Anamnese: Hr. Y berichtet über neue Kopfschmerzen seit 2-3 Monaten, initial temporal links, im Verlauf persistierend frontal beidseits. Zudem kam es neu seit einer Woche zu Schmerzen mit livider Verfärbung in beiden Füßen (alle Zehen), vom Patienten als Gichtschub interpretiert, nachdem Mephanol wegen der Niereninsuffizienz gestoppt worden sei. Verfärbung der Zehen sei auch früher schon da gewesen. Vor Jahren seien schon Abklärungen diesbezüglich erfolgt (ohne dass eine Ursache gefunden worden sei). Befunde Adipositas. Gewicht 86 kg (stabil im Vergleich zum 20.12.2015). BD sitzend 140/75 mmHg. HF zentral um 125/min, arrhythmisch. Keine Beinödeme. Halsvenen nicht beurteilbar. Alle Zehen livide verfärbt. A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis beidseits gut palpabel. Sono Nieren vom 1.1.2016: Keine Stauung. Nieren beidseits etwas höckrig. Nieren beidseits groß mit Längsdurchmesser von 13 cm (2011 linke Niere 11 cm, rechte Niere 12 cm). Kreatinin Baseline um ca. 150 umol/l bis Ende November 2015. Seither progredienter Anstieg bis 430 umol/l am 1.1.2016. Indices: FE Urea 20%, Fe Harnsäure 4.7% (eingeschränkt beurteilbar, da nicht alle Parameter am gleichen Tag bestimmt wurden). Urinsediment: Lc 1-3/GF, keine Mikrohämaturie, keine Kristalle, hyaline Zylinder ++, granulierte Zylinder + Proteinurie: < 0.05 G/l (Profil ausstehend) Leichtgradige Bluteosinophilie seit 17.11. 1. Progrediente schwere Niereninsuffizienz DD Cholesterinembolien (am wahrscheinlichsten), kardiorenal (suboptimal kontrollierte HF, Pericarditis constrictiva?), interstitielle Nephritis (PPI, Zunahme der Nierengröße) - Akutes Nierenversagen 12.2011 unklarer Genese (Cholesterinembolien?) 2. Chronische Gicht mit Gichttophi, aber keine Hinweise für akuten Gichtschub! 3. Ursache Kopfschmerzen unklar - Diagnostisch bezüglich Niere: Morgen Kontrolle Krea, Harnstoff, Bicarbonat, K, Phosphat, ionisiertes Calcium, freie Leichtketten im Serum - Steroide stoppen - Optimierung HF (z.B. Isoptin wieder einsetzen) - Verzicht auf iv Volumen - Statin wäre indiziert (KHK, Vd. auf Cholesterinembolien). Wieso hat Hr. Y keins? Besteht Kontraindikation? - Allopurinol kann wieder eingesetzt werden (bei Niereninsuffizienz nicht kontraindiziert, darf trotz gegenteiliger Angaben im Kompendium gut dosiert werden, Start 100 mg/d, bei Bedarf langsame Steigerung bis 300 mg/d). - Duplexsonographie der Beine +/- Oszillographie sowie auch der Nierenarterien empfohlen (Angiologie) - Ophthalmologisches Konsil empfohlen (Frage nach Cholesterinembolien Augenhintergrund) - PPI stoppen und Ersatz durch Zantic 150 mg abends - Bezüglich Kopfschmerzen CT Schädel inkl. Nasennebenhöhlen (ohne KM) erwägen Gemäß anwesenden Angehörigen zunehmende Zungenschwellung seit dem Vortag (nach Start AB). Allerdings seit wenigen Jahren rezidivierende Zungenschwellungen gemäß Angehörigen ohne ersichtliche Ursache. Deutliche Zungenschwellung, Zunge weich, nicht gerötet, kein Zungenbiss erkennbar, Rachen nur wenig einsehbar, soweit nicht geschwollen/gerötet. Augenlider ebenfalls leicht ödematös, aber vielmehr Wasser eingelagert wahrscheinlich im Rahmen der Lagerung. Lippen leicht geschwollen. Gesicht ansonsten nicht geschwollen, Haut nicht gerötet. Zungenschwellung - DD Allergische Reaktion, Hereditäres angioneurotisches Ödem, Quincke-Ödem - Antiallergische Therapie einleiten mit Solumedrol 125 mg i.v. heute Morgen und übermorgen 80 mg i.v. sowie Zantic 1 Amp. und Tavegyl 1 Amp. täglich. Wechsel von Tazobac auf Rocephin 1x2 g täglich (bei differenzialdiagnostisch Penicillinallergie). - Bei fehlender Besserung C1 Esterase Bestimmung inkl. Komplement C2 und C4. Nur Aktenkonsil aufgrund hoher Arbeitsbelastung. Asymptomatisch hinsichtlich dessen. Arterielle Hypertonie mit aktuell hypertensiver Entgleisung - Beginn abends Amlodipin 5 mg, ggf. auf 10 mg steigern. Betablocker schrittweise erhöhen, sofern Herzfrequenz dies verträgt. - Blutdruck vorwiegend sitzend messen. Bei Schmerzen oder Aufregung keinen BD messen, immer in Ruhe. Bitte um konsiliarische Mitbeurteilung von Hr. Y und Einschluss in eine Thrombophilieabklärung bei Status nach unklarem akuten Verschluss der A. brachialis links am 3.1.2016. Embolektomie Brachialis trifurkation links am 03.01.2016. vgl. KISIM und DMWEB Aus hämatologischer Sicht: 1. Akuter Verschluss der A. brachialis links Risikofaktoren: persistierender Nikotinkonsum, Kontrazeption mit Östrogenpräparat, Adipositas, positive Familienanamnese 2. Diskrete Leukozytose Am ehesten reaktiv im Rahmen der aktuellen Problematik sowie im Rahmen des Nikotinkonsums - Antikoagulation sowie Suche nach thromboembolischer Quelle gemäß Richtlinien der Klinik (vgl. Operationsbericht vom 04.01.2016 von Dr. X, Gefäßchirurgie). - Bei der nächsten Blutentnahme: Blutbild mit mikroskopischer Differenzierung (-> Leukozytose) - Laboranalytische Thrombophilieabklärung erst 4-6 Wochen nach dem aktuellen Ereignis: Diesbezüglich werden wir Hr. Y direkt in unserer Sprechstunde aufbieten und danach erneut berichten. Bitte um Mitbeurteilung der aktivierten Arthrose links. Überwärmt und geschwollen, ohne Rötung. Auch Gichtschub bei hoher Harnsäure möglich? Weiter Schwellung der Schulter rechts. Offenbar Status nach multiplen Steroidinfiltrationen durch Dr. X. nun Erguss. Die Patientin berichtet über akut aufgetretene Knieschmerzen in der Nacht auf den 1.1.2016. Eine Knie-TP sei geplant, am 14.1.2016 finde ein Termin bei Dr. X zur Vorbesprechung statt. Des Weiteren habe sie Schmerzen im linken Ellbogen und in den Schultern. Im September 2015 sei sie gestürzt, zudem seien die Pedale beim Hometrainer kaputt, sie rutsche mit den Füßen immer wieder ab. Keine Schmerzen in den Fingergelenken, keine Morgensteifigkeit. Befunde Massive Knieschwellung links, überwärmt, keine Rötung. Vergröberung MCP Dig 2 beidseits, MCP Dig 3 rechts, Fingerpolyarthrose Heberden und Bouchard, Rhizarthrosen, Hallux valgus beidseits, Krallenzehen links. Impingementsymptomatik beider Schultern. Sonographie Knie links: ausgeprägter Erguss suprapatellär, sowie im medialen, weniger auch im lateralen Gelenkspalt, mäßige synoviale Proliferationen. Punktion Kniegelenk links: 65 ml leicht trübe, leicht blutig tingierter Erguss, weiterer Erguss kann nicht gefördert werden (eventuell Nadel verklebt). Ad Analyse Zellzahl, Kristalle, Bakteriologie. Polyarthrose - Gonarthrosen beidseits, Fingerpolyarthrose Heberden und Bouchard inkl. Rhizarthrosen - aktuell Kniegelenkserguss links, DD: aktivierte Gonarthrose links, Schub einer Kristallarthrititis - Status nach Knie-TP rechts. Radiologisch besteht eine fortgeschrittene Pangonarthrose. Das leicht trübe Gelenkspunktat spricht für eine erhöhte Zellzahl. Zusammen mit der Klinik mit raschem Auftreten der immobilisierenden Kniegelenkschmerzen ist ein Schub einer Kristallarthritis durchaus möglich. Das Resultat der Punktion ist abzuwarten. Es besteht eine Impingementsymptomatik beider Schultern, bei offenbar seit längerem bestehenden Schulterschmerzen. Aus Zeitgründen war ergänzend eine Sonographie der Schultern in der selben Sitzung nicht möglich. Abwarten des Resultates der Punktion. Vor geplanter Knie-TP sollten keine Steroidinfiltrationen ins linke Knie erfolgen. Deshalb war die heutige Punktion rein diagnostisch. Bitte um Kontaktaufnahme mit Dr. X, Stadt S, Orthopäde! Bekannter Patient mit pathologischer pertrochantäerer Femurfraktur bei metastasierendem Urothelkarzinom. Frage nach weiterer Therapie bei unten genannter Vorgeschichte. Diagnosen aus onkologischer Sicht: Ossär metastasiertes Urothelkarzinom, ED 5/2015 - 05/15: TUR-B-Nachresektion pT1 GIII - 05/15 Blasenhalsinzision nach Turner-Warwick i.R. TUR-B bei hochgradiger Blasenhalssklerose - 2.9.2015 MRI Becken: ossäre Metastasierung Sakrum, Os ilium rechts > links, Acetabulum und untere Schambeinast rechts - 8.9.2015 CT Thorax/Abdomen nativ: ossäre Metastasierung Sacrum und ISG beidseits, ausgeprägte Dilatation Nierenbecken rechts und des Ureters rechts, deformierte Harnblase ohne Wandverdickung. kein Hinweis auf viszerale oder lymphogene Metastasierung - 08.10-16.10.2015 palliative Radiotherapie Sakrum inkl. ISG bds. und Teile des Darmbeines mit 5 x 400 cGy - keine weitere tumorspezifische Therapie bis dato - aktuell: pathologische per­trochantäre Femurfraktur rechts, Histologie ausstehend Hyperkalzämie - Labor Spital Menziken 29.12.2015: Calcium 2.72 mmol/l Normochrome, normozytäre Anämie 1. Radioonkologisches Konsilium zur Besprechung und Planung einer postoperativen palliativen Radiotherapie Femur rechts 2. Bitte Durchführung einer Blutentnahme inkl. Calcium, Albumin, Kreatinin, Harnstoff, ASAT, ALAT, y-GT, AP, Retikulozyten, Erythropoetin 3. Hinsichtlich der schweren Niereninsuffizienz mit einer aktuellen Kreatinin clearance von 20 ml/min besteht die Indikation für ein Monitoring unter der prophylaktischen Antikoagulation mit Fragmin. Bitte Bestimmung des LMWH Medikamentenspiegel 3-5 Stunden nach heutiger Fragmgabe (Zielwert 0.2-0.5 U/L) 4. Steigerung der analgetischen Therapie auf Targin 20/10 mg 1 Tbl. 12-stündlich. Ausbau der Bedarfsanalgesie auf Oxynorm Lsg. 10 mg/ml bei Bedarf 0.6 ml max. alle 2 Stunden. KEINE NSAR bei schweren Niereninsuffizienz -> Voltaren Stopp. 5. Der Patient erhält ein Aufgebot in die onkologische Sprechstunde zur Besprechung der onkologischen Optionen inkl. antiresorptiver Therapie nach erfolgter Rehabilitation. Die Durchführbarkeit einer palliativen Chemotherapie muss abhängig vom Patientenwunsch, der Nierenfunktion und dem dann vorliegenden Allgemeinzustand evaluiert werden. bitte um Rekonsil nach stattgehabter Lufu und zur Beurteilung der Operabilität (Coiling) Anamnese: verschluckt sich seit ein paar Tagen immer wieder, vorher war dies kein Problem. Kann Joghurt essen und pürierte Kost. Keine feste Speise mehr möglich. Husten: keine Änderung, sein normaler Raucherhusten mit etwas Auswurf, keine Zunahme des Sputums, keine Änderung. Kein Fieber bis auf 39.1 °C am 31.12. DK-Auslassversuch am gleichen Tag gescheitert. Bisher nie Miktionsbeschwerden, initial Dysurie, aktuell nicht. Patient eupnoisch. Auskultatorisch VA abgeschwächt allseits. minime RGs basal bds. Abdomen: ausladend, weich, keine DDo, normale DGs. Am rechten Hemiabdomen: Abrasio mit Hämatom. Port-A-Cath rechts einliegend, reizlos. Enoral reizlos. Integument (außer Hämatom Bauch rechts) unauffällig. Sturz am 30.12.2015 (Sturzprotokoll im System). BD 157/83 mmHg, Puls 69/min, T: 37.1 °C. Erstmalig erhöhte Temperatur am 31.12. bis 38.1 °C. Bisher keine Blutkulturen abgenommen. Gewicht bei Eintritt: 101.8 kg, aktuell 96 kg. Labor: vom 04.01.2015: Hb 138, Tc 344, Leuk 8.39, Na 131, Kreat 64, CRP 99 (Vor-CRP von 21. am 29.12.2015). Mikrobiologie: Urikult vom 29.12.2015: Proteus mirabilis, E. coli jeweils 10 x 7. Beide sensibel auf Bactrim. Thorax ap liegend vom 21.12.2015: Neuer (im Vergleich zu 2008) Port rechts pektoral mit in Projektion auf die Vena cava superior umgeschlagener Katheterspitze. Kardiopulmonal kompensiert, keine Pleuraergüsse. Kein pneumonisches Infiltrat. Kein Pneumothorax. DK-Wechsel hat stattgefunden am 31.12., ein paar Stunden mit Urinalkondom überbrückt. Antiinfektiva: Bactrim 30.12.-xxxx CRP-Erhöhung teilweise durch Hämatom (Sturz am 30.12.) erklärt, zusätzlich Vd. a. rezidivierende Aspirationen. Hier pulmonale Abklärung vervollständigen mit Thorax-Rx. Pulmonale Situation: ABGA unauffällig, keine Hinweise für Gasaustauschstörung. 33 % Vitalkapazität. In Rücksprache mit Dr. X: schwerer COPD-Patient, bei fehlender körperlicher Anstrengung besteht jedoch ein niedriges perioperatives Risiko, d.h. Eingriff kann gewagt werden, da Risikoabwägung: COPD-Problem vs. Aneurysma-Ruptur-Problem zugunsten Aneurysma aus unserer Sicht ausfällt. CRP-Erhöhung und rezidiv. erhöhte Temperatur abklären: Fokussuche: - 2 x 2 Blutkulturen bei erneuter Fieberzacke (>= 38 °C) - Thorax-Röntgen durchführen: Aspirationspneumonie? - falls Hinweise radiologisch für Aspiration: Start Tazobac 3 x 4.5 g i.v., falls CRP morgen nicht sinkt (Pneumonitis macht ebenfalls CRP-Anstieg) - DK-Auslassversuch, falls erneut scheitert: urologische Abklärung empfohlen mit Frage nach Prostatahyperplasie und Restharn. Klinisch/radiologisch Pneumonie Pneumonietherapie? Falls stationär, Aufnahme bitte um Übernahme. Patientin kommt aus Altersheim, elektiv für HTP rechts. Die Patientin beschreibt, seit 5 Jahren Hüftschmerzen rechts zu haben, initial am Gehstock, später am Rollator, aktuell z.T. im Rollstuhl mobil. Macht gesamte Körperpflege noch selber, erhält Hilfe für Stützstrümpfe anziehen. Bisher wurde OP für HTP stets abgelehnt. Seit ca. 6 Monaten extreme Verschlimmerung der Schmerzen Hüfte rechts mit Einnahme von Oxynorm-Tropfen. Seit ca. 4 Tagen Husten mit Auswurf. Wurde gegen Grippe geimpft. Patientin stark schwerhörig, Gespräch mühsam, aber Patientin vollständig orientiert. Falsche Antworten nur aufgrund Schwerhörigkeit. Im Status: Patientin durch Schmerzen (Hüfte rechts) praktisch immobil, hat Mühe, sich an den Bettrand zu mobilisieren. Auskultatorisch RGs basal rechts. Übriger Status unauffällig bis auf enoral sehr trockene Schleimhäute, schuppige Lippen, Essresten auf Zunge/enoral. BD 133/53 mmHg, Puls 84/min, T: 37.2 °C. So2: 89 %. Gewicht 60.5 kg. Hb 107, Tc 155, Leuk 5.91, Kreat 104, CRP 190. Thorax-Rx 04.01.2016: Aufnahme stark verdreht. Infiltrat rechts möglich, Zwerchfell und Herzsilhouette rechts nicht sicher abgrenzbar. Bronchopneumonie rechts - HTP elektiv verschieben, Abklären des Infektes und Behandlung indiziert. Es muss überlegt werden, die Patientin stationär zu behalten nicht wegen Pneumonie, sondern wegen Immobilität aufgrund der Schmerzen. Es ist schwer vorstellbar, wie die Patientin sich selber versorgt, wenn sie sich kaum an den Bettrand mobilisieren kann. Zur Vervollständigung der Fokussuche: - 2 x 2 Blutkulturen (alte Leute haben oft kein Fieber) - Urinstatus und Urikult abnehmen, falls Urinstatus pathologisch - Legionellen-Antigen im Urin abnehmen. - Augmentin 3 x 625 mg p.o., falls die Patientin entlassen wird. - falls Legionellen-Ag im Urin positiv wird: Unbedingt von Augmentin auf Klazid 2 x 500 mg wechseln. Falls auf Medizinische Station gewünscht, bitte Übernahmegesuch stellen, Bericht über die Patientin erstellen und mitschicken auf medizinische Aufnahme. Und erneut Konsil anmelden zur Bearbeitung. Falls stationär: 3 x 1.2 g Augmentin i.v. starten und Rehydratation. Rest siehe oben. Bitte um Durchführung einer 24 h-Blutdruckmessung bei therapierefraktärer arterieller Hypertonie. Tagesverlaufskontrolle Blutdruck: Blutdruckspitzen? Non-Dipping? Patient wird aufgeboten heute oder morgen. DIABETES EINSTELLUNG THERAPIEORIF Femur links (4.5 LCP dist Femur re gedreht 13L) am 31.12.2015. Patient nicht gewillt, irgendetwas an der Therapie zu verändern. Somit vorläufig unverändert weiter mit Basisinsulin: Insulatard 10 E morgens und NovoRapid RF 1. Da Patient Typ 1 DM hat, ist eine Insulintherapie unumgänglich, allerdings sollten keine ambitionierten BZ-Werte angestrebt werden: Nüchtern 8-10 mmol/l tagsüber < 14 mmol/l ist ausreichend. Primäres Ziel: keine Hypoglykämien, dies scheint mit dem etablierten Schema erreicht zu werden. Die Patientin hat vermutlich eine ausgeprägte Osteoporose, sollte eine spezifische Therapie erwünscht sein, wäre das sicher sinnvoll (nach Einwachsen des aktuellen Materials). Bitte Kontrolle der SD-Parameter (TSH und fT4). Bei abweichenden Werten von der Norm bitte um Information. Bitte um Therapievorschlag. Multimorbider Patient, hat binnen 1 Woche 4 kg zugenommen. Gibt subjektiv zwar keine Dyspnoe an, angestrengte Atmung jedoch deutlich zu hören. Auskultatorisch leise Rasselgeräusche, keine peripheren Ödeme. Rx Thorax angemeldet, ist ausstehend.Erhöhung Torem? Patient gibt keine vermehrte Dyspnoe an, sitzt am Bettrand bei Besuch. Kein Husten. Auskultatorisch: wenig RGs basal bds, übrige Lunge frei bis am links mit Darmgeräuschen im linken unteren Hemithorax. Abdomen weich, indolent. Halsvenen nicht gestaut. Beine: ödematös, aber nicht wirklich eindrückbar. Befund Auge: Schwellung und Rötung am medialen Augenwinkel links, mit Kruste am Winkel. Fistel auf Nasenrücken geschlossen. ABGA: pO2 66, pCO2 40. Eintritt Gewicht mit 114.7 kg am 28.12. und heute Gewicht 118.5 kg. BD 128/63 mmHg, Puls 77/min, T: 36.5° C. Hb 104, Tc 261, Leuk 7.42, Krea 85. CRP 31. Thorax pa & lateral li vom 04.01.2016. Im Vgl. zu 29.12.2015: Neu abgrenzbarer Pleuraerguss basal rechts mit geringen streifigen Transparenzminderung infrahilär rechts. Wenig Erguss im posterioren Sinus phrenicocostalis links. Keine Infiltrate der Lunge links. Kompensierte Zirkulation. Bekannter up side down stomach. Beurteilung: Streifige Transparenzminderung infrahilär rechts, vereinbar mit beginnenden Infiltraten und Begleitpleuraerguss rechts. Kompensierte Zirkulation. Linksbetonte kardiale Dekompensation - Weiterhin in allen Abstrichen Nachweis von S. milleri, wäre mit Amoxicillin abgedeckt (Zugabe von Clavulansäure nicht nötig). Verschmälern auf Amoxicillin. Aktuell bei CRP 31 und gutem Lokalbefund Umstellung von i.v. Amoxicillin auf p.o. zu diskutieren. - heute 40 mg Lasix iv. - ab morgen 5.1.16: Torem 20 mg 1-0-0 Torem 10 mg mittags auf Rückfrage hier Beurteilung auf Visite inkl. Klinik und Gewicht, ob diese Dosis ebenfalls gegeben wird. - Grundinfusion von NaCl 0.9% von 1 Liter /24 h auf 250 ml/24 h verringern (zum Offenhalten) - täglich Gewichtskontrolle - Antibiotische Therapie auf Amoxicillin verschmälern (4 x 2 g i.v.), bei p.o.- Gabe bestünde der Vorteil, dass die i.v.Zufuhr vermindert würde (Clamoxyl 3 x 750 mg p.o.) Bitte um Mitbetreuung. Erhält morgen eine Laryngektomie bei Larynx-Ca. Ist psychisch stark belastet, da sehr große OP, hat Angst. Hr. Y bereits nicht mehr sprechfähig. Verneint gestisch psychologischen Gesprächsbedarf. Bitte erneut um engmaschige Mitbetreuung bei bekannter Patientin! Kommt zur stationären Radiochemotherapie (und Bestrahlung im PSI). Wegen NW Chemoth. und Bestrahlung auch psychisch belastet. Durchhaltevermögen aber weiterhin uneingeschränkt vorhanden. Adäquate Reaktion auf zunehmende körperliche Belastungen. Fortsetzung der psychologischen Betreuung. Schlechte Blutwerte. Konservativ, Antibiose. Neues Labor 04.01.2016. Bitte um Vorschlag, Therapie Blutwerte. Danke! Anämie und Thrombozytopenie am ehesten im Zusammenhang mit der am 21.12.2015 wieder aufgenommenen Therapie mit Revlimid 15 mg/d und Dexamethason 26 mg 1x/Wo sowie Elotuzumab (einmalig). Von Seiten des Myeloms bereits nach 10 Tagen deutliche Regredienz der kutanen/subkutanen Läsionen als Zeichen des Ansprechens der Therapie. Aktuell Therapie-Pause, solange bis Infekt völlig abgeklungen. Dosisreduktion von Revlimid und Dexamethason bei Wiederaufnahme der Therapie bei wahrscheinlich verminderter Knochenmark-Reserve und Infektanfälligkeit. Aktuell ebenfalls Aspirin stopp bei Tc von 22 G/L, ebenfalls würde ich im Moment auf die prophylaktische Fragmingabe verzichten bis Tc > 30 G/L. Blutungsgefahr bei Hr. Y erhöht (siehe Vorgeschichte). Hr. Y hat über den ganzen Tag kaum ausgeschieden, nur 20-50 ml Portionen alle paar Stunden. Plusbilanz von 2300 ml. DK-Säckli: Urin dunkel, sehr konzentriert, nicht blutig. Im Ultraschall Blase: keine Retentionsblase sichtbar (falls Ultraschall durch ganze Bauchdecke reicht). Anamnese erschwert bei motorischer Aphasie. Hr. Y scheint orientiert, kann mit Ja und Nein antworten, versucht auch, die Situation zu erklären, Gesagtes nicht verständlich, z.T. verwaschen. Hautstatus gemäss Hr. Y bereits seit längerem vorbestehend. IM Status: Hr. Y tachydyspnoisch mit 30° Hochgelagertem Oberkörper im Bett. Klinisch Beurteilung bei BMI 62 kg/m² kaum/nicht möglich. Soweit beurteilbar keine Halsvenenstauung, Beinödeme bds, Beine US bds eingebunden mit Lymphdrainageverbänden. Abdomen: extrem ausladend, Fettschürze, Intertrigo. Darmgeräusche normal, Organe nicht abgrenzbar. Hr. Y gibt DDo in allen Quadranten an, keine Défense. Integument: diverse Makulae über gesamte Haut, z.T. schuppig. Inspektorisch nicht allergisch. In der Kurve: bis morgens des 3.1. unter wenig Noradrenalin, seit Stopp Blutdruck zu jederzeit normo- bis eher hyperton. Herzfrequenz tachykard, seit 24 h um 140/min, Vorhofflimmern. Labor: Krea 158 (am 1.1.16: Krea 133), GFR 28 ml/min, CRP 28. Na 147. Am ehesten weiter intravasal leer und trocken. Tachykardie am ehesten Bedarfstachykardie. Bei Boli-Gabe über den Tag Vd. a. Linksdekompensation. - Polypragmatisches Vorgehen: - Nierenretentionsparameter berechnen, ob prärenal/renal etc. - Lasix 1/2 Amp à 250 mg i.v. jetzt, beobachten, ob Hr. Y ausscheidet. - Falls Hr. Y nicht ausscheidet über DK nach Lasix-Gabe: Versuch, DK anzuspülen, ob dennoch irgendwo Verstopfung besteht. - Niederschwellig weiter mit Bolusgabe bei konzentriertem Urin: 500 ml NaCl-weise über 1 Std. (2x/12 h) - Morgen CRP und BB Diff Kontrolle, Na, TSH bei Vorhofflimmern - Bei erneuter Verschlechterung: Fieber: Abnahme 2 x 2 BK und Start Tazobac 3 x 2.25 g. Bitte um Mitbeurteilung der Patientin. Diese war 12.2015 in stationärer rheumatischer Behandlung gewesen: Frage nach möglicher Korrelation zw. 1990 erfolgter Borrelieninfektion und aktuellem Krankheitsbild? MTX weiterhin indiziert bei bestehenden Nebenwirkungen (Anämie)?, oder kann dies abgesetzt werden? Neurontin habe laut Hr. Y leider zu keiner Verbesserung der Schmerzmedikation geführt. Bitte um Mitbeurteilung bezüglich Schmerzmedikation. Subjektiv gute Verträglichkeit von Methotrexat bei guter Wirkung auf die Polyarthritis. Eine wirklich relevante Anämie ist im Labor nicht vorhanden. Aktuell bestehen nur geringe Arthralgien, subjektiv keine Schwellungen. Im Vordergrund steht Taubheitsgefühl in der rechten Hand am Kleinfinger, Schmerzen beide Oberschenkel lateral seit 2014 sowie Schmerzen und Parese linkes Bein. Ca. 1990 bestanden heftige Cephalgien, damals wurde bei positiver Borrelien-Serologie (eine Liquorpunktion wurde nie gemacht!) eine Borreliose vermutet und mit Doxycyclin behandelt. Nach einer Gabe allergische Reaktion, danach perorale Antibiotikatherapie mit einem anderen Präparat. Insgesamt also damals sehr fragliche Diagnose einer Neuro-Borreliose. Aktuell im Status vereinzelt Druckdolenzen vor allem der MCP-Gelenke, keine Schwellungen. Ebenso keine Schwellungen der Kniegelenke. 1. Derzeit relativ gut behandelte Polyarthritis 2. Keine rheumatologische Manifestation (Arthritis) einer Borreliose, ob die neurologischen Symptome mit einer Borreliose vereinbar sind (aus meiner Sicht eher nicht) muss letzten Endes durch die Kollegen der Neurologie beurteilt werden. - Fortführung der Therapie mit Methotrexat und Plaquenil. Die Dosis von Acidum folicum sollte auf einmal 5 mg pro Woche (am Tag nach Methotrexat) reduziert werden. Patientin hat bisher anscheinend dreimal pro Woche eine Tablette eingenommen. - Falls Neurontin bei neuropathischem Schmerz nicht ausreichend wirkt könnte eine Therapie mit Lyrica versucht werden, ansonsten Konsilium Neurologie. Bitte um Mitbeurteilung der Patientin und ggf. weitere Therapieempfehlung zur Schmerzeinstellung. Hr. Y berichtet über chronische, schwer einzustellende Schmerzsymptomatik (v.a. Fuss links, Oberschenkel elektrisierende SZ Gesicht). Wsh. psychische Teilkomponente, Stresskomponente, verstärkt Schmerzmodulation bestehend. Hr. Y berichtet über ihre Operationen, ihre Schmerzen und spricht auch von belastenden Lebensereignissen, die sie jedoch nicht aktiv beschäftigen würden. Sie hätte schon viele Schmerztherapien ausprobiert (z.B. Akupunktur, Kinesiologie, Entspannungsübungen), die ihr nicht viel geholfen hätten. Mit Hypnose hätte sie gute Erfahrungen gemacht und sei weiterhin daran interessiert. Sie wünscht sich, dass ihr Fuss sich erholen könne und sie wieder Auto fahren und arbeiten könne. Hr. Y scheint sich mit ihren Schmerzen auseinanderzusetzen und leidet unter der entstandenen Situation. Sie habe mit Psychologen weniger gute Erfahrungen gemacht, weshalb sie am Anfang der Stunde eher reserviert wirkt. Im Verlauf der Zeit kann sie sich auf das Gespräch einlassen und wird im Umgang zugänglicher. Hr. Y braucht viel Wertschätzung und scheint von einer wertschätzenden Haltung des Gegenübers zu profitieren.Sie verfügt über Ressourcen, wie ihre unterstützende Beziehung zu ihrem Partner, kochen und backen zu Hause. Es werden weitere Gespräche mit der Patientin in unserer Sprechstunde geplant: Hr. Y kann der Patientin ein hypnotherapeutisches Angebot machen, das die Patientin wahrnehmen möchte. guter AZ BZ-Verlauf 5.1.15: 12, 23, 10 Steroidtherapie: Prednison 40-0-40 bis am 8.1.16, dann Reduktion auf 35-0-35 geplant. Diabetes mellitus Typ 1 aktuell: hyperglykäm entgleist bei Steroidtherapie/Infekt. - Basalinsulin wurde gestern erhöht auf Levemir 6-0-6. - Resistenzfaktor abends auf 2 erhöhen. - Rekonsil am 8.1.16. Endokrinologische Anbindung bei schlecht therapiertem Diabetes Typ 2, Patient mit Phobie vor Nadeln. Bisher leidliche Compliance. Nun Planung mit den Angehörigen für Medi-Doset und Spitex. Spätere Anbindung in unserem Ambulatorium geplant. Aufgrund des HbA1c's unter bisheriger oraler Therapie und des aktuellen Insulinbedarfs ist eine Therapie mit Insulin unumgänglich. - Erhöhung auf Lantus 2x15/d, Anpassung gemäss Nüchternzucker (Ziel: 7-8 mmol/l). - Metformin auf 2x1 g/d steigern, Januvia 100 mg stoppen, NSS mit RF 2 weiter. - Bei Entlassung Xultophy 20 E/d (Uhrzeit egal), weitere Steigerungen durch uns ambulant. - Ambulant kann ggf. später noch Diamicron hinzugefügt werden. - Bei Nadelangst Mitgabe von Gummikappen durch die Diabetesberatung. - Bitte um Aufgebot mittels Austrittsbericht. Klinisch erneuter Gichtschub an Grosszehe rechts. Steroidinfiltration möglich? Oder besser systemisches Steroidstoss? Konsil erfolgt zusammen mit Dr. X, Assistenzarzt Medizin. Befunde: Rötung und Schwellung sowie Druckdolenz MTP Dig 1 Fuss rechts, leicht auch links. Schwellung und leichte Überwärmung MCP Dig 2-5, vor allem Dig 2 und 3 Hand rechts, MCP Dig 2 und 3 links sowie Handgelenk rechts. Verdacht auf Bursitis Ellbogen rechts. Verdacht auf durchscheinenden Gichttophus MCP Dig 2 Hand links. Zum erneuten Gichtschub kam es anlässlich eines aktuellen Harnwegsinfektes. Sonographie: Erguss MTP Dig 1 Fuss rechts, hyperechogen, kaum abgrenzbar zum umliegenden Gewebe, wenig Erguss ebenfalls in MTP Dig 1 Fuss links. Punktion MTP Dig 1 Fuss rechts: wenig zahnpastaähnliches Material, fest, anschliessend Infiltration mit 10 mg Kenacort/wenig Rapidocain 1%, komplikationslos. Nach dem Entfernen der Nadel fliesst spontan zahnpastaähnlicher Erguss nach, gelb, krümelig, leicht blutig. Es wird erneut Punktat entnommen. Verdünnung mit NaCl 0.9% für Analyse auf Bakterien. Analyse auf Kristalle. 1. Gicht - aktuell polyartikulärer Schub, hauptsächlich MTP Dig 1 Fuss rechts Aspektmässig handelt es sich um einen typischen Gichtschub am MTP Dig 1 Fuss rechts (bekannte Gicht, typischer Lokus, zahnpastaartiges Material ist für Gicht typisch). - Weiter mit Colchicin 0.5 mg der Nierenfunktion angepasst. - evt. Steroidstoss, z.B. Spiricort 20 mg (niedrige Dosis aufgrund Komorbiditäten) für 3-5 Tage je nach Ansprechen. - evt. erneute Steroidinfiltration ins MTP Dig 1 rechts (möglicherweise Steroide durch Nachfliessen des Sekretes "ausgewaschen"). - Bitte Punktionsstelle gut überwachen. - Wie im Vorkonsil beschrieben, besteht eine Hyperurikämie. Ein Aufdosieren von Allopurinol angepasst an Nierenfunktion ist wünschenswert (Ziel Harnsäurespiegel < 300 umol/l bei Tophi und radiologisch Usuren). Bitte um rheumatologische Beurteilung bei Verdacht auf Arthritis Hand links. Vorschlag Prozedere! Seit wenigen Tagen relativ plötzlicher Beginn von Schmerzen, Schwellung, Rötung linkes Daumengrundgelenk, im Verlauf Ausbreitung auf die Hand und die Finger mit starken Schmerzen. Vor einem Tag auch schüttelfrostähnliche Episode, fraglich vermehrtes Schwitzen in der Nacht. Der Patient kann keinen Auslöser für die Symptomatik benennen, kein Trauma. Immer wieder etwas Husten und rhinitische Beschwerden, kein eigentlicher gastrointestinaler Infekt, kein Harnwegsinfekt, keine schwere Erkältung gehabt. Vor Jahren rezidivierende Podagra, jeweils gutes Ansprechen auf Diclofenac. Insgesamt deutlich reduzierter Allgemeinzustand. Ausgeprägte Schwellung, Rötung, Überwärmung linker Handrücken, ebenso linkes Handgelenk von palmar. Dort heftige Druckdolenz. Druckdolenz Daumengrundgelenk, Druckdolenz und Schwellung PIP III und V links. Erguss beide Knie links betont, leichte Überwärmung. Akute Oligoarthritis und Tenosynovitis mit Beteiligung von DIP III und V linke Hand, Beugesehnen linke Hand, beide Knie. Anhand der Anamnese am ehesten Kristallarthritis, wahrscheinlich Gichtarthritis. Im Anschluss nach Aufklärung mit Einverständnis des Patienten Punktion linkes Kniegelenk von medial, dabei werden 5 ml leicht trüben Ergusses gewonnen (Diagnostik auf Zellzahl, Kristalle, Bakterien). Hospitalisierung wie besprochen, falls im Krankenhaus K bitte sekundär rheumatologisch. Abwarten der Resultate aus dem Punktat, Therapieversuch mit Colchicin (heute zweimal 0.5 mg, nach 1 Stunde einmal 0.5 mg, dann einmal 0.5 mg alle 12 Stunden. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb von 2 Tagen Reevaluation. Bezüglich einer harnsäuresenkenden Therapie aktuell noch abwarten, die letzten Anfälle scheinen Jahre zurückzulegen. Bei Bedarf jederzeit Rekonsil. Patientin ist im Bett mit fast maximal hochgelagertem Oberkörper, Bett nach unten (gegen Füße) gekippt bei starker Dyspnoe. Gibt keine Schmerzen an, aber Dyspnoe. Druckdolenz im Bauch, überall, wenig Darmgeräusche, vor 2 Tagen letzter Stuhlgang, kein Erbrechen. ZVD 30, radiologisch gemäss Radiologie (mündlich) Zeichen der Überwässerung im Vergleich zu Vorbildern. Gemäss Berechnung der renalen Indices ist Nierenversagen prärenal (FE Urea 27%, FE Harnsäure 8.1%). Patientin weiterhin tachykard, aktuell Frequenz bei ca. 150/min. Kardiologische Beurteilung ergab gemäss Aussagen der Neuro-AAe ein Cor pulmonale, IPS-pflichtig. Klinisch Patientin (wie bereits im gestrigen Konsil geschrieben) schwer zu beurteilen, Halsvenen nicht sicher beurteilbar, sicher nicht massiv gestaut. Beine beidseitig mit massiv Ödemen, bis Höhe Oberschenkel, Dellen eindrückbar, Unterschenkel weiterhin mit Lymphdrainageverbänden eingebunden. TSH in Ordnung. Laktat normal. Gespräch mit anwesender Tochter: sie berichtet, dass die Patientin heute ihr gegenüber geäussert hat, zu ihrem letztes Jahr verstorbenen Ehemann gehen zu wollen, sie mag nicht mehr. Bisher sah Lebensqualität so aus, dass die Patientin bis zum Eintritt in pulmonale Rehabilitation in Stadt S zu Hause lebte, relativ selbständig, sich kaum bewegte, das Elektromobil des Ehemannes benutzte zur Fortbewegung, meist nicht mehr aus dem Haus ging, nur selten mit Elektromobil z.B. zum Coiffeur. Konnte sich gut organisieren, liess sich vom Coop alles nach Hause liefern, hat Spitex. Habe wochenlang die Wohnung nicht verlassen. Habe aber die Hoffnung gehabt, durch Rehab wieder fitter zu werden. Tochter meint, es bestünde eine Patientenverfügung, sie wird die Patientin fragen und die Verfügung mitbringen. Bezüglich Rea/IPS: gemäss Tochter eher Zurückhaltung, aktuell Möglichstes tun, aber keine Reanimation. Niereninsuffizienz unklar, prärenale Indices gemäss Rechnung, in Zusammenschau aller Befunde scheint aber dennoch eine Überwässerung zu bestehen und ggf. prärenales Bild bei low-output. - Medikamente stoppen, welche Niere zusätzlich belasten: Atorvastatin, Cipralex, Spasmo-Urgenin.- Grundinfusion reduzieren sur 500 ml NaCl 0.9% - Lasix 250 mg i.v. une fois : regarder si la patiente élimine, le cas échéant répéter - CK nachbestellen (le cas échéant STatin-NW et déclencheur du Nierenversagens ?) - Vaskulitisscreening : ANA, ANCA, RF - Proteinprofil im Urin abnehmen - Nephrologisches Konsil (déjà Anmeldung), discussion, si Dialyse (seulement de manière transitoire) devrait être effectuée pour la décharge d'eau, si l'insuffisance rénale est passagère et s'il n'y a pas d'élimination accrue sous Lasix. - à nouveau Gespräch mit Tochter suchen wegen Patientenverfügung IPS / Dialyse (à nouveau) discuter plutôt dans une vue d'ensemble de la situation : Zurückhaltung Hr. Y klagt seit heute morgen über neu aufgetretende Schmerzen im Bereich des linken Fusses. Über dem linken USG ist eine minime Schwellung und eine Rötung sichtbar. Bitte um Mitbeurteilung noch heute und allfällige Punktion. Seit heute Mittag plötzliche stärkste Schmerzen im linken Sprunggelenk, selbst die Bettdecke wird nicht ertragen. Bisher keine derartigen Gelenkprobleme bekannt. Hyperurikämie. Kein Fieber, keine AZ-Verschlechterung. Linkes Sprunggelenk schmerzbedingt nicht dynamisch untersuchbar. minime Rötung medial, minime Hyperthermie, keine wesentliche Schwellung. Arthrosonographisch mässiger Erguss im OSG. Keine Doppelkontur. Akuter Gichtanfall sehr wahrscheinlich. Nach entsprechender Aufklärung erfolgte unter Einhaltung der Vorgaben der schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie komplikationslos die Punktion des linken OSG. Es wurden 3 ml klaren Punktats erhalten und auf Kristalle, Zellzahl, Gramfärbung und Kultur eingesandt. Neben Hochlagerung und Anwendung lokaler Kälte (Coldpacks, besser kühle Quarkwickel) und Analgesie Spiricort 15-20 mg /d für 3-5 Tage (NSAR und Colchizin kontraindiziert). Wenn sich Arthritis urica bestätigt, Harnsäuresenkende Therapie im Intervall via Hausarzt empfehlen (Beginn mit 50 mg Allopurinol pro Tag und langsame Dosissteigerung nach Harnsäurewert Zielharnsäure < 360 µmol/l). Bitte um psychoonkologische Betreuung der jungen Patientin mit inoperabler Raumforderung mesencephalo-thalamisch rechts (ED 23.12.2015) und geplanter Biopsie am Montag. Kader: DCOTel. mit Ehemann > er formuliert seine psy. Belastungen in bisherigem Verlauf und bes. auch in der aktuellen Situation (Pat. auf IPS): Hilflosigkeit, Ungewissheit, Zukunftsangst. Berichtet aber auch erleichtert von neuen kleinen Verbesserungen im Befinden v. Pat. Ehemann: adäquater Umgang mit belastender Situation 7.1.15: erneute tel. Kons. mit Ehemann. Kons. auch bei Pat., sobald sie dazu in der Lage ist. Hr. Y mit seit Eintritt steigendem Kreatinin unklarer Genese. Bei Eintritt wurde die Patientin als eher trocken betrachtet und Volumen gegeben. Aktuell aber rund 7500 ml im Plus bilanziert und zunehmend Dyspnoe sowie Intoleranz flach zu liegen, die Patientin hat aber auch Asthma bronchiale und Adipositas-Hypoventilationssyndrom bei BMI 62 (sic !). Auskultatorisch kaum Knistern links basal, rechts gar keine RGs. Ausserdem leichte Hypernatriämie und Tachykardie im Sinne einer eventuellen Exsikkose. Enoral aber feucht und pO2 abnehmend, ansonsten ist der Volumenstatus gewichtsbedingt schwierig zu beurteilen. Trotz Volumen- und Diuretikagabe stieg das Kreatinin täglich mehr an und die Diurese nahm kontinuierlich ab. Seit 4.1.15 jetzt olig-/anurisch. Kumulativ 375 mg Lasix iv + mehrmals Bolusgabe in der Nacht 4./5.1.15 jetzt permanent anurisch. Urinsediment und Indizes abgenommen. --> Bitte um Vorschlag für Prozedere. Eindeutig prärenales Nierenversagen (FE-Urea 27, FE-Harnsäure 8.1%) infolge Hypotonie. Wesentlich hierfür sind das tachycarde Vorhofflimmern (P 160), das Cor pulmonale und möglicherweise eine Überdiuretisierung. Ausserdem besteht bei einem Natrium von 147 ein Mangel an freiem Wasser (rund 2 L). Die Patientin wirkt in extremis, tachypnoisch, scheint nahe daran, sich zu erschöpfen. Stop Diuretica. Bremsen der Tachycardie mit a) Cordarone b) (falls nicht möglich innert 12h, vorsichtig :) Digoxin. Vorsichtige Volumenzufuhr, aktuell vor allem in Form von freiem Wasser (Glucose 5%, 1-2 L pro 12 Stunden), welches die Patientin aktuell wegen Tachypnoe und Unfähigkeit zu trinken, ohnehin benötigt. Später (bei Normonatriämie) Volumenexpansion mit NaCl. Ausschluss von relevanten Pleuraergüssen mit bedside-Ultraschall. Kein Röntgen-Kontrastmittel, keine NSAR, Vorsicht mit Opiaten. Endokrinologisches Konsilium : BZ-Einstellung / Prozedere bei neudiagnostiziertem Diabetes mellitus Typ II. Notfallmässige Zuweisung bei hyperglykämer Entgleisung bis 23 mmol/l und einem HbA1c von 14.6% mit hyperosmolarer Entgleisung (Dehydratation), Abdominalschmerzen und Ketonurie. Neudiagnostiziertes metabolisches Syndrom mit Diabetes mellitus Typ 2. Ad 1) - Start intensivierte Insulintherapie mit Humalog RF 2 (BMI 30 kg/m²) und Levemir 12-0-0-12 - zusätzlich Start orale antidiabetische Therapie mit Metformin 500 mg 1-0-0 - Anpassung gemäss BZ-Werten im Verlauf im Falle unzureichender BZ-Einstellung Ergänzung durch zusätzliches Antidiabetikum möglich (z.B. SGLT2-Hemmer). - Anmeldung Diabetes- und Ernährungsberatung - Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren - Suche nach sekundären Spätkomplikationen (Makro- / Mikroangiopathie), u.a. : - Albumin- / Krea-Quotient im Urin - jährliche ophthalmologische Kontrollen empfohlen - Fussinspektion, PNP-Screening Endokrinologisches Konsilium : Blutzuckerentgleisung unter Neubeginn Spiricort. Hyperglykämische Entgleisung bis 17 mmol/l unter Glukokortikoidtherapie. Steroid-induzierter Diabetes mellitus (DD Verschlechterung eines vorbestehenden Diabetes mellitus unter Steroidtherapie). Ad 1) - Insulintherapie mittels Humalog-Mix50 30-0-0 E, solange Glukokortikoidtherapie - zusätzlich Humalog-Nachspritzschema RF 2 Hr. Y klagt seit 2 Tagen über eine symmetrische Rötung im Gesicht. Seit einem Tag hat sie noch zusätzlich Petechien an den Unterschenkeln bds. bekommen. Kein Fieber, keine B-Symptomatik. Sie ist aufgrund einer HWI unter antibiotischen Therapie mit Rocephin, die sie seit 5 Tagen hat. Sie berichtet, dass sie vor Jahren als sie auch einen Infekt hatte, ähnliche Beschwerden gehabt hat. Bei V.a Kleingefäss-Vaskulitis, möchte ich gerne mit euch die Patientin zusammen anschauen. Aktuell Antibiotikatherapie mit Rocephin bei kompliziertem Harnwegsinfekt. Seit 2 Tagen Rötung im Gesicht, parallel dazu Entwicklung von Petechien / Purpura an beiden Unterschenkelvorderseiten. Keine Schleimhautbeteiligung. Kein allgemeines, schweres Krankheitsgefühl. Keine pulmonale Symptomatik, keine Arthritis, keine abdominellen Beschwerden. Das CRP fällt adäquat unter Antibiotikatherapie. Vor Jahren anamnestisch im Rahmen eines Infektes Ganzkörperexanthem nach Antibiotikatherapie. Keine Arthritiden, kein Gewichtsverlust, keine Fotosensibilität, keine Serositis. Im Status relativ guter Allgemeinzustand, palpable Petechien / Purpura an beiden Unterschenkelvorderseiten, Schwellung und Rötung Stirn und Wangen. V. a. Hypersensitivitäts-Vaskulitis und allergische Reaktion auf Antibiotikatherapie. Stopp der Antibiotikatherapie bzw. Wechsel diskutieren. Konsilium Dermatologie. Austritt nach Hause nicht sinnvoll, da Hr. Y 24h Betreuung benötigt und sehr delirant DD dement ist. Bestünde Möglichkeit der Aufnahme des Hr. Y auf Palliativstation anstelle von Altersheim ? Hr. Y wach, im Stuhl sitzend, ansprechbar, kann einem einfachen Gespräch folgen und sinnvolle Beiträge machen. Subjektiv keine Beschwerden, insbesondere keine Schmerzen. Fremdanamnestisch (Ehefrau und Tochter) aktuell keine Beschwerden. Gestern Abend im Fieber : verwirrt, schwach, kaum ansprechbar. Produktiver Husten, den er gut abhusten kann.Mässiger Appetit. Essen hätte kein Aroma. Weiss spontan aber nichts, nachdem ihm gluschtet. Da die Angehörigen nicht möchten, dass man vor dem Patienten über Anschlussmöglichkeiten redet, findet der zweite Teil des Gesprächs mit der Tochter alleine statt. Grosse Verunsicherung der Tochter. Sie beobachtet, dass es dem Vater täglich schlechter geht. Sie hofft vor allem für ihn, dass er bald sterben könne. Heute Morgen habe sie das Gefühl gehabt, dass es gleich soweit sein würde. Jetzt erstaunt, wie gut es ihm geht. Spricht schlechte Informationsweitergabe unter den Ärzten an. Immerzu neue Ärzte, die wichtige Informationen nicht wüssten (z.B. dass es ihr Wunsch ist, nicht vor dem Patienten über seine schlechte Prognose und die Metastasen im Kopf zu reden). Aufgrund des Erlebten und dem fluktuierenden, immer schlechter werdenden Zustand ihres Vaters hat sie Mühe damit, über eine Anschlusslösung nachzudenken. - Aktuell gute Symptomkontrolle bei terminaler Erkrankung, das Fieber kommt wohl am ehesten bei V.a. Aspirationspneumonie rechts. - Stark verunsicherte Angehörige, vor allem Tochter. - Weiterhin Symptomkontrolle bei Bedarf mit jeweiliger, verordneter Reserve. Aktuell kein Bedarf für eine fixe Morphinapplikation (keine Schmerzen). - Falls Patient nicht mehr trinkt, schluckt und Reservemedikation schwierig wird, Einlage einer erneuten s.c.-Nadel auf dem Rücken, je nach Bedarf mit oder ohne s.c. Infusion (250-500 ml/24 h). - Einbezug des Sozialdienstes zur Organisation eines Pflegeheimplatzes. Eine Verlegung auf die Palliativstation nach Stadt S. ist nicht indiziert. Hr. Y zieht sich immer wieder die Magensonde, wehrt sich sehr dagegen. Tochter und Ehefrau können sich nicht entscheiden, ob Pegsonde oder nicht, und sonst Prozedere (hat anscheinend Patientenverfügung, aber nicht unterschrieben). Am 04.01. ist ein Gespräch mit Angehörigen abgemacht mit Sozialdienst, wäre gut, wenn jemand von Palliativdienst dabei ist. Gespräch in Anwesenheit der Ehefrau, Tochter, Sozialdienst, zuständige Pflegeperson von der Abteilung und Pflegeperson von der Palliativ Konsiliardienst. Ziel des Gesprächs war zu schauen, was eine Option ist nach dem Spitalaufenthalt, da Reha keine Option mehr war. Der Patient war in dem Moment wach und hat uns wahrgenommen. War emotional. Bringt Laute hervor, welche aber unverständlich sind. Aus dem Gespräch mit den Angehörigen kam hervor, dass der mutmassliche Wille von Hr. Y ganz klar ist, er möchte keine lebenserhaltenden Massnahmen, keine Sonde und keine Infusion. Laut Ehefrau kam eigentlich das Spital für ihren Ehemann schon nicht in Frage. Sie hat dies aus ihrer Sicht dann doch gemacht, weil sie Angst hatte. Der Sozialdienst wurde eine Anschlusslösung suchen, sie wird im Lindenfeld nachfragen und für die Angehörigen kam das Hospiz in Stadt S. auch in Frage. Magensonde ziehen, aufgrund des mutmasslichen Willens von Hr. Y. Infusion belassen, mit 250 ml NaCl, und für Medikamentengabe bei Unruhe oder Schmerz. Dies kann dann bei einer evtl. Verlegung ersetzt werden durch eine subkutane Venflon. Bitte um Beurteilung BD-Einstellung und Abklärung sekundärer Hypertonieursache bei morbider Adipositas. Anamnestisch zu Hause BD-Werte um 180-200 unter regelmässiger Medikamenteneinnahme. Anamnese: Hr. Y mit Ehefrau seit 2013 im Altersheim wegen beiden. Beschreibt Gehprobleme bei rezidivierenden Stürzen und Frakturen. Sie sei am Eulenburg mobil. Bereits 1986 grosse Gewichtsprobleme, vorübergehend Magenband gehabt, man hätte dies wieder entfernen müssen, da eingewachsen. Mehrere Diäten, Hospitalisation auf Barmelweid wegen Gewichtsproblemen. Bei rheumatologischen Beschwerden, gemäss Hr. Y, am ehesten Fibromyalgie, über mindestens 10 Jahre rezidivierend. Steroid-Depot-Injektionen erhalten von behandelndem Rheumatologen, letztmals vor ein paar Jahren. Bisher nie DEXA-Messung erfolgt. Auf Nachfrage bezüglich Phäochromozytom: Starke Kopfschmerzen, aktuell vernichtend. Blässe: Sie wird oft auf ihre Blässe aufmerksam gemacht. Palpitationen: gelegentlich und gelegentlich Panikattacken. Im Epworth Sleepiness Test maximal 1 Punkt, d.h. keine Hinweise anamnestisch für OSAS. Befund: In Kurve BD 205/111 mmHg mittags, keine weiteren Messungen. P 80/min, T: 36.7 °C, SO2: 95%. (am 04.01.16: 222/97 mmHg, 208/90 mmHg). Gewicht 140.2 kg, Grösse 162 cm, BMI: 53,3 kg/m². Labor: Hb 113, Tc 307, Leuk 9.1, BSR 28 mm/h, Glc 6.1. Na 139, K 4.3. Antihypertensiva: Amlodipin 10, Coversum 10 mg, Torem 5 mg (bisher nicht erhalten), Nitroderm TTS 10 vorübergehend, aktuell nicht. Im Jahr 2011: Urin mit Katecholaminstoffwechsel, Methoxytyr./Kreat-Quotient erhöht. Übrige im Normbereich. Status: Kein spezielles Mondgesicht, aber Büffelnacken, Bauchbetonte Adipositas, Lipödem. K/P: Auskultation unauffällig. - Am ehesten habituell bedingte Hypertonie, aktuell hypertensiv systolisch in Relation zu den massiven Kopfschmerzen (dd: verstärkt durch Nitroderm TTS-Gabe). Patientin kämpft seit über 30 Jahren mit Gewichtsproblemen, ist kaum mobil, hatte Magenband, Anamnese eher zu lang für Cushing, aber: - Cushingoider Habitus, am ehesten durch 10-jährige Steroidtherapie erklärbar. dd: Morbus Cushing. - Phäochromozytom anamnestisch nicht ausgeschlossen, zudem im Jahr 2011 im Labor erhöhter Methoxytyr./Kreat-Quotient. - In Rücksprache mit Endokrinologie: Vorschlag: Metanephrine-Bestimmung. - Medikamentenmalcompliance eher nicht vorliegend, da anamnestisch die Tabletten durchs Altersheim gerichtet und abgegeben werden. - Keine sonstigen medikamentösen Ursachen, kein NSAR-Missbrauch, Lakritze-Missbrauch. - Anamnestisch keine AP für OSAS. - Blutdruck jeweils mit grosser Manschette messen. - Echokardiographie. Aktuelle Therapie: - Jetzt 25 mg Beloc ZOK p.o., falls Herzfrequenz > 60/min innert 2 Std. erneut 25 mg Beloc ZOK geben. - Ab 07.01.16 Beloc ZOK 50 mg 1-0-0, kann in den nächsten Tagen gesteigert werden in 25er Schritten, solange Herzfrequenz > 60/min beträgt (bis maximal 200 mg/Tag). - Falls BD systolisch weiterhin > 180 mmHg: Zusätzlich Spironolacton 25 mg 1x täglich installieren (mit Vorzug morgens). - Nitroderm TTS 10 ist eine Option, aber nicht, falls Patientin weiterhin vernichtende Kopfschmerzen hat, wie aktuell (aktuell wurde das Pflaster entfernt). - Falls unter Spironolacton und Betablocker weiterhin hypertensive Werte: Zugabe von Trandate (Labetolol) 2 x 200 mg p.o. - BD mindestens 3 x täglich messen: falls hypertensive Krise: BD systolisch > 210 mmHg: Ebrantil (Uradipil) 25 mg weise i.v. alle 15 Minuten, ggf. Infusion (dann Verlegung auf Intermediäre Überwachung/SIC). Verhaltensweise: - Salzarme Kost. - Sowohl Bewegung wie möglich! - Ernährungsberatung! - Alle BD-steigernden Medikamente meiden: d.h. keine NSAR. Ad Abklärungen: - Unterlagen aus Krankenhaus K. bestellen, in unserem System sind Laborwerte zur Abklärung eines Phäochromozytoms eingelesen aus dem Jahr 2011, zudem wurde laut Hr. Y ein Ultraschall Bauch (Nierenarterienstenose?) durchgeführt. - 24-Stunden-BD-Messung (kann evtl. je nach Geräten noch stationär durchgeführt werden: nächtliches Dipping?). - Echokardiographie mit Frage nach Hypertensiver Herzkrankheit und Pumpfunktion evaluieren (abhängig von Unterlagen Krankenhaus K.). - Bezüglich Cushing: Diese Untersuchung sollte ambulant erfolgen, da die Patientin durch den Stress der jetzigen Hospitalisation falsch hohe Werte aufweisen: - 24-h-Urinsammlung mit freiem Cortisol oder Dexamethason-Hemmtest: 1 mg zur Nacht (24 Uhr) und Bestimmung Cortisol morgens um 08.00 Uhr, sollte < 50 nM betragen. - Bezüglich Phäochromozytom: - Bei leicht erhöhtem Methoxytyramin/Kreat-Quotient im Urin am 29.11.11 Bestimmung von: - Metanephrine im Plasma (s. Pocket Guide Medizin: im KISIM unter Ext.Tools, Pocket Guide, Phäochromozytom, Metanephrine: dort Auftragsformular von CHUV zu finden, Abnahme Dienstag und Donnerstag, muss sofort auf Eis gekühlt und versendet werden. Fragen an das Ambulatorium Medizin wenden): Hr. Y muss 30 Minuten ruhig liegen, Stress sollte vermieden werden, zudem kein Konsum von Kaffee/Tee und Schokolade, Bananen 6 Stunden vor Abnahme. Bezüglich Schlaf-Apnoe-Syndrom: - Beobachten während Hr. Y schläft, ob Schnarchen oder Apnoe-Phasen bestehen bei Hinweise darauf: Abklärung bezüglich OSAS auf Pneumologie anmelden (nächtliche Sättigungsmessung). Gemäss tel. Vorbesprechung: Bitte um Beurteilung, ob eine hämostyptische Bestrahlung nach Salvage Radiatio 2008 bei u.g. Prostatakarzinom möglich ist. Ggf. Re-TUR-Blutstillung nötig, PNS rechts im Verlauf geplant. Zur Info: Vorberichte sind in seiner KG einsehbar. TUR-Koagulation (Blasenhals/Blase/ehemalige Prostataloge), Tamponadenevakuationmet. Prostata-Ca aktuell Makrohämaturie, Tumorprogress inkl. viszeral, Beginn mit Xtandi vor ca. 2 Wochen (KS GR). Langes Gespräch mit Hr. Y und Ehefrau. Natürlich übernehmen wir nach dem Umzug von Hr. Y sehr gerne die weitere Therapie und schlage auch nach tel. Rücksprache folgendes vor: - blutstillende Massnahmen (operativ oder ggfs. Radio-Onkologisch) durch Euch - Fortführen der Lucrin Therapie durch Euch alle 3 Monate - Fortführen der Behandlung mit Xtandi (vor ca. 2 Wochen in Stadt S begonnen) durch mich, ich habe Hr. Y einen provisorischen ambulanten Termin in meiner Sprechstunde am 19.01. bereits gegeben. Rezept für Xtandi habe ich bereits der Ehefrau ausgestellt. - PSA Kontrollen alle 2 Monate und Bildgebung (bei nun neu V.a. Lebermetastase) in 2-3 Monaten werde ich gerne anmelden. - bei weiterer Progredienz Diskussion einer palliativen Chemotherapie mit Taxotere. Hr. Y wäre mit dem Vorgehen einverstanden. Beste Grüsse und bei Fragen oder Kommentaren bitte einfach anrufen (6064). Polymorbider Patient, 3 Wochen vigilanzgemindert nach SDH. Seit gestern steigende Infektparameter, ausgiebige Fokussuche erfolgte (LP, BK, Rö THX, U Status), von unserer konsiliarischen Infektiologin wurde mit Floxpane begonnen. Seit gestern trotz massiver Volumensubstitution Oligurie Anstieg Crea auf 235. Bitte um Beurteilung der renalen Situation, Optimierungsmöglichkeiten? Volumengabe? (Rea NEIN, IPS NEIN). Hr. Y liegt mit GCS 10 im Bett, reagiert mit leicht schmerzverzerrtem Gesicht bei jeglicher Mobilisation und Anfassen/Palpation überall. Abdomen weich, keine Resistent palpabel (Hr. Y in Linksseitenlage), etwas hochgestellte Darmgeräusche. Linke Hand in Vorderarm-Gipsschiene eingebunden. Linker Handrücken mit Kruste, ca 1 cm, Markierung vom 28.12. noch vorhanden, aktuell keine Cellulitis mehr, leichte Rötung über Handgelenk, hier eher durch Schiene bedingt. BD heute tagsüber stark schwankend, von maximalem BD 122/65 mmHg bis aktuell BD 88/46 mmHg, tagsüber aber meist systol. < 100 mmHg. Erstmals tiefe BD-Werte gestern 05.01.16. Puls 102/min, SO2: 95%. T: 36.6°C. Stets afebril. Am 05.01.16: 2 x 2 BK abgenommen. Antibiotika: Augmentin 3 x 2.2 g i.v. 28.12.15-30.12.15. Floxapen 4 x 2 g i.v. 30.12.15-xxxx Thorax-Rx 05.01.16: Infiltrat im OL rechts, vorbestehend im Thorax 28.12.15: hier eher deutlicher gemäss Radiologie jedoch nicht als Infiltrat beschrieben. Urin: innert 14 Stunden Ausscheidung von 300 ml. Urin: Ec und Leuk, Platten 105. Labor: Hb 84, Tc 640, Leuk 46.37. Kreat am 05.01.16: 85 umol/l, am 06.01.16: 236 (GFR 21 ml/min), CRP-Anstieg auf 230 mg/l von 130 am 05.01.16. In ABGA vom 05.01.16: pO2 79 mmHg, pCO2 30 mmHg. ASAT 78 U/l. Hr. Y Rea NEIN/IPS NEIN. - akutes Nierenversagen, dd: interstitielle Nephritis unter Floxapen - Floxapen muss gestoppt werden, die Phlebitis am Handrücken links ist therapiert - aktuell formal SIRS mit Vd. a. septischem Schock, Fokus unklar. Pulmonal ist Infiltrat im Thorax vom 05.01.16 sichtbar, aber regredient zu 28.12.15. - Blutkulturen wurden bereits abgenommen, empirische Therapie, welche nosokomiale Pneumonie abdeckt Tazobac-Gabe bei Vd. a. interstitielle Nephritis zu vermeiden, Cefepime wegen Niereninsuffizienz, Alter und kognitivem Zustandsbild nicht einsetzbar deswegen Einsatz von Invanz (CAVE: Pseudomonas-Lücke) - Bei maximaler Therapie müsste man Hr. Y auf eine Intensivstation nehmen mit Pressorengabe um Mitteldruck zu heben, ggf. wenig Ausscheidung bei low-output - bei IPS NEIN: in Anbetracht der Gesamtsituation: Infekttherapie und Volumengabe - jetzt BE mit Kreat, K, Na, Harnstoff und Harnsäure, P, Ca, Mg - Urin mit K, Na, Harnstoff und Harnsäure und Kreatinin zur Berechnung der renalen Indices - erneut Urinstatus und U-Kult abnehmen - Morgen Urinsediment auf Nephrologie (Blatt bereits ausgefüllt) mit Frage nach interstitieller Nephritis? - Bolusgabe von 500 ml/2 Std. - Floxapen stoppen - Neu: Invanz 500 mg i.v. /24 h - Ultraschall der Nieren und ableitenden Harnwege zum Ausschluss einer postrenalen Ätiologie (da bereits vor wenigen Tagen ein Ultraschall Abdomen durchgeführt wurde, kann auch zum Ausschluss eines Abknickens des DKs ein Anspülversuch gemacht werden) - Nephrologisches Konsil am 07.01.16 empfohlen. - Anpassen der Antibiotischen Therapie nach Erhalt der MiBi-Resultate Neu Infiltrat parakardial links Frage nach Beurteilung und Therapie Fr. Y fühlt sich schlecht, fühlt sich stark gestört durch die noch liegende MS. Gestern Zug von DK, heute leichtes Brennen beim Wasserlösen, aber gemäss Fr. Y nicht ausgeprägt. Kein Husten, keine Atemnot. Fr. Y in deutlich reduziertem AZ im Zimmer, mit 30° Oberkörperhochlagerung. Magensonde liegend, ZVK subclaviculär rechts liegend, reizlos. Abdomen leicht gebläht, sehr spärliche Darmgeräusche, etwas hochgestellt. Leichte DDo im Mittelbauch, starke DDo epigastrisch. Pulmonal von ventral auskultiert: links über gesamten Lungenfeld abgeschwächtes Atemgeräusch. Keine Rasselgeräusche. BD 159/81 mmHg, Puls 85/min, SO2: 93% mit 3 l. T: 36.6., stets afebril. OP am 04.01.16, heute 2. postop. Tag Labor: Hb 92, Tc 407, Leuk 10.06 (am 05.01.16: 12.2), Krea 157, GFR 28/ml, Albumin 16, CRP 320 (am 03.01.: 32) Im Thorax-Bild Pleurargüsse bds, links Infiltrat nicht sicher auszumachen, bereits im Vorbild deutliche Infiltrate. ZVK und MS liegend falsch. ZVK und MS werden noch heute gezogen und neu platziert. - Antiinfektive Therapie: Augmentin 24.12.15 - 30.12.15 Aktuell klinisch keine Anhaltspunkte für Pneumonie. Fr. Y hat v.a. klinisch deutlich Pleuraerguss links dd: i.R. des Mangelzustandes (Albumin 16! oder maligne). Aktuell Fokus im Bauch, CRP ist auch für postoperativen Zustand (2. Postop. Tag nach Gastroenterostomie) sehr hoch, Leuk sind hingegen regredient. DDo epigastrisch. Unbedingt chirurgisch beurteilen lassen, Bildgebung empfohlen. - Chirurgisches Konsil (Operateur) für heute anmelden zur Beurteilung des Bauches - im Zweifelsfall Bildgebung CT-Abdomen heute - morgen BE mit Verlaufsentzündungslabor (BB/Diff und CRP), falls CRP nicht rückläufig: CT-Abdomen mit Frage nach Abszesskollektion, Anastomoseninsuffizienz - Ernährungsberatung bei Albumin von 16 - morgen Pneumologisches Konsil mit Sonographie Pleura und Frage nach therapeutischer und diagnostischer Punktion: Flüssigkeit ad Mikrobiologie und ad Zytologie. - bei kreislaufstabiler und afebriler Fr. Y vorerst Zuwarten mit Antibiotika Fr. Y hat mit 3 Litern eine Sättigung von 70%. Mit 10 l Maske Sättigung von 98% zu erreichen. Fr. Y ansprechbar, somnolent, jedoch nicht adäquat, kann keine Auskunft geben. Gemäss Pflege und gemäss betreuender AAe bestand dieses Zustandsbild VOR Gabe von O2. Keine COPD bekannt. heute Dg. von LE und Thromben arteriell: in Aorta In Anbetracht der Gesamtsituation: Rea NEIN/Ips NEIN. Es wurde bereits eine Komfort-Therapie entschieden, keine Antikoagulation trotz erwähntem Befund. Da Komforttherapie entschieden wurde inkl. Verzicht auf Antikoagulation: Linderung der zu erwartenden Beschwerden mit Morphium ad Infusion zur Verminderung der Dyspnoe und als Schmerztherapie bei erwarteten Beinschmerzen.Keine CO2-Retention zu erwarten bei fehlender COPD-Ap. Morphium 20 mg ad Infusion, 1000 ml NaCl 0.9%/24 h. Maske mit 10 L, ggf. auf Nasenbrille umstellen und Sättigung nicht mehr messen. Keine BD/P/T/O2-Messungen mehr bei fehlender Konsequenz. Alle p.o. und sonstigen Medikamente stoppen, außer Morphium. Temesta i.R. bei Unruhe. Zuweisung der 42-jährigen Patientin bei Sepsis in Neutropenie/Aplasie mit oberem Luftwegsinfekt (Metapneumovirus, allenfalls bakteriell superinfiziert). Zudem stechende bis brennende retrosternale Schmerzen, verstärkt beim Husten und bei tiefer Inspiration sowie im Verlauf auch beim Schlucken. Thorakale Schmerzen am ehesten im Rahmen Pleuritis oder Perikarditis, DD Soor-Ösophagitis. Patientin initial unter Cefepime, bei klinisch fehlenden Hinweisen für Mukositis und fehlendem weiterem Infektfokus sowie relativ gutem AZ am Tag 2 Umstellung auf Augmentin hochdosiert. Diflucan einmalig 400 mg probatorisch verabreicht. Laboranalytisch Agranulozytose und Lymphopenie, keine Blasten, HIV-Test negativ, anamnestisch Einnahme von insgesamt 50 500 mg-Tabletten Novalgin seit 11.2015 im Rahmen Migräne-Kopfschmerzen, Agranulozytose a.e. Metamizol-induziert. Erstreignis, Patientin davor nie Novalgin eingenommen. Aktuell Schmerzen etwas regredient, AZ weiterhin gut, CRP 190 mg/l, Neutrophile weiterhin tief bei 0.07 mg/l. Bitte um kurze konsiliarische hämatologische Beurteilung bezüglich weiterem Prozedere (Neupogen? Wann Verlaufskontrolle? Weitere Abklärungen benötigt?). Wir würden die Patientin gerne heute Abend mit Augmentin 1 g 8-stündlich p.o. nach Hause entlassen und sie in der hämatologischen Sprechstunde zur Verlaufskontrolle aufbieten, bis dahin Augmentin weiter. Aus hämatologischer Sicht: 1. Agranulozytose, am ehesten Novalgin-assoziiert - DD Stammzellerkrankung oder Knochenmarksinfiltration. Das Procedere wurde telefonisch mit Dr. X besprochen: - Neupogen-Gabe nur bei Instabilität (fehlende Kontrolle der Infektion, hämodynamische Entgleisung, usw.) im Rahmen der aktuellen Infektproblematik (Verlauf der Novalgin-assoziierten Agranulozytose wird durch Neupogen nicht deutlich beeinflusst). - Behandlung des Infekts sowie Entlassung nach Hause gem. Klinik. - Im Moment ansonsten sind keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen indiziert. Nach Austritt sollte die Patientin in unserer Sprechstunde angemeldet werden (Kopie des Austrittsberichts): bei Persistenz der Agranulozytose würden wir weitere Untersuchungen, insb. eine KMP planen. Abklärung der neu aufgetretenen symptomatischen/hämodynamisch relevanten Schmal- und Breitkomplextachykardie, strukturelle Herzkrankheit? Video-assistierte Pleurektomie/Dekortikation rechts. Hr. Y anamnestisch kardial beschwerdefrei, insbesondere keine AP, keine Dyspnoe, keine Palpitationen und keine synkopalen Ereignisse. Der Nikotinkonsum ist seit Spitaleintritt sistiert. In der klinischen Untersuchung ist er kardial kompensiert. Die EKGs zeigen 2 x eine supraventrikuläre Tachykardie (DD AVNRT, AVRT) mit einmal Ashmanphänomen (also kein VT). In der TTE mit schlechter Schallqualität zeigte sich visuell eine normale linksventrikuläre Funktion ohne relevante Klappenvitien. Aktuell empfehlen wir den Beginn eines Betablockers. Nach Austritt des Patienten (also wenn kein Infekt und keine Thoraxdrainage mehr) empfehlen wir eine ambulante Kontrolle bei uns für Ergometrie und zur Evaluation einer elektrophysiologischen Untersuchung. Kontrolle Schilddrüsenwerte unter Eltroxin 0.15 mg 1 tgl seit 01.12.2025, Labor: T3 1.6 TSH/T4 normwertig. Wie weiter mit Substitution? Distale Metatarsale Vorfußamputation TSH 3.31 aktuell TSH im Zielbereich unter Levothyroxin 150 µg. Somit Dosis unverändert weiter. Levothyroxin 150 µg weiter, Kontrolle lediglich TSH in 2-3 Wochen. Danach wenn TSH stabil 3-6 monatlich. Hr. Y mit neu diagnostiziertem Rezidiv eines Hypopharynx-Karzinomes. War gemäß der Ehefrau bereits in den letzten Wochen häufig delirant abends. Trat am 02.01.2016 notfallmäßig ein wegen Stridor, erhielt gleich Tracheostomie und musste aufgrund des initial hyper-, später nach Medikation (gemäß Neuro-Konsil) hypoaktivem Delir auf die IPS verlegt werden. Seit 04.01.16 wieder auf Normalstation. Ab 05.01., besonders gestern 06.01. wieder verstärkt delirantes Verhalten abends ohne Hinweise auf Aggression. Ursache DD Hypokaliämie (2.8), Infekt (Phlebitis Hand links)? Jedoch schon letzte Woche bestehend. Bitte um Hilfe bei Abklärung weiterer Differenzialdiagnosen und Vorschlag einer medikamentösen Prophylaxe. Hr. Y ist adäquat, ist tracheotomiert, hat keine Sprechkanüle liegen, Kommunikation deswegen erschwert, zur besseren Verständigung schreibt er in zittriger, schwer zu entziffernder Handschrift stichwortartige Sätze auf. Wird mehrmals am Tag abgesaugt, wenn er sich bei Pflege meldet. Gemäß Pflege viel Sekret, aber keinen Eiter, farblos, nicht übermäßig viel, keine AP für Infekt. Hr. Y verneint Husten. Hat keine Bauchschmerzen, aber vermehrt dünnen Stuhlgang, habe er immer mit der verabreichten Sondenkost. Seit 4-5 Tagen Schmerzen im linken Handgelenk. Handgelenk und Hand stark geschwollen. St. n. Trauma mit traumatischer Amputation Dig I und Dig III Hand links. Die Handchirurgen haben den Patienten beurteilt und dies als aktivierte Arthrose beurteilt, dd: Phlegmone. Eine Handgelenkschiene wird angelegt werden, morgen Neu-Beurteilung wegen dd: Phlegmone. BD 131/80 mmHg, Puls 85/min, T: 36.9° C, SO2 97% ohne O2, 4 x dünnen Stuhlgang heute abgesetzt. Hb 115, Tc 207, Leuk 7.98 (am 03.01.: Leuk 10.02), K: 2.8 (am 04.01.: 4.5), Phosphat 0.75, CRP 74 (am 04.01.: 23, am 03.01. 17). Urinstatus: 05.01. und 06.01.: Mikrohämaturie. MiBi: Trachealsekret 03.01.16: kein Wachstum, keine Pilze. Stuhl 05.01.16: Stuhl: Campylobacter/Salmonellen/Shigellen neg C. diff. neg. Antiinfektiva: CoAmoxi ab 31.12.15 vom HA p.o. CoAmoxi 3 x 2.2 g i.v. 02.01.-xxx. Sonstige wichtige Medi: Eltroxin Solu-Medrol 125 mg am 02.01.16 Seroquel 25 mg 3 x 1 nachts des 03./04.01.16 und 12.5 am 06.01.16 um 19.15 Uhr Temesta 1 mg nachts des 03./04.01. Haldol 10 Trpf (=1 mg) Mitternachts des 03.01.16. Radiologie: CT-Hals 05.01.16: (keine Befundung). Thorax ap liegend vom 04.01.2016. Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.01.2016 weiterhin kompensierte Lungenzirkulation. Persistierende dorsobasale Belüftungsstörungen links basal. Kein größerer Pleuraerguss/Pneumothorax. Hand links 07.01.16: (Befundung ausstehend): Dig I Grundphalanx amputiert, Dig III Grundphalanx amputiert. Duplex Armvenen 07.01.16: keine Thrombose. 1. Delir: Hr. Y aktuell orientiert, kann sich an Delir nicht erinnern, verneint, diese Probleme zu Hause zu haben. Aethyl als Auslöser vom Hr. Y verneint: kein C2-Konsum. Initial wurde bei hyperaktivem Delir zu viele Substanzen gleichzeitig verabreicht: Temesta, Haldol und Seroquel. Am 06.01.16 Gabe von Seroquel 25 mg, worauf gemäß betreuender AAe Hr. Y gut reagiert habe mit erneutem Delir später in der Nacht. Deswegen Quetiapin in langwirksamer Form verabreichen. 2. Erhöhte Entzündungswerte: Hr. Y ist afebril, kreislaufstabil. Es ergeben sich keine AP für Infekt der Atemwege, TS-Einstichstelle und PEG-Einstichstelle reizlos. Auffällig ist eine Handgelenkschwellung und Handrückenschwellung links. Hier könnte eine septische Arthritis vorliegen bei St. n. Venflon am Handrücken. Hinweise auf Phlebitis bestehen jedoch nicht, als dd: aktivierte Arthrose. Augmentin belassen bis zum Ausschluss einer septischen Arthritis. 3. Hypokaliämie: Substitution wurde heute bereits gestartet. Ad 1) 21:00 Uhr: Quetiapin in langwirksamer Form: Sequase 25 mg geben, i.R. Seroquel 12.5 mg 2 x 1 falls erneut Verwirrtheit in der Nacht. Falls Konzept mit Sequase nicht funktionieren sollte: Versuch am 08.01.16 mit Dipiperon 40 mg 1 Tbl. um 18:00 Uhr. Dann aber Sequase und Seroquel stoppen.ad 2) Ausschluss einer septischen Arthritis Handgelenk links nötig. Punktion des Handgelenks mit Flüssigkeit ad Mikrobiologie und Flüssigkeit ad Hämatologie für Zellzahl/Diff und Frage nach Kristallen. Augmentin 3 x 2.2 g i.v. weiter wegen Vd. a. septische Arthritis. Bei Fieber unbedingt Abnahme von Blutkulturen 2 x 2 BK. Falls morgen Progredienz und Handchirurgen zurückhaltend: unbedingt Vorstellung ad Rheumatologie mit Bitte um obige Untersuchungsvorschläge. ad 3) Substitution mit 40 mmol Kalium in Infusion/24 h wurde begonnen. Ebenfalls eine Substitution via PEG-Sonde mit Kalium Brause 30 mmol 3 x täglich wurde begonnen. Bitte regelmässige Kalium- und Kreat-Kontrolle und Anpassen der Substitution in Abhängigkeit des Kaliumwertes. a) Immunglobulinbestimmung? (ggf. Substitution?) b) Anpassung der Neupogen-Dosis? vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Myelodysplastische/myeloproliferative Neoplasie nicht weiter klassifizierbar (MDS/MPN-u) nach WHO-Klassifikation 2008 - unter Neupogensubstitution bei Neutropenie mit rezidiv. Infektionen. 2. Hyporegenerative, hypochrome mikrozytäre Anämie - multifaktoriell bedingt: reaktiv im Rahmen der aktuellen Infektproblematik, Thalassämie minor, im Rahmen der DIAG 1. 3. Antiphospholipidsyndrom - unter oAK mit Xarelto. 4. Thalassämie minor - Neupogen 30 Mio E während der Hospitalisation täglich. Ziel sind Neutrophile im Normbereich (zwischen 1.5 und 10 x 10^9/l): Falls die Neutrophile sich im Normbereich befinden, dann keine Neupogenapplikation (d.h. tägliche Blutbildkontrolle). Vor Austritt muss die Neupogendosis angepasst werden (Re-Konsil). Zusätzlich sollte die Patientin einen Termin in meiner Sprechstunde erhalten. - Bei der nächsten BE: Eisenstatus (Ferritin, Transferrin, Trans.sättigung, löslicher Transf.rezeptor), Vit. B12 und Ec-Folsäure sowie Bestimmung von IgA, IgG (inkl. IgG-Subklassen) und IgM. - Immunglobulinsubstitution erst bei Nachweis einer Hypogammaglobulinämie (IgG oder IgG-Subklassen). - Behandlung der aktuellen Problematik gem. Infektiologie. - Substitution mit Erythrozytenkonzentraten gem. Verlauf (Hb) und Symptomatik. - Mitbetreuung durch Hämato-/Onkologie empfohlen. Weitere Substitution bei Hypophysenmakroadenomtranssphen. Turesektion. Nüchtern Cortisol heute 3. postop Tag 558 nmol/l, daher Fortecortin gestoppt. Cortisol vermutlich der Situation gerecht, somit kein Hinweis auf eine sek. NNR Insuffizienz, daher verantwortbar, dass keine Steroide mehr gegeben werden. Sollte es zu einer AZ-Verschlechterung nach Absetzen der Steroide kommen, Indikation evaluieren. Bitte Bestimmung fT4 vor Austritt. Hr. Y momentan noch auf der IMC, bitte nochmals Konsil vor Austritt. Bitte um psychoonkologische Mitbetreuung, Hr. Y hatte eine solche bereits während der anderen beiden Chemotherapiezyklen. Mehrfacher Versuch Hr. Y ein psychoonkologisches Gespräch anzubieten, der Zeitpunkt war für den Patienten jedoch jeweils unpassend (Besuche von Angehörigen). Hr. Y gibt an, er denke auch nicht, dass es in den kommenden Tagen einen passenden Zeitraum geben würde. Hr. Y scheint aktuell keinen Bedarf für eine psychoonkologische Mitbetreuung zu haben. Wir werden gegen Ende der nächsten Woche erneut ein Gespräch anbieten. Bei früherem Gesprächsbedarf von Seiten des Hr. Y bitten wir um eine erneute Meldung. Bitte um Mitbetreuung bei untengenannter Diagnose. CAG am 31.12.2015. Occipitale Kraniotomie und Entfernung der Raumforderung 1.1.2016, fecit Dr. X. 1. Hr. Y von NW von früherer Chemotherapie traumatisiert, würde sich nicht auf eine weitere mit ähnlich belastendem NW-Profil einlassen. 2. Tiefe Verbundenheit und Verantwortungsgefühl für seinen Bruder, -1 J. 3. Beeindruckende emotionale Reife im persönlichen Gespräch. s.o. Folgetermin nächste Woche. Pathologischer Synacthen-Test -> weitere Massnahmen angezeigt? Formal hat Hr. Y eine partielle sekundäre Nebenniereninsuffizienz, somit besteht die Indikation für eine Stressprophylaxe. Bei der polymorbiden Hr. Y mit einer Persönlichkeitsstörung ist dies nicht ganz einfach durchführbar, resp. nicht möglich. Somit wurde Hr. Y ein entsprechender Ausweis ausgehändigt mit dem dringenden Hinweis, dass sie sich bei febrilen Infekten oder andersweitigen akuten Stress- resp. Krankheitszuständen umgehend beim HA oder dem NF Arzt melden soll, um dort mit dem Ausweis vorstellig zu werden. Sollte eine p.o. Applikation von Steroiden nicht möglich sein (z.B. Gastroenteritis), muss diese i.v. erfolgen. Am ehesten handelt es sich um eine opiatinduzierte partielle sek. NNR-Insuffizienz DD Steroide. Diagnose: Opiatinduzierte partielle sek. NNR-Insuffizienz DD Steroide - pathologischer Synacthentest 01/16 - Stressprophylaxe indiziert. Eine Kontrolle sollte so in ca. 3 Monaten durchgeführt werden (Synacthentest), im besten Fall kann die Situation mit einem normalen Test entschärft werden. Hr. Y kann dafür z.B. auf das Endokrinolog. Ambulatorium zugewiesen werden. Hr. Y ist wegen einer anämisierenden unteren GI-Blutung unter oAK hospitalisiert. Frage nach Einstellung der oralen Antikoagulation bzw. Notwendigkeit einer oAK? vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Thrombophilie mit rezidiv. thromboembolischen Ereignissen - Indikation für eine Dauerantikoagulation gegeben. Aktuell: Anämisierende, hämodynamisch nicht relevante untere GI-Blutung unter Apixaban. 2. Normochrome normozytäre Anämie und leichte Thrombozytopenie - Anämie multifaktoriell: renale Komponente, anemia of chronic disease, bei aktueller Blutung. - Thrombozytopenie am ehesten im Rahmen der aktuellen Blutung (Thrombozyten bei Eintritt normal). 1. Die Indikation zur Dauerantikoagulation ist aufgrund der Anamnese mit St.n. 2 maliger LE und einmaliger TVT gegeben. 2. Beginn mit Fragmin sofern die akute Blutung stabil ist. Empfehlung: Start mit Fragmin insgesamt 7500 E s.c. aufgeteilt auf 2 Dosen (z.B. Fragmin 2500 E-0-5000 E). Monitoring des Fragmin-Spiegels: erste Messung nach drei Fragmin-Dosen 3 h-5 h nach der Applikation (Cave: Zeitpunkt der Fragmin-Messung muss korrekt sein, da sonst der Spiegel nicht aussagekräftig ist), dann Anpassung der Dosis gemäss Spiegel. Je nach Verlauf Reevaluation der Antikoagulation. 3. Für eine AK mit Apixaban (Eliquis) liegen bei einer GFR unter 15 ml/min keine Daten vor und daher kann man in dieser Situation Apixaban nicht empfehlen (vgl. auch Compendium). Therapiebedürftige Hypothyreose? ND neu aufgetretenes Vorhofflimmern. Bitte um Beurteilung und Therapieempfehlung. Schmerzbedingt reduzierter AZ, Puls regelmässig 72/Min. TTE 8.1.16: normale Pumpfunktion, VHFlimmern. Labor: TSH 0.03, fT4 19, T3 2.49, aktenanamnestisch TSH 0.01 im 07/15. Subklinische Hyperthyreose, am ehesten multifokale Autonomie bei aktenanamnestisch Struma multinodosa. TSH 0.03, fT4 19 (TSH im 07/15 0.01). St.n. Kontrastmittelgabe 4.12.15 (CT-Abdomen, Aneurysmaprogramm). Aktenanamnestisch St.n. Hashimoto-Thyroiditis. Bei subklinischer Hyperthyreose und Vorhofflimmern empfehlen Beginn thyreostatische Therapie mit Neomercazol 5 mg 2-0-2. Kontrolle Schilddrüsenwerte in 4 Wochen, Ziel euthyreote Stoffwechsellage. Kontrolle Leberwerte, da Neomercazol zu Leberwerterhöhung führen kann, Kontrolle Blutbild im Falle von Fieber da Neomercazol in sehr seltenen Fällen zu Agranulozytose führen kann. Kontrolle der Schilddrüsenwerte kann in unserem Ambulatorium erfolgen (dann bitte Anmeldung via Austrittsbericht) oder beim HA. Evaluation einer definitiven Sanierung (Op oder Radiojodtherapie) bei aktenanamnestisch Struma multinodosa im Verlauf, da Gefahr von Hyperthyreose bei Gabe von Jod fortbestehen wird. Eine Schilddrüsen-Szintigraphie ist erst sinnvoll, wenn sich Jodausscheidung im Urin normalisiert hat (meist 6 Monate nach KM-Gabe der Fall). ad Diabetes: Bestimmung HbA1c, aktuell Amaryl pausiert, da Hr. Y nicht isst, sicherlich pausiert lassen bis Hr. Y isst. Aktuell Humalog RF 1 weiterführen.VHFli: Therapie gemäss Kardiologie Vorgehen bei Stressprophylaxe nach Resektion eines Makroadenoms der Hypophyse? Basalcortisol wurde am 08.01.2016 abgenommen. AKTENKONSIL wie telefonisch besprochen, siehe Konsil von Dr. X vom 07.01.2016. Gemäss Empfehlung von Dr. X Bitte um medizinische Übernahme bei dekomp. Herzinsuffizienz, Zunahme Aortenstenose mit gemäss Kardiologen empfohlener Stress-Echokardiographie, rez. Aspirationspneumonien bei schwerer gastrointestinalen Regurgitation, aktuell antibiotisch behandelt. Hr. Y war 11/2015 auf der Medizin Klinik K hospitalisiert. Neurologische Abklärung/Therapie des Schlaganfalls abgeschlossen. Eintritt am 02.01.2016 auf Neurologie wegen Doppelbildern, Schwindel und Erbrechen. Es zeigt sich eine Ischämie im vertebrobasilären Stromgebiet am 01.01.2016 unter ASS. Der Patient leidet unter rezidivierenden Aspirationspneumonien bei Regurgitation bei mittelgrosser, gemischter Hiatushernie (Gastro 29.12.2015). Am 04.01.2016 letztmals Punktion eines Pleuraergusses rechts. IM Thorax-Rx vom 04.01.2016 kein eigentiches Infiltrat. Vaskuläre, rhythmogene und hypertensive Kardiopathie. EF 30%, mind. mittelschwere Aortenstenose (TTE 04.01.2016). Anamnese aktuell: Hr. Y gibt an, mit massiven Sputum, aber ohne Husten, ins Spital eingetreten zu sein. Seit Infusion nun totale Abheilung. Kein Sputum mehr, keinen Husten. Patient ist in gutem AZ im Bett, Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Keine RGs. Seit Eintritt afebril, aktuell T: 36. BD 144/88 mmHg, Puls 89/min, Gewicht 91, initial Gewicht 86, am 07.01. Gewicht 93.2 kg. Torem 30 mg - 20 mg - 0 und am 08.01.: 2 x 40 mg Lasix i.v. Labor: Hb 120, Tc 182, Leuk 7.75, CRP 31, Krea 138 (GFR 40), GGT 85. 04.01.2016: Pleurapunktion: LDH 83, Albumin 10, Glc 7.9, Protein < 20. 75-85 Lymphozyten. MiBi: Sputum 30.12.2015: E. coli (Augmentin R) und normale Flora (vereinzelt gram-negative Stäbchen, mässig gram-positive Kokken). Antiinfektiva: Tazobac 3 x 4.5 g i.v. 04.01.2016 - xxx Thorax pa & lateral li vom 04.01.2016, im Vergleich zu 02.01.2016: Im Verlauf nach Punktion rückläufiger Pleuraerguss rechts mit konsekutiv besserer Entfaltung und Belüftung des rechten Lungenflügels. Kein Pneumothorax nach Punktion. Geringer Resterguss rechts und basale Dystelektasen. Keine umschriebenen pneumonischen Infiltrate. Keine pulmonalvenöse Stauung. Stationär einliegendes Schrittmacheraggregat links pektoral, die Elektroden in Projektion auf den rechten Vorhof und den rechten Ventrikel. 5 intakte Sternalzerklagen. Bronchitis, Nachweis von normaler Flora im Sputum und wenigen E. coli (Augmentin R) im Thorax kein Infiltrat - Tazobac stoppen (Bronchitis behandelt). - Infusionen entfernen (damit sinkt Wasserbelastung) - Torem bei aktueller Dosierung belassen - täglich Gewicht - Ziel: - 1 Liter täglich. - Hr. Y kann bald austreten, voraussichtlich am Montag nach Rekompensation - Übernahme auf Medizin wird somit hinfällig, da Übernahme erst am Montag, 11.01., frühestens, je nach Bettensituation, erfolgen kann. Vorschlag von mir mit Dr. X so besprochen. Mitbeurteilung bei asymptomatischer Hypocalcämie nach totaler Thyreoidektomie am 07.01.2016. Totale Thyreoidektomie bds mit introp. Neuromonitoring am 07.01.2016 Ca total 1.64, Ca korr 199 PTH unmessbar < 2.5. Die Substitution nach unseren Richtlinien wurde begonnen. Procedere? Wann wollen Sie die Fr. Y ambulant sehen? gemäss tel. Rücksprache mit M. Gartner, keine Dysästhesien. Substitution mit 2 x 1000 Ca, 2 x 0.25 Rocaltrol, Mg 2 x 12 mmol wurde am 08.01.2016 begonnen. AKTENKONSIL Hypocalcämie nach totaler Thyroidektomie. - Weiterführung Substitution mit Ca/Rocaltrol/Mg - am 09.01.2016 BE: Ca, Albumin, Mg, Na, K, Kreatinin falls Ca am 09.01. unter 2 mmol/l und Fr. Y symptomatisch --> ad Überwachung falls Ca am 09.01. unter 2 mmol/l und Fr. Y weiterhin asymptomatisch --> Austritt mit 2 x 1000 mg Ca, 2 x 0.25 Rocaltrol, 2 x 12 mmol Mg falls Ca am 09.01. über 2 mmol/l --> Austritt mit 2 x 1000 mg Ca. - BE am 15.01.2016 med. Ambulatorium Kontrolle Sprechstunde Dr. X am 18.01. um 14.45 Uhr (Termine werden der Fr. Y per Post zugestellt). Bitte um Mitbetreuung der bekannten Fr. Y. Fr. Y im Bett im 4-er Zimmer. Seit ca. 3 Tagen neues Antihypertensivum durch Hausarztvertretung (2 x täglich Candesartan 16 mg statt 8 plus 12.5 mg HCT). Fr. Y hat das Gefühl, dass sie dies nicht vertragen habe. Alles sei schlecht gewesen. Auf Nachfrage war der Blutdruck weiterhin zu hoch. Am 07.01. dann im Verlauf des Tages hohe Blutdruckwerte (> 200 mmHg) und körperlicher Symptomatik (v.a. Kopfschmerzen), anamnestisch kombiniert mit einer psychischen Eskalation (Das darf nicht sein!! Der BD muss runter!!), was in der Folge zu einem erneuten BD-Anstieg geführt hat. Im Beisein der Tochter habe sie dann irgendwann nur noch rumgeschrien und hyperventiliert. - bekannte Unverträglichkeit von Betablockern - bisher gute Verträglichkeit von Candesartan - etablierte antidepressive/anxiolytische Therapie mit Cipralex und Remeron - schlecht eingestellte arterielle Hypertonie kombiniert mit bekannter Neigung zu inneren Stresszuständen. - Ausbau der antihypertensiven Therapie, präferentiell mit Candesartan - Vermeidung der Eintrittsmedikation (Candesartan plus), da diese nun mit Angst besetzt ist - falls möglich Verzicht auf Betablocker - Verhaltensplan bei erneuter hypertensiver Entgleisung, inkl. Temestareserve - baldiger Austritt nach Hause. Fr. Y hat ambulanten Termin in meiner Sprechstunde am Mittwoch 13.01. um 11 Uhr. Medikamentöse Therapie Empfehlung bei V.a. superinfiziertem Gichtfinger Dig II und Niereninsuffizienz. Infektrevision mit Débridement, Spülen und Drainage Dig II rechts 04.01.: Leuk 8, CRP 11, Harnsäure 387, Krea 94. St.n. Debridement DIP II re bei Tophus, Schnittverletzung und V.a. Infektion. DIP noch deutlich gerötet, eher livid-rötlich. Noch geschwollen. Schmerzen seien erträglich. Vor dem Schnitt habe die Fr. Y eine Vergrösserung des Tophus bemerkt, auch habe sie bereits vorher deutlich mehr Schmerzen verspürt. Eine Gicht sei bekannt (ca. 5-6 Anfälle, auch Podagra). Soweit eruierbar, keine harnsäuresenkende Therapie bisher. Aktuell könnte unter der Diagnose einer akuten Gichtarthritis zur Entzündungshemmung Colchicin 0.5 mg 1 x/Tag (Cave: Niereninsuffizienz) für einige Tage verabreicht werden. Bei tophöser Gicht besteht die Indikation zur Harnsäuresenkung. In diesem Falle würde ich jedoch erst nach Abklingen der akuten Entzündung beginnen (via HA). Initial 50 mg Allopurinol/Tag, Monitoring von Harnsäure (Zielwert bei tophöser Gicht 300 umol/l bzw. 5 mg/dl) und Krea sowie entsprechende Dosissteigerung. Leider kann es in den ersten Monaten vermehrt zu Gichtschüben kommen durch die Mobilisierung der Harnsäure. Die Fr. Y sollte darauf vorbereitet sein und ein entsprechendes Medikament parat haben (z.B. Spiricort 15-20 mg/Tag für 3-5 Tage oder Colchicin 0.5 mg 1 x täglich für wenige Tage), um einen akuten Schub sofort behandeln zu können. Waren im Punktat/Bioptat Kristalle nachweisbar? Bekannter Hr. Y bei Dr. X. Bitte um Beurteilung, aktuell wieder sinkende Tc-Werte, St.n. wiederholter NPlate Therapie -> bitte verordnen, falls nötig. Stationär bei u.g. Diagnose. Besten Dank. Bekannte ITP aktuell Aggravation a.e. im Rahmen des akuten Infektes. Daher Empfehlung zur Wiederaufnahme der Therapie mit Nplate (160 mg 1 x wöchentlich s.c.). Tägliche Thrombozytenkontrolle mit Stopp Fragmin wenn Thrombozyten < 50 G/l. Restart Nplate 160 mg s.c. 1 x Woche tägliche Thrombozytenkontrolle, Stopp Fragmin wenn Thrombozyten unter 50. BZ Anpassung. Aktenkonsil: Hyperglykämie Entgleisung unter in-hospital reduzierter Insulintherapie. - Steigerung Insulatard auf 40-0-25 E und RF 2. Hr. Y hat zu Hause 50-0-30 E. - Bitte weitere Steigerung RF bei Adipositas per magna evaluieren. - Cave Metformin nach KM-Applikation. Periop Mitbetreuung: Stressprophylaxe periop bis inkl. 09.01. => weitere Substitution? 06.01.2016: iMRT-kontrollierte, endoskopisch assistierte transsphenoidale Tumorresektion, fecit Dr. X. Aufgrund von Sprachbarriere keine Kommunikation mit Hr. Y möglich.gemäss Dr. X bleibt Hr. Y bis am 11.01. sicherlich noch stationär. Bestimmung Nüchtern-Cortisol am 09.01.2016 (vor Fortecortin). falls Cortisol > 450 nM --> stopp Fortecortin, keine Stressprophylaxe. falls Cortisol 250-450 nM --> Stressprophylaxe, Hr. Y wird am 11.01. durch Dr. X instruiert. falls Cortisol 100-250 nM, Start Hydrocortison 1-0.5-0 ab 09.01. und Instruktion Stressprophylaxe am 11.01. durch Dr. X. falls Cortisol < 100 nM, Start Hydrocortison 2-1-0 ab 09.01. und Instruktion Stressprophylaxe durch Dr. X am 11.01. bitte Austrittsbericht an Endokrinologie, damit Kontrolltermin 4 Wochen postop organisiert wird. BZ-Einstellung unter neuem Fortecortin und entgl. DM Typ 2. Hyperglykämie-Entgleisung unter Steroidtherapie i.R. Chemotherapie bei vorbeschriebenem DM Typ 2 (i.R. Metabolischem Syndrom), der unter Metformin zuvor eingestellt war. In Anbetracht der langen HWZ von Fortecortin, Start Levemir 12-0-12E. Bitte regelmässige BZ-Kontrollen mit Anpassung der Therapie. Falls über das Wochenende auch unter reduzierter Steroidtherapie Blutzucker insuffizient eingestellt (weiter hyperglykäm), dann auf 20-0-20E Levemir steigern. Bei symptomatischer Hyperkalzämie (V.a. bei fortgeschrittenem Adenokarzinom des Uterus) und Niereninsuffizienz bitten wir um ein Konsil mit der Frage nach Therapiemöglichkeiten. initial Ca 4.2 mmol/l, PTH 79, GFR 31. auf Notfall: Prolia erhalten, Lasix, Hydrierung. 08.01. Ca 3.7. Schwere Hyperkalzämie bei V.a. primären Hyperparathyreoidismus, DD: zusätzliche Komponenten Knochenmetastasen bei Uterus-Ca?/hohe Calciumzufuhr bei Calcimagon-Substitution/Thiaziddiuretikum, Immobilisation bei Schmerzen. V.a. mediale Schenkelhals-Fraktur, DD: pathologische Fraktur bei Knochenmetastasen/Osteoporose/brauner Tumor bei 1° Hyperparathyreoidismus. weiter Hydrieren 2500-3000 ml NaCl pro 24 h. fix Lasix 20 mg i.v. dazu, je nach Klinik 1-2x tgl. Beginn Miacalcic 200 E pro Tag. täglich Kontrolle Calcium, Nierenwerte, kardiopulmonale Kompensation und Anpassung der Hydrierung sowie Lasixtherapie. 11.01. zusätzlich erneute Bestimmung Parathormon, Vitamin D3. Sonographie Nebenschilddrüsen durch Dr. X am 11.01.2015 um 13:30 h im endokrinologischen Ambulatorium Haus 7, bitte Transport organisieren. ggf. Skelettszintigraphie im Verlauf. Wir bitten um BZ-Einstellung und Austrittskonzept. Neu diagnostizierter Diabetes mellitus Typ 2 (i.R. metabolischen Syndrom) mit aktuell 5 Tagen nach Start Metformin und intensivierter Insulintherapie. Abnahme der Glukotoxizität mit vermutlich langsam sinkender Insulinresistenz. Metformin bisher ohne Nebenwirkungen gut vertragen. Anamnestisch und laborchemisch kein Hinweis für Hypoglykämien. Hypertensive Blutdruckwerte bis 160 mmHg systolisch. Anamnestisch und klinisch bisher kein Hinweis für Spätfolgen (u.a. PAVK, KHK). Neudiagnostiziertes metabolisches Syndrom mit Diabetes mellitus Typ 2. In Anbetracht der im Verlauf zu erwartenden Reduktion der Insulinresistenz schlagen wir vor, Hr. Y mit einer basal-unterstützten (Langzeitinsulin) oralen antidiabetischen Therapie zu entlassen und das Nachspritzschema (Humalog) bei Austritt zu stoppen. Bei einem BMI > 28 kg/m² qualifiziert Hr. Y für die Therapie mit einem GLP1-Analogon (Victoza) zusätzlich zum Metformin und Langzeitinsulin. Bei Austritt: - Metformin 500 mg 1-0-1. - Stopp Levemir, Stopp kurz wirksames Insulin (Humalog). - Neubeginn Xultophy (= Langzeitinsulin (72 h wirksam) + GLP1-Analogon) 0-0-0-16. (Patienten darauf hinweisen, dass unter GLP1-Analogon gastrointestinale Beschwerden mit vermehrtem Völlegefühl möglich sind). - Verlaufskontrolle in unserem Ambulatorium 7-10 Tage nach Austritt. - Diabetes- und Ernährungsberatung. - Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren (Blutdruckselbstmessungen bei DD 'Weisskittelhypertonie' empfohlen, ansonsten im Verlauf 24-h-Blutdruckmessung). - Suche nach sekundären Spätkomplikationen (Makro-/Mikroangiopathie), u.a.: - Albumin-/Krea-Quotient im Urin nach Blutzuckereinstellung (danach 6-12-monatliches Screening). - Lipidprofil nach Blutzuckereinstellung (danach 6-12-monatliche Kontrollen). - jährliche ophthalmologische Kontrollen empfohlen ab sofort. - Fussinspektion, Polyneuropathie-Screening. Gewichtszunahme. Pleuraergüsse, dorsobasal Infiltrat im Thorax-Rx, Verdacht auf Aspiration durch Radiologen geäussert. Bitte um Beurteilung (ebenfalls Wunsch der Anästhesie). Die Patientin ist am 03.01.2016 eingetreten wegen Bauchschmerzen. täglich fast 2 Liter Ringer erhalten und oft nüchtern gelassen für Abklärungen. Gestern Frühstück erhalten, ein paar Stunden später MRI gemacht mit Sedation mit Temesta (nicht nüchtern). Keinen Husten. Gibt an, auf Tramal eine Gesichtslähmung entwickelt zu haben, inkl. Schwellung. IM Status: Dämpfung beidseitig, keine RGs, leichte Beinödeme (minimal), DD Abdomen im rechten Oberbauch. Integument: am Gesicht links hinter den Ohren und an der Wange, zudem leicht am Décolleté kleine Papeln, DD: Follikulitis. Wir messen beim Konsil den Blutdruck nach (ca. 2 Std. nach Gabe vom telefonisch verordneten Lasix): Blutdruck 110/64 mmHg, Puls 60/min. HV nicht gestaut, HJR negativ. Kurve: Blutdruck 85/60 mmHg am 07.01.2016 gemessen, seither keinen weiteren Blutdruck dokumentiert! T: 37°, Gewicht bei Eintritt 58 kg, aktuell 64.4 kg. hB 127, tZ 149, lEUK 5.38, qUICK 74%, nA 144, k 3.7, pROTEIN 57, aLBUMIN 30.2, kREAT 60, ASAT 41, ALAT 65, CRP 3.2. Vaginalabstrich: Ureaplasma parvum +++. 1. Überwässerung mit Pleuraergüssen bilateral, leichten US-Ödemen bei Infusionen. Exazerbiert durch zu erwartende Mangelernährung. 2. Keine AP für Pneumonie. 3. Verdacht auf allergische Reaktion auf Azithromycin, DD: Beginn virales Geschehen. - heute 40 mg Lasix. - bei guter Ausscheidung Infusion stoppen. - Torem 10 mg 1-0-0. - Torem 10 mg mittags in Rücksprache (je nach Gewicht und Ausscheidung und klinischer Präsentation). - Ziel: Gewicht täglich mindestens um 1 kg reduzieren. - morgen Labor mit BB Diff, CRP, Kreat, K, Na, Albumin. bezüglich Exanthem am Gesicht: - Allergieabklärung empfohlen. - bitte um tägliche klinische Beurteilung und reiter Konsil, falls Progredienz, CAVE: könnte Beginn sein von Kinderkrankheit, z.B. Masern etc. Patientin verwirrt, bitte um Hilfe bezüglich medikamentöser Therapie. Bitte ausführliches Konsil vom 06.01.2016 für weitere Details. Die Patientin liegt in sehr stark reduziertem AZ im Bett. Ist weckbar, ist auf langsames/lautes Fragen allseits orientiert. Gibt Schmerzen im Mittelbauch an. Hat heute erbrochen. Erhält erneut Magensonde. Hr. Y wird gleichzeitig auch von chirurgischer Seite konsiliarisch beurteilt. ZVK, welcher gestern neu eingelegt wurde, hat sich Hr. Y erneut in der Nacht gezogen. Letzter Stuhlgang vor OP am 04.01.2016 (Zeitpunkt ist unklar). Urikult unauffällig. Kurve: T: 36.7, Blutdruck 144/60, Puls 94/min. Abdomen balloniert, leicht druckempfindlich, Darmgeräusche hochgestellt und ohrnah. Anasarka! Pleuraergüsse beidseitig. grobkursorisch keine neurologischen Ausfälle. Gewicht zu Hause 50, am 03.01.: 55, am 06.01. 60.7, am 08.01.: 63.9 kg. Labor: Hb 102, Tc 428 (steigend), Leuk 5.11 (vorher 10.06) CRP 260 (vorher 320), Krea 149. Thorax-Rx am 06.01.2016: in etwa unverändert zu Vor-Bildern. Patientin in palliativer Situation. aktuell orientiert. Intermittierende Verwirrtheit könnte Ausdruck sein von Hirnmetastasen, von septischem Geschehen oder als postoperatives Delir. Anasarka, 16 kg im Plus, schwere Mangelernährung. Gesamtsituation wird diskutiert. Aktuell hat die Patientin IPS und REA JA. Geplant ist - in besserem AZ - ein Staging PET-CT (inkl. Kopf). Falls weiterhin volles Programm gilt, dann Vorschlag: - CT-Abdomen muss gemacht werden mit Frage nach Abszesskollektion, Anastomoseninsuffizienz.- Falls Flüssigkeitskollektion vorhanden: dann Drainage und Einschicken ad Mikrobiologie und ad Zytologie. - Danach Start TAzobac 3 x 4.5 g i.v. (falls Kreat-Cl > 30 ml/min). - ZVK Einlage zur parenteralen Ernährung bei Albumin von 16! und Anasarka. - Schädel-CT mit Frage nach Hirnmetastasen, falls Ja: Evaluation mit Onkologen, ob Bestrahlung/Steroidgabe. - Bei Verwirrtheit: 10 Trpf. Haldol bei Bedarf (=1 mg), kann bis 3 x täglich 10 Trpf. dosiert, falls nicht ausreichend: 20 Trpf. 3 x tgl. gegeben werden. Auftrag von Seiten der Kardiologie zur Krenosin-Gabe: BD 69/55 mmHg, Puls 141/min, T: 36.6, SO2 95%, Gewicht 105 kg. Patientin fast flach liegend, beschwerdefrei. Spürt Pochen einzig im Halsbereich. Keine Dyspnoe. Letzte Kaliumkontrolle vor 2 Tagen s. Kardiolog. Beurteilung. Kaliumbestimmung. Resultat: 3.7. Patient zur Krenosin-Gabe auf SIC genommen: 6 mg Krenosin i.v. gespritzt. Pat. sofort konvertiert in normokarden SR. Bei normalem BD und Frequenz von 74/min wird der Patient zurück auf Abteilung 172 verlegt. Information und Fax EKG an Kardiologie. Tachykardie seit längerem von 145/min. Bitte um Beurteilung und Therapievorschlag. Eintritt wegen St.n. Sturz vor 14 Tagen. Pat. sei ausgerutscht. Sakrumfraktur konservativ. Seit 24 h mit Rhythmus von 145/min. Intermittierend mit dieser schnellen Frequenz während der gesamten Hops. BD 127/85 mmHg. Vorhofflattern mit 2:1 Überleitung im EKG. Patientin liegt mit nur leicht erhöhtem Oberkörper im Bett (ca. 20°). Spürt keine Beschwerden, keine Dyspnoe, kein Husten. Status: Überall Hämatome, Arm rechts, Gesicht rechts. Halsvenen nicht gestaut, HJR neg. Kein Geräusch, aber bei hoher Frequenz nicht wirklich beurteilbar. BD 127/83 mmHg, Tachykardes Vorhofflattern mit 2:1 Überleitung, aktuell kompensiert. QT-Verlängerung. - TSH bestimmen > normal. - Kalium, Hg, Kreat. - Beloc ZOK 25 mg p.o. geben. - In Rücksprache mit Kardiologie: - Start Cordarone-Aufsättigung, in Anbetracht des Alters mit 600 mg täglich: Heute 200 mg, danach 200 mg 3 x täglich p.o. (dies über 14 Tage), danach Erhaltungsdosis von 100 mg, falls ungenügend wirksam: 200 mg täglich. - Falls Pat. Tachykardie symptomatisch wird (kreislaufinstabil): EKV auf CHIPS. QT-verlängernde Medikamente stoppen: - Stopp Efexor und Remeron. Diagnostik? Therapie? Prozedere? Hypertensive Entgleisung, von uns bereits Ebrantil erhalten. Bisher unbehandelte arterielle Hypertonie, seit wenigen Tagen Amlodipin 5 mg bei Bedarf (BD > 180 mmHg) vom Hausarzt. Symptomatik Kopfschmerzen, sonst keine Zeichen einer hypertensiven Gefahrensituation. Gutes Ansprechen auf Aprovel. - Fixe antihypertensive Therapie mit mindestens Zweierkombination z.B. Co-Aprovel, falls BD-Werte zu Hause darunter > 160 mmHg, zusätzlich noch Amlodipin 5 mg/d. - Austritt der asymptomatischen Patientin nach Hause. Heute nicht mehr BD messen. - Vorstellung bei HA Anfang der Woche. - Ggf. ambulante Abklärung sekundärer Ursachen und Folgeschäden. Patient mit St. n. Sturz und Fraktur Atlas und Dens. Heute Eintritt über chirurg. Notfall. Starke Schmerzen im Nacken. Liegender Halskragen. Xarelto aktuell pausiert (wegen Sturz und Fraktur). Kardial: Tachykardie, rhythmisch, soweit bei hoher Frequenz beurteilbar, Frequenz mind. 140/min. BD auf Notfallstation: 120/55, Puls 90/min, T: 35° C, SO2 95% mit 2 Liter O2. ABGA (nativ): Hb = 2 87%, pO2 54 mmHg, pCO2 24. Labor: Kreatinin 147, GFR 36. Trp 59. Sättigung: peripher gemessen (Pat. hat ganz kalte Hände): schwankend zwischen 93% und z.T. 60%. Bei 60% gleichzeitig auch Herzfrequenzangabe von ca. 60/min (zentral hingegen mind. 140/min auskultiert). Ohrmessung auf Station nicht möglich (da Tool nicht vorhanden). Schwankende Sättigung entspricht sicher einem Ablesefehler bei kühler oberer Extremitäten mit schlechter Sättigung. Ist jeweils auch tiefe Herzfrequenz angegeben, obwohl zentral Pat. mit ca. 140/min läuft. Gigantische Kardiomegalie mit Vd. a. dilatiertem linken Vorhof bei Carina-Spreizung. Vorbeschrieben ist eine schwere Aortenstenose und intermittierend ein Vorhofflimmern, weswegen der Patient unter Xarelto steht. - TSH nachbestellen. - Betablocker 25 mg jetzt zur Frequenzsenkung. - Patient ist klinisch trocken, eher Zurückhaltung mit Lasix. - O2 von 6 L weiter. - Morphium 1 mg weise i.v. bei Dyspnoe. - KEIN Nitro wegen schwerer Aortenstenose (muss aus Reserve gestrichen werden). - Im Verlauf des Abends erneut ABGA (Sättigungsmessung unzuverlässig). - In Anbetracht der Gesamtsituation eher Zurückhaltung mit IPS. Ergänzung: Pat. ist im Verlauf des Abends verstorben. Hypertensive Entgleisungen bei bisheriger RR-Medikation mit Bisoprolol im Wechsel mit Bradykardien (< 28/min) und rezidivierenden Stürzen. Bitte um Anpassung der RR-Medikation, ggf. Übernahme. Patientin wurde bereits am Wochenende von der Medizin übernommen. Weitere Abklärungen und Therapieanpassungen gemäß Stationsarzt. Mitbeurteilung und Procedere bei V.a. CML, ED 08.01.2016. Offene Splenektomie am 09.01.16. Ambulante Vorstellung war bei Ihnen am 18.01.2016 geplant. Aus hämatologischer Sicht: 1. Dringender Verdacht auf myeloproliferative Neoplasie (CML) bei Leukozytose mit myeloischen Vorstufen, Neutrophilie und Monozytose. 2. Bizytopenie mit normochromer normozytärer Anämie und Thrombozytopenie. - Blutentnahme: Retikulozyten, FISH-Untersuchung auf Philadelphia-Chromosom (1 Heparinröhrchen) sowie molekulargenetische Untersuchung mit Frage nach BCR-ABL und JAK2-Mutation (1 EDTA-Röhrchen und 1 PAXgene-Röhrchen). - Bei Erhalt der Resultate bitte erneutes Rekonsil. Wir bitten um konsiliarische Mitbeurteilung bezüglich Indikation/Möglichkeit OAK bei bekanntem Vorhofflimmern mit CHADS-Vasc-Score von 7 Punkten aktuell aber nicht antikoaguliert bei wiederholten gastrointestinalen Blutungen. Unseres Erachtens kann eine OAK bei rezidivierenden GI-Blutungen und chronischem Subduralhämatom nicht durchgeführt werden, weshalb ein LAA-Verschluss diskutiert werden soll. Deshalb Weiterleitung des Konsilium an die Kardiologie durch uns. Bzgl. chronischer Hyperkaliämie (bereits 2013 vorhanden): a.e. medikamentös (Aldactone) bedingt, bei Eintritt erhöht möglicherweise bei gleichzeitiger verstärkter Niereninsuffizienz. Bei EF von 27% ist Aldactone grundsätzlich indiziert, da Kalium stabil hoch seit 2013 muss dieses meines Erachtens auch nicht zwingend gestoppt werden. - Kardiologisches Konsilium mit Frage nach LAA-Verschluss (Konsilium bereits weitergeleitet). - Bitte Herzinsuffizienztherapie baldmöglichst wieder beginnen: Cosaar sofort wieder beginnen bei gutem BD und erholter Nierenfunktion, Aldactone bei 25 mg weiterfahren, zusätzlich Torem beginnen fix mit 5 mg 1-0-0 (wegen Hyperkaliämie und Herzinsuffizienz), steigern auf 10 mg bei stabilem Kreatinin. - Ggf. Übernahme des Patienten auf Medizin zur Einstellung der Herzinsuffizienztherapie (bitte bei Wunsch erneut Konsilium und Übernahmebegehren anmelden). Bei der Nachricht der Abstoßung der Transplantat-Niere hat sich die Patientin depressiv gefühlt. Sie möchte gerne mit jemandem darüber reden. Wir bitten um ein Konsil. Fr. Y berichtete von ihrer derzeitigen Situation. Letzten Freitag sei alles sehr viel geworden, inzwischen habe sie sich jedoch ein wenig an den Gedanken gewöhnen können, dass ihr Körper die Niere abstößt. Inzwischen seien andere Themen wieder wichtiger geworden und sie wolle gerne schnellstmöglich wissen, wie der Behandlungsplan aussehen werde. Zudem wolle sie nun baldmöglichst wieder heimgehen können. Weitere Themen: Partnerschaft, Arbeitssituation und Geduld. Beurteilung Fr. Y setzt sich aktiv mit ihrer Situation auseinander und ist darunter adäquat belastet. Vorschlag zum Procedere Weiterer psychosomatischer Kontakt für Freitag vereinbart. Nachtrag 15.01.2016: Da Fr. Y heute zur möglichen Zeit eines Kontaktes nicht verfügbar war, werden ihr unsere Kontaktdaten zugesendet. Sie kann sich dann bei Bedarf selbst für weitere ambulante Termine anmelden. Dyspnoeische Patientin, anbehandelt seit einer Woche mit Clarithrocin: Bitte um Beurteilung und Therapievorschlag. Geplante Intervention im Bereich des Verschlusses der A. poplitea links. Patientin in regelrechtem AZ. Deutlicher Husten, (fremd-)anamnestisch kein Schnupfen, kein Auswurf. Stimme heiser. Gemäss Akten Clarithrocin seit 04.01. wegen Pneumonie, vom HA verschrieben. Auskultatorisch RGs und Knistern pulmonal links über Mittel- und Unterfeld sowie rechts basal, links mit Giemen. Enoral leicht gerötet, keine Efflorenzen. Halvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Rx Thorax vom 10.01. mit fagl. Infiltrat parahilär, keine Pleuraergüsse. Labor vom 11.01.: minimal erhöhtes CRP, LC normal. Patientin mit anbehandelter Pneumonie, a.e. viral, bakteriell nicht ausgeschlossen. Diesbezüglich fehlen weitere Laborabklärungen (PCT, Nasen-/Rachenabstrich auf Viren, Legionellen-Ag im Urin). - PCT nachbestellen (Pflege bereits in Auftrag gegeben) - Nasen-/Rachenabstrich auf resp. Viren/Mycoplasmen (bereits abgenommen und abgeschickt) - Urin auf Legionellen- und Pneumokokken-Antigen im Urin - Falls Mycoplasmen im Abstrich sowie Legionellen-Ag negativ im Urin -> Clarithrocin stopp - Falls alle Viren negativ und/oder Pneumokokken-Ag positiv und/oder PCT > 0.25 -> Start Augmentin 3x täglich 1.2 g i.v. - Falls Viren-Nachweis im Rachenabstrich UND/ODER PCT < 0.25 -> Stopp alle Antibiotikatherapie und rein symptomatische Therapie weiter mit Atemphysio etc. - Ibramol-Inhalation 4-6x täglich zusätzlich 4x täglich Inhalation mit NaCl 0.9 %, Atemphysio wie bisher - Bei Bedarf erneut RS Dienst-OA Medizin unter 5144 Bitte erneut um engmaschige Mitbetreuung bei bekannter Patientin! Kommt zur stationären Radiochemotherapie (und Bestrahlung im PSI). herzlichen Dank! Wegen Chemoth.-Pause geht es Pat. stimmungsmässig besser. Aber auch wenn die NW der Chemoth. nächste Woche wieder spürbar werden, fühlt sich die Pat. in keiner Weise psychisch gefährdet, sie weiss, dass es vorbeigehen wird. Reden hilft beim Durchhalten. Pat. macht weiterhin belastbaren Eindruck. Folgetermin nächste Woche. - Re-Konsil nach Anpassung der Neupogen-Dosis: wie weiter nach Austritt (morgen geplant)? - Eisensubstitution bei erhöhten sTFR im Verlauf? - Ig-Substitution? (Resultat noch ausstehend) vgl. KISIM und DMWEB, vgl. Konsil vom 07.01.2016. - Eine Anpassung der Neupogendosis ist aktuell nicht möglich, da die täglichen Blutbildkontrollen (siehe Konsil vom 07.01.2016) nicht stattgefunden haben! Die Patientin soll am Dienstag 12.01. und am Donnerstag 14.01.2016 Neupogen 30 Mio E s.c. spritzen, danach Anpassung der Dosis. - Ig-Bestimmung noch ausstehend, daher ist die Frage bzgl. Ig-Substitution im Moment schwer zu beantworten. - Eine Eisensubstitution ist nicht indiziert (Ferritin mit 933 µg/l deutlich erhöht, erhöhter löslicher Transferrin-Rezeptor als Zeichen der ineffektiven Erythropoese und nicht des Eisenmangels). - Termin in meiner Sprechstunde am 15.01.2016 um 14 Uhr zur Besprechung des weiteren Procedere. - BEMERKUNG: das Visum eines Konsils sollte NICHT gelöscht werden! Hr. Y hat aus unerklärlichen Gründen mein Visum auf dem Konsil vom 07.01.2016 gelöscht (vgl. Dokumentenhistory im KISIM)! Bitte um Beurteilung der Rizarthrose. Therapieoptionen? symptomatische Rhizarthrose rechts. Laut Patient seit mindestens 7 Jahren Beschwerden. Aktuell leichte Rötung im Bereich des Daumengrundgelenkes. Lokaltherapie in Form von kühlen Quarkwickeln bzw. Voltaren-Gelverband über Nacht (wenn keine Allergie). Gegebenenfalls Rhizarthrose-Bandage via Ergotherapie. Im Verlauf wäre auch eine niedrigdosierte Röntgenschmerzbestrahlung in der Radio-Onkologie eine Option. Zusätzlicher akuter Anfall einer Kristallarthropathie (Hospitalisation, Infekt) nicht sicher auszuschließen. Je nach Leidensdruck eventuell Gabe von 15-20 mg Spiricort/d für 3-5 Tage. Patientin wurde gestern operiert und hat ein Tracheostoma. Aktuell kann sie nicht sprechen und schreibt ihre Gedanken auf. Patientin scheint psychisch leicht dekompensiert und weint viel. Bitte psychoonkologische Unterstützung und Begleitung der Patientin. PEG-Sondeneinlage am 06.01.2016 (durch Gastroenterologie). Laterale Pharyngotomie, Neck-Dissection bds. am 07.01.2016 (durch HNO). Vorbereitung mit freiem lateralen Oberschenkellappen links am 07.01.2016 (Ly). Fr. Y berichtete ein wenig von ihrem derzeitigen Zustand. Es sei viel gewesen seit der Diagnose. Sie müsse immer wieder weinen, was für sie hilfreich und erleichternd sei. An die neue Situation müsse sie sich erst gewöhnen, jedoch sei es schon besser. Das Gespräch wurde verhältnismässig kurz gehalten, da das Kommunizieren für Fr. Y anstrengend war, jedoch wünsche sie weitere psychoonkologische Kontakte, bevorzugt am Vormittag. Beurteilung Fr. Y wirkt emotional adäquat belastet. Sie setzt sich mit ihrer Situation aktiv auseinander und bemüht sich um Stärke. Vorschlag zum Procedere Erneuter psychoonkologischer Kontakt für Freitag vereinbart. Hypertensive Entgleisung im Rahmen der ICB, Patientin kann nicht schlucken und Frage ist optimaler BD-Einstellung, Trandate-Perfusor? und wenn ja mit welcher Anfangsdosis? Desorientierte, somnolente Patientin, auf Schmerzreiz Augen geöffnet und unverständliche Laute. Bewegt Arme spontan. Cor: leise, soweit hörbar normokarde Herztöne. Keine peripheren Ödeme, Hautturgor i.O. Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch über allen LF. BD 188/135 bds. Patientin ist sicherlich gewissweit gestresst bei vollständiger Desorientiertheit. BD-Messungen schwierig bei unkooperativer Patientin, die die Arme ständig bewegt. BD-Senkung auf BD systolisch 160-180 mmHg sinnvoll, insbesondere wg. der Blutung cerebral. - Bei gutem Ansprechen auf Urapidil allenfalls Perfusor erwägen (CAVE: Monitoring obligat), jedoch für max. 48 h geeignet! oder aber wie durch euch vorgeschlagen: - Labetalol-Perfusor, solange noch unter Monitoring: -> Perfusor-Zusammensetzung: 2 Amp. Labetalol à 100 mg in 160 ml Trägerlösung -> ergibt eine Perfusorlösung mit 1 mg/ml -> Start mit 5 mg/h, erhöhen schrittweise gemäss BD CAVE: bei älteren Patienten vorsichtig steigern und max. 120 mg/h! - Bei fehlendem Ansprechen allenfalls Catapresan s.c. oder gar i.v. verabreichen -> Start mit 1/2 Ampulle (i.v. nur unter Monitoring). Selbstzuweisung des Patienten am 28.12. bei AZ-Reduktion mit vermehrter Dyspnoe, Husten und weisslichem Auswurf. Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte Inflammationsparameter (Leukos 18000, CRP 120-140). In der radiologischen Diagnostik (CT-Thorax Abdomen) zeigte sich bis auf einen hämodynamisch relevanten Perikarderguss (13-14 mm) unklarer Genese, kein entzündlicher Aspekt. Rheuma-Faktor, ANA, ANCA allesamt unauffällig. Lt. Kardiologen erscheint eine Perikarditis unwahrscheinlich als Ursache für den Perikarderguss. Klinisch gibt der Patient nur unspezifische Symptomatik an (Husten, nächtliche Dyspnoe a.e. i.R. der Schlafapnoe). Bitte um Mitbeurteilung des unklaren Perikardergusses und der erhöhten Inflammationsparameter. Krankheit aus dem rheumatologischen Formenkreis? Diagnostik-, bzw. Therapie-Optionen? Zuweisung mit Frage nach entzündlich-rheumatischer Genese des Perikardergusses. Soweit eruierbar, keine sonstigen Zeichen einer Kollagenose. Kein Raynaud, kein Schmetterlingserythem oder andere Hauteffloreszenzen, keine Fotosensibilität, keine Arthritiden, keine Thrombosen, kein nephritisches Sediment. ANA negativ. Kollagenose scheint sehr unwahrscheinlich, dennoch bitte noch Anti-Ro/SS-A bestimmen lassen. Streptolysin/DNAse B im Verlauf (Titerbewegung?). Ggf. diagnostische Punktion. Therapieversuch mit niedrigdosiertem Colchicin (NSAR und Glukokortikoide wegen Komorbiditäten ungeeignet), z.B. 0.5 mg aller 2 Tage (CAVE Niereninsuffizienz).Pat. mit einer persistierenden Thrombozytopenie 115 unklarer Ätiologie seit letzter Hospitalisation im Dezember. Zweimalige TIA-Symptomatik in kurzer Zeit. Bitte um Beurteilung vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Diskrete Thrombozytopenie - am Immunthrombozytopenie (primär - ITP oder sekundär), DD medikamentös (Aspirin). Eine Stammzell-KM-Erkrankung ist eher unwahrscheinlich (Alter, keine weiteren Blutbildveränderungen), aber nicht definitiv ausgeschlossen. Abklärung der Thrombozytopenie: - Bei der nächsten Blutentnahme: Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie (siehe Labor-Handbuch), Blutbild inkl. Retikulozyten, mikroskopische Blutbildbeurteilung (Fragmentozyten? Pseudothrombozytopenie), BSR, CRP, Kreatinin, Haptoglobin, Bilirubin, ASAT, ALAT, alk. Phosphatase, y-GT, LDH, Eisen, Transferrin, Transferrin-Sättigung, Ferritin, löslicher Transferrinrezeptor, Erythrozyten-Folsäure, Vitamin B12, Gerinnungsstatus inkl. D-Dimere, HIT-Antikörper, Thrombozytenfunktionsscreen, Virusserologie (HIV, EBV, CMV, Hepatitis A, B, C), EBV- und CMV-PVR, Coombs-Test, Serum-Eiweisselektrophorese inkl. Immunfixation, freie Leichtketten, Rheumaserologie (Rheumafaktor, anti-CCP, ANA, anti-ds-DNS-AK, anti-RNP, antimitochondriale-AK, Antikardiolipin- und anti-2-Glykoprotein 1-Antikörper). - Thorax-Rx (Mediastinum). Abdomensonographie (Hepato-/Splenomegalie? Lymphadenopathie?), Thorax-Rx (Hinweise auf Lymphom?). - Kontaktaufnahme mit Hausarzt bzgl. Vorwerte, insb. vor Beginn der Therapie mit Aspirin. - Nach Erhalt der Befunde Re-Konsil zur Beurteilung. - Merke: Diese Abklärungen sowie die Beurteilung der Resultate können gerne in unserer Sprechstunde stattfinden: Diesbezüglich, falls erwünscht, bitte ich um eine separate Anmeldung. Schmerzen im Bereich der MCP-Gelenke Hand beidseits, am Freitag Rötung und Schwellung 5. MCP-Gelenk rechts, heute schon regredient. Kristallarthritis? Bitte um Beurteilung. Auf Befragen Angabe von Schmerzen in den MCP-Gelenken beidseits. Insbesondere schmerzt das 5. MCP-Gelenk auf der linken Seite. Hier ist ein regredientes Hämatom vorhanden bei Status nach Sturz/Anschlagen der linken Hand. Insgesamt seien die Schmerzen jedoch deutlich regredient. Eine ausgeprägte Morgensteifigkeit verneint der Patient. Minim geschwollene Handgelenke beidseits, kein Druckschmerz, keine Einschränkung der Beweglichkeit. Dezente Schwellung des MCP-Gelenks 2 beidseits. Keine Hyperthermie oder Rötung. Druckschmerz über dem MCP-Gelenk 2 beidseits rechts > links. Resthämatom im Bereich der lateralen dorsalen Hand links. Gaenslenzeichen positiv. Zusammenfassend sehe ich die Beschwerden am ehesten mechanisch bedingt im Rahmen des Anschlagens der linken Hand. Eine differenzialdiagnostisch zu erwägende rheumatoide Arthritis des höheren Lebensalters (LORA) (Schwellung und Druckschmerz über dem MCP-Gelenken 2 beidseits, Gaenslenzeichen positiv) scheint mir nicht sehr wahrscheinlich. Bitte noch Bestimmung von Rheumafaktoren, anti-CCP und ANA. Lokaltherapie, zum Beispiel Voltarengel-Verband über Nacht (sofern keine Allergie). Eventuell Ergotherapie. Analgesie. Wiedervorstellung bei erneuten Gelenkschmerzen und Schwellungen, gegebenenfalls auch ambulant. Bitte um Vorzug des ambulanten Termins vom 20.01.2016. Patient aktuell stationär und für Coiling morgen (13.01.2016) geplant. Aktuell duale Plätchenhemmung bei Anti-Phospholipid-Syndrom. Möglichkeit zum Aussetzen? A.comm Aneurysma Coiling geplant für 13.01.2016. Primäres Antiphospholipid-Antikörpersyndrom, wiederholt positiver Nachweis von verschiedenen Antikardiolipin-AK 2010, seither keine weiteren Bestimmungen. Erfolgreiches Regime mit dualer Thrombozytenaggregationshemmung nach wiederholten TIA/CVI ohne weitere Ereignisse seit 2010. Coiling wenn Zugang von inguinal arteriell unter fortlaufender Thrombozytenaggregationshemmung. Sehr gute und lange Kompression und Wundkontrolle inguinal. Bei Blutungskomplikation intracranial oder inguinal fehlende Blutstillung: Gabe eines Thrombozyteneinzelspenderkonzentrates. Thromboseprophylaxe nach den üblichen Kriterien. Patient soll am 20.01. bei uns im Ambi Hämatologie H40 zur Abklärung und Kontrolle der Antiphospholipid-Antikörper erscheinen. Abklärung Synkope bei fiebrigem Infekt unklarer Genese. S: Hatte seit zwei Tagen geschwollene/gerötete Hände und Unterarme, teilweise auch juckend. Am Eintrittstag am Morgen leichte Übelkeit und Brechreiz, dann im Badezimmer synkopiert, vorgehend Gefühl von Entrücktheit. Bisher nie synkopiert, keine Vorerkrankungen, keine Allergien, keine Medikamente. Hat seit ca. 14 Tagen ein neues Shampoo verwendet. Keine Auslandaufenthalte außer Ferien in Italien. Letzter UGV vor ca. 10 Monaten. O: BD 108/62 mmHg, HF 61/min, T 37.7 °C, SO2 99%. Guter Allgemeinzustand. Kardio-pulmonal unauffällig. Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine Resistenzen palpabel, keine Hepatosplenomegalie, normale Darmgeräusche. Hände aspektmäßig leicht geschwollen, nicht gerötet. Am Unterarm rechts ulnarseitig flächige, leicht geschwollene Rötung, ebenfalls am Ellenbogen rechts. Unterschenkel ebenfalls mit diffusen, fleckigen Hautrötungen, keine Schwellung oder Überwärmung. Gelenke bland. Enoral reizlos. Labor: Hb 146 g/l, Tc 192 G/l, Lc 9.47 G/l, Na 138 mmol/l, K 3.7 mmol/l, Krea 65 umol/l, CRP 22 mg/l. 1. Synkope a.e. orthostatisch, DD vasovagal bei Übelkeit. 2. Vd. auf Allergie auf ein unklares Agens, DD virales Exanthem - Exanthem an Händen, Armen und Gesicht, fraglich an Unterschenkeln. Ad 1): - EKG mit Rhythmusstreifen. - Schellong-Test nach Abschluss der Commotio-Überwachung. Ad 2): - Sollten die Hautrötungen am 13.01. noch sichtbar sein, Konsil Dermatologie empfohlen. Bitte um onkologische Beurteilung des weiteren Procederes sowie der Therapieoptionen: Patientin hospitalisiert aufgrund Hyperkalzämie sowie bei einem Harnwegsinfekt. - Im CT vom 28.12.15 mediastinale, retroperitoneal vergrößerte Lymphknoten, insbesondere parailiakal rechts große Raumforderung (siehe CT-Befund 28.12.15). - Am 04.01.16 erfolgte die CT-gesteuerte Biopsie der Raumforderung im rechten Becken. - Histologisch: verhornendes Plattenepithelkarzinom, keine Urothelanteile, positiv für p16. - Die Patientin wurde bereits urologisch beurteilt und auch zystoskopiert: viel Detritus in der Blase, vereinbar mit einem nekrotisierenden Tumor. Geplant ist eine weitere Zystoskopie unter Narkose zur Entfernung des Materials (da die Patientin auch unter starken Miktionsbeschwerden leidet). - Patientin wurde im 1992 hysterektomiert. - Skelettszintigraphie: noch ausstehend. Metastasiertes Plattenepithelkarzinom, am ehesten primär der Harnblase (seltene Histologie!). Längeres Gespräch am 11.01. mit der Patientin und anwesendem Sohn über die möglichen Vorgehensweisen in dieser insgesamt palliativen Situation. Anamnestisch stehen für die Patientin vor allem tumorbedingte Miktionsbeschwerden im Fokus, dies schon seit geraumer Zeit. Am meisten wird die Inkontinenz und fehlende willkürliche Kontrolle der Miktion zusammen mit teilweise starken Unterbauchschmerzen angeführt. Hinzu kommt die schwere symptomatische Hyperkalzämie, die bei suppr. PTH basal einer TIH entsprechen dürfte. Nach Angaben des Sohnes und der Patientin ist der kognitive Zustand durch Senken des Calcium während des stationären Aufenthaltes deutlich gebessert worden. Eine Systemtherapie mit einer Chemotherapie (z. B. Carbo Mono, Carbo/Taxol) kommt aktuell meiner Meinung nach aufgrund des Allgemeinzustandes nicht in Frage, die symptomatisch im Vordergrund stehende Tumorlast im kleinen Becken wäre möglicherweise einer palliativen Radiotherapie zugänglich, Plattenepithelkarzinome sind in der Regel als strahlensensibel einzustufen. Nach Telefonat mit T. Möltgen (LA Urologie) ist die Einlage eines transurethralen oder aber suprapubischen BDK nicht erfolgversprechend zwecks Harnableitung, da intravesikal große Mengen nekrotischen Tumormaterials lagern, welche den BDK rasch verstopfen dürften. Einen Eingriff in Vollnarkose zwecks Koagulation sichtbarer Tumormassen, um damit lindernde Effekte und eventuell eine BDK-Einlage zu erreichen, ist mit gewissem Aufwand verbunden und birgt durchaus die Gefahr einer Perforation im nekrotischen Tumor-Arealbereich. Meiner Meinung nach wäre auch und vor allem im Rahmen einer Strahlentherapie-Option über beidseitige Nephrostoma-Anlagen zu diskutieren. Sollte sich der Zustand der Patientin insgesamt überraschend signifikant bessern, wäre die Neuevaluation einer palliativen Chemotherapie diskutabel. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten und Beratung bezüglich möglicher Therapieoptionen bei hochgradigem V.a. Pankreas-CA (M1 Lebermetastasen). Bisher nur CT Abdomen erfolgt. Weiteres Staging bei palliativer Situation indiziert? CT-gesteuerte Punktion zur Biopsiegewinnung? Einleitung palliativer Chemotherapie? Best supportive care? Cave: Hr. Y spricht nur italienisch, Tochter übersetzt meist. Persönliche Unterweisung des Patienten sowie der anwesenden/übersetzenden Tochter am 12.01.2016 von 16.15 - 16.45 Uhr - offensichtliche palliative Ausgangslage mit suggestiver bildmorphologischer Konstellation für met. Pankreas-CA - weitere diagnostische Maßnahmen nur mit therapeutischer Konsequenz - sofern palliative Chemotherapie gewünscht (alle medikamentösen Optionen dargelegt, keine operative Revision möglich) Biopsie sowie Komplettierung Staging anstreben - wenn pall. Chemotherapie angestrebt, Monotherapie mit Gemcitabin aufgrund doch körperlich-klinisch sehr bescheidenen Bedingungen, ohnehin Zurückhaltung angezeigt - Abstimmung der Familie untereinander sowie Weisungen in den kommenden Tagen. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten und ggf. Knochenmarkpunktion. Neu diagnostizierte Panzytopenie, rez. Epistaxis, AZ-Reduktion, Schwäche. Differentialdiagnostisch käme ein MDS in Frage DD medikamentös-toxisch i.R. Azathioprintherapie bei M. Crohn. Hypoproliferative makrozytäre Anämie mit Anisozytose, Thrombozytopenie, Leukopenie mit leichter Neutropenie. Labormäßige Cholestase, Hämolysezeichen (erhöhte LDH, Bili, tiefes Haptoglobin). Leichte PSA-Erhöhung. Azathioprin-Einnahme (150 mg/d, zusätzlich Allopurinol). Panzytopenie am ehesten medikamentös toxisch bei Azathioprin-Überdosierung. Azathioprin und Allopurinol stoppen bis zur Erholung der Leber- und Blutwerte. Dann Wiederaufnahme der Medikation mit Azathioprin in reduzierter Dosis 50 mg und Allopurinol, oder Azathioprin 150 mg ohne Allopurinol. Sollte sich das Blutbild in den nächsten 3 Monaten nicht vollständig normalisieren, Zuweisung in Hämatologie für weitere Abklärungen. PSA-Kontrolle und urologische Abklärung (erst nach Erholung der Thrombozytopenie und Quick (Blutungsgefahr)). Bei Incompliance des Patienten bezüglich bisherigen Mischinsulin-Schemas Diskussion: Therapiealternativen? Bereits auf dem Notfall wurde die Insulintherapie von Humalog Mix 50 auf Tresiba und Victoza umgestellt bei Malcompliance seitens des Patienten. Somit abwarten des Therapieeffektes der aktuellen antidiabetischen Therapie empfohlen. Diabetes mellitus Typ 2 im Rahmen eines metabolischen Syndroms. - aktuell: hyperglykämische Entgleisung im Rahmen Malcompliance (unregelmäßige Insulinapplikation) - insulinpflichtig, unter Humalog Mix, Malcompliance - HbA1c vom 11.01.2016 10.2% - Spätkomplikationen: Polyneuropathie, Nephropathie, PAVK - Tresiba frühestens nach 4 Tagen (aufgrund der langen Wirkdauer) anpassen bei Bedarf - Victoza unverändert weiterführen, im Verlauf nach kardialer Rekompensation sowie bei guter gastrointestinaler Verträglichkeit steigern auf 1.2 mg resp. 1.8 mg --> Ziel ist langfristig auf Xultophy (Kombipräparat mit Victoza und Tresiba) umzustellen - Humalog NSS auf RF 2 steigern - Screening von 2° Komplikationen des Diabetes --> Kontrolle der Füße, ophthalmologische Kontrollen? - Anmeldung Diabetes- und Ernährungsberatung. Zuweisung zur onkologischen Abklärung durch die behandelnde Psychiaterin Dr. X, Ambulatorium Psychiatrie in Stadt S bei Rezidivverdacht. Ein Rezidiv des HL konnte mittels PET-CT ausgeschlossen werden. Anamnese Müdigkeit und Antriebsminderung. Im Labor nun latente Hypothyreose. Bitte um aktenkonsiliarische Beurteilung einer Substitutionsindikation im Hintergrund der psychiatrischen Erkrankung. Aktenkonsil: Aktuelle Klinik mit Müdigkeit, Antriebslosigkeit und Depression. Laborchemisch Nachweis einer latenten Hypothyreose seit 01.2012 bestehend mit steigendem TSH von aktuell 5.22 mU/l. Latente Hypothyreose, ED 01.2012 - DD Autoimmunthyreoiditis, DD nach Radiotherapie - Anti-TPO ausstehend FSH-Erhöhung a.e. im Rahmen der Chemotherapie Differentialdiagnostisch ist die Hypothyreose möglich im Rahmen einer Autoimmun-Thyreoiditis Hashimoto sowie nach Bestrahlung. Aufgrund der Laborwerte sind die Beschwerden eher nicht im Rahmen der latenten Hypothyreose zu sehen. Auffällig ist ein altersentsprechend tiefnormales Testosteron sowie ein erhöhtes FSH. Das erhöhte FSH ist wahrscheinlich auf die Chemotherapie zurückzuführen (Infertilität als bekannte NW der Chemotherapie). Ein Hypogonadismus als NW der Chemotherapie ist nicht bekannt. - Bestimmung der Anti-TPO zur Differenzierung der Hypothyreose, autoimmun vs. post-radiatio - Verlaufskontrolle des TSH, bei weiter steigendem TSH resp. positiven Anti-TPO kann niedrigdosiert eine Substitution mit Eltroxin begonnen werden. - Schilddrüsen-Sonographie bei erhöhtem SD-Karzinom-Risiko nach Bestrahlung empfohlen. Knappe Ausscheidung bei bekannter akuten Niereninsuffizienz und seit 12.01.2016 bekannter HWI. Bitte um Optimierung und Beurteilung. Hr. Y klagt über Wassereinlagerung über den ganzen Körper verteilt, es träufelt und schmerzt im Bereich des rechten Unterschenkels! Er habe keine Luftnot mit 2 l O2 nasal. In den letzten Tagen habe er wenig gegessen, er habe einfach keinen Appetit. O: 72-jähriger, allseits orientierter Patient in stark reduziertem AZ. Cor: normokarder, rhythmischer Puls, reine Herztöne ohne Geräusche, HV nicht gestaut, HJR negativ, Anasarka mit deutlichen peripheren Ödemen und Aszites. Gefäße: Pulse allseits palpabel. Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch, abgeschwächtes Atemgeräusch basal beidseits, Abdomen: Normale Darmgeräusche, aufgebläht, diffuse Druckdolenz im gesamten Abdomen, klinisch Hinweis auf ein punktionsbedürftiges Aszites. Fremdanamnestisch (Pflege) war postoperativ verwirrt und hat ZVK-Leitungen gezogen. Seit gestern sei es mit der Verwirrtheit besser. Die Ausscheidung ist knapper geworden (680 ml/24 h bis 08:00 Uhr heute morgen). Aus unklaren Gründen hat er ca. 2 l Ringerlösung/24 h infundiert bekommen. Dazu noch eine Trinkmenge von 800 ml/24 h bis heute morgen. Insgesamt hat er ca. 2 l in den letzten 24 h im Plus. 1. Acute on chronic Niereninsuffizienz, 2. Anasarka/Aszites bei Hypoalbuminämie mit Lymphabflusstörung 3. Katheterassoziierter Harnweginfekt (ED 12.01.2016), aktuell unter Ciproxin 500 mg 1-0-1 - Sono-Abdomen mit der Frage Abdomen: Aszites? Menge?, ggf. Punktion bei Gastroenterologie - Niere: Frage nach postrenaler Abflussstörung, Harnaufstau, ggf. je nach Befund RS mit Urologie bzw. Nephrologie (Dienstarzt ist bereits telefonisch von mir informiert) - Pulmo: Frage nach Pleuraergüssen - Labor: Serum: Kreatinin, Harnsäure, Na, K, Ca (ggf. ion), Phosphat, Magnesium, Chlorid, Osmolalität - Urin: Kreatinin, Na, Harnsäure, Osmolalität - Der Patient sollte möglichst selber essen und trinken. Bitte keine Ringer-Infusion ad libitum infundiert. Bitte um die RS mit Ernährungsberatung bezüglich weiteres Prozedere. - Lasix mit 40 mg Boli je nach Bilanz weiter. Thrombozytopenie unklarer Genese. Bitte um hämatologische Beurteilung und ggf. Therapievorschläge.1. normochrome normozytäre Anämie und Thrombozytopenie und Thrombozytopenie - a.e multifaktoriell bedingt: medikamentös-toxisch, Polytoxikomanie (insb. Alkohol), i.R der aktuellen Infektproblematik, anemia of chronic disease - Thrombozytenwerte im Dezember 2015 noch normal - Da Hr. Y schon länger unter Fragmintherapie ist, Ausschluss einer HIT (Heparininduzierte Thrombopenie) mittels Bestimmung von HIT-Antikörpern - Ausschluss eines Substratmangels: Bestimmung von Eisenstatus (löslicher Transferrinnrezeptor, Ferritin, Transferrinsättigung), Vit-B12 und Erythrozyten-Folat. Bei Vorliegen eines Substratmangels entsprechende Substitution - zusätzlich Blutbild mit mikroskopischer Differenzierung und Retikulozyten, Haptoglobin, Bilirubin, ASAT, ALAT, alk. Phosphatase, y-GT, LDH, direkter Coombstest, Serumelektrophorese/-immunfixation, freie Leichtketten, Virusserologie (HIV, EBV, CMV, Hepatitis A, B, C) - Bei zunehmender Thrombopenie Diskussion mit Infektiologen, ob ein Wechsel des Antibiotikums möglich ist, da auch Teicoplanin eine Thrombopenie verursachen kann - keine Gabe von NSAR oder Novalgin - Thromboseprophylaxe gem. Richtlinien der Klinik (aus hämatologischer Sicht Fragmin-Prophylaxe solange Thrombozyten > 30 x 10^9/l grundsätzlich möglich) - bei Problemen und je nach Verlauf erneute Kontaktaufnahme (Re-Konsil) Bitte um medizinische Beurteilung und Empfehlung für weitere Abklärungen bei arterieller Hypertonie unklarer Ätiologie. Hb=171 g/l, Hkt=0,49 l/l, Thrombos=187 G/l, Leukos=10,65 G/l S: Hr. Y berichtet über eine bekannte arterielle Hypertonie. Dies sei im Juni 2015 in Krankenhaus K zufällig festgestellt worden. Er habe initial ein Kombinationspräparat gegen Blutdruck eingenommen, welches im Verlauf auf ein Monopräparat (Amlodipin 5 mg/d) umgestellt wurde. Seit der Geschäftsreise im Oktober 2015 habe er aber die Blutdrucktablette nicht mehr eingenommen. Zusätzlich ist eine Polycythämie im Juni 2016 aufgefallen. O: 32-jähriger allseits orientierter Patient in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand. Blutdruck 153/94 mmHg (13.01.2016, 11.45 Uhr). Herz: Reine Herztöne, regelmäßig, keine Geräusche, Lunge: Vesikuläre Atemgeräusche über alle Lungenpartien, Abdomen weich, keine Resistenzen, rege DGs, keine Unterschenkelödeme, HJR negativ. Ruhe-EKG vom 11.01.2016: nfSR, HF=78 bpm, Linkslagetyp, schmaler QRS-Komplex, R/S-Umschlag zwischen V3/V4, normale PQ- bzw. QTc-Zeit, Sokolow-Lyon-Index=4,06 mV positiv, keine relevante De- bzw. Repolstörung. 1. V.a. Hypertensive Herzerkrankung (dd essentiell, dd im Rahmen der Polycythämie) bei bekannter arteriellen Hypertonie, zuletzt bei Malcompliance unbehandelt! 2. Bekannte Polycythämie (ED 06/2015), bisher nicht weiter abgeklärt bzw. behandelt. ad 1) - Zestril 5 mg/d und Amlodipin 5 mg/d zunächst weiter, ggf. je nach RR-Werten Dosissteigerung von Amlodipin auf 10 mg/d - Ambulante kardiologische Evaluation (TTE, 24h-RR-Messung) im Verlauf empfohlen! ad 2) - Bitte Konsil Hämatologie zur weiteren Abklärung und Behandlung von Polycythämie nach tel. RS mit Dr. X anmelden! Bitte um psychoonkologische Mitbetreuung, Hr. Y hatte eine solche bereits während den anderen beiden Chemotherapiezyklen. Mit und auf Wunsch des Patienten ist ein erneuter psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche. Angioödem unklarer Genese? Eosinophile=8.2% abs. 0.46 (Referenz: -5-0.6%) Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Die Patientin stellt sich notfallmäßig bei akut aufgetretener, schmerzloser, subkutaner Schwellung im Bereich der rechten Wange sowie linken Unterlippe vor. Die Schwellung habe die Patientin erstmalig heute Nacht gegen 04.00 Uhr beim Gang auf die Toilette bemerkt (nicht schmerzbedingt aufgewacht). Diesselbe Schwellung im Gesicht habe die Patientin bereits vor ca. 4 Jahren gehabt mit rascher Besserung auf die Einnahme von Zyrtec (Cetrizin). Heute Morgen habe sie deshalb ebenfalls Zyrtec eingenommen, worauf sich die Schwellung aber eher noch verschlimmerte. Weiter gibt die Patientin an, vor ca. 2 Monaten während 4 Wochen einen juckenden Ausschlag mit Quaddelbildung gehabt zu haben. Aktuell bestehe dieser aber nicht, auch da ist für sie kein Auslöser ersichtlich. Die Patientin ist aktuell erkältet mit Schnupfen und Husten ohne Fieber seit dem Wochenende. In diesem Rahmen hat sie einen ihr bekannten Hustensaft (Mucosalvan) und Alcacyl (Calciumcarbasalat, Corresp. ASS) eingenommen. Die Patientin wisse nicht, was der Auslöser sein könnte, keine neue Medikation, keinen Tierkontakt, keine Auslandsreisen, niemand in der Familie mit ähnlichen Symptomen, keine neuen Kosmetika/Zahnpasta. Die Patientin nimmt seit ca. 8 Jahren eine Antibabypille (Generikum von Yaz: Drospirenon und Ethinylestradiol). Eine asymmetrische, nicht abdrückbare Schwellung der subkutanen bzw. submukösen Gewebe (wie in diesem Fall) in Abwesenheit von Juckreiz und Urtikaria ist ein typisches klinisches Bild für Angioödem. In den CH-Arzneimittelinformationen ist ein Angioödem unter der Therapie mit Alcacyl (selten), Mucosolvon (Häufigkeit unbekannt) und exogenen Östrogenen (Häufigkeit unbekannt) beschrieben (Auslösung bzw. Verschlimmerung, insb. bei Frauen mit hereditärem und/oder erworbenem Angioödem). Literatur: [1] Arzneimittelkompendium der Schweiz: www.compendium.ch - C1-Esterase-Spiegel bereits abgenommen (Befund ausstehend)! - Ambroxol und Alcacyl (ASS) absetzen und in Zukunft möglichst meiden! - ggf. Umstellung der Antibabypille auf ein östrogenfreies Präparat bzw. sonstige Verhütungsmethoden nach Rücksprache mit behandelndem/er Gynäkologen/in im Verlauf, aber spätestens beim Wiederauftritt des Angioödems ohne sonstigen Ursachen. Betrifft: Hr. Y, 03.04.1936, Stadt S (Kisimproblem, deshalb erscheinen Patientendaten nicht oben rechts) Hr. Y wünscht praktisch seit Eintritt die Verlegung nach Zofingen, da er sich dort zuhause fühle. Aktuell sind aber noch Abklärungen gelaufen und dabei ein Rezidiv-Karzinom des oberen Oesophagus diagnostiziert. Morgen wird der Fall im Tumorboard besprochen. Eine operative Sanierung kommt nicht mehr in Frage, a.e. wird eine palliative Chemotherapie vorgeschlagen. Könnte der Patient nach Zofingen verlegt werden, um das Kanülenmanagement zu erlernen (resp. vor allem durch Ehefrau)? Ggf. dort auch Vorstellung an die Onkologie mit Frage nach chemotherapeutischen Optionen? Bitte Gespräch mit Ehefrau zusammen, sie ist sowieso jeden Tag da. Bin am 13.01.2016 weitgehend ganztags erreichbar über 5758. ad Infekt: - Co-Amoxicillin 2.2 g i.v. vom 02.01.2015 -xxx. - Inhalation mit Dospir ad Hand: - Ruhigstellung in Gipsschiene ab 07.01.2016 ad Delir: - Antidelirante Therapie mit Haldol, Temesta und Quetiapin am 02.01.2016 - ab 05.01.2016 nur noch mit Quetiapin ad Karzinom: - Panendoskopie, Tracheostomie am 03.01.2016 - PET CT am 08.01.2016 - Oesophagoskopie mit Bougierung und Biopsieentnahme am 11.01.2016 (Dr. X) Gespräch mit zuständiger Pflegeperson: Symptommanagement aktuell ausreichend behandelt, Kommunikation infolge Tracheostoma beeinträchtigt, Hr. Y benötigt in den ATL Unterstützung. Die Indikationsprüfung für eine Verlegung auf die Palliativstation in Zofingen wird morgen durch den PKD vorgenommen, das Ergebnis des Tumorboards gilt es für die Prüfung abzuwarten. Symptommanagement, Erhöhung der Sz fixer Sz Medikation, Unruhe Medikation, evt. Beratung Angehöriger. Terminale Situation, Hr. Y ist noch wach. Die Patientin liegt im Bett und schläft, atmet ruhig, macht Atempausen, ist auf Ansprache weckbar, schläft aber gleich wieder ein und antwortet kaum auf Fragen. Schmerzen oder andere Symptome werden aktuell verneint.Gespräch mit 2 Töchtern: Sie möchten nicht, dass ihre Mutter leiden muss. Medikamente zur Symptomlinderung sollen entsprechend genutzt werden. Für die Familie ist es gut, wenn Fr. Y sterben kann. Die Gespräche mit den Seelsorgern waren für alle sehr wertvoll. Konflikt zwischen Mutter beistehen und gehen lassen. Aktuell vorherrschende Symptome: Schmerz, gepaart mit intermittierender Unruhe. Intensive, der Situation angemessene Auseinandersetzung der Angehörigen mit dem nahenden Tod/Sterben der Mutter. Schmerzreserve Morphin i.v. auf 25 mg Mo erhöhen und bei Bedarf ausschöpfen. Wegen persistierender Unruhe: fixe Therapie mit Haldol i.v. 1 mg, 6-stdl. und bei Bedarf. Parallele Schmerztherapie nicht vergessen. Sonstige Therapie beibehalten, Reevaluation morgen. Verdacht auf akuten Gichtschub mit Schmerzen im Bereich des Ellenbogengelenkes rechts. Allopurinol in Dauermedikation. Multimorbider Patient, darf Spiricort im Schub gegeben werden? Wenn ja, welche Dosierung? Operation: - Proximale Unterschenkelamputation nach Burgess rechts am 29.12.2015. Antiinfektiva: - Clindamycin 600 mg i.v. 8-stdl. vom 11.12. bis 18.12.2015 und 19.12. bis 24.12.2015. - Clindamycin 600 mg p.o. 8-stdl. am 18.12.2015. - Meronem 1 g i.v. 12-stdl. vom 24.12. bis 30.12.2015. - Tienam 500 mg i.v. 8-stdl. vom 30.12.2015 bis 07.01.2016. Mikrobiologie: - Blutkultur vom 20.12.2015: Peptoniphilus harei, Enterobacter cloacae, Enterococcus faecalis. Diagnostik: - Pneumologische Konsil vom 16.12.2015: Bilaterale unkomplizierte Pleuraergüsse. Links maximal 500-800 ml und rechts ca. 1500 ml. Es erfolgte die Pleurapunktion rechts mit Ablassen von 1400 ml hell serösem Erguss. - TTE vom 16.12.2015: leicht dilatierter, rechnerisch exzentrisch hypertropher LV mit mittelschwer eingeschränkter LVEF (40%) bei inferoseptoapicaler und anteroseptoapicaler Hypo-/Akinesie. Diastolische Funktion nicht beurteilbar bei leichter Mitralstenose, Hinweise auf höhergradige diastolische Dysfunktion. Linker Vorhof dilatiert. Rechter Ventrikel unauffällig, keine fassbare PHT, leicht dilatierter rechter Vorhof. Sklerosierte Klappen ohne hämodynamisch relevantes Vitium. Minimer Perikarderguss ohne Bedeutung. Insgesamt: unverändert gegenüber 09/2015. - EPD-Konsil (Dr. X) vom 18.12.2015: keine akute Suizidalität im Moment gegeben. Sonstiges: - Gabe eines ECs am 18.12.2015. - Gabe eines ECs am 19.12.2015. - Gabe eines ECs am 28.12.2015. - Gabe zwei ECs am 28.12.2015. Anamnese: Seit heute Nacht schlagartig einsetzende, funktionell beeinträchtigende Sz re. Ellbogen, verbunden mit lokaler Rötung. Zuvor nie gehabt, kein Trauma. Wohl vor Jahren Gichtarthritis (re. Handwurzel?), sonst keine Arthralgien. Keine erinnerliche Infektsymptomatik. Befund: Diffus-flächige Rötung re. Ellbogen, Psoriasiseffl. streckseitig, Gelenk leicht überwärmt, diffus druckdolent, Bewegung (unter Sz) frei. Nachbargelenke reizlos. Sonographie: Leichter Erguss, keine Bursitis, knöcherne Strukturen unauffällig. Punktion: 5 ml klar-seröse Flüssigkeit, weiterer Diagnostik zugeführt (Zellzahl, Kristalle, Bakterien). Akute Omarthritis rechts, DD Arthritis urica, DD Psoriasisarthritis. Injiziert wurden nach vorheriger Aufklärung 10 mg Kenacort und Lidocain 1% intraartikulär. Danach Beschwerdebesserung. Bitte lokal kühlen, Voltaren-Gel auftragen, vorübergehend ruhigstellen. Weitere Therapie nach Verlauf und Befund des Punktats (allenfalls Rücksprache). Bitte um Gesprächstherapie. Die Patientin scheint unter der aktuellen Situation belastet, niedergeschlagen, überfordert. Sie war bereits bei letzten stationären Aufenthalten psychologisch mitbetreut worden, was ihr sehr gut getan hat. Die Patientin berichtet, sie habe gestern einen schlechten Tag gehabt, dies komme immer mal wieder vor und sie empfinde dies als adäquate Reaktion auf die aktuelle Belastung durch die Erkrankung/Therapie. Sie möchte keine psychoonkologische Mitbetreuung und fühle sich durch ihr Umfeld gut unterstützt. Die Patientin beschreibt psychisch adäquate und zeitlich begrenzte emotionale Belastungsreaktion. Sie hat keinen Bedarf für psychoonkologische Gespräche. Die Patientin meldet sich, falls zu einem späteren Zeitpunkt psychoonkologischer Gesprächsbedarf besteht. Bei neu diagnostizierter AML wünscht sich die Patientin gerne ein Gespräch mit der Psychoonkologie. Erneuter Kontakt zur psychoonkologischen Betreuung, nachdem meine Kollegin Dr. X mich letzte Woche vertrat. Fr. Y berichtete von ihrer derzeitigen Situation. Sie sei nur ungern in der Isolation bzw. im Spital und es sei teilweise schwierig, da sie nicht wie sonst ihren Tätigkeiten nachgehen könne. Nun müsse sie geduldig bleiben und hoffe, dass sie die zweite Chemo nächste Woche beginnen und dann den Krankenhausaufenthalt bald beenden könne. Ihre Mutter und die Kollegen von der Arbeit würden nichts von ihrer Krankheit wissen. Heute sei insgesamt ein anstrengender Tag gewesen. Beurteilung: Fr. Y bemüht sich um Geduld. Sie hat Ressourcen (z.B. Enkeltochter) und scheint sozial gut eingebunden zu sein. Fr. Y ist sehr dankbar für die Betreuung im Spital. Vorschlag zum Procedere: Weitere psychoonkologische Kontakte für nächste Woche Montag angedacht und von Fr. Y gewünscht. Pneumopathie unklarer Genese (dd medikamentös)? Klinisch Pharmakologisches Konsil: Die Patientin wurde notfallmäßig aus der onkologischen Sprechstunde bei Atemnot seit drei Tagen zugewiesen. Die Dyspnoe sei akut aufgetreten. Eine Lungenembolie konnte als Ursache der Dyspnoe CT-graphisch ausgeschlossen werden. Es zeigte sich jedoch eine entzündlich fibrotische Veränderung des Lungenparenchyms mit peripherer und basaler Akzentuierung, radiologisch vereinbar a.e. mit einer pulmonalen toxischen Wirkung bei stattgehabter Chemotherapie nach ABVD-Schema [Adriblastin (Doxorubicin), Bleomycin, Velbe (Vinblastin) und Dacin (Dacarbacin)]. Die Chemotherapie-Zyklen fanden am 30.10.2015 (Zyklus 1), am 27.11.2015 (Wiederholungszyklus 2, im Abstand von 28 Tagen zur letzten Gabe), am 28.11.2015 (Wiederholungszyklus 3 im Abstand von 31 Tagen zur letzten Gabe) statt. Die interstitiellen Pneumopathien sind sowohl für Bleomycin (häufig) wie auch für Vinblastin (Inzidenz unbekannt, zumeist bei einer Kombinationsbehandlung mit Mitomycin-C, klinisch Bronchospasmus und akute Atemnot) bekannt. Für Doxorubicin und Dacarbacin sind interstitielle Lungenkrankheiten nicht bekannt. Bei weitgehendem Ausschluss anderer möglicher Ursachen ist eine medikamentöse Ursache für die Pneumopathie wahrscheinlich, a.e. im Rahmen der Chemotherapie mit Bleomycin, weshalb der Kausalzusammenhang nach den Kriterien der Swissmedic 1) für Bleomycin als wahrscheinlich und für die Einzelsubstanzen Vinblastin, Doxorubicin und Dacarbacin als unwahrscheinlich eingestuft wird. Zusammenfassend gehe ich am ehesten von einer Bleomycin-induzierten Pneumopathie aus. Diese treten bei ca. 10% der behandelten Patienten während oder gelegentlich nach der Behandlung auf. Die häufigste Form ist eine interstitielle Pneumonie (bis 2-10% der Patienten). Falls sie nicht rechtzeitig erkannt und sofort behandelt wird, kann sie sich zu einer Lungenfibrose entwickeln. Etwa 1% der behandelten Patienten starben infolge einer Lungenfibrose. Die pulmonale Toxizität ist dosis- und altersabhängig. Sie tritt häufiger bei Patienten von über 70 Jahren und bei Patienten, die mit einer kumulativen Bleomycin-Dosis von über 400 x 10^3 I.U. behandelt wurden, auf. Durch Bestrahlung des Thoraxbereichs und durch Hyperoxie während einer Anästhesie kann die pulmonale Toxizität signifikant erhöht werden. Die intramuskuläre Verabreichung verursacht weniger Lungennebenwirkungen als die intravenöse Injektion. Die pulmonale Toxizität ist allerdings nicht vorhersehbar. Sie wurde gelegentlich auch bei jungen Patienten, die mit niedrigen Dosen von Bleomycin behandelt wurden, beobachtet. Es entstehen vaskuläre Veränderungen in der Lunge, die teilweise die Elastizität der Gefäßwände zerstören. Das erste Symptom einer bleomycinbedingten pulmonalen Toxizität ist Atemnot. Feine Rasselgeräusche sind das erste Zeichen. Wenn pulmonale Veränderungen bemerkt werden, ist die Behandlung sofort abzusetzen, bis festgestellt ist, ob die Veränderungen substanzbedingt sind.Literatur: [1] Arzneimittelkompendium der Schweiz, http://www.kompendium.ch [2] Sleijfer S. Bleomycin-induzierte Pneumonitis. Chest 2001 120:617 - Absetzen von Belomycin, eine Rechallenge sollte vermieden werden! - Spiricort 70 mg/d für mindestens 1 Woche, dann gegebenenfalls stufenweise Dosisreduktion gemäß Onkologie! Hr. Y ist heute auf dem Notfall, hätte heute ambulanten Termin bei Dr. X. Hr. Y aktuell hospitalisiert aufgrund symptomatischer Kopfschmerzen bei bekanntem progredientem Oligodendrogliom. In einem Schädel-CT von heute zeigte sich im Vergleich zum MR vom 04.01. ein Status idem, eine Blutung konnte ausgeschlossen werden. Im Blutbild zeigt sich seit Oktober 13 eine leichte Thrombopenie, offensichtlich wohl durch die antiepileptische Medikation bedingt. Gemäß Beschluss des Neurotumorboards vom 06.01.16 mit Hr. Y wurde die palliative Therapie mit Avastin (Bevacizumab) 14-täglich und Lomustin (CCNU) Kaps. 6 wöchentlich besprochen. Mögliche häufige Nebenwirkungen unter Avastin, wie Hypertonie, Proteinurie, Wundheilungsstörung, erhöhte Blutungsgefahr und Thromboseneigung sowie unter Lomustin: Hämatotoxizität mit Thrombo- und Leukopenie, leichte Nausea, wurden besprochen. Hr. Y ist mit der Therapie einverstanden. Die Therapie kann, sobald eine KOGU vorliegt, ambulant im Haus 40 fortgeführt werden. Bitte vor Austritt bei mir oder beim Sekretariat melden. Kontrolltermin ambulant im H 40 am 21.01.16 um 09:45 geplant. Perioperatives Management bei komplex internistischer Patientin! S: Die Patientin ist heute auf das linke Knie ohne Kopfanprall gestürzt. Sie habe auf rutschigem Untergrund das Gleichgewicht verloren und gestürzt, kein präsynkopales bzw. synkopales Ereignis. Sie lebt in einem betreuten Wohnheim aufgrund ihrer Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit (Benzodiazepine, Morphin). O: 59-jährige Patientin, allseits orientiert, in reduziertem Allgemeinzustand und schlankem Ernährungszustand, Cor: reine Herztöne, keine Nebengeräusche. Pulmo: Bronchialatmung, soweit keine Rasselgeräusche bei liegender Patientin. Abdomen: weich, keine Resistenzen, keine Unterschenkel-Ödeme, HJR negativ. Ruhe-EKG vom 13.01.2016: nfSR, HF=68 bpm, NLT, schmaler QRS-Komplex, normale PQ- und QTc-Zeit, keine relevante Repolarisationstörung. Ad 3) Bei St.n. 2-Etagen-TVT links ED 19.05.2015 ist eine therapeutische Antikoagulation nicht mehr notwendig. Eine duplexsonographische Verlaufkontrolle bei Angiologie im Hause wäre aber aus meiner Sicht empfehlenswert. Ad 4) - Prophylaxe der Wernicke-Enzephalopathie mit Benerva und Becozym forte - Labor: bitte Medizin groß abnehmen! Ad 5) - Gabe von Temesta 3x 1 mg fix und gegebenenfalls bis 3x 1 mg im Reserve bei Bedarf. Ad 6) - die inhalative antiobstruktive Therapie mit Spiriva 18 mcg 1x/d, Symbicort 200/6 2x2/d und Atrovent 20 mcg/Dos 2x2/d fortführen. Bitte um eine onkologische Beurteilung. Hr. Y war bereits im Dezember in stationärer Behandlung, damals wurde beschlossen, die unklaren pulmonalen Raumforderungen weiterführend abzuklären mit PET-CT, gegebenenfalls Pneumo-Kons mit allfälliger transbronchialer Biopsie. Eine adjuvante Radiotherapie (Kopf) hat bislang nicht stattgefunden. Aktuell ist Hr. Y bei rezidivierenden Kopfschmerzen hospitalisiert, welche sich momentan regressiv zeigen. Eine Rehabilitation wurde von unserer Seite angemeldet. Bitte um ein onkologisches Work-up bis zum Austritt in der Rehabilitation. F: Cerebral metastasiertes Adenokarzinom bei bislang unklarem Primarius - St.n. Kraniotomie und Tumorextripation am 29.12.15, Adenokarzinom, CK7 und TTF-1 positiv Plattenepithelkarzinom des Analkanals cT2 NxMx - 15.07.-04.09.13 kombinierte Radio-/Chemotherapie mit Mitomycin und Fluorouracil, Gesamtdosis 5580 cGy - Anmeldung PET-CT zur Primärtumorsuche, Anmeldung Konsil Radioonkologie zur Planung einer postoperativen Radiotherapie, onkologisches Re-Konsil nach erfolgtem PET-CT. Blutzuckereinstellung neu diagnostizierter Diabetes mellitus Typ 2 (i.R. metabolischem Syndrom) unter Steroiddauertherapie (Spiricort 15 mg/Tag). HbA1c 8.1%, aktuell unter Metformin 2x 500 mg/Tag, plus ab dem 14.01.15 Trajenta 5 mg/Tag, zusätzlich Nachspritzschema mit Humalog RF 2. In Anbetracht der unter antidiabetischer Therapie im Verlauf zu erwartenden Reduktion der Insulinresistenz sowie bei einem HbA1c von lediglich 8% empfehlen wir beim Austritt den Versuch einer rein oralen antidiabetischen Therapie mit Ausbau derselben im Verlauf. Im Falle trotz zusätzlichem Trajenta weiterhin hyperglykämischer Werte kann im Rahmen der begleitenden Spiricort-Therapie alternativ zum Nachspritzschema während der Hospitalisation ein Mischinsulin (z.B. HumalogMix50) jeweils morgens verabreicht werden. Bei Steroiddauertherapie empfehlen wir aufgrund des erhöhten Osteoporoserisikos zusätzlich zur bereits etablierten Calcium-Vitamin D3-Substitution eine Bisphosphonat-Therapie sowie die Planung einer Osteodensitometrie im Verlauf. - Anmeldung Diabetes- und Ernährungsberatung - Abwarten der blutzuckersenkenden Wirkung von Metformin und Trajenta im Falle während der Hospitalisation weiterhin hyperglykämischer Blutzuckerwerte kann im Rahmen der begleitenden Spiricort-Therapie alternativ zum Humalog-Nachspritzschema vorübergehend zusätzlich ein Mischinsulin morgens verabreicht werden (z.B. Beginn mit HumalogMix50 15 Einheiten 1-0-0). Empfehlung bei Austritt: - orale antidiabetische Therapie mit Metformin und Trajenta - Steigerung Metformin ca. alle 7 Tage um 500 mg gemäß Verträglichkeit (gastrointestinale NW) bis max. 3x 1 g/Tag - bei Austritt Stopp Insulintherapie - Diabetes- und Ernährungsberatung - Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren - Screening bezüglich sekundären Spätkomplikationen (Makro-/Mikroangiopathie) (Albumin-Krea-Quotient und Lipidprofil erst nach Blutzuckereinstellung) Im Rahmen der Steroiddauertherapie empfehlen wir zusätzlich zum Calcium-Vitamin D3 den Start einer Bisphosphonat-Therapie (z.B. Fosamax 1x/Woche) und im Verlauf Aufgebot für Osteodensitometrie. BZ-Einstellung: Es zeigen sich rezidivierend hyperglykämische BZ-Werte bis 16 mmol/l bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2. Aktuell unter Trajenta 5 mg/Tag plus Humalog-Nachspritzschema RF 1. Rezidivierende hyperglykämische Entgleisungen, offensichtlich aggraviert im Rahmen der aktuellen Inflammation (CRP 120 mg/l). Nach Rücksprache mit der zuständigen Stationsärztin handelt es sich um eine hoch-palliative Situation, Hr. Y tritt am 14.01.16 nach Hause aus: - Um die Glukotoxizität zur Verbesserung der Lebensqualität trotz der hoch-palliativen Situation etwas zu vermindern, könnte zusätzlich zur bereits etablierten Therapie mit Trajenta eine orale antidiabetische Therapie mit Novonorm (i.R. Niereninsuffizienz) verabreicht werden (z.B. Start mit 2 mg 1-0-0). Besprechung einer möglichen Chemotherapie gemäß Tumorboardentscheid vom 12.01.2016: Laparoskopische und 3D transperineale abdominoperineale Rektumamputation. Laparoskopische Kirikuta-Plastik und endständige Descendostomie. Adenokarzinom des Rektums nach Kurzschema Radiotherapie, ypT3 ypN2a (12/18) L1 Pn1 V0 und R1-Resektion. Prinzipiell wäre eine Chemotherapie mit Capecitabine bei ypT3 und ypN2a zu diskutieren, insbesondere da zusätzlich noch eine R1-Resektion vorliegt, womit nicht mehr von einer klar adjuvanten Situation gesprochen werden kann. Die Befunde und die Möglichkeit einer peroralen Chemotherapie wurden mit Hr. Y heute besprochen. Er kann sich zum jetzigen Zeitpunkt nicht entscheiden, so dass in Rücksprache mit ihm ein Aufgebot in die onkologische Sprechstunde nach der geplanten Rehabilitation stattfinden wird (zusammen mit den Angehörigen), wo nochmal der potenzielle Nutzen und die zu erwartenden Nebenwirkungen ausführlich erläutert werden können. Bitte um medizinische Mitbeurteilung. Koronare 3-Gefässerkrankung. Aktuelle Beschwerden ähnlich wie damals 10.2015. Besten Dank. Bei suggestiver Anamnese mit Prodromi (Kontrollverlust der Augenbewegungen), protrahierter Bewusstlosigkeit, Kloni an allen 4 Extremitäten, Schaum vor dem Mund und Zungenbiss ist bei dem Bewusstseinsverlust von einem epileptischen Anfall auszugehen, somit Synkope unwahrscheinlich. Keine typischen pektanginösen Beschwerden vor dem Ereignis, seit Koronarangiographie mit PCI/Stentin im 10.15 beschwerdefrei ohne AP, keine Palpitationen. Somit ist die Troponinämie mit 6 Stunden nach Ereignis lediglich diskreter Erhöhung ohne Anstieg von CK-MB oder CK im Rahmen des Sympathiko-Drives während des epileptischen Anfalls zu erklären. EKG ohne akute Ischämiezeichen. Trotz primär epileptischem Ereignis ist bei Troponinämie (als Ausdruck der passageren sekundären Ischämie i.R. des epileptischen Anfalls) formal eine Rhythmusüberwachung für 24 h indiziert. Auf der Medizin keine Kapazitäten (weder SIC noch MedIPS). Diesbezüglich bitte um RS mit der CHIPS, falls dort auch keine Überwachungskapazität: Verlegung auf Normalstation. - Für 14.01.16 TTE anmelden mit Frage nach regionaler und globaler LV-Funktion und Indikationsstellung zur Ergometrie. - Wie bereits von den Kollegen der Neurologie empfohlen: Beginn antiepileptische Therapie, EEG morgen, MRI im Verlauf. Aktuell: leichte Vigilanzminderung auf GCS 11 sowie akzentuierte (vorbekannte) Hemiparese links sowie als Hauptproblem: respiratorische Insuffizienz, Hypotonie, Tachykardie. Patient brodelt rechts mit viel zähem Schleim. Labrochemisch steigende Infektwerte. Im cCT regelrechter Befund 48 h nach Coiling eines Basilarisaneurysmas, im CT Thorax: keine LE, Bronchialverdickungen rechts zentral. Frage: Prozedere pulmonal? AB indiziert? In Zusammenhang der Befunde mit beginnendem peribronchialem Infiltrat hilär rechts, klinischen Zeichen des unteren Atemwegsinfekts (Husten, zähes Sputum, Fieber) sowie steigenden Entzündungsparametern ist von einem nosokomialen bronchopulmonalen Infekt auszugehen. Die Vigilanzminderung ist bei regelrechtem post-Coiling-Befund im cCT mit dem Fieber erklärt. - Sampling von 2 x 2 Blutkulturen - Sampling von Sputum ad Bakteriologie - Ergänzend Pneumokokken-Antigen im Urin bestimmen - Empirischer Beginn Tazobac 3 x 4.5 g/d nach Sampling für insgesamt 7 Tage, falls mikrobiologische Befunde positiv für entsprechenden Keim, resistenzgerechte Umstellung auf zielgerichtetes schmaleres Antibiotikum - Physiotherapie zur ATG anmelden - Sofern aus neurologischer Sicht durchführbar: regelmäßige ATG mit Acapella - Regelmäßiges nasotracheales Absaugen bei zähem Sekret mit Sekretverhalt - Bei Vigilanzminderung nüchtern halten, Basisinfusion RL 1500 ml/24 h, jetzt RL Bolus 500 ml/60 min bei knapp normotonem Blutdruck und grenzwertiger Tachykardie. Vorerst solange knapp normoton Lisitril und Esidrex pausieren - Konsequente Fiebersenkung zur Verbesserung der Neurologie (1. Paracetamol 1 g max. 4 x/d, 2. physikalisch) Bitte um Mitbetreuung und weiteres Prozedere des Patienten bezüglich Vorhofflimmern und fraglichem Lungeninfiltrat bds. Ad 1) - Es liegt ein tcVHFli um 170-180/min vor bei stabilem Herzkreislauf, Erstdiagnose, TSH obere Norm bei nicht vorliegenden peripheren Hormonen. Nach insgesamt 450 mg Cordarone (2 Boli und Perfusor) Konversion in nc Sinusrhythmus im INZ. A. e. ist von einer hypertensiven Kardiopathie auszugehen bei BD-Werten um 170 mmHg systolisch nach Konversion. Ggf. getriggert durch die Hypovolämie und den pulmonalen Infekt Ad 2) Bei fleckigen Infiltraten in beiden Lungen ist von einer Pneumonie i.R. rezidivierenden Aspirationen auszugehen. Auch in Abwesenheit eines PCT's ist eine antibiotische Behandlung bei fehlenden Atemwegsreserven gerechtfertigt. Ad 1) - TTE anmelden mit Frage nach hypertensiver Herzkrankheit und relevanten Vitien - Indikation zur Antikoagulation gegeben, i.A. der geplanten OP/Biopsie bei groteskem Hals-Tumor mit supraglottischer Engstelle ist Fragmin therapeutisch aufgeteilt in 2 Dosen am ehesten zu empfehlen. - Frequenzkontrolle mit Beloc ZOK, jetzt auf INZ 25 mg p.o., morgen früh 25 mg p.o., dann weiter mit 50 mg 1-0-0, Ausbau gem. Herzfrequenz - Bei nächster BE T3 und fT4 bestimmen - Vorerst keine Cordarone-Aufsättigung Ad 2) - Abwarten Blutkulturresultate - Sputum ad Mibi sofern mobilisierbar - Rocephin weiter für insgesamt 5-7 Tage, Anpassen an die mikrobiologischen Befunde - Inhalation mit Ipramol 4-6 x/d - Atemphysiotherapie, Spiroball und Acapella Ad 3) - Diflucan weiter 200 mg/d, bei nicht ausgeschlossener invasiver Mykose (ausgedehnter oropharyngealer Befall) für insgesamt 7 Tage empfohlen Ad 4) - Prednisolon weiter gem. HNO, solange Steroide: BZ-Tagesprofil, Korrektur mittels Insulin (RF 1) bei BZ > 10 mmol/l empfohlen Symptommanagement, Erhöhung der Schmerzmedikation, Unruhe Medikation, Evtl. Beratung Angehöriger. Terminale Situation, Patient ist noch wach, Patientin im Beisein der Töchter und bei Visite wach, subjektiv angespannt. Reagiert adäquat auf Fragen. Mühe mit dem Antworten a.e. wegen trockenem Mund/Zunge. Am Morgen zeitweise desorientiert/verwirrt. Hat Tochter nicht erkannt. Fremdanamnestisch: Schmerzeinstellung weiter unverändert fraglich optimal, viel Reserve gebraucht. Haldol scheint gute Wirkung auf die Unruhe zu haben. Weiterhin schwierige innerfamiliäre Situation bei unterschiedlichen Ansichten über das richtige Verhalten der Mutter/Schwester/Oma gegenüber. - Weiterhin fraglich zufriedenstellende Schmerzeinstellung - Trockener Mund - Intensivierte Mundpflege soweit von Patientin toleriert - Versuch von niedrig dosiertem Methadon (2 mg i.v. 12-stündlich), Evaluation heute Abend/morgen früh Beurteilung bei Polyglobulie. Bei Hr. Y besteht eine unklare Polyglobulie, die bis anhin nicht abgeklärt wurde. In diesem Zusammenhang empfehlen wir eine weitere Abklärung mit Bestimmung von Retikulozyten, Suche der JAK-2 Mutation und Bestimmung des Erythropoetinspiegels. Anschließend bitten wir um Zuweisung in unsere Sprechstunde mit dem Austrittsbericht zur Besprechung der Resultate und ggf. weiterer Diagnostik und Therapie. - BE mit Retikulozyten, JAK-2 Mutation, Erythropoetin - Zuweisung in unsere ambulante Sprechstunde mit dem Austrittsbericht In Bezug auf das Konsil der Kollegen der Viszeralchirurgie bitte ich Sie um Übernahme der Patientin, welche wir heute in unserer Sprechstunde gesehen haben (siehe prov. Bericht im Kisim). Dr. X wird netterweise die Patientin bei Ihnen vorstellen. Konsiliarbericht Viszeralchirurgie (Konsilium durchgeführt am: 14.01.2016) Befund: Kein relevantes Entzündungslabor. Seit 4 Tagen Diarrhöen (4-5 mal/Tag), bis gestern auch Nausea. Stuhlgänge inzwischen nur noch wässrig. Schmerzen bds. im Mittel- und Unterbauch, aktuell VAS 6. Lebhafte Peristaltik in allen Quadranten, pathologische Druckdolenz im mittleren Epigastrium bei bekannter gastroösophagealer Refluxsymptomatik (Sodbrennen) und im mittleren und unteren Bauchraum. Kein Peritonismus, keine pathologische Resistenz. Kein Fieber. Pat. hat Appetit, kann aber nicht ausreichend trinken. Beurteilung: Bild der akuten Enterocolitis. Vorschlag zum Procedere: Indikation zur stationären analgetischen und Infusionstherapie. Bitte um Vorstellung in der Medizin mit der Bitte um Übernahme. Stuhlproben auf Bakt. CRP=5.2 mg/l, ansonsten unauffällig! S: Die Patientin berichtet über rez. wässrige Durchfälle (ca. 4 bis 5 mal/d) und bis gestern auch Übelkeit. Aktuell seit über 5 Stunden kein Durchfall mehr. Sie konnte bis jetzt keine Stuhlprobe abgeben. Zusätzlich klagt sie über diffuse abdominelle Schmerzen, insb. über Mittelbauch, aktuell VAS 3. Zuletzt wurde sie im Dezember 2015 antibiotisch wegen einem Harnweginfekt behandelt. Heute stellte sich bei Diagnose 4) in der Urologie vor.O: 20-jährige Patientin, allseits orientiert, in normalem AZ und leicht adipösem EZ, Hautturgor normal, kein Hinweis auf eine Exsikkose, Zunge feucht, Cor: reine HT, keine NGs, Pulmo VAG, keine RGs, Abdomen weich, kein Pertonismus, keine pathologischen Resistenzen, rege Darmgeräusche, kein Fieber, hat Appetit und kann trinken, aber i.d.R. trinkt sie zu wenig. Subakute Gastroenteritis, a.e. viral. Stuhlprobe auf Durchfall-Erreger, falls überhaupt die Patientin abgeben kann! - Hydrierung mit Ringer 1000 ml - Analgesie mit Dafalgan, ggf. Novalgin - Da aktuell weder Durchfall noch Übelkeit mehr vorhanden sind, kann die Patientin aus internistischer Sicht ambulant geführt werden. Ambulante Verlaufskontrolle morgen in unserer Notfallpraxis empfohlen. Wir bitten um Mitbeurteilung bei V.a. Angst-/Panikstörung bei vom Patient berichteten Attacken von Angst vor einer schlimmen Krankheit, innerer Nervosität. Der Patient ist Schriftsteller und wird Ende Februar ein neues Buch veröffentlichen, wobei er diesbezüglich etwas unter Druck steht, respektive es einen Zwist mit seiner Ehefrau zu geben scheint bezüglich der Korrekturlesung. Herr Y berichtet, dass ihm von ärztlicher Seite sehr einleuchtend erklärt worden sei, dass seine Symptome psychisch mitbedingt seien und dass es eine Lebensumstellung brauche und einen anderen Umgang mit sich und seinen Symptomen. Das wolle er gerne in Anspruch nehmen. Ambulante psychotherapeutische Begleitung ist hier sicher sehr sinnvoll. Es scheinen mehrere Themen aktuell zu sein. Neben den Symptomen geht es wohl auch ganz allgemein darum, einen anderen Umgang mit dem Älterwerden zu finden. Wir haben abgemacht, dass er sich gegen Ende der Reha für ambulante Termine bei mir meldet. Bitte Empfehlung Anpassung der insuffizienten oral gestützten Basisinsulintherapie. Bei dem Patienten besteht eine ungenügende Kontrolle des BZ. Dem Patienten wurde die Möglichkeit einer Liraglutid Injektion zusätzlich zum Levemir erklärt, das lehnt er ab (dafür müsste Januvia abgesetzt werden). Der Patient bevorzugt eine weitere Tablette, dies ist bei nun erholter Nierenfunktion lediglich mit Forxiga möglich, dies hat ebenfalls einen günstigen Effekt auf das KG. Das HbA1c wird um ca. 0,5-1 % gesenkt, die Dosis kann von 5 auf 10 mg erhöht werden bei ungenügendem Ansprechen, der Patient wurde auf die Möglichkeit einer genitalen Mykose aufmerksam gemacht. Zusätzlich Steigerung des Levemir auf 30 E. Zusätzlich könnte das Diamicron noch ausgebaut werden auf max 2x60 mg, es ist fraglich, ob die 30 mg etwas nützen. Dem Patienten wurde angeboten, wieder auf dem Endo-Ambi zur Kontrolle zu gehen, denn eine Kontrolle ist indiziert bei dem Patienten mit Komplikationen, sollte ein HbA1c um 7-7,5 % angestrebt werden. Hypos sollten vermieden werden bei KHK. Screening bzgl. Mikroalbuminurie nach optimieren der BZ-Werte empfohlen. Bitte vor Austritt mit dem Patienten die Kontrolle beim HA oder bei uns besprechen. PS: evt. Wechsel auf Trajenta erwägen, da dies bei eingeschränkter Nierenfunktion nicht adaptiert werden muss. Bitte medikamentöse Einstellung Hypokaliämie und Hypomagnesiämie. Aktenkonsil am 14.01.2016: Kombinierte Dyselektrolytämie unter Thiazid-Therapie (bitte in Dx-Liste einfügen!). Kalium: Substitution so weiterlaufen lassen, bis Kalium im Normbereich ist. Dann erst i.v. Substitution stoppen, dann perorale Medikation je nach Wert anpassen. Magnesium: Substitution so laufen lassen, bis Magnesium im Normbereich ist. Bei Bedarf 2 Sachets/Tag, falls Diarrhoe -> i.v. Substitution. Calcium: Calcimagon D3 1x/Tag verordnen. Bitte Oralisierung von Zovirax so bald es die Klinik zulässt. Re-Konsil bei Bedarf. Bitte um internistische Beurteilung des Patienten. Eigentlich geplante TEA carotis interna rechts am 15.01.2016. Status nach kardialer Dekompensation zuletzt im Juli 2015. Anamnestisch Körpergewicht zirka 110 kg, heute bei Eintritt 116 kg. Aktuell dyspnoeischer, zyanotischer Patient, periphere Sättigung mit 3 Litern bei 87 %. aBGA wird abgenommen. Pulmo mit VAG über allen Lungenfeldern, endexspiratorisches Giemen. Abdomen ausladend, Aszites nicht sicher auszuschließen. Frage: Ausbau der diuretischen und Herzinsuffizienztherapie? Geplant am 15.01.2016 TEA carotis rechts. Patient in regelrechtem AZ. Subjektiv nur wenig Dyspnoe, fühlt sich wohl. Anamnestisch bereits seit 2 Wochen vermehrt Wasser, Gewichtszunahme um 8-9 kg und Bauchumfang sei deutlich progredient, seither habe er wieder etwas Mühe mit Atmung, jedoch belastet ihn das nicht, es drückt der Bauch wieder. Zudem in letzter Zeit vermehrt Husten ohne Auswurf und wenig Schnupfen. Klinisch regelrechter AZ, morbid adipös, Halsvenen nicht beurteilbar. Abdomen ausladend, indolent, rege Darmgeräusche, klinisch ohne Hinweise für Aszites. Beine bds massiv ödematös mit Stauungsdermatitis. Pulmonal abgeschwächtes Atemgeräusch, lautes Giemen über allen Lungenfeldern. Unter OAK mit Marcoumar bei St.n. Aortenklappen-Ersatz. Gemäss TTE-Bericht von 05/2015 von extern normale EF. Rx Thorax vom 14.01.2016: Zeichen der pulmonal-venösen Stauung, auffallend verbreitertes Mediastinum, jedoch vorbestehend (s. Rx Tx vom 2010). Aktuell ABGA (whs. unter 4 L O2?) mit respiratorischer Globalinsuffizienz, mit metabolisch kompensierter respiratorischer Azidose. - leichte kardiale Dekompensation mit pulmonaler Stauung - hochgradiger V.d.a. COPD bei leisen Atemgeräuschen und am ehesten chronischer respiratorischer Azidose (Bicarbonat ist so hoch, dass das CO2 whs. chronisch so hoch besteht) - aufgrund des Habitus ist zudem Adipositas-Hypoventilationssyndrom und/oder obstruktive Schlafapnoe sehr suggestiv. - Inhalation mit Dospir (Ipramol) 4-6x täglich - aktuell Vollbilanzierung und Ziel der Negativbilanzierung während der nächsten 2-3 Tage. Operation allenfalls verschieben, gemäss Narkosefähigkeit (Rücksprache mit Anästhesie erforderlich) - Negativbilanzierung mittels Lasix i.v.: aktuell 40 mg i.v. gerade verabreichen, allenfalls nach 5-6 h wiederholen, je nach Bilanz, Ziel: mind. -1,5 L/d, allenfalls bis -2 L/d (maximal! nicht mehr als 2 L/d minus) - Torem von 20 mg auf 40 mg/d steigern ab morgen bei ungenügender Wirkung hierunter jeweils durch 40 mg Lasix am Mittag ergänzen. - Berichte auf Menziken und von Hausarzt anfordern (vorbekannte COPD? Vor-ABGAs? Schlafapnoe oder Adipositas-Hypoventilation bekannt?). - Im weiteren Verlauf nach Rekompensation LuFu empfohlen. Bitte um medizinische Mitbeurteilung bei neu aufgetretener Tachykardie. 166/min. RR 108/70, klinisch asymptomatisch. Therapievorschlag? Intervention zur Verschluss Äste A. iliaca interna durch interventionelle Radiologie am 05.01.2015. Ausschaltung des Aneurysma der AII links, Rekonstruktion der Iliacalachse mittels kurzem Goretex-Interponat von der AIC auf die AIE am 08.01.2016. DJ-Kathetereinlage Ch.6 links und DK-Einlage Ch.14 am 08.01.2016. S: beschwerdefrei, keine Palpitationen, keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel. O: KP kompensiert, HV im flachen Liegen eher leer und innert 1 Atemzyklus abatembar, Gewicht -5 kg seit Eintritt, Mundschleimhaut feucht, Durstgefühl. - EKG 14.01.2016 20:Uhr: Schmalkomplextachykardie, a.e atypisches 2:1 Vorhofflattern. Notfallmäßiges Konsilium: Es handelt sich am ehesten um ein tcVHFLattern mit 2:1 Überleitung, knapp hämodynamisch relevant bei sBD-Werten um 130-140 mmHg im SR und aktuell sBD von 105 mmHg. Eine zugrunde liegende Kardiopathie ist dem Patienten nicht bekannt, bisher kardial beschwerdefrei mit negativer kardialer Anamnese. Allenfalls wäre eine chemotoxische Kardiopathie bei St.n. Chemotherapie im Rahmen der CLL denkbar. Aktueller Auslöser könnte die Hypovolämie sein. - Auf INZ bestellen zur Krenosin-Gabe -> auf INZ spontane Konversion in ncSR 90/min.- TSH, fT4 und T3 bestimmen - Kontaktaufnahme mit Kardiologen, am 06.01.2016 wurde gem. PACS ein TTE durchgeführt (Indikation?), Befund anfordern und --- Evaluation des EKGs --- Indikationsstellung 24h-EKG --- Indikationsstellung Antikoagulation - Jetzt Frequenzkontrolle mit Beloc ZOK 25 mg/d, ab 15.01.2016 morgens 1-0-0, ausbauen gem. Klinik soweit normale LVEF - Jetzt RL 500 ml über 60 min zur Korrektur der Hypovolämie - Sofern aus chirurgischer Sicht vertretbar Fragmin steigern auf hochprophylaktische Dosis von 7'500-10'000 E/d aufgeteilt auf 2 Dosen Gemäss Tumorboardbeschluss vom 13.01.2016 (anwesend: Dr. X). Bitte um Evaluation von chemotherapeutischen Optionen bei fortgeschrittenem Karzinom des Oesophaguseinganges. Hr. Y wünscht die Verlegung nach Stadt S, da er das Spital bereits gut kennt und sehr nahe wohnt. Da momentan noch kein Platz in Stadt S, whs. Verlegung erst nächste Woche. Gemäss Rückmeldung von Fr. Dr. X, Palliativ-Konsiliardienst, kann Hr. Y voraussichtlich am 18.01.2016 auf die Palliativstation in Stadt S übernommen werden. Dort Evaluation der Chemotherapie. Bitte um Mitbeurteilung von Hr. Y 3. postoperativer Tag nach PFN-A bei pertrochantärer Femurfraktur. Aktuell Verschlechterung von Krea, Hb, Quick, Leukozytose. CRP-Anstieg. Klinisch 2-maliges Bluterbrechen. Radiologisch Verdacht auf Pneumonie basal rechtsseitig. Geschlossene Reposition und Osteosynthese mit langem PFN-A (10 x 340 mm, Schenkelhalsklinge 105 mm). S: Andauernde Bauchschmerzen im gesamten Abdomen seit heute Morgen. Letzter Stuhlgang am 10.01.2016. Windabgang vorhanden. Heute Morgen zweimalig blutiges Erbrechen. Keine Dyspnoe unter O2. Wenig Husten während der letzten Tage ohne Auswurf. Dysurie bei bisher liegendem DK nicht evaluierbar. O: BD 113/xxx mmHg, 81/min, 37.1 °C. Fragliches Systolikum über Erb soweit beurteilbar bei Atemgeräusch infolge zentralen Sekretes. Rhythmisch und normokard. Halsvenen gefüllt. Keine peripheren Ödeme in Stützstrümpfen. Abdomen weich, keine Druckdolenz lokalisiert insbesondere epigastrisch beschwerdefrei. Hüfte links nicht dolent. Mobilisation ins Sitzen gut möglich. Labor: Erhöhte Entzündungsparameter (CRP 96 mg/l, Lc 20 G/l). Kreatinin 263 umol/l, K 5.1 mmol/l. INR 1.7, Quick 37%. Rx Thorax: Homogene Verschattung basal rechts mit fraglichem Infiltrat. 1) SIRS DD CA-Pneumonie DD Urosepsis 2) Hämodynamisch nicht relevante und fraglich anämisierende obere gastrointestinale Blutung - im Rahmen Gerinnungsstörung postoperativ DD im Rahmen eines beginnenden SIRS 3) Chronische Niereninsuffizienz a.e. hypertensiv - Aktuell: Schwere acute on chronic Niereninsuffizienz a.e. prärenal bei Anämie DD medikamentös-toxisch unter Bactrim 4) Hyperkaliämie im Rahmen von Dg. 5 Ad 1) - Abnahme PCT. Reevaluation ABT nach Erhalt des PCT. - Bactrim nach 3 Behandlungstagen absetzbar bei asymptomatischem HWI. - Falls Entscheid zur Fortsetzung ABT Empfehlung Abnahme von 2x2 BK und Einsatz Rocephin um Urosepsis und CAP ohne Einschränkung durch die Niereninsuffizienz abzudecken. - Ggf. ATG mit Spiroball zur besseren Belüftung der basalen Lungenabschnitten. Ad 2) - Wechsel auf Konakion i.v. für 2-3 Tage zum Auffüllen der Speicher - Regelmäßige Hb-Kontrollen je nach klinischem Verlauf bzgl. Hämatemesis - Nüchtern lassen bis klinische Dynamik klar. Falls Häufung der Hämatemesis gastroenterologische Vorstellung evaluieren in Anbetracht des Gesamtkontextes. Ad 3/4) - Wechsel auf NaCl 2000 ml/24 h mit klinischer Reevaluation der Einfuhrmenge am 16.01.2016 - Monitorisierung der Ausscheidung - Kaliumkontrolle 2x täglich. - Verabreichung von Resonium rektal (30 g in 250 ml NaCl oder glucoselösung, am besten nach hohem Einlauf). - EKG Kontrolle heute - Bei Kalium > 6.0 mmol/l Senkung mittels Glucose (200 ml G20%)/Novorapid (10 E)-Infusion über 20 min. Komplizierter Verlauf postop nach notfallmäßiger Colonresektion mit Stomaanlage. Bitte um psychologische Betreuung von Fr. Y. Explorative Laparotomie, offene Diskontinuitätsresektion des Colon Sigmoideums, Anlage einer endständigen Descendostomie (Operation nach Hartmann), Dünndarmsegment- und Ileozökalresektion am 21.12.2015. Relaparotomie, Lavage, Rektumstumpfübernähung, Restkolektomie und Anlage eines endständigen Ileostoma am 31.12.2015. Parenterale antibiotische Therapie mit Tazobac vom 22.12.2015 bis 08.01.2016. Diflucan vom 03. bis 09.01.2016. Fr. Y berichtet, sie habe durch die vielen Komplikationen und den langen Spitalaufenthalt keine Kraft mehr. Aktuell seien v.a. ihre Dünnhäutigkeiten und erhöhte Sensibilität sowie der Verlust der Selbstständigkeit sehr belastend. Sie sei außerdem viel sensitiver gegenüber Schmerz und habe dadurch vermehrt Ängste. Emotionale stark belastete Fr. Y, die sich aber im Gespräch gut abholen lässt und modulationsfähig ist. Die erlebte psychische Belastung scheint aktuell ganz stark mit den körperlichen Beschwerden/Komplikationen verbunden zu sein. Erneute Vorstellung bei Fr. Y am Dienstag 19.01.2016. OAK mit Xarelto bei St. n. LE 2010 noch notwendig? Aktenkonsil: Lungenembolien bds. parazentral und peripher 01/10 damals ohne erkennbaren Auslöser oder Risikofaktor. In gleicher Hospitalisation im Rahmen einer Schwindelabklärung MRI Schädel am 11.01.2010 mit Nachweis alter ischämischer Infarkte der Media-Stromgebiete bds., links > rechts. Bei St. n. Lungenembolien bds. ohne erkennbar auslösenden Faktor sowie St. n. mehrfachen cerebralen Ischämien besteht grundsätzlich die Indikation für eine therapeutische Dauer-Antikoagulation. Ein Vorhofflimmern ist bisher nicht dokumentiert, sollte dies noch hinzu kommen, würde dies als weiterer Indikationspunkt die Notwendigkeit der OAK zusätzlich unterstützen. Bzgl. Art der OAK muss beachtet werden, dass bei einer 85-jährigen, 57 kg schweren Patientin die Nierenfunktion anhand der Kreatinin-Werte berechnet wahrscheinlich überschätzt wird und die Dosierung von Xarelto mit 20 mg/d allenfalls zu hoch ist. - Rücksprache mit den Kollegen der Neurochirurgie bzgl. Blutungsrisiko unter Antikoagulation bzw. Abklärung, wie lange nach cerebraler Blutung bei Indikation zur Antikoagulation gewartet werden muss. - Grundsätzlich Indikation zur weiterführenden therapeutischen Antikoagulation auf unbestimmt, unter Abwägung des Sturzrisikos. - Bzgl. Nierenfunktion ist entweder eine genauere Bestimmung der Nierenfunktion mittels 24h-Urinsammlung und Messung der Kreatinin-Clearance sinnvoll, mit allfälliger Anpassung der Xarelto-Dosis, oder die Umstellung auf Marcoumar, unter engmaschiger INR-Kontrolle und Dosis-Einstellung, um eine INR-Entgleisung mit entsprechendem Blutungsrisiko zu verhindern. Bitte um Unterstützung zur Blutzuckereinstellung. Hr. Y mit bekanntem Diabetes mellitus Typ 2, mit aktuell schlechten BZ-Werten um 8, HbA1c 9.6% vom 14.01.2016. Hr. Y war bis anhin unter Metformin. Bei schlechter Nierenfunktion (GFR von 47 am 13.01.2016) wurde Metformin gestoppt. Beginn mit Insulin Levemir 0-0-16-0 I.E., sowie Trajenta 5 mg-0-0-0, und Humalog. ED DM vor ca. 10 J., immer OAD, in den letzten Monaten wurde OAD-Therapie intensiviert (zusätzlich zu Metformin wurden Januvia und Daonil verschrieben), in BZ-Dokumentation in den letzten 10 d mehrheitlich einstellige BZ-Werte, zuvor viele zweistellige. Metabolisches Syndrom m/b A) Diabetes mellitus Typ 2, ED ca. 2006 aktuell: schlecht eingestellt HbA1c 9.6% am 14.01.2016. aktuell: Therapieanpassung Stopp Metformin, Stopp Daonil Beginn Basalinsulin, Weiterführung Januvia. Komplikationen: Makroangiopathie (KHK, PAVK), Mikroangiopathie Screening ausstehend. B) Arterielle Hypertonie. C) Dyslipidämie D) Adipositas wie mündlich besprochen: Metformin stoppen da GFR unter 50 bei Eintritt und da akutes koronares Ereignis. Daonil stopp. Wiederbeginn mit Januvia 100. Humalog stoppen (falls am Wochenende BZ über 10 ohne Humalog, dann Wiederaufnahme Humalog RF 1 und Rekonsil). Ernährungsberatung/Diabetesberatung anmelden. Screening auf Mikroangiopathie: anamnestisch letzter ophthalmologischer Status vor 2 Jahren, Fr. Y soll wieder zur Kontrolle, Bestimmung Mikroalbuminurie im Verlauf, Vibrationssinn testen während Hospitalisation. weitere Betreuung durch Dr. X. Betrifft: Hr. Y, 03.04.1936, Stadt S (Kisimproblem, deshalb erscheinen Patientendaten nicht oben rechts). Hr. Y wünscht praktisch seit Eintritt die Verlegung nach Stadt S, da er sich dort zuhause fühle. Aktuell sind aber noch Abklärungen gelaufen und dabei ein Rezidiv-Karzinom des oberen Oesophagus diagnostiziert. Morgen wird der Fall im Tumorboard besprochen. Eine operative Sanierung kommt nicht mehr in Frage, a.e. wird eine palliative Chemotherapie vorgeschlagen. Könnte Hr. Y nach Stadt S verlegt werden, um das Kanülenmanagement zu erlernen (resp. vor allem durch Ehefrau)? Ggf. dort auch Vorstellung an die Onkologie mit Frage nach chemotherapeutischen Optionen? Bitte Gespräch mit Ehefrau zusammen, sie ist sowieso jeden Tag da. Bin am 13.01.2016 weitgehend ganztags erreichbar über 5758. ad Infekt: - Co-Amoxicillin 2.2 g iv vom 02.01.2015 -xxx. - Inhalation mit Dospir. ad Hand: - Ruhigstellung in Gipsschiene ab 07.01.2016. ad Delir: - Antidelirante Therapie mit Haldol, Temesta und Quetiapin am 02.01.2016. - ab 05.01.2016 nur noch mit Quetiapin. ad Karzinom: - Panendoskopie, Tracheostomie am 03.01.2016. - PET CT am 08.01.2016. - Oesophagoskopie mit Bougierung und Biopsieentnahme am 11.01.2016 (Dr. X). Gespräch mit Hr. Y, Partnerin Fr. Y, sowie Tochter der Partnerin und Mann. Hr. Y und vor allem seine Partnerin brauchen realistischerweise noch mindestens 2 Wochen (Aussage Partnerin) ein stationäres Setting. 1. zum Erlernen der Tracheostomaversorgung für die Partnerin und evtl. ihre Tochter. 2. Einstellung der Ernährung. Aktuell noch ausgeprägter Durchfall DD unter antibiotischer Therapie (die gestoppt werden soll). 3. Kontrolle und ggf. Therapie der Elektrolytstörung bei Durchfall. 4. Organisation der ambulanten Versorgung. Die Partnerin sieht sehr realistisch, dass sie diese ohne vororganisierte Entlastungsmöglichkeiten (Tagesheim, stundenweise Pflegeunterstützung) nicht bewältigen kann. Aktuell hat sie auch (noch) generell Respekt davor überhaupt die Tracheostomaversorgung zu machen. 5. realistischerweise auch Physiotherapie zur Verbesserung der Mobilität und Kraft. Wir denken, dass die Grundlagen von Punkt 1 am besten noch auf der HNO gelegt werden können, die auch bereit sind, dies in einem Intensivtraining übers Wochenende zu versuchen. Das Einüben muss dann in einem anderen stationären Setting erfolgen. Für 2. und 3. braucht es auch in RS mit der Stationsärztin noch 'ein paar Tage' ärztliche Betreuung. 4. und 5. sind eher wieder 'ortsunabhängig'. Hr. Y möchte sehr gerne wieder nach Stadt S. Ob Palliativ oder Medizin ist ihm persönlich egal. Wir denken, dass es zur Zeit noch eine ärztliche Betreuung braucht und dass es für eine reine Übergangspflege Anfang der Woche noch zu früh ist. Unser Vorschlag deshalb: bis Montag KSA HNO mit intensiver Anleitung der Partnerin in Tracheostomaversorgung und falls Platz, Verlegung auf die Palliativstation Stadt S. KSA involviert heute schon Sozialdienst, der dann Anfang der Woche an Stadt S übergibt. Hr. Y mit neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ II. Bitte um Therapiekonzept. Notfallmässige Zuweisung bei hyperglykämischer Entgleisung bis 40 mmol/l und einem HbA1c von 12.4% mit hyperosmolarem Syndrom (Dehydratation) und a.e. prärenaler Nierenfunktionsverschlechterung. Anamnestisch und klinisch bisher kein Hinweis für PAVK, KHK. Hr. Y gibt Gefühlsstörungen in den Zehen (Parästhesien, Kältegefühl) an, möglicherweise im Rahmen einer Polyneuropathie. Neudiagnostiziertes metabolisches Syndrom mit Diabetes mellitus Typ 2. Durchbrechung der hyperglykämischen Entgleisung mittels intensivierter Insulintherapie empfohlen. Bei einem BMI > 28 kg/m2 qualifiziert Hr. Y zudem für die Therapie mit einem GLP1-Analogon (Victoza) (Metformin i.R. Niereninsuffizienz kontraindiziert). ad 1) - intensivierte Insulintherapie mit Humalog RF 3 (BMI 36 kg/m2) und Levemir 16-0-0-16 E, um Hyperglykämie zu durchbrechen (im Verlauf allenfalls tiefere Insulindosis ausreichend). - am Wochenende grosszügige Erhöhung des Resistenzfaktors im Falle weiterhin unzureichender BZ-Einstellung (bis 4 bzw. 5). - Stopp Trajenta. - anstelle von Trajenta Start mit Victoza 0.6 mg pro Tag 1-0-0 (wirkt über gleichen Mechanismus wie Trajenta, hat zusätzlich aber den Vorteil einer Gewichtsabnahme aufgrund Gastroparese mit schnellerem Völlegefühl) (Hr. Y auf diese mögliche gastrointestinale NW hinweisen). - Reevaluation der Situation am Montag mit dann ggf. Umstellung auf Xultophy (Kombinationspräparat GLP1-Analogon & Langzeitinsulin) bei nahendem Austritt jederzeit Rekonsil. - Diabetes- und Ernährungsberatung. - Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren. - Suche nach sekundären Spätkomplikationen (Makro- / Mikroangiopathie), u.a.: - Albumin- / Krea-Quotient im Urin (erst nach Blutzuckereinstellung) (danach 6-12-monatliches Screening). - Lipidprofil nach Blutzuckereinstellung (danach 6-12-monatliche Kontrollen). - jährliche ophthalmologische Kontrollen empfohlen ab sofort. - Fussinspektion, Polyneuropathie-Screening. Bitte um eine Beurteilung bzw. Ausbau der antihypertensiven Medikation bei unten genannten intrakraniellen Blutung. Hr. Y kann aktuell nicht schlucken, darum wurde heute eine Magensonde eingelegt und die Medikationsverabreichung entsprechend angepasst. Bitte Konsilbefund an Dr. X Neurochirurgie 5608. Klinisch-Pharmakologisches Konsil. Hr. Y berichtet über keine spezifische kardiale Beschwerden. Aktuell bestehende Schluckstörung bei Dg1). Letzte kardiologische Kontrolle erfolgte bei Dr. X am 06.01.2016 (s. Dg 02). O: 85-jähriger Patient, allseits orientiert, in stark reduziertem AZ und adipösem EZ, COR: reine Herztöne, arrhythmisch, keine NGs, Pulmo: VAG, soweit bei liegendem Patient beurteilbar, keine RGs, keine US-Ödeme beidseits, HJR neg. Ruhe-EKG vom 08.01.2016: Normofrequentes Vorhofflimmern, kompletter Rechtsschenkelblock, kein Hinweis auf eine frische Ischämie. - Arterielle Hypertonie Grad II-III° bei bekannter hypertensiven Herzkrankheit unter bestehender kombinierten antihypertensiven Therapie! Bem. Aktuell werden die Medis aufgrund der bestehenden Schluckstörung über die Magensonde verabreicht. Cadura (Doxazosin) wurde wegen Nicht-Zermörsbarkeit bzw. Suspendierbarkeit pausiert! - Die aktuell bestehende antihypertensive Medikation weiter! - Beginn mit Physiotens mit 0.2 mg Filmtablette 1-0-0, ist zermörsbar, kann aber suspendiert und über die Magensonde verabreicht werden (Tablette zerfällt innert 5 Minuten in 10 ml Wasser), im Verlauf ggf. Dosissteigerung stufenweise auf max. 3x 0.2 mg/d je nach gemessen RR-Werten. - Keine Gabe von Adalat retard, auch nicht als Reserve-Medikation bei therapeutischer Duplikation bei bestehender Therapie mit Amlodipin! Bitte um Mitbeurteilung und ggf. Optimierung der Antikoagulation. Rivaroxaban seit dem gestrigen Tag pausiert. OP für Montag geplant. Letzte kardiologische Untersuchung dem Patienten nicht mehr erinnerlich. Aktenkonsil. Hr. Y ist bereits im Urlaub. Gemäss Ihrer telefonischen Angabe ist Hr. Y, wie auch in den Akten im KISIM bestätigt, unter Clopidogrel, wobei die Indikation unklar bleibt. Im Konsil steht, Hr. Y sei unter Rivaroxaban bei Vorhofflimmern, was jedoch von Ihnen weder bestätigt noch ausgeschlossen werden kann. Wie bereits telefonisch besprochen: zuerst muss geklärt werden, ob Hr. Y tatsächlich unter Rivaroxaban ist, oder doch wie anamnestisch und im Rezept vom Juli 2015 unter Clopidogrel. Das Vorgehen ist jeweils deutlich verschieden und hängt stark mit der jeweiligen Indikation zusammen.- Bei Rivaroxaban und Vorhofflimmern als Indikation, würde das Xarelto ab dem Vortag der Operation weggelassen (somit > 24 h präoperativ pausiert) und frühestens 6-10 h postoperativ wieder gestartet, je nach postoperativem Blutungsrisiko allenfalls vorübergehend Antikoagulation mit Heparin oder Fragmin postoperativ. - Bei Clopidogrel muss die Indikation als Risikofaktor mitberücksichtigt werden: z.B. bei Indikation post-interventionell nach Stenteinlage in die Koronararterien < 3 Monate postinterventionell wäre die Indikation zur weiterführenden Gabe auch perioperativ gegeben unter Inkaufnahme des Blutungsrisikos. Bei anderer Indikation (Verschlüsse anderer Gefäße mit Stenteinlage, cerebrovaskuläre Verschlusskrankheit und anderes) muss das Risiko vom Weglassen mit dem Risiko der Blutung abgewogen werden. Bitte um Re-Konsil bei Erhalt der Informationen bzgl. Medikation und Indikation. Bitte um Mitbeurteilung wie besprochen. Besten Dank. Geschlossene Reposition und Osteosynthese mit langem PFN-A (10 x 340 mm, Schenkelhalsklinge 105 mm). Notfallkonsilium: Beurteilung und Procedere: Aufgrund Vitalwerte mit schwerer Hypotonie Verlegung in Wundversorgung INZ. Fr. Y somnolent, ansprechbar, berichtet auf Nachfrage über am Abend verspürten thorakalen Druck. GCS 14, hypoton mit sBD 70 mmHg, Puls 60 arhythmisch, auskultatorisch von ventral RGs bds, Herzgeräusche nicht beurteilbar, Peripherie kalt, retikuläre Zeichnung Knie links (Bein rechts in Kompressionsstrumpf), Halsvenen nicht gestaut, HJR pos, Unterschenkelödeme links ohne Druckdolenz, Abdomen weich und indolent. Anurisches Nierenversagen. RxThx: deutliche KP Stauung, progredient i.Vgl zu Vorbildern, ggf. Infiltrat rechts basal. EKG: nc Sinus, Sinusarrhythmie, neu anterolaterale und inferiore Senkungen. Insgesamt ist das klinische Bild eines kardiogenen Schocks vorliegend mit Multiorganversagen (Niere, Kreislauf, Metabolie). Ätiologisch wahrscheinlich im Rahmen einer akuten Myokardischämie. IA des kritischen Zustands, Alters, MOV, vorbestehender Kardiopathie mit mind. Sick-Sinus gem Vor-EKG. Verzicht auf invasive und intensivmedizinische Maßnahmen sowie Katecholamine. Rea Nein. Lasix hochdosiert, konservativer Therapieversuch. Falls keine Diurese in Gang kommt: Komforttherapie. 1. Schwere Hypervolämie mit Anasarka und Spannungsgefühl, seit gestern Gewicht von 66.9 auf 64.8 kg regressiv (nach einmaliger Gabe von 125 mg Lasix i.V.). 2. Fluktuierendes Kreatinin, abhängig vom Blutdruck (gemäß Kardex BD 118/65-150/78 mmHg liegend). 3. Schwere Malnutrition mit Hypalbuminämie im Rahmen der Tumorerkrankung. Uebelkeit, möglicherweise medikamentös mitbeeinflusst (Theophyllin, Novalgin, Opiate). - Negativbilanzierung (Ziel 1-2 kg/d): Lasix 60 mg i.V. 3x tgl., Anpassung der Dosis im Verlauf, Infusionszufuhr minimal halten. Gewicht täglich messen. Bilanz aus meiner Sicht nicht nötig (meist ohnehin nicht sehr verlässlich). Zielgewicht mittelfristig geschätzt um 50 kg. - Amlodipin, Atacand und Catapressan stoppen. BD-Senkung primär durch Diuretika. Hypertensive Blutdruckwerte (v.a. im Liegen gemessen) akzeptieren. Betablocker würde ich aber weitergeben. - keine Albuminzufuhr i.V. - Dafalgan nicht höher dosieren als max. 3 g/d (Gefahr Hepatotoxizität). - Theophyllin stoppen (niedrige therapeutische Breite, Nutzen aktuell wohl gering, Fr. Y nicht obstruktiv, Verdacht auf Nebenwirkungen). Theophyllinspiegel messen. - Novalgin eher reduzieren, für Schmerztherapie Opiate bei Bedarf weiter steigern. - Allenfalls eiweißreiche orale Zusatznahrung (z.B. Fresubin). Anamnese/Befunde: Im November 2015 Diagnose einer Panzytopenie. Ende Dezember Hospitalisation bei Fieber, Schüttelfrost und schmerzhaften Rötungen der Finger. Behandlung mit Cefepime und im Verlauf Tazobac empirisch bei Vd. auf Endokarditis. Allerdings BK negativ. Am 25.12. vorzeitige Entlassung auf Wunsch von Hr. Y. Am 28.12. Rehospitalisation bei anhaltend reduziertem AZ und zunehmenden Hautveränderungen (Stamm, proximale OE). Aphthöse Läsionen auch im Mund (HSV neg). Im Verlauf Diagnose eines MDS und Start mit Vidaza am 4.1.16 bis 8.1.16. In der Hautbiopsie Verdacht auf ein Sweet-Syndrom. Ab dem 12.1. Start mit Spiricort 20 mg/d. Hautveränderungen im Verlauf (steroidbedingt?) rückläufig. Ab dem 6.1. Diarrhoe, anhaltend bis 13.1.16, dann spontan besser. Clostridien am 8.1. negativ. Fr. Y berichtet über orthostatische Beschwerden, beginnend ca. ab dem 7.1., jetzt aber wieder besser. Kreatinin normal bis 4.1., am 7.1. 140, dann weiter ansteigend bis 190 am 14.1., danach wieder leicht regressiv. Gewicht gemäß Kisim konstant bei 84 kg. BD-Werte liegend um 100-140 systolisch, unter Concor 10 mg und Esidrex 25 mg. Letzteres seit dem 14.1. pausiert. Urin: Mikrohämaturie, im Sediment vom 16.1. ca. 20 % dysmorphe EC. Prot/Krea 300 mg/mmol (Differenzierung ausstehend). FE Urea 40 %, FE Harnsäure 23 % (beides renal), jedoch abgenommen als Kreatinin wieder sinkend (nicht validiert)! Akute Niereninsuffizienz unklarer Ätiologie. DD: - prärenal: Koinzidenz mit orthostatischen Beschwerden und Diarrhoe (in Kombination mit Thiazid), Gewicht allerdings stets stabil. - toxisch (Vidaza: Azacytidin): zeitlicher Zusammenhang würde passen. Allerdings renale NW selten und wenn dann eher Fanconi-Syndrom-artig (Glucosurie, renal tubuläre Azidose). - Glomerulonephritis im Zusammenhang mit MDS und/oder Sweet-Syndrom. Proteinurie und/oder Hämaturie auch vorbestehend möglich im Rahmen einer chronischen GN oder diabetischen Nephropathie (keine Vorwerte bekannt). Diabetes allerdings anamnestisch erst seit 5 Jahren bekannt. Fr. Y lehnt Blutentnahme am Wochenende klar ab, obschon aus meiner Sicht indiziert zur Beobachtung der Nierenfunktion und weiteren Abklärung der Ursachen. - Vasculitisscreening (Komplement C3, C4, ANCA). - Urinbefunde vom HA einholen (falls vorhanden). - Sono Nieren. - Falls Nierenfunktion weiter regressiv Nierenbiopsie evaluieren (falls Fr. Y einverstanden!), dafür wohl Tc-Substitution notwendig. Mitbehandlung bei rezidivierenden hypertensiven Entgleisungen mit assoziiertem Nasenbluten. Fr. Y berichtet, seit vielen Jahren an einem zu hohen Blutdruck zu leiden. Immer einmal wieder sei es trotz Medikation zu Blutdruckentgleisungen gekommen. Sie leide dann an Kopfschmerzen, thorakalem Druck und Dyspnoe. Thorakaler Druck und Dyspnoe würden allerdings auch zu Zeiten auftreten, an denen der Blutdruck nicht erhöht ist. Aktuell leichte Kopfschmerzen, keine thorakalen Missempfindungen. Nach wie vor intermittierend Schmerzen. Auskultatorisch Pulmo frei, cor normfrequent, 2/6 systolisches Geräusch, p.m. Erb. keine peripheren Ödeme. 1. Rezidivierend hypertensive Entgleisungen im Rahmen der Schmerzproblematik. 2. Daneben muss aufgrund der geschilderten Symptomatik auch eine koronare Herzkrankheit vermutet werden. Ad 1: Ausbau der antihypertensiven Medikation in Absprache mit dem DA Orthopädie, Physiotens verordnet. Ad 2. Nach Austritt im ambulanten Setting kardiologische Vorstellung zur diagnostischen Abklärung einer wahrscheinlichen koronaren Herzkrankheit. Konsiliarische Beurteilung bei steigendem CRP ohne Fokus. Fr. Y ist wach und orientiert, beklagt keinerlei relevante Beschwerden, insbesondere keine Dyspnoe, kein Husten, kein Auswurf, auch keine abdominellen Beschwerden. Harnblasen-Dauerkatheter. Bei der körperlichen Untersuchung mit Auskultation der Pulmo in Seitenlage finden sich keine auffälligen Befunde, die auf einen Infektfokus weisen könnten, auch die abdominelle Untersuchung sowie des Skeletts und des Muskelsystems ergibt keine Auffälligkeiten. Afebril.Im Labor seit dem 15.01. ansteigendes CRP und bis auf 14,8 ansteigende Leukozyten. Unverändert mässige Niereninsuffizienzzeichen ohne relevante Änderung in den letzten Tagen. RTG Thorax vom 16.01. ohne Anhalt für Infiltrat, auch wenn Liegendaufnahme Cor wohl vergrössert und grenzkompensiert. Leichtgradige Leukozytose, seit dem 15.01. langsam kontinuierlich ansteigend, CRP von postop 140 auf heute 320 mg/L. Derzeit klinisch keine Hinweise auf einen Infektfokus. 1. Blutbild mit Diff 2. CRP und Procalcitonin 3. Abdominelle Enzyme - bei der adipösen Patientin Hinweise auf Cholezystolithiasis/itis? - gegebenenfalls Oberbauchsonographie 4. Auch wenn keine Symptomatik, Wiederholung RTG Thorax, da Pulmo häufig Ursache für Infektion, insbesondere wenn kardiale Dysfunktion (Thorax vom 16.01. grenzkompensiert). 5. Urinkultur - Patientin war am 14.01. mit Monuril behandelt worden. 6. Mögliche zentrale/postoperative Ursache nicht aus den Augen verlieren. Bitte um Therapievorschlag bei Tachykardie. Kurzes Notfall-Aktenkonsilium nach mündlicher Anfrage bzgl. Therapieoption bei Tachykardie. Bei der Patientin besteht ein bekanntes Vorhofflimmern. Bis anhin gem. KISIM im oberen normokarden Bereich. Frequenzkontrolle bisher mit Bisoprolol 5 mg/d. Eliquis ist im Rahmen des SDH pausiert. Die aktuelle Tachykardie ist hämodynamisch nicht relevant und gem. EKG einem tcVHFli entsprechend. Im Röntenbild des 16.01. grenzwertige KP Kompensation, biventrikuläre Kardiomegalie. Aufgrund des dekompensierten kardialen Zustandes mit vermutlich eingeschränkter LVEF ist eine Frequenzkontrolle mit Steigerung des Betablockers wegen der negativen Inotropie sicherlich nicht sinnvoll und Cordarone wäre zu bevorzugen. Zudem sollte die Patientin negativiert werden. - Bei persistierendem tcVHFli >120/min Cordarone 150 mg Kurzinfusion, kann bis zu 4x/d repetiert werden. Bei fehlendem Ansprechen auf Cordarone Kurzinfusionen wäre eine Cordarone-Aufsättigung zu diskutieren und EKV ins Auge fassen. Allerdings ist bei einer Rhythmuskontrolle das Stroke-Risiko unter aktuell pausierter Antikoagulation >48h zu berücksichtigen. Im Falle einer hämodynamischen Instabilität müsste eine notfallmässige EKV erwogen werden. - Aufgrund des hohen Stroke-Risikos mit CHA2DS2-Vasc-Scores von mind. 6 Punkten sowie intrakranieller Blutungsproblematik unter Eliquis ist ein Vorhofsohrverschluss sicherlich indiziert. - Übriges gem. Vorkonsil von Dr. X. Knieschwellung re. DD Kristallarthropathie? 15.01.16 BLT bei SDH. 17.01.16 CRP 320 mg/l und Leukozytose 14 G/l. Klinisch neu aufgetretene KnieSZ und Schwellung re. DD aktivierte Arthrose, Schub einer Kristallarthropathie. Klinisch V.a. Erguss. Bitte um Punktion für ZZ, Kristalle, Bakt. Anamnese nicht möglich. Ergänzung Fr. Y: gemäss externen Unterlagen ist eine CPPD-Kristallarthritis bekannt, mittels Kristallnachweis im Punktat gesichert. Befund: rechtes Knie überwärmt, druckdolent. Prüfung der Beweglichkeit aufgrund Lagerung nicht möglich. Sonographie: ausgeprägter hypoechogener Erguss Grad 3, verdickte Gelenkskapsel. Punktion Knie rechts: 6 ml trüber, hochvisköser Erguss. Ad Analyse Zellzahl, Kristalle, Bakt. Akute Gonarthritis rechts - DD: Schub der bekannten CPPD-Kristallarthritis, bakteriell Eine akute Gonarthritis vom Typ CPPD kann durchaus mit betonten Entzündungsparametern und einer hohen Zellzahl im Gelenkpunktat einhergehen. Nichtsdestotrotz ist aufgrund der Präsentation eine septische Arthritis nicht ausgeschlossen. - Abwarten des Resultates des Gelenkpunktates - Beginn mit Colchicin 0,5 mg ist ab sofort möglich, reduzierte Dosis bei Niereninsuffizienz, Aufsättigen mit 2x 0,5 mg am 18.01.2016, je nach Nierenfunktion ab 19.01.2016 mit 1x 0,5 mg Colchicin täglich weiter. - Falls sich keine Hinweise für bakt. Arthritis ergeben, respektive die Kultur ohne Wachstum bleibt, kann im Verlauf eine intraartikuläre Steroidinfiltration durchgeführt werden. Hierfür stehen wir gerne zur Verfügung. Ansonsten wäre ein peroral Steroidstoß möglich. Klinisch-Pharmakologisches Konsil Eine NSAR (Celecoxib 2 x 100 mg/d) mit Co-Medikation ACE-Hemmer (Lisinopril 20 mg/d) und Diuretikum (Torasemid 30 mg/d) (sog. Triple Whammy) sollte insbesondere bei älteren Patienten (Alter >70 Jahre), wie bei dieser Patientin, trotz normaler Nierenfunktion möglichst vermieden werden. Die Kombination verursacht fast die Hälfte des iatrogen verursachten akuten Nierenversagens. ACE-Hemmer und NSAR vermindern synergistisch die renale Durchblutung und Diuretika können eine Dehydratation verursachen. Dadurch entsteht eine hohe Potenzials für eine signifikante Reduktion der Nierenfunktion innerhalb weniger Tage. Wenn NSAR-Therapie unvermeidbar ist, sollten möglichst geringe Dosen und kurze Therapiedauer gewählt werden. Eine engmaschige Kontrolle der renalen Funktion (Kreatinin) und Elektrolyte (Kalium) (z.B. alle 2 Tage) wird während der Trio-Therapie empfohlen. Literatur: [1] ACE inhibitor, diuretic und MSAID: a dangerous combination. Australian Drug Reactions Bulletin 2003 22(4):14-5 [2] SAFERx: safer use of high risk medicine. Waitemata District Health Board. http://www.saferx.co.nz/full/triplewahmmay.pdf - Wenn möglich (je nach Klinik), Celecoxib absetzen! - Wenn nicht möglich, Celecoxib sollte in der niedrigsten wirksamen Dosis über einen möglichst kurzen Zeitraum verabreicht werden und Therapiedauer möglichst kurz halten. - Engmaschige Kontrolle der Retentionswerte/Elektrolyte (Krea, K) (z.B. alle 2 Tage) während der Trio-Kombination. Patientin wurde gestern operiert und hat ein Tracheostoma. Aktuell kann sie nicht sprechen und schreibt ihre Gedanken auf. Patientin scheint psychisch leicht dekompensiert und weint viel. Bitte psychoonkologische Unterstützung und Begleitung der Patientin. PEG-Sondeneinlage am 06.01.2016 (durch Gastroenterologie) Laterale Pharyngotomie, Neck-Dissection bds. am 07.01.2016 (durch HNO) Vorbereitung mit freiem lateralen Oberschenkellappen links am 07.01.2016 (Ly). Fr. Y berichtete davon, dass es ihr besser ginge. Sie mache sich keine Sorgen und habe auch keine Angst mehr. Es sei gut, bald nach Hause zu können. Es werde derzeit organisiert. Ihr Ehemann sei für eine Woche in Slovenien bei ihrem Haus. In Stadt S habe sie eine sehr gute Freundin, welche nur 5 min entfernt wohne und sie unterstützen werde. Beurteilung: Fr. Y wirkt psychisch stabil. Vorschlag zum Procedere: Ein erneuter und vermutlich abschliessender Kurzkontakt ist vereinbart für Mittwoch. Fr. Y kennt unser Angebot und hat unsere Kontaktdaten. Bei Bedarf nach weiteren ambulanten psychoonkologischen Kontakten kann sie sich selbst bei uns anmelden. Keine vorbekannte Erkrankung, Blutdruck wurde bisher nie gemessen. Patient gibt bzgl. Hypertonie keine Beschwerden an. Seit wenigen Wochen vermehrt müde, aber auch viel Arbeit, müde vor allem abends, wenn er frei hat schläft er viel. Nächtliches Schnarchen mit Arrousal seit langem. Zudem seit kurzem rezidivierend Flush-Symptom. Kein Gewichtsverlust, keine Diarrhoe. Herztöne rein, klinisch kompensiert. Kein Stierennacken, keine Striae, kein Struma. BD Werte siehe KISIM. Unter Zestril, Physiotens, Betablocker, Amlodipin, Esidrex und neu heute Loniten verordnet. Arterielle Hypertonie mit hypertensiver Entgleisung, DD sekundäre Hypertonie. - BD sitzend oder stehend messen, nicht immer nur liegend (falls dies so getan wurde). Infusion wurde bereits gestoppt. Neu ab heute Loniten (Minoxidil), bisher noch nicht erhalten. Physiotens evt noch zusätzlich ausbauen auf 0,4 mg täglich, sowie Zestril abends 10 mg. Ggf. noch Beginn Aldactone unter Kontrolle Kalium und Nierenfunktion. - Aufgrund der bisher unbekannten, schweren Hypertonie empfehle ich eine Abklärung von sekundären Hypertonieursachen.Es besteht eine subklinische Hyperthyreose (im Initiallabor) und zwischenzeitliche Kontrastmittelgabe. Daher: Schilddrüsenparameter aktuell nochmals wiederholen und bei persistierender subklinischer oder auch klinischer Hyperthyreose: medikamentöse Therapie empfohlen, zudem Sono Schilddrüse und TRAK Antikörper --> endokrinologisches Konsil. Phäochromozytomabklärung: Metanephrin und Normetanephrinbestimmung nüchtern, bei Pathologie: endokrinologisches Konsil. Bei initial spontaner Hypokaliämie (< 4.0 mmol/l) inkl. Hypertonie: Hyperaldosteronismus suchen: nüchtern Aldosteron und Renin. Bei erhöhtem Quotient: endokrinologisches Konsil. OSAS Abklärung: Anmeldung auf Pneumologie. Duplex der Nierenarterien ist angemeldet. Bitte um konsiliarische Mitbetreuung bei klonalen B-Zellen im Liquor mit Bitte um Vorschlag zu weiteren Abklärungen. Einlage EVD rechts frontal am 14.01.2016 fecit Dr. X. Eröffnungsdruck 23.6 mmHg. Im Liquor wie auch im peripheren Blut zeigen sich immunphänotypisch Zellen einer monoklonalen B-Zell-Lymphozytose immunphänotypisch zur einer CLL (chronische lymphatische Leukämie) passend. Bei blutiger Liquorpunktion ist von einer Kontamination als Ursache der im Liquor nachgewiesenen monoklonalen B-Zellen auszugehen. Die Diagnose einer CLL kann zum aktuellen Zeitpunkt bei einer Konzentration der Zellen von 1.5 G/l (< 5 G/l) im peripheren Blut noch nicht gestellt werden. Eine Genese der beschriebenen cerebralen Raumforderungen in diesem Rahmen wäre eine absolute Rarität und müsste auf jeden Fall bioptisch bewiesen werden. Wir empfehlen zur weiteren Abklärung bei fehlendem Hinweis auf einen Primärtumor die Biopsie einer Raumforderung. Biopsie, bei Erhalt der Histologie Rekonsil/Besprechung am NONK Board. Nach Stoppen HCT (12.5 mg) aufgrund der Dyselektrolytämie ist nun der Blutdruck hypertensiv entgleist, bitte um Mitbeurteilung bzgl. Therapie dessen. Patientin wird heute entlassen, wurde nicht mehr visitiert. Arterielle Hypertonie mit hypertensiver Entgleisung. Dass einzig Stoppen von 12.5 Thiazid zur hypertensiven Entgleisung geführt hat, ist unwahrscheinlich. Eher ist eine Entgleisung i.R. Schmerzexazerbation möglich, die vom Behandlungsteam beschrieben exazerbiert ist. Der Blutdruck wurde außerdem nur morgens gemessen, Entgleisung stets vor Medikamenteneinnahme dokumentiert. Gute Schmerzeinstellung! Empfehlung zur Blutdruckmessung dreimal täglich, Patientin tritt heute allerdings aus, sodass ich eine Heimselbstmessung inklusive Dokumentation und Besprechung beim Hausarzt vorschlage. Womöglich ist der Blutdruck im häuslichen Umfeld besser eingestellt. Ggf. Zanidip abends einnehmen statt morgens, um die morgendlichen Werte zu kupieren. Hypertensive Entgleisung bei offenbar nicht vorbekannter Hypertonie. Aufgrund Zeitknappheit nur Aktenkonsil erfolgt. Gemäß Dokumentation keine Beschwerden bzgl. Hypertonie. Arterielle Hypertonie mit aktuell hypertensiver Entgleisung - primär auf gute Analgesie achten. Zusätzlich bei guter Nierenfunktion Beginn ACE-Hemmer: Beginn Zestril 5 mg morgens, Amlodipin abends geben statt morgens bei vor allem morgendlichen Blutdruckerhöhungen. Zestril kann ggf. weiter auf 10 mg erhöht werden. Ziel BD < 160 systolisch und < 90 mmHg diastolisch. Blutdruckselbstmessungen zu Hause empfehlen, Dokumentation und weiteres Blutdruckprozedere mit Hausarzt besprechen. Bei rezidivierender Epistaxis ggf. HNO Konsil erwägen. Bitte Konsil jeweils immer auch telefonisch anmelden unter Dienstoberarztnummer 5144. Bei BZ von 15.1 mmol/l, Widerbeginn mit Humalog NSS. Bitte um Rekonsil. Metabolisches Syndrom m/b: A) Diabetes mellitus Typ 2, ED ca. 2006 aktuell: schlecht eingestellt HbA1c 9.6% am 14.01.2016, Therapieanpassung Stopp Metformin, Stopp Daonil Beginn Basalinsulin, Weiterführung Januvia. Komplikationen: Makroangiopathie (KHK, PAVK), Mikroangiopathie Screening ausstehend. B) Arterielle Hypertonie. C) Dyslipidämie. D) Adipositas. Zur Vereinfachung des Therapieschemas ist probatorisch ein Versuch mit Victoza möglich. Januvia Stopp. Basis-Insulin mit Levemir weiter. Beginn mit Victoza 0.6 mg s.c. 1 x tgl, bei guter gastrointestinaler Verträglichkeit steigern auf 1.2 mg resp. 1.8 mg s.c. 1 x tgl (ggf. Reduktion des Levemir möglich). Bitte um abschließende Beurteilung des Patienten bezüglich BZ-Therapie vor geplantem AT am Donnerstag, 21.01.2016 in die Rehabilitation. Während der zurückliegenden Hospitalisation wurde bei Hypoglykämien das patienteneigene Competact 15/850 mg auf Metformin 1000 mg 1-0-1-0 umgestellt. Zusätzlich wurde jetzt vor AT das Amaryl 4 mg wieder begonnen. Ursprünglich spritze sich Hr. Y 18 IE Lantus. Dieses ist aktuell pausiert. Mit dem Nachspritzschema werden derzeit noch zwischen 1-4 Einheiten Humalog zur Korrektur gespritzt. Frage: Wie soll das Therapiekonzept für die Zeit in der Reha und ambulant weitergeführt werden? Reicht Metformin plus Amaryl aus oder bedarf es wieder eines zusätzlichen Insulin? Herzlichen Dank! Diagnostik/Interventionen: - Feinnadelangiographie Bein rechts am 19.11.2015: Komplettverschluss des poplitealen Stents. Weiterhin relevant sind Plaques in der distalen AFS und proximalen AFS, in der distalen AFS knapp proximal des Stents. 3-Gefäß-Abstrom mit proximalen ATP - Stenosen. - Blutkulturen vom 20.11.2015: negativ. - Duplexsonographie Bein links am 22.12.2015: offene Iliacalachse links. Auf femoro-poplitealer Ebene zeigt sich bei diffuser Plaqueatheromatose ein Verschluss der A. femoralis superficialis links auf Höhe des Adduktorenkanals. Des Weiteren gehen wir von einer assoziierten kruralen Pathologie aus. - Angiographie/PTA Bein links am 04.01.2016: Hochgradige exzentrisch kalzifizierte Stenose der distalen A. femoralis superficialis auf Höhe des Adduktorenkanals, welche endovaskulär mittels direktionaler Atherektomie saniert wird. Operationen: 1) Thrombendarterektomie der AFS/AFS-Abgang, Perikardpatchplastik, Anlage eines femoro (mittlere AFS)-truncalen Venenbypasses rechts (ipsilat. VSM, NR, angioskopisch kontrolliert valvulotomiert, orthotop) und Vorfussamputation im Lisfranc-Gelenk rechts am 20.11.2015. 2) Nachdébridement, Sekundärnaht des Lisfranc-Stumpfes am 23.11.2015. 3) Stumpfrevision Vorfuss rechts, VAC-Einlage am 04.12.2015. Medikamentös: Pausieren von Amaryl, Competact und Lantus ab 01.12.2015. Metformin 850-0-1000-0 mg ab dem 01.12.2015. Sonstiges: Débridement Fuss rechts bedside am 18.11.2015. VAC-Verband inguinal rechts vom 27.11.2015 - 15.12.2015. VAC-Verband Fuss rechts vom 04.12.2015 - 08.12.2015. Antiinfektiva: Co Amoxi mepha 3 x 2.2 g i.v. vom 18.11.2015 bis 24.11.2015. Floxapen 6 x 2 g i.v. vom 24.11.2015 bis 04.12.2015. Metabolisches Syndrom: A) Diabetes mellitus Typ 2, ED 2008. - rez. Hypos unter basal gestützter oraler antidiabetischer Therapie. - HbA1c 5.8% (11/2015). - Endorganschäden: Makroangiopathie (PAVK). B) Adipositas. C) arterielle Hypertonie. Humalog Nachspritzschema stopp, OAD (Metformin und Amaryl) weiter. Falls BZ < 10 mmol/l Austritt mit OAD ohne Insulin. Anbindung im endokrinologischen Ambulatorium. Bitte um Mitbetreuung bei untengenannter Diagnose. CAG am 31.12.2015. Occipitale Kraniotomie und Entfernung der Raumforderung 1.1.2016, fecit Dr. X. Hr. Y beklagt fortschreitenden Verlust von Körperfunktionen (gehunfähig, inkontinent), was mit Frustration, Vorwurf gegen außen und depr. Verstimmung einhergeht. Auch der lange Spitalaufenthalt setzt ihm mehr und mehr zu. Hr. Y spricht sich einmal mehr gegen eine erneute Chemotherapie aus (was aber von seiner Mutter nicht akzeptiert wird). Er selbst wolle lieber sterben, als seinem weiteren Verfall ausgeliefert zu sein. Komplexe körperliche und psychische Situation eines sehr jungen Mannes. Empfehlung eines interdisziplinären Gesprächs (ärztlich und psychologisch) mit Hr. Y. Auf jeden Fall weiterhin psychologische Betreuung durch mich und auf Bitte von Hr. Y auch telefonische Kontaktaufnahme mit der Mutter.Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Bei der Patientin liegt eine therapeutische Duplikation (Amlodipin & Lercanidipin > Beide sind Calciumantagonisten) vor. Gemäss der Kurve wurde Amlodipin 5 mg/d am 14.01.2016 zusätzlich zur bestehenden Therapie mit Lercanidipin 20 mg/d eingeführt. - Amlodipin absetzen! - Zanidip kann in bestehender Maximaldosis von 20 mg/d weitergeführt werden. - Ambulante 24h-Blutdruckmessung im Verlauf empfohlen! Je nach Befund kann b.B. die bestehende antihypertensive Therapie entweder mit einem Diuretikum wie HCT 12.5 mg/d erweitert werden oder eine Dosissteigerung von Aprovel (Irbesartan) von 150 mg auf 300 mg/d erfolgen. Fr. Y tritt zum 3. Zyklus Chemotherapie ein. Bereits bei Euch bekannt. Bitte um Gespräch am Eintrittstag am besten durch Fr. Z (kennt Pat. schon). Herzlichen Dank! Pat. beklagt a) innere Unruhe, b) Gewichtszunahme und Druck der Bestrahlungsmaske wegen Wassereinlagerung. Lange Radio-/Chemoth. wirkt sich allmählich belastend aus, aber Durchhaltevermögen ist weiterhin intakt. Weitere Betreuung: Wir erbitten erneut eine kurze Stellungsnahme zu o.g. Patienten und dem postoperativen Prozedere der Antikoagulation. Gemäss HA Dr. X unter Clopidogrel seit TIA 2000, pausiert seit dem 15.01. Der Patient hat nie Xarelto eingenommen. Danke. Folgekonsil vom 16.01.15, nun nach Erhalt relevanter Informationen bzgl. Antikoagulation: Aktenkonsil: Patient mit bekannter KHK und St. n. TIA, unter Plavix, KEIN ASS (Gründe unklar, von einer ASS-Unverträglichkeit muss ausgegangen werden). Aktuell Plavix (Clopidogrel) pausiert präoperativ. Indikation für Plavix sicherlich weiterhin gegeben. - So bald als möglich (so bald perioperativ mit dem Blutungsrisiko zu vereinbaren) Wiederbeginn mit Plavix, da Risiko für arterielle Verschlusserkrankung (koronar, cerebral) aufgrund der Vorgeschichte sicherlich gegeben. - Zur Prophylaxe von venösen Thrombembolien ist die übliche peroperative Dosierung von Fragmin oder Heparin anzuwenden, unabhängig vom Plavix. Anamnese: Belastungsdyspnoe bei kleinen Belastungen seit der Gewichtszunahme. Gewichtszunahme von zirka 6 kg seit vor Weihnachten in etwa. Bauch etwas dicker, keine Beinödeme bemerkt. Blutverdünnung sei schwierig einzustellen. Status: Beidseits abgeschwächtes Atemgeräusch, keine RGs, deutlich exspiratorischer Stridor ubiquitär. Halsvenen nicht beurteilbar bei adipösem Hals. Keine Beinödeme bei liegenden Stützstrümpfen. SO2 90-92% mit 4 Litern Nasenbrille. V.a. linkskardiale Dekompensation. Falls Bettenkapazität vorhanden: Übernahme auf Medizin oder Verlegung ins Krankenhaus K ad Innere Medizin (wo Patient bekannt ist) zur Rekompensation. Prov. Austrittsbericht und Transferierungsbegehren an Aufnahmebüro Medizin rohren. Bitte morgen Vormittag telefonisch nach Bettenkapazität nachfragen, evt. Verlegung nach Krankenhaus K organisieren. - Torem auf 50 mg täglich erhöhen und Lasix 3 x 40 mg i.v., Vollbilanz mit max. Trinkmenge von 1000 ml, tägliche Gewichtskontrolle. Regelmässige Elektrolyt- und Kreatininkontrollen unter Diuretikatherapie. Kaliumsubstitution fortsetzen. - EKG durchführen. TTE wiederholen. - Bei steigendem CRP (Labor vom 17.01.16) und anamnestisch neu wieder etwas progredientem produktivem Husten morgens ist ein pulmonaler Infekt möglich. Zudem im Rx vor wenigen Tagen V.a. mögliches Infiltrat rechts. Kontrolle Entzündungsparameter (BB, CRP, PCT) morgen inklusive Urinstatus. Bei hohen Entzündungsparametern ggf. Rx Thorax mit Frage nach Infiltrat. - Subtherapeutischer INR mit 1.7 (Labor vom 17.01.16) bei Ziel INR von 2.5-3.5 bei mechanischer Aortenklappe und Vorhofflimmern. Daher überlappender Beginn mit Fragmin 2 x 10'000 empfohlen. Marcoumar heute 1 Tbl. INR Kontrolle morgen und Anpassen des Marcoumar/Fragmin. - Kontrolle Leberparameter bei chronischem Alkoholkonsum. - Makrozytäres, makrochromes Blutbild, DD i.R. Alkoholkonsum, Vitamin B12- oder Folsäuremangel. Vitamin B12 und Folsäure morgen bestimmen. Becozym und Benerva Substitution beginnen. - Bei V.a. mediastinale Lipomatose mit möglicher Obliteration der rechten Herzsilhouette weitere Abklärungen evaluieren. - Bei deutlicher Retention in BGA unter Sauerstoff vor wenigen Tagen ist eine obstruktive Pneumopathie hochwahrscheinlich. LuFu nach Besserung der respiratorischen Situation empfohlen. Anästhesie Konsil / Sprechstunde 19.1.2016 Rückmeldung Anästhesiesprechstunde nach kardiologischem Konsil am 14.1.2016 Ihr Patient Hr. Y war am 22.10.2015 in der Präoperativen Anästhesiesprechstunde. Aufgrund eines kürzlich durchgemachten postoperativen Myokardinfarktes im Oktober 2015 (urologischer Eingriff) wurde die geplante Operation (Kataraktoperation in Allgemeinanästhesie) verschoben. Es wurde eine kardiologische Kontrolle in die Wege geleitet, die am 14.1.2016 stattfand. Diese Untersuchung ergab von kardiologischer Seite zwar stabile Verhältnisse, im Belastungstest keine Ischämiezeichen, mittelschwere Aortenstenose. Das perioperative Risiko ist weiterhin deutlich erhöht. Das Aspirin cardio wurde durch den Kardiologen durch Eliquis (Apixaban) ersetzt. Die Operation kann, falls notwendig in Allgemeinanästhesie, durchgeführt werden. Patient mit bekannter Antiphospholipid-AK Syndrom war unter Xarelto, wurde am 12.01.2016 auf Brillique umgestellt, aufgrund neu auftretenden Petechien und vermehrter oraler Blutung. Bitte um Beurteilung der Indikation. Vorschlag der adäquaten Antikoagulation in diesem Fall. Zusätzlich diffuse Arthralgien der grossen Gelenke DD bei v.a. Morbus Still? DD NW vom Xarelto? Bitte um rheumatologische Stellungsnahme. Antiphospholipid-AK erneut abgenommen am 19.01.2016. Patient berichtet über wandernde Arthralgien in Schultern, Ellbogen und Knien in den letzten 2-3 Tagen, kurz andauernden Doppelbildern während 10-15 Minuten am 18.1.2016 mit Kopfschmerzen, Zahnfleischbluten, anhaltend Schmerzen beim tiefen Einatmen seit 3-4 Tagen und neuen roten Flecken am Stamm seit 3-4 Tagen. Aphten fraglich. Keine Bauchschmerzen, GIT unauffällig, kein sternales Druckgefühl. Keine sicca-Symptomatik. Familiär keine entzündlich-rheumatologischen Erkrankungen bekannt. Guter AZ. Petechien am Stamm, teils palpabel. Papel am Halszäpfchen, sonst keine Aphten. Pulmo: Basal leichtes Rasselgeräusch. Gelenkstatus unauffällig. 1. Verdacht auf systemischen Lupus erythematodes (SLE) - ANA negativ, anti-dsDNA 424, ANCA negativ, pos. Antiphospholipid-AK - Aphten, Petechien - St. n. Perikarditis 07/15, klinisch aktuell Pleuritis - Arthralgien - Anämie, DD: chronic disorder - St. n. stroke, aktuell: Verdacht auf TIA Differentialdiagnostisch steht weiterhin ein systemischer Lupus erythematodes im Raum, insbesondere bei Status nach Stroke, aktuell Verdacht auf TIA, pos. Antiphospholipid-AK, niedrigtitrigen anti-dsDNA, Antiphospholipid-AK und nun Gelenksbeteiligung. Möglicherweise war auch der damals postulierte M. Still ein Schub des systemischen Lupus erythematodes. Der Patient hatte damals Fieber und einen Perikarderguss, beides Manifestationen welche auch für einen SLE typisch sind. Bei Petechien ist DD an eine Vaskulitis zu denken. Diesbezüglich empfehlen wir eine Beurteilung und Hautbiopsie durch die Dermatologen. Ich bitte um folgende weitere Abklärungen: - Bestimmung von ANCA, anti-dsDNA, C50, C3 und C4, Kryoglobuline, Coombs-Test, Hepatitis C- und HIV-Serologie wiederholen - Ferritin - Urin auf Nephro inkl. Proteinprofil, falls positiv dann Nephrokonsil mit Frage nach Biopsie - Dermatologisches Konsil inkl. Biopsie - Thorax Rx wiederholen: Pleuraergüsse, Infiltrate? - Liquorpunktion durch Neurologie falls neurologisch der Verdacht auf eine cerebrale Vaskulitis besteht.Therapie: - Spiricort 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht, 2/3 der Dosis am Morgen, 1/3 der Dosis am Abend für 5-7 Tage dann langsam reduzieren (Rekonsil), Knochenschutz mit Calcimagon D3 1-0-0 - Plaquenil 200 mg 1-0-1 Für ein rheumatologisches Verlaufskonsil stehen wir gerne zur Verfügung. Regelmässige rheumatologische ambulante Verlaufskontrollen sind wünschenswert (Anmeldung mittels Austrittsbericht an rheumat. Sekretariat). Ad3-4) Therapie mit Prednison und Xeljanz i.R. Dg.1 + 2 gestoppt. Wiederbeginn möglich? Der Patient gibt an, letzte Nacht lediglich 1 Stunde geschlafen zu haben. Er wurde durch in den letzten Tagen zunehmende Schmerzen beider Schultern wach gehalten. Zusätzlich am 18.01. massive Schmerzen unter Belastung im rechten Kiefergelenk. Schmerzen und Schwellung auch im linken Handgelenk. Aufgrund eines Synacthen-Tests 2009 besteht eine Nebennierenrindeninsuffizienz bei langdauernder Steroidtherapie. Der Patient fragt nach, wie es mit der Prophylaxe gegen weitere vaskuläre Ereignisse steht. Die Pneumonie verursacht keine Beschwerden. Es finden sich eine Schwellung mit Überwärmung des linken Handgelenks sowie ausgeprägte Druckschmerzen der Schultern beidseits. Diese sind in der Beweglichkeit deutlich eingeschränkt. Von Seiten der rheumatoiden Arthritis, die bis anhin gut kontrolliert war unter 8.75 mg Prednison morgens und zweimal 5 mg Xeljanz täglich, zeigt sich eine Schubsituation. Unter diesen Umständen und unter Berücksichtigung der Nebennierenrindeninsuffizienz ist eine Wiederaufnahme des Prednisolons dringlich. Die besprochene Dosis ist 15 mg morgens täglich, heute nachzugeben, jeweils nach 2 bis 3 Tagen Reduktion um 2.5 mg bis auf 10 mg, dann nach 5 Tagen auf 8.75 mg, der längerdauernden Dosis. Diese ist auch aufzunehmen, weil die deutliche Erhöhung des CRP die Wahrscheinlichkeit erhöht, auf den ausgedehnten Myokardinfarkt in Kombination mit der Pneumonie zu interpretieren. Sobald von Seiten der Pneumonie keine Einwände bestehen, kann auch das Xeljanz begonnen werden. Kombinierte Thrombocytenaggregationshemmung, Dauer noch festzulegen. Zu berücksichtigen ist eine vermehrte Sturzgefahr bei der ausgeprägten Polyneuropathie der Beine und der eingeschränkten Gelenksfunktion. Siehe unter Beurteilung, Verlauf in meiner Sprechstunde wie vorgesehen. Rekonsil nach Bedarf. Auf Wunsch des Patienten und der Ehefrau psychologisches Konsil angemeldet. Der Patient und die Ehefrau fühlen sich mit der Erkrankung überfordert, haben viel Gesprächsbedarf. Bereits bei den letzten Hospitalisationen wurde der Patient psychologisch betreut. Kurzes psychoonkologisches Gespräch mit Hr. Y, da er gerade müde war und immer wieder wegdöste. Hr. Y schien unsicher, ob er psychoonkologische Unterstützung wolle, erzählte dann aber davon, wie schwer es für ihn in der aktuellen Situation sei, z.B. mit der Ungewissheit und Hilflosigkeit umzugehen. Beurteilung Vorschlag zum Procedere Ein erneutes Gespräch ist für den nächsten Tag vereinbart. Weitere Therapie bei aktuell schwerer Ketoazidose? Typ Besprechung bei v.a. Typ 2 seit 2011 und nun schwerer Ketoazidose? Weitere Diagnostik im steady state? 18.01. schwere metabolische Azidose, Bic <5, Aniongap >20, HbA1c 7.9%, Glc bei Eintritt auf NF KSA 15 Verlauf: mit Novorapid-Perfusor 2-3 E/h --> Glukose um 10-15 mmol/l Kaliumperfusor Phosphatpuffer FA: positiv für DM (Tante, Grossmutter) Schwere Ketoazidose am ehesten durch SGLT-2-Inhibitor (Canaglifozin) Metabolisches Syndrom m/b A) Diabetes mellitus am ehesten Typ 2, ED 2011 - aktuelle Therapie: Stopp Invokana/Pause Galvus/Pause Glucobay, Beginn funktionelle Insulintherapie - GAD-Ak negativ 04/14 - Spätkomplikationen: keine bekannt B) Dyslipidämie C) Arterielle Hypertonie D) Adipositas - Invokana STOPP --> Meldung an Swissmedic, dass Ketoazidose unter Invokana aufgetreten ist - Galvus/Glucobay Pause - Beginn funktionelle Insulintherapie Levemir 8-0-8 (Novorapid-Perfusor mindestens 1h noch laufen lassen, nachdem Levemir gegeben wurde) - Novorapid nach RF 1.5 - Glukose- und C-Peptid-Bestimmung im Verlauf - Mikroalbuminurie im Verlauf - Rekonsil im Verlauf, damit Therapie angepasst werden kann - Diabetesfachberatung anmelden Bitte um erweiterte Therapie bei rezidiv. arterieller Hypertonie unter Belok. Anamnese erschwert bei Tracheostoma. Der Patient verneint Schmerzen, hatte bisher keinen Hausarzt, sodass er körperlich noch nie untersucht wurde, insbesondere wurde auch der Blutdruck bisher nicht gemessen. Herztöne rein ohne Geräusche. Halsvenen nicht beurteilbar, keine Beinödeme, vesikuläres Atmen von ventral, kardial kompensiert. TTE heute mündlicher Befund: Zeichen der beginnenden hypertensiven Herzkrankheit mit Remodelling, keine Hypertrophie, normale EF, keine Vitien, leicht dilatierte Vorhöfe, schwierige Untersuchungsbedingungen. - Leichte hypertensive Kardiopathie mit rezidivierend hypertensiven Blutdruckwerten, soweit beurteilbar wahrscheinlich asymptomatisch. Somit liegt wahrscheinlich schon länger eine unbemerkte Hypertension vor, allerdings sind die Werte zurzeit wahrscheinlich durch die Steroidgaben zusätzlich erhöht. - Neu diagnostiziertes paroxysmales Vorhofflimmern, a.e. getriggert durch den initialen Infekt. Aktuell normokarder rhythmischer Puls, womöglich Sinusrhythmus (keine EKG-Dokumentation), sodass unter Betablocker die Frequenzkontrolle funktioniert. - Definitiven TTE-Befund erfragen. Bei bereits Zeichen der beginnenden hypertensiven Herzkrankheit ist die Indikation für einen ACE-Hemmer gegeben. Beginn mit Zestril 5 mg einmal täglich, weiter erhöhen auf 10/20 mg. Betablocker weiter so zur Frequenzkontrolle, ggf. abends geben, da vor allem die morgendlichen Blutdruckwerte erhöht sind. Cave bei Absetzen/Reduktion der Steroide sowie im häuslichen Umfeld ist wahrscheinlich weniger antihypertensive Medikation notwendig. - Kreatininkontrollen empfohlen (letztmalig vor einer Woche durchgeführt), falls Niereninsuffizienz stark progredient, ACE-Hemmer nur vorsichtig einsetzen. Erstkontakt, Evaluation bzgl. weiterer Betreuung. Der Patient ist bereits bekannt aus vorhergehenden Gesprächen. Fr. Y berichtet, dass die Therapie nun sehr schnell gestartet habe und sie besonders in den Tagen vor dem Spitaleintritt starke Ängste gehabt habe und stark belastet gewesen sei. Aktuell verspürt sie innerlich mehr Ruhe, hat aber viele Sorgen vor dem weiteren Verlauf. Der Patient ist unter erstmaliger Chemotherapie, welche durch die Ungewissheit im Rahmen der begonnen Therapie Ängste und Sorgen auslöst und dadurch psychisch belastet ist. Der Patient hat Kontaktangaben und kann sich bei Bedarf melden. Erneuter Kontakt bei nächstem stationären Aufenthalt vereinbart. Therapievorschlag bei rezidiv. erhöhten Blutdruckwerten. Der Patient ist zweimal bei versuchter Visite nicht im Zimmer anwesend. Rezidivierend hypertensive Entgleisungen, unklar ob symptomatisch, Erstdiagnose nicht bekannt, aktuell unbehandelt. Bei hypertensiven Blutdruckwerten im Spital, insbesondere wenn diese nicht konstant erhöht sind, ist stets darauf zu achten, ob diese stress- oder schmerzinduziert sind und dies primär abzubauen, bevor der Blutdruck gesenkt wird (postoperativ z.B. lagen deutlich erniedrigte Werte vor, intermittierend sind spontan sehr gute Werte dokumentiert). Auch sollten sitzend und stehend Blutdruckwerte gemessen werden, um eine Überdosierung und orthostatische Komponente nicht zu verpassen. Meist sind die Blutdruckwerte im häuslichen Umfeld deutlich besser eingestellt, sodass der Patient nach den Werten zu Hause angefragt werden muss. Falls diese regelmässig gemessen stets im Normbereich liegen, sehe ich jeweils von aggressiver Blutdrucksenkung im Spital ab. Zudem kommt es bei dem Patienten offenbar rezidiv zu Tumorblutungen, sodass auch diesbezüglich sehr vorsichtig mit einem antihypertensiven Mittel begonnen werden sollte. Zudem Versuch der Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt. Ist eine Kardiopathie bekannt? Eine arterielle Hypertonie ist in der Diagnoseliste beschrieben, bei den Eintrittsmedikamenten aber keine antihypertensiven Medikamente vermerkt. Wie lange ist der Blutdruck schon unbehandelt? War eine Behandlung nicht mehr nötig? Welches Produkt wurde früher eingesetzt? Abhängig davon empfehle ich den vorsichtigen Beginn einer Therapie mit einem ACE-Hemmer (insbesondere bei hypertensiver Kardiopathie: Zestril 5 mg 1-0-0, ggf. erhöhen auf 10 mg) oder Calcium-Antagonisten (Amlodipin 5 mg, ggf. erhöhen bis 10 mg). Symptommanagement, Erhöhung der Sz fixer Sz Medikation, Unruhe Medikation, evtl. Beratung Angehöriger. Terminale Situation, Hr. Y ist noch wach. Re-Evaluation der Schmerz- und Symptombehandlung mit dem Behandlungsteam. Situation aktuell zufriedenstellend. Schmerzreserve wird v.a. in Zusammenhang mit der Lagerung verabreicht. Hinsichtlich der Austrittsplanung wurde die bestehende Therapie überprüft. Kompatibilität der bestehenden Medikamente in einer Infusion wird geklärt. - Haldol und Morphin sind in einer Infusion kompatibel. - Zu Methadon gibt es diesbezüglich keine Daten, weshalb dieses wie bisher 12 stündlich als Injektion belassen werden sollte. - Ondansetron stoppen, wenn keine Übelkeit. Anamnese: Hr. Y berichtet, dass er regelmäßig zum Hausarzt gehe. Der Blutzucker sei schon länger etwas grenzwertig, aber der Hausarzt meinte jeweils, er sei noch nicht behandlungsbedürftig. Der etwas erhöhte Nierenwert sei seit der nierentoxischen Chemotherapie wegen dem Ösophaguskarzinom vorhanden und hätte sich noch nicht gänzlich erholt, dies würde seine Onkologin in Stadt S jeweils berichten. Ein Herzultraschall hätte mal stattgefunden, schon etwas länger her, dazumals in Stadt S. Cosaar wurde durch Perindopril ersetzt, da Cosaar zu stark war. Das Cholesterin sei gut gewesen und er müsse deshalb keine Cholesterinsenker mehr nehmen. Eine Herzrhythmusstörung sei offenbar vorbekannt, Tiatral sei der einzige Blutverdünner, den er nehme. Eigenmedis: Perindopril, Tiatral, Torem, Dilatrend. Herztöne leise, keine Geräusche. Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Vesikuläratem. Status: kardiopulmonal kompensiert. Füße mit seit der Chemo verminderter Sensibilität (wie in Watte) an Fußsohlen. Puls rhythmisch normokard. - Einmalig erhöhte Nüchternglucose von 8.7 mmol/l, DD Diabetes mellitus Typ 2, DD impaired fasting glucose, DD stressinduziert. - Mittelschwere Niereninsuffizienz, womöglich medikamentös bei nephrotoxischer Chemotherapie (anamnestisch), DD nephroangiosklerotisch bei RF arterieller Hypertonie. - V.a. paroxysmales Vorhofflimmern, CHAD2DS2-VASc-Score von 4-5 Punkten. - Koronare Herzkrankheit mit St.n. Myokardinfarkt zirka 2000. - Inwieweit es sinnvoll ist, diese Fragestellungen während des Akutspitalaufenthaltes zu klären, ist fraglich, Hr. Y scheint gut hausärztlich angebunden zu sein. - Hyperglykämie: Vorwerte Hausarzt erfragen, BZ Tagesprofil messen und HbA1c bestimmen. Bei nüchtern 2x >7 mmol/l oder HbA1c >6.5%: Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 2. Beginn orales Antidiabetikum. Bei Niereninsuffizienz Verzicht auf Metformin, Beginn z.B. mit Trajenta 5 mg 1-0-0. - Niereninsuffizienz: Vorwerte Hausarzt erfragen. Gemäß Hr. Y ist dies vorbestehend vorhanden seit dem nephrotoxischen Chemotherapeutikum. Falls dies der Fall ist und die Werte in etwa dem vorbestehenden Niveau entsprechen, würde ich keine weiteren Abklärungen einleiten. Ansonsten z.B. renale Indizes, (bei renal: Sonographie Nieren und ableitende Harnwege), Proteinprofil und Urinsediment bestimmen (am besten Konsil Nephrologie). - Vorhofflimmern: Gemäß Bericht perioperative Sprechstunde liegt ein Vorhofflimmern (ich konnte in KG nur EKGs sehen mit Sinusrhythmus) vor, allerdings besteht keine adäquate Antikoagulation bei einem deutlich erhöhten CHAD2DS2-VASc-Score von 4-5 Punkten. Mit Hausarzt besprechen, ob dies vorbekannt ist (gemäß Hr. Y ist es dies). Wurde mal eine Echokardiographie durchgeführt? Es ist die Indikation zur therapeutischen Antikoagulation gegeben und falls dieses Vorhofflimmern nicht valvulärer Genese ist (Echo?), dann könnte gem. Ihrem Ermessen der Blutungsneigung im Verlauf mit Xarelto oder Eliquis begonnen werden (Anpassen an Niereninsuffizienz!). In diesem Fall kann bei stabiler KHK auf zusätzlich Tiatral verzichtet werden. - Eine Statintherapie wäre bei stattgehabtem Myokardinfarkt zusätzlich indiziert mit Ziel LDL <1.8. Eine Bestimmung des nüchtern Lipidblocks wäre sinnvoll. Bitte mit Hausarzt besprechen, ob dies gemacht wurde und ob Nebenwirkungen der Statintherapie bestanden haben (dann Alternativpräparat probieren). - Eine Kombination aus den Medikamenten Cosaar und Perindopril macht nicht viel Sinn (beide wirken auf die ACE-Achse), gemäß Hr. Y nimmt er auch Cosaar nicht mehr ein, dies wurde durch Perindopril ersetzt. Somit Cosaar stoppen. Bitte um ambulantes Aufgebot in die psychoonkologische Sprechstunde auf Wunsch von Hr. Y zur Unterstützung beim Umgang mit der Krankheit. Hr. Y fühlt sich durch bereits involvierten Psychiater nicht gut betreut. Aktuell belastende Situation durch Evaluation einer allogenen Stammzelltransplantation am Unispital Stadt S (beratendes Gespräch hat noch nicht stattgefunden) bei stagnierender Erkrankung unter palliativer Therapie mit Vidaza. Verunsicherung von Hr. Y mit aggravierten Ängsten durch ausstehende Therapieentscheidung. Hr. Y betont einerseits seine Autonomie, zeigt andererseits starke Angstaffekte in Zusammenhang mit der Erkrankung. Folgetermin vereinbart. Wir bitten um Mitbeurteilung bei subklinischer Hyperthyreose gemäß Konsil innere Medizin mit Frage nach medikamentöser Therapie. Vielen Dank. Hr. Y tritt morgen nach Hause aus. Aktenskonsil, da Hr. Y morgen austreten wird, daher auch ambulante Schilddrüsensonographie. TSH 13.1. vor KM 0.09, TSH 19.1. 0.17, normale fT4-Werte. Aktanamnese schwer einstellbare Hypertonie mit 6-fach antihypertensiver Therapie. Latente Hyperthyreose. Aktanamnese keine Struma. Letzte KM-Gabe am 13.1. Schwer einstellbare arterielle Hypertonie. Wie telefonisch besprochen: Start thyreostatische Therapie mit Neomercazol 5 mg 2-0-0 (heute erste 2 Tbl geben). Kontrolle Schilddrüsenwerte sowie Schilddrüsensonographie ambulant in unserer Sprechstunde in 3-4 Wochen (bitte via Austrittsbericht anmelden). Bei bekanntem Hr. Y und bereits gestriger kurzer Besprechung, bitte um Beurteilung der Gerinnung und Anämie und Empfehlung evtl. Substitution bzw. Prozedere. Hr. Y ist heute deutlich besser, aufgeklärt bis GCS 13. Vielen Dank. Panzytopenie mit ausgeprägter Thrombozytopenie, Neutropenie und Anämie. Myelodysplastisches Syndrom mit ausgeprägter Panzytopenie. Nach Durchführung aller möglichen kausalen Therapien muss aktuell leider von einem therapie-refraktären Zustand des MDS ausgegangen werden. Als Komplikationen der Panzytopenie muss mit weiteren Blutungen und Infekten gerechnet werden. Kurzfristig kann mit der Gabe von Erythrozytenkonzentraten und Thrombozytenkonzentraten eine Besserung des Allgemeinzustandes erreicht werden (Gabe eines TKs bei Tc unter 10 G/L und 2 EKs bei Hb unter 70 g/L). Sollte sich der Wachheitszustand von Hr. Y verschlechtern, würde ich auf eine weitere Substitution mit Blutprodukten verzichten. Keine erneute Intubation bei respiratorischer Verschlechterung. Hr. Y hatte bis November 2014 Janumet 50 (2x/d). Aus finanziellen Gründen konnte er sich ab diesem Zeitpunkt weder die OAD noch sämtliche anderen kardioprotektiven Medikamente leisten. Er liegt nun bei uns stationär mit entgleisten Blutzucker und Status nach 2. Herzinfarkt. Seine finanzielle Situation scheint sich spätestens ab 04.2016 zu verbessern. Wir bitten daher um einen langfristigen Therapievorschlag bezüglich DM Typ 2 (ED10/10). Vielen Dank. Bereits seit 2010 bekannter Diabetes mellitus, die antidiabetische Therapie hat er seit 11/201 nicht mehr eingenommen aufgrund der finanziellen Situation.Bisher haben keine ophthalmologischen Kontrollen bezüglich diab. Retinopathie stattgefunden. Metabolisches Syndrom A) Diabetes mellitus Typ 2, ED 10.2010 - HbA1c 11,2% am 14.01.2016 - Spätkomplikationen: Makroangiopathie (KHK) - 11.2014 Selbständiges Absetzen der antidiabetischen Therapie mit Janumet B) Art. Hypertonie C) Adipositas, BMI 30,4 kg/m² (GW 92 kg, Größe 174 cm) - 2010 Maximalgewicht von 115 kg (BMI 38,0 kg/m²) D) Dyslipidämie - Instruktion in der BZ-Selbstmessung sowie der Insulinapplikation und der korrekten Anwendung des Insulinschemas durch die Diabetesberatung - Anmeldung der ERB bereits erfolgt - Screening bezüglich mikro- und makrovaskulären Spätkomplikationen des Diabetes mellitus --> Vibrationssinn prüfen --> Pulsstatus --> Alb/Krea im Urin im Verlauf bei guter BZ-Einstellung --> ophthalmologische Kontrolle im ambulanten Setting - Ausbau der OAD mit Diamicron MR 60 mg - Levemir auf 2x15 E steigern, Humalog RF 2 belassen, ggf. steigern im Verlauf um Euglykämie zu erreichen Insulinbedarf? --> im Verlauf Evaluation, ob unter der ausgebauten OAD ein Basis-Insulin ausreichend ist, ansonsten Entlassung mit Basis/Bolus-Schema und Anpassung der Insulintherapie im ambulanten Setting Re-Konsil vom 21.01.2016 (Dr. X und Dr. X, 30 min): - kurzwirksames Insulin stoppen - Entlassung mit OAD (Diamicron 60 mg 1-0-0, Metformin 1 g 1-0-1) und Levemir 0-0-0-30 - übriges Prozedere wie vorbeschrieben, Ausbau der Therapie durch uns Hr. Y mit synkopalem Ereignis am 18.01.2016. Neurologisch ist Hr. Y unauffällig, ebenfalls ist die Anamnese nicht typisch für ein epileptisches Ereignis. Ein EEG ist ausstehend und wird heute um 15:00 Uhr erfolgen. Die gesamte Anamnese ist im neurologischen Notfallbericht zu finden. Fragestellung: Bitte um internistische Mitbeurteilung mit der Klärung, ob eine kardiale oder anderweitige Differentialdiagnose in Frage kommt? Sowohl Hr. Y als auch internistisch Beurteilung stationär hospitalisiert werden? Glucose = 3,7 mmol/l, ansonsten blande S: Hr. Y berichtet über eine mehrminütige Bewusstseinstrübung mit Prodromi beim Autofahren. Er konnte rechtzeitig zur Seite fahren und Auto bis zur Parkposition bremsen. Als Prodromi gibt er an, dass es ihm schwarz vor den Augen wurde. Spezifische kardiale Beschwerden werden verneint. Danach hatte er einen starken Brechreiz, fühlte Schwäche in beiden Armen, war er insgesamt verlangsamt. Erst nach 30 Minuten ging es ihm wieder besser. O: 46-jähriger, allseits orientierter Hr. Y in gutem AZ und normalem EZ, Cor: reine Herztöne, keine NGs. Pulmo: VAG, keine RGs, Abdomen weich, keine Resistenzen, normale DGs, keine Fußrücken- und US-Ödeme beidseits, HJR negativ. Ruhe-EKG vom 19.01.2016: nfSR, NLT, HF = 59 bpm, schmaler QRS-Komplex, normale PQ-/QTc-Zeit, keine relevante De- bzw. Repolstörung, kein Hinweis auf Brugada-Syndrom und ARVD. - Bewusstseintrübung (dd Synkope) dd Hypoglykämie bei Insulinom dd rhythmogen - Bestimmung von C-Peptid und erneut Glucose - Synacthen-Test zum Ausschluss einer primären NNR-Insuffizienz - zeitnahe ambulante Vorstellung in Endo-Ambi - zeitnahe ambulante kardiologische Vorstellung, insb. zur Durchführung eines Holter-EKGs - Fahruntauglich bis auf weiteres, mind. bis alle Befunde vorliegen! Entlassmedikation? Trotz intensivierter Insulintherapie mit Gabe von ca. 40 E Humalog gerade akzeptable Blutzuckerwerte. Xultophy 32 E seit 2 Tagen, wird problemlos vertragen. - Entlassung mit Xultophy 40 E, falls Unverträglichkeit, soll Hr. Y Dosis wieder auf 32 E reduzieren - Humalog vorerst stoppen - Lifestyle-Modifikation unbedingt erforderlich, sonst wird intensivierte Insulintherapie erforderlich. - ambulante Anmeldung in Ophthalmologie - Verlaufskontrolle Ambulatorium EDM in 1 Woche (Termin wird auf Station geschickt). Schuhversorgung Hinzugezogen von Diabetesberatung bei beidseitig eingebluteten Hyperkeratosen an MTK I plantar. Eingeblutete Hyperkeratosen sind als Präulcera zu werten, hohes Risiko für diabetisches Fuß-Syndrom. Trägt zu Hause weiche teure Schuhe aus dem Katalog, keine speziell angepassten. Einerseits Schuhversorgung mit ausreichender Abstützung des Fußgewölbes und auch Sohlenversteifung erforderlich, auf der anderen Seite braucht Hr. Y auch Schuhe, die er mit seiner reduzierten Beweglichkeit gut anziehen kann. Finken zum einfach Hineinschlüpfen sind aber sicher nicht geeignet. Tochter von Hr. Y soll Schuhe von zu Hause mitbringen (die Schuhe, die Hr. Y am meisten trägt). Dr. X ist informiert, schaut sich Hr. Y und Schuhe morgen an. Regelmäßige Podologie mit Abtragung der eingebluteten Hyperkeratosen erforderlich, laut Hr. Y nächster Termin am 25.01.2016 geplant. Starlix: führt zur kurzfristigen Insulinsekretion, darf immer nur mit dem Essen eingenommen werden. Bitte kein Starlix geben, wenn Hr. Y nicht isst. Gerne auch Zuweisung ins Ambulatorium Endokrinologie/ Diabetologie zur Kontrolle der Schuhversorgung und allenfalls Debridement der Hyperkeratosen möglich. Bei neu diagnostizierter AML wünscht sich Hr. Y gerne ein Gespräch mit der Psychoonkologie. Erneuter Kontakt zur psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y hofft darauf, dass sie die zweite Chemo gut verträgt. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Weitere psychoonkologische Kontakte für nächste Woche Mittwoch angedacht und von Fr. Y gewünscht. Sie wolle sich selbst melden, falls es vorher schwieriger werden sollte (hat Kontaktinformationen). Hr. Y wurde gestern operiert und hat ein Tracheostoma. Aktuell kann er nicht sprechen und schreibt seine Gedanken auf. Hr. Y scheint psychisch leicht dekompensiert und weint viel. Bitte psychoonkologische Unterstützung und Begleitung von Hr. Y. PEG-Sondeneinlage am 06.01.2016 (durch Gastroenterologie) Laterale Pharyngotomie, Neck-Dissection beidseits am 07.01.2016 (durch HNO) Vorbereitung mit freiem lateralen Oberschenkellappen links am 07.01.2016 (Ly) Weiterer Kurzkontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Fr. X berichtet von ihrem derzeitigen Zustand und anstehenden Terminen. