(--> Verlauf im Pflegeheim: am 27.01.2012 16 %; am 06.02.2012 9 %)

- INR-Wert (weiterer Wert zur Beurteilung der Blutverdünnung; Normwert 1,00 – 1,31 bei Patienten ohne orale Blutverdünnung und regelrechter Leberfunktion; bei Patienten mit oraler Blutgerinnung angestrebter Zielwert zwischen 2,0 und 3,5) unter Marcoumar®-Verordnung ¼, ½, ½ Tabl. usw.: 
>5,5 (erhöht)
(--> Verlauf im Pflegeheim: am 27.01.2012 3,2; am 06.02.2012 5,3)

Trotz zusätzlicher Blutverdünnung mit dem Medikament Clexane®, welches die pTT (partielle Thrombinzeit; normal 20 -38 s bei Patienten ohne orale Blutverdünnung und regelrechter Leberfunktion) erhöht, jedoch keinen Einfluss auf den Quick- und den INR-Wert hat (anderer Wirkmechanismus), sei dieser Wert gemäss der vorliegenden Laborberichte in keiner der Untersuchungen gemessen worden. 

3.c) Elektrokardiogramm (EKG): 

Im EKG seien bis auf einen leicht erhöhten ST-Abgang in der Ableitung V2 keine Hinweise für eine akute Sauerstoffunterversorgung im Herzmuskel feststellbar gewesen. 

3.d) Bildgebung: 

Bildgeberisch zeigten sich weder ein eindeutiges Infiltrat des Lungengewebes noch ein Beckenbruch. 

3.e) Therapie: 

Therapeutisch habe man im Krankenhaus umgehend mit einer Volumenersatzflüssigkeit (1000 E Periplex) sowie zwei Blutkonserven interveniert und die kreislaufstabile, weitere intensivmedizinische Massnahmen ablehnende (gemäss Akten REA-Status: Nein/intensivmedizinische Massnahmen: Nein), stabile Patientin bei fehlenden Hinweisen auf ein sogenanntes Logensyndrom des rechten Beines (Zustand erhöhtem Gewebedruck, der zur Verminderung der Gewebedurchblutung führt) unter Verzicht auf ein chirurgisches Konsilium von der Notfallstation auf die Normalstation verlegt. 

Für den Folgetag habe man eine erneute Laborkontrolle sowie die vorübergehende Pausierung der Medikamente gegen Bluthochdruck angeordnet. 

Insgesamt habe Fr. Y bis 17:00 Uhr neben Blutdruckwerten von 90/58 mmHg und 119/80 mmHg Pulse von 91 bis 113 Schläge pro Minuten aufgewiesen. 

Unter zwei bis sechs Litern Sauerstoff habe die Sauerstoffsättigung bei 100 % gelegen. 

Es entzieht sich unserer Kenntnis, wie sich der Zustand der Patientin von 17:00 Uhr bis zum dokumentierenden Todeszeitpunkt um 23:15 Uhr dargeboten hat, da die Pflegedokumentation im genannten Zeitraum fehlt. 

Den zur Verfügung gestellten Dokumenten ist zu entnehmen, dass die Blutverdünnung bei Spitaleintritt gestoppt worden war. 

Die Durchsicht der weiteren Patientenakten ergab keine weiteren Erkenntnisse. 

4. Stichwortartige Zusammenfassung der polizeilichen Einvernahmen 

4.a) Dr. X (Leitender Arzt Pflegezentrum K) 

- Sei der für Fr. Y zuständige Pikettarzt gewesen 
- Beschreibt die rollstuhlpflichtige Fr. Y als kognitiv sehr gut 
- Angaben zum Gesundheitszustand von Fr. Y beim letzten Kontakt Ende Januar: stabil 
- Angaben zum Gesundheitszustand von Fr. Y am 06.02.2012 um 08:30 Uhr: Reduzierter Allgemeinzustand, fühlte sich unwohl, Blutdruck war normal, Puls erhöht, kurzatmig, stabiler Zustand der wachen und ansprechbaren Fr. Y 
- Spitalzuweisung, weil aufgrund des seinerseits geführten Telefongesprächs zusätzliche Clexane®-Verordnung erfolgt sei 
- Telefonisch am 04.02.2012 gegen 11:30 Uhr von der Pflegefachfrau Y erhaltene Informationen: relativ spontan geschwollenes Bein, nicht gestürzt, keine Verletzung, überwärmt, livide Verfärbung 
- Verdacht auf Thrombose: Verordnung Heparinspritzen und Einbinden des Beines zur Lungenembolieprophylaxe; nächste Absprache und allfällige bildgeberische Untersuchung für 06.02.2012 geplant 
- Bejaht, dass es oft vorkommt solche Diagnosen telefonisch zu managen, wobei die Bewohner nicht in jedem Fall persönlich angeschaut werden 
- Gibt an, dass die Diagnose einer Thrombose nicht gefährlich und die Komplikation einer Thrombose – die Lungenembolie – lebensgefährlich ist und sofortiger Behandlung bedarf.Telefonisch am 08.02.2012 vom Krankenhaus K erhaltene Informationen: Hr. Y habe zwei Blutkonserven erhalten, intensivmedizinische Behandlung abgelehnt, Zustand für Normalstation entsprechend, Patientin habe geblutet.

In den Befragungen keine Aussagen darüber, ob er Kenntnis einer Marcoumar®-Einnahme hatte (wurde nicht gefragt).

4.b) Fr. Y (Abteilungsleiterin Pflegezentrum K)

War am 04.02.2012 als Pikettvorgesetzte tätig und habe von Pflegefachfrau Anruf erhalten, in dem ihr über geschwollenes rechtes Bein und wenig Kraft im Bein berichtet worden sei. Persönlich Nachschau gehalten, während welcher ihr eine massive Schwellung des Beines aufgefallen sei und sie daran Tests (Temperatur, Reflexe) gemacht habe. Patientin habe angegeben, dass das rechte Bein öfters schlechter sei als das linke Bein und, dass sie weniger Kraft im Bein hätte als sonst, respektive, dass sowas bereits vorgekommen sei, aber nicht in diesem Ausmass. Telefonat mit Dr. X am 04.02.2012 um 10:00 Uhr: ihm sei Hr. Y bekannt, er wisse über Problematik mit Bein Bescheid. Habe ihm Befunde des Beines berichtet (heiss, geschwollen). Habe Auftrag erhalten, Bein einzuwickeln und Fraxiparine® 0,04 (mutmasslich Schreibfehler = 0,4) zu spritzen. Thrombose sei ebenso, wie eine unverzügliche Spitalzuweisung nie thematisiert worden. Habe seinerseits keinen Auftrag erhalten, ihm am nächsten Tag vom Zustand der Patientin zu berichten. Weiterleitung der Informationen an Tagesverantwortliche (kenne deren Namen nicht). Habe am 05.02.2012 nochmals Tagesverantwortliche gefragt (Da war nichts Unauffälliges. (mutmasslich Schreibfehler = Auffälliges)). Wisse nicht, ob Hr. Y ausser dem verordneten Medikament noch weitere Medikamente gehabt habe. War am 06.02.2012 für eine andere Abteilung zuständig und kann zum Geschehen am 06.02.2012 keine Angaben machen.

4.c) Fr. Y (Pflegefachfrau)

Habe am 04.02.2012 und 05.02.2012 als Tagesverantwortliche gearbeitet (Beginn: 7:00 Uhr). Habe von Nachtwache am 04.02.2012 mitgeteilt bekommen, dass Patientin Hämatome habe. Pflegebericht gelesen (Info entnommen, dass Patientin seit 5 Tagen Beinschmerzen rechts angebe) und persönlich Nachschau gehalten (Bein überwärmt und geschwollen). Befunde an Hausverantwortung Fr. Y gemeldet und erfahren, dass diese bereits Fallkenntnis durch Nachtwache habe. Fr. Y sei um 09:00 Uhr erschienen, habe Hämatome und geschwollenes Bein gesehen, mit Arzt telefoniert und sei um 10:00 Uhr mit mehreren Spritzen Clexane wiedergekommen (Erklärung ihrerseits, dass 2 x täglich je eine Spritze). Auftrag von Hr. Y, dass Obengenannte am 06.02.2012 bei Arztvisite Bein zu zeigen habe. Gesundheitszustand sei immer normal gewesen, nichts Auffälliges. Fr. Y nicht angeschaut (es gibt Fälle, bei welchen es so läuft). Kann Frage (Hatte Ihrer Meinung nach der Gesundheitszustand von Hr. Y nicht bedingt, dass ein Arzt sie hätte anschauen müssen?) nicht beantworten. Wisse, dass Hr. Y weitere Medikamente habe (wisse aber nicht welche). Hr. Y habe insgesamt 5 Spritzen erhalten (zwei von ihr und drei von einer Kollegin).

5. Forensisch-morphologische Diagnosen und Befundkonstellationen

Veränderungen durch Blutverlust und Folgen:
Mittelreiche Blutansammlung (140 ml) in einer Blutungshöhle zwischen dem derben Faserzug der Oberschenkelmuskulatur (Tractus iliotibialis) und dem vierköpfigen Oberschenkelmuskel (sog. Musculus quadrizeps femoris) bei diffuser Einblutung bzw. Quetschung der umgebenden Streckermuskulatur, blutungsfreie Bauchhöhle. Blutarmut der inneren Organe. Verblutungsblutungen am Herzen. Mittelreiche Totenflecken. Geringgradiger Brusthöhlenerguss beidseits. Geringgradige Lungenüberwässerung (1320 g, Lungenödem) und geringgradig positive Lungenfettembolie (Grad I nach Falzi et al).

Veränderungen an Haut und Weichteilen:
Wenige Hautunterblutungen und -abschürfungen am Rumpf und den Extremitäten; insbesondere grossflächige, zirkuläre, bis über das Kniegelenk reichende Einblutung der Haut des rechten Oberschenkels. Umblutete Injektionsnadeleinstichstellen an beiden Armen und am rechten Oberschenkel. Oberschenkel- und Unterschenkelumfangsdifferenz (rechts > links). Braune Hyperpigmentierung beider Unterschenkel.

Vorbestandene Organveränderungen:
Herz (290 g, Normgewicht 247 g): 17% relatives Herzübergewicht; Verdichtung der Herzinnenhaut (Endokardfibrose); teils Einlagerungen der Herzklappen; Vernarbung der rechten und linken Herzklappenstellmuskelspitzen (Papillarspitzenfibrose); hochgradige Lichtungseinengungen (bis 80 %) der Herzkranzarterien (koronare Drei-Ast-Gefässerkrankung) mit makroskopisch vollständigem Verschluss des Teilastes RIVA der linken Herzkranzarterie (mikroskopisch: subtotale, chronische Lichtungseinengung durch Kalkeinlagerungen der Gefässwand mit kompletten Verschluss der Restlichtung durch ein frisches Blutgerinnsel). Kein Hinweis auf Blutgerinnsel der tiefen Beinvenen. Hochgradige, generalisierte Arteriosklerose. Hypermobilität des oberen Drittels des Zahnes (Dens) des 2. Halswirbelkörpers, keine Umblutung, abgerundete knöcherne Strukturen (Pseudoarthrose, möglicherweise Zustand nach altem Bruch). Reduzierte Hirnmasse (1170 g, generalisierte Hirnatrophie) und erweitertes Hirnkammerwassersystem (Hydrozephalus evacuo). Schilddrüsenknoten. Lungenoberlappenbetonte Überblähung des Lungengewebes (Lungenemphysem); verkalkter Knoten des rechten Lungenmittellappen. Bauchfell und grosses Netz mit schwarzen Pigmenteinlagerungen. Gallenblasenvergrösserung mit Gallensteinen und Cholesterineinlagerungen der Gallenblasenschleimhaut (Cholesterolose). Verbreiterung der Nebennierenrinde. Verkleinerte Eierstöcke (Ovaratrophie).

6. Befunde der Bildgebung

Schilddrüsenzysten. Spritzerartige Verkalkungen der Hirnkerne und des Kleinhirns. Degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule; Verdacht auf Fehlbildung resp. degenerative Veränderung oder alte Fraktur des Zahnes des zweiten Halswirbels bei fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Wenig Erguss der rechten Brusthöhle. Herdbefund rechter Lungenmittellappen. Verkalkungen der Zweizipfel- und Brusthauptschlagaderklappe. Sklerose aller Herzkranzarterien. Alte Rippenbrüche. Nierenzysten beidseits. Extremitäten ohne frische Brüche. Übertritt von Flüssigkeit in die Weichteilgewebe des rechten Oberschenkels; Verdacht auf Hämatom. Verdacht auf alten Bruch des rechten Oberschenkelknochens. Generalisierte Arteriensklerose.

7. Pharmako-toxikologische Untersuchungsresultate

Immunochemische Vorteste im Urin: Für Gesamt-Opiate, Cocain, Cannabis, Amphetamine, Barbiturate, Methadon und Benzodiazepine negative Resultate.

Chemische Untersuchung des peripheren Leichenblutes: 0,00 Gewichtspromille Ethylalkohol (Trinkalkohol).

Chemische Untersuchung des Urins: Paracetamol, Metamizol-Metabolit, Torasemid, Ibuprofen, Phenprocoumon und Metoclopramid qualitativ nachgewiesen.

Anmerkung der Toxikologen: Eine Analysetechnik zum Nachweis von Enoxaparin im Blut oder Urin gibt es gegenwärtig nicht. 

8. Mikrobiologische Untersuchungen

Blutkulturen mit Nachweis von Staphylococcus (Koagulase negativ) und Clostridium sp. (nicht perfringens). Während der Obduktion entnommene Abstrichpräparate der Leber mit mässigem Nachweis weisser Blutkörperchen und Clostridium butyricum sowie der Milz mit vereinzeltem Nachweis weisser Blutkörperchen.9. Virologische Untersuchungen 

- Während der Obduktion entnommenes Gewebe und Abstrichpräparate von Lunge und Darm ohne Nachweis folgender Viren: Enterovirus, Cytomegalievirus, Respiratorische Viren (Antigen-Nachweis, Kurzkultur, Zellkulturen).

10. Beurteilung und Fragenkatalog

Der 90 Jahre alt gewordene Hr. Y starb am Eintrittstag in der Normalstation des medizinischen Krankenhaus K im Beisein seines Neffen. Gleichentags war bei der im Pflegezentrum Stadt S wohnhaften 90-jährigen Patientin eine massive Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Erbrechen sowie kreislaufwirksamer Blutung im rechten Oberschenkel bemerkt worden. Bei der Patientin war sowohl eine orale Blutverdünnung mit Marcoumar® als auch eine parenterale Therapie mit Clexane® verordnet worden. Letztere fälschlicherweise, wie wir nachfolgend ausführen werden.

Zur Vermeidung von Redundanzen werden wir Ihren Fragenkatalog auflisten und beantworten. 

1. Woran ist Hr. Y gestorben? 
Hr. Y ist verblutet, belegt durch die voluminöse Blutung im rechten Oberschenkel, die blutarmen inneren Organe und die Verblutungsblutungen in der Herzinnenschicht. Weder in der postmortalen Angiografie noch autoptisch waren Leckagen im Gefässsystem (vorwiegend des Beckens und der Beine) nachweisbar. Für eine traumatische Blutung, bspw. nach Sturz auf Becken/rechtes Bein, fehlten Veränderungen an Haut und Weichteilen. Aufgrund dieser Untersuchungsergebnisse gehen wir davon aus, dass Hr. Y unter blutverdünnender Medikation mit Marcoumar eine spontane, diffuse Weichteilblutung im rechten Oberschenkel erlitten hatte. Aggravierend für das Ausmass dieser spontanen Blutung war die Gabe des zweiten Blutverdünnungsmittels Clexane® gewesen.

So kann es laut Angaben in der Literatur (1, 2) unter medikamentöser Blutverdünnung zwar selten (9,6 % der Fälle), jedoch bekanntermassen zu spontanen, u.U. lebensbedrohlichen Einblutungen in die Weichteile (ca. 20 % der Fälle) kommen. Derartige Einblutungen können sich zwar langsam entwickeln, aber nach Erreichen von kritischen Volumina rasch zum Verblutungstod führen, begleitet von Schmerzen im betroffenen Körperteil. Auch Hr. Y, dessen Quickwert mit 8 % zu tief war, sei von starken Schmerzen geplagt gewesen, obendrein stand er zusätzlich unter der Wirkung von Clexane®, was die Blutung im Bein praktisch sicher vergrössert hat. Folge davon war der hypovolämische Schock mit Sauerstoffmangel in den Geweben, mikroskopisch sichtbar an Herz und Leber. Mit seinem hohen Alter, seinen vorbestehenden Erkrankungen (Bluthochdruck, Nierenerkrankung, Herzerkrankung) und der bestehenden Poly-Medikation hatte Hr. Y ohnehin ein erhöhtes Risiko unter Antikoagulation eine spontane Blutung zu entwickeln (3).

2. Wann trat der Tod ein? 
Gemäss der am 07.02.2012 durch Dr. X ausgestellten Todesbescheinigung ist der Tod am 06.02.2012 um 23:15 Uhr eingetreten.

3. Gibt es Anhaltspunkte für ein Fremdverschulden?  
Ja. Für den behandelnden Arzt wäre diese Blutungskomplikation der oralen Blutverdünnung bei persönlicher Nachschau und die damit verbundene Erkennung des klinischen Bildes sowie die daraus notwendigerweise durchzuführende laborchemische Untersuchung augenscheinlich gewesen. Aufgrund des Unterlassens einer persönlichen Untersuchung sowie der Unkenntnis der Patientenakten, wo die Einnahme von Marcoumar® dokumentiert war, kam es sogar zur Fehldiagnose einer Thrombose mit zusätzlicher Verordnung der Blutverdünnungsspritzen Clexane®, was die Blutung im Bein verstärkt sowie damit den Blutmangelschock (4) und somit den Tod durch Verbluten begünstigt hatte.

a) Ist der Tod als Folge der Verschlechterung der Krankheit der Patientin eingetreten (Krankheitskomplikation)? 
Nur zum Teil war die Verschlechterung der Krankheit auf das Grundleiden bzw. die spontane Blutung im richtig durchgeführten Antikoagulationszustand zurückzuführen. Ähnlich großen Anteil am final fatalen Geschehen hatte unserer Ansicht nach die Verabreichung von Clexane®.

Falls ja: Wäre die Verschlechterung der Krankheit durch geeignete medizinische Massnahmen vermeidbar gewesen? 
Die Verschlechterung der Krankheit wäre durch Unterlassung der Verordnung und Verabreichung eines weiteren blutverdünnenden Medikamentes vermeidbar gewesen.

Wäre insbesondere eine von der Patientin abgelehnte, intensivmedizinische Versorgung dazu geeignet gewesen? 
Die Patientin erhielt im Spital wegen tiefem Blutdruck und raschem Puls zweifach Blutkonserven (Erythrozytenkonzentrate) und 1000 Einheiten Volumenexpander. Sie durfte, wie erwähnt, wegen Ablehnung nicht intensivmedizinisch weiterbetreut werden. Weil trotz Volumen- und Blutersatz der Tod eingetreten ist, müssen wir offen lassen, ob die Patientin mit weiterer intensivmedizinscher Betreuung und somit mit Fortsetzung der Gabe von Infusionen und Transfusionen hätte am Leben erhalten werden können (was nur bei Zustimmung der Patientin überhaupt hätte vorgenommen werden dürfen, Urteilsfähigkeit vorausgesetzt).

oder:

b) Ist der Tod als Folge einer bekannten Behandlungskomplikation eingetreten? 
Die spontane Blutung ist Folge einer bekannten Behandlungskomplikation (welche aber durch die zusätzliche, auf fehlerhafter klinischer Grundlage verordnete Blutverdünnung verstärkt worden ist).

Falls ja: Wäre der Eintritt der bekannten Behandlungskomplikation durch entsprechende medizinische Vorsichtsmassnahmen vermeidbar gewesen? 
Nein. Spontane Blutungen können unter kontrollierter blutverdünnender Medikation jederzeit auftreten.

oder:

c) Ist der Tod Folge eines diagnostischen Irrtums? 
Ja.

Falls ja: Wäre der diagnostische Irrtum durch sorgfältige Abklärung vermeidbar gewesen? 
Die persönliche Konsultation der Patientin mit Akteneinsicht hätte dem behandelnden Arzt die bereits bestehende orale Antikoagulation mit Marcoumar® aufgezeigt und an andere Differentialdiagnosen, ausser einer Thrombose (beispielsweise eine spontane Weichteileinblutung) denken lassen müssen.

Hätte der Tod trotz des diagnostischen Irrtums durch intensivmedizinische Betreuung nach Spitaleintritt abgewendet werden können? 

Ob die Patientin mit intensivmedizinscher Betreuung hätte gerettet werden können, bleibt unklar.

oder:

d) Ist der Tod Folge einer Nichteinhaltung (inkl. Unterlassung) der Regeln der ärztlichen Wissenschaft (Behandlungsfehler)? 
Die ärztliche Kunst ist jene, die unklare Situationen von Patienten durch Untersuchung, Beurteilung und Behandlung (falls nötig) am Patientenbett klärt. Das war im vorliegenden Fall nicht so. Folge davon war die irrtümliche Steigerung der Blutverdünnung mit einem zweiten Antikoagulans.

Falls ja: Wäre der Tod vermeidbar gewesen, wenn nach den Regeln der ärztlichen Wissenschaft gehandelt worden wäre? 
Wäre insbesondere eine von der Patientin abgelehnte, intensivmedizinische Versorgung dazu geeignet gewesen, den Tod zu vermeiden? 
Wir haben weiter oben ausgeführt, dass die Prognose auch mit intensivmedizinischer Betreuung aus unserer Sicht offen bleibt. Damit kann nicht nachgewiesen werden, dass die Patientin diese Blutung im Oberschenkel ohne zusätzliche Gabe von Clexane® und unter IPS-Kautelen sicher überlebt hätte.

4. Sofern ein Frage gemäss 3. a)-d) mit ja beantwortet wird:? 
War der Eintritt des Todes für Dr. X unter Berücksichtigung seiner fachlichen Kompetenz voraussehbar? 
Ja. Dr. X hätte seine vermutete Diagnose einer Thrombose am Krankenbett überprüfen müssen, da bei jedem Verdacht auf eine Thrombose eine eingehende Diagnostik erfolgen muss, um die Progredienz der Thrombose und die bekannte lebensbedrohliche Komplikation der Lungenembolie zu vermeiden. Dies ist nur durch eine klinische Untersuchung (Durchführung klinischer Tests; Treffsicherheit 50 %) in Kombination mit einer apparativen Diagnostik (Ultraschall; bei unklaren Befunden zusätzlich farbkodierte Duplex-Sonographie, Phlebographie, MR-Phlebographie oder Computertomographie) möglich. Besonders bei älteren Patienten muss auch ein zugrunde liegendes Tumorleiden zum Ausschluss einer paraneoplastischen Thrombose ausgeschlossen werden. Bei nicht vorhandenen apparativen Möglichkeiten des Mediziners hätte eine umgehende Spitaleinweisung zur Abklärung erfolgen müssen. Dabei wäre die Fehldiagnose wahrscheinlich aufgefallen und die entgleiste Blutgerinnung im Rahmen einer sodann routinemässig angeordneten laborchemischen Untersuchung erkannt worden, was unseres Erachtens keinesfalls die zusätzliche Gabe eines zweiten blutverdünnenden Medikamentes nach sich gezogen hätte.5. Pour le cas où vous ne pouvez pas répondre totalement ou partiellement aux questions 3. et/ou 4. en raison d'une spécialisation manquante : 
À notre avis, nous avons pu répondre suffisamment à la question 3. Par conséquent, les sous-rubriques 5 a) et 5 b) ne sont pas nécessaires, mais nous les énumérerons tout de même pour des raisons de complétude et tenterons d'y répondre.

a) Quelle spécialisation doit avoir un éventuel expert ? 
La spécialisation serait médecin spécialiste en médecine interne avec sous-titre phlébologie / maladies veineuses.

b) Quelles questions médicales devraient être posées à l'expert du point de vue médico-légal ?

A. Quelles mesures doivent être prises par les médecins autorisés lorsque des symptômes tels que ceux décrits par la patiente, avec un syndrome post-thrombotique connu et une problématique chronique de la colonne vertébrale (douleurs, gonflement des tissus mous et chaleur dans la jambe droite), se présentent ?

B. L'examen personnel de la patiente dans le contexte des symptômes décrits ci-dessus est-il : 
a. Superflu ? Pourquoi ? 
b. Nécessaire ? Pourquoi ? 
c. Urgent ? Pourquoi ? 

C. L'administration de médicaments anticoagulants supplémentaires (dans le cas mentionné, Clexane®) était-elle appropriée ? 

D. Avez-vous d'autres informations clarifiantes à apporter concernant le décès inhabituel ? 

6. Ce cas vous donne-t-il lieu à d'autres remarques ? 
Non.

Selon les informations contenues dans le rapport de police, les proches ont indiqué que Hr. Y s'était senti très mal dimanche, 05.08.2012, tôt le matin. Il s'était plaint de douleurs abdominales et d'un malaise. Par la suite, il a été conduit vers 13.50 heures chez le médecin d'urgence, Dr. X, qui a réalisé un électrocardiogramme et un prélèvement sanguin dans son cabinet. Ces examens se sont révélés normaux en ce qui concerne un événement coronaire aigu. Peu après que Hr. Y et sa femme soient rentrés chez eux, leur fils a remarqué que son père s'était soudainement effondré dans le salon. Il ne respirait plus et avait le visage rouge. Il a commencé immédiatement la réanimation et sa mère a alerté en même temps le service ambulancier, lequel a donné des instructions de réanimation par téléphone. Environ 20 minutes plus tard, le service de secours est arrivé et a poursuivi les manœuvres de réanimation de manière professionnelle, mais celles-ci ont été interrompues à 16h43 en raison de l'absence de succès.

Le médecin de district, Dr. X, a effectué l'inspection légale au domicile du défunt entre 17h30 et 18h50 le même jour. À l'exception d'une vieille éraflure sur la poitrine droite et d'un point de ponction dû à la réanimation sur le bras droit, il n'a constaté d'autres éléments particuliers. Il a diagnostiqué un événement intérieur naturel aigu avec hypertension connue et a envisagé une hémorragie cérébrale ou une rupture d'anévrisme comme diagnostic différentiel, laissant toutefois la cause du décès incertaine et recommandant d'autres investigations dans notre institut.

Selon les informations orales de Dr. X, médecin d'urgence à Stadt S, et d'après les notes de son dossier, Hr. Y s'était présenté avec des douleurs ondulatoires dans la partie supérieure de l'abdomen, accompagnées de sueurs. Dr. X a constaté que son patient était en bon état général, mesuré une pression artérielle de 144/98 mmHg et un pouls de 74 battements par minute. Le cœur était ausculté comme étant 'i. O.', l'épigastre sensible, une masse sigmoïde était bien palpable. Les analyses sanguines et l'électrocardiogramme n'ont montré aucun signe d'un syndrome coronarien aigu. Dr. X a conseillé à son patient de patienter, de boire beaucoup et de consulter son médecin généraliste pour un suivi. Bien qu'il ait pensé que les symptômes décrits par le patient pourraient être d'origine cardiaque, il ne s'est pas senti contraint, vu les résultats largement normaux, de hospitaliser d'urgence le patient dans une clinique spécialisée. Toutefois, il a émis le soupçon qu'une maladie coronarienne pourrait être présente à la lumière de l'ECG, ce qui devait être vérifié en temps voulu.

Befunde

? Maladie coronarienne avec occlusion aiguë de l'artère interventriculaire antérieure (RIVA) de l'artère coronaire gauche à environ 3-4 cm de son origine dans l'aorte, due à une plaque rompue avec hémorragies dans une sténose vasculaire préexistante importante. 
? Calcifications légères des artères pulmonaires. 
? Légère stéatose hépatique. 
? Œdème cérébral modéré, calcifications vasculaires légères des vaisseaux de la base cérébrale. 
? Fractures de côtes dues à la réanimation des deux côtés du sternum. 
? Variante anatomique normale : Le recessus piriformis droit présente une indentation beaucoup plus profonde et 2 à 3 poches saillantes se terminant dans le tissu, donc sans connexion avec la trachée ou l'œsophage.

Identifikation

L'identification du corps en tant que personne mentionnée ci-dessus a été réalisée avant l'admission à l'IRM Zürich par les membres de la famille présents sur les lieux de l'événement.

Befunde der Bildgebung

Les résultats de l'imagerie ont montré des fractures de côtes, une calcification des artères coronaires et un liquide dans les sinus paranasaux.

Évaluation

Lors de l'autopsie, il a été découvert que Hr. Y présentait une hémorragie fraîche dans une sténose préexistante de l'artère coronarienne gauche, entraînant une mort cardiaque aiguë. La rupture de cette plaque rétrécissant la lumière a presque complètement obstrué le reste du vaisseau coronaire déjà étroit. La mort est survenue sous la forme d'une défaillance cardiaque aiguë si rapidement que même lors de l'examen microscopique et des techniques de coloration appliquées, aucun signe d'un manque aigu d'oxygène dans le territoire normalement irrigué par le vaisseau obstrué n'a pu être constaté. Les modifications visibles apparaissent généralement seulement lorsque le tissu lésé par le manque d'oxygène a eu le temps de réagir en conséquence.

Sur le corps, à part les signes des traitements médicaux d'urgence, il n'y avait pas d'autres blessures significatives. Les fractures de côtes, telles que celles également constatées chez Hr. Y, sont souvent observées après des tentatives de réanimation. Ces résultats ne sont donc pas d'une pertinence causale pour le décès.

Les symptômes que Hr. Y a décrits lors de la consultation de Dr. X, douleurs ondulatoires dans l'abdomen supérieur et sueurs, indiquent généralement une affection des organes abdominaux. Cependant, il est connu que des symptômes atypiques et non caractéristiques d'une crise cardiaque aiguë peuvent parfois imiter des douleurs abdominales supérieures. Dr. X a donc à juste titre envisagé la possibilité d'une affection cardiovasculaire et a vérifié cette hypothèse à l'aide d'un ECG et d'une analyse sanguine approfondie. Les résultats des examens n'ont cependant montré aucun élément concret indiquant une urgence cardiaque nécessitant une intervention immédiate, c'est-à-dire une hospitalisation d'urgence du patient par le service ambulancier dans un hôpital où l'on pourrait également effectuer une coronarographie. Par conséquent, à notre avis, il n'y avait pas d'erreur médicale.Beantwortung der Fragen

1. Woran ist Hr. Y gestorben?  
Hr. Y starb an akutem Herzversagen, welches durch den akuten Verschluss des vorderen Zwischenkammerastes der linken Herzkranzarterie verursacht wurde.  

2. Wann trat der Tod ein?  
Aus den zur Verfügung stehenden Unterlagen geht hervor, dass die Wiederbelebungsmaßnahmen am 05.08.2012 um 16:43 Uhr beendet wurden. Dieser Zeitpunkt entspricht somit dem Zeitpunkt des Todeseintritts.  

3. Gibt es Anhaltspunkte für Fremdverschulden?  
Nein.  

4. Gibt Ihnen der Fall zu weiteren Bemerkungen Anlass, insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Verstorbene kurz vor seinem Tod seinen Hausarzt aufsuchte?  
Nein. Siehe hierzu auch den Abschnitt Beurteilung.  

Gemäß Angaben der behandelnden Ärzte, Dr. X, Klinik K, der Polizei gegenüber sei Hr. Y am 29.08.2012 um ca. 12:45 Uhr in das Krankenhaus K eingetreten. Am 30.08.2012 sei sie durch Dr. X mittels Wahleingriff am Darm operiert worden. Aufgrund von Komplikationen sei am 06.09.2012 eine weitere Darmoperation unter der Leitung von Dr. X erfolgt, wonach Hr. Y auf die Intensivstation verlegt worden sei.  

Durch Dr. X sei am 07.09.2012 um ca. 15:20 Uhr ein Luftröhrenschnitt durchgeführt und eine Trachealkanüle eingelegt worden, um die Beatmung der Patientin zu gewährleisten. Die Patientin habe in Rückenlage so ca. 1 Stunde problemlos beatmet werden können. Infolge Umlagerung auf die rechte Seite sei plötzlich keine Beatmung mehr möglich gewesen. In der Folge seien sämtliche Beatmungs- und Reanimationsmaßnahmen gescheitert, so dass die Reanimation nach ca. 1 Stunde erfolglos abgebrochen werden musste.  

Zusammenfassung der Krankengeschichte von Hr. Y  

Gemäß Angaben der Hausärztin, Dr. X, Fachärztin Allgemeine Medizin FMH, habe Hr. Y an einer symptomatischen Sigmadivertikulose sowie an einer lymphozytären Kolitis gelitten. Sie habe mehrere Divertikulitisschübe durchgemacht, habe sich aber trotz gegebener Operationsindikation nicht operieren lassen wollen. Seit Anfang des Jahres 2011 habe Hr. Y an rezidivierenden Bauchschmerzen und einer beständigen Diarrhoe gelitten, so dass eine Therapie mit dem Medikament Budenofalk (Kortikosteroid) begonnen worden sei und Hr. Y sich dazu entschlossen habe, sich operieren zu lassen. Dr. X habe die Patientin am 04.04.2011 im Krankenhaus K konsiliarisch gesehen, wobei das Prozedere mit Zuwarten der Operation und klinischer Kontrolle in 3 Monaten mit Reevaluation der Operation festgelegt worden sei. Dr. X habe die Indikation zur Darmresektion bei beschwerdefreier Patientin zwischen den Schüben als fakultativ beurteilt. Als Risikofaktoren für einen komplizierten postoperativen Verlauf habe er den Nikotinabusus (40 Zigaretten pro Tag, über 100 Pack Years) sowie die Behandlung mit Budenofalk gewertet. Er habe mit Hr. Y besprochen, die Budenofalk-Dosierung langsam auszuschleichen und sie 3 Monate später wieder zu sehen. Bei einem erneuten Konsil am 08.08.2012 habe Hr. Y über immer wiederkehrende linksseitige Unterbauchschmerzen mit erheblichem Leidensdruck in den vorangegangenen Monaten geklagt. Dr. X habe der Patientin erklärt, dass die lymphozytäre Kolitis durch eine Darmresektion nicht beeinflusst werden könne und dass die Einnahme von Budenofalk nach der erfolgten Operation notwendig sein würde. Da eine chronische Divertikulitis mit erfolgter Koloskopie und Computertomographie bekannt gewesen sei und der Leidensdruck der Patientin immer grösser zu werden schien, habe sich Dr. X dazu entschlossen, die Patientin zu operieren, sofern diese die Operation wünschte. Dr. X habe Hr. Y die laparoskopische Resektion im Detail erklärt und auf die möglichen Komplikationen hingewiesen. Es sei vereinbart worden, dass Dr. X bei Hr. Y die laparoskopische Rectosigmoid-Resektion Ende August durchführen würde und dass einen Tag präoperativ eine aktuelle Computertomographie durchgeführt werden sollte. Bei dieser Computertomographie am 30.08.2012 hätten neben vereinzelten Divertikeln im Colon descendens und Sigma keine erkennbaren entzündlichen, tumorverdächtigen oder anderweitige pathologische Veränderungen festgestellt werden können. Als Nebenbefund haben sich eine kleine Leberzyste sowie eine grössere Nierenzyste links gefunden.  

Bei der am 30.08.2012 durch Dr. X durchgeführten laparoskopischen Rektosigmoidresektion sei ein entzündliches und in das kleine Becken eingewachsenes Sigma festgestellt worden. Bei der etwas übergewichtigen Patientin sei die Übersicht im kleinen Becken erschwert gewesen. Im Rahmen der Operation sei es im Bereich der Sigmakuppe bei einer Verwachsung zu einer Verletzung des Sigmas gekommen, woraufhin wenig stuhliges Material ausgetreten sei. Diese Verletzung sei erfolgreich geschlossen worden und es seien ca. 30 cm Dickdarm operativ entfernt worden. Im Rahmen der nochmaligen Revision sei eine kleine Blutung unmittelbar am Descendensstumpf erkannt und gestillt worden. Das postoperative Prozedere sei mit Analgesie nach Bedarf, Kostaufbau je nach Darmfunktion, Klammerentfernung nach 10-12 Tagen und Kontrolle in der Sprechstunde bei Dr. X festgelegt worden. Postoperativ habe die im Rahmen der Operation eingelegte Easyflowdrainage ca. 700 ml blutiges Sekret gefördert. Die Patientin sei zunehmend tachykard geworden und es habe sich ein Sauerstoffsättigungsabfall gezeigt, so dass am 31.08.2012 bei Verdacht auf intraabdominale Blutung eine Relaparoskopie mit Lavage und Blutstillung durchgeführt worden sei. Intraoperativ habe keine eindeutige Blutungsquelle ausfindig gemacht werden können. Trotzdem sei die Situation schliesslich unter Kontrolle gewesen. Intraoperativ haben 2 Erythrozytenkonzentrate verabreicht werden müssen. Hr. Y sei zur Überwachung auf die Intensivstation verlegt worden, wobei sie nach unauffälliger Überwachung am 31.08.2012 wieder auf die Bettenstation habe verlegt werden können.  