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Ein erneuter Kurzkontakt ist vereinbart für Montag, falls Fr. X dann noch da ist. Fr. X kennt unser Angebot und hat unsere Kontaktdaten. Bei Bedarf nach weiteren ambulanten psychoonkologischen Kontakten kann sie sich selbst bei uns anmelden. Bitte um Beurteilung bei synchroner Schwellung mit Druckdolenz über Handgelenk und Ellbogengelenk links bei anamnestisch keinem Trauma. Seit Dezember 2015 Schmerzen linker Ellbogen, linkes Handgelenk, kein Trauma erinnerlich. Kein vorausgegangener Infekt erinnerlich. Früher intermittierend Gichtsymptomatik. Anamnestisch passagere auch harnsäuresenkende Therapie. Letzter Anfall nicht erinnerlich. Im Röntgen des linken Handgelenkes besteht eine ausgeprägte Chondrocalcinose. Klinisch aktuell Bursitis und Arthritis linkes Ellbogengelenk, Arthritis linkes Handgelenk mit Schwellung, Rötung, Druckdolenz, Überwärmung. Arthrosonografisch beginnende Bursitis olecrani, Erguss humeroradial, Synovitis karpal rechts. Synovitis linker Ellbogen, linkes Handgelenk mit Bursitis olecrani. Mit höchster Wahrscheinlichkeit Kristallarthritis, DD am ehesten CPPD, aber auch Gicht nicht ausgeschlossen. Es erfolgt ein Punktionsversuch des rechten Ellbogengelenkes, bei unkooperativem Patienten kann kein Erguss gewonnen werden. Der Inhalt der Nadelspitze wird verdünnt und auf Kristalle ins Labor geschickt. Eine erneute Punktion bzw. eine Punktion des Handgelenkes wird von dem Patienten abgelehnt. Resultat der Punktion abwarten, wahrscheinlich sind keine Kristalle nachweisbar. Dennoch ist von einer Kristallarthritis auszugehen. Wir empfehlen eine kurze Kortikosteroidstoss-Therapie mit Spiricort 20 mg 1-0-0 über 5 Tage, dann Stopp. Falls der Patient einverstanden wäre, kann sonst im Verlauf noch einmal ein Punktionsversuch durchgeführt werden.Auf Wunsch des Hr. Y und seiner Ehefrau wurde ein psychologisches Konsil angemeldet. Hr. Y und seine Ehefrau fühlen sich mit der Erkrankung überfordert und haben viel Gesprächsbedarf. Bereits bei den letzten Hospitalisationen wurde Hr. Y psychologisch betreut. Gespräch im Beisein und vor allem mit Fr. Y. So viel im Spital zu sein und auch pflegerische Tätigkeiten auszuüben, würden ihr helfen, mit der Situation umzugehen. Sie sei nun froh, dass endlich etwas passiere. Ihre Arbeit lenke sie ab und mache ihr Spaß, sodass es ihr auch Kraft gebe, zu arbeiten und dies ein guter Ausgleich zu der Situation ihres Mannes sei. Gleichzeitig sei es gut, dass es sie auf Arbeit nun zunehmend brauche und sie sich dies selbst zunehmend ohne schlechtes Gewissen erlauben könne. Fr. Y berichtete, dass sie und ihr Mann bereits einen externen Psychoonkologen hätten und auch die Kinder entsprechende Ansprechpartner zur Verfügung hätten. Trotzdem sei das stationäre Angebot auch interessant. Beurteilung Fr. Y bemüht sich darum, ihren Mann nach Kräften zu unterstützen. Sie weiß dabei, dass sie gut auf sich aufpassen muss. Fr. Y und Hr. Y sind sozial gut eingebunden und werden unterstützt. Das gemeinsame Geschäft macht Fr. Y jedoch Sorgen, da sie die Stelle ihres Mannes auszugleichen versucht. Auch in diesem Bereich werden sie jedoch gut unterstützt. Vorschlag zum Procedere Derzeit sind keine weiteren Gespräche notwendig. Fr. Y hat unsere Kontaktdaten und wolle sich bei Bedarf für weitere stationäre Gespräche für sich und ihren Mann selbst wieder bei uns melden bzw. auf der Station Bescheid geben. Bitte um rheumatologische Beurteilung des linken Handgelenkes sowie Therapievorschlag, ggf. Punktion zur Kristallsuche. Aktuelle Therapie: Celebrex peroral und Diclofenac lokal. Bekannte Gicht seit ca. 4 Jahren. Rezidivierende Schübe 3 bis 4 mal pro Jahr, zuletzt vor 5 Monaten am rechten Fuß. Jeweils gutes Abklingen mit NSAR, bisher nie Gelenkspunktion. Therapie mit Allopurinol seit 2 Jahren. Vor 2 Tagen Arthritis MCP I rechts, dann links, seit gestern Abend akute Schmerzen und Schwellung linkes Handgelenk. Klinisch keine Tophi, Schwellung, Überwärmung, Druckdolenz linkes Handgelenk, etwas weniger MCP-Gelenke. Arthrosonografisch Synovitis linkes Handgelenk, Verdacht auf Tophus karpal. - Arthritis linkes Handgelenk wahrscheinlich im Rahmen der Gicht. - Es erfolgt mit dem Einverständnis des Patienten eine Punktion des linken Handgelenkes, dabei kann ein Tropfen Material gewonnen werden, dieses wird verdünnt und ins Labor geschickt mit der Frage nach Kristallnachweis. Falls aufgrund der Begleiterkrankungen möglich, entweder Therapie mit hochdosierten NSAR, oder Colchizin, oder Spiricortstoß (zum Beispiel 20 mg Spiricort pro Tag über 1 bis 4 Tage, dann Stopp). Aufgrund der rezidivierenden Schübe empfiehlt sich im Verlauf eine Kontrolle der Harnsäure, gegebenenfalls muss die Allopurinoldosis gesteigert werden. Zur Schubprophylaxe empfehlen wir Colchizin 0.5 mg 2x/d über die nächsten 3 bis 6 Monate. Therapieempfehlung? Aktuell unbefriedigende Blutzuckereinstellung unter oraler antidiabetischer Therapie mit Metformin 850 mg 1x täglich --> HbA1c 9.7%. Metabolisches Syndrom - Diabetes mellitus Typ 2, ED ca. 2005 - bisher unter Metformin - HbA1c 19.01.2016: 9.7% - Spätkomplikationen: Makroangiopathie (KHK) - Arterielle Hypertonie - Dyslipidämie - Adipositas WHO Grad I, BMI 29.8 kg/m² (GW 86 kg, Größe 170 cm) - Periinterventionell BZ-Kontrolle mit Basis/Bolus-Schema --> Levemir 2x10 E und NSS RF 1 - Postinterventionell wenn keine KI für Metformin bestehen, Beginn mit Metformin 2x500 mg, langsame Steigerung in 500 mg-Schritten pro Woche auf max. 2x1000 mg - Ergänzung der OAD mit Jardiance 1x10 mg/d (in Anbetracht der EmpaREG Studie, welche einen kardialen Benefit unter Empagliflozin zeigen konnte, sowie bei gewünschter Gewichtsreduktion) --> nach Ausdosierung des Metformin Umstellung auf Kombipräparat Jardiance Met 5/1000 2x täglich möglich - Wahrscheinlich ist bei Austritt eine rein orale antidiabetische Therapie ausreichend, eventuell basalgestützt mit Levemir - Anmeldung DFB und ERB - Screening von Spätkomplikationen: --> Vibrationssinn --> ophthalmologische Kontrolle im ambulanten Setting --> Alb/Krea im Urin wiederholen bei guter Blutzuckereinstellung Bitte um Beurteilung. Post-OP Krea 200... Ausscheidung am Morgen 300 ml klarer Urin (DK). Abdomen weich. Dekompression L1-S1, Duranaht L4/5 zentral, Diskektomie L5/S1 von links her. Anamnese: Gemäß Patient war am Morgen der DK Schlauch abgeknickt und der Urin konnte nicht abfließen, hatte Schmerzen im Unterbauch deswegen. Nun ist alles gut. Aktuell machen ihm vor allem die Schmerzen im Rücken zu schaffen, kann sich nicht gut lagern. Status (Patient kaum untersuchbar bei stärksten Rückenschmerzen und konsekutiver Immobilität): liegt flach auf dem Rücken, BD 120/65 mmHg, Herzfrequenz 61/min, keine peripheren Ödeme, Abdomen bland. Rücken nicht untersuchbar. Urin (in DK Beutel mittelmäßig konzentriert, keine Makrohämaturie) Diagnostik: Urinsediment 20.01.15: kein Hinweis für Tubulusnekrose, keine Mikrohämaturie Proteinprofil 20.01.15: Prot/Kreat 19.1 mg/mmol, Differenzierung folgt prärenale Indices (verfälscht, da Werte aus verschiedenen Urinstaten): gemischt renal/prärenal Anhand der bisher vorliegenden Resultate ist am ehesten von einer Nierenfunktionsverschlechterung hämodynamischer Ursache (renale Minderperfusion) auszugehen, bei intraoperativ hypotonen Blutdruckwerten (wenn auch nicht dermaßen ausgeprägt). Hinweise für eine Tubulusnekrose bestehen im Urinsediment allerdings wider Erwarten keine. Differentialdiagnostisch kommt eine interstitielle Nephritis in Frage, beispielsweise auf das Cefuroxim. Da der Patient dies aber intraoperativ erstmalig erhalten hat und bereits am ersten postoperativen Tag die Nierenfunktion deutlich schlechter ist, scheint dies eher unwahrscheinlich. Vorerst keine Maßnahmen (auch keine Nierensonographie), Spontan-Kreatininverlauf abwarten, nächste Kontrolle am 21.01.16. Fix-Medikation unverändert weiter (Exforge weiterhin pausiert lassen). Als Schmerzreserve, wenn immer möglich, auf NSAR verzichten (wegen Niere und auffälliger Blutungsneigung). Bitte um Beurteilung des Patienten gemäß telefonischem Gespräch bei Vd.a. Hyperthyreose. Heute 10. postoperative Tag nach iliacal Aneurysmaoperation mit prothrahierten Verlauf. Am 12.01.2016 wurde ein Kontrastmittel-CT des Abdomens durchgeführt, bei nun diagnostiziertem paralytischen Ileus. In der Nacht zum 15.01.2016 wurde ein Vorhofflattern diagnostiziert. - Intervention zur Verschluss Äste A. iliaca interna durch interventionelle Radiologie am 05.01.2015 - Ausschaltung des Aneurysmas der AII links, Rekonstruktion der Iliacalachse mittels kurzem Goretex-Interponat von der AIC auf die AIE am 08.01.2016 - DJ-Kathetereinlage Ch. 6 links und DK-Einlage Ch. 14 am 08.01.2016 Bei oben genanntem Patienten zeigt sich laborchemisch eine leicht hyperthyreote Stoffwechselsituation, wobei dieser durch die Iod-Exposition am 12.01.16 im Rahmen der postoperativen CT aufgetreten ist. Klinisch auffällig durch neu entdecktes Vorhofflattern. Anamnestisch bestehe Dysphagie, jedoch im Rahmen der Intubation aufgetreten und aktuell deutlich regredient. Zudem seit 10/15 Husten mit teils zähem Sekret. Letzte Chemotherapie im 08/15 unter der Leitung von Dr. X/Hämatologie in domo, aktuell "wait and watch". Familienanamnese: keine Schilddrüsenerkrankungen bekannt, Myokardinfarkt bei Vater, kein Malignom in der Familie bekannt. - siehe Sonographie-Bericht Endokrinologie KSA vom 20.01.2016 bezüglich Interpretation - siehe Sonographie-Bericht Endokrinologie KSA vom 20.01.2016 bezüglich Procedere Am 21.01.2016: Hyperkaliämie 6.3 mmol/l, GFR 24. Bitte um Beurteilung. Therapie? 1. Hyperkaliämie bei anhaltender KCl Substitution, ACE-Hemmer und Bactrim-Therapie, eingeschränkter Nierenfunktion, geringer Kochsalzzufuhr und Volumendepletion.2. Niereninsuffizienz unklarer Ätiologie und Dauer prärenale Aggravation einer vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz wahrscheinlich Diagnostik: 16:00 Uhr heute venöse BGA mit Na, K, Cl, Bic BE morgen früh inkl. Na, K, Cl, Bic, Ca, Phos, Crea Harnstoff, Harnsäure Falls Nierenfunktion ohne zunehmende Verschlechterung im Verlauf, weitere ätiologische Abklärungen der Niereninsuffizienz in meinen Augen verzichtbar. Therapie: Volumenexpansion mit NaCl 0.9% 1500 ml bis morgen früh. (Anpassung nach Verlauf Laborwerte) Bactrim, Coversum und KCl bereits gestoppt. Konsilium Nephrologie 83-jähriger, etwas vergesslicher Patient, kardiopulmonal kompensiert. BD um 100/60, keine Ödeme. St. nach fem.-popl.-Bypass vor einer Woche. mittelweiche bis schwere Proteinurie. Verschlechterung einer seit Jahren bekannten, fortgeschrittenen Niereninsuffizienz im Rahmen der jetzigen Hospitalisation mit 2-maliger Kontrastmittelgabe (Angio Beine und Koro) und zusätzlich Diarrhoe infolge einer Infektion mit Cl. difficile. Labor morgen: Na, K, Calcium, Phosphat, Bikarbonat, Immunfixation im Urin. Medikation: Calciumacetat 3x400 mg (1 Kps. vor jeder Hauptmahlzeit) als Phosphatbinder. Rocaltrol 0,25 µg täglich. gegebenenfalls (falls nicht schon gemacht) Herzecho mit Frage nach Amyloidose. Konsilium auf Wunsch von Dr. X zur Beurteilung der Operabilität/ Narkosefähigkeit bei geplanter Radiofrequenzablation. (Patient noch stationär bis 25.01.) geplante Radiofrequenzablation möglichst zeitnah. Seit Dezember 2015 subjektiv deutliche Besserung der Atemnot, weiterhin aber Dyspnoe bei leichter Anstrengung. am 15.12.2015 Allgemeinanästhesie für Thorakoskopie. ASA 4 Patient mit hohem pulmonalem Risiko. Aufgrund der Besserung der klinischen Situation ist eine Allgemeinanästhesie für einen nicht invasiven Eingriff (keine Laparotomie mit Flüssigkeitsverschiebungen, minimaler Blutverlust) möglich. Zudem ist eine optimale Vorbereitung auf der Klinik K geplant. Der Eingriff (Radiofrequenzablation Nierenkarzinom) kann geplant werden. Am 21.01.2016: Hyperkaliämie 6,3 mmol/l, GFR 24. Bitte um Beurteilung. Therapie? Kalium 6,5 Azidämie. Jetzt: NaBic 1,4% 1000 ml über 1 h, Lasix 125 mg i.v. einmalig. NaCl Infusion anschließend weiter wie aktuell verordnet. Urinvolumen monitorisieren. Gewicht täglich. Ruhe-EKG jetzt. Kontrolle Na, K, Cl, Bic um 20:00 Uhr. Der Patient hat aufgrund der ausgesprochenen Schmerzsymptomatik bereits einen Termin in der Schmerzsprechstunde am 27.01.2016, jedoch hat er es nicht ausgehalten und ist nun auf dem interdisziplinären Notfall. Bitte um Adaptation der Schmerzmedikation. Dr. X DA Urologie 6480 Schmerzkonsil 21.01.2016/ 16:30 bis 17:10 (B. Y./ J. Y. 15:00 bis 15:30): Sehr schwierige Gesamtsituation mit multiplen Schmerzen, aktuell vor allem Bauchschmerzen mit Brennen im Urogenitalbereich. Nach 1000 mg Novalgin, 75 mg Voltaren i.v. und 2 mg Morphin i.v. geht es ihm subjektiv besser. Patient bewegt sich auf dem Bett problemlos, sitzt auf ohne Gesicht zu verziehen, krümmt sich nicht, ist entspannt und redet viel. Vorschlag mehr Morphin i.v. lehnt er ab, Vorschlag mehr MST (doppelte Dosis wäre auch möglich) lehnt er ab. Auch höhere Abenddosis will er nicht. Ich habe die ganze Medikamentenliste mit ihm durchgegangen, er will nichts ändern und ist mit den Medikamenten zufrieden. Er klagt die ganze Zeit über seine desolate Schmerz-Situation, über die Antibiotika, die er gehabt hat, über Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, macht aber keinen schmerzverzerrten Eindruck. Ich habe ihn und Ehefrau gefragt, ob er nach Hause gehen kann, ob es so gehen würde. Er denkt, dass es geht, dass er nach Hause kann. Vorschlag: Warten bis Schmerzsprechstunde am 27.01. bei Dr. Z. Bei starken Schmerzen Schmerzreserve mit Brufen 600 mg max. 2 x täglich und Novalgin 2-3 täglich 1 g. Patient einverstanden, dass er nach Hause kann, er denkt, dass es so gehen wird. BZ Einstellung? Patient malcompliant. Unterscheidung zwischen Typ 2 und pankreatoprivem Diabetes nicht sicher. Ein möglichst einfaches Schema wäre wünschenswert. - solange Steroide RF 2 - Beginn mit Lantus 0-0-0-10 (nach Stopp Steroide unverändert weiterführen) - postprandiale Bestimmung der Glucose/C-Peptid-Ratio -> falls Wert >50 ist eine Restsekretion vorhanden und es können zusätzlich OAD versucht werden - deshalb vor Austritt bzw. nach Beendigung der Steroidtherapie Versuch mit Trajenta 5 mg 1-0-0 (zusammen mit Lantus) - sollte Trajenta für die Mahlzeiten zu wenig potent sein, kann noch NovoNorm versucht werden (andere OAD nahezu ausnahmslos kontraindiziert) - ambulantes HbA1c Ziel <8% und keine Hypoglykämien Übernahme auf die Medizin, Frage nach nephrologischem Procedere. Bericht plastische Chirurgie bezüglich Wunde im Bereich der linken Mamma. Fr. Y mit terminaler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz unklarer Ätiologie mit aktuell einer superinfizierten Calciphylaxie als Komplikation. Im Verlauf erfolgte am 31.12.2015 eine Mastektomie mit VAC-Anlage. Im Anschluss komplikationsloser Verlauf und Entscheid zum Direktverschluss am 18.01.2016. Perioperativ kam es bei vorbestehenden bekannten hypotonen Blutdruckwerten systolisch um 90 mmHg zu passageren schweren Blutdruckabfällen mit hohem Noradrenalin Bedarf und einer ausgedehnten Volumentherapie von fast ca. 2,5 l über 24 h. In der Nacht auf den 19.01.2016 entwickelten sich massive abdominelle Beschwerden mit Übelkeit und Erbrechen mit im Verlauf dem klinischen Bild einer ischämischen Enteritis. Ein CT-Angio des Abdomen zeigte keine Hinweise für eine akute Darmischämie bei hochgradiger Tandemstenose im Bereich der A. mesenterica superior. Laborchemisch imponierten ein Laktat von 11,5 mmol/l und eine Leukozytose von 20 G/l. Es erfolgte eine therapeutische Fragminisierung mit 2x 7500 IE Fragmin und eine intravenöse Albumin Gabe von 200 ml, sowie die Gabe von 2 Erythrozyten Konzentraten bei einem postoperativen Hb von 63 g/l. Hierunter zeigte sich eine Verbesserung der Symptomatik mit Normalisierung des Laktatwertes und deutlicher Besserung der Leukozytose mit langsam abklingender abdomineller Schmerzsymptomatik. Wir interpretieren die aktuelle Episode a.e. als passagere Angina abdominalis bei radiologisch nachgewiesener hochgradiger Tandemstenose im Bereich der A. mesenterica sup. bei perioperativer Hypertonie und hohem Vasoaktivabedarf. - Dialyse Mo, Mi, Fr - Niedrigdosierte Steroidtherapie (10 mg Pred) zur Hemmung der Granulationen in den Calciphylaxie-Herden - Enges Monitoring des ionisierten Serum-Calciums an der Dialyse (Ziel: Tief initial im Dezember 15 durch Prolia erreicht) und Suppression des PTH (Cinacalcet) - Thiosulfat-Infusionen an Dialyse nach Maßgabe Verträglichkeit (aktuell pausiert). - Kein NaCl/Ringer (minimale intravenöse Volumengabe) bei weiterhin volumenexpandierter Patientin - Regelmäßige Verbandwechsel durch die Kollegen der plastischen Chirurgie - Vermeiden von Hautläsionen (Cave sekundäre Calciphylaxie-Herde) - Systolische Blutdruckwerte um 80-90 mmHg werden von der Patientin problemlos toleriert, bei symptomatischer Hypertonie Gabe von max. 250 ml NaCl als KI - Kostaufbau und Stuhlregulation bei aktuell perioperativer und Opioid bedingter Obstipation (letzter Stuhlgang am 17.01.2016) - Möglichst eiweißreiche Ernährung. Parenterale Ernährung in mittlerem Rahmen (Bisher: 1000 ml Smof-Kabiven an jeder Dialyse) - Schmerztherapie mit Transtec Pflaster und Temgesic i.R. Bitte um Übernahme der Patientin. siehe Kisim - Übernahme der Patientin auf die Medizinische Bettenstation (Nephrologie), sobald Bettenkapazität vorhanden. Dazu bitte, wie telefonisch besprochen, ein provisorischer Austrittsbericht, sowie das nephrologische und dieses Konsil auf die Medizinische Bettendispo rohren.Procedere wie im nephrologischen Konsil. Fieber unklaren Ursprungs DD pulmonal nach Aspiration nach epileptischem Anfall, bei Dekubitus. Wir bitten um internistische Mitbetreuung einerseits bei Fieber unklarer Ursache (Blutkulturen entnommen), sowie auch bei Panzytopenie Tourismus mit Frage einer Notwendigkeit der Erhöhung der Steroid-Substitution bei Status febrilis. Anamnese aktenanamnestisch: Hr. Y konnte am Morgen nicht mehr vom Bett aufstehen und wurde schließlich am Boden liegend aufgefunden mit Somnolenz und eingenässt. Einweisung nach Muri und schließlich Zuweisung an die Neurologie Krankenhaus K bei V. a. postiktalem Zustand nach erneutem epileptischen Anfall bei bekannter Epilepsie. Zusätzlich bekannter Panhypopituarismus. In Muri ebenfalls laboranalytisch Infektkonstellation. Auf INZ Krankenhaus K nun auch Fieber bis 39°C. Diarrhoe seit heute festgestellt. Labor extern: Na 141, K 4.4, Ca korr 2.1, Krea 102, CRP 69, LDH 318, kein Blutbild, da BE nicht möglich. Rx Thorax: kein Infiltrat. EKG: ncSR, ST-Streckensenkung und T-Negativierung V2 bis V5. Klinischer Befund: BD 107/60 mmHg, P 77/min, SO2 98%, kardial: reine HT, keine Geräusche, Pulse peripher palpabel, warme Peripher, Zehen kühler, gute Rekap, keine Ödeme, Halsvenen nicht beurteilbar. pulmonal: VAG, von ventral auskultiert keine RGs. Abdomen: Druckdolenz rechter Oberbauch (Gesicht wird verzogen und Abwehrreaktion mit Armen), normalgestellte, rege DG, teilweise etwas klingend. Anamnese bzgl. Dysurie, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen etc. nicht möglich. Kein Husten während der Untersuchung. Medikamente aktuell: Keppra 1500 mg 2x/d, Topomax 100 mg 2x/d, Neurontin 400 mg 4x/d, Acidum folicum 5 mg, Euthyrox 100 mg, Prednison 5 mg, Minirin 0.2 mg 2-1-2-1, MetoZerok 100 mg 2x/d, Symbicort 200/6 4x/d, Novalgin iR. Fieber unklaren Fokus DD Influenzainfektion, Cholezystitis, Gastroenteritis. Hypokalzämie unklarer Ätiologie DD iR Hypopituarismus, Vitamin D-Mangel. - Sono Abdomen mit Frage nach Cholezystitis gGT, AlP, Bilirubin nachbestellen. - Influenzaabstrich abnehmen und Influenza-Isolation bis Abstrichresultat da (Influenzafalldefinition nicht klar erfüllt, da anamnestisch nicht eruierbar, aber T > 38°C und Diarrhoe und sonst kein klarer Infektfokus). - Aktuell nicht zwingend Antibiotika bei fehlendem Infektfokus, falls Sonografie unauffällig. - Bei Cholezystitisnachweis in der Sonografie: chirurgisches Konsilium. - Bzgl. Panhypopituarismus: Medikation vorerst weiter: - Minirin weiter - Euthyrox weiter - Stressprophylaxe bei Fieber mit 2-3-facher Dosierung der üblichen Dosierung für 2-3 Tage - Bei Bedarf morgen Konsilium Endokrinologie - 25-OH-Vitamin D3-Bestimmung und ionisiertes Ca (falls möglich) bei Hypokalzämie. Bitte Vorschlag für eine antihypertensive Therapie. Patientin hat intermittierend hohe BD-Werte und noch keine Therapie. Da heute Vormittag erneute Blutung gehabt und wieder erhöhte BD-Werte, a.e. der Grund für die rezidivierenden Blutungen. Daher wäre es gut, vorerst eine antihypertensive Therapie zu beginnen. Patientin in gutem AZ und adipösem EZ, asymptomatisch, BD 165/95 mmHg, Puls 92 rhythmisch, reine, leise Herztöne, keine Geräusche, leises, vesikuläres AG über allen Lungenabschnitten, verlängertes Exspirium, negativer HJR. Anamnestisch bis vor ca. 3 Jahren antihypertensive Therapie mit Tenoretic (Atenolol plus Diuretikum). Abgesetzt wegen eher tiefen BD-Werten. Letzte Woche bei Hausarzt wegen hohen BD-Werten Heimmessung verordnet. Blutzucker zu Hause mit Novomix 50 30-0-34 E und Galvumet 50/1000 2x täglich gut eingestellt. Keine Anamnese für Dyspnoe, Angina pectoris, keine Kopfschmerzen, kein Asthma, keine Anamnese für ACE-Hemmerunverträglichkeit. - Arterielle Hypertonie - Unzureichend eingestellter Diabetes mellitus im Spital - Beginn mit dualer antihypertensiver Therapie mit Zestril und Hydrochlorothiazid, Start 10/12,5 mg. Im Verlauf, eventuell durch Hausarzt ggf. weiter ausbauen. - Nitropflaster ist, wie von der Patientin bewiesen, kein gutes Blutdruckmittel. Bei weiterhin hohen BD-Werten daher eher weiterer Ausbau der ACE-Hemmertherapie (5 mg Zestril). - Ziel-BD bei Diabetes mellitus eher 135/80 mmHg. - Diabetes mellitus: im Spital bitte Insulinschema benutzen und keine Zusatzrestriktionen verordnen (erst ab 10 mmol nachspritzen). Bei weiterhin schlechter Einstellung Resistenzfaktor erhöhen. Bei Austritt, Wiederaufnahme der etablierten Therapie mit Novomix. Bitte um Beurteilung ggf. Verbesserung der angesetzten Therapie, Danke (Telefonisch besprochen mit Dr. X). Fusion der medialen Säule Fuß. Na 127 (am 21.01.16: 119) = Anstieg um 8 mmol/l in 24 h. K 2.6 (am 21.01.16: 2.3). Aktuelle Therapie: NaCl 0.9% mit 40 mmol/l KCl und 3x/d Bouillon, Trinkmenge frei. Medikamente: ASS, Atorvastatin, Becozym und Benerva, Brufen, Dafalgan, Novalgin, Targin, Traumanase, Esomep, MetoZerok, Coveram plus, Xanax. Sertralin seit Hospitalisierung 06/2014. Alkoholkarenz seit 06/2014. Anamnese: keine Änderung der Essens- oder Trinkgewohnheit vor Hospitalisierung zu Hause. Trinkt ca. 3 l/d Wasser. Kein Alkohol mehr, nur gelegentlich zu festlichen Anlässen 1 Glas Rotwein, kein Bier. Trinkt ab und zu eine Bouillon. Essen im normalen Rahmen. Fühlt sich aktuell etwas müder als sonst, aber gut, kein Schwindel, keine besonderen Symptome. Klinisch: kardial kompensierter Patient, Halsvenen nicht gestaut, keine Ödeme = klinisch euvolämer Patient. Neurologisch im Gespräch nicht auffällig und adäquat. 1. Chronische Hyponatriämie, aktuell akzentuiert - Ätiologie bisher unbekannt, a.e. gemischt-ätiologisch medikamentös (HCT), SIADH (Sertralin-bedingt), Polydipsie (2-3 l Wasser/d). 2. Dyselektrolytämie (Hypokaliämie) a.e. fehlende Zufuhr, DD zusätzliche Hypomagnesiämie. - Bestimmung von Magnesium, Phosphat, Calcium, Albumin, Harnsäure, Harnstoff und Osmolalität (nachbestellen), sowie Spoturin auf Na, Krea, Harnsäure, Harnstoff, K, Osmolarität. >> Berechnung FE Harnsäure und FE Harnstoff für Algorithmus Hyponatriämie zur Evaluation der DD SIADH. - Indapamid zumindest vorübergehend pausieren, d.h. Coveram plus umwandeln in Coveram 10/10 1-0-0. Patient ist skeptisch diesbezüglich, da nur mit dem plus sein BD gut eingestellt sei, ist aber einverstanden, dies vorerst wegzulassen. - Bei BD-Anstieg nach Stoppen von Indapamid: MetoZerok ausbauen, kann um 25-50 mg/d gesteigert werden, falls P < 60/min nicht weiter steigern, falls darunter ungenügende BD-Einstellung ggf. Wechsel von MetoZerok auf Dilatrend. - Falls Nachweis SIADH: mit Patient und Hausarzt Pausieren von Sertralin diskutieren. - Na nicht zu schnell korrigieren!! (Gefahr der osmotischen Demyelination): Anstieg nicht mehr als 8 mmol/24 h, d.h. heute Nachmittag erneute Na-Kontrolle um 17 h und falls Na > 130 mmol/l, Na-Zufuhr bremsen: Infusion wechseln auf NaCl 0.45% 500 ml/24 h. - Trinkmenge beschränken aktuell auf 1000 ml/24 h, sobald Infusion gestoppt ist, TM erhöhen auf 1500 ml/d auch für zu Hause. - Bzgl. Hypokaliämie: Mg bestimmen und falls Hypomagnesiämie zusätzlich Mg-Substitution. - KCl-Substitution 40 mmol/l pro 24 h ad infusionem vorerst belassen, zusätzlich KCl Drg 2-2-2, sobald K > 3 mmol/l kann iv-Substitution gestoppt werden (da Gefahr einer Phlebitis besteht) und nur perorale Substitution weiter bis K normwertig, falls Infusion am Nachmittag auf 500 ml/24 h reduziert wird: KCl ad infusionem auf 20 mmol/l reduzieren. Bitte um onkologische Beurteilung: weitere Diagnostik? Therapiemöglichkeiten? Patient aktuell intubiert auf IPS, pulmonal sehr knapp, deshalb Entscheidung bzgl. onkologischem Prozedere rasch notwendig. CT Thorax-LE 17.01.16: Tubus ca. 3.6 cm suprakarinär. Magensonde mit Spitze im distalen Oesophagus. Vergrößerte Lymphknoten mediastinal und hilär, exemplarisch im Level 4R von 18 x 22 mm sowie im Level 7 von 66 x 44 mm. Vergrößerte Lymphknoten axillär und supraklavikulär beidseits sowie retrocrural. Hypertrophierter linker Ventrikel. Kein Perikarderguss. Arteriosklerose. Regelrechte Kontrastierung der Pulmonalarterien ohne embolietypische Kontrastmittelaussparungen. Milchglasartige Verdichtungen beidseits mit Aussparung des Mittellappens. Unscharf begrenzte Raumforderung von 30 x 25 x 31 mm im anterioren Oberlappen rechts. Seröse Pleuraergüsse beidseits, rechts mehr als links mit angrenzenden Kompressionsatelektasen. Oberbauch: 12 x 13 mm große Raumforderung des lateralen Schenkels der linken Nebenniere. Übrige Oberbauchorgane, soweit miterfasst und in der vorliegenden Kontrastmittelphase beurteilbar, regelrecht. Freie Flüssigkeit perihepatisch.Skelett: Degenerative Veränderungen des Achsenskeletts. Undislozierte ventrale Rippenfrakturen nach Reanimation. Keine suspekten ossären Läsionen. Hr. Y wurde mit Dr. X besprochen. Gemäss ihm Beginn mit einer Vorphase mit Vincristin und Steroiden, um das vermutete Lymphom zu behandeln. Bitte um Mitbeurteilung bei langjähriger Somatisierungsstörung. Patientin möchte eine Diagnose und ein MRI HWS. Indikation Medizin/Rheumatologie Beurteilung besteht aktuell nicht. Hr. Y berichtet von extrem starken Schmerzen, welche sie kaum aushalten könne. Sie habe bereits eine lange Leidensgeschichte mit Schmerzen und wisse, was Schmerzen seien. Sie kenne ihren Körper und habe das Gefühl, dass sie sich einen Nerv eingeklemmt habe. Sie wünsche sich ein MRI, um dies abzuklären. Von den Ärzten fühle sie sich nicht ernst genommen und sie sei durch die Gesamtsituation extrem belastet. Sie habe bereits einige psychologische und psychosomatische Angebote im Umgang mit dem Schmerz ausprobiert, es habe ihr aber nichts geholfen. Sie fühle sich durch ihre eigene Psychiaterin gut unterstützt und habe auf der psychologischen Ebene keinen weiteren Unterstützungsbedarf. Aktuell stark belastete Patientin durch die heftige Schmerzsymptomatik und das subjektive Empfinden, nicht ernst genommen zu werden. Hr. Y berichtet mehrfach von suizidalen Gedanken. Aktuell kann sie sich im Gespräch distanzieren, sie wisse jedoch nicht, was passieren werde und könne die Schmerzen einfach nicht mehr aushalten. Die Patientin sieht selbst keinen Benefit in der psychosomatischen Mitbetreuung und wünscht sich lediglich, dass die Ernsthaftigkeit ihrer Beschwerden unterstrichen wird. Hr. Y wünscht keine psychosomatische Mitbetreuung. Gegebenenfalls bezüglich der Suizidalität die betreuende Psychiaterin bzw. den EPD involvieren. Bitte Re-Konsil, Patient wird entlassen. Prozedere weiter? Kortison ausschleichen? Integument reizlos, Pulmones frei, keine Arthritiden, Patient äussert Wohlbefinden und möchte austreten. V.a. Antiphospholipid-Ak-Syndrom i.R. SLE (Kontrollen der APL-Ak noch ausstehend), derzeit ohne weiteren Organbefall. Austritt möglich, dann Reduktion von Spiricort auf 60 mg (z.B. 50 - 0 - 10), nach einer Woche Reduktion auf 50 mg (40 - 0 - 10), nach einer weiteren Woche auf 40 mg morgens, unter Calcium und Vit. D. Ambulante Kontrolle bei Dr. X am 09.02. um 09:15 Uhr. Antikoagulation (derzeit Marcoumar) weiter, Adaptation allenfalls nach hämatologischer Beurteilung. Plaquenil unbedingt weiter, darunter gel. ophthalmologische Kontrolle. onkologischer Verlauf klinisch keine Hinweise für aktuelle Progression des MM. Aktuell weiterhin Ansprechen des Myeloms auf die letzte Therapie. Vorerst weiterhin Abwarten der Wundheilung ohne Wiederaufnahme der antitumorösen Therapie. Bitte bei Austritt Kontaktaufnahme mit Onkologie-Disponentin (Tel. 6078) für Kontroll-Termin in unserer Sprechstunde. Da ich für 4 Wochen abwesend bin, wäre Dr. X für Frau Portmann zuständig. Bei Wiederbeginn der Therapie mit Elotuzumab, Revlimid und Dexamethason muss die Dosis von Revlimid von 15 mg (bisher) auf 5 mg/d d1-21 reduziert werden. Neu diagnostiziertes CA der Blase vor 2 Monaten. Bitte um psychologische Betreuung, Evaluation und ggf. ambulante Anbindung der Familie. Hr. Y und seine Ehefrau berichten von den vergangenen Tagen, der grossen Ungewissheit durch die Diagnose und die Belastung durch die Erkrankung. Hr. Y berichtet von einem praktisch orientierten Copingstil, während seine Ehefrau angibt, sehr emotional auf die aktuelle Situation zu reagieren. Sie habe aktuell ein erhöhtes Kontrollbedürfnis und reagiere sehr sensibel. Ihr sei wichtig, Erklärungen zu erhalten für die aktuelle Situation und den Infekt. Angebot der Psychoonkologie wurde, bei aktuell belastender Situation, vorgestellt und erläutert. Ist aktuell v.a. von der Ehefrau erwünscht. Hr. Y kommt bei Bedarf zu den Gesprächen hinzu. Ambulante psychoonkologische Gesprächstermin vereinbart. Bitte um Beurteilung Radiochemotherapie nach Stupp-Schema (gem. Tumorboard von Radioonkologie aktuell bereits Bestrahlung indiziert). 07.01.16: Navigationsgestützte, transventrikuläre Tumorbiopsie frontal links, fecit Dr. X. Glioblastom. MRI-Schädel 5.1.16: intraventrikuläre RF des linken Seitenventrikels, beginnendes Entrapement des Temporalhorns links. 07.01.16: Navigationsgestützte, transventrikuläre Tumorbiopsie frontal links, Histologie: high-grade.Gliom - geplanter Start der Radiotherapie am 09.02.2016. Bei dieser Fr. Y besteht die Indikation für eine kombinierte Radio-Chemotherapie mit Temzolomid gemäß Stupp-Schema. Ambulanter Termin in der onkologischen Sprechstunde zur Besprechung und Abgabe der Chemotherapie mit Temzolomid am 08.02.2016 um 15:30 Uhr im Haus 40. Bitte erneut um engmaschige Mitbetreuung bei bekannter Patientin! Kommt zur stationären Radiochemotherapie (und Bestrahlung im PSI). Herzlichen Dank! Geht psychisch wieder recht gut, auch wenn kaum Appetit, da Geschmacksempfinden gestört. Fr. Y froh um Wochenendurlaub. Erzählt von Lebensplänen nach Entlassung. Psychisch weiterhin genügend belastbar. Folgetermin nächste Woche. Bitte um Mitbeurteilung der AZ progredienten AZ Verschlechterung. Anamnese und Status anbei. S: Der Patient berichtet über eine allgemeine Schwäche seit ca. 10 Tagen. Bis vor 7 Tagen sei laut Tochter noch Eiter aus der Wunde bei frei liegendem Osteosynthesematerial im Bereich des rechten Ellenbogens herausgekommen. Seit einer Wunde sei aber die Wunde trocken. Der Patient habe seit ca. drei Wochen kein Alkohol mehr getrunken, davor aber täglich 2 bis 3 Gläser Whisky getrunken. O: 63-jähriger Patient, allseits orientiert, in reduziertem AZ und schlankem EZ, COR: reine HT, keine NGs, Pulmo: VAG, keine RGs, Abdomen weich, keine Resistenzen, rege DGs, keine Fußrücken- und Unterschenkel-Ödeme bds. Ruhe-EKG (+ Streifen): nfSR, NLT, Niedervoltage in Extremitätenableitungen, HF=88 bpm, schmaler QRS-Komplex, normale PQ-Zeit, grenzwertig normale QTc-Zeit, keine relevante REpolstörung, kurze supraventrikuläre Slave, häufig einfallende SVES und VES. Klinisch kein Hinweis auf Infektfokus bei St.n. Osteosynthese assoziierte Osteomyelitis Ellenbogen rechts bei hohem CRP(=180 mg/l), aber normale Leukozyten. - Dyselektrolytämie (Hyponatriämie, Hypokaliämie) (DD Malnutrition, medikamentös). - Primär chirurgische stationäre Betreuung empfohlen! - Ringerlösung 1000 ml mit 40 mmol Kalium über 24 h. - KCL retard 10 mmol p.o. 1-1-1. - Benerva 300 mg p.o. 1-0-0. - Becozym forte p.o. 1-0-0. - Anmeldung zur Ernährungsberatung im Hause! - Bitte Infektiologen im Hause informieren, ggf. mit der Bitte um eine zeitnahe Konsil. Wir bitten um Beurteilung der oralen Antikoagulation und Procederevorschlag. Speziell der Notwendigkeit von Marcoumar 3 mg bei St.n. einmaliger LE 2012. Konservativ. Stationäre Aufnahme der Fr. Y bei St.n. Sturz auf das linke Knie am 13.01.2016 und zunehmender Schwellung und Schmerzen in diesem Bereich. Mehrmalige Vorstellung auf unserer Notfallstation mit Ausschluss einer periprothetischen Fraktur bei St.n. Knie TP beidseitig. Bei Schmerzexazerbation erneute Vorstellung am 21.01.2016. Klinisch zeigte sich eine ausgedehnte Schwellung und leichte Rötung am Unterschenkel links, am ehesten vom Knie ausgehend. Laborchemisch zeigte sich ein INR von 3,3 und Quick 19%. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Verlaufsbeobachtung unter Pausierung des Marcoumars. Aktuell leichte Regression der Schwellung unter adäquat eingestellter Analgesie und Hochlagerung der linken unteren Extremität. Gemäß Fr. Y erlitt sie 2012 erstmalig eine unprovozierte Lungenembolie. Eine Gerinnungsstörung sei nicht bekannt, allerdings wurde wahrscheinlich nie eine Abklärung durchgeführt. Ihre Mutter sei an einer Lungenembolie verstorben. Formal wird nach einer unprovozierten Lungenembolie normalerweise eine Gerinnungsabklärung durchgeführt. Falls diese unauffällig ist, besteht normalerweise keine Indikation für eine lebenslange Antikoagulation. Allerdings wurde im Austrittsbericht der Medizin vom Oktober 2015 die Antikoagulation mit Marcoumar explizit weitergeführt. Aktuell muss demnach das Marcoumar belassen werden. - Weiter mit Marcoumar, ggf. bei Kardiologen genaue Indikation erfragen. - Mit Kardiologen besprechen, wie lange Fr. Y das Plavix braucht (gemäß Bericht Dr. X vom Dezember 2015 ist eine Dauer von 6 Monaten ab Infarkt (Oktober 2015) geplant). Palliativsituation bei neu diagnostiziertem metastasierten Plattenepithelkarzinom der Blase. Chemotherapie oder Radiotherapie zurzeit keine Option. In Rücksprache mit Prof. Z, Spital K. Bitte um Beurteilung durch den palliativen Konsiliardienst, ob Hospitalisation auf der Palliativstation K Sinn machen würde. Fr. Y in deutlich reduziertem AZ im Bett liegend. Sprechdyspnoeisch. Keine ausgeprägten Schmerzen. Subjektiv plagt sie die Schwäche und schnelle Erschöpfung am meisten. Heute nur knapp zum Waschbecken mobilisierbar. Ist bezüglich Erkrankung und Prognose gefasst. Hat keine Angst vor dem Tod. Möchte aber gerne noch etwas Zeit mit ihrem Ehemann verbringen. Sieht Rückkehr nach Hause eher kritisch. Ist auf alle Szenarien vorbereitet. Fühlt sich gut in der Familie eingebettet. Berichtet über unglückliche Umstände der Zuweisung. Offensichtlich hat der HA die Dramatik ihres Gesundheitszustands unterschätzt. Wochenlanges tapferes Aushalten zu Hause. Hilflosigkeit des Ehemanns. Wahrscheinlich nachhaltige Belastung des Vertrauens zum Hausarzt. Fr. Y möchte auf gar keinen Fall nach K. Das ist ihr viel zu heimatfern und verkompliziert die Besuche des Ehemanns und anderer Zugehöriger. Für Fr. Y, die noch von einer palliativen Bestrahlungstherapie der Blase ausgeht, wäre das Lindenfeld akzeptabel und der Reusspark das Ziel der Wahl. - Eine Verlegung auf die Palliativstation nach K kommt aufgrund der Ablehnung durch Fr. Y nicht in Frage. - Ansonsten, bis auf die Dyspnoe, gute Symptomkontrolle. - Ggf. noch Sono-Pleura zur Evaluation einer Punktion der Pleuraergüsse zur Verbesserung der Sprechdyspnoe, präferentiell vor Beginn Xarelto. - Falls möglich, Verlegung in den Reusspark. Bitte um Beurteilung und Hilfe bei der Anpassung der antihypertensiven Therapie bei systolischen Spitzenwerten von bis zu 190 mmHg. Fr. Y hat Status nach TEA der A. carotis interna vor 3 Tagen auf der rechten Seite. Thrombendarterektomie der A. carotis interna rechts am 19.01.2016. Gemäß Fr. Y hatte sie schon zu Hause systolische Blutdruckwerte bis 220 mmHg, was sie aber nicht merkte. Aktuell keine Beschwerden, keine Schmerzen, nicht nervös, keine Schlaflosigkeit. Gemäß Ehemann schnarcht Fr. Y, Atempausen während der Nacht (im Sinne eines Schlafapnoe-Syndroms als Risikofaktor für die Hypertonie) habe er nie beobachtet. O: reine Herztöne, kein Zusatzgeräusch, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. 1. Arterielle Hypertonie, DD essentielle Hypertonie, DD sekundäre Ursache. - Zusätzlich zu der aktuell bestehenden antihypertensiven Medikation mit Aprovel 150 mg 1-0-1 und Zanidip 20 mg 1-0-0 mit Hydrochlorothiazid 12,5 mg 1 x tgl. beginnen (kann im Verlauf auf 25 mg gesteigert werden). - Sekundäre Ursache für art. Hypertonie ausschließen: Duplex Nierenarterien mit Frage nach Nierenarterien-Stenose, TSH abnehmen. - Ambulante 24-h-BD-Messung empfohlen. Abdomen: mehrere Verhärtungen subkutan tastbar im rechten Oberbauch, dolente Verhärtung. TSH 47, fT4 15 am 21.01.2016. Hypothyreote Stoffwechsellage, am ehesten bei Malcompliance bezüglich T4-Substitution. - TSH, fT4, T3 total am 25.01. messen. - Am 25.01. 7 Tbl Euthyrox à 200 µg morgens einnehmen unter Aufsicht der Pflege. - Übers Wochenende Hydrocortison 3-2-0 weiter, ab 25.01. bei problemlosen Verlauf Reduktion auf 2-2-0 für 2 Tage, dann Reduktion auf 1-1-0. - Nächste Kontrolle in Sprechstunde Dr. X am 29.01. um 15:30 Uhr. Bitte Termin der Fr. Y mitteilen. Gespräch mit Fr. Y und dem Patienten bei psychisch starker Belastung und sehr prominenter Angst, vor Therapie wie auch durch die Diagnose. Fr. Y spricht nur italienisch. Psychoonkologisches Gespräch zusammen mit dem Ehemann, welcher übersetzt. Hr. Y berichtet von Ängsten v.a. im Vorfeld und zu Beginn des Spitaleintritts. Er erlebt die Angst als komplexe Reaktion von körperlichen und psychischen Symptomen. Zusätzlich zum Thema der Ängste macht er sich auch Gedanken über den weiteren Verlauf der Therapiezeit sowie über die Situation im Anschluss an die Therapie. Eine psychologische Mitbetreuung aktuell v.a. in Bezug auf die Ängste wäre empfehlenswert. Aktuell kann im psychoonkologischen Team niemand eine Begleitung in der Muttersprache des Patienten anbieten. Dem Patienten wurde deshalb eine Liste mit italienischsprachigen niedergelassenen Therapeuten übergeben. Hr. Y ist aber aktuell ambivalent, da ambulante Termine mit großem Aufwand verbunden wären. Abmachung für ein Verlaufsgespräch in der nächsten Woche, wiederum mit Übersetzung durch die Ehefrau. Klinisch aktuell subjektive Angabe von Dyspnoe u.a. Bitte um Re-Evaluation kardiologisch. Patientin bereits gut bekannt auf der Kardiologie. In der erneut durchgeführten TTE findet sich eine leicht eingeschränkte LV-EF, keine neuen Aspekte (keine Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung, kein Perikarderguss oder relevantes Vitium). Bei normalem Rx-Thorax und nur gering erhöhtem Nt-pro-BNP expektatives Vorgehen empfohlen. vgl. sep. Bericht expektativ, OAK mit Xarelto, Betablocker weiter. Zufallsbefund im Abdomen-CT: Infiltrate basal links. CRP-Erhöhung DD auch im Rahmen der Endometriose/Bauchschmerzen möglich. Mitbeurteilung bei Pneumonie, AB Indikation? Tachykardie? Anamnese: Sohn und Ehemann waren stark erkältet in den letzten Tagen. Sie fühlte sich etwas schlapp, leidet einfach an UB-Schmerzen, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, kein Husten, kein Halsschmerz. Ihr ist aber aufgefallen, dass die Nase etwas verstopft sei. Status: Nasale Sprache. Rechts basal feine RGs hörbar, AF normal, Puls palpabel um 110/min rhythmisch. Halsvenen normal. Enoral reizlos. Herztöne normal, keine Geräusche. Labor: CRP morgens 190 mg, nachmittags 160 mg, PCT 0.1, Lc normal. Rx Thorax: retrokardiales Infiltrat. CT Abdomen inkl. basale Lungenabschnitte: Infiltrat basal links. EKG: tcSR 111/min, Normallage, T-Abflachung III, IVF, ansonsten unauffällig. ABGA: paO2 64 mmHg, paCO2 38 mmHg. V.a. virale Pneumonie basal links, DD atypisch bakteriell mit respiratorischer Partialinsuffizienz, Sinustachykardie im Infekt. Verlaufskontrolle der Entzündungsparameter. Bei steigenden Werten (insbesondere des PCTs) oder sich verschlechterndem AZ erneute Kontaktaufnahme mit Dr. X und Diskussion der Indikation einer Antibiotikatherapie. Auf genügend Volumengabe achten. Sauerstoffgabe 2 Liter applizieren bei paO2 von 64 mmHg. Bitte Beurteilung, ob der Patient aufgrund seiner kardialen Vorgeschichte eine Antikoagulation weiterhin benötigt oder ob pausiert werden könne. Der Patient hat eine Laryngitis und war bis heute Vormittag auf der IPS, da er septisch war. Er hat zu Hause Marcoumar eingenommen aufgrund der kardialen Vorgeschichte. Die letzte Tablette Marcoumar hat er am 18.01.2016 eingenommen. Seither wurde von der IPS keine Antikoagulation durchgeführt und auch keine Prophylaxe. Laborchemisch zeigte sich ein entgleister INR von 1.5. Wir müssen eine Kniepunktion durch die Orthopäden morgen durchführen aufgrund V.a. Abszess im Bereich der Knie-TP. Für die Orthopäden sollte der Quick über 60 sein für eine Punktion. Wäre eine Konakiongabe möglich, damit wir den Quick über 60 haben könnten? Oder wäre eine Umstellung mit Liguemin oder Heparin, welche wir für 6 h pausieren könnten, eine bessere Möglichkeit? Wie bereits besprochen: Marcoumar kann sistiert bleiben bis nach Punktion. Sollte bei Vhf. im Verlauf wieder begonnen werden mit Ziel-INR 2-3. Bitte im Verlauf auch Betablocker etablieren, aktuell im Rahmen Infekt noch nicht begonnen, da Bedarfstachykardie. Patientin wurde gestern operiert und hat ein Tracheostoma. Aktuell kann sie nicht sprechen und schreibt ihre Gedanken auf. Die Patientin scheint psychisch leicht dekompensiert und weint viel. Bitte psychoonkologische Unterstützung und Begleitung der Patientin. PEG-Sondeneinlage am 06.01.2016 (durch Gastroenterologie). Laterale Pharyngotomie, Neck-Dissection bds. am 07.01.2016 (durch HNO). Vorbereitung mit freiem lateralen Oberschenkellappen links am 07.01.2016 (Ly). Weiterer Kurzkontakt zur Weiterführung psychoonkologischer Begleitung. Fr. Y sagt, dass es bei ihr weiterhin immer besser werde. Beurteilung Vorschlag zum Procedere: Ein erneuter Kurzkontakt ist durch Fr. Y gewünscht und daher vereinbart für Donnerstag, falls sie dann noch da ist. Fr. Y kennt unser Angebot und hat unsere Kontaktdaten. Bei Bedarf nach weiteren ambulanten psychoonkologischen Kontakten kann sie sich selbst bei uns anmelden. Bekannter Diabetes mellitus Typ II, aktuell unter OAD mit Metformin 1000 mg 2x täglich und Amaryl 4 mg/Tag. Während der Hospitalisation nun rezidiv erhöhte Glukosewerte mit erhöhtem HbA1c. Aktenanamnestisch bereits im Herbst 2015 erhöhtes HbA1c in der Notfallpraxis festgestellt. Wir bitten um endokrinologische Beurteilung und Procedere-Vorschlag. Besten Dank! Es zeigt sich eine insuffiziente Blutzuckereinstellung mit rezidivierenden hyperglykämischen Entgleisungen bei einem aktuellen HbA1c von 11.2% (entspricht durchschnittlichen BZ-Werten von 17-18 mmol/l). BZ-Selbstmessungen zu Hause werden verneint. Kein Hinweis für Hypoglykämien, anamnestisch und klinisch bisher kein Hinweis für Spätkomplikationen des Diabetes mellitus (KHK, PAVK, diabetische Polyneuropathie). Insuffiziente Blutzuckereinstellung unter oraler antidiabetischer Therapie, a.e. im Rahmen Malcompliance. Ad 1) - Weiterführung der bisherigen oralen antidiabetischen Therapie (Metformin 1000 mg 1-0-1, Amaryl 4 mg 1-0-0) wie gehabt mit Appellation an den Patienten, die Medikation konsequent einzunehmen. - In Anbetracht des geplanten Austrittes am 26.01.2016 zusätzlich Etablierung einer Insulintherapie: Start mittels 12 Einheiten Levemir pro Tag (bedtime) (Schulung durch Diabetesberatung). - Im Falle einer konsequenten Medikamenteneinnahme wird im Verlauf allenfalls eine alleinige orale antidiabetische Therapie wieder ausreichend sein. - Verlaufskontrolle in unserem Ambulatorium 10 Tage nach Austritt (Patient wird aufgeboten). - Anmeldung Diabetes- und Ernährungsberatung. - Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren. - Suche nach sekundären Spätkomplikationen (Makro-/Mikroangiopathie), u.a.: - Albumin-/Krea-Quotient im Urin nach Blutzuckereinstellung (danach 6-12-monatliches Screening). - Lipidprofil nach Blutzuckereinstellung (danach 6-12-monatliche Kontrollen). - Jährliche ophthalmologische Kontrollen empfohlen ab sofort. - Regelmäßige Fußinspektion, Polyneuropathie-Screening 6-12-monatlich. Aus neurochirurgischer Sicht keine weiteren Therapieoptionen, keine Tumorresektion geplant. Radio-/Chemotherapie ist angemeldet. Aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes kommt eine ambulante Therapie nicht in Frage. Bitte um Übernahme der Patientin. In Rücksprache mit Dr. X wurde das Konsil storniert. Aufgrund der hoch palliativen Situation sind keine weiteren Therapien mehr geplant und die Verlegung in ein Hospiz wird durch den SozDienst organisiert. Sehr geehrter Dr. X: Wir möchten Sie gern bei Patient Y bezüglich neu diagnostizierter HIT hinzuziehen. Der Patient erhielt im Rahmen eines thrombosierten und embolisierenden Poplitealaneurysmas links Heparin zur Antikoagulation. In Folge der ersten Operation vom 20.01.2016 kam es zu einem Bypassverschluss unter dieser Therapie. Der intraoperative Test bei der Revision am 22.01.2016 war positiv auf ein HIT. Wir begannen die Antikoagulation mit Orgaran. Frage: Wie soll die OAK im weiteren Verlauf durchgeführt werden? Wann Umstellung auf Marcoumar? Ist eine überlappende Therapie notwendig bis zum Erreichen des therapeutischen INR, wenn ja mit welchem Medikament?Sind weitere laborchemische Abklärungen notwendig? Herzlichen Dank! Operation: 1) Diagnostische Angiografie links Anlage eines Femoro-cruralen Bypass links auf die distale A. tibialis anterior Patchplastik im Bereich der A. poplitea am 20.01.2016 2) Bypassrevision, mehrfache Thrombektomie Bypass, A. dorsalis pedis und A. fibularis Patchplastik A. dorsalis pedis Jump-Graft vom femoro-distal cruralen Bypass (distale A. tibialis anterior) auf A. fibularis (Mitte Unterschenkel) mit kontralat. VSM (reversed, valvulotomiert) am 22.01.2016 Sonstiges: Ilomedin vom 14.01.2016 bis 21.01.2016 dann Pause Heparin vom 12.01.2016 bis 22.01.2016 (intraoperativ pos HIT Test, daher gestoppt) Orgaran vom 22.01.2016 bis xxx ABI bei Eintritt: 0.18 links 0.56 rechts vgl. KISIM und DMWEB Aus hämatologischer Sicht: Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) mit Thrombose (ED 21.01.2016) - T-Score: 4 Punkte - 21.01.2016: HIT II ELISA positiv - 12.01.- 22.01.2016 Heparin-Gabe i.v. - seit 22.01.2016 Orgaran-Gabe i.v. 1. Orgaran am 25.01.2016 um 18.00 Uhr stoppen, Spiegelmessung Orgaran am 26.01.2016 und ggf. an Folgetagen bis Orgaranspiegel < 0.35 kU/l 2. Wenn Orgaranspiegel < 0.35 kU/l, dann Beginn mit Xarelto 15 mg 1-0-1 für 3 Wochen, ab Woche 4 Umstellung auf Xarelto 20 mg 1-0-0 bis auf weiteres 3. Wir werden den Patienten in 3 Monaten für eine hämostaseologische Abklärung aufbieten. Bitte Austrittsbericht mit Auftrag an uns weiterleiten. 4. Aktuell keine weiteren laborchemischen Abklärungen notwendig prä-OP Konditionierung, da durch Kardiologie Klappenersatz Aorta (TAVI) diese Woche geplant ist. Vielen Dank. Wann wäre Hüft-TP aus Kardiologischer Sicht nach durchgeführter TAVI durchführbar? - Am Montag, 25.01.2016, letztmalige Marcoumar-Gabe, danach weiter therapeutisch Heparin (kein Fragmin, da GFR < 30 ml/min) wenn INR nicht im therapeutischen Bereich - Eine Woche nach TAVI kann die Patientin die Hüft-TEP durchgeführt werden Mit der Bitte um ambulantes Aufgebot zur psychoonkologischen Betreuung bei neudiagnostiziertem Mantelzelllymphom. Für nähere Infos siehe KISIM-Eintrag vom 21.01.2016 Nach Diagnoseschock wieder psychisch stabiler (s. auch Erstgesprächsbericht) Existentielle Verunsicherung nach Ca-Diagnose Folgetermin vereinbart Weichteilrheuma? Andere Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises? Hb 121 g/l, Lc 6.9 G/l, Tc 321 G/l Natrium, Kalium, Calcium, Magnesium, Phosphat, Gesamteiweiß, Albumin, Harnsäure, Bilirubin, CK, ASAT, ALAT, Alk. Phosphatase, Gamma-GT, LDH im Normbereich. Kreatinin 103 µmol/l (Norm 53 - 94), CRP 8.7 mg/l BCR-ABL1/ABL aus peripherem Blut: < 0.02% (Kopienzahl von ABL1: 102'000) Anamnese Am 15.12.2015 bei der Gymnastik nach der 1. Physiotherapie-Sitzung im Anschluss an die Thrombose des Unterschenkels bei der Abduktion der linken Schulter und unter Flexion schnappen mit sofortigem Schmerz infraklavikulär links, am Folgetag nach oben über die Klavikula bis nach dorsal und bis zur Schulter reichend. Während 1 bis 3 Tagen war die Abduktion der linken Schulter praktisch nicht möglich. In der Folge langsame Besserung, jedoch Schmerzverlagerung in den ventralen Oberarm und in die Axilla. Zu dieser Zeit massive Exazerbation. Noch im Dezember duplex-sonographisch, Ausschluss einer Thrombose. Vor Neujahr unter Entspannung und Entlastung während mehreren Tagen etwas Besserung. Nach einer größeren Einladung erneute Zunahme der Schmerzen des ventralen Oberarms links, Ausbreitung auf den linken Ellenbogen mit Schwellung, blau-rötlicher Färbung. Diese dehnte sich dann entlang des Voltaren-Unterarms fast bis zum Handgelenk. In der Folge massivste Schmerzen des linken Ellenbogens, bereits bei keiner Berührung exazerbierend. Teilweise auch inspiratorischer Schmerz des oberen Thoraxanteils links, wo das initiale Schnappen verspürt wurde. Während mehreren Tagen Torticollis beidseits. Am 20.01.2016 nach der Rückkehr aus der Schule Exazerbation, sodass die Praxis an der Bahnhofstrasse aufgesucht wurde. Dort erneut keine vaskuläre Ursache festzustellen, am 22.01.2016 dann Präsentation auf dem Notfall im Hause. Befunde Freie aktive und passive Beweglichkeit der linken Schulter, ausgesprochene Druckdolenz des mittleren Anteils der Klavikula links, des AC-Gelenkes links, keine Druckdolenzen am Oberrand der Scapula, im Verlauf des Supraspinatus und Infraspinatus. Axilla in der vorderen und hinteren Falte sowie am Glenoid ohne Dolenzen. Keine Dolenzen im Ansatzbereich des Pectoralis am Humerus. Außenrotation gegen Widerstand etwas abgeschwächt, schmerzhaft. Andere Resistivtests unauffällig, inklusive Lift-off. Beat selbst etwas dolent, ausgesprochener Dolenz am Ansatz des Beats selbst am Prozess conoideum. Aktuell ellenbogenperiartikulär deutlich geschwollen, kein sicherer Erguss, indolent. Handgelenk, Finger unauffällig. Gegenseite unauffällig. Wahrscheinlicher partieller Muskel- und/oder Sehnenriss, Pectoralis minor, Supraspinatussehne - Infraspinatus, lange Bizepssehne. Suffusion/Hämatome bei Antikoagulation mit Xarelto. Keine Hinweise für eine Arthritis, respektive Gicht. Sonographie wird heute Nachmittag durch Dr. X vorgenommen. Heute im Labor Kreatinin-Anstieg unklarer Genese. Urinsediment abgenommen. Seit dem 21.01.2016 unter Tazobac, vorher Co-Amoxicillin. Bitte um nephrologische Beurteilung bei V.a. interstitielle Nephritis. Klinisch euvolämische Patientin, keine peripheren Ödeme, im DK klarer, eher verdünnter Urin, gemäß KISIM-Kurve sehr gute Urinausscheidung (bis Konsil fast 2 l). Urinindices: gemischt renal/prärenal Urinsediment 25.01.2016: nicht-glomeruläre Mikrohämaturie (liegender DK) Proteinprofil 25.01.2016: Prot./Krea 56 mg/mmol, dominant tubulär Die Resultate sprechen für eine tubuläre Schädigung, aktuell ist unklar, ob die Schädigung eher entzündlicher (interstitielle Nephritis) oder toxischer Genese ist. Momentan keine Therapieanpassung (Tazobac weiter). Laborverlaufskontrolle am 26.01.2016 mit zusätzlicher Bestimmung des Bic, ion. Ca, Cl, Oxalsäure Urin ad Labor mit Frage nach Eosinophilen im Urin. Bitte um wiederholte konsiliarische Beurteilung bei erhöhten RR-Werten trotz ausgebauter antihypertensiver Therapie. Gemäß Hausarzt habe die Patientin in der Vergangenheit bereits auf Hydrochlorothiazid mit einem Hautausschlag reagiert. Esidrex wurde bereits am Wochenende pausiert, aktuell ist der Ausschlag persistierend - probeweise noch Catapresan pausiert (Nitro als RR-Reserve). Thrombendarterektomie der A. carotis interna rechts am 19.01.2016. siehe KISIM TSH normwertig. Rekonsil bei wiederholt nach bereits Anpassung der antihypertensiven Therapie erhöhten Blutdruckwerten. Gemäß der Patientin sind die Werte auch zu Hause seit ca. 2 Jahren wiederholt sehr hoch mit Werten bis 180 mmHg systolisch. Kopfschmerzen, aktuell gemäß der Patientin im Rahmen von Nackenschmerzen bei vermehrtem Liegen. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. Zeitweise Tagesmüdigkeit, gemäß dem Ehemann schnarcht die Patientin etwas in der Nacht, Atempausen wurden so bisher nicht wahrgenommen. Eine Abklärung hinsichtlich einer Nierenarterienstenose ist für den 26.01.2016 vorgesehen. Therapie bisher mit Aprovel 300 mg, Zanidip 20 mg p.o., Concor 7.5 mg p.o., HCT wurde bei Hautausschlag gestoppt. 65-jährige Patientin in gutem AZ und adipösem EZ. Cor: rhythmisch, normokarde Herzaktion. Herztöne rein. HV nicht gestaut. Pulmo: VAG über allen LF, keine Rasselgeräusche, keine abgeschwächten Atemgeräusche. Abdomen: adipöse Bauchdecke, keine Druckdolenz/Defense. Periphere Pulse: allseits gut palpabel. Peripherie: keine peripheren Ödeme. Arterielle Hypertonie DD sekundäre Hypertonie. - Empfohlen ist die Umstellung von Concor (Beta-1-Rezeptor selektiv) auf Carvedilol -> Start mit Dilatrend 12.5 mg 2x/Tag, da Carvedilol sowohl auf Alpha-1, Beta-1 und Beta-2 Rezeptoren wirkt. Start mit einem Diuretikum: Torem 2.5 mg p.o. 1x/d. Weitergehende Abklärung einer sekundären Hypertonie, ggf. auch ambulant (bitte RS mit dem HA, ob nicht bereits erfolgt). Bei auffällig bestehender Stammfettsucht und persistierender Hypertonie ist eine weitergehende Abklärung einer sekundären Hypertonie empfohlen mit Frage nach einem Cushing Syndrom -> Abnahme von freiem Urin - Cortisol. Bei zeitweise Tagesmüdigkeit und Schnarchen in der Nacht: Abklärung eines OSAS mittels Polysomnographie. Abklärung einer Nierenarterienstenose: ist für den 26.01.2016 angemeldet. Ambulante 24-h RR-Messung wie bereits in den medizinischen Vorkonsilien empfohlen. Neudiagnose noch unklarer Primarius, die Patientin wäre dankbar um ein Gespräch am Montag (Nummer im Kisim, man darf sie kontaktieren), um die Situation zu diskutieren. Sie ist heute Nachmittag auch mal hier, es reicht aber kommende Woche. Familiengespräch mit Patientin, EF, beiden Söhnen und Schwiegertochter. Jüngerer Sohn informiert aufgrund von Arztgespräch über die fortgeschrittene Krankheit der Patientin, was bei allen Betroffenheit auslöst. Die Patientin selbst hat danach das Bedürfnis, betreffend gewisser lebensgeschichtlicher Ereignisse reinen Tisch zu machen. Die Söhne wünschen zum Abschluss der heutigen Sitzung, dass einerseits die Mutter im ambulanten Setting weiterbetreut wird (29.01.) und dass andererseits das stationäre Familiengespräch (01.02.) fortgesetzt wird. Familiärer Klärungsbedarf auf dem Hintergrund einer infausten Prognose. Bitte um Rekonsil bei weiterhin supprimiertem TSH und hyperthyreoter SW-Lage unter Neomercazole. Zusätzlich Neutropenie als potentielle NW von Neomercazole - Alternativen? Intervention zur Verschluss Äste A. iliaca interna durch interventionelle Radiologie am 05.01.2015. Ausschaltung des Aneurysma der AII links, Rekonstruktion der Iliacalachse mittels kurzem Goretex-Interponat von der AIC auf die AIE am 08.01.2016. DJ-Kathetereinlage Ch.6 links und DK-Einlage Ch.14 am 08.01.2016. Hyperthyreote Struma multinodosa zystica nach Kontrastmittelapplikation am 12.01.2016 mit aktuell Agranulozytose (formal in Aplasie) und Verschlechterung der hyperthyreoten Stoffwechsellage nach 6-tägiger Therapie mit NeoMercazole (Carbimazol) 20 mg/Tag. Carbimazol-induzierte Agranulozytose bei vorbestehender Neutropenie in Relation zur hämatologischen Grunderkrankung (CLL). Ad 1-2) In Relation zur Agranulozytose sofortiger Stopp der thyreostatischen Therapie (absolute Kontraindikation für thyreostatische Therapie (Carbimazol, PTU) lebenslang). Symptomatische Therapie der Hyperthyreose mittels Betablocker: - Ausbau Beloc Zok auf 2x 25 mg/Tag empfohlen, weiterer Ausbau gemäß Herzfrequenz. - Im Falle zusätzlicher systemischer Symptome wie Tremor, Nervosität etc. Etablierung eines nicht-kardioselektiven Betablockers möglich (z.B. Propranolol (Inderal)). Verlaufskontrolle der Schilddrüsenhormonwerte (TSH, fT4, T3) in 2 Tagen (am 27.01.2016): Im Falle weiterhin fehlender Kontrolle (klinisch, laborchemisch) jederzeit Rekonsil mit dann möglicherweise Therapieversuch mit Perchlorat (Irenat) (Verzicht auf Steroide in Relation zur Immunsuppression bei Aplasie) bzw. definitiver Therapie im Sinne einer Thyreoidektomie/Strumektomie. Therapieempfehlung? Eintritt mit Galvumet und Glimeryl, bei CKD wurde Metformin pausiert, HbA1c bei 8.4%. Aktuell Therapie: Glimepirid und neu Langzeitinsulin (Lantus). Rezidivierend hyperglykämische BZ-Werte bis 14 mmol/l unter oraler antidiabetischer Therapie. Im Rahmen chronischer Niereninsuffizienz Stadium III wurde Metformin bei Eintritt gestoppt und die antidiabetische Therapie mittels Glimeryl 6 mg 1-0-1 inkl. Humalog-Nachspritzschema fortgeführt. Suboptimale Blutzuckereinstellung unter oraler antidiabetischer Therapie sowie kurzwirksamem Insulin. Ad 1) Stopp Glimeryl in Relation zur Niereninsuffizienz Stadium III Metformin dauerhaft kontraindiziert. Neubeginn mittels Trajenta 5 mg/Tag. Start Basalinsulintherapie, wie bereits durch Stationsarzt verordnet: Lantus 8 Einheiten/Tag (bedtime). Anpassung im Verlauf gemäß BZ-Werten. Anmeldung Diabetes- und Ernährungsberatung. Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren. Suche nach sekundären Spätkomplikationen (Makro-/Mikroangiopathie), u.a.: - Albumin-/Krea-Quotient im Urin nach Blutzuckereinstellung (danach 6-12-monatliches Screening). - Lipidprofil nach Blutzuckereinstellung (danach 6-12-monatliche Kontrollen). - Jährliche ophthalmologische Kontrollen empfohlen. - Regelmäßige Fußinspektion, Polyneuropathie-Screening. Bitte um Konsil bei persistierend erhöhten RR-Werten nach CT heute mit Vorschwemme (gem. Rücksprache). Patientin auf der Tagesklinik zum CT Thorax bei Niereninsuffizienz zum Vor- und Nachschwemmen. Nach dem CT persistierend erhöhte Blutdruckwerte. Keine Thoraxschmerzen, keine Kopfschmerzen. Patientin unter Eigenmedikation mit Aprovel 300 mg sowie einem weiteren Medikament (unbekannt). Unter Catapressan und Amlodipin 5 mg nur mäßiges Ansprechen und im Verlauf wieder Anstieg der RR-Werte. Neuro: GCS 15, allseits orientiert. Cor: rhythmisch, normokarde Herzaktion. Halsvenen nicht gestaut. Pulmo: VAG über den LF, keine Rasselgeräusche. 1. Arterielle Hypertonie aktuell: Hypertensive Entgleisung. 2. Hypothyreose - unter Substitutionstherapie. Start mit antihypertensiver Therapie mit Nitroderm TTS 5 mg, im Verlauf bei fehlendem Ansprechen erhöhen auf TTS 10 mg, zudem ggf. erneute Gabe von Amlodipin 5 mg p.o. Im Abendverlauf erneute Rücksprache mit uns zum Entscheid einer ambulanten bzw. stationären Therapie. Wir bitten um Konsil von Endokrinologie bei Patientin mit empty Sella - Hirsutismus, Hypertonie, Adipositas sekundäre Hypertonie. Wie telefonisch besprochen, werden wir die Patientin ca. 2 Wochen nach Spitalaustritt in unserer Sprechstunde aufbieten (u.a. Cortisolspiegel sind während einer Hospitalisation nur eingeschränkt beurteilbar). Bezüglich allfälliger sekundärer Hypertonie empfehlen wir im Falle weiterhin hypertensiver BD-Werte vorerst einen Ausbau der antihypertensiven Therapie (z.B. Ergänzung durch Thiaziddiuretikum und Calciumantagonisten). Bitte um Beurteilung der Lumbalgie mit Prozederevorschlag. In der letzten Woche im Rahmen des Pilatestrainings Übungen auf dem Ball, die der Patientin unangenehm waren. Dennoch hat sie sie weiter durchgeführt. In den Tagen danach verspürte sie jeweils insbesondere am Morgen Rücken- bzw. Beckenschmerzen auf der rechten Seite mit Ausstrahlung in den rechten ventralen Oberschenkel. Gestern Morgen dann Schmerzexazerbation mit Synkope. Keine Parästhesien, keine Caudasymptomatik, kein Kraftverlust. In der Untersuchung Druckschmerz im Bereich des oberen Anteils des ISG rechts. Spine Test rechts positiv (Blockierung). Mennell-Test negativ. Sensibilität intakt. Grobe Kraft der unteren Extremität seitengleich normal. SLR beidseits negativ. ASR beidseits schwach (Achillessehnenproblematik), PSR beidseits gut auslösbar. Aktuell und anamnestisch keine Hinweise auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, insbesondere keine Hinweise für eine Spondyloarthritis. Momentan im Rahmen der Untersuchung kaum noch Schmerzen. Akute Lumbago bzw. ISG-Blockierung rechts. Kein radikuläres Syndrom. Für einige Tage konsequente Analgesie (zum Beispiel dreimal 1 g Dafalgan und/oder Irfen 800 mg zweimal täglich, und/oder Novalgin), Physiotherapie (Entlastungshaltung an, Stärkung der tiefen Rücken- und Beckenmuskulatur). Möglichst die Alltagstätigkeiten beibehalten, nur passagere Bettruhe. Fortsetzung der Physiotherapie ambulant. Bei Beschwerdepersistenz ambulante Wiedervorstellung in unserer Ambulanz. Patient mit Endokarditis. Schulter rechts sehr schmerzhaft und Bewegungseingeschränkt. Sonographie Schulter rechts. Suche nach septischen Streuherden/Erguss und ggf. Punktion. Schmerzen rechte Schulter seit langem, Exazerbation laut Patientin vor ca. einer Woche.Stark eingeschränkter Untersuchungsbedingungen. Inspektorisch schon Schwellung rechte Schulter. Auf eine Beweglichkeitsprüfung wird verzichtet. Arthrosonografisch orientierend von ventral und lateral degenerative Veränderungen am Humeruskopf, relativ grosser Erguss intraartikulär/subakromial, Verdacht auf Rotatorenmanschettenruptur. Konventionell-radiologisch Humeruskopfhochstand, Omarthrose. Schultergelenkserguss rechts DD im Rahmen der Omarthrose, DD bei Sepsis im Sinne einer Streuung mit septischer Schultergelenksarthritis DD im Rahmen einer Kristallarthropathie. Mit dem Einverständnis der Patientin erfolgt eine Punktion der rechten Schulter von lateral. Dabei können 5 ml trübes Punktat gewonnen werden. Dieses wird ins Labor geschickt mit der Frage nach Bakterien, Kristallen, Zellzahl. Abwarten der Befunde aus dem Punktat, Therapie nach Resultat, bei Bedarf jederzeit Rücksprache mit der Rheumatologie. Frage nach erneuter Blutdruckeinstellung. Patientin hat trotz Zestril aktuell 20 mg, Esidrex 12.5 und Beloc Zok 50 und rezidivierend hohe Blutdruckwerte vor allem frühmorgens. Bitte wenn möglich ausbauen der Therapie, denn wir können die Detamponade bei rezidivierender Epistaxis erst durchführen, sobald die Blutdruckwerte keine solchen Spitzenwerte mehr zeigen, ansonsten wird aufgrund der Hypertonie erneut eine Blutung auftreten. CAVE: s. Konsil Medizin vom 22.01.2016. S: Die Patientin berichtet über keine spezifische kardiale Beschwerden insb. Angina pectoris Symptomatik bzw. Anstergungsdyspnoe. Das Problem mit dem hohen Blutdruck sei aktuell im Spital aufgetreten. Ihre Selbstmessungen lagen im Durchschnitt bei 130/85 mmHg. O: 64-jährige Patientin, allseits orientiert, in reduziertem AZ und adipösem EZ, Cor: reine Herztöne, keine NGs, Pulmo: VAG über alle Lungenpartien, keine RGs, Abdomen weich, keine Unterschenkel-Ödeme, HJR neg. Ruhe-EKG: tcSR, Normallagetyp, HF=114 bpm, schmaler QRS-Komplex (76 bpm), Normwertige PQ- und QTc-Zeit, kleine Q's inferolateral, keine relevante Repolstörung. - Arterielle Hypertonie Grad I°-II°, Entgleisung bei Stresssituation im Spital. - Zestril/HCT in aktueller Dosierung weiter! - ggf. Erweiterung der antihypertensiven Therapie mit Amlodipin 5 mg/d bei RR sys >150 mmHg. - Kontrolle Krea, K, Na bei begonnener ACE-Hemmer/Diuretika-Therapie. - Ambulante kardiologische Evaluation (TTE, Ergo, 24 h-RR-Messung) empfohlen! CAVE: - Kein Dafalgan im Reserve verordnen bei fixer analgetischen Therapie mit Dafalgan in Maximaldosierung, ggf. im Verlauf eine Dosisreduktion auf 4 mal 500 mg/d anstreben. - kein Adalat im Reserve bei einer Therapie mit Amlodipin wegen einer therapeutischen Duplikation! Weitere Diagnostik? Primärtumor? Jetziges Leiden: Seit Dezember 2015 progrediente Rückenschmerzen an der rechten Flanke, v.a. beim Liegen/Nachts, ohne neurologischen Symptome. Am 14.01.2016 im CT (Röntgeninstitut Stadt S) Feststellung eines grossen Raumfordernden Prozesses der Wirbelsäule, am 22.01.2016 MRI im Krankenhaus K, draufhin unmittelbare Zuweisung in die Neurochirurgie zur Beurteilung / Intervention. Seither stationär auf Neurochirurgie, ab 23.01. 16 mg Fortecortin mit Rückgang der Schmerzen. Patientin klagt ansonsten über keine Beschwerden und ist in einem ordentlichen AZ, Gewichtsverlust von 6-7 kg seit Sommer 2015, gelegentlich etwas Nachtschweiß, kein Fieber oder Schüttelfrost. Status: Paravertebral rechts mit p.m. Höhe BWK 9 deutliche Druckdolenz Motorik untere Extremität: Hüfte Flexion/Extension bds. M5, Knie Flexion/Extension bds. M5, Fuss Dorsalextension/Plantarflexion bds. M5 PSR und ASR bds. symmetrisch auslösbar, Babinski bds. neg., Knie-Hackeversuch bds. unauffällig, ev. leicht erhöhter Muskeltonus bds, re>li Sensibilität im groben Seitenvergleich unauffällig. Der Primarius ist anhand der Bildgebung oder der Vorgeschichte nicht klar. Eine Metastase des im Juni 2015 operierten Barretösophagus ist eher unwahrscheinlich. Differentialdiagnostisch könnte es sich auch um ein Lymphom handeln, das einen vollkommen anderen Therapieansatz verlangt. Ob ein Zusammenhang mit dem radiologisch unklaren Befund in der Schilddrüse besteht, ist offen. Da eine Bestrahlung höchstwahrscheinlich nötig sein wird, macht eine Rückverlegung nach Stadt S zur Diagnostik wenig Sinn. Übernahme auf die Medizin, CT-gesteuerte Biopsie der Metastase und Bestrahlung nach Erhalt der Histologie. Ggf. parallel zur Biopsie der RF paravertebral re BWK 9, kann eine sonographisch gesteuerte FNP der Schilddrüse weitere Informationen liefern. Erneute Kontaktaufnahme mit der Onkologie nach Erhalt der Histologie. Bitte um Beurteilung der arteriellen Hypertonie siehe KISIM. Eine operative Versorgung der LWK 1 Berstungsfraktur ist für den 27.01.2016 geplant. Gemäss der Patientin sowie des Ehemannes bestehen auch in der ambulanten Messung zu Hause seit Jahren erhöhte Blutdruckwerte mit systolisch um die 150 mmHg. Eine medikamentöse Therapie wurde bisher nicht eingeleitet. Keine Thoraxschmerzen, keine Kopfschmerzen. Aktuell Immobilisation im Rahmen der LWK-Fraktur. 87-jährige Patientin in altersentsprechend gutem AZ und EZ. RR 166/82 mmHg. P 72/min. T 37.2°C. SpO2 95 % bei RL. Cor: rhythmische normokarde Herzaktion. 2/6 Systolikum über dem 2. ICR links mit Fortleitung in die Axilla. Carotiden frei. Halsvenen nicht gestaut in 45°. Pulmo: VAG über allen LF, keine Rasselgeräusche. Periphere Pulse seitengleich kräftig palpabel, keine peripheren Ödeme. Arterielle Hypertonie - Aktuell hypertensive Entgleisung - Bei der Patientin ist eine arterielle Hypertonie bestehend mit a.e. Aggravierung aktuell im Rahmen der geplanten Operation (Stress), zudem bei zeitweise Schmerzen im Bereich der LWS. - Einstellung der analgetischen Therapie um die Triggerung auszuschalten. - ambulante 24-RR Messung empfohlen. - Insgesamt betrachtet empfehlen wir eine antihypertensive Therapie, durch Sie wurde bereits eine Therapie mit Amlodipin 5 mg p.o. eingeleitet. Daher bei unausreichendem Ansprechen ist vorerst ein Ausbau auf 10 mg p.o. empfohlen. Sollte auch dies keine adäquaten Blutdruckwerte erwirken trotz suffizienter Analgesie, ist ein weiterer Ausbau mit einem ACE-Hemmer empfohlen, dann Start mit Lisinopril 5 mg p.o. 1-0-0, mit im Anschluss Ausbau durch den Hausarzt. - Echokardiographie im Verlauf empfohlen. Bitte um Mitbeurteilung bei zunehmenden Knieschmerzen. Frage nach Kristallarthropathie unter Diuretika? Aktivierte Arthrose? Sub.: Schmerzen am ganzen rechten Bein über Gelenken. P.M. Kniegelenk. Klinisch: Erguss Kniegelenk ohne Rötung/Überwärmung nach intensiver Negativbilanzierung. Rx bereits angemeldet. Seit einigen Tagen starke Schmerzen im rechten Kniegelenk, zuvor im rechten Vorfuß. Ähnliche Beschwerden schon früher, jedoch aktuell besonders starke Schmerzen. Im Verlauf jedoch bereits deutliche Besserung. Diffuse Weichteilschwellung des rechten Fußes sowie Schwellung des rechten Kniegelenkes, nicht hypertherm, nicht gerötet. Arthrosonografisch Darstellung eines mittleren Gelenksergusses im rechten Kniegelenk mit Zeichen einer chronischen Synovialitis (Zotten). Im suprapatellären Querschnitt stellt sich medial eine Doppelkontur im Sinne von Uratablagerungen auf dem hyalinen Knorpel dar, welche typisch für Gicht ist. Akute Arthritis urica sehr wahrscheinlich. Diagnosesicherung letztlich nur durch Nachweis von Kristallen im Punktat möglich, bei therapeutischer Antikoagulation mit Marcoumar habe ich jedoch darauf verzichtet, zumal sich arthrosonografisch die für Gicht typische Doppelkontur zeigte (deutlicher Unterschied zur Gegenseite). Der Patient berichtet auch über eine deutliche Besserung der Schmerzen. Im rechten Sprunggelenk sowie im Zehengrundgelenk rechts aktuell keine Ergussdarstellung. Lokale Kälteapplikation (Coldpacks, besser kühle Quarkwickel). Gegebenenfalls Colchicin in niedriger Dosierung, zum Beispiel 2x 0,5 mg/Tag (Nierenfunktion normal), bis die Beschwerden abgeklungen sind. Alternativ 15-20 mg Spiricort/d für 3-5 Tage. Auf NSAR sollte aufgrund der kardialen Situation verzichtet werden.Eine Bestimmung der Harnsäure im Intervall sowie gegebenenfalls Einleitung einer harnsäuresenkenden Therapie sollte via Hausarzt erfolgen. Bitte um Beurteilung des Patienten und Vorschlag zum Prozedere bezüglich palliativer Strahlen- oder Chemotherapie. Hr. Y leidet aktuell unter starken Schmerzen i.R. der Skelettmetastasierung. ossär metastasiertes Urothel-Karzinom - 8-16.10.2015 palliativer Radiotherapie der Metastase im Sacrumbereich inkl. ISG bds und Teile des rechten Darmbeines (2000 cGy) - 30.12.2015 pathologische Femurfraktur rechts, geschlossene Reposition und PFNA Niereninsuffizienz - geschätzte Clearance aktuell 23 ml/min Beim Patienten liegt ein ossär metastasiertes Urothelkarzinom vor, welches aktuell zu einer Schmerzexazerbation führte. Die Schmerzen sind nicht genau lokalisierbar, bei der onkologischen Visite gab der Patient Schmerzen im rechten Knie an. Im konventionellen Röntgen vom 04.01.2016 zeigte sich bereits eine Dislokation um eine halbe Schaftbreite nach PFNA. Außerdem zeigte sich eine Hyperkalzämie, wobei bei einer schweren Niereninsuffizienz und einer Hypalbuminämie von 20 g/l das genaue Ausmaß nicht sicher genannt werden kann. 1. Bildgebung zur Re-Evaluation einer möglichen Schmerzquelle (weitere Dislokation? Neue Frakturen im Becken, Wirbelsäule etc.) 2. Bezüglich Niereninsuffizienz Rücksprache mit den Urologen zur Evaluation, ob eine post-Renale Komponente vorliegt und ein Stent sinnvoll/machbar wäre 3. Bezüglich der Hyperkalzämie: Abnahme von ionisiertem Kalzium aufgrund schwerer Hypalbuminämie empfohlen. Eine Therapie mit Pamidronat ist bei einer Clearance unter 30 ml nur bei lebensbedrohlicher tumorinduzierter Hyperkalzämie indiziert. 4. Bezüglich der ossären Metastasen ist eine Therapie mit Denosumab nur in Kombination mit einer antineoplastischen Therapie zugelassen. Bei aktuell stark eingeschränktem Allgemeinzustand ist eine palliative Chemotherapie aktuell eher nicht sinnvoll. 5. ggf. Einbezug der Palliativmediziner zur Schmerzeinstellung Erstkontakt, Patientin wird am Freitag am Tumorboard vorgestellt. AKTENKONSIL Bronchoskopie mit Biopsie fand erst heute statt. Deshalb abwarten der Resultate und wie geplant Vorstellung am Thorax-Board am Freitag. Dann Rekonsil für Einleitung Systemtherapie und wahrscheinlich radioonkologisches Konsil für Radiotherapie cerebrale Metastase. Jetzt bereits Beginn mit Steroiden (z.B. Dexamethason 12-16 mg täglich) bei aktenamnestisch Umgebungsödem cerebral. Bitte psychoonkologischer Dienst, da Patientin unter Chemotherapie und zudem der Ehemann hat neu eine Tumordiagnose zusätzlich. Vielen Dank 1. Zyklus einer kombinierten Radio-Chemotherapie mit Cisplatin vom 25.-29.01.2016 Psychoonkologisches Erstgespräch. Fr. Y berichtet von den vergangenen Wochen, der belastenden Zeit der Abklärungen und der Krebsdiagnose ihres Ehemannes. Sie habe insbesondere die Zeit der Abklärung als belastend erlebt und sich dort auch viele Sorgen um ihre Kinder gemacht. Insbesondere habe sie seit der Diagnose Schwierigkeiten zu schlafen, was aber nun während des Spitalaufenthaltes besser sei. Sie sei ein positiv denkender Mensch, was ihr in der aktuellen Situation helfe und ihr auch wichtig sei. In der aktuellen Situation mit der Mehrfachbelastung durch die eigene Erkrankung sowie die Krebsdiagnose beim Ehemann psychisch stabil wirkende Patientin. Fr. Y scheint viele interne und externe Ressourcen zu haben, welche ihr in der aktuellen Situation helfen. Angebot der psychoonkologischen Mitbetreuung gemacht, sowohl für Patientin als auch die Angehörigen. Patientin muss sich überlegen, ob sie Bedarf hat für eine psychoonkologische Betreuung. Deshalb erneute Bedarfsabklärung und Verlaufsgespräch am Freitag, 29.01.2016. Bitte um Beurteilung Art. Hypertonie, ggf. Medikamenteneinstellung. Besten Dank Arthrodese Talonaviculargelenk rechts, keines bisher durchgeführt. Aktuell ist sie hospitalisiert bei einer Talonavicular-Arthrodese rechts mit Immobilisation im Vacoped. Auffällig bei der aktuellen Hospitalisation sind erhöhte Blutdruckwerte bis 190 mmHg systolisch. Unter Einleitung der Therapie mit Nitroderm Pflaster durch die behandelnden Ärzte kam es zu vermehrten Kopfschmerzen, die unter Sistieren der Therapie vollständig regredient sind. Im Rahmen der hypertensiven Entgleisung kam es zudem zu vermehrtem Ohrenrauschen, das unter sinkenden Werten regredient ist. Die Patientin berichtet, dass sie früher eine Hyperthyreose und anschließend im Verlauf eine Hypothyreose entwickelte. Diese wird substituiert. Die letzte Kontrolle der Schilddrüsenparameter erfolgte Anfang 2015. Sie beschreibt eher eine innere Unruhe sowie eine Gewichtsabnahme von ca. 10 kg in den letzten 2 Jahren (DD aggraviert nach Tod des Ehemannes). Schmerzen werden nicht beschrieben. 80-jährige Patientin in gutem AZ. Ruhigstellung Unterschenkel rechts im Vacoped. RR 141/82 mmHg. P 79/min, T 37.1°C. SpO2 97 % nativ. Cor: rhythmische, normokarde Herzaktion. Herztöne rein. HV nicht gestaut. Pulmo: VAG über allen Lungensfeldern. Pulse A. dorsalis pedis/tibialis posterior links schwach palpabel, rechts nicht palpiert bei liegendem Vacoped. A. inguinalis bds. kräftig palpabel. Schilddrüse indolent. Neurologie: GCS 15, allseits orientiert, Kraftgrad obere und untere Extremität M5, Sensibilität intakt allseits. Hirnnerven intakt, FNV regelrecht bds. 1. Arterielle Hypertonie - aktuell: hypertensive Entgleisung 2. Anamnestisch Hypothyreose - aktuell substituiert - 01/2016 TSH: XXX - Bei unter Nitroderm Auftreten von starken Kopfschmerzen und Unwohlsein ist eine erneute Therapie mit Nitroderm nicht empfohlen. - Eine Therapie mit Amlodipin 5 mg p.o. wurde durch Sie bereits eingeleitet, darunter zeigen sich bereits regrediente Werte. Bei im weiteren Verlauf fehlenden adäquaten Werten ist ein Ausbau auf Amlodipin 10 mg p.o. empfohlen. - Kontrolle der Schilddrüsenparameter (TSH sowie fT4 und fT3) zum Ausschluss einer Hyperthyreose unter Substitution als Ätiologie der hypertensiven Entgleisung - Ambulante 24-h BD-Messung empfohlen. - Labor: Kontrolle Krea, Na, K Bei unklarem Primarius Frage nach Therapiekonzept und Anbindung - Die Leber wurde punktiert, der Befund ist noch ausstehend. - Bei gegebener bildmorphologischer Befundkonstellation am ehesten bronchiale Tumorgenese zu erwarten, wenngleich CEA deutlich erhöht. - Einreichung primär orthopädisches Konsil zur Stabilitätsbeurteilung gegeben. - Leberpunktion am 25.01.2016 offensichtlich umgesetzt, Befund erwartet, Probenqualität hoffentlich ausreichend, da Zytologie oftmals als nicht ausreichend bzw. unzulänglich erscheint. - radioonkologische Beurteilung bezüglich gegebener cerebraler Metastasierung noch nicht angewiesen. - Offensichtliche palliative, sehr fortgeschrittene Ausgangslage. - Histologie abzuwarten, sofern kleinzellige Genese bitte umgehende Meldung an Onkologie zur allfälligen raschen Aufnahme einer palliativen Systemtherapie. - Ansonsten interdisziplinäre Besprechung sehr sinnvoll bzw. notwendig, um jegliche relevante Disziplinen einzubinden. Bitte um Anmeldung des Falles/Patienten für das morgige neurochirurgische TB zur Evaluation Sanierung/Sicherung Dens-Fraktur sowie etwaiger palliativer RT des Neurocraniums. - Bei neurologischer Symptomatik bitte Einsatz Fortecortin, bis zu 4x/Tag 4 mg. - Aufgrund ossärer Metastasierung sowie Hyperkalzämie Einsatz einer ergänzenden antiresorptiven Therapie mit Denosumab im Verlauf - Bisphosphonat bereits appliziert? - Sollte nach morgigem neurochirurgischem Board die systemische Weiterbehandlung offen bleiben, bitte zudem um Anmeldung zu thoraxchirurgisch-onkologischem Board am Freitag. - Sofern Adeno-Ca mit wahrscheinlich thorakalem Ursprung Nachweis findet, bitte um Bestellung einer EGFR-Mutationsanalyse bei Pathologie. Ich werde den Patienten noch am 26.01.2016 zur kurzen persönlichen Unterredung aufsuchen.Patient ist aktuell unter CHT, schon vor CHT sehr belastet, äußert dies auch selber. Während der CHT sei er sehr sensibel und gelegentlich aggressiv, möchte arbeiten, um sich abzulenken, aber körperlich sei er nicht immer in der Lage dazu. Hat auch Gesprächsbedarf, kann jedoch nicht alles mit seiner Ehepartnerin besprechen. Bitte um Aufbietung. Vielen Dank. Kommunikativer Patient mit starkem Affektmuster in der Auseinandersetzung mit der Realität. Bitte um Beurteilung und weitere Prozedere bei neu diagnostizierter Hypothyreose. KM-Gaben vor der TSH-Abnahme erfolgt. Aufgrund des zeitlichen Ablaufs ist eine Hyperthyreose unwahrscheinlich. Da aber kein Wert vor der KM-Exposition vorliegt, nicht gänzlich auszuschließen. - TSH Verlaufskontrolle am 28.01.16 -> falls TSH < 0.1 ist ein Adenom möglich und es sollten eine thyreostatische Therapie und weitere Abklärungen initiiert werden, in diesem Fall bitten wir um ein Re-Konsil, falls TSH >= 0.2 mU/l bleibt, obige Dg bestehen. - Rückfragen via unseren Dienstarzt 062 / 838 68 85. Abschlussgespräch, da Patient zur Reha nach Stadt S übertritt. Er bekräftigt erneut, dass er zu keiner weiteren Chemotherapie bereit sei. Dies bringt ihn in Konflikt mit den Erwartungen seiner Mutter. Junger Patient in schwieriger Auseinandersetzung mit hartem Schicksal. Bitte um Durchführung Sonographie Schilddrüse mit Frage nach Karzinom? Zyste? Autonomer Knoten? CT-graphisch Nachweis Raumforderung rechter Schilddrüsenlappen unklarer Dignität. Im Rahmen der Thorax-CT-Untersuchung von Mitte 01/16 wurde im rechten Schilddrüsenlappen ein max. 4.2 cm messender Knoten detektiert. Der Patient zeigt diesbezüglich keinerlei Klinik, wurde selbst erst durch die CT-Untersuchung darauf aufmerksam. Keine Dysthyreoten Symptome. Familienanamnese blande hinsichtlich Schilddrüsenerkrankungen, Krebs (abgesehen von Tochter mit Mamma-CA), Diabetes, Autoimmunerkrankungen. Gemäß Laborchemie und Sonographie besteht eine euthyreote rechtsbetonte polylobulierte Struma uninodosa mit Empfehlung zur FNP in ca. 3 Monaten. - Siehe Procedere Bericht EDM-Sonographie Schilddrüse vom 27.01.2016. - Bitte den Austrittsbericht mit Kopie an die Endokrinologie Krankenhaus K richten mit Bitte um amb. Aufgebot für in ca. 3 Monaten. Frage nach möglicher Indikation für ein MRI Hypophyse zur Reevaluation bei Sellatumor bei aktuell therapierefraktärer Hypertonie und Panhypopituitarismus, der Patient ist bereits bei euch bekannt. Zur Info: - Aldosteron/Renin Ratio ausstehend - Echo/Belastungsergometrie ausstehend - Befund sonographisch nach Nierenarterienstenose ausstehend. Patient gibt an, in den letzten 1.5 Jahren von 93 kg auf bis 110 kg zugenommen zu haben. Initiale Blutdruckeinstellung von 2012/13 sei gut gewesen, danach aber unter der bestehenden Medikation nicht mehr weiter kontrolliert worden. Zudem weniger Fahrrad gefahren. Eine Reduktion des Hydrocortisons sei 2015 versucht worden, aber aufgrund der Symptome nicht möglich gewesen. Zudem könne er seit ca. 1.5 Jahren bis 7-8 h pro Nacht schlafen, hätte aber immer noch exzessive Tagesmüdigkeit. Hypercortisolismus ist klinisch ausgeschlossen (Anamnese mit Intoleranz zu Steroidentzug, fehlende Striae, Büffelnacken und Muskelatrophie). Die Gewichtszunahme mit Entwicklung eines OSAS erklärt aus unserer Sicht die Veränderung der Metabolie mit Hypertonie. - Umstellung von Hydrocortison 25 mg/d auf Prednison 5 mg 1-0-0 (ggf. Gewichtsreduktion, da nur 20 mg Hydrocortison entsprechend, zudem keine mineralokortikoide Wirkung). - Ausbau der antihypertensiven Therapie auf mind. 3-fach Kombination inkl. Diuretikum (z.B. bei Austritt Exforge HCT 3 in 1 o.ä. zur Erhöhung der Compliance neben Betablocker), ggf. Reduktion bei suffizienter OSAS Therapie möglich. - Gewichtsreduktion soweit möglich. Bitte um Einstellung der Diabetestherapie. Patientin ist beim Eintritt unter Trajenta und Metformin. Diabetes mellitus Typ 2 mit aktuell guter Blutzuckereinstellung bei einem HbA1c von 6.4% (CAVE: HbA1c i.R. der Anämie - je nach Ursache - ggf. unterschätzt im Falle einer erniedrigten Lebensdauer der Erythrozyten falsch-tiefe HbA1c-Werte). Insgesamt aber wahrscheinlich suffiziente BZ-Einstellung. Suffiziente Blutzuckereinstellung unter oraler antidiabetischer Therapie. Ad 1) - Trajenta und Metformin perioperativ - bis erreichte Stabilität postop - pausiert belassen, währenddessen Blutzucker-Tagesprofil sowie Nachspritzschema mit Humalog RF 1 wie gehabt weiter Anpassung Resistenzfaktor gemäß BZ-Werten. - Im Verlauf bei hämodynamischer Stabilität und Erholung Rückumstellung auf Metformin 2x 850 mg und Trajenta 5 mg/Tag wie bei Eintritt (Trajenta kann als 5 mg-Dosis 1x/Tag verabreicht werden). Entlassung unter rein oraler antidiabetischer Therapie. Ad varia) - i.R. der hypochromen mittelschweren Anämie empfehlen wir die Suche nach einem Eisenmangel (Eisenstatus) sowie die Bestimmung der Retikulozyten zur Beurteilung der Regenerationskapazität des Knochenmarks (im Falle einer hyperregeneratorischen Anämie zusätzliche Bestimmung der Hämolyseparameter empfohlen). Stationsarzt telefonisch nicht erreicht, elektronische Befundmitteilung via Kisim-Mail erfolgt. Vorbereitung für Kontrastmittel-CT. Unklares Abdomen, DD Mesenterialischämie. Gemäß Telefonat vom 26.01.16 21:10 Uhr: Empfehlung zur Volumenexpansion nach Kurzprogramm: Vor Untersuchung: 500 ml Na-Bicarbonat 1.4% i.v. über 120 Minuten. Bei Zeitknappheit: 250 ml Na-Bicarbonat 1.4% i.v. über 60 Minuten. Während und nach der Untersuchung: 500 ml Na-Bicarbonat 1.4% i.v. über 6 Stunden. Bitte um Sono MTP-Gelenke beidseits. Erguss? Pseudogicht? Klinisch: Tumor, Dolor, Rubor seit 2 Tagen zunehmend, beidseits, wobei rechts > links. Anamnese mit der Patientin nicht möglich. In der Dg-Liste wird Pseudogicht aufgeführt, woher stammt diese Diagnose? Röntgen vom 04.01.2016 nicht zugänglich. Befund: OSG, Fuß inkl. Zehen links diffus aufgeschwollen, leicht livider Aspekt, Daktylitis Zehe 2 links mit Rötung, starke Druckdolenz über dem ganzen Fuß. Sonographie 27.01.2016: Ausgeprägter Erguss im OSG links, keine Knorpeldoppelkontur als Hinweis für eine Gicht oder Pseudogicht. Tenosynovitis Tib. ant. Sehne links. Erguss Tarsometatarsal-Gelenke sowie MTP Dig1 links. Punktion OSG links 27.01.2016: wenig hochvisköses trübes Punktat, 0.5 ml, mit weißen Einschlüssen. 1. Arthritis OSG, Fußwurzelgelenke, Daktylitis Dig 2 Fuß links, diffuse subkutane Fussschwellung links - aspektmäßig mit einer Kristallarthritis vereinbar (CPPD oder Gicht), dd: septisch. Aspektmäßig ist der Befund mit einem Schub einer Kristallarthritis im linken Fuß vereinbar. Differentialdiagnostisch handelt es sich um eine septische Arthritis. Analyse des Punktates abwarten, symptomatisch behandeln mit Kühlen, Analgesie. Nachtrag vom 27.01.2016: Im Punktat konnten Harnsäurekristalle nachgewiesen werden. Es handelt sich somit um einen Gichtschub. Die Behandlung kann mit Colchicin, 0.5 mg einmal täglich nierenadaptiert erfolgen, allenfalls kurzer Steroidstoß z.B. 3-5 Tage Spiricort 20 mg, wenn nötig. Aktuell unklarer Infekt und aktivierte Gonarthrose. -> Bitte Punktion zum Ausschluss Gonarthritis. Seit mindestens 2 Jahren deutliche Schmerzen im rechten Kniegelenk. Aktuell Schmerzexazerbation. Kein Trauma erinnerlich. Rechtes Kniegelenk deutlich geschwollen, palpabler Erguss, hypertherm, nicht gerötet. Druckschmerz im Bereich des medialen Gelenksspaltes bzw. des Pes anserinus. Arthrosonografisch Darstellung eines mäßigen Gelenksergusses im Rezessus suprapatellaris sowie Darstellung ausgeprägter Synovialitis (Zotten). Gelenksspalt insbesondere medial verschmälert, deutliche Osteophyten. Diffuse Verkalkung des Gelenkknorpels, am ehesten Calciumpyrophosphat-Ablagerungen. Der Patient ist dauerantikoaguliert mit Marcoumar wegen Vorhofflimmerns. Seit gestern wurde Marcoumar pausiert. Der aktuelle Quick liegt bei 41 %. V. a. akute Calciumpyrophosphat-Arthritis bei schwerer Gonarthrose. Nach entsprechender Aufklärung (Blutung, Infektion) erfolgte sonographiegestützt die Punktion des rechten Kniegelenkes. Es wurden 68 ml gelbtrüben Punktats erhalten und auf Kristalle, Zellzahl, Gramfärbung und Kultur eingesandt. Keinerlei Blutung. Aufgrund der nicht ganz klaren Infektsituation habe ich auf eine gleichzeitige Glucocorticoidinfiltration verzichtet. Neben lokaler Kälteapplikation kann für 3-5 Tage 15-20 mg Spiricort verabreicht werden, sofern sich eine Kristallarthropathie bestätigt und kein Hinweis auf einen Infekt vorliegt. Formal besteht die Indikation für eine TEP, die aufgrund der Gesamtsituation und des Alters des Patienten eher nicht infrage kommt. Im Verlauf kann eine Glucocorticoidinfiltration versucht werden, eventuell auch eine Radiosynoviorthese bei rasch nachlaufendem entzündlichen Erguss oder eine analgetische Röntgenschmerzbestrahlung. Gemäß Tumorboard vom 26.01.2016 Besprechung palliativer Therapieoptionen: Palliative Seit-zu-Seit-Transversodescendokolostomie, Seit-zu-Seit-Jejunojejunostomie und Biopsie, ohne weiterführende chirurgische sowie radioonkologische Interventionsmöglichkeiten nunmehr palliative Ausgangslage mit lediglicher Indikation für systemtherapeutische Maßnahmen. Ordentliche, beziehungsweise gute körperlich-klinische Konstitution. Eingehende persönliche Unterweisung des Patienten, wie auch anwesender Ehefrau in gegebener Befundkonstellation sowie möglichen therapeutischen Optionen. Überdies Vorstellung möglicher Konzepte mit abgestufter Effizienz sowie Verträglichkeitgraden (FOLFIRINOX/Gemzar+Abraxane/Gemzar mono). Aufgrund ableitbarer guter körperlicher Umstände sowie eingehender Therapiemotivation, Wunsch des Patienten nach Anwendung der maximalen Möglichkeiten, somit Aufnahme einer palliativen Therapie nach dem FOLFIRINOX-Schema. Therapieinduktion frühestens 4 Wochen postoperativ. Bitte um Anmeldung des Patienten in onkologischer Sprechstunde mittels Kopie des Austrittsberichts. Bitte zudem um Einlage eines Port-à-Cath-Systems (low-profile) noch während des stationären chirurgischen Aufenthalts des Patienten, wird ein solcher doch für die FOLFIRINOX-Therapie notwendig (u.a. 5-FU-Pumpe über 46 h). Folglich ambulante Therapieaufnahme durch Onkologie Haus 40. Patient vom Notfall gestern aufgenommen bei periprothetischer Fraktur Femur links. Bitte um Beurteilung, prä-OP Konditionierung präoperativ. Schwer kranker Patient, siehe Diagnosen akute Tachykardie, nicht durch Blutungsanämie erklärbar. S: Der Patient klagt über starke Schmerzen im Bereich der linken Hüfte. Zusätzlich berichtet er über Schmerzen im Epigastrium und im unteren Thoraxbereich. O: 83-jähriger Patient, allseits orientiert, in stark reduzierten AZ und adipösem EZ, COR: reine HT, 2/6 Systolikum mit p.m. über Erb, Pulmo: soweit bei liegendem Patienten beurteilbar, Bronchialatmung, diskrete RGs bds, keine US-Ödeme, HJR negativ, Zunge trocken. Ruhe-EKG: nf VHFli, HF=96 bpm, schmaler QRS-Komplex, nicht signifikante horizontale ST-Veränderung mit präterminaler T-Negativierung in V4-V6, Niedervoltage in Extremitätenableitungen, insgesamt akutes Nierenversagen a.e. prärenal. Bekannte hypertensive, valvuläre und rhythmogene Kardiopathie. Aktuell: Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms. Permanentes Vorhofflimmern. TTE vom 23.08.2013: konzentrische LV-Hypertrophie mit leicht eingeschränkter LVEF 50 %, mittelschwere Mitralklappeninsuffizienz. CK-Anstieg (1382 U/l) a.e. im Rahmen der Immobilität. NaCl 0.9 % Bolus 2x 250 ml innerhalb 30 Minuten, danach NaCl 0.9 % 1,5 l über 24 h. Labor: Nierenindices, Pro-BNP wie besprochen bestimmen! Urinsediment abnehmen und in die Nephrologie schicken, ggf. Nephro-Konsil im Verlauf. Bitte Einfuhr-/Ausfuhr-Bilanz! NSAR stoppen beziehungsweise möglichst meiden! CAVE: Ich weise ausdrücklich darauf hin, dass die Operabilität seitens Anästhesie/Chirurgie aufgrund der Dringlichkeit der Operation, Klinik, Befunde und Polymorbidität des Patienten festgelegt werden muss! Aufnahme wegen Unwohlsein, Erbrechen und wässriger Diarrhoe. Sie hat in den letzten Monaten (ca. Juni bis Dezember) ca. 20 kg zugenommen. Als Ursache wurde dann die Erstdiagnose eines Diabetes angesehen. Die Schilddrüsenwerte sind in der Norm. Zudem bekannter Vitamin D-Mangel. Die Patientin berichtet, dass sie im Sommer beschlossen hat, ihren langjährigen Freund zu heiraten (sie sind seit 4 Jahren zusammen). Hier sind immer wieder Meinungsverschiedenheiten aufgetreten mit kurzfristigen Trennungen. In der Zeit hat sie sich selber am Handgelenk geritzt. Daraufhin ist es auch zu der Gewichtszunahme gekommen. Zudem ist die Patientin als 13-Jährige missbraucht worden (aus dem Verwandten-, Bekanntenkreis). Sie hat sich schon öfter überlegt, psychologische Hilfe zu nehmen, hat sich aber bisher nicht getraut. Erbitte psychosomatisches Konsil mit eventuell ambulanter Anbindung zur weiteren psychologischen Betreuung. Die junge Patientin berichtet in Tränen aufgelöst über ihre vierjährige Beziehung mit ihrem 23-jährigen Verlobten. Sie spricht von der Trennung, die sie nicht nachvollziehen kann. Die Hochzeit wäre im Juli im Kosovo gewesen. Ihr Freund hätte gestern unerwartet, ohne es ihr zu erklären, mit ihr Schluss gemacht. Sie hätten in den letzten Jahren alles zusammen gemacht, weshalb sie sich ihr Leben ohne ihn nicht vorstellen kann. Sie hätte nie alleine Entscheidungen getroffen, er sei für sie immer da gewesen. Die Patientin wirkt aufgrund der gestrigen Trennung von ihrem langjährigen Freund sehr traurig. Die begleitenden Gefühle wie Verzweiflung und Verunsicherung können bei der abrupten Auflösung der Beziehung als normal angesehen werden. Die Patientin scheint in dieser Beziehung abhängig gewesen zu sein und fühlt sich momentan verloren. Sie hat drei gute Freundinnen, die sie unterstützen können, und ein gutes Verhältnis zu ihrer Familie (Kindseltern und drei Geschwister). Im Umgang ist sie herzlich, im Kontakt offen. Sie zeigt sich während des Gesprächs mitschwingend. Anamnestisch Suizidversuch im 2010. Aktuell distanziert sie sich glaubhaft von Suizidalität. Es werden ambulante Abklärungstermine mit der Aussicht auf eine psychotherapeutische Anbindung vereinbart. Nächster Termin am 29.01. um 14 Uhr. Bitte um nephrologische Beurteilung und Procedere bei Krea-Anstieg auf 120 und Na-Abfall auf 116, Hyponatriämie unklarer Ätiologie. Mögliche ätiologische Faktoren: nicht-osmotische ADH-Freisetzung durch Schmerzen, Übelkeit/Erbrechen (Targin?), psychische Belastung und/oder medikamentös bedingt, hypotoniebedingte Reduktion der Ausscheidungskapazität für freies Wasser, nicht durstgesteuerte Zufuhr von freiem Wasser. Dauer: bis 48 h möglich. Diagnostik: BE 16:00: Na, K, Cl, Bic, Gluc, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Spot-Urin jetzt: Na, K, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Na, K, Crea im Plasma und Urin mindestens 1x täglich bis Na normalisiert. Bilanz und Gewicht täglich. Urinvolumen kumulativ monitorisieren, sobald >500 ml pro 4 h Meldung an Arzt und notfallmäßig Na im Plasma und Na, K, Kreatinin im Spot-Urin. Therapie: Zielanstieg Plasma-Na <12 mmol/l pro Tag. Trinkmengenrestriktion <1000 ml/d. Remeron Pause. Zestril Pause. Targin Pause. Bitte um Beurteilung des Patienten. Prostatitis aktuell behandelt, aber bei diffusen Beschwerden und AZ-Reduktion nicht unbedingt ursächlich. Hr. Y stellte sich am 25.01.2016 mit persistierenden Schmerzen perineal sowie generellem Krankheitsgefühl und Fieber bis 38.5°C auf unserer Notfallstation vor. Bei Vd.a. eine Prostatitis ist bereits mit Ciprofloxacin (17 Tage) sowie Doxycyclin (3 Tage) behandelt worden. In den letzten Laborkontrollen ist es unter laufender antibiotischer Therapie zu einem Anstieg des CRP auf aktuell 170 mg/l gekommen. Es besteht ein trockener Reizhusten seit circa 2 Monaten, welcher sich ebenfalls in den letzten Tagen aggravierte. Hb 114 >> 115 >> 108 Leuk 10.5 >> 8.36 >> 6.95 CRP 160 >> 150 >> 110 HIV neg Urin: - neg. Cauf Chlamydien, Neisseria gonorrhoe, Mycoplasmen - UST 25.01.16: kein Hinweis auf Infekt, keine Mikrohämaturie, keine sterile Leukozyturie (UST 22.01.: Mikrohämaturie) - Urikult 25.01.16: negativ Sputum: - normale Mundflora Rx Thorax: kein Infiltrat CT Thorax/ Abdomen: Raumforderung unklarer Ätiologie im rechten Leberlappen, sonographische Korrelation indiziert. Kein Anhalt für eine interstitielle Lungenerkrankung, keine Nierensteine. Nebenbefundlich reizlose Appendikolithen. Sono Abdomen: Hämangiome Klinisch Urologie: Abdomen weich, keine Druckdolenz oder Loslassschmerz. Flanken klopfindolent. Äusseres Genitale: Hoden/Nebenhoden palpatorisch bds. druckindolent. DRU: mässig druckdolente Prostata, weich, suspekt Anamnese: Geschichte beginnt Ende November. Nach einem Städteaufenthalt in Stadt S verspürt er als erstes Symptom ein allgemeines Unwohlsein, sei im Verlauf immer müde gewesen. Seine Nacken- und Kopfschmerzen, welche er seit 2013 kennt und damals abgeklärt worden seien und seither v.a. psychosomatisch behandelt wurden, seien in dieser Zeit (Dezember) eher etwas mehr gewesen, hätte mehr Verspannungen und tendenziell etwas mehr Kopfschmerzen gehabt, ansonsten zu Beginn keine weiteren Symptome. Mitte Dezember sei er zum ersten Mal beim Hausarzt gewesen, da wurde ein CRP von 47 gemessen, bei der Verlaufskontrolle 10d später sei dieses auf 73 angestiegen. Der Hausarzt habe zu diesem Zeitpunkt noch abwarten wollen. Zu dieser Zeit seien auch Probleme mit dem Wasserlösen dazu gekommen (Mitte Dezember), er hätte mehr Mühe gehabt mit Wasser lösen, v.a. nachts, er habe auch einen dunkleren bis rötlichen Urin festgestellt, daneben Schmerzen perineal, beim Sitzen und in den Hoden, er hätte diese Schmerzen von einer früheren Prostatitis her gekannt, weshalb er schliesslich am 28.12. sich telefonisch bei Dr. X, Klinik K, gemeldet habe, dieser habe an diesem Tag keine Zeit gehabt, hätte ihm aber bei typischen Beschwerden Diproxin verschrieben. Konsultation dann am 04.01. bei Dr. X, welcher eine vergrösserte Prostata feststellte, sowie im Urin eine Entzündung, weswegen er das Ciproxin bei definitiver Diagnosestellung einer Prostatitis fortführte. Unter Ciproxin dann wieder hausärztliche Vorstellungen, wo ein Anstieg des CRP festgestellt wurde, das Ciproxin wurde jedoch bis am 15.01. wie geplant weiter genommen. In dieser Zeit zwischen Dezember und Januar nun auch nachmittägliche Fieberzacken bis 38.8°C maximal, welche unter Dafalgan jeweils gut regredient waren, kein Schüttelfrost, Fieber immer nur gegen Abend hin. Systemanamnese: Gewichtsverlust: seit Anfang Dezember maximal -2 kg, davor: eher zugenommen, habe jetzt auch die Ernährung umgestellt Nachtschweiss: nur wenn Fieber gehabt am Abend, im Spital nicht mehr Pulmonal: Husten trocken seit Mitte Dezember, eher ein Räuspern in letzten Tagen Abdomen: kein Durchfall, Stuhlgang eher weicher und heller, 1x/d, keine Bauchkrämpfe, Brechreiz, Aufstossen vermehrt Gelenke: keine generalisierten Muskel- oder Gliederschmerzen, Nackenschmerzen wie gehabt, eher etwas mehr, Schulterschmerzen rechts, einmalig starke Schmerzen in rechter Schulter nach Tennisspielen im Dezember Herz: keine Palpitationen, keine Beschwerden Urogenital: keine Dysurie mehr, Urin immer noch etwas dunkler, Schmerzen in Gesäss/perinealregion weiterhin persistierend, v.a. im Sitzen. Reiseanamnese: 2011 Nordamerika, seither immer nur Europa (v.a. Städtereisen) Freizeitanamnese: joggen im Wald in Stadt S (auf Waldwegen), keine Outdooraktivitäten ansonsten Status: neuro: grobkursorisch unauffällig, kein Meningismus kardial: reine HT, keine Nebengeräusche, rhythmische Pulsen palpabel, keine peripheren Strömungsgeräusche, kompensiert pulmonal: VAG über allen LF, keine Dämpfung abdomen: keine Hepatosplenomegalie, keine Druckdolenz, normalgestellte DG sonstiges: unauffällige LK-Stationen (axillär und inguinal, supra-/infraclaviculär, submandibulär, nuchal), Haut unauffällig, Gelenke unauffällig bis auf Schulter rechts: deutliche Druckdolenz über langer Bizepssehne bei erhaltenem Bewegungsumfang Humorale Entzündungsaktivierung (CRP-Erhöhung): - a.e. Infekt im kleinen Becken (nach Prostatitis) im Sinne eines Abszesses periprostatisch DD Lymphom (keine Hinweise im CT Thorax/Abdomen: keine LK-Vergrösserungen, daher eher unwahrscheinlich), Tbc unwahrscheinlich bei fehlendem Nachweis einer sterilen Leukozyturie, kein weiterer Infektfokus oder Hinweise für eine maligne Erkrankung, keine Hinweise auf eine Vaskulitis oder Autoimmunerkrankung bei fehlender Symptomatik ausserhalb der Genitalregion - mit: a) Hepatopathie (Erhöhung alP und ALAT) DD iR Infekt, viral, medikamentös (Dafalgan, Ciproxin) b) Intermittierende Mikrohämaturie (kein Nachweis von Urolithiasis, CT 26.01.16) Trockener Reizhusten ED Dezember 2015 - DD iR viraler Infekt der oberen Luftwege, iR Reflux - 22.01.16 Konsultation NFP: V.a. Atemwegsinfekt - 25.01.16 CT Thorax: keine Infiltrate, kein Hinweis auf interstitielle Lungenerkrankung Procedere mit Dr. X, CA Infektiologie besprochen - Ceftriaxon stopp für antibiotisches Fenster und neue Möglichkeit einer sauberen Diagnostik - CT mit KM vom kleinen Becken mit Frage nach Abszess periprostatisch - bei fehlenden neuen Hinweisen für anderen Fokus und persistierenden Schmerzen 3-Gläser-Probe in 1 Woche nach AB stopp - bei Fieber und/oder Schüttelfrost: Abnahme von 2x2 BK - kein erneuter AB-Beginn nur wegen Wiederanstieg des CRP!! Antibiotika nur bei klinisch relevanten neuen Aspekten (z.B. neuer Fokus, Schüttelfrost und Instabilität des Patienten) - bei persistierendem CRP nach AB stopp und keine neuen Hinweise nach oben genanntem Procedere: Abnahme einer BSR, Leuk diff, Serumeiweisselektrophorese - Kontrolle Leberwerte in 1 Woche - Rücksprache mit DOA Medizin oder CA Infektiologie Dr. X jederzeit möglich Hr. Y hatte heute um 09:00 Termin in der Rheumatologie zur Verlaufskontrolle bei Polymyalgia rheumatica. Aktuell stationäre Aufnahme wegen akuter Schmerzexazerbation im Unterbauch links. Erbitte rheumatologisches Konsil zur Verlaufsbeurteilung bei Polymyalgia rheumatica. Patientin aktuell hospitalisiert zur Abklärung von Bauchschmerzen (Divertikulitis? CED?). Bezüglich der Polymyalgia rheumatica war die Patientin bisher in hausärztlicher Behandlung. Derzeit ist sie diesbezüglich quasi beschwerdefrei unter 20 mg Spiricort. Sie schildert jedoch eine typische Anamnese mit Muskelschmerzen im Bereich des Schulter- und Beckengürtels in Kombination mit erhöhten Entzündungswerten. Ausserdem habe sie sich müde gefühlt, nicht belastbar und depressiv. Nach Beginn der Spiricorttherapie (initial 100 mg/d) hätten sich die Beschwerden innerhalb eines Tages vollständig zurückgebildet. Bei Dosisreduktion auf 15 mg pro Tag sind die Beschwerden erneut aufgetreten, wenn auch nicht so stark. Es erfolgte eine nochmalige Dosissteigerung auf 30 mg/d und langsame Reduzierung, derzeit nimmt die Patientin noch 20 mg Spiricort/d. Eine Osteoporose-Prophylaxe mit Kalzium und Vitamin D wurde begonnen. Hinweise für eine zusätzliche Arteriitis temporalis bestehen oder bestanden nicht, so verneint die Patientin Kopfschmerz, Schläfenkopfschmerz, empfindliche Kopfhaut, Sehstörungen. Retrospektiv scheint eine Polymyalgia rheumatica durchaus denkbar. Die Spiricortdosis von 20 mg pro Tag sollte zunächst beibehalten werden, ebenso die Osteoporose-Prophylaxe. Im Verlauf sollte eine DXA Messung erfolgen. Eventuell empfiehlt sich eine kortisonsparende Therapie, da die Patientin berichtet, schon etliche Kilogramm an Gewicht zugenommen zu haben. Die weitere Therapie hängt auch von der abschließenden Diagnose bezüglich der Darmsymptomatik ab. Da in der externen Koloskopie (Klinik K) entzündliche Läsionen gesehen wurden, ist eine vaskuläre Genese der Bauchschmerzen im Rahmen der Polymyalgia rheumatica/fraglicher Riesenzellarteriitis unwahrscheinlich. Eine nochmalige Koloskopie mit Biopsien ist vorgesehen.Sollten Zweifel an einer entzündlichen Genese der abdominellen Beschwerden bestehen, empfehle ich eine MR Angiographie der Darmgefäße. Nach Abschluss der Diagnostik ist eine ambulante Wiedervorstellung bei uns geplant. Heute im Labor imponiert eine Leukozytose mit 33 G/l sowie ein Hb Abfall auf 78 g/l. Kreuzblut abgenommen und ein EC verordnet. Bitte um hämatologische Beurteilung der Leukozytose. Danke Débridement, fasciocutaner Rotationslappen links, Wundrevision rechts, Bakteriologie und Redon-Einlage (2 x) vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Leukozytose bei Neutrophilie - am ehesten im Rahmen der aktuellen Problematik (Verbrennung und Operation) sowie infektbedingt - am 28.01.2016 Leukozytose bereits regredient 2. normochrome normozytäre Anämie - am ehesten Anämie des chronischen Geschehens sowie renale Anämie bei chronischer Niereninsuffizienz Aus hämatologischer Sicht aktuell keine weiteren Maßnahmen notwendig. Weiterhin regelmäßige Blutbildkontrollen und Infektbehandlung gemäß Klinik. Sollte Leukozytose nach kompletter Erholung der aktuellen Problematik persistieren, dann Re-Konsil oder Anmeldung in unserer Sprechstunde zur weiteren Abklärung (z.B. via Hausarzt). Selbstzuweisung der Fr. Y am 25.01. mit seit Anfang Januar progredienten, stechenden Schmerzen im rechten Unterbauch. Begleitend von Nausea und einmaligem Vomitus. Stoma fördert wenig und bröckelig. Der Fall wurde am heutigen Tumorboard besprochen. Eine operative Entlastung (Stenteinlage/Ileostomie) kommt bei fehlender klarer Engstelle bws proximaler Darmdilatation aktuell nicht in Frage. Frage nach onkologischem weiteren Prozedere (erneute Chemotherapie? Palliative Therapie?) Vielen Dank. Bei Fr. Y ist es zu einem symptomatischen Tumorprogress des bekannten metastasierenden Kolonkarzinoms gekommen. In diesem Zusammenhang besprachen wir mit der Patientin die Induktion einer palliativen 2nd Line Therapie mit Mit Folfiri sowie dem VEGF Antikörper Aflibercept. Wir werden die Therapie in einem ambulanten Rahmen am 01.02.2016 aufnehmen. Start ambulante 2nd line Chemotherapie mit Folfiri und Aflibercept ab 01.02.2016. Wir bitten um Anpassung der antihypertensiven Therapie / Vorschlag Prozedere. Besten Dank. S: Der Patient berichtet über Schmerzen im Gesäß- und LWS-Bereich (Aktuell VAS 2 bis 4) bei St.n. Sturz am 15.10.2016. Die rezidivierenden Stürze in den letzten Monaten traten teilweise nach präsynkopalen bzw. synkopalen Ereignissen ausschließlich in stehender Position oder beim Laufen, nie in sitzender Position. Seit einigen Monaten leidet der Patient unter belastenden familiären Situationen. Keine Angabe von Angina pectoris bzw. Anstrengungsdyspnoe, keine Palpitationen. O: 51-jähriger Patient, allseits orientiert, in gutem AZ und adipösem EZ, cor: reine leise HT, keine NGs Pulmo: VAG, keine RGs, Admonen weich, keine Resistenzen, rege Darmgeräusche, keine US-Ödeme bds, HJR negativ, Pulsstatus o.B. Ruhe-EKG: nfSR, HF = 89 bpm, Linkslagetyp, schmaler QRS-Komplex (82 msec), normwertige PQ- bzw. QTc-Zeit, kein Hypertrophiezeichen, keine relevante De- bzw. Repolstörung. - Präsynkopale bzw. synkopale Ereignisse a.e. orthostatisch (dd psychogen, epileptogen), weniger wahrscheinlich rhythmogen - V.a. hypertensive Herzerkrankung bei arterieller Hypertonie Grad I°-II° a.e. aktuell entgleist beim Schmerz. - Die bestehende antihypertensive Therapie zunächst unverändert weiter! - NSAR-Therapie möglichst meiden! - Ausbau der analgetischen Therapie vorübergehend mit Opiaten (z.B. Targin) bis Schmerzfreiheit! - Gabe von Laxantien wie Movicol bei Opiat-Therapie! - Ambulante kardiologische Evaluation (TTE, Ergo, 24h-RR-Messung und ggf. Holter-EKG) empfohlen! - Psychosomatisches Konsil empfohlen. Gemäß Empfehlung Anästhesie bei intraoperativ tachykardem VHF mit Palpitationen (träten gelegentlich auch zu Hause auf). Bitte um Beurteilung und Vorschlag Prozedere. Besten Dank. DJ-Wechsel bds. (je von Ch 8 auf Ch. 10). Anamnestisch verneint die Patientin AP-Beschwerden, berichtet über stabile Dyspnoe NYHA II. Rezidivierende Palpitationen. Vorhofflimmern bekannt. Bereits etablierte Therapie mit Fragmin 10000 E. Achtung Nierenwerte grenzwertig im Hinblick auf Nierenfunktion, unter GFR < 30 ml/min Fragmin nicht empfohlen. Auch ist die Dosierung mit 10000 E für ihr Gewicht zu niedrig. Bitte Therapie mit Marcoumar oder Xarelto evaluieren, falls bezüglich Tumorleiden erlaubt. (im Echo 06/2011 keine Vitien), also kein valvuläres Vorhofflimmern, somit wäre Xarelto erlaubt. Zur besseren Frequenzkontrolle empfehlen wir die Therapie mit Concor 5 mg täglich einzunehmen, bei Bedarf kann diese weiter ausgebaut werden (hat wenig Wirkung auf Blutdruck). Bitte um Vorschlag zum Schmerzmittelkonzept. Patient war initial unter Transtec 52.5 und 35 (1/2) sowie Oxycodon i.R. sehr somnolent. Nun unter Transtec 52.5 sowie Temgesic i.R. weiterhin schmerzgeplagt, Mobilisation dadurch verunmöglicht. Patient klagt über Schmerzen, insbesondere im unteren Rücken und Becken mit Ausstrahlung in die dorsalen Oberschenkel bds. Die Schmerzen sind bei Bewegung schlimmer als in Ruhe, VAS 7. Kann keine Aussage machen, ob Reserve hilft. Patient scheint delirant. Berichtet z.T. nicht logisch zusammenhängend, Phrasen benutzend, kann sich an vorherige Gesprächsinhalte nicht mehr erinnern. Äußert innere Unruhe/Nervosität. Verringerter Appetit, sonst keine Symptome. Kann keine kongruenten Aussagen über Austrittswünsche äußern. - Unzureichende Schmerzeinstellung. - Vorschlag: Umstellung der Buprenorphintherapie (Transtec) auf Palladon, auch aufgrund der schlechten Nierenfunktion. 12 mg Tagesdosis z.B. 4 mg ret. 8 stündlich, 1,3 mg Kapseln in Reserve. Im Verlauf Anpassung der Dosierung. - Da Lyrica sich aufgrund der Nierenfunktion verbietet, könnte ein Versuch mit Neurontin in nierenadaptierter Dosis probiert werden. Empfehlung Versuch 100 mg/d. - Fixe Delirtherapie, z.B. mit Haldol. Empfehlung Start: 1 mg p.o. 8 stündlich, ggf. Anpassung der Dosis. - Besprechung mit den Angehörigen bezüglich ihres Eindrucks der Dynamik der Verschlechterung und ihrer Austrittswünsche. Sohn favorisiert fremdanamnestisch Lindenfeld. - Wir schauen morgen erneut vorbei. Ausgeprägte Gonarthrose beidseits sowie OSG- / USG-Arthrose rechts, DD CPPD im CT. Bitte Beurteilung bezüglich Therapieindikation (CPPD/ Diagnostik) bei geplanter Gefässchirurgischer Bypassoperation des Aneurysma der Poplitea. Bitte um Mitbeurteilung, lg. In der Bildgebung (CT Angio) finden sich Hinweise für das Vorliegen einer fortgeschrittenen Gonarthrose und OSG/USG-Arthrose rechts. Die Frage ist, ob diese Arthrosen eventuell die aktuelle Symptomatik des Patienten miterklärt. Der Patient war früher sehr sportlich (Schwingen, Handball etc.) und hat sich bds offenbar teils mehrfach die Bänder an den OSG lädiert, links St.n. Bandplastik. Im Angio-CT ist eine schwere medialbetonte Gonarthrose bds ersichtlich, Verdacht auf Meniskusverkalkungen (Chondrokalzinose), als Hinweis für eine CPPD. Zur adäquaten Beurteilung wären konventionelle Aufnahmen der Knie (stehend) und OSG (stehend) erwünscht. Die Arthrosen sind somit wahrscheinlich sekundär bei Chondrokalzinose und nach Traumata bedingt. Zudem besteht als Risikofaktor eine erbliche Arthrosebelastung und beim Patienten erhebliches Übergewicht.Der Patient hat aktuell den Spitalkoller und möchte nun nicht auch noch die Gelenke untersuchen lassen. Die Gelenke würden ihm nicht weh tun. Das rechte Knie ist nicht eingebunden und weist aktuell keinen Erguss auf, keine Druckdolenz. Somit lässt sich aktuell keine Aussage treffen, inwiefern die Arthrosen symptomatisch sind, respektive zur Symptomatik beitragen. Gelenksschwellungen oder akute Schmerzschübe in den Knien und OSG hat der Patient offenbar zumindest in letzter Zeit nicht erlitten. Für die von euch erfragte Komedikation mit Colchicin besteht somit keine Indikation. Bitte Vorschlag Therapie bei aktuell massiver Hypalbuminämie mit 14.5. Patient wurde stationär aufgrund Dyspnoe bei einem neu diagnostizierten anaplastischen Schilddrüsenkarzinom, welches am 26.01.2015 eine Strumektomie durchgerührt wurde. Zudem bitte Vorschlag bei rezidierender Hypernatriämie trotz Umstellung auf Glukose-Infusion. Vielen Dank. Tracheostomie in ITN und offene Biopsie der Schilddrüse 31.01., 06.12. Strumektomie am 26.01.2016. Seit 2x3 Monaten besteht aufgrund einer grotesken Grössenzunahme der Schilddrüse eine geringe Nahrungszufuhr. Aufgrund einer progredienten Dyspnoe erfolgte die Tracheotomie mit offener Biopsie am 14.01.2016 der Schilddrüse mit Diagnosestellung eines anaplastischen SD-Ca. Die PEG-Sonden-Einlage erfolgte am 22.01.2016. Aktuell Ernährung über die PEG-Sonde mit Peptamen 1340 ml/20h. Gemäss Tumorboard palliative Situation (keine Chemotherapie). Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom mit /bei C73 - Ausgeprägter Larynx- und Tracheaverlagerung nach links - Notfalltracheotomie und offene Biopsie der Schilddrüse am 14.01.2016 - Geplant Tumordebulking am 26.01.2016. E 34 Nicht näher bezeichnete erhebliche Energie- und Eiweißmangelernährung. - Fortführen der Ernährungsberatung mit dem Ziel einer proteinreichen Ernährung. - Bestimmung von Na, K, Krea, Harnstoff und Harnsäure im Plasma und Urin zur Abklärung der Hypernatriämie. - Am ehesten ist diese im Rahmen eines Mangels an freier Flüssigkeit zu werten, aggraviert durch die enterale Ernährung. - Infusion Glukose 5 % auf 1500 ml/24h steigern. - Zusätzliche Gabe von Wasser über die PEG-Sonde von ca. 1000 ml/24h. - Aufgrund der Hypoalbuminämie besteht die Gefahr, dass das freie Wasser in die Peripherie geht! - Tägliche Na-Kontrollen, bei regredientem Na stufenweise Reduktion der Infusion. - Tägliche Kontrolle von Na, K, Phosphat, Glukose bei möglichem Refeeding. - Bei hypotensiven BD-Werten Zestril vorübergehend pausieren resp. reduzieren. - Kontrolle Ca mit Bestimmung des ionisierten Ca (das albumin-korrigierte Ca ist bei sehr tiefem Albumin ungenau). Bitte um Beurteilung und Therapie-/Procedere-Vorschlag bei Patientin nach schwerer GI-Blutung und nun neu entdeckter Hypothyreose mit TSH 56, wobei die peripheren Hormone nur leichtgradig vermindert sind - Eurhyreot Sick möglich? Substitution notwendig? Aktuelle Elektrolytstörungen haben wir am ehesten im Rahmen einer möglichen Bisphosphonattherapie interpretiert bei leicht erhöhtem PTH und tief-normalem Vitamin D. Laborbestimmung wurde gemacht auf Wunsch der Reha-Ärztin, die als Zufallsbefund kurz vor Eintritt einen stark erhöhten TSH-Wert (ebenfalls ca. 50) verzeichnet hatte, TSH im Oktober 2015 normwertig. Anamnese mit der Patientin erschwert, da zunehmend delirant und nur italienisch sprechend. Die Patientin ist sowohl bezüglich der Hypokalzämie (keine Parästhesien, Chvostek und Trousseau negativ) wie auch der Hypothyreose sehr symptomarm. Anti-TPO noch ausstehend. Hypokalzämie - a.e. multifaktoriell: Hypomagnesiämie (aktuell aggraviert durch PPI-Therapie), chron. NI, tief-normaler Vitamin D-Spiegel. Hypothyreose am ehesten bei Thyreoiditis. - Calcium und Vitamin D3 Substitution mit Calcimagon D3 2x tgl. (nicht gleichzeitig mit PPI geben). - Zusätzlich bei möglichem sekundärem Hyperpara im Rahmen der NI Gabe von Rocaltrol 0.25 µg 1-0-1 für 2 Tage. - Cave: Hyperkalzämie, tgl. Ca-Kontrolle. - Magnesium-Substitution. - Beginn Substitution mit Eltroxin 0.075 mg 1x tgl. (entweder nüchtern min. 30 min vor dem Frühstück und der restlichen Medikation oder abends vor dem Schlafengehen). - Kontrolle der SD-Funktion in 4 Wochen. Bitte Anamnese ergänzen bezüglich Bisphosphonattherapie und bezüglich Atemwegsinfekt, Schmerzen im Bereich der SD? Bitte Procedere festlegen. Aktenkonsil. Patient klinisch stabil laut AA Neurologie, im CT keine Rechtsherzbelastungszeichen. Nachweis von Lungenembolien. Therapeutische Antikoagulation indiziert. Kreatinin, Tc, Hb und Q/INR normal, keine Unfälle oder GI-Blutungen in der Anamnese. Entweder Fragmin therapeutisch oder Xarelto p.o.. Bei Xarelto 2x 15 mg/d für 3 Wochen, dann 1x 20 mg/d. Fragmin 200 E/kg KG/Tag s.c. Bei neu diagnostizierter AML wünscht sich die Patientin gerne ein Gespräch mit der Psychoonkologie. Erneuter Kontakt zur psychoonkologischen Betreuung. Frau Y berichtete von den derzeitigen Nebenwirkungen der Chemo. Sie hofft, dass sie vor dem nächsten Behandlungsschritt für ein paar Tage nach Hause könne. Ihr sei immer wieder langweilig. Leider könne der Besuch der Enkelin bei ihr, welche jetzt für ein paar Tage in der Schweiz hätte sein sollen, nun doch nicht stattfinden, da das Kind mit der Mutter wegen einer Beerdigung in Deutschland bleiben müsse. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere: Weitere psychoonkologische Kontakte für nächste Woche Montag von Frau Y gewünscht und eingeplant. Bitte um Beurteilung bei TSH von 41. Besten Dank. Arthrodese Talonaviculargelenk rechts. Bei der Patientin besteht offenbar eine vorbestehende Hypothyreose, am ehesten eine chron. Autoimmunthyreoiditis: die Patientin nimmt Levothyroxin ein. Aktuell ist das TSH deutlich erhöht als Ausdruck der Untersubstitution! Dies kann neben der zu geringen Dosis auch auf die Einnahme mit dem Calciumprodukt liegen, da Calcium die Absorption von Levothyroxin reduziert. Levothyroxin neu auf 75 µg steigern (anstatt 50 µg), nüchtern 30 Min vor dem Morgenessen. Calcimagon D3 soll gemäss Calciumbedarf verabreicht werden: d.h. Berechnen der Calciumeinnahme über die Ernährung (Fragebogen online http://www.rheumaliga.ch/Calciumrechner) und supplementativ ergänzen, so dass die Patientin ca. 1-1.5 g Ca pro Tag zu sich nimmt. Das Calcium soll zum Mittag oder Abendessen eingenommen werden (um die Aufnahme des Levothyroxins nicht zu behindern). Kontrolle Vitamin D3. Bitte Kopie Austrittsbericht mit Bitte um Aufgebot zur TSH Kontrolle in 4-6 Wochen auf dem Endo-Ambi oder durch den HA. S: Patientin gibt aktuell wenig Beschwerden an. Es sei ihr sehr schlecht gewesen, sie hätte dann auch erbrechen müssen. Zudem habe sie Durchfall. Bauchschmerzen gibt sie keine an. Kein Husten, keine Dyspnoe. Kalte Finger beidseits, die Hände fühlten sich wie eingeschlafen an. Keine Dysurie. Keine thorakalen Schmerzen. O: pulmonal: VAG über allen LF, keine NG. kardial: kein Herzgeräusch, leise HT, rhythmisch, Halsvenen nicht gestaut/gefüllt, keine Ödeme peripher, kalte Hände, Füsse etwas wärmer, Rekap i.O., marmorierte Haut v.a. Knie (Mottling Score 2), wenig auch Oberschenkel und Bauch. Abdomen: weich, Druckdolenz lediglich bei tiefer Palpation diffus, Murphy negativ, kein Peritonismus. Breiige Diarrhoe mit Inkontinenz. Neuro: bewegt Arme symmetrisch, Kraft i.O., Beine paraplegisch vorbestehend, GCS 14, Sprache etwas verlangsamt, sonst unauffällig. Integument/lokal: Wunde Rücken mittleres Drittel unauffällige Wundverhältnisse caudal und kranialer Anteil schlecht adaptiert und fehlende Wundheilung mit nur wenig Sekretion, keine Umgebungsrötung, nicht druckdolent. Schwere Sepsis bei DD Urosepsis (am wahrscheinlichsten), Clostridien-Infekt (nach Ciproxin-Therapie), Wundinfekt dorsal. - zusätzliche DD für Hypotonie, Somnolenz, Diarrhoe: Addison-Krise i.R. Infekt (Patientin unter Dauer-Steroidtherapie zu Hause mit 2x 10 mg Prednison! gemäss Unterlagen Anästhesie). - Troponinerhöhung a.e. im Rahmen Sepsis.Lactat 5 mmol/l Hyponatriämie a.e. iR Dehydratation/ Sepsis Respiratorische Alkalose - Weitere Infektfokussuche: UST, Rx Thorax, Stuhl auf Clostridien, ggf. OP Wundrevision mit Probeentnahmen - 2x2 BK - Infektiologie bereits am Bett durch mich involviert, weiteres Procedere (insbesondere bzgl. DD Wundinfekt) und Vorschlag für antibiotische Therapie durch Infektiologie (aktuell: sofortiger Beginn mit Rocephin) - Aktuell: Gabe von 500 ml RL oder NaCl 0.9% in 30 min (durch Pflege bereits durchgeführt), danach BD-Kontrolle und klinische Kontrolle (Marmorierung Haut rückläufig, Hände wieder wärmer?) und ggf. erneute Gabe von 500 ml RL über 1 Stunde Grundinfusion 1500 ml/24h. - Stressprophylaxe: heute Solucortef iv 100-50-50 mg (um 10h-16h-24h), ab morgen Spiricort in erhöhter Dosis für 2-3 Tage 20 mg/d, danach bei klinisch gutem Verlauf Reduktion auf ihre Standarddosis - beim HA nachfragen bzgl Dauersubstition, wie viel Spiricort vor Spitaleintritt eingenommen wurde/ wie viel Spiricort im Rahmen RA bei der Patientin notwendig sind - Na-Kontrollen tgl. ggf. Re-Konsil bei sinkenden Werten - EKG und HE um 15 Uhr, bei Anstieg Troponin bitte melden - Regelmäßige Überwachung aktuell auf Abteilung möglich Nachtrag: REA-Alarm um 10:45 h: Patientin schon wieder ansprechbar bei meiner Ankunft im Zimmer. Gemäß Angaben der Pflege war die Patientin am Würgen gewesen, hätte noch nicht erbrochen gehabt, als sie kurz weggetreten sei, danach sofortige Seitenlage um Aspiration zu verhindern und REA-Alarm, keine Reanimation notwendig! Dg. Synkope bei Erbrechen und im Rahmen Sepsis - mit DOA Anästhesie besprochen: aktuell keine Verlegung auf IPS, Rehydratation und AB-Therapie auf Abteilung, bei erneuten Komplikationen oder Verschlechterung: erneute Kontaktaufnahme mit Anästhesie/ CHIPS. Palliatives Setting von Familie gewünscht. Bitte Mitbeurteilung/Übernahme. Patient mit starken Schmerzen auf dem Schragen liegend. Schmerzlokalisation ubiquitär, oberflächlich. Kommunikation fast nicht möglich aufgrund von Schmerzen und Schwerhörigkeit. Patient sehr gestresst und überreizt. Laut Ehefrau hat der Patient seit mehreren Tagen Schmerzen, v.a. linke Flanke/Thorax, daraufhin Diagnose Rippenfraktur beim HA. Seit gestern zunehmende Schmerzen am ganzen Körper. In der Nacht vor Schmerzen geschrien, deshalb Alarmierung Ambulanz. In den letzten Tagen zunehmend schwach, zunehmend inappetent. Ehefrau hat das Gefühl, dass es nicht mehr lange geht. Zu Hause hätten sie (Patient, Ehefrau, Kinder) miteinander besprochen, dass sie keine Operation und keine antibiotische Therapie mehr möchten. Nach der Sepsis im Dezember nicht mehr richtig erholt, immer schlechter/schwächer geworden. Antibiotische Therapie würde das Leiden doch nur verlängern. Kein Fieber, letzter Stuhlgang vor 3 Tagen. Ehefrau sehr belastet. Versorgung zu Hause im Moment nicht vorstellbar. KSA ist Wunschspital. - Akute Verschlechterung mit Schmerzexazerbation bei bekanntem metastasierendem Leiden DD Harnstau - adäquate Schmerztherapie mit Novalgin 1000 mg 8 stdl. fix, 20 mg Morphin ad infusionem über 24 h (500 ml NaCl), 2 mg Morphin i.Reserve i.v., bitte gut nachfragen und geben bis schmerzfrei. Im Verlauf ggf. Basis anpassen - 3 mg Haldol ad infusionem über 24 h (darf in Morphininfusion), Haldol 1 mg i.v. in Reserve bei Delir oder Unruhe oder Paspertin - einmaliger Einlauf, anschließend Laxoberon 10-15 Tropfen abends - Lamotrigin weiter, wenn Patient schlucken kann, restliche Medikamente Pause - wir kommen heute Abend nochmals vorbei. Bitte um Erstgespräch auf Patientenwunsch. Hr. Y berichtete von seiner aktuellen Situation. Er wolle mit mir reden und das psychoonkologische Angebot in Anspruch nehmen, er habe gute Erfahrungen damit in Stadt S gemacht. Beurteilung: Hr. Y schlief immer wieder kurz ein, um dann einfach weiterzuerzählen. Seine Erzählungen waren nicht immer zusammenhängend und auch nicht immer adäquat zu meinen Fragen. Abklärung dazu nötig. Vorschlag zum Procedere: Weitere stat. Gespräche erwünscht und vereinbart. Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Bei dieser 82-jährigen Patientin ist niedrigdosierte Aspirin (Acetylsalicylsäure=ASS) und nicht steroidales Antirheumatikum Brufen (Ibuprofen) parallel verordnet. Die Schmerztherapie mit bestimmten NSAR (wie in diesem Fall mit Ibuprofen) kann die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung und somit die Wirkung von ASS verringern. Diese Wechselwirkung tritt auf, sofern die Patienten die entsprechenden NSAR vor ASS einnehmen bzw. bei einer mehrmals täglichen Einnahme. Dabei handelt es sich um eine Konkurrenz um die Bindungsstelle am selben Schlüsselenzym (Cyclooxygenase-1, COX-1). ASS acetyliert die COX-1, wodurch das Enzym irreversibel gehemmt wird. Ibuprofen und andere NSAR hemmen dagegen die COX-1 nur reversibel. Die Bindungsstelle für ASS, Ibuprofen und die meisten anderen NSAR liegt innerhalb eines schmalen hydrophoben Kanals im Kern des COX-1-Enzyms. Durch die benachbarte Lage der Bindungsstellen kommt es zwischen Ibuprofen und ASS zu einer kompetitiven Wechselwirkung. Vor ASS eingenommenes Ibuprofen kann somit den Zugang von ASS in den Kanal blockieren und dadurch die irreversible Acetylierung der COX-1 verhindern. Die Folge davon ist eine unzureichende Thrombozytenaggregationshemmung. Die COX-1-Aktivität bleibt jedoch bei der Anwendung des COX-2-Inhibitors Rofecoxib unbeeinflusst. Patienten, die Aspirin in niedriger Dosierung im Rahmen einer antithrombozytären Therapie einnehmen, sollten daher NSAR bei entsprechender Indikation nicht mehr als einmal pro Tag erhalten und diese mindestens zwei Stunden nach der Applikation bzw. 8 Stunden vor der Applikation von ASS. Die Einnahme von Rofecoxib, Paracetamol und Diclofenac beeinflusst die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von niedrig dosierter ASS dagegen nicht. Auch eine Langzeittherapie mit retardierendem Diclofenac zeigt keinen negativen Effekt auf die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS. Zusätzlich liegt eine Trio-Kombination [NSAR (Ibuprofen 1800 mg/d, ACE-Hemmer (Lisinopril 20 mg/d) und Diuretika (Torasemid 10 mg/d)] (sog. Triple Whammy) vor. Die Kombination verursacht fast die Hälfte des iatrogen verursachten akuten Nierenversagens. ACE-Hemmer und NSAR vermindern synergistisch die renale Durchblutung. Diuretika können eine Dehydratation verursachen. Dadurch entsteht eine hohe Potential zu einer signifikanten Reduktion der Nierenfunktion innerhalb einiger Tage. Daher empfehle ich insbesondere unter Berücksichtigung des Alters und eingeschränkter Nierenfunktion, möglichst auf Gabe von NSAR zu verzichten bzw. bei strenger Indikation unter regelmäßiger Kontrolle der Retentionswerte die Therapiedauer möglichst kurz zu halten. Literatur: - Catella-Lawson, F. et al., N Engl. J Med. 345 (2001) 1809 - 1817 - Kellner, H., Zeitschrift für Rheumatologie Band 61 (2002) 741 -742. - ACE inhibitor, diuretic and NSAID: a dangerous combination. Australian Drug Reactions Bulletin 200322(4):14-5 - SAFERx: safer use of high risk medicine. Waitemata District Health Board. - Keine gleichzeitige Gabe von niedrigdosiertem Aspirin (Acetylsalicylsäure=ASS) und NSAR (s. oben) - NSAR absetzen bzw. bei strenger Indikation die Therapiedauer möglichst kurz halten! - Regelmäßige Kontrolle der Retentionswerte/Elektrolyte (Krea, K) während der Trio-Kombination (z.B. alle 2 Tage) St. n. einfachem epileptischen Anfall und a.e. Status epilepticus am 27.01.2016, welches mit Keppra 2.0 g und Temesta 6.0 mg durchgebrochen wurde. MRI-Schädel vom 25.01 - a.e. progrediente lymphomische Läsionen. Wir bitten um Mitbeurteilung und weitere Prozedere. Vielen Dank. vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Progredientes diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom parafalxial bds (ED 11/2013). Aktuell: einfach fokaler Anfall im Bereich der linken Gesichtshälfte. 1) Wir empfehlen aktuell hochdosierte Therapie mit Fortecortin anzufangen, insgesamt 16 mg pro Tag, je nach Verlauf Dosisanpassung evaluieren.2) Sobald der Patient neurologisch stabil und die antiepileptische Therapie gut ausgebaut - Verlegung auf medizinischer Station (hämato-onkologische Betreuung) 3) Bei Problemen sofortige Kontaktaufnahme Bitte um Erstgespräch auf Patientenwunsch. Hr. Y berichtet von der letzten Nacht. Er sei verunsichert und habe das Gefühl, dass ihm nicht alles gesagt werde und er wisse nicht immer, was er zu welchem Zweck einnehme und welche Behandlungen er wozu bekäme. Er wolle nun häufiger nachfragen. Nun warte er auf einen Anruf seines Sohnes. Beurteilung Hr. Y scheint sehr verunsichert dadurch, dass er nicht immer weiss, was mit ihm geschehe. Er bezeichnet dies als fehlende Transparenz. Es würde Hr. Y helfen (dies hat er bestätigt), wenn man ihm immer wieder genau erklärt, was mit ihm geschieht und was er z.B. für Medikamente einnimmt, auch falls es bereits erklärt wurde. Dies könnte ihm in dem Moment jeweils Sicherheit bringen. Vorschlag zum Procedere Weitere stat. Gespräche angezeigt, erwünscht und vereinbart. Patient mit chronischer Niereinsuffizienz IV nach CKD. Aktuelles Kreatinin 299 umol/l. CT vor TAVI geplant am Freitag 29.01.2016 oder 01.02.2016. Erbitte nephrologisches Konsil vor Kontrastmittelgabe. Patient mit Niereninsuffizienz im Stadium CKD IV. Aktueller Eintritt bei Synkope unklarer Ursache bei vorbestehender mittelschwerer AS und passagerem AV-Block Grad III. Vorbeschrieben bds. kleine Nieren 9.3 cm re, 8.5 cm li mit verschmälertem Parenchym. U-Status Protein +. 2011 noch normale Nierenfunktion, letzte Hospitalisation 2015 dann bereits CKD IV. => bitte Kontakt HA mit bitte um Kreatininvorwerte (Cave, Patient hat HA vor ca. einem halben Jahr gewechselt). Aktuell RR-Werte (wahrscheinlich liegend gemessen) zwischen 100 und 115 mmHg systolisch. Klinisch wirkt der Patient eher trocken. Bei aktueller Hyperkaliämie, unauffällige Koro und normaler LV-Funktion (Echo 10/15) Indikation für ACE-Hemmer? Patient wird aktuell für TAVI CT vorgeschwemmt. Bitte ACE-Hemmer stoll (RS Kardiologie => wirklich nötig?), Amlo zunächst stopp. Indices bei quasi stabiler Nierenfunktion nicht adäquat verwertbar. Proc: kleines nephrologisches Workup: Sediment morgen ad Nephro, Proteinprofil. Nächste Blutentnahme: zusätzlich Phosphat, Calcium/ionisiertes Ca, PTH, Vit. D 25-OH, ANA, freie Leichtketten im Serum und Proteinelektrophorese. Einholen der Krea-Werte vom HA. Aktuell Ursache der Niereninsuffizienz noch unklar (insbesondere Ursache Kreativverlust Zeitraum zw. 2011 - 2015). Anamnestisch früher relativ hohe RR-Werte (ca. 180 systolisch laut Patient), + kleine Nieren und wahrscheinlich geringe Proteinurie (1x+ im Ustatus) sprechen am ehesten für eine Nephroangiosklerose/vaskuläre Nephropathie + hämodynamische Komponente bei tiefen RR-Werten + ACE-Hemmertherapie. Bitte um nephrologische Beurteilung und Procedere bei Kreatininanstieg auf 120 und Natriumabfall auf 116. Urinindices und persistierende Hypotonie sprechen für Volumendepletion. Urinausscheidung von freiem Wasser erhalten. NaCl 0,9% 1500 ml bis morgen früh. Amlodipin stopp. Trinken nur bei Durstgefühl, max. 1000 ml/24h. Monitoring wie bisher. Patient hat ein neu diagnostiziertes malignes Melanom. Wir haben eine diagnostische Tonsillektomie links durchgeführt und anschließend zeigte sich im Staging im PET-CT Hinweise für eine bereits weit fortgeschrittene Metastasierung im Bereich der Lymphknoten mediastinal beidseits, Lungen beidseits, Nebenniere links und Abdomen unterer Quadranten rechts. Im Ophtakonsil und Dermakonsil zeigte sich keine Hinweise für einen Primärtumor. Wir haben eine Nachresektion der Tonsille links abgesagt gestern Abend aufgrund der ausgedehnten Metastasierung. Der Patient wäre heute noch stationär und würde heute Nachmittag austreten. Wenn möglich erstes Gespräch mit dem Patienten führen und ansonsten ein zeitiges Aufgebot im ambulanten Setting zum Besprechen der möglichen Chemotherapie. Wir werden den Patienten im nächsten Tumorboard nochmals vorstellen. Vielen Dank. Blutstillung Tonsillenloge links 28.7 x 10. Der Patient war leider schon ausgetreten. Wir werden den Patienten zeitnah aufbieten, zur Besprechung der Systemtherapie. Wir bitten um ein onkologisches Konsil nach Rücksprache mit HNO-Ärzten. Fr. Y leidet an einem lokal fortgeschrittenen Plattenepithelkarzinom des Oropharynx. Wir besprachen mit ihr eine konkomittierende Radio-Chemotherapie. Es wurde ausführlich auf die Risiken wie auch die unsichere Datenlage einer konkomittierenden Radio-Chemotherapie bei Patienten über 55 Jahren eingegangen sowie auf das erhöhte Komplikationsrisiko im Rahmen des vorbestehenden Diabetes wie auch der unklaren Hemiataxie. Insgesamt zeigte sich Fr. Y eher zurückhaltend bezüglich einer zusätzlichen Chemotherapie. Sie wünschte Bedenkzeit und würde sich im Falle einer Reevaluation der Entscheidung aktiv melden. Konsil Radioonkologie keine konkomittierende Chemotherapie Bitte im Verlauf Folgekonsil vom Konsil vom 27.01.2016. Wir haben die laborchemische Kontrolle im Urin sowie im Blut durchgeführt mit Na, K, Harnstoff, Harnsäure und Kreatinin. Bitte Mitbeurteilung ggf. Ursache der Hypernatriämie. Unter der 1000 ml Wasser/d über die PEG und 1500 Glucose/24 zeigt sich Hypernatriämie regressiv aktuell 145. Soll diese Therapie so fortgeführt werden oder soll die Flüssigkeit reduziert werden? Klinisch zeigt sich die Anasarka etwas regressiv und der Patient ist kardiopulmonal kompensiert. Zudem PTH tief mit 6.9, Substitution nötig? Weitere Therapie notwendig? Vielen Dank. Tracheostomie in ITN und offene Biopsie der Schilddrüse 31.01., 06.12. Tumordebulking am 26.01.2016 Ad Natrium: nun Na 145 mmol/l, bis morgen weiter 2.5 l/24h, Kontrolle des Natriums dann langsam Reduktion der Flüssigkeitszufuhr. Um möglichst auch den ambulanten Flüssigkeitsbedarf zu kennen. Ad Hypocalcämie: Hypoparathyreoidismus postoperativ: der Patient benötigt Calcium und Dihydroxyvitamin D3, da 25-Hydroxyvitamin D3 Parathormonvermittelt zu 1-25-Hydroxyvitamin D3 aktiviert wird. Wenn das PTH fehlt, kann das Vitamin D nicht aktiviert werden. Vitamin D Tropfen sind in dieser Situation somit obsolet. Somit analog Pocket guide: - Calcimagon D3 1 g 1-0-1 - Rocaltrol (= 1-25-Hydroxyvitamin D) 0.5 µg-0-0.5 µg CAVE: eigentlich 12-stündliche Ca-Kontrollen indiziert, in Anbetracht der palliativen Situation 24-stündlich. Bitte morgen 29.01. Verlaufskonsil (wenn ionisiertes Calcium und Natrium vorliegt). Aktuell rasch progrediente Gangunsicherheit und kognitive Defizite. Keine Hinweise auf VP-Shunt-Dysfunktion oder Infekt. Bitte um endokrinologische Standortbestimmung. Patientin mit Hypophysenmakroadenom und Panhypopituitarismus. St. n. chronischem Subduralhämatom fronto-parietal links, Normaldruckhydrocephalus mit VP-Shunt seit 10/14. Aktuell seit dem 26.01.2016 rasch progrediente Gangunsicherheit und kognitive Defizite. Der Patient war am 25.01.2016 noch selbstständig mit Rollator unterwegs, jedoch wurde durch die Ehefrau in der letzten Woche vor Eintritt schon eine zunehmende Gangunsicherheit bemerkt. CT-graphisch keine Hinweise auf VP-Shunt-Dysfunktion, Infekt bei initial febrilen Temperaturen nicht ausgeschlossen, aktuell kein Fokus. Keine Hinweise im Liquor. Aus endokrinologischer Sicht bekannter Panhypopituitarismus, ohne Hinweise für Addison, keine Hypoglykämien, kaum messbares TSH unter Substitution mit 175 µg Euthyrox (atypisch, dass TSH in diesem Bereich liegt, wir würden leicht höhere Werte trotz Hypophyseninsuffizienz erwarten), Testosteron unklar bei letztmaliger Bestimmung 12/15. Klinisch zeigt sich ein im Verhalten (v.a. zu seiner Ehefrau) aggressiver Patient, psychomotorisch verlangsamt. Gangbild mit Abstützen langsam, kleinschrittig, breitbasig. Oben beschriebene akute Verschlechterung des Gangbildes a.e. nicht endokrinologischer Genese. Ein (zumindest aus der Vorgeschichte bekannt) erhöhter Testosteron-Spiegel würde die Aggression erklären. Differentialdiagnostisch sehen wir den Normaldruckhydrocephalus mit febriler Episode als mögliche Ursache der akuten Verschlechterung, auch wenn bis dato noch kein Infektfokus zu eruieren ist. - Bestimmung Testosteron am 29.01.2016, Ziel-Testosteron im knapp unteren Normbereich (ca. um 10 nmol/l), dann bei weiterhin übersubstituiertem Wert Stopp Testosteron und Kontrolle in 6 Monaten, dann ggf. Wiederbeginn in verlängertem Intervall (z.B. alle 14 Wochen 500-1000 mg Nebido). Achten sur la régulière Einnahme des Hydrocortisons, bei guter Verträglichkeit auf HC 10 mg 1-1-0 reduzieren. Reduktion Euthyrox auf 150 µg täglich bei möglicher leichter Übersubstitution. Klinische und laborchemische Verlaufskontrolle bei uns für den 22.03.2016 vorgesehen. BZ-Einstellung/Anpassung Therapie bei rezidivierenden Hypoglykämien unter einer Basaltherapie mit Levemir 10-0-6E täglich. Aktuell schwere Urosepsis und trotz gesteigerter Inflammation wiederholte Hypoglykämie. DM Typ II, aktuell rezidivierende Hypoglykämien unter Basaltherapie mit Levemir. Stopp Levemir und Tagesprofil messen, Start NSS RF 1 (von uns nach Rücksprache mit Urologie bereits so verordnet). Evaluation der Therapie nach überstandener Sepsis, mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Insulintherapie nötig, dann bei erhöhten BZ-Werten >10 mmol/l Start Trajenta 5 mg 1x/d empfohlen (Cave Nierenfunktion im Alter). Bestimmung HbA1c im Intervall, Ziel-HbA1c <8 mmol/l. DRINGENDE Vermeidung von weiteren Hypoglykämien. Re-Konsil vom 29.01.16 (Dr. X, Dr. X, 30 min): Hypoglykämie aufgrund der Sepsis und mangelnden Ernährung. Stopp von allen Insulinen, dann auch nur noch BZ im Schachbrett messen. Ggf. Trajenta Monotherapie im Verlauf ambulant durch den Hausarzt. Patient mit im Dezember diagnostiziertem Myelodysplastischen Syndrom RAEB-2. KMP am 30.12.15 in der Klinik K. (genauerer Befund in Papier-KG des Patienten). Bis anhin keine Therapie. Bitte um hämatoonkologische Beurteilung: Weitere Abklärungen? Therapieoptionen? Vielen Dank. RAEB-2, ED 24.12.2015 (Klinik K, Zytologie und Histo USB). Transfusionsbedürftige Anämie Thrombozytopenie aktuell um 50 G/l. Chronisches Vorhofflimmern, Indikation zur OAK. Standardmassnahmen bei MDS: Transfusion von 2 EC bei Hb <80 g/l, Kontrolle alle 2-3 Wochen. Allenfalls TC-Konzentrate bei störenden Blutungen. Antibiotische Behandlungen bei St. febrilis. A. folicum 5 mg 1-0-0. Optional: Palliative Chemotherapie mit hypomethylierenden Substanzen: Vidaza (Azacitidin) 75 mg/m² sc d1-7 oder Tag 1-5 + 8/9) alle 4 Wochen. Ziel: Palliation durch Transfusionsfreiheit, Anstieg der Tc, Verbesserung des AZ. Im seltenen Fall: Verbesserung des OS. Umstellung der oralen Antikoagulation: Orale Antikoagulation mit Marcouar bei nicht valvulärem Vorhofflimmern obsolet. Je älter, je "frail", je mehr Komorbidität, umso höher der Nutzen bzgl. Blutungsneigung. Verbesserung des OS mit Apixaban. Ergo: Stopp Marcoumar (INR aktuell 1.3!!) und Beginn Eliquis 2.5 mg p.o. 1-0-1 solange Tc >30 G/l. Anmerkung: Haptoglobin im Normbereich, somit keine Hämolyse. Der Patient wird von uns zur nochmaligen Besprechung einer palliativen Chemotherapie ins Ambulatorium der Hämatologie aufgeboten werden. Bitte um Beurteilung und Therapie/Diagnostik Vorschlag bei Sättigungsabfall auf 80 %. Trop normwertig. aBGA wird abgenommen. Lasix bei Vd.a. dekompensiertem kardiopulmonal im Rö-Thorax bereit 20 mg verabreicht mit guter Ausscheidung. Nun nochmals in Rücksprache mit Dr. X Medizin 10 mg verabreicht. S: nicht erhebbar, Patient beantwortet keine Fragen, reagiert nur mit vereinzelten Bewegungen. O: Sehr schlechter Allgemeinzustand. BD 167/79 mmHg, HF 112/min, tachypnoisch (ca. 30/min), SO2 mit 12 Liter Sauerstoff über Maske 80%. Reine Herztöne, kein Zusatzgeräusch. Giemen/Brummen über allen Lungenfeldern. Halsvenen nicht gestaut, HJR positiv. Abdomen bland. Keine peripheren Ödeme. EKG: leichte Senkungen inferolateral. Röntgen-Thorax: Zeichen der kardialen Dekompensation, fragliches Infiltrat links. Labor (28.01.16): Hb 113, Tc 228, Lc 14.5, INR 1.2, Na 136, K 3.7, Krea 67, Trop 24, BNP 2552, CRP 27. 1. Sättigungsabfall unklarer Ätiologie, DD kardiale Dekompensation, DD Aspiration/Aspirationspneumonie, DD zentral, DD Lungenembolien (sehr unwahrscheinlich bei bis gestern übertherapeutischem INR). 2. Hypertensive Herzkrankheit: - tachykardes Vorhofflimmern, OAK aktuell aufgehoben i.R. Diagnose 3. 3. SHT. Der Patient wirkt präterminal. In Absprache mit der auf der Patienten-Verfügung angegebenen Kontaktperson und im Sinne der Patientenverfügung zurückhaltendes Vorgehen. - Aktuell wurde erneut 10 mg Lasix i.v. gegeben, kann nochmals wiederholt werden. - Reduktion der Grundinfusion auf 250 ml/24 h. - Da eine Aspirationspneumonie nicht ausgeschlossen werden kann, Beginn mit Augmentin 1.2 g i.v. 8 stündlich. - Bei inferolateralen Senkungen im EKG Abnahme von Troponin, CK und CK-MB (aktuell ohne therapeutische Konsequenz, da im Rahmen von Diagnose 3 eine Gabe von blutverdünnenden Medikamenten nicht möglich ist) --> eher diagnostischer Wert im Sinne einer Ursachensuche für die Sättigungsabfälle. - Bei deutlich gestresstem Patienten symptomatische Therapie mit Mo i.v. - Komforttherapie erwägen. Bitte um nephrologische Beurteilung und Procedere bei Krea-Anstieg auf 120 und Na-Abfall auf 116. Aktenkonsil: 1. Hyponatriämie: langsame Normalisierung. 2. Rekurrenter Harnwegsinfekt: a.e. bei Keimpersistenz. Bzgl. 1: Gewicht messen! NaCl 1500 ml/24 h bis morgen, Trinkmengenrestriktion und Monitoring wie bisher. Bzgl. 2: Resistenzgerechte Antibiose, z.B. Ciproxin für mindestens 5 d. Unbedingt erneute Restharnbestimmung! Ggf. Ableitung. Folgekonsil bei Diabetes mellitus Typ 2 unter neu Trajenta und Basisinsulin: Austrittsprozedere? Diabetes mellitus Typ 2 mit 01/16 HbA1c von 8.4% und aktuell neu unter Trajenta & Basalinsulin (Metformin, Januvia, Sulfonylharnstoff i.R. schwerer Niereninsuffizienz gestoppt). Durchschnittliche BZ-Werte während der letzten Tage bei ca. 10-11 mmol/l, entspricht ca. einem aktuellen HbA1c von 7 - 7.5%. Unter Trajenta und Insulintherapie zeigt sich in Anbetracht des hohen Alters sowie bei multimorbidem Patienten aktuell eine zufriedenstellende BZ-Einstellung ohne Hypoglykämien. Die Gluconeogenese scheint durch das Basalinsulin gut abgedeckt zu sein (Nüchtern-Werte zwischen 5-7 mmol/l), vor allem mittags und abends teils leicht hyperglykämische Werte. Ad 2) - Orale antidiabetische Therapie mit Trajenta wie gehabt weiter. - Reduktion Basisinsulin von 20 E Levemir/Tag auf 10 E Levemir abends (wir geben im Haus eher Levemir anstelle von Lantus, da Lantus vermehrt zu Gewichtszunahme führt). - Hauptziel bei diesem polymorbiden Patienten ist das Vermeiden von Hypoglykämien. - Nachkontrolle durch den Hausarzt in 7 Tagen, im Falle unzureichender Therapie jederzeit Zuweisung in unsere Sprechstunde im Verlauf möglich. Folgekonsil vom 03.02.2016, 10 min, Dr. X, Prof. Z. Nach reduzierter Insulindosierung zunehmend ansteigende Blutzuckerwerte bis >15 mmol/L. Empfehlung Procedere: - Steigerung Levemir auf 0-0-20 E von aktuell 0-0-14. - Ggf. Hinzunahme von Novonorm (z.B. Start mit 1 mg 1-1-1 15-30 min. vor jeder Hauptmahlzeit) zur bestehenden Therapie mit Trajenta. Chron. Schulterschmerzen links, druckdolent Acromioclaviculargelenk, leidet sehr unter Schmerzen, Patient spricht nur italienisch. Wäre gut, wenn heute, Patient könnte sonst entlassen werden. Seit etwa 4 Tagen Schmerzen im linken Schultergelenk, bereits vorbestehend, jedoch nun Schmerzexazerbation. Bisher keine Physiotherapie für die Schulter. Aktuell unter analgetischer Therapie kaum Beschwerden.Aeußerlich keine Arthritiszeichen. Druckschmerz über dem AC-Gelenk. Aussenrotation und Retroversion eingeschränkt. Nackengriff gut möglich, Schürzengriff links etwas erschwert. Resistivteste unauffällig. Arthrosonografie des linken Schultergelenkes: Bizepssehne im Sulcus, keine Tenosynovialitis. Ansatznahe Kalkfigur im Bereich der Supraspinatus-Sehne. Rotatorenmanschette scheint intakt, jedoch etwas inhomogene Struktur. Leicht verdickte Bursalinie ohne sichere Bursitis. AC-Gelenks-Arthrose. Kein intra-artikulärer Gelenkserguss. Labrum nicht gut darstellbar (insgesamt mäßige Schallbarkeit). Periarthropathia humeroscapularis, AC-Gelenks-Arthrose links. Fortführung der analgetischen Therapie unter Vermeidung von NSAR aufgrund der KHK. Physiotherapie für das linke Schultergelenk (Detonisierung, Achsenzentrierung, Heimprogramm), bitte Verordnung ausstellen. Bei Beschwerdepersistenz ambulante Wiedervorstellung in der Rheumatologie, dann gegebenenfalls subakromiale Glucocorticoidinfiltration. An Fr. Y (bereits besprochen und Konsil durchgeführt): weiteres Prozedere bei Angstzuständen bei posttraumatischem Belastungssyndrom? Hr. Y mit Angstzuständen/Panikattacken nach traumatisch erlebter SVT und med. Konversion. Beruhigendes Gespräch und Edukation über die Mechanismen der Angst und Verhaltensempfehlungen/Umgang mit sich selbst. - Austritt nach Hause - falls möglich Vorverlegung des Termins in Stadt S - Temesta als pill in the pocket - Visitenkarte mitgegeben. Darf sich bei Bedarf wieder melden Hr. Y hat ein neu diagnostiziertes anaplastisches Schilddrüsenkarzinom und wurde am 26.01.2016 operiert. Inital ist er notfallmäßig gekommen mit der Ambulanz aus Stadt S mit akutem Stridor aufgrund der massiven Schwellung. Hr. Y war schon sehr lange nicht mehr beim Arzt und hatte keine Vordiagnosen. Aktuell eher palliative Situation, da das anaplastische SD-Karzinom wieder erneut wachsen wird. Hr. Y ist alleine zu Hause und sehr wahrscheinlich keine Personen, mit welchen er die Situation besprechen könnte. Zudem massiver Gewichtsverlust, da er nicht mehr essen konnte über Monate. Bitte Hr. Y zu unterstützen in psychischer Hinsicht und Gelegenheit zu bieten, darüber zu sprechen. Weiteres Prozedere: Hr. Y wird, wenn möglich, in eine REha Klinik und ansonsten in ein Pflegeheim gehen müssen, da er alleine sehr wahrscheinlich nicht mehr zurechtkommen wird. Vielen Dank. Tracheostomie in ITN und offene Biopsie der Schilddrüse. Gespräch mit Hr. Y ist durch die aktuelle Situation (keine Sprechmöglichkeit, erschwerte schriftliche Kommunikation) erschwert. Hr. Y beschreibt aber kurz, dass er sich psychisch mittelgradig belastet fühle. Im Vordergrund würde vor allem die Traurigkeit stehen, von Ängsten berichtet er nicht. Er habe insbesondere Schwierigkeiten mit der Anpassung an die aktuelle Situation, ihn würde belasten, dass er nicht sprechen und laufen könne. Durch die aktuelle Situation und die damit verbundenen Einschränkungen ist Hr. Y mittelgradig belastet. Angebot der Verlaufsbeobachtung gemacht, was Hr. Y gerne annimmt. Erneuter Kontakt nächste Woche. Gemäß Tumorboard vom 26.01.2016 Besprechung palliativer Therapieoptionen. Pankreatikoduodenektomie nach Whipple klassisch, Feinkatheterjejunostomie, Ovarektomie beidseits. Fr. Y mit lokal fortgeschrittenem Pankreas-Karzinom, postoperativ in gutem Allgemeinzustand, noch eine liegende Nasensonde, keine feste Kost bisher. An Nebenerkrankungen arterielle Hypertonie, medikamentös eingestellt sowie ein Diabetes mellitus Typ 2 und eine Niereninsuffizienz. Fr. Y mit lokal fortgeschrittenem Pankreas-Karzinom: - pT3 pN1 (4/17) cM0 L1 V0 Pn1 G2, Karzinomnachweis am Rand der Gefäßgrube (fokal randbildend). - Whipple-Operation 18.01.2016 Bei lokal fortgeschrittenem Pankreas-Karzinom mit möglicherweise R1-Resektion (Gefäßgrube) bietet sich die adjuvante/additive Therapie mit Gemcitabine nach dem Aufenthalt in der Reha-Klinik Stadt S an. Aufgrund der Niereninsuffizienz ist eine Therapie mit Gemcitabine jedoch mit Vorsicht anzuwenden. Fr. Y wurde über den Ablauf der Chemotherapie und die möglichen Nebenwirkungen aufgeklärt und sie erklärte sich damit einverstanden. Somit wird Fr. Y ein Aufgebot in die onkologische Sprechstunde erhalten (in ca. 3-4 Wochen). Wiederholt extrem hohe Blutdruckwerte 10 Tage postoperativ bei ausgebauter Therapie. Fr. Y stets asymptomatisch. Sonographisch konnten die Nierenarterien nicht angesehen werden, jedoch war das renale Flussmuster normal (starke Nierenarterienstenosen somit eher unwahrscheinlich). Bitte um erneute Beurteilung, ggf. Vorschlag zur Therapieänderung. Thrombendarterektomie der A. carotis interna rechts am 19.01.2016. Asymptomatische Fr. Y, sehr gestresst von Spitalaufenthalt. Schläft extrem schlecht im 4er Zimmer. Grosser Wunsch, austreten zu dürfen. Gute Versorgung durch Hausarzt. Essentielle arterielle Hypertonie aktuell Exazerbation unter Hospitalisationsbedingungen. Eine adäquate Blutdruckeinstellung, die auch langfristig zu Hause angemessen eingestellt ist, ist unter den Hospitalisationsbedingungen (subjektiv großer Stress) nicht möglich. Es besteht eher die Gefahr, dass es nach Austritt zu symptomatischen Hypotonien kommen könnte. Deshalb dringende Empfehlung zum baldigen Austritt nach Hause mit aktueller Therapie. Zuhause Blutdruck-Heimmessungen 3x täglich, sowie bei Schwäche und Schwindel. Vorstellung beim Hausarzt Anfang der nächsten Woche. Ambulante Anpassung der Medikation. Sollte die jetzt etablierte Therapie nicht ausreichen, ist am ehesten noch ein zentral wirksames Medikament, z.B. Physiotens indiziert. Bitte um Beurteilung und Sono Gland. thyroidea. F.n. Hyperthyreose? Therapievorschlag. Aktenkonsil. Gemäß Laborkonstellation vom 22.01.2016 und der Anamnese ist ein euthyroid sick syndrom die wahrscheinlichste Diagnose. Eine Hyperthyreose ist sehr unwahrscheinlich. Aktuell keine Wiederholung der Werte, da das TSH durch Steroide ebenfalls supprimiert wird. Eine Sonografie der Schilddrüse ist aktuell nicht indiziert. Da bei diesem Alter eine knotige Struma mit ggf. Autonomie immer denkbar ist, sollte bei kardial komprimitierter Fr. Y im Falle von KM-Gaben eine Prophylaxe durchgeführt werden. - TSH und fT4 und T3 3-5 Tage nach Stopp Spiricort wiederholen, kurze Rücksprache mit uns bei Unklarheiten - Bei iodhaltigen Kontrastmitteln folgendes Vorgehen: - 4 Tbl. à 5 mg p.o. 2 h vor Jodapplikation und dann 5 mg 2-0-0 über 7 Tage nach Jodgabe Bitte um Hilfe bei der Krankheitsverarbeitung. Kurzes psychoonkologisches Erstgespräch mit Fr. Y. Diese berichtet, sie sei aktuell an einem Punkt, wo sich ihr die Frage stelle, ob sie weiter kämpfen könne oder aufgeben müsse, dies belaste sie sehr. Kraft gebe ihr ihre Familie und dafür würde sie gerne kämpfen, jedoch sei sie zeitweise unsicher, ob ihre Kräfte reichen würden. Aktuell durch die Progression der Erkrankung belastete Fr. Y, welche aber noch unsicher ist, ob eine psychoonkologische Unterstützung in der aktuellen Situation hilfreich sein könnte. Erneuter Kontakt in der nächsten Woche zur Bedarfsklärung der psychoonkologischen Unterstützung. Unklares Nierenversagen bei V.a. paralytischen Ileus am 27.01.2016. Diagnostik: Labor vom 27.01.2016: Kreatinin 279 umol/l bestätigt in zweiter BE mit 253 umol/l, Natrium 138 mmol/l, Kalium 3.9 mmol/l, Hst 6.1 mmol/l, Hs 277 mol/l, Bicarbonat 22.9 mmol/l, CRP 130 mg/l, Prot/Kreat 92.4 mg/mmol (2. Urin (?) 441 mg/mmol glom. PU mit viel postrenaler Blutbeimischung...). Labor 28.01.2016: Kreatinin 75 umol/l, Natrium 142 mmol/l, Kalium 3.3 mmol/l, Hst 2.5 mmol/l, Hs 234 mmol/l, Bicarbonat 23.7 mmol/l, CRP 190 mg/l. Urinsediment 28.01.2016: bland, keine Mikrohämaturie, kein Hinweis für Tubulusnekrose. (Stix mit lediglich Spur von Protein!) Labor 29.01.2016: Kreatinin 68 umol/l, Natrium 140 mmol/l, Kalium 3.6 mmol/l, Hst 1.8 mmol/l, Hs 175 mmol/l, Bicarbonat 22.6 mmol/l, CRP 140 mg/l, Albumin 25.6 g/l, LDH 171 U/l, CK 241 U/l, Prot/Kreat 58.5 mg/mmol.Urinindices vom 27.01.16: gemischt renal/prärenal CT Abdomen 27.01.16: Paralytischer Ileus, am ehesten postoperativ. Wenig freie Flüssigkeit im kleinen Becken, am ehesten postoperativ. Kein freies Gas. Nephrolithiasis beidseits, keine Urolithiasis. Keine Nierenstauung, V.a. Blasendachverletzung Klinisch 28.01.16: Patientin in rechtem AZ, fühlt sich deutlich besser als am Vortag, konnte wieder etwas leichtes essen. Urin im DK Sack klar, nicht sonderlich konzentriert. BD 146/85 mmHg, Hf 74/min, Temp. 37.1°C Unklares passageres Nierenversagen am 27.01.16, am ehesten im Rahmen des paralytischen Ileus (Kompression des Nierenparenchyms und der Nierenvenen). Präoperative Nierenfunktion unklar, keine Nierenvorwerte erhältlich (bei HA und in Klinik K nachgefragt) Bei kompletter Normalisierung der Nierenfunktion keine 12 h später kann es sich nicht um eine interstitielle Nephritis oder eine akute Tubulusnekrose handeln. Verlauf und Genese der Proteinurie ist aktuell nicht ganz einzuordnen, insbesondere da sich am 27.01.16 einmalig ein Prot/Kreat von 92 und wenige Stunden später eines von 441 mg/mmol zeigt (DD Urinverwechslung im Labor?) und die massive Proteinurie von 441 mg/mmol zudem noch glomerulären Ursprungs zu sein scheint! Bei Blasenläsion und postrenaler Blutbeimischung ist normalerweise viel alpha-2-Makroglobulin zu erwarten (was zwar ebenfalls erhöht ist, aber nicht den primären Anteil der Proteinurie ausmacht) Aktuell keine weiteren Abklärungen indiziert. Bei unklarem akutem Nierenversagen aktuell bitte noch aus NSAR verzichten, um eine gute Nierenperfusion zu gewährleisten. Bei vollständig normalisierter Nierenfunktion, aber weiterhin messbarer Proteinurie von ca. 0.5 g/24 h würden wir eine Kontrolle der Proteinurie in ca. 2 Monaten empfehlen (nach Erholung der aktuellen Blasen- und Bauchproblematik). Sollte dann weiterhin eine Proteinurie von 0.5 g/Tag persistieren, wären ggf. weitere Abklärungen angezeigt. Lieber PKD, Hr. Y ist heute von zu Hause direkt auf Station eingetreten, bei nächtlichem Husten, Schwitzen, Angst und sozialer Dekompensation zu Hause. Ich bitte um kollegiale Beratung und fachliche Unterstützung noch vor dem Wochenende. Für Ihr Engagement danke ich im Voraus. Gespräch mit Hr. Y im Bett, Einzelzimmer. Sehr zurückhaltend, fast reserviert. Ihm ginge es gut. Alles sei gut. Er habe keine Probleme. Seiner Frau gehe es gut, genauso wie den Kindern. Er brauche, genauso wie der Rest der Familie, keine Unterstützung. Im Verlauf wird klar, dass bei ihm im Verlauf des Tages das Gefühl aufgekommen ist, dass er zu Unrecht hier sei, dass er nur schauspielere. Wenn Sie wollen, gehe er gerne sofort wieder nach Hause. Fremdanamnestisch (Ehefrau, Dr. X) liegt eine deutliche Belastung der Ehefrau, aber auch der Kinder vor. Auch er kämpfe sehr, weil Chemotherapie und Bestrahlung nicht den erhofften Erfolg gebracht hätten. Die Antikörpertherapie laufe noch, aber unter ihr wüchsen weiterhin Hauttumoren. Der Allgemeinzustand ist auf sehr tiefem Niveau stabil. Ein stationärer Aufenthalt, auch zur Entlastung der Familie, sei schon öfter angesprochen worden. Aktuell kann und will Hr. Y keine Hilfe annehmen. Angebote empfindet er nach eigener Aussage im Moment als belastend. In Rücksprache mit Dr. X bleibt Hr. Y über Nacht im Spital (zur Entlastung der Ehefrau) und darf morgen bei Wohlergehen nach Hause austreten. Kontrolltermin in der Onkologie am Mittwoch 03.02.16. Dann evtl. Transfusion. Wahrscheinlich macht es mittelfristig Sinn, einen Kontakt zur Palliativstation in Stadt S aufzubauen, damit Hr. Y dort niederschwellig bei Bedarf eintreten kann (so auch mit Dr. X besprochen und an Stadt S weitergegeben). Auch die Nivolumab-Therapie in Stadt S wäre kein Problem (Gratiswarte EAP). BZ und BD Einstellung Ad Paragangliom) Gewicht täglich. Sobald Hr. Y orthostatisch oder hypoton wird, ist die Volumenzufuhr von 1 l NaCl 0.9 % auf 1.5 bis 2.0 L/d zu erhöhen. Cave: Herzinsuffizienz. Dibenzyran über das Wochenende fix bei 1-1-1 belassen (wurde in der Klinik K nicht gegeben), weitere Steigerungen erst ab dem 01.02.16 in Rücksprache mit uns. Ad Blutzucker) Trajenta ist überdosiert, aktuell wie Diamicron auch pausieren und bei Austritt 1-0-0. Lantus 15 E weiter, zudem RF 1 beginnen. BZ Einstellung - RF auf 2 erhöhen. Dafür Lantus auf 15 E/d reduzieren. Auf korrekte Dokumentation der Kohlenhydrate achten. Procedere bei St.n. Stromschlag mit 380 V am 29.01.2016, Eintrittspforte Handkante li. Fr. Y berichtet, gegen 14:00 heute einen Stromschlag erlitten zu haben - aus ihrer Erinnerung hätte ihr Herz wohl kurzfristig gestolpert. Im weiteren Verlauf keine Beschwerden, sie fühle sich gut. Unauffälliger kardiopulmonaler klinischer Befund. EKG und herzspezifische Enzyme bei Eintritt unauffällig. Unauffälliger kardialer Befund, insbesondere keine Hinweise für kardiale Schädigung im Rahmen des Stromschlages. Erneutes EKG und Herzenzyme jetzt (19:30), sofern unauffällig kann Fr. Y internistischerseits austreten. Bitte um Beurteilung bei tachycardem Vorhofflimmern und Hypotonie. Auf INZ wegen Humerus-Fx und Femur-Fx. Fr. Y mit tachycardem Vorhofflimmern um 120-136/min, kreislaufrelevant (systolischer BD zwischen 60-75 mmHg schwankend). INR im therapeutischen Bereich. Möglichkeit der Elektrokonversion wurde mit Fr. Y auf Notfallstation angesprochen, Fr. Y sagte aber, dass man sie sterben lassen solle, sie wolle keine weiteren Massnahmen mehr. Aufgrund der Gesamtsituation (fortgeschrittenes Alter, bereits jetzt eingeschränkte Mobilisation, plus zusätzliche Frakturen, die eher konservativ behandelt werden mit konsekutiv Schmerzen/weiterer Immobilisation und somit progredient abnehmender Lebensqualität), sowie gemäss Patientinnen-Wunsch empfehle ich, keine weiteren therapeutischen Schritte zu unternehmen und eine Komforttherapie mit genügender Analgesie einzuleiten. Sohn sollte darüber informiert werden. Bitte um Beurteilung bzgl. Gerinnungssituation wie tel mit DA Hämatoonkologie am 30.01.2016 besprochen, bitte kurzes schriftliches Statement, besten Dank. 1. INR-Entgleisung und aPTT Verlängerung DD i.R. Verbrauchskoagulopathie, i.R. Produktionsstörung (Leberinsuffizienz, nutritiv) 30.01.16: INR >6.0, PTT 122 s 2. Normochrome, normozytäre Anämie, a.e. im Rahmen der Makrohämaturie. 1. Abnahme von Faktoren II, V, VII, X, VIII, IX, XI, XII. Hepatitis-Serologie Abnahme. D-Dimere nachbestellen. Nach Abnahme der Faktoren zeitnah Gabe von 4 FFP, Weiterführen von Gabe von Konakion. Nach Verabreichung der 4 FFP, 1 h später erneute Bestimmung des Gerinnungsstatus (INR, aPTT, Thrombinzeit, Fibrinogen) --> bei Normalisierung von aPTT und INR morgen erneuter kompletter Gerinnungsstatus und Kontaktaufnahme mit DA Onkologie/Hämatologie. 2. Substitution von Erythrozytenkonzentraten nach Gabe von 4 FFP möglich. Bitte um Beurteilung der Patientin bei persistent hohen Kreatininwerten und steigendem Kalium auf 5.1. Bekannte chronisch Niereninsuffizienz. Trinkmenge 1800 ml. Aktenkonsil 1. Chronische Niereninsuffizienz (CKD 4) unklarer Ätiologie. Aktuell leicht aggraviert. 2. Minime Hyperkaliämie. Ätiologische Faktoren: Niereninsuffizienz, Diovantherapie, reduzierte Salzzufuhr(?). Diagnostik BE morgen: Na, K, Cl, Bic, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Ca, Phos, PTH, Ferritin, grosses Blutbild, Retikulozyten, Folsäure, Holo-TC. Spot-Urin: Na, K, Crea, Harnstoff, Harnsäure. Sediment auf Nephro morgen. Sono Harntrakt morgen. Therapie Torem 20 mg heute einmalig nachgeben. Diovan Pause. Bitte für morgen erneutes Konsil anmelden. Junge Patientin, multiple Schmerzmedis, chronisches Schmerzsyndrom. Fr. Y erzählt von Rückenschmerzen seit früher Jugend, bis vor kurzem Cannabiskonsum u.a. zur Beruhigung, psychosoziale Belastungssituation in der Lehre.Sie a eu plusieurs fois l'expérience que les médecins ne l'auraient pas crue lorsqu'elle avait réellement quelque chose. Ce n'est que lorsqu'elle a trouvé un médecin qui a opéré qu'on a vu qu'il y avait vraiment quelque chose (Appendicite, opération de l'épaule). C'est pourquoi elle part du principe qu'on pourrait aussi trouver quelque chose maintenant si on regardait correctement (par exemple, ouvrir et voir ce qu'on voit ensuite). Elle ne croit pas à une composante psychosomatique et ne souhaite pas de discussions supplémentaires avec nous. Une composante psychosomatique est très probablement présente et la patiente pourrait bien bénéficier d'une psychothérapie, ayant déjà eu des expériences positives. Comme elle refuse actuellement tout dans ce sens, rien ne peut être entrepris dans cette direction. Nous avons élaboré que la patiente bénéficierait le plus si elle entendait clairement de la part des médecins ce que l'hôpital propose et ce qu'il ne propose pas. Ainsi, elle peut décider ce qu'elle souhaite accepter et/ou si elle veut chercher de l'aide ailleurs. - Explication précise à la patiente de ce que l'hôpital propose comme traitements supplémentaires (par exemple, opérations, fusion vertébrale, etc.) et ce qu'il ne propose pas, ainsi que du concept de l'hôpital concernant ses plaintes. - Expliquer clairement à la patiente qu'elle ne recevra rien en dehors de l'offre ici et qu'elle devra chercher un autre lieu de traitement si cela ne correspond pas à ses souhaits. - L'offre de psychosomatique reste ouverte et peut être reproposée à la patiente si elle le souhaite. La patiente a été opérée hier et a un trachéostome. Actuellement, elle ne peut pas parler et écrit ses pensées. La patiente semble légèrement décompensée sur le plan psychologique et pleure beaucoup. Veuillez assurer un soutien psycho-oncologique et accompagner la patiente. Insertion de sonde PEG le 06.01.2016 (par gastro-entérologie) Pharyngotomie latérale, dissection du cou bilatérale le 07.01.2016 (par ORL) Préparation avec lambeau de cuisse latéral gauche libre le 07.01.2016 (Ly) Contact ultérieur pour continuer l'accompagnement psycho-oncologique. Fr. Y a rapporté la nouvelle situation et qu'elle aurait besoin d'une nouvelle opération. Évaluation Fr. Y est de nouveau émotionnellement plus chargée en raison du changement de situation. Un accompagnement supplémentaire est indiqué. Proposition de procédure Un accompagnement supplémentaire est souhaité par Fr. Y et convenu pour lundi dans la semaine à venir. La patiente a déjà été hospitalisée 3 fois au cours des 3 derniers mois en raison de douleurs au dos. Plusieurs infiltrations ont été tentées sans obtenir de nette amélioration. Une indication opératoire n'est pas envisagée en l'absence d'anomalies neurologiques. Elle était jusqu'à aujourd'hui à Barmelweid pour réhabilitation et a été réadmise en raison de douleurs. Veuillez discuter avec la patiente et l'instruire sur la manière de mieux gérer ses douleurs. Patiente qui se plaint et qui est très réticente à l'égard de la psychosomatique. En raison de ses mauvaises connaissances en allemand, un interprète devrait être sollicité pour une conversation approfondie. La patiente ne souhaite cependant pas de conversations avec moi car elle ne croit pas à une implication psychique. De notre part, dans ces conditions, aucune autre intervention ou aide n'est actuellement possible. Veuillez évaluer la patiente puis procéder au transfert pour chimiothérapie palliative (selon Dr. X, oncologie). Actuellement, la perturbation de passage est résolue, mais des douleurs intenses persistent. S: La patiente rapporte des douleurs abdominales progressives depuis plusieurs semaines, qui ne se sont que partiellement améliorées au cours de l'hospitalisation actuelle. Elle se plaint de douleurs diffuses principalement dans la région du bas-ventre droit ( = UB). Actuellement, elle a plutôt des selles liquides. O: Patiente de 49 ans en état général réduit et légèrement obèse, cœur : tonalités cardiaques claires, aucun souffle, poumons : VAG, aucun râle, abdomen : protection, douleur à la pression dans tous les 4 quadrants, plus forte dans le UB droit, stomie en état non irrité, bruits intestinaux actifs, foie palpable à environ 3 doigts sous la côte, rate non palpable. - Cancer du colon métastatique connu, actuellement progression tumorale symptomatique ! - Laboratoire : petit hémogramme, CRP, ASAT, ALAT, AP, gGT, lipase, bilirubine, LDH, K, NA, créatinine, phosphate, albumine, Quick - Le transfert en médecine (Maison 7) est prévu par notre bureau d'admission et la date de transfert vous sera communiquée dès que possible. Nous vous prions d'envoyer dans les plus brefs délais une demande de transfert accompagnée de la lettre de transfert via Rohrpost (752) au bureau d'admission médecine. - La chimiothérapie de deuxième ligne avec Folfiri et Aflibercept sera alors prévue conformément à l'oncologie (Fr. Dr. X) chez nous. Veuillez réévaluer le traitement de l'hyperparathyroïdie primaire, la patiente sort aujourd'hui. Laparotomie exploratrice, adhésiolyse complexe (> 1h), cholécystectomie, excision d'ulcère et pyloroplastie, fermeture de hernie cicatricielle dans le bas-ventre, lavage le 11.01.2016. MedIPS du 09.01. au 18.01.2016. Tazobac iv. du 11.01. au 21.01.2016. hHP, contrôlé et stable sous Mimpara - Poursuite de la thérapie par Mimpara à faible posologie (15 mg/j), contrôle calcium dans 2 semaines, augmentation à 30 mg/j seulement en cas d'élévation. - Si possible, hydratation orale (boire suffisamment). - En cas d'ulcère perforé, arrêt de Fosamax recommandé, si nécessaire, thérapie par bisphosphonates parentérale ou thérapie par Prolia (Dexa ? Durée de traitement précédente avec les bisphosphonates ? Fractures ostéoporotiques), évaluation à ce sujet à Schinznach certainement possible. - Détermination occasionnelle de la vitamine D3 et substitution prudente (400-800 E/j) sous contrôle du calcium. Veuillez aider à la gestion des douleurs physiques. La patiente indique ne pas avoir confiance en son corps. Elle est convaincue d'être malade et interprète chaque douleur de manière excessive. En toile de fond, il y a de grandes charges psychosociales depuis de nombreuses années. La patiente voit elle-même un lien fort entre ses angoisses et les autres charges et souhaite une psychothérapie ambulatoire. La patiente a rapporté un antidépresseur qu'elle avait pris auparavant et qu'elle ne reçoit pas à l'hôpital. De plus, je lui déconseille fortement l'administration de Temesta (en raison de sa structure psychique, risque d'addiction supplémentaire). Il serait préférable d'essayer avec du thé apaisant ou autre. Un premier rendez-vous ambulatoire est convenu. La patiente a été opérée hier et a un trachéostome. Actuellement, elle ne peut pas parler et écrit ses pensées. La patiente semble légèrement décompensée sur le plan psychologique et pleure beaucoup. Veuillez assurer un soutien psycho-oncologique et accompagner la patiente. Insertion de sonde PEG le 06.01.2016 (par gastro-entérologie) Pharyngotomie latérale, dissection du cou bilatérale le 07.01.2016 (par ORL) Préparation avec lambeau de cuisse latéral gauche libre le 07.01.2016 (Ly) Fr. Y a immédiatement exprimé en pleurs qu'elle ne souhaitait pas me parler. Elle a raconté qu'en s'exprimant, cela ne faisait qu'empirer, d'autant plus que parler était douloureux. Elle a déclaré qu'elle ne se serait pas décidée pour une opération si elle avait su que cela se passerait ainsi. On lui avait en fait dit qu'elle pourrait rentrer chez elle après trois semaines. Elle a dit que se suicider serait plus facile que d'endurer cela et n'a pas voulu parler davantage de la question du suicide. Évaluation Fr. Y était très émue. Elle semblait en colère et désespérée. La question du suicide doit être évaluée plus avant (médecin et personnel informés). Fr. Y ne souhaitait pas en parler avec moi. Proposition de procédure Le médecin et le personnel sont informés de l'expression suicidaire.Mit mir wollte Fr. Y heute nicht mehr sprechen und auch die Woche über keinen Kontakt mehr. Nächste Woche (Dienstag, 09.02.2016) dürfe ich jedoch wieder vorbeischauen. Es ist vereinbart, dass sie mich dann gegebenenfalls auch wieder wegschicken dürfe. Zudem wurde vereinbart, dass Fr. Y sich bei der Pflege meldet, wenn sie doch vorher ein Gespräch mit mir wünsche. Bitte um Therapievorschlag bei a.e. Gichtsschub Knie re, ggf. Infiltration oder Abpunktion trotz OAK? Hr. Y hat persistierende Sz. Ich verweise auf das Vorkonsil vom 26.01.2016. Unter Colchicin und Steroiden bestehen stets noch starke Schmerzen im Knie, sodass nun nach Rücksprache mit den behandelnden Kollegen der Inneren Medizin die Punktion und Infiltration des rechten Knies gewünscht wird, dies explizit trotz aktuell erhöhtem INR von 2.9. Aufgrund einer mechanischen Herzklappe ist nach Möglichkeit auf eine Reduktion des INR zu verzichten. Ich verweise sowohl die Kollegen der Inneren Medizin als auch den Patienten auf das erhöhte Risiko für eine Blutung, respektive einen Hämarthrose. Knie rechts mit deutlich Erguss, leicht überwärmt, nicht gerötet. Hr. Y im Rollstuhl. Sonographie: deutlich Erguss mit synovialer Proliferation im rechten Knie Rec. suprapatellaris. Punktion Knie rechts: 10 ml blutig tingierter Erguss, nachfolgend Infiltration mit 40 mg Kenacort/0.5 ml Rapidocain 1%, komplikationslos, guter Soforteffekt. Der Patient wurde sowohl mündlich wie schriftlich auf das Risiko für Infekt und Steroidnebenwirkungen aufgeklärt. Kniegelenkserguss rechts - DD: Reizerguss, Schub einer Kristallarthritis - Röntgen Knie rechts: keine Chondrokalzinose, keine wesentlichen degenerativen Veränderungen Wie erbeten, erfolgten Punktion und Infiltration des rechten Kniegelenkes. Die Resultate der Punktion stehen noch aus. Die synoviale Proliferation ist Ausdruck des chronischen Ergusses. Abwarten des Resultates der Analysen des Punktates (Zellzahl, Kristalle, Bakteriologie). symptomatisch: Kühlen, Schonen. Hr. Y mit Dyspnoe, Orthopnoe. Aktuell 4 l O2 -> SpO2 96%, bei Reduktion auf 2 l O2 -> Desättigung bis 90%. D-Dimere erhöht. Rx Thorax: leichte Zunahme des Infiltrates rechts basal. Auskultatorisch: Giemen und Brummen bds, rechts basal abgeschwächtes AG. CTA Thorax: keine LE (wenigstens nicht zentral oder parazentral). Interstitielles Lungenödem, Pleuraergüsse bds re>li, vergrößertes Herz. Bitte um Beurteilung und ggf. Therapie weiter. Danke K 3.1. unter Diurese, nicht antikoaguliert Beine ohne signifikante Ödeme, links>rechts (links ist Hemiseite), HV nicht gestaut, deutliches Broddeln über der Lunge von ventral auskultiert mit expiratorischen Nebengeräuschen. Kardiale linksventrikuläre Dekompensation mit bilateralen Pleuraergüssen (beginnendes Lungenödem). Nächtliche Unruhe, a.e. i.R. Delir bei CVI Vd.a. Hypoventilation (Retinierung in aBGA), lange Atempausen beim Auskultieren. - erneut Lasix 40 mg i.v. jetzt, Erhöhung fixe orale Diuretikagabe auf 20 mg tgl, ggf. im Verlauf 20-10-0 mg (sprich bei fehlendem Erfolg plus 10 mg tgl) - Gewicht täglich zur Beurteilung, ggf. bei DK Urinmenge - bei bds Pleuraergüssen ist allenfalls eine entlastende Punktion möglich (Anmeldung Sono Pleura auf der Pneumologie mit ggf. Punktion, braucht Aufklärung der Patientin erfolgt manchmal durch Pneumologie) - gute Herzinsuffizienztherapie: niedriger BD solange toleriert besser, Ausbau Zestril auf 5 mg tgl - gute Frequenzkontrolle: aktuell unter Concor normokard, Tachykardie ist Risiko für Dekompensation. - prinzipiell Indikation für Antikoagulation wegen VHF und whs. auch CVI gegeben, somit falls LE gleiche Therapie - für Infekt spricht wenig, afebril, regrediente Entzündungszeichen, somit wie bereits verordnet Augmentin stopp aus meiner Sicht sinnvoll. - bezüglich Unruhereserve zwei Schemata möglich, wenn unter Seroquel kein Erfolg. 1) Dipiperon 40 mg Tbl 0.5 um 17 Uhr und 0.5 um 20 Uhr oder alternativ 2) Haldol Tropfen 0-0-5-5, plus 2x 5 Tropfen (5 Tropfen = 0.5 mg) in Reserve - zum Ausschluss einer Cheyne-Stoke-Atmung oder Adipositas-Hypoventilation, resp. Schlafapnoe Screening via Pulsoxymetrie nachts möglich. Hr. Y mit schwerer Influenzapneumonie kurz nach Sectio. Erscheint noch sehr belastet durch die Ereignisse der letzten Wochen und hat Mühe mit der Verarbeitung, was alles passiert ist. Zudem fühlt sie sich belastet, dass sie noch keine so gute Beziehung zu ihrem neugeborenen Kind hat. Bitte um psychologisches Gespräch, Hilfe bei der Aufarbeitung der erlebten belastenden Ereignisse. Hr. Y beschreibt, dass sie immer wieder traurig und verunsichert sei durch die Situation und sich gelegentlich Sorgen mache, wie ihr neugeborenes Kind mit der Situation fertig werde. Sie möchte so schnell wie möglich nach Hause, um bei ihrem Kind zu sein, sieht aber auch die Notwendigkeit der Reha. Normale Reaktion auf eine sehr belastende Situation. Es sind viele sehr unterstützende Personen im näheren familiären Umfeld, die sie gut mittragen. Weitere psychologische Unterstützung ist im Moment nicht erforderlich. Hr. Y hat meine Karte, damit sie sich melden kann, wenn sie im Verlauf noch etwas brauchen sollte. Nephritis? (eher blande Klinik) jedoch unklare Blutungsneigung, Anhalt im CT für Nephritis mit Koagel im Pyelon bds. (links > rechts). Vaskulitis möglich? 1. Akute Nierenfunktionseinschränkung (AKI 1) bei Abflussbehinderung durch Koagel - Nierenfunktionsverschlechterung und die im CT beschriebenen Veränderungen sind durch die Abflussstörung hinreichend erklärt. Hinweise auf eine Vaskulitis oder sonstige Nephritis bestehen aktuell weder klinisch noch laborchemisch. 2. Makrohämaturie bei verlängerter PT und aPTT unklarer Ätiologie - DD Vit K-Mangel unter Orlistat 3. Polypharmazie. Zum aktuellen Zeitpunkt aus nephrologischer Sicht keine spezifischen Abklärungen nötig. Regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion und Elektrolyte (Na, K, Cl, Bic, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Ca, Phosphat, Mg) sowie von Gewicht und RR sicherlich sinnvoll. Orlistat Pause. Reduktion der Medikamente empfohlen, z.B. Xenalon und Rasilez plus stopp. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten bei Kreatinin von 492, akut auf chronische Situation? Procedere leises, kontinuierliches Geräusch über Erb, a.e. Perikardreiben. 1. Chronische Niereninsuffizienz (CKD 5) unklarer Ätiologie - DD vaskuläre Nephropathie plus Cholesterinembolien - mit urämischen Beschwerden (Juckreiz, Müdigkeit, V.a. Perikarditis). Zur Kontrolle der urämischen Beschwerden whs. Dialysetherapie nötig. Aktuell eher nicht gewünscht und keine absolute Notfallindikation. BE morgen: Na, K, Cl, Bic, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Ca, Phosphat, PTH. Spontanurin auf Na, K, Crea, Harnstoff, Harnsäure. Gewicht tgl. EKG morgen. Amlodipin Pause. Kein Fragmin. Gespräch mit Fr. Y und Hr. Y bei psychisch starker Belastung und sehr prominenter Angst vor Therapie wie auch durch die Diagnose. Hr. Y spricht nur Italienisch. Fr. Y und Hr. Y wünschten sich ein erneutes Gespräch. Da meine Kollegin Dr. X zu möglichen Zeitpunkten für ein gemeinsames Gespräch nicht verfügbar war, ging ich als Vertretung. Dies war so abgesprochen und für beide Seiten in Ordnung. Es wurde besprochen, welche Möglichkeiten es für eine italienischsprachige psychologische bzw. psychoonkologische Betreuung des Paares und vor allem für Hr. Y bestünden und in Frage kämen. Sie seien sozial gut und unterstützend eingebunden und würden in ihrem Glauben zusätzlich Halt finden. Beurteilung: Hr. Y und Fr. Y wünschen sich eine psychoonkologische Begleitung. Vorschlag zum Procedere: Hr. Y und Fr. Y haben nach Abwägen ihrer Möglichkeiten entschieden, dass sie selbst externe ambulante Termine mit einem italienischsprachigen Therapeuten abmachen werden. Diese Therapie solle nach dem Spitalaufenthalt beginnen. Falls es schwierig werden sollte, einen italienischsprachigen Therapeuten zu finden, welcher bald freie Termine habe, dann ist vereinbart, dass sie sich selbst bei uns für erneute psychoonkologische Kontakte mit Dolmetscher melden. Dasselbe gilt, falls sie bis zu einer ambulanten Behandlung Unterstützung bräuchten oder Fr. Y unser Angebot alleine auf Deutsch nutzen möchte.Bitte um Mitbetreuung zgl. weiterer Diagnostik (Punktion Leberrundherd?) und Vorschlag einer möglichen palliativen Therapie. Laut Beschluss Tumorboard vom 29.01.2016 wird aktuell von einer Radiotherapie abgesehen bei neuen Lebermetastasen. Hosp. seit 29.01. wegen Husten und Schmerzen im Bereich des rechten Schulterblattes. Schmerzen aktuell gut erträglich. Husten noch immer attackenweise mit gelblichem Schleim. Hauptproblem Anstrengungsdysnoe. Geht insgesamt seit Ende letztes Jahr schlechter, die letzten Wochen mehr als 50 % der Wachzeit sitzend/liegend. Kann sich prinzipiell eine Chemo vorstellen. Möchte aber nicht von anderen abhängig sein, es ist ihm wichtig, dass er wieder selbständig einkaufen gehen kann. Möchte keine Schmerzen haben. Wenn er bettlägerig ist, soll man das Buch schliessen, er habe keine Angst vor dem Sterben. Hat Bekannte als Vertrauensperson. Mit Sohn/Tochter nur wenig Kontakt. Klinisch 71-jähriger Hr. Y in red. AZ, ordentlichem AZ. PS mind. 2, eher 3. Dyshonie (gem. Hr. Y seit 2006 nach Verletzung Stimmbänder). Labor 31.01.2016: Hb 100, Tc/Lc io, INR 3.7 (unter Marcoumar), Krea 344 (!), CRP 180, PCT 0.33 CT Thorax/Oberbauch 21.01.2016: RF re OL grössenprogrdient 2 cm, neue Leberläsion Thoraxboard 29.01.2016: aufgrund VD. auf neue Lebermetastase, keine RT Primärtumor Adenokarzinom Lungenoberlappen re (s. oben), aktuell Vd. auf neue Lebermetastase - Infekt behandeln (Husten, CRP-/PCT-Erhöhung, RöTx 29.01. ev. Infiltrat retrokardial li) - Leberbiopsie anmelden (Differenzierung ob Karzinom und ob wirklich von Lunge) - Bestellung EGFR-Status auf Patho - PSA nochmals bestimmen, falls noch nicht erfolgt - Umstellung der Antikoagulation auf Fragmin erwägen zur besseren Steuerung für Punktion und später Chemotherapie - Onkologische Neubeurteilung in ca. 2 Wochen mit Entscheid, ob Chemo (oder TKI-Therapie falls Mutation) von AZ her möglich. Chemo wäre wahrscheinlich Monotherapie (a.e. mit Navelbine aufgrund schwerer Niereninsuffizienz) - ev. Versuch den AZ weiter zu verbessern auf Palliativstation Zofingen (Anmeldung über GAby Fuchs 062/7465061) Hr. Y bei uns eingetreten mit Synkope unklarer Ätiologie. Aktuell zeigt sich eine deutliche Schwellung mit Überwärmung im linken Kniegelenk. Letzte Schwellung am 06.11.2015, damals wurde auf der Rheumatologie ein Gichtanfall diagnostiziert. Hr. Y hat eine Allopurinol-Unverträglichkeit. Erbitte Konsil mit Frage nach Punktion (Hämarthros? Pyarthros? Kristalle?) und Frage nach weiterer Therapie (Steroide?) Akute Gonarthritis links. Arthrosonografisch Darstellung eines mäßigen Gelenksergusses im Rezessus suprapatellaris sowie Zeichen chronischer Synovialitis. Außerdem Darstellung einer Doppelkontur auf dem hyalinen Knorpel im Sinne von Harnsäureablagerungen. Bei bekannter Hyperurikämie und St. n. mindestens 3 anamnestischen Gichtanfällen ist auch jetzt eine Arthritis urica die wahrscheinlichste Diagnose. Nach entsprechender Aufklärung (Blutung, Infekt, Kristallsynovitis, Allergie, Flush) erfolgte unter Einhaltung der Vorgaben der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie die Punktion des linken Kniegelenkes. Es wurden 42 ml gelbtrüben Punktats erhalten und auf Kristalle, Zellzahl, Gramfärbung und Kultur eingesandt. In gleicher Sitzung wurden 40 mg Kenacort + 4 ml Lidocain 1 % infiltriert. Harnsäuresenkung wäre indiziert, jedoch Allergie gegen Allopurinol und Febuxostat ohnehin KI wegen Azathioprin. Falls erneuter Schub, Spiricort 20 mg/Tag für 3-5 Tage, oder Colchicin 0.5 mg/Tag für wenige Tage (cave Niereninsuffizienz). Ggfs. erneutes Gesuch an KK für Schubtherapie mit Anakinra (IL-1-Blockade, 3-5 Tage je 100 mg s.c./Tag). Nephritis? (eher blande Klinik) jedoch unklare Blutungsneigung, Anhalt im CT für Nephritis mit Koagel im Pyelon bds. (links > rechts). Vasculitis möglich? Vitamin D Supplementation, z.B. Vi-De 3 Tropfen 5000 E (= 50 Tropfen) tgl. Bestimmung von Retinol und Tocopherol im Blut. Bezüglich Blutdruck vor Wiederbeginn der abgesetzten Medikamente Verlauf abwarten! Bitte um Mitbeurteilung des Patienten bei Kreatinin von 492, acute on chronic Situation? Procedere stabiler Befund. CaAcetat 400 1-1-1 (jeweils zu den Mahlzeiten) Torem wieder beginnen. NaBic reduzieren auf 1-0-0. Chemotherapie: Die Patientin ist seit mehreren Wochen hospitalisiert und aktuell bettlägerig. Aufgrund der durchgemachten Komplikationen ist der Allgemeinzustand momentan deutlich reduziert. Bei metastasiertem Endometriumkarzinom ist eine palliative Chemotherapie formal indiziert, aktuell aufgrund des schlechten AZ nicht möglich. Vordringlich ist eine Strahlentherapie der stark schmerzhaften Metastase im Bereich der Tibia sowie des Sakrums. Die Patientin wäre prinzipiell motiviert, eine Chemotherapie durchzuführen, äußert allerdings klar, dass sie unter den aktuellen Umständen (Bettlägerigkeit, Schmerzen) keine Lebensqualität hat. Eine Verlängerung dieses Zustandes erscheint ihr nicht erstrebenswert. Strahlentherapie, baldmöglichst. Bitte um Beurteilung, ob eine Mobilisation und Selbständigkeit aufgrund der Tibiafraktur wieder erlangt werden kann und wenn ja, wann. Wir bitten um Rückmeldung morgen. Bitte um Aktenkonsil: aktuell: neu seit 3 Wochen schmerzlose Gynäkomastie rechts (Siehe auch US Mamma vom 29.01.2016), im Labor Testosteron normwertig mit 11.4 nmol/l, jedoch erhöhte LH (68 U/l) und FSH (72.7 U/l). Frage: erklärt dies die Gynäkomastie und falls ja würde eine Substitution die Gynäkomastie beeinflussen? Laborchemische Konstellation einen hypergonadotropen Hypogonadismus im Rahmen der Semikastration und der Chemotherapie. Sonographisch echte Gynäkomastie rechts. Die Gynäkomastie ist im Rahmen des Hypogonadismus mit Ungleichgewicht von Östrogen und Testosteron zu werten. Die Indikation für eine Substitution mit Testosteron. Unter der Substitution ist eine Regredienz der Gynäkomastie zu erwarten. Testosteron-Substitution z.B. mit Nebido (500-)1000 mg i.m. alle 12 Wochen --> unter der Substitution Kontrolle des Hb und PSA. Bitte Folgekonsil. Hr. Y hat trotz Substitution mit Calcium und Calcitirol weiterhin sinkende Werte des ionisierten Calciums. Sollte die Substitution erhöht werden? Frage, ob die empfohlene Flüssigkeitszufuhr reduziert werden könnte, da der Hr. Y zunehmend kardial dekompensiert. Aktuell ist das Natrium im Normbereich. Frage, ob die Schilddrüsenwerte postoperativ laborchemisch gemessen werden müssen oder ist dies erst 4 Wochen postop indiziert? Totale Thyreoidektomie und radikale Neck-Dissection im Sinne eines Tumordebulkings 06.04.1999, 40.41.21. Leider habe ich den Hr. Y nicht klinisch gesehen, da er gerade zur Neuanlage eines ZVK nicht im Zimmer war. Fremdanamnestisch (Pflege) weiterhin Flüssigkeitszufuhr von insgesamt 2.5 l/24h, Hr. Y kann nicht mehr flach liegen aufgrund von Dyspnoe. Gemäss Konsil vom 28.01.2016: Bei Na von aktuell 138 mmol/l sowie radiologisch zunehmende Stauungszeichen und fremdanamnestisch klinischen Zeichen einer kardialen Dekompensation kann die Menge an freier Flüssigkeit jetzt reduziert werden auf 1.5 l/24h. --> weiterhin tgl. Na-Kontrollen. Ad Hypocalcämie: Es ist von einem Hypoparathyreoidismus postoperativ auszugehen, somit braucht der Hr. Y primär mehr Dihydroxyvitamin D3 --> folglich Steigerung der Rocaltrol auf 1.0 ug 2x tgl. (Rocaltrol-Gabe 30 min vor Ca-Gabe für eine bessere Resorption), Calciumsubstitution unverändert fortführen.die zusätzliche Substitution mit ViDe3 Tropfen ist obsolet. tgl Ca-Kontrollen! Ad Schilddrüsenfunktion) Nach durchgeführtem Tumordebulking ist postoperativ von einer Hypothyreose auszugehen somit empfehlen wir die Bestimmung der SD-Funktion mittels TSH, fT4 und T3 und Beginn einer Substitution mit Eltroxin 0.05 mg 1 x tgl. Folgekonsil vom 09.02.2016, Dr. X, Dr. X, abgerechnet 10 min Prolongierte Hypokalzämie - Empfehlung Erhöhung Calcium-Substitution auf 3 g täglich - PO4 pausiert lassen, damit freier Anteil des Ca steigt - Beginn mit Thiazid (Esiderex 12.5 mg 1 x täglich), zur Kompensation Reduktion Zestril von 15 mg auf 5 mg (damit Patient nicht hypoton wird unter Zusatz Thiazid) - Euthyrox 50 µg täglich bedtime (mind. 2 h Abstand zur Calcium-Einnahme --> mindert sonst Resorption von Euthyrox), nach 3 Tagen Erhöhung auf 100 µg täglich Folgekonsilium vom 24.02.2016, Dr. X, Dr. X, abgerechnet 10 min: Erneute Verschlechterung der Hypokalzämie bei Hypoparathyreoidismus nach totaler Thyreoidektomie. - 24.02.16: ionisiertes Calcium 0.93 mmol/l, Magnesium 0.68 mmol/l - aktuelle Therapie der Hypokalzämie: Calcitriol 2 µg/Tag, Calcium 3 g/Tag (Magnesiumsubstitution aufgrund Diarrhoe gestoppt) (Eltroxin - wie verordnet - vor dem Schlafengehen, mind. 2 h nach Calcium-Einnahme, um eine Komplexbildung im GIT zu verhindern) Vorschlag zum Prozedere: - Steigerung Calcitriol auf 2.5 µg/Tag (1.5 - 0 - 1 µg) im Falle weiterhin bestehender Hypocalcämie im Verlauf Erhöhung bis 2 x 1.5 µg / Tag möglich - Calciumsubstitution weiter wie gehabt - Phosphat bei Möglichkeit erneut pausiert lassen, um freien Anteil des Calciums zu erhöhen Bitte um Mitbeurteilung der Blutzuckereinstellung (am 01.02.16 telefonisches Konsil mit Dr. X erfolgt). Hypoglykämie in der Nacht (Schweissausbruch, UNwohlsein). Basisinsulin immer noch zu hoch (haben wir reduziert von 10-0-10 auf 7-0-7). Zusätzlich stark hypertone BD-Werte, im Rahmen Amphetamin-Entzug eher schwer vorstellbar, da keine psychomotorische Erregung o.ä. - Insulinschema mit Levemir 7-0-0-7 und NovoRapid NSS RF 0.5 belassen, ggf RF abends auf 0.25 reduzieren - Ausschluss eines Hypocortisolismus mittels 250 µg Synacthentest. Verlaufskonsil vom 04.02.16 (Dr. X, Dr. X, 30 min): - ambulante nächtliche Hypoglykämien sehen wir im Rahmen der bewussten Überdosierung des Basalinsulins (häufiges Vorgehen bei Typ 1ern um Mahlzeiten nicht mit Boli abdecken zu müssen) - aufgrund dessen und der Malcompliance mit Substanzabusus sehen wir auch keine Indikation für Tresiba - aktuelle Hypoglykämien weiterhin aufgrund zu hoher Basiszufuhr, Boli sind eher noch etwas zu gering - folglich RF von 0.5 auf 0.75, dafür Levemir auf 5-0-0-5 reduzieren - der Synacthentest fiel normal aus, somit liegt kein M. Addison vor Bitte um Gespräch mit dem Patienten am 02.02.2016 (da AT am 03.02.2016 geplant) mit Besprechung einer palliativen Chemotherapie bei intraoperativer Darstellung einer nicht operativen Situation! Explorative Probethorakotomie links am 28.01.2016 Beim Patienten wurde in der Spülzytologie ein Plattenepithelkarzinom diagnostiziert mit einem grossen Befund im linken Oberlappen. Im Pet-CT zeigten sich ausserdem bds. hilär aktive Lymphknoten, kein Hinweis auf Fernmetastasen. Die Lymphknoten kontralateral zeigten in der Punktion (EBUS 4R und 10R sowie 7) keinen Anhalt für Malignität trotz Anreicherung im PET-CT (DD Sarkoidose). Aktuell war der Patient zur Operation hospitalisiert. Gemäss telefonischen Angaben des behandelnden Arztes intraoperativ nicht operabler Befund, entsprechend einem cT4 (Gefässinvasion?). Aktuell zeigt sich der 80-jährige Patient in erfreulich gutem Allgemeinzustand, er äussert sich gegenüber einer Chemotherapie sehr zurückhaltend. Operativ kein kurativer Ansatz möglich. Mindestens Vorliegen eines Stadium IIIA. (bei cT4 und fraglich pN0), möglicherweise auch IIIB. 1) Vorstellen am nächsten Thorax-Board: wenn tatsächlich N0 oder N1-2 vorliegt: kombinierte Radio-Chemotherapie möglich und sinnvoll? Falls keine Radiotherapie möglich, alleinige palliative Chemotherapie. 2) Der Patient wird in Rücksprache mit der Tochter für übernächste Woche ein Aufgebot in die ambulante Onkologie erhalten (auf Wunsch nicht zu früh nach Spitalaufenthalt) - Ursache der Vigilanzminderung? - v.a. auf (mindestens partiell) aethyltoxischer Genese, weiteres Vorgehen? - Empfehlung bezüglich weiterer Laboruntersuchungen? - Bitte um Übernahme Aktenkonsil: Patient mit Ewing-Sarcom des Os sacrums als Grunderkrankung, aktuell Rezidiv mit zerebraler Metastase, St. n. Metastasektomie cerebral am 01.01.16, St. n. fraglichem generalisiertem epileptischen Anfall am 03.12.15. Aktuelle Hospitalisation nachdem der Patient in der Reha am Boden liegend mit GCS 3 aufgefunden wurde. Schutzintubation vor Ort. Gemäss Fremdanamnese ergeben sich Hinweise für Alkoholkonsum vor Ereignis (ungenaue Angaben). 2.5 h vor Ereignis hatte Mutter ihn noch in nüchternem Zustand gesehen. Vorliegende Laboruntersuchungen zeigen einen positiven Tox-Screen nur für Alkohol, dies mit 1.8 Promille. Gemäss Eintrittslabor keine Auffälligkeiten, die einen GCS-Abfall erklären würden. CT Schädel ohne Hinweise für Hirndruckzeichen, Einblutung, Sinusvenenthrombose oder Ischämie-Demerkation, Gefässe ohne signifikante Stenosen oder Verschlüsse. GCS 3 bei Alkoholintoxikation mit 1.8 Promille ist ungewöhnlich. Die Persönliche Anamnese des Patienten spricht dafür, eine andere, insbesondere neurologische Genese auszuschliessen. - Bei Spontanatmung Extubation mit Reevaluation GCS, wenn möglich Anamnese mit Patienten bzgl. Ereignis - EEG empfohlen - Sollte sich als Ursache einzig die Intoxikation bestätigen, kann Patient nach Ausnüchterung nach Hause entlassen werden. - Rekonsil bei Bedarf. Wir bitten um konsiliarische Beurteilung dieser Patientin, welche uns mit Verdacht auf Infekt Fussrücken sowie Vd.a. beginnende Osteomyelitis zugewiesen wurde. Klinisch kein Hinweis für Infekt, Labor CRP 8, Lc normwertig, keine Wunden. Konventionell-radiologischer Nachweis von Destruktionen resp. Lysen im Bereich des Os naviculare sowie Calcaneus. Im MRI Nachweis von Knochenmarksödemen. Frage nach weiterem Procedere resp. weiterer Diagnostik zum Ausschluss einer rheumatoiden Erkrankung. Bitte zudem um Sonographie mit - sofern möglich - diagnostischer Punktion von Flüssigkeitskollektionen. Besten Dank Leichte diffuse Schwellung und allenfalls diskrete Überwärmung re. Fuss (OSG, Rückfuss) ohne weitere trophische Störungen, geringe Rötung (diffus), freie OSG-Beweglichkeit, endgradig mässig schmerzhafte USG-Beweglichkeit, Druckdolenz lateral am fibulotalaren Gelenkspalt, sonst keine DD, Berührungssensibilität intakt, Vibrationsempfinden bimalleolär eingeschränkt auf 3-4/8, ASR bds. nicht auslösbar, Fusspulse bds. nicht tastbar, Fussgewölbe rechts dtl. abgeflacht mit Senk-/Spreizfuss rechts (links nicht vorhanden). Periphere Gelenke ansonsten reizlos ohne Synovitis/Arthritis. Sono re. Fuss: Geringe Ergussbildung OSG, talonavicular und calcaneocuboidal ohne wesentliche Hyperferfusion im Power-Doppler, geringe Tenosynovitis der Tib.posterior-Sehne und im Peronaealsehnenfach. Punktion re. OSG: Gut 1 ml völlig klar-seröser Flüssigkeit, weiterer Diagnostik (Zellzahl, Kristalle, Bakteriologie) zugeführt. Dringender V.a. auf Charcot-Fuss bei offensichtlich schlecht eingestelltem D.M. (seit 2008 bekannt), Adipositas, Mehrbelastung re. Fuss ca. 2.5 Jahre (!) und diab. PNP (allenfalls auch Angiopathie), differentialdiagnostisch kommen Infekt/Osteomyelitis, Kristallarthropathie, RA (eher unwahrscheinlich) und osteoporotisch bedingte Destruktionen in Betracht. Derzeit kein Anhalt für CRPS. Labor: Bitte noch Rheumafaktoren, Anti-CCP-Ak und ANA bestimmen, Calcium (mit Albumin), AP, BSR, Immun-und Eiweisselektrophorese, Diff-BB., Vit 25-OH D3, Parathormon.Befundung des Gelenkpunktats abwarten. In jedem Fall konsequente Entlastung re. Fuss (Gehstützen, Entlastungsschuh, später ggf. Pneumowalker, physiotherapeutische Unterstützung), NSAR ausdosiert unter Überwachung der Nierenfunktion (vorzugsweise Diclofenac), Optimierung der Diabeteseinstellung, bei Bestätigung Charcot zudem Einleitung Bisphosphonattherapie mit Alendronat, orthopädische Mitbetreuung (konservativ), allenfalls Re-Konsil/Mitbetreuung auf der Rheumatologie, bei Bakteriennachweis Zuzug Infektiologie. Bitte um Mitbeurteilung, Patientin mit generalisierter Myasthenie, bis vor Hospitalisation unter Prednison und Mestinon bei okulärer Form. Nun weitere Eskalation der Therapie indiziert, geplant wäre Imurek o.ä. Patientin wies allerdings bei Eintritt am 27.01. eine ausgeprägte Lymphozytose auf. Im Blutbild vom Mai 2015 normal. In der weiteren Differenzierung immunphänotypisch unauffällige NK-Zellen und unauffällige B-Zellen mit polyklonalem Muster. T-Zellen mit verschobene CD4/CD8 Ratio zugunsten der CD4-Zellen. Diff vom 02.02. mit normaler Lymphozytenzahl, aber weiter pathologisch erhöhte CD4-Zellzahl. Relevanz der Werte? Konsequenzen bezüglich geplanter Therapien? In der durchgeführten Immunphänotypisierung ergaben sich keine Hinweise auf eine unterliegende klonale T-Zellpopulation im Sinne einer hämatologischen Neoplasie. In diesem Zusammenhang gehen wir am ehesten von einer reaktiven Genese aus. Insbesondere ist eine infektiöse Genese denkbar. In diesem Zusammenhang empfehlen wir die Rücksprache mit den Kollegen der Infektiologie vor Start einer immunsuppressiven Therapie. Rücksprache mit den Kollegen der Infektiologie. Aktuell wiederholte fokale epileptische Anfälle mit Vigilanzminderung und globaler Aphasie. Heute Morgen hat Patientin aufgefiebert, Labor vom heute ausstehend. Wir bitten um Mitbeurteilung und Prozedere. Bei Hr. Y führen wir eine kurativ intendierte Chemotherapie nach CHOP-Schema bei T-Zelllymphom durch. Wir planen diese bei Allgemeinzustandsverbesserung sobald wie möglich fortzuführen. Wir bitten um erneuten Kontakt bei Zustandsverbesserung. Ursache Leukopenie? Massnahmen? vgl. KISIM und DMWEB 1. Leukopenie a.e. im Rahmen der Urosepsis DD medikamentös-toxisch 2. Normochrome, normozytäre Anämie a.e. i.R. anämia of chronic disorder 1. - Labor: tgl. Blutbild-Bestimmung, Ende Woche (Freitag, 05.02.16) Durchführung eines Differentialblutbildes inkl. Retikulozyten - Reevaluation des Blutbildes nach Abklingen des Infektes (Bizytopenie noch vorhanden) - Wir empfehlen bei möglicher medikamentös-toxischer Ursache Neocitran und Novalgin zu stoppen (siehe UAW Kompendium: Leukopenie bis Agranulozytose möglich), ebenfalls empfehlen wir eine Umstellung der antibiotischen Therapie (Zinat, siehe UAW Kompendium: selten Leukopenie) nach Rücksprache mit den Kollegen der Infektiologie 2. - Nach Abklingen des Infektes Substratbestimmung inkl. Eisenstatus, Vitamin B12, Folsäure und ggf. je nach Wert Substitution 3. - Bei Bedarf Re-Konsil Gibt es bei malcompliant-Patienten wie Hr. Y eine andere Möglichkeit, die Insulintherapie einzustellen? (1x tägliche Gaben von Mischinsulinen? Doch in Tablettenform?) - Wenn ja, würden wir dies gerne bereits während des stationären Aufenthaltes initiieren. Trotz erhöhter Insulindosierung auf bisher 2x 15E Levemir in R einer intensivierten Insulintherapie weiterhin Hyperglykämie. Zudem bei malcompliance des Patienten ist dieses Schema zu Hause unrealistisch. Gesamtbedarf an Insulin aktuell > 50E. Ziel: Applikation eines vereinfachten Therapieschemas, Pat. scheint ohne Insulin nicht auszukommen (zumindest in der aktuellen Infektsituation nicht). Kombination Insulin und GLP1-Analogon bei trotz St. n. Gastric Sleeve weiterhin übergewichtigem BMI (aktuell 29.3 kg/m²). Vorschlag Beginn Xultophy 16E bedtime, sowie dazu 15E Tresiba bedtime. Ziel hierbei ist, dass Patient sich an Nebenwirkungsprofil von Xultophy gewöhnt (v.a. Nausea) und gleichzeitig genug Insulin hat. Während Hospitalisation dann kontinuierliche Steigerung Xultophy unter gleichzeitiger Reduktion/Ausschleichen von Tresiba. Ziel ist, dass Patient zu Hause dann nur noch Xultophy spritzt. Organisation einer Spitex, die Xultophy-Applikation zu Hause überwacht, bzw. übernimmt, wenn diese durch den Patienten nicht gewährleistet ist. Stopp NSS jetzt, damit häusliche Gegebenheiten einigermassen simuliert werden können. Rekonsil vom 11.02.16 (Dr. X, Dr. X, 30 min): - Tresiba 9E/d stoppen, eine Reaktion ist aufgrund der langen HWZ erst in 3 Tagen zu erwarten - Xultophy 20E/d und Metformin vorerst unverändert weiterführen Beurteilung Prozedere bei pathologischem Low-Dose-Synacthen-Test i.R. Steroidtherapie. Hospitalisation bei Vd.a. erneuten Schub des 11/2015 neudiagnostizierten SLE Patientin unter Imurek und Spiricort-Dauertherapie (langsame Dosisreduktion seit 11/2015 von initial 20 mg Spiricort auf aktuell 8.75 mg Spiricort/Tag) aktuell klinisch rezidivierendes Erbrechen jeweils nach Tabletteneinnahme, am 03.02.16 pathologischer Low-Dose-Synacthen-Test (basales Cortisol 354 nmol/l, Cortisol nach 30 min. 400 nmol/l). Kein Hinweis für Hypoglykämien, Hypotonie, Hyponatriämie, Hyperkaliämie. Bei pathologischem Low-dose-Synacthen-Test, allerdings fehlenden Hypoglykämien, Hypotonie oder Hyponatriämie bei ordentlichem Allgemeinzustand, sehen wir eine Addison-Krise als nicht wahrscheinlich an, sondern gehen von einer partiellen Nebennierenrindeninsuffizienz im Rahmen der Steroidtherapie aus. (Basales Cortisol sicherlich zu tief bei dem nur minimalen Anstieg nach Stimulation ist DD an eine zu späte 2. Cortisol-Blutentnahme zu denken). Ad 1) - Steigerung Steroidtherapie auf Spiricort 15 mg/Tag, solange Stresssituation (Erbrechen etc.) nach Abklingen des akuten Stresses Reduktion auf Erhaltungsdosis - Information des Patienten bezüglich ambulanter Stressprophylaxe (blaue Info-Broschüre, Notfallausweis abgeben) (bei 'kleinem Stress': Verdopplung der Spiricort-Dosis) - nach Stopp der Steroidtherapie: Verlaufs-Low-Dose-Synacthen-Test in 3 Monaten empfohlen mit dann ggf. Stopp der Stressprophylaxe Bitte um klinische Beurteilung: inspiratorisch Thoraxschmerzen ohne Dyspnoe, Spontansättigung 98%, tachykard seit 1. postop. Tag: Tachykardie-Ursache? Massnahmen? Lumbale retroperitoneale Tumornephrektomie rechts klinisch subfebril seit gut 3 Tagen, unter Augmentin 2 x 625 mg seit 1.02., Wunde lokal ausgedehnt hämatös -> keine Organisation Rx-Thorax am 3.2.: kein deutliches Infiltrat, jedoch re basal falls klinisch passend möglich DD Atelektase, kleiner Erguss li > rechts. EKG: Tc SR um 110/min, AV-Block Grad I, kompletter RSB mit unspezifischer Repolarisationsstörung. Labor vom 02.02. (Vortag): CRP 190 (steigend), Lc 10 (sinkend) Kardiopulmonal kompensiert, pulmonal frei, keine DD thorakal. Grosses Hämatom mit flüssig-weicher Vorwölbung von ca. 15 cm Flanke rechts. Inspiratorische breitflächige Thoraxschmerzen mit Bedarfstachykardie. - DD muskulokelettal, Dekonditionierung, LE, pulm./Wundinfekt (OP-Gebiet) - Das Zuwarten des Verlaufs ist bei guter Sättigung und aushaltbaren Beschwerden vertretbar, erneutes Labor am 4.2.16 für Nierenwerte und Entzündungszeichen inkl. PCT (bei pulmonalem bakteriellen Infekt > 0.25) und vBGA (pH, Lactat) empfohlen. - Optimale Analgesie und ATG zur Atelektasenprophylaxe - Keine Hinweise für kardiale Thoraxschmerzen, EKG bis auf Tachykardie unverändert zu Vorbefund. - Falls LE-Ausschluss gewünscht sind zwei Varianten denkbar. Einerseits Lungenszintigraphie ohne KM, andererseits LE-CT mit KM und Vorschwemmen entsprechend Kreatininwert möglich. Konsequenz bei positivem Nachweis wäre die Indikation zur therapeutischen Antikoagulation.- Theoretisch wäre ein Lungeninfekt mit Pleuritis als Ursache der Beschwerden denkbar, jedoch ist dies bei sehr wenigen Beschwerden wie Husten sehr unwahrscheinlich. Die flächige Transparenzminderung ist auch gut mit einer Atelektase vereinbar bei verminderter Inspirationstiefe durch Sz und Hämatom re. Ein pulmonaler Infekt würde man primär auch mit Augmentin abdecken, jedoch in höherer Dosierung mind. 3x 625 mg, resp. 2-3x 1 g/d. - Metformin ist bei eingeschränkter Nierenfunktion kontraindiziert, somit wird empfohlen, es zu stoppen (Risiko der Lactatazidose zu vermeiden). BZ allgemein gut eingestellt. Trajenta bei eingeschränkter Nierenfunktion möglich. HA kann im Verlauf BZ/HbA1c nachkontrollieren. Solange im Spital NSS mit Humalog RF 1. Der Patient hat lipämisches Blut, weshalb eine Gerinnungsstatusbestimmung nicht möglich ist. Bei regelmäßigem Hämolyse des Blutes konnte keine TG-Bestimmung erfolgen. Als Nebenwirkung der bestehenden Medikation wurde bisher keine solche Nebenwirkung beschrieben, aktuell haben wir aus onkologischer Sicht keine Erklärung für die Lipämie. Bitte um Mitbeurteilung der für uns aktuell nicht erklärbaren Lipämie, welche plötzlich und erstmalig am 31.01.2016 auftrat. Bitte um Therapieempfehlung. Am 01.02.2016 laboranalytisch erstmalige Feststellung einer Hypercholesterinämie mit Werten zwischen 11-13 mmol/l (aufgrund hämolytischen Blutes keine vollständige Differenzierung des Lipidprofils möglich). Aktuell anamnestisch/klinisch keine Hinweise für eine symptomatische Hyperlipidämie im Sinne einer Pankreatitis, Fettembolien, Gerinnungsproblemen. Wir interpretieren die Hyperlipidämie aufgrund des zeitlichen Zusammenhangs primär als medikamentös-toxisch im Rahmen der Asparaginase-Therapie (während der bisherigen Chemotherapiezyklen mit Asparaginase-Gabe wurde nie ein Lipidprofil abgenommen). Differentialdiagnostisch ist allerdings - trotz diesbezüglich klinisch fehlenden Hinweisen - auch an eine Hypothyreose oder ein nephrotisches Syndrom zu denken. - TSH- und Albuminbestimmung zum Ausschluss einer Hypothyreose / eines nephrotischen Syndroms. - Bei fehlendem Hinweis für Symptome / Komplikationen der Hyperlipidämie im Sinne einer Pankreatitis, Embolien etc. empfehlen wir vorerst eine rein diätetische Therapie (fettfreie Ernährung, Instruktion durch Ernährungsberatung), insbesondere aufgrund des Nebenwirkungspotentials der Statine / Fibrate. - Labor-Verlaufskontrollen (Lipide, Gerinnungsstatus) und regelmäßige klinische Beurteilung. - Im Falle einer Persistenz unter den oben genannten Maßnahmen: Therapieversuch mit Fibrat (z.B. Lipanthyl) möglich. - Im Falle einer symptomatischen Hyperlipidämie Evaluation einer Plasmapherese. Patient tachykard bis 150 bei normotonen Blutdruckwerten. Musste für CT vorgeschwemmt werden (keine LE nachgewiesen), vor 1 Stunde noch normoton und normokard, seit kurzem tachykard bis 150, wie telefonisch besprochen. Lumbale retroperitoneale Tumornephrektomie rechts. Patient allseits orientiert, spürt Palpitationen und fühlt sich nervös. Ihm sei aufgefallen, dass seit dem CT der Puls nicht nur schnell, sondern auch unregelmäßig sei. Mühe mit Atmen habe er nicht, jedoch habe er teilweise bei der Inspiration ein Druckgefühl thorakal, seit der Puls so schnell und unregelmäßig sei. Klinisch guter AZ, pulmonal unauffällig. Cor: tachykarde, arrhythmische Herztöne, soweit bzgl. Strömungsgeräusch kaum beurteilbar. Teilweise signifikantes Pulsdefizit von 2:1 bis 3:1. Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Urin aus DK mit Koageln. Abdomen weich, rege DG. EKG vom 04.02.2016: tc Vorhofflimmern (nicht sicher von Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung zu unterscheiden), kompl. RSB. EKG vom 03.02.2016: tc SR, kompl. RSB, kein AV-Block differenzierbar. Gemäß Akten von Anästhesie besteht hypertensive Kardiopathie und Vd. a. Sick-Sinus-Syndrom, da Patient St.n. AV-Block III° unter Betablockertherapie hatte. Patient hat symptomatisches tachykardes Vorhofflimmern. Grundsätzlich wäre eine Konversion oder zumindest Frequenzkontrolle sinnvoll. Betablocker sind diesbezüglich grundsätzlich Therapie der Wahl, jedoch bei diesem Patienten aufgrund der Vorgeschichte wahrscheinlich kontraindiziert, entsprechende Akten fehlen jedoch zur Zeit. Eine Aufsättigung mit einem Antiarrhythmikum wie Amiodaron wäre entsprechend indiziert. Auslöser für das VFli ist möglicherweise der Infekt, wobei der Fokus offenbar noch fehlt. Wenn das Vorhofflimmern effektiv, wie Patient berichtet, seit dem CT besteht, muss an eine Hyperthyreose gedacht werden, verstärkt durch die Kontrastmittelgabe. - TSH-Bestimmung, notfallmäßig bei Hyperthyreose muss Schilddrüsenblockade mit NeoMercazole erforderlich. - Puls-Kontrollen durch Pflege müssen mit Stethoskop zentral erfolgen (peripher verfälschte Werte). - Bezüglich Frequenz- oder Rhythmuskontrolle besteht die Möglichkeit trotz Vorgeschichte mit AV-Block III° erneuter Versuch mit Betablocker zu starten, niedrig-dosiert und vorzugsweise unter Monitoring des Rhythmus (Überwachungsstation). - Bei zunehmender Symptomatik und im Falle einer beginnenden kardialen Dekompensation muss eine Verlegung auf eine Überwachungsstation oder IPS erfolgen mit Versuch der Konversion mit Cordarone i.v., bei (drohender) Kreislaufinstabilität sogar Elektrokonversion empfohlen. - WICHTIG: Vorakten anfordern bei Hausarzt und anderen vor-behandelnden Ärzten bzgl. AV-Block III° etc. - Kardiologisches Konsil anmelden am Morgen mit Echokardiographie zur Beurteilung der Herzfunktion und Ausschluss intrakardialer Thromben. - Auf genügend Flüssigkeitszufuhr achten, insbesondere im Infekt. - Torem aktuell pausieren, bis Infektsituation unter Kontrolle. - Augmentin ist mit 2x 625 mg unterdosiert. Auch bei Niereninsuffizienz kann man solange GFR >30 bleibt volle Dosierung verabreichen. - Regelmäßige Elektrolyt- und Kreatinin-Kontrollen. Bitte um konsiliarische Beurteilung bezüglich Pausieren der ASS-Medikation zur geplanten Nervenwurzelinfiltration. Bezüglich des ASD-Occluders kann aus kardiologischer Sicht die Therapie mit Aspirin cardio 100 mg sistiert werden. Bitte um Beurteilung der Schmerzen Flanke rechts. Sind diese im Rahmen der bekannten Rückenproblematik erklärbar? Thrombozytose, Leukozytose, Lipase erhöht (ohne klinisches Korrelat). Vor 2 Tagen spontaner Beginn der Schmerzen in der Nacht, er sei davon erwacht. Schmerzen rechte kaudale Flanke im Bereich des Beckenkamms, kurze Ausstrahlung nach ventral, keine Rückenschmerzen, keine Beinschmerzen. In Ruhe o.k., bei Bewegung und Positionswechsel starke Schmerzen. Kein Trauma erinnerlich, keine Überbelastung erinnerlich. Keine abdominellen Beschwerden, keine Durchfälle, keine Miktionsbeschwerden, kein Husten, kein Fieber gehabt. Wirbelsäule indolent, Hüftgelenke unauffällig, Abdomen indolent, Nierenlager frei, reizlose Narbe nach Magen-OP vor Jahren. Isolierte heftige Druckdolenz am lateralen Beckenkamm rechts, einschießende Schmerzen beim Aufsetzen. Rippen indolent. Unklare Schmerzen lateraler Beckenkamm DD Tendinose, ossäre Problematik. - Rö Beckenübersicht, ggf. im Verlauf SPECT-CT Becken mit diagnostischem CT. - Stationäre Weiterbetreuung durch Rheumatologie. Rhythmus? Herzfunktion? Intrakardiale Thromben? Kardioversion nötig? St.n. AV-Block III°, daher keine Betablocker-Gabe (siehe medizinisches Konsil der Nacht). Lumbale retroperitoneale Tumornephrektomie rechts, negative Herzenzyme, TSH normwertig. Tachykardes Vorhofflimmern am ehesten im Rahmen Infekt/Entzündungszustand. Primär Volumen (falls kardial kompensiert) und Infektbehandlung. OAK ist indiziert bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 3 Punkten, natürlich falls vom Tumorleiden erlaubt. Im Verlauf TTE anmelden, und wie oben bereits steht, die Unterlagen würden sehr helfen für das weitere Procedere. Aktuell keine Frequenzkontrolle mittels Betablocker, da aktenanamnestisch AVB III° und weil aktuell Bedarfstachykardie, also wollen wir ihn nicht bremsen.Eine Konversion ist ebenfalls nicht indiziert, solange der Patient hämodynamisch stabil und asymptomatisch bezüglich Vhf. Bitte um dringende Mitbetreuung der Patientin noch vor Austritt morgen am Vormittag. Gynäkologische Grunderkrankung s.u. Betreuung durch Dr. X Gyn und Dr. X Onko. Die Patientin ist aktuell aufgrund einer pathologischen Sakrumfraktur stationär auf der Orthopädie bei konservativer Therapie. Morgen AT ins Pflegeheim und Besprechung mit Radioonkologie bei geplanter Bestrahlung. Kurzes Gespräch mit Fr. Y zur Abklärung einer ambulanten Anbindung an uns. Fr. Y wünscht eine psychoonkologische Therapie, es ginge ihr nicht gut. Sie berichtet kurz, dass sie nach langer Zeit heute endlich aus dem Spital austreten werde. Es sei besonders schwer, über so lange Zeit so abhängig und unselbstständig zu sein. Beurteilung Psychoonkologische Begleitung ist angezeigt. Vorschlag zum Procedere Es wurde mit Fr. Y vereinbart, dass, sobald die Bestrahlungstermine festgelegt wurden, ein ambulanter Termin im Anschluss an die Bestrahlung oder vorausgehend festgelegt wird. Dieser Termin wird Fr. Y (und dem Altersheim, in welches sie verlegt wird) noch mitgeteilt. Nachtrag 15.02.2016: Im Altersheim "Unteres Seetal, Stadt S" sagte man mir, dass bereits ein Termin mit einem externen Psychologen vereinbart wurde. Ich habe unsere Kontaktdaten hinterlassen und darum gebeten, dass Fr. Y über meinen Anruf informiert wird. Es wurde vereinbart, dass erst einmal der Termin mit dem externen Psychologen abgewartet wird und dann nur bei Bedarf ein ambulanter Termin mit uns vereinbart wird. Neudiagnose B-ALL - Erstkontakt und psychoonkologische Anbindung. Bitte mit Fr. Y, Fr. Y wäre morgen späterer Nachmittag hier. Das Gespräch fand mit Hr. Y und seiner Ehefrau statt. Beide berichteten von ihrer aktuellen Situation. Ihm ginge es verhältnismäßig gut und inzwischen im Vergleich zur letzten Woche deutlich besser. Sie habe immer wieder Schwierigkeiten im Umgang mit der Situation. Außerdem habe der gemeinsame Sohn bisher nicht gut auf das Spitalsumfeld reagiert. Beide schienen froh um das Angebot der Psychoonkologie und wollen sich gegebenenfalls für einen Termin für Fr. Y oder wegen einer Beratung bezüglich des Sohnes melden. Beurteilung Fr. Y und Hr. Y scheinen sich gegenseitig sehr zu stützen. Beide haben Ressourcen und Strategien, welche sie nun einsetzen können. Vorschlag zum Procedere Derzeit sind keine weiteren psychoonkologischen Kontakte notwendig. Hr. Y und Fr. Y kennen unser Angebot und wollen sich gegebenenfalls selbst bei uns für weitere ambulante oder stationäre Termine melden. Gemäß Tumorboardbeschluss Bitte um Kontaktaufnahme mit dem Patienten. Primär offene abdominoperineale Rektumamputation en bloc mit Zystoprostatektomie (Exenteration), Kirikutta-Plastik, endständige Descendostomie, Anlage eines Ileum-Conduit am 19.01.2016. Gemäß Tumorboard wird eine ambulante Besprechung der adjuvanten Chemotherapie erfolgen. Diese wird auf Wunsch des Patienten in Stadt S erfolgen, der Patient wird aufgeboten. Bitte um Erstgespräch auf Patientenwunsch. Kein zusammenhängendes Gespräch mit Hr. Y möglich. Er benennt unzusammenhängend wieder die Befürchtung, dass im Spital etwas hinter seinem Rücken passiere, z.B. er an einer Studie teilnimmt, ohne dass es ihm gesagt wird. Später Gespräch mit Sohn, welcher sich Sorgen mache, ob er es richtig mache mit seinen Besuchen, oder ob er etwas ändern könne/solle an seinem Umgang mit dem Vater. Gespräch zu Möglichkeiten im Umgang, aber auch zum Thema Selbstschutz. Beurteilung Hr. Ys Sohn scheint intuitiv bereits gut zu wissen, wie er mit seinem Vater umgehen kann (Hand halten, trotz allem Zeit mit ihm verbringen, Besuch mitbringen). Vorschlag zum Procedere Hr. Ys Sohn kennt unser Angebot und will sich gegebenenfalls für einen ambulanten Termin melden, falls es für ihn selbst noch schwieriger werden würde. Bitte um Erstgespräch auf Patientenwunsch. Hr. Y erzählte zum ersten Mal nicht von Theorien um Dinge, welche hinter seinem Rücken geschehen. Zu Anfang erzählte er zusammenhängend von seiner Ehefrau und später von seinem kommenden Geburtstag, wo er gerne nahestehende Personen einladen wolle. Gespräch immer wieder unterbrochen von kurzem Einschlafen. Beurteilung Vorschlag zum Procedere Weitere stationäre Begleitung angedacht. Bitte Vorschlag für Therapie bei rez. hohen BD-Werten. Der Patient hat eine bekannte arteriellen Hypertonie und aktuell Co-Diovan 160/25 mg 1x tgl. Der Patient hat eine mechanische Aortenklappe seit 12 Jahren und ist antikoaguliert. Vielen Dank. Anamnese: BD schon lange so behandelt, nie gemessen, selten bei HA. Regelmäßig in kardiologischer Nachkontrolle wegen Herz, zuletzt 08.2015 bei Dr. X in Stadt S. Alles i.O. Letzte Jahre tendentiell Gewicht zugenommen. Auf Nachfrage keine Kopf-/Thorax-Schmerzen oder Schwindel. Wegen OP keine Schmerzen. Kardiopulmonal kompensiert, Herzklappengeräusch. Narbe sternal. Beine in Strümpfen ohne Ödeme. Geröteter Kopf. Zentrale Adipositas. Klassische essentielle Hypertonie mit metabolischem Syndrom - aktuell: suboptimal kontrolliert. - Gewicht täglich, ggf. zusätzlich Torem 10 mg fix (anstatt Lasix b.B.) bei Gewichtszunahme. - Ausbau Antihypertensiva: Aktuell Sartan plus Thiaziddiuretikum, theoretisch Diovan bis 320 mg tgl. bei Herzinsuffizienz zugelassen, ansonsten Hinzugabe von Betablocker (Beloc Zok 25 mg, maximal 200 mg tgl. gemäß Herzfrequenz würde Herz entlasten, prioritär) oder Calciumantagonisten (Amlodipin 5 mg, steigerbar auf 10 mg, NW: Beinödeme). - Einholung Akten Dr. X Kardiologe. - Konservative Maßnahmen zur BD-Senkung: Stressreduktion, Schmerzeinstellung. - Reservemedikation bereits ab BD > 150 mmHg systolisch geben, Grenzen runtersetzen und somit ausschöpfen, falls Gabe von Amlodipin kein Adalat in Reserve (gleiche Wirkklasse), prinzipiell Adalat und Nitroderm sehr gute Reservemedikation. - Nachkontrolle BD bei HA 2 Wochen nach Austritt sinnvoll. - Langfristig Lifestylemaßnahmen: Gewichtsreduktion mit Ernährung und Bewegung. Der Patient berichtet über Alpträume während der Nacht. Ist sehr belastet aufgrund des CA. Der Patient wird heute auf die Medizin verlegt, siehe auch Bericht Palliative Care Konsiliardienst. Nachvollziehbare Belastung durch Progress eines palliativen Tumorleidens. Ehemann und Schwägerin als große Ressource. Der Patient wünscht aktuell keine psychoonkologische Begleitung. Kann sich bei Bedarf auch im Verlauf melden. Schmerzmedikation allenfalls anpassen? Anschlusslösung? Der Patient liegt im Bett. Zweierzimmer. Wirkt etwas misstrauisch über unseren Auftrag. Symptome: Schmerz ist ein großes Problem. Aktuell deutlich besser eingestellt. Reserve wirkt innerhalb von 10 Min. und bringt deutlichen Rückgang der Schmerzen (VAS auf 3-4 von 7). Empfindet dies als suffizient. Schmerzen v.a. auch bei Darmbewegungen. Subjektiv quälend: Wilde Träume und Halluzinationen beim Schließen der Augen oder kurzem Einnicken, auch tagsüber. Haldol 5 mg p.o. hilft gut, macht ihn aber sehr müde. Subjektiv schlechter nach Erhöhung der Oxycontindosis. Der Patient empfindet die Tabletteneinnahme als beschwerlich. Sorge: Es könnte Magenprobleme geben. Umstellung auf Pflaster aktuell nicht erwünscht, weil Schmerzen gerade erst wieder erträglich eingestellt. Sonst keine weiteren Symptome. Unterstützungsangebote (Haushaltshilfe, Onkospitex, etc.) kann der Patient aktuell nicht annehmen. Sorge um Autonomieverlust, Hereinlassen fremder Menschen, Kosten, etc. Subjektiv macht es den Eindruck, dass der Patient auch versucht, an der Normalität festzuhalten, als Verdrängungsmöglichkeit der bedrohlichen Situation. Belastung des Partners wird (auch deshalb) als klein angegeben. Andere Ressource nur die Schwägerin. Knapp kompensierte Situation. Hohe Wahrscheinlichkeit einer Dekompensation bei Verschlechterung des AZ. Evtl. gute Kandidatin für die Palliativstation bei der Notwendigkeit einer weiteren Hospitalisation. Bitte ambulant eventuell vorbesprechen. Versuch der Therapie der Halluzinationen mit Neuroleptika z.B. Seroquel 25 mg am Abend oder Haldol niedrigdosiert (2 Tropfen) 3x täglich.V.a. NSTEMI und kard. Dekompensation bei feinblasigen Rasselgeräuschen linksbasal > rechts. CK > 3000 CK-MB 28 Trop 339 Bitte um Mitbehandlung Vielen Dank HTP via dorsalem Zugang (Pinnacle gription 56, lipped inlay 56/32, Biolox M-Kopf 32, Corail 14 standard) Anamnese: Thoraxschmerzen bei Belastung ganzer Tag, verstärkt VAS 10 seit 14 Uhr, um 9 Uhr und 14.15 Uhr Kollaps mit PT. Aktuell in Ruhe VAS 5, thorakaler Druck mit Dyspnoe, Engegefühl. Vorher karcheln. Zudem wieder Probleme mit Magensäure (sei bekannt). CVRF: art. Hypertonie, 25 py, Stopp 1996, Mutter mit 72jährig an Myokardinfarkt verstorben. 2005 KSB Myokarditis, andere Beschwerden, Koro damals bland. Regelmäßig in kardiologischer Betreuung, Herzinsuffizienz nach Myokarditis, dann EF wieder normalisiert. Kardiopulmonal kompensiert, aktuell keine NG über der Lunge nach Lasixgabe, reine HT, keine DDo thorakal EKG: neu T-Negativierung Vorderwand V2-V4 Vd.a. NSTEMI - RS mit Dr. X von Kardiologie, nach Schilderung meint er, dass eine Hauptstammstenose oder RCX-Läsion möglich sei -> ad Koro (aufgeklärt), danach Überwachung auf der SIC oder CHIPS oder sonstige Überwachungsstation je nach Bettenkapazität, langfristig zurück auf Orthopädie gemäß Operateur Dr. X therapeutisch Heparin oder duale Tc-Aggregation erlaubt, gemäß Bericht in Kisim bezüglich Beinbelastung Nachtrag: Koronarien bland -> ad CT LE/Aneurysma-Ausschluss und Weiterbetreuung chirurgisch auf der CHIPS bei pulm. eingeschränktem Patienten Aktuell keine genauen Aussagen möglich, bei fehlenden Vorinformationen. Tresiba 20 E/d weiter RF 1 weiter, jedoch 2-stündliche Insulingaben, ggf. nachts auf 4-stündlich strecken (z.B. 22, 02 und 06 Uhr) bei Werten im einstelligen Bereich Reduktion auf 4x/d Bestimmung des HbA1c und Rücksprache mit uns für den Abendrapport vom 05.02.2016 Rekonsil vom 12.02.2016 (T. Struja, K. Borm, 30 min): Tresiba stoppen, ab 13.02. Levemir 8-0-0-8, RF 1 weiter bezüglich Diabetes soll 3-4 Tage vor Austritt ein Rekonsil erfolgen Substratbestimmung bei St.n. Magenbypass indiziert, wir empfehlen die Kontrolle folgender Werte: Holo-TC, Folsäure, 25-OH-Vitamin D3, Ferritin, CRP, Zink, Vit. B1, B6, A und E prinzipiell wäre bei allen diesen Patienten lebenslang ein Multivitaminpräparat indiziert Bitte Beurteilen, ob der Patient auch ohne Insulinspritzen eine Therapie mit OAD durchführen könnte da Patient die Insulinspritzen aufgrund massiver Spritzenphobie nicht spritzen kann. Wäre AT geplant am Dienstag in die Rehaklinik Stadt S. Vielen Dank Totale Laryngektomie, Neck-Dissection bds. am 15.12.2015 Antibiotikum mit Augmentin vom 15.12.2016 - 22.12.2016 Tgl. Mesheinlage mit Honig vom 20.12.2015 - 08.01.2016 Revision Halsfistel am 08.01.2016 Tgl. Mesheinlage vom 11.01.2016-x Antibiotikum mit Flagyl aufgrund Nachweis von Chlostridien vom 03.01. - 17.01.2016 Genaue Aussagen, insbesondere noch bezüglich Hyperthyreose und im Kontext der Gesamtsituation, sind nicht möglich, da mehrfache telefonische Kontaktaufnahme mit der betreuenden AAe nicht möglich war. Ad Thyroidea) Neo-Mercazole in dieser Dosierung weiterführen TSH Kontrolle in spätestens 4 Wochen, ggf. Reduktion auf 3-0-0 bis 2-0-0 gemäß TSH wir bitten wie bereits erwähnt um Aufgebot Ad Diabetes) Humalog stoppen Beginn mit Januvia 100 mg 1-0-0 Start Metformin 1 g 0.5-0-0 -> Steigerung um 500 mg alle 7 d (zur Reduktion von UAW wie Diarrhoe), bis zur max. Dosierung von 1-0-1 Bitte um Frage nach weiterem Procedere bei hypertensiver Krise. Schraubenwechsel Sakrumverschraubung rechts am 04.02.2016 Pat. gibt leichte Besserung der Kopfschmerzen nach Gabe Physiotens an, meint BD sei tiefer. Sz in OP-Gebiet VAS 6. BD immer hoch vgl. medizin. Vorkonsil Kardiopulmonal kompensiert. Keine Beinödeme, pulmonal keine NG, bekanntes Systolikum. Hypertensive Krise bei ungenügender Analgesie optimale Analgesie entsprechend den Schmerzen postoperativ ist zentral Ausbau Antihypertensiva: Zestril auf Maximum 20 mg 1-0-0.5, Re-Start Amlodipin, Torem auf 50 mg (entsprechend eingeschränkter Nierenfunktion) erhöht, Betablocker im Verlauf hinzugeben, Start mit Beloc Zok 25 mg, plus 25 mg gemäß Puls/AZ/Kompensation pro Gabe, maximal 200 mg. kurzfristig Nitroderm TTS 5 i.R. möglich sollte sich im Verlauf keine Besserung der Kopfschmerzen und des BD präsentieren, ist ein CT Schädel zum Ausschluss Hirnblutung oder Hirndruck indiziert. großzügig bei sinkendem BD als erstes Physiotens reduzieren/stoppen Pat. hatte anamnestisch vor vielen (7?) Jahren ein DEXA. Akten diesbezüglich konnten nicht aufgetrieben werden. Sie ist unter Vi-De-Tropfen sowie Miacalcic-Nasenspray. Bitte um Beurteilung der Osteoporose-Therapie. Wiederholung DEXA? Kyphoplastie BWK 12 und LWK 2 sowie Schraubenwechsel S1 bds. mit 7 mm Expedium Viper-System (81.38, 87.29, 01.1806, 81.66.10, 81.0826) Aktuell pathologische Wirbelfraktur ohne adäquates Trauma. V.a. manifeste Osteoporose Osteodensitometrie (Femur bds, Vorderarm) Im Labor: Calcium, Albumin, Phosphat, AP, Vitamin-D, TSH, Serumelektrophorese mit Immunfixation Danach Vorstellung in der Rheumatologie, dies ist auch ambulant möglich. Patientin bei St.n.Sturz und u.g. Diagnosen. Gemäß Neurochirurgie bezüglich der intrakraniellen Blutungen konservatives Vorgehen. Gemäß Traumatologie bezüglich der medialen Clavikulafraktur links konservatives Vorgehen. Aktuelles Hauptproblem: Clostridium difficile Colitis (Ribotyp 027) seit gestern behandelt mit Dificlir. Vermutlich bereits seit 14.01.2016 bei Hospitalisation auf der Medizin aufgrund der Colitis mit demselben Ribotyp. Bitte um Übernahme der Patientin. konservativ 73-jährige Patientin örtlich und situativ orientiert. Abdomen weich mit regen Darmgeräuschen in allen 4 Quadranten. Herz-/Lunge auskultatorisch unauffällig. Hämatom über linke Clavicula. Klopf-/Druckdolenz im gesamten Unterbauch mit p.m. im rechten Unterbauch, da Loslassschmerz. Kein Peritonismus, kein Rüttelschmerz. Afebril. Trockene Schleimhäute, stehende Hautfalten und Durstgefühl. Seit dem 04.02. laufende Antibiose mit empirisch Fidaxomicin (Dificlir) bei prolongierter (DD Rezidiv) C. difficile Infektion. Aktuell regrediente Entzündungswerte (CRP 250 auf 170, keine Lc), afebrile Patientin mit anhaltender jedoch regredienter Diarrhoe und leichten Unterbauchschmerzen und ohne peritonitisches Abdomen. Kein Erbrechen. Aktuell vordergründig steht eine zunehmende Vigilanzminderung und anhaltender Schwindel und andauernde Sturzgefahr bei Mobilisation. Transferierung im Rahmen der neuen Gesamtsituation (Vigilanzminderung, Rehabilitation kommende Woche geplant, Familienangehörige gegen Verlegung ins Haus 7) ist wohl zum aktuellen Zeitpunkt wenig sinnvoll. Aufgrund angespannter Bettensituation im Haus 7, Übernahme durch Medizin sowie so frühestens ab 08.02.2016 möglich Unveränderte Isolation und Fortführung der Therapie Fidaxomicin (bitte Dauer in RS mit Infektiologie absprechen). Rekonsil bei Bedarf. mit um Gespräch mit Ehefrau betreffend Hormonsituation. Danke Telefonisches Gespräch mit der Ehefrau. Wir haben ihr die endokrinologische Ausgangslage erklärt. Aus unserer Sicht erklärt die alleinige Übersubstitution mit Testosteron die Klinik ihres Ehemannes nicht. Aufgrund ihrer Schilderungen gehen wir eher von einem lakunären Hirninfarkt bei einer vorbestehenden Demenz (DD vaskulär, neurodegenerativ) aus. Hierfür verspricht auch die deutlich zugenommene Verwirrung des Mannes im Spital. Zuhause habe sie diese Entwicklung seit einem halben Jahr beobachtet, insbesondere bei Müdigkeit und in der Nacht. Neurologisches Konsilium mit Stroke-Abklärung.- optimale Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren - ggf. neuropsychologische Testung zur genauen Eingrenzung der Demenz, DD M. Pick Fr. Y Multiple Gelenkschmerzen, Verschlechterung seit gestern, Diagnose? vor 1 Woche Beginn von Halsschmerzen, Fieber, dann stärkste Nackenschmerzen, Arthralgien in den Handgelenken, Fingern, Knien und Sprunggelenken rechtsbetont. Zudem Schwellung linkes Knie, rechtes OSG. Auch Schmerzen in der linken Rückenhälfte mit Ausstrahlung in das linke Bein lateral. Im Verlauf Bläschenbildung an den Handflächen und Fussohlen, ebenso enoral. Es besteht der Verdacht auf eine Hand-Mund-Fuss-Krankheit. Im Labor bestehen sehr hohe Entzündungsparameter. Klinisch schmerzgeplagte Patientin, HWS in alle Richtungen nur gering beweglich aufgrund starker Schmerzen. Druckdolenz linkes Handgelenk, keine Schwellungen an den Hand- oder Fingergelenken. Druckdolenz beide Knie, Druckdolenz und Schwellung rechtes OSG. Arthrosonografisch Chondrocalcinose im Knie sowie im OSG, ausgeprägter Erguss im rechten OSG. Es erfolgt eine problemlose Punktion des rechten OSG, dabei können 3 ml trübes Punktat gewonnen werden. Dieses wird ins Labor geschickt mit Frage nach Kristallen, Bakt. Dringender Verdacht auf CPPD-Arthritis mit Beteiligung von peripheren Gelenken und Achsenskelett (Crowned dens). Resultat aus Kristalldiagnostik abwarten (muss heute noch gemacht werden). Falls Calciumpyrophosphat positiv, Beginn mit Spiricort 30 mg 1x/d für 4 Tage (falls aus infektiologischer Sicht vertretbar), dann Stopp. Suche nach Hypomagnesiämie, Hämochromatose, Hyperpara als mögliche Ursachen (Hypercalciämie im vorliegenden Fall!!!) Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Beim Patienten liegt ein Kreatinin-Wert von 127 umol/l bzw. GFR nach CKD-EPI von 45 ml/min./1.73 m² und nach Cockcroft-Gault von ca. 38 ml/min (Labor vom 05.02.2016) vor. Hier empfiehlt es sich, die Dosis von Metformin auf 1000 mg/d zu reduzieren. Im Verlauf ist eine regelmäßige Überprüfung der Nierenfunktion notwendig. Literatur: [1] CH-Informationen: Monographie Glucophage, Arzneimittelkompendium der Schweiz, http://www.compendium.ch [2] Lipska et al., Diabetes care 2011 34, 143-7 Dosisreduktion von Metformin auf 1000 mg, je nach Retentionswerten im Verlauf eine Dosisanpassung bzw. Absetzen von Metformin empfohlen. Kontrolle der Nierenfunktion im Verlauf (z.B. alle 2 Tage, solange Patient stationär) ggf. Endo-Konsil im Verlauf empfohlen. oval Fettkörper Höhergradige Proteinurie in der Spätschwangerschaft mit (anamn.) normalen Blutdruckwerten, normaler Nierenfunktion, langjährigem Nachweis einer persistierenden Hämaturie DD IgA-Nephropathie, DD Thin basement membrane disease, .... sonst kein Hinweis auf Praeeklampsie Aktuell läuft bereits Geburtseinleitung. Bitte postpartal Blutdruck- und Kreatininkontrolle. Nephrologische Abklärung im Verlauf (ca. 6 Monate postpartal) empfohlen, bei Problemen (insb. Ödeme, HTN) jederzeit früher. Bitte um Betreuung der Neudiagnose einer AML. Kurze Vorstellung bei Fr. Y und deren Familie. Gespräch nächsten Mittwoch 10.02.2016 vereinbart. Fr. Y und Angehörige haben Kontaktangaben erhalten. Bitte um konsiliarische Mitbeurteilung und Reevaluation der aktuellen antidiabetischen Therapie. Besten Dank! Metabolisches Syndrom m/b Diabetes mellitus Typ 2, aktuell: unbefriedigende Stoffwechseleinstellung bei HbA1c 8.5%, aktuelle Therapieempfehlung: Stopp Sulfonylharnstoff, Weiterführung Metformin, Beginn Xultophy Diamicron ab 06.02. Stopp Xultophy 15 E s.c. 1-0-0 ab 06.02. Metformin 2x1000 mg weiter übers Wochenende Weiterführung Humalog RF 1, ab Montag Humalog RF 1 Stopp Rekonsil im Verlauf zur Therapieanpassung Palliative Therapie, Einstellung SZ Therapie Konsil am 05.02. noch möglich? Gespräch mit Patientin, Tochter Fr. Aebi, Sohn und Schwiegertochter: Fr. Y ist gut wach, verneint Schmerzen, aktuell habe Injektion (2 mg Morphin i.v.) gut geholfen, keine Übelkeit, kein Hunger, keine Atemnot. Hauptproblem seit einigen Tagen, keinen Stuhlgang gehabt, trotz Laxantiengabe. Abdomen weich, nicht druckdolent, spärliche Darmgeräusche. Laut Familie ein bekanntes Problem seit Jahren. Fr. Y sagt, sie sei erschöpft, am Ende ihrer Kräfte. Familienmitglieder sind sich einig, ihr eine gute Symptomlinderung (Schmerz) zu wünschen. 88-jährige Patientin in deutlich reduziertem AZ, bettlägerig, grobkursorisch adäquat, mag nicht mehr. Hauptprobleme Obstipation und Schmerzen. alle peroralen Medikamente pausieren inkl. perorale Schmerzmedikamente (falls wider Erwarten Besserung des AZ im Verlauf, muss weitere Medikation neu diskutiert werden) BZ-Messung und Insulingabe stoppen Morphin i.v. erhöhen auf 30 mg/24 h, Morphin in Reserve 3 mg-weise i.v. bis 1-stündlich. Movicol Sachet 1-0-0 (gleicher Wirkstoff mit höherer Dosierung als Transipeg), Laxoberon 20 Tropfen zur Nacht sobald als möglich PC (Freka-Klist) mit Darmrohr Reevaluation durch uns am Sonntag, ab Montag je nach Bedarf Telefonisch besprochen. Vielen Dank. Anamnese: Kein Schnupfen/Halsweh/Husten/Erbrechen/Diarrhö oder sonstige Infektbeschwerden. Fühlt sich gut, nicht krank. Laut Fr. Y Trinkmenge 2 l/d, regelmäßig Urin (4-6 x/d) ohne Dysurie. Sei gegen Hepatitis B und Pneumonie geimpft. Grippe nicht geimpft. Keine Muskel- oder Gelenkschmerzen. Bekannte chronische Rückenschmerzen. Keine Dyspnoe. Status: Afebril, Sättigung 96% nativ. Kardiopulmonal kompensiert. Pulmonal Entfaltungsknistern bibasal ohne Hinweise für Pneumonie, Abdomen prall mit regen DG ohne DDo, PD-Katheter reizlos, Haut reizlos (Ekzem Fuss rechts ohne Rötung), WS und Nierenlogen indolent. Deutliche Beinödeme bds (Gewichtszunahme +2 kg). Unklare leichte Leukozytose DD Stress, subklinischer beginnender viraler Infekt, i.R. Augenbeschwerden keine medizinische Übernahme indiziert, der Patient ist nicht stationär medizinisch hospitalisationsbedürftig sofern beurteilbar, kein Infekt eruierbar, Vervollständigung Diagnostik per UST und UK, (Rx Thorax nur bei Entwicklung von Husten oder pulm. Beschwerden) erneute Kontrolle Leukozyten inkl. Differenzialblutbild (gr. BB am Folgetag) und CRP bezüglich BZ: Fr. Y kommt gut draus, spritzt Basis-Bolus, nach Stopp Solumedrol Erholung BZ-Entgleisung absehbar, solange Steigerung Bolusinsulin gemäß Fr.-eigene Schema keine akute Hypervolämie, keine akute Indikation für Dialyse bei Fr. Y in gutem AZ BD suboptimal, jedoch laut Fr. Y schon lange schwierig einstellbar, ambulant mit HA weiterhin anpassen bei Fr. Y mit Niereninsuffizienz sicherlich einmalig Natrium- und Kaliumkontrolle sinnvoll Beine einbinden bei Ödemen oder Hochlagern, ggf. Torem kurzfristig 200 mg bei Gewichtszunahme Bitte um Evaluation der Patientin bezüglich psychologischer Unterstützung Vielen Dank! Fr. Y ist am Erbrechen, danach freundliche Kontaktaufnahme. Sie sagt, sie habe heute guten Gesprächskontakt mit dem Spitalseelsorger aufgenommen, aktuell benötige sie keine zusätzliche psychoonkologische Begleitung. Falls sich dies ändere, werde sie sich selbst melden. Aktuell kein Bedarf an PO-Unterstützung. Erneutes Aufgebot in SS. Bei Fr. Y ist nun ein erneutes und diesmal inoperables Tumorrezidiv aufgetreten, weswegen wir mit ihr eine palliative Chemotherapie besprachen. Dies führte zu einer erneuten erheblichen psychischen Belastung mit zusätzlicher Belastung durch die Nebenwirkungen der Chemotherapie (z. B. Haarausfall) und damit verknüpfte Befürchtungen (Nicht mehr attraktiv zu sein für den Ehemann, nur noch eine Last zu sein, nicht mehr arbeiten zu können etc.) Fr. Y wurde heute telefonisch aufgeboten, sie war froh um die Wiederaufnahme der psychologischen Unterstützung. Gesprächstermin 15.02.2016. Patientin mit neudiagnostiziertem kleinzelligen Karzinom. Initial Vorstellung in Klinik K mit Hämoptoe, im CT grosse mediastinale und pulmonale Masse. In der Histologie zeigten sich Anteile eines kleinzelligen, undifferenzierten Karzinoms. Die Patientin wurde heute am Lungen-Thorax-Tumorboard besprochen. Bitte um onkologisches Konsil für die weitere Therapieplanung. Da die Patientin gerne übers Wochenende nach Hause gehen würde, bitte Konsil noch heute durchführen. Vielen Dank. SCLC ED, relevante Komorbiditäten. Chemotherapie ist durchführbar, mit erhöhtem Risiko, das wurde mit der Patientin besprochen. Palliative Intention. Chemotherapie mit Carboplatin/Etoposid über 4(-6) Zyklen, RT je nach Verlauf (WBRT, mediastinal). Start 08.02.2016. Hr. Y kommt wegen traum. SAB und Kontusionsblutungen in die neurochirurgische Behandlung. Intern. bekannte fortgeschrittene Leberzirrhose. Bitte um Mitbehandlung letzterer. Hr. Y mit GCS von 11 - 12, unkooperativ, leicht anämisch, Abdomen mit moderatem Ascites, Probepunktion. Leber palpatorisch vergrössert, konsistenzvermehrt, abgerundeter Rand. Regelrechte Darmgeräusche, NL frei. Mässig dekompensierte Leberzirrhose, Child C. Zentrale Einschränkung eher der Blutung denn der eingeschränkten Leberfunktion zuzuordnen. Bei nächster Blutentnahme dennoch Ammoniakbestimmung. Ansonsten bei Keimnachweis in der Ascitespunktion unbedingt weiter mit Augmentin wie in Stadt S begonnen. Ferner Aldactone 100 mg x 1 und Torem 20 mg x 1, Importal 20 ml x 4, Benerva und Becoenzym weiter wie bisher. Konakion 10 mg 2-3 x /Tag. Temesta nur bei Entzugserscheinungen. Sofern wegen der Blutung aus neurochirurgischer Notwendigkeit könnte Beriplex zum Anheben des Quick-Werts gegeben werden, die Thrombopenie von 73.000 bedarf derzeit nicht der Substitution. Beurteilung bei Verdacht auf viralen Infekt und bei Bradykardie. Laukos = 3.62 G/l, CRP = 12 mg/l, PCT = 0.17 µg/l. Hr. Y habe sich seit dem 02.02.2016 krank gefühlt und im Verlauf aufgefiebert. Zusätzlich Husten und Schnupfen sowie Gliederschmerzen. Wegen den Doppelbildern ist er aktuell unter neurologischer Behandlung. O: allseits orientierter Patient, Cor: reine Herztöne, keine NGs, Pulmo: Bronchialatmung, keine RGs, HJR negativ, keine US-Ödeme bds, Abdomen weich, regelrechte DGs, keine Resistenzen. Ruhe-EKG vom 06.02.2015: bradykarder SR, HF = 48 bpm, NNT, schmaler QRS-Komplex, kleine nicht-signifikante Qs inferolateral, keine relevante Repolarisationstörung. 1. obere Atemweginfekt a.e. viral (dd Influenza), - radiologisch kein Hinweis auf pulmonale Infiltrate. 2. Sinusbradykardie, anam. vorbekannt! Ad 1) - Influenza Schnelltest. - LDH noch zur Ergänzung d. Labor nachbestellen. - Pneumokokken-/Legionellen AG im Urin bestimmen! Ad 2) Aktuell bei asymptomatischer Klinik konservativ, keine weitere Abklärung notwendig! Bitte um Empfehlung zur weiteren Diagnostik bzgl. Abklärung Niereninsuffizienz, Therapieempfehlung bezüglich Hypokalzämie und Azidose. 87-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand, leicht volumenexpandiert mit bds. peripheren Unterschenkelödemen, sie berichtet, bereits seit Jahren bezüglich der Niereninsuffizienz in hausärztlicher Kontrolle zu sein, wobei man bewusst bisher auf eine Dialyse verzichtet habe und nur Medikamente gegeben hätte. Zusätzlich leide sie an einem Kurzdarmsyndrom nach zu ausgedehnter Resektion des terminalen Ileums i.R. einer Hemikolektomie. Daher habe sie seit Jahren 5-7 wässrige Stühle pro Tag. Sie habe auch schon länger Natriumbicarbonat genommen, da ihr Blut sauer gewesen sei. Aktuell werden die Medikamente jedoch seit ca. 2013 von der Apotheke gerichtet und auf der Liste findet sich kein Natriumbicarbonat mehr. Zudem sei es auch häufiger zu höheren Kaliumwerten gekommen. Die Niereninsuffizienz sei anamnestisch nie von einem Spezialisten abgeklärt worden und sie könne sich nicht erklären, wie es überhaupt dazu gekommen sei. Metabolische Azidose mit normaler Anionenlücke (9 mEq/l), a.e. gemischt renal und gastrointestinal. Hypokalzämie a.e. durch Mimpara bedingt. Chronische Niereninsuffizienz aktuell unklarer Ätiologie. - Beginn von Natriumbicarbonat 1-1-1. - Pausieren von Mimpara. - Zur weiteren Diagnostik: - bei nächster BE am 08.02.2016 Calcium, Phosphat, Parathormon, Magnesium, kl. BB + Retikulozyten, Eisen, Ferritin, Transferin, Transferinsättigung, Vitamin B12, Folsäure, Eiweisselektrophorese und freie Leichtketten. - Urindiagnostik: Na, K, Krea, Harnstoff, Harnsäure, Osmol., Gluc., Proteinprofil. - Für 08.02.2016 Anmelden von Nierensonographie bei Nephrologie + Sediment ad Nephro. - Reevaluation der Indikation für PPI-Therapie. - Substitution von Magnesium. - Langfristig nephrologische Anbindung empfohlen. - Bei persistierenden hypertensiven Blutdruckwerten Beginn mit Torem 20 mg 1-0-0. Hr. Y war vor Eintritt für 1-2 Wochen in Pflegeheim Stadt S gewesen. Äussert sich hierüber sehr unzufrieden und möchte nicht wieder dorthin zurückgehen. Hr. Y wäre auch potentieller Kandidat für Palliativstation Stadt S. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten. 67-jähriger Hr. Y in reduziertem Allgemeinzustand. Aktuelles Hauptproblem: Durchfall. War 2 Wochen im Krankenhaus K Stadt S, das habe ihm überhaupt nichts gebracht, durfte Zimmer nicht verlassen wegen Iso, habe nur 2 x Physio gehabt. So wolle er nicht weitermachen. Ziel wieder nach Hause, lebt mit Bruder im gleichen Haus. Möchte gem. Empfehlung Prof. Z auf die Palliativstation zur weiteren Betreuung. Er weiss, dass das nur eine Übergangslösung ist. Hodgkin-Lymphom unter Chemotherapie, aktuell persistierende Diarrhoe (DD infektiös, DD chemoinduziert) und zunehmende Schwäche. - Übernahme auf Palliativstation nächste Woche, voraussichtlich Dienstag (RS mit mir morgen Mittag). - Bitte vorher noch klären, wie weiter mit Antibiotika, Iso (Schürzenpflege) etc. Bitte Therapievorschlag bei rezidivierenden hohen BD-Werten. Bekannte arterielle Hypertonie unter Therapie mit MetoZerok 50 mg (1-0-1). Aktuell posteriore Epistaxis mit einer Tamponade, wir werden diese am Dienstag ziehen, insofern keine massive Hypertonie besteht. Vielen Dank. Aktenkonsil: Patientin mit hypertensiven BD-Werten um 150-175 mmHg systolisch. Einziges BD-senkendes Medikament ist wohl Beloc Zok 2 x 50 mg/d. Wenn keine weiteren Vorerkrankungen/Nebendiagnosen bestehen, kann man mit einem ACE-Hemmer oder Calcium-Antagonisten starten. Falls die Nasenblutung schmerzhaft sein sollte, muss auf eine suffiziente Analgesie geachtet werden. Es stellt sich die Frage, warum das einzige Antihypertensivum der Betablocker ist, allenfalls Rücksprache mit Hausarzt diesbezüglich (Rhythmusstörungen? Herzinsuffizienz?). - Zestril 5 mg p.o. 1 x täglich, kann bei Bedarf bis 20 mg/d gesteigert werden. - Bei fehlender BD-Senkung unter ACE-Hemmer: Beginn mit Calcium-Antagonist zusätzlich, z.B. Amlodipin 5 mg p.o. 1 x täglich, kann bei Bedarf weiter gesteigert werden, bis 10 mg/d. - Je nach Indikation vom Betablocker kann dieser (falls nur als Antihypertensivum genutzt) gestoppt werden und durch 10 mg Zestril 1 x täglich ersetzt werden, oder (falls weitere Indikation wie Frequenzsenkung) sogar als erste Wahl ausgebaut werden, bis max. Dosis von 200 mg/d. Hr. Y mit DM Typ 1, in letzten Tagen schlecht eingestellt mit eigener NSS. Bitte um konsiliarische Mitbeurteilung und Empfehlung zur besseren Einstellung. Ggf. operative Therapie ab 08.02.2016. Diabetes mellitus Typ 1, ED 2000 - in Behandlung bei Dr. X. - bisher gut eingestellt, HbA1C um 7 %, keine Spätkomplikationen. - 01/2016 etwas höhere BZ-Werte durch Malcompliance, HbA1C 20.1. 8.9%. Ab sofort RF 1.75 vor den Mahlzeiten (entspricht der Dosis, die Patientin bisher gespritzt hat), Tresiba Dosis beibehalten, Ko ambulant bei Dr. X. Hr. Y post-OP weiterhin 8 kg im Plus trotz Torem-Therapie, bitte um Beurteilung. Ggf. Anpassung Therapie. Montag Morgen zudem Dyspnoe und AP ähnliche Beschwerden. Herzenzyme und EKG wird gemacht. Dekompression TH12-S1 am 28.01.2016. Patientin in regelrechtem AZ, wenig Sprechdyspnoe, berichtet über Dyspnoe seit der Operation. Seither langsam schleichend progredient. Beinödeme anamnestisch erst seit Hospitalisation, zuhause jeweils leichtgradiges Ödem des rechten Beins bekannt, links nicht. Gemäss KISIM-Kurve Gewichtszunahme von 3 kg am Operationstag (28.01.2016), dann erneut am 31.01.2016 Gewichtszunahme von 5 kg an 1 Tag (!?), seither einigermassen stabil mit dem Gewicht, bzw. seit Start Diuretikatherapie am 02.02.2016 ca. 1.5 kg Gewichtsreduktion. Anamnestisch zudem leichter Schnupfen, wenig Husten seit 4 Tagen.Zudem beklagt Hr. Y einen hervorstehenden Knubbel der Rippe, wahrscheinlich Rippe 4 parasternal links, der druckdolent sei. Dieser bestehe erst seit der Operation. Klinisch pulmonal vesikuläres Atemgeräusch über allen LF, basal beids nicht auskultierbar bei Korsett, Halsvene leichtgradig gestaut, Beine beids eingebunden, aktuell soweit beurteilbar: wenn überhaupt, dann nur diskrete Ödeme. ABGA unter Raumluft: leichtgradige respiratorische Partialinsuffizienz mit respiratorischer Alkalose bei Hyperventilation (PaO2 74 mmHg, PaCO2 32 mmHg, pH 7.49). Labor: Herzenzyme negativ. EKG: keine Ischämie-Zeichen. Hr. Y mit gemäss Kurve fast 8 kg Gewichtszunahme, wobei die massiven Gewichtszunahmen, die sich jeweils an nur 1 Tag ereigneten, nicht ganz glaubhaft sind. Letztlich leidet Hr. Y unter Dyspnoe, wobei er dies respiratorisch gut kompensieren kann. Bisher keine Hinweise auf kardial-ischämische Genese; eine Herzinsuffizienz ist nicht ausgeschlossen, wobei das tiefe NT-proBNP - Rx Thorax pa/lat stehend: Frage nach Rippenfrakturen, Infiltrat, Stauung. - bei deutlichen Zeichen pulmonal-venöser Stauung: Erhöhung Torem auf 50 mg/d - bei deutlichem Infiltrat: Bestimmung PCT wenn > 0.25 Start mit Antibiotikatherapie - Falls weder durch deutliche Stauung noch deutliches Infiltrat erklärt: Bestimmung D-Dimere -> wenn positiv: LE-CT hierfür vorschwemmen gemäss kurzem Schema (s. KISIM: Neu -> Speziell -> Bereich Zentrale Med. Dienste -> Instit. Radiologie -> Intraven. KM bei Niereninsuffizienz -> Kurzprogram im Notfall bei GFR < 45) - Bei Fragen allenfalls Re-Konsil mit Tel. an Dienst-OA Medizin unter 5144 (5713) Bitte um Rekonsil mit Frage zur Umstellung auf Durogesic für ambulantes Setting. AKTENKONSIL - Morphin i.v. umstellen auf Durogesic 25 + 12 µg alle 72 h, steigern je nach Schmerzen - Morphin in Reserve p.o. anstatt i.v. 15 - 20 mg-weise bis stündlich - Movicol sachet 1 x/d weiter, Laxoberon Tropfen steigern auf 20 Trpf. zur Nacht - Concor 5 mg täglich wieder beginnen, da Tachykardie auch als Belastung empfunden werden kann - Fragmin 5000 E/d pragmatisch zur Thromboseprophylaxe und Strokeprophylaxe, Marcoumar weiterhin stoppen Weiterhin tachykard, unter Digoxin bereits Regredienz. Bitte um Beurteilung. Grenzwertig erniedrigter Kaliumwert, Niereninsuffizienz. Normaler 1. und 2. Herzton, 1/6 Systolikum über Aorta, keine Halsvenenstauung, keine Ödeme, normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. EKG: tachykardes Vorhofflimmern, LSB. Hinsichtlich der Niereninsuffizienz/grenzwertig tiefem Kalium, St.n. Kammertachykardie und Reanimation besteht eine erhebliche Risikokonstellation für die Therapie mit Digoxin - Digoxin stopp. - stattdessen Amiodarone aufsättigen erwägen - Antikoagulation wieder beginnen. Labor am 05.02.2016: HbA1c 6,7%, Glucose 9 mmol/l. Bitte um Beurteilung und Therapieeinstellung. Diabetes mellitus Typ 2 - RF Ethnie. HbA1C 6.7%. Falls Hr. Y noch länger stationär: 1 x DFB und ERB zur Schulung bezüglich neu diagnostiziertem Diabetes. Falls sofortiger Austritt, dies ambulant empfehlen. Aktuell BZ Werte durchgehend im Zielbereich, keine Therapie stationär. Empfehlung an HA: HbA1C Messung in ca. 6 Wochen, falls dann noch immer HbA1C > 6.5 trotz Lifestylemodifications: Beginn Metfin 500 mg 1-0-1. Empfehlung zur Statintherapie sekundärprophylaktisch. Beurteilung der atraumatischen Knieschwellung links. Seit 6 Tagen Kniegelenksschwellung links, ohne Trauma aufgetreten. Die Schwellung ist selbstständig bereits regredient, beim Drehen stechender Schmerz im linken Knie. Er habe immer wieder Gichtschübli, etwa zwei Mal pro Jahr, trotz Allopurinol, unter welchem er etwa seit 1 Jahr steht. Keine Diätfehler vor dem aktuellen Schub. Harnsäure 218 umol/l 5.2.2016, CRP 110 mg/l 8.2.2016. Befund: Knie links mit Erguss, leicht überwärmt, nicht mehr gerötet wie anamnestisch zu Beginn. Sonographie: reichlich Erguss im linken Rec. suprapatellaris mit synovialer Proliferation. Intervention: Im Einverständnis des Patienten (mündliche Aufklärung über Steroid-NW, Infektgefahr) Punktion Knie links, 15 ml leicht trübes Punktat, anschliessend Infiltration mit 40 mg Kenacort/0.5 ml Rapidocain 1%, komplikationslos. 1. Erguss Knie links - am ehesten Schub einer Kristallarthritis - Analyse Punktat ausstehend (Zellzahl, Kristalle, Bakt). Aufgrund des Aspektes mit initialer Rötung nebst Schwellung des Knies und spontaner Regredienz ist bei anamnestisch vorbestehender Gicht ein erneuter Schub einer Kristallarthritis am wahrscheinlichsten. Abwarten des Resultates der Punktatanalyse. Lokal kühlen. Der Schub sollte mit der aktuellen Steroidinfiltration behandelt sein. Hr. Y mit hypertensiven Entgleisungen über 200/110. Zum Ausschluss sekundarer Hypertonie Renin/Aldosteron-Quotient - muss die antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker unterbrochen werden? Primärer Hyperaldosteronismus sehr unwahrscheinlich, da Kalium unter Thiazidmedikation bei 4.0 mmol/l (echter pHPT würde eher Hypokalämie machen). Aktuell unter 4er Kombination (Ca Ant, Thiazid, Beta Blocker, ACE Hemmer), Beeinflussung Resultat möglich, Effekte heben sich aber wahrscheinlich auf, deswegen wenn Diagnostik stationär ausdrücklich gewünscht, dennoch abnehmen. In der Regel ambulante Abklärung sekundärer Hypertonie sinnvoller als stationär, da stationär häufiger falsch positive Befunde (z.B. für Cortisolurie). Diabetes mellitus Typ 2, Hr. Y war bisher unter OAD (Metformin). Seit 26.01. bei akutem Hirninfarkt wurde es auf Insulin Lantus umgestellt und Novorapid NSS. Seitdem zeigten sich die BZ Werte deutlich erhöht (bis 17 - 20 mmol/l), sodass die Dosis von Lantus konstant erhöht werden musste. Aktuell Lantus 50 IE. Aufgrund der Hypernaträmie wurde es auf Glu 5% als Grundinfusion umgestellt, jedoch führte es zur hyperglikämischen Entgleisung. Wir bitten um Mitbeurteilung und Prozedere. Weiter Lantus? Dosis erhöhen? Auf Levemir umstellen? Hr. Y mit vorher unter OAD gut eingestelltem Diabetes (HbA1C 7.5%), aktuell entgleist a.e. im Rahmen der Infektsituation. Umstellung auf Levemir nicht sinnvoll, solange BZ erhöht und Infekt nicht kontrolliert. Novorapid RF steigern und zusätzlich postprandial korrigieren, Lantus 50 1 x/d vorerst weiter. Achtung: Sobald Infekt regredient wird, braucht Hr. Y wieder weniger Insulin, dann sofort RF und Lantus reduzieren (sobald BZ Werte auf 6 - 9 mmol/l sinken). Bitte um Mitbeurteilung, bei Vd.a. rezidivierenden orthostatischen/vasovagalen Synkopen. Wiederholte Synkopen und Präsynkopen jeweils beim Aufstehen oder nach längerem Stehen. Letzte Episode Samstag, 06.02.16 um 5 Uhr morgens beim Toilettengang. Bereits im Sitzen aufsteigendes Wärmegefühl, Schwindel und Ohrensausen mit nicht abwendbarer Synkope und Aufprall mit dem Kopf am Badezimmerboden, wo er vom Ehemmann gefunden wurde. Keine Infektsymptome, kein Thoraxschmerz, keine Dyspnoe, keine Palpitationen assoziiert. Der Blutdruck sei immer tief. Synkopen während der Schwangerschaft werden verneint. Keine sportliche Betätigung. Zudem muskuläre Dekonditionierung (muss sich hinsetzen nach 3 Stockwerken via Treppe). O: Normale Herztöne, keine Geräusche, Carotiden unauffällig. BD 120/80 mmHg sitzend, Puls 70/min. SaO2 nativ 98%. EKG: NcSR, Indifferenzlage, konkordante T-Negativierung V1 ohne Krankheitswert.Labor: Leichte Thrombopenie, ansonsten unauffällig Schellong-Test: Verzögerter Pulsanstieg bei nur geringem Abfall des Blutdruckes. 1) Orthostatische Synkope DD Vasovagal im Rahmen der Miktion - Konservative Behandlung 2) Leichte Thrombopenie DD Pseudothromopenie DD Substratmangel DD ITD DD andere hämatologische Ursache Ad 1) Konservatives Management: - Ausreichende Trinkmenge (mind. 1500 ml/d) - Regelmässiges Essen über den Tag verteilt. - Langsames Aufstehen aus dem Liegen und Sitzen mit kurzen Wartepausen - Körperliches Training (zügiges Gehen, Fahrradfahren, mehrmals tägliches, zügiges Treppensteigen) - Tragen von Stützstrümpfen bei stehender Tätigkeit - Bei Versagen obiger Massnahmen probatorisch Effortil 10 Trpf vor den Mahlzeiten Ad 2) - Verlaufskontrolle - Bei Persistenz: Bestimmung von Folsäure und Vitamin B12, Handdifferenzierung des Blutbildes (Frage nach morphologischen Auffälligkeiten) - Bei zunehmender Thrombopenie <50 G/l dringlich hämatologisches Konsil empfohlen Blutzuckereinstellung: Hyperglykäm entgleister Diabetes mellitus Typ 2 (BZ-Werte durchgehend zwischen 15-20 mmol/l) mit einem aktuell (gemäss BZ-Werten während der letzten Tage) geschätzten HbA1c von 10-11%. Aktuelle Therapie: Metformin 1 g 1-0-1, Lantus 0-0-0-6 E, Novomix30 10-0-0 E. Zudem Nierenfunktionsverschlechterung im Rahmen kardialer Dekompensation gemäss Diagnoseliste bereits St. n. rezidivierenden Dekompensationen. - Insuffiziente Blutzuckereinstellung mit rezidivierend hyperglykämen Entgleisungen - Akute Nierenfunktionsverschlechterung, a.e. kardiorenal i.R. linksführender kardialer Dekompensation Ad 1-3) - HbA1c-Bestimmung empfohlen - Bei aktuell akuter Niereninsuffizienz (GFR 45 ml/min.) sowie aktenanamnestisch bereits St. n. rezidivierenden kardialen Dekompensationen empfehlen wir ein dauerhaftes Absetzen der Metformin-Therapie - Stopp Lantus, Stopp Novomix30 - Start Levemir 2x 8 Einheiten pro Tag mit Anpassung im Verlauf gemäss BZ-Werten zusätzlich Nachspritzschema mittels Humalog RF 1.5 (im Verlauf ist - nach Abnahme der Glucotoxizität - wieder eine gewisse Abnahme der Insulinresistenz zu erwarten, dann sind ev. tiefere Insulindosen ausreichend) - Bei Austritt im Rahmen des fortgeschrittenen Alters vereinfachtes Schema empfohlen, z.B.: - Orale antidiabetische Therapie mittels Trajenta 5 mg/Tag - Plus Ryzodeg (Mischinsulin: Tresiba + kurzwirksames Insulin) 1x/Tag BZ-Einstellung: Hyperglykäm entgleister Diabetes mellitus Typ 2 (BZ-Werte durchgehend zwischen 13-20 mmol/l) mit einem aktuellen HbA1c von 13.8%, gemäss Stationsärztin ausgeprägte Malcompliance und Uneinsichtigkeit. Bisherige Therapie zu Hause: Levemir 40-0-0-40 E, Nachspritzschema mit NovoRapid RF 3. Aktuelle Therapie während Hospitalisation: Levemir 20-0-0-20 E, NovoRapid-Nachspritzschema RF 3. - Deutlich insuffiziente Blutzuckereinstellung mit rezidivierenden hyperglykämen Entgleisungen unter intensivierter Insulintherapie, vermutlich primär im Rahmen Malcompliance Ad 1A) Zur Durchbrechung der Glucotoxizität empfehlen wir: - Steigerung Levemir auf 30-0-0-40 E - NovoRapid: Erhöhung Resistenzfaktor auf 4 (im Verlauf ist - nach Abnahme der Glucotoxizität - wieder eine gewisse Abnahme der Insulinresistenz zu erwarten, dann sind ev. wieder etwas tiefere Insulindosen ausreichend) - Ein GLP-1-Analogon würden wir - obwohl der Patient vom BMI her für eine solche Therapie qualifizieren würde - aufgrund der allfälligen Pankreatitis eher nicht geben Ad 1D) - Im Rahmen der Hypercholesterinämie empfehlen wir, falls der Patient die 10 mg Crestor regelmässig eingenommen hat, einen Ausbau desselben auf 20 mg/Tag Bitte um Mitbeurteilung bei Verdacht auf eine psychosomatische Teilkomponente Wie besprochen besteht grosse Wahrscheinlichkeit einer psychosomatischen Teilkomponente. Hr. Y berichtet, dass die Schmerzen nach einem viralen Infekt vor ca. einem Jahr angefangen hätten, damals seien sie viel ausgedehnter gewesen. Der Rest der Schmerzen sei wieder verschwunden, die Schmerzen in der linken Hand seien geblieben. Starke innerfamiliäre Konflikte, ob diese durch die Schmerzen entstanden sind oder vorher schon da waren, wir im Gespräch aufgrund der schlechten Deutschkenntnisse nicht klar. Am ehesten kann eine Schmerzdesensibilisierung in Zusammenarbeit von uns mit der Physiotherapie bewirkt werden. Wir bieten Hr. Y für ambulante Termine auf und koordinieren/kombinieren diese mit der Physiotherapie. Bitte um Zeugnis für Physiotherapie. Einweisung von Fr. Y mit hypertensiver Entgleisung. Dies sei in den letzten Monaten immer wieder der Fall gewesen. Im September 2015 ist der Ehemann von Fr. Y unerwartet ca. 8 Wochen nach Pensionierung verstorben. Fr. Y bereitet der Tod starke Sorgen. Sie hat keinen Menschen, der sie seelisch unterstützen kann. In den letzten Monaten hat sie 5 kg an Gewicht verloren, sei öfters obstipiert und klage über Kribbelparästhesien. Sie trauere jeden Tag. Bei der Visite bricht Fr. Y in Tränen aus, als sie auf ihren verstorbenen Ehemann angesprochen wird. Erbitte engmaschige ambulante psychosomatische Betreuung. Fr. Y durch Tod des Mannes sehr belastet, zusätzlich kleines, wenn auch vorhandenes, soziales Umfeld. Grosse Angst durch die hypertensiven Entgleisungen. Fr. Y wünscht ambulante Anbindung bei uns. Evtl. sind die hypertensiven Entgleisungen auch durch die psychische Belastung mitbedingt/verstärkt. Fr. Y hat einen ersten ambulanten Termin in 3 Wochen. Wie kann Fr. Y bestmöglich unterstützt werden bzw. psychisch aufgebaut? Fr. Y kann durch ihre Diagnose nur stark eingeschränkt kommunizieren. Ihre Kinder (sie hat einen Vorsorgeauftrag) wissen, dass Fr. Y nicht mehr leben möchte, dies schon seit 6 Jahren, seitdem ihr Ehemann verstorben ist. Sie verweigert bei uns auf der Station die MS und es konnte auch noch keine Schluckabklärung gemacht werden, da Fr. Y das Essen und Trinken verweigerte. Fr. Y subjektiv asymptomatisch im Bett liegend. Sprache aufgrund der Aphasie stark eingeschränkt. Im Wesentlichen nur Ja/Nein Antworten möglich. Laut Pflege und Stationsärztin möchte Fr. Y ihren schon länger bestehenden Todeswunsch anlässlich des CVI verwirklichen. Klinisch wird sie aber effektiv täglich eher besser als schlechter. Sie verweigert eine Magensonde, möchte nichts mehr essen, isst aber auf der anderen Seite z.B. den Joghurt, den man ihr bringt. Sie möchte keine Medikamente, sicher keine Reha. Todeswunsch sei nicht wegen Verzweiflung/Traurigkeit (Depression?), sondern weil sie nicht mehr mag. Kinder möchten laut Pflege und Ärztin ihrer Mutter ihre Wünsche erfüllen, realisieren aber, dass dies nicht so einfach ist und der Tod nicht unmittelbar vor der Tür steht. Rückkehr nach Hause nicht realistisch. Aufgrund der eingeschränkten Kommunikationsmöglichkeiten wünscht sich Fr. Y, dass ich mit ihren Kindern spreche. - Ausgeprägter Wunsch zu sterben resp. nicht mehr weiterleben zu müssen, fremdanamnestisch schon seit Jahren (Tod des Ehemannes), aktuell aufgrund der stark eingeschränkten Kommunikationsfähigkeiten nicht eruierbar, ob eine behandelbare Depression zugrunde liegt. Eine akute Lebensbedrohung liegt nicht vor. Eine Nahrungs-/Flüssigkeitsverweigerung, zusammen mit einem Nichtbehandlung des Diabetes, würde wahrscheinlich über lang zum Tode führen. Eine stationäre Anschlusslösung erscheint indiziert. Eine möglicherweise behandelbare, zugrundeliegende Depression sollte mindestens fremdanamnestisch evaluiert werden. - Ich werde Kontakt mit den Kindern (Tochter Fr. Kull) aufnehmen und die Situation besprechen. Evtl. wäre der Übertritt in ein Hospiz eine Möglichkeit. AP Beschwerden bei Belastung. Bei der 82-jährigen Patientin mit anamnestisch typischen AP-Beschwerden findet sich eine normale systolische LV-Funktion ohne Regionalitäten sowie eine sogar leicht supramaximale altersentsprechende Leistung in der Ergometrie, ohne dass die beschriebenen Beschwerden oder ischämie-spezifische EKG-Veränderungen dokumentiert werden können. Ebenfalls lässt sich ein adäquates BD-Verhalten unter Belastung unter der aktuellen medikamentösen Therapie dokumentieren. Angesichts des Alters und der obigen Befunde besteht eine prognostisch günstige Situation, welche konservativ mittels Ausbau der Betablockertherapie angegangen werden kann.Differentialdiagnostisch muss bei gehäuften supraventrikulären Extrasystolen an ein paroxysmales Vorhofflimmern gedacht werden. Hr. Y befindet sich unter 4. Linien Therapie mit Imnovid, welche momentan pausiert ist. Aktueller Eintritt bei Schmerzexacerbation. Erbitte Konsil mit Frage, ob die Therapie mit Imnovid weitergeführt werden soll oder ob die Chemotherapie beendet werden sollte. vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Symptomatisches Multiples Myelom IgG-Lambda 07.2013 - Aktuell: symptomatische Progredienz mit schmerzhaften Osteolysen. Eine Behandlung mit Pomalidomid und Dexamethason (Viertlinientherapie) wurde bereits eingeleitet, konnte aber bisher nicht konsequent durchgeführt werden, da der Patient überzeugt ist, dass die Schmerzen von der neuen Tablette (Pomalidomid) kommen und nicht von den Osteolysen. - Viertlinientherapie mit Pomalidomid (Imnovid) und Dexamethason weiterhin pausiert belassen (seit 2 Wochen bereits pausiert). MERKE: während der Bestrahlung (siehe unten) keine immunmodulatorische Therapie, d.h. Wiederbeginn mit Pomalidomid frühestens 2 Wochen nach Ende der Radiatio. - Evaluation einer palliativen Bestrahlung der verschiedenen Osteolysen (Schmerzkontrolle und Stabilisierung) mit Radio-Onkologen besprechen. - bei Problemen erneute Kontaktaufnahme. - vor Austritt Kontrolle in meiner Sprechstunde (frühzeitig!) planen (Tel. 6078). Bitte um moralische Unterstützung bei schwerer Krankheit und langwierigem Verlauf. Ggf. medikamentöse Therapie. - 15.12.2015: Mediane Laparotomie, Tumorresektion mittels En-Bloc-Resektion der Blase, Uterus, Scheide sowie rektosigmoidalem Segment, Anlage eines Ileum-Conduit und Descendo-Rektostomie. - 21.12.2015: Nephrostomie links. - 24.12.2015: Relaparotomie, Lavage, Aufheben der Anastomose, Kürzen des Rektumstumpfes um 5 cm, Diskontinuitätsresektion nach Hartmann mit Anlage eines endständigen Descendostomas, Faszienverstärkung mittels subfaszialem Vicryl-Netz, Anlage eines VAC-Verbandes. - 29.12.2015: Re-Laparotomie, Adhäsiolyse, ausgedehnte Abdominallavage, erweiterte (Rest-) Hemikolektomie rechts, Anlage eines endständigen Ileostomas, Abdominal-VAC-Verband. - 01.01.2016: Wechsel des Abdominal-VAC-Verbandes. - 03.01. und 06.01.2016: Wechsel Abdominal-VAC-Verband, Segmentresektion terminales Ileum. - 09.01. und 09.01.2016: VAC-Wechsel abdominal. - 12.01.2016: Revision des Ileum Conduit, antegrade Darstellung beidseits, PNS Wechsel rechts. Parenterale antibiotische Therapie mit Tazobac vom 21.12.2015-28.12.2015. Parenterale antibiotische Therapie mit Cefepime vom 28.12.2015-30.12.2015. Parenterale antibiotische Therapie mit Metronidazol vom 28.12.2015-30.12.2015. Parenterale antibiotische Therapie mit Tienam vom 30.12.2015-14.01.2016. Parenterale antibiotische Therapie mit Vancocin vom 07.01.2016-16.01.2016. Parenterale antimykotische Therapie mit Diflucan 05.01.2016-19.01.2016. Parenterale antibiotische Therapie mit Erythrocin am 27.01.2016. Parenterale antibiotische Therapie mit Meronem vom 28.01.2016-01.02.2016. Parenterale antibiotische Therapie mit Augmentin vom 01.02.2016-XXXXX. Nach Rücksprache mit Pflege und Arzt fand kein psychoonkologischer Kontakt statt. Fr. Y hat heute ausdrücklich benannt, dass sie keine Gespräche mit einer Psychologin wünsche. Dieser Wunsch wird respektiert. Wir bitten gegebenenfalls, nach Absprache mit Fr. Y, um erneute konsiliarische Anmeldung. Bitte um Mitbetreuung bei Neudiagnose Karzinom. Biopsie (heute Broncho) wird noch abgewartet, danach genaue Diagnose-Mitteilung. Hr. Y ist sehr angeschlagen, die Frau ebenfalls. Denke, es wäre eine Betreuung der beiden ab Montag hilfreich. Ich werde Hr. Y auch darüber informieren. Kurze Vorstellung bei Hr. X. Er berichtet, aktuell keine Gespräche zu benötigen, wünscht sich aber, dass jemand von psychologischer Seite beim gemeinsamen Arztgespräch dabei wäre. Dies insbesondere, da er sich Sorgen um seine Ehefrau mache. Bitte vor dem Arztgespräch mich kontaktieren: Sandra Scherer, Tel. 5840 oder Friederike Kesten, Tel. 6381 und gemeinsames Gespräch organisieren. Einleitung Radiochemotherapie nach Stupp-Schema gem. Besprechung Tumorboard 03.02.2016 bei nun vorliegender def. Histo. 02.02.2016: Kraniotomie temporal rechts und Tumorteilresektion, fecit Dr. X. Patient im Krankenhaus seit 29.01.2016 wegen Schwindel und Synkope, im MRI vom 29.01.2016 Raumforderung cerebral, Tumorteilresektion 02.02.2016, Histo GBM. Aktuell: Hautproblem, Müdigkeit und Kopfschmerzen, Schwindel besser, kann wieder ohne Rollator gehen. Zu Hause mit Hilfe des Ehemannes Haushalt gemacht, gingen auch zusammen einkaufen, keine größeren Unternehmungen mehr außer Sommerferien in Südfrankreich. Seit 2010 von Arbeit bei Post freigestellt wegen Gedächtnisproblemen. Klinisch: AZ leicht reduziert, Liquorkissen rechts, viel Sekret bronchial bei bekanntem Asthma. Neu diagnostiziertes Glioblastoma multiforme. Hr. Y in Anwesenheit des Ehemannes über insgesamt schlechte Prognose der Erkrankung und über das Stupp-Schema (6 Wochen Radiochemotherapie mit Temodal, 4 Wochen Pause, anschließend 6 Monate Temodal d1-5 alle 28 Tage) aufgeklärt, Informationsmaterial abgegeben. - Termin bei Radioonko am Donnerstag 11.02.2016. - Hr. Y geht dann voraussichtlich noch in Reha. - Therapiestart 4-6 Wochen postop, Hr. Y sollte 1 Woche vor Therapiebeginn zu uns zur Kontrolle kommen, um zu beurteilen, ob Kombinationstherapie definitiv möglich ist (wird mit Radioonko koordiniert). - CAVE: bei Ausschleichen Fortecortin Erhaltungstherapie mit Hydrocortison nicht vergessen. Bitte Vorschlag. Hr. Y hat rezidivierende tiefe Blutdruckwerte aktuell mit 90/61, Hr. Y hatte vor dem Spitaleintritt eine bekannte arterielle Hypertonie, welche mit Listril comp 20/12.5 und Beloc Zok 25 mg (1-0-1) sowie Torem behandelt wurde. Wir haben nun das Torem gestoppt und das Beloc Zok, welches wir im Rahmen des stationären Aufenthalts erhöht haben auf (2-0-2), wieder auf (1-0-1) reduziert. Sollte vorübergehend auch das Listril comp pausiert werden? Hr. Y beklagt frontale Kopfschmerzen und intermittierende Übelkeit mit Erbrechen sowie Durchfall. Kein vermehrter Husten/Auswurf, intermittierende Bauchkrämpfe, kein Nasenlaufen, Halsweh, Thoraxschmerzen oder Gelenkschmerzen. Keine Hautveränderungen. Entzündungsmarker sprunghaft angestiegen: Leukozytose (ohne Differenzierung) 19.14 G/l (Vorwert 8.22). CRP von 7.4 auf 120. Klinisch: Hr. Y in leicht reduziertem AZ, hypoton, tachykard, subfebril (unter Dafalgan fix), normpnoeisch. Kein Meningismus, keine cervikalen Lymphknoten palpabel. Lunge leicht verschleimt (nicht abhustbar) symmetrisch beidseits, regelmäßig, rhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch (kein Hinweise für periphere Streuherde Fingerkuppen/Zehen, Konjunktiven). Abdomen wenig Darmgeräusch, Klopfdolenz im linken Hemiabdomen mit palpabel im linken Unterbauch. Murphy-Zeichen negativ, Psoas-sign beidseits negativ. Wirbelsäule und Nierenlogen beidseitig klopfindolenz. Keine peripheren Ödeme, keine kutanen Veränderungen. 1) Sepsis bei am ehesten erneuter C. difficile-Colitis. - Antiinfektiva: 31.12.2015 - 19.01.2016 und 22.01.2016 - 28.01.2016 Metronidazol. - letzte Stuhlkultur 01.02.2016 negativ bezüglich C. difficile-Ag. 2) Hypokaliämie (DD Verlust bei Diarrhoe). 3) Vd. a. akute Niereninsuffizienz (am ehesten prärenal bei Sepsis, Diuretikatherapie, Diarrhoe). 1) Sepsis-Volumentherapie (Ziel-MAP 65 mmHg) mit Ringerlactat (bei aktuell: Hypokaliämie und voraussichtlich prärenaler Niereninsuffizienz).- Bei rezidivierender Clostridien-Infektion rasche Rücksprache bzgl. empirischer antibiotischer Therapie mit Dr. X (Fr. Y mündlich mitgeteilt). - Sampling bei Fieber (spätestens vor Beginn AB-Therapie). - Pause der antihypertensiven Therapie (Zestril, Diuretika und Betablocker). - Zur Komplementierung Infektfokussuche: - Röntgen Thorax (2 Ebene): Infiltrat? Erguss (Empyem?) Röntgen Abdomen: Ileus? toxisches Megacolon? - Nachbestellen: ALAT ASAT, gGT, AP, Bilirubin (Cholangitis?). - Stuhlkultur: C. difficile Ag und C. difficile Kultur und Allg. Bakteriologie. - Urins-Status und ggf. U-Kult. Ad 2) Kaliumsubstitution i.v./p.o. steigern mit täglichen Kalium- und Nierenwert-Kontrollen. Ad 3) Volumentherapie und tägliche Verlaufskontrollen, ggf. sonographischen Ausschluss einer postrenalen Abflussstörung bei steigenden Kreatininwerten. Ad varia) - Rekonsil bei Bedarf. BZ-Einstellung: Es zeigt sich aktuell eine insuffiziente BZ-Einstellung mit sowohl nüchtern als auch präprandial mittags/abends Werten zwischen 10-15 mmol/l. Ein aktuelles HbA1c ist nicht vorliegend. Das bei Eintritt pausierte Metformin ist aktuell im Rahmen der hyperglykämischen Werte wieder gestartet worden, zusätzlich während Hospitalisation Nachspritzschema mit Humalog RF 1. Laborchemisch akute Nierenfunktionsverschlechterung w. a. prärenal (aktuelle GFR: 34 ml/min.) auf dem Boden einer bekannten chronischen Niereninsuffizienz (Baseline-Kreatinin 48 ml/min.). - Insuffiziente BZ-Einstellung. Ad 1) - Metformin im Rahmen Niereninsuffizienz kontraindiziert, dauerhaftes Absetzen empfohlen. - Während Hospitalisation passager intensivierte Insulintherapie mittels: - Levemir 0-0-0-6 Einheiten. - Humalog-Nachspritzschema RF 1 wie gehabt. - Im Verlauf je nach Leber- / Nierenfunktion Entscheid über weitere Therapie. Rekonsil vom 11.02.2016 (Dr. X, Dr. X, 30 Minuten): - Bei reduzierter Lebenserwartung Stopp aller Diabetestherapien (Ziel-HbA1c <8,5%). - Falls Ziel überschritten -> Trajenta 5 mg 1x/d durch den Hausarzt. HbA1c Anstieg von 7,3 (01.2015) auf 12,8 bei Eintritt unter Therapie mit OAD (Januvia). Aktuell stationäre Aufnahme aufgrund einer hyperglykämischen Entgleisung (34,8 mmol/l) und akuter prärenaler NI. Frage nach Ursache? Weiterer Therapieempfehlung? Schuhwerk? Entgleister Blutzucker bei bekanntem metabolischen Syndrom. Bei der Patientin besteht seit ca. 5 Jahren ein DM Typ 2, wobei die Patientin bis dato unter Januvia therapiert wurde. Mittlerweile eingeschränkte Mobilität, bei Adipositas zunehmende Insulinresistenz und aktuell Dekompensation. Bei der Patientin besteht eine positive Familienanamnese hinsichtlich DM Typ 2, zudem hat sie ihre Mutter jahrelang bzgl. Diabetes betreut und ihr auch Insulin appliziert. Sie kennt somit die möglichen Spätkomplikationen, da bei der Mutter auch ein Zeh amputiert werden musste und die Nierenfunktion gelitten hat. Sie selbst hat jedoch schon lange keinen Blutzucker mehr gemessen, hat sich zunehmend müde gefühlt und ist polyurisch geworden. Dabei auch aggravierte Urininkontinenz. Aktuell besteht bei obiger Patientin klar eine Indikation zur Insulintherapie zur Erreichung von Euglykämie und Erholung des Pankreas. Zudem Bedarf eines weiterführenden Screenings hinsichtlich Spätkomplikationen. Fussstatus: Vibrationsempfinden rechts 3/8, links 4/8, pathologischer Monofilamenttest. Diabetischer Fuss Risikostufe 2B. Akute Therapie: - Empfehlung Start Levemir 12-0-12E zur besseren Steuerung der Therapie (im Gegensatz zu Lantus mit längerer HWZ). - Start NSS RF 2. Bei am 10.02.2016 weiterhin hyperglykämischen Werten Steigerung auf RF 3. - Stopp Januvia, aktuell keine Relevanz. Weitere Therapien/Beratungen: - Empfehlung Anmeldung Ernährungsberatung, ambulant dann zusammen mit Ehemann (kocht zu Hause). - Regelmäßige Kontrollen durch die Diabetesberatung, Tochter wäre gerne dabei. Varia: - Bitte um Anbindung an unsere Sprechstunde mit Bitte um Aufgebot mit Austrittsbrief. - Bitte um Organisation einer ambulanten ophthalmologischen Standortbestimmung mit Frage nach diabetischer Retinopathie. - Alb/Kreatinin-Quotient im Urin durch uns im Verlauf, wenn Blutzucker gut eingestellt ist. - Kontrolle Polyneuropathie 3-monatlich, Empfehlung zur Anpassung von orthopädischen Serienschuhen mit diabetesadaptierter Fußbettung (rezeptpflichtig). - Tägliche Selbstkontrolle der Füße, Bitte der Patientin Podologie empfehlen, z. B. Wundpraxis Stadt S, Schachenallee 29 (wird von KK übernommen). - Kein Barfußgehen, keine Wärmeflaschen. - Bei Verletzungen sofortige Konsultation des Arztes. Bitte um Reevaluation der bisherigen Therapie bei HbA1c von 10,1% und aktueller Pausierung von Metformin bei grenzwertiger GFR von 59. Diabetesberatung war schon da, bisher hat er immer regelmäßig Lantus daheim gespritzt gehabt, Therapie sei aber nicht ausreichend. Entgleister Blutzucker bei bekanntem metabolischem Syndrom. Bei dem Patienten besteht seit ca. 10 Jahren ein DM Typ 2, wobei der Patient bis 01.2015 unter Metformin therapiert wurde. Danach Start Insulin mit zuletzt 32E Lantus bedtime. Eingeschränkte Mobilität, bei Adipositas zunehmende Insulinresistenz. Bei dem Patienten besteht eine positive Familienanamnese hinsichtlich DM Typ 2. Diabetes mellitus Typ 2, ED ca. 2006, insulinpflichtig seit 01.2015. Aktuell: hyperglykämische Entgleisung. Bisherige Therapie: Lantus, Metformin. Komplikationen: Nephropathie, Makroangiopathie. HbA1c: 10,6%. cvRF: metabolisches Syndrom, positive Familienanamnese. Akute Therapie: - Weiter Lantus 32E bedtime. - Erhöhung NSS auf RF 2, bei am 10.02.2016 weiterhin hyperglykämischen Werten Steigerung auf RF 3. - Metformin gestoppt bei Niereninsuffizienz, Evaluation Trajenta 5 mg täglich vor Austritt. - Evaluieren, ob eingesetzte Kohlenhydratmenge ausreichend ist oder Patient dabei nicht satt wird und Zwischenmahlzeiten isst (z. B. die ihm der Besuch mitbringt), die dann im NSS nicht berücksichtigt sind. - Patient muss Injektionsstellen wechseln, hat bereits Lipodystrophien am linken Oberschenkel. Weitere Therapien/Beratungen: - Empfehlung Anmeldung Ernährungsberatung, ambulant dann zusammen mit Ehefrau (kocht zu Hause). - Regelmäßige Kontrollen durch die Diabetesberatung. Varia: - Bitte um Anbindung an unsere Sprechstunde mit Bitte um Aufgebot mit Austrittsbrief, so bereits mit Patient und Angehörigen besprochen. - Bitte um Organisation einer ambulanten ophthalmologischen Standortbestimmung mit Frage nach diabetischer Retinopathie. - Alb/Kreatinin-Quotient im Urin durch uns im Verlauf, wenn Blutzucker gut eingestellt ist. - Kontrolle Polyneuropathie, ab diabetischer Fuss Risikostufe 2A, Empfehlung zur Anpassung von orthopädischen Serienschuhen (rezeptpflichtig). - Tägliche Selbstkontrolle der Füße, Bitte der Patientin Podologie empfehlen, z. B. Wundpraxis Stadt S, Schachenallee 29 (wird von KK übernommen). - Kein Barfußgehen, keine Wärmeflaschen. - Bei Verletzungen sofortige Konsultation des Arztes. Bitte um konsiliarische Beurteilung bei persistierender Hypertonie trotz ausgebauter Therapie. PTA und Stenting am 03.02.2016 (Details ausstehend). ABI (am 05.02.2016) nicht verwertbar bei beidseits nicht komprimierbaren peripheren Arterien. S: Die Patientin gibt aktuell keine spezifischen kardialen Beschwerden an. Sie spürt nichts von hohen Blutdruckwerten. Sie hat auch zuhause teilweise Blutdruckwerte bis 170 mmHg systolisch gemessen. Aktuell wird sie wegen progredienten Schmerzen und Schwellung der linken Wade in der Gefäßchirurgie stationär behandelt. O: 94-jährige Patientin, allseits orientiert in gutem AZ und schlankem EZ, Cor: reine Herztöne, 3/6-Systolikum mit p.m. über Erb, Pulmo: VAG, keine RGs, keine US-Ödeme, HJR positiv. Ruhe-EKG vom 10.02.2016: nfSR, HF=75 bpm, Linkslagetyp, schmaler QRS-Komplex (83 msec), AV-Block I° bei grenzwertiger PQ-Zeit, normwertige QTc-Zeit (418 msec), Sokolow-Index mit 2.18 mV negativ, keine relevante Repolstörung. - Bekannte hypertensive Herzerkrankung mit aktuell arterieller Hypertonie Grad I-II°.Dosissteigerung von Zestril 5 mg auf 2-0-1 und ggf. im Verlauf je nach RR auf 2-0-2, - Erweiterung der antihypertensiven Therapie mit HCT 12,5 mg 1-0-0 - Regelmässige Krea-Kontrolle unter ACE-Hemmer- und Diuretika-Therapie empfohlen. - Nitroderm TTS 5 bis max 2x täglich bei Bedarf bei RR sys > 160 mmHg - Ambulante 24 h-RR-Messung im Verlauf empfohlen! Wie kann die Fr. Y bestmöglich unterstützt werden bzw. psychisch aufgebaut? Die Patientin kann durch ihre Diagnose nur stark eingeschränkt kommunizieren. Ihre Kinder (sie hat einen Vorsorgeauftrag) wissen, dass die Fr. Y nicht mehr leben möchte, dies schon seit 6 Jahren, seit ihr Ehemann verstorben ist. Sie verweigert bei uns auf der Station die MS und es konnte auch noch keine Schluckabklärung gemacht werden, da die Patientin das Essen und Trinken verweigerte. Längeres Gespräch mit der Tochter Fr. Y: Mutter schon lange Wunsch zu sterben, aber Leben lässt sie nicht los. Mutter hatte schon immer Mühe mit Entscheidungen. Früher hat immer ihr Mann entschieden. Jetzt hat sie das mit einer Vorsorgeverfügung auf die Kinder, insbesondere die Tochter, übertragen. Sie hört weiterhin und aktuell verstärkt den Wunsch der Mutter, endlich sterben zu können. Mutter hat sich erhofft, dass ihr der CVI dies ermögliche. Beide wissen, dass dies nicht der Fall sein wird. Tochter fühlt sich sehr unter Druck/eingeklemmt zwischen den Vorstellungen der Ärzte und dem Wunsch ihrer Mutter. Tochter kann sehen, dass es schwer für die Ärzte ist, die Medikamente und die Reha zu unterlassen, insbesondere da sie den Eindruck haben, dass es der Mutter sukzessive besser geht. Wunsch der Tochter deswegen: hier Minimaltherapie und schnellstmögliche Verlegung in ein Pflegeheim (nicht Lindenfeld). Dort wollen sie nochmals die Themen Medikamente und Essen gemeinsam besprechen. Explizit keine Reha gewünscht. Hospiz aktuell lieber auch nicht. Telefonat von Fr. Y: sie sei verzweifelt und entsetzt. Eben sei auf der Chefvisite festgelegt worden, dass die Mutter in die Reha müsse. Sie wisse nicht, was sie tun solle. Sie habe Angst, dass die Mutter zu etwas überredet werde, was sie nicht wolle. Gespräch mit Stations-AÄ und OA: Einigung, dass es für beide Seiten wichtig wäre, die Urteilsfähigkeit der Patientin festzustellen und eine behandelbare Depression auszuschliessen. Falls die Patientin urteilsfähig ist, müssen ihre Wünsche: keine Medikamente, keine Reha akzeptiert werden, sonst machen wir uns strafbar. Falls sie in die Massnahmen einwilligt, dann wäre es zu akzeptieren. Cave vor Überreden. Konsil EPD zur Feststellung der Urteilsfähigkeit und Ausschluss schwerer Depression. Bitte um psychologische Mitbetreuung der Patientin, besten Dank. Die Patientin berichtet, sie möchte keine psychoonkologische Betreuung, sie fühle sich gut unterstützt. Die Patientin hat Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten und darf sich bei Bedarf melden. Bitte um psychologische Betreuung bei Tumorerkrankung. Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Hr. Y wurde bereits bei seinen letzten stationären Aufenthalten von mir betreut und wünscht dies auch zukünftig. Meine Kollegin Fr. Z klärte am vergangenen Freitag wegen meiner Abwesenheit ab, ob Hr. Y ein Gespräch mit ihr wünsche oder auf mich warten wollte, er wählte letzteres. Derzeit geht es Hr. Y soweit gut. Er hatte relativ wenige Nebenwirkungen bei der letzten Chemo und hofft nun, dass es bald weitergehe mit den Stammzellen. Weitere Themen: Veränderungen der Prioritäten in Relation zur Gesundheit und Familie. Beurteilung Hr. Y wirkt psychisch stabil und setzt sich aktiv mit seiner Krankheit auseinander. Vorschlag zum Procedere Hr. Y wünscht weitere Gespräche während seines stationären Aufenthaltes, dementsprechend weitere stationäre psychoonkologische Begleitung vereinbart (voraussichtlich noch diesen Freitag). Seit 1 Woche asymmetrische Arthralgien (Knie links, Grosszeh links, Schulter und Ellbogen rechts, Hände), anamnestisch Erstereignis. Bitte um Mitbeurteilung, ggf. Punktion - Ätiologie? Leichte synovitische Schwellung re. Handwurzel, PIP II und V re. und PIP II und IV links, Erguss li. Knie, schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit re. Ellbogen dtl. (0-30-80°) und li. Knie endgradig, re. Schulter mit Abduktion 110° und Aro 30°, Kraftminderung auf Abduktion/Aro, keine Druckdolenz. Li. Knie leicht überwärmt. Druckdolenz li. Grosszehe bei Hallux valgus. Extrakranielle Hals-/Kopfarterien sämtlich ohne Druckdolenz, ohne Strömungsgeräusche. Sono li. Knie: Leichter Erguss Recessus suprapatellaris, bei Punktion 6 ml klar-seröse Flüssigkeit, geringe degenerative Veränderungen. Sono re. Ellbogen: In Fossa olecrani 1 x 0,9 cm große kalkdichte Spange, umgebend gering Flüssigkeit, keine sicher intraartikuläre Ergussbildung. Polyarthritis (klinisch eher subakut) unkl. Ätiologie, DD Erstmanifestation einer RA, Kristallarthropathie, reaktiv. Abwarten Punktionsbefund (Zellzahl, Kristalle, Mikrobiologie) und Immunlabor, bitte noch CCP-AK, BSR, Urin auf dysmorphe Erythrozyten, Rx beide Hände und Füsse jeweils a.p. sowie re. Ellbogen in 2 Ebenen, danach Rücksprache bezüglich Procedere/Therapie (falls Patient nicht in Kürze entlassen werden kann, auch gerne Übernahme auf die Rheumatologie). Bitte um Erstgespräch auf Patientenwunsch. Psychoonkologischer Kurzkontakt zur Weiterführung der Begleitung. Beurteilung Hr. Y wirkte in dem kurzen Kontakt zusammenhängender als noch in der letzten Woche. Er berichtete zwar mit Pausen, jedoch zusammenhängend mit weniger Gedankensprüngen. Vorschlag zum Procedere Kurzes abschliessendes Gespräch für den nächsten Tag angedacht, bevor Hr. Y verlegt wird. Bitte um Erstgespräch auf Patientenwunsch. Abschliessendes Gespräch kurz vor der Verlegung ins Lindenfeld. Hr. Y berichtete, dass er gerne wieder etwas laufen wolle und er hoffe, dass er dafür nochmals Kraft aufbauen könne. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Der Sohn von Hr. Y hat unsere Kontaktdaten und kennt das Angebot, er kann sich gegebenenfalls für Kontakte selbst melden. Bitte um Vorschlag bezüglich Osteoporosetherapie bei Neudiagnose i.R. Steroiddauertherapie. Osteodensitometrisch gesicherte Osteoporose bei RF Dauersteroidtherapie und entzündlicher Darmerkrankung mit Mangelernährung, manifeste Frakturen aktenanamnestisch nicht bekannt. Einleitung einer osteoklastenhemmenden Therapie mit Prolia 60 mg s.c. 2x/Jahr (nicht bei akuter Infektsituation geben, nicht bei Osteomyelitis oder (Zahn-)abszessen), Gewährleistung einer ausreichenden Calciumzufuhr 1000 - 1200 mg täglich, die orale Vit. D-Dosis erscheint mir nach aktuellem Spiegel zu niedrig zu sein (Vorschlag: 20 Tropfen). Sollten Frakturen bei Bagatelltraumen aufgetreten sein, wäre prinzipiell eine osteoanabole Therapie mit Forsteo indiziert, dafür braucht es aber eine KOGU (oft schwierig als first-line-Therapie). DXA-Kontrolle in spätestens 2 Jahren, Vitamin D-Spiegelkontrolle in 3 Monaten, körperliche Aktivität. Bei ST-Senkung und Vd.a. lateralen Infarkt bei Troponinämie erfolgte gestern in RS mit Dr. X keine Koronarangiographie in Anbetracht des Alters (90 Jahre) des Patienten, eine ausgebaute medikamentöse Therapie wurde installiert. Auf Chefvisite mit Dr. X besprachen wir erneut die Möglichkeit einer ambulanten oder stationären Koronarangiographie bei sehr fittem Patienten mit zu erwartender längerer Lebenserwartung, Zahlen bis so um 10 Jahre sind gefallen. Bitte um Neubeurteilung und ggf. stationäre/ambulante Koronarangiographie. Hr. Y hat den Patienten formal auf Visite bereits entlassen - ggf. eher ambulant. Der Patient berichtet täglich mit seiner Ehefrau spazieren zu gehen, dabei sei er stets beschwerdefrei, insbesondere nie Angina Pectoris Beschwerden, nie Dyspnoe. Keine Beinödeme, keine Palpitationen, keine Synkopen. Er sei insgesamt mehr müde. Der Patient hat formal einen NSTEMI a.e. im Rahmen Infekts, DD im Rahmen supraventrikulärer Tachykardie. Da er im Alltag beschwerdefrei ist, haben wir uns entschieden, eine konservative medikamentöse Therapie durchzuführen mit ASS und Betablockern, es kann auch eine Statintherapie begonnen werden.Ich habe dem Patienten erklärt, bei AP-Beschwerden sich beim HA zu melden, dann müssen wir eine Koronarangiographie evaluieren. Der Patient ist mit dem Vorgehen einverstanden. Bitte um Mitbetreuung bei Dyspnoe, DD Pneumonie, DD Lungenödem. Bettlägerige Patientin mit leichter Orthopnoe. Pulmo bds. basal wenig RGs, Cor schlecht beurteilbar. Im Rx Thorax kein Infiltrat, allenfalls etwas unscharf basal links. HV nicht beurteilbar. Kardiale Dekompensation mit ggf. beginnender Stauungspneumonie. Ad OAK: - Aufhebung OAK (1 x tgl. Konakion!) für 48 h möglich. Dann Beginn mit Fragmin und Steigerung zum Erreichen einer therapeutischen Antikoagulation je nach Blutung. Im Verlauf Umstellung auf Marcoumar. Bis Blutung steht kein Mischen von Marcoumar und Fragmin. Cave: GFR eingeschränkt! Fragmin eher niedriger dosieren und im Zweifel Fragmin Spiegel bestimmen (4 Stunden nach Injektion von 3. und 6. Gabe bei Ziel therapeutische Antikoagulation). Ad Herzinsuffizienz: - letztes Gewicht 94 kg am 15.01.2016 (wahrscheinlich schon dekompensiert), aktuell 97. Zielgewicht wahrscheinlich 92 kg! Bitte Torem auf 50 mg erhöhen unter Krea- und klinischer Kontrolle. Bitte im Verlauf wieder reduzieren. BNP einmalig bestimmen und ggf. vor Austritt nochmals. Bei Bedarf Echo und kardiologisches Konsil, falls nicht rekompensierbare Patientin. Ad Pneumonie: - PCT bestimmen bei deutlich produktivem Husten mit Auswurf, im Rx Thorax liegend (noch) kein deutliches Infiltrat, allenfalls beginnend. Falls > 0.25 Antibiose beginnen (z. B. Augmentin nierenadaptiert, sofern keine Penicillin-Allergie vorliegt). Ansonsten bitte ATG (von Dr. X schon begonnen) und Kontrolle PCT. Nachtrag 09.02: Telefonat mit Dr. X, Patientin deutlich gebessert nach Gewichtsabnahme, er möchte eher abwarten mit Antibiose. Nachtrag 10.02.: Zielgewicht erreicht, Torem auf 20 mg/d reduziert. Cave: Kaliumverlust bei Diuresesteigerung. Bitte um hämatologische Beurteilung des Gerinnungsstatus und Therapievorschläge zur Verbesserung der Gerinnung bei wahrscheinlich erforderlicher thorakoskopischer Notfalloperation. Der Patient hat bisher 2 EC erhalten und bekommt nun noch Beriplex 1000 IE i.v. vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Atypische CML Aktuell: Therapie mit Azacitidin im Verlauf geplant. 2. paroxysmales Vorhofflimmern, unter nOAK mit Apixaban (Eliquis) Aktuell: Großvolumiger Hämatothorax rechts unter noAK (letzte Einnahme heute um ca. 7:30). Procedere telefonisch mit Dr. X bereits besprochen: - weitere Erythrozytensubstitution gem. Verlauf (Klinik + Hb). - Gerinnungsstatus sowie FXa-Inhibition noch bestimmen (vor Beriplex-Gabe). - Apixaban pausieren. Im Moment aufgrund der akuten Blutung keine Thromboseprophylaxe. Im Verlauf Reevaluation der Situation. - Eine Apixaban-Spiegelmessung ist aktuell nur in Stadt S möglich (notfallmäßige Bestimmung, falls erwünscht möglich: diesbezüglich Kontaktaufnahme mit Fr. Dr. X). - Es ist kein Gegenmittel zu Eliquis verfügbar. Zur Kontrolle der aktuellen Blutungsproblematik Gabe von FFP oder Beriplex gem. Compendium (ca. 50 E/KgKG i.v.). - Sollte die Blutung trotz Substitution nicht aufhören, dann zusätzliche Gabe von 1 Thrombozytenkonzentrat (mögliche Thrombozytenfunktionsstörung im Rahmen der aCML). - Weitere Substitution gem. Verlauf und Rücksprache. - KEINE Gabe von NSAR oder Novalgin. - Bei Problemen sofortige Kontaktaufnahme mit mir oder mit dem Dienstarzt Onko/Hämato. Patientin liegt zurzeit bei uns wegen einer Haemophilus influenzae-Tracheobronchitis. Wird sich noch einige Tage erholen müssen. Ihr Mann liegt derzeit mit einer Influenza-B-Pneumonie im Krankenhaus K. Sie ist zurzeit sehr von der Situation belastet, da sie sich normalerweise sehr viel um ihren Mann kümmert und dazu momentan nicht in der Lage ist. Sie hat auch Angst, wie es zu Hause weitergehen soll. Bitte um Gespräch mit Patientin und Evaluierung, ob und welche Hilfe ihr angeboten werden könnte. Die Patientin berichtet von ihrer Ehebeziehung, spricht auch den Alkoholkonsum ihres Ehemannes an und spricht davon, dass sie sich noch nie so schwach gefühlt habe, was ihr Sorgen bereite. Sie wisse nicht, wie sie sich um ihren Mann kümmern könne. Sie erzählt, dass alle Brüder ihres Mannes in Altersheim und in Rollstuhl wären. Die Patientin freut sich sehr darauf, dass sie bald nach Hause kann. Sie scheint sehr gute Beziehungen sowohl zu ihren Nachbarn als auch zu ihren Kindern und Enkelkindern zu haben, die alle in ihrer Nähe wohnen. Die Patientin ist adäquat emotional belastet durch die neu entstandene Situation. Sie setzt sich mit Zukunftsthemen auseinander und zeigt diesbezüglich Ängste, die in dieser akuten informationssuchenden Phase gut verständlich sind (Wie geht es ihrem Mann? Wird er wieder fit? Wie lösen sie das Zusammenleben in der Zukunft, falls er nicht mehr fit wird?). Die Patientin verfügt über viele Ressourcen, die sie unterstützen (z. B. soziales Umfeld, Gärtnern am Balkon). Aktuell sind keine weiteren Gespräche gewünscht. Die Patientin kann sich jederzeit bei Bedarf für einen ambulanten Termin bei uns anmelden. Patientin seit dem 02.02. unter Co-amoxi bei Pneumonie basal beidseitig. Im Verlauf Regredienz der Entzündungsparameter. Heute in der Röntgenkontrolle, ausgeprägte Ergüsse/Infiltrate basal bds. Patientin sonst beschwerdefrei, kein Atemnot oder Husten. Vitalparameter i.O (Sät 98 % mit 3 L O2). Kein Fieber. Gewicht seit Eintritt stabil, keine US-Ödeme, keine Orthopnoe. Blutkulturen ausstehend, Legionellen-Antigen heute abgenommen. Bitte um Beurteilung, ggf. Therapievorschlag. Vielen Dank. S: Aktuell beklagt die Patientin keine Beschwerden, insbesondere keine Thoraxschmerzen (auch bei tiefer Inspiration), Dyspnoe, Bauchschmerzen, Übelkeit oder Erbrechen. Einzig beklagt sie eine Müdigkeit am ganzen Körper, weswegen sie mehrheitlich im Bett liege. Weitere Beschwerden werden nicht genannt. O: Patientin ist im Rahmen ihres dementiellen Syndroms zeitlich, örtlich und situativ desorientiert. Tachypnoeisch 26/Min, normokard, normoton, sO2 96 mit 5 L/Min. Auskultatorisch reine Herztöne ohne Herzgeräusch. Vermindertes AG links > rechts basal mit gedämpfter Perkussion bds. links > rechts. Leicht expiratorisches Giemen bds. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ, keine peripheren Ödeme. Abdomen weich mit wenig Darmgeräusch ohne Druckdolenz, Murphy-Sign negativ. Befunde: Verzögerte regrediente Entzündung: CRP 140, PCT 0.17, und Leukozyten 9.15 sowie afebrile Patientin (unter Novalgin). Anhaltende hohe O2-Bedürftigkeit und tachypnoeisch Patientin mit normaler Sättigung. Im Röntgen-Bild vom 10.02. progrediente Pleuraergüsse bds. (links > rechts). 1) Vd. a. parapneumonischen Pleuraerguss (DD Empyem) bei bibasaler ambulant erworbener Pneumonie (ohne Erreger). Aktuell: stagnierendes CRP unter antibiotischer Therapie. Antiinfektiva: 02.02 - xx Augmentin (i.v.). 2) Hypokaliämie. 3) Spontan-INR 1.6 (DD nutritiv). Ad 1) - Rasche sonographische Evaluation und Punktion der Pleuraergüsse ggf. Thoraxdrainage durch Kollegen der Pneumologie (bitte anmelden). - Weiterführen der antibiotischen Therapie mit Augmentin gemäß Befund Pleuraerguss und gemäß Kollegen der Pneumologie (mind. 10 d). - Weiterführen der O2-Therapie (Verlaufs-BGA empfohlen). - Intensive Inhalationstherapie mit Ipramol (4 x/d) und NaCl (4 x/d). - Intensive Atemphysiotherapie mit Sekretmobilisation. Ad 2) - Substitution p.o. mit KCL-retard (mit laborchemischen Verlaufskontrollen (inkl. Kreatininwerte).Ad 3) - probatorische Konakion-Gabe mit laborchemischer Verlaufskontrolle. Ad varia) Rekonsil bei Bedarf Re-Konsil am 11.02.2016: Gemäss RS Stationsarzt: Gemäss Sonographie durch Pneumologie am 11.02.: Keine Punktionswürdigen Pleuraergüsse und keine Hinweise für ein Emypem. Daher Annahme einer pospneumonischen Karnifikation mit konsekutiver Oxygenationsstörung (DD zusätzliche kardiale Dekompensation). O: sO2 ohne O2 = 90 % mit 3 L/Min auf 95 %. HF 75/Min. Vermindertes AG links > rechts. Labor: Lg/Pk-Ag am 03.02. initial negativ. Am 11.02. kein Verlauf der Entzündungswerte. Empfehlung: Ad 1) - Verlegung von Fr. Y auf die Medizin zur weiterführenden Abklärung und Therapie der Oxygenationsstörung (mittels prov. Austrittsbericht, Transferierungsbegehren und Konsil vom 11.02. an Bettendisposition der Medizin). - O2-Therapie und Inhalationstherapie weiter. - Herzinsuffizienz-Work-up: EKG, Herzenzyme, NT-proBNP, quantifizieren der Oxygenationsstörung mittels BGA, je nach Befund ggf. TTE. - Ausbau der antihypertensiven Therapie mit Atacand bei hypertensiven BD-Werten. - regelmässige Gewichtskontrollen, keine Positivbilanz. - Stopp AB-Therapie am 12.02. und Infusion ziehen, da stagnierende Entzündungswerte unter AB-Therapie (seit 02.02.). - Rezidivierende sonographische Evaluation der Pleuraergüsse ggf. Punktion. - Novalgin i.R. (zur Fieber-Demaskierung) falls möglich. - Sampling bei Fieber und Evaluation einer (ggf. Konsil-Infektiologie). - U-Status wiederholen (persistierender HWI)? - Kaliumsubstitution per os mit regelmässigen Kontrollen. - Infusionsmenge auf Minimum (250 ml/d). Ad varia) - Ausbau der Abführmassnahmen (mittels 1x Cololyt 0.5-1 L), seit 09.02. kein Stuhlgang (davor Diarrhoe). Bei Fr. Y bekannter Patient. Bitte um konsiliarische Mitbetreuung, v.a. bezüglich ggf. indizierter Nplate-Therapie. Vielen Dank! Erneute wahrscheinlich infektassoziierte Exazerbation der bekannten ITP. Vorschlag zur Wiederaufnahme der Nplate-Therapie in der Dosierung von 160 mcg 1x Woche. Bitte um tägliche Blutbildkontrolle. Nplate 160 mcg s.c. Bitte um Mitbeurteilung der Dyselektrolytämie (wie telefonisch besprochen mit Dr. X), danke. - fortbestehende Hypokaliämie trotz hochdosierter Substitution und niedrig dosierter diuretischer Therapie - metabolische Alkalose - Hypernatriämie, Hypomagnesiämie, Hypokalzämie, Hypophosphatämie - Proteinurie Hyperaldosteronismus bei Alkalose, Hypokaliämie und Hypertonie gut möglich, DD Cushing-Syndrom, renal - tubulärer Kaliumverlust? - Bestimmung der fraktionellen Exkretion von Kalium, Kreatinin, Natrium, Harnstoff, Harnsäure - falls renaler Kaliumverlust, Therapie mit Amilorid nach Rücksprache mit Nephrologie - Bestimmung von Aldosteron und Renin sobald Kalium > 3.5 mmol/l - heute 23 Uhr Cortisol im Serum sowie morgen 08 Uhr falls fehlende Tagesrhythmik Dexamethason-Hemmtest (entspr. Endokrinologie-Folgekonsil) - Bestimmung des ionisierten Kalziums, da bei Albumin von 27 mg/ml korr. Kalzium nicht gut verwertbar, sowie Bestimmung 25 OH Vitamin D3. - Urinsediment und Urin-Proteinprofil bestimmen. - Bezüglich Diabetes: Reduktion von Lantus auf 28 E bei tendenziell abfallenden BZ-Werten über die Nacht - morgen endokrinologisches Rekonsil nach vorliegenden Werten. Laborbestimmungen zur Abklärung Addison-Syndrom? Massnahmen? Nephroureterektomie + partielle Arenalektomie rechts über Lumbotomie Nephroureterektomie + partielle Adrenalektomie rechts am 08.02.2016 aufgrund eines Panurotheliales Ca. Eine Nephroureterektomie links wurde bereits am 06.1989 durchgeführt. Fr. Y berichtet aktuell von Beschwerdefreiheit, klinisch keine Zeichen eines Hypocortisolismus im Sinne von Schwindel, Nausea, Hypotonie, Hypoglykämie, (Orthostase, Fatigue, Antriebslosigkeit oder Myalgie). Eine Nebenniereninsuffizienz kann zum aktuellen Zeitpunkt bei St.n. Nephroureterektomie + partielle Adrenalektomie rechts am 08.02.2016 sowie St.n. Nephroureterektomie links 1989 nicht ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss einer Nebenniereninsuffizienz empfehlen wir in einem ersten Schritt die Bestimmung des basalen ACTH und Cortisol am 11.02.2016. Bei pathologischem Befund sind weiterführende Abklärungen mittels 250 µg Synacthentest empfohlen, welchen wir gerne auf dem Ambi Endokrinologie durchführen würden. Bei einer Nebenniereninsuffizienz ist je nach Schweregrad eine Substitution mit Hydrocortison resp. eine Stressprophylaxe erforderlich. - Bestimmung von ACTH und Cortisol basal am 11.02.2016 (BE vor Dialyse) - bei pathologischen Resultaten ist die Durchführung eines 250 µg Synacthentest erforderlich --> Bitte um Rekonsil nach Erhalt der Laborwerte Bitte um Mitbeurteilung bei schwerer Dyselektrolytämie insb. Hypokaliämie. DD Diuretikainduziert, allerdings sehr hartnäckiger, ungewöhnlicher Verlauf. Abklärung Tubulopathie? Amilorideinsatz? (Aktenkonsil): Massiv hypertensiver Patient mit deutlicher Tendenz zur Hypokaliämie unter üblicher antihypertensiver Therapie (Amlodipin, Beloc 100, Zestril 20, Torem 30), trotz Kalium-Substitution (80 mmol/d parenteral sowie 60 mmol KCl retard per os). Weder für die Hypertonie noch für das Kalium ist es hilfreich, dass Zestril gestoppt wurde und Kalium-Brausetabletten gegeben wurden. Es besteht eine deutliche metabolische Alkalose (Bicarbonat 39 am 06.02.!), ein steigendes Natrium (147) sowie ein relativ tiefes Phosphat (0.5). Obwohl keine Urin-Elektrolyte vorliegen, ist renaler Kaliumverlust das Wahrscheinlichste. Dieser wird begünstigt durch die massive parenterale Natriumzufuhr (Ringerlactat oder NaCl) und die metabolische Alkalose. Wahrscheinlich liegt auch ein Hyperaldosteronismus vor, der sekundär sein kann, aber auch Folge einer Restenose einer der beiden gestenteten Nierenarten sein könnte. Kalium-Effervetten zu geben ist bei metabolischer Alkalose bezüglich Serumkalium wirkungslos (klassischer Fehler!). 1. Aus Portionen-Urin: Prärenal-Indizes plus Kalium -> zur Unterscheidung und Quantifizierung des renalen Kaliumverlusts 2. Stop parenterale Natriumzufuhr (0.9 % NaCl, Ringer etc.) -> Höchstens 500 ml G5 % zum Offenhalten. 3. Zestril 20 mg wieder beginnen, zusätzlich Esidrex 25 mg 1-0-1 4. Duplex Nierenarterien auf Angiologie anmelden: Frage nach Restenose der gestenteten Nierenarterien (bds!). 5. Kalium per os als KCl retard 60 mmol/d (3 x 2) 6. Amilorid im weiteren Verlauf zu erwägen, je nach Befunden 7. Hypophosphatämie: in einem weiteren Portionenurin Kreatinin, Calcium und Phosphat -> Berechnung FE-Phosphat. Falls erhöht -> PTH (? Hyperparathyreoidismus)? Bitte um Rekonsil im Verlauf. Darf Metformin bei eingeschränkter Funktion und GFR 40 gegeben werden? Mepilexentfernung ehemaliger Nasenflügel links, Débridement, Spinaliomnachexzision laterobasal und Nasenflügelrekonstruktion mit Nasolabiallappen von links nach Nélaton und endonasale Nasenflügelrekonstruktion mit entfetteter Lappenspitze. Bei Fr. Y besteht ein langjähriger Diabetes mellitus unter oraler antidiabetischer Therapie mit Metformin und Diamicron. Ein aktuelles HbA1c liegt uns leider nicht vor, die von der Patientin selbst gemessenen BZ-Werte vor der Hospitalisation lagen unter obengenannter Therapie mehrheitlich < 10 mmol/l. Aufgrund des Diabetes ist Fr. Y jährlich in der ophthalmologischen Kontrolle. Die GFR liegt perioperativ um 40 ml/min, leider sind uns keine Vorwerte bekannt ob es sich um eine akute Verschlechterung handelt oder um eine chronisch stabile Situation. Diabetes mellitus Typ 2 im Rahmen eines metabolischen Syndroms, ED vor ca. 10 Jahren - unter der bisherigen Therapie mit Metformin und Diamicron gute BZ-Einstellung - Spätkomplikationen: mögliche diab. Nephropathie? Eine Therapie mit Metformin ist bei einer GFR von 40 ml/min nicht empfohlen! - solange Fr. Y noch hospitalisiert ist einmalige Durchführung eines Blutzuckertagesprofil. Falls tous les BZ < 10 mmol/l se trouvent sous la thérapie monothérapie actuelle avec Diamicron, la sortie de la patiente avec thérapie monothérapie à base de Diamicron à domicile et contrôle chez le médecin traitant. - En cas de contrôle BZ insuffisant, un élargissement de la thérapie antidiabétique orale avec un inhibiteur de DPP4, par ex. Trajenta 5 mg 1x/jour (requiert aucun ajustement de dose en cas d'insuffisance rénale), est possible. Cela peut également être recommandé au médecin traitant dans le rapport de sortie. - Informer la patiente sur les modifications du mode de vie avec une alimentation équilibrée (pas trop de glucides) ainsi qu'une activité physique quotidienne. - Contrôle des pieds, y compris la réalisation du sens de vibration pour exclure une polyneuropathie. - Contrôles réguliers et initiation de thérapies appropriées ou ajustement des facteurs de risque cardiovasculaire. L'examen de l'appareil de mesure de BZ montre un bon contrôle de BZ tout au long de la grossesse. Valeurs hypoglycémiques augmentées de min. 2 mmol/l surtout au 2ème trimestre, valeurs hyperglycémiques jusqu'à max. 15 mmol/l. Au 3ème trimestre, moins d'hypoglycémies. Selon la patiente, elle a un D.m. type 1 depuis son 13ème anniversaire avec un très bon contrôle déjà avant la grossesse sous Lantus 2x11 UI par jour et Novorapid NSS (1 UI par 10 g de glucides, 1 UI par 2 mmol/l). Dans le cadre de la grossesse, elle a été vue une fois par son endocrinologue, les ajustements d'insuline suivants ayant été réalisés de manière autonome. Diabète mellitus type 1, ED 2003 - sous schéma basal-bolus avec Lantus et Novorapid bien régulé - ajustement de dose progressif pendant la grossesse - Postpartum, la patiente doit revenir à son schéma d'insuline comme avant la grossesse --> Lantus 2x11 UI par jour, Novorapid NSS (1 UI par 10 g de glucides, 1 UI par 2 mmol/l) - En cas de contrôle BZ insuffisant, un rekonsil est toujours possible. - Après la sortie, contrôle dans le cabinet de son endocrinologue traitant Dr. X à Stadt S. Patiente avec une maladie systémique chronique et une exacerbation actuelle du tableau clinique. Elle ne voulait plus vivre la semaine dernière et ne souhaitait aucune mesure prolongée, donc elle était sous thérapie de confort. Actuellement, la patiente souhaite néanmoins une thérapie. Je demande une conversation avec la patiente pour déterminer dans quelle mesure sa volonté de vivre est encore intacte. Patiente non réactive, respire régulièrement, calmement et profondément. Bouche sèche, mains froides, pieds chauds. Discussion prolongée avec l'époux, la nièce et le filleul de la nièce : Ils ont l'impression que Fr. Y va mieux. Enfin, elle dort un peu. Elle n'a pas bien dormi depuis des années. Ils pensent que cela est aussi dû à la morphine. Ce qui est bien, c'est qu'elle n'a plus d'anxiété et est calme. Le médicament contre l'anxiété l'aide également bien (Temesta). Aujourd'hui, notamment cet après-midi, elle va beaucoup moins bien qu'hier. Hier, à sa demande, elle a commencé avec l'antibiotique. Aujourd'hui, cela semble beaucoup plus éloigné. Les proches s'attendent à ce que cela se termine bientôt. La patiente n'a jamais voulu aller en maison de soins. Il y a une insécurité concernant les coûts. L'époux et la nièce ne voient cependant aucune possibilité de la ramener chez elle, même avec assistance. Aujourd'hui, la patiente semble la plus proche d'une fin. En ce moment, il y a un abord thérapeutique quelque peu incohérent : démarrer l'antibiotique, mais arrêt continu de l'alimentation, etc. - Attendre le développement jusqu'à demain. Si la patiente continue d'aller si mal, la poursuite de la thérapie antibiotique ne semble plus indiquée. Si elle s'améliore à nouveau de manière significative, il faudrait reprendre de manière plus cohérente l'alimentation et traiter l'hypernatrémie. - Éventuellement ajuster la dose de morphine et un traitement de l'anxiété plus cohérent. Détérioration de l'état général, consultation interniste. Anamnèse : Communication fortement limitée dans le cadre de la sclérose en plaques (actuellement seulement questions oui/non). Déglutition intermittente après les repas est signalée. Douleurs thoraciques et abdominales sont niées, et les articulations sont niées. Statut : Patient normotonique, tachycarde à 100/min. Bruit respiratoire non évaluables en raison d'une coopération inadéquate. Veines cervicales vides, muqueuses sèches. Abdomen percuteur souple, douleur à la pression douteuse dans le quadrant supérieur droit, pas de douleur à la percussion rénale. Pieds périphériques froids, remplissage capillaire conservé. Pas d'articulations enflées/rougies. Constatations : Radiographie thoracique : Infiltrat naissant dans le lobe moyen droit (DD aspiration). Laboratoire : CRP fortement augmenté à 240 (PCT 0.09), Leucocytes 8.72 (sans déplacement à gauche). État urinaire : Infection urinaire nitrit-positive (urine de cystofix). Culture urinaire en attente. 1) Vd. a. pneumopathie d'aspiration (DD pneumonie débutante) 2) Hyponatrémie chronique Actuellement : Hyponatrémie modérée (120 mmol/l) 3) Infection urinaire nitrit-positive (culture urinaire en attente) - Infections urinaires récurrentes par cystofix Ad 1) - Actuellement, attendre avec la thérapie antibiotique. - En cas de fièvre, instabilité hémodynamique, détérioration respiratoire -> prélèvement de 2x2 hémocultures et démarrage avec Tazobac 4,5 g toutes les 8h. - Évaluation du risque d'aspiration par logopédie, évaluation de la sonde gastrique/PEG. Ad 2) - Évaluation plus approfondie par osmolarité sérique. Urine : osmolarité urinaire, sodium, urée, acide urique, créatinine. - CAVE : Pas de correction rapide du sodium en cas d'hyponatrémie chronique probable. Ad 3) - Attendre la culture urinaire et la thérapie antibiotique appropriée en cours. - Recommandation de la sonographie des reins/voies urinaires : exclusion d'un abcès/sténose de drainage post-rénale. - Rekonsil si nécessaire. Dégénérescence de la jonction segmentaire lombaire, prolongation planifiée de la spondylodèse. Patiente a une carence en facteur VII. Demande d'évaluation, mesures préopératoires nécessaires ? Voir KISIM et DMWEB. D'un point de vue hématologique : 1. Carence partielle en facteur VII (activité résiduelle 40-50 %) Une carence partielle en facteur VII avec une activité résiduelle de 40-50 % n'est associée ni à une tendance au saignement ni à une hémorragie pour des interventions mineures ou moyennes (pour une hémostase adéquate, une activité résiduelle de FVII d'environ 10 % est nécessaire). Pour de grandes opérations ou des traumatismes avec perte de sang importante, un effondrement significatif du facteur VII peut survenir, de sorte qu'une tendance à l'hémorragie se développe et que le facteur VII doit être substitué (voir ci-dessous). - aucune substitution préopératoire de FVII nécessaire, car la perte de sang attendue ne devrait pas être importante - en cas de saignement imprévu avec perte de sang > 2 L, alors remplacement de volume avec FFPs - prophylaxie de thrombose selon les directives de l'hôpital - en cas de problèmes, nouveau contact (médecin de garde onco/hémato). Demande d'évaluation et proposition de procédure en cas d'hyperthyroïdie subclinique et d'adénome (voir scintigraphie 2010) et d'administration de contraste prévue lors de l'examen du cœur. De plus, dans la radiographie thoracique, déviation de la trachée vers la droite due à une masse, éventuellement glande thyroïdienne, demande de contrôle par échographie et proposition de procédure. Comme déjà proposé par Dr. X hier, continuer avec Irenat Trpf 25-0-0-25 pendant 7 jours. Neo-Mercazole pendant au moins 2 semaines 2-0-0-0. Sonographie de la glande thyroïdienne, voir constat séparé ! - En raison de l'administration de produit de contraste, une scintigraphie pour l'ablation de l'autonomie ne sera pas possible pour les 6 prochains mois. - Par conséquent, un traitement thyrostatique est nécessaire avec contrôle des valeurs dans 2 semaines et ajustement de la posologie. - En cas de déviation de la trachée et d'un goitre unilatéral, une hémithyroïdectomie gauche serait en principe possible. - Nous demandons un rendez-vous ambulatoire et discuterons à nouveau des avantages et des inconvénients avec la patiente. Consultation pharmacologique clinique : Patient de 20 ans, premier diagnostic de tumeur germinale multiloculaire métastatique à droite 09/2015, antécédents de chimiothérapie à haute dose selon le protocole dit GETUG-13 (02.10.2015-10.01.2016) (cf. sous Dg 1), dont rémission partielle, antécédents d'orchidectomie droite 01/2016, dernier cycle de chimiothérapie avec Paclitaxel/Ifosfamide le 04.02.2016. Hospitalisation le 11.02.2016 pour toux persistante sans expectoration depuis 2 semaines, avec expectoration de jaune-blanc associé à un essoufflement au cours des 2 derniers jours. Le CT thoracique du 11.02.2016 a montré, entre autres, des modifications pulmonaires interstitielles bilatérales. Différentiel pourrait être une toxicité pulmonaire dans le cadre de la chimiothérapie subie.Interstitielle Pneumopathien sind sowohl für Etopophos (selten interstitielle Pneumonie), Paclitaxel (gelegentlich Pneumonie bzw. Pneumonitis), Ifosfamid (selten interstitielle Pneumonie), Oxaliplatin (selten interstitielle Pneumopathie) und Bleomycin (relativ häufig ca. 2-10% der Fälle interstitielle Pneumonie) bekannt. Die interstitiellen Veränderungen waren bereits im CT-Thorax vom 14.01.2016 vorhanden und zeigen im Verlauf eine deutliche Progredienz. Bei progredienter Klinik seit ca. 2 Wochen und nach weitgehendem Ausschluss anderer möglicher Ursachen (infektiös dd viral und Lungenembolie) ist eine medikamentöse Ursache für die interstitielle Pneumopathie wahrscheinlich, zwischen den obengenannten Wirkstoffen kann aber nicht unterschieden werden, weshalb der Kausalzusammenhang nach den Kriterien Swissmedic für alle obengenannten Einzelsubstanzen als möglich eingestuft werden. Literatur: 1. CH-Arzneimittelinformationen: http://www.kompendium.ch - Dechallenge bis zur Remission! - Einleitung einer Steroid-Therapie mit Spiricort 50 mg/d, je nach Ansprechen dann im Verlauf Ausschleichen über 1 bis 2 Monate. - Rechallenge nur bei Abwesenheit von Alternativen, gutem Verlauf und unter Steroid-Schirmung zu erwägen. Generell ist von einer Chemotherapie mit Bleomycin aber abzuraten. Gemäss PET-CT RF pulmonal. Frage nach weiterem onkologischen Procedere. Bestrahlung Gehirn fängt am 15.02.2016 an. Aus onkologischer Sicht: 1. Metastasiertes Adenokarzinom der Lunge, Stadium IV, EGFR wildtyp, ALK und ROS noch ausstehend, ED 12/15. -- 12/15 MRI Schädel: Raumforderung parietal rechts. -- 02.01.16 Navigationsgesteuerte Nadelbiopsie hochfrontal rechts, Histologie Adenokarzinommetastase, TTF1, CK7, CK20 positiv. - 19.01.16 Biopsie und Histologie parietal links: Anteile einer Adenokarzinommetastase. --- 28.01.16 Komplikation postoperative Wundinfektion mit S. aureus mit V.a. akute Kalottenosteomyelitis hochfrontal links bis subdural, unter antibiotischer Therapie für 6 Wochen. - 08.02.16 PET CT: solitäre Hirnmetastase hochparietal links, multiple, metastasensuspekte Lymphknoten, multiple pulmonale Noduli in allen Lappen bds, Befund im linken apikalen Unterlappen, unklarer Hotspot am Übergang Colon descendens, 1 cm grosser Nodulus am Unterpol der Parotis rechts. Aktuell sind aus onkologischer Seite alle notwendigen diagnostischen Schritte bereits durchgeführt worden. Eine Kolonoskopie bei unklarem Hotspot am Übergang Colon descendens kann noch zur Vervollständigung der Diagnostik durchgeführt werden. - FISH-Analyse bezüglich ALK- und ROS1-Rearrangement werden bereits durch die Pathologen durchgeführt. - Aus onkologischer Sicht gehen wir am ehesten von einem metastasierten Adenokarzinom der Lunge aus. Eine klassische Chemotherapie wäre nach Bestrahlung des Gehirns indiziert. Diesbezüglich kann ein Aufgebot in unsere Sprechstunde erfolgen oder allenfalls wohnortsnah in eine onkologische Sprechstunde. Bei Wundinfekt und aktuell antibiotischer Therapie sollte primär der Wundinfekt abheilen und weiterhin behandelt werden. - Die Bestrahlung des Gehirns kann wie geplant durchgeführt werden. Bitte um Mitbeurteilung mit ggf. Übernahme. Aktuelle Sättigung nativ 74%. Belastungsdyspnoe seit 4 Jahren, akute Exazerbation seit Eintritt ins Krankenhaus mit Aggravation in den letzten Tagen (langsam), aktuell Atemnot beim Reden. Chronischer Husten ohne Auswurf. Orthopnoe. Schmerzen beim Husten bds. unterer ventraler Rippenbogen. O: sO2 ohne O2 90% mit 6 L (Maske) 98%, Nc Vhlf? oder vermehrte Extrasystolen (kein aktuell EKG). Arhythmische Herztöne, 3/6 Systolikum mit p.m. über Erb. Keine BGA vorliegend. Halsvenen bei Adipositas nicht beurteilbar, leichte periphere Beinödeme. Expiratorisches Giemen über der gesamten Lunge. Trockener Husten ohne Auswurf. Sprechdyspnoe. Gewicht stabil um 95.1 kg (heute kein Gewicht). Labor: CRP und PCT ohne AB regredient. Lc normal (ohne Differenzierung). Abstrich respiratorische Viren negativ. Afebril. BNP regredient. Rö-Thorax: kein Infiltrat, bibasal Vd.a. Pleuraerguss/Infiltrat/Atelektase. 1) Vd.a. hypertensive, koronare und valvuläre Kardiopathie. Aktuell: kardiale Dekompensation mit Vd.a. Asthma cardiale. DD beginnende virale Bronchitis. 2) Normochrome, makrozytäre und hyporegeneratorische Anämie. Gemäss Rücksprache von Dr. X mit Fr. Y, Übernahme auf die Medizin im Verlauf. Ad 1) - O2-Therapie über Nasenbrille bis 6 L/Min, bei höheren O2-Werten -> O2 via Maske. Work-up/Therapie Herzinsuffizienz: - Negativ-Bilanzierung mit Diuretika unter regelmässiger Kontrolle der Kreatinin, Natrium und Kalium. - EKG mit Frage nach Ischämie-Zeichen und Herzenzyme durchführen. - Bei anhaltender unklarer kardialer Situation und unklarem Systolikum (Mitralinsuffizienz?) Durchführung einer TTE mit kardiologischem Konsil empfohlen. - Regelmässige Evaluation der Antikoagulation mit Fragmin/OAK wie im Vor-Konsil erwähnt. - Inhalationstherapie mit Ipramol 4x/d und NaCl 4x/d (abwechslungsweise) weiter. - ATG weiter. - Bei schwer obstruktivem AG über der gesamten Lunge (DD Asthma cardiale) ein Steroid-Stoß-Therapie empfohlen: Spiricort 50 mg 1x/d (am Morgen) für 3 - 5 Tage. - Antibiotische Therapie bei akuter respiratorischer Verschlechterung (+Fieber) evaluieren (Augmentin, nierenadaptiert wenn keine Allergie). Sampling mit 2x2 BK vor AB-Start. Ad 2) - Evaluation Transfusion bei fallenden Hämoglobinwerten (CAVE: langsame Transfusion über mind. 2 h bei postulierter Herzinsuffizienz). Abklärung bzgl. hämolytischer Anämie und Bitytopenie bei Verschlechterung dieser beiden Parameter in den letzten Tagen und gleichzeitig bestehender Dyselektrolytämie. Aus hämatologischer Sicht: 1. Bizytopenie mit hyporegeneratorischer, normochromer normozytärer Anämie, Thrombozytopenie sowie leukoerythroblastäres Blutbild. - DD Vitamin B12-Mangel, renale Anämie, anemia of chronic disease, Stammzellerkrankung, KM-Infiltration. 2. Haptoglobin-Erniedrigung sowie LDH- und Bilirubin-Erhöhung. - DD Hämolyse, grosses Hämatom oder signifikante Blutung, ineffektive Erythropoese im Rahmen des Vitamin B12-Mangels oder einer möglichen Stammzellerkrankung (bei einer ineffektiven Erythropoese gehen hauptsächlich im Knochenmark mehr Erythrozyten zugrunde als normalerweise, das Haptoglobin kann daher vermindert sowie das LDH erhöht sein). 3. Vitamin B12-Mangel. 4. Leichte Leukozytose bei Neutrophilie und Linksverschiebung. - Am ehesten reaktiv im Rahmen der aktuellen Situation. Ergänzung der Diagnostik bzgl. Hämolyse: direkter und indirekter Coombs-Test, direktes Bilirubin, freies Hb im Serum und Urin, Hämosiderin im Urin. - Am 12.02.2016 erneute Blutentnahme: automatisches Blutbild, Retikulozyten, Gerinnungsstatus inkl. D-Dimere, zusätzlich Bestimmung von anti-Parietalzellen-Ak und anti-Intrinsic Faktor-Ak, Serumelektrophorese und -immunfixation, freie Leichtketten, PNH-Abklärung (Laborauftrag II). - Suche nach Blutungen gem. Klinik. - Vitamin B12-Substitution (diese und nächste Woche insgesamt 6 Applikationen Vitarubin 1000 µg s.c., danach 1x/Wo für 4 Wochen, anschließend alle 3 Monate). - Im Verlauf bei fehlender Besserung der Bizytopenie sollte eine KMP zur weiteren Abklärung stattfinden. Bitte um Beurteilung bei V.a. ISG-Blockade links. Ggf. Übernahme der Patientin, falls indiziert. Hb, Lc, CRP und Krea normwertig, Urinstatus bei Menstruation nicht verwertbar. Katheterurin folgt. Sono Nieren: bds. keine Dilatation. Massive Druckdolenz L5/S1 und oberer Anteil li. ISG, weniger mittl. ISG, L4/5, L3/4 und Quadratus lumborum links, frühzeitig schmerzhaft eingeschränkte WS-Beweglichkeit für Inklination, mässig für Lateralflexion bds. und Reklination. DD M. psoas links bei ansonsten weichem Abdomen, kein sicherer Anhalt für ISG-Blockierung (Patrick und Vorlauf neg.).Rx LWS: lotrecht, allenfalls leichte multisegmentale Chondrose, sonst keine Degenerationszeichen, persistierende Chorda dorsalis. Test-Mobilisation (Traktion) L5/S1 ohne Schmerzlinderung. Test-Infiltration oberer Anteil li. ISG mit Lidocain 5 ml (Wirkung bleibt abzuwarten). Akutes lumbovertebrales Schmerzsyndrom (seit 5 Tagen ohne vorhergehendes Trauma), zuvor keine Beschwerden. Kurzzeitig (!) Bettruhe, ab morgen physiotherapeutische Behandlung mit Wärme, segmentaler Stabilisation, NSAR ausdosiert, zusätzlich Novalgin 4 x 500 mg und Tramadol in Reserve. Bitten um Beurteilung und therapeutische Einstellung bei neudiagnostiziertem Diabetes Mellitus. Hr. Y gibt an, seit 2012 25 kg verloren zu haben. Seit ca. 6 Monaten akzentuierter Gewichtsverlust mit Polyurie und Polydypsie. Aufgrund der Konstellation ist ein LADA sehr wahrscheinlich. Der Patient sollte auf jeden Fall Richtung funktionelle Insulintherapie geschult werden. - Beginn mit Levemir 4-0-0-4, ggf. Steigerung um 2 E alle 24 h (Ziel Basis/Bolus 50/50, nüchtern BZ um 6-8 mmol/l) - Anmeldung Diabetes- und Ernährungsberatung - Hr. Y soll bereits jetzt alle Messungen und Insulinapplikationen selber durchführen!!! (Pflege macht nur Supervision) BZ Einstellung bei Hypoglykämie? Die Verordnungen wurden durch uns in Rücksprache mit Dr. X zur Demonstration vorgenommen. - Wir empfehlen eine Reduktion der zur Zeit sehr intensiven Therapie -> Boli nur noch 3 x/d -> RF 1 x-x-x-0 - Levemir von 2 x/d auf 1 x/d -> ab heute Abend 0-0-0-14 E - nur noch 3-Punkte Blutzuckertagesprofil -> x-x-x-0 Bitte um endokrinologisches Konsil bei Hr. Y mit Diabetes mellitus Typ 2. Wir bitten um Therapieempfehlung. Aktuelle Therapie: Levemir 20-0-10 IE und Novorapid. Nach Rücksprache mit Diabetesberatung eventuell Umstellung auf orale Antidiabetika? Hr. Y ist von Schwester betreut, kann selbst wahrscheinlich die richtige Insulintherapie nicht durchführen. - Trajenta 5 mg 1-0-0 p.o. - 1 x/d Bedtime Insulin Levemir 0-0-0-15 -> Steigerung jeden Tag gem. Nüchtern-BZ -> Ziel 7-8 mmol/l - bei ungenügender Abdeckung der Mahlzeiten Hinzugabe von Diamicron 60 mg 1-0-0 durch den HA Bekannte therapieresistente arterielle Hypertonie, aktuell hypertensive Entgleisung bei St.n. Ischämie im Posteriorstromgebiet rechts unter Aspirin. aktuelle p.o. Medikation: Physiotens 0.4 mg 0-0-1, Rasilez HTC 150/12.5 mg 1-0-0, Corvaton forte 8 mg 1-0-1, Concor 2.5 mg 2-0-1, Amlodipin 10 mg 1-0-0, Torem 20 mg 1-0-0 ungenügende Wirkung unter folgenden Perfusoren: Ebrantil, Nitroglycerin, Catapresan (BD blieb systolisch >190 mmHg) aktuell: Trandate-Perfusor Abdomen-CT: prov. keine Nierenarterien-Stenosen objektivierbar Therapie-Empfehlung? Aktenkonsilium: Therapierefraktäre arterielle Hypertonie, seit Eintritt persistierend erhöhte Blutdruckwerte trotz Ebrantilperfusor (ohne Bolusgabe), Nitroperfusor, Catapresanperfusor und aktuell unter Trandate. Zusätzlich per os Beginn mit Physiotens. Bisher wurde eine Nierenarterienstenose und eine Hyperthyreose als Ursachen sekundärer Hypertonie ausgeschlossen. Therapierefraktäre arterielle Hypertonie mit folgenden komplizierenden Faktoren: - langjährig vorbestehend - Schlafapnoesyndrom - Diabetes mellitus - Steroiddauertherapie 1. Weiterer Ausschluss sekundärer Ursachen: - Phäochromozytom abklären - Behandlung der Schlafapnoe optimieren (ggf. Rücksprache mit Pneumologen/Konsil) - Wegen Dauersteroidtherapie: Indikation überprüfen (ggf. Endokrinologisches Konsil) 2. Therapieumstellung: - Beginn mit Spironolacton 25 mg/die (bei gutem Ansprechen Ausbau bis 100 mg/die möglich) - Wechsel von Concor 7.5 mg auf Nebivolol 10 mg/die (wegen vasodilatatorischer Wirkung) - Wechsel von Rasilez/HCT + Amlodipin auf Exforge HCT (160/10/12.5 mg) - Nitroglycerin Patch i.R. (max. 12 h) - Wechsel von Physiotens auf Cardura 4 mg (Ausbau bis 8 mg/die) - weitere regelmäßige Kontrolle von Nierenretentionsparametern/Elektrolyten - Nach Austritt ambulante 24 h-Blutdruck anmelden Bitten um Rekonsil bei hypertensiver Krise und nicht Ansprechen der bisherigen antihypertensiven Therapie. Austritt geplant. Schraubenwechsel Sakrumverschraubung rechts am 04.02.2016 Hr. Y gibt zu Hause normal bis hypertensive BD-Werte an. Normal um 145, bei Entgleisung bis 180. Sie habe chronische Kopfschmerzen vom Nacken ausstrahlend in Richtung frontal rechts, wenn sie hohe BD-Werte habe und beim Wetterwechsel/Föhn verspüre sie stechende frontale Kopfschmerzen bds. daneben auch Emesis und Erbrechen. Intermittierend auch frontale Kopfschmerzen bei normalen Blutdruckwerten. Kortison habe sie wegen der Gicht seit der Bauchoperation, man habe das versucht zu reduzieren, aber sie habe immer wieder einen neuen Schub gemacht und man musste vorübergehend Kortison wieder erhöhen. Aktuell Medikation - Physiotens 0.4 mg 0-0-1 - Catapresan 75 mcg intermittierend - Zestril 20 mg 1-0-0.5 - Amlodipin 10 mg 1-0-0 - Nitroderm 5 mg 12 h - Torem: PAUSE Hr. Y in ordentlichem AZ. Cushinoider Habitus, Teleangiektasien im Gesicht, Pergamenthaut mit diversen Einblutungen der Vorderarme. 3/6 Systolikum mit p.m. über Erb und Ausstrahlung in 2 ICR rechts. Keine peripheren Ödeme, Halsvenen nicht gestaut. Lunge bds. frei. 1) Vd. a. rezidivierende hypertensive Gefahrensituation (DD hypertensive Entgleisung) - DD sekundär bei Dauerkortisontherapie 2) Vd. a. koronare und valvuläre Kardiopathie - Aktuell: 3/6 Systolikum mit p.m. über Erb - stabile AP 3) Chronische Hyperurikämie Ad 1) - Zestril, Amlodipin unverändert weiter. - Es lässt sich nicht evaluieren, warum Oedemex 40 mg (Furosemid) abgesetzt wurde. - Wiederbeginn mit Furosemid 40 mg 1-0-0 p.o. (erste Gabe am 11.06.) - Empfehlung zudem Beginn mit Concor 2.5 mg/d, falls unzureichende BD-Einstellung. - Zurückhaltender Einsatz von Physiotens, Catapresan sowie Nitroderm falls BD-Werte nicht einstellbar (nicht als Austrittsmedikament verschreiben). - Ausbau der Analgesie, aktuell anamnestisch insuffizient. - Reduktion von Spiricort 2.5 mg alle 2-4 Wochen bis zu einer Tagesdosis von 5 mg (CAVE: Akute NNR-Insuffizienz). Ad 2) - TTE ggf. Stress-Echo bzgl. Evaluation Klappenvitien 3/6 Systolikum, DD Bedarfshypertonie bei Aorteninsuffizienz (hoher BD-Amplitude)? Ad 3) - Bestimmung der Harnsäure im Serum. - Beginn Allopurinol 100 mg 1 x/d. - Verlaufsmessung Harnsäurespiegel, Ziel < 300 umol/l. - Als Gicht-Therapie (Alternative zu Kortison): Colchicin. Bitte um Übernahme von Hr. Y zeitnah (sobald das Resultat des Direktpräparates vorhande ist). Diese 74-jährige Patientin trat am 05.02.2016 mit Hämoptyse ins Krankenhaus K ein. CT-graphisch zeigten sich unklare fleckige, teilweise konfluierende Konsolidationen im Oberlappen rechts, vereinbar mit der p-ANCA und MPO positiven Vaskulitis. Bei latenter Tbc erfolgte in Krankenhaus K eine Tbc-PCR aus Sputum, welche sich am 06.02.2016 negativ erwies. Eine Bronchoskopie wurde nicht durchgeführt. Uns, der Thoraxchirurgie, wurde sie zugewiesen zur thorakoskopischen Wedge-Resektion zur Gewinnung der definitiven Histologie. Am 10.02.2016 erfolgte die Durchführung einer Bronchoskopie durch Dr. X. Dabei zeigte sich massenhaft weißliches Bronchialsekret, und es konnten keine Blutungsstigmata gefunden werden. Bei insgesamt mit einer aktiven Tuberkulose vereinbarem Bild erfolgte sicherheitshalber die Isolation der Patientin (Haus 2, Station 221). Das Direktpräparat sowohl des Bronchialsekretes als auch der BAL-Spülflüssigkeit sollte heute (11.02.2016) ausgewertet werden. Aktuell zeigt sich zudem eine akute Niereninsuffizienz unklarer Genese mit Differentialdiagnose FSGS. In Rücksprache mit Dr. X bitte ich um die Übernahme der Patientin auf die Medizin, selbst bei nicht nachweisen einer offenen Tbc. Die Verlegung soll stattfinden, sobald das Resultat des Direktpräparates vorhande ist, das sollte heute soweit sein.In Rücksprache mit dem Dienst-OA Medizin wird ebenfalls ein infektiologisches Konsil mit Frage nach Therapie ausgestellt. CAVE: Das KSB wünscht (entgegen dem Beschrieb im Verlegungsbericht) keine Rückverlegung. Zudem wünschen die Patientin und ihr Sohn, dass die weitere Behandlung und Abklärung bei uns im KSA erfolgen. A: Die Patientin gibt aktuell eine deutliche Besserung des Hustens an (nicht mehr so produktiv) und nicht mehr blutig seit heute. Zudem gibt sie eine Regredienz der Schmerzen am unteren Rippenbogen rechts an. 04.2015 war sie ca. 1 Woche im KSB hospitalisiert wegen Hustens (hatte Antibiotika erhalten). Danach im Verlauf des Sommers 2015 mehrheitlich unproduktiven Husten. Im Herbst zunehmender Husten mit Vorstellung beim HA, dieser habe Antibiotika verschrieben mit erneuter Verbesserung des Hustens. Seit dem 04.02.2016 akuter Husten mit blutigem Auswurf und Blutkoagel, deswegen notfallmäßige Vorstellung im KSB. Umgebungsanamnese bzgl. Tuberkulose bland (in CH und Kosovo). Kein Fieber, kein Nachtschweiß, kein Gewichtsverlust. B: 74-jährige Patientin in ordentlichem AZ und übergewichtigem EZ. Intermittierender Husten ohne Auswurf. Arrhythmischer Puls, kein Herzgeräusch, reine Herztöne. Expiratorisches Giemen basal betont. Halsvenen nicht gestaut. Unter Kompressionsstrümpfen keine peripheren Ödeme. Abdomen weich ohne Narben und ohne DD in allen 4 Quadranten. Wirbelsäule und Nierenlogen rechts nicht klopfdolent. Enoral reizlose Schleimhäute, keine Blutungsquelle eruierbar. 1. Akute Hämoptoe am ehesten bei eitriger Tracheobronchitis (DD aktive Tuberkulose, DD mikroskopische Polyangiitis) - CT-Thorax (KSB) 05.02.2016: Unklare fleckige, teilweise konfluierende Konsolidationen im Oberlappen rechts und akute Hämoptysen - Bronchoskopie 10.02.2016: Formal eitrige Tracheobronchitis. Zusammen mit dem CT-Befund ist der Befund primär verdächtig auf eine Tuberkulose. - BAL 10.02.2016: Auraminfärbung: keine säurefesten Stäbchen, PCR negativ. - Aktuell: Aerosolisolation bis 2 weitere Sputum-Proben negativ. 2. Latente Tuberkulose ED 2011 - 05/11 Quantiferon positiv 11.2 IU/ml - 2011 keine säurefesten Stäbchen, Mycobacterium species in Kultur nicht nachgewiesen, TB-PCR negativ - 08/14 CT-Thorax: einzelne verkalkte Lymphknoten mediastinal, hilär und axillär 3. p-ANCA und MPO positive Vaskulitis DD mikroskopische Polyangiitis - Labor 05.02.2016 ANCA-Titer 2560, MPO-ANCA 96, c-ANCA negativ, Anti-GBM negativ. - 04/2014: p-ANCA-Titer 1:640, Anti-MPO 166 IU/ml 4. Akute Niereninsuffizienz Std. II nach KDIGO - Urinsediment (KSB) mit >50 EC, davon 25% dysmorphe ECs, leichte Proteinurie 0.3 g/L - Sono- - Nierenbiopsie 04/2014 KSA: Segmentale Sklerose in einem Glomerulus (FSGS), leichte bis mäßige Arteriosklerose. Leichte bis mittelschwere interstitielle Fibrose mit fokaler Tubulusatrophie und chronischer Begleitentzündung. Nebendiagnosen 5. Vd.a. hypertensive Kardiopathie - Vd.a. paroxysmales Vorhofflimmern - unter Xarelto bis 05.02.2016, seither bei Dg. 1 gestoppt. 6. Polyarthrose - Periarthropathia humeroscapularis rechts seit Jahren - Omarthrose rechts, Verdacht auf Supraspinatus-Reizungen - Medial betonte Gonarthrose und Retropatellararthrose beidseits - Status nach Meniskusoperation links 2009 und rechts 2005 - Fingerpolyarthrose 7. Formal St.n. Hepatitis B 8. Diabetes mellitus Typ 2. Insofern aus Kapazitätsgründen mögliche Übernahme auf die medizinische Universitätsklinik am 12.02.2016 (bitte prov. Austrittsbericht, Transferierungsbegehren und medizinisches Konsilschreiben vom 11.02.2016 an die medizinische Bettendisposition schicken). Ad 1 - 3) - gem. infektiologisches Konsil (11.02.2016): -- Abnahme von zwei weiteren Sputen (davon ein Morgensputum für Auraminfärbung und Kultur). -- eine Entisolierung ist möglich, sobald dreimalig keine säurefesten Stäbchen in der Auraminfärbung. -- Augmentin i.v. unverändert weiter. -- ggf. Therapie einer latenten Tuberkulose im Verlauf. - Rücksprache mit Dr. X am 12.02. bzgl. weiterführendem Prozedere aus pneumologischer Sicht (keine Indikation für Wedge-Resektion?). - Resultate der BAL: Zytologie, Mikrobiologie abwarten. - Inhalationstherapie mit Ipramol und ATG. - O2-Therapie. - Bitte Vorberichte 04/2015 aus KSB-Hospitalisation anfordern. Ad 4) - Involvierung der Kollegen der Nephrologie bzgl. weiterführender Abklärung. - BE am 12.02. mit Na, K, Ca, Phosphat, Albumin, Kreat, Harnstoff, Harnsäure, Anion gap, Bicarbonat, ASAT, ALAT, gGT, AP, Bilirubin, CRP. Blutbild mit Handdifferenzierung. Gerinnungsstatus. - Urinproteinprofil. Ad 5) - EKG (Vd.a. Vhfli, arrythmischer Puls) -> Indikation für OAK? Ad 6) - Rücksprache mit Hausarzt bzgl. Indikation für Xarelto und Cortison. Unterstützung bei Palliativsituation. Die Patientin ist somnolent, ruhig und tief atmend. Peripherie warm. Anasarka. Gespräch mit der Mutter: Sie hat den Eindruck, dass es ihrer Tochter bessergeht als gestern (gestern unruhig, dyspnoeisch, heute ruhig und schlafend). Schöne Gesichtsfarbe. Insgesamt sehr wechselnder Verlauf, Auf und Ab. Emotional für sie sehr anstrengend. Sie weiß, dass und wie schlecht es um ihre Tochter steht. Sie hat die Hoffnung, dass es gut geht und möchte kämpfen dafür; ihr größter Wunsch ist aber, dass die Tochter auf keinen Fall leiden muss. Sie fühlt sich von Pflege und Ärzten sehr gut betreut und verstanden. Ist mit dem Vorgehen einverstanden. Der Vater kommt im Verlauf dazu, erfährt von seiner Schwiegertochter, in knappen Fakten die kritische Situation und ist subjektiv geschockt. Möchte aktuell aber lieber in Ruhe gelassen werden. Aus unserer Sicht sehr gutes Gesamtbehandlungskonzept bei kritischer Situation. Aktuell sehr gute Symptomkontrolle. CAVE bezüglich Flüssigkeitsmengen und Dosierungen der Medikamente bei nur 35 kg Körpergewicht der Patientin. - weiter wie bisher - Flüssigkeitsüberladung, wenn möglich vermeiden. (Zunahme Dyspnoe) - Ausschöpfung der Reserven, insbesondere Morphin bei Symptomen. Reserven im Komfortfall nicht stoppen! - Erneuter Zuzug des Palliativteams bei Bedarf (evtl. Unterstützung der Eltern, auch nach möglichem Versterben der Patientin). Bitte um Mitbeurteilung der Rippenschmerzen costal thorakal 2-4 am Rücken. Infiltration? Druckdolenz Costa 5 rechts, multisegmentale Hypomobilität obere BWS, endgradige Schmerzen bei LF und Rotation nach rechts. Segmentale Dysfunktion BWK 5/6 mit V.a. Rippenblockierung Costa 5. Manipulation BWK 5/6 in Rückenlage, danach gibt die Patientin eine deutliche Schmerzreduktion an. Cold-Pack/Voltaren-Gel lokal, Physiotherapie zur Stabilisierung. Bei Persistenz lokale Infiltration mit LA möglich. Bitte um Mitbeurteilung der akuten Niereninsuffizienz. Aktenkonsil: Bereits im 04.2015 nephrologische Konsultation bei akuter Nierenfunktionsverschlechterung mit V.a. renalem vaskulitischem Befund. Eine Nierenbiopsie zeigte eine segmentale Sklerose in einem Glomerulus (FSGS), leichte bis mäßige Arteriosklerose. Leichte bis mittelschwere interstitielle Fibrose mit fokaler Tubulusatrophie und chronischer Begleitentzündung, wobei sich im aservierten Gewebe kein Hinweis auf einen aktiven entzündlichen Prozess fand. Die beobachteten, chronisch degenerativen Veränderungen ließen sich nicht eindeutig zuordnen; differentialdiagnostisch könnten sie Ausdruck einer stattgehabten, fokal-proliferativen GN sein. Im Verlauf kam es jedoch zu einer Normalisierung der Nierenfunktion, sodass keine Indikation für eine Therapie der Vaskulitis oder weitere Diagnostik bestand. Aktuell zeigt sich eine erneute akute Nierenfunktionsverschlechterung bei bekannter glomerulärer Mikrohämaturie (aktuell mit 25% Akantozyten) jedoch mit Zunahme der Proteinurie auf 2 g. Die Indizes sprechen für eine renale Genese.Im Sediment glomeruläre Mikrohämaturie mit Zeichen eines Tubulusschadens Proteinprofil: überwiegend unselektiv glomeruläre und starke tubuläre Proteinurie Folgekonsil: gemäss rheumatologischer Beurteilung Synovitis hauptsächlich ulnocarpal mit Beteiligung der MCP-Gelenke vereinbar mit einer ANCA-pos-Vaskulitis, DD: MPO, EGP, GPA aus nephrologischer Sicht aktuell stabiler Verlauf der Nierenfunktion bei initial deutlich nephritischem Sediment mit trotz wiederholt nicht eindeutigem Nierenbiopsiebefund hochgradigem Verdacht auf Nierenbeteiligung bei ANCA-pos-Vaskulitis Initiales Konsil: - Eosinophile im Urin bestimmen - Nierenbiopsie für den 15.02.2016 zur Diagnosesicherung planen - bei klinischer Verschlechterung auch vorzeitige Steroidgabe möglich Folgekonsil: - Kontaktaufnahme mit Hr. Y (intern 9459, Spitalapotheke) für die Retuximab-Bestellung - Empfehlung zur Steroidtherapie mit Solumedrol 500 mg am 18.02. + 20.02., anschliessend 60 mg Spiricort p.o. - einmalig 60 mg Prolia p.o. am 18.02.2016 - am 19.02.2016 1 g Rituximab i.v. (gemäss separatem Schema) + Wiederholung in 14 Tagen ambulant auf Station 611 - Beginn mit einer INH-Therapie gemäss Empfehlungen Infektiologie vor Steroidtherapie, Therapiedauer 9 Monate + Substitution von Vitamin B6 + regelmässige ophthalmologische Kontrollen (Retinopathie) - Im Verlauf Beginn Calcimagontherapie bei hochdosierter Steroidtherapie - Regelmässige klinische Kontrollen per os auf mögliche Soorstomatitiden Mitbeurteilung bei Synkope: Auf der Toilette heute Morgen beim Wasserlösen aufsteigendes Unwohlsein mit Bewusstlosigkeit und Sturz von der Toilette auf den Boden. Keine Beschwerden skelettal. Kein Thoraxschmerz, keine Dyspnoe, keine thorakale Enge, keine Palpitationen im Vorfeld. St.n. vasovagaler Synkope vor Jahren bei einer BE beim HA. Keine kardiale Anamnese. Keine Anstrengungsdyspnoe unter grösserer Belastung. Keine Medikation. O: BD 133/77 mmHg, HF 80, Sa O2 97% mit 2 l O2. Reine Herztöne, keine Geräusche. Kardiopulmonal kompensiert. Liegen in Flachlage problemlos. Neurologisch unauffällig (Sensomotorik, Hirnnerven, MER). Allseits orientiert. Labor: Hb, Elektrolyte und Entzündungsparameter unauffällig. Vasovagale Synkope - EKG - Schellong-Test Wenn unauffällig, Entlassung ohne weitere Abklärungen. Bitte um psychologische Betreuung bei Tumorerkrankung Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere: Hr. Y wünscht weitere Gespräche während seines stationären Aufenthaltes, dementsprechend weitere stat. psychoonkologische Begleitung vereinbart (voraussichtlich nächsten Montag). Wie telefonisch besprochen. Fr. Y ist für eine Radiochemotherapie angemeldet, welche am Montag beginnen würde. Fr. Y bekommt am Montag den ersten Termin der Radiotherapie. Somit würde auch die Chemotherapie dann beginnen? Frage, ob die Radiochemotherapie ambulant durchgeführt werden kann oder stationär? Von unserer Seite wurden wir sie am Montag ansonsten nach Hause entlassen. Vielen Dank. siehe dmweb telefonische Rücksprache mit Dr. X: Fistel saniert, Radio-Chemotherapie aktuell möglich. gemäss Tumorboarddiskussion vom 23.01.2016 Indikationsstellung zur adjuvanten Radiochemotherapie - Start Radiochemotherapie wie geplant am 15.02.2016 - Fr. Y über Chemotherapie (Cisplatin 20 mg/m² d1-5 Woche 1, 4 und 7) aufgeklärt. - Aufgrund der notwendigen hydrierenden Therapie im Rahmen der Chemotherapie Applikation der Chemotherapie in stationärem Rahmen - Meldung an ChirKo hinsichtlich der Hospitalisationen Woche 1, 4 und 7 durch Dr. X veranlasst Aktuell multiple punkförmige Ischämien im Mediastromgebiet bds. Bekannte Hämochromatose. Wir führten Thrombophilie und Vaskulitis-Screening durch, wobei eine positive p-ANCA nachgewiesen werden konnte (Titer folgt). Noch folgt: Mikroalbuminurie. Bei Va. Vaskulitis bitten wir um Mitbeurteilung und weiteres Prozedere. Vielen Dank Anamnestisch keine B-Symptomatik (Fieber, Gewichtsverlust, Schwäche), in der letzten Woche lediglich fieberhafter grippaler Infekt mit kurzzeitig abdominalen Beschwerden mit Durchfall. Keine Dyspnoe, anhaltenden Cephalgien, Beschwerden im Nasen-/Rachenraum/Nebenhöhlen, Hämoptoe, keine Seh- oder Hörstörungen, bis auf rezidivierende Fingelenkbeschwerden bei bekannter Hämochromatose keine Arthralgien/Arthritiden, Thrombosen, kein Exanthem. Drogen und Alkohol verneint, Familienanamnese unauffällig. Medikation mit Gabapentin, Palexia, Esomep, Brufen und Lyrica. Cor und Pulmones auskultiert, frei, Rachen reizlos, keine Purpura, keine Arthritis, extrakranielle Halsgefässe ohne Druckdolenz oder Strömungsgeräusche. Bei Nachweis von pANCA mit MPO-Spezifität besteht der dringende Verdacht auf eine Vaskulitis; dies könnte z.B. eine mikroskopische Polyangiitis oder allenfalls eine GPA (Wegener) sein. Eine Kollagenose ist bei unauffälligen ANA und entsprechender Klinik praktisch ausgeschlossen. Eine sonstige Organmanifestation kann nicht eruiert werden. Labor: Bitte umgehend noch Nephro-Urin (Sediment an Nephrologie), Komplementfaktoren (C4, C3), Antiphospholipid-Ak (Cardiolipin, Beta2-Mikroglobulin, einschliesslich Lupus-Antikoagulans), Kryoglobuline, BSR, Serumelektrophorese mit Immunelektrophorese, unbedingt Hep B und C und HIV-Kontrollen von Serumkreatinin und Urinsediment. Bildgebend MRI-Angio oder Angiographie der hirnversorgenden Gefässe, ggf. nach Rücksprache mit Radiologen (Cornelius). Bei fehlendem Infekthinweis einschließlich Hep B und C kann eine probatorische Steroidgabe (z.B. Solumedrol 250 mg alle 8 h über 3 Tage) in Erwägung gezogen werden. Am Wochenende hat Fr. Y Hintergrunddienst, ab Montag Fr. Z (Zentrale). Schwer einstellbare Schmerzen mit inadäquater Schmerzlinderung unter ausgebauter analgetischer Therapie mit Tapentadol, Lyrica, Oxynorm, Novalgin bei diskreter Spondylodiszitis. Bitte um Mitbeurteilung und ggf. Therapieempfehlung. Patient liegt im Bett, in Ruhe hat er keine Schmerzen und auch sonst hat er keine Beschwerden mehr und es geht ihm deutlich besser als in den vergangenen Tagen. Allerdings kann er sich aufgrund der einschießenden Schmerzen bei jeglichen Bewegungen nicht mobilisieren. Die Schmerzen werden anfangs als krampfartig und im weiteren Verlauf wie Messerstiche beschrieben (VAS 10), eine Ausstrahlung der Schmerzen wird verneint. In Ruhe lassen die Schmerzen langsam nach. Hr. Y berichtet, dass er die Schmerzen von früher her kenne; er hatte die Problematik schon zweimal in den vergangenen Jahren, jedoch nie von langer Dauer. Weitere Symptome werden verneint. Schlafen sei kein Problem, auch wenn er zwischendurch bei Versuch des Lagewechsels infolge Schmerzen erwacht, kann er problemlos wieder einschlafen. Stuhlgang hatte der Patient in den vergangenen drei Tagen nicht. Schmerztherapie: - Lyrica steigern auf 2 x 50 mg, Evaluation am Montag und ggf. erneute Dosisanpassung - NSAR einsetzen (z.B. Brufen 2 x 600 mg) - Novalgin i.R. Behandlung der Spondylodiszitis. Obstipationsprophylaxe/-therapie ausbauen z.B. Steigerung von Macrogol oder Laxoberon alle 2-3 Tage fix zur Nacht. Bitte um Beurteilung und ggf. Hospitalisation, wie telefonisch besprochen. A: Seit 10.02. akut hohes Fieber bis 40°. Zudem Husten (in der Nacht mit gelblichem) Auswurf, Halsweh, Schnupfen, Mühe mit der Atmung und Gliederschmerzen. Bis Montag im Rahmen der Grippeotitis Kortison erhalten. Bis am 29.01. (gemäss Bericht bis 22.01.) Augmentin gehabt. Umgebungsanamnese bland. Keine Grippeimpfung. Systemanamnese: Seit 2 Tagen Schmerzen beim Laufen am Knie rechts (vorbekannte Meniskusprobleme) ohne Schwellung oder Rötung. Zudem ein intermittierendes Brennen beim Wasserlösen (deswegen Vorstellung am 12.02.2016 auf KSA Gynäkologie, Abstrich abgenommen und etwas von Herpes gesagt und eine Salbe verschrieben). Gewichtsverlust von 75 auf aktuell 62 kg seit 07/2015. Aktuell Medikation: - Tamoxifen 1-0-0 - Cenifenac (homöopathisch) 1-0-0 - Herceptin alle 3 Wochen bis 06/2016, letzte Gabe voraussichtlich 02.02.2016 B: Schmerzgeplagte Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand. BD 103/57, Puls 107/Min, sO2 97% nativ, AF 18/Min. 2/6 Systolikum mit p.m. über Erb und Ausstrahlung Richtung 2 ICR rechts. Lunge bds. frei, fraglich feinblasige RG's links basal. Perkussion Lunge unauffällig. Abdomen weich, DD im linken Unterbauch (gem. Patientin chronisch vorbestehend). Murphy-Zeichen negativ. WS klopfdolent im oberen BWS, klopfdolente Nierenloge rechts. Knie rechts ohne klinischen Erguss und ohne Rötung, Druckdolenz über Patella. Enoral frei. Kein Halslymphknoten. Ohrzugschmerz rechts. Kein Meningismus. St.n. Mastektomie links. - Labor: CRP 38, PCT Lc 11 mit starker Linksverschiebung. - 2x2 BK ausstehend. - Thorax-Rö: Infiltratnachweis links basal. - Influenza-Schnelltest: negativ. - BGA: Leichte, respiratorische Partialinsuffizienz. 1. Akute Bronchitis (DD bakteriell) - 12.02.2016 Influenza A/B-Abstrich: negativ 2. Grippeotitis rechts 01/2016 - mit Innenohrbeteiligung - Parazentese und Paukendrainage-Einlage rechts 16.01.2016 - Augmentin bis 29.01.2016 3. Mammakarzinom links ED 01/2015 Aktuell: Unter Therapie mit Tamoxifen und Herceptin 3-wöchentlich bis 06/2016 - St.n. 4 Zyklen adjuvanter Chemotherapie mit Epirubicin und Endoxan bis 06/2015 - St.n. 5x wöchentlich Herceptin und Paclitaxel, dann Umstellung auf Docetaxel bei Neuropathie, Abschluss der Chemotherapie 08/2015. 4. Ibuprofen (Atemnot) und Novalgin (Blasenbildung Haut) - Allergie/Unverträglichkeit. 5. Vd. a. Herpes genitalis (Abstrich 12.02.2016 ausstehend) - Ambulant Therapie empfohlen. - Beginn Klacid 500 mg 1-0-1 für 7 Tage. - Auf genügende Flüssigkeitsaufnahme achten. - Symptomatische Therapie mit Xylometazolin 0.1% nasal und Dafalgan 1 g alle 6 Stunden. - Klinische und laborchemische Verlaufskontrolle durch Hausarzt am 15.02.2016. Patient mit frischen bilateralen Ischämien, nun laborchemisch hochgradiger Verdacht auf Vaskulitis. Außerdem vorbekannte hereditäre Hämochromatose, nun Steroidstoß geplant. Bitte um Stellungnahme bezüglich möglicher Kontraindikationen hierfür. Aus hämatologischer Sicht: 1. Hereditäre Hämochromatose - Aus hämatologischer Sicht keine Kontraindikationen für eine Steroidtherapie. Bitte um Mitbehandlung bei DM und Malum perforans bei V.a. nicht adäquat eingestellten Diabetes, gerne auch ambulant. Die Patientin wird Mittwoch in die Übergangspflege austreten. konservativ, operativ auch im Verlauf. AKTENKONSIL: letzte dokumentierte Blutzuckermessungen am 05.02., mit Werten im Zielbereich. Therapie: Trajenta, Starlix. Für eine Beurteilung der Diabeteseinstellung wäre eine Blutzuckerdokumentation mit 3 Blutzuckermessungen jeweils vor den Mahlzeiten über das Wochenende hilfreich, ebenso wäre die Bestimmung des HbA1c-Wertes sinnvoll. Rekonsil am 15.02.2016 anmelden, damit Blutzuckerverlauf über das Wochenende evaluiert werden kann. Bitte um konsiliarische Beurteilung und Planung weiterer Therapie. Gemäß interdisziplinärer Besprechung Dr. X, Dr. X, Dr. X sowie nach telefonischer Rücksprache mit Sarkomzentrum Unispital Stadt S (Fr. Dr. X) Festlegung des folgenden Procedere: - Übernahme der Patientin auf die medizinische Bettenabteilung 731, hierzu Anmeldung Konsil Medizin und Übernahmebegehren, via KISIM - ab 13.02.2016 Beginn Chemotherapie nach VIDE-Schema, geplant 6 Zyklen a 3 Wochen, Patientin und Tochter über Therapieablauf und UAW sowie supportive Therapie am 12.02.2016 durch mich aufgeklärt - Zur Durchführung der Chemotherapie Einlage ZVK notwendig, bitte via Anästhesie am 12.02.2016 anmelden - Zu Beginn der Chemotherapie komplettierendes Staging, da bisher nur lokale Bildgebung: PET und diagnostisches CT bereits für Anfang kommender Woche angemeldet - Anmeldung Kardiologie Anfang kommender Woche zur Durchführung TTE bei Anthrazyklin-haltiger Chemotherapie - Bei akuter neurologischer Verschlechterung unter Chemotherapie interdisziplinäre Evaluation (Onkologie, Neurochirurgie, Radioonkologie) einer notfallmäßigen neurochirurgischen/radioonkologischen Intervention Mittelfristiges Procedere - zwischen Zyklus 5 und 6 Re-Staging, anschließend Diskussion des weiteren Procedere (OP, Radiatio, weitere Chemotherapie) im Rahmen des Sarkomboardes am Unispital Stadt S (Ansprechpartner z.B. Fr. X, weitere Informationen und Anmeldung via http://www.kwub.ch/) Bitte erneut um engmaschige Mitbetreuung bei bekannter Patientin! Kommt zur stationären Radiochemotherapie (und Bestrahlung im PSI). Herzlichen Dank! Wegen eigener Abwesenheit bzw. Unerreichbarkeit der Patientin (auswärtige Termine) erst heute wieder Kontakt: Patientin sagt am Telefon, es habe keinen Sinn, dass ich sie auf Station besuche, sie sei zu schwach, um ein Gespräch zu führen. Nächstes und letztes stat. Gesprächsangebot am 15.02.2016, bevor Patientin am 16.02.2016 in Reha übertritt. Probleme mit Verarbeitung der Diagnose (nicht kleinzelliges Bronchus-CA). Heute wird weiteres onkologisches Procedere festgelegt. Radiatio läuft ab heute. Psychoonkologisches Gespräch. Hr. Y berichtete von seinem derzeitigen Zustand und seinen Emotionen, seitdem er von der Diagnose wisse. Er wünsche psychoonkologische Begleitung. Wegen dem anschließenden Bestrahlungstermin nur Kurzkontakt. Beurteilung Hr. Y scheint emotional belastet unter der neuen Situation und der bedrohlichen Diagnose. Nach außen scheint er sich gefasst zu geben, muss bei dem Thema weinen. Sozial gut eingebunden. Vorschlag zum Procedere Weiteres längeres Gespräch den kommenden Tag oder Freitag vereinbart. Umgang mit erhöhten nächtlichen Cortisolwerten? Klinisch bis auf pergamentartige Haut, gerötete Wangen, Plethora keine typischen Cushing-Zeichen. Renin/Aldosteron noch ausstehend. Cortisol um 23 Uhr massiv erhöht. DD primärer oder sekundärer Hyperaldosteronismus bei Nierenarterienstenose am wahrscheinlichsten. Cushing-Syndrom müsste mit dieser ausgeprägten Hypokaliämie klinisch viel massiver sein. Erhöhte Cortisolwerte am ehesten im Rahmen der biventrikulären Dekompensation zu sehen. Kein relevanter Hypogonadismus. Rekonsil nach Vorliegen der Werte für Renin und Aldosteron, Nierenarterienduplex forcieren. Nach weiterer klinischer Stabilisierung erneut nächtliches Speichel (oder nötigenfalls Serum-Cortisol) bestimmen, sowie Dexamethason-Hemmtest (2 mg um 23 Uhr, Bestimmung von Cortisol am nächsten Morgen). - Vit D Substitution 150 000 E Vit. D3 p.o. - Bezüglich BZ: Bitte sicherstellen, dass die KH von der Fachpflege korrekt eingetragen wird, hat zwar 20 g KH, aber zahlreiche KH-haltige Zusatzprodukte. Bekannter Patient mit ITP aktuell Zellulitis abdominal und dislozierter Nephrostomie rechts. Thrombozyten aktuell 36 (64). NPlate läuft. CT-grafische Nephrostomieeinlage rechts bereits angemeldet. Vermutete Immunthrombopenie, die unter regelmäßiger Nplategabe bis 11/2015 sich mit Tc-Werten > 100 G/l stabilisierte. Seit Nov 2015 wurde kein Nplate mehr verabreicht. Aktuell deutliche Thrombopenie bei zusätzlich erhöhtem Verbrauch von Tc bei Infekt. Keine Einnahme von NSAR oder Antikoagulantien. Wie bereits auf der Notfallstation bilateral besprochen: - Verzicht auf Punktion heute 12.02. bei Tc von 36 G/l und unklarem Verlauf dieses Wertes, da aktuell kein vital bedrohliche Situation. - Gabe von 1 Amp Nplate 250 µg s.c. - Kontrolle der Tc morgen (und Quick) bei Anstieg der Tc > 50 G/l kann die Punktion durchgeführt werden. - Falls Tc nicht ansteigend und nachwievor keine vitale Bedrohung bzw. aus urologischer Sicht vertretbar, nochmals 24 Stunden zuwarten und erneute Kontrolle der Tc. - Gabe von TC-Konzentraten prinzipiell nicht sinnvoll/wirksam. Sollte nur bei Blutungskomplikation verabreicht werden. Falls verabreicht, unbedingt Kontrolle der Tc 1 h nach TC-Konzentrat. - Verzicht auf NSAR. - Verzicht auf Cyclocapron bei UGT-Blutung.Thromboseprophylaxe mit Fragmin nach üblichem Vorgehen Bitte um präoperative Risikoabklärung bei teilthrombosierten Poplitealaneurysma. Anamnestisch berichtet Hr. Y über eine Dyspnoe NYHA II, AP-Beschwerden, Orthopnoe, Palpitationen oder synkopale Ereignisse werden verneint. In der klinischen Untersuchung ist er kardial kompensiert. Die heutige Echokardiographie dokumentierte stabile Verhältnisse mit einer LVEF vis. von 35 % und eine mittelschwere Mitralinsuffizienz. Zusätzlich pulmonale Drucksteigerung mit sPAP geschätzt 50 mmHg. Eine koronare Herzerkrankung ist höchst wahrscheinlich aufgrund der Regionalitäten im TTE. Bei jedoch beschwerdefreiem Patienten würden wir keine Koronarangiographie empfehlen (da keine Verbesserung der Prognose). Wir empfehlen im Verlauf den Betablocker zu steigern und aktuell die Toremdosierung auf 10 mg zu erhöhen. Von kardialer Seite ist Hr. Y operabel, unter weiterführender medikamentöser Therapie. Wir bitten perioperativ um ein vorsichtiges Volumenmanagement. Aktuell BD 245/155 mmHg. BD-Einstellung? ggf. bitte um Übernahme K 3.5. D-Dimere grenzwertig 0.52. Medikation nicht ganz klar, wahrscheinlich 2 Tbl Losartan bisher. Pos. FA, seit Jahren zu dick, Schnarcher ohne Atemaussetzer, keine Hinweise für Phäo in Anamnese. Berichtet aktuell keine Sz (Kopf, thorakal) zu haben, ist seit 1 Tag erkältet mit Schnupfen, heißes Gefühl. BD 240/160 mmHg, Sättigung 98 % nativ, Puls 110/min, Puls adipös, kardiopulmonal kompensiert, reine HT, VA über allen LF enoral reizlos, Rhinophonia clausa, Beine mit minimalen Ödemen a.e. lipomatöse (Sockenrand), keine DDo an Waden, WS und Nierenlogen indolent. Keine Striae rubrae. Roter Kopf. EKG: tcSR, LLT, intraventrikuläre Reizleitungsstörung in III, aVL, aVF, pos. Sokolov. Metaboliker mit somit bei pos. FA a.e. essentieller Hypertonie. BD-Senkung: Cosaar 50 mg, Nitroderm TTS 5, ggf. im Verlauf 5 mg, falls nicht tiefer erneut Nitroderm TTS. Amlodipin 5 mg p.o., Entlassung bei BD systolisch < 160 mmHg, ansonsten falls über die nächsten 3 Stunden kein Erfolg stationäre medizinische Hospitalisation. Ct-graphisch Ausschluss Sinusvenenthrombose, klinisch keine Hinweise für TVT oder Dyspnoe. Rx Thx: Herzgröße? Kompensation? Lifestylemaßnahmen: Gewichtsreduktion anstreben (Jojo-Effekt, ggf. Anbindung Endo-Ambi). Ggf. sekundäre Ursachen der Hypertonie ausschließen, falls nicht einstellbar (unter 3 Antihypertensiva, davon 1 Diuretikum): OSAS? Conn-Syndrom? Bitte um nephrologische Beurteilung bei steigendem Kreatinin nach Nephroureterektomie. Heute 4. postoperativer Tag. Hr. Y bei Visite im Bett liegend angetroffen, hat zudem gerade Besuch von seiner Ehefrau und seinem Sohn. Gibt an, dass es ihm den Umständen entsprechend gut gehe, Schmerzen im Operationsgebiet seien gut kontrolliert. Subjektiv keine Dyspnoe. Gewicht vor Spitaleintritt ca. 88 kg. Medikamente bereits seit längerem unverändert (ASS, Co-Irbesartan, Meto Zerok, Crestor, Duodart), auf Nachfrage hatte er nie eine Magenschutztablette (kann sich auch in Zusammenhang mit dem Ulcus nicht daran erinnern). Klinisch: eupnoischer Patient, Halsvenen in 45° atemmoduliert, nicht gestaut, keine peripheren Ödeme oder Anasarka. Ausgeprägtes Hämatom in der rechten Flanke nach Nephrektomie. Auskultatorisch im Sitzen wenige RGs rechts basal, links frei. Nur wenig, ganz heller Urin im Beutel (da vorher gewechselt wurde). BD am Morgen 121/72 mmHg, Hf 71/min, Temperatur 36.6 °C, Sättigung 94 %. Labor vom 13.02.16: Kreatinin 346 umol/l, GFR < 15 ml/min, Na 136 mol/l, K 3.9 mmol/l, Phosphat 0.97 mmol/l, Harnstoff 14.1 mmol/l, Harnsäure 529 mmol/l, CRP 120 mg/l. Urinsediment vom 13.02.16: bland. Eosinophile im Labor: ? Prärenale Indices vom 13.02.16: Natrium und Harnstoff klar renal, Harnsäure +/-. Sonographisch 13.02.16 kein Hinweis für eine Stauung der linken Niere, multiple bekannte große Nierenzysten (fecit DA Urologie). Progrediente Niereninsuffizienz wahrscheinlich multifaktorieller Ätiologie, DD nach Nephrektomie rechts am 09.02.16, DD zusätzliche hämodynamische Verschlechterung bei Hypotonie, DD mögliche interstitielle Nephritis auf Esomeprazol. Bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz CKD 3b, resp. 4 bei damals gestauter rechter Niere, musste mit einer relevanten Funktionseinbuße nach Nephrektomie rechts gerechnet werden! Die Nierenfunktionsverbesserung nach Wiederherstellung des Abflusses rechts ließ vermuten, dass der Funktionsanteil der rechten Niere nicht unwesentlich ist. CT-graphisch zeigt sich zudem durch die vier großen Nierenzysten links eine doch relevante Parenchymverminderung dieser. Inwiefern die postoperative Nierenfunktionsverschlechterung nun lediglich auf die Nephrektomie zurückzuführen ist, oder aber zusätzliche Gründe dafür vorliegen, ist schwierig zu sagen. Da sich in den letzten Tagen wiederholt auch hypotone Blutdruckwerte zeigten, ist eine hämodynamische Komponente sicherlich denkbar. Auch eine interstitielle Nephritis auf Esomeprazol wäre eine weitere Differentialdiagnose, dafür müsste dann aber eine relevante tubuläre Proteinurie vorliegen (differenziertes Proteinprofil aktuell noch ausstehend). Bei blandem Urinsediment ist eine glomeruläre Problematik weitestgehend ausgeschlossen. Bitte um Komplettierung der Diagnostik wie folgt: In der BE von heute 13.02.16 bitte Na, K, Harnsäure und Phosphat nachbestellen. UST ins Labor schicken inkl. Bestimmung der Urinindices (Na, K, Kreat, Hst, Hs) und des Proteinprofils (hinten auf Laborblatt bei Urin quantitativ anzukreuzen! Es muss dafür kein Sammelurin erfolgen, Spoturin reicht!). Zusätzlichen Urin mit Frage nach Eosinophilen ins Labor schicken. Nachtrag: Bisher lediglich Prot/Kreat im Labor erschienen, gewünscht wäre das ganze, differenzierte Proteinprofil (wurde eigentlich auch so angekreuzt) -> bitte ggf. nachbestellen oder im Labor nachfragen! 1x Urinröhrchen ad Nephrologie rohen (Rohrpostnummer 112) für Urinsediment. Antihypertensive Therapie mit Co-Irbesartan bis auf weiteres pausiert lassen, Meto Zerok kann weitergegeben werden. Diuretika nur geben, wenn sichtliche Volumenexpansion vorhanden ist (Gewichtszunahme und/oder neue Ödeme) -> Ziel ist ein normotoner Blutdruck! Empfehlung Nexium vorübergehend zu pausieren, da eine interstitielle Nephritis auf Esomeprazol nicht ausgeschlossen werden kann. Nexium wurde soweit ersichtlich neu postoperativ begonnen (wahrscheinlich prophylaktisch bei Ulcus-Anamnese?) und zugleich kam es zu einem unklaren Juckreiz, was ebenfalls ein Indiz für ein allergisches Geschehen sein könnte! Der Hb-Anfall ist wohl eher durch das große Hämatom als durch eine GI-Blutung erklärt... Dennoch wäre eine baldige erneute Hb-Kontrolle sicherlich angebracht... Nierenfunktion weiter monitorisieren mittels Urinbilanz (auch Gewichtszunahme) und Kreatininverlauf! Bitte um internistische Beurteilung, wie telefonisch besprochen. A: Rezidivierende Schmerzen tief lumbal rechts mit Ausstrahlung nach rechts inguinal. Aggravation bei Flexion, nicht bei Rotation oder Extension. Keine B-Symptome. Kein Trauma, keine sensomotorischen Ausfälle. B: Sensomotorik Beine beidseits symmetrisch erhalten. PSR, ASR beidseits symmetrisch. Keine lokale Druckdolenz im LWS, keine Prellmarken. Abdomen frei, normale DG, keine Druckfolenz in allen 4 Quadranten. 1. Akute Lumbalgie ohne sensomotorische Ausfälle. 2. Persistierende Nephrolithiasis links mit 2 mm Konkrement mittlerer Kelchgruppe. Aktuell rechts: Steinfreiheit bei vorgängig 5 mm Konkrementen 2-mal obere Kelchgruppe. Flexible Ureterorenoskopie rechts 09/2015. Steinanalyse 09/2015: Calcium-Oxalat Monohydrat (Whewellit) 100 %. Ad 1) - Ambulante Therapie. - Analgesie fix Dafalgan 1 g alle 6 h. - Brufen ret. 800 mg alle 8 h für 3 - 5 Tage. - AUF 100 % für 3 Tage. Bitte um Beurteilung des blutigen Erbrechens und ggf. Therapievorschlag. Dehydrierte Patientin, kreislaufstabil, normokard, leichter epigastrischer Druckschmerz, sonst unauffälliges Abdomen.Anamnestisch seit mehreren Tagen nichts essen oder trinken können. Tag-Nachtumkehr. Zäher Schleim, der Hustenreiz auslöst, daraufhin zusammen mit Nausea Induktion von Erbrechen. Erbrechen bis Magen leer, dann Schleim blutig tingiert. Keine größeren Mengen, keine Koagel. Keine Meläna. Epigastrischer Schmerz. Thorakaler Schmerz, insbesondere bei Linksseitenlage. - Blutig tingiertes Erbrechen am ehesten aufgrund von Mallory-Weiss-Läsionen - Refluxösophagitis im Rahmen der Hyperemesis - Dehydratation - Intravenöse Rehydratation - Ausreichende Emesistherapie - Therapeutische PPI-Therapie, aktuell i.v. (3 x 40 mg Nexium) - Hb-Kontrolle heute Abend und ggf. morgen früh - Im Verlauf reizarme Schonkost und ambulante Weiterführung der PPI-Therapie niedrigdosiert (1 x 20 mg Nexium p.o. bis epigastrischer/Thoraxschmerz besser). - Bei Kreislaufinstabilität, Meläna oder stärkerem Bluterbrechen, erneute Kontaktaufnahme Dienst-OA Medizin Probleme mit der Verarbeitung der Diagnose (nicht kleinzelliges Bronchus-CA). Heute wird weiteres onkologisches Procedere festgelegt. Radiatio läuft ab heute. Beurteilung: Hr. Y ist emotional stark belastet unter der neuen Situation und der bedrohlichen Diagnose. Nach außen zeigt er sich gefasst. Psychoonkologische Begleitung ist angezeigt. Ablenkung von dem Thema Krebs und Krankheit ist für ihn sehr wichtig. Vorschlag zum Procedere: Weiteres Gespräch für nächste Woche Montag (15.02.2016) vereinbart. Fr. Y wurde gestern operiert und hat ein Tracheostoma. Aktuell kann sie nicht sprechen und schreibt ihre Gedanken auf. Fr. Y scheint psychisch leicht dekompensiert und weint viel. Bitte psychoonkologische Unterstützung und Begleitung der Fr. Y. PEG-Sondeneinlage am 06.01.2016 (durch Gastroenterologie) Laterale Pharyngotomie, Neck-Dissection bds. am 07.01.2016 (durch HNO) Vorbereitung mit freiem lateralen Oberschenkellappen links am 07.01.2016 (Ly) Seit dem Gespräch am 01.02.2016 wurde Fr. Y wie vereinbart am 09.02. ein Gespräch angeboten, was sie zu diesem Zeitpunkt nicht wollte. Abgemacht wurde, dass ich am 12.02. wieder vorbeischaue, um erneut ein Gespräch anzubieten. Dabei war vereinbart, dass sie mir dann gegebenenfalls auch wieder sagen dürfe, wenn sie dies nicht wolle. Am 12.02. jedoch ging sie wieder auf das Angebot ein. Das Gespräch wurde verhältnismäßig kurz gehalten und auf Montag vertagt. Beurteilung: Fr. Y ging offen auf das Gespräch ein. Sie schien verwirrt über die anstehenden Termine und hatte offene Fragen bezüglich der nächsten stationären Aufenthalte und der Dauer. Vorschlag zum Procedere: Erneuter psychoonkologischer Kontakt für Montag, 15.02.2016, vorgesehen. Bitte um Beurteilung der Gicht. Start mit Spiricort-Stoßtherapie am 14.02.2016. Bitte um Beurteilung ob Colchizin möglich ist kombiniert mit der Wundheilung. Neben der Bursitis links (Gicht?) Tophi an mehreren Fingern. St.n. rezidivierenden Gichtanfällen seit dem 45. bis 50. Lebensjahr (Podagra, Sprunggelenksarthritis). Aktuell Schmerzen im Mittelfinger links mit Rötung und Schwellung sowie sichtbar trophischem Material subcutan an der Fingerkuppe des Mittelfingers. Seit gestern Spiricort, darunter bereits Abklingen der Beschwerden. Akuter Gichtanfall im Bereich des Mittelfingers links bei bekannter tophöser Gicht. Da bereits Besserung der Beschwerden, Fortsetzung der Spiricorttherapie für insgesamt 5 Tage. Alternativ oder gegebenenfalls auch zusätzlich wäre Colchizin möglich, jedoch ist bei eingeschränkter Nierenfunktion Vorsicht geboten, zum Beispiel 0,5 mg pro Tag bis zum Abklingen der akuten Beschwerden, dann Stopp. Da nichtsteroidale Antirheumatika ausscheiden, kommen zur Behandlung akuter Schübe auch in Zukunft Spiricort in einer Dosierung von 15-20 mg/d für 3-5 Tage oder eben 0,5 mg Colchizin pro Tag für einige Tage infrage. Bezüglich der Wundheilung habe ich bei Gabe von Colchizin keine Bedenken. Zur Harnsäuresenkung erhält der Hr. Y seit etwa 5-6 Jahren Allopurinol. Leider konnte diese Therapie zu keiner wesentlichen Reduzierung der Tophi führen. Auch wurde der Zielharnsäurewert bei tophöser Gicht von 300 µmol/l nicht erreicht. Aufgrund der Niereninsuffizienz ist die weitere Steigerung der Allopurinoldosis problematisch. Ich empfehle daher alternativ eine Umstellung auf Febuxostat, welches die Harnsäure effektiver senkt und bei eingeschränkter Nierenfunktion unproblematischer als Allopurinol ist. Leider ist das Medikament in der Schweiz nicht zugelassen, kann aber mit Kostengutsprachegesuch über die internationale Apotheke bestellt werden. Bitte um psychoonkologische Betreuung auf Wunsch des Hr. Y. Panik wegen Schmerzen; aus diesem Grund konnte heute keine Bestrahlung durchgeführt werden. Hr. Y beschreibt schon früher aufgetretenes negatives Denkmuster, sobald keine unmittelbare Lösung erkennbar ist. Schmerzen und Angst, dass diese nicht handhabbar seien. Vor der nächsten Bestrahlung nebst medizinisch indizierter Schmerzmitteldosis zusätzlich Valium zur Entspannung. Folgegespräch am 19.02.2016. Re-Konsil bezüglich möglicher Nebenniereninsuffizienz (ACTH und Cortisol über Norm). Nephroureterektomie und partielle Adrenalektomie rechts über Lumbotomie am 08.02.2016 fecit Dr. X. Hämodialyse am 10.02. und 11.02.2016. Mit Cortisolwerten von 827 und 750 nmol/l basal kann eine Nebenniereninsuffizienz ausgeschlossen werden. Kein Hinweis auf Nebenniereninsuffizienz, kein spezifisches endokrinologisches Procedere empfohlen. Probleme mit der Verarbeitung der Diagnose (nicht kleinzelliges Bronchus-CA). Heute wird weiteres onkologisches Procedere festgelegt. Radiatio läuft ab heute. Drittes und abschließendes Gespräch der psychoonkologischen Begleitung. Hr. Y berichtete, dass es ihm psychisch deutlich besser ginge als letzte Woche, auch körperlich fühle er sich besser, obwohl er wisse, dass der Krebs in ihm sei. Er würde den Ärzten vertrauen und fühle sich im Spital gut aufgehoben. Sorgen mache er sich, auch um seine Ehefrau. Beurteilung: Hr. Y ist emotional belastet unter der Situation. Er hat jedoch Zugang zu Ressourcen und Strategien für den Umgang. Er kann die Diagnose zunehmend annehmen. Ablenkung von dem Thema Krebs und Krankheit ist für ihn sehr wichtig. Vorschlag zum Procedere: Derzeit sind keine weiteren Gespräche notwendig. Hr. Y hat die Kontaktdaten der Psychoonkologinnen im Kantonsspital Baden von uns erhalten, da er nun wieder dorthin verlegt wird. Gegebenenfalls werde er sich dort für eine weitere Begleitung selbst melden. Zudem kennt er unser Angebot und kann sich auch hier melden, er sagt jedoch, dass Aarau allgemein für ihn und seine Frau weit weg liegen würde. Bitte um Beurteilung und Procedere bei schwer einstellbarem Diabetes mellitus. St.n. Hirninfarkt. Aktuell schwer einstellbare Hypertonie (180-200 mmHg systol.) sowie BZ 9,5-19 mmol. Aktuell Lantus 32 IE und Humalog (RF 2). BZ-Werte durchgehend erhöht, sowohl nüchtern als auch tagsüber. Zu Hause ordentlich eingestellter Diabetes gemäß HbA1C. Steigerung auf Novorapid RF 3, Steigerung auf Lantus 40 E 1 x/d vorübergehend, sobald BZ um 6-8 mmol/l resp. vor Austritt wieder auf übliches Schema reduzieren. Kein Metformin mehr bei Niereninsuffizienz. Wir bitten um Rekonsil. Hr. Y mit aktuellem Basis-Bolus-Schema nicht adäquat eingestellt. Bitten um Therapievorschläge, insbesondere um ein Austrittskonzept! GAD-Ak ausstehend, C-Peptid nicht nachweisbar. Eher LADA als Typ 2 Diabetes, zur Zeit sicherlich insulinpflichtig. Steigerung auf RF 1,5 (auch für Austritt) und Levemir auf 5-0-0-5 steigern. Keine orale Therapie möglich. Kann entlassen werden, sobald er KH schätzen kann. Vorerst keine Korrekturen pp nach Austritt. Termin bei uns (am besten kombiniert mit DFB und ERB in 7-10 Tagen nach Austritt).Patienten- / Angehörigenwunsch nach Begleitung / Betreuung Psychoonkologisches Gespräch im Beisein und mit Ehefrau. Hr. Y und Fr. Y berichteten von der aktuellen Situation und den verschiedenen Belastungen. Seit Beginn der Chemotherapie sei es körperlich bergab gegangen, vorher sei es Hr. Y vor allem mit der Schmerztherapie gut gegangen. Die für heute geplante dritte Chemo hätten sie abgesagt und wollten sie nun auch nicht mehr, der Preis sei zu hoch. Für ihn sei derzeit der Durchfall das Schlimmste und eine erfolgreiche Behandlung des Durchfalls ein enormer Lebensqualitätsanstieg. Für sie sei die Zukunftsangst am Schlimmsten. Für beide sei es schwierig, abwarten zu müssen und selbst nicht viel aktiv beitragen zu können. Beurteilung Sowohl Hr. Y als auch Fr. Y sind emotional stark belastet. Die schnelle körperliche Verschlechterung war für beide überraschend. Beide sagen, dass sie sich gegenseitig die stärkste Stütze seien (neben der Familie) und sind nun beide mit der Möglichkeit beschäftigt, dass sie nicht mehr so viel gemeinsame Zeit haben könnten. Vorschlag zum Procedere Psychoonkologisches Einzelgespräch mit Hr. Y für Mittwoch (Vormittag) und weiteres Gespräch mit der Ehefrau für Donnerstag Nachmittag vereinbart. Neu diagnostizierter Diabetes mellitus, aktuell unter Levemir. Patient tritt morgen aus. Bitte um Stellungsnahme bzgl. Die Insulintherapie, soll fortgesetzt werden? oder auf OAD umgestellt? Vielen Dank. Metabolisches Syndrom Levemir 0-0-0-14 weiter bei massiv erhöhtem HbA1c (vorerst keine alleinige orale Therapie möglich) Metfin beginnen 500 mg 1-0-1 Bolusinsulin stop. Patient sollte mind. 1x von Diabetesberatung instruiert worden sein vor Austritt und nach Möglichkeit 1x Ernährungsberatung gesehen haben (diabetesgerechte Ernährung bei Adipositas). Empfehlung an HA: Steigerung Metfin bei guter Verträglichkeit auf 2x1000 mg, ggf. Kombination mit Sulfonylharnstoff, DPPIV Hemmer, GLP1 Agonist oder SGLT2 Hemmer im Verlauf, Beginn einer Statintherapie primärprophylaktisch, BD Einstellung, Steigerung Levemir gemäß Nüchtern BZ Wert (Ziel 6 mmol/l). Bei konstant erhöhten BZ Werten oder HbA1C persistierend >8% (Selbstmessung empfohlen) Zuweisung an Ambulatorium Endokrinologie zur Blutzuckereinstellung. Bitte um Mitbeurteilung und Frage nach Prognose der Pat. Pat. wurde am TB vom 20.01.2016 besprochen, hat neu aber Hypästhesie der UE (sub TH7) und Gangunsicherheit. Fr. Y mit fehlenden motorischen Defiziten der unteren Extremitäten, keine Verschlechterung diesbezüglich seit Eintritt. Von onkologischer Seite aus wurde meinerseits RS mit dem behandlenden Onkologen OA Dr. X genommen. Bei bisher wenig Beschwerden im Alltag und nun eingeschränkter Mobilität und Parästhesien in beiden Beinen ist eine Operation zur Beschwerdelinderung sinnvoll. Bezüglich der Prognose ist durchaus noch von einem Intervall in der Größenordnung von 6 Monaten bis 1 Jahr Lebenserwartung auszugehen. Fr. Y wünscht explizit auch eine Linderung der Beschwerden, v.a. die Gangstörungen belasten sie sehr. Rat zur OP mit Beschwerdeverbesserung. Von onkologischer Seite aus keine Bildgebung zum Staging erforderlich. Bitte um Mitbeurteilung bei Vd. a. Herzinsuffizienz. Anamneseerhebung bei situativ und zeitlich desorientiertem Fr. Y schwierig. Fr. Y kann sich an aktuelle Medikation nicht erinnern. Ehefrau ist telefonisch mehrfach nicht erreichbar. Fr. Y gibt einen chronischen Reizhusten seit langem (kann nicht sagen Monate/Jahre) an. Der Auswurf oder die Intensität des Hustens habe sich in den letzten Tagen nicht geändert. Den Grund für den aktuellen Spitalaufenthalt kann sie nicht nennen. Dyspnoe wird verneint. Orthopnoe nicht eruierbar. Kein Fieber, kein Schüttelfrost, keine Beinödeme. Pektoanginöse Beschwerden oder Thoraxschmerzen beim Husten werden verneint. Sie sei nicht mehr so mobil (läuft jeweils ums Haus, geht aber nicht mehr ins Dorf). B: Tachypnoeische Patientin 23/Min, sO2 mit 4L/Min bei 97%. 153/76, Hf 79/Min rhythmisch, afebril. Herzgeräusche nicht beurteilbar, expiratorische grobblasige RG's über zentrale Atemwege (teilweise abhustbar). Perkutorisch keine Hinweise für Pleuraerguss. Halsvenen bei 45° nicht gestaut. Hepatoljugulärer Reflux aufgrund der großen Hernie im Oberbauch mit lokalen Schmerzen nicht überprüfbar. Keine periphere Beinödeme. Schleimhäute feucht. CT-Thorax: keine Lungenembolie, basale Infiltrate bds. Labor: Lc 4.6, CRP 220, PCT 0.42, NT-proBNP 773, Herzenzyme negativ. EKG: Nc SR, LL, AV-Block I°, schmale QRS-Komplexe, isolelkrische ST-Strecke, diskordantes T in III ansonsten unauffällige Repolarisation. 1. Ambulant erworbene Pneumonie (DD Aspirationspneumonitis, DD infektexazerbrierte COPD) - Aktuell: kompensierte, mittelschwere, respiratorische Partialinsuffizienz mit Hyperventilation - CURB-65 Score: 3 Pkt - 15.02.2016 CT-Thorax: keine Lungenembolie, basale Infiltrate bds. 2. Vd. a. akute Niereninsuffizienz 3. Abdominalnarbenhernie mit akutem Ileus - Status nach Narbenhernienplastik nach Rives am 14.01.2010 - Status nach infrarenalem aorto-biiliakalem Aneurysma - Max. Aortenaneurysma Durchmesser 6.3 cm - Implantation einer aorto-biiliacalen Y-Prothese (18/9 mm Gore-Tex) 20.06.2008, KSA. Links: Anschluss auf die A. communis Rechts: Anschluss auf die A. iliaca interna, Implantation der A. iliaca externa in den Prothesenschenkel 4. Arterielle Hypertonie 5. Diabetes mellitus Typ 2 - Aktuelle: Medikation nicht eruierbar. 7. TURP 2004 Ad 1) - 2 x 2 BK vor AB-Start - Beginn mit Augmentin, loading dose 2.2 g, dann 1.2 g i.v. alle 8 h (falls keine Allergien) - O2-Dauertherapie mind. 3L/Min - Inhalation mit Ipramol 4x/d - Atemphysiotherapie. - Lungenfunktionsprüfung nach Abklingen der akuten Symptomatik Ad 2) - U-Status und Natrium, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure im Urin bestimmen -> renale Indizes? Bitte um Mitbetreuung bei bekanntem Pat. Gespräch mit Patient unter 4 Augen. Aktuell gehe es ihm gut. Es schwanke sehr. Die schlechten Phasen verunsichern ihn sehr. Sorge, dass er damit nicht alleine zurecht kommen kann. Durchfall quälend und ungeklärt. Möchte nicht austreten, bevor dies besser sei. Ich habe ihm erklärt, dass es zurzeit kein stationäres Angebot für ihn gäbe: ZISP in Stadt S erst im April frei, Barmelweid ebenso. Gemeinsamer Plan für weiteres Procedere: Anpassung der Schmerztherapie, am besten noch im Spital: - Palexia weiter - Morphin in Reserve als TROPFEN (wichtig, da sonst hohes Abhängigkeitspotential) - Dafalgan auf 3x1 g reduzieren - Novalgin stopp, stattdessen Celebrex 100 2xd Bezüglich Schlafen möchte er gerne wieder zusätzlich Xanax 0.5 mg erhalten, sonstige Medikamente weiter. Zum Management einer akuten Schmerzexazerbation im ambulanten Setting: Morphinreserve nehmen und ggf. auch Xanax 0.5 mg. Dies kann evtl. mehr Abstand zum Schmerz herstellen und damit die Situation besser erträglich und managebar gestalten. Ab 09.03. ambulante Rehabilitation in Nottwil, solange engmaschige 2 wöchentliche Termine bei mir. Thema Arbeit: evtl. Versuch Ende der Woche oder Anfang der nächsten. Thema Wohnen: Wohnungssuche mit vorgegebenem Budget. Komplexe chronische Schmerzerkrankung - siehe oben. Ggf. Versuch mit niedrigdosiertem Imodium einmalig. Bitte um onkologische Beurteilung bei vermehrtem Aszites. Vielen Dank. Tumorstentwechsel bds. fecit LA Dr. X. Sono Abdomen für heute angemeldet. Mehr abdominelle Schmerzen, Völlegefühl, Inappetenz, intermittierendes Erbrechen, rasche Bauchumfangszunahme innerhalb weniger Tage. Im Sono wohl vgl. zum letzten CT Scan mehr Aszites (4 statt 3 Quadranten). Retrospektiv auffallende Leberwerterhöhung schon vor wenigen Wochen, daher bitte morgen Leberwerte (g-gt, ap, bili, got, gpt) abnehmen. Zudem rasch entlastende Aszitespunktion bei Gastro anmelden, diagnostisch auf Zellzahl (spontan bakt. Peritonitis?).Insgesamt besteht der hochgradige V. a. eine Tumorprogredienz, sodass ich mit der Pat. Carbo/Caelyx als potentielle 3rd line Therapie angerissen habe. Dies könnte beispielsweise nach Entlassung rasch im H8 erfolgen. Bitte Analgesie verbessern, Novalgin bis zu 4 x 1 g wäre eine Option, ad 2 zB Tramal Tropfen oder Morphin-Lösung. Paspertin bei Nausea/Vomitus und zusätzlichem Prokinetikum ist einem 5-HT-3-Antagonisten vorzuziehen. 1) Aszitespkt diagn. und therapeutisch 2) Leberwerte bestimmen Leukos = 13,95 G/l, CRP = 81 mg/l, PCT = 0,44 ug/l, Krea = 156 umol/l, eGFR = 35 ml/min/1.73 m² ABGA: pO2 = 70,4 mmHg, pCO2 = 35,1 mmHg > keine respiratorische Insuffizienz S: Der Patient berichtet über Fieber bis max. 39,5 °C, welche gestern aufgetreten sei. Zusätzlich sei ihm eine rauhe Stimme aufgefallen. Kein Husten, Schnupfen, Gliederschmerzen. Heute Morgen war es ihm dann übel, hat 2 x erbrochen und beinahe kollabiert. O: 80-jähriger Patient, allseits orientiert, in gutem AZ und adipösem EZ, Cor: reine Herztöne, keine NGs, Pulmo VAG, keine RGs, Abdomen weich, keine Resistenzen, regelrechte DGs, keine US-Ödeme bds Ruhe-EKG vom 16.02.2016: nf VHFli, HF = 92 bpm, NLT, schmaler QRS-Komplex, keine relevante Repolstörung - V.a. viraler Atemweginfekt (dd bakteriell) - Akute Niereninsuffizienz a.e. im Rahmen der Dehydratation - Zunächst keine Antibiose im aktuellen afebrilen Zustand, je nach Klinik (insb. Fieber) und Laborwerten Beginn einer antibiotischen Therapie nach RS - Volumengabe Ringer 500 ml auf INZ und weitere 1000 ml über 4-6 h auf der Station. - Engmaschige Kontrolle von Entzündungsparameter: kl. BB, CRP, PCT & Nierenwerte/Elektrolyte: Krea, Na, K am nächsten Tag. Bem. Die Übernahme des Patienten ist beim aktuellen Bettennotstand in der Medizin nicht möglich. Wir stehen aber gerne konsiliarisch jederzeit zur Verfügung. Wir bitten um die Zusendung eines Verlegungsbegehrens, falls im Verlauf eine Übernahme gewünscht wird. Therapeutische Unterstützung nach Befundmitteilung Kurzes Gespräch nach telefonischer Anmeldung durch die Pflege in Anwesenheit des Ehemannes. Fr. Y berichtete von der soeben erfahrenen Diagnose. Ein Teil von ihr habe es schon gewusst, dennoch seien sie nun schockiert. Gespräch wurde auf morgen verschoben, da der Sohn hinzukam und die Familie Zeit für sich brauchte. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Gespräch für Dienstag, den 15.02.2016, vereinbart um 13.00. Es ist vereinbart, dass Fr. Y dann auch ohne Erklärung sagen darf, wenn sie nicht mit einer Psychoonkologin sprechen möchte. Für Hr. Yilka Latifi Bitte um Mitbeurteilung Patient mit Stroke Media Links bei M2-Verschluss unter ASS und Plavix bei St. n STEMI 03/15 bis Sep. 15 unter Triple-Therapie bei Nachweis eines intrakardialen Thrombus aktuell und 12/15 im TTE nicht nachweisbar, ebenfalls aktuell kein Nachweis von VHFlimmern, Holter noch ausstehend, EF aktuell 50%, war nach STEMI initial 30%. Ursache des Infarkts a. e. unsere Meinung nach kardioembolisch, eure Meinung betreffend Triple-OAK bitte, bzw. Reevaluation ob ggf. ab jetzt ASS und Marcoumar. Nach Rücksprache mit Dr. X kann ab sofort die Therapie mit Efient sistiert werden (11 Monate nach PCI/DES des RIVA). Bei St. n Ventrikelthrombus (trotz dass im letzten TTE vom 02.2016 kein Thrombus vorhanden), koronarer Herzerkrankung und nun neu cerebrovaskulärem Insult Beginn einer OAK mit Marcoumar und ASS. A: Patient bereits am 15.02. leicht progrediente tieflumbale, progrediente Schmerzen beim Arbeiten bemerkt. Im Verlauf des Abends nochmals zunehmende Schmerzen v.a. bei Rotationsbewegung ohne Ausstrahlung. Einnahme von 1 g Panadol leichte Besserung. Heute Morgen aufgestanden, wollte zur Arbeit, anhaltende Schmerzen tieflumbal. Im Verlauf akute Schmerzen beim Aufstehen von WC-Schüssel, konnte nur mit Fremdhilfe mobilisiert werden. Aktuell in Ruhe keine Schmerzen, keine Sensibilitätsstörung, kein Kraftverlust, kein Fieber, kein Gewichtsverlust, kein ungewollter Urin- oder Stuhlabgang. Schmerzen tieflumbal ohne Ausstrahlung in die Beine. Aggravation durch Rotationsbewegung und Extension im Rücken, nicht durch Flexion. Keine Allergien, keine regelmäßige Medikamenteneinnahme, keine Vorerkrankungen, pos. FA bzgl. Herzinfarkt. B: In Seitenlage in Schonhaltung mit angezogenen Beinen liegender Patient. Lokale Druckschmerzen auf Höhe LWS 4/5 mit paravertebralem Muskelhartspann, keine Rötung oder sonstige kutane Veränderungen lokal. PSR +/+ und ASR +/+. Sensibilität an Beine bds. erhalten. Kraft Zehen, Fussgelenk Extension/Flexion bds. M5, Knie bds. nicht prüfbar wegen Schmerzauslösung. Labor: Lc 5.8, CRP < 3. Akute, immobilisierende Lumbalgie - St. n Lumbalgie 2006 - MRI 2006 (anamnestisch): veränderte Bandscheiben Ad 1) - Suffiziente Analgesie mit 1 g Dafalgan alle 6 h, 1 g Novalgin alle 6 h, Voltaren 75 mg alle 12 h, Tramal in Reserve (25-50 mg). - ggf. Sirdalud 2-4 mg alle 8 h (CAVE: Autofahren und Bedienen von schweren Maschinen) - rasche Mobilisation mit Physiotherapie. - ambulante Therapie, falls insuffiziente Schmerztherapie stationäre Aufnahme zur Schmerzeinstellung. Bitte um Mitbeurteilung/Mitbetreuung des Patienten mit aCML und aktuell St. n. spontanem Hämatothorax und St. n. spontaner Milzruptur mit Einblutung 01/16. 1) Frage nach perioperativer Optimierung (aufgrund der Erguss-Zunahme werden wir sehr wahrscheinlich die Indikation zur Operatio stellen). Thrombozytenaggregations-Konzentrate peri-/intraoperativ geben? Welche perioperative Antibiotikaprophylaxe ist indiziert? 2) Da jetzt Fieber (38.0) Bedarf einer antiinfektiven Therapie? 3) Wie hart ist die Indikation zur OAK, wenn ja mit welchem Präparat? 4) Wird es aus Sicht der Onkologen bei aCML als sinnvoll erachtet, eine Biopsie der Pleura thorakoskopisch zu erlangen mit Frage nach Pleurablasten? Und soll der geringe Resterguss/Resthämatothorax thorakoskopisch evakuert werden als Infektprophylaxe (damit sich daraus kein Empyem bilden kann)? 5) Ist die 2. Grundimmunisierungsimpfung mit Menveo für den 15.02.2016 aktuell sinnvoll? Aus hämatologischer Sicht: 1. Atypische CML (aCML) - Aktuell: Therapie mit Azacitidin im Verlauf geplant 2. paroxysmales Vorhofflimmern, unter nOAK mit Apixaban (Eliquis) - Großvolumiger Hämatothorax rechts unter noAK am 10.02.2016 (letzte Einnahme am 10.02.2016 um ca. 7:30) - Thromboseprophylaxe mit Fragmin 5000 E/Tag seit dem 13.02.2016, bisher problemlos - Aktuell: thorakoskopische Revision am 17.02.2016 geplant - Am Tag der OP Blutbild und Gerinnungsstatus - Präoperative Thrombozytensubstitution gemäß Operateur (am 16.02.2016 Tc bei 65 x 10^9/l). Bei relevanter Blutung intraoperative Gabe von 1 Thrombozytenkonzentrat (mögliche Thrombozytenfunktionsstörung im Rahmen der aCML) sowie Haemate P 1000 E i.v. (gem. Compendium) zur Optimierung der Gerinnung. Voraussetzung für das Vorgehen ist ein normaler Gerinnungsstatus (INR, aPTT, TZ und Fibrinogen) am OP-Tag (siehe oben): Bei pathologischen Befunden (vor der OP) muss das Vorgehen erneut besprochen werden. - Am Tag vor der OP keine Fragmingabe. Postoperativ prophylaktische Antikoagulation (mit Fragmin) gemäß Richtlinien der Klinik. - Der Patient benötigt grundsätzlich eine Dauerantikoagulation (Vorhofflimmern, CHA2DS2-VASc Score 3): Je nach Verlauf (intra-/postoperative Blutung) muss diese aber erneut evaluiert werden (Re-Konsil). - Intraoperativ Material auf Pathologie (Frage nach Zweittumor) und Mikrobiologie (infektiologische Ursache der Blutung?) schicken. - Bei Fieber antibiotische Behandlung gemäß Klinik sofort einleiten (funktionelle Aplasie aufgrund der aCML sowie St. n. Splenektomie), ggf. Infekto-Konsil empfohlen. - Die Frage der antibiotischen Prophylaxe sowie der 2. Impfung mit Menveo kann ich aus hämatologischer Sicht nicht beantworten. Als Hämatologe denke ich, dass (falls eine thorakoskopische Revision stattfindet) eine Ausräumung des Restergusses sinnvoll wäre. Diese Frage muss aber vom Operateur beantwortet werden.- Erythrozytensubstitution gem. Verlauf (Klinik + Hb) - KEINE Gabe von NSAR oder Novalgin - Bei Problemen sofortige Kontaktaufnahme mit mir oder mit dem Dienstarzt Onko/Hämato Therapeutische Unterstützung nach Befundmitteilung Kurzes Gespräch zur Besprechung des psychoonkologischen Angebotes, Fr. Y wollte mehr darüber erfahren. Fr. Y meinte, dass sie derzeit Kraft habe, die Familie sei ein guter Halt. Es sei gut zu wissen, dass es unser Angebot gibt, sie wolle sich bei einem eventuellen Tief melden und das Angebot ihrer Familie bekannt machen. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Fr. Y kennt unser Angebot für sich und auch für Angehörige. Sie wolle sich bei Bedarf für stat. oder amb. Termine selbst melden. Fr. Y wird durch Dr. X betreut. Hätte eigentlich einen ambulanten Termin diesen Mittwoch gehabt zur Beurteilung der Knochenstruktur und anabolen Therapie. Wünscht Wahrnehmung des Termines während des stationären Aufenthaltes. Bitte um vorzeitige konsiliarische Beurteilung der Patientin. Mit konventionellen Röntgenbildern der LWS vom 20.05.2014 Feststellung einer manifesten Osteoporose mit Frakturen der Deckplatten von LWK1 und LWK4. Die Osteomineralometrie mittels DXA vom 19.06.2014 ergab einen T-Score gemittelt über L1 bis L4 von -4.4, am rechten Schenkelhals Neck -2.6, Total -3.1, am linken Schenkelhals Neck -2.7, Total -3.0. Unter diesen Umständen primäre Therapie mit Forsteo 20 µg subcutan einmal täglich, verschrieben bis 31.12.2015. Diese wurde nach 4 Monaten bei Zustandsverschlechterung und Aortenklappen-Ersatz sistiert. Calcimagon D3 wurde weiter zweimal 1 täglich genommen. Die ambulante Konsultation vom 17.02.2016 war vorgesehen, um das weitere Prozedere zu besprechen. Zwischenzeitlich Feststellung weiterer Frakturen der Deckplatten BWK 12 und LWK2 und 3 durch Dr. X. Vorausgegangen waren anamnestisch Sturzereignisse. Im aktuellen Labor Normokalzämie. Vitamin-D-Status ausstehend. Nach 4-monatiger Therapie mit Forsteo Progression der Frakturen der distalen Wirbelsäule ab Dezember 2015 bei manifester Osteoporose. Wiederbeginn des Forsteo 20 µg subcutan einmal täglich morgens bis am 31.10.2017. Kombination mit Prolia 60 mg subkutan alle 6 Monate, Prolia vorerst auf Dauer. Eine entsprechende Kostengutsprache wird durch mich an die Krankenkasse gerichtet werden. Dies in Absprache mit Dr. X, Sohn der Patientin, der über die Möglichkeit einer Zurückweisung durch die Kasse orientiert wurde. Weiterführung des Calcimagon D3 zweimal 1 täglich. Aktuelle Standortbestimmung mit DXA-Messung. Verlauf in meiner Sprechstunde nach Bedarf, spätestens in 2 Jahren. Fr. Y mit hypertensiven Entgleisungen über 210/110. Bitte Hypertonie-Einstellung, ggf. diagnostische Prozedere weiter? Hypertonie seit > 10 Jahren, anamnestisch zuhause meist ordentlich eingestellt. Seit Spitaleintritt wegen Hirnschlag vor 10 Tagen jedoch sehr hohe BD-Werte, so dass mit iv-Therapien behandelt wurde. Auf Empfehlung Kardiologen wurde vor einigen Tagen neu Spironolacton eingesetzt, von Concor auf Nebivolol und von Physiotens auf Cardura gewechselt. Duplexsonographie der Nierenarterien am 09.02. durchgeführt, jedoch nicht konklusiv. Morgen Verlegung Akutgeriatrie Stadt S geplant. Aktuell BD 145/75 mmHg (sitzend?) Aktuelle BD-Medikation: Cardura 8 mg/d, Amlodipin 10 mg/d, Diovan 160 mg/d, Aldactone 100 mg/d, Esidrex 25 mg/d, Corvaton 8 mg/d. 1. Arterielle Hypertonie DD renal, essentiell 2. Diabetische Nephropathie mit - chronischer Niereninsuffizienz Stadium 3 - Proteinurie (++) - Bei Austritt Amlo/Diovan/Esidrex als Exforge HCT zusammenfassen - Ansonsten Effekt der Therapieumstellung abwarten (BD jetzt schon wieder viel besser eingestellt) und nicht zu häufig Therapie umstellen - Nach Möglichkeit Corvaton im Verlauf stoppen - Abwarten Ergebnis 24h-Urin auf Katecholamine und Metanephrine - Im Verlauf 24h-BD-Messung hilfreich - Bei weiteren Schwierigkeiten BD einzustellen, wäre Bestimmung von Renin/Aldosteron hilfreich (dafür sollte aber Aldactone einige Wochen vorher abgesetzt werden) - Patientin kann gerne auch unserer Hypertoniesprechstunde zugewiesen werden. Wir wollten den Patienten für die bessere medikamentöse Einstellung der Medikation bei progredienter Dyspnoe-Symptomatik auf die Palliativstation ins Krankenhaus K verlegen. Zudem sollte eine Schulung der Angehörigen bzgl. weiterführender Medikation (z. B. Morphin s.c. erfolgen). Dort jedoch gerade kein Platz. Bitte um konsiliarische Evaluation. - Kontakt mit Tochter aufgenommen zur Planung eines Rundtischgesprächs (Patient, Ehefrau, Tochter, Pflege, PKD). Sie ruft mich morgen vormittag zurück, wann es ihnen geht. - Bitte Atemphysio zur Instruktion Atemtechnik anmelden, falls nicht bereits geschehen. Spiricortindikation? Initial Pyelonephritis mit Nachweis von E. coli, dann ca. Zoster im Gesicht. Im Verlauf (insgesamt schlecht dokumentiert in Stadt S) Muskelschmerzen, dann Beginn von Spiricort 75 mg pro Tag am 26. Januar in Stadt S, aktuell noch 50 mg pro Tag. Zunächst wohl V. a. PM. Fr. Y gibt an, Schulterschmerzen gehabt zu haben nach einem Sturz, Kopfschmerzen ebenfalls nach Sturz. Im Verlauf ANA positiv, Anti-DNS DNA leicht positiv. Deutliche CRP-Erhöhung letztendlich etwas unklarer Ätiologie, im Verlauf unter Kortikosteroiden nicht abfallend, radiologisch kein eindeutiges Infiltrat jedoch möglicher Rundherd links. Mikrohämaturie, klopfdolente Nierenloge links. Patientin keine Arthritiden, keine wesentlichen Arthralgien, keine eindeutige Fotosensibilität, keine Aphtosis, kein Raynaud-Phänomen, keine eindeutige Sicca-Symptomatik. Aktuell keine PMR nachvollziehbar, ebenso keine Symptomatik im Rahmen einer Kollagenose. Abklärungswürdig bleiben die Veränderungen in der Lunge, diesbezüglich CT empfohlen. Ebenso abklärungswürdig bleibt die Mikrohämaturie bzw. Klopfdolenz linke Nierenloge. Klinisch keine Arthritiden, keine Purpura oder Petechien, Hämatom rechte Schulter. Kein sicherer Anhalt für aktive PMR oder Kollagenose - Abklärung Lunge (CT), Niere (Sono, Urin auf Nephro mit Frage nach glomerulären EC's) - Spiricort auf 25 mg/d für 1 Tag, dann 10 mg/d bis zum Austritt. CAVE: Addisonkrise. - Bei Bedarf Wiedervorstellung. Patientin mit Steroid-induziertem Diabetes mit aktuell hyperglykämem Entgleisung. Bitte um Therapievorschlag und Prozedere. Zuweisung aus dem Krankenhaus Menziken bei hyperglykämischer Entgleisung mit einem BZ von 47 mmol/l. Seit Januar steht die Patientin bei Verdacht auf Kollagenose unter Steroid-Dauertherapie, initial mit Spiricort 75 mg pro Tag, aktuell 50 mg pro Tag. Aufgrund des HbA1c von 10.8 % ist von einem Diabetes mellitus aggraviert durch die Steroidtherapie auszugehen. Diabetes mellitus, ED 02/16 - aggraviert unter der Steroidtherapie mit hyperglykämischer Entgleisung - HbA1c 10.8 % - Aktuell: Beginn einer Insulintherapie Systemische Kollagenose, DD Lupus erythematodes, ED 01/16 - Aktuell: unter Steroidtherapie - ANA-Titer 5120 am 27.01.2016, ANCA negativ Pneumonie rechts unter Immunsuppression - Während der Hospitalisation sowie bei akuter Pneumonie BZ-Kontrolle mit einem Basis/Bolus-Schema --> Levemir 10 E s.c. abends, NovoRapid RF 1 - Im Laufe der weiteren Hospitalisation Evaluation des Insulinbedarfs, langfristig sowie nach Ausschleichen des Spiricort ist eine basalunterstützte Therapie mit OAD resp. OAD alleine ausreichend --> z. B. Trajenta, Novonorm bei eingeschränkter Nierenfunktion - Das Ziel der antidiabetischen Therapie ist primär das Verhindern von Hypoglykämien sowie hyperglykämischen Entgleisungen --> BZ-Ziel zwischen 6-13 mmol/l Bitte um Mitbeurteilung und Therapieoptimierung bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus Typ II geplant für 17.02.2016: Amputation Dig III links HbA1c 14.7. Aufgrund des schlechten HbA1c und des diabetischen Fußsyndroms ist eine Malcompliance mit nicht-Applikation des Insulins sehr wahrscheinlich. - stationär Basis-Bolus-Schema mit neu RF 2 und Levemir 12-0-0-12 - ggf. Erhöhung des Levemir gem Nüchternwerten und RF gem präprandialen Werten - Humalog Mix 25 und Insulatard stoppen - Anmeldung Diabetes- und Ernährungsberatung - Beginn Statintherapie, z.B. Atorvastatin 40 mg/d - ggf. bei Austritt Umstellung auf einmalige Levemirgaben nach Rücksprache mit uns und der Diabetesberatung, ggf. Spitex? Rekonsil vom 19.02.2016 (Dr. X, Dr. X, 30 min): - Umstellung des Levemirs auf 1x tägliche Gaben wie folgt: am Abend des 19.02.2016 16 E, am Morgen des 20.02.2016 kein Levemir, dann ab dem Abend des 20.02.2016 Levemir 0-0-0-25 - zudem Erhöhung des RF von 1 auf 1.5 - bei Entlassung soll die Diabetesberatung ein vereinfachtes Schema RF 1.5 abgeben (keine Mahlzeit, kleine oder grosse Portion) Pat. zur Zeit stationär. Bitte um Abklärung der Nebennierenraumforderung DD Metastase. Fremdbilder liegen uns nicht vor. Aktenkonsil. A Hormonaktivität - Bestimmung der freien Metanephrine im Plasma auf Eis (nüchtern, Pat. muss vorher 30 min liegen!) - bei klin. Zeichen des Hypercortisolismus: 1 mg Dexamethason-Hemmtest über Nacht (siehe S. Pocket Guide) - bei therapieresistenter Hypertonie (> 4 Medikamente ausdosiert): Aldosterin-Renin-Ratio, wenn Kalium nach Ende der Substitution und des Refeedings weiterhin < 4.0 mmol/l, ansonsten keine Massnahmen B Dignität - eine Malignität ist bei einem Druchmesser < 4 cm sehr unwahrscheinlich, bei dementem Patienten würden wir folglich auf eine bildgeberische Verlaufskontrolle verzichten - falls doch gewünscht, kann eine Verlaufs-CT in 12 Monaten erfolgen (NNR-Programm) Bitte um Diabeteseinstellung bei aktuell Sondenkost und pers. Hyperglykämie. Aktuell kein Wiederbegin mit Metformin wegen Nierenfunktion. Sondenkost kontinuierlich mit ca. 200 g KH über 20 h verteilt. Eine gute Einstellung bis bei dem Alter des Patienten nicht mehr zwingend notwendig - Januvia 50 mg 1-0-0 weiter - Actrapid und Metformin stopp, Ziel HbA1c < 8.5% - BZ nur 3x/d messen - Beginn Levemir 10-0-0-10 und steigern bis BZ im Ziel (Ziel 6-13 mmol/l) - ggf. Levemir stopp notwendig, wenn Sondenkost reduziert wird (sehr Kohlenhydrat-lastig!) Bitte um Mitbetreuung des Patienten. Bei Eintritt BZ von 36 mmol/l, Ketonkörper im Urin + Patient berichtet von einer ungewollten GW-Abnahme von ca. 10 kg im letzten Monat, zudem Polyurie und Polydipsie. Neu entdeckter Diabetes mellitus, a.e. pankreatopriv bei Dg. 2 - Aktuell Beginn eines Basis/Bolus-Schema - HbA1c 11.9% - Zur Differenzierung zw. pankreatopriv und Typ 1 können die GAD-Ak bestimmt werden, eine Relevanz auf die Therapie hat es jedoch nicht - Basis-/Bolusschema mit Levemir 2x5 IE s.c. und NovoRapid RF 1 (ggf. erneute Reduktion nach Durchbrechung der Insulinresistenz) - Diabetesberatung zur Instruktion der BZ-Selbstmessung, Insulinapplikation sowie für allgemeine Infos über Diabetes - Ernährungsberatung anmelden - Anbindung im Ambulatorium Endokrinologie, Patient ist damit einverstanden Neoadjuvante Chemotherapie? Gespräch mit Fr. Y und ihrer Schwester, welche Bezugsperson ist: Ausführliche Besprechung der Situation mit lokal fortgeschrittenem Tumorleiden mit V.a. Peritonealkarzinose, welches bereits zur Komplikation einer Beckenvenenthrombose geführt hat, mit grosser Wahrscheinlichkeit Ovarialkarzinom. Zusätzlich die bestehende Grunderkrankung MS, wo bereits grosser Pflegebedarf besteht (Pat. in Pflegeheim). Besprechung der Therapieoptionen: Operation, welche sehr ausgedehnt und zeitintensiv wäre und im aktuellen Zustand aufgrund des grossen Risikos für Morbidität und Mortalität nicht möglich scheint. Andererseits Chemotherapie, welche ebenfalls mit Nebenwirkungen und Komplikationen vergesellschaftet wäre und im aktuellen, bettlägerigen Zustand nicht sinnvoll oder möglich erscheint. Beide Therapien nicht kurativ, sondern im Sinne eines Herauszögerns eines Rezidives, welches mit grösster Wahrscheinlichkeit bald auftreten wird und dann erneut einer Chemotherapie bedarf. Fr. Y äussert klar, dass sie keine Operation und auch keine Chemotherapie will. Sie möchte dem Schicksal ihren Lauf lassen und den Weg nicht mit einer Operation oder einer Chemotherapie noch beschwerlicher machen. Die Schwester, welche die restlichen Geschwister als Bezugsperson von Fr. Y vertritt, ist ebenfalls dieser Meinung. Keine Chemotherapie, keine operative Therapie. Involvierung des Sozialdienstes und Besprechen des weiteren Vorgehens: Das Pflegeheim (Klinik K) scheint mit der pflegerischen Situation aktuell überfordert. Ev. Klinik K oder alternativ Medizinische Station. Für die Palliativstation in Stadt S besteht keine Indikation, da eine deutliche Verbesserung des AZ mit Wiedererlangen einer gewissen Selbständigkeit nicht wahrscheinlich scheint. Am Folgetag soll der Reanimationsstatus und die IPS-Verlegung mit der Patientin besprochen werden. Empfehlung zu Rea nein und IPS nein. Im Verlauf auch Notwendigkeit zur Klärung, ob ein allenfalls auftretender Infekt o.ä. therapiert werden soll, oder Übergang zu best supportive care. Schwierige Situation. Zeugin Jehova mit schwerer Anämie und Infektfokus (Lunge, DD abdominal): Will keine Bluttransfusionen. Bitte um BZ Medi-Anpassung. Pat. unter Peptamen/zustätzl. eingeschränkte Nierenfunktion. NSS mit Novorapid nicht suffizient. Anlage einer Dilatationstracheotomie aktuell ungenügende BZ-Kontrolle bei fehlender Basis. Wie bereits telefonisch besprochen benötigt die Pat. unbedingt eine Basis: Vorschlag: Levemir 10-0-0-10 Dazu soll das NovoRapid auf RF 2 erhöht werden. Aktuell um den BZ wieder etwas abzusenken 3-stündl. BZ Messung und Korrektur des BZ gemäss RF. CAVE sobald Peptamen reduziert resp. gestoppt wird, muss Levemir reduziert werden (somit am besten das Peptamen an einem Morgen oder Abend stoppen wenn das Levemir wieder gespritzt werden müsste (das Levemir dann stoppen und nicht mehr spritzen), sonst besteht die Gefahr von Hypoglykämien. Wenn der BZ < 15 mmol/l ist, kann auf ein einfaches Schema mit 4x tgl. BZ-Messung übergegangen werden. Bitte um präoperative Risikoabklärung betreffend angedachten femoralen Bypassoperation. Anamnestisch werden AP-Beschwerden, Dyspnoe, Orthopnoe, Palpitationen und synkopaler Ereignisse verneint. In der klinischen Untersuchung: kardial kompensiert, nt, nc EKG: normokardes Vorhofflimmern. TTE 17.02.2016: LVEF leicht bis mittelschwer eingeschränkt (EF 45-50%). keine relevanten Klappenvitien, keine pulmonale Drucksteigerung. V. cava atemvariabel. Aus kardiologischer Sicht ist der Patient operabel unter weiterführen der medikamentösen Therapie. Wir bitten bei St.nach Tachykardiomyopathie und da sich die EF noch nicht vollständig normalisiert hat, die Herzinsuffizienztherapie auszubauen. Stopp Torem bei kardial kompensiertem Patient, Beginn Zestril 5 mg. Im Verlauf Ausbau der Betablockertherapie. Patientin wurde gestern operiert und hat ein Tracheotsoma. Aktuell kann sie nicht sprechen und schreibt ihre Gedanken auf. Patientin scheint psychisch leicht dekompensiert und weint viel. Bitte psychoonkologische Unterstützung und Begleitung der Patientin. PEG-Sondeneinlage am 06.01.2016 (durch Gastroenterologie) Laterale Pharyngotomie, Neck-Dissection bds. am 07.01.2016 (durch HNO) Vorbereitung mit freiem lateralen Oberschenkellappen links am 07.01.2016 (Ly) Fr. Y berichtete von ihrem aktuellen (Zu-)Stand. Sie vertrage die Therapie soweit gut, habe aber noch einige offene Fragen, z.B. bezüglich der Zähne und der eventuell ausfallenden Haare und den Kosten, welche dabei von der Krankenkasse gedeckt werden. Sie wolle gerne möglichst bald heim und hoffe aber, dass es auch mit dem selbstständigen Essen vorher wieder klappt. Zudem hoffe sie, daheim auch wieder besser schlafen zu können.Beurteilung Fr. Y wirkt zuversichtlich, derzeit psychisch stabil. Kann sich auf therapeutisches Gespräch einlassen. Vorschlag zum Procedere Erneuter psychoonkologischer Kontakt für nächste stationäre Aufenthalte zur Chemotherapie von Fr. Y gewünscht und vereinbart. Fr. Y hat unsere Kontaktdaten und wolle sich bei Bedarf selbst für einen ambulanten Termin melden vor dem nächsten stationären Aufenthalt. Bitte um Mitbeurteilung bei v.a. Hypophyseninsuffizienz. Laborkonstellation sowie die vom Patient beschriebenen Symptome sind passend für eine Nebennierenrindeninsuffizienz. Zudem laborchemische Konstellation einer 2° Hypothyreose, sodass aufgrund der Therapie mit Ipilimumab bei Dg. 2 von einer Hypophyseninsuffizienz auszugehen ist, trotz MR-tomographisch fehlenden Zeichen einer Hypophysitis. Beginn Substitution mit Cortison --> heute einmalige Gabe von Solucortef 50 mg i.v. --> Spiricort 75 mg 1-0-0 ab 18.02.2016 --> Reduktion gemäss klinischen Kriterien (z.B. Kopfschmerzen, Nausea, Schwindel, Hypotonie, Hyponaträmie...) bis auf 10 mg, dann Umstellung auf Hydrocortison 10 mg 1-1/2-0 --> Synacthentest erst unter physiologischer Hydrocortison-Substitution Beginn Substitution mit Eltroxin --> Eltroxin 0.05 mg 1-0-0 ab 18.02.2016 (Cave: Immer zuerst das Cortison substituieren) Anbindung ans Ambulatorium Endokrinologie zur Verlaufskontrolle Reevaluation bezüglich der Therapie mit Ipilimumab. Sicherlich ist eine Pause von 6 Wochen empfohlen. Bei gutem Ansprechen des Tumors auf die Therapie ist allenfalls ein Wiederbeginn zu diskutieren. Calcimagon D3 forte 1x tgl. zur Osteoporoseprophylaxe, solange unter Spiricort BZ-Kontrollen Patient bezüglich Diabetes insipidus sensibilisieren --> Polyurie, Polydipsie Pat. deutlich dysthym und weinerlich, passiv. Pat. ist aufgeschlossen gegenüber einem psychoonkologischen Gespräch und berichtet kurz von der Diagnose und dem bisherigen Krankheitsverlauf. Fr. Y berichtet, die aktuelle Situation mache sie traurig und es sei schwer. Sie sei schon lange im Spital und wisse noch nicht genau, wie die nächsten Schritte aussehen. Eine große Ressource stelle ihre Familie und die Enkelkinder dar, ebenfalls finde sie großen Halt im Glauben und in der Kirche. Fr. Y scheint belastet durch die aktuelle Situation. Eine supportive Begleitung von psychoonkologischer Seite ist von Pat. erwünscht. Wiedervorstellung bei Pat. in der nächsten Woche. Für die Angehörigen wurden die Kontaktangaben abgegeben. Weiteres Vorgehen 1. Schwere, symptomatische Hypokaliämie - mit therapieresistenter arterieller Hypertonie, metabolischer Alkalose und inadäquat hoher renaler Kaliumausscheidung Diagnostik Renin, Aldosteron, Cortisol (random) jetzt Doppler Nierenarterien und Sono Harntrakt Im Spot-Urin von heute früh Chlorid nachbestellen Sediment auf Nephro, Proteinprofil im Urin Vorwerte, Unterlagen bei Hausarzt anfordern. Therapie Salzzufuhr reduzieren KCl Substitution Amilorid 5 mg 2x tgl. Falls Blutdrucksenkung nötig, primär Wiederbeginn mit Amlodipin plus ggf. Cardura. Wir wollten den Patienten für die bessere medikamentöse Einstellung bei progredienter Dyspnoe-Symptomatik auf die Palliativstation ins Krankenhaus K verlegen. Zudem sollte eine Schulung der Angehörigen bzgl. weiterführender Medikation (z.B. Morphin s.c.) erfolgen. Dort jedoch gerade kein Platz. Bitte um konsiliarische Evaluation. Voraussichtlicher Eintrittstermin auf Palliativstation am Do. 18.02.2016. Palliativstation bestätigt dies noch im Lauf des Tages. Rundtischgespräch mit Tochter entfällt deshalb. Bitte um Mitbetreuung der Patientin bei V.a. auf Vaskulitis (Dig. 3). Zurzeit berichtet die Patientin auch noch über Sz im der rechten Schulter und im rechten Ellenbogen. Patientin spricht kaum Deutsch. Sie zeigt Schmerzen über den MCP-Gelenken, Handgelenken, Unterarmen und dem rechten Ellbogen. Die Beine schmerzen nicht. Sie könne den Fautschluss nicht ganz machen und sei in der Feinmotorik der Hände eingeschränkt. Befund Integument unauffällig, keine vaskulitischen Veränderungen. Sensibilität intakt, Kraft intakt, soweit Compliance. Druckdolenz über sämtlichen MCP- und PIP-Gelenken beider Hände, über Handgelenk rechts und Ellbogen rechts, Ellbogen rechts mit Streckdefizit. Knie bds vergröbert. Synovitis über MCP Dig 1-4 Hand rechts, über MCP Dig 2 Hand links, Handgelenk rechts. Sonographie: leichte Synovitis Handgelenk rechts hauptsächlich ulnocarpal, sowie über MCP Dig 3 Hand rechts Synovitis Grad 2, in den übrigen MCP-Gelenken Synovitis Grad 1-2, keine Synovitis Ellbogen rechts, Knie rechts. Es handelt sich um minimale, nicht punktierbare Synovitiden. Die Befunde sprechen für das Vorliegen einer ANCA-pos-Vaskulitis, DD: MPO, EGP, GPA mit Lungen- und Nierenbeteiligung, sowie Polyarthritis. Eine Steroidtherapie ist dringend indiziert! Bitte um Rücksprache mit den Infektiologen bezüglich Behandlung der latenten Tuberkulose unter Steroidtherapie. Vorschlag (besprochen mit Prof. Z, Chefarzt Rheumatologie): Spiricort 1 mg/kg Körpergewicht, gesplittete Dosis 2/3 morgens, 1/3 abends. Gemäss den Akten vom Krankenhaus K besteht ein St.n. Hepatitis B, anti-HBs positiv, somit keine KI für Steroide. Eine Induktionsbehandlung mit Rituximab, wie von den Nephrologen gewünscht, ist auch von rheumatologischer Seite her sinnvoll. Es braucht dazu eine Kostengutsprache, wenn die Behandlung ambulant durchgeführt wird. Gründe für Rituximab (in der KOGU aufzuführen) sind das Alter und die Komorbiditäten (metabolisches Syndrom etc.). Folgende weitere Abklärungen aus rheumatologischer Sicht: - Echokardiographie mit Frage nach kardialer Beteiligung - bei neu auftretenden Ohren- und Kopfschmerzen HNO-Konsil, Frage nach Sinusitis, HNO-Beteiligung Gemäss Besprechung mit dem AA Innere Medizin werden wir die Patientin während der stationären Hospitalisation rheumatologisch mitbehandeln. Bitte um Beurteilung des Patienten. Bitte um Vorschlag zum Procedere bezüglich Fortführung von MTX? Therapieumstellung? MTX überhaupt indiziert? Vor etwa 6 Monaten traten Schmerzen in den PIP-Gelenken beider Hände auf. Andere Gelenke waren bisher nie betroffen, insbesondere die MCP-Gelenke nicht. Auch initial bestand jeweils nur eine kurze Morgensteifigkeit. Seit 1.5 Monaten besteht eine Basistherapie mit Methotrexat, die aber nun zum zweiten Mal bei Infekt unterbrochen wird. Seit Methotrexat hat der Patient vermehrt Husten mit Auswurf. Nun habe er keine Schmerzen in den PIP-Gelenken mehr. Ehemaliger Bauführer gemäss Akten. Vergröberte PIP-Gelenke beider Hände, keine Synovitiden, keine Druckdolenzen. DIP-Gelenke unauffällig. MCP Dig 2 und 3 rechts vergröbert, Dig 2 links vergröbert, keine Synovitis. St.n. Knie-TP rechts. Druckdolenz über IP Grosszehe links. Rheumatologische Therapie durch Dr. X. 1. Fingerpolyarthrose vom Typ Heberden 2. Vergröberte MCP Dig 2 und 3 rechts, Dig 2 links - DD: Chondrokalzinose, mechanisch Aspektmässig handelt es sich um eine Fingerpolyarthrose vom Typ Bouchard. Die beschriebene Schmerzsymptomatik mit kurzer Morgensteifigkeit ist hierfür typisch. Die vergröberten MCP-Gelenke können mit einer Chondrokalzinose zusammenhängen, DD: mechanisch. Röntgenbilder der Hände seien bisher nicht angefertigt worden. Die Therapie mit Methotrexat ist bei Fingerpolyarthrose nicht indiziert. Mittlerweile ist der Patient gar asymptomatisch. Methotrexat soll nicht mehr verabreicht werden. Es ist offenbar darunter ebenfalls zu vermehrtem Husten als NW gekommen. Bei Rezidiv von Schmerzen in den PIP-Gelenken bietet sich zum Beispiel eine Schmerzbestrahlung am Krankenhaus K an. Röntgen im Verlauf, Frage nach Chondrokalzinose. Falls eine solche nachgewiesen werden könnte, dann Bestimmung von TSH, Ca, Ph und Ferritin zum Ausschluss einer sekundären metabolischen Ursache.F.n. Gerinnungsstörung? Trombozytenfunktionsstörung DD plasmatisch? 12.2015 Makrohämaturie und nun Hämatothorax. Hr. Y unter Plavix seit 2007, bis 12.2015 keine Blutungen. Zur Beurteilung der Möglichkeit einer Hämostasestörung bitten wir um Komplettierung des Labors mittels Gerinnungsstatus inklusive aPTT, Thrombozytenfunktionsscreen (PFA 100) sowie der Bestimmung des von Willebrand Faktors. Nach Erhalt der Resultate bitten wir um Rekonsil Komplettierung Labor. Bitte um psychologische Betreuung bei Tumorerkrankung. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Hr. Y berichtete, dass es ihm körperlich deutlich besser ginge als letzte Woche. Darüber sei er sehr erleichtert, es gehe ihm nun auch psychisch bedeutend besser. Er hoffe nun bald auszutreten. Bei Wiedereintritt wünsche er weitere psychoonkologische Kontakte. Beurteilung: Hr. Y ist psychisch stabil und setzt sich aktiv mit seiner Krankheit auseinander. Sozial gut eingebunden. Vorschlag zum Procedere: Weitere stat. Kontakte bei dem nächsten Wiedereintritt vereinbart. Hr. Y ist auch über unser Angebot für Angehörige informiert und hat unsere Kontaktdaten. Gegebenenfalls kann er sich nach Austritt selbst für weitere ambulante therapeutische Termine bei uns melden. Wir bitten um erneute konsiliarische Anmeldung bei Wiedereintritt in Absprache mit Hr. Y. V.a. CLL. Bitte um Stellungsnahme bzgl. Blutbildveränderungen. Vorschlag zur Procedere: In der durchgeführten Immunphänotypisierung findet sich eine monoklonale Lymphozytose mit einem CLL typischen Phänotyp. Aufgrund der Konzentration (< 5 G/l) sind die Diagnosekriterien für eine CLL nicht erfüllt. Zum aktuellen Zeitpunkt sind keine weiteren therapeutischen und/oder diagnostischen Schritte notwendig. Wir bitten um Zuweisung mit dem Austrittsbericht zum ambulanten Aufgebot des Patienten in unserer Sprechstunde. Vorstellung des Patienten mit akuter Pankreatitis. Die biläre Komponente wurde sonographisch sowie mittels CT-Abdomen ausgeschlossen. Alkoholkonsum wird verneint. Somit Vd.a. Hypertriglyzeridämie als Ursache der Pankreatitis DD medikamentös aggraviert. Die Triglyceriden sind beim Eintritt 37,8 mmol/l. Nun auch ED Diabetes mellitus. Aktuell neue Therapie mit Fibraten. Insulin wird nachgespritzt. ERB beigezogen. Weitere Abklärungen der Hypertriglyzeridämie? DM-Therapie? Labor: Hypertriglyzeridämie, Pankreatitis. Keine eruptiven Xanthome. Chylomikronensyndrom bei neudiagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2. Die TG lagen vor ca. 3 Jahren noch bei 4 mmol/l. Somit hat der Patient sicher eine Hypertriglyzeridämie, allenfalls eine kombinierte Hyperlipidämie. Die Ursache der aktuellen Exacerbation ist der neudiagnostizierte DM, in dessen Rahmen die Glucotoxicität die Betazellfunktion eingeschränkt hat und es zu einer drastischen Reduktion der Insulinproduktion gekommen ist. Dadurch kam es zu einer verminderten Produktion der Lipoproteinlipase, welche die TG zu freien Fettsäuren spaltet. So stiegen die TG an, was vermutlich die Pankreatitis ausgelöst hat. Somit ist für den Diabetes und die TG eine Insulintherapie sinnvoll. Aktuell z.B. Levemir 4 E 2xtgl zusätzlich NR NSS RF 1. Bitte BZ Messung um 02 Uhr, da die BZ-Werte aktuell ordentlich sind. Bei Hypoglykämien kann Glucose infundiert werden (auch als Dauerinfusion). Trotzdem soll das Insulin gespritzt werden. Einleitung DB und EB (letztere wurde telefonisch informiert über fettarme Diät). TG kontrollieren. Im Verlauf Beginn Diabetestherapie mit OAD, wenn TG wieder normalisiert sind. Lipanthyl kann gestoppt werden. Evt. dann bei chronisch erhöhten Werten sinnvoll. Bitte um Beurteilung bei klinischer Struma mit leichtgradiger Hyperthyreose (fT4 21,5) nach KM Exposition vom 16.02.2015 sowie Festlegen des Procederes vor weiterer KM-Exposition. Frage nach Notwendigkeit einer Abschirmung mit Neo-Mercazole vor KM-Exposition und Frage nach Notwendigkeit einer Dauertherapie oder nur Nachkontrolle. Patientin tritt morgen 18.02.2016 aus. Klinisch: Struma diffusa, Hyperthyreose. Gestern CT, keine Vorwerte. Am ehesten handelt es sich um eine vorbestehende Hyperthyreose bei einer Struma (unklar ob diffusa, nodosa?). Bei aktuell hyperthyreoter Laborkonstellation Beginn mit Neomercazole 2 Tbl morgens, Kontrolle der Werte in 2-3 Wochen. Bei KI des NM wg. der UAW Agranulozytose Spontanverlauf abwarten. Nachdem gestern das CT mit KM gewesen ist, kann heute noch mit Irenat 14 Trpf 3xtgl begonnen werden, um das aktuell noch zirkulierende Iod abzufangen und eine Exazerbation der Hyperthyreose zu verhindern. Eine Irenatprophylaxe (3x14 Trpf ab dem Vorabend vor der Untersuchung) ist auf jeden Fall indiziert vor erneuter KM-Exposition. Vermutlich hatte die Patientin bereits vor der aktuellen Episode eine Hyperthyreose. Ein Workup würde Sinn machen. Prinzipiell wäre eine Sonographie sinnvoll, evt. danach Szintigraphie und Radiojodtherapie. Natürlich steht dies alles im Hintergrund bei dem Ewing-Sarkom. Infektfokus? Niereninsuffizienz Optimierung? S: Der Patient gibt aktuell wenig Beschwerden an. Er fühle sich insgesamt etwas unwohl, was aber auch etwas aufgrund der psychischen Seite sein könne, da er das, was er momentan erlebe, kaum fassen könne. Die Rehab sei abgelehnt worden, was ihn sehr stressen und belasten würde, er könne diesen Entscheid nicht verstehen. Eine klare Übelkeit gibt er nicht an, auch keinen Schwindel, keine thorakalen Schmerzen, keine Kopfschmerzen, kein Husten, keine Dysurie, keine Abdominalschmerzen etc. Nur etwas Schmerzen im Arm rechts. Das linke Knie schmerze ihn seit einem Sturz immer noch. An Weihnachten sei er bereits einmal gestürzt im Wald, da hätte das ganze Übel begonnen. Seither gehe es nur noch schlechter, vor allem psychisch. Zudem ein Sturz aufs Knie beim Zügeln. Und aktuell wieder gestürzt zu Hause in der Nacht auf dem Weg zur Toilette. Am Abend davor hätte er ein ganzes Zolpidem genommen statt nur einem Halben, an den genauen Sturz kann sich der Patient nicht erinnern. O: Kardial: kompensierter Patient, 3/6-Systolikum p.m. Aorta und Erb, Peripherie warm, keine peripheren Ödeme, Halsvenen nicht gestaut. Pulmonal: VAG über allen LF. Rx Thorax: kein Infiltrat. Abdomen: weich, keine Druckdolenz, keine Resistenzen, DG normalgestellt und unauffällig. Haut/Extremitäten/Gelenke: Oberarm rechts nach Frakturoperation, geschwollen bis Hand, Hämatom v.a. Oberarm. Zusätzlich Hämatom Flanke/thorakal rechts, Bein links geschwollen, v.a. Unterschenkel prall, keine Druckdolenz. Wirbelsäule klopfindolent. Haut sonst ohne Exanthem. LK-Stationen unauffällig. Neurologisch nicht untersucht, kein Meningismus, im Gespräch adäquat, hinkendes Gangbild. CRP-Erhöhung ohne Leukozytose und ohne Fieber unklarer Ätiologie. DD i.R. Hämatome (Flanke rechts und Arm rechts), DD i.R. TVT linkes Bein. Kein Infektfokus aktuell. Aktuell klinisch kein Infektfokus, bei afebrilem Patienten daher expektatives Vorgehen bei nur CRP-Erhöhung ohne Leukozytose. Eine Hospitalisation ist hierfür nicht zwingend notwendig, der Patient kann nach Hause entlassen werden. Der Patient wurde instruiert, sich bei Fieber und/oder neu auftretenden Symptomen bei einem Arzt oder auf unserer Notfallstation vorzustellen. Nachkontrolle des CRP in 1 Woche beim Hausarzt. Ad 2) Trinkmenge 1-1,5 l/d. Nachkontrolle der Nierenwerte bei Hausarzt in 1-2 Wochen, bei deutlicher Verschlechterung der Nierenfunktion Zuweisung an die Nephrologie im Hause. Baseline-Kreatinin um 140 μmol/l. Ad 3) Bestimmung Retikulozyten, Fe-Status inkl. Ferritin, Vitamin B12, Folsäure und bei hyporegenerativer Anämie Substitution entsprechender Mangel, insbesondere Ferinject-Gabe iv vor Austritt, falls Eisenmangel, anstelle von Maltofer Tropfen empfohlen. Ad 4) Bei hypertensiven Blutdruckwerten kann Cosaar bis auf eine Maximaldosis von 100 mg/d erhöht werden, allenfalls kann auch Beloc Zok noch erhöht werden bis max. 200 mg/d in 25-50 mg-Schritten.Ad 5) - Bei praktisch ununterbrochener Thromboseprophylaxe ist eine TVT sehr unwahrscheinlich, kann jedoch klinisch nicht ausgeschlossen werden (eine TVT kann auch mal eine CRP-Erhöhung machen), deshalb vor Austritt Ausschluss einer TVT linkes Bein mittels Duplex bei den Angiologen empfohlen. Ad 6) - Bei Systolikum in der klinischen Untersuchung und nicht ganz geklärten multiplen Stürzen empfehle ich ambulant eine kardiologische Beurteilung mit TTE mit Frage nach Aortenstenose und ggf. Holter-EKG. Aderlass nach cerebrovaskulärem Ereignis am 17.02. Unter ASS 100. Weitere Prozedere, OAK? siehe KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: - Polycythämia vera (ED unbekannt) -- unter Aderlässen, anamnestisch zuletzt am 08.02.16 -- unter ASS, anamnestisch unregelmäßige Einnahme -- BB vom 17.02.16: Hb 176 g/l, Hk 0.61 l/l. - Im Verlauf therapeutische Antikoagulation gemäß neurologischem Standard. - Umgehender, notfallmäßiger Aderlass von 450 ml, ggf. weitere Aderlässe im Verlauf. - Evaluation einer zytoreduktiven Therapie im Verlauf. - regelmäßige tägliche Einnahme von Aspirin. - Unterlagen und Informationen beim behandelnden Hämatologen einholen. Hochgradiger Vd.a. metastasiertes kleinzelliges Bronchuskarzinom mit ACTH (oder CRH) Produktion. - CT-Thorakoabdominal: Lungencarcinom, Lebermetastasen, bds. vergrößerte Nebennieren. - paraneoplastisches Cushing-Syndrom - nicht supprimierbares Cortisol im Dexamethasonhemmtest 17.02.16 - metabolisches Syndrom. Morgen 08 Uhr ACTH und Cortisol Bestimmung. Bestellung Ketoconazol. Morgen bitte nochmals Rücksprache nehmen, dann Beginn mit Ketoconazol 3 x 200 mg. Messung Nüchterncortisol 24 H nach Beginn mit Ketoconazol. Im Verlauf Hydrocortison eventuell notwendig. Bitte um Mitbeurteilung der Patientin. Die Patientin kam initial mit Beinischämie links, intraoperativ direkt nach Intervention Neubildung von thrombotischem Material im Operationsgebiet. Dann nochmalige Re-Thrombektomie. Echo ohne Nachweis einer kardialen Emboliequelle/kein Thrombus sichtbar. Im CT Milzinfarkt und fraglicher Thrombus im linken Ventrikel/DD Trabekelquerschnitt. Intraoperativ starke Koagelbildung welche unter ASS sistierte. Nun ist die Patientin unter ASS und therapeutischer Heparinisierung. Weitere Thrombophilieabklärung. Bitte um Empfehlung des weiteren Procederes und Therapieempfehlung. Mehrfache Embolectomie der linken Beinachse inguinal, selektive Thromboembolectomie der cruralen Gefäße über Unterschenkelzugang, Erweiterungsplastik der A. poplitea Pars III und des Truncus tibio-fibularis mit Pericard-Patch, Anlage eines femoro-femoralen crossover-Bypasses (Gore-Tex 8 mm beringt, retrosymphysär, von rechts nach links). Re-Thrombektomie der linken Beinachse, mehrfache diagnostische Angiographie, selektive Thrombektomie der Unterschenkelgefäße, intraarterielle Thrombolyse mit 300.000 IE Urokinase, langstreckige Patch-Plastik der A. poplitea Pars III/ Truncus tibiofibularis. vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Kritische Beinischämie links bei Verschluss der gesamten Beinachse - am ehesten acute-on-chronic bei truncalen und cruralen Obstruktionen, DD thromboembolisch - Risikofaktoren: Diabetes mellitus, schlaffe Tetraplegie. 2. Normochrome normozytäre Anämie - DD anemia of chronic disease, Substratmangel, Stammzellerkrankung, Knochenmarksinfiltration. - Blutentnahme: Blutbild mit mikroskopischer Differenzierung und Retikulozyten, BSR, LDH, Bilirubin, ASAT/ALAT, gGT, aPhosphatase, Haptoglobin, Coombstest, Eisenstatus (Ferritin, Transf. sättigung, löslicher Transf. rezeptor), Folsäure, Vitamin B12, TSH, Erythropoetin, PNH-Abklärung (Laborauftrag II), JAK2 V617F Mutation (Laborauftrag II), Gerinnungsstatus, Prothrombin-Mutation, Faktor V-Leiden Mutation, Antiphospholipid-Antikörper. Die anderen relevanten Faktoren können aktuell in der Akutsituation nicht bestimmt werden, erst in 4-6 Wochen: Diesbezüglich sollte die Patientin ambulant in unserer Sprechstunde angemeldet werden. - Suche nach thromboembolischer Quelle gemäß Klinik (inkl. Ausschluss infektiöser Ursache -> septische Embolie). - Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung gemäß Richtlinien der Klinik. - Erythrozytensubstitution gemäß Verlauf (Klinik + Hb). - keine Gabe von NSAR oder Novalgin. - ggf. Re-Konsil nach Erhalt der verschiedenen Resultate. Bitte um Punktion: Kristalle? Anamnese: nicht durchführbar. Befunde: Synovitis MCP Dig 2-5 Hand links, Dig 2-4 rechts, PIP 3 links, Handgelenk links, Knie bds. Erhebliche Ddo Handgelenk links, MCP Dig 2 links, Knie links. Gelenke sind leicht überwärmt, nicht gerötet. Hämosiderose, Unterschenkelödeme bds, sonographisch kein Erguss im linken OSG. Sonographie: erheblicher Erguss Rec. suprapatellaris bds. Intervention: Punktion Knie links, 20 ml leicht trüber Erguss mit weißen Fetzchen. Keine Infiltration erfolgt. Analyse auf Zellzahl, Bakterien, Kristalle ausstehend. Polyarthritis unklarer Genese - DD: Kristall, septisch, entzündlich-rheumatologisch. - Abwarten des Resultates der Punktatanalyse, bitte GRAM nachfragen. - Falls Kristallarthritis: je nach ND Steroidstoß oder Colchicin. - Fall septisch: Rücksprache mit Infektiologie. - Falls keine Kristalle, nicht septisch: bitte Rücksprache mit Rheumatologie und Bestimmung RF, ANA, Anti-CCP, ANCA. Bitte um Beurteilung wann die Glivec-Therapie wieder gestartet werden kann. vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Chronische myeloische Leukämie (CML) in chronischer Phase, ED 09/2008. Aktuell: Behandlung mit Imatinib (Glivec), gutes Ansprechen (MR 4.5). 2. Makrozytäre Anämie - DD Substratmangel, im Rahmen der aktuellen Situation (Sigmadivertikulitis, Operation). - Bemerkung: das makrozytäre Blutbild ist seit Jahren bekannt, die Anämie ist neu und am ehesten im Rahmen der aktuellen Situation zu interpretieren. - Wiederbeginn mit Imatinib (Glivec) sobald normale Nahrungsaufnahme möglich. Ansonsten sind aus hämatologischer Sicht bezüglich CML im Moment keine weiteren Maßnahmen indiziert. - bezüglich Anämie bei der nächsten Blutentnahme: Vitamin B12, Folsäure, TSH, Transf. sättigung, Ferritin, löslicher Transf. rezeptor. Je nach Resultat ggf. Substitution nötig. - Thromboseprophylaxe gemäß Richtlinien der Klinik. - bei Stammzellerkrankung keine Gabe von Novalgin. - bei Problemen erneute Kontaktaufnahme. Mitbetreuung. vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). - DIC Score nach ISTH 5 Punkte. - am ehesten im Rahmen des Infekts (siehe Diagnose 2). Aktuell: kompensierter Verlauf (INR und aPTT weiterhin im Normbereich, TZ stabil, D-Dimere sinkend, Fibrinogen 2.9 g/l). 2. Unklare Enzephalitis. 3. Polycythämia vera (PV), ED 01/16. Aktuell: Litalir aufgrund der Diagnose 1 pausiert. Das Procedere wurde bereits am 17.02.2016 mit Dr. X und Dr. X (Notfall) ausführlich und mehrmals besprochen: - Blutbild sowie Gerinnungsstatus (inkl. D-Dimere) am 18.12.2016 um 14 Uhr: falls Verlauf weiterhin stabil, dann Blutbild und Gerinnungsstatus (inkl. D-Dimere) nur einmal täglich. - intrakranielle Blutung wurde bereits am 17.02.2016 ausgeschlossen. - Aktuell bei stabilem Verlauf keine Substitution (FFP, Gerinnungspräparate) indiziert. - Thrombozytensubstitution je nach Verlauf (Blutungen? Tc-Verlauf?). - Suche und Behandlung des Infekts gemäß Klinik, ggf. Infektio-Kons. - Aspirin kann im Moment aus hämatologischer Sicht pausiert werden (schwere Thrombozytopenie und DIC). Diese Indikation und die Dauer der Pause muss aber auch mit den Kardiologen dringend besprochen werden (inkl. Indikation für Brilique). - Aktuell keine Thromboseprophylaxe: falls Thrombozyten weiterhin steigend (Tc stabil > 20 x 10 ^ 9 l) und bei stabilem Verlauf bzw. Verbesserung der DIC muss eine Thromboseprophylaxe (mit Fragmin) erneut evaluiert werden (aufgrund der Gesamtsituation mit DIC, Infekt sowie PV ist das Thromboserisiko trotz Thrombozytopenie erhöht).- Gute Hydrierung gem. Klinik. Falls Hämatokrit > 45 % muss eine Aderlasstherapie je nach Situation möglicherweise durchgeführt werden. - Im Verlauf, nach Erholung der aktuellen Problematik, muss die zytoreduktive Therapie für die bekannte PV erneut evaluiert und eingeleitet werden. - Bei Stammzellerkrankung KEINE Gabe von Novalgin, bei Thrombozytopenie keine Gabe von NSAR. - Bei Problemen sofortige Kontaktaufnahme mit mir oder mit dem Dienstarzt Onko/Hämatologie. Vd.a. Pneumonie, Fr. Y beklagt seit der Nacht Husten, wenig / kein Auswurf, neigt zu Sättigungsabfällen und zeigt subfebrile Temperaturen. Traumatologische Behandlung wegen des Sturzes abgeschlossen. Fr. Y berichtet, seit ca. 2 Tagen, insbesondere aber seit der letzten Nacht unter starkem Husten zu leiden. Ihr Allgemeinbefinden sei schlechter, die Luft knapper. Keine Schmerzen - bis auf die re. Hüfte, aber auch dort deutlich weniger, keine Dys- oder Pollakisurie. Körperlicher Befund: Schlanke Fr. Y in insgesamt für das Alter gutem AZ. Pulmo mit hypersonorem KS, bds. basal abgeschwächt, ubiquitär mässige spastische RG's, li. basal und lateral feinblasig feuchte, klingende RG's. Cor regelmässig, normokard, Systolikum Erb und Apex. Aktuelles Labor läuft. RTG Thorax wird auch von der Radiologie als unauffällig angesehen. Beginnende Pneumonie li. basal DD Bronchitis. Übernahme der Patientin auf die Med. Abteilung. Hr. Y benachrichtigt. Med. Aufnahmebüro informiert. Ergänzung nach Vorliegen aller Laborbefunde: Bitte Abstrich auf resp. Viren einschließlich Influenza A und B (Schnelltest). Bitte 1000 ml Ringer KSA über 24 Stunden, Beginn mit Augmentin 1,2 g x 3 i.v. Bitte um Mitunterstützung zur Etablierung einer immunsuppressiven Basistherapie. Bisher keine Hinweise auf andere Organmanifestationen, Diagnostik weiter inkomplett. 1. ANCA-Vaskulitis mit zerebralem Befall - kein Anhaltspunkt für Befall anderer Organe. - DEXA zur Standortbestimmung infolge Dauersteroidtherapie. - Planung der immunsuppressiven Therapie, CYC oder Rituximab, Beginn mit Spiricort 1 mg/kg Körpergewicht ab sofort (Solumedrol stopp), dieses sehr langsam ausschleichen unter Kontrolle der Klinik und vom Labor. - Unter hochdosierter Steroidtherapie Prophylaxe zumindest Bactrim 3 x wöch, ggf. Valtrex. - Kontrolle der kardiovaskulären RF, insbesondere Blutzucker unter Steroidtherapie. Nebst weiterer ambulanter neurologischer Behandlung empfehlen wir ebenfalls regelmässige Konsultationen beim Rheumatologen. Dr. X ist der Rheumatologe der Patientin, er kann diese Kontrollen übernehmen. Bei Bedarf stehen wir gerne jederzeit zur Verfügung. Bitte Evaluation einer adjuvanten Chemotherapie gemäss Beschluss vom Tumorboard vom 17.02.2016, da Strahlentherapie nicht mehr möglich. Kraniotomie temporal rechts, Tumorteilresektion und Palacosplastik. Aus onkologischer Sicht: Multilokuläres Glioblastom temporal rechts - 29.01.2016 auswärtiges MRI-Schädel Krankenhaus K (Befund nicht vorliegend). - 02.02.2016 Kraniotomie temporal rechts, Tumorteilresektion und Palacosplastik, Histologie: Glioblastom, IDH-1 negativ, Ki-67: 30 %. - 03.02.2016 MRI-Schädel: St.n. Teilresektion temporal rechts mit verbliebenen multiplen Tumoranteilen im Bereich der Basalganglien. Aufgrund der Vorbestrahlung 1988 mit 54 Gy, bei einem Hypophysenadenom ist eine erneute Bestrahlung, gemäss interdisziplinären neurochirurgischen Tumorboard vom 17.02.2016, nicht mehr möglich. Heute in Anwesenheit einer Tochter palliative Monotherapie mit Temodal besprochen, inkl. Ablauf und potentiellen Nebenwirkungen. Die Patientin erhält ein Aufgebot durch das Amulatorium Onkologie/Hämatologie in 2 Wochen zum Start der Chemotherapie. Knieschmerzen links. Hr. Y steht auf eine Spritze im Knie, die er 1 x pro Jahr kriegt, gemäss den HA wurde eine synoviale Infiltration noch näher bezeichnet bei Gonarthrose vor einem Jahr durchgeführt. Aktuell Schmerzen trotz lokaler Analgesie und Kühlung. Bitte um Beurteilung, Indikation für eine Infiltration? Anamnese: Hr. Y erzählt, dass er jedes Jahr gegen Knieschmerzen eine Spritze ins linke Knie erhalte. Die Knieschmerzen sind wechselhaft im linken Knie. Schmerzen im linken Knie habe er aber schon lange keine mehr gehabt. Er fürchtet sich vor Schmerzen im Knie und möchte deshalb nun prophylaktisch eine Injektion. Befund: Gelenkstruktur Knie links leicht vergröbert. Knie minim druckdolent über lateralem Gelenkspalt. Kein Erguss. Nicht überwärmt. Keine Instabilität. Keine Meniskuszeichen. Sonographie: degenerative Veränderungen, minimst Erguss im Rec. suprapatellaris. Gonarthrose bds - rechts Knie-TP, links aktuell nicht symptomatisch, minim Erguss. Eine Kniegelenksinfiltration ist bei Arthrose nur indiziert, wenn es sich um eine symptomatische Arthrose mit Gelenkserguss handelt. Mit jeder Punktion/Infiltration besteht ein kleines Risiko für einen Gelenksinfekt. Beim asymptomatischen Patienten macht eine Kniegelenksinfiltration rein prophylaktisch deshalb keinen Sinn. Ich habe dies Hr. Y ausführlich erklärt. Falls zu einem späteren Zeitpunkt Knieschmerzen mit Schwellung auftreten sollten, stehen wir oder der Hausarzt für eine Kniegelenksinfiltration zur Verfügung. Es besteht der Verdacht auf eine Merkfähigkeitsstörung. Er hat mich wiederholt gefragt, weshalb er eigentlich hospitalisiert sei. Fr. Y mit Hyperparathyreoidismus und Hypokalziämie und grenzwertig erniedrigtem Vitamin D. Aktenanamnestisch Bisphosphonattherapie. Bitte um Beurteilung der Ursache des Hyperparathyreoidismus und Festlegung eines Prozedere. Im Labor: Hypocalcämie, Normo-Hypophosphatämie, Vitamin D Mangel, PTH erhöht. Fr. Y unter Bisphosphonattherapie: Vermutlich multifaktorielle Erhöhung des PTH bei ungenügender Calciumaufnahme p.o. und eher tiefem Vitamin D unter Bisphosphonattherapie. Somit sekundärer Hyperparathyreoidismus bei Vitamin D Mangel und ungenügender Calciumzufuhr unter Bisphosphonattherapie. Calcium p.o. z.B. Calcimagon D3 500/800 1-0-1. Evaluation der nutritiven Calciumaufnahme (Ziel wäre 1 g, restliches Calcium supplementativ in Form von Calcimagon, damit die Fr. Y kumulativ 1 g Ca p.o. aufnimmt). Vitamin D3 Supplementation zusätzlich z.B. 5000 E p.o. für 1 Mt danach Kontrolle des Vitamin D, PTH, Ca, Ph und Beurteilung wie weiterverfahren werden soll. Dies kann beim HA oder auf dem Endo-Ambi geschehen. Vd.a. Hyperaldosteronismus. Bitte um Mitbeurteilung und Prozedere. Initiales K bei 1,8 mmol/l - Torsades de pointes. Aktuell Substitution i.v. und p.o. Zusätzlich hypertensiv. Initial schwergradige Hypokaliämie DD i.R. Diuretikatherapie, Malnutrition, Hypercortisolismus, Hyperaldosteronismus bei insgesamt nicht sehr mobilem Hr. Y mit metabol. Syndrom. Anamnestisch: kein Easy Bruising, keine prox. Muskelschwäche, kein Lakritzabusus. Klinisch: keine Striae rubrae, keine Pergamenthaut, keine Spidernaevi, ausgeglichene Fettverteilung, kein Gibbus. Labor: milde Hyperglykämie, BD deutlich erhöht. Anamnestisch und klinisch kein Hinweis auf ein Cushing-Syndrom ausser der Adipositas und Hypertonie. Ein Random Cortisol hilft in der Diagnostik nicht weiter. Ein Aldosteron-Renin-Quotient unter Betablocker und ACE-Hemmer/Sartan ist rel. schwierig zu interpretieren, kann allenfalls bei deutlichem Quotienten respektive sehr hohem Aldosteron verwertet werden, das Renin, welches beim Hyperaldo supprimiert wird, ist vermutlich falsch tief durch den Betablocker, das Aldosteron kann durch die Hemmung des RAAS ebenfalls falsch tief sein. Dies muss bei der Interpretation beurteilt werden. Insgesamt muss die Frage gestellt werden, ob eine weitere Diagnostik überhaupt erfolgen soll bezüglich prim. Hyperaldo, sollte sich das Kalium unter Spironolacton stabilisieren lassen: Nur falls Hr. Y operiert werden soll, sonst halt lebenslange Spironolacton-Therapie.Allenfalls kann im Verlauf noch eine Cushingdiagnostik gemacht werden (am ehesten ambulant: DEX-Hemmtest, 24 Std-Cortisolurie oder 23:30 Speichelcortisol). Wenn keine Diagnostik bzgl. Hyperaldo: Spironolacton steigern unter K-Kontrolle. Sollte die Diagnostik forciert werden Umstellen der antihypertensiven Therapie: z.B. Dilzem ret 120 mg 1-0-1, Cardura (vgl. Pocket guide). Allenfalls ambulante Zuweisung für weitere Abklärungen. Re-Konsil vom 24.02.2016 z.H. Dr. X (T. Struja, J. Capraro und B. Müller, 30 min): - Aufgrund der eindeutigen ARR unter einem Kalium von ca. 2.5 mmol/L (Reduktion der Sensitivität, Erhöhung Spezifität) kann die Diagnose einer Hyperaldosteronismus gestellt werden. - Da es sich gemäss Ihnen um einen polymorbiden Patienten ohne dringende Operationsindikation handelt, kann auf weitere Diagnostik verzichtet und der Patient rein symptomatisch mit Aldactone therapiert werden. - Gerne erwarten wir ein ambulantes Aufgebot nach Austritt (1-2 Monate), um den Patienten weiter betreuen zu können. - Den pathologischen Dex-Hemmtest erklären wir uns mit der relativ geringen Dex-Dosierung (bei 115 kg KG) und dem endogenen Hypercortisolismus bei akuter Erkrankung. - Gelegentlich können NNR-Tumoren weitere Steroidhormone produzieren, weshalb wir ggf. ambulant weitere Testungen durchführen lassen. - Das tiefe Testosteron und den subjektiven Mikropenis werden wir ambulant weiter abklären. Bitte um Mitbeurteilung. Glomeruläre Hämaturie unklarer Ätiologie: - Mit normaler Nierenfunktion und ohne relevante Proteinurie. - DD parainfektiös. Bezüglich der Hämaturie aktuell keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Schritte nötig. Regelmässige Kontrollen der Nierenfunktion aktuell. Im Verlauf gelegentlich ausserdem Wiederholung Urinsediment, Protein/Krea im Urin, Blutdruck und Nierenfunktion. Bei St.n. Notfalltracheotomie im Rahmen einer explorativen Intervention bei V.a. Rezidiv eines Zungengrund-Ca und kurzfristigem Vorhofflimmern (ca. 20 Min) sei es postoperative zu einem leichten Anstieg des Troponins gekommen. Interne Mitbeurteilung erbeten. Bei der Fr. Y mit bekanntem Oropharynx-Ca 2004, supraglottischem Larynx-Ca 2010 und jetzt unklarer Raumforderung am Zungengrund musste im Rahmen der Exploration eine Notfalltracheotomie durchgeführt werden. Dabei sei es zu Vorhofflimmern mit spontaner Konversion nach ca. 20 Min. gekommen, in der perioperativen Laborkontrolle minimale Erhöhung des Troponins. Fr. Y berichtet, es würde ihr gut gehen, beklagt aktuell keine Beschwerden. Sie kenne auch keine thorakalen Beschwerden wie Druck- oder Engegefühl, Schmerzen oder Luftnot. Auskultatorisch über der Pulmo bei hypersonorem Klopfschall und vesikulärem Atemgeräusch beidseits basal mässig dicht stehende feinblasig feuchte RG's. Cor regelmässig und normokard, 3/6 Systolikum über Aorta und Apex, Fortleitung in beidseitigen Carotiden. In den EKGs auch im Vergleich zu einem Vor-EKG aus 2011 keine Hinweise für Ischämie bei insgesamt unauffälligem Befund. Im Labor auch seriell und im Verlauf ansteigend minimal über der Norm liegender Troponinwert bei seriell unauffälliger CK, CK-MB und Myoglobin. Bei klinisch unauffälliger Fr. Y leichte Enzymleckage im Rahmen der intraoperativen Notfallsituation, normwertige CK/CK-MB zeigen an, dass kein merklicher Myokardschaden entstanden sein kann. Ferner ist der Auskultationsbefund verdächtig auf eine Aortenstenose, auch muss von einer milden kardialen Stauung (DD Überwässerung, DD mögliche Aspiration) ausgegangen werden. Bei auskultatorischen Hinweisen auf eine Aortenstenose sollte im Verlauf eine Echokardiographie angestrebt werden. Vorsichtig mit Flüssigkeitsgabe i.v., eine mild negative Bilanz (minus 500 ml/ 24 h) in den nächsten 24 h anstreben. Blutdruck normoton halten, falls erhöht (> systolisch 140 mmHg) Nitropflaster 5 TTS. Nur bei typischer Symptomatik, also pektanginösen Beschwerden, erneute kardiale Enzym- und EKG-Diagnostik. Bitte um Empfehlung Symptommanagement. Kachektische Patientin, wach, agil. Magensonde liegend, offen. enoral: V.a. Soor. Bauch hart, Darmgeräusche deutlich vorhanden in allen Quadranten, nicht hochgestellt, diffuse Druckdolenz bei tiefer Palpation. Leichte periphere Ödeme. Symptome laut Patientin: - Durstgefühl und trockener Mund. - Inappetenz, eingeschränkte Nahrungsaufnahme, auch aufgrund von drückender Magensonde und Sodbrennen. - Unter Abklemmen der MS Zunahme der Druckbeschwerden und des Würgereizes. - Schmerzen im Bereich des Bauches, v.a. nach Nahrungs- resp. Flüssigkeitsaufnahme (Druck), bei tiefer Inspiration und im Bereich des Rachens/Halses durch Magensonde. Schmerz aktuell mit Durogesic und Mo. Tropfen gut eingestellt. - Schlaf gut mit med. Unterstützung. - psychosozial: Gedanken, wie man Situation nochmals verbessern kann, damit sie Chemotherapie machen kann. Realistische Einschätzungen über die Situation, angemessene Belastung. Ehemann stark belastet, möchte aber keine Unterstützung. 2 Töchter. - Subileus mit typischer Symptomatik - Fehlende Magen-Darmpassage, Schmerz, Durst - Dehydratation - Mangelernährung - i.v.-Flüssigkeitssubstitution 1500-2000 ml/24 h - Umstellung der Übelkeits- und Schmerztherapie auf i.v.-Gabe zur Sicherstellung der Resorption, Verhinderung der Symptomzunahme unter Abklemmen der MS - Versuch der Erhöhung des Durogesicpflasters auf 25 + 12,5 ug/h - Paspertin i.v. fix, falls von Subileussymptomatik erlaubt. - Versuch einer antiödematösen Therapie mit Mephamesone, 3 Tage 8 mg i.v. 1 x täglich, dann ggf. Reduktion - Nexium 40 mg i.v. 2 x täglich - Glycerin supp (Wunsch der Patientin) alle 2 Tage - Bei V.a. Soor: Diflucan 200 mg i.v. einmalig - Lokale Massnahmen enoral: Eiswürfel mit diffusen Aromen, Spray (Wasser mit einigen Tropfen Zitrone) je nach Wunsch der Patientin, Wasserglace, Naturjoghurt, Getränke eisgekühlt. Bitte um Reevaluation der Patienten, welche bei euch am 12.02.2016 schon einmal gesehen worden ist. Aktenkonsil A.e. pleuritischer Schmerz bei Pneumonie rechts und Pleuraerguss. Neben Behandlung der Pneumonie adäquate Analgesie in R. mit den Gynäkologen und Physiotherapie (evtl. Kinesiotape). Von einer lokalen LA-Infiltration keine anhaltende Besserung zu erwarten. Bitte um Mitbetreuung. Patient mit schwerer Hypocalciämie und Hypomagnesiämie unklarer Ätiologie. Patient mit schwerer Niereninsuffizienz, aber normwertigem PTH. Vit D ausstehend. Höchstwahrscheinlich liegt obige Diagnose vor. Der Ort des Verlustes ist aktuell nicht klar. Deshalb empfehlen wir die Bestimmung von Krea, Calcium und Magnesium im Urin. Anamnese scheint kein enteraler Verlust vorzuliegen. Ev. wurden Bisphosphonate appliziert, die die Calciumfreisetzung hemmen. Das PTH ist im Verhältnis zur Hypocalcämie inadequat tief, was eine Synthesestörung (bei fehlendem Magnesium) suggeriert. Zudem ist ein 25-Vit. D3 Mangel sehr wahrscheinlich. - einmalige Gabe von 300'000 E Vitamin D3 Streuli 1 ml p.o. - zusätzlich nochmalige Gabe von Magnesiumsulfat 20 mmol i.v. über 24 h (Phlebitisrisiko!) - nur bei symptomatischer Tetanie Gabe von Calciumglubionat 2.25 mmol als Kurzinfusion auf einer Überwachungsstation - weiterhin perorale Magnesiumsubstitution, z.B. Mg5-Granoral 1-1-1 - weiterhin perorale Calciumsubstitution, z.B. Calcium 1 g 0-1-1 - Beginn mit Rocaltrol 0.25 mcg 1-0-1, hierunter tägliche Kontrolle der Elektrolyte. Bitte um Blutdruckeinstellung. Fr. Y berichtet über vermehrte Kopfschmerzen seit Eintritt, mitunter sei ihr auch etwas drömmelig, keine pektanginösen Beschwerden, kein thorakaler Druck, keine Dyspnoe. Sie kenne diese Kopfschmerzen, hätte wohl mit zu hohem Blutdruck zu tun, sie eher Schmerztabletten. Bis auf minimale, aber persistent feinblasig feuchte RG's beidseits basal unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund.Hr. Y zeigte hier seit Eintritt hypertensive Blutdruckwerte, heute Morgen Gabe von Adalat, offensichtlich mit gutem Ansprechen. Kein EKG in den vorliegenden Akten. Im Labor unauffällige Nierenfunktion. Hr. Y leidet an einer arteriellen Hypertonie, derzeit hypertensiv entgleist. Die feuchten RGs über der Pulmo sind im Sinne einer leichtgradigen Kongestion infolge des Hypertonus zu sehen. 1. Ausbau der antihypertensiven Behandlung: Sevikar 20/5 Stopp, dafür Olmesartan 20 mg des Morgens 1x1, 10 mg Amlodipin am späten Nachmittag (18.00) 1x1. Falls unzureichende Blutdrucksenkung (Ziel systolisch 50 und keine Blutungen, bei Thrombozyten < 50 G/l, Reevaluation. BZ-Einstellung nach Hypoglykämie? Hypoglykämie durch langwirksamen Sulfonylharnstoff. Sicherlich ist bei der Patientin noch eine Niereninsuffizienz vorhanden, die durch die perioperative Voltarengaben aggraviert wurde, was zu einer Retention der Medikation führte. Aufgrund ihres Alters ist eine so gute BZ-Einstellung nicht mehr notwendig. - Stopp des Amaryl, rein dietetische Therapie. - Ziel-HbA1c < 8.0%, bei einem Anstieg des HbA1c > 8.0% empfehlen wir Beginn mit Trajenta 5 mg 1x/d. Gemäß Patientenwunsch psychoonkologische Betreuung bei u.g. Diagnose erwünscht. Bitte heute Kontaktaufnahme mit Patientin. Histo neu bekommen, Hr. Y wird heute hierüber orientiert, geplant zunächst TUR-Nachresektion, Nierenfunktionsszinti und GynKonsil. Kolonoskopie bereits gestern gelaufen. AT heute/morgen geplant. Besten Dank. Diagnostische TUR-Blase am 15.02.2016 fecit Hr. Dr. X. Antibiotische Prophylaxe mit Bactrim forte p.o. 15.02.2016 - 20.02.2016. Psychoonkologisches Erstgespräch mit Hr. Y und Vorstellung des psychoonkologischen Angebotes. Themen sind aktuell v.a. die Auseinandersetzung mit der Diagnose sowie familiäre Sorgen. Aktuell im Rahmen der erst heute Morgen erfolgten Diagnosemitteilung adäquate psychische Reaktion. Hr. Y hat Kontaktangaben erhalten, kennt psychoonkologisches Angebot für Betroffene und Angehörige und meldet sich bei Bedarf. Wünscht sich ein weiteres psychoonkologisches Gespräch beim nächsten stationären Aufenthalt. Bitte um Einstellung des Blutzuckers. Es wurde bereits gestartet, jedoch wird für das Wochenende ein gut umsetzbares Konzept benötigt. Besten Dank. Aktuell noch erhöhter Insulinbedarf bei Infektsituation. Initial falsche Berechnung der Kohlenhydratmenge. Die Pflege wurde durch unsere Diabetesberatung geschult. Ambulant wurde das Xultophy bisher von der Frau appliziert. - Levemir auf 18-0-0-16 erhöhen, wie bereits durch Sie geschehen. - Steigerung des RF von 1.5 auf 2, auf korrekte Berechnung der KH achten. - Falls am Wochenende weiterhin Werte > 12 mmol/l -> Erhöhung auf RF 2.5 und Levemir 2x20. - Cave: bei sich besserndem Infekt kann der Insulinbedarf stark abnehmen, dann muss die Insulindosierung entsprechend reduziert werden. - Für ein ambulantes Schema wird unsere Diabetesberatung am 22.02.2016 mit der Ehefrau sprechen und nach Rücksprache mit uns ein Konzept erarbeiten. Re-Konsil vom 24.02.2016 z.H. Dr. X (T. Struja, J. Capraro, 30 min): - Unter RF 2 und Levemir 18-0-0-16 ist der Patient optimal eingestellt. - Sollte es im Verlauf zu Änderungen kommen, ist in erster Linie an falsch berechnete Kohlenhydratmengen zu denken (KH in Fresubin, Enlive, etc. werden nicht eingerechnet). - Erst wenn dieser Faktor ausgeschlossen wurde, sollte der RF angepasst werden. - Wir empfehlen dieses Schema bis nach der Operation weiterzuführen (optimale Flexibilität). - Bei konstanter peroraler, postoperativer Nahrungsaufnahme kann ca. 3-4 Tage vor Austritt ein Versuch mit Diamicron 60 mg 1-0-0 (RF gestoppt, Levemir weiter) gemacht werden, um die ambulante Therapie zu antizipieren. Nachtrag 07.03.2016 (J. Kempf, Prof. Z): BZ-Bedarf postoperativ bei verminderter Nahrungsaufnahme und weniger Entzündung reduziert. Auf Austritt hin Wechsel des Schemata bei reduziertem Insulinbedarf und zur Vereinfachung. - Diamicron 60 mg 1-0-0. - Levemir 0-0-0-10 E, NSS stoppen. Erneutes Aufgebot in SS. Bei Fr. Y ist nun ein erneutes und diesmal inoperables Tumorrezidiv aufgetreten, weswegen wir mit ihr eine palliative Chemotherapie besprachen. Dies führte zu einer erneuten erheblichen psychischen Belastung mit zusätzlicher Belastung durch die Nebenwirkungen der Chemotherapie (z.B. Haarausfall) und damit verknüpften Befürchtungen (nicht mehr attraktiv zu sein für den Ehemann, nur noch eine Last zu sein, nicht mehr arbeiten zu können etc.). Wiederaufnahme der PO-Th. Hr. Y in Begleitung von EM. Themen: a) med. neue Hoffnung durch Infos USZ, Charité Berlin, b) Ehe: bekanntes Neg.-muster v. Hr. Y konnte durch geeignete Intervention durchbrochen werden > Aufgabe, entsprechende Übung auch zu Hause zu machen > nächste Sitzung Evaluation. Bekanntes neg. Erlebensmuster v. Hr. Y in Bezug zu EM. Folgetermin 29.02.2016.Psychologische Anbindung bei progressiver Krankheit und zunehmenden Schmerzen Hr. Y und EF mit schockierend schlechtem med. Befund konfrontiert. Bes. EF kann zeigen, wie überwältigt sie von der rapiden Verschlechterung ist. Hr. Y selbst hat nebst der emotionalen Betroffenheit auch rationale Strategien, mit denen er die Situation einordnen und so ein Stück weit bewältigen kann. Kein Folgetermin, Hr. Y geht morgen nach Hause. Hypercalciämie a.e. paraneoplastisch, chronische Niereninsuffizienz seit 07.2015 dokumentiert, Episoden mit Harnverhalt bei Infekt, 07.2015 postrenale Ursache bei Ureterstein, zudem Prostataobstruktionssyndrom, aktuell a.e. prärenal aggraviert bei Polyurie, Urinsediment, Proteinprofil ausstehend, weitere Diagnostik? Therapie? Seit Juli 2015 bekannte, initial massive Hypercalcämie mit supprimiertem PTH, welche nur einmal im November 2015 verschwand, gleichzeitig mit dem Auftreten eines 25-OH-D3-Mangels (18.8 nmol/l). Nach Rezeptur von Vitamin D durch Dr. X im Dezember 2015 erneutes massives Ansteigen des Serum-Calciums. Nephrolithiasis beidseits (links als Ausgusssteine). Seit längerem bekannte mediastinale Lymphadenopathie (bronchoskopische FNA durch Dr. X am 17.11.2015 ergab Lymphozyten und Makrophagen ohne Hinweise für Malignität). Die Histologie der TUR-P am 02.12.2015 ergab ebenfalls nichts Malignes. Die eGFR liegt seit Juli 2015 zwischen 15 und 25, seit Januar 2016 < 15 ml/min/1.73 m² (Kreatinin 430). Aktuelles ionisiertes Calcium 1.54 mmol/l, korrigiertes Calcium 3.01, Phosphat 1.51. Der Patient ist in ordentlichem AZ mit eher tiefen Blutdruckwerten (105-110 systolisch). Klinisch sind die Halsvenen in Flachlage fast leer. Dies trotz einer massiven Infusionstherapie mit 4 Liter NaCl 0.9% pro 24 Stunden! Der Urin ist isosthenurisch (geschätzte Osmolarität 262 mosm/l). Sämtliche Indizes sind renal. Peripher keine Lymphknoten palpabel. Das Bild passt am besten zu einer Hypercalcämie durch vermehrte intestinale Absorption von Calcium, ausgelöst am ehesten durch vermehrte 1-Hydroxylierung des 25-OH-D3, wie es bei (lympho)granulomatösen Erkrankungen (Sarkoidose, Lymphome etc.) vorkommt. Besonders schön zeigt dies der Wiederanstieg des Calciums im Januar 2016 unter Therapie mit Vitamin D. Auch die tiefe Gesamt-alkalische Phosphatase spricht dagegen, dass ein relevanter Knochenabbau vorliegt. In dieser Situation helfen meist Antiresorptiva (Prolia, Bisphosphonate) weniger als Steroide, welche die intestinale Calcium-Absorption und die 1-Hydroxylierung hemmen. Die Calcium-Nephrolithiasis passt zu einer vielleicht schon länger vorbestehenden Hypercalciurie. Renal liegt die typische Polyurie bei Hypercalcämie vor (auch als renaler Diabetes insipidus bezeichnet). Trotz normaler Prärenal-Indizes ist Hypovolämie nebst renaler Vasokonstriktion (infolge Hypercalcämie) ein wichtiger Faktor für die jetzt terminale Niereninsuffizienz. Therapeutisch: Fortsetzung der Volumenexpansion mit NaCl 4 L/d. Beginn mit Spiricort 20 mg 1-0-0. Prolia nur zu geben, wenn damit zu wenig Erfolg. Diagnostisch: Bestimmung von 1,25-OH-Vitamin D3 und 25-OH-Vitamin-D3, Bestimmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (Sarkoidose?), Messung des PSA sowie der freien Leichtketten im Serum. Bestimmung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase im Serum. Messung von Calcium, Phosphat, Citrat, Oxalat und Kreatinin im 24-Stunden-Urin. Längerfristige Therapie. Wenn Sarkoidose als wahrscheinlichste Diagnose übrig bleibt, kommen Therapien mit Plaquenil und Imurek neben Steroiden als Optionen in Frage. Je nach Grad der Erholung der Nierenfunktion kann eine nephrologische Begleitung sinnvoll sein. Neu entdecktes tcVhFli. Bitte um Mitbeurteilung und Therapieempfehlung. Anamnese erfolgt mit Übersetzung durch die Tochter. S: Intermittierende Palpitationen, erstmals bemerkt am 14.02.2016 im Rahmen der thorakalen Schmerzen, die zur Vorstellung auf der NFS geführt haben. Leicht progrediente Anstrengungsdyspnoe seit ca. 14 Tagen beim Treppenlaufen (NYHA II). Keine Orthopnoe, Flachlage auch zuhause problemlos möglich. Seit Jahren unveränderte Beinödeme bds. nach längerem Sitzen. Stützstrümpfe wurden vor 20 Jahren angepasst und seit längerem nicht mehr getragen. Aktuell noch leicht persistierende Schmerzen thorakal links in Ruhe. O: Tachykard, arrhythmisch. Reine Herztöne, keine Geräusche. Pulsstatus unauffällig. Halsvenen im Liegen leer. Keine peripheren Ödeme. Ruhige Atmung in Flachlage. Pulmonale Auskultation im Liegen aufgrund des BPLS unauffällig. BD 120/65 mmHg. Labor: unauffällige Elektrolyte, TSH und Herzenzyme in Serie. EKG: Tc VHF 110-130/min., Linkslage, unauffällige De- und Repol. Paroxismales tachykardes Vorhofflimmern - Frequenzkontrolle: Beginn eines Betablockers, z.B. Beloc Zok 50 mg mit Steigerung bei guter Toleranz in 1-2 Tagen auf um 50 mg. Zieldosis 100-200 mg. - Orale Antikoagulation bei CHADS-Vasc-Score von 2 formale indiziert. - Bei kompensiertem Volumenstatus und fehlender Myokardialer Schädigung ambulantes Procedere mit TTE im Verlauf durch den HA bei einem Kardiologen anmelden lassen. St.n. Schraubenentfernung BWS bei Dekubitus und V.a. FK-assozierter Infekt thorakal. Bekanntes multipel metastasiertes Mamma-CA-Leiden. 7 kg Gewichtszunahme post-OP trotz wenig peri-OP Infusionsmenge, Sättigung 90% ohne O2, Bilanz nicht verfügbar aber nun verordnet. Bekannter Pleuraerguss rechts (DD: maligne, infektiös), wobei Punktionsversuch durch Thorax-Chirurgen im OP frustran, Tachykard und eher hypoton unter Pausierung von Tenormin bei relativ stabilem Hb. Afebril bei jedoch eher steigenden Infektparametern unter Co-Amoxi. Bitte um Beurteilung der Gewichtszunahme/Tachykardie und Infektsituation. Tenormin wieder ansetzen? AB Anpassung? Ubiquitär Ödeme, Abdomen stark gespannt. Pulmo auskult. rechts abgeschwächtes AG, keine RGs. Rö-Thorax: Erguss regredient. Stauung idem. Diffuse Flüssigkeitseinlagerung, klinisch insbesondere abdomeniell i.S. eines Aszites. Tachykardie i.S. einer Bedarfstachykardie. Diuretische Therapie. Morgen Sono-Abdomen -> Aszites? Punktion? Tenormin pausiert lassen bei eher hypotonen Blutdruckwerten, Bedarfstachykardie. Bzgl. der komplexen Infektsituation Antibiose bitte nur nach Rücksprache mit Infektiologie ändern. therapieresistente arterielle Hypertonie. Sono Aa. renalis ausstehend. Frage nach sekundärer Hypertonie. Chronisch unbefriedigend eingestellte Hypertonie a.e. essentiell, aktuell wahrscheinlich auch schmerzbedingt exazerbiert. Phäochromozytom und Nierenarterienstenose bereits 2014 ausgeschlossen. Aktuell noch nicht medikamentös austherapiert. Falls bisher nicht erfolgt: unter der aktuellen Medikation Aldosteron und Renin bestimmen (8:00 sitzen, nüchtern), falls bisher nie erfolgt: Echo (hypertensive Kardiopathie? Vitien?). Dann Ausbau der antihypertensiven Therapie (Diovan bis 320 mg steigern, Betablocker kombinieren, ggf. Reserveantihypertensivum wie Physiotens kombinieren), BD sitzend messen. Falls Austritt vor Erhalt der Resultate Besprechung SS Endo. Bitte um Zustellung Austrittsbericht mit Bitte um Aufgebot an uns. Dann erst ggf. Ausschluss Cushing Syndrom ambulant (aktuell bei Schmerzen/Stress nicht sinnvoll). BD Messungen auch während Hospitalisation sitzend und nicht liegend. Ausreichende Analgesie. Wir bitten um Re-Konsil auf Wunsch des Patienten mit Frage nach Einschluss in eine Studie bezüglich Cytostatika.Komplikationen: Hirnschlag im Mediastromgebiet links 02.2016 Aktuell: Weiterführung der Aderlasstherapie (Ziel-Hkt < 45 %), Indikation für zytoreduktive Therapie klar gegeben 2. Thrombozytose und Leukozytose - DD im Rahmen der Diag 1 (Blutbild vor Eintritt mit Hirnschlag unbekannt), reaktiv im Rahmen der aktuellen Problematik (Hirnschlag) - Weiterführung der Aderlasstherapie, Ziel-Hkt < 45 % - Die Indikation für eine zytoreduktive Therapie mit Hydroxyure (Litalir) bei diesem Patient in Hochrisikosituation (Alter, Hirnschlag im Mediastromgebiet links) ist klar gegeben. Diese Behandlung sollte dringend mit dem behandelnden Hämatologen besprochen und eingeleitet werden - Aspirin 100 mg/d weiterhin indiziert weitere Antikoagulation gem. Neurologie - Im Moment sind bei uns (sowie schweizweit) keine Studien zur Behandlung der PV offen Wann soll die Weiterbehandlung mit Remicade fortgesetzt werden? Wann die nächste Injektion mit MTX erfolgen? - Methotrexat wird weitergeführt, wird aufgrund Infekt nicht pausiert. - Remicade wird pausiert, bis der Infekt abgeklungen ist. Die Infusion mit Remicade werden wir verschieben. Optimierung der Gerinnungssituation? Inguinale Hodenfreilegung links, Exzision des unklaren Befundes sowie Schnellschnitt vom Hoden links am 19.02.2016 geführt von Dr. X und Dr. X. Beriplex-Gabe und Konakion-Gabe intraoperativ Konakion-Gaben 19. - 20.02.2016 Cyclocapron-Gabe am 19.02.2016 Zur weiteren Beurteilung des pathologischen Gerinnungsstatus müsste eine erweiterte Diagnostik mit: aPTT Mischstudie, Gerinnungsstatus mit Fibrinogen und D-Dimeren, sowie Faktor VII, VIII, IX, XI durchgeführt werden. Bei Erhalt der Resultate bitten wir um Konsil. Bitte um tägliche Substitution mit Konakion. Blutentnahme mit: aPTT Mischstudie, Gerinnungsstatus mit Fibrinogen und D-Dimeren, sowie Faktor VII, VIII, IX, XI täglich Konakion weiter 10 mg/d Bitte um Beurteilung einer möglichen Gerinnungsstörung nach Komplettierung des Gerinnungslabors. Siehe auch Konsil vom 17.02.2016. Vielen Dank. Thorakoskopische Hämatomevakuation rechts am 18.02.2016. In den nun vorliegenden Untersuchungen ergeben sich keine Hinweise auf eine Störung der Hämostase. Der verlängerte Thrombozytenfunktionsscreen ist im Rahmen der Plavixtherapie zu interpretieren. Seit 2-3 Tagen zunehmende Knieschmerzen links. Trauma wird verneint. Knie links geschwollen, überwärmt, keine Rötung, immobilisierende Schmerzen, Streckdefizit im Kniegelenk, dadurch ist eine tanzende Patella nicht beurteilbar. Aktuell Vd.a. a.e. Gonarthritis Schub DD Pseudogicht links. Analgetische Behandlung. Erbitte Konsil mit Frage nach F.n. Punktion und Frage nach Cortisontherapie im Verlauf. Seit drei Tagen plötzlich starke Schmerzen im linken Kniegelenk. Vorbekannte Gonarthrose. Kein Sturz oder anderes Trauma. Knie geschwollen, leicht hypertherm, nicht gerötet. Steckdefizit. Sonographisch Darstellung von Erguss im Rezessus suprapatellaris sowie Darstellung deutlicher Synovialitis. A.e. akute Kristallarthropathie. Komplikationslose Punktion nach Aufklärung. 12 ml gelb-trüben Punktats. Einsendung auf ZZ, Gram, Kultur und Kristalle. Ggfs. für 3-5 Tage 15 mg Spiricort neben Analgesie und Lokaltherapie (z.B. Quarkwickel). Bitte um Mitbetreuung der Patientin. Somnolente Patientin in reduziertem AZ, karchelnde, angestrengte Atmung, Anasarka (Ödeme Beine und Arme). Gespräch durch U. Neumann mit jedem anwesenden Familienmitglied. Angehörige sehr besorgt, aber gut führbar, haben guten Halt innerhalb der Familie. Sind sich bewusst, dass Patientin sterben wird. Sind sich einig, dass Patientin nicht leiden soll. Fühlen sich hier gut betreut und sind auch gut über die aktuelle Situation informiert. Komplexe Palliativsituation bei metastasiertem Karzinom der Glandula submandibularis mit Sterberasseln/Lungenödem, belastender Situation für die Familie. - Einfuhr auf Minimum reduzieren - Häufiges Umlagern - Probatorisch 1x Lasix 20 mg i.v. und Ausscheidung/Atmung beachten - Buscopan i.v. erhöhen auf 60-80 mg/24 h - Bei fehlender Besserung der karchelnden Atmung morgen anstelle Buscopan Robinul i.v. 0.6 mg/24 h - Morphin i.v. erhöhen auf 150 mg/24 h, Morphin i.R. i.v. anstatt p.o. 10-15 mg i.v.-weise, bis stündlich. - Durogesic stopp aufgrund verminderter Resorption durch feuchte Hautverhältnisse - Temsta i.R. ausschöpfen, lingual 1 mg, bis stündlich. - Eher kein Absaugen, da oft mehr Stress für die Patientinnen als Benefit. - Vorschlag an Familie, auch Raum der Stille zu nutzen. Seelsorge wurde bereits involviert. - Werde morgen nochmals bei Patientin/Angehörigen vorbeigehen. Hämatologische Ätiologie der Anämie und Neutrophilie. vgl. KISIM und DMWEB Blutbild mit mikroskopischer Differenzierung bei Eintritt: leukoerythroblastäres Blutbild mit Tränenformen, Blasten 0.3 %, keine typischen Dysplasiezeichen der Neutrophilen. Aus hämatologischer Sicht: 1. Hyporegenerative, makrozytäre Anämie - DD Blutung bei INR-Entgleisung, Substratmangel (Vitamin B12, Folsäure), renale Anämie, Stammzellerkrankung mit ineffektiver Erythropoese - Eine Blutung mit Eisenverlust ist trotz Ferritin von 237 umol/l nicht ausgeschlossen (Ferritin 2009 war mit 786 umol/l klar erhöht, zusätzlich ist das Ferritin als Akutphaseprotein möglicherweise falsch hoch -> isolierte Bestimmung von Ferritin in der Akutsituation nicht sinnvoll) 2. Leukozytose mit Neutrophilie und Monozytose - Am ehesten reaktiv im Rahmen der Diag 1, DD Stammzellerkrankung - Eine Stammzellerkrankung als Ursache der Leukozytose mit Neutrophilie/Monozytose ist unwahrscheinlich (spontane Regredienz der Leukozytose, Leukozyten am 19.02.2016 bereits im Normbereich) aber nicht ganz ausgeschlossen (bei Eintritt leukoerythroblastäres Blutbild mit Tränenformen) - Bei der nächsten Blutentnahme: Blutbild mit Retikulozyten und mikroskopischer Differenzierung wiederholen, zusätzlich Gerinnungsstatus (komplett), Hämolysezeichen (Haptoglobin, LDH, Bilirubin), Ec-Folsäure, TSH, Serumelektrophorese/-immunfixation, freie Leichtketten, anti-Parietal-Ak, anti-Intrinsic Faktor-Ak, Erythropoetin-Spiegel - Bei Vitamin B12 im Graubereich und makrozytärer Anämie sollte eine Vitamin B12-Substitution erfolgen (Vitarubin 1000 µg s.c. 10 Spritzen zum Ausfüllen der Reserven, z.B. 3 Spritzen pro Woche für 2 Wochen, danach 1 Spritze pro Woche für 4 Wochen). 3 Monate nach Substitution erneute Kontrolle des Vitamin B12-Spiegels und Entscheid über Weiterführung einer Dauersubstitution mit Vitarubin 1000 µg s.c. alle 3 Monate - Folsäure-Substitution für 4 Wochen weiter, danach Spiegelbestimmung (Ec-Folsäure) und Reevaluation dieser Behandlung. - Weitere Suche nach Blutungsquelle gem. Klinik (Kolonoskopie bereits stattgefunden?) - Die Indikation für eine Dauerantikoagulation muss unbedingt mit dem Hausarzt besprochen werden (Aktenanamnestisch keine Indikation gegeben, da nur einmalige thromboembolische Episode - 12.1998 Lungenembolien) - prophylaktische Antikoagulation (mit Fragmin) gem. Richtlinien der Klinik und je nach Verlauf (Hb? Weitere Blutung?) - Keine Gabe von NSAR oder Novalgin (Thrombozytenfunktionsstörung sowie bei DD Stammzellerkrankung) - Im Verlauf weitere Abklärungen (z.B. bei uns in der Sprechstunde) bei Persistenz der Anämie (trotz fehlender Blutung und adäquater Substratsubstitution) indiziert. Bei Persistenz der Leukozytose mit Neutrophilie/Monozytose müssen ebenfalls weitere Abklärungen durchgeführt werden (Re-Konsil oder Anmeldung in unserer Sprechstunde). Allseits orientierter Patient in reduziertem AZ, Konsultation in Anwesenheit der Ehefrau. Aktuell: AZ-Verschlechterung, zunehmende Dyspnoe, zunehmende Gangunsicherheit, Diabetes sei gut eingestellt, vor einigen Wochen eher höhere Werte, da mehr korrigieren müssen, aktuell BZ zwischen 6-15, keine Hypoglykämien gemäss Ehefrau.BZ-Gerät: letzte Woche BZ zwischen 5.7-16, keine Hypoglykämien. Langjähriger Diabetes mellitus Typ 1 mit vielen schwergradigen Komplikationen, insbesondere Hypoglykämiewahrnehmungsstörung mit St.n. schweren Hypoglykämien mit Bewusstseinsverlust, Nephropathie, Retinopathie, Polyneuropathie, Gastroparese. Wie bereits vorbesprochen: Tresiba 6 E morgens s.c. weiter. Humalog postprandial gemäss gegessener Kohlenhydratmenge, Hr. Y entscheidet über Dosis solange er allseits orientiert ist (meist um 2-3 E s.c.). Ich komme am 26.02.2016 wieder vorbei, bei dringenden Problemen vor dem 26.02.2016 bitte Dienstarzt Endokrinologie kontaktieren. Bei neu diagnostizierter AML wünscht sich die Patientin gerne ein Gespräch mit der Psychoonkologie. Kurzes abschliessendes psychoonkologisches Gespräch vor dem Austritt. Beurteilung. Vorschlag zum Procedere: Fr. Y ist über unser Angebot informiert und hat unsere Kontaktdaten. Sie kann sich gegebenenfalls selbst für weitere psychoonkologische Kontakte bei uns anmelden. Bitte um dringende Kontaktaufnahme (heute noch) mit Hr. Y und Familie hinsichtlich psychoonkologischer Betreuung. Hr. Y und Familie haben am Dienstag erfahren, dass Therapie nicht anschlägt und dass wenig Hoffnung bezüglich Heilung besteht. Konsil wurde bereits gestern durch Sekretariat Onkologie angemeldet. Hr. Y hatte grossen Redebedarf und war sehr gesprächig, konnte aber nicht auf das Angebot eingehen, über Belastungen im Zusammenhang mit der Krankheit zu reden. Er war der Meinung, dass die Eltern (vor allem die Mutter) eher Bedarf hätten für eine psychoonkologische Begleitung als er. Er selbst würde eher mit einem Kollegen reden können. Am Ende des Gespräches kamen die Eltern hinzu. Sie sagten, sie möchten vor allem, dass der Sohn einen Ansprechpartner hätte. Auf Anfrage bzw. die Bitte der Eltern willigte Hr. Y ein, dass am folgenden Tag nochmal jemand von der Psychoonkologie vorbeikommen dürfe. Da ich die nächsten 5 Tage nicht da/verfügbar sein würde, wurde dies an meine Kolleginnen von der Psychoonkologie weitergeleitet. Beurteilung: Nicht über emotionale Themen zu sprechen, scheint für Hr. Y eine funktionale Strategie zu sein. Zudem scheint er daran festzuhalten, dass nochmals Stammzellen gesammelt werden sollen und es dieses Mal vielleicht reichen wird. Vorschlag zum Procedere: Sowohl Hr. Y als auch seine Eltern kennen unser Angebot und haben unsere Kontaktdaten. Sie wollen sich gegebenenfalls für weitere ambulante oder stationäre Kontakte selbst melden. Am Freitag, dem 19.02.2016 wird ein erneutes Gesprächsangebot durch meine Kollegin Sandra Scherer erfolgen. Nachtrag: 19.02.2016: erneutes kurzes Gesprächsangebot durch meine Kollegin Sandra Scherer. Hr. Y berichtete, aktuell benötige er kein weiteres Gespräch. Er und seine Familie seien über das Angebot informiert worden und wüssten, dass sie sich bei Bedarf melden dürften. Nachtrag 02.03.2016: Gespräch mit den Eltern von Hr. Y, derzeit würden sie sich gegenseitig Halt geben. Sie würden wissen, was kommen werde, könnten aber als Eltern die Hoffnung nicht aufgeben. Es wurde vereinbart, dass Hr. und Fr. Y sich gegebenenfalls selbst für einen ambulanten Termin melden werden, sobald sie mehr Unterstützung brauchen als zum Zeitpunkt des Gespräches. Patientin in guten AZ und adipösen EZ, Cor und Pulmo rein. Nycturie und tagsüber Zunahme von Beinödemen. Aktuell ist eine antihypertensive Therapie indiziert bei Diagnose 2. Patientin ist skeptisch gegenüber allen Medikaneten, bisher Amlo, Candesartan, Ibersartan und ACE-Hemmer nicht vertragen. Telefonat mit HA: Zanidip hat sie bisher nicht probiert. Leichtes Diuretikum kann auch viel helfen, insbesondere bei den Ödemen. Blutdruckeinstellung wenn möglich stationär (Laut HA eher komplizierte Patientin bei Medikaneteneinstellungen). Beginn HCT 12.5 mg 1-0-0 (z.B. Esidrex 25 mg 0.5-0-0) und Bestellung Zanidip 10 mg (Spezialrezept ausgefüllt). Regelmäßige Kontrolle von Na, K, und Kreatinin unter der Therapie. Nitro bitte aus der Reserve nehmen, ist KI bei Hirnblutungen. Bekannter Patient mit CML. Aktuell 6. postoperativer Tag nach thorakoskopischer Hämatomevakuation und Pleurektomie rechts. Thoraxdrainage am 21.02.2016 gezogen. In der konventionell radiologischen Kontrolle regelrechte postoperative Verhältnisse. Frage nach weiterem Procedere bzgl. CML-Thp. (gemäss Patient besteht ein Termin am Freitag bei Dr. X). Wann soll oder kann die orale Antikoagulation mit Eliquis aus Ihrer Sicht wieder aufgenommen werden? Ist die Durchführung der noch ausstehenden 2. Impfung mit Menveo möglich? Vielen Dank. Thorakoskopische Hämatomausräumung und Pleurektomie rechts am 17.02.2016. Thoraxdrainage rechts seit dem 10.02.2016 (fecit Dr. X). Vgl. KISIM und DMWEB. Re-Konsil (vgl. auch Konsilien vom 10.02. und 16.02.2016). Aus hämatologischer Sicht: 1. Atypische CML (aCML) - Aktuell: Therapie mit Azacitidin im Verlauf geplant. 2. Paroxysmales Vorhofflimmern - Indikation für eine Dauerantikoagulation gegeben (CHA2DS2-VASc Score 3). - Grossvolumiger Hämatothorax rechts unter noAK mit Apixaban (Eliquis) am 10.02.2016, thorakoskopische Revision am 17.02.2016, Thoraxdrainage bis 21.02.2016. - Offene Splenektomie bei spontaner Milzruptur mit hämorrhagischem Schock unter oAK mit Marcoumar am 09.01.2016. - Aktuell: Langsame Erhöhung der Fragmindosis (Thromboseprophylaxe mit Fragmin 5000 E/Tag seit dem 13.02.2016, bisher problemlos). - Der Patient benötigt grundsätzlich eine Dauerantikoagulation (Vorhofflimmern, CHA2DS2-VASc Score 3): Aufgrund des stabilen Verlaufs sollte man jetzt die Fragmindosis auf 2500 E s.c. am Morgen und 5000 E s.c. am Abend erhöhen (ab 24.02.2016). Nach ca. 3 Applikationen muss eine Messung des Fragminspiegels erfolgen (z.B. ambulant bei uns am Freitag 26.02.2016, siehe unten) oder stationär (siehe Richtlinien der Klinik betreffend Fragminspiegel): Je nach Spiegel muss ggf. die Fragmindosis angepasst werden. - Die Therapie der atypischen CML (aCML) werden wir ambulant mit dem Patienten besprechen: Der Termin am Freitag 26.02.2016 (13:30 Uhr) bei Dr. X bleibt bestehen (falls der Patient jetzt austreten wird), ansonsten muss der Termin verschoben werden. - Die Frage bzgl. 2. Impfung mit Menveo kann ich aus hämatologischer Sicht weiterhin NICHT beantworten (vgl. Konsil vom 16.02.2016). Diese Frage (Zeitpunkt) muss mit den Infektiologen besprochen werden. - KEINE Gabe von NSAR oder Novalgin. - Bei Problemen sofortige Kontaktaufnahme mit mir oder mit dem Dienstarzt Onko/Hämato. Bitte Beurteilung cardial und BZ. Telefonat mit HA: Chinin wegen Beinkrämpfen verordnet, nimmt Patientin seit 35 Jahren. Ad DM: Bei älterer Patientin und HbA1c von 6.8 % ist keine Therapie indiziert, weiter mit diätetischer Einstellung. Falls weiteres Interesse an einer Einstellung besteht, bitte HbA1c bei uns bestimmen und Anbindung ans Endo-Ambi. Ad Vorhofflimmern: Bei vielen Interaktionen mit dem Chinin keine weitere bremsende Therapie beginnen (mit HA besprochen), ausser Patientin wird symptomatisch. Patient hat nicht einschätzbare Schmerzen ohne Korrelat, er berichtet über familiäre Probleme (gegenüber Pflege). - Frage nach psychologischer/ psychiatrischer Komponente? - Frage nach ambulanter Anbindung in der PSM-Sprechstunde. - Austritt aus schulmedizinischer Sicht eigentlich möglich. -- spricht türkisch - Übersetzer? Psychosoziale Belastung im familiären Umfeld, die seit längerem besteht. Im Moment hat er sich mit der Situation aber gut abgefunden. Mit den bekannten Schmerzen hat er gelernt zu leben, nachdem ihm der Hausarzt gesagt hat, man könne nichts machen. Jetzt sei ein neuer, unbekannter Schmerz aufgetreten. Deshalb hat er sich im Spital gemeldet. Er möchte wissen, was es mit dem neuen Schmerz auf sich habe. Ursprünglich könnten gut innerfamiliäre Konflikte als mitbedingende Faktoren eine entscheidende Rolle gespielt haben. Mittlerweile scheint die Schmerzproblematik an sich im Vordergrund zu stehen und sich selbst aufrecht zu erhalten. Eine psychotherapeutische Begleitung lehnt er klar ab, liess sich aber eine Karte mitgeben, für den Fall, dass er seine Meinung ändern würde.Wenn medizinisch keine Indikation für weitere Abklärungen besteht, sollte der Patient möglichst bald entlassen werden. Der Patient profitiert von klaren und einfach verständlichen Aussagen (mit Übersetzer!) bezüglich der Ursachen und Möglichkeiten hinsichtlich seines Schmerzes. Auch die Aussage, man kann nichts machen, er müsse lernen, damit zu leben, hilft ihm, wenn es so ist. Seine bisherigen Schmerzen hat er damit offenbar relativ gut in den Griff bekommen. Der Hausarzt könnte hier als Vermittler eingesetzt werden; zu ihm scheint er einen guten Draht zu haben. Evtl. psychosomatische Reha? Oder Schmerzprogramm in Zurzach Bad? Bitte um medizinische Mitbeurteilung bei V.a. Contusio cordis siehe KISIM, Trop 81 ng/l, CK 146 U/l, CK-MB 1,8 ug/l. Medis: Aspirin cardio 1-0-0, Metozerok (Dosierung unbekannt), OAD (unbekanntes Präparat), Atorvastatin. Anamnese: Sturz von der Leiter aus ca. 1-1,5 m, nachdem diese weggerutscht ist. Er ist direkt mit dem Brustkorb ventral auf die Leiter gestürzt. Vor dem Trauma werden explizit keine thorakalen Schmerzen beschrieben. Befund: 59-jähriger Patient in gutem AZ. RR 154/89 mmHg, P 67/min, SpO2 96 % bei 2 lO2/min via Nasenbrille. Cor: rhythmisch normokarde Herzaktion, gestaute HV bds., keine pathologischen Herzgeräusche. Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch über den Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche. Abdomen: weich, indolent, regelrechte Darmgeräusche. Skelett: deutliche Druckdolenz über dem Sternum, keine Prellmarke lokal. EKG: normokarder Sinusrhythmus, 67/min, LLT, inkompletter RSB, kein Hinweis auf frische Ischämien. 1) Stumpfes Thoraxtrauma mit - Contusio cordis am 23.02.2016 - Trop. 81 ng/l - Fraktur des Manubrium sterni 2) Koronare Herzkrankheit - Myokardinfarkt anamnestisch 2008 - Coronarangiographie 2008 im KSA 3) Diabetes Mellitus Typ 2 - Kreislaufüberwachung auf einer Überwachungsstation indiziert - Echokardiographie erfolgt gleichentags durch die Kollegen der Kardiologie (auf dem Notfall). Befund/Beurteilung nach SENS-Modell: Symptome: Größtes Problem ist die Abhängigkeit von anderen, Angst vor Respektverlust durch andere, insbesondere durch den Ehemann. Daneben Spasmen im linken Bein, Hemisyndrom links mit eingeschränkter Mobilität. Seit einem Jahr ist Fr. Y nur noch rollstuhlmobil, neurologische Verschlechterungen sind keine zusätzlichen aufgetreten. Aktuell unter Keppra keine epileptischen Anfälle mehr. Beim Ehemann ist Angst vor Nebenwirkungen der tumorspezifischen Therapie spürbar (er erwähnt mehrmals, Avastin könne einen Insult verursachen, versteht dann aber auch, dass man nicht unbedingt stationär auf die Nebenwirkungen warten kann und diese doch nur bei einer Minderheit der Patienten auftreten). Entscheidungen: Patientin und Ehemann sehen einen Austritt nach Hause als einzige Möglichkeit. Bisher kein Plan B vorhanden. Avastin (erstmals verabreicht am 19.02.2016) weiter über mindestens 3 Zyklen, dann Neubeurteilung zusammen mit Dr. X, ob es weitergehen soll. Netzwerk: Das Ehepaar lebt gemeinsam mit ihrem Golden Retriever in einer rollstuhlgängigen 5½-Zimmer-Wohnung in Stadt S. Die 34-jährige Tochter wohnt in Stadt S und arbeitet zu 100 % in Stadt S, kümmert sich aber an freien Tagen sehr um die beiden. Spitex kommt täglich von Montag bis Samstag und hilft beim Ankleiden. Zudem zwei Freiwillige, die regelmäßig Spaziergänge mit der Patientin machen und auch sonst Entlastung anbieten. Heimphysiotherapie (Frequenz unklar). Support: Bisher keine Psychoonkologie gehabt, wird aber gewünscht. Ziel ist direkte Entlassung nach Hause, sofern die Selbsteinschätzung des Ehepaares (Versorgung durch Spitex und Ehemann sei machbar) realistisch ist. Vorgängig wichtig: - Üben/Beobachten des Transfers in den Rollstuhl mit Hilfe des Ehemannes unter Supervision (Pflege/Physiotherapie) - Sozialdienst involvieren: Pflegebett, Notknopf anbieten, bitte zusätzliche Entlastungsmöglichkeiten diskutieren, z.B. auch tageweise Betreuung an anderen Orten (Ehemann möchte z.B. Anfang März 2 Tage an einen Geburtstag nach Frankfurt reisen). Erholungsbedarf des Ehemannes (knapp 80-jährig) wird von der Patientin unterschätzt. Sozialdienst soll bitte ebenfalls einen Plan B erstellen/dem Ehepaar die Hospiz- und Heimmöglichkeiten in der Umgebung vorstellen, wenn es eines Tages zu Hause nicht mehr gehen sollte. - Bitte Psychoonkologie anbieten - Ad Spastik: Falls noch keine spastikreduzierende Therapie probiert wurde, empfiehlt sich ein Versuch mit z.B. Lioresal (besser noch stationär) oder Rücksprache mit Neurologen, um ihre Erfahrungen diesbezüglich zu erfragen. Für mittelschwere bis schwere Spasmen bei MS ist Sativex® zugelassen, ein Cannabispräparat. Für andere Indikationen müsste gemäß Kompendium das BAG informiert werden. - Bitte Heimphysiotherapie beibehalten, wenn möglich 2x wöchentlich. Patienten-/Angehörigenwunsch nach Begleitung/Bettreuung. Das vereinbarte Einzelgespräch am Vortag (17.02.16) mit Hr. Y fiel sehr kurz aus, da Hr. Y Besuch bekam. Am 18.02.16 Gespräch mit dem Ehepaar Y und später alleine mit Fr. Y. Beide berichteten, dass sie zuversichtlicher seien. Es sei beruhigend, dass es Hr. Y körperlich besser ginge, sie hofften weiterhin auf Kraftaufbau und darauf, dass Hr. Y wieder nach Hause könne und das Thema Durchfall dann kein Problem mehr darstellen werde. Auf der Station würden sie sich gut aufgehoben fühlen. Beurteilung: Sowohl Hr. Y als auch Fr. Y sind emotional belastet. Die schnelle körperliche Verschlechterung war für beide überraschend. Beide sagen, dass sie sich gegenseitig die stärkste Stütze seien (neben der Familie) und sind nun beide auf ihre Weise mit der Möglichkeit beschäftigt, dass sie nicht mehr so viel gemeinsame Zeit haben könnten. Vorschlag zum Procedere: Hr. Y und Fr. Y kennen unser Angebot und haben unsere Kontaktdaten und können sich bei Bedarf selbst für weitere ambulante Gespräche bei uns melden. Bitte um Einstellung der osteoporotischen Therapie gemäß Beschluss spine-Koloq. Im CT LWS 18.02.16 offensichtlich progrediente Frakturen lumbal. Bisher keine Osteoporose-Therapie erfolgt, als RF fraglich positive Familienanamnese und Nikotinkonsum eruierbar, Menopause erst mit 57 Jahren. Kein Sturzgeschehen erinnerlich. Alimentäre Calciumzufuhr sicher 500 mg täglich (2x täglich Hartkäse und ein Glas Milch). Manifeste senile Osteoporose, vermutlich primär. Noch DXA (LWS vermutlich nur eingeschränkt beurteilbar bei Degeneration), Labor mit BSR, Eiweiß-Elfo und Immunelektrophorese, Calcium mit Albumin, AP, 25-OH-Vit D3. Bei normalem Calcium Beginn mit Prolia 60 mg s.c. zweimal/Jahr, aktuell wäre eine Überbrückung mit Miacalcic-Nasenspray 100 Einheiten 2x täglich möglich (fakultativ schmerzwirksam). Calcimagon ersetzen durch Kalcipos einmal/Tag, Vit. D zusätzlich substituieren abhängig vom Serumspiegel. Nachtrag am 25.02.2016: Bei deutlich vorhandener Hypercalcämie bitte noch PTH intakt und Phosphat bestimmen. Neben Hyperparathyreoidismus (z.B. sekundär bei vorhandenem Vit. D-Mangel, DD primär) kommt für die Hypercalcämie grundsätzlich auch eine Neoplasie (Knochenmetastasen) in Betracht. Allenfalls Zuzug der Endokrinologie empfohlen. Kalziumsubstitution stoppen, Vit. D großzügig substituieren (z.B. Beginn mit täglich 4000 Einheiten).Gemäss Tumorboardentscheid baldmöglichst Beginn einer palliativen Chemotherapie bei steigenden Cholestaseparametern und deutlicher Progredienz des Tumors im Verlaufs-CT vor einer Woche. Weiteres Procedere? Explorative Laparotomie, Lebersegment II-Resektion, retrokolische Gastroenterostomie (Seit-zu-Seit) sowie Ileodescendostomie (Seit-zu-Seit), Biopsieentnahme aus dem Omentum majus. Adeno-Ca, a.e. colorektaler Ätiologie, Stadium IV- laborchemisch, klinisch sowie bildmorphologisch annehmbare rasche Krankheitsprogression mit bereits erheblicher Cholestase als Korrelat zu Tumorausdehnung mit Kompression Abfluss sowie ggf. direkter Destruktion des hepatischen Gewebes- entlastendes, symptomisch-palliatives Stenting hinlänglich nicht möglich, beziehungsweise in Prüfung befindlich- wenn schon bei hepatischer Dysfunktion, beziehungsweise Stauung nicht unerhebliches Risiko aufgrund unzulänglichem Metabolismus gegeben erscheint, Fr. Y zudem noch körperlich eingeschränkt wirkt, Indikation zu, wenn dann, umgehender palliativer Chemotherapie gegeben. Ziel: schnellstmögliche Tumorvolumenreduktion, Entlastung Abfluss- Risiko körperlicher Kompromittierung gegen möglichen Nutzen sowie nicht gegebene Alternativen abgewogen. Eingehende persönliche Umterweisung der Patientin in Befundkonstellation, Risiken, therapeutischem Konzept (Chemo/Immuntherapie) sowie weiterführenden ambulanten Betreuung im Haus 40 nach Austritt. Patientin entscheidet sich eindeutig für das angedachte therapeutische Konzept.- Einlage Port-à-cath- gleichentags Induktion palliative Chemotherapie mit FOLFOX- bitte Körpergrösse zur Dosisberechnung übermitteln- Auswertung RAS-Mutationsanalyse sofern fällig, Ergänzung Chemo um Immuntherapie mit Panitumumab (WT) oder Bevacizumab (Mut.) ab Zyklus II- Anmeldung Patientin in Onkologie zu Therapiefortsetzung mit Austrittsbericht sowie telefonisch (unpersönlich)- sofern Applikation FOLFOX auf Stat. 171 nicht möglich, bitte Verlegung in Haus 7 organisieren oder Austritt abwarten. Die Patientin möchte gerne psychologische Betreuung, da sie mit den Schmerzen nicht zurechtkommen kann. Die Therapie mit Palexia wurde erhöht und trotzdem keine Besserung der Symptomatik erreicht. Zusätzlich ist ihr Bruder am Sterben und ist deswegen sehr depressiv. Sie möchte ein Gespräch. Fr. Y erzählt über ihren Beruf und Familie. Sie spricht davon, wie sie ihre Freundin letztes Jahr verloren habe (während sie in der REHA Klinik gewesen sei) und dass ihr Bruder auch am Sterben sei, während sie im Krankenhaus K sei. Sie wünsche sich, dass sie bei ihm sein könne. Fr. Y ist emotional adäquat belastet durch ihre private Situation. Sie zeigt sich offen und mitschwingend im Gespräch. Sie hat ein gutes soziales Umfeld, wo sie sich unterstützt fühlt und ambulante Psychotherapie mit wöchentlichen Terminen. Weitere Betreuung bei eigener Psychologin. Überbrückungsgespräch nächsten Dienstag bei Bedarf. Patientin mit am ehesten multiplen Hirnmetastasen, MRI Schädel angemeldet, Primarius unklar. CT Thorax und Abdomen verzögert bei NI (Nephrologisches Konsil ausstehend). Bitte um Beurteilung, ggf. Übernahme siehe KISIM, PACS und DMWEB. Aus onkologischer Sicht: 1. Multiple intrakranielle Raumforderungen unklarer Dignität DD Metastasen bei CUP. - Klinik: progrediente Armparese rechts, Wortfindungsstörungen. - 22.02.16 CT Schädel: Raumforderungen frontotemporal rechts, frontal links und temporal links. - 23.02.16 Röntgen Thorax: mittelständiges oberes Mediastinum ohne Verbreiterung, gefässkonfigurierte Hili ohne Nachweis von Lymphadenopathie, keine pulmonalen Rundherde, Infiltrate oder Pleuraergüsse. - 23.02.16 Sonographie Abdomen: keine Hinweise auf intraabdominelle Raumforderung, kleine Nieren bds, Cholezystolithiasis. 2. Vd.a. Deckplattenimpressionsfraktur BWK 10 DD i.R. Dg 1 (ossäre Metastase). - 23.02.16 Röntgen Thorax- Wir empfehlen zum weiteren Staging und zur Tumorsuche, Komplettierung der Untersuchungen mittels: - CT Thorax-Abdomen (Hinweise auf Primarius, Lymphadenopathie). - Gynäkologische Untersuchung (Mamma, Urogenitalsystem). - MRI Schädel zur besseren Demarkierung der intrakraniellen Raumforderungen. Als nächster Schritt Histologiegewinnung zur Identifikation des Tumorleidens und zur weiteren Therapieplanung, ggf. bei keiner Möglichkeit einer Histologiegewinnung thorako-abdominell, Kontaktaufnahme mit Neurochirurgen bezüglich Histogewinnung aus intrakraniellen Raumforderungen, ebenso empfehlen wir die Vorstellung der Patientin am Neurochirurgischen Board (findet immer mittwochs um 17.00 Uhr statt). Frühzeitige Kontaktaufnahme mit den Kollegen der Radioonkologie zur möglichen Planung einer palliativen Radiotherapie (Hirnbestrahlung). Wir empfehlen bei symptomatischer Patientin eine symptomatische Therapie mit Fortecortin 16 mg/d zu beginnen, Reduktion nach Massgabe der Beschwerden. Eine Übernahme auf die Medizinische Klinik kann aus onkologischer Sicht erfolgen. Jedoch bitten wir darum, den Dienstweg über die Kollegen der Medizin (Dienstoberarzt Medizin kontaktieren und Gesuch stellen) einzuhalten. Patient emotional inkontinent, sehr weinerlich, depressiv, hat Angst, nicht mehr richtig gehen zu können bei aktuell vorliegender Gangstörung. Bitte um Gespräch. Kurze Vorstellung bei Patientin. Diese berichtet, sie brauche aktuell eigentlich kein psychoonkologisches Gespräch. Sie wisse seit heute Morgen, dass ab nächster Woche ein Platz in einer Rehaklinik in Wohnnähe organisiert sei, dies erleichtere sie und stelle ein neues Ziel für sie dar. Ihre Stimmungslage habe sich durch die neuen Ereignisse verbessert. Patientin hat Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten und meldet sich bei Bedarf. Patient mit Epistaxis. Kann Marcoumar oder Aspirin (oder beides) aus medizinischer Sicht vorübergehend pausiert werden oder nicht? Vielen Dank! Dr. X, AA HNO. Das Konsil kann aufgrund der komplexen Intervention von mir nicht gewissenhaft durchgeführt werden. Ich habe Dr. Y informiert, Sie wird mit Dir Kontakt aufnehmen. DA Kardiologie wird Stellung zur Antikoagulation und ggf. Bridging nehmen. Optimierung der Gerinnungssituation? Inguinale Hodenfreilegung links, Exzision des unklaren Befundes sowie Schnellschnitt vom Hoden links am 19.02.2016. Beriplex-Gabe und Konakion-Gabe intraoperativ. Konakion-Gaben 19.-20.02.2016. Cyclocapron-Gabe am 19.02.2016. Im Mischversuch zeigen sich keine Hinweise auf einen Inhibitor, sodass auf einen Faktormangel geschlossen werden muss. Bei weiterhin erhöhtem Spontanquick trotz Konakionsubstitution und erhöhter aPPT sind zusätzlich noch die Faktoren V und X zu bestimmen. Eine Substitution müsste im Falle einer aktiven Blutung mit Beriplex erfolgen (Dosierung gemäss Kompendium gerundet auf ganze Ampullen). Bitte um Rekonsil nach Erhalt der Faktorresultate. Schlecht eingestellter Blutzucker, aktueller HbA1c-Wert noch ausstehend. Aktuelle Therapie: Metfin 2 x 500 mg sowie Levemir 10 I.E. abends. Bitte um Mitbeurteilung bezüglich medikamentöser Einstellung. Dosiserhöhung Metfin auf 2 x 1 g (Krea gut)? Lev emir 14 Einheiten? Während Hospitalisation insuffizient eingestellter Blutzucker mit Werten zwischen 10-18 mmol/l bei seit 2013 bekanntem Diabetes mellitus Typ 2. Seit 24.02.16 im Rahmen exazerbiertem Asthma bronchiale (CRP max. 53 mg/l) unter kurzfristiger systemischer Steroidtherapie (Spiricort 50 mg/Tag). Bisherige häusliche antidiabetische Therapie: Metformin 2 x 500 mg/Tag, Levemir 10 IE bedtime. Seit 24.02.16 mittags zusätzlich Humalog-Nachspritzschema RF 2. (GFR > 90 ml/min.) Aktuell - vermutlich exazerbiert durch die Steroidtherapie sowie durch die Inflammation - deutlich insuffiziente Blutzuckereinstellung mit hyperglykämer Entgleisung bis 18 mmol/l. Bei fehlendem aktuellem HbA1c-Wert ist momentan allerdings keine Aussage über die Einstellung während der letzten Wochen (ohne Infekt und ohne Steroidtherapie) möglich.BMI von 43 kg/m² mit bereits vorliegenden Spätfolgen (metabolisches Syndrom). Bestimmung HbA1c am 25.02.2015. Bis zum Erhalt eines aktuellen HbA1c-Wertes zur Standortbestimmung Therapie weiter wie gehabt: - Metformin 2× 500 mg/Tag, Levemir 10 E/Tag (bei stabiler respiratorischer Situation kann Metformin ab 25.02.2016 wieder gestartet werden). - Die vermutlich unter Steroidtherapie entgleisten BZ-Werte bei lediglich kurzfristiger Steroidtherapie mittels Humalog RF2 runterspritzen (ggf. Steigerung auf RF 3 notwendig). Entscheid über weitere Therapie nach Erhalt HbA1c: - Bei guter Verträglichkeit sicherlich Ausbau der Metformin-Therapie auf 2× 1 g/Tag (Steigerung alle 3-5 Tage) anzustreben. - Zwecks günstiger Beeinflussung des Körpergewichtes: je nach HbA1c-Wert Hinzugabe eines SGLT2-Inhibitors (z.B. Invokana) ODER Kombination mit einem GLP1-Analogon (z.B. Victoza oder Trulicity) möglich (Kostenübernahme ab BMI > 28 kg/m²). Die wichtigste und nachhaltigsten Therapie wäre aber eine relevante Gewichtsreduktion. Insbesondere in Anbetracht des jungen Alters: Ansprechen einer vorerst konservativen Gewichtsreduktion bzw. im Verlauf einer bariatrischen Operation mit potentieller Heilung des Diabetes mellitus / metabolischen Syndroms dringend empfohlen (bei Bedarf jederzeit Anbindung an unsere interdisziplinäre Adipositassprechstunde möglich). Folgekonsilium vom 25.02.2016, Hr. Y, Prof. Z, abgerechnet 10 Minuten: - Aktuelles HbA1c: 6.7% (keine Hypo's, keine sonstigen weiteren Gründe für falsch-tiefes HbA1c, somit sehr gute Einstellung zu Hause unter Metformin und Basalinsulin). - Weiterhin typische BZ-Spitzen um 14.00 Uhr unter Spiricort-Therapie. Vorschlag zum Prozedere: - Da gemäss Stationsärztin Spiricort 50 mg p.o. für insgesamt 5 Tage und danach 25 mg p.o. für weitere 5 Tage geplant: - Stopp Levemir. - Stopp Nachspritzschema Humalog. - Start HumalogMix50 15 E/Tag 1-0-0 (somit 1 Spritze/Tag anstelle von 6 Injektionen) (mit Reduktion der Steroiddosis im Verlauf parallel/zeitgleich Reduktion Insulindosis). - Metformin weiter wie gehabt. - Sobald Stopp der Spiricort-Therapie: - Stopp der gesamten Insulintherapie (Patientin ist ohne Steroide optimal eingestellt und hatte mit 10 E Levemir nur sehr wenig Insulin). - Umstellung auf alleinige orale antidiabetische Therapie: zusätzlich zum Metformin Neubeginn mit einem SGLT2-Inhibitor (z.B. Start mit Invokana) --> günstiger Einfluss auf Gewicht. --> Vorschlag: nach Stopp Insulintherapie: Start Vokanamet 50/850 mg 1-0-1. Zur Info: Patienten unter SGLT2-Inhibitoren darauf hinweisen, dass als Nebenwirkung Polyurie und/oder Genitalmykosen auftreten können. Bitte um Einstellung der antidiabetischen Therapie, abends immer erhöhte BZ. Abends rezidivierend hyperglykämische Blutzuckerwerte unter Mischinsulintherapie mittels HumalogMix 25 24-0-16 Einheiten/Tag sowie Nachspritzschema mit Humalog RF1 (zu Hause lediglich Mischinsulin, keine OAD-Therapie). Jeweils deutlicher nächtlicher Blutzuckerabfall, Nüchternwerte im Normbereich. Niereninsuffizienz Stadium III. Bei einem HbA1c von 10.1% während der letzten Monate deutlich insuffiziente BZ-Einstellung unter Mischinsulintherapie. Aktuell während Hospitalisation insbesondere abends hyperglykämische Entgleisungen morgens allerdings grenzwertig tiefe Werte, da zum Nachtessen jeweils Überdosis an kurzwirksamem Insulin (25% im Mischinsulin + Humalog). Stopp Mischinsulin (HumalogMix25) (Mischinsulin sollte eher nicht gleichzeitig mit Nachspritzschema gegeben werden, da Gefahr von Überdosierung an kurzwirksamem Insulin, kein Überblick mehr). Vorübergehend: --> Start Levemir 2× 15 Einheiten/Tag (1-0-0-1). --> Zusätzlich weiterhin Nachspritzschema mit Humalog: Steigerung auf Resistenzfaktor 2. In Anbetracht der chronischen Niereninsuffizienz Stadium III kann ergänzend im Verlauf z.B. eine orale antidiabetische Therapie mit Trajenta 5 mg/Tag 1-0-0 gestartet werden. --> Je nach BZ-Einstellung zu Hause dann z.B. Trajenta + intensivierte Insulintherapie ODER Trajenta + Mischinsulin (jederzeit Rekonsil bzw. im Verlauf Aufgebot in unsere Sprechstunde möglich). Bitte um Übernahme auf die Medizin am 01.03.2016 nach Port-a-Cath-Einlage zur Chemotherapie. Wie von Dr. X am heutigen Tag beschlossen, soll rasch möglich unter Inkaufnahme des hohen Risikos bei eingeschränkter hepatischer Funktion, postoperativem Zustand und körperlicher Einschränkung die Chemotherapie (FOLFOX) durchgeführt werden, dies nach Port-a-Cath-Einlage. Diese ist gemäss betreuendem AAe Chirurgie für den 01.03.2016 vorgesehen, anschliessend Übernahme auf die Medizin zur Chemotherapie. Bitte Konsil von mir und von Dr. X zusammen mit dem prov. Austrittsbericht (mit ausführlichem chirurgischem Prozedere) und Transferierungsbegehren (Bitte Datum Übernahme notieren) an die Aufnahme Medizin senden. Übriges Prozedere wie von Dr. X vorgeschlagen. Entgleister BZ unter Glukokortikoidtherapie bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2. Therapievorschlag? Entgleister BZ unter Glukokortikoidtherapie bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2, zu Hause bisher diätetisch sehr gut eingestellt. 23.02.2016 einmalig 500 mg Solu-Medrol, ab 24.02.2016 60 mg Spiricort/Tag: seit 23.02. BZ-Werte zwischen 10-22 mmol/l. Schwere Niereninsuffizienz (GFR 27 ml/min). Entgleister Diabetes mellitus Typ 2 unter Neubeginn Glukokortikoidtherapie, aktuelles HbA1c 6.7%. Start HumalogMix50 15 Einheiten 1-0-0 (unter Spiricort insbesondere Werte um 10.00 Uhr und um 14.00 Uhr erhöht). --> Zügige Steigerung gemäss BZ-Werten. - BZ-Messungen zusätzlich um 10.00 und 14.00 Uhr. Parallel mit im Verlauf Reduktion / Ausschleichen der Steroide (gemäss Stationsarzt in 14 Tagen Beginn Reduktion) auch Reduktion der Insulintherapie, um Hypoglykämien zu vermeiden. Patient mit Anschlussegmentdegeneration lumbal. Nach initialer Besserung nach Vor-OP 3/2015 nun sehr deprimiert. Bitte um psychosomatischen Support als Begleitung, insbesondere da Patient vorhat, direkt nach Hause zu gehen. Geplant am 24.02.2016: Dekompression und Osteotomie, Aufrichtungsspondylodese L2/3. Hr. Y berichtete über seine aktuelle Situation, über die Schmerzen, über kognitive Beeinträchtigungen und über die Strategien im Umgang damit. Es sei für ihn belastend, mit diesen Beeinträchtigungen umzugehen, da auch sein Alltag davon betroffen ist. Allerdings sei er sozial gut und stützend eingebunden. Beurteilung: Hr. Y wirkt emotional belastet durch seine Situation, hat aber Zugang zu Ressourcen und Strategien für den Umgang. Weitere Gespräche für genauere Beurteilung nötig. Vorschlag zum Prozedere: Hr. Y sagte, dass er unser Angebot gerne wahrnehmen wolle und bat wegen derzeitiger Müdigkeit und Erschöpfung um ein erneutes Gespräch in der folgenden Woche (eingeplant für Dienstag, 01.03.2016). Falls Hr. Y dann schon ausgetreten sein sollte, hat er unsere Kontaktdaten und wolle sich selbst für einen ambulanten Termin melden. Bitte um Beurteilung des Patienten hinsichtlich einer rheumatologischen Erkrankung (Wegener?). Pat. hat bekannte idiopathische Lungenfibrose, initial ANCA negativ im Verlauf ANCA positiv. Aktuell subfebrile Temperaturen, Diarrhoe sowie diffuse Unterbauchschmerzen. Kein Korrelat im CT Abdomen. Gemäss behandelndem Pneumologen Dr. X hat der Patient auch intermittierend komische Schmerzen in den Beinen angegeben, HA hat Restless Legs Syndrom diagnostiziert. Seit 2008 pulmonale Fibrose, ca. 2010 Wedge-Resektion, damals kein eindeutiger Anhalt für Vaskulitis. Jetzt zunehmende pulmonale Symptomatik mit vermehrtem Husten, Auswurf, CRP-Anstieg. Ebenso Durchfälle seit einigen Wochen, subfebrile Temperaturen, ausgeprägte Müdigkeit.Im Labor ANCA deutlich positiv, MPO deutlich positiv, Mikrohämaturie, Leukozyturie, Proteinurie. Reduzierter AZ, Dyspnoe bei geringer Anstrengung sowie Husten. Keine Purpura, keine Schleimhautläsionen, keine Synovitiden. Pulmonal Knisterrasseln beidseits. Hypästhesie beide Füsse betont am Fussrücken. Keine Paresen, seitengleiche Reflexe. Hallux valgus beidseits. Bauch weich, Druckdolenz linker Unterbauch. - Hochgradiger Verdacht auf ANCA assoziierte Vaskulitis mit pulmonalen Befall und möglichem renalen Befall. - Unklare Sensibilitätsstörungen beide Füsse, DD diabetische Polyneuropathie, DD im Rahmen der Vaskulitis. - Urin Mikroskopie durch Nephrologie mit Frage nach glomerulären Erythrozyten, Nierenbiopsie anstreben. - Neurokonsil zur Beurteilung der Sensibilitätsstörungen an den Füssen. - Beginn (Heute!!) mit Solumedrol i.v. 3 x 250 mg pro Tag für 3 Tage, dann Umstellung auf Spiricort 1 mg/Kilogramm KG pro Tag p.o. für 4 Wochen, dann Reduktion der Spiricort-Dosis. - Beginn (vor dem Wochenende!!) Rituximab 1000 mg i.v. am Tag 0 und Tag 14 (= 1. Zyklus), parallel KoGu einholen. - Osteoporoseprophylaxe mit Kalcipos D3 1-0-0, DXA zu Standortbestimmung. - LuFu zu Standortbestimmung und als Verlaufs-Tool. - Falls gewünscht bitte absprechen mit Dr. X im Verlauf Weiterbetreuung in Rheumatologie. Guter AZ, war bisher alleine zu Hause selbstständig. Bis auf Armschwäche rechts keine Beschwerden, gemäss Patientin. Deutliche Armparese rechts, ansonsten kardiopulmonal kompensiert. Multiple intrakranielle Raumforderungen unklarer Dignität, V.a. Metastasen bei bisher unklarem Primarius. MRI Schädel von heute zeigt multiple Raumforderungen, a.e. Metastasen. - Übernahme onkologisch und Prozedere gemäss Onkologie Konsil. - Abklärung Niereninsuffizienz, wenn nicht vorbestehend. - CT Thorax/Abdomen sobald möglich nach Abklärung Niereninsuffizienz und Vorschwemmen. - Gynäkologisches Konsil durch Neurologie bereits angemeldet. - Radioonkolog. Miteinbezug, sobald möglich bei progredienter Armparese. - Ausführlicher Status ergänzen, insbesondere Lymphknotenstatus (Palpable, biopsierbare Lymphknoten?). - Steroide beginnen (siehe Onkologisches Konsil). - Biopsiegewinnung thorakoabdominal, wenn möglich, ansonsten Neurochirurgisches Konsil mit Bitte um Hirnbiopsie. Kardiologisches Konsil. TTE/Ergometrie vgl. separate Befunde. Echokardiographisch findet sich ausser einem diskreten Perikarderguss keine relevante Pathologie. Bei negativen kardialen Markern ist eine Perikardiomyopathie auszuschliessen. Ergometrisch besteht eine chronotrope Inkompetenz bis max. 97/min unter Bisoprolol. Dieses sollte gestoppt werden und durch Amlodipin 5 mg ersetzt werden. Die Symptomatik kann durch die Anämie und chronotrope Inkompetenz nicht ausreichend erklärt werden. Bei teils sehr typischer belastungsabhängiger Dyspnoe einhergehend mit retrosternalem Klemmen und Ausstrahlung in beide Arme sollte bzgl. ischämiediagnostik nicht konklusiver Ergometrie eine Koronarangiographie durchgeführt werden. Durchführung pneumologische Abklärung wie vorgesehen (asthmoide Komponente?). Suche nach Blutungsquelle bei Hb von 10 g/l. Durchführung einer Koronarangiographie empfohlen (bitte anmelden). Fr. Y mit Verdacht auf ANCA assoziierte Vaskulitis. Durch die Pneumologen wird Nierenbiopsie vor Beginn Spiricort gewünscht. Bitte um Stellungnahme ob eine Nierenbiopsie heute oder spätestens morgen durchgeführt werden kann. Urinsediment 25.02.2016: klar glomeruläre Mikrohämaturie. Nierensongraphie 25.02.2016: Niere links mit max Poldistanz von 12.5 cm, rechts 11 cm. Rechts zudem multiple kleine resp. eine mittelgrosse Zyste. RI bds erhöht mit 0.8. Nierenbeteiligung im Rahmen einer ANCA (MPO) Vaskulitis möglich bei klar glomerulärer Mikrohämaturie als Zeichen einer Glomerulonephritis (Proteinurie noch ausstehend). Nierenbiopsie im Verlauf (wsh Montag 29.02.2016): Patient will es zuerst mit Familie besprechen. Hat Aufklärungsformular erhalten. Steroidtherapie kann vor Nierenbiopsie begonnen werden, da histologisch auch unter bereits laufender Behandlung Veränderungen vorliegen sollten. Bitte um konsiliarische Beurteilung und Empfehlung therapeutische Massnahmen bei chronischen, aktuell exazerbierten Schulterschmerzen rechts. Konventionellradiologisch Schulterhochstand und ausgeprägte degenerative Veränderungen. Schulterbeweglichkeit schmerzbedingt massiv eingeschränkt (Elevation, Aussenrotation). Analgesie? Punktion? Infiltration? Xarelto aktuell pausiert (letzte Einnahme am 24.02.). DD ACG und lateraler Humeruskopf, Beweglichkeit schmerzhaft eingeschränkt für ARO 20° und aktive Abduktion 40°, Anteversion frei, Apprehension positiv. Traktion lindert. Sono: ACG-Arthrose mit i.a. Verkalkungen, osteophytäre Ausziehungen ventraler Humeruskopf, Totalruptur Supraspinatus (Humeruskopfglatze) und Biceps-longus, V.a. Teilruptur Subscapularis, Erguss mässig intraartikulär, keine Bursitis. Akutes Impingement der re. Schulter bei vorbestehender Omarthrose und Rotatorenmanschettenläsion. Es erfolgte nach vorheriger Aufklärung des Patienten über Infektionsrisiko die subacromiale Infiltration mit Kenacort 20 mg und Rapidocain. Unmittelbar danach besseres Bewegungsausmass. Weiterhin Physiotherapie mit Traktion und Stabilisation der Schulter, symptomatische Analgesie. BZ Einstellung. Ausgeprägtes metabolisches Syndrom mit einem entgleisten Diabetes Mellitus Typ 2. Zu Hause Novomix 30 10-0-10. Darunter aktuell keine suffiziente BZ Kontrolle. - Stopp Novomix, Start Levemir 10-0-10 E, zudem Steigerung auf RF 2 (Schema während Hospitalisation). - Aufgrund eingeschränkter Kognition vereinfachtes Schema für zu Hause, ggf. Xultophy 16 E 1 x/d (Patient massiv adipös!) ODER Lantus (Dosis abhängig von HbA1c) 1 x/d und Trajenta 5 mg (Patient niereninsuffizient). - HbA1c bestimmen. - Empfehlung Anmeldung Diabetes- und Ernährungsberatung. - Bitte klären, wo angeschlossen für Diabetes, sonst Überweisung an Endokrinologie Krankenhaus K. - Screening Spätkomplikationen, wenn BZ gut eingestellt. - Bariatrie erwägen unter Abwägen der psychiatrischen Co-Faktoren. Prozedere bei M. Basedow nach Sectio. Heutige Sectio aufgrund fehlenden Effekts der med. Einleitung. Genaue Angaben über die Neo-Mercazole Dosierung sind bei malcomplianter Patientin schwierig. Gemäss DA Gynäkologie hätte die Patientin vorher 30 mg/d eingenommen, aber die Medikation 2 Wochen vor Termin pausiert. - Wiederbeginn mit Neo-Mercazole 5 mg 2-2-2 ab jetzt, Bestimmung von fT4 und TSH zur Dokumentation. - Die Patientin wird 4 Wochen postpartal bei uns schriftlich aufgeboten. - Falls die Patientin doch nicht abstillen möchte, empfehlen wir Umstellung auf Propycil 50 mg 2-2-2. BZ Einstellung vor Hochdosis-Steroidtherapie. Steroiddosierung aus dem rheumatologischen Konsilium entnommen. Für Solumedrol 3 x/d: - Zusammen mit erster Steroiddosierung Beginn mit Humalog Mix 50: 20-20-20 E, Anpassung gemäss der Werte, Metfin kann pausiert werden. - Novorapid 0-0-0-x nach RF 1 (nur um 22 Uhr). - BZ Messungen nur um 07:30, 10:00, 14:30, 20:00 und 22:00 Uhr. - Falls die Werte stabil sind, kann auf die Messung um 22 Uhr und das Novorapid verzichtet werden. Für Spiricort 1 x/d: - Reduktion Humalog Mix 50: auf x E-x E-0 E, Dosisreduktion vor Weiterführung bei reduzierter Steroiddosis notwendig (ca. 1/3-1/2), falls zu grosse Reduktion, wieder zügig steigern. - BZ Messungen nur um 07:30, 10:00, 14:30, 20:00. Folgekonsilium vom 29.02.2016, Dr. X, Prof. Z, abgerechnet 15 Minuten: Vorschlag zur Weiterführung der Insulintherapie nach Reduktion der Steroiddosis auf Spiricort 1 x/Tag: - Ab 01.03.2016 Humalog Mix 50 40 E-20 E-0-0. - Nachspritzschema mit NovoRapid um 22:00 Uhr - wie bereits von Stationsärztin erfolgt - stoppen. - In Anbetracht der potentiellen Nierenschädigung/Niereninsuffizienz im Verlauf empfehlen wir ein... vollständiges Sistieren der Therapie mit Metformin Folgekonsilium vom 02.03.2016, Prof. Z, abgerechnet 15 Minuten: Befund: Hypoglykämie von 2.6 mmol am 02.03.2016 um 10.00 Uhr morgens nach Verabreichung 30 E HumalogMix50 Vorschlag zur Weiterführung der Insulintherapie: - ab 03.03.2016: HumalogMix50 25-15-0 Einheiten (somit frühmorgens 2.5 Einheiten weniger kurzwirksames Insulin) - Anpassung gemäß BZ-Werten und im Verlauf parallel mit Reduktion der Spiricortdosis reduzieren --> zu Hause solange Glukokortikoidtherapie weiterhin alleinige Insulintherapie - im Verlauf Reevaluation einer oralen antidiabetischen Therapie Bitte um Beratung für weiteres Vorgehen. Atemnotreserve s.c.? Schmerztherapie bei nicht mehr ansprechbarem Patienten etc. nicht ansprechbarer, nicht weckbarer Patient, tachypnoisch, rechtsbetontes Rasseln, Anasarka, Füße kühl, Hände warm, schwitzig Sauerstoffsättigung 85% mit 10 l Sauerstoff über Maske, tachykard, hypoton Labor: Hypernatriämie, Leukozytose Am ehesten kardiogenen Schock mit forward failure und Hypernatriämie Umstellung auf Komforttherapie: - Morphin i.v. als Atemnotreserve, zunächst 2 mg weise eintitrieren bis Atmung ruhiger, ggf. im Verlauf entsprechende Menge als Infusionszugabe über 24 h. - Reduktion der Infusionen auf 250 mg/24 h - Stopp der antibiotischen Therapie - Stopp der p.o.-Medikation - Haldol 1 mg-weise i.v. als Unruhereserve - Unterstützung der Ehefrau nach ihren Bedürfnissen Palliative Situation. Hr. Y wirkt sehr ängstlich, Unterstützung und Beratung in diesem Fall Zervikotomie linksseitig mit ggf. Hämatomentfernung und oberflächlicher Blutstillung zervikal links 06.02 Hr. Y wach im Bett sitzend, zugewandt, aufgestellt Gute Kommunikation mit Pflegepersonal über Lippenlesen Symptome: Enge im Hals, Anstrengung der Atmung, Intoleranz von Alleinsein, Schwindel bei Blutdruckschwankungen Entscheidung: Procedere ist laut Ärzteteam klar. Der Tumor wächst massiv schnell, man kann nichts entgegensetzen, er wird daran sterben, er darf im Krankenhaus K bleiben bis zum Tod. Hr. Y scheint im Gespräch über Tatsachen informiert. Fragt sich aber, was das für ihn bedeutet. Wie wird es weitergehen/zu Ende gehen? Netzwerk: sozial: alleinstehend, keine An- oder Zugehörige Support: bereits involviert: Psychoonkologin, Physiotherapie, Ernährungsberatung, Sozialdienst, IDEM Hr. Y scheint noch sehr am Leben zu hängen. Lebensqualität besteht vermutlich vor allem in sozialer Interaktion mit der Pflege. Keinerlei Äußerungen über Sterbewunsch, Einstellung der Therapie usw. palliative Situation: best supportive Care Hauptsymptomatik: Angstgefühl, anstrengende Atmung, Engegefühl im Hals - Temesta exp. fix, Start mit 3x1 mg, ggf. im Verlauf anpassen - Morphin 15 mg ad Infusionem, weiter mit 3 mg i.v. als Bolus bei Atemnot, Schmerzen, Stress - Ernährungstherapie weiter, ggf. Menge reduzieren - Nahrungsergänzung und Kaliumsubstitution stopp - Calciumtherapie weiter um symptomatische Tetanie zu verhindern - Fragmin und Eltroxintherapie im Verlauf reevaluieren - weiterhin Sitzwachen organisieren (spez. palliative Care IDEM anfragen) - weiterhin so tolle menschliche Betreuung, Ansprache - Hr. Y wünscht sich Apfelsaftgeschmack: Mundpflege mit Apfelsaft - bei großer Wahrscheinlichkeit von fataler Blutung: rote Bettwäsche - wir kommen im Verlauf wieder vorbei Hr. Y wünscht psychoonkologische Betreuung Es belastet ihn, dass er seine Großkinder nicht erleben kann. Er hat Angst, dass er nicht adäquat reagieren kann, wenn es mal nicht mehr so gut geht Angst vor dem Tod steht im Vordergrund Hr. Y berichtete von seinem aktuellen Zustand und den Entscheidungen, welche er für sich bereits getroffen hat. Er wolle die vorgeschlagenen Therapien der Ärzte soweit durchführen, allerdings nur bis zu einer subjektiv erträglichen Grenze. Dieser selbstgesetzte Rahmen gebe ihm Sicherheit. Er berichtete von seinem Umgang mit der Situation und der Unterstützung seiner Familie, welche seine Entscheidungen respektieren würde. Weiterer Schwerpunkt: Belastungen, Hoffnungen und Ängste Beurteilung Hr. Y wirkt nach außen hin sehr sicher und gefestigt, kennt aber auch die andere Seite sehr gut und benennt dies so auch selbst. Vor allem bei gewissen Themen, wie z.B. den Enkelkindern, kann er dies nach außen nicht gut verbergen. Vorschlag zum Procedere Weitere psychoonkologische Gespräche sind von Hr. Y gewünscht und vereinbart (vermutlich wieder Dienstag/Mittwoch folgende Woche). Gegebenenfalls hat Hr. Y auch unsere Kontaktdaten und kann sich selbst für ambulante Termine anmelden. Hr. Y ist seit 6 Wochen hospitalisiert. Prolongiertes Krankheitsbild. Vom aktuellen Standpunkt wird die Hr. Y noch mehrere Wochen antib Behandlung brauchen mit, möglicherweise, großer Abdomenoperation im Anschluss. Die Hr. Y Mühe dieses Verlauf zu akzeptieren, sie möchte das, aber es geht nicht. Die Motivation hat sie mit großem Teil verloren. Inappetenz ist zunehmend. Bitte um Mitbetreuung der Hr. Y. Fr. Y berichtete von der aktuellen Situation. Es sei für sie sehr belastend, so lange so geschwächt im Spital zu sein. Der tägliche Untersuchungsaufwand sei für sie sehr stressig und schwierig, es sei zu viel. Sie habe eine sehr stützende und fürsorgliche Familie und fühle sich da gut aufgehoben. Beurteilung Psychosomatische Betreuung ist angezeigt. Fr. Y wirkt emotional sehr belastet und erschöpft. Der Umgang damit fällt ihr schwer, so ist es für sie z.B. schwierig, dass sie immer wieder weinen muss, obwohl sie dies nicht möchte und ihr dies gleichzeitig aber gut tut. Strategien für den Umgang sollten in weiteren Gesprächen erarbeitet werden. Vorschlag zum Procedere Fr. Y wünscht weitere Gespräche. Nächster stationärer Kontakt ist vereinbart für nächste Woche (Dienstag oder Mittwoch). Bitte um Begleitung bei distyhmen Patienten Bohrlochtrepanation rechts temporal und PET-CT- sowie neuronavigationsgesteuerte Feinnadelpunktion unter 5-ALA-Medikation (01.2405, 01.1806, 00.35, 01.1822) Hr. Y berichtete kurz von seiner aktuellen Situation. Es gehe ihm verhältnismäßig gut. Er sei sehr erleichtert, dass er die OP, vor der er große Angst gehabt habe, so gut überstanden habe. Er wünsche sich vor allem Betreuung und Unterstützung für seine Frau und für bzw. mit den beiden Kindern. Beurteilung Hr. Y selbst wirkt adäquat emotional belastet und setzt sich aktiv mit seiner Krankheit auseinander. Vorschlag zum Procedere Hr. Y hat unsere Kontaktdaten. Er kennt unser Angebot und möchte sich nach Rücksprache mit seiner Frau für einen weiteren stationären Termin selbst bei uns anmelden, damit die Ehefrau dann dabei sein kann. Wir bitten um Mitbetreuung der Hr. Y bei unten genannter Diagnose. Vielen Dank Fr. Y berichtete von ihrer aktuellen Situation. Die Diagnose sei für sie ein großer Schock gewesen und nun müsse sie erst herausfinden, wie sie damit umgehen könne. Sie selbst kenne sich als sehr strukturierten Menschen, nun selbst vergesslich zu sein und alle Verantwortlichkeiten abgeben zu müssen, würde ihr den Boden unter den Füßen wegziehen. Sie sei froh, dass vermutlich etwas gemacht werden könne, leide jedoch sehr unter Ängsten und unter dem Abwarten, währenddem sie selbst nichts tun kann. Beurteilung Fr. Y ist emotional stark belastet und befindet sich derzeit in einer Anpassungsphase auf die Diagnose als einschneidendes Lebensereignis. Dazu wird sie noch mehr Zeit benötigen. Psychoonkologische Begleitung ist angezeigt. Vorschlag zum Procedere Fr. Y wünscht weitere psychoonkologische Begleitung. Das nächste stationäre Gespräch ist vereinbart für nächsten Dienstag (01.03.2016).Abklärung bei rez. Hypokaliämie. Kalium 3.1 - 3.4 mmol/l unter Substitution. pH/Bicarbonat in venöser BGA ausgeglichen. Fraktionelle Kaliumexkretion 4.8%, somit extrarenaler Kaliumverlust. DD mangelhafte Kaliumaufnahme oder enteraler Verlust. DD gehen wir davon aus, dass sie sich entweder mangelernährt oder eben doch erbricht (Esstörung bei 43 kg?), oder eine Malabsorption hat. Eine allfällige Azidose wäre dann durch die Einnahme von Alucol maskiert. - Inspektion Zahnstatus: Säurearrosionen? Würde für eine Bulimie sprechen. - p.o. Substitution von Kalium. - Bei gleichzeitigem Eisen- und Vit. D-Mangel DD Malnutrition / Resorptionsstörung, daher die anderen Parameter der Malnutrition abnehmen (Vit B12 ist o.B.): Calcium, Albumin, Protein gesamt, Quick, Folsäure, Zink, Vit B1, B2, B6, A, C, E, sowie anti-Tissue-Transglutaminase. Verlaufskontrolle TSH bei geringer Gewichtszunahme in der Schwangerschaft. Wir bitten um ein Konsil zur o.g. Patientin. - Gemäss 1. Konsil seit 23.02.2016 antihypertensive Therapie mit Zanidip, Patientin machte seither immer wieder Blutdruckspitzen. - Stationäre vs. ambulante Einstellung der antihypertensiven Therapie? - Evaluation der Übernahme auf die Medizin, da Behandlung von traumatologischer Seite abgeschlossen. Labor Hb 137 (140), Ec 4.42 (4.5), Lc 8.96 (7.46), Na 136 (134), K 4.0 (3.7), Kreat 61 (57), GFR 82 (84). Blutdruckwerte zum Teil weiterhin zu hoch unter Zanidip 10 mg. - Arterielle Hypertonie noch nicht adäquat eingestellt. - Ambulante Einstellung der arteriellen Hypertonie möglich und sinnvoll. Multiple Medikamentenunverträglichkeiten. In Rücksprache mit Hausarzt übernimmt er gerne die weitere Einstellung. - Wie im vorgängigen Konsil wäre aktuell der Einsatz von Hydrochlorothiazid (Esidres 12.5 mg/d) sinnvoll. Wir bitten um ein Konsil bei Verminderung des Allgemeinzustandes der o.g. Patientin. - Ausschwemmung? - Leukozytose im Rahmen der CLL? - Behandlung unsererseits abgeschlossen, Evaluation zur Übernahme auf die Medizin. Patientin in reduziertem AZ, örtlich und zeitlich desorientiert. Subjektiv beschwerdefrei. Insbesondere keine subjektive Dyspnoe oder Schmerzen. Normoton, normokard, afebril, 94% Sauerstoffsättigung mit 2 l, Halsvenen gefüllt HJR negativ, linksseitige abdominelle Druckdolenz, rechtsseitig unauffällig, normale Darmgeräusche. Ausgeprägte Beinödeme. Patientin äußert Wunsch nach Hause zu gehen. 1. Hypochrome, hyporegeneratorische Anämie DD Blutung, Eisenmangel. Hb aktuell 77 g/l von 89 g/l gestern. 2. Unklarer, progredienter Pleuraerguss links DD Erguss (Transsudat, Exsudat), Blutung. 3. Pneumonie links. 4. Cholestase bei nachgewiesenem Konkrement vor der Papille. 5. Leukozytose im Rahmen CLL. ad 1. - Transfusion von 1 - 2 Erythrozytenkonzentraten. Cave: Volumenüberladung. - Eisenstatus, Vit. B12, Folsäure und ggf. Substitution. Für alles Weitere: Bitte zusammen mit Angehörigen weiteres Prozedere besprechen: Wie viel will man der Patientin noch zumuten, die sich selbst asymptomatisch fühlt, nach Hause möchte und in einem Pflegeheim gut betreut ist? ad 2. - evtl. diagnostische, therapeutische Punktion (Ausschluss Blutung), cave Pat. ist antikoaguliert. ad 3. - Respiration besser, CRP sinkend, ProCalcitonin von heute nachbestellen. Stopp antibiotische Therapie, wenn unter 0.25. Leukozytose bei CLL nicht aussagekräftig. ad 4. - Klärung ERCP indiziert/durchführbar, sinnvoll? Übernahme auf die Medizin frühestens nach Klärung des weiteren Prozederes sinnvoll. Bitte um Stellungnahme bei persistierender Polyglobulie. Die Patientin wurde initial negativ bilanziert (-8 kg), wirkt aktuell klinisch aber nicht dehydriert. Eintritts Hb 151 bei Hämatokrit von 0.45, aktuell Hb 171 bei Hämatokrit 0.51. Wir haben JAK 2 abgenommen. Weitere Abklärungen indiziiert? Nachkontrolle in welchem Abstand nach Austritt? Stellungnahme bzgl. Genese möglich? Aus hämatologischer Sicht: 1. Polyglobulie (seit mind. 01.2013 bekannt). - DD Myeloproliferative Neoplasie (PV), sekundär/reaktiv. - Klinisch und sonographisch keine Splenomegalie. - Aktuell: JAK2 V617F Mutation ausstehend. - Bei der nächsten Blutentnahme Bestimmung des Erythropoetin-Spiegels, ansonsten im Moment keine weiteren diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen. Eine Behandlung der Polyglobulie (z.B. mit Aderlasstherapie) ist im Moment nicht nötig (Patientin diesbezüglich asymptomatisch, bereits unter Dauerantikoagulation und Polyglobulie seit mind. 01.2013 bekannt). - Nach Erhalt des Befundes bzgl. JAK2 V617F Mutation erneute Kontaktaufnahme (Re-Konsil direkt bei mir). - Falls eine Splenektomie durchgeführt wird (geplante Pankreas-OP), dann bitte Milz auch auf Pathologie mit Frage nach Zeichen einer Myeloproliferativen Neoplasie. Wir bitten um Beurteilung, weitere Diagnostik und Therapie bei Dg 2. MDS? Myelofibrose? Aus hämatologischer Sicht: 1. Hyporegeneratorische, mikrozytäre hypochrome Anämie. - Am ehesten multifaktoriell bedingt: chronische anämisierende Blutung (unter noAK und ASS) mit Eisenmangel, zusätzlicher Substratmangel (Folsäure, Vitamin B12), renale Anämie, anemia of chronic disease, im Rahmen einer möglichen Knochenmarkserkrankung. 2. Leukoerythroblastäres Blutbild mit Tränenformen der Erythrozyten und Riesenthrombozyten, zusätzlich Dysplasiezeichen. - DD Stammzellerkrankung vom Typ Myelofibrose oder MDS, Knochenmarksinfiltration durch Tumor. - Aus der Blutentnahme bei Eintritt: Folsäure und Holo-TC nachbestellen, Eisenstatus komplettieren (löslicher Transferrinrezeptor und Ferritin fehlen; Eisenstatus ohne löslichen Transferrinrezeptor und Ferritin ist bei polymorbiden Patienten unbrauchbar). - Zusätzlich Bestimmung von Erythropoetin und Hepcidin. - Falls erwünscht (Gesamtssituation) sollte eine KMP zur weiteren Abklärung (Stammzellerkrankung oder Knochenmarksinfiltration bei leukoerythroblastärem Blutbild?) stattfinden (stationär oder auch ambulant in unserer Sprechstunde: Diesbezüglich bitte ich um eine separate Anmeldung). Falls eine KMP durchgeführt wird, dann zusätzliche Bestimmung von JAK2-, MPL- und CALR-Mutation. - Weitere Suche nach Blutungsquelle gem. Klinik. - Substitution der verschiedenen Substrate gem. Laborbefunden. Bitte um Gespräch mit Pat. am 26.02.2016. Pat. hatte bereits ein Erstgespräch Anfang Februar auf der Psychoonkologie. Die Patientin trat am 24.02.2016 nach dem ersten Zyklus neoadj. Chemotherapie beim Urothelkarzinom nach Hause aus. Der Austritt hat in ihr starke Ängste ausgelöst und zuhause begann sie Übelkeit zu haben mit rezidiv. Erbrechen und heute früh hatte sie einen Nervenzusammenbruch. Sie habe gemäss Lebenspartner gesagt, sie schaffe das nicht. Die antiemetische Therapie hat sie nicht eingenommen aus Angst zu erbrechen und Temesta hat sie nur gestern 1x und heute 1x genommen mit Besserung der Nervosität. Pat. wirkt matt und dadurch relativ entspannt. Sie ist froh, dass die anhaltende Übelkeit seit ihrem stat. Eintritt gelindert werden konnte. Meine Kollegin, Fr. X, wird ab 1.3.16 die bereits begonnene Betreuung weiterführen. Bitte um Beurteilung und Therapievorschlag bezüglich antihypertensiver Therapie. Patientin bereits unter Amlodipin, Bilol, Zestril und Esidrex. Thiersch-Deckung des Ulcus über der Achillessehne links, Hautentnahme vom laterodorsalen Oberschenkel links am 23.02.2016. Seit der Hospitalisation durchgehend hypertensive Blutdruckwerte, wobei diese schwanken zwischen 135 und 180 mmHg systolisch, weitgehend jedoch um 150 - 160 mmHg. Die antihypertensive Therapie ist nicht ausgebaut. Bei der 86-jährigen Patientin ist eine strikte Blutdruckkontrolle nicht zwingend mit einem Benefit verbunden (AHA recommendation BD Ziel bei >80-jährigen 150/90), zu vermeiden sind insbesondere orthostatische Beschwerden bzw. Sturzereignisse. Im Spital-Setting sind die Blutdruckwerte in der Regel höher als im Alltagsleben. Sofern die Patientin asymptomatisch ist und lediglich einmalige Blutdruckspitzen um 180 mmHg zeigt, wäre ich mit einer zu strikten Senkung vorsichtig. - BD nur stehend messen, um orthostatische Beschwerden zu erkennen und eine Übertherapie zu vermeiden.Falls dann BD konstant (abgesehen von einzelnen Spitzen) > 150/90 mmHg kann 1. das Amlodipin auf 10 mg/d gesteigert werden, UAW sind jedoch vermehrte Unterschenkelödeme, die der Wundheilung negativ entgegen wirken könnten 2. der Betablocker vorsichtig und langsam gesteigert werden, z. B. Bilol auf 6.125 mg/d, falls gut vertragen nach 5-7 Tagen auf 7.5 mg bis max 10 mg/d 3. Zestril in 5 mg-Schritten langsam weiter gesteigert werden bis 40 mg/d unter Kontrolle der Nierenfunktion/Kaliums 4. Eine Steigerung des Hydrochlorothiazids ist bei bereits bestehender, a. e. HCT-induzierter Hyponatriämie und Hypokaliämie nicht zu empfehlen. Ich würde sogar dazu tendieren, dieses ganz abzusetzen und primär Amlodipin und Zestril sowie den Betablocker auszubauen. Einzelne Blutdruckspitzen nachmessen, bei Symptomen oder länger andauernden sBD-Werten > 180 mmHg wie bisher Nitroderm TTS in Reserve, allenfalls Adalat CR 20 mg in Reserve Prinzipiell: Blutdruckeinstellung ins ambulante Setting verlagern (Hausarzt). Hr. Y aktuell eingetreten mit symptomatischen tachykardem Vorhofflimmern. Bisher alleinige Rhythmuskontrolle mittels Digoxin. Wir haben das Digoxin abgesetzt und durch Bisoprolol ersetzt. Erbitte endokrinologisches Konsilium mit der Frage nach evtl. Kontraindikationen bei einer Beta-Blocker-Therapie bei bekanntem Morbus Addison. "TSH 1.8" AKTENKONSIL: keine Kontraindikation für Betablocker bei M. Addison Empfehlung: Hydrocortison 10 mg auf 2 Gaben verteilen 1-1-0 anstatt 2-0-0, Stressprophylaxe bei Infekten etc. weiter im Verlauf Kontrolle Vit B12 bei totaler Gastrektomie Bitte um Mitbehandlung des Patienten, er scheint den aktuellen Krankheitsverlauf und die Situation postoperativ nicht zu verstehen, auch die damit verbundenen Schmerzen. Rezessotomie/Interlaminotomie L4-S1, Biopsie, dorsolaterale Spondylodese L4-S1 (Matrix), Beckenkammspongiosaentnahme dorsal links, Anlagern autologen Knochenmaterials + BIOSET + DBX Stripe bds am 25.02.2016 Der Hr. Y konnte seine aktuelle med. Situation recht plausibel darlegen und auch einräumen, dass er aufgrund der Nervenschädigung verstehe, dass durch die Op keine sofortige Schmerzfreiheit eintrete. Seine psychische Befindlichkeit war schwerer zu eruieren, er scheint nicht gewohnt, darüber zu sprechen (er lebt seit langem allein, bekommt außer von der Pfarrerin keinen Besuch). Auf Nachfrage bestätigte er, dass er oft, auch nachts, über seine gesundheitl. Entwicklung grübe. Ob er eine Erhöhung der antidepr. Medikation wünsche, konnte er nicht sagen. Anamnestisch erwähnte er ein traumatisches Ereignis, was allerdings lange zurückliegt. Wenig kommunikativer Hr. Y, der aufgrund einer langen Schmerzvorgeschichte um sein körperliches Befinden kreist. Mit Einverständnis des Hr. Y Folgebesuch nächste Woche. Ev. ärztlicherseits nochmals die Frage einer Erhöhung der Antidepr. aufgreifen. Wir bitten um ein Konsil beim Hr. Y mit DM Typ II, bis jetzt Therapie mit Metformin 1000 mg 2x/24h. HbA1c aktuell 8,5 Wir bitten um Therapieempfehlung Metformin bei KM-Gabe vorübergehend pausiert. AKTENKONSIL: Start Levemir 8-0-8 s.c. Resistenzfaktor auf 2 steigern aktuell noch Metformin pausiert lassen, da letztes ischämisches Ereignis am 23.02. am 29.02. Reevaluation: ggf RF stoppen und Therapie basalunterstützter oraler antidiabetischer Therapie (z. B. Levemir mit Jentadueto) eher knappe BZ-Werte mit RF 2 chronische Steroidtherapie mit Lodotra bekannte Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung, St.n. schwerer Hypoglykämie mit Fremdhilfe 2014 - am präoperativen Tag Lodotra zur Nacht verdoppeln - Novorapid reduzieren auf RF 1.5 falls damit wiederholt erhöhte Blutzuckerwerte mittags --> isoliert am Morgen Novorapid wieder steigern auf RF 2. - Tresiba vorerst 18 E belassen, BZ verhält sich relativ stabil über die Nacht. Da Patientin bisher stabil mit Tresiba 18 E eingestellt war, sollte es auch perioperativ beibehalten werden. - perioperativ endokrinologisches Konsil, jederzeit Rückfrage bei uns bei Problemen mit der Blutzuckereinstellung. Insulintherapie bei Eintritt: Levemir 0-0-16 und Novorapid 4-4-4 damit BZ-Werte nicht im Zielbereich seit 25.02. Levemir gesteigert auf 10-0-26 und Novorapid 6-6-6 damit BZ-Werte nicht im Zielbereich schlecht eingestellter GDM am 27.02. und 28.02. Levemir 14-0-30 und Novorapid 10-10-10, Diabetesfachberaterin Fr. Y kommt am 28.02. vorbei, evtl. weitere Anpassung Insulintherapie ab 29.02. Levemir 0-0-20, Novorapid 6-6-6 (da dann Wirkung des Betnesols vorbei sein sollte) Diabetesfachberatung wird Patientin Mitte nächster Woche ambulant sehen Patientin wird in unsere Sprechstunde aufgeboten werden, baldmöglichst (voraussichtlich in ca. 10 Tagen) Bitte um Beurteilung und Therapievorschlag bei neu diagnostizierter zentraler LE mit Hypotonie 1. Bilaterale zentrale Lungenembolien ED am 27.02.16 2. Komplizierter Harnwegsinfekt weitere Diagnosen siehe Konsilanfrage A: Patient gibt keine Beschwerden an, insbesondere keine Thoraxschmerzen und keine Atemnot. Keine sonstigen Schmerzen, kein Husten. Anamnese bei neurologisch eingeschränktem Patienten schwer erhebbar. S: Hämodynamisch stabiler Patient HF 87/Min, BD 118/70 mmHg, sO2 94% mit 4 L Nasenbrille, Atemfrequenz 20/Min. Gestaute Halsvenen im Liegen, keine peripheren Beinödeme, erhaltene Rekap-Zeit. Trockene Schleimhäute. Lunge im Liegen bds. auskultatorisch bland ohne basale RG's. 2/6 Systolikum über Erb. Keine peripheren Ödeme. Abdomen lebhafte Darmgeräusche ohne Druckdolenz. Labor: Lc 13.4 G/L, CRP 150, D-Dimere 2.04. CT-Thorax mit KM (mündl.): zentrale Lungenembolien bds. mit Rechtsherzbelastung. TTE (mündl.): Rechtsherzbelastung. U-Status: Leukozyturie mit Bakteriurie. Aufgrund der nun zwischenzeitlich bestätigten Lungenembolie mit Rechtsherzbelastung bei zwischenzeitlich hämodynamisch stabilen und oligosymptomatischen Patienten ist eine Therapie mittels Volleparinisierung (unter Prüfung der Kontraindikationen) indiziert und besteht keine Indikation für eine Lyse-Therapie. Eine Co-Komponente der initialen Hypotonie ist sicherlich auch eine Dehydratation bei dokumentierter Diarrhoe (ohne Fieber). Ad 1) - Heparin Bolus 5000 IE sofort. - Suffiziente Volumentherapie. - Herzkreislauf-Überwachung auf der Station 163. - Beginn therapeutische Heparinisierung nach Körpergewicht. - Sauerstofftherapie mit Zielsättigung mind. 93%. - Bei hämodynamisch instabiler/obstruktivem Schock sofortige Reevaluation einer Lyse-Therapie. - TTE im Verlauf gemäß Kollegen der Kardiologie. - Regelmäßige Herzenzyme und EKG-Kontrollen. Ad 2) - Urinkultur anlegen - Abklärung mittels DRU (Hinweise für Prostatitis?) - Falls kein weiterer Infektfokus fassbar als Erklärung für die erhöhten Entzündungswerte, dann Therapie des HWI mit Bactrim forte 2x/d für 7 Tage nach Sampling mit Blutkulturen (CAVE: Zunahme der Niereinsuffizienz). Ad varia) - Bei unklarer Diarrhoe veranlassen einer allg. Stuhlbakteriologie (falls antibiotisch vorbehandelt) inkl. C. difficile Antigen im Stuhl. - Falls hämodynamisch instabiler Patient (DD Sepsis) Beginn mit Rocephin i.v. 2 g/d nach Sampling. Bei Fragen jederzeit Rekonsil. Rekonsil am 27.02.2016 (Dr. X) Aktuell hatte der Patient einen Sättigungsabfall unter 6 L O2 nasal, welche nach Umstellung auf 6 L Maske wieder auf spO2 > 90% stieg und im Verlauf stabil blieb. Klinisch ist er aktuell hämodynamisch stabil und gibt keine Dyspnoe bzw. sonstige kardiopulmonal-spezifische Beschwerden an. Die Antikoagulation mit Heparin liegt leider nicht im therapeutischen Bereich (Anti-Faktor-Xa-Akt. = 0.16). Ich empfehle eine Steigerung der Heparin-Gabe um 2500 IE (Bem. eine zusätzliche Bolusgabe ist aus neurochirurgischer Sicht nicht erwünscht) und Kontrolle der Anti-Faktor-Xa-Aktivität alle 6 Stunden und ggf. weitere Steigerung der Heparin-Dosis bis Anti-Faktor-Xa-Aktivität 2x im therapeutischen Bereich (0.35-0.65) liegt. Danach können die Abstände der Kontrollen vergrößert werden (z. B. alle 12h bzw. alle 24h).Bitte um Antibiotika Umstellung bei neu entdeckten pneumonischen Infiltraten mit Fieber bis 39.5 unter Augmentin 625 mg 3 x / d p.o. A: Anamnese im Rahmen der Diagnose 2 erschwert. Der Patient gibt Bauchschmerzen an und Erbrechen. Husten und Auswurf werden verneint, er berichtet jedoch, dass er fest husten muss und erbricht. Kopfschmerzen, Halsweh, Ohrenschmerzen, Halsweh und Dysurie / Pollakisurie werden verneint. Keine Gelenkschmerzen und keine Hautveränderungen. Gemäss Kisim-Kurve: Fieber seit 25.02. S: Patient in ordentlichem Allgemeinzustand. Fieber bis 39.3 °C. Intermittierende Hustenattacken (ohne Auswurf). Kein Meninismus, kein Tragusdruckschmerz. Enoral reizlos, Nase frei. Lunge bds. frei. 2/ & Systolikum über Erb. Abdomen: lebhafte Darmgeräusche, Druckdolenz im linken Hemiabdomen ohne Peritonismus, kein Rüttelschmerz, Psoas-sign bds. negativ. Wirbelsäule und Nierenlogen ohne Klopfdolenz. Gelenke nicht gerötet oder schmerzhaft. Keine periphere Streuher an den Finger- und Zehenkuppen, erhalten Rekap-Zeit, warme Peripherie. - Röntgen-Thorax: mögliches Infiltrat rechter Unterlappen (DD Aspiration? bei Erbrechen) - Labor: CRP 20, PCT 0.17, Lc 4.48. - U-Status: bland. 1) Vd. a. atypische Pneumonie - 21.02 - 27.02. Augmentin 2) Unklare akute Diarrhoe - DD Antibiotika induziert, DD infektiös Ad 1) - Enmaschige Überwachung BD, Puls, Temperatur, sO2 (mind. 4 x / d). - Sampling mit 2 x 2 Blutkulturen. - Bei Fieber unter Antibiotika, Empfehlung Augmentin Stopp. - Suffiziente Volumentherapie. - Laborwerte: ASAT, ALAT, gGT, Alk. Phosph, Bili, Kreatinin, Harnstoff, CRP, PCT, Differentialblutbild, im Verlauf regelmäßig nachkontrollieren. - Abstrich Influenza A / B. - Beginn mit Klacid 500 mg 2 x / d p.o. für 5 bis 7 Tage (Stopp falls Influenza positiv). Ad 2) - Stuhlkultur: allg. Bakt. und C. difficile Antigen - Empfehlung Abomen-Übersicht: Ileus? Toxisches Megakolon? - Empfehlung Sono-Abdomen: Appendizitis? Verdickte Kolonwand / Divertikulitis? Abszess? - Falls Patient septisch, wird dann Empfehlung empirisch Beginn mit Tazobac 3 x 4.5 g i.v. nach Sampling und weitere Diagnostik mittels CT-Abdomen. CAVE: Bitte medikamentöse Allergie ausschließen. Rekonsil bei Bedarf (falls persistierender unklarer Infektfokus bitte direkt via Dienstarzt Infektiologie). Frage nach peri- und postoperativer Antikoagulation bei geplanter Logenspaltung Oberschenkel und Hämatomevakuation. Aktuell Antikoagulation mit Fragmin 5000 IE am Morgen und 7500 IE am Abend bei Doppelklappenersatz (mechanisch). Aus chirurgischer Sicht würden wir 6 h postoperativ mit 15000 IE / 24 h beginnen und nach 24 h ohne Nachblutung Steigerung auf eine therapeutische Dosierung entsprechend der Kontrollblutentnahme. Im Prinzip sollte die Aufhebungsdauer der therapeutischen Antikoagulation, wenn aus chirurgischer Sicht unbedingt notwendig ist, bei mechanischen Herzklappen insbesondere nach Doppelklappenersatz möglichst kurz gehalten werden. - Bestimmung von komplettem Gerinnungsstatus inkl. Anti-Faktor-Xa, um den Ausgangswert unter Fragmin zu bestimmen. - Aufhebung der Antikoagulation je nach Gerinnungsstatus, nur wenn unbedingt aus chirurgischer Sicht notwendig! - Umstellung von Fragmin auf Heparin therapeutisch (0.35 - 0.65 U / ml) gemäss interne Richtlinie KSA Bereich Chirurgie, Seite 2 unter Berücksichtigung der Nierenfunktion! - Je nach Klinik und Verlauf Umstellung auf orale Antikoagulation (Marcoumar) überlappend mit Heparin bis INR > 2.5. Akute auf chronische Niereninsuffizienz bei nach der TAVI Implantation aufgetretener Bradykardie, DD Vorhofflattern, DD AV Block III. Die Patientin ist aktuell anurisch (10 ml innerhalb 12 h). Wir gehen von einer rhythmogenen Genese sowie DD Low-Output bei aktuellem Infekt (ohne Fokus, DD pulmonal) aus. EF schwer eingeschränkt bis 30 %. Wegen symptomatischer Bradykardie aktuell unter Isoprenalin-Perfusor. Wir bitten um Mitbeurteilung, eher Low-Output NI? Patient mit vorbestehender Niereninsuffizienz CKD III-IV unklarer Genese, am ehesten vaskulärer Nephropathie (Prot / Krea am 15.02. 49.8 mg / mmol). Am 12.02.2016 Koro, am 16.02. TAVI-CT. Krea am 17.02. 137 umol / l. Am 19.02. TAVI in der Klinik K. Postinterventionell Kreatininanstieg mit Oligoanurie. Laut Bericht im Verlauf auf Station Erholung der Nierenfunktion (Verschlechterung KM-assoziiert?). Verlegung ins KSA bei erneutem akuten Nierenversagen und Anurie seit ca. 12:00 am 26.02. am Abend. Sonographisch keine postrenale Ursache. Während der Hospitalisation in der Klinik K. Gewichtszunahme von 66 kg auf 74 kg. Begleitend seit 02:00 Uhr 26.02. bradykarde Frequenzen bis 35 / min. Bei Aufnahme in KSA laut Kardiologie AV-Block Grad III DD bradykardes Vorhofflattern. Vorbekannte eingeschränkte LVF von 30 %. Aufnahme auf die SIC zur Gabe von Dobutrex und im Verlauf switch auf Isoprenalin. Aktuell HF von ca. 45 - 50 / min, RR systolisch um die 110 - 120 mmHg. Laktat von 7.1 mmol / l heute Morgen (venös). Weiterhin anurisch mit Anstieg des Kreatinins auf aktuell 399 umol / l. Indizes vom 26.02. prärenal, Sediment (bei lange stehendem Urin aus DK, nur einige ml) => eingeschränkt verwertbar: Hinweise für Tubulusschaden (granulierte Zylinder, keine muddy brown casts). Klinisch eher eu- bis hypervoläm. Keine ausgeprägten Ödeme, Rö-Thorax keine ausgeprägten Stauungszeichen. Durch die Kollegen der SIC Gabe von Lasix i.v. ohne Ansprechen. Aus meiner Sicht ist das akute Nierenversagen am ehesten im Rahmen eines low output bei rhythmogener Problematik (ggf. bei zusätzlichem KM-Schaden im Rahmen der TAVI) zu werten - mit ggf. bereits bestehender akuter Tubulusnekrose. Alternativ wäre auch eine kardiorenale Problematik bei hohem ZVD zu diskutieren. Bei einliegendem ZVK wäre ggf. eine ZVD-Messung sinnvoll. Eine weitere differentialdiagnostische Möglichkeit wären Cholesterinembolien. Anamnestisch bis auf Beginn mit Augmentin bei unklarer Entzündungskonstellation (seit dem 25.02.) keine neuen Medikamente, daher erscheint mir eine medikamentös-toxische Ursache unwahrscheinlich. Der Fokus wird am ehesten pulmonal vermutet. Im Urin Nachweis eines Pseudomonas, nach RS mit den Infektiologen nicht behandlungswürdig. Nach ausführlichem Gespräch mit der Patientin und den Verwandten würde die Patientin prinzipiell einer passageren Dialyse, falls nötig, zustimmen. Eine Langzeit-Dialysebehandlung käme für Fr. Y zum jetzigen Zeitpunkt nicht in Frage. Aktuell besteht keine Notfallindikation für eine heutige Dialyse. Der INR ist entgleist. Bitte Gabe von Konakion, falls Anlage eines Dialysezugangs nötig sein sollte. Aus nephrologischer Sicht zunächst abwartendes Procedere und Reevaluation der Patientin morgen. Wahrscheinlich ist die Wiederholung des Laktats (Lactatazidose?) sinnvoll. Falls es sich um rhythmogene Problematik handelt, RS mit den Kollegen der Kardiologie ob eine Optimierung Ihrerseits möglich ist. RS mit Prof. Z. gehalten. Morgen Labor (Krea, Harnstoff, Harnsäure, BIC, Elektrolyte inkl. Phosphat, Gerinnung, BB). Fragliches präsynkopales Ereignis am heutigen Morgen. Patient stellt sich bei uns vor aufgrund eines neu aufgetretenen Kopfschmerzes rechts frontal / occipital. Zusätzlich Epistaxis seit gestern. S: Der Patient berichtet über zweizeitige Epistaxis gestern und heute. Heute hatte er noch zusätzlich Kopfschmerzen und präsynkopale Symptome, aber keinen Bewusstseinsverlust. Aktuell und in der Vergangenheit sind keine spezifischen kardialen Symptome aufgetreten, insbesondere keine Angina pectoris Symptomatik bzw. Anstrengungsdyspnoe. Palpitationen werden ebenfalls verneint.CVRF: Nikotinkonsum 30 py, ansonsten keine weitere RF bekannt. O: 44-jähriger Patient, allseits orientiert, in normalen AZ und adipösem EZ, Cor: reine Ht, keine NGs, keine Strömungsgeräusche über die Karotiden, Pulmo: VAG, keine RGs, HJR negativ, Pulsstatus o.B., keine US-Ödeme, Abdomen weich, keine Resistenzen, regelrechte DGs Ruhe-EKG: nf SR, HF = 63 bpm, NLT, schmaler QRS-Komplex (447 msec), normale PQ- und QTc-Zeit, keine relevante De- bzw. Repolstörung, auffallend einzelne isolierte VES, über einige Schläge als Bigemini auftretend. - Einmaliges präsynkopales Ereignis a.e. vasovagal - Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms - Ambulante kardiologische Abklärung insb. Holter-EKG empfohlen! Fachärztliche Beurteilung einer symptomatischen Bradykardie mit Frequenz bis zu 28 bpm. Frage nach Monitorüberwachung und weiterer Abklärung. - Einmalige Synkope mit Sturzereignis (dd vagal dd Rrhythmogen) - Ausschluss ICB mittels CCT - Bei Ausschluss ICB dann Übernahme in die Medizin - Telemetrie und GCS-Überwachung bei uns auf Station 711 Chronische Niereninsuffizienz unklarer Ätiologie. Bitte um Beurteilung. CT Thorax und Abdomen zur Primariussuche möglich? Vorgehen? Vielen Dank im Voraus. Bereits am 26.02. mündlich mit der Station besprochen: Hr. Y mit bekannter chronischer Niereninsuffizienz Stadium CKD III bis IV seit mindestens 2009 (Vorwerte von HA). In Zusammenschau der Befunde (unauffälliges Urinsediment, Urinstauts mit fehlendem Hinweis für eine Proteinurie, Sonographie mit kleiner Niere rechts und Schrumpfniere links) am ehesten vaskuläre Nephropathie. Zur Kompletierung der Diagnostik einmal freie Leichtketten und Proteinprofil empfohlen. Ansonsten im Bezug auf das notwendige CT vorschwemmen nach KSA Standards. Cave Hr. Y hyperton, ggf. Volumengabe anpassen. Neutropenie. Austritt heute vorgesehen. Frage nach Procedere S: Nach akutem systemischem Beginn der Symptome am Wochenende vom 22.02.16 mit Rhinitis, Gliederschmerzen, im Verlauf Schluckschmerzen, Husten ohne Auswurf. Aktuell Husten regredient, unter Dafalgan und Volaren schmerzfrei, Schlucken ohne Beschwerden. Leichte Bauchschmerzen und Blähungen. Ansonsten alles gut. O: - Guter AZ, afebril, normoton, normokard - Lungenauskultation unauffällig, enoral reizlos, Rachen noch diskret gerötet, kein florider Infektfokus - Labor s. DMWEB Anhand der Anamnese und Thrombopenie/Lymphopenie ohne Neutrophilie bei Eintritt ist von einer viralen Ursache der Laryngitis auszugehen, ob eine bakterielle Superinfektion vorhanden war, ist aktuell schwierig zu beurteilen. Insgesamt spricht das Blutbild mit bereits bei Eintritt bestehender Thrombopenie und Lymphopenie für eine parainfektiöse virale Ursache der aktuellen Neutropenie als Erreger kommt insbesondere Parvo B19 in Frage. Differentialdiagnostisch muss von einer medikamentösen Ursache ausgegangen werden, dabei kommen primär die NSAR (Algifort/Voltaren) aber auch das Betalaktamantibiotikum (Augmentin) in Frage. - Verdächtige medikamentöse Agens stoppen: Voltaren, Augmentin, Novalgin - Hr. Y kann aus meiner Sicht in den Urlaub bis Montag Morgen, ich habe ihn über die Immunsuppression, Infektanfälligkeit und Notwendigkeit einer umgehenden Wiedervorstellung aufgeklärt. - Differentialblutbild am Montag Morgen, falls Neutrophile weiter sinkend: erneute Rücksprache mit uns oder den Kollegen der Hämatologie - Bei morgiger BE Serologien auf Parvo B19 empfohlen, falls positiv kann die virale Genese bestätigt werden und das Blutbild wird sich erholen, falls negativ kommen dennoch weiterhin eine virale oder medikamentöse Ursache in Frage Bitte um Therapievorschlag bei Erstdiagnose Diabetes mellitus. Weitere laboranalytische Abklärungen (anti-Insulin, anti-GAD etc.) sinnvoll? Diabetes mellitus a.e. Typ 2, bei ED 2/16 hyperosmolar entgleist. Keine GAD Ak oder andere Abklärungen auf T1D. Solange stationär BZ 3x/d und RF 1.5 Zusätzlich Beginn Trajenta 5 mg 1-0-0 Ziel für Austritt bei palliativem Setting: nur OAD (Trajenta). Hr. Y bitte solange stationär einmalig für DFB und ERB anmelden (Grundkenntnisse Diabetes und Ernährung, BZ Selbstmessungen) Bitte um Therapievorschlag bei erhöhten BZ-Werten. Bitte Nachbestellung/Bestimmung von HbA1C (wie war BZ zuhause eingestellt?) Steigerung auf RF 2 zu jedem Novasource Bolus Levemir 5-0-0-5 Diamicron PAUSE OAD erst wieder wenn orale Ernährung möglich, mit Novasource durch große Kohlenhydratmengen nicht möglich (72 g/500 ml!) Bitte um onkologische Mitbeurteilung des in der Onkologie bekannten Patienten. Ansprechspartner: Fr. Z. Aus onkologischer Sicht: Undifferenziertes neuroendokrines Bronchuskarzinom cT1 cN1 M1 (bra), Stadium IV - 29.06.2015 St. n. Kraniotomie mit vollständiger Resektion Kleinhirnmetastase, undifferenziertes Karzinom vom neuroendokrinen Typ, ICH: CK7, CD56, Synaptophysin und Chromogranin A positiv, Ki 67: 70% - 31.08.-09.09.15 Kleinhirnbestrahlung mit 5 x 400 cGy - 21.07. - 21.10.2015 4 Zyklen palliative Chemotherapie mit Carboplatin und Etopophos, Partialresponse - 06.01.2016 Offene Wedgeresektion Oberlappen, Unterlappenresektion und Lymphknotendissektion links, Histologie: yPT1a ypN2 (1/19) pM1 (bra) L1 V0 Pn0 R0 - aktuell: epileptischer Anfall am 27.2.16 mit Aphasie und Apraxie, im CT Schädel neue RF links parietal, insular rechts und Vd.a. Meningeosis carcinomatosis Nierenzellkarzinom rechts pT3a cN0x cMx G3 R0 - 4.8.2014 offene Tumornephrektomie mit Adrenalektomie Anamneseerhebung mit Patient nicht möglich Bildgebend Vd.a Rezidiv cerebral, klinisch epileptischer Anfall am 27.2.16 1. Durchführung MRI-Schädel und Liquorpunktion, wie bereits geplant. 2. Vervollständigung des Tumorstaging mittels CT Thorax/Abdomen. 3. Weiterführen der antiepileptischen Medikation gemäß Neurologie. 4. Beginn mit Fortecortin 12 mg tgl, Reduktion gemäß Klinik. Blutzuckertagesprofil. 5. Vorstellung des Falls am 2. März im neuroonkologischen Tumorboard durch den Stationsarzt Neurologie. Sollte sich eine Meningeosis carcinomatosa zytologisch ausschließen lassen, sollte die Option einer palliativen Ganzhirnbestrahlung diskutiert werden. Im Falle einer Meningeosis carcinomatosa tendentiell zurückhaltendes Vorgehen hinsichtlich der infausten Prognose. Bitte um RE-Konsil in Bezug auf unser letztes Konsil vom 24.02.2016. Die ausstehenden Analysen der Faktoren V und X werden heute gemacht, so dass gemäß Fr. Mendez die Resultate morgen vorliegen werden. Bisherige Faktoranalysen: Faktor III 54% 23.02.2016 Faktor V ausstehend 24.02.2016 Resultat 1.3. erwartet Faktor VII 98% 23.02.2016 Faktor VIII ausstehend 22.02.2016 noch nicht bestimmt, könnte frühestens am 1.3. gemacht werden Faktor IX 58% 22.02.2016 Faktor X ausstehend 24.02.2016 Resultat 1.3. erwartet Faktor XI 40% 22.02.2016 CAVE: - ab 1.3.2016 ist Fr. Dr. X zuständig! - geplanter Austritt gegen Ende der Woche in ein Pflege-/Altersheim für 1-2 Wochen bis zur kompletten Wundheilung Aus hämatologischer Sicht: 1. Faktorenmangel im Rahmen einer Hepatopathie mit schwerer Synthesestörung unklarer Ursache - Der Mischversuch zeigte keine Hinweise auf einen Inhibitor, so dass auf einen Faktorenmangel geschlossen werden muss. Die Ursache dieses Faktormangels liegt am ehesten im Rahmen einer Hepatopathie mit schwerer Synthesestörung - Wir empfehlen daher die Ursache einer Hepatopathie weiter abzuklären - Weiterhin tägliche Gabe von Konakion - Bei aktiver Blutung Gabe von FFP als Volumenersatz Rezidivierende Synkopen. Bitte um Mitbeurteilung und Vorschlag weitere Abklärungen. Fr. Y möchte dies stationär, da sie sich unsicher fühlt. 24-h-EKG? Duplex der Halsgefäße? Aus traumatologischer Sicht hätte sie schon gestern entlassen werden können.Anamneseerhebung: Abends im Bett gelegen am 26.02.2016, dann um 20.30 Uhr mit Bauchschmerzen erwacht. Ging auf Gäste-WC beim Sohn 1 Stock tiefer. Verspürte auf dem WC sitzend Übelkeit mit Brechreiz, legte dann Kopf auf Brünneli. Sohn hörte, dass etwas nicht stimmt, fand Hr. Y am Boden liegend, dieser meinte, dass er nochmals Stuhlen müsse. Setzte ihn wieder aufs WC, hörte von draußen nochmals Klopf, fand Hr. Y wieder am Boden röchelnd, dann ansprechbar. Keine Hinweise für Krampfanfall, Amnesie für Ereignis. Schwindel seit Jahren, aktuell letzte Tage vermehrt drehend. Mutter 61-jährig an Herzkreislaufversagen verstorben, deshalb Hr. Y sehr ängstlich. Pupillen isokor und prompt reagibel, eng. Nystagmus bei Blick nach lateral beidseits (gibt Schwindel an) und Augenzukneifen rechts (unklar, ob Doppelbilder), Kopf drehen ohne Schwindel, kardiopulmonal kompensiert ohne Herzgeräusche, Psoriasiseffloreszenzen Ellenbogen außen beidseits, Necrobiosis lipoidica prätibitial beidseits. Reflexsynkope bei Defäkation BPLS möglich. - kardiale Ursache unwahrscheinlich - harmlose Synkope, keine Hinweise für Angina pectoris, Vitium oder Rhythmusstörungen, trotzdem aufgrund von pos. FA Echokardiographie angemeldet - aktuell keine Kapazität auf der Medizin und für 1 Tag Übernahme nicht sinnvoll - ambulant: Holter-EKG und Duplex Halsgefäße erwägen - Abklärung des Schwindels durch die Neurologie empfohlen Hr. Y hospitalisiert bei marantischer Parotitis, morgens rez. hypertensive Entgleisungen bis fast 200 mmHg systolisch. Als fixe antihypertensive Therapie besteht Zestril 5 mg. Laut Hr. Y selten zu Hause BD sitzend gemessen, immer < 130 mmHg systolisch. Aktuell keinerlei Beschwerden (wie Kopfschmerzen, Thoraxschmerzen, Schwindel). Wange rechts praktisch schmerzfrei. Fühlt sich schwach, sonst gut. Kardiopulmonal kompensiert. PM in situ. Autonome Dysregulation bei Parkinson mit BD-Schwankungen. - BD nur noch sitzend/stehend messen und dokumentieren wo gemessen, CAVE ausgeprägte Orthostase bei Parkinson möglich - gute Analgesie und Umgebungsfaktoren optimieren (Lagerung, Stress) - BD-Medikation unverändert belassen (falls weiterhin auch sitzend morgens BD um 200 mmHg allenfalls plus Zestril 5 mg abends). Aktuell BD ohne Intervention perfekt. - BD bis 170 mmHg systolisch problemlos tolerieren, bei Beschwerden Reserve mit Nitroderm im Spital Bitte um Festlegung, respektive Besprechung des weiteren onkologischen Vorgehens mit dem Patienten, bei vorliegendem Plattenepithelkarzinom des Unterlappens links. Aktuell histologischer Nachweis eine pleuralen Infiltration. Siehe auch Besprechungsprotokolle des Lungen-/Thoraxboards. Vielen Dank. Diagnostische Thorakoskopie, Pleurabiopsie und Talkpleurodese links am 24.02.2016. Plattenepithelkarzinom des Bronchus, Std. IV. Über Diagnose und Prognose gesprochen, Therapie im palliativen Setting Standard 1st line mit Platin/Gemcitabine, nach 3 Zyklen dieses amb. 3-Wochen-Schemas CT-Verlaufskontrolle, wenn mind. "SD" weiter mit 1-3 Zyklen je nach Verträglichkeit. Termin in Folgewoche erstmals bei uns im Onko-Ambi (wird durch Dispo Patienten zugestellt werden). Bei Therapieversagen 2nd line Nivolumab möglich. Aktuell trotz MST bandförmige Schmerzen untere BWS (dauerhaft), nach morphin i.v. aus Reserve rasche Besserung, entsprechend bei gutem Vertragen des Opioids bisher MST sukzessives Ausbauen empfehlenswert, zudem konsequenter Einsatz mit Laxans wie z.B. Movicol/Transipeg bei dtl. obstipativer Reaktion seit Opioid-Beginn. Bitte um Aufgebot zur Besprechung einer palliativen Chemotherapie wie am HNO-Tumorboard (24.02.2016) besprochen mit Dr. X. Patientin sicherlich noch stationär bis Anfang nächster Woche. Gespräch (soweit möglich nach Tracheotomie) über potentielle onkologische Optionen geführt (Antikörper plus Mono-Chemo, Antikörper alleine, Antikörper mit Chemo-Doublette). Fr. Y motiviert für eine Systemtherapie, scheint in gutem AZ zu sein, klar orientiert. Habe ihr meine Koordinaten gegeben, ihr Sohn möchte sich mit mir in den nächsten Tagen kurzschließen zwecks Orientierung über Therapien und mögliches Prozedere. Fr. Y erhält Termin in meiner Sprechstunde für die Folgewoche (wird anscheinend diese Woche noch entlassen) um die Optionen im Einzelnen zu besprechen und sich für eine Therapie festzulegen (Di., 08.03. um 13.30 Uhr, H40, 1. Stock). 85-jährige Patientin mit St.n. pertrochantärer Femurfraktur rechts mit Versorgung mittels PFNA am 28.02.2016. Postoperative intensivmedizinische Überwachung bei Ateminsuffizienz mit nötiger invasiver Beatmung. Am 29.02.2016 erfolgreiche Extubation mit suffizienter Spontanatmung und Übernahme auf die Normalstation. Im Verlauf Sättigungsabfälle bis 66% mit Einsetzen der Atemhilfsmuskulatur. Mit 2 l O2 Dauertherapie PaO2 ca. 85%. aBGA (pH 7.40, pO2 51, pCO2). Klinisch zeigt sich eine leicht erschöpfte Patientin mit Betätigung der Atemhilfsmuskulatur, keine Zyanose mit 2 l O2, keine Einziehungen. Konventionellradiologisch vom 29.02.2016 V.a. Mantelpneumothorax. CT im Verlauf. Patientin hat Patientenverfügung, deshalb IPS und REA nein. Start mit Morphintherapie 2 mg i.v. alle 3 Stunden. Wir bitten um internistische Beurteilung und Vorschlag zur Anpassung der medikamentösen Therapie. Besten Dank! Osteosynthese mit PFN-A (12 x 240 mm, Schenkelhalsklinge 100 mm). Bitte Rückmeldung am L. Salm 5965. Schwer obstruktive Patientin, Volämie klinisch optimal. Betreibt Lippenbremse. Keine Zyanose. Ruhige Atmung, AF 15/min. COPD: - aktuell: schwer obstruktiv - pulmonal palliative Situation - regelmäßige Inhalation mit Ipramol 4 x 2/d, nun nochmals 2 x 2 vor Mitternacht, ggf. Dauerinhalation - wichtig optimale Angst- und Stresstherapie mit Morphium, was auch die Dyspnoe nimmt: z.B. Morphium 20 mg/24h ad Grundinfusion plus regelmäßig Morphium bis stündlich 2 mg i.v. aus der Reserve - O2 über Nasenbrille i.O., aBGA von 17.30 Uhr zeigt knappe Oxygenierung bei guter Sättigung (knapp genügend) - Spontanpneumothorax bei COPD möglich, meist bei nur kleinem Mantelpneu keine Drainage notwendig - CT Thorax nach LE nicht zwingend notfallmäßig, ggf. therapeutisch Fragmin (+ nochmals ca. 7500 E) falls von OP-Gebiet her vertretbar und CT morgen, oder Zuwarten bis CT-Befund und dann Entscheid wenn LE bestätigt Patient mit parazentraler LE beidseits. Heparinperfusor läuft seit 48 h auf nun 44000 IE, Spiegel ist nicht therapeutisch zu halten. Frage nach weiterem Vorgehen: Infusionsrate weiter steigern? Alternative Medikation? Danke. - Hosp. 17.02.-22.07. (OP Shuntrevision 17.02.), seit 24.02. erneute Hospitalisation wegen neurolog. Problematik - CT 27.02.: Parazentrale LEs beidseits - Labor 01.03.: Hb 108, Tc 296, Lc 9.66 - Labor 29.02.: Krea 72 - Labor 27.02.: Albumin 21 - Start Heparin 27000 E 27.02. 3 Uhr, Spiegel 27.02. 9 Uhr 0.35, um 20 Uhr 0.16 -> Heparin gesteigert auf 30000 E ab 21 Uhr, Spiegel 28.02. 3 Uhr 0.35, 9.30 Uhr 0.23 -> Heparin gesteigert auf 33000 E ab 11.30 Uhr, Spiegel 18 Uhr 0.25 -> Heparin gesteigert auf 36000 E ab 20.30 Uhr, Spiegel 29.02. 3 Uhr 0.27 -> Heparin gesteigert auf 40000 E ab 10 Uhr, Spiegel 14.30 Uhr 0.27 -> Heparin gesteigert auf 44000 E ab 16.15 Uhr, Spiegel 22 Uhr 0.58, Spiegel 01.03. 8.45 Uhr 0.27. Aus hämatologischer Sicht: Schwankender Heparinspiegel (AntiFXa) unter therapeutischer Heparinisierung bei neu diagnostizierten parazentralen LEs. - Überprüfung korrekte Applikation (richtige Dosis? richtige Infusionsgeschwindigkeit? Lage Viggo?) - Heparinspiegelmessung in 6 h zusammen mit HIT-AK und gem. Spiegel weitere Anpassung - Alternativ Umstellung auf Fragmin 7500 E alle 12 h, 6 h nach Stoppen des unfraktionierten Heparins Fr. Y mit bekanntem myeloproliferativem Syndrom, aktuell Leukozytose von 54'840. Interpretation im Rahmen des Infektes? Notwendigkeit weiterer Abklärung oder aber Therapienotwendigkeit?Oberschenkelstumpfrevision beidseits mit Stumpfkürzung um 20 cm, offene Wundbehandlung. Differentialblutbild noch ausstehend. Die Patientin hat eine bekannte MPN und wurde 2009 in Stadt S abgeklärt. Damals erfolgte eine KMP mit Nachweis einer Myelofibrose im präfibrotischen Stadium. Bei der letzten Hospitalisation im 05.2015 erfolgte eine Wiederberuteilung durch uns. Zu diesem Zeitpunkt erfolgte durch Dr. X eine beidseitige distale Oberschenkelamputation bei einer schweren PAVK und laborchemisch zeigte sich zu diesem Zeitpunkt eine zunehmende Anämie sowie eine Zunahme der Leuko- und Thrombozytose. Es wurde empfohlen, die Thrombozytenaggregationshemmung fortzuführen und eine ambulante Verlaufskontrolle in der Hämatologie zu veranlassen, welche nie stattfand. Aktuell zeigte sich seit dem Spitaleintritt eine zunehmende Leukozytose von initial 27,34 G/l auf aktuell 68,29 G/l, eine schwere Anämie von 72 g/l (3x ECs transfundiert perioperativ) und eine Thrombozytose von 482 G/l. Klinisch ist die Patientin in einem stark reduzierten AZ und untergewichtigen EZ. Es ist keine Konversation mit ihr möglich beim Verdacht auf eine delirante Zustandsbild im Rahmen des Infektes. Bisher wurde keine antibiotische Therapie begonnen bis zum Erhalt der Kulturen, worunter die Entzündungsparameter stark anstiegen (CRP heute 160 mg/l) und die Patientin heute neu subfebril wurde. Im heute durchgeführten Differentialblutbild zeigte sich eine deutliche Neutrophilie sowie ein leukoerythroblastäres Blutbild. Zudem zeigten sich bei Eintritt grenzwertig hypochrome, mikrozytäre Erythrozyten sowie ein erniedrigtes RET-He, was durch einen möglichen Eisenmangel bedingt sein kann. Aktuell besteht kein Anhalt für ein Progress der Myelofibrose. Wir werten die Leukozytose bei einer deutlichen Neutrophilie im Rahmen des Infektes, weshalb die Infektbehandlung im Vordergrund steht. Die Anämie ist multifaktorieller Genese, DD: Infektbedingt, bei möglichem Eisenmangel, i.R. MPN. - Behandlung des E. coli Infektes gemäß infektiologischen Empfehlungen. - Abklärung Eisenmangel (Transferrin-Sättigung, Ferritin, löslicher Transferrin-Rezeptor) und danach bzgl. allfälliger Eisensubstitution erneut Rücksprache mit uns nehmen. - Transfusionen bei Hb < 60 g/l. - Wenn der Infekt abgeklungen ist und der AZ der Patientin deutlich besser ist, Reevaluation mit neuer Differentialblutbildkontrolle. Patientin vorgestellt zur zervikalen Dekompression bei Spinalkanalstenose. Bitte um Beurteilung der Operabilität der Patientin im stark reduzierten AZ bei o.g. Diagnose. Bei strenger Indikationsstellung ist die Patientin mit mässig bis stark erhöhtem Operationsrisiko operabel. Weitere Untersuchungen sind nicht notwendig. Ich denke, man sollte jedoch die Indikation zur OP bei dem reduzierten AZ der Patientin kritisch diskutieren. Präoperative Optimierung pulmonal anstreben. Korrektur der Elektrolytentgleisung (K 2,6 mmol/l). Operation in Allgemeinanästhesie mit invasivem BD Monitoring, postoperativ zwingend auf Intensivstation. Ein aktuelles Rö-Thorax wäre wünschenswert (bei steigenden EP), jedoch nicht zwingend notwendig (CT Thorax Ende 02.2016). Patientin ist seit 6 Wochen hospitalisiert. Prolongiertes Krankheitsbild. Vom aktuellen Standpunkt wird die Patientin noch mehrere Wochen antibiotische Behandlung brauchen, mit möglicherweise grosser Abdomenoperation im Anschluss. Die Patientin hat Mühe, dieses Verlauf zu akzeptieren, sie möchte das, aber es geht nicht. Die Motivation hat sie zum grossen Teil verloren. Inappetenz ist zunehmend. Bitte um Mitbetreuung der Patientin. Psychosomatisches Gespräch. Fr. Y berichtete von der aktuellen Situation und ihrem Umgang damit und mit den kommenden Untersuchungen. Sie hoffe, dass die OP bald durchgeführt werden könne und mache sich Sorgen bezüglich ihres Essverhaltens. Zumindest würde sie die Speisen geschmacklich wieder wahrnehmen können mit der Zunge, trotzdem esse sie viel zu wenig. Beurteilung: Psychosomatische Betreuung ist angezeigt. Fr. Y wirkt emotional sehr belastet und erschöpft. Vorschlag zum Procedere: Fr. Y wünscht weitere Gespräche. Nächster stationärer Kontakt ist vereinbart für den 03.03.2016. Bitte um Beurteilung (auch Sonographie der Schilddrüse) und Therapie bei neudiagnostizierter symptomatischer Hypothyreose. Anti-TPO-Antikörper noch ausstehend. TSH 66, fT4 3,8. Der Patient berichtet bereits, weniger Armödeme zu haben. Sonobefund vgl. KISIM sep. Formular. Hypothyreose bei multinodöser Struma DD Amiodaron-induziert: - TPO-AK ausstehend. - Amiodarone kann belassen werden, wenn von kardialer Seite weiterhin indiziert, jedoch parallel dann sicherlich Eltroxin lebenslang. - Eltroxin auf 0,1 mg 1-0-0 ab 02.03.2016 steigern, gewichtsadaptiert langfristig Dosis zwischen 125-150 µg realistisch. - nächste TSH-Kontrolle in 4-6 Wochen beim HA mit weiterer Anpassung des Eltroxins. - sollte das Amiodarone abgesetzt werden, ist in 3-monatigen Abständen über ein Jahr eine TSH-Kontrolle notwendig, da sich die Funktion nochmals verändern kann. - keine sonographischen Nachkontrollen geplant. Erhöhung der Infektparameter unklarer Fokus. CRP 200 mg/l, Lc 20 G/l. Beginnende Spondylodiszitis nicht ausgeschlossen. Bitte um Beurteilung. NCH-Konsil angemeldet. Hyporegeneratorische mikrozytäre Anämie. Leukozytose mit Linksverschiebung, Thrombozytose vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Hyporegeneratorische, mikrozytäre hypochrome Anämie. - am ehesten multifaktoriell: im Rahmen des aktenanamenstisch bekannten und nicht ausreichend substituierten Eisenmangels, infektbedingt. 2. Thrombozytose. - i.R. des Infekts und ebenfalls i.R. des Eisenmangels (reaktiv) zu interpretieren. 3. Leukozytose mit Neutrophilie, Linksverschiebung und toxischen Zeichen (basophile Schlieren). - i.R. des Infekts (im Labor eindeutiger HWI, CRP 200 mg/l, zudem besteht gemäss Akten ebenfalls noch der Verdacht auf eine Spondylodiszitis). Wie bereits im Neurochirurgie-Konsil empfohlen, vor operativer Sanierung der zervikalen Spinalkanalstenose Durchführung eines infektiologischen Konsils (V.a. Spondilodiszitis). Im Verlauf (nach Infektbehandlung) Wiederholung des Eisenstatus und Intensivierung der Eisentherapie, da mit der Supradynmedikation ein Eisenmangel nicht ausreichend substituiert ist. Suche nach einer Blutungsquelle bei Eisenmangel empfohlen (falls noch nicht erfolgt). Die Blutbildveränderungen sind durch den Infekt/Eisenmangel aktuell hinreichend erklärt und bedürfen von hämatologischer Seite her aktuell keiner weiteren Abklärungen. Sollten sich die Veränderungen nach kompletter Abheilung der aktuellen Problematik sowie nach Korrektur des Eisenmangels weiterhin bestehen, dann empfehlen wir eine erneute Vorstellung bei uns (Anmeldung in unserer Sprechstunde). Patientin zu Hause sehr immobil und antriebslos. Am ehesten aufgrund fehlender Einsicht, dass sie sich bewegen sollte. Gemäss Tochter ist die Patientin depressiv und stellt sich oft krank, wenn sie Aufmerksamkeit braucht. Nach Ausschluss klinischer Ursachen, jetzt Frage nach: psychosomatischer Ursache? Die Patientin berichtet über ihren Sturz. Sie fühle sich verunsichert, dass man keine körperliche Ursache für ihre Beschwerden finde. Sie habe sich überlegt, womit ihre Schwäche zusammenhängen könnte und würde keine Antworten finden. Sie erzählt über ihre Beziehungen zu ihrer Nachbarin, Freundinnen und ihrem Freund, mit wem sie reisen würde. In ihrem Umfeld fühle sie sich unterstützt. Sie erklärt, dass sie ihre Wohnung aufräumen müsste und sich von alten Erinnerungen/Gegenständen trennen solle. Dies beschäftigt und plagt sie. Sie scheint sich dadurch auch mit ihrem Leben und mit dem Tod auseinanderzusetzen. Die Patientin zeigt sich müde, aber mitschwingend im Gespräch. Sie wirkt traurig und nachdenklich und scheint sich emotional mit altersadäquaten Themen auseinanderzusetzen. Im Umgang zeigt sie sich zugänglich und offen. Sie kann im Verlauf des Gespräches kein Anliegen an uns formulieren. Die Patientin bekam unsere Kontaktdaten und kann sich jederzeit bei uns wieder melden.Patientin voll orientiert, adäquat, gibt keine Beschwerden an, hat selten Durst. Enoral feuchte Schleimhäute, Halsvenen leer, in Flachlage wenig gefüllt bis Sternocleidomastoideus. Kardiopulmonal kompensiert. Herztöne kaum hörbar, soweit keine Geräusche. Pulmonal vesikulär atmen. Keine Beinödeme. Labor: Progrediente Niereninsuffizienz und Hyperkaliämie. Dehydratation bei ungenügender oraler Zufuhr mit V.a. prärenale Niereninsuffizienz akut on chronic bei vorbestehend eingeschränkter Funktion. Infusion bei Hyperkaliämie auf NaCl 0.9 % wechseln und aktuell auf 1000 ml/24 h erhöhen. Je nach Trinkmenge und Bilanz im Verlauf wieder reduzieren. Zur besseren Verlaufsbeobachtung der Volämie: Täglich Gewicht und Vollbilanz (bei DK ist Urinmenge problemlos auch noch messbar). Mit Ziel Plusbilanz. Zielgewicht geschätzt um 48-49 kg. Niereninsuffizienz: Renale Indizes berechnen. Morgen Blutentnahme mit Na, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure (plus Kalium) und Urin abnehmen mit denselben Parametern. Berechnen der Indizes gemäß hausinternem Schema (Suche renale Indizes im Intranet -> Unterscheidung renales/prärenales Nierenversagen -> Exceldatei Berechnung Praerenal Indizes). Falls Indizes prärenal angeben, bestätigt dies die Theorie der Dehydratation und des dadurch entstandenen prärenalen Nierenversagens, das Kreatinin sollte sich im Verlauf bessern. Falls Indizes renal oder gemischt: Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwege mit Frage nach Abflussstörung. Falls Abflusstörung: Urologie kontaktieren. Falls keine, ggf. nephrologisches Konsil, wenn keine Besserung der Nierenfunktion. Amlodipin stoppen, Torem stoppen, Zestril pausiert belassen, ggf. wiederbeginnen bei im Verlauf hypertonen Blutdruckwerten. Am 27.02. mehrere Hypoglykämien, seit 29.02. weiterhin sinkende BZ-Werte ohne Applikation von Novorapid. Labor: CRP steigend. Gemäß Pflege: Verband Fuß oft blutig, Verband Ellbogen reizlos. Diabetes mellitus Typ 1, aktuell rezidivierende Hypoglykämien. Wie telefonisch besprochen mit Dr. X: Levemir reduzieren auf 6-0-6, Resistenzfaktor reduzieren auf 1. Bitte um rheumatologisches Konsil hinsichtlich der Möglichkeit der Installation eines steroidsparenden Medikamentes, um so die Dosierung von Spiricort zu reduzieren? Zudem Frage, ob Dafalgan zur Behandlung der Gicht geeignet ist? Der Patient stand bei Eintritt unter einer Cortisontherapie mit Spiricort 10-0-5 mg sowie Dafalgan 4x1 g aufgrund einer polyartikulären Gicht (seit ca. 1 Jahr). Diesbezüglich war der Patient im Krankenhaus K in rheumatologischer Behandlung. Im Sommer 2015 erfolgte der Versuch eines Ausschleichens der Cortisontherapie (jeweils um 1/4 Tablette alle 2 Wochen), wobei nach vollständigem Stop die Gicht erneut auftrat und man seither die Dosierung 10-0-5 beibehalten hat. Der Patient hat unter der Cortisontherapie dermatologische Veränderungen (Haut ist sehr dünn) und blutet oft ein. Zudem hat er begleitend einen Diabetes mellitus und eine Osteoporose. Aktuell keine akute Arthritis urica. Seit Beginn der Febuxostat-Therapie kaum noch akute Gichtanfälle. Harnsäure im Normbereich. Laut Patient nach ausschleichender Beendigung der Spiricorttherapie verstärkte Schmerzen in den Schultergelenken, daher Wiederaufnahme der Therapie. Seit längerer Zeit Einnahme von 10-15 mg Spiricort/d. Colchizin hat er nicht vertragen. Aktuell sowie anamnestisch eher keine akuten Gichtschübe. Bei gut eingestellter Harnsäure unter Febuxostat empfehle ich eine langsame, jedoch konsequente Reduktion der Spiricort-Dosis und habe dies auch mit dem Patienten besprochen: Zum Beispiel 1,25 mg alle 2 Wochen auf 7,5-5 mg pro Tag. Bei langjähriger Einnahme empfiehlt sich ein Synacthen-Test im Verlauf. Falls erneut Schmerzen in den Schultergelenken oder anderen Gelenken auftreten, sollte sich der Patient bei uns melden, sodass wir die Situation neu evaluieren (DD Periarthropathia humeroscapularis, CPPD, Crowned Dens, Polymyalgia rheumatica). Dafalgan ist ohne Wirkung auf eine mögliche Arthritis urica, hat jedoch eine gewisse Wirksamkeit bei den zusätzlich bestehenden degenerativen Gelenkveränderungen. Allerdings sollte nicht mehr als 3 g pro Tag eingenommen werden. Umstellung des ACE-Hemmers auf Losartan wegen urikosurischer Wirkung wäre sinnvoll. Wir werden den Patienten im Verlauf nach Spiricort-Reduktion nochmals aufbieten. Bitte um Mitbeurteilung bezüglich möglichem Gichtschub bei Schmerzen im Ellenbogen beidseits und Kniegelenk beidseits. Seit einigen Tagen heftige, einschießende Schmerzen in beiden Ellenbogen und beiden Kniegelenken, welche vor allem bei Bewegung auftreten. Keine Schmerzen in Ruhe. Aktuell keine synovitischen Schwellungen, keine Rötungen, nur geringe Hyperthermie. Laut Patient jedoch St.n. Schwellung des rechten Ellenbogengelenkes. Arthrosonografie: im rechten Ellenbogengelenk minimer Erguss DD kleines Ganglion sowie Darstellung einer Doppelkontur im Sinne von möglicher Harnsäureablagerungen auf dem hyalinen Knorpel. Linkes Ellenbogengelenk sowie beide Kniegelenke sonographisch unauffällig, insbesondere kein punktabler Erguss, auch nicht nach Anspannung des Musculus Quadrizeps. Aufgrund der Gesamtsituation Arthritis urica durchaus möglich (Hyperurikämie, Doppelkontur im Ultraschall, heftiger Schmerz), jedoch nicht ganz klassisch (kein Erguss, keine Rötung, kein Ruheschmerz). Pragmatischer Versuch mit niedrigdosierter Spiricorttherapie, zum Beispiel 15-20 mg/d für 3-5 Tage. Gibt rezidivierende Angstzustände im Rahmen von Hospitalisationen an (aktuell bei Schluckunfähigkeit im Rahmen Diagnose). Wünscht therapeutische Unterstützung. Aktuell bei Eintritt kompensiert. Patient berichtet von Platzangst, welche vorwiegend nachts und im Spital ausgeprägter vorhanden sei. Zuhause habe er gute Strategien, um mit der Angst umzugehen, hier im Spital sei das schwieriger. Dr. X berichtet, ihm wurde eine medikamentöse Unterstützung bei Auftreten der Angst auf der Station angeboten, welche er im Falle einer Angstattacke annehmen würde. Die letzte Nacht habe er sich jedoch gut gefühlt. Abgesehen von der Platzangst könne er relativ gut mit der Erkrankung umgehen und habe diesbezüglich keine großen Sorgen und Ängste. Patient mit Angstsymptomatik in Form von Platzangst. Procedere: Patient wurden Entspannungsübungen angeboten, welche der Patient gerne ausprobieren möchte, Termin dafür wurden auf Morgen festgelegt. Bitte um Mitbetreuung des Patienten. Indikation für medikamentöse Behandlung des Patienten. Zum Beispiel SSRI? Patient berichtet von seiner aktuellen Krankheitssituation und von der Ungewissheit, wie es damit weitergeht. Er zeigt sich dabei emotional sehr offen und weint auch immer wieder. Dies wirkt im Rahmen seiner Situation durchaus nachvollziehbar und ermöglicht eine spontane Anteilnahme seitens des Gegenübers, was dem Patienten wiederum guttut. Emotional belasteter Patient, der seine Befindlichkeit spürbar zum Ausdruck bringen kann. Eine psychopharmakologische Unterstützung scheint mir nicht angezeigt, da Reden und Gefühle zulassen können eine Ressource des Patienten darstellen. Er hat auch gute Gesprächspartner (Ehefrau, Seelsorgerin), die ihn darin begleiten. Kein Folgetermin, da der Patient mit seinem baldigen Austritt rechnet. Mitbeurteilung bei akutem Nierenversagen bei Status nach Whipple-Operation am 26.02.2016. Klassische Hemipankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple.Feinkatheterjejunostomie Charrière 9 am 26.03.2016 Konsiliarische Vorstellung bei bereits präoperativem Kreatininanstieg von 77 umol/l am 17.02.2016 auf 125 umol/l am 25.02.2016 mit anschliessend massiver rapider Verschlechterung der Nierenfunktion post-operativ nach Whipple-Op bis max. 317 umol/l am 01.03.2016. In der Vorgeschichte berichtet der Patient von keinen bekannten Nierenproblemen, weder in der Eigen- noch in der Familienanamnese. Zudem sei es weder zu gehäuften Harnwegsinfekten, noch je zu einer Pyelonephritis gekommen. Einmalig Epididymitis im 09/2015. Präoperativ habe er von Hausarzt seit ca. 1 Monat neu Pantozol 20 mg, sonst keine neue Medikamenteneinnahme. Als Schmerzmedikation werde unregelmässig Olfen 25 mg eingenommen (ca. 8-mal seit Jahresbeginn). Die Prärenalen-Indices vom 01.03.2016 zeigen eine einheitliche renale Genese der Nierenfunktionsverschlechterung, aktuell AKIN Stadium 3. Sonographisch (2.3.) sind beide Nieren etwa normal gross, beidseits perfundiert mit eher hohen Resistance Indizes und ohne typische Stigmata einer akuten interstitiellen Nephritis oder Schockniere (keine ausgesprochen prominenten, hypodensen Papillen). Nachtrag: Proteinprofil: überwiegend tubuläre Proteinurie von 1,4 g, inaktives Sediment ohne Hinweise für glomeruläre oder tubuläre Schädigung. Bereits präoperativ lag eine verminderte GFR um 60 ml/min vor. Beginnend mit dem Operationstag kam es dann zu einem wesentlich steileren Abfall der GFR bis zu einem Nadir von 17 ml/min/1.73 m² am 29.2. seitherigem leichten Anstieg auf aktuell 25 ml/min/1.73 m². Aktuell liegt eindeutig eine tubuläre Schädigung vor. Dabei könnte es sich um eine akute interstitielle Nephritis auf den Protonpumpenhemmer Pantozol handeln. Alternativ könnte die GFR-Verminderung bei Spitaleintritt hypovoläm bedingt gewesen sein (Ikterus, diuretischer Effekt von Gallensäuren, Inappetenz), wozu dann während der ausgedehnten Operation eine Tubulusschädigung durch Hypotonie gekommen sein könnte. Die Prognose ist angesichts der sich bereits abzeichnenden Besserung sicher günstig. Auf einen PPI sollte vorerst verzichtet werden. Die Volämie scheint aktuell adäquat, so dass weder Volumenexpansion noch diuretische Therapie nötig sind. - Stopp PPI als mögliches auslösendes Agenz, Verzicht auf nephrotoxische Substanzen (NSAR) - Empfehlung Venlaflaxin um 50% zu reduzieren, bis GFR > 30 ml/min - engmaschige Laborverlaufskontrolle, am 02.03.2016 mit Na, K, Krea, Ca, Phos., Magnesium, Hanrstoff, Harnsäure - Duplex der Nieren am 02.03.2016 Bitte um medizinische Mitbeurteilung bei erhöhtem Trop. I. Contusio cordis? Anamnese: Stolpersturz mit Thoraxkontusion und Schenkelhalsfraktur links. Keine Thoraxschmerzen vor dem Sturz gehabt. Kein Bewusstseinsverlust. CvRF: Dyslipidäme Status: Patient in reduziertem AZ, RR 123/76 mmHg, P 98/min rhythmisch, SaO2 93% in RL. HV nicht gestaut. Reine Herztöne mit Systolikum 2/6 PM über Erb. Lungen mit VAGs bds, diskrete RGs basal. Labor: CK, CK-MB im Normbereich, Trop 700 -> 1200. EKG: NcSR, T-Neg V4-V6. In RS mit Kardiologen: Eine Typ 2 Ischämie wäre möglich, eventuell auch Troponinanstieg durch Thoraxkontusion. Aktuell bei dringender OP-Indikation sollte die Patientin operiert werden. TTE im Verlauf. Patient mit Anschlussegmentdegeneration lumbal. Nach initialer Besserung nach VorOP 3/2015 nun sehr deprimiert. Bitte um psychosomatischen Support als Begleitung, insbesondere da Patient vorhat, direkt nach Hause zu gehen. Geplant am 24.2.2016: Dekompression und Osteotomie, Aufrichtungsspondylodese L2/3. Beurteilung: Patient wirkt adäquat emotional belastet durch seine Situation und setzt sich aktiv damit auseinander. Er ist psychisch stabil. Vorschlag zum Procedere: Patient wünscht weiteren stat. Kontakt (3.3.16). Es ist vereinbart, dass dann eine eventuelle ambulante Weiterbetreuung besprochen werden wird. Bitte um Gespräch mit dem Patienten, bei schwieriger Neudiagnose und schlechter Prognose. Patient erwähnte vor der Pflege ein paar Mal, dass er sterben möchte. Sie sollen ihn zu Tode spritzen. Patient würde sehr gerne mit jemandem aus der Psychoonkologie reden. Fr. Y und ihr Lebenspartner berichteten von seiner aktuellen Situation. Er habe in der Vergangenheit viele unglückliche Erfahrungen mit ärztlicher Betreuung gehabt und daher nun Schwierigkeiten, dem medizinischen Behandlungsteam vollständig zu vertrauen. Am Schwierigsten sei derzeit die Ungewissheit. Seine grösste Unterstützung und Motivation sei seine Lebenspartnerin. Beurteilung: Fr. Y ist emotional stark belastet und hat Mühe im Umgang mit ihrer Situation. Ihre Lebenspartnerin scheint eine grosse Unterstützung zu sein. Vorschlag zum Procedere: Weiterer psychoonkologischer Kontakt vereinbart für den 3.3.16. Fr. Ys Lebenspartnerin hat zudem unsere Kontaktdaten und kennt unser Angebot für Angehörige, sie kann sich gegebenenfalls selbst für ambulante Gespräche bei uns anmelden. Bitte um Beurteilung bei progredientem lumboradikulären Schmerzsyndrom. Patient wurde bereits durch HA auf der Rheumatologie angemeldet zur Abklärung, MRI extern gelaufen (CD wurde eingelesen). Möglichkeit zur Infiltration? 89-jährige Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, Sprechdyspnoe bei linkskardialer Dekompensation. Seit Jahren bestünden Lumbalgien. Seit ca. 3 Wochen Ausstrahlung in den rechten Oberschenkel nach medial sowie unterschenkellateral bis zum Knöchel. Gelegentlich besteht dort auch ein Taubheitsgefühl. Zum Teil Leistenschmerzen. Die meist Beschwerden bestehen beim Laufen, am wenigsten im Liegen oder Sitzen. Schmerzen auch bei Positionswechsel. Eine genaue Gehstrecke kann nicht angegeben werden. Kürzlich MRT der LWS. Im Status nur eingeschränkte Untersuchbarkeit. Lasègue negativ beidseits, fragliche diskrete Kniestreckerschwäche rechts, fraglich diskret abgeschwächter PSR rechts. Keine Sensibilitätsstörungen. Hüftrotation rechts schmerzbedingt (gluteal und Leiste) etwas eingeschränkt, Abduktion schmerzhaft eingeschränkt. Mögliche Claudicatio spinalis Symptomatik. Eine eindeutige klinische Zuordnung der angegebenen Schmerzausstrahlung zu einer Nervenwurzel fällt schwer. Möglicherweise zusätzlich coxogene Beschwerden. Solange die Patientin kardial dekompensiert ist, ist keine Infiltrationsbehandlung mit Kortikosteroiden möglich. Nach Rekompensation wäre am ehesten eine epidurale Infiltration auf Höhe LWK 5/SWK 1 (durch die Neuroradiologie oder Anästhesie) sinnvoll. Bitte Röntgen Beckenübersicht mit Frage nach Coxarthrose rechts. Ausbau der Schmerztherapie, Physiotherapie. Patient mit bekannter Niereninsuffizienz. Den thorakoskopischen Eingriff mit Talkpleurodese, aufgrund rezidivierender Pleuraergüsse rechts, hat der Patient gut überstanden und die Thoraxdrainage konnte am 29.02. entfernt werden. Aktuell ist der Patient anurisch. Laut Patient kommt es nach Einnahme salzreicher Kost zu einer Anurie über mehrere Tage. Bei multimorbidem Patienten bitten wir um eine nephrologische Beurteilung der Situation (gem. Patient ist er bei Dr. X bekannt). Vielen Dank. Thorakoskopische Talkpleurodese rechts in LA am 24.02.2016. Patient nach eigenen Angaben seit einigen Tagen anurisch (?), Krea bis gestern allerdings stabil bei ca. 230. BD um 100 wie gewohnt. Keine Ödeme. Gewicht nach Pleuradrainage/-talkung minus 8 kg, jetzt wieder etwas angestiegen. Aktuell ca. 80 ml Urin in Blase, unklare Oligo-Anurie, vorbestehende schwere, wahrscheinlich arteriosklerotische Niereninsuffizienz (+ zusätzlich kardiorenales Syndrom bei schwerer Rechtsherzinsuffizienz). Renale Anämie. Uebernahme auf Medizin (kardiologisch) wie gewünscht. Lasix pausieren, übrige Medikamente unverändert.Labor morgen: Na, K, Krea, H'stoff, Ca, Phosphat, PTH, Bikarbonat. Status bei heriditärer Thrombozytenfunktionsstörung, Operabilität MTP I Arthrodese am 04.03.2016. Ich empfehle die Gabe von DDAVP (Minirin®): 0,3 mg/kg KG als Kurzinfusion in 50 ml NaCl 0,9 % über 30 min. i.v. 1½ Stunden vor dem Eingriff. Das Einhalten der Frist vor der Operation ist wichtig, da es vor allem initial zu einer Steigerung der Fibrinolyse kommt und erst im Anschluss daran hämostatische Effekte überwiegen. Kontraindikationen gegen die Gabe von DDAVP sind atherosklerotische Durchblutungsstörungen (z.B. St.n. Myokardinfarkt, cerebrovaskulärem Insult) und cerebrale Anfallsleiden. Als Nebenwirkungen sind vor allem eine vorübergehende Flüssigkeitsretention sowie eine Flush-Symptomatik bei Infusion zu erwähnen. DDAVP kann bei Blutungsneigung nach 48 h wiederholt werden. Tritt eine intra- oder postoperative Blutungskomplikation auf, empfehle ich die Gabe eines Thrombozyten einzelspenderkonzentrates. Auf die Einnahme von Medikamenten, welche die Thrombozytenaggregation zusätzlich hemmen, sollte strikt verzichtet werden (siehe beiliegende Liste). Zudem sind intramuskuläre (i.m.) Injektionen zu vermeiden. Ich hoffe Ihnen mit diesen Angaben zu dienen und stehe Ihnen bei Fragen gerne telefonisch zur Verfügung. Hr. Y mit neu diagnostizierter Hypothyreose, am ehesten Cordarone-induziert. Aktuell schwere Herzinsuffizienz, möglicherweise aufgrund der Hypothyreose. Bitte um Therapievorschlag. Erstdiagnose einer primären manifesten Hypothyreose i.R. Abklärung vor Kontrastmittelgabe (Koro). Anamnestisch abgesehen von gelegentlicher Obstipation, chronisch trockener Haut sowie Parästhesien der Füße bds. keine Hypothyreose-typischen Symptome. Lokale Beschwerden im Halsbereich im Sinne Schmerzen, Dyspnoe, Schluckbeschwerden, Heiserkeit, Globusgefühl verneint. Kein Schüttelfrost, kein Fieber, kein kürzlicher Infekt, im Halsbereich nie bestrahlt oder operiert worden. Letzte Kontrastmittelapplikation sei - abgesehen vom Koro nach ED der Hypothyreose - 2003 erfolgt. Medikation mit Cordarone bereits seit 2003, bisher anamnestisch gut/stabil darunter. FA bezüglich Schilddrüsenerkrankungen negativ. Primäre manifeste Hypothyreose, a.e. Cordarone-induziert, DD autoimmun (Hashimoto) - Start Substitutionstherapie mittels Euthyrox 75 µg/Tag 1-0-0 (jeweils mind. 30 min. vor Mahlzeit) (grundsätzlich kann mit einer Dosis von 1,6 µg/kg KG gerechnet werden, im Rahmen kardialer Grunderkrankung allerdings eher langsamer Start empfohlen). TSH-Kontrolle in 4-6 Wochen mit ggf. Anpassung der Therapie. Bestimmung Anti-TPO-AK (momentan keine therapeutische Konsequenz bei positiven AK, kann allerdings im Verlauf von einer bleibenden chronischen Hypothyreose ausgegangen werden). Von unserer Seite her besteht KEINE Kontraindikation für Cordarone, dieses kann ab sofort wieder gestartet werden: Hr. Y bisher gut gefahren damit, Hypothyreose ist gut behandelbar. CAVE: Unter Steigerung der Schilddrüsenfunktion allenfalls wechselnder Marcoumar-Bedarf. Fr. Y hat unter Ernährung via Sonde massiv hohe Blutzucker. Bitte um Behandlungsvorschlag. Aneurysma Ruptur mit Clipping am 10.02.2016, seitdem GCS 6. Diabetes mellitus Typ 2 mit rezidivierend hyperglykämischen Entgleisungen unter Sondenkost mit Peptamen (jeweils 1300 ml, entsprechend 175 g KH über 20 Stunden alle 24 h). Aktuell unter Levemir 2x 10 E/Tag, Actrapid RF 2. Insuffiziente BZ-Einstellung unter Sondenkost. Ad 1) Steigerung Levemir auf 2x 15 Einheiten/Tag. Steigerung Actrapid-Nachspritzschema auf RF 2,5 (weiterhin 4-stündlich. CAVE: KEINE (!) Actrapid-Gabe um Mitternacht, da zwischen 00:00 Uhr und 04:00 Uhr morgens Sondenkost-freies Intervall). Ad varia) Im Rahmen steigender Hypernatriämie: Steigerung Glucose-5%-Infusion auf 500 ml/24 h empfohlen. Bitte um erste Kontaktaufnahme durch Dr. X, welche sie ambulant betreuen wird. Bitte um Beurteilung der Levemir/Novorapid-Therapie - ein einmal tägliches Spritzen mit der Spitex wäre aus meiner Sicht sinnvoller. Bitte um Therapieempfehlung. St.n. 2-maliger IPS-pflichtiger schwerer Ketoazidose innerhalb der letzten 5 Monate, seit 3 Tagen stabiler Zustand, Verlegung auf Normalstation. Fr. Y gibt an, zu Hause während der letzten 3 Wochen überhaupt kein Insulin mehr gespritzt zu haben (weder Lantus noch NovoRapid), ebenfalls habe sie nur wenig gegessen, anamnestisch psychisches Loch. 1x/Monat Hypoglykämien Grad I. Den Alkoholkonsum habe Fr. Y vollständig sistiert. Aktuell unter Levemir 10-0-0-4 Einheiten, NovoRapid RF 1,5. Zu Hause habe Fr. Y vorübergehend Tresiba 14 E/Tag + NovoRapid gespritzt, zuletzt Lantus 14 E + NovoRapid. Rezidivierend entgleiste BZ-Werte mit Ketoazidosen bei Malcompliance. Vorschlag für Austrittstherapie: Start Tresiba 14 Einheiten/Tag (Fr. Y ist damit früher prinzipiell gut gefahren). Spitex wird gemäss Stationsärztin 1x/Tag kommen und das Basalinsulin spritzen (somit sollte Fr. Y vor schwerer Ketoazidose besser geschützt sein). Levymir: heute Abend noch 4 Einheiten wie gehabt verabreichen, dann stoppen. NovoRapid weiterhin mit RF 1,5. Aufgebot in unserer endokrinologischen Sprechstunde nach Austritt gemäss Ermessen der Stationsärztin. Hr. Y mit St.n. Y Prothese vor fast 4 Wochen, postoperativ prolongierter Verlauf mit Delir und intensivmedizinischer Überwachung. Dieses wurde mit Seroquel behandelt. Nun ist Hr. Y trotz Absetzen des Seroquels sehr schläfrig und in reduziertem AZ. Bei steigenden Infektparametern wurde eine Pneumonie und ein HWI diagnostiziert. Hier wurde eine antibiotische Therapie mit Co-Amoxi begonnen (Urin Bakt. sensibel). Trotz dessen Wiederansteig der Infektparameter. Zudem hat Hr. Y Diarrhoe. Stuhlkulturen abgenommen. Hr. Y hat zudem starke Probleme mit der Nahrungsaufnahme, Peptamen läuft. Bitte um Mitbeurteilung und Optimierung der Therapie des Patienten. Implantation einer aorto-biiliacalen Y-Prothese (20/10 mm PTFE/Gore-Tex) Beidseits auf die distale A. iliaca communis. Hr. Y mit Implantation einer aorto-biiliacalen Y-Prothese auf die distale A. iliaca communis bds. am 09.02.2016. Seit dem 24.02.2016 wieder auf Normalstation mit nun zunehmender Somnolenz. Bekannter Harnwegsinfekt bei liegendem Urindauerkatheter und fragliche Pneumonie seit dem 26.02.2016. Es zeigen sich nun ebenso unter der antibiotischen Therapie mit Augmentin steigende Infektparameter. Klinisch und radiologisch Hinweise für eine Pneumonie rechts betont. Des Weiteren palpatorisch, wie auch auskultatorisch unauffälliges Abdomen ohne Hinweise für eine progrediente Kolitis bzw. einen erneuten paralytischen Ileus bei zudem aktuell regelmäßigem Stuhlgang. Diesbezüglich bis dato kein Nachweis einer Clostridien-Infektion (bei Diarrhoe). Verkrustete, jedoch reizlose Narbenverhältnisse ohne Hinweise für lokalen Bauchhautinfekt. Kardial trotz kumulativer Plusbilanz unter der aktuellen Volumensubstitution klinisch kompensiert bei gefüllten Halsvenen, schlanke Peripherie. Delir unter Seroquel eingestellt, aktuell nur geringfügige Klinik. Laborchemisch neben den ansteigenden Infektparametern persistierende Hypernatriämie unter 1500 ml Glucose und 800 ml/d Peptamen. Suffiziente Glucose-Einstellung. Keine Schmerzen, auch nicht bei Mobilisation in den Rollstuhl. Warme Peripherie. Insgesamt zeigt sich unter aktuell suffizient kontrolliertem Delir ein progredient inflammatorischer Zustand mit subfebrilen Temperaturen und tendenziell eingeschränkter Oxygenierung (89 % unter 2 L O2 minimal am 02.03.2016). Klinisch zurzeit kein Anhalt für einen abdominell führenden Fokus, zudem sollte der Harnwegsinfekt unter Augmentin suffizient mitbehandelt sein. Klinisch imponiert ein abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal bei insgesamt insuffizientem Atemmuster des Patienten (verminderte Inspiration), sodass bei ebenfalls radiologisch vermuteter Progression des infiltrativen Musters ein pulmonaler Fokus wahrscheinlich ist. Bei bereits langzeitiger Hospitalisation und steigendem Inflammation unter Augmentin sehen wir einen Wechsel des Antibiotikums auf Tazobac als indiziert an (Krankheitschwere, Alter mit ggf. verminderter Klinik, Multimorbidität und fluktuierende Kognition als Grund für Exazerbation der antibiotischen Therapie).Die Ursache der Diarrhoe ist noch nicht restlos geklärt, jedoch empfehlen wir die enterale Ernährung mit Peptamen über Jejunalsonde weiter zu reduzieren und nach logopädischer Schluckabklärung/-kontrolle auf einen oralen Kostaufbau (eingedickt!) umzustellen. Der Volumenstatus ist aktuell suffizient, daher sollte bei persistierender Hypernatriämie die Glucose-Infusion unverändert fortgesetzt werden. Infekt: - Abnahme 2x2 Blutkulturen vor Wechsel des Antibiotikums - Dann Stopp Augmentin und Start Tazobac 3x 4.5 g iv - Wechsel Urinkatheter - Atemtherapie mit Physio, regelmäßige Inhalation Ernährung/Diarrhoe: - Reduktion Peptamen auf 20 ml/h, Start nach logopädischer Schluckabklärung/-kontrolle mit oraler Kostaufbau (eingedickt!) Volumen/Natrium: - Belassen von 1500 ml Glucose 5% - täglich Volumenstatus und Elektrolytkontrolle Ad Labor: - Bitte für den 03.03.2016 Abnahme von kl. BB, Na, K, Ca, Alb, Krea, HST, INR, CRP, PCT, Leberwerte, Cholestaseparameter, U-Status Ggf. Re-Konsil bei fehlender klinischer Besserung, bzw. zur weiteren internistischen Mitbetreuung. vidit et dixit Prof. Z, Dr. X, die Beurteilung und Empfehlung wurde tel. mitgeteilt. Fr. Y bei uns wegen Rückenschmerzen. Gibt an, seit einiger Zeit auch an Atemnot bei Anstrengung zu leiden. Bitte um internistische Beurteilung. Anamnese: Aktuelle Hospitalisation bei Fehltritt auf der Treppe mit Sturz auf den Rücken. Zudem wird seit ca. 2 Jahren eine Anstrengungsdyspnoe beschrieben, 12 Treppenstufen können von der Patientin allerdings ohne Stopp bewältigt werden. Zudem eigener Haushalt bewirtschaftet. Keine Thoraxschmerzen eruierbar. Anamnestisch keine Beinschwellung. Keine Synkope in der Anamnese. Nikotin: nie. 87-jährige Patientin in altersentsprechend gutem AZ. RR 127/64 mmHg, P 57/min, SpO2 97 % bei RL. Cor: rhythmische, normokarde Herzaktion. 3/6 Systolikum mit P.M. über 2. ICR links mit Ausstrahlung in die linke Axilla. Carotiden frei. Halsvene rechts gestaut, links regelrecht und atemvariabel. Pulmo: VAG über allen Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche, keine basale Abschwächung. Periphere Pulse seitengleich sehr schwach palpabel (A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior). keine peripheren Ödeme. 1) V.a. valvuläre Kardiopathie 2) LWK 1 - Fraktur - EKG mit Frage nach Ischämiezeichen, Hypertrophiezeichen, Repolarisationsstörungen - Blutdruck - Kontrolle bei hypertensiven Werten trotz suffizienter Analgesie im Verlauf -> Ausbau der antihypertensiven Therapie erwägen (ggf. Start mit Lisinopril 2.5 mg 1-0-0) - Verifizierung der Kardiopathie mittels transthorakaler Echokardiographie bei den Kollegen der Kardiologie empfohlen danach weiteres Procedere (ggf. Ergo) gemäss den Kollegen Bitte um ambulantes Aufgebot in die Diabetes Sprechstunde zur Optimierung der Insulintherapie bei HbA1c von 9.7 % (21.01.2016) sowie präprandialen BZ Werten von 10-19 mmol/l unter aktueller Therapie mit Trajenta und Levemir. Der Patient scheint die Tragweite seiner Erkrankung (Diabetes und Niereninsuffizienz) nicht wirklich zu verstehen und meint, er fühle sich ja gut und habe keine Probleme. Es hat bereits viel gutes Zureden gebraucht, damit er einmal über wenige Tage dreimal täglich den BZ gemessen hat. Als ich ihm angedeutet habe, dass er dies nun wsh langfristig machen und eventuell zusätzlich Essensinsulin applizieren muss, hat ihn dies sichtlich verunsichert und gestresst. Der Blutdruck ist weiterhin nicht gut eingestellt, weshalb die Diuretika Dosis am 02.03.2016 wieder gesteigert wurde. Mit einer Steigerung der ACE Hemmer Dosis (wie von den Kollegen der Kardiologie empfohlen) wurde bei bereits schwer eingeschränkter Nierenfunktion und Hyperkaliämien in der Vergangenheit aktuell noch zugewartet. Hinweis: Patient ist von 04. März bis Ende Monat im Kosovo, bitte erst für April 2016 aufbieten! ggf. den Termin resp. die BE mit unserem Sekretariat koordinieren? Aktuelle Medikation siehe Dosierungskarte vom 02.03.2016 im KISIM. Pat. wird ambulant aufgeboten. Bitte um Hämostaseabklärung, Patientin hat heute eine Inzision in LA erhalten, eine Tonsillektomie ist im infektfreien Intervall geplant. Bitte um Rückmeldung am 03.03. ob möglicherweise schon im stationären Setting (akute Infektsituation, NSAR seit 4 Tagen) eine Laboruntersuchung Sinn macht. Die Patientin gibt an, häufiger Hämatome ohne großes Trauma zu entwickeln. Auch habe sie eine sehr starke Menstruation, die jeweils 4-6 Tage andauert. In der Familie keine Blutungsneigung bekannt. Bei Schnittverletzungen blute sie länger als andere Personen. Bisher keine gastrointestinale oder urogenitale Blutungen. Nach Zahnextraktion (Weisheitszahn) nicht länger geblutet. Bei Voroperationen (Curettage und Speicheldrüsensteinentfernung) keine Blutungsprobleme gehabt. Tc, Hb unauffällig. Wir empfehlen die Durchführung einer Hämostaseabklärung präoperativ. Im aktuellen Infekt könnten die Blutwerte verfälscht werden, weshalb wir die Abklärung nach Abheilung des Infektes empfehlen. Wir werden die Patientin für einen Termin in der hämatologischen Sprechstunde in 2-3 Wochen aufbieten. Hämostaseabklärung nach Abheilung des aktuellen Infekts. Die Patientin wird für einen Termin in hämatologische Sprechstunde in 2-3 Wochen aufgeboten. Fr. Y mit neu diagnostiziertem Drittkarzinom des Hypopharynx. Die Patientin musste intraoperativ bei problematischen Airway-Verhältnissen notfallmäßig tracheotomiert werden. Seit gestern fühlt sich die Patientin etwas traurig und niedergeschlagen, hat Trittico einmal täglich. Bitte um Mitbetreuung der Patientin. Kurzes Gespräch zum Vorstellen des psychoonkologischen Angebotes. Fr. Y gab an, dass sie derzeit kein Gespräch benötige, aber eventuell gerne nach ihrem Austritt am kommenden Montag ambulante Termine bei uns vereinbaren wolle. Fr. Y hat unsere Kontaktdaten und kann sich selbst für psychoonkologische Kontakte bei uns anmelden. Für eine Anpassung der Medikamente sollte Kontakt zum EPD hergestellt werden. Fr. Y ist seit 6 Wochen hospitalisiert. Prolongiertes Krankheitsbild. Vom aktuellen Standpunkt wird die Pat. noch mehrere Wochen antibakterielle Behandlung brauchen mit möglicherweise großer Abdomenoperation im Anschluss. Die Patientin hat Mühe, diesen Verlauf zu akzeptieren, sie möchte das, aber es geht nicht. Die Motivation hat sie mit großem Teil verloren. Inappetenz ist zunehmend. Bitte um Mitbetreuung der Patientin. 3. psychosomatisches Gespräch. Fr. Y berichtete von der kommenden Operation. Derzeit sei es okay, aber sie befürchte, dass es bis zu der OP immer schlimmer werden könnte und sie immer wieder weinen werde. Sie habe im Spital viel Zeit zum Studieren und habe immer wiederkehrende Gedanken, z.B. zum Tod. Der Klinikalltag sei streng und der Gedanke, wieder verlegt zu werden, stresst sie jetzt bereits. Beurteilung: Psychosomatische Betreuung ist angezeigt. Fr. Y wirkt emotional sehr belastet und erschöpft, sie sagte, dass sie sonst keine Ansprechpartner hätte für gewisse Themen. Vorschlag zum Procedere: Fr. Y wünscht weitere Gespräche. Nächster stationärer Kontakt ist für den 07.03.2016 vereinbart, einen Tag vor der OP.Bitte um Erstgespräch bei hochgradigem Va AML. Hr. Y wirkt unruhig und gleichzeitig erschöpft. Er beschreibt adäquat, welchem Ansturm an neuen Informationen und Erfahrungen er sich aktuell ausgesetzt sieht. Gegenüber der beginnenden med. Behandlung ist er kooperativ eingestellt. Diagnoseschock mit einsetzender Anpassung an die neue Situation. Weitere Gespräche nach Bedarf. Hr. Y wurde informiert, dass auch seine EF Anspruch auf psychoonkolog. Unterstützung hat. Bitte um Gespräch mit dem Patienten, bei schwieriger Neudiagnose und schlechter Prognose. Hr. Y erwähnte vor der Pflege ein paar Mal, dass er sterben möchte. Sie sollen ihn zu Tode spritzen. Hr. Y würde sehr gerne mit jemandem aus der Psychoonkologie reden. Zweites Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Themen: ein innerer Anteil, der nicht mehr will vs. dem Teil, der trotzdem auch noch da ist. Warten darauf, dass es vorbei ist. Beurteilung: Hr. Y spricht viel darüber, dass er nicht mehr möchte und zeigt seine nicht mehr hoffende, bittere Seite nach außen. Kann und will später jedoch auch noch auf andere Themen eingehen. Vorschlag zum Procedere: Weiterer psychoonkologischer Kontakt vereinbart für den 07.03.2016 um 10:00. Hr. Y wünscht Gespräch mit Orthopäden zu seiner Hüfte und zu der aktuellen Situation mit dem Bein nach der OP (ca. vor 4 Wochen). Hr. Y kommt für Therapieabbruch von der Dialyse. Frage nach optimaler Schmerzeinstellung. Vielen Dank. Anmeldung ist unter Rücksprache mit dem Stationsarzt Dr. X. Gespräch mit Stationsarzt: Am Nachmittag findet Gespräch mit Nephrologen statt - Klärung Prozedere. Hr. Y habe es nicht so aufgefasst, dass der Therapieabbruch gleichbedeutend ist mit dem Abbruch der Dialyse. Team PKD meldet sich morgen erneut, um die Schmerzsituation nach der Umstellung der Schmerztherapie auf TTS im Verlauf zu beurteilen, ggf. Anpassung Symptommanagement und Gespräch mit Patienten. Bitte um Mitbehandlung des Patienten, er scheint den aktuellen Krankheitsverlauf und die Situation postoperativ nicht zu verstehen, auch die damit verbundenen Schmerzen. Recessotomie/Interlaminotomie L4-S1, Biopsie, dorsolaterale Spondylodese L4-S1 (Matrix), Beckenkammspongiosaentnahme dorsal links, Anlagern autologen Knochenmaterials + BIOSET + DBX Stripe bds am 25.02.2016. Hr. Y klagt über anhaltende Nervenschmerzen, berichtet aber bezüglich Gehfähigkeit langsame Fortschritte. Er freut sich darauf, wenn er wieder nach Hause zurückkehren kann. Lebhafter als im Erstgespräch. Wirkt kooperativ, was seinen eigenen Beitrag an Genesung anbelangt (Physioth., selber auf Station laufen gehen). Folgebesuch nächste Woche. Weiteres Procedere: Hr. Y hat eine Patientenverfügung. Interne Besprechung der Dringlichkeit. Organisation eines Rundtischgesprächs. Rundtischgespräch am 04.03.2016 um 08:00 Uhr mit Tochter, PKD, Pflege und AD. Patientin mit rezidivierendem Erbrechen. Im Rx Abdomen keine Hinweise auf Ileus. Klinisch blandes Abdomen ohne Druckdolenz. Stuhlgang unauffällig. Ätiologie des Erbrechens? Prozedere? siehe Diagnoseliste. siehe KISIM. Anamnese: Seit dem Vortag rezidivierendes Erbrechen, nicht schwallartig. Unauffällige Umgebungsanamnese. Kein Fieber. Keine abdominellen Schmerzen. Keine Diarrhoe. Begleitet besteht eine arterielle Hypertonie, die anamnestisch zu Hause nicht in dem Ausmaß besteht. Keine Dysurie, keine Pollakisurie. Diskrete Kopfschmerzen frontal seit dem Vortag. 61-jährige Patientin in reduziertem AZ. RR 201/100 mmHg. P 66/min, T 36.3°C. SpO2 94 % bei RL. Cor: rhythmische, normokarde Herzaktion. Herztöne rein. Pulmo: VAG über allen Lungenfeldern. keine Rasselgeräusche. Abdomen: adipöse Bauchdecke, weich, keine Druckdolenz, keine Defense, keine Resistenz palpabel, sehr spärliche Darmgeräusche. Neurologie: GCS 15, allseits orientiert, wach und adäquat. Pupillen isokor und prompt lichtreagibel. Keine Doppelbilder. Extremitäten mit Kraftgrad M5, Sensibilität allseits intakt. Hirnnerven intakt. Diadochokinese regelrecht. Finger-Naseversuch regelrecht. 1) Rezidivierendes Erbrechen DD Gastritis, DD cerebrale Ischämie, DD im Rahmen der hypertensiven Entgleisung. 2) Milde Hyponatriämie DD Pseudohyponatriämie, DD im Rahmen des rezidivierenden Erbrechens, DD SIADH. - Abklärung Hyponatriämie: im Serum: Harnstoff, Harnsäure, Na, Krea, Osmolalität; im Urin: Na, Krea, Harnstoff, Harnsäure, Osmolalität (bereits mit Dr. X besprochen) -> Flüssigkeitssubstitution gemäß Resultat Abklärung Hyponatriämie (Pfad in Papierform abgegeben). - Urinstatus. - MRI mit Strokeprotokoll bei rezidivierendem Erbrechen und hypertensiven Werten empfohlen (mit Dr. X Neurologie besprochen) - bei pathologischem Befund -> Besprechung mit den Kollegen der Neurologie. Nachtrag: - Auffällig ist eine deutlich erhöhte Trinkmenge in den letzten Tagen, so dass a.e. von einer Pseudohyponatriämie ausgegangen werden kann. - Empfohlen ist daher vorerst eine Trinkmengenrestriktion von 500-1000 ml/24h. - Verlaufs-Laborkontrolle am 03.03.2016 mit Natrium. Verlaufskonsil am 04.03.2016 durch Dr. X in RS DA Endokrinologie: - Bitte strikte Trinkmengenrestriktion auf 500 ml (am besten Bouillon)/24h! Alles Wasser/Saft/Cola aus dem Zimmer nehmen, iv Zufuhr stoppen, bzw. so weit es geht minimieren (z.B. Zofran direkt i.v. statt in KI, AB operoralisieren). - 12 stündliche Natrium-Kontrollen. - Bei neurologischer Verschlechterung oder Na > 120 mmol/l ad Überwachung! Bitte um Mitbetreuung mit Gesprächstherapie: Patientin mit Lebensüberdruss, St.n. sehr konkreten Suizidgedanken vor Jahren, nun sehr wenig Lebensfreude. Wir würden gerne einen Rauchstopp auch aufgrund der aktuellen Diagnose durchziehen. Hr. Y hatte beim letzten Versuch dann wieder zunehmende depressive und panische Verstimmungen. Bitte Unterstützung. Hr. Y berichtet über schwere emotionale Vernachlässigung und emotionale Misshandlungen in der Ursprungsfamilie. Später eine sehr belastende Beziehung/Familiensituation und verschiedene Formen von Substanzabhängigkeit in der Kern- und Ursprungsfamilie. Mit Rauchen wolle sie nicht aufhören, das sei ihre Form sich wohl zu fühlen und sich zu beruhigen. Im Moment gehe es ihr emotional wieder etwas besser. Sie sei eine Person, die selbstständig sein müsse, sonst halte sie sich nicht aus. Wenn sie pflegebedürftig werde, wolle sie lieber sterben, sie habe sich deshalb auch bei EXIT angemeldet. Die Stimmung scheint stark von der eigenen Fähigkeit, für sich alleine sorgen zu können, abzuhängen. Aufgrund der Persönlichkeitsstruktur ist es der Hr. Y nicht möglich, Hilfe anzunehmen. Es finden laufend massive Selbstabwertungen statt. Rauchen hat für sie einen enorm stabilisierenden Charakter. Eine Raucherentwöhnung/Rauchstopp macht unter diesen Bedingungen nur nach einer intensiven Psychotherapie zur Aufarbeitung der emotionalen Traumatisierungen Sinn. Dazu ist Hr. Y nicht bereit. Wird der Rauchstopp unter der jetzigen Situation durchgeführt, ist mit einer erneuten psychischen Dekompensation zu rechnen. Hr. Y wünscht keine weiteren Gespräche. Für fachlichen Austausch oder Unterstützung könnt ihr euch gerne jederzeit melden. Bitte wenn möglich rekonsil. Hr. Y hat Hypoglykämie gehabt, obwohl Procedere noch nicht umgesetzt wurde. Ich denke, wenn wir den RF auf 2 erhöhen, werden sich die Hypoglykämien vermehren. Soll Procedere trotzdem so umgesetzt werden? HbA1c ist für Freitag verordnet. RF 1.5 belassen, Basis auf 8-0-8 steigern. Regelmäßig messen. Bitte um Kontaktaufnahme mit ggf. ambulanter Weiterbetreuung. Hr. Y hat eine schwere Herzkrankheit, deshalb einen ICD. Wiederholte Schockabgaben im letzten Jahr, wiederholte Spitalaufenthalte. Hr. Y ist dadurch gezeichnet, verunsichert. Hat Psycho-Spitex alle 14d. Wünscht eine engere Betreuung. Hr. Y macht sich große Sorgen um die nähere Zukunft, kann sich nicht vorstellen, weiterhin alleine zu leben, möchte Betreuung oder jemanden, der bei ihm wohnt und ein Auge auf ihn hat.Er merke, dass er das Vertrauen in sein Herz und den ICD verloren habe, er wisse nicht mehr, was gefährlich sei und in welchen Situationen er handeln müsse oder sich Hilfe holen müsse. Hr. Y ist kognitiv sehr eingeschränkt und braucht viel Zeit, um sich auszudrücken und Zusammenhänge zu verstehen. Die Kardiologin habe ihm versprochen, sich nochmals bei ihm zu melden, er habe sie aber nicht mehr zu Gesicht bekommen. Hr. Y braucht dringend Unterstützung in der Alltagsbewältigung. Ich empfehle unbedingt ein Konsil vom Sozialdienst, um mögliche neue Wohnformen zu besprechen. Es sollte eine ausführliche, dem kognitiven Zustand von Hr. Y entsprechende Aufklärung stattfinden über seine gesundheitliche Situation, welche Symptome und Körperempfindungen Anzeichen zum Handeln sind und welche unbedeutend sind. Ansonsten wird er sich wohl recht bald wieder auf dem Notfall melden. Eine Gesprächspsychotherapie ist auf jeden Fall indiziert, sie wird von einer Kollegin von ihm bereits organisiert. Verlängerung des Spitalaufenthaltes. Konsil Sozialdienst zur Klärung möglicher alternativer Wohnformen und eventuell Erhöhung der Frequenz für Psychiatriespitex. Anmeldung für ambulante Psychotherapie durch eine Bekannte. Aufklärung über seine Situation, siehe Beurteilung. Bei V.a auf Großgefäßvaskulitis wurde eine Therapie mit Cortison begonnen. Er muss für 4 Wochen 75 mg Kortison nehmen und danach schrittweise reduzieren. Während des Aufenthaltes zeigten sich schon erhöhte Blutzuckerwerte. Bitte um ein Konsil mit der Frage nach möglicher Umstellung der Therapie auf p.o. Oder soll Hr. Y weiter Insulin nach NSS spritzen? Dankeschön, unter Steroiden lediglich leicht erhöhte BZ-Werte. Hr. Y soll BZ selber messen lernen. Beginn mit NovoNorm 2 mg 1-0-0. BZ Selbstmessung 3-4 x tgl. Ko auf dem Endo Ambi in ca. 10 Tagen. Hr. Y leider nicht im Zimmer angetroffen. Bitte noch informieren! Medizinische Beurteilung bei möglicher Pneumonie. Fieber und produktiver Husten mit gelblichem Schleim seit einer Woche. Seit gestern Abend Oberbauchschmerzen rechts, die beim Husten zunehmen. Keine Atemnot, keine Thoraxschmerzen. Augmentin vom HA heute bei möglicher Pneumonie begonnen. Die Schmerzen waren heute Abend so stark, dass die Tochter die Sanität avisiert hat. Ehemann ist auf der Neurochirurgie stationär, bei ihm war der Influenzaabstrich positiv. Status: Hr. Y in ordentlichem AZ, adipösem EZ, RR 128/57 mmHg, HF 60/min rhythmisch, SaO2 97 % in RL, T 36,7 °C. Reine Herztöne. Lungen mit VAGs diskrete RGs basal rechts. Druckdolenz über unterem Rippenbogen ventral rechts. Regelrechte DGs, Abdomen weich, nicht druckdolent. Labor: CRP 51 mg/l, PCT 0,14. Herzenzyme negativ. EKG: SM EKG, 60/min. Die epigastrischen Schmerzen rechts sind am ehesten als muskuloskelettal zu interpretieren. Die respiratorischen Beschwerden sind am ehesten viralbeding. Eine beginnende bakterielle Pneumonie rechts basal ist unwahrscheinlich, aber nicht auszuschließen. Die Patientin ist respiratorisch kompensiert. Unter Analgesie Schmerzen regressierend. - Ausbau der analgetischen Therapie (z.B. Targin auf 10 1-0-1 und dazu Dafalgan bis 2 g täglich und Novalgin bis 4 g täglich in Reserve). - Die bereits begonnene antibiotische Therapie mit Augmentin für 5-7 Tage fortfahren. - Die Tochter berichtet, dass Hr. Y immobil ist, fragt wegen Thromboseprophylaxe. Es könnte Fragmin 5000 IE s.c. einmal täglich gegeben werden, solange immobil. Fr. Y nach operativer Versorgung von Radiusfraktur hypertensiv entgleist und respiratorisch verschlechtert -> in den Schockraum gebracht. Anamnese mit Fr. Y wegen AZ nicht möglich. Status: Reduzierter AZ, HF initial 120/min arrhythmisch, RR initial 185/125 mmHg, SaO2 89 % mit O2 15 l/min mit Maske Reservoir, Lungen mit RGs bds, reine Herztöne. EKG: Tachykardes VHFli 110/min, ST-Senkungen lateral V4-V6. Thoraxbild: Kardiopulmonale Stauung, kein Infiltrat. Die respiratorische Verschlechterung ist am ehesten im Rahmen der hypertensiven Entgleisung mit Flushlungenödem zu interpretieren. Das Tachykarde Vorhofflimmern ist am ehesten sekundär zur Stresssituation. Nitropflaster 10 mg und Lasix 40 mg sowie Morphin i.v., einmalig Beloc i.v. 1 mg -> darunter im Sinusrhythmus 80/min. - Sauerstoffgabe nach Bedarf, Zielsättigung um 90 %, falls möglich. - Morphingabe bei Schmerzen/Atemnot. - Nitropflaster vorerst weiter, falls SBD < 120 mmHg, dann wegnehmen, wenn SBD > 180 mmHg, noch ein Nitropflaster kleben. - Morgen Medis geben, falls Hr. Y am Morgen schlucken kann (und dann auch Nitropflaster wegnehmen). - Falls wieder tachykardes VHFli > 120/min, könnte bei SBD > 100 mmHg Belok zok 25 mg p.o. einmalig gegeben werden (wenn Hr. Y schlucken kann). Rekonsil vom 04.03.2016 um 10:00 (Dr. X). Kardiale Dekompensation (dd hypertensive Entgleisung, TAA). Aktuell: NT-Pro-BNP: 2831 ng/l. Eine Beurteilung der Operabilität ist unsererseits nicht möglich, dies sollte von der Anästhesie festgelegt werden. Das Prozedere ist bereits durch uns festgelegt. Zunächst empfehlen wir Einfuhr- und Ausfuhr zu bilanzieren. Größere Volumengaben sollten auf jeden Fall vermieden werden. Zusätzlich empfehlen wir die Gabe von Novalgin bei Neutropenie zu stoppen. Weiteres Prozedere, Hr. Y hat eine Patientenverfügung. 85-jähriger Patient in deutlich reduziertem AZ, verlangsamt, schläfrig, Gespräch in erster Linie mit Tochter geführt. Die Tochter ist stark belastet durch die Situation, dass ihr Vater hospitalisiert ist. In den letzten 2-3 Monaten habe sich eine Verschlechterung der Parkinsonsymptomatik gezeigt. Mit ihrem Vater habe sie besprochen, dass er nicht mehr ins Spital möchte und er bereit sei zu sterben. Bei der akuten Verschlechterung im AH habe er dann auf Anraten des Hausarztes eingewilligt, ins Spital zu gehen. Sie habe nun das Gefühl, gegen die Patientenverfügung und gegen den ursprünglichen Wunsch des Vaters gehandelt zu haben. Trotzdem könne sie jetzt eigentlich hinter der aktuellen medizinischen Behandlungen stehen. Sie könne sich sogar vorstellen, im Verlauf eine PEG-Sonde einlegen zu lassen. Fühlt sich grundsätzlich vom Team auf Station gut betreut. Nach Gespräch (Dr. X, Dr. X, Dr. X) fühlt sich die Tochter etwas entlastet. Weiß, dass sie Entscheide nicht alleine treffen muss und dass man täglich die Situation wieder neu beurteilt. Ausgeprägte Ambivalenz in Bezug auf die Intensität der weiteren medizinisch-neurologischen Behandlung des M. Parkinson bzw. des Infektes von Seiten des Patienten wie auch der Tochter. - Weiterführung der aktuellen Behandlung (Madopar, enterale Ernährung) übers Wochenende mit gegebenenfalls auch zusätzlichen Maßnahmen (Beginn Antibiotika bei Fieber), soweit auf Normalstation möglich. - Erneute Standortbestimmung mit Gespräch Palliativkonsil am Montag 07.03. um 08:00. AKTENKONSIL: Am 27.02./28.02. rezidivierende Hypoglykämien trotz Gabe von hochprozentiger Glukose, Basalinsulin reduziert. 29.02./01.03. erneut Hypoglykämien, Basalinsulin weiter reduziert. 02.03. im Tagesverlauf erneut Hypoglykämie -> Basalinsulin abends nicht gegeben. 03.03. kein Basalinsulin gegeben, BZ steigend bis 14. Labor: INR stabil, Nierenwerte stabil, CRP bei 230. Am 04.03. Lisfranc-Amputation geplant. Unklare Hypoglykämien DD: verminderte Glukoneogenese? Insulin-Antikörper? - Übers Wochenende Levemir 3-0-3 (Hr. Y hat DM Typ 1, er braucht ein Basalinsulin, ohne Basalinsulin besteht Gefahr einer ketoazidotischen Entgleisung). Falls Hr. Y hyperglykämisch wird, nur langsam Basalinsulin steigern, nur 1 Einheit steigern, z.B. bei Bedarf auf 4-0-3. - NovoRapid RF 1 vorerst weiter. - Insulin-Antikörper bestimmen. - Leberfunktion überprüfen: Albumin, Transaminasen (INR aktuell noch gut). Wir bitten um ein Konsil bei Hr. Y mit DM Typ II. Frage: Therapieeinstellung. Aktuelle Therapie (beim Eintritt): Januvia 50 mg 1-0-0-0, Insulin NovoMix 30 FlexPen Fertigpen 100 IE/ml 24-0-0-0 IE Aktuell HbA1c 9% (externe Labor vom 03.03.2016) BZ-Kurve: 3 Werte eingetragen zwischen 11-13 mmol/l gemäß mündlicher Auskunft von Stationsärztin: Compliance bzgl Insulinapplikation zu Hause fraglich. Diabetes mellitus Typ 2, ED unklar - Insulintherapie seit 2013 - aktuell: schlechte Stoffwechseleinstellung HbA1c 9% unter Mischinsulin und Januvia - Januvia steigern auf 100 mg - falls Hr. Y hospitalisiert bleibt: Novomix stoppen, Levemir 10-0-10 (am 4.3. Levemir 0-0-6 da Hr. Y morgens Novomix hatte) und RF 1 - falls Hr. Y am 4.3. austritt: Januvia auf 100 mg steigern, Novomix bei 24-0-0 lassen, im Austrittsbericht schreiben, dass Compliance bzgl Insulinapplikation sehr fraglich sei, HA kann Hr. Y in unsere Sprechstunde zuweisen, wenn er weitere Therapieoptimierung möchte. Bitte um dringende Mitbeurteilung der Operabilität respektive der perioperativen Optimierung? - Nach Durchführen der Plexusanästhesie und einmaliger Gabe von Eprantil durch die ANÄ kam es zu einem plötzlich unklaren verminderten Bewusstseinszustand. Die Patientin verdrehte ihre Augen mit anschließender Blickdeviation nach rechts und war nicht mehr ansprechbar. Nach 02-Therapie und Gabe von Dormicum anschließend zunehmende Verbesserung des Bewusstseinszustand, führe jedoch keine Befehle aus und nästelte. - Entscheid für ein notfallmäßiges CT Schädel mit Angio zum Ausschluss einer intrakraniellen Blutung - Konsil NEU: siehe Konsil - Bei Eintreffen im CT zunehmende kardiopulmonale Dekompensation, Rö-Thx: Flush-Lungenödem, EKG takykardes Vorhofflimmern, Rekompensation im Schockraum nach Gabe von Lasix und Betablocker i.v. - Nach Angehörigengespräch durch OA Dr. X Entscheid gegen REA und IPS, Verlegung der Patientin auf die Normalstation - Aufschub der operativen Therapie. Rekonsil Medizin und Anästhesie tagsüber zur Beurteilung der Operabilität der Patientin. (Alternative) ggf. geschlossene Reposition in Bruchspaltanästhesie und Anlage eines Unterarmgipses. Whs. Fix ex. re.St. n. unkl. Bewusstseinsverschlechterung nach RA mit Blockade Plexus axillaris und RR Senkung mittels Ebrantil bei RR sys > 200 mmHg. Die Regionalanästhesie war problemlos möglich. Die Ursache für die Bewusstseinseintrübung ist bisher unklar. EEG ausstehend. Weitere Behandlung gemäß Empfehlung Kollegen Innere Medizin. EEG zeigt Theta Aktivität über den hinteren Abschnitten. Die Patientin unter einem erhöhten Risiko operabel. Ich würde weiterhin die Durchführung einer Regionalanästhesie (Plexus axill.) empfehlen, bei möglichst geringen Mengen Mepivacain (CAVE: LA senken die Krampfschwelle). Postoperativ über AWR. Bei Krampfanfall Dormicum i.v. Weitere Abklärungen seitens Anästhesie nicht notwendig. Kreatinin-Abstieg bei bek. chronischer NI. Bitte um Reevaluation. Patientin in gutem AZ und EZ. Aktuell keine Beschwerden, jedoch leichte Demenz. Keine Schmerzen und OP-Wunde laut AA leicht sezernierend, aber kein Infekt. Trockene Hautverhältnisse, trockene und belegte Zunge. HV leer. Patientin mit vorbekannter NI, GFR seit 2014 < 15 ml/min. Aktuell keine nephrotoxischen Medikamente, daher whs. Krea-Erhöhung im Rahmen der normalen Schwankung bzw. im Rahmen des Alters der Patientin. Der Assistenzarzt Dr. X hat korrekterweise gestern die renalen Indizes bestimmt, die eher renal ausfallen, was bei dem Alter der Patientin grundsätzlich als normal einzustufen ist. Auf ausreichende Trinkmenge achten (ca. 1000-1200 ml/24 h) und regelmäßige Krea-Kontrollen. Falls Krea-Anstieg auf > z.B. 500 umol/l, bitte Urin-Röhrchen abnehmen und wochentags zwischen 08 und 16 h auf die Nephrologie schicken zur Beurteilung des Sediments nach telefonischer RS mit 6562. Die Patientin hat am 18.02.2016 die Diagnose von multiplen Hirnmetastasen bekommen. Nach Abklärung am ehesten: Metastasen eines Mamma-Ca (Biopsieergebnisse noch ausstehend) oder Hirntumor. Die Patientin realisiert momentan die Tumorerkrankung und ist mit der Situation seit heute sehr überfordert. Macht sich sehr viele Sorgen um ihre Zukunft und den Verlust ihrer Selbstständigkeit. Bitte um Hilfe bei Bewältigung der Diagnose und Patientengespräch. Psychoonkologisches Erstgespräch mit Patientin. Diese berichtet von ihrer aktuellen Situation und den bestehenden Ängsten vor der Zukunft. Es beschäftigt sie stark, welche Einschränkungen in der Selbstständigkeit auf sie zukommen werden und sie macht sich Sorgen wie es weitergeht. Patientin schwankt im Gespräch mehrmals zwischen unterschiedlichen Stimmungslagen, bricht immer wieder in Tränen aus, berichtet aber auch von Hoffnung. Hat ein gutes, tragendes Umfeld und interne sowie externe Ressourcen. Psychoonkologische Begleitung offeriert, die Patientin ist einverstanden mit einem weiteren Gespräch in der nächsten Woche. Erneutes stationäres Gespräch am Dienstag, 08.03. geplant. Gemäß Tumorboard-Entscheid bitte Besprechen der formal indizierten adjuvanten Chemotherapie nach Colon ascendens CA. Patientin ist 86 Jahre alt und tritt am Montag in REHA aus. Laparotomie, Hemikolektomie rechts mit End-zu-End Ileotransversostomie am 23.02.2016. Tumorstadium pT3pN1c(0/15)L0V0R0. 83 j. Patientin, die sich bereits gut von der Operation erholt hat. Am Rollator gut mobil. Laborchemisch: Eingeschränkte Nierenfunktion: aktuelles Krea 145 umol/l, GFR: 28 ml/min. Mit der Patientin die formale Indikation einer adjuvanten Chemotherapie zur Senkung des Rückfallrisikos besprochen. Patientin nochmals eingehend über Diagnose informiert (gab an bisher nicht verstanden zu haben, dass sie aufgrund eines bösartigen Tumorleidens operiert worden sei). 1. Aufgrund des fortgeschrittenen Alters und somit erhöhtem Risiko für Komplikationen während einer adjuvanten Chemotherapie und der auch ohne adjuvante Therapie realen Chance geheilt zu sein, gemeinsamer Entscheid mit der Patientin gegen eine adjuvante Therapie. Ein weiterer Termin auf der Onkologie ist somit nicht notwendig. 2. Abhängig vom weiteren Allgemeinzustand modifizierte Nachsorge (z.B. CEA Messungen, Sonographie, Röntgenthorax) durch den Hausarzt. 3. Gemäß Tumorboard weitere Abklärung der präoperativ im CT beschrieben nodulären Läsion des Pankreas mittels Abdomensonographie auf der Gastroenterologie empfohlen, abhängig vom Befund ggf. erneute Vorstellung am Tumorboard. Gespräch mit Ehepaar mit dem Ziel Palliative Care Dienst vorzustellen. Symptommanagement: SZ aktuell NRS 0, Müdigkeitsgefühl verursacht durch Neueinstellung auf Betäubungsmittel. Verschlechterung / Instabilität des AZ mit Kräfteverlust. Entscheidungsfindung: Ehepaar hofft auf Dialyse, Neubeurteilung bzgl. Therapiekonzept soll anfangs nächster Woche stattfinden. Netzwerk: Pflege zu Hause wird ausschließlich von Ehefrau geleistet. Sie beansprucht keine Entlastung, weder von Spitex noch sonst in einer Form. Sie sagt, sie bekomme genügend Schlaf. Patient verbringt die Nachtruhe in einem Lehnstuhl. Ehefrau muss auch in der Nacht aufstehen und Pflege leisten. Hilfsmittel wie Rollstuhl, Treppenlift vorhanden. Krankenbett fehlt. Eine finanziellen Sorgen, möchten aber über die Möglichkeiten der Sozialversicherungen besser Bescheid wissen. Support: Möglichkeiten der Betreuung/Entlastung zu Hause vorgestellt, Spitexangebote sind bekannt. Patient wünscht sich soweit wieder besser zu werden, dass er z.B. mit Ehefrau einen kleinen Ausflug machen könnte, einkaufen gehen oder bestenfalls nach Spanien für einen Ferienaufenthalt. Kontaktdaten abgegeben mit dem Vorschlag, den Konsiliardienst in einem Rundtischgespräch miteinzubeziehen, wenn es darum geht, Entscheidungen bzgl. Zukunft/Betrreuung zu treffen. Einen Aufenthalt auf der Palliativstation Zofingen müsste wegen Dialysepflicht abgeklärt werden. Mitbeurteilung des Patienten bei persistierenden Fieberschüben, Bauchkrämpfen und Diarrhöe seit über 3 Wochen. Patient war lange Zeit im CT und insofern nicht greifbar zur Beurteilung. Wie mir unmittelbar nach Rückkehr des Patienten aus dem CT mitgeteilt wurde, habe sich das Konsil erledigt - gedeckt perforierte Appendizitis.Perioperatives Management bei bek. vWF-Mangel Typ 1 geplanter: Basaliomexzision Sehr geehrte Frau Prof. Z, mir liegt nur ein Brief aus dem Jahre 1996 vor, in welchem eine Störung der primären Hämostase mit obiger DD beschrieben wird. Ich habe den Patienten nicht gesehen und keine Laborwerte von ihm. Deshalb kann ich zur Korrektheit der Diagnose einer Hämostasestörung keine Stellung resp. Verantwortung übernehmen. Gehen Sie davon aus, dass oben beschriebene Störung der primären Hämostase vorliegt, kann für eine Basaliomexzision wie folgt vorgegangen werden: Ich empfehle die Gabe von DDAVP (Minirin®): 0,3 mg/kg KG als Kurzinfusion in 50 ml NaCl 0.9 % über 30 min. i.v. 1½ Stunden vor dem Eingriff. Das Einhalten der Frist vor der Operation ist wichtig, da es vor allem initial zu einer Steigerung der Fibrinolyse kommt und erst im Anschluss daran hämostatische Effekte überwiegen. Bei schon manifesten Blutungen muss DDAVP mit einem Fibrinolysehemmer (Tranexamsäure Cyklokapron®) kombiniert werden. Kontraindikationen gegen die Gabe von DDAVP sind atherosklerotische Durchblutungsstörungen (z.B. St.n. Myokardinfarkt, cerebrovaskulärem Insult) und cerebrale Anfallsleiden. Als Nebenwirkungen sind vor allem eine vorübergehende Flüssigkeitsretention sowie eine Flush-Symptomatik bei Infusion zu erwähnen. Zudem empfehle ich die Gabe von Tranexamsäure (Cyklokapron®) 3 x 1 g p. o. täglich, beginnend am Vorabend des Eingriffs und anschließend während 7 Tagen. Bei Unmöglichkeit einer peroralen Aufnahme kann Tranexamsäure 3 x 0.5 g i.v. verabreicht werden. Vor Verabreichung von Tranexamsäure muss eine Mikrohämaturie mittels Urinstatus ausgeschlossen werden (Gefahr der Koagelbildung mit Ureterobstruktion). Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis von Tranexamsäure angepasst werden. Bei relevanter Blutungskomplikation empfehle ich die Gabe von Hämate P 2000 E iv als Bolus sowie eine Einzelspenderthrombozytenkonzentrat. Ich bitte dann um Rücksprache betreffend eine notwendige Substitutionstherapie. Auf die Einnahme von Medikamenten, welche die Thrombozytenaggregation zusätzlich hemmen, sollte strikt verzichtet werden (siehe beiliegende Liste). Zudem sind intramuskuläre (i.m.) Injektionen zu vermeiden. Ich hoffe Ihnen mit diesen Angaben zu dienen und stehe bei Fragen selbst (6007) oder über den Dienstarzt Hämatologie/Onkologie (6060) telefonisch zur Verfügung. Bitte um Blutdruckeinstellung Sectio caesarea Aktenanamnestisches Konsil: Hr. Y mit notfallmäßiger Sectio bei HELLP am 24.02.2016. Aktuell persistierend erhöhte BD-Werte bis 200/110 mmHg unter Trandate. Keine Kopfschmerzen oder Thoraxschmerzen. Labor: Thrombozyten haben sich normalisiert, Elektrolyten und Kreawert im Normbereich. - Einmalig Adalat CR 20 mg gegeben, darunter BD unter 160 mmHg systolisch (gemäß DA Gynäkologie darf beim Stillen gegeben werden) --> - vorerst Adalat CR 20 mg in Reserve, geben wenn SBD > 180 mmHg, bis zweimal täglich - wenn Hr. Y das Adalat fix braucht, dann ggf. regelmäßig verordnen - weitere Anpassung der BD-Therapie im ambulanten Setting - Rekonsil falls BD mit den folgenden Maßnahmen nicht einstellbar ist Bitte um Mitbeurteilung des Patienten bei Infektparameterprogredienz, Hypotonie, Tachykardie bei Vd.a. hospital acquired pneumonia unter Co-Amoxicillin. Letzte Operation: Lisfranc-Amputation links CRP 340, Lc 12, PCT ausstehend, Krea 148, Q 61 (spontan) Anamnese: Hr. Y selbst berichtet nicht über Husten/Auswurf. Seit heute geht es ihm zunehmend schlechter, ohne es konkretisieren zu können. Abdominelle Schmerzen werden nicht beschrieben. DK - Einlage am Vortag - aktuell oligurischer Patient. 61-jähriger Patient in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. RR 78/54 mmHg. P 119/min, T 36.7 °C. SpO2 90 % Cor: rhythmische tachykarde Herzaktion. Herztöne leise. HV liegend gefüllt, in 45 % nur wenig gestaut. Pulmo: links basal wenig Rasselgeräusche, ansonsten vesikuläres Atemgeräusch. Integument: diffuse kleine Hämatome. Einstichstelle Viggo reizlos. Verbände (Fuß links und Ellenbogen links) gemäß Stationsarzt Chirurgie reizlos, kein Hinweis auf Wundinfekt. Kein Meningismus. 1) Sepsis bei a.e. intraabdominalen Fokus DD hospital acquired Pneumonia Auffällig ist eine diffuse Druckdolenz im gesamten Abdomen, kein Peritonismus. Im Hinblick auf die Steroidtherapie und die Klinik ist insbesondere an einen intraabdominalen Fokus zu denken. - Bitte Cholestaseparameter noch abnehmen sowie Lipase - Bildgebung Abdomen erwägen (Klinik mit diffuser Druckdolenz sowie hoch-dosiert Steroide) DD Divertikulitis - Umstellung der antibiotischen Therapie bei intraabdominalem Fokus auf Tazobac 4.5 g i.v. - 8-stündlich per sofort Co-Amoxicillin i.v. Stopp single shot Therapie mit Gentamicin 180 mg i.v. (einmalig am 05.03.2016) - (besprochen mit Dr. X, Infektiologie) - regelmäßige Kontrolle der Entzündungswerte sowie Retentionsparameter - Stuhl auf Clostridien abnehmen - Infusionsmenge bei septischen Patienten erhöhen auf mind. 2500 ml/24 h -> Anpassung gemäß Klinik - tägliche Kontrolle Volumenstatus -> Infusionsmenge anpassen und ggf. diuretische Therapie erwägen. - Bilanzierung der Diurese - Verlegung auf CHIPS besprechen bei instabilen Patienten. - parenterale Ernährung bei schwerer Hypalbuminämie erwägen Therapierefraktäre art. HT. Im Duplex V.a. Nierenarterienstenose re, dort Niere parenchymreduziert. Benefit von Dilatation der Nierenarterie zu erwarten? ambulante Anbindung falls Dilatation an Nephrologie möglich? Anamnese: Angaben etwas konfus. Offenbar aber schon seit vielen Jahren arterielle Hypertonie, welche meist gut eingestellt war. In letzter Zeit (?) eher schlechtere Werte (BD systolisch bis 180 mmHg). Am 18.02.2016 Hospitalisation wegen Rückenschmerzen. Eintritt gemäß KISIM mit Atacand 16 mg/d, Beloc zok 25 mg/d und Torem 10 mg/d. Während der ganzen Hospitalisation hochnormale bis sehr hohe BD-Werte (145-240/80-100 mmHg) dokumentiert. Aktuelle BD-Medikation: Amlodipin 5 mg 1-0-1 Beloc zok 50 mg 1-0-0 Cardura 4 mg 1/2-0-0 Torem 10 mg 1-0-0 Zestril 5 mg 1-0-1 Befunde: - Nierenarterienduplex vom 29.02.: Kleine Niere rechts (Durchmesser 8.7 cm), Niere links mit 10.7 cm angegeben (Ist Markierung am richtigen Ort?). RI intrarenal re (0.67) niedriger als li (0.73). Eigentliche Flussbeschleunigung der rechten Nierenarterie konnte nicht dokumentiert werden. - Nierenfunktion normal - Kalium im unteren Normbereich - Renin, Aldosteron sowie Katecholamine und freie Metanephrine im Serum wurden abgenommen (pendent). Arterielle Hypertonie, a.e. essentiell. Renovaskuläre Hypertonie ist möglich, aber die Duplexsonographie ist nicht konklusiv. Weitere Untersuchungen sind aber meiner Meinung nach nicht indiziert, da es für das weitere Management aktuell nicht relevant ist. Von einer PTA würde der Patient ohnehin zum aktuellen Zeitpunkt nicht profitieren. Die diesbezügliche Datenlage spricht klar gegen eine Intervention. Die Einstellung ist suboptimal. Primär würde ich RAAS-Blockade und Diuretikatherapie ausbauen. Die Diagnose Hyperkalzämie ist unsicher, da das Serumcalcium bei Hypalbuminämie oft überkorrigiert ist. Am 04.08.2015, bei Eintritt anlässlich der letzten Hospitalisation Neurochirurgie, wurde eine schwere Hyponatriämie mit Serum-Na von 119 mmol/l dokumentiert, welches im Verlauf nicht mehr kontrolliert wurde. Auch steht im Austrittsbericht kein Wort darüber. In der Austrittsmedikation damals fällt ein Thiaziddiuretikum auf, welches aus meiner Sicht am ehesten für die Hyponatriämie verantwortlich war. - ACE-Hemmer ausdosieren (Zestril 20 mg/d) oder auf vorbestehende Therapie mit Atacand wechseln (dann Dosis steigern auf 32 mg/d als Einzeldosis)- Beloc Zok 50 mg belassen - Cardura und Amlodipin wieder stoppen - Torem steigern auf 10 mg 1-0-1 (bei dieser guten Nierenfunktion zweimal dosieren) - Keine Thiadiddiuretika (offensichtlich Risikopatientin bezgl. Hyponatriämie)! - Im weiteren Verlauf (allenfalls durch HA) und insbesondere falls Hypokaliämie auftritt, Einsatz von Amilorid (5 mg/d) - BD nicht zu rasch senken und Medikamente nicht zu häufig wechseln - BD-Ziel um 150 mmHg systolisch - Bei anhaltenden Schwierigkeiten allenfalls Zuweisung in unsere Hypertoniesprechstunde - Bezüglich Hyperkalzämie Messung des ionisierten Calciums empfohlen Hr. Y tachykard und hypoton. Hb stabil bei 114, keine Dyspnoe oder Engegefühl. Bitte um Beurteilung und ggf. Therapievorschlag. S: Palpitationen seit der Nacht, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen O: Halsvenen im Liegen knapp gefüllt, enoral trockene Schleimhäute, Cor: tachykarde Herztöne, arrhythmisch. Pulmo (im Liegen auskultiert): vesikuläres AG über allen Lungenfeldern. Keine peripheren Ödeme. Am 05.03. (1. postop-Tag) 5 mg Metolazon und 2x5 mg Lasix erhalten. EKG: tachykardes Vorhofflimmern Labor: Hb stabil 114. Herzenzyme ausstehend. Tachykardes Vorhofflimmern, getriggert durch Hypovolämie postoperativ (Diuretika, Sepsis). Volumengabe 500-1000 ml. Evt. zusätzlich Betablocker (z.B. 25 mg Beloc Zok). Im Verlauf klinisch Volämie erneut beurteilen und ggf. Volumentherapie wiederholen. Re-Konsil bei Bedarf. A: Hr. Y berichtet über Erkältung seit dem 03.03. mit Heiserkeit, Schnupfen, Husten ohne Auswurf und Schmerzen frontal bds. mit Zunahme beim Kopfüberbeugen. Umgebungsanamnese bland, kein Fieber, kein Schüttelfrost, keine Atemnot, keine Haut- und Gelenksveränderungen. Er habe selbstständig eine Inhalationstherapie sowie Nasenspülung angefangen ohne wesentliche Besserung. Seit heute Morgen zunehmende Ohrenschmerzen links und er wollte keine Mittelohrentzündung wegen seiner Vorgeschichte mit dem Herzen. Keine Ohrausfluss, keine Ohrgeräusche, fragliche Hörminderung links, keine Schwindel. O: 39-jährige Patienten in ordentlichem AZ und leicht reduziertem AZ. Subfebril mit 38.2°C. 105/60, Nc SR 60/Min, keine kutanen Veränderungen an den Akren (im Sinne von Streuherde). Enoral leicht gerötete, hyperplastische Tonsillen. Herz auskultatorisch 2/6 Systolikum mit Diastolikum kombiniert, und gespaltener 2. Herzton. Lunge bds. frei. Abdomen frei. Lokal: kein Tragusdruckschmerz, kein Ohrzugschmerz, keine vergrößerten Lymphknoten cervical. Labor: INR 2.3, Lc 12.6, CRP: 76. 1. Vd. a. Sinusitis mit begleitender Otitis links 2. Trikuspidalatresie mit Vorhof- und Ventrikelseptumdefekt - Waterston-Shunt (1976) - Fontan-Operation, modifiziert nach Kreutzer (1990) 3. Penicillinallergie (Hautausschlag) Ad 1) - Aufgrund der kardialen Vorgeschichte, erhöhten Entzündungwerten, progredienter Klinik unter konservativer Therapie (zudem Empfehlung der Kollegen vom USZ zur aggressiven antibiotischen Therapie bei Vd. a. bakteriellen Infekt) Empfehlung zur empirischen antibiotischen Abschirmung mit Cefuroxim 2x500 mg/d für kumulativ 5 d (bei Penicillin-Allergie). - Influenza-Schnelltest empfohlen. - AUF 100% für 2 d. Gespräch heute mit Tochter Fr. Y und Tochter Fr. Y im Zimmer des Patienten. Dieser ist im Laufe des Gesprächs etwas wacher als am Freitag. Antworten auf einfache Fragen adäquat, z.T. etwas schwer verständlich. Übers Wochenende etwa stabiler Verlauf auf tiefem Niveau, war am Samstag längere Zeit im Rollstuhl, las Zeitung. Am Sonntag dann wieder mehrheitlich im Bett. Tochter Fr. Y konnte sich am WE etwas abgrenzen und Abstand gewinnen. Macht sich aber noch immer viele Gedanken, wie es jetzt weitergeht, ob Verlegung zurück ins Heim, wie man Beschwerden im Heim behandeln kann bei erneuter Verschlechterung und wie man die Ernährung und Medikamentengabe sicherstellen kann. Ausgeprägte Ambivalenz in Bezug auf die Intensität der weiteren medizinisch-neurologischen Behandlung von Seiten des Patienten wie auch der Töchter. Neurologische Therapie weiter, Auslassversuch Magensonde? Gespräch zusammen mit neurologischem Behandlungsteam wenn möglich übermorgen Mittwoch Nachmittag zur Festlegung des jetzigen Prozederes sowie des Prozederes bei erneuter Verschlechterung (medikamentöse Therapie? Ernährung? Palliativstation Zofingen?) Bitte um Abklärung der möglichen Gerinnungsstörung vor geplanter Tonsillektomie. Sollten während der Hospitalisation noch Werte abgenommen werden? Hr. Y spricht mäßig Deutsch, gut Italienisch oder Französisch. Besten Dank! Hr. Y gibt an, dass sein Vater und Onkel eine Hämophilie A und B hätten. Er hat eine Schwester, die keinerlei Blutungsneigung hat. Hr. Y selbst habe häufig Hämatome, nach dem Dentalhygieniker blute das Zahnfleisch jeweils vermehrt und nach der einzigen Operation, die er hatte (laparoskopische Zystenentfernung), habe er gemäß Chirurgen ebenfalls lange geblutet. Auch habe er eine starke Menstruation, die während 4-5 Tagen sehr stark sei und bis zu 6 Tage dauere. Bisher keine Gelenksblutungen, keine Zahnextraktion gehabt, kein Nasenbluten. Wir empfehlen präoperativ eine Hämostaseabklärung durchzuführen. Dies kann bei aktuellem Infekt nicht durchgeführt werden, da die Resultate dadurch beeinflusst werden. Wir werden Hr. Y ambulant für die Hämostaseabklärung in 3-4 Wochen aufbieten. Bitte um Mitbeurteilung bei aktuell starken lumoradikulären Schmerzen mit Ausstrahlung ins Bein rechts aktuell ohne sensomotorischen Ausfällen, Lasègue bds negativ. Plötzlich und ohne Auslöser aufgetretener Schmerz seit 5 Tagen, ausgehend von lumbal rechts in den Oberschenkel dorsal und den Unterschenkel medial, nicht in den Fuß. Später gibt der Patient Schmerzen ausgehend von der rechten Leiste an, nun in den dorsalen Unterschenkel ausstrahlend. Liegen ist nicht möglich. Im Stehen einschießender Schmerz in den Rücken und im Unterschenkel. Sensibilität und Kraft intakt. Reflexe schwach, symmetrisch. Kein Lasègue. Im Sitzen Hüftrotation/Flexion nicht dolent. Untersuchung im Liegen nicht möglich. Quadrantentest nicht möglich im Stehen. Im Sitzen Rotation LWS nicht dolent. 1. Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom links - DD: radikulär, coxogen Leider ist die Untersuchung nur unvollständig möglich bei schmerzgeplagtem Patienten, die Diagnose bleibt deshalb offen. Rx LWS und Becken, MRI LWS ausreichende Analgesie stationäre Aufnahme Rheumatologie. Thrombophilie? Bitte um Beurteilung und Empfehlung der Notwendigkeit weiteren Abklärungen? Eine Thrombophilieabklärung ist in der Akutsituation nicht sinnvoll, wir werden die Patientin hierzu ambulant aufbieten innerhalb 3 Monate. Bezüglich Antikoagulation empfehlen wir die Umstellung auf Fragmin 200 IE/kg KG 1x tgl. für 4 Wochen sofern keine Operationsindikation besteht. Danach kann die Umstellung auf Xarelto 20 mg 1x tgl (abends) erfolgen. Umstellung Antikoagulation auf Fragmin 200 IE/kg KG sofern keine OP-Indikation für 4 Wochen. Nach 4 Wochen Umstellung auf Xarelto 20 mg/d. Thrombophilieabklärung ambulant in unserer Sprechstunde innerhalb 3 Monate. Bitte um Zuweisung mit dem Austrittsbericht. Hr. Y hat Überlaufblase bei stark vergrößerter Prostata. Unserseits wäre eine HoLEP (Holmiumlaserevaporisation) vorgesehen. Ist Hr. Y aus onkologischer Sicht operabel? Was muss perioperativ beachtet werden? Welche präoperativen Abklärungen sind notwendig? Wie ist die Prognose bezüglich der CLL? Hr. Y wünscht persönliches Gespräch durch die Onkologie. Vielen Dank! Aus onkologischer Sicht ist Hr. Y operabel. Bei Blutungsneigung intraoperativ würden wir die Gabe eines Thrombozytenkonzentrates empfehlen. Im Rahmen der bekannten Blutungsneigung unter Imbruvica empfehlen wir dies sicherlich für mindestens 1 Woche nach erfolgtem Eingriff zu pausieren. Im Rahmen der stattgehabten Immunchemotherapie nach FCR-Schema besteht eine persistierende Lymphozytenfunktionsstörung, in diesem Zusammenhang sollte die perioperative Antibiotikaprophylaxe länger als gewöhnlich verabreicht werden (Dauer abhängig von Wundheilung). Die CLL ist grundsätzlich nicht heilbar, aber behandelbar, so dass durchaus mit einer Prognose von Jahren gerechnet werden kann. Pause Imbruvica bis sicher 1 Woche postoperativ. verlängerte Antibiotika Prophylaxe Bei perioperativer Blutungsneigung Gabe eines Thrombozytenkonzentrates Thromboseprophylaxe Anpassung Hydrocortone? Cortisol basal am 06.03. liegt vor nach LWS-OP unter periop Stressprophylaxe 04.03.16: mikrotechnische Interlaminotomie und Recessotomie LW5/SW1 beidseits, fecit Dr. X 2.3: fT4 8.8 pmol/l, TSH 0.03 mU/l -> zentrale Hypothyreose, Cortisol basal 39 nmol/l, nach lowdose-synacthen 106 nmol/l -> ungenügender Anstieg, IFG1 6.5 nmol/l erniedrigt, LH 0.8 U/l erniedrigt, FSH normal tief 1.6 U/l, Prolactin 46.4 ug/l. Testosteron 34.7 nmol/l. 7.3: Cortisol 15 nmol/l basal 3. postop. Tag unter Mephameson 1 mg morgens letzte Tage Hr. Y war in Praxis Dr. X bei Fr. Y Vitaler AZ, normale Vitalparameter. Panhypopituitarismus - Stressprophylaxe gut erfolgt - Fortführung postoperativ für Tag 4 morgen 8.3.16 erhöhte Dosis Hydrocortone 10 mg 3-1-0, dann wieder auf übliche Dosis 2-1-0 zurück - fT4 bei immer eher tiefem Wert so toleriert, leichte Testosteronerhöhung i.R. nach kürzlicher Injektion interpretiert - MRI Hypophyse am 10.3.16 durch Dr. X (Praxis Dr. X) schon vor einem Jahr noch organisiert, sicherlich sinnvoll für Verlauf - Termin Endokrinologie KSA am 9.3.16 storniert, urspr. Ziel Stressprophylaxe perioperativ, hat nun schon stattgefunden. Anbindung Endokrinologie bei Fr. Y in der Praxis Dr. X in Stadt S (ehemalige Kollegin von uns), ist näher von Hr. Y. Bitte mit Austrittsbericht Hr. Y dort wieder anmelden. Hr. Y ist aktuell eingetreten mit seit 2 Wochen persistierenden Knieschmerzen rechts und erhöhten Inflammationsparametern. Die Schmerzen treten insbesondere bei Belastung auf. Das Knie rechts ist im Vergleich zu links minimal geschwollen, aber ohne Rötung, keine tanzende Patella. Beuge- und Streckdefizit in beiden Kniegelenken sei unverändert und bestehe nun schon seit längerer Zeit. Erbitte diagnostische Kniepunktion rechts mit Frage nach eitrigem/blutigen KG-Erguss als Ursache für die CRP-Erhöhung. Knie rechts mit leichter Schwellung gegenüber links, nicht überwärmt, nicht gerötet. Sonographisch identisches Bild wie bei der Schulter rechts: hyperechogene Masse ohne Zotten, ohne hypoechogenen Erguss, leicht komprimierbar. Punktion Knie rechts Rec. suprapatellaris: 1/2 ml hoch visköse, blutig tingierte Flüssigkeit, ad Bakteriologie. Unklarer Gelenkserguss Knie rechts - DD: Amlyoidarthritis, septisch Ich verweise auf meinen Vorbericht vom 3.3.2016. Im Knie präsentiert sich aktuell ein identisches Bild zum Erguss in der rechten Schulter. Die Bakteriologie aus dem Gelenkspunktat Schulter rechts war negativ (allerdings ist die Sensitivität nicht 100%). Keine Steroidinfiltration, da unklare Situation. Lokalbehandlung schmerzlindernd durch Physiotherapie mit Applikation von Wickel, Eis etc. 81-jährige Patientin mit geringer Dyspnoe und bekannter OSAS unter CPAP-Therapie. Seit einigen Tagen morgens tiefe Sättigungswerte unter Raumluft. Zudem neu tachykard und febril. Aktuell unter empirischer Antibiotika-Therapie mit Augmentin nach Wundrevision lumbal (bisher kein WT in intraoperativen entnommenen Proben). Wunde heute fast trocken. Heute CT LE: Dabei zeigen sich segmentale LE bds. Bitte um Beurteilung bzgl möglicher Antikoagulation? Dekompression/Interlaminotomie L1/S1, Foraminotomie L2-L5 beidseitig, Diskektomie L3/4 + L5/S1 rechts, semiregide Stabilisation/Spondylodese L3/4 (Expedium Peek), Anlagern autologen Knochenmaterials am 15.02.2016 Wunddebridement-/Revision, Biopsien, Spülung am 02.03.2016 Antibiotische Therapie Ciproxin 500 mg po. 1-0-1 20.02. - 29.02.2016 Augmentin 2.2 g i.v. 1-1-1 02.03. - xx.03.2016 Seit Mittwoch Unterschenkelschmerz links, aktuell asymptomatisch bzgl Dyspnoe trotz tiefer SpO2 Vor ca. 30 Jahren TVT i.R. Knieproblematik (formal provoziert) Vor 2-3 Jahren untere GI-Blutung ohne Antikoagulation (Endoskopie Dr. X Stadt S, Befund unklar), anschließend unter Xarelto gewesen wegen VHFli, darunter Epistaxis, Umstellung auf Marcoumar, dann wieder Umstellung auf Xarelto wegen Übelkeit, dann gestoppt (whrs. wegen Perikardtamponade). Normotone und knappe tachykarde, hämodynamisch stabile Patientin, SpO2 67 nativ (asymptomatisch), mit 6 Liter O2 98%, Peripherie warm, Halsvenen nicht beurteilbar, Rekapilarisation reglerecht, ruckdolenz Wade links, Im CT segmentale Lungenembolien bds, linksbetont, RV < LV (spricht gegen relevante Rechtsherzbelastung) bei whs vorbestehend (OSAS) prominentem Truncus pulmonalis. Gerinnung ohne KI für Antikoagulation Provozierte (post-OP, weitgehend Mobilisationseingeschränkte adipöse hospitalisierte Patientin) Lungenembolie unter (sub-) prophylaktischer Fragmingabe. Wie tel besprochen ist die Indikation zur therapeutischen Antikoagulation gegeben, sofern aus chirurgischer Sicht keine Kontraindikation besteht. Komplizierend ist folgendes zu beachten: - In RS mit den Kardiologen bei St. n. Perikardtamponade i.R. des LAA-Verschlusses diesbezüglich keine KI zur Antikoagulation - Im Anbetracht der Vorgeschichte mit rez. Epistaxis und unterer GI-Blutung sowie verschiedenen oAK-Wechseln empfehle ich, trotzdessen, die Antikoagulation mit Heparin durchzuführen, somit wäre während des stationären Settings eine rasche Erkennung von Blutungskomplikationen und ggf. Steuerung/Antagonisierung/Absetzen der Antikoagulation gewährleistet. - In Anbetracht einer ggf. möglichen weiteren Revision, was eine Unterbrechung der Antikoagulation zur Folge hätte, empfehle ich einen Venenduplex bei den Kollegen der Angiologie, um dann auch die Indikation zur Einlage eines V. cava inferior-Schirms zu evaluieren. Somit könnte die Antikoagulation im Revisionsfall sicher pausiert werden. Dies auch in Anbetracht einer GI-Blutung oder relevanten Epistaxis unter Heparin. - Im Verlauf Umstellung auf oAK mit Marcoumar oder DOAK mit einem neuen Antikoagulans. Es soll beachtet werden, dass eine fragliche Marcoumar-Unverträglichkeit besteht (Übelkeit) und die Patientin vor ca. 2-3 Jahren eine untere GI-Blutung unter Xarelto erlitten hat (unklar ob hämorrhoidal oder i.R. Divertikulose). Xarelto hat im Vergleich zu Marcoumar mehr GI-Blutungskomplikationen, weshalb Marcoumar zu bevorzugen wäre. Diesbezüglich bitte um Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt und Dr. X (Gastroenterologie Stadt S), um Befunde und Verlauf genauer erfassen zu können und das weitere Prozedere zu diskutieren. - Dauer der Antikoagulation bei provoziertem Ereignis mind. 3 Monate, abhängig von den Risikofaktoren (künftige Mobilisation, Adipositas usw.) und dem Blutungsrisiko, wäre eine anschließende Weiterführung zu diskutieren, dazu empfehle ich die Anmeldung am Thromboembolie-Board bei den Kollegen der Angiologie. Nachtrag 18:30 Uhr: Gem. Tel. Info Dr. X (Angio KSA) keine TVT, somit aus unserer Sicht keine Indikation zur Cava-Schirm Einlage. Übriges Procedere s. o. - Dran denken: Engmaschige Kontrolle auf Blutungsstigmata (Epistaxis und untere GI-Blutung) unter Heparin. 1 wurde noch ergänzt 1) bitte Therapieempfehlung seitens PV bei aktuell Blutungskomplikation und 2014 sistierten Aderlässe 2) Genese des tiefen Spontanquick ohne AK? 7.3.16 gem. telef. Rücksprache mit Dr. X, Aderlass bei Hb 209 g/l, anschließend Quickkorrektur mittels Beriplex, gewadaptiert vgl. KISIM und DMWEB Aus hämatologischer Sicht: 1. Polycythemia vera (PV) - Nachweis einer JAK2 V617F-Mutation - Aderlässe 2008-2014 (externe Betreuung) - Aktuell: Erneute Einleitung einer Therapie bei Hämatokrit von 66% und Subduralhämatom (MERKE: eine PV macht typischerweise thromboembolische Ereignisse, kann aber auch eine Blutungsneigung verursachen) 2. Akutes Subduralhämatom rechts nach Schädel-Hirntrauma (unter Aspirin) - Aktuell: Aspirin pausiert 3. Tiefer Quick sowie aPTT-Verlängerung ohne Antikoagulation - DD Verbrauchskoagulopathie, Synthesestörung - Aktuell: Korrektur mittels FFP-Gabe sowie weitere Abklärungen (siehe unten) - Blutentnahme mit Gerinnungsstatus komplett (INR/Quick, aPTT, TZ, Fibrinogen, D-Dimere) sowie Faktor II, V, VII, VIII, IX, X und XII, zusätzlich Lupus Antikoagulanz und Antikardiolipin-AK - Nach der Blutentnahme und aufgrund der aktuellen Blutung Korrektur des INR bzw. der aPTT mittels Gabe von 2 FFPs (MERKE: die FFP-Gabe sollte nach dem Aderlass erfolgen). Anschließend (ca. 1/2 Stunde nach FFPs) erneute Messung der Gerinnungsparameter (INR/Quick, aPTT, TZ, Fibrinogen): falls INR/Quick und/oder aPTT weiterhin pathologisch, Gabe von 2 zusätzlichen FFPs. Sollten Quick/INR und/oder aPTT trotz 4 FFPs weiterhin pathologisch bleiben, dann zusätzliche Abklärung mittels Mischstudie (für Quick/INR oder aPTT) - Am 08.03.2016 erneute Blutentnahme mit Blutbild, inkl. Retikulozyten und mikroskopischer Differenzierung sowie Gerinnungsstatus (komplett) - Falls möglich (hämodynamisch stabil), Aderlasstherapie zur Korrektur der Polyglobulie (Aderlass bitte im Blutspendezentrum anmelden). Je nach Verlauf (Hb/Hämatokrit sowie klin. Zustand) muss die Aderlassbehandlung in den nächsten Tagen wiederholt werden (Ziel Hämatokrit < 45%): diesbezüglich bitte ich am 08.03.2016 um eine telefonische Kontaktaufnahme - Gute Hydrierung (gem. Klinik) zur zusätzlichen Verbesserung der Rheologie bei ausgeprägter Polyglobulie - Grundsätzlich muss im Verlauf eine langfristige Behandlung der PV angestrebt werden (z.B. mit Hydroxyurea): diese Therapie sollte aber mit dem behandelnden Hämatologen besprochen werden! - Im Verlauf, falls aus neurochirurgischer Sicht möglich, sollte aufgrund der PV die Therapie mit Aspirin erneut eingeleitet werden - Thromboseprophylaxe im Moment nicht indiziert (tiefer Quick sowie aPTT-Verlängerung und akute intrakranielle Blutung), je nach Verlauf muss diese gem. Richtlinien der Klinik re-evaluiert werden (Verlauf der Gerinnungsproblematik? Verlauf der aktuellen Blutung? usw.) - Behandlung der Infektion gem. Klinik - Bei Problemen erneute Kontaktaufnahme mit mir oder mit dem Dienstarzt der Onkologie/Hämatologie Bis heute hatte Hr. Y 250 mg Solu-Medrol. Reduktion auf 100 mg ab morgen. Hr. Y wird für die kommenden 3 Wochen 100 mg Spiricort kriegen gegen seine Antikörper-induzierte Colitis. Zusätzlich wird er am Donnerstag 2 Wochen nach Kuba in die Ferien fahren. - Aktuell Insulatard 10-5-0 Gibt es eine elegante Lösung mit einem OAD für diese Zeit? Welche Dosis wird er morgen ca. brauchen (Reduktion auf 100 mg)? Bz unter Glucocorticosteroiden Solumedrol 250 mg tgl. bisher gut eingestellt mit Insulatard Steroid-induzierte Hyperglycämie - Novonorm 2 mg 2-0-0 zum Essen solange Spiricort 50 mg 1-0-0 - Der Patient muss keine spezielle Diät halten, bitte ihn darüber noch informieren. Progrediente Erkrankung mit neu Lebermetastasen und zunehmender Aszites. Palliative Chemotherapie? Siehe Bericht Onkologie 10/15: eigentlich war eine klinisch orientierte Kontrolle in meiner Sprechstunde für Dez 2015 geplant, unklar ist, warum die Fr. Y nicht erschienen ist und sich im Weiteren nicht bei uns gemeldet hat, kann sie mir in der Unterhaltung auch nicht klar sagen, es scheint aber eine gewisse Verdrängung vorzuliegen. Kann sich nun eine palliative Therapie vorstellen, welcher Art werde ich mit ihr in der Sprechstunde am Mittwoch, den 23.03. ab 10.45 Uhr diskutieren (z.B. bei RAS Wildtyp: Erbitux Monotherapie, allenfalls 5-FU/Erbitux Kombination oder Campto/Erbitux ...). Termin wird Fr. Y per Post nach Hause gesendet, trotzdem bitte um sicher zugehen, dass Fr. Y die oben genannten Eckdaten schonmal mitgegeben werden. Bitte um Beurteilung bei hochgradigem Verdacht auf Phäochromozytom bei nebenbefundlich großem Nebennierentumor mit aktuell kardiogenem Schock mit Lungenödem bei postulierter Tako-Tsubo-Kardiomyopathie - Vorschläge bzgl. Diagnostik und Therapie Catecholamine im Serum und Urin: ausstehend Nierenlogentumor re. bei Neurofibromatose DD Phäo weit vorne - CT: 42 x 48 x 63 mm, von Größe Hinweise für Malignität Bei Neurofibromatose und Nebennieren-Raumforderung mit nun TakoTsubo Kardiomyopathie klinisch doch relativ hochgradiger Vd.a. ein Phäochromocytom. Anamnese diesbezüglich nicht möglich. Wenn möglich, Fremdanamnese einholen: Anfallsartige Symptome? Diabetes etc. nachfragen. Problem sind aktuell die hohen Dosen Katecholamine, welche die biochemische Diagnostik stören. Vgl. dazu auch Mailverkehr (nun Nachbestellung der Katecholamine aus dem Schockraum Urin, bei allerdings nicht optimaler Präanalytik: falsch normale/tiefe Werte möglich. Bei hohen Werten wären diese diagnostisch. Bestimmung wird vorgezogen im Labor). - Bitte noch Nachverordnung ins Labor für Urin schicken (gem. Email). Bzgl. weiterer diagnostischer Schritte vgl. unten (Bildgebung). Abwarten mindestens der Urinlaborwerte wohl sinnvoll. - Abwarten, Befunde Catecholamine für Urin aus Schockraum im Labor, zudem Versuch Nachbestellung aus BE initial Notfall (per Email durch Dr. X auf Dringlichkeit hinterlegt) - Bei hohem BD Alphablockade vor Betablockade bevorzugen (Dibenzyran, Labetalol oder auch Calciumantagonist Adalat möglich) - Bildgebung: Es wird Dopa-PET oder MIBG-Szinti für Mehrwert Metastasen bevorzugt -- MRI: keine große Zusatzinformation außer evtl. lokale Ausdehnung (eher nicht empfohlen), wenn, dann unbedingt chemical shift Phase mitfahren. -- Vorteil Dopa-PET: Darstellung Metastasen, Staging (vor Anmeldung Rücksprache mit NUK, nur beschränkt verfügbar, da TRACER bestellt werden muss) -- Vorteil MIBG-Szinti: gut erprobt bei Phäo, Aussage zu Metastasen möglich -- Alternativ PET-CT-Kombi aus Aktivität und Anatomie (v.a. bei metastatischem Phäo sensitiv für Metastasen) - Bei Neurofibromatose sind alle 3 empfohlen als bildgebender Abklärungsschritt (vgl. JCEM Juni 2014, 99(6):1915-42), allerdings wären DOPA und MIBG diagnostisch für ein Phäo, während FDG-PET lediglich für einen stoffwechselaktiven Prozess. - Wenn die Fr. Y stabilisiert werden kann, muss prinzipiell mit der Diagnostik nicht notfallmäßig vorangegangen werden. - Vermeiden von Metoclopramid, Steroiden und Betablockern (vgl. oben). Fr. Y mit Adenokarzinom Oberlappen re. Stadium IIIA. Wir bitten Sie während des aktuellen stationären Aufenthaltes bereits um ein informatives Gespräch bezüglich der anstehenden Chemotherapie. Die Fr. Y wird formal noch am Tumorboard am 04.03. vorgestellt. Die Fr. Y ist über die Diagnose sowie dieses Konsil informiert. Offene Oberlappenresektion rechts mit systematischer Lymphknotendissektion, Wedgeresektion Unterlappen rechts am 24.02.2016. Mit Fr. Y über die Option einer adj. Chemotherapie mit 4 x Cisplatin/Navelbin gesprochen. Gabe jeweils Tag 1 stationär aufgrund nötiger Hydrierung zwecks Reduktion des Risikos für Oto- und Nephrotoxizität durch Cisplatin, Tag 8 dann nur Navelbin ambulant H40. Reduktion des Risikos bzw. Steigerung der kurativen Chance für die nächsten 5 Jahre ca. 5 bis max. 10%. Potentielle Hauptnebenwirkungen erläutert (Nausea, Vomitus, Müdigkeit, Blutbildveränderungen mit gesteigerter Infektionsgefahr, Oto- und Nephrotoxizität, arterielle Thrombembolien, periphere Polyneuropathie), zudem aufgrund N2-Situation adjuvante Radiotherapie-Option thematisch gestreift. An sich fitte Fr. Y mit überschaubaren Nebendiagnosen, jedoch 76-jährig. Geht nun bald in die Barmelweid zur Kur, Termin bei uns im H40 zur Vertiefung des Themas am 17.03.16 ab 8.45 Uhr (Dr. X). Klären von Fragen und nochmaliges Erläutern des Konzeptes der adj. Chemotherapie. seit 4 h nc-tc VHFlattern mit grenzwertiger Hypotonie. Konversion? nc VHflattern mit 4:1 Überleitung bei hämodynamisch stabilen Patienten (BD systolisch > 100 mmHg) unter Beloc 25 mg und aktuell subtherapeutischer Heparinisierung (anti-Xa 0.05). - Ausbau der Betablocker-Therapie (Beloc Zok von 25 mg auf 50 mg steigern). Ausbau von Beloc Zok falls hämodynamisch stabil bis 200 mg/d möglich. - Zurzeit keine EKV indiziert, da hämodynamisch stabil. - therapeutisches Heparin empfohlen, falls aus neurochirurgischer Seite möglich. Bitte um Stellungnahme bezüglich perioperativer Antikoagulation bei mechanischem Klappenersatz. OP war für Dienstag 08.03.2016 geplant. Hüft TP geplant - seit dem 27.02.2016 Marcoumar gestoppt und unter Fragmin 5000 IE s.c. bei geplanter Hüft-Operation (08.03.2016). - Beim Patienten besteht eine mechanische AKE (ATS 21 mm), bis am 27.02.2016 unter Marcoumar. - Empfehlung zur therapeutische Heparinisierung für die nächsten 2-3 d, 6 h vor OP Stopp Heparin und sobald aus chirurgischer Seite möglich Start mit therapeutischer Heparinisierung und im weiteren Verlauf Umstellung auf Marcoumar. - Alternative Fragmin therapeutisch (bei Körpergewicht 87 kg). 18'000 IE s.c. 1x/d bis am Vortag der Operation. Kraniotomie und Tumorresektion im Verlauf geplant. Bitte um Empfehlung bzgl. perioperativer Antikoagulation bei bekannter Faktor V Leiden-/Prothrombinmutation. Aus hämatologischer Sicht: 1. Hereditäre Thrombophilie mit heterozygoter Faktor V Leiden- sowie Prothrombinmutation - 02/2008 Beinvenenthrombose - unter Dauerantikoagulation mit Marcoumar Aktuell: geplante ZNS-OP (Kraniotomie und Tumorresektion) mit hohem Blutungsrisiko bei gleichzeitig erhöhtem Thromboserisiko - präoperativ Aufheben der oAK (Marcoumar Stopp und Gabe von Konakion i.v.): OP möglich wenn INR < 1.3 sowie restliche Gerinnungsparameter (aPTT, TZ und Fibrinogen) im Normbereich - Konakion 10 mg i.v. einmal täglich weiter für 7 Tage - zusätzlich präoperativ Einlage eines provisorischen Cava-Schirms (Radiologie), da die erwartete Zeit ohne Antikoagulation nach ZNS-OP wahrscheinlich lang sein wird (maximale Liegedauer des provisorischen Cava-Schirms gem. Radiologie) - MERKE: sollte die OP nach Aufheben der Antikoagulation nicht sofort stattfinden benötigt der Patient eine Therapie mit LMWH (Fragmin 100 E/Tag s.c. am Morgen, Beginn sobald INR < 2.0, Abstand zwischen letzter Gabe und Intervention mind. 24 h) - Postinterventionell Beginn einer Thromboseprophylaxe gem. Richtlinien der Neurochirurgie und gem. Operateur - im Verlauf bei stabiler Situation (ohne Nachblutung) und gem. Neurochirurgie erneute Einleitung der Antikoagulation p.o. mit Apixaban (Eliquis) 2.5 mg 2 mal täglich (kein Marcoumar) - unter Heparin oder LMWH regelmäßige Thrombozytenkontrollen (HIT-Risiko) - keine Gabe von NSAR oder Novalgin (Thrombozytenfunktionsstörung) - bei Problemen erneute Kontaktaufnahme (Re-Konsil oder telefonische Kontaktaufnahme mit Dienstarzt Onkologie/Hämatologie) - Nach Austritt Anmeldung in unserer Sprechstunde zur Reevaluation der Dauerantikoagulation bei bekannter Psoriasis und nicht MRI Erläuterung der Schmerzen bitte um Behandlung und Übernahme. Vor einer Woche akut aufgetretener Schmerz im linken Bein, ausgehend vom Gefäß mit Missempfindung im Oberschenkel links, erstmalig. Die Patientin steht aufgrund einer Psoriasisarthritis unter Enbrel, in Behandlung bei Dr. X. Das Enbrel sei aufgrund einer Coxitis eingesetzt worden, laut Patientin. Bisher kein entzündlicher Rückenschmerz, keine Enthesitiden, keine Daktylitiden, keine sonstigen betroffenen Gelenke. Schmerz auslösbar entlang Enthesen am Beckenkamm, über ISG links, sowie über Triggerpunkten im M. quadratus lumborum mit hier auslösbarem Schmerz in den linken Oberschenkel. Myogelosen über Tractus iliotibialis. Wirbelsäule wenig druckdolent lumbal. Hüfte links frei beweglich. Periphere Gelenke unauffällig ohne Synovitiden, Druckdolenzen. Femoralisdehnung links gegenüber rechts positiv. Lumbospondylogenes Syndrom links, DD lumoradikuläres Reizsyndrom L3 links anamnestisch Psoriasisarthritis, unter Enbrel. Klinisch besteht anhaltend der Verdacht auf lumboradikuläres Reizsyndrom L3 links mit positiver Femoralisdehnung. MR tomographisch findet sich eine neuroforaminale Enge L3/4 links (besprochen mit Neuroradiologie), welche hierfür passend wäre, zudem myofasziale Befunde mit Triggerpunkt im M. iliopsoas. Die Unterlagen von Dr. X liegen mir nicht vor. Wir sind gerne bereit zur Übernahme der Behandlung. Gemäss Rücksprache mit der Bettenplanung Medizin müssen Sie ein Verlegungsgesuch an Herrn Prof. Z stellen. Vorschläge zur weiteren Behandlung: physiotherapeutische Behandlung einleiten, medikamentöse Therapie ausbauen mit Lyrica 75 mg (bei ungenügendem Effekt nach drei Tagen auf 1-0-1 steigern), periradikuläre Infiltration L3 links, MRI ISG mit Frage nach ISG-Arthritis links, falls extern früher nicht durchgeführt, Bestellen der Unterlagen bei Frau Dr. X. Wir bitten um ein Konsil bei Hr. Y mit Hämoglobin- und Thrombozytenzahl Abfall. Bei Eintritt am 04.03. dehydrierter Patient (mehrere Tage nicht richtig getrunken, zudem erst seit kurzem Diuretikatherapie): Hb von 131 g/l, Hämatokrit: 0.412 l/l, T: 182 g/l. Aktuell am 08.03. (nach nun sicher wieder ausreichender Hydrierung) Hb Abfall auf 106 g/l mit gleichzeitig abnehmendem Hämatokrit von nun 0.338 l/l, weiterhin Makrozytose von 101 fl/l. Gleichzeitig unter Hydrierung auch abfallendes Kreatinin von 182 mmol/l bei Eintritt auf nun 103 mmol/l mit Verbesserung der GFR von 24 auf aktuell 49 ml/min. Aus hämatologischer Sicht: 1. Bizytopenie mit makrozytärer Anämie und leichtgradiger Thrombozytopenie - DD im Rahmen des Infekts, medikamentös-toxisch, Substratmangel (Folsäure Vitamin B12-Mangel bereits ausgeschlossen), Stammzellerkrankung vom Typ MDS. - Blutentnahme: Blutbild mit mikroskopischer Differenzierung und Retikulozyten, Hämolyseparametern (LDH, Bili, Haptoglobin, Coombs-Test), TSH, Erythrozyten-Folsäure, Eisenstatus, Gerinnungsstatus (Quick/INR, aPTT, TZ, Fibrinogen) und D-Dimere, Hepatitis-Serologie, HIV-Test, CMV- und EBV-Serologie sowie -PCR - Beginn einer probatorischen Behandlung mit Folsäure (Acidum folicum 5 mg/Tag) bei leichter Erniedigung des Folsäure-Serumspiegels - Sollte die Thrombozytopenie sich weiterhin verschlechtern zusätzliche Bestimmung der HIT-Antikörper - Weitere Abklärungen je nach Verlauf sowie Befunde (ggf. Re-Konsil). Bitte um Übernahme durch Rheumatologie in Haus 7 zur weiteren Behandlung. Fr. Y wurde bereits die Patientin gesehen. Patientin in gutem AZ, schmerzbedingt eingeschränkte Mobilität. Sensibilität allseits symmetrisch intakt. Keine Hinweise für floriden Infekt, kardiopulmonal unauffällig. - Übernahme ins H7 zur weiteren Betreuung durch die Kollegen der Rheumatologie - Austrittsbericht wurde angefordert, soll sobald als möglich ins Aufnahmebüro Medizin geschickt werden - weiteres Vorgehen s. Konsil Rheumatologie vom 08.03.2016. Patient wurde heute stationär aufgenommen bei borkiger Tracheitis für 2-stündliche Inhalation mit Borkenentfernung und intravenöse antibiotische Therapie. Im Eintrittslabor neu Hyperkaliämie von 5.6 mmol/l, Hyponatriämie von 131 mmol/l und acute on chronic NI mit Krea 250 (GFR 20), normale Baseline 110. Bisher wurde RL auf NaCl umgestellt und Co-Amoxicillin gewichtsadaptiert gegeben. Im EKG T normal konfiguriert, nur in V2 etwas erhöht / spitzig. Bisher einmalig Resonium 30 mg verabreicht. Frage: Weitere Gabe von Resonium Dosierung? Pausierung von Atacand? A: Aufgrund Trachealkanüle eingeschränkte Anamnese. Fremdanamnestisch berichtet die Tochter, dass er seit ca. 3-4 Wochen zunehmende Atemnot, zunehmenden Auswurf (gelblich-blutig) mit intensivem Geschmack. Zunehmend Probleme mit Schlucken. Kein Fieber (Arlisheim unter Fiebertherapie bis 38.3 °C), kein vermehrter Husten. Keine Thoraxschmerzen, keine AP-Beschwerden, keine Thoraxschmerzen bei Inspiration. Umgebungsanamnese bland. Schmerzen in der linken Gesichtshälfte vor dem Ohr und im Nacken links. Keine Kopfschmerzen, kein Bauchschmerzen. Keine Erbrechen, starke Obstipation, keine Hautveränderungen, kein Gelenkschmerzen (1x/4d).Er habe gemerkt, dass er weniger Urin ausgeschieden habe (keine Dysurie, keine Nykturie), keine Makrohämaturie. Die Tochter vermutet, dass er wahrscheinlich weniger getrunken (via Magensonde: ca. 900 ml/d, per os nihil) hat in den letzten Tagen/Wochen. S: 78-jähriger Patient in leicht reduziertem AZ, normalem EZ. Hypoton 99/45 mmHg, Normokard 65/Min arrhythmisch, stehende Hautfalten an den Händen, Schleimhäute oral feucht. Halsvenen leer. Um Trachealkanüle eitrig, blutig tingiertes Sekret. Lunge beidseits frei, keine RG's bibasal. Abdomen wenig DG ohne Druckdolenz in allen 4 Quadranten. Keine Klopfdolenz der Nierenlogen beidseits. Keine peripheren Beinödeme. Labor: Hb 106, Lc 17.18 (keine Differenzierung), Tc 533. INR 1.5 (unter OAK!), Na 131, K 5.6 mmol/l, Kreatinin 252 µmol/l, CPR 82. EKG: Normokardes Vorhofflattern, Linkslage, schmale QRS, verfrühter RS-Umschlag in V1, S-Persistenz bis V6, keine VES, ungestörte Repolarisation. Thorax-Rö: Verschattung rechts basal. 1. Akute Niereninsuffizienz - DD prärenal, postrenal - DJ-Katheter rechts 2. Hyperkaliämie 5.6 mmol/l, am ehesten bei Dg 1. Ad 1) - U-Status und U-Kultur. - Zur Differenzierung einer prärenalen Ätiologie: -- Serum: Natrium, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure. -- Urin: Natrium, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure. - Empirisch bei postulierter prärenaler Niereninsuffizienz versuchsweise Volumentherapie mit NaCl 0.9 % 2000 ml über 24 h bis 09.03.2016, dann Reevaluation je nach Nierenretentionswerten. - Rascher (sonographisch/urologisch) Ausschluss einer postrenalen Nierenabflussstörung bei liegendem DJ-Katheter rechts. - Falls progrediente Niereninsuffizienz trotz Volumensubstitution und nach Ausschluss einer postrenalen Abflussstörung, dann bitte Rücksprache mit Dienstarzt Nephrologie bezüglich weiterführenden Abklärungen. Ad 2) - Täglich mindestens 1x/d Kalium- und täglich EKG-Kontrollen (bei EKG-Veränderungen -> Rücksprache mit Dienst-OA-Medizin bezüglich Glucose-Actrapid-Infusion). - Resonium 15 g 3-4x/d per PEG-Sonde. - Regelmäßige 4x/d Glucose-Messung. Ad varia) - Anpassung der Marcoumartherapie bei nicht therapeutischem INR (ggf. überlappend mit Fragmin gewichtsadaptiert). Nachtrag: Gemäß compendium.ch: bei Kreatinin-Clearence 10-30 ml/Min Erhaltungsdosis von Augmentin i.v. 600 mg alle 12 h. Gemäß Sanford Guide to antimicrobial therapy bei Kreatinin-Clearence 10-50 ml/Min Erhaltungsdosis von Augmentin i.v. 250-500 mg alle 12 h. Bitte um Reevaluation der aktuellen Therapie, Patient bei Dr. X in Stadt S, aktuelle Therapie soll allerdings beendet werden, hat bereits Cortison erhalten, allerdings darunter Depressionen entwickelt, waren nach Absetzen wieder regredient, auch MTX habe sie nicht vertragen. Langjährige rheumatoide Arthritis mit HWS-Beteiligung und Status nach zahlreichen Therapien: Methotrexat, Remicade, Enbrel, Humira, Mabthera, Simponi. Jeweils wegen Nebenwirkungen oder Ineffektivität beendet. Intermittierende Therapien mit Spiricort, darunter jeweils Albträume und Depression sowie Erinnerungen an schwere Kindheit. Aktuell Hospitalisation wegen einer Urosepsis unter Immunsuppression. - Simponi Pause bzw. Beendigung der Therapie, da ohnehin geplant. - Wiederbeginn mit einer antirheumatischen Basistherapie erst nach vollständiger Ausheilung der Urosepsis. - Fr. Y ist langjährig bei Dr. X in Behandlung und wird die weitere Therapie mit ihm besprechen. Eventuell käme Xeljanz infrage. - Versuchsweise Gabe von Lodotra 5 mg 0-0-0-1, auch im Rahmen der Stressprophylaxe bei nicht auszuschließender Nebenniereninsuffizienz. - Aufgrund der wiederholten depressiven Phasen (unter Spiricort und Hydrokortison) eventuell Konsultation von Dr. X, Fr. Y würde dies schätzen. Nicht zufriedenstellende Diabetes-Einstellung: Bitte um Mitbeurteilung. Der Patient kommt mit einer sehr komplexen antidiabetischen Therapie. Trotzdem besteht eine nicht zufriedenstellende BZ-Kontrolle. Leider war der Patient abwesend und konnte nicht von mir gesehen werden. - Ungenügend eingestellter D.m. Typ 2. - Stopp aller OAD bis auf Metformin, Reduktion der Metformin-Dosis auf 1000 mg 1-0-1. - Beginn eines Basis-Bolus-Schemas mit Levemir 2x10 IE s.c. und Novorapid NSS RF 2 (RF kann wahrscheinlich rasch wieder reduziert werden). - Anmeldung von ERB und DFB. - Kontrolle der kardiovaskulären RF. - Screening der Sekundärkomplikationen des D.m. --> bei Polyneuropathie und PAVK ist die Indikation für orthopädische Serienschuhe gegeben, falls vorgängig einmal ein Ulcus bestanden hat oder Deformitäten bestehen. Wir bitten um Mitbetreuung der Patientin bei unten genannter Diagnose. Vielen Dank. Drittes Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Letzte Woche konnte leider nur ein sehr kurzes psychoonkologisches Gespräch mit Fr. Y stattfinden, da sie zu den möglichen Zeitpunkten entweder Besuch bekam oder nach der Biopsie noch nicht gesprächsbereit war. Fr. Y berichtete von der Situation seit dem gestrigen Arztgespräch. Sie habe nun endlich eine Diagnose erhalten und müsse morgen wieder operiert werden. Sie sei froh, dass sie nun wisse, was sie habe und entsprechende Behandlungsschritte eingeleitet werden können. Dabei sei sie sehr dankbar für die klare und ehrliche Kommunikationsform der Ärzte, sie habe so keine unrealistischen Hoffnungen und wisse, woran sie sei. Hier im Spital fühle sie sich sowieso sehr sicher und gut aufgehoben, dies gebe ihr Halt. Weitere Themen: Ängste, mögliche Beeinträchtigungen, Familie als starke Ressource. Beurteilung Psychoonkologische Betreuung ist angezeigt. Fr. Y spürt eine große Diskrepanz zwischen den Hoffnungen ihres Umfeldes und ihren eigenen Ängsten und Bedürfnissen und hat deshalb unter den Angehörigen keinen Ansprechpartner, dem sie sich ganz anvertrauen kann, beziehungsweise dem sie so weit belasten möchte. Vorschlag zum Procedere Fr. Y wird durch uns weiter stationär begleitet werden. Nächster stationärer Termin ist vereinbart für die folgende Woche (voraussichtlich Montag), da ich selbst am Freitag nicht im Spital bin. Fr. Y wünscht sich trotzdem ein psychoonkologisches Gespräch noch vor Montag, es ist vereinbart, dass eine Kollegin der Psychoonkologie/der Psychosomatik nach Möglichkeit zusätzlich am Freitag vorbeigehen wird. Patient mit Anschlusssegmentdegeneration lumbal. Nach initialer Besserung nach Vor-OP 3/2015 nun sehr deprimiert. Bitte um psychosomatischen Support als Begleitung, insbesondere da Patient vorhat, direkt nach Hause zu gehen. Geplant am 24.02.2016: Dekompression und Osteotomie, Aufrichtungsspondylodese L2/3. Das vereinbarte Gespräch vom 03.03.2016 musste wegen seiner starken Kopfschmerzen auf heute vertagt werden. Es fand im Beisein und mit seiner Ehefrau statt. Hr. Y und seine Ehefrau berichteten von den bisherigen zwei neuropsychologischen Untersuchungen in Stadt S. Sie sagten, dass sie gerne die gesamte medizinische Betreuung von Hr. Y (inklusive Logopädie und Psychotherapie bei uns) in Stadt S verlegen würden und fragten nach den Möglichkeiten der neuropsychologischen Abklärung vor Ort. Es wäre für beide eine Entlastung und Frau Y benannte ihre Sorge darum, dass Hr. Y weitere Termine in Stadt S gegebenenfalls vermutlich nicht wahrnehmen werde, da er sich nicht allzu gut betreut beziehungsweise informiert gefühlt habe.Beurteilung Hr. Y wirkt adäquat emotional belastet durch seine Situation und setzt sich aktiv damit auseinander. Il est psychisch stabil. Vorschlag zum Procedere Das Ehepaar Wernli wünscht eine Überweisung an die neuropsychologische Abklärung im Krankenhaus K. Ein weiterer stationärer psychosomatischer Kontakt ist für die folgende Woche vereinbart (voraussichtlich Montag). Hr. Y und seine Ehefrau haben unsere Kontaktdaten und können sich gegebenenfalls selbst für einen ambulanten Termin bei uns melden. Sie würden beide für Hr. Y wünschen, dass er bei uns auch ambulant seine Stimmungsschwankungen thematisieren könne. Vorerst würden jedoch nach Austritt vermutlich noch andere medizinische Themen im Vordergrund stehen. Prozedere DIC? Weitere Abklärungen nötig? 09.03.2016: Hb 76 g/l, T: 69 g/l, Leuk: 4.77 g/l. INR: 1.1, Fibrinogen 1.8, D-Dimere > 35 vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Chronische Disseminierte Intravasale Gerinnung (DIC), ED 05/2015 (Klinik K). - a.e. im Rahmen der Arteriopathie bei St.n. Aortendissection (10/2011) und Aortengraft des distalen Aortenbogens (06/2012). DD Neoplasie, Infekt/Sepsis, toxisch (Medikamente, Drogen wie z.B. Amphetamine), schwere Hepatopathie. Aktuell: aktivierte, kompensierte DIC (DIC-Score nach ISTH = 4), aktuell zusätzlich im Rahmen des ZNS-Trauma. Das Procedere wurde telefonisch besprochen: 1. Gabe eines Thrombozytenkonzentrates bei Schädel-Hirn-Trauma mit multiplen intracerebralen Blutungen. Weitere Substitution je nach Verlauf der Blutungen sowie der Thrombozytenwerte. 2. Jetzt um 12.00 h (6 Stunden nach der ersten Blutentnahme) Verlaufsblutbild und erneute Bestimmung des gesamten (!) Gerinnungsstatus (Quick/INR, aPTT, TZ, Fibrinogen und D-Dimere), anhand dieser Resultate dann Entscheid ob Beginn einer Substitution mit FFPs notwendig. Dazu sollte eine erneute Rücksprache mit uns erfolgen. 3. Im Moment Kontrolle des Blutbildes und der Gerinnung (inkl. Fibrinogen und D-Dimere) täglich. 4. Weitere Ursachen einer DIC sollten noch gemäß Klinik ausgeschlossen werden (vgl. DD in der Diagnoseliste). 5. Bestimmung Vitamin B12 und Erythrozyten-Folsäure, ggf. Substitution (Alkoholüberkonsum vorhanden?). 6. Konakion 1 Amp i.v. 3x/Woche solange keine Antikoagulation mit Marcoumar installiert werden muss. 7. Dringende Kontaktaufnahme mit Kardiologen (Konsil) bzgl. Antikoagulation bei Aortengraft des distalen Aortenbogens. Falls Indikation für die Antikoagulation gegeben, dann Beginn gemäß Neurochirurgie und Kardiologie. 8. Bei Problemen sofortige Kontaktaufnahme mit dem Dienstarzt Onkologie/Hämatologie. Hr. Y war zuvor selbstständig, jetzt AZ-Verschlechterung und hoch palliativ. Möchte sterben und nicht mehr nach Hause, da er seine Frau nicht belasten möchte. Frage nach Komfort-Therapie. Frage nach Verlegung in Hospiz oder Palliativstation. Sozialdienst ebenfalls eingeschaltet. Bitte um Gespräch mit den Angehörigen bzgl. weiteren Vorgehens. Hr. Di-Donato und seine Tochter Fr. Y kamen bereits im Februar in die ambulante psychoonkologische Sprechstunde. Nach telefonischer Rücksprache mit Fr. Y habe ich Hr. Di-Donato nun kurz stationär besucht. Er hat sich scheinbar gefreut, mich wiederzusehen, aber zugestimmt, dass es für ihn gerade zu anstrengend für ein Gespräch sei. Er weiß nun, dass er gegebenenfalls nochmal danach fragen kann. Fr. Y fragte am Telefon nach den verschiedenen Möglichkeiten für ihren Vater. Sie wolle für ihren Vater, dass er nicht daheim sterben müsse, dies wünsche er sich auch selbst und sie denke, es sei auch für die Mutter das Beste. Sie wünsche sich, dass er möglichst schnell z.B. in ein Hospiz verlegt werden könne, damit die beste Behandlung schnellstmöglich eingeleitet werden könne und er nicht lange in einem Viererzimmer sein müsse, auch wenn dort derzeit nur eine Zimmernachbarin sei. Beurteilung Für Hr. Di-Donato ist ein psychoonkologisches Gespräch derzeit zu anstrengend. Fr. Y wirkte sehr besorgt, jedoch sehr entschieden und klar im Umgang mit der Frage nach palliativer Behandlung und Übertritt zum Hospiz bzw. Palliativstation. Sie möchte es gerne schnellst möglich organisieren. Vorschlag zum Procedere Anmeldung beim Palliativkonsiliardienst empfohlen. Falls Hr. Di-Donato doch noch ein Gespräch wünscht, kann er gerne erneut konsiliarisch bei uns angemeldet werden. Fr. Y hat unsere Kontaktdaten und kann sich selbst für ambulante Termine bei uns melden, falls sie Unterstützung braucht. Patientin ist seit 6 Wochen hospitalisiert. Prolongiertes Krankheitsbild. Vom aktuellen Standpunkt wird die Patientin noch mehrere Wochen antibiotische Behandlung brauchen mit möglicherweise großer Abdomenoperation im Anschluss. Die Patientin hat große Mühe, diesen Verlauf zu akzeptieren. Sie möchte das, aber es geht nicht. Die Motivation hat sie mit großem Teil verloren. Inappetenz ist zunehmend. Bitte um Mitbetreuung der Patientin. 4. psychosomatisches Gespräch. Fr. Y berichtete von der kommenden Operation. Sie sei überrascht, dass sie nicht ganz so aufgeregt sei derzeit, wie sie es erwartet hätte. Weitere Themen: Weinen, Ängste. Beurteilung Psychosomatische Betreuung ist angezeigt. Fr. Y ist angespannt bezüglich der morgigen Operation, kann nicht gut darüber sprechen. Vorschlag zum Procedere Fr. Y wünscht weitere Gespräche. Nächster stationärer Kontakt ist vereinbart für Mittwoch (09.03.2016) oder Montag (14.03.2016). Bitte um Beurteilung. Planung der palliativen Chemotherapie. Patient ist aktuell stationär bei generalisierten Epi-Anfall und eine Enukleation am 11.03. ist geplant. Der Patient ist bereits onkologisch angebunden. Nach initialer Bedenkzeit wünscht der Patient nun die Durchführung einer palliativen Chemotherapie. Hinsichtlich der bereits auf den 11.03.2016 geplanten Enukleation Auge rechts steht nun dies im Vordergrund. Chemotherapie frühestens 1-2 Wochen nach Operation möglich. Wie bereits im Onkologischen Bericht vom 03.03.2016 geschildert, ist eine palliative Chemotherapie mit EOF vorgesehen. Hierfür ist vorgängig noch eine Port-a-cath Einlage notwendig. Zudem erneute Standortbestimmung mittels MRI-Schädel zu Beginn der Chemotherapie sinnvoll. Beides wird durch die Onkologie organisiert. Der Patient hat am 15.03.2016 um 11.15 Uhr einen Besprechungstermin mit seiner betreuenden Onkologin. Hinsichtlich der Schmerzsymptomatik weitere Steigerung der Targindosis auf Targin 40/20 mg 1-0-1 p.o. Zudem Anpassung der Schmerzreserve auf Oxynorm Lsg. 12 mg max. alle 1-2 Stunden. Zudem konsequenter Einsatz eines Laxans mit z.B. Movicol/Transipeg unter Opioidtherapie. Bei wieder progredientem Calcium und nun beginnender Hyponatriämie bitte um konsiliarische Reevaluierung und Procedere bzgl. der Medikation. Vielen Dank. Soll die Patientin weiterhin DK insitu belassen? 1. Hyperkalzämie / hochnormales Plasma-Kalzium. In meinen Augen aktuell ohne wirkliche klinische Relevanz. Grundsätzlich ist ein primärer Hyperparathyreoidismus nicht auszuschließen. Reevaluation im Verlauf sicher sinnvoll, insbesondere nach Ausgleich des schweren Vitamin D-Mangels. 2. Hyponatriämie. Genese der Hyponatriämie unklar. Hohe Zufuhr von freiem Wasser dürfte eine Rolle spielen. Inwieweit und warum die Ausscheidung von freiem Wasser kompromittiert ist, wäre eine Abklärung wert. Empfohlene Diagnostik: Spontanurin auf Na, K, Crea, Harnstoff, Harnsäure. Empfohlene Therapie: Trinken nur bei Durstgefühl, max. 1000 ml/24 h. 3. Hypertonie. Auch hier ist die akute klinische Relevanz eher fraglich. Eine doppelte RAAS-Blockade ist sicher nicht indiziert, deshalb Atacand bitte wieder stoppen. Weitere Anpassung nach adäquat gemessenen ambulanten Blutdruckwerten, ggf. 24 h Messung durchführen. 4. Osteoporose. Hier würde ich empfehlen, mit einer antiresorptiven Therapie (Bisphosphonat oder Prolia) zu beginnen. Miacalcic stoppen. Vitamin D Substitution weiter. Calciumsupplementation im Verlauf, falls geringe Calciumzufuhr mit der Nahrung.5. Polypharmacie Reduktion der Medikamente sicher wünschenswert. In meinen Augen sind Atacand, Miacalcic und Kalium verzichtbar, Haldol wahrscheinlich auch. Hr. Y mit Koronarer 3-Gefässerkrankung. Bypass-Operation geplant. Hr. Y hat bekannte chronische Niereninsuffizienz, aktuell aggraviert, am ehesten prärenal. Bitte um Mitbeurteilung präoperativ. Hr. Y berichtet in der Vorgeschichte ca. 1979 in der 2. Schwangerschaft einmalig an Nierengries gelitten zu haben. Ca. 1984 habe man einen Diabetes mellitus diagnostiziert und medikamentös therapiert, woraufhin es zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion gekommen sei und man das Medikament umgestellt habe und ihm geraten habe, mindestens 3 l pro Tag zu trinken. Er habe diese Trinkmengen nie erreicht und im weiteren Verlauf sei er weder nephrologisch beurteilt worden, noch hätte man weitere Abklärungen an der Niere vorgenommen. Die Blutwerte seien regelmäßig vom Hausarzt untersucht worden. Aktuell besteht weder eine Pollakisurie noch eine Dysurie. Rezidivierende Harnwegsinfekte oder eine Pyelonephritis werden verneint. In der Familienanamnese seien sowohl bei der Mutter als auch der Großmutter Nierenprobleme bekannt. Im klinischen Status präsentiert sich ein 69-jähriger Hr. Y in reduziertem AZ und adipösem EZ mit ausgeprägter Dyspnoe. Es zeigen sich keine peripheren Ödeme, der HJR ist negativ. Pulmonal deutlich obstruktiv über allen Lungenfeldern bei anamnestisch 50 py (1 Pack/d bis Spitaleintritt). Nierenlogen bds. frei. Laborchemisch zeigt sich initial am 02.03.2016 eine schwere Niereninsuffizienz mit einem Serumkreatinin von 236 umol/l bei einer GFR von 17 ml/min nach CKD-EPI, welches im Verlauf auf ein max. von 307 umol/l am 08.03.2016 ansteigt. Aktuell zeigt sich bereits eine leichte Besserung des Serumkreatinin auf 265 umol/l bei einer GFR nach CKD-EPI von 15 ml/min. In der dynamischen GFR zeichnet sich bereits eine deutliche Verbesserung der Nierenfunktion ab. Die initialen prärenalen Indizes am 02.03.2016 zeigen einheitlich eine renale Genese, im Stix zeigt sich eine Proteinurie von ++. Im Sediment zeigt sich eine nicht glomeruläre Mikrohämaturie bei liegendem DK. In der Nierensonographie sind beide Nieren orthotoph und von normaler Größe (rechts 9.8 cm, links 11.0 cm) mit normaler Mark/Rindendifferenzierung und leicht buckliger Oberfläche. Die peripheren RIs sind bds. leicht erhöht ohne indirekten Hinweis für eine Nierenarterienstenose. Rechts zeigt sich eine 2.1 x 2.1 cm große Bosniak 1 Zyste. Nachtrag: Proteinurie im nephrotischen Bereich, überwiegend Albuminurie, passend zur diabetischen Nephropathie. Nachtrag: Kreatininwerte bei HA erfragt, Kreakurve unter Berichte. Insgesamt muss von einer chronischen Niereninsuffizienz Stadium IV-V, a.e. diabetogen DD bei langjähriger Hypertonie ausgegangen werden. Die aktuelle Verschlechterung ist a.e. prärenal i.R. der intubationspflichtigen respiratorischen Dekompensation zu beurteilen. Zur weiteren Differenzierung empfehlen wir ein Proteinprofil und eine langfristige nephrologische Anbindung, vor allem vor dem Hintergrund einer in Zukunft möglichen Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie. Falls Hr. Y mit einer AC-Bypassoperation einverstanden ist, sollte er über eine mögliche anschließende Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie aufgeklärt werden. Nachtrag: bei Proteinurie (überwiegend Albuminurie) im nephrotischen Bereich empfehlen wir eine strikte Blutdruckeinstellung mit einem Ziel-RR syst. < 130 mmHg und eine Steigerung der Toremdosis auf 100 mg/d. - Strikte Blutdruckeinstellung mit einem Ziel-RR syst. < 130 mmHg und Steigerung der Toremdosis auf 100 mg/d - Venenmapping im Hinblick auf eine Hämodialyse - Kreatininwerte der letzten Jahre beim Hausarzt erfragen - Optimierung der antihypertensiven Therapie mit Ausbau der diuretischen Therapie Fr. Y, aktuell 13. Hospitalisationstag bei konservativ therapierter Beckenringfraktur (d.h. Stehbett für 8-12 Wochen). Seit einigen Tagen zunehmend periphere Ödeme an OE und UE. Harn war seit Eintritt immer eher konzentriert. Versuch mit Torem zeigt keine Besserung. Fr. Y mag nicht richtig trinken und essen auch eher mäßig. Dyspnoe in Ruhe wird verneint, keine Orthopnoe. Intermittierend verspürt sie Palpitationen, welche sie bereits von früher kennt. Rö-Thorax vom 07.03.: zeigt neu bilaterale Pleuraergüsse. Labor: Hb 103 (100), Leuk 11.95 (13.75), Tc 268 (257), CRP 110 (130), GFR 31 (28). Bitte um Beurteilung und Therapievorschlag. A: Seit 3-4 d plötzlich am Morgen aufgetretene Dyspnoe, dass schlimmer wird beim ganz flach Liegen und bei Oberkörperhochlage besser. Zudem akute nächtliche Dyspnoeattacken (aus dem Schlaf). Zudem eine belegte Stimme (schon vor Eintritt bestehend). Kein Husten (keine Hämoptoe), kein Auswurf, kein Fieber/Schüttelfrost. Zudem seit ca. 3 d Druck/Klemmen auf der Brust. Solche Atemnot kenne sie nicht (auch nicht von früher, sei zu Hause gut mobil, 14 Treppentritte ohne Pause beim Bergaufgehen bis zur Wohnung müsse sie aber Pause machen). Zudem fällt ihr seit Eintritt eine langsam progrediente Schwellung der Beine bds. zudem auch der Hände. Im Krankenhaus K sei das Marcoumar abgesetzt worden (da der INR > 10 gewesen sei) und Valsartan habe der HA abgesetzt, aber sie wisse nicht wieso. Keine Thrombose oder Lungenemboli in der Vorgeschichte. Sonst keine Schmerzen, stark verminderter Appetit, kein Stuhlgang seit 3 Tagen. Keine Allergien. S: Fr. Y in ordentlichem AZ und adipösem EZ, leichte Sprechdyspnoe. Arrhythmischer, normokarder Puls, mind. 2/6 Systolikum mit p.m. über Erb. BD 122/88 P62/Min, 36.8°C, Halsvenen im Liegen gestaut. Anasarka (Beinödeme, Gesäß, Bauchdecke, Hände). Schleimhäute enoral trocken. Keine stehenden Hautfalten. Liegender DK (seit Eintritt). Lunge im Liegen bibasale RG's bei gedämpftem AG. Abdomen: weich, Druckdolenz im rechten Unterbauch mit Loslassschmerz im linken und rechten Hemiabdomen. Keine Klopfdolenz der Nierenlogen (im Liegen) bds. Labor: Hb 103 g/L, Lc 11.95 (keine Diff). Kreatinin 135 umol/l (eGFR ca. 31 ml/min/1.73 m²). CRP 110. Rö-Thorax 08.03.16 (liegend): Pleuraerguss bds. U-Status 07.03.16: leichtgradige Bakteriurie und Leukozyturie bei liegendem DK seit Eintritt (bis 28.03.- 05.03.). 1. Unklare Dyspnoe und progrediente periphere Ödeme DD kardial Dekompensation, DD TVT mit LE bei Immobilisation, DD Malnutrition/Immobilisation. 2. Hypertensive, valvuläre, rhythmogene und Vd.a. koronare Herzkrankheit Aktuell: Vd.a. rechtskardial führende Dekompensation. 3. Unklare rechtsseitige Unterbauchschmerzen DD Divertikulitis. 4. Unklare Erhöhung der Entzündungswerte ohne klinisch fassbaren Infektfokus DD bei Dg 3. Ad 1 und 2: - EKG (Vergleich Vor-EKG), Ischämiezeichen? - Labor (Nachbestimmen) vom 09.03.16: NT-pro-BNP, Herzenzyme, Calcium, Albumin, Phosphat, TSH. - Regelmäßige Vitalwertkontrolle (BD, P, sO2) min. 3 x/d. - Gewicht 1 x/d falls möglich von der Mobilisation her (Vergleich mit Werte Vorhospitalisation: starke Plusbilanz?). - Vollbilanzierung (Einfuhr/Ausfuhr). - Zur Mobilisation der peripheren Unterschenkelödeme bitte Beine einbinden (Knielang) mit Langzugbinden. - Kardiologische Standortbestimmung mittels TTE (bitte bei Kardiologie anmelden). - Versuchsweise Lasix 40 mg-Weise i.v. min. 1 x/Tag statt Torem (Bilanzziel: Minus 500 - 1000 ml/d), da bei rechtskardialer Stauung eine enterale Aufnahme der Medikamente schlecht möglich ist. - Bei persistierendem Vorhofflimmern weiterhin bestehende Indikation zur oralen Antikoagulation. - Bitte mit Hausarzt abklären, warum OAK abgesetzt wurden. Da aktuell differentialdiagnostisch auch eine Lungenembolie als Ursache der Dyspnoe in Frage kommt, besteht zusätzliche Indikation für eine orale Antikoagulatin, falls keine Kontraindikation aus chirurgischer Sicht. Empfehlung Beginn mit Vollfragminisierung (Gewichtsadaptiert) mit LMWH-Faktor Xa Kontrolle 4 h nach der 3-ten Fragmin-Gabe und Überlappend Beginn mit Marcoumar. - Bitte auch mit HA abklären, warum Valsartan abgesetzt wurde (weitere bestehende Indikation bei bekannter Hypertonie und stark eingeschränkter LV-EF). - Zur akuten Dyspnoe-Entlastung bitte sonographische Beurteilung durch Pneumologie bzgl. Pleurapunktion. - Involvierung Ernährungsberatung bzgl. Appetitlosigkeit und Protein-Energy-Drinks anbieten. Ad 3- 4) - Tägliche Verlaufskontrollen der Entzündungsparameter. - Sonographie Abdomen: Frage nach Divertikulitis? und ggf. weiterführende Diagnostik je nach Klinik (CAVE Niereninsuffizienz). - Sofern aus pflegerischer Sicht machbar, Entfernung des Dauerkatheters so rasch wie möglich (Infektquelle). Heute Gespräch mit Hr. Y, Tochter Fr. Y, Dr. X OA, Dr. X SÄ, Fr. Y Pflege, Fr. Y Pflegeexpertin, Hr. Y: Von neurologischer Seite sichtliche Fortschritte seit Eintritt. Hr. Y ging heute mit Physio auf Gang spazieren, starke tageszeitliche Schwankungen. Aktuell wieder Rückschlag aufgrund HWI. Chancen auf Erholung auf vorheriges Niveau (Rollatormobil im Altersheim) realistisch. Dafür müsste aber HWI antibiotisch behandelt werden und Hr. Y ausreichend ernährt werden. Adäquate Behandlung des M. Parkinson auch bei fortgeschrittener Erkrankung/hohem Alter steigert Lebensqualität. Mangelernährung/Dehydratation/ev. unzureichende Einnahme des Madopar wahrscheinlich mit ein Grund für Verschlechterung der letzten 2-3 Monate. HA Dr. X unterstützt aktives Procedere. Unten genanntes Procedere mit Tochter besprochen, ist damit einverstanden, weiss, dass es keine Garantie gibt, dass die antibiotische Therapie anspricht. Hr. Y selber ist schlecht verständlich, äussert sich aber einverstanden mit Antibiotika. - antibiotische Therapie des HWI. Falls diese nicht erfolgreich und Hr. Y septisch wird, keine IPS/Rea. - PEG-Einlage im Verlauf, um adäquate Ernährung und Medieneinnahme zu gewährleisten. Bitte nochmals mit Hr. Y besprechen, wenn Sprache besser verständlich. - Bei Bedarf jederzeit Rekonsil. Patientin mit 2 wöchentlichen Erythrozytentransfusionen. Möchte wieder nach Hause, aus unserer Sicht Palliativstation Stadt S gerechtfertigt, mit Austritt nach Hause als Ziel. Bitte um Mitbeurteilung. Gespräch heute mit Patientin, Fr. Y Pflegeexpertin, Hr. Y OÄ, C. Y Onko: - Symptome: Seit Chemo bis Ende Januar nicht mehr gut erholt. Müdigkeit nach EC etwa alle 2 Wo jeweils besser. Ging nicht mehr aus dem Haus auch wegen Wunden an Beinen, hörte gerne Hörbücher und Musik. Letzte Woche dann nochmals Zunahme der Müdigkeit, ging schlecht, alles sei wertlos geworden, nicht mehr lebenswert, deshalb Hosp. letzte Woche. Geht jetzt ein wenig besser, ECs vom Do haben aber nicht wesentliche Besserung gebracht. Schmerzen an Beinen in Ruhe keine, Verbandswechsel zu Hause alleine gemacht. Ist gläubig, aber aus Kirche ausgetreten. - Entscheidung: Möchte keine ECs und somit auch keine Blutkontrollen mehr. Möchte einfach ihre Ruhe haben. Würde am liebsten ins Hospiz nach Brugg gehen. Mit Lindenfeld schlechte Erfahrung gemacht. Wisse nicht mehr, wozu sie eigentlich nach Hause wollte, sie habe alles erledigt und sei bereit zu sterben. Möchte keine seelsorgerische Begleitung. - Netzwerk: viel Kontakt mit Sohn, weiss über aktuelle Lage Bescheid. Tochter stark belastet durch private Probleme, sei noch nicht so weit zu akzeptieren, dass es zu Ende geht. - Support: auf Wunsch Hr. Y Gespräch mit Sohn, Tochter und Arzt. Fortgeschrittenes myelodysplastisches Syndrom, rein supportive Therapie. - Anmeldung im Hospiz Brugg. - Termin koordinieren mit Sohn und Tochter für Gespräch (gerne Koordination auch mit uns, falls organisatorisch möglich). - fixe Medikamente stopp bis auf Durogesic und Mo i.R. sowie Macrogol und Augentropfen. - keine BB-Kontrollen, keine Überwachung, keine Transfusionen mehr. Sie kennen den Patienten. Bitte um Reevaluation des Konsils vom 13.11.2015. Vorschlag zum weiteren Procedere bei erschwerter Situation mit Dyspnoe und respiratorischer Partialinsuffizienz und häufigem Absaugen eines zähflüssigen Sekrets. Evtl. Erstellung eines Notfallplans bei Dyspnoe/Blutung (Empfehlung Dr. X). Hr. Y in reduzierter AZ, aber klar und adäquat. Partnerin ist anwesend bei dem Gespräch, weil ein Gespräch führen für Hr. Y anstrengend ist. Die Situation zuhause seit dem letzten Konsil (November 2015) und jetzt hat mit aller Unterstützung von Spitex, Onko-Spitex und Nachbarn gut geklappt. Ziel ist dann auch, dass der Hr. Y in dem bestehenden Betreuungsnetz nach Hause geht. Dies ist sowohl für den Hr. Y als auch für seine Partnerin realistisch. Vorschlag: Hr. Y leidet aufgrund seines Infekts an der Schleimproduktion. Kann dies teilweise nur selber absaugen. Braucht hier Unterstützung. Evtl. Bellavit-Tropfen ausbauen nach 4 x 20 Tropfen. Wenn Austritt absichtbar ist, werde ich nochmal vorbeikommen, um einen Notfallplan aufzustellen mit dem Hr. Y und seinen Angehörigen. Dies auch in Zusammensprache mit der Onko-Spitex. Im Rahmen von der ALS haben sie schon so einen Notfallplan erhalten von dem Arzt von Stadt S. Wichtig wäre noch eine Ansprechperson in der HNO. Hr. Y soll am Montag auf die Palliativstation nach Stadt S verlegt werden. Bitte bis dahin um Betreuung des Patienten und Hilfestellung bei Therapie. Hr. Y im Bett liegend, wach, adäquat, müde und erschöpft, bettlägerig, kann sich nur kurze Zeit auf Gesprächsinhalt konzentrieren, gibt Sz am ganzen Körper an, keine Übelkeit, keine Kurzatmigkeit, isst und trinkt minimal. Sagt, er wünsche sich Ruhe und bereite sich aufs Sterben vor. Ergänzendes Gespräch mit Pflegefachfrau, Ass. Arzt und telefonisch mit Tochter Fr. Y. Hr. Y eher nicht geeignet für einen Aufenthalt auf der Palliativstation Stadt S. Familie wünscht sich ein Sterben in einer Institution, möchte die bestmögliche Betreuung und Symptomlinderung für ihr Familienmitglied. Ehefrau hat schlechte Erfahrungen mit Pflegeheim gemacht beim Verlust ihrer Schwester. Tochter möchte dies in der Entscheidung berücksichtigen. Hospiz Brugg vorgeschlagen, Tochter ist einverstanden. Hospiz Brugg 056 462 68 62 hat freien Platz, ab nächster Woche. wurde abgeklärt (UN). Sie reservieren provisorisch und erwarten eine definitive Anmeldung bis Freitag 11.3. Tochter muss noch im Detail über Finanzierung informiert werden. Bedingung zur Aufnahme: keine Infusionstherapien. Tochter wurde darüber informiert, sie will sich mit Vater und Familie heute noch besprechen. Aktuell intracerebrale Blutungen nach Trauma bei schlechter Gerinnung i.R. DIC. St. n. Graft des distalen Aortenbogens und der prox. Aorta descendens. Antikoagulation notwendig? Ggf. in reduzierter Dosierung möglich? Bitte Konsilanfrage an die Gefässchirurgie bzw. an die Gefässchirurgen richten, welche den Ersatz des Aortenbogens/der prox. Aorta descendens und die entsprechenden Nachkontrollen durchgeführt haben. Bei rezidivierend erhöhten Blutdruckwerten während der Hospitalisation, sowie schlechter Compliance des Patienten bitten wir um Beurteilung der antihypertensiven Therapie und Procederevorschlag. Besten Dank! operativ im Verlauf. Der Hr. Y hatte Ende Januar 2016 ein kardiologisches Konsil, welches ein gutes Procedere vorschlägt (siehe dort). Aktuell hat der Hr. Y noch nicht mal seine damalige Medikation (10 mg Amlodipin und 10 mg Ramipril/Tag), bitte wieder auf diese Dosis setzen. Bei fraglich guter Medikamenten-Compliance erscheint eine einmal tägliche Verabreichung sinnvoll, sprich je 10 mg 1-0-0. Bei ungenügendem Ansprechen ggf. Umstellung auf ein Kombinations-Präparat mit Ramipril und HCT (z.B. Triatec comp oder Co-Ramipril (vgl. Kompendium)). Ein OSAS kann ambulant abgeklärt werden.Pat. mit chronischem Husten. Nun zur Eradikationstherapie bei störendem Husten. Erfolg der Therapie fraglich. Die Pat. macht sich Sorgen, was sie machen soll, sollte der Husten bleiben. Bitte um Mitbetreuung der Patientin. Fr. Y steht einer Mitbetreuung durch die Psychosomatik sehr ambivalent gegenüber. Sie habe früher Erfahrungen gemacht, dass körperliche Leiden als psychisch bedingt abgetan worden seien. Sie wolle nicht, dass ihr das wieder passiere. Sie berichtet, dass sie schon seit vielen Jahren einen sehr schlechten Schlaf habe, das werde durch den Husten verstärkt und würde dann zu negativen Gedanken führen, was sie noch mehr vom Schlafen abhalte. Sie habe in ihrem Leben mit verschiedenen Symptomen (z.B. chronische Kopfschmerzen) zu leben gelernt, sie werde auch mit dem Husten leben lernen. Fr. Y wirkt immer wieder sehr belastet durch die ganze Situation und ihre Hilflosigkeit. Es würde ihr sicher helfen, einen anderen Umgang mit dem Husten und der Schlafsituation zu lernen. Dies kann sie allerdings im Moment von Psychologen nicht annehmen. Keine weiteren Maßnahmen von unserer Seite. Die Pat. kann sich jederzeit wieder bei uns melden, wenn sie gerne Unterstützung möchte. Aktuell mechanischer Ileus bei bekannter Peritonealkarzinose - Chemotherapie indiziert? Bei aktuell vorliegendem Ileus und nur mäßigem Ansprechen auf die vorausgegangene Chemotherapie kann nicht von einem raschen Ansprechen des Tumors und somit Wiederherstellung der Passage mittels Chemotherapie gerechnet werden. Bei Wiederherstellung der Passage mit daraus resultierender Allgemeinzustandsverbesserung kann bei entsprechendem Patientenwunsch im Verlauf im ambulanten Rahmen Second-Line Therapieoptionen besprochen werden. Hierbei kämen am ehesten Fluorouracil-haltige Therapien in Betracht, wobei die Ansprechschancen als gering zu beurteilen sind. Zuweisung mit Austrittsbericht zur ambulanten Besprechung chemotherapeutischer Optionen. Bitte um Mitbeurteilung der OAD. Patient ist gekommen mit Janumet und einem Pioglitazon. Aufgrund seiner Niereninsuffizienz (Krea: 188, eGFR 28) würde ich ihm gerne das Metformin aus der Medikation streichen. Ich habe ihm das Pioglitazon auf 45 mg gesteigert. HbA1c war auf ordentlichen 6.6%. Fragen: - Reicht die Steigerung des Pioglitazon um 30 mg, um 500 mg Metformin zu ersetzen? - Falls der Patient das Pioglitazon schon mehr als 2 Jahre nimmt, was kann man ihm als Ersatz anbieten? Besten Dank. ad 1.B) Diabetes mellitus Typ 2, ED ca. 1990 - Keine Hypoglykämien - Periphere Polyneuropathie, Nephropathie, ophthalmologische Beurteilung nicht vorliegend, Koronare Hkt - Aktuell: - Gute BZ-Einstellung unter Pioglitazon und Metformin (HbA1c 6.6%) - Pioglitazone und Metformin kontraindiziert bei Nieren- resp. Herzinsuffizienz - Beginn mit Trajenta. Langjähriger DM i.R. eines metabolischen Syndroms. Bis anhin gute BZ-Werte unter Pioglitazon und Metformin, beide nun ki wg. der Herz- resp. Niereninsuffizienz. Damit probatorisch Wx auf Trajenta 5 mg 1-0-0 und BZ-TP. Werte 8-12 mmol/l sind akzeptabel. Ziel um HbA1c 7.5%. Behandlung der cvRF aktuell gut. Ophthalmologische Kontrolle empfehlen. Sollte trotz Trajenta der BZ deutlich über 12 mmol/l liegen, kann, falls sich die GFR gegen >30 ml/min stabilisiert, Diamicron MR 60 1/2 Tbl eingesetzt werden, alternativ Levemir als Bedtime Insulin. Bitte Diabetesberatung Grundinstruktion anmelden BZ-Selbstmessung etc. Pat. ist ziemlich verwahrlost und nimmt seine Medikamente nicht. Alles, was ihm verschrieben wurde, hat er selber abgesetzt. Seine finanzielle Situation ist auch problematisch, aber die Schwester und der Bruder wollen ihm helfen. Bitte um Beurteilung, ob eine Depression sein kann. Danke. Wie besprochen, bitte zuerst Abklärung durch EPD durchführen, danach bei Bedarf neu anmelden bei uns. Der Patient hat nun rezidivierend, nach initial problemloser Bypassoperation, thrombotische Verschlüsse erlitten. Bitte um konsiliarische Beurteilung, ob ggf. eine Gerinnungsstörung die Ursache ist. Vielen Dank. Anlage eines kurzen femoro-trunco-posterioren Venenbypasses (ipsilaterale V. saphena magna vom Oberschenkel, ex situ angioskopisch kontrolliert valvulotomiert, non-reversed, orthotop verlegt) rechts am 02.03.2016. Bypassthrombembolektomie, selektive Thromboembolektomie der A. tibialis posterior und fibularis mit intraarterieller Lyse mit jeweils 300.000 IE Urokinase, intraoperative Angiographie am 04.03.2016. Thrombembolektomie des Venen-Bypasses, der A. tibialis post. und fibularis, intraarterielle Lyse der A. tibialis post. mit 300.000 IE Urokinase, kurzer Jump-Graft vom femoro-poplitealen Bypass auf die A. tibialis post. (kontralaterale V. saphena magna, ex situ valvulotomiert, NR) und Ligatur der A. tibialis post. zwischen den distalen Anastomosen des fem-pop. Bypasses und des Gamp-Graftes, Pericard-Patch-Plastik im Bereich der proximalen Anastomose des femoro-poplitealen Bypasses, intraoperative Angiographie am 09.03.2016. Siehe DMWEB und KISIM. Aus hämatologischer Sicht: 1. PAVK rechts mit rezidivierenden Instent-Thrombosen und Verschluss des Venenbypasses. - Unter therapeutischer Antikoagulation mit Heparin, sowie Aspirin. 2. Normochrome, normozytäre Anämie a.e. multifaktoriell (anemia of chronic disorder, postoperativ). - Bei rezidivierenden Verschlüssen des femoro-trunco-posterioren Venenbypasses, sowie im Vorfeld bereits In-Stent Verschlüsse unter therapeutischer Antikoagulation und zusätzlicher Einnahme von Aspirin empfehlen wir den Wechsel von Aspirin auf Plavix durchzuführen und Aspirin zu stoppen. - Bis auf weiteres therapeutisch Heparin nach Schema. Sobald aus gefäßchirurgischer Sicht vertretbar Umstellung: Als bestes Heparin erachten wir Fondaparinux (Arixtra, therapeutisch 7.5 mg s.c.). Wir würden daher den Wechsel auf Fondaparinux in Kombination mit Plavix für 3 Monate empfehlen. - Als Langzeittherapie kann nach 3 Monaten eine Umstellung auf Eliquis (in den ersten 6 Monaten 2x5 mg/d, dann ggf. Reduktion auf 2x2.5 mg) erfolgen. Eliquis jedoch ist außerhalb der Zulassung für arterielle Verschlüsse, lege artis wäre Marcoumar mit Ziel-INR von 2-3. CAVE Blutungsrisiko doppelt so hoch unter Kombination von Clopidogrel und oraler Antikoagulanz (unabhängig ob Marcoumar oder NOAK, aber Hirnblutungen sind unter NOAK deutlich weniger häufig als unter Marcoumar). - Falls Beginn Marcoumar, zügig überlappend mit Heparin bis INR 2-3 an 2 aufeinanderfolgenden Tagen. - Falls Beginn Fondaparinux und Eliquis (unserer Empfehlung), Stopp Heparin und direkter Beginn. - Eine Gerinnungsabklärung ist aktuell nicht indiziert (keine Konsequenz bei indizierter Langzeitantikoagulation). Bitte um Kontaktaufnahme mit ggf. ambulanter Weiterbetreuung. Der Patient hat eine schwere Herzkrankheit, deshalb einen ICD. Wiederholte Schockabgaben im letzten Jahr, wiederholte Spitalaufenthalte. Patient ist dadurch gezeichnet, verunsichert. Hat Psycho-Spitex alle 14 d. Wünscht eine engere Betreuung. Auf Wunsch des Pat. fanden gestern und heute je nochmal ein Gespräch statt. Der Pat. meinte heute, die Gespräche seien für ihn sehr unterstützend und würden ihn emotional stabilisieren. Falls es mit der neu aufgegleisten Psychotherapie Schwierigkeiten geben sollte, kann sie der Pat. (wie mit ihm abgemacht) jederzeit wieder bei uns melden für ambulante Betreuung. Vorgehen bei Hyperkalzämie? Aktenkonsil. In unserem Vorkonsil vom 16.02.2016 haben wir nur auf die Situation betreffend Nebenniere Stellung genommen. Labor vom 08.02.2016: Vitamin D3 erniedrigt, PTH erhöht, Calcium erhöht. Anamnese: Der Patient sei aktuell abgeführt worden und sei aufgrund der Diarrhoe klinisch hypovoläm, zudem Gabe von Vitamin D vorgängig. Dg: Primärer Hyperparathyreoidismus, aktuell exazerbiert bei Hypovolämie. Eine operative Therapie ist im Rahmen der klinischen Gesamtsituation wenig sinnvoll. Somit muss auch keine Lokalisationsdiagnostik erfolgen. Stopp Vitamin D.- Intravenöse Rehydrierung, bei Zeichen der Hypervolämie Hinzugabe eines Diuretikums. - Gabe einer antiresorptiven Substanz z. B. Bisphosphonat oder Denosumab (bei Niereninsuffizienz). Cave: Wirkungseintritt erst in 2-4 Tagen zu erwarten. - Ziel: korrigiertes Calcium 2.5-2.7 mmol/l. - Bei Verfehlen des Ziels: Hinzugabe von Mimpara/Cincacalcet initial 30 mg 1x/d, Kontrolle nach ca. 10 Tagen, ggf. auf 2x/d steigern. Fr. Y möchte gerne psychologische Unterstützung, war bisher ambivalente, heute scheint sie sich aber dafür entschieden zu haben. Bitte um Sondierung. Fr. Y kritisiert auf Laienebene die grundsätzliche Qualität ihrer med. Behandlung, bricht dann unvermittelt Gespräch mit mir ab, weil sie auf die Toilette müsse. Misstrauisch wirkende Fr. Y mit V. a. biographische Belastungen kein Folgetermin (auch weil Fr. Y nach eigenen Angaben Anfang nächster Woche nach Hause geht). Bitte um Mitbehandlung des Patienten, er scheint den aktuellen Krankheitsverlauf und die Situation postoperativ nicht zu verstehen, auch die damit verbundenen Schmerzen. Rezessotomie/Interlaminotomie L4-S1, Biopsie, dorsolaterale Spondylodese L4-S1 (Matrix), Beckenkammspongiosaentnahme dorsal links, Anlagern autologen Knochenmaterials + BIOSET + DBX Stripe bds am 25.02.2016. Fr. Y läuft auf und ab. Von außen gesehen großer Fortschritt, Fr. Y beklagt aber noch körperliche Fremdheitsgefühle. Guter emot. Rapport, Fr. Y wirkt weiterhin selbstverantwortlich und kooperativ. Falls noch hospitalisiert, Folgetermin Ende nächster Woche. In der Zwischenzeit hat sich Familie zusammen mit Sozialdienst Fr. X gegen eine Verlegung ins Hospiz und für eine Verlegung ins PZ Zofingen entschieden. Dort iv-Leitung nur in Kurzzeitpflege möglich. Deshalb Versuch, iv-Medis auf po umzustellen. Übers Wochenende Esomep po versuchen, Mephameson reduzieren auf 12 mg/d. Falls Schlucken möglich, ab Montag auch Dexamethason umstellen auf Fortecortin po, Verlegung prov. am Di 15.03.2016. Falls po-Gabe nicht möglich, bitte um Rücksprache am Montag. Konsil am 07.03.2016 durch Dr. X erfolgt. Fr. Y wünscht hinsichtlich geplanter adjuvanter Chemotherapie ein erneutes Gespräch mit Dr. X in Anwesenheit ihres Ehemannes. Ambulanter Termin wäre am 17.03.2016. Fr. Y tritt aber am 14.03.2016 in Reha Barmelweid aus. Besteht die Möglichkeit eines erneuten Gesprächs mit Dr. X vor AT mit der Möglichkeit einer zeitlichen Voranmeldung, so dass der Ehemann dem Gespräch beiwohnen könnte? Offene Oberlappenresektion rechts mit systematischer Lymphknotendissektion, Wedgeresektion Unterlappen rechts am 24.02.2016. Erneutes Gespräch mit Fr. Y, dieses Mal zusammen mit Ehemann. Diverse Fragen beantwortet, Unklarheiten bereinigt. Der Termin am 17.03. im H40 ist nicht nötig, Fr. Y meldet sich bei mir im Verlauf der nächsten 14 Tage bzgl. ihrer Entscheidung, zum aktuellen Zeitpunkt tendenziell eher Verzicht auf eine adj. Chemotherapie bedingt durch Risiko/Nutzen-Abwägung. Nachsorge sollte geklärt werden, wenn keine adj. Chemo gewünscht eher keine Nachsorge bei uns (HA oder Thoraxchirurgie), wenn ausdrücklich von Fr. Y gewünscht würden wir das aber auch selbstredend übernehmen. Anpassung der Insulintherapie bei St.n. Pankreatektomie. Humalog kommt nicht zeitlich synchron mit Mahlzeiteneinnahme, z. T. um 90 min versetzt. Resource 2.5 compact aktuell nicht mit Insulin abgedeckt. D.h. insgesamt hohe Insulindosis mit RF 1.5 im Vergleich zum Gewicht, auch verhältnismäßig viel Insulin im Smof-Kabiven. Bei weitgehend stabiler Einstellung kann dies vorerst über das Wochenende so belassen werden. Im Falle von schwankenden BZ-Werten, spätestens am 14.03.2016: - Humalog, BZ-Kontrolle um 07.30, 12.00, 17.30, 22 Uhr und ggf. um 02 Uhr verordnen. - 4-stündliche BZ-Messung und Humaloggabe dafür stornieren. - Resource 2.5 compact bei den Kohlenhydraten mit einberechnen. - Gleichzeitig RF auf 1 reduzieren und in Smof-Kabiven nur noch 10 E Humalog zuführen. Jederzeit diabetologisches Rekonsil empfohlen, bitte unbedingt vor Verlegung von Fr. Y in die Reha. Schwindel und präsynkopales Gefühl mit begleitend thorakalen Beschwerden links. Gestern Abend und heute Morgen Dyspnoe. Troponin leicht erhöht. Bitte um Beurteilung, ob eine kardiale Ursache der Beschwerden vorhanden ist. MRI Schädel vom Februar dieses Jahres unauffällig. Bei stabil leicht erhöhtem Troponin um 57 ng/l und atypischen thorakalen Beschwerden, jedoch stark erhöhtem kardiovaskulärem Risikoprofil empfehlen wir eine bildgebende Ischämiediagnostik mittels Szintigraphie (Schallqualität nicht ausreichend für Stress-Echokardiographie) und bitten um entsprechende Anmeldung. Gerinnungskorrektur bei bekanntem VWF Syndrom Typ 1 vor LP. Bei Hr. Y liegt ein bekannter VWF Mangel vor. Im Rahmen des postulierten CVI im Februar wurde eine thrombozytenaggregationshemmende Therapie mit Plavix begonnen. In diesem Zusammenhang ist mit einem deutlich erhöhten periinterventionellen Blutungsrisiko zu rechnen, weswegen zwingend eine Gerinnungskorrektur vor Eingriff vorgenommen werden sollte. Minirin sowie Cyclokapron sind jedoch bei Verdacht auf erst kürzlich zurückliegendes thrombembolisches Ereignis sowie der aktuell unklaren Troponinerhöhung strikt kontraindiziert. Wir empfehlen in dieser Situation eine Substitution mit plasmatischem vWF. Die Dosierung erfolgt in Abhängigkeit von Körpergewicht (max. 100 kg) und angestrebtem Anstieg des vWF (in diesem Falle 60%). Wir empfehlen folgendes Vorgehen: Haemate P 3000 IE kurz vor dem Eingriff. Bei unblutiger Punktion: Gabe von Haemate P 1500 IE 12 h nach dem Eingriff. Bei blutiger Punktion: Gabe von Haemate P 1500 IE in 12-stündlichen Abständen während 36 h (3 Gaben). Die Fortführung des Plavix richtet sich nach Indikationsstellung durch die Neurologie. Substitution mit Haemate P gemäß oben stehendem Schema. Während der letzten Hospitalisation im 01/2016 TSH von 0.06, jedoch normwertige T3 und T4. Präoperative endokrinologische Abklärung. Risiko bezüglich hypertoxischer Krise intra-postoperativ "rechts palpabeler Knotenstruma". Autonomie mit latenter Hyperthyreose. - a. e. i. R. Strumaknoten. - Therapie-Indikation bei Osteoporose und VHF gegeben. - gemäß Schema peri-/präoperativ bei Unklarheit ob KM-Gabe Start NéoMercazole 5 mg 2-0-2 für 7-14 Tage. Danach TSH-Kontrolle und Reduktion gemäß Wert. ggf. Anbindung Endo-Ambi im Verlauf. - kein jodhaltiges Desinfektionsmittel. - Abklären, ob jemals Einnahme von Cordarone, dann könnte gewisse Erholungstendenz vorhanden sein. Bitte um aktenkonsilarische Stellungsnahme. Im aktuellen BE im Rahmen der Tumornachsorge TSH 6.96 mU/l, T4 frei 21.2 pmol/l, T3 4.75 pmol/l. Bitte um Beurteilung, Vorschlag für weitere Maßnahmen. (St.n. Radiotherapie cervikal 4-6/2015). TSH 12/15 normal bei niedrigem T3, aktuell hohes TSH und fT4 (gewisse Konversionsstörung). Euthyroid Sick Syndrom DD beginnende Hypothyreose, Strahlenthyreoiditis. - aktuell beobachten und zuwarten. - TSH-Kontrolle in 3 Monaten. - Falls TSH in 3 Mo > 10 mU/l, weitere Abklärungen zur Suche der Hypothyreose (AK), Substitution erwägen. Aufgrund der aktuellen Konstellation erwarten wir eine Erholung. Perioperative Mitbetreuung gemäß Hypophysenstandard. OP-Datum folgt durch Chirurg. Diagnoseliste - wir sind gespannt auf die Histologie. - normale perioperative Stressprophylaxe gemäß Schema, danach erneute Kontaktaufnahme. - RS mit Dr. X versucht zur Aktenvervollständigung. Leider nicht erreicht. Bei Makroadenom, hohem Speichelkortisol und normalem Urincortisol denken wir zusätzlich, ob zyklisch oder ektop (Katheter zum Sampling). BZ-Einstellung. Insuffiziente Blutzuckereinstellung unter intensivierter Insulintherapie St.n. schwerer diabetischer Ketoazidose. 02/2016 HbA1c 13.8%. Hr. Y hat während den letzten beiden Hospitalisationen (02/2016) stationär jeweils ca. 120 Einheiten Insulin/Tag gebraucht (damals stationär Levemir 30-0-0-40, NovoRapid RF 4) und war trotzdem noch hyperglykäm. Bei Austritt im 02/2016 dann Entlassung mit 40 Einheiten Levemir (Resistenzfaktor NovoRapid unbekannt).Gemäss SIC-Beurteilung zu Hause deutliche Malcompliance. Aktuell unter Levemir 1 x 30 E/Tag sowie NovoRapid RF 1.5, BZ-Werte zwischen 12-18 mmol/l. - Steigerung Levemir auf 0-0-0-40 Einheiten (wie bereits durch Dr. X verordnet) - Steigerung NovoRapid auf Resistenzfaktor 3 - Übers Wochenende intensiviertes Blutzuckertagesprofil mit prä- und postprandialen Messungen sowie am Wochenende grosszügige Steigerung des Basisinsulins bzw. des RF gemäss BZ-Werten empfohlen - Im Verlauf - nach Durchbrechung der Glucotoxizität dann allenfalls wieder etwas tiefere Insulindosis ausreichend - Bei Problematik Malcompliance könnte bei Austritt als Basisinsulin analog zum Levemir z.B. mit Tresiba gestartet werden, um eine längere Insulinverfügbarkeit im Körper zu gewährleisten und somit das Risiko einer erneuten Ketoazidose zu senken Hr. Y wurde in der HNO wegen persistierendem Fremdkörpergefühl epipharyngeal nach Pouletverzehr vor zwei Wochen vorstellig. Fiberopisch kein Fremdkörper sichtbar. Berichtet des Weiteren über seit 1-2 Tagen bestehende ausgeprägte Dyspnoe mit starken brennenden thorakalen Schmerzen bei kleinster Anstrengung. Sei sonst sportlich. Bitte um Beurteilung. Rx Thorax und Rx HWS (mit Verlängerung nach kranial) bereits angemeldet für Fremdkörperwuche / pulmonaler Beurteilung. Hr. Y berichtet über Anstrengungsdyspnoe und retrosternale brennende Schmerzen seit ca. 2 Tagen. Keine Angabe von Fieber, Schüttelfrost, Heiserkeit, Husten! O: 50-jähriger Patient, allseits orientiert, reine Herztöne, keine NGs, Pulmo: frei, HJR neg, keine US-Ödeme, Abdomen weich, rege DGs Ruhe-EKG: nfSR, HF=65 bpm, Indifferenztyp, schmaler QRS-Komplex (96 msec), unspezifische intraventrikuläre Reizleitungsstörung, normale PQ- und QTc-Zeit, keine relevante Repolstörung 1. Ausschluss eines akuten Koronar-Syndrom 2. Kein Hinweis auf eine Lungenembolie bei neg. D-Dimere - Nach Rücksprache mit Dr. X HNO empfehle ich zum Ausschluss eines Fremdkörpers (Knochenreste) nach Pouletverzehr eine Ösophaguskopie. - Bei Persistenz der Beschwerden erneute Vorstellung, ggf. weitergehende Diagnostik empfohlen. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten präoperativ. Behandlung der manifesten Hyperthyreose? Frequenzkontrolle? OAK? Hr. Y lebt allein und ist selbstständig im Alltag und nicht auf externe Unterstützung angewiesen in den ADL. Am Vortag gestolpert auf die rechte Seite (konnte nicht alleine aufstehen). Danach nach Hause. Aufgrund von Schmerzen und Bewegungseinschränkung Vorstellung beim Notfall. Hr. Y lebt im 2. Stockwerke und kann 2 Stockwerke hoch ohne Pause. Keine Belastungs- oder Ruhedyspnoe, keine Orthopnoe, keine Nykturie, keine Beinödeme, kein Herzrasen, keine pektoanginöse Beschwerden. Schmerzen aktuell nur an der Hüfte rechts. Chronischer Husten mit morgendlichem Auswurf ohne Progredienz in den letzten Tagen/Wochen bei persistierendem Nikotinkonsum (ca. 15 Zigg./Tag). Kein Fieber. Keine Allergien. Gewichtsverlust von ca. 8 kg ungewollt in den letzten 6 Monaten (70 auf 62 kg). O: Logorrhoe, ordentlicher AZ, leicht kachektischer EZ. Puls ca. 120/Min arrhythmisch. Soweit beurteilbar bei leisen Herztönen kein Herzgeräusch auskultierbar. In Flachlage Halsvenen gefüllt, bei 45° gut abatembar, negativer Hepatojugulärer Reflux, keine peripheren Beinödeme, Fusspulse gut palpabel, erhaltene Rekap, Schleimhäute trocken. Lunge auskultatorisch vermindertes AG über den basalen Lungenabschnitten, keine Rasselgeräusch. Labor: Hb 182 g/l, Hkt 0.54, Lc 13.5 G/l, INR 1.1 Kreatinin 74 µmol/l (eGFR ca. 80 ml/Min/1.73 m²), CRP 9.6 mg/l. EKG: Tachykardes Vorhofflimmern ca. 100-150/Min (schwankend), Linkslage, RS-Umschlag in V3-V4, leicht akzentuierte T-Wellen V3-V6 ansonsten ungestörte Repolarisation. 11.03.16 TTE: Befund ausstehend. Aktuell Fragestellung: Herzfrequenzkontrolle vor OP. 1.) Koronare und Vd. a. hypertensive Herzkrankheit Aktuell: Persistierendes, tachykardes Vorhofflimmern - CHA2DS2VASc-Score: 4 Pkt. - 11.03.16 TTE: Befund ausstehend (nicht KISIM) - Myokardinfarkt 2004 Aktuell: Keine Hinweise für kardiale Dekompensation. Vd. a. Dehydratation. Ad 1) - Labor- Nachbestimmung: Herzenzyme, NT-pro-BNP, Magnesium, Phosphat, Albumin, Calcium. - Rehydrierung mit Ringerlactat (mind. 2000 ml/24 h) bis 12.03., dann Reevaluation. - Falls nach Rehydrierungs-Versuch persistierendes tachykardes Vorhofflimmern > 100/Min, versuchsweise 12.5 bis 25 mg Beloc Zock p.o. einmalig, ggf. auf 50 mg/d steigern je nach BD-Verlauf/Verträglichkeit/Herzfrequenz. - Kein Amiodaron (CAVE: Schilddrüse, erhöhte Konversionsrate in Sinusrhythmus ohne Antikoagulation). - Je nach Elektrolytstatus ggf. Korrektur von Mg, Ca. - Indikation für orale Antikoagulation nach wie vor gegeben (siehe CHA2DS2VASc-Score). Je nach Operation/Klappenvitien im TTE entscheiden, ob initial mit Heparin o. Fragmin oder ggf. direkt mit NOAK (z.B. Rivaroxaban) gestartet werden soll (CAVE: Nierenfunktion). Rekonsil jederzeit bei Bedarf. Bitte um klinische Beurteilung, weitere Abklärungen? In Bezug auf: - Anämie (im Rahmen Epistaxis und Aortenklappe möglich?) - Amylase (keine sonografisch Erweiterung der Gallenwege?) Fr. Y berichtet, dass sie am Eintrittstag aus dem Keller gekommen sei, als ihr plötzlich schwindlig wurde und sie dann ohnmächtig wurde. Dasselbe sei ihr bereits vor einigen Tagen passiert. Ihr Hausarzt hätte nach der ersten Synkope bei Vd. auf einen bronchopulmonalen Infekt eine Antibiotika-Therapie mit Klacid verschrieben. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, normale Leistungsfähigkeit. Vor ca. 2 Wochen habe sie an einem Tag zweimalig Nasenbluten von jeweils 1-2 Stunden gehabt. Kein sonstiger Blutverlust erinnerlich, keine Hämatemesis, keine Meläna. Bezüglich der mechanischen Aortenklappe sei sie seit längerer Zeit nicht mehr kontrolliert worden. Medikamente: Marcoumar, Bilol, Sortis, aktuell Klacid (bis Ende Klacid wurde Marcoumar durch Dr. X pausiert). O: BD 110/60 mmHg, HF 60/min, T 37.0°C, SO2 100%. Mechanischer Klappenton über der Aorta. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine Resistenzen palpabel, keine Hepatosplenomegalie, normale Darmgeräusche. Labor: Hb 79, MCV 76.6, MCH 22.3, TC 403, Lc 9.3, Quick 45, Na 137, K 4.1, Krea 60, Amylase 458, GGT 51, ASAT 21, ALAT 28. Sono Abdomen 11.03.15: unauffällig. 1. Normochrome, normozytäre hyperregeneratorische Anämie - Hb 79 g/l - Aktuell keine aktive Blutungsquelle eruierbar - a.e. i.R. der Epistaxis unter OAK vor 2 Wochen, DD i.R. der mechanischen Aortenklappe, DD Substratmangel (Eisen, Vitamin B12, Folsäure) 2. Asymptomatische Amylase-Erhöhung - DD medikamentös (Sortis) 3. Leichte respiratorische Partialinsuffizienz - pO2 57.1, pCO2 32.5 - Subjektiv beschwerdefrei - konventionell-radiologische Vd. auf narbige Veränderungen der Lunge 4. St. nach mechanischem Aortenklappenersatz 2004 Ad 1) - Vorwerte von Hausarzt erfragen - Eisenstatus, Vitamin 12 und Folsäure bestimmen und ggf. substituieren - Erneute Hb-Kontrolle in den nächsten Tagen Ad 2) - Verlaufskontrolle Ad 4) - Baldmöglichster Wiederbeginn mit Marcoumar, überlappend mit therapeutischer Fragminsierung bei mechanischer Aortenklappe und aktuell INR von 1.5 - Baldmöglichste kardiologische Abklärung: Aortenstenose/Klappendysfunktion als Ursache der Synkopen? OP-Fähigkeit, Möglichkeit der Verbesserung des Gesundheitszustandes präoperativ. Hr. Y fühlt sich wohl, beklagt weder besondere Dyspnoe noch andere kardio-pulmonale Beschwerden. Auskultatorisch kardiopulmonal bis auf geringfügiges Giemen und Brummen, Halsvenen prominent, Knotenstruma re. Herzfrequenz unregelmäßig, um 85/Min.Echokardiographisch zeigt sich keine relevante Pathologie. Halte den Patienten unter Beachtung seiner intern. Grunderkrankungen derzeit in einem guten Zustand. Sehe aktuell keine Notwendigkeit der Behandlungsoptimierung, bis auf, dass ich zu einer höheren Dosis des Beta-Blockers rate. Insofern besteht aus meiner Sicht kein Grund, den Patienten nicht der notwendigen Operation zu unterziehen. Beloc zok auf 50 mg / Tag erhöhen, gegebenenfalls weiter steigern (in Abhängigkeit von der Herzfrequenz). Sobald als möglich therapeutische Antikoagulation. Bitte um Beurteilung bei tiefen BZ-Werten/Hypoglykämien v.a. morgens und bekanntem Morbus Addison. Laminektomie C5, Th8, Undercutting-Dekompression C4, C6, Th9. Operationszeit: 110 Minuten. Patientin in gutem AZ, fühlt sich behindert durch den Halskragen, hat jedoch keine Schmerzen. Keine klinischen Infektzeichen, kardiopulmonal unauffällig. Hat trockenen Mund, was sie stört. Es ist nicht ganz klar, weshalb der Insulinbedarf so viel tiefer ist als bisher, klinisch oder laborchemisch keine Infektzeichen. Am Morgen ist heute eine Hypothermie aufgefallen, jedoch asymptomatisch. Bzgl. möglichem Addison-Syndrom ist die Patientin mit 10 mg Prednison/d abgeschirmt, zudem war ein Synctentest im September 2015 unauffällig. - Tresiba auf 15 E reduzieren -> CAVE: es sind weitere Hypoglykämien möglich, da Tresiba eine Wirkdauer von bis 72 h hat! - BZ auch um 2 Uhr messen - Temperatur-Profil messen mit Frage nach Hypothermie - allenfalls Rekonsil am Montag direkt bei Dr. X, Leitende Ärztin Endokrinologie, welche die Patientin bestens kennt. Mit Bitte um Mitbeurteilung. Bekannte Epilepsie bei Meningeom unter Therapie mit Avastin. Seit dem Vortag Verwirrtheit mit Aphasie im Verlauf und brachiofaziocruraler Hemiparese rechts. CT-graphisch, im EEG und in einer LP keine wegweisenden Hinweise für die Ursache des aktuellen Zustands. Im Moment Patient sehr hyperton und tachykard (Sinustachykardie) und hat aufgefiebert. Danke für eine Mitbeurteilung. Desorientierter, agitierter Patient, reagiert nicht auf Ansprache, Pupillen normal weit und isocor, jedoch nicht auf Licht reagierend. Febril > 38.0 °C. Erythem am Kopf, Oberkörper, allen 4 Extremitäten, makulopapulöses Exanthem inguinal bds. Augenlider bds leicht geschwollen. VAG über allen LF. Tc Herztöne, soweit beurteilbar ohne Strömungsgeräusch, keine peripheren Ödeme. BD hypertensiv entgleist > 200 mmHg systolisch. Gemäss Neuro-Akten waren bereits gelaufen: - EEG ohne Hinweise für Status epilepticus - CT Angio ohne Hinweise für Ischämie/Blutung o.