In der Nacht vom 04./05.09.2012 habe Hr. Y über massive Schmerzen im Abdomen geklagt, welche sich trotz Schmerzmittelverabreichung nicht gebessert hätten. Außerdem habe sich ein deutlicher Sauerstoffsättigungsabfall gezeigt (84%, mit 3 L O2 90%) und die Patientin habe über Atemnot geklagt. Im Verlauf des Tages des 05.09.2012 sei es Hr. Y immer schlechter gegangen. Sie habe über Schmerzen geklagt, sei kaltschweissig gewesen und es sei ein tiefer Blutdruck von 110/60 mmHg sowie ein zu hoher Puls von 130/min festgestellt worden. Es sei ein MRI durchgeführt worden, wobei sich eine Anastomoseninsuffizienz gezeigt habe, so dass am 05.09.2012 eine Laparotomie mit terminaler Deszendostomie (Anlage eines künstlichen Darmausganges/anus praeter) habe angelegt werden müssen. Postoperativ habe die intubierte, kardiopulmonal instabile und septische Patientin erneut auf die Intensivstation verlegt werden müssen. Es sei eine antibiotische Therapie mit Tienam gestartet worden und der Kreislauf habe mit steigendem Katecholaminbedarf unterstützt werden müssen. Außerdem sei ein Fieberanstieg bis 39,5 °Celsius beobachtet worden. Im Hinblick auf die prolongierte Beatmungsdauer im Rahmen des schweren Krankheitsbildes sei am 07.09.2012 um 15:00 Uhr eine dilatative Tracheotomie durchgeführt worden, welche komplikationslos verlaufen sei. Die Beatmung habe sich bis 16:20 Uhr in Rückenlage problemlos durchführen lassen. Der Katecholaminbedarf habe sich rückläufig gezeigt. Bei einem Umlagerungsversuch auf die rechte Seite um ca. 16:20 Uhr sei ein akuter Sättigungsabfall beobachtet worden und die Beatmung sei nicht mehr möglich gewesen. Um 16:25 Uhr sei mit der mechanischen Reanimation begonnen worden. Erneute Intubationsversuche seien gescheitert. Innerhalb von Minuten habe sich ein Hautemphysem entwickelt. In der notfallmässig durchgeführten Röntgen-Thorax-Aufnahme habe sich ein Pneumothorax rechts gezeigt, so dass beidseits eine Thoraxdrainage angelegt worden sei. In der Folge sei eine Verbesserungssituation der Beatmung beobachtet worden. Anschließend sei dreimalig ein erneuter erfolgloser Intubationsversuch erfolgt, bis schließlich eine Umintubation mit Umintubationskatheter durch die Trachealkanüle durchgeführt worden sei, wobei sich im Kontroll-Röntgen-Thorax eine initiale Lage des Beatmungsschlauches im linken Hauptbronchus gezeigt habe. Das Zurückziehen des Beatmungsschlauches habe sich unter Dauerreanimation schwierig, aber möglich gestaltet. Die Ergebnisse der durchgeführten arteriellen Blutgasanalyse habe eine schwerste respiratorische Azidose und Hypoxie (Sauerstoffmangelzustand) gezeigt, so dass die Reanimationsmaßnahmen am 07.09.2012 um 17:35 Uhr, nach 1 Stunde und 05 Minuten abgebrochen worden seien. Differentialdiagnostisch sei eine allergische Reaktion auf das Medikament Esmeron (nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans) als Auslöser des Kreislaufzusammenbruchs diskutiert worden.Legalinspektion

Die Legalinspektion wurde am 07.09.2012 um 20:00 Uhr auf der Intensivstation des Krankenhauses K durch Dr. X vorgenommen. Dabei liessen sich diverse medizinische Installationen nachweisen. Es fanden sich keine Hinweise auf eine todesursächlich relevante mechanische Fremdeinwirkung. Die Todeszeit entspricht der Reanimationsabbruchzeit am 07.09.2012 um 17:35 Uhr. Die Todesart und -ursache blieben nach der Legalinspektion weiter unklar, so dass die zuständige Untersuchungsbehörde die rechtsmedizinische Obduktion anordnete.

Identifikation

Die Identifikation des Leichnams als oben genannte Person erfolgte vor der Überführung ins IRM-UZH visuell durch Dr. X.

Forensisch-morphologische und -bildgeberische Untersuchungsresultate

- Paratracheal links im Mediastinum gelegener Beatmungstubus
- Künstlicher Darmausgang am Unterbauch links (Stoma) mit eitrig-fibrinöser Entzündung
- Aszites-Drainage am Unterbauch rechts (Zur Förderung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle)
- Einige Divertikel in der Dickdarmschleimhaut (Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut) und Entzündungszeichen
- Eitrige Peritonitis (eitrige Bauchfellentzündung)
- Blutendes Dünndarmulkus (Dünndarmgeschwür) mit Entzündung
- Herz: 410 g; 54% relatives Herzübergewicht nach Zeek, mit frischem Herzmuskelzelluntergang des linken vorderen Papillarmuskels sowie feinfleckiger Myokardfibrose und geringgradiger Endokardfibrose und ca. 40%-iger Einengung des Gefässlumens des absteigenden Astes der linken Herzkranzarterie
- Überblähte Lungen mit beginnender eitriger Pneumonie (Lungenentzündung) im linken Oberlappen und leichtgradiges Lungenödem
- Kleiner Thrombus in der linken A. carotis externa (Halsarterie) mit hochgradiger Einengung des Gefässabganges der linken A. lingualis
- Geringes Hirnödem
- Mässiggradige, grosstropfige Leberzellverfettung
- Leichtgradige allgemeine Arteriosklerose (Verkalkung der arteriellen Blutgefässe)
- Grosse Nierenzyste links
- Kleines Myom (gutartiger Tumor) in der Gebärmuttermuskulatur
- Bruch der 3. bis 6. Rippe rechts, Brustbeinquerbruch
- St.n. operativer Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie)
- St.n. Spondylodesie zwischen dem 12. Brustwirbelkörper und dem 3. Lendenwirbelkörper
- Ausgedehntes Weichteilemphysem und Flüssigkeitseinlagerungen im Weichteilmantel
- Pneumothorax und Pleuraergüsse beidseits, Thoraxdrainagen beidseits
- Magensonde

Forensisch-pharmakologisch-toxikologische Untersuchungsresultate

Ergebnisse der immunchemischen Vorteste im Urin:
- Gesamt-Opiate, Cocain, Cannabis, Methadon, Barbiturate und Benzodiazepine negativ
- Amphetamine positiv (laut Chemiker als mögliche Autolysefolge)

Ergebnisse der chemischen Untersuchung des peripheren Blutes:
- Ethylalkohol (Trinkalkohol): 0,00 Gewichtspromille

Mikrobiologische Untersuchungsresultate

Darmgewebe:

Gram Direktpräparat:
- Leukozyten reichlich
- Gram-positive Kokken vereinzelt
- Gram-negative Stäbchen reichlich
- Gram-positive Stäbchen vereinzelt

Kulturergebnisse:
- Klebsiella oxytoca: reichlich nachweisbar
- Enterococcus sp.: reichlich nachweisbar
- Vergrünende Streptokokken: reichlich nachweisbar
- Anaerobe Bakterien nicht nachweisbar

Leberabstrich:

Gram Direktpräparat:
- Leukozyten mässig nachweisbar
- Gram-positive Kokken vereinzelt
- Gram-negative Stäbchen reichlich
- Gram-positive Stäbchen vereinzelt

Kulturergebnisse:
- Citrobacter freundii: reichlich nachweisbar
- Vergrünende Streptokokken: reichlich nachweisbar
- Enterococcus sp.: reichlich nachweisbar
- Anaerobe Bakterien nicht nachweisbar

Milzabstrich

Gram Direktpräparat:
- Leukozyten mässig nachweisbar
- Gram-negative Stäbchen reichlich

Kulturergebnisse:
- Citrobacter freundii: reichlich nachweisbar
- Enterococcus sp.: mässig nachweisbar
- Anaerobe Bakterien nicht nachweisbar

Bauchhöhlengewebeabstrich

Gram Direktpräparat:
- Leukozyten reichlich nachweisbar
- Gram-positive Kokken vereinzelt
- Gram-negative Stäbchen reichlich
- Gram-positive Stäbchen vereinzelt

Kulturergebnisse:
- Citrobacter freundii: reichlich nachweisbar
- Enterococcus sp.: reichlich nachweisbar
- Anaerobe Bakterien nicht nachweisbar

Blutkulturergebnisse

- Citrobacter freundii, Enterococcus sp., Proteus penneri und Enterobacter aerogenes nachweisbar in der aeroben und anaeroben Flasche

Untersuchungsergebnisse des Instituts für Medizinische Virologie

Untersuchungsergebnisse des Instituts für klinische Chemie des Universitätsspitals Zürich

- CK deutlich erhöht, so dass das Gerät nicht mehr messen kann.
- Troponin T 10,0 (Referenzwert < 0,014) deutlich erhöht

Untersuchungsergebnisse der Klinik für Immunologie des Universitätsspitals Zürich

Immunglobuline nicht erhöht, so dass eher keine allergische Reaktion auf das Medikament Esmeron (nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans) vorgelegen hat.

Augen: Augapfel von normaler Spannung. In den Augenlid- und Bindehäuten sowie der Haut in der Umgebung der Augen keine Punktblutungen. Brechende Medien. In der Augenspalte gelegener, Vertrocknungsstreifen. Regenbogenhäute. Pupillen. Lederhäute.

Nasenhaut und -skelett intakt. In den Nasenöffnungen kein Fremdinhalt. Nasenscheidewand ohne Rötungen oder abgrenzbare Defekte.

Mund: Intaktes, vollständiges, gepflegtes. Lippen und Mundvorhofschleimhaut, soweit einsehbar, unverletzt. Zunge hinter den Zahnreihen gelegen, sofern einsehbar, unverletzt. Mundhöhle.

Ohren beidseits im Totenfleckbereich gelegen. Ohrmuscheln intakt. Ohrläppchen ohne Querfurchen oder Schmucklöcher. In den äusseren Gehörgängen kein Fremdinhalt. In der Haut hinter den Ohren keine Punktblutungen.

Hals und Nacken

Hals ohne falsche Beweglichkeit, bei Bewegung kein Knochenreiben. Hals- und Nackenhaut intakt. Keine Halsvenenstauung.

Rumpf und Genitale

Schultergürtel, Brustkorb, Becken und Wirbelsäule ohne falsche Beweglichkeit.

Rumpfhaut an Vorder- und Rückseite intakt, keine Narben, kein tastbares Knistern unter der Haut.

Brüste flächig aufliegend ohne Narben, ohne Einziehungen, keine Knoten tastbar, Brustwarzen unverletzt.

Brust- und Bauchbehaarung.

Rippenbogenwinkel. Bauchdecke weich und ca. cm Brustkorbniveau gelegen.

Leisten beidseits unverletzt. Schambehaarung regelrecht, keine Anhaftungen.Äusseres Genitale unverletzt, keine Anhaftungen.

Hodensack. Beide Hoden im Hodensack gelegen.

Analöffnung sauber, unverletzt.

Extremitäten

Arme und Beine ohne falsche Beweglichkeit. Haut an Armen und Beinen unverletzt.

Fingernagelbetten. Fingernägel sauber und gepflegt, keine frischen Abbrüche. Handinnenflächen unverletzt.

Zehennägel sauber, gepflegt. In den Zehenzwischenräumen keine Auffälligkeiten.

Fusssohlen unverletzt und ohne Anhaftungen.

B) Innere Besichtigung (durchgeführt am XX.XX.XXXX; von Uhr bis Uhr)

B.1 Schädelhöhle

Kopfschwarte verletzungsfrei. Schläfenmuskel und Knochenhaut unauffällig. Schädeldach und Schädelbasis sowie Kopfgelenke und deren Bänder intakt. Breite des Hirnschädels zwischen XX mm und XX mm. Harte und weiche Hirnhaut intakt, keine Auflagerungen, kein Fremdinhalt zwischen Hirnoberfläche und Knochen. Kleinhirnzelt straff gespannt, intakt. Blutleiter blutgefüllt, frei von Gerinnseln.

Halsmarkkanal regelrecht weit, keine falsche Beweglichkeit und ohne Bluteinlagerung.

Hirnbasisschlagadern intakt, keine Wandeinlagerungen, keine Einengungen der Gefässlichtung, keine sackförmigen Erweiterungen, keine einliegenden Blutgerinnsel.

Hirngewicht XX g. Es füllt die Schädelhöhle regelrecht aus. Symmetrie erhalten. Oberflächliche Windungen nicht abgeplattet, Furchen nicht verschmälert. Keine Schnürfurchen im Bereich der Seepferdchenwindungen und der Kleinhirnmandeln. Konsistenz regelrecht. Auf der Schnittfläche deutliche Gliederung in graue Hirnrinde und weisses Hirnmark. Keine Herdbefunde in Stammganglien, Kleinhirn, Brücke, Hirnstamm und Rückenmark.

Hirnkammersystem nicht eingeengt, einliegend klare Flüssigkeit.

Hypophyse nicht seziert. Felsenbein, Mittelohr beidseits und Keilbeinhöhlen nicht angeschlagen.

B.2 Brusthöhle

Bei der schichtweisen Präparation der Brust- und Bauchweichteile kein Nachweis von Quetschungen oder Einblutungen des Unterhautfettgewebes oder der Muskulatur.

Zwerchfellstand auf Höhe XX, auf Höhe XX.

Bei der Fensterung der Zwischenrippenräume liegen die Lungenflügel dem Brustfell an, nach Einschneiden sinken sie XX zurück. Die Lungenflügel berühren sich nicht in der Mittellinie. Keine Verwachsungen zwischen Lungen- und Brustfell. In beiden Brusthöhlen wenige ml einer klaren, bernsteinfarbenen Flüssigkeit.

Rippen, Brustbein und Schultergürtel intakt, keine Einblutungen des umgebenden Fettgewebes.

Herz und Gefässe

Herzbeutel zart, wenig Fettauflagerungen. Keine Verwachsungen zwischen Herz und Herzbeutel. Im Herzbeutel wenige ml einer klaren, bernsteinfarbenen Flüssigkeit.

Herzgewicht XX g. Etwa Leichenfaust grosses Herz. Herzkonfiguration regelrecht, Herzspitze nicht abgerundet. Herzaussenhaut zart, durchscheinend, im Gefässverlauf wenig Fettgewebe. Herzinnenhaut zart, durchscheinend, keine Unterblutungen oder Entzündungszeichen. Vorhöfe und Kammern nicht erweitert, einliegend geronnenes Leichenblut. Herzohren frei, keine einliegenden Blutgerinnsel. Ovales Fenster geschlossen. Herzklappen zart, schlussfähig, keine Auflagerungen oder Verkalkungen.

Klappenmasse: Trikuspidalis XX cm, Pulmonalis XX cm, Mitralis XX cm, Aortenklappe XX cm. Kammerwandstärke rechts XX mm, links XX mm.

Auf der Schnittfläche der linken Herzkammer und der Papillarmuskeln braun-rote, homogene Muskulatur ohne Herdbefunde. Trabekelmuskulatur regelrecht modelliert. Sehnenfäden zart und nicht verdickt, regelrecht inserierend.

Herzkranzgefässe mit regelrechtem und freiem Abgang aus dem aufsteigenden Anteil der Brusthauptschlagader. Im Gefässverlauf keine Blutgerinnsel, Verkalkungen oder sonstige Einengungen der Gefässlichtung.

Brusthauptschlagader ohne Einengungen oder Aussackungen, keine Wandeinlagerungen, regelrechter und freier Abgang der vom Aortenbogen abgehenden Gefässe.

Hals

Bei der schichtweisen und in künstlicher Blutleere durchgeführten Präparation der Halsweichteile keine Einblutungen oder Quetschungen der Halsmuskulatur und des Fettgewebes. Halsgefässe ohne Einengungen oder Aussackungen, keine Wandeinlagerungen oder einliegende Blutgerinnsel.

Schilddrüse symmetrisch angelegt, nicht vergrössert, Kapsel zart, durchscheinend, auf der Schnittfläche rötliches, homogenes Gewebe ohne Knoten.

Zunge mit deutlichem Papillenrelief, oberflächlich und auf der Schnittfläche keine Verletzungen oder sonstige Herdbefunde. Rachen- und Kehlkopfschleimhaut zart, rosafarben, keine Schleimhautwucherungen.

Schildknorpel, Zungenbein und Ringknorpel intakt, keine Einblutungen des umgebenden Weichteilgewebes. Kein Fremdinhalt im Kehlkopf. Stimmbänder regelrecht angelegt.

Luftröhre von zarter, rosafarbener Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, durchscheinende Knorpelspangen, kein Fremdinhalt.

Speiseröhre von zarter, grauer Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, keine erweiterten Gefässe, keine Einengungen oder Aussackungen, kein Fremdinhalt.

Mittelfell regelrecht weit, keine Verletzungen oder sonstige Herdbefunde.

Halswirbelsäule und deren Binnenmuskulatur unverletzt.

Lunge

Lungengewicht XX g. Die inneren Grenzen der Lungenflügel haben einen Abstand von XX berühren sich XX. Regelrechte Grösse und Lappung. Lungenfell zart, durchscheinend, keine Schwarten, Auflagerungen, Verletzungen oder Blasenbildungen, keine Einblutungen unter das Lungenfell. Konsistenz unauffällig, keine erhöhte Brüchigkeit oder vermehrte Festigkeit des Gewebes. Auf den Schnittflächen keine Herdbefunde. Lungengewebe rötlich, nicht flüssigkeitsvermehrt. Atemwege bis in die Peripherie frei durchgängig, von zarter Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, kein Fremdinhalt.

Lungenschlagadern lungenwurzelnah nicht erweitert, keine Wandeinlagerungen, keine einliegenden Blutgerinnsel.

Asservierung von Doppelmesserschnitten.

B.3 Bauchhöhle

Dicke des Unterhautfettgewebes auf Nabelhöhe XX cm. Bauchfell glatt, spiegelnd, feucht. Lage der Organe regelrecht. Keine Verwachsungen, Flüssigkeit oder Gas in der Bauchhöhle.

Magen-Darm-Trakt

Mageninhalt: XX ml eines Materials ohne Nachweis von Tablettenresten. Magenschleimhaut hellbraun, sichtbare Fältelung, keine Schleimhautwucherungen, -blutungen, Geschwüre oder durchgreifende Wanddefekte.

Zwölffingerdarm, Dünn- und Dickdarm von unauffälliger Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, unauffälliger Darminhalt. Wurmfortsatz vorhanden. Aufhängeband nicht verdreht.

Leber und Gallenblase

Lebergewicht XX g. Leberoberfläche braun-rot, glatt. Kapsel zart, durchscheinend, intakt. Auf der Schnittfläche braun-rotes, homogenes Gewebe ohne Herdbefunde. Läppchenstruktur gut erkennbar. Konsistenz regelrecht, keine erhöhte Brüchigkeit. Mässiger Blutgehalt. Beim Abstreichen beschlägt das Messer nicht fettig.

Gallenblase mit dunkelbrauner, zäher Flüssigkeit gefüllt, keine Steine enthaltend. Gallenblasenwand nicht verdickt, von zarter, grünlicher Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen. Grosse Gallenwege frei durchgängig, keine einliegenden Steine.

Bauchspeicheldrüse

Bauchspeicheldrüse von wenig Fettgewebe umgeben. Regelrechte Form und Grösse. Auf der Schnittfläche regelrecht lobuliertes, hellbraunes Drüsengewebe ohne Verkalkungen, Hohlraumbildungen oder sonstige Herdbefunde. Hauptausführungsgang von weisslicher, zarter Schleimhaut ausgekleidet, frei durchgängig, keine einliegenden Steine.

Milz

Milzgewicht XX g. Milzoberfläche bläulich, glatt. Milzkapsel zart, durchscheinend, intakt. Auf der Schnittfläche dunkelrotes Milzgewebe mit feiner, punktförmiger Zeichnung, keine Herdbefunde, keine erhöhte Brüchigkeit.

Nebennieren

Nebennieren beidseits am oberen Nierenpol gelegen, von wenig Fettgewebe umgeben. Auf der Schnittfläche deutliche Gliederung in gelbliche Rinde und braunes Nebennierenmark, keine Herdbefunde.

Nieren und ableitende HarnwegeNierengewicht zusammen g bei gleicher Größe. Fettkapsel mäßig ausgebildet, leicht zu lösen. Nierenoberfläche rötlich, glatt und glänzend, keine Einziehungen oder Hohlraumbildungen. Auf der Schnittfläche deutliche Gliederung in rötliche Rinde und dunkler verfärbte Markkegel, keine Herdbefunde. Rinden-Mark-Grenze scharf, Rindenbreite bis mm. Mäßiger Blutgehalt, regelrechte Konsistenz. Nierenbecken beidseits regelrecht weit, von zarter, grauer Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, keine einliegenden Steine.

Ableitende Harnwege frei durchgängig, keine Einengungen oder Aussackungen, frei durchgängige Mündungen in die Harnblase.

Harnblase mit ml gelblichem, klarem Urin gefüllt. Harnblasenschleimhaut weißlich, durchscheinendes Muskelrelief, keine Schleimhautwucherungen.

Innere Geschlechtsorgane

Vorsteherdrüse nicht vergrößert. Auf der Schnittfläche gelb-weißliches Drüsengewebe ohne Herdbefunde. Samenblasen regelrecht gekammert, einliegend bräunliches Material.

Hoden beidseits im Hodensack gelegen, nicht seziert. Falls präpariert: Kapsel weißlich, nicht verdickt. Auf der Schnittfläche hellbraunes, homogenes Gewebe, Hodenkanälchen ausziehbar.

Scheidenkanal unverletzt, von weißlicher Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, kein Fremdinhalt. Gebärmutter cm lang. Gebärmuttermund glatt, keine Schleimhautunregelmäßigkeiten, Gebärmuttereingang . Gebärmutterwand homogen weißlich, ohne Herdbefunde, bis mm breit. Auskleidende Schleimhaut zart, keine Schleimhautwucherungen. In der Gebärmutterhöhle Material einliegend, kein Nachweis einer Schwangerschaft. Eileiter etwa bleistiftdick, freies Fimbrienende. Eierstöcke cm groß. Oberfläche weißlich, höckerig. Auf der Schnittfläche keine Hohlraumbildungen.

Gefäße und Lymphknoten

Bauchhauptschlagader ohne Einengungen oder Aussackungen, keine Wandeinlagerungen, regelrechter und freier Abgang der von der Bauchhauptschlagader abgehenden Gefäße.

Skelett und Muskulatur

Beckenmuskulatur nicht eingeblutet. Becken intakt. Wirbelsäule ohne Deformationen oder Verletzungen.

C) Rücken- und Gliedmassensektion

D) Ergänzende Bildgebungsbefunde

E) Zusatzuntersuchung

Doppelmesserschnitte der Lunge:

Immunologische Vortestung auf gängige Drogen und Medikamente im Urin:

Schnelltest auf Glukose und Ketonkörper im Urin:

Diatomeenuntersuchung im peripheren Lungenabstrichsaft:

Suchen nach doppelbrechenden Medien im Magenabklatsch:

HIV- Check:

F) Asservate

Zur histologischen Untersuchung werden Gewebeproben von:

Gehirn, Schilddrüse, Herz, Lunge, Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse, Nebennieren, Nieren, Vorsteherdrüse, Gebärmutter, Eierstock asserviert.

Zur pharmako-toxikologischen Untersuchung werden Gewebeproben von:

Leber und Niere, ml Herzblut, ml peripheres Venenblut, Serum, ml Mageninhalt, ml Gallenflüssigkeit, ml Urin asserviert.

Rechter Arm: An der Ellenbeuge eine weiße Mullbinde, darunter eine ca. 2 x 1 cm messende, livide Hautunterblutung mit einer punktförmigen, zentralen Hautdurchtrennung (mutmaßliche Injektionsnadeleinstichstelle). Am Handrücken eine ca. 3 cm durchmessende, livide Hautunterblutung mit einer punktförmigen, zentralen Hautdurchtrennung (mutmaßliche Injektionsnadeleinstichstelle).

Linker Arm: An der Ellenbeuge eine ca. 6 x 2 cm messende, livide Hautunterblutung mit einer punktförmigen Hautdurchtrennung (mutmaßliche Injektionsnadeleinstichstelle). Am Unterarm streckseitig daumenseitig, im handwärtigen Drittel, eine ca. 1 cm resp. 2 cm durchmessende, livide Hautunterblutung mit je einer punktförmigen Hautdurchtrennung (mutmaßliche Injektionsnadeleinstichstellen).

Rechter Oberschenkel: Am Oberschenkel streckseitig, im mittleren Drittel, zwei ca. 0,5 cm durchmessende, rötlich-livide Hautunterblutungen mit je einer zentralen, punktförmigen Hautdurchtrennungen (mutmaßliche Injektionsnadeleinstichstellen).

Todeszeichen

Totenflecken: Mittelreichlich, konfluiert, fixiert, dunkelblau-rot, lokalisiert an den rückwärtigen Körperpartien

Totenstarre: In keinem der geprüften Gelenke spürbar ausgebildet

Rektaltemperatur: Nicht gemessen

Fäulniszeichen resp. Mumifikation: Beginnende Grünverfärbung im rechten Unterbauch.

Kopf

Ca. 10 cm lange, glatte, graue, nicht erleichtert ausziehbare Kopfhaare. Am behaarten und nicht behaarten Kopf keine Verletzungen abgrenzbar. Kein Schädelscheppern. Keine Frakturen oder Stufen palpabel.

Gesichtshaut intakt. Gesichtsschädel ohne falsche Beweglichkeit.

Augen: Augäpfel von normaler Spannung. Ober- und Unterlider ohne punktförmige Einblutungen. Augenbindehäute ohne punktförmige Einblutungen, mittelgradig gestaut. Brechende Medien beginnend eingetrübt. Regenbogenhäute braun. Pupillen mittelweit und entrundet. Lederhäute weiß, ohne Einblutungen.

Nasenhaut und -skelett intakt. In den Nasenöffnungen kein Fremdinhalt. Nasenscheidewand ohne Rötungen oder abgrenzbare Defekte. Nasenhöhlen frei.

Mund: Vollprothese im Oberkiefer, gepflegtes, teilsaniertes Eigengebiss im Unterkiefer. Lippen und Mundvorhofschleimhaut ohne Einblutungen, soweit einsehbar, unverletzt. Zunge hinter den Zahnreihen gelegen, sofern einsehbar, unverletzt. Mundhöhle ohne Fremdinhalt. Mund und Rachen frei, unversehrt.

Ohren beidseits im Totenfleckbereich gelegen. Ohrmuscheln intakt. Ohrläppchen mit Querfurchen, keine Schmucklöcher. In den äußeren Gehörgängen kein Fremdinhalt. In der Haut hinter den Ohren keine Punktblutungen. Trommelfelle spiegelnd, zart und intakt.

Hals und Nacken

Normale Form. Halswirbelsäule ohne falsche Beweglichkeit, bei Bewegung kein Knochenreiben. Hals- und Nackenhaut intakt. Keine Halsvenenstauung.

Rumpf und Genitale

Schultergürtel, Brustkorb, Becken und Wirbelsäule ohne falsche Beweglichkeit. Keine Krepitation entlang der Rippen.

Rumpfhaut der Vorder- und Rückseite intakt. An der Rumpfhaut der Vorder- und Rückseite keine Narben, kein tastbares Knistern unter der Haut. Brustwarzen unverletzt.

Rippenbogenwinkel stumpf. Bauchdecke weich und ca. auf Brustkorbniveau gelegen.

Von der rechten Leiste in die großflächige livide Hautunterblutung des rechten Oberschenkels übergehende livide Hautunterblutung. Mitteldichtes, weibliches Behaarungsmuster der Schamregion, weißes Schamhaar.

Äußeres Genitale unverletzt, keine Anhaftungen.

Analöffnung sauber, unverletzt.

Extremitäten

Rechter Arm: Am Oberarm streckseitig, im handwärtigen Drittel, eine ca. 1 cm durchmessende, livide Hautunterblutung. Am Ellenbogen eine ca. 2 cm lange, bogige quer zur Extremitätenlängsachse verlaufende Narbe. Am Unterarm streckseitig, im mittleren Drittel, eine ca. 1,5 cm resp. ca. 1 cm durchmessende, livide Hautunterblutung. Am Daumenansatz, am Übergang Beuge-Streckseite, eine ca. 1 cm durchmessende, livide Hautunterblutung.

Linker Arm: Am Zeigefinger streckseitig, über dem handwärtigen Fingerzwischengelenk, zwei ca. 0,7 cm lange, quer zur Fingerlängsachse verlaufende, in einem Abstand von ca. 1 cm positionierte, blaue Kugelschreiberverfärbungen, dazwischen eine ca. 0,2 cm lange, annähernd quer zur Fingerlängsachse verlaufende, oberflächliche Hautabschürfung ohne erkennbare Schürfrichtung.

Rechtes Bein: Am Oberschenkel eine zirkuläre, von der Leiste bis knapp unter das Knie reichende, dunkel-livide Hautunterblutung. Am Unterschenkel streckseitig, im rumpfwärtigen Drittel, eine ca. 2 x 0,5 cm lange, quer zur Extremitätenlängsachse verlaufende Narbe.

Fingernagelbetten livide. Fingernägel sauber, ohne Schmutzantragungen, gepflegt und allseits gering über Kuppenhöhe ragend, keine frischen oder älteren Abbrüche. Handinnenflächen unverletzt.

Unterschenkel beidseits mit bräunlichen Verfärbungen (vereinbar mit Folgeerscheinungen von Durchblutungsstörungen). Oberschenkel- und Unterschenkelumfangsdifferenz (rechts > links; Oberschenkel 44,5 cm (rechts) > 38 cm (links); Unterschenkel 31 cm (rechts) > 28 cm (links).Zehennägel sauber, gepflegt, gering über Kuppenhöhe ragend. In den Zehenzwischenräumen keine Auffälligkeiten.

Fusssohlen unverletzt und ohne Anhaftungen.

B) Innere Besichtigung

B.1 Schädelhöhle

Kopfschwarte verletzungsfrei. Schläfenmuskel und Knochenhaut unauffällig. Schädeldach und Schädelbasis intakt. Im oberen Drittel des Zahnes (Dens) des 2. Halswirbelkörpers ein tastbares, abgerundetes, nicht umblutetes, hypermobiles, knöchernes Fragment (einer Pseudoarthrose entsprechend), intakte Bänder der Kopfgelenke. Breite des Hirnschädels zwischen 3 mm und 5 mm. Harte und weiche Hirnhaut intakt, keine Auflagerungen, kein Fremdinhalt zwischen Hirnoberfläche und Knochen. Kleinhirnzelt straff gespannt, intakt. Blutleiter mit Kontrastmittel-bedingt verfestigtem Blut (das Vorliegen von vorbestehenden Blutgerinnseln ist daher nicht beurteilbar).

Halsmarkkanal bei vorgängig beschriebener Hypermobilität des Zahnes des 2. Halswirbelkörpers ohne Bluteinlagerungen.

Hirnbasisschlagadern mit mittelgradig gelblichen Gefässwandeinlagerungen, keine Einengungen der Gefässlichtung, keine sackförmigen Erweiterungen, keine einliegenden Blutgerinnsel.

Hirngewicht 1170 g. Es füllt die Schädelhöhle nicht vollständig aus. Symmetrie erhalten. Oberflächliche Windungen nicht abgeplattet, Furchen nicht verstrichen. Keine Schnürfurchen im Bereich der Seepferdchenwindungen und der Kleinhirnmandeln. Konsistenz regelrecht (fettig-schmieriger Abstrichsaft, vereinbar mit Folge der Kontrastmittelgabe). Auf stirnparallelen Schnittflächen grenzt sich eine regelhaft grau-braune Rinde vom weissen Markgewebe ab. Keine Hirnerweichungsherde bzw. anderweitige Auffälligkeiten. Akut blutgestaute Gefässe im weissen Markgewebe. Keine Herdbefunde in den Stammganglien, Kleinhirn, Brücke, Hirnstamm und Rückenmark.

Hirnkammersystem erweitert, einliegend klare Flüssigkeit. Zarter, blau-roter Plexus.

Hypophyse nicht seziert. Felsenbein, Mittelohr beidseits und Keilbeinhöhlen nicht angeschlagen.

B.2 Brusthöhle

Ca. 1,5 cm dickes Unterhautfettgewebe. Dieses sowie die Brustmuskulatur ohne Einblutungen. Brustweichteile ohne Nachweis von Quetschungen.

Zwerchfellstand rechts 4. Rippe, links 5. Rippe.

Bei der Fensterung der Zwischenrippenräume liegen die Lungenflügel dem Brustfell an, nach Einschneiden sinken sie geringgradig zurück. Die Lungenflügel berühren sich nicht in der Mittellinie. Keine Verwachsungen zwischen Lungen- und Brustfell. In beiden Brusthöhlen wenige Milliliter einer rötlich tingierten, serösen Flüssigkeit (rechts 70 ml, links 50 ml).

Herz und Gefässe

Herzbeutel zart, reichlich Fettauflagerungen. Keine Verwachsungen zwischen Herz und Herzbeutel. Im Herzbeutel wenige Milliliter einer klaren, bernsteinfarbenen Flüssigkeit.

Herzgewicht 290 g. Etwa Leichenfaust grosses Herz. Organübergewicht von 17 %, grössenadaptiertes, tabellarisches Normgewicht 247 g, nach ZEEK. Herzkonfiguration regelrecht, Herzspitze nicht abgerundet. Herzaussenhaut zart, durchscheinend, ohne Einblutungen, reichlich Fettgewebe im Gefässverlauf. Herzinnenhaut im Bereich der linken Ausflussbahn weisslich verdickt, mit Unterblutungen (Verblutungsblutungen, keine Entzündungszeichen). Vorhöfe und Kammern beidseits nicht erweitert, kein einliegendes geronnenes Leichenblut. Herzohren frei, normal gross, keine einliegenden Blutgerinnsel. Ovales Fenster geschlossen. Herzklappen mit gelblichen Einlagerungen, keine Verkalkungen.

Klappenmasse: Trikuspidalis 13 cm, Pulmonalis 7 cm, Mitralis 9,5 cm, Aortenklappe 6,5 cm. Kammerwandstärke rechts 4 mm, links 12 mm.

Auf der Schnittfläche der linken und rechten Herzkammer homogene, mittelbraune Färbung, feine Fiederung der Muskulatur bzw. keine Einblutungen oder Narben. Im Bereich der rechten und linken Herzklappenstellmuskelspitzen abgrenzbare Vernarbungen. Trabekelmuskulatur regelrecht modelliert. Sehnenfäden zart und nicht verdickt, regelrecht inserierend.

Herzkranzgefässe mit teils geringgradig durch verkalkte Gefässeinlagerungen eingeengten Abgängen aus dem absteigenden Anteil der Brusthauptschlagader. Herzkranzgefässe allseits teils mit hochgradigen (bis zum 80%-igen) Lichtungseinengungen durch kalkharte Gefässwandeinlagerungen. Makroskopisch vollständiger Verschluss des Teilastes RIVA der linken Herzkranzarterie.

Brusthauptschlagader mit reichlich gelblichen, weichen Gefässwandeinlagerungen sowie mit zum Lumen hin geschwürig aufgebrochenen Verkalkungen. Keine Einengungen oder Aussackungen, regelrechter und freier Abgang der vom Aortenbogen abgehenden Gefässe.

Hals

Bei der en bloc in künstlicher Blutleere durchgeführten Präparation der Halsweichteile keine Einblutungen oder Quetschungen der Halsmuskulatur und des Fettgewebes. Halsgefässe mit geringgradig gelblichen, weichen Gefässwandeinlagerungen, keine Einengungen oder Aussackungen, keine Blutgerinnsel.

Schilddrüse symmetrisch angelegt, vergrössert, Kapsel zart, durchgehend. Auf der Schnittfläche ein ca. 1,5 cm durchmessender, bräunlicher Knoten des ansonsten homogenen Gewebes.

Zunge mit deutlichem Papillenrelief, oberflächlich und auf der Schnittfläche keine Verletzungen oder sonstige Herdbefunde, keine Narben. Keine Antragungen. Rachen und Kehlkopfschleimhaut zart, rosafarben, keine Schleimhautwucherungen.

Schildknorpel, Zungenbein und Ringknorpel intakt, keine Einblutungen des umgebenden Weichteilgewebes. Kein Fremdinhalt im Kehlkopf. Stimmbänder regelrecht angelegt. Kehlkopfskelett elastisch. Kehlkopfhörner intakt.

Luftröhre von zarter, rosafarbener Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, durchscheinende Knorpelspangen, kein Fremdinhalt.

Speiseröhre von zarter, grauer Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, keine erweiterten Gefässe, keine Einengungen oder Aussackungen, kein Fremdinhalt.

Mittelfell regelrecht weit, keine Verletzungen oder sonstige Herdbefunde. Lymphknoten unauffällig.

Halswirbelsäule und deren Binnenmuskulatur unverletzt.

Lunge

Lungengewicht 1320 g. Die inneren Grenzen der Lungenflügel haben einen Abstand von ca. 3 cm und berühren sich nicht. Regelrechte Grösse und Lappung. Lungenfell zart, durchscheinend, keine Schwarten, Auflagerungen oder Verletzungen. Ober- und Unterlappenbetonte Blasenbildung, keine Einblutungen unter dem Lungenfell. Konsistenz oberlappenbetont luftgefüllt, keine erhöhte Brüchigkeit oder vermehrte Festigkeit des Gewebes. Unterlappenbetont blutgestaut. Auf den Schnittflächen des rechten Mittellappens bis auf eine ca. 1 cm durchmessende Verkalkung keine Herdbefunde. Bei Anschnitt des Lungengewebes entleert sich reichlich blutiges, geringgradig schaumiges Sekret (fraglich Kontrastmittelartefakt). Atemwege bis in die Peripherie frei durchgängig, von zarter Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, kein Schleim einliegend.

Lungenschlagadern lungenwurzelnah nicht erweitert, keine Wandeinlagerungen, keine einliegenden Blutgerinnsel.

Asservierung von Doppelmesserschnitten.

Geringgradig Kohlepigmenteinlagerungen des Lungengewebes. Brusthauptschlagader mit reichlich gelblichen Gefässwandeinlagerungen sowie geschwürig zum Lumen hin aufgebrochenen Veränderungen.