ä. Bei vorliegender Agitiertheit trotz kumulativ 18 mg Dormicum muss nach Ausschluss eines Status epilepticus an eine Intoxikation gedacht werden, differenzialdiagnostisch jedoch auch an ein PRES-Syndrom im Rahmen der schweren hypertensiven Entgleisung mit möglichen Halluzinationen. Wie adäquat die BD-Messung jedoch bei diesem agitierten Patienten ist, ist fraglich. Das Erythem ist möglich im Rahmen des Fiebers, jedoch auch allergisch möglich. Die Tachykardie erklärt sich durch das Fieber und die hypertensive Entgleisung und die Verwirrtheit, falls die Erythrodermie allergisch wäre, auch in diesem Falle Tachykardie erklärbar. - Tox-Screen im Urin - Probatorisch Tavegyl 2 mg iv. um eine allergische Reaktion als Ursache der Erythrodermie auszuschließen - TSH bestimmen (Frage nach Hyperthyreose) bei pathologischen Werten T3, fT4 nachbestellen - Fieber- und BD forciert senken! - Arterielle BD-Messung wäre einiges genauer bzgl. BD-Einstellung, hierunter ist Ziel-MAP < 90 - Dyselektrolytämien verhindern - ev. MRI Schädel mit Frage nach im CT nicht sichtbaren Ischämien, Mikroblutungen oder Raumforderungen Mitbeurteilung bei V.a. Gastritis. Patient berichtet über seit 2-3 Monaten bestehende eher Dauerschmerzen im Epigastricum, intermittierend dann auch Übelkeit. Keine Änderung durch Nahrungsaufnahme, Analgetika bringen vorübergehende Erleichterung. Er habe mal kurzfristig Esomep eingenommen, darunter sei es 2-3 Tage besser gegangen. Ferner kämen Stuhlunregelmäßigkeiten (breiige Stühle) auch habe er Unterleibsschmerzen vor und während der Defäkation. Ansonsten ist die intern. Vorgeschichte unauffällig, keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Körperlicher Befund: leichter bis mäßiger Druckschmerz epigastrisch, ansonsten völlig unauffälliger körperlicher Befund. Laborbefunde und Oberbauchsonographie unauffällig. Aufgrund der beschriebenen Symptomatik gehe ich a.e. von einer Helicobacter-assoziierten Gastritis aus. DD muss bei Ausschluss organischer Ursachen auch an ein psychosomatisches Geschehen gedacht werden. Es solle eine Gastro-Duodenoskopie im ambulanten Setting angestrebt werden. Überbrückend Behandlung mit Esomep und gegebenenfalls Analgetika. Unklare Leuko/Neutropenie? Weitere Abklärung notwendig? Patientin hospitalisiert auf der Traumatologie bei distaler Radiusfraktur. Bereits bei Eintritt fiel eine Neutropenie auf, sodass Novalgin gestoppt wurde (siehe Med. Konsil). Aktuell pers. Leukopenie. Bereits im 11/15 ist eine grenzwertige Leukopenie dokumentiert. Die Leukopenie ist stabil, eine schwerwiegende Neutropenie bestand am 04.03.16 nicht. Differentialdiagnostisch könnte eine Knochenmarkproduktionsstörung vorliegen, zudem ist eine häufigste Ursache die medikamentöse Genese (verdächtige Medikamente: Levetiracetam, Esomeprazol, Paracetamol, Torem, Aspirin (keine Indikation ersichtlich gem. DG-Liste), Atacand). Zudem ist ein Vitamin-Mangel zu suchen (v.a. B12). Eine parainfektöse virale Ursache ist ebenso nicht ausgeschlossen, diesbezüglich könnten die Parvo-B19-Serologien abgenommen werden. Wie besprochen bitte um Entnahme eines Differentialblutbildes mit Retikulozyten, Vitamin B12 und Folsäure. Dann telefonische Information an DOA-Medizin. Je nach Blutbild wird dann entschieden, ob primär ein hämatologisches Konsil stattfinden soll. Zwischenzeitlich Kontaktaufnahme mit den Neurologen bzgl. alternativer antiepileptischer Therapie bei DD Levetiracetam-induzierter Neutropenie. Prinzipiell sollten (NUR sofern vertretbar!) alle verdächtigen Medikamente gestoppt werden. Ggf. Bestimmung der Parvo-B19-Serologien. Nachtrag 14.03.16, 17:10 Uhr: - Beginn heute mit Folsäuresubstitution Acidum folicum 1 mg --> Heute 5 Tabletten, morgen 5 Tabletten, dann 1-0-0 für mind. 2 Wochen - Beginn Vitamin B12 Substitution 1000 µg s.c. 1x/d ab morgen Abend, für 7 Tage täglich 1x/d, dann 1x/W für 4 Wochen, dann 1x/Mnt für 4 Mnt, dann 1x alle 4 Monate - Hämatologiekonsil empfohlen - Bei Fieber ohne Fokus: Beginn Cefepime und Info DOA Medizin Wir bitten um Mitbetreuung der Patientin bei unten genannter Diagnose. Erste psychoonkologische Kontakt nach der OP vom 09.03.2016. Fr. Y schien mich nicht wiederzuerkennen und wusste auf Anfrage ihres Mannes nicht genau, ob sie mit mir sprechen wolle oder nicht. Später sagte sie, es sei angenehm, dass ich da sei. Fr. Y konnte Aussagen zu ihrem momentanen physischen und psychischen Zustand machen (etwas sei angenehm/bequem, anstrengend, sie habe Durst oder nicht, ...) und benannte ihren Zustand von sich aus als komisch und diffus. Sie konnte jedoch keine Unterschiede zwischen verschiedenen Szenarien treffen, z.B. ob es mit oder ohne Besuch angenehmer sei. Auf Anfrage sagte sie jeweils, dass sie sich nicht aufgeregt, sondern ruhig fühle, und sie vermute, dass sie derzeit schlafen könne des Nachts. Sie fokussierte immer wieder die gleichen Gegenstände im Raum an und auch ihre Hände. Nach 30 Minuten hatte sie bereits wieder vergessen, dass ihre Mutter sie am Nachmittag besuchen wollte, dies hatte ihr Ehemann ihr zu Beginn unseres Gespräches mitgeteilt. Beurteilung Vorschlag zum Procedere: Fr. Y wird durch uns weiter stat. begleitet werden. Nächster stat. Termin ist angedacht für Mittwoch 16.03.2016. 71-jährige Patientin, aktuell 11. postoperativer Tag, mit weiterhin Hypoglykämien am Morgen trotz Reduktion der Insulin-Therapie (siehe Med. Konsil vom 12.03.2016). Bitte um Beurteilung und Therapievorschlag. Laminektomie C5, Th8, Undercutting-Dekompression C4, C6, Th9.Operationszeit: 110 Minuten Wie im Konsil vom 12.03. beschrieben ist Tresiba (Insulin Degludec) ein sehr lange wirksames Insulin, d.h. der Effekt einer Dosisreduktion (am 12.03.) durchgeführt von 17 auf 15E wird sich erst langsam morgen 15.03. auswirken, somit sind Hypos weiter möglich. Sollte am 16.03. der Nüchtern BZ weiter tief sein, empfehlen wir ein Rekonsil. Bis dahin regelmäßige BZ-Messung auch um 22 Uhr und 02 Uhr, wenn BZ < 8 mmol/l um 04 Uhr zusätzlich. Nachts: 10 g KH wenn BZ < 5.5 mmol/l, resp. 20 g wenn < 4 mmol/l. Ich habe eine konsiliarische Anfrage: Es geht um Hr. Y, geboren am 23.12.1962 (aktuell ISO Station 731), Patient mit einem AML Rezidiv, aktuell unter Salvage Chemotherapie. Er hat seit einigen Tagen erhöhte Leberwerte sowie klinisch einen Ikterus (wir vermuten Tazobac induziert, da er eine ähnliche Episode bereits während der Hosp im Mai 2014 hatte, auch damals unter Tazobac seit dem Wechsel auf Tienam sind die Leberwerte regredient). Nun unser Problem, der Patient ist zunehmend depressiv verstimmt und wir möchten ihm etwas geben zur Stimmungsaufhellung/zur Schlafverbesserung. Wir dachten an Remeron, leider macht Remeron ja unter Umständen eine Leberwerterhöhung und kann knochenmarksdepressiv wirken. Hast Du eine Idee, was wir ihm geben könnten, das die Leber nicht weiter belastet? 14.03.2016: Leukozyten=0.06%, Bili=188 umol/l, ASAT=19 u/l, ALAT=47 u/l, AP=317 IU/l, gGT=211 U/l. Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Die Antidepressiva mit sedativer Wirkung wie Mirtazapin (Remeron), als auch Trazodon (Trittico) können sowohl einen cholestatischen Ikterus als auch eine Agranulozytose verursachen. Die obengenannten unerwünschten Ereignisse sind leider bei allen Antidepressiva möglich, treten aber bei Mirtazapin eher selten auf (< 1/1000, ? 1/10000). Die Gabe von Mirtazapin würde ich vorerst in diesem Fall nicht empfehlen, obwohl nicht absolut kontraindiziert. Als Alternative käme in diesem Fall die Gabe von Citalopram (Cipralex) in Frage. Die Clearance von Citalopram kann in diesem Fall bei möglicher Leberinsuffizienz vermindert sein. Dies sollte bei der Dosierung von Citalopram berücksichtigt werden. Daher würde ich empfehlen, zunächst mit der niedrigstwirksamen Dosierung von 10 mg/d zu beginnen und die Dosierung für mind. 2 Wochen unter engmaschigen Laborkontrollen (alle 2 bis 3 Tage) beizubehalten. Danach kann ggf. die Dosierung je nach Klinik und Laborparameter auf 20 mg/d gesteigert werden. Außerdem sollte die Gabe von Haloperidol (Haldol) in diesem Fall möglichst kurz und gering gehalten werden. Ein cholestatischer Ikterus unter Haloperidol tritt zwar gelegentlich auf, aber im Vergleich zu Mirtazapin und Citalopram häufiger (< 1/1000 bis < 1/100). Außerdem ist die Gefahr einer QT-Verlängerung in Kombination mit Citalopram höher (CAVE: EKG-Kontrolle!) Für allfällige Rückfragen stehe ich Euch gerne zur Verfügung. Einleitung einer antidepressiven Therapie mit Citalopram (z.B. Cipralex) 10 mg/d unter engmaschigen Laborkontrollen (2-3x wöchentlich) und EKG-Kontrollen (2x wöchentlich, solange mit Haloperidol verabreicht) während mind. 2 Wochen, danach ggf. Dosissteigerung auf 20 mg/d je nach Klinik und Laborparameter. Bitte um Rekonsil. Anpassung der Diabetestherapie? Bitte Konsilien am Wochenende telefonisch anmelden. Am Montag wieder bessere Werte. Gemäß Konsilium hätte das Humalog bereits sistiert werden sollen. Vermutlich braucht der Patient um die 20 E Levemir und zusätzlich Diamicron im ambulanten Setting. Bitte um Thrombophilieabklärung bei einem Patienten mit vermutlich chronischer V. cava Thrombose, weiterhin Varizen im Bereich des Jejunums (daraus derzeit rezidivierende Blutungen). Bitte um Thrombophilieabklärungen, da Patient am 11.03.2016 operiert wird. Nach nun erfolgreicher Resektion der Blutungsquelle empfehle ich eine Antikoagulation im hochprophylaktischen Bereich. Eine volle therapeutische Dosierung scheint mir nicht nötig, da kein frisches thromboembolisches Ereignis vorliegt. Aufgrund der 3 venösen thromboembolischen Ereignisse (Beinvenen, V. cava, Milzvene) ist eine orale Langzeitantikogualtion indiziert. Eine labormäßige Thrombophilie-Abklärung ist deshalb ohne Konsequenz auf die Empfehlungen. Keine hämatologische Neoplasie z.Z. nachweisbar: Kein PNH-Klon, JAK2-Mutationsanalyse ausstehend. Beginn nun mit UF Heparin mit Ziel-anti-Xa 0.2 bis max 0.5, sobald aus chirurgischer Sicht vertretbar. Umstellung auf Fragmin 7.500 E sc morgens und abends (116 kg). Nach 7 Tagen Umstellung auf Apixaban (Eliquis) 5 mg po 1-0-1 für 6 Monate, anschließend Reduktion auf 2.5 mg po 2x täglich. Gespräch mit Patient und Töchtern Fr. Y und Fr. Y, OA Dr. X, SÄ Dr. X: Symptome: Patient in deutlich reduziertem AZ, beschreibt Schmerzen am ganzen Körper. Er verlangt nicht aktiv nach Schmerzreserve, es sei der Mühe nicht wert. Findet sein Leiden unerträglich, möchte so keinen Tag länger leben, sucht gedanklich die Möglichkeit, sein Leben zu verkürzen. Er klagt über Mundtrockenheit, aktuell keine Schluckbeschwerden mehr. Er halte den Geruch seiner Körperausscheidungen kaum aus. Es sei immer sein Ziel gewesen, seinen Kindern Freude zu bereiten, möchte für Familie keine Belastung sein. Gemäß Töchtern Zustand stark wechselhaft mit morgendlichem Tief. Am Nachmittag gehe es ihm jeweils deutlich besser, sei aktiver, hat Kontakt mit Umwelt (Zimmernachbar, Skype mit Sohn). Entscheidung: Gemäß Familie komme Heimeintritt nicht in Frage. Sie stellen sich einen Austritt nach Hause vor nach Verbesserung des Zustandes auf der Palliativstation. Sohn des Patienten sei schwer krank und in Behandlung auf einer Palliativstation. Entscheidungsfindung insgesamt sehr schwierig, da Zustand des Patienten starken Tagesschwankungen unterworfen ist. Netzwerk: Patient lebt mit Frau zusammen, diese ist gehbehindert, kann keine pflegerische Arbeit übernehmen. Beide Töchter haben Familie mit kleinen Kindern, Fr. Y lebt in Stadt S. Sohn ist selbst krank. Support: Neu Kontakt mit Spitex/Onkospitex und Krebsliga. Patient möchte zwar gerne nach Hause, sieht aber ein, dass das eine große Belastung für die Familie wäre. Möglichkeiten der Pflege, Betreuung und Entlastung zu Hause wurden ausführlich besprochen. Dabei ist die Einsicht gewachsen, dass aktuell eine Betreuung zu Hause das Familiensystem überfordert. Das Hospiz in Stadt S kommt für die Familie aus geographischen Gründen nicht in Frage. Eine Verlegung in ein Pflegeheim wird weiterhin abgelehnt. In Rücksprache mit Gaby Fuchs nun doch Versuch, eine Zustandverbesserung mit einem Aufenthalt auf der Palliativstation in Stadt S zu erreichen (Verlegung frühestens ab Mi 16.03.2016). Patient und Töchtern wurden darüber aufgeklärt, dass es sich dabei um einen Aufenthalt von max. 2 Wochen handelt. Es ist offen geblieben, welche Anschlusslösung danach von der Familie gewünscht ist. Durogesic steigern auf 37 µg/h, Mo i.R. umstellen auf po, 10-20 mg po, bis stündlich. Beginn Antidepressivum (Cipralex). Mephameson i.v. auf Fortecortin po (oder s.c.) umstellen. Infusion stopp. Bitte um ein Konsil mit ggf. Übernahme bei seit Tagen progredienter Dyspnoe, AZ-Reduktion und mehrmaligem präsynkopalem Gefühl (Trümmlig, als ob der Patient bald ohnmächtig wird) in den letzten Tagen. Aktuell neurologisch leichte Mundastasymmetrie zu Ungunsten von links. Anamnese nicht auf Hirnischämie hinweisend (seit Tagen progredientes Schwächegefühl mit a.e. präsynkopalem Schwankschwindel). Anamnese: Gestaltet sich schwierig bei dement wirkendem Patienten. Auf gezielte Nachfrage berichtet er, seit der Wedge-Resektion im Allgemeinen vermehrt Mühe mit Atmen zu haben, seither unter Sauerstofftherapie, einmal mehr, einmal weniger Sauerstoff. Zudem bekannter intermittierender Husten. Seit einigen Tagen fraglich vermehrt dunkles Sputum ohne Fieber/Schüttelfrost. Seit der Wedge-Resektion stabile linksthorakale inspiratorische Schmerzen im Bereich des Rippenbogens. Am Eintrittstag unspezifischer 'Trümmel' i.S. Schwankschwindel beim Aufstehen, aggraviert bei intermittierend typischen orthostatischen Beschwerden.ADL: nur in Whg unterwegs, sehr mobilitätseingeschränkt, erhält Hilfe von der Tochter, die im selben Haushalt lebt Status: mit 3 Liter O2 / min 99% SpO2, Herzauskultation mit leisen Herzgeräuschen, ubiquitär diskontinuierliche und kontinuierliche Nebengeräusche in unterschiedlicher Ausprägung, je nach Inspirationstiefe und Husten. Halsvenen leer, beginnende Füllung bei 10°, HJR negativ, BD 100 / 65 mmHg, Puls 80 / min, Peripherie warm, afebril. Keine Beinumfangsdifferenz oder Druckdolenz der Waden. EKG: vorbestehender LSB ohne ischämieverdächtige Veränderungen (nach Sgarbossa) Labor: s. DMWEB ABGA: leichte Hyperventilation unter 3 Liter O2 / min Röntgen Thorax: Dirty Chest bei COPD / Emphysem, kein klares Infiltrat, narbige Veränderungen, keine Hinweise auf pulmonalvenöse Stauung Ad 1) Beim Patienten besteht eine multifaktorielle Dyspnoe. In erster Linie bei bekannter COPD mit St. n. Wedgeresektion, wobei er seit dieser unter Sauerstoffdauertherapie steht. Eine post-Radiation-Pneumonitis kann nicht ausgeschlossen werden. Zudem kann eine infektiöse Exacerbation der vorbestehenden eingeschränkten Lungenfunktion nicht ausgeschlossen werden. Hinweise auf eine kardiale Dekompensation finden sich weder klinisch noch im Röntgen Thorax. Ad 2) Die zum Eintritt führende Schwindelsymptomatik ist bei typischer Anamnese orthostatischer Natur, eine Orthostaseneigung ist vorbestehend und aktuell bei Hypovolämie aggraviert. Insgesamt Therapie minima ohne Exacerbation empfohlen. Verlegung ins Krankenhaus K mit Sozialplanung. Ad 1) - Probatorisch Augmentin p.o. für max. 5 Tage - Regelmäßige Inhalation - Ausreichende Analgesie und Atemgymnastik Ad 2) - Torem pausieren, Wiederbeginn gem. Klinik Ad 5) - Wie bereits im Tumor-Board besprochen keine Systemtherapie Bei Verlegung bitte Rx Thorax, Labor, ABGA, Berichte Thoraxchirurgie mitgeben. Kopie Austrittsbericht an: - Ärztliche Leitung Thoraxchirurgie Krankenhaus K - Dr. X, Radioonkologie Krankenhaus K Weitere Abklärung? Bitte um Mitbeurteilung? Weitere Procedere? Telefonisches Konsil: Patient will gemäß Stationsärztin austreten und sich in einer anderen Klinik weiter behandeln lassen. Frage, ob zuvor notfallmäßige Koronarintervention indiziert, da gemäß TTE-Befund vom Krankenhaus K (04.03.2016) bei eingeschränkter EF mit regionalen Wandbewegungsstörungen ein V.a. KHK besteht, zudem Troponin von 1795 ng / l, CK 267 U / l (im Vergleich zum 04.03.2016 regredient). Patient aktuell ohne Thoraxschmerzen und kardiopulmonal stabil. EKG (zugefaxt): keine ST-Hebungen im Sinne einer akuten Ischämie. V.a. subakuter NSTEMI. Koronarangiographie bei a.e subakutem Myokardinfarkt zeitnah im Verlauf empfohlen (z.B. in nachfolgender Klinik, in der der Patient austreten will). Falls Patient im Krankenhaus K bleibt, bitte um Anmeldung für Koronarangiographie. Fr. Y mit Amenorrhoe und Gesichtsfeldausfall Vd. a. Hypophysentumor - Schädel-MR inkl. Hypophysenprogramm - Labor: Prolaktin, IGF1, TSH, fT4, LH, FSH, Östradiol (E2), Natrium, Kalium - 1 µg ACTH-Test : 1 µg ACTH-Fertigspritze i.v., BE 0 Minuten und 25 Minuten nach Injektion (kann unabhängig von Tageszeit durchgeführt werden). - Morgen, 15.03. Endokrinologisches Konsil durchführen. Anpassung Insulintherapie Am SA Resource 2.5 compact korrekt mit einberechnet, dabei stabilere BZ-Werte, am So nicht mit eingerechnet, dabei höhere BZ-Werte. Nun offenbar Resource 2.5 gestoppt und dennoch durchgehend erhöhte Blutzuckerwerte. Proc: wieder auf RF1.5 erhöhen und 16 E Novorapid in Smof-Kabiven zugeben. Morgen gerne Rekonsil zur weiteren Anpassung. Bei neuaufgetretener Dyspnoe Wunsch der Patientin, eine Chemotherapie bei EGFR-positiven Bronchus-Ca zu beginnen, Patientin betagt, aber fit, Bronchoskopie zeigt eine leichte Verengung in den Bronchien links, die nicht die Beschwerden erklärt, Pleuraerguss links, sonst keine Metastasierung. Bitte um Aufklärung bzgl. Chemotherapie, danke! Besprechung der verschiedenen TKI, die eingesetzt werden könnten. Patientin entscheidet sich für eine Behandlung. Die entsprechende Kostengutsprache wird eingeholt und ein Termin auf der Onkologie zur Einleitung der Behandlung abgegeben. Bitte um Initiierung der postoperativen Nachbehandlung, gemäß TB am 09.03.2016. Teilresektion am 09.03.2016. Histologisch konnte nun am Resektat die Diagnose eines Glioblastoma multiforme gestellt werden. Die Patientin selber präsentiert sich desorientiert, kann keine Informationen aufnehmen und verstehen. Die Diagnose und die Therapie sowie mögliche Nebenwirkungen der Chemotherapie mit dem Ehemann ausführlich besprochen und den Onko-Informant abgegeben. Es ist nun eine kombinierte Radiochemotherapie mit Temodal geplant, voraussichtlich ab 21.03.2016. Eine ambulante Therapie erscheint bei dieser Patientin undenkbar, da sie für alle täglichen Verrichtungen, wie z.B. Zähneputzen, Anleitung benötigt. Bitte um Übernahme auf die Medizin für den Zeitraum der Radio-Chemotherapie. Im Anschluss daran ist dann eine stationäre Rehabilitation anzustreben. Beginn Temodal täglich, gleichzeitig mit der Chemotherapie. Bitte um Aktenkonsil bezüglich Indikation zur OAK. Patient ist unter Marcoumartherapie bei einem Vorhofflattern, vor 2 Tagen kam es zu einer kreislaufrelevanten unteren GI-Blutung. Laut Gastroenterologen a.e. i.R. einer Divertikelblutung bei INR-Entgleisung. Eine Koloskopie ist aus ihrer Sicht aktuell nicht indiziert, da keine therapeutischen Konsequenzen. Bitte um Risiko/Nutzenabwägung der oralen Antikoagulation? Bezüglich des Hypopharynxkarzinom handelt es sich um eine palliative Situation. Patient mit anämisierender GI-Blutung unter entgleister OAK (INR 5.1). Indikation für OAK ist Vorhofflimmern/-flattern. Bekanntes Hypopharynxkarzinom, palliative Situation, Patient wünscht keine Chemotherapie, Radiotherapie nicht möglich. Gemäß zuständiger Ärztin bezüglich Karzinom seit ca. 9 Monaten stabile Situation, Lebenserwartung wird auf wenige Jahre geschätzt, TEE sollte möglich sein (heute noch Endoskopie geplant). Indikation für OAK bei CHA2DS2-VASc Score von 4 Punkten gegeben. - Interventioneller LAA-Verschluss empfohlen, falls transösophageale Echokardiographie aus HNO-Sicht trotz Hypopharynxkarzinom möglich (präinterventionelle Abklärung mit TEE notwendig). - Falls TEE / LAA-Verschluss nicht möglich, empfehlen wir die Fortführung der OAK aufgrund des erhöhten Stroke-Risikos sowie GI-Blutung unter entgleistem INR. Der Patient gab heute thorakale Beschwerden. EKG ist dabei. Herzenzyme gesteigert. Bitte um Reevaluation -> Koro? Patient aufgrund generalisiertem Status epilepticus hospitalisiert. Aktuell Thoraxschmerzen bei hypertensiver Entgleisung und formal NSTEM bei steigenden Herzenzymen. Gemäß gestriger Echokardiographie leicht eingeschränkte systolische LV-Funktion (EF 40-45%) bei diffuser Hypokinesie. Patient gemäß Kollegen, die ihn gestern untersucht haben, dement und in reduziertem AZ, Koronarangiographie aufgrund Gesamtsituation nicht empfohlen. Formal NSTEMI, DD bei hypertensiver Entgleisung. - Konservative Therapie empfohlen mit medikamentöser antianginöser und antihypertensiver Therapie mittels Betablocker und Calcium-Antagonist, optimale Blutdruckeinstellung anstreben (Ziel < 135 / 85 mmHg). - Indikation für Koronarangiographie ist aufgrund Gesamtsituation restriktiv zu stellen. Patientin mit GBM, nach Teilresektion vorige Woche. Nun mutistische Störung, geplant ist ab Montag eine stationäre Radiotherapie. Bitte um onkologische Übernahme der Patientin hierfür, danke. In Anlehnung und Rücksprache mit Dr. X Übernahme der Patientin auf die Medizin zur kombinierten Radio-Chemotherapie mit Temodal, Beginn geplant für den 21.03.2016. Ebenso bin ich der Meinung, dass die Patientin nicht ambulant gemanaged werden kann (Verlust Kurzzeitgedächtnis postoperativ, 6 und 8-jährige Kinder, Einfamilienhaus). Somit ist der Beginn der Radiochemotherapie stationär auf der Medizin empfohlen. - Bitte Transferierungsbegehren zusammen mit diesem Konsil und dem Konsil von Dr. X und Austrittsbericht NCH an die Patientenaufnahme Medizin rohren. - Übernahme planen bis spätestens 21.03.2016 - Ergo-/Logo- und Physiotherapie dringend empfohlen - Aufgrund der geplanten Therapie über 6 Wochen ist je nach Bettensituation eine Übergangspflege im APH Klinik K zu evaluieren, dies wäre bei intensiv nötiger Ergo-/Logo-/Physiotherapie jedoch zu Ungunsten der Patientin, ausser eine dortige Therapieweiterführung wäre gewährleistet. - Gemäss Unterlagen ist eine KoGu für die stationäre Reha Klinik K bereits gutgeheissen Ad 2) - Substitution Kaliumchlorid gem. Serum-Kalium Ad 3) - Indikationsprüfung Nexium, falls keine dyspeptischen Beschwerden oder stattgehabtes oGI-Ulcus bitte stoppen, Fortecortin alleine ohne NSAR/ASS ist keine prophylaktische Indikation. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten. Im Labor zeigt er eine klinische Hyperthyreose mit tachykardem Vorhofsflimmern. V.a. Amiodaron-induzierte Thyreotoxikose. Bitte um Mitbeurteilung, ggf. Sonographie + Therapievorschlag. Hr. Y ist 94 Jahre alt, in ordentlichen AZ, Puls absolut arrhythmisch, keine Dyspnoe, keine Schilddrüse sichtbar Labor 03/2016: TSH 0.18 (leicht erniedrigt), fT4 19.6 (leicht erhöht), T3 1.09 (normwertig) Anamnese: kein Cordarone in den letzten Jahren, keine Kontrastmittelgaben, Schlaf schlecht seit langem, keine Nervosität, kein Gewichtsverlust, unregelmässiger Herzschlag seit langem, keine Synkopen CT 14.02.2013: 17x16 mm hypodense Läsion im rechten Schilddrüsenlappen DD: Struma calcarea et nodosa Gemäss Stationsarzt: Am Wochenende zweimalig Dyspnoeattacken i.R. kardialer Dekompensation, welche auf Lasix gebessert haben. Hyperthyreose, am ehesten bei Autonomie (bei bekanntem Schilddrüsenknoten), DD: funktionelle TSH-Suppression bei Dig 1"- Beginn thyreostatische Therapie mit Neomercazol 5 mg 1-0-0 bei rezidivierenden kardialen Dekompensationen, Kontrolle Schilddrüsenwerte in 4 Wochen beim HA, Ziel normwertiges TSH - Angesichts der Komorbiditäten sowie des Alters des Patienten empfehlen wir keine definitive Sanierung der Autonomie (Thyroidektomie oder Radiojodtherapie), sondern eine lebenslange thyreostatische Therapie. Bitte um ambulante Anbindung in die Sprechstunde der Diabetologie und an die Diabetesberatung bei zu erwartender hyperglykämer Stoffwechselentgleisung unter Solumedrol-Stosstherapie im Rahmen einer Abstoßungsbehandlung bei Zustand nach Nierentransplantation im Dezember 2015. Hr. Y wird seit seiner Nierentransplantation am 01.12.2015 im Universitätsspital Krankenhaus K verlaufskontrolliert. Im Rahmen einer vaskulären Abstoßung erhielt er bereits Ende Dezember 2016 eine Solumedrol-Stosstherapie (500 mg/Tag über 3 Tage), worunter es bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2 (bisher unter OAD) zu einer hyperglykämischen Entgleisung kam. Man hat die Therapie dann damals auf Insulin (aktuell Lantus 26 E abends und Humalog nach Schema) und Linagliptin umgestellt und darunter zeigten sich zufriedenstellende Blutzuckerwerte. Bei erneutem Abstoßungsnachweis in der Biopsie von letzter Woche erfolgt nun eine zweite Solumedrol-Stosstherapie (Solumedrol 500 mg heute 15.03.2016, sowie 16. und 17.03.2016) resp. im Anschluss eine Dosissteigerung des PDN auf 40 mg/Tag. Somit sind erneute Blutzuckerprobleme zu erwarten. Der Patient möchte deswegen nicht ständig nach Krankenhaus K in die Diabetesberatung reisen und wir wären daher froh, wenn diese Betreuung bei uns im Hause erfolgen könnte. Gemäss telefonischer Rücksprache mit M. Hintermann: Hr. Y aktuell nicht im KSA, kommt am 16.03.2016 um 11:00 Uhr für nächste Solumedrol auf Nephro. Proc: Um 10:15 Uhr Termin bei Dr. X, Haus 7, U1 für Therapieanpassung, Hr. Y soll Blutzuckermessgerät und Dokumentation Blutzucker sowie Medikation mitbringen. Aufgrund der persistierenden Lymphadenitis mit Verdacht auf Lymphom planen wir am kommenden Freitag die Lymphknotenextripation in Vollnarkose Level V links. Die Operation können wir unter Plavix und Aspirin durchführen. Wir bitten um eine kardiologische präoperative Standortbestimmung am kommenden Donnerstag, den 17.03.2016 im stationären Setting (Patientin wird um 09:00 Uhr am 17.03.2016 eintreten). Mit bestem Dank. TTE vom 07.2015: mittelschwere Aorteninsuffizienz mit normaler LV Funktion. Koro 12.2015: 1xDES im RCX und 1xDES im RCA (Instabiler AP). Nach telefonischer Rücksprache mit Dr. X, welcher mir mitgeteilt hat, dass Hr. Y aktuell kardial beschwerdefrei (keine AP und Dyspnoe) ist, gibt es keine Kontraindikation für eine totale Anästhesie. Die Operation soll unter Plavix und Aspirin sein. Bitte um Mitbeurteilung der Patientin. Sie ist am 10.03.2016 bei uns eingetreten mit Sepsis in Neutropenie und Schluckunfähigkeit bei Angina tonsillaris sowie Laryngitis. In RS mit Infektiologie Beginn mit Cefepime, da weiterhin neutropen wurde dies bis jetzt belassen. Mikrobiologischer Abstrich ergab Strep. C. Nach leichter Erholung der Lc (bei jedoch weiterhin Neutropenie) heute wieder regrediente Lc-Anzahl Diff. noch ausstehend. Ätiologie der Neutropenie möglicherweise St. n. mehrwöchiger NSAR-Einnahme, DD hämatologische Erkrankung. Gemäss Dr. X läuft heute Nachmittag eine ausgedehnte Laboruntersuchung. Hr. Y ist 26 Jahre alt, eingetreten in Aplasie bei Angina tonsillaris mit Strept. C unter Irfeneinnahme. Seit 10.03.2016 unter Cefepime. Darunter minime Erholung der Granulozyten. Im Leuk-Diff vom 14.03.2016 minime Erhöhung der Plasmazellen, ausserdem erniedrigter Quick und verlängerte PTT und erhöhtes Fibrinogen. Aplasie unklarer Ätiologie, DD infektiös, medikamentös, autoimmun, Stammzellerkrankung. Heute zusätzlich Labor mit Wiederholung Gerinnungsstatus (inkl. D-Dimere) Serumelektrophorese mit Immunfixation und freien Leichtketten, Substrate (Eisenstatus, Folsäure im Erythrozyt, Vitamin B12), Schilddrüsenstatus, Parvovirus B19 (Serologie und PCR), Hepatitis B und C sowie Toxoplasmoseserologie. Tägliche Blutbildkontrolle mit Leuk diff, engmaschige Rücksprache nach Erhalt Resultate mit Hämatologie erwünscht. Bei frischer Lungenembolie unter Xarelto 20 mg täglich, bitte um ein Konsil mit der Frage nach weiteren Abklärungen sowie Umstellung der Antikoagulationstherapie. Wiederholte rezidivierende venöse Thromboembolien ohne Nachweis einer labormässig fassbaren Thrombophilie (Abklärung 11/2015) oder einer schwer thrombogenen hämatologischen Neoplasie (PNH und JAK2-Mutation unauffällig). Keine Einnahme von Medikamenten, welche die Wirkung eines DOAK's herabsetzen würden. Compliance? - Stopp von Xarelto - Beginn Fragmin 200 E/kg KG s.c. bei 75 kg solange im Spital morgens und abends 7'500 E s.c. wenn ambulant Wechsel auf 15'000 E s.c. täglich. Insgesamt 4 Wochen - Im Anschluss Fortsetzung idealerweise mit Fragmin 12'500 E s.c. 1x täglich wenn möglich für mindestens 3 Monate, idealerweise für 6 Monate. - Ab dem 7. Monat (resp. 4. Monat) nach diesem Ereignis kann eine Umstellung auf ein DOAK erfolgen. Ich würde auf ein DOAK umstellen, welches 2x täglich eingenommen werden soll: Apixaban (Eliquis) 5 mg 1-0-1 p.o. Indikation für orale Langzeitantikoagulation. - Unter DOAK's sollte die Patientin nicht schwanger werden, auf eine adäquate Antikonzeption ist zu achten. Wir bitten bei diesem Patienten um ein einfaches Schema bzgl. der BZ-Einstellung unter Fortecortin (immer wieder BZ-Spitzen), fragliche Compliance im häuslichen Umfeld. AKTENKONSIL:Blutzuckerwerte bis 21 unter 8 mg Fortecortin aktuell: ca. 30 E Humalog pro Tag gemäß tel. Auskunft: 8 mg Fortecortin bis auf weiteres weiter, palliative Situation Entgleiste Blutzuckerwerte unter Steroiden - Beginn Lantus 25 E pro Tag s.c. - Ziel BZ unter 15, keine Hypoglykämien - DFB anmelden für BZ-Selbstmessung sowie Insulinapplikation - evtl. HbA1c im Verlauf bestimmen Folgekonsilium (Aktenkonsil), Dr. X, Prof. Z, vom 16.03.2016 (abgerechnet 10 Minuten): Befund: Unter Lantus 25 E/Tag abends sowie Nachspritzschema NovoRapid RF 1.5 weiterhin hyperglykämische Entgleisungen bis 20 mmol/l mittags und abends. Allerdings unter abendlichem Basalinsulin deutlicher nächtlicher Blutzuckerabfall bis 3.9 mmol/l. Beurteilung: Das Dexamethason scheint bei diesem Patienten eine ähnliche Kinetik wie Prednison zu zeigen (nachts scheinbar kein Insulinresistenzproblem), weshalb wir folgendes Therapieschema empfehlen: Vorschlag zum Prozedere: - Stopp Lantus - Stopp NovoRapid-Nachspritzschema - Start HumalogMix30 40 E 1-0-0 ab dem 17.03.2016, Anpassung gemäß BZ-Werten - im Falle einer Reduktion der Steroiddosis, Insulintherapie parallel mitreduzieren Folgekonsilium (Aktenkonsil), Dr. X, Prof. Z, vom 22.03.2016 (abgerechnet 15 Minuten): Befund und Beurteilung: Unter 40 E HumalogMix25 pro Tag (1-0-0) weiterhin deutlich hyperglykämische BZ-Werte bis teils > 20 mmol/l, ab dem 23.03.2016 zudem geplanter Steigerung Fortecortin auf 12 mg/Tag. In Anbetracht der bei diesem Patienten unter Dexamethason - wie oben erwähnt - scheinbar ähnlichen Kinetik wie es sonst unter Prednison der Fall ist, zeigten sich morgens nüchtern teils grenzwertig tiefe BZ-Werte bis einmalige Hypoglykämie (3.4 mmol/l). Vorschlag zum Prozedere: - Steigerung HumalogMix morgens auf 50 E/Tag - um darunter die morgendlichen Hypo's zu vermeiden, schlagen wir vor, auf HumalogMix50 (= 50% Basalinsulin, 50% Mahlzeiteninsulin) umzustellen (HumalogMix50 50 E 1-0-0) - Steigerung im Verlauf gemäß BZ-Werten Bitte um onkologische Beurteilung bezüglich weiterem Prozedere (Lymphomtherapie/-diagnostik). Die Patientin hat seit 2003 eine bekannte retroperitoneale und iliakale Lymphommanifestation, die mittels laparoskopischer LK-Exzision 2003 im Krankenhaus K abgeklärt wurde. Diese Biopsie war leider nicht wegweisend, da die Biopsate von schlechter Qualität waren. Soweit beurteilbar zeigten sich jedoch damals keine atypischen Zellen. In einer Verlaufssonographie im Sept. 2003 waren die Lymphommanifestationen leicht regredient, sodass keine weiteren Abklärungen durchgeführt wurden. Nun hatte die Patientin seit Anfang 2016 Schmerzen im rechten Bein, die aktuell seit einigen Wochen deutlich regredient sind. Zudem berichtete sie über nächtliche lumbale Schmerzen. Sie habe seit ca. einem Jahr nächtliche Hitzewallungen mit Schweißausbrüchen, die sie auf die Menopause zurückführte. Seit 1-2 Monaten kam es nun zu einem Appetitverlust mit einem Gewichtsverlust von ca. 2 kg. Laborchemisch zeigte sich eine zunehmende Anämie sowie eine CRP-Erhöhung. Es wurde durch den Hausarzt ein CT Thorax-Abdomen und ein MRI der LWS veranlasst, die eine massive Zunahme der retroperitonealen Lymphome mit Ummauerung der Iliakalgefäße sowie der Wirbelsäule auf Höhe LWK 3 - SWK 2 zeigte, mit zusätzlich Infiltration der Milz und der Wirbelkörper LWK 3 und 5. Die Patientin wurde uns zu einer Beurteilung zugewiesen und der Termin für die Erstkonsultation wäre am 17.03.2016 geplant gewesen. Heute früh bemerkte die Patientin eine Schwellung des linken Beines ohne Schmerzen, Kraftverlust oder Dysästhesien. Lymphom unklarer Ätiologie Stadium IV mit Befall der Wirbelkörper LWK 3 und 5 sowie Milzbefall - Beinschwellung links a.e. durch Ummauerung der Iliakalgefäße durch das Lymphom - Intermittierende radikuläre Schmerzsymptomatik des rechten Beines, a.e. durch Kompression der Nervenwurzel L5 und S1. - Gewinnung einer Biopsie. Bitte mit Radiologen Rücksprache nehmen, wo am besten eine schnelle Diagnosesicherung möglich wäre. Die cervikalen und axillären Lymphknoten sind möglicherweise reaktiv und deshalb ungeeignet für eine Biopsie. - Durchführung einer Lumbalpunktion bei epiduralem Befall durch das Lymphom. Frage mittels FACS und Zytologie nach intrathekalem Lymphombefall. - Beginn mit einer Steroidtherapie, ab heute Spiricort 100 mg/d. Zusätzlich prophylaktisch Beginn mit Zyloric bei zu erwartendem großem Zellzerfall. - Besprechung des Falls am Lymphomboard am 21.03.2016 - Im Verlauf sehr wahrscheinlich Beginn einer Chemotherapie mit R-CHOP. - Bei Nicht-Ansprechen auf die Steroidtherapie ist ggf. im Verlauf eine Strahlentherapie möglich. Wir bitten um konsiliarische Mitbeurteilung mit der Bitte um Optimierung der Blutdruckeinstellung. Patientin in gutem AZ, rüstig für ihr Alter, lebte bisher mit der Schwester ohne weitere Unterstützung zuhause. Anamnestisch fiel ihr auch zuhause teilweise BD-Schwankungen auf, max. gemessener BD systolisch um 170 mmHg (Oberarmmanschette, automatisches Selbstmessgerät). Auch wenn der BD hoch gewesen sei, keine Symptome, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Flushsymptomatik, keine Blässe oder Rötung im Gesicht. Dies wird durch die Schwester bestätigt. Erst hier im Krankenhaus K habe sie erstmals ein Hitzegefühl bemerkt, wenn der BD hoch gewesen sei. Die Schwester merkt an, die Patientin habe immer hohe BD-Werte, wenn sie im Krankenhaus K sei oder der Arzt selbst messe. Tatsächlich dokumentiert die Patientin täglich abends eine BD-Messung mit systolischen Werten um 100-140 mmHg, meist um 110-120 mmHg. Familienanamnese: alle Geschwister mit arterieller Hypertonie, alle Geschwister mit St. n. Myokardinfarkt, Bruder und Vater verstorben an Hirnschlag. Klinisch im Untersuch allseits orientierte Patientin in regelrechtem AZ. Kardiopulmonal unauffällig. Abdominal ebenfalls unauffällig, insbesondere kein Strömungsgeräusch hörbar. Labor: weitgehend unauffällig, insbesondere keine Elektrolytstörungen. Während der Hospitalisation fallen rezidivierend hypertensive Krisen auf mit BD bis 200 mmHg systolisch trotz inzwischen ausgebauter antihypertensiven Therapie. Aktuell besteht eine ausgebaute antihypertensive 4-fach Therapie, neu hier im Krankenhaus K begonnen (zuvor nicht ausdosierte 3-fach-Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker und HCT). Hierunter zeigt sich meist ein akzeptabler BD um 140-150 mmHg systolisch, jedoch intermittierend BD-Spitzen bis 190-200 mmHg systolisch. Formal qualifiziert die Patientin für eine Abklärung bezüglich sekundärer Ursachen einer Hypertonie, insbesondere bezüglich Nierenarterienstenose, wobei die Patientin im Falle einer Diagnosestellung aufgrund ihrer Comorbiditäten und ihres Alters nicht für einen Eingriff zur Behebung derselben qualifiziert. Ein Cushing oder Hyperaldosteronismus kann bei Fehlen klinischer Symptome und normaler Elektrolyte ausgeschlossen werden, auch ein Phäochromozytom muss bei bisher fehlenden Symptomen und fehlenden hypertensiven Attacken mit Blässe im Gesicht ausgeschlossen werden. Andererseits ist aufgrund ihrer Nebenerkrankungen (generalisierte Arteriosklerose inkl. PAVK, Diabetes mellitus Typ II) eine fixierte arteriosklerotische Hypertonie anzunehmen, die durch Medikamente nur wenig beeinflussbar ist. - Weiterführen der bisher ausdosierten Therapie mit Aprovel 300 mg, Amlodipin 10 mg - Esidrex je nach Verträglichkeit (CAVE Orthostase, Dyselektrolytämie, Dehydratation!) steigern auf 2x 25 mg/d - Beloc Zok aktuell bei grenzwertiger Bradykardie um 60 bpm NICHT weiter ausdosieren (Sturz-/Synkoperisiko steigt) - Aktuell Abwarten und Kontrolle der BD-Werte zuhause empfohlen (bei anamnestisch Weisskittel-Hypertonie), allenfalls auch mittels 24 h-BD-Messung im häuslichen Umfeld - bei fehlender Konsequenz würde auch auf eine weitere Abklärung mittels Nierenarterien-Duplex verzichtet werden können.Kontrolle im Verlauf ambulant, klinisch insbesondere bzgl. Orthostase unter aktuell ausgebauter antihypertensiver Therapie (Schellong-Test), laborchemisch bzgl. Elektrolyte postop Mitbetreuung seitens allfälliger Substitution NNR-Achse in Rücksprache mit Prof. Z am 14.03.2016 (entgegen Konsil vom 11.03.2016) KEINE fixe periop Steroidprophylaxe, sondern ggf. Substitution je nach Verlauf Cortisol basal => aktuell 74 nmol/l 14.03.2016 iMRT-kontrollierte, mikrochirurgische transsphenoideale Tumorresektion, fecit Dr. X Cortisol 15.3. 6.55 h bei 74, letzte Mephamesongabe 14.3. um 6 h 4 mg i.v. normotensiv, gemäss Patientin keine Orthostase tiefes basales Cortisol DD: nach Gabe Mephameson am 14.3., nach transsphenoidaler Resektion eines Makroadenoms - Bestimmung basales Cortisol am 16.3. und Verlaufskonsil durch Endokrinologie - aktuell keine Gabe von Mephameson ad Diabetes: aktuell häufig zweistellige BZ-Werte, Janumet pausiert lassen, Start Levemir s.c. 8-0-8, Resistenzfaktor steigern auf 1.5 weitere Diagnostik/Therapie bei unklarer Leukopenie? Patientin hospitalisiert bei distaler Radiusfraktur, bei Eintritt fiel bereits eine Neutropenie auf, so dass Novalgin gestoppt wurde. Aktuell pers. Leukopenie. Laborchemisch zusätzlich Vit B12-Mangel Initial war die Patientin mit Novalgin behandelt, welches jedoch gestoppt wurde. Im Verlauf musste eine Therapie mit Keppra begonnen werden bei unklarem Krampfereignis. Leukopenie aufgrund Granulopenie (14.03.2016 Leuk: 1.91 G/l, Granulozyten 0.44 G/l Granulopenie DD: i.R Stress (erhöhter Verbrauch) bei Fraktur, Infekt DD: i.R Vitamin-B12 Mangel DD: medikamentös toxisch nach aktenanemnestisch Novalgineinnahme (gem. Kurve während Spitalaufenthalt nicht verbreitet, da nur als Reservemedikament gelistet), Levitacetram 1. Folsäure und Vitamin-B12 Substitution gemäss medizinischem Konsil (5 mg acidum folicum tgl. sind ausreichend) 2. Diskussion mit Neurologen, ob ein Wechsel des Antiepileptikums möglich ist, da Levitacetram eine mögliche Ursache sein könnte. 3. Kontrolle mit maschinellem Differentialblutbild in 10 Tagen. Bei weiterhin bestehender Granulopenie Rekonsil. Zuweisung von der Reha K bei progredienter Dyspnoe. Patientin mit Dyspnoe. Bei stärker werdender Dyspnoe entwickelt die Patientin auch immer eine starke Angst zu ersticken und dies verschlimmert die Atemnot zusätzlich. Fr. Y selbst meint auch, dass wahrscheinlich die Psyche eine grosse Rolle bei ihrer Atemnot spielt und wünscht auch selbst eine Psychotherapie. Von unserer Seite aus möglichst baldige Rückverlegung in die Reha K, da dort ebenfalls gute psychologische Betreuung und Möglichkeiten zur Rekompensation. Bitte um Beurteilung der Situation, evtl. bereits Erstellen eines Konzepts/weiteres Procedere für die K. Es zeigen sich im Gespräch verschiedene konkrete Ängste vor der Zukunft: Angst, nicht mehr nach Hause gehen zu können, bald zu sterben, nicht mehr so viel machen zu können/auf Hilfe angewiesen zu sein. Daneben bestehen noch unverarbeitete Themen aus der Jugend, die sie belasten. Sie kann selbst äussern, dass sie bei gewissen Themen nicht hinschaut, dass sie die anstehenden Veränderungen sehr belasten, dass sie das aber nicht wahrhaben will und dass dies viel emotionalen Druck aufbaut. Es scheint wichtig, die Patientin gut auf die kommende Zeit (kann sie nach der Reha nach Hause oder braucht es eine andere Wohnlösung?) vorzubereiten. Weiterführende psychotherapeutische Behandlung würden der Patientin helfen, besser mit der neuen Situation zurecht zu kommen und noch Offenes zu verarbeiten. Dafür ist die K bestens eingerichtet und sehr geeignet. Das Erstellen eines weiteren Konzeptes möchte ich gerne den Spezialisten der K überlassen. Die Patientin ist gegenüber Psychotherapie sehr offen und kann von Gesprächen gut profitieren. Weitere psychotherapeutische Unterstützung auf der K. Bei Bedarf anschliessend ambulante psychotherapeutische Weiterbetreuung durch uns oder auf der K. Bitte um Mitbeurteilung rechter Arm bei am ehesten starker Schwellung nach Paravasat DD Thrombose? Patient in gutem AZ. Kardiopulmonal kompensiert und asymptomatisch. Arm rechts massiv geschwollen und induriert, Finger nur wenig geschwollen, kaum eindrückbares Ödem, sichtbare Einstichstelle vom ehemaligen Viggo in der Ellenbeuge, Hämatom Grundgelenk Dig I. Eröffnete oberflächliche Spannungsblase (ca. 1 x 2 cm Durchmesser) über Ellenbogen, multiple kleine Bläschen mit Knistern auf Druck am proximalen Unterarm. Druckdolenz insbesondere am Oberarm. Ruheschmerzen am Oberarm gemäss Patient, stechender Natur. Unklare Schwellung des Arms, DD i.R. Paravasat (Ödem, Gewebsnekrose?), DD i.R. Thrombosierung. Beginnendes Kompartmentsyndrom nicht ausgeschlossen. - Hochlagern, kühlen - Notfallmässige Duplexsonographie mit Frage nach Gefässverschluss, Gewebsnekrosen - Notfallmässiges Konsil bei Chirurgen zur Beurteilung bzgl. Kompartmentsyndrom Weitere Procedere wurden telefonisch besprochen (keine Chemotherapie, keine Strahlentherapie) -> bitte um schriftlichen Befund. Hr. Y leidet an einem metastasierten undifferenzierten neuroendokrinen Karzinom. Diese werden analog zu den kleinzelligen Bronchuskarzinomen behandelt. Nun ist < 6 Monate nach Abschluss der Firstline Chemotherapie mit mässigem Ansprechen (maximal stable disease) ein erneuter Tumorprogress mit neuen cerebralen Metastasen wie auch einer im Liquor bestätigten Meningeosis carcinomatosa aufgetreten. Im Rahmen der aggressiven Tumordynamik mit raschem Progress nach Chemotherapie sowie im Rahmen des reduzierten Allgemeinzustandes des Patienten ist die Durchführung einer Secondline Chemotherapie nicht erfolgversprechend. Bei positivem Liquor erscheint auch eine alleinige Ganzhirnbestrahlung ungenügend, weswegen auf diese nach Rücksprache mit den Kollegen der Radioonkologie verzichtet werden sollte. Im Rahmen der anzunehmend kurzen verbleibenden Lebenserwartung empfehlen wir eine Best-Supportive-Care Strategie. Die Situation wurde mit der Ehefrau des Patienten ausführlich besprochen, die sich mit diesem Vorgehen vollumfänglich einverstanden erklärte. Best-supportive-Care Der 77-jährige Hr. Y erlitt am 08.03.2016 als Fahrer eines PKW eine Frontalkollision gegen einen Baum mit ca. 90 km/h. Die Ursache des Unfalls war unklar. Er wurde mit dem Rettungsdienst in unseren Schockraum eingewiesen. Hier wurde nebst eines leichten Schädel-Hirn-Traumas, eines stumpfen Thoraxtraumas mit Rippenserienfrakturen rechts und einer radio-carpalen Luxation am linken Handgelenk eine beidseitige Décollement-Verletzung an den Knien diagnostiziert, wobei sich links eine quer infrapatellär verlaufende, ca. 12 cm lange Wunde zeigte und rechts medial infrapatellär eine ca. 3 cm lange Wunde. Radiologisch zeigten sich keine offenen Frakturen, am linken Knie besteht jedoch der Verdacht eines Ausrisses der Eminentia intercondylaris im konventionellen Bild. Es wurde die Indikation zum Wunddébridement, Wundexploration und Wundversorgung beidseits gestellt. Parallel besteht die Indikation zur Wundversorgung am linken Handgelenk bei Verdacht auf offene radio-carpale Luxation. Diese Operation wird durch die Kollegen der Handchirurgie durchgeführt. Im Verlauf erfolgte am 10.03.2016 die Versorgung der Handverletzung durch die Kollegen der Handchirurgie. Bei initialem Verdacht einer Synkope bitten wir um Synkopenabklärung, bei aktuell kardiopulmonal stabilem Patienten. ORIF palmarer Rand Radius links (Radiusplatte Medartis winkelstabil) ORIF Lunatum (headless screw 1.5 Synthes) 2 x SL-Band-Naht (Suture Anchor 4-0 FiberWire von Arthrex) Transfixation SL- und LT-Gelenk Kirschnerdraht 1.4 und 1.2) 4 x ORIF Basis MC-Knochen V (2 x Kirschnerdraht 1.2) PIN-Resektion Handgelenk linksAnamnese erschwert bei fehlender Erinnerung an das Geschehene, retro- und anterograde Amnesie. Gemäß Anamnese bei Eintritt (Chirurgie) keine Hinweise auf Synkope. Keine Orthostase im Alltag. Im Alltag gut belastbar ohne pektanginöse Beschwerden, bisher keine Synkopen in der Vorgeschichte oder Hinweise auf Epilepsie. Hr. Y bejaht auf Anfrage eine Verlangsamung des Bewegungsmusters seit längerem, sei es beim Gehen wie auch beim Anziehen/Essen. Alltagshandlungen werden mühsamer. Subjektiv keine Gangunsicherheit. Seit ca. einem Jahr bejaht er Kloni tagsüber des rechten Beins, im Schlaf unauffällig. Gemäß Physiotherapeutin kleinschrittiger breitbasiger Gang. O: KP kompensiert, Herz- und Lungenauskultation unauffällig, Heiserkeit. Neurologisch: orientiert, offensichtlich deutlich verlangsamter Patient, fehlende Mimik und affektstarr. Kloni des rechten Beins, die vom Patienten wahrgenommen werden. Bradydiadochokinese, erhöhter Tonus am rechten Arm (übrige Extremitäten nicht untersucht). Karotiden ohne Strömungsgeräusche. EKG: RSB, laHb, somit bifaszikulärer Block. Monitoring CHIPS (Ausdrucke in KG): mehrfache supraventrikuläre Runs. Labor: s. DMWeb, irrelevante wahrscheinlich diuretikainduzierte Hyponatriämie, medikamentöse Hypermagnesiämie unter Substitution (pausiert). Bereits im Gespräch mit Hr. Y und nach kürzester Beobachtung des Bewegungsmusters fällt auf, dass er deutlich verlangsamt ist. Somit scheint die Ursache des Unfalls offensichtlich. Die Reaktionsfähigkeit ist bestimmt deutlich eingeschränkt. Zudem könnten die Myokloni des rechten Beins zusammen mit der Verlangsamung zum Unfall geführt haben. Ob es sich um ein Parkinsonoid oder eine Depression oder beides handelt, soll im Verlauf abgeklärt werden. Sobald voll mobil: - Neurologische Beurteilung bezüglich Parkinson - Ggf. Duplex der hirnversorgenden Arterien (wird unabhängig vom Befund die Diagnose einer Synkope als Ursache ebenfalls nicht beantworten) - Ggf. EEG erwägen - Holter-EKG sinnlos, da bereits auf CHIPS monitorüberwacht, die supraventrikulären Runs sind selbstlimitierend und nicht signifikant BD-relevant. Trotz bifaszikulärem Block keine Bradyarrhythmien im CHIPS-Monitoring -> langsamer Ausbau Betablocker. Folgekonsil Blutzuckereinstellung. Nach Steigerung rF auf 1,5 und Insulindosis in Smof-Kabiven immer noch durchgehend hyperglykämische Blutzuckerwerte. Steigerung Basalinsulindosis auf 16 E/d z.B. heute Abend zusätzlich 4 E Levemir, ab morgen Levemir 8-0-8 E. Bitte um konsiliarische Beurteilung bezüglich Osteoporose bei Verdacht auf osteoporotische Fraktur BWK 12. Bei Hr. Y liegt eine manifeste Osteoporose vor. Neben der aktuellen Wirbelkörperfraktur Th12 hatte sie sich vor 25 Jahren beidseitige Radiusfrakturen zugezogen sowie eine Femurfraktur links (jeweils im Rahmen von Stürzen bzw. anderen Traumata). Eine Knochendichtemessung sei vor längerer Zeit in der Klinik K erfolgt. Soweit eruierbar, hat die Patientin seit 2-3 Jahren Bonviva intravenös erhalten (?). Kalzium und Vitamin D nehme sie nicht ein. Größe 169 cm, Gewicht 75 kg. Menopause mit 49 Jahren. Entfernung einer Adnexe. Osteoporose der Schwester. Keine Schenkelhalsfrakturen der Eltern. Keine COPD, keine Resorptionsstörungen, keine Langzeit-Glucocorticoidtherapie. Grenzwertiger Diabetes mellitus. Da die aktuelle Fraktur unter antiresorptiver Therapie (> 6 Monate) mit Bonviva aufgetreten ist, besteht formal die Indikation für eine Therapie mit Forsteo. Ich habe Hr. Y diese Möglichkeit erläutert. Sie kann sich zumindest momentan nicht mit einer täglichen Applikation anfreunden. Ergänzende Laboruntersuchungen zum Ausschluss einer sekundären Osteoporose: Kalzium korrigiert, Phosphat, alkalische Phosphatase, Parathormon, Vitamin D 3, TSH, Immunfixation. Erneute DXA-Messung zur Standortbestimmung. Substitution von Kalzium und Vitamin D 3 (1000-1500 mg Kalzium/d einschließlich des Kalziums über Nahrung, 800-1000 IE Vitamin D 3, falls Vitamin-D-Mangel Aufsättigung empfohlen). Sofern Hr. Y sich nicht für eine Therapie mit Forsteo entscheiden kann, Beginn einer Therapie mit Prolia 60 mg subkutan alle 6 Monate. Falls sie sich im Verlauf doch dafür entscheidet, bitte ambulante Wiedervorstellung bei uns. Für Forsteo ist ein Kostengutsprachegesuch notwendig, ein Hypoparathyreoidismus muss ausgeschlossen sein. Therapie mit Bonviva beenden. Bitte Beachtung nicht medikamentöse Maßnahmen wie ausgewogene Ernährung, ausreichende Bewegung, gegebenenfalls Osteogym, Vermeidung von Knochenstoffwechsel-supprimierenden Medikamenten. Optimierung der Blutungssituation, Litalir-Dosisanpassung nötig? (bei Dr. X in Behandlung). Eintritt am 15.03.2016 wegen Makrohämaturie. Labor: Hb-Abfall von Eintritt 15.03. 108 g/l auf 84 g/l am 16.03., Tc 566 m Kc 15, Ferritin am 14.03. 13,2 µg/l. Aus hämatologischer Sicht. 1. Chronische Eisenmangelanämie - a.e. multifaktoriell bei Verdacht auf chronischen intestinalen Blutverlustes bei Angiodysplasien (Kolo 01/14), bei intermittierender Makrohämaturie, bei passagerem von-Willebrand-Faktor-Mangel Typ 2A bei erhöhtem Verbrauch im Rahmen der ET. - Aktuell: erneute Episode mit Makrohämaturie. 2. Bekannte essentielle Thrombozythämie (ET), unter Litalir weitgehend stabile Situation. - Ferinject 1000 mg i.v. jetzt einmalig. - 2 ECs bei Hb < 80. - Litalir so weiter (Sa+So 2x500 mg, Mo-Fr 1x500 mg). - Aspirin cardio Pause. - Messung von Willebrand Screen bei nächster BE. - Bitte um Rekonsil bei persistierendem Hb < 80 oder Tc > 1000, regulärer Termin bei mir am 09.05.2016. Mitbetreuung endokrinologisch. Anamnestisch Amenorrhö. Hypophysenmakroadenom - präoperativ: thyreotrope Insuffizienz (sek. Hypothyreose), l. gonadotrope Insuffizienz, corticotrope Achse ausstehend, Hyperprolaktinämie DD durch Hypophysestilstauchung, Hormonproduktion. Kompression Sehnerv mit stabiler temporärer Hemianopsie. Mündliches Aktenkonsil: Vervollständigung der Abklärung mit Wiederholung des low-dose-Synacthentest, vgl. neurochirurgisches Konsil. Hinsichtlich Steroidstoß bei Kompressionsdruck auf Sehnerv muss aus opthalmologischer und neurochirurgischer Sicht entschieden werden, ob indiziert (wenn möglich vorher Synacthentest, sonst nicht mehr interpretierbar). Im Verlauf Substitution Eltroxin, aktuell bis alles vervollständigt warten. Termin in endokrinologischer Sprechstunde bei Dr. X am 21.03.2016 um 14:15 Uhr vorgesehen. Bitte um Kapillarmikroskopie und Mitbeurteilung Dg 3 ANA HEp2-Zellen. Anti-CENP-B-Ak, AMA und Centromere positiv (siehe KG). Anamnese: Hr. Y berichtet über seit Jahren bestehende Raynaud-Symptomatik der Hände bei Kälteexposition. Er berichtet seit ca. 2 Jahren über Nagelveränderungen mit Nagel-Destruktionen v.a. Dig V bds. Hr. Y gibt an, oft brennendes Gefühl in der Zunge und beim Schlucken zu haben. Keine morgendliche Steifigkeit, keine nächtlichen Gelenkschmerzen, keine Hauterscheinungen. Gelegentlich Rhagaden an den Fingerspitzen, aber keine Ulzerationen. Status: Hr. Y cardiopulmonal stabil, tendenziell verlängertes Expirium. Pulse bis peripher palpabel, gute Rekapillarisierung der Finger, knappe Rekapillarisierung der Zehen (3 Sekunden). Integument: Puffy Hands bds., keine ausgeprägte Hautsklerose. Dystrophische Veränderungen der Nägel. Keine Verkürzung von Frenulum linguae. Keine digitalen Ulzerationen. Keine Hinweise auf Synovitiden der Finger- und Zehengelenke, keine Tenosynovitis. Verdacht auf kutan-limitierte systemische Sklerose. Kapillarmikroskopie bei Angiologie ambulant. Lungenfunktion in 4 Wochen nach Ausheilung. Röntgen der Hände dp bds. Transthorakales Echo mit Frage nach pulmonalarterieller Hypertonie. Ösophagus-Breischluck. Wiedervorstellung in unserer ambulanten Sprechstunde nach den durchgeführten Untersuchungen. Nebendiagnostisch Verdacht auf Lymphom. Bitte um weitere Abklärung bzw. gegebenenfalls Therapieempfehlung. Am 10.03.2016 viel bei Eintritt eine Leukozytose mit absoluter Lymphozytose auf. Die weitere Analyse mittels FACS Analyse ergab nun differentialdiagnostisch den Verdacht auf ein Marginalzonenlymphom DD lymphoplasmozytisches Lymphom, wobei sich diese Entitäten immunphänotypisch nicht unterscheiden lassen.1. Zur weiteren Klärung der Diagnose empfehlen wir noch die Durchführung einer Serumelektrophorese mit Immunfixation. Sollte sich ein monoklonaler erhöhter IgM Gradient zeigen, spräche dies dann für das Vorliegen eines lymphoplasmozytischen Lymphoms (Morbus Waldenström). Ein sehr hoher IgM Gradient kann unter Umständen verantwortlich sein für rheologische Probleme/Blutungen. In diesem Fall bitten wir um erneute Kontaktaufnahme, da wir dann ggf. eine Therapie evaluieren würden. 2. Sollte das monoklonale IgM nicht erhöht sein, ist die Lymphomdiagnose des Patienten einerseits nicht verantwortlich für den Allgemeinzustand des Patienten und aufgrund des insgesamt deutlich reduzierten Allgemeinzustands andererseits eine weitere Therapie oder Abklärung nicht sinnvoll. Wunsch nach Übernahme auf palliative Station Zofingen. Gemäss RS mit DA Zofingen von Palliative Care wurde Konsil gewünscht zur Beurteilung des Patienten. Telefonat mit Fr. Y, Ansprechpartnerin des Patienten: Sie sei sehr irritiert und verärgert. Sie wisse nichts von Verlegung auf Palliative Care in Zofingen. Mit ihr sei besprochen worden und dies sei auch ihr expliziter Wunsch, eine Frührehabilitation durchzuführen. Es liefen Abklärungen des Sozialdienstes (Fr. Wyss) mit dem Kantonsarzt wegen Übernahme der Kosten, da der Patient nicht ans Inselspital wolle. Bitte um Klärung des weiteren Procederes mit den Angehörigen. Bitte um Beurteilung der jetzigen Befundsituation: Im Labor zeigte sich eine monoklonale B-Zell Lymphozytose (Hr. Y ist unter MS-Medikation, vorherige Lymphozytose war bereits bekannt, neu seien allerdings die monoklonalen Komponenten). Der Patient sei seit 2-3 Wochen müder, habe 2 kg an Gewicht verloren, müsse häufig erbrechen, Nachtschweiß sei auch seit 2-3 Wochen, laut Ehemann kein Fieber, aktuell bei uns Fieber, zusätzlich hat der Patient eine Urosepsis. Im CT zeigte sich eine Raumforderung im Abdomen. Bei Fr. Y liegt eine Eisenmangelanämie vor bei chronischem intestinalen Blutverlust bei Kolonkarzinom. Hierbei empfehlen wir zusätzlich zur erfolgten Transfusion eine adäquate Eisensubstitution. Die Thrombozytose interpretieren wir reaktiv und die Leukozytose mit prädominanter Neutrophilie im Rahmen der Urosepsis. Daneben fällt eine Lymphozytose auf, wobei die erweiterte Abklärung mittels FACS eine monoklonale B-Zell-Lymphozytose mit CLL-typischem Immunphänotyp ergab in einer Konzentration von 1.69 G/l. Hierbei handelt es sich um eine Vorstufe einer CLL, aktuell ohne Behandlungsindikation. Wir empfehlen hierfür jährliche klinische und laboranalytische Kontrollen durch den Hausarzt. Zudem bestimmen wir bei rezidivierenden Infekten die quantitative Bestimmung der Immunglobuline. Eisenmangelanämie: Eisensubstitution Neutrophilie und Thrombozytose: Kontrolle nach Abklingen Infekt und Eisensubstitution monoklonale B-Zell-Lymphozytose: jährliche klinische (B-Symptomatik, Lymphadenopathien, Hepato- oder Splenomegalie) und laboranalytische (Blutbild) durch den Hausarzt Infekte: Immunglobulinbestimmung Wir bitten um Mitbetreuung der Patientin bei unten genannter Diagnose. Vielen Dank. Kontakt mit Fr. Y und ihrem Ehemann im Beisein der Kinder. Beurteilung Vorschlag zum Procedere: Fr. Y wird durch uns weiter stationär begleitet werden. Nächster stationärer Termin ist angedacht für Dienstag, den 22.03.2016. Hr. Y kennt unser Angebot für Betroffene und Angehörige, inklusive der Kinder, und kann sich gegebenenfalls selbst für einen ambulanten (oder stationären) Termin bei uns melden. Der Patient ist aufgrund der Vaskulitis mit einer erhöhten Steroid-Dosis (aktuell 60 mg) therapiert. Er ist heute nur für Endoxan-Therapie eingetreten, aber beim Hausarzt zeigten sich erhöhte Blutzuckerwerte. Der Patient ist minderintelligent und bei ihm ist schwierig, eine Therapie mit Insulin einzuleiten. Wäre es möglich, ein Antidiabetikum p.o. zu verordnen? Bisher kein BZ. Steroidinduzierter Diabetes - RF: metabolisches Syndrom - gemäss BZ aus Vorwerten und BMI entsprechend den Glukokortikoid-Dosen Erfolg mit Tbl ungenügend - Mischinsulin morgens HumalogMix 30 30E-0-0 (ggf. 1x/d Spitex für zu Hause) Umstellung auf Insulin indiziert? Zu Hause Zuckerwerte häufig um die 8 mmol/l. Bisher OAD (siehe KISIM). LADA? Diabetes mellitus a.e. Typ 2 ohne metabolisches Syndrom - unter OAD bisher gut eingestellt - HbA1c-Ziel < 7.5 % erreicht - Steigerung orale Therapie Diamicron auf 60 mg 2-0-0, Januvia 25 mg 2-0-0 (alles morgens, einfacher) - Nachkontrolle bei HA, solange HbA1c nicht > 7.5 % ansteigt, kein Basisinsulin indiziert Patientin wünscht psychoonkologische Betreuung. Aktuell Subileus im Rahmen des Tumorleidens, welcher möglichst konservativ behandelt werden soll. Geplant ist zudem eine palliative Chemotherapie (Gesprächstermin am 16.03.2016 mit Dr. X). Fr. Y berichtete von ihrem aktuellen Zustand. Am Schlimmsten sei es, dass derzeit nichts geschehe, sie wünsche sich eine Veränderung ihres Zustandes, unabhängig davon, ob es eine Verbesserung oder eine Verschlechterung sei. Die Schmerzen seien dagegen gut verträglich. Sie berichtete, dass für den folgenden Tag ein Arztgespräch bezüglich der möglichen Therapien vereinbart sei. Sie hoffe, dass dann etwas in Bewegung komme und wolle für sich selbst (und ohne Einbezug der Kinder) entscheiden. Fr. Y sagte, dass es ihr derzeit wirklich nicht gut gehe und sie sich weitere psychoonkologische Kontakte wünsche. Beurteilung Fr. Y ist emotional sehr belastet von ihrer Situation. Am Ende des Gespräches sagte sie, dass es geholfen hätte, darüber zu sprechen, sie fühle sich bereits besser. Fr. Y hat einen rationalen Zugang zu ihrer Situation, der Gedanke an das Sterben selbst scheint ihr keine Angst zu machen, jedoch fühlt sie sich dabei den Kindern gegenüber verpflichtet. Diese will sie nicht belasten. Vorschlag zum Procedere Psychoonkologische Betreuung ist angezeigt. Einsatz von Antidepressiva sollte mit der Patientin besprochen werden. Der nächste stationäre Kontakt ist gewünscht und vereinbart für den kommenden Tag. Zuweisung von der Reha K bei progredienter Dyspnoe. Patientin mit Dyspnoe. Bei stärkerem Werden der Dyspnoe entwickelt die Patientin auch immer eine starke Angst zu ersticken und dies verschlimmert die Atemnot zusätzlich. Fr. Y selbst meint auch, dass wahrscheinlich die Psyche eine große Rolle bei ihrer Atemnot spielt und wünscht auch selbst eine Psychotherapie. Von unserer Seite aus möglichst baldige Rückverlegung in die Reha K, da dort ebenfalls gute psychologische Betreuung und Möglichkeiten zur Rekompensation. Bitte um Beurteilung der Situation, eventuell bereits Erstellen eines Konzepts/weiteres Procedere für die Barmelweid. Danke. Befund Kurzes Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Fr. Y berichtete, dass es ihr heute sehr gut gehe, sie selbst wisse nicht, was den Unterschied zu gestern hervorgebracht habe. Aber so sei es viel angenehmer. Das Arztgespräch mit mehreren Ärzten sei um einen Tag verschoben worden. Am Ende kam ihr Sohn hinzu, welcher sich ebenfalls für eine psychoonkologische Betreuung aussprach. Beurteilung Fr. Y wirkt deutlich entspannter und zuversichtlicher als gestern, sie schien heiter und machte kleine Witze. Vorschlag zum Procedere Der nächste stationäre Kontakt ist vereinbart für den 21.03.2016.Kurzes Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y berichtete, dass es ihr heute sehr gut gehe, sie selbst wisse nicht, was den Unterschied zu gestern hervorgebracht habe. Aber so sei es viel angenehmer. Das Arztgespräch mit mehreren Ärzten sei um einen Tag verschoben worden. Am Ende kam ihr Sohn hinzu, welcher sich ebenfalls für eine psychoonkologische Betreuung aussprach. Beurteilung Fr. Y wirkt deutlich entspannter und zuversichtlicher als gestern, sie schien heiter und machte kleine Witze. Vorschlag zum Procedere Der nächste stationäre Kontakt ist vereinbart für den 21.03.2016. Patient mit Anschlusssegmentdegeneration lumbal. Nach initialer Besserung nach VorOP 03.2015 nun sehr deprimiert. Bitte um psychosomatischen Support als Begleitung, insbesondere da Patient vorhat, direkt nach Hause zu gehen. Geplant am 24.02.2016: Dekompression und Osteotomie, Aufrichtungsspondylodese L2/3. Kurzkontakt zur Weiterführung der psychosomatischen Begleitung. Aufgleisung seiner ambulanten Therapien nach Austritt wurde besprochen, er wolle, neben anderen Therapien, bei uns seine Stimmungsschwankungen genauer anschauen. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Hr. Y und seine Ehefrau haben unsere Kontaktdaten und können sich selbst für einen ambulanten Termin bei uns melden. Er wolle seine Stimmungsthematik nach einer Pause nach dem Austritt in Angriff nehmen. Bitte Herzecho am 16.03.2016 gemäß telefonischer Besprechung. 09.03.2016 Halo-Fixateur (fecit Dr. X) 09.03.2016 Ventrale Diskektomie HWK3/4, Vertebrektomie HWK 6 mit Platte (fecit Dr. X). Anamnestisch einmalige Episode mit Thoraxschmerz gestern für eine Stunde, seither beschwerdefrei. Thoraxschmerzen anamnestisch von anderem Charakter als jeweils bei den Herzinfarkten und nur sehr leicht (VAS 2). Patient klinisch kardial leicht dekompensiert: RGs basal rechtsbetont, leichte Unterschenkelödeme, HJR bei Halskrause in situ nicht beurteilbar. BD 130/70 mmHg, Hf 80/min. Gewichtszunahme von 2 kg seit Spitaleintritt. Pro BNP gestern 3700, Troponin 370, beides heute regredient. Kardiale Dekompensation - Negativbilanzierung mit vorübergehender Steigerung der diuretischen Therapie auf das Doppelte - Anpassung der antihypertensiven Therapie mit Steigerung der Dosis des Atacan um 8 mg - Engmaschige klinische und laborchemische (Krea, K) Kontrollen - Weitere kardiologische Kontrollen bei Dr. X in der Klinik K Wir bitten um konsiliarische Mitbeurteilung bei schwer einstellbarer arterieller Hypertonie (viele Unverträglichkeiten). Fr. Y klagt über intermittierend auftretende Kopfschmerzen und thorakales Unwohlgefühl. Ein Anstrengungsdyspnoe bei leichtgradiger Belastung bestehe aktuell nicht. Typische Angina pectoris Symptomatik wird verneint. O: 73-jährige Patientin, in leicht reduziertem AZ und adipösem EZ, Cor: reine HT, keine NGs, Pulmo: VAG, keine RGs, keine US- und Fußrückemödeme, HJR negativ, Abdomen weich, keine Resistenzen, Plusstatus o.B. Ruhe-EKG beim Eintritt: nfSR, HF=62 bpm, Linkslagetyp, schmaler QRS-Komplex (94 msec), normale PQ- und QT-Zeit, keine relevante Repolstörung. Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Bei der Patientin liegt gemäß TTE vom 16.03.2016 eine hypertensive Herzerkrankung vor. Die Einstellung erwies sich bisher als schwierig, insbesondere aufgrund diverser, v.a. psychosomatischen Überlagerungen, die von der Patientin subjektiv als unerwünschte Wirkungen im Rahmen der antihypertensiven Medikation interpretiert wurden. Aus meiner Sicht liegt, wie in der Diagnoseliste aufgeführt, keine objektivierbare Unverträglichkeit auf ACE-Hemmer, Sartane und Betablocker. Daher würde ich zunächst die bestehende antihypertensive Therapie fortführen. Die Hormonersatztherapie mit Livial bei St.n. Hirninfarkt sollte aus meiner Sicht bei fehlender absoluter Indikation abgesetzt werden. Eine Fortführung der Therapie sollte nur bei strenger therapeutischer Indikation und Abwägung des Nutzens gegenüber dem in diesem Fall vorliegenden hohen Risiko für die arteriellen und venösen thromboembolischen Ereignisse erfolgen. - Fortführung der bestehenden antihypertensiven Therapie mit Coversum (Perindopril) 5 mg 1-0-0 und Amlodipin (Amlodipin Mepha) 5 mg 0-0-1. - Außerdem bestehen je nach RR-Messwerten folgende Erweiterungsmöglichkeiten: Erweiterung mit Coversum 5 mg plus Indapamid 1.25 mg und ggf. im Verlauf Dosissteigerung Amlodipin auf 10 mg 0-0-1. - Zeitnahes gynäkologisches Konsil zur Abklärung der Hormonersatz-Therapie. - Psychosomatisches bzw. psychiatrisches Konsil, ggf. Einleitung einer antidepressiven Therapie im Verlauf. Patient wurde initial bei Verdacht auf Hirnschlag neurologisch triagiert, von uns aus gesehen keine neurologische Symptomatik, ein ophta-Konsil fand statt, hier wurde eine Polymyalgia rheumatica oder beginnender Herpes Zoster in der DD erwähnt. Wir bitten um internistische Beurteilung oder auch Übernahme. Die beschriebene Schmerzen und Anamnese: Seit 4 Tagen progrediente, bewegungsabhängige linksseitige Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in die linke Gesichtshälfte. Kein Trauma, keine B-Symptomatik, kein Fieber. Andere Schmerzen am Körper werden verneint, keine Visus-Störungen, keine Sensibilitäts- oder Kraftdefizite. Trennende Augen vorbestehend. Keine Hautveränderungen. Vor wenigen Tagen im Durchzug gestanden. Neurologisch keine Ursachen der Beschwerden, augenärztliches Konsil vom gleichen Tag bland. Befund: Normoton, normokard, afebril, GCS 15. Herz rhythmisch, normale Herztöne, keine Geräusche. Vesikuläres AG, keine NG. Bauch weich, keine Druckdolenz. Peripher keine Ödeme. Neurologisch bland (siehe Neurostatus vom gleichen Tag, selber nicht genau untersucht), insbesondere kein Meningismus oder Druckdolenz über temporalen Areale. Haut bland (inkl. Lokal), oral eher dehydriert. Spasmus der paracervikalen Muskulatur inkl. Pars descendens M. Trapezius links. Eingeschränkte Nackenbeweglichkeit (schmerzbedingt) in allen Richtungen. Aktuell wird anhand des Status und der Anamnese von einer cervicalen Neuritis mit konsekutivem paracervikalen Hartspann ausgegangen. Die Ätiologie der Entzündung bleibt unklar. Es zeigen sich leicht erhöhte, unspezifische Entzündungswerte (Le 12, CRP 5, BSR 23) und lokal keine Hautveränderungen, die eher gegen infektiöse (Spondilodiszitis, HZV) oder rheumatologische Ursachen (Polymyalgia rheumatica, Artheritis temporalis) sprechen. Eine Nerven/Myelonkompression lässt sich klinisch nicht eruieren. Da anamnestisch kein Trauma/B-Symptomatik (inkl. normwertiges Ca) vorhanden sind, ist eine CT/MRI-Bildgebung aus meiner Sicht aktuell nicht indiziert. - Rx cervical ap/lat (degenerative Veränderungen, Fraktur, Osteolysen) - Falls keine Fraktur oder Osteolysen symptomatische Therapie: - Brufen 600 1-1-1 - Dafalgan 1 g 1-1-1-1 - Temesta 1 mg 1-0-0-1 - eventuell PPI solange NSAID - Kein Autofahren/Maschinenbetätigung unter Benzodiazepinen - Therapiedauer 3-5 Tage - Bei fehlender Besserung Wiedervorstellung zur klinisch/laborchemischen Kontrolle und Erwägung einer weiteren Bildgebung. Patient mit aktuell erhöhten BZ-Werten bei Steroid-Therapie bei bullösen Pemphigoid. Morgen Reduzierung der Steroid-Therapie auf 40 mg (von 60 mg). Erbitte endokrinologisches Konsil zur Beurteilung der optimalen Insulin-Therapie (Insulatard? Levemir? NSS?). Minimal erhöhte BZ-Werte unter 60 mg Spiricort, Tagesbedarf Insulin <10 E. Patient mit Metformin und Januvia vermutlich ausreichend behandelt, wenn die Steroide reduziert werden. Steroide reduzieren, Nachsspritzschema vorläufig stoppen und BZ-TP beobachten, wenn BZ>14 mmol/l kann Januvia z.B. auf 100 mg erhöht werden oder zusätzlich NovoNorm 2 mg vor dem Frühstück und eventuell vor dem Mittagessen (je nach BZ-Verlauf) eingenommen werden. Patientin aktuell unter Levemir 5-0-5 bei St.n. Pankreaslinksresektion.Bitte um Beurteilung und Anpassung der Diabetestherapie. OAD möglich? Pankreaslinksresektion en bloc mit Milz, Nebennierenanteilen links. Magengrosskurvatur, Zwerchfellanteile links, Bülaudrainage links thorakal und Lungenparenchymnaht links am 04.03.2016. Bei St.n. Pankreaslinksresektion und Teilresektion der linken Nebenniere. Aktuell ordentliche BZ-Werte mit sehr wenig Insulin < 10 E. Pankreatopriver Diabetes mellitus, Dd stressbedingt erhöhte BZ-Werte (postoperativ). Beginn mit Trajenta 5 mg 1-0-0 und Verlaufsbeobachtung. Stop Insulin Nachspritzschema. Falls BZ > 14 mmol/l ansteigen soll, Rekonsil. Vermeiden Hypoglykämien bei Wiederbeginn mit einer Insulintherapie. Statin (Atorvastatin) kann meines Erachtens sistiert werden. Beginn Insulintherapie. Hr. Y bei uns bisher noch nicht gesehen, hat heute wohl noch Termin zur Schwangerschaftskontrolle. Eben Anruf von Diabetesberatung, nü-Werte bis 5.6 mmol/l. Nächste Woche Sectio geplant. Diabetesberatung beginnt heute mit 10 E Levemir zur Nacht. Peripartal keine Insulingabe erforderlich. Übliches Präventionsgespräch 6 Wo postpartal. Beginn antihypertensive Therapie? Sectio caesarea in 33 2/7 SW. Auf Wunsch: Aktenkonsil. Fr. Y ist offenbar noch immer hypertensiv, nicht relevant höhere BD-Werte als präpartal i.R. Präeklampsie, gemäss tel. Rücksprache mit zuständigem Assistenzarzt Dr. X ohne Symptome, ohne Schwindel oder Kopfschmerzen. Proteinurie anhaltend im Urinstix mit 1+. Suffiziente Analgesie (wird oft unterschätzt als Ursache einer Hypertonie). Beginn antihypertensive Therapie mit Betablocker z.B. Beloc Zok 12.5-25 mg (je nach Verträglichkeit, üblicherweise problemlos solange Puls > 65/min), im Verlauf allenfalls steigern bis 50 mg/d. Bei ungenügender BD-Senkung Start mit Calcium-Antagonist, z.B. Amlodipin 5 mg. Weiter tägliche Kontrolle mittels Gestoselabor (Tc, ASAT, ALAT, Bili, LDH) und Urinstix f. Protein. Bei Symptomen wie Kopfschmerzen oder Schwindel oder gar Hinweisen für Eklampsie: Rekonsil und Anfrage bei uns bzgl. intensivmedizinischem Überwachungsplatz. Gute Guideline ist von der Frauenklinik K in Intranet zu finden. Bitte um Erstgespräch bei hochgradigem Va AML. Hr. Y ist durch Chemotherapie körperlich belastet (müde, antriebslos) > daher wenig Energie und Bedürfnis nach psychologischem Gespräch. Die Behandlungsmotivation ist aber genügend stark, um die Belastungen zu bewältigen. Körperliche Belastungen stehen im Vordergrund, wenig Bedürfnis nach Gespräch. Ich rufe Hr. Y seit seinem Eintritt 1-2 x/Woche an, um zu fragen, ob er ein Gespräch wünscht. Werde das auch weiterhin tun (und ohne neue Informationen nicht jedes Mal einen Bericht verschicken). Die 60-jährige Patientin berichtet über eine 10-tägige Anamnese von Oberarmschmerzen im mittleren Drittel, jedoch seit dem Vorabend des Vorstellungstages Wanderung des Schmerzes nach proximal über den Humeruskopf. Die Patientin setzte selbständig das Targin vor ca. 10 Tagen ab, seitdem haben die Schmerzen an Intensität zugenommen. Ein Trauma wurde von der Patientin verneint. Vorstellung in der Notfallpraxis am Bahnhof mit konventionell-radiologischem Nachweis einer pathologischen subkapitalen Humerusfraktur links und Zuweisung auf unser INZ. Bezüglich der Humerusfraktur wurde ein konservatives Vorgehen beschlossen. Nebendiagnostisch besteht ein dedifferenziertes Chondrosarkom am rechten Rippenbogen Grad III mit Infiltration der thorakalen Muskulatur und des Zwerchfells, im Februar 2016 operativ versorgt worden. Aktuell sind bekannte pulmonale Metastasen beidseits bekannt. Zudem klagt die Patientin über progrediente Schmerzen im rechten Hüftgelenk, insbesondere über dem Trochanter major. Deswegen ist die Patientin in Betreuung in der Rheumatologie im Hause, es ist ein MRI der unteren LWS und des Beckens für den 10.03.2016 geplant. Dieses wurde nach Rücksprache storniert und stattdessen eine Skelettszintigraphie durchgeführt. Diese zeigte multiple Anreicherungen Rippen bds, BWK 10 rechts, im Bereich der Fraktur prox. Humerus links, sowie Acetabulum und Os ileum rechts. Die geplante operative Versorgung durch die Thoraxchirurgie am 17.03.2016 bei pulmonalen Metastasen wurde vorerst verschoben. Wir bitten um Stellungnahme durch den behandelnden Onkologen Dr. X. Evaluation eines PET-CT zum Ausschluss/Bestätigung von Skelettmetastasen. Zudem bitten wir um Procederevorschlag sowie Evaluation einer Übernahme auf die medizinische/onkologische Bettenstation. Konservativ wie tel. vorhin besprochen Vorschlag zum CT Thorax, Abdomen und Becken zur Klärung der metastatischen Ausdehnung und somit besserem Abschätzen des weiteren Prozederes. Bitte Rekonsil an mich bei Vorliegen der CT-Resultate. Bei HbA1c vom 9% und Monotherapie mit Humalog bitte um ein Konsil mit der Frage nach Anpassung der antidiabetischen Therapie. Der Hr. Y mit einem langjährigen DM Typ 2 berichtet über rezidivierende frustrane Versuche, den BZ einzustellen. Aktuell spritzt er NovoMix, misst den BZ und adaptiert das NovoMix geringgradig gem. aktuellem BZ. Intermittierend kommt es zu Hypos, auch gerade im Zusammenhang mit körperlicher Arbeit, z.T. auch nächtliche Hypos (jeweils Grad I). Zusammenfassend besteht ein insulinbedürftiger DM Typ 2 mit ungenügender Einstellung. Eine Intervention ist dringend nötig. Der Hr. Y persistiert auf den Austritt am Folgetag. Diabetes mellitus Typ 2, ED ca. 1975: - Periphere Polyneuropathie, Retinopathie, Nephropathie, PAVK, KHK - Rezidivierende Hypoglykämien Grad I - Aktuell: ungenügende BZ-Einstellung unter Mischinsulin (HbA1c 9%). Zuweisung mit dem Austrittsbericht ins Spital Muri zu Dr. X zur Diabeteseinstellung im ambulanten Setting. Der Hr. Y benötigt eine intensivierte Insulintherapie mit einem Ziel HbA1c um 7.5-8%, Vermeidung von Hypoglykämien. Optimierung der übrigen cvRF, insbesondere BD bei Nephropathie. Regelmässige Überwachung der Retinopathie. BZ-Einstellung bei hyperglykämer Entgleisung während Inflammation. Hyperglykämische Entgleisung bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2 während Pneumonie. CRP 170 mg/l, GFR um 30-40 ml/min (ca. Niereninsuffizienz Stadium III). Zu Hause unter Januvia 50 mg/Tag und Diamicron 30 mg/Tag, nierenadaptiert, HbA1c 8.2%. Insuffiziente BZ-Einstellung. - Vorübergehend Pausieren der oralen Antidiabetika (Diamicron, Januvia) (Erholung der Beta-Zellen). - Start intensivierte Insulintherapie zur Durchbrechung der Glucotoxizität bei hyperglykämischer Entgleisung: - Start Levemir 20-0-0-20 E. - Weiterführung Nachspritzschema NovoRapid Resistenzfaktor 2. Bei Austritt in Anbetracht der Niereninsuffizienz und fehlender Möglichkeit einer weiteren Steigerung von Januvia / Diamicron: z.B. Umstellung auf Trajenta 5 mg/Tag 1-0-0 und Novonorm (zu den Mahlzeiten) möglich. Thrombosierter Cavafilter. Trotzdem entfernen? Aktuelle Empfehlung bzgl. Anticoagulation? siehe KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Hereditäre Thrombophilie mit heterozygoter Faktor V Leiden- sowie Prothrombinmutation. - 02/2008 Beinvenenthrombose. - Unter Dauerantikoagulation mit Marcoumar, pausiert seit 08.03.16 bei geplanter und durchgeführter ZNS-OP (Kraniotomie und Tumorresektion) am 15.03.16. - 10.03.16 Einlage eines provisorischen Cava-Filters. - Aktuell: Thrombosierung des Cava-Filters, Entfernung am 17.03.16 nicht möglich. Wir empfehlen den Start einer Antikoagulation mit Heparin (gem. Operateur mit 8000 IE/24h bei Blutungsrisiko nach Operation möglich), Steigerung der Heparin-Dosis gem. Operateur. Morgen Abnahme eines Blutbildes (Thrombozytenverlauf). Bei Problemen erneute Kontaktaufnahme (Rekonsil oder telefonische Kontaktaufnahme mit Dienstarzt Onkologie/Hämatologie). Hr. Y mit Hirnabszess, Angehörige an HirnTU gestorben. Bitte um Mitbetreuung des verunsicherten Patienten. Hr. Y ist erleichtert, dass es ein Abszess im Hirn und kein Tumor ist. Daher ist er aktuell nicht auf psychologische Unterstützung angewiesen. Er ist aber froh, wenn ich nächste Woche nochmals nachfrage, wie es ihm geht. Hr. Y durch günstigere Diagnose psychisch entlastet. Nächste Woche Nachfrage nach psy. Befinden.Bitte um Mitbehandlung des Patienten, er scheint den aktuellen Krankheitsverlauf und die Situation postoperativ nicht zu verstehen, auch die damit verbundenen Schmerzen. Recessotomie/Interlaminotomie L4-S1, Biopsie, dorsolaterale Spondylodese L4-S1 (Matrix), Beckenkammspongiosaentnahme dorsal links, Anlagern autologen Knochenmaterials + BIOSET + DBX Stripe bds am 25.02.2016. Hr. Y über erneute OP-Notwendigkeit enttäuscht, akzeptiert es aber, weil er keine andere Wahl hat. Er gibt an, innerlich manchmal weniger gelassen zu sein, als er nach außen zeigt. Adäquate Enttäuschungsreaktion nach med. Komplikation. Folgebesuch nächste Woche. Bitte um nochmalige Durchführung eines Konsils nachdem mit AGH (Fr. X) besprochen wurde, dass eine palliative Care in Frage kommt. Ist Patient geeignet für die palliative Care in Stadt S? Laut Fr. X hat der Kantonsarzt heute die Kostengutsprache für Stadt S erteilt. Sie sieht deshalb keine Indikation mehr für eine Verlegung auf die Palliativstation Stadt S, mal davon abgesehen, dass sie bezweifelt, dass der Kantonsarzt dafür eine Kostengutsprache geben würde. In Rücksprache mit dem zuständigen Arzt in Stadt S könnte evtl., falls zeitnah kein Platz in der Früh-Rehab frei wäre, auch eine vorgängige Übernahme auf die Medizin in Stadt S diskutiert werden. Hinzu kommt, dass aus palliativmedizinischer Sicht das Setting der Palliativstation für diesen Patienten (mit dem Ziel einer Frührehabilitation bei Kreislaufinstabilität und intermittierendem, kreislaufrelevanten Vorhofflimmern) nicht geeignet ist. Organisation der zeitnahen Verlegung nach Stadt S. CT-Thorax: Ausschluss LE und Aortendissektion. Aufgrund der Vorgeschichte und der geschilderten Beschwerden a..e. muskuloskelettaler Thoraxschmerz. Falls noch nicht erfolgt, psychosomatische Anbindung. Hr. Y mit bekannter Gicht. Aktuell Knie links deutlich geschwollen, leicht überwärmt, nicht gerötet und druckdolent. Hr. Y ist am 16.03.2016 gestürzt. Rx-Knie ausstehend. Bitte um Mitbeurteilung. Gichttophi an fast allen Fingern, beiden Ellbogen, Bursitis olecrani rechts, Tophus rechtes Knie, Gonarthritis links. Keine offenen oder infizierten Tophi. Im Labor Hyperurikämie, bisher anscheinend keine harnsäuresenkende Therapie. Tophöse Gicht mit akuter Gonagra links. Mit dem Einverständnis des Patienten erfolgt eine Punktion linkes Knie mit Entnahme von 5 ml trübem Erguss und Verabreichung von Kenacort 40 mg/Rapidocain intraartikulär. Es besteht eine Indikation zur harnsäuresenkenden Therapie. Beginn mit Allopurinol 100 mg 1-0-0 (CAVE Interaktionen), Steigerung alle 4 Wochen bis auf 300 mg/d. Begleitend Schubprophylaxe mit NSAR (eher nicht aus kardialen Gründen) oder Colchicum (1-2 x 0,5 mg/d, CAVE Interaktionen, Leber) oder low-dose Corticosteroiden (Spiricort 5 mg 1-0-0) für 3-6 Monate. Bitte um konsiliarische Beurteilung bezüglich aktueller Steroidtherapie des bei Ihnen bekannten Patienten bei Verdacht auf autoinflammatorisches Syndrom. Der Patient ist aktuell auf der Gefäßchirurgischen Station 171 hospitalisiert und nimmt täglich Spiricort 20 mg 1-5-0-1 ein. Angedacht war gemäß letztem Bericht ein kontinuierliches Ausschleichen der Steroide. Bitte um Vorschlag zum weiteren Procedere und Vorschlag zur Dosisanpassung, sofern indiziert. Besten Dank! Operationen: Exartikulation Dig II und III Fuß links am 20.02.2016, proximal transmetatarsale Nachamputation Strahl 2 und 3 links, Bakteriologie, Histologie-Entnahme am 28.02.2016, Ballon-PTA mit Dilatation der A. dorsalis pedis links am 03.03.2016, Lisfranc-Amputation links am 04.03.2016, Unterschenkelamputation nach Burgess links am 11.03.2016. Repetitives Débridement Ellenbogen links bedside mit kontinuierlicher VAC-Therapie seit XXXX. Antibiotische Therapie: Co Amoxi vom 20.02.2016 - 05.03.2016, Tazobac 2.25 g vom 05.03.2016 - 15.03.2016. Diverses: Ilomedin seit dem 01.03.2016, Transfusion von 2 EC am 01.03.2016, Transfusion von 2 EC am 04.03.2016, Transfusion von 1 Thrombozytenkonzentrat am 11.03.2016. Aktuell St.n. Unterschenkelamputation links. Spiricort reduzieren auf 25-0-15 mg, ggf. Diabetes-Therapie anpassen. Am 23.03.2016 um 08.00 Uhr Termin in Rheuma Ambulanz. Wir bitten um konsiliarische Mitbetreuung bei aktuell im Vordergrund stehender pulmonaler Problematik, eventuell Übernahme. Dr. X (Pneumologie) bereits involviert. Danke. Hr. Y in leicht reduziertem Allgemeinzustand, deutliche Anstrengungs-, leichte Sprechdyspnoe, unter 6-7 L O2/min via Nasenbrille. Haut im Gesicht und am Stamm gerötet, trocken, am Stamm deutliche Gefäßzeichnungen, insbesondere in der Flanke rechts, zirkuläre Rötungen wo EKG-Kleber waren. Lymphknoten vergrößert tastbar cervical/nuchal, inguinal links 1 deutlich verhärteter Lymphknoten tastbar mit ca. 0.5 cm Durchmesser, übrige Lymphknotenstationen blande. Inguinal rechts tastbarer, pulsierender Tumor. Herz: tachykarde Herztöne, soweit beurteilbar keine Strömungsgeräusche. Lunge: vesikuläres Atemgeräusch, basal bds. deutliche Rasselgeräusche und Abschwächung der Atemgeräusche. Abdomen weich, indolent, unauffällige Darmgeräusche. Hoden bds. prallelastisch, normalgroß, keine Verhärtung tastbar. Anamnestisch berichtet der Patient, dass er Ende Januar 2016 initial eine progrediente Dyspnoe bemerkte, im kurzzeitigen Verlauf dann trockenen Husten entwickelte. Kein Schnupfen, keine Halsschmerzen, keine Heiserkeit. Im weiteren Verlauf dann rezidivierendes Frösteln ohne Fieber, verminderter Appetit. Kein Nachtschweiß. Fieber sei erst bei Eintritt ins Spital aufgetreten. Keine Stuhlgangsunregelmäßigkeiten, keine Miktionsprobleme. Im BB diff vom 04.03.2016: leichte Lymphopenie, jedoch Auftreten von wenigen atypischen Lymphozyten. Im BB diff vom 10.03.2016: verstärkte Lymphopenie, erhöhter Anteil atypischer Lymphozyten, zudem neu eine Monozytose und vermehrte Anisozytose und Poikilozytose. Weitere BB ohne Differenzierung der Leukozyten: seit Eintritt deutliche Zunahme der Thrombozytenzahl, aktuell Thrombozytose von 622 G/l. Seit Hospitalisation nun deutlich regrediertes CRP auf aktuell 46 mg/l. Sonographie vom 17.03.2016: keine Hinweise für Hepato-Splenomegalie sowie normale Echogenität der Leber und Milz. Im CT Thorax vom 14.03.2016 zeigen sich deutliche Infiltrate basal bds. mit teils Ground-glass Veränderungen, zudem Pleuraergüsse bds. Bronchoskopie und BAL sind am 17.03.2016 erfolgt: Resultate noch ausstehend, viraler PCR-Block negativ, inkl. Legionellen. Auch wenn initial wohl eine Influenza A diagnostiziert wurde, scheinen aktuelle pulmonale Beschwerden nicht davon zu kommen. Bezüglich Lymphopenie bzw. atypischer Lymphozytose und Monozytose muss auch an EBV/CMV gedacht werden (verschiedenste Case Reports beschreiben seltenerweise, dann jedoch fulminante Pneumonien oder Pneumonitiden unter akutem EBV-Infekt, auch bei Immunkompetenten, mit rascher Heilung unter antiviraler Therapie). Aufgrund der oben beschriebenen Hautveränderungen muss auch an ein paraneoplastisches Syndrom gedacht werden, wobei sich zumindest im Blutbild bisher keine Lymphom-typischen Veränderungen zeigten. Der verhärtete Lymphknoten inguinal lässt an ein weiteres Karzinom denken, DD Prostata, Hoden, möglicherweise auch eine Immunkompromittierung z. B. durch HIV. - Blutbild mit Handdiff zeitnah, zudem erneut Transaminasen und LDH bestimmen. - EBV und CMV-Serologie, falls möglich: zusätzlich PCR in BAL nachbestellen. - HIV-Test. - Legionellen-Ag im Urin. - Falls alle Infekt-Serologien negativ: weiter forcierte Tumorsuche. -- PSA bestimmen, Prostata UND Hoden durch Urologen sonographieren lassen (Karzinom?). -- Bei fehlendem Befund: CT Abdomen mit Frage nach intraabdominellen Lymphomen/Tumormassen. - Tastbarer, pulsierender Tumor inguinal rechts nach Koronare -> Duplexsonographie durch Angiologen empfohlen zum Ausschluss eines Aneurysma Spuriums.Pat. ist in End-Stage Behandlung seines Tumors. Er wird am 18.03.2016 ins Krankenhaus K verlegt und ist sehr niedergeschlagen. Er sagt, er wolle gerne, dass es jetzt schon vorbei wäre. Es wäre toll, wenn noch ein Gespräch bis Montag möglich wäre. Patient im Bett liegend. Besuch von Fr. Y und Bekannter. Er habe gestern ein gutes Gespräch mit dem Seelsorger gehabt und aktuell keinen Gesprächsbedarf. - Ggf. Wiederanmeldung falls doch noch keine Verlegung. Patientin am Nachmittag des 18.03.2016 in ordentlichem Allgemeinzustand, Müdigkeit / Kraftlosigkeit, Schwindel, Erbrechen, Diarrhoe, Hypoglykämie-Symptome werden verneint. Gemäß Patientin am Vormittag des 18.03.2016 deutlich weniger Müdigkeit und besseres Wohlbefinden als in den Vortagen. Aktuell unter Hydrocortison 50 mg / Tag. Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Syndrom) nach transsphenoidaler Resektion eines Hypophysenadenoms. Ad 1) - Therapie mit Hydrocortison fix weiter. - Patientin wurde instruiert, im Falle guten Wohlbefindens am Morgen des 19.03.2016 die Hydrocortison-Dosis ab dem 19.03.2016 selbständig auf 40 mg / Tag (10 mg 2-2-0) zu reduzieren im Falle darunter weiter in Beschwerdefreiheit (dynamisch, wach, kein Schwindel, keine Orthostase-Symptomatik) ab Montag, den 21.03.2016 Reduktion auf Hydrocortison 10 mg 2-1-0. - Ausführliche Instruktion der Patientin bezüglich Stressprophylaxe mit Hydrocortison (durch uns bereits erfolgt sowie Informationsbroschüre abgegeben). Wir haben die Patientin zudem angehalten, im Falle von Erbrechen und/oder Diarrhoe umgehend einen Arzt aufzusuchen zwecks parenteraler Glukokortikoid-Gabe. - Notfallausweis durch uns ausgestellt. - Bitte ambulanten endokrinologischen Kontrolltermin bei behandelndem Endokrinologen Prof. Z in 1,5 Wochen (direkt nach Ostern!) vereinbaren. Ad 2) - Janumet kann ab dem 19.03.2016 wieder gestartet werden (Insulin Stopp ab 19.03.2016). Ggf. palliative Chemo baldmöglichst trotz aktueller Passagestörung? Dr. X kennt Hr. Y und hat mit ihm telefonisch gesprochen. Nach Gespräch mit Hr. Y stellt sich heraus, dass anscheinend für Montag der Folgewoche die Operation des stenosierenden Tumors durch die VCH im Hause geplant ist. Entsprechend sollte nach Op zur Diskussion, wann und mit welcher palliativen Chemo begonnen werden kann, ein Re-Konsil an die Onkologie erfolgen. Soeben in exstirpiertem Hals-LK links diagnostiziertes großzelliges B-Zell-Lymphom. -> Staging mit PET-CT für 21.03.2026 angemeldet (Rspr. Fr. Z). Bitte um Übernahme des weiteren diagnostischen/therapeutischen Procederes (Zuständig auf Nephrologie bis nach Ostern: Fr. Z). Abwarten auf PET/CT Ergebnis. Kann Hr. Y entlassen werden für ambulante Therapie-Einleitung oder muss/sollte er stationär verlegt werden für den Start einer Immunchemotherapie? Bitte um telefonische Rücksprache, sobald PET Ergebnisse vorliegen. In der Zwischenzeit Laborkontrolle von: LDH, Hep. B/C und HIV-Screening, HSV/VZV/CMV Serologie, Serum-Elektrophorese, Immunfixation, Immunglobuline quantitativ. Rezidivierender thorakaler Druck, EKG und Herzenzyme seriell negativ. CK Anstieg ohne Sturz oder Epi-Anamnese. Vor der Schmerzepisode habe er das Gefühl, er würde sich mit Luft auffüllen, dann treten die Schmerzen auf und im Verlauf Kopfschmerzen. DD psychosomatisch überlagert. Unser Prozedere wäre Austritt ohne Statin und mit PPI für euch okay? Normotoner, normokarder Patient, afebril, leise, reine Herztöne, vesikuläres AG, basel wenig Entfaltung, knistern, HJR negativ, Abdomen unauffällig. Anamnestisch Gefühl von Blubbern, Aufgeblasen sein, dann stechende Schmerzen. Belastungs- und atemunabhängig, nicht ausstrahlend. Rezidivierendes Erbrechen bei Essen wegen Magenbanding. CT-LE: unauffällig. EKG: wiederholt unauffällig. Herzenzyme: unauffällig. CK isoliert steigend. Unklarer, extrakardialer Thoraxschmerz am ehesten Dysphagie im Rahmen des rez. Erbrechens. Ausschluss kardiale und pulmonale Genese. Verdacht auf Statinmyopathie. Probatorischer Ausbau der PPI-Therapie. - Stopp Atorvastatin. - Austritt nach Hause. - Kontrolle bei Hausarzt: CK-Verlauf. - Umstellungsversuch des Statins z.B. Rosuvastatin. - Ggf. Vorstellung bei behandelnden Gastroenterologen. Weitere Diagnostik/Therapie bei akutem Nierenversagen? Der 77-jährige Patient erlitt am 08.03.2016 eine Frontalkollision mit einem PKW mit zuzu den oben genannten Verletzungen. Labor vom 19.03.2016: K 6,9, Krea 671, GFR < 15. GFR vom 15.03.2016: 85. Anamnestisch berichtet der Patient seit einigen Tagen vermehrt das Gefühl zu haben, auf die Toilette zu müssen, wobei es nicht richtig ginge. Nachdem der DK am 15.03.2016 entfernt worden sei, habe er initial Wasser lösen können. Ab wann genau es nicht mehr möglich war, kann der Patient nicht sagen. Zudem täte ihm der Bauch weh. Klinisch präsentiert sich der Patient wie vorbeschrieben deutlich verlangsamt und nur teilweise zu den jüngeren Ereignissen orientiert. Er ist euvoläm, das Abdomen ist ausladend und gespannt mit einer deutlichen Druckdolenz suprapubisch und im Unterbauch beidseits. Die prall gefüllte Harnblase ist bis auf Höhe des Bauchnabels tastbar. Gemäß Pflege sei es in den letzten Tagen wiederholt zu wenig unwillkürlichem Urinabgang in die Einlage gekommen. Laborchemisch zeigt sich am 19.03.2016 ein deutlicher Anstieg des Serumkreatinin auf 632 umol/l bei vorheriger normaler Nierenfunktion und eine Hyperkaliämie von 6,9 mmol/l unter zusätzlicher Kaliumsubstitution. Es erfolgte eine operative Versorgung der Verletzungen an den Extremitäten am 08.03.2016 und 10.03.2016 unter Vasoaktiven zur Kreislaufstabilisierung, jedoch ohne längerstreckige dokumentierte Hypotonie. Seit dem 08.03.2016 erfolgte auf der Intensivstation intermittierend der Einsatz von Vasoaktiven und eine antibiotische Therapie mit Augmentin und Metronidazol. Eine Sonographie am 19.03.2016 zeigte einen akuten Harnverhalt mit beidseits nur bedingt einsehbaren Nieren und soweit beurteilbar keiner Stauung oder Ektasie des NBKS. Nachtrag: Prärenale Indices: renal, initiales Urinvolumen 1500 ml, inaktives Sediment mit nicht glomerulärer Mikrohämaturie. Akute Niereninsuffizienz mit konsekutiver Hyperkaliämie (zusätzlich medikamentös bedingt) a.e. postrenal bei Harnverhalt, DD medikamentös. - DK-Einlage und Abnahme von Urinstatus inkl. Na, K, Krea, Harnstoff, Harnsäure. - Stopp der Kaliumsubstitution, Pausieren des Hydrochlorothiazides, im Verlauf ggf. Anpassung der Toremdosis. - Verzicht auf nephrotoxische Medikamente. - Verlaufskontrollen des Kreatinin (zu Beginn täglich). Bei postrenaler Niereninsuffizienz ist ein guter Verlauf zu erwarten. - Auf ausreichende Volumensubstitution bei zu erwartender polyurischer Phase achten. - Bei initialer Urinmenge > 2 l Belassen des DK für mindestens 4 Wochen mit urologischer Verlaufskontrolle. - Sonoverlaufskontrolle auf Nephrologie für den 21.03.2016 planen, bitte am Montag anmelden. Fachärztliche Beurteilung der Patientin. Selbstständige Vorstellung der 17-jährigen Fr. Y mit Fieber, Schüttelfrost und seit dem gestrigen Abend bestehenden Schmerzen in der linken Leiste. Der Schmerz in der Leiste strahlt in die gesamte untere linke Extremität und ist so stark, dass die untere Extremität nicht belastet werden kann. Keine Parästhesien. Zudem strahlt der Schmerz in die linke Flanke und das Epigastrium aus. Nausea und einmaliges Erbrechen am Morgen des Vorstellungstages. Der Stuhlgang seit letztem Mal vor 2 Tagen erfolgte von unauffälliger Konsistenz. Keine Miktionsbeschwerden. Die Regelblutung erwartet sie am 28.03.2016. Anamnestisch ist eine Schwangerschaft ausgeschlossen. Die begleitende Mutter berichtet, sie leide aktuell unter einem grippalen Infekt. Befund: Es präsentiert sich eine sehr aufgeregte, ängstliche Patientin mit Fieber (38,7 °C).Cor: Reine, rhythmische Herztöne ohne Geräusche. Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch beidseits. Abdomen: Regelrechte Darmgeräusche über allen 4 Quadranten. Diffuse Druckdolenz im gesamten Abdomen mit diffuser Abwehrspannung. Nierenloge rechtsseitig klopfdolent. Neuro: Kein Menigismus. Untere Extremität: Keine Kraftminderung der unteren Extremität (M5), diffuse Hypästhesie über dem linken Fussrücken. Fusspulse beidseits gut palpabel. Labor: Lc 13,4, CRP 8,2 febrile, kreislaufstabile Patientin. Druckdolenz im Bereich der Aduktoren links, proximal mehr als distal. Leichte Druckdolenz im Bereich der Leiste, diffuser Druckdolenz abdominal, Niere rechts klopfdolent. Schmerzhafte Hüftbeugung, sehr schmerzhafte Innenrotation der Hüfte. Anamnestisch Schmerzen im linken Oberschenkel seit gestern Nachmittag, plötzlich einsetzend, im Verlauf nach distal in den Unterschenkel ausstrahlend, dann in den Bauch/Rücken aufsteigend. Fieber seit heute Morgen, einmaliges Erbrechen. Mutter mit grippalem Infekt. Neuer Job im Bereich der Pflege mit viel stehender und hebender Tätigkeit. Leukozytose und minime CRP-Erhöhung. Urinstatus ausstehend. Unklare Leisten/Hüftschmerzen DD Femoral/Leistenhernie DD Hüftschmerz mit Ausstrahlung - grippaler Infekt. Sono zum Ausschluss Hernie - symptomatische Behandlung und ggf. Vorstellung beim Hausarzt im Verlauf. Hr. Y mit retrosternalen bis linksseitigen Thoraxschmerzen und Dyspnoe. SPO2 ohne O2 bei 88%, BD hyperton bei 200/80 mmHg. In ABG pO2 von 48 mmHg. Bitte um Beurteilung und Therapieempfehlung. Laterofaziale Parotidektomie rechts. Bereits durch Nachtarzt (Dr. X) festgelegt: 2 Herzenzymrunden und wegen tiefem pO2: CT-Thorax mit Frage nach Lungenembolien. Hr. Y hypertensiv entgleist. Nach Gabe von Nitropflaster BD regredient. Herzenzymrunden bei Schmerzbeginn ca. 6.30 Uhr und 12.30 Uhr: negatives Troponin, CK regredient (initiale Erhöhung wird i.R. der Tumor-OP gesehen). CT-Lungenembolie Thorax: keine Lungenembolien, bilaterale Pleuraergüsse. EKG: um 7.18 Uhr: ncSR, Hf 73/min, Linkslage, normale De- und Repolarisation, außer AV-Block 1. EKG um 13.30 Uhr: ncSR, Hf 62/min, rest unverändert, keine Dynamik. Thoraxschmerz am ehesten i.R. der hypertensiven Entgleisung. Aktuell Linksherzdekompensation. Keine AP für Typ 2 Infarkt, Troponin auch im Verlauf negativ. Keine Lungenembolien. Aktuell BD systol immer noch erhöht. Bei Pleuraergüssen bds. Diuretika-Therapie empfohlen. Bereits morgens durch Nachtarzt festgelegt: 2 Herzenzymrunden, inkl. EKG und CT-Thorax. Tags: Procedere: - Nitroderm TTS 10 - Torem 10 mg heute nachgeben, ab morgen fix - Gewicht täglich - Adalat ret. 20 mg bei Bedarf (aktuell in Reserve). - jederzeit RE-Konsil bei Bedarf. Beurteilung Hypotonie. Hr. Y in gutem AZ und normalem EZ. Völlig asymptomatisch bezüglich der Hypotonie, diese ist anamnestisch nicht bekannt. Klinisch Cor mit leisem Systolikum ohne Ausstrahlung, Halsvenen im Liegen gefüllt, aber können abgeatmet werden. Diurese gut. Re-Konsil bei persistierender Hypotonie. Bezüglich Anämie: Hämolyse suchen (Haptoglobin, LDH, Bili bei Hb-Kontrolle abnehmen). Bezüglich RR: Tolerieren solange Diurese gut, morgen Echo auf Cardio anmelden (im Bericht KSB: Trikuspidalinsuffizienz in Dx-Liste und Mitralinsuffizienz im Text), Herzenzyme nachgemeldet bei CK-Erhöhung. Rocephin weiter bis Bact im Urin ausgewertet. Bitte um stationäre Mitbetreuung und ambulante Anbindung des Hr. Y bei aktuell fehlendem Verdacht einer somatisch induzierten Emesis. Psychische Dekompensation nach längerer Belastungssituation. Der Hr. Y würde das Erbrechen nicht willentlich herbeiführen, für ihn hängt es aber stark mit der psychischen Belastung zusammen. Er wünscht sich ambulante Psychotherapie bei uns. Ein erster ambulanter Termin wurde für den 22.03.2016 festgelegt. Hr. Y gibt an seit der REA vor zwei Jahren antriebslos zu sein, sieht den Lebenssinn nicht mehr, kommt früh kaum aus dem Bett, hat sich sozial isoliert. Hatte einmal ein halbes Jahr Psychotherapie, hätte ihr nicht viel gebracht, Cipralex würde er auch schon sehr lange nehmen, würde ihm aber auch nichts helfen. Bitte Abklärung bzgl. Depression (BDI hat er bereits erhalten) und Hilfestellung. Verschiedene Belastungen seit langem. Hr. Y ist niedergeschlagen und antriebslos. Er wünscht sich ambulante Psychotherapie. In einem Nebensatz sprach er an, es gebe noch weitere Belastungen, die er jedoch nicht im Mehrbettzimmer besprechen möchte. Ambulante Anbindung bei uns. Es wurde ein erster Termin am 22.03.2016 vereinbart. Patientin mit am ehesten einer Arteritis temporalis, aktuell unter Prednisolon. Bitte um Beurteilung. Therapie Vorschlag. Kortison wie lang. Ab wann steroidensparende Therapie beginnen? Kontrolle bei Ihnen empfohlen? (neurologisch bis auf die regredienten Kopfschmerzen und Claudicatio masticatoria, keine Auffälligkeiten). Ich habe die Patientin bereits am 08.03.2016 auf der Notfallstation gesehen, siehe meinen Verlaufseintrag. Bei Verdacht auf Riesenzellarteritis haben wir den sofortigen Beginn einer hochdosierten Steroidtherapie empfohlen. Gemäß Akten verließ die Patientin am 08.03.2016 auf eigenen Wunsch die Notfallstation ohne Therapie. Anamnese: Die Beschwerden hatten in den letzten Tagen zugenommen, sie habe eine zunehmende Berührungsempfindlichkeit der Kopfhaut gehabt, kaum mehr auf dem Hinterkopf liegen können, Dysästhesie der Kopfhaut sowie eine Kieferstarre beim Essen, keine okulären Symptome. Beinschwäche beim Hinaufgehen. Sämtliche Symptome haben prompt auf die hochdosierte Steroidtherapie angesprochen. Die Diagnose der Riesenzellarteritis wurde mittels PET-CT bestätigt. Es handelt sich um einen ausgedehnten Befall der Aorta, A. temporalis und A. femoralis bds. Die Klinik ist hierfür passend. Therapie: Steroide 1 mg/kg Körpergewicht, unter Pneumocystis Prophylaxe mit Bactrim forte 3x wöchentlich. Zudem empfehle ich eine steroidsparende Therapie mit Actemra (IL-6), siehe Villiger et al. Lancet online 4. März 2016 (Studie vom Inselspital Bern). Gemäß dieser Studie ist Actemra effektiv in der Induktion und Erhaltung der Remission bei Riesenzellarteritis. Der Befall bei der Patientin ist ausgedehnt, was eine Behandlung mit Actemra auf jeden Fall rechtfertigt. Für Actemra ist eine Kostengutsprache notwendig (off label) unter Zitat dieses Papers. Beginn mit Actemra, sobald die KOGU da ist. Ausschleichen der Steroide pro Woche um 10 mg bis auf eine Dosis von 50 mg, danach langsamer. Wir behandeln die Patientin nach dem stationären Aufenthalt gerne bei uns im rheumatologischen Ambulatorium weiter. Wichtig ist die regelmäßige angiologische Evaluation der Gefäße bei Gefahr von Aneurysmen der Aorta als Komplikation. Bitte um Osteodensitometrie zur Standortbestimmung unter Dauersteroidtherapie. Beginn mit Calcimagon D3 forte 1-0-0 unter Steroidtherapie. Aspirin cardio 100 mg 1-0-0. Monitoring der kardiovaskulären Risikofaktoren, insb. BZ-Tagesprofil unter hochdosierter Steroidtherapie. Gemäß Telefongespräch mit Dr. X erfolgt die Anmeldung für eine hämatologische Beurteilung bei V.a. akute Agranulozytose. Kontaktisolation wurde eingerichtet. Tägliches Diff-BB und CrP. Bipolare Niederdruck TUR-Prostata und Blasenhals am 18.03.2016 fecit Prof. Z. Keine Vorwerte (Blutbilder) vorhanden. Unklar bleibt, warum bei einem solchen Patienten keine Blutbild-Kontrolle vor der OP durchgeführt wurde. Aus hämatologischer Sicht: 1. Agranulozytose - am ehesten medikamentös-toxisch (Novalgin, Bactrim forte), DD infektiös-bedingt (CRP 110 mg/l), Stammzellerkrankung. MERKE: eine medikamentös-toxische Agranulozytose kann nach einer einmaligen Einnahme eines Medikaments und innerhalb Stunden auftreten. 2. Minime Thrombozytopenie - am ehesten postoperativ und reaktiv/infektiös-bedingt (CRP 110 mg/l).- eine Kontaktisolation ist aufgrund der Agranulozytose im Moment nicht indiziert - sofortige Kontaktaufnahme mit Hausarzt bzgl. Vorwerte (Blutbilder) - während der Hospitalisation Blutbild-Kontrolle (mit automatischer Differenzierung) 3x/Woche - bei der nächsten Blutentnahme: Blutbild mit Retikulozyten, Vit B12, Erythrozyten-Folsäure, Serologie für HIV, Hep A/B/C, CMV, EBV, Parvovirus B19, HHV-6, Toxoplasmose. Zusätzlich PCR für CMV und EBV - Suche nach Infekt gem. Klinik - bei Fieber oder bei Nachweis einer Infektion sofortige Einleitung einer (intravenösen) antibiotischen Therapie (Infektio Kons) - im Moment keine Stimulation mit G-CSF indiziert: bei instabiler Situation im Rahmen einer Infektion muss eine probatorische Behandlung mit G-CSF (Neupogen) erneut evaluiert werden (Re-Kons) - im Verlauf, bei fehlender Besserung sollte eine Knochenmarkspunktion zur weiteren Diagnostik durchgeführt werden - Indikation für Bactrim forte überprüfen: falls diese Therapie weiterhin nötig ist, dann sollte eine Umstellung erfolgen, da Bactrim forte ebenfalls eine Agranulozytose verursachen kann - keine Gabe von Novalgin - bzgl. Thrombozytopenie im Moment nur Verlaufskontrolle: sollte die Thrombozytenwerte weiterhin verschlechtern, dann muss eine HIT ausgeschlossen werden (HIT-Antikörper-Suchtest) Bitte um internistische Mitbeurteilung und Übernahme. Besten Dank S: Der Patient berichtet über zweizeitigen krampfartigen diffusen Bauchschmerzen am 18.03.2016 und 21.03.2016 jeweils nach Verzehr einer starkgewürzten Mahlzeit mit einem extrascharfen Pfefferpulver am Vorabend. Die Beschwerden am 18.03. haben nach ca. 3 h nachgelassen. Einmalig Diarrhoe heute morgen. Aktuell ist der Patient beschwerdefrei, insb. keine Nausea bzw. Emesis O: Hr. Y, allseits orientierter Patient in gutem AZ und adipösem EZ, Cor: reine Herztöne, keine NGs, Pulmo: VAG, keine RGs, Abdomen: weich, aufgebläht, rege DGs über alle 4-Quadranten, leichte Druckdolenz im re Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Fußrücken-/Unterschenkelödeme Ruhe-EKG: nfSR, HF = 84 bpm, Linkslagetyp, schmaler QRS-Komplex (98 msec), unspezifische intraventrikuläre Reizleitungsstörung, normale PQ- und QTc-Zeit, S-Persistenz bis V6, keine relevante Repolstörung. - Gastroenteritis (dd viral dd Nahrungsbedingt bei Verzehr von extremscharfem Pfeffer) - konservativ, zunächst ambulante Führung, ggf. Wiedervorstellung je nach Klinik und Labor empfohlen - Verlaufsontrolle der Entzündungsparameter zeitnah beim Hausarzt oder bei uns! CAVE: Interaktion Aspirin Cardio und Brufen! Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Bei diesem Patienten ist niedrigdosierte Aspirin (Acetylsalicylsäure = ASS) und nicht steroidale Antirheumatika Brufen (Ibuprofen) parallel zur gleichen Uhrzeit verordnet. Die analgetische Therapie mit bestimmten NSAR (wie in diesem Fall mit Ibuprofen) bei Patienten, die zur Reduzierung ihres KHK-Risikos ASS einnehmen, kann die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung und somit die kardioprotektive Wirkung von ASS verringern. Diese Wechselwirkung tritt auf, sofern die Patienten die entsprechenden NSAR vor ASS einnehmen bzw. bei einer mehrmals täglichen Einnahme. Dabei handelt es sich um eine Konkurrenz um die Bindungsstelle am selben Schlüsselenzym (Cyclooxygenase-1, COX-1). ASS acetyliert die COX-1, wodurch das Enzym irreversibel gehemmt wird. Ibuprofen und andere NSAR hemmen dagegen die COX-1 nur reversibel. Die Bindungsstelle für ASS, Ibuprofen und die meisten anderen NSAR liegt innerhalb eines schmalen hydrophoben Kanals im Kern des COX-1-Enzyms. Durch die benachbarte Lage der Bindungsstellen kommt es zwischen Ibuprofen und ASS zu einer kompetitiven Wechselwirkung. Vor ASS eingenommenes Ibuprofen kann somit den Zugang von ASS in den Kanal blockieren und dadurch die irreversible Acetylierung der COX-1 verhindern. Die Folge davon ist eine unzureichende Thrombozytenaggregationshemmung. Die COX-1-Aktivität bleibt jedoch bei der Anwendung des COX-2-Inhibitors wie z.B. Rofecoxib unbeeinflusst. Patienten, die Aspirin in niedriger Dosierung im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit einnehmen, sollten daher NSAR bei entsprechender Indikation nicht mehr als einmal pro Tag erhalten und diese mindestens zwei Stunden nach der Applikation bzw. 8 Stunden vor der Applikation von ASS. Die Einnahme von z.B. Diclofenac beeinflusst die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von niedrig dosierter ASS dagegen nicht. Auch eine Langzeittherapie mit retardierendem Diclofenac zeigt keinen negativen Effekt auf die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS. Literatur: - Catella-Lawson, F. et al., N Engl. J Med. 345 (2001) 1809 - 1817 - Kellner, H., Zeitschrift für Rheumatologie Band 61 (2002) 741 - 742. - Verordnung von Ibuprofen mindestens 2 Stunden nach Einnahme von ASS! - Als Alternative käme auch Diclofenac in retardierter Form in Frage! Bitte um diabetologisches Konsil bei bekanntem Diabetes mellitus unter Prednisolon-Therapie (insgesamt 40 mg/d). Patient hatte die letzten Nächte sehr schwankende BZ-Werte von 1,9 bis 18 mmol/l (dabei ist er spontan, ohne Nachspritzen, von 18 auf 2,8 mmol/l in der Nacht abgesunken). Steht sonst unter Levemir 3 IE 1-0-1 mit Insulin-Novorapid-NSS. Bitte um Empfehlung für Management des Blutzuckers. Rezidivierende Hypos unter Levemir 3-0-3 E bis < 2 mmol/l. Reduktion Levemir auf 2-0-2, ca. 3 stündliche BZ-Messung. Basis nicht stoppen, Hr. Y braucht unbedingt Basisinsulin bei Typ 1 DM. Hr. Y mit Niereninsuffizienz, St. n. Nephrektomie 2004 (links). Aktenanamnestisch eGFR 2010 bei 35, aktuell bei 25. Deshalb wurde die Therapie mit Invokana 1-0-0 und Januvia 50 mg 1-0-1 gestoppt. Bitte um Beurteilung der weiteren antidiabetischen Therapie. Kann mit Trajenta 5 mg eine ansprechende Glucose-Kontrolle erwartet werden? Wie wäre ein bedtime-Insulin? Bedarf der letzten Tage ist schwer abschätzbar (zwischen 6 und 12 Einheiten kurzwirksam). Welche Werte sind tolerierbar bei Niereninsuffizienz? Aktuell sehr gute Werte mit nur geringen Mengen an NovoRapid. Bei 86-jährigen Hr. Y pragmatisch Beginn mit Trajenta, vorläufig NSS stoppen und Spontanverlauf abwarten. BZ um 10 mmol/l akzeptabel. Falls Nüchtern BZ > 10 mmol/l, Beginn mit tiefdosiertem Basisinsulin (Levemir z.B. 6 E). Ziel-HbA1c um 7,5-8 % (CAVE bei Niereninsuffizienz evt. HbA1c evt. falsch hoch wg. verminderter EC-Pose). Hr. Y leider nicht zum ambulanten Termin erschienen. Wie bereits telefonisch besprochen, wurde am letzten Freitag 18.03.2016 mit Hydrocortison in leicht erhöhter Dosierung begonnen. Ich empfehle zusätzlich Levothyroxin 75 µg, welches im Verlauf postoperativ abgesetzt werden kann, wenn sich die anderen Achsen (LH, FSH etc.) ebenfalls erholen. Perioperatives Vorgehen wie im Pocket Guide festgehalten: Fortecortin T-Op 4 mg iv postop: T+1: 2 mg iv, T+2 & 3 (08 h): 1 mg iv T+3: S-Cortisol 07 h > 450 nM: stop, 250-450: HC bei Stress! 100-250: HC 10-20 mg morgens, < 100: 15-30 mg HC/d Bei E-Lyt-Problemen frühzeitiges Konsilium. Postoperatives Follow-Up festlegen: Nachkontrollen auf Endokrinologie. Bitte um Sonographie der Nieren. Schmerzen beim Wasserlösen seit mehreren Tagen. Urinstatus seriell negativ (einmalig leichte Leukozyturie). Postrenale Abflusstörung? Nierengröße? Hinweise auf Pyelonephritis? Nierensonographie 21.03.2016: Nieren beidseits orthotop gelegen, beidseits hyperechogen. Rechte Niere mit max. Poldistanz von 9,5 cm, links 10 cm. Beidseits geringe Nierenbeckenektasie resp. dominanter Pyeloureteraler Übergang mit leicht dilatiertem Ureter links, jedoch keine Anzeichen für eine Dilatation des NBKS. Blasevolumen prämiktionell ca. 200 ml, nach Miktion 125 ml, relevanter Restharn möglich. Altersentsprechend unauffällige Nieren beidseits, kein Anhaltspunkt für Pyelonephritis oder postrenale Abflussstörung. Kein Hinweis für Harnwegsinfekt bei repetitiv blandem Urinsediment. Betreffend den Schmerzen bei Miktionsbeginn und nicht vollständiger Blasenentleerung ggf. Vorstellung auf der Urogynäkologie?Pat. wünscht psychoonkologische Betreuung. Aktuell Zukunftängste (Kinderplanung). Pat. äußert Ängste wegen Kindern, ob sie die Behandlung durchhalte, beklagt schlechtes Körpergefühl (Symptomlinderung nach psychotherapeutischer Intervention). Psychophysische Destabilisierung durch Chemotherapie. Folgegespräch nächste Woche falls schon ausgetreten: Angebot zu amb. Weiterbetreuung. BZ-Einstellung bei hyperglykämischer Entgleisung. Deutlich insuffiziente BZ-Einstellung mit 02/2016 HbA1c von 9,8 %. Aktuell unter intensivierter Insulintherapie (Levemir 54-0-0-38 E sowie Humalog RF 1) und OAD (Metformin, Januvia, Trajenta). Baseline-GFR um 20 ml/min. im Sinne einer schweren Niereninsuffizienz, CRP 65 mg/l, Gewicht 100 kg. Insuffiziente BZ-Einstellung mit rezidiv. hyperglykämischer Entgleisung bei metabolischem Syndrom mit Diabetes mellitus Typ 2. Ausbau der intensivierten Insulintherapie zur Durchbrechung der Glucotoxizität: - Levemir 2 x 40 E/Tag. Humalog auf Resistenzfaktor 2 steigern. Aktuell (zwecks Erholung der Betazellen sowie bei am 22.03.16 geplantem PET-CT) orale antidiabetische Therapie pausieren und vorerst alleinige intensivierte Insulintherapie. - Im Rahmen Niereninsuffizienz Metformin ab sofort dauerhaft stoppen. - Kombination von Trajenta und Januvia (beides DPP4-Inhibitoren) macht keinen Sinn, aktuell überdosiert: Vorschlag: im Rahmen Niereninsuffizienz Januvia stoppen und Trajenta 5 mg/Tag weiter (keine Anpassung bei Niereninsuffizienz nötig). - Im Verlauf kann für Heimtherapie (OAD + Basisinsulin) im Falle unzureichender BZ-Einstellung Novonorm zu den Mahlzeiten evaluiert werden. S: Die Patientin ist seit 2 Jahren bettlägerig und lediglich im Rollstuhl mobilisierbar. Aktuell hat sie plötzlich die Stimme verloren, weshalb sie zuerst ins Krankenhaus K, dann zu uns auf HNO Klinik zur Beurteilung (siehe Konsil vom 21.03.2016) und anschließend von den Kollegen der Neurologie bei V.a. TIA übernommen und stationär aufgenommen worden. Rx Thorax: pulmonalvenöse Stauung, rechtsbetont, kein großer Erguss. EKG: ncSR, AV Block I Grades, RSB, LAHB, Q in inferioren Ableitungen. O: Hyperton, normokard, subfebril, GCS 15, Sättigung 94 % nativ. Reine Herztöne, Systolikum 3-4/6 mit PM über Aorta. Leichte periphere Ödeme, HJR positiv. Vesikuläres AG bds, RG basal bds. Bauch ausladend, weich, DG vorhanden. Bewegung aller 4 Extremitäten spontan, Sensibilität erhalten, kein Meningismus. Exulzerierender Tumor Hals rechts mit entzündlicher Weichteilreaktion. Ulcus Ferse links ohne lokale Entzündungsreaktion. Es findet sich eine polymorbide kardial biventrikulär leicht dekompensierte Patientin (inkl. Rx Thorax). Bei Status nach MI mit Q in inferioren Ableitungen ist von einer eingeschränkten Herzpumpfunktion auszugehen. Die eingeschränkte Nierenfunktion ist wahrscheinlich chronisch und als Folge der unzureichend kontrollierten arteriellen Hypertonie zu sehen, DD prärenal aggraviert. Die Veränderung am Hals DD Tumor imponiert superinfiziert zu sein. Eine AB-Therapie soll spätestens im Falle einer hämodynamischen Instabilität erwogen werden. - Keine Nachschwemmung mehr notwendig (6 h post CT NaBic gelaufen). - Nierenvorwerte beim HA einholen, renale Indizes berechnen. - Aus medizinischer Sicht ist eine Systole unter 150 mmHg anzustreben. - Dafür kann Listril bis 20 mg/d erhöht werden (Kontrolle der Nierenretentionswerte und des Kaliums notwendig). - Torem auf 50 mg/d p.o. erhöhen, tägliche Gewichtskontrollen, Zielgewicht nach Rekompensation festlegen. - TSH nachbestellen. - Falls hämodynamisch instabil, Beginn mit Augmentin 3 x 1,2 g mit gleichzeitiger chirurgischer Sanierung und Erhöhung der Steroiddosis (bei Langzeittherapie) auf 20 mg/d. - Kontrolle der Elektrolyte und Nierenretentionsparameter am Folgetag. - Substratbestimmung bei Anämie (Ferritin, Transferinsättigung, Vit B12, Folsäure). O: Subfebril, normoton, normokard, GCS 15. kardiopulmonal kompensiert, schmerzgeplagt. Bauch weich. Neurologisch kursorisch unauffällig, kein Meningismus. WS klopfindolent. Axilla re leicht druckdolent, Flanke sehr druckempfindlich, leicht gerötet, überwärmt und geschwollen. Haut ohne Bläschen. Im Labor Le 25.000, CRP 180. Es handelt sich um einen Weichteilinfekt unklarer Ätiologie DD ausgehend aus einer axillären Abszedierung. Sono Weichteile mit Frage nach Flüssigkeitskollektion (Pflegmone, Abszess). Die Pat. wurde wegen VHF Marcumarisiert, wäre möglich eine Umstellung auf Eliquis oder Xarelto? (valvuläre Kardiopathie). Bitte um Mitbeurteilung. Momentan keine OAK, nur ASS -> Blutungsrisiko. NOACs sind nur bei Vorliegen einer mittelgradigen bis schweren Mitralstenose kontraindiziert. TTE im Verlauf empfohlen. Patientin kann bei Bedarf auf ein NOAC umgestellt werden, falls Kontraindikationen gegen Marcoumar vorliegen. Patient mit Hirnabszess Angehörige an HirnTU gestorben. Bitte um Mitbetreuung des verunsicherten Patienten. Pat. beschreibt die Erfahrung von plötzlicher schwerwiegender Erkrankung und Kopf-Op als existentiell erschütternd. Er hat das Bedürfnis, in seiner Verarbeitung psychologisch unterstützt zu werden. Verarbeitungsprozess nach einschneidender Lebenserfahrung. Folgegespräch nächste Woche. Bitte um Übernahme-Konsil. Hospitalisation in Zofingen seit 18.03. wegen Synkope. Bei respiratorischer Verschlechterung bei dekomp. Herzinsuffizienz und COPD ad IMC Zofingen. Lasix-Perfusor. NIV-Versuch frustran. Bei drohender respiratorischer Erschöpfung mit pCO2-Anstieg auf 80 mmHg ad Schockraum KSA und von da auf CHIPS. NIV-Versuch bei uns ebenfalls frustran -> invasive Beatmung 20.03. bis 21.03. Aktuell GCS 14, hämodynamisch mit wenig Noradrenalin stabil. CRP und PCT leicht steigend. Pat. spricht nur italienisch. Aktuell wach, orientiert, afebril, SaO2 97 % mit 3 l/min, NB, Nora 4 Gamma, MAP um 60 mmHg. Abgeschwächte Atemgeräusche basal bds mit diskreten RGs. Reine Herztöne. Bedside TTE (von CHIPS-OAe): Befund soweit stationär, keine regionalen Motilitätsstörungen, keine schweren Klappenvitien. Aktuell keine Indikation für eine kardiale Intervention, Pat. hat sich stabilisiert -> Rückverlegung nach der Überwachungsstation in Zofingen empfohlen. Falls es nicht möglich ist und der Pat. weg von Noradrenalin ist, kann er auf die medizinische Bettenstation im Hause verlegt werden -> dann weiterer Ausbau der Herzinsuffizienztherapie und ggf. TTE durch Kardiologen empfohlen. Aufnahme auf eine Palliativstation auch bei massiver Überforderung der Angehörigen. Patient teilnahmslos, zum Schluss schlafend im Bett liegend. Langes Gespräch mit Angehörigen (v.a. Tochter und Sohn, anwesend auch Ehefrau? und Mutter?). Einschätzung der Tochter: Nachdem es am Freitag, als Dr. X zum ersten Mal die Prognose von wenigen Wochen ausgesprochen habe, sei eine Welt für sie zusammengebrochen. Ihr Zeithorizont waren bisher einige Jahre. Dies habe alle, inkl. den Patienten, extrem mitgenommen. Sie habe das Gefühl, dass seine aktuellen Symptome (Lethargie, Schwäche, Dyspnoe) im Wesentlichen psychosomatischer Natur seien. Sie selber versuche, den Schock zu verarbeiten, indem sie ununterbrochen im Internet recherchiere und verschiedene Fachleute kontaktiere, um eine Zweitmeinung oder Möglichkeiten von Alternativtherapien herauszufinden. Sie schätze Dr. X sehr und habe vollstes Vertrauen und wolle auf jeden Fall weiterhin mit ihm zusammenarbeiten. Sie merke aber, dass sie nicht verstanden habe, auf welcher Grundlage der Entscheid zum Abbruch der Chemotherapie gefällt wurde und sie bezweifle, dass die Episode vom Donnerstag ein epileptischer Anfall war. Sie brauche mehr Informationen. Außerdem merke sie, dass sie das Gefühl hat, sich umfänglicher zu informieren und um weitere Therapiemöglichkeiten zu bemühen, um sich nicht irgendwann vorwerfen zu müssen, sie habe nicht genug gekämpft. Ihr Bruder ist mit den Ausführungen einverstanden. Beide wären mit einer Hospitalisation auf der Palliativstation in Zofingen sehr einverstanden, insbesondere mit dem Ziel einer Kurz-Reha und Begleitung des Verarbeitungs-/Findungsprozesses. Der Bruder gibt noch seiner Sorge Ausdruck, dass er befürchte, dass eine Verlegung nach Zofingen die Wahrscheinlichkeit einer weiteren antitumorösen Therapie weiter verschlechtere (wenn er schon mal in Zofingen ist, dann machen wir nicht mehr).Sie wollen am Mittwoch mit dem Vater nach Stadt S fahren, um eine Zweitmeinung einzuholen. - Akuter Schockzustand des Patienten und der Angehörigen mit psychosozialer Dekompensation aufgrund einer konkreten Prognoseeröffnung angesichts des Verzichts der weiteren Chemotherapie. - Gespräch mit Dr. X. - Beurlaubung für Zweitmeinung in Stadt S am 22.03.2016. - Verlegung auf Palliativstation Stadt S zur Mini-Rehab und Begleitung der psychosozialen Dekompensation und des Findungsprozesses, falls Bettenkapazität in nützlicher Frist. Re-Konsil in telefonischer Absprache mit dem Dr. X: - Umstellung des Heparinperfusors auf OAK/Fragmin möglich? - Weiteres Prozedere bezüglich verbliebenem Cava-Filter? - Austrittsplanung (bei aktuell NCH stabilem Verlauf) und hämatologische Nachsorgeempfehlung? vgl. KISIM und DMWEB. Re-Konsil vgl. Konsil vom 08.03.2016 - bezüglich Cava-Filter Kontaktaufnahme mit Radiologie. Falls Entfernung nicht mehr möglich (wegen Thrombosierung), dann Kontaktaufnahme mit Gefässchirurgie diesbezüglich (vor Austritt muss der Cava-Schirm sicher entfernt werden). Die Indikation für eine Dauerantikoagulation ist bei diesem Patienten klar gegeben: Wie bereits im Konsil vom 08.03.2016 erwähnt, kann im Verlauf bei stabiler Situation die Antikoagulation auf Apixaban (Eliquis) p.o. 2,5 mg 2-mal täglich umgestellt werden. Der Zeitpunkt dieser Umstellung muss aber klar aus neurochirurgischer Sicht gestellt werden (MERKE: Umstellung erst nach Entfernung des Cava-Schirmes möglich). Der Austritt muss von den betreuenden Ärzten (Neurochirurgie) geplant werden und hat mit der Gerinnungsstörung nichts zu tun (der Patient ist aktuell hospitalisiert wegen einer Kraniotomie mit Tumorresektion und nicht wegen der Gerinnungsstörung). Nach Austritt Weiterbetreuung bezüglich Thrombophilie bei uns möglich: Diesbezüglich benötigen wir eine separate Anmeldung für unsere Sprechstunde. Nach telefonischer Rücksprache mit Dr. X. Weiteres Prozedere ggf. Übernahme bei Thrombozytose. Bisher war die Patientin einer Knochenmarkspunktion gegenüber ablehnend eingestellt, jetzt stimmt sie aber zu. Patientin hat das ASS 100 mg/d seit 2 Wochen abgesetzt, bei St.n. Anpralltrauma Tibia rechts und großflächigem Hämatom. Seit einigen Wochen leidet sie intermittierend unter generalisiertem Hautjuckreiz. Eine Duplexsonografie zum Ausschluss einer TVT ist angemeldet. EKG: bland. vWillebrand Screening ist nachgemeldet. vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Myeloproliferative Neoplasie, momentan nicht näher klassifizierbar (MPN-u), ED 06.2015 unter ASS 100 mg 1-mal täglich. Aktuell: RQW mit großflächigem Hämatom am rechten Unterschenkel. Procedere telefonisch mit Dr. X, OAe mbF Innere Medizin besprochen: - vWF-Screening noch abnehmen - bei großem Hämatom ASS weiterhin pausiert lassen - prophylaktische Antikoagulation mit Fragmin 5000 E s.c. einmal täglich bis zur nächsten Kontrolle bei uns - Kontrolle bei uns am 24.03.2016 bei Dr. X (die Patientin wird diesbezüglich direkt aufgeboten). BZ-Einstellung, Anbindung Diabetesberatung. Lungenreifung vgl. Diagnoseliste. Anamnestisch vor SS 73 kg, Größe 163, BMI 27,5 kg/m², in SS plus 10 kg, pos FA für Diabetes. Bz nü 6,5-8-10, pp 9-13 mmol/l. vgl. Diagnoseliste: - aktuell insulinpflichtiger Gestationsdiabetes nach Lungenreifungsinduktion. Levemir 20-0-0-20 E, allenfalls ab 23.03.2016 mittags Reduktion auf 2-mal 15 E, RS betreffend BZ mit uns am 23.03.2016 halten, DB oder Arzt von uns kommt morgen nochmals vorbei. Novorapid Boli zum Essen auf 14 E erhöhen. In der Regel 3-5 Tage erhöhte BZ-Werte nach Lungenreifung. Multiple Lipomexzisionen geplant am 29.03. oder 30.03.2016. Telefonische Anfrage zu perioperativem Management bei Insulinpumpenpatient, geplante Lipomexzision ca. 80 Min OP-Dauer: - Patient soll Insulinpumpe weiter tragen, in der Vorbereitung soll er die Basalrate der Insulinpumpe um 50 % reduzieren (d.h. von 38,2 E pro 24 h auf 19 E pro 24 h). - Dem Patient soll in der Vorbereitung eine separate Glukose 10 % à 500 ml mit 5 Einheiten Novorapid angehängt werden mit Infusionsgeschwindigkeit von 100 ml/h. - Ziel-Zucker während Operation 6-8 mmol/l. - BZ-Messungen stündlich. - Anpassung der Insulin/Glc-Infusionsrate: - BZ < oder = 4 mmol/l: Insulininfusion um 50 % verringern. - BZ < 3,5 mmol/l: Insulinzufuhr temporär stoppen oder Glukosezufuhr steigern, BZ-Kontrolle nach 1 h. - BZ > 7 mmol/l: Steigern der Insulininfusion um 50 %. - BZ stündlich auch im AWR messen und BZ-Management wie oben erwähnt. - Wenn Patient gut wach und adäquat, kann Basalrate wieder auf 100 % gestellt werden und BZ-Management an Patient abgegeben werden. Bei Fragen am 29.03. --> P. Nebiker 5888. Bei Fragen am 30.03.--> A. Borm 9756. Hyperglykämie BZ-Werte bis 17 mmol/l unter Steroidtherapie (aktuell 16 mg Fortecortin/Tag). Steroid-induzierter Diabetes mellitus, insuffiziente BZ-Einstellung. Bisher Nachspritzschema Humalog RF 1. In Anbetracht der langen Halbwertszeit schlagen wir eine lediglich 1-2-mal tägliche Dexamethason-Gabe vor (wurde soeben bereits durch Stationsarzt verordnet). Bezüglich antidiabetischer Therapie: - Aufgrund langer HWZ des Dexamethasons Start mit Lantus 20 E/Tag als Basaltherapie empfohlen. - Parallel Steigerung Humalog auf RF 2. (Nebenbemerkung: Das aktuelle BZ-Tagesprofil entspricht vor allem der Kinetik von Prednison (höchste BZ-Werte um 10:00 Uhr und 14:00 Uhr zu erwarten). Unter Dexamethason würde ich regulär 3-4-mal täglich zu den Hauptmahlzeiten messen.) Hauptprobleme: Dyspnoe, Schmerzen und Ernährung. Bitte um Beurteilung und Prozedere. Patient leidet an DG1. Erhält deshalb palliative Chemo. Aufgrund zunehmender Dyspnoe wurde Bronchoskopie durchgeführt. Dort keine Einengung. Vd.a. Vocal cord Spasmus. Deswegen HNO Kons angemeldet, ebenso Logopädie. Für Patientin steht Dyspnoe im Vordergrund. 2. Schmerzen. 3. Ernährung über PEG-Sonde. Patientin möchte aktuell nicht mit uns reden, winkt direkt ab. Laut Pflege heute im Vergleich zu den Vortagen sehr müde, schlapp, deutlich weniger gestresst durch Wegfall der Dyspnoe. Weiterhin Schmerzen (Kopf und im Bereich des Tracheostomas bei Manipulation). Aktenanamnestisch relativ hohe Dosen von Durogesic mit relativ kleinen Reservedosen Morphin kombiniert. Außerdem nimmt Patientin Effentora selbstständig. Evtl. könnte es durch Wegfall des sympathischen Drives der Dyspnoe/Angst nach der Tracheostomie zu Überdosierungssymptomatik kommen. Deshalb evtl. im Verlauf Reduktion der Durogesic-Grunddosis. Morphin i.R. stopp, Effentora weiter. Titrationstechnik des Effentora beachten (Beiblatt wird vorbeigebracht). Evtl. im Verlauf Anpassung der Medikamente. Rekonsil, falls Patientin uns im Verlauf Bedarf hat. Evtl. psychoonkologische Betreuung, falls von Patientin gewünscht. Rekonsil mit Frage nach weiterem Procedere nach erfolgtem CT Thorax/Abdomen am 18.03.2016, ggf. Übernahme der Patientin. Besten Dank! Konservativ: Vor allem ossär metastasiertes Chondrosarkom, Evaluation Radiotherapie Humerusfraktur links - und Os ileum rechts. Im Weiteren antiresorptive Therapie mit Denosumab (XGEVA) geplant, zudem Diskussion über Einleitung einer palliativen 1st line Chemotherapie im ambulanten Setting, wenn demnächst entlassfähig. Termin in meiner Sprechstunde wird der Patientin über unsere Disponentin zugestellt, Patientin über dieses Prozedere informiert, ist einverstanden. Weiterführen der eingeleiteten psycho-onkologischen Betreuung. Soeben in exstirpiertem Hals-LK links diagnostiziertes großzelliges B-Zell-Lymphom.Staging mit PET-CT für 21.03. angemeldet (Rspr. Fr. Dr. Kralidis) Bitte um Übernahme des weiteren diagnostischen/therapeutischen Procederes (Zuständig auf Nephrologie bis nach Ostern: Frau Dr. St. Damm, 5589). DLBCL in der bislang vorliegenden Durchflusszytometrie vom zervikal entnommenen Lymphknoten. Noch ausstehend ist die Histo/Immunhisto zur definitiven Bestätigung der Diagnose. Im PET/CT bisher überschaubares Tumorstadium (cS I), jedoch unklare FDG-Avidität im Bereich des Rektums, daher lt. Dr. X am Donnerstag Coloskopie. Wenn negativ, sollte noch in der Folgewoche eine KMP erfolgen zur Definition des Stadiums. Bei Rektum oder aber KM Befall läge ein Stadium IV vor und es empfiehlt sich eine Therapie mit 6xR-CHOP21 + 2x Rituximab. Bei cSI wäre 3x R-CHOP21 mit anschliessender Radiotherapie diskutabel. Die Pat. hat für die nächste Woche einen Termin im H40 ambulant, dabei wird dann die Chemo-Immuntherapie im Detail erläutert und der stationäre Eintritt ins H7 zur Erstgabe und evtl. KMP besprochen. Die Pat. ist mit diesem Vorgehen einverstanden. Pat. ist seit Mitte Dezember im Krankenhaus K hospitalisiert, ist stark emotional belastet von den körperlichen Einschränkungen, wirkt KH-müde, reagiert manchmal genervt bzw. eigensinnig auf Pflege, teilweise leicht aggressiv. Bitte um Unterstützung beim Umgehen mit dieser schweren KH-Situation. Hr. Y berichtete von seiner Zeit seit seiner Hospitalisierung im Dezember 2015. Gerade hat er das Gefühl, dass es körperlich und auch psychisch aufwärts geht, jedoch hat ihn die Möglichkeit eines weiteren Befundes in der Blase sehr erschrocken und es beschäftigt ihn nun sehr. Weitere Schwerpunkte: Familie, Kontakt und Verhältnis zu Spitalpersonal Beurteilung Hr. Y liess sich anfangs nur zögerlich auf das Gespräch ein und öffnete sich dann zunehmend. Er ist emotional stark belastet und versucht, innerlich und äusserlich, stark zu bleiben. Vorschlag zum Procedere Hr. Y wünscht weitere psychoonkologische Gespräche. Ein Kurzkontakt ist vereinbart für morgen und ein längeres Gespräch wieder für nächste Woche Mittwoch (30.03.2016). Aktuell persistierender Fieber 38,8 C, Tachypnoe, Tachykard (vorbekannt). Frage nach Beginn mit AB-Therapie. Patient in schlechtem AZ, tracheostomiert, ZVK, Dialysekatheter, Stoma, grosse Narbenplatte auf dem Abdomen. Cor und Pulmo soweit beurteilbar bland, Bauch weich. Heute 2xig Erbrechen, seit Tagen intermittierend hypoton und tachycard (VHF), an Dialyse rez. Volumensubstitution nötig, kein Entzug mehr. Bereits im Dialyse-Protokoll von heute Schüttelfrost. Beginnender Infekt, Focus bisher unklar. To do: - Blutkulturen aus Dialyse-Katheter (2 Schenkel) und ZVK (bereits mit Pflege besprochen) - UST nicht möglich - Liquor bitte abnehmen - und Clostridien suchen (3x Stuhl ins Labor) - PCT nachgemeldet und hoch (2,75 ug/l) - danach Beginn Meronem 2 g als Startdosis, dann 1 g alle 12 Stunden, morgen Re-Konsil Infektiologie (besprochen mit Dr. X). Bitte um Mitbeurteilung und Vorschlag bezüglich Polyallergie. Wie bereits mit Dienst OA vom Notfall besprochen, empfehlen wir das Lesen und Einhalten des Allergie-Passes. Falls eine dezidiertere Fragestellung auftauchen sollte, sind wir gerne zur Beantwortung bereit. Bitte engmaschige Überwachung (bei Anaphylaxie bitte Therapie mit Spiricort und Tavegyl, ggf. Zantic) nach Fentanyl-Gabe bei Morphin-Allergie und Applikation von Propofol bei Soja-Allergie, da Patientin auf der CHIPS liegt. Ausschluss Lungenembolie. S: Seit 2 Tagen Schwindel und Herzrasen bei Belastung. In Ruhe keine Beschwerden, keine Atemnot, keine atemabhängige Schmerzen. Anamnese und Fam. Anamnese für thrombotische Ereignisse negativ. Keine längeren Reisen, Dehydratationszustände oder Immobilisationen. Kein Husten, Fieber oder Gliederschmerzen. Heute Vorstellung beim HA, der ein positives D-Dimer von 0,6 gemessen hat und die Patientin zu den Kollegen der Gynäkologie im Hause zur weiteren Abklärung überwiesen hat. Nun Frage nach möglicher Lungenembolie. Im Labor CRP 17, Le 9,9, Hb 118, TSH 0,13, fT4 1,2. ABGA nativ: keine respiratorische Insuffizienz, ausgeglichene Metabolie. EKG: tcSR, S1Q3, keine sonstigen Hinweise auf Rechtsherzbelastung, unauffällige Re- und Depolarisation. O: GCS 15, afebril, Puls 100/min regelmässig, BD 130/80 mmHg. Reine Herztöne, keine Geräusche. Keine peripheren Ödeme, periphere Pulse allseits palpabel. Keine Hinweise auf TVT an der UEX. Bauch weich, keine Druckdolenz. Vesikuläres AG, keine NG. Neurologisch kursorisch unauffällig. Schilddrüse indolent, grenzwertig gross. Anhand der Anamnese und des klinischen Bildes ist eine LE unwahrscheinlich. Die erhöhten D-Dimere sind im Rahmen der Schwangerschaft und erhöhtem CRP zu sehen. Die Beschwerden der Patientin sind möglicherweise als Folge einer latenten Hyperthyreose und der Schwangerschaft zu sehen. Theoretisch wäre eine LE möglich. Dies würde bedeuten, die Patientin bis zur abgeschlossenen Diagnostik therapeutisch zu antikoagulieren, ein Duplex der Beinvenen und beim negativen Befund eine Ventilations-Perfusionsszintigraphie durchzuführen. Eine empirisch-therapeutische Antikoagulation und allfällige Szintigraphie (Strahlenbelastung) bei noch nicht abgeschlossener Organogenese ist aus meiner Sicht bei aktuellem Befund nicht angemessen. Die Situation wurde ausführlich mit der Patientin besprochen, sie entscheidet sich gegen weitere Abklärungen. - Klinische Kontrolle beim Hausarzt bei Bedarf. - Endokrinologische Beurteilung empfohlen. Frage nach Influenza-Infektion. A: 18-stündige Anamnese von krampfartigen Oberbauchschmerzen. Zudem Fieber seit 2 Tagen, Husten, laufende Nase und Gliederschmerzen. Kein Durchfall oder Erbrechen. Kein Hautausschlag. L: Le 16, CRP 96, Hb 115, Bauchlabor bland, UST mit 250 Bakterien ohne Le. Rx Thorax: kompensiert, kein Infiltrat. O: GCS 15, subfebril, normoton, normokard, Sättigung 97% nativ. Reine Herztöne, keine Geräusche. Vesikuläres AG, keine NG. Bauch weich, diffuse Druckdolenz, keine Resistenzen, DG vorhanden, nicht hochgestellt. Kein Meningismus, neurologisch kursorisch unauffällig. WS klopf indolent, Nierenlogen klopfindolent, oral reizlos. Haut reizlos. Anhand der Anamnese und erhöhten Entzündungswerten ist eine virale Infektion der oberen/unteren Luftwege möglich. - Influenza-Isolation nach hausinternen Richtlinien. - Rachen/Nase-Abstrich auf Influenza. - symptomatische Therapie (Dafalgan, Vitamin C, ausreichende Flüssigkeitsaufnahme). Sehr schwierige Situation, die Angehörigen brauchen Unterstützung, Prognose ist unklar (mehr Verschlechterung). Die Pat. ist seit Anfang Februar im Krankenhaus K, mehrere Gespräche mit den Angehörigen, sie verstehen nicht sicher die Situation. Fr. Y ist komatös, ungezielte Reaktion auf Schmerz, atmet ruhig, sehr viel Speichelfluss, hustet intermittierend, um Speichel zu kontrollieren. Dies schreckt Angehörige jedes Mal sehr auf. Sie haben grosse Sorge, dass sie Atemnot haben oder ersticken könnte. Langes Gespräch mit der Schwester und den Eltern der Patientin (Eltern indirekt mit Übersetzung durch die Schwester). Sie tragen die Situation jeder für sich. Reden praktisch nicht darüber, aus Sorge, sich gegenseitig noch mehr zu belasten. Schwester und Vater bezeichnen sich sowieso als sehr introvertierte Menschen, die Probleme/Sorgen lieber mit sich selbst abmachen. Mutter hat Freundinnen, mit denen sie sich besprechen kann. Die Situation ist sehr schwierig auszuhalten. Es gibt ein grosses Gefühl von Ungerechtigkeit. Warum sie? Warum so jung? Die Schwester hadert mit dem behandelnden Neurologen und würde sich gerne mit ihm unterhalten. Er ist aber zur Zeit in den Ferien. Sie hat das Gefühl, er hätte die Schwester und sie nicht ausreichend informiert über die Gefahren. Er habe leichtsinnig gehandelt. Habe möglicherweise die Diagnose verpasst? Hätte er früher handeln können?Gleichzeitig berichtet sie auch, wie heureuse ihre Schwester über das Tysabri immer gewesen sei, dass es ihr über lange Zeit eine wesentlich bessere Lebensqualität gegeben habe. Die Eltern lassen sich wegen der Sprachbarriere nur ungenügend ins Gespräch einbeziehen, lehnen aber einen externen Dolmetscher ab. Auch besteht nach ihren Angaben zur Zeit kein Bedarf für eine seelsorgerische Begleitung. Die Schwester ist ein wenig irritiert, weil es unterschiedliche Aussagen bezüglich weiterem Prozedere vom Behandlungsteam gab (bei stabil schlechter Situation -> Verlegung in Pflegeheim resp. unbegrenzter Aufenthalt im Krankenhaus K) Von den Symptomen macht ihnen das Husten/Röcheln (aufgrund des Speichelflusses und des nur sporadischen Schluckreflexes) Sorgen. Ansonsten haben sie nicht das Gefühl, dass die Patientin leide. Angemessene Reaktion der Angehörigen auf die tragische und ungewisse Situation ihrer Schwester resp. Tochter. Subjektiv aktuell kein weiterer Betreuungsbedarf. Scopoderm zur Speichelreduktion möglich? Evtl. Sitzwachen über IDEM (es gibt spezielle Palliativkräfte) organisieren, um die Angehörigen zu entlasten. Gute und einheitliche Information der Angehörigen über die Situation und das weitere Prozedere. Gespräch mit Dr. X organisieren oder selbst mit Schwester sprechen. Bei Bedarf Rekonsil. Persistierende Blutbildveränderungen mit polyklonaler Gammopathie IgA, Bitte um Beurteilung. Im Blutbild fällt eine normochrome normozytäre Anämie auf. Im Rahmen des bekannten Sjögren Syndromes ist in erster Linie an eine Anämie of chronic disease zu denken. Es sollte jedoch ein Substratmangel ausgeschlossen werden (Vitamin B12 mit Homocystein CAVE: nüchtern, Eisenstatus mit CRP und löslichem Transferrinrezeptor, Folsäure mit Erythrozytenfolsäure) dazu sollten die Retikulozyten bestimmt werden, bei Nachweis einer hyperregenerativen Anämie sollten zusätzlich Hämolyseparameter bestimmt werden (Bilirubin, Haptoglobin, LDH). Bei Ausschluss eines Eisenmangels sollte im Rahmen der Herkunft auch an die Möglichkeit einer Alpha-Thalassämie gedacht werden, in erster Linie sollte diesbezüglich eine Familienanamnese erhoben werden. Diagnostisch empfehlen wir bei ausgeschlossenem Eisenmangel (sonst keine konklusive Analyse möglich) eine Hb-Elektrophorese. Sollte diese unauffällig ausfallen, müsste zudem eine genetische Suche einer Alpha-Thalassämie erfolgen. Zudem fallen atypische Lymphozyten ohne Lymphozytose wie auch eine polyklonale IgA Vermehrung auf. Diese interpretieren wir am ehesten im Rahmen des unterliegenden chronisch entzündlichen Prozesses. Hinweise auf hämatologische Neoplasie ergeben sich zum aktuellen Zeitpunkt keine. Dekompression und dorsale Spondylodese zervikal am 24.03.2016 geplant (OP-Dauer ca. 3 h, in Bauchlage). Anamnestisch werden kardiale Beschwerden verneint, insbesondere keine AP, Dyspnoe NYHA II (stabil). Keine Orthopnoe, Gewicht stabil. Patient verteilt täglich Zeitungen über ca. 2 h, dabei stets beschwerdefrei. Klinisch ist er kardial kompensiert. In der ICD-Abfrage vom 02.2016 keine relevanten Rhythmusstörungen oder Schockabgaben seit mindestens 6 Monaten. Aus kardiologischer Sicht ist der Patient mit erhöhtem Risiko operabel. Bei schwer eingeschränkter LVEF bitten wir um ein gutes perioperatives Volumenmanagement. Perioperativ die Herzinsuffizienztherapie bitte wenn möglich nicht absetzen/reduzieren. Bitte Entresto (wie auch behandelnder Kardiologe empfohlen) postoperativ auf 2 x 100 mg erhöhen. Bitte um psychosomatische Mitbetreuung der Patientin während der nächsten Chemotherapie --> am 21.03.2016. Bereits telefonisch mit Fr. Y besprochen. Fr. Y wurde bereits mehrmals von psychoonkologischer Seite gesehen, was für die Patientin jeweils zwischenmenschlich nicht ganz passte und sie wollte sich deshalb jemanden Privates suchen, was erst in 2 Wochen möglich wäre. Sie hat nun schon 2 Zyklen der neoadj. Chemotherapie gehabt und am nächsten Montag den 3. und letzten. Leider ist sie schon untergewichtig in die Therapie und das aktuelle Hauptproblem ist starke Übelkeit, Inappetenz mit rezidivierendem Würgen und Erbrechen. Jeweils vor Beginn der Chemo fängt es schon an, weshalb wir von einem antizipatorischen Erbrechen ausgehen. Psychoonkologischer Kurzkontakt. Fr. Y berichtet, wie es seit der Chemotherapie am Montag nun zu den erwarteten Nebenwirkungen kommt. Sie trinkt und isst derzeit fast nichts bis wenig. Langfristig wolle sie wieder zunehmen, aber erst müsse sie die Übelkeit überstehen. Die Medikamente würden nun doch ein wenig helfen. Heute wolle sie nicht zu lange darüber sprechen mit mir, lieber einen ambulanten Termin festlegen und dann in ambulanten Gesprächen an ihren Themen arbeiten, wenn es ihr wieder etwas besser gehe. Fr. Y war müde und erschöpft, sie schien keinen Vorteil darin zu sehen, heimzugehen am Abend. Ambulanter psychoonkologischer Termin ist vereinbart für den 04.04.2016 um 9.00. Pneumonektomie links und systematische Lymphknotendissektion am 16.03.2016. Anamnestisch berichtet die Patientin über Palpitationen während des Vorhoflatterns bemerkt zu haben, AP oder Dyspnoe werden verneint. Vor der Diagnose der Lungenmetastasen sei sie stets fit gewesen, gehe regelmäßig ins Turnen, dabei nie kardiale Beschwerden. Keine synkopalen Ereignisse. In der klinischen Untersuchung ist kardial kompensiert. Die transthorakale Echokardiographie dokumentierte eine normale LVEF, eine diastolische Dysfunktion Grad I. Die Aortenklappe ist degenerativ verändert, jedoch ohne Stenose. Im EKG ist die Patientin im Sinusrhythmus, weshalb keine EKV mehr notwendig ist und wir auch deswegen keine TEE-Untersuchung durchgeführt haben. Stopp Cordarone.- Bei CHA2DS2-VASc Score von 4 Punkten Beginn mit Xarelto 20 mg/d (da Nierenwerte ok) - Stopp Metolazon - Stopp Aspirin cardio, da nun OAK mit Xarelto Relaparotomie, Bauchdeckenrevision mit Faszienverschluss und Netzplastik 18.03.2016 Radikale Zystoprostatovesikulektomie, ausgedehnte pelvine Lymphadenektomie bds., Anlage eines Ileum-Conduit und Rektumübernähung, Anlage einer doppelläufigen Kolostomie (Dr. X, Viszeralchirurgie) 16.03.2016 Gespräch mit Hr. Y und seiner Ehefrau und Vorstellen des Psychoonkologischen Angebotes. Hr. Y und seine Ehefrau berichten von der aktuellen Situation, im Vordergrund stehen zurzeit die Erholung von der grossen Operation und der Umgang damit. Hr. Y berichtet von Schlafschwierigkeiten, er könne aber nicht genau festhalten, was ihn am Schlafen hindere. Hr. Y und seine Ehefrau äußern, sie hätten aktuell keine konkreten Themen, die dringend besprochen werden müssten, würden aber gerne erfahren, wie das Psychoonkologische Angebot aussähe. Hr. Y scheint beschäftigt mit der körperlichen und psychischen Anpassung an die Operation und scheint in diesem Rahmen adäquate Belastungen zu erleben. Im Gespräch zusammen mit der Ehefrau fällt auf, dass die Ehefrau viel Gesprächsanteil einnimmt. Hr. Y und seiner Ehefrau wurde das Psychoonkologische Angebot vorgestellt. Sie möchten sich bei Bedarf für weitere Gespräche selbstständig melden und haben die Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten. Bitte um onkologische Mitbeurteilung und Diskussion der Therapieoptionen. Vor Besprechung allfälliger Therapieoptionen sind vorerst die histologischen Resultate abzuwarten. Wir empfehlen eine Vorstellung am interdisziplinären Tumorboard am 29.03.2016. Anschließend bitten wir um Zuweisung in unsere Sprechstunde zur Befundbesprechung. Vorstellung am interdisziplinären Tumorboard am 29.03.2016 BZ-Optimierung Diabetes mellitus Typ IIb (IDDM) ED 2000 - unter Mischinsulin - aktuell rezidivierende Hypoglycämien - Humalog Nachspritzschema stopp bei parallel Mischinsulin (enthält kurz- und langwirksames Insulin) - Reduktion Mischinsulin auf 30-0-30 E (es fällt ein Ungleichgewicht zwischen Morgen und Abend in bisheriger Verordnung auf bei einer sehr hohen Gesamtdosis) - Diamicron Pause - Alternative für im Spital: Wechsel auf Basis-Bolus-Schema - Levemir 20-0-0-20 E - Humalog NSS RF 2 Bitte Therapievorschlag bei V.a. auf Addison (siehe Synacthen-Test) nach schneller Reduktion von Fortecortin (Klinik: Hr. Y hat akut muskuläre Schwäche von vorgestern Nacht auf gestern entwickelt, aktuell Besserung der Symptomatik unter Fortecortin), Danke! Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Cortisol im Low-Dose-Synacthen-Test nach 30 Minuten bei 315 nmol/l) nach Reduktion Fortecortin. Am 22.03.16 (Spitaleintritt, subfebril) potentielles symptomatisches Addison-Syndrom mit passager muskulärer Schwäche, Besserung nach Fortecortin-Gabe. Aktuell Beschwerden besser, Natrium und Kalium normwertig, normoton. Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz (Addison-Syndrom) unter Fortecortin-Dauertherapie. - Aktuell: Vd.a. symptomatisches Addison-Syndrom (akute Muskelschmerzen, passager leicht hypoton) im Rahmen 'Stress' (Hospitalisation, subfebrile Temperaturen) am 22.03.16. - Bei am 23.02.16 nach Steigerung der Steroid-Dosis regredienten Beschwerden sowie aktuell fehlendem Hinweis für eine Addison-Krise, empfehlen wir vorerst eine Weiterführung der Fortecortin-Therapie in der doppelten Dosis im Sinne einer 'Stressprophylaxe'. (Im Verlauf kann gemäß Klinik erneut ein Reduktionsversuch erfolgen.) - Ein Notfall-Ausweis, welchen zur Verfügung gestellt wurde, sollte Hr. Y immer bei sich haben. - Gemäß Rücksprache mit der Stationsärztin handelt es sich um eine hoch-palliative Situation mit Tumorprogress, weshalb wir bezüglich Stressprophylaxe ein vereinfachtes Management empfehlen: passagere Verdopplung der Glukokortikoid-Dosis im Falle von 'akuter Krankheit' (z.B. Fieber und/oder Grippe) mit anschließender ärztlicher Rücksprache. - Im Falle eines im Verlauf vollständigen Stopps der Steroidtherapie kann ein Verlaufs-Synacthen-Test nach 3-6 Monaten mit ggf. Stopp der Stressprophylaxe erfolgen. Konsilium aus der Anästhesiesprechstunde: Laborchemisch Dysthyreose vor geplanter Hysterektomie. Vorschlag zum Prozedere? Ambulante Patientin, lediglich Aktenkonsilium möglich: Geplante Hysterektomie. Laborchemisch Konstellation einer primären Hyperthyreose, DD Euthyreoid-Sick-Syndrom. Gemäß Anästhesie-Sprechstunde keine Hyperthyreose-typischen Symptome, kein Infekt, kein Vorhofflimmern, keine Cordarone-Medikation. St. n. Kontrastmittelexposition am 05.02.16 im Rahmen Koro. Gemäß CT-Befund vom 01.16 Vd.a. beidseitige Struma. --> TSH-Suppression a.e. als primäre Hyperthyreose bei uni-/multifokaler Autonomie zu werten (vermutlich aggraviert durch Kontrastmittelgabe 02.16), DD Euthyroid-sick-Syndrom (St. n. Euthyroid-sick-Syndrom im 01.16) Ausgrund des potentiellen Risikos einer thyreotoxischen Krise im Falle erneuter Jodexposition (KM) (z.B. perioperativ bei geplanter Hysterektomie) empfehlen wir - trotz asymptomatischer Patientin und weiterhin DD eines Euthyroid-sick-Syndroms - ab sofort den Start einer thyreostatischen Therapie mit NeoMercazole 5 mg 2-0-0 (zumal die Patientin im Rahmen der Kardiopathie von Grund auf ein erhöhtes Risiko für ein Vorhofflimmern besitzt) regelmäßige Blutbild- und Leberwert-Kontrollen unter NeoMercazole (bei Fieber an potentielle NW Agranulozytose denken!) Im Falle der Notwendigkeit einer Kontrastmittel-Exposition vor Erreichen der Euthyreose: Vorgehen gemäß hausinternem Schema (Intranet) bzw. kurze Rücksprache mit uns (in Akutsituation ggf. Perchlorat-Gabe nötig) Aufgebot der Patientin in unserer Sprechstunde in ca. 4 Wochen mit Kontrolle Schilddrüsenwerte sowie Sonographie (Patientin wird durch uns aufgeboten). Rekonsil vom 29.04.16: - Zwischenzeitlich beim Hausarzt TSH 0.36 mU/l, fT4 21 pmol/l --> Steigerung NeoMercazole auf 20 mg/Tag (5 mg Tbl. 2-0-2) (Patient möchte den Termin bei uns nicht wahrnehmen) - OP kann durchgeführt werden - TSH- und fT4-Kontrolle in 4 Wochen (Ende 05.16) mit erneuter kritischer Evaluation der Diagnose. Weitere Diagnostik und Procedere bzgl. dermassiven Leukozytose (39.88 Leuk, CRP 16) suboccipitale Kraniotomie links und Tumorresektion/Hämatomevakuation Aktenkonsil Lc 39.88, kein Lc Diff vorliegend, CRP 316, PCT 3.03. Im Rx Infiltrate DD progrediente Metastasen. Urin aus Neoblase immer pathologisch. Hospital acquired Pneumonie, da bis vor 2 Tagen hospitalisiert. UrinKultur, BK bei Fieber, aktuell afebril. Beginn Ceftriaxon 1x2 g/24 h i.v. Morgen Handdiff im Labor und je nach Zelltyp ggf. Onkologen um Beurteilung fragen (sollten Patienten ja kennen). ggf. palliative Chemo baldmöglichst trotz aktueller Passagestörung? (Dr. X kennt Patient und mit ihm tel. besprochen) Aufgrund ausgedehntem Tumorload intra-abdominal/peritoneal ist laut Chirurgie keine vernünftige Primariusresektion und Debulking-Intervention möglich, damit bleibt der Grund des Subileus bestehen und ich habe vor diesem Hintergrund die weiterhin in ordentlichem AZ befindliche Patientin über die in Frage kommenden medikamentösen Optionen aufgeklärt. Meines Erachtens sollte ein in der Dosis angepasster Chemotherapie-Anteil mit FOLFIRI (erstmal nur für den 1. Zyklus) mit dem voll dosierten monoklonalen Antikörper gegen den EGF-Rezeptor kombiniert werden. Die Patientin ist mit dem Vorgehen und mit den im Detail besprochenen möglichen Hauptnebenwirkungen einverstanden. Nach Rücksprache mit Daniel Koch (Fachpflege-Experte Onkologie) sollte die Patientin hierfür - sobald aus chirurgischer Sicht möglich - ins H7 verlegt werden, um die Therapie so rasch wie möglich zu beginnen. Es wäre wünschenswert, eine aktuelle Bildgebung zum Therapiestart hin zu haben (CT-Scan). Ebenso ein aktuelles Blutbild und Labochemie (vor allem Elyte, Leberwerte, Krea).Re-Konsil in Rücksprache Dr. X Hämatologie: V.a. neue Beinvenenthrombosen (Sonographisch) unter therapeutischer Hepariniserung. Zusätzliche Anticoagulation indiziert? Cava-Schirm-Einlage am 10.03.2016. CAG am 11.03.2016, Embolisation nicht möglich da Versorgung über A. ethmoidales post. li (80%) und MMA links (<20%), keine kontralaterale Versorgung. vgl. KISIM und DMWEB. Re-Konsil vgl. Konsil vom 08.03. und 22.03.2016. Die neue Beinvenenthrombose muss gem. Richtlinien der Klinik behandelt werden: in dieser Situation empfehle ich zuerst eine Antikoagulation mit Heparin i.v./Fragmin s.c. für 4 Wochen, danach, bei stabilem Verlauf Umstellung auf orale Antikoagulation mit z.B. Eliquis. Die Dosierung der Antikoagulation kann aus hämatologischer Sicht nicht definiert werden, da Hr. Y kürzlich eine Kraniotomie erhalten hat: Ziel wäre sicher eine therapeutische Dosierung, Art und Dosierung der Antikoagulation müssen aber von der Neurochirurgie festgestellt werden. Zusätzlich sollte man HIT-Antikörper suchen (Laborauftrag I: anti-Hep.-PF4AK). Eine Anmeldung in unserer Sprechstunde nach Austritt ist weiterhin empfehlenswert. Weiteres Procedere gem. Konsilien vom 08.03. und 22.03.2016. Bitte Stellungsnahme wg. neu diagnostizierter Thrombozytopenie - weitere Abklärungen? Liegt verursachende Medikamenteneinnahme vor? Bitte tel. Rückmeldung an 5786. Laminektomie HWK 6 am 23.03.2016. vgl. KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Leichte Thrombozytopenie sowie leichte Makrozytose DD Substratmangel, medikamentös-toxisch (inkl. Alkohol), Stammzellerkrankung vom Typ MDS. Aufgrund des Thrombozytenanstiegs nach Thrombozytenkonzentraten ist ein peripherer Verbrauch (immunologische Ursache der Thrombozytopenie) eher unwahrscheinlich. 2. Vorhofflimmern mit St.n. multiplen Hirnischämien. Indikation für Dauerantikoagulation gegeben (CHA2DS2-VASc Score 6 Punkte). Bei der nächsten Blutentnahme: Blutbild inkl. Retikulozyten und mikroskopische Blutbildbeurteilung (Fragmentozyten? Pseudothrombozytopenie?), BSR, Kreatinin, Haptoglobin, Bilirubin, ASAT, ALAT, alk. Phosphatase, y-GT, LDH, Eisen, Transferrin, Transferrin-Sättigung, Ferritin, löslicher Transferrinrezeptor, Erythrozyten-Folsäure, Vitamin B12, Gerinnungsstatus inkl. D-Dimere, Virusserologie (HIV, EBV, CMV, Hepatitis A, B, C), PCR für CMV und EBV, Coombs-Test, Serum-Eiweisselektrophorese inkl. Immunfixation, freie Leichtketten. Ggf. Substitution der verschiedenen Substrate (Eisen, Folsäure, Vit. B12) je nach Resultate. Abdomensonographie mit Frage nach Hepato-/Splenomegalie. Bei Persistenz der Thrombozytopenie trotz Substrate im Normbereich (oder nach Substitution) muss eine Knochenmarkspunktion zur weiteren Abklärung der Thrombozytopenie erfolgen. Antikoagulation (Bridging) gem. Richtlinien der Neurochirurgie. Für eine Antikoagulation mit Rivaroxaban (Xarelto) müssen die Thrombozyten stabil > 80 x 10^9/l sein. Keine Gabe von NSAR oder Novalgin (Thrombozytenfunktionsstörung). Indikation der verschiedenen Medikamente mit Hausarzt und Fr. Y überprüfen und ggf. anpassen (z.B. Tebokan oder Agiolax?). Falls gewünscht, können die weiteren Abklärungen der Thrombozytopenie bei uns in der Sprechstunde stattfinden: Diesbezüglich benötigen wir eine separate Anmeldung. Mitbeurteilung bei Palpitationen und hypertensiven Blutdruckwerten. S: Vor 10 Tagen Stolpersturz auf der Wendeltreppe, dabei auf die rechte Körperseite gefallen. Nach ca. 3 Tagen plötzlich Schmerzen im rechten Hemiabdomen, stechend, wie wenn der Bauch wund wäre. Kein Erbrechen, regelmäßiger Stuhlgang, keine Obstipation. Diese Nacht Gefühl von Herzrasen, Schweißausbruch. Puls 120/Min, BD 150/100 gemessen. O: Guter AZ, hypertensiv initial 180/120 mmHg, Hf 66/Min. SaO2 100% unter Raumluft. BD im Verlauf spontan regredient, aber weiterhin hypertensiv (160/83 mmHg). Cor: reine rhythmische Herztöne ohne NG, Pulmo: VA über allen Lungenfeldern, normale Perkussion. Abdomen weich, DG regelrecht, rechtes Hemiabdomen druckdolent ohne Defense, kein Loslassschmerz. DDO rechter Rippenbogen. Labor: Bis auf leichte Hypokaliämie (3.4 mmol/l) komplett unauffällig, TSH normal. EKG: ncSR, Linkslage, PQ-Zeit normal, keine De- oder Repolarisationsstörungen. 1. Hypertensive BD-Werte a.e. schmerzbedingt bei Dx 2 - vorbestehende art. Hypertonie nicht auszuschließen 2. Thoraxkontusion nach Treppensturz. BD-Eigenmessungen und Dokumentation, ggf. 24h-BD-Messung. Mit Hausarzt Beginn einer antihypertensiven Therapie erwägen. Ausreichende Analgesie, wenn möglich keine NSAR, da darunter BD-Steigerung. Bei rezidivierenden Palpitationen allenfalls Holter-EKG. Bitte um Aufgebot in die endokrinologische Sprechstunde zur Diabetes-Einstellung/Schulung/Mitbetreuung. Fr. Y langjährig in unserer HIV-Sprechstunde mit sehr guter Therapieadhärenz und guter Immunlage. Bei relevanter Gewichtszunahme über die letzten Jahre ist es zur erneuten Exazerbation des DM2 gekommen. Bei rasch angestiegenem HbA1c von 10.5% erneut Therapiebeginn mit Janumet 50/500 1-0-1 PLUS Levemir 20 IE at bedtime. Fr. Y wird aufgeboten. Bitte um Beurteilung. Therapieplanung (Pneumo Konsil angemeldet). Nur aktenkonsilarische Stellungsnahme möglich (Fr. Y auf dem Weg in die Bronchoskopie). Vd.a. Bronchuskarzinom cT3 cN3 M1 (bra, adr, hep). MRI LWS 22.03.2016 (mündlich): Auf Höhe BWK 12 T2 hyperintense Läsion eher intramedulär als meningeal. CT Thorax/Abdomen 23.03.2016 (mündlich): Parazentrale Raumforderung pulmonal links, breitbasiger Kontakt zum Mediastinum, bilaterale mediastinale Lymphadenopathie, V.d. Nebenierenmetastase rechts und hepatische Metastase Segment VI/VII. MRI Schädel 23.03.2016 (mündlich): Multiple cerebrale Metastasen supra- und infratentorial, Zeichen der beginnenden Einklemmung. 1. Bioptische Sicherung via Bronchoskopie, welche bereits geplant ist. Onkologisches Re-Konsil nach Erhalt der Zytologie/Histologie am 29.03.2016. 2. Beginn der Steroidtherapie mit Fortecortin 16 mg täglich unter PPI-Schutz und regelmäßiger Blutzuckerkontrolle. Bitte um konsiliarische Mitbeurteilung zur Optimierung der Volumensituation und Ursachenklärung des aktuellen Kreatininanstiegs. Osteosynthese mit PFN-A (240 x 10 mm, 90 mm Klinge, 36 mm Verriegelung) am 13.03.2016. siehe KISIM. Anamnese: Eine Anamnese mit Fr. Y ist nicht möglich. Fremdanamnese: Pflege: Zunehmendes Gewicht sowie Umfangszunahme des Abdomens. In den letzten 10 Tagen deutlich reduzierte Urinmenge mit nur wenig feuchten Vorlagen. Anamnese mit Personal vom Pflegeheim: Appetitminderung und AZ-Reduktion seit letzten Wochen, allerdings noch etwas Kommunikation möglich. Gewichtszunahme seit Eintritt von 11 kg. 83-jährige Fr. Y in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Somnolent, auf Schmerzreiz reagierend, keine Kommunikation möglich (dies sei gemäß Pflege seit der Hospitalisation undulierend so). Pupillen isokor und lichtreagibel, AF 16/min. Cor: rhythmische, normo- bis grenzwertig tachykarde Herzaktion. Herztöne leise. Pulmo: rechts basal abgeschwächtes Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche. Abdomen: weich, indolent, wenig gespannt, spärliche Darmgeräusche. Undulationswelle nicht klar auslösbar. Anasarka - deutliche Ödeme im Bereich der gesamten unteren Extremität sowie Abdominal. 1) Anasarka DD bei nephrotischem Syndrom DD bei Herzinsuffizienz. 2) Anstieg der Retentionswerte DD unter Hypoperfusion DD hepatorenales Syndrom. 3) Vigilanzminderung DD hepatische Enzephalopathie, DD medikamentös (unter Seroquel und Remeron). Es zeigt sich eine Gewichtszunahme innerhalb der letzten 10 Tage von ca. 11 kg. Zudem ist sie neurologisch intermittierend somnolent. Diesbezüglich ist im Rahmen der bekannten Leberzirrhose eine hepatische Enzephalopathie nicht ausgeschlossen. Somit ist die Bestimmung des Ammoniaks empfohlen, ist dies erhöht, ist eine ausreichende Stuhlregulation anzustreben mit dem Ziel von 3 weichen Stuhlgang/en pro Tag.Als weiteres besteht eine Anasarka. ad 1) - Laborentnahme / Nachbestimmung: ASAT, ALAT, GGT, alkal. Phosphatase, Bilirubin, Bestimmung Ammoniak, Protein im Serum, Harnstoff, Harnsäure, TSH - Urinstatus nach Einlage DK mit Bestimmung zusätzlich von Na, K, Krea, Harnstoff, Harnsäure bei Proteinurie - Abnahme von Proteinprofil und Sediment ad Nephro - sollte das Ammoniak tief sein, dann Start mit aggressiverer diuretischer Therapie: Torem stopp und Lasix 40 mg i.v. 1-0-1, im Verlauf Reevaluation - Gewicht weiter täglich, Ziel Gewichtsabnahme um 0.5 - 1 kg/d - Gastroenterologisches Konsil mit Sono mit Frage nach Aszites (ggf. Punktion notwendig) bei fehlender Gewichtsabnahme im Verlauf normwertigen Entzündungswerten sowie klinisch indolentem Abdomen ist eine spontan bakterielle Peritonitis unwahrscheinlich. - Infusion mit NaCl 0.9 % stopp - Röntgen Thorax mit Frage nach Erguss, Kompensation - Start mit Glucose 500 ml / 24 h i.v. - Vollbilanzierung - je nach klinischem Verlauf - Echokardiographie erwägen. - Seroquel reduzieren bei somnolenter Patientin. ad 2) - Berechnung der Indices für die Niereninsuffizienz - Kontrolle Retentionswerte am 25.03.16 ad 3) - bei erhöhtem Ammoniak - forcierte Stuhlregulation mit - Ziel regelmäßiger Stuhlgang (bei erhöhtem Ammoniak - Ziel 3x/d weicher Stuhlgang - bitte nochmals kurz Rücksprache mit uns zur Besprechung) - Verzicht auf Paracetamol bei bekannter Leberzirrhose Die 71-jährige Patientin ist am 23.03.2016 bei Schmerzexzerbation lumbal wieder über den Notfall eingetreten. Bereits im Eintrittslabor zeigte sich eine Hyperglykämie von 16.4 mmol/l. Bitte um Beurteilung und Einstellung der Insulintherapie. Aktuell ansteigende BZ-Werte unter der seit Austritt etablierten Therapie. Am 23.03. auf dem Notfall nach Angaben der Patientin den ganzen Tag keinerlei Blutzuckerkontrollen oder Insulin erhalten. Wahrscheinlich nachwirkend noch Blutzuckerentgleisung. Primär sollte das Tresiba wieder erhöht werden auf 16 E (der Effekt lässt aber 3 Tage auf sich warten), zudem wäre es optimal, wenn die Patientin wie zu Hause einen variablen Resistenzfaktor anwenden dürfte: d.h. RF 2-1.5-1.5, die Verordnung könnte durch den Dr. X Endokrinologie erfolgen, leider haben wir von ärztlicher Seite niemanden telefonisch erreicht. Verlauf 25.03.2016: immer noch tendenziell hohe Blutzuckereinstellung. Wahrscheinlich erhielt die Patientin am 23.03. kein Tresiba, daher milde Steigerung auf 16 E und sonst abwartende Haltung. (vor 2 Wochen starke Tendenz zu Hypoglykämien mit gleicher Dosierung). PROC: Patientin kann mit Tresiba 16 E entlassen werden. Wenn sie zu Hause wieder tendenziell niedrige Blutzuckerwerte bemerkt, soll sie ab 27.03. nur noch 15 E Tresiba spritzen. Gerne perioperativ engmaschig Verlaufskonsil bei Problemen mit der Blutzuckereinstellung. Am präoperativen Tag Lodotra-Dosierung verdoppeln. Schwierige Schmerzeinstellung, da Schmerzmittel Stufe 3 massive fast nicht beherrschbare Nausea auslösen (Versuch auf Abteilung mit Morphin, Oxynorm, Tramadol und Temgesic) Bitte um Beurteilung und Therapievorschläge. Schmerzkonsil erbeten. Aktenkonsil Tel. Besprechung mit Dr. X: Seit Eintritt Opioidtherapie wegen Schmerzen im Bereich Rippenbogen links mit Morphin, Oxycodon und Tramadol. Jeweils Nausea und Emesis nach Medieneinnahme, überwiegend morgens. Seit gestern Buprenorphin (Transtec 35 ug/h, Temgesic i.R). Damit heute Morgen Übelkeit, aber kein Erbrechen, konnte Frühstück zu sich nehmen. Obstipation, kein Hinweis auf Passagestörung. Überwiegend morgendliche Nausea mit teilweise Emesis, DD opioidinduziert. - Analgesie: Buprenorphin weiter, d.h. Transtec 35 ug/h fix, ggf. morgen zusätzlich ein halbes Transtec 35 (= 17.5 ug) kleben bei ungenügender Schmerzkontrolle, Temgesic i.R. 0.2 mg-weise bis 2-stündlich. - Antiemese: Motilium fix 3x/d weiter, Haldol i.R. 0.3 mg bis 3x/d (eher kein Zofran wegen Obstipationsgefahr) - auf gute Stuhlregulation achten, z.B. Transipeg fix 1x/d und Laxoberon 15 Trpf fix zur Nacht - Falls weiterhin massive Nausea unter Buprenorphin ev. Wechsel auf Hydromorphon (Palladon) oder Fentanyl im Verlauf - bei Problemen über Festtage Tel. Dr. Onko, sonst ab Dienstag Kontaktaufnahme mit Palliativkonsildienst. Bitte um Mitbeurteilung, Therapievorschlag. Patient mit neu diagnostizierten Pleuraergüssen beidseitig, leichte Dyspnoe, ansonsten asymptomatisch. Patient würde in den nächsten 2-3 Tagen austreten bezüglich der borkigen Tracheitis keine Symptome mehr. siehe KISIM - Entzündungswerte regredient - unter Co-Amoxicillin bis 22.03.2016. Anamnese: Der Patient beklagt im Vergleich zum Eintritt keine progrediente Dyspnoe, allerdings neu sind Unterschenkelödeme seit Tagen. Keine Thoraxschmerzen. Eintrittsgewicht 84.5 kg - Anstieg bis zum 94.5 kg am 16.03.2016 unter intermittierend Lasix - Gabe i.v. sowie neu Erhöhung Torem -> Gewichtsreduktion auf aktuell 90 kg. Röntgen Thorax: kardiale Dekompensation und Pleuraergüsse. 78-jähriger Patient in leicht reduziertem AZ, liegende Trachealkanüle, wach, adäquat. RR 138/74 mmHg HF 83/min, T 36.5°C. SpO2 97 % bei RL. Cor: arrhythmische normokarde Herzaktion. Herztöne rein. HV gestaut, HJR negativ. Pulmo: basal beidseitig abgeschwächtes Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche, ansonsten VAG. Abdomen: weich, indolent. regelrechte DG. Peripherie: Unterschenkelödeme beidseitig. Koronare und hypertensive Kardiopathie mit Vorhofflattern - aktuell kardiale Dekompensation. Der Patient ist relativ asymptomatisch, insbesondere beschreibt er eher eine Besserung der Dyspnoe seit Eintritt. - Torem erhöhen auf 10 mg p.o. 2 - 1 - 0 -> Anpassung im Verlauf gemäß Klinik und Retentionswerte. - Gewichtskontrolle weiterhin täglich. Ziel ist eine Gewichtsreduktion von 0.5 - 1 kg/d - Laborkontrolle mit TSH und fT4 bei substituierter Hypothyreose - eine kardiologische Vorstellung ist bereits während der Hospitalisation erfolgt (Echobefund?) - ggf. Echokardiographie nach Rekompensation. - bei fehlender Regredienz der Pleuraergüsse ist eine pneumologische Vorstellung mit ggf. diagnostischer Punktion bei ggf. malignen Ergüssen indiziert. (Evaluation je nach Konsequenz) Die oben genannte Patientin ist aufgrund einer RA unter MTX. Der HA ist neu und er weiß nicht, wer ihr das Medikament verschrieben hat. Momentan hat sie keine klinischen Hinweise für eine Aktivität. Bei unklarer Raumforderung Pleura-Apex rechts und markanter Verdickung der Pleura und Lungenspitze rechts langstreckig der 1. und 2. Rippe wollten wir bis zur weiteren Abklärung MTX pausieren. Frage: Kann MTX diese Veränderungen produzieren? (Patientin hat auch eine Panzytopenie, aber keine Veränderungen im Lungenparenchym) Braucht die Patientin überhaupt MTX und Spiricort? Patientin verneint Arthralgien, anhaltende Übelkeit oder Erbrechen, Inappetenz, Schleimhaut- oder Schluckprobleme. RA (Rheumafaktorpositivität nicht bekannt) wird seit gut 2 Jahren mit MTX 15 mg s.c. einmal/Woche unter Folsäuresubstitution behandelt. Aktuell reizlose Handwurzel-/Fingergelenke ohne Anhalt für Arthritis, orale Schleimhäute reizlos, Pulmones auskultatorisch mit verkürztem Atemgeräusch, leisem Giemen, ohne sichere RGs. RA klinisch zur Zeit nicht aktiv, Anämie unklarer Genese ohne weitere Hinweise für MTX-Toxizität, für die histologisch bindegewebige Struktur an der ersten Rippe lässt sich eine MTX-Beteiligung nicht sicher ausschließen (Rheumaknoten?), ist aber eher von untergeordnetem Interesse. Stopp MTX wegen Anämie, Niereninsuffizienz und derzeit stummer RA-Klinik, zudem Stopp Steroid, weitere Abklärungen in Hinsicht auf Anämie, allenfalls Malignomausschluss, empfohlen.Bitte um Mitbeurteilung de l'anhaltenden Dyselektrolytämie trotz i.v. / p.o. Substitution. 1. Hyponatriämie mit hypertonem Urin Der eindeutig hypertone Urin bei Eintritt und der Verlauf der Natriumkonzentration machen ein SIADH hochwahrscheinlich. Dessen Ätiologie ist unklar, sollte meiner Meinung nach weiter abgeklärt werden. 2. Hypokaliämie mit inadäquat hoher renaler Kaliumausscheidung, möglicher metabolischer Alkalämie und hypertensiven Blutdruckwerten Ursächlich für den fehlenden Anstieg dürften in erster Linie ein noch nicht ausgeglichenes Defizit und eine wenig effiziente Substitutionsstrategie sein. Von der Konstellation liegt aber eine Situation mit vermehrter Aldosteronwirkung vor. Aufgrund der anhaltend hypertensiven Blutdruckwerte und des stabilen Gewichtsverlaufs trotz intravenöser Volumengabe ist ein volumendepletierter Zustand ausgeschlossen, möglich wären ein primärer Hyperaldosteronismus oder auch eine Nierenarterienstenose. Auch hier ist eine Abklärung sinnvoll. 3. Hypomagnesiämie unklarer Ätiologie - DD renaler Verlust, DD Malnutrition Auch hier ist das Defizit vermutlich noch nicht ausgeglichen. 4. Hypophosphatämie unklarer Ätiologie DD Malnutrition, DD Refeeding, DD erhöhter Verbrauch Diagnostik: BE: Na, K, Cl, Bicarbonat, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Ca, Phos, Mg, Parathormon, Renin, Aldosteron (random) bei nächster Blutentnahme (Cave: Interpretation erschwert!), Synacthen-Test Spontanurin auf Na, K, Cl, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Glukose, Osmolalität, pH mit pH-Meter, Spontanurin angesäuert auf Ca, Phos, Mg Duplex Nierenarterien Röntgen-Thorax Falls unauffällig cerebrale Bildgebung und erweiterte Tumorsuche erwägen. Therapie: Trinkmengenrestriktion (<= 750 ml/d) Infusion isotoner Flüssigkeiten stoppen oder auf Minimum reduzieren Kalium Hausmann stop, stattdessen KCL 10 mmol 2-2-2, Amilorid 5 mg 1-0-1 (NICHT Comilorid!) Falls kein adäquater Anstieg der Natriumkonzentration Beginn mit Harnstoff 20 g 1-0-1. Magnesiumsubstitution weiter. Phosphatsubstitution stop oder reduzieren. Infektfokus? Lungenembolie? Anamnese: Sekundärer Keiserschnitt am 23.03.2016 bei Geburtsstillstand mit anschliessender Uterusatonie und einem Blutverlust von 2500 ml. Husten und Fieber seit Eintrittstag, keine Kopf/Hals oder Gliderschmerzen. Atemabhängige Oberbauchschmerzen sowie diffuse Bauchschmerzen. Zunehmende Atemnot und Sauerstoffbedürftigkeit. Umgebungsanamnese für Infekt bland. Reiseanamnese bland. Ab 24.03.16 bei persistierend erhöhten Entzündungswerten Beginn mit Augmentin 3 x 1.2 g iv. Objektiv: GCS 15, Puls rhythmisch 120/min, Tempi 38.7 C, BD 98/58 mmHg. Reine Herztöne, keine Geräusche. Keine periphere Ödeme. Bronchiales AG über allen Lungenfelder, Brummen. Bauch baloniert, diffus Druckdolent mit Abwehrspannung. Keine DG. Drainage aus der Narbe in situ (blutig-serös). EKG: tcSR, Indifferenz Lagetyp, kein Blockbild, keine Re-/Depolarisationsstörungen Klinisch und laboranalytisch findet sich eine septische Patientin. Bis zum Beweis des Gegenteils liegt der Fokus abdominell bei auffälligem klinischen Befund. Eine sekundäre Reaktion auf den massiven Blutverlust ist möglich, aber aus meiner Sicht wenig wahrscheinlich. Zudem liegt klinisch eine Tracheobronchitis oder Pneumonie vor (austultatorisch ubiquitärer und nicht fokaler Befund). Die zunehmende respiratorische Verschlechterung ist am ehesten mit der Tracheobronchitis, potenziert durch die Anämie zu erklären. Eine Lungenembolie kann jedoch klinisch in Rahmen der Gesamtsituation nicht ausgeschlossen werden. - 2 x 2 Blutkulturen - Abstrich auf respiratorische Viren (Isolation bis Influenza negativ) - Legionellen/Pneumokokken Ag im Urin - Vaginaler Abstrich - ABGA - EKG - Augmentin weiter - Zugabe von Klacid 2 x 500 mg /d i.v. bis Ausschluss Legionellen/Mycoplasmen/Chlamydien (soweit bezüglich Stillen vertretbar, sonst bitte um Rückmeldung) - Ausschluss abdom. Infektfokus gemäss Kollegen der Gynäkologie - Rx Thorax zur pulmonalen Standortbestimmung - Falls eine LE ausgeschlossen werden soll, muss ein CT mit KM durchgeführt werden (dann erübrigt sich das Rx Thorax). - Physiotherapie mit Atemgymnastik - Aktives Husten (gute Analgesie bei Bauchschmerzen notwendig) - Inhalation mit Dospir 4-6 x/d - Bei zunehmender Verschlechterung (Sättigung, Puls, BD, AZ) Verlegung auf CHIPS zur intensiven Überwachung und Therapie erwägen. Infektfokus. Anamnese: Fieber und Dyspnoe seit 2 Tagen. Keine sonstigen Beschwerden (u.a. Grippesymptome). Vor 10 Tagen Xarelto abgesetzt. Zahnextraktion vor 4 Wochen, keine sonstigen Interventionen. Befund: GCS 15, BD 108/70 mmHg, Puls 95/min, Temperatur 38.5 C. Reine Herztöne, keine Geräusche. Keine periphere Ödeme. Vesikuläres AG, keine NG. Bauch weich, keine Druckdolenz (Ileumcondiut reizlos). WS klopfindolent (ausser im lumbalen Bereich, dort seit Jahren Klopfdolenz). Kein Meningismus, neurologisch kursorisch unauffällig. Haut ohne Rötung, am Ellenbogen bds reizlose psoriatische Veränderungen. Keine Hinweise auf septische Embolien. Rx Thorax vom 24.03.: kompensiert, Dystelektasen, keine sichere Infiltrate EKG: ncSR, 1 VES, LLT, LAHB, keine De-Repolarisationsstörungen UST: pathologisch (aus dem Sack, keine Plattenepithelien) Labor: Hb 106, Le 19 (mit ausgeprägter Neutrophilie), CRP 150, PCT 0.6, Kreat 155 (eGFR 38 ml/min) Sono Niere: keine Stauung Bei pathologischem Urinstatus und aktuell klinisch und radiologisch fehlenden Hinweisen auf einen anderen Fokus ist von einer Urosepsis auszugehen. Differentialdiagnostisch kommt ferner eine erneute Candidämie in Frage. Hinweise für eine Lungenentzündung gibt es aktuell keine, die Dyspnoe ist als Folge des Fiebers (Tachypnoe) zu interpretieren. Da eine therapeutische Antikoagulation sowie so indiziert ist (St.n. LE 02/16) bleibt eine bildgebende LE Suche ohne Konsequenz. Ein allfälliger pulmonaler Infekt ist mitabgedeckt bei Urosepsistherapie. - 2 x 2 BK inkl Pilz - Urikult - Start Rocpehin 2 g iv/d, Anpassung gemäss MiBi Resultate (somit auch Abdeckung der Lunge) - Ergänzung der Diagnostik gemäss Infektio Konsil vom 15.03./23.03.2016 (falls noch nicht erfolgt) - Infektiologisches Konsil mit Frage ob eine präemptiv/empirische Therapie mit Diflucan bis def. Erhalt der MiBi Resultate indiziert ist - Beginn mit therapeut. Hepariniserung (alternativ Fragmin möglich), nach Erholung der Nierenfunktion Umstellung auf Xarelto (2 x 15 mg für 3 Wochen, dann Reduktion auf 1 x 20 mg/d). Total Therapiedauer mind. 6 Mt. - Physiotherapie mit Atemgymnastik - Gute parenterale Hydrierung bei febrilem/septischem Patienten (min 1500 ml/d iv). Interpretation der erhöhten Herzenzymen Anamnese: In der Nacht hat der Patient auf aktive Nachfrage der Pflege Thoraxschmerzen angegeben, es wurden die Herzenzyme abgenommen. Der betagte Patient gibt an rezidivierend Thoraxschmerzen bei Belastung zu leiden. Aktuell schmerzfrei. Befund: GCS 14-15, Puls 60/min, BD 130/70, afebril. kardial grenzwertig kompensiert. Vesikuläres AG, RG basal bds (DD Atelektasen). Bauch weich, indolent. EKG: Schrittmacher EKG Formal handelt es sich laboranalytisch und anamnestisch um einen NSTEMI. Differentialdiagnostisch ist die Troponinerhöhung im Rahmen der schweren dilatativen Herzinsuffizienz kombiniert mit der Niereninsuffizienz zu interpretieren. Bei aktuell beschwerdefreiem, therapeutisch antikoaguliertem Patienten und liegendem CRT-D ergibt sich keine akute Konsequenz. - Nitroderm Pflaster 5 - Kardiologisches Konsil am Tag zur Evaluation einer Koronarangiographie und zum Ausbau der antiischämischen Therapie - Digoxintalspiegel Bestimmung bei NI Bitte um endokrinologische Mitbeurteilung. Vor 2 Tagen Eintritt ins Krankenhaus K mit Addison-Krise. Aktuell unter Euthyrox 0.5 und Hydrocortison 100 mg. Vor 1 Tag neue Occulomotorius-Pares links -> CT-graphisch hochgradiger Vd.a. Einblutung.Basislabor? Überwachung? Elyte i.d. Norm St.n. Diarrho und akuter Niereninsuffizienz Kardiopulmonal kompensiert, Vitalparameter normal, en bon AZ. Hormoninaktives Hypophysenmakroadenom - Progress mit nun neuer Einblutung und Oculomotoriusparese - neu unter Substitution von Eltroxin und Hydrocortison - aktuell unter Hydrocortison 100 mg/d (Solucortef i.v.) stabil, so belassen - falls OP gemäss Stressprophylaxe-Schema Neurochirurgie/Endokrinologie - falls keine OP Hydrocortison im Verlauf reduzieren (50 mg und dann oralisieren), ggf. erneutes Konsil hierzu - ergänzende BE für den 26.03.2016: Prolaktin, FSH, LH, Testosteron, fT4, TSH, IGF-1 - Synacthentest im Verlauf ergänzen, ggf. bei OP wie üblich 3. Tag postop. Cortisolbestimmung - Nachfragen, ob Testosteron substituiert wurde - auf genügende Hydrierung achten, Urin bilanzieren, Osmolalität im Urin bestimmen - RS mit DA Endokrinologie am 26.03.2016 falls Unklarheiten bezüglich Laborwerten bestehen weitere Hormonsubstitution postop ab 27.03.2016 periop Schema läuft bis 26.03.2016. 23.03.2016 iMRT-kontrollierte, endoskopisch-assistierte, mikrochirurgische, transsphenoidale Tumorresektion, fecit Dr. X. Subj. weitgehend Wohlbefinden. Cort. basal 495 nmol/l, Elektrolyte ausbalanciert. Erholung der corticotropen Achse. PROC: stop Hydrocortone, Kontrolle der Elektrolyte wie üblich, gerne Rekonsil bei neu auftretenden Störungen des Salz-Wasserhaushaltes, sonst endokrinologische Verlaufskontrolle ambulant in 4 Wochen. CRP 120, T bis 37.7 °C, Gelenkschmerzen, Kniegelenke ausgeprägt, symmetrisch. Harnsäure ist abgenommen. Orthopädische Ursache wurde schon ausgeschlossen. Bitte um Mitbeurteilung Anamnese: sprachlich erschwert. Seit 5 Tagen bestehen Schmerzen vor allem an den Knien, aber auch an den Füßen, Handgelenken, Ellbogen und Schultern, 24 h Stunden am Tag vorhanden. Zuvor war er beschwerdefrei gewesen. Unklar, ob Gicht vorbestehend. Keine Sicca, keine Exantheme, kardiopulmonal und gastrointestinal unauffällig. Der Patient steht vorbestehend unter Zyloric (Allopurinol). Befunde: Druckdolenz bereits auf geringe Berührung, nicht Druck an Knien bds, OSG bds, sämtlichen Zehen, Handgelenken und Ellbogen bds. Knie rechts infrapatellär gerötet, DD: nach Sturz, gemäss Akten allerdings auf Knie links? Fingergelenke nicht dolent, nicht geschwollen. Geringe Schwellung Knie links, sowie Handgelenk links. Sonographie: Mässig Erguss Knie links im Rec. suprapatellaris. Handgelenke bds nicht sicher Erguss. OSG bds kein Erguss. Knie rechts nicht sicher untersuchbar, Pat. schreit bei Sondenauflage Ultraschall. Punktion Knie links, sonographisch markiert: 6 ml gelber, leicht trüber Erguss, ad Kristalluntersuchung, ad Bakteriologie inkl. PCR Borrelien, Whipple, Chlamydien, N. gonorrhoe. Labor: Harnsäure 473 umol/l, CRP 130 mg/l ANA, ANCA negativ 23.03.2016 Röntgen Knie links 24.03.2016: Gonarthrose, keine Chondrokalzinose. Klinisch Verdacht auf Schub einer Kristallarthritis. Klinisch ergibt sich aufgrund der Manifestation nach Stroke (Stressereignis), wahrscheinlich vorbekannter Gicht, sowie der ausgeprägten Schmerzhaftigkeit inkl. Rötung am rechten Knie (DD: postkontusionell) der Verdacht auf einen Schub einer Kristallarthritis. Eine septische Polyarthritis erscheint mir aufgrund des guten AZ unwahrscheinlich. Die Fingergelenke sind nicht mitbetroffen, was für eine rheumatoide Arthritis ungewöhnlich wäre. Die negativen ANA und ANCA bei sonst ebenfalls negativer Anamnese für eine Kolagenose und Vaskulitis ausser dem Stroke machen diese Erkrankungen ebenfalls unwahrscheinlich. - Colchicin 0.5 mg 1x täglich (angepasst an die Nierenfunktion), Zurückhaltung mit NSAR (Triple-Blutverdünnung) - Wenn GRAM, Kultur aus Punktat negativ und anhaltende Klinik, sowie anderweitiger Infekt ausgeschlossen, kann ein Steroidstoß 30-50 mg für 3-5 Tage (je nach Ansprechen) erfolgen. - Rekonsil bei Bedarf. Hb 90, TC 300, INR 1.1, Fibrinogen 1.8, Ca ionisiert 1.14. A: Übelkeit, kein Erbrechen, keine Bauchschmerzen, kein frisch Blut ab ano, Meläna. O: GCS 15, BD 110/70 mmHg, Puls 70/min SR, afebril. Reine Herztöne, Systolikum 2/6 über Aorta. Keine peripheren Ödeme. Periphere Pulse allseits palpabel. Vesikuläres AG über allen Lungenfeldern, keine NG. Bauch weich, keine Druckdolenz oder Resistenz. DG vorhanden. DRU. Vergrößerte Prostata, keine Hämorrhoiden, Meläna am Fingerling. V.a. obere GIT Blutung. Patient nüchtern. Fragmin pausieren (bereits erfolgt). Esomep 80 mg iv und anschließend Perfusor mit 8 mg/h (bis zur Gastroskopie). Antihypertensiva und B-Blocker vorerst pausieren. 2 g Hämocompletan iv. Gastroskopie anmelden (Frage nach Blutungsquelle/H. pylori Nachweis). Typ & Screen. EC Transfusion falls Hb < 80 g/l, Fibrinogen < 2 substituieren (mit 1 g). Nächste Hb/Gerinnung Kontrolle am 27.03.2016 um 8 Uhr (weitere Kontrollen je nach Labordynamik und Vitalparameter/Meläna Frequenz). Vitalparameter alle 4-6 h kontrollieren. Falls H. pylori positiv Eradikationstherapie indiziert. Beurteilung der Niereninsuffizienz und hyperglykämischen Entgleisung. Hb 103, Le 11.6, Na 135, K 5.2, Glucose 16, Harnstoff 21, Kreatinin 199 (eGFR 19), CRP 190. A: Selbstzuweisung des Patienten zu den Kollegen der Chirurgie bei Rötung am rechten Unterschenkel und einer Wunde rechts plantar. Am Tag zuvor HA Vorstellung und Beginn mit Co-Amoxi p.o. O: GCS 15, BD 160/60 mmHg, Puls 70/min, Tempi 38 °C. kardiopulmonal kompensiert, eher dehydriert. Vesikuläres AG, keine NG. Bauch weich, keine Druckdolenz. Daumen li immobilisiert. Erysipel/Phlegmone Unterschenkel re. Malum perforans plantar re (verbunden aktuell, gemäss Chirurgie Probe to bone negativ). Es findet sich ein septischer Patient beim Weichteilinfekt am rechten Unterschenkel (Eintrittspforte wahrscheinlich Malum perforans am Fuss re). Die Nierenfunktion ist chronisch eingeschränkt, aktuell wahrscheinlich prärenal verschlechtert als Folge des inflammatorischen Zustands und der entgleisten Glykämie. Die entgleisten Zuckerwerte sind im Rahmen des Infektes zu interpretieren. 2x2 BK. Beginn Augmentin iv (Erste Dosis 2.2 g, anschließend 3x1.2 g). Bein hochlagern und kühlen. Bei unzureichender Besserung die Augmentindosis in Rücksprache mit Infektiologie steigern (CAVE Niereninsuffizienz), ggf. chirurgische Sanierung. Diuretika (Aldactone, Hydrochlorothiazid und Furosemid) pausieren. Tägliche Infusionsmenge 1-1.5 l. Tägliche klinische Kontrolle + Gewicht (CAVE kardiale Dekompensation). Bestimmung prärenale Indizes. Ausschluss einer postrenalen Ursache (Sono der Harnableitenden Wege). Flectorpflaster stopp. Allopurinol nierenadaptiert reduzieren auf 100 mg/d. HbA1c nachbestellen. Trajenta/Diamicron pausieren. Glykämieregulation mittels Novorapid als NSS Beginn mit RF1 im Verlauf ev. Anpassen. Endokrinologisches Konsil (Schuversorgung bei DM, Polyneuropathie und Malum perforans). Xarelto bei schwerer NI pausieren und Umstellung auf Fragmin therapeutisch. Reevaluation Xarelto nach Rehydrierung des Patienten. Kontrolle der Nierenretentionswerte und Elektrolyte in 2 Tagen. NACHWORT 27.03.2016. Dr. X. -> Aldacton bei Hyperkaliämie am Vortag sowie bereits gestern erfolgter Empfehlung STOPP, zudem Hydrochlorothiazid bei NI und Hyponatriämie sowie Dehydratation STOPP. -> Laborkontrolle spätestens am 28.03.2016 (Crea, Harnstoff, Na, K). -> Falls GFR > 3 Tage < 30 ml/min -> Fragminspiegel bestimmen (s. Laborhandbuch) und bei Kumulation Umstellen auf Heparin und Reevaluation oAK im Verlauf. Anpassung Insulintherapie. Gestern Abend einmalig niedriger Blutzucker 3.7 mM postprandial am ehesten dadurch bedingt, dass der Patient doch weniger als 30 g KH gegessen hat. Sonst durchgehend Hyperglykämie BZ-Werte. Aktuell kein Fieber, keine erhöhten Entzündungsparameter. BZ unter gleicher Insulindosierung vor 2 Wochen rez. hypoglykämisch!! Humalogdosis (RF) tagsüber gesteigert. Bei geplanter OP am Mittwoch und St.n. rez. Hypoglykämien unter 17 E Tresiba sollte Tresiba-Dosis aktuell bei 16 E belassen werden.Pat. soll bitte bis Mittwoch nur unter Aufsicht spritzen. Bitte für morgen Diabetesberatung anmelden zur Kontrolle der Insulinpens und der Spritztechnik. Bitte um Mitbeurteilung Aetiologie des Bewusstseinsverlusts? weitere internistische Abklärungen indiziert? kreislaufstabiler, afebriler Patient, reine Herztöne, kardiopulmonal kompensiert. EKG: normale De- und Repolarisation Anamnestisch seit gestern krank mit Fieber und grippaler Symptomatik. Einnahme von Pretuval C gestern, sowie heute nach dem Erwachen. 30 Minuten später in Gaststätte gegangen und dort 1 Orangensaft und einen Espresso getrunken. Beim Rauchen einer Zigarette Gefühl von Schweißausbruch und Schwäche (als ob der Kreislauf versagt). Laut Serviertochter im Sitzen zusammen gesackt und gezuckt. Selbst keine Erinnerung daran. Anschließend ging es ihm wieder gut. Er habe solche Episoden schon einmal bei der Arbeit gehabt. Keine bekannten Erkrankungen. Keine sonstigen Medikamente. Keine Drogen, kein Alkohol. vasovagale Synkope bei am ehesten viralen Infekt der oberen Luftwege während des Rauchens DD unter Pretruval - symptomatische Therapie des viralen Infektes Bitte um Mitbeurteilung der Patientin mit Vd.a. beginnende kardiopulmonale Dekompensation. Labor (inklusive erneutes Trop-I, CK-MB, Pro-BNP), Urinstatus, Rx-Thorax angemeldet. Débridement, Lavage, Anlage Fixateur externe Ellbogen links, Spalthautplastik durch Plastische Chirurgie, Wundversorgung supraorbital rechts am 18.03.2016 Secondlook mit Abstrich und Biopsie für Bakteriologie Ellenbogengelenk, Débridement Oberarm mit SHT vom Oberschenkel links am 23.03.2016 (nsm/tly und Trauma) Tetanus-Rappel Aktenkonsil in der Nacht - Probleme: A) cardiale Dekompensation B) Hypernatriämie Multimorbide Patientin, Herzenzyme bei fehlendem Thoraxschmerz am ehesten i.R. der Dekompensation, Herzenzyme haben bereits gepeaked im Laufe des Tages, daher keine Kontrolle mehr, außer es bestehen Thoraxschmerzen. A) Wiederbeginn Concor, Umstellung von Nexium von i.v. auf p.o., Umstellung von KCL ad Infusionem auf p.o. (z.B. 3x2 KCL Drg). Sanft negativ Bilanzieren, Torem auf Heimdosis und HCT Wiederbeginnen, ggf. Lasix i.v. Falls eine Rekompensation schwierig/unmöglich, ggf. bei Tageslicht kardiologisches Konsil mit Echo anmelden oder Re-Konsil. B) Grundinfusion auf 500 ml Glucose i.v. umstellen. Wir bitten um psychoonkologische Betreuung der Patientin bei hochgradigem Verdacht auf Skelettmetastasierung mit pathologischen Frakturen im Bereich des prox. Humerus links und Acetabulum rechts bei bekanntem Chondrosarkom. Besten Dank! Konservativ Fr. Y berichtete von ihrer Situation, ihrem bisherigen Leben und ihrer Familie. Sie wolle endlich einmal richtig weinen, um gewisse Themen loslassen zu können. Dies gelinge ihr jedoch nicht, sie wolle dieses Thema mit psychoonkologischer Hilfe anschauen. Beurteilung Fr. Y wirkt emotional sehr belastet durch die medizinische Situation, aber auch durch ältere Themen. Psychoonkologische Betreuung angezeigt. Vorschlag zum Procedere Weitere stationäre Betreuung erwünscht und vereinbart, nächster Kontakt morgen. Wir bitten um psychoonkologische Betreuung der Patientin bei hochgradigem Verdacht auf Skelettmetastasierung mit pathologischen Frakturen im Bereich des prox. Humerus links und Acetabulum rechts bei bekanntem Chondrosarkom. Besten Dank! Konservativ Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung in Beisein und mit ihrem Sohn. Fr. Y berichtete, dass es ihr heute besser ginge. Sie habe mit Ärzten gesprochen und eventuell gebe es die Möglichkeit, ihre Hüfte so zu operieren, dass sie wieder richtig und ohne Hilfsmittel laufen lernen könnte. Das gebe ihr Kraft. Sie sorge sich um ihren Sohn und wünsche eine ambulante psychoonkologische Anbindung ihres Sohnes. Dem stimmte ihr Sohn zu, er brauche nach den letzten 2 Jahren Unterstützung. Beurteilung Fr. Y schien sehr zuversichtlich bezüglich ihrer Hüfte, der Gedanke, wieder laufen zu können, scheint ihr Kraft zu geben und für sie ein Ziel zu sein. Weinen weiterhin als Thema. Vorschlag zum Procedere Hr. Y kennt unser Angebot und hat unsere Kontaktdaten, er wird sich selbst bei uns für ambulante Termine anmelden. Fr. Y wird weiterhin stationär betreut werden, nächster Kontakt vereinbart für den 30.03.2016. Pat. ist seit Mitte Dezember im Unispital Stadt S. hospitalisiert, ist stark emotional belastet von den körperlichen Einschränkungen, wirkt KH-müde, reagiert manchmal genervt bzw. eigensinnig auf Pflege, teilweise leicht aggressiv, bitte um Unterstützung beim Umgang mit dieser schweren KH-Situation. Kurzes Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Es wurde gekürzt, da Hr. Y zum vereinbarten Zeitpunkt zu einer Untersuchung musste. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Hr. Y wünscht weitere psychoonkologische Gespräche, nächster Kontakt vereinbart für nächste Woche Mittwoch (30.03.2016). Patientin wünscht psychoonkologische Betreuung. Aktuell Subileus im Rahmen des Tumorleidens, welcher möglichst konservativ behandelt werden soll. Geplant ist zudem eine palliative Chemotherapie (Gesprächstermin am 16.03.2016 mit Dr. X). Kurzes Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Der geplante Kontakt am 21.03.2016 musste wegen der Operation verschoben werden. Am 23.03.2016 war Fr. Y sehr erschöpft, weshalb das Gespräch nach Absprache mit Fr. Y erneut um eine Woche verschoben wurde (nächstmöglicher Termin). Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Fr. Y wünscht weitere psychoonkologische Gespräche, nächster Kontakt vereinbart für nächste Woche Mittwoch (30.03.2016). Persistierende Dyspnoe mit Karcheln, bds. Rasselgeräusche, subfebril. Gute Ausscheidung unter Lasix 2x 10 mg/Tag, jedoch hyperton bis 200/100 mmHg. Im Rx Thorax von gestern Vd. a. bds. Pleuraergüsse, DD Infiltrat rechts, DD Lungenödem. Bitte um Rekonsil und Therapievorschlag zur kardialen Rekompensation. s. auch Vorkonsil (Dr. X) Rx: pulmonalvenös gestaut, bilaterale Pleuraergüsse, Infiltrat nicht ausgeschlossen Labor: BNP deutlich erhöht, bei NI voraussichtlich falsch hoch, Troponin bei fehlender Dynamik i.R. Dekompensation, CPR bei Inflammation (DD HWI, Mehrfachverletzung) Ergänzend (M. Steger): Gemäß zuständiger Pflege heute sehr schläfrig, Karcheln habe sich seit dem Morgen verbessert, Atmung wirke nicht mehr so schwer. Patientin sehr schläfrig, Augenöffnen auf Ansprache, führt Aufforderungen teilweise aus (Arm heben), Pupillen isokor eng, gibt Atemnot an, verneint Schmerzen, sonstige Kommunikation nicht möglich. Muskelzuckungen am ganzen Körper (Magnesiummangel?) AF 22/min. Halsvenen bei 45° nicht gestaut, HJR positiv. Lungenauskultation von ventral in liegender Position mit beidseits basalen Rasselgeräuschen. Beidseitige Beinödeme, bis zum Oberschenkel eingebunden. Peripherie warm. Enoral trocken (Mundatmung, Sauerstoff per Maske). EKG 28.03.2016: ncVHFlimmern 88/min, T-Abflachung und leichte Negativierung inferolateral (vorbestehend zu vor EKG vom 18.03.2016). Die Patientin ist multifaktoriell dekompensiert, einerseits medikamentös im Rahmen des sistierenden AT2 Antagonisten sowie ggf. neu begonnen Betablockers nach längerer Pause bei unklarer LVEF und aktuell medikamentös reduzierter Inotropie. Zudem besteht eine hypertensive Entgleisung, wobei bei linksbetonter zentraler Stauung eine Mitralinsuffizienz vorliegen könnte, was ein Flush in die pulmonalvenösen bei hypertonem Blutdruck begünstigen könnte. Torem könnte aktuell bei voraussichtlich intestinaler Stauung malabsorber werden und somit ungenügend wirken. Zudem besteht eine Inflammation bei DD HWI, Mehrfachverletzung mit offener Fraktur, die die Dekompensation mitbegünstigt. Ad 1) - HerzinsuffizienztherapieLasix 40 mg iv, je nach Klinik/Ausscheidung 6 stdl -> Lasix 10 mg zu wenig bei NI und bereits 50 mg Torem. Torem 50 mg weiter. Ziel -500 bis -1000 ml/d (Gewicht tgl oder Vollbilanz). Trinkmenge max. 1250 ml/d, salzarme Kost bei Hypernatriämie und Wiederbeginn Atacand 8 mg, Ausbau gem. Klinik, Ziel 16 mg/d Akut BD- und Vorlastsenkung mit Nitroderm TTS 5-10, Ziel BD 120- max 140 mmHg, Nitroderm für 12-24 belassen gem. BD Concor vorerst Pause, Wiederbeginn mit 2.5 mg und langsamem Steigern nach Rekompensation. Whs handelt es sich bei der knappen Tc um eine Bedarfs-Tc. TTE im Verlauf sofern schwierig zu rekompensieren empfohlen zur Standortbestimmung bei aktuell schwer dekompensierter Patientin. Labor jetzt mit Elektrolyten und Mg, falls Mg tief bitte mit Substituieren: Ergänzend (M. Steger): Magnesiumsubstitution wurde durch zuständigen Stationsarzt/ärztin bereits begonnen. Ad 2) PCT und CRP-Kontrolle jetzt, falls PCT > 0.25: Tazobac weiter bei whs nosokomialer Pneumonie. Urinkultur abwarten, falls PCT und Tazo stopp umstellen auf Bactrim oder Augmentin für 5-7 Tage, anpassen gem. Urinkultur. Ad 3) Verlaufskontrolle. Art. Hypertonie. Einstellung? Weitere Abklärungen? Inverse Schulterprothese Schulter links am 24.03.2016. S: hat 3 Stunden am PC gearbeitet und ist dann whs. schnell aufgestanden. Stürzte zu Boden ohne eigentliche Prodromi. Bei Wiedererlangen des Bewusstseins keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. Im Verlauf aber Sz im linken Arm/Schulter (-> Humerusfraktur). Normalerweise müsse sie am Morgen immer langsam aufstehen, da ihr sonst schwindlig werde. Bisher keine Hypertonie bekannt, negative kardiale Anamnese. Aktuell hat sie trotz Analgesie v.a. bei Mobilisation Schmerzen im linken Arm. O: Fr. Y in gutem AZ, allseits orientiert, BD maximal 218/105 mmHg, unter Nitroderm TTS 5 normotensive BD-Werte. Hf 60-70/Min, SaO2 nativ. Cor: leise Herztöne, rein, rhythmisch, ohne Nebengeräusche, HJR negativ. Pulmo: VA über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, indolent, keine periumbilikalen Strömungsgeräusche. Keine peripheren Ödeme, Puls A. dorsalis pedis und tibialis post. bds. kräftig palpabel. Neurologie: GCS 15, Pupillen isokor, prompte Lichtreaktion, grob kursorisch keine sensomotorischen Ausfälle. Labor: Kalium 3.9 mmol/l, Krea 65 umol/l. EKG: ncSR, Linkslage, PQ-Zeit normal, verzögerte R-Progression V1-V4, keine ST-Streckenveränderungen, keine Repol.störungen. 1. Hypertensive BD-Werte - DD vorbestehende art. Hypertonie - DD getriggert durch Humerus-Fx und aktuelle Schmerzen - cvRF: Nikotinkonsum kum. ca. 10 PY. Aufgrund der Anamnese ist eine orthostatische Komponente nicht auszuschließen. 2. Proximale Humerusfraktur. - regelmäßige BD-Messungen - bei BD syst > 170 mmHg Gabe von z.B. Amlodipin 5 mg - Schellon-Test (orthostatische Dysregulation?) - gute Analgesie, jedoch möglichst Verzicht auf NSAR (da darunter BD erhöht). Auf eine fixe antihypertensive Therapie würde ich momentan bei nicht auszuschließender orthostatischer Komponente verzichten. Im Verlauf 24h-BD-Messung, ggf. Etablierung einer fixen antihypertensiven Therapie. Fr. Y meldet sich telefonisch, es gehe ihr schlecht und sie müsse erbrechen, Fr. Y direkt aufgeboten ins Ambulatorium. Seit einigen Tagen Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, kein Fieber. Hatte zuweilen heiß dann wieder kalt. Urin unauffällig in Farbe und Menge, letzter Stuhlgang gestern nachmittag eher breiig. Aktuell: Dauerschmerzen v.a. epigastrisch, keine Besserung nach Essen, auch keine Verschlechterung, keine Ausstrahlung, hat saures Aufstoßen, v.a. auch nach dem Erbrechen saures Aufstoßen. Einstichstelle unauffällig der Mg-Pumpe. Hatte über WE Hydrocortison gesteigert auf 30 mg. Heute morgen Hydrocortison und Florinef erbrochen. O: AZ reduziert, glasige Augen, Temp 37.1 im Ohr, BD 96/61, Puls 92, Abdomen: Einstichstelle unauffällig der Mg-Pumpe, weiche Bauchdecken, rege DG, Druckdolenz diffus mit pm epigastrisch, kein Loslassschmerz. Pulmonal unauffälliges AG bds. Therapie im endokrinologischen Ambulatorium: 10 mg Paspertin i.v. da rez. Erbrechen/Würgen, 100 mg Solucortef iv, NaCl 1000 ml über 1h. B: V.a. Gastritis. Proc: - mit Prof. Z besprochen ad Hospitalisation. - Hydrieren mit NaCl. - bei M. Addison: heute Solucortef i.v. 50 mg 0-1-1 (hat am Vormittag schon 100 mg im Ambulatorium bekommen), morgen Solucortef 50 mg i.v. 1-1-1-1, morgen Reevaluation der weiteren Substitutionsdosis. - bei St.n. Thyroidektomie: Substitution mit wöchentlichen Gaben von 7 Tbl Euthyrox à 200 mg jeweils am Mittwoch morgens, aktuell bei rez. Erbrechen, Gabe vom 30.3. pausieren, falls kein Erbrechen mehr am 31.3. morgens nüchtern 7 Tbl Euthyrox verabreichen. - bei Gastritis: Nexium 40 mg iv. 1-0-1, bei gutem Ansprechen auf po Gabe wechseln, bei schlechtem Ansprechen evtl. im Verlauf Gastroskopie anmelden. Fr. Y mit manifester Hyperthyreose, laut betr. Onkologen ist diese das erste Mal vor einem halben Jahr unter kurzfristiger Therapie mit Cordarone aufgetreten, daraufhin wurde Cordarone pausiert, aktuell immer noch manifeste Hyperthyreose bei Eintritt, Frage nach Ursache der Hyperthyreose und bitte um Sonographie, sowie Frage ob eine Therapie mit Cordarone evtl. trotzdem möglich wäre. Klinische Zeichen einer Hyperthyreose zeigen sich womöglich durch eine Zunahme der Tachykardien sowie anamnestisch Gewichtsabnahme von ca. 5 kg in den letzten 3 Monaten. Im Herbst 2015 vorübergehende Therapie mit Cordarone, bei Unverträglichkeit nach kurzer Zeit wieder abgesetzt, damals anamnestisch unauffällige SD-Kontrolle (Labor). CT mit KM im Januar 2016 im Rahmen der Tumornachsorge. Bereits am 18.3.16 wurde Cordarone à 150 mg verabreicht im Krankenhaus K, erneute Cordarone-Gabe übers WE. Laborchemisch besteht seit 11/14 die Konstellation einer latenten Hyperthyreose, welche aktuell (Labor vom 24.3.16) in eine manifeste Hyperthyreose überging. Sonographisch zeigt sich eine Struma multinodosa rechtsbetont, die prominentesten liegen links apikal (8x6x8 mm Durchmesser) und links kaudal (14x7x12 mm Durchmesser). Struma multinodosa rechtsbetont - Aktuell Cordarone-induzierte Hyperthyreose Typ I. - Sonographie: Gesamtvolumen 16.4 ml. Isoechogener Knoten rechts kaudal von 14x7x12 mm, hypoechogener Knoten links apikal von 8x6x8 mm. - Beginn thyreostatische Therapie mit Neo Mercazole 5 mg 2-0-0. - Wenn aus kardiologischer Sicht möglich Verzicht auf Cordarone dringend empfohlen. - Prophylaktische Abschirmung vor KM-Gabe gemäß hausinternem Schema. - klinische und laborchemische Nachkontrolle in unserer Sprechstunde in 4 Wochen. Fr. Y hatte zu Hause Lantus 48 IE am Abend, auf SIC war hypoglykämisch bis 3.1, deswegen wurde Lantus auf 10 IE reduziert. Momentan sind BZ Werte bis 18 (Lantus ab heute auf 18 IE erhöht). Bitte um Mitbehandlung. Bekannter Diabetes mellitus Typ 2, insulinpflichtig seit ca. 2000. Anamnestisch gute BZ-Kontrolle unter Basis-Bolus-Schema mit Levemir 48 E abends und NovoRapid NSS (jeweils zw. 8-12 E zu den Hauptmahlzeiten). Bisherige Kontrollen durch den HA erfolgt. Metabolisches Syndrom. A) Diabetes mellitus Typ 2 - insulinpflichtig seit 2000 - aktuelle Therapie: Basis-Bolus-Schema - 03/16 HbA1c 7.1% - anamnestisch keine Hypos - Spätkomplikationen: Makroangiopathie (PAVK, CVI) B) Art. Hypertonie C) Dyslipidämie D) Stammbetonte Adipositas, GW 102 kg, Größe 172 cm, BMI 34.5 kg/m2. - Steigerung des Levemir auf 34 E s.c., NSS auf RF 2 steigern. - Screening der Spätkomplikationen des Diabetes: regelmäßige ophthalmologische Kontrollen, Ausschluss einer Polyneuropathie, Alb/Krea Quotient im ambulanten Setting bei guter Stoffwechsellage. Gemäß Pflege heute besser, fluktuierende Vigilanz seit Tagen, vor wenigen Tagen gemäß Pflege noch schläfriger. Fr. Y ist wach, gibt wenig Antwort (Begrüßung, Verabschiedung, verneint Schmerzen, wünscht einen guten Tag), führt Bewegungen auf Aufforderung aus (Arme, Beine, Mund, Augen).Abdomen ausladend, hypersonorer Klopfschall mittig, seitlich abgeschwächt, V.a. Aszites, keine Undulationswelle auslösbar. Wenig Darmgeräusche in allen Quadranten. Keine Druckdolenz oder Resistenz. Enoral eher trocken, reizlos. Anasarka mit starken Beinödemen. Cor: Halsvenen bei 30° leer, Herztöne leise, soweit keine Geräusche. Pulmonal: Vesikuläratmen von ventral im Liegen. AF normal. Weitere Gewichtszunahme von 3 kg in den letzten vier Tagen trotz Aldactone und Lasix. - Anasarka (inkl. V.a. Aszites) bei schwerer Hypalbuminämie i.R. Malnutrition und Leberzirrhose, weiterhin Gewichtszunahme trotz ausgebauter Diuretikatherapie. - Harnwegsinfekt (Urinkultur 18.03. mit pansensiblen Klebsiella pneumoniae), Ciproxin 2 x 250 mg/d für drei Tage letzte Woche erhalten, Urinstatus anschließend weiterhin hochpathologisch. Kein Fieber, kein deutlicher CRP-Anstieg. Symptome kann die Patientin nicht äußern. Ob der HWI symptomatisch ist und somit behandelt werden sollte, ist schwierig zu sagen. Da die fluktuierende Vigilanz bei dementer Patientin sowie die AZ-Reduktion womöglich damit einen Zusammenhang hat, würde ich eine adäquate Therapie einleiten. - Mittelschwer eingeschränkte Nierenfunktion bei normaler Funktion bei Eintritt, DD hepatorenal. Stabile Werte seit Steigerung der Diuretika vor wenigen Tagen. - Fluktuierende Vigilanzminderung, DD i.R. Demenz, Aggravation bei Leberzirrhose, Harnwegsinfekt, medikamentös. Ammoniak normwertig. - Diuretika aktuell so belassen. Morgen Abdomensonographie und Aszitespunktion auf Gastroenterologie (nüchtern lassen ab Mitternacht). Ggf. Diuretika je nach Resultat anpassen. - Stopp parenterale Ernährung seit gestern. Nun oral. Enteral mittels Magensonde wurde durch Angehörigen nicht erwünscht. Proteinreiche Kost, ergänzen mit proteinreichen Energiedrinks. Ernährungsberatung nochmals involvieren. - Weiterhin auf Stuhlgang achten, aktuell seit fünf Tagen keinen Stuhlgang mehr. Beginn Duphalac. - Harnwegsinfekt: nochmalige Abnahme Urinstatus und -kultur, bei weiterhin pathologischem Befund Therapie mit Augmentin 3 x 625 mg/d (sofern keine Allergie) für drei Tage. Wechsel (oder Zug) DK nach 48 - 72 h. Start erst nach Aszitespunktion, um die Diagnostik einer spontan bakteriellen Peritonitis nicht zu verpassen. - Niereninsuffizienz: Diagnostik noch ergänzen. Renale Indizes erreichen (im Serum und Urin gleichzeitig Na, Krea, Harnstoff, Harnsäure abnehmen, mittels hausinternem Schema errechnen). Urinsediment: Befund nicht gesehen. Ggf. Rücksprache mit Nephrologie bzgl. Niereninsuffizienz. - Aufgrund der Gesamtsituation und dem im wahrscheinlichen Sinne der Patientin sowie der Angehörigen, würde ich den IPS-Status auf Nein setzen. - TSH mit 5.6 leicht erhöht. fT4 und T3 nachbestellen oder zusammen mit dem TSH bei nächster Blutentnahme abnehmen. - Seroquel weiter reduzieren. - Bis jetzt DM nicht bekannt. BZ bis 14.5 auf SIC. Bitte um Mitbeurteilung. Random BZ von 14.5 mmol/l Neu entdeckter Diabetes mellitus, im Rahmen eines metabolischen Syndroms? - HbA1c noch ausstehend. - Bisher keine Therapie. - Spätkomplikationen: Makroangiopathie (CVI), Mikroangiopathie mit diab. Nephropathie? Dyslipidämie. - Bestimmung des HbA1c bei nächster BE, GW. - Beginn mit einem Basisinsulin, z.B. Levemir 10 IE s.c. abends. - Humalog NSS RF 1 weiterführen. Ziel-BZ während Hospitalisation zwischen 7 - 11 mmol/l. - Sollte nach Stopp der Gluc-Infusion sowie nach Behandlung des HWI weiterhin ein Therapiebedarf bestehen, kann eine orale antidiabetische Therapie mit Trajenta 5 mg als Monotherapie versucht werden. Fr. Y ist unter 20 mg Prednisolon-Dauertherapie. Diabetes Typ 2 war aber vorher bereits bekannt (Aggravation durch Steroidtherapie). HbA1c (24.03.16): 7.5 %. - Bitte um einen Vorschlag bzgl. Diabetes-Einstellung (Spitzen gegen den Abend hin, nüchtern-Blutzucker jeweils passabel. - Mit Steigerung des Metformins waren wir angesichts der hepatischen Grunderkrankung bisher zurückhaltend, muss man das ggf. stoppen? (Messung nach Steroiddiabetes-Schema? Gibt es ev. eine sinnvolle Basisinsulintherapie? Erhöhung Resistenzfaktor?) Besten Dank! Aktuell unter Steroidtherapie vor allem mittags und abends erhöhte BZ-Werte. Metabolisches Syndrom. A) Diabetes mellitus Typ 2. - Aktuell aggraviert durch Steroidtherapie. - Bisherige Therapie mit OAD (Metformin) plus NovoRapid NSS. - HbA1c 7.5 %. B) Adipositas WHO Grad II. C) Art. Hypertonie. D) Dyslipidämie. - Metformin stopp bei Leberinsuffizienz. - Beginn mit Humalog Mix 50 20 IE s.c. morgens, ggf. Steigerung im Verlauf. Bitte um Mitbeurteilung der Operabilität vor geplanter Kolektomie. Anamnestisch berichtet Fr. Y über eine Dyspnoe NYHA II-III. Zusätzlich atypische Thoraxschmerzen (1 x wöchentlich stechende Schmerzen thorakal über 15 Sekunden Dauer, ohne Ausstrahlung. Die Schmerzen treten sowohl in Ruhe als auch bei Belastung auf). Sie verneint Orthopnoe, Schwindel, synkopale Ereignisse. Die inhalative Therapie zu Hause wird nie durchgeführt. In der klinischen Untersuchung ist Fr. Y kardial kompensiert, es imponiert ein obstruktives Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Im EKG AV-Block I°. Im TTE normale LVEF, keine Regionalitäten, diastolische Dysfunktion Grad I. Keine pulmonale Drucksteigerung. In der Fahrradergometrie leistete sie 4.1 Mets, dabei war eine Beinschwäche limitierend, elektrisch keine Auffälligkeiten. Aus kardiologischer Sicht ist Fr. Y operabel. Bitte um Festlegung des weiteren Procederes, Fr. Y wurde gestern am Tumorboard besprochen. Ambulante Chemo oder stationär? Übernahme? Danke. Entsprechend histopathologischer Auswertung (B2016.9808-09) sowie intraoperativer, makroskopischer Befundkonstellation mit Aufdeckung einer peritonealen Metastasierung durch das Adeno-Ca des Pankreas, gesamthaft palliative Ausgangslage. Entsprechend interdisziplinärer Weisung, Indikation zu systemischen, palliativen, zytoreduktiven Maßnahmen, bzw. palliativer Chemotherapie gegeben. In Anlehnung an körperliche Tragbarkeit unter Berücksichtigung der kardialen Bedingungen, Anwendung von Gemzar in Kombination mit Abraxane oder alleine, ggf. sogar FOLFIRINOX bei exzellenter Entwicklung und Therapiemotivation. Umstände von Fr. Y aktuell günstig, gute Restitution, somit kein therapeutischer Druck zur umgehenden Intervention. Zudem operative Revision erst vor einer Woche. Überdies erscheinen palliative systemische Anwendungen nur, sofern ambulant umsetzbar, sinnvoll. Baldiger Austritt von Fr. Y. Keine stationäre Übernahme oder sofortiger Beginn einer Chemotherapie. Wundheilung für weitere 2 - 3 Wochen abzuwarten, dann ggf. Induktion Chemotherapie. Anmeldung von Fr. Y mit Kopie des Austrittsberichts in Onkologie (Haus 40), Aufgebot zur eingehenden Re-Evaluation der therapeutischen Optionen mit folgender Umsetzung. Bitte um Gespräch mit Fr. Y zur besseren Bewältigung des Herzinfarktes und des Hirninfarktes. Fr. Y momentan überängstlich. Das Gespräch findet mit Fr. Y und ihrer Tochter statt. Sie berichten über die Familie und Fr. Y spricht davon, dass ihre Kollegin vor einem halben Jahr neben ihrem toten Ehemann aufwachte, was sie jetzt erneut beschäftigen würde. Bis vor kurzem sei sie immer aktiv und selbstständig gewesen und fragt sich wie es in der Zukunft aussehen würde. Fr. Y lebt mit ihrem Ehemann und pflegt regelmäßigen Kontakt mit ihren vier Kindern und acht Enkelkindern, die sie auch gerne hüten. Fr. Y zeigt sich offen und zugänglich im Gespräch. Sie wirkt adäquat emotional belastet durch ihren Herz- und Hirninfarkt. Sie setzt sich mit dem Tod und dem Älterwerden auseinander. Sie hat viele Ressourcen (Garten, Chor, Jassengruppe) und wird von ihren Kindern sehr unterstützt. Mit Fr. Y besprachen wir die Situation und die dazugehörenden Gefühle bzw. eventuelle Umgangsstrategien, die sie zu Hause umsetzen kann. Sie wünscht sich keine weiteren Gespräche, kann sich aber bei uns jederzeit wieder melden. Sie erhielt unsere Kontaktdaten.Seit gestern zunehmend desorientierte Patientin, zudem Sättigungsabfall und leichte Thoraxschmerzen. Laborchemisch Troponinerhöhung 163, D-Dimere 3,78, Elektrolytentgleisung. Bitte um Beurteilung und weitere Therapieempfehlung. Telefonische Beurteilung während Anmeldung: 1) Unklare akute schwere Hyponatriämie DD SIADH (DD medikamentös (Opioide), DD habituelle Polydypsie, DD zentrale Ursache nach Trauma -> Die Ätiologie kann aktuell ohne weitere Labordiagnostik nicht geklärt werden. Differentialdiagnostisch wäre eine medikamentöse Ursache unter Opioiden denkbar. Eine hypotone Infusionstherapie oder Diuretika wurden nicht appliziert, allerdings wissen wir nichts über das Trinkverhalten der Patientin, sodass eine habituelle Polydypsie nicht ausgeschlossen ist. Eine Umverteilung in den 3. Raum (Anasarka, Aszites) scheint anhand der Dynamik der Natriumentwicklung unwahrscheinlich, ebenso ein extrarenaler Flüssigkeitsverlust (Diarrhoe, Schwitzen, Erbrechen). Ebenso wäre eine endogene ADH-Erhöhung im Rahmen der Akutsituation als Teilkomponente denkbar. Nicht ausgeschlossen ist auch eine zentralnervöse Ursache nach Trauma mit ADH-Erhöhung. 2) Akute Verwirrtheit DD iR Hyponatriämie, C2-Entzug, intrakranielle Blutung -> Aufgrund des Natriumverlaufs ist von einer sub-/akuten Hyponatriämie auszugehen, differentialdiagnostisch ist anhand des Pflegeverlaufs auch eine C2-Entzugsproblematik vorliegend (optische Halluzinationen, nästeln, psychomotorische Unruhe), wobei ein C2-Problem lediglich in dem Verlaufseintrag der Pflege fraglich erwähnt wird -> diesbezüglich MUSS die Anamnese durch den zuständigen Arzt erhoben werden, ggf. durch Gespräche mit den Angehörigen. Ebenso muss bei St. n. Trauma an eine intrakranielle Traumafolge (Blutung) gedacht werden. 3) Sättigungsabfall mit 2 lpm O2-Bedarf DD kardiale hypertensive Dekompensation DD Lungenembolie -> In Anbetracht der vorliegenden Befunde (Tachykarder Sinusrhythmus, hypertensive Blutdruckwerte bis 185 mmHg systolisch) sowie erhöhtem Troponin (bisher keine Dynamik) ist eine kardiale Dekompensation möglich, ggf. hypertensiv oder ischämisch bedingt und sympathikoton getriggert durch die Stress-Situation/Verwirrtheit. Bei berichtetem thorakalen Druck ist eine Ischämie denkbar (Typ 1 vs. Typ 2 Ischämie). Ein Röntgenbild der Lunge wurde zum Zeitpunkt der Konsilanfrage noch nicht angemeldet, aktuell ausstehend. Es muss auch, je nachdem ob das Rx Thorax die Oxygenierungsstörung erklärt, auch an eine Lungenembolie gedacht werden bei suboptimaler prophylaktischer Antikoagulation mit Fragmin 2500 E/d und weitgehend immobiler Patientin. Ad 1) - Korrektur der schweren Hyponatriämie unter Überwachung und engmaschiger Na-Kontrolle mit Ziel 0,5 mmol/h (Gefahr der pontinen Myelolyse bei zu rascher Korrektur). Zudem ist eine schwere Hyponatriämie Überwachungspflichtig wegen den Akutkomplikationen (epileptischer Anfall, schwere Verwirrtheit/Neurologische Verschlechterung bis Koma). Diesbezüglich bitte ein CHIPS-Bett organisieren - Zur ätiologischen Abklärung -- Im Serum nachbestellen: Harnstoff, Harnsäure, Osmolarität -- Im Spoturin: Na, Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin, Osmolarität --> Anhand der Befunde kann die Ätiologie Hyponatriämie eingegrenzt werden --> Bitte Medikamente VOR Eintritt erfragen und im System dokumentieren, dies kann weitere Informationen liefern - CT Schädel ohnehin empfohlen (s. unten) Ad 2) - Korrektur der Hyponatriämie - CCT nativ dringend empfohlen zum Ausschluss einer intrakranialen Blutung - Anamnese durch Angehörige: C2-Abusus? Falls Hinweise dafür: wie ein Alkoholentzugsdelir behandeln, da dieses mit einer erhöhten Mortalität vergesellschaftet ist (Fix Benzodiazepine gem. Klinik, idR mit Valium z.B. p.o. 5 mg-5 mg-5 mg-10 mg), bei schweren psychotischen Symptomen/Halluzinationen zusätzlich Neuroleptika (z.B. Haldol CAVE QT-Zeit, akute myokardiale Ischämie?) Ad 3) - Verlaufskontrolle Herzezyme um 12 Uhr, falls steigendes Troponin: Rhythmusüberwachung (ohnehin gegeben bei Dg. 1/2) Rücksprache mit den Kollegen der Kardiologie bzgl. PCA, dann müsste auch sichergestellt sein, dass die Patientin voll-antikoaguliert werden kann (cCT! Traumafolgen?). - Blutdrucksenkung mit Nitroderm TTS 5-10 µg/min, Ziel 120-140 mmHg, CAVE BD-Abfall falls Patientin in eine hypodyname Delirphase kommt/weniger Stress hat - Diuretika gem. BNP/Röntgenbild -> Dekompensation? Rheumatologische Mitbeurteilung, ggf. Anpassung der Analgetikatherapie? Dorsale Foraminotomie C6 links am 22.03.2016 Operationszeit: 55 Minuten Bekannte langjährige rheumatoide Arthritis mit weitgehend ausgereizter Basistherapie. Derzeit unter 10 mg Leflunomid pro Tag und 5 mg Spiricort pro Tag. Unter dieser Therapie längere Zeit gut kontrollierte Krankheitsaktivität. Aktuell Angabe von Schmerzen in den MCP und PIP Gelenken bds. sowie beiden Vorfüßen. Morgensteifigkeit ca. 2 Stunden. Druckschmerzhafte MCP und PIP Gelenke beidseits, druckschmerzhafte Vorfüße beidseits, Gänsslenzeichen beidseits positiv (Hände und Vorfüße). Arthrosonografisch Darstellung von Synovialitis im MCP-Gelenke 2 und 3 rechts sowie MCP Gelenk 3 links. Zusätzlich symptomatische Rhizarthrose links sowie Heberdenarthrosen insbesondere 2. Finger links. Keine Ergussdarstellung im linken Sprunggelenk. Seit dem stationären Aufenthalt im Februar 2014 keine rheumatologische Konsultation mehr. Die aktuellen Beschwerden lassen sich zum einen durch eine mäßig erhöhte Krankheitsaktivität der Rheumatoiden Arthritis, zum anderen durch zusätzliche arthrotische Veränderungen im Sinne einer Rhizarthrose und Heberdenarthrosen erklären. Bitte Röntgen beider Hände (Ausmaß der Arthrose? CPPD?, Ausmaß der entzündlichen Veränderungen?) Bitte Bestimmung der Leberwerte, wenn im NB. Steigerung Leflunomid/Arava auf 10 mg/Tag und 20 mg/Tag in tgl. Wechsel bitte Laborkontrollen unter Leflunomid via Hausarzt (www.rheuma-net.ch) Kleiner Spiricortstoß, z.B. 10 mg/Tag für 7 Tage, dann 7,5 mg/Tag für 7 Tage, dann wieder 5 mg/Tag wie bisher (sofern bzgl. Wundheilung vertretbar). Ca- und Vitamin D3-Substitution unter Glukokortikoidlangzeittherapie, DXA-Messung zur Standortbestimmung Osteoporose im Verlauf. Bzg. Rhizarthrose/Heberdenarthrose wäre Röntgenschmerzbestrahlung eine Option (Radioonkologie). Wiederanbindung an uns oder Rheumatologen in Stadt S. Ggf. Terminkoordinierung bei amb. WV bei Euch und uns. CT mit KM für Schädel geplant, Neomercazol aspiriert, wie vorgehen? Hyperthyreote Stoffwechsellage DD i.R. Autonomie (Knoten rechts), post-KM-Gabe bei Struma, Metastase, paraneoplastisch. - 02/16 CT Thx: hypodenser Knoten re Schilddrüsenlappen - vorhergehende KM-Gabe - zwingend Abschirmung notwendig: Irenat 3 x 15 Tropfen täglich für 7 Tage (z.B. oral per MS) - falls Schlucken im Verlauf gewährleistet, zudem Neomercazol 5 mg 2-0-2 und Kontrolle TSH in 3 Wochen Patientin wünscht psychoonkologische Betreuung. Aktuell Subileus im Rahmen des Tumorleidens, welcher möglichst konservativ behandelt werden soll. Geplant ist zudem eine palliative Chemotherapie (Gesprächstermin am 16.03.2016 mit Dr. X). Beurteilung Fr. Y scheint sich aktiv mit ihrer Situation auseinanderzusetzen. Sie ist adäquat emotional belastet und verfügt über Strategien im Umgang. Das Thema Tod geht sie sehr ruhig und wenig ängstlich an, der Gedanke an mögliche Schmerzen dagegen ängstigt sie eher.Vorschlag zum Procedere Fr. Y wünscht weitere psychoonkologische Gespräche, nächster Kontakt vereinbart für nächste Woche Montag (04.04.2016). Wir bitten um psychoonkologische Betreuung der Patientin bei hochgradigem Verdacht auf Skelettmetastasierung mit pathologischen Frakturen im Bereich des prox. Humerus links und Acetabulum rechts bei bekanntem Chondrosarkom. Besten Dank! Konservativ. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y berichtete von der letzten Woche und den Entwicklungen. In der kommenden Woche hat sie einen ambulanten Termin beim Onkologen. Erst danach wird sie ihre Situation genau einschätzen können. Beurteilung Fr. Y wirkt sehr ruhig und zuversichtlich, gleichzeitig ist sie belastet unter Unsicherheit bezüglich ihrer Befunde. Der Gedanke daran, dass nichts mehr getan werden könnte, ist für sie schwer auszuhalten. Vorschlag zum Procedere Fr. Y wünscht eine ambulante Anbindung an die Psychoonkologie - Termin vereinbart für Mittwoch, den 06.04.2016 nach dem Gespräch mit dem behandelnden Onkologen. V.a. Gichtattacke -> Zehe rechts. Harnsäure 500. Ab heute Colchicum 0,5 mg x 1. Bitte um Mitbeurteilung. Schmerzhafte Rötung, Schwellung des rechten Großzehs. Beginn plötzlich, über Nacht. Sehr schmerzhaft, berührungsempfindlich. Seit der Einnahme von Colchizin bereits deutliche Besserung. Laut Patient bereits der 5. Anfall dieser Art. Ob bereits eine harnsäuresenkende Therapie etabliert wurde, ist nicht zu eruieren. Im MTP-Gelenk 1 rechts Darstellung eines kleinen, nicht punktablen Ergusses/Synovitis mit Darstellung einer Doppelkontur im Sinne von Urat-Ablagerungen. Rezidivierende Arthritis urica sehr wahrscheinlich. Diagnosesicherung letztlich nur durch Kristallnachweis im Punktat, jedoch bei Darstellung einer Doppelkontur ist die Diagnose naheliegend. - Fortsetzung der Colchizin-Gabe in niedriger Dosierung (0,5 mg pro Tag), bis der akute Anfall vorüber ist, dann Stopp. - Nach Möglichkeit noch Röntgen beide Vorfüsse (Tophi?). - Einleitung einer harnsäuresenkenden Therapie in niedriger Dosierung, zum Beispiel Allopurinol 50 mg pro Tag, Kontrolle des Harnsäurespiegels und Allopurinol Dosisanpassung in der Reha bzw. durch den Hausarzt (Zielwert der Serumharnsäure 360 µmol/l). - Da in den ersten Monaten einer harnsäuresenkenden Therapie Gichtschübe häufig vorkommen, sollte der Patient angehalten werden, bei den ersten Symptomen wieder für einige Tage 0,5 mg Colchizin/d einzunehmen. Von einer Dauertherapie mit Colchizin über Monate würde ich aufgrund der Gesamtsituation absehen. Eine Interaktion von Allopurinol und Colchizin mit Lithium ist nicht bekannt. Ich möchte jedoch die neurologischen Kollegen bitten, dies noch zu eruieren. 1. Empfehlung zur Verbesserung der Niereninsuffizienz, Krea 300. 2. Empfehlung Heparin-Dosierung bei notwendigen Folgeeingriffen und pausiertem Marcoumar. 29.03.2016: Exploration, Débridement, 2x Bakteriologie, partieller Verschluss und Feuchtverband (Ly). Beriplex 2000 IE. Augmentin 1,2 g i.v. single shot 29.03.2016. Augmentin 625 mg 2x/Tag p.o. vom 30.03.2016 bis ... Laborchemisch zeigt sich am 29.03.2016 ein Serumkreatinin von 304 umol/l bei einer GFR < 15 ml/min nach CKD-EPI. Vorwerte sind im System nicht ersichtlich, so dass die Kinetik der aktuellen Niereninsuffizienz seit 2009 unklar ist. Klinisch: Patient volumendeplediert (trockene Schleimhäute, stehende Hautfalten, leere Halsvenen im Liegen). Chronische Niereninsuffizienz CKD Stadium IV, Kinetik unklar. DD vorbestehend. DD prärenale Komponente im Infekt. zu 1.) - Grundinfusion auf 1 l NaCl/24 h erhöhen. - Pausieren der Antihypertensiva bei aktuell hypotonen Blutdruckwerten. - Urinstatus + im Urin: Na, K, Krea, Karnstoff, Harnsäure bestimmen, gleichen Tag im Serum: Na, K, Krea, Harnstoff, Harnsäure. - Im Serum zusätzlich bei nächster BE: Na, K, Krea, Cl, Bicarbonat, Parathormon, Magnesium. - Falls im Stix Protein + -> Proteinprofil bestimmen. - Urinsediment ad Nephro. - Sono der Nieren bei Nephrologie anmelden. - Kreatininvorwerte beim Hausarzt erfragen. zu 2.) - Heparin-Perf. i.v. mit Spiegelkontrolle gemäss Schema KISIM ist möglich, wir empfehlen 7500 IE Fragmin s.c. mit Spiegelkontrollen nach der 3. Gabe und Anpassung falls supratherapeutisch, falls therapeutisch keine weitere Spiegelkontrolle möglich. BZ-Einstellung BZ 9-19 mmol/l. Diabetes mellitus, ED unklar. - Bisher OAD und Basisinsulin. - HbA1c 11,3%. - Aktuell: Hyperglykämie Entgleisung. - Vermeiden häufiger Injektionen bei Panzytopenie mittels Mischinsulin: Humalog Mix 50 15-0-15 E, Bz-Messung auf 2-3x/d beschränken. Histologie: nicht kleinzelliges Karzinom, amehsten Adenokarzinom. Bitte um Verlaufskonsil und Übernahme aus onkologischer Sicht: Bronchus-Adenokarzinom cT3 cN3 M1b (bra, adr, hep), Stadium IV. - MRI LWS 22.03.2016 (mündlich): auf Höhe BWK 12 T2 hyperintense Läsion eher intramedullär als meningeal. - CT Thorax/Abdomen 23.03.2016: parazentrale Raumforderung OL links, breitbasiger Kontakt zum Mediastinum, Wachstum per continuitatem in den linken Hilus, Ummauerung der Lungulasegment-Bronchien, bilaterale mediastinale Lymphadenopathie, Nebenierenmetastase rechts, verplumpte NN links, solitäre hepatische Metastase Segment VI/VII. - MRI-Schädel 23.03.2016 (mündlich): multiple cerebrale Metastasen supra- und infratentorial, Zeichen der beginnenden Einklemmung. - 24.03.2016 Bronchoskopie inkl. EBUS und FNA LK 4,7,11 links: nicht-kleinzelliges Karzinom, a.e. Adenokarzinom, immunzytologisch CK7 pos, TTF-1, p63, CK 5/6 negativ. - Seit 26.03.2016: palliative Ganzhirnbestrahlung mit __ Gy. Nebendiagnosen: St.n. Nikotinabusus, Stopp 03.2016. - ca 50 py. Vd.a. Überlaufblase. - Im CT 23.03.2016 lediglich leichte Prostatavergrößerung. - DK-Einlage am 23.03.2016. Heute im Beisein der Tochter mit dem Patienten aktuelle Befunde und die damit verbundene palliative Therapiesituation besprochen. Patient berichtet über Besserung der Kraft im rechten Bein, so kann er den Oberschenkel leicht anheben, links weiterhin M2. Neu seit heute lumbale Rückenschmerzen. Anamnese: Patient berichtet seit dem 17./18.03.2016 von einer rasch zunehmenden Schwäche beider Beine, linksbetont, bemerkt zu haben. Zuvor keine Beinschwäche, keine Kopfschmerzen oder Nausea, keine respiratorischen Beschwerden oder B-Symptome vor Spitaleintritt. 1. Weiterführen der palliativen Ganzhirnbestrahlung wie geplant. Weitere Anpassung/Reduktion der Steroide gemäss Klinik. 2. Bei vorliegendem Bronchus-Adenokarzinom wurden weitere Mutationsanalysen (EGFR-Mutation, EML4-ALK und ROS1-Rearrangement) heute bereits veranlasst. Jedoch ist das Vorliegen einer solchen Mutation hinsichtlich der Raucheranamnese des Patienten wenig wahrscheinlich. Abwarten der Resultate. Bei fehlender therapierelevanter Mutation wäre grundsätzlich eine palliative Chemotherapie mit Pemetrexed und ein Platinderivat möglich. Beginn dann etwa 1-2 Wochen nach Beendigung der Ganzhirnbestrahlung. Bitte Verabreichung von Vitarubin 1000 µg s.c. und Start mit Andreafol 0,4 mg 1-0-0 p.o. bis auf weiteres bereits diese Woche. 3. Sollte aus neurologischer Sicht die multiple cerebrale Metastasierung und die noch ausstehenden SEP keine ausreichende Erklärung für die bestehende Paraparese der Beine liefern, ist Vervollständigung der Bildgebung LWS/BWS mittels MRI mit KM sinnvoll. 4. Übernahmegesuch an die Kollegen der Inneren Medizin zur weiteren onkologischen Betreuung des Patienten. 5. Einbindung des Sozialdienstes zur weiteren Klärung der Anschlusslösung. Gemäss Tochter ist Austritt nach Hause erwünscht, jedoch müsste der Patient dazu 4-5 Treppen steigen können. Alternativ PH. Gemäss Rücksprache mit Stationsarzt Neurologie kein Rehabilitationpotential. 6. Urologisches Konsilium mit Frage nach Ursache des Harnverhaltes. Prostatahyperplasie bei lediglich.geringgradige Prostatavergrößerung im CT? 5. Start abführende Maßnahmen bei fehlendem Stuhlgang seit 3 Tagen. Übernahme auf der Medizin zur weiteren Behandlung, siehe Onko-Konsil. Unterstützende Maßnahmen bei aktueller Exazerbation (Schmerzen, Übelkeit und AZ-Verschlechterung); reduzierter AZ und EZ, anamnestisch seit mehreren Monaten schwach, krank, Reizhusten. Mehrmals beim Arzt/im Krankenhaus gewesen. Diagnose von rezidivierenden viralen Infekten. Zuletzt Verdacht auf bakterielle Pneumonie, deshalb aktuell unter Augmentin. Zunehmende Schmerzen an verschiedenen Stellen, v.a. auch Nacken links, bekannte Skelettmetastasierung. Quälende, zunehmende Übelkeit seit mehreren Wochen, anamnestisch nicht erst seit Einnahme opioidhaltiger Schmerzmittel. Nüchtern Erbrechen und nach Nahrungsaufnahme. Multifaktorielle Schmerzexazerbation und Übelkeit. DD Tumorprogress, unklarer Infekt, psychosoziale Dekompensation. - mindestens vorübergehende Umstellung der Medikation von p.o. auf i.v., falls möglich. Laxantien weiterführen. Ggf. in angenehmere Lösungsmittel wie z.B. Orangensaft verabreichen. - Fixe Nauseatherapie mit Paspertin und Haldol. Dosierungen ggf. im Verlauf steigern. - MRI des Schädels zum Ausschluss cerebraler Metastasierung. - Ingwerwasser zum Trinken, falls von Patientin als angenehm empfunden. - Versuch mit Aromatherapie in RS mit Patientin. - Physiotherapie und Wickel weiter. - psychoonkologische Mitbetreuung. - Bei Bettenvalenz und falls von Patientin gewünscht, Verlegung auf Palliativstation Zofingen. Wir bitten um ein Konsil beim Patienten mit bekanntem systemischen Lupus erythematodes. Fragestellung: Therapieindikation? Anamnese: bekannter SLE, bisher am Kantonsspital Luzern, Rheumatologie in Behandlung, war dort zuletzt ca. vor einem Jahr. Eingeschränkte Compliance, das verordnete Plaquenil habe er nur selten eingenommen, es habe keine NW gegeben. Selten Aphten, keine Sicca, keine Augenentzündungen, kein Raynaud, keine UV-Empfindlichkeit, keine Exantheme, keine Kopfschmerzen, keine Neuropathie, keine Pleuritis oder Perikarditis mehr. Manchmal thorakales Druckgefühl unter Belastung und Stress, zuletzt hypertensive Blutdruckwerte von syst. 200 mmHg. Keine Dyspnoe. Ungewollte Gewichtsreduktion von 83-84 kg auf aktuell 77 kg, vermehrtes Schwitzen, keine Abgeschlagenheit oder Müdigkeit, keine Myalgien, Muskelschwäche an den Beinen seit OP an Hüften und Knie rechts. Arthralgien in Händen und Schultern, Knie, Schwellungen der Hände morgens, Morgensteifigkeit von 1-1,5 h. Die Arthralgien haben bisher gut auf Plaquenil angesprochen, welches der Patient nicht mehr einnimmt. Befunde: AZ gut. Herzauskultation ohne Hinweise für Perikarditis. Konjunktiven und Mundschleimhaut unauffällig. Integument unauffällig. Gelenkstatus mit Synovitis PIP Digi 3 Hand rechts, sonst keine Synovitiden. Haut distal der PIP-Gelenke verdickt. Keine Exantheme. Ob ein SLE vorliegt, kann aufgrund der vorliegenden Akten und der Klinik nicht beurteilt werden. Das bisherige Bild mit Nierenbefall, Polyserositis und aktuell den wandernden Arthralgien ist aber typisch. Grundsätzlich stellt der SLE selbst einen Risikofaktor für die Entwicklung eines Strokes dar. Der Patient hat zudem weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren. Beim guten AZ ist somit diese Genese am wahrscheinlichsten. Andererseits muss natürlich eine cerebrale Beteiligung des SLE ausgeschlossen werden. Der Liquor hat korr. 2 Zellen gezeigt, es ist eine Schrankenstörung ersichtlich (gemäß Rücksprache mit Dr. X unspezifisch). Das MRI des Schädels vom 29.03.2016 ist außer des Strokes unauffällig ausgefallen. Ergänzend empfehle ich die Bestimmung der Antiphospholipide. Um insgesamt die Aktivität des systemischen Lupus erythematodes evaluieren zu können, sind weitere Abklärungen notwendig, siehe unter Procedere. Die Behandlung des SLE richtet sich nach der Aktivität des SLE. Aktuell scheint klinisch die Gelenksbeteiligung im Vordergrund zu stehen. Plaquenil 200 mg 2x täglich soll auf jeden Fall wieder eingesetzt werden; es handelt sich um eine lebenslang einzunehmende Basistherapie beim SLE. Falls Hinweise für eine Nierenbeteiligung bestehen, muss die Therapie weiter eskaliert werden. Wir stehen zur Diskussion der weiteren Therapie nach erfolgten Abklärungen gerne zur Verfügung. Bitte Anforderung der Vorakten am KSL. Weitere Abklärungen: - Urin auf Nephrologie schicken mit Bitte um Beurteilung Sediment, Proteinprofil durchführen. - Im Labor: ANA, Anti-ds-DNA, C3 und C4 bestimmen, BSR, Kreatinin, Harnstoff, Antiphospholipid-AK (Lupusantikoagulans, Anti-Cardiolipin-AK, Anti-b2-Glykoproteine), ANCA, RF, Anti-CCP. - Röntgen Thorax, Echo falls noch nicht gelaufen (Frage nach Herzbeteiligung Lupus, Perikarderguss), Ergometrie bei thorakalem Druckgefühl unter Belastung (DD: Angina pectoris). Der Patient hat ungewollt 6-7 kg abgenommen; bitte dem Hausarzt empfehlen, das Gewicht zu beobachten, Sonographie Abdomen, Koloskopie, PSA. Therapie: - Plaquenil 200 mg 1-0-1 wieder starten. - Zeitnahe Vorstellung am Kantonsspital Luzern, Abteilung Rheumatologie; Patient ist dort bekannt (inkl. Berichtskopie senden). - Einstellen der kardiovaskulären Risikofaktoren, Nikotinstopp. C-ANCA Vaskulitis mit Beteiligung des ZNS und PNS. Aktuell unter 4 mg Prednisolon, letzte Rituximab Therapie 02/2016, gut toleriert. Seit 29.03.2016 plötzliche Verwirrtheit und globale Aphasie sowie Vigilanzminderung. Verdacht auf Enzephalitis (VZV noch ausstehend), DD hämorrhagische Vaskulitis (Ferritin im Liquor 144, sehr blutig). Wir bitten um Mitbeurteilung. Prednisolon Dosis weiterführen, aufdosieren? Anamnese: Status nach grippalem Infekt mit Husten, ohne Fieber vor zwei Wochen, durch den Hausarzt behandelt. Keine vermehrte Müdigkeit oder Abgeschlagenheit in letzter Zeit. Für den Patienten steht eine Schwäche in den Beinen im Vordergrund, die seit Dez/Jan stärker geworden ist. Die Füße schmerzten nach dem Gehen. Schwellungen an den Gelenken hat er keine bemerkt. Keine Exantheme, kein Nasenbluten, kein Bluthusten, keine Bauchschmerzen, harter Stuhlgang, keine Meläna, kein Blutabgang ab ano, keine Dyspnoe, kein thorakales Druckgefühl. Befund: AZ ordentlich, Patient orientiert, wach. Knie rechts allenfalls diskret geschwollen, nicht druckdolent, keine Exantheme. 2/6 Systolikum über aortal/ERB. Abdomen nicht druckdolent. Besprochen mit Dr. X: MRI ohne Zeichen für eine Leukencephalopathie, insbesondere keine neuen Ischämien seit Behandlung mit Rituximab. Der Verwirrtheitszustand des Patienten besserte sich aktuell rasch. Das erhöhte Ferritin im Liquor ist noch unklar. Der transiente Verwirrtheitszustand des Patienten ist unklar. Insgesamt ergeben sich aktuell klinisch keine Hinweise für eine aktive Vaskulitis (allerdings Urinuntersuch, ANCA noch ausstehend). Unter Rituximab sind keine weiteren cerebralen Ischämien aufgetreten, womit Rituximab effektiv erscheint. Differentialdiagnostisch kommt eine infektiöse Genese unter Immunsuppression in Frage. - Ausschluss von (opportunistischen) Infekten, die die cerebrale Klinik erklären könnten. - Urin auf Nephrologie, Proteinprofil mit Frage nach Nierenbeteiligung. - Bestimmung von ANCA. - Muskelschwäche in den Beinen: CK bestimmen. Hat die Polyneuropathie zugenommen? In Anbetracht des rasch gebesserten Zustandes kann aus rheumatologischer Sicht sowie gemäß gemeinsamer Besprechung mit Dr. X der weitere Verlauf beobachtet werden; respektive würden wir nicht proaktiv einen Steroidstoß empfehlen. Cyclophosphamid (Endoxan) kommt nach AML nicht in Frage. Patientin mit Erstdiagnose eines Pankreastumors mit Entscheid zur Palliation mit best supportive care. Bitten um psychologische Unterstützung der Patientin in der Verarbeitung. Gespräch mit Patientin im Zweierzimmer. Gedanklich sehr eingenommen von der neuen Diagnose, dabei gefasst. Viele Fragen v.a. sachlich-pragmatischer Natur: wie wird es mir gehen, wie lange wird es gehen, wer kann mir, wie helfen, was sind die Vor- und Nachteile eines Pflegeheims, was gibt es für ambulante Angebote, wie ist das Hospiz in Stadt S, was werde ich bei Schmerzen machen, etc. - adäquate Reaktion auf Neudiagnose eines palliativen Tumors.- gutes soziales Netz, tragende Beziehung zum Ehemann - viele Ressourcen - Information über das palliative Netz gegeben (Spitex, Onko-Spitex, HA, PH, Hospiz, Palliativabteilung Spital K, Psychoonkologie, etc.) - Bitte Spitex, Haushaltshilfe und Onkospitex anmelden und Patientin Telefonnummer mitgeben - Sozialdienst zur Information über diverse Pflegeheime etc. kommt heute noch vorbei - Patientin hat Psychoonkologieflyer erhalten und möchte sich bei weiterem Bedarf im Verlauf melden. Weiteres Vorgehen auf Station Nachspritzschema Basis Bolus vs Pumpe? Incompliance bzgl. der Diabetestherapie. Kaum Bolusabgaben während den letzten Wochen, vermutl. Pumpe entfernt oder Dysfunktion nach Katheterwechsel als Ursache für Ketoacidose. - Pumpe wieder installieren, mit unveränderter Basis - Boli gemäss RF 1 - dazu DEXCOM (durch DB am 31.03. am Nachmittag, bereits organisiert) - Hr. Y MUSS 4x pro Tag den BZ messen und korrigieren, resp. KH mit Bolus abdecken: Pumpenentfernung als Konsequenz bei Nichteinhalten. - Sozialdienst: wenn möglich stationären Aufenthalt in Klinik K direkt im Anschluss an aktuelle Hosp: primär Soziales klären... - Kontaktaufnahme mit Fr. Y von Praxis DIAMON und über Verlauf informieren (wurde heute 31.03. telefonisch über Hosp informiert, mit Fr. Y wurde auch besprochen, dass die Pumpe wieder installiert wird). - Meldung an Strassenverkehrsamt, dass BZ instabil. Bitte um Beurteilung der Antikoagulation bei St.n. Aortenklappenersatz und aktuell Epistaxis (wie telefonisch besprochen). Nach Rücksprache mit Herzchirurgie Kantonsspital Luzern wurde Plavix nach TAVI begonnen. Kann nun gestoppt werden, Beginn ASS. Bitte um klinische Beurteilung und ggf. Therapieempfehlung bei Perimyokarditis i.R. eines SLE. - Aktuell geplant wäre zur Therapie des SLE: --- am Dienstag 05.04.16 Endoxan 15 mg/kg i.v. Endoxan 15 mg/kg i.v. nach Vaskulitisschema ---- Endoxan 100 mg p.o. bis/mit 30.03.16 (kumulativ dann 900 mg erhalten) -- bis dahin Prednison 60 mg/Tag Wache und orientierte Patientin. Ordentlicher AZ. Deutlich gewichtsreduzierte Patientin gegenüber der letzten ambulanten Kontrolle. Normokarde, rhythmische Herzauskultation ohne vernehmbares Reiben. Eupnöische vesikuläre Lungenauskultation ohne Rasselgeräusche, kein Reiben. Pulse peripher an den oberen und unteren Extremitäten sowie inguinal gut palpabel, keine Geräusche inguinal und über den Karotiden. Trockenes Integument, keine Erytheme, fein-vasculäre Injektionen über den Wangen, 2 Frankenstück gross, ohne Beteiligung der Nasolabialfalte. Augen reizlos, enoral blande, Lymphknotenstationen blande. Labor: Leukozyten 9.09 G/L, Hb 85 g/l, Hämatokrit 28.2 %, Reticulocyten 3.31 %, errechnete Reticulocyten Index 1 %, Amylase 158, ASAT 40, ALAT 46, g-GT 204, Kreatinin 79 µmol/l. CRP 12 mg/l. HCG negativ. MRI Schädel 21.03.2016 (Universitäts-spital K): pathologische Signalalterationen rechts thalamisch, rechts subthalamisch/partiell im Formixverlauf als auch im linken Nucleus-caudatus—Blutung suspekt auf postischämisch und partiell hämorrhagische Ereignisse im Rahmen des Lupus erythematodes, eher jüngeren Datums (Wochen). Signalalterationen in der SWI im linken Crus cerebri als auch linkstemporal sind jeweils als Residuum einer Hämorrhagie zu werten und bei klinisch bestehendem SLE hochgradig. Systemischer Lupus erythematodes ED 09.2006 - Aktuell im Vordergrund kardiale und mögliche zerebrale Beteiligung - Ferner St. n. Lupusnephritis 2006, St. n. partiellem Held Syndrom und V. a. sekundäres Antiphospholipid-Antikörpersyndrom 2010, St. n. akuter cutaner Beteiligung infektgetriggert 02.2016. - Endoxan 100 mg/d p.o. weiter bis Rekonsil am 04.04.16 - Prednison 60 mg/d weiter bis Rekonsil am 04.04.16 - Differentialblutbild heute, einmal am Wochenende, sowie am 04.04.16 zur Endoxan Steuerung (Gefahr der Myelosuppression, Nadir häufig 10-14 Tage nach Therapiebeginn). Gegebenenfalls Endoxan Stopp nach Rücksprache mit Dienstarzt Rheumatologie. - Beschaffung der Antiphospholipid-Ak von Universitätsspital K, danach hämatologisches Konsil mit Frage nach Indikation für Antikoagulation. ASS cardio stop bei suspekten Blutungen cerebral (MRI 21.03.2016) - Urinstatus wöchentlich (CAVE hämorrhagische Zystitis unter Endoxan) - Beschaffung der MRI-Bilder Neurocranium vom 21.03.2016 von Universitäts-spital K. - Neurologisches und neuropsychologisches Konsil mit Frage nach Korrelat für Neurolupus. Patientin ist aktuell hospitalisiert auf Grund eines akuten Verschlusses der rechten Beinachse. Fr. Y berichtet, seit längerem Schmerzen in allen Finger- und auch Fussgelenken zu haben. Bitte um rheumatologische Beurteilung und Vorschlag zum weiteren Prozedere. Rheumatologische Erkrankungen seien bis dato nicht bekannt. Thromboembolektomie untere Extremität rechts am 28.03.2016. Die Anamnese mit der Patientin erfolgt in italienischer Sprache, erschwert durchführbar, sie sei vergesslich. Die Schmerzen in den Gelenken seien wechselnd, das heisst nicht immer vorhanden. Aktuell habe sie an keinem Gelenk starke Schmerzen. Ob es zu Schwellungen der Gelenke kommt, kann sie nicht sagen. Die Gelenke schmerzten vor allem auf Druck, nicht aber spontan. Keine Morgensteifigkeit. Befunde Unterschenkelödeme bds, Fehlstellung der Zehen bds bei Hallux valgus. Keine Synovitiden der Gelenke, Knie bds mit vergröberter Struktur. Druckdolenz über sämtlichen palpierten Gelenken und diffus über den Unterschenkeln. Unklare Arthralgien an den Gelenken, nur auf Druck auslösbar - Zehendeformitäten Schmerzen an den Unterschenkeln infolge Unterschenkelödemen Aufgrund der Befunde ist ein Schub einer Kristallarthritis (Gicht, CPPD) unwahrscheinlich. Die Fusschmerzen sind mit den Zehenfehlstellungen vereinbar. Die Druckschmerzen an den Finger- und Handgelenken sind unklar. Klinisch findet sich ein unauffälliger Gelenkstatus an den Händen. Die Patientin hat keinen grossen Leidensdruck seitens den auf Druck auslösbaren Gelenksschmerzen. Aus rheumatologischer Sicht sind keine weiteren Abklärungen indiziert. Ggf können Röntgenbilder der Hände mit Frage nach degenerativen Veränderungen, Erosionen durchgeführt werden. Wir bitten um ein Konsil nach RS mit Hirntumorzentrum zur Standortbestimmung. Die Patientin wurde von Reha Klinik K nach Besprechung mit dem behandelnden Onkologen Dr. X zur weiteren Betreuung bei zunehmendem AZ-Verschlechterung und Verwirrtheit eingewiesen. Aktuell: externe MRI-Bilder von Klinik H: St.n. Thrombose des Sinus Sigmoideus links und wahrscheinlich ischämischen Läsionen mit leichter Einblutung frontal links subkortikal mit Kaliberschwankung der A. cerebri media links (ED: 29.02.2016) Zytologische Diagnostik LIQUOR (KSA vom 30.03.2016): Zellen vom Typ eines Adenokarzinoms, Befund gut vereinbar mit einer Manifestation des vordiagnostizierten lobulären Mammakarzinoms. Onkologische Diagnose (Tumor Zentrum A): - Invasiv lobuläres Mamma-Karzinom links pT3 (5.5 cm), pN2a (9/19), cM0, G1, ER positiv, PR negativ, ED 10.2006 - 09.2014: ossäre Metastasen, extraperitoneale Lymphknotenmetastase pelvin links, ER positiv, PR positiv, Her2 negativ, Mib-1 bis 40 %, PET/CT 01.2015 mit Tumoransprechen, 10.2015 nahezu komplette Remission, anhaltend 01.2016 (wahrscheinlich beginnende ossäre Progression pelvin, fraglich lymphnodal pelvin) Onkologische Therapien: - Tumorektomie und Sentinellymphonodektomie Oktober 2006 - Laparoskopie zur pelvinen Lymphonodektomie links, Adnexektomie rechts, fraktionierte Curettage 18.09.2014 Chemotherapie:- 6 Chemotherapiezyklen avec FEC 07.12.2006-21.03.2007 - Palliative Chemotherapieimmunothérapie avec Paclitaxel et Avastin toutes les 4 semaines à partir du 12.11.2014 - Traitement d'entretien avec Avastin 760 mg (10 mg/kg) toutes les 2 semaines à partir du 04.03.2015, dernier : 17.02.2016 Thérapie endocrinienne : - Arimidex 2007-2012 - Faslodex 500 mg à partir du 04.03.2015 toutes les 4 semaines Thérapie de soutien : - Calcimagon D3 - Xgeva (Denosumab) toutes les 4 semaines, dernier : 17.02.2016 Radiothérapie : - Radiothérapie de la LWS/du bassin, GD 30 Gy, du 29.06.2015 au 13.07.2015 - Radiothérapie de la colonne vertébrale, GD 30 Gy, du 11.02.2016 au 24.02.2016 Entre-temps, une admission à la Klinik K a été convenue avec l'oncologue responsable. Admission demain à 15h. Le reste du procédé sera déterminé là-bas. 1.) Pneumonie suspectée à la suite d'une aspiration lors de l'intubation le 28.03.2016. - CRP en augmentation, PCT significatif, Lc cependant dans la plage normale. Fr. Y afébrile - Rx thorax AP sans particularité - Démarrer l'antibiothérapie IV AmoxiClav 1,2 g i.v. ? 