B.3 Bauchhöhle

Ca. 2,5 cm dickes Unterhautfettgewebe, auf Nabelhöhe gemessen. Bauchfell mit schwarzen Einlagerungen (am ehesten Fäulnisartefakt). Bauchfell ansonsten glatt, spiegelnd und feucht. Regelrechte Lage der Organe. Bauchmuskulatur ohne Einblutungen. Keine Verwachsungen, keine vermehrte Flüssigkeit oder Gas in der Bauchhöhle. Appendix vorhanden.

Magen-Darm-Trakt

Mageninhalt: Ca. 80 ml bräunlich, pastös mit Nahrungsresten, ohne Nachweis von Tablettenresten. Magenschleimhaut rötlich, arealweise blutgestaut, ohne Fältelung, keine Schleimhautwucherungen, -blutungen, Geschwüre oder durchgreifende Wanddefekte.Zwölffingerdarm, Dünn- und Dickdarm von unauffälliger Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, unauffälliger Darminhalt (Dünndarm von außen ohne krankhafte Veränderungen, mittelreichlich mit beige-braunem, schleimigem Inhalt gefüllt; Dickdarm von außen ohne krankhafte Veränderungen, mittelreichlich mit festem, grünem Inhalt gefüllt). Aufhängeband intakt, nicht verdreht.

Leber und Gallenblase

Lebergewicht 870 g, normale Größe. Leberoberfläche braun-rot, glatt. Kapsel zart, durchscheinend, intakt. Auf der Schnittfläche braun-rotes, homogenes Gewebe ohne Herdbefunde. Läppchenstruktur gut erkennbar. Konsistenz regelrecht, keine erhöhte Brüchigkeit. Schnittflächen mit reichlich fettigem und geringgradig blutigem Abstrichsaft (am ehesten Kontrastmittelartefakt). Große Gefäße frei durchgängig und mit wenig dunkelblau-rotem, flüssigem Blut gefüllt.

Gallenblase vergrößert, mit reichlich, bis max. 0,7 cm durchmessenden, goldig glänzenden Steinen. Gallenblasenwand nicht verdickt. Gallenblasenschleimhaut grünlich mit gelben, kleinen Stippchen. Keine Schleimhautwucherungen. Große Gallenwege frei durchgängig, steinfrei.

Bauchspeicheldrüse

Bauchspeicheldrüse von reichlich Fettgewebe umgeben. Regelrechte Form und Größe. Auf der Schnittfläche regelrecht lobuliertes, hellbraunes Drüsengewebe ohne Verkalkungen, Hohlraumbildungen oder sonstige Herdbefunde. Hauptausführungsgang von weißlicher, zarter Schleimhaut ausgekleidet, frei durchgängig, keine einliegenden Steine.

Milz

Milzgewicht 50 g (verkleinert). Milzoberfläche bläulich, glatt. Milzkapsel zart, durchscheinend, intakt. Auf der Schnittfläche dunkelrotes Milzgewebe mit feiner, punktförmiger Zeichnung, keine Herdbefunde, erhöhte Brüchigkeit. Zerfließliche Schnittflächen.

Nebennieren

Nebennieren beidseits am oberen Nierenpol gelegen, von reichlich Fettgewebe umgeben. Auf der Schnittfläche unscharfe Gliederung in gelbliche Rinde und braunes, festes Nebennierenmark, keine Herdbefunde, abschnittsweise Verbreiterung der diffus ins Nebennierenmark einwachsenden Rinde.

Nieren und ableitende Harnwege

Nierengewicht zusammen 270 g bei gleicher Größe. Fettkapsel reichlich ausgebildet, beidseits nicht erschwert abziehbar. Nierenoberflächen beidseits mit max. 0,7 cm durchmessenden Zysten mit klarer, rötlicher Flüssigkeit. Eigenfarbe des Nierengewebes. Auf der Schnittfläche keine Gliederung in Rinde und Mark. Geringgradiger Blutgehalt, regelrechte Konsistenz. Nierenbecken beidseits regelrecht weit, von zarter, grauer Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, keine einliegenden Steine.

Ableitende Harnwege frei durchgängig, keine Einengungen oder Aussackungen, frei durchgängige Mündungen in die Harnblase.

Harnblase mit 9 ml gelblichem, weißlich-sämigem Urin gefüllt. Harnblasenschleimhaut weiß, durchscheinendes Muskelrelief, keine Schleimhautwucherungen.

Innere Geschlechtsorgane

Gebärmutter mit Sondenlänge von ca. 6 cm, keine Schleimhautwucherungen, keine Antragungen. Verkleinerte Eierstöcke. Strichförmiger Muttermund.

Gefäße und Lymphknoten

Bauchhauptschlagader ohne Einengungen oder Aussackungen, reichlich gelbliche Gefäßwandeinlagerungen mit größtenteils geschwürig zum Lumen hin aufgebrochenen Veränderungen, freier Abgang der von der Bauchhauptschlagader abgehenden Gefäße.

Skelett und Muskulatur

Beckenmuskulatur, insbesondere Psoasmuskulatur, nicht eingeblutet. Becken intakt. Wirbelsäule ohne Deformationen oder Verletzungen.

Rücken- und Gliedmassensektion

Rückensektion keine.

Gliedmassensektion des rechten Beines: Mittelreichliche Blutansammlung (140 ml) in einer Blutungshöhle zwischen dem derben Faserzug der Oberschenkelmuskulatur (Tractus iliotibialis) und dem vierköpfigen Oberschenkelmuskel (sog. Musculus quadrizeps femoris) bei diffuser Einblutung bzw. Quetschung der umgebenden Streckermuskulatur. Arterielle sowie venöse Beingefäße ohne Erweiterungen, Einengungen oder Blutgerinnsel.

Ergänzende Bildgebungsbefunde

Keine.

Zusatzuntersuchung

Doppelmesserschnitte der Lunge: Asserviert ad Histologie

Immunologische Vortestung auf gängige Drogen und Medikamente im Urin: -

Schnelltest auf Glukose und Ketonkörper im Urin: -

Diatomeenuntersuchung im peripheren Lungenabstrichsaft: -

Suchen nach doppelbrechenden Medien im Magenabklatsch: -

HIV-Check: -

Asservate

Zur histologischen Untersuchung werden Gewebeproben von:

Gehirn, Herz, Lunge, Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse, Nebennieren, Nieren, Eierstöcke, Hautspindeln mit Injektionsnadeleinstichstellen Oberschenkelstreckseite (tiefgefroren) sowie Hautspindeln mit Unterhautfettgewebe der rechten Hüfte, der rechten Kniekehle sowie des Knies asserviert.

Zur pharmako-toxikologischen Untersuchung werden Proben von:

Haaren, Herzblut, peripheres Venenblut, Serum, Mageninhalt und Urin asserviert.

Zur molekularbiologischen Untersuchung werden asserviert:

EDTA-Blut. Nasaler Abstrich.

Zur mikrobiologischen Untersuchung werden asserviert:

Bakteriologie (Blutkultur, Milzabstrich, Leberabstrich); Virologie (Dünndarm, Lunge)

Totenstarre: Die Totenstarre ist an den Ellenbogengelenken mit größerem Kraftaufwand zu durchbrechen, an den Fingergelenken praktisch nicht zu durchbrechen, an den Knie- und Fußgelenken ebenfalls nicht durchbrechbar, wie auch am Kiefergelenk nicht durchbrechbar.

Der idiomuskuläre Wulst wurde nicht geprüft, auf eine Messung der Rektaltemperatur wurde infolge Kühlboxenaufenthaltes verzichtet.

Kopf

Unverletzte Kopf- und Gesichtshaut. Kein Schädelscheppern. Keine Stufenbildung. Kurze, bis zu ca. 3-4 cm lange, ergraute, vormals vermutlich eher hellblonde bis rotblonde Kopfhaare, welche leicht gewellt sind. Es findet sich eine Hinterhauptsglatzenbildung geringen Ausmaßes sowie auch Geheimratsecken. Die Gesichtshaut ist ohne Verletzungen, die Augen sind geschlossen, die brechenden Medien noch etwas klar. Regenbogenhäute beidseits hellgrün, grau in deren äußerem Anteil. Die Pupillen sind beidseits ca. 3 mm durchmessend, jedoch entrundet, die rechte Pupille ist zudem exzentrisch nach medial gelegen. In beiden Augenbinde- und -lederhäuten finden sich vereinzelte punktförmige Blutungen. Zudem sind die Bindehaut beider Augen gestaut.

Das Nasenskelett ist intakt. Das Septum ebenfalls, es weicht nach links ab.

Der Mund ist etwas offen. Vollbart, rotblond, mit einzelnen grauen Haaren. Die Lippen und die Lippen-schleimhäute, soweit erkennbar, unverletzt. Eigene intakte Zähne, welche zumindest an der Front etwas unregelmäßig geformt sind.

Hals und Nacken

Die Halshaut ohne Verletzungen. Die Beweglichkeit des Nackens kann infolge der bestehenden Leichenstarre nicht schlüssig überprüft werden.

Rumpf und Genitale

Mittelreichliche, dunkelblonde Brustbehaarung, welche in eine ebensolche Bauchbehaarung übergeht.

Die Bauchdecke etwas über Thoraxniveau liegend. Brustkorb auf Druck einsinkend und etwas krepi-tierend.

Die Schlüsselbeine sind intakt. Am linken Schlüsselbein findet sich eine ca. 8 cm lange, alte, als weißer Strich imponierende Narbe, welche von der Schulter wegzieht und entlang des Schlüsselbeinverlaufs sich windet. An der Brust rechts streifige Schürfungen, von je ca. 8 cm Länge, und auch weitere, einzelne, ca. 2-3 mm durchmessende Schürfungen. In Sternum-Mitte finden sich weitere punktförmige Hautrötungen, umgeben von einer tieferen Rötung des Gewebes (Hämatom).

Bauchdecke nicht auffällig. Keine Narben sichtbar.

Das Genitale unauffällig. Geringe Vertrocknung des Skrotums. Die Vorhaut des Penis nicht beschnitten. Normale männliche Genitalbehaarung. 

ExtremitätenDer rechte Arm kann zufolge der bestehenden Leichenstarre nicht schlüssig in seiner Beweglichkeit überprüft werden. Es finden sich in beiden Kubitalvenen der rechten Ellenbeuge zwei frische Injektionsnadeleinstichstellen, welche bluten. Daselbst finden sich zwei umgebende Hämatome. Die Fingernägel sind rund geschnitten und ohne Abbrüche und zeigen einzelne Schmutzanhaftungen. Zwischen Grund- und Mittelglied des rechten Zeigefingers innenseitig, also radialseitig, findet sich eine frischere Oberhautabtragung mit geringfügiger Blutung. Diese misst ca. 3 mm. Kleinfingerseits, in der Mitte des Unterarms, weitere kleine punktförmige Schürfungen. 

Am linken Arm kann die Beweglichkeit ebenfalls infolge der bestehenden Leichenstarre nur eingeschränkt überprüft werden. Er wirkt aspektmässig etwas muskelschwächer als der rechte, zeigt keine frischen Injektionsnadeleinstichstellen und etwa an korrespondierender Stelle wie an der rechten Hand, diesmal zwar genau über dem Mittelgelenk des linken Zeigefingers, daumenseitig, eine kleine Oberhautabtragung von ca. 2 cm Länge und 1 mm breit. Die Fingernägel sind kurz geschnitten, weisen einen doch zum Teil 2-3 mm langen weissen Rand auf, sind rundlich geschnitten und mehrheitlich sauber. 

Die Beweglichkeit der unteren Extremität kann zufolge der bestehenden Leichenstarre nicht schlüssig überprüft werden. An der Innenseite des rechten Knies zwei rötliche, je ca. 5 mm durchmessende Stellen. Vereinzelte alte, etwas verschorfte Schürfungen an der Schienbeinkante rechts, wie auch links. Am rechten Oberschenkel, aussenseitig, eine ca. 15 cm lange, alte, weisse Narbe. Die Zehennägel gerade geschnitten, mit diskreten Schmutzanhaftungen. An der Innenseite des linken Zehengrundgelenkes eine alte, bis ca. millimetergrosse Schürfung. Die Fusssohlen mehrheitlich sauber und mässig beschwielt. 

Rücken:
Die Wirbelsäule gerade und auf Druck stabil. Becken ebenso stabil. Keine Auffälligkeiten des Rückens, insbesondere keine Verletzungen. Analöffnung sauber. 

B) Innere Besichtigung 

B.1 Schädelhöhle

Kopfschwarte ohne Verletzungen. Schädeldach und Schädelbasis intakt. Harte und weiche Hirnhäute ohne Auflagerungen und zart. Das Tentorium intakt. Die venösen Blutleiter frei durchgängig und ohne Fremdinhalt zwischen der Hirnoberfläche und dem Schädelknochen. Die Hirnbasisgefässe sind teilweise zart, teilweise mit plaqueförmigen Kalkeinlagerungen. Sie zeigen keine Anomalien im Verlauf und kein Aneurysma. 

Das Gehirn wiegt 1550 g. Es ist doch deutlich überwässert und füllt die Schädelhöhle prall aus. Die Hirnsymmetrie erhalten. Oberfläche ohne Verletzungen oder Einblutungen. Die Windungen etwas abgeplattet und die Furchen verstrichen, mit geringen basalen Impressionen. Erhöhte Konsistenz. Schnittfläche des Grosshirns feucht, ohne Veränderungen in Rinde, Mark oder Stammganglien. Kleinhirn, Hirnstamm und Medulla oblongata nicht pathologisch verändert. Der Liquor klar. Plexus zart blau-rot. 

Hypophyse nicht auffällig. 

Felsenbeine intakt, Mittelohren frei. Trommelfelle zart. 

B.2 Brusthöhle

Sie enthält praktisch keine Flüssigkeit. Die Weichteile und das Fettgewebe sind ohne Einblutungen. 

Zwerchfellstand links bei der 4., rechts bei der 3. Rippe liegend.

Die Lungen sind beidseits vollständig entfaltet und zeigen keine Verwachsungen oder Verklebungen. Sie sinken regelrecht nach Fensterung des Rippenfelles zurück. 

Die Rippen beidseits mehrfach in der Mittellinie des Schlüsselbeines gebrochen. Nicht pathologisch brüchig. Brustbein und Schultergürtel intakt. 

Herz und Gefässe

Herzbeutel zart, ca. 20 bis 30 ml seröse Flüssigkeit enthaltend. Keine Verwachsungen oder Verklebungen. 

Das Herz wiegt 390 g, es ist praktisch normal konfiguriert. Die Herzaussenhaut zart, jedoch etwas Fettgewebe aufweisend. Herzinnenhaut zart, ohne Blutungen. Nach Eröffnen der unteren Hohlvene schiesst reichlich flüssig dunkelrotes Blut aus dem Herzen. Herzohren ohne Thrombusbildung, etwas erweitert. Das Foramen ovale verschlossen. Herzklappen ohne Gefässinsprossungen. Entlang des Schliessungsrandes der Aortenklappe einzelne Kalkeinlagerungen. 

Klappenmasse: Trikuspidalis 13 cm, Pulmonalis 8 cm, Mitralis 13.5 cm, Aortenklappe 7.5 cm.
Kammerwandstärke rechts 3 mm, links 13 mm. 

Die Schnittflächen zeigen eine homogene braune Färbung ohne Herde. Papillarmuskeln zart. 

Die Herzhinterwand wird durch die rechte Kranzarterie versorgt. Sie weist nur geringe periphere Kalkeinlagerungen auf und ist meist weitgehend durchgängig. Der Ramus interventricularis anterior der linken Kranzarterie ist abgangsnah etwas verkalkt, jedoch weitlumig. Ca. 3-4 cm nach Abgang weist er jedoch eine eingeblutete Kalkspange auf und aspektmässig ist das hochgradig stenosierte Lumen thrombosiert. Der Ramus interventricularis anterior verzweigt sich kurz nach diesem Befund in 3 Äste. Der Ramus circumflexus der linken Kranzarterie ist nicht sehr weitlumig und weist einzelne weiche, peripher liegende Plaqueseinlagerungen auf. 

Die grossen Gefässe gut durchgängig. Brusthauptschlagader mit wenigen Plaqueseinlagerungen. Keine Verengungen oder Ausweitungen. Die abgehenden Gefässe gut durchgängig. Evtl. liegt eine geringe Aortenelongation vor.

Hals

En bloc präpariert. Halsgefässe elastisch mit wenigen Plaques in den Bifurkationen. 

Die Schilddrüse nicht vergrössert, symmetrisch, mit dunkelbrauner und homogener Schnittfläche. 

Zunge ohne Einblutungen. Kehlkopfschleimhaut rötlich verfärbt. Stimmbänder schlaff. Kehlkopfskelett verknöchert und unverletzt. Das Zungenbein nicht verknöchert, es weist links und rechts je eine angedeutete gelenkige Verbindung auf. Die Luftröhre mit rot-braunem Inhalt. 

Speiseröhre mit grau-brauner Schleimhaut, ohne Fremdinhalt, jedoch mit ähnlichem Inhalt bzw. mit ähnlichen Anhaftungen wie sie sich im Mageninhalt befinden.

Mediastinum blutungsfrei.

Der Recessus piriformis rechts zeigt interessanterweise im Vergleich zum linken, eine wesentlich tiefere Eindellung und 2 bis 3 sackförmig ausgestülpte Enden, die jedoch blind im Gewebe enden und nicht mit der Trachea oder dem Ösophagus kommunizieren. 

Lunge

Die Lunge wiegt 1350 g. Sie ist etwas gebläht. Reguläre Lappung. Lungenfell zart, mit wenigen Anthrakoseeinlagerungen und ohne Schwarten. Geringe Emphysemblasenbildung. Etwas erhöhte Konsistenz und etwas, vor allem in beiden Lungenunterlappen, erhöhte Brüchigkeit. Die Schnittflächen dunkelrot, ohne eigentliche Herdbildung. Auf der Schnittfläche etwas erhöhter Flüssigkeitsgehalt und schaumig blutiger Abstrichsaft. Bronchien mit geröteter Schleimhaut und etwas schleimig rot-braunem Inhalt.

Die Lungengefässe gut durchgängig und mehrheitlich zart, nur geringe Plaquesbildung (geringe Pulmonalarteriosklerose). 

B.3 Bauchhöhle

Ca. 2-3 cm subkutanes Fettgewebe ohne Einblutungen. Bauchmuskulatur ohne Blutungen oder Quetschungen. Bauchfell zart, Gekröse mit doch reichlichen Fetteinlagerungen. Keine Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhe. Regulärer Organsitus mit retrozökal verwachsener Appendix. Die Appendix zeigt jedoch keine Zeichen einer stattgehabten Entzündung.

Magen-Darm-Trakt

Der Magen enthält ca. 50 ml rot-braunen, säuerlich riechenden Inhalts. Die Schleimhaut ist beginnend lytisch verändert, weist aber noch eine geringe Fältelung auf. Kardia und Pylorus sind unauffällig. Die Magenschleimhaut weist einzelne erhabene Inselchen auf und ist praktisch durchgehend gerötet. 

Zwölffingerdünn- und Dickdarm von aussen nicht pathologisch verändert. Zarte Serosa mit intaktem Aufhängeband ohne Einblutungen. 

Leber und Gallenblase

Die Leber wiegt 1390 g. Die Kapsel zart, mit glatter Oberfläche, etwas erhöhte Konsistenz und verminderte Brüchigkeit. Die Schnittfläche eher dunkelbraun, jedoch mit einem Gelbton und angedeutet blutig, leicht fettigem Abstrichsaft. Grosse Gefässe gut durchgängig. Die Gallenblase nicht vergrößert, mit reichlich grün-schwarzer Galle enthaltend, keine Steine. Gallenblasenschleimhaut zart, ohne Einlagerungen. Die Gallenwege gut durchgängig.

Bauchspeicheldrüse

Bauchspeicheldrüse mit feinknotiger ockerfarbener bis gelb-grauer Schnittfläche ohne Kalkeinlagerungen.

Milz

Die Milz 160 g, sie ist von normaler Form und dunkelrot livider Farbe. Milzkapsel zart, praktisch nicht gefältelt. Glatte Oberfläche. Durchschnittliche Konsistenz und etwas verminderte Brüchigkeit. Die Schnittfläche dunkelrot, mit gut sichtbarer weißer Pulpa und sehr wenig blutigem Abstrichsaft.

Bauchaorta mit wenigen Plaqueseinlagerungen, ohne Verengungen oder Erweiterungen, abgehende Gefäße nicht eingeengt. Vena cava gut durchgängig.

Nebennieren

Die Nebennieren normal groß, mit gelber schmaler Rinde und braunem lytischem Mark.

Nieren und ableitende Harnwege

Die Nieren wiegen zusammen 350 g, sind beidseits etwa gleich groß und zeigen eine mäßig dicke Fettkapsel. Die Bindegewebskapsel lässt sich gut ablösen. Die Nierenoberfläche etwas fein granuliert, jedoch ohne eigentliche Einziehungen oder Zystenbildungen. Schnittfläche mit gut erkennbarer Mark-Rinden-Zeichnung. Die Rinde nicht verschmälert, Papillen defektfrei. Dunkelbraune Farbe mit wenig blutigem Abstrichsaft. 
Ableitende Harnwege mit zarter Schleimhaut, ohne Erweiterungen. Harnleiter gut durchgängig, ohne Steinbildung. Die Nierengefäße an sich gut durchgängig, jedoch zeigen sich an der zentralen Nierenarterie links etwas gelbliche Plaqueeinlagerungen. Beide Nieren sind von der Konsistenz eher derb und fest.

Die Harnblase ist wenig gedehnt, sie enthält etwa 25 ml Urin. Zuckerprobe und Keton-Test fallen negativ aus. Die Mündungen der Harnleiter in die Harnblase sind schlitzförmig und sondierbar.

Innere Geschlechtsorgane

Vorsteherdrüse nicht vergrößert, mit homogener Schnittfläche, ohne Knotenbildung. Samenblasen mit etwas hellgrünem Sekret.

Hoden nicht untersucht.

Skelett und Muskulatur

Becken ohne Brüche und Deformationen. Keine Psoasmuskeleinblutungen.

Wirbelsäule frakturfrei.

C) Zusatzuntersuchung

Schnelltest auf Glukose und Ketonkörper im Urin: Negativ.

D) Asservate

Zur allfälligen histologischen Untersuchung:
3 Koronarienrädchen des RIVA in einem Histogitter; Gewebeproben von Herz, Lunge, Leber, Niere, Gehirn, Milz, Pankreas, Schilddrüse, Magenschleimhaut, Prostata.

Zur allfälligen pharmakologisch-toxikologischen Untersuchung:
Peripheres Venenblut, Serum, Herzblut, Urin, Mageninhalt, Haare und Nasenabstrich, Liquor, Augen- kammerwasser.

Zur molekularbiologischen Untersuchung:
EDTA-Blut.

Todeszeichen

Totenflecken: Spärlich, fixiert, livide, ausgebildet an den rückwärtigen Körperpartien unter Aussparung der Auflageflächen.

Totenstarre: In keinem der geprüften Gelenke spürbar.

Rektaltemperatur: Nach Kühlzellenaufenthalt nicht mehr gemessen.

Fäulniszeichen resp. Mumifikation: Keine.

Medizinische Installationen: Magensonde in der linken Nasenhöhle, Tracheostoma am Hals mittig, künstlicher Darmausgang (Stoma) am Unterbauch links, Thoraxdrainage fußwärts der linken Achselhöhle, zentrale Venenverweilkanüle am Brustkorb rechts, Thoraxdrainage fußwärts der rechten Achselhöhle. Aszites-Drainage am Unterbauch rechts, arterielle Verweilkanüle in der Leiste links, je eine Elektrode zur Messung der Herzstromkurve am Brustkorb rechts, an der linken Schulter und drei am Bauch links seitlich, aus der Harnröhre ragt ein Blasendauerkatheter.

Kopf

An der behaarten Kopfhaut keine Verletzungen abgrenzbar, kein Schädelscheppern.

Gesicht aufgedunsen, geschwollen. Gesichtshaut unverletzt, Gesichtsschädel stabil.

Augen: Geschlossen. Augäpfel von normaler Spannung. In den Augenlidhäuten sowie in der Haut in der Umgebung der Augen keine Punktblutungen. In den Augenbindehäuten wenige punktförmige Einblutungen. Brechende Medien trüb. Regenbogenhäute mutmaßlich braun. Pupillen mutmaßlich isokor, mittelweit und rund. Lederhäute unverletzt.

Nasenhaut und -skelett intakt. Aus den Nasenhöhlen entleert sich weißlich-gelblich-grüne, schleimige Flüssigkeit.

Mund: Geschlossen. Soweit einsehbar gepflegtes und intaktes Eigengebiss. Lippen- und Mundvorhofschleimhaut, soweit einsehbar, unverletzt. Zungenspitze vor den Zahnreihen gelegen, soweit einsehbar, unverletzt.

Ohren beidseits im Totenfleckbereich gelegen. Ohrmuscheln intakt. Ohrläppchen ansatzweise Quergefurcht und beidseitig einmalig kosmetisch durchstochen. In den äußeren Gehörgängen kein Fremdinhalt. In der Haut hinter den Ohren keine Punktblutungen.

Hals und Nacken

Nackenhaut unverletzt. Hals, abgesehen von einem ca. 1,2 cm durchmessenden, in die Tiefe reichenden Hautdefekt (Tracheostoma), unverletzt. Keine Halsvenenstauung.

Rumpf und Genitale

Schultergürtel, Brustkorb, Becken und Wirbelsäule ohne falsche Beweglichkeit. Über dem Brustbein ein ca. handflächengroßes Areal mit Hauteinblutungen. Fußwärts davon eine ca. 1 x 1,5 cm messende, oberflächliche Hautabschürfung mit teilweise gelbem Wundgrund.

Am Bauch, mittig, eine ca. 20 cm lange, mit 16 Einzelknopfnähten chirurgisch versorgte, frische Operationswunde, in Körperlängsachse verlaufend. Am Unterbauch, mittig, eine ca. 9,5 cm lange, mit 9 Klammern chirurgisch versorgte, frische Operationswunde, quer zur Körperlängsachse verlaufend. Am Unterbauch, links, eine ca. 1,5 x 1 cm messende, oberflächliche Hautabschürfung.

Brüste massig, ohne Einziehungen, keine Knoten tastbar, Brustwarzen unverletzt.

Bauchdecke ausladend, hart. Eine ca. 3 cm lange, quer zur Körperlängsachse verlaufende, alte Hautnarbe am linken Oberbauch. Am Unterbauch allseits einige blass-rote Hauteinblutungen.

Schambehaarung vom weiblichen Behaarungstyp mit wenigen, gelb-grünlich-schleimigen Antragungen.

Äußeres Genitale unverletzt. Analöffnung unverletzt, mit hellrot-blutigen, flüssigen Antragungen.

Am Rücken, über der Brust- und Lendenwirbelsäule, eine ca. 20 cm lange, alte Operationsnarbe, in Körperlängsachse verlaufend. Am Gesäß rechts ein ca. 2 cm durchmessendes, altes, narbiges Areal.

Extremitäten

Arme und Beine ohne falsche Beweglichkeit, allseits aufgedunsen und überwässert.

Linker Arm: Am Oberarm, daumenseitig, ellbogennahe, eine ca. 4 cm durchmessende, rote Hauteinblutung. An der Unterarmstreckseite ein ca. 14 x 11 cm messendes Areal mit roten Hauteinblutungen. Zwei punktförmige Hautläsionen am Handgelenk, daumenseitig. Eine punktförmige Hautläsion am Handgelenk, streckseitig, kleinfingerseitig.

Rechter Arm: An der Oberarmstreckseite zwei je ca. 2 cm durchmessende, rote Hauteinblutungen. An der Unterarmstreckseite, kleinfingerseitig, ein ca. 10 x 4 cm messendes Areal mit lividen Hautunterblutungen. Am Handrücken eine ca. 0,2 cm durchmessende Hautläsion mit gelb-weißlichem Grund.

Fingernägel ca. auf Kuppenhöhe geschnitten, sauber, unverletzt. Handinnenflächen sauber, unverletzt.

Rechtes Bein: An der Oberschenkelaussenseite eine ca. 7 cm lange, alte Operationsnarbe, in Extremitätenlängsachse verlaufend. An der Unterschenkelstreckseite, knienahe, eine ca. 2 x 1 cm messende, livide Hautunterblutung. Fußwärts davon eine ca. 10 x 3 cm messende, livide Hautunterblutung.

Linkes Bein: Am Knie eine ca. 2 cm durchmessende, alte Hautnarbe.

Fingernagelbetten blass. Fingernägel sauber und gepflegt, keine frischen Abbrüche. Handinnenflächen unverletzt.

Zehennägel sauber, gepflegt, dunkelrot lackiert. In den Zehenzwischenräumen keine Auffälligkeiten.

Fußsohlen unverletzt und ohne Anhaftungen.

B) Innere Besichtigung (durchgeführt am 11.09.2012; von 14:00 Uhr bis 16:30 Uhr / 08:00 bis 11:00 Uhr)

B.1 Schädelhöhle

Kopfschwarte verletzungsfrei. Schläfenmuskel und Knochenhaut unauffällig. Schädeldach und Schädelbasis sowie Kopfgelenke und deren Bänder intakt. Harte und weiche Hirnhaut intakt, keine Auflagerungen, kein Fremdinhalt zwischen Hirnoberfläche und Knochen. Kleinhirnzelt straff gespannt, intakt. Blutleiter blutgefüllt, frei von Gerinnseln.Halsmarkkanal regelrecht weit, ohne Bluteinlagerung. Keine falsche Beweglichkeit der Halswirbelsäule.

Hirnbasisschlagadern intakt, keine Wandeinlagerungen, keine Einengungen der Gefässlichtung, keine sackförmigen Erweiterungen, keine einliegenden Blutgerinnsel.

Hirngewicht 1210 g. Das Gehirn füllt die Schädelhöhle regelrecht aus. Symmetrie erhalten. Oberflächliche Windungen nicht abgeplattet, Furchen nicht verschmälert. Keine Schnürfurchen im Bereich der Seepferdchenwindungen und der Kleinhirnmandeln. Konsistenz leicht vermindert, auf der Schnittfläche deutliche Gliederung in graue Hirnrinde und weisses Hirnmark. Keine Herdbefunde in Stammganglien, Kleinhirn, Brücke und Hirnstamm.

Hirnkammersystem nicht eingeengt, einliegend klare Flüssigkeit.

Hypophyse nicht seziert. Felsenbeine, Mittelohren und Keilbeinhöhle nicht angeschlagen.

B.2 Brusthöhle

Bei der schichtweisen Präparation der Brust- und Bauchweichteile Quetschungen und Einblutungen des Unterhautfettgewebes und der Muskulatur im Bereich der gebrochenen Rippen und im Bereich des gebrochenen Brustbeines.

Zwerchfellstand rechts auf Höhe des 4. Zwischenrippenraumes, links auf Höhe der 6. Rippe.

Bei der Fensterung der Zwischenrippenräume liegen die Lungenflügel dem Brustfell an, nach Einschneiden sinken sie nicht regelrecht zurück, sondern bleiben dem Brustfell anliegend. Die Lungenflügel berühren sich nicht in der Mittellinie. Keine Verwachsungen zwischen Lungen- und Brustfell.

Die 3. bis 6. Rippe rechts, brustbeinnahe, sowie das Brustbein auf Höhe des 3. Zwischenrippenraumes gebrochen.

Schultergürtel intakt, keine Einblutungen des umgebenden Fettgewebes.

Herz und Gefässe

Herzbeutel zart, etwas vermehrt Fettauflagerungen. Keine Verwachsungen zwischen Herz und Herzbeutel. Im Herzbeutel keine Flüssigkeit.

Herzgewicht 410 g. Herzkonfiguration regelrecht, Herzspitze nicht abgerundet. Herzaussenhaut zart, durchscheinend, im Gefässverlauf wenig Fettgewebe. Herzinnenhaut zart, durchscheinend, keine Unterblutungen oder Entzündungszeichen. Vorhöfe und Kammern nicht erweitert, keine Flüssigkeit einliegend. Herzohren frei, keine einliegenden Blutgerinnsel. Ovales Fenster geschlossen. Leichtgradige, weissliche Verdikung der Herzinnenhaut (Endokardfibrose). Wenige, weiss-gelbliche, harte Auflagerungen an der Mitralklappe. Die restlichen Herzklappen zart, schlussfähig, keine Auflagerungen oder Verkalkungen. Zentrale Venenverweilkanüle regelrecht gelegen in der Vena cava superior.

Klappenmasse: Trikuspidalis 12,5 cm, Pulmonalis 8,5 cm, Mitralis 8,5 cm, Aortenklappe 6,5 cm. Kammerwandstärke rechts 3 mm, links 12 mm.

Auf der Schnittfläche der linken Herzkammer und der Papillarmuskeln braun-rote, homogene Muskulatur ohne Herdbefunde. Trabekelmuskulatur regelrecht modelliert. Sehnenfäden zart und nicht verdickt, regelrecht inserierend.

Herzkranzgefässe mit regelrechtem und freiem Abgang aus dem aufsteigenden Anteil der Brusthauptschlagader. Im Gefässverlauf keine Blutgerinnsel. Im Verlauf des absteigenden Astes der linken Herzkranzarterie, kurzstreckig wenige, gelblich-weissliche, weiche Wandeinlagerungen mit einer ca. 40%-igen Einengung der Gefässlichtung.

Brusthauptschlagader ohne Einengungen oder Aussackungen, mit wenigen, gelb-weissen, weichen Wandeinlagerungen mit regelrechtem und freiem Abgang der vom Aortenbogen abgehenden Gefässe.

Hals

Bei der schichtweisen und in künstlicher Blutleere durchgeführten Präparation der Halsweichteile wenige Einblutungen und Quetschungen der Halsmuskulatur und des Fettgewebes im Bereich der medizinisch installierten zentralen Venenverweilkanüle am Brustkorb/Hals rechts. Halsgefässe ohne Einengungen oder Aussackungen, mit wenigen, gelb-weisslichen, weichen Wandeinlagerungen, ohne einliegende Blutgerinnsel.

Schilddrüse symmetrisch angelegt, nicht vergrössert, Kapsel zart, durchscheinend, auf der Schnittfläche rötliches, homogenes Gewebe ohne Knoten.

Zunge mit deutlichem Papillenrelief, oberflächlich und auf der Schnittfläche keine Verletzungen oder Herdbefunde. Rachen- und Kehlkopfschleimhaut zart, rosafarben. Der Kehlkopfdeckel mit einer ca. 0,5 cm durchmessenden, gelblichen Schleimhautverfärbung (Ulkus). Der Kehlkopfdeckel leicht geschwollen.

Schildknorpel, Zungenbein und Ringknorpel intakt, keine Einblutungen des umgebenden Weichteilgewebes. Kein Fremdinhalt im Kehlkopf. Stimmbänder regelrecht angelegt, deutlich geschwollen.

Luftröhre von zarter, rosafarbener Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, durchscheinende Knorpelspangen, kein Fremdinhalt. Die Luftröhre bifurkationsnahe mit einem ca. 1,2 cm langen, medizinisch verursachten Defekt zur Einbringung des Tracheostomas.

Speiseröhre von zarter, grauer Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, keine erweiterten Gefässe, keine Einengungen oder Aussackungen, kein Fremdinhalt.

Mittelfell regelrecht weit. Im mittleren Mittelfell, linksseitig und parallel zur Luftröhre verläuft ein Intubationstubus. Der Köff des Tubus ist direkt unterhalb des linken Hauptbronchus geblockt.

Halswirbelsäule und deren Binnenmuskulatur unverletzt.

Lunge

Lungengewicht 2140 g. Regelrechte Grösse und Lappung. Lungenfell zart, durchscheinend, keine Schwarten, Auflagerungen, Verletzungen oder Blasenbildungen, keine Einblutungen unter das Lungenfell. Konsistenz vermindert, Brüchigkeit erhöht. Auf den Schnittflächen keine Herdbefunde. Lungengewebe dunkelrötlich, leichtgradig flüssigkeitsvermehrt. Atemwege bis in die Peripherie frei durchgängig, von zarter Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, kein Fremdinhalt. Thoraxdrainage rechts im 2. ICR, links im 3. ICR. Beide Thoraxdrainagen regelrecht in den apikalen Pleurahöhlen gelegen.

Lungenschlagadern lungenwurzelnah nicht erweitert, keine Wandeinlagerungen, keine einliegenden Blutgerinnsel.

B.3 Bauchhöhle

Dicke des Unterhautfettgewebes auf Nabelhöhe ca. 3 cm. Bauchfell matt, leicht feucht, allseits gelb-weissliche, schleimige Antragungen. Lage der Organe regelrecht. Gelblich-weissliche Verklebungen der Darmschlingen. Wenig, braun-gelbliche, leicht dickflüssige Flüssigkeit in der Bauchhöhle.

Magen-Darm-Trakt

Mageninhalt: 120 ml eines braun-gelblichen Materials ohne Nachweis von Tablettenresten. Magenschleimhaut hellbraun, im Bereich des Fundus dunkelrot verfärbt. Keine sichtbare Fältelung, keine Schleimhautwucherungen, -blutungen, Geschwüre oder durchgreifende Wanddefekte. Magensonde regelrecht im Ösophagus gelegen. Magen gasgebläht.

Zwölffingerdarm und Dünndarm von unauffälliger Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, breiiger, gelblicher Darminhalt. Wurmfortsatz vorhanden, ca. 12 x 1 cm messend, peritonitisch verdickt. Aboral 20 bis 26 cm ab der Ileocoekalklappe drei bis max. 0,5 cm durchmessende Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut. Aboral ca. 70 bis 90 cm ab der Ileocoekalklappe 11 bis max. 0,5 cm durchmessende Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut (Divertikel). Ca. 40 cm abrectal der Ileocoekalklappe eine ca. 1,5 x 0,8 cm messende, oberflächliche und klaffende, dichte Läsion an der äusseren Dünndarmschleimhaut. Aufhängeband nicht verdreht.

Leber und Gallenblase

Lebergewicht 2790 g. Leberoberfläche braun-rot, glatt. Kapsel zart, durchscheinend, intakt. Auf der Schnittfläche braun-rot-gelbes, homogenes Gewebe ohne Herdbefunde. Läppchenstruktur erkennbar. Konsistenz vermindert, erhöhte Brüchigkeit. Mässiger Blutgehalt. Beim Abstreichen beschlägt das Messer leicht fettig.

Gallenblase nicht vorhanden. Grosse Gallenwege seziert, ein ca. 0,5 cm durchmessender Cholesterinstein, ca. 2 cm vor der Papille gelegen.Bauchspeicheldrüse

Bauchspeicheldrüse von wenig Fettgewebe umgeben. Regelrechte Form und Größe. Auf der Schnittfläche regelrecht lobuliertes, hellbraunes Drüsengewebe ohne Verkalkungen, Hohlraumbildungen oder Herdbefunde.

Milz

Milzgewicht 99 g. Milzoberfläche bläulich, glatt. Milzkapsel leicht weißlich verdickt, durchscheinend, intakt. Auf der Schnittfläche dunkelrotes, leicht zerfließliches Milzgewebe ohne Herdbefunde.

Nebennieren

Nebennieren beidseits am oberen Nierenpol gelegen, von etwas vermehrtem Fettgewebe umgeben. Auf der Schnittfläche deutliche Gliederung in gelbliche Rinde und braunes Nebennierenmark, keine Herdbefunde.

Nieren und ableitende Harnwege

Nierengewicht zusammen 280 g bei gleicher Größe. Fettkapsel mäßig ausgebildet, leicht zu lösen. Nierenoberfläche rötlich, glatt und glänzend, keine Einziehungen. Am unteren vorderen linken Nierenpol eine ca. 5 cm durchmessende, mit gelblich klarer Flüssigkeit gefüllte Hohlraumbildung (einliegend Urin). Auf der Schnittfläche undeutliche Gliederung in rötliche Rinde und dunkler verfärbte Markkegel, keine Herdbefunde. Rinden-Mark-Grenze unscharf. Mäßiger Blutgehalt, regelrechte Konsistenz. Nierenbecken beidseits regelrecht weit, von zarter, grauer Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, keine einliegenden Steine.

Ableitende Harnwege frei durchgängig, keine Einengungen oder Aussackungen, frei durchgängige Mündungen in die Harnblase.

Harnblase mit 20 ml gelblich-bräunlichem, trübem Urin gefüllt. Harnblasenschleimhaut weißlich, mäßig durchscheinendes Muskelrelief, keine Schleimhautwucherungen. Die Blasenschleimhaut mit einer ca. 2 cm durchmessenden, dunkelroten Schleimhauteinblutung an der Hinterwand.

Innere Geschlechtsorgane

Scheidenkanal unverletzt, von weißlicher Schleimhaut ausgekleidet, keine Schleimhautwucherungen, kein Fremdinhalt.  
Gebärmutter ca. 3 cm lang. Gebärmuttermund glatt, mit ca. drei bis max. 0,5 cm langen, überwiegend quer zur Körperlängsachse verlaufenden Einziehungen, ohne ersichtlichen Gebärmuttereingang.  
Gebärmuttermund ca. 3 cm lang. Gebärmutterwand homogen rötlich mit einem ca. 1 cm durchmessenden, weißlichen, weichen Herdbefund (kleines Myom). Gebärmutterwand ca. 1,5 cm dick. Auskleidende Schleimhaut zart, keine Schleimhautwucherungen. In der Gebärmutterhöhle kein Material einliegend, kein Nachweis einer Schwangerschaft.  
Eileiter etwa bleistiftdick, freies Fimbrienende. Eierstöcke ca. 1,5 cm groß. Oberfläche weißlich, glatt. Auf der Schnittfläche keine Hohlraumbildungen.

Gefäße und Lymphknoten

Bauchhauptschlagader ohne Einengungen oder Aussackungen, mit wenigen, gelblichen, weichen Wandeinlagerungen, regelrechter und freier Abgang der von der Bauchhauptschlagader abgehenden Gefäße.

Skelett und Muskulatur

Beckenmuskulatur nicht eingeblutet. Becken intakt. Wirbelsäule mit einer leichten Linksskoliose, ohne Verletzungen.

C) Rücken- und Gliedmassensektion

Nicht durchgeführt.

D) Ergänzende Bildgebungsbefunde

Keine.

E) Zusatzuntersuchung

Doppelmesserschnitte der Lunge: Leichtgradige Lungenfettembolie Grad I nach Falzi.

Immunologische Vortestung auf gängige Drogen und Medikamente im Urin: Siehe Obduktionsgutachten (TN 12-3153)

Schnelltest auf Glukose und Ketonkörper im Urin: Negativ

F) Asservate

Zur histologischen Untersuchung werden Gewebeproben von:

Gehirn, Herz, Lunge, Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse, Nieren, Gebärmutter, künstlicher Darmausgang innen, künstlicher Darmausgang außen, Bauchfell links, Fettschürze, Mesoileum terminalum, Arteria carotis externa links mit einliegender, kleiner Thrombose, Kehlkopfdeckel, Rektum stumpf, Dünndarm, Wurmfortsatz asserviert. Das Herz, das Halspaket sowie ein Stück des Dickdarmes und des Dünndarmes werden in Formalin eingelegt. Die gesamte rechte Lunge inkl. dem Mittelfell mit einliegendem Tubus werden ebenfalls in Formalin eingelegt.

Zur pharmakologisch-toxikologischen Untersuchung werden 

Haare, Mageninhalt, Urin, Herzblut, EDTA-Blut, Serum, peripheres Venenblut, Nierengewebe und Nasenabstriche asserviert.

Zur molekularbiologischen Untersuchung werden asserviert:

EDTA-Blut

Zur mikrobiologischen Untersuchung werden asserviert:

Leber- und Milzabstrich, einige Bauchraumabstriche, Lungen- und Dünndarmewebe.

a) Allgemeines:  
Leichnam einer im Pathologischen Institut von Krankenhaus K vorsezierten, Fr. Y, 50 Jahre alt, 165 cm groß, 63.3 kg schwer (Organe aus Patho-Kiste mit berücksichtigt), in Rückenlage auf Obduktionstisch. Die Obduktions-Schnitte finden sich in Form eines Kragenschnitts sowie eines Rumpflängsschnittes vorne, welcher auf dem linken Bein von vorne bis zur Fossa poplitea und rechts knapp über die Leiste hinaus erweitert ist. 

Separat in der Patho-Kiste beiliegend: Leber-, Magen-, Pankreaspaket sowie Nieren-, Blasen-, Genitalpaket und ein separates, 30 cm langes, aufgeschnittenes Dickdarmstück. Separat im Behälter in Formalin das mit fehlender Spitze noch 220 g schwere Herz, das präparierte Lungenpaket und der angeschlagene Knochenspan, der auf Höhe BWK1 endet. Weiterhin beigegeben der halbe aufgeschnittene linke Femur, der distal des Collum chirurgicum unauffällige Spongiosa/Compacta und etwas himbeerartiges resp. dunkelrotes Knochenmark aufweist. Das Restknochenmark wird in Bouin-Lsg. asserviert sowie auf zwei Objektträgern ausgestrichen. Aus der rechten unteren Extremität und dem rechten Arm lassen sich zudem ca. knapp 20 ml peripheres Blut asservieren. 

Nicht eröffnet ist der Schädel!

b) Leichenerscheinungen:  
Leichenstarre am rechten Bein kräftig ausgebildet, an den Armen und Fingern partiell überwunden, am Kiefer mittelgradig ausgebildet.  
c) Kopf:  
Brünettes (mit Meche), gewelltes, ca. 15 cm langes Kopfhaar. Schädelkalotte ohne Scheppern.  
d) Gesicht:  
Gesichtshaut unversehrt. 4 cm lange, alte Narbe quer über die innere linke Augenbraue zur Stirn ziehend.  
e) Augen:  
Augen geschlossen. Augenwimpern mit schwarzer Mascara. Brechende Medien hochgradig getrübt. Mittelweite, entrundete Pupillen. Leicht gelb skleral gefärbte Augen. Augenfarbe mutmaßlich grünbraun. Konjunktiven blass, ohne Blutunterlaufungen.  
f) Nase:  
Rhinophymartig veränderte, platt wirkende Nase mit symmetrischen Nasenöffnungen. Nasenseptum geringfügig nach rechts deviiert. Nasenschleimhaut zart.  
g) Ohren:  
Ohrmuscheln wohlgeformt, alte Perforation am Ohrläppchen rechts. Tiefe Querfurchung des Ohrläppchens links.  
h) Mund:  
Enoral Eigengebiss mit zahlreichen Zahnsanierungen, insbesondere Unterkiefer- und Oberkieferbrücken. Lippen leicht blass gefärbt, intakt, ohne Blutunterlaufungen.  
i) Hals:  
Hals- und Genickhaut, mit Ausnahme von Stichel-Verletzungen von Pathologie vorne links, unversehrt.  
j) Rumpf:  
Am Rumpf, mit Ausnahme der pathologischen Interventionen, keine Veränderungen/Verletzungen erkennbar. Status nach Ablatio mit axillärer Lymphknotenausräumung links. Die rechte Mamma mit Status nach pathologischer Obduktion, die Mamille, soweit beurteilbar, ohne Einziehungen und ohne tumorartigen Veränderungen. Kräftige, teils grau melierte, dunkle Schambehaarung. Vulva und äußeres Genitale ohne Besonderheiten bei Zustand nach klinischer Obduktion.  
k) Rücken:  
Unauffälliger Verlauf und Form der in der Pathologie Luzern halb angeschlagenen Wirbelsäule mit palpatorisch intakten Dornfortsätzen. Anus, soweit noch beurteilbar, mit Marisken bei 12 Uhr in Steinschnittlage.  
l) Extremitäten:  
Pinkfarbene Fingernägel, purpurfarbene Zehennägel äußerst gepflegt. Spärliche Behaarung, an den Armen praktisch fehlend. Kleine, 1 cm lange Narben lateral der Tabatière links. Interdigital an Händen und Füßen keine Injektionsmarken. Einzige Injektionsmarken frischer Art finden sich am Handrücken links sowie am Unterarm links innen radial im distalen Drittel. Spärliche Fußsohlenbeschwielung, die linke Planta pedis flächenförmig mit eingetrocknetem Blut belegt.II. INNERE UNTERSUCHUNG

1. Schädelhöhle

a) Hüllen:  
Nach Entfernen der Kalotte zeigt sich ein dunkelblaues bis violettes Bild in der Diploe ohne Schrotschussaspekt im Durchlicht (reichlich Blutbildungsherde). Das Schädeldach zwischen 3 und 8 mm variabel dick. Zarte Hirnhäute, Sinus sagittalis superior und confluens praktisch blutleer.  
b) Hirnbasisgefässe:  
Zart, aneurysmafrei, regulärer Zirkel  
c) Hirn:  
Hirngewicht 2'160 g. Rinde blassbraun, ohne Herde. Marklager weissgrau, herdfrei.  
d) Felsenbeine:  
Von aussen intakt, wie die übrige Schädelbasis, werden nicht eröffnet.  

2. Brusthöhle

a) Brustsitus:  
Nach Öffnen der Pathologienaht am Rumpf präsentiert sich der intakte leere Thorax/das leere Abdomen mit Zwerchfellresten. Die Rumpfmuskulatur hellrot (Kälteartefakt). Rippenthorax, Schultergürtel intakt. Das rechte und linke Schlüsselbein weggetrennt. Lamelliert die rechte Brustdürse, sie wird nachlamelliert und es findet sich darin etwas derbes kollagenartiges Gewebe peri- bzw. submamillär.

Als Nächstes wird die rechte Achselhöhle scharf inspiziert. Darin kommen drei Lymphknoten von Durchmessern von ca. 4 mm bzw. Längsausdehnung von 20 mm zur Ansicht. Alle Schnittflächen sind rotgrau.

Im Anschluss Inspektion der linken Axilla, darin verhärtetes Restbrustdrüsengewebe bzw. Restgewebe der Thoraxwand nach Status Ablatio mammae und ?Strahlentherapie. Linke Mamille nicht mehr abgrenzbar. Auch in der linken Axilla finden sich ca. 3 bis höchstens 4 mm in Längsausdehnung haltende, auf Schnitt gelbgraue Lymphknoten. Beidseits spärliches axilläres Fettgewebe.

Inspektion der Organpakete der klinischen Obduktion  
b) Herzbeutel:  
Zart, am Lungenpaket.  
c) Herz:  
Am Herzen, das Formol fixiert braungrau und konserviert erscheint, fehlt die Spitze. Das Myokard überall homogen schmutzig braun, keine Herdbildung. Zarte Sehnenfäden, zarte Klappen ohne Fenestrierung und ohne Gefässinsprossung. Weite der Kammern und Vorhöfe nach Fixation nicht mehr beurteilbar. Im fixierten Zustand messen die zarten Klappen in der Zirkumferenz: tricuspidal 9.5 cm, pulmonal 6 cm, mitral 8.5 cm und aortal 5.5 cm. Die Kammerstärke am Septum und submitral je 10 mm, Kammerstärke rechts 2 mm. Keine Fettdurchsetzung rechts kardial. Im Myokard keine Narben und keine andere Herdbildungen. Herzgewicht (Rest) 220 g.  
d) Herzkranzgefässe:  
Die Koronarien, bei rechtsbetontem Versogertypus, sind vorseziert und in Abständen von ca. 3 bis 5 mm lamelliert. Das nicht präparierte Zwischenstück wird neu eingeschnitten. Überall zeigen sich weite sklerosefreie Lichtungen. Die bei der Patho-Obduktion festgestellte Verengung im linken umgreifenden Ast von ca. 50 % ist nicht mehr lokalisierbar.  
e) Grosse Gefässe:  
Geringgradig atheromatös (Aorta, Hals- und Armschlagadern).  
f) Hals:  
Die Zunge bis zur Hälfte lamelliert, sie wird weiter auflamelliert bis zur Spitze, darin keine Gewebeveränderungen und keine Unterblutungen. Die Schilddröse liegt einzeln vor, wurde in Luzern herausgetrennt, sie zeigt beidseits lamellierte, auf Schnittflächen knotenfreie, normal grosse Lappen von rotbrauner Farbe.  
g) Mediastinum:  
Ohne Lymphome oder anderweitig abnormen Inhalt (am Lungenpaket)  
h) Lunge:  
Lungengewicht 1'360 g. Konsistenz flaumig. Mittelgradige pleurale Anthrakose. Längsriffelung in Bronchien. Keine arteriellen Wandverdickungen. Weder Emboli noch Strickleitern (bis nach subpleural geprüft). Keine auf Metastasen verdächtigen Herde.

3. Bauchhöhle

a) Bauchsitus:  
St. n. klinischer Obduktion  
b) Magen:  
Aufgeschnitten, Fältelung weg. Eingeschnittenes und von Patho KSL asserviertes Ulcus Duodeni, 2 cm postpylorisch.  
c) Darm:  
Bereits Formal fixiert ein 30 cm langes Colonstück mit zirkulär streifiger zebraartiger Schwarzverfärbung der Mucosa und einem gestielten Polyp mit Kopfgrösse 2 bis 3 mm und Gesamtlänge ca. 8 mm. Keine Divertikel. Im schwarz verfärbten Bereich die Mucosa aufgeworfen, teilweise polypoid wirkend. Reichlich epiploisches Fett aussen.  
d) Bauchspeicheldrüse:  
Zerfliesslich autolytisch das hellrote Pankreas. In der Umgebung keine Kalkspritzer.  
e) Leber:  
Die Leber, 1'240 g schwer, ist in quere, ca. 1.5 cm dicke Scheiben zerlegt, ein Histo-Präparat in Luzern entnommen. Die Konsistenz vermindert, die Brüchigkeit ebenfalls geringfügig vermindert. Keine Herdbildungen, mit Ausnahme eines 4 mm grossen, gefässartigen, dunkelroten Tumors im blassgelben Parenchym am rechten Lappen vorne. Kapsel gespannt und glatt.  
f) Gallenblase:  
Eröffnet und leer. Gallenblasenmucosa zart, gelbgrün. Ductus choledochus eröffnet, normal kalibrig, konkrementfrei, bis zur Papille präpariert. In der Umgebung keine Kalkspritzer.  
g) Milz:  
230 g. Vena lienalis auf der ganzen Länge eröffnet.  
h) Abdominale Lymphknoten:  
Keine Vergrösserungen oder Konglomerate paraaortal/iliacal/portal.  
i) Grosse Gefässe:  
Zartwandige Vena cava. Eingeweidearterien und -venen zart, gerinnselfrei soweit inspizierbar. Aorta mit geringer Athermatose, 3 cm Zirkumferenz infrarenal.  
j) Nebennieren:  
Nicht aufgesucht.  
k) Nieren:  
Das Aortenstück zeigt einen nun eröffneten Truncus zöliacus und eine uneröffnete Arteria mesentrica superior. Beidseits lateral der Arteria/Vena renalis sinister dextra hängen die in der Mitte aufgeschnittenen Nieren. Nierenbecken normal weit, eröffnet. Dunkelroter Saum in den blassen Organen im Bereich der arcuata Arterien. Papille ohne Veränderungen. Normal breite Rinde. Die rechte Nierenhälfte fehlt. Nierengewicht zusammen extrapoliert 280 g. Zarte Oberfläche. Renkulizeichnung. Die Nierenfettkapseln mittelkräftig, den Asservaten in der Kiste beigegeben, mittelkräftig.  
l) Harnblase:  
Kontrahiert, untrabekuliert, weissgrau. Ostien sondierbar.  
m) Geschlechtsorgane:  
Es zeigt sich ein eröffneter Uterus mit ca. 5.5 cm Sondenlänge und Schleimpfropf von rostroter Farbe im Muttermund bzw. Zervikalkanal. Myometrium knotenfrei, weissgrau. Keine Myome. Zarter Uterusüberzug. Zarte Ovarien und zarte Fimbrientrichter. Kleine, diskoide, gelbbraune Ovarien, Schnittflächen ohne Gelbkörper und ohne Corpora rubra/albicantia. Rectum und Analkanal mit klar erkennbarer Linea terminalis (dreifaltig). Keine Mucosaverletzungen.  
n) Becken:  
Stabil. Iliosakralgelenke ohne Dislokation.  
o) Wirbelsäule:  
Aus der lumbalen Wirbelsäule lässt sich etwa 10 ml gelb-rostbrauner Liquor ohne Trübung asservieren. Der Wirbelsäulenspan zeigt eine diffuse, graurot scheckige Zeichnung ohne umschriebene bzw. scharf abgegrenzte Metastasen. Die Brüchigkeit überall durchschnittlich. Auf BWK10 eine Zusammensinterung mit protrusionierter Bandscheibe, allerdings nach Anschlagen des Spans in der Patho KSL.

Wirbelsäulenspan: Hier zeigt sich bei grösstenteils erhaltener rechteckiger Struktur der Brust- und Lendenwirbelkörper eine diffuse Gelbrotverfärbung ohne wesentlich vermehrte Eindrückbarkeit, allerdings auf Höhe thorakal 10 protrusionierte Zwischenwirbelscheibe.  
4. Rückensektion  
Keine  
5. Extremitätensektion  
Es wird Oberschenkelmuskulatur von der rechten Adduktorenloge für Toxikologiezwecke asserviert.  

III. ASSERVATE

a) Histologie: Übliche Organstücke aus den vorsezierten Organen sowie aus dem Gehirn (Ammonshorn). Das bereits in Luzern zerlegte und Formol fixierte Herz weiterhin in Formalin aufbewahrt. Lymphknoten und Fettgewebe aus beiden Achselhöhlen und Brustdrüsengewebe von rechts und links (Status nach Ablatio).

b) Forensische Chemie: Rest peripheres Blut aus rechtem Arm und rechtem Bein sowie aus dem Sinus sagittalis superior. Eine Grosshirnhemisphärenhälfte, Lungengewebe gasdicht tiefgefroren, Kopfhaare, Nasenschleimhautabstrich, Liquor, cerebrospinalis aus dem lumbalen Abschnitt, Nierengewebe tiefgefroren, Adduktoren-Muskulatur vom rechten Oberschenkel tiefgefroren.Wirbelsäulenspan tiefgefroren.

c) Forensische Genetik: 
Keine 
d) Mikrobiologie: 
Keine 
e) Virologie: 
Keine 
f) Klinische Chemie: 
Keine

a) Allgemeines: 
Leichnam eines 68 kg schweren und 165 cm großen Mannes nackt in Rückenlage auf dem Obduktionstisch. 
b) Leichenerscheinungen: 
Leichenstarre an den Arm- und Beingelenken mit mäßigem Kraftaufwand durchbrechbar, am Kiefergelenk nicht durchbrechbar. Leichenflecken mittelreichlich, livide, partiell wegdrückbar, lokalisiert an den rückwärtigen Körperpartien. 
c) Kopf: 
Ca. 10 cm lange, schüttere, graue, nicht erleichtert ausziehbare Kopfhaare. Stirnglatze. Kopfhaut unverletzt. Kein Schädelscheppern. Keine Frakturen oder Stufen palpabel. 
d) Gesicht: 
Gesichtshaut intakt. Gesichtsschädel druckstabil. Keine Abrinnspuren. 
e) Augen: 
Geschlossen. Blaue Regenbogenhäute. Greisenringe. Leder- und Bindehäute blass, vereinzelte punktförmige Einblutungen. Rechte Pupille weit und entrundet, linke Pupille mittelweit und rund. 
f) Nase: 
Nasenskelett stabil, Nasenöffnungen frei. Nasenscheidewand intakt. 
g) Ohren: 
Unverletzte Ohrmuscheln, äußere Gehörgänge blutungsfrei. Trommelfelle intakt. Deutlich quergefurchte Ohrläppchen. 
h) Mund: 
Livide Lippen. Mundschleimhaut intakt. Prothese im Oberkiefer, saniertes Eigengebiss im Unterkiefer. Zunge locker hinter den Zahnreihen liegend. Mund und Rachen frei. 
i) Hals: 
Normale Form. Halshaut unverletzt. Keine falsche Beweglichkeit der Halswirbelsäule. 
j) Rumpf: 
Keine falsche Beweglichkeit entlang von Brustbein und Rippen. Über dem Brustbein eine bis in die linke Schlüsselbeinregion reichende, ca. 30 cm lange Operationsnarbe. Unmittelbar fusswärts des linken Schlüsselbeins eine quer zur Rumpflängsachse verlaufende, ca. 10 cm lange Operationsnarbe. In diesem Bereich lässt sich unter der Haut ein metallharter Gegenstand tasten (mutmaßlich Herzschrittmacher). Im Bereich des linken Rippenbogenunterrandes drei je ca. 1 x 0,5 cm messende, blaue Hautunterblutungen. Mehrere kleinflächige Hautunterblutungen am Brustkorb vorne unten. Epigastrischer Winkel stumpf. Bauchdecke gebläht, ca. ein Querfinger über Thoraxniveau ragend. Bei Eröffnung der Bauchhöhle entweicht reichlich Luft, danach liegt die Bauchdecke ca. zwei Querfinger unterhalb des Thoraxniveaus. Am rechten Unterbauch eine schräg von oben außen nach unten innen verlaufende, ca. 4 cm lange Operationsnarbe. Äußeres Genitale unverletzt. Normale männliche Schambehaarung. Stabiles Becken. 
k) Rücken: 
Rückenhaut unverletzt. Normale Form der Wirbelsäule, stabil. Analöffnung sauber und unverletzt. 
l) Extremitäten: 
Keine falsche Beweglichkeit, keine Fehlstellung. Finger- und Zehennägel kurz geschnitten, keine Abbrüche.

Rechter Arm: An der Unterarmbeugeseite eine ca. 2 x 3 cm messende, bläuliche Hautunterblutung. An der Unterarmbeugeseite mehrere, 1 bis 1,5 cm durchmessende, bläuliche Hautunterblutungen. An der Handgelenksbeugeseite eine ca. 1 cm durchmessende, bläuliche Hautunterblutung. 

Linker Arm: In der Ellenbeuge zwei Hautunterblutungen, die kleinere hat einen Durchmesser von ca. 3 cm, die größere misst 5 x 2 cm. Im Zentrum finden sich zwei Injektionsnadeleinstichstellen. Ca. drei Querfinger handwärts des Ellenbogens eine ca. 1,5 x 2 cm durchmessende, bläuliche Hautunterblutung. Der Kleinfinger ist nicht fehlend (Zustand nach Amputation). Am Handrücken eine ca. 12 cm lange, geschwungene Narbe, daneben eine ca. 1 cm durchmessende, bläuliche Hautunterblutung.

Rechtes Bein: Einige Zentimeter fusswärts der Leiste eine ca. 2 cm durchmessende, bläuliche Hautunterblutung. 2 cm fusswärts des Knies eine ca. 3 cm lange, schräg zur Beinlängsachse verlaufende Narbe. Die Großzehe fehlt vorbestehend (Zustand nach Amputation). An der Knieinnenseite eine ca. 4 cm lange, feine, verschorfte Hautabschürfung. Deutlich vermehrte Pigmentierung der Unterschenkelhaut. 

Linkes Bein: An der Oberschenkelstreckseite eine von der Leiste ausgehende, ca. 10 cm lange, in Beinlängsachse verlaufende Narbe. An der Oberschenkelstreckseite mittig drei umblutete, relativ frisch imponierende Injektionsnadeleinstichstellen. An der Oberschenkelaussenseite eine ca. 20 cm lange, in Beinlängsachse verlaufende Narbe. Deutlich vermehrte Pigmentierung der Unterschenkelhaut.

II. INNERE UNTERSUCHUNG

1. Schädelhöhle

a) Hüllen: 
Kopfschwarte ohne Verletzungen oder Einblutungen. Schädeldach und -basis intakt, keine Frakturen. Harte und weiche Hirnhaut ohne Auflagerungen, zart. Kein Fremdinhalt zwischen Schädelknochen und Hirn. Große Blutleiter frei durchgängig, intakt. 
b) Hirnbasisgefäße: 
Vereinzelte, weiche, gelbliche, nicht lumeneinengende Wandeinlagerungen. Keine Erweiterungen, keine Verletzungen. 
c) Hirn: 
1200 g schwer. Schädelhöhle symmetrisch ausgefüllt. Normaler Flüssigkeitsgehalt. Windungen deutlich abgrenzbar. Keine basalen Impressionen. Normale Konsistenz und Brüchigkeit. Schnittflächen ohne krankhafte Veränderungen. Kleinhirn, Hirnstamm und verlängertes Rückenmark ohne krankhafte Veränderungen. Rinde und Mark gut voneinander abgrenzbar, keine krankhaften Befunde erkennbar. Zarter, blauroter Plexus. 
d) Felsenbeine: 
Intakt.

2. Brusthöhle

a) Brustsitus: 
Ca. 0,5 cm dickes Unterhautfettgewebe. Dieses sowie die Brustmuskulatur ohne Einblutungen. Zwerchfellstand links und rechts jeweils 5. Rippe. Lunge beidseitig vollständig entfaltet, langsames Zurücksinken der Lungenflügel nach Fensterung des Rippenfelles. Strangartige Verwachsung zwischen Lungen- und Rippenfell im seitlichen Bereich der rechten Lunge. In der rechten Pleurahöhle befindet sich 230 ml, in der linken 400 ml blutig-tingierte, seröse Flüssigkeit. Vorderseitig sind die 2. bis 7. Rippen beidseitig gebrochen. Brustbein und Schultergürtel intakt. Fusswärts des rechten Schlüsselbeines befindet sich ein implantierter Herzschrittmacher. 

b) Herzbeutel: 
Mit wenig Fett bewachsen. Wenige Milliliter seröse Flüssigkeit enthaltend. Keine Verwachsungen oder Verklebungen. 
c) Herz: 
690 g schwer. Abgerundete Spitze. Herzaußenhaut mit reichlich epikardialem Fettgewebe und vereinzelten weißlichen, flächigen Verdickungen. Herzinnenhaut zart und unverletzt. Herzhöhlen reichlich flüssiges Blut enthaltend. Herzohren in Relation zum vergrößerten Herzen normal groß. Foramen ovale verschlossen. 

Ausgeprägte Verkalkung der Aortenklappen mit deutlicher Einschränkung der Beweglichkeit, keine Vegetationen. Mäßige Verkalkungen der Mitralklappe. Regelrecht gelegene Herzschrittmachersonden im rechten Vorhof und der rechten Kammer. 
Klappen-Masse: Tricuspidalis 13 cm, Pulmonalis 9,5 cm, Mitralis 10 cm, Aorta 7,5 cm. 
Herzwandstärke links 15 mm, rechts 6 mm. 
Schnittflächen: Dunkelbraune Färbung mit zahlreichen, max. 1 cm durchmessenden, weißlichen Veränderungen im Bereich der Vorder- und der Hinterwand. 
d) Herzkranzgefäße: 
Intermediärer Versorgertyp, allseits langstreckig verkalkt und bis ca. 50% stenosiert. Gefäßstütze (Stent) im linken Zwischenkammerast. 
e) Große Gefäße: 
Brustschlagader langstreckig verkalkt. Abgänge in Arm- und Halsschlagader ohne Verengungen oder Ausweitungen. 
f) Hals: 
Weichteile in Blutleere bei Präparation 'en bloc'. Keine Einblutungen in der Muskulatur. Zunge unverletzt und ohne Einblutungen. Schilddrüse nicht vergrößert, symmetrisch und blass. Kehlkopfschleimhaut weiß. Stimmbänder unauffällig. Kehlkopfskelett verknöchert, unverletzt. Kehlkopfhörner intakt. Zungenbein elastisch, intakt. Luftröhre ohne Anlagerungen. Speiseröhre ohne Anlagerungen. Jugularvenen intakt. Halsschlagadern elastisch, mit zahlreichen, weichen, gelblichen Wandeinlagerungen, keine Stenosen. 
g) Mediastinum: 
Ohne Einblutungen. Mit zahlreichen, max. 0,5 cm durchmessenden, derben, schwarzen Lymphknoten.Lunge:  
Ca. 1260 g schwer. Reguläre Lappung. Lungenfell zart. Keine Verletzungen des Lungengewebes. Wenig Kohlepigmenteinlagerungen. Erniedrigte Konsistenz und erhöhte Brüchigkeit. Wenig blutiger Abstrichsaft. Bronchien mit in der Peripherie längsgeriffelter Schleimhaut, keine Antragungen. Lungengefässe mit gelben Wandeinlagerungen. Einzelne, max. 0,5 cm durchmessende, schwärzliche, derbe Lymphknoten.  

3. Bauchhöhle  

a) Bauchsitus:  
Ca. 2 cm dickes subkutanes Fettgewebe ohne Einblutungen. Bauchmuskulatur ohne Einblutungen. Bauchfell zart und intakt. In der Bauchhöhle rund 680 ml blutig-tingierte Flüssigkeit und vereinzelte grössere Blutgerinnsel. Reguläre Lage der Organe. Geringe Verwachsung zwischen der rechten Kolonflexur und dem Bauchfell sowie zwischen dem Blinddarm und dem Bauchfell. Appendix vorhanden und unauffällig.  

b) Magen:  
Wenige Milliliter schleimigen, bräunlichen, wandanhaftenden Inhalt. Schleimhautfältelung aufgehoben. Kardia und Magenpförtner unauffällig.  

c) Darm:  
Dünndarm von aussen ohne krankhafte Veränderungen. Aufhängeband intakt. Wenig gelblicher, schleimiger Inhalt. Am Blinddarm (Coecum), ca. 136 cm ab Ano (Entfernung vom Darmausgang), befindet sich ein ca. 6 cm durchmessender, rissartiger Defekt resp. eine Zerreissung der Darmaussenhaut. Im Zentrum dieses Defektes ein ca. 1 cm durchmessender, vollständig penetrierender Darmwand-Defekt. Die Darmwand erscheint in diesem Bereich sehr dünn und ist rot-braun verfärbt. Ca. 70 cm ab Ano ist der Dickdarm auf einer Fläche von ca. 3 cm² bläulich verfärbt, die Wand ausgedünnt. Ebendort zeigt sich auf der Schleimhaut ein grösserer, schwärzlich verfärbter Polyp. Ein weiterer, unauffälliges Polyp befindet sich ca. 55 cm ab Ano. Zudem sind Polypen im Enddarm nachweisbar. Der Dickdarm weist streckenweise dilatierte (ausgeweitete), ausgedünnte Anteile mit rot-braun verfärbter Wand auf. Im Darm finden sich zudem mittelreichlich blutig-schleimige Antragungen, betont in den Blinddarm-nahen Abschnitten. Mehrere Darmwandausstülpungen (Divertikel) im absteigenden und S-förmigen Anteil des Dickdarms.  
d) Bauchspeicheldrüse:  
Normale Form und Grösse. Feine, gelbrote Schnittfläche mit Kalkspritzern.  
e) Leber:  
Ca. 1560 g schwer. Normale Form und Grösse. Kleinhöckerige Oberfläche mit max. 1 cm durchmessenden, knotigen Veränderungen. Keine Verletzungen. Stark erhöhte Konsistenz und erniedrigte Brüchigkeit. Schnittflächen trocken. Auf Schnitt zeigen sich ca. 0,5 bis 1 cm durchmessende, einzelne Knoten. Schnittflächen gelb-braun. Grosse Gefässe unauffällig und frei durchgängig.  
f) Gallenblase:  
Normal gross. Wenig flüssige, grüne Galle enthaltend. Vereinzelte, max. 0,5 cm durchmessende, schwarze Steinchen.  
g) Milz:  
Ca. 340 g schwer, vergrössert, dunkelrot. Kapsel mit einzelnen, max. 0,7 cm durchmessenden, schwärzlichen Verfärbungen. Erhöhte Konsistenz und Brüchigkeit. Schnittflächen trocken. Farbe schwarz-rot.  
h) Abdominale Lymphknoten:  
Unauffällig.  
i) Grosse Gefässe:  
Bauchaorta hochgradig verkalkt mit zum Lumen hingeschwürig aufgebrochenen Wand-Plaques. Keine Verletzungen. Nierenarterienabgänge beidseits mässig arteriosklerotisch eingeengt. Vena cava frei durchgängig.  
j) Nebennieren:  
Normal gross. Gelbe, schmale Rinde. Braunes, lytisches Mark.  
k) Nieren:  
Zusammen ca. 250 g schwer. Beidseits etwa gleich gross. Normal ausgebildete Fettkapseln. Bindegewebskapseln erschwert abziehbar. Auf der Oberfläche sowie auf den Schnittflächen sind zahlreiche, max. 1 cm durchmessende, flüssigkeitsgefüllte Zysten abgrenzbar. Rinden-/Markzeichnung knapp erkennbar. Rinde verschmälert. Braun-rote Farbe. Wenig blutiger Abstrichsaft. Ableitende Harnwege mit weisser, zarter Schleimhaut ohne Erweiterungen. Harnleiter frei durchgängig, keine Steine enthaltend. Im linken Nierenoberpol befindet sich eine ca. 0,5 x 1 cm durchmessende, weisse Erhabenheit.  
l) Harnblase:  
Leer. Schleimhaut mit einzelnen, max. 0,3 cm durchmessenden, punktförmigen Einblutungen.  
m) Geschlechtsorgane:  
Prostata nicht abgrenzbar. Normal grosse Hoden ohne Verhärtungen.  
n) Becken:  
Stabil, keine Frakturen. Psoasmuskulatur ohne Einblutungen.  
o) Wirbelsäule:  
Normale Form, stabil.  

Zur allgemeinen Gesundheitslage befragt, gibt sie an, dass sie sich bei bester Gesundheit fühle. Sie habe lediglich etwas Mühe mit dem Gehen wegen Muskelschwäche in ihren Beinen, weshalb sie auf zwei Stöcke angewiesen sei. Schwere Unfallfolgen, Bewusstseinsstörungen, Schwindel, psychische Erkrankungen oder das Vorliegen einer Zuckerkrankheit sowie ein Anfallsleiden werden explizit verneint. Sie sei in regelmässiger hausärztlicher Kontrolle wegen ihres Blutdrucks und der Blutverdünnung wegen einer Gefässdilatation am linken Oberschenkel vor zwei Jahren. Sie fühle sich nach wie vor fahrtüchtig, sie fahre noch ca. 10'000 km pro Jahr in einem Automaten.  

Zum Ereignis vom 30.10.XXXX befragt, gibt Fr. Y an, dass sie damals ihre Tochter habe besuchen wollen und dabei die Autobahnausfahrt Brugg verpasst habe. Danach sei sie weiter gefahren und habe die Ausfahrt Effingen genommen, von dort aus habe sie zurück nach Brugg fahren wollen. Über einen Waldweg fahrend habe sie dann wegen eines umgefallenen Baumes anhalten müssen, beim Rückwärtsfahren sei sie seitlich in einen Graben mit Laub gefahren, sodass das Hinterrad nicht mehr habe greifen können und sie stecken blieb. Ein zufällig vorbeifahrender Jäger habe dann einen bekannten Förster avisiert, ihr Wagen sei dann mit dem Traktor wieder aus dem Graben gezogen worden. Schaden am Auto sei praktisch keiner entstanden. Bevor der Jäger vorbeikam, habe sie selbstständig schon die Polizei avisiert, welche anschliessend bei der Personenkontrolle aufgrund ihrer Gehbehinderung eine Fahreignungsabklärung in die Wege geleitet habe. Der Führerausweis sei ihr aber weiter belassen worden.  