2.) Paramètres de rétention en augmentation : - Créatinine 155 (145), GFR 34 (36) - UST et laboratoire concernant les indices pré-rénaux en attente - Optimiser l'excrétion/rétention rénale ? Hemiarthroplastie de la hanche gauche le 28.03.2016 Anamnèse : Fr. Y signale qu'après une amélioration initiale, il se sent désormais de plus en plus mal depuis deux jours, ne peut pas dire exactement quel est le problème. Pas de douleurs. À la demande, il a cependant eu une toux productive accrue depuis hier. Selon les documentations : toux accrue remarquée aujourd'hui, ainsi que des chutes de saturation. Hier, légèrement fébrile et intermittente arythmie, tachycarde (aucune documentation EKG). Urination très peu avec peu de consommation d'eau (observée seulement par le personnel soignant, non documentée). Selon la documentation, la plaie semble sans irritation (aujourd'hui matin). Selon le rapport de transfert CHIPS : aspiration de Mälena une fois préopératoire. Statut : Pulsation normocardique et rythmique. Veine jugulaire droite remplie dans chaque position, veine jugulaire gauche remplie en décubitus, à 45° vide, HJR négatif. Muqueuses buccales sèches. Pas d'œdèmes périphériques avec bas de contention allongés. Bruit respiratoire légèrement diminué à gauche à la base, RG occasionnellement audible axillairement, respiration vésiculaire à droite. Bruits cardiaques faibles, pas de bruit anormal. Laboratoire : CRP en augmentation de 50 à 230 mg/l en trois jours, PCT de 0,1 à 0,88. Lc cependant dans la plage normale. Rx thorax 31.03.2016 (fait par Dr. X par téléphone) : V.a. Infiltrat gauche basal avec nouvel épanchement pleural. EKG du 27.03.2016 : rythme sinusal normocardique. - V.a. Pneumonie par aspiration gauche avec épanchement adjacent. Statut urinaire cependant encore en attente (urine DK) - Épanchement pleural gauche DD parainfectieux, DD empyème, DD insuffisance cardiaque. Cliniquement peu de signes d'insuffisance cardiaque à part cet épanchement. - Insuffisance rénale progressive, vraisemblablement pré-rénale due à la déshydratation due à la consommation faible d'eau et à l'infection actuelle. Exclusion de la cause post-rénale (consultation urologique hier). Taux d'urée fortement augmenté. DD rénal (médicamenteux (p. ex. PPI), hypoperfusion en cas d'hypotension postopératoire). Indices en attente. - Anémie progressive : DD postopératoire (perte de sang ?), DD saignement gastro-intestinal supérieur. Hb initiale 105, au cours 67, élévation adéquate après 2 EC à 86 g/l. - Confusion nocturne, DD en cas d'hypoxie ? Démence ? - Prise de sang de 2x2 BK, UK et début de Rocephin 2 g i.v. 1x/24h (couvre la pneumonie par aspiration, pneumonie nosocomiale sans traitement préalable selon les directives antibiotique infectieuses, ainsi qu'une infection urinaire supplémentaire selon). Durée du traitement 5-7 jours selon l'évolution clinique et PCT. - En cas d'absence d'amélioration des paramètres inflammatoires, penser à un empyème pleural et organiser une ponction pleurale pneumologique. - En attente : indices rénaux pour la différenciation de l'insuffisance rénale ainsi que le statut urinaire (infection urinaire ?). - Insuffisance rénale : Plus de volume, Fr. Y ne boit presque rien. Bilan complet avec documentation des apports liquidiens. Perfusion 1500 ml/24h. Veiller à un bilan positif. Suspendre Torem. - En cas d'absence d'amélioration de la fonction rénale : sédiment urinaire à la néphrologie, profil protéique dans l'urine et consultation néphrologique. - Épanchement pleural gauche : Si causé par une insuffisance cardiaque, l'épanchement pleural peut augmenter avec la thérapie par volume. Eventuellement ponction thérapeutique en cas de pertinence clinique suspectée. - En cas de fracture actuelle, chirurgie et maintenant infection : prophylaxie du stress avec des stéroïdes. p. ex. Spiricort 20 mg-10 mg-0 pendant 2-3 jours selon l'évolution clinique, puis revenir à la dose prescrite de 20 mg. En dessous, établir des mesures de contrôle de la glycémie et un schéma de correction. - En cas de pouls arythmique ou de tachycardie : réaliser un EKG. En cas de fibrillation auriculaire intermittente, il existe une indication du point de vue cardiaque pour une anticoagulation orale. - Dans KISIM, le statut IPS est réglé sur oui, Fr. Y rapporte qu'elle ne souhaite pas être sous assistance, préfère mourir. Ainsi, recommandation consécutive : pas d'intubation en cas de besoin en oxygène progressif. - Anémie : définir les substrats. Si la baisse d'hémoglobine ne peut pas être expliquée par une perte de sang, une hémorragie gastro-intestinale devrait être envisagée : PPI à haute dose (2x40 mg d'Esomep per os) et gastroscopie à suivre ou avancer en cas de suspicion de saignement actif. - Confusion nocturne, DD en cas d'hypoxie ? -> Mesure de saturation. Éventuellement essai avec addition de Haldol pour la nuit (Fr. Y prend cela le matin), si le QTc à l'ECG reste toujours normal (27.03. 480 ms). En cas de vertige chronique, une composante psychosomatique ne peut pas être exclue, Fr. Y signale que le vertige s'améliore lors d'activités concentrées, mais empire sans occupation en position debout/assise. Elle est ouverte à un premier contact PSM - décidera alors si elle pense qu'une telle co-prise en charge lui serait bénéfique. - Premier contact avec Fr. Y et son époux - Mission clarifiée : gestion des vertiges, maladie, aggravation, impuissance des médecins - Rendez-vous ambulatoire convenu pour le 15.04., 10h Anamnèse : Fr. Y ne se souvient pas bien de cet après-midi (a reçu du Valium), se souvient seulement qu'elle a soudainement eu plus de dyspnée. Actuellement (16 h 30) pas de dyspnée, un peu faible, pas de douleur. Selon les déclarations du mari et du personnel soignant, Fr. Y est devenue subitement dyspnéique, a viré au bleu, a montré un regard fixe et s'est raidi. Après un court instant, agitation avec sécrétions mousseuses et tachypnée. Depuis lors, tachycardie nouvelle autour de 150/min (après avoir déjà été documentée intermittent ces derniers jours). TA initiale normale. Chez une patiente toussante et avec suspicion d'œdème pulmonaire, administration de Lasix 2x40 mg ainsi que 125 mg, dont cependant seulement environ 1/3 a été efficace, stoppé en raison d'une hypotension s'installant à 80 mmHg systolique. Administration de 10 mg de Valium i.v. car une crise épileptique a été suspectée. Statut : État général légèrement diminué, un peu fatigué, orienté. Muqueuses buccales sèches. Veines jugulaires remplies en décubitus, à 20° cependant déjà vides. Bruits cardiaques clairs et faibles, aucune anomalie audible. Auscultation pulmonaire : bruit respiratoire diminué à gauche à la base, sinon sans particularité. TA 90 systolique, FC 120/min rythmique, afébrile, SO2 98 % avec 4 litres, AF autour de 20/min. EKG : tachycardie sinusal, pas de modifications ischémiques marquées. Laboratoire : D-dimères augmentés, troponine légèrement augmentée, créatinine normale. Rx thorax : (par oral Dr. X) : épanchement ou infiltrat gauche basal, sinon sans particularité. - Fortement suspecté de embolie pulmonaire (dyspnée, tachycardie sinusale, tumeurs) avec syncope avec événement épileptique possible, DD syncope convulsive, DD possible métastase cérébrale - Troponine en relation avec surcharge du cœur droit lors d'une embolie pulmonaire ? - CT thorax recherche d'EP. - En cas de vomissements récurrents aujourd'hui, événement épileptique possible, penser à une métastase cérébrale. CT de la tête à suivre. Note après CT thorax par S. Burgemeister : En cas d'allergie à l'iode, préparation avec Tavegyl et SoluMedrol. Lors de l'installation sur la table CT, vomissements massifs avec liquide brun et comprimés non digérés. Dans le CT, pas d'embolie pulmonaire, mais métastases et lymphangiose carcinomateuse. Dans l'estomac, encore beaucoup de liquide et environ 10-15 comprimés visibles.Vorschlag: Bei whs Passagestörung und rez. Erbrechen Versuch der Magensondeneinlage und schauen, ob sich die Beschwerden bessern. Episode von heute whs mit Aspiration zu erklären. Abklärung des Troponins im Gesamtkontext bei beschwerdefreier Patientin und unauffälligem EKG aktuell nicht indiziert. Bitte um Übernahme von CHIPS auf Medizin. Anamnese: Gestern zunehmend verwirrt, Unruhe, Sättigungsabfall, Hypotonie und kardiale Dekompensation. Verlegung bei kardiogenem Schock auf CHIPS. Echo zeigt Thoraxschmerz heute 13:00. Patientin lehnt offenbar jegliche Operation und Intervention vehement ab und spricht immer wieder von EXIT. Status: GCS 15, AF 28/min. Keine Vasoaktiva mehr. MAP 65 mmHg, HF 70/min, SO2 97% mit 2 Litern. Halsvenen bei 45° gestaut, basal beidseits feuchte Rasselgeräusche, keine Beinödeme. Peripherie warm. EKG von heute: neu T-Negativierungen über der Vorderwand. Labor: Herzenzyme über Nacht gestiegen. Troponin heute Nachmittag weiter sinkend trotz Schmerzen heute um 13:00. Natrium gestern 113, heute 126. TTE gestern (mdl. CHIPS): EF 30%, Hypokinesie Vorderwand. 1. Koronare Herzkrankheit mit NSTEMI und kardiogenem Schock am 30.03.16 - TTE am 30.03.16: neu schwer eingeschränkte EF 30% mit Akinesie. 2. Schwere symptomatische Hyponatriämie, DD bei Herzinsuffizienz, Polydispsie, aktuell Natrium 126 mmol/l, GCS 15. Prov. Verlegungsbericht und Übernahmebegehren sobald möglich an Aufnahmebüro Medizin rohren. - Übernahme auf die medizinische Bettenstation, Kardiologie, Privatversichert. Am 31.03.16 konnte dies leider mit dem zuständigen Kardiologen Dr. X nicht mehr besprochen werden, dies wird am Morgen des 01.04. nachgeholt. - Bitte kurzes Telefon an Dienstoberarzt Medizin 5713 am Morgen früh des 01.04.16 (am besten vor 08:00), ob es neue Aspekte gibt. - Orthopädisches Prozedere festlegen, Verlegungsbericht. (Mündlich: konservativ mittels Halskrause bei Ablehnung einer OP durch Patientin). Prozedere: - Bitte mit Patientin von Seiten Kardiologie nochmals Koronarangiographie diskutieren, Patientin war im Gespräch eher ablehnend, aber doch teils ambivalent. Thrombozytenaggregationshemmung mit Kardiologie und Hämatologie diskutieren, aktuell Aspirin von CHIPS bei KHK trotz Thrombopenie von 25 G/l begonnen. - Herzinsuffizienztherapie weiterführen. - Hyponatriämie-Korrektur weiterführen. - Befunde der Immunthrombozytopenie anfordern (gemäss Patientin USZ). - Befund Gyni-Onko anfordern (gemäss Patientin KSA). Patientin wünscht psychoonkologische Betreuung bei Dg 1, bitte um Erstgespräch. Pat. wird schon länger von meiner Kollegin, Fr. Y, betreut und hat bereits einen amb. Anschlusstermin am 08.04.16 vereinbart. Bitte um rheumatologischer Abklärung bei unklarer Stimmbandparese beidseits. Eine neurologische Abklärung zeigte sich inklusive Liquorpunktion unauffällig, im HNO-Status zeigt sich zudem eine Aryankylose beidseits. Zudem scheinen inspektoisch beginnende Dupuytrensche Kontrakturen vorzuliegen. Anamnestisch keine anhaltenden Arthralgien (gelegentlich einschiessende Omalgien, Sz an Daumengrund- und Kniegelenken), Gelenkschwellungen oder Morgensteifigkeit, keine Myalgien oder Schwäche, kein Fieber, Gewichtsverlust, Augenentzündungen, Sicca, Ekzeme oder abdominale Beschwerden seit längerem. Belastungsdyspnoe wohl durch/bei Stimmbandparese. Periphere Gelenke allseits frei beweglich, allenfalls geringe synovitische Schwellung PIP-Gelenke II - IV bds., sonographisch dort Synovitis Grad 1, sonst keine Arthritiden, Integument reizlos, HA rein und regelmässig, Pulmones mit in-/exspiratorisch leichtem Giemen, LG verschieblich, Ohrknorpel reizlos, kein Anhalt für sensomot. Defizite. Derzeit kein Anhalt für entzündlich-rheumatologische Erkrankung (RA, Kollagenose, Polychondritis). Noch Bestimmung von ANA, SS-A-Ak, RF, CCP-Ak, BSR, Diff-BB (eingeschränkt beurteilbar unter Solumedrol), U-Status und Sediment mit Bestimmung dysmorpher Erythrozyten Rücksprache bei Auffälligkeiten. Bitte um psychoonkologisches Erstgespräch, Patientin gibt an, sich niedergeschlagen zu fühlen, hat Angst, eine Last für ihre Tochter zu werden, wünscht ein Erstgespräch. Pat. hatte vor meinem Besuch eine Lungenuntersuchung und fühlt sich nicht in der Lage zu einem psychologischen Gespräch. Ich werde am Dienstag, 05.04., erneut das Gespräch suchen (falls die Pat. dann noch stat. ist). Bekannter Patient Kristallarthropathie seit 23.03.2016. Heute wurde Allopurinoll erhöht, Colchicum abgesetzt. Bitte um Verlaufkontrolle und weitere Procedere. Entlassung ist bald geplant. Klinisch i.B. von Händen und unteren Extremitäten keine palpable Synovitis/Arthritis, Knie bei Gegenspannung des Patienten eingeschränkt beweglich, deutliche DD med. GS beide Knie und Umgebung li. OSG, keine Rötung, keine Überwärmung. St.n. polyartikulärer Gicht, unter Colchicin weitestgehend regredient. Harnsäure ansteigend. Unklare Schmerzsymptomatik i.B. der Kniegelenke und OSG, DD zentral bedingt nach Insult. Allopurinol weiter 100 mg (nicht mehr, da Clearance unter 60), nach jeweils 1 Monat bei Verträglichkeit und abhängig vom Harnsäurewert (ZW 300 - 360 umol/l) Steigerung auf 150, dann 200 mg/d möglich. Colchicin 0.5 mg einmal/Tag als Schubprophylaxe für ca. 3 Monate. Versuch mit Sirdalud 2 mg 1-1-0, zuvor und weiter gelegentlich Kontrolle der Leberwerte. Patient hatte gestern ausgedehnte Tumoroperation, bei welcher Larynx, oberer Teil der Trachea, die Schilddrüse und vermutlich auch alle Nebenschilddrüsen entfernt wurden. PTH gestern 8, Calcium korrigiert i.O., nur Magnesium deutlich ungenügend. Aktuell nur Mg per os substituiert. Beginn von Calcitriol? Mg i.v.? Neck-Dissection bds., Laryngektomie, partielle Trachea-Resektion, totale Thyreoidektomie keine Muskelkrämpfe - ionisiertes Calcium aktuell nur leicht erniedrigt, Parathormon tief. Oropharynx-Ca mit totaler Thyreoidektomie inkl. whs. totale Parathyreoidektomie - aktuell leichte Hypocalcämie und Magnesiummangel. Eltroxin gewichtsadapatiert 0.1 mg/d, TSH in 6 Wochen kontrollieren. Start Magnesium p.o. wie verordnet. Start Calcium Sandoz 1000 mg 1-0-1 p.o., Monitorisierung initial tgl. per ionisiertem Calcium (Calcium korrigiert falsch hoch durch ausgeprägte Hypoalbuminurie), falls ungenügender Anstieg im Verlauf Rocaltrol 0.25 mcg 1-0-1 starten. Ziel Calcium im unteren Normbereich und keine Symptome. Bei Unklarheiten Anbindung ambulant in der endokrinologischen Sprechstunde oder Re-Konsil. V.a. postoperativen Diabetes insipidus. Hypophysenmakroadenom mit somatroper Hormonproduktion - aktuell Polyurie und Polydipsie a.e. i.R. allenfalls transientem Diabetes insipidus, laborchemisch kompensiert mit normalen Elektrolyten. Einmalig heute am 01.04.16 Minirin 1 Hub nasal = 10 ug oder 1 ug i.v./s.c. zur Nacht. Erneutes Monitoring wie bisher bezüglich Diurese und Laborkontrollen. Verlust an Volumen ersetzen: ausgeglichene Bilanz. Am WE RS mit DA Innere Medizin bei Unklarheiten, prinzipielle gilt für Cortisol basal 3. postop. Tag: falls >450 nM => Stopp Glucocorticosteroid, keine Stressprophylaxe nötig. falls 250-450 nM => Stressprophylaxe (Pat. wird durch Endokrinologie aufgeklärt und erhält Notfallausweis und Rezept für Hydrocortone). falls 100-250 nM, Hydrocortison Tbl. 10 mg 1-1/2-0 + Stressprophylaxe. falls <100 nM, Hydrocortison Tbl. 10 mg 2-1-0 + Stressprophylaxe. Falls Stressprophylaxe notwendig Instruktion unsererseits erst am 04.04.16 möglich oder Instruktion durch Euch. RS mit Dr. X am 04.04.16 für weitere Procedere, vorerst noch keine Therapie mit Somatostatin im Spital. Am WE auch DA Endokrinologie involvieren v.a. bei Fragen zu Diabetes insipidus. Erneut Hyperglykämie, aktuell mögliche Aggravierung infektbedingt. Blutzzuckereinstellungen mehrmals versucht, jedoch ohne Erfolg. Mal oder gar Incompliance spielt eine grosse Rolle. Die Patientin spricht nicht Deutsch.Vorschlag Therapie/Diabeteskonzept Gespräch am Nachmittag mit Patientin und Tochter als Dolmetscher: vgl Beurteilung, Patientin kann nicht lesen und schreiben und misst deshalb BZ nicht (keine Dokumentation). BZ-Gerät zu Hause, da praktisch nie gemessen, nicht mitgebracht (->bringen es nun vorbei). Spürt Unterzuckerung jeweils mit Schwitzen, BZ dann meist nicht gemessen, laut Sohn < 2 wenn er bei ihr war (?). Nimmt dann Orangenjus oder Zuckerwasser, wartet 30 min und isst danach Frühstück. Medis wurden vor 1 Jahr in KSA gewechselt, danach kurz in unserem Ambi, da sehr beschwehrlich wieder eingestellt. Gewicht stabil seit Jahren. HA konnte BZ nicht groß anpassen, da sie nicht gemessen hatte. Früher Versuch mit Spitex, was auch nicht wirklich gut ging mit Diabetes. Familie will nun Betreuung organisieren, dass immer jemand bei ihr ist und helfen kann für BZ-Messung. A) Diabetes mellitus Typ 2, ED 1997 - aktuell: Hyperglykämie Entgleisung 23.4 mmol/l - zuletzt unter Novonorm 1-0-1 und Ryzodeg 22 E mittags - primär insulinpflichtig, positive FA für DM Typ 2 - 03/16 9.3-9.5%, fremdanamnestisch letzte Jahre meist > 9% (07/15 HbA1c 8.6%) - Hypoglykämien: Fremdanamnestisch (Tochter) rezidivierend 3x/Woche nachts/frühmorgens Grad I, sehr selten 3x/24 Jahren Grad III, selten Grad II - Spätkomplikationen: PNP, Nephropathie, Angiopathie - Diabetesberatung für Patientin und Familie - jährliche Kontrolle bei Augenarzt, zuletzt 03/15 - Steigerung Levemir auf 10-0-0-10 E - am Samstag 2.4.16 großzügig falls BZ nicht im Zielbereich auf NSS RF 3, falls am Sonntag 3.4.16 weiterhin erhöhte BZ-Werte Nachspritzen postprandial und nachts - am Montag 4.4.16 erneute Kontaktaufnahme mit uns um langfristige Therapie festzulegen. Ggf. GLP-1-Antagonist einmal/Woche zusätzlich. Handy Verwandte Fr. Y: 076 567 18 25 erreichbar, wenn Tochter 2 Wochen abwesend für Übersetzung. Subakuter Myokardinfarkt, a.e. infrolateral. Aktuell kardiale linksführende Dekompensation mit Pleuraerguss bds. Aus neurologischer Sicht eine Triple-Antikoagulation aktuell nicht möglich (Frische Ischämie im MCA Stromgebiet links, im CT-Schädel DD hämoragische Transformation). Aktuell progrediente a.e. low-output Niereninsuffizienz, DD Glomerulonephritis. Die Patientin ist weiterhin tachypnoisch. Wir bitten um Mitbeurteilung. Torem weiter? ACE-Hemmer Beginn? Patientin in leicht reduziertem AZ. RR 106/59 mmHg, P 86/min, SaO2 96% mit O2 3 l/min per NB. HV leicht gestaut, reine Herztöne, keine Herzgeräusche, Lungen mit VAGs, abgeschwächte Atemgeräusche basal re>li, feuchte RGs basal bds. Keine US-Ödeme, Abdomen weich. Am Monitor Sinusrhythmus um 90/min Labor: CK gepeakt, CRP leicht regredient, Krea 169 leicht angestiegen. Aktuell weiterhin Hinweise auf eine leichte linksführende kardiale Dekompensation. Patientin ist momentan im normokarden Sinusrhythmus, normoton. Die Niereninsuffizienz ist am ehesten multifaktoriell bei kardiorenaler Komponente, KM-Gabe und möglicher Infekt/Aspiration. Die Gabe von ACE-Hemmer wäre bei eingeschränkter EF sicherlich indiziert. - Vorsichtiger Beginn mit Zestril 2.5 mg täglich, wenn gut toleriert und wenn der Nierenwert darunter nicht deutlich steigt, sollte die Dosis weiterhin langsam gesteigert werden. - Sanfte negative Bilanzierung (Zielbilanz ausgeglichen bis negativ d.h. unter +500 ml/24 h), Anpassung von Toremdosis je nach Bilanz. - Betablockerdosis im Verlauf nach Verträglichkeit langsam steigern, Ziel HF um 60-80 wenn möglich und von Patientin gut vertragen. - US-Niere inkl. Duplex Nierenarterien empfohlen (Frage nach Nierenmorphologie/Stauung und Frage nach Nierenarterienstenose). - Re-Konsil nach Bedarf. Weitere Prozedere wie im Verlegungsbericht von der medizinischen Intensivstation. Patient mit bekannter seropositiver Arthritis, ist bekannt bei euch. Zurzeit stationär nach anämisierender GI Blutung, aktuell stabil. Hat seit gestern febrile Temperaturen + Anstieg des CRP/ leichte Leukozytose. Die Patientin klagt seit heute Morgen über stark vermehrte Gelenkschmerzen. Klinisch überwärmte und schmerzhafte Knie und Fußgelenke. Rechtes Fußgelenk leicht geschwollen. Rx-Thorax und U-Status bland. Kein Meningismus, keine Bauchschmerzen. Febriler Rheumaschub als Fokus möglich? Erklärung für febrile Temperaturen und CRP-Erhöhung? Steroidschub nötig? Leichte Überwärmung und Erguss beide Knie, OSG re > li mit Ausdehnung zum Vorfuß (Großzehengrundgelenk), DD Handwurzelgelenke, frühzeitig schmerzhaft eingeschränkte HWS-Rotation, Inklination frei. Rx Knie mit Chondrokalzinose-Zeichen. Dringender V.a. akute Calciumpyrophosphatarthropathie (CPPD) mit cervikaler Beteiligung (crowned dens) punktiert wurde das re. Knie, 25 ml leicht getrübter hellgelber Flüssigkeit ad Mikrobiologie, Zellzahl und Kristalle. Spiricort, umgehend jetzt einmalig und dann für 3 Tage 30 mg einmal/Tag morgens (bei unzureichender Besserung und Infektausschluss allenfalls auch 50 mg), danach zügige Reduktion abhängig von Klinik/Verlauf, Absetzen sollte nach einer Woche möglich sein. Linke Hand ist rot, geschwollen, sehr schmerzhaft. Harnsäure 411. CRP 100. Ab heute Colchicum 1x 0.5 mg. Bitte um weitere Procedere? 50 mg Allopurinol? Arthritis mit Rötung und Schwellung MCP II und III li, Hand und MTP I li Fuß, leichte synovitische Schwellung/Erguss auch beide Kniegelenke, Druckdolenz Umgebung OSG und PIP II und III linke Hand. Schmerzhaft eingeschränkte HWS-Rotation und Inklination (neu vorhandene Cephalgien) Sonographie: Geringe Ergussbildung re. Knie, bei Punktion 5 ml klar-seröser Flüssigkeit, ad Mikrobiologie, Zellzahl und Kristalle. V.a. Kristallarthropathie (Harnsäure, Kalziumpyrophosphat) mit polyartikulär akutem Befall (die cervikalen Beschwerden könnten einem crowned dens-Syndrom entsprechen) DD Erstmanifestation einer RA. Spiricort 20 mg einmal täglich (heute Beginn) für z.B. 5 Tage Dauer, abhängig vom klinischen Ansprechen allenfalls 30 - 40 mg danach zügige Reduktion und Stopp. Bestimmung RF und CCP-Ak, wenn Kristalle negativ. Betroffene Gelenke kühlen, Voltaren-Gel. Vorerst noch kein Allopurinol oder Colchicin (Punktionsbefund abwarten). Nachtrag: Im Gelenkpunktat re. Knie finden sich nur 200 Zellen, d.h. hier besteht keine Arthritis, die behandlungsbedürftig ist. Bei nun nachgewiesener Hirnblutung kann auf die Gabe von Steroiden vorerst verzichtet werden, so dass die entzündeten Gelenke der linken Hand und am linken Vorfuß lokal behandelt und eine symptomatische Schmerztherapie erfolgen sollte. periperatives Management unter Pradaxa. Bitte um Mitbeurteilung. Knie-TP rechts Mathys-Balansys. Die Therapie mit Pradaxa besteht aufgrund eines Vorhofflatterns. Diese kann für die Operation sistiert werden und sollte postoperativ so schnell wie möglich wieder etabliert werden. Dekompensierter Hypertonus. Bitte um präoperative Einstellung geplant für 04.04.2016: Dorsale Spondylodese HWK3-TH2 beidseits (fecit LA Dr. X, OAmbF A. Khamis). Nur Aktenkonsil. Antihypertensivum: Dilatrend 25 mg 1-0-1, Torem 10 mg 1-0-0, Zestril 20 mg 0-0-1. Hypertensive Kardiopathie, aktuell hypertensive Entgleisung unklarer Ätiologie (Schmerz? Stress?). - Schmerz und Stress reduzieren. - Amlodipin 10 mg morgens fix 1-0-0 ansetzen. Ggf. im weiteren Verlauf Hydrochlorothiazid 12.5-25 mg (darunter Kreatinin, Natriumkontrollen) und/oder Zestril weiter ausbauen in 10 mg Schritten, maximal 40 mg (darunter Kreatininkontrollen). Bedarfsweiser Einsatz von Nitroderm TTS 5-10, kein Adalat mehr (Amlodipin ist auch ein Calciumantagonist). - TSH bei nächster BE. Bitte um postop Endokonsil, Procedere? Endoskopisch-assistierte transsphenoidale Tumor-Re-Resektion.? falls > 450 nM => Stopp Glucocorticosteroid, keine Stressprophylaxe nötig ? falls 250-450 nM => Stressprophylaxe (Fr. Y wird durch Endokrinologie aufgeklärt und erhält Notfallausweis und Rezept für Hydrocortone) ? falls 100-250 nM, Hydrocortison Tbl. 10 mg 1-1/2-0 + Stressprophylaxe ? falls < 100 nM, Hydrocortison Tbl. 10 mg 2-1-0 + Stressprophylaxe Nachtrag 04.04.2016: Cortisol 349 nmol/l -> Instruktion Stressprophylaxe erfolgt. Notfallausweis abgegeben. Bitte um Therapieempfehlung/Prophylaxemassnahmen, wie besprochen, bei Tendenz zu Addison-Krise nach Sistieren der Lodotra Therapie. Komplexe Aufrichte- und Korrekturspondylodese ventro-dorsal: XLIF L2-L5 (Orakel) von links her, Narbenkorrektur dorsal, Débridement, Biopsie LWS, OSME COFLEX L2/3, Re-Dekompression, Hemilaminektomie L2 + Re-Dissektomie mit Sequesterektomie L2/3 rechts, L3/4 rechts, L4/5 rechts, L5/S1 links, dorso-laterale Aufrichtespondylodese L1-L5 (Matrix), Anlagern autologen Knochenmaterials, DBM-Foam, sowie Lifebone. Operationszeit: 420 Minuten. Blutzucker aktuell ordentlich eingestellt, keine Hypotonie, auch keine wesentliche Elektrolytstörung. Fr. Y hat langjährige Therapie mit Glucocorticoiden nach letzter Operation Mitte März rez. Hypoglykämien (wobei für mich nicht sicher ist, ob Fr. Y Lodotra erhalten hat oder nicht) nach letzter LWS-Operation in Bern Addison-Krise mit schweren Hypoglykämien (Erfordernis von Fremdhilfe) gehabt. Lodotra kann weiter pausiert werden. Bitte bei Auftreten von Hypoglykämien daran denken, dass dies auch an der Pausierung von Lodotra liegen kann. Bei rez. Hypoglykämien sollte der RF um eine Stufe reduziert werden, das Tresiba auf 15 E reduziert und Fr. Y 5 mg Lodotra erhalten (Achtung: Dauerdosierung ist auch 1 Tbl. Lodotra, doppelte Dosis sollte Fr. Y nur am prä-OP Tag als Stress-Prophylaxe erhalten). Im Falle einer rez. Hypotonie oder Hyponatriämie bitte auch Wiederbeginn von Lodotra (Zeichen der Nebenniereninsuffizienz). Bei Wiederbeginn von Lodotra muss Insulintherapie wieder angepasst werden - hierfür gerne Folgekonsil anmelden. Bitte um erneute neprologische Beurteilung und Ultraschall der Nieren wie im Konsil vom 30.03.2016 von Ihnen empfohlen. Vielen Dank. Zweite Sichtung, Débridement, 2 x Bakteriologie, Rekonstruktion Retinaculum extensorum des 4. Strecksehnenfaches, subkutane Verlagerung EPL, Spaltung Logen der Intrinsischen Muskulatur, sekundärer Wundverschluss und 4 x Easy-flow-Annaht. Nierensonographie 01.04.16: Nieren beidseits orthotop gelegen. Rechte Niere schlecht abgrenzbar, max. Poldistanz ca 9 cm, stark hyperechogen, Parenchymbrücke (DD Doppelnieren Anlage), aufgehobene Mark-Rinden-Differenzierung, RI von 0.88. Linke Niere etwas besser erhalten, max. Poldistanz 9 cm, weniger hyperechogen, RI von 0.75. Gegenüber dem Eintritt hat sich die Nierenfunktion unter pausierter antihypertensiver Therapie und leichter Hydrierung bereits relevant verbessert. Es scheint somit eine wesentliche prärenale Komponente vorgelegen zu haben. Wahrscheinlich kann mit Rückgang des Infektes resp. der Entzündung noch eine weitere leichte Verbesserung erwartet werden. Ob das Niveau von 2009 wieder erreicht wird, ist unklar, wahrscheinlich eher nicht und die GFR wird wahrscheinlich so bei 25-30 ml/min stagnieren. Bei nun wieder hypertensiven Blutdruckwerten (immer sitzend messen) Wiederbeginn mit Diovan (wird aber wieder zu einer funktionellen Verschlechterung der GFR führen). Bezüglich des sek. Hyperparathyreoidismus ggf. noch Bestimmung des Vitamin D (25-OH) Spiegels und evtl. Einleitung einer Substitution. Wie besprochen, Bitte um Mitbeurteilung bei Contusio cordis? Besten Dank. Verkehrsunfall mit 70 km/h CK 713 U/l, CK-MB 12 µg/l, Trop I neg. Hämodynamisch stabiler Patient. Fokussierte transthorakale Echokardiographie auf den Notfall: normale Pumpfunktion des linken Ventrikels, LVEF visuell 65%, keine regionalen Wandbewegungsstörungen, keine relevanten Klappenvitien, kein Perikarderguss. => Contusio Cordis. EKG-Monitorisierung Kontrolle von EKG und kardiale Biomarker am Morgen. Bitte Zweitmeinung bei Thoraxschmerzen. Fr. Y in gutem AZ, schmerzreduziert bei inspiratorischem Stechen an der rechten lateralen Thoraxwand. Husten nur bedingt möglich, schmerzbedingt keine gerade Haltung möglich. WS klopfindolent, Nierenlogen frei, Cor und Pulmo rein. Nur am unteren rechten Rippenbogen massive Druckschmerzhaftigkeit. Bereits in der Praxis am Bahnhof Bestimmung von CRP, D-Dimeren und Herzenzymen, daher Verzicht auf erneute BE. Thoraxschmerzen rechts bei viralem Infekt, DD Rippenfraktur, DD Pleuritis. Hinzugeben von Palexia über das WE fix und Sirdalud zur Nacht. Fr. Y wurde angewiesen, unter dieser Medikation nicht Auto zu fahren! Restliche Medikation weiter. Fr. Y wurde angewiesen, zur Pneumonie-Prophylaxe möglichst gut durchzuatmen, bei Zunahme/Farbveränderung des Auswurfes oder Fieber sofortige Wiedervorstellung und Bestimmung vom PCT. Falls am Montag keine Besserung, Medikation weiter einnehmen und weitere Krankschreibung am Bahnhof verlangen. Fr. Y wurde vor 4 Tagen kraniotomiert zur Tumorexstirpation. Post-OP wiederholt hypertensive Spitzen auf syst. > 200, diast > 100. DD: unklar ob sekundär aufgrund von Kopfschmerzen oder primär mit konsekutiv Kopfschmerzen. Kopf-Sz trotz ausgebauter Analgesie nicht zufriedenstellend einstellbar. Im CT-Schädel gestern weitgehend regelrechte Befunde bei noch Blut in der Resektionshöhle. Fr. Y hatte Herzecho prä-OP am 23.03.2016 mit regelrechtem Befund. Bitte um Evaluation der HT und Therapie-Empfehlung. Kader: Dr. X rechts parietale Kraniotomie und Tumorresektion 24.03.2016 fecit Dr. X. S: seit der OP vor 4 Tagen stärkste Kopfschmerzen links temporal und Nacken linksseitig, pochend. Lärm- und teilweise Lichtscheu. Am 01.04. zudem rezidivierendes Würgen/Erbrechen. Bisher keine art. Hypertonie bekannt, BD beim HA sei immer normotensiv gewesen. Bisher keine kardiale Ereignisse, keine Dyslipidämie, kein Diabetes. O: reduzierter AZ, GCS 15, sehr schmerzgeplagt. BD morgens minimal 175/100 mmHg, jedoch Spitzen bis > 200/100 mmHg, Hf 60-80/Min, SaO2 95% nativ, afebril. Cor: reine rhythmische Herztöne ohne NG, neg. HJR, Pulmo (im Liegen auskultiert) vesikuläres AG über allen Lungenfeldern. Abdomen: keine periumbilikalen Strömungsgeräusche (als Hinweis für Nierenarterienstenose). Keine peripheren Ödeme, Pulse: A. dorsalis pedis und tib. post. bds. kräftig palpabel. Unter Adalat CR 20 keine wesentliche BD-Senkung. Ca. 2 Stunden vor meiner Visite bei BD 170/100 mmHg 10 mg Zestril erhalten, auf Visite BD dann 209/105 mmHg. TTE präoperativ: normal dimensionierter linker Ventrikel, normale EF, diast. Dysfunktion Grad 1. Keine LV-Hypertrophie. CT Schädel postoperativ: mündl. gem. OA Neurochirurgie: normaler postoperativer Situs. Labor: Kalium 3.9 mmol/l, Krea 56 µmol/l. Medikamente: Dafalgan 4 x 1 g Fortecortin ab 02.04. gestoppt Novalgin 4 x 1 g Morphin alle 4 Std. 7.5 mg Oxynorm i.R. Zofran und Paspertin Targin am 01.04. gestoppt Adalat CR 20 i.R. am 02.04. erstmals 10 mg Zestril. Hypertensive Gefahrensituation - DD im Rahmen postop. Schmerzen Eine art. Hypertonie ist bisher nicht bekannt. Im präoperativen TTE keine Hinweise für linksventrikuläre Hypertrophie, somit ist eine relevante vorbestehende art. Hypertonie unwahrscheinlich (zumindest noch keine Sekundärfolgen kardial). Da der Blutdruck aktuell mit po-Medikamenten nicht oder nur ungenügend gesenkt werden kann, Empfehlung zur Verlegung auf die neurochirurgische Überwachungsstation zur iv-BD-Senkung und engmaschigen Überwachung, z.B. mit Ebrantil 5 mg-weise. Im Verlauf kann eine po-Therapie installiert werden, z.B. mit Zestril 10 mg und Amlodipin 5 mg. Eher keine Nitrate. Fr. Y mit Status nach Reanimation. Aktuell klagt sie über Schwierigkeiten bei der Verarbeitung der Ereignisse. Erbitte psychologisches Gespräch mit evtl. ambulanter Anbindung. Fr. Y berichtet vor allem über ihre Polyneuropathie und ihren Kampf dagegen in den letzten fünf Jahren. Ihr Herzinfarkt erhält kaum Raum im Erstgespräch. Sie erklärt, dass sie durch das erhaltene Morphium aktuell keine Schmerzen in ihren Beinen verspüre. Sie habe bereits Angst davor, wie es wieder werde, wenn sie ihre Krankheit nach dem Spitalaustritt erneut spüre. Sie spricht kurz über ihr Leben und ihren Ehemann und formuliert, dass sie sehr glücklich verheiratet sei. Fr. Y wirkt offen, zugänglich und differenziert in ihren Erzählungen. Sie wirkt fit und ist mitschwingend im Erstgespräch. Sie scheint ihre Polyneuropathie nicht akzeptieren und als Anteil integrieren zu können. Gleichzeitig scheint sie ihren Herzinfarkt schnell hinter sich gebracht zu haben. Gleichzeitig zeigt sie sich wütend, dass sie zu dieser Krankheit noch einen Herzinfarkt bekommen musste. Was das Geschenk ein zweites Leben zu bekommen bedeutet, geht sie im Gespräch auch kurz an, wirkt jedoch noch nicht ganz bereit, sich damit auseinanderzusetzen. Fr. Y wünscht sich aktuell keine Gespräche mehr auf der Station. Sie überlegt sich jedoch, psychologische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Sie erhielt unsere Kontaktdaten und wird sich nach dem Reha-Aufenthalt telefonisch für einen ambulanten Termin melden oder sucht eine Psychologin bei ihrem Wohnort.Arterielle Hypertonie nicht gut eingestellt Anamnese: Zu Hause normale BD-Werte um 135/75 mmHg. Am Eintrittstag aufgrund von BD-Werten um 200 mmHg sei Operation um ein paar Stunden verschoben worden. Aufgrund von langjährigem gesichtsbetontem Schwitzen ohne Belastung/ohne Auslöser habe der HA versuchweise mit Calcort begonnen, was zu einer Besserung dieser Beschwerden geführt hat. Gleichzeitig habe er eine Wassertablette für ein paar Tage verschrieben. Zur Appetitminderung habe er Fluctine angesetzt. Von der Operationsseite her habe sie keine großen Beschwerden und fast keine Schmerzen. Medikamente zu Hause: - Aspirin 100 mg 1-0-0 - Co-Diovan 160 1-0-0 - Bilol 5 mg bei Bedarf (bei BD-Entgleisung, sei selten der Fall) - Atorvastatin - Calcort 6 mg 1-0-0 (neu seit 2 - 3 Wochen) - Fluctine 20 mg (neu seit 2-3 Wochen) Status fokussiert: Patientin in gutem AZ und adipösem EZ. Reine, rhythmische Herztöne ohne Herzgeräusch. Lunge auskultatorisch frei. Keine periphere Beinödem. HJR und Halsvenen nicht beurteilbar. Klinisch keine Hypervolämie. Kein Strömungsgeräusch über Nierenarterien bds. Integument: keine Hinweise für M. Cushing. Labor: - Schilddrüsenparameter normwertig. - Keine Elektrolytstörung. - Chronische Niereninsuffizienz Std. 3 EKG 01.04.16 - unauffällig. Thorax Röntgen 29.03.16: - kompensierter Herzlungenbefund. 1) Metabolisches Syndrom A) Arterielle Hypertonie Aktuell: Rezidivierende hypertensive Entgleisung unter neu eingesetzter Kortisontherapie B) Adipositas Grad II, BMI 37.1 kg/m² C) Dyslipidämie 2) Chronische Niereninsuffizienz Std. 3 eGFR nach CKD-EPI ca. 43 ml/min/1.73 m² Ad 1) - Aus medizinischer Sicht aktuell keine klare Indikation für Calcort (unter vielen weiteren systemischen Nebenwirkungen auch Blutdruckentgleisung). Empfehlung Stopp Calcort. - Aus medizinischer Sicht auch keine klare Indikation für Fluctine gegeben. Empfehlung Stopp Fluctine. - Bei Bedarf Ausbau der antihypertensiven Therapie mit Amlodipin 5 mg 1 bis 2 x/d (Stopp Adalat retard) in Kombination mit Co-Diovan 160 mg/d wie gehabt und Bilol 5 mg/d. - Regelmäßige Elektrolyt- und Nierenwertkontrollen. - Verzicht auf NSAR-Gabe Felden (Aggravation der Niereninsuffizienz und BD-Werte). Rekonsil bei Bedarf. Bitte um konsiliarische Beurteilung dieses Patienten mit kaum einstellbarer Hypertonie und regelmäßigen hypertensiven Krisen mit kardialer Dekompensation. Anpassungsmöglichkeiten der medikamentösen Therapie? Proximale transmetatarsale Strahl IV-V-Amputation, Amputation Dig III, Exzision osteokutane Fistel links am 11.03.2016 Lisfranc-Amputation links mit Achillessehnentenotomie links am 28.03.2016 Antibiotische Therapie mit Tazobac vom 25.03.-XXX Blutdruckwerte 160-190 systolisch unter Amlodipin 5 mg 1-0-0 Atacand 16 mg 1-0-1 Dilatrend 3 x 25 mg Physiotens 0.5 mg 1/2-0-0 Torem 200 mg 1/2-0-0 Der Patient ist um 90 kg schwer. eGFR bessernd, aktuell 34 ml/min/1.73 (unter hypertensiven Blutdruckwerten). Erhält pro Tag rund 500 ml NaCl 0.9 % in Infusionen. Wie bei Diabetikern und Niereninsuffizienten meist üblich, ist die Diuretika-Komponente der antihypertensiven Therapie unterdosiert. Es empfiehlt sich bei diesen Patienten oft, nicht nur mit Schleifendiuretika, sondern auch mit Thiaziden zu arbeiten. 1. Torem steigern auf 200 mg 1-0-0 2. Neu Comilorid 50/5 mg 1-0-0 3. Physiotens Stopp (wirkungslos) 4. Wo immer möglich, NaCl in Infusion durch 5 % Glucose ersetzen (die zusätzliche Glucose kann leicht durch etwas mehr Insulin abgefangen werden). 5. Wenn Blutdruckwerte allmählich ansprechen, Reduktion Dilatrend auf 2 x 25 mg (3-malige Gabe nie nötig). 6. Kontrollen von Gewicht, Kalium, Bicarbonat und Kreatinin Folgekonsil 08.04.16 13:30 Aus unklaren Gründen wurde die Dosiserhöhung von Torem bereits nach 2 Tagen wieder auf 100 mg revertiert, obwohl die Blutdruckziele noch nicht erreicht waren. Es braucht keine Catapresan-Reserve, nur eine konsequente Fortsetzung der eingeleiteten Diureticatherapie. Ein Kreatinin-Anstieg ist kein Grund, diese zu unterbrechen. Neue (alte) Toremdosis: 200 mg 1-0-0! Dr. X, CA Nephro Patientin wünscht psychoonkologische Betreuung. Aktuell Subileus im Rahmen des Tumorleidens, welcher möglichst konservativ behandelt werden soll. Geplant ist zudem eine palliative Chemotherapie (Gesprächstermin am 16.03.2016 mit Dr. X). Beurteilung Fr. Y ist emotional belastet und hat einen klaren Zugang zu ihren eigenen Wünschen, welche im Kontrast stehen zu den Schuldgefühlen ihren Kindern gegenüber. Diese möchte sie nach Möglichkeit nicht belasten. Vorschlag zum Procedere Fr. Y wünscht ein beratendes Arztgespräch zu ihren Optionen, dies ist bereits mit behandelnder Assistenzärztin besprochen. Fr. Y wünscht zudem weitere psychoonkologische Gespräche, nächster Kontakt vereinbart für morgen oder Mittwoch (05./06.04.16), vermutlich Mittwoch. Patient mit sich verschlechternder Nierenfunktion aktuell GFR <15, Krea 436. Bitte um Mitbeurteilung und ggf. Therapievorschlag. Patient momentan bei uns wegen feuchten Gangrän im Bereich der Ferse rechts, unter Rocephin. Patient mit vorbestehender, +- stabiler Niereninsuffizienz Grad IV (eGFR um 20) seit Jahren, jetzt Kreatininanstieg auf 400 umol im Rahmen einer Osteomyelitis und PTA re Bein (Kontrastmittel?). Gewichtszunahme um über 5 kg in den letzten Tagen. Klinisch stabiler Patient ohne Herzinsuffizienzzeichen, keine Ödeme. BD 110 - 120. Intertrigo inguinal bds. Akute Verschlechterung einer vorbestehenden, wahrscheinlich arteriosklerotischen Niereninsuffizienz (diabetische Nephropathie bei fehlender Proteinurie zuletzt 02/2015 unwahrscheinlich). Urinproteinprofil, Ca, Phosphat, Parathormon bei nächster BE. Therapie vorerst unverändert, Gewicht täglich. Terminale Niereninsuffizienz, aktuell steigendes Kreatinin. 2010 intermittierende Dialysbedürftigkeit. Hb 80 g/l.a) Epo indiziert? b) Hr. Y mit Herzinsuffizienz, aktuell dekompensiert: dans la thérapie aucun inhibiteur de l'ACE. Contre-indication pour début? c) en raison de la barrière linguistique, les symptômes d'urémie sont difficiles à établir (fatigue). Indication pour dialyse? Hr. Y est déjà en contrôle ambulatoire régulier chez nous (jusqu'à présent Dr. X, maintenant Dr. X), et elle aurait dû avoir le prochain rendez-vous chez nous le 06.04.2016. Actuellement, il n'y a pas d'indication pour le début d'une dialyse (pas d'hyperkaliémie, pas de massive hypervolémie et, dans la mesure du possible, pas de symptômes urémiques). Concernant la substitution d'EPO, une substitution mensuelle avec Aranesp 80 µg a été effectuée jusqu'à présent. Cela pourrait maintenant être administré après réduction de l'inflammation (car inefficace en cas d'inflammation systémique sévère). Un contrôle des substrats (fer, etc.) est prévu pour le prochain contrôle ambulatoire chez nous. Nous déconseillons de commencer un inhibiteur de l'ACE en raison de l'apparition documentée d'une hépatopathie sous Lisinopril en 11/2008 (voir liste de diagnostic sous les diagnostics annexes). Administration d'Aranesp 80 µg s.c. aujourd'hui, ensuite comme d'habitude tous les 4 semaines (par nous ou par le médecin généraliste). Rendez-vous de contrôle ambulatoire chez nous dans 2 semaines. La carte de rendez-vous sera encore remise au service. À cette occasion, contrôle du statut du fer, ainsi que de la vitamine D et du PTH. Recommandation de renoncer aux inhibiteurs de l'ACE en cas d'hépatopathie sous Lisinopril. L'épouse de Hr. Y souffre de la maladie de Parkinson. Hr. Y est très stressé par cela. J'ai impliqué le service social, qui viendra aujourd'hui. Demande de soutien psychologique. Hr. Y est plutôt oligophrène. Court entretien psychosomatique. Hr. Y a rapporté sa situation. Il a été discuté de l'utilité d'une conversation psychothérapeutique pour lui. Nous avons ensuite été interrompus par l'arrivée d'un visiteur. Après discussion avec Hr. Y, la conversation a été temporairement suspendue et reportée au lendemain. Évaluation Hr. Y semble accablé. Le concept de conversation psychothérapeutique doit encore être clarifié de manière plus approfondie, mais Hr. Y semblait intéressé et voulait poursuivre la conversation. Suggestion pour le processus Nouvelle conversation pour demain, 05.04.2016, convenue. Hr. Y a un fibrillation auriculaire paroxystique symptomatique. Question relative à une évaluation rythmique et éventuellement à une ablation des veines pulmonaires ou un meilleur réglage de la médication avec Cordarone et bêta-bloquant. Changement au Concor aujourd'hui 5 mg, à partir de demain Concor 10 mg (pour un meilleur contrôle de la fréquence). Début également de Cordarone (dans l'ECHO 02/2016 : aucune maladie cardiaque structurelle ! Saturation jusqu'à 10 g, puis dose d'entretien 200 mg p.o.). Actuellement, aucune étude électrophysiologique recommandée à Bâle. Encore des hypoglycémies, malgré le redémarrage de Lodotra, réduction de RF et Tresiba 15 E. Demande de réconciliation pour l'ajustement de la thérapie à l'insuline, comme recommandé dans la consultation précédente. Cohérence de l'opération : Correction et correction complexe de la scoliose ventro-dorsale : XLIF L2-L5 (Oracle) par voie gauche, correction de la cicatrice dorsale, débridement, biopsie LWS, OSME COFLEX L2/3, re-décompression, hémilaminectomie L2 + re-discectomie avec séquestrectomie L2/3 droite, L3/4 droite, L4/5 droite, L5/S1 gauche, scoliose dorso-latérale L1-L5 (Matrix), ajout de matériel osseux autologue, DBM-Foam, ainsi que Lifebone. Temps opératoire : 420 minutes. Consultation de suivi : Toujours une hypoglycémie matinale (à 04h00) sous thérapie insulinique intensifiée malgré la réduction à RF1 et le redémarrage de Lodotra 5 mg/jour le 03.04.2016. Depuis le 04.04.2016, Tresiba a été réduit de 16 à 15 E. Pas d'hypotension, pas d'hyponatrémie, pas d'hyperkaliémie. État général ordinaire sans indication de crise d'Addison pendant la journée. Hypoglycémies nocturnes/matinales persistantes, DD i.R. manque de cortisol, DD dose de Tresiba trop élevée. - Comme Tresiba a été réduit à 15 unités aujourd'hui (04.04.2016) (insuline à long terme avec effet de plus de 72 h), pour l'instant, maintenir la thérapie insulinique comme d'habitude (Tresiba 15 E/jour, Novorapid RF 1). --> cependant, ajout temporaire d'un contrôle de la glycémie à 02h00 et 04h00. - si les hypoglycémies persistent, alors réduction progressive de Tresiba à 14 E au cours du processus. - continuer Lodotra comme d'habitude (5 mg/jour). Demande de soutien pour le réglage du diabète. Hr. Y a actuellement des valeurs de glycémie nettement élevées malgré une thérapie de NovoRapid déjà établie et une thérapie Xultophy maximisée. Épisodes récurrents d'hyperglycémie sous thérapie par insuline intensifiée ainsi que dans le cadre de l'analogue GLP-1 (Xultophy 70 E/jour, NovoRapid RF 4). HbA1c 9,8 %. Insuffisance rénale chronique sévère. IMC 36 kg/m². Mauvais contrôle des glycémies avec surdosage actuel d'analogue GLP-1 en raison d'une contre-indication dans le cadre d'insuffisance rénale sévère. - Arrêt de Xultophy recommandé immédiatement (d'une part en raison de l'insuffisance rénale, d'autre part, il est douteux qu'un bénéfice subsiste avec l'analogue GLP-1). - Changement à une thérapie insulinique intensifiée unique recommandée : - Levemir 2x 40 E/jour à partir du 07.04.2016 (en raison de l'effet prolongé de Tresiba) (plutôt pas de Tresiba, en raison du risque d'accumulation en cas d'insuffisance rénale). - Schéma d'injection complémentaire avec NovoRapid RF 5. Avec Novasource apports glucidiques. Actuellement Lantus 10 E-0-0-0 et Humalog RF 2. OAD a été interrompu en raison de l'insuffisance rénale. Approche thérapeutique ? Hyperglycémie lors de l'apport de grandes quantités de glucides sous Novasource. Actuellement 6 fois par jour 250 ml Novasource, contenant chacun 45 g de glucides. À la maison sous Metformin 3x 1 g/jour. Insuffisance rénale chronique. Hyperglycémie lors de l'apport de grandes quantités de glucides sous Novasource. - Arrêt de Lantus et changement à une thérapie insulinique intensifiée avec Levemir 2x par jour (niveaux d'insuline plus constants) plus schéma d'injection complémentaire avec Humalog. - Levemir 2x 15 E/jour. - Veiller à ce que 45 g de glucides soient effectivement injectés après les 250 ml de Novasource et, en cas de persistance de l'hyperglycémie : augmentation de Humalog à RF 3. - Ajustement au cours du processus selon les valeurs de glycémie (actuellement probablement une forte glucotoxicité avec une résistance à l'insuline accrue et une sécrétion de cellules bêta bloquée en raison de l'échec; au cours du processus, la diminution des valeurs de glycémie nécessitera sûrement moins d'insuline). - Nous recommandons l'évaluation d'un apport alimentaire en glucides plus faible (actuellement 270 g de glucides/jour !). - Metformin contre-indiqué de manière permanente en raison de l'insuffisance rénale. Consultation de suivi du 05.04.2016 (Manuela Nickler, Prof. Z, facturée 10 minutes) : - Hyperglycémie persistante avec des valeurs de glycémie comprises entre 20 et 30 mmol/l sous thérapie insulinique intensifiée (Levemir 2x 15 E/jour, Humalog RF 3). - Hypokaliémie de 2.8 mmol/l (probablement multifactorielle dans le cadre du diurétique de l'anse plus des doses d'insuline immenses (l'insuline déplace le potassium dans les cellules)). Suggestion pour le processus : Concernant la glycémie : - Augmentation de Levemir à 2x 30 E/jour. - Humalog RF 3 en continu. - ATTENTION : dès que l'alimentation par sonde est réduite et/ou arrêtée : réduire rapidement l'insuline en parallèle, sinon risque d'hypoglycémie !! - Détermination de l'HbA1c recommandée (pas de conséquence immédiate, mais des conséquences pour le processus thérapeutique lors de l'hospitalisation ultérieure). Recommandation concernant l'hypokaliémie : - Continuer les effervescents de potassium comme d'habitude (cela peut cependant causer une alcalose métabolique : en cas d'hypokaliémie (et avec le traitement avec Torem), une alcalose métabolique est également possible, c'est pourquoi les comprimés de KCl à libération prolongée seraient meilleurs, mais ils ne peuvent pas être appliqués par sonde). - Potassium 40 mmol i.v. sur 24 heures comme d'habitude (40 mmol K+ i.v. devraient être administrés en raison de la toxicité vasculaire à une perfusion périphérique dans 1000 ml de volume sur 24 heures). - De plus, un essai thérapeutique avec le diurétique épargnant le potassium Amilorid peut être commencé (par exemple, 2x 5 mg/jour) pour compenser partiellement la perte rénale de potassium causée par le diurétique de l'anse.Bitte um Mitbeurteilung der Diabetestherapie und um Vorschläge zum weiteren Prozedere. Hyperglykämische osmolare Entgleisung bei neudiagnostiziertem Diabetes mellitus Typ 2. Normoton, pektanginöse Beschwerden, Claudicatio intermittens-Symptomatik, Dyspnoe, PNP-Beschwerden verneint. Keine Wunden an den Füssen. BMI knapp 32 kg/m² (Gewicht 77 kg). Nierenfunktion gut. Neu diagnostizierter Diabetes mellitus Typ 2 mit hyperosmolarer Entgleisung. - Start Metformin 500 mg 1x/Tag --> bei guter Verträglichkeit (keine gastrointestinalen NW) Steigerung alle 5 Tage um jeweils 500 mg (Zieldosis: 2x 1000 mg pro Tag) - Während Hospitalisation intensivierte Insulintherapie zur Durchbrechung der Glucotoxizität - Start Levemir 2x 15 E/Tag - Steigerung Humalog-Nachspritzschema auf RF 2 - Im Verlauf bei Austritt dann OAD-Therapie + Basisinsulin empfohlen (als orale Therapie kann im Verlauf zusätzlich zum Metformin z.B. ein SGLT-2-Inhibitor (z.B. Invokana) oder ein Gliptin gestartet werden) - Anmeldung Ernährungs- und Diabetesberatung - Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren und Screening bezüglich sekundärer Spätkomplikationen des metabolischen Syndroms: - Jährliche ophthalmologische Kontrollen ab sofort - Albumin- / Krea-Quotient im Urin sowie Lipidprofil 6-12-monatlich (jeweils bei guter BZ-Einstellung) - Polyneuropathie-Screening 12-monatlich, regelmäßige Fussinspektion Folgekonsilium (Dr. X, Prof. Z, abgerechnet 10 Minuten): Mittels 30 E Basisinsulin pro Tag und Humalog RF 3 sowie Metformin deutliche BZ-Reduktion erreicht mit nun wieder tieferem Insulinbedarf (Betazellsekretion wird besser / Pankreas erholt sich): Vorschlag zum Prozedere: Austritt mit Basalinsulin-unterstützter OAD-Therapie: - Humalog-Nachspritzschema ab sofort stoppen - Reduktion Levemir auf 1x 15 E pro Tag morgens (1-0-0) (aufgrund Hypogefahr) - Metformin 500 mg/Tag weiter wie gehabt (1-0-0) --> bei guter Verträglichkeit (keine gastrointestinalen NW) Steigerung alle 5 Tage um jeweils 500 mg (Zieldosis: 2x 1000 mg pro Tag) - Zusätzlich Neubeginn Diamicron 30 mg/Tag 1-0-0 - Verlaufskontrolle im endokrinologischen Ambulatorium 10-14 Tage nach Austritt empfohlen (vermutlich im Verlauf alleinige OAD-Therapie ausreichend) - Ambulante Anbindung an Ernährungs- und Diabetesberatung - Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren und Screening bezüglich sekundärer Spätkomplikationen des metabolischen Syndroms: wie oben beschrieben - CAVE: Erhöhtes Hypoglykämie-Risiko unter Sulfonylharnstoff + Basalinsulin --> Instruktion bezüglich Verhalten bei der Fahrzeuglenkung Antibiotika-Therapie bei undulierenden Entzündungswerten. Hb 133, Le 6, Na 133, K 4.2, Kreatinin 47, LDH 273, CRP 92, PCT 0.69, UST bland. Fr. Y, seit 23.03.16 im Krankenhaus K bei rechtseitiger Pneumonie hospitalisiert. Initial Tavanic für 2 Tage, anschließend Wechsel auf Tazobac bei steigendem CRP. Seit 03.04. Umstellung auf Co-Amoxi p.o. da Infusion para gelaufen ist. Fr. Y beklagt Husten (zum Teil produktiv), rezidivierendes Fieber. Keine Aspirationen erruierbar. Die neurologische Situation links sei unverändert. Neurologisch ist eine Weiterabklärung mittels cMRI vorgesehen (Gangunsicherheit neu DD Bettlägerigkeit seit 14 d). O: afebril, GCS 15, BD 130/70 mmHg, Puls 65/min SR. Reine Herztöne, keine Geräusche. Keine peripheren Ödeme. Vesikuläres AG, RG basal rechts betont. Bauch weich, keine Druckdolenz, keine Resistenz. DG vorhanden. Gelenke bland. Lymphknoten nicht vergrößert. Keine Hinweise auf eine Phlebitis. Klinisch liegt bei immunkompetenter Patientin eine rechtseitige basale Pneumonie vor, radiologisch bipulmonal mit partieller respiratorischer Insuffizienz. Ein anderer Infektfokus lässt sich aktuell klinisch und laboranalytisch (blander UST) nicht erruieren, DD Paravasat (aktuell ohne Hinweise auf lokale entzündliche Reaktion). Fr. Y steht seit 23.03.2016 unter Antibiotika, somit ist eine typische bakterielle Infektion der Luftwege ausbehandelt. Die Vortestwahrscheinlichkeit für eine atypische Pneumonie ist klein (Legionellen-Score 2). Bei steigenden Thrombozyten muss eine infizierte Flüssigkeitskollektion (z.B. Pleuraempyem) radiologisch ausgeschlossen werden (konventionell-radiologisch keine Hinweise auf größere Flüssigkeitskollektionen). - Antibiotika Stopp. - Legionellen/Pneumokokken Ag im Urin - Abstrich auf respiratorische Viren - Sputum (falls möglich) samplen - Bei Fieber 2x2 BK - Sono auf Pneumologie mit Frage nach Pleuraempyem - Bei hämodynamischer Instabilität oder respiratorischer Verschlechterung Beginn mit Tavanic 2x500 mg p.o. und Rücksprache mit DA Infektiologie - Bei Persistenz der Beschwerden soll eine CT-Untersuchung der Lunge und ggf. BAL erfolgen. - Aktuell Sauerstofftherapie mit 2 l NB indiziert (Zielsättigung peripher >93%). Bitte um Beurteilung bei V.a. hepatische Enzephalopathie bei bekannter Leberzirrhose Child C. Letzmalige Aszitespunktion am 29.03.2016. Zunehmende Vigilanzminderung mit aktuell GCS 10. Augen spontan geöffnet, keine verbale Reaktion auf Ansprache. Pupillen beidseits prompt und konsensuell auf Licht reagierend. O: - Labor: s. DMWEB - Neuro: GCS 4 (A2, M1, V1), Würgereflex auf Reizung durch Stäbchen erhalten, Strabismus spontan, Motorik/Sens bei GCS 4 nicht beurteilbar, Pupillen mittelweit und träge reagierend - Abdomen: ausladend bei Aszites, weich - Lungen von ventral frei - Herzauskultation unauffällig - Vitalwerte s. KISIM - DRU: Ampulle leer, distendiert, beim Zurückziehen entleert sich viel Abführmittel (zuvor Einlauf Importal/Cololyt). Ad 1) - Coma hepaticum, DD bei Inflammation (CRP erhöht, Leukozytose), diese ist DD i.R. des auslaufenden großflächigen Hämatoms oder eines aktuell nicht klar auszumachenden Fokuses zu sehen. Zudem besteht eine intravasale Hypovolämie, die die Enzephalopathie begünstigt. Ebenso könnte das Nierenversagen ursächlich dazu beigetragen haben. Der Stuhlgang war die letzten Tage ungenügend (Ziel wären IMMER bei Zirrhosepatienten 3 weiche Stühle/d). Ad 2) - Das Nierenversagen ist aktuell noch unklar, bei klinisch hypovolämer Patientin sicherlich prärenal begünstigt, zudem NSAR-induziert. Ob ein hepatorenales Syndrom vorliegt zeigt der Verlauf nach Rehydratation. Aktuell unklar ob oligo- oder anurisch. Ad 3) - Klinisch kein Infektfokus, DD i.R. des Hämatoms. Ad CHIPS Ad 1) - Aggressives Abführen: rezidivierende hohe Einläufe mit Duphalac 300 ml/Cololyt 700 ml, während Einlauf bitte Antitrendeleburg lagern damit nicht alles zurückläuft - Strenge Seite/Seite-Lagerung solange im Koma. Je nach Verlauf und Schutzreflexen: Intubation (Indikation zurückhaltend stellen) - Magensonde legen (Ösophagusvarizenstatus unklar, vorsichtig einlegen) -> Improtal 40 ml-weise bis 4x/d - Bei protrahiertem Verlauf bzw. Diskrepanz Ammoniak/Klinik: an ICB nach Trauma denken Ad 2) - DK legen. Vollbilanz - Sono Nieren zum Ausschluss postrenaler Ursache formell empfohlen - Kaliumkorrektur mit Glucose/Humalog-Infusionen -> KEIN RESONIUM (Gefahr der Koprostase) - ABGA: Metabolie? Base excess? Falls Bicarbonat <16 mmol/l: NaBic 1.4% 500 ml/12 h - Im Urin: Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin, Natrium -> prärenale Indizes bestimmen - Im Serum nachbestellen: Harnstoff, Harnsäure, PCT - Protein/kreatinin-Quotient im Urin bestimmen, falls Proteinurie: Proteinprofil bestimmen - Mikroskopisches Urinsediment an Nephrologie senden am 05.04.16 morgens (vorher Nephrologen telefonisch informieren) - NSAR definitiv STOPP.Aktuell klinisch trockene Patientin --> bis zum Beweis vom Gegenteil prärenale Komponente: Hydrieren mit Kristalloiden 2000 ml/24 h, falls Kreatinin nicht sinkend: Diagnose hepatorenales Syndrom -> dann Albumin 20 g 3x/d und niedrigdosiert Katecholamine (Noradrenalin) - therapeutische Aszitespunktion gem Klinik -> diagnostische Punktion bei CRP-Erhöhung und coma hepaticum jetzt zum Ausschluss spontan bakterielle Peritonitis Ad 3) - Fokussuche: Urinstatus, Röntgen Thorax, Aszitespunktion diagnostisch - DD Hämatom - 2x2 BK Nachtrag 05:20 Uhr: Indices sprechen wie die führende Klinik für eine prärenale Ursache, dafür sprechen auch die hyalinen Zylinder im Urinsediment. Wie oben bereits empfohlen: Hydrieren mit Kristalloiden (bei Hyperkaliämie KEIN Ringerlactat), NSAR Stopp, Velrauf abwarten, dann Entscheid ob hepatorenales Syndrom bzw. dieses therapieren Nachtrag 06:45 Uhr: - Komplikationslose Aszitespunktion Unterbauch links in Asepsis auf der CHIPS nach sonographischer Markierung der Punktionsstelle. Leicht trüber gelber Aszites von normaler Viskosität. Diagnostik abgenommen (Hämatologie, Chemie, allgemeine Bakteriologie ad MiBi, Verzicht auf Zytologie bei rezidivierenden Punktionen und regelmäßigen gastroenterologischen Vorstellungen). Insgesamt Ablassen von 1200 ml Aszites. Momentan kardiale Dekompensation. Bei Niereninsuffizienz, Hypernaträmie und Herzinsuffizienz -> bitte um Hilfe bei Anpassung der Therapie. Anamnestisch besteht eine Dyspnoe NYHA IV. In der klinischen Untersuchung: Rasselgeräusch über allen Lungefeldern, keine Beinödeme (Patientin liegt ja auch permanent), HJR positiv. Patientin ist kardial dekompensiert. Sie hatte bis gestern 1000 ml Grundinfusion plus 500 ml Volumen für Antiobiose täglich. Als Ursache für die kardiale Dekompensation: iatrogen, HWI. Im Echo besteht eine diastolische Dysfunktion Grad II. - Stopp Zestril (Sie hat bereits Coversum) und Ausbau der Therapie mit Coversum auf 10 mg täglich. - Beginn Therapie mit Lasix 80 mg alle 8 Stunden, Weiterführen der Bilanzierung, Trimkmänge auf 1000 ml beschränken. - täglich Nitorderm 10 (Start jetzt!) - Stopp Digoxin und Abnahme von Digoxin-Spiegel. - Wenn Patientin kompensiert, Beginn mit Betablocker und je nach Toleranz ausbauen (Amlodipin erst starten falls hypertensiv und Betablocker ausgebaut). - Langzeit-EKG ist nicht indiziert, da Patientin ja ein PM hat, das heißt dies noch besser als Langzeit-EKG, da permanente Aufzeichnung. - Echo ist nicht indiziert, da erst eine gehabt Patientin mit St. n. offener Adrenalektomie bei Tumor unkl. Dignität. Aktuell morgendliche Übelkeit. Frage nach Nebenniereninsuffizienz. Bitte um Mitbeurteilung (Synacthentest?) Offene Adrenalektomie rechts am 29.03.2016 Histologie: ausstehend Anamnese: Seit dem 2.4.16 morgens unspezifisches Unwohlsein und Übelkeit ohne Erbrechen. Antiemetische Therapie hilft. Meist auch beim Essen rascher Appetitverlust. Stuhlgang bisher nicht richtig gekommen, Maßnahmen hierzu wurden eingeleitet. Auf Nachfrage keine Orthostase, kein Schwitzen, kein Schwindel, keine Belastungsintoleranz. Elektrolyte in der Norm, Vitalparameter in der Norm, Glc normal, keine Hypos. Nekrotischer Nebenmarktumor rechts, a.e. Phäochromozytom - totale NN-Resektion rechts - relative NNR-Insuffizienz möglich Diabetes mellitus a.e. i.R. Phäochromozytom DD Typ 2 - aktuell euglycäm ohne Therapie - Symptomatik sehr unspezifisch, Ausschluss relative Nebenniereninsuffizienz sinnvoll, aktuell sicherlich keine akute Addisonkrise. - 250 mcg Synacthentest (ACTH-Test im KISIM als Favorit hinterlegt) nüchtern am 6.4.16 - bei Auffälligkeiten im Test erneute Kontaktaufnahme mit uns. - BZ-Messung auf Schachbrett reduzieren Verlaufskonsil 7.4.16 wir werden die Patientin in 3 Mten nachkontrollieren, bis dahin nur sporadische BZ-Messungen. Präoperative Abklärung ob bzgl. kardialer Situation die Medikation noch verbessert werden könnte für eine bestmögliche Ausgangslage (Indikation für ASS?, Ausbau BB bei tc VH Flimmern?). Beginn ACE-Hemmer und Statintherapie (z.B. Atorvastatin 40 mg) vor OP. Im Verlauf nach Operation Ausbau der Herzinsuffizienztherapie (Steigerung vom ACE-Hemmer und Betablocker falls gut toleriert). Aspirin ist nicht notwendig bei bereits etablierter Therapie mit OAK. Patientin mit neu diagnostiziertem Diabetes mellitus Typ II (HbA1c 6.6%). Wir bitten um endokrinologische Beurteilung und Procedere Bestimmung. Patientin wird evtl. heute Abend, spätestens am Mittwoch austreten. Von unserer Seite könnte die Abklärung auch ambulant geschehen. Regelmäßig bei HA, letzter HbA1c 6.7%, initial Gewichtsabnahme von 6 kg nach Diagnosestellung (81->76 kg), aktuell wieder 78 kg, muss wieder vermehrt schauen. Diabetes mellitus Typ 2, langjährig ED unklar - Therapie: Lifestyle/diätetisch - Spätkomplikationen: Makroangiopathie (CVI) - Hypoglykämien keine - Einstellung gut: HbA1c 6.6% - 1.4.16 Glucocorticosteroidinjektion nuchal mit transient Hyperglycämie um 15 mmol/l - Weiterbetreuung wie bisher durch den HA - diätetische Einstellung genügend, Ziel-HbA1c <7% - optimale BD-Einstellung, Diabetes eher nicht ursächlich für CVI bei guter Einstellung, ev. kurze Hyperglycämie schädlich Wir gehen am ehesten von einer TIA aus, als Risikofaktoren bestehen ein Nikotinabusus sowie Familie anamnestisch eine Gerinnungsstörung (Faktor V Leiden) Differenzialdiagnostisch ist an eine Hypoglykämie zu denken bei einem initialen bei uns gemessenen Blutzucker von 3.3 mmol/l, gemäß Patient seien die als vasovagal gedeuteten Hypoglykämien oft nach ausgelassenen Mahlzeiten aufgetreten. Beim Hausarzt, der die Patientin vor uns aufsuchte, war die Glukose aber mit 5.4 mmol/l normwertig. Mit Bitte um endokrinologische Einschätzung und Frage nach weiteren notwendigen Abklärungen. Anamnese: seit 15 Jahren Episoden ca. 1x/Jahr von unspezifischer Symptomatik. Initial Schwindel, nach 2-3 sec Synkope. Dann Aufwachen mit gewisser Verwirrtheit in der Reorientierungsphase. Typische Hypobeschwerden wie Schwitzen und Hunger erst nach der Synkope. Unklar ob ursächlich anschließende Nahrungsaufnahme Besserung bringt. Teils Unklarheit, ob Symptome vor oder nach dem Essen, da hat er unterschiedliche Angaben gemacht. Kardiopulmonal kompensiert, Abdomen weich, rege DG. Normaler präprandialer Blutzucker nach Nüchternphase, 3.3 mmol/l mit Laborvariabilität (+/- 3 mmol). - Insulinom unwahrscheinlich (lange beschwerdefreie Intervalle, keine Zunahme/Häufung der Symptomatik, keine Gewichtszunahme). - bei Autoimmunthyreoiditis Hashimoto weitere polyglanduläre Syndrome suche: Insulin-AK bestimmen. - bei Unsicherheit, ob postprandiale Hypoglykämie vorhanden ist: Durchführung OGTT (oraler Glucosetoleranztest). - Insulinom alleinig mit den bisherigen Befunden nicht sicher ausgeschlossen, aber unwahrscheinlich. Falls der Patient einen hohen Leidensdruck hat und zur Mitarbeit (sprich Fasten über Stunden (24-48 h)) bereit ist, Fastentest durchführen. Aktuell immobilisierende Schmerzen Schulter links. Kein Trauma. Heute Röntgen Schulter zum Ausschluss pathologischen Frakturen. Aktuelle Hospitalisation aufgrund Erysipel Oberarm links. CRP 240, PCT 2.24. Bitte um Sono der Schulter links, Frage nach Erguss ggf. Punktion. Rötung, Druckdolenz linker Oberarm ventral, Schwellung auch der linken Schulterpartie. Druckdolenz gesamte Schulter, einschließlich AC-Gelenk. Schmerzen bei AR und IR, ebenso bei Reklination und Abduktionsversuch. Nur sehr eingeschränkt untersuchbar. Arthrosonographisch stark eingeschränkte Untersuchbarkeit. Fraglich leichter Erguss humeroscapulär. Flüssigkeit um die lange Bicepssehne, inhomogene Schwellung (z.T. mit kleinen Verkalkungen) im Bereich der Supraspinatussehne, am ehesten im Sinne einer Ruptur. Im Anschluss Punktion linkes Schultergelenk, Punktio sicca, nach Anspülen leicht blutig tingierte Flüssigkeit. V.a. Supraspinatussehnenruptur links.V.a. Omarthritis DD im Rahmen der Ruptur DD septisch bei Kristallarthropathie. - Abwarten des Punktionsergebnisses, falls sowohl Kristalle als auch Bakt negativ, ggfs. MRT Schulter mit Frage nach Abszess/Metastasen. - lokale Kälteanwendung/Quarkwickel. Beurteilung und Prozedere bei isolierter GGT Erhöhung. Hb 83, Le 6, Na 146, K 4.6, Kreatinin 128, ASAT 29, ALAT 27, Alk Phos 235, GGT 403, Bilirubin gesamt 3.6, CRP 190, TSH 0.81. A: Bei tracheostomiertem Patient ist die Anamneseerhebung deutlich erschwert. Hr. Y verneint jegliche Bauchschmerzen, keine B-Symptomatik, regelmässiger Stuhlgang. Täglicher Alkoholkonsum von ca. 2 dl Vodka. O: GCS 15, tracheostomiert, afebril, BD 135/75 mmHg, Puls 90/min SR, Sättigung 98% mit 2 l O2. Herztöne bei liegender Trachealkanüle nicht beurteilbar, keine groberen Herzgeräusche. Bronchiales AG, Brummen über alle Lungenfelder (bei liegender Trachealkanüle). Keine peripheren Ödeme. Bauch ausladend, weich, keine Druckdolenz, kein Peritonismus. Unterer Leberrand 2 QF unter dem RB in medioclaviculärer Linie. Haut mit multiplen Hämatomen an Unterarmen bds, anikterisch inkl. Scleren. Hr. Y s.s. mobil. ZVK V. subclavia re (reizlos), MS in situ. Die isolierte leichte bis moderate GGT/Alk. Phos. Erhöhung bei fehlendem klinischen Korrelat und Korrelation mit dem Spitalaufenthalt (Polypharmazie) ist am ehesten auf eine medikamentöse Ursache zurückzuführen. Da es keine engmaschigen Verlaufskontrollen gibt (Vorletzte Bestimmung am 25.03.2016) kann die Dynamik und das auslösende Agens nicht definiert werden. Die Differenzialdiagnosen wie die intra/extrahepatische Obstruktionen verschiedenen Ursprungs sind möglich, aber bei der oben genannten Konstellation unwahrscheinlich. - Lipase nachbestellen. - Verlaufslabor in 2-3 Tagen (Bilirubin gesamt, ALAT, ASAT, GGT, Alk Phos, Lipase). - Bei weiterem Anstieg der Cholestase-Werte Medikamente wie vor allem Co-Amoxicillin und Novalgin/Urbanyl umstellen oder nach Möglichkeit absetzen. - Falls trotz dieser Massnahmen keine Regredienz der Werte zu beobachten ist oder sich neue Aspekte ergeben sollten (Ikterus, Bauchschmerzen), soll eine gastroenterologische Beurteilung inkl. Sonographie erwogen werden (u.a. Beurteilung der intra/extrahepatischen Gallenwege). M. Addison? Bitte um Beurteilung/Prozedere (Hydrocortison, MRT, etc.). Synacthentest - kein adäquater Anstieg Cortisol. M. Addison? gemeinsame Anamnese: - Menarche 14-jährig, danach Oligomenorrhö, Kinderwunsch 1-2 Jahre ohne Erfolg, 10/11 bei Heilpraktiker, welcher ihr Zuckerverbot gab, danach normale gute Menstruation nach 1 Monat und rasch Eintritt Schwangerschaft. 2. Kind per Sectio 11/14 geboren, keine besonderen Vorkommnisse in der SS, gynäkolog. Kontrollen bisher ohne Zysten. Pospartal nach 5 Wochen abgestillt, jedoch immer noch gelegentlich Milchfluss aus der Brust. Seit SS Menstruation mit anschliessender Schmierblutung verlängert. - früher teils obstipiert, keine Diarrhö (letztmals Erbrechen und Diarrhö bei Grippe 02/16), keine Bauchbeschwerden, 01/16 Oberbauch-Sz/retrosternale Sz, verstärkt postprandial unter PPI besser, Gastroskopie erfolgt. - 2002 viel Sport getrieben (Spinning, Joggen), nun viel Stress mit Kindern und praktisch nicht mehr, regelmässig an der Natur und in der Sonne. Gewichtsverlauf: Erwachsene 58-60 kg bei 158 cm. Nach der Schwangerschaft im 2015 wollte Hr. Y abnehmen, durch weniger Essen und weniger Kohlenhydrate auf 50-55 kg abgenommen. Seit Anfang des Jahres und insbesondere nach Grippe (27.02.16) im März keinen Appetit und weiter abgenommen. Zuletzt vor Spitaleintritt bei Hausärztin 46 kg. Rückblickend v.a. nach Infekt nochmals 3-4 kg abgenommen. Keine Tbc. Keine Anamnese in der Familie für Hormonstörungen oder Autoimmunerkrankungen. tachykard, hypoton, kardiopulmonal kompensiert 47.4 kg TSH normal braunes Hautkolorit (heller Hauttyp, rote Haare), Handlinien nicht braun, keine Vitiligo Natrium gebessert unter NaCl-Infusion 250 mcg-Synacthentest pathologisch. Nebennierenrindeninsuffizienz a.e. primär (aktuell ohne ACTH noch unklar) DD autoimmun, Blutung (unwahrscheinlich ohne Sz), infektiös. - Substitution Hydrocortison plus Stressprophylaxe notwendig. - schwere Hyponatriämie, Gewichtsverlust und Myalgie. - Vervollständigung Hypophysenachse morgens nüchtern: IGF-1, fT4, Prolaktin, FSH, LH, Estradiol. - mit BE morgen ebenfalls 21-OH-AK (NN-AK), anti-Parietalzellen, ACTH (frühmorgens). - heute Solucortef (= Hydrocortison) 100 mg i.v., ab morgen Stressdosis Hydrocortison 10 mg 3-2 (2. Dosis um 14 Uhr), im Verlauf reduzieren nach Rücksprache mit Endokrinologie. - bei Hyponatriämie für Salzachse: Florinef 0.1 mg 1-0-0 starten. - Abklärungen per Gastroskopie inkl. Biopsie (Hinweise für Sprue) einfordern. - aktuell keine Bildgebung. Bitte um unterstützende Gesprächstherapie bei erhöhter psychischer Belastung aufgrund neu diagnostiziertem Hirntumor. Kader: Dr. X rechts parietale Kraniotomie und Tumorresektion 24.03.2016 fecit Dr. X. Hr. Y wirkt inzwischen eher zuversichtlich, er wolle sich jetzt ganz auf seine Genesung konzentrieren. Die Entgegennahme weiterer med. Befunde möchte er an die Familie delegieren, damit er selbst nicht in Aufregung gerate. Hr. Y mit gewollter Fokussierung auf Positives, um sich psychisch stabil zu halten. Hr. Y wünscht Folgegespräch (geplant 08.04.16). Ehefrau des Patienten leidet an Parkinson. Hr. Y ist sehr gestresst dadurch. Sozialdienst habe ich involviert, wird heute vorbeikommen. Bitte um psychologische Unterstützung. Hr. Y eher oligophren. Erneutes psychosomatisches Gespräch zur Besprechung unseres ambulanten Angebotes. Hr. Y berichtete weiter von seiner Situation. Derzeit komme er daheim zurecht und könne sich auch Zeit für sich selbst nehmen. Im Zweifelsfall könne er mit seinen Söhnen über seine Themen sprechen, welche ihn tatkräftig unterstützen würden. Er hoffe nun, dass er die Sauerstoffmaske nachts gut vertragen werde und er am Donnerstag heim könne. Beurteilung Hr. Y scheint belastet, aber stabil. Auch wenn er derzeit keine ambulante Anbindung an uns wünscht, schien ihn die Möglichkeit, gegebenenfalls einen Ansprechpartner zu haben, zu beruhigen. Vorschlag zum Procedere Hr. Y hat unsere Kontaktdaten und kennt unser Angebot. Gegebenenfalls kann er sich selbst bei uns für ambulante Termine anmelden. BZ-Einstellung. Steroidinduzierter Diabetes bei Metaboliker. - untertags auch Basis: Levemir 20-0-10 E (vermehrt morgens, da untertags BZ steigend). - Nachspritzschema Novorapid auf RF 2 (meist direkt von 1 auf 2, Zwischenschritt 1.5 bei Metaboliker mit wenig Effekt). - Diamicron Stopp. - Reduktion/Anpassung, sobald weniger Glucocorticosteroide. Dienstarzt Neurochirurgie telefonisch instruiert. BZ-Einstellung. Diabetes Typ 1. - unter Langzeitinsulin Tresiba. - aktuell: Hyperglycämie letzte Tage unter Fortecortin. - Dosis Tresiba zu Hause? sicherlich etwas steigern unter Glucocorticosteroidgabe, jedoch Tresiba bei 72 h Wirkdauer nur 1x täglich, sprich Tresiba 12 E-0-0. - cave Akkumulation möglich, Hypogefahr, BZ-Messung inkl. 22 h, 2 h, 4 h. Dienstarzt Neurochirurgie telefonisch informiert. Bitte um Mitbeurteilung der anhaltenden Dyselektrolytämie trotz i.v./p.o. Substitution. Abschliessende Beurteilung. Letztendlich bleibt die Ätiologie der komplexen Elektrolytveränderungen weitgehend unklar. Malnutrition spielt hochwahrscheinlich eine wichtige Rolle. Bezüglich der Hyponatriämie halte ich das Vorliegen eines SIADH für weiterhin möglich. Die Natriumkorrektur setzte erst mit einer endogenen Harnstoffdiurese (Harnstoffanstieg im Rahmen gastrointestinaler Blutung?) ein. Das Risiko eines Hyponatriämierezidives ist sicherlich hoch. Trotz zum Zeitpunkt der Aldosteronbestimmung sehr tiefen Kaliumwerts, ist aufgrund des normalen Renins und tiefen Aldosterons ein primärer Hyperaldosteronismus als Erklärung der Hypokaliämie sehr unwahrscheinlich. Einen sekundären Hyperaldosteronismus kann man sicherlich nicht ausschliessen, angesichts des zwischenzeitlich gut dokumentierten Erbrechens wäre das sogar eine naheliegende Erklärung. Allerdings passt die persistierende Hypertonie hierzu nicht. Ein renaler Kaliumverlust wurde zu Beginn der Hospitalisation klar belegt. Da es erst unter Amiloridblockade zu einem relevanten Anstieg des Plasma-Kaliums unter oraler Substitution kam, halte ich auch hier das Rezidivrisiko für enorm.Eine Standortbestimmung der renalen Elektrolytexkretion nach Ausgleich der zu Beginn ausgeprägten Defizite wäre wünschenswert gewesen, kann vielleicht ja im Verlauf nachgeholt werden. Eine nephrologische Anbindung ist jederzeit möglich. Hr. Y stark polyurisch (Bilanz -2700 ml in 12 h), -630 ml in den letzten 3 Stunden und pers. hyponatriäm. Ursache der Polyurie? Procedere zum Ausgleich? Re-Kraniotomie retrosigmoidal links und Entfernung des Tutopatches und Entnahme von intra-operativen bakteriologischen Proben. S: Durstgefühl nicht erhebbar O: - KP kompensiert, HV liegend schwer beurteilbar, Handrückenvenen auf Herzhöhe knapp gefüllt (in Tieflage gute Füllung), Schleimhäute eher trocken, SpO2 nativ 98% - N: spricht nur russisch, Orientierung nicht beurteilbar - Bilanz: -23.7 L in 12 h, Urinportionen um 150 ml/h, Basisinfusion 500 ml NaCl 0.9%/d, Kurzinfusionen 450 ml/d NaCl 0.9%, Trinkmenge ca. 700 ml/d freies Wasser, Salzzufuhr enteral bei nur 1/4 Portion/d wahrscheinlich gering - Labor: s DMWEB Zur Zeit besteht das Bild einer Polyurie ohne Hypernatriämie bei klinisch eher trockener Patientin. Ohne Hypernatriämie bzw. weitere Abklärungen im Serum/Urin kann aktuell keine Diagnose eines Diabetes insipidus gestellt werden. Eine osmotische Diurese scheint aktuell unwahrscheinlich (BZ 7.3 mmol/l, keine hyperosmolaren Medikamente). Die Polyurie besteht gem. Unterlagen der CHIPS bereits seit dem 1. postoperativen Tag, wobei das Natrium um knapp 10 mmol gestiegen ist, dies unter NaCl Infusionen. Die Hypothese eines SIADH kann in der aktuellen Situation verworfen werden. Zur Zeit wird Mg substituiert (kein Vorwert?), das Phosphat ist vom 4. auf den 5.4 gestiegen (Substitution auf der CHIPS?). Der Verlauf und die ausstehenden Laborparameter werden wahrscheinlich Klarheit schaffen. - Labor: Serum jetzt: Osmolalität, Glc, Na, Calcium, Albumin, Harnstoff, K, Mg, Phosphat, Kreatinin - Na-Kontrollen vorerst 4-stündlich - Urin: jetzt Osmolalität, Na, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, K - Sobald Resultate da sind: Info 5713, zwischenzeitlich kein Urinersatz 01:00 Uhr: Nachtrag nach Erhalt Laborwerte: die Urinosmolalität und das Urin-Na sprechen wie oben geschildert bei polyurischer und sich negativ bilanzierenden Patientin gegen ein SIADH. Ebenso handelt es sich nicht um ein Diabetes insipidus bei aktueller Urinosmolalität von >300 und nicht steigendem Natrium, wobei ein solcher nicht gänzlich ausgeschlossen ist. Somit scheint eine eindeutige Störung auf der Ebene der ADH-Achse unwahrscheinlich. Ebenso ist bei normalem BZ und Calcium keine offensichtliche osmotische Diurese vorhanden. Aktuell gehe ich bei normwertigem Kreatinin, stabilem Serum-Natrium sowie erhaltener Fähigkeit der Niere, den Urin zu konzentrieren, von einer Autoregulation nach ggf. iatrogener Hypervolämie aus. P: wie oben empfohlen kein Urinersatz, regelmäßige Natriumkontrollen bei weiteren Auffälligkeiten oder Persistenz der Polyurie mit drohender Dehydratation/Kreatininanstieg bitte um Konsil bei den Kollegen der Endokrinologie. NSTEMI, Bitte um Beurteilung S: passager epigastrischer Druck verspürt, spontan regressiv, während thorakalem Druck leicht Dyspnoe, gem. Pflege SpO2 Abfall mit 4 Liter O2-Bedarf. Aktuell kein thorakaler Druck mehr, beschwerdefrei. Wünscht sich, einfach einschlafen zu können, lehnt weiterhin ein Koro ab. Häufige Stolperstürze. Im Alltag keine AP-Beschwerden O: - KP: Halsvenen unauffällig, RGs bilateral von ventral, Peripherie warm - N: Zu Person orientiert, zeitlich leicht desorientiert, örtlich orientiert - Labor: s DMWEB (isolierte Troponinerhöhung) - EKG: ST-Senkungen V4-5 - Rx Thorax: pv Stauung, diverse Artefakte durch Hautfalten Formal besteht ein NSTEMI bei wahrscheinlich koronarer Herzkrankheit und bereits (asymptomatischem) NSTEMI im 08/15. Zudem low flow kombiniertes Aortenvitium bei mittelschwer eingeschränkter LVEF. Die Patientin ist wahrscheinlich schon seit mehreren Tagen dekompensiert (gem. Sauerstoffbedarf). Die Patientin lehnt ein Koro ab, was sie bereits im 08/15 geäußert hat. Insgesamt empfehle ich bei ablehnender Haltung gegenüber einem Koro, Sterbewunsch und Demenz keine Überwachung auf der SIC mangels Konsequenzen (Rea Nein -> Patientenwunsch). Ein kardiologisches Workup ist dennoch indiziert. - Keine Überwachung auf der SIC (Alter, Sterbewunsch/Rea Nein, ablehnende Haltung bzgl. Koro, Demenz) - 2. Runde Herzenzyme um 06 Uhr zur Evaluation der Dynamik - Konsil Kardiologie am 06.04.16 anmelden zum TTE und Festlegung des definitiven Procederes - primär konservatives Procedere empfohlen mit Ausbau antiischämischer Therapie, Beginn Tc-Aggregationshemmung mit Aspirin cardio 100 mg 1-0-0, jetzt zudem Aspegic 250 mg i.v. sofern aus traumatologischer Sicht vertretbar. Im Verlauf Evaluation der Antikoagulation (bei Eintritt Xarelto bei VHFLi, aktuell pausiert und Fragmin prophylaktisch) mit den Kollegen der Kardiologie - Lasix 20 mg jetzt, ab morgen Torem 10 mg, anpassen im Verlauf gem. Klinik Bitte um Therapieoptionen, danke. Mit Hr. Y die eindeutig progrediente Situation besprochen, Symptomatik durch Tumorload klar vorhanden, daher Empfehlung zur raschen Einleitung einer erneuten palliativen Chemotherapie. Die beiden anti-HER2-Antikörper sollten weitergegeben werden, d.h. erneut in ca. 3 Wochen, neu mit Hr. Y Kombinationschemotherapie mit Carboplatin und Gemcitabine besprochen, ist einverstanden. Aufgrund des Starts schon am 06.04. vorerst Verschieben des stationären Aufenthaltes in Zofingen (Palliativstation). Klinisch Hinweise für sign. Aszitesmengen, bitte sonographisch bestätigen lassen und ggf. entlastende Punktion anberaumen. Bitte um konsiliarische Beurteilung bezüglich Medikation und Therapie MDS: Der Patient wurde uns letzte Woche zugewiesen zur PTA durch die Radiologie. Nach PTA wurde mit dualer Hemmung der Plättchenhemmung begonnen bei rezidiverenden Verschlüssen der linken Beinachse. Bei infizierter Nekrose und Abszess erfolgte unsererseits am Freitag eine Strahl V Amputation und eine Abszessabdeckung. Bei postoperativen Hb-Abfall wurde der Patient noch mit 2 EC substituiert. Aktuelle Frage: Stellungsnahme und Empfehlung bezüglich Thrombozytenaggregationshemmung? Spiricort 40 mg weiter? Patient zuletzt 11/2015 bei MDS in der Onko-Sprechstunde in Zofingen zur Blutbild-Verlaufskontrolle vorstellig. Zu diesem Zeitpunkt subjektiv vergleichsweise gutes Befinden. Anhaltende hausärztliche Behandlung bei Unguis incarnatus und anschließender Wundheilungsstörung. Letzter Behandlungsversuch des MDS 07/2015 mit Revlimid. Stopp Revlimid bei Hospitalisation infolge septischem Zustandsbild mit Intensivpflichtigkeit des Patienten 07/2015 (Vgl. Bericht Medizin, im KISIM verfügbar). Bei stabilem Blutbildverlauf seither kein Wechsel/neuer Versuch einer Therapie des MDS. Patient dauerhaft unter Steroidtherapie bei autoinflammatorischem Syndrom (DD MDS, Mb. Still), diesbezüglich zuletzt Anbindung an die rheumatologische Sprechstunde des KSA (Dr. X). weiterer Verlauf unklar. Seit 11/2015 keine weiteren hämatologischen Kontrollen, da Patient angebotene Termine entweder verschoben oder nicht wahrgenommen hat. Aktuelles Blutbild im Verlauf seit 10/2015 stabil. Vor aktueller Hospitalisation keine Transfusionspflichtigkeit. Nach aktueller Transfusion adäquater Hb-Anstieg. DD des aktuellen Hb-Abfalls im Rahmen des Infektes sowie periinterventionell, eher keine Progredienz des MDS. MDS: regelmäßige Blutbildkontrollen (alle 2 Tage), bitte nach Spitalaustritt Termin in der Onkologischen Sprechstunde Zofingen vereinbaren (via Sekretariat Medizin Zofingen).- Adäquate Therapie des Infektes gemäss Massgaben Infektiologie, Stressprophylaxe bei Dauersteroidtherapie zum empfehlen. - Antikoagulation/ Thrombozytenaggregationshemmung generell nach Massgabe der Interventionalisten und unter Berücksichtigung der Blutungs-/ Infektsituation, cave bei Thrombozytenzahlen < 50 G/l. - Bei Bedarf Re-Konsil anmelden. Schwellung, Überwärmung und starker Dolenz über Mall. lateralis links. Kein Trauma, Gicht soweit nicht bekannt. Gichtarthritis? Aktivierte Arthrose? Bitte um Sono OSG links, ggf. Punktion. Therapievorschlag? Anamnese sprachlich sehr eingeschränkt. Anamnestisch seit 2-3 Tagen rechter Fuss geschwollen und schmerzhaft, Stehen nicht möglich. Schmerzen auch in den Handgelenken. Seit längerer Zeit offenbar immer wieder Schmerzen in den Füssen. Befunde: OSG links bis Mittelfuss geschwollen, leicht gerötet, allenfalls minim überwärmt. Extrem druckdolent. MTP Dig 1 Fuss links leicht geschwollen, schmerzhaft. Handgelenk rechts ulnocarpal geschwollen, druckdolent. Sonstiger Gelenkstatus ob. Schwarze Kruste mit rotem Hof Unterschenkel links. Sonographie: Handgelenk rechts: wenig Erguss ulnocarpal rechts. OSG/USG links: Erguss mit ausgeprägter synovialer Proliferation OSG und USG, lat. Malleolus subkutane Flüssigkeitsansammlung bis Mittelfuss. Mögliche Knorpeldoppelkontur OSG. MTP Dig 1 links mit Synovitis, hyperechogenen Einschlüssen. Intervention: Sonographisch markierte Punktion OSG links, 1 ml minim trüber, leicht blutiger Erguss. Ad Analyse Bakt, Kristalle, Zellzahl. 1. Synovitis OSG und USG links, MTP Dig 1 links, Handgelenk ulnocarpal rechts. Aufgrund der Befunde gehe ich am ehesten von einer Kristallarthritis aus. Wahrscheinlich bestehen wiederholte Schübe an den unteren Extremitäten, soweit die Anamnese möglich ist. Die terminale Niereninsuffizienz prädestiniert für Schübe einer Kristallarthritis. Typisch für eine Gicht ist der Befall der unteren Extremitäten inkl. Grosszehe links, sowie die Rötung. Sonographische Zeichen für eine Gicht mit möglicher Knorpeldoppelkontur links, sowie hyperechogenen Einschlüsse MTP Dig 1 links. Abwarten GRAM, Kultur. Ggf. Steroidstoss, falls aufgrund der DD möglich. Colchicin ist bei terminaler Niereninsuffizienz kontraindiziert (ggf. Rücksprache mit Nephro). Lokal kühlen. Nachtrag: Im Gelenkspunktat konnten Harnsäurekristalle nachgewiesen werden, es handelt sich somit um einen Gichtschub. Gemäss Anamnese scheint der aktuelle Gichtschub nicht der erste zu sein. Bitte um Bestimmung Harnsäure. Evaluation Allopurinol: 50 mg einmal wöchentlich bei GFR < 5, wenn > 5 dann zweimal wöchentlich (Rücksprache mit Nephrologen). Bitte um eine Beurteilung der Tachykardie (siehe EKG-Untersuchung). Bohrlochtrepanation links frontal und parietal und Hämatomevakuation (01.03.2016). S: Der Patient klagt über keine spezifisch kardiale Beschwerden. O: 86-jähriger Patient, GCS 15, in reduziertem AZ und normalem EZ, reine Herztöne, keine NGs, Pulmo VAG, keine RGs, HJR negativ, keine Unterschenkelödeme bds. CVRF: arterielle Hypertonie. Vitalparameter: RR 141/64 mmHg, Puls = 83 bpm, Temp. 36,9 °C, spO2 = 97 %. Ruhe-EKG vom 06.04.2016 um 05:24: tachykarder Sinusrhythmus, HF = 109 bpm, Normallagetyp, schmaler QRS-Komplex (92 msec), normale PQ-Zeit (152 msec), normwertige QTc-Zeit (459 msec), aszendierende ST-Streckensenkung a.e. tachykardiebedingt, keine relevante De- bzw. Repolstörung bei unspezifischer intraventrikulären Reizleitungsstörung (dd inkompletter RSB), 2 monomorphe ventrikuläre Extrasystolen mit LSB-Morphologie und nicht signifikanten postextrasystolischen Pausen. Ruhe-EKG vom 06.04.2016 um 09:34: normofrequenter Sinusrhythmus, HF = 86 bpm, Normallagetyp, schmaler QRS-Komplex (90 msec), normale PQ-Zeit (156 msec), normwertige QTc-Zeit (460 msec), keine relevante De- bzw. Repolstörung bei auffälliger ST-Strecke in V2, 2 monomorphe ventrikuläre Extrasystolen mit LSB-Morphologie und nicht signifikanten postextrasystolischen Pausen. Sinustachykardie mit gehäuft einfallenden ventrikulären Extrasystolen. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine frische Ischämie. Konservativ. Holter-EKG (ambulant) im Verlauf und je nach Befund und Klinik ggf. Einleitung einer niedrigdosierten Betablocker-Therapie empfohlen. Hr. Y ist Zeuge Jehovas und aktuell bei einem Hb von 66, wird noch einige Eingriffe kriegen (VAC-Wechsel etc.). Bitte um Erstellung eines Konzeptes mit ggf. Eisensubstitution, Erythropoietin. Operationen: Wundexploration gluteal links, grossflächige Abszessabdeckelung gluteal links und Oberschenkel links dorsal, Fasziektomie M. biceps femoris (Caput longus), M. semitendinosus und M. semimembranosus sowie mediale und laterale Dermatofasziotomie Unterschenkel links am 02.04.2016. Wundexploration, Débridement, Verbandswechsel Oberschenkel links sowie Epigardwechsel Unterschenkel links medial und lateral am 03.04.2016. Wundexploration, Débridement, Verbandswechsel Oberschenkel links sowie Epigardwechsel Unterschenkel links lateral, sekundärer Wundverschluss Unterschenkel links lateral am 04.04.2016. Antiinfektiva: iv-Antibiotische Behandlung mit Dalacin vom 02.04.2016 bis 05.04.2016. iv-Antibiotische Behandlung mit Floxapen vom bis XXXX. iv-Antibiotische Behandlung mit Tazobac vom 02.04.2016 bis XXX. Aus hämatologischer Sicht: 1. hyporegenerative, normochrome normozytäre Anämie. - Am ehesten multifaktoriell-bedingt: im Rahmen der aktuellen Problematik mit multiplen Operationen sowie Wundinfektion, möglicher Substratmangel, mögliche zusätzliche Blutung. - MERKE: die aPTT-Verlängerung ist im Rahmen der prophylaktischen Heparin-Therapie zu interpretieren (Grund für die Faktorenbestimmung am 03.04.2016 - Resultate ausstehend - ist unklar). Grundsätzlich: Behandlung gem. Richtlinien des KSA für Zeugen Jehovas, insb. muss der Patient (falls noch nicht erfolgt) die Patientenverfügung unbedingt unterschreiben. Der Patient muss objektiv und in verständlicher Weise über die Risiken einer transfusionslosen Operation aufgeklärt werden. Bzgl. Behandlung sollte man (Patient oder Familie) sofort mit dem Spitalverbindungskomitee und Spitalinformationsdienst der Zeugen Jehovas Kontakt aufnehmen (falls noch nicht erfolgt). Heute noch Blutentnahme: Blutbild mit mikroskopischer Differenzierung und Retikulozyten sowie Bestimmung der verschiedenen Substrate (Eisen, Transferrin, Transf.sättigung, Ferritin, löslicher Transf.rezeptor, Vitamin B12, Erythrozytenfolsäure). Bei Nachweis eines Mangels sollte eine Substitution eingeleitet werden (ggf. Re-Konsil). Grundsätzlich sollte man versuchen, die Frequenz der Blutentnahmen sowie Manipulationen am ZVK zu reduzieren (iatrogener Blutverlust). Bei Operationen, falls aus chirurgischer Sicht möglich, Einsatz vom Cellsavers evaluieren. Für die Anwendung des Cellsavers muss der Patient ebenfalls informiert werden und einverstanden sein (schriftlich!). Zur Stimulation der Erythropoese probatorische Gabe von Erythropoetin (Aranesp 150 µg s.c. einmalig). Vor Applikation muss der Patient aufgeklärt werden und muss einverstanden sein (schriftliches Einverständnis!). Suche nach Blutungsquelle gem. Klinik (rascher Hb-Abfall nur aufgrund der verschiedenen Operationen oder bei zusätzlicher Blutung?). Gute intravenöse Hydrierung gem. Klinik. Infektbehandlung gem. Klinik. Thromboseprophylaxe gem. Richtlinien der Klinik. Kontaktaufnahme mit Hausarzt bzgl. Vorwerte (Blutbild: Anämie vorbestehend?).Unklare schmerzhaft, überwärmte Rötung Grundgelenk grosser Zeh links und lateraler Fussrand. Gicht? Anamnestisch keine rheumatologische Erkrankung bekannt. In der Anamnese bis zum aktuellen Ereignis keinerlei Gelenkbeschwerden. Verneint werden Psoriasis, Conjunktivitiden, Uveitiden, entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Diese sind auch nicht in der Familie vorhanden. Keine Rückenbeschwerden. Kürzliche Salmonellen-Infektion, auf Antibiotika Colitis. Am 05.04.2016 Beginn von Schmerzen mit Rötung, Schwellung und Überwärmung des MTP I links. In der Folge Ausbreitung der Schwellung über den Fuss, bis etwas über den Mittelfuss hinaus. Es wurde mittels Duplexsonographie eine Thrombose ausgeschlossen. Bei der Untersuchung rechter Fuss mit mässiger, nicht ein dellbare Schwellung, linker Fuss mit deutlicher Schwellung um das MTP I, mässige Schwellung des distalen und mittleren Fusses. Deutliche Druckdolenz über dem MTP I. Andere Gelenke indolent. Waren unauffällig, Knie ohne Schwellung oder Druckdolenzen. Hände frei. Sonographisch wenig Erguss im MTP I links, transuretral Darstellung einer typischen Doppelkontur des Metatarsalköpfchens I lateral betont. Punktion des MTP I mit Vorgänger Aufklärung über die möglichen Auswirkungen einer Infiltration mit Steroiden in Anwesenheit der Ehefrau. Es wurde auf die Möglichkeit einer Infektion, einer Blutung, einer Pigmentverschiebung sowie einer Nekrose des Unterhautfettgewebes hingewiesen. Die Punktion erfolgte unter Einhaltung der Vorgaben der SGR mit einer 23 er-Nadel. Erfolgreich beim 1. Stich, Gewinnung von 0.2 ml etwas trüben. TAZ, Infiltration von 15 mg Kenacort 40 mg per Milliliter, nach Rückzug der Nadel Kompression während einigen Minuten, Wundsprayverband. Untersuchung auf Kristalle und Mikrobiologie. Klinisch ist bei der etwas erhöhten Harnsäure am ehesten einer Gicht für die Arthritis des MTP I links verantwortlich. Eine Infektion scheint sehr unwahrscheinlich. Siehe auch oben. Angesichts der etwas eingeschränkten Nierenfunktion Colchizin 0.5 mg um 13:30 Uhr, dann am Abend, ab 07.04.2016 einmal täglich lokal 5 mg bis zur Besserung der Beschwerden. Der Einsatz von nächster Daranantirheumatika ist angesichts der vaskulären Ereignisse kontraindiziert. Nach einem erstmal genannten Fall ist es nicht empfehlenswert, eine harnsäuresenkende Therapie, bzw. eine Prophylaxe vorzunehmen. Sollte innerhalb der nächsten 6 Monate ein weiterer Schub auftreten, wäre dies zu empfehlen. Pneumonie, heute ist Thorax-CT gelaufen. Eine Übernahme wurde schon im ZNA besprochen. MRI: keine neue Ischämie. Bitte um Übernahme zur weiteren Abklärung. Anamnese: Als aktuelle Hauptbeschwerde steht Schwindel im Vordergrund, seit 2 Tagen ohne Erbrechen bei Nahrungsaufnahme. Zudem anhaltende Beinschwäche beim Laufen. Von der Pneumonie immer noch intermittierender produktiver Husten (Auswurf nicht blutig, obwohl Patientin den Auswurf runterschluckt). Keine Thorax-Schmerzen, keine Dyspnoe. Systemanamnese: bland. Keine B-Symptome. O: 65-jährige Patientin in gutem AZ und EZ. 116/67 69/Min, sO2 96% ohne O2, normopnoe. Husten mit Auswurf. Lunge beidseits frei, Sekret rechts basal mit minimal grobblasigen RG's. Herz: Auskultatorisch reine Herztöne, kein Herzgeräusch. Abdomen: weich, normale DG, keine DD in allen 4 Quadranten, kein Peritonismus. WS und Nierenlogen ohne Klopfdolenz. Gelenk frei und schmerzfrei beweglich. Keine kutanen Veränderungen. 1) St. n. ambulant erworbener Pneumonie (kein Erreger). Tavanic 24.03-26.03.2016 (Spital K, empirisch). Piperacillin/Tazobac behandelt vom 27.03. bis 29.03.2016 (Spital K, empirisch). Im Verlauf wieder mit Augmentin begonnen bis 03.04.2016 (Spital K, empirisch). 05.04.2016 Sono-Pleura: keine Hinweise für Empyem. 06.04.2016 CT-Thorax: (Aspirations-) Pneumonische Infiltrate in sämtlichen Lungenlappen. Minime Pleuraergüsse beidseits. Kein Malignom, insbesondere kein Anhalt für Pleuramesotheliom. Anamnestisch: indirekte Aspesexposition durch Kleiderwaschen vom Mann (an Pleuramesotheliom verstorben). Nebendiagnosen siehe oben. Ad 1) - Eine Indikation zur Übernahme auf die Medizinabteilung ist bei klinischer Besserung des Allgemeinzustandes und der Beschwerden und in Berücksichtigung vom CT- und Sonobefund aktuell nicht gegeben. - Weiterführende Abklärungen aktuell nicht indiziert. - Antibiotika weiterhin Stopp und erneute Reevaluation je nach klinischem Verlauf. Bei Fieber klinische Infektfokussuche und Sampling mit 2x2 BK. - Sputum (falls möglich) samplen (allgemeine Bakteriologie). - Bei hämodynamischer Instabilität oder respiratorischer Verschlechterung Rücksprache mit Dr. X bzgl. antibiotischer Therapie. - AÜP aufgrund des Allgemeinzustandes mit persistierender Beinschwäche/Schwindel empfohlen. Angehörige möchten keine Unterstützung durch die Spitex. Eventuell lassen sie den palliativen Konsiliardienst zu. Einverständnis jedoch noch nicht geholt. Nach Einschätzung der Pflege werden die Angehörigen mit der Pflege von Hr. Y überfordert sein. Nach kurzem Gespräch Arzt und zuständige Pflege + Dokumentensichtung entschieden, dass wir nicht bei der Patientin vorbeigehen. Das Prozedere ist klar, die Angehörigen möchten die Patientin wieder mit nach Hause nehmen und wünschen keinerlei Unterstützung. Dies ist zu akzeptieren. Flyer Onko-Spitex wird noch durch die PP abgeben. Damit die Angehörigen wissen, wo sie sich melden könnten, wenn sie doch noch Unterstützung benötigen. Patientin mit bekannter rheumatoider Arthritis, bisher in Behandlung bei Dr. X. Die rheumatoide Arthritis scheint aktuell unter Orencia nicht mehr kontrolliert zu sein. Generell gestaltet sich die Behandlung der rheumatischen Erkrankung bei Polymorbidität schwierig. Einen erneuten Versuch mit IVIG hat die Patientin bei Dr. X abgelehnt. Erbitte rheumatologisches Konsil (durch Dr. X) mit Frage nach Weiterführung der rheumatischen Erkrankung. Am Freitag, 08.04.2016 ist bereits eine stündige Konsultation bei Dr. X geplant. Es handelt sich um eine sehr komplexe Behandlungssituation. Gemäss Rücksprache mit Dr. X und Dr. X werden wir die Behandlungsmöglichkeiten anlässlich der geplanten Konsultation vom 08.04.2016 weiter erörtern. Unterdessen bitte ich um Bestimmung von Ca, Ph, Alk. Phosph, knochenspez. alk. Phosph, Vitamin 1,25 D, Vitamin OH25 D sowie Parathormon. Fragestellung: hepatische Osteomalazie? Prüfen einer Behandlung mit Forsteo (nur möglich wenn PTH normal). Zudem Bestimmung der Immunelektrophorese, Frage nach MGUS, multiplen Myelom als Sekundärursache der Osteoporose. IgG und IgM vor allfällig Mabthera. Nachtrag am 08.04.2016: Von Seiten der peripheren Gelenke keine wesentliche Synovitis/Arthritis zu palpieren, leichter Erguss li. Knie bei wahrscheinlicher vorhandener Arthrose (Bewegungskrepitation, Streckdefizit), Handwurzel- und Sprunggelenke weitestgehend versteift. Ursache für aktuell erhöhtes CRP unklar. Vitamin D-Insuffizienz: Bitte 30 Tropfen Vi De 3 täglich geben! Mit der Patientin folgendes Vorgehen besprochen: Vorerst weiterhin Pause Orencia bei im Raum stehendem operativem Eingriff, bei vermehrt arthritischen Beschwerden Steigerung Spiricort auf z.B. 7.5 mg täglich. Bitte um Information, wann die Patientin austritt bzw. welche weiteren Schritte geplant sind, nach Austritt Orencia-Gabe und Kontrolltermin bei mir planen. Vd. a. limitierte Systemsklerose - Beurteilung und Prozedere. Klinischer Verdacht - noch keine Diagnostik gelaufen. Arthralgien in diversen Gelenken, vor allem Zehen, Knie, Hüften, Hände, sowie Nackenschmerzen. Vor 2 Wochen Schub mit vorübergehend sehr starken Gelenkschmerzen. Enorale Siccasymptomatik. Keine Schluckbeschwerden, Obstipation. Kein Magenbrennen, keine Blähungen. Keine Gewichtsabnahme. Keine Probleme mit der Mundöffnung. Keine Myalgien. Kein Raynaud-Phänomen, häufiges Frieren. Haut nicht verdickt. Keine Dyspnoe, kein kardiales Druckgefühl.Keine Morgensteifigkeit, am Morgen gehe es ihr am besten. Tochter mit Schmerzen in den Fingergelenken, Vater hatte Rheumabeschwerden. Untersuchung: Keine Hautverdickung mRSS 0/51. Zeichen der Fingerpolyarthrose vom Typ Heberden und Bouchard mit vergröberten PIP und DIP-Gelenken sowie Gelenksdeformitäten. Vergröberte Gelenksstruktur Knie bds. Hallux valgus bds. Mundöffnung nicht eingeschränkt. Speichelsee enoral, Konjunktiven reizlos. Keine Sklerosiphonie. Diskrete Teleangiektasien an den Wangen. Keine Verkalkungen der Haut. Klinisch Polyarthrose - Fingerpolyarthrose - Gonarthrosen - Hallux valgus bds - Teleangiektasien Wangen Aufgrund der erhobenen Anamnese und Klinik ergeben sich außer den diskreten Teleangiektasien an den Wangen aktuell keine Hinweise für das Vorliegen einer Systemsklerose. Einen Reflux verneint die Patientin aktuell. Eine Sklerodaktylie besteht nicht, die Haut ist nicht verdickt. Die Veränderungen an den Fingern sind bedingt durch die ausgeprägte Fingerpolyarthrose mit Gelenksfehlstellungen. Klinisch besteht eine Polyarthrose. Frühzeichen der Systemsklerose ist das Raynaudsyndrom, die Anamnese hierfür ist bei der Patientin negativ. Zur weiteren Abklärung empfehle die Bestimmung der ANA. Die ANA sind bei Systemsklerose in 95% der Fälle positiv. Ergänzend Bestimmung von anti-Centromer-Ak, Anti-Scl 70 und anti-RNA Pol III. Sollten diese AK positiv ausfallen, empfehle ich ein weiteres Screening (ambulant) und Zuweisung an die Rheumatologie hierfür. Hinsichtlich der symptomatischen Fingerpolyarthrose empfehle ich eine symptomatische Behandlung mit Analgetika per os und lokal, gegebenenfalls Schmerzbestrahlung der Hände bds auf der Radioonkologie. Bitte um Vorschlag der Stressprophylaxe perioperativ bei Addison, ED 2002 (Aktuell: unter Hydrocortison 10 mg 1.5-0.5-0.5 und Florinef 0.1 mg 0.5-0-0. Inguinalhernienversorgung für den 07.04.2016 geplant. Laut Patientin bei Endokrinologie Dr. X in Stadt S, regelmäßige Dexa-Messungen gehabt, in Ordnung. Morbus Addison, ED: 2002 - Substitution mit Hydrocortison und Fludrocortison Stressprophylaxe notwendig: erste 3 Tage i.v., solange Pause Hydrocortison p.o. Tag 0 = OP-Tag Solucortef 50 mg i.v. alle 8 h, z.B. 6 Uhr, 14 Uhr, 22 Uhr Tag 1 = 1. Tag postop. Solucortef 50 mg i.v. alle 12, z.B. 8 Uhr und 20 Uhr Tag 2 = 2. Tag postop. Solucortef 50 mg i.v. einmalig um 8 Uhr Tag 3 = 3. Tag postop. Wechsel auf oral: Hydrocortison 10 mg 3-0-1 ab Tag 4 postoperativ auf eigenes Schema mit 25 mg täglich retour Bitte um Mitbeurteilung und ggf. therapeutische Maßnahmen bei hyperglykämischen Werten. geplant für 07.04.2016 Aufrichtespondylodese Th8-Ileum BZ bei Eintritt 12.8 mmol/l, im Verlauf 7.3 mmol/l. Diabetes mellitus Typ 2, ED 09/15 theoretisch, laut Patientin nicht bekannt - 09/15 HbA1c 7.3% - BZ-Kontrolle perioperativ mittels Insulin NSS RF1 - Anmeldung Ernährungs- und Diabetesberatung für Instruktion - Abnahme im Labor: HbA1c, Ziel HbA1c < 7.5%, vorerst diätetische Einstellung, je nach HbA1c eventuell Start OAD z.B. Trajenta bei Niereninsuffizienz erlaubt, kein Metformin. Bitte um Therapieempfehlung bei TSH-Entgleisung bei Patientin mit Autoimmunhypothyreose unter Eltroxin 0.1. Zudem aktuell paralytischer Ileus. Komplexe Aufrichte- und Korrekturspondylodese ventro-dorsal: XLIF L2-L5 (Orakel) von links, Narbenkorrektur dorsal, Débridement, Biopsie LWS, OSME COFLEX L2/3, Re-Dekompression, Hemilaminektomie L2 + Re-Dissektomie mit Sequesterektomie L2/3 rechts, L3/4 rechts, L4/5 rechts, L5/S1 links, dorso-laterale Aufrichtespondylodese L1-L5 (Matrix), Anlagern autologen Knochenmaterials, DBM-Foam sowie Lifebone. Operationszeit: 420 Minuten. B) Autoimmunhypothyreose - aktuell leicht unter-substituiert, gewisse Euthyroid Sick Syndrom-Komponente. - Wert in 1 Woche verifizieren (TSH, T3, fT4) im Labor - Falls TSH in 1 Woche immer noch erhöht, Eltroxin um 25 µg steigern (sprich auf 125 µg, z.B. Euthyrox 125). Patientin neu diagnostiziert klinisch und laborchemisch mit Hyperthyreose, Struma rechtsbetont. 06.04.2016: Ventrale Diskektomie HWK3/4 und Cage-Einlage (Ce-Space), fecit Dr. X. Anamnese: Gewichtsabnahme, Stress, Unruhe, Schlafstörungen. Kein Amiodarone, kein KM. Manifeste Hyperthyreose, a.e. bei Autonomie i.R. Strumaknoten DD M. Basedow - CT Hals: deutliche Strumaknoten sichtbar, v.a. rechts - St.n. Hyperthyreose vor 2 Jahren, medikamentös behandelt. - TRAK (Anti-TSH-Rez-AK) nachbestellen, bei M. Basedow positiv - Start thyreostatische Therapie mit Neomercazol 5 mg 2-2-2, Kontrolle TSH in 4 Wochen und Anpassung Therapie - Akten von vor 2 Jahren einholen - langfristig, falls kein M. Basedow, ablative Radiojodtherapie mit Nuklearmedizin planen (gegebenenfalls vorher Zuweisung an uns oder andere Endokrinologen) - jodhaltige Untersuchungen und Substanzen vermeiden Rückmeldung über Medikamentenstart an Ärztin der CHIPS. Wir bitten um konsiliarische Mitbeurteilung bei im MRI Schädel aufgefallener Hypophysenveränderung mit Frag nach weiteren empfohlenen Abklärungen. Vielen Dank und freundliche Grüße. Anamnestisch: keine Kopfschmerzen, Gewichtsabnahme, Haarausfall, nahm Priorin. Bei HA Schilddrüse kontrolliert, war in Ordnung. Ist in der Menopause, keine Galaktorrhö, nimmt Melatonin zum Schlafen. GF grobkursorisch intakt. Hypophysenmakroadenom-Inzidentalom - Hormonachsen ausstehend - Hormonelle Abklärung nüchtern morgens: low-dose-Synacthentest (ACTH-Test 1 mcg unter Endo-Auswahl), fT4, TSH, LH, FSH, Estradiol, Prolaktin, IGF-1, hGH - bezüglich Hypophysenhinterlappen: Natrium, Kalium, Kreatinin, Osmolalität im Serum, Natrium im Urin, Osmolalität im Urin - ophthalmologische Untersuchung hinsichtlich Gesichtsfeld empfohlen Patientin mit fortgeschritten metastasiertem Tumorleiden bei Dg 1. Patientin ist auf Pflege angewiesen und hat derzeit eine parenterale Ernährung, eine Magensonde sowie ein Ileostoma. Aktuell zudem Bild eines Subileus. Bitte um Evaluierung bezüglich eines Aufenthalts in der Palliativstation in Stadt S. Zudem Bitte um Vorschlag bezüglich Prozedere. Ist es sinnvoll, den ZVK zu belassen, bzw. wäre eine PEG-Sonde sinnvoll? Besten Dank! Gespräch mit Patientin, bettlägrig im Zweierzimmer. Subjektiv: - aktuell keine großen Schmerzen, manchmal im Bauch, v.a. Unterbauch. Schmerzmedikation hilft gut. - häufige Übelkeit, v.a. ohne Magensonde und nach Einnahme von Nahrung/Tabletten. - Erbrechen besser mit Magensonde, aber nicht weg. - Magensonde stört sie nicht sonderlich. Das Thema PEG-Einlage zur Entlastung macht ihr eher Angst. - sehr schläfrig, empfindet dies subjektiv angenehm. Wünschte, ich würde nicht mehr aufwachen. - Todeswunsch sehr ambivalent: am liebsten würde ich gehen. Einschlafen und nicht mehr aufwachen. Ernährung und Chemotherapie sollten man aber weiterführen. (fragliches Motiv? den Ärzten nicht folgen, könnte Risiko sein. Riskiere ich Leiden/Schmerzen?) - laut eigenen Aussagen bindet sie die noch nicht geklärten Themen mit den Kindern (Sohn und Tochter) noch ans Leben. Ich kann mich nicht einfach wegschleichen. Sie schulde dem Sohn Geld und der Tochter vielleicht etwas 'Immaterielles'. - Themen wie: Wie geht's weiter oder wo wollen sie sterben sind für die Patientin im Moment überfordernd. Aktuell wäre die Patientin eine gute Kandidatin für die Palliativstation in Stadt S. Nach RS mit Stationsärztin Anmeldung erfolgt. Auftrag: Symptomkontrolle: Subileus, Übelkeit, Erbrechen, Unterstützung der Familienthematik und den Ablösungsprozess/Entscheidungsprozess der Patientin. Klärung der Frage: Fortführung Chemotherapie, parenterale Ernährung, Austritt eventuell in ein Hospiz? Bitte um rheumatologische Beurteilung betreffend Diagnose 1 + 2 Rx LWS, Becken und Hüfte ausstehend. Anamnese bei eingeschränkten Deutschkenntnissen der Patientin erschwert. Patientin wirkt depressiv. Als ich ins Zimmer komme, liegt sie im Bett, die Decke bis zur Nase gezogen. Führend sind laterale Hüftschmerzen links seit 6 Monaten, kurzzeitiger Effekt von 2-3 Tagen auf s.c. Infiltrationen durch den Hausarzt. Sie habe dabei viel Blut verloren, wie sie mehrmals betont. Die Schmerzen sind stets vorhanden, schlimmer beim Drehen des Rückens. Kribbeln am ventralen Oberschenkel. Ausstrahlung ins ganze linke Bein, eine nähere Beschreibung wo/wohin ist nicht möglich. Zu Kraft/Sensibilität macht Hr. Y keine Aussagen. Lediglich auf Nachfrage berichtet die Patientin über Nackenschmerzen, jeweils bei Halbseitenkopfschmerzen rechts, die alle paar Tage auftreten. Sonst keine Nackenschmerzen, keine Ausstrahlungen in die Arme. Die Patientin macht sich Sorgen aufgrund eines offenbar neueren Knubbels an der lat. Hüfte. Sie fragt nach Röhrenuntersuchung. Klinische Untersuchung: erschwert bei Gegenspannen der Patientin. Aufsitzen und frei Sitzen im Bett möglich. DVP normal, kein Schulterimpingement. Gelenke der oberen Extremitäten unauffällig ohne Ddo oder Synovitiden. Hüfte links eingeschränkt beweglich F 120°, IR 10°, AR 45°, IR/Flex dolent, Abd./Viererzeichen dolent. Triggerpunkt über M. glut medius, Myogelosen über gesamtem Tractus/Vastus lateralis. Kleine, weiche, verschiebliche Raumforderung im Bereich M. gluteaus medius links. HWS frei beweglich, Gegenspannen bei Latflex, Facettengelenke frei, Hartspann über M. trap desc und M. lev. scapulae rechts, dem Schmerz entsprechend. BWS frei beweglich. LWS FBA 20 cm, Aufrichten unauffällig, Latflex,Ext/Quadrantentest eingeschränkt prüfbar bei Gegenspannen, Schmerzprovokation links. DDo v.a. über Facettengelenk L5/S1 links, pos. Provokationstest. DDo linksseitig paravertebral bis Übergang HWS, DDo panvertebral über WK, insbesondere über mittlerer BWS. Diffuse DDo entlang Beckenkamm links, sowie M. quadratus lumborum links. Sensomotorik intakt, Reflexe schwach, fraglich auslösbar, keine Nervendehnungszeichen. 1. Chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und V.a. psychischen Faktoren - Schmerzzentralisierung - Hauptschmerz Oberschenkel links, multifaktoriell - klinisch Verdacht auf symptomatische Coxarthrose links mit Periathropathia coxae - lumbospondylogenes Schmerzsyndrom - Verdacht auf symptomatische Spondylarthrose links, hauptsächlich L5/S1 links - Chronischer Halbseitenkopfschmerz rechts, Myotendinosen Schulternackenmuskulatur rechts Es fehlen klare Hinweise für eine lumoradikuläre Schmerzsymptomatik. - Rx LWS und Becken ap/Hüfte links, Frage nach Arthrose, Frakturen, DD: Looser Zonen ggf. SPECT-CT falls Infiltrationen in Frage kommen (art. HT! alternative: gepulste Radiofrequenttherapie) - Die Patientin ist sehr besorgt wegen der Raumforderung an der lat. Hüfte links, DD: Lipom, Sonographie empfohlen - ViDe, alk. Phosph, Ca/Ph zum Ausschluss einer Osteomalazie - evt. Psychosomatik Aktuell zeigt Hr. Y unter forcierter Diurese deutlich regrediente Symptomatik, momentan läuft noch niedrig dosiert Dobutamin, respiratorisch aktuell Spontanatumung mit Optiflow-O2-Therapie. Eventuell ist Hr. Y bis morgen stationsfähig. Bitte um Übernahmebeurteilung. Hr. Y eingetreten wegen Schwäche und respiratorischer Verschlechterung. Auf der Notfallstation respiratorische Globalinsuffizienz. Klinisch/radiologisch Hinweise auf eine Überwasserung, mögliches Infiltrat und hochgradiger Verdacht auf Lungenca. Auf der CHIPS erfolgte eine aggressive negative Bilanzierung mittels Lasix und Metolazon, antibiotische Therapie und Steroidgabe. Hr. Y wegen hypotonen BD-Werten mit Dobutrex und intermittierend mit Nora behandelt. Status: Hr. Y aktuell wach, orientiert, SaO2 93% mit Optiflow O2 55% (ABGA: PaO2 56, PCO2 44), MAP um 60 mmHg mit Dobutrex 200 Gamma. HV nicht gestaut, reine Herztöne, RGs basal bds. Labor: CRP bei 120 leicht regredient, Troponinämie. - Übernahme auf der medizinischen Bettenstation wenn Hr. Y kein Vasoaktiva und keine High-Flow-Sauerstoffgabe mehr braucht - Anpassung der Diuretika nach Volumenstatus - Kontaktaufnahme mit Pneumologen und ggf. Planung einer diagnostischen Bronchoskopie bei Vd. a. Bronchus Ca (wenn Hr. Y respiratorisch besser ist) - Weitere kardiale Abklärung mittels Koronarangiographie mit den Kardiologen besprechen (auch wenn Hr. Y respiratorisch besser ist und flach liegen kann), ggf. auch mit Rechts Herzkatheter bei Rechtsherzbelastung. Bitte um Besprechung der adjuvanten Chemotherapie gemäss dem Beschluss des Tumorboards vom 05.04.2016 solange Hr. Y hier stationär liegt. Operiertes Pankreaskarzinom. Aufgrund der histologischen Befunde ist eine adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabine zu empfehlen. Eingehende Besprechung mit Hr. Y über den Ablauf einer solchen Behandlung. Bitte um Vereinbarung eines Termins auf der Onkologie (Ambulatorium, Terminvereinbarung über 6078) innerhalb von ca. 4 Wochen postoperativ. Dann zur Detailplanung (im Beisein der Angehörigen). Gemäss Besprechung am gestrigen Tumorboard bitte konsiliarische Mitbeurteilung mit Frage nach Therapieoptionen. Hr. Y tritt am 11.04. in die Rehabilitation aus. Hr. Y in noch erheblich reduziertem AZ (unter 70% nach Karnowski) hat aber Fortschritte gemacht in den letzten beiden Tagen. Ausführliches Gespräch mit der Ehefrau über Befunde, Behandlungsmöglichkeiten und Prognose. Tumortherapie mit Avastin (Bevacizumab) nach der geplanten Rehabilitation. Bitte um Vereinbarung eines Termins auf der Onkologie (Disponentin 6078) nach der Rehabilitationsmassnahme. Dann zur definitiven Entscheidung über Therapie/-start. S: Hr. Y somnolent, kann kaum Auskunft geben, atmet ruhig, gibt keine Schmerzen an, kann kaum husten. O: febriler Hr. Y, BD 90/55 mmHg, P 90-100/min, kardial: reine HT, leises Systolikum, nicht gestaut, keine Beinödeme, Peripherie warm, Pulse nicht einzeln untersucht. Pulmonal: im Liegen untersucht, vesikuläres AG, grobblasige, zentrale RGs im Rahmen zentralem Sekret, welches nicht abgehustet werden kann, keine RGs im Sinne einer Pneumonie. Abdomen: weich, keine Druckdolenz, normalgestellt, eher spärliche DG. Haut: unauffällig. Gelenke: unauffällig, bis auf leicht ödematöse Hand rechts i.R. Trauma. Neurologisch: Hr. Y macht auf Ansprache Augen auf und gibt kurze Antworten, keine Sätze, adäquate Reaktionen (grüsst und verabschiedet sich), ist aber sehr schwach, führt Befehle nicht aus, kann kaum abhusten. Meningismus bei Rigor nicht beurteilbar, starker Rigor an Armen und Händen. Sepsis/SIRS bei unklarem Fokus - a.e. pulmonal DD Influenza, DD Aspiration, DD beginnende bakterielle Pneumonie DD SIRS i.R. Trauma - Somnolenz i.R. Fieber/Sepsis Sturz gestern a.e. Stolpersturz DD bei Schwäche i.R. beginnendem Infekt. - Fieber senkende Massnahmen mit Dafalgan, Novalgin und physikalisch - Abnahme von 2x2 BK, Pneumokokken- und Legionellen-AG im Urin - Abnahme Influenzaabstrich >> falls positiv: Isolation und Beginn mit Tamiflu 2x75 mg/d - Beginn Augmentin 3x 1.2 g iv und Klacid 2x500 mg po (bei pragmatischem Ansatz, schwerem Fieber und somnolentem Hr. Y sofortiger Beginn, auch wenn Fokus nicht ganz klar ist. Therapie gemäss Pneumonie) - PCT nachbestellen >> falls PCT tief und Influenza positiv: Diagnose der Influenza klar, Antibiotika stoppen >> falls PCT tief und Influenza negativ: eher kein bakterieller Infekt >> PCT wiederholen am 08.04. und Antibiotika evaluieren (stoppen falls erneut <0.25) >> falls PCT>0.25: eher bakterieller Infekt: Beginn mit Augmentin 3x 1.2 g iv und Klacid 2x500 mg po, sobald Legionellen-AG negativ, kann Klacid gestoppt werden. - Bei schwerer Sepsis mit Somnolenz sollte aus medizinischen Gründen eine IPS-Verlegung diskutiert werden, aufgrund des Alters, der Gesamtsituation und der Vorerkrankungen würde ich jedoch aktuell davon absehen und ein Vorgehen auf der Normalstation vorziehen. Meldung an Vormund über dieses Vorgehen zur Information.Volumengabe: 1500 ml/24 h solange Hr. Y nichts trinkt, aktuell im Fieber 500 ml NaCl 0.9% als Bolus über 1 Stunde. Bitte um nephrologische Mitbeurteilung und Therapieempfehlung bezüglich suffizienter Hydrierungsmassnahmen der Hr. Y bei geplanter TAVI-CT am 12.04.2016 und bekannter schwerer Aortenklappenstenose. Hr. Y hat aktuell GFR von 28 ml/min. CT-TAVI trotzdem möglich? Eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion durch ein KM-CT (TAVI CT) ist bei folgenden Patienten zu erwarten: 1. vorbestehende deutlich eingeschränkte Nierenfunktion (eGFR ≤ 30 ml/min) 2. relevante Proteinurie (Prot/Kreat ≥ 100 mg/umol) 3. Hypovolämie. Hr. Y erfüllt mit einer aktuellen GFR von 28 ml/min den ersten Punkt. Wie viel sich die Nierenfunktion in den nächsten Tagen noch erholt (angeblich Baseline Kreatinin 128 umol/l -> HA?) ist nicht vorherzusagen. Ursächlich liegt, wie in der DG-Liste korrekt notiert, wsh eine vaskuläre Nephropathie und aktuell zusätzliche prärenale Verschlechterung im Rahmen des Low Outputs (also eine zusätzliche kardio-renale Komponente) vor. Im Wissen dessen und anhand des für Protein negativen Urinstix ist somit nicht von einer relevanten Proteinurie auszugehen. Diese müsste jedoch sicherlich mit einem Protein/Kreatinin Quotienten noch verifiziert werden. Sprich Punkt 2 ist nicht erfüllt. Nun zu Punkt 3, eigentlich der wichtigste Punkt betreffend dem Entscheid: ist eine Vorhydrierung notwendig und in welchem Ausmass... Bei Eintritt resp. Erstvorstellung in Stadt S war Hr. Y im Rahmen der Hypervolämie und der Aortenstenose im Lungenödem (Gewicht zu diesem Zeitpunkt leider unklar) und musste negativ bilanziert werden. Aktuell wiegt er 82 kg und scheint kompensiert, ist also eu- oder weiterhin leicht hypervoläm (damit der Output einigermassen hoch gehalten werden kann im Rahmen der Aortenstenose). Ganz sicher ist er aber nicht hypovoläm, weshalb eine Vorhydrierung (zum jetzigen Zeitpunkt) nicht zwingend durchzuführen ist. Jede neuerliche Kochsalzzufuhr kann wieder zu einer Volumenüberladung führen und dadurch im Rahmen der schweren Aortenstenose zu einem Re-Lungenödem - und das wollen wir ja auf keinen Fall! Proteinprofil abnehmen zur Evaluation der Proteinurie. Hr. Y im euvolämen Zustand halten und ggf. vor TAVI CT Diuretika pausieren und, wenn nötig, leichte Vorhydrierung durchführen (abhängig vom Volumenstatus am Tag vor CT!). Bitte um internistische Mitbeurteilung bei hypertonen RR-Werten > 200 mmHg syst. Neu entdeckte art. Hypertonie. Therapie? Besten Dank. Hemiarthroplastik mit Femurkopfendoprothese rechts Mathys Geradschaft 7.5 mm zementiert, monopolarer Kopf 46 mm. S: Hr. Y gibt an, schon seit längerer Zeit einen hohen Blutdruck zu haben, er habe jedoch nie Blutdrucktabletten genommen, da er dies nicht wollte und nicht daran glaubt, dass man den BD so stark senken müsse, er sei zudem auch nie mehr zu einem Hausarzt gegangen, um den BD zu kontrollieren. Keine Beschwerden wie thorakales Druckgefühl, Stechen, Dyspnoe, Kopfschmerzen, Sehstörungen, abdominelle Beschwerden. O: neurologisch nicht untersucht bei adäquatem Patienten. kardial: reine HT, keine Nebengeräusche, regelmäßige Herzaktionen, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Pulmonal: VAG über allen LF, keine basale Dämpfung. Kardial kompensierter Hr. Y mit a.e. essentieller Hypertonie ohne Vorbehandlung, aktuell: hypertensive Entgleisung - - Bei einer einfachen antihypertensiven Therapie - Vorschlag: Coversum N 5 mg 1-0-0 - Falls ungenügende BD-Einstellung darunter: zusätzlich Amlodipin 5 mg 1-0-0 - Bei Austritt ist Ziel nur 1 Tablette/d, d.h. falls Coversum und Amlodipin: Umstellung auf Coveram 5/10 - Ziel-BD: 150 mmHg systolisch. Bitte um internistische Mitbeurteilung bei stets hypertonen RR-Werten > 200 mmHg syst. Besten Dank. S: Hr. Y gibt an, schon länger einen Blutdruck zu haben, allerdings sei er nicht regelmäßig zum Hausarzt gegangen, um diesen zu kontrollieren. An den Medikamenten hätte sich schon lange nichts mehr geändert. Er beschreibt eine gewisse Anstrengungssdyspnoe, vor allem wenn es bergauf gehe. Keine Thoraxschmerzen, keine Angina pectoris, keine Kopfschmerzen. O: kardial: aktuell rhythmische Herzaktionen, leises Systolikum, keine Ausstrahlung in Axilla oder Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, minimale Knöchelödeme bds. Pulmonal: VAG über allen LF, keine Hinweise für Pleuraergüsse. Neurologisch: Tremor, adäquater Hr. Y, sonst neurologisch nicht untersucht. - Regelmäßige Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren beim HA (mind. halbjährlich) - Ambulante Einstellung der arteriellen Hypertonie beim HA, Hr. Y wird hierfür für nächste Woche einen ersten Termin vereinbaren. - Aktuell Beginn mit einem ACE-Hemmer, z.B. Zestril. Beginn mit 10 mg/d, steigern auf 20 mg/d (kann rasch gesteigert werden), falls darunter noch keine gute BD-Kontrolle. Zusätzlich Amlodipin 5 mg/d, falls erforderlich. Zusätzlich könnte auch noch Meto Zerok auf 100 mg/d ausgebaut werden. - Ambulantes TTE empfohlen. - Ziel-BD 140-150 mmHg. Bitte um Mitbeurteilung und Therapieanpassung bei Fr. Y mit diabetischem Fusssyndrom, ggf. ambulante Weiterbetreuung. HB1C für morgen angemeldet. Ulcusexzision, Osteosynthese Metacarpale I. Lang bestehender DM, aktuell z.T. insulinpflichtig. HbA1c 7.9%, damit knapp über dem Zielbereich für die 89 jährige Fr. Y, somit keine Indikation für eine massive Therapieeskalation. Probatorisch kann Diamicron MR 60 morgens auf 2 Tbl erhöht werden. BZ Werte < 5.5 mmol/l sollten vermieden werden, Werte bis 12 mmol/l akzeptieren, Nachspritzschema stop. Ziel HbA1c 7.5-8%. Wir bitten um ein Konsil und Therapievorschlag bei Fr. Y mit HbA1c von 7.0 und erhöhten BZ-Werten. Anamnestisch keine DM bekannt. Bisher agile 76 jährige Fr. Y, nun Neudiagnose DM am ehesten i.R. eines metabolischen Syndroms, somit einem Typ 2 entsprechend bei zudem pos. FA. Stop Insulin. Beginn Trajenta 5 mg 1-0-0. Diabetesberatung wg. Fusspflege und Grundinstruktion KH. Fr. Y muss nicht BZ messen können. Ko HbA1c bei HA, Ziel um 7%. Optimieren cvRF (aktuell eher hypertensive Werte, kurzfristig wohl wg. Stroke akzeptabel, längerfristig ungünstig: Beginn mit ACE-Hemmer empfohlen). Erneuter Kreatininanstieg DD im Rahmen längerer Bactrim-Gabe = 3/16. Bitte um Mitbetreuung (bekannt bei Dr. X). TUR-Prostata am 06.04.2016 siehe kisim. Ursache der leichten Verschlechterung der vorbestehend schweren Niereninsuffizienz nicht ganz klar. Bei nahezu unveränderten Harnstoffwerten könnte tatsächlich eine Reduktion der tubulären Kreatininsekretion durch Bactrim ursächlich sein. Bei laufender Therapie mit Aldactone würde ich auch wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie in Zukunft auf Bactrim verzichten. Aktuell ist das Kreatinin bereits wieder regredient, Hr. Y beklagt lediglich leichten Schwindel beim Aufstehen. Klinisch liegt ein euvolämer bis leicht hypovolämer Zustand vor, mit 76 kg liegt er unter seinem Zielgewicht von aktuell etwa 78 kg. Torem vorübergehend (ca. 2 Tage) pausieren, bei Erreichen des Zielgewichts von 78 kg mit prä-Spital Dosis wieder beginnen. Fr. Y wünscht psychoonkologische Betreuung. Aktuell Subileus im Rahmen des Tumorleidens, welcher möglichst konservativ behandelt werden soll. Geplant ist zudem eine palliative Chemotherapie (Gesprächstermin am 16.03.2016 mit Dr. X). Kurzes Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y war durch ihre Schmerzmedikamente sehr müde und konnte sich nicht gut konzentrieren. Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Vertagung des Gesprächs auf den folgenden Tag. Fr. Y wünscht psychoonkologische Betreuung. Aktuell Subileus im Rahmen des Tumorleidens, welcher möglichst konservativ behandelt werden soll. Geplant ist zudem eine palliative Chemotherapie (Gesprächstermin am 16.03.2016 mit Dr. X). Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y berichtete von der Entscheidung, die Chemotherapie nun abzubrechen und auf die Palliativstation zu gehen. Das weitere Gespräch drehte sich um die Beziehungen zu ihren beiden Kindern, das Thema Tod und das, was darauf folgt. Sie berichtete, dass es seltsam sei, sie aber ganz ruhig von dieser Welt gehen könne. Ihre größte und einzige Sorge sei nun nur noch darüber, ob die Kinder ohne sie engen Kontakt halten werden. Beurteilung Fr. Y war ruhig und schien auch beruhigt. Sie berichtete von einer angenehmen Müdigkeit. Vorschlag zum Procedere Wir bitten auf Wunsch der Patientin bei eventuellem erneuten stationären Eintritt um erneute konsiliarische Anmeldung bei der Psychoonkologie. Rekonsil bei Erhalt der Laborparameter. Gemäß Dr. X. Operationen: Wundexploration gluteal links, großflächige Abszessabdeckelung gluteal links und Oberschenkel links dorsal, Fasziektomie M. biceps femoris (Caput longus), M. semitendinosus und M. semimembranosus sowie mediale und laterale Dermatofasziotomie Unterschenkel links am 02.04.2016. Wundexploration, Débridement, Verbandswechsel Oberschenkel links sowie Epigardwechsel Unterschenkel links medial und lateral am 03.04.2016. Wundexploration, Débridement, Verbandswechsel Oberschenkel links sowie Epigardwechsel Unterschenkel links lateral, sekundärer Wundverschluss Unterschenkel links lateral, am 04.04.2016. Antiinfektiva: iv-Antibiotische Behandlung mit Dalacin vom 02.04.2016 bis 05.04.2016. iv-Antibiotische Behandlung mit Floxapen vom 04.04.2016 bis XXXX. iv-Antibiotische Behandlung mit Tazobac vom 02.04.2016 bis 04.04.2016. Re-Konsil (vgl. Konsil vom 06.04.2016) Aus hämatologischer Sicht: 1. hyporegenerative, normochrome normozytäre Anämie - am ehesten multifaktoriell-bedingt: im Rahmen der aktuellen Problematik mit multiplen Operationen sowie Wundinfektion, möglicher Substratmangel, mögliche zusätzliche Blutung 2. Leukozytose mit Linksverschiebung sowie leichte Thrombozytose - am ehesten reaktiv im Rahmen der aktuellen Problematik 3. aPTT-Verlängerung im Rahmen der prophylaktischen Heparin-Therapie (Grund für die Faktorenbestimmung am 03.04.2016 - Resultate zum Teil ausstehend - ist unklar) 4. Faktor VIII-Erhöhung - am ehesten reaktiv im Rahmen der aktuellen Problematik 5. Faktor XI-Verminderung - am ehesten im Rahmen der Heparin-Therapie (Inaktivierung des FXI durch Heparin) - kein Eisenmangel vorhanden - Vitamin B12 im Graubereich: i) Methylmalonsäure nachbestellen, ii) einmalige Gabe von Vitamin B12 (Vitarubin 1000 µg s.c.) zur Optimierung der Substrate - zusätzlich pragmatische Gabe von Acidum folicum 5 mg p.o. 1x/Tag während der Hospitalisation und bis zum Erhalt des Results der Erythrozytenfolsäurebestimmung (noch ausstehend): danach weitere Substitution nur beim Nachweis eines Folsäuremangels - bezüglich Leukozytose mit Linksverschiebung und Thrombozytose: Nachkontrolle (beim HA) 4-6 Wo nach Abheilung der aktuellen Problematik empfohlen - bezüglich Faktor VIII-Erhöhung: Nachkontrolle (beim HA) 3 Monate nach Abheilung der aktuellen Problematik empfohlen - bezüglich Faktor XI-Verminderung: Nachkontrolle des Gerinnungsstatus nach Absetzen der Antikoagulation (aktuell Heparin in prophylaktischer Dosierung): falls die aPTT weiterhin verlängert bleibt, sollte man weitere Abklärungen (z.B. Mischversuch) planen (Anmeldung in unserer Sprechstunde oder Re-Konsil). - weiteres Procedere gemäß Konsil vom 06.04.2016. Bitte um Übernahme der Behandlung bei hauptsächlich medizinischer Problematik. Fr. Y am 06.04.2016 mit septischem Schock eingetreten. Übernahme durch die Chirurgie bei Kolitis, DD: Divertikulitis. Mittlerweile konnte per Sigmoidoskopie eine Kolitis als Grund für die Infektion bestätigt werden. Unter antibiotischer Therapie mit Tazobac, Volumengabe, Elektroyltensubstitution und Steroidgabe (bei schwerer Sepsis) klinischer Besserung. Aktuell: Fr. Y in leicht reduziertem AZ, MAP 70 mmHg mit Nora 2-4 Gamma, HF 80/min, SaO2 96 % mit O2 2 l per NB, afebril. HV leicht gestaut, HJR positiv, reine Herztöne, diskrete US-Ödeme, VAGs beidseits. Abdomen mit aktiven DGs, weiß, gebläht, kein Loslassschmerz. Labor: Krea auf Baseline wert normalisiert, CRP unter Tazobac rückläufig. - Übernahme auf die Medizin, wenn Patientin nicht mehr vasoaktiven-bedürftig ist -> Prov. Austrittsbericht und Transferierungsbegehren an medizinische Aufnahme schicken. - Tazobac vorerst weiter, Anpassung je nach Mibi und klinischem/laborchemischem Verlauf. - Anpassung Volumengabe/Elektrolytensubstitution. - Patientin kann seit Dezember 2015 wegen Spinalkanalstenose kaum laufen, war fast nicht mehr weg von der Wohnung, eine OP ist gemäß neurochirurgischem Bericht geplant, bitte Kontaktaufnahme mit Neurochirurgen wegen weiterer Planung. - Bei zunehmenden Rückbeschwerden, erneute Verschlechterung an einem Infektfokus im Rücken denken. - Ggf. SOD für Austrittsplanung einschalten. - Anämie Abklärung. Übernahmegesuch: bisher traumatologisch geführt wegen Humerusfraktur (konservative Therapie). Hauptproblem: Koma hepatikum, akutes anurisches Nierenversagen (CVVHD 05.04.-07.04.), spontan-bakterielle Peritonitis. Aktuell wieder GCS 13 und knapp suffiziente Diurese unter Diuretika. Aktuell knapp weckbare Pat., keine Kommunikation möglich. Ernährung über MS, arterieller Katheter, ing. Katheter (Hämofilter), 2 Venflons. ohne Katecholamine Kreislauf stabil, knappe Diurese. Stigmata Leberzirrhose. Nach Stoppen des HF nun knappe Diurese, noch nicht absehbar, ob ausreichende Diurese: DD i.R. hepatorenalem Syndrom, Albumin wird substituiert, aktuell in der Norm. Stuhlgang mit Laxoberon und Mg Sanpellegrino regelmäßig. Insgesamt noch zu unsichere Situation für eine Übernahme auf die Bettenstation: Diurese, GCS? Rekonsil am Montag zur erneuten Beurteilung falls eine Übernahme dann möglich. Evt. Vitamin K Gabe bei tiefem Spontan INR. Therapieempfehlung bei weiterhin intermittierend nächtlichen Hypoglykämien, Tresiba bereits auf 14 E reduziert. Komplexe Aufrichte-/Korrekturspondylodese ventrodorsal: XLIF L2-5 (Oracle) von links her, Narbenkorrektur dorsal, Débridement, Biopsie LWS, OSME COFLEX (interspinöser Spreizer) L2/3, Re-Dekompression + Rediskektomie mit Sequestrektomie L2/3 rechts, L3/4 rechts, L4/5 rechts, L5/S1 links, dorsolaterale Aufrichtespondylodese L1-5 (Matrix), Anlagern autologen Knochenmaterials, DBM Foam, Life Bone am 30.03.2016. Polyglanduläres Autoimmunsyndrom mit Diabetes mellitus Typ 1 - rezidivierende Hypoglykämien, unter Glucocorticosteroidtherapie postoperativ jeweils aggraviert. Konsil 08.04.2016 - Lodotra um 22 Uhr geben, Einnahme sicherstellen. - falls Patientin weiterhin länger nüchtern (wegen Abdomen) Glucose 5 % anhängen. - Wirkungseintritt reduziertes Tresiba erst in 1-2 Tagen zu erwarten. Folgekonsil 12.04.2016 - Reduktion Tresiba auf 12 E/d. - RF belassen. - Glc-Infusion stoppen. - high dose (250 µg) Synactenthest (= ACTH-Test) um 16 Uhr, bei Verordnungsschwierigkeiten direkt anrufen für Hilfestellung im KISIM. Bitte um Beurteilung der Steroidtherapie bei Vd.a. steroidinduzierter Psychose und M. Addison. Dr. X auf dem Notfall involviert. Patientin schläfrig, GCS 13 nach diversen Antipsychotika, keine Polyneuropathie. Auffälliges CT Schädel. Prim. Nebennierenrindeninsuffizienz DD Sheehan-Syndrom, Adrenoleukodystrophie, Tumor, Hypo-Atrophie - somatotrope Insuffizienz Kombinierte Hyponatriämie wahrscheinlich DD M. Addison plus SIADH plus Erbrechen. - Hydrocortison 10 mg 1-1-0, ab 09.04.2015 gemäß niedrigem Gewicht/kleiner Postur auf 10 mg 1-0.5-0. - Florinef Pause, erneute Abnahme Abklärung hinsichtlich Hyponatriämie in aktuellem Zustand. - Natrium, Kalium, Kreatinin, Osmolalität, Harnstoff und Harnsäure im Serum und Urin. - MRI Hypophyse zur Darstellung Adeno- und Neurohypophyse, Frage nach Tumor, Einblutung, Zyste oder sonstige Auffälligkeiten. - allenfalls neurologische Stellungnahme bezüglich Hirnatrophie im Verlauf erwägen - bei Stress/OP/Fieber an Stressprophylaxe denken Gemäss Tumor-Board bei GBM Anmeldung zur Temodal-Therapie. Hr. Y hat sich sehr gut von der Operation erholt. Il n'y a actuellement aucune plainte. Die Gangunsicherheit, Kopfschmerzen und Dysmetrie der linken Körperhälfte seien verschwunden. Additive Therapie bei R1-Resektion nach STUPP-Schema indiziert gemäss Tumorboard-Entscheid. Erstkonsultation am 11.04.2016 um 11:00 Uhr auf der Onkologie mit Beginn der Radiochemotherapie ca. eine Woche später. Bitte um Visitation. Fr. Y wünscht psychoonkologische Betreuung nach Distressthermometer. Exzision mit 1 cm Sicherheitsabstand, Gewebebiopsie aus der Tiefe und Defektdeckung mit Spalthauttransplantat (Entnahmestelle Oberschenkel lateral links). Fr. Y berichtet, sie möchte gerne das psychoonkologische Angebot kennenlernen, damit sie wisse, wo sie sich hinwenden könne, falls sie einmal Unterstützung benötige. Aktuell stehe für sie das Körperliche sowie die damit verbundenen Unsicherheiten rund um das weitere Procedere im Vordergrund. Psychisch stabile Patientin mit guten internen Ressourcen. Fr. Y wurde das psychoonkologische Angebot erläutert und sie hat die Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten. Sie würde sich bei Bedarf für weitere Unterstützung melden. HIT-Antikörper positiv. z.Hd. Dr. X. Telofon von Fr. Dr. X - NCH (Re-Konsil). Hr. Y war bis 25.03.2016 auf NCH hospitalisiert, aktuell ambulant. Bei Austritt wurden die HIT-Antikörper abgenommen, diese waren stark positiv (HITII-PaGIA sowie ELISA). Heute hat man den pathologischen Befund gemerkt und mich angerufen. vgl. Konsilien vom 08.03., 22.03. sowie 24.03.2016. Neu: positive HIT-Antikörper. Das Procedere wurde telefonisch mit Fr. Dr. X besprochen. - Das Fragmin muss sofort (noch heute 08.04.2016) gestoppt werden. Jegliche Präparate mit Heparin/LMWH sind ab sofort verboten. - Eine notfallmässige klinische sowie laboranalytische Kontrolle (insbesondere Thrombozytenwert und Kreatinin) muss noch heute stattfinden (Hausarzt oder Notfall): je nach Situation (Verlauf, Klinik, Thrombozyten) muss ggf. eine Hospitalisation stattfinden. - Aufgrund der HIT-Antikörper sowie der frischen Thrombosierung (vgl. Konsilien vom 08.03., 22.03. sowie 24.03.2016) benötigt Hr. Y weiterhin eine Antikoagulation in therapeutischem Bereich (gem. Fr. Dr. X aus neurochirurgischer Sicht jetzt möglich): diese sollte initial (für mind. 4 Wochen) mit Arixtra (Dosierung gem. Compendium) stattfinden. Danach, je nach Verlauf kann man eine Umstellung auf NOAK (z.B. Eliquis) evaluieren. Jegliche Präparate mit Heparin/LMWH sind ab sofort verboten. Bitte um Mitbeurteilung der Schwellung am Fuss links. V.a. auf postvirale Arthritis. Rötung, leichte Überwärmung und Druckdolenz li. Grosszehe und umgebendes Gewebe, gering auch MTP II. Weitere periphere Gelenke sämtlich reizlos. SONO: Arthritis li. Grosszehe mit Doppelkontur auf dem gelenknahen Knorpel, MTP II mit geringem Erguss, MTP III reizlos. Keine Hypervaskularisation im Power-Doppler. Akute Arthritis li. Grosszehe, wahrscheinlich Gichtarthritis, DD Kalziumpyrophosphatarthritis. Reaktive Arthritis nicht wahrscheinlich. Passend zur Podagra: Erhöhte Harnsäure, Alkoholkonsum, am Abend vor Arthritis Angus-Rind-Schnitzel und passager leichtere Beschwerden re. Grosszehe sowie Ausmass und lokales Bild der Beschwerden. Es wurde ca. 1 ml klar-seröse Flüssigkeit punktiert, ad Kristalle und Zellzahl, injiziert wurden Kenacort 10 mg und Rapidocain. Empfehle zusätzlich Spiricort 2 x 5 mg heute abend, bei unzureichender Beschwerdebesserung auch morgens für 2 - 3 Tage, lokale Kühlung und Einreibung mit Wallwurz-Salbe (NSAR sind nach Angaben der Patientin kontraindiziert bzw. unverträglich). Bei Kristallnachweis und prolongiertem Verlauf wäre auch die Gabe von Anakinra (IL-1-Hemmer, s.c., einmal täglich) möglich, Kosten müssten allerdings von der Patientin übernommen werden. Harnsäuresenkung nach einmaligem Ereignis nicht erforderlich. Hr. Y sehr unruhig, im Bett nesteln, agitiert, ständig rufend, scheint bezüglich Schmerzen nicht genügend eingestellt zu sein. Desorientiert. Schläft so gut wie gar nicht nachts. Seroquel bisher nichts geholfen, unter Haldol leichte Besserung -> Dosis heute gesteigert. Bitte um Mitbeurteilung und Therapieempfehlung. Fr. Y in Einzelzimmer, mit Bauchgurt fixiert. Unruhig. Ansprechbar. Kann einem einfachen Gespräch adäquat folgen, erfasst fraglich den ganzen Sinn. Klagt über Schlaflosigkeit und Verzweiflung darüber. Sehr fluktuierend. Gedanken nicht immer kohärent. Hyperdynames Delir am ehesten multifaktoriell. - Erhöhung der Neuroleptikadosis (1-1-2 Seroquel 25 mg 2 x 25 mg Seroquel aus der Reserve ohne grossen Effekt) auf 2-2-3 Seroquel 25 mg. Ggf. Anpassung der Dosis am Wochenende. - Bei fraglicher Wirkung des Fortecortins -> Reduktion und Ausschleichen (morgen 8 mg, Sonntag 4 mg, Montag Evaluation). - evtl. auch Morphin i.R. ausschöpfen. - evtl. Lavendelaromatherapie. - Sitzwache (Palliativ-IDEM). - eher keine Benzodiazepine. Bitte um Mitbetreuung von Fr. Y. Gespräch mit Lebenspartner, Zimmer 2 INZ, in Anwesenheit der schläfrigen Patientin, ca. 15 Minuten: Situation erläutert, gemäss Dynamik rasch progredientes Tumorleiden mit schwerer pulmonaler Metastasierung, kein Pleuraerguss, der entlastet werden könnte. Erstes Ziel ist keine Dyspnoe, keine Schmerzen, kein Leidensdruck. Dies wird in erster Linie mit Morphin behandelt, wir werden weg gehen vom Oxynorm. Aufgeklärt über Morphin-bedingte Schläfrigkeit, Verschlechterung der Atmung. Die Patientin kann rasch versterben. Lebenspartner und Patientin wissen um die Situation Bescheid, Lebenspartner hat anhand der Dynamik befürchtet, dass es rasch progredient ist. Ich erkläre, dass wir die nächsten Tage die Medikamente eintitrieren werden, je nach Wachheitszustand auch Psychoonkologie/Palliativmediziner einschalten und dann je nach Zustand mit ihm und der Patientin besprochen wird, ob eine Verlegung nach Hause realistisch ist. Hospiz und Zofingen angetönt. Fr. Y somnolent, öffnet Augen auf Ansprache, antwortet auf einfache Fragen. Fühlt sich aktuell subjektiv wohl. Sehr erschöpft. Fuss hochgelagert, leicht sezernierende Wunde. AF 18/min, verlängertes Expirium, tiefe Atemzüge. Wahrscheinlich terminale Patientin an der Grenze ihrer respiratorischen Kapazität. Targinbasisdosis in Morphin i.v. übersetzen und als Fixmedikation verschreiben (60 mg Targin = 120 mg Morphin p.o. = 40 mg Morphin i.v.). - Morphin i.R. bei Atemnot und/oder Schmerz freizügig einsetzen. - Bei persistierender Atemnot Temesta i.R. freizügig einsetzen. - Sitzende Lagerung. Bitte um Mitbeurteilung bei deutlicher Hyperhydratation und Dyspnoe und hypertensiver Entgleisung. Fr. Y ist auf der internistischen Station bekannt. Wurde gestern übernommen. SAS, Debridement, subacromiale Dekompression, Ac-Resektion, Biopsie-Entnahme x 5 Schulter li. 1. Vd. a. hypertensive Kardiopathie. Aktuell: Vd. a. biventrikuläre kardiale Dekompensation bei iatrogener Hyperhydratation im Rahmen der Intervention am 07.04.2016 (DD bei hypertensiver Entgleisung). LV-EF unbekannt. A: Fr. Y berichtet, dass sie schwere Beine habe und viel Wasser eingelagert habe, deswegen habe sie einen starken Bewegungsdrang in den Beinen. Sie habe das Gefühl sie müsse nach der Operation viel trinken. Nach der Operation erschlagen und müde. Heute mit Physiotherapie die Übungen nicht machen können wegen Atemnot. Keine pektanginösen Beschwerden, kein Husten, kein Auswurf. O: BD 214/99, 80/Min, Sprechdyspnoeische Patientin, halbsitzend, örtlich desorientiert. sO2 mit 2 L/Min bei 92%, mit 4 L/Min bei 94%. Subfebril 37.2 - 37.8 °C. Leichte periphere Knöchelödeme, Gesicht ödematös. Rein, rhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch. Bibasale RG's bds. Abdomen frei.Labor: BNP 1630, Herzenzyme negativ. CPR 200, keine Leukozytose. Hb 89 g/L. Diagnostik kompletieren Thorax-Röntgen p.a./lateral: Infiltrat? Pneumothorax? kard. Dekompensation? Pleuraerguss? ABGA. EKG (vergleich mit Vor-EKG). TTE im Verlauf empfohlen (kardiale Standortbestimmung). Vollbilanz mit täglichen Gewichtskontrollen. Therapie Probatorisch Lasix 20 mg i.v., ggf. wiederholen (im Verlauf Umstellung auf Torem 10 mg/d). O2-Therapie Nasenbrille 2-6 L/Min, Ziel O2 93 %. Trinkmengenrestriktion 1500 ml/d. Grundinfusion auf minimale Erhaltungsdosis. Suffiziente Blutdruckkontrolle (Nitroderm TTS) und Wiederaufnahme und Ausbau der antihypertensiven Therapie (Zestril) bei anhaltend hypertensiven BD-Werten. Regelmäßige Hämoglobin-Kontrollen und ggf. Substitution falls < 80 g/L. Herzenzyme und EKG am 09.04.2016 wiederholen. Rekonsil bei Bedarf. Bitte um Mitbetreuung der Patientin: Gespräch mit Lebenspartner, Zimmer 2 INZ, in Anwesenheit der schläfrigen Patientin, ca. 15 Minuten: Situation erläutert, gemäß Dynamik rasch progredientes Tumorleiden mit schwerer pulmonaler Metastasierung, kein Pleuraerguss, der entlastet werden könnte. Erstes Ziel ist keine Dyspnoe, keine Schmerzen, kein Leidensdruck. Dies wird in erster Linie mit Morphin behandelt, wir werden weggehen vom Oxynorm. Aufklärung über Morphin-bedingte Schläfrigkeit, Verschlechterung der Atmung. Die Patientin kann rasch versterben. Lebenspartner und Patientin wissen um Situation Bescheid, Lebenspartner hat anhand der Dynamik befürchtet, dass es rasch progredient ist. Ich erkläre, dass wir die nächsten Tage die Medikamente eintitrieren werden, je nach Wachheitszustand auch Psychonkoogie/Palliativmediziner einschalten und dann je nach Zustand mit ihm und der Patientin besprochen wird, ob eine Verlegung nach Hause realistisch ist. Hospiz und Zofingen angetönt. Heute deutlich wacher, angetrieben, sehr auf Infusiomat fokussiert. Medikamente helfen ihr subjektiv, sollten aber noch höher dosiert werden. Nach Tempestgabe (10 Uhr) Angst besser. Patientin möchte ruhiger werden, aber noch nicht sofort gehen. Wünscht sich Besuch vom Sohn und Anwesenheit des Partners. Trinken schluckweise. Keinen Appetit. Keine sonstigen Wünsche oder Beschwerden. Terminale Patientin an der Grenze ihrer respiratorischen Kapazität. Konsequente Atemnot und Angsttherapie, auch auf Kosten der Vigilanz. Patientin soll nicht leiden! Versuch mit 5 mg Dormicum über 24 h in der Grundinfusion. Morphin und Temesta i.R., bitte freizügig einsetzen! Dosis Morphindauerinfusion und Dormicum am Wochenende bitte ggf. anpassen. Evtl. Fenster öffnen -> Frischluft. Evtl. Aromatherapie (Lavendel, Eukalyptus, Pfefferminze, etc.) nach Rücksprache mit Patientin. Bitte um Beurteilung betreffend Therapie für Colon-CA. Aufgrund Angabe der Patientin von zunehmenden rechtsseitigen abdominellen Schmerzen, zuletzt ansteigendem CEA und suboptimal möglicher Xeloda-Gabe in den Wochen zuvor, empfehle ich in der Folgewoche ein CT-Scan durchführen zu lassen, um den Verlauf bildgebend beurteilen zu können. Vor Austritt vom stationären Aufenthalt bitte über die Disposition der Onkologie (H40, Tel. 6078) einen Termin vereinbaren, z.B. wenige Tage nach Entlassung zwecks Besprechung des weiteren onkologischen Prozederes. Sollte die Patientin progredient sein, wäre mit ihr beispielsweise über eine Monotherapie mit Irinotecan (Campto) zu diskutieren. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten. Diabetes mellitus Typ II bekannt, diätisch eingestellt. Der Patient berichtet auch ambulant von oft zu hohen BZ-Werten. Bei uns wurde gemäß Nachspitzschema schon häufiger nachgespritzt bei 30 KH. HbA1c bei 7,5. Frage nach Therapieoptimierung? Diabetesberatung? Diabetes mellitus Typ 2, a.e. i.R. metabolischem Syndrom. HbA1c 7,5 %. Start Metformin bei guter Nierenfunktion 500 mg 1-0-0, nach 1 Woche auf 1-0-1 steigern, langfristig durch Hausarzt ausdosieren (+ 500 mg wöchentlich, Maximum 2 x 1000 mg), Kontrolle HbA1c durch Hausarzt 07/2016, falls ungenügend Hinzugabe weiteres OAD (z.B. DPPIV-Inhibitor Januvia existiert als Kombination mit Metformin). Perioperativ Metformin stoppen und NSS mit RF 1 Humalog, aktuell NSS stoppen, BZ im Schachbrett messen. Ziel-HbA1c 7 %. Anmeldung Diabetesberatung für Instruktion BZ-Selbstmessung und Information sinnvoll, falls noch nie erfolgt, auch Anmeldung Ernährungsberatung. 1 x/J Augenarzt-Kontrollen und Mikroalbuminuriescreening durch Hausarzt. Wie telefonisch besprochen: Bitte um Mitbeurteilung bei bekanntem nierentransplantiertem Patienten. Aktuell steigendes Kreatinin. Diuretika wurden bei Eintritt pausiert aufgrund von Dehydratation und Hypokaliämie. Nun +3 kg innerhalb 2 Tagen, bisher ohne klinische Stauungszeichen. Patient ist trotz Gewichtszunahme von 3 kg unter i.v. Hydrierung und Entschärfung der diuretischen Therapie (Esidrex pausiert, Torem weiter) weiterhin intermittierend hypoton und auch klinisch immer noch hypovoläm. Das Kreatinin ist nach vermeintlicher Besserung unerwartet von 177 umol/l bei Eintritt auf nun 225 umol/l angestiegen! Die Gründe dafür sind nicht ganz klar. Möglicherweise im Rahmen des entzündlichen Zustandes mit stagnierendem CRP um 110 mg/l. Die immunsuppressive Therapie mit Prograf ist bei einem aktuellen Medikamentenspiegel von 7,2 gut eingestellt. Pausieren von Aprovel und Torem. Weiterführen der i.v. Hydrierung mit 1 L NaCl 0,9 %/24 h. Wie bereits geschehen Anpassung der Antibiotikumdosis an die renale Funktion (bei Ziel einer Hochdosistherapie (was bei zuvor 3 x 2,2 g wohl der Fall zu sein scheint) sollte unbedingt weiterhin 3 x tägliche Applikation, aber von lediglich 600 mg erfolgen (2 x 600 mg entspricht der Tiefdosis-Therapie). Kreatininkontrolle von uns aus erst wieder am Montag, 11.04.2016 nötig. Sollte aber wie telefonisch mitgeteilt, morgen eine Kaliumkontrolle erfolgen, ist natürlich ebenfalls eine Kreatininmitbestimmung sinnvoll. Bitte morgen am Samstag, 09.04.2016 noch einen Spoturin auf Na, K, Kreat, Harnstoff und Harnsäure sowie ein Protein/Kreatinin-Quotienten abnehmen. Bitte um Beurteilung bei Nierenversagen und geplanter PTA am 11.04.2016. Aufgrund der Anamnese und der Vorgeschichte (bekannte schwere generalisierte Arteriosklerose) sowie fehlender Mikrohämaturie und fehlender relevanter Proteinurie ist von einer nephroangiosklerotischen Genese der chronischen Niereninsuffizienz auszugehen. Eine postrenale Ursache sollte jedoch mittels Sonographie noch ausgeschlossen werden. Bei bereits Besserung der Nierenfunktion durch Stopp der antihypertensiven (ACE-Hemmer, Calciumanatagonist) und diuretischen Therapie und durch die resistenzgerechte antibiotische Therapie des Infektes liegt eine prärenale Genese des Nierenversagens nahe. Ein zusätzlich septisch-toxischer Schaden im Sinne einer akuten Tubulusnekrose stellt möglicherweise eine weitere Komponente dar. Das Risiko einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie im Zuge der geplanten Angiographie/PTA ist gegeben, da der prärenale Zustand noch nicht behoben wurde. Zusätzliche Risikofaktoren: hohes Alter und vorbestehende mittelschwere Niereninsuffizienz. Günstig bzgl. Risikoprofil ist das Fehlen einer diabetischen Nephropathie sowie einer Proteinurie. Weiterführen der Volumensubstitution unter täglicher klinischer Beurteilung des Volumenzustandes. Die Angiographie sollte zur Risikominimierung solange verzögert werden, bis sich der prärenale Zustand unter Volumenexpansion revertiert hat. Die geplante Angiographie/PTA wird bei adäquater Volumengabe über die nächsten Tage am 11.04.2016 wahrscheinlich möglich sein. Am Vortag und am Untersuchungstag Gabe von Fluimucil 600 mg per os 2 x/Tag. Am Vortag der Untersuchung Entscheid über Hydrierung bis zur Angiographie/PTA je nach klinischem Volumenstatus max. parallel 1000 ml NaBic 1,4 %/24 h und 1000 ml Glucose 5 %/24 h (siehe als Leitfaden KSA-internes Schema im Intranet) -> CAVE: bei euvolämer Patient ist keine zusätzliche Volumengabe nötig.- Bei Verbesserung der Nierenfunktion Rücksprache mit Kollegen der Infektiologie bezüglich Dosierung der Antibiotika - Postinterventionell tägliche Kreatininbestimmungen bis 5 Tage nach Intervention - Berechnung der prärenalen Indices (Na, Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin simultan im Serum und im Urin, ebenfalls Spoturin) und Urinsediment auf Nephrologie mit Frage nach Zeichen eines tubulären Schadens, Protein-Kreatinin-Quotient in einem Spoturin (keine Sammlung) zur Komplettierung der Diagnostik - Ausschluss einer postrenalen Ursache mittels Sonographie der Nieren und ableitenden Harnwegen Bitte um Beurteilung aufgrund seit OP am 04.04.2016 vermehrter Dyspnö. In telefonischer Rücksprache wurden bereits ein Röntgen Thorax und eine Laborentnahme veranlasst. Neck-Dissection LVL 1b links 05.04.2016 Nachblutung mit Blutstillung in ITN 05.04.2016 Anamnese: Bei St. n. Tracheostomie mit Stimmprothese deutlich erschwerte Anamnese. Hr. Y berichtet, dass er seit der Operation am 05.04. (LK-Exzision) vermehrte Atemnot beim Liegen habe. Zudem neu seit heute Morgen einen konstanten, drückenden leichten Schmerz in der Brustmitte ohne Ausstrahlung (Rücken, Hals, Arme). Schmerzen nicht Atem- oder Bewegungsabhängig. Aufgrund der Atemnot brauche er mehr Sauerstoff, zudem sei er müder/energieloser und habe keinen Appetit, kein Erbrechen. Vermehrte Husten oder Auswurf, Fieber, Schüttelfrost werden verneint. Status: 83-jähriger, kachektisch wirkender Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand. VP BD 117/68, P 80/Min, sO2 92% mit 10 L Flow über Sauerstoff-Nasensonde (unterhalb Tracheostoma auf Sternum geklebt), normopnoeisch, afebril, nicht im Dystress. Halsvenen gestaut, leichte periphere Ödeme. Soweit beurteilbar rein, rhythmische Herztöne. Herzgeräusch nicht beurteilbar. RG's links > rechts. Abdomen weich, normale DG, kein Peritonismus. Nierenlogen und Wirbelsäule ohne Klopfdolenz. EKG am 04.04.2016: Tc Vhfli 93/Min, ML, schmale QRS, periphere Ableitung mit Zitterartefakt, deswegen ST-Strecke an den peripheren Ableitungen nicht beurteilbar. Brustwandableitung: Nicht signifikante ST-Senkung in V4 - V6, diskordantes T in V1 - V3. EKG am 09.04.2016: Nc Vhfli 83/Min, ML, schmale QRS. NEU: T-Negativierung in V2-V4. Weiterhin nicht signifikante ST-Senkung in V3 - V6. Labor: Hb 109 g/L, Lc 12.8 G/L (Neutrophile 11.6 G/L), CRP 28, kein PCT, INR 1.1, NTproBNP 10211 ng/l, CK-MB 6.9 µg/l, Troponin 1481 ng/l. Röntgen-Thorax liegend: Zunehmende Zeichen der zentralen und peripheren pulmonalen Stauung mit basalem Pleuraerguss links (rechter Randwinkel nicht ganz erfasst). Neu Verdichtung rechts supradiaphragmal, sodass ein beginnendes Infiltrat dort nicht sicher auszuschließen ist. 1) Koronar, valvuläre und hypertensive Herzkrankheit Aktuell: Vd. a. kardiale Dekompensation bei subakuten, anterioren Myokardinfarkt. 2-Gefäß KHK, Koronarangiographie 11/08: Chronischer ACD-Verschluss, 50-70% RIVA Stenose mittleres Drittel. Tachykardes Vorhofflimmern ED 07/14 seither unter OAK (aktuell pausiert) TTE 07/14: Mittelschwere Mitralinsuffizienz, nur leicht eingeschränkte LVEF. Pulmonalarterielle Hypertonie cvRF: Art. Hypertonie, DM Typ 2, St.n. Nikotinabusus 30 py Ad 1) Vollbilanzierung (Flüssigkeits-Einfuhr/Ausfuhr), Ziel: Rekompensation mittels diuretischer Negativbilanzierung (Lasix i.v. bei erhaltener Nierenfunktion probatorisch 20 mg i.v., ggf. Wiederholen im Verlauf). Umstellung auf Torem im Verlauf. Gabe von 250 mg Aspegic und 5000 IE Heparin i.v. jetzt, falls keine Kontraindikation vom Operationssitus. Hypertensive Entgleisung verhindern (ggf. Therapie mit Nitroderm TTS). Rücksprache mit dem Dienstarzt der Kardiologie bzgl. Akutmanagement des subakuten Myokardinfarktes (Koronarangiographie? Echokardiographie?) Ad varia) Regelmäßige BZ-Messung bei vorbeschriebenen Diabetes Mellitus Typ 2 Anamnese mit der Tochter / gem. Bericht Krankenhaus K: - Am vergangenen Montag, 04.04.2016 Entwicklung einer Handgelenksschwellung und Rötung sowie Schmerzen, seither nicht mehr in den Rollstuhl zu transferieren bei Paraplegie, daher vorwiegend im Bett, kognitiv unauffällig - Dekubitus rechte Ferse stabil - Am Abend vom 08.04.2016 vergessen zu selbstkatherisieren, gem. Ehemann leicht durch den Wind - Am Morgen des 09.04.2016 verwirrt, redet Unsinniges, vergisst Medikamente, ist aber orientiert und führbar, Fieber kann technisch nicht gemessen werden, sie habe aber gemeint, sie hätte Fieber - In Krankenhaus K initial GCS 15, allseits orientiert, Diagnosestellung Urosepsis, auf der Überwachungsstation zunehmend verwirrt, Veranlassung CT Schädel im Krankenhaus K, dort bei Verwirrtheit Gabe von 1 mg Dormicum fürs CT (Diagnosestellung kleine SAB parietal rechts). Nach Dormicum Anisokorie li > re - Zurück in Krankenhaus K hämodynamisch instabil, Stabilisierung auf 1.5 L Volumen und Katecholamine, sporadisch, nach BD-Stabilisierung GCS 9 mit Agitation/Verwirrtheit - Zuweisung zu uns nach 5 x 2 BK und Tazobac aufgrund Sepsis und SAB Im Schockraum: - GCS 10, agitiert, bewegt allseits spontan li mehr als re, stöhnt, befolgt keine Befehle, gezielte Abwehr - Oxygenierung mit 4 Litern Brille suffizient - Neurologisch kein Babinski, kein Meningismus, isokore Pupillen, leicht verzögert reagierend - Nach Dormicum fürs CT Anisokorie li > re - Abdomen weich, unklare Resistenz Oberbauch rechts DD muskulär bei psychomotorischer Agitation, Rektumprolaps - Integument: keine Endokarditis-typischen Stigmata Im CT 10.04.2016 KSA: stabile SAB Nachtrag -> M1-Stenose links ohne Demarkation, keine direkten/indirekten Hinweise auf septische Embolien Insgesamt steht der hochgradige Vd. a. Kunstklappenendokarditis mit septischen Embolien (cerebral, Handgelenk rechts) im Vordergrund. Die Neurologie/Verwirrtheit entsprechend einem Delir, DD nicht konvulsiver St. epilepticus bei SAB, eine cerebral infektiöse Ursache bei Vd. a. Endokarditis ist wahrscheinlich. Die Blutgerinnung muss im Sinne Nutzen/Risiko aufgehoben werden trotz mechanischer AKE, dabei bevorzugt auf Vit K und FFP zurückgreifen und auf Beriplex verzichten. Reevaluation der Antikoagulation im Verlauf gem. Befunden (septische cerebrale Embolien?)/ Verlauf SAB Zusatzinformation: vor ca. 1 Jahr Hospitalisierung am USB bei Erysipel rechts i.R. Dekubitus Ferse, damals i.R. Infektsituation ebenfalls verwirrt, jedoch nicht in diesem Ausmaß. Antibiotische Therapie nach hausinternen Richtlinien (bei Augmentin-Allergie) - Kefzol 2 g 8-stündlich - Gentamicin 3 mg/kg KG (210 mg) i.v. 1x/d - Infektiologisches Konsil am 10.04.2016 empfohlen - Steroide Stopp, Synacthentest empfohlen bei Steroidtherapie seit dem 04.04.2016 und nicht auszuschließender passagerer induzierter NNR-Insuffizienz. Falls bestätigt: Hydrocortison in Stressdosis - Zur Diagnoseerhärtung: Bestimmung Rheumafaktoren, Urinsediment ad Nephrologie mit Frage nach glomerulären Erythrozyten - INR: Korrektur mit den 2 bestellten und laufenden FFPs: gem. NCH Ziel INR 1, - LP nach Gerinnungskorrektur durch den Kollegen der Neurologie (6677) - TTE/TEE anmelden mit Frage nach Klappenvegetationen - Reevaluation Antikoagulation mit NCH und Kardiologen nach 48 h - Diagnostische Punktion Handgelenk rechts durch Orthopäden und Indikationsstellung Spülung gem. Punktat - BK-Resultate Krankenhaus K erfragen, Anpassen der antibiotischen Therapie gem. Erreger/Resistenz - DK Wechsel nach 3 Tagen resistenzgerechter Therapie - Empirische antiepileptische Therapie mit Keppra 2 g i.v. jetzt, gefolgt von 1 g i.v. 12-stündlich. - EEG am 10.04.2016 - Delirtherapie mit wahlweise Benzodiazepinen, Neuroleptika oder Dexmedetomidin, ausreichende Analgesie bei gem. Tochter schweren Phantomschmerzen - Kontaktaufnahme mit den Kollegen der MedIPS am 10./11.04.2016 zur Besprechung einer Verlegung auf die MedIPS. Dr. X ist vorinformiert (Kopie des Konsils geht an Dr. X) - Keine PV vorhanden, gem. Tochter kann sich Fr. Y auf keinen Fall ein Leben in einem Pflegeheim vorstellen, da sie niemandem zur Last fallen möchte, daher gemeinsam mit Tochter nach Aufklärung über mögliche Folgen mechanische Rea NEIN besprochen, was die Tochter im Sinne der Patientin absolut bejaht. Die Tochter wurde darüber informiert, dass es sich um schwerstes Krankheitsbild handelt, mit Gefahr von Hirnschlag, Hirnblutung, Tod.Internistische Mitbeurteilung bei untenstehender Diagnose S: Hr. Y berichtet, dass er seit zwei Tagen Erkältungssymptome mit Halsschmerzen und genereller Abgeschlagenheit verspüre. Kein Husten, kein Fieber. Am Morgen des Eintrittstages sei ihm beim Aufstehen schwindlig geworden. Er habe sich hingesetzt, worauf eine Besserung der Beschwerden eintrat. Nachdem er dann wieder aufstand, erneuter Schwindel. Er habe sich am Türrahmen festgehalten, seine Frau hat ihn auf's Sofa gelegt, wo es ihm rasch wieder besser ging. Keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Palpitationen. Er habe immer orthostatische Beschwerden, diese würden sich regelmäßig im Rahmen von Erkältungen/sonstigen Erkrankungen verstärken. Ansonsten sei er gut leistungsfähig, dies habe sich in letzter Zeit auch nicht verändert. PA: Pseudogicht O: Hr. Y in leicht reduziertem Allgemein- und schlankem Ernährungszustand. BD 110/60, HF 60, SO2 98 %. Im Schellong-Test nach 2 Minuten Stehen Angabe von Schwindel, worauf sich Hr. Y hinsetzen musste. Nach weiteren 2 Minuten Sitzen Abfall des Blutdrucks von initial im Liegen 117/80 mmHg auf 103/76 mmHg. Nach Hinlegen rasche Besserung der Symptomatik. Reine Herztöne, kein Zusatzgeräusch. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine Hepatosplenomegalie, normale Darmgeräusche. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Präsynkope, a.e. orthostatisch - bei viralem Infekt und bekannter orthostatischer Symptomatik - Rehydratation, auf ausreichende Trinkmenge achten - Wiedervorstellung bei Bedarf. Steigende Krea-Werte, bitte um Beurteilung und Therapie-Vorschlag. Zweitkonsil 11.04.16: - Hr. Y weiterhin hypoton und nun auch tachykard. Klinisch leere Halsvenen, keine Ödeme, massiv geblähtes Abdomen. Im DK Sack nur eine Spur Urin, seit dem Vortag nur 50 ml ausgeschieden. - Kreatinin weiter ansteigend auf 598 µmol/l, Kalium 4.1 mmol/l. Bic 15.1 mmol/l, Phosphat 2.4 mmol/l, Prot/Kreat 335 mg/mmol. Erstkonsil 10.04.16: - Hr. Y zunehmend hypoton seit 3 Tagen (heute systolisch < 100 mmHg), parallel dazu starke Diarrhoe, gemäß telefonischen Angaben klinisch euvoläm bis hypovoläm. Bilanz (Urin/TM + Infusion) zwar positiv, jedoch Diarrhoe natürlich nicht erfasst! - AB-Therapie: Meronem 3 x 1 g vom 03. - 06.04.16, ab 06.04.16 Floapen 4 x 2 g i.v., ab heute 10.04.16 reduziert auf 3 x 2 g. - CRP Verlauf: 06.04.16 180 mg/l, 09.04.16 270 mg/l, 10.04.16 380 mg/l. - Kreatininverlauf: 06.04.16 287 µmol/l, 08.04.16 287 µmol/l, 09.04.16 346 µmol/l, 10.04.16 480 µmol/l. - Urinresultate: Indices, Proteinprofil, Eosinophile im Urin ausstehend. 11.04.16: Akutes oligo-anurisches prärenales Nierenversagen im Rahmen der Clostridien-Colitis mit/bei vorbestehender schwer eingeschränkter chronischer Nierenfunktion CKD 5 wsh vaskulärer Genese. 10.04.16: Akutes oligurisches prärenales Nierenversagen im Rahmen der Diarrhoe und der systemischen Entzündungsreaktion bei vorbestehender schwer eingeschränkter chronischer Nierenfunktion CKD 5 wsh vaskulärer Genese. Eine interstitielle Nephritis auf Floxapen scheint unwahrscheinlich! 11.04.16: - Trotz Plusbilanz von ca. 4 l in den letzten 24 h weiterhin hypovolämer Hr. Y! Daher Fortführen der i.v. Hydrierung, dabei aber Umstellung auf Natriumbicarbonat 1.4 %, nochmals 2 l über die nächsten 12 h geben! Sollte Hr. Y weiterhin nicht ausscheiden, muss im Verlauf je nach Volumenstatus und Kalium über eine Dialyse diskutiert werden. Momentan jedoch nicht indiziert! - Bildgebung des Bauches forcieren bei massiv geblähtem Abdomen, ohne jeglichen Hinweis für Aszites! DD toxisches Megacolon, DD ischämische Colitis? 10.04.16: - Forcierte i.v. Hydrierung wie telefonisch besprochen: jetzt Bolus 500 ml NaCl 0.9 %, anschließend 2 l NaCl 0.9 % bis morgen früh (also über 12 h). - Torem vorübergehend pausieren. - Sobald möglich Abnahme der 3 Urinröhrchen für Urinstatus inkl. Indices (Na, K, Kreat, Hst, Harnsäure), Proteinprofil und Frage nach Eosinophilen (muss extra auf Laborblatt vermerkt werden). - Floxapen Dosis gemäß Vorgabe der Infektiologie an die jetzige Nierenfunktion anpassen! Flagyl kann in unveränderter Dosis weitergegeben werden. - Alle übrigen potentiell nephrotoxischen Medikamente meiden (aktuell soweit ersichtlich i.O.). - Nächste BE am 11.04.16 inkl. Na, K, Kreat, Harnstoff, Harnsäure, Phosphat, Calcium, Albumin, Bicarbonat! Bitte um internistische Mitbeurteilung besonders bezüglich Malaria - ich verweise auf die Befunde von euch und führe wie besprochen ein Aktenkonsil durch. Bei aktuell fieberfreiem Patienten, bereits am 31.03.16 negativer Malariatest (Plasmodien negativ, Falciparum-Ag negativ) und stattgehabter Therapie, ist die aktuelle Symptomatik mit Hypästhesien bei nun erneut negativem Falciparum-Antigen trotz noch ausstehenden Plasmodien nicht auf eine Malaria, bzw. cerebrale Malaria zurückzuführen. - Abwarten der Resultate der Mikroskopie, falls Plasmodien positiv Kontaktaufnahme mit den Kollegen der Infektiologie. - Wenn eine weitere Malariaabklärung gewünscht wird, sollte diese im Fieber abgenommen werden, insbesondere da bereits am 31.03.16 die Diagnostik negativ war und zu erwarten ist, dass auch die aktuell ausstehende Diagnostik negativ sein wird. Hr. Y mit hypertensiver Entgleisung mit Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, war bereits 02.2015 mit fast gleichem Symptomatik hier, bitte um internistische Beurteilung und Empfehlung der antihypertensiven Therapie. Gemäß eurer Beurteilung ist eine Migräne möglich, DD hypertensive Entgleisung. Diese Meinung kann ich teilen, wobei ich eine Migräne weder bejahen noch verneinen kann. Dass eine hypertensive Entgleisung die Symptomatik mit Kopfschmerz und Nausea erklärt, ist bekannt. Da aktuell anscheinend auch Sehstörungen vorhanden waren, muss man auch an ein PRESS oder sonstige neurologische Ursache denken (Befund cCT?), insbesondere sofern die Symptomatik mit den Sehstörungen aktuell noch besteht. Bei aktuell, zum Zeitpunkt der Konsilanfrage, einem BD von 160/80 vorliegt, ohne dass zusätzliche Antihypertensiva verabreicht wurden (Wirkung der bereits im häuslichen Umfeld eingenommenen Medis vor Eintritt), sind keine weiteren Maßnahmen zu unternehmen. Gemäß Copra trat Hr. Y mit VAS 0 (= ohne Beschwerden) und einem BD von 200/80 ein, hat aber jetzt bei einem BD von 160/80 mmHg wenig bis mittelschwere Kopfschmerzen (und das nach Perfalgan), sodass die Hypothese von primär hypertensiv bedingten Kopfschmerzen verworfen werden müsste. - Auf die Frage fokussiert: Therapie wie im Bericht 02/16 weiter. - Wenn für euch schon eine Migräne nicht ausgeschlossen ist, welche bekannterweise auch zu schmerzbedingten hypertensiven Werten führen kann, sollte eurerseits evaluiert werden, ob diese behandelt werden muss. - Falls Visusstörungen: Opthalmologische Beurteilung. Hr. Y ist seit Mitte Dezember im Krankenhaus K hospitalisiert, ist stark emotional belastet von den körperlichen Einschränkungen, wirkt KH-müde, reagiert manchmal genervt bzw. eigensinnig auf Pflege, teilweise leicht aggressiv, bitte um Unterstützung beim Umgang mit dieser schweren KH-Situation. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Beurteilung: Vorschlag zum Procedere: Erneuter psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche Montag (04.04.16). Hr. Y ist seit Mitte Dezember im Krankenhaus K hospitalisiert, ist stark emotional belastet von den körperlichen Einschränkungen, wirkt KH-müde, reagiert manchmal genervt bzw. eigensinnig auf Pflege, teilweise leicht aggressiv, bitte um Unterstützung beim Umgang mit dieser schweren KH-Situation. Kurzkontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung.Beurteilung Vorschlag zum Procedere Hr. Y bat darum, den Sozialdienst an ihn zu erinnern. Ich rief später an, da sagte die Kollegin vom Sozialdienst, sie sei bereits dagewesen – Hr. Y habe mehrere Leute darum gebeten, sie zu informieren über seinen Wunsch nach Unterstützung. Erneuter psychoonkologischer Kontakt vereinbart für diese Woche (voraussichtlich 07.04.2016). Hr. Y ist seit Mitte Dezember im Unispital Basel hospitalisiert, ist stark emotional belastet von den körperlichen Einschränkungen, wirkt KH-müde, reagiert manchmal genervt bzw. eigensinnig auf Pflege, teilweise leicht aggressiv, bitte um Unterstützung beim Umgehen mit dieser schweren KH-Situation. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Es wurde erneut besprochen, was die Psychoonkologie ihm anbieten kann. Er sagte, dass er derzeit keine Lust habe zu reden und fragte, ob ich dies verstehen könne. Es sei alles ziemlich anstrengend. Vereinbart, dass ich weiterhin stichpunktartig vorbei komme und er jeweils spontan sagen dürfe, ob er mit mir reden wolle oder nicht. Berichtete dann von den derzeitigen Umständen, von der Prothese und davon, dass er eventuell noch länger da bleiben müsse, als er angenommen hatte. Beurteilung Vorschlag zum Procedere Erneuter psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche (voraussichtlich 12.04.2016). Hr. Y mit unklarer Kachexie, normochromer, normozytärer Anämie und progredienter AZ-Verschlechterung. Kardiologischerseits gibt es keine Erklärung für diese Klinik. Auch die im PET-CT nachgewiesene pleurale Verdickung links ist eher nur eine Erklärung für die rezidivierenden Pleuraergüsse, die Kachexie ist hiermit aber nicht erklärt. Im PET-CT unklare Anreicherung im Sigma, DD Tumor. Hier wird noch eine Koloskopie stattfinden. Erbitte rheumatologisches Konsilium mit Frage nach Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis. Rheumafaktor, ANA, ANCA, Eiweisselektrophorese und Immunelektrophorese bereits für Montag angemeldet. Weitere Diagnostik? Anamnese: Der Patient erwähnt, dass der Gewichtsverlust führen sei. Er habe ein Schwächegefühl beim Gehen. Keine proximal betonte Schwäche in Oberarmen oder Oberschenkeln. Keine eigentlichen Arthralgien. Trockene Augen. Schmerzen beim Atmen über dem Thorax anterior. Hämatome seit Blutverdünnung. Es sei eine Polyneuropathie bekannt. Restless Legs Syndrom. Keine sonstigen Hautveränderungen, keine Thrombosen, keine Aphten, kein Raynaudphänomen. Keine Kopfschmerzen, kein Fieber gemessen. Befund Kachektischer Patient. Hämatome an den Armen. Rötungen über MCP Dig 2-4 dorsal, rund um Verkrustungen herum. Sonst keine sonstigen Hautveränderungen. Verbände um mehrere Zehen rechts. MCP Dig 2 links allenfalls diskret geschwollen, nicht druckdolent. Vergröberte PIP und DIP beider Hände. CK normal. RF, ANA, ANCA noch ausstehend. Pleurapunktat: atypische Mesothelien. Fingerpolyarthrose vom Typ Heberden und Bouchard. Rötungen über MCP Dig 2-4 Hand rechts um Verkrustungen herum. Unklarer Gewichtsverlust. Rezidivierende Pleuraergüsse. Laut Diagnostenliste Polymyalgia rheumatica bekannt. Aktuell besteht der hochgradige Verdacht auf ein Mesotheliom. Die Kachexie wäre damit vereinbar. Den aktuellen undifferenzierten Schwächezustand interpretiere ich am ehesten im Rahmen der (Tumor-)Kachexie. Differentialdiagnostisch ist an eine paraneoplastische Myositis zu denken. Die CK bewegt sich allerdings im Normbereich, was diese Diagnose unwahrscheinlicher macht. Rötungen finden sich aktuell über MCP Dig 2-4 Hand rechts, allerdings rund um Verkrustungen. Keine typische Dermatomyositis. Keine mechanic hands. Bis auf eine fragliche Schwellung an MCP Dig 2 links finden sich keine Synovitiden. Die Anamnese ist nicht typisch für einen systemischen Lupus erythematodes. Aktuell ergeben sich keine Aspekte für eine Riesenzellarteritiis oder eine aktive Polymyalgia rheumatica. Bitte ergänzend zur Serumelektrophorese die Immunelektrophorese bestimmen. Anti-CCP noch nachbestellen. Urin auf Nephro inkl. Proteinprofil. Falls zunehmende Rötungen am Integument auftreten sollten, bitte ich um konsiliarische Beurteilung durch die Kollegen der Dermatologie. Der Patient schildert eine Polyneuropathie, wahrscheinlich im Rahmen des bekannten Diabetes mellitus. Sollte diese oder die Muskelschwäche progredient sein, empfehle ich ein neurologisches Konsil inkl. ENMG. Aktuell ergibt sich keine Indikation für Spiricort. Dieses kann probatorisch gestoppt werden. Rekonsil bei Bedarf. Wir bitten um eine erneute Beurteilung zur Übernahme. Am 08.04.2016 wurde der Patient bereits konsiliarisch durch Dr. X gesehen. Er schlug vor, dass heute am 11.04.2016 ein Rekonsil zur erneuten Beurteilung stattfinden solle. Inzwischen erreicht der Patient einen GCS von 14 Punkten. Die Diurese ist unter Diuretika suffizient. Aktuell: Amnesie für Ereignis der letzten Tage und Grund für aktuell Hospitalisation. Aktuell Beschwerden: undulierende Schmerzen (teilweise essensabhängig) im Bauch. Intermittierend Dyspnoe mit 4 L/Nasenbrille (konnte aber ohne Dyspnoe duschen mit Begleitung der Pflege). Hat kein Appetit. Hat intermittierenden, teils produktiven Husten. O: Hr. Y auf der CHIPS liegend im Bett. Örtlich und situativ orientiert, zeitlich desorientiert. GCS 14 (A4, V4, M6). Grossflächige (teils im Abbau begriffene Hämatome) am Oberarm links, Vorderarm rechts plantarseits und Unterschenkel links. Abdomen ausladend, weich, keine Klopf- oder Druckdolenz im gesamten Abdomen. Herz: rein, rhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch. Halsvenen nicht beurteilbar, keine peripheren Ödeme. Trockene Schleimhäute. Enoral Vd. a. Soor. Vd. a. Makrohämaturie. Keine DRU bei Thrombozytopenie. Aktuell bei Visite wurde 1 Ec transfundiert. Installationen. 2 Venflons, 1 Arterie, 1 DK (Vd. a. Makrohämaturie ohne Koagel), Oberarmschiene links. Labor: BB: Hb 65 g/L (unter mehrfacher Substitution auf CHIPS ohne klinische Blutungszeichen), Tc 39 G/L, Leuk 8.63 G/L. Chemie: Na 148, K 4.6 (unter i.v. und p.o. Substitution), Phosphat 0.75 mmol/l, Kreatinin 184 umol/l (eGFR ca 27), Ammoniak 68 umol/L (Vortag 81), CRP 54 mg/l, PCT 0.78 ug/l. Albumin 36.6. Aktuell: deutliche Besserung der Vigilanz (GCS 14), Patientin sehr traurig, will unbedingt weg von der Intensivstation. Von der Rehabilitation in Bellikon habe sie vom Laufen her stark profitiert, im Anschluss sei aber kein stationärer Alkoholentzug erfolgt. Zu Hause habe sie weiter ganz wenig Alkohol konsumiert (kann nicht sagen, was und wieviel). Zurzeit unter Therapie mit Terlipressin 1 mg (alle 4-5 h) i.v. Bolus, bei ansonsten abfallenden Urinstundenportionen. 1) Leberzirrhose CHILD B, äthyltoxisch. Aktuell: anhaltender Alkoholkonsum. A) unklare, progrediente Thrombozytopenie: Aktuell 39 G/L (letztmalig normal am 06.04.2016 bei 150 G/L). B) unklare, substitutionsbedürftige Anämie. C) Intermittierende, schwere Hypokaliämie (mit Herzrhythmusstörungen bei Kaliumwert 2.9 mmol/L). D) progrediente Aszites (subjektiv, klinisch [kein Gewichtsverlauf]). E) Niereninsuffizienz akut on chronic, eGFR ca. 27 ml/min/1.73 m² (Std. 3-4) a.e. bei hepatorenalem Syndrom. Von neurologischem Zustand (coma hepaticum) wäre die Patientin verlegungsfähig auf die medizinische Bettenstation. Gegen eine Verlegung auf die Normalstation heute spricht zum aktuellen Zeitpunkt die unklare Blutbildkonstellation. Aktuell unklar und stark progrediente Thrombozytopenie, in Konstellation mit der Leberzirrhose erhöhte Blutungsgefahr. Des Weiteren persistierende, substitutionsbedürftige Anämie ohne klare Blutungsquelle. Weiterführende Abklärungen der Thrombozytopenie dringend empfohlen und potentiell auslösende Medikamente sollen nach Möglichkeit gestoppt werden. Ausschluss einer Hämolyse dringend empfohlen.Ad 1) A) - Thrombozytopenie weiter abklären (DD medikamentös, infektiöse, DD Verbrauch/Bildungsstörung, DD HIT, ITP/HUS): Differentialblutbild (Fragmentozyten), Retikulozyten, Gerinnungsstatus (inkl. D-Dimere), HIT-Ak (4T-Score: mittlere Wahrscheinlichkeit), Stopp Fragmin und ggf. Umstellung auf Arixtra. B) - Regelmäßige Hämoglobin-Kontrollen und EC-Transfusion nach Bedarf. Bei anhaltend unklarer Blutungsquelle Reevaluation Gastroskopie. Hämolyse-Abklärung: Differentialblutbild, LDH, Coombs-Test, Haptoglobin, Bilirubin. C) - Engmaschige Elektrolytkontrollen (bei NI und steigenden Kaliumwerten unter Substitution) D) - Erneute, therapeutische/diagnostische Aszitespunktion auf Gastroenterologie (im Verlauf). - Vorläufige Reduktion/Absetzen der Albuminsubstitution bei normwertigen Albuminwerten. E) - Terlipressin-Absetzversuch vor Verlegung auf Normalstation und Beobachtung der Nierenfunktion/Ausscheidung. - Stuhlgangskontrolle mittels Duphalac p.o. und engmaschige Ammoniakkontrolle (Ziel mind. 2-3 flüssige Stuhlgang/Tag, CAVE mit Einlauf bei progredienter Thrombozytopenie). Zur Verlegung auf medizinische Bettenstation: Folgende Dokumente an medizinisches Aufnahmebüro senden: - provisorischen Austrittsbericht - aktuelles und früheres Konsilschreiben der Medizin - Transferierungsbegehren Ad varia) - Mikrobakterielle Abstrich enoral: Soor? Rekonsil bei Bedarf. Nachtrag nach Rücksprache mit Dr. X. Aus organisatorischen Gründen Vereinbarung mit CHIPS zur hausinternen Verlegung bei stabiler Patient (seit drei Tagen) auf die medizinische Bettenstation H7 (statt externe Verlegung). SIC: keine Überwachungsplatz. Alternative: externe Verlegung. Patient nach Diagnosemitteilung stark depressiv und antriebslos. Zu der schlechten Diagnose kommt erschwerend hinzu, dass intraoperativ Teile des Gesichtsnerven reseziert werden mussten, was zu einer möglicherweise dauerhaften Veränderung des Gesichtes führt. Bitte um möglichst rasches Patientengespräch. Totale Parotidektomie links und Neck-Dissektion links am 04.04.2016. Psychoonkologisches Erstgespräch mit Hr. Y und seiner Ehefrau. Sie berichtete von der aktuellen Situation und von ihrem individuellen und gemeinsamen Umgang mit der Situation. Hr. Y mache sich vor allem Sorgen um seine Frau und darüber, ob sie alleine zurechtkommen würde. Zudem sei er belastet von der Sorge um seine Arbeit, sein Sohn und seine Ehefrau würden derzeit soweit möglich nach seinen Verpflichtungen schauen, aber die Vorstellung, Aufträge als Selbstständiger nicht ausführen zu können und dadurch Kunden zu verlieren, ängstige ihn. Fr. Y berichtete dazu, dass Hr. Y alles gut vorbereitet habe und nun drei Wochen ohne Sorge um die Arbeit sein könnte. Dazu gemeinsam therapeutisch gearbeitet – er wolle nun seine arbeitende Seite für drei Wochen probehalber in Pension schicken. Hr. Y ist besorgt bezüglich der Einnahme von Temesta und dem Abhängigkeitspotential; dies wurde gemeinsam besprochen. Er wolle es sich nun unter Umständen erlauben. Weitere Themen: Herkunftsfamilie und Beziehung zu Mutter, Schwester und Bruder, Schlaf, Gedankenkreisen. Beurteilung Hr. Y wirkt emotional sehr belastet, sowohl er als auch seine Ehefrau sind zum Gespräch jedoch sehr ruhig. Beide setzen sich aktiv mit der Krankheit auseinander. Seine Ehefrau sei sein Fels in der Brandung, wobei ihre nach Möglichkeit optimistische Haltung nicht immer mit seinem eigenen inneren Erleben zusammenpasst. Sie gibt ihm starken Halt in der schwierigen Situation, ebenso wie seine Kinder. Vorschlag zum Procedere Erneutes Gespräch für kommenden Montag vereinbart (11.04.2016). Hr. und Fr. Y sind zudem über unser Angebot für Betroffene und deren Angehörige informiert und können sich nach Austritt auch selbst für ambulante psychoonkologische Termine bei uns melden. Zweites Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung, erneut mit der Ehefrau. Hr. Y berichtete von seinem Wochenende und von dem Umgang mit seiner Familie. Ablenkung tue ihm sehr gut. Nur am Abend, wenn keine Ablenkung möglich sei, komme das Gedankenkreisen zurück und er könne dann weder schlafen noch sich ablenken. Das Ehepaar Y hoffe, dass er bald heim dürfe. Zu Hause könne er dann vielleicht auch wieder besser schlafen oder sich ablenken von den Gedanken und Sorgen, was hier im Spital nicht möglich sei. Er erlaube sich nun eine halbe Temesta, dies würde helfen. Beurteilung Hr. Y wirkt innerlich ruhiger als letzte Woche. Weitere psychoonkologische Betreuung ist angezeigt. Vorschlag zum Procedere Erneutes Gespräch für Mittwochmorgen vereinbart (13.04.2016), sollte Hr. Y dann noch im Spital sein. Hr. und Fr. Y sind zudem über unser Angebot für Betroffene und deren Angehörige informiert und können sich nach Austritt auch selbst für ambulante psychoonkologische Termine bei uns melden. Bitte um Verlaufskonsil, wie telefonisch besprochen. Seit dem letzten Konsil wurde der Patient ausgeschwemmt, der Blutdruck zeigt sich stets hyperton. Bitte um Hilfe bei der Blutdruckeinstellung und Vorschlag der weiteren diuretischen Therapie. A: deutliche Besserung der Dyspnoe bereits am 09.04., zudem totale Regredienz des thorakalen Druckgefühls. Keine neuen pektoanginösen Beschwerden, keine Thoraxschmerzen. Die hypertensiven Blutdruckwerte merke er nicht. Zu Hause habe er immer BD-Werte um 125/85 gehabt. Anamnestisch kein Auslöser der hypertensiven Entgleisung eruierbar. Antihypertensive Therapie zu Hause: - Co-Lisinopril 10/12.5 mg 1-0-0 - Torasemid 10 mg 2-0-0 - Physiotens 0.4 0-0-1 seit dem 08.04. im Rahmen des ACS Ergänzung mit Beloc Zok 25 mg 0-0-1 B: Gewichtsabnahme von 5.3 kg seit dem 08.04. unter wiederbegonnener und ausgebauter diuretischer Therapie. BD-Werte systolisch schwankend zwischen 150 und 200, diastolisch 80-100. HF minimal 55/min unter 25 mg Beloc Zok. Klinisch kardiopulmonal kompensiert, wenig feinblasige RG's rechts basal. Herztöne rein, rhythmisch, 2/6 Diastolikum über Herzspitze. Labor: siehe DMWEB. Koronar, valvuläre und hypertensive Herzkrankheit Aktuell: rezidivierende hypertensive Entgleisung 2-Gefäß-KHK, Koronarangiographie 11.08.: Chronischer ACD-Verschluss, 50-70% RIVA Stenose mittleres Drittel Tachykardes Vorhofflimmern ED 16.07.2014, Beginn mit Marcoumar 07.2014 TTE 16.07.2014: Mittelschwere Mitralinsuffizienz, soweit bei tcVHFli beurteilbar nur leicht eingeschränkte LVEF. Pulmonalarterielle Hypertonie cvRF: Art. Hypertonie, DM Typ 2, St.n. Nikotinabusus 30 py Ad 1) Stopp Co-Lisinopril 10/12.5 mg. Beginn Lisinopril 20 mg 1-0-0. Wiederaufnahme von Torasemid 10 mg 1-0-0 (ggf. Reduktion auf 5 mg oder Erhöhung auf 20 mg je nach Gewichtsverlauf). Zielgewicht 67 kg. Falls weiterhin insuffiziente BD-Einstellung, Ergänzung der antihypertensiven Therapie mittels Amlodipin 5 mg 1-0-0 (ggf. Steigerung auf 10 mg 1-0-0). Physiotens unverändert weiter. Nach telefonischer Rücksprache mit Ihnen stellen wir das Konsil zur Übernahme des Patienten bei Atempausen. Vielen Dank. Beurteilung auf IMC A: Eigenanamnese bei GCS 7-9 nicht durchführbar. Die anwesende Ehefrau erklärt, dass der Patient früher bereits Atempausen in der Nacht gemacht habe; wie lange und ob er ganz aufgehört hat zu schnaufen, könne sie nicht sagen. Er habe bis vor ca. 1-2 Jahren auch geschnarcht, was er in der Zwischenzeit nicht mehr mache. Tagsüber keine Einschlaftendenz bei monotonen Handlungen (aber Mittagsschlaf).B: Hr. Y öffnet Augen spontan, teilweise auf Ansprache (und auf Schmerzreize). Der Patient macht kontinuierlich eindrückliche Atempausen (keine Thoraxexkursion, kein Atemfluss auskultatorisch) bis 45 Sek ohne Obstruktion der oberen Atemwege. In dieser Zeit sinkt die Sättigung von 98% auf 92%. Dann folgt ein Arousal (Patient macht die Augen auf, wirkt gestresst) und eine intensive Cheyne-Stokes-Atmung mit Tachypnoe und großen Atemzugvolumen bis die sO2 erneut 98% steigt, dann folgt wieder die nächste Atempause (alle 1-2 Minuten). 1. Zentrale Atemantriebsstörung (DD vorbestehende Cheyne-Stokes-Atmung) Aktuell: Aggravation im Rahmen der intrazerebralen Blutung am 29.03.2016 2. Akute Niereninsuffizienz unklarer Ätiologie Aktuell: Kreatinin 273 µmol/l (bei Eintritt 90 µmol/L) Aktuell: K+ bei 5.2 mmol/l In Rücksprache mit den Kollegen der Pneumologie (Dr. X) ist in dieser Situation einzig eine Therapie mittels Servoventilation sinnvoll mit dem Ziel CO2 abzuatmen. Aktuelles pCO2 nicht bekannt. Ad 1) Blutgasanalyse zur Standortbestimmung (CO2-Retention?). Konsil an die Kollegen der Pneumologie bzgl. Servoventilation (Maskenanpassung und Installation der entsprechenden Beatmungsgeräte für die Abteilung/Rehabilitation). In diesem Kontext soll beachtet werden, dass der Bruder des Patienten in jungen Jahren an einem Lungentumor verstorben/erstickt ist und auch mit Masken beatmet wurde. Seither sei der Patient gemäß Ehefrau von Masken-/Beatmungsgeräten traumatisiert. Aus medizinischer Sicht besteht zum aktuellen Zeitpunkt keine Indikation für eine Übernahme, da aus unserer Sicht die Vigilanzminderung im Rahmen der Blutung eine vorbestehende zentrale Atemstörung akzentuiert hat. Dies kann unsererseits nicht therapiert werden. Ad 2) Konsil Nephrologie anmelden bei unklarer, akuter und progredienter Niereninsuffizienz. Sonographie ableitende Harnwege: Harnstau? Urinstatus (bei Leukozyt- und Bakteriurie => U-Kult) Labor: Na, K, Kreat, Harnstoff, Harnsäure, Bili, ASAT, ALAT, gGT, Alk. Phosph. im Serum. Na, K, Kreat, Harnstoff, Harnsäure im Urin. Urinsediment zur Beurteilung an Nephrologie (bitte am Morgen nach telefonischer Anmeldung abschicken). Blutgasanalyse zur Beurteilung der Metabolie. Engmaschige Kaliumkontrollen (NaCl als Grundinfusion). - Rekonsil bei Bedarf Nach der Therapie mit Heparin 10,000 IE/24h (vor ca. 1 Woche abgesetzt) und unter Eliquis 2.5 mg 2x/24h trat eine progrediente Thrombozytopenie auf. Wir bitten um Mitbeurteilung. Weitere thrombozytenabhängige OAK? Vielen Dank. Schwere Heparin-induzierte Thrombozytopenie eventuell mit arteriellem thrombotischen Ereignis (MI) 14 Tage nach großem Mediainfarkt bei VHF 1 Tag nach Diagnose Myokardinfarkt (letztes Aspirin 10.04.) Kompensierte Hyperfibrinolyse (8 Tage nach intraarterieller Lysetherapie), DD: DIC, venös thrombotisches Ereignis im Rahmen der DIC. - Beginn einer parenteralen Antikoagulation Argatra gemäß aktueller Richtlinie Heparininduzierte Thrombopenie: Beginn in 75% Dosierung und Steigerung nach Spiegel. Tc morgens messen: Falls <20 G/l, Gabe eines Tc-Konzentrates und Ziel-Spiegel 0.5 bis 0.75 Wenn Tc ansteigend, resp. >50 G/l, kann Zielspiegel auf 0.5 bis 1.0 ausgedehnt werden. Fortsetzung bis Tc im Normbereich und an 2 aufeinanderfolgenden Tagen stabil. - Täglich Gabe von Konakion 10 mg iv, bis D-Dimere abfallen. - Katheter (auch periphere Venflon), durch welchen Heparin appliziert wurde, müssen entfernt werden. - Aspirin pausieren, bis Tc >100 G/l, dann Wiederbeginn, falls Indikation noch gegeben. - täglich Kontrolle der Tc, Fibrinogen und D-Dimere. - Indikation zur oralen Langzeitantikoagulation bei VHF und Stroke: Sobald Agatraban sistiert wird, Fortsetzung mit Eliquis (in Abhängigkeit des kardiologischen Vorgehens mit 2x5 mg oder 2x2.5 mg täglich, wenn duale Plättchenaggregation nötig). Bitte um Übernahme, bei Verzicht auf weitere neurochirurgische Intervention (Prof. Z in RS mit dem Bruder der Patientin s. Verlaufseintrag 09.04.). Anamnese: Rückverlegung aus der Rehabilitation am 09.04.2016 bei Hirndruckzeichen (Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu) Doppelbilder und Armparese. Eine Paraparese der Beine ist vorbestehend i.R.d. Spinalkanalstenose (tumorbedingt). Auf dem Notfall mittels CT Diagnose einer cerebellären Masse mit begleitendem perifokalem Ödem und Liquorabflusstörung. Aufnahme auf NCHI zur Beobachtung und eventuell operativer Sanierung. Im Verlauf wurde auf eine operative Therapie verzichtet. Nun bitte um Übernahme auf Medizin zur weiteren Betreuung. Status: GCS 15, afebril, normoton, normokard, eupneuisch. Kardiopulmonal kompensiert. Bauch weich, keine Druckdolenz, DG vorhanden. Kein Meningismus. Pupillen isokor, Licht reagibel. Keine Fazialis Parese, in 0 Stellung leichter divergenter Strabismus, Bulbusmotorik in allen Richtungen ohne Doppelbilder erhalten. Zungenmotorik und Schluckakt erhalten. Perimetrisch Visusfeld erhalten. Sensomotorik OEX erhalten, UEX M3-bds. Ataxie Arm links und Beine bds. Stand und Gang nicht geprüft. Metastasiertes Tumorleiden mit neu Kleinhirnraumforderung mit perifokalem Ödem mit konsekutiver Liquorabflusstörung. Gemäß Kollegen der NCHI wird auf operative Verfahren (Extirpation oder Shunt) in Rücksprache mit dem Bruder der Patientin verzichtet. Somit befindet sich die Patientin aus meiner Sicht in einer Best-supportive Care Situation. - Die Unterlagen (prov. Austrittsbericht, Transferierungsbegehren und dieses Konsil) an die medizinische Patientenaufnahme Büro schicken. - Übernahme der Patientin auf Medizin, so bald Bettensituation dies erlaubt. - Rücksprache mit behandelnden Onkologen wegen weiterem Prozedere, voraussichtlich Best supportive Care. Neu diagnostiziertes Vorhofflimmern (intraoperativ am 09.04.2016 und heute im Ruhe-EKG). Weitere Abklärungen? Therapie mit Marcoumar? Hat bisher Aspirin (Indikation nicht ganz klar, voraussichtlich einfach prophylaktisch vom Hausarzt erhalten). Im EKG tachykardes Vorhofflimmern. GFR= 66 ml/min. Beginn OAK, z.B. Xarelto. Falls keine klare Indikation für Aspirin, kann diese gestoppt werden, da nun Xarelto. Beginn frequenzkontrollierende Therapie mit Concor 2.5 mg, im Verlauf steigern bis max 10 mg täglich. Die Pflege muss den Puls zentral messen, nur so wissen wir, ob Frequenzkontrolle adäquat. Ambulante TTE anmelden. Frage nach möglichem Wechsel im Verlauf auf Xarelto bei akuter LE und unten genannten Diagnosen. 07.04.2016 TLIF LWK 3/4 und 4/5. Elektive Operation bei Instabilität LWK 3/4 mit Anterolisthese. Am 07.04.2016 erfolgte die geplante TLIF. Der Patient hat eine bekannte Erhöhung des Plasminogenaktivators, weshalb er mehrere TVTs in der Vergangenheit hatte und unter Xarelto 20 mg/d ist. Präoperativ wurde Xarelto gestoppt und Fragmin prophylaktisch verabreicht. Am 11.04.2016 (4. postoperative Tag) wurde eine Lungenembolie diagnostiziert und seither ist eine Vollheparinisierung durchgeführt worden mit aktuell 30,000 IE/24h. Bei einem hämodynamisch stabilen Patienten, sofern keine weiteren Eingriffe geplant sind und in Rücksprache mit dem Operateur kann die Vollheparinisierung auf Xarelto 15 mg 2x/d ab heute Abend umgestellt werden. Nach 3 Wochen soll Xarelto auf 20 mg 1x/d reduziert werden und erneut dauerhaft eingenommen werden. 2 Stunden vor der ersten Xarelto-Gabe muss die Heparininfusion gestoppt werden. Siehe Beurteilung TSH-Suppression und T4 auf 40. Bitte um endokrinologische Beurteilung, Ultraschall Schilddrüse. TSH tief, fT4 hoch, fT3 normal, T3 tief, Ak ausstehend. 09/15 TSH normal. Keine Steroide, Amiodaron seit ca. 2014, letztes CT mit KM 02/2016. Klinisch euthyreot, Zulewski II Score 2 Pkt (palpable SD, Gewichtsabnahme, Augenbeschwerden -> sehr unspezifisch). TSH-Suppressions-Syndrom, sonographisch kleine Struma multinodosa. DD Amiodaron-induzierte Hyperthyreose a.e. Typ II entzündlich mit Konversionshemmung. DD funktionelles Euthyroid Sick Syndrom. DD Amiodaron-induzierte Hypothyreose.Amiodarone Pause möglich, aus endokrinologischer Sicht nicht zwingend (mit Kardiologen absprechen), da Wirkverlust bei fettlöslichem Medikament erst in Monaten zu erwarten. T3 bestimmen (wir präferieren dies), fT3 sehr instabil. Tiefes Albumin verfälscht eventuell freie Schilddrüsenwerte. TSH supprimiert, jedoch noch messbar, was positiv ist. Vermeidung jodhaltiger Desinfektions- und Kontrastmittel. Therapievorgehen: 1) Hinsichtlich Neomercazolgabe vorerst zuwarten. 2) Sollte sich eine deutlich dekompensierte nicht einstellbare Herzinsuffizienz zeigen, Start Neomercazol 5 mg 3-3-3. 3) Bei DD thyreotoxische cordaron-induzierte Hyperthyreose könnte im Verlauf Steroidgabe erwogen werden. Falls Jodgabe (KM) Abschirmen mit Neomercazol 5 mg 3-3-3 plus Irenat Tropfen 3x 15 Tropfen für 7 Tage, danach TSH-Kontrolle. Sono Schilddrüse erst für 14.04.2016 um 14.30 Uhr im Ambi Endokrinologie bei mir planbar, Raum/Zeit reserviert. Folgekonsil 15.04.2016. Weiterhin Zuwarten vertretbar, da thyreotoxische Krise als Ursache für aktuellen Zustand bei niedrigem T3 unwahrscheinlich. Alternativ bei Vd.a. entzündliche Cordaron-induzierte Hyperthyreose Typ II Gabe von Glucocorticosteroiden (würde spastisch-obstruktive pulmonale Komponente parallel optimieren) mittels beispielsweise Spiricort 0.5 mg/kg KG. Falls Start Spiricort nach 3-4 Tagen erneute Bestimmung der Schilddrüsenparameter. Ansonsten nach 5-7 Tagen Verlauf. Unklare Panzytopenie DD i.R. multiples Myelom DD medikamentös (neu Orfiril seit 09.04, heute pausiert). Bitte um Beurteilung ggf. therapeutische Maßnahmen. Fr. Y ist klinisch in einem stabilen Zustandsbild, GCS 15, hämodynamisch stabil. Panzytopenie (Hb-Abfall, Leukopenie, Thrombozytopenie) bei Neubeginn von Orfiril am 08.04. wegen eines Status epilepticus. Kollegen der Neurologie bitten um hämatologische Beurteilung im Rahmen eines Konsiliums. Panzytopenie aus hämatologischer Sicht a.e. im Rahmen der Orfiril-Gabe erklärbar. Bezüglich der Panzytopenie bitten wir um tägliche Verlaufskontrolle. Die Anfallsprophylaxe mit Orfiril sollte nach Maßgaben der Neurologen entsprechend angepasst oder auf mögliche Alternativpräparate gewechselt werden. Bei fehlender Besserung im Verlauf Re-Konsil mit Frage nach weiteren Abklärungen. Pomalidomid und Dexamethason (Therapie des Multiplen Myeloms) im Moment weiterhin pausieren. Bezüglich Anämie/Hb-Abfall weitere Abklärung empfohlen: Substrate bereits bestimmt (Vit. B12, Folsäure, Ferritin) normwertig--> Suche nach Blutungsquelle (GI-Trakt, etc.). Bestimmung des kompletten Eisenstatus (Ferritin, Transferrin, Eisen, Transferrinsättigung, löslicher Transferrinrezeptor). Bei möglicherweise reaktiv normwertigem Ferritin ist ein Eisenmangel nicht ausgeschlossen. Beim Nachweis eines Substratmangels sollte eine entsprechende Substitution erfolgen. Hb-Substitution (Erythrozytenkonzentrate) gem. Verlauf und Symptomatik. Bezüglich Thrombozytopenie: Bei Tc-Werten < 30 G/l oder Blutungen sollte eine Tc-Substitution erfolgen. KEINE NOVALGINGABE bei Panzytopenie. Bei Thrombozytopenie NSAR klar kontraindiziert. Bitte um Übernahme von Fr. Y zur telemetrischen Überwachung. Morgen wird ein Herzschrittmacher implantiert (Dr. X). Vielen Dank. 04.04.2016: Dorsale Spondylodese HWK4-TH3 beidseits (fecit LA PD Dr. X). Fr. Y auf dem IWC, immobilisiert mit Halskragen. Gibt an, dass sie nicht mehr möchte und müde sei. Das, was ihr am meisten zu schaffen mache, sei der Halskragen und die Schmerzen. VAS 5/10 in Ruhe, beim Laufen 8/10 und wenn Analgesietropfen, dann 3/10. Sonst keine Probleme mit dem Schlucken, keine Atemnot, keine Bauch- oder Thoraxschmerzen, kein Husten, kein Schüttelfrost. Seitdem der DK am Vortag gezogen wurde, müsse sie sehr oft und viel Wasser lösen, ohne Dysurie (habe sie früher schon so gehabt). Zudem sei sie immer schon verstopft gewesen und wenn sie den Abführsaft bekomme, bekomme sie jeweils Durchfall. Diese "Herzaussetzer" habe sie nie bemerkt. Und ihr sei es eigentlich egal, auch wenn sie sterben würde, weil das Herz aufhört zu schlagen. Vor der Operation sei sie lebensfroh gewesen und aktiv gewesen. Sie befürchtet, dass sie das nicht mehr machen könne. O: 76-jährige, rüstige alte Dame in ordentlichem AZ mit Halskragenfixation. VP: BD 170/80 mmHg, P 71/Min regelmäßig, sO2 96%, Temp. 37.8°C. Herz: reine rhythmische Herztöne, fragliches 2/6 Systolikum über Erb, Lunge bds. frei. Abdomen: lebhafte DG in allen vier Quadranten, Druckdolenz im mittleren Oberbauch, Harndrang beim Drücken im Unterbauch. Ad 1) Aufgrund paroxysmalem tachykardem Vorhofflimmern sowie intermittierender Asystolie unter Betablocker ist die Indikation zur PM-Implantation gegeben. Diese soll am 12.04.2016 durchgeführt werden. Anschließend wird eine postinterventionelle PM-Kontrolle durchgeführt und anschließend ein Thorax-Röntgenbild (am selben Tag oder am Folgetag). Anschließend kann die Patientin entlassen werden. Aus diesem Grund ist vermutlich ein Kliniktransfer für eine 1-tägige Überwachung (auf Normalstation) wenig sinnvoll und bringt für die Patientin keinen zusätzlichen Benefit (aber bedeutet viel administrativen Aufwand und ist im Rahmen des sehr angespannten Bettensituation auf der Medizinabteilung kaum umsetzbar). Ad 1) Suffiziente Analgesie bzgl. post-OP-Schmerzen (Targin fix?). Schrittmacher-Implantation am 13.04.2016 wie geplant durch die hausinterne Kardiologie. Postinterventionell ist eine Überwachung bis zum Folgetag indiziert (bis zur postoperativen PM-Kontrolle und Verlaufsröntgenbild des Thorax). Diese Überwachung muss NICHT an der Telemetrie erfolgen. Nach PM-Implantation gelten die Verordnungen der Kardiologie bzgl. Betablockertherapie, Antikoagulation und Schulterimmobilisation. Eine Verlegung auf die Medizinstation ist aus oben genannten Gründen zum aktuellen Zeitpunkt nicht sinnvoll. Falls eine notfallmäßige Verlegung vor dem 13.04.2016 stattfinden muss, dann bitte direkte Rücksprache mit Dienst-Oberarzt medizinische SIC (zur weiteren telemetrischen Überwachung bis PM-Implantation). Ad varia Zum Ausschluss eines HWI Abnahme U-Status und U-Kult empfohlen. Bitte um Evaluation: Besteht eine Somatisierungsstörung? Gibt sehr starke Schmerzen in der linken Hüfte an, die bis jetzt nicht durch unsere Abklärungen ausreichend erklärt werden können. Keine fortgeschrittene Arthrose, keine korrelierende radikuläre Läsion im MRI LWS, keine Anzeichen für Arthritis. Keine Fraktur im Rö LWS und Becken. Fr. Y spricht sehr schlecht Deutsch, Muttersprache ist Albanisch. Deswegen wäre ein Dolmetscher bei Ihrer Evaluation vermutlich sinnvoll. Gespräch mit Fr. Y, Ehemann und internem albanischem Dolmetscher. Fr. Y berichtet über seit 1,5 Jahren bestehenden, brennenden, in den dorsalen und medialen Oberschenkel ausstrahlenden Schmerzen, die sie explizit mit einer Schmerzspritze durch den Hausarzt in Verbindung bringt. Sie habe die Spritze im Stehen erhalten, habe sofort vor Schmerzen nicht mehr stehen können. Es habe sehr geblutet und die massiven Schmerzen haben ca. 7 Tage angehalten. Die Rückenschmerzen, weswegen sie damals zum Hausarzt gegangen sei, seien etwas ganz anderes und nicht das Problem. Seit dieser Injektion habe sie lokal eine Verhärtung. Die Schmerzen sind sehr lokalisiert. Anzeichen für Panikattacken oder ein generelles Schmerzsyndrom finden sich aktuell nicht. Einzig berichtet der Ehemann, dass seine Frau nachts gelegentlich im Schlaf schnell atmen würde (wie ängstlich sei). Wenn er sie dann wecke, wache sie auf und könne sich an nichts erinnern. Tagsüber keinerlei dieser Attacken. Aktuell für mich am ehesten sprachlich bedingtes Missverständnis. Für Fr. Y geht es definitiv um die Behandlung von a.e. neuropathischen Schmerzen nach i.m. Injektion vor 1,5 Jahren DD Verletzung des Nerven? Konsil Neurologie mit Frage nach Therapiemöglichkeiten.Wir bitten um Re-Konsil bei Verdacht auf erneuten Gichtschub nun auf der linken Seite. Schwellung linker Mittel- und Rückfuss lateral betont mit Überwärmung und mässiger Druckdolenz. OSG allenfalls wenig betroffen ventro-lateral. Dorsaler Aspekt frei. Wade völlig indolent und ohne Verhärtungen oder Druckdolenzen. Hier keine Rötung. Um das MTP I, wo die Infiltration am 05.04.2016 vorgenommen wurde, besteht keine Schwellung oder Druckdolenz. Aspektmässig erneute Gichtattacke unter 0.5 mg Colchizin einmal täglich (reduzierte Dosis bei Niereninsuffizienz). Angesichts des Gewichtes des Patienten und des erneuten Anfalls ist die Dosis für eine Rezidivprophylaxe ungenügend. Es stellt sich auch die Frage nach einer Reduktion der Harnsäure auf Werte ? 360 µmol/l. Für die akute, vor allem die weichgewebsbetreffende Episode Erhöhung des Colchizins auf zweimal 0.5 mg täglich über 3 bis 5 Tage, bei gutem Ansprechen kann dieses wieder reduziert werden. Falls nach 36 Stunden keine zufriedenstellende Besserung erreicht ist, Prednison 30 mg morgens über 3-5 Tage, dann absetzen. Messung der 24-Stunden-Harnsäureausscheidung. Je nach Ergebnis könnte ein Urikosorikum oder ein Xanthinoxidase-Hemmer eingesetzt werden, gegebenenfalls müsste bei Bedarf eine Kombination überlegt werden. Patient aktuell eingetreten mit AZ-Reduktion und Schmerzexazerbation. Hr. Y hat angegeben, dass die progrediente Bewegungseinschränkung und die alltäglichen Dinge, die er bisher gemacht hat, ihn aktuell stark psychisch belasten. Er äusserte den Wunsch nach einer psychoonkologischen Beratung. Hr. Y berichtet kurz von den aktuell im Vordergrund stehenden Themen (Verminderung der körperlichen Leistungsfähigkeit und damit verbundenen Fragestellungen, Organisation und Herausforderungen). Nach dem Gesprächseinstieg äussert Hr. Y, dass diese Themen ihn und seine Ehefrau stark belasten würden, er möchte und kann aber momentan nicht zu tief ins psychoonkologische Gespräch einsteigen, da ihn dies emotional zu sehr aufwühlen würde und er im Anschluss gerne noch geschäftliche Dinge regeln möchte. Hr. Y wirkt durch die aktuelle Krankheitssituation, die damit verbundenen körperlichen Leistungseinbussen sowie die Anpassungen, welche dadurch erforderlich sind, psychisch belastet. Zusätzlich scheint er sich ebenfalls um seine Ehefrau zu sorgen. Hr. Y bespricht sich mit seiner Ehefrau und wird sich für weitere psychoonkologische Gespräche direkt bei der Psychoonkologie melden. Er hat die Kontaktangaben erhalten. NSTEMI? Hr. Y wurde bereits telefonisch von Dienstarzt für Konsil angemeldet. Patient mit hypertensiver Entgleisung nachts, keine Thoraxschmerzen, Hustenreize bei bekanntem Asthma bronchiale. Troponin 497. EKG: keine ST-Veränderungen. Patient mit hypertensiver Entgleisung bis 240 mmHg systolisch. Laborchemisch erhöhtes Troponin und CK, EKG unauffällig. Keine AP-Beschwerden. Wir interpretieren die Herzenzyme im Rahmen der hypertensiven Entgleisung. Beginn Zestril 5 mg, im Verlauf anpassen. Gem. Rücksprache mit Dr. X bitten wir um präoperative hämatologische Beurteilung bei geplanter operativen Sanierung des Aspergillomes links. Weiterer Anstieg der Thrombozyten innert Wochenfrist von 35 G/l auf aktuell 52 G/l. Plasmatische Gerinnung zeigt im Labor keine fassbare Störung. Direkt präoperative Gabe von 1 TC-Konzentrat (Abnahme eines Kontrollwertes nach 15-30 min) und direkt Start OP. Intraoperativ soll ein weiteres Konzentrat verabreicht werden, wenn Blutverlust > 1 Liter beträgt oder klinisch auffällige Blutungsneigung besteht. Auf alle Fälle Kontrolle der TC bei Nahtschluss und postoperative Kontrolle der TC-Werte nach 12 h und Gabe eines TC-Konzentrates wenn TC < 80 G/l. Dann jeden Morgen: in den ersten 3 Tagen und Gabe eines TC-Konzentrates wenn TC < 50 G/l. Täglich Kontrolle von Quick und aPTT. Vd.a. Somatisierungsstörung bei Panikattacken, bitte um Beurteilung. Ausgeprägte Schmerzen am gesamten Körper. Auffällig ist eine Angst, die zu Panikattacken mit Hyperventilation und ausgeprägtem Zittern führt. Patient während einer körperlichen Untersuchung sehr angespannt. Keine Hinweise auf eine somatische Störung, MRI LWS 02/2016 ohne Stenose oder Diskushernie, HNO-Konsil ohne eindeutige Ursache für Schmerzen im Ohr/Gesichtsbereich bis auf ein Ekzem, CT Abdomen ohne Hinweise auf Infekt/Divertikulitis. Hr. Y erschien im Gespräch sehr nervös (Zittern/Zucken am ganzen Körper). Er berichtet über grosse Schmerzen als er bei uns ins Krankenhaus K eingewiesen wurde. Diese haben sich allerdings im Verlauf dann gebessert. Weiter sei es am Freitag zu einem Vorfall gekommen. Er habe das Gefühl gehabt zu sterben, auch wurde es ihm schwindelig und er sei zusammengebrochen. Solche Angstanfälle habe er bereits im Oktober 2015 (zu Hause) und November 2015 (im Krankenhaus K) gehabt. Während eines typischen Angstanfalles gibt Hr. Y Paniksymptome an wie Schwitzen, Zittern, Gefühl von Atemnot, Druckgefühl, Hitzegefühl, Todesangst u.a.m. Gemäss dem Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I) erfüllt Hr. Y formal die Kriterien einer Panikstörung. Die diagnostische Abklärung gestaltete sich jedoch als sehr schwierig, da der Patient schlecht zu verstehen war und er Mühe hatte, meinen Fragen zu folgen. Wieviel er von der anschliessenden Psychoedukation und Intervention verstand, war schwer abschätzbar. Gegenüber weiteren Gesprächen äusserte er sich ambivalent. In Rücksprache mit der zuständigen OA und AA wird eine Weiterbetreuung durch eine bosnisch sprechende psychiatrische Spitex empfohlen. Bitte um Therapievorschlag zur besseren RR-Einstellung. Anamnese: Aufgrund anhaltender Aphasie ist eine Anamnese nicht erhebbar. Soweit beurteilbar, verneint der Patient Schmerzen (Kopf/Thorax, Abdomen, muskeloskeletal). Keine Atemnot. Status: Patient in ordentlichem AZ, globale Aphasie. Hypertensive BD-Werte letztmalig 148/87 mmHg, HF 62/Min, afebril, O2 96% ohne O2. Rein rhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch, keine Strömungsgeräusche über Carotiden und intraabdominell. Lunge beidseitig frei. Periphere Pulse an allen Extremitäten gut palpabel. Keine peripheren Ödeme. Halsvenen in 50° leer. Kein EKG. Labor: siehe DMWEB. 1.) St.n. ICB Basalganglien links mit Ventrikeleinbruch am 05.04.2016. Aktuell: Rezidivierende hypertensive Entgleisung. Ad 1) Suffiziente Analgesie und ggf. Sedation (Patient soll keinen Stress haben!). Ausbau der antihypertensiven Therapie mittels Amlodipin 5 mg/d, ggf. auf 10 mg/d erhöhen (Adalat CR STOPP = ist auch ein Calciumantagonist wie Amlodipin). Zestril 20 mg/d und Concor 5 mg/d unverändert weiter. Ausbau der antihypertensiven Therapie mit Ebrantil, ggf. Ebrantil-Perfusor 5-10 mg/h (für max. 48 h). Kein Labetalol aufgrund Betablocker-Effekt bei intermittierender Herzfrequenz bis 52/Min. Bitte um Beurteilung und Vorschlag für weiteres Prozedere bei akuter Niereninsuffizienz unklarer Ätiologie. Gemäss Konsil Medizin wurden bereits Laborverordnungen veranlasst für heute: Labor: Na, K, Kreat, Harnstoff, Harnsäure, Bili, ASAT, ALAT, gGT, Alk. Phosph. im Serum. Na, K, Kreat, Harnstoff, Harnsäure im Urin. 1. Akute Nierenfunktionseinschränkung (AKI 2-3) unklarer Ätiologie. - DD hämodynamisch - Aktuell spontane Verbesserung. Die Ursache der vorübergehend hochgradigen Nierenfunktionseinschränkung ist unklar. Vom Kreatininverlauf scheint es im Laufe des 10.04.2016 zu einem nahezu vollständigen Nierenfunktionsverlust gekommen zu sein. Ein postrenales Problem ist nicht dokumentiert, eine relevante hämodynamische Beeinträchtigung ist vorstellbar. Seitdem hat sich die Nierenfunktion kontinuierlich verbessert. Sonographie des Harntrakts, Urinsediment auf Nephrologie, Verlauf-BE: Na, K, Cl, Bicarbonat, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Ca, Phos. Therapeutisch aktuell keine Änderung.Bitte um psychosomatische Mitbetreuung bei psychischer Belastung im Rahmen Dg 1. Herr Y macht sich große Sorgen bezüglich der Herzerkrankung und weiteren Angelegenheiten seit er pensioniert ist. Er wünscht sich eine diesbezügliche Unterstützung. Besten Dank! Herr Y berichtet von Krankheitsängsten und einer Stimmungsverschlechterung mit Morgentiefs und Appetitlosigkeit, welche seit einigen Monaten bestehen (ev. zusammenhängend mit Alltagsumstellung durch Pensionierung). Aktuell sei er durch die Abklärungen am Herzen erleichtert, bemerke jedoch auch, dass seine Aufmerksamkeit sich auf weitere körperliche Symptome verschiebe. Aktuelle Belastung durch Angstsymptomatik, im Vordergrund stehen Krankheitsängste sowie eine damit zusammenhängende Stimmungsverschlechterung. Herr Y ist sehr motiviert für eine psychosomatische Mitbetreuung. Für eine allfällige medikamentöse Unterstützung würde er mit seinem Hausarzt zusammenarbeiten. Regelmäßige ambulante psychosomatische Mitbetreuung vereinbart, erster Termin in der nächsten Woche. Dialysebedürftigkeit? Unter intensivierter Blutdrucktherapie liegt nun eine schwere Niereninsuffizienz Stadium CKD 4 (eGFR 21 ml/min/1.73 m²) vor, dies bei Blutdruckwerten von 150-160 mmHg. Der Verlauf der eGFR seit 2010 zeigt einen raschen Funktionsverlust von rund 5 ml/min pro Jahr im Beobachtungszeitraum. Die letzte bildgebende Untersuchung der Nieren stammt vom März 2015 und zeigte damals im Sono beidseits normal große Nieren (rechts 12.0 cm, links 11.7 cm) mit v.a. links ausgeprägten narbigen Einziehungen. Die Nierenfunktion lag damals um 30 ml/min. Der Diabetes mellitus ist seit 1994 bekannt. Die letzte quantitative Bestimmung der Proteinurie stammt vom Dezember 2015 und ergab einen Prot/Krea-Quotienten von 285 mg/mmol (vorwiegend Albumin), damals bei Blutdruckwerten von 170 - 200 systolisch (wie jetzt ebenfalls zu Beginn). In den vorliegenden Urinstaten besteht meist keine relevante Erythrozyturie. Das Bild passt (leider) sehr gut zu einer schweren diabetischen Nephropathie, deren Funktion unter anderem wegen der bisher insuffizienten Blutdrucktherapie rapide abgenommen hat. Die Statistik der eGFRs sagt eine Dialysebedürftigkeit Ende 2019 voraus, so dass eine Shuntanlage sicher noch nicht sinnvoll ist, zumal auch eine Peritonealdialyse oder eine präemptive Transplantation zumindest prinzipiell nicht ausgeschlossen sind. 1. Protein/Kreatinin-Quotient im Frischurin zur Quantifizierung der Proteinurie mit der jetzigen, besseren Blutdruckeinstellung. Falls (wie zu erwarten) der Quotient > 100 mg/mmol/l liegt, sollte die antihypertensive Therapie durch Zugabe eines Thiazids (Esidrex 25 mg/d) intensiviert werden, da Comilorid zu leichtem Kaliumanstieg geführt hat. Wesentliches Therapieziel ist jetzt, die Proteinurie auf < 100 mg/mmol zu drücken, sofern das nicht zu einer inakzeptablen Verschlechterung der Nierenfunktion führt. Wichtigstes Mittel ist die diuretische Therapie. 2. Kontrolle des iPTH (letzter Wert Dezember 2015). Bei erhöhten Werten Diskussion einer Calcitrioltherapie. 3. Die sicher renal mitbedingte Anämie ist mit einem Hb von 9.5 (steigende Tendenz) nicht dringend behandlungsbedürftig. Bestimmung von Ferritin und Transferrin-Sättigung zur Indikationsstellung für eine (eher parenterale) Eisentherapie. Die Ferritin-Zielwerte liegen zwischen 400 und 600. 4. Nach Austritt Anbindung im nephrologischen Ambulatorium empfohlen. Ultraschall Vorfuß links, Frage nach subkutaner Flüssigkeit, DD Abszess, DD Gicht. Patient stellt sich vor mit seit dem 09.04.16 progredienter schmerzhafter Rötung des linken Vorfußes. Er sei deswegen am 11.04.16 beim Hausarzt gewesen, dieser habe ihm mit einer Spritze Material aus dem Vorfuß entnommen und Co-Amoxi 625 verschrieben. Dies habe er seitdem insgesamt 5 Mal eingenommen, darunter Progredienz des Befundes mit Übergriff der Rötung auf den Fußknöchel. Flächige Rötung, Schwellung und Überwärmung li. Rückfuß (seit 4 Tagen, nach Angaben des Patienten seit gestern rückläufig), freie Beweglichkeit Knie- und Sprunggelenk, keine palpable Arthritis/Synovitis. Sono li. Fuß: OSG und Großzehe ohne Ergussbildung, Sehnenfächer Umgebung Sprunggelenk reizlos, subcutanes Gewebe aufgelockert mit Ödembildung, V.a. kleine (echofreie) gut abgrenzbare Abszesshöhle 0.95 x 0.4 cm, nicht komprimierbar in einer Tiefe von 4 mm subcutan zentral im Entzündungsherd, umgebend deutliche Hypervaskularisation im Power-Doppler. Punctio sicca. Erysipel li. Fußrücken, keine Arthritis, keine Tenosynovitis, kein Anhalt für Gicht. Erysipel-Therapie, bei unzureichender Besserung ggf. chirurgische Evaluation. Bitte um Aktenkonsil bei formal nicht bewiesenem Gestationsdiabetes (Patient hat oGTT erbrochen, nun mehrmals nach Anweisung DFB gemessen und pp erhöhte BZ-Werte. Vorgehen? ERB bereits angemeldet.) Formal kann aufgrund des venös gemessenen Nüchtern-Glucose von 4.9 mmol/l sowie fehlendem oGTT die Diagnose eines Gestationsdiabetes nicht gestellt werden. Aufgrund der erhöhten kapillär gemessenen BZ-Werte besteht jedoch der hochgradige Befund eines Gestationsdiabetes. Diesbezüglich empfehlen wir auch die gleiche Therapie wie bei Gestationsdiabetes. Gemäß ERB ist durch Umstellung der Ernährung Potential für eine Verbesserung der pp-Werte da (bei großer KH-Menge pro Mahlzeit). Hochgradiger Vd.a. Gestationsdiabetes - Ernährungsumstellung gemäß ERB. - Kontrolle bei Frau Z DFB in der Woche vom 18.4.16. - Falls trotz Ernährungsumstellung weiterhin erhöhte pp-Werte bestehen, ist aus unserer Sicht die Indikation für eine Insulintherapie gegeben. - Die Patientin kann uns jederzeit in die Sprechstunde angemeldet werden. Weiterhin hyperglykämische BZ-Werte unter intensivierter Insulintherapie mit Levemir 50 E/Tag und Humalog RF 4, allerdings deutlich besser als im ambulanten Setting: Vd.a. Malcompliance! Zur Vereinfachung des Schemas zu Hause empfehlen wir - da jetzt deutlich wird, dass die Malcompliance das Hauptproblem darstellt - Folgendes: - Stopp Levemir, Stopp Humalog-Nachspritzschema. - Start HumalogMix50 30-30-30 Einheiten --> zügige Steigerung im Falle unzureichender Insulinmenge. CAVE: Bei Mischinsulin kein zusätzliches Humalog-Nachspritzschema, da sonst Hypo-Gefahr! CAVE: Mit Mischinsulin MUSS der Patient zu jeder Mahlzeit Kohlenhydrate einnehmen. Bitte um Auftrag an Ernährungsberatung mit entsprechender Schulung (Patient braucht vermutlich 4-5 E Insulin für 10 g Kohlenhydrate, entsprechend einem RF 4-5). Seit heute Nachmittag retrosternale Blutdruckwerte verbunden mit Atemnot. Tachykard bis 160/min und hypertensiv 177/96 mmHg. Kein Fieber, Husten zunehmend. Lasix 50 mg i.v. einmalig gegeben. Status: Patient in reduziertem AZ, RR 139/81 mmHg, P 120/min arythmisch, reine Herztöne, RGs basal. Diskrete US-Ödeme bds. HV nicht beurteilbar. EKG: Tachykardes VHFli 125/min, RSB, unverändert im Vergleich zu Vor-EKG (Vor-EKG normokardes NHFli). ABGA respiratorische Partialinsuffizienz mit O2 5 l/min per Maske. Labor: ProBNP deutlich erhöht, Troponin isoliert erhöht bei 150, kein CK. Thoraxbild: Kardiopulmonal gestaut, zunehmendes Infiltrat rechts basal. Linksbetonte kardiale Dekompensation bei am ehesten infektgetriggertem tachykardem Vorhofflimmern und hypertensiver Entgleisung mit Typ II Ischämie, DD: NSTEMI. NSTEMI ist weniger wahrscheinlich, aber nicht auszuschließen. Der Patient muss sowieso primär vor einer möglichen Intervention rekompensiert werden. - Aufnahme auf Überwachung/Intensivstation (leider kein Platz auf MedIPS/SIC vorhanden). - Negative Bilanzierung und BD-Kontrolle. - Vorsichtige Rate-Kontrolle mit Beta-Blocker initial i.v. und dann nach Verträglichkeit bestehende orale Dosis steigern. - Erwägen einer therapeutischen Antikoagulation, wäre grundsätzlich bei Vorhofflimmern indiziert. - Nachkontrolle der Herzenzyme, bei massiven Schmerzen und deutlichem Anstieg der Herzenzyme Kontakt mit Kardiologen. - TTE für morgen und dann weiteres kardiologisches Prozedere entscheiden.Bzgl. Pneumonie, steigen die Entzündungsparameter, Infiltrat nimmt zu, der Patient ist aber afebril und nicht septisch. Bei septischem Zustand und Kreislaufinstabilität Eskalation auf Cefepim (Ratio: nosokomiale Pneumonie), ansonsten Nachkontrolle der Entzündungsparameter morgen und Reevaluation je nach Klinik und Labor. Bitte um Empfehlung für das komplette Ausschleichen von Dexamethason, welches der Patient irrtümlich nun seit 2 Wochen 8 mg/d einnimmt. Sollte ursprünglich im Krankenhaus K nur eine Einmalgabe vor 2 Wochen postoperativ erhalten. Irrtümlicherweise für 2 Wochen 6 mg Dexamethason/Tag (entspricht ca. 150 mg Hydrocortison bzw. ca. 35 mg Prednison). Gemäss Stationsarzt am 13.04.16 operatives Débridement bei implantatassoziiertem Frühinfekt bei St. n. Laminektomie und Fusion HWK4-6 (29.03.16) geplant. Am Vormittag des 13.04.16 letztmals 6 mg Fortecortin erhalten. Mögliche sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz bei St. n. 2-wöchiger Fortecortin-Therapie. OP am 13.04.16. Mit 6 mg Fortecortin ist Patient im Falle einer Nebennierenrindeninsuffizienz am OP-Tag suffizient abgedeckt. Am 14.04.16 frühmorgens (nüchtern) VOR Fortecortin-Gabe Low-Dose (1 ug)-Synacthen-Test zwecks Ausschluss / Diagnose einer NNR-Insuffizienz (CAVE: Pflege darauf hinweisen, dass 2. Cortisol-Wert wirklich exakt nach 30 Minuten abgenommen werden soll). Aufgrund des perioperativen Settings am 14.04.16 nach Synacthen-Test sicherheitshalber erneut Fortecortin (4 mg) im Sinne einer Stressprophylaxe (da Resultat Synacthen-Test erst später vorliegend). Weiteres Prozedere gemäss Cortisol-Anstieg im Low-Dose-Synacthen-Test. Im Falle adäquatem Anstieg: Fortecortin Stopp, kein Ausschleichen nötig, keine Stressprophylaxe. Im Falle pathologischem Synacthen-Test: Stressprophylaxe, Abgabe Notfallausweis etc. Gerne Rekonsil am 14.04.16 nach Erhalt der Testresultate. Folgekonsilium vom 15.04.16, Dr. X, Prof. Z: - Low-Dose-Synacthen-Test am 15.04.16 knapp normal, Patient gemäss Stationsarzt ohne Hinweise für symptomatisches Addison-Syndrom / Addison-Krise (normotensiv, Normoglykämie, normwertiges Natrium und Kalium). Vorschlag zum Prozedere: - bei insgesamt sehr unwahrscheinlicher NNR-Insuffizienz: Stopp Fortecortin-Therapie ab sofort. - keine Stressprophylaxe nötig. - kein Verlaufs-Synacthen-Test nötig. Bitte Re-Konsil bei Hyponatriämie. Weiteres Vorgehen, Stress-Prophylaxe (Evtl. AT bis OP da Gesichtsfeld stabil und Sinusitis)? Anamnestisch ordentliches Wohlbefinden. Schwindel bzw. orthostatische Beschwerden, Hypoglykämie-Symptome, Nausea, Erbrechen, Fatigue/Kraftlosigkeit werden verneint. Gemäss Patient weder eingeschränkte Libido, noch Erektionsstörung. Keine Arthralgien, kein Hinweis für Vergrösserung der Akren. Die initialen Kopfschmerzen seien unter aktueller analgetischer Therapie nicht mehr vorhanden, Doppelbilder anamnestisch vollständig regredient, klinisch kein Hinweis für Ptosis, fingerperimetrisch keine Gesichtsfeldeinschränkung. Hämorrhagischer Hypophysenapoplex bei 2011 erstdiagnostiziertem Hypophysenmakroadenom. Aktuell: - gonadotrope und corticotrope Insuffizienz (basales Cortisol (nüchtern) am 11.04.16 152 nmol/l momentan keine Zeichen einer Addison-Krise). - IGF1-Erhöhung (DD Akromegalie). - Serum-Hyponatriämie, DD SIADH. OP gemäss Stationsärztin voraussichtlich Ende nächste Woche. Bezüglich sekundärer NNR-Insuffizienz: - Reduktion Fortecortin auf 2 mg pro Tag im Sinne einer Stressprophylaxe. - Am OP-Tag: Dexamethason 4 mg i.v. 1-0-0. - 1. Tag postop: Dexamethason i.v. 2 mg 1-0-0. - 2. Tag postop: Dexamethason i.v. 1 mg 1-0-0. - 3. Tag postop: Dexamethason i.v. 1 mg 1-0-0 (CAVE: vor Gabe am Tag 3: BE mit Serum-Cortisol basal (nüchtern) und fT4). - weiteres Vorgehen im Verlauf gemäss Basal-Cortisol (inkl. Stressprophylaxe, Notfallausweis). - endokrinol. Aufgebot 1 Monat postop zwecks Verlaufskontrolle aller Hypophysenachsen empfohlen (inkl. Verlaufskontrolle IGF1 bei aktuell Erhöhung). Gonadotrope Insuffizienz: - Verlaufskontrolle Testosteron, Gonadotropine 1 Monat postoperativ (s.o.) mit dann im Falle Persistenz des Hypogonadismus Start einer Testosteron-Substitution. Hyponatriämie, DD SIADH: - Bestimmung im Serum und im Urin: Osmolarität, Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin. - Bestimmung Copeptin basal am 14.04.16. - Gerne Rekonsil nach Erhalt der Diagnostik. Instruktion bezüglich Stressprophylaxe bei Austritt, jederzeit Rekonsil (Notfallausweis an Patient abgegeben, Info-Broschüre abgegeben). Patientin hat aktuell Hyperthyreose und Cordarone gestoppt: Frage ob Cordarone gestoppt werden kann, weiteres Procedere? Patientin unter Marcoumar: Indikation unklar? - Wir empfehlen trotz chirurgischem LAA-Verschluss die Therapie mit Marcoumar weiterzuführen, da es aktuell keine Daten gibt, die klar zeigen, wie erfolgreich bezüglich Verhinderung der Thrombenbildung der chirurgische LAA-Verschluss ist. - Cordarone bereit bei Hyperthyreose sistiert, zur Frequenzkontrolle kann die Therapie mit Concor erhöht werden. V.a. Schub einer Kristallarthropathie (CPPD, Gicht) Knie re, ev. auch OSG re. Schwellung und Überwärmung, massiver Erguss. Bitte Punktion zur Diagnosesicherung und Therapieempfehlung (Colchicin?). Anamnestisch rez. Gichtarthritiden wohl hauptsächlich mit Beteiligung der Grosszehen, die von hausärztlicher Seite mit i.a. Steroiden behandelt wurden, aktuell Sz. akut re. Knie und Unterschenkel bis zum Fuss seit 3 - 4 Tagen, anhaltend. Ergussbildung und leichte Überwärmung re. Knie und re. OSG, Druckdolenz und fragliche Synovitis alle MTP re. Fuss, leichte Ergussbildung li. Knie und fragl. li. OSG, freie Beweglichkeit li. Knie und li. Sprunggelenk, re. schmerzhaft eingeschränkt. Weitere periphere Gelenke und HWS-Rotation reizlos. Punktion re. Knie 25 ml leicht getrübte seröse Flüssigkeit, ad Zellzahl, Kristalle und Mikrobiologie. Akute Oligo-/Polyarthritis, wahrscheinlich Kristallarthropathie, a.e. CPPD. Wegen Polyarthritis systemische Therapie: Colchicin 0.5 mg heute 0-1-1, morgen 1-0-1, danach 1-0-0 bis zur Beschwerdefreiheit, alternativ oder auch überlappend Spiricort 20 mg heute einmalig, danach 1-0-0 für 2 Tage, dann nach Klinik baldige Reduktion/Ausschleichen. Lokale Kühlung! Möglicherweise hätte die Patientin zuhause zu hohe Insulindosis gespritzt: Fremdanamnestisch durch den Sohn: täglich sind die gemessenen BZ zwischen 10-15, ihr HbA1c 7.1. Gemäss Patientin nimmt die Patientin Traubenzucker nachtsüber. Vorschläge ad Therapie? komplexe Situation mit Verständigungsproblemen. A) Diabetes mellitus Typ 2 (ED 2002) Novomix seit 2003. 04/2015: HbA1C 7.1% gute Einstellung. Hypoglykämien: subjektiv keine. Spätfolgen: Polyneuropathie (Vibrationssinn Stimmgabel 06/2013: rechts 5/8, links 4/8) - wie telefonisch mit Dr. X besprochen: Ryzodeg 30 E zur Hauptmahlzeit mittags (enthält Tresiba-> stabilere Kurve, plus kurzwirksames Insulin) als einfaches Schema. - Nachkontrolle 1 Woche nach Austritt bei HA. - Ziel-HbA1c 7.5% ausreichend. Konsil mit Bitte um Übernahme auf die Medizin. Seit 19.02.2016 hospitalisierter Patient mit zu Beginn Infekt im linken Vorfuss, im Verlauf wurde der Patient Unterschenkel amputiert, aktuell reizloser Stumpf. Dann prothesierte Verlauf mit wiederholt septischen Zustandsbildern, teils mit unklaren Fokus. 2-maliger SIC Aufenthalt bei Vd. auf Hirninfarkt und bei septischem Zustandbild. Aktuell besteht bei Patienten ein leicht delirantes Zustandbild. Zuletzt Sepsis am Wochenende im Rahmen Pneumonie. Wie auch den infektiologischen Konsil zu entnehmen ist, wiederkehrende Sepsis sobald Tazobac und Steroide pausiert werden. Eine weitergehende Betreuung hinsichtlich Diabetes, myelodysplastischem Syndrom und den wiederholten septischen Zustandbildern steht für uns im Vordergrund. Wir bitten um Übernahme zur weiteren Betreuung. Operationen: Exartikulation Dig II und III Fuss links am 20.02.2016.Proximal transmetatarsale Nachamputation Strahl 2 und 3 links, Bakteriologie, Histologie-Entnahme am 28.02.2016 Ballon-PTA mit Dilatation der A. dorsalis pedis links am 03.03.2016 Lisfranc-Amputation links am 04.03.2016 Unterschenkelamputation nach Burgess links am 11.03.2016 Repetitives Débridement Ellenbogen links bedside mit kontinuierlicher VAC-Therapie Wundreinigung- und adaptation Olecranon links am 07.04.2016 Untersuchungen: Lumbalpunktion am 09.04.2016: Zellzahl unauffällig, Mibi ausstehend BK vom 09.04.2016: ausstehend CT Schädel vom 09.04.2016: keine erhöhten Hirndruckzeichen, keine Blutung, Sinusitis maxillaris mit partieller Verlegung der Ethmoidalzellen MRT Schädel vom 09.04.2016: unverändert zum Vorbefund von März 2016 Antibiotische Therapie: Co Amoxi vom 20.02.2016 - 05.03.2016 Tazobac 2.25 g 05.03.2016 - 15.03.2016 Tazobac 2.25 g 19.03.2016 - 26.03.2016 Bactrim forte 800/160 Mo-Mi-Fr (Dauertherapie) Rocephin 2 g i.v. vom 09.04.2016 - 10.04.2016 Tazobac 3 x 4,5 g i.v. vom 10.04.2016 - Diverses Ilomedin 01.03.2016 - 09.03.2016 Transfusion von 2 EC am 01.03.2016 Transfusion von 2 EC am 04.03.2016 Transfusion von 1 Thrombozytenkonzentrat am 11.03.2016 Komplexer Verlauf mit Fussamputation und danach nosokomiale Infektionen. Fr. Y ist aktuell noch nicht entlassungsfähig. Weiterhin Therapie mit Tazobac und Steroiden. Gemäss Gefässchirurgen aktuell reizloser Stumpf. Status: Fr. Y in reduziertem AZ, schläfrig aber weckbar, zeitlich und örtlich nicht orientiert. RR 97/64 mmHg, P 64/min, T 36,7 °C, SaO2 97% nativ, AF 15/min. Mehrere Hämatome am Körper. HV nicht getaut, reine Herztöne, VAGs bds (liegend soweit beurteilbar), leichte diffuse Druckdolenz im Bauch ohne Resistenzen. Labor: Hb 81 leicht abgefallen, Tc 51 stabil, Krea normalisiert, CRP regredient. - Übernahme auf der Medizin wenn ein Bett vorhanden ist, bitte Transferierungsbegehren und prov. Austrittsbericht an medizinische Aufnahme schicken. - Antibiotische Therapie weiter gemäss infektiologisches Konsil (steht unter 08.03) - Ausschleichen der Steroidtherapie (siehe Rheumakonsil) - BZ-Anpassung - Delirbehandlung (Schläfrigkeit wegen AZ-Reduktion? Keppra? Dipiperon einmalig?) - Reha Schinznach gemäss SOD-Verlaufseintrag angemeldet - weitere Prozedere siehe SIC-Verlegungsbericht vom 11.04.16 und Austrittsbericht-Gefässchirurgie - im Verlauf REA/IPS Status noch besprechen, evt. IPS bei nein, da Fr. Y so polymorbid (Angehörige aktuell nicht dabei um das Thema zu besprechen. Fr. Y ist seit Mitte Dezember im Krankenhaus K hospitalisiert, ist stark emotional belastet von den körperlichen Einschränkungen, wirkt KH-müde, reagiert manchmal genervt bzw. eigensinnig auf Pflege, teilweise leicht aggressiv, bitte um Unterstützung beim Umgang mit dieser schweren KH-Situation. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Beurteilung Hr. Y konnte sich heute gut auf das Gespräch einlassen und bedankte sich dafür. Vorschlag zum Procedere Es ist vereinbart, dass ich diese Woche nochmals kurz vorbei gehe, um ein weiteres Gespräch anzubieten, er aber auch spontan sagen kann, ob er dann mit mir sprechen möchte oder nicht. Ansonsten erneuter psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche (voraussichtlich 20.04.16). Patient mit ED des metastasierten Pankreasschwanz-CAs. Aktuell fühlt er sich körperlich gut, mental kann er die Erkrankung noch nicht gut verarbeiten und bittet um eine psychoonkologische Anbindung. Hr. Y berichtet vom Schock der Diagnose und der derzeitigen Krankheitsverarbeitung. Aktuell stehen Gefühle der Traurigkeit sowie Ängste im Vordergrund. Hr. Y berichtet er erlebe einen starken Halt durch seine Familie und Freundeskreis/Bekannte, was ihm sehr gut tue und ihm wichtig sei. Aktuell belasteter Patient durch Verarbeitung der Krankheitsdiagnose sowie damit verbundenen Veränderungen. Hr. Y verfügt über gute interne sowie externe Ressourcen. Hr. Y und seine Ehefrau wurde das psychoonkologische Betreuungsangebot für Betroffene und Angehörige vorgestellt. Sie werden sich selbstständig für weitere Gespräche melden und haben die Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten. Bitte um Optimierung der medikamentösen Therapie im Rahmen einer Komforttherapie speziell der Schmerzmedikation. Gespräch mit Patient und Tochter: Hauptproblem aus Sicht des Patienten sind die Schmerzen, v.a. im Rücken, welche seit Sturz schlimmer seien und der DK stört ihn. Weiter macht sich Patient viele Gedanken um seine Ehefrau, welche aktuell auf der Medizin hospitalisiert ist und wie es weitergeht (Übergangslösung mit Lindenfeld). Laut Tochter war Patient zu Hause schon schwach und benötigte bei den ATL's Hilfe, v.a. bei Mobilisation, sie hatten zu Hause Unterstützung durch die Spitex. Die Schmerzen seien schon länger nicht gut eingestellt und bereits vor dem Sturz vorhanden. - Prüfung der Notwendigkeit des DK, sowie der regelmäßigen BZ-Messung, ggf. Schachbrett oder TP 1-2 x wöchentlich ausreichend - Fixmedikation überprüfen ggf. reduzieren z.B. Nexium und je nach Infektsituation Ciproxin - Analgesie: Stufe 1 fix z.B. Novalgin Tropfen (4 x 20 Tropfen), Reserve zu Transtec ist Temgesic, diese bitte ausschöpfen, morgen Re-Evaluation durch PKD und ggf. Anpassung vom Transtec (Basis ist die benötigte Reservemedikation) Patient 75 j stürzte am 10.04.2016 bei Schwächeanfall auf die linke Flanke. Anschliessend Vorstellung in Stadt S. Bei instabilem Bild Stützung mit Vasoaktiva und Verlegung zu uns bei unten stehender Diagnose. Nach EC-Substitution und Berliplex-Gabe konnte der Patient auf die Normalstation verlegt werden. AT wohl anfangs nächster Woche geplant. Frage ob wieder mit Xarelto begonnen werden kann oder dies aus kardiologischer Sicht nicht indiziert ist. Bei diesem Patienten besteht weiterhin die Indikation für OAK, diese sobald von Eurer Seite vertretbar wieder etablieren. Bitte mit dem Patienten die Möglichkeit eines LAA-Verschluss diskutieren, falls dies für ihn in Frage kommt, kann er uns zugewiesen werden. Patientin hatte im Oktober 2015 Laryngektomie mit rechtsseitiger Hemithyreoidektomie. Nun ist sie gemäss Schilddrüsenwerten doch etwas hypothyreot. Wie / in welcher Menge substituieren? Besten Dank! Primäre manifeste Hypothyreose, vermutlich bei St. n. rechtsseitiger Hemithyreoidektomie (TSH 11 mU/l), DD autoimmun - bei einem TSH > 10 mU/l empfehlen wir auch bei bezüglich Hypothyreose asymptomatischen Patienten den Start einer Substitutionstherapie mit Levothyroxin: ab 14.04.16 Eltroxin 50 µg 1-0-0 (jeweils 30 Minuten vor der Mahlzeit darauf achten, dass Calcium- und/oder Eisenpräparate nicht gleichzeitig eingenommen werden wegen Komplexbildung und somit verminderter Levothyroxin-Aufnahme gastrointestinal) - Bestimmung der Anti-TPO-AK: hat zwar keine akute therapeutische Konsequenz --> im Falle einer Autoimmunthyreopathie ist allerdings eine lebenslange Substitutionstherapie notwendig mit im Verlauf allenfalls noch SD-Funktionsverschlechterung wegen fortschreitender Entzündung, was der Patientin so mitgeteilt werden kann --> sollte man primär von einer Hypothyreose bei St. n. Hemithyreoidektomie ausgehen, wäre im Verlauf allenfalls eine gewisse Erholung wegen kompensatorischer Hypertrophie des Rest schilddrüsengewebes möglich mit allenfalls im Verlauf wieder Stopp der Levothyroxin-Therapie - TSH-Kontrolle in 6 Wochen mit ggf. Anpassung der Substitutionstherapie Bitte um konsiliarische Mitbeurteilung und Therapievorschlag bei kreislaufrelevanter postoperativer Tachyarrhythmie und drohender linksventrikulärer Dekompensation Offene Adhäsiolyse, Lingularesektion, Wedge-Resektion Unterlappen und systematische Lymphknotendissektion links am 06.04.2016 Laparoskopische Cholezystektomie am 11.04.2016 tcVHfli, hämodynamisch stabil, bereits unter Beloc 200 mg und Multaq 2 x 400 mgCRP 240, Kalium 5.1, Na 134 Bei hämodynamisch stabilem Patienten Beginn mit Digoxin 0.25 mg p.o. alle 8 h bis zur Aufsättigung auf 1 mg, danach 0.25 mg/d. Infektbehandlung als Ursache der Tachykardie. Hr. Y mit V.a. COPD, Giemen auch nach Inhalation mit Dospir und NaCl, Atemnot. DD Aspirationspneumonie - Rö-Thorax vom 13.04.2016: V.a. Infiltrate retrokardial, CRP gesunken, kein Fieber, keine Antibiose. Bitte um Mitbeurteilung. Patientin mit Stroke. Heute respiratorisch schlechter. Keine Anamnese möglich bei Aphasie. Patient in reduziertem AZ, adipösem EZ, SaO2 94% mit 6 l O2 per NB, RR 181/77 mmHg, P 92/min, rhythmisch, T 38°C. HV nicht beurteilbar. Pulmonal VAG mit exspiratorischem Giemen. Reine Herztöne. Leichte Unterschenkelödeme. 13.04.16 Thoraxbild: Im Vergleich zur Voruntersuchung vom 06.04.2016 neuer Pleuraerguss (links > rechts) mit Verdacht auf retrokardiales Infiltrat links. Kardiopulmonal kompensierte Zirkulation. Labor: CRP und Leukozytose regredient, PCT am 14.04.16 bei 0.14. Die klinische Beurteilung ist bei der Patientin aufgrund Adipositas schwierig. Eine beginnende Aspirationspneumonie ist möglich. Differentialdiagnostisch kommt eine kardiale Dekompensation bei Überwässerung mit Stauung und kardiales Asthma, DD: COPD-Exazerbation (Nikotinabusus). Lungenembolien sind nicht ausgeschlossen, aber bei prophylaktisch antikoagulierter Patientin weniger wahrscheinlich. Nachtrag: Thoraxbild 15.04.16: Etwas mehr gestaut, Infiltrat stationär. PCT 0.15, Troponin minimal erhöht, proBNP erhöht. - Einmalige Gabe von Lasix 20 mg i.v, Ziel: Leichte negative Bilanzierung, wenn nicht viel ausscheidet, noch Lasix 20 mg i.v. geben (bei Niereninsuffizienz eher höhere Dosierungen nötig). - Regelmäßige Inhalation mit Dospir. - Falls weiter auffiebert und klinisch schlechter ist, Beginn mit Augmentin i.v. (1,2 g 3x/Tag), Ratio: Aspirationspneumonie. - Falls morgen persistierend obstruktiv -> Beginn mit Spiricort 40 mg für 3-5 Tage. - Kaliumsubstitution peroral. Sonstiges: - Dosis von Onglyza sollte bei eGFR < 50 ml/min auf 2.5 mg täglich reduziert werden. Pradaxa wurde zwei Tage präoperativ pausiert ohne bridging. TUR-P am 14.04.2016. Patient nimmt Pradaxa aufgrund rezidivierender Beinvenenthrombosen. Bitte um Vorschlag bezüglich Bridging postoperativ. Bei den neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) ist grundsätzlich kein Bridging erforderlich. Diese können, sobald postoperativ eine stabile Blutungssituation vorliegt, anstelle des Fragmins (nicht überlappend!) wieder eingesetzt werden. Bei Hr. Y liegen nun eine eingeschränkte Nierenfunktion (Clearance < 50) wie auch rezidivierende Harnwegsinfekte als Risikofaktoren für ein erhöhtes Blutungsrisiko vor. In diesem Zusammenhang empfehlen wir eine Umstellung auf Apixaban (Eliquis), das gegenüber dem Pradaxa ein deutlich besseres Blutungsprofil aufweist. Dieses kann bei mehr als 6 Monate zurückliegendem letztem thrombembolischen Ereignis in einer Dosierung von 2.5 mg 2x täglich verabreicht werden. Das Fragmin kann hierbei direkt durch die erste Eliquis-Gabe ersetzt werden. Eine überlappende Therapie ist nicht notwendig. Start mit Eliquis 2x 2.5 mg, sobald stabile Blutungssituation. Kein Bridging! Bitte um Verlegung/Übernahme der medizinischen Patientin auf SIC/Normalstation. Anamnese: Patientin im Beisein des Sohnes und des Ehemannes auf der CHIPS visitiert. Patientin in stark reduziertem AZ mit stark undulierender Vigilanz, schläft immer wieder ein, ist aber auf laute Ansprache (und intermittierend spontan, macht die Augen auf) weckbar. Gibt auf Nachfrage Schmerzen am gesamten Körper ohne Schmerzmaximum an einer Körperregion. Verneint Kopfschmerzen, pektoanginöse Beschwerden und Atemnot. Gibt leichte Übelkeit und starkes Durstgefühl an. Status: VP: MAP 70 ohne Vasoaktiva. Tc Vhfli mit stark gehäuften VES 120/Min, GCS schwankend zwischen 8 (A1, S2, M5) und 13 (A4, S4, M5). Pupillen bds. eng mit prompter symmetrisch direkter und konsensueller Lichtreaktion. Mit B3L sO2 bei 93%. Lunge von ventral bds. symmetrisch belüftet, grobblasige RG's basal bds., Abdomen weich ohne DD in allen 4 Quadranten. Warme Peripherie, erhaltene Rekap. 3/6 Systolikum über alle Auskultationspunkte mit künstlichem Klappenöffnungsgeräusch. Hände können auf Aufforderung nicht geschlossen werden. Sensibilität der Arme nicht prüfbar. Labor: siehe DMWEB Aufgrund der Gesamtsituation stark undulierende Neurologie (septische cerebrale Embolien), instabile kardiozirkulatorische Situation (deutliche Progredienz des Aortenklappengradienten (Echo 12.04.16)) und aufgrund fehlender interner Verlegungsmöglichkeit IPS oder SIC ist eine Übernahme auf die Normalabteilung der Medizin allerfrühestens am 16.04. sinnvoll/möglich, insofern sich die Vigilanzfluktuation stabilisiert, weiterhin die Kreislaufsstabilität ohne Vasoaktive gewährleistet ist und keine NEUEN septischen thrombembolischen Komplikationen hinzugekommen sind. BK-Resultate vom 14.04. und restliche BK (3/4) vom 12.04. abwarten, falls positiv erneutes Sampling alle 48 h. AB-Therapie in 3-er Kombination unverändert weiter (Dosisanpassung nach NI). Falls Patientin von der neurologischen, kardiopulmonalen Seite besser/stabil und keine neuen thrombembolisch/septischen Komplikationen, dann Verlegung am 16.04. von der CHIPS auf Normalabteilung der Medizin. Bei hämodynamischer Instabilität echokardiographische Reevaluation der Aortenklappenfunktion. Koronarangiographie so rasch wie möglich geplant und Besprechung am kardiotechnischen Kolloquium (Kardiologie ist involviert). Gemäß DA CHIPS: Gemäß Rücksprache mit den Familienangehörigen soll die Patientin über eine evt. Klappen-Operation im Verlauf entscheiden. Negativbilanzierung mittels Diuretika ggf. Torem mit Metolazon (CAVE: Hypernatriämie). kein vorbeschriebener Diabetes Mellitus, Patient unter Levemir 2x 18 IE Levemir (vorgängige Kortikosteroidtherapie im Rahmen der Sepsis). Bitte im Verlauf anpassen: NSS und Verlauf Levemir anpassen. Patientin sehr unruhig, im Bett nesteln, agitiert, ständig rufend, scheint bezüglich Schmerzen nicht genügend eingestellt zu sein. Desorientiert. Schläft so gut wie gar nicht nachts. Seroquel bisher nichts geholfen. Neu verweigert die Patientin alle Medi's per os. Patientin ist sehr agitiert. Verweigert alle Medi's und isst auch kaum, außer ein Glacé heute. Reagiert auf Ansprache, wird aber nicht viel ruhiger, antwortet manchmal direkt auf eine Frage, manchmal ruft sie auch nur 'Martha'. Alle Medi's per os stoppen. Versuchsweise subcutan Nadel am Rücken. Dormicum (trotz delirantem Zustand) 1 mg s/c, nach einer Stunde wiederholen. Wenn Patientin gut darauf reagiert, dann 2 stündlich 1 mg. Dormicum in Reserve. Haldol in Reserve erhöhen auf 2 mg s/c. Auch in Reserve alle Medi's per os stoppen. ggf. DA Königsfelden anrufen. ggf: Montag Kontakt aufnehmen mit Palliative Station Zofingen, Frage Übernahme. Bitte um Optimierung der medikamentösen Therapie im Rahmen einer Komforttherapie, speziell der Schmerzmedikation. - Atempausen mit Cheyne-Stokes-Muster. - sehr sediert, dämmert zum Teil im Satz weg. - Erzählt immer um das gleiche Thema: er will mit Frau zusammen sein und zwar zu Hause. Er könne das schaffen (offensichtlich hat ihm jemand gesagt, er könne das nicht mehr schaffen). - wirkt sehr bedrückt. - Schmerzlokalisation laut Patient am ganzen Körper. - gedankliche Einengung angesichts der drohenden Pflegebedürftigkeit/Heimpflichtigkeit. - Opioiddosierung aktuell eher zu hoch. - Reduktion des Transtec: 3/4 Pflaster der 35 µg/h-Dosierung (darf zerschnitten werden!). - bei Bedarf Temgesic aus der Reserve. - Dafalgan 500 mg 6 stündlich fix. Fr. Y hatte gestern eine totale Thyreoidektomie, min. 2 Epithelkörperchen sollten erhalten sein. Gestern schon PTH < 2.5 und Ca korr. 1.99, Substitution mit Mg, Ca, Rocaltrol und Eltroxin wurde gemäß unserem Schema begonnen. Heute Ca stabil bei 1.95, PTH noch ausstehend.Bitte um Mitbeurteilung und genaue Festlegung des Procedere übers Wochenende (nur beschränkte personelle Besetzung), vielen Dank! St.n. totaler Thyreoidektomie am 14.04.2016 stabil zu Vortag Medikation Calcium/Mg/Rocaltrol faktisch erst nach BE heute gestartet Euthyreote symptomatische Struma multinodosa bds mit/bei - aktuell: postoperativ Hypoparathyreoidismus - leichte Hypocalcämie/Hypomagnesiämie - 14.4.16 totale Thyreoidektomie - mediastinaler Ausdehnung sowie Kompression und Verlagerung der Trachea - FNP: Bethesda II links, Bethesda I rechts - gemäss Richtlinien Medikation unverändert weiter - Sicherung der Medikamentengabe - Vorschlag fürs WE: Kontrolle Calcium, Magnesium etc. am Sa 16.4.16 - falls Calcium und Magnesium steigend nächste Kontrolle am Mo 18.4.16 oder bei Symptomatik (hinsichtlich Krämpfe 12-stündlich befragen/untersuchen), BD 3x/d - falls Calcium unverändert/sinkend Kontaktaufnahme mit Dr. X Endokrinologie am 16.4.16 Verlaufskonsil vom 19.4.16: Dr. X, Prof. Z - Calciumsubstitution mit 3x1000 mg pro Tag fortführen - Steigerung des Rocaltrol auf 1.0 ug 1-0-1 unter täglicher Ca-Kontrolle - Substitution mit Mg weiter - Phosphatarme Diät bei Hyperphosphatämie - bei fehlendem Ansprechen der Hypocalzämie auf die Ca-Substitution und Rocaltrol --> Beginn mit Thiazid zur Reduktion der renalen Ca-Ausscheidung Hr. Y hatte am Morgen über thorakale Schmerzen und zunehmende Luftnot geklagt. Hr. Y berichtet mir, dass er am Morgen keine Schmerzen, sondern unter starker Luftnot gelitten hätte. Jetzt fühle er sich besser. Er hätte auch des Nächtens wegen der Dyspnoe mit erhöhtem Oberkörper schlafen müssen. Hr. Y gut mobil, setzt sich zur Auskultation an den Bettrand. Auskultatorisch nur wenige/mässig viele feuchte RG’s bds Unterfelder. Cor regelmässig und normokard, spindelförmiges Systolikum über Erb, dort auch Diastolikum auskultierbar. Minime Ödeme Fussrücken und Unterschenkel bds. EKG’s: 4.4.: ncSR, verzögerter R-Aufbau V2/V3, präterminale T-Negativierungen und deszendierende ST-Strecken V5 und V6, diskrete T-Veränderungen in den Extremitätenableitungen. 