Alkohol: gelegentlich ein Glas Wein zum Essen.  
Medikamente: Marcoumar, Torasec, Losartan und Concor sowie ein unbekanntes Schmerzmittel.  

Untersuchungsbefunde  
Ca. 168 cm grosse und 65 kg schwere Fr. Y, altersmässig verlangsamt, deutliche Gangunsicherheit wegen Beinschwäche beidseits, nur an zwei Stöcken gehfähig und allgemeinmotorisch verlangsamt. Fussheberschwäche rechts. Haut altersentsprechend. Herzkreislaufmässig kompensiert. Puls 76/min regelmässig, Blutdruck 138/90 mmHg. Normales Atemgeräusch über den Lungenfeldern.  
Neurologisch: allgemeinmotorisch verlangsamt. Vibrationssinn beidseits 4/8. Romberg-Stehversuch unmöglich, Finger-Nase-Versuch unauffällig. Deutliche Fussheberschwäche rechts. Symmetrische Muskeleigenreflexe. Strichgang unmöglich. Kein Tremor. Lagesinn erhalten.  
Augen: Fernvisus korrigiert rechts 0,6, links 0,6 p (hat Brillenauflage). Gesichtsfeld digital geprüft > 140°.  
Gehör unauffällig.  
Aus psychischer Sicht keine Besonderheiten.  

Kurztests zur Überprüfung der kognitiven Leistungsfähigkeit vom XX.XX.XXXX  

Mini-Mental-Status-Test (MMST):  
25 von 30 Punkten  

Uhren-Test:  
Auffällig (keine Zeiger, keine Zeitangabe möglich)  

Trail-Making-Test (TMT):  
Es handelt sich um einen Test zur Überprüfung der Frontalhirn-Leistungsfunktionen (gesteuerte Impulsivität, Antriebsmotorik, Erfassen und richtiges Umsetzen der erfassten Sinneseindrücke etc.). Der Test besteht aus zwei Teilen, Teil A und Teil B. Im Teil A müssen innert einer vorgegebenen Zeitspanne die Zahlen von 1-25 mit einem Strich verbunden werden (1-2-3 etc.). Beim Teil B müssen zusätzlich zu den Zahlen noch die Buchstaben A-L miteinbezogen werden und zwar in der Reihenfolge Zahl-Buchstabe-Zahl-Buchstabe (1-A-2-B-3-C etc. bis zum Buchstaben L bzw. zur Zahl 13).  

Teil A:  
44 sek (Norm bis 73 sek)  

Teil B:  
Abbruch nach 5½ Minuten wegen Überforderung trotz mehrmaligen Erklärungsversuchen.  

Hausärztlicher Bericht, Dr. X, vom 01.02.XXXXZusammenfassung der wesentlichen Befunde

Diagnosen: 
Chronisches Lumbovertebralsyndrom mit schweren degenerativen Veränderungen 
- leichte Fussheberparese seit 5/12 
Coxarthrosen beidseits 
PAVK Stadium II mit Zustand nach mehreren Eingriffen 
Koronare Herzkrankheit, intermittierendes normokardes Vorhofflimmern seit 4/11 
- arterielle Hypertonie 
verminderte Glukosetoleranz seit 2007 
- aktuell ohne Therapie HbA1c 5,8% 
Arterielle Hypertonie 
schwere Polyneuropathie der Füsse 

Bei der Untersuchung am 11.05.XXXX zeigte Fr. Y einen Mini-Mental-Status von 29 von 30 Punkten. Der Uhr-Test war unauffällig. Es sind keine Unfälle bekannt. Die Patientin fährt noch regelmässig und auch weite Distanzen. Bezüglich der Fussheberparese sind jedoch nie Stürze aufgetreten. Die Patientin lebt alleine in einer Wohnung und ist sozial noch sehr aktiv.

Ärztlich begleitete Kontrollfahrt vom 20.02.XXXX 
Arzt: Dr. X, Experte: Hr. Stingl 
Die Kontrollfahrt wurde bei teils leichtem Schneefall, mehrheitlich trockener Fahrbahn im Automaten der Probandin bei umfassender Streckenwahl inkl. Autobahnbenutzung durchgeführt. 

Insgesamt zeigte Fr. Y noch eine ausreichende Fahrleistung ohne Gefährdung. Es zeichnen sich jedoch, vor allem in Bezug auf die Orientierung in leicht komplexeren Situationen, deutliche Leistungsgrenzen ab, welche sie noch mit einem eher zögerlichen und vorsichtigen Fahren zu kompensieren versucht, um genügend Zeit für die erforderlichen Entscheidungsfindungen zu haben. Der Lerneffekt und die Beachtung der Rechtsvortritte sind grenzwertig. Fr. Y ist jedoch soweit einsichtig und weiss sich entsprechend künftig einzuschränken, so verzichte sie künftig auf Autobahnfahrten und bewege sich nur noch im näheren Rayon ihres Wohnortes. 

Anlässlich der Besprechung der Kontrollfahrt wurde Fr. Y klar gemacht, sich die freiwillige Abgabe des Führerausweises ernsthaft zu überlegen. Eine Verlaufskontrolle in einem Jahr, bei Bedarf mit Wiederholung der Kontrollfahrt, wäre ansonsten zwingend notwendig.

BEURTEILUNG 
Bei Fr. Y wurde wegen des fortgeschrittenen Alters, deutlicher Gangunsicherheit und aufgrund der Tatsache, dass sie sich verfahren hatte und auf einem abgelegenen Waldstück beim Rückwärtsfahren in einem Graben steckenblieb, eine amtsärztliche Fahreignungsabklärung angeordnet. 

Bei der aktuellen klinischen Untersuchung zeigte sich eine 86-jährige Probandin in leicht reduziertem Allgemeinzustand mit erheblicher Gangunsicherheit (stockfreies Gehen nicht möglich) bei beidseitiger Muskelschwäche der unteren Extremitäten sowie leichter partieller Fussheberlähmung rechts. Im Rahmen der kognitiven Screeningstests zeigte Fr. Y grenzwertige Resultate, die noch knapp für eine Kontrollfahrt qualifizierten. Anlässlich der durchgeführten, ärztlich begleiteten Kontrollfahrt vom 20.02.XXXX zeigte sich, dass Fr. Y noch über ausreichende Kompensationsmechanismen verfügt, um ihre in den kognitiven Tests gezeigten Hirnleistungsdefizite im Strassenverkehr wettmachen zu können. Allerdings stösst Fr. Y klar an ihre Leistungsgrenzen, sobald die Anforderungen komplexerer Natur sind. Bei Autobahnausfahrten (ähnlich wie beim Ereignis, das zur verkehrsmedizinischen Untersuchung führte) hat sie Mühe, sich gemäss den Beschilderungen rasch orientieren zu können. Ebenso besteht an komplexeren Kreuzungen eine Unsicherheit, welche sie durch langsames und zögerliches Fahren kompensiert. Insgesamt zeigte sie jedoch eine noch akzeptable Fahrt ohne konkrete Gefährdung. Bezüglich der physischen Einschränkung (Gangunsicherheit bei Hüftgelenksproblemen beidseits und Polyneuropathie sowie Fussheberschwäche rechts) bestehen beim Handlings des Fahrzeuges keine relevanten Einschränkungen, insbesondere ist noch ein sicheres Bedienen der Pedallerie möglich. 

Bei pathologischer Glukosetoleranz liegt zur Zeit kein behandlungsbedürftiger Diabetes mellitus vor, eine entsprechende regelmässige Verlaufskontrolle durch den Hausarzt wird weiter durchgeführt. 

Zusammenfassend kann die Fahreignung zum jetzigen Zeitpunkt noch als gegeben beurteilt werden. 

Prozedere: Kontrolluntersuchung in 1 Jahr an unserem Institut.

Zum zwischenzeitlichen gesundheitlichen Verlauf erwähnt die Explorandin, keine besonderen Krankheiten bzw. Operationen gehabt zu haben. Die hausärztliche Betreuung erfolge nach wie vor durch Dr. X in Stadt S. An Medikamenten verwende die Explorandin zum Teil Ponstan wegen Fussschmerzen bei Überlastung infolge ihrer Arbeit bzw. durch Tennisspielen. Zudem habe Fr. Y zwischenzeitlich einmal ein Antibiotikum benötigt, und zwar nach einem Hundebiss am rechten Arm, welcher aber mittlerweile wieder gut ausgeheilt sei. Zudem verwende die Explorandin wie bisher ein vom Frauenarzt verschriebenes Hormon-Pflaster sowie ein vom Hausarzt rezeptiertes Medikament zur Cholesterin-Senkung. Fr. Y sei nach wie vor Nichtraucherin, und der Konsum von eigentlichen Drogen sei überhaupt und nach wie vor nie ein Thema gewesen.

Die berufliche und private Situation von Fr. Y sei zwischenzeitlich unverändert geblieben.

Betreffend der Frage nach der zwischenzeitlichen Alkoholabstinenz-Einhaltung erwähnt Fr. Y, dass sie den Alkoholkonsum ab September XXXX bewusst reduziert und sie zuletzt noch am 12.10.XXXX 2 Gläser Rotwein getrunken hätte. Seither habe die Explorandin aber wirklich eine volle Alkoholabstinenz eingehalten. 

Aufgrund der erwähnten, im aktuellen Untersuchungszeitpunkt erst ca. 2-monatigen Alkoholabstinenz-Einhaltung, äussert sich Fr. Y dahin gehend, dass es sich offenbar irgendwie um ein Missverständnis gehandelt hätte. Jedenfalls wird mit Fr. Y vereinbart, dass gemäss vorausgegangenem verkehrsmedizinischen Gutachten vom 04.06.XXXX klar eine mindestens halbjährige Alkoholabstinenz verlangt ist, um eine günstige Fahreignungs-Neubeurteilung zu erreichen. Beim Besprechen der gesamten Problematik wird mit der Explorandin jedenfalls vereinbart, dass sie nun weiterhin eine vollständige Alkohol-Totalabstinenz einhalte, bevor entgegenkommenderweise ab ca. Mitte Februar XXXX nochmals ein Aufgebot für die abschliessende verkehrsmedizinische Neubeurteilung erfolgt, womit sich Fr. Y klar einverstanden erklärt. 

Bericht des Hausarztes, Dr. X, Stadt S, vom 20.11.XXXX (vorgängig zur Untersuchung eingereicht) 
Zusammenfassung der relevanten Angaben 
Bei guter Kooperation Kontrollen alle 3 Monate. Keine bekannte Missbrauchs-Sucht-Anamnese, ausser jetzigem Ereignis. Keine Substitutionstherapie notwendig, keine psychotherapeutische Behandlung notwendig. Guter abstinenter Verlauf (siehe Labor). Die Alkoholabstinenz könne bestätigt werden, es seien keine Rückfälle bekannt. Es bestünden keine weiteren somatischen oder psychischen Erkrankungen und keine Suchtgefährdung durch andere Substanzen. Es bestehe eine glückliche Ehe und Fr. Y habe einen erwachsenen Sohn. Sie sei berufstätig in einem Teilzeitpensum. Es handle sich um eine kooperative Patientin ohne Suchtgefahr und mit notwendiger Einsichtigkeit. Laborkontrollen am 18.06.XXXX sowie am 18.09.XXXX: alkoholrelevante Parameter CDT, Gamma-GT, GOT, GPT und MCV durchwegs im Normbereich.

Angaben von Fr. Y anlässlich der verkehrsmedizinischen Untersuchung am 13.02.XXXX 
Die Explorandin erscheint pünktlich zum verkehrsmedizinischen Termin vom 13.02.XXXX und wirkt wie bisher durchwegs gepflegt, freundlich, kooperativ und adäquat. Zum zwischenzeitlichen gesundheitlichen Verlauf erwähnt die Explorandin, keine besonderen Krankheiten, Operationen oder gesundheitlichen Beschwerden gehabt zu haben. Sie nehme auch keine besonderen Medikamente, lediglich nach wie vor ein Hormon-Pflaster sowie ein Cholesterinsenker-Präparat. Die hausärztliche Betreuung erfolge nach wie vor durch Dr. X in Stadt S, bei welchem zwischenzeitlich keine Abstinenz-bezogene Blutkontrolle erfolgt sei.Zur Alkoholabstinenz-Einhaltung befragt, erwähnt Fr. Y, dass sie seit dem 12.10.XXXX weiterhin eine volle Abstinenz eingehalten habe, außer dass sie an Silvester mit einem Cüpli angestoßen habe. Insgesamt sei es wirklich gut gegangen ohne Alkohol. Zudem habe die Explorandin auch die klare Absicht, den Führerausweis wiedererteilt zu bekommen, und sie brauche den Alkohol wirklich nicht bzw. es gehe ganz gut ohne Alkohol.

Betreffend der verkehrsmedizinischen Erläuterungen hinsichtlich der Fahreignungs-Befürwortung der zur Diskussion stehenden Alkohol-Auflagen bzw. dem diesbezüglichen Prozedere äußert sich Fr. Y überdurchschnittlich einsichtig und akzeptierend.

Untersuchungsbefunde
Explorandin in gutem Allgemeinzustand, Körperstatur ohne Besonderheiten, gemäß Angaben Körpergröße ca. 156 cm, Gewicht ca. 61 kg. Bewegungsapparat unauffällig bzw. ohne Besonderheiten, kursorische Hautuntersuchung ebenfalls (inkl. Nasenscheidewand). Herzfrequenz 60/min, regelmäßig; Blutdruck 140/80 mmHg. Lungen-Auskultation regulär. Unterer Leberrand praktisch am Rippenbogen. Grobkursorische neurologische Prüfung unauffällig. Unkorrigierter Fernvisus beidseits 1,25; Pupillen, Gesichtsfeld und Stereosehen unauffällig, Gehör ebenfalls. Psychisch wirkt die Explorandin durchwegs freundlich, kooperativ und einsichtig sowie affektiv schwingungsfähig und insgesamt absolut adäquat.

Ergebnis der chemisch-toxikologischen Haaruntersuchung, Bericht des Instituts für Rechtsmedizin, Universität Zürich, Zentrum für Forensische Haaranalytik, KN 13-1934, vom 22.02.XXXX

Beim Ethylglucuronid (EtG) handelt es sich um ein Stoffwechselprodukt des Trinkalkohols (Ethanol), welches nach Alkoholkonsum über das Blut via Haarwurzel ins wachsende Haar (Längenwachstum bei Kopfhaaren ca. 1 cm/Monat) eingelagert wird. Bei normalem Alkoholkonsum (sog. "social drinking") finden sich dabei EtG-Werte bis 30 pg/mg Haare, bei übermäßigem Alkoholkonsum (sog. "alcohol abuse") Werte über 30 pg/mg Haare.

Die Nachweisgrenze für Ethylglucuronid im Haar liegt bei der verwendeten Analysemethode bei 7 pg pro mg Haare. Gemäß unserer wissenschaftlichen Erfahrung wird diese Nachweisgrenze durch übliche Trinkmengen von sog. alkoholfreiem Bier (Alkoholgehalt maximal 0,5 Vol%) nicht überschritten, ebenso bei bestimmungs- bzw. vorschriftsgemäßem Gebrauch einer Vielzahl von alkoholhaltigen Produkten (z.B. Haarwasser, Mundwasser, etc.) und Arzneimittel (z.B. Hustensirup).

Bei der Interpretation der festgestellten EtG-Haaranalyse-Werte sind die Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft SGRM, Arbeitsgruppe Haaranalytik, betreffend Bestimmung von Ethylglucuronid in Haarproben zu berücksichtigen (Version XXXX; zur Publikation freigegeben am 01.01.XXXX).

Haare asserviert am: 13.02.XXXX (Kopf-Haare). Haarlänge: bis 35 cm. Nur die kopfnahen 5 cm wurden untersucht, wobei für den Zeitraum von ca. Ende August XXXX bis Ende Januar XXXX folgender Befund festgestellt wurde: Ergebnis Ethylglucuronid im Haar: Nicht nachweisbar.

B E U R T E I L U N G

Im Rahmen der erneuten Fahreignungs-Abklärung, welche bei Fr. Y im Zusammenhang mit drei FiaZ-Ereignissen (zuletzt am 14.12.XXXX mit minimal 1,06 Gew.) und bei der vorausgegangenen verkehrsmedizinischen Begutachtung vom 04.06.XXXX wegen verkehrsrelevanter Alkohol-Problematik zunächst geforderter, mindestens sechsmonatiger Alkohol-Totalabstinenz angeordnet worden war, zeigte sich die im Untersuchungszeitpunkt 57-jährige Explorandin in wiederum gutem Allgemeinzustand. Körperlich ließen sich dabei keine verkehrsmedizinischen Auffälligkeiten bzw. Besonderheiten feststellen und psychisch wirkte Fr. Y durchwegs freundlich, kooperativ und einsichtig. Zu den von der Explorandin im Einzelnen gemachten Ausführungen sei dabei auf die Gutachtenskapitel "Angaben von Fr. Y" (anlässlich der Besprechung am 10.12.XXXX bzw. anlässlich der verkehrsmedizinischen Untersuchung am 13.02.XXXX) verwiesen. Daraus geht unter anderem hervor, dass die Explorandin den Alkoholkonsum ab September XXXX bewusst reduziert und ab dem 12.10.XXXX eine konsequente Abstinenz eingehalten habe, außer dass sie an Silvester XXXX mit einem Cüpli angestoßen habe.

Bei der im vorerwähnten Zusammenhang bzw. zur Überprüfung des Abstinenzverhaltens zusätzlich durchgeführten chemisch-toxikologischen Haaranalyse auf das Trinkalkohol-Stoffwechselprodukt Ethylglucuronid (EtG) ergab sich ein negatives Resultat, d.h. es fand sich kein EtG-Nachweis, sodass die vorerwähnten Abstinenzangaben der Explorandin auch haaranalytisch untermauert bzw. bestätigt werden können.

Aufgrund des vom betreuenden Hausarzt (Dr. X) mit Datum vom 20.11.XXXX eingereichten Berichts kann zusammenfassend von einer insgesamt günstigen Situation ausgegangen werden, und zwar nicht nur psychosozial, sondern auch betreffend Alkohol-Problematik bzw. Alkohol-Abstinenz sowie entsprechend vorhandener Einsichtigkeit, nicht zuletzt aber auch im Zusammenhang mit den von hausärztlicher Seite durchgeführten, alkoholrelevanten Blutuntersuchungen.

Bei gesamthafter Betrachtung der erhobenen Befunde und Feststellungen ist bei Fr. Y aus verkehrsmedizinischer Sicht von einem zeitweise stattgehabten Alkoholüberkonsum bzw. Alkohol-Missbrauch auszugehen, welcher mit den verursachten FiaZ-Ereignissen auch klar verkehrsrelevante Bedeutung erlangt hat. Dabei ergaben sich aber keinerlei konkrete Hinweise auf einen chronischen Alkohol-Missbrauch und insbesondere nicht auf eine Alkohol-Abhängigkeit, weswegen unseres Erachtens am ehesten ein sog. verkehrsrelevanter Alkohol-Missbrauch, d.h. eine verkehrsrelevante Alkohol-Problematik, abgeleitet werden muss, d.h. eine bisher bestandene Unfähigkeit, konsequent zwischen Alkoholüberkonsum und Fahren bzw. Teilnahme am Straßenverkehr trennen zu können. Mit der zwischenzeitlichen Alkoholabstinenz-Einhaltung hat Fr. Y jedoch geeignete Schritte in die Wege geleitet, die Problematik anzugehen, und nicht zuletzt hat sich auch das Problembewusstsein der Explorandin in positivem Sinne günstig verändert. Von daher erachten wir es aus verkehrsmedizinischer Sicht für vertretbar bzw. verantwortbar, die Fahreignung von Fr. Y wieder zu befürworten, unter Berücksichtigung der FiaZ-Vorgeschichte und ableitbarer verkehrsrelevanter Alkohol-Gefährdung aber vorerst lediglich bedingt, d.h. nur in Verbindung mit problementsprechenden, strikt einzuhaltenden und nachfolgend aufgeführten Auflagen, mit welchen sich die Explorandin einverstanden erklärte.

Alkoholproblematik 
Einhaltung einer durchwegs konsequenten Alkohol-Totalabstinenz. 
Bestimmung der alkoholrelevanten Blut-Laborwerte (CDT, Gamma-GT, GOT, GPT und MCV) beim Hausarzt im Mai XXXX.

Weiteres Vorgehen 
Mit schriftlichem Einverständnis wurde zum weiteren Nachweis der Abstinenz das Vorgehen gemäß Merkblatt vereinbart: Eine erste Abstinenzkontrolle (inkl. EtG-Haaranalyse) sollte im August XXXX an unserem Institut erfolgen. Die Ergebnisse der im Mai XXXX beim Hausarzt bestimmten Blut-Laborwerte müssen im August XXXX zur Abstinenzkontrolle mitgebracht werden. 

Angaben der Untersuchten
Fr. Y erscheint pünktlich und gepflegt zum vereinbarten Untersuchungstermin. Auf ihre gesundheitliche Situation angesprochen berichtet sie insbesondere über einen Bluthochdruck, welcher medikamentös behandelt ist. Nach Anstrengung leidet sie jedoch oft unter einem zu tiefen Blutdruck. Andere verkehrsmedizinisch relevante Erkrankungen liegen anamnestisch nicht vor.

Zum Ereignis vom November XXXX angesprochen erklärt Fr. Y, dass sie diesbezüglich in ihrem Bericht ausholen müsse. Sie habe seit November XXXX aufgrund ihrer kranken Mutter eine große Belastungssituation durchgemacht. Ihre Mutter habe in Stadt S gelebt und sei plötzlich stark erkrankt. Sie habe sich um alles kümmern müssen. Da ihre Mutter eine sehr wichtige Person in ihrem Leben darstelle, habe sie das Ganze sehr belastet. Anfangs Dezember XXXX sei sie verstorben.Gleichzeitig a été souffert sous des problèmes professionnels. Elle avait eu un emploi très responsable pendant 16 ans, qui l'avait progressivement submergée. Elle s'était définie par cette fonction au fil des ans. Après avoir brièvement accepté un autre poste, elle s'était fait pensionner prématurément. Elle s'était alors retrouvée dans une situation émotionnelle très difficile. Elle était tombée dans un vide qu'elle avait tenté d'étourdir avec de l'alcool. Elle avait alors consulté un psychiatre et avait été hospitalisée pendant 5 semaines en mai/juin XXXX à la Klinik K, ce qui l'avait encore rendue plus dépressive. Cette période ne lui avait pas du tout fait de bien. Elle avait réussi à se reprendre chez elle.

Concernant ses habitudes de consommation d’alcool, elle rapporte qu'autrefois, elle avait consommé de l'alcool de manière très irrégulière, en fait seulement quand elle était avec des amis. Il avait toujours été ainsi qu'elle ne se sentait pas suffisamment en forme le matin après avoir bu plus de 2 verres de vin la veille. Quand elle allait mal, elle avait consommé quotidiennement au moins une bouteille de vin, parfois encore un liqueur en plus. À la mi-novembre XXXX, elle était alors tombée inconsciente chez elle et son mari avait alerté les services de secours. Elle ne pouvait pas dire exactement si elle avait bu auparavant ou si elle avait renoncé à l'alcool pendant une longue période. Depuis cette hospitalisation, c'est-à-dire depuis le 12.11.XXXX, elle vivait de manière totalement abstinente.

Répondant à la question sur des crises épileptiques déjà mentionnées en 2007, Fr. Y explique qu'en raison d'une crise professionnelle, il y avait déjà eu à l'époque une consommation excessive d'alcool par phases.

Actuellement, elle vivait de manière totalement abstinente sans alcool, ce qui ne lui posait aucun problème. Elle souhaitait également à l'avenir éviter les boissons alcoolisées.

Fr. Y vivait avec son mari, n'avait pas d'enfants. Elle était licenciée en droit, avait travaillé longtemps à l'administration du canton de Zug et ensuite comme greffière adjointe. En novembre XXXX, elle était partie à la retraite anticipée.

Concernant la consommation de nicotine, elle fumait une paquet de cigarettes par jour. Une consommation de drogues était niée.

Médication actuelle :
Aspirin Cardio 100, Norvasc 5, Sortis 20, Femoston 2/10, Urbanyl arrêté le 05.12.XXXX.

Procédure
Fr. Y a été informée qu'elle présente une abstinence totale d'alcool trop courte et qu'il serait avantageux d'attendre pour un test capillaire. Il lui a été proposé qu'elle continue à s'abstenir d'alcool et qu'une analyse de cheveux soit faite fin février XXXX. D'ici là, tous les rapports médicaux seraient également disponibles. Fr. Y a accepté cette démarche.

Deuxième réunion du 28.02.XXXX
Fr. Y rapporte une abstinence totale d'alcool presque sans faille depuis la mi-novembre XXXX. Elle admet avoir bu un verre de vin à Noël et au Nouvel An. Sur une question ciblée, elle répond qu'elle n'a pris qu'une gorgée à chaque fois. Il n'y a eu aucun changement sur le plan de la santé, elle se sent très bien.
Résultats des examens
Femme mesurant 163 cm et pesant 63 kg en bonne condition générale. Système musculo-squelettique intact. Peau normal à l'exception de quelques dilatations discrètes des vaisseaux au niveau du visage et du décolleté. Pouls au repos 80/minute, régulier. Tension artérielle 150/90 mmHg. Pas de résultats pathologiques lors de l'auscultation des organes cardiaques et respiratoires. Aucun problème détecté lors de l'examen neurologique grossier. L'acuité visuelle corrigée est de 0,8 à droite et de 1,0 à gauche. Champ visuel intact. Pas de troubles auditifs.

Résultat de l'analyse toxicologique capillaire, rapport de l'Institut de médecine légale, Université de Zurich, Centre pour l'analyse capillaire judiciaire, KN 13-2236, du 07.03.XXXX
L'ethylglucuronide (EtG) est un métabolite de l'alcool (éthanol) qui s'introduit dans les cheveux en croissance via la racine capillaire après la consommation d'alcool (croissance d'environ 1 cm par mois pour les cheveux de la tête). Avec une consommation normale d'alcool (appelée "social drinking"), on trouve des valeurs d'EtG allant jusqu'à 30 pg/mg de cheveux, tandis qu'avec une consommation excessive (appelée "alcohol abuse"), les valeurs dépassent 30 pg/mg de cheveux.

Le seuil de détection pour l'ethylglucuronide dans les cheveux avec la méthode d'analyse utilisée est de 7 pg par mg de cheveux. Selon notre expérience scientifique, ce seuil n'est pas dépassé par des quantités habituelles de bière sans alcool (teneur en alcool maximale de 0,5 % vol.), de même que pour l'utilisation appropriée d'une variété de produits contenant de l'alcool (par exemple, eau de Cologne, bain de bouche, etc.) et de médicaments (par exemple, sirop contre la toux).

Lors de l'interprétation des valeurs d'analyse capillaire d'EtG déterminées, il convient de prendre en compte les directives de la Société suisse SGRM, groupe de travail sur l'analyse capillaire, concernant la détermination de l'ethylglucuronide dans les échantillons de cheveux (version XXXX ; publiée le 01.01.XXXX).

L'échantillon de cheveux prélevé le 28.02.XXXX, d'une longueur de 8 cm, a été divisé en 2 segments.

1. Segment
2. Segment
Longueur des cheveux :
environ 2,5 cm (côté tête)
environ 2,5 cm (reste des cheveux non examiné)
Période :
fin novembre XXXX à mi-février XXXX
début septembre à fin novembre XXXX

EtG pg/mg 
cheveux :
7,3 pg/mg
57 pg/mg

Rapport de sortie de la Klinik K, médecine interne, du 20.11.XXXX
Selon le rapport, Fr. Y a été hospitalisée du 12 au 16.11.XXXX. Les diagnostics suivants sont mentionnés :

Crises épileptiques récidivantes, DD dans le cadre du sevrage alcoolique
État après crise convulsive cérébrale en 2007 et en XXXX
Surveillance intensifiée du 12.11.XXXX au 14.11.XXXX
Consommation chronique d'alcool
Transaminases élevées sous la thérapie récemment initiée avec Orfiril
Hypertension artérielle
Suspicion d'ostéoporose

Aparent une admission sur l'unité de soins intensifs avait été nécessaire à la suite d'une crise généralisée auto-limitante. L'événement convulsif serait à interpréter principalement dans le cadre d'un sevrage d'alcool. Un CT du crâne avait été normal. L'EEG postictal n'avait montré aucune potentiel épileptique. Un traitement antiépileptique avec du valproate avait été mis en place. Au début, un autre état convulsif généralisé avec morsure de la langue était survenu. Après son transfert à l'unité normale, une thérapie avec Orfiril avait été initiée. En raison d'un triplement des transaminases, Orfiril a été arrêté et une prophylaxie contre les crises a été commencée avec Urbanyl. Fr. Y avait été informée à plusieurs reprises qu'il existait une incapacité de conduite pendant au moins six mois. Cela avait également été communiqué au médecin cantonal Dr. X.

Concernant la maladie épileptique, la poursuite de la prophylaxie avec Urbanyl avait été recommandée et un contrôle neurologique avait été convenu pour le 29.11.XXXX chez Prof. Z. En ce qui concerne la problématique alcoolique, un sevrage alcoolique stationnaire était recommandé.

Rapport du Centre neurologique de Zug, Prof. Z, du 29.11.XXXX
Le neurologue rapporte qu'il a revu Fr. Y. Elle fait état d'un parcours sans crises depuis son hospitalisation deux semaines auparavant. Comme elle était très fatiguée par le traitement initié pendant son hospitalisation avec Urbanyl, elle lui a demandé si elle pouvait arrêter le médicament. Il lui a expliqué que cela était possible, à condition qu'elle ne consomme plus d'alcool. Elle a juré qu'elle ne boirait plus d'alcool. En même temps, une nouvelle incapacité de conduite lui a été signifiée.Bericht des behandelnden Hausarztes Dr. X, Stadt S, vom 12.03.XXXX  
Aus diesem Bericht geht lediglich hervor, dass sich Fr. Y für eine Blutentnahme bei ihrem Hausarzt gemeldet habe. Insgesamt wurden seit November XXXX monatliche Bestimmungen der Transaminasen vorgenommen, welche anfänglich noch stark erhöht waren, sich im Verlauf jedoch normalisiert hatten. Anlässlich der letzten Laborkontrolle vom 08.01.XXXX lagen sämtlich alkoholrelevanten Parameter inklusive CDT im Normbereich. Bei der ersten Bestimmung vom 20.11.XXXX waren alle Werte mit Ausnahme der GOT-Konzentration erhöht. Der CDT-Wert lag mit 2,9% ebenfalls deutlich über dem Normbereich.  
Der Hausarzt bestätigt, dass vor der Hospitalisation am Krankenhaus K sicherlich eine Phase mit erhöhtem, regelmässigen Alkoholkonsum vorgelegen sei. Ob ein problematisches Alkoholverhalten vorliege, könne er nicht beantworten.  

Bericht der Klinik K, Privatklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Stadt S, vom 05.03.XXXX  
Gemäss des vorliegenden Berichtes sei Fr. Y vom 21.05. bis 13.06.XXXX aufgrund einer mittelgradig depressiven Episode hospitalisiert gewesen. Die Einweisung sei durch den behandelnden Psychiater infolge einer mittelgradig depressiven Episode und Zustand nach missbräuchlichem Einsatz von Alkohol notfallmässig erfolgt.  
Verschiedene psychosoziale Belastungsfaktoren (Verlust des Arbeitsplatzes nach konflikthafter Entwicklung, kranke Mutter, fehlende Zukunftsperspektive) hatten über die letzten Monate zur Entwicklung einer depressiven Symptomatik beigetragen.  
Im Rahmen der Behandlung sei es relativ rasch zu einer schrittweisen Reduktion der depressiven Symptomatik gekommen. Anfänglich sei es Fr. Y schwergefallen, sich auf das Setting der akut-stationären Behandlung einzulassen, sie habe zu Beginn unter der nicht ausreichenden Tagesstruktur sowie Schlafstörungen gelitten. Durch die extreme psychische Abspannung sei er vermutlich zu Blutdruckkrisen gekommen. Unter einer Medikation mit Trittico 50 mg hätten sich die Schlafstörungen zurückgebildet. Nachdem sich Fr. Y sehr therapiemotiviert gezeigt hatte und erste Therapieziele erarbeitet werden konnten, kam es zu einer drastischen Verschlechterung des Gesundheitszustandes der Mutter, sodass sie sich zum Abbruch der Therapie entschloss. Der Austritt erfolgte in gegenseitigem Einverständnis mit der Zusage einer möglichen Wiederaufnahme zur stationären Psychotherapie.  

Beurteilung  
Die verkehrsmedizinische Untersuchung erfolgte aufgrund einer Meldung des Kantonsarztes des Kantons Zug, wonach es im November XXXX bei Fr. Y infolge eines Alkoholentzugs zu einem epileptischen Krampfereignis gekommen war.  

Anlässlich des ärztlichen Gesprächs berichtete Fr. Y, dass es während der letzten Jahre aufgrund von psychischen und sozialen Belastungssituationen immer wieder zu Phasen eines Alkoholüberkonsums gekommen ist. Angeblich gipfelte die konsumierte Menge in einer Flasche Wein und einer unbekannten Menge Likör täglich. Früher ist es laut Angaben von Fr. Y zu einem sehr unregelmässigen und nur in Gesellschaft üblichen Alkoholkonsum gekommen. An das zur Hospitalisation führende Ereignis von Mitte November XXXX kann sie sich nicht mehr erinnern. Seit dieser Hospitalisation lebt sie mit Ausnahme von wenigen Schlucken Wein an Weihnachten und Silvester XXXX angeblich konsequent alkoholabstinent.  

Bezüglich der epileptischen Erkrankung fand am 29.11.XXXX eine Nachkontrolle statt. Damals wurde vereinbart, dass das antiepileptische Medikament Urbanyl abgesetzt werden kann, sofern Fr. Y den Anfallsrisikofaktor Alkohol weglässt. Eine entsprechende Fahrkarenz wurde ausgesprochen.  

Bezüglich der bereits im Jahr 2007 erwähnten epileptischen Anfälle gibt sie zu, dass sie damals aufgrund einer beruflichen Krise einen phasenweisen Alkoholüberkonsum betrieben hat.  

Aufgrund einer depressiven Episode mit missbräuchlichem Alkoholkonsum kam es im Mai XXXX zu einer psychiatrischen Hospitalisation in der Klinik K. Die damalige Hospitalisation wurde aufgrund einer Zustandsverschlechterung der Mutter von Fr. Y abgebrochen. Selber berichtet sie, dass sie von der psychiatrischen Hospitalisation nicht hat profitieren können und sie die Zeit in der Klinik K noch depressiver gemacht hat. Ein ambulantes Setting wurde nicht etabliert.  

Anlässlich unserer klinischen Untersuchung fanden sich keine Hinweise für einen persistierenden Alkoholkonsum. Im Gespräch wirkte Fr. Y deutlich gedrückt, machte dafür jedoch die Einschränkung ihrer Mobilität im Zusammenhang mit dem Führerausweisentzug verantwortlich.  

Um die geltend gemachte Alkoholabstinenz zu überprüfen, führten wir eine Haaranalyse auf das Alkoholabbauprodukt Ethylglucuronid (EtG) durch. Die Haare wurden segmentiert, um den Alkoholkonsum vor und nach Mitte November XXXX zu überprüfen. Dabei zeigte sich, dass Fr. Y im Zeitraum von Anfang September bis Ende November 2007 einen chronischen, starken Alkoholkonsum betrieben hat. Für den Zeitraum von Ende November XXXX bis Mitte Februar XXXX konnte eine signifikant tiefere EtG-Konzentration nachgewiesen werden. Da die nachwachsenden Haare nach Absetzen des Alkoholkonsums nicht sofort ethylglucuronidfrei sind, ist es durchaus möglich, dass Fr. Y in dieser Zeit alkoholabstinent gelebt hat.  

Insgesamt bestehen bei Fr. Y mehrere verkehrsmedizinisch relevante Probleme.  
Sowohl anamnestisch als auch fremdanamnestisch bestanden bei Fr. Y seit Jahren immer wieder Phasen des Alkoholüberkonsums, insbesondere in belastenden Situationen. Haaranalytisch konnten wir nachweisen, dass Fr. Y vor November XXXX einen chronischen Alkoholüberkonsum betrieben hat. Die psychische Problematik, welche als Auslöser für den episodenhaften Alkoholüberkonsum betrachtet werden kann, führte im Mai XXXX zu einer psychiatrischen Hospitalisation, welche seitens Fr. Y vor Behandlungsende abgebrochen wurde. Bisher erfolgte keine Wiederaufnahme der psychotherapeutischen Behandlung.  

Gemäss Richtlinien zur Fahrtauglichkeit der Verkehrskommission der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie darf eine Wiederzulassung als Motorfahrzeuglenker in der Regel erst erfolgen, wenn eine Anfallsfreiheit (mit oder ohne Antiepileptika) von einem Jahr besteht. Bei einer diagnostizierten Epilepsie, welche im Zusammenhang mit Alkoholabusus steht, kann diese Frist gar verlängert werden. Bei Fr. Y liegt keine einjährige Anfallsfreiheit vor.  

Zusammenfassend besteht bei Fr. Y ein verkehrsmedizinisch relevanter, episodenhafter Alkoholmissbrauch erheblichen Ausmasses, welcher bereits zu mehrfachen epileptischen Anfallsereignissen geführt hat bei gleichzeitig instabiler psychischer Situation.  

Die Fahreignung von Fr. Y muss somit zum aktuellen Zeitpunkt klar verneint werden.  

Es sollte ihr empfohlen werden, sich zwingend einer regelmässigen ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung zu unterziehen, um sich mit der Alkoholproblematik und den zum Alkoholkonsum führenden Ereignissen auseinanderzusetzen.  
Eine Neubeurteilung der Fahreignung macht erst Sinn, wenn:  

Eine mindestens einjährige Anfallsfreiheit vorliegt und neurologisch bestätigt werden kann.  
Eine über denselben Zeitraum dauernde Alkoholtotalabstinenz haaranalytisch belegt werden kann.  
Eine psychisch stabile Phase mit weitgehender Symptomfreiheit von mehreren Monaten vorliegt und von einem Psychiater attestiert werden kann.  

Angaben der Untersuchten  
Fr. Y erscheint pünktlich und gepflegt zum vereinbarten Untersuchungstermin. Sie berichtet, dass es ihr sehr gut gehe und dass sie dankbar sei, eine gute Psychiaterin gefunden zu haben. Sie betrachte ihre Therapeutin zwischenzeitlich viel mehr als Freundin und habe vollstes Vertrauen zu ihr. Zwischenzeitlich gehe sie bereits 14 Monate zu ihr in die Therapie. Mit Hilfe ihrer Therapeutin habe sie es geschafft, ihre Hemmungen zu überwinden. Sie möchte künftig einen Theaterkurs besuchen, um sich diesbezüglich weiter zu verbessern. Sie schaue nach vorne und könne viel besser mit ihren Ängsten umgehen.  Auf die Zolpidemproblematik angesprochen berichtet Fr. Y, dass sie aufgrund einer schwierigen Ehe und des Schlaganfalls des Vaters nur noch schlecht habe schlafen können. Sie habe allerdings bereits als Kind unter Schlafproblemen gelitten. Rückblickend müsse sie zugeben, dass sie die Schlafmedikamente eingenommen habe, um ihre Probleme zu vergessen. Sie habe bei mehreren Ärzten Zolpidem bezogen und über den ganzen Tag verteilt dieses Medikament eingenommen. Aktuell nehme sie nur noch maximal 4 Tabletten pro Tag. Tagsüber könne sie gut auf Zolpidem verzichten. Manchmal könne sie auch gut schlafen, wenn sie nur eine Tablette einnehme. Wenn sie hingegen unter Panikattacken leide, müsse sie 4 Tabletten nehmen, um zu schlafen. Ihr Ziel sei es, in nächster Zeit die Zolpidem-Medikation ganz abzusetzen.

Alkohol trinke sie keinen mehr. An anderen Medikamenten nehme sie Paroxetin 20 mg, Lamotrin 150 mg und wie erwähnt ca. 40 mg Zolpidem täglich ein. Sie rauche 10 Zigaretten pro Tag. Ein Drogenkonsum wird verneint.

Fr. Y sei nach wie vor ohne Arbeit, unterstütze jedoch ihre Eltern beim Einkaufen. Sie helfe den Eltern auch putzen und ansonsten halte sie ihre eigene Wohnung instand. Sie gebe zu, dass sie einem Putz- und Waschzwang habe.

Untersuchungsbefunde
Auf eine körperliche Untersuchung wird verzichtet.

Psyche: Fr. Y ist freundlich und kooperativ. Keine Hinweise für Gedächtnis- oder Wahrnehmungsstörungen. Sie wirkt offen und zeigt sich sehr gesprächig. Sie hält den Blickkontakt. Im Affekt ausgeglichen. Keine Hinweise auf depressive Verstimmung oder Selbstgefährdung.

Ergebnis der chemisch-toxikologischen Haaruntersuchung, Bericht des Instituts für Rechtsmedizin, Universität Zürich, Zentrum für Forensische Haaranalytik, KN 13-2715, vom 27.03.xxxx
Beim Ethylglucuronid (EtG) handelt es sich um ein Stoffwechselprodukt des Trinkalkohols (Ethanol), welches nach Alkoholkonsum über das Blut via Haarwurzel ins wachsende Haar (Längenwachstum bei Kopfhaaren ca. 1 cm/Monat) eingelagert wird. Bei normalem Alkoholkonsum (sog. sozialer Konsum) finden sich dabei EtG-Werte bis 30 pg/mg Haare, bei übermässigem Alkoholkonsum (sog. Alkoholmissbrauch) Werte über 30 pg/mg Haare. Die Nachweisgrenze für Ethylglucuronid im Haar liegt bei der verwendeten Analysemethode bei 7 pg pro mg Haare. Gemäss unserer wissenschaftlichen Erfahrung wird diese Nachweisgrenze durch übliche Trinkmengen von sog. alkoholfreiem Bier (Alkoholgehalt maximal 0,5 Vol%) nicht überschritten, ebenso bei bestimmungs- bzw. vorschriftsgemässem Gebrauch einer Vielzahl von alkoholhaltigen Produkten (z.B. Haarwasser, Mundwasser, etc.) und Arzneimitteln (z.B. Hustensirup).

Bei der Interpretation der festgestellten EtG-Haaranalyse-Werte sind die Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft SGRM, Arbeitsgruppe Haaranalytik, betreffend Bestimmung von Ethylglucuronid in Haarproben zu berücksichtigen (Version xxxx; zur Publikation freigegeben am 01.01.xxxx).

Haare asserviert am: 22.03.xxxx
Haarlänge: bis 40 cm

Es wurden nur die kopfnahen 5 cm der Haare untersucht, wobei für den Zeitraum von Anfang Oktober xxxx bis Anfang Mai xxxx folgender Befund festgestellt wurde:

Ergebnis Ethylglucuronid im Haar: nicht nachweisbar

Untersuchungsbericht, Zentrum für Forensische Haaranalytik, IRMZ, KN 13-2716, vom 17.04.xxxx:

Haare asserviert am: 22.03.xxxx
Haarlänge: bis 38 cm

Es wurden nur die kopfnahen 5 cm der Haare untersucht, wobei für den Zeitraum von Anfang Oktober xxxx bis Anfang März xxxx folgende Befunde festgestellt wurden:

Benzodiazepine
Lorazepam
(Wirkstoff z.B. von Temesta)
Spur, ca. 10 pg/mg
Zolpidem
(Wirkstoff z.B. von Stilnox)
ca. 6'300 pg/mg
Andere Benzodiazepine
nicht nachweisbar

Bericht der behandelnden Psychiaterin, Dr. X, vom 17.03.xxxx
Die behandelnde Psychiaterin berichtet, dass sich die Lage seit Mai xxxx deutlich stabilisiert habe. Bis dahin habe Fr. Y bis zu 30 Tabletten Zolpidem täglich eingenommen. Die Medikation habe sie über den ganzen Tag verteilt. Nach dem Entzug des Führerausweises habe sie gemerkt, dass sie ein echtes Problem habe und so nicht weitermachen könne. Durch die Abhängigkeit sei sie in ihrer Persönlichkeit recht verändert gewesen, aggressiv und histrionisch, und habe kaum normale Interaktionen eingehen können. In der Folge habe sich Fr. Y daran gehalten, das Medikament Zolpidem nur noch durch ihre Psychiaterin zu beziehen. Zwischenzeitlich habe die Dosierung auf 5 Tabletten täglich gesenkt werden können. Fr. Y sei kooperativer und offener geworden und habe sich konstruktiv mit ihren Problemen befasst. Das Zolpidem werde nur noch in einer einmaligen Dosis vor dem Schlafengehen genommen. Wenn sie in der Nacht erwache, nehme sie keine weiteren Medikamente mehr ein. Es sei aber klar, dass schwierige psychische Probleme bestehen und Fr. Y rasch Angst habe und dann versucht sei, mehr Schlafmedikamente zu konsumieren. Obwohl sie Mühe habe, die öffentlichen Verkehrsmittel zu benützen, habe sie die Therapiesitzungen regelmässig wahrgenommen. Sie sei sicherer geworden, hoffe dennoch, den Führerausweis bald zurückzubekommen. Es sei ihr aber bewusst, dass sie ihr Zolpidem-Problem noch nicht im Griff habe. Fr. Y gebe sich insgesamt in der Therapie sehr Mühe, die psychiatrische Problematik sei aber sehr komplex, vor allem durch die schwierige Vorgeschichte der Patientin. Weiter sei geplant, die Zolpidemdosis schrittweise zu reduzieren.

Aktuelle Medikation:
Paroxetin 20 mg
Lamotrin 150 mg
Zolpidem 4x10 mg
Stilnox CR 12,5 mg

Beurteilung
Fr. Y steht seit xxxx aufgrund eines verkehrsrelevanten Alkohol- und Zolpidemmissbrauchs in verkehrsmedizinischer Kontrolle. Aufgrund eines massiven Zolpidemmissbrauchs wurde ihre Fahreignung mit Gutachten vom August xxxx abgelehnt.

Mit diesem Gutachten wurde Fr. Y aufgefordert, vor Neubeurteilung ihrer Fahreignung die Zolpidem-Medikation gänzlich zu sistieren. Beim aktuellen Gespräch berichtet sie, dass sie die Medikation reduziert, aber nicht sistiert hat. Es besteht nach wie vor ein täglicher Konsum von 4 Tabletten Zolpidem. Auf Alkohol hat sie weiterhin konsequent verzichtet.

Während der Untersuchungssituation wirkt Fr. Y im Vergleich zur Voruntersuchung viel offener, gesprächiger und ausgeglichen. Sie bekräftigt auch, dass es ihr durch die regelmässige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung und die Reduktion des Schlafmedikamentes viel besser geht. Sie berichtet über ein neu gewonnenes Selbstvertrauen und einen guten Umgang mit ihrer zum Teil schwierigen Vergangenheit.

Wir haben Fr. Y darauf hingewiesen, dass eine Haaranalyse zum jetzigen Zeitpunkt wenig Sinn macht, da sie nicht wie gefordert eine Schlafmittelabstinenz eingehalten hat. Fr. Y besteht jedoch auf die Haaranalyse.

Haaranalytisch konnte nachgewiesen werden, dass Fr. Y weiterhin konsequent alkoholabstinente gelebt hat, was für den Zeitraum von Anfang Oktober xxxx bis Anfang März xxxx beweiskräftig bestätigt werden konnte.

Über den gleichen Zeitraum wurde eine Haaranalyse auf Medikamente durchgeführt. In der untersuchten Haarprobe zeigte sich eine Spur von Lorazepam, welches der Wirkstoff von z.B. Temesta ist. Diese Konzentration liegt im unteren Bereich der uns bekannten Vergleichswerte.Demgegenüber steht aber eine Konzentration von ca. 6 300 pg/mg Zolpidem, was zwar einer Reduktion der Zolpidem-Dosis im Vergleich zur Untersuchung vom 21.06.XXXX darstellt, aber nach wie vor markant hoch ist (Gutachten vom 02.08.XXXX, Zolpidem-Konzentration von Mai - Juni XXXX: 13 000 pg/mg). Diese Konzentration liegt im oberen Bereich der uns bekannten Vergleichswerte und ist somit weit von der geforderten Schlafmittelabstinenz entfernt.

Gemäss Angaben des behandelnden Psychiater konnte die Dosierung von Zolpidem von 30 Tabletten auf 5 Tabletten täglich gesenkt werden. Die Tabletten werden angeblich in einer einmaligen Dosis vor dem Schlafengehen genommen. Es ist geplant, die Zolpidemdosis weiterhin schrittweise zu reduzieren. Insgesamt konnte bei Fr. Y aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht jedoch eine deutliche Verbesserung festgestellt werden, in dem sie sich kooperativer und offener zeigte und sich auch konstruktiv mit ihren Problemen befasst hat.

Dennoch muss die Fahreignung von Fr. Y zum jetzigen Zeitpunkt weiterhin verneint werden.

Wie bereits im letzten Gutachten erwähnt, macht eine Neubegutachtung nur Sinn, wenn Fr. Y eine 6-monatige Abstinenz von Benzodiazepinen oder benzodiazepin-ähnlichen Präparaten wie Zolpidem nachweisen kann. Die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung sowie die Alkoholtotalabstinenz ist zwingend weiterzuführen.

Hr. Y lenkte am 17.10.2008 sein Fahrzeug in angetrunkenem Zustand (BAK min. 0,79 Gew.). Am 12.10.XXXX kam es zu einer zweiten Trunkenheitsfahrt mit einer Blutalkoholkonzentration von 1,62 bis 2,03 Gew. Zur Abklärung, ob eine verkehrsrelevante Alkoholproblematik vorliegt, wurde eine verkehrsmedizinische Untersuchung angeordnet.

Angaben des Untersuchten
Hr. Y erscheint pünktlich und gepflegt zum vereinbarten Untersuchungstermin. Zum FiaZ-Ereignis vom Oktober 2008 berichtet er, dass er im WK gewesen sei. Er habe diesen in zivil in seinem Dorf absolvieren können. Am Abend sei er mit Kollegen etwas trinken gegangen. Er habe vermutlich Bier und Kaffee Lutz getrunken. Als er ins Auto gestiegen sei, habe er vermutet, dass er zu viel Alkohol intus habe. Dennoch habe er sich nichts weiter überlegt. Aus jugendlichem Leichtsinn sei er nach Hause gefahren. Auf dem Nachhauseweg sei es zu einer Kollision gekommen. Diese habe er zwar nicht selbst verschuldet, aber vermutlich sei er zu schnell gefahren. Insgesamt sei er dennoch schuldig, weil er alkoholisiert gewesen sei.

Zum zweiten FiaZ-Delikt vom Oktober XXXX erklärt er, dass Kollegen von einer mehrmonatigen Auslandreise zurückgekommen seien. Man habe in einem Restaurant gefeiert. Direkt nach der Arbeit sei er dort hingegangen und habe auf nüchternen Magen mehrere alkoholische Getränke konsumiert. Er habe mehrere Bier und Jägermeister mit Redbull getrunken. Nach dem Konsum dieser Getränke während mehreren Stunden habe er eigentlich vorgehabt, nach Hause zu laufen. Retrospektiv könne er nicht mehr sagen, weshalb er dennoch ins Auto gestiegen sei. Zu Fuss hätte der Heimweg nur 10 Minuten betragen. Dieses Ereignis sei ihm jedoch eine Lehre gewesen.

Er gebe zu, dass er vor einigen Jahren im Ausgang öfters zu viel getrunken habe. Derzeit mache er einen Wandel durch, sodass er sich sicher sei, dass es nie mehr zu einer Trunkenheitsfahrt kommen werde. Er werde sich künftig chauffieren lassen, ein Taxi organisieren oder das Auto stehen lassen.

Durchschnittlich trinke er derzeit einen Liter Bier pro Woche. Hr. Y distanziert sich klar von einem Alkoholproblem. Früher habe er im Ausgang mehr getrunken. Zu einem letzten Konsum sei es vor ca. 5 Tagen gekommen, er habe ein Bier getrunken.

Zu allfälligen Drogenkonsumgewohnheiten befragt erklärt Hr. Y, dass er bis vor 1,5 Jahren wöchentlich THC konsumiert habe. Er sei älter geworden und habe deshalb beschlossen, den THC-Konsum einzustellen. Dies sei ihm problemlos gelungen. Vor 15 Jahren habe er einmal Ecstasy und Cocain probiert. Er rauche eine Packung Zigaretten pro Tag. Aufgrund einer Schilddrüsenüberfunktion müsse er das Medikament Neo Mercazole einnehmen.

Er arbeite zu 100 % als Industriemechaniker, sei verheiratet und habe 2 Kinder im Alter von 3 und 6 Jahren. In der Freizeit beschäftige er sich mit Badminton und Fahrradfahren.

Untersuchungsbefunde
171 cm grosser und 90 kg schwerer Mann, in einem guten Allgemeinzustand. Bewegungsapparat intakt. Unauffällige Haut. Intaktes, reizloses Nasenseptum. Ruhepuls 92/Min., regelmässig Blutdruck 160/90 mmHg. Keine krankhaften Befunde bei der Auskultation von Herz und Atmungsorganen. Bei der grobneurologischen Untersuchung keine Auffälligkeiten. Der unkorrigierte Fernvisus rechts beträgt 0,8 und links 1,0. Gesichtsfeld und Stereosehen intakt. Keine Schwerhörigkeit.

Urinscreening (Drug-Screen Multi-12H) vom 28.03.XXXX:
Tetrahydrocannabinol (THC), Cocain, Methadon, Benzodiazepine, Amphetamin, Methamphetamin, Opiate, Barbiturate, Ecstasy, Buprenorphin, Zolpidem, Tramadol: negativ

Laborbefunde anhand der Blutentnahme vom 28.03.XXXX:
GPT: 54 U/l (<41), Gamma-GT: 71 U/l (<49) 
CDT, GOT und MCV: im Normbereich

Ergebnis der chemisch-toxikologischen Haaruntersuchung, Bericht des Instituts für Rechtsmedizin, Universität Zürich, Zentrum für Forensische Haaranalytik, KN 13-2861, vom 04.04.XXXX 
Beim Ethylglucuronid (EtG) handelt es sich um ein Stoffwechselprodukt des Trinkalkohols (Ethanol), welches nach Alkoholkonsum über das Blut via Haarwurzel ins wachsende Haar (Längenwachstum bei Kopfhaaren ca. 1 cm/Monat) eingelagert wird. Bei normalem Alkoholkonsum (sog. social drinking) finden sich dabei EtG-Werte bis 30 pg/mg Haare, bei übermässigem Alkoholkonsum (sog. alcohol abuse) Werte über 30 pg/mg Haare.

Die Nachweisgrenze für Ethylglucuronid im Haar liegt bei der verwendeten Analysemethode bei 7 pg pro mg Haare.

Gemäss unserer wissenschaftlichen Erfahrung wird diese Nachweisgrenze durch übliche Trinkmengen von sog. alkoholfreiem Bier (Alkoholgehalt maximal 0,5 Vol%) nicht überschritten, ebenso bei bestimmungs- bzw. vorschriftsgemässem Gebrauch einer Vielzahl von alkoholhaltigen Produkten (z.B. Haarwasser, Mundwasser, etc.) und Arzneimittel (z.B. Hustensirup).

Bei der Interpretation der festgestellten EtG-Haaranalyse-Werte sind die Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft SGRM, Arbeitsgruppe Haaranalytik, betreffend Bestimmung von Ethylglucuronid in Haarproben zu berücksichtigen (Version XXXX; zur Publikation freigegeben am 01.01.XXXX).

Haare asserviert am: 28.03.XXXX
Haarlänge: bis 2,5 cm resp. bis 3 cm

Es wurden die kopfnahen 2,5 cm der Haarprobe untersucht, wobei für den Zeitraum von Ende Dezember XXXX bis Mitte März XXXX folgender Befund festgestellt wurde:

Ergebnis Ethylglucuronid im Haar: < 7 pg/mg

Hausärztlicher Bericht, Dr. X, Krankenhaus K, vom 03.04.XXXX
Der Hausarzt berichtet diagnostisch über einen Morbus Basedow (Autoimmunkrankheit der Schilddrüse), Hypertonie (Bluthochdruck) und Gicht.

Seine Thyreostatika (Schilddrüsenmedikamente) hole er regelmässig ab, die antihypertensive Therapie nicht mehr. In diesem Sinne könne er keine Aussagen machen über den aktuellen Gesundheitszustand und die soziale Situation, ebenso wenig, ob Hr. Y seine Medikation noch einnehme. Die letzte Medikation habe aus Lisinopril 10 mg sowie Neo Mercazole 1 x 1 bestanden.

Beurteilung

Bei Hr. Y wurde eine verkehrsmedizinische Untersuchung angeordnet, nachdem er sein Fahrzeug bisher zweimal in angetrunkenem Zustand gelenkt hatte (2008, XXXX).

Anamnestisch berichtet Hr. Y über einen wöchentlichen Konsum von 1 l Bier. Er distanziert sich klar von einer Alkoholproblematik, gibt jedoch zu, vor Jahren im Ausgang vermehrt getrunken und öfters unter einem Kontrollverlust gelitten zu haben. Aktuell macht er gemäss eigenen Angaben einen Wandel durch, trinkt weniger, und ist überzeugt, künftig jegliche Trunkenheitsfahrten vermeiden zu können.Anlässlich unserer klinischen Untersuchung fanden wir keine Hinweise für einen chronischen Alkoholüberkonsum. 

Um die Alkoholkonsumgewohnheiten längerfristig zu überblicken, wurde eine Haaranalyse auf den Alkoholmarker Ethylglucuronid durchgeführt. Mit der untersuchten Haarprobe, welche den Zeitraum von Ende Dezember XX.XXXX bis Mitte März XX.XXXX widerspiegelt, konnte ein regelmäßiger, relevanter Alkoholkonsum ausgeschlossen werden. Dieses Resultat kann mit den anamnestischen Angaben von Hr. Y bezüglich seines Alkoholkonsums in Einklang gebracht werden. Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung der Leberwerte GPT und Gamma-GT, welche sowohl alkohol- als auch medikamentenbedingt sein kann.

Bezüglich der Drogenkonsumgewohnheiten berichtet Hr. Y offen, bis vor 1,5 Jahren wöchentlich Cannabis konsumiert zu haben. Diesen Konsum hat er problemlos eingestellt.

Vor 15 Jahren kam es zu einem sporadischen Cocain- und Ecstasykonsum. Die von uns durchgeführte Urinprobe zeigte keine Hinweise auf den Konsum von suchterzeugenden Medikamenten oder Drogen im näheren zeitlichen Umfeld zur verkehrsmedizinischen Untersuchung.

Gemäß Hausarzt bestehen bei Hr. Y eine Schilddrüsenerkrankung (Morbus Basedow), welche therapiert wird, ein Bluthochdruck sowie Gicht. Insgesamt bestehen keine die Fahreignung einschränkenden Erkrankungen. Im Rahmen unserer Untersuchung war der Blutdruck grenzwertig erhöht, eine entsprechende antihypertensive Therapie besteht laut Angaben Hr. Ys nicht. Wir empfehlen ihm deshalb, seinen Bluthochdruck kontrollieren und behandeln zu lassen.

Insgesamt kann anhand der anamnestischen, klinischen und haaranalytischen Befunde davon ausgegangen werden, dass bei Hr. Y kein chronischer Alkoholüberkonsum vorliegt. Die beiden FiaZ-Ereignisse zeigen aber, dass Hr. Y einer gewissen verkehrsrelevanten Alkoholgefährdung unterliegt. Sporadisch kann es bei ihm zu einem Kontrollverlust, mit der Unfähigkeit, Fahren und Trinken trennen zu können, kommen. Um einem weiteren FiaZ-Delikt entgegenzuwirken, empfehlen wir deshalb, dass es dem Exploranden nur noch gestattet wird, ein Fahrzeug mit 0,00 Gew. zu lenken.

Wir können die Fahreignung von Hr. Y somit unter strikter Einhaltung der folgenden Auflage wieder befürworten:

Alkohol-Fahrabstinenz / Trinkverhalten  
Lenken eines Fahrzeugs nur unter jeglichem Verzicht auf Alkoholkonsum vor Antritt der Fahrt (Fahren mit 0,00 Gew.)  
Einhalten eines sog. "sozialen" Alkohol-Trinkverhaltens, d.h. nur gelegentlicher und nicht übermäßiger Alkoholkonsum (siehe Merkblatt)

Gesundheitliche Problematik  
Regelmäßige ärztliche Kontrolle des Blutdruckes und Einnahme allfälliger Medikamente nach Dafürhalten des behandelnden Arztes sowie striktes Befolgen der ärztlichen Weisungen

Weiteres Vorgehen  
Mit schriftlichem Einverständnis wurde zur Verlaufsüberprüfung des Alkohol-Trinkverhaltens eine Kontrolluntersuchung (inkl. EtG-Haaranalyse) im Oktober XXXX an unserem Institut vereinbart. Ein Verlaufsbericht, welcher Auskunft gibt über die Schilddrüsenerkrankung und den Bluthochdruck, sollte zur Untersuchung mitgebracht werden.

Angaben der Untersuchten  
Fr. Y erscheint pünktlich und gepflegt zum vereinbarten Untersuchungstermin. Zu ihren Alkoholkonsumgewohnheiten berichtet sie, dass ihr vor Jahren die Probleme über den Kopf gewachsen seien. Sie habe sich in der Familie um alles kümmern müssen, dies umso mehr, als ihr Ehemann 1996 einen Arbeitsunfall erlitten habe. Vor 10 Jahren sei es zu einer stetigen Steigerung ihres Alkoholkonsums gekommen. Vor 2 Jahren habe sie schließlich täglich eine Flasche Wodka getrunken. Es sei ihr bewusst gewesen, dass sie alkoholabhängig sei. Sie habe es vor allem gemerkt, da sie bereits am Morgen stark gezittert und geschwitzt habe. Sie habe es immer wieder geschafft, während 3-4 Wochen abstinent zu leben, danach sei es jeweils zu einem Rückfall gekommen. 

Im März XXXX habe sie sich entschlossen, eine stationäre Therapie in der Klinik K durchzuführen. Diese habe ihr sehr viel gebracht, danach sei sie während einem Jahr trocken gewesen. Im März XXXX sei es wieder zu einer größeren Belastungssituation gekommen. Alles sei auf ihr gelastet, sodass sie während 3 Wochen exzessiv Alkohol getrunken habe. Es sei sicher wieder zu einem Konsum von einer Flasche Wodka pro Tag gekommen. Mitte März XXXX sei sie dann mit ihren Eltern unterwegs gewesen, wobei sie auf dem Rücksitz des Autos gesessen sei, als sie einen epileptischen Anfall erlitten habe. Bereits 2 Jahre zuvor habe sie einen ähnlichen Anfall gehabt. Diese Anfälle hätten sich jeweils ereignet, wenn sie keinen Alkohol getrunken habe. Sie sei immer auf besondere Ereignisse hin abstinent geblieben. So habe sie auch an jenem, als sie mit ihren Eltern abgemacht habe, bewusst auf Alkohol verzichtet. Für sie wie auch für die behandelnden Ärzte habe es sich jeweils klar um Entzugsepilepsien gehandelt. Es sei stets zu einer kurzen Bewusstlosigkeit mit Schwindel gekommen. Neurologisch sei alles unauffällig, sodass sie weder Medikamente einnehmen noch sich weiteren neurologischen Kontrollen unterziehen müsse. Sie lebe nun wieder seit einem Jahr alkoholabstinent, was ihr keine Mühe bereite.

Nach der stationären Therapie in Klinik K habe sie einmal pro Monat ihren Therapeuten in Stadt S aufgesucht. Jetzt konsultiere sie diesen nur noch bei Bedarf. Es gehe ihr gut, sie habe ein sehr gutes Jahr gehabt und sehe im Moment keine Gefährdung mehr. Bei ihr zu Hause gehe man viel offener und ehrlicher miteinander um. Sie könne nun auch ohne Alkohol selbstsicher sein. Ihr Ziel sei, lebenslänglich abstinent zu bleiben. Sie könne nicht versuchen, einen Schluck Alkohol zu trinken, da der Kontrollverlust seit jeher ihr größtes Problem gewesen sei.

Fr. Y sei verheiratet und habe 3 Kinder. Sie arbeite zu 30 % in der Vermietung eines Lagerhauses auf der Möhrlialp. In der Freizeit beschäftige sie sich mit Reiten und ihrem Hund.

Untersuchungsbefunde  
157 cm große und 68 kg schwere Frau in gutem Allgemeinzustand. Bewegungsapparat intakt. Andeutungsweise Palmarerytheme beidseits. Im Dekolleté-Bereich finden sich zahlreiche Spider-Naevi. Ruhepuls 80/min., regelmäßig. Blutdruck 150/90 mmHg. Keine krankhaften Befunde bei der Auskultation von Herz und Atmungsorganen. Leber ca. ein Querfinger unter Rippenbogen, verhärtet. Abdomen indolent. Bei der Untersuchung des Nervensystems fällt ein gering reduzierter Vibrationssinn von 7/8 auf. Fr. Y trägt Linsen, der korrigierte Fernvisus beträgt beidseits 1,0. Keine Schwerhörigkeit. Gesichtsfeld intakt.

Urinscreening (Drug-Screen Multi-12H) vom 28.03.XXXX:  
Tetrahydrocannabinol (THC), Cocain, Methadon, Benzodiazepine, Amphetamin, Methamphetamin, Opiate, Barbiturate, Ecstasy, Buprenorphin, Zolpidem, Tramadol: negativ

Ergebnis der chemisch-toxikologischen Haaruntersuchung, Bericht des Instituts für Rechtsmedizin, Universität Zürich, Zentrum für Forensische Haaranalytik, KN 13-2866, vom 04.04.XXXX  
Beim Ethylglucuronid (EtG) handelt es sich um ein Stoffwechselprodukt des Trinkalkohols (Ethanol), welches nach Alkoholkonsum über das Blut via Haarwurzel ins wachsende Haar (Längenwachstum bei Kopfhaaren ca. 1 cm/Monat) eingelagert wird. Bei normalem Alkoholkonsum (sog. "social drinking") finden sich dabei EtG-Werte bis 30 pg/mg Haare, bei übermäßigem Alkoholkonsum (sog. "alcohol abuse") Werte über 30 pg/mg Haare.

Die Nachweisgrenze für Ethylglucuronid im Haar liegt bei der verwendeten Analysemethode bei 7 pg pro mg Haare. Gemäß unserer wissenschaftlichen Erfahrung wird diese Nachweisgrenze durch übliche Trinkmengen von sog. alkoholfreiem Bier (Alkoholgehalt maximal 0,5 Vol%) nicht überschritten, ebenso bei bestimmungs- bzw. vorschriftsgemäßem Gebrauch einer Vielzahl von alkoholhaltigen Produkten (z.B. Haarwasser, Mundwasser, etc.) und Arzneimittel (z.B. Hustensirup).Bei der Interpretation der festgestellten EtG-Haaranalyse-Werte sind die Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft SGRM, Arbeitsgruppe Haaranalytik, betreffend Bestimmung von Ethylglucuronid in Haarproben zu berücksichtigen (Version xxxx; zur Publikation freigegeben am 01.01.xxxx).

Haare asserviert am: 28.03.xxxx  
Haarlänge: bis 6 cm

Die Haare wurden als Ganzes untersucht, wobei für den Zeitraum von Mitte Februar bis Mitte März xxxx folgender Befund festgestellt wurde:

Ergebnis Ethylglucuronid im Haar: nicht nachweisbar

Ärztlicher Bericht, Neurologische Praxis Luzern / Dr. X, vom 13.06.xxxx  
Bei Fr. Y sei es zweimal zu provozierten Gelegenheitsanfällen gekommen. Vorausgesetzt die Provokationsfaktoren werden berücksichtigt und entsprechend vermieden, bestehe aus epileptologischer Sicht keine Einschränkung der Fahreignung. Eine antiepileptische Behandlung erübrige sich, ebenso sei eine Kontrolle nicht zwingend vorgesehen.

Hausärztlicher Bericht, Dr. X, vom 04.04.xxxx  
(Zusammenfassung der relevanten Angaben)  
Der behandelnde Hausarzt hält fest, dass bei Fr. Y seit mind. März xxxx mit sehr hoher Sicherheit eine vollständige Alkoholabstinenz besteht. Fr. Y kooperiere einwandfrei, vereinbarte Kontrollen werden zuverlässig eingehalten. Die soziale Situation habe sich stark verbessert, das Familienverhältnis sei intakt. Seines Erachtens bestehe bezüglich des Alkoholkonsums eine sehr günstige Prognose. Der körperliche Zustand seiner Patientin sei derzeit sehr gut. Zu einem letzten Anfallsereignis sei es am 28.03.xxxx gekommen. Weitere Anfälle seien nicht aufgetreten.

Aktuelle Medikation: Cipralex 10, 1x1, Xenalon 100, 1x1, Novalgin in Reserve.

Bericht der Klinik K, vom 31.05.xxxx  
Gemäss des vorliegenden Berichtes sei Fr. Y vom 31.03. bis 01.06.xxxx stationär behandelt worden. Als Diagnosen werden ein Alkoholabhängigkeitssyndrom vom Typ des Intoxikationstrinkens, gegenwärtig abstinent, sowie eine leichte depressive Störung beschrieben. Zudem besteht bei ihr eine Leberzirrhose.

Fr. Y habe regelmässig an den Therapieangeboten mit Schwerpunkt Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Sport- und Bewegungstherapie sowie Gestaltungstherapie teilgenommen. Soweit bekannt sei es während der stationären Behandlung nie zu einem Konsumereignis mit Alkohol oder Benzodiazepinen gekommen. Der Alkohol habe ihr in der Vergangenheit geholfen, mutiger aufzutreten und sich weniger anzupassen. Im Laufe der Behandlung habe Fr. Y erlebt, wie sie sich ohne Alkohol sicher zu fühlen begann.

Sie erlebte sich zunehmend durchsetzungsfähiger und mutiger, was sie zusätzlich für die Alkoholabstinenz motivierte. Sie habe sich entschieden, mind. zwei Jahre abstinent zu bleiben, könne sich aber auch eine dauerhafte Alkoholabstinenz vorstellen. Ihren Wunsch, bei besonderen Gelegenheiten wieder ein Glas Wein trinken zu können, hinterfragte sie selbstkritisch und konnte die Vor- und Nachteile der Wiederaufnahme des Konsums gut reflektieren.

Nachdem bei Eintritt eine leichte Depression diagnostiziert wurde, zeigte sich eine rasche Remission der depressiven Symptomatik unter Alkoholabstinenz, sodass am ehesten von einer äthyltoxisch induzierten Depression zu Behandlungsbeginn auszugehen war.

Zur Abklärung der Fahrtauglichkeit fand am 15.04.xxxx eine neuropsychologische Untersuchung statt. Aufgrund einer herabgesetzten Aufmerksamkeitsfähigkeit mit erhöhter Fehleranfälligkeit wurde die Fahrtauglichkeit zu diesem Zeitpunkt als nicht gegeben eingeschätzt. Bei einer Verlaufsuntersuchung am 11.05.xxxx zeigte sich eine Verbesserung der kognitiven Flexibilität und der Reaktionsfähigkeit, sodass zu diesem Zeitpunkt ein unauffälliges kognitives Profil objektiviert werden konnte. Insgesamt fanden sich somit keine Hinweise mehr auf eine Einschränkung der Fahrtauglichkeit.

Die Weiterführung der psychotherapeutischen Behandlung wurde dringend empfohlen.

Beurteilung

Bei Fr. Y handelt es sich um eine 42-jährige Explorandin, deren Zulassung zum Strassenverkehr vom günstigen Ausgang einer verkehrsmedizinischen Untersuchung abhängig gemacht wurde. Die Vorgeschichte von Fr. Y ist mit einer langjährigen Alkoholproblematik resp. einem Alkoholabhängigkeitssyndrom belastet. Zusätzlich kam es zu zwei Vorfällen einer Entzugsepilepsie. Die Fahrpraxis von Fr. Y ist bis anhin unbelastet.

Im Rahmen der aktuellen verkehrsmedizinischen Untersuchung machte Fr. Y geltend, seit März xxxx alkoholabstinent zu leben. Sie berichtete offen, dass es vor 10 Jahren zu einer stetigen Steigerung ihres Alkoholkonsums im Zusammenhang mit persönlichen Problemen gekommen war. Vor 2 Jahren gipfelte der Alkoholkonsum in einer Flasche Wodka täglich. Im März xxxx war sie während 9-10 Wochen in der Klinik K für eine stationäre Behandlung hospitalisiert. Danach lebte sie während einem Jahr alkoholabstinent, bis es zu einer erneuten Belastungssituation kam. Nach einer Trinkphase von 3 Wochen, auf welche ein epileptischer Anfall folgte, lebt sie seither wieder alkoholabstinente.

Fr. Y berichtete insgesamt über zwei epileptische Anfälle. Der behandelnde Neurologe geht von einem zweimalig provozierten Gelegenheitsanfall durch Alkoholentzug aus. Ohne neurologisch entsprechende Hinweise für eine epileptische Erkrankung bei normalem EEG ohne erhöhte zerebrale Erregbarkeit wurde weder eine Medikation noch eine Nachbehandlung bzw. Nachkontrolle angeordnet.

Anlässlich unserer klinischen Untersuchung fanden wir im Dekolleté-Bereich einige Spider naevi, andeutungsweise ein Palmarerythem sowie einen gering reduzierten Vibrationssinn. Diese Befunde können Hinweise auf einen längerfristig betriebenen Alkoholkonsum darstellen.

Um einen längeren Zeitraum zu überblicken, führten wir eine Haaranalyse auf den Alkoholmarker Ethylglucuronid durch. Dabei konnte aufgezeigt werden, dass Fr. Y im Zeitraum von Mitte Februar bis Mitte März xxxx alkoholabstinent gelebt hat. Aufgrund der gebleichten Haare konnte kein längerer Zeitraum überprüft werden, da durch diese Behandlung die im Haar eingelagerten Stoffe zum Teil zerstört oder ausgewaschen werden.

Gemäss Angaben des Hausarztes wird eine seit März xxxx bestehende Alkoholabstinenz bestätigt. Auch aus dem Bericht der Klinik K vom Mai xxxx geht hervor, dass Fr. Y im Verlauf der Behandlung gelernt hat, sich auch ohne Alkohol zunehmend durchsetzungsfähig und mutig zu fühlen, was sie zusätzlich für die Alkoholabstinenz motiviert hat. Sie konnte sich selbstkritisch mit der Problematik des früheren Alkoholüberkonsums und dessen Gründen auseinandersetzen und fand Kompensationsstrategien, um einen Rückfall in das alte Muster zu vermeiden.

Nichtsdestotrotz kam es im März xxxx zu einem Rückfall in den Alkoholkonsum, welcher jedoch nach entsprechender Behandlung abgefangen werden konnte, sodass Fr. Y seither wieder alkoholabstinent lebt.