8.4.: Jetzt neu koronar negative T-Wellen V2 bis V4, V5/V6 unverändert, QTc 530 msec 16.4., 8:11: Rückläufigkeit der T-Veränderungen über der Vorderwand, nur noch mässig negative koronare T’s, gering koronar neg T in avL, V5 ST/T normalisiert 16.4., 14:00 im Wesentlichen unverändert QTc allerdings 520 msec Der Hr. Y, bei dem ja eine koronare und hypertensive Herzkrankheit mit assoziierter pulmonaler Hypertonie bekannt ist, hat ja am 8.4. einen subakuten Myokardinfarkt durchgemacht und leidet jetzt weiterhin an Dyspnoe, offensichtlich vermehrt in den Morgenstunden auftretend. Bei nur wenig beeindruckender pulmonaler Auskultation halte ich am ehesten nächtlich auftretende Blutdruckspitzen als Auslöser für wahrscheinlich, zumal der Patient auch keine wesentliche Flüssigkeitsakkumulation, sondern eher Redistribution zeigt. Bei rückläufigen EKG-Veränderungen und Enzymwerten liegt derzeit keine Re-Ischämie vor. Ferner auffällig die QT-Verlängerung im Rahmen der Amiodarontherapie und der myokardialen Schädigung. Bitte zusätzlich des Abends 10 mg Lisinopril (so dass 20 mg morgens, 10 mg abends), Troem bitte 10 mg morgens, 10 mg mittags, Cordarone insbesondere bei dem auch schlanken Hr. Y ohne viel Fettgewebe auf 100 mg täglich reduzieren. Bei nächster Blutentnahme bitte TSH mitbesteimmen, regelmässig Elektrolytkontrollen. Bitte um Unterstützung in der Entgiftungsphase. Fr. Y möchte nacher wieder in ihr gewohntes ambulantes Therapiesetting, wünscht sich aber für die stationäre Phase eine Unterstützung durch euch. Längeres Gespräch im Einzelzimmer. Sehr offen und mitteilsam. Aktuell sehr enthusiastisch den körperlichen Entzug geschafft zu haben. Sehr viele Pläne und Vorhaben. Evaluation der Bedürfnisse hinter dem Alkohol: wofür trinken Sie Alkohol? Was könnten Sie tun, wenn diese Bedürfnisse wieder kommen (ausser Alkohol trinken)? Verantwortung für den Hund als starke Ressource. Gutes Bild für den (anderen) Umgang mit sich selbst. Einfacher zum Hund zu schauen, als zu sich selbst. Für den Hund eine gute Hundemutter sein, für sich selbst eine gute Mutter sein. Langjährige Therapieerfahrung, ausgiebige Erfahrung mit Entwöhnungen. Gute Anbindung an Psychiaterin im Ambulatorium Schützen Aarau (Dr. X). Möchte keine stationäre Anschlussbehandlung. Möchte am Montag austreten (Kurs mit Hund und Einzelzimmerzuschlag nur bis dann bezahlt) - Polytoxikomanie - Borderlinepersönlichkeit Aktuell gut funktionierender körperlicher Entzug, ambulantes Nachsorgeangebot vorhanden - Austritt am Montag in das ambulante Nachbetreuungsangebot. Fr. Y will am Montag Kontakt mit Dr. X aufnehmen und Termin für Mittwoch bestätigen. - Abgabe von Benzodiazepinen für den körperlichen Entzug (Art, Dosis und Dauer) oder anderer Medikation in Absprache mit Dr. X. Bitte um Optimierung der medikamentösen Therapie im Rahmen einer Komforttherapie speziell der Schmerzmedikation. Hr. Y nimmt Dafalgan nicht ein. Deutlich mehr Temgesicreserve verlangt - Trastecpflaster wieder auf ganzes 35 ug/h erhöhen. Erneute Einstellung der therapeutischen Antikoagulation Wie aus den Unterlagen ersichtlich, hat Fr. Y mehrfach Thrombosen und Lungenembolien erlitten - auch in der näheren Vergangenheit, so dass die Fortführung und die Indikation einer therapeutischen Antikoagulation sicherlich gegeben ist. Wie bei telefonischer Rücksprache mit der Dienstärztin erfahren, darf wieder therapeutisch antikoaguliert werden. Wie allerdings aus den Laborwerten von heute, 17.04.2016 ersichtlich, ist Fr. Y therapeutisch antikoaguliert, der INR liegt bei 2,5, der Quick bei 25%. In der Kisim-Kurve ist andererseits kein Marcumar verordnet. Ich empfehle deshalb heute auf keinen Fall Marcumar zu geben. Morgen erneute INR/Quick Kontrolle. Ist dieser INR/Marcumarspiegel noch den Nachhang von zuhause eingenommenem Marcumar, oder nimmt Fr. Y Tabletten aus einer mitgebrachten Schatulle? Sofern weiterhin die Umstellung auf Fragmin gewünscht wird, abwarten, bis Marcumar nicht mehr therapeutisch (also formell INR < 2) und dann mit Fragmin beginnen (200 IE/kg Körpergewicht pro Tag, verteilt auf 2 Dosen s.c.) und gleichzeitig 10 mg Konakion per os. Bei dieser aktuellen Vorgeschichte würde ich jedoch warten, bis INR 1,8 bis 1,7 ist, und dann die Umstellung beginnen, wie beschrieben. Soll weiter mit Marcumar antikoaguliert werden, wäre morgen je nach INR/Quick die Fortführung der Marcumargabe indiziert, Dosis je nach INR (sofern INR zwischen 2.0 und 2.2 würde ich eine 1/4 Tablette Marcumar (1/4 vom 3 mg) geben, wenn unter 2.0 eine 1/2 Tablette und falls 2.5 oder darüber das Marcumar pausieren. Wie telefonisch besprochen, hat Hr. Y ja heute zuletzt Solu-medrol erhalten. Wir würden deshalb zunächst keine Änderung im Insulinmanagement vornehmen, da eine Regulierung nach Absetzen des Solu-medrols zu erwarten ist. Sofern von Ihrer Seite erwünscht und bei Fortbestehen des hohen Insulinbedarfs bitte morgen gerne ein endokrinologisches Konsilium einholen. Bitte um Beurteilung bei BZ-Entgleisung. Mit Dienstarzt Endokrinologie Dr. X, OA, besprochen: ambulanter Termin in Endokrinologie-Sprechstunde am Folgetag, Hr. Y soll bis dahin ihr eigenes Insulinschema verwenden, keine akute Intervention. Fr. Y und Tochter den Termin für den Folgetag ausgehändigt, dabei sagt die Tochter, dass der hohe BZ bekannt sei, Fr. Y unregelmässig Insulin appliziert habe und sie deswegen bei ihrem Endokrinologen in Stadt S war, dort Anpassung des Insulins. Daher keinen Termin in unserem Endokrinologischen Ambulatorium ausgestellt, sondern Fr. Y/Tochter gesagt, sie solle zeitnah einen Termin beim behandelnden Endokrinologen abmachen. - Insulin und Metformin weiter gemäss Schema.Zeitnahen Termin beim behandelnden Endokrinologen vereinbaren (diese Woche). Die Tochter kümmert sich darum. Bitte um präoperative Beurteilung bezüglich Operabilität. Hr. Y wurde aus dem Krankenhaus K zu uns verlegt zur Explantation des Gamma-Nagels und Implantation Hüft-TP. Wurde durch Anästhesie in Krankenhaus K wegen zu großem Risiko abgelehnt. Sind präoperative weitere Abklärung notwendig? OP am 19.04.2016 geplant. Dauer ca. 180 Min. Bei Aktendurchsicht fällt die Diagnose des persistierenden Foramen ovale auf, was bei der geplanten Operation an langen Röhrenknochen und Zementierung insofern ein Problem darstellen kann, als dass eine paradoxe Embolie in den Systemkreislauf das perioperative Risiko wesentlich beeinflusst und so dem Patienten auch mitgeteilt werden muss. Aus diesem Grund benötigen wir zur abschließenden Beurteilung eine aktuelle Echokardiographie mit Frage nach rechts-links Shunt, Klappenvitien und Herzfunktion. Abschließende Prämedikation nach durchgeführter Echokardiographie. Bitte um rheumatologische Mitbeurteilung bei Dg I (atraumatische Schwellung Handgelenk rechts). Seit 2 Tagen stark schmerzhafte Schwellung des rechten Handgelenkes sowie seit gestern starke Schmerzen im rechten OSG. Kein Sturz oder anderes Trauma, kein vorgängiger Infekt. Kein Fieber. Die Schmerzen hätten sehr plötzlich begonnen, es besteht Berührungsempfindlichkeit. Das rechte Handgelenk ist mäßig geschwollen, leicht hypertherm und gerötet. Schmerzbedingt deutlich eingeschränkte Beweglichkeit. Diffuse Schwellung beider Unterschenkel im Sinne eines chronischen Lymphödems, keine Rötung, keine Podagra. Arthrosonografisch Darstellung eines mäßigen Ergusses im rechten Handgelenk sowie einer Doppelkontur, am ehesten Uratablagerungen auf dem hyalinen Knorpel entsprechend. Kein Erguss im OSG rechts. Am ehesten Kristallarthropathie bei typischer Klinik, erhöhter Harnsäure, Doppelkontur. Auch eine CPPD (oder beides) wäre möglich. Ich habe der Patientin die Notwendigkeit einer Gelenkpunktion dargelegt zur weiteren diagnostischen Abklärung, vor allem zum Ausschluss einer Infektion. Momentan kann sie sich nicht dafür entscheiden. Als Kompromisslösung haben wir einen Therapieversuch mit Colchizin (in Niereninsuffizienz adaptierter Dosis, Lamisil pausiert) und lokale Kälteapplikation, zum Beispiel mit Quarkwickeln oder Coldpacks besprochen. Sofern die Beschwerden sich nicht zurückbilden, Punktion im Verlauf. Die Laboruntersuchungen sollten noch um Harnsäure, Procalcitonin und Albumin ergänzt werden. DM Typ II, laut Hr. Y und HA zu Hause hatte Tresiba 30-0-30 IE täglich sowie Onglyza 2.5 mg morgens. Aktuell weiterhin BZ-Entgleisung (BZ 18-21 mmol/l). Seit 16.04 wieder unter Tresiba 30-0-0 IE. RF 2. HbA1c ausstehend. Wieder Tresiba 2x täglich? Aktuell unbefriedigende Insulintherapie mit Tresiba. Im stationären Setting Umstellung auf Levemir gem. unten aufgeführtem Schema. Aktuell heute Levemir 10 am Abend morgen 15-0-0-15, übermorgen 20-0-20, dann vermutlich weitere Steigerung auf 30-0-30, RF auf 4 steigern. Bei sehr hohen BZ-Werten auch postprandial messen und korrigieren (cave maximal 3 stündlich). BZ-Messung um 22 Uhr und 02 Uhr. Relativ neu entdeckter Diabetes mellitus HbA1c 11.1%, Neuropathie der unteren Extremitäten, möglicherweise aggraviert durch Diabetes mellitus, zudem unklare Myopathie, DD: ebenfalls diabetogen mitbedingt. Bisher orale Therapie durch Hausarzt, ungenügend eingestellt. Bitte um Aufgebot inkl. Diabetesberatung zur Einstellung des Diabetes mellitus. Adipositas: Größe 172 cm, 129 kg. Wahrscheinlich metabolisches Syndrom. Hr. Y wird ambulant aufgeboten. Weitere Abklärungen nötig? Tiefes Haptoglobin würde für Hämolyse sprechen, aber Hb heute besser. Panzytopenie konnte durch Doxycyclin verursacht gewesen sein? Haptoglobin tief (<10), LDH 934, Bili 21.1, Hb 125. In der Betrachtung des zeitlichen Ablaufs steht wohl eine kombinierte Arzneinebenwirkung auf Doxycyclin (verabreicht vom 05.04. bis 14.04.2016) im Vordergrund der Differentialdiagnose. Einerseits scheint eine myelosuppressive NW mit Abfall der Tc bis auf 30 G/l wie auch eine medikamentös-toxisch bedingte Hämolyse (nicht messbares Hapto, hohe LDH, Coombstest negativ und jetzt Retikulozytose) vorzuliegen. Ein Vitamin B12 Mangel scheint aus Ursache für das hohe MCV auf Grund des Spiegels >300 pmol/l nicht vorzuliegen. Mitbegleitend sowohl für die Thrombozytopenie wie auch das hohe MCV dürfte eine bekannte Hepatopathie und chronische Leberinsuffizienz sein. Zum jetzigen Zeitpunkt kann ein myelodysplastisches Syndrom nicht ausgeschlossen werden und muss bei fehlender Normalisierung von Hb, MCV und Thrombozytopenie in den nächsten 4 Wochen ev. nochmals evaluiert werden. Ich empfehle z.Z keine weiteren diagnostischen Schritte zu unternehmen. Unter Gabe von Acidum folicum 5 mg/d würde ich eine nächste Blutbildkontrolle inkl. Retikulozyten, Haptoglobin und LDH in 3 Tagen vorschlagen. Bei weiterem Anstieg der BB-Parameter, resp. Normalisierung von LDH und Hapto, kann die nächste Kontrolle aus hämatologischer Sicht in 1 bis 2 Wochen stattfinden. Bei erneutem Abfall bitte ich um erneute Kontaktaufnahme, um die weiteren diagnostischen Schritte zu besprechen. Hr. Y hat unter Opiaten (zuletzt Durogesic 25 mcg) zwar ausreichende Schmerzkontrolle (Hauptschmerz Leber und ossär im Rücken), aber leidet unter Nausea. Zofran hilft nicht. Paspertin geht bei zerebraler Metastase und Epilepsie nicht. Sie kann wegen Geschmacksveränderungen und Nausea gemäss eigener Aussage nicht gut essen, fühlt sich deswegen schwach. Bitte um Beratung. AKTENKONSIL (Tel. Rücksprache mit Dr. X) Hospitalisation seit 17.04. aufgrund von Nausea unter Opioidtherapie bei diffus metastasiertem Adenokarzinom der Lunge mit progredienter cerebraler Metastasierung. Zofran hat nicht geholfen. Paspertin aufgrund möglicher Senkung der Krampfschwelle nicht verabreicht. Nausea und Emesis, DD iR. Opioidtherapie, DD zentral i.R. der cerebralen Metastasierung - symptomatische Therapie mit Haldol (2 mg/ml) 3 Tropfen = 0.3 mg bis 3x/d und/oder mit Temesta exp 1 mg bis 4x/d. Bei fehlender Besserung Steroidversuch mit z.B. Dexamethason (Fortecortin) 12 mg/d über 3 d. Rekonsil bei Bedarf. Hr. Y seit 4 Wochen in stationärer Behandlung in Isolationszimmer. Seit 2-3 Wochen Stimmung deutlich gedrückt, niedergeschlagen, resigniert (Entzündungswerte und Fieber stagnierend). Initial hat Hr. Y psychologisches Gespräch abgelehnt, wünscht nun doch ein Gespräch. Vorzugsweise Fr. Z. Hr. Y kommuniziert eine unveränderbar wirkende depressive Haltung in Zusammenhang mit Chemotherapie-Nebenwirkungen und Hospitalisation. Auf der Suche nach einer konstruktiveren Thematik stoßen wir dann auf ein seit Jahren intensiv bewirtschaftetes persönliches Hobby, das eine ganz andere Gesprächswelt eröffnet - Hr. Y erzählt lange, spannend und manchmal sogar fröhlich. Die depressive Stimmung in Zusammenhang mit der aktuellen Krankheitssituation kann nur durch Umfokussierung auf eine andere Thematik aufgehellt werden (was im psychologischen Gespräch leichter sein dürfte als im ärztlichen). Folgegespräch Fr. 22.04.2016. DM Typ II, beim Eintritt Hr. Y unter Janumet 50 mg 2x /24h, Novonorm 0.5 mg, Diamicron 30 mg, Forxiga 5 mg und Tresiba 24 IE. BZ-Werte 6-9 mmol/l. HbA1c folgt. Wir bitten um Mitbeurteilung der Therapie, weiterführen? Umstellen? DM Typ 2 grundsätzlich nicht schlecht eingestellt mit HbA1c 7.6% in Anbetracht der Comorbiditäten. Multipharmazie mit beinahe jedem oralen Antidiabetikum. Therapievereinfachung anstreben. Wiederbeginn Janumet 50/1000 1-0-1, Diamicron MR 60 1-0-0 und Tresiba in angestammter Dosierung, vorläufig Forxiga Pause, sollte ein BZ-Anstieg tagsüber beobachtet werden, kann Diamicron gesteigert werden, bei erhöhten Nüchternwerten Steigerung Tresiba. Therapieevaluation im Verlauf. Bekannte Patientin (02.2016), momentan BZ bis 21.5. Bitte um Hilfe mit Umstellung. Levemir habe ich auf 9-0-9 IE erhöht. DM Typ 1 aktuell exazerbiert unter Steroiden mit ansteigenden Werten tagsüber. Levemir auf 8-0-8 erhöhen, NR mit variablem Faktor: morgens und mittags 1.5 abends 1.0. Unbedingt Rekonsil im Verlauf und unbedingt Insulin reduzieren gleichzeitig wie die Dosisreduktion des Steroids verordnet wird. Folgekonsilium vom 20.04.16, Dr. X, Dr. X: Patientin unter Spiricort-Therapie (40 mg/Tag) bei Vd.a. Vaskulitis unter intensivierter Insulintherapie mittels Levemir 2x 8 Einheiten/Tag und morgens/mittags RF 1.5, abends RF 1 deutlich ansteigende BZ-Werte tagsüber bei allerdings starkem BZ-Abfall über Nacht, morgens grenzwertig bis 3.6 mmol/l. Gemäss Stationsärztin wurde im Verlauf klar, dass keine Vaskulitis, deshalb sei ab morgen langsame Steroidreduktion (5 mg-weise alle 2 Tage) geplant, am 21.04.16 35 mg Spiricort 1-0-0. Vorschlag zum Prozedere: - Reduktion Levemir auf 8-0-7 E - Steigerung RF morgens und mittags auf 2 trotz Spiricort-Reduktion, da einerseits vermutlich noch gewisse Wirkung der Dosis vom Vortag und andererseits aktuell tagsüber Insuffizienz eingestellt - abends weiterhin RF 1 CAVE: Insulin ab weiterer Spiricort-Dosis-Reduktion unbedingt gleichzeitig mit Steroidreduktion reduzieren, gerne jederzeit Rekonsil. Bitte um Beurteilung/Therapieempfehlung perioperatives Bridging bei Patientin mit OAK (Marcoumar) wegen LE. Gebridgt seit 10 Tagen mittels Fraxiparin 0.6 5700. Patientin mit Niereninsuffizienz IV. Geplant Hüft TP 19.04.2016. Wir würden bei dieser Patientin keine Bridging-Therapie durchführen, jedoch postoperativ so bald als von chirurgischer Seite möglich erneut die Therapie mit Marcoumar etablieren. Bitte um Empfehlung bzgl. perioperativem Bridging. Patientin bis vor 10 Tagen marcoumarisiert, dann Bridging mittels Fragmin 5000 sc 1x täglich. Geplant 19.04.2016: Hüft TP rechts. Wir würden bei dieser Patientin keine Bridging-Therapie durchführen, sondern postoperativ so bald von chirurgischer Seite möglich mit Marcoumar beginnen. Bitte um nephrologische Beurteilung vor geplanter Angiographie/PTA bei Sepsis durch Erysipel bei infizierten Ulzerationen/Abszess Fuss links. Die vorbestehende chronische Niereninsuffizienz passt bei ausgeprägter generalisierter Arteriosklerose und fehlender relevanter Proteinurie zu einer vaskulären Nephropathie. Passt dazu findet sich sonographisch eine atrophische rechte Niere mit höckriger, unregelmässiger Oberfläche (interpapilläre Einziehungen). Die linke Niere konnte wegen Darmgasüberlagerung nicht dargestellt werden. Die chronische Herzinsuffizienz (diastolische Herzinsuffizienz bei hypertensiver Kardiopathie sowie mittelschwerer Mitralinsuffizienz und aktuell Vorhofflimmern) könnte ebenfalls eine Komponente der Niereninsuffizienz im Sinne eines kardiorenalen Syndroms darstellen. Im Rahmen der Sepsis entwickelte die Patientin ein akutes prärenales und septisch-toxisches Nierenversagen. Die Nierenfunktion besserte sich mittlerweile unter Volumenexpansion auf die Ursprungsfunktion im Dezember 2015. Klinisch ist die Patientin im Lungenödem, hat bilaterale Pleuraergüsse und Anasarka. Die systolischen Blutdruckwerte sind dabei im Normbereich (130-145 mmHg). Eine akute interstitielle Nephritis ausgelöst durch ein Antibiotikum als Ursache des Nierenversagens ist bei sich erholter Nierenfunktion unwahrscheinlich, jedoch nicht ausgeschlossen. Hinweise für eine Glomerulonephritis finden klinisch sich keine, ein Urinsediment sollte jedoch noch zum Ausschluss einer glomerulären Mikrohämaturie abgenommen werden. Eine postrenale Genese wurde sonographisch ausgeschlossen. Das Risiko einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie im Zuge der geplanten Angiographie/PTA ist bei hohem Alter und mittelschwerer bis schwerer Niereninsuffizienz gegeben. Günstig bzgl. Risikoprofil ist das Fehlen einer diabetischen Nephropathie sowie einer Proteinurie. Die Indikation der Angiographie/PTA ist bei duplexsonographisch im Vorfeld bereits dokumentierten Gefässverschlüssen der arteriellen Beinachsen zur Infektkontrolle sicherlich gegeben und dringlich, weshalb in diesem Setting die Gefahr einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie keine absolute Kontraindikation darstellt (ausserdem scheinen die aktuellen Bedingungen bei Volumenexpansion und Erholung der Nierenfunktion auf ihre Baseline günstig). Keine Vorbereitung (keine zusätzliche Volumengabe) bei bereits volumenexpandierter Patientin. - Erhöhung der Schleifendiuretika unter Kontrolle des Kaliums ist in dieser Situation indiziert, es sollte jedoch im Hinblick auf die Angiographie darauf geachtet werden, dass die Patientin nicht in einen prärenalen Zustand (keine arterielle Hypotonie) kommt, da sich dann das Risiko der Kontrastmittel-Nephropathie stark potenziert. Dies könnte insbesondere bei ausgeprägter Krankheitskachexie (Inflammation/Malnutrition) wegen der starken Hypalbuminämie (16 g/l) und damit einhergehenden schwachen Mobilisation der Gewebeflüssigkeit in den intravasalen Raum ein Problem darstellen. Ziel Verbesserung der respiratorischen Situation, Beseitigung der Orthopnoe. - Am Vortag und am Untersuchungstag Gabe von Fluimucil 600 mg per os 2x/Tag. - Postinterventionell tägliche Kreatininbestimmungen bis 5 Tage nach Intervention. - Berechnung der prärenalen Indices (Na, Harnstoff, Harnsäure, Kreatinin simultan im Serum und im Urin, ebenfalls Spoturin) und Urinsediment auf Nephrologie mit Frage nach Zeichen eines tubulären Schadens, Protein-Kreatinin-Quotient in einem Spoturin (keine Sammlung) und Eosinophile zur Komplettierung der Diagnostik wie bereits mündlich vorbesprochen. - Langfristig Progressionsverzögerung bezüglich vaskulärer Nephropathie mittels BD-Einstellung (Ziel-Werte < 140/80 mmHg) und Statin (bereits wegen kardialer Indikation etabliert). Eine relevante Progression ist nicht zu erwarten. Bekannter Patient bitte um Hilfe. Am Freitag wurde auf der Station besprochen. Gespräch mit Tochter heute 19.4. um 14 Uhr geplant gewesen. Patient ist nun heute morgen verstorben. Somit entfällt Termin von heute nachmittag. Falls von Seiten der Familie noch Gesprächsbedarf besteht, bitte um Rücksprache. Bitten um Ihre Mitbeurteilung bei Frage nach Kopfschmerzanfällen zusammen mit Erythemen im Rahmen von Vaskulitis? Bereits einige Abklärungen gehabt, wird in Stadt S betreut von Rheumatologen, aber heute keine Info bekommen können wegen Sechseläuten. Akuthospitalisation wegen heftigen Stirnkopfschmerzen zu den Schläfen reichend und Rötungen im Gesicht. Kein Fieber oder sonstigen Infektzeichen. cCT unauffällig. CRP wiederholt normal, ebenso Ferritin. Laut Patientin sind die Kopfschmerzen deutlich rückläufig. Keine empfindliche Kopfhaut, keine Sehstörungen, keine Kieferschmerzen, keine Schluckbeschwerden, keine prominenten Schläfengefässe. Aktuell keinerlei Hautrötungen (Fotodokumentation). A.e. Spannungskopfschmerz. Klinisch und laborchemisch keinen Hinweis auf Vaskulitis. Auch ein Morbus Still (flüchtige Hauteffloreszenzen) ist unwahrscheinlich bei normalem CRP und Ferritin und fehlenden sonstigen typischen Symptomen. Obwohl die Patientin Otezla (Beginn 12.2015) bisher gut vertragen hat, scheinen mir Nebenwirkungen als Erklärung für die Beschwerden durchaus möglich. Kopfschmerzen, Hautausschlag und Depression gehören zu den häufigeren unerwünschten Effekten. Zur Komplettierung der Diagnostik empfehle ich noch eine Duplexsonographie der Schläfengefässe zum Ausschluss einer Arteriitis temporalis. Anmeldung am besten telefonisch über den Dienstarzt Angiologie. Da keine Hauteffloreszenzen mehr vorliegen, die Patientin eine deutliche Regredienz des Kopfschmerzes angibt und die Entzündungswerte normal sind, ergibt sich momentan keine Konsequenz. Da die Patientin mit Otezla sehr zufrieden ist, möchte sie es vorerst nicht pausieren. Sie wird es ggfs. mit ihrem behandelnden Rheumatologen in Stadt S, Dr. X bei Bedarf besprechen.bei Vitamin-D-Mangel empfehle ich eine Aufsättigung, zum Beispiel mit einmalig 200 000 IE Vitamin D3 Wild (ein Fläschchen) verteilt über eine Woche. Die tägliche Einnahme von 1000 IE Vitamin D3 sollte dann wie bisher fortgesetzt werden. Bitte um prä- und postoperatives Management der Antikoagulation. Patient wurde aus dem Krankenhaus K zu uns verlegt zur Explantation des Gamma-Nagels und Implantation Hüft-TP. Wurde durch Anästhesie in Krankenhaus K wegen zu großem Risiko abgelehnt. OP-Dauer ca. 180 min. Patient hat persistierendes Foramen Ovale und bekam heute am 18.04.2016 um 7:45 Uhr letztmalig Eliquis und letztmalig um 19:00 Uhr Framin 5000 IE. Zudem Aspirin cardio 100 mg morgens. Letzter Wert Anti Xa vom 28.04.2016 (telefonisch): 124,24 ng/ml. Chronisches VHF mit CHADSVasc-Score von 7, high risk mit 10% early Stroke Rate ohne OAK. Unter Aspirin und Apixaban 2x5 mg bei 77-jährigem, 70 kg schwerem Patienten mit normaler Nierenfunktion. Zusätzlicher Risikofaktor für perioperative Morbidität: Anämie mit 90 g/l. 1) Aspirin 100 mg weiter tgl Einnahme. 2) Eliquis weiter pausieren, der Spiegel von 128 ng/ml 8 h nach letzter Tabletteneinnahme entspricht einer erwarteten Plasmaelimination in dieser Situation, prinzipiell müsste gemäß Empfehlungen Eliquis am Vortag der Operation ganz ausgelassen werden. In Anbetracht der Elimination ist zu erwarten, dass der Spiegel am 19.04.2016 <50 ng/ml liegt und somit auf die Hämostase nicht mehr relevant sich auswirkt. 3) Wenn möglich, die OP am 19.4. auf späteren Vormittag oder früher Nachmittag planen, sodass >24 h nach letzter Eliquiseinnahme. 4) Da CHADSVasc-Score von 7 (high risk) Empfehlung für Fragmin 2'500 E sc am Abend vor OP. 5) Fortsetzung postoperativ: Je nach Blutungsneigung, frühestens 6 Stunden postop mit Fragmin 2'500, besser 5'000 E sc. Wenn von der Blutungsneigung her möglich, bereits Gabe alle 12 h, allenfalls 1. postop Tag Wiederholung Fragmin 5000 E sc nach 24 h, dann aber Steigerung auf alle 12 h. 6) Im Verlauf wieder Umstellung auf Eliquis 2x5 mg p.o. tgl. bis auf weiteres (Eliquis einfach anstelle von Fragmin fortsetzen). 7) Bei intraoperativem Volumenverlust und klinisch auffälliger Blutungsneigung, Volumensubstitution mit FFP (hebt die Wirkung von Apixaban auf) und erst in zweiter Linie Gabe eines Thrombozytenkonzentrates (hebt die Wirkung von Aspirin auf). PS: Abklärung Anämie einleiten: großes Blutbild mit Retikulozyten, Serumerythropoetin-Spiegel, Vitamin B12 und Folsäure, Eisenstatus inkl. löslichem Transferin-Rezeptor und Ferritin, Haptoglobin, Bilirubin, LDH. Gem. Prof. Z wäre der Patient ein idealer Kandidat für eine Weiterbetreuung auf einer Palliativstation. Grundsätzlich wäre Patient und Ehefrau einverstanden, jedoch liegt Stadt S für sie ungünstig. Alternativen? Bitte um Besprechung einer anschließenden palliativstationären Behandlung mit Patient und Ehefrau. Gespräch mit Patient und Ehefrau im Patientenzimmer Station 741: - Symptome: Hauptprobleme Schmerzen im Bereich der Rippen li durch Tumorinfiltration und Verwirrtheit. Seit ED im Januar wiederholte Hospitalisation im Krankenhaus K, nun wieder hier seit 9.4., Wechsel von MST auf Durogesic, damit gem. Patient Schmerzen besser, Pflaster lösen sich aber immer wieder und er hat auch immer wieder Phasen, wo er die Schmerzen nicht einschätzen kann und dann große Mengen Effentora verlangt. Ist schwer einzuschätzen, da er oft nicht adäquat ist, dies habe schon unter MST angefangen. Patient ist gut wach, kann einfache Fragen adäquat beantworten. Sobald sich Aufmerksamkeit von Patient wegbewegt, döst er vor sich hin. - Entscheidungsfindung: möchte wieder nach Hause, Ehefrau kann sich das in diesem Zustand aber nicht vorstellen. - Netzwerk: lebt mit Ehefrau. - Support: Frau auch belastet durch die ganze Situation, Patient hat eigenes Geschäft, liefert Titanschrauben an die Raumfahrt, Ehefrau muss sich nun darum kümmern. Schmerzproblematik und intermittierende Verwirrtheit bei metast. Plattenepithel-CA der Lunge, unter Carbo/Gemzar (ED 01/2016). Anmeldung auf Palliativstation Stadt S (Anmeldeformular Homepage Krankenhaus Stadt S), Patient und Ehefrau sind einverstanden, wissen dass Palliativstation vorübergehende Lösung für die nächsten 2-3 Wochen. - Analgesie mit Durogesic 150 ug/h vorerst so belassen bei subjektiv zufriedenstellender Analgesie. - MRI Schädel mit Frage nach cerebraler Metastasierung diskutieren. Bitte um konsiliarische Mitbeurteilung bei depressiver Stimmungslage seit längerer Zeit. Zusätzlich therapierefraktäre Übelkeit, DD psychosomatisch. Danke! Osteosynthesematerialentfernung, partielle Fragmententfernung Re-Osteosynthese mittels Spickdrähten, Fiber Wire-Cerclage-drähten sowie Anlage einer Mc-Laughlin-Schlinge und Draht-Achter-Zuggurtung nach partieller Fragmententfernung Patella links am 12.04.2016. Patient in sehr weinerlichem Zustand. Es sei ihr alles zu viel, sie wolle sterben und wisse nicht wie, das sei ihr einziger Wunsch. Patient fühlt sich allgemein sehr alleine seit ihr Mann gestorben ist. Der Umzug ins Lindenfeld scheint ihr große Sorgen zu bereiten. Es ist wohl sinnvoll, diesen erst mal abzuwarten und dann gegebenenfalls noch einmal mit der Patientin Kontakt aufzunehmen. Ich werde mich beim Lindenfeld melden und mit ihnen das weitere Prozedere besprechen. Die Patientin ist informiert. Zufallsbefund im Effortlabor: manifeste Hypothyreose. Bitte um Beratung für weiteres Procedere. Mein Vorschlag: Abnahme von Anti-TPO-Ak und Beginn Eltroxin 75 ug (Gewicht 50 kg). Anamnestisch gibt die Patientin eine starke Müdigkeit, Kälteintoleranz und trockene Haut an. Eine GW-Zunahme wird verneint, ebenso Obstipation. Schmerzen im Bereich der SD werden verneint. In der PA keine RJT oder andersweitige Bestrahlung gehabt. Klinisch normoton und normokard, ASR bds nicht auslösbar. SD palpatorisch nicht vergrößert, indolent. Hypothyreose, a.e. autoimmun bedingt. - TPO ausstehend. - TSH >100 mU/l, fT4 2.31 pmol/l. - Aufgrund der Comorbiditäten empfehlen wir den Beginn einer Substitution mit Eltroxin oder Euthyrox niedrigdosiert mit 50 ug 1x tgl. --> Einnahme morgens nüchtern, min. 3' vor dem Frühstück und der restlichen Medikation. - Kontrolle der SD-Werte (TSH, fT4) nach 4-6 Wochen in der hausärztlichen Praxis mit entsprechender Anpassung der Dosis. 1. TSH 8 mit fT4 23.6 unter Eltroxinsubstitution nach linksseitiger totalen und rechtsseitigen subtotalen Thyreoidektomie Anno 2000. Anpassung der Substitution nötig? 2. Hypokalziämie von 1.92 korrigiert, DD i.R. eines Hypoparathyreoidismus nach linksseitiger totalen und rechtsseitigen subtotalen Thyreoidektomie Anno 2000. Weitere indizierten Abklärungen/Therapie? Bezüglich der SD asymptomatische Patientin, seit der Konsultation bei Dr. X im Feb 16 ist ihr keine Veränderung aufgefallen. Die Medikation mit Eltroxin hat sie unverändert eingenommen. Ebenfalls finden sich anamnestisch keine Symptome einer Hypokalzämie (Patientin verneint Parästhesien und Krämpfe). Im Rahmen der Konsultation im Feb 2016 wurde in der Annahme eines postop. persistierenden Hypoparathyreoidismus eine Substitution mit Rocaltrol 0.25 ug 1x tgl. begonnen. Nicht ausgeschlossen ist eine vorübergehende Nichteinnahme des Eltroxin resp. Rocaltrol im Rahmen der AZ-Reduktion bei Diagnose 1. Thyroidektomie links und subtotal Thyroidektomie rechts bei papillärem Schilddrüsencarcinom pT2, ED 2000. - aktuell: TSH: 7.94, fT4: 23.6, T3: folgt. - DD euthyroid sick, unregelmäßige Einnahme.- substituiert mit Eltroxin 0.1 mg 1 x täglich - Postoperativ aufgetretener Hypoparathyreoidismus i.R. Thyreoidektomie - St. n. Radiojodtherapie mit 80 mCi I-131 - Keine Kontrollen mehr - Aktuelle Veränderungen der SD-Werte im Rahmen eines Euthyroid Sick Syndrom zu werten --> diesbezüglich keine Anpassung der Substitution --> Kontrolle der SD-Werte im ambulanten Setting Ad Hypokalzämie) - Steigerung des Rocaltrol auf 0.5 µg 1-0-0 - tägliche Ca-Kontrollen Pragmatische Anpassung der Blutzuckereinstellung bei hoch palliativer Situation (BronchusCa) nach Stopp Steroidtherapie. Hyperglykämie Entgleisung unter Steroidtherapie - Spircort und Fortecortin (Antiemesis im Rahmen 1. Zyklus palliative Chemotherapie mit Paraplatin/Alimta). Im Verlauf nach Stopp der Steroidtherapie ist eine deutliche Verbesserung der BZ Einstellung ersichtlich. Im Rahmen der fortgeschrittenen palliativen Situation ist ein pragmatischer Ansatz angezeigt. Wir empfehlen deshalb die Gabe von Humalog MIX 50 in der Dosierung von 20 E-0-10 E und bei aktuell akzeptablen BZ Werten einen Stopp des Nachspritzschemas mit Humalog. Folgekonsilium vom 27.04.16, Dr. X, Prof. Z (10 Minuten): - deutlich insuffiziente BZ-Einstellung unter Humalog-Nachspritzschema - die vorübergehenden Hypoglykämien um den 19.04.16 herum interpretieren wir im Rahmen der gleichzeitigen Mischinsulin UND Humalog-Gabe (kurzwirksames Insulin im Mischinsulin wird von Pflege nicht berücksichtigt bei Berechnung) Vorschlag zum Prozedere: - pragmatischer Ansatz in Anbetracht der Prognose: - Stopp Humalog-Nachspritzschema - Start Humalog Mix 30 (30% kurzwirksam, 70% langwirksam) 20-0-10 Einheiten CAVE: Patienten instruieren dass er im Falle fehlender Mahlzeiteneinnahme das Mischinsulin NICHT spritzen darf. Situationsangepasste BZ Einstellung. Ergänzend wurde im stationären Setting ein NS mit Novo Rapid zu den vorbestehenden OAD (Amaryl und Januvia) bei BZ um 12 mmol/l installiert. Ansprechender HbA1c unter OAD, aktuell 7.6%. Zum Austritt empfehlen wir im Verlauf den Stopp des NS Schemas mit Novo Rapid und ein Beibehalten der oralen Medikation, z.B. Amaryl 6 mg 1-0-0 und Januvia 100 mg 1-0-0. CAVE: Erneuter Beginn Amaryl erst nach TAVI. Unzureichende BZ-Einstellung unter Basistherapie mit 1 x Lantus/24 h. Frage, ob Umstellung auf Levemir 1 x Levemir/12 h sinnvoll/empfehlenswert wäre? Zwischenzeitlich hyperglykämische Entgleisungen unter Steroidstoß bei ansonsten befriedigender BZ Einstellung und einem HbA1c von 7.2%. Aktuell würden wir abwarten und auf einen Wechsel zu Levemir sowie eine 12-stündliche Applikation verzichten. Wir empfehlen ein möglichst einfaches Schema mit 1 x Lantus als Basis am Abend, aktuell 50 E. Weiter soll der RF nach Rückgang der Entzündungssituation (u.a. Gichtschub) wieder nach unten korrigiert werden. Whs benötigt der Patient im Verlauf RF 2 bis 2.5 bei BMI >40 kg/m². Bitte um Anbindung an die endokrinologische Sprechstunde dieser sehr jungen Patientin. Es zeigt sich eine Patientin mit typischen Zeichen der hyperosmolaren Entgleisung (Visusstörungen, Polydipsie, Polyurie und Übelkeit). Im Labor ausstehend C-Peptid und GAD AK. Klinisch typischer Habitus mit BMI 39 kg/m². Bisher keine Spätkomplikation des DM bekannt und im Status ohne Hinweise. (CAVE OphthaKonsil bei Visusminderung) Im Hinblick auf die Gesamtsituation betrachten wir die hyperosmolare Entgleisung im Rahmen ED Diabetes mellitus Typ II bei metabolischem Syndrom. Wir empfehlen ergänzend ein Lipidprofil durchzuführen. Bzgl. der DM Therapie würden wir Metformin 2 x 500 mg fortsetzen und dies bei guter Verträglichkeit wöchentlich steigern. Aktuell wird die Patientin ein Basis/Bolus Insulinschema benötigen. Wir empfehlen Humalog RF 2 als NS und Levemir 8 E-0-8 E als Basis. Weiter würden wir eine 1 x wöchentliche s.c. Gabe von Trulicity Lös 0.75 mg empfehlen. Dies wird der Patientin zur Gewichtsreduktion helfen. (bei aktuell BMI 39 kg/m²) Ggf. kann im Verlauf je nach Stoffwechsellage an einen Stopp des Basis/Bolus Schemas gedacht und Diamicron als weitere mögliche orale Therapie gestartet werden. Eine Betreuung durch die Diabetesberatung, die ERB sowie ein ambulantes Aufgebot auf der Endokrinologie wird empfohlen. (Bitte Kopie des Berichts an uns) Bitte um präoperative Beurteilung/Prozedere bei Hr. Y mit Herzschrittmacher. Dieser müsste präoperativ abgeschaltet werden. Dekompression L3-5, Spondylodese. Einen Schrittmacher kann und möchte man ja auch nicht abstellen, da ja der Patient dann während der Operation wieder die bradykarden Rhythmusstörungen hätte, welche ungünstig sind. Bezüglich Operation kann mono und bipolar gearbeitet werden. Nach Operation muss anders als telefonisch beprochen KEINE Schrittmacherkontrolle durchgeführt werden. Bitte um Einstellung der Schmerzproblematik bei unten genannten Diagnosen. Hr. Y gibt stärkste kontinuierliche Schmerzen auch nachts an VAS 9. Die orale Medikation bringt wenig Linderung, jedoch habe iv-Morphin gestern auf dem Notfall Besserung verschafft. Die Basisanalgesie ist leider aufgrund der bestehenden Allergie auf Dafalgan und Novalgin nicht weiter ausbaubar. Bei einer bestehenden Medikation mit einem potenten Opiat wie Oxycontin erscheint die Reservemedikation mit Pethidin wenig sinnvoll. Dies sollte gestoppt und durch ein entsprechend potenteres Präparat ersetzt werden. Zur akuten Einstellung der Schmerzsituation habe ich die Installation einer Morphin-PCA durch unseren Akutschmerzdienst veranlasst. Hr. Y hat bereits früher gute Erfahrungen damit gemacht, und die Dosisfindung des Opatbedarfs wird vereinfacht. Der Patient wird so auch täglich durch einen Anästhesisten visitiert. So kann die Oxycontindosis im Verlauf angepasst und mit oraler Bedarfstherapie ergänzt werden, sinnvollerweise mit Oxynormtropfen. - Pethidin stoppen - Voltaren 50 mg p.o. 3 x/d weiter - Oxycontin 10 mg p.o. 12-stündlich weiter - Installation Morphin-Droperidol-PCA durch APS - Im Verlauf Anpassen der Oxycontindosis falls nötig und Reserveanalgesie mit Oxynormtropfen Hr. Y mit neuer, vor einem Monat nicht bestehender Thrombozytose, zusätzlich unprovozierte TVT. Außerdem Anämie und Leukozytose. Die Anämie ist mit 9% hyperregenerativ, Substratabklärung zeigt einen Folsäuremangel und einen Eisenmangel. Das Differentialblutbild ist ohne Auffälligkeiten. -> KM-Pathologie-Suche indiziert? vgl. KISIM und DMWEB Aus hämatologischer Sicht: 1. Normoregenerative, makrozytäre Anämie - DD bei Folsäurenmangel, Alkohol-toxisch oder bei Lebererkrankung, Stammzellerkrankung vom Typ Myelodysplastisches Syndrom (MDS) - MERKE: ein Eisenmangel konnte bisher nicht bestätigt werden (ohne löslichen Transferrrezeptor ist eine Beurteilung des Eisenstatus bei diesem Patienten nicht möglich) 2. Leichte Thrombozytose und Leukozytose mit Neutrophilie - am ehesten reaktiv im Rahmen der aktuellen Problematik (im Verlauf bereits regredient) 3. Unprovozierte 3-Etagen-TVT Bein links - Bitte noch löslichen Transferrrezeptor bestimmen: danach Bestimmung des Eisenstatus mittels Thomas Plot und ggf. Eisensubstitution einleiten (intravenös) - bei der nächsten Blutentnahme Bestimmung von TSH (Hypothyreose?) - Abdomensonographie mit Frage nach Leberpathologien, insbesondere im Rahmen des Alkoholüberkonsums - Suche nach Blutungsquelle als Ursache der aktuellen schweren Anämie (akute Verschlechterung einer vorbestehenden Anämie?) - Kontaktaufnahme mit Hausarzt bzgl. Voruntersuchungen (Blutbilder) - Folsäuresubstitution mit Ac. folicum 5 mg p.o. 1 mal täglich. Zusätzlich Vitamin B12 (Vitarubin 1000 µg s.c.) einmalig. - Alkoholkarenz dringend empfohlen - Behandlung der TVT gemäß Richtlinien der Klinik - KEINE Novalgin-Gabe bei unklarem Blutbildveränderungen - nach Austritt Anmeldung in unserer Sprechstunde zur weiteren Betreuung/Diagnostik, insbesondere zur Beurteilung der Indikation einer Knochenmarkpunktion Bitte um Therapieempfehlung bezüglich perioperativem Bridging mit Heparin, bei OAK mittels Xarelto 15 mg bis und mit 18.04.2016 (abends).Bitte auch um Synkopenabklärung Seit einigen Monaten immer wieder Vertigo, am Dienstag erstmalig mit Sturz. Op am Donnerstag geplant Wir empfehlen bei dieser Patientin kein Bridging von Xarelto. 48 h präoperativ empfehlen wir Xarelto zu sistieren, postoperativ dann, sobald von chirurgischer Seite möglich, Etablierung von Xarelto. Bitte klären, ob die Patientin synkopiert ist. Bei der Anamnese steht kein Bewusstseinsverlust. Falls die Patientin tatsächlich synkopiert ist, dann postoperativ Synkopeabklärung anmelden. Bitte um Beurteilung der Myositis ossificans und Übernahme des Patienten bei analgetisch dekompensiertem Patienten. Aktuell keine chirurgische Behandlung notwendig. Eine analgetische Therapie wurde durch die Kollegen der Anästhesie eingeleitet. Analgesie und Mobilisation. Visite nicht möglich, laut Pflege am Rauchen, hat Natel nicht dabei. Werde später Visite nochmals versuchen. Visite um 13 Uhr: Anamnestisch größenprogrediente Verhärtung Oberschenkel ventral rechts seit Juli 2015. Schmerzen akut aufgetreten seit 19.04.2016, nun stets anhaltend, auch nachts, stechend unter Belastung. Vorher war der Befund nicht schmerzhaft. Verhärtungen/Verkalkungen sonst nirgends am Körper. Keine Myalgien, Arthralgien, Arthritiden, sonst keine Schmerzen. Keine Sicca, kein Raynaud, keine UV-assoziierten Erytheme. Keine Schluckbeschwerden. FA für entzündlich-rheumatologische Erkrankungen negativ. Befunde: Ausgeprägt druckdolente Raumforderung/Schwellung im Bereiche ventraler Oberschenkel rechts, Schmerz isoliert über der Raumforderung auslösbar. Lokal keine Überwärmung. AZ gut, keine Synovitiden. Integument unauffällig, keine kutane Sklerose, keine Teleangiektasien. Bei der Myositis ossifikans handelt es sich nicht um eine Myositis im klassischen Sinne, wie es der Name vermuten lassen würde, sondern um einen lokalen kalzifizierenden Prozess, zum Beispiel nach Traumen - beim Patienten nach diversen Weichteilabszessen. Es handelt sich also nicht um eine systemisch-entzündliche Erkrankung. Hinweise für eine systemisch-entzündliche Grunderkrankung, insbesondere eine Dermatomyositis oder eine Systemsklerose, ergeben sich anamnestisch und klinisch nicht. Keine Indikation zur Übernahme des Patienten auf die Rheumatologie. Gemäss Literatur: bei symptomatischer Myositis ossifikans ist eine chirurgische Resektion möglich, wobei zum Monitoring, ob die Myositis ossifikans noch aktiv am Bilden ist, eine Szintigraphie empfohlen wird. Falls der Prozess aktiv ist, sollte mit der Chirurgie zugewartet werden. Differentialdiagnostisch kommen Weichteiltumoren in Frage, zum Ausschluss wird ein MRI empfohlen. Da der Herd größenprogredient sei, empfehle ich das MRI. In der Literatur gibt es einzelne Berichte zu Bestrahlung, diesbezüglich habe ich mit Dr. X Kontakt aufgenommen, sie wird evaluieren, ob bei diesem Krankheitsbild eine Schmerzbestrahlung in Frage kommt. Ebenfalls gibt es einzelne Berichte zu Bisphosphonaten bei Myositis ossifikans. Es handelt sich um eine off-label Behandlung. In erster Linie würde ich empfehlen, wie oben beschrieben, das MRI durchzuführen, um eine Einblutung, Tumor etc. auszuschließen. Ggf. Szintigraphie mit Frage nach Aktivität des Herdes. Falls Diagnose bestätigt, Rücksprache mit Dr. X, Radioonkologie. Bitte um Mitbetreuung der Patientin: Schwerpunkt: realistische Erwartungen bezüglich eventueller Therapie. Scherzkonzept. Kurze Vorstellung bei Patientin. Diese gibt an, es strenge sie sehr an, mit dem Tracheostoma zu sprechen, sodass sie sich keine psychoonkologischen Gespräche vorstellen könne. Sie würde mit ihren Söhnen über Belastungen sprechen, bzw. in ihrer Muttersprache schreiben, was ihr gut tue. Aktuell gäbe es keine Themen, welche sie gerne besprechen möchte. Prozedere: Fr. Y hat die Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten und würde sich bei Gesprächsbedarf melden. Bitte um Mitbeurteilung bei intermittierenden KTs und rechtsseitigen Oberbauchschmerzen mit Gewichtsverlust über 20 kg in 6 Monaten. Anamnestisch berichtet der Patient über eine Dyspnoe NYHA II, welche seit Jahren stabil ist. Keine AP, keine Palpitation, keine Synkopen. Klinisch ist er kardial kompensiert, hypertensiv, tachykard. Im EKG: neu tachykardes Vorhofflimmern. Die kurzen Breitkomplextachykardien sind keine NSVT, sondern frequenzabhängiger Linksschenkelblock. Falls von chirurgischer Seite möglich, Beginn mit OAK, zum Beispiel Xarelto 20 mg bei guter Nierenfunktion. Zusätzlich Beginn frequenzkontrollierende Therapie mit Concor 2.5 mg, im Verlauf ausbauen. Im Verlauf Ausbau der antihypertensiven Therapie. TTE ambulant anmelden bitte. Bitte um psychosomatische Betreuung der Patientin nach schwerer Erkrankung mit Notwendigkeit einer Notfallsectio in der 32. SSW und längerer Intubation - Begleitung/Unterstützung in der Krankheitsverarbeitung. Detaillierte Übergabe gerne auf Med-IPS (Dr. X). Längeres Gespräch mit sehr offener und differenzierter Patientin. Selbstbild, eigene Ansprüche, Ungeduld, kurzfristige und langfristige Erfolge, Überforderung, Verständnis für sich selbst. Seitenmodell. Normale Krankheitsverarbeitung einer jungen, sehr unternehmungslustigen Mutter nach schwerer Sepsis mit Critical-Illness Myopathie. Unterstützung der Patientin in ihrem Genesungsprozess, Rehabilitation. Ausgiebiges Loben für die Leistung und die Fortschritte (sie kann das selbst nur schwer erkennen). Stationäre Gespräche durch uns, solange im Spital, auf Wunsch auch anschließend. Bitte um erneute konsiliarische Beurteilung bezüglich Schmerzmedikation bei zunehmend schmerzgeplagten Patienten. Operation: Freilegung der retromalleolären A. tibialis posterior links, Venen-Patch-Plastik im Bereiche der freigelegten A. tibialis posterior, Anlage eines popliteo-pedalen Bypass auf die retromalleoläre A. tibialis posterior (ipsilaterale V. saphena magna am Oberschenkel, ex situ angioskopisch kontrolliert valvulotomiert, am proximalen Oberschenkel subfascial verlegt, distal subcutaner Verlauf) am 11.11.2015. Proximale Unterschenkelamputation nach Burgess links am 11.12.2015. Stumpfrevision links am 07.02.2016. Stumpfrevision links mit Nachresektion der Tibia am 23.02.2016. Anlage eines Popliteo-pedalen Bypass rechts auf die A. dorsalis pedis (Ipsilat. VSM), Patchplastik im Bereiche der ADP und Patchplastik im Bereiche der distalen Anastomose am 26.02.2016. Evakuation bedside eines epifaszialen infizierten Hämatoms am 18.03.2016. Wundspreizung, Hämatomevakuation epifascial und Débridement popliteal rechts bedside am 22.03.2016. Hämatomevakuation subfaszial, Débridement Unterschenkel/popliteal rechts in Intubationsnarkose am 22.03.2016. Wundrevision, Bypassligatur Fussrücken rechts, Débridement, zweifache Gegeninzision distaler Fussrücken und Einlage von Easy-Flow-Drainagen am 30.03.2016. Proximale Unterschenkelamputation nach Burgess rechts sowie Wunddébridement popliteal rechts am 31.03.2016. Revision Unterschenkelstumpf am 15.04.2016. Intervention: Angiographie mit frustranem Rekanalisationsversuch der distalen Arteria tibialis anterior und posterior rechts am 18.01.2016. Angiographie und PTA der A. dorsalis pedis links am 02.12.2015. CT-gestützte lumbale Sympathikolyse links am 06.11.2015. Antiinfektiva: Clindamycin 4 x 300 mg p.o. vom 03.11.2015 bis 06.11.2015. Co Amoxi mepha 3 x 2.2 g i.v. vom 06.11.2015 bis 13.11.2015. Augmentin 3 x 1 g p.o. vom 14.11.2015 bis 17.11.2015. Co Amoxi mepha 3 x 2.2 g i.v. vom 16.01.2016 bis 26.01.2016. Co Amoxi 3 x 2.2 g i.v. vom 21.03. bis 24.03.2016. Tienam 4 x 500 mg i.v. vom 24.03. bis 05.04.2016. Sonstiges: Duplex am 19.11.2015 erfolgt: Bypass offen. Angiographie vom 02.12.2015: Bypass verschlossen. Medikamente: Ilomedin vom 05.11.2015 bis 09.12.2015. Seroquel vom 09.12.2015 bis 05.01.2016. Remeron vom 29.12.2015 bis 03.01.2016.Ilomedin vom 15.01.2016 bis 27.01.2016 Basis- und Bedarfsanalgesie sind bereits weit ausgebaut. In dieser Situation mit neuropathischen Schmerzen kann eine niedrigdosierte Ketaminmedikation zu einer deutlichen Besserung führen. Wir richten deshalb einen Ketaminperfusor bei dem Patienten ein. Dieser wird ausschließlich durch die Anästhesie bedient/gewechselt/gerichtet. Treten beim Patienten unerwünschte Nebenwirkungen auf (meist Halluzinationen visuell/akustisch), so ist der zuständige Schmerzdienst (7-17 Uhr 5607, nachts und am WE 5601) zu informieren. Belassen der bisherigen Medikation Ketaminperfusor für einige Tage, tägliche Visite durch den Akutschmerzdienst Manipulationen am Perfusor NUR durch Anästhesie Bei Problemen (Spritze leer, Pumpenausfall, paravenöse Infusion, Nebenwirkungen...) Info DA Anästhesie 5607 Bitte um Gespräch mit der Patientin. Die Patientin scheint im Affekt bedrückt, ist unsicher und ängstlich bezüglich Zukunft und Procedere, grübelt viel, Prozess der Krankheitsverarbeitung, weint, Angst zu sterben. Psychoonkologisches Erstgespräch. Fr. Y berichtete von ihrer derzeitigen Situation und den letzten vier Jahren. Sie sei begleitet von Angst. Derzeit müsse sie immer wieder daran denken, was passieren würde, wenn die Chemo nicht wirke. Sie erlebe die Angstepisoden als ständiges Auf und Ab. Erstes Besprechen vom Umgang mit ihren Ängsten. Beurteilung Fr. Y wirkt emotional sehr belastet. Psychoonkologische Begleitung ist angezeigt und gewünscht. Strategien für den Umgang mit Ängsten sollten erarbeitet werden. Vorschlag zum Procedere Erneuter psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche Montag (25.04.2016). Patient heute operiert und intraoperativ Diabetes insipidus aufgewiesen. Frage, ob Minirintherapie indiziert? Bei Hypothyreose im Labor am 20.04.2016 Frage nach Therapie? Patient mit präoperativ corticotroper und thyreotroper (sowie passager gonadotroper) Insuffizienz bei hämorrhagisch transformiertem Hypophysenapoplex bei Hypophysenmakroadenom. Unter Substitution mit Fortecortin gemäß perioperativem Schema. Transsphenoidale Resektion am 20.04.2016. Gemäß Anästhesieprotokoll intraoperativ zwischen 09.00 Uhr und 10.30 Uhr kumulativ Diurese von 1100 ml (bei während dieser Zeit Zufuhr von lediglich 150 ml) zusätzlich in der ABGA von 09.00 Uhr bis 12:30 Uhr Natrium-Anstieg von 141 auf 148 mmol/l. Intraoperativ Volumentherapie (Ringerlaktat) und 1 ug Minirin i.v. (Anamnestisch keine Polyurie, keine Polydipsie und gemäß Bilanzierung auf Station Ende letzte Woche noch kein Hinweis für Diabetes insipidus) Hämorrhagischer Hypophysenapoplex bei 2011 erstdiagnostiziertem Hypophysenmakroadenom: - präoperativ: corticotrope, thyreotrope und passager gonadotrope Insuffizienz - passagere IGF-1-Erhöhung --> aktuell normalisiert - intraoperativ: passagerer Diabetes insipidus, a.e. zentral - Weiterführung Fortecortin gemäß perioperativem Schema - aktuell keine akute Therapie der sekundären Hypothyreose nötig --> fT4 Verlaufskontrolle am 3. postoperativen Tag zusammen mit Nüchtern-Cortisol empfohlen Bezüglich Diabetes insipidus: - bei aktuell stabiler Situation: vorerst keine fixe Minirin-Therapie --> engmaschige Überwachung - mindestens 2-stündliche Bilanzierung: Urinmenge sollte über 2 Stunden NICHT > 350 ml sein - 6-stündliche P-Natrium-Kontrollen Im Falle erneuten Hinweisen für Diabetes insipidus: primär Volumengabe (Glc 5% oder NaCl 0.9%) sowie gerne jederzeit Rekonsil bezüglich Minirin Bitte um Betreuung der Patientin während der Therapie. Sie hat starke Ängste. Die Patientin war bisher nie krank und ist durch die Erkrankung schwer belastet. Hat bisher auch stets pflanzliche Arzneimittel eingenommen und findet die Chemotherapie dementsprechend schwierig. Sie hat selber nach einem Gespräch mit euch gefragt. Fr. Y berichtet von verschiedenen Belastungsbereichen, aktuell stehe vor allem der Haarverlust im Zentrum. Fr. Y wünscht sich eine psychoonkologische Anbindung. Die Patientin wird regelmäßig ambulant psychoonkologisch mitbetreut. Metabolisches Syndrom mit Diabetes mellitus Typ 2 und deutlich entgleistem Blutzucker unter Spiricort (zu Hause unter Xultophy). - zwecks Durchbrechung der Glucotoxizität und Möglichkeit einer schnellen Anpassung der Therapie: Stopp Xultophy und Umstellung auf intensivierte Insulintherapie mittels Levemir und Humalog empfohlen: - Stopp Xultophy - Start Levemir 2x 15 E/Tag (eher tief starten, da noch gewisse Wirkung vom Xultophy) (im Verlauf dann Levemir zügig steigern gemäß BZ-Werten) - Steigerung Humalog-Nachspritzschema auf RF 3 Mitteilung an zuständigen Stationsarzt erfolgte per Kisim-Mail Bitte um Befundung des präoperativen EKGs bei AV-Block I, mit linksanteriorem Hemiblock, neg T in V1-V6, klinisch asymptomatisch unter Belastung, 45 min spazieren problemlos möglich ohne AP-Symptomatik, keine Belastungsdyspnoe. Vielen Dank 1. OSME 2. Hüft-TP Der Patient ist aus kardiologischer Sicht operabel. Wir empfehlen die Blutdruckmedikation postoperativ weiter auszubauen (zum Beispiel Beginn Amlodipin 5 mg). Zusätzlich ambulant TTE anmelden. Nachtrag vom 22.04.2016: - Aufgrund des EKGs (q inferior, bereits präoperativ) und postoperativ angestiegenen Troponins (welches im Rahmen einer Studie abgenommen wurde) empfehlen wir vor Austritt die Durchführung einer Koronarangiographie. Wie bereits telefonisch besprochen, bitten wir um Übernahme o.g. Patienten. Vielen Dank S: fühlt sich sehr schwach, kraftlos, konnte zu Hause kaum mehr aufstehen. Starke Blutung aus dem Mund zu Hause nach Zahneingriff. Keine Schmerzen, aber schon mehrfach verstopfter Cystofix, weshalb er dann inkontinent wird, was ihn sehr belastet. Aktuell habe er wieder das Gefühl, dass Cystofix verstopft sei. O: deutlich reduzierter AZ, wach, aber verlangsamt, zeitlich knapp orientiert (April 2016), örtlich orientiert, situativ desorientiert (kann Grund für aktuelle Hospitalisation nicht wiedergeben). Nestelt immer wieder herum. Cor: Herztöne rein, rhythmisch, lautes Systolikum mit p.m. über Mitral (4/6), Halsvenen im Liegen gefüllt, HJR negativ. Pulmo: vesikuläres AG über allen Lungenfeldern, Abdomen weich, indolent, DG regelrecht. Keine peripheren Ödeme. Hautkolorit blass. Enoral: Tabotamp und Naht Oberkiefer links. Labor (vom 17.04.2016): Hb 88 g/l. Calcium korrigiert 3.85 mmol/l, Kalium 3.2 mmol/l, Krea 114 umol/l, CRP 65 mg/l (steigend zu Vorwerten) 1. Symptomatische Hypercalcämie - Verwirrung, mentale Verlangsamung - i.R. Diagnose 2 (ossäre Metastasen) 2. Prostatakarzinom pT3b cN0 cM1b (oss) Gleason-Score 4 + 5 = 9 27.06.2012 Zystofixeinlage bei Überlaufblase 22.08.2012 Skelettszintigraphie: Disseminierte ossäre Metastasierung 24.08.2012 - 11.04.2013 Hormonablative Therapie mit Firmagon 24.08.2012 - 10/2015 Antiresorptive Therapie mit Denosumab, Abbruch bei sanierungsbedürftigem Zahnstatus Seit 11.04.2013 Hormonablativen Therapie mit Zoladex® 11.04.2013 - 15.10.2013 Komplette Androgenblockade mit Bicalutamid, darunter PSA-Anstieg 18.11.2013 - 12.01.2015 Palliative antihormonelle Therapie mit Abiraterone (Zytiga®), initial gutes serologisches Ansprechen, nach 15 Zyklen PD ossär 09.04.2015 - 01.07.2015 Palliative Therapie mit dem Radiotherapeutikum Radium Ra-223 (Xofigo®), nach 3 Gaben Nachweis einer hepatischen Metastasierung 15.07.2015 - 29.12.2015 Palliative Erstlinienchemotherapie mit Docetaxel, 2-weekly, nach 4 Zyklen serologisch gutes Ansprechen, bildmorphologisch "stable disease", nach 6 Zyklen progrediente hepatische Metastasierung Ab 27.01.2016 Beginn einer palliativen 2nd line Chemotherapie mit Cabazitaxel und Prednisolon - aktuell: XXXX 3. Hypokaliämie - a.e. nutritiv 4. Hypertensive und valvuläre Herzerkrankung6/13 TTE: mittelschwere Mitralinsuffizienz bei Prolaps des posterioren Segels, leichte Dilatation des linken Vorhofes, EF 77% Ad 1) - Volumentherapie, 3 Liter NaCl/24h plus frei trinken (Fr. Y hat Durst!) - Lasix 40 mg iv heute, im Verlauf repetieren gem. Klinik - Gewicht täglich - regelmässige Krea-Kontrollen - Zometa 4 mg heute - falls Calcium unter diesen Massnahmen nicht (genügend) gesenkt werden kann -> zusätzlich Miacalcic 10 E/kg KG sc. oder iv (gem. Pocket Guide) Ad 2) - bitte Uro-Konsilium anmelden bei V.a. verstopften Cystofix - bezüglich Prostata-Ca ist Dr. X zuständig (Onkologin). Bitte mit ihr weitere Therapie besprechen (evt. Enzalutamid, s. Verlaufseintrag 20.4.) - Sozialdienst einschalten (Abklärung soziale Umstände, evt. Palliativstation Zofingen?) Ad 3) - Substitution, KCl Drg. 2-2-2, Kontrolle am 22.4. (insb. da aktuell zusätzlich Schleifendiuretika) Akute Blutung Oberkiefer links bei V.a. Gefässarrosion Ad varia) unbedingt IPS/REA-Status mit Fr. Y (resp. Ehefrau) besprechen!! Aktuell ist im KISIM nichts dokumentiert. Bei meiner Visite aufgrund Verwirrung, mentaler Verlangsamung nicht möglich. Übernahme auf Medizin, sobald aus Bettenkapazität möglich. S: Fr. Y fühlt sich aktuell ordentlich, ist noch sehr müde, kleinste Anstrengungen erschöpfen sie. Schmerzen abdominal gut im Griff, bei tiefer Inspiration noch leicht vorhanden, in Ruhe keine Schmerzen. Keine Dyspnoe aktuell. O: Fr. Y aktuell hypoton stabil mit BD um 100-110 mmHg systolisch, Hf um 95-110/min, VHFli. Pulmonal: basal bds. verschärftes AG mit RGs a.e. Atelektasen (sonografisch durch CHIPS so bestätigt, sonografisch keine Pleuraergüsse), sonst VAG, SO2 93% mit 2 l O2 Brille. Kardial: arryhtmische HT, Holosystolikum, leise, keine Ausstrahlung, Peripherie warm, Beine in TED-Strümpfen, noch wenig Knöchelödeme. Übergabe CHIPS: Fr. Y wurde nach Cholezystektomie am 18.4. instabil und intubiert übernommen. V.a. septischen Schock bei Cholezystitis hat sich retrospektiv aufgrund des klinischen Verlaufs und des laboranalytischen Verlaufs nicht bestätigt. In diversen TTE/TEE konnte eine schwere Kardiopathie gesehen werden mit diffuser Hypokinesie, schwer eingeschränkter EF, mittelschwerer MI und schwerer TI, sowie pulmonal-arterieller Hypertonie. Unter Dobutamin und Frequenzkontrolle Besserung der Hypokinesien und der EF, sowie Stabilisierung der Fr. Y. Es wird nun von einem rein kardiogenen Schock ausgegangen a.e. i.R. einer Tachykardiopathie, welche zur schlechten EF führte und danach Schock bei Bradykardie unter schlechter EF, zudem bei mittelschwerer MI schwere Dekompensation. Aktuell stabilisierte sich Fr. Y gut, Dobutamin seit 19.4. gestoppt, seit 20.4. wieder im VHFli, darunter aber weiterhin gute Negativbilanzierung möglich. Diuretika ausgebaut, aktuell wieder Torem 10 mg. Zestril bei 2.5 mg/d. Concor seit 21.4. 2.5 mg/d. Cordarone wird weiter aufgesättigt. Aktuell stabile Fr. Y, kann auf Normalstation an Telemetrie verlegt werden. - ad Telemetrie: Frage nach Bradykardien unter Cordarone und Concor? Frequenzkontrolle? VHFli? - Concor und Cordarone weiter, Ziel: Frequenzkontrolle, Cordarone bei fehlender Rhythmuskontrolle ggf. wieder stopp im Verlauf - Ausbau Herzinsuffizienztherapie gemäss Klinik, aktuell Lisitril 2.5 mg/d, langsamer Ausbau des ACE-Hemmers nach BD, Concor vorerst bei 2.5 mg/d belassen, erst in ein paar Tagen weiter steigern, Torem aktuell 10 mg/d belassen, Metolazon kann gestoppt werden, da Fr. Y klinisch praktisch euvoläm und ausgeglichene Bilanz ausreichend, tägliche Gewichtskontrollen - ggf. TTE im Verlauf zur erneuten Beurteilung der Mitralinsuffizienz - aktuell Heparin therapeutisch mit 20000 E/24h, im Verlauf Umstellung auf Xarelto (wie vorher) - Ausreichende Analgeise - Intensive ATG weiter (Fr. Y hat sonografisch noch Atelektasen basal bds!!) Wir bitten um ein Konsil bei Fr. Y mit TSH-Wert von 0.05, T3 frei 2.21, T4 frei 13.8. St.n. totaler Thyreoidektomie bei Struma 2010. Substitutionstherapie beim Eintritt: Euthyrox 200 (Tabl 0.2 mg) 250 µg/Tag. Fragestellung: Therapieeinstellung bei nicht richtig eingestellter Substitution. TSH 0.05 mU/l erniedrigt, fT4 13.8 pmol/l normal, fT3 2.21 pmol/l erniedrigt, T3 xx. Fr. Y nimmt tgl 250 µg, direkt nach OP 150-175 µg eingenommen. Eltroxin 0.1 2-0-0. Eltroxin 0.05 1-0-0. Seit 01.16 Herzrasen, Dr. X hatte SD kontrolliert und Dosis angepasst. Weiter beklagt sie Gewichtszunahme, Schlafstörungen, Nervosität und Schwitzen (dies meint sie sei Menopause-bedingt). Der Stuhlgang ist normal. Einnahme 5-10 min vor Frühstück gemeinsam mit Pantozol. Dr. X hat am Donnerstag Praxis geschlossen, Vorwerte nicht organisierbar heute. Bedarf Gewicht-adaptiert um 150 µg/d. Substituierte Hypothyreose nach totaler Thyreoidektomie bei Struma 2010. Aktuell: latent übersubstituiert. - auf regelmässige Einnahme nüchtern, sprich 30 min vor dem Frühstück, morgens achten - kein Calcium parallel, z.B. Calciumeinnahme auf mittags oder abends wechseln. Bei Gelegenheit Bestimmung Calcium (plus Albumin für korrigiertes Calcium). - Eltroxin 0.1 mg 1-0-0 plus Eltroxin 0.05 mg 1.5-0-0 ab morgen früh, sprich 175 µg tgl - Kontrolle alleinig des TSH bei Dr. X in ca. 6 Wochen - Steroide können Konversionsstörung durch Hemmung der Deiodinase (Umwandlung fT4 in T3) auslösen. Infiltration? Seit dem 19.04.2016 bestehen akut aufgetretene rechts lumbale Rückenschmerzen mit Ausstrahlung nach dorsal ins rechte Bein. Die Schmerzen manifestierten sich nachdem Fr. Y lange aufrecht sitzen musste. Es besteht ein St.n. Polio mit Lähmungen vor allem des linken Beines, wobei das rechte Bein mit betroffen ist, wie auch die Rumpfmuskulatur. Keine neuen sensomot. Ausfälle. Die Schmerzen verstärken sich beim Aufrechtsitzen, nicht bei Flexion oder Extension. Fr. Y liegend im Bett. Keine Druck- oder Klopfdolenzen über der Wirbelsäule und paravertebral über den Facettengelenken. Schmerzhafte Enthesen am Beckenkamm rechts, den aktuellen Beschwerden entsprechend. Hüfte rechts frei beweglich, kein Lasègue rechts. Sensomotorik vorbestehend eingeschränkt. Intervention: Lokale Infiltration zweier Ansatztendinosen am Beckenkamm rechts loco dolenti mit insgesamt 2 ml Rapidocain 1%, 20 mg Kenacort lokal, komplikationslos. Das Aufrichten und die Rotationen (geführt) waren nachher schmerzfrei, lokal weniger Druckdolenzen. Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom rechts - am ehesten myofaszial bedingt - vorbestehend eingeschränkte Rumpfstabilisation nach Poliomyelitis Gemäss Anamnese und Klinik handelt es sich um Ansatztendinosen am Beckenkamm rechts. Ich führte gemäss Wunsch von Fr. Y eine lokale Infiltration mit Rapidocain/Kenacort durch, mit gutem Soforteffekt. Bei fehlenden Druck- und Klopfdolenzen über der Wirbelsäule gibt es keine Hinweise für eine Fraktur. Keine Hinweise für ein lumboradikuläres Reiz- oder Ausfallsyndrom. Austritt nach Hause. Ärztliche Wiedervorstellung bei Rezidiv, ungenügendem Ansprechen. Bitte um Mitbetreuung gemäss TB Beschluss bei (Linker Lungenoberlappen (Biopsie): Biopsate mit Anteilen eines solide wachsenden Plattenepithelkarzinoms.) 1. Plattenepithelkarzinom a.e. der Lunge, Stadium IV, ED 04/16. - 03.04.16 Laminektomie BWK 4 und Tumorextirpation bei Weichteil- und Knochenmetastasen Höhe BWK 4 mit dorsaler Kompression des Myeloms. - 04.04.16 CT Hals/Thorax/Abdomen: 4.6 x 7.3 x 4.7 cm grosse Raumforderung im anterioren Oberlappen links mit Abbruch des entsprechenden segmentalen Bronchus, bilaterale pulmonale Noduli, metastasensuspekte Osteolyse mit Weichteilkomponente im Os ilium rechts, fokale Osteolyse im LWK 4, keine zervikale Lymphadenopathie, keine Hinweise auf Lokalrezidiv des bekannten Oropharynxkarzinoms. - 08.04.16 Bronchoskopie mit Histologie: Anteile eines solid wachsenden Plattenepithelkarzinoms.2. Subakutes sensonrisches Querschnittssyndrom sub Th5 und Hinterstrang-Ataxie a.e. i.R. Metastasen Dg 1 - 03.04.2016 Laminektomie BWK4 und Tumorextirpation bei Weichteil- und Knochenmetastasen Höhe BWK 4 mit dorsaler Kompression des Myeloms 3. Oropharynxkarzinom (Tonsille) links cT4 1 cN2c cM0 G3, p16 pos. ED 08.2013 - 09-10/2013 Definitive Radiochemotherapie mit Cisplatin (100 mg/m²), Abbruch der Chemotherapie mit Cisplatin nach einer Gabe wegen Mukositis Grad III-IV enoral und diabetischer Ketoazidose bei hyperglykämer Entgleisung - Morgen 22.04.2016 Vorstellung am Lungenthoraxboard mit Frage nach weiterem Prozedere/palliativer Chemotherapie, Bitte CT Bilder am Board zeigen lassen - Mit der Blutentnahme von 22.04.2016 Calcium/Albumin abnehmen lassen. Bei Hypo-/Normocalcämie empfehlen wir zuerst den Beginn mit Calcimagon D3 1-0-0/d und am 25.04.2016 Applikation von Xgeva s.c. (monatliche Applikation), bei Hypercalcämie bitte keine Calcimagon D3 Substitution, jedoch Applikation von Xgeva - Beginn einer palliativen Chemotherapie 2-3 Wochen nach Bestrahlung geplant. Der Patient wird hierfür von unserer Seite aufgeboten (Bitte eine Berichtkopie an uns bei Austritt mit Bitte um Aufgebot des Patienten) Gemäss Anästhesie/Troponin Screening Ergebnisse, Konsil erwünscht. Hüft-TP MIS DAA rechts (Pinnacle Gripton 56 mm, APEX Hole Eliminator, ALTRX Acetabular 56/36, Corail Hip Cementless Size 11 High Offset collar, Biolox 36 mm 12/14 +5) - postoperativ neu negative T's in V3-V4 - postoperativ erhöhter Troponin-Wert von 3229 - Formale postoperativer NSTEMI Typ 2 - beschwerdefreier Patient - ad Überwachung - Aspirin und Brilique - CK, CK-MB und Troponin Verlauf in 6 h - Betablocker (z.B. Concor 2.5 mg) und ACE-Hemmer (z.B. Zestril 2.5 mg) starten - bei Beschwerden oder Anstieg der kardialen Biomarker bitte um erneute Rückmeldung Patient mit neu diagnostizierter Leukämie. Hat paroxysmales Vorhofflimmern und Cordarone als Rhythmuskontrolle. Aufgrund dem grossen Interaktionspotenzial würden wir gerne Cordarone stoppen. Bitte um Mitbeurteilung bzgl. Notwendigkeit von Amiodaron mit Frage nach Alternativen und weiterem Prozedere. Wie telefonisch besprochen kann Cordarone in der sehr niedrigen Erhaltungsdosis pausiert werden. Aufgrund der langen Halbwertszeit werden die Metaboliten jedoch noch über Wochen bis Monate im Körper verbleiben. Bei eher hypertensiven BD-Werten kann Nebilet stattdessen auf 10 mg erhöht werden. Ich empfehle zudem die Kontaktaufnahme mit dem behandelnden Kardiologen in der Hirslanden und das Anfordern der dortigen Berichte. Heute wird die Therapie abgebrochen, da keine Verbesserung mehr erreicht werden konnte (Gewichtszunahme trotz Diuretika bei Cava inferior Verschluss). Ist soweit auch mit den Angehörigen besprochen, dass nur noch eine palliative Therapie durchgeführt wird. Patientin kann wieder zurück ins Pflegeheim. Wir bitten um ein Therapiekonzept bezüglich der Medikation v.a. Diabetes (Nachspitzschema?), Schmerzreserve und auch Blutdruck etc. (Was macht noch Sinn, was nicht...) Patientin hat heute auch unverdaute Tabletten ausgeschieden. Bitte auch Reservemedikation für das Pflegeheim - Fixmedikamente p.o. Stopp - Fragmin 1 x tägl. weiter, solange es von (v)ertragen wird. Cave: nicht in ödematöses Gewebe spritzen! - Insulin Stopp - Reservemedikation laut Notfall/Reserveplan, der von uns an die Station geschickt wird. - s.c. Nadel und Anleitung wird zum Mitgeben vorbeigebracht - Verlegung in Wohngruppe Schmerzeinstellung Hauptsymptom: Schmerzen cervikal rechts, neuropathischer Charakter, sekundär sehr schlechter Schlaf, ansonsten, trotz sehr grosser Symptomlast, erstaunlich aufgestellt. - Wiederbeginn Methadon zur Morphintherapie, z.B. 3 x 5 mg per Magensonde - bei ungenügender Wirkung, Reservedosis Morphin erhöhen auf 15 mg i.v. - Steroidgabe Dexamethason 8 mg per Magensonde für einige Tage - Anpassung Diabetestherapie unter Steroid - Auf Barmelweid nachfragen, welches Schlafmittel gegeben wurde (kleine rote Tablette) - wie geplant: Neurochirurgie, Radioonkologie und ggf. Chemotherapiemöglichkeiten evaluieren - morgen Rekonsil Patient hat nun aufgrund des parastomalen Rezidivs, postoperativer Speichelfistel und 2. Lappendeckung innert 1 Monat 3 grössere Ops gehabt. Aktuell ist er sehr niedergeschlagen. Geplant ist nach Wundheilung eine Radiotherapie. Heute kam es gemäss Pflege einmalig zu einem psychischen Zusammenbruch. Bitte um Beurteilung heute. Es wurde mit Herrn Y die aktuelle Situation besprochen. Am schlimmsten seien die Schmerzen. Die eingeschränkten Kommunikationsmittel dagegen seien erträglich. Therapeutisches Gespräch Sprechunfähigkeit von Herrn Y schwierig. Er schien sich trotzdem auf unsere Kommunikation einzulassen und nickte, als ich fragte, ob ich wiederkommen solle. Weiterer Beziehungsaufbau nötig, Beurteilung seines psychischen Zustands derzeit noch nicht möglich. Weiterführung psychoonkologische Betreuung angedacht, nächster Kontakt für nächste Woche vereinbart (vermutlich 25.04.2016) Bitte um Beurteilung der neu aufgetretenen Niereninsuffizienz von gestern 20.04. - heute. 5 kg Gewichtszunahme und auf Lasix inadäquate Ausscheidung. Klinisch hypervolämer Patient mit gestauten Halsvenen und positivem HJR (Gewichtszunahme von 5 kg, entsprechend der Plusbilanz von 5 l) Kreatininverlauf: 20.04.2016 97 umol/l -> 21.04.2016 171 umol/l Prärenale Indices 21.04.2016: FE(Urea) 93.4%, FE (Hs) 28%, FE(Na) 25.69% Nierensonographie vom 21.04.2016: Ausschluss einer postrenalen Problematik dynamische GFR: 20.04.2016 68.7 ml/min -> 21.04.2016 24.5 ml/min Akute Niereninsuffizienz AKIN Stadium 1 a.e. bei Methotrexat Nephrotoxizität DD i.R. parallel laufender antibiotischer Therapie mit Penicillin (CoAmoxi seit dem 14.04.2016) Kreatininverlauf: 20.04.2016 97 umol/l -> 21.04.2016 171 umol/l HD-MTX Gabe von 5960 mg i.v. am 20.04.2016 Prärenale Indices 21.04.2016: FE(Urea) 93.4%, FE (Hs) 28%, FE(Na) 25.69% Wie telefonisch am 21.04.2016 um 17 Uhr besprochen: Reduktion der i.v. Zufuhr auf 1 l NaBic 1.4%/24 h und Urinersatz mit Glucosaline (Urinbilanz alle 6 h -> Urinmenge 250 ml in Form von Glucosaline ersetzen) Stopp Esidrex, vorerst keine weitere Diuretika Gabe. Tägliche Gewichtskontrolle und Weiterführen der Bilanz Laborverlaufskontrolle inkl. Bicarbonat, Phosphat, Harnsäure, Harnstoff am 22.04.2016 Erneuten Spoturin für Indices (Na, K, Kreat, Hst, Hs) ans Labor schicken am 22.04.2016, sowie ein weiteres Urinsediment an uns (Rohrpost Nephrologie 112) Bitte um schriftliches Empfehlung bezüglich oAK und Anti-Tc-Aggregation-Therapie bei St.n. Stent-Einlage und mechanischer Herzklappe bei aktuell chronischem Subduralhämatom. Gemäss Telefonat mit Dr. X Kardiologie am 20.04.2016 wurde Marcoumar pausiert und ASS + Plavix fortgeführt. Frage ob Betablocker trotz bradykardem VHF weiter eingenommen werden muss? Wahrscheinliche Synkope als Ursache des Sturzes mit frontal-links und parietal-rechts Kontusion-Blutungen DD: bradykardes Vorhofflimmern versus nicht anhaltender Kammertachykardien Prozedere nach Rücksprache mit dem Dienstarzt Neurologie: Eine PM-Implantation ist jetzt indiziert. 1) OAK pausieren. 2) Volle Heparinisierung bis zur Pacemaker-Implantation. (Bitte Liquämin pausieren vier Stunden vor PM-Implantation). 48 Stunden nach der Implantation des Pacemakers, wenn keine Blutung in der Schrittmachertasche vorhanden ist und die Schädelkontusionsblutung stabil bleibt, soll mit OAK gestartet werden. 3) Wegen erhöhtem Blutungsrisiko Aspirin jetzt stoppen. Plavix weiter für noch zwei Monate. (Koronare PCI am 18.03.2016) 4) Plavix stoppen Ende Juni. Marcoumar lebenslang. 5) Pacemaker VVI-Implantation geplant nächste Woche (Mittwoch oder Freitag). 6) Nach Pacemaker-Implantation maximaler Ausbau des Betablocker (Metoprolol 200 mg pro Tag) und ev. Cordarone. Wegen des Alters ist der Patient kein idealer Kandidat für eine ICD-Implantation. Bitte um Rekonsil. Patient am 20.04.2016 erneut septisch. Infektkontrolle mit Tienam und Vorfussamputation am 20.04.2016. Nun weiterhin persistente verschlechternde Leukozyten und Neutrophile. Frage: Ist bei den aktuellen Blutwerten eine Stimulation indiziert? Die zunehmende Leuko- und auch Neutropenie sind am ehesten als infektbedingt bei bekanntem MDS zu interpretieren. Ein Ansprechen auf Wachstumsfaktoren (G-CSF) ist als unwahrscheinlich zu beurteilen und zum aktuellen Zeitpunkt nicht indiziert. Im Falle einer sich entwickelnden Sepsis mit hämodynamischer Instabilität wäre dies neu zu beurteilen. Aktuell keine Indikation zu G-CSF. Bitte um Aktenkonsil bzgl. Labor von heute, isolierter Thrombozytenanstieg, klinisch Wunde trocken, reizlos. Beurteilung/Procedere? Danke. Lumbales Re-Débridement, Biopsie, partielle OSME, Dekompression/Interlaminotomie L1/2, Diskektomie L1/2 mit Smith Peterson-Osteotomie L1/2, TLIF L1/2, L5/S1 (TPAL), dorso-laterale Re- und Aufrichte-Korrekturspondylodes Th10 bis zum Ileum (Matrix), sowie Anlagern autologen Knochenmaterials + Lifebone am 07.04.2016. Operation am 07.04.2016. Postoperative schwere Anämie mit Transfusionsbedarf. Danach Anstieg der Thrombocytenwerte von 330 G/l am 15.04.16 auf aktuell 916 G/l. Thrombocytose multifaktorieller Genese: - Reaktiv nach Operation - Bei Eisenmangel durch schwere postoperative Anämie. Eisenstatus bestimmen noch heute. Substitution des Eisendefizits. Verlaufskontrolle in 3-4 Wochen. Bei Persistenz der Thrombocytose Zuweisung auf Hämatologie. Frage: Digoxinspiegel von Hr. Y aktuell bei 0,85 -> altersentsprechend? Sollte niedriger sein? Hr. Y gibt Chromatopsie an. Digoxin kann gestoppt werden. Ausbau des Betablockers mit Ziel HF 70-80 bpm. Bitte um Mitbetreuung bei akuter Belastungssituation durch Diagnose (GBM) Navigations- und 5 ALA gestützte Tumorexstirpation am 15.04.16 fecit DCO. Am Weinen von Hr. Y ist spürbar, wie emotional bewegt er von der Diagnose ist, sprachlich gibt er jedoch kaum Auskunft und tritt nicht in ein psychologisches Gespräch ein. Die Frage, ob ich in der aktuellen Situation irgendetwas für ihn tun könne, verneint er. Zur Lebensgeschichte gibt er an, dass er im Alter von 38 J. aus psychischen Gründen eine IV-Rente zugesprochen bekam, kann aber auch hierzu keine weiteren Angaben machen. Hr. Y mit sehr geringer sprachlicher Ausdrucksmöglichkeit (aus unbekannter Ursache). Ich werde mit der Schwester Kontakt aufnehmen, um besser beurteilen zu können, wieweit Hr. Y von einem psychoonkologischen Gesprächsangebot profitieren kann. Bitte um Gespräch mit Hr. Y. Neu diagnostizierte AML, ab morgen in Isolationszimmer -> Belastung. Psychoonkologischer Erstkontakt mit Hr. Y und Ehemann. Fr. Y berichtet, sie könne aktuell noch gar nicht abschätzen, ob sie einen psychoonkologischen Gesprächsbedarf habe. Sie möchte erst abwarten, was weiter auf sie zukomme und sich in der Situation zurechtfinden. Aktuell habe sie keine Themen, welche sie besprechen möchte. Procedere: Telefonischer Kontakt mit Hr. Y in der nächsten Woche zur Reevaluation des Bedarfs. Ehemann hat Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten und meldet sich bei Bedarf. Bitte um Mitbeurteilung und Procedere noch ausstehend. Erneute schmerzhafte Schwellung Handgelenk und Daumengrundgelenk rechts über die Nacht. Über Nacht heftig schmerzende Schwellung des rechten Handgelenkes sowie des rechten Daumens. Kein Infekt, kein Trauma, keine sonstigen Beschwerden. Leicht geschwollenes, leicht gerötetes und leicht hyperthermes rechtes Handgelenk, diffuse Schwellung des rechten Daumens, Berührungsempfindlichkeit. Schmerzbedingt eingeschränkte Beweglichkeit. Ein erneuter Schub der bekannten CPPD ist sehr wahrscheinlich. Ich habe das rechte Handgelenk sonographiegestützt punktiert und 1 ml bräunlich trüben Punktats erhalten, welches auf Zellzahl, Kristalle, Gramfärbung und Kultur eingesandt wurde. In gleicher Sitzung habe ich 20 mg Kenacort infiltriert. Ich habe Hr. Y geraten, kühle Quarkwickel anzuwenden. Auf NSAR habe ich wegen der eingeschränkten Nierenfunktion und der kardialen Vorgeschichte verzichtet. Ein Rezept für Colchizin 0,5 mg pro Tag bis zum Abklingen der Beschwerden habe ich ausgestellt. Wie telefonisch besprochen bitte um Übernahme von Hr. Y. Hr. Y in regelrechtem AZ, aktuell rollatormobil, da er sich noch unsicher auf den Beinen fühlt. Für ihn selber ist die Harnblase/Harnverhalt am belastendsten. Er ist mit dem Umzug ins Haus 7 einverstanden, macht sich aber Sorgen, dass die Bestrahlung untergeht. Ich verspreche, dass die Termine eingehalten werden. Am Montag Übernahme auf die Medizin, sofern Bettenkapazität da ist. 22.04.16 noch ausstehend Uro-Konsil, Evaluation Überlaufblase wegen ProstataCa oder Harnverhalt wegen Cauda Symptomatik -> DK-Versorgung? Nach der Übernahme bitte Onkologen involvieren, bisher keine histologische Diagnostik und keine Therapie erfolgt. Diagnose gestellt mit hohem PSA Wert und Metastasenmuster und anamnestisch ein paar Krebszellen in der TUR-P von ca. 2010 -> Diagnostik? med. Hormon-Ablation? Cave: D.M. und hochdosierte Steroid-Therapie! Ggf. Nachspritzschema RF 1 beginnen, Metformin vorerst stoppen, bis Harnblasen-Problematik und Abflusstörung rechte Niere gelöst ist. Reha bereits durch Kollegen der NCH angemeldet, Übertritt am 29.04.16 nach letzter Bestrahlung möglich. Bisher selbständiger Patient in gutem AZ, Telefonnummer Sohn bei Rückfragen: 056/668 20 40. Bitte um Beurteilung und ggf. Therapievorschläge, fragl. Dermatomyositis? Hr. Y hat lilafarbene ödematöse Erytheme der Lider. Berichte aus LUK (Betreuung durch die Kollegen der Rheumatologie) sind angefordert. Rötlich-livide Schwellungen periorbital bds., angedeutetes Shawl-Zeichen. Keine weiteren für Dermatomyositis typische Hautveränderungen wie Gottronsche Papeln, Keinigzeichen. Keine Einschränkungen der Kraft von Hr. Y bemerkt. CK normal. Hr. Y befindet sich in langjähriger rheumatologischer Betreuung bei Dr. X in Stadt S wegen einer HLAB27 ass. SpA. Diesbezüglich schon länger beschwerdefrei, derzeit keine antirheumatische Basistherapie. Die periorbitalen Hauterscheinungen lassen an eine Dermatomyositis denken. Allerdings sind sie jetzt erstmaligem Rahmen der viralen Conjunktivitis aufgetreten und es fehlen weitere typische Hautzeichen und vor allem auch klinische und laborchemische Zeichen einer Myositis. Manchmal geht jedoch die Hautmanifestation der muskulären Manifestation voraus. Einen Zusammenhang zur (derzeit nicht aktiven) Spondyloathritis sehe ich nicht. Abwarten des Verlaufes (Regredienz mit abheilender Konjunktivitis?). Ergänzung der Laboruntersuchungen um ANA, ENA2, Myositisprofil (kann auf die 1. Seite des Laborblattes geschrieben werden) einschließlich Anti-TIF 1alpha. Bei St. n. Prostata-Carcinom ist differenzialdiagnostisch auch an eine paraneoplastische Genese zu denken. Z. Hd. Dr. X Operation ist gut verlaufen. Blutbild bezüglich Anämieabklärung wurde abgenommen. Es zeigt sich eine makrozytäre hyperchrome Anämie. Vit B12, Folsäure im Normbereich. Könnten Sie mir eine Beurteilung/Therapieempfehlung Ihrerseits geben? Vielen Dank. 21.04.2016 1. Explantation Gamma-Nagel links 2. Implantation Hüft-TP links (Gyros 50 unzementiert, Inlay Gyros 50/28, Corail Revision KHO Stem Gr. 15, Biolox 28+1,5 Tomofix 140 mm) Bei für den Grad der Anämie zu tiefem Serumerythropoietinspiegel ist die Anämie in erster Linie renaler Genese. 1) aktuell Hb 79 g/l und Vd.a. myokardiale Schädigung: Transfusion von 2 EC Konzentrate (und dringend Rücksprache Kardiologie). 2) Beginn einer Substitution mit rekombinantem Epo in einer niereninsuff. und gewichtsadaptierten Dosierung: z.B. Aranesp 40 µg sc jede Woche bis auf weiteres. Aktuell auch Gabe von A. folicum 5 mg p.o. tägl. 3) Ad Gerinnung verweise ich auf das Vorkonsil. Patient wünscht Termin bei Psychoonkologen. Hr. Y und sein Sohn wurden das psychoonkologische Angebot vorgestellt. Hr. Y berichtet, er sei psychisch durch die neue Krankheitssituation zum Zeitpunkt der Diagnose belastet gewesen. Jetzt, wo die Therapie begonnen habe, komme er psychisch auch besser zurecht. Aktuell habe er keinen Bedarf für psychoonkologische Mitbetreuung. Hr. Y und sein Sohn haben die Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten und werden sich bei Gesprächsbedarf melden.Hr. Y seit 4 Wochen in stationärer Behandlung in Isolationszimmer. Seit 2-3 Wochen Stimmung deutlich gedrückt, niedergeschlagen, resigniert (Entzündungswerte und Fieber stagnierend). Initial hat Hr. Y psychologisches Gespräch abgelehnt, wünscht nun doch ein Gespräch. Hr. Y geht heute nach Hause. Es geht ihm körperlich besser und psychisch sehr gut. Abschluss BZ Kontrolle unter Steroidgabe (Fortecortin) Bei neuem Beginn mit Fortecortin wird eine intensivierte Insulintherapie aktuell trotz schlechter Allgemeinsituation empfohlen. Es soll eine größere BZ Entgleisung vermieden werden. Ad 1) - Lantus am Morgen, 16-0-0 E. Ausbau nach Klinik im Verlauf - NS Schema mit Humalog und RF 2 - Anpassung der Insulindosis bei Reduktion der Steroiddosis Re Konsil 27.04.2016: Bei palliativer Situation und Nahrungsaufnahme über PEG-Sonde wurde im Rahmen des Rapports eine Vereinfachung des Insulinschemas diskutiert. Vorschlag: - Humalog MIX 50: 30 E-30 E-30 E. Ohne Nachspritzschema (CAVE sonst Hypogefahr). - Sollte sich in der Dosierung der Nahrungsgabe eine Änderung ergeben, bitte Humalog MIX 50 entsprechend anpassen. Pragmatische BZ Einstellung bei schwerem Hirninfarkt und fortgeschrittenem Alter. Hyperglykämie BZ Entgleisung nach Hirninfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media. HbA1c von 6.2 % aktuell spricht von einer genügenden BZ Einstellung ambulant bei Diät. Trotz schlechter Prognose ist im akuten und stationären Setting eine leichte BZ Reduktion empfohlen. Ad 1) - Beginn mit Levemir 8-0-8 E und Ausbau nach Klinik im stationären Rahmen - Ggf. Stop der Insulintherapie vor Austritt und weiterführen der diätischen Maßnahmen im Kontext der Gesamtsituation Re Konsil am 27.04.2016 nach PEG Einlage: - Wir empfehlen die Nahrungszufuhr per PEG-Sonde deutlich zu reduzieren. Wir empfehlen aktuell Novasource zu halbieren auf 150 ml und auch die Anzahl an Gaben auf 3 x täglich einzuschränken. - Weiter würden wir jeweils zu den 3 x Gaben von Novasource 150 ml je Humalog MIX 50 in der Dosierung 15 E-15 E-15 E geben und diese Dosierung im Verlauf ausbauen. CAVE: Bei Start Humalog MIX 50 stoppen des Nachspritzschemas (Humalog) und des aktuellen Basalinsulins (Levemir). BZ Einstellung unter Steroidtherapie (Fortecortin) postoperativ. Langjähriger DM Typ I, aktuell postoperativ unter Steroidtherapie regelmäßig hyperglykäm entgleist. Es zeigen sich vor allem die Nüchternblutzucker schon deutlich erhöht. Weiter besteht aktuell ein ausgeprägtes Ungleichgewicht zwischen Basis und Bolus an Insulin. Ad 1) - Ausbau von Tresiba auf 18 - 0 - 0 E - Anpassung bei Veränderungen der Steroiddosis (CAVE Tresiba wirkt 72 h) BZ Einstellung mittels NovoMix 30 bei aktueller Inappetenz und Hypoglykämie-Neigung. Hr. Y mit pragmatischem Insulinschema bestehend aus NovoMix 30, aktueller Inappetenz im Krankheitsstadium und folgender Hypoglykämie von 3.4 mmol/l am 22.04.2016. Wir interpretieren die Eintrittsdosierung von NovoMix 30 mit 38-0-20 E im aktuellen Stadium mit geringer Nahrungsaufnahme als zu hoch. Ad 1) - Reduktion von NovoMix 30 auf 30-0-15 E. Ggf. weitere Reduktion nach Maßgabe der Klinik. - Stop des Nachspritzschemas mit Humalog. Bitte um konsiliarische Beurteilung der Hyperthyreose, aktuell keine Medikation. Medikamentöse Therapie notwendig? Unterschenkelamputation rechts nach Burgess am 19.04.2016. Anamnestisch bestehen weder Zeichen einer Hyper- noch einer Hypothyreose. Gemäß Hr. Y wurde 2012 über wenige Monate eine thyreostatische Therapie mit NeoMercazole durchgeführt. Aktuell steht Hr. Y weder unter thyreostatischer Therapie noch unter Substitution. Aufgrund der Vorgeschichte mit dem sonographischen Befund einer Struma multinodosa mit szintigraphisch speichernden Knoten sowohl rechts als auch links ist von einer multifokalen Autonomie auszugehen. Multifokale Autonomie bei Struma multinodosa, ED 07/2012. - Beginn Neomercazole 07/12 bis ??? - 01/13 Szintigraphie: speichernder Knoten rechts, kleiner speichernder Knoten am linken Oberpol - Aktuell latente Hyperthyreose Gemäß Studienlage ist bei einem TSH < 0.3 mU/l mit einer bis zu 30 % erhöhten Mortalität auszugehen. Diesbezüglich ist eine thyreostatische Therapie empfohlen, auch im Hinblick auf ein erhöhtes Osteoporose-Risiko sowie Herz-Rhythmusstörungen. Sicherlich indiziert ist eine Abschirmung mit NeoMercazole gemäß hausinternem Schema vor jodhaltiger Kontrastmittelgabe. Gemäß Bericht vom 13.2.13 ist eine RJT bei dialysepflichtigem Patienten nicht möglich und von einer operativen Sanierung bei polymorbidem Patienten eher abzusehen. Verlaufskonsil bei heutiger Abnahme fT4 und Nü-Cortisol. Transsphenoidale Hypophysenadenomektomie am 20.04.2016 fecit Prof. Z. Na im Normbereich, trotz Negativbilanzierung. Bei einer Urin-Osmolalität von 544 mmol/l kann von einer angemessenen Urinkonzentration ausgegangen werden, was somit einen Diabetes insipidus eher unwahrscheinlich macht. Aktuell muss von einer Eigenbilanzierung mit Ausscheidung des überschüssigen Volumens ausgegangen werden. Hämorrhagischer Hypophysenapoplex bei 2011 erstdiagnostiziertem Hypophysenmakroadenom: - präoperativ: corticotrope, thyreotrope und passager gonadotrope Insuffizienz - passagere IGF-1-Erhöhung --> aktuell normalisiert - intraoperativ: passagerer Diabetes insipidus, a.e. zentral Weiterhin Bilanzierung und Na-Kontrollen 12-stündlich. Bei einem Anstieg des Natriums Bestimmung der Urinosmolalität und RS mit DA Endokrinologie. Medizinische Beurteilung bei Dyspnoe. Hr. Y berichtet über progrediente Dyspnoe am heutigen Tag (1. Tag postoperativ). Im Laufe des Abends zusätzliche Schmerzen retrosternal rechts, nicht atemabhängig. Klinisch: Normales AG über allen Lungenfeldern, HT rein, keine Geräusche. Keine Beinödeme. HJR negativ. BD seitengleich. SaO2 94 % mit 8 Liter O2-Gabe. Aufgrund dem hohen Risiko für eine Lungenembolie (post-operativ, Mamma-Ca) Empfehlung für eine Computertomographie Thorax zum Ausschluss von Lungenembolien. In der CT kein Nachweis von Lungenembolien, kein Infiltrat, Dystelektasen bds, keine Überwässerung bis auf minime Pleuraergüsse (mündlicher Befund Radiologie). Im EKG keine ST-Veränderungen, negative T lateral (vorbestehend), Vd. a. junktionalen Rhythmus. Herzenzyme um Mitternacht (nach starkem Schmerzbeginn) unauffällig. Unmittelbar während/nach Durchführung der Computertomographie starke stechende Schmerzen rechts parasternal. Schmerz auf Druck parasternal rechts auslösbar. Nach Gabe von 2 mg Morphium deutliche Besserung der Schmerzen, wie auch ruhigere und tiefere Atmung. Nach Ausschluss von Lungenembolien, sowie bei deutlicher Ddo parasternal rechts Beurteilung der Schmerzen als postoperativ bedingt, sowie Dyspnoe und Sättigungsabfall aufgrund schmerzbedingter oberflächlicher Atmung. Daher gute Analgesie wichtig. Empfehlung für Perfalgan 4 x 1 g fix, sowie Novalgin 4 x 1 g fix, zusätzlich Durogesic 12.5. Probatorisch Pantozol 40 mg iv bei zusätzlich möglicher Refluxsymptomatik. Gute Atemgymnastik mit Physio zur Vermeidung einer Pneumonie. Herzenzyme und EKG 4 h nach Schmerzbeginn wiederholen. Bitte um Beurteilung der Troponinämie. CK 2754, CK-MB 23.5 keine Thoraxschmerzen in Anamnese, EKG unauffällig. Aktenkonsil: CK bei Sturz DD Epilept. Anfall (CK-MB anteilsmäßig nicht relevant, nicht-kardiale Ursache). Troponinämie i.R. Hirnblutung. Auf genügende Flüssigkeitszufuhr achten um (Rhabdomyolyse)-Nierenschaden zu verhindern.Verlaufskontrolle CK in 12 Stunden am Folgetag. Bitte um Abklärung der Niereninsuffizienz und Anpassung der Medikation und Verbesserung der Volumentherapie. Geschlossene Reposition und Osteosynthese mit einem PFN-A (130° / 11 x 200 mm, Schenkelhalsklinge 105 mm). Aktuell deutliche GFR Verschlechterung (DD: prärenal) und klinisch eher Volumenüberladung im Interstitium und Zunahme der Verwirrtheit bei bekannter Demenz (DD: Hypoxämie). HV im Liegen voll gefüllt, kann problemlos atmen flach liegen, HV, in 45° kollabierend, HJR positiv, Herzauskultation mit 3/6 Systolikum P.M. 2. ICR re, Lungenauskultation frei ohne NG, leichte Beinödeme, Abdomen weich. Enoral sehr trocken. Akute Nierenverschlechterung bei chronischer Niereninsuffizienz unklarer Ätiologie. Aktuell klinisch Hypovolämie und a.e. prärenale Verschlechterung. Harnwegsinfekt. Grundinfusion auf NaCl 0.9% 1000 ml/24h, plus erneut Bolus 250 ml und je nach Diurese. Heute folgende Laborparameter nachbestellen: NT-proBNP, Harnsäure, CRP, CK. Heute Urin auf: Natrium, Kreatinin, Harnsäure, Harnstoff, Urinstatus. Dann prärenale Indices bestimmen (Intranet unter Nephrologie). Wechsel Antibiotikum von Co-Amoxi auf Ceftriaxon 2 g /24h, Uricult 22.4. Resultat ausstehend. Urinsediment auf Nephrologie morgens am 25.04.2016. Bilanzierung auf Urinmenge, Totalbilanz. Nephrotoxische Substanzen vermeiden: keine NSAR, kein Kontrastmittel. Hypotonie vermeiden. Erneute BE am 25.04.2016 mit Diff-BB, Krea, Harnstoff, Bicarbonat, Calcium, Albumin, Chlorid, Magnesium, anorganisches Phosphat, plus venöse BGA (für pH). Nephrologisches Konsil am 25.04.2016 nach Erhalt der Werte, Sono ableitende Harnwege durch Nephrologie (Procedere mit DA Nephrologie besprochen). Nebenbei: Benzodiazepine bei dementen Patienten nicht empfohlen, CAVE paradoxe Reaktion. Übernahme auf Medizin. Auf der CHIPS präsentierte sich ein Patient in reduziertem AZ und kachektischem EZ mit respiratorischer Globalinsuffizienz und chronisch erhöhtem CO2 im Rahmen der bekannten COPD Stadium IV, Risikogruppe D mit terminalem Lungenemphysem ohne aktuell wesentliche Vigilanzstörung. Initial wurde der Patient bei respiratorischem Versagen vom Rettungsdienst am 22.04.2016 intubiert. Im Verlauf Extubation am 24.04.2016 um ca. 11:00 Uhr. Aktuell kreislaufstabil, keine Catecholamine, PaO2 um 66 mmHg mit 2 l O2 und PaCO2 zuletzt 81 mmHg (progrediente Zunahme seit der Extubation) mit ausgeglichenem pH um 7.35. Unter Cefepim (fragl. Allergie auf Tazobac) und Steroidtherapie ist CRP und PCT regredient. Der Patient war bis 12.04.2016 in Klinik K hospitalisiert und hat sich gegen ärztlichen Rat selbst entlassen. Im Rahmen des letzten Aufenthaltes bei uns mit der Behandlung auf MedIPS im Januar 2015 wurde REA/IPS-Status auf NEIN gesetzt. Von Angehörigen wurde initial eine REA/gGf. Intubation gewünscht. Nach eingehendem Gespräch zwischen der Familie und den Angehörigen wurde die ernste Lage des Patienten ausführlich besprochen. Auf eine REA und Intubation gGf. IPS wurde von ärztlicher Seite abgeraten. Verlegung auf MEDIZIN Normalstation planen! Erneutes Gespräch mit Angehörigen in der Medizin empfohlen, um die aktuell kritische Situation des Patienten eingehend zu besprechen. Patient mit Oligoarthritis. V. a. Gichtarthritis. Bitte um diagnostische Punktion. Anamnese: seit letzter Woche bestehen Gelenkschmerzen links zunächst im Fuß, nun seit Sonntag anfallsartig wie mit einem Hammer auch im linken Knie. Er könne deswegen vor Schmerz nicht mehr gehen. Befund: präpatelläre Rötung und Schwellung Knie links. Diffuse Schwellung Vorfuß links mit leichter Rötung. Beidenorts ausgeprägte Druckdolenz. Sonographie: Knie links kein Erguss, Bursitis präpatellaris. Fuß links: kein Erguss im OSG, USG, Mittelfußgelenken, sowie MTP DIG 1 links, diffuse subkutane Imbibierung. Intervention: Punktion Bursitis präpatellaris links, 0.2 ml klarer Erguss, leicht blutig tingiert, anschließend Infiltration mit 1/4 Ampulle Kenacort/0.5 ml Rapidocain 1%. Ad Bakteriologie und Kristallanalyse. Hochgradiger Verdacht auf Gicht. Bursitis präpatellaris Knie links. Diffuse Vorfussschwellung links bei subkutanem Ödem. Beide Befunde sind typisch für eine Gicht. Die Kristalle lagern sich häufig im Gewebe und nicht nur in den Gelenken ein. Punktion zur Diagnosesicherung erfolgte aus Bursitis präpatellaris. Laut dem Patienten handelt es sich um den ersten Schub. Der Patient hat bereits Colchicin. Ggf. zusätzlich Steroidstoß Prednison 25-30 mg für 3-5 Tage. Lokal kühlen. Grundsätzlich ist nach dem ersten Schub noch keine harnsäuresenkende Therapie indiziert. Falls mehrere Schübe pro Jahr, dann Allopurinol in nierenadaptierter Dosis beginnen und langsam aufdosieren. In den ersten 6 Monaten kann es zu gehäuften Schüben kommen unter Allopurinol, deshalb ggf. Colchicin 0.5 mg fix während dieser Zeit. Pat mit anteriorer Epistaxis unter Xarelto. Im Labor INR um 1.7 (Pat jedoch kein Marcoumar). Bitte um Beurteilung betreffend Ursache des tiefen Quicks. Laborparameter wurden bereits nachbestellt. INR=1,7. Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Unter Rivaroxaban (Xarelto) kann in Abhängigkeit vom Zeitpunkt der Tabletteneinnahme zu einer Beeinflussung der meisten Gerinnungstests kommen. INR-Wert kann unter Rivaroxaban stark erhöht sein. Der patientenspezifische Quick (INR) kann ohne wesentliche Beeinflussung durch Rivaroxaban 16 bis 24 h nach letzter Rivaroxaban-Einnahme bestimmt werden. Rivaroxaban-Spiegel von Blutentnahme beim Eintritt nachbestellen! Erneuter Quick (INR)-Bestimmung 24 h nach letzter Rivaroxaban-Einnahme bestimmen! Bitte um Mitbeurteilung mit Frage nach Sono/Punktion bei prog. Hüft-Sz rechts, erhöhten Entzündungszeichen und Fieber bis 39°. Anamnese: seit 10 Tagen Leistenschmerzen rechts, wie angeworfen, ausstrahlend Richtung Knie rechts. Kein Sturz. Die Patientin hatte einen febrilen Infekt der oberen Atemwege mit Husten und Schnupfen. Nachts keine Hüftschmerzen, diese treten vor allem morgens und unter Belastung des rechten Beines auf. Manchmal etwas Handgelenksschmerzen rechts, sonst beschwerdefrei. Befund: lokaler Schmerz am Tuberculum pubicum, Ansatz der Adduktoren. Hüftbeweglichkeit dolent vor allem IR mehr als AR. Flexion 110°, IR 20°, eingeschränkt, AR 40°, normal. V.a. minimaler Erguss Knie rechts. Sonst Gelenksstatus unauffällig. Integument unauffällig. AZ gut. Adduktoren gegen Resistenz nicht dolent. Sonographie: Hüften bds ohne Erguss. Keine Bursitis iliopectinea. Hüftkopf regelrecht. Ansatz der Adduktoren am Tub. pubicum nicht vollständig einsehbar mit den auf dem NF vorhandenen Schallköpfen, keine größere Flüssigkeitskollektion. Knie rechts ohne Erguss, regelrechte Gelenksstruktur. Rx Becken: unauffällig, keine Frakturen, Hüften regelrecht. Leistenschmerz rechts. Auslösbar am Tuberculum pubicum. Der Hüftschmerz rechts ist auslösbar am Ansatz der Adduktoren am Tuberculum pubicum, differentialdiagnostisch handelt es sich um eine Ansatztendinose. Hinweise für eine Fraktur ergeben sich konventionell radiologisch nicht, ebenfalls nicht für eine Metastase. Sonographisch kein Hüftgelenkserguss, das heißt keine Hinweise für eine Coxitis. Symptomatische Behandlung mit NSAR. Bei fehlender Besserung weitere Abklärung, am besten MRI und Wiedervorstellung. Asthmabehandlung - Asthma bronchiale seit Kindheit bekannt. Stufe 3 - Therapie z.B. Symbicort 200/6 2x tgl 1 bis 2 Hübe, ggf. Dosissteigerung bzw. Erweiterung der Therapie je nach Klinik und Verlauf. Zeitnahe pneumologische Verlaufskontrolle empfohlen! Bitte um rheumatologische Beurteilung bei Polyserositis unklarer Ätiologie. Weitere rheumatologische Abklärungen indiziert? Anamnese: Aktuell hospitalisiert bei Polyserositis. Clostridien-Infekt. Seit 3-4 Wochen tritt nachts eine Steifigkeit in beiden Händen auf, begleitet von dicken Fingern. Die Fingerringe habe sie deshalb abgezogen.Sonst keine Arthralgien, keine Synovitiden. Kälteempfindliche Akren, kein eigentliches Raynaudsyndrom, keine akralen Läsionen. Keine Hautverdickung. Schluckbeschwerden und Myalgien im Rahmen Myasthenia gravis, seit Behandlung der Grunderkrankung regredient. Keine Thrombosen oder Lungenembolie. Kein Haarausfall. Keine Siccasymptomatik, keine Aphten. UV-empfindliche Haut, keine eigentlichen Exantheme. FA für entzündlich-rheumatologische Erkrankungen negativ. Befund: AZ gut. Integument unauffällig, nicht verdickt. Gelenkstatus unauffällig bis auf leicht verdickte MCP Dig 2 und 3 links, nicht druckdolent. Keine Lymphadenopathie. Konjunktiven unauffällig. Sonographie: Synovitis Grad 1 (physiologisch) in mehreren MCP-Gelenken, symmetrisch, keine höhergradigen Synovitiden. Handgelenk rechts unauffällig, links eingebunden, Vigo. Nächtliches Steifigkeitsgefühl in beiden Händen mit anamnestisch Fingerschwellungen - keine Synovitiden Unklare Polysynovitis Ausser dem anamnestisch nächtlichen Steifigkeits- und Schwellungsgefühl der Hände bds ergeben sich keine Hinweise für eine zugrunde liegende entzündlich-rheumatologische Erkrankung. Differentialdiagnostisch handelt es sich um Begleitmanifestationen eines viralen Infektes. Ich würde die Rheumaserologien ergänzen, falls nicht bereits durchgeführt: RF, ANA, Anti-CCP, sowie anti-ds-DNA, anti-SS-A- und anti-SS-B, sowie Anti-Zentromer und Anti-Scl-70. - Röntgen der Hände bds: Frage nach Erosionen, Chondrokalzinose. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten bei laborchemisch nicht therapeutischen Anti-Faktor-Xa-Werten und Heparin /24h >43.000 IE Entfernen Fixateur externe, diagnostische Arthroskopie, offene Meniskusnaht lateral, offene Seitenbandrefixation postero-lateral mit Direktnaht Semitendinosus-Augmentation (Larson) von Gegenseite, Augmentationsnaht HKB und VKB am 21.04.2016. Bei stabilem Patienten kann die Antikoagulation nach Rücksprache mit der Chirurgie von unfraktioniertem Heparin auf Fragmin oder im Falle von keinen weiteren anstehenden operativen Eingriffen auf Xarelto umgestellt werden. Fragmin wird während der ersten 4 Wochen ab Ereignis in einer Dosis von 2x täglich 100 mg/kg KG gegeben. Nach vier Wochen soll auf 100 E/kg KG einmal täglich umgestellt werden. Xarelto wird während der ersten 3 Wochen ab Ereignis in einer Dosis von 2x täglich 15 mg verabreicht. Nach 3 Wochen kann auf eine Dosis von 1x täglich 20 mg umgestellt werden. Insgesamt sollte die Antikoagulation bei einem klar provozierten Ereignis für 3 Monate fortgeführt werden, bei persistierender Immobilisation für 6 Monate. Umstellung auf Fragmin oder Xarelto. Sehr starke Schmerzen in Ellenbogen rechts. Gelenk ist gerötet, warm, geschwollen. Harnsäure im Normbereich. Röntgen ist angemeldet. Bitte um Mitbeurteilung. Anamnese nicht möglich Befund Ellenbogen rechts dorsal: geschwollen, gerötet, druckdolent. Sonographie, 25.04.2016: Wenig Erguss im Rec. olecranii, sowie minimal humeroradial. Röntgen Ellenbogen rechts in 2 Ebenen, 25.04.2016: unauffällig Intervention: sonographisch markierte Punktion des Rec. olecranii, 1. Punktion sicca, 2. Punktion 1 ml blutig tingierter Erguss. 1. Verdacht auf Gichtschub Ellenbogen rechts Klinisch besteht der Verdacht auf einen Gichtschub am Ellenbogen rechts. Das klinische Bild ist typisch. Der punktierte Erguss ist nicht trüb. Es erfolgt eine Analyse auf Bakt und Kristalle. Zellzahl bei wenig Punktat nicht möglich. Falls Harnsäurekristalle oder Calciumpyrosphatkristalle im Punktat nachgewiesen werden können, empfehle ich eine Gabe von Colchicin 0.5 mg 2x täglich bis der Schub abgeklungen ist oder alternativ - falls GRAM, Bakt negativ - einen Steroidstoss, z.B. 25-30 mg Prednison für 5 Tage. Gemäss Diagnosenliste ist eine Gicht nicht vorbekannt. Eine harnsäuresenkende Therapie mit Allopurinol kommt bei mehreren Gichtschüben pro Jahr in Frage - ich würde somit falls sich keine anderweitige Anamnese ergibt - aktuell auf eine Therapie mit Allopurinol verzichten. Bitte um nephrologisches Konsil bei steigendem Kreatinin und schlechter Diurese Geschlossene Reposition und Osteosynthese mit einem PFN-A (130° / 11 x 200 mm, Schenkelhalsklinge 105 mm). Die Patientin berichtet erstmalig Anfang 2016 von ihrem Hausarzt erfahren zu haben, dass der Nierenwert schlecht wäre. Zuvor habe sie nie Probleme mit den Nieren gehabt, würde jedoch seit Jahren anrezidivierenden Harnwegsinfekten (1-3/Jahr) leiden. Aktuell habe sie vor der Hospitalisation erneut Schmerzen im Bereich der Blase verspürt. Klinisch präsentiert sich eine weiterhin leicht exikkierte Patientin mit prominenten Halsvenen und positivem HJR bei schwerer Aortenstenose. Bei eingebundenen Beinen Ödeme nur begrenzt beurteilbar, gemäss Patientin aktuell jedoch stabil und wie vorbestehend. Pulmonal bds. vesikuläres Atemgeräusch mit sonorem Klopfschall und adäquaten variablen Lungengrenzen ohne Hinweise für Pleuraergüsse. Gemäss dem Pflegeheim erfolgte eine Bedarfsanalgesie nur mit Dafalgan, keine Einnahme von NSAR. Nachtrag: Im Urinsediment zeigt sich eine glomeruläre und nicht glomeruläre Mikrohämaturie mit Zeichen der tubulären Schädigung. Deutliche Nierenfunktionsverschlechterung, aktuell CKD V bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz CKD 3-4, a.e. bei Glomerulonephritis, mit deutlicher Funktionsverschlechterung seit Hospitalisation. Bei anamnestisch erneutem Harnwegsinfekt und synkopalem Sturz vor der Hospitalisation muss initial von einer a.e. prärenalen Genese der Nierenfunktionsverschlechterung (Hypotonie, Hypovolämie und schwere Aortenstenose) ausgegangen werden. Bei zusätzlich glomerulärer Mikrohämaturie und Zeichen der tubulären Schädigung im Urinsediment ist eine vorbestehende Glomerulonephritis wahrscheinlich. Laborchemisch zeigt sich aktuell eine schwere Niereninsuffizienz mit einer GFR von < 15 ml/min nach CKD-EPI und einem Serumkreatinin von 343 umol/l. Folgekonsil 26.04.2016: - Wechsel der Grundinfusion auf Glucose 5%, 500 ml über 24 h - Beginn passager mit Kalium Brause 30 mmol - Bei beginnendem Lungenödem 2x 125 mg Lasix i.v. in Glucose 5% und Trinkmenge aktuell auf 1000 ml beschränken - Engmaschige Verlaufskontrolle bezüglich Volemie bei enger therapeutischer Breite i.R. der Aortenstenose - Anmelden einer Nierensonographie bei der Nephrologie (via Sekretariat) Initialkonsil 25.04.2016 - Erfragen der Kreatininwerte der letzten Monate bei Hausarzt - Prärenale Indices ausstehend - Sediment ad Nephro - Sonographie der Nieren - Aktuell keine zusätzliche diuretische Therapie bei weiterhin exikkierter Patientin - Kardiologisches Konsil mit TTE zur Standortbestimmung und Frage nach pulmonalarterieller Hypertonie - Volumentherapie: weiterhin i.v. max. 1 l NaCl über 24 h mit Vollbilanzierung und freier Trinkmenge Indices: prärenal! Patientin mit bekannter schwerer Aortenstenose, bekannt seit 2014. Aktenanamnestisch bis anhin jegliche Operationen (TAVI etc.) verweigert. Stabile Dyspnoe NYHA II-III, keine Synkopen. Bei dieser Patientin mit erhöhtem perioperativem Risiko empfehlen wir, wenn möglich, die Operation in Lokalanästhesie, ansonsten ist das Operationsrisiko stark erhöht. Bitte um psychoonkologische Betreuung des Patienten. War nach letztem Eingriff über die Diagnose stark betroffen. Aktuell wiederaufkeimende Unruhe nach aktuellem Eingriff. Video-assistierte Ahäsiolyse, offene Resektion Brustwandtumor unter Teilresektion des Zwerchfells mit Netzplastik am 21.04.2016.Weiteres Gespräch verlief avec Fokus auf seine bisherigen psychotherapeutischen Erfahrungen und unser Angebot. Beurteilung Hr. Y ist adäquat emotional belastet. Er konnte sich gut auf das psychoonkologische Gespräch einlassen. Vorschlag zum Procedere Es wurde ein weiterer stationärer Kontakt diese Woche vereinbart (vermutlich Donnerstag der 28.04.2016), falls Hr. Y nicht morgen austritt. Ansonsten kennt Hr. Y unser Angebot und kann sich gegebenenfalls selbstständig für ambulante Gespräche bei uns anmelden. Gegebenenfalls wird er vielleicht auch das therapeutische Angebot einer Psychotherapeutin in Stadt S nutzen, welche ihn bereits zuvor betreute. Bitte um Mitbetreuung. Hr. Y mit Neudiagnose T-ALL, hätte gerne nach längerem Gespräch für sich und seine Familie psychoonkologische Betreuung. Vielen Dank. Hr. Y berichtete von seinen letzten Monaten. Die Diagnose sei für ihn ein rechter Schreck gewesen. Nun sorge er sich sehr darum, wie er auf die Therapie anspreche und inwiefern er Nebenwirkungen haben werde. Beurteilung Hr. Y wirkt adäquat emotional belastet. Psychoonkologische Begleitung angezeigt. Vorschlag zum Procedere Erneuter psychoonkologischer stationärer Kontakt vereinbart für nächste Woche Montag (25.04.2016). Bitte um Mitbetreuung. Hr. Y mit Neudiagnose T-ALL, hätte gerne nach längerem Gespräch für sich und seine Familie psychoonkologische Betreuung. Vielen Dank. Hr. Y berichtete, dass es ihm deutlich besser ginge als letzte Woche, obwohl er immer noch immer wieder auch mal Tränen in den Augen habe. Besuch tue ihm gut. Beurteilung Hr. Y wirkt psychisch stabil. Vorschlag zum Procedere Erneuter stationärer psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche Dienstag (03.05.2016). Verbesserung der BZ-Einstellung. Rezidivierende hyperglykämische BZ-Entgleisungen (BZ-Werte bis 20.4 mmol/l). EC-Substitution bei Tamponade heute. GFR > 50 ml/min. Bei wahrscheinlich ungenügender BZ-Kontrolle unter OAD (Galvumet und Diamicron) und mehrfachem Nachspritzen von kurzwirksamem Insulin empfehlen wir den Beginn eines Basalinsulins. Ad 1) - Beginn Levemir 8-0-8 E und Anpassung nach Maßgabe der Klinik - Nachbestellung HbA1c, wenn möglich vor EC-Substitution, zur Kontrolle der BZ-Einstellung der letzten 3 Monate im ambulanten Setting - OAD vorerst weiter - Nachspritzschema (Humalog) vorerst weiter RF 1 und bei guter BZ-Einstellung (nach Start von Levemir) stoppen im Verlauf der Hospitalisation Fr. Y stellt sich mit initial amputationsbedürftigem Gefäßverschluss am unteren rechten Extremität mit Fäulnis des nekrotischen Gewebes vor. Unter dieser Inflammation BZ-Entgleisung bis 56 mmol/l. Aktuell Hypoglykämie mit 2.6 mmol/l am Samstag (23.04) und folgerichtiger Reduzierung des Basalinsulins. Bei im Verlauf schlechter werdender BZ-Einstellung und der pro-inflammatorischen Situation ist die aktuelle basale Insulinabdeckung nicht ausreichend. Wir empfehlen eine erneute Erhöhung der Dosierung von Levemir auf 9-0-9 E und Belassen von RF 1 im Nachspritzschema. Ad 1) - Steigerung von Levemir auf aktuell 9-0-9 E. Weitere Anpassung nach Maßgabe der Klinik. - Belassen von RF 1 im Nachspritzschema mit NovoRapid. Rekonsil 28.04.2016: Weiterhin persistierende hyperglykämische Stoffwechsellage bei gastroskopisch nicht aktiv blutendem Ulkus. Prozedere: - Wir empfehlen eine erneute Steigerung des Basalinsulins auf Levemir 12-0-12 E. - Weiter soll der Resistenzfaktor zum Nachspritzen gesteigert werden. Empfehlung RF 1.5, gegebenenfalls RF 2 im Verlauf für NovoRapid. Bitte um Antikoagulation-Evaluation, ob sie überhaupt unbedingt lebenslang nötig ist. Fr. Y hat aktuell rezidivierende Netzhautblutungen bei tiefen Quickwerten. Falls notwendig bitte der Fr. Y und ihrer Tochter die richtige Dosierung mitteilen, da die Quick-Werte sehr tief waren bei Eintritt. Cave: Fr. Y nimmt auch ab und zu NSAR. Fr. Y klagte über ziehende linkseitige Thoraxschmerzen, ausstrahlend in den linken Arm in der Nacht. Vor dem Austritt bitten wir sie noch um eine Herzkontrolle. Falls medizinisch stabil, werden wir die Fr. Y entlassen. siehe KISIM, INR normwertig. Anamnese: Aktuell hospitalisiert bei Aderhautblutung. Fr. Y berichtet zudem über rezidivierende linksseitige Thoraxschmerzen, die allerdings bereits seit ca. 5-6 Jahren wöchentlich bestehen, sowohl in Ruhe als auch bei Belastung. 78-jähriger Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand. RR 141/75 mmHg, P 56/min, T 36.8°C. SpO2 92%. Cor: HV nicht gestaut. 2/6 Systolikum über 2. ICR rechts ohne Ausstrahlung in die Carotiden. Rhythmische, normokarde Herzaktion. Schmerzen auf Druck thorakal links auslösbar. Pulmo: rechts basal im Vergleich leicht abgeschwächtes Atemgeräusch bei ansonsten vesikulärem ATG. Erste Beurteilung: siehe Bericht vom 17.04.2016 1. Rezidivierende Thrombosen und Lungenembolie. 2. Linksseitige Thoraxschmerzen DD muskuloskeletal. Im Bericht vom 17.04.2016 wird bereits darauf hingewiesen, dass die Indikation für eine therapeutische Antikoagulation bei St.n. Thrombosen und Lungenembolien besteht. Bei wiederholt aufgetretenen Netzhautblutungen unter Marcoumar ist zu diskutieren, ob man die OAK auf ein neueres Präparat umstellt. Auch nach Rücksprache mit dem Dr. X der Hämatologie ist eine Therapie mit Eliquis 2.5 mg zweimal täglich anstatt von Marcoumar zu erwägen, da unter den NOAK weniger Blutungskomplikationen beschrieben werden. Umstellung von NMH auf Apixabin kann bei der nächsten geplanten Gabe von Fragmin erfolgen. Dann Stopp Fragmin. Ad 1) - Umstellung auf Eliquis 2x2.5 mg p.o. - Auf Wunsch kann zudem eine Vorstellung bei den Kollegen der Hämatologie erfolgen, insbesondere dann, wenn erneut eine Blutung auftreten sollte. Ad 2) - EKG durchführen - Ambulante Vorstellung bei den Kollegen der Kardiologie bzw. bei ihrem Kardiologen zur Kontrolle - Regelmäßige Blutdruckkontrolle und gegebenenfalls weiterer Ausbau der Therapie. Bitte um Therapievorschlag bei steroidinduziertem Diabetes mellitus und Fortführung der Steroidtherapie bei Dg 1, in 1-2 Tagen Entlassung geplant, aktuell unzureichende BZ-Einstellung mit Nachspritzschema. Neu diagnostizierter steroid-induzierter Diabetes mit hyperglykämischer Entgleisung. Aktuell sowohl unter Betnesol 0.5 mg 4x/Tag sowie Spiricort 50 mg 1x/Tag (ab 24.04.2016 gemäß Stationsärztin Reduktion auf Spiricort 30 mg/Tag geplant). - Stopp Humalog-Nachspritzschema ab sofort. - Start HumalogMix50 40-40-0-0 Einheiten (allenfalls vorsichtig mit 30-30-0-0 starten, da Steroide reduziert). - CAVE: Im Falle einer weiteren Reduktion der Steroidtherapie parallel zeitgleich Reduktion der Insulintherapie. Wir empfehlen eine erneute Diskussion der Glukokortikoidtherapie mit den Dermatologen: Gleichzeitige Therapie mit Betnesol UND Prednison gewollt? Betnesol 4x/Tag (hat lange HWZ von 36-72 h)? Folgekonsilium vom 26.04.2016 (Dr. X, Prof. Z): - Entlassung mit HumalogMix50 15-15-0-0 Einheiten (unter 30 mg Spiricort aktuell). - Zeitnahe Verlaufskontrolle bei uns im Endo-Ambi in 7-10 Tagen. CAVE: Mit weiterer Reduktion Spiricort unbedingt auch die Insulintherapie parallel reduzieren. Bestehend erhöhte Nierenwerte, zudem postoperative Anämie, renale Anämie? Bitte um Mitbeurteilung/ Therapiempfehlung. OSME TH11-LWK1, tiefes Debridement, Biopsieentnahme OP-Zeit: ca: 2 h (Expedium Monoaxial) siehe KISIM. Sozial: Patient wohnt selbstständig mit Unterstützung durch die Tochter. verwitwet. Patient kann hinsichtlich einer bekannten eingeschränkten Nierenfunktion keinerlei Auskunft geben. 90-jähriger Patient in reduziertem AZ. GCS 15, allseits orientiert. RR 113/55 mmHg, P 85/min, T 36.5°C. SpO2 94% unter 2 l O2 via NS. Liegender DK. Stoma abdominal bei St. n. Colon - CA 1987. Cor: rhythmische, normokarde Herzaktion. 4/6 Systolikum über 2. ICR rechts mit Fortleitung in die Carotiden. Halsvenen nur eingeschränkt beurteilbar (lagerungsbedingt postoperativ) - nicht gestaut.Pulmo: rechts basal vermindertes Atemgeräusch im Vergleich zu links. Ansonsten vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche. Unterschenkel: keine peripheren Ödeme. 1.) Chronische Niereninsuffizienz CKD Stadium II - III a.e. hypertensive Nephropathie aktuell: akute auf chronische Niereninsuffizienz DD kardiorenal - Indices: ausstehend - aktuell Kreatinin wieder regredient 2.) Normochrome, normozytäre Anämie a.e. multifaktoriell: postoperativ, renale Anämie, DD Substratmangel Unter Anpassung von Floxapen (reduziert auf 2 g 8-stündlich) sowie tendentiell ansteigenden RR-Werten bereits Regredienz der Retentionsparameter. ad 1) - Abnahme Urinstatus (Frage Mikrohämaturie, Proteinurie) mit Indices und berechnen (im Serum: Krea, Harnstoff, Harnsäure, Na im Urin ebenfalls: Krea, Harnstoff, Harnsäure, Na -> Frage prärenal/renal vBGA (metabolische Azidose?) sowie Calcium ionisiert und Phosphat abnehmen - Bitte mit dem HA Rücksprache halten bzgl. Vorwerte (vor aktueller Hospitalisation) - Baseline? - Urin-Sediment ad Nephro - Konsil nach Abnahme vorgenannter Parameter an Nephrologie am 26.04.2016 (Dr. X bereits vorinformiert) - Volumen aktuell mit 1000 ml/24 h weiter - weiteres Prozedere gemäß der Kollegen der Nephrologie ad 2) - Bestimmung Substrate: Vitamin B 12, Folsäure Bitte um Gespräch mit der Patientin. Fr. Y scheint im Affekt bedrückt, ist unsicher und ängstlich bezüglich Zukunft und Prozedere, grübelt viel, Prozess der Krankheitsverarbeitung, weint, Angst zu sterben. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y berichtete, dass es ihr derzeit besser ginge als zu unserem letzten Treffen. Bisher habe sie noch keine Nebenwirkungen der Chemo verspürt. Sie mache sich zwar weiterhin Gedanken, aber insgesamt gehe es ihr psychisch besser. Beurteilung Fr. Y wirkt emotional adäquat belastet. Vorschlag zum Prozedere Erneuter psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche Dienstag (03.05.2016). Präoperative Beurteilung Diag. LSC, ggf. offenes Tumordebulking. Patientin im red. AZ zur LSC, ggf. Laparotomie mit Tumordebulking. Gegen das geplante Vorgehen ist nichts einzuwenden. Die Patientin weist sicherlich ein erhöhtes OP-Risiko auf (COPD, Arteriopathie mit PAVK, Polyneuropathie, St.n. Lungenteilresektion). Aufgrund ihrer pulmonalen Situation qualifiziert sie sich nicht für einen länger andauernden laparoskopischen Eingriff. Von unserer Seite sind keine weiteren Abklärungen notwendig. Eingriff in Allgemeinanästhesie, bei Fragmin therapeutisch keine EDA. Reservation IPS Platz. Blutdruckmessung invasiv, T&S, RSI bei Reflux. Wird vom Operateur die Wahrscheinlichkeit als groß angegeben, dass es zu einem Tumordebulking kommt, so sollte präoperativ auch ein ZVK eingelegt werden. Der letzte operative Eingriff bei uns im Hause verlief problemlos (Femoralgabelersatz 06/2014). Patienten mit Asthma Exazerbation vom Hausarzt aktuell mit Steroiden behandelt. Die Kribbelparästhesien erklären wir uns in einem gesicherten Karpaltunnelsyndrom, aktuell stellt sich die Frage, ob die Patientin mit dieser Asthmabehandlung nach Hause entlassen werden konnte. Bitte um internistische Stellungnahme. Subjektiv bereits seit gestern Regredienz der Dyspnoe. vermutlich extrinsisches Asthma bronchiale ED 2015 - aktuell: - Exacerbation - am 25.04.2016 mit Steroiden begonnen - PEF aktuell: 260 l/min, entspricht knapp ca. 70% der Norm - initiale BGA: Hyperventilation mit resp. Alkalose und Partialinsuffizienz - Verlaufs-BGA nach Inhalation: stationär Patientin unter Spiricort, hat zu Hause Ipramol-Inhalator, soll 4-6x inhalieren. Symbicort kann aus Compliance-Gründen belassen werden. Demissio, soll selber PEF-Messung durchführen, wenn morgen schlechter: HA aufsuchen (hat Termin am Freitag). Steroide möglichst kurzfristig bei metabolischem Syndrom. Bestimmung IGF1 empfehlen. engmaschige BZ-SM unter Steroiden. Bitte um Mitbeurteilung und Einstellung antihypertensive Therapie. Patientin durchgehend, trotz antihypertensiver Reserve zwischen 170 und 200 mmHg systolisch. Offene Reposition, 5-er FiberWire-Zuggurtungen der Tubercula, Allobone-Unterfütterung und 5 Loch PHILOS-Fixation Humerus rechts. Wiederholt hypertensive BD-Werte während Hospitalisation. Anamnestisch zu Hause nicht bekannt, allerdings nicht gemessen. Keine Paroxysmen anamnestisch. Fraglich schnarchen, Tagesmüdigkeit wird auf stressigen Alltag zurückgeführt. Klinisch keine Hinweise auf sek. Hypertonieformen: keine Akromegalie, kein Cushing-Syndrom. Labor: TSH zu bestimmen, grenzwertige Hypokaliämie. Arterielle Hypertonie - am ehesten primär - DD i.R. Nierentumor (Reninproduktion?), prim. Hyperaldosteronismus. - TSH bestimmen (sekundäre Ursache) - Albumin/Kreatinin-Quotient bestimmen - Echo: mit F.n. hypertensive Herzkrankheit als Hinweis für eine bereits schon länger dauernde Hypertonie - Beginn mit Zestril 5 mg 1-0-0, Steigern auf 10 mg, Ziel BD 145/85 mmHg, allenfalls Kombitherapie mit z.T. Thiazid: Zesturetic. - Ausschluss prim. Hyperaldosteronismus je nach Verlauf bei Therapieresistenz (3 Antihypertensiva inkl. Diuretikum). Narkosefähigkeit bei geplantem Rektumeingriff (Rektopexie). Sind weitere Untersuchungen nötig? (EKG und Röngten-Thorax sind angemeldet). Rektopexie. 88-jährige Patientin im guten AZ zu o.g. Eingriff. Bei gegebener dringlicher Indikation zum Eingriff sind unsererseits keine weiteren Abklärungen notwendig. Rö-Thorax und EKG wie bereits angemeldet reichen aus. Gem. Prof. Z primär laparoskopisch. Beurteilung bei Tc-penie. AKE bei schwerer Aortenstenose geplant. Aktenkonsil. vgl. KISIM und DMWEB. Die Thrombozytopenie ist seit mind. 2009 bekannt und zeigt bisher einen stabilen Verlauf. Aus hämatologischer Sicht: 1. Mässige Thrombozytopenie seit mind. 2009 - DD Immunthrombopenie (primär oder sekundär), infektiös, toxisch (inkl. Alkohol), Hepatopathie, Knochenmarkinfiltration (Lymphom, Tumor), Stammzellerkrankung vom Typ Myelodysplastisches Syndrom (MDS), Substratmangel (eher unwahrscheinlich, da Hb und Lc normal, aber nicht ausgeschlossen) - Eine Pseudothrombozytopenie (EDTA-Unverträglichkeit) wurde bereits 2010 ausgeschlossen. Procedere telefonisch mit Dr. X besprochen: - bei der nächsten Blutentnahme: Blutbild mit Retikulozyten und mikroskopischer Blutbildbeurteilung (Fragmentozyten?), Haptoglobin, Eisen, Transferrin, Transferrin-Sättigung, Ferritin, lösliches Transferrinrezeptor, Ec-Folsäure, Vitamin B12, Gerinnungsstatus inkl. D-Dimere, Virusserologie (HIV, EBV, CMV, Hepatitis A, B, C), PCR für CMV und EBV, direkte Antihumanglobulin-Test (Coombs-Test), Serum-Eiweisselektrophorese inkl. Immunfixation, Leichtketten-Test, Rheumafaktor, anti-CCP, ANA, anti-ds-DNS-AK, anti-RNP, antimitochondriale AK, Antikardiolipin- und anti-2-Glykoprotein 1-Antikörper, Lupus Antikoagulanz. - Abdomensonographie mit Frage nach Hepato-/Splenomegalie oder Lymphadenopathie. - Grundsätzlich besteht aufgrund des Alters die Indikation für eine Knochenmarkpunktion zur genauen Abklärung der Thrombozytopenie (für eine ambulante Untersuchung bitte ich um eine separate Anmeldung). In dieser Situation würde aber die Abklärung einige Wochen dauern. - falls die OP (AKE) dringend nötig ist und die Abklärung der Thrombozytopenie nicht abgewartet werden kann, dann pragmatischen (ohne die Ursache der Thrombozytopenie zu kennen) Steroidversuch (z.B. Prednison 2 mg/kg KG p.o. einmal täglich) für eine Woche (gleichzeitig PPI-Prophylaxe). Auch in dieser Situation sollte man aber die Thrombozytopenie abklären (z.B. KMP noch diese Woche stationär und vor Beginn der Steroidtherapie). - das Blutungsrisiko, insbesondere im Hinblick auf die geplante Herz-OP, kann ohne die genaue Ursache der Thrombozytopenie zu kennen, nicht geschätzt werden. Weitere Empfehlungen bzgl. Thrombozytopenie sind ebenfalls ohne klare Diagnose nicht möglich.- KEINE NSAR- oder Novalgin-Gabe bei Thrombozytopenie (Thrombozytenfunktionsstörung) - Thromboseprophylaxe gem. Richtlinien der Klinik Siehe vorhergehendes Konsil: Kann statt Brilique auch Clopidogrel wiedergegeben werden (Patient nimmt dieses, ist im Moment wegen Blutungsrisiko postop pausiert). Hüft-TP MIS DAA rechts (Pinnacle Gripton 56 mm, APEX Hole Eliminator, ALTRX Acetabular 56/36, Corail Hip Cementless Size 11 High Offset collar, Biolox 36 mm 12/14 +5). Bei gleichzeitiger Thromboseprophylaxe mit Xarelto 10 mg empfehlen wir, die bisherige Therapie von ASS/Brilique wiederum auf ASS/Plavix umzustellen nach einem Jahr wiederum Plavix Monotherapie. Patient hat nun aufgrund des parastomalen Rezidivs, postoperativer Speichelfistel und 2. Lappendeckung innert 1 Monat 3 grössere Ops gehabt. Aktuell ist er sehr niedergeschlagen. Geplant ist nach Wundheilung eine Radiotherapie. Heute kam es gemäss Pflege einmalig zu einem psychischen Zusammenbruch. Bitte um Beurteilung heute. Kontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Besuch tue ihm gut. Schmerzen habe er vor allem im Mund, nicht im Hals. Beurteilung Vorschlag zum Procedere Nächster psychoonkologischer (Kurz-)Kontakt vereinbart für den 28.04.2016. Bitte um Betreuung des Patienten. Hatte langen Krankenhausaufenthalt und hat Vertrauen in den eigenen Körper verloren. Zurzeit familiäre Probleme. Der Patient erklärt, dass er fünf Kinder habe und eine Scheidung hinter sich hätte. Ihm helfe seine Frau, die er jedoch aktuell nicht sehen könne, weil ein Sohn es ihm verboten hätte. Der Sohn sei der Meinung, dass ihm dies nicht gut tun würde. Der Patient wäre nervöser, wenn er mit ihr sprechen würde. Dies sieht der Patient jedoch anders. Das einzige Anliegen bzw. Wunsch, den der Patient im Gespräch formulierte, war, dass er seine Frau sehen möchte. Der Patient schien sehr bedrückt und belastet, was als adäquat beurteilt werden kann. Es ist unklar, was für Konflikte und Sätze in höchstwahrscheinlich sehr emotional geladenen Situationen vorgefallen sind. Dem Patient und seinem Sohn empfahlen wir klar, miteinander zu reden, die eigenen Bedürfnisse zu kommunizieren und die Situation immer neu zu bewerten. Ein eventueller Besuch der Ehefrau wird von der Familie aufgegleist, wenn die aktuelle Erkrankung der Ehefrau nicht ansteckend sei. Wenn sie Hilfe brauchen, melden sie sich bei uns oder dem Sozialdienst. Wir haben unsere Kontaktdaten dem Patienten bzw. dem einen Sohn mitgegeben. Sie können sich jederzeit melden, wir helfen der Familie gerne, die entstandenen Konflikte in einem neutralen Raum zu besprechen. Ggf. Mediation möglich, auch im Beisein von Dr. X, Sozialdienst. Bitte um Mitbetreuung der Tochter des Patienten. Hat es schwer, mit der Diagnose der Mutter umzugehen und wird vor allem durch die Familie des geschiedenen Ehemannes gemobbt und unterdrückt. Gespräch mit der Tochter des Patienten zur Besprechung unseres Angebots für die Angehörigen Krebserkrankter. Fr. Y berichtete, dass sie Angst davor habe, dass medizinische Informationen zum Zustand der Mutter an die Familie ihres Vaters gelangen könnten, da sie eine negative Beeinflussung der Mutter durch die Familienmitglieder befürchte. Es wurde ihr Umgang mit der Situation besprochen, Fr. Y wünscht eine Anbindung an uns, solange sie ihre Mutter hier im Krankenhaus K besucht. Sie habe eine Therapeutin ausserhalb des Krankenhauses, könne aber derzeit nur mit dieser telefonieren, da sie viel im Krankenhaus K sei. Fr. Y habe derzeit nicht den Eindruck, dass ihre Mutter von psychoonkologischer Betreuung (mit Dolmetscher) profitieren könnte. Sollte sich dies ändern, wolle sie uns Bescheid geben. Psychoonkologische Betreuung der Tochter ist angezeigt. Es wurde ein Termin mit Fr. Y (Tochter) und Dr. X für den 26.04.2016 vereinbart, Dr. X wird sie weiterführend begleiten. Präop. Beurteilung Lap. IPOM: St.n. äthyltoxische Leberzirrhose CHILD C, MELD Score 15, aktuell CHILD A, MELD Score 6. Keine weiteren Abklärungen notwendig. Bei Eintritt Reevaluation CHILD Score gem. Chirurgie. Der Patient wurde über das deutlich erhöhte perioperative Risiko aufgeklärt. CAVE: Isolation wegen panresistentem Pseudomonas (nach Rücksprache mit Spitalhygiene). Unbedingt präoperativ T&S abnehmen. Panzytopenie mit Thrombopenie von 73 wahrscheinlich im Rahmen einer Splenomegalie. Der Patient kann mit deutlich erhöhtem Risiko eines perioperativen Leberversagens operiert werden. Bekannter Patient mit Hypopharynxkarzinom, Palliativsituation. Aktuell Schmerzexazerbation unter 200 mcg Fentanyl und Morphin. Der Patient war bereits bei Ihnen vorstellig, wo eine Chemotherapie durch ihn abgelehnt wurde. Da nun jedoch eine massive Schmerzexazerbation vorliegt, bitten wir um erneutes Gespräch mit dem Patienten und ggf. Planung einer Therapie. Der Patient ist mit diesem Vorgehen einverstanden. Besten Dank. Eingehende persönliche Unterweisung in Anwesenheit der Ehefrau sowie Tochter des Patienten ob etwaiger chemo-/immuntherapeutischer Konzepte (Taxol oder Cisplatin/5-FU sowie Erbitux), etwaige Nebenwirkungen sowie das entsprechende Prozedere. Ein rascher, zumal analgetischer Nutzen erscheint nur unzulänglich erwartbar, zudem erscheinen die körperlich-klinischen Umstände des Patienten so weitläufig eingeschränkt, als dass eine Tragbarkeit bzw. Therapietoleranz nicht absehbar bleibt und eine palliative Chemotherapie somit unzumutbar wirkt. Somit sehe ich in Abstimmung mit den Angehörigen von solch Massnahmen ab, um sich folglich auf die best supportive care zu beschränken. Bitte um Einholung einer konsiliarischen palliativmedizinischen Beurteilung, zum einen zur analgetischen Optimierung sowie zum anderen zur Planung bzw. Umsetzung einer Verlegung auf unsere Palliativstation nach Stadt S. Neudiagnostizierter DM Typ 2. Bitte um weitere Therapievorschläge. Hyperglykämie BZ Entgleisung nach Cortisonspritze bei dauerhaft mangelhafter BZ Einstellung (22.04.2016 HbA1c: 12,9%). Die erhöhten BZ-Werte sind im Rahmen einer ED DM Typ zu sehen. Wir empfehlen ebenfalls das metabolische Syndrom als auslösenden Faktor zu behandeln. Ad1) - Ausbau Metformin nach Verträglichkeit. Steigerung der aktuellen Dosierung wöchentlich um 500 mg bis 1000 mg. - Beginn Xultphy 16 Einheiten und Ausbau nach Verträglichkeit (CAVE Liraglutid Dosis bei Beginn 0,6 mg, langsamer Ausbau). - Stoppen von Trajenta. - Stoppen des Nachspritzschemas für Austritt. - Ambulantes Aufgebot in die endokrinologische Sprechstunde. - Anmeldung ERB und Diabetesberatung. - Rezidivierende Hypoglykämien unter Sulfonylharnstoff (2 x 60 mg Diamicron, bis zum 25.04.2016 eingenommen) bei schwerer Niereninsuffizienz. - HbA1c 5,9% im Sinne einer sehr guten BZ-Einstellung (DD falsch-tiefes HbA1c im Rahmen allfälliger Epo-Gabe bei schwerer Niereninsuffizienz?). - Metformin und Diamicron im Rahmen schwerer NI kontraindiziert --> ab sofort Stopp empfohlen. - Diamicron kann bei schwerer Niereninsuffizienz noch über einige Tage Hypoglykämien machen --> deshalb vorübergehend Glucose-5%-Infusion empfohlen (200 ml Glucose-5%-Lösung entsprechen ca. 10 g KH). - Humalog stoppen. Vorschlag für weitere antidiabetische Therapie: - entweder Actos weiter wie gehabt als Monotherapie --> kann allerdings Ödeme machen. - oder alternativ Trajenta 5 mg/Tag (falls nicht ausreichend: zusätzlich Novonorm zu den Mahlzeiten möglich, z.B. zur Hauptmahlzeit). - subklinische Hyperthyreose bei euthyroid sick syndrom? - Beginn Neomercazol gerechtfertigt? Oder Abwarten und noch einmal eine Kontrolle der Schilddrüsenwerte im Verlauf? - Antikörper nötig? (Z.b. TRAK?) - Deckplattenimpressionsfraktur BWK7 nach rezidivierenden Stürzen unklarer Ätiologie: Bisphosphonat sinnvoll? Morgen erfolgt noch ein Szinti der Lunge mit Frage nach Lungenembolien. Ad 1) Laboranalytischer Nachweis einer TSH Suppression bei normalen T3 und T4-Werten.Klinisch neu aufgetretenes tcVHF. Deutliche strahlenbedingtes Exanthem im Halsbereich und Vd.a. Mukositis der Schleimhaut. Gewichtsabnahme von 3 kg. Keine Palpitationen, eher Obstipation, keine vermehrte Nervosität oder Schwitzen. Ad 1) Bei a.e. Radiotherapie-induzierter Thyreoiditis und polymorbidem Patienten empfehlen wir eine Verlaufskontrolle des TSH-Wertes innerhalb der nächsten Wochen. Aktuell sehen wir die Indikation für eine szintigraphische Untersuchung nicht gegeben, da in dieser Alterskategorie SD-Knoten in ca. 80 % der Patienten vorkommen. Ebenfalls würden wir eine TRAK-Bestimmung aktuell nicht empfehlen. Als sensiblen Marker kann ggf. SHBG (BE) ergänzt werden. Sollte dieser Wert der Norm entsprechen, gehen wir von einer funktionellen Ursache aus. Bei Erhöhung würde eine subklinische Hyperthyreose wahrscheinlich sein. Aktuell sehen wir die Indikation zur Neomercazoltherapie nicht gegeben. Ad 2) Diagnosestellung einer Osteoporose bei pathologischer Fx. Wir sehen deshalb die Indikation zur Bisphosphonattherapie als gegeben. Ad 1) - Verlaufskontrolle TSH im ambulanten Setting - Bestimmung (BE) von SHBG zur Differenzierung der TSH-Suppression - ggf. zurückhaltend weitere Diagnostik nach TSH-Verlaufkontrolle und ggf. Zuweisung ans endokrinologische Ambulatorium erwägen - aktuell keine Neomercazoltherapie. Sollten jedoch weitere diagnostische Schritte mit Kontrastmittel erfolgen, bitte Neomercazol-Schema für 1 Woche zur Prophylaxe. Ad 2) - Beginn mit p.o. Fosamax 70 mg Wochentablette oder allenfalls im stationären Setting i.v. (Zoledronat). - Ggf. weitere Abklärung bzgl. möglicher Metastase erwägen (CAVE an Neomercazol-Schema bei KM denken). BZ-Einstellung: Insuffizient eingestellter Diabetes mellitus Typ 2, zu Hause unter Levemir 2 x 25 Einheiten pro Tag, anamnestisch seit einigen Jahren nicht mehr beim Arzt gewesen, habe keinen Hausarzt. Gemäss Patientin in der Vergangenheit 'Metformin-Unverträglichkeit' (Stechen / Schmerzen am ganzen Körper, kein Hinweis für Allergie, keine GIT-Beschwerden) sowie Victoza-Unverträglichkeit (habe dieses zu Hause vom Ehemann probiert und direkt mit zu hoher Dosis gestartet, daraufhin Übelkeit). Patientin wolle diese beiden Medikamente auf keinen Fall mehr einnehmen, trotz Vorschlag eines erneuten Versuchs einer langsamen Aufdosierung. Hypoglykämien verneint. Entlassung mit basalunterstützter OAD-Therapie: - Start SGLT2-Inhibitor (Jardiance 5 mg/Tag --> bei guter Verträglichkeit nach 5 Tagen steigern bis 10 mg/Tag). --> günstiger Effekt auf Körpergewicht zu erwarten --> CAVE: Potentielle NW: Genitalmykose, Polyurie (habe Patientin informiert). - zusätzlich Levemir 60 E 0-0-0-1 - parallel Anstreben einer Gewichtsabnahme, Steigerung körperlicher Aktivität - zeitnahe Verlaufskontrolle bei uns in 10 Tagen (Patientin wird aufgeboten). Infekt? Fokus? Therapie? Anamnese: Der Patient stellte sich heute in der Notfallpraxis vor bei seit 3 Wochen bestehenden Kopfschmerzen, v.a. frontal. Zudem verspürt er einen Schwindel seit dieser Zeit, dieser sei ungerichtet, manchmal eher ein Flattern vor den Augen, manchmal ein Drehen, dieses verstärke sich beim Liegen oder Sitzen. Der Schwindel sei weniger vorhanden bei der Arbeit als Fassadenmaler, kann nicht ausgelöst werden beim Nach-oben-Sehen. Zudem beschreibt er eine gewisse Konzentrationsunfähigkeit in letzter Zeit, insgesamt fühle er sich nicht ganz wohl, er habe das Gefühl, dass etwas nicht in Ordnung sei. Er habe sich in den letzten Tagen nicht krank gefühlt, keine grippalen Symptome gehabt, auch kein Fieber, kein Schnupfen, keine Schluckschmerzen, keine NNH- oder Ohrenschmerzen, keine Gelenks- oder Gliederschmerzen, keine Diarrhoe, keine Bauchschmerzen, keine Pollakisurie, keine Dysurie. Er habe keinen besonderen Stress, weder beruflich noch privat. Keine Auslandsaufenthalte, keine Krankheiten wie Grippe im Bekanntenkreis, kein ungeschützter Geschlechtsverkehr. Status: Aktuell afebriler Patient in ordentlichem bis gutem Allgemeinzustand. Kardial: reine HT, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine Ödeme. Pulmonal: VAG über allen LF, keine RGs. Abdomen: weich, keine Resistenzen, normalgestellte, eher spärliche DG, keine Druckdolenz, rektal nicht untersucht. LK: 1 vergrösserter, nicht druckdolenter LK submandibulär links. Gelenke frei beweglich. Haut: keine Auffälligkeiten. Ausser Kopfschmerzen und schwindelartigen Symptomen keine spezifischen Symptome, welche auf einen Infekt hindeuten. Bis heute kein Fieber, daher beginnender Infekt möglich. Unspezifische Symptome ohne red flags (keine Anämie, kein Gewichtsverlust, kein Nachtschweiss und nur einmalig Fieber), daher aktuell keine weiteren Abklärungen indiziert. Die Kopfschmerzen können meines Erachtens nicht klar einem Infekt zugeordnet werden, da bisher kein Fieber und Kopfschmerzen schon seit 3 Wochen vorhanden sind und daher kein zeitlicher Zusammenhang zwischen diesen beiden klinischen Zeichen. - Abwartend bzgl. Leukozytose, d.h. Kontrolle durch HA in 2 Wochen, da Leukozytose nicht sicher einem Infekt zuzuordnen ist. - HIV-Test empfohlen (mit Patienten besprochen) bei unspezifischen Beschwerden, welche einem akuten viralen Infekt entsprechen könnten, ansonsten keine Serologien vorerst. - Bei hohem oder rezidivierendem Fieber oder neu auftretenden Symptomen: erneute Vorstellung bei einem HA oder Notfallpraxis. - Bzgl. Kopfschmerzen/Schwindel: Prozedere gemäss Neurologie. Bitte um Mitbeurteilung bzgl. eines erhöhten Blutungsrisikos und ggf. Prozedere. Patientin wird am heutigen Tage notfallmässig operiert. Bitte Konsilbefund ebenfalls der Anästhesie unter 5571 mitteilen. Vielen Dank! Mögliche leichte Thrombocytenfunktionsstörung. 19 Lj. Zahnextraktion ohne Blutungsprobleme. Aktenanamnestisch hämodynamisch wirksame vaginale Blutung bei Abort in der 12. SSW. 2 Spontangeburten mit jeweils starker Blutung ohne Transfusionsbedarf. 2004: präoperative hämatologische Abklärung Universitätsklinikum Freiburg. vWF 75%, WF-Antigen 1.02 U/ml, WF Kollagenbindung 0.90 U/ml, WF Multimere normal. PFA Kollagen/Epinephrin 166 Sek. (leicht verlängert). 2004: Elektive Cholecystektomie, gemäss Patientin ohne Prämedikation und ohne Blutungskomplikation. 2013: Kieferoperation ohne Prämedikation und ohne Blutungskomplikation. 2014: Bauchdeckenstraffung ohne Prämedikation und ohne Blutungskomplikationen. Heterozygotes Faktor V-Leiden Mutation (ED 2004). FA und persönliche Anamnese blande für Thrombosen. Notfallmässige Bestimmung: Tc-Funktionsscreen, vWF-Screen, Faktor VIII und Gerinnungsstatus. (Röhrchen muss von der Pflege direkt nach der Abnahme ins Labor getragen werden oder Patient soll Blutentnahme direkt im Labor erhalten, sonst wird Tc-Funktionsscreen nicht gemacht). Danach erneute Evaluation. Gerinnungsstatus unauffällig. vWF 127 %, wahrscheinlich im Rahmen des Infektes höher als der Vorwert 2004, der bei 75 % lag. Beide Werte sind im Normbereich, womit sich ein vWF-Syndrom ausschliessen lässt. 2004 bestand eine leicht verlängerte PFA Kollagen/Epinephrin von 166 Sek., was auf eine mögliche Thrombocytenfunktionsstörung schliessen lässt. Wir führten erneut eine Tc-Funktionsscreen durch, welcher unauffällig war, womit zum aktuellen Zeitpunkt kein Anhalt für eine Tc-Funktionsstörung besteht. Bezüglich des heterozygoten Faktor V-Leidens ohne Thrombose in der Vorgeschichte ist eine Thromboseprophylaxe gemäss Standardrichtlinien vorzunehmen. Perioperativ braucht es bei unauffälligem vWF und Tc-Funktionsscreen keine speziellen Massnahmen. Wir bitten um die Patientin ca. 4 Wochen postoperativ, insofern kein Infekt vorliegt, zur erneuten Gerinnungsabklärung zuzuweisen.Die Patientin muss dringend darauf hingewiesen werden, dass sie auf die Einnahme von NSAR oder Aspirin verzichten soll. Bei dem Patient wäre eine Chemotherapie angedacht gewesen. Den Besprechungstermin vom 26.04.2016 konnte er nicht wahrnehmen, da er aktuell stationär ist. Der Patient scheint immer noch sehr ambivalent bzgl. der Therapie. Bitte um Gespräch mit ihm und ggf. Aufgleisen des weiteren Prozederes bzgl. onkologischer Behandlung. Der Patient würde nach heute erfolgter Rücksprache mit Nephrologie zu einer Chemotherapieeinleitung tendieren. Es wurde mit dem Patienten besprochen, dass prinzipiell die Möglichkeit bestünde, die Chemotherapie diese Woche noch auf Station zu initiieren oder alternativ bei uns ambulant nächste Woche. Der Patient bat um Bedenkzeit, um dies mit der Familie abzusprechen. Aktuell tendiere er zu einer ambulanten Vorstellung bei uns zur C1d1 Gabe von Carboplatin/Alimta. Wir bitten nach Entscheidungsfindung um Rückmeldung an uns zwecks Terminkoordination. Wir haben bereits heute die vor der Chemotherapie notwendige Therapie mit Andreafol 0,4 mg (1-0-0) plus Vit B12 s.c. (einmalig alle 7-9 Wochen) initiiert. Zudem eine zusätzliche Kostengutsprache bei der Krankenkasse für eine Therapie mit Carboplatin/Alimta plus Avastin eingeleitet. Vd.a. reaktive Depression bei chron. Schmerzsyndrom. Wirkung der Schmerzmedikation trotz hohen Dosen (Fentanylpflaster) nicht ausreichend. Patient alleinlebend in Wohnung. Verlässt diese praktisch gar nicht mehr. Bitte um Mitbeurteilung (Patient wünscht Gespräch). Einzelgespräch mit Patientin im Zimmer. Die Patientin fühlt sich heute gut. Seit heute endlich nicht mehr übel. Schmerzen subjektiv erträglich bei VAS 4. Einschiessender, brennender Charakter. Anamnese: Schlechtsein mit Übelkeit und Erbrechen seit Mitte letzter Woche. Am Freitag auf eigene Initiative Durogesic-Pflaster entfernt, aus Angst, dass diese Übelkeit ausgelöst haben. Am Samstag extreme Übelkeit, Würgereiz ohne erleichterndes Erbrechen, Schmerzen. Gestern keine Schmerzen (unter akzidentiell doppelt geklebtem Durogesic-Pflaster Gesamtdosis 200 µg/h für ca. 12 h). Vorher subjektiv keine depressive Symptomatik. Niedergeschlagenheit im Rahmen der Übelkeit. Unklare Nausea mit Erbrechen heute einmalig Durchfall DD nach Opiatentzug. Versuch einer optimierten Schmerztherapie mit Durogesic z.B. 100 µg/h kombiniert mit niedrigdosiertem Methadon (z.B. 2x5 mg/d). Methadon bindet zusätzlich an den NMDR-Rezeptor und hat oft einen sehr vorteilhaften Effekt auf neuropathische Schmerzen, auch schon in niedrigen Dosierungen. Sowohl die Durogesic, als auch die Methadondosis im Verlauf anpassen. Gabe von Saroten niedrigdosiert (25 mg am Abend) als Koanalgetikum ist eine sehr gute Idee. Verlaufsevaluation - Dr. X: Gemäss telefonischer Auskunft durch das Zentrallabor (Fr. Dr. X) besteht ein hochgradiger Verdacht auf einen hochtitrigen Inhibitor gegen subst. Faktor VIII. In der morgendlichen BE vom 27.04.2016 findet sich eine Faktor VIII-Aktivität von 12 %, welcher deutlich über der Aktivität der Eigenproduktion (2 %) liegt. Eine Inhibitorentwicklung Jahre nach Beginn einer regelmässigen Prophylaxe (2x1'500 E Kogenate i.v. wöchentlich) bei zudem nicht schwerer Hämophilie A ist sehr selten. Nach telefonischer Besprechung mit Fr. Dr. X liegt ein Schädelhirntrauma mit eher kleiner Subduralblutung vor, sodass bei Kontrolle der Hämostase mit keiner bleibenden Invalidität zu rechnen ist. Deshalb haben wir uns für eine aktive Kontrolle der Blutungssituation in Abtracht der Prognose und des bisherigen AZ des rüstigen 80-jährigen Patienten entschieden. Im Vorschlag für das Substitutionsschema ist berücksichtigt, dass die intracranielle Blutung in den letzten 24 h mit einer Aktivität des Faktor VIII von rund 10 % radiologisch kontrolliert stabil geblieben war. Es kann postuliert werden, dass unter der Inhibitorentwicklung und damit verursachten tiefen Faktor VIII-Aktivität es wiederum zur spontanen intracranialen Blutung (die 3. nach 2008 und 2013) gekommen war, und der Patient deshalb gestürzt ist. Indikation für die Gabe von rVIIa NovoSeven gegeben: auf Grund der klinisch eher stabilen Situation empfehle ich eine Gabe von 5 mg NovoSeven i.v. alle 8 Stunden (eine Spiegelkontrolle entfällt) für vorerst 72 h (9 Gaben NovoSeven). In 3 Tagen wäre ein erneute Standortbestimmung mittels CT-Schädel nötig, um das weitere Substitutionsschema anpassen zu können. Ob auf eine Reduktion mit 5 mg i.v. alle 12 Stunden bereits reduziert werden kann, sollte bilateral besprochen werden. Die Gesamtdauer der NovoSeven-Gabe beläuft sich auf 10-14 Tage. Falls eine OP indiziert ist, bitte ich um erneute Rücksprache mit mir. Falls aus chirurgischer Sicht vertretbar, würde ich bei Austritt aus intensivmed. Betreuung eine Übernahme in medizinische Klinik vorschlagen. PS: absoluter Verzicht auf NSAR und Aspirin, Verzicht auf Thromboseprophylaxe, Verzicht auf i.m. Injektionen. z.Hd. Dr. X: Erneut tiefes Hb (76). Bitte um Therapieempfehlung. 21.04.2016 1. Explantation Gamma-Nagel links 2. Implantation Hüft-TP links (Gyros 50 unzementiert, Inlay Gyros 50/28, Corail Revision KHO Stem Gr. 15, Biolox 28 + 1,5 Tomofix 140 mm). Wie telefonisches besprochen, sollte der erneute Hb-Abfall als Hinweis für eine Blutung gewertet werden, weshalb zwar die Umstellung auf Eliquis empfehlenswert ist, aber vorerst noch in reduzierter Dosierung. Gabe von 2 EC Konzentraten bei Hb 76 g/l bei 77-jährigen Patienten und hohem kardiovaskulären RF. Vorerst Eliquis 2,5 mg 2x tgl. bis sicher keine Blutungskomplikation mehr aufgetreten ist (nächste 3 bis 7 Tage). Anschliessend wieder Steigerung des Eliquis auf 2x5 mg p.o. Bitte bei nächster BE (Vorschlag in 2 Tagen) nochmals Retikulozyten bestimmen, so kann abgeschätzt werden, ob die Gabe von Aranesp sinnvoll ist (deutlicher Anstieg der Retikulozyten). Patient mit Hypopharynxkarzinom in palliativer Situation mit ausgeprägter Schmerzexazerbation unter Therapie mit Fentanyl 200 mcg und Morphin. Bitte um Therapie-Empfehlung. Patient mit Trachealkanüle und PEG. Eintritt wegen seit ca. 3 Wochen rasch progredienter Schmerzen cervical/Unterkiefer links. Beginn und Steigerung Durogesic TTS seit 3 Wochen von 25 auf insgesamt 200 µg/h. Darunter Schmerzen weiterhin nicht adäquat eingestellt. Morphin Boli i.v. (nur 5 mg) in Reserve hier bringen ihm subjektiv leichte Linderung. Sehr schläfrig. Ihm fallen zum Teil während des Gesprächs die Augen zu. Ansonsten zu Hause mobil. Braucht Unterstützung bei der Körperpflege, aktuell noch durch die Ehefrau durchgeführt. Sie möchte keine Spitexunterstützung. Auch ein Pflegebett wird aktuell noch abgelehnt. Bisher keine Onkospitex. Patient, Ehefrau und Tochter sehen eine Rückkehr nach Hause, nach besserer Schmerzeinstellung als realistisch und als Ziel an. Anamnestisch unklare Unverträglichkeit auf Novalgin. Patient merkt noch an, dass sein Tumorstent im Bereich des rechten Harnleiters seit Monaten gewechselt werden müsste (siehe Konsil Urologie vom März). Unzureichende Schmerzeinstellung. Versuch einer modifizierten Opiattherapie mit zusätzlich Methadon niedrigdosiert. Methadon bindet zusätzlich an den NMDR-Rezeptor, was oft einen sehr guten Einfluss auf neuropathische Schmerzen hat. Start mit 5 mg 12 stündlich (Sirup über die PEG). Gegebenenfalls im Verlauf steigern. Evtl. kann anschliessend die Durogesic-Dosis reduziert werden. Ausbau der Gabapentin-Dosis. Bei guter Verträglichkeit auf Steigerung auf Zieldosis 900 mg/d. Novalgin bitte evaluieren. Patient berichtet, dass er vor einigen Monaten eine nicht näher beschriebene Unverträglichkeit auf Novalgin gehabt habe, und man ihm hier in der HNO gesagt habe, er solle es nicht mehr nehmen. Bitte Klärung über Prozedere Tumorstent Harnleiter rechts mit Urologie.Bitte um Evaluation der possibilité d'une schmerzlindernden Bestrahlung. Bitte Onkospitexkontakt herstellen und an Ehefrau weitergeben. Palliativstation Zofingen est über Patient informiert. Hätten evtl. morgen ein Bett anzubieten. Bedingung wäre vorherige Klärung einer Bestrahlungsmöglichkeit. Starke Schmerzen von Knie links. Kniepunktation wurde am 25.04.2016 gemacht -> keine Ergebnisse noch. Bitte um Mitbeurteilung. Ergussbildung und leichte Überwärmung li. Knie, Beweglichkeit schmerzhaft eingeschränkt, weitere periphere Gelenke, soweit beurteilbar, ohne Arthritis. Nach tel. Mitteilung Labor Baden (Mikrobiologie) unauffällige Gramfärbung, bisher keine Keimwachstum im Kniegelenkpunktat. Arthritis li. Knie bei Nachweis von Harnsäure- und Kalziumpyrophosphatkristallen (Kantonsspital Baden). Nach tel. Erörterung vorerst Zuwarten mit der vorgeschlagenen Steroidinfiltration, dafür Lokalbehandlung mit Kühlung, topischen NSAR zudem z.B. Voltaren 75 mg 2 x täglich für 2 - 3 Tage, ggf. zusätzlich Cochicum dispert 0.5 mg 2 x täglich für 3 Tage, danach abhängig von der Klinik. Stehe für Steroidinfiltration ansonsten auch übermorgen zur Verfügung (dann bitte bis mittags anmelden). Bitte um Betreuung des Patienten. Hatte langen Krankenhausaufenthalt und hat Vertrauen in den eigenen Körper verloren. Zurzeit familiäre Probleme. Halb stündiges Telefongespräch mit dem Sohn des Patienten. BZ Einstellung. Leichtgradig erhöhte BZ Werte im stationären Setting und bei Pneumonie. Geringer Bedarf an NovoRapid zu den Mahlzeiten. Niereninsuffizienz, bei Eintritt akut akzentuiert. Chronisch whs Stadium II. Whs ausreichende Therapie mit OAD und Bedtime-Insulin. Ad 1) - Beginn Diamicron 60 mg 1-0-0 - Weiterführen von Levemir 0-0-6E - Stopp NS Schema mit Novo Rapid Bitte um Mitbeurteilung und Prozedere weiter bei Hr. Y mit 1. zunehmende Atemnot, auskultatorisch RGs bds, li > re. Halsvenen gestaut. ABGA - partielle Insuffizienz, pO2 85% mit 8 l O2. A.e. eine kardiale Dekompensation. Gabe von Lasix 20 mg i/v. Bekannte OSAS. 2. Thrombozytopenie? 3. ICD bitte auslesen siehe KISIM. Anamnese: siehe Aufnahme neurologisch vom 26.04.2016. Durch den Patienten werden keine thorakalen Beschwerden beschrieben, allerdings beklagt er seit ca. 6 Monaten Dyspnoe, insbesondere bei Belastung, im Liegen keine Beschwerden. Die letzte kardiologische Kontrolle erfolgte in 03/2016 (TTE), zudem erfolgte Anfang Jahr die Kontrolle des CRT. Am Vorabend progrediente Dyspnoe und Sättigungsabfall auf 85 %. Bei Rasselgeräuschen pulmonal wurde im Hinblick auf den V.a. kardiale Dekompensation einmalig Lasix 20 mg i.v. verabreicht. Darunter konnte der Patient minus bilanziert werden (ca. - 1.2 l). Alkohol: max. 1 x/Monat 1 Apero. EKG: Schrittmacher - EKG. 67- jähriger Hr. Y in reduziertem Allgemeinzustand. RR 136/92 mmHg. P 70/min, SpO2 91 % bei 4 l O2/min. Cor: rhythmische, normokarde Herzaktion. Herztöne rein, keine pathologischen Herzgeräusche. HV nicht gestaut, leichte Unterschenkelödeme bds. Pulmo: basal bds. abgeschwächtes Atemgeräusch, links-betont. wenig Rasselgeräusche über allen Lungenfeldern. Abdomen: weich, indolent. regelrechte DG. keine Abwehrspannung. Periphere Pulse seitengleich gut palpabel. Homan-, Payr- und Meyerzeichen negativ. Integument: keine Petechien. 1) Koronare 2- Gefässerkrankung sowie dilatative Kardiopathie, aktuell: kardiale Dekompensation. TTE 30.03.16: LVEF 31 %, Aortenklappe verdickt, leichte Mitralinsuffizienz, leicht eingeschränkte RV-Funktion. 2) Thrombozytopenie DD bei Substratmangel DD medikamentös (Betablocker, Torem). 3) Chronische Nephropathie DD hypertensiv, aktuell: akute auf chronische Niereninsuffizienz, a.e. kardiorenal bei low output. 4) Makrozytäres Blutbild DD Substratmangel 5) Hypocalcämie DD bei Vitamin D-Mangel, Magnesium normwertig. Unter Start der diuretischen Therapie mit Lasix bereits klinische Besserung des Patienten sowie regredientes Kreatinin, so dass a.e. von einer akuten Verschlechterung der Niere kardiorenal zu postulieren ist. Leicht erhöhtes Troponin DD im Rahmen CVI DD bei kardialer Dekompensation. Im Blutbild fällt neben der Thrombozytopenie zum anderen auch ein makrozytäres Blutbild auf, so dass vordergründig an einen Substratmangel (Vit. B 12 bzw. Folsäure) gedacht werden sollte. Ad 1) - Auslesen des CRT bei den Kollegen der Kardiologie (wurde bereits angemeldet durch Sie). - Bestimmung von TSH, Troponin - Verlaufskontrolle - bei Anstieg - RS mit den Kollegen der Kardiologie. - Betablocker reduzieren passager auf Beloc ZOk 100 mg 0.5 - 0 - 0.5 (nach Rekompensation wieder erhöhen). - Labor mit TSH. - nochmalige Gabe von Torem 50 mg p.o. am 27.04.2016. - Gewichtskontrolle täglich. (Ziel ca. 0.5 - 1 kg Gewichtsabnahme / Tag) - Verlaufs-BGA (bei liegender Arterie). - Echokardiographie nach Rekompensation evaluieren. (EF aktuell?) - Infusion 500 ml/24 h. - Bei fehlender Besserung und klinisch persitierend Hinweis auf Erguss - Konsil bei den Kollegen der Pneumologie mit Sono Pleura und ggf. Punktion. Ad 2) - Bestimmung von Vitamin B12 und Folsäure in den Erythrozyten. - Sollten Vitamin B 12 und Folsäure normwertig sein und zudem die Thrombozytopenie persistieren, dann ist eine weitergehende Abklärung indiziert (Konsil dann an die Kollegen der Hämatologie). - RS mit dem HA bzgl. aktueller Vorwerte von den Thrombozyten. Ad 5) - Kontrolle Calcium am 28.04.14 (ionisiertes Calcium). - zudem Kontrolle Werten Vitamin D (25 OH) bestimmen, zudem PTH bestimmen und Phosphat. - heute Start mit Calcium-Substitution mit Calcimagon 1 g 1-0-1, dann Kontrolle im Verlauf. Im letzten Kopf-Hals-Tumorboard vom 20.04.2016 ist eine mögliche sanfte Radiotherapie besprochen worden. Aktuell Tumorprogression und Tumor-Infekt mit Abszedierung. Infekt soweit behandelt. Bitte um Mitbeurteilung für allfällige palliative Chemotherapie. Besten Dank. Bitte Rückmeldung an Dr. X. Hr. Y über die prinzipiell vorhandene Option einer palliativ-medikamentösen Therapie aufgeklärt, ist sich aber nicht sicher ob sie überhaupt eine tumorgerichtete, kausale Therapie haben/wahrnehmen möchte. Sie wird sich das überlegen und mit ihren Kindern besprechen. Eine Monotherapie mit Erbitux (Cetuximab) käme meines Erachtens auch bei der 91-jährigen Fr. Y in Betracht, der Allgemeinzustand darf aktuell als dafür absolut ausreichend beurteilt werden. Sollte seitens der Patientin oder/und der Familie Bedarf bestehen erneut diese Option beleuchten zu wollen, kann man sich für ein Re-Konsil oder aber für einen ambulanten Termin im H40 gerne an unser Sekretariat wenden. Hr. Y mit Insulinpumpe, aktuell deutlich erhöhte Werte vermutlich bei Infekt, letztes HbA1c >8%. Die Pumpe kann perioperativ weiter geführt werden mit einer Basalrate von 100% (21.9 E/24h). Cave Hr. Y ist sehr insulinsensibel: in der Pumpe hinterlegte Faktoren: - 1 E senkt den BZ um ca. 5 mmol/l (RF 0.25) - pro 10 g KH braucht Hr. Y ca. 0.5 E Insulin (ca. RF 0.5) Falls diese Angaben stimmen, muss sehr vorsichtig korrigiert werden, sonst hat Hr. Y Hypos. Postoperativ allenfalls wieder auf 120% Basal umstellen (Hr. Y weiss wie), BZ-Messung 22 Uhr und 02 Uhr. Besprechung einer adjuvanten Chemotherapie gemäss Tumorboardsentscheid vom 26.04.2016. Klassische Duodenopankreatektomie nach Whipple. Feinkatheterjenjunostomieeinlage. Hosp. seit 06.04.16 nach Verlegung aus Krankenhaus K bei Vd. auf Pankreatitis bei Cholestase, weitere Abklärungen (ERCP 06.04., CT Thorax/Abdomen 07.04., PET 11.04) ergaben den Befund einer Pankreasraumforderung. FNP bei Lymphadenopathie angulär am 13.04.16 ergaben keine Malignität. Am 19.04. erfolgte die Whipple-OP. Dort Diagnose eines Pankreaskarzinoms. Labor 25.04.16: Hb 126, Tc/Lc io, Krea 57, Bili am 24.04.16 normal, CA 19-9 380 am 06.04.16 (jedoch in Choleastase abgenommen, Bili 79).Aktuell fühlt sich Hr. Y erschöpft, ist aber in gutem AZ, hat noch Drainage, MS etc. 100% SUVA-Rente nach Unfall. Möchte nicht in Reha, da sa famille extra gekommen ist, um für ihn zu schauen. Adenokarzinom des Pankreas pT3 pN1 (8/26) cM0 L1 V0 Pn1 R0 G3 - Hr. Y über Ablauf und Ziel der adjuvanten/additivem Chemotherapie mit Gemzar (d1/8/15 alle 28d, 6 Zyklen) aufgeklärt, Onko-Informer abgegeben. Wir werden Hr. Y in 2-3 Wo aufbieten zur klinischen Beurteilung und def. Festlegung des Therapiestarts. Hr. Y mit persitierender Hypertonie. Bitte um Beurteilung und ggf Therapieanpassung. Aktuelle Therapie: Zestril (10 mg), Amlodipin (10 mg), Esidrex (12.5 mg). Hr. Y tritt morgen nach Hause aus. Hr. Y mit bekannter arterieller Hypertonie, beim Hausarzt bis 170 mmHg systolisch, in der Eigenmessung ca. 140-150 mmHg systolisch (DD White - Cote - Hypertonie). Anamnestisch (Eigen- und Fremdanamnestisch durch Ehefrau) kein Schnarchen / Apnoe in der Nacht, keine Tagesmüdigkeit, keine Kopfschmerzen. Keine pektanginösen Beschwerden eruierbar. Keine Anamnese für Palpitationen, Pallor, Kopfschmerzen. Anamnestisch unter Analgesie - beschwerdefrei postoperativ. 78-jähriger Hr. Y in gutem Allgemeinzustand. RR am Morgen (vor Medi - Gabe): 183/95 mmHg, am Abend 148/75 mmHg. P 58/min, T 36.9°C. SpO2 99 % bei RL. Cor: rhythmische, normokarde Herzaktion. Herztöne rein. HV nicht gestaut. Pulmo: VAG über allen LF. Peripherie: keine peripheren Ödeme. EKG: Nc Sinusrhythmus, AV-Block I°, ILT, keine intraventrikuläre Reizleitungsstörung, keine Repolarisationsstörung. Arterielle Hypertonie - aktuell hypertensive Entgleisung. Gemäss KISIM wurde durch Dr. X am 25.04.2016 mit Zestril 10 mg p.o., am 26.04.2016 mit Amlodipin 10 mg p.o., sowie am 27.04.2016 mit Esidrex 25 mg p.o. gestartet. Kein Hinweis auf eine Niereninsuffizienz. Bei der seit dem 25.04.2016 gestarteten Trippletherapie mit Zestril, Torem und Esidrex ist vorerst kein weiterer Ausbau, auch im Hinblick auf die Entlassung am 27.04.2016, empfohlen und die Therapieresultate in 1-2 Wochen abzuwarten. 24 h - RR - Messung ambulant zur Verifizierung. Ambulante Echokardiographie mit Frage nach linksventrikulärer Hypertrophie empfohlen. Bei fehlendem Ansprechen weitergehende Abklärung: Duplex Ultraschall mit Frage nach Nierenarterienstenose. Auffällig ist laborchemisch bereits bei Eintritt (vor Diuretika - Gabe) ein Kalium von 3.9 mmol/l, daher ist bei im Verlauf fehlendem Ansprechen der vorgenannten antihypertensiven Therapie eine weitergehende Abklärung einer sekundären Hypertonie empfohlen, ambulant, mit Aldosteron- / Renin-Ratio. Zudem Frage nach Dysthyreose -> Bestimmung TSH. BZ-Einstellung unter Steroidtherapie. Polymorbider Hr. Y in schlechtem Allgemeinzustand. Steroid wird wegen MDS und rezidivierender Sepsis verabreicht. Aktuell Nebenwirkungen der Steroidgabe: - Diabetes mellitus - Morbus Addison 2°. Prinzipiell: ohne Steroid kein DM, je weniger Steroid, desto besser. Bei aktueller Situation und heutiger (27.04) Hypoglykämie bei Auslassen der Steroide zeigt sich das Bild einer iatrogen durch Steroid induzierten Morbus Addison 2°. Weiter ist der steroid-induzierte Diabetes mellitus im Allgemeinen ordentlich kontrolliert. Ad 1) Nur langsame Reduktion der Spiricort-Dosierung. Auf regelmäßige Gabe am Morgen achten, da sonst mit Symptomen (Hypoglykämie, BD-Abfall) gerechnet werden muss. Prinzipiell im Verlauf möglichst geringe Steroiddosierung. Vorsichtige Diabeteseinstellung. Empfehlung: Resistenzfaktor im Nachspritzschema mit Humalog auf 1.5 (ggf 1 bei erneuten Hypos) setzen. Bitte um pharmakologische konsiliarische Mitbeurteilung von Hr. Y auf Station 731. Seit Tagen nicht ansteigender Vfendspiegel trotz Dosiserhöhung. Mögliche Arzneimittelinteraktion? Interaktion mit Kost? Voriconazol hat eine signifikante inter- und intraindividuelle Variabilität. Zusätzlich gibt es mehrere Faktoren wie z.B. CYP2C19 Genotyp, Interaktionen mit anderen Medikamenten und Leberfunktion, die Tal-Konzentration beeinflussen können. Zudem hat Voriconazol eine nicht-lineare Pharmakokinetik, sodass den Einfluss der Dosisveränderung auf die Plasmakonzentration schwer vorhergesagt werden kann. Bei aktuell hoher peroralen Dosierung von 1,2 g/d Voriconazol ohne entsprechenden Spiegelanstieg gehe ich am ehesten von einer enteralen Resorptionsstörung von Voriconazol aus, die möglicherweise passager sein kann. Gemäss Besprechung mit Dr. X wird Hr. Y mit Voriconazol p.o. entlassen. Es erfolgt eine wöchentliche ambulante Kontrolle von Hr. Y. In diesem Rahmen sollte Voriconazol-Spiegel (am besten Tal-Konzentration d.h. 30 Minuten vor der nächsten Dosis) bestimmt werden. Außerdem empfehle ich zusätzlich die Bestimmung der Transaminasen. Es fiel mir noch sehr hohe Magnesium-Gaben vom 15.04.2016 bis zum 25.04.2016 auf. Die Gaben wurden dann reduziert und am 27.04.2016 gestoppt. Ein relevanter Zusammenhang mit tiefem Voriconazol-Spiegel sehe ich aber nicht. Voriconazol Filmtabletten sollen mindestens eine Stunde vor oder 2 Stunden nach einer Mahlzeit eingenommen werden. Wöchentliche Bestimmung der Voriconazol-Talkonzentration und Bestimmung der Transaminasen in der Ambi, ggf. je nach Befund Anpassung der Voriconazol-Dosis empfohlen. Am Montag war Fr. Y pulmonologisch o.B. Danach wurde eine Angiographie mit Angioplastie gemacht, auf SIC die ganze Zeit mit O2, ohne Sättigungsabfälle auf 75%. Thorax-Röntgen Pleuraerguss beidseitig. D-Dimere 0.85 (CRP bedingt?). Seit gestern Co-Amoxi 3x 1.2 g, Fr. Y hat keine deutliche Luftnot, keine Schmerzen, kein Blut im Sputum. Therapie: ASS und Xarelto. Bitte um Mitbeurteilung. 1.) Pneumonie 2.) Kardiale Dekompensation - DD im Rahmen der Diagnose 1 Nach Rücksprache mit dem Stationsarzt wird lediglich eine telefonische Besprechung gewünscht bei erhöhten D-Dimeren und erhöhtem CRP. Klinisch geht es Fr. Y anamnestisch unter Therapie mit Co-Amoxicillin i.v. bereits deutlich besser mit guter Sättigung ohne Sauerstoff via Nasenbrille. Fr. Y ist bei bekanntem VHF mit Xarelto 15 mg p.o. antikoaguliert, angepasst bei Verschlechterung der bekannten Niereninsuffizienz < 50 ml/min. Fr. Y bis zum Vortag febril bis 38.3 °C, Dyspnoe sowie Husten und Auswurf. Radiologisch zudem Hinweis auf ein Infiltrat sowie kardiale Dekompensation mit Pleuraergüssen. Bei differentialdiagnostisch in Betracht ziehen einer LE wurden die D-Dimere bestimmt, die mit 0.82 leicht erhöht sind, allerdings alterskorrigiert normwertig. Zudem ist Fr. Y aktuell mit Xarelto antikoaguliert. Bei gutem Ansprechen auf die antibiotische Therapie mit Co-Amoxicillin sowie vorgenannter Konstellation ist eine akute LE unwahrscheinlich. Die respiratorische Verschlechterung ist aktuell im Rahmen der Pneumonie sowie der kardialen Dekompensation zu erklären. Fortsetzen der antibiotischen Therapie mit Co-Amoxicillin. Wir empfehlen eine PCT-gesteuerte Therapiedauer. Gabe von Lasix 20 mg i.v. am 27.04.2016, erneute Gabe am Folgetag evaluieren. Kontrolle Gewicht täglich. Klinisch täglich Reevaluation der Pleuraergüsse und ggf. Vorstellung bei den Kollegen der Pneumologie zur Sonographie und ggf. Punktion. Bei Verbesserung der Nierenfunktion im Verlauf mit stabiler GFR > 50 ml/min ist die Anpassung der Dosierung von Xarelto auf 20 mg p.o. 1x/d empfohlen. Bitte um Übernahme auf die Medizin. S: fühlt sich gut, keine Kopfschmerzen. O: leicht reduzierte AZ, GCS 15, allseits orientiert, RR 160/80 mmHg, Hf 60/min, SaO2 97% nativ, Temp. 36 Grad. Cor: reine rhythmische Herztöne ohne NG, neg. HJR, Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Abdomen weich, indolent, keine peripheren Ödeme. Pupillen isokor, prompte Lichtreaktion. Kraft und Sensibilität grob kursorisch allseits intakt. Haut: Exkorationen im Gesichtsbereich. 1. Schädel-Hirntrauma nach Stolpersturz am 26.04.2016.- okzipitaler Kontusion-Blutung und kleiner Subarachnoidalblutung - Re-CT am 27.04.2016 (mündl.): stationäre Befunde - undislozierte Nasenbeinfraktur - posteriore Epistaxis bds., Tamponaden bds. 26.04.-28.04.2016 - RQW Vestibulum nasi rechts - Augmentin (bei V.a. Wundinfektion) vom 27.04.2016 - XXX - multiple Excoriationen Gesicht 2. Mittelschwere Hämophilie A NEU mit INHIBITOR - Faktor VIII-Mangel - Prophylaktische Kogenate-Therapie mit 2 x 1500 IE i.v./Woche - Aktuell: Substitution mit Novoseven 3. Undislozierter Ausriss der palmaren Platte PIP Dig III Hand links i.R. Stolpersturz (Dx. 1) 4. Arterielle Hypertonie Nebendiagnosen: Status nach spontaner intrazerebraler Blutung parietal rechts 06.2013 bei hypertensiver Entgleisung und Status nach intraparenchymaler Blutung parieto-okzipital rechts 2008 (seither Hemianopsie links) Übernahme auf Medizin bezüglich Hämostase-Therapie: Procedere gem. Hämatologie-Konsil vom 27.04.2016 - Indikation für die Gabe von rVIIa NovoSeven gegeben: auf Grund der klinisch eher stabilen Situation Gabe von 5 mg NovoSeven i.v. alle 8 Stunden (eine Spiegelkontrolle entfällt) für vorerst 72 h (9 Gaben NovoSeven) - am 30.04. wäre eine erneute Standortbestimmung mittels CT-Schädel nötig, um das weitere Substitutionsschema anpassen zu können. Ob auf eine Reduktion mit 5 mg i.v. alle 12 Stunden bereits reduziert werden kann, sollte bilateral mit Dr. X besprochen werden. - Die Gesamtdauer der NovoSeven-Gabe beläuft sich auf 10-14 Tage - Falls eine OP indiziert ist, bitte um erneute Rücksprache mit Dr. X - PS: absoluter Verzicht auf NSAR und Aspirin, Verzicht auf Thromboseprophylaxe, Verzicht auf i.m. Injektionen bezüglich HNO-Therapie: - Fadenentfernung gem. HNO - i.v.-Antibiose bei V.a. Wundinfektion Nasenhöhle - abschwellende Maßnahmen mittels Otrivin Nasentropfen 3-4 x täglich - dazwischen mehrmals täglich Rüedi Nasensalbe endonasal bds. - Schneuzverbot für sicher 1 Woche, adäquate Blutdruckeinstellung, Vermeidung von Anstrengung/Hitze - wir werden den Patienten am 29.04.2016 klinisch verlaufskontrollieren - im Falle einer erneuten Epistaxis bitten wir um erneutes Konsil an uns bezüglich Schädel-Hirntrauma: gem. Neurochirurgischem Verlegungsbericht ad varia) - gute Blutdruckeinstellung, z.B. Ausbau Candesartan Muss bezüglich Lebermetastasen sofort etwas geschehen? Bitte Bilder ansehen (CT 20.04.16 Sonographie 26.04.16: multiple, große und zum Teil konfluierende Metastasen in beiden Leberlappen. Lebersteatose) Dr. X ist aktuell in den Ferien. Muss trotz seiner Abwesenheit (als behandelnder Arzt) sofort interveniert werden? Gestern Gespräch mit Dr. X, Radioonkologie: eine cerebrale Bestrahlung wäre möglich, jedoch nur sinnvoll, wenn Lebermetastasen therapiert werden könnten, z.B. mit Chemotherapie. Die Lebermetastasen stehen aktuell im Vordergrund, deswegen zügige Rücksprache durch mich mit Onkologen noch diese Woche gewünscht. Hr. Y hat TVT und wahrscheinlich LE, könnte von unserer Seite morgen austreten, fühlt sich aber noch zu schwach. Bronchus-Adenokarzinom cT3 cN2 M1 (bra, per, oss), ED 11.15 EGFR WT, kein ROS1- und EML-4 ALK Rearrangement - 11.12-21.12.15 St.n. radiochirurgischer Bestrahlung zentral links und frontal rechts mit 5 x 6 Gy - 18.01.16 St.n. palliativer Radiotherapie ISG links 1 x 800 cGy - 01.12.15 1 Zyklus einer palliativen Chemotherapie mit Carboplatin und Pemetrexed, keine Fortführung der Chemotherapie aus nicht eruierbaren Gründen aktuell: MRI-Schädel 08.04.16 mit 2 neu aufgetretenen cerebralen Metastasen temporal bds. und frontal rechts 20.04.16 CT Thorax/Abdomen: massiver Tumorprogress mit neu aufgetretenen pulmonalen Metastasen bds, neu ekutane Metastasen im Bereich der autochthonen Rückenmuskulatur, diffuse Metastasenleber Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand, ECOG 3. Grundsätzlich müsste in dieser Situation rasch eine Kombinationschemotherapie eingeleitet werden. Diese ist jedoch hinsichtlich des deutlich reduzierten Allgemeinzustands der Patientin nicht mehr möglich. Daher ist auch die Durchführung einer erneuten radiochirurgischen Behandlung der neuen cerebralen Metastasen nicht sinnvoll im Kontext der rasch fortschreitenden Grunderkrankung. Umstellung auf eine rein symptomorientierte Therapie. Ambulanter Sprechstundentermin in der Sprechstunde von Dr. X am 09.05.2016 um 14 Uhr. Frage nach prärenaler/renaler Ursache für Nierensinsuffizienz. Weiteres siehe Konsil Innere Medizin. OSME TH11-LWK1, tiefes Debridement, Biopsieentnahme OP- Zeit: ca. 2 h (Expedium Monoaxial) Der Hr. Y berichtet, bisher keine Nierenprobleme gehabt zu haben, von denen er wisse. Er sei 91 Jahre alt und da würde vieles nicht mehr 100% funktionieren. Auch in der Familie sei keine Nierenproblematik bekannt. 90-jähriger Patient in leicht reduziertem AZ, aktuell euvoläm. Laborchemisch zeigt sich inzwischen eine Erholung des Kreatinins auf den aktenanamnestisch beschriebenen Baselinewert. Im Sediment zeigen sich keine Hinweise für eine Glomerulonephritis bei leichten tubulären Schäden. Die prärenalen Indices sind aktuell renal (jedoch nur bedingt verwertbar, da im Steady State). Chronische Niereninsuffizienz CKD 3, unklarer Ätiologie mit passagerer, a.e. prärenaler Verschlechterung. Aktuelle Erholung auf Baselinewert. Im Proteinprofil zeigt sich eine Proteinurie von ca. 1 g/d mit starker tubulärer Komponente. Denkbar wäre ein Myelom oder eine passagere tubuläre Schädigung i.R. der Sepsis. Mit dem Patienten wurde die Möglichkeit einer weiterführenden Abklärung von nephrologischer Seite besprochen. Aktuell wünscht der Patient vorrangig eine Sanierung der orthopädischen und infektiologischen Problematik. Verlaufskontrolle des Proteinprofils, bei Bedarf Rekonsil. Thoraxschmerzen Anamnese: Heute um 14:20 Uhr Thoraxschmerzen, Hr. Y gibt Schmerz epigastrisch an, ohne Ausstrahlung in beide Arme oder in Hals/Kinn. Beim Herzinfarkt vor 40 Jahren damals eine enorme Ausstrahlung in beide Arme verspürt, so sei es jetzt nicht gewesen. Hr. Y hat 1 x Nitrokapsel und Morphium erhalten, jetzt ist der Schmerz weg. Am Tag vor OP letztmals Stuhlgang, diverse Bauchoperationen, St.n. Stoma und Rückverlegung, seither sei der Bauch nie wieder wie vorher. Aktuell Übelkeit mit Würgreiz. Hb 82 g/l, Leuk 10.3, Krea 199, Trop 1188 um 06:30 Uhr des 28.04.16 (ohne Klin. Routinelabor) CRP 230 mg/l Hr. Y gab um 14:20 Uhr Thoraxschmerzen an. Herzenzymrunde wurde abgenommen. Im EKG 28.04.16 14:22: tc Vorhofflimmern von 105/min, verzögerte R-Progression, Q in III und aVF Im EKG 28.04.16 11:00: tc Vorhofflimmern 108/min, Linkslage. 2. postoperativer Tag nach Hüftrevision mit Schaftwechsel. morgens erhöhtes Troponin, hier ohne Klinik (Troponin wurde routinemäßig abgenommen). Heute um 14:20 Uhr: Schmerzen epigastrisch, ohne Ausstrahlung, auf Nitro weg. Troponinanstieg postoperativ am ehesten bei kardialer Dekompensation bei tachykardem Vorhofflimmern, d.h. i.R. eines Typ 2 Infarktes (Randischämien im Myokardszinti beschrieben, 03.16). Schmerzepisode am ehesten i.R. der Darmpassagestörung. - Aktuell bezüglich Herz keine sofortigen Maßnahmen, ggf. Steigerung des Betablockers (aktuell MetoZerok 2 x 50 mg) bei Zunahme der Tachykardie kann 25 mg nachgegeben werden (max. Tagesdosis 200 mg). - Torem bei Bedarf erhöhen, insbesondere nach heutiger EC-Gabe (die nachmittags gestartet wird): hier Lasix 40 mg i.v. nachgeben. - Torem auf 20 mg erhöhen ab 29.04.16 - Abdomen überwachen: Darmpassage muss angeregt werden: Primperan fix in Infusion, gegen Übelkeit Ondansetron 4 mg i.v. - Kardiologen wurden von mir telefonisch informiert und EKG gefaxt. Bitte um Reevaluation der bisherigen antidiabetischen Therapien, Hr. Y hat laut Anamnese 2 mal 100 IE Levemir daheim gespritzt, kam aktuell mit einer schweren Hypoglykämie, aktuell Nachspritzschema. langjähriger DM Typ 2, vor Hospitalisation ca. 200 E Basisinsulin und Januvia.unbemerkte Hypoglykämie bei Eintritt. Status: keine Lipohypertrophien Metabolisches Syndrom A) Adipositas WHO Grad II-III B) Diabetes mellitus Typ 2 ED vor Jahren - ungenügende BZ Einstellung unter OAD und hohen Dosen Basisinsulin - unbemerkt, vermutlich häufige Hypoglykämien - Komplikationen: Nephropathie, periphere Polyneuropathie C) Dyslipidämie D) art. Hypertonie E) Hyperuricämie Radikale Reduktion des Basinsulins: Levemir 10-0-0-10 Beginn Bolusinsulin RF 2, Januvia stop Adaptation der Insulintherapie gemäss BZ-Werten Ziel Werte um 9 mmol/l, HbA1c Ziel um 7.5% Keine Hypoglykämien riskieren Diabetesberatung und Ernährungsberatung anmelden. Hr. Y in palliativer Situation mit duodenal stenosierendem Pankreaskopf-Karzinom. Hypoglykämie am 28.04. mit 2.6 mmol/l unter parenteraler Ernährung (Humalog 12E begemischt, Levemir 2 x 18E basal) - Pragmatischer Ansatz: Verhinderung von gefährlichen Hypoglykämien. - Vorschlag: Abdeckung am Abend mit 10E Levemir am 28.04. Ab 29.04. jeweils 15E Levemir am Morgen (15E-0-0) spritzen und Humalog in der parenteralen Ernährung steigern (aktuell 12E) und das Nachspritzschema stoppen. So sollte, sobald die parenterale Ernährung abgestellt wird, der Hr. Y nicht zu tief in die Hypoglykämie fallen. Bisher scheint einiges an SmofKabiven durch die Basis abgedeckt. Bei Fehlen der Nahrung -> Hypo. - Ggf Rekonsil bei Bedarf Nephrologische Standortbestimmung bei polyzystischer Nierenerkrankung - Baseline-Kreatinin 160 umol/l, eGFR n. CKD-EPI 27 ml/min/1.73 m² - Mitch-Kurve: Kreatinin-Clearance-Verlust von berechnet 2.9 ml/min/Jahr, geschätzte Dialysebedürftigkeit ab 2022 (Alter 78 Jahre) - Unter Exforge HCT 10/160/25 mg gut eingestellte arterielle Hypertonie (BD 130-135/90 mmHg, P 60/min) - Urinstatus: Protein negativ, Hb negativ im maschinellen Sediment keine relevante Erythrozyturie, keine Leukozyturie, keine Bakteriurie - CT Abdomen vom 27.06.2016 ohne Hinweise auf eine Abflussbehinderung bzw. Harnaufstau bds, keine Zysteneinblutung, keine Hinweise auf infizierte Zyste, keine Urolithiasis Die klinischen und radiologischen Befunde passen gut zu einer angeborenen polyzystischen Nierenerkrankung. Bei anamnestisch fehlenden betroffenen Familienangehörigen kein Vorliegen einer klassischen autosomal-dominanten polyzystischen Nierenerkrankung (ADPKD). Die Mutter und der Vater wurden ohne Dialysebedürftigkeit über 80 Jahre alt. Entweder liegt eine autosomal-dominant vererbbare milde Variante einer ADPKD mit langsamerer Progression oder gar eine Spontanmutation vor. Aktuell berechnet sich die Kreatinin-Clearance-Verlustrate auf 2.9 ml/min/Jahr mit einer geschätzten Dialysebedürftigkeit ab dem Alter von ca. 78 Jahren. Bei optimal eingestelltem Blutdruck sind keine weiteren Massnahmen zur Progressionsverzögerung angezeigt. Hinweise für eine andere Nephropathologie ergeben sich nicht. Bei Vorliegen einer schweren chronischen Niereninsuffizienz empfehlen wir, die Patientin zur Abklärung und Therapie möglicher renaler Sekundärkomplikationen (renale Azidose, sekundärer Hyperparathyroidismus, Hyperphosphatämie) sowie zur Vorbereitung eines Nierenersatzverfahrens in diesem fortgeschrittenen Stadium an unsere nephrologische Sprechstunde anzubinden. Bitte dies so im Austrittsbericht formulieren und den Hausarzt um eine Zuweisung bitten. Hr. Y hospitalisiert mit dekompensierter Leberzirrhose mit progredientem Aszites. Bei Vaskulitis (pANCA ass.) Einsatz von Steroiden (20 mg Spiricort). Darunter rez. hyperglykämische BZ Werte. Grundsätzlich: Keine Steroide -> besser DM Einstellung. Eine möglichst geringe Dosis ist zu empfehlen. Aktuell besteht eine akzeptable BZ Einstellung unter Steroidtherapie. Eine Vereinfachung des Schemas ist zum Austritt hin anzustreben. Ad 1) - Beginn mit Humalog MIX 25 in der Dosierung 50E-0-0. Anpassung und ggf. Erhöhung im Verlauf nach BZ Werten. Ebenfalls ist bei einer Anpassung der Steroiddosis oder der KH Menge in der Nahrung die Humalog MIX 25 Dosierung anzupassen. (CAVE: Wenn keine Nahrungseinnahme, dann Einheiten deutlich reduzieren). - Stoppen des Nachspritzschemas. - Stoppen von Metformin Ursache Bizytopenie? Methotrexat 12/2015 gestoppt. Humira anstelle. Dies wegen Oberbauchschmerzen und Appetitlosigkeit gestoppt. Aktuell Enbrel seit 1 Monat. leichte makrozytäre Anämie, Thrombozytopenie Kreatininerhöhung, erhöhte BSR, erniedrigte Transferinsättigung multifaktorielle Anämie - renale Anämiekomponente bei Niereninsuffizienz - Anemia of chronic disease - funktioneller Eisenmangel Die Ätiologie der Anämie dürfte multifaktoriell sein. Sicherlich ist bei eingeschränkter Nierenfunktion eine renale Anämiekomponente (Erythropoietinmangel) ursächlich. Ebenfalls trägt der chronisch entzündliche Prozess dazu bei durch vermindertes Ansprechen der Erythropoese im Knochenmark auf das noch vorhandene EPO, aber auch durch eine verminderte Bereitstellung von Eisen durch erhöhtes Hepcidin. Unklar in dieser Situation ist aber noch die Makrozytose: Vit B12, Folsäure im Normbereich, Lebererkrankung oder Ätiologie nicht eruierbar. Hypothyreose?, MTX bereits seit längerem sistiert. Ev. Myelodysplastisches Syndrom durch langjährige MTX Einnahme, wobei die fehlende Anisozytose der Erythrozyten eher dagegen spricht. Auch ist noch nicht klar, auf was die Thrombozytopenie zurückzuführen ist. Ev. im Rahmen des Eisenmangels, ev. MDS. Da auch die BSR erhöht ist, käme differentialdiagnostisch auch ein multiples Myelom mit Verdrängung des normalen Knochenmarks in Frage. Abklärungen: TSH, Erythropoietin, Eiweisselektrophorese und Immunfixation Therapie: Da Hr. Y durch seine Lungenerkrankung eingeschränkt ist, könnte eine leichte Erhöhung des Hämoglobins ev. zu einer Besserung der respiratorischen Situation führen. Die Behandlung der chronic disease ist eingeleitet. Zusätzlich Korrektur des funktionellen Eisenmangels mit Ferinject 500 mg als Kurzinfusion mit zusätzlicher Gabe von Aranesp 300 µg s.c. Kontrolle des Ansprechens nach ca. 7 - 10 Tagen mit Hb und Retikulozyten. Falls TSH oder Immunfixation pathologisch, bitte um erneutes Konsil. Erneuter Gesprächsversuch. Hr. Y versteht, was ich sage, kann aber nicht oder nur selten antworten. Dies scheint ihn zu bedrücken, und er beginnt zu weinen. Sprachstörung, die keinen Dialog mit Hr. Y erlaubt. Ein Gesprächsversuch scheint ihn unter diesen Voraussetzungen eher zu bedrücken, sodass auf weitere Angebote verzichtet wird. Kein Folgetermin Bitte um Beurteilung, um vorübergehend OAK und Aspirin zu stoppen. Vd.a Rhythmusstörung Nach Rücksprache mit Dr. X empfehle ich: 1) Rhythmus Überwachung (cardiac monitor bed) 2) 24h Holter 3) Wiederbeginn Heparin so bald als möglich wegen VHF 4) Aspirin weiter 5) Ohne Nachweis von Rhythmusstörungen wird eine Entscheidung für eine LAA-Verschluss gemäss kardiologischem Kolloquium erfolgen. Hr. Y mit unten genannten Diagnosen. Hr. Y wurde postrenal saniert und scheidet wieder aus, resp. polyurisch bei 4 l/d, sinkendes Krea. In onkologischer Behandlung mit Xelox, Vectibix. Aszites zunehmend, Quickentgleisung. Bitte um Übernahme des Hr. Y. Nephrologiekonsil und Aszitespunktion wurden zusätzlich angemeldet. Tumorstentwechsel links und Tumorstenteinlage rechts am 27.04.2016 Polymorbider Hr. Y mit multiplen Problemen, die postrenale Ursache der akuten Niereninsuffizienz wurde durch die Kollegen der Urologie gelöst. Persistierend: Aszites, AZ-Reduktion Labor: Krea leicht sinkend, Hyperkaliämie, grenzwertige Hyponatriämie insgesamt palliative Situation bei aktuell akuter Niereninsuffizienz i.R. postrenaler Obstruktion durch Tumor, Aszites bei malignem Aszites. Erhöhte Entzündungszeichen, DD i.R. Pneumonie Wie von der Urologie gewünscht: medizinische Übernahme empfohlen. Proc: - ad Nephro: Konsilium wurde parallel angemeldet: Bilanz, Überwachung Ein- und Ausfuhr, KG täglich, Bestimmung Krea, Harnstoff im Urin und Blut -> Beurteilung, wie stark prärenal die Niereninsuffizienz ist. Beginn Resonium vor dem Essen.- ad Aszites: Punktion auf Gastro anmelden für Freitag. - ad Tumor: Diskussion wie weiter mit Onkologen. - ad Infekt: Rx-Thorax: Vd. a. Infiltrat: Rocephin seit 27.04., CRP steigend. Vorläufig weiter, morgen CRP Ko, wenn CRP nicht fällt: AB WX allenfalls gemäss Erreger (aktuell noch ausstehend). bitte um BD-Einstellung und ggf. Übernahme im Verlauf, Danke. Bekannte Hypertonie, ambulant behandelt: Hr. Y macht keine BD-SM. Wx auf Trandate 20 mg weise bis BD im Zielbereich. Polyglobulie und Adipositas: hochgradiger Vd. a. Schlafapnoesyndrom. Hypokaliämie: DD prim. Hyperaldosteronismus. Bestimmung Katecholamine im Spoturin zum Ausschluss Phäo. Im Verlauf: Evaluation Dyslipidämie. Evaluation Komplikationen: Mikroalbuminurie? Hr. Y hatte im stationären Aufenthalt nun mehrmals hypertensive Entgleisungen. Bitte um Einstellung der antihypertensiven Therapie. Bis dato wird vom Hr. Y keine Fixmedikation eingenommen. S: asymptomatische Hypertonie, dem Hr. Y ist aus dem ambulanten Setting kein erhöhter Blutdruck bekannt, in ca. 2-jährlicher Kontrolle beim Hausarzt, zuletzt 16.01. mit sBD um 140 mmHg. Vor Jahren einmal einen Betablocker bB gehabt weil er ein nervöser Typ sei. Er selber erklärt sich den erhöhten Blutdruck iR des Hospitalisationsstress, bereits wenn ich ihn auskultieren will merkt er, wie sein Blutdruck steigt, ebenso wenn er urinieren muss und dran denkt, dass es erneut zur Epistaxis kommen könnte. Zudem ist er durch einen Todesfall in der Familie belastet und macht sich Sorgen, ob eine Operation notwendig sein wird. O: Eintritt mit sBD 135, nach Einlage Tamponade bei Epistaxis Schmerzexacerbation (s. Schmerzassessment) und parallel sBD bis 200 mmHg, überschießende Blutdrucksenkung um 100 mmHg auf 1 Adalat ret 20 mg, heute früh 1 Std nach Entfernung Nitroderm TTS 5 normoton, im Verlauf erneut analog zum Schmerzanstieg sBD-Spitze 176 mmHg. - Herz-Lungenauskultation unauffällig. Labor: soweit vorliegend nicht wegweisend bzgl. sekundäre Ursachen. Da Hr. Y normoton eintritt und die hypertensiven Exacerbationen parallel zu den Schmerzen auftreten, gehe ich davon aus, dass die Schmerzkomponente vorwiegt. Zudem ist zu bedenken, dass die Diagnosestellung einer Hypertonie im Spital nicht gerechtfertigt ist (Stress!). Hr. Y beschreibt sich selbst als ruhig und indolent, aber er merkt selbst, dass er gestresst ist. Ein Kofaktor könnte auch das NSAR sein, welches bekanntermaßen zu Blutdruckanstieg durch Wasserretention führen kann. Eine antihypertensive Fixmedikation kann ich aktuell nicht empfehlen, da die Gefahr besteht, im Alltag nach Austritt an iatrogenen orthostatischen Beschwerden mit allen Konsequenzen zu leiden. Allerdings sollten Blutdruckspitzen vermieden werden, um der Epistaxis entgegenzuwirken. - Konsequente Analgesie, wenn möglich. Verzicht auf NSAR aufgrund Hypertonierisiko. - Weiterführen der Reservemedikation mit 1. Nitroderm TTS 5, Ziel sBD < 180 mmHg. - 24-BD-Messung dem Hausarzt im ambulanten Setting empfehlen zur korrekten Abklärung/Diagnosestellung einer Hypertonie und entsprechender Indikationsstellung einer antihypertensiven Fixmedikation. Fr. Y wünscht ein Gespräch. Sie weiß aufgrund der Schmerzen seit 6 Wochen nicht mehr weiter. Fr. Y berichtet von ihren Schmerzen, spricht vom Tod ihrer Mutter (damals auch im Haus 7 hospitalisiert) und davon, dass sie viel weine, was sie verunsichere. Sie reagiere in den letzten Wochen oft emotional, das sei bei ihr nicht üblich. Fr. Y ist adäquat emotional belastet durch ihre Schmerzproblematik und aktuelle Arbeitsunfähigkeit. Ferner kommt die wahrscheinlich bis jetzt unverarbeitete Trauer über den Verlust der Mutter noch dazu. Wir schätzen ihre Symptomatik als eine normale Reaktion auf die schwierige Situation ein und gehen nicht von einer depressiven Störung aus. Fr. Y zeigt keine ausgeprägte Verminderung von Antrieb und Aktivitäten und keine Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten. Fr. Y setzt sich mit ihrem Spitalaufenthalt auseinander und schätzt die Fürsorge der Fachpersonen. Sie verfügt über viele Ressourcen, die sie ebenfalls unterstützen (positives soziales Umfeld sowohl privat als auch beruflich, Schwimmen, Walken). Fr. Y wünscht sich ein weiteres Gespräch am kommenden Mittwoch. Falls sie bis dann austreten würde, meldet sie sich für einen ambulanten Termin bei uns in der Sprechstunde. Sie erhielt unsere Kontaktdaten. H hatte daheim Insulatard 2 x 40 IE und Januvia 1 x täglich. HA hat seit 10.2015 versucht sie umzustellen, aber sie hat allergisch reagiert auf Xultophy und später auch auf Tresiba (Pruritus und vesikopustulöser Ausschlag). Bitte um Besprechung mit Fr. Y was optimal wäre. Fr. Y ist verständlicherweise jetzt sehr misstrauisch neuen Therapievorschlägen gegenüber. Fr. Y hat kontinuierlich nach der Schwangerschaft zugenommen und niemals groß mit dem Gewicht geschaut, nun schon lange so schwer. Isst nur wenig, Bewegung eingeschränkt. Laut ihren Angaben Langenzeit-Zucker immer soweit gut. BZ-Messung im Büchlein immer morgens zwischen 3.9 - 8 mmol/l, meist um 6 - 7 mmol/l nüchtern. aktuell wieder Juckreiz und Quaddeln, unsicher, ob wirklich Xultophy/Tresiba schuld war, ist bereit ein anderes Insulin zu testen. Geht regelmäßig in podologische Fusspflege und zu Augenarzt. sek. Effloreszenzen in Form von Exkoriationen. Diabetes mellitus Typ 2 bei metabolischem Syndrom. - aktuell: ungenügend kontrolliert mit basalgestützter oraler Therapie. - HbA1c 9.1 %. - Hypoglykämien keine. - Komplikationen: KHK, Nephropathie. - Wechsel auf 1 x täglich abends Insulin Toujeo 75 E. - Trulicity 0.75 mg s.c. 1 x/Wo (GLP-I-Analogon, eigentlich nur mit prandialem Insulin zugelassen -> Kologu einholen, da Alternative Bydureon komplexer zum verabreichen, teurer und mehr Arztkontrollen bedarf), ggf. im Verlauf auf 1.5 mg steigern zur Unterstützung der Gewichtsabnahme. - NSS stoppen, Januvia stoppen. - Fr. Y wurde über die Wichtigkeit von Insulin bei eingeschränkter Nierenfunktion und langfristiger Therapie mit Insulin aufgeklärt. - allergische Reaktionen auf Insulin bekannt. Allergologische Abklärung ambulant im Intervall planen. Hr. Y, Patient von Dr. X, wurde heute bei Ihnen im Tumorbord besprochen, aktuell auf dem Notfall mit zunehmender Hemiparese rechts seit 3 Wochen, ein CT nativ mit Frage nach Hirndruckzeichen ist angemeldet sowie zum Blutungsausschluss bei bekannter cerebraler Metastasierung, bitte um konsiliarische Mitbeurteilung und Frage nach Übernahme, Danke. Bitte Konsil zu Handen Dr. X. Adeno-Ca Bronchus, Stadium IV (cerebral, NN), ED 04/16. - notfallmäßiges CT-Schädel: multiple cerebrale sowie cerebelläre Metastasen. - Patienten eingehend auf NF in palliativer Befundkonstellation unterwiesen sowie therapeutische Optionen ausgedeutet. - bei Adeno-Ca zwar NGS (Mutationsanalysen) maßgeblich, bei gegebenem ther. Druck jedoch Abwarten nicht tragbar. Einschlussmöglichkeit in MYSTIC-Studie sehr fraglich. - primäre Problematik zentral, keine peripheren Beschwerden wie Dyspnoe oder Schmerzen, vielmehr progrediente Schwäche rechte Körperhälfte. - palliative 1st line Therapie mit Cis- oder Carboplatin sowie Pemetrexed bedeutet, zudem etwaige vorgängige RT. - Einbindung Radioonkologie, Diskussion primäre RT, da kein wesentlicher Therapiedruck außerhalb Schädel. - Induktion Fortecortin 4 mg 4-0-0 bis auf weiteres. - Applikation Vitarubin 1000 µg s.c. sowie Beginn Andreafol 0.4 mg (Neuroprophylaxe vor Chemotherapie). - Diskussion Montag, ob Beginn RT oder Chemo in Abhängigkeit von klinischer Entwicklung. - sofern Chemo gefragt, Induktion palliative 1st line Therapie mit Cisplatin/Pemetrexed (renale Funktion bis anhin ok). Bitte um Gelenksultraschall Schulter rechts et Hüfte links. Verdacht auf Streuung Bakteriämie. Ggf. Gelenkgspunktion (Zellen?) EDTA Röhrchen wird mitgegeben. Hr. Y klagt seit heute über Schmerzen rechte Schulter und Hüfte links. Schultergelenk rechts wärmer als links. Keine Rötung. Re. Schulter mit Sz bei Adduktion (Cross body positiv) bei sonst freier Beweglichkeit, Kraft für Aro/Abd. deutlich gemindert, DD ACG, endgr. schmerzhafte Rotation li. Hüfte, Flexion 95°, weitere periphere Gelenke altersentsprechend frei, keine arthrit. Schwellungen. Sono li. Hüfte: Implantat mit Stufenbildungen darstellbar, kein Anhalt für Erguss. Sono re. Schulter (erschwert, im Liegen): ACG mit osteophytären Ausziehungen, im Gelenkspalt echofreie Zone mit 0.6 x 0.4 cm detektierbar, im Power-Doppler keine Hypervaskularisation. BLS ohne relev. Erguss, Subscapularis regelrecht, soweit erkennbar auch Infraspinatus, in Projektion auf Supraspinatus echoinhomogen/echoarme Schallgebung, em ehesten Bursaanteile und alte Sehnenreste, keine freie Ergussbildung erkennbar. Für re. Schulter (aktivierte) ACG-Arthrose und (chronische) Degeneration mit Totalruptur der Supraspinatussehne, allenfalls leichte chron. Bursitis, keine relevante Ergussbildung, Hüfte li. reizlos. Bei Beschwerdepersistenz der re. Schulter ACG-Infiltration nach Infektremission möglich. Fragestellung: Bitte um Gespräch und ggf. Abklärung, ob und wie man sie unterstützen kann in der schweren Zeit aktuell. Fr. Y ist sehr traurig, weiß, dass sie bald sterben wird, noch sehr klar im Kopf, nächster Kontakt ist ein Hr. Dietsche. Hat eine Patientenverfügung, kann diese aber nicht vollständig ausfüllen aufgrund der körperlichen Schwäche und des Zitterns. Weint auf Visite. Chemo und Bestrahlung aktuell nicht möglich bei schlechtem AZ. Konsilschreiben vom 28.04.2016 vorhanden. Schmerzen im Bauch bei Metastasenleber. Aktuell Fieber, unklar ob Infekt oder Tumorfieber, eher zurückhaltendes Vorgehen, abwarten, falls zunimmt, dann wird eine antibiotische Therapie evaluiert. Aufgrund der Fragestellung haben wir uns erlaubt als Palliative Care Team zu kommen. Hauptprobleme laut Fr. Y: - Instabile Situation, zweimal innerhalb von wenigen Tagen Wiedereintritt mit der Ambulanz wegen Schmerzen und Atemnot. Im Moment nicht abschätzbar, wie es wann weitergeht. - Schmerzen, wandernd (rechter Oberbauch, linke Flanke, linke Nierengegend, ganzer Körper), wechselnde Intensität. Atemabhängig DD Metastasenleber, Lungenembolie. - Patientenverfügung soll noch ausgefüllt werden. - oberste Priorität: Rückkehr nach Hause. - die Stimmung beschreibt Fr. Y in unserer Gegenwart als wechselnd und der Situation angemessen. Sie möchte keine Gespräche führen. Der Pfarrer sei da gewesen und sie hätten es lustig gehabt. Sonst wolle sie eher Ruhe. - Fortführung der Symptomkontrolle: Schmerzen, Dyspnoe. - Erstellung einer Patientenverfügung (heute bereits erledigt): IPS und REA nein. - Abwarten des Verlaufs über das WE. - Aufbau eines ambulanten Unterstützungs-Netzes oder Finden einer stationären Unterbringung. - Die Möglichkeit einer vorübergehenden Verlegung auf die Palliativstation in Stadt S zur Erreichung der oben genannten Ziele wurde mit Fr. Y besprochen. Sie möchte erst das WE abwarten bevor sie sich dazu äußern kann. Sie hofft, dass es ihr möglicherweise Anfang der nächsten Woche schon gut genug geht, dass sie nach Hause austreten kann. Eine provisorische Anmeldung auf der Palliativstation ist schon erfolgt. Anamnese: Hr. Y kann seine Beschwerden nur sehr vage schildern, da es sich eher um unspezifische Beschwerden handelt und er es kaum in Worte fassen kann. Spontan äußert er eine Appetitlosigkeit, seit heute könne er kaum mehr essen, das Essen widerstehe ihm, nach ein paar Bissen bringe er nichts mehr runter. Bauchschmerzen, Erbrechen oder Diarrhoe werden verneint. Des Weiteren verspüre er einen Schwindel vor allem beim Aufstehen und beim schnellen Gehen. Ansonsten können spontan keine Beschwerden angegeben werden. Auf Nachfragen hin, gibt Hr. Y an, dass er die letzte Woche etwas krank gewesen sei, so ein bisschen grippig mit Husten. Fieber hätte er nicht gehabt, nur etwas Husten mit Auswurf, der Auswurf hätte wieder abgenommen, sei nun besser, keine Halsschmerzen, dafür Rhinitis, jetzt auch schon besser, wenig Kopfschmerzen, keine Gliederschmerzen. Keine Dysurie, keine Pollakisurie. Status: pulmonal: VAG über allen LF, keine Nebengeräusche. Kardial: rhythmische Herztöne, keine Nebengeräusche, Halsvenen nicht gestaut, Peripherie warm, keine peripheren Ödeme. Abdomen: weich, leichte Druckdolenz im linken Unterbauch und rechten Oberbauch ohne Peritonismus, keine Resistenzen, normalgestellte, eher vermehrte DG. LK-Stationen: keine LK-Vergrößerungen submandibulär, zervikal, claviculär, inguinal. Lipom Schulter rechts. Kein Exanthem. Keine Gelenkschwellungen oder -schmerzen. Kein Meningismus. Neurologisch nicht untersucht. 1. Unwohlsein mit Appetitlosigkeit und laboranalytisch CRP-Erhöhung a.e. im Rahmen eines viralen Infektes, anamnestisch aber schwer einzuordnen, klinisch keine Hinweise auf einen klaren Infektfokus. 2. Schwindel DD bei Hypovolämie/orthostatisch. 3. Leichte Hyponatriämie a.e. Dehydratation. 4. Chronische gGT-Erhöhung DD medikamentös. - Ausschluss Pneumonie mit Rx Thorax UST zur erweiterten Infektfokussuche (klinisch keine Hinweise auf Pneumonie, anamnestisch keine Hinweise auf HWI). - Vorerst symptomatische Therapie und abwartend bei fehlendem Infektfokus und fehlenden Hinweisen auf einen bakteriellen Infekt. Vd. a. kardiale Dekompensation im Rahmen einer hypertensiven Krise - siehe Labor, EKG und Rö-Thorax. Hypokaliämie. Nebenniereninsuffizienz, wobei Steroidstosstherapie gestern auslief. Frage: Bitte um Mitbeurteilung und Procederevorschlag. Nach bereits eingeleiteter NF-Therapie: O2 4 l, Lasix 20 mg und Nitropflaster 5 mg/24 h, wieder stabilere Situation. Am Morgen hypertensiv, dyspnoisch SaO2 unter 4 l lediglich knapp 90%. Im Labor Hypokaliämie, erhöhtes Trop, neg. CK. EKG: PM EKG mit ventr. ES. RX-Thorax: Lungenödem. Kardex: +2-3 kg in den letzten 2 Tagen. Klinisch am Nachmittag: gestaute Halsvenen, minim US-Ödeme, Rgs basal bds., SaO2 94% mit 4 l O2, BD 120/69 mmHg, Hf 80. Anamnese: Defi ist mehrfach abgegangen, dies erstmals. Letzte Kontrolle bei Dr. X vor kurzem. Akutes Lungenödem am ehesten hypertensiv bedingt, dazu Rhythmusstörung i.R. Hypertonie/Herzinsuffizienz und Hypokaliämie. Aktuell normotone Hr. Y nach Lasix 20 mg, um 15 Uhr nochmals Lasix 20 mg. Zusätzlich MAG Sacch. jetzt und am Abend noch 1x, morgen 1-0-0. Kontrolle Kalium um 17 Uhr und morgen. Kardiolog. Konsil anmelden: Auslesen des Defi (Kardiologen bereits mündlich informiert). Täglich KG Kontrolle, sollte diese variieren, diuretische Therapie unbedingt anpassen. Stressdosis mit Solucortef weiter 50-20-20. Morgen Torem 10 mg 1-0-0. Kontrolle Herzenzyme & Kalium jetzt (14 Uhr). Dyspnoe und O2 Sättigung von 83. Bitte um Mitbeurteilung. Therapeutische Antikoagulation nicht möglich. Hämatomevakuation, Debridement und Biopsieentnahme, RE-Dekompression L2-L5, Entfernung Durapatch OP-Zeit: ca. 150 min. Kardiopulmonal kompensiert: reine Herztöne, HV nicht gestaut, VA über allen LF ohne Nebengeräusche. EKG: keine Hinweise für Ischämie. Neue Oxygenationsstörung postoperativ a.e. LE - kardial und infektiös stabil, Hb stabil, keine Asthmaexazerbation. Wie telefonische besprochen: - optimale Oxygenierung mit O2, Ziel-SpO2 > 93%. - PT für ATG anmelden. - regelmäßige Inhalation mit Ipramol, Mo 1-2 mg-weise i.v. bei subjektiv Dysnoe. - LE-CT bei hohem Risiko, bei LE tendentiell so hohes Fragmin wie von Blutungsrisiko postop her möglich, bei mehrtägiger nur niedriger Antikoagulation Cava-Schirm indiziert. Fr. Y stürzte bereits im Februar diesen Jahres mit Kopfanprall ohne bekannte Sturzursache. Ein zum damaligen Zeitpunkt durchgeführtes Konsil postulierte, dass eine Synkope im Rahmen der antihypertensiven Therapieumstellung die Ursache des Sturzes gewesen sei. Bitte um erneute Evaluation. Ambulanz-Zuweisung der 81-jährigen Fr. Y, nachdem sie als Fahrerin eines PKWs mit einem Gartenzaun frontalkollidierte. Es besteht eine Amnesie zum Ereignis. Zuvor sei ihr während der Fahrt unwohl gewesen und habe das Fahrzeug anhalten wollen. Fremdanamnestisch habe sie gesagt, dass das Fahrzeug ca. 30 km/h schnell gewesen sei. Nach dem Aufprall sei sie selbstständig aus dem Fahrzeug ausgestiegen. Die Front des PKWs sei nur geringfügig beschädigt gewesen und die Integrität der Fahrerkabine unversehrt. Die Airbags haben nicht ausgelöst und sie sei angeschnallt gewesen.Medi: Padmed 1-0-1, Zanidip 1-0-0 BD-Einstellung anamnestisch unter aktueller Therapie suffizient ohne Symptome. Kardiopulmonal kompensiert. Enoral reizlos. Reine Herztöne, gespaltener Herzton über 2. ICR re, VA über allen LF. Abdomen weich. Neurokardiogene Synkope - keine Hinweise für rhythmogene Synkope - harmlos bei typischen Prodromi - einmalig Herzenzyme - Echokardiographie im Verlauf bei art. Hypertonie (allenfalls ambulant, falls bisher nicht gelaufen). Klinisch und radiologisch stabiler Verlauf der ICB und des rechtshemisphärischen Hygroms. Bitte um Neubeurteilung der Gesamtsituation und ggfs Rückübernahme. Konservativ, Kardiopulmonal kompensiert, GCS 15. Neurologisch stabil - Rückverlegung auf Medizin Station 711 und Weiterbetreuung wie bisher - GCS-Überwachung 4x täglich 1x/Schicht, CT Schädel Verlauf in 2 Wochen gemäß Neurochirurgie. Bitte um Beurteilung des auffälligen Atemmusters und entsprechender Therapieempfehlung. Danke. Tracheostoma. Schnappendes Atmen hyperfrequent, teils wie Hecheln, zwischendurch deutlich tiefe Atemzüge mit unauffälligem Muster der Thorax- und Abdomenanhebung. VA über allen LF ohne deutliche RGs, keine Kontaktaufnahme mit dem Pat. möglich. Unklare Atemstörung, a.e. zentral DD Phrenicusreizung mit Singultus - Sedation und tender loving care soweit möglich um Neurologie noch genügend zu beurteilen - Stressoren reduzieren mit regelmäßiger Umlagerung, Fieber senken - Rx Thx unverändert ohne neue Infiltrate oder schlechtere Oxygenierung - Haldol Tropfen 5-10 Tropfen max. 4x/d via MS versuchen - unter Ceftriaxon und Vancocin, bei Vd.a. Shuntinfekt weitere Abklärung (LP, Entfernung) diskutieren. Synkopale Ereignisse unklarer Genese? Labor: negative Herzenzyme. S: Fr. Y berichtet über rezidivierende synkopale Ereignisse seit der Kindheit meist mit Prodromi: Nausea/Vomitus. Heute sei es zu dreimaligen kurzen Synkopen um 07:15, 10:00 und 12:30 Uhr gekommen, nachdem sie starke Übelkeit mit Vomitus beim leeren Magen hatte. Die Episoden um 10:00 und 12:30 waren jeweils mit einem kurzen (ca. 2 Minuten) Krampfsanfall ohne Zungenbiss bzw. Urin-/Stuhlabgang verbunden. Fr. Y war kurz nach den Synkopen wieder ansprechbar und orientiert. O: 39-jährige Patientin, allseits orientiert, in leicht reduzierter AZ und normalem EZ, sPO2=97%, normale bis leicht hypertone RR-Werte, reine Herztöne, keine Ngs, Pulmo VAG, keine RGs, Abdomen weich, liegende Redon im Bereich der li UB, Wundverhältnisse unauffällig, keine Fuß- und US-Ödeme bds, HJR neg., Pulsstatus o.B. Ruhe-EKG: nf SR, HF=81 bpm, Normallagetyp, schmaler QRS-Komplex, normwertige PQ- und QTc-Zeit, keine relevante De- bzw. Repolstörung. Mehrzeitige synkopale Ereignisse am 01.05.2016 a.e. vagal bei Nausea/Vomitus (dd epileptogen dd medikamentös > Co-Amoxi, Metronidazol, dd rhythmogen). Bemerkung: Ein akutes kardiales Ereignis bei negativen Herzenzymen, unauffälligem EKG und fehlender typischer Klinik ist praktisch ausgeschlossen. Es käme differentialdiagnostisch noch eine Lungenembolie in Frage. Bei guter Sättigung und fehlender Dyspnoe ist aber eine relevante Lungenembolie als Genese für die synkopalen Ereignisse eher unwahrscheinlich. Neuro-Konsil empfohlen! - ABGA inkl. Laktat-Wert bestimmen! - konsequente antiemetische Therapie im Rahmen der antibiotischen Therapie empfohlen. Bitte um Mitbeurteilung bei ansteigendem Troponin Wert. Seit dem Morgen 30.05.2016 klagt Hr. Y über intermittierendes leichtes Druckgefühl thorakal. EKG zweimalig gemacht. Laparoskopische roboterassistierte (Da Vinci) radikale Prostatektomie mit Schnellschnitt-kontrollierter Gefäß-Nervenschonung beidseits, parailiakale Lymphadenektomie beidseits, DK-Einlage am 28.04.2016 fecit Dr. X. S: bereits präoperativ gelegentlich Stechen/Drücken retrosternal. Nicht anstrengungs- oder bewegungsabhängig, keine Dyspnoe. Präoperativ wurden gem. Pat. TTE und Ergo im Krankenhaus K gemacht. Bei Ergometrie seien keine Beschwerden aufgetreten. Aktuell gestern und heute Morgen retrosternales Drücken, aktuell auf Visite komplett beschwerdefrei. Seit mehreren Jahren art. Hypertonie bekannt, bisher aber unbehandelt. Erst seit diesem stationären Aufenthalt Adalat begonnen. O: guter AZ, RR 150/60 mmHg, Hf 80/Min, SaO2 97%, Cor: reine rhythmische Herztöne, 2/6 Diastolikum über Aorta. Neg. HJR, Pulmo: vesikuläres AG über allen Lungenfeldern. Keine peripheren Ödeme. EKG: ncSR, Linkslage, erhöhter ST-Abgang in V2, diskrete ST-Senkungen V5-V6. Labor: Troponin initial 45, im Verlauf 65, dann 62. Blutdruckwerte stets hypertensiv systolisch 140-160. 1. Isolierte Troponinerhöhung - DD hypertensive Entgleisung, DD koronar - bekannte mittelschwere Aorteninsuffizienz - anamnestisch am 27.04. TTE und Ergometrie im Krankenhaus K gehabt, im KISIM leider keine Berichte vorhanden. 2. Adenokarzinom der Prostata pT1c, Gleason Score 7 (3+4) mit/bei - Radikale Prostatektomie am 28.04.2016. Nach RS mit DAe Kardiologie Verlaufskontrolle Troponin am 02.05. und Kontaktaufnahme mit Kardiologen: Vorbefunde? Weitere Abklärungen (Koro)? - optimale BD-Einstellung, aktuell Empfehlung zum Beginn mit Nitroderm TTS 5. Bitte um Beurteilung und ggf. Übernahme bei rezidivierenden bewegungsabhängigen Schmerzen, siehe auch Brief vom 19.04.2016. Vielen Dank! Labor: blande. Urinstatus: blande. Anamnese: Seit 10/15 plötzlich einsetzende und anhaltende messerstichartige Schmerzen in der rechten Flanke, teilweise auch links, aufgrund der Schmerzen auch Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, muss dann flach atmen, nach 15 Tagen waren die Schmerzen dann vorbei. Atemnot habe zu keinem Zeitpunkt bestanden. Im November 2015 erneute gleichartige Schmerzen auch in beide Flanken ausstrahlend. Asthmaexazerbation, doch Hausarzt ausgeschlossen. Konnte nicht auf der rechten Seite liegen. Abklärungen mittels Lungen-Szinti konnten eine Lungenembolie ausschließen. Nun erneute Schmerzexazerbation mit rechtsseitig betonten Schmerzen am Rippenbogen. Verstärkt bei Arbeiten mit rechter Hand, Atem variabel, verstärkt bei Inspiration und Kompression auf die Rippe. Keine Rückenschmerzen, keine Gelenkschmerzen. Vorbekannte leichte Hypästhesie linkes Bein (seit Kindheit, damals Bandscheibenvorfall in der BWS und LWS diagnostiziert), aktuell unveränderte Sensibilität und Kraft. Keine Inkontinenz aktuell. Sei wegen einer rezidivierenden Polyarthritis in der Schmerzklinik Basel in Behandlung. Tageweise keine Schmerzen, dann wieder leichte Schmerzen, welche durch Arbeit verstärkt werden. Unter Arthrotec für 5 Tage deutliche Besserung. Danach tage- bis wochenlang keine Gelenkschmerzen. Osteoporose sei vor 2 Jahren ausgeschlossen worden. Keine B-Symptome, Schlafstörungen, Dysurie, Hämaturie, Diarrhöe oder Obstipation. Keine Psoriasis bei der Patientin oder in der Familie. Keine vermehrten Kopfschmerzen, Schwindel, Seh- oder Hörstörungen, Siccasymptomatik, enorale Entzündungen, Augenentzündungen. Medikamente: Tramadol mit partiellem Effekt. Körperliche Untersuchung.Bei tiefer Inspiration wird eine Schmerzprojektion auf den dorsolateralen Rippenbogen rechts, ca. Höhe Costa 10-12, demonstriert. Druckdolenz ebenda mit Erkennungsschmerz. Auslösung der Schmerzen auch paravertebral auf gleicher Höhe rechts, jedoch auch links. Keine Druckdolenz über Prozessus spinosi und über Fazetten Gelenke. Mobilisationsschmerz am Angulus coste dorsal rechts. Zirkuläre Hypästhesie Unterschenkel links (anamnestisch vorbestehend, nichts Neues). Kraft symmetrisch und normal auslösbar, Reflexe Seiten gleich, Babinski negativ, Lasègue negativ. Costovertebrale Dysfunktion rechts betont, Höhe Costa X-XII. DD im Rahmen vorbekannter degenerativer Veränderungen, DD osteoporotische Fraktur. Röntgen BWS/LWS lateral, zum Ausschluss (osteoporotischer) Fraktur: wurde im Kisim angemeldet, wird durch Pflege Notfall organisiert. Nach Ausschluss Fraktur: konservative Therapie mit Physiotherapie zur aktiven Mobilisation des Rippenthorax. Analgesie bei Bedarf. Bei persistierenden Beschwerden erneute Beurteilung durch den Hausarzt oder Zuweisungen zur rheumatologischen Beurteilung. Bitte um fachärztliche Beurteilung der hochgradigen symptomatischen Aortenstenose, v.a. mit Rücksicht auf die erneut aufgetretenen Beschwerden am Wochenende. Siehe Verlaufseintrag unten. 30.04.2016: Hr. Y berichtete am Morgen sowie Nachmittag über Dyspnoe. Am späteren Nachmittag wurde ein EKG geschrieben sowie Herzenzyme abgenommen. Das EKG zeigte ST-Senkungen lateral in V4-V6 sowie einer CK ges von 276, CK-MB 9.4, Trop I 2262. Klinisch ging es Hr. Y mit 2 L Sauerstoff rasch wieder gut. In RS mit Medizin. V.a. auf Typ II Infarkt bei zu wenig Sauerstoffträgern und Hb vom Vortag von 83. Hr. Y wurde gegen 22:15 nochmals visitiert und gab leichte Anstrengungsdyspnoe an. VP: RR 146/82, Puls 98, unter 2 L O2 94%. Klinisch leichte Knöchelödeme, Hautturgor schwierig zu eruieren bei leichten Ödemen und Pergamenthaut, nicht gestaute Halsvenen, vesikuläre Atemgeräusche über allen Lungenfeldern. Gut auskultierbares Systolikum über Erb. Keine Grundinfusionsmenge, Torem bereits fix. Erneutes EKG gegen 22:30 mit Abnahme Herzenzyme, Hb, Type&Screen sowie Röntgen Thorax ap liegend. EKG: Besserung der ST-Senkungen unter Sauerstoffgabe (2 L). Herzenzyme: CK 280, CK-MB 9.6, Trop I 2119, Hb 87. Röntgen Thorax: kardiale Dekompensation. In RS mit OA Medizin: Bei NSTEMI Typ II im Rahmen der Anämie sowie der schweren Aortenstenose und kardialer Dekompensation im Thoraxröntgen Gabe von ASS cardio, falls aus traumatologischer Sicht vertretbar (bereits verordnet, falls nicht i.O. bitte stoppen). Laborkontrolle am Morgen des 01.05.2016 und anschließend gegen Mittag Gabe von 1 x EC, falls Hb unter 85. Am Montag 02.05.2016 Konsil Kardiologie empfohlen aufgrund der Aortenstenose. Hr. Y geht es anamnestisch bereits besser, aktuell hat er keine Atemnot mehr. In der Nacht hätte er vermehrt an Orthopnoe gelitten, auch rezidivierende AP-Beschwerden. Klinisch: minime RG's bibasal, negativer HJR, trotz Erys-Gabe hat er 'nur' +400g. Die schwere Aortenklappenstenose ist sicherlich nun symptomatisch mit AP, Dyspnoe und fraglich Synkope (siehe Di 2). Insgesamt ist Hr. Y sehr polymorbid und fragil. Er möchte keine Operation, auch keine TAVI. Er ist im Gespräch adäquat, sodass wir davon ausgehen, dass er versteht, um was es geht. Wir haben Hr. Y erklärt, dass er mit so einer schweren Aortenstenose eine schlechte Prognose hat, ihm ist das bewusst. Zu hoffen ist, dass er nun mit korrigiertem Hb weniger symptomatisch ist. Wir empfehlen, die Diuretikatherapie weiter zu erhöhen, da hypervoläm. Ansonsten keine Änderung der Therapie. Bitte um Beurteilung bzgl. Palliativstation, Übernahme bereits mit Zofingen (Dr. X) telefonisch besprochen. Hr. Y möchte unbedingt nach Hause, seine Ehefrau unterstützt dies, aktuell zu schwach, nicht in der Lage aufzustehen, aktuell Tumorprogress mit Verschlechterung der Nierenwerte a.e. bei hepatorenalem Syndrom i.R. des Carcinoms, Sono unauffällig. Finde Hr. Y vor, liegend im Bett. Wach und adäquat. Heute Morgen auf der Visite wurde ihm erklärt, was die Palliativstation bedeutet, und er erklärt mir auch nochmal, dass er einverstanden ist. Er hat seine Angehörigen schon informiert, und die waren auch damit einverstanden. Sein Fernziel ist, wieder nach Hause zu kommen. Bis jetzt war das ohne jegliche Unterstützung. Ist wahrscheinlich im Moment eher unwahrscheinlich. Hr. Y ist aber noch nicht soweit, außer 'ein wenig Spitex', so wie er das benennt, und sie haben ein Spitalbett. Schlafen, Schmerzen oder Dyspnoe ist alles kein Problem, Appetit hätte er. Zur Bewältigung seiner Krankheit und auch immer zunehmender Schwäche sagt er, er hat das akzeptiert. Schaut mir allerdings nicht in die Augen, wenn er das sagt. Die Palliativstation in Zofingen hatte ab morgen schon Platz. Das ist Hr. Y allerdings zu früh. Nach Rücksprache mit Dr. X wird das Bett dann am Mittwoch reserviert (10:00 Verlegung). Weitere diagnostische Maßnahmen (KM-Pkt? wann?). Therapien? Aus hämatologischer Sicht: 1. Panzytopenie mit makrozytärer Anämie, Thrombozytopenie und Neutropenie. DD Substratmangel, Knochenmarkinfiltration (Lymphom inkl. Myelom oder Tumor), Stammzellerkrankung vom Typ MDS. Leichte Anämie und Thrombopenie bereits seit 2014 bekannt. 2. Monoklonale Gammopathie IgG Lambda, ED 2007. 3. Chronisches Subduralhämatom linksparietal, am ehesten i.R. der Thrombozytopenie. Bei der nächsten Blutentnahme Eisenstatus (Transferrin, Transf.sättigung, löslicher Transf.rezeptor) vervollständigen (nur Ferritin bei älteren Patienten unbrauchbar), zusätzlich Bestimmung von BSR, Haptoglobin, Coombstest, Erythropoietinspiegel, PSA, Erythrozyten-Folsäure, Tryptase, Serumelektrophorese/-immunfixation, freie Leichtketten, B2-Mikroglobulin, anti-Parietalzellen-Ak, anti-Intrinsic Factor-Ak, Proteinprofil sowie Elektrophorese/Immunfixation im Urin, Virusserologie (Hepatitis A, B, C) sowie PCR für CMV und EBV. Immunphänotypisierung aus dem Blut mit Frage nach PNH. Indikation für eine Knochenmarkpunktion (Zytologie, FACS mit Frage nach MDS/Lymphom/Myelom, Histologie, klassische Tumorzytogenetik) gegeben. Abklärung des Vit. B12-Mangels mittels Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Frage nach Ursachen einer Resorptionsstörung. Zusätzlich sollte auch eine Koloskopie erfolgen. Eine Substitution mit Vitamin B12 (z.B. Vitarubin 1000 µg s.c. 3x/Woche für 2 Wochen, danach 1x/Woche für weitere 4 Wochen, anschließend alle 3 Monate) sowie Folsäure (5 mg 1xtäglich) ist indiziert. Eisensubstitution bei Nachweis eines Eisenmangels. Weitere Behandlung gem. Resultate der verschiedenen Abklärungen (siehe oben). Erythrozyten- und Thrombozytensubstitution gem. Klinik. Grundsätzlich bei intrakranieller Blutung wäre eine Thrombozytenkonzentrat-Gabe indiziert (bei Tc < 80 x 10⁹/l). Hr. Y hat sich für eine Chemotherapie entschieden. Bitte um Gespräch mit ihm und der Familie. Sohn und Schwiegertochter kommen heute um 14:30 Uhr über den Nachmittag, sie können dolmetschen. Sollte es heute nicht möglich sein, bitte um Info an mich, dann kann ich das der Familie weiterleiten. Sie möchten unbedingt beim Gespräch dabei sein. Aktuell hat Hr. Y Schmerzen links basal. Druckdolenz über den Rippen links basal lateralseitig. Hr. Y leidet an einem lokal fortgeschrittenen Adenokarzinom der Lunge. Im Rahmen der Ausdehnung ergeben sich weder kurativ intendierte chirurgische noch radioonkologische Maßnahmen. In dieser Situation kann eine palliativ intendierte Chemotherapie angeboten werden. Es erfolgte die Besprechung einer palliativ intendierten Chemotherapie mit Carboplatin und Alimta, es wurde auf die Chancen und Risiken eingegangen, wie auch die palliative Gesamtsituation. Hr. Y sowie seine Angehörigen sprachen sich für die Durchführung einer solchen aus. Wir empfehlen in dieser Situation den Beginn einer Substitution mit Folsäure (Andreafol 0.4 mg 1x täglich, KEIN Acidum folicum!) und Vitamin B12 (1000 µg s.c. alle 9 Wochen). Vor Aufnahme der Chemotherapie sollte das Abklingen der aktuell bestehenden Pneumonie abgewartet werden. Je nach Verlauf kann diese im ambulanten oder auch stationären Rahmen begonnen werden. Nach Austritt bitten wir um Zuweisung in die ambulante Sprechstunde mit dem Austrittsbericht.Der Patient wünscht zusätzlich psychologische Betreuung (kann hierfür genügend Deutsch). Bitte um diesbezügliche Anmeldung. Palliative Chemotherapie mit Carboplatin und Alimta nach Infektheilung. Start Folsäure und Vitamin B12 Substitution ab sofort. Anmeldung bei Psychonkologie. Fr. Y mit Blutdruckdifferenz Arm links zu Arm rechts von mehr als 30 mmHg. Bitte um Mitbeurteilung der Patientin, danke. Lap. Appendektomie. S: Die Patientin berichtet über eine langjährig bekannte arterielle Hypertonie mit selbstgemessenen RR-Werten im Durchschnitt systolisch zwischen 150 und 170 mmHg. Eine Blutdruckdifferenz wurde insbesondere bei hohen RR-Werten gemessen, kann aber nicht immer nachgewiesen werden. Eine Angina pectoris-Symptomatik und Ruhedyspnoe bestehen nicht. Keine Angabe von Schwindel-Symptomatik bzw. synkopalen Ereignissen. Sporadisch spürt sie Palpitationen. O: 80-jährige Patientin, allseits orientiert, in leicht reduziertem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand, reine Hertöne, keine Nebengeräusche, Pulmo: VAG, keine Rasselgeräusche, Pulsstaus o.B., leichte US-Ödeme beidseits, HJR positiv. Ruhe-EKG: tc VHFli, HF 103 bpm, schmaler QRS-Komplex, Niedervoltage in Extremitätenableitungen, normwertige QTc-Zeit, isoelektrische bis leicht negative T-Welle in inferioren und lateralen Ableitungen (dd Digitalis-Effekt), kein Hinweis auf eine frische Ischämie. - Hypertensive und rhythmogene Kardiopathie. - Aktuell: hypertensive Entgleisung, tc VHFli unter OAK mit Marcoumar. - Labor: Herzenzyme + NT-Pro-BNP, Digoxin-Spiegel bestimmen! - Weitere Optimierung der antihypertensiven Therapie: Amlodipin auf 10 mg/d erhöhen, ggf. im Verlauf Dosissteigerung von Diovan auf 320 mg/d. Concor darf in einer maximalen Dosierung von 10 mg/d verordnet werden, ggf. zur Ausschwemmung der Beinödeme vorübergehende Dosissteigerung von Torem auf 20 mg/d. - NSAR sollten möglichst vermieden werden. - Erneute Evaluation der Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen erst nach Blutdrucksenkung systolisch unter 150 mmHg. Bei weiterhin konsistenten Blutdruckdifferenzmessungen zwischen beiden Armen von mehr als 20 mmHg sollte eine angiologische Abklärung einer möglichen pAVK der proximalen Armgefäße insbesondere A. subclavia beidseits erfolgen. - Bei Paracetamol-Gaben in Maximaldosierung von 4 g/d empfehle ich die Bestimmung der Transaminasen wöchentlich unter stationären Bedingungen. - Zeinahe ambulante kardiologische Verlaufskontrolle (TTE, Holter-EKG, 24h-RR-Messung) empfohlen. Bitte um Blutzuckereinstellung und Vorschlag zur Austrittsmedikation. Fr. Y spricht nur Albanisch. Insuffizient eingestellter Diabetes Typ 2 unter OAD mit 04/16 HbA1c von 10,7 %. Nierenfunktion gut, BMI 29 kg/m², keine Inflammation, keine Glukokortikoid-Medikation. Insuffizient eingestellter Diabetes Typ 2. - Weiterführung der oralen antidiabetischen Therapie wie gehabt. - Zusätzlich Entlassung mit Levemir 20 Einheiten abends (Applikations-Schulung und Instruktion zur Blutzuckerselbstmessung durch Diabetesberatung). (Entweder im stationären Rahmen oder zeitnah ambulant mit Dolmetscher (albanisch)). - Von unserer Seite her kann die Patientin am 03.05. austreten. - Aufgebot in unserer Sprechstunde ca. 10 Tage nach Austritt empfohlen. - Bitte um ambulante Anbindung an Diabetesberatung (inkl. Schulung bezüglich Verhalten bei der Fahrzeuglenkung unter Diamicron+Basalinsulin). Bitte um Mitbeurteilung der Patientin bei schlecht eingestelltem Diabetes mellitus Typ 2. Vielen Dank. Sekundärer Bauchwandverschluss am 02.05.2016. Seromexzision und Debridement am 24.04.2016. Insuffizient eingestellter Diabetes mellitus Typ 2, HbA1c 9,7 %. Nierenfunktion gut, CRP von 120 auf mittlerweile 20 mg/Tag regredient, Gewicht 95 kg. Aktuell unter Metformin 2 x 1 g pro Tag. Keine klinische / anamnestische Beurteilung möglich, da die Patientin im OP ist. - Alleinige orale antidiabetische Therapie sollte ausreichen. - Empfehlung, zusätzlich zum Metformin mit einem Gliptin zu starten: Stopp Metformin und Neubeginn Janumet 1000/50 mg 1-0-1. - Stopp Humalog-Nachspritzschema (die Patientin braucht nur sehr wenig Insulin, seit der Regredienz des CRPs bereits deutlich bessere Blutzuckerwerte). Fr. Y wünscht nochmalige Beratung vor adjuvanter Chemotherapie durch Onkologie im Beisein der Ehefrau und Tochter. Besten Dank. Mit Fr. Y, Ehefrau und Tochter nochmals Gespräch über die Sinnhaftigkeit einer Gemzar-Therapie im adjuvanten Setting, allgemeine Verträglichkeit als auch die potentiell möglichen Hautnebenwirkungen dezidiert besprochen. Fr. Y kann weiterhin noch keinen Entscheid fällen, geht ab 09.05. in die Reha (Barmelweid), wird sich bei mir telefonisch oder aber per E-Mail melden, wenn sie einen Entschluss gefasst hat. Steroid-induzierter Diabetes mellitus unter 40 mg Dexamethason/Tag sowie 7,5 mg Spiricort/Tag, aktuell Blutzuckerwerte bis 35 mmol/l. Dexamethason nur noch bis heute, ab morgen Spiricort 7,5 mg/Tag alleine weiter. Konsil 02.05.2016. - Am 03.05.2016 HumalogMix50 20-10-0 Einheiten (Dexamethason hat lange HWZ, bis 36 Stunden). - Stopp Humalog-Nachspritzschema (CAVE: nicht gleichzeitig mit Mischinsulin nachspritzen, da Pflege das kurzwirksame Insulin im Mischinsulin nicht berücksichtigt). - CAVE: Ab dem 04.05.2016 zügige Anpassung der Insulindosis bei nachlassendem Glukokortikoid-Effekt: Dosis-Entscheid gemäß Nüchtern-Blutzucker am 04.05.2016. - Falls Spiricort für längere Zeit geplant, allenfalls im Verlauf für zu Hause 1 Spritze HumalogMix50 morgens ausreichend. Nachtrag 04.05.2016. AAe Dr. X: bei reduzierter Glucocorticosteroiddosis -> Humalog Mix 50 15-0-0, darunter NSS stoppen und Spritzen sparen. Wir bitten um ein Re-Konsil zur erneuten Beurteilung und Vorschlag zum Prozedere bei vorgesehenem Austritt nach Reha Privatklinik im Park am 04.05.2016. Der Patient wurde am 27.04.2016 medizinisch umfassend beurteilt und das Prozedere von uns festgelegt (s. Konsil Dr. X). Eine erneute Beurteilung wäre bei fehlender Besserung der Klinik bzw. bei klaren bisher nicht beantworteten Fragestellungen notwendig. Tochter bleibt extra heute im Spital, um die Problematik und Prognose zu besprechen. Bei Tumor-Progress habe ich mit Fr. Y und Angehörigen eine Zweitlinientherapie mit Nivolumab besprochen. Zuerst muss allerdings der Infekt behandelt sein. Dass die Erkrankung fortgeschritten ist, wissen sowohl Fr. Y als auch die Familie. Bei radiologisch fehlenden Hinweisen auf eine akut drohende Komplikation ist die Prognose wahrscheinlich besser als nur wenige Wochen. Bitte um psychoonkologische Mitbetreuung auf Wunsch der Patientin. Besten Dank. Klassische Duodenopankreatektomie nach Whipple. Feinkatheterjejunostomieeinlage. Fr. Y leidet unter starken Angstgefühlen, seit man ihm gesagt hat, dass trotz erfolgreicher Whipple-OP ein Tumorrezidiv nicht ausgeschlossen sei. Im heutigen Gespräch wurden Strategien besprochen, wie er diese belastende Information wieder vergessen kann. Fr. Y mit psychotraumat. Reaktion auf Information anhaltender Lebensbedrohung durch schwere Krankheit. Kein Folgetermin, da Fr. Y mit seiner baldigen Entlassung rechnet. Ursache Niereninsuffizienz? Ultraschall Niere/Harnableitung? Fr. Y Einnahme von MTX von 2008 bis 08/2015. Seit 11/2015 Humira bis 02/2016, bei NW Umstellung auf Enbrel. Verlauf Kreatinin: 10/2012 Krea 107 04/2013 Krea 119 08/2015 Krea 130 30.09.2016 Krea 158 29.02.2016 Krea 186 27.04.2016 Krea 274 Aktuell seit 10 Tagen zunehmend ermüdbar und Dyspnoe. Klinisch tachypnoeisch bei metabolischer Azidose mit respiratorischer Kompensation (BGA 27.04.2016). Aktuell Bicarbonat bei kompensiertem Patient nicht verabreicht. Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz bei Spitaleintritt, gemäß Indices am ehesten prärenal (trotz fehlender anamnese- und klinischer Zeichen, DD: NSAR-Einnahme?).Urinsediment unauffällig, geringe Proteinurie mit Dominanz von alpha1-Mikroglobulin und retinolbindendem Protein als Ausdruck einer tubulären Proteinurie. Chron. Azidose mit normalem Anion-Gap. Kreatinin aktuell rückläufig. akute, whs. prärenale Verschlechterung einer vorbestehenden interstitiellen Nephropathie (DD: Methotrexat-bedingt?) mit möglicher sekundären renal-tubulären Azidose. Nephrotrans 2 x 600 mg, Kontrolle der Nierenwerte und Elektrolyte beim HA in 2-3 Wochen. Seit gestern/vorgestern bestehende akute Monarthritis MCP II Hand rechts, DD Gicht, DD septische Arthritis (allerdings bis inkl. gestern unter antibiotischer Therapie). Frage nach Punktion? Kristalle? Bakterien? Über Nacht stark schmerzhafte Rötung über MCP 2 rechts. Berührungsempfindlichkeit. Kein Trauma. Sonographisch nur minimaler Erguss. Schwellung eher periartikulär in den Weichteilen. Arthritis urica am wahrscheinlichsten. Beobachtung. Lokale Kälte, am besten Quarkwickel mehrfach täglich, für 3-5 Tage 15 mg Spiricort, sofern aus infektologischer Sicht vertretbar. Falls keine Regredienz, WV zur Punktion bzw. zum Anspülen (diagnostisch). Fr. Y sehr niedergeschlagen, reduziert schwingungsfähig, pessimistisch. Möchte endlich nach Hause, ist schon seit Wochen in Isolationszimmer, vermisst seine Kinder. Alles nervt ihn an. Macht sich Gedanken über die Zeit in Basel (Stammzelltransplantation), in welcher er noch länger isoliert sein wird. Steht Psychoonkologie aktuell noch sehr kritisch gegenüber, konnte ihn jedoch überzeugen, es dennoch mal zu versuchen. Telefonische Kontaktaufnahme: Fr. Y gibt kaum Antwort, wirkt sehr müde (depressiv?). Ist einverstanden, dass ich am Fr, 06.05.2016, zu einem Gespräch auf Stadt S komme. Bitte um palliative Mitbeurteilung und ggf. Übernahme. Besten Dank. - Gespräch mit Behandlungsteam: Prüfung der Indikation einer Verlegung auf die Palliativstation nach Zofingen, Hauptproblem aus Sicht vom Behandlungsteam: Schmerzen. - Gespräch mit Patient: Patient liegt schlafend im Bett, auf Ansprache weckbar, Patient verweigert ein Gespräch, möchte schlafen, da es ihm dann mit den Schmerzen am besten geht. Der Vorschlag einen gemeinsamen Termin mit der Ehefrau zu vereinbaren wird befürwortet. - Telefonat mit Ehefrau: Ehefrau möchte ihren Mann am liebsten mit nach Hause nehmen, ein Pflegeheim kommt für sie nicht in Frage. Die Ehefrau ist aktuell 80% berufstätig, könne aber auf gute Nachbarschaftshilfe bauen. Sie wohnen in einer 4 1/2-Zimmerwohnung. Kriterien für einen Austritt seien aus ihrer Sicht: weniger Schmerzen, Nahrungsaufnahme, funktionierende Ausscheidung und Möglichkeit zur Mobilisation. Gesprächstermin mit Ehefrau und Fr. Kesten am 04.05.2016 um 09:30 Uhr im Patientenzimmer. Bitte um psychoonkologische Betreuung des Patienten. War nach letztem Eingriff über die Diagnose stark betroffen. Aktuell wiederaufkeimende Unruhe nach aktuellem Eingriff. Vielen Dank. Video-assistierte Ahäsiolyse, offene Resektion Brustwandtumor unter Teilresektion des Zwerchfells mit Netzplastik am 21.04.2016. Erneutes Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Beurteilung: Herr Y ist adäquat emotional belastet. Er konnte sich erneut gut auf das psychoonkologische Gespräch einlassen. Vorschlag zum Procedere: Es wurde ein weiterer stationärer Kontakt nächste Woche vereinbart, vermutlich Dienstag oder Mittwoch (03./04.05.2016). Er wisse, wo er sich nun gegebenenfalls auch ambulant anmelden könne für Unterstützung. Bitte um internistische Mitbeurteilung bei septischer TVT. Antikoagulation für 6 Monate? Antibiotische Therapie bei septischer Thrombose wie lange? Besten Dank. Abdeckelung inguinal links, intraoperative Sonographie. 29.04.2016: BK abgenommen: Befund austehend, bisher kein Keimnachweis! 03.04.2016: CRP=190 mg/l, inzwischen leicht regredient! O: lokaler Befund: reizlose offene Wunde Leiste links, deutliche Schwellung über das ganze Bein links, leichte Rötung im Bereich der Wade links, keine ausgeprägte Druckdolenz. - Weichteil-Infekt (-Phlegmone) mit sekundärer TVT dd endovaskulärer Infektion. Hier kann von einem primären Weichteilinfekt nach Spitzen von unsteriler heroinhaltigen Flüssigkeit ausgegangen werden. Die eingeleitete empirische antibiotische Therapie mit Co-Amoxi 3 x 2.2 g i.v. sollte bis zum Vorliegen der BK-Ergebnisse fortgeführt werden. Eine Antikoagulation mit NOAC wie z.B. Xarelto sollte leitliniengemäß für mindestens 6 Monate eingeführt werden. Danach empfehle ich eine angiologische Verlaufskontrolle vor dem Absetzen der OAK in 6 Monaten. - Infektiologisches Konsil nach Vorliegen der BK-Ergebnisse empfohlen! - Umstellung von Fragmin auf Xarelto vor der Entlassung (2 x 15 mg/d für die ersten drei Wochen, gefolgt von Xarelto 20 mg für die Weiterbehandlung (mind. 6 Monate). - Ambulante angiologische Verlaufskontrolle in 6 Monaten empfohlen! Bitte um Gerinnungsabklärung bzw. Therapieempfehlung bei unklarer schwerer mesenterialer Thrombose mit nachfolgender Resektion von 200 cm Dünndarm. Indikation orale Antikoagulation? Diagnostische Laparoskopie, Konversion zur Laparotomie, Ileumresektion 200 cm ab Treitz bis zirka 10 cm vor ileozökal mit Blindverschluss beider Enden am 27.04.2016. Revisionslaparotomie, Anlage einer Seit-zu-Seit-Ileoascendostomie am 28.04.2016. Pfortaderthrombose unklarer Ätiologie. differentialdiagnostisch muss an eine hämatologische Grunderkrankung im Sinne einer Polyzythämia Vera (PV) oder Paroxysmale Nächtliche Hämoglobinurie (PNH) gedacht werden. Ebenfalls kann eine Gerinnungsstörung zugrunde liegen. Abklärung der PV mit Suche nach JAK2-Mutation, der PNH mit Immunphänotypisierung aus dem Blut (Laborblätter ausgefüllt und per Rohrpost auf Abteilung geschickt). Ebenfalls Gerinnungsabklärung für genetische Thrombophiliefaktoren (s. Laborblatt). Therapeutisch aktuell Fragmin therapeutisch bis zur Entlassungsplanung, dann Umstellung auf OAK mit Marcoumar. Nach 6 Monaten Kontrollduplex der Pfortader. Falls offen Umstellung auf Xarelto 20 mg/d, falls nicht offen weiter OAK mit Marcoumar. Wir werden Fr. Y in ca. 4 Wochen ins Ambulatorium einbestellen um die Resultate und die weitere Therapie zu besprechen. Prä- und postoperative Weiterführung der Antikoagulation. Prophylaktische vs. therapeutische OAK postoperativ? Erhöhtes Risiko für eine venöse Thromboembolie bei St.n. Lungenembolie 2014 und bekannter heterozygoter Faktor V Leiden Mutation. Aktuell keine Kontraindikation für eine suffiziente Prophylaxe ersichtlich. Gemäß ihren Angaben aktuell keine Antikoagulation. Quick und Thrombozyten im Normbereich. Anämie bei bekanntem Eisenmangel (Ferritin 12 µmol/l im Dez 2015). - Prinzipiell Thromboseprophylaxe mit Fragmin 5'000 E sc täglich bis nach Operation. - Jedoch am Abend vor Operation Fragmin 2'500 E sc. - postoperative im Ermessen des Operateurs: bevorzugt Fragmin 5'000 E sc täglich (Alternative unfraktioniertes Heparin Beginn 15'000 E und Anti-Xa-Aktivität Ziel 0.1-0.3 mit Steigerung der Dosis nach interner Richtlinie). - Kontraindikation für DOAKs da Spiegelanstieg und CYP450 Inhibitor Isavucanozol zu erwarten. - Thromboseprophylaxe mit Fragmin 5'000 E sc täglich bis zur vollen Mobilisation, mindestens 5 Wochen. - Erneute Bestimmung des Ferritin wenn <50 µmol/l, Gabe von Ferinject 1'000 mg iv über 30 min als KI und Acidum folicum 5 mg p.o. täglich. BZ-Optimierung: Fr. Y ist für Reha geplant, hört praktisch nicht. Schwer zu fragen, ob er Metformin schon einmal hatte. BZ unter Onglyza 5 mg und Humalog NSS RF 2 konstant um 9-12 mmol/l. Diabetes mellitus Typ II bei metabolischem Syndrom - HbA1c 02/2016: 7.9. Im stationären Rahmen Basisinsulin Levemir 12 E zur Nacht, falls BZ nü morgens > 8 mmol/l um +2 E steigern. NSS Humalog stoppen, BZ weiter messen 4 x täglich, sobald BZ zwischen 5-9 mmol/l Messung im Schachbrett genügend.Langfristig allenfalls Wechsel auf reine OAD in Form von Kombiglyze = Onglyze plus Metformin. Metformin wird i.d. R. bei guter Nierenfunktion als erste Wahl gegeben und langsam aufdosiert. Start mit 500 mg plus 500 mg / Woche um gastrointestinale Nebenwirkungen zu minimieren, Maximaldosis 2 x 1 g. Ziel-HbA1c < 7.5 %, was prinzipiell auch ohne Insulin möglich sein kann. Diabetes mellitus Typ 1, ED 1987 - Pumpentherapie seit ca. 10 Jahren - aktuell mässig eingestellte Stoffwechsellage, HbA1c 9.7 % (04.16) - Hypoglykämien In RS mit der Patientin und der Diabetesberatung - Basalrate der Insulinpumpe wurde auf 0.6 E/h reduziert --> entspricht 14.4 E / 24 h - Insulin pro 10 g KH auf 0.75 E gesteigert --> entspricht RF 0.75 - Korrektur tags auf 1 E pro 3 mmol/l gesteigert, nachts auf 1 E pro 5 mmol/l belassen Bitte um Rekonsil bei Bedarf. Bitte um Mitbetreuung. Hr. Y mit Neudiagnose T-ALL, hätte gerne nach längerem Gespräch für sich und seine Familie psychoonkologische Betreuung. Vielen Dank. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung, heute im Beisein und mit der Ehefrau. Beurteilung Hr. Y und seine Ehefrau wirken beide adäquat emotional belastet. Vorschlag zum Procedere Erneuter stationärer psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche, voraussichtlich Montag oder Dienstag (09.10.16). Fr. Y ist ebenfalls über unser Angebot (für Angehörige) informiert und kann sich gegebenenfalls selbst für ambulante Termine bei uns melden. Hr. Y hat nach Oberschenkelkontusion 1500 mg Zyklokapron eingenommen und postraumatisch um 23.02.5 h jeweils 7 mg Novoseven. Weitere Therapie, Überwachungszeitraum? Bei weiterem stationären Aufenthalt Thromboembolieprophylaxe? - Novoseven 5 mg i.v. 8 stündlich für 48 h (bis Freitag morgen) - Zyklokapron 1000 mg 1-1-1 für 7 Tage - Mobilisation als Thrombembolieprophylaxe - Bildgebung (z.B. Sono) mit Frage nach Ausdehnung des Hämatoms - Hospitalisation bis mind. Freitag morgen, dann Reevaluation (bitte Konsil anmelden) Massive OMarthrose bds. Sz Exazerbation seit 14 Tagen, Bitte um rheumatologische Beurteilung und Vorschläge fürs therapeutische Prozedere? Infiltration sinnvoll? Besten Dank Anamnese: Seit 4 Wochen verstärkt vorhandene, intermittierend nahezu unerträgliche Sz re. Schulter mit Ausstrahlung gesamten re. Arm, z.T. nächtlich / unter Ruhebedingungen. Leichter Sz linksseitig. Kein Fieber, keine B-Symptomatik, Cervikalgien, Cephalgien oder Sehstörungen. Steroidinfiltration rechts durch Hausarzt sehr schmerzhaft und kaum wirksam gewesen. Schulter-Polster bds. ventral betont, keine Überwärmung, keine Druckdolenz, links freie Beweglichkeit ohne Schmerzangabe, Jobe positiv, Kraft für Aro/Abd. deutlich gemindert, rechts schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit mit (passiv unterstützt) Abduktion 50° und Aro 20°. Schmerzfreie HWS-Beweglichkeiten, peripher keine sensomot. Defizite, schmerzfrei eingeschränkte Beweglichkeit der Handwurzelgelenke und allenfalls leichte Synovitis, Fingergelenke reizlos. Sono li. Schulter: ACG mit osteophytären Ausziehungen, Humeruskopfhochstand, Deltoideusatrophie, Reste von Infraspinatus, Subscapularis und BLS erkennbar, um BLS vermehrt Flüssigkeit und Hypervaskularisation im Powerdoppler, ventral Humeruskopfglatze, subdeltoidal zirkulär breite echoinhomogene Bursa nahezu ohne freie Flüssigkeit und ohne Hypervaskularisation, i.a. dorsal gering freie Flüssigkeit (keine Hypervaskularisation). Sono re. Schulter: Humeruskopfhochstand, ACG mit osteophytären Ausziehungen, Kapseldistension und leichter Hypervaskularisation, Atrophie Deltoideus, Infraspinatus erkennbar, Subscapularis, BLS und Supraspinatus nicht darstellbar, massiv verbreiterte Bursa echoinhomogen ohne relevant freie Flüssigkeit, ohne Hypervaskularisation, um die gesamte Schulter subdeltoidal. Schwere Omarthrose rechts, mässig links, unter Berücksichtigung konv. Rx i.S. einer Cuff-Arthropathie, verbunden mit schwerer Schädigung der RM bds., ACG-Arthrose bds., rechts leicht aktiviert, chron. Bursitis subdeltoidea bds. ohne Anhalt für akute Aktivierung oder septische Arthritis. Eingehendes Gespräch mit Patientin in Beisein der Tochter: OP (inverse Prothese) nicht gewünscht, Infiltration bei fraglicher (allenfalls kurzzeitiger) Wirkung unter Berücksichtigung der Risiken aktuell auch nicht. Es besteht der Wunsch einer Daueranalgesie, unter Berücksichtigung der (unzureichend wirksamen und deletären) NSAR mit Opiaten. Deshalb vorzugsweise Buprenorphin (z.B. Transtec 37.5 ug), zudem lokal topische NSAR und PT. Noch Rx. beide Hände (Chondrokalzinose? Erosionen?). Bitte um Rückübernahme auf Medizin. S: fühlt sich soweit wohl, ist allgemein geschwächt, hat aber weder Dyspnoe / Orthopnoe noch Schmerzen. O: reduzierter AZ, RR 85 / 55 mmHg, Hf 80 / Min, SaO2 98 % mit 4 Liter, Cor: reine rhythmische Herztöne ohne Herzgeräusche, Halsvenen im Sitzen nicht gestaut, Pulmo (im Sitzen auskultiert): bibasal feine RGs (a.e. Entfaltungsknistern), ansonsten vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Diskrete Knöchelödeme beidseits. Neuro: GCS 15, allseits orientiert, grob kursorisch keine sensomotorischen Ausfälle. Noradrenalin gestoppt um 9.00 Uhr. Blutdruckwerte stets hypoton (MAP um 55 mmHg), auch vorgängig unter Noradrenalin, bei jedoch erhaltener Diurese (Stundenportionen um 100 ml unter zusätzlich Diuretika). Postoperativ Plusbilanz von 12 Litern, unter forcierter Diurese in den letzten Tagen erfolgreich negativ bilanziert. Medikamente: Targin 10 / 5 1-0-1 Aldactone 25 mg 1-0-0 Torem 10 mg 1-0-0 Fragmin 5000 E s.c. Kalium 120 mmol / 24 h Magnesium-Perfusor 1. Hämorrhagischer Schock bei iatrogener arterieller Blutung eines Jejunalastes bei Status nach Mesenterikographie vom 28.04.2016 - Aneurysmaresektion, Dünndarmresektion, Cholezystektomie am 30.04.2016 - insgesamt Transfusion von 11 Ec und knapp 1 l Eigenblut-Retransfusion - aktuell: Easyflow, fördert aktuell noch ca. 1 Liter / Tag (DD zusätzlich Aszites) 2. Pseudoaneurysma eines retropankreatischen Portalvenenastes 3. Systemische Amyloidose A) Amyloidkardiopathie - aktuell: rechtsführende kardiale Dekompensation. Grössenstabiler Perikarderguss (TTE 30.04.16) - 27.04.16 TTE: Zirkulär grosser nicht tamponierender Perikarderguss (max. 2.5 cm auf der posterioren Wand). Die LV-Funktion ist verbessert (ca. EF 40 %). - 20.04.2016 Aszitespunktion in Denver: Transsudat. Kein Hinweis auf spontanbakterielle Peritonitis - TTE 21.12.2015: Konzentrisch hypertropher LV (EF 25 %), schwer dilatierte Vorhöfe, mittelschwere Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation, dilatierter rechter Ventrikel mit eingeschränkter Funktion, pulmonale Drucksteigerung, geringer zirkulärer Perikarderguss - Holter-EKG 12.2015: paroxysmales Vorhofflimmern B) Systemische Amyloidose (Vier-Quadranten Bauchfett-Biopsie 05.2015) - Histologie: Herdförmiger Nachweis von Kongorot-positivem, doppelbrechendem Material, Amyloid. 3. Lymphoplasmozytisches Lymphom (Morbus Waldenström), ED 10.2014 - Knochenmarkspunktion 10.2014: reifzellige Plasmazellneoplasie mit Restriktion für Leichtkette Ig-Lambda, Infiltrationsvolumen etwa 35 %. Immunphänotypisierung: Abnorme reifzellige klonale ß-Zellpopulation, vereinbar mit Infiltrationen des Knochenmarks durch ein lymphoplasmozytisches Lymphom - 10.2014: Plasmapharese bei Hyperviskosität - 10.2014-03.2015: Immunchemotherapie mit 6 Zyklen, Rituximab / Bendamustin: partielle Remission - 06.2015-10.2015: Therapie mit Ibrutinib, Abbruch bei Nebenwirkungen (Lebertoxizität und allg. Unverträglichkeit). 