Zusammenfassend kann nach Abschluss unserer Untersuchung davon ausgegangen werden, dass Fr. Y ihr Alkoholproblem erfolgreich bewältigen konnte und alkoholabstinent lebt. Insgesamt zeigte sie sich sehr einsichtig und berichtete offen über ihre langjährige Alkoholabhängigkeit. Da sie jedoch konsequent auf das Autofahren unter Alkoholeinfluss verzichtet hat und ihre Fahrpraxis bislang unbelastet ist, fühlt sie sich unverhältnismässig bestraft.Bezüglich der Epilepsie können wir uns der Meinung des Neurologen anschließen, sodass sich entsprechende neurologische Auflagen erübrigen.

Die Fahreignung von Fr. Y kann zum aktuellen Zeitpunkt wieder bejaht werden, aufgrund der Vorgeschichte jedoch nur unter strikter Einhaltung folgender Auflage:

Alkoholproblematik  
Einhaltung einer Alkoholabstinenz  
Regelmäßige Besprechungen bei einer Fachperson für Alkoholprobleme (Fachstelle für Suchtprobleme, Arzt, Psychiater oder Psychologe)

Weiteres Vorgehen  
Eine erste Kontrolluntersuchung inkl. Haaranalyse sollte im September XXXX an unserem Institut erfolgen. Für die Haaranalyse werden 5 cm lange, kosmetisch unbehandelte Kopfhaare benötigt. Fr. Y sollte mindestens eine Haarsträhne weder tönen, färben noch bleichen. Ein Therapiebericht muss zur Untersuchung mitgebracht werden.

Vorgeschichte und Untersuchungsgrund  
Hr. Y wurde der Führerausweis 1997 wegen Konsum von LSD, Haschisch und Heroin sowie Fernbleiben der angeordneten bezirksärztlichen Untersuchung vorsorglich entzogen. Seine Fahrpraxis war bereits vorher mit Verkehrsunfällen 1994 und 1995 sowie einer Geschwindigkeitsübertretung 1994 belastet. 1995 wurde polizeilich gegen ihn rapportiert wegen Raub, Körperverletzung und mehreren Straßenverkehrsdelikten. Im Januar 2001 fand eine erste verkehrsmedizinische Fahreignungsuntersuchung statt, nachdem Hr. Y bereits durch das Institut für Rechtsmedizin Stadt S 1999 empfohlen wurde, eine einjährige Drogenabstinenz nachzuweisen und ein neurologisch-fachärztliches Zeugnis einzureichen. Anlässlich der Untersuchung von Januar 2001 an unserem Institut musste die Fahreignung verneint werden, da Hr. Y ein persistierender Cocain- und Cannabis-Konsum nachgewiesen werden konnte. Zudem bestand eine epileptische Erkrankung nach Cerebritis, welche neurologisch nicht mehr nachkontrolliert wurde.

In den folgenden Jahren fand keine verkehrsmedizinische Untersuchung mehr statt. Vielmehr wurde polizeilich gegen Hr. Y rapportiert infolge mehrfachen Fahrens trotz Entzug des Führerausweises, Diebstahls eines Fahrzeuges und Fahrens unter Drogeneinfluss (THC 3,4 µg/l, THC-COOH 35 µg/l). Seit 2005 ist es gemäß vorliegender Aktenlage zu keinen weiteren Vorkommnissen mehr gekommen.

Angaben des Untersuchten  
Hr. Y erscheint pünktlich und gepflegt zum vereinbarten Untersuchungstermin.

Zu seinen Drogenkonsumgewohnheiten berichtet Hr. Y, dass er als 19-Jähriger viel im Ausgang gewesen sei und dort zuerst THC konsumiert habe. Im weiteren Verlauf sei es dann auch zu einem LSD- und Ecstasy-Konsum gekommen. Seinen THC-Konsum habe er bis XXXX stetig gesteigert. Während dieser Zeit, also 1996, habe er sicher jedes zweite Wochenende harte Drogen konsumiert. Auch Heroin habe er probiert, davon sei ihm aber übel geworden. Auf entsprechende Nachfrage gibt Hr. Y dann zu, Heroin auch mindestens zweimal intravenös konsumiert zu haben. Cocain habe er ebenfalls selten eingenommen. Abhängig sei er jedoch nur vom THC gewesen. Ecstasy, LSD und halluzinogene Pilze habe er jedoch sehr oft konsumiert. Zu einem letzten Konsum von harten Drogen sei es im Frühling XXXX gekommen. Ebenso habe er dann auch seinen THC-Konsum sistiert. THC habe er bis zu diesem Zeitpunkt täglich konsumiert. Im Frühjahr XXXX habe er plötzlich eine kurzfristige Lähmung der rechten Körperhälfte erlitten, möglicherweise sei es auch ein erneuter epileptischer Anfall nach THC-Konsum gewesen. Er habe 1997 infolge des LSD-Konsums eine Hirnhautentzündung erlitten und daraufhin unter Epilepsien gelitten. In der Folge sei er in der neurologischen Klinik des Universitätsspitals Stadt S hospitalisiert gewesen, anschließend in der psychiatrischen Universitätsklinik. Medikamente müsse er keine einnehmen, zwischenzeitlich gehe es ihm wieder gut. Diese Lähmungserscheinungen seien ihm eine Lehre gewesen, sodass er künftig sicher nie mehr Drogen konsumieren werde. Eine suchtspezifische Therapie habe er nie durchgeführt, er habe es nie für nötig befunden.

Alkohol trinke er sehr selten, letztmals zwei Tage vor der Untersuchung. Es sei noch nie zu einem regelmäßigen Alkoholkonsum gekommen, sehr selten trinke er ein Bier.

An Nikotin rauche er 1 Packung Zigaretten auf zwei Tage verteilt. Ein Medikamentenkonsum wird verneint.

Hr. Y habe eine Anlehre als Topf- und Schnittblumengärtner absolviert. In der Folge habe er eine Schule als Informatiker gemacht, danach auf dem Bau gearbeitet. Derzeit sei er 100 % im Bereich Bodenheizungen tätig.  
Seit zwei Jahren habe er eine Freundin, mit der er zusammenlebe. Er habe eine uneheliche 21-jährige Tochter. In der Freizeit beschäftige er sich gerne mit dem Computer oder Fahrradfahren.

Untersuchungsbefunde  
175 cm großer und 83 kg schwerer Mann in gutem Allgemeinzustand. Intakter Bewegungsapparat. Kraft seitengleich, keine Einschränkungen erkennbar. Unauffällige Haut. Gerötetes, intaktes Nasenseptum. Ruhepuls 76/min, regelmäßig. Blutdruck 140/90 mmHg. Keine krankhaften Befunde bei der Auskultation von Herz und Atmungsorganen. Grobneurologisch keine Auffälligkeiten.  
Der unkorrigierte Fernvisus beträgt 0,32, links 1,0. Verzögerte Reaktion der engen Pupillen. Gesichtsfeld intakt. Keine Schwerhörigkeit.

Urinscreening (Drug-Screen Multi-12H) vom 18.01.XXXX:   
Tetrahydrocannabinol (THC), Cocain, Methadon, Benzodiazepine, Amphetamin, Methamphetamin, Opiate, Barbiturate, Ecstasy, Buprenorphin, Zolpidem, Tramadol: negativ

Chemisch-toxikologischer Untersuchungsbericht, Zentrum für Forensische Haaranalytik, IRMZ, KN 13-1433, vom 31.01.XXXX

Haare asserviert am: 18.01.XXXX  
Haarlänge: bis 4 cm

Die Haare (Brusthaare) wurden als Ganzes untersucht, wobei für den Zeitraum von mindestens der letzten 5 bis 10 Monaten vor der Haarsicherstellung folgende Befunde festgestellt wurden:

Opiate  
Morphin:  
(nicht nachweisbar)  
Monoacetylmorphin:  
(nicht nachweisbar)  
Codein:  
(nicht nachweisbar)  
Dihydrocodein  
(nicht nachweisbar)

Cocain  
Cocain:  
(nicht nachweisbar)  
Benzoylecgonin:  
(nicht nachweisbar)  
Nor-Cocain:  
(nicht nachweisbar)  
Ethyl-Cocain:  
(nicht nachweisbar)

Methadon  
Methadon:  
(nicht nachweisbar)

Amphetamine  
Amphetamin:  
(nicht nachweisbar)  
Methamphetamin:  
(nicht nachweisbar)  
MDMA (Ecstasy):  
(nicht nachweisbar)  
MDA (Love Pill, MDMA-Metabolit)  
(nicht nachweisbar)  
MDEA (Eva/Eve):  
(nicht nachweisbar)

Austrittsbericht der Klinik für Neurologie, Krankenhaus K, vom 20.05.XXXX  
An Diagnosen wird ein ischämischer Hirninfarkt im Stromgebiet der Arteria cerebri media links am 13.05.XXXX mit einem temporären sensiblen Hemisyndrom rechts, eine Hepatitis C sowie Verdacht auf instabile Persönlichkeitsstörung genannt.

Die zur Hospitalisation führende rechtsseitige Hemisymptomatik (Defizite einer Körperseite) waren am ehesten auf eine Durchblutungsstörung (ischämischer Hirninfarkt) der Arteria cerebri media links zurückzuführen. Aufgrund einer psychiatrischen Eskalation konnte leider keine vollständige Abklärung erfolgen, sodass die Ursache der Durchblutungsstörung ungeklärt blieb. Hinweise auf Einengungen der hirnversorgenden Gefäße ergaben sich nicht.

Im Weiteren zeigten sich im EEG epilepsietypische Abläufe ohne eindeutiges klinisches Korrelat bei bekannten Anfällen in der Vorgeschichte. Dabei wurde eine medikamentöse Therapie vorgenommen.

Während der Hospitalisation zeigte sich Hr. Y massiv verbal aggressiv und hielt Regelungen nicht ein (Alkohol- und Nikotinkonsum auf Station). Er verließ ohne Rücksprache die Station, sodass konsiliarisch ein Psychiater beigezogen wurde. Bei Verdacht auf instabile Persönlichkeitsstörung und unzureichend einschätzbare Fremd- und Eigengefährdung erfolgte die Verlegung in die psychiatrische Universitätsklinik Krankenhaus K per FFE.Die damalige Medikation bestand aus ASS 100, Valproat 300 mg und Urbanyl 10 mg. Die Fahreignung war nicht gegeben.

Soweit dem Bericht zu entnehmen ist, erfolgten im Krankenhaus K keine weiteren Nachkontrollen.

Austrittsbericht, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich, vom 06.07.XXXX Gemäss diesem Bericht war Hr. Y vom 21.05. bis 01.06.XXXX zum ersten Mal in der PUK hospitalisiert. Folgende Diagnosen wurden genannt:

Verdacht auf organisch bedingte Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen und antisozialen Anteilen  
Störung durch Cannabinoide, Opiate, Cocain, schädlicher Gebrauch  
Akute cerebrovaskuläre Ischämie parietal links mit sensiblem Hemisyndrom rechts  
Zweimalig epilepsietypische Abläufe, intermittierend mässiger Herdbefund temporal links  
Anamnestisch epileptische Anfälle bei Drogenkonsum  
Hepatitis C  
Status nach Meningitis 1996  

Hr. Y zeigte sich bei Eintritt in einem hoch aggressiven, agitierten Zustandsbild, weswegen eine Isolierung sowie eine Medikation gegen den Willen vorgenommen werden musste. Im Verlauf konnte er sich an die Stationsregeln halten und zeigte sich vom fremdaggressiven Verhalten distanziert. Später erfolgte eine freiwillige stationäre Therapie zur medikamentösen Neueinstellung bei neurologischer und psychiatrischer Symptomatik. Die von der Klinik für Neurologie empfohlene Medikation (Aspirin Cardio und Orfiril long) wurde übernommen, was zu einer deutlichen Stabilisierung Hr. Ys führte. Im weiteren Verlauf zeigte er sich zu keinem Zeitpunkt aggressiv oder fremdgefährdend. Aufgrund der organischen Korrelate wurde die Vermutungsdiagnose einer organisch bedingten Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen und antisozialen Anteilen gestellt. Bei Austritt gab es keine Anhaltspunkte für akute Selbst- oder Fremdgefährdung. Zum Zeitpunkt des Austrittes konnte er noch keinen ambulanten Nachbetreuer angeben. Hr. Y wurde eine ambulante medizinische Betreuung angeraten. Ebenfalls wurde ihm die Empfehlung des Universitätsspitals Zürich übermittelt, sich in drei Monaten zu einem Kontroll-EEG und nachfolgend einer Untersuchung in der Schlaganfallambulanz des Universitätsspitals zu melden.

Verkehrspsychologische Abklärung der charakterlichen und kognitiven Fahreignung, Dr. X, Psychologin FSP, Zürich, vom 13.03.XXXX Die in der Untersuchungssituation erhobenen Befunde sprechen dafür, dass es Hr. Y gelungen ist, sich selbstkritisch und adäquat mit seiner auffälligen Deliktgeschichte auseinanderzusetzen. Er anerkennt die persönlichen Hintergründe, ist einsichtig in sein Fehlverhalten und hat die Notwendigkeit erkannt, dass er sein Verhalten ändern muss. Neben einem adäquaten Problem- und Gefahrenbewusstsein kann aus seinen Aussagen auch auf einen vollzogenen Reifungs- und Einstellungsänderungsprozess geschlossen werden. Prognostisch günstig zu werten ist zudem, dass er seinen Drogenkonsum sistiert hat und sich keine Hinweise auf eine Suchtverlagerung ergeben. Ebenso können weder auf der verkehrsspezifischen Einstellungs- noch auf der Persönlichkeitsebene rückfallbegünstigende Faktoren ausgemacht werden, welche nicht kompensierbar wären.

Es können auch keine Hirnleistungsdefizite in einem Ausmass festgestellt werden, dass davon ausgegangen werden muss, dass Hr. Y zum jetzigen Zeitpunkt als Lenker eines Motorfahrzeuges der dritten medizinischen Gruppe überfordert wäre. Gesamthaft betrachtet kommt die untersuchende Verkehrspsychologin zum Schluss, dass sowohl die charakterliche als auch die kognitive Fahreignung Hr. Ys aus verkehrspsychologischer Sicht zum aktuellen Zeitpunkt aufgrund der günstigen Befunde bedingt positiv zu beurteilen ist. Infolge der langen Fahrkarenz Hr. Ys erscheint es aus verkehrspsychologischer Sicht jedoch als sinnvoll, wenn er sich einer erneuten Führerprüfung stellen muss. Ebenso ist aufgrund seiner vorbestehenden Drogenkonsumgeschichte zwingend die Einhaltung einer Drogenabstinenz notwendig.

Beurteilung

Bei Hr. Y besteht eine langjährige Drogenproblematik, welche 2005 Verkehrsrelevanz erreicht hat. Gegen ihn wurde mehrfach polizeilich rapportiert wegen Konsum von LSD, Haschisch und Heroin sowie Verkehrsunfällen, Überschreiten der Höchstgeschwindigkeit, Fahren trotz Entzug des Führerausweises, Diebstahl von Fahrzeug, Raub und Körperverletzung. Ausserdem besteht eine epileptische Erkrankung.

Hr. Y berichtet, seit Frühjahr XXXX vollkommen auf Drogen verzichtet zu haben. Vorgängig betrieb er einen chronischen, täglichen THC-Konsum, während dem er unregelmässig Heroin, Cocain, Ecstasy, LSD und halluzinogene Pilze konsumiert hatte. Eine entsprechende Entzugs- oder andere suchtspezifische Therapie wurde nie durchgeführt.

Bezüglich Alkohol berichtet er über einen moderaten Konsum.

Klinisch konnten wir keine Befunde für einen persistierenden Alkohol- oder Drogenkonsum erheben. Die durchgeführte Urinprobe zeigte negative Befunde auf sämtliche geprüften, suchterzeugenden Substanzen, sodass davon ausgegangen werden kann, dass Hr. Y zumindest im näheren zeitlichen Umfeld zur verkehrsmedizinischen Begutachtung medikamenten- und drogenfrei gelebt hat.

Zur Überprüfung der geltend gemachten Drogenabstinenz führten wir eine Haaranalyse durch. Aufgrund der kurzen Kopfhaare wurde die Haaranalyse mittels Brusthaaren durchgeführt. Dabei konnte aufgezeigt werden, dass Hr. Y während der letzten 5 bis 10 Monate vor der Haarsicherstellung vom 18.01.XXXX drogenfrei gelebt hat. Somit scheint es Hr. Y gelungen zu sein, eine Konsumverhaltensänderung einzuleiten und während mehreren Monaten drogenfrei zu leben.

Im Anschluss an die verkehrsmedizinische Untersuchung wurde eine verkehrspsychologische Untersuchung durchgeführt. Es konnten weder auf der verkehrsspezifischen Einstellungs- noch auf der Persönlichkeitsebene rückfallbegünstigende Faktoren ausgemacht werden, welche nicht kompensierbar wären. Zudem konnten auch keine Hirnleistungsdefizite ausgemacht werden, welche sich ungünstig auf die Fahreignung eines Lenkers eines Motorfahrzeuges der 3. medizinischen Gruppe auswirken würden.

Aus den eingeforderten Berichten der Klinik für Neurologie des Universitätsspitals Zürich sowie der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich geht hervor, dass Hr. Y im Mai XXXX eine Hirndurchblutungsstörung (Schlaganfall) erlitten hatte. In der Folge zeigte sich eine temporäre Sensibilitätsstörung der rechten Körperhälfte, welche sich vollständig zurückbildete. Im damals durchgeführten EEG fanden sich epilepsietypische Abläufe, sodass eine antiepileptische Therapie aufgenommen wurde.

Bei mangelnder Distanzierung von Fremd- und Eigengefährdung wurde Hr. Y per FFE im Anschluss an die stationäre Behandlung in der Klinik für Neurologie in die psychiatrische Universitätsklinik eingewiesen. Dort wurde die Vermutungsdiagnose einer organisch bedingten Persönlichkeitsstörung mit narzisstischen und antisozialen Anteilen sowie eine Störung durch Cannabinoide, Opiate und Cocain gestellt. Unter entsprechender Medikation kam es zu einer deutlichen Stabilisierung der Stimmung, sodass Hr. Y nach einer knapp zweiwöchigen Hospitalisation ohne fehlende Anhaltspunkte für akute Selbst- oder Fremdgefährdung entlassen werden konnte.

Aus den uns vorliegenden Berichten ist zu schliessen, dass sich Hr. Y entgegen der ärztlichen Empfehlung weder neurologischen Nachkontrollen noch einer ambulanten psychotherapeutischen Behandlung unterzogen hat. Zudem muss angenommen werden, dass er die antiepileptischen Medikamente selbstständig abgesetzt hat. Gemäss Richtlinien der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie sind angepasste periodische fachneurologische Beurteilung Voraussetzungen für eine Wiederzulassung als Motorfahrzeuglenker. Die EEG-Befunde müssen mit der Fahrtauglichkeit kompatibel sein, was sie im Mai XXXX nicht waren.Zusammenfassend kann davon ausgegangen werden, dass es Herrn Y gelungen ist, seinen teilweise süchtigen Drogenkonsum erfolgreich zu sistieren. Auch aus verkehrspsychologischer Sicht konnte sowohl die kognitive als auch die charakterliche Fahreignung als positiv beurteilt werden. Dem gegenüber stehen jedoch Erkrankungen aus dem neurologischen und psychiatrischen Formenkreis, welche seit Juni XXXX weder kontrolliert noch behandelt wurden.

Die Fahreignung von Herrn Y muss deshalb zum jetzigen Zeitpunkt abgelehnt werden.

Eine Fahreignungsneubeurteilung macht nur Sinn, wenn sich Herr Y einer neurologischen und psychiatrischen Kontrolle unterzogen hat und ein ausreichend langes, stabiles Zustandsbild resp. eine mind. einjährige Anfallsfreiheit mit Krankheitseinsicht und guter Compliance vorliegt. Es sollte sowohl ein ausführlicher neurologischer als auch psychiatrischer Verlaufsbericht eingereicht werden, welcher Auskunft gibt über Diagnosen, Symptomatik, Medikation, Verlauf, Compliance, Stabilität und Prognose.

Anhand des eingereichten Berichtes kann das weitere Prozedere bezüglich der Fahreignung im Rahmen eines Aktengutachtens festgelegt werden. Die Drogenabstinenz hat Herr Y fortzusetzen. Das Intervall der periodischen Kontrolluntersuchungen inkl. Haaranalysen wird im Aktengutachten festgelegt.

Vorgeschichte und Untersuchungsgrund
Herr Y musste sich einer verkehrsmedizinischen Untersuchung unterziehen, nachdem er sein Fahrzeug am 01.10.XXXX, morgens um 05.05 Uhr unter Alkoholeinfluss (0,51 bis 0,99 Gew.) gelenkt hatte. Gleichzeitig machte er die Einnahme eines Schlafmedikamentes geltend. Chemisch-analytisch konnte das Schlafmittel Zolpidem in einer Konzentration von 290 µg/l nachgewiesen werden. Der Explorand verursachte einen Selbstunfall mit dem Lieferwagen und gab als Unfallursache Doppelbilder an. Seine Fahrpraxis war bis anhin unbelastet.

Angaben des Untersuchten
Herr Y erscheint pünktlich und gepflegt zum vereinbarten Untersuchungstermin. Auf seinen Gesundheitszustand angesprochen, berichtet er, dass er im Jahr 2001 eine plötzliche Lähmung der rechten Gesichtshälfte wahrgenommen habe. Man habe ein MRI durchgeführt und dabei eine Gefässveränderung einer zum Kopf führenden Arterie festgestellt. Nach 1 bis 2 Tagen sei die Gesichtslähmung nicht mehr spürbar gewesen. Vor 8 Monaten habe er dann erstmals vor dem Fernseher Doppelbilder gesehen. Er habe plötzlich 2 Fernsehsprecher nebeneinander wahrgenommen. Zuerst habe er gedacht, dass der Fernseher defekt sei. Am Vorabend vor dem Unfallereignis habe er dann ein zweites Mal Doppelbilder wahrgenommen.

Zu seinen Schlafgewohnheiten befragt, erklärt Herr Y, dass er bis vor 3 Monaten unregelmässig das Schlafmedikament Zolpidem eingenommen habe. Er habe es nicht täglich konsumiert. Wenn er es eingenommen habe, dann jeweils ca. um 21.00 Uhr. Vor dem besagten Unfallereignis habe er das Medikament ebenfalls konsumiert. Vor 3 Monaten habe man das Zolpidem sistiert und auf Mianserin 30 umgestellt. Dieses Medikament nehme er täglich zu sich. Er schlafe in der Regel 8 bis 9 Stunden ohne Unterbrechungen. Er leide nicht unter erhöhter Tagesmüdigkeit. Es könne jedoch vorkommen, dass er in der Nacht aufschrecke und erwache. Dies hänge mit Aussetzern zusammen. Er sei diesbezüglich vor 10 Jahren schon in der Schlafklinik abgeklärt worden. Dabei habe man ein Schlafapnoe-Syndrom diagnostiziert. Er habe zu Hause jedoch nur einmal mit der Maske geschlafen und diese dann zurückgegeben. Weitere Abklärungen seien nicht geplant. Ansonsten gehe es ihm recht gut, er leide aber seit Jahren unter Rückenschmerzen.

Zum Alkoholkonsum befragt, berichtet Herr Y, dass er täglich Alkohol konsumiere. Meistens trinke er um 17.00 Uhr einen Apéro, was bei ihm 1 bis 2 Gläser Bier à insgesamt 3 dl entspreche. Manchmal trinke er auch schon zum Mittagessen 1 bis 3 Gläser Wein. Zum Abendessen konsumiere er dann nochmals 1 bis 2 Gläser Wein und selten zum Kaffee einen Amaretto. Der Explorand distanziert sich klar von einem Alkoholproblem. Seit seiner Jugend sei es zu keinen Trunkenheiten mehr gekommen. Filmrisse habe er noch nie erlebt. Er gebe jedoch zu, vor 10 Jahren einen vermehrten Alkoholkonsum betrieben zu haben.

Auf eine in der Krankengeschichte erwähnte depressive Episode XXXX angesprochen, erklärt Herr Y, dass damals seine Schwester gestorben sei. Es sei zu Erbstreitereien gekommen. Er habe sehr darunter gelitten und auch 10 kg an Gewicht verloren. Er sei in keiner psychiatrischen Behandlung gewesen und habe auch keine entsprechenden Medikamente eingenommen. Aktuell fühle er sich wieder gut. Er gebe aber zu, in Belastungssituationen vermehrt Alkohol zu trinken.

Zum Unfallereignis vom 01.10.XXXX erklärt Herr Y, dass er am Vorabend ein Glas Bier und 1,5 Gläser Wein getrunken habe. Auf den Einwand, dass es mehr Alkohol gewesen sein müsse, da morgens um 05.00 Uhr noch 0,51 Gew. nachgewiesen werden konnten, meinte er, dass es dann halt vielleicht auch etwas mehr gewesen sei. Er habe sich wach gefühlt und zum Unfall sei es gekommen, weil er plötzlich gesehen habe, dass die beiden Strassenseiten 'zusammenfliessen'. Danach habe er die Erinnerung verloren. Er könne sich nicht mehr an den Crash erinnern, sondern erst wieder an die Polizei. Seit dem Unfallereignis habe er keine Doppelbilder mehr erlitten, er sei im Universitätsspital diesbezüglich abgeklärt worden.

Den Nikotinkonsum habe er vor Jahren sistiert. Ein Drogenkonsum wird verneint.

Medikation: Clopidogrel 75 mg 1-0-0, Plavix 75 mg 0-0-1, Bilol Filmtabletten 5 mg 1-0-0, Pantozol 20 mg 1-0-0, Atorvastatin 80 mg 0-0-1, Sortis 80 mg 1-0-0, Atacant Plus Tablette 16/12,5 mg 0-0-0,5, Mephanol 100 0-0-1, Magnesium Biomed uno 1x1 Sachet à 4 gr, Mianserin 30 mepha 0-0-0,5. Bei Schmerzen: Novalgin 500 mg bis 4x täglich, Dafalgan 1 g 1-0-0.

Herr Y habe eine Ausbildung im Hotelfach, habe aber während 30 Jahren in einer Bank gearbeitet. Seit seiner Pensionierung habe er dreimal pro Woche für eine Bäckerei ausgeliefert. Dann habe er jeweils von morgens 05.00 bis 11.00 Uhr gearbeitet. In der Freizeit beschäftige er sich mit seinen Katzen, dem Garten, wandern und schwimmen. Er sei verheiratet und habe keine Kinder.

Untersuchungsbefunde
175 cm grosser und 84 kg schwerer Mann in gutem Allgemeinzustand. Leichtes Hinken, ansonsten Bewegungsapparat intakt. Gerötete Gesichtshaut mit zahlreichen erweiterten Blutgefässen, auch am oberen Brustbereich. Der Ruhepuls beträgt 68/Min., unregelmässig. Blutdruck 170/95 mmHg. Keine pathologischen Befunde bei der Auskultation von Herz und Atmungsorganen. Der Vibrationssinn kann nicht überprüft werden (Zustand nach Varizenoperation). Leichter Tremor. Die übrigen neurologischen Untersuchungen verliefen unauffällig. Der unkorrigierte Fernvisus beträgt beidseits 0,1, mit eigener Brille rechts 1,0, links 0,32. Gesichtsfeld und Stereosehen intakt. Keine Schwerhörigkeit.

Urinscreening (Drug-Screen Multi-12H) vom 13.12.XXXX:
Tetrahydrocannabinol (THC), Cocain, Methadon, Benzodiazepine, Amphetamin, Methamphetamin, Opiate, Barbiturate, Ecstasy, Buprenorphin, Zolpidem, Tramadol: negativ

Ergebnis der chemisch-toxikologischen Haaruntersuchung, Bericht des Instituts für Rechtsmedizin, Universität Zürich, Zentrum für Forensische Haaranalytik, KN 12-9207, vom 20.12.XXXX
Beim Ethylglucuronid (EtG) handelt es sich um ein Stoffwechselprodukt des Trinkalkohols (Ethanol), welches nach Alkoholkonsum über das Blut via Haarwurzel ins wachsende Haar (Längenwachstum bei Kopfhaaren ca. 1 cm/Monat) eingelagert wird. Bei normalem Alkoholkonsum (sog. "social drinking") finden sich dabei EtG-Werte bis 30 pg/mg Haare, bei übermässigem Alkoholkonsum (sog. "alcohol abuse") Werte über 30 pg/mg Haare.Die Nachweisgrenze für Ethylglucuronid im Haar liegt bei der verwendeten Analysemethode bei 5 pg pro mg Haare. Gemäß unserer wissenschaftlichen Erfahrung wird diese Nachweisgrenze durch übliche Trinkmengen von sogenannt alkoholfreiem Bier (Alkoholgehalt maximal 0,5 Vol%) nicht überschritten, ebenso bei bestimmungs- bzw. vorschriftsgemäßem Gebrauch einer Vielzahl von alkoholhaltigen Produkten (z.B. Haarwasser, Mundwasser, etc.) und Arzneimitteln (z.B. Hustensirup).

Bei der Interpretation der festgestellten EtG-Haaranalyse-Werte sind die Vorgaben betreffend Vertrauensbereich (Messunsicherheit) von +/- 25 % zu berücksichtigen (Richtlinien der Schweizerischen Gesellschaft SGRM, Arbeitsgruppe Haaranalytik, betreffend Bestimmung von Ethylglucuronid in Haarproben, Version 12/2009, zur Publikation freigegeben am 27.01.xxxx).

Haare asserviert am: 13.12.xxxx
Haarlänge: bis 5,5 cm 

Es wurden die kopfnahen 5 cm der Haarprobe untersucht, wobei für den Zeitraum von Ende Juni bis Ende November xxxx folgender Befund festgestellt wurde:

Ergebnis Ethylglucuronid im Haar: 27 pg/mg

Weiteres Vorgehen
Nachdem eine erste Haaranalyse vom 13.12.xxxx ergab, dass Hr. Y in einem zwar knapp tolerierbaren, aber verkehrsmedizinisch kritischen Bereich Alkohol konsumiert, wurde er mit Schreiben vom 11.01.xxxx schriftlich dazu angehalten, fortan alkoholabstinent zu leben, damit im März xxxx eine erneute Haaranalyse durchgeführt werden kann. Hr. Y äußerte sich negativ über das vorgeschlagene Vorgehen und zeigte sich anfänglich wenig gewillt, abstinent zu leben.

Anlässlich des zweiten Termins vom 22.03.xxxx bekräftigt Hr. Y, dass er seit dem 29.01.xxxx alkoholabstinent lebt, was ihm problemlos gelungen ist. Im Weiteren berichtet er, keine Schlaftabletten mehr einzunehmen. Auf weitere Nachfrage gibt er dann doch an, täglich eine halbe Tablette Mianserin einzunehmen, um besser schlafen zu können.

Ergebnis der chemisch-toxikologischen Haaruntersuchung, Bericht des Instituts für Rechtsmedizin, Universität Zürich, Zentrum für Forensische Haaranalytik, KN 13-2706, vom 27.03.xxxx

Die am 22.03.xxxx entnommene, bis 6 cm, resp. bis 8 cm lange Haarprobe wurde in 2 Segmente unterteilt.

1. Segment
Haarlänge: 
ca. 1,5 cm (Kopfseite) 
Zeitraum: 
ca. Mitte Januar bis Anfang März xxxx
EtG pg/mg Haare: 
28 pg/mg 

2. Segment
Haarlänge: 
ca. 3 cm, Rest der Haare nicht untersucht 
Zeitraum: 
ca. Mitte Oktober xxxx bis Mitte Januar xxxx
EtG pg/mg Haare: 
22 pg/mg

Austrittsbericht, Klinik K, vom 02.10.xxxx
Gemäß vorliegendem Bericht war Hr. Y vom 01.10. bis 06.10.xxxx in der neurologischen Klinik hospitalisiert. An Diagnosen werden rezidivierende transiente ischämische Attacken im posterioren Stromgebiet genannt. Ausschlaggebend für die Untersuchung waren Doppelbilder vor 4 Jahren für wenige Minuten während dem Fernsehen. Am 30.09. und 01.10.xxxx kam es dann zu erneuten, transienten Doppelbildern beim Autofahren. 

Klinisch fanden sich keine neurologischen Defizite, die Symptomatik war auf der Notfallstation vollständig regredient gewesen. Ein MRI des Schädels ergab keine frischen Diffusionsstörungen, jedoch mehrere (hyperintense) Läsionen beidseits. Bei der Holter-Echokardiographie keine Hinweise für kardiale Emboliequelle. Therapeutisch wurde ASS 100 mg pro Tag sistiert und neu 75 mg Plavix täglich abgegeben. Verlaufskontrolle und Anpassung der antihypertensiven Therapie bei der Hausärztin. 

An Nebendiagnosen wurden ein fraglicher Schlaganfall (TIA mit Vertebralis Dissektion rechts) 2001 genannt, anamnestisch ein Schlafapnoe-Syndrom, Status nach Schleudertrauma und konsekutivem zervikobrachialem Schmerzsyndrom, Morbus Bechterew, Morbus Scheuermann und depressive Episode xxxx.

Bericht der Hausärztin, Dr. X, vom 19.12.xxxx
Die Hausärztin berichtet über folgende Diagnosen: 

Mäßiggradige Atheromatose der Hirngefäße mit 
- Rezidivierenden transienten ischämischen Attacken im posterioren Stromgebiet 
(Durchblutungsstörungen)
Status nach Dissektion der rechten Arteria vertebralis mit kurzer TIA im Januar 2001
Hypertensive und wahrscheinlich koronare Herzkrankheit 
Regelmäßiger Alkoholkonsum (leicht erhöhte Gamma-GT)
Reaktiv depressive Episode bei Tod der Schwester Oktober xxxx mit chronischer Schlafstörung 
Morbus Bechterew

Aktuelle Medikation: Atacand plus, Bilol 5 mg, Pantoprazol 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Atorvastatin 80 mg, Mephanol 100 mg und Zolpidem 10 mg 1 x 1/2 bei Bedarf. 

Gemäß Angaben der Hausärztin war ein Schlafapnoesyndrom bis anhin nicht bekannt. Ein regelmäßiger Alkoholkonsum hingegen ist bekannt, bei chronisch leicht erhöhter Gamma-GT und anamnestischer Angabe von täglichem Weinkonsum von 4 bis 5 dl und gelegentlichem Konsum von 3 dl Bier abends. Aufgrund einer Schlafstörung im Rahmen einer depressiven Episode Einnahme von Zolpidem 10 mg, eine halbe Tablette bei Bedarf vor Mitternacht.

Beurteilung  

Hr. Y musste sich einer verkehrsmedizinischen Untersuchung unterziehen, nachdem er am 01.10.xxxx sein Fahrzeug unter dem Einfluss von Alkohol (BAK min 0,51 Gew.%) und Zolpidem (Schlafmedikament) gelenkt hatte. Gleichzeitig machte er das Auftreten von Doppelbildern geltend. 

Der Explorand bestätigt, vor ca. 8 Jahren erstmals während wenigen Minuten unter Doppelbildern gelitten zu haben, danach sind erneute Doppelbilder erst wieder am Vortag und am Tag des Ereignisses aufgetreten. Anlässlich einer Hospitalisation in der Klinik K im Oktober xxxx konnten weder klinisch noch bildgebend Läsionen am Hirn festgestellt werden. Diagnostisch ging man von einer Durchblutungsstörung des Hirns ohne Folgeschäden aus (TIA). Therapeutisch verabreichte man Hr. Y blutverdünnende Medikamente. Weitere Ereignisse kamen seither nicht mehr vor.

Das anlässlich des Selbstunfalles eingenommene Medikament Zolpidem hat Hr. Y aufgrund von Einschlafstörungen unregelmäßig eingenommen. Vor 3 Monaten wurde es sistiert und durch das antidepressiv wirkende Medikament Mianserin, welches er nun täglich einnimmt, ersetzt. Er berichtet über einen guten Schlaf von 8 bis 9 Stunden pro Nacht und keine erhöhte Tagesmüdigkeit. Anamnestisch berichtet er über ein Schlafapnoe-Syndrom, welches jedoch von ärztlicher Seite nicht bestätigt wurde. 

Anlässlich der klinischen Untersuchung konnten wir eine stark gerötete Gesichtshaut mit zahlreichen erweiterten Blutgefäßen, einen leichten Tremor und einen erhöhten Blutdruck feststellen. Diese Befunde können Hinweise auf einen längerfristig betriebenen Alkoholüberkonsum darstellen. Hr. Y konsumiert zugegebenermaßen täglich mehrere Gläser Wein. Von einer Alkoholproblematik distanziert er sich, gibt jedoch zu, in Belastungssituationen vermehrt Alkohol zu trinken. Seine Hausärztin bestätigt einen regelmäßigen Alkoholkonsum mit chronisch erhöhter Gamma-GT, einem alkoholrelevanten Leberparameter.

Um die Alkoholkonsumgewohnheiten längerfristig zu überblicken, wurde eine Haaranalyse auf das Alkoholabbauprodukt Ethylglucuronid durchgeführt. In den untersuchten Kopfhaaren, welche den Zeitraum von Ende Juni bis Ende November xxxx widerspiegeln, konnte eine Ethylglucuronid-Konzentration nachgewiesen werden, die auf einen knapp tolerierbaren, jedoch verkehrsmedizinisch kritischen Alkoholkonsum hindeutet. Hr. Y wurde daraufhin schriftlich dazu angehalten, während mindestens zwei Monaten eine Alkoholtotalabstinenz einzuhalten, damit die Haaranalyse wiederholt werden kann. Die zweite untersuchte Haarprobe, welche den Zeitraum von Mitte Januar bis Anfang März xxxx widerspiegelt, zeigte praktisch denselben Ethylglucuronid-Wert an, sodass eine Alkoholabstinenz während dieses Zeitabschnitts unseres Erachtens nach ausgeschlossen.werden kann. Falls Hr. Y wie geltend gemacht von Ende Januar XXXX an alkoholabstinent gelebt hätte, wäre zwar kein negativer, aber zumindest ein tieferer Wert zu erwarten gewesen.

Gemäss Angaben der Hausärztin besteht bei Hr. Y neben der kardiovaskulären Problematik eine reaktive depressive Episode mit chronischer Schlafstörung. Anstelle eines Schlafmedikamentes wurde ihm seit Oktober XXXX ein Antidepressivum verordnet.

Insgesamt muss davon ausgegangen werden, dass bei Hr. Y eine mittelschwere Alkoholproblematik besteht, welche mit dem FiaZ-Delikt vom Oktober XXXX Verkehrsrelevanz erreicht hat. Unsere Befunde zeigen auf, dass bei ihm zwar kein chronischer Alkoholüberkonsum, jedoch eine gewisse Alkoholgefährdung vorliegt. Alles in allem bagatellisierte Hr. Y sein Verkehrsdelikt und zeigte sich wenig motiviert, seine Konsumgewohnheiten zu ändern.

Zusätzlich bestehen bei ihm weitere Erkrankungen, welche verkehrsmedizinisch relevant und somit abklärungsbedürftig sind. Insbesondere gilt es zu untersuchen, ob ein Schlafapnoe-Syndrom vorliegt, welches die geltend gemachten Schlafstörungen zumindest teilweise erklären würde. Weiterhin sollte eine engmaschige Kontrolle und Behandlung der kardiovaskulären Erkrankung erfolgen, da nicht zu unterschätzen ist, dass Hr. Y während des Lenkens eines Fahrzeugs eine Durchblutungsstörung des Hirns erlitten hat und gleichzeitig unter Einfluss eines Schlafmedikamentes und Restalkohol gestanden ist. Insofern kumulierten sich die verkehrsmedizinisch relevanten Probleme schlussendlich in einem Verkehrsdelikt.

Wir können die Fahreignung von Hr. Y noch nicht abschliessend befürworten.

Vor einer Neubeurteilung muss es zwingendermassen zu einer Änderung der Alkohol- konsumgewohnheiten im Sinne einer Alkoholtotalabstinenz während mindestens drei Monaten kommen. Als Voraussetzung für eine positive Beurteilung fordern wir bis zu diesem Zeitpunkt eine lückenlos eingehaltene Alkoholabstinenz.

Zu einer erneuten verkehrsmedizinischen Untersuchung sollte Hr. Y einen ärztlichen Bericht mitbringen, welcher zu folgenden Problemen - mit besonderem Augenmerk auf Symptomatik, Therapie, Medikation, Verlauf, Stabilität und Prognose - Stellung nimmt:

kardiovaskuläre Situation  
Abklärung Schlafapnoe-Syndrom  

Vorgeschichte und Untersuchungsgrund  
Hr. Y musste sich einer verkehrsmedizinischen Fahreignungsabklärung unterziehen, nachdem sein behandelnder Psychiater dem Verkehrsamt Stadt S am 30.10.XXXX schriftlich mitgeteilt hatte, dass bei Hr. Y ein Sicherungsentzug des Führerausweises und eine entsprechende verkehrsmedizinische Untersuchung einzuleiten sei. Angeblich verhielt sich Hr. Y seinen Angehörigen gegenüber feindselig und einschüchternd. Aufgrund dieser Informationen ging man davon aus, dass gegebenenfalls auch sein Fahrverhalten auffällig und inadäquat sein könnte.

Hr. Y steht seit Jahren in verkehrsmedizinischer Kontrolle. Im März 2005 fand eine verkehrsmedizinische Untersuchung statt, nachdem er in suizidaler Absicht einen Selbstunfall verursacht hatte. Damals konnte seine Fahreignung unter Einhaltung einer regelmässigen Kontrolle und Behandlung der psychischen Erkrankung befürwortet werden. Diagnostisch ging man damals von einem depressiven Zustandsbild bei psychosozialer Belastungssituation aus.

Angaben des Untersuchten  
Hr. Y erscheint pünktlich und gepflegt zum vereinbarten Untersuchungstermin. Zu seiner Vorgeschichte erzählt er, dass er als Bauernsohn aufgewachsen sei. Bis 1993 habe er auf dem eigenen Betrieb als Landwirt gearbeitet. Danach habe er bis 1996 die Maurer- und Vorarbeiterschule absolviert. Er sei in diesem Beruf tätig gewesen und habe dann aufgrund des Konkurses der damaligen Firma seinen Job verloren. Damals sei er, insbesondere aufgrund der Arbeitslosigkeit, in eine Depression gefallen. Er sei ausgebrannt gewesen und habe sich niedergeschlagen gefühlt. Insgesamt müsse er sagen, dass er immer mehr für andere als für sich selber gesorgt habe.  
Bereits 1996 habe er eine psychiatrische Behandlung aufgenommen, dies auf Anraten seiner Schwester. Während Jahren sei er mehr oder weniger regelmässig in die Therapie gegangen und habe Medikamente eingenommen. Er gebe jedoch zu, dass er die Medikamente jeweils nur sehr unregelmässig eingenommen habe. Nach der Trennung von seiner Ehefrau sei er in ein tiefes Loch gefallen und habe in der Folge auch nur noch temporäre Arbeiten annehmen können. 2004 habe er einen Suizidversuch unternommen, indem er mit seinem Auto in einen Brückenpfeiler gefahren sei. Er habe im letzten Moment jedoch noch abgebremst.

Insgesamt sei er bisher sechsmal psychiatrisch hospitalisiert gewesen. Zuletzt sei er in Stadt S gewesen, wo er während 4 Monaten hospitalisiert gewesen sei. Vor 14 Monaten sei er ausgetreten und lebe seither im Wohnheim Phönix. Dort würden insgesamt 24 Bewohner mit psychischen Problemen leben. Tagsüber arbeite er beim Behindertenbetrieb des Kantons Stadt S und führe einfache Arbeiten durch. Sein Ziel sei es jedoch, wieder seinem angestammten Beruf als Maurer und Vorarbeiter nachgehen zu können. Er wisse jedoch nicht, ob dieses Ziel zu hoch gesetzt sei. Aktuell beziehe er zu 100 % eine IV-Rente.

Auf die Frage, weshalb er XXXX hospitalisiert worden sei, berichtet Hr. Y, dass er vor rund 2 Jahren sich über seine Schwestern genervt habe. Zuerst habe er seinen Schwestern morgens um 02:00 Uhr einen Stein in die Küche geworfen, danach habe er sämtliches Gemüse aus dem Garten entfernt. Der herbeigeholte Arzt habe ihn dann per FFE hospitalisiert.

Aktuell gehe er alle 3 Wochen in die Therapie zu Dr. X beim SPD Stadt S. Er fühle sich stabil und er sei zufrieden mit sich und seinem Leben. Die Antriebslosigkeit sei deutlich geringer geworden. Suizidabsichten werden klar verneint. Er fühle sich wohl in seinem Umfeld und komme gut mit seinen Mitbewohnern aus. Insgesamt habe er sich gut unter Kontrolle.

Hr. Y nehme zurzeit Lithium ein und erhalte regelmässig ein Xepilon-Depot. An Alkohol konsumiere er maximal 1 bis 2 Stangen Bier pro Tag. Er rauche 1 Packung Zigaretten täglich. Ein Drogenkonsum wird verneint.

Hr. Y sei geschieden und habe 2 Söhne (10- und 13-jährig, die jedes zweite Wochenende bei ihm verbringen). Er habe ein gutes Verhältnis zu den Söhnen und auch zu seiner Ex-Frau.

Untersuchungsbefunde  
45-jähriger Explorand in gutem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. 188 cm gross und 110 kg schwer. Unauffällige Haut. Intaktes, reizloses Nasenseptum. Ruhepuls 72/Min., regelmässig. Blutdruck 125/85 mmHg. Keine krankhaften Befunde bei der Auskultation von Herz- und Atmungsorganen. Das Nervensystem zeigt keine Auffälligkeiten. Der unkorrigierte Fernvisus beträgt rechts 0,8, links 1,25. Gesichtsfeld intakt. Keine Schwerhörigkeit.

Psyche: Zum Zeitpunkt der Untersuchung war Hr. Y wach und allseits orientiert. Auffassung, Aufmerksamkeit und Gedächtnis ungestört, formales Denken geordnet. Keine Verlangsamung, keine Wortfindungsstörungen. Im Affekt ausgeglichen und schwingungsfähig. Keine akute Selbst- oder Fremdgefährdung erkennbar. Während der Untersuchung offen, kooperativ und situationsangepasst.

Urinscreening (Drug-Screen Multi-12H) vom 10.01.XXXX:  
Tetrahydrocannabinol (THC), Cocain, Methadon, Benzodiazepine, Amphetamin, Methamphetamin, Opiate, Barbiturate, Ecstasy, Buprenorphin, Zolpidem, Tramadol: negativ  
Bericht des behandelnden Therapeuten, Dr. X, Pflegefachmann HF, Sozialpsychiatrischer Dienst des Kantons Stadt S, 22.03.XXXXAn Diagnosen wird eine bipolare schizoaffektive Störung, gegenwärtig remittiert, genannt bei einer möglichen Differentialdiagnose einer schizoaffektiven Störung. 

Es wird bestätigt, dass Hr. Y seit Mitte November XX..XXXX zu bisher 23 Einzelgesprächen gekommen sei. Seit Mitte Januar XX..XXXX habe er zudem an Gruppengesprächen teilgenommen. Medikamentös werde er mit Quilonorm Retard oblong und einer Xeplion-Injektion 50 mg alle 4 Wochen unterstützt. 

Nachdem er anfänglich erklärt habe, weder Medikamente noch der Klinikaufenthalt seien notwendig gewesen, seien im Laufe der Monate selbstkritische Gedanken aufgekommen. Er habe gewisse Brüche in seinem Leben anerkannt und bestätigt, dass er früher länger in der Klinik hätte bleiben sollen. In der geschützten Werkstätte BSZ habe das Arbeitspensum von anfänglich 50% auf Mitte Dezember XX..XXXX auf 100% gesteigert werden können. Dies sei während eines Monats gelungen, danach sei es zu einem deutlich reduzierten Pensum oder Fernbleiben gekommen. Er habe sein Fernbleiben mit Antriebslosigkeit, Müdigkeit und Motivationsproblemen erklärt. Gleichzeitig sei er enttäuscht gewesen, es nicht geschafft zu haben. Seiner Meinung nach sei das Medikament Xeplion für seine Müdigkeit verantwortlich. Ab April XX..XXXX sei deshalb ein Reduktionsversuch auf 37,5 mg geplant. Nach den ersten Reduktionsschritten habe er jeweils von etwas weniger Müdigkeit und mehr Energie berichtet. 

Er sei ambivalent, ob er sich mit seinem Rentnerdasein abfinden solle oder doch später einen Wiedereintritt in die freie Wirtschaft wagen solle. Ebenfalls ambivalent zeige er sich bezüglich der künftigen Wohnart. Zurzeit sei er auf die Struktur des Wohnheimes angewiesen.

Hr. Y besucht fast täglich dasselbe Restaurant und konsumiere 2-3 Stangen. In den Gesprächen habe sich Hr. Y eher ausgeglichen gezeigt. Klar abgegrenzte depressive oder manische Phasen seien nicht gesehen worden und wurden vom Wohnheim auch nicht berichtet. Die starken Schwankungen bei den Arbeitseinsätzen ließen jedoch gewisse Stimmungsschwankungen erahnen.

Die Prognose sei schwierig zu stellen, da er kleine Fortschritte gemacht habe und zurzeit scheine seine vernünftige Seite im Vordergrund und eine gewisse Stabilität gegeben zu sein, sodass von einer vorsichtig positiven Einschätzung auszugehen sei. Hr. Y erscheine weiterhin zuverlässig zu den vereinbarten Einzel- und Gruppengesprächen. Die letzte Hospitalisation in der Psychiatrischen Klinik K habe vom Juli bis Oktober XX..XXXX stattgefunden. 

Bericht des behandelnden Hausarztes Dr. X. Auf der Maur, Stadt S, vom 14.01.XX..XXXX. 
Der behandelnde Hausarzt berichtete ebenfalls von einer bipolaren affektiven Störung. 

Hr. Y komme regelmäßig und mit guter Compliance in seine Praxis für die Xeplion-Injektionen alle 4 Wochen. 

Neben der psychischen Erkrankung bestehen keine verkehrsrelevanten Einschränkungen. Insgesamt sei momentan ein stabiler Verlauf zu verzeichnen und Hr. Y sei adäquat und compliant. 

Zusammenfassung und Beurteilung

Bei Hr. Y handelt es sich um einen 42-jährigen Exploranden, der seit mehreren Jahren in verkehrsmedizinischer Kontrolle steht aufgrund einer psychischen Erkrankung. 
Im Oktober XX..XXXX erfolgte aufgrund einer Meldung des behandelnden Psychiaters ein vorsorglicher Sicherungsentzug des Führerausweises bis zum Vorliegen eines positiv lautenden verkehrsmedizinischen Gutachtens.

Im Rahmen der aktuellen Untersuchung präsentierte sich Hr. Y in einem stabilen psychischen Zustand. Er verhielt sich während der gesamten Untersuchung kooperativ, situationsangepasst und zeigte keinerlei Auffälligkeiten.

Hr. Y berichtete offen über sein manisch-depressives Zustandsbild, welches in den 90iger Jahren diagnostiziert wurde. Seither kam es zu insgesamt 6 psychiatrischen Hospitalisationen, einer zeitweisen unregelmäßigen Medikamenteneinnahme und Gesprächstherapien. Die letzte psychiatrische Hospitalisation liegt gemäß eigenen Angaben 14 Monate zurück. Seither erfreut sich Hr. Y eines stabilen Zustandsbildes unter regelmäßiger Medikamenteneinnahme und Fachtherapie alle 3 bis 4 Wochen. 

Gemäß aktuellem Bericht des behandelnden Hausarztes ist bei Hr. Y derzeit von einem stabilen Verlauf bei guter Compliance auszugehen. Im Bericht der behandelnden Therapeuten des Sozialpsychiatrischen Diensts des Kantons Schwyz werden hingegen stark schwankende Arbeitseinsätze, welche gewisse Stimmungsschwankungen erahnen lassen, beschrieben. Nichtsdestotrotz scheint eine gewisse Stabilität gegeben zu sein, sodass von einer vorsichtig positiven Einschätzung ausgegangen werden kann. Hr. Y befindet sich derzeit in remittiertem Zustand ohne Hinweise für eine aktuell vorliegende manische oder depressive Episode. 

Aufgrund des stabilen Zustandsbildes bei regelmäßiger ärztlicher Kontrolle, guter Compliance und derzeit bestehender Krankheitseinsicht, sind die Bedingungen zur Wiedererlangung des Führerausweises nun gegeben, jedoch nur unter strikter Einhaltung von problembezogenen Auflagen.

Insgesamt kann die Fahreignung von Hr. Y unter folgenden Auflagen derzeit wieder befürwortet werden:

Psychische Problematik: 
Regelmäßige Kontrolle und Behandlung der psychischen Erkrankung nach Ermessen des behandelnden Arztes und striktes Befolgen der ärztlichen Weisungen. 
Bei einer Verschlechterung des Zustandes ist sofort der Arzt oder die Ärztin aufzusuchen und auf das Führen eines Fahrzeugs zu verzichten. 

Weiteres Vorgehen: 
Einsenden eines diesbezüglichen Zeugnisses im Oktober XX..XXXX. Das weitere Vorgehen wird anhand des eingesandten Zeugnisses bestimmt.

Vorgeschichte und Untersuchungsgrund
Fr. Y lenkte am 22.11.XX..XXXX um ca. 07:30 Uhr ihren Personenwagen auf der Überlandstraße. Kurz vor dem sogenannten "Kreisel" fiel sie anderen Verkehrsteilnehmern auf, weil sie mit ihrem Fahrzeug immer wieder nach links über die Sicherheitslinie fuhr. Beim Befahren des Kreisels kam sie nach rechts ab, überfuhr eine Pflastersteininsel und prallte in eine Werbetafel. Das Fahrzeug kam dort zum Stillstand. Fr. Y fuhr wenig später rückwärts in das stehende Fahrzeug eines anderen Verkehrsteilnehmers. Nachdem der entsprechende Lenker sein Fahrzeug weggestellt hatte, fuhr Fr. Y nochmals rückwärts und prallte in ein Eisentor. Fr. Y zeigte nach dem Ereignis erhebliche Gleichgewichtsprobleme mit unsicherem Stand und unsicherem Gang. Zudem wirkte sie desorientiert, verlangsamt, schläfrig und zeigte eine verwaschene Sprache. In der routinemäßigen Blut- und Urinuntersuchung konnten keine Drogen oder gängige Schlafmedikamente gefunden werden. Ebenfalls bestand keine Alkoholisierung. 
Der Führerausweis wurde aufgrund der Gesamtumstände mit Wirkung ab 22.11.XX..XXXX vorsorglich entzogen und die Wiederaushändigung vom günstigen Ausgang einer verkehrsmedizinischen Begutachtung der Fahreignung abhängig gemacht.

Angaben der Untersuchten
Fr. Y erscheint pünktlich und gepflegt zum vereinbarten Termin. Sie gibt an, dass sie sich am 22.11.XX..XXXX auf dem Weg zu ihrer Arbeitsstelle in Stadt S befunden habe. Sie habe an diesem Morgen wie auch schon die Tage zuvor heftige Kopfschmerzen gehabt. Sie sei etwas spät dran gewesen und unterwegs habe es etwas Stau gehabt. Nach unauffälliger Fahrt habe sie plötzlich einen Lastwagen doppelt gesehen. Sie habe keine Möglichkeit gehabt, das Fahrzeug außerhalb der Fahrbahn abzustellen. Sie habe darum ihre Fahrt fortgesetzt und versucht, sich an die Mitte der beiden Doppelbilder zu halten. Kurz darauf setze ihre Erinnerung aus. Etwas später sei sie in ihrem Fahrzeug erwacht, das Fahrzeug sei auf einem Militärplatz gestanden. Sie sei ziemlich verwirrt gewesen und habe sich gefragt, was sie da mache. Sie sei dann ausgestiegen, und dabei habe sie einen stark schwankenden Gang bemerkt. Sie habe absolut nicht gerade gehen können. Erst bei Spitaleintritt habe sich dieser Zustand leicht gebessert. In der Notfallstation habe sie sich aber nicht hinlegen können, weil dabei jedes Mal Schwindel aufgetreten sei. Sie leide seit vielen Jahren immer wieder unter heftigen Kopfschmerzen, zeitweise benötige sie Schmerzmedikamente. Am Tag des Ereignisses habe sie eine Tablette "Lodine 30" eingenommen, sie denke aber, dass dies nach dem Ereignis gewesen sei.Ungefähr ein bis zwei Wochen später habe sich ein gleichartiges Ereignis zu Hause wiederholt. Sie habe zu Hause mit einer Kollegin telefoniert, und plötzlich setze ihre Erinnerung aus. Die Kollegin habe ihr später mitgeteilt, dass sie am Telefon gelallt und das Gespräch plötzlich beendet habe. 10 bis 15 Minuten später sei die Kollegin bei ihr eingetroffen, und zu diesem Zeitpunkt sei die Erinnerungslücke wieder vorbei gewesen. Sie habe sich dann zu ihrem Hausarzt und später in eine neurologische Untersuchung bei Dr. X begeben. Die Neurologin habe die beiden Vorfälle auf Auswirkungen einer Migräne zurückgeführt und ihr entsprechende Medikamente zur Prophylaxe von Migräne verschrieben. Seit sie dieses Medikament nehme, sei das Kopfweh praktisch verschwunden. Aktuell benötige sie Topamax morgens eine und abends zwei Tabletten. Seit Dezember XXXX seien keine weiteren Bewusstseinsstörungen oder Zustände mit Doppelbildern oder Gehschwierigkeiten aufgetreten. Im Übrigen fühle sie sich vollständig gesund. In den letzten Jahren zwei Spitalaufenthalte wegen Meniskusoperationen. Nikotin 7 bis 12 Zigaretten pro Tag, kein Alkohol, an Medikamenten Topamax.

Fr. Y ist gelernte Hotelfachfrau und hat danach eine Zusatzausbildung als Bankkauffrau absolviert. Nach langjähriger Tätigkeit in der Zürcher Kantonalbank ist sie aktuell zu 90% im Bereich Schulung der ZKB tätig. Fr. Y ist geschieden und lebt allein. Sie hat einen 33-jährigen Sohn. 
In der Vorgeschichte keinerlei Hinweise auf Epilepsie, Bewusstseinsstörungen, Schwindelzustände, Psychosen oder Stoffwechselstörungen. 

Untersuchungsbefunde
Knapp 58-jährige Frau, in gutem Allgemeinzustand. Unkorrigierter Fernvisus rechts 0,6 p und links 0,8. Das Gesichtsfeld ist voll erhalten. Unauffällige Augenbeweglichkeit. Gehör ungestört. In psychischer Hinsicht völlig unauffällig. 

Bericht über die ambulante Hospitalisation in der Notfallstation vom 22.11.XXXX (Austrittsbericht ohne Namen des Verfassers)
Eintritt nach Autounfall. Die Patientin berichtet, dass sie seit einigen Wochen an starken Kopfschmerzen leide, weswegen sie regelmässig Lodine einnehme. Während dem Autofahren Doppelbilder und Schwindel sowie ein komisches Gefühl im Kopf. Bei der Untersuchung Angabe von Doppelbildern bei Blick nach rechts und nach oben. Leichtes Schwanken bei offenen Augen, bei Blindstand keine Fallneigung. Im Übrigen keine fokal-neurologische Ausfälle. Das Computertomogramm des Schädels und das EEG zeigten normale Befunde.

Bericht von Neurologie, 8400 Winterthur, vom 14.12.XXXX
Seit dem zweimaligen Verwirrungszustand mit Schwindel, Doppelbildern und Amnesie im Dezember XXXX sind nie mehr ähnliche Beschwerden aufgetreten. Unter einer Therapie von Topamax 75 mg täglich keine Kopfschmerzen mehr. Wiederholte EEG-Kontrollen zeigten einen völlig unauffälligen Befund. Die Ereignisse sind möglicherweise im Rahmen einer Basilarismigräne aufgetreten. 

Beurteilung

Bei Fr. Y erfolgt die verkehrsmedizinische Abklärung der Fahreignung, nachdem sie am 22.11.XXXX am Steuer ihres Fahrzeuges von einer plötzlich auftretenden Bewusstseinsveränderung überrascht worden war. Nach Wahrnehmen von Doppelbildern setzt ihre Erinnerung für einen kurzen Zeitraum aus. Sie verursachte dabei einen Verkehrsunfall, indem sie beim Befahren eines Kreisels nach rechts abkam und in eine Werbetafel prallte. Kurze Zeit später fuhr Fr. Y nochmals rückwärts und prallte in ein Eisentor. Nach dem Ereignis zeigte Fr. Y neurologische Auffälligkeiten in Form von Gleichgewichtsstörungen, Desorientiertheit, Verlangsamung und Schläfrigkeit, zudem zeigte sie eine verwaschene Sprache.

Anlässlich unserer verkehrsmedizinischen Abklärung gibt Fr. Y an, seit Jahren an heftigen Kopfschmerzen zu leiden. Kopfschmerzen sollen auch am Ereignistag bereits am Morgen vorhanden gewesen sein. Bemerkenswert ist, dass sich ein gleichartiges Ereignis wenige Tage später wiederholt hat. Fr. Y erlitt anlässlich eines Telefongespräches mit einer Kollegin eine kurzzeitige Erinnerungslücke und gemäss den Angaben der Kollegin habe sie beim entsprechenden Telefongespräch gelallt und das Gespräch plötzlich beendet. 

Prinzipiell kommen für diese Vorfälle zwei Ursachen in Frage. Einerseits könnte es sich um kurzdauernde epileptische Anfälle handeln, andererseits können die Ereignisse als Folge von Migräneanfällen angesehen werden. Die Möglichkeit von epileptischen Anfällen ist vorliegend eher unwahrscheinlich, da wiederholte EEG-Untersuchungen völlig unauffällige Befunde gezeigt haben, ausserdem passen die Schilderungen von Fr. Y nicht lückenlos zu komplex-partiellen Epilepsie-Anfällen. Dass die Ereignisse eine Folge von Migräneanfällen sind, ist aus verkehrsmedizinischer Sicht sehr wahrscheinlich. Bei Migräneanfällen kann die Hirndurchblutung derart verändert werden, dass neurologische Symptome wie Doppelbilder, Sprachstörungen, Gleichgewichtsstörungen, Erinnerungslücken usw. auftreten können.

Fr. Y wird seit Ende des Jahres XXXX diesbezüglich mit einer medikamentösen Prophylaxe (Einnahme von Topamax) behandelt. Seit der Behandlung sind die Kopfschmerzen praktisch verschwunden, und es sind keine weiteren Ereignisse mit Erinnerungslücken, Verwirrungsszuständen usw. vorgekommen. Unter einer fortgesetzten prophylaktischen Behandlung der Migräne ist die Prognose bezüglich des weiteren Auftretens von Bewusstseinsveränderungen oder akut aufretenden neurologischen Veränderungen günstig. Die Fahreignung kann deshalb bei Fr. Y unter folgenden Auflagen befürwortet werden:

Regelmässige ärztliche Kontrolle und Behandlung der Migräne-Erkrankung
Bei Wiederauftreten von plötzlich einsetzenden neurologischen Symptomen, Bewusstseinsveränderungen oder Erinnerungslücken Aufsuchen des behandelnden Arztes und Verzicht auf das Lenken von Motorfahrzeugen
Einsenden eines neurologischen Verlaufsberichtes nach Ablauf von 6 Monaten

Analyse der Regaine 5%-Lösung 
Mit Schreiben vom 19.02.XXXX sandte uns der Rechtsanwalt von Hr. Y ein Originalbehältnis mit der von Hr. Y verwendeten Regaine 5%-Lösung zum Zwecke einer Wirkstoffanalyse zu. Die Flüssigkeit wurde durch das Zentrum für forensische Haaranalytik an unserem Institut untersucht. Es konnte nachgewiesen werden, dass dieses Haarprodukt KEIN Ethylglucuronid beinhaltet.

Dieses Ergebnis beweist somit, dass die Haare von Hr. Y nicht von aussen durch Verwendung der Regaine 5%-Lösung mit Ethylglucuronid kontaminiert werden konnten. Eine Verfälschung der Ethylglucuronidkonzentration durch dieses Produkt kann somit ausgeschlossen werden.

Messunsicherheit
Wir haben dem Schreiben des Rechtsanwaltes zu entgegnen, dass der Alkoholkonsum von Hr. Y bestätigt und beweiskräftig bewiesen ist. Die erhobene EtG-Konzentration lag bei 7 pg/mg und nicht wie vom Rechtsanwalt fälschlicherweise wiedergegeben bei 5,25 pg/mg. Geht man von einer Messunsicherheit von +/- 25% aus, liegt die EtG-Konzentration im günstigsten Fall immer noch bei 5,25 pg/mg, womit die Missachtung der Auflage der Alkoholtotalabstinenz bewiesen ist. Es ist somit ausgeschlossen, dass der Wert unter 5 pg/mg liegt.

Anamnestische Angaben
Wir haben Hr. Y mehrmals darauf hingewiesen, dass bei der Auflage der Alkohol- totalabstinenz jeglicher Alkoholkonsum zu vermeiden ist - dazu gehört auch ab und zu ein Gläschen Rotwein. Wir verwerten den nachgewiesenen EtG-Wert als eigenständigesResultat, welches auch ohne die anamnestischen Angaben von Hr. Y zu seinem Trinkverhalten dieselben Konsequenzen einer negativen Beurteilung der Fahreignung mit sich bringt.

Anzahl Abstinenzkontrollen

Schliesslich möchten wir darauf hinweisen, dass sich Hr. Y der dritten Abstinenzkontrolle unterzogen hat. Bei der Untersuchung vom 07.06.XXXX handelte es sich um die erste verkehrsmedizinische Begutachtung inkl. verkehrspsychologischer Abklärung der charakterlichen Fahreignung VOR Wiederzulassung zum Strassenverkehr. In der Folge wurden am 10.05.XXXX, 20.03.XXXX und 20.11.XXXX Abstinenzkontrollen durchgeführt.

Zusammenfassend kommen wir zum Schluss, dass wir auch nach der Wirkstoffanalyse des Haarproduktes Regaine 5 % an der Beurteilung im Gutachten vom 06.12.XXXX vollumfänglich festhalten und die Fahreignung von Hr. Y negativ beurteilen.

Zur Fahreignung von Hr. Y wurde im Rahmen seiner bestehenden psychischen Erkrankung mit Gutachten vom 25.03.XXXX Stellung bezogen. Die Fahreignung wurde unsererseits als nicht gegeben erachtet, dies aufgrund der bestehenden paranoiden schizophrenen Erkrankung. Hr. Y hatte anfangs XXXX die verordneten Medikamente von sich aus abgesetzt, worauf es zu einer erneuten Dekompensation mit psychotischem Zustandsbild kam und zu einer Hospitalisation mittels FFE (FU) Ende Oktober XXXX führte. Hr. Y war bis zum 30.10.XXXX hospitalisiert. Es wurde darauf hingewiesen, dass aufgrund der bestehenden Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis die Fahreignung für die 1. und 2. med. Gruppe nicht mehr gegeben sei und es darum geht, die Fahreignung für die 3. med. Gruppe nach Vorliegen einer 12-monatigen, stabilen und symptomfreien Zeit erneut zu beurteilen. Im Weiteren wurde festgehalten, dass als Voraussetzung für eine positive Beurteilung der Fahreignung eine gute Compliance bei Hr. Y notwendig ist, das heisst, Einhaltung der regelmässig durchgeführten Therapie und eine gute Medikamenten-Compliance.

Hr. Rechtsanwalt Dr. X möchte nun gemäss seinem Schreiben vom 11.04.XXXX noch weitere Fragen geklärt haben.

Beantwortung folgender Fragen:

a) Welche konkreten wahnhaften Inhalte zeigten sich bei der Einweisung in die Klinik K am 27. Oktober XXXX (Seite 6 Gutachten)?

Die detaillierten Auskünfte bezüglich der konkreten wahnhaften Inhalte bei der Einweisung vom 27. Oktober XXXX in der Klinik K müssten detailliert von der Klinik angefordert werden. Uns liegt, wie schon im Gutachten dargelegt, der Austrittsbericht vom 13.11.XXXX vor, der detailliert im Gutachten widergegeben wurde. Auf eine Wiederholung der bereits im Gutachten gemachten Angaben (Seite 4) kann verzichtet werden.

b) Welche Schlüsse sind unter Beachtung der Einstellung des Strafverfahrens betreffend Drohung aus dem Verhalten von Hr. Y bei der Einweisung in die Klinik K vom 27. bis 30. Oktober XXXX zu ziehen, und ändert sich deshalb die Gesamtbeurteilung?

Ob ein Strafverfahren eingestellt wird oder nicht, hat keinen Einfluss auf die Fahreignungsbeurteilung.

c) Welche konkreten psychopathologischen Auffälligkeiten lagen bei der aktuellen verkehrsmedizinischen Untersuchung (Seite 7 Gutachten) vor?

Die bei der Untersuchung festgestellten psychopathologischen Befunde sind auf Seite 3 des Gutachtens widergegeben. Auch hier wird auf eine Wiederholung verzichtet.

d) Welche konkreten inhaltlichen und formalen Denkstörungen lagen bei der aktuellen verkehrsmedizinischen Untersuchung (Seite 7 Gutachten) vor?

Die erwähnten inhaltlichen und formalen Denkstörungen äusserten sich beispielsweise dahingehend, dass Hr. Y davon ausging, dass bei der Einweisung in die Klinik ein Versehen passiert sei, dass der Hausarzt noch eine Rechnung mit ihm offen gehabt habe und ihn wegen der Tatsache, dass er ihn nicht mehr aufgesucht habe, per FFE in die Klinik eingewiesen habe. Ebenfalls äusserte sich Hr. Y dahingehend, dass in den Gemeinden vieles gegen ihn vorgehe.

e) Welche konkreten Auswirkungen auf die Fahreignung haben die allenfalls vorhandenen Symptome (Kausalzusammenhang)?

Bei der Fahreignungsbeurteilung handelt es sich im Gegensatz zur Fahrfähigkeitsbeurteilung nicht um eine Momentaufnahme, sondern es geht darum, die Fahreignung im Zusammenhang mit einer Erkrankung zu beurteilen. Es geht also nicht um Kausalzusammenhänge von Symptomen und der konkreten Fahrfähigkeit, sondern es geht darum, ob eine Erkrankung mit der Fahreignung generell kompatibel ist oder nicht. Die Beurteilungsgrundsätze für Schizophrenien und Wahnerkrankungen sind im Handbuch der verkehrsmedizinischen Begutachtung (siehe Kopie) festgehalten.

Mit Nachdruck sei darauf hingewiesen, dass es nicht um Symptome zum konkreten Zeitpunkt geht, sondern um die Tatsache, dass bei Hr. Y die Diagnose einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis besteht. Also auch wenn keine akuten Symptome zum Untersuchungszeitpunkt vorliegen, kann die Fahreignung nicht gegeben sein und nur unter bestimmten Voraussetzungen befürwortet werden. Als Analogie kann der Vergleich herangezogen werden, dass bei Vorliegen einer epileptischen Erkrankung vorerst eine anfallsfreie Zeit von mindestens einem Jahr, bei guter Therapiecompliance, gefordert wird, bevor die Fahreignung befürwortet werden kann, auch wenn zum Begutachtungszeitpunkt kein Anfall beobachtet wird.

87 Jahre alt gewordene Fr. Y u.a. mit klinisch bekannter Dreigefässerkrankung der Herzkranzarterien, Dekompensation der Herztätigkeit, chronischer Niereninsuffizienz, Blutzuckerkrankheit, peripher-arterieller Verschlusskrankheit, Zustand nach Stolpersturz am 01.09.2009 (primäre Hospitalisation) stirbt am 30.09.2009.

Todesursache:

Herzversagen des schwer vorgeschädigten Herzens bei frischem Verschluss einer Herzkranzarterie

Todesart:

Natürliches inneres Geschehen

Obduktion

Akute Überwässerung der Weichteile; ca. 400 ml seröser Erguss in der linken Brusthöhle

Schwere generalisierte Arteriosklerose mit Folgen peripherer Durchblutungsstörungen (Ulcus cruris links, Zustand nach Ulcera cruris beidseits und Ulcera an den Unterarmen)

Herzvergrösserung auf 460 g; schwere Koronarsklerose aller Hauptstämme mit feingeweblich nachgewiesenem frischem Verschluss der rechten Herzkranzarterie ca. 7 cm ab Abgang

Schwere Arterio- und Arteriolosklerose der Nieren; chronische Stauungszeichen in Leber und Milz

Atrophie des Gehirns

Ausgeprägte Divertikulose im gesamten Dickdarm

Die 48 Jahre alt gewordene Fr. Y ist in den frühen Morgenstunden des 08.08.2011 in ihrer Wohnung unter frustranen Reanimationsmassnahmen verstorben, nachdem sie im Vorfeld unter starkem Husten und Atemnot gelitten habe. Sie sei einen Tag zuvor aus dem Krankenhaus K entlassen worden.

Todesursache:

Akutes Rechtsherzversagen infolge zentraler Lungenembolie

Todesart:

Natürliches inneres Geschehen im Zeitraum einer ärztlichen zwar vermuteten, aber nicht weiter abgeklärten Lungenembolie.

Obduktion

Frische zentrale Lungenembolie

Ältere, wandständige Lungenembolie beider Lungenarterienhauptäste

Tiefe Beinvenenthrombose links

Vereinbar mit bekannten Sturzfolgen

kleine Hautunterblutung an der Stirne

chirurgisch versorgte Quetsch-Riss-Wunde am Hinterhaupt mit korresponierender Einblutung in die Kopfschwarte

Nebenbefundlich/vorbestehend

Adipositas (BMI 37 kg/m²)

krankhafte Herzvergrösserung (450 g), Fetteinwachsungen in die rechte Herzkammerwand; Herzbeutelerguss (80 ml)

Gebärmuttertumor (am ehesten einem gutartigen Myom entsprechend)

Bindegewebsvermehrung in der Bauchspeicheldrüse

Schilddrüsentumore beidseits (am ehesten gutartigem Adenomen entsprechend)Vereinbar mit Reaminationsfolgen  
minimale Einblutungen Halsmuskulatur  
Unterblutung Epiglottis  
Unterblutungen der Herzinnenhaut  
punktförmige Einblutungen Augenbindehäute und Augenlider beidseits  
Rippenserienfrakturen beidseits  

Toxikologie (TN 11-2610)  

Immunchemischen Vorteste im Urin: negativ für Cannabis, Benzodiazepine, Gesamt-Opiate, Cocain, Amphetamine, Methadon und Barbiturate  
Chemischen Untersuchung des peripheren Blutes: kein Nachweis von Trinkalkohol (0.00 Gewichtspromille)  

Rechtsmedizinische Bildgebung  

MR-Befunde (Region: Herz, Lungenarterien):  
grau-verrauschter Bereich in den Lungenarterien zentral sowie links parazentral als Hinweis auf Lungenembolie.  

CT Befunde:  
Adipositas  
Medizinische Installationen: regelhaft liegender Beatmungstubus, EKG-Elektroden, Defi-Patches.  
Magen mit viel Luft/Gas  
Unklarer Lungenbefund (fraglich Pneumonie links dorsal, Stauung und Hypostase)  
Herz relativ gross, balloniert wirkender rechter Vorhof; verkalktes Ligamentum arteriosum (Normvariante)  
Verkalkungen in der Gebärmutter  
Keine Gallenblase abgrenzbar