28.04.16 Immunfixation: monoklonale Gammopathie vom IgG-Lambda (bekannt). Die Konzentration des monoklonalen Proteins beträgt ca. 20 g / l und hat im Vergleich zur Voruntersuchung vom 15.03.2016 zugenommen.Aktuell: wait and watch Strategie 4. Akute Niereninsuffizienz AKIN II bei Dg 1 und rezidivierender Kontrasmittelexposition 5. Unklare Hyperbilirubinämie mit Ikterus seit 08.2015 - a.e. multifaktoriell bei M. Waldenström, systemische Amyloidose und ev. Cholestase infolge Kompression durch das Pseudoaneurysma Rückverlegung auf Station 721. Ad 1) - Easyflow gem. Viszeralchirurgen (Dr. X) ziehen - Kostaufbau gem. Chirurgen, aktuell nur Fresubin und Wasser bei bisher fehlender Magendarmpassage Ad 3) - Herzinsuffizienztherapie ausbauen (aktuell Zestril noch pausiert bei knappen Blutdruckwerten) - Fragmin prophylaktisch, im Verlauf ggf. Wiederbeginn Xarelto bei paroxysmalem Vorhofflimmern Im Labor vom 24.03.2016 ANA-Titer 5120 erhöht, damals in Zusammenschau mit pos Anti-glatte Muskulatur als a.e. primär biliäre Zirrhose beurteilt. Existieren andere Abklärungsbedürftige Differentialdiagnosen? Anamnese: seit 6 - 8 Monaten vermehrt müde/erschöpft, eher trockener Mund, passager Bauchschmerzen, persistierend Inappetenz/Völlegefühl ohne Erbrechen oder Gewichtsverlust. Keine Arthralgien/Arthritiden, kein Fieber, keine zunehmenden Dyspnoe, keine Ekzeme/Exantheme. Gelenkstatus bland und funktionell unauffällig bis auf Krepitatio beider Kniegelenke bei freier Beweglichkeit. Integument einschl. enorale Schleimhäute reizlos, Pulmones auskult. frei, HA rein, unregelmässig, normfrequent. Die erhöhten ANA mit Nachweis der pos. anti-glatte-Muskulatur-Ak sind vereinbar mit einer Autoimmunhepatitis bzw. primär biliären Zirrhose. Hinweise für eine rheumatologische Systemerkrankung sind derzeit nicht vorhanden, weitere Abklärungen nicht erforderlich, günstig wäre allerdings noch ein U-Status mit Sediment einschl. Frage nach dysmorphen Erys. Bei St.n. Deckplatten-Impressionsfraktur LWK 1 noch Bestimmung der Knochen-AP, Vit. 25-OH D3, Parathormon und DXA empfohlen. Empfehle gastroenterologische Rücksprache mit der Frage Leberbiopsie/Anbindung einschl. Leberwertkontrollen/Therapie. Fr. Y wünscht onkologische Beratung bzgl. des Rektumkarzinoms. Besten Dank. Laparoskopische Anlage einer doppelläufigen Ileostomie am 21.04.2016 - koloskopisch, bzw. schliesslich histopathologisch verifiziertes Rectum-Ca - bildmorphologisch (CT-Thorax/Abdomen u. MRI-Becken) bis anhin keine Darstellung einer etwaigen Fernmetastasierung, jedoch offensichtlicher lokaler LK-Befall, zudem Offenbarung des wandüberschreitenden Tumors des rektosigmoidalen Übergangs mitsamt Infiltrationen einer benachbarten Sigmaschlinge sowie allfälliger Infiltration der Samenblase links - angedachtes, bzw. in interdisziplinärer TK vom 19.04. angewiesenes PET/CT ausstehend, bzw. noch nicht angemeldet, ein ursprünglicher Termin musste bei fehlendem Kontrastmittel verworfen werden. Eingehende persönliche Unterweisung des Patienten sowie seiner Ehefrau in gegebener Befundkonstellation mit lokal bereits weit fortgeschrittener Tumorausdehnung (mit Stenose), offensichtlichem lymphonodalem Befall sowie bis dato nicht ersichtlicher Fernmetastasierung (vorbehaltlich PET/CT). Bei erheblichen Rezidiv-Risikofaktoren, Indikation zu neoadjuvanter kombinierter Radio-/Chemotherapie erläutert, um zudem die schliessliche postoperative, bzw. adjuvante Chemotherapie auszudeuten (beides mit Capecitabine). Zuletzt bereits genaues Prozedere ausgewiesen und NW skizziert. Gegebene Stomaanlage bei symptomatischer Tumorstenosierung erscheint nunmehr zudem als Protektion vor geplanter Radiotherapie dienlich. - schnellstmögliche Anfertigung des PET/CT - gleichzeitige Anmeldung des Patienten (spätestens mit Austrittsbericht, eher früher) bei Radioonkologie sowie Onkologie zu abgestimmter Planung, wie auch Umsetzung der konkomittierenden Radiochemotherapie - nach neoadjuvanter Therapie Wiedervorstellung in TB zur Operationsplanung. Patientin wünscht ein Gespräch. Sie weiss aufgrund der Schmerzen seit 6 Wochen nicht mehr weiter. Zweites Gespräch mit der Patientin. Sie erzählt, dass es ihr seit dem Gespräch besser gehen würde. Sie müsse auch nicht mehr weinen. Sie fühlt sich gut aufgehoben und im Spital angekommen. Fr. Y setzt sich mit ihrer Situation adäquat auseinander. Keine weiteren Termine geplant. Fr. Y kann sich aber jederzeit in unserer Sprechstunde melden. Bitte um palliative Mitbeurteilung und ggf. Übernahme. Besten Dank. Patient weiterhin sehr limitiert kooperativ. Ehefrau und Pflegepersonal anwesend. Subjektives Hauptsymptom Schmerz. Eigenes Ziel: Austritt nach Hause in der Vorstellung, dass er sich dort erholen, wieder mobil wird und beginnt zu Essen. Probleme aus Sicht der Ehefrau: Schmerz, Mobilisation, Kraft, Essen. Situation aus Sicht des Behandlungsteams: 24h bettlägrig, Mobilisation auf den Nachtstuhl nur mit 2 PK machbar (schmerz- und kraftbedingt), keine Nahrungsaufnahme, Trinken schluckweise, gelegentliches Erbrechen, nimmt Medikamente nur bedingt ein, toleriert i.v. Zugang und Magensonde nicht. Versuch der Neurolyse Trunkus coeliacus gescheitert. Aus onkologischer Sicht pall. Chemotherapie möglich, Porteinlage verweigert, bei mangelnder Compliance und nicht gewährleisteter Ernährung extrem zurückhaltend. Ehefrau an 3 Tagen Vollzeit arbeitstätig. Vorgesehene Betreuung an diesen Tagen durch liebe Nachbarn (alt aber rüstig). - unzureichende Schmerzeinstellung - aktuell absolut unrealistische Austrittsplanung (des Patienten und der Ehefrau) nach Hause - Versuch mit Opioidkombinationstherapie (Fentanyl plus Methadon). Start Methadon 5 mg Sirup 12 stündlich. Im Verlauf ggf. steigern und/oder Reduktion des Durogesic-Pflasters. - Morphinreserve s.c. erhöhen (theoretisch auf 1/10 der Basis d.h. 17 mg), Vorschlag 10 mg, ggf. im Verlauf weiter erhöhen. - Wir nehmen Kontakt mit Zofingen auf, ob und wenn ja, wann Bett verfügbar. Auftrag an Palliativstation: Optimierung der Schmerztherapie, der Mobilisation, der Ernährung, der Kommunikation und dringende Schaffung eines ambulanten Netzes für einen Austritt nach Hause. Gemeinsame Annäherung an realistische Ziele. Pathologischer Q trotz Substitution mit Konakion, unklare Erhöhung der Lebersynthese-Parameter. S: Der Patient gibt aktuell keine spezifischen Beschwerden an, insbesondere keine Schmerzen bei St.n. OP einer Impressionsfraktur L1. O: 91-jähriger Patient, allseits orientiert, GCS 15, in reduziertem AZ und EZ, RR 160/80 mmHg, Puls 90 bpm, T 36.5 C. SpO2 98 % ohne O2, cor: reine Herztöne, 3/6 Systolikum über 2 ICR mit Fortleitung in die Carotiden, Pulmo: recht basal abgeschwächtes AG, keine RGs, keine US-Ödeme bds, HJR nicht konklusiv beurteilbar (lagerungsbedingt postoperativ), Abdomen weich, Stoma bei St. n. Colon-Ca 1987. - INR-/ und Cholestase Erhöhung unklarer Genese bei normalwertigen Transaminasen (dd medikamentös a.e. Paracetamol, dd Vitamin-K-Mangel bei bekannter Malnutrition, dd Lebersynthesestörung dd Infektion). - Perfalgan i.v. fix 4 x 1 g/d per sofort stoppen! zunächst keine weitere Paracetamol-Gabe auch nicht p.o. - Labor: Paracetamol-Spiegel, ASAT, ALAT, gGT, AP, kompletter Gerinnungsstatus, Kl.BB, NH3, Bilirubin, Albumin. - ggf. je nach Paracetamol-Spiegel und Transaminasen Einleitung einer NAC-Therapie nach RS mit mir! - Abdomen-Sonographie bei Gastro mit der Fragen nach Leberzirrhose anmelden. - Konakion-Gabe b.B. je nach Quick-Wert empfohlen. - Schmerztherapie nur b.B. mit Opiaten (Cave: Niereninsuffizienz). Bitte Mitbeurteilung Fr. Y bei St. n. Thyreoidektomie bei therapierefraktärem Morbus Basedow war unter Neo Mercazole, aktuell Frage nach postoperativem Vorgehen und Vorschlag für Therapie bei Morbus Basedow. Neo Mercazol Therapie sollte postoperativ gestoppt werden? und ggf. sollte SD-Hormontherapie begonnen werden? Vielen Dank. Totale Thyreoidektomie am 03.05.2016. St.n. totaler Thyreoidektomie bei M. Basedow - Calcium/PTH normal - aktuell: Beginn mit Levothyroxin 100 µg. Beginn mit Levothyroxin 100 µg 1-0-0, 30 min vor dem Morgenessen auf nüchternen Magen.NeoMercazole stop. Kontrolle TSH in ca. 2-3 Wochen in unserer SS: Bitte Austrittsbericht an uns mit Bitte Fr. Y aufzubieten. CAVE Fr. Y soll wg. endokriner Orbitopathie keine Hypothyreose haben, deswegen eher hochdosierter Beginn mit Substitution. Bitte um Blutdruckeinstellung. Fr. Y systolisch über 200 mmHg, bisher Homeopathie. Rückmeldung an Dienstarzt Plastische Chirurgie 47 42. Danke. S: Die Patientin berichtet über eine langjährige arterielle Hypertonie. Die selbstgemessenen RR-Werte waren auch zuhause erhöht (sys zwischen 145 bis 170 mmHg). Sie gibt keine spezifischen kardialen Beschwerden an. Zuletzt wurde die Hypertonie mittels pflanzlichen bzw. homöopathischen Mitteln behandelt. O: 76-jährige Patientin, allseits orientiert, GCS 15, RR 220/110 mmHg, Puls 83 bpm, T 37,1 °C, SpO2 96 %, leicht reduziert. AZ und adipösem EZ, Cor: reine Hertöne, keine NGs, Pulmo: beschränkt beurteilbar (lagerungsbedingt postoperativ), leichte US-Ödeme bds, HJR lagerungsbedingt, nicht beurteilbar. Ruhe-EKG vom 04.05.2016: nf SR, HF = 80 bpm, Linkslagetyp, schmaler QRS-Komplex (90 msec), normwertige PQ-Zeit, grenzwertige QTc-Zeit von 470 msec, Sokolow-Index mit 2.04 mV negativ, keine relevante De- bzw. Repolstörung. V.a. hypertensive Herzerkrankung bei langjährig bekannter nicht optimal eingestellter arterieller Hypertonie. Amlodipin 5 mg p.o. sofort und ggf. Dosissteigerung auf 10 mg nach RR-Werten und Verträglichkeit im Verlauf (fixe Gabe abends). - Einleitung einer Sartan-Therapie wie z.B. Valsartan zunächst in einer Dosierung von 40 mg/d, ggf. im Verlauf nach RR-Werten und Verträglichkeit Dosissteigerung auf 160 mg/d (fixe Gabe morgens). - Nitroderm TTS 5 mg im Reserve bei weiterhin RR sys über 160 mmHg. - Ambulante 24-RR-Messung zeitnah, ggf. kardiologische Verlaufskontrolle empfohlen. Hypoglycämien unter Steroiden, Management? Addison-Syndrom bei Steroid-Entzug (Sek. NNR-Insuffizienz) aktuell: rezidivierende Hypoglycämien, insbesondere morgens nüchtern. Start Substitutionstherapie mit Hydrocortison. Eingeschränkte Leberfunktion bei äthyltoxischer Leberzirrhose und schlechtem Ernährungszustand mit fehlender Gluconeogenese-Fähigkeit. Substitutionstherapie mit Hydrocortison 10 mg 3-2 (2. Dosis um 14 Uhr), sprich 50 mg/d für mindestens 2-3 Tage, dann sukzessive Reduktion gemäß BZ und Zustand (Stress). Vor Austritt nochmals RS mit uns, whs. Stressprophylaxe notwendig. Aktuell wäre Synacthentest sicherlich pathologisch. Reduktion des Hydrocortisons ca. alle 2-3 Tage bei gutem AZ und BZ: z.B. im Verlauf 3-1, dann 2-1. Die Erhaltungsdosis bei Nebenniereninsuffizienz liegt normalerweise bei 15-25 mg Hydrocortison täglich. BZ-TP inkl. BZ 22 h und 2 h, um frühzeitig Hypoglycämien zu antizipieren, falls notwendig Glucoseinfusion 5 % bei ungenügender hepatischer Gluconeogenese. Bekannter Diabetiker Typ I, trotz eigenem Nachspritzschema BZ-Werte von bis zu 27. Bitte um endokrinologische Beurteilung und ggf. Therapievorschläge bzw. Anpassung der Medikamente/Schemata. Vielen Dank. IPA/AVC: ORIF mittels Aptus-T-Platte 2.0 mm (03.05.2016) Schwierige Situation bei kognitiv stark eingeschränktem Fr. Y. Vereinfachtes Schema zu Hause: > 5 5-7 7-10 10-15 >15 mo 3 4 5 7 9 mi 3 4 5 6 7 ab 2 4 5 6 8 Tresiba 13 E Gestern kein Tresiba gespritzt, bei DM Typ 1 gefährlich, da Fr. Y Tresiba hat ohne starken BZ-Anstieg bewältigt. Heute nun deutlich erhöhte Werte. BZ zu Hause 3.5-20 mmol/l, meist 11-16 mmol/l. DM Typ 1, dd mitochondrial bei Epilepsie. - aktuell ungenügende BZ-Einstellung. Wechsel auf RF 1, zudem heute 14 E Humalog vor dem Nachtessen, um 20 Uhr nachmessen, wenn weiter erhöhte Werte nochmals mit RF 1 korrigieren, nachmessen um 23 Uhr und 02 Uhr. Mit jeweils Korrektur (gem. Hausinternem Standard: 1/2 der Dosis RF1 0 g KH ab 22 Uhr). Falls um 02 Uhr stabiler BZ: um 06 Uhr, sonst allenfalls um 04 Uhr nochmals nachmessen. Morgen ganz normal präprandial messen und Humalog applizieren gemäß RF 1. Bei Problemen, d.h. BZ <4 mmol/l oder BZ >18 mmol/l Rücksprache mit DA Endokrinologie nehmen. Bitte in Dg-Liste die starke kognitive Einschränkung ergänzen. Bitte um Mitbeurteilung zur BZ-Einstellung. Operationen: Proximale transmetatarsale Strahl IV-V-Amputation, Amputation Dig III, Exzision osteokutane Fistel links am 11.03.2016. Lisfranc-Amputation und Achillessehnentenotomie links am 28.03.2016. Spalthautdeckung nach Thiersch Amputationsstumpf links mit Entnahme am lateralen Oberschenkel links am 29.04.2016. Antibiotika: Antibiotische Therapie mit Tazobac vom 25.03.-05.04.2016. IPS-Aufenthalte: Intensivmedizinische Therapie vom 25.03.-27.03.2016. Histologie: Strahl II - V Transmetatarsal: Knorpel sowie spärlich vitales Knochengewebe. Kein Nachweis einer Osteomyelitis. Kein Malignitätsnachweis. Vermutlich perioperativ wurde das Basisinsulin reduziert, nun deutlich erhöhte Werte. Bekannte Fr. Y mit DM Typ 2. Aktuell knapp ungenügende BZ-Werte. Lantus auf 44 E steigern, RF auf 3.5 erhöhen. Rekonsil bei sich nicht verbessernden Werten resp. Hypoglykämien. Mitbeurteilung bei Rücken- und abdominellen Schmerzen. Anamnese mittels anwesendem Besuch, der übersetzt. Danach hätte Fr. Y seit letzten Samstag Bauch- (Unterbauch) und Rückenschmerzen, diffus, eher periodisch auftretend und stichartig. Unter Bauchschmerzen würde sie allerdings schon länger leiden. Kein Fieber, keine Schüttelfröste, keine kürzlich durchgemachte Infektion. Auch keine relevanten Vorerkrankungen. Miktio und Stuhlgang unauffällig, allerdings sei letzte Woche Blutabgang beobachtet worden (da Stuhl und Urin unauffällig gewesen sein sollen, muss ein vaginaler Blutabgang vermutet werden). Bei der internistisch-körperlichen Untersuchung werden ganz besonders Schmerzen im Sakralbereich beklagt, das Abdomen ist weich, keine peritonitische Reizung, kein reproduzierbarer Druckschmerz, Murphy negativ, keine Psoasschmerzen, DG regelrecht. Der übrige internistische Befund ist unauffällig. Völlig uncharakteristisches Beschwerdebild, was in Anbetracht der schon länger bestehenden Bauchschmerzen eher psychogen anmutet, möglicherweise Ausdruck einer posttraumatischen Reaktion. Dennoch würde ich intermedizinerseits noch einige Abklärungen/Ausschlüsse vorschlagen. Ferner gehe ich davon aus, dass keine gynäkologisch relevante Erkrankung vorliegt. 1. Bitte TSH, freies T3 und freies T4 bestimmen. 2. Vit-D-Serumspiegel. 3. CK, GOT, GPT, LDH, AP, Gamma-GT, Bilirubin, nü-Blutzucker. 4. Blutsenkung. 5. Gegebenenfalls RTG LWS und Sakrum. Für eine gastroenterologische, endoskopische Diagnostik ergeben sich derzeit keine genügenden Hinweise, auch spricht nichts für irgendwelche Nahrungsunverträglichkeiten. Sofern sich relevant pathologische Befunde ergeben sollten, Wiedervorstellung, ansonsten Evaluation einer möglichen posttraumatischen Reaktion. Aktenkonsil: Beurteilung der Befunde. Re-konsil (vgl. Konsil vom 26.04.2016). vgl. KISIM und DMWEB. Die Thrombozytopenie ist seit mindestens 2009 bekannt und zeigt bisher einen stabilen Verlauf. Aus hämatologischer Sicht: 1. Chronische Thrombozytopenie (seit mindestens 2009). DD Immunthrombopenie (primär oder sekundär), infektiös (PCR für CMV und EBV noch ausstehend), toxisch (inkl. Alkohol), Hepatopathie, kein Eisen- oder Vitamin B12-Mangel (Folsäure-Mangel noch nicht ausgeschlossen, siehe unten aber eher unwahrscheinlich, da Hb und Lc normal). Knochenmarkpunktion 28.04.2016 (Zytologie, Histologie, FACS. Zytogenetik noch ausstehend): trilineär ausreifendes, blutbildendes Knochenmark mit reaktiven Veränderungen. Keine Blasten, keine Infiltration, keine Dysplasie, keine Myelofibrose. Eine Pseudothrombozytopenie (EDTA-Unverträglichkeit) wurde bereits 2010 ausgeschlossen.Abdomensonographie: Lebersteatose, keine Hepato-/Splenomegalie, keine Lymphome Folgende Laboruntersuchungen sind noch ausstehend oder wurden noch nicht durchgeführt (vgl. Procedere im Konsil vom 26.04.2016): Ec-Folsäure, PCR für CMV und EBV, Serum-Eiweisselektrophorese inkl. Immunfixation, Leichtketten-Test. Eine definitive Beurteilung ist erst nach Erhalt aller Resultate möglich. In der Knochenmarkpunktion zeigte sich ein normal ausreifendes Knochenmark mit reaktiven Veränderungen (keine Infiltration, keine Dysplasie, keine Myelofibrose), so dass als Ursache der Thrombozytopenie einen peripheren Verbrauch (sekundäre Immunthrombopenie, infektiös, toxisch/Alkohol). Bestehen Hinweise für Alkoholkonsum? Hinweise auf Tumor? B-Symptomatik? Anamnese war bisher nicht möglich, da nur Aktenkonsilien. KEINE NSAR- oder Novalgin-Gabe bei Thrombozytopenie (Thrombozytenfunktionsstörung). Thromboseprophylaxe gem. Richtlinien der Klinik. Bitte um Beurteilung bei folgender Symptomatik: linksseitige Unterbauch-/Rückenschmerzen und CRP-Erhöhung auf 140 unklarer Ätiologie. Anamnese: Schmerzen seien im Liegen stärker als im Stehen und strahlen vom linken Unterbauch in den Rücken aus. Sei eher ein dumpfer Schmerz, der im Verlauf stechend werde. In Ruhe auch vorhanden. Kein Auslöser eruierbar. Durch Trinken werde der Schmerz nicht stärker im Gegensatz zu präoperativ, d.h. vor DJ-Einlage wurde der Schmerz durch Trinken verstärkt. Nach Miktion Schmerzen regredient. Klinisch: keine Inguinalhernie bds., äußeres Genitale inspektorisch und palpatorisch unauffällig. Abdomen weich. Linker Beckenkamm und linker Unterbauch leicht druckdolent. Zusätzliche rheumatologische Problematik für die Schmerzen? DJ-Einlage links Ch 6/32 cm am 04.05.2016. Dumpfer Schmerz im linken Unterbauch, linke Flanke. Schmerz tritt wellenartig auf, eher im Liegen. Heute deutlich besser als gestern, aktuell maximal in einer Intensität von 2-3 auf der VAS. Initial Schmerz auslösbar durch Trinken/Gabe von Lasix, seit Schieneneinlage besser. Aktuell Schmerz eher nach dem Essen auftreten. Aktuell Obstipationen, sonst keine Verdauungsprobleme. Koloskopie 2013, nach Angabe des Patienten Polypen und Divertikel. Früher Rückenweh, bekannte Discushernien, passagere beginnende muskuläre Ausfälle. Seit Jahren kein Rückenschmerz mehr. Keine aktuelle Bildgebung. Hr. Y verneint Kraftverlust der unteren Extremitäten, Parästhesien, Hypästhesien, Hustenschmerz. Momentan so gut wie keine Schmerzen, lediglich beim tieferen Drücken im Bereich des linken Unterbauches leichte Schmerzangabe. Kein Klopfschmerz über dem Bereich der gesamten Wirbelsäule, kein Klopfschmerz über dem Nierenlager. Sensibilität und Motorik intakt. Nach der Schieneneinlage am Abend erhöhte Temperatur, heute Morgen normale Temperatur. Eine muskuloskelettale Genese der linksseitigen Unterbauchschmerzen scheint mir unwahrscheinlich. Bei guter Regredienz nach DJ-Einlage am ehesten noch im Zusammenhang mit der vorgängigen Stauung/beg. PN (?) zu sehen. Differenzialdiagnostisch denke ich an eine beginnende Divertikulitis bei vorbekannter Divertikulose und Druckschmerz im linken Unterbauch. Abwarten des weiteren Verlaufes, Kontrolle von Klinik und CRP im Verlauf, eventuell noch Procalcitonin bestimmen. Regulierung des Stuhlgangs. Anpassung Insulinpumpentherapie. Insulinpumpentherapie bisher unzureichend eingestellt mit hoher Diskrepanz zwischen Basalrate und Bolusinsulin. Stark schwankende BZ-Werte postoperativ. Insulinpumpentherapie wurde vom 03.05.-06.05. schrittweise täglich angepasst, Insulinpumpe entsprechend programmiert. Ambulant bei anderer Mobilität und Essverhalten weitere Anpassung erforderlich, Fr. Y erhält ambulantes Aufgebot. NB: Frozen Shoulder kann gut auch DD bei schlecht eingestelltem Typ 1 D.m. sein. Der bekannte Patient wurde wegen Ponsinfarkt rechts aufgenommen. Am Mittwoch (06.05.2016) eine Lumbalpunktion durchgeführt, leider wurde FACS im Labor nicht gemacht (LP um 13:30, danach direkt geschickt, im Labor 18:10 gelandet). Seit Mittwoch Dexamethason 16 mg. Ein radioonkologisches Konsil steht noch aus (wegen Strahlentherapie, welche im Tumorboard besprochen wurde). Weitere Procedere? Dexamethason Dosierung? Aus hämatologischer Sicht: 1. Follikuläres Lymphom mit mehreren unklaren intrazerebralen metastasensuspekten Läsionen mit perifokalem vasogenem Hirnödem. Aktuell: hochdosierte Steroidtherapie mit Besserung der Klinik (gem. Neurologe Facialisparese und Gangunsicherheit regredient). Dexamethason 16 mg im Moment unverändert weiter, Reevaluation in unserer Sprechstunde am 10.05.2016. Besprechung des weiteren Procedere am Lymphomboard am 09.05.2016 (inkl. Radioonkologie). Die Anwesenheit der Kollegen der Neurologie bei der Besprechung wäre optimal (Montag 09.05.2016 ab 17 Uhr, Bibliothek Pathologie). Besprechung des weiteren Vorgehens mit dem Patienten und den Angehörigen am 10.05.2016 in unserer Sprechstunde. Pat. mit Schub, Hämolyseparametern steigend, heute Morgen Fieber 38.6 °C, CRP 150. Klinisch kein Fokus. Pat. sonst in Behandlung in Italien (In Verona), aktuell im Besuch bei der Freundin. Bitte um Empfehlungen bezüglich weiteres Prozedere/Therapie. Aus hämatologischer Sicht: 1. Sichelzellanämie, ED 1991. St.n. Splenektomie. Unter Dauerbehandlung mit Hydroxyurea. Aktuell: Sichelzellkrise mit thorakalen Schmerzen. Behandlung der aktuellen Sichelzellkrise: Sofortige empirische Infektbehandlung (initial intravenös bei Splenektomie + Sichelzellkrise) bei Fieber und CRP-Erhöhung (aktuell 150 mg/l). Sampling und Suche nach Infektfokus gem. Klinik. Optimale Hydrierung sowie Analgesie. Bestimmung vom HbS (quantitativ) mittels Hb-Elektrophorese (bei der nächsten Blutentnahme und vor der ersten Bluttransfusion). Bluttransfusionen gem. Verlauf, Ziel-Hb 90-100 g/l (MERKE: Hb sollte nach einer Transfusion nicht 100 g/l überschreiten -> Hyperviskositätsrisiko). Thromboseprophylaxe gem. Richtlinien der Klinik. Der Patient wünscht zusätzlich psychologische Betreuung (könne hierfür genügend Deutsch). Bitte um diesbezügliche Anmeldung. Geplant: palliative Chemo mit Carboplatin, Alimta sobald Infekt behandelt. Psychoonkologisches Gespräch zusammen mit dem Dolmetscher. Hr. Y berichtet von Traurigkeit und Ängsten rund um die Erkrankung. Insbesondere habe er Angst vor Schmerzen und die aktuelle Ungewissheit belaste ihn. Er würde sich eine psychoonkologische Anbindung wünschen. Aktuell durch die Erkrankung und die Ungewissheit belasteter Pat. Aufgrund der sprachlichen Hürden scheint es sinnvoll auch bei wichtigen Arztgesprächen einen Dolmetscher beizuziehen. Für Mittwoch 11.05.2016 wurde ein weiteres Gespräch mit Hr. Y vereinbart. Bitte um Beurteilung und Empfehlung bezüglich perioperative Thromboseprophylaxe. Osteosynthese im Verlauf des Tages geplant gemäss Ausweis (eingelesen im KISIM) konsequente Thromboseprophylaxe nach internem Schema. Der Vollständigkeit halber Bestellung des Originalberichtes der Thrombophilie-Abklärung. Bitte um Thrombophilie-Abklärung und Frage nach dem weiteren Procedere bezüglich der Pfortaderthrombose. Nach telefonischer Rücksprache mit DÄ Hämatologie wurde bereits mit einer therapeutischen Antikoagulation mit Heparin begonnen. Sono Abdomen vom 06.05.2016 (Dr. X). Kein Hinweis für eine Hepatopathie. Anamnestisch berichtet der Patient über eine TVT im rechten Unterschenkel Bein rechts (vor 3 und 18 Jahren). Die Großmutter habe auch über rezidivierende Thrombosen in den Beinen geklagt. Aus hämatologischer Sicht: 1. Pfortaderthrombose unklarer Ätiologie (ED 05.05.2016). - DD infektiös, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, myeloproliferative Erkrankung, hereditäre Thrombophilie. - 05.05.2016 CT Polytrauma: Thrombose des linken Portalvenenastes sowie eines Astes der rechten Portalvene.06.05.16 Sonographie Abdomen: keine Hinweise auf Hepatopathie Eine therapeutische Antikoagulation ist indiziert. Wir empfehlen weitere Abklärungen bezüglich myeloproliferativer Erkrankung und paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie durchzuführen. Abnehmen von Jak2-Mutation bei chronisch myeloproliferativen Erkrankungen und PNH-Abklärung (zu finden auf Laborauftrag II). Je nach Befund Rekonsil oder Zuweisung zur weiteren Abklärung (insb. Thrombophilieabklärung) in unser Ambulatorium. Hr. Y ist sehr niedergeschlagen, reduziert schwingungsfähig, pessimistisch. Möchte endlich nach Hause, ist schon seit Wochen im Isolationszimmer, vermisst seine Kinder. Alles nervt ihn an. Macht sich Gedanken über die Zeit in Basel (Stammzelltransplantation), in welcher er noch länger isoliert sein wird. Steht Psychoonkologie aktuell noch sehr kritisch gegenüber, konnte ihn jedoch überzeugen, es dennoch mal zu versuchen. Hr. Y ist in verzweifelter Trauer über die Trennung von seinen beiden kleinen Kindern. Wenn er manchmal wirkt, als fehle es ihm an Einsicht in die Notwendigkeit der Behandlung, so ist das ein Missverständnis. Hr. Y leidet immens, dass er wegen schwerer Krankheit über längere Zeit von seinen Kindern, 2 und 4 j., getrennt ist. Hr. Y ist auf diesem Hintergrund zu begegnen. Falls er am 10.05.16 noch stat. ist, werde ich ihn erneut besuchen. Neudiagnose bzw. hochgradiger Verdacht auf kolorektales Karzinom. Hemikolektomie für 10.04.2016 geplant. Hr. Y hat keine Bezugspersonen und wünscht psychoonkologische Unterstützung. Hr. Y ist nach der letzten ärztlichen Information bezüglich der wahrscheinlich besseren Krankheitsprognose etwas beruhigt, weiß aber, dass es noch nicht sicher ist. Er beschreibt sich selbst als eigenwilligen Einzelgänger, der aber im Rahmen der medizinischen Problemlösung gut kooperieren kann. Hr. Y, der im Rahmen des Medizinischen gut kooperiert, benötigt darüber hinaus keine psychologische Unterstützung in der Krankheitsverarbeitung. Hr. Y meldet sich via Station, wenn er nach der Op ein Folgegespräch wünscht. Bitte um Beurteilung und Prozedere: Sono Beine? CT-Angio der Lunge? leicht erhöhtes D-Dimer von 0.51, RF Raucherin, Antibabypille. Aktenkonsil: Gemäss Anamnese im Notfallpraxis-Bericht besteht seit einigen Stunden eine Dyspnoe und relevante atemabhängige Thoraxschmerzen (bis VAS 6/10). Zudem rezidivierendes Erbrechen seit einigen Wochen. Im Labor zeigen sich keine erhöhten Entzündungsparameter, die D-Dimere sind grenzwertig erhöht mit 0.51 mg/l. Die ABGA zeigt eine leichte Hyperventilation, das leicht erhöhte Carboxy-Hämoglobin erklärt sich a.e. durch den Nikotinkonsum. Bei gegebenen Risikofaktoren (Nikotin, hormonelle Antikonzeption, erhöhte D-Dimere) ist meines Erachtens, insbesondere aufgrund der (wenn auch nur geringgradig) erhöhten D-Dimere ein CT Thorax mit Frage nach Lungenembolien indiziert. Der Ausschluss einer Schwangerschaft ist vorher zwingend (gebärfähiges Alter, rezidivierendes Erbrechen). Bzgl. des Erbrechens ist ferner eine weitere Abklärung somatischer Ursachen empfohlen (Gastroskopie, bei nüchtern-em Erbrechen, CT Schädel). Ausschluss Schwangerschaft. LE-CT jetzt (sofern SS ausgeschlossen). Bei Nachweis von Lungenembolien orale Antikoagulation mit Xarelto (initial 2x 15 mg für 3 Wochen, dann 1x 20 mg. Nicht-hormonelle Antikonzeption beispielsweise mittels Spirale ist zu empfehlen, da Xarelto in Schwangerschaft kontraindiziert ist). Bei Ausschluss von Lungenembolien allenfalls EKG mit Frage nach Perikarditis. Weitere Abklärung des Erbrechens empfohlen (genaue Anamnese wann/wie Erbrechen auftritt, mit/ohne Abdominalschmerzen/Kopfschmerzen o.ä.), allenfalls Gastroskopie oder weitere Diagnostik. Hr. Y mit bekanntem myelodysplastischem Syndrom und aktueller Leukopenie von 0.51 G/l (Details siehe Diff.). Bitte um konsiliarische Mitbeurteilung bzgl. weiterem Prozedere. Anpassung der Medikation erforderlich? Isolation? Gabe zusätzlicher Medikamente? Besten Dank. PTA am 31.03.2016 der ATA ATP, AFIB und ADP, Stenteinlage in die AFS. Amputation Strahl V (prox.transmetatarsal) und Abszessabdeckelung Unterschenkel links am 01.04.2016. Debridement Nekrose Zehen bds und Amputationsstelle am 13.04.2016. Vorfussamputation rechts, Faszieninspektion Oberschenkel sowie Unterschenkel lateral und medial am 20.04.2016. Wundrevision, Débridement und Einlage einer Easyflowdrainage Vorfussstumpf rechts am 28.04.2016. Antibiotika: - Co Amoxi 3x 2.2 g i.v.: 26.03.-04.04.2016. - Tazobac 3x4.5 g i.v.: 04.04.2016-12.04.2016, 18.04.2016-20.04.2016. - Vancocin 1x 1 g i.v. am 05.04.2016. - Tienam 4x500 mg 20.04.2016-. MiBi: - Abszess proximaler Unterschenkel: Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis. - MTP V: Klebsiella oxytoca. ZVK Spitze: kein Wachstum. - Blutkulturen 05.04.2016: negativ. - MiBi Resultate rechtes Bein: ausstehend. Anderes: - 4 Erythrozytenkonzentrate vor IPS. - 3 Erythrozytenkonzentrate und 1 Thrombozytenkonzentrat am 20.04.2016. - 2 Erythrozytenkonzentrate postoperativ am 20./21.04.2016. - je 1 Erythrozytenkonzentrate am 29. und 30.04.2016. ZVK-Wechsel am 05.04.2016. Die Leukopenie ist im Rahmen des bekannten MDS zu beurteilen. Zur Beurteilung der Möglichkeit einer allfälligen palliativ intendierten Therapie müsste bei Therapie-Wunsch von Hr. Y eine erneute Standortbestimmung mittels Knochenmarkspunktion durchgeführt werden. Hierbei sollte eine Knochenmarkshistologie, -zytologie ein FACS sowie eine Zytogenetik durchgeführt werden. Zum aktuellen Zeitpunkt besteht keine Indikation für eine Isolation oder anderweitige medikamentöse Maßnahmen. Knochenmarkspunktion bei Therapie-Wunsch von Hr. Y. Keine Isolation, keine Umstellung der Medikation. Bitte um psychoonkologisches Gespräch bezüglich Krankheitsverarbeitung. Erster psychoonkologischer Kontakt mit Hr. Y und seiner Ehefrau. Hr. Y berichtet, nach der Rezidivdiagnose psychisch in ein Loch gefallen zu sein. Heute geht es ihm psychisch etwas besser, er ist jedoch stark belastet durch Ängste und macht sich Sorgen, was durch die begonnene Therapie auf ihn zukommt. Aktuell belasteter Patient durch Rezidiv und bereits gemachte Therapieerfahrung. Hat in der letzten Erkrankungsphase bereits Psychoonkologie beansprucht und möchte das Angebot weiter nutzen. Folgegespräch in der nächsten Woche mit Hr. Y. Die Ehefrau hat aktuell keinen Gesprächsbedarf, hat Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten. Fr. Y benötigt weitere Unterstützung in der Entscheidungsfindung. Gesundheitszustand soweit stabil, dass eine Anschlusslösung getroffen werden soll. Fr. Y möchte nach Hause austreten, lebt alleine in einer 1.5 Zi-Wohnung, hat keinen Kontakt zur Familie, kein Netzwerk an Hilfe. Trotzdem möchte Fr. Y daran arbeiten, dieses Ziel zu erreichen. Es ist ihr als ehemalige Geschäftsleiterin einer privaten Spitexorganisation klar, was eine terminale Pflege zu Hause für eine alleinstehende Person an Aufwand bedeuten könnte. Das macht ihr grundsätzlich keine Angst, sie hofft, sie könne ihren Zustand noch ein wenig verbessern und möchte darin unterstützt werden. Wenn es zu Hause scheitern sollte, wäre Hospiz Brugg eventuell eine Alternative. Finanzierung müsste mit Krebsliga geklärt werden, da Fr. Y Ergänzungsleistungen bezieht. Angebot Palliativstation besteht, ab Montag 09.05. wäre ein Bett frei, mit dem Auftrag, Netzwerk für terminale Pflege und Betreuung zu Hause zu organisieren. Wenn Fr. Y dieses Angebot nicht annehmen will, würde sie nach Hause austreten. Übers Wochenende versuchshalber einige Stunden Urlaub. Fr. Y wurde über folgende Angebote informiert und Flyer abgegeben: Hospizverein Aargau, Hospiz Brugg und Betreuungsdienst, Onko Spitex, Rotkreuz Notruf, Sozialdienst Krebsliga. Im Weiteren habe ich ihr die Kontaktdaten zu einer freiberuflichen Pflegefachfrau hergestellt, die sie aus früheren Zeiten kennt. Sie würde sie zu Hause unterstützen. Frau Y will selber in Kontakt treten mit ihr. Sauerstoffheimtherapie (Konzentrator) ist bei Lungenliga bestellt und kann einen Tag im Voraus angefordert werden. Patientin wird am Montag ihre Entscheidung mitteilen. Patientin aktuell stationär aufgrund einer gedeckt perforierten Sigmadivertikulitis. Geplant ist eine Koloskopie am 24.05.2016. Nebendiagnostisch hat die Patientin eine Nebenniereninsuffizienz unter Hydrocortone 20-10-0. Bitte um endokrinologische Mitbeurteilung bzgl. Stressprophylaxe während Koloskopie. Muss bereits präinterventionell bei abführenden Massnahmen begonnen werden. Besten Dank. Bekannte primäre Nebennierenrindeninsuffizienz seit 2007, seither unter Dauersubstitution mit HC 10 mg 2-1-0. Bei geplanter Kolonoskopie am 24.05.2016 empfehlen wir periinterventionell die HC-Dosis zu steigern: - Am Tag der Vorbereitung Dosis verdoppeln --> HC 10 mg 4-2-0 - Am Tag der Intervention (gemäss Patientin ist diese am späteren Vormittag geplant) --> HC 10 mg 4 Tbl morgens einnehmen, zusätzlich Gabe von Solucortef 50 mg i.v. - Am Tag nach der Intervention bei gutem Allgemeinzustand Normaldosis von HC 10 mg 2-1-0 - Aktuell besteht eine hohe Substitutions-Dosis mit 30 mg pro Tag, insgesamt ist eine Reduktion der Dauertherapie auf z.B. HC 10 mg 1.5-0.5-0 anzustreben - Bei einer primären Nebenniereninsuffizienz ist auch die Indikation für eine Substitution mit Mineralocorticoiden gegeben, wahrscheinlich deckt die Patientin diesen Bedarf mit der hohen HC-Dosis ab --> Falls die Patientin einverstanden ist, empfehlen wir eine Zuweisung in unserer Sprechstunde nach durchgeführter Kolonoskopie zur Besprechung der weiteren Substitution mit der Patientin. Lungenreifung am 02.05.2016 und 03.05.2016 durchgeführt, darunter erhöhte BZ-Werte. Das Insulinschema wurde gesteigert auf Levemir 10-0-28 und NR 9-6-6. Aktuell nach Nachlassen der Lungenreifung auf die BZ-Werte eher streng eingestellt. Vorgängig hatte die Patientin Levemir 18 E s.c. abends appliziert und NR 6 E zum Frühstück. Darunter waren gemäss Dokumentation im BZ-Büchlein die Nüchternwerte stets zu hoch. - Levemir auf 28 E s.c. abends reduzieren --> bei wiederholt tiefen Nüchternwerten (<4.5 mmol/l) Reduktion des Levemir in 2er Schritten - NovoRapid erneut nur noch morgens 8 E - BZ-Messungen 4 x täglich (nüchtern sowie jeweils 1h pp) - Rekonsil bei Bedarf. Beurteilung der Gelenkbeschwerden (Schulter li und ISG re) mit therapeutischer Empfehlung (Infiltration?). Anamnese Die Patientin gibt Schmerzen an der Schulter links an, habe dies schon vor 2 Jahren gehabt, wurde damals von einem Orthopäden mit Cortison in die Schultern gespritzt, danach lange keine Schmerzen mehr. Seitens des Stationsarztes sei bereits eine inverse Schulterprothese diskutiert worden, aber von der Patientin abgelehnt worden. Zudem besteht ein Gesässschmerz rechts, könne das Bein nicht mehr heben, was aber schon viele Jahre her so sei. Sie sei vor kurzem gestürzt, könne aber nicht sagen wann genau. Kann auch den Sturzhergang nicht beschreiben. Befunde Schulter links: deutlich verdickte Schulter links, erwärmt, keine Rötung. Diffuse Druckdolenz zirkulär, keine Druckdolenz über AC-Gelenk, schmerzhafte Elevation, verstärkt schmerzhaft gegen Widerstand, Jobe-Test positiv, Aussenrotationen symmetrisch. Sonographisch zeigt sich eine Humerus-Glatze mit Bursitis, welche dem Humerus anliegt. Sonographisch gesteuerte Punktion von lateral mit: 1. ausgedehnte Rotatorenmanschettenläsion links mit/bei - sonographisch ausgedehnte Bursitis, totale Supraspinatus-Ruptur. 2. unklare retrotrochantäre Schmerzen rechts - DD nach Sturz, DD Muskelabriss glutealer erfolglose Aspiration. Infiltration mit 40 mg Kenacort A und 1 ml Rapidocain. Soforteffekt mit praktisch vollständiger Schmerzfreiheit. Leukozyten 6.7, Thrombocytenabfall 192, CRP 18.0 mg/l. Patientin afebril. Ad 1) Mobilisation der Schulter durch Physiotherapie, Analgesie nach Bedarf. Ad 2) Ausschlussfraktur (Trochanter, Schenkelhals, Sacrum), Empfehlung eines CT Beckens, bei fehlender Fraktur Mobilisation der Physiotherapie und Anpassung der Analgesie. Ansonsten Beurteilung durch Orthopädie. Rheumatologische Systemerkrankung? CK ausstehend. Anamnese Patient hat Schmerzen seit 09.2015 in allen Gelenken, Muskeln. Es gebe keine Gelenke, die nicht betroffen seien, immer wechselnd, keine Schwellung, Rötung oder Erwärmung beobachtet. Morgensteifigkeit für 1 Stunde, Besserung auf Bewegung, danach Übergang in Schmerzen überall am ganzen Körper. Sei bis vor 2 Wochen im Krankenhaus K wegen einer Pankreatitis gewesen. Habe heute arbeiten wollen, sei dann aber wegen der erhöhten Entzündungswerte von der Hausärztin auf den Notfall geschickt worden. Fieber, Gewichtsverlust (9 kg in 2 Wochen), Nachtschweiss seit der Hospitalisation wegen der Pankreatitis. Habe immer etwas Schnupfen, was aber normal sei. Ansonsten keine Infektionen, keine Dysurie, Diarrhöe, Obstipation, Erbrechen, Magenbeschwerden. Kein vermehrter Husten und Auswurf, keine Gefässverschlüsse oder Thrombosen, keine belastungsabhängigen pectanginösen Beschwerden oder Dyspnoe. Keine Augenentzündungen, Siccasymptomatik, Seh- oder Hörstörungen, gelegentlich Kopfschmerzen, keine Schleimhautulzera enoral. Befunde Keine druckdolenten Gelenke oder Synovitiden, wenig druckdolente Weichteile (Oberarme, Unterarme, Nackenpartie, Beckengürtel, Oberschenkel). Keine Enthesitiden, unauffällige planta pedis, Integument unrein, viele kleine mechanische frische und ältere Wunden (arbeitsbedingt, St.n. Explosionstraumen Unterschenkel bds. ventral, Brandverletzungen Unterbauch rechts mit heissem Öl). Enoral reizlos, Augen blande, Lymphknotenstationen unauffällig, keine Organomegalien abdominell, unauffällige Auskultation von Herz, Lunge und Abdomen. 1. Unklare Arthralgien und Myalgien EM 09.2015. Klare Hinweise für eine entzündliche-rheumatische Erkrankung der Gelenke oder der Muskeln ergeben sich gegenwärtig aus der Klinik nicht. Zudem besteht erschwerend eine Überlagerung mit der Symptomatik, welche der Patient vor und während der Pankreatitisepisode erlebte, so dass ich mir gegenwärtig noch keine wegweisenden Befunde aus weiteren serologischen Untersuchungen versprechen kann. Eine Polymyalgia rheumatica fällt eher ausser Betracht, da offensichtlich keine wesentliche schmerzhafte Einschränkung in der Funktionalität des Patienten besteht (konnte seit Austritt aus dem Krankenhaus K normal arbeiten). 2. Prolongierte regrediente Entzündungsparameter unklarer Ätiologie - DD im Rahmen abheilender Pankreatitis. - Verlaufsbeobachtung klinisch sowie der Entzündungsparameter. - Ausschluss Infekt / Neoplasie - Bei Persistenz der Arthralgien und Myalgien erneute ambulante Zuweisung ins rheumatologische Ambulatorium. Klinisch kein Hinweis auf Hypothyreose oder primäre Nebenniereninsuffizienz. Einmalige symptomatische Hypoglykämie - gemessener kap. BZ 1.7 mmol/l, Whipple Trias erfüllt - bis anhin keine neuroglykopenen Symptome - keine Gewichtszunahme. - Ausschluss Hypothyreose, Addison (Synacthentest) - Ausschluss Sulfonylharnstoffe im Urin (factitia), da leider Hypo schon 2 Tage her, SH nicht sinnvoll. - Fastentest evaluieren. - In Stadt S Unterlagen anfordern-> welche Untersuchungen durchgeführt worden sind. - Patient wohnt in Deutschland, in Deutschland abklären. - Wenn Patient aus neurologischer Sicht entlassen werden kann: Instruktion bzgl. KH Einnahme vor Autofahren etc. Bitte um Mitbeurteilung Therapie/Diagnostik bei progr. symptomatischer Hyponatriämie. Aktuell präsentiert sich eine voll orientierte Patientin in klinisch leicht volumendepletiertem Zustand unter laufender NaCl-Infusion. Anamnestisch sei es bisher zu keiner ähnlichen Episode gekommen. Gemäss Hausarzt keine Neuverordnung von Medikamenten ausser Novalgin, Dafalgan und Tanno Hermal Schütteltinktur. Vor 10 Tagen Herpes zoster thorakal, welcher nur lokal und ohne Einsatz von Virostatika behandelt wurde. Die Medikation mit Sertralin und Mirtazapin bestünde in dieser Dosierung bereits seit mindestens Herbst 2015.Laborchemisch zeigt sich eine Hyponatriämie von 123 mmol/l bei einer Serumosmolalität von 264 mosmol/kg. Die prärenalen Indices zeigen einheitlich eine renale Genese, was für eine vermehrte exogene Wasserzufuhr im Sinne einer erhöhten Trinkmenge spricht. Die free-water-clearance zeigt mit 0.25 ml/ml Urin eine nicht ganz adäquate Reaktion der Niere auf den Überschuss an freiem Wasser, womit ein gewisser Grundtonus an ADH im Sinne einer SIADH-Komponente nahe liegt. Somit ist die aktuelle Konstellation a.e. als Free water excess bei Kombination aus SIADH und erhöhter Trinkmenge zu bewerten. - Stopp der NaCl-Infusion - Trinkmengenrestriktion auf max. 500 ml/24 h - Kontrolle des Serumnatrium alle 12 h, max. Anstieg von 8 mmol/24 h nicht überschreiten (Gefahr der pontinen Myelinolyse) Bitte um nephrologische Beurteilung bei unklaren steigenden Nierenretentionsparametern. Bei postoperativer unklarer respiratorischer Partialinsuffizienz und langem IPS-Aufenthalt aktuell Steroide 20 mg 1x/d. Offene Wide Wedge Resektion Unterlappen und systematische Lymphknotendissektion rechts am 20.04.2016. Antibiotikatherapie: - Co-Amoxi Mepha 2.2 g x 3 vom 22.04.-26.04.2016 - Tavanic 500 mg 2x/T vom 26.04.-03.05.2016 - Tavanic 250 mg 2x/T vom 04.05.2016 - dato Blutkulturen vom 22.04 (IPS): kein Wachstum. Aktenkonsil: Kreatinin bis 07/2012 < 100 umol/l. Über den weiteren Kreatininverlauf bis zur elektiven Hospitalisation bei oben genanntem Eingriff ist aktuell nichts bekannt. Postoperativ Kreatininwerte um 110 (eGFR ~60), etwa ab 28.04. ansteigend bis 178 (eGFR 32) am 04.05. Gleichzeitig sinkende Blutdruckwerte (um 100 systolisch am 05.05.) unter fortgesetzter ACE-Hemmertherapie mit 2.5 mg Triatec. Aktuell mit zudem leichter Hyponatriämie und Hyperkaliämie sowie leichter metabolischer Azidose unter bereits gebesserter Nierenfunktion. Die prärenalen Indices sind am 06.05.2016 gemischt renal und prärenal: FE-Harnsäure und FE-Natrium klar prärenal. FE-Harnstoff nicht, was damit zusammenhängen muss, dass der Patient Steroide (Pred 20) erhält, wobei sich aktuell bereits eine verbesserte Nierenfunktion zeigt und die Aussagekraft somit begrenzt ist. Ct-graphisch präsentieren sich am 23.04.2016 bds. große, radiologisch unauffällige Nieren. Eine interstitielle Nephritis (medikamentös durch Tavanic oder Pantozol) ist beim aktuellen Verlauf, fehlenden Eosinophilen im Urin und nur geringfügiger, tubulärer Proteinurie unwahrscheinlich. Eine postrenale Komponente sollte mittels Sonographie ausgeschlossen werden. Bei persistierender Hypotonie, postoperativer Katecholaminpflichtigkeit und aktenanamnestischem Gewichtsverlust von 2.5 kg ist eine prärenale Genese bei möglicher vorbestehender chronischer Nephropathie am wahrscheinlichsten. Die Indikation für die ACE-Hemmertherapie ist aktuell nicht ersichtlich. - Sonographie zum Ausschluss einer postrenalen Komponente - Stopp der ACE-Hemmertherapie bei Hypotonie und aktuell unklarer Indikation - Erfragen der Kreatininwerte beim Hausarzt zwischen 2012 und aktuellem Datum - Sediment ad Nephro zur weiteren Abklärung der Ätiologie - Blutentnahme am 07.05.2016 mit Na, K, Krea, Bicarbonat, Chlorid und iPTH. Fr. Y trotz Steigerung der antihypertensiven Therapie stets hyperton, jedoch asymptomatisch. St.n. LE Gerne Info an 5609 bzgl. Proc. Aktuell: Olmesartan 40 HCT 25 Concor 10 Amlodipin 10 Anamnestisch berichtet sie über Müdigkeit, schwere Augen und Abgeschlagenheit seit der ersten Rückenoperation, was sie belastet. Schmerzen im Operationsgebiet habe sie nur wenig, wenn sie länger sitze. Seit heute habe sie erstmals keine Dyspnoe mehr, auch nicht im Liegen, die Mobilisation am Rollator gehe gut. Hypertonie sei bekannt, sie merke nichts davon, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel. Schwindel habe sie jedoch, wenn sie aufstehe - das habe man bei einem HNO-Arzt mal ambulant abgeklärt, jedoch ohne Resultat. Beinschmerzen habe sie aktuell keine, sie hätte vor der Diagnosestellung der TVT ein unruhiges Bein links gehabt, jetzt nicht mehr. Klinisch zeigte sich die Patientin adäquat, allseits orientiert, in regelrechtem AZ, adipösem EZ. Kardiopulmonal auskultatorisch unauffällig, Halsvenen nicht gestaut, diskrete Beinödeme bds, symmetrisch, trägt TED-Strümpfe. Gemäß KISIM-Kurve sind BD-Werte stark schwankend, zwischen 150-190 mmHg systolisch, insbesondere auffallend seit dem 28.04.16 (postoperativ), sicherlich ab dem 01.05.16 - quasi zeitgleich Diagnosestellung LE bzw. Start der Medikation Targin und Lyrica. Nicht dokumentiert ist, ob der BD sitzend, liegend oder stehend gemessen wurde. Seit Eintritt wurde zudem eine Gewichtszunahme von 7 kg auf 89 kg dokumentiert, aktuell nach 2x Gabe von 10 mg Torem eine rasche Reduktion auf 85 kg, das Torem wurde seither pausiert, ohne weitere Gewichtsmessungen. Eine akute, maligne Hypertonie liegt nicht vor, viel eher scheint dies ein chronisches Problem zu sein. Die Ursache der aktuellen Progredienz ist nicht ganz klar, das Problem scheint multifaktoriell zu sein. Schmerzen scheinen zumindest anamnestisch nicht ursächlich, eine Stresskomponente kann trotzdem nicht ausgeschlossen werden; ebenso muss ein Mess-Bias aufgrund der stark schwankenden Werte in Betracht gezogen werden. Ferner muss aufgrund der Gewichtszunahme ein Volumen-Plus sowie ein mögliches Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) als vorbestehende Ursache der Hypertonie mit aktueller Aggravierung unter Opiat-Medikation mit Targin mitbedacht werden. Ferner ist unter der Medikation mit Lyrica als Nebenwirkung gelegentlich auch Hypertonie beschrieben. Ob die bereits vorbestehende Hypertonie (bereits vorbehandelt mit Trippeltherapie) je abgeklärt wurde, ist aus den Akten nicht zu entnehmen. Bezüglich der Abgeschlagenheit/Müdigkeit ist nach mehrwöchiger Hospitalisation einerseits eine simple Dekonditionierung möglich, andererseits eine latente Hypothyreose. - BD-Messungen im Sitzen - konsequent - und dokumentieren - Tägliche Gewichtskontrolle, Torem niedrig-dosiert beginnen mit 5 mg täglich, im Verlauf allenfalls steigern. (Zielgewicht = Eintrittsgewicht). - Antihypertensiva weiter wie bisher (aktuell keine Steigerung empfohlen bis Mess-Bias ausgeschlossen), Betablocker wieder auf Ausgangsdosierung (CAVE: Patientin hat Asthma!) - Falls klinisch vertretbar: möglichst Lyrica ausschleichen, ebenso Opiattherapie - Falls weiter hypertensiv: 24 h-BD-Messung empfohlen, zudem Polysomnographie mit Frage nach OSAS - Bei Symptomen / BD > 195 mmHg systolisch: Nitroderm 5 TTS in Reserve (statt Adalat) - CAVE: rasche BD-Senkung < 150 mmHg systolisch ist NICHT erwünscht, da vorbestehend wahrscheinlich sehr hohe Werte, dies ist erst im Verlauf von Tagen/Wochen erstrebenswert. - Ferner beobachten lassen von der Pflege, ob die Patientin während der BD-Spitzen im Gesicht abblasst oder rote Wangen hat. - Bitte bei HA nachfragen, ob bereits Abklärungen bzgl. (sekundärer) Hypertonie-Ursache gemacht wurden (Duplex Nierenarterien usw.). - ggf. Schellong-Test machen mit Frage nach orthostatischem Schwindel - Bezüglich der Abgeschlagenheit/Müdigkeit TSH bestimmen, bei pathologischem Wert zudem T3 und fT4 nachbestellen - Bei Bedarf Rekonsil. Bitte um Sonografie der Gelenke und Punktion. Ödem ges. li. Fuss mit Rötung und vereinzelt Pusteln lateral, Rötung auch Umgebung Ferse bei dort geschlossenem Dekubitus, ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit ges. li. Fuss und Umgebung bds. OSG, re. Knöchel mit leichter Schwellung, DD Arthritis, Beweglichkeit bds. OSG initial schmerzhaft eingeschränkt. Druckdolenz li. Handwurzel und li. Ellbogen mit endgradig schmerzhafter Beweglichkeit, keine Schwellung/Arthritis, weitere periphere Gelenke reizlos. Sono: Leichte Ergussbildung rechtes OSG und Talonavikular- und Calcaneocuboidalgelenk bei dort auch deg. Veränderungen, im Power-Doppler keine Hyperperfusion, Sehnenfächer reizlos. Li. OSG, Mittelfuss und MTP ohne Erguss, ohne Hypervaskularisation, Sehnenfächer li. OSG reizlos, li. Handwurzel und li. Ellbogen orientierend gleichermassen ohne Erguss. Zeichen der Arthritis re. OSG und re. Mittelfuss (dort auch deg. Veränderungen) ohne Hypervaskularisation, DD aktivierte Arthrosen, DD Kristallarthropathie, wobei Gicht- oder CPPD-typische Veränderungen sonographisch nicht detektiert werden können.Punktion re. OSG mit 3 ml leicht tingierter Flüssigkeit, ad Mikrobiologie, Zellzahl und Kristalle. Abwarten der Punktionsbefunde, Suche nach weiteren Ursachen für Infekt (Osteomyelitis, Fasziitis, Erysipel li. Fuss) Verlaufskontrolle 09.05.2016, 11.00 Uhr (SE): Sprunggelenk links stark berührungsempfindlich, geschwollen, Haut glatt glänzend und gespannt, leichte Dellenbildung, im Seitenvergleich nicht vermehrt überwärmt, keine Rötung. Punktat 08.05.2016: Harnsäurekristalle, viele Zellen, Kultur ausstehend. Labor 08.05.2016: Leukozyten 8.3, BSR 148 mm pro Stunde, Kreatinin 76 µmol/l, errechnete GFR größer 60 ml/min., CRP 200 mg/l, Procalcitonin 0.31 µg/l. Beurteilung Urat-Arthropathie - mögliche septische Komponente (Procalcitonin) Vorschlag zum Prozedere: - Beginn mit NSAR (z.B. Voltaren 75 mg 12 stdl. für 5-7 Tage) unter Kreatininkontrolle - Nach Ausschluss einer Virushepatitis wäre alternativ auch ein Steroidstoß (z.B. Prednison 20 mg/d für 5 Tage), oder Colchicum dispert 0.5 mg zweimal täglich für 5 Tage unter Kreatininkontrolle möglich. - Antibiotische Therapie gemäß infektiologischer Beurteilung - Gegebenenfalls Folgekonsil. Bitte um Beurteilung und Procedere Hr. Y in antalgischer Vorbeugehaltung, Sz Zunahme bei Reklination und endgradiger Lateralflexion nach rechts, Sz Strecke re. lat. Oberschenkel bis zum Knie mit p.m. über Trochanter major rechts. Lumbal keine Druckdolenz, kein Klopfschmerz, kein Becken-Kompressionsschmerz, Hüfte und ISG frei, keine sensomotorischen Defizite, Lasegue negativ, Femoralis nicht prüfbar. Sz Linderung deutlich bei Mobilisierung segmental L3/4 und L4/5 rechts in Seitlage. Lumbospondylogenes, DD lumboradikuläres Reizsyndrom L3/L4 rechts bei segmentaler Störung L3/L4 rechts. Symptomatische Schmerztherapie mit NSAR, kurzfristig auch Sirdalud, Physiotherapie segmental stabilisierend. Der Hr. Y wünscht zusätzlich psychologische Betreuung (könnte hierfür genügend Deutsch). Bitte um diesbezügliche Anmeldung. Geplant: palliative Chemo mit Carboplatin, Alimta sobald Infekt behandelt Gespräch mit Hr. Y und später auch zusammen mit ihm, seinem Sohn und der Schwiegertochter. Es wurde besprochen, was die Psychoonkologie anbieten kann. Hr. Y entschloss sich, unser Angebot mit einem Dolmetscher auszuprobieren. Vorschlag zum Procedere Meine Kollegin Dr. X wird den Patienten voraussichtlich diesen Freitag den 06.05.2016 zusammen mit einem Dolmetscher stationär besuchen gehen. Alternativ könnte er ambulant einen Termin bekommen, falls es sich für Freitag nicht organisieren lässt und Hr. Y schon am Wochenende austreten wird, sein Sohn würde ihn bringen. Bitte um konsiliarische Mitbetreuung bei bekanntem Patienten. Darf/soll Fragmin gegeben werden? Aktuell: Blasenteiltamponade. Unter Spülung Urin klar. Labor heute: Hb 130, Thrombos 586, Lc 9.6, Quick 86, K 3.9, Krea 68, GFR 83. Fragmin prophylaktisch gemäß urologischer Indikation - Litalir weiter (Sa+So 2x500 mg, Mo-Fr 1x500 mg) - Messung von Willebrand Screen und Ferritin bei nächster BE - 2 ECs bei Hb <80, ggf. Ferinject 1000 mg i.v. einmalig falls Ferritin <20 µg/l - Rekonsil bei klinisch inadäquater Blutungsneigung oder Tc <100 oder >1000 Hr. Y hat nun aufgrund des parastomalen Rezidivs, postoperativer Speichelfistel und 2. Lappendeckung innert 1 Monat 3 größere Ops gehabt. Aktuell ist er sehr niedergeschlagen. Geplant ist nach Wundheilung eine Radiotherapie. Heute kam es gemäß Pflege einmalig zu einem psychischen Zusammenbruch. Bitte um Beurteilung heute. Kurzkontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Gesamtsituation sei etwas besser. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Nächster psychoonkologischer (Kurz-)Kontakt vereinbart für nächste Woche, vermutlich Montag, 09.05.2016. Bitte um Gespräch mit der Patientin. Die Fr. Y scheint im Affekt bedrückt, ist unsicher und ängstlich bezüglich Zukunft und Procedere, grübelt viel, Prozess der Krankheitsverarbeitung, weint, Angst zu sterben. Kurzkontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y berichtete, dass es ihr heute körperlich nicht so gut gehe. Insgesamt habe sie das Gefühl, dass ihre Familie sie sehr gut stütze, und sie heute lieber kein psychoonkologisches Gespräch wünsche. Das psychoonkologische Angebot wurde erneut besprochen und betont, dass es ok ist, nicht zu jedem Zeitpunkt mit einer aussenstehenden Person über die aktuelle Situation sprechen zu wollen. Dies schien zu beruhigen. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Angebot für erneuten psychoonkologischen Kontakt vereinbart für nächste Woche Montag (09.05.2016). Ich werde vorher anrufen und fragen, ob Fr. Y ein Gespräch wünscht. Dies ist so vereinbart. Bitte um psychoonkologische Betreuung bei belasteter Patientin im Rahmen der Tumordiagnose. Histologisch Tumor noch nicht abschließend ausgewertet. Vielen Dank. Offene erweiterte Lobektomie Oberlappen unter Brustwandteilresektion und systematische Lymphknotendissektion rechts. Brustwandrekonstruktion mit Parietene-Netz und Palacosplastik am 02.05.2016. Psychoonkologisches Erstgespräch mit Fr. Y. Diese berichtet von Stimmungsschwankungen, häufigem Weinen und Gefühlen wie Traurigkeit und Wut. Sie fühle sich belastet durch die aktuelle Ungewissheit rund um die genaue Diagnose und das weitere therapeutische Prozedere. Insbesondere sei ihr der familiäre Umgang sehr wichtig, diesbezüglich erlebe sie immer wieder auch Sorgen ihre Töchter zu stark zu belasten. Aktuell durch die Diagnose und die aktuelle Ungewissheit belastete Fr. Y verfügt über gute externe sowie interne Ressourcen. Die Fr. Y wünscht sich medikamentöse Unterstützung im Umgang mit den aktuellen Stimmungsschwankungen. Hier kann die Aufgleisung eines Antidepressivums empfohlen werden. Fr. Y wünscht außerdem im ambulanten Setting psychoonkologisch weiter betreut zu werden (ev. mit Familiengesprächen). Fr. Y hat einen ambulanten Termin in der psychoonkologischen Sprechstunde. Aufgleisung einer medikamentösen antidepressiven Unterstützung durch das Ärzteteam. in Behandlung bei Dr. X, aktuell Dexamethason 4 mg 2x täglich, BD-Werte steigen darunter zuhause auf 9-14 mmol/l oder höher, die höheren BZ-Werte spüre er. Er werde nachher auch während der ambulanten Chemo Steroide benötigen. Bitte um Aufgebot Diabetessprechstunde zwecks Besprechung einer eventuell blutzuckersenkenden Therapie/ERB. Danke! Fr. Y wird aufgeboten. Bitte Mitbeurteilung bei rez hohen Blutdruckwerten über 200/106 Puls 65 und Therapievorschlag, Behandlung vom HA aktuell mit Teveten Plus. Vielen Dank. S: hat seit Jahren dieselbe Blutdruck-Therapie, darunter beim Hausarzt jeweils BD-Werte um 135/70 mmHg aktuell sehr nervös/angespannt, macht sich viele Gedanken über die aktuelle Situation praktisch keine Schmerzen mehr nach Operation zu Hause ab und zu thorakales Engegefühl bei Belastung, aktuell nicht. Keine Dyspnoe. O: BD seit Eintritt zwischen 130/65 und 210/90 mmHg, HF 65-75, SO2 95-98 sehr leise Herztöne, kein Zusatzgeräusch auskultierbar, Halsvenen schwer beurteilbar bei Naht mit Klammern in dem Bereich minimale Knöchelödeme, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine Resistenzen palpabel. Labor 29.04.2016: Hb 139 g/l, Lc 6.88, Tc 138, Na 138, K 4.4, Krea 77, CRP <3 mg/l 1. Art. Hypertonie - aktuell rezidivierende hypertensive Entgleisungen, a.e. Stress-bedingt, DD medikamentös (NSAR) 2. Vd. auf koronare Herzkrankheit - anamnestisch seit längerem rez. thorakales Engegefühl bei Belastung (Spazieren) 3. Plattenepithelkarzinom der Uvula, cT1cN0cMx - St. nach Tumorresektion, Neck Dissection bds und Panendoskopie am 02.05.2016 ad 1) - Beginn Amlodipin 5 mg 1 x tgl., falls nötig Anpassung der Therapie im Verlauf (CAVE: nicht zu stark steigern, da der Patient möglicherweise nach Austritt wieder deutlich bessere BD-Werte haben wird) - regelmässige BD-Kontrolle nach Austritt ( ggf. BD-Messgerät zur Selbstmessung rezeptieren) ad 2) - weiterführende kardiologische Abklärungen im Verlauf empfohlen Bitte um präoperative Mitbeurteilung vor geplanter Hemikolektomie rechts am 11.05.2016. Besten Dank geplant: lap. assistierte Hemikolektomie rechts am 11.05.2016. Pulmonal: Asthma bronchiale und St.n. Pneumonie 04.2016: Aktuell klinisch ausser wenig trockener Husten (kein Auswurf) beschwerdefrei, auskult. VA, keine RGs, lungenfunktionell leichte obstruktive Ventilationsstörung. Thorax keine floriden Infiltrate. Der Patient hat sich gut erholt von Seiten der Lunge. Kardial klinisch kompensiert, keine Beschwerden. EKG: SR, BD 127/67. Von pulmonaler Seite bei St.n. kürzlich durchgemachter Pneumonie und Asthma bronchiale anfällig für pulmonale Probleme (erneute Pneumonie, Atelektasen) postoperativ. Aktuell in gut kompensiertem Zustand. Keine weiteren speziellen Abklärungen notwendig. Postoperativ Atemphysiotherapie, Inhalieren, Mobilisieren. Bitte um Mitbetreuung der bei euch bekannten Patientin. (Betreut durch Fr. Y) Fr. Y berichtete von der letzten Woche und den Entwicklungen. Inzwischen fehle ihr sowohl körperlich als auch innerlich die Kraft zur Bewältigung der Situation. Themen: Tod und Sterben. Fr. Y wurde seit März stationär und ambulant durch mich betreut. Beurteilung Fr. Y wirkt emotional sehr belastet unter der aktuellen Situation. Vorschlag zum Procedere Fr. Y wünscht eine weiterführende stationäre psychoonkologische Betreuung, es tue ihr gut. Erneutes Gespräch für morgen vereinbart. Bitte um Mitbetreuung. Der Patient mit Neudiagnose T-ALL hätte gerne nach längerem Gespräch für sich und seine Familie psychoonkologische Betreuung. Vielen Dank. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Hr. Y berichtete vom gestrigen Sturz und von seinem heutigen Freudentag (med. gutes Gefühl und extra Sosse zum Essen). Insgesamt habe er das Gefühl, dass es medizinisch gut laufen, dennoch sitze ihm der Schreck der Diagnose noch im Nacken. Beurteilung Hr. Y wirkt psychisch stabil. Vorschlag zum Procedere Erneuter stationärer psychoonkologischer (Kurz-)Kontakt gewünscht und vereinbart für diese Woche, voraussichtlich Donnerstag (12.05.2016). Hr. Y sprach von sich aus eine ambulante Anbindung an uns an. Dies wird in den folgenden Gesprächen noch weiter besprochen werden. Therapieoptimierung? gem. telefonischer RS mit SA Dr. X deutliche Besserung der Unruhe übers WE unter Benzos. Vorerst kein Palliativkonsil notwendig. Neue Anmeldung bei Bedarf. Bitte um Therapievorschlag/Vereinfachung des aktuellen Schemas bei Gefahr der Hypoglykämie. Der Patient spritzt sich daheim das Insulin selbst, versteht aber nicht ganz das Prinzip dahinter, machte 2 mal am Tag auch teilweise in der Nacht Hypos, laut Diabetessberatung würde der Patient von der aktuellen Therapie überfordert sein. Danke! langjähriger DM, z.T. Hypos aufgezeichnet, geringe Basisinsulintherapie zu Hause, hohe Dosen an Bolusinsulin. Probatorisch: Rhyzodec 12 E und Trajenta 5 mg 1-0-0, BZ-TP weiter NSS stoppen. HbA1c Ziel um 8%, d.h. BZ-Werte um 11 (bis ca. 12-13) können toleriert werden. Evt. vor Demissio Verlaufskonsilium. Erbitte Mitbeurteilung des neu entdeckten DM II. Pankreatikoduodenektomie nach Kausch-Whipple nach Pankreaskopfresektion ordentliche BZ-Werte akzeptable Werte vorläufig unverändert weiter. Nach Absetzen der parenteralen Ernährung um reine orale Ernährung bitte Rekonsil zur Beurteilung, ob eine Basinsulintherapie resp. Insulin indiziert ist. Bitte um Einstellung des Blutzuckers bei insgesamt schlecht eingestelltem Diabetes Anfang der Woche. Der Patient leider wiederholt nicht im Zimmer. Diabetes mellitus, aktuell während hosp. mit Basisbolus ordentliche Werte. Metformin muss bei Niereninsuffizienz GFR < 45 ml/min gestoppt werden. Empfehlung: neu Trajenta 5 mg 1-0-0. Levemir 35 E Bedtime s.c., dann BZ-Tagesprofile. Bei postprandial ansteigendem BZ kann NovoNorm 2 mg vor der entsprechenden Mahlzeit begonnen werden. Ziel HbA1c um 7.5%, d.h. BZ bis 10 mmol/l resp. max 12 mmol/l (vereinzelt) dürfen akzeptiert werden. Nachtrag 10.05.2016: Der Patient hat offenbar Levemir 30-0-0-30 und NovoRapid zu Hause gespritzt: somit nun Beginn mit dem etablierten Schema und regelmässige BZ-Kontrollen. Metformin stop. Telefonat am Do über die BZ-Werte (#4180). Frage, ob Antikoagulation nötig. Der Patient kann Di oder Mi austreten. Gerinnungslabor nur 1 x/2 Wochen. Nach Rücksprache mit Dr. X OA mbF Hämatologie: Antikoagulation gemäss Kollegen der Kardiologie. Eine Antikoagulation nur aufgrund der positiven Familienanamnese ist aus hämatologischer Sicht nicht indiziert. Eine Gerinnungsabklärung in der Akutsituation fraglich zielführend. Falls erwünscht, ist eine Thrombophilieabklärung ca. 3-4 Wochen nach Austritt im Rahmen der hämatologischen ambulanten Sprechstunde gerne möglich - wir bitten um entsprechende Zuweisung. Bitte um Mitbeurteilung (wie persönlich besprochen). Klinisch präsentiert sich ein knapp normotensiver, volumendepletierter Patient mit im Liegen knapp gefüllten Halsvenen. HJR und pulmonale Auskultation bei neurologisch eingeschränkter Kooperationsfähigkeit nicht durchführbar. Aktuell gemäss Logopädie keine Schluckfähigkeit gegeben. Seit dem 30.04.2016 zunehmende Hypernatriämie bis maximal 157 mmol/l am 02.05.2016 nach Einschränkung der Zufuhr von freier Flüssigkeit via Magensonde. Nach Hydrierung vom 07.05. bis 09.05.2016 leichte Besserung und stabiler Verlauf der Hypernatriämie bei 152 mmol/l. Im Rö-Thorax vom 09.05.2016 rechtsseitige Transparenzminderung mit bds. auslaufendem Erguss und neuer Transparenzminderung infrahilär bei steigenden Entzündungsparametern (Leukozytose von 15 G/l, CRP 38 mg/l). Hypernatriämie bei Mangel an freiem Wasser in Folge neurologischer Beeinträchtigung. Pneumonie rechts infrahilär - Verlaufskontrolle von Na, K, Krea alle 2 Tage inkl. Entzündungsparameter bei Pneumonie rechts basal - Tägliche Evaluation des Volumenstatus mit ggf. Steigerung der Zufuhr von freiem Wasser im Infekt (Fieber?) - Steigerung der Zufuhr von stillem Mineralwasser via Magensonde auf mind. 3 l/d für 3 Tage, anschliessend Anpassung auf 1.5-2 l/d je nach Volumenstatus - Wiederbeginn der vorbestehenden Toremdosierung von 10 mg möglich bei radiologisch bds. Pleuraergüssen, aktuell jedoch auch radiologisch pneumonisches Infiltrat infrahilär mit positivem Bronchopneumogramm (cave: Infekt) Anamnese: Die Patientin berichtet, dass es ihr seit gestern (Sonntag) schlecht gehen würde. Sie kann keine Angaben darüber machen, was genau schlecht sei. Fieber habe sie nicht gemessen, Schüttelfrost wird verneint, aber ein Frösteln angegeben. Es sei ihr schlecht gewesen und unwohl. Kein Husten, keine Dyspnoe, keine Schmerzen thorakal oder abdominal, keine Diarrhoe, keine Dysurie oder Pollakisurie, keine Gelenkschmerzen, keine Gliederschmerzen oder sonstige Grippesymptome. Leichte Kopfschmerzen heute. Status: kardial: reine, leise HT, keine Geräusche, Pulse peripher palpabel, Hände kalt, Füße kühl, Rekap iO, Halsvenen schwierig beurteilbar, nicht gestaut. Pulmonal: im Liegen untersucht, VAG, wenige RGs dorso-basal. Beim Schlafen beobachtet: obstruktive Atemgeräusche, Cheyne-Stokes-Atmung ohne Sättigungsabfälle. Sepsis bei Cellulitis Unterschenkel rechts.- Synkope gut möglich im Rahmen der beginnenden Sepsis V. a. Adipositas-Hypoventilationssyndrom - unter O2-Gabe gute O2-Sättigungen Tachykardes Vorhofflimmern im Rahmen Fieber/Sepsis - DD bei hypertensiver Kardiopathie ad 1) - Überwachung gemäss Neurochirurgie ad 2) - Aktuell aus medizinischer Sicht Normalabteilung möglich, keine IPS-Indikation aktuell - Duplex Bein rechts: Frage nach TVT, Ausdehnung Cellulitis, Faszienbeteiligung, Flüssigkeitskollektionen? -- Bei TVT: entweder sofortiges Weiterführen bzw. Wiederbeginn einer therapeutischen Antikoagulation oder wenn von SAB her nicht möglich: Cava-Schirm-Einlage -- Falls Flüssigkeitskollektion, Faszienbeteiligung: Konsilium plastische Chirurgie - Sofortiger Beginn antibiotische Therapie mit CoAmoxi 2.2 g alle 6 h - Antibiotische Therapie auf Abteilung weiter: 4x 2.2 g CoAmoxi, KI jeweils über 1-2 Stunden - Einzeichnen der Rötung zur Verlaufsbeobachtung - Falls Schmerzen im Bein rechts oder zunehmend septische Patientin: Konsilium plastische Chirurgie - Volumengabe: jetzt 500 ml NaCl oder RL über 1 Stunde, falls danach Hf weiterhin >120/min und weiterhin Fieber, erneute klinische Beurteilung und bei unveränderter respiratorischer Situation erneut 500 ml NaCl oder RL über 1 Stunde Grundinfusion: 1500 ml/24 h NaCl oder RL - Urinmenge beobachten (Dokumentation alle 12 h) - Jederzeit Re-Konsil bei klinischen Veränderungen zur Besprechung des weiteren Vorgehens ad 3 und 4) - Abklärung OSAS/Adipositas-Hypoventilationssyndrom im Verlauf (kann auch ambulant durchgeführt werden) - TTE im Verlauf (ggf. ambulant) - Aktuell bei Tachykardie: Volumengabe wie oben erwähnt, Fieber senken mit Dafalgan fix und Novalgin in Reserve, keine Erhöhung der Betablockertherapie aktuell, da Bedarfstachykardie - Übernahme auf Medizin, sobald keine neurologische Überwachung mehr nötig und SAB stabil, bitte um frühes Re-Konsil diesbezüglich zur Organisation (Bettenknappheit auf der Inneren Medizin!) Fr. Y klagt über wiederkehrendes Auftreten von Völlegefühl, Übelkeit und Obstipationsgefühl. Bitte um Beratung der Patientin über dyspeptische Beschwerden und Umgang mit der funktionellen Erkrankung. Kurze Wieder-Vorstellung bei Fr. Y berichtet kurz von den aktuellen Beschwerden, welche sie sehr einschränken und belastend seien. Sie wisse jedoch nicht, über was sie in einem psychoonkologischen Gespräch sprechen wolle und habe dazu auch keinen Bedarf. Die Patientin hat selbst keinen Bedarf für psychoonkologische Unterstützung. Fr. Y hat erneut die Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten. Sie würde sich bei Bedarf melden. Anamnestisch seit einigen Wochen zunehmende Purpura an beiden Vorderarm-Streckseiten. Zudem unklare Verschlechterung der Nierenfunktion Diagnose einer Großgefäß-Vaskulitis DD: andere Vaskulitis-Form. Bitte um Evaluation, ggf. Biopsie Fr. Y berichtet über Angst herumzulaufen nach mehrmaligem Sturz. Bitte um Aufzeigen von Angstbewältigungsmassnahmen. Mehrmalige Stürze und weiter bestehende Sturzgefahr verunsichern Fr. Y. Sicherheit sei gemäss Pflegepersonal nur durch Begleitung beim Aufstehen und Gehen zu gewährleisten. Fr. Y berichtet darüberhinaus von ihrer Vorfreude auf den Eintritt ins Altersheim Stadt S. Adäquate Sorge um unsicheres Geh- und Stehvermögen. Kein Folgetermin. Fr. Y tritt nach eigenen Angaben morgen in Altersheim über. Fr. Y mit Adeno-Ca der Lunge links. Eingetreten aktuell wegen Hämoptoe und Fieber. Seit dem 13.04. wird sie behandelt wegen der rez. Hämoptysen, welche aktuell deutlich weniger geworden sind. Aufgrund einer neu aufgetretenen Lungenembolie ist die Patientin jetzt heparinisiert worden. Insgesamt zeigt Fr. Y während des stationären Aufenthaltes zunehmende Ängste und Unsicherheit. Ich habe die Patientin heute angesprochen, dass ich eine psychoonkologische Betreuung für sinnvoll erachte. Sie würde dies gerne in Anspruch nehmen. Erbitte psychoonkologisches Konsilium mit Frage um Mitebetreuung der psychologischen Komponente. Psychoonkologischer Erstkontakt und Vorstellung des psychoonkologischen Angebots. Hr. Y berichtet von den aktuellen Belastungen und dem Erleben des Spitalalltags. Es sei für ihn ungewohnt, ein psychologisches Gespräch zu führen, er sei aber offen dafür. Aktuell durch langen Spitalaufenthalt belasteter Patient. Wiedervorstellung in der nächsten Woche. Fr. Y hatte am 01.05.2016 eine Notfall-OP erhalten bei intraabdomineller Blutung, es war lebensbedrohlich. Zudem hat sie eine bekannte kardiale Amyloidose (ohne Heilungsmöglichkeiten) aufgrund eines M. Waldenström. Fr. Y depressiv, belastet durch Notfall-OP. Bitte um Gespräch, ggf. medikamentöse/therapeutische Unterstützung möglich? s. Diagnoseliste Fr. Y anfänglich unklar bedrückt und verschlossen, im Verlauf des Gesprächs zeigt sich eine posttraumatische Belastung nach lebensbedrohlicher Grenzerfahrung (Notfall-OP). Durch Weinen kann sie einen Teil der Anspannung abreagieren und fühlt sich danach erleichtert. Posttraumatische Belastung in Zusammenhang mit Notfall-OP. Folgegespräch erwünscht, wird noch diese Woche stattfinden. Anamnese: eingeschränkt möglich. Exazerbation der Rückenschmerzen lumbal, paravertebral thorakal, sowie Schmerzen am Hals rechts. Kein Auslöser erinnerlich. Sie macht zuhause den Haushalt zusammen mit dem Ehemann, inklusive Garten. Spitex. Befunde: Skoliose, Kyphose der BWS. Tannenbaumfältelung der Haut Rücken. Keine Druck- und Klopfdolenz über der Wirbelsäule. Paravertebral wandernde Dolenz über der Muskulatur thorakal, lumbal, sowie über M. sternocleidomastoideus rechts. Wirbelsäule: Lateralflexion, Flexion und Extension gut und flüssig möglich, kein Kletterphänomen, HWS frei beweglich. Die Patientin geht sicher. Sie sieht Taschentücher am Boden und hebt diese mit rascher Bückbewegung auf. Im Sitzen wiederholte Schmerzexazerbation lumbal. Enoral unauffällig. Fr. Y vergisst wiederholt, dass wir ihr erklärt haben, die Halsschmerzen seien durch Muskelverspannungen bedingt. Anamnestisch 1. Dementielle Entwicklung 2. Wandernde Rückenschmerzen panvertebral - Triggerpunkt M. sternocleidomastoideus rechts, sowie Myogelosen paravertebral thorakal und lumbal. 3. Manifeste Osteoporose - LWK 1 und 2 Fraktur Röntgen thorakolumbaler Übergang ap/lateral: keine frischen Wirbelkörperfrakturen, unverändert zur Voruntersuchung vom 09.2014. Ich interpretiere die paravertebral wandernden Rückenschmerzen als myofaszial bedingt im Rahmen der Fehlbelastung bei erheblicher thorakolumbaler Skoliose, sowie gemäss Anamnese Überlastung (Haushalts- und Gartenarbeiten). Möglicherweise besteht zusätzlich ein Vitamin D-Mangel, der die Beschwerden akzentuiert. Frische Frakturen oder eine zunehmende Einsinterung der bekannten Frakturen LWK 1 und 2 kommen nicht zur Darstellung. - Prolia 60 mg s.c. alle 6 Monate beim Hausarzt (wurde dies bisher verabreicht?), die regelmässige 6 monatliche Applikation von Prolia ist wichtig, um die Wirksamkeit zu erhalten (Antikörper, der die Wirkung nach 6 Monaten verliert). Alternativ Gabe von Aclasta 5 mg iv jährlich bei guter Nierenfunktion. - Empirische Gabe von 1000 E Vitamin D täglich. Bestimmung des Vitamin D-Spiegels im Verlauf und ggf. Anpassung der Substitution. - Physiotherapie - Schmerzmedikation auf Targin 5/2.5 mg 2x täglich anstelle von Tramal umstellen, ggf. Steigerung der Dosis falls nötig. Auf Muskelrelaxantien haben wir aufgrund der Sturzgefahr verzichtet. - Demenzabklärung (MMS, Vitamin B12, Folsäure, TSH, ggf. MRI Schädel) empfohlen. - Stereoiddiabetes. Bitte um Therapieempfehlung. Gemäss internistsicher-mündlicher Empfehlung im Nachtdienst vom 09.05.-10.05.2016: RF 1.5 mit Humalog, Messzeiten anpassen und Beginn Insulinart mit 6 IE morgens. Anamnese soweit möglich negativ für Diabetes in der Familie. Fr. Y kognitiv deutlich eingeschränkt und nicht fähig, selbstständig BZ-Messung und Insulininjektion durchzuführen. - Steroid-induzierter Diabetes.aktuell: Hyperglycämie einfaches Schema und Kontrolle durch Pflege (BZ-Messung und Verabreichung) Humalog Mix 50: 30-15-0 E NSS mit Novorapid und Insulatard stoppen Reduktion/Anpassung gemäß BZ und Spiricortdosis Bitte um Mitbeurteilung von Fr. Y, welche nun nach mehrfachen Operationen nur noch ca 120 cm Dünndarm hat und nun ein endständiges Jejunostoma bekommen hat. Frage nach Vitamin B12 und Folsäure Substitution? Weitere Therapie, um Mangelernährung vorzubeugen. Ernährungsberatung eingeschaltet. Mediane Laparotomie Offene komplexe Adhäsiolyse Resektion von ca. 150 cm Dünndarm inkl. J-Pouch Anlage eines endständigen Jejunostomas am 05.05.2016 Rezidivierende Darmoperationen - Kurzdarm, fehlendes Ileum und Colon - aktuell stabile Elektrolyte Substitution von Supradyn Vital 50+ 1-0-1 (im Spital Supradyn Energy, da Vital 50+ nicht im Katalog) Weiterhin Vitamin B12 3-monatlich (wie bisher) bei guter BZ-Einstellung kann Nachspritzschema mit Novorapid sistiert werden. Regelmäßige Kontrolle bezüglich Vitamine, Spurenelemente und Ernährungszustand. Anbindung hierfür ambulant in die endokrinologische Sprechstunde. Bitte Austrittsberichtkopie mit Bitte um Aufgebot. Regelmäßige Kontrolle der Leberwerte und Triglyceride unter total parenteraler Nahrung. > 100 cm Darm sollten für alleinige orale Nahrungsaufnahme ausreichend sein, wie eurerseits geplant Kostaufbau oral und Reduktion TPN in RS mit der Ernährungsberatung. Übernahme auf IPS medizinisch? gemäß Tel. Rücksprache S: keine Schmerzen, keine Dyspnoe, fühlt sich wohl O: BD tagsüber systolisch zwischen 100-140 mmHg, diastolisch 60-70 mmHg, HF 120-140/min, T 38.2-38.9 °C, SO2 92-98%, Atemfrequenz 30/min, Ausscheidung ca. 50 ml/h, Bilanz: plus 2.5 Liter Status: schläft, aber gut weckbar, reine Herztöne, kein Zusatzgeräusch. Vesikuläres Atemgeräusch (von ventral auskultiert). Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine Resistenzen palpabel (eingeschränkte Untersuchungsbedingungen). Halsvenen nicht beurteilbar. Rötung/Schwellung/Überwärmung Unterschenkel rechts innerhalb der eingezeichneten Grenzen. Labor 10.05.16: Hb 120, Lc 14.77 (19.85), Na 142, K 3.1, Krea 87, CRP 210 (40), Lactat 1.66, pH 7.44, pCO2 32, pO2 96, Bic 22, BE - 1.8 Röntgen: MRI Unterschenkel vom 10.05.16 (mündlicher Befund durch Dr. X): kein Hinweis auf Fasciitis Mikrobiologie: 2/4 BK vom 09.05.16 positiv (Keim ausstehend) 1. Sepsis mit Bakteriämie bei Cellulitis Unterschenkel rechts - aktuell: kein Hinweis auf Verschlechterung im Vergleich zum Vortag, zur Zeit keine IPS-Indikation - SIRS-Kriterien: Tachykardie, Fieber, Leukozytose - 2/4 BK vom 09.05.16: positiv (Keim ausstehend) - Duplex untere Extremitäten vom 10.05.16: - MRI Unterschenkel rechts 10.05.15 (mündlicher Befund): kein Hinweis auf Fasciitis 2. SHT 09.05.16 m/b traumatischem SAB - aktuell: unauffällige GCS-Überwachung - synkopales Ereignis am 09.05.16 - unter Xarelto 3. Tachykardes Vorhofflimmern, ED 03/16 - unter Xarelto ad 1) - erneute Abnahme von 2x2 BK - Laborkontrolle (BB, Na, K, Krea, Hst, CRP, ASAT, ALAT) am 11.05.16 - Augmentin 2.2 g i.v. 6 stündlich weiter - ggf. erneuter Volumen-Bolus - konsequente Fiebersenkung (Novalgin als Fieber-Reserve) Bitte am Morgen des 11.05. erneute Kontaktaufnahme mit Dienst-Oberarzt Medizin bezüglich einer Übernahme auf die Normalstation (aktuell auf Grund fehlender Betten nicht möglich). Bitte um Mitbetreuung von Fr. Y, die bei euch bekannt ist (Betreut durch Fr. Z). Gespräch zur Weiterführung psychoonkologischer Begleitung. Themen: Tod und Sterben, Schuld Sie möchte ihre Wünsche nun auch mit den Ärzten besprechen. Ihre Patientenverfügung sei für sie ganz wichtig und beruhigend. Sie sei froh, dass der Sozialdienst zu ihr komme, um zu besprechen, wie es weitergehen könnte, zu Hause sei es nicht leicht. Beurteilung Fr. Y wirkt emotional sehr belastet unter der aktuellen Situation. Vorschlag zum Procedere Erneutes Gespräch für Donnerstag (12.05.16) vereinbart, morgen evtl. bereits Kurzkontakt (Wunsch der Patientin). Wie mit Dr. X besprochen, bitte um Statement bzgl. Notfall-Chemotherapie bei höchstwahrscheinlich SCLC mit Leberversagen und multiplen Niereninfarkten. Fr. Y hat seit 6 Monaten einen hartnäckigen Husten, der Anfang 2016 vom Hausarzt abgeklärt wurde und im konventionellen Röntgenbild wurde bereits der Verdacht auf ein malignes Geschehen gestellt. Fr. Y entschied sich dann zusammen mit dem Hausarzt gegen lebenverlängernde Maßnahmen im Sinne einer Chemotherapie oder Radiotherapie und gegen weitere Abklärungen. Eine ambulante Pleurapunktion war für den 12.05.16 in Stadt S geplant. Nun verschlechterte sich der Zustand von Fr. Y die letzten Tage rasant und sie wurde ins Krankenhaus K zugewiesen. Dort zeigte sich ein akutes Leberversagen, eine Niereninsuffizienz sowie leichte Hypercalcämie. Fr. Y sei gesagt worden, um eine optimale palliative Therapie einzuleiten, müsse man die genaue Art des Tumors wissen und dafür wurde sie nach Stadt S verlegt. Fr. Y wünscht weiterhin eine rein palliative Betreuung und lehnt lebensverlängernde Maßnahmen ab. Fr. Y ist mit dem schlechten Allgemeinzustand, der Niereninsuffizienz und dem Leberversagen nicht mehr onkologisch therapierbar, weshalb eine weitere Diagnostik nicht sinnvoll ist. Wir empfehlen als palliative Maßnahme zur Verbesserung der Atmung eine Pleurapunktion und gleichzeitig kann eine Zytologie abgenommen werden, um der Erkrankung einen Namen zu geben. Therapeutische Konsequenz hat die Art des Tumors, aber keine. Best supportive Care. Pleurapunktion zur Verbesserung der Atmung und Zytologiegewinnung (falls Diagnose gewünscht, hat jedoch aktuell keine therapeutische Konsequenz). Nach der Pleurapunktion rasche Verlegung, die Zytologie muss nicht abgewartet werden. Bitte mit Fr. Y besprechen, ob sie nach Stadt S zurück will, in ein Hospiz oder auf eine Palliativstation. Sie wünscht, dass das weitere Prozedere mit ihrem Hausarzt besprochen wird, da dieser für sie die Bezugsperson ist. Beurteilung EKG bei Hypokaliämie Ruhe-EKG vom 11.05.2016: nf Sr, HF=81 bpm, Linkslagetyp, schmaler QRS-Komplex (76 msec), normale PQ- und QTc-Zeit, keine relevante De- bzw. Repolstörung. Die Hypokaliämie sei a.e. im Rahmen der in den letzten Tagen bestehenden Diarrhoe aufgetreten. Elektrokardiographisch keine relevanten Veränderungen im Rahmen der Hypokaliämie. - KCL retard 10 mmol 3x2 Tabl. p.o. - ggf. KCL max. 40 mmol/24 h über einem großlumigen Viggo (z.B. grün) bis Kalium-Wert über 3.5 mmol/l. Bitte um präoperative Mitbeurteilung vor erweiterter Hemikolektomie links am 12.05.2016. Besten Dank. Klinisch kardiopulmonal kompensierter kachektischer Patient in recht gutem AZ. Seit letzter OP (18.04.) gut erholt, noch etwas blass. Thorax pa stehend und EKG durchführen lassen. Befunde: Thorax ohne Erguss und EKG SR (100/min), Hb 89 g/l Es sind keine weiteren speziellen Abklärungen notwendig. Postoperative IPS-Überwachung möglich, da bei der letzten OP (18.04.2016/Ileus) Katecholamine postoperativ notwendig. Bitte um perioperative DM-Therapieoptimierung. Anamnestisch bekannter Diabetes mellitus Typ 2 seit 2008, insulinpflichtig seit 04/15. Kontrolle bisher durch den HA. Aktuelle antidiabetische Therapie mit Levemir 2x14 E und Metformin 2x1000 mg. BZ-Kontrollen wurden selten durchgeführt, wobei Fr. Y Werte von 8-10 mmol/l angibt. Bisher keine ophthalmologische Kontrolle gehabt. Metabolisches Syndrom A) Diabetes mellitus Typ 2, ED 2008 - insulinpflichtig seit 04/15, aktuell basalunterstützte orale Therapie mit Levemir und Metformin - 05/16 HbA1c 11.5% - Spätkomplikationen: Diabetisches Fußsyndrom, ansonsten keine bekannt B) Vd.a. Dyslipidämie C) Adipositas GW 115 kg, Größe 192, BMI 34 kg/m².Probatorisch Beginn mit Xultophy 20 E (Kombipräparat einer ultrlange wirkenden Insulin - Tresiba - und einem GLP1-Rezeptor Agonisten - Victoza). Unter Victoza sind zu Beginn NW wie Nausea und Erbrechen häufig, diese sind nach 1-3 Wochen regressiert, unter Victoza ist ein positiver Effekt auf die Adipositas zu erhoffen. Humalog NSS auf RF 3 steigern und während Hospitalisation weiterführen. Wiederbeginn mit Metformin im Verlauf. Anpassung der Insulindosen gemäss BZ-Werten, cave Xultophy erst nach 3-4 d steigern aufgrund der langen Halbwertszeit. Rekonsil vor Austritt um definitive Therapie festzulegen. - Bestimmung Cholesterinprofil, bei Nachweis einer Dyslipidämie Beginn einer Stationstherapie als Primärprophylaxe vor kardiovaskulären Ereignissen. Formal gilt jeder Diabetiker als high risk Patient. - Screening der Spätkomplikationen: --> Bestimmung des Albumin/Kreatinin-Quotienten im Urin bei guter Stoffwechsellage. --> ophthalmologische Kontrolle im ambulanten Setting dringend indiziert. - Diabetesberatung anmelden, Schulung des NSS. - Ernährungsberatung zur KH-Schätzung anmelden. Bitte um Mitbeurteilung, insbesondere der kardialen Situation und Empfehlung zur weiteren Diagnostik, bzw. Therapie. Längslaparotomie, Tumorentfernung Ovar li (Schnellschnitt: Karzinom DD Metastase), Adnexektomie rechts, Easyfloweinlage li. Hr. Y: gibt keine Beschwerden an, keine Schmerzen, keine Dyspnoe. O: BD 116/44 mmHg (invasiv gemessen), HF 110/min, SO2 97% mit 8 Liter O2 über Maske, T 38°C leise Herztöne, soweit beurteilbar kein pathologisches Herzgeräusch. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal (im Liegen auskultiert). Abdomen weich, keine Druckdolenz, weiche Schwellung im Bereich des Stomas, leerer Stoma-Sack (gemäss Pflege seit OP kein Stuhlgang). Labor (11.05.16): Hb 114, Lc 3.88 (18.92 am Vortag), Tc 238, CRP (10.05.): 170 mg/l, Na (10.05.) 139, K (10.05.) 3.8, Quick (09.05.): 88, INR 1.1. ABGA (mit 8 Liter O2): pO2 77, pCO2 8. EKG 11.05.16: im Vergleich zum Vor-EKG von Eintritt neue T-Negativierungen V1-V4. Medikamente: Esomep 40 mg 1-0-0, KCl 30 mmol 1-0-0, Mg 0-0-1, Marcoumar pausiert seit 08.04.16, Concor 2.5 mg 1-0-0 (pausiert), Teveten 600 mg 1/2-0-0 (pausiert), Statin pausiert, Betaserc 1-0-0, Symbicort 200/6 2-0-2, Spiriva 18 2-0-0, Novalgin als Schmerz-Reserve (am 11.05. gestoppt), Fragmin 5000 E s.c. 1x tgl. 1. Schock unklarer Ätiologie - DD Lungenembolien (bekannte Prothrombin-Mutation, aktuell nur Fragmin prophylaktisch), kardial (neu aufgetretene T-Negativierungen über der Vorderwand), DD Infekt. 2. Leukozyten-Abfall (von 18 am 10.05. auf 3.88 am 11.05) - DD Novalgin-Nebenwirkung, DD Infekt. 3. Unklare Raumforderung im kleinen Becken - St.n. Längslaparotomie am 09.05.2016 bei unklarer Raumforderung, malignomverdächtig a.e. vom Ovar ausgehend. 4. St. nach segmentalen Lungenembolien bds. 03/09 bei Prothrombin-Mutation - unter Marcoumar. 5. COPD Gold II. 6. Penicillin-Allergie (Quincke-Ödem und Atemnot) und Kontrastmittel-Allergie (generalisiertes Exanthem). 7. Colon-Karzinom pT3 pN1c (0/11) cM0, L1, V0, Pn0, G2, Stadium IIIA, ED 07/13. - St. nach Stoma-Analge. 8. Schwere dilatative und obliterative Arteriopathie mit PAVK, ED 07/09. - St. nach femoro-poplitealem Pars III-Venenbypass links, 01/03. - St. nach distalem femoro-poplitealem Pars III-Veneninterponat rechts 07/09. - Ballondilatation inguinal 02/15. 9. Infrarenales Aortenaneurysma. - St. nach aortoartaler Rohrprothese (2009). 10. Nierenarterien-Verschluss rechts nach aortaler Rohrprothese. ad 1) - CT Thorax mit Frage nach Lungenembolien bei hoher Vortest-Wahrscheinlichkeit mit maligner Grunderkrankung und bekannter Prothrombin-Mutation. CAVE: Patientin muss vorbereitet werden vor CT bei bekannter Kontrastmittel-Allergie. - wie besprochen gleichzeitig CT Abdomen mit Frage nach Infekt. - Abnahme von 2x2 BK falls Antibiotika-Gabe als indiziert erachtet wird: CAVE: Penicillin-Allergie! --> bei abdominellem Fokus a.e. Meropenem 1 g 3x tgl. i.v. unter Überwachung (allergische Kreuzreaktion möglich). - Abnahme von Herzenzymen (Troponin, CK, CK-MB) bei neu aufgetretenen T-Negativierungen über der Vorderwand. Involvierung der Kollegen der Kardiologie im Verlauf empfohlen. ad 2) - Novalgin wurde bereits gestoppt --> keine erneute Gabe. - erneute Leukozyten-Kontrolle am 12.05.16 mit Diff-Blutbild. Bitte Mitbeurteilung der Patientin in Bezug auf die orale Antikoagulation. Patientin ist stationär aufgrund einer Epistaxis im Rahmen einer Nasenbeinfraktur, welche in Folge eines Stolpersturzes auftrat. Trotz 5-tägiger Tamponadeneinlage persistiert die Sickerblutung. Patientin aufgrund Vorhofflimmern unter OAK, aktuell pausiert da Entgleisung INR von 8 gehabt, aktuell fragminisiert mit 5000 IE am Morgen und 7500 IE am Abend. St.n. Myokardinfarkt 1998, EF über 65% Echo 2003. Könnte die OAK pausiert werden? AKTENKONSIL. Quick/INR-Verlauf: 06.05: Quick 8, INR >6, 07.05. Quick 59, INR 1.3, 10.05.: Quick 42, INR 1.6, 11.05.: Quick 29, INR 2.2. Marcoumar pausiert seit dem 06.05.16, Fragmin 5000 1-0-0 plus 7500 0-0-1 seit dem 07.05.16. 1. Persistierende Epistaxis trotz Tamponade. 2. Koronare und rhythmogene Herzkrankheit - 03/14: tachykardes Vorhofflimmern unter Marcoumar, CHAD Vasc 2-Score 4 Punkte. - St. nach inferiorem Myokardinfarkt 1999. -- Postinfarkt-Angina und PCTA/Stenting bei Verschluss. -- 50%-ige RIVA-Stenose. - TTE 2003: normale linksventrikuläre Funktion. - formal besteht bei einem CHADVasc-Score von 4 Punkten die Indikation zu einer Antikoagulation (Jahresrisiko für Stroke ca. 4%). - bei aktuell persistierender Blutung und INR von 2.2 kann und darf die Antikoagulation durch Gabe von Konakion 10 mg p.o. aufgehoben werden. - Fragmin aus demselben Grund nur in prophylaktischer Dosierung. - Wiederbeginn Marcoumar (überlappend mit therapeutischer Fragminisierung) einige Tage nach endgültiger Sistierung der Blutung. - bei Hausarzt erfragen, warum die Patientin kein Aspirin hat (bei St. nach Myokardinfarkt und Stent). Patientin ist vor 10 Tagen unter therapeutischer Antikoagulation (Fragmin) gestürzt, danach Auftreten von grossflächigen Hämatomen mit Hb-Abfall von 120 auf 61. Vorbestehende Antikoagulation aufgrund von rezidivierenden Thrombosen. Frage: Wie Weiterführung der Antikoagulation? Retrospektive Beurteilung des Verlaufes als Ursache der multiplen, anämiesierenden Blutungen. Die Patientin wurde am 29.04.2016 vom Notfallchirurgie nach Sturz mit Unterarmfraktur unter Einnahme einer oralen Antikoagulation mit Marcoumar und einem gut eingestellten INR von 2.2 wieder entlassen. Von chirurgischer Seite wurde die Indikation gestellt, von Marcoumar auf eine Antikoagulation mit Fragmin zu wechseln. Dabei wurde Marcoumar bei INR 2.2 gestoppt und KEIN Vitamin K verordnet. Zudem wurde Fragmin mit 200 E/kg KG verteilt auf 2 Spritzen tgl. in therapeutischer Dosierung, und nicht in hochprophylaktischer Dosierung (nur 100 E/kg KG tgl.) verordnet. Zu diesem Zeitpunkt lag eine Niereninsuffizienz mit eGF <30 ml/min vor. Sowohl Niereninsuffizienz wie auch Leberinsuffizienz tragen das ihre zu einer Hämostasestörung bei. Somit erstaunt es nicht, dass unter INR 2.2 und therapeutischem Fragmin bei Niereninsuffizienz es zu anämisierender Einblutung aller beim Trauma in Mitleidenschaft gezogenen Stellen gekommen war. Eine zusätzliche Einnahme von NSAR ist nicht bekannt. Bei Eintritt lag der INR bei 1.2 und Quick 70%. Eine Akkumulation des NMH lag nicht vor. Es wurde aber ausser Quick und Heparin-Spiegel, sowie Thrombozyten, keine Messung der aPTT oder des Fibrinogens auf dem Notfall der Medizin durchgeführt. Gleichzeitig wurde eine deutliche Verschlechterung der Nierenfunktion beobachtet. 1) Kontrolle der aPTT und Fibrinogen zum Ausschluss einer erworbenen Hämophilie. 2) bei normaler aPTT und stabilem Hb am 12.05.2016, Beginn mit Liquemin 15'000 E/24 Stunden, alle 24 Stunden Steigern des Liquemin mit Ziel-Bereich hochprophylaktisch.Gabe von A. folicum 5 mg/d Ultraschall Abdomen zum Ausschluss einer postrenalen Ursache der Nierenfunktionsverschlechterung (Blasentamponade durch Koagel) Beizug der Chirurgen ev. Rekonsil im Verlauf nach Operation des UA und Verlauf des Kreatinin/Nierenfunktion Patientin hat immer wieder Panikattacken aufgrund der chronischen Schulterschmerzen. Scheint mit der Tatsache, dass sie chronische Schmerzen hat, nicht gut umgehen zu können. Ist völlig aufgelöst und bricht ständig in Tränen aus. Scheint emotional vollkommen instabil. Laut Pflege und Sozialdienst scheinen die Verwandten (insbesondere die Töchter) sehr panisch zu sein und schwankend. Nach langen Diskussionen wurde beschlossen, die Patientin ins Pflegeheim zu verlegen, da es zuhause nicht mehr gut geht. Patientin möchte sehr gerne ins Pflegeheim, aber Kinder verzögern immer wieder die Verlegung, da sie angeben, sie sei so nicht verlegungsbereit. Aus ärztlicher Sicht ist die Schmerzmedikation gut eingestellt und Patientin kann am Freitag verlegt werden. Bitte um Gespräch mit Patientin bzgl. eigener Ängste und psychische Bewältigung der Schmerzen. Bitte um Eruierung in welcher Form die Sorge der Verwandten sie beeinflussen. Gespräch mit Patientin im Zimmer. Aktuell keine Schmerzen. Sehr verzweifelt, weil sie heute, nachdem es die letzten Tage sehr gut ging, wieder eine extreme Schmerzattacke erlebt hat. Erlebt sich als ausgeliefert/Ohnmächtig. Gedanken von: dann lieber tot sein, eingeschläfert werden, wie ein Tier, das leiden muss. Ist aktuell skeptisch, ob sie am Freitag ins Pflegeheim austreten kann. Eher zurückhaltende Persönlichkeit: tapfer sein, aushalten, wird schon wieder vorbeigehen. Auslöser der Schmerzattacke möglicherweise Zug bei Mobilisation - unzureichende Schmerzeinstellung bei intermittierend auftretenden Schmerzspitzen - Austrittstermin am Freitag anpeilen, aber bei weiterhin unzureichender Schmerzeinstellung verschieben. Zeit nutzen zur intensiven Einstellung: - Pflege: regelmäßig nachfragen, Reserve verabreichen und Wirksamkeit abfragen - Arm bei Mobilisation etc. schonen - Arzt: Grunddosis Transtec im Verlauf nach benötigter Reserve anpassen - Oxynormtropfen in Reserve erhöhen auf 3-4 mg - Oxynormreserve auf Nachttisch stellen, damit Patientin im Schmerz selbstständig Reserve einnehmen kann (Selbstwirksamkeit, keine Verzögerung -> Reduktion des Ohnmachtgefühls) Wir wurden durch die Diabetesberatung zugezogen. Aufgrund der Vorderarmamputation rechts ist die BZ-Selbstmessung erschwert. Gemäß Patient besteht ein langjähriger Diabetes mellitus, welcher bisher mit Huminsulin basal 40-0-34 E eingestellt war. Die Kontrollen erfolgten bisher durch die Kollegen der Nephrologie mittels Bestimmung des HbA1c, welches im letzten Jahr jeweils zwischen 7.3-8.0% lag. Diabetes mellitus Typ 2 - bisherige Therapie mit Huminsulin basal - HbA1c 7.3% - Spätkomplikationen: Mikrovaskulär (Nephropathie), Makrovaskulär (KHK) Empfehlung zur BZ-Einstellung: - Beginn mit einem Basis-Insulin, z.B. Levemir 6-0-6 - Weiterführen des Humalog NSS RF 1 - Anpassung der Insulintherapie gemäß den BZ-Werten, ggf. Rekonsil Zur Gewährleistung der BZ-Selbstmessungen empfehlen wir ein Freestyle Libre. Dafür wird eine Kostengutsprache benötigt, welche wir gerne bereit sind zu unterschreiben. Überbrückend könnte ein Freestyle Libre vom Krankenhaus K (Endokrinologie oder DFB) zur Verfügung gestellt werden. Screening der Spätkomplikationen (Polyneuropathie, ophthalmologische Kontrolle im ambulanten Setting) Folgekonsil vom 18.05.2016: (Dr. X) - Levemir auf 2x12 E steigern - RF auf 2 erhöht Folgekonsil vom 24.05.2016: (Dr. X, Dr. X) - Levemir steigern auf 2x16 E, weiter steigern bei Nüchtern-BZ >10 mmol/l - Beginn mit Trajenta 5 mg 1-0-0 Bei ungenügender BZ-Kontrolle unter oben genanntem Schema bitte um Rekonsil: - Reevaluation einer Therapie mit einem GLP1-Rezeptor-Agonisten zur Evaluierung (in Rücksprache mit den Nephrologen bei dialysepflichtiger NI) - falls aus nephrologischer Sicht nicht kontraindiziert, Umstellung von Trajenta auf Victoza oder Xultophy (Victoza + Tresiba) zur Verbesserung der Compliance Folgekonsil vom 24.05.2016: (Dr. X, Prof. Z): Insulintherapie mittels Levemir und NovoRapid vorerst weiter wie gehabt. Gemäß Rücksprache mit Dr. X, Nephrologie Krankenhaus K: aus nephrologischer Sicht bei dialysepflichtigem Patienten keine Kontraindikation bezüglich Start mit Victoza (GLP1-Analogon). - Stopp Trajenta - Start Victoza 0.6 mg s.c. ab dem 27.05.2016 1-0-0 (im Falle guter Verträglichkeit nach 5 Tagen je nach BZ ggf. Steigerung auf 1.2 mg s.c.) - bei Austritt Umstellung auf Kombinationspräparat 'Xultophy' möglich (diesbezüglich jederzeit Rekonsil möglich) Beurteilung betreffend Einsatz einer Therapie mit Soliris bei aHUS und ggf. Verordnung des Medikamentes gemäß KISIM und DMWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Mikroangiopathische Hämolytische Anämie (MAHA), ED 05/2016 DD atypisches Hämolytisch-Urämisches Syndrom (aHUS), Thrombotisch-thrombozytopenisch Purpura (TTP), sekundär (systemisches Lupus erythematodes, neoplastisch) Initiale Präsentation: Hämolytische Anämie mit Fragmentozyten, Thrombozytopenie, LDH-Erhöhung, ZNS-Manifestation (Verwirrtheit, akutes Nierenversagen) ADAMTS13-Aktivität ausstehend. Therapie und Verlauf: Tägliche Plasmapherese seit dem 04.05.2016, bisher ohne Erfolg. Hämodialyse 3 mal pro Woche seit dem 07.05.2016. Für die Diagnosestellung aHUS sowie Einleitung der Therapie mit Eculizumab muss noch die ADAMTS13-Aktivität abgewartet werden (die Analyse sollte heute fertig sein): bitte am Freitag noch das Labor im Inselspital Bern anrufen! Ziel wäre die Einleitung der Behandlung bereits am Freitag 13.05.2016. Suche nach E. Coli (VTEC) im Stuhl (falls noch nicht erfolgt). Genetische Abklärung bzgl. aHUS (wird von den Kollegen der Nephrologie organisiert, Einverständniserklärung der Patientin fehlt noch). Nach Einleitung der Therapie mit Eculizumab sollte die Plasmapherese gestoppt werden, da ansonsten das Eculizumab ebenfalls aus dem Plasma entfernt wird. Weiterführung der Dialyse gemäß Kollegen der Nephrologie. Heute noch Impfungen im Hinblick auf die Eculizumab-Behandlung (Menveo s.c. und Prevenar13 s.c.). Nach Spitalaustritt würde die Eculizumab-Behandlung bei uns in der hämatologischen Sprechstunde (Tagesklinik) stattfinden (bitte Termin organisieren, Disponentin Tel. 6078). Bei Thrombozytopenie keine NSAR- (auch wegen der Niereninsuffizienz) oder Novalgin-Gabe (Thrombozytenfunktionsstörung). Tumorsuche (neoplastische Ursache der MAHA?) gemäß Klinik, insbesondere bei St. n. Tumorexzision zervikal links ca. 1995 (vgl. Diagnoseliste). Thromboseprophylaxe gemäß Richtlinien der Klinik. Mitbetreuung durch Onkologie/Hämatologie (d.h. im KISIM anpassen). Rötung und Schwellung Handgelenk rechts. Radiologisch kein Hinweis auf Fraktur. Patientin hospitalisiert bei Sepsis bei noch ungeklärtem Fokus. Bitte um Sonographie mit ggf. Punktion. Soweit anamnestisch zu eruieren, besteht seit 4 Tagen eine Schwellung des rechten Handwurzelgelenks; weitere Arthralgien werden verneint. Re. Handwurzel überwärmt, diffus gerötet und geschwollen, Beweglichkeit frühzeitig schmerzhaft eingeschränkt. Mittelgradig schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit li. Handwurzel, dort keine Druckdolenz, weitere periphere Gelenke sämtlich reizlos, schmerzfrei eingeschränkte Hüftrotation beidseitig, mittelgradig schmerzhaft eingeschränkte HWS-Beweglichkeit für Rotation und frühzeitig für Flexion, DD C1/2 beidseitig. Sono re. Handwurzel: Arthritis radiocarpal. Punktion: 1 ml gelb-trübe Flüssigkeit, weiterer Diagnostik zugeführt. Akute Arthritis re. Handwurzel, DD septisch, DD Kristallarthropathie (z.B. CPPD, dazu würde auch die Symptomatik der oberen HWS mit vermutetem crowned dens-Syndrom passen, diesbezüglich Befund MRI abwarten bzw. bei Unklarheiten vorhandenes CT evaluieren). Bis zum Vorliegen der endgültigen Resultate (bitte noch heute auf der Mikrobiologie die Gramfärbung erfragen) symptomatische Therapie (re. Handwurzel kühlen, Voltaren-Gel), danach ggf. Rücksprache oder - bei Keimnachweis - Zuzug von Infektiologen und Orthopäden.GEmäss TB vom 11.05.2016: Bitte um Aufgebot zur Besprechung und Durchführung der Chemotherapie. Bei dem Patienten liegt histologisch ein Astrozytom Grad III vor, das aber aufgrund der Bildmorphologie als Glioblastoma multiforme WHO Grad IV interpretiert wurde. Der Patient qualifiziert sich bei inoperabler Tumorsituation für eine kombinierte Radio/Chemotherapie nach Stupp-Protokoll. Dem Patienten und dessen Freundin wurde die aktuelle Krankheitssituation dargestellt. Es handelt sich um eine palliative Situation mit dem Ziel der Lebensqualität Erhaltung bzw. Verbesserung. Onkoinformer wurde abgegeben. Da der Patient in Stadt S lebt (Kanton Zug) und in dem näheren Freundeskreis/Familie keiner einen Führerschein/Auto besitzt, wird die ambulante Therapie generell schwierig. Die radioonkologischen Patienten von Klinik K werden in Luzern bestrahlt, was für den Patienten praktisch gleich weit ist wie eine Radiotherapie in Aarau. Die Anreise mittels öffentlichen Verkehrsmitteln ist dem Patienten nicht zumutbar, so dass über den Sozialdienst ein regelmässiger Transport z. B. mit dem Rotkreuzdienst geplant werden muss. Eine 6-wöchige stationäre Therapie ist nicht möglich. Der Patient hatte am 01.05.2016 eine Notfall-OP erhalten bei intraabdomineller Blutung, es war lebensbedrohlich. Zudem hat er eine bekannte kardiale Amyloidose (ohne Heilungsmöglichkeiten) aufgrund eines M. Waldenström. Der Patient ist depressiv, belastet durch die Notfall-OP. Pat. geht es sichtlich besser. Er ist erleichtert, dass er endlich Stuhlgang hatte. Das psychische Befinden im Zusammenhang mit der Notfall-OP hat sich inzwischen auch noch weiter gebessert, da er sich erneut erlauben konnte, die Belastung abzuweinen. Folgetermin bei Bedarf. Lebermetastasen mit unklarem Primarius DD Schilddrüsen-CA DD Darm-CA DD eher unwahrscheinlich Pleuramesotheliom. Bekannter zystischer Schilddrüsenknoten links. Bitte um Sono Schilddrüse zum Ausschluss/Hinweis auf ein mögliches Schilddrüsenkarzinom. Bitte um Sonografie bis heute Nachmittag - Patientin muss sich zuhause um kranken Ehemann kümmern. Anamnestisch Gewichtsverlust von 2 kg sowie fehlender Appetit seit ca. 01/2016. Fieber, Nachtschweiss verneint. Leichte Heiserkeit, sonstige lokale Beschwerden im Halsbereich verneint. Familienanamnese: Hirntumoren bei 2 Geschwistern (Tumortyp nicht erinnerlich), sonst keine Neoplasien in Familie bekannt. Die Patientin wurde endokrinologisch bei Dr. X 2011/2012 beurteilt (KSA), Fall auf Endo 2012 abgeschlossen. 12.05.2016 Sonographie-Schilddrüse: siehe separaten Befund im Kisim. Teils zystischer, teils solider Knoten Schilddrüsenunterpol links (ca. 10 x 8 x 14 mm messend), vereinbar mit TIRADS-Stadium 4B, ED 02/2011. Aktuell: fehlende Dynamik (grössenstationär) seit 2011, euthyreote Stoffwechsellage. Morphologisch zeigt der Knoten zwar gewisse verdächtige Kriterien im Sinne Hypoechogenität und teils unscharfer Begrenzung. Allerdings gehen wir bei einer Grösse von < 15 mm und insbesondere fehlender Dynamik über 5 Jahre (2011 bis 2016) eher von einem benignen Befund aus, weshalb wir auf eine unmittelbare Feinnadelpunktion verzichteten. Wir schlagen vor, primär die Histologie der Lebermetastasen abzuwarten: sollten sich dort Hinweise für einen thyreoidalen Ursprung ergeben, kann uns die Patientin jederzeit zur Feinnadelpunktion des Schilddrüsenknotens erneut zugewiesen werden. Bitte um präoperative Mitbeurteilung präOP. Besten Dank. Hoher BMI. Der Patient wurde im Rahmen der normalen präoperativen Prämedikationsvisite prämedizert. Keine weiteren speziellen Abklärungen notwendig. Bitte um Mitbetreuung der bei euch bekannten Patientin. (Betreut durch Fr. Y). Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Sie berichtete vom aktuellen Stand und den Gesprächen mit Ärzten und Sozialdienst. Sie weiss nun, dass sie nicht mehr lange habe, und dies sei gut so. Sie macht sich weiterhin Gedanken um den Partner und sei froh darum, dass heute ein Arzt ihren Partner über die letzten Entwicklungen und das geplante Programm (Palliativstation Zofingen) in Kenntnis setzen wolle, und sie es ihm nicht selbst alleine mitteilen müsse. Beurteilung: Fr. Y scheint zufrieden mit der Möglichkeit, nach Zofingen und später unter guter Betreuung nach Hause gehen zu können. Der Tod scheint für sie positiv besetzt zu sein, der Sterbeprozess beunruhigt sie weiterhin (Schmerzen). Vorschlag zum Procedere: Erneutes Gespräch für Dienstag nächste Woche vereinbart, sofern die Patientin dann noch da ist. Bitte um Beurteilung bzgl. eines Fortschreitens des Lymphoms, heute CT gelaufen, aus infektiologischer Sicht besteht kein Behandlungsbedarf, auch die letzten Male hat sich ein Fortschreiten des Lymphoms mit pneumon. Infiltraten geäussert. Bereits mit Dr. X Fall diskutiert, da die Patientin aktuell im schlechten AZ ist, würden wir gerne eine onkologische Beurteilung haben, ob eine empirische Therapie des Lymphoms sinnvoll wäre und wenn ja, welche möglich wäre. CT Thorax 12.05.2016: progred. Lymphadenopathie cervikal rechts, sonst keine suspekten LK mediastinal oder hilär, bilaterale UL betonte zentrolobuläre Noduli bds mit zum Teil tree in bud Konfiguration. Neue Konsolidation UL bds, fleckige Infiltrate im OL rechts, kein Perikard- oder Pleuraerguss. 11.05.2016 FNP LK Level 4 rechts, Zytologie (mündl.) Plattenepithelkarzinom. Klinisch rasche Progression der zytolog. gesicherten Plattenepithelkarzinome präaurikulär rechts sowie Wange und Schläfe rechts sowie Lymphadenopathie cervikal rechts. Schwerst immunsupprimierte 84-jährigen Patientin. Ursache der respiratorischen Verschlechterung und des erneuten CRP-Anstiegs unklar. Aktuell kein Anhalt für eine Progression des SLL. Rasch progrediente kutane Spinaliome präaurikulär sowie nun auch zytolog. gesicherte lymphogene Metastasierung des Spinalioms. 1. ad Bronchoskopie mit Lavage (Ausschluss infektiologischer Ursache inkl. Pilzpneumonie) inkl. Zytologie inkl. FACS aus Lavage. 2. Bestimmung IgG Subklassen sowie Lymphozytensubpopulationen. 3. Interdisziplinäre Besprechung am dermatologischen Tumorboard hinsichtlich der weiteren therapeutischen Optionen des rasch progredienten lymphogen metastasierten Plattenepithelkarzinoms der Haut. Wir bitten um Mitbeurteilung bezüglich folgender Punkte bei obiger Patientin bei aktuell auf 16.05.2016 geplanter operativer Versorgung am Femur links: - Empfehlung bzgl. immunsuppressiver Therapie mit Xeljanz und Arava. - Osteoporose: aktuelle Therapie? Ausbau mit Forsteo? Die Therapie mit Xeljanz muss pausiert werden (ab heute) und sollte erst nach abgeschlossener Wundheilung wieder eingesetzt werden, gegen eine Fortsetzung der Therapie mit Arava ist prä-/postoperativ nichts einzuwenden. Sollte es vermehrt zu einer Aktivität der RA kommen, wäre die Gabe von Steroiden (z.B. Spiricort 10-20 mg täglich) zu überlegen, ansonsten rein symptomatische Therapie. Der Einsatz von Forsteo war schon von meinem Vorgänger angedacht worden. Ich denke, dass es nun wirklich indiziert ist, Voraussetzungen sind normale Werte für Calcium und Parathormon und die Bereitschaft der Patientin für tägliche Spritzen. Es braucht zudem eine Kostengutsprache, die ich nach der nächsten Visite im Rheuma-Ambulatorium gerne einholen kann. Arztdienst und Pflege bitten um Gespräch über Situation und mögliches weiteres Vorgehen.Hr. Y est très sévèrement affecté après une hémorragie cérébrale intrainterventionnelle (avant sans déficits), travaille seulement très peu motivé, se retire de façon répétée dans la MS, mais a réalisé ces derniers jours de petits progrès en termes de périodes d'éveil plus longues et de plus de réactions. L'épouse et la fille sont également très éprouvées et ont besoin de soutien dans le traitement et l'acceptation de scénarios futurs possibles. Symptômes : Selon les médecins, le personnel soignant et les proches, le patient n'a pas de douleurs physiques, mais ressent une douleur psychologique. Le patient était très agité après la conversation (visite), crie fort et dit "maison", "maison", "maison". Se touche toujours la tête, seulement la tête. La sonde gastrique ou l'02 Slaugh n'étaient pas des sujets. Le patient souffre visiblement beaucoup, aussi parce qu'il ne peut pas s'exprimer correctement. Décision : Le patient sera transféré demain. Les proches étaient très heureux que cela aille si vite. Mais ils sont aussi très bouleversés en voyant comment leur mari/père réagit. Ils ont encore de l'espoir, mais réalisent très bien que cela ne sera pas comme les connaissances. Réseau/Soutien : Il a encore été discuté où les proches peuvent obtenir de l'aide et où ils peuvent également s'entraider. La fille a déjà de l'aide psychologique, l'épouse refuse pour le moment, mais sait où elle peut obtenir un soutien professionnel. Maintenant, des choses très concrètes ont été examinées, qui s'occupe du jardin, car il est très grand et elle ne peut plus le faire. Une aide ménagère est aussi envisagée pour qu'elle ne doive pas aller en visite tous les jours, sans mauvais sentiment. Puisqu'elle doit aussi prendre soin d'elle-même. Souhait de Hr. Y. que les proches portent également cela. (Il ne veut pas être un cas de soins). Il a été discuté qu'il faut maintenant un certain temps, mais qu'il est important de voir dans 4 à 6 semaines quel sera l'état des choses, si des progrès sont visibles, quelles sont les évaluations des médecins et des thérapeutes à Rheinfelden et comment va Hr. Y (également en tenant compte des psychotropes qui ont été récemment introduits). Les proches sont un peu soulagés après la conversation. Taux de base de la pompe à insuline pré et postopératoire. Pendant l'opération, nous recommandons de réduire le taux de base de la pompe à 80 %. Après l'opération, dès que le patient est adéquatement éveillé, un taux de base de pompe de 100 % doit à nouveau être installé. Consilium de suivi 13.05.16 : Bon déroulement intra et périopératoire. Actuellement, la pompe est à nouveau réglée sur 100 %. Le patient peut gérer la pompe lui-même. Contrôles réguliers de la glycémie par le patient en cas d'hypoglycémies ou d'hyperglycémies durant le WE/lundi de Pentecôte, retour d'information avec DA endocrinologie/diabète au central. Consilium de suivi 17.05.16 Bilan : Hypoglycémies régulières sous 100 % de taux de base de la pompe à insuline. Image typique après amputation, les besoins en insuline diminuent. Procédure : Taux de base temporaire à 70 % à titre d'essai. Ensuite, programmation d'un nouveau taux de base. Si le patient doit être à jeun pour une raison, merci de régler le taux de base de la pompe à insuline à 50 %. Eventuellement contact avec DA endocrinologie. Consilium de suivi 20.05.16 : Adaptation du taux de base conformément à l'ordonnance enregistrée par DB (augmentation du BR à un total de 28.65E/24H). S'il y a des hypoglycémies le WE, veuillez contacter le médecin de service en endocrinologie. Soirée 20.05. : Valeurs de glycémie élevées en raison de Solumedrol le matin avec du produit de contraste. -> Réduction du taux de base d'insuline. Des valeurs élevées sont attendues pendant la nuit, le patient sera corrigé à 23h si la glycémie dépasse 12 mmol/l. Demain, la situation devrait se normaliser, sinon veuillez contacter le DA endocrinologie. -> MERCI de toujours informer lorsque le patient reçoit du Solumedrol, alors le taux de base peut être temporairement augmenté ! Veuillez informer en cas de douleurs abdominales non claires qui migrent (actuellement plutôt dans le bas-ventre) et atteignent la poitrine, les deux épaules et irradient jusqu'à la nuque. Les leucocytes sont actuellement normaux (5.6 G/l) avec une CRP de 215 mg/l. Anamnèse voir Kisim. Échographie abdominale du 11.05.16 et échographie transvaginale du 11.05.2016 (gynécologie), ainsi que le CT abdomen triple contraste aujourd'hui sans pathologie. Question de maladies du cercle des formes rhumatismales ? Maladies du domaine des collagénoses ? - Par exemple, fièvre méditerranéenne familiale ? Si injoignable sous 4558 et si les ordonnances doivent être mises en œuvre directement, contacter DA chirurgie 5602. S (anamnestiquement étranger avec le mari au téléphone, car la patiente ne parle pas allemand) : depuis environ 2 ans, douleurs abdominales toutes les 2 à 3 mois, débutant au centre, s'irradient ensuite vers le thorax et les épaules. En général, environ un jour après, de la fièvre (environ 38.5 °C), durée totale des symptômes environ 2-3 jours. Pas dépendant du cycle, pas de diarrhée, pas de vomissements, pas de perte d'appétit, pas de perte de poids, pas d'éruption cutanée, pas de sueurs nocturnes. En cas de fièvre, douleurs dans les membres, mais pas de douleurs/swelling articulaire. La patiente vient de Turquie. PA : Allergie au fer (gonflement du visage après i.v. fer). FA : deux cousines avec fièvre méditerranéenne familiale. O : Bon état général, TA 112/64, FC 82, SO2 98 %, T 36.9 °C, IMC 22, sons cardiaques purs, pas de bruits accessoires, bruit respiratoire vésiculaire sur tous les champs pulmonaires, abdomen mou, pas de sensibilité à la pression, pas de résistances palpables, pas d'hépatosplénomégalie, bruits intestinaux normaux. Integument sans irritation, muqueuses orales sans irritation. Articulations sans irritation. Laboratoire (10.05.16) : Hb 126, Lc 11.46, Tc 207, Quick 76, INR 1.1, Na 135, K 3.4, Albumine 38.4, Créatinine 52, Bilirubine 6.2, Amylase 54, ASAT 20, ALAT 18, AP 97, GGT 16, CRP 37, LDH 201. U-Statut 11.05.16 : banal. CT abdomen avec triple contraste 12.05.16 : anamnèse banale. 1. Fièvre périodique et douleurs abdominales d'étiologie indéterminée - DD fièvre méditerranéenne familiale (selon définition, la patiente remplit un critère majeur : attaques typiques (> 3 même attaques, fièvre, durée max. 3 jours) avec péritonite, de plus, l'anamnèse familiale est positive (anamnestiquement 2 cousines avec FMF). - DD maladie rhumatologique (M. Behcet). - DD vascularite abdominale. - DD infection (plutôt improbable). Proposition d'une approche progressive : - En cas de fort soupçon de fièvre méditerranéenne familiale, recommandation pour le test génétique (CAVE : le test génétique peut confirmer un FMF, mais pas l'exclure). - Contrôle du statut urinaire : si hématurie persistante (29 Ec/µl) --> urines sur néphro avec question d'indices de glomérulonéphrite (comme indication d'une vascularite). - Hémogramme avec différenciation --> si éosinophilie (non présente en 2014), il faudrait éventuellement penser à des parasites (plutôt improbable, car symptomatologie atypique). - Si le test génétique est négatif : clarification rhumatologique avec question de vascularite/maladie rhumatologique. Fonction rénale altérée, acidose métabolique, compensée respiratoirement. Clarification néphrologique nécessaire ? - Tensions artérielles tendanciellement hypertensives 120-160/85-100 mmHg (phase de stress aigu en cas de dyspnée). - Créatinine 118 µmol/l, eGFR selon CKD-EPI 65 ml/min/1.73 m². - Courbe de Mitch : perte de clairance de 0.8 ml/min/an. - Pas d'antihypertenseurs. - Spiricort 50 mg/jour nouvellement depuis l'admission avec suspicion d'attaque d'asthme. Ad insuffisance rénale) Probablement basée sur les valeurs antérieures de créatinine du laboratoire KSA, insuffisance rénale chronique au stade CKD 2 avec tendance à faible progression (0.8 ml/min/1.73 m²). Sonographiquement, reins de dimensions normales avec parenchyme sans anomalies ni cicatrices et sans lésions kystiques. Un engorgement post-rénal a été exclu. D'autres résultats néphrologiques ne sont pas encore présents. Étiologiquement, avec un profil de risque cardiovasculaire élevé, une néphroangiosclérose est probable. Ad acidémie) À l'admission, une acidose métabolique pure avec réponse respiratoire adéquate était présente. Avec un lactate de 4,5 mmol (DD par hypoxie, hypovolémie), il faut d'abord penser à une acidose lactique.Im Verlauf Besserung der metabolischen Komponente mit mutmasslichem Rückgang des Lactats bei Stabilisierung des Patienten. Das Lactat wurde jedoch nie nachbestimmt. Aktuell am 12.05.2016 sich erholende metabolische Azidose mit respiratorischer Alkalose. Insgesamt passen die Befunde zu einer chronischen respiratorischen Alkalose (erwartetes Bikarbonat dann 22-23 mmol/l durch renale Antwort), zurückzuführen auf die respiratorische Problematik, zu welcher nun eine Lactatazidose im Rahmen der Akutsituation (Asthma-Anfall) dazugekommen ist. Eine renale Komponente der Azidose besteht bei der aktuellen Nierenfunktion nicht. Ad Niereninsuffizienz) - Komplettierung der nephrologischen Diagnostik: Prärenale Indices, Urinstreifentest, Urinsediment auf Nephrologie, Protein-Kreatinin-Quotient zum definitiven Ausschluss von Alternativdiagnosen. - Keine nephrologische Anbindung indiziert bei CKD 2 und geringer Progressionstendenz (sofern die übrige Diagnostik unauffällig bleibt). - Bei Arbeitshypothese einer vaskulären Nephropathie optimales Einstellen der kardiovaskulären Risikofaktoren und Evaluation einer Statintherapie. - Kreatininvorwerte vom Hausarzt erfragen. Ad Azidämie) - Verlaufs-BGA (arteriell oder venös) inklusive Lactat zur Bestätigung der obengenannten Hypothese. Antagonisierungsmöglichkeit? OP-Zeitpunkt? Bei rezidivierenden LE bridging mit Heparin? Fr. Y mit rezidivierenden thromboembolischen Ereignissen in der Vergangenheit unter Eliquis. Zudem schwere Niereninsuffizienz mit eGFR 22 ml/min. Apixaban-Spiegel 13.5. um 7.45 Uhr: 70 ng/ml. Da gemäss KISSIM Eliquis weder gestern Abend noch heute Früh gegeben wurde (bitte vergewissern). Prinzipiell sollte eine OP, wenn nicht notfallmässig, frühestens 24 h nach Einnahme des letzten Eliquis durchgeführt werden. Entsprechend der Niereninsuffizienz findet sich heute morgen (rund 24 Stunden nach Einnahme) noch ein Spiegel von 70 ng/ml. Es kann davon ausgegangen werden, dass ein Spiegel <30 ng/ml nicht mehr auf die Hämostase relevanten Einfluss hat. Da Eliquis bis zu einer Clearance von 15 ml/min gut eliminiert werden sollte, empfehlen wir in 6 Stunden (13.00 Uhr) nochmals einen Apixaban-Spiegel zu bestimmen. Liegt dieser <30 ng/ml, kann die Operation ohne spezielle Massnahmen am Nachmittag durchgeführt werden. Kommt es intraoperativ zu einer vermehrten Blutungsneigung, empfehlen wir einen Volumenersatz mit FFP, was zu einer erneuten Aktivitätsabnahme des Eliquis beiträgt. Auf Grund des Alters sowie der bekannten venösen Thromboembolien besteht eine Kontraindikation für die üblichen antagonisierenden Massnahmen für direkte Xa-Hemmer (Minirin, Cyklocapron) und wir empfehlen die Zeit abzuwarten bis der Spiegel entsprechenden Wert unterschritten hat. Postoperativ empfehlen wir vorerst eine Thromboseprophylaxe mit Liquemin (unfraktioniertes Heparin) in einer Dosierung von 10-15'000 E/24 h. Bei Ausbleiben von Blutungskomplikationen kann dieses dann gesteigert werden bis der Zielbereich hochprophylaktisch erreicht ist (vgl. interne RL Behandlung mit Heparin). Je nach Einschätzung des Chirurgen kann dann direkt wieder auf Eliquis gewechselt werden, sofern die eGFR >15 ml/min beträgt. Auf Grund des Alters und der Niereninsuffizienz empfehlen wir die Fortsetzung der Antikoagulation mit Eliquis in einer angepassten Dosis von 2.5 mg/d 2x/Tag. Der Patient verneint Symptome einer Hyperthyreose. Zudem werden ein Grössenwachstum im Halsbereich sowie Schluckbeschwerden und Dyspnoe resp. insp. Stridor verneint. Bisher war ihm nicht bekannt, dass er eine SD-Überfunktion hat. Die Abklärungen erfolgten bei geplanter PTA bei chronischem Ulcus prätibial rechts am 12.05.2016. Diese wurde jedoch bei spontaner Abheilung des Ulcus abgesagt. 11.05.2016 Sonographie der SD: Gesamtvolumen 17.3 ml. Unauffällige SD links. Rechts: - Unterpol: solider Knoten von 13 x 12 x 18 mm, scharf begrenzt, isoechogen (TIRADS 3) - Isthmusbereich: solider Knoten von 11 x 4 x 16 mm Durchmesser, scharf begrenzt, hypoechogen, mit Mikroverkalkungen (TIRADS 4B) Labor: TSH 0.2 mU/l, fT4 11.8 pmol/l. Struma multinodosa rechts - Aktuell TSH-Suppression a.e. bei Autonomie - Sonographie: 2 solide Knoten rechts von max. 2 cm Durchmesser. Aufgrund des beschwerdefreien Patienten in fortgeschrittenem Alter sowie der Comorbiditäten empfehlen wir keine Weiterabklärung der SD-Knoten. In Zusammenschau der Befunde ist die TSH-Suppression im Rahmen einer Autonomie zu sehen. Gerade aufgrund des Alters sowie der Comorbiditäten ist eine Behandlung mit Thyreostatika empfohlen, z.B. NeoMercazole 5 mg 1-0-0, um somit das Risiko von Komplikationen einer Hyperthyreose (Vorhofflimmern, erhöhte Herzfrequenz, Inotropie) zu reduzieren. Ebenso beschrieben ist eine erhöhte Mortalität bei TSH <0.3 mU/l. Auch ist aufgrund der Ätiologie der TSH-Suppression davon auszugehen, dass daraus eine manifeste Hyperthyreose resultiert. Eine Empfehlung an den Hausarzt ist zu machen, dieser soll eine Behandlung - Vor- und Nachteile (NW des NMZ: Agranulozytose, Hepatopathie) - mit dem Patienten besprechen. Falls gegen eine Therapie entschieden wird, sind sicherlich regelmäßige Kontrollen der SD-Funktion durch den Hausarzt durchzuführen. Wir bitten um ein Konsil und möglicherweise Übernahme des Patienten mit chronischem Alkoholkonsum zur Entzugstherapie. Die Hospitalisation von Hr. Y erfolgte wegen passageren Episode mit Zittern aller Extremitäten für wenige Minuten ohne Bewusstseinsverlust. Zum Zeitpunkt der Aufnahme präsentierte sich der Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Im neurologischen Untersuchungsbefund fand sich Ruhe-, Halte- und Intentionstremor (armbetont) mit skandierender Sprache sowie einer grob sakkadierten Blickfolge. Weiterhin war der Patient zeitlich desorientiert. Laborchemisch fand sich eine Hyponatriämie von 127 mmol/l sowie eine erhöhte CK von 1566 U/l. Als weitergehende Abklärung erfolgte die Durchführung eines Ruhe-EEG, wobei sich keine epileptischen Potenziale zeigten. Zudem führten wir ein CT-Schädel mit Angiographie durch, ohne Hinweis für eine Blutung oder eine ausgeprägte Raumforderung. Es fand sich jedoch ein älterer Substanzdefekt frontoparietal links. In Anbetracht der durchgeführten Untersuchungen sowie der anamnestischen Angaben blieb die Ursache der passagen Episode mit Zittern aller Extremitäten unklar, wobei a.e. eine epileptische Genese (bei erhöhter Gesamt-CK, trotz unauffälligem EEG) denkbar ist. Differentialdiagnostisch dazu wäre auch eine Entzugssymptomatik denkbar. Da der Patient in der Vergangenheit bereits mehrere solcher Episoden erlitt, begannen wir probatorisch eine antikonvulsive Medikation mit Topamax 2 x 25 mg. Daneben wurde eine Entzugstherapie mit Temesta und zusätzlich eine Substitutionstherapie mit Benerva und Becozym eingeleitet. Aktuelle Therapie: Benerva (300 mg) 1-0-0-0 Becozym forte 1-0-1-0 Topamax (25 mg) 1-0-1-0 Temesta Expidet (1 mg) 1-1-1-0 Temesta Expidet (1 mg) 1. Res. Unruhe max 2 x/24 h Fragmin (Inj Lös 5000 IE/0.2 ml) Täglich: 20:00, 1 Stk (prophylaktisch). Zuständige AA: Zsuzsanna Szankai (Neurologie) Tel.: 9661. Hr. Y ist seit 09.05. hospitalisiert bei Vd.a. Entzugsanfall bei chron. C2-Abusus. Aktuell hämodynamisch stabiler Patient, keine Hinweise auf Entzugssymptome unter ca. 3-4 Temesta pro Tag. Keine Hinweise auf dekompensierte Leberzirrhose. Klar allseits orientiert. 1. Chronischer Alkoholabusus - Aktuell: beinahe vollendeter somatischer Entzug (4/5 Tagen) 2. normochrom, normocytäre Anämie - Vitamin B12 in der Norm - Am ehesten alkoholtoxisch 3. Thrombocytämie - Am ehesten alkoholtoxisch, DD Hypersplenismus. Hr. Y möchte nach Vollendung des somatischen Entzugs (am 15.05.2016) nach Hause, fühlt sich soweit stabil entlassen zu werden. Aus internistischer Sicht möglich, bzgl. Rezidivgefahr für Entzugskrampfanfall muss dies neurologisch beurteilt werden. Sinnvoll wäre sicher eine Nachbetreuung. EPD Konsil empfohlen vor Austritt zur Beratung bzgl. amb. Setting (Hr. Y wohnt im Kt. Luzern).Verlaufskontrolle der Leberwerte vor Austritt (auch CK nachkontrollieren) empfohlen, zudem Hepatologische ambulante Beurteilung (Sono Abdomen) und Abklärung anderer Ursachen für Hepatopathie (falls noch nie serolog. ausgeschlossen: viral, autoimmun). Kontrolle Eisenstatus empfohlen. Verlaufskontrolle des Hb beim HA, Vitamin B12 in der Norm somit Anämie am ehesten Alkoholtoxisch ebenso Thrombocytopenie DD Hypersplenismus (-> Sono Abdomen, ambulant). Keine Übernahme des Pat. auf die Medizin indiziert vorläufig. Bitte um Therapieempfehlung bezüglich Elektrolytentgleisung St.n. Längslap Hysterektomie und Adnexektomie bds bei ausgeprägtem Adhäsionssitus. Aktuelles Problem: Anhaltende Hypokaliämie 10 Tage nach Hysterektomie und Adnexektomie. Präoperativ normales K. Aktuelle Medikation Omeprazol 40 mg/d, ASS 100 mg/d, Candesartan HCT 32/25 mg 1x/d, Duspatalin 1/d, Euthyrox 100 ug/d, Fluoxetin 20 mg/d, Requip 1 mg/d, Torem 2x 10 mg/d (gestern gestoppt), Magnesiocard, Ondansetron, Paspertin, Alucol b.B. KCl Dr 3x2 peros, Kaliumchlorid 40 mg als Infusion über 24 h. Aktuelle Befunde: K 2.3, Ph 0.74, Bic 23, Mg 0.59, ion Ca 1.13, Krea 105, Alb 20 fraktionelle K-Exkretion 2.9% fraktionelle Mg-Exkretion 0.3% EKG vom 11.05.2016: nc SR, Linkslage, 80/min, normale De- und Reposition. Keine U-Welle. 1. Hypokaliämie, als Folge von Hypomagnesiämie, Diuretika, Diarrhoe 2. Hypomagnesiämie, als Folge von Protonenpumpenblocker, Diuretika, verminderter Zufuhr, Diarrhoe 3. Hypophosphatämie, als Folge verminderter Zufuhr, Alucol, Vitamin D-Mangel (vermutet, nicht bewiesen). Wie besprochen: - Kaliumzufuhr steigern auf 80 mmol/24 h (in 2 l Glucose 5%) - Thiaziddiuretikum stoppen, Ersatz durch Amilorid 5 mg 1-0-0 - Omeprazol stoppen und Ersatz durch Zantic 150 mg 0-0-1 - Pragmatisch ViD3 20-0-0 Tropfen täglich - Alucol vermeiden (Phosphatbinder) - Magnesiocard 10 1-0-1 - Ernährungsberatung empfohlen - Kontrolle K heute nachmittag wie vereinbart Perioperative Procedere bzgl. Clopidogrel. Bekannte Koronare Eingefässkrankung mit mässig eingeschränkter EF=54% bei subakutem Vorderwandinfarkt 08.03. erfolgreiche Rekanalisation, PTCA und Taxus-Stentimplantation mit gutem Primärergebnis. Letztes TTE 10.2015 mit EF 56%. Bei prox. RIVA-Stenting i.R. eines VW-Infarktes 08.03. muss das bereits sistierte Clopidogrel zwingend perioperativ auf ASS cardio 100 mg umgestellt werden. Die Therapie mit Clopidogrel besteht aus neurologischer Indikation (CVI unter ASS) und wurde 2004 etabliert. Eine postoperative Umstellung von ASS auf Clopidogrel kann somit aus neurologischer Indikation erfolgen. - Clopidogrel stoppen, Umstellung auf ASS 100 mg 1-0-0 - Postoperativ Umstellung von ASS 100 mg auf Clopidogrel 75 mg aus neurologischer Indikation. - Ergänzung der KHK in der Diagnosenliste. Status febrilis unklarer Ätiologie. S: Eintritt am 09.05. bei vaginaler Blutung. In der Nacht auf den 11.05. Fieber bis 39°C, Schüttelfrost. Kein Husten, kein Schnupfen, keine Gliederschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Diarrhoe, kein Erbrechen, keine Dysurie. Leichte Schmerzen thorakal links unterhalb Mammae, nicht atemabhängig, nicht auslösbar. Gefühl von Kurzatmigkeit bei Belastung. Umgebungsanamnese bland. Reiseanamnese bland. O: T bis 39°C in der Nacht auf den 11.05., seither intermittierend subfebril. BD 121/76 mmHg, HF 80 (deutlich höher bei Fieber), Gewicht 82 kg. Reine Herztöne, kein Zusatzgeräusch. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, keine Druckdolenz. Integument reizlos, enoral reizlos. Gelenke unauffällig, Wirbelsäule und Nierenlogen nicht klopfdolent. Kein Meningismus. Keine Druckdolenz über den Nasennebenhöhlen. Lk-Status bland. Venflon reizlos. Labor: Hb 91, Tc 151, Lc 9.73 (bei Eintritt 15.23), CRP 87 (bei Eintritt 31), PCT 0.49 Serologie CMV: IgG positiv, IgM negativ. Urin-Status 10.05.2016: Ery 456/ul, Lc 54/ul, Urin-Kultur ohne Wachstum. Blut-Kultur 11.05.2016: 2x2, bisher kein Wachstum. 1. Status febrilis unklarer Ätiologie - DD Pneumonie (bei anamnestisch Schmerzen links thorakal, allerdings keine respiratorische Symptomatik), DD viraler Infekt, DD Lungenembolien (eher unwahrscheinlich bei objektiv fehlender Dyspnoe, allerdings Thorax-Schmerzen und Gefühl von Kurzatmigkeit Sättigung?), Schwangerschafts-Hyperthyreose. 2. Hypochrome, normozytäre Anämie - anamnestisch Eisenmangel. 3. Schwangerschaft mit Drillingen (18+1 SSW). 4. Familiäre Muskeldystrophie. ad 1) - bei erneutem Fieber nochmals Abnahme von 2x2 BK - U-Status wiederholen - bitte Leberwerte im Labor nachbestellen und TSH, fT3 und T4 abnehmen - Sättigung messen, Duplex der Unterschenkel mit Frage nach TVT als Hinweis für LE - Augmentin weiter, falls BK negativ bleiben Stopp nach 5 Tagen (damit wäre Pneumonie ausbehandelt) - bei Persistenz des Fiebers Re-Konsil. Wie besprochen im Tumorboard bitte mit Pat. zum weiteren Vorgehen aufklären. Um 14:30 Uhr Dolmetscher zur Besprechung des Tumorboards durch Stationsarzt und OA organisiert, falls möglich bitte dazukommen. Vielen Dank. Siehe Tumorboard, bzw. Diagnoseliste. Zuweilen nach gegebener, bronchoskopischer Biopsieentnahme vom 06.05.2016 mit schliesslicher histopathologischer Auswertung, keine Hinweise für einen entsprechenden tumorösen Befall der kontralateralen, PET-positiven, mediastinalen LK, somit von einem Stadium IIIA N2 auszugehen. Entsprechend Tumorboard - Induktion einer neoadjuvanten, zytoreduktiven Chemotherapie, erscheint doch eine sofortige operative Revision bei erheblicher Tumorausdehnung nicht angezeigt, zudem gilt es trotz antiinfektiöser Therapie keine Besserung zu verzeichnen, als dass eine Modifikation zu einem kausalen antitumorösen Konzept notwendig wird. Anschliessende Re-Evaluation mittels PET/CT, ggf. operative Sanierung. Eingehende Unterweisung mit Übersetzer, Stationsarzt sowie Angehörigen über Befundkonstellation sowie therapeutische Optionen. Abstimmung der Anwendung einer vorerst dosisreduzierten sowie ohnehin alternativen Therapie mit Carboplatin AUC 5 (anstelle 6) und Paclitaxel (Taxol). Beginn kommenden Dienstag (17.05.), dann Austritt sowie ambulante Weiterbetreuung in Onkologie Amb. Nebenwirkungen sowie Risiken bezeichnet, Patient einverstanden sowie motiviert. Neoadjuvante Chemotherapie ab 17.05.2016. Patientin hat im Labor massiv erhöhte BSG, wie bitten um rheumatologische Mitbeurteilung bezüglich mögliche Erkrankung im Bereich des rheumatologischen Formenkreis. Ausgeprägte Kraftminderung in beiden Oberschenkeln sowie im rechten Arm, beginnend nach einer Kopfgrippe im Februar 2016. Damals starke Kopfschmerzen im Bereich der rechten Schläfe und Stirn mit Überempfindlichkeit der Kopfhaut auf der rechten Seite, damals auch Druck auf dem rechten Auge, links beschwerdefrei. Die Kopfschmerzen haben etwa 10 Tage angehalten und sind nach Angabe der Patientin durch homöopathische Medikamente zurückgegangen. Aktuell keinerlei Kopfschmerzen, keine Sehstörungen, keine Schluckschmerzen, keine Kieferschmerzen, keine hyperalgesische Kopfhaut. Keine Muskelschmerzen in Ruhe, keine Angabe von muskelkaterartigen Beschwerden, jedoch Schmerzen beim Versuch, die Muskulatur zu beanspruchen. Keine Parästhesien. EMG unauffällig. Keine Hauteffloreszenzen. RR links 150/90 mmHg, rechts 160/90 mmHg. Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden. Die Schilderung der Kopfschmerzen Anfang Februar in Kombination mit der stark erhöhten Blutsenkung und CRP lassen an eine Riesenzellarteriitis denken. Allerdings ist die Patientin diesbezüglich seit März beschwerdefrei. Die Muskelschwäche ohne Muskelschmerz ist eher nicht typisch für eine Polymyalgia rheumatica. Dennoch bleibt eine Riesenzellarteriitis/PMR als rheumatologische Differentialdiagnose bestehen. Eine Myositis oder eine Einschlusskörpermyositis sind bei wiederholt völlig normaler CK unwahrscheinlich, wobei bei letzterer die CK nicht stark erhöht sein muss.Eine relevante Spinalkanalstenose war im Vorfeld ausgeschlossen worden. Ergänzung der Labordiagnostik um Immunfixation und Interleukin 6. MR Angio mit der Frage nach Vaskulitis, sofern nicht in der Zwischenzeit eine andere Ursache für die progrediente Muskelschwäche gefunden wird. Gegebenenfalls Muskelbiopsie aus der Oberschenkelmuskulatur, Histologie sollte in Basel gemacht werden (bezüglich des Prozedere vorgängige Kontaktaufnahme sinnvoll. Gerne Aktenkonsil im Verlauf. Bitte um Mitbeurteilung bei Nachweis eines kleinen metabolisch aktiven Strumaknoten im rechten Schilddrüsenlappen posterior im PET-CT (DD Adenom/CA) vom 10.05.2016. Besten Dank. Diagnostische Laparoskopie, Ileostomaneuanalge als Doppelflintenstoma nach Segmentresektion. TSH normal. Sonographie Schilddrüse siehe separater Befund. Euthyreote Struma nodosa - kein sonographisches klares Korrelat zum PET-CT-Befund. Bei therapeutischer Konsequenz kann der hypoechogene Befund caudal rechts US-gesteuert punktiert werden. Bei insgesamt sehr schwach abgrenzbarem Areal und schlechter Zugänglichkeit würden wir dies durch die Radiologie mit Punktionsschallkopf durchführen lassen. Ansonsten sonographische Verlaufskontrolle in 6 Monaten empfohlen. Hr. Y hat Angst bei Lagern für Dekubitus, weil er bei Positionsveränderungen mehr Dyspnoe hat. Kann man etwas anxiolytisches geben (z.B. Benzodiazepin) i.v.? Kardiogener Schock bei dekompensierter Aortenstenose - Leitsymptom Atemnot. Bei unzureichender Dyspnoetherapie unter Morphin (Basis und Bolus) scheint es sinnvoll, ein Benzodiazepin als anxiolytisches, leicht sedierendes Medikament zusätzlich einzusetzen. Aufgrund der Schluckstörung empfiehlt sich die Verabreichung in der Dauerinfusion (z.B. Dormicum 5-10 mg/24 h zum Start). Hierunter sollte die Klinik kontrolliert und die Dosis angepasst werden. Zieldosis: Hr. Y symptomfrei/(arm), aber weckbar. Der Einsatz von Dormicum und seine sedierende Wirkung wurde mit den Angehörigen besprochen und ausdrücklich gut geheissen. Lagerungsmanöver, insbesondere mit Kopftieflage, tolleriert Hr. Y nicht! Bitte um weitere psychoonkologische Betreuung bei bekanntem inflammatorischem Mammakarzinom. Fr. Y aktuell stationär und bereits bekannt bei ihnen. Vielen Dank. Behandelnde Psychoonkologin, Dr. X war bereits bei Fr. Y. Bei grosser Verunsicherung von Fr. Y durch den Befund des Pneumothorax, nochmaliges edukatives Gespräch: Erklärung der Anatomie der Lunge, Pneumothorax, wie entsteht das, wie verschwindet das, woran merke ich, dass es besser oder schlechter wird, was kann/muss man machen, warum heisst es erst Drainageneinlage, dann wieder nicht, kann man am Mittwoch mit der Chemo fortfahren, kommt der Pneumothorax von der Chemo, was brauche ich, damit ich mich auf die nächste Chemo einlassen kann? Suche von hilfreichen Metaphern. Weitere psychoonkologische Behandlung durch Dr. X. Fr. Y wünscht sich ein Gespräch mit Dr. X über mögliche Nebenwirkungen der nächsten Chemo. BZ Einstellung. Hr. Y mit Colitis des Colon ascendens a.e. ischämisch und aktuell auf Kostform nüchtern. Ggf. nach Verlauf operative Versorgung gemäß AA Chir. Bzgl. BZ zeigt sich vorbestehend eine mangelnde Einstellung (HbA1c 04/16: 10.1%). Nach Installation von Humalog MIX 50 im ambulanten Setting nun hyperglykämische Entgleisungen und NSS mit RF 2 trotz nüchternem Hr. Y. Bei genauer Betrachtung empfiehlt sich bei polymorbidem Hr. Y vor möglicher operativer Sanierung ein zurückhaltendes BZ Management. Trotzdem sollte der BZ, wenn möglich, unter 11-12 mmol/l gehalten werden. Ad 2/ DM) - Steigerung der Resistenzfaktors auf RF 3 im Nachspritzschema mit Humalog. Trotz aktuell Kostform nüchtern und möglicher Operation empfehlen wir eine zurückhaltende Abdeckung mit Basalinsulin. Vorschlag Levemir 20 E-0-20 E. Anpassung der Dosis (Steigerung/Reduktion) in 5er-Schritten. Rekonsilium 19.05.2016 fecit Dr. X. Befund und Beurteilung: Aktuell weiterhin hyperglykämische Entgleisungen bis BZ 16 mmol/l unter RF 3 und Levemir als Basalinsulin. Hr. Y hat am 20.05.2016 eine Koloskopie und ist deshalb aktuell nüchtern. Wir empfehlen deshalb ein Beibehalten des aktuellen Schemas bis morgen. Danach, bei normaler Nahrungsaufnahme, Ausbau von Levemir auf 30-0-30 Einheiten. Steigerung täglich in 5er-Schritten bis Nüchtern BZ zwischen 4 und 8 mmol/l. Im ambulanten Setting ist die Malcompliance wahrscheinlich das Hauptproblem: deshalb folgender Vorschlag vor Austritt und bei stabiler Situation bzgl. Colitis: - Stopp Levemir, Stopp Humalog-Nachspritzschema - Start Humalog Mix 50 30-30-30 Einheiten mit Applikation durch die Spitex --> zügige Steigerung im Falle unzureichender Insulinmenge (Hr. Y braucht vermutlich 4-5 E Insulin für 10 g Kohlenhydrate, entsprechend einem RF 4-5). CAVE: Bei Mischinsulin kein zusätzliches Humalog-Nachspritzschema, da sonst Hypo-Gefahr! CAVE: Mit Mischinsulin MUSS Hr. Y zu jeder Mahlzeit Kohlenhydrate einnehmen. Fr. Y in hochpalliativer Situation. Aktuell schmerzbedingt nur wenig Mobilisation möglich. Mit Fr. Y wurde ein Aufenthalt auf der Palliativstation Stadt S besprochen. Bitte zur Verbesserung der Analgesie und der psychischen Begleitung mit Ziel des Austritts nach Hause Betreuung in Stadt S. Ideale Patientin für die spezialisierte, stationäre Palliativbetreuung in Stadt S - ungenügende Symptomkontrolle: Schmerz, a.e. neuropathisch DD dissimulierende/tapfere Fr. Y. Bedarf an psychologischer Unterstützung - von Fr. Y (Rollenwechsel von starker Frau, die für alle geschaut hat zu einer hilfsbedürftigen, "lebens"-müden Fr. Y (nicht im Sinne einer Suizidalität!) und von den Angehörigen. Lebenspartner hat grosse Mühe mit der Erkrankung und der schlechten Prognose. Fühlt sich hilflos, was wiederum schwer für Fr. Y auszuhalten ist. Sohn ist durch 2 vorausgegangene Todesfälle in der Familie sehr belastet. Bedarf an Schaffung eines ambulanten Netzwerks. Fr. Y wünscht sich, nach Hause austreten zu können. Hat bisher nur 2/Woche Spitex gehabt. Was ist möglich? Auch unter Einbezug der Persönlichkeit des Lebenspartners und der finanziellen Situation. Hilfsbedarf bei Klärung von finanziellen Angelegenheiten. Fr. Y wurde auf der Palliativstation Stadt S angemeldet. Ist auf der Warteliste. Bitte Anfang der Woche nachfragen. Steigerung der Targindosis wieder auf 30 mg 8 stündlich, wie zu Hause. Reservedosis Oxynorm bitte Fr. Y auf den Nachttisch stellen, damit sie bei Bedarf nicht darum bitten muss, was ihr schwer fällt. Fortführung der psychoonkologischen Begleitung durch Dr. X, solange Fr. Y im Krankenhaus Stadt S. Bei weiterhin unzureichender Schmerzbehandlung, Versuch mit Methadon niedrigdosiert (5 mg 12 stündlich, zusätzlich zum Targin evtl. Targindosis im Verlauf reduzieren). Evaluation Einsatz von Novalgin und Dafalgan gleichzeitig. Beides nötig und hilfreich? Entspannungsübungen, Gespräch. Fr. Y sehr ängstlich, regressiv, V.a. psychische Teilkomponente der Schmerzen. EM übersetzt Fr. Y's Befindlichkeit: sie fühle sich mental stark, auch im Umgang mit der Krankheitsdiagnose und der Therapie. Angst habe sie nur vor Spritzen/gestochen werden > wenn dies (trotz Port) hin und wieder nötig sei, dann sei sie tatsächlich ängstlich. Zudem leide sie an ihrer Untätigkeit durch den stationären Aufenthalt, sie sei nicht gewohnt, sich von anderen helfen zu lassen. Auch die Sprachbarriere trage ev. dazu bei, dass sie hilfloser wirke, als sie sich fühle. Spezieller Angstfokus (Spritzen) auf dem Hintergrund grundsätzlich intakter Bewältigungsstrategien. Heute Körperübung vorgestellt, die Fr. Y bei Belastung (Schmerzen, NW Chemotherapie) selbst wiederholen kann. Folgegespräch nächste Woche.Patient in hochpalliativer Situation mit Hirnmetastasen. Aktuell am ehesten epigastrische Schmerzen und allgemeine Schwäche. Erbitte palliative Betreuung in Klinik K zur Verbesserung der analgetischen Behandlung und zur psychischen Unterstützung. Patient mit guter Fassade, im Gespräch wird klar, dass er deutliche kognitive Defizite hat. Wechselt schnell das Thema, kann sich an Ausgangsfrage nicht mehr erinnern, ist dankbar für eine gewisse Leitung. Bisher alleinlebend, autonomieliebend. PV und Vorsorgeauftrag. Mitglied von Exit. Möchte wieder nach Hause, einige Wochen/Monate gut leben und dann mit Exit sterben. Kein Konzept von eigener Hilfsbedürftigkeit, Unterstützungsbedarf. Gleichzeitig Bewusstsein, dass es im Moment nicht zu Hause geht. Möchte Reha, keine Palliativstation! Im Verlauf äußert er allerdings, dass er sich auf die Palliativstation freut. Aktuell keine Schmerzen, keine sonstigen Symptome. Parese rechts deutlich besser. - relativ neue Diagnose mit infauster Prognose bei einem bis anhin sehr selbstständig lebendem Mann - neurologisch-motorische Defizite unter Fortecortin und Bestrahlung aktuell besser - kognitive Defizite wahrscheinlich ausgeprägter als oberflächlich merkbar. - Patient ist der in Aussicht gestellten Chemotherapie sehr wohlwollend gegenüber eingestellt. - Patient nach Erstbeurteilung eher nicht ideal für die Palliativstation Klinik K (wenig Symptomlast, sieht sich nicht auf Palliativstation, möchte Reha, Austritt nach Hause eher fraglich möglich, deshalb langfristige Lösung nötig) - Einschaltung des Sozialdienstes mit der Bitte um Abklärung der Möglichkeit einer Übergangspflege, Kurzreha oder Pflegeheim. Cave: Chemotherapie geplant. - Gespräch mit den Angehörigen Kindern führen über Einschätzung der häuslichen Betreuungsmöglichkeiten. Bitte um internistische Mitbetreuung bei wsh. symptomatischer Hyponatriämie von 119 mmol/l. Patient unter Indapamid, Indices sind bestellt, bisher noch nicht berechnet. Patientin geht auf SIC. Natrium 119 mmol/l. Serum-Osmo 262 mosmol/kg. Urin-Na 57 mmol/l. Urin-Osmo 291 mosmol/kg. gem. Algorithmus Notfallstandards a.e. Diuretika-bedingt -> Volumentherapie empfohlen. Schwere symptomatische Hyponatriämie, Na 119 mmol/l. - a.e. medikamentös bedingt (Indapamid). Vorsichtige Korrektur Natrium, Ziel Anhebung 8-10 mmol/l in 24 Stunden. Natriumkontrollen 3-4 stündlich (je nach Anstieg), Volumengabe mittels Ringerlactat (bei zusätzlicher Hypokaliämie) und Glucose 5%. Nachtrag 3 Uhr: bei zu raschem Anstieg um 2 Uhr (Natrium 130 mmol/l!) Empfehlung, das Ringerlactat zu stoppen und die Glucoseinfusion zu erhöhen auf 2 l / 24 Std., erneute Kontrolle des Natriums in 2 Stunden und erneute RS bezüglich weiterem Prozedere. Blutdruckeinstellung bei hypertensiver Entgleisung. Tc 197, Leuk 3.62, Kreat 46/min, Leberwerte gut, K/Na im Normbereich. Anamnestisch bis vor 6 Monaten antihypertensive Therapie eingenommen, Patient kann sich an die Medikation nicht erinnern. Patient fühlte sich heute morgen nicht gut, aktuell besser. Verlauf BD-Werte (werden mündlich von der Pflege durchgegeben, im Kardex ist außer der 1. Wert nichts eingetragen): 7.30 Uhr: BD 210/80 mmHg, nach 5 mg Zestril und 5 Nitroderm TTS: weiterhin 210/80 mmHg, nach erneut 2. Pflaster Nitroderm TTS 5: 200/70 mmHg um 12.00 Uhr. Um 13.15 Uhr: BD 140/80 mmHg. Aktuell 15.00 Uhr: BD 140/82 mmHg. P nc. Die Pflege misst BD am linken Oberschenkel mit einer normalen Manschettengröße. Patient ohne neurologischen Ausfällen. Hypertensive Entgleisung. z.T. könnte bei Oberschenkelmessung mit normaler Manschette auch Fehlwerte vorkommen. Bei Messung am Oberschenkel sollte Übergröße-Manschette genommen werden. - Aktuell mit erfolgten Massnahmen (Nitroderm kumulativ 10 TTS und 10 mg Zestril) guter BD. - Nitroderm TTS 5 Pflaster abends wegnehmen. - Falls BD systol < 110 mmHg (heute im Verlauf des Tages): 1 Pflaster und bei Bedarf 2. Pflaster früher entfernen. - Ab morgen 15.5.: Start Zestril 10 mg 1-0-0 und Amlodipin 5 mg 1-0-0 fix. - Falls darunter weiterhin hypertensive Werte: Zugabe von 25 mg Hydrochlorothiazid (Esidrex) i.R. - Falls darunter weiterhin unkontrolliert: Zugabe von Nitroderm TTS 10. - Unbedingt Messung am linken Oberarm, falls Oberschenkelmessung: große Manschette einsetzen. Antibiotika: wie weiter? Hospitalisation am 14.5. auf Neurologie mit Wake-up Stroke heute. War zu Hause, seit 2 Tagen aus Krankenhaus K ausgetreten mit Vancocin/Norfloxacin-Therapie bei Bakteriämie mit E. faecium (vor ca. 1 Woche) und mit Norfloxacin bei symptomatischem Harnwegsinfekt. Patient hat im Krankenhaus K: TTE: keine Vegetationen. Aktuell keine Stigmata für Endokarditis (keine Osler-Knötchen, keine Janeway-Lesions). Kardial: arythmisch (bekanntes Vorhofflimmern). Der Stroke könnte auch durch Vorhofflimmern embolisch bedingt sein bei aufgehobener OAK. Endokarditis möglich, noch nicht ausgeschlossen, aktuell aber nicht sehr wahrscheinlich: aktuell erfüllte Kriterien: Endokarditis-Kriterien (DUKE): 1 Major: kontinuierliche Bakteriämie. 1 Minor: art. Embolie. - Bitte Unterlagen aus Krankenhaus K einholen: infektiologisches Konsil Stadt S. - Bitte bei Spitex erfragen, wann zuletzt Vancocin und in welcher Dosierung appliziert wurde. - Mikrobiologiebefunde aus Krankenhaus K anfordern: E. coli im U-STatus, noch andere Keime nachgewiesen? (E. faecium auch im Urin?) Blutkultur-Resultate einfordern: 4/4 BK positiv, Verlaufsblutkulturen? - Falls keine Verlaufsblutkulturen gemacht, dann bitte noch abnehmen (2 x 2 BK). - Aktuell unklar, wann letzte Vancocin-Gabe in welcher Dosierung gegeben wurde: bitte Vancocin-Spiegel bestimmen, danach erneut Kontaktaufnahme bezüglich Dosierung bei Bedarf. - Ziel-Talspiegel ist 15-20 bei E. faecium-Bakteriämie. - Endokarditis-Kriterien ergänzen: - Rheumafaktoren bestimmen. - Urinstatus abnehmen: Mikrohämaturie? Hinweise für Glomerulonephritis? - Fieber bei Eintritt in Stadt S (1 Minor-Kriterium). - Nach Pfingsten TEE durchführen (falls Angehörige und Patient einverstanden). - Weitere Einschätzung der Endokarditis bitte in Rücksprache mit dem Team Infektiologie. - Falls Bakteriämie alleinige mit E. faecium: Behandlungsdauer von 2 Wochen. - E. coli im Urin mit Ceftriaxon 2 g therapieren, Norfloxacin stoppen bei Senkung der Krampfschwelle. - Vor Start Ceftriaxon nochmals U-Kult abnehmen. Verlauf: Vancospiegel von 27 mg/l. Vorschlag: bitte morgen erneut Spiegel bestimmen, aktuell genügend Vancocin an Bord. Bitte um Mitbeurteilung o.g. Patientin bei Hyponatriämie von 119 mmol/l. Geplant diagn. Laparoskopie, ggf. Laparotomie. Serumkonzentrationen: Natrium 119 mmol/l, Kalium 4 mmol/l, Harnstoff 5 mmol/l, Kreatinin 71 µmol/l, Harnsäure 207 µmol/l. Osmolalität 258 mmol/l. Urinkonzentrationen: Natrium 12 mmol/l, Kalium 60.2 mmol/l, Kreatinin 12.1 mmol/l, Harnsäure 5925 µmol/l, Harnstoff 266 mmol/l. Osmolalität 740 mmol/l. Fraktionelle Natriumexkretion 0.06% (keine Diuretika). Fraktionelle Harnstoffexkretion 31.2%. Fraktionelle Harnsäureexkretion 16.8%. Geschätzte free water clearance -0.64 ml/ml Urin. Es liegt eine hypotone Hyponatriämie mit Serumnatrium von 119 mmol/l vor. Der Urin ist stark konzentriert bei einer berechneten Clearance von freiem Wasser von -0.64 ml/ml Urin, sodass eine tubuläre Verdünnungsstörung vorliegt. Grund hierfür ist wahrscheinlich der Volumenverlust in den dritten Raum bei CT-graphisch nachgewiesenem mechanischen Dünndarmileus. Entsprechend reflektieren die prärenalen Indices eine Verminderung des effektiv zirkulierenden Volumens. Die renale Verdünnungskapazität ist hierbei durch den prärenalen Zustand sowie auch die exzessive ADH-Ausschüttung eingeschränkt. - Keine hypertonen Lösungen infundieren bei fehlender neurologischer Symptomatik. - Volumenrepletion mit isotoner NaCl-Infusion mit maximal 1/25 des Körpergewichtes in Litern. - Mindestens 4-stündliche Natriumkontrollen (Serum). - Monitorisierung des Urinvolumens in 2-stündlichen Intervallen bei Anstieg des Urinvolumens > 300 ml -> Natriumkontrolle machen.Maximale Korrekturrate sollte 8 mmol/24 h nicht überschreiten. Bei schnellerem Natriumanstieg Stopp der NaCl-Infusion und Gegenregulation mit Infusion von Glucose 5% (Gefahr der pontinen Myelinolyse). JL: Bereits 2006 Synkope mit ausgiebiger Abklärung (kardiologisch mit TTE und Belastungs-Ergo, Hospitalisation 4 Tage, 24-h-BD-Messung). In letzter Zeit gehäufte Episoden, immer nach demselben Ablauf: Sensation im Oberbauch, Übelkeit mit/ohne Erbrechen, Hitzegefühl, gefolgt von Kaltschweißigkeit, Stuhldrang und kurzzeitigem Bewusstseinsverlust mit sofortiger Orientierung. Bewusstseinsverlust durch Hinlegen kann vermieden werden. Auslöser: Schwere psychische Belastungssituation, Existenzangst (keine IV-Rente, Knieschmerzen bei St. n. OP, wobei unklar sei, woher diese kommen, in Abklärung Ortho KSA, Frühpensionierung erst in 5 J mgl, auf Arbeitsmarkt keine Chancen, möchte in die DomRep auswandern, aber keine finanzielle Überbrückungsmöglichkeit). Der Patient assoziiert die gehäuften präsynkopalen Zustände nach längerem Gespräch im Zusammenhang mit der psychischen Belastungssituation. O: - normoton, normokard, Herz-Lungenauskultation bland - Karotiden ohne Störungsgeräusche - Halsvenen im Liegen knapp gefüllt und innerhalb 1 Atemzyklus abatable - Während Gespräch über Belastungssituation Entwicklung eines kaltschweißigen Integuments - Varikosis bds - EKG: ncSR, LLT, keine ischämischen Akutzeichen, intraventrikuläre Reizleitungsstörung mit rSr's in V1 - Karotisdruckversuch unauffällig Die Anamnese ist suggestiv für eine vasovagale Ursache. Als Basis scheint die schwere psychosoziale Belastungssituation mit Existenzangst vorherrschend zu sein. Kofaktoren sind die Varikosis, die Hypovolämie, die Schmerzen und ggf. eine medikamentöse Teilkomponente. - Ambulantes Management - Auf dem INZ hydrieren mit mind. 500 ml Kristalloiden - Anpassung von Stützstrümpfen empfohlen - Psychosomatische Betreuung empfohlen und wird vom Patienten gerne in Anspruch genommen. Bitte Anmeldung an unsere Kollegen der Psychosomatik mit Bitte um ambulantes Aufgebot. - 24-h-BD-Messung unter Lisinopril empfohlen, um Teilkomponente einer medikamentösen Ursache ausgeschlossen werden kann - Der Patient weiß bereits, dass er sich bei Prodromi hinlegen soll, um einen Bewusstseinsverlust zu vermeiden - Da die Symptomatik stets die gleiche ist, bereits 2006, und damals ausgedehnte Synkopen-Abklärungen erfolgt sind, die anamnestisch unauffällig waren, empfehle ich zurzeit keine weitere Abklärung. Sollten neue Aspekte auftreten, kann gezielt nochmals Diagnostik durchgeführt werden. Bitte um Mitbetreuung. Hr. Y mit Neudiagnose T-ALL hätte gerne nach längerem Gespräch für sich und seine Familie psychoonkologische Betreuung. Vielen Dank. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Hr. Y berichtete, dass es ihm derzeit nicht so gut ginge. Gespräch zu Belastungen und zur Angst vor anstehender Chemo. Beurteilung: Hr. Y wirkt adäquat emotional belastet unter aktueller Situation. Psychoonkologische Begleitung ist angezeigt. Vorschlag zum Procedere: Erneuter stationärer psychoonkologischer Kontakt gewünscht und vereinbart für nächste Woche Dienstag oder Mittwoch (17./18.05.2016). Re-Konsil, Klinik deutlich besser, weiteres Procedere Re. Handwurzel heute ohne Rötung oder Überwärmung, leichte synovitische Schwellung re. Handwurzel, MTP III und IV und PIP-Gelenke re. Hand, Druckdolenz beide Handwurzel- und alle MTP-Gelenke rechts, endgradig schmerzhafte HWS-Inklination und Rotation bds., im Verlauf insgesamt deutlich gebessert. Im Verlauf deutlich rückläufige Arthritis re. Handwurzel bzw. Polyarthritis mit Befall der Handwurzelgelenke bds. und Fingergelenke rechts, vereinbar mit CPPD, DD septischer Arthritis (Keimnachweis nicht vorhanden) nach wie vor V.a. Crowned dens-Syndrom (bitte bei Radiologie CT-Befund diesbezüglich erfragen). Spiricort 10 mg heute sowie für 2 Tage noch morgens, danach bei blander Klinik Stopp. Zur Rezidivprophylaxe wird von manchen Rheumatologen Magnesium empfohlen, in jedem Fall empfiehlt sich die Bestimmung des Serumspiegels. Bei erneuter Polyarthritis frühzeitige erneute Steroidgabe. Vorinformation und Frage, ob es ein Vorschwemmschema gibt? Andere mögliche nephroprotektive Therapie? Hr. Y hat morgen eine PTA, GFR < 15 ml/min. In Rücksprache mit Angiologen ist die Angiographie mit wahrscheinlich PTA dringend indiziert bei trockener Gangrän mit Osteomyelitis Zeh I rechts (zunehmend seit Eintritt) zur a. e. angestrebten Amputation. Bitte um telefonische kurze Rückmeldung an mich, 9781 Dr. X. Vielen Dank. Wie telefonisch besprochen: Hydrierung gemäß KSA-internem Schema. Monitoring Nierenfunktion. Fr. Y seit heute Morgen symptomatische Hypotonie mit (kompensatorischer?) Tachykardie. Fr. Y gibt zudem noch intermittierende Dyspnoe an. Ätiologie? Prozedere? Panendoskopie, Tumorexzision Mundboden, Neck Dissection links. Generalisierte Arteriosklerose. Fr. Y kompensiert (soweit bei nicht beurteilbaren Halsvenen und Handvenen beurteilbar), alternierender Puls 100-180/min, BD re. < li bei bekannter Stenose axillär rechts. Fr. Y hat in der Medikamentenliste Florinef. Vermutlich bekannte Hypotonie. EKG: alternierender Rhythmus, intermittierend SR, dazwischen tc dd VHFli/fla mit 2:1 Überleitung, supraventrikulär. Hämodynamisch relevante Rhythmusstörung am ehesten auf dem Boden einer KHK bei generalisierter Arteriosklerose. Kardiologisches Konsilium: EF? Akinesien? Rhythmusbestimmung? Betablocker sinnvoll? Cordarone? -> EKG mitgeben für Konsilium, da ist der Switch zwischen ncSR und Tc sichtbar. Trop, CK, CK MB nachbestellen. Am ehesten primär kardiale Ursache für hämodynamische Instabilität und nicht Infekt usw. BD-Messung links, rechts hat Fr. Y Stenosen. Fr. Y bräuchte Statin wegen generalisierter Arteriosklerose. E'lyte soweit ok. Laut Pflege benötigt Lebenspartnerin psychoonkologische Unterstützung. Zwei Termine, die ich der Lebenspartnerin des Hr. Y anbieten konnte, waren ihr leider nicht möglich wahrzunehmen. Der nächstmögliche Termin ist leider erst am 01.06.2016, womit Fr. D jedoch einverstanden ist. Erstgespräch am 01.06.2016 bei Dr. Z. Bitte um Mitbetreuung der bei euch bekannten Patientin (betreut durch Dr. Z). Abschließendes psychoonkologisches Gespräch zur Verlegung nach Zofingen und dem Abgeben von Verantwortung. Beurteilung: Fr. Y ist insgesamt ruhig im Umgang mit den Themen Sterben, Tod und Palliativstation. Dennoch gibt es auch die andere Seite, welche sich vor allem um den Sohn und auch den Partner sorgt. Jetzt noch Dinge zu organisieren, welche später vielleicht nicht mehr gut organisiert werden könnten, erleichtern ihr den Prozess. Vorschlag zum Procedere: Fr. Y hat Gesprächsbedarf, kompensiert momentan Krankheit vermutlich über reduzierte Nahrungsaufnahme und Übelkeit. Psychoonkologisches Erstgespräch zu Fr. Y's aktueller Situation und dem Erbrechen. Beurteilung: Fr. Y scheint kein Konzept bezüglich ihrer Symptome (v.a. Erbrechen), den Ursachen und möglichen Hilfsmitteln zu haben. Sie konnte sich gut auf das Gespräch einlassen. Psychoonkologische Betreuung ist angezeigt, Fr. Y ist emotional stark belastet. Vorschlag zum Procedere: Erneutes psychoonkologisches Gespräch für morgen (12.05.2016) vereinbart. Für Fr. Y wäre es vereinfachend, wenn sie immer genügend Reservegläser zum Spülen haben könnte, falls sie sich wieder erbrechen müsste. Dies wurde mit Pflege besprochen. Bitte um Mitbeurteilung bei Niereninsuffizienz? Weitere Diagnostik? Therapie? Bitte um Rekonsil. OAK mit Eliquis bei Niereninsuffizienz sinnvoll? Stabile vaskuläre Nephropathie CKD 3. Aktenkonsil: Ad Beurteilung Niereninsuffizienz/weitere Diagnostik. Bei der Fr. Y liegt eine vaskuläre Nephropathie CKD Stadium 3 vor. Aktuell im Steady State. Eine weitere nephrologische Abklärung ist daher aktuell nicht nötig. Nach Entlassung ins häusliche Umfeld sollte weiterhin eine ambulante Anbindung an unser Ambulatorium erfolgen. Bei Austritt daher bitte kurze Rücksprache mit Sekretariat Nephrologie zur Terminvereinbarung.Ad Therapie) Bei hypertensiven Blutdruckwerten Wiederbeginn Valsartan 80 mg empfohlen. Bezüglich OAK mit Eliquis ist eine Therapie bei GFR > 15 ml/min möglich. Die vorgeschlagene Anpassung seitens Onkologie bei polymorbider Patientin ist sicher sinnvoll. - Wiederbeginn antihypertensiver Therapie mit Valsartan 80 mg möglich, Hr. Y hat gemäß unseren Unterlagen früher auch Amlodipin 10 mg gehabt (Grund für Stopp unklar) - OAK mit Eliquis bei GFR > 15 ml/min möglich, Anpassung gemäß Konsilium Onkologie bei polymorbider Patientin sinnvoll. Hr. Y hat Gesprächsbedarf, kompensiert momentan die Krankheit vermutlich über reduzierte Nahrungsaufnahme und Übelkeit. Kurzkontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y berichtete vom aktuellen Zustand seit gestern. Ins Einzelzimmer verlegt worden zu sein, sei für sie schwierig, sie wolle lieber wieder zurück in ein Doppelzimmer oder gar in ein Viererzimmer, auch falls die Mitbewohner unruhig sein würden. Beurteilung Heute kein fortschrittliches Arbeiten an ihrem Konzept bezüglich Symptome und möglichen Lösungen möglich. Vorschlag zum Procedere Erneutes psychoonkologisches Gespräch für folgende Woche Dienstag (17.05.2016) vereinbart. Fr. Ys Wunsch, zurück in ein Mehrpersonenzimmer verlegt zu werden, wurde der Assistenzärztin gegenüber benannt. Hr. Y hat Gesprächsbedarf, kompensiert momentan die Krankheit vermutlich über reduzierte Nahrungsaufnahme und Übelkeit. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y berichtete vom aktuellen Zustand seit letzter Woche. Im Doppelzimmer ginge es nun besser als im Einzelzimmer. Zum Zeitpunkt des Gesprächs habe sie Sturm im Kopf gehabt (Schwindelgefühl), weshalb das Gespräch auf morgen vertagt wurde. Beurteilung Fr. Y ist emotional belastet. Konnte sich heute wieder gut auf das Gespräch einlassen. Vorschlag zum Procedere Erneuter psychoonkologischer Kurzkontakt für morgen (18.05.2016) vereinbart. Ich werde ihr morgen auch eine ambulante Anbindung nach Austritt anbieten und mit ihr besprechen. Psychosoziale Dekompensation, findet keine Ruhe, Gesprächsbedarf. Hr. Y aus früherer amb. Th. bekannt, auch die schon lange bestehende Problematik mit seiner Tochter. Im heutigen Gespräch wurden seine aktuellen Handlungsmöglichkeiten und deren Grenzen besprochen. Hr. Y wirkte im Gespräch ruhig und vernünftig. Kein Folgegespräch geplant, da dadurch kein weiterer Gewinn an Lösung der Problematik zu erwarten ist (aber falls mein Zeitplan es erlaubt, mache ich Hr. Y Ende der Woche nochmals einen Besuch). Bitte um Mitbetreuung. Hr. Y mit Neudiagnose T-ALL, hätte gerne nach längerem Gespräch für sich und seine Familie psychoonkologische Betreuung. Vielen Dank. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung im Beisein und mit der Ehefrau. Am Morgen habe es gute Neuigkeiten gegeben, Hr. Y wolle nun gerne heim, auch ohne Barmelweidaufenthalt, es würde auch so gut gehen. Beurteilung Beide wirken erfreut und zuversichtlich hinsichtlich der Möglichkeit, dass Hr. Y vielleicht bereits Ende der Woche heimgehen könnte. Vorschlag zum Procedere Hr. Y und Fr. Y sind über unser ambulantes Angebot informiert und wollen sich gegebenenfalls bei Bedarf bei uns für ambulante Gespräche melden. Falls Hr. Y nächste Woche jedoch noch da ist, ist ein weiterer psychoonkologischer Kontakt für Anfang nächste Woche angedacht. Entspannungsübungen, Gespräch. Hr. Y sehr ängstlich, regressiv, V.a. psychische Teilkomponente der Schmerzen. Hr. Y zeigt keine psychischen Belastungen, außer dass er sich wegen der erzwungenen Untätigkeit langweilt und sich sehr auf die Heimkehr freut. Er betont erneut und glaubhaft seine mentale Stärke im Umgang mit Krankheit und Therapie. Kein Folgegespräch. Erbitten Therapiegespräch wg. stark schwankender BZ-Werte, Einstellung verbessern? Bekannter Diabetes mellitus Typ 2, insulinpflichtig seit ca. 2001: Basis-Bolus-Schema mit Lantus 40 E s.c. morgens und NovoRapid NSS jeweils ca. 10-15 E zu den Mahlzeiten. Bisher regelmäßig in endokrinologischer Kontrolle in der Praxis von Dr. X, HbA1c jeweils um 8%. Die BZ-Messungen und Insulinapplikation wurden bis zur Hospitalisation selbstständig durchgeführt. Metabolisches Syndrom A) Diabetes mellitus Typ 2 - insulinpflichtig seit 2001, Basis-Bolus-Schema - 17.05.2016 HbA1c 8.3% - Spätkomplikationen: Makroangiopathie (KHK, CVI), Mikroangiopathie unbekannt B) Art. Hypertonie C) Dyslipidämie D) Adipositas (GW 90 kg) Unter der aktuellen Therapie mit Lantus 40 E s.c. morgens sowie NR NSS RF 2 zufriedenstellende BZ-Kontrolle mit Nüchtern-Werten zwischen 7.5-8.5 mmol/l und Anstieg auf maximal 12 mmol/l vor dem ME resp. AE. Somit ist unser Therapievorschlag: - Aktuell unverändertes Weiterführen der Insulintherapie, ggf. Anpassung im Verlauf bei steigernder Aktivität - Entlassung in die Reha mit Basis-Bolus-Schema --> falls im Verlauf keine Besserung der ophthalmologischen Problematik auftritt und Hr. Y weiterhin nicht in der Lage sein wird, den BZ selbständig zu messen noch das Insulin zu applizieren, kann eine Umstellung auf Xultophy versucht werden - Weitere ambulante Kontrollen in der Praxis von Dr. X Rekonsil 24.05.2016 fecit J. Odermatt - Aktuell im Verlauf Neigung zu Hypoglykämien, vor allem nachts sowie am Abend. Procedere: - Reduktion von Lantus von 40 auf 35 Einheiten am Abend. - Nachspritzschema mit RF 2 am Morgen und RF 1.5 für Mittag und Abendessen. - Kein Nachspritzen um 22:00 Uhr - Ggf. weitere Reduktion der Insulinmenge nach Essverhalten und Bewegung Bei einem metastasensuspekten Hotspot im ZNS rechts temporal (PET CT 08.03.2016) und Kopfschmerzen erfolgte vom 22.04. bis 12.05.2016 die Gabe von Dexamethason 8 mg morgens. Im Synacthentest am 13.05.2016 zu geringer Cortisolanstieg nach ACTH-Gabe (0 min 15 nmol/l, nach 30 min 109 nmol/l). Aktuell geht es der Patientin nicht gut. Die Temperatur beträgt 38.0 °C, massiver CRP-Anstieg auf 290 mg/l. Frage nach primärer Nebenniereninsuffizienz/sekundärer NNI. ACTH ist noch ausstehend. Seit 13.05.2016 kein Cortison mehr erhalten. Frage nach weiterem Procedere / aussagekräftiger Synacthentest/notwendiger Substitution mit Cortison. Fortecortin stopp am 12.05.2016. Pathologischer Synacthentest am 13.05.2016. Aktuell Infekt mit Fieber und steigenden Entzündungszeichen. Anamnestisch AZ-Reduktion mit vermehrter Müdigkeit und Nausea seit dem Wochenende. BD im hypertensiven Bereich, keine Hypos, Natrium in der Norm. Aufgrund der langen Fortecortin-Gabe sowie des pathologischen Synacthentests muss von einer sekundären NNR-Insuffizienz ausgegangen werden. Trotz klinisch wenig Anhaltspunkten für einen Hypocortisolismus ist aufgrund der neuen Infektsituation eine Stressprophylaxe indiziert. - Substitution mit Hydrocortison 10 mg 3-2-0, heute noch 50 mg nachgeben - Anpassung der Substitution gemäß Klinik, nach Abheilung des Infektes Reduktion gemäß Klinik Aktuell bei Infekt Substitution wie oben erwähnt. Bei Sepsis Steigerung der Substitution auf 150 mg pro Tag (z.B. Solucortef 50 mg i.v. 8 stündlich). Mitbeurteilung der Schilddrüsenwerte und Anpassen der Therapie, PTH wird morgen abgenommen, da nicht nachbestellt werden kann. Vielen Dank. Totale Laryngektomie mit partieller Resektion der proximalen Trachea 30.03.2014 Totale Thyreoidektomie 06.04.2011 Neck Dissection Level I - IV bds 40.41.20 Resektion an der Trachea 31.05.2011 Sonstige plastische Rekonstruktion an der Trachea 31.79.00 Pectoralis major-Lappen von links 86.78.41 31.03.16 Deckung der PML Entnahmenstelle links mittels Vollhaut von abdominell. 08.04.2016 Fistelverschluss mittels PML Lappen rechts und Einlage Montgommery Tubus. 13.04.16 Hr. Y relativ beschwerdearm bezüglich Hypothyreosezeichen. Unter der Substitution mit Eltroxin 0.1 mg tgl weiterhin hypothyreote Stoffwechsellage mit einem TSH von 52.8 mU/l. Ca, Mg und Phosphat in der Norm unter Substitution mit Calcium 1000 mg, Rocaltrol 0.16 µg und Mg5 Granola. 1. Hypothyreose nach Thyreodektomie - ungenügende Substitution mit Eltroxin 0.1 mg täglich. Dies ist wahrscheinlich auf die Interaktionen mit Mg und Calcium (verminderte Resorption) zurückzuführen. 2. Aktuell Normocalcämie, DD transienter Hypopara nach Thyreoidektomie. 1. - Steigerung des Eltroxin auf 0.125 mg täglich. - um eine bessere Absorption zu gewährleisten, empfehlen wir die Gabe abends vor dem Schlafengehen (in der Ernährungspause). - Kontrolle der SD-Funktion in einer Woche und Re-Konsil. 2. - Bestimmung von Ca, Mg, Phosphat und PTH bei der nächsten BE. - falls PTH im Normbereich liegt, kann ein Auslassversuch der Ca-, Mg- und Rocaltrol-Substitution versucht werden. - Rekonsil bei Bedarf. Rekonsil vom 18.05.16: Dr. X. - PTH 10.7 ng/l bei normwertigem Ca, Phosphat und Mg. unser Vorschlag: Ca-Substitution stopp, Rocaltrol weiter --> täglich Ca-Kontrollen, bei erneuter Hypocalcämie Re-Konsil --> PTH Bestimmung in 1 Woche (immer zusammen mit dem Ca und Phos.) wiederholen. Allgemeine Medikamente Schmerzen und Reserven verordnen / besprechen. Schwellung kontinuierlich am zunehmen (Backe und Gaumen, Ausbreitung bis über linkes Auge). Schlucken teilweise erschwert seit neustem. Konstante seröse / blutiger Flüssigkeitsverlust Nase und Gaumen (eine offene Stelle). Ganze Situation vor 11 Tagen noch nicht vorhanden, da noch ohne Befund bei HNO Arzt, rapide Zunahme der ganzen Schwellung. Nach Rücksprache mit Dr. X, der am Wochenende/Pfingsten Dienst hatte und Pflege, da Hr. Y mit der Angehörigen unterwegs war, werden wir folgendes vorschlagen. 1. der Resultate abwarten von der gelaufenen Untersuchung. 2. Dann wenn die da sind, ein runder Tisch planen mit Ärzten, Pflege, Angehörigen, Palliative Konsilliardienst wenn notwendig, (evtl. jemanden vom Altersheim wo Hr. Y wohnt, um zu schauen ob die die Sorge von Hr. Y noch gewährleisten können oder wo sie evtl. Unterstützung brauchen), um das weitere Prozedere zu planen. 3. Beobachtung Hr. Y bezüglich Schmerz Einstellung, PP wird das ZOPA (Zürcher Observation Pain Assessment, Schmerzeinschätzung bei Patienten mit kognitiven und/oder Bewusstseinsbeeinträchtigungen) vorbeibringen. Wir werden uns, wenn die Resultate da sind, wieder melden. Hr. Y hat nun aufgrund des parastomalen Rezidivs, postoperativer Speichelfistel und 2. Lappendeckung innert 1 Monat 3 größere Ops gehabt. Aktuell ist er sehr niedergeschlagen. Geplant ist nach Wundheilung eine Radiotherapie. Heute kam es gemäß Pflege einmalig zu einem psychischen Zusammenbruch. Bitte um Beurteilung heute. Kurzkontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Beurteilung. Vorschlag zum Procedere. Nächster psychoonkologischer (Kurz-)Kontakt vereinbart für diese Woche Donnerstag (12.05.16). Hr. Y hat nun aufgrund des parastomalen Rezidivs, postoperativer Speichelfistel und 2. Lappendeckung innert 1 Monat 3 größere Ops gehabt. Aktuell ist er sehr niedergeschlagen. Geplant ist nach Wundheilung eine Radiotherapie. Heute kam es gemäß Pflege einmalig zu einem psychischen Zusammenbruch. Bitte um Beurteilung heute. Kurzkontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Hr. Y ginge es heute gar nicht gut. Er habe erfahren, dass er wohl erneut eine weitere OP brauche. Hr. Y und ich haben bereits in während ehernem Kontakt festgelegt, dass er immer anzeigen könne, ob ich bleiben soll oder nicht. Heute wünschte er aufgrund der Neuigkeit kein langes Gespräch. Er könne eh nichts ändern, aber es sei gerade schwierig. Es sei aushaltbar. Beurteilung. Hr. Y wirkte stark emotional belastet unter aktueller Situation und Aussicht auf erneute OP. Pflege berichtete, dass er weiterhin selbstständig seinen Alltag strukturiert. Dies wird meinerseits als gutes Zeichen bezüglich seiner Resilienz gewertet. Vorschlag zum Procedere. Nächster psychoonkologischer Kontakt vereinbart für nächste Woche, voraussichtlich Mittwoch (18.05.16). Rezidivierende tägliche Hyperglykämie (bis >20 mmol/l) unter etablierter Fortecortin bei vorbestehendem DM Typ II. Hochpalliative Situation bei zerebralen Metastasen. Ad 1) - Pragmatisches Insulinschema bei hoch palliativer Situation und Steroidgabe: -- Wir empfehlen einen Wechsel auf Humalog MIX 30 in der Dosierung 20-0-10 Einheiten. Anpassung der Einheiten in 5er Schritten. -- Wenn installiert, Stop des NSS und des Basalinsulins. Rekonsil 20.05.2016, fecit Dr. X. - Bei Hypoglykämie (2.7 mmol/l) wegen Inappetenz und Applikation von Humalog MIX 25 ist bei hoch palliativer Situation eine Anpassung erforderlich. - Zielwerte sind zwischen 10 und 15 mmol/l durch den Tag. - Vorschlag: Basale Abdeckung mit Levemir 20 E am Morgen. Kein NSS. - Anpassung bei Stop von Steroiden oder deutlicher BZ Entgleisung nach hyper wie hypo. (Anpassungsschritt 2-5 Einheiten, je nach BZ). Reduktion bei kompletter Inappetenz, nach klinischem Verlauf. unklare Leberwerterhöhung ASAT=158 U/l, ALAT=137 U/l. Klinisch-Pharmakologisches Konsil: Hr. Y stellt sich mit Fieber bis 38.5°, Schüttelfrost und Kopfschmerzen seit ca. 4 Tagen vor. Im Labor fiel eine starke Transaminasenerhöhung (>3-fache des Normalen) auf. Am 01.05.2016 wurde bei Hr. Y zur Behandlung einer latenten Tuberkulose eine tuberkulostatische Therapie mit Isoniazid eingeführt. Isoniazid kann Leberfunktionsstörungen, Leberentzündungen und schwere Leberschäden verursachen, in Einzelfällen mit tödlichem Verlauf. Selten kann auch Fieber im Rahmen einer Hepatitis auftreten. Das Risiko der Lebertoxizität steigt mit dem Lebensalter und tritt im Allgemeinen während der ersten Behandlungsmonate in Erscheinung. Während der Behandlung müssen regelmäßige Kontrolluntersuchungen der Leberfunktion (insbesondere ALT und AST) durchgeführt werden. Die starke Transaminasenerhöhung bei diesem Patienten sehe ich bei seit 17 Tagen eingeführter Therapie mit Isoniazid als im Rahmen einer isoniazidinduzierten Hepatopathie und empfehle die Behandlung sofort abzubrechen. - Isoniazid Stopp! - Infektiologisches Konsil bzgl. weiteres Prozedere bei Dg 1) - Engmaschige Kontrolle der Transaminasen im Verlauf! Bitte um konsiliarische Beurteilung. Hr. Y berichtet vor ca. 1 Stunde über akute Atemnot mit aktuell persistierendem retrosternalen Druck, sowie Kribbelparästhesien im Bereich des rechten Armes. Hr. Y hatte am 13.05.16 eine Septumplastik und Conchotomie in Stadt S. Aus HNO-Sicht reizlose Verhältnisse, laryngeal keine Schwellung, Glottisebene einsehbar. Bereits vor 6 Monaten hätte er einen ähnlichen Anfall erlitten. Ansonsten gesunder Hr. Y, aktuell Schmerzmedikation wegen Septumplastik. Hr. Y berichtet über subjektive Dyspnoe mit thorakalem Druckgefühl und Kribbelgefühl im rechten Arm. Die Symptome seien aktuell allesamt regredient, jedoch noch leichtgradig vorhanden. Angstgefühle habe er keine. Hyperventilation kenne er nicht. Reiseanamnese blande, keine Bein-/Wadenschmerzen, keine inspiratorischen Thoraxschmerzen. Klinisch allseits orientierter, normopnoeischer Hr. Y in gutem AZ. Kardiopulmonal unauffälliger Auskultationsbefund, neurologisch unauffälliger Status mit allseits symmetrischer Kraft und Sensibilität. Druckdolenz über dem basalen lateralen Rippenthorax links, ohne sichtbares Hämatom. Waden bds. schlank und indolent. EKG: ncSR, muldenförmige ST-Strecken mit teils nicht-signifikanten Hebungen in II, III, aVF und V4-6. Labor: Keine Entzündungszeichen, Herzenzyme negativ. cvRF: keine. Gemäss Rücksprache mit der Dienstärztin Kardiologie sind die EKG-Veränderungen nicht-signifikant und unspezifisch. Eine zweite Runde Herzenzyme 6 h nach Symptombeginn ist trotzdem empfohlen. Die Kribbelparästhesien im rechten Arm können internistisch nicht erklärt werden; allenfalls ist eine neurologische Ursache zu suchen. - Herzenzyme und EKG um 5 Uhr wiederholen. Wenn unverändertes EKG und Herzenzyme negativ, kann eine kardialischämische Ursache ausgeschlossen werden. - Bzgl. der persistierenden Parästhesien des rechten Armes ist eine neurologische Beurteilung zu erwägen. Die Kollegen aus der JVA Lenzburg melden sich und beschreiben eine deutliche Schwellung im Gesicht (Fotos werden geschickt). Bei mehrfach negativer C1- und C4-Bestimmung ist ein darüber vermitteltes Angioödem ausgeschlossen. In Rücksprache mit Prof. Z (Dermatologie): Therapie der Wahl sind 100 mg Prednison p.o. und 2 Tabletten Antihistamin (z.B. 2 x 10 mg Cetrizin) p.o. Als Langzeitprophylaxe ist eine vierfache Dosis vom Antihistamin möglich (z.B. morgens und abends je 20 mg Cetirizin, bei Müdigkeit Umstellung auf eines der neueren Antihistaminka (z.B. Xyzal 5 mg oder Aerius 5 mg 2-0-2). Falls der Patient noch länger in der Schweiz bleibt und eine weitere Abklärung erwünscht ist, so ist eine elektive Vorstellung in der Dermatologie am Bahnhof möglich (Tel: 062/838 69 52). Bitte um medizinische Mitbeurteilung bei aktuell AZ-Verschlechterung, kaltschweissiger Patientin, subfebril, tachykrad, tachypnoeisch ohne klaren Fokus. Geplant war die Port-Einlage heute zur Chemotherapie bei diffus grosszelligem B-Zelllymphom. Besten Dank. S: Schwächegefühl seit langem, Dyspnoe langsam progredient (NYHA II-II) die letzten 10-14 Tage, im Alltag jedoch ohne Symptome da eingeschränkte Belastung i.R. Müdigkeit. Keine Orthopnoe. Keine Thoraxschmerzen. Progrediente US-Ödeme die letzten Tage. Im April 16 Torem s/s abgesetzt wegen regredienten Unterschnekelödemen. O: EKG mit LSB und tcVHLi Labor: s. DMWEB, CRP persistent erhöht Klinisch: BD 153/90 mmHg, Puls 110/min absolut arrhythmisch (zentral = peripher), HV nicht gestaut, HJR negativ, Lungenauskultation mit wenig RGs basal bds rechtsbetont, Herzauskultation mit leisen Hertönen ohne Nebengeräusche, Unterschenkelödeme bds eindrückbar, Zeichen der chron. ven. Insuffizienz Grad II. Abdomen: Druckdolenz unter rechtem Rippenbogen mit fraglich positivem Murpheys Zeichen. Enoral reizlos. Integument: Induration Narbe rechts inguinal mit lateraler Dehiszens 1 cm ohne Rötung, auf Zug und Druck eitrig-blutig-seröse Entleerung betont im medialen Anteil, indolent. Ansonsten kein Infektfokus (keine HW auf Sinusitis, Meningitis) Rx Thorax: leichte kardiale pulmonalvenöse Stauung, unveränderte RF Oberfeld links, kein klares Infiltrat. Ad 1) - postoperativer Wundinfekt unter Immunsuppression (Lymphom, Steroide) Ad 2) Die kardiale Dekompensation ist mild und weitgehend asymptomatisch bei verminderter körperlicher Belastbarkeit und fehlender Orthopnoe/Dyspnoe. Die Ursache liegt wahrscheinlich im s/s abgesetzten Torem bei LVEF von 35 % sowie neu Steroiden seit dem 10.05.16 (Wasserretention) und Inflammation i.R. Infekt. Ad varia) Bei zwar fraglicher aber deutlicher DDo unter rechtem Rippenbogen (eher medianes Drittel) mögliche Cholezystitis. Keine Übernahme auf die Medizin bei führendem chirurgischem Problem. Ad 1) Procedere gem. Chirurgie (Wundrevision, offene Wundbehandlung, systemische antibiotische Therapie empirisch mit Co-Amoxi empfohlen bei Immunsuppression, im Verlauf umstellen gem. Resistenz nach tiefem Wundabstrich). Entnahme von Blutkulturen VOR Antibiotikabeginn empfohlen zur Detektion einer Bakteriämie mit ggf. Konsequenz auf spätere Port-Einlage. Mit Onkologen besprechen, ob Spiricort aktuell weiter (Absetzen aus medizinischer Sicht i.S. Stressprophylaxe aktuell nicht zwingend empfohlen). NACHTRAG (Dr. X telefonisch informiert): Spiricort reduzieren auf 50 mg/d für 3 Tage, dann 20 mg für 3 d und dann Rücksprache mit Onkologen. Ad 2) - Diuretische Therapie Torem. Wiederbeginn mit Torem, vorerst 20 mg/d und täglich anpassen gem. Klinik (Ziel - 500 mg/d, Zielgewicht ca. 95 kg) unter regelmässiger Kontrolle der Nierenfunktion und Elektrolyte (bis 04/16 10 mg/d). Erhaltungstherapie nach Rekompensation mit 10 mg/d empfohlen. - Ausbau des ACE-I im Verlauf gem. Klinik/Infektsituation, Ziel sBD 110-140 mmHg OHNE Orthosthasesymptomatik. - Übrige reguläre Medikation weiter, kann von mir aus jetzt nachgenommen werden. Ad 3) - z.Zt. kein Port, keine Chemotherapie bis Infektkontrolle erreicht. Diesbezüglich bitte Rücksprache mit den Kollegen der Onkologie, auch bzgl. onko-spezifischer Medikation. Ad 4) - Sono Abdomen mit Frage nach Cholezystitis empfohlen (klinisch fraglich pos. Murphey, aber bei Immunsuppression und dortiger DDo sicherlich indiziert). Ad varia) - Fokussuche vervollständigen mit Ultraschalluntersuchung (UST). - Bitte noch TSH, fT4 und T3 abnehmen. Nachtrag 18:07 Uhr: -> während Anamnese am Morgen habe ich mit der Patientin in Anwesenheit von Ehemann noch Rea-Status besprochen: Patientin keine PV, wünscht aber keine lebensverlängernden Massnahmen und keine Reanimation! Daher bereits in Kurve Rea Nein verordnet. Keine Langzeitintubation! -> Bei Herzinsuffizienz Volumengabe minimieren, deshalb Basisinfusion auf 250 ml reduzieren (bereits verordnet) und bei Sepsis i.R. Infekt -> mit Volumenboli arbeiten. -> TSH-Erniedrigung im kurzfristigen Verlauf (Vorwert 10.05.16) im Rahmen euthyroid Sick (=low T3-Syndrom i.R. Infekt) -> Kontrolle in 4-6 Wochen bei Hausarzt. Patientin hat Madonnen-Finger und Tabaksbeutelmund. Bitte um klinische Beurteilung bei V.a. Sklerodermie. Mitgeteilter systemischer Lupus erythematodes. Diagnosestellung vor 20 Jahren durch den Hausarzt. Seither Glucocorticoid-Monotherapie, Auslassversuche frustran. Bisher keine DXA-Messung. Arthralgien/Arthritiden und Raynaud-Symptomatik im Vordergrund, soweit eruierbar kein Schmetterlingserythem. Die Patientin verneint Dyspnoe, Herzbeschwerden, Schluckstörungen, Siccasymptomatik, Thrombophilie, Fotosensibilität, Hauteffloreszenzen. Aktuelle Hospitalisation wegen unklarer Diarrhöen und Gewichtsverlust. Die Diarrhöen seien neu. Vom Aspekt V.a. limitierte Systemsklerose (Tabaksbeutelmund, schlanke Finger, Teleangiektasien). Aktuell keine Raynaud-Symptomatik, keine Rattenbissnekrosen. Kein Schmetterlingserythem. Cor und Pulmo physikalisch unauffällig. V.a. Kollagenose. Generell ist eine Standortbestimmung bezüglich der Kollagenose zu empfehlen. Gerne bieten wir die Patientin dafür ambulant an, nachdem die Diarrhöen und der Gewichtsverlust abgeklärt sind. Resorptionsstörungen und Diarrhöen können auch im Rahmen von Kollagenosen, insbesondere einer Sklerodermie auftreten. Allerdings gibt die Patientin an, dass die Diarrhoea neu ist (DD im Rahmen der Antibiose?). Eine Koloskopie ist geplant. Konkret sollte hinsichtlich der Kollagenose untersucht werden: - Labor: ANA, dsDNA, ENA 1+2, C3, C4, Urinsediment (destruierte Erys ad Nephro), Ca, P, Vitamin D3, PTH. - LuFu mit Diffusionskapazität. - TTE (Serositis, PAP, Kinetikstörung, Klappenfunktion). - Kapillarmikroskopie. - DXA unter Spiricort-Langzeittherapie. - Augenarzt (Sicca?, Kontraindikationen gegen Plaquenil?). Bitte vor Austritt Terminvereinbarung Rheumatologie. Bitte um sonographisch gesteuerte Punktion Handgelenk links, Zellzahl und Mibi. Seit 2 Tagen stark schmerzhaftes linkes Handgelenk, quasi über Nacht. Ausgeprägte schmerzbedingte Bewegungseinschränkung, Berührungsempfindlichkeit. Leichte Rötung. Vorher war das Handgelenk völlig asymptomatisch. Patientin fühlt sich sonst wohl, kein Fieber, keine Allgemeinsymptomatik. Bisher keine Gicht oder Chondrokalzinose bekannt. Arthritis des linken Handgelenkes. Arthrosonografisch Darstellung eines kleinen Ergusses. Periartikuläre Schwellung. Am ehesten Kristallarthropathie. Nach entsprechender Aufklärung (Blutung, Infekt) komplikationslose sonographiegestützte Punktion des linken Handgelenkes. Gewinnung von 0,5 ml gelb trüben Punktats. Verdünnung 1:1 sowie Einsendung auf Zellzahl, Kristalle, Gramfärbung, Kultur. Telefonische Ankündigung des Punktats in der Hämatologie, damit möglichst Kristallnachweis noch heute durchgeführt wird.Symptomatische Therapie mit NSAR (kurzzeitig bei beg. NI) oder alternativ mit Colchizin 0,5 mg, nach 60 Minuten nochmals 0,5 mg, ab Tag 2 0,5 mg 1x tgl, bis Symptome abgeklungen. Lokale Kälte, z.B. Coldpacks oder kalte Quarkwickel. Hr. Y mit Makrohämaturie bei Xarelto 20 mg Therapie (tachykardes Vorhofflimmern) und von Willebrand Jürgens Typ 1 Syndrom. Bekanntes Adeno-Ca der Lunge, zurzeit Stable-disease. Bitte um Evaluation bezüglich Blutverdünnung. Wir haben zurzeit Xarelto pausiert und geben Fragmin prophylaktisch. Muss im Verlauf wiederum eine Dosis von 20 mg verabreicht werden, ist eine Reduktion möglich, respektive Alternative für Xarelto? Aus hämatologischer Sicht: 1. Makrohämaturie unklarer Ätiologie - Trigger: Antikoagulation (Xarelto), von Willebrand Jürgens Syndrom Typ 1 - Initiales Blutbild: Hb 160 g/l, Tc 224 G/l, Lc 9.21 G/l - Seit 17.05.2016 Spülkathetereinlage und Pausierung der oralen Antikoagulation - Geplant: Zystoskopie zur Ursachensuche 2. Von Willebrand Jürgens Syndrom Typ 1 3. Hypertensive Kardiopathie mit/bei: - Tachykardem Vorhofflimmern (CHAD2VASC2-Score 2), ED 01/16 - unter OAK Xarelto seit 01/16 - Aktuell: Xarelto pausiert bei Makrohämaturie, Installierung einer prophylaktischen Antikoagulation mit Fragmin 4. Adenokarzinom Unterlappen rechts, Stadium IIIA-B, ED 03/15 - 04-06/15 neoadjuvante Therapie mit Carboplatin/Taxoter, Abbruch nach 2 Zyklen bei schwerer Ototoxizität - 07-08/15 perkutane Radiotherapie, Gesamtdosis 55 Gy - Aktuell seit 01/16 palliative Chemotherapie mit Nivolumab - Wir empfehlen die orale Antikoagulation mit Xarelto zu pausieren bis zum Abklingen der Makrohämaturie. - Installierung einer prophylaktischen Antikoagulation mit Fragmin. - Nach Abklingen der Makrohämaturie Umstellung der oralen Antikoagulation von Xarelto auf Eliquis, Dosierung Eliquis: 2x 2,5 mg/d. - Indikation orale Antikoagulation Vorhofflimmern. Bitte um Therapievorschlag für Osteoporose bei Niereninsuffizienz bei GFR von 48. Manifeste Osteoporose. Indikation zur antiresorptiven Therapie. Soweit eruierbar, hat Hr. Y bisher keine antiresorptive Therapie erhalten. Einnahme von Calcimagon D3. Aufgrund der Niereninsuffizienz empfiehlt sich Prolia 60 mg subkutan aller 6 Monate. Fortführung der Calcimagon D3 Einnahme. Nach 2 Jahren Therapie DXA Messung möglichst am selben Gerät empfohlen. Beurteilung betreffend Verlegung von Fr. Y auf palliativer Abteilung in Stadt S. Familie ist informiert. Fr. Y spricht Italienisch, aber Tochter kann übersetzen. Finden Fr. Y in sehr reduzierten AZ und EZ und sehr kachektisch vor. Ist im Bett, will aber immer aufstehen oder Socken abziehen und wieder anziehen, wobei sie Unterstützung braucht von ihrer Tochter. Kommunikation verläuft über Tochter und deren Lebenspartner. Im Gespräch und unsere Aufklärung wird klar, dass die Palliative Station in Stadt S nicht der geeignete Ort ist. In Stadt S kann Fr. Y nur 2 Wochen, höchstens 3 Wochen bleiben, und da muss etwas Potential für eine Verbesserung sein, was wir, auch im Anbetracht des Krankheitsverlaufs, nicht sehen. Da der hausliche Setting überfordert ist, Tochter arbeitet 100 % und ist nebenbei voll engagiert in der Pflege, ist unser Vorschlag Hospiz oder ein gutes Pflegeheim in der Nähe. Die Tochter wird dies mit ihrem Vater besprechen. Tochter wirkt sehr überlastet. Sozialdienst einschalten, um Hospiz oder Pflegeheim anzumelden. Bitte um Beurteilung und Therapie bei Vorhofflattern. Im externen EKG von 09.05.2016 findet sich ein typisches, wahrscheinlich isthmusabhängiges normokardes Vorhofflattern (HF 80/Min) bei 4:1 Überleitung. Im aktuellen EKG besteht ein normokarder Sinusrhythmus. Bzgl. KHK finden sich bei uns keine Unterlagen. Ein Vorhofflattern ist bzgl. OAK gleich zu behandeln wie ein Vorhofflimmern, bei mindestens 4 CHADS-Vasc Punkten sollte eine orale Antikoagulation etabliert werden. Beginn mit z.B. Eliquis 5 mg 1-0-1, Fragmin kann dann gestoppt werden. Weitere kardiologische Abklärung nur bei klinischer Symptomatik. Beurteilung für eine antidiabetische Therapie bei DM Typ 2 und anamnestisch Unverträglichkeit auf Metformin und Kombiglyze. Hr. Y braucht auch eine Beratung betreffend Krankheitsfolgen (Diabetesberatung schon eingeschaltet). Insuffizient eingestellter Diabetes mellitus Typ 2, ED 2015, aktuelles HbA1c 9,4 % stationär bei akuter Colitis. Aktuell im Rahmen Inflammation (CRP 160) erhöhte Insulinresistenz, keine Steroidtherapie. Nieren- und Leberfunktion gut. Bisher Therapieversuch mittels Metformin und Kombiglyze anfangs 2016. Metformin anamnestisch ohne Nebenwirkungen, nach Einnahme Kombiglyze sei es zu Kopfschmerzen, GGW-Störungen, Schwindel gekommen. Seit anfangs 2016 keine antidiabetische Therapie mehr. Insuffizient eingestellter Diabetes mellitus Typ 2, ambulant keine Therapie. Bisher keine Spätkomplikationen bekannt. Stopp Insulintherapie. Im Einverständnis mit Fr. Y Start Metformin in niedriger Dosierung, im Verlauf langsame Steigerung: Ab 18.05.2016 Metformin 500 mg 0-0-1 bei guter Verträglichkeit, alle 4-5 Tage Steigerung um jeweils 500 mg bis Zieldosis 2x 1000 mg / Tag. Zusätzlich Start Diamicron 60 mg/Tag 1-0-0 ab morgen (19.05.2016) (CAVE: unter Diamicron leicht erhöhtes Hypo-Risiko: Hr. Y muss bei Fahrzeuglenkung jeweils BZ-Messgerät und KH dabei haben und bei Symptomen messen). Parallel Anstreben Gewichtsreduktion. Einstellung der weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren und Screening bezüglich sekundärer Spätkomplikationen des metabolischen Syndroms: jährliche ophthalmologische Kontrollen (bisher noch kein Screening bezüglich diab. Retinopathie). Albumin- / Krea-Quotient im Urin sowie Lipidprofil, sobald gute BZ-Einstellung. Polyneuropathie-Screening bei fehlender peripherer PNP 6-12-monatlich. Ambulante Verlaufskontrolle im Endo-Ambulatorium empfohlen zwecks Therapieanpassung und insbesondere Aufklärung bezüglich Spätkomplikationen (Aufgebot via Austrittsbericht). Ambulante Anbindung an Diabetesberatung (Schulung Grundwissen, Schulung Hypo-Management). Knieschwellung links seit 7 Tagen. Bitte um Punktion, Kristalle, Infekt? Anamnese: Seit 6 Tagen plötzlich beginnende Knieschmerzen links, Schwellung, keine Rötung, leichte Erwärmung. In gestreckter und entspannter Haltung am wenigsten Schmerzen, ansonsten jegliche Bewegung Schmerz stark, belastungsabhängig Schmerzverstärkung. Kein Fieber, Nachtschweiß, Schüttelfrost. Befunde: Da berührungsempfindliches linkes Kniegelenk mit Volumenplus insbesondere suprapatellär, Schmerzverstärkung bei Knieextension (M. Quadrizeps-Anspannung). Keine Rötung, keine Erwärmung. Sonographisch kein wesentlicher, punktionswürdiger Erguss. Auflockerung der Quadrizeps-Sehne am cranialen Patellapol. Mehrere Flüssigkeitskollektionen im Bereich des distalen M. Quadrizeps/Übergang Sehne. 1. Unklare Tendinitis distal M. Quadrizeps femoris - DD paraneoplastisch, DD infektiös. 2. Unklare erhöhte Entzündungswerte. - Stationäre Aufnahme wir Notfall, primär rheumatologische Aufnahme. - Empfehlung für MRI Knie/Oberschenkel links mit Frage nach Myositis/Tendinitis. - Gegebenenfalls weiterführende Diagnostik mit Biopsie. - Bitte um Rücksprache gleichentags mit Dr. X, Oberarzt Onkologie Tel 5613, wegen für heute geplanter Transfusion (Type & Screen läuft sonst ab). Bitte um Übernahme von Fr. Y bei Verschlechterung des Allgemeinzustands sowie aktuell septischer Patientin.Die Patientin est deutlich müder als am Vortag, die Verlangsamung und Wortkargheit ist unverändert, vorwiegend die Augen geschlossen, reagiert aber auf Ansprache. Die Peripherie ist warm. Massiv schweißgebadet. Mit 4 Liter O2/min über Nasenbrille SpO2 98%, normoton und knapp tachykard (im VHFLi). Hörbar Schleim in den Atemwegen, auf Aufforderung effizientes Abhusten. Gem. Patientin hat sie sich gestern Abend verschluckt. Die Patientin ist bereits aufgrund des Lymphoms inflammiert und AZ-reduziert, schweissig und extrem müde/kraftlos. Die aktuelle Infektsituation aggraviert den Gesamtzustand. Formal ist die Patientin septisch. Der Fokus bleibt bis zum Vergleich des Gegenteils die inguinale Wunde, auch wenn klinisch nicht eindrücklich gerötet hat sich gestern deutlich Eiter entleert. Wahrscheinlich ist es nach Spreitzung am Vortag zum passageren Einschwemmen gekommen mit nun CRP-Anstieg und Aggravation des Zustandsbildes. Die antibiotische Therapie mit Augmentin sollte genügend sein und die Hautkeime abdecken, jedoch ist in Anbetracht der Immunlage ein Wechsel auf Tazobac zu vertreten. Die gestrige Aspiration scheint momentan bezüglich Oxygenierung nicht relevant zu sein und ist mit der antibiotischen Therapie abgedeckt. - Aufgrund des AZ ist eine engmaschigere Überwachung sicherlich indiziert, eine IPS-Indikation besteht bei kardiopulmonaler Stabilität ohne Vasoaktivabedarf jedoch nicht. Zudem lehnt die Patientin eine Langzeitintubation und Reanimation ab. Die Patientin wird auf die SIC gerufen. - Konsequente Fiebersenkung (medikamentös und physikalisch). - Wie besprochen: Solumedrol 50 mg i.v jetzt, Wechsel auf Tazobac. - Übriges gem. gestrigem Konsil: bei aktuell massivem Schwitzen auf Diuretika verzichten und Volämie ad hoc korrigieren je nach Infekt-/kardialer Situation, vorzugsweise mit Volumenboli bei Bedarf. - Nach 10-tägiger hochdosierter Steroidgabe aktuell bei Methylprednisolon 50 mg/d bleiben, nach Erreichen der Infektkontrolle schrittweise Reduktion gem. Klinik und Rücksprache Erhaltungstherapie mit Onkologen. - Bei wahrscheinlichem aggressivem Lymphom Chemotherapiezeitpunkt besprechen, gegebenenfalls auch peripher oder über ZVK solange Port-Einlage aufgrund Infekt nicht möglich ist. - Bitte vor Verlegung chirurgische Procedere bezüglich Wundmanagement festlegen. Betreuung des Patienten bei sehr schlechten Prognose und aktuell Wahrnehmung der Situation bei AZ-Reduktion. Wenn möglich nicht Fr. Y (Wunsch des Patienten). Patient bereits in der Nacht verstorben. Flyer Psychoonkologie für Angehörige abgegeben. Können sich bei Bedarf aktuell oder im Verlauf melden. Perioperatives Management Glivec für Stomarückverlegung. Imatinib (Glivec) besitzt keinerlei immunsuppressive Wirkung, noch stört es die Wundheilung. Im Gegenteil, bei Absetzen und Wiederauftreten der CML ist mit vermehrter Infektneigung zu rechnen. Ich empfehle Glivec in der üblichen Dosierung von 400 mg tgl. perioperativ kontinuierlich fortzusetzen. Sollte aufgrund Nausea/Emesis keine Nahrungs- resp. Tabletteneinnahme möglich sein, soll Glivec solange pausiert werden, bis eine normale Einnahme wieder möglich ist. Ich hoffe Ihnen mit diesen Angaben zu dienen und stehe Ihnen bei Fragen gerne telefonisch zur Verfügung. Patient aktuell mit hypochromer, normozytärer Anämie (keine Anzeichen einer GIT-Blutung), sowie Leukopenie (schon aus Laborberichten von 2015 bekannt - liegen in Aktuell, Patient war damals im Krankenhaus K), aktuell zusätzlich starker Abfall der Neutrophilen sowie verschiedene Vorstufen (unter anderem Normoblasten) im Diff.-BB sichtbar. Patient hatte seit 15.05.16 Tazobac aufgrund einer Pneumonie mit Pseudomonas bei COPD IV (evtl. Interaktion mit dem BB, aktuell gestoppt). Bitte um Beurteilung der Blutbildveränderungen? Mögliche Diagnosen (myelodysplastisches Syndrom)? Hyporegeneratorische hypochrome Anämie, aktuell etwas auftransfundiert. Undulierende Leukozyten, respektive Neutrophilen-Werte. Tc im Normbereich. Transferrin-Sättigung erniedrigt. CRP-Erhöhung. Eisenmangelanämie wahrscheinlich bei chron. gastrointestinalem Blutverlust unter Aspirin und Brilique. Zusätzlich Eisenresorptionsstörung im Rahmen des chronisch entzündlichen Prozesses. Neutropenie am ehesten im Rahmen des Infektes. Da die Eisenresorption vermindert ist (erhöhtes Hepcidin bei Infekt), ist eine perorale Eisensubstitution nicht sinnvoll. Deshalb Ferinject 1000 mg als Kurzinfusion. Bei chronischem Infekt dürfte auch die Wirkung des endogenen Erythropietins ungenügend sein, deshalb einmalige Gabe von Aranesp 150 ug s.c. Verlaufskontrolle mit Retikulozyten und Hämoglobingehalt der Retikulozyten nach ca. 7 Tagen. Ret-Hb sollte dann im Normbereich liegen. Frage nach Behandlungsmöglichkeiten bei 3. Gichtschub des linken Knies (Knie geschwollen und überwärmt, immobilsierender Schmerz). Patient hat gestern einen IDC implantiert bekommen, hat einen insulinpflichtigen Diabetes Mellitus Typ 2 und eine schlechte Nierenfunktion (GFR: 24). Zurzeit unter Colchizintherapie. Infiltration empfohlen? Alternative Behandlungsmöglichkeiten? Anamnese. Patient klagt über wiederkehrende Gelenkschmerzen, aktuell im linken Knie. Die Schmerzen seien aktuell wieder regredient, Schmerzmaximum vor 3-4 Tagen. Zuvor wurde er bereits mit Cortison als Tablette behandelt, was dem Blutzucker entgleisen ließ. Gegenwärtig seien die Schmerzen tolerierbar. Befunde. Äußerlich mäßiger Gelenkserguss Knie links, keine Rötung, jedoch Überwärmung, Flexion bis 100° möglich. Mäßige Druckdolenz. Rezidivierende Gichtarthritis. Aktuell Kniegelenk links, klinisch regredient. Wegen der ICD-Implantation am Vortag empfehlen wir gegenwärtig keine Steroidinfiltration. Nach telefonischer Rücksprache mit der Dienstärztin Kardiologie bestehen keine Richtlinien, welche Empfehlungen für Steroidinfiltrationen postinterventionell nach ICD-Einlage abgeben. In Anbetracht der Gesamtsituation mit klinischer Regredienz, der Zeit nach stattgehabter Intervention, dem Diabetes mellitus und der Niereninsuffizienz würden wir zur Zeit noch von einer Steroidinfiltration absehen, stattdessen den Verlauf beobachten und symptomatisch behandeln (z.B. mit Dafalgan, Novalgin, Zaldiar). Gegebenenfalls kann im Verlauf eine intraartikuläre Infiltration erneut diskutiert werden. Alternativ zu einer Steroidinfiltration bei rezidivierenden Gichtschüben ohne komplette Regredienz wäre Anakinra zu diskutieren. Dies wird tageweise, dem Verlauf entsprechend gespritzt, in der Regel während 2-3 Tagen, gegebenenfalls auch länger. Allerdings besteht auch hier ein immunsuppressiver Mechanismus. Metabolisches Syndrom mit Diabetes mellitus Typ 2, HbA1c 10%. Unter Metformin, GLP-1-Analogon und intensivierter Insulintherapie. Im Rahmen stationärem Aufenthalt zügiges Erreichen einer ordentlichen BZ-Einstellung mit häuslicher Therapie (nur wenig zusätzliches kurzwirksames Insulin nötig). Insuffizient eingestellter Diabetes mellitus Typ 2, a.e. im Rahmen Malcompliance. - Stopp Humalog-Nachspritzschema. - Vorsichtshalber Reduktion der Levemir-Dosis auf 25 E abends zur Vermeidung morgendlicher Hypo's bei im Rahmen BZ-Senkung nun vermutlich zusätzlich sinkender Glucotoxizität (verminderte Insulinresistenz und verbesserte Insulinsekretion durch Beta-Zellen). - Im Verlauf / bei Austritt mit Dr. X (behandelnde Ärztin Endo-Ambi) diskutieren, ob allenfalls ambulant Umstellung auf Xultophy (Tresiba + GLP-1-Analogon). Bitte um Beurteilung und gegebenenfalls Therapieanpassung bei neuentdecktem Diabetes mellitus. Besten Dank. Patient aktuell parenteral ernährt (20 IE Novorapid/24 h im Smofkabiven). Diagnostische Laparoskopie, mediane Unterbauchlaparotomie, Bridenlösung, Dünndarmübernähung 60 cm vor ileozökal, Dünndarmrevision. Neudiagnose Diabetes mellitus a.e. Typ 2 bei HbA1c von 8.7 % und persistierender Hyperglykämie. Bisher keine OAD ambulant. Anamnestisch täglicher Konsum von Süßigkeiten. Stabiles Gewicht mit anamnestisch 75 kg. Keine Angabe von Polyurie oder Polydipsie. Unauffällige Sensibilität. Anamnestisch leichte Visusminderung im Rahmen Mikroangiopathie denkbar, DD grauer Star. Laboranalytisch gute Nierenfunktion.Aktuell parenterale Ernährung. Abdeckung mittels Insulin (NovoRapid in Smofkabiven und NSS). Ad 1) - Weiterführen der Abdeckung mit Insulin von Smofkabiven/ parenteraler Ernährung. Ggf. Steigerung des Resistenzfaktor je nach Blutzucker. - Bei oralem Kostaufbau und stabiler postoperativer Situation wechseln auf OAD, z. B. Janumet 50/500 1-0-1 und ggf. Steigerung auf Janumet 50/1000 1-0-1 bei guter Verträglichkeit im Verlauf. - Anmeldung Diabetesberatung zum Erlernen der Selbstmessungen. - Anmeldung von Ernährungsberatung zum Erlernen der diätetischen Möglichkeiten. Bitte um konsiliarische Beurteilung der Patientin und Therapieempfehlung bezüglich Paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie und Hypertonie. Die Patientin hat heute sowohl ein Schwächegefühl verspürt und sei auch schwindlig. Schon das Sturzereignis, das zum Krankenhaus K führte, sei im Rahmen einer Schwindelattacke passiert mit Herzklopfen. Seit 2012 (Bericht Nexus) sei bei ihr eine Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie bekannt. Die Medikation dazu habe sie aber abgesetzt, da sie die Betablockertherapie schlecht vertragen habe. Patientin heute morgen auch hyperton (wie auch Tage zuvor), nach Gabe von Nitro-Pflaster nun deutlich wohler. War nicht tachykard. Puls regelmäßig. Wie telefonisch besprochen Begrenzung auf Aktenkonsil: - Die Patientin tritt mit einem BD von 130/80 mmHg normoton ein (s. COPRA INZ), bis zum heutigen Tag während Hospitalisation sBD 160-170 mmHg mit heutiger Spitze von 210 mmHg, gem. Eintrag Pflege asymptomatisch. Ob die Schwindelsymptomatik beim Sturz und am heutigen Tag hypertensiven Ursprungs ist oder allenfalls im Rahmen der AVNRT, ist offen. In der aktuellen Situation mit Fraktur, Hospitalisation und damit verbundenem Stress ist eine Hypertonie nichts Ungewöhnliches. Zudem erhält die Patientin fix Voltaren zur Analgesie, was den Blutdruck häufig erhöhen kann. Der Blutdruck war zumindest bei Eintritt normwertig ohne Antihypertensiva, sodass eine zugrundeliegende behandlungsbedürftige Hypertonie äußerst unwahrscheinlich erscheint. Daher ist der Beginn einer Fixmedikation nicht gerechtfertigt, da ansonsten im Alltag die Gefahr einer Orthostase mit allen Folgen besteht. - Bezüglich AVNRT: ob die Patientin symptomatisch ist und diese ggf. zum Sturz geführt hat, bleibt offen. Ein Rezidivrisiko der postulierten AVNRT ist zumindest hoch und die Tachykardie wäre in Abwesenheit einer Betablockertherapie bei einem allfälligen Auftreten nicht frequenzkontrolliert. Ad BD) - Weiterhin Reserve-Medikation mit Nitroderm bei sBD >180 mmHg - Allenfalls ambulante 24-h-BD-Messung dem Hausarzt vorschlagen, dies jedoch erst nach gut kontrollierten Frakturbeschwerden - Voltaren stopp, eher Umstellen auf Novalgin Ad AVNRT) - Empfehlung meinerseits, den Betablocker in der Dosierung von 50 mg/d wieder zu starten. Sollte die Patientin effektiv keinen Betablocker vertragen, sollte alternativ Isoptin diskutiert werden, was allerdings stärker antihypertensiv wirkt. Dies soll der Hausarzt mit der Patientin diskutieren. Eine elektrophysiologische Untersuchung wurde wiederholt und zuletzt 2013 von der Patientin abgelehnt (s. Bericht Kardiologie vom 01.03.2013). Falls sich die Patientin keine medikamentöse Therapie vorstellen kann, kann expektativ und symptomorientiert vorgegangen werden und bei Auftreten von Symptomen eine erneute Zuweisung zu den Kollegen der Kardiologie erfolgen, um dann einen elektrophysiologischen Approach nochmals zu diskutieren. Patientin mit zunehmender Gangunsicherheit und Sturzneigung. Bitte um Synkopenabklärung. A: Anamnese bei zeitlich desorientierter und dementer Patientin fraglich verwertbar. Sie sei beim Treppenhochgehen die Treppen nach vorne (nicht nach hinten) gestürzt und die Schwester, die im gleichen Haushalt lebe, habe die Ambulanz alarmiert. Patientin verneint aktuell Schmerzen, Thorax-Schmerzen, Dyspnoe, Kopf-Sz, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber, Dys- oder Pollakisurie. Berichtet über verminderten Appetit, Husten habe sie chronisch. Sonst stürzt sie nie. Aktuell keine Beschwerden, sie sei einfach müde und möchte in Ruhe gelassen werden. Wohne zu Hause alleine und brauche/habe keine Unterstützung. Sie rauche weiter 1 P/d und trinke mind. 0.5 L Rotwein/d. S: 83-jährige Patientin in ordentlichem AZ. BD 130/75 (liegend rechts), P peripher 60-90/Min, sO2 76% nativ (ohne Tachydyspnoe) mit 2 L/Min sO2 bis 91%. Multiple Hämatome im gesamten Gesicht und Bereich Scapula rechts. 2/6 Systolikum über 2. ICR rechts. Halsvenen bei weicher Halskrause nicht beurteilbar. Verlängertes Expirium mit Giemen über der gesamten Lunge. Abdomen weich, normale DG, keine Druckdolenz. ASR, PSR bds. nicht auslösbar. Sensibilität und Kraft an unterer Extremität erhalten. FNV bds. bland, Vorhaltversuch Arm unauffällig. Hirnnerven grobkursorisch unauffällig. Eine Stand- und Gangtestung wird von der Patientin abgelehnt, da sie zu müde sei. EKG: Tc SR, LL, Q in III, aVL, V1 - V3. Kein Thorax-Röntgen Labor: siehe DMWEB 1. Unklare Gangunsicherheit mit Sturztendenz - DD bei Impresssionsfraktur TH 3 und TH 5 Dekplattenimpressionsfraktur BWK 7 Spinalkanalstenose C4/5 2. Vd. a. koronare und valvuläre Herzkrankheit - 2/6 Systolikum über 2 ICR rechts - EKG: Q in aVFL, V1 - V3 3. Generalisierte Atherosklerose - Verschluss der A. femoralis sup. bds. - Thrombendarteriektomie Femoralisbifurkation bds. 07/2013 cvRF: Dyslipidämie, art. Hypertonie 4. COPD GOLD ? - kum. 50 - 60 py (anhaltender Zigarettenkonsum) 5. Mittelschwere Demenz - MMS 22/30 Punkten Uhrentest 5/7 Punkten 05/2016 6. Hyperchrome, makrozytäre Anämie 7. Vd. a. chronischen Äthylabusus - anamnestisch: 0.5 L Rotwein/d. 8. Fingerpolyarthrose Die Gangunsicherheit konnte leider aufgrund der Inkooperation nicht objektiviert werden. Die Anamnese ist teilweise widersprüchlich und daher nicht verwertbar. Ob Schwindel/Synkope zu rezidivierenden Stürzen geführt hat, kann nicht verifiziert werden. Ein chronischer Äthylabusus ist wahrscheinlich (auch als Sturzauslöser makrozytär, Blutbild, erhöhtes gGT). Weiterführende Abklärungen zur Gangunsicherheit sind gemäß unten aufgeführter Liste sinnvoll. Selbstverständlich ist eine lokale Meyelonkompression im Rahmen der WK-Frakturen als Ursache der Gangstörung möglich. Weiterführende Abklärungen. Schellong-Test (orthostatische Dysregulation?) Thorax-Röntgen 2 Ebene Holter-EKG (Vhfli: Indikation für OAK?, sonstige Arrhythmien als Sturzursache)? TTE bei Vd. a. valvuläre Kardiopathie (DD Klappenvitien, lokale Akinesie, EF?) Dauer O2 (mind. 2 L) bei wahrscheinlich schwerer COPD (CAVE: CO2-Retention). Zudem Blutgasanalyse (Indikation für Dauer-O2?). Ergänzung Labor (Demenz, Hyponatriämie und Gangunsicherheitsabklärung) : Na, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, CK, CK-MB, Troponin T, Osmolarität, TSH, Vit B12, Folsäure, 25-OH.Vit. D3. U-Status (Infekt?) Im Urin (parallel): Na, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Osmolarität Retikulozyten Bei schwerer Osteopenie und multiplen Frakturen, nach Abnahme Vit-D Spiegel -> Beginn 150'000 IE Vi-De 3 Tropfen, danach Calcimagon D3 Forte 1-0-1/d. Schädel-CT nativ: Blutung? Hydrocephalus? WK-Frakturtherapie gemäß Kollegen der Orthopädie Jederzeit Rekonsil bei Bedarf. Bitte um Beurteilung des neu aufgetretenen Systolikums mittels Echokardiographie. Dies wünschen die Anästhesisten vor Operation am Montag. Ist ein Echo bis Montag möglich, wenn ja wann. Die Patientin wollte eigentlich über das Wochenende nochmals in den Urlaub und am Sonntag Abend für die OP am Montag eintreten. Patientin verneint AP, Dyspnoe, Palpitation, Synkopen.In der klinischen Untersuchung ist kardial kompensiert, nt, nc. Im TTE normale LVEF, keine relevanten Klappenvitien. Passend zur arteriellen Hypertonie und Vorhofflimmern: Diastolische Dysfunktion Grad I und mittelgradig dilatierter linker Vorhof. Aus kardiologischer Sicht ist die Patientin operabel. Die Therapie mit Marcoumar kann perioperativ sistiert werden, muss aber unbedingt bei der generalisierten Atherosklerose durch ASS cardio ersetzt werden, danach bitte wieder auf Marcoumar umstellen. Bitte um Mitbetreuung der Patientin. Psychoonkologisches Erstgespräch mit Fr. Y. Fr. Y berichtet aus ihrem Leben und von der aktuellen Situation. Ihre Stimmung sei zur Zeit schwankend, gewissen Aspekte der Erkrankungssituation könne und möchte sie aktuell gar nicht an sich heranlassen. Es sei ihr aber wichtig, Hoffnung zu haben. Aktuell beschäftige sie auch die weitere Wohn- und Aufenthaltssituation. Durch die aktuelle Situation belastete Fr. Y mit guten internen und externen Ressourcen. Nächste Woche erneut Vorstellung bei Fr. Y, sowie ihre Tochter haben die Kontaktangaben der Psychoonkologie erhalten. Gonarthritis Knie rechts, bitte um Mitbeurteilung, ggf. Punktion des stark schmerzhaften Knies. Re. Knie in spontaner Flexionshaltung, massiv geschwollen und leicht überwärmt, druckdolent, umgebende Gewebe und li. Knie (deutliche Bewegungskrepitation) ansonsten reizlos. Radiologisch Zeichen der mässig ausgeprägten Pangonarthrose mit Inkongruenz der gelenkbildenden Anteile, DD Instabilität. Punktion re. Knie (8:30 Uhr): Blutige Gelenkflüssigkeit. Zellen nur leicht vermehrt, Gramfärbung negativ, Kristalle negativ. Sonographie (16:00 Uhr): Massive Hyperproliferation im gesamten suprapatellaren Recessus (Dicke 3.5 cm), infrapatellar und auch popliteal mit besonders umgebend deutlicher Hypervaskularisation im Power-Doppler, zudem Ergussbildung, degenerative Veränderungen. Hämarthros bei mässig ausgeprägter Gelenkdegeneration und unklarer synovialer Hyperproliferation, DD PVNS, klassische Arthritis, Tumor unklarer Zuordnung. MRI, danach wahrscheinlich arthroskopische Evaluation mit Synovialisbiopsie erforderlich. Symptomatische Therapie mit lokaler Kühlung, Entlastung und Analgesie. Substitutionsrefraktäre Hypokaliämie, selektive glomeruläre Proteinurie - Bitte um nephrologische Beurteilung. Serumkonzentrationen: Natrium 137 mmol/l, Kalium 3.0 mmol/l, Harnstoff 5.6 mmol/l, Kreatinin 36 µmol/l, Harnsäure 144 µmol/l. Urinkonzentrationen: Natrium 127 mmol/l, Kalium 73.8 mmol/l, Chlorid 41.5 mmol/l, Phosphat < 0.32 mmol/l, Kreatinin 23.6 mmol/l, Harnsäure 5437 µmol/l, Harnstoff 476 mmol/l. Geschätzte Osmolalität 878 mmol/l. pH 9.0. Urin-Kalium-Urin-Kreatinin-Ratio: > 3. Fraktionelle Natriumexkretion 0.14% (keine Diuretika). Fraktionelle Harnstoffexkretion 13.0%. Fraktionelle Harnsäureexkretion 5.8%. Geschätzte free water clearance -0.12 ml/ml Urin. Acid-base Status: Metabolische Alkalose mit respiratorischer Azidose, Delta-Delta 1.2. Urinsediment: Keine glomeruläre Mikrohämaturie. Bei einem Urin-pH von 9.0 ist eine ausgeprägte Bikarbonaturie bewiesen. In diesem klinischen Setting muss rezidivierendes Erbrechen mit Verlust von Magensäure vorliegen, was zu einer chronischen metabolischen Alkalämie führt, welche einen renalen Kaliumverlust bewirkt (Urin-Kalium-Urin-Kreatinin-Ratio > 3). Insofern ist der kaliumdepletierende Hauptmechanismus das rezidivierende Erbrechen und nur sekundär eine allenfalls auch erniedrigte Kaliumzufuhr. Die Genese der leichtgradigen selektiven glomerulären Proteinurie bleibt unklar. Einen Zusammenhang zur aktuellen Problematik ist nicht herzustellen. Möglicherweise bestand diese Proteinurie okkult schon lange. Ad Hypokaliämie: - Beginn eines PPI zur Reduktion des gastralen Säureverlustes. - Perorale Kaliumsubstitution. - Regelmäßige Magnesiumkontrollen und ggf. Substitution. - Vorsicht bei erhöhter Kalorienzufuhr bezüglich Refeeding-Syndrom. Ad Proteinurie: - Bei normaler Nierenfunktion, hypotonen Blutdruckwerten und fehlendem Nachweis glomerulärer Mikrohämaturie besteht eine günstige Prognose. Verlaufsbeobachtungen in halbjährlichen Abständen mit Kontrollen mittels Albumin-Kreatinin-Quotienten sind angezeigt. Bei Zunahme der Proteinurie (insbesondere zu erwarten bei normotensiven Blutdruckwerten) kann eine nephrologische Reevaluation erfolgen. Bitte um konsiliarische Beurteilung, Fr. Y hat zunehmend erhöhte syst. RR-Werte bei bekannter Art. Hypertonie. Ausbau der antihypertensiven Therapie? Proximale transmetatarsale Amputation Dig V Fuss rechts. Anamnese: Fr. Y beklagt aktuell keine Beschwerden. Auf Nachfrage wird intermittierend thorakales Druckgefühl vorne über das Sternum beklagt ohne Zusatzsymptome (Atemnot, Schwindel, Schwarzwerden vor Augen). Druckgefühl nicht durch Belastung (Gehbock) auslösbar. Sonst keine Schmerzen. Auf Nachfrage wird auch intermittierender innerer Stress aufgrund der langdauernden Hospitalisation angegeben. Sonst keine Dyspnoe oder Orthopnoe. Wie die Blutdruckwerte zu Hause waren, kann sie nicht sagen. Sonstige Systemanamnese unauffällig bis auf verminderte Appetitlosigkeit (Suppe auf dem Tisch nicht angerührt). Aktuelle antihypertensive Therapie: Bilol 10 mg 1x/d, Esidrex 25 mg 0.5/d, Torem 10 mg 2x/d, Zestril 20 mg 1x/d, Nitroderm TTS 5 mg/d bei Bedarf. Status: 85-jährige Patientin in ordentlichem AZ und adipösem AZ. Keine peripheren Ödeme (Fuss links bandagiert). Halsvenen nicht beurteilbar. 2/6 Systolikum über 2 ICR rechts. Lunge bds. frei. Abdomen weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz in allen 4 Quadranten. Labor: sieh DMWEB. 1.) Rezidivierende, hypertensive Blutdruckwerte (ohne Symptome). Ein Auslöser der rezidivierenden hypertensiven Entgleisung ist anamnestisch, klinisch und laborchemisch nicht fassbar. Eine initiale Hypervolämie wurde mittels Negativbilanzierung ausgeglichen (aktuell Eintrittsgewicht). Die Nierenretentionswerte sind unverändert. Ad 1): - Ausbau der antihypertensiven Therapie mit Amlodipin 5 mg/d (am Abend), ggf. auf 10 mg/d ausbauen. - Torem im Verlauf anpassen (reduzieren auf 10 mg/d) unter regelmäßigen Gewichtskontrollen. - Empfehlung salzarme Ernährung, falls umsetzbar (kein Bouillon). - Hydrochlorothiazid Stopp. Ad varia: - Reevaluation Wiederbeginn mit Reremeron. Rekonsil bei Bedarf. Bitte um Procederevorschlag für Hyponatriämie, aktuell 124 mmol/l. Thorax 19.05.16: keine Hypervolämie. Kein Insuff. Zeichen. keine Infiltrate. Labor: 20.05.: Osmolalität von 256 mosmol/kg. Na 127, K 3.6, Kreat 50, GFR 84. 21.05.16: 08:41: Hb 89 g/l, Leuk 16.36 G/l, Kalium 3.3, Na 124 mmol/l, CRP 92, Kreat 44 µmol/l, GFR 87. Urin vom 20.05.16: 23:53: Na 158, K 20, Cl 151, Osmolalität 483, Harnstoff 58, Kreat 1.61, Harnsäure 1077. Aktuell 2 Liter Infusion NaCl 0.9%. Klinisch: Fr. Y nicht weckbar, Halsvenen im Liegen gefüllt, Turgor deutlich vermindert, stehende Hautfalten subclavikulär. Möglichkeit von SIADH: tief-normale Serum-Harnstoff, Urin-Na > 40 mmol/l. Gemäß Berechnung renale Indices: renal (U-Natrium renal, FE Natrium 3.89%, FE Urea 53.3%, FE Harnsäure 18.5% +/-). Gemäß Notfallstandards könnte ein SIADH vorliegen, unpassend dafür ist jedoch die klinische Hypovolämie, deswegen Möglichkeit von Nebenniereninsuffizienz als DD. Die Patientin erhält 3 mg Prednison, Ätiologie unklar. - NaCl 0.9 % auf 1 L/24 h reduzieren. - Synacthen-Test jetzt. - TSH abnehmen. Jederzeit Rekonsil, sobald Werte da. Bitte um Mitbeurteilung des Patienten und Therapievorschlag bei akuter Niereninsuffizienz und Hyperkaliämie. Labor 21.05.16: K: 6.5 mmol/l, Na 137 um 11:11 des 21.05. Nachmessung 12:44 Uhr: K 6.4, Na 138. BD 124/62 mmHg, Puls 73/min, T: 36.4 °C. BZ: 10.9 mmol/l. Bis 20.05. lief Ringer-Infusion. Am 18.05. noch normales Kreatinin von 80 mmol/l. Aktuell Kreat 175 mmol/l. Fr. Y hatte perioperativ einen DK liegen bis am 19.05.16.Pat. klinisch trocken, trockene Zunge, stehende Hautfalte subclavikulär. Abdomen: DDo im Unterbauch, palpatorisch keine Retentionsblase abzugrenzen, Bauch weich, Turgor vermindert. Skrotum/Penis: Urininkontinenz, Penis klein, keine Schwellung. Beinödeme bds. Seröse Flüssigkeit entleert sich aus ehemaligen Redon-Stellen (Femoral links). Gravierende Hyperkaliämie, akute Niereninsuffizienz, dd: postrenal. Telefonisch verordnet: - Sofortmassnahme bei Gewichtszunahme von 7 kg während Hospitalisation: Lasix 40 mg i.v. jetzt - Glucose/Insulin-Infusion über 20 Minuten: 10 Einheiten Humalog oder Actrapid in 20 % Glucose. - EKG schreiben. IM Verlauf (Pat. mittlerweile klinisch beurteilt): - da Pat. trocken: KEIN Lasix geben - 500 ml NaCl 0.9 % in 1 Stunde - Grundinfusion auf 1000 ml NaCl 0.9 %/24 erhöhen. - Nachdem Glc/Insulin-Infusion gegeben ist: Blutentnahme mit: - Na, K, Kreat, Harnstoff, Harnsäure - Urin: Na, K, Kreat, Harnstoff, Harnsäure - BZ-Messung nach BE und 2 Std. nachher nochmals - DK legen: bitte initial Urinmenge notieren (Hinweise für Überlaufblase?) - EKG schreiben - Nephrologe wurde von mir über den Pat. informiert (Dr. X). - Bitte erneut Re-Konsil bei Erhalt der Laborwerte. Verlauf Stand 17.30 Uhr: - Befunde: nach DK-Einlage 400 ml Urin (konzentriert) geflossen - Kalium aktuell bei 5.8 - im EKG LSB inkomplett neu im Vergleich zu Vor-EKG vom 01. Mai 16. (alles in Rücksprache auch mit Dr. X, Nephro): - erneut 500 ml Bolus NaCl 0.9 % (über 1 Std). - Grundinfusion auf 1500 ml NaCl 0.9 % erhöhen/24 h. - um 19.00 Uhr Kalium - Morgen erneut Kalium, Na, Kreat um 22.5., zudem erneut EKG. Bitte um Konsil zur Anpassung der antihypertensiven Therapie bei therapierefraktären hohen RR-Werten. Osteosynthese mit PFNA am 16.05.2016. S: keine Schmerzen, seit dem Vortag etwas Übelkeit, kein Erbrechen, macht sich Sorgen, dass sie nach der Femurfraktur nicht mehr wird gehen können. Misst zu Hause regelmäßig Blutdruck (4-5x/Tag), habe dort immer BD-Werte um 180 mmHg systolisch. Sie nehme 10 mg Amlodipin fix, wenn der BD sehr hoch sei, nehme sie jeweils nochmals eine Tablette (max. 2 Tbl./Tag). O: BD systolisch zwischen 140-220 mmHg, diastolisch zwischen 70-120 mmHg, HF 70-90/min, SO2 90-96, reine Herztöne, kein Zusatzgeräusch, Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ, keine peripheren Ödeme, vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Abdomen weich, keine Druckdolenz, keine Resistenzen palpabel, keine Hepatosplenomegalie, normale Darmgeräusche. Labor 20.05.16: Hb 95 g/l, Tc 240 G/l, Lc 9.2 Labor 17.05.16: Na 146, K 3.5, Krea 114, GFR 37. 1. Hypertensive Kardiopathie: aktuell: hypertensive Entgleisung (whs. seit längerem suboptimal eingestellt). 2. Chronische Niereninsuffizienz Stadium IV, multifaktoriell (Nierenteilresektion, vaskulär) - chronische metabolische Azidose - eGFR am 12.05.16: 22 ml/min 3. Rezidivierende Lungenembolien. - Amlodipin 10 mg 1xtgl. weiter - wie bereits von den Nephrologen vorgeschlagen, Wiederbeginn Valsartan 80 mg 1-0-0, Zestril stopp. CAVE: Valsartan entwickelt die maximale BD-senkende Wirkung erst nach ca. 4 Wochen, kann auf 160 mg gesteigert werden. - Beloc Zok 25 mg 1-0-0 weiter - Torem in ursprünglicher Dosierung (10 mg 1-0-0) weiter, da Patientin klinisch eher trocken wirkt - versuchsweise 1 mg Temesta exp. in Reserve bei BD syst. > 180 mmHg (max. 2x/Tag). Bitte um Einstellung der Blutdruckwerte. Seit 21.05.2016 stets Entgleisungen mit syst. Werten > 190 mmHg, trotz Gabe von Adalat sowie Nitroderm TTS 5. Aktuell syst. auf 170. Schmerzen sind soweit gut eingestellt unter oraler Analgetikatherapie. Aktenkonsil: Gemäß Anamnese im KISIM war bereits im Krankenhaus K eine Synkopenabklärung mittels TTE erfolgt, der Bericht ist aktuell leider nicht vorliegend. Ebenso gibt es kein EKG in der aktuellen Akte. Es besteht eine bekannte KHK, mit St. n. STEMI im 2013, damals erfolgte eine Akutkoronarangiographie mit Stenting, zudem anschließend ein ACB, wahrscheinlich im Unispital Basel (siehe SIC-Bericht vom 2013 im NEXUS). Die aktuelle Kurve zeigt deutlich zu hohe Blutdruckwerte, insbesondere am späten Abend. Diese reagieren jedoch sehr gut und schnell auf die antihypertensive Reservetherapie mit Adalat und Nitroderm. Bei bekannter KHK müsste der Patient eigentlich bereits eine antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmer oder Sartan und einem Calciumantagonisten, zudem einen Betablocker als Therapie haben (war 2013 offenbar auch rezeptiert). Weder im KISIM noch in der Akte auf Station ist aktuell eine entsprechende Medikation ersichtlich, gemäß Kurve hatte der Patient als Eigenmedikation nur Aspirin cardio und Atorvastatin. Der Patient scheint unter einer arteriellen Hypertonie zu leiden, die sicher behandlungsbedürftig ist. Bereits die vorbekannte KHK ist eine Indikation zu einer antihypertensiven Therapie. Bzgl. der aktuell entgleisten BD-Werte muss eine entsprechende Therapie zwingend etabliert werden, wenn sie nicht bereits zuhause so bestand und jetzt abgesetzt wurde. Sollten weitere Abklärungen bzgl. Herzfunktion (bitte Berichte aus Krankenhaus K anfordern um zu evaluieren, was bereits gelaufen ist), metabolisches Syndrom, ev. Schlafapnoe-Syndrom als Ursache sind empfehlenswert, wobei der Patient aufgrund seiner kardialen Vorgeschichte sicherlich bereits bei einem Kardiologen in regelmäßiger Konsultation ist und bei solchen BD-Werten eine antihypertensive Therapie sicherlich bereits diskutiert wurde. - Genaue Anamnese mit dem Patienten bzgl. bisherige Medikation, Allergien (ACE-Hemmer, Betablocker), Unverträglichkeiten, Gründe für das Absetzen der kardioprotektiven und antiischämischen Therapie. - Patienten bzgl. behandelnden Kardiologen und HA fragen -> dort entsprechend Akten und Medikamentenlisten erfragen. - Berichte anfordern von Krankenhaus K und Krankenhaus Z - Bei fehlender Unverträglichkeit in der Anamnese: Beginn mit Zestril 10 mg 1x tägl., Beloc Zok 12.5 mg 1x tägl. im Verlauf weiter Therapie ausbauen (max. Zestril 20 mg, max. Beloc 100 mg (bis 200 mg -> CAVE: Bradykardie)). - Nitroderm 5 mg TTS in Reserve solange hospitalisiert, NICHT zuhause. - Bei fehlendem Ansprechen unter genannter Fix-Therapie: Zusätzlich Amlodipin 5 mg/d, ev. im Verlauf 2.5 mg-weise steigern, bis auf max. 10 mg/d. - BD-Tagebuch mit Selbstmessungen zuhause führen lassen, Verlaufskontrollen mit weiterer Anpassung der Therapie bei HA oder Kardiologe. Respiratorische Dekompensation, bitte um Mitbeurteilung, Danke. Patient nicht ansprechbar, reagiert nicht. Pflege berichtet, dass initial um 22 Uhr eine verminderte Diurese von 140 ml über 4 h (statt 160 ml) aufgefallen sei, worauf ein Volumenbolus von 250 ml gegeben wurde. Im weiteren Verlauf zunehmende Unruhe, hierauf Gabe von 5 mg Oxynorm. Gegen 2 Uhr dann zunehmende Eintrübung, kaum Ausscheidung (ca. 45 ml/4 h), hierauf erneute Gabe von 250 ml Volumenbolus mit im weiteren Verlauf Sättigungsabfall und zunehmend rasselnder Atmung. Klinisch komatöser Patient, reagiert auf keine Reize, GCS 3. Pupillen isocor, beidseits enggestellt, wenig auf Licht reagierend. Rasselnde Atmung mit grobblasigen RGs über allen Lungenfeldern, hörbar verminderte Atemexkursion bzw. Atemzugsvolumen. Hypoton mit BD 94/45 mmHg, P 55/min, SO2 87 % peripher gemessen. Herztöne nicht eruierbar bei sehr lauten RGs der Lungen. ABGA zeigt schwerste respiratorische Globalinsuffizienz mit PaCO2 von 103 mmHg, PaO2 von 69 mmHg, BE -4.9 mmol/l, Lactat mit 0.5 mmol/l normal. Labor (Vergleich zu 19.5.): steigendes Krea 154 umol/l (109), K 5.3 mmol/l (5.3), CK 1796 U/l (203), CK-MB 16.3 U/l, Trop-I 60 ng/l (24), CRP 43 mg/l (<3). GCS 3, komatös, Atmung insuffizient. Klinisch im Lungenödem, wahrscheinlich low-output bei kaum Ausscheidung von Urin. Rx Thorax zwecks Ausschluss anderer pulmonaler Problematik ist noch ausstehend. Erhöhte CK- und Troponin-Werte sind differenzialdiagnostisch im Rahmen des Traumas zu werten bei St. n. Sturz, bzw. die Troponin-Werte (aktuell nur minimal erhöht) im Rahmen der kardialen Dekompensation, wobei die Ursache der plötzlichen kardialen Dekompensation nicht ganz klar ist zum jetzigen Zeitpunkt. Der komatöse Zustand ist sicherlich im Rahmen der Hyperkapnie zu werten, differenzialdiagnostisch im Rahmen einer Oxynorm-Akkumulation bei Niereninsuffizienz.Der Patient hat IPS/REA Nein, sodass eine aktuell notwendige intensivmedizinische Betreuung nicht in Frage kommt. Eine medikamentöse symptomatische Therapie und minimale Diagnostik mit Frage nach einfach behebbaren Ursachen scheint jedoch sinnvoll. Hauptproblem scheint eine kardiale Dekompensation bei Herzinsuffizienz mit low-output, was letztlich auch Ursache der Niereninsuffizienz ist. Nach Gabe von 40 mg Lasix scheint Atmung diskret besser. Gabe von 0.4 mg Naloxon zeigte keine Aufklärung des Patienten. - Erneute Gabe von 40 mg Lasix jetzt - Gabe von 0.4 mg Naloxon wiederholen, bei fehlender Aufklärung sistieren, ansonsten im Verlauf wiederholen. - Rx Thorax mit DD Lungenödem, Pneumonie, Pneu - Wiederholen der Herzenzyme um 9 Uhr (Anstieg?) und erneutes EKG - wenn sich Patient weiter stabil hält: TTE mit Frage nach Herzfunktion, kardiogenem Schock, um besser zu entscheiden, wie weit noch therapiert und diagnostiziert werden soll oder ob Komforttherapie eingeleitet werden soll. Bitte um Beurteilung bei Rücken- und Abdominalschmerzen. Anamnese: seit dem Vortag Rückenschmerzen, initial lumbal, nachdem sie die Tochter aufgehoben hat, im weiteren Verlauf höher (zeigt obere BWS), seit der Nacht zudem neu krampfartige, wellenartig kommend und gehende Oberbauchschmerzen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Flüssiger Stuhlgang ca. 2-3 x täglich seit 1 Woche. Miktion unauffällig. Leichte Besserung der Beschwerden unter Irfen. Allseits orientierte, kardiopulmonal kompensierte und unauffällige Patientin in gutem AZ. Deutliche Druckdolenz der paravertebralen Muskulatur im Bereich der unteren HWS/oberen BWS sowie hoch-lumbal, zudem Druckdolenz der Muskulatur subscapulär. Keine Klopfdolenz der Wirbelsäule oder der Nierenlogen. Abdomen weich, Druckdolenz im Oberbauch, punctum maximum rechter Oberbauch, mit positivem Murphy-Zeichen, kein Rüttel- oder Loslassschmerz, leichte Klopfdolenz rechter Oberbauch. Labor: CRP 7.8 mg/l, Lc 8.3 G/l, Hb 139 g/l, Krea 46 umol/l, D-Dimere 0.33 mg/l. Sonographie Abdomen: reizlose Cholezystolithiasis, Gallenwege nicht gestaut. Pankreas reizlos. Appendix nicht einsehbar wg. fortgeschrittener Schwangerschaft. Die Rückenschmerzen scheinen rein muskulär und nicht direkt mit den Abdominalschmerzen zusammenzuhängen. Das Abdomen zeigte sich mit ausgeprägter Druckdolenz im Oberbauch, suggestiv für eine Cholezystitis, wobei sich sonographisch kein Korrelat hierfür fand. Differenzialdiagnostisch sind als Ursachen für die Colitis oder Appendizitis denkbar, welche beide sonographisch nicht ausgeschlossen werden konnten. - Aus medizinischer Sicht aktuell nicht konklusiv beurteilbar - Chirurgisches Konsil dringlich empfohlen, mit Bitte um Mitbeurteilung des Abdomens und allenfalls Vorschlag zum weiteren Prozedere / Therapie. Festlegung des anästhesiologischen Managements bei bekannter Hämostasestörung und geplanter Sectio c. am 15.06.2016. Re- Sectio cesarea: Anamnese: Cor/Pulmo: gute Belastbarkeit (4 MET) im Alltag entsprechend der fortgeschrittenen SS, gel. Belastungsdyspnoe. Ger.: die Patientin berichtet über eine vermehrte Hämatomneigung im Alltag nach Bagatelltraumata, zudem vermehrtes Zahnfleischbluten. Eigenanamnestisch starke Blutungsneigung perioperativ. Die letzte Standortbestimmung sei Anfang 2015 durchgeführt worden (alle Werte im Normbereich, aber ohne erklärbare Ursache für die Blutungsneigung). Familienanamnestisch bekannte Hämostasestörung der Großmutter und Tante. MDT: Hyperemesis gravidarum mit 5-6 maligem Vomitus pro Tag. Endokrinum: insulinpflichtiger Gestationsdiabetes mit Hypoglykämieneigung in den Morgenstunden, substituierte Hypothyreose klinisch euthyreot. Bewegungsapparat: anamnestisch bekannte cervikale Diskushernie (HWK 4) bei St.n. mehrmaligen HWS-Distorsionstrauma. Allergien: Haselnuss, Walnuss Grad 1, bekannte Laktoseintoleranz. Untersuchung: Es präsentierte sich eine normokarde und normotone Patientin in adipösem Ernährungszustand. Herztöne rein und rhythmisch, diskrete Unterschenkelödeme. Aktuell keine frischen oder alten Hämatome eruierbar. HWS Reklination leicht eingeschränkt, schmerzfrei und ohne Parästhesien bei normaler Mundöffnung und festem Eigengebiss. Aufgrund der aktuell nicht genauer definierten Hämostasestörung ist die Durchführung der Sectio c. in einer rückenmarksnahen Anästhesie eher unwahrscheinlich. Durch die Adipositas und die Hyperemesis gravidarum ist die Patientin zudem höchstgradig aspirationsgefährdet. In Kombination mit der cervikalen Diskushernie qualifiziert sich die Patientin daher für eine fiberoptisch wache Intubation. Bei der Patientin wurde am 23.05.2016 eine erneute Standortbestimmung der Gerinnung durchgeführt. Die laborchemisch ermittelten Gerinnungsparameter lagen alle im Normbereich. Nach Rücksprache mit Dr. X sei trotzdem eine Störung der Thrombozytenfunktion nicht sicher auszuschließen. Bis zum Beweis des Gegenteils wäre daher von der Durchführung einer rückenmarksnahen Anästhesie abzuraten. Fr. Y wurde am 27.05.16 erneut in unserer anästhesiologischen Sprechstunde vorstellig und mit Ihr wurde konsekutiv die Durchführung der Sectio c. in Allgemeinanästhesie sowie die Notwendigkeit einer fiberopt. Wachintubation besprochen, womit sie einverstanden ist. Zudem wird Fr. Y nach Beendigung der Stillzeit in ca. 1 Jahr erneut weiterführend hämostaseologisch abgeklärt werden, um die Ursache für die Gerinnungsstörung detektieren zu können. Patient ist für eine Panendoskopie am Mittwoch, 25.05.2016 geplant. Wegen der Nebendiagnosen bereits heute eingetreten. Bitte um Beurteilung der Narkosefähigkeit. Sind noch weitere kardiologische Abklärungen benötigt? Letzte Echokardiographie am 15.12.2015, EKG heute. Panendoskopie mit Biopsieentnahme am 25.05.2016. Anamnese: Cor/Pulmo: gemäß Hr. Y seit ca. 1 Jahr bis 1 MET belastbar, eher aufgrund starker Müdigkeit und Kraftlosigkeit sowie Schmerzen in der Hüfte, keine AP, keine Dyspnoe. Kann problemlos flach liegen. Ren: normale Diurese, keine Trinkmengenbeschränkung. Neuro: anamnestisch keine Residuen bei St.n. ischämischem Hirninfarkt. GIT: kein Reflux, kein Erbrechen, Appetitverlust und konsekutiver Gewichtsverlust bei gestörtem Schluckakt. Bewegungsapparat: starke Schmerzen in der Hüfte bds. bei Belastung. Untersuchung: In der klinischen Untersuchung präsentierte sich ein normotoner und normokarder Patient in deutlich reduziertem AZ und kachektischem EZ. Cor auskult. 3/6 Systolikum aortal/Erb mit Ausstrahlung in die Carotiden, keine peripheren Ödeme, Pulmo auskult. VAG. Bei der Untersuchung des Halses sind im Bereich des Kieferwinkels deutlich nicht verschiebliche, indurierte Tumore palpabel. MÖF weit, Teilprothese oben und Vollprothese unten, deutlich eingeschränkte Reklinationsfähigkeit. EKG: nc VH Flimmern, LL. Gemäß unserer präoperativen Beurteilung sind aufgrund des geplanten verhältnismäßig kleinen Eingriffes keine weiteren Abklärungen nötig. Bei einer großzügigen chirurgischen Sanierung des Befundes wäre eine erneute kardiologische Standortbestimmung wünschenswert. Wir werden am 25.05.16 eine fiberoptische Wachintubation mit Unterstützung eines erweiterten hämodyn. Monitorings (Arterienkatheter wach) durchführen. Mitbeurteilung bei Anti-Xa Spiegel 0.4. Patientin bereits in der OP-Einleitung zur Billroth-OP. Trotz prophylaktischer Fragmin-Gabe (zuletzt 5000 E am Vorabend) a.e. bei Akkumulation infolge Niereninsuffizienz heute therapeutische Anti-Xa Aktivität. In RS Dr. X, LA Hämatologie: Hohes Blutungsrisiko bei o.g. OP infolge der therapeutischen Antikoagulation.- Keine sichere Antagonisierung durch z.B. Protamin möglich. - Weitere Kinetik der Medikamentenspiegel unklar. Empfehlung zur Verschiebung o.g. OP bis Anti-Xa Aktivität normalisiert. Seit 3 Tagen starke Schmerzen an den Knien bds, linksbetont. Links überwärmt, etwas geschwollen. Punktion möglich? Angabe akuter Schmerzen in beiden Kniegelenken bei schon lange bestehenden Schmerzen und Bewegungseinschränkung. Die Patientin ist schon längere Zeit nur am Rollator unterwegs. Aktuell Schmerzexazerbation seit 2 Tagen. Dezente präpatelläre Rötung links, sonst Kniegelenke nicht gerötet, minimer Erguss palpabel, leichte Hyperthermie. Fortgeschrittene Gonarthrose bds. Arthrosonografisch Darstellung eines kleinen Gelenksergusses beidseits (Reizerguss) sowie ausgeprägte Synovialitis. Verkalkungen des Innenmeniskus beidseits, intraartikuläre Verkalkungen sehr suggestiv für Calciumpyrophosphat Ablagerungen. V. a. dezente Bursitis praepatellaris links. Am ehesten Kristallarthropathie (CPPD aufgrund der sonographischen Befundes, DD Arthritis urica bei bekannter Hyperurikämie ebenso möglich). Weiterhin lokale Applikation von Voltaren oder ähnlichem, eventuell kühle Quarkwickel. Für 3-5 Tage 15 mg Spiricort. Beurteilung Schulter rechts, Sonographie und ggf. Punktion wenn Flüssigkeit vorhanden ist. Hr. Y mit erhöhten Entzündungswerten & Fieber am 22.05.2016. Kein Infektfokus ersichtlich. Starke Schmerzen Schulter rechts. Gestern Beginn mit Co-Amoxicillin i.v. Schmerzen in beiden Schultergelenken. Längerer Anamnese bezüglich der Schulterschmerzen. Fraglich rezidivierende Luxation rechts. Anamneseerhebung und Untersuchung stark eingeschränkt. Arthrosonografisch auf der rechten Seite keine Bursitis oder Erguss darstellbar, auch nicht von axillär. Omarthrose. Links Bursitis subdeltoidea. Unter Einhaltung der Vorgaben der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie sowie nach Aufklärung des Patienten soweit möglich, erfolgte sonographie-gestützt die Punktion der Bursa subdeltoidea links. Es wurden 4 ml leicht gelb-trüben Punktats erhalten und auf Gramfärbung, Kultur, Zellzahl und Kristalle eingesandt. Bitte um nephrologische Beurteilung bei Niereninsuffizienz aktuelle GFR 18. Am 25.05.2016 ist eine erneute OP geplant. Auf Grund der Blutung momentan Marcoumar pausiert, Fragmin 2500 I.E. auf Grund der Niereninsuffizienz. Prä-OP Antikoagulation aus Ihrer Sicht möglich/empfohlen? Vielen Dank. Exzision und provisorischer Direktverschluss. Anamnestisch besteht seit längerem eine eingeschränkte Nierenfunktion nach Therapie des Tremors mit einem Medikament, dessen Namen nicht erinnerlich ist. Anschließend habe der aktuelle Hausarzt länger mit Medikamenten probiert, bis sich die Nierenfunktion stabil gehalten hat. Eine nephrologische Beurteilung ist nicht erinnerlich. In der Anamnese keine HWIs und keine Pyelonephritiden. Keine Nephropathologien in der Familienanamnese. Aktenanamnestisch ist Hr. Y bereits 01/2015 bei uns in der nephrologischen Sprechstunde abgeklärt worden und es zeigte sich eine chronische Niereninsuffizienz (CKD 3-4) unklarer Ätiologie mit Schrumpfniere rechts, unselektiv glomerulärer und leichter tubulärer Proteinurie ohne Hämaturie (DD vaskuläre Nephropathie und sekundäre FSGS bei funktioneller Einnierigkeit) mit St.n. vermutlich kardiorenal bedingter Funktionsverschlechterung 12/2014 - 01/2015 und als Folgeleiden ein Hyperparathyreoidismus und eine Anämie. Gemäss Dr. X ist es im Verlauf der letzten 12 Monate zu einer schrittweisen Verschlechterung der Nierenfunktion mit Kreatininwerten um 430 umol/l gekommen, weswegen die sequentielle Nephronblockade mit zusätzlich Metolazon Anfang 05/2016 beendet wurde. Aktuell seit dem 21.05.2016 leichte Besserung der Nierenfunktion auf 279 umol/l und eine GFR von 18 ml/min. Damit im Bereich CKD IV-V. Die Indikation für die OAK ist gemäss Diagnoseliste ein paroxysmales Vorhofflimmern. Aus nephrologischer Sicht ist eine Antikoagulation mittels Fragmin prophylaktisch/therapeutisch möglich (falls indiziert). Eine Spiegelbestimmung sollte nach der 3. Gabe erwogen werden, um eine etwaige Kumulation zu erkennen. Bei persistierender Blutung ist von einer Fragmin-Gabe unmittelbar präoperativ jedoch abzuraten. Falls eine prophylaktische Gabe gewünscht ist, kann mit Fragmin 1x 2500 I.E. fortgefahren werden. Bei schwer eingeschränkter Nierenfunktion sollte nach Abschluss des stationären Aufenthaltes eine nephrologische Anbindung erfolgen. Mit Dr. X wurde besprochen, diese in unserem Ambulatorium durchzuführen. Bei prophylaktischer Antikoagulation ist eine Gabe von 2500 I.E. Fragmin präoperativ möglich. Eine Spiegelbestimmung sollte nach der 3. Gabe erfolgen. Zur Verlaufsbeurteilung: -> Na, K, Krea, Harnstoff, Harnsäure, iPTH, Bic, Cl, Eiweisselektrophorese, freie Leichtketten im Serum und gleichen Tags Na, K, Krea, Harnstoff, Harnsäure im Urin empfohlen. -> Zudem Sono der Niere und ableitenden Harnwege (Ausschluss postrenaler Genese). -> Sediment ad Nephro. -> Vereinbaren eines ambulanten Verlaufstermin bei Austritt im Sekretariat bei Dr. X oder Dr. Y. Massiv schwankende BZ-Werte bei Diabetes mellitus Typ 2 unter Fortecortin 4 mg/Tag sowie hoher KH-Zufuhr morgens i.R. Trinknahrung (69 g KH pro Trinknahrung!). Aktuell unter Levemir 30 E 1-0-0 Hypoglykämie von 2.6 mmol/l morgens bei andererseits mittags/nachmittags weiterhin entgleisten hyperglykämischen Werten. Insgesamt gemäss Stationsärztin hoch-palliative bis terminale Situation, Verlegung ins Hospiz geplant. Morgendliche Hypoglykämien bei Überdosis Basalinsulin. Hr. Y benötigt unter Fortecortin primär vormittags und am frühen Nachmittag Insulin, nachts nur wenig Insulinbedarf (Basis nicht weiter steigern) (zeigt für Dexamethason atypische Kinetik, welche interessanterweise eher dem Wirkprofil von Prednison entspricht). Primäres Ziel bei hoch-palliativer Situation: keine Hypoglykämien, keine hyperosmolare Dehydratation. - Stopp Levemir. - Start Humalog Mix 25, 20 Einheiten 1-0-0 (enthält 15 E Basalinsulin + 5 E kurzwirksames Insulin). CAVE: nur geben, falls gleichzeitige Nahrungsaufnahme. CAVE: im Falle Reduktion Fortecortin: parallel Reduktion der Insulintherapie. Empfehlung eines Wechsels oder Stopps der aktuellen Trinknahrung (enthält 70 g KH!). Ernährung gemäss Appetit bei hoch-palliativer Situation? Wechsel auf Präparat mit weniger KH-Menge? Bitte um Vorschlag bezüglich Therapie (Entlassung nur mit OAD oder auch mit Basis-Insulin)? Anbindung an Endokrinologie in domo? Anamnestisch seit dem 18.05.2016 zunehmende Polydipsie inkl. Polyurie sowie Inappetenz. Sonstige gastrointestinale Symptome verneint. Seit längerem Dyspnoe NYHA II, pektanginöse Beschwerden, Claudicatio-intermittens-Symptomatik, PNP-Beschwerden, Wunden an den Füßen verneint. Positive Familienanamnese bezüglich Diabetes mellitus Typ 2. Nikotinabusus: 50 py, sistiert. Initial prärenal schwere Nierenfunktionsverschlechterung unter Hydrierung, zügige Erholung der Nierenfunktion bis aktuell GFR 76 ml/min. Neudiagnostizierter Diabetes mellitus Typ 2 bei initial hyperosmolarer Entgleisung. Kein Hinweis für Ketoazidose. Aktuell unter Metformin, Gliptin und intensivierter Insulintherapie weiterhin durchgehend hyperglykämische Werte > 12 mmol/l. Steigerung Levemir auf 2x 25 E/Tag. Steigerung Humalog auf RF 3. Bei aktuell guter Nierenfunktion Ausbau Metformin --> bei guter Verträglichkeit Steigerung 500 mg-weise alle 5 Tage bis Zieldosis 2x 1 g/Tag. Wir empfehlen, Hr. Y bis zum 25.05.2016 zu hospitalisieren, um die BZ-Werte durch Intensivierung der Insulintherapie herunterzudrücken ('Durchbrechung der Glukotoxizität'). Mit Abnahme der Glucosewerte wird im Verlauf vermutlich auch die Glukotoxizität sinken und Hr. Y mit einer basalunterstützten OAD-Therapie entlassen werden können. Vorschlag für Entlassung (ab 25.05.2016): Stopp Januvia, Entlassung mit Metformin + Xultophy (Victoza + Tresiba) (vermutlich 50 Einheiten/Tag).Démarrez de l'ensemble du texte fourni. Rebeurteilung der Situation am 24.05.16 Folgekonsilium 24.05.16, Hr. Y, Dr. X (abgerechnet 20 Minuten): Am 24.05.16 zügige Besserung der Blutzuckerwerte mit nun optimaler Blutzuckereinstellung. Vorschlag zum Prozedere: In Anbetracht der sinkenden Glukotoxizität und somit zu erwartender Reduktion des Insulinbedarfs folgender Vorschlag: - Reduktion Humalog auf RF2 - Stopp Levemir ab sofort, Stopp Januvia - Start Tresiba 30 E 0-0-0-1 ab dem 24.05.16 - ab dem 25.05.16 Start Victoza 0.6 mg s.c. 0-0-0-1 parallel zum Tresiba (günstiger Effekt auf Körpergewicht) - im Falle guter Verträglichkeit Steigerung Metformin ab dem 25.05.16 auf 1.5 mg/Tag (2-0-1) Vorschlag bei Austritt: - Entlassung mit Metformin, GLP-1-Analogon, Tresiba --> Stopp Humalog --> Steigerung Metformin alle 4-5 Tage um jeweils 500 mg bis Zieldosis 2x1 g/Tag --> Tresiba 30 E abends (0-0-0-1) --> Victoza 0.6 mg s.c. 0-0-0-1 --> bei guter Verträglichkeit (kann Übelkeit, Völlegefühl machen) nach 5 Tagen Steigerung auf 1.2 mg s.c. bzw. dann Umstellung auf Kombinationspräparat Xultophy 30 E abends (enthält Victoza + Tresiba nur 1 Spritze pro Tag) - Termin bei uns im Endo-Ambi 7 Tage nach Austritt zwecks Verlaufskontrolle antidiabetische Therapie und Aufklärung / Einleitung der Abklärungen bezüglich Spätkomplikationen. - zusätzlich ambulante Anbindung an Diabetes- und Ernährungsberatung Ergänzend: - Start Statin-Therapie empfohlen: 20 mg Atorvastatin/Tag ('high risk' gemäss AGLA-Score Ziel-LDL < 1.8 mmol/l, Ziel-HDL > 1 mmol/l) Bitte um klinische Beurteilung und Bestimmung des Procedere bei rezidivierender peri und enoraler Schwellung allergischer Art bei Therapieresistenz auf Spiricort/Belastin und rezidivierenden Schüben seit dem 19.05.2016 Geröteter Rachen im Sinne einer Pharyngitis sonst enoral bland. Keine pathologischen Befunde am gesamten Integument und Schleimhäuten. In Zusammenschau der Klinik und der Anamnese gehen wir von einem Angioödem am ehesten parainfektiös im Rahmen einer z.B. viralen Pharyngitis aus, gegebenenfalls getriggert durch eine persönliche Stresssituation. Einen anderen Auslöser sehen wir gemäss Anamnese nicht als wahrscheinlich. Das Algifor sehen wir ebenfalls nicht als möglichen Auslöser, da die Beschwerden 2 Tage vor der Einnahme angefangen haben. - Bilaxten 20 mg 4x/d für 7-10 Tage, danach für 7 Tage auf 1x/d reduzieren - Notfallset abgegeben. Bei Wiederauftreten der Beschwerden sollten alle Tabletten eingenommen und sofort erneut ein Arzt aufgesucht werden. - Wiedervorstellung bei Bedarf jederzeit möglich Diabetes Einstellung und wegen Hirninfarkt Blutverdünnung erforderlich? Im Moment steht Diagnose 1) im Vordergrund. Daher siehe das weitere Prozedere diesbezüglich unter dem bereits erfolgten infektiologischen Konsil. ad Diabetes) Bitte zunächst Humalog Nachspritzschema verordnen, dann im Verlauf bei kontrolliertem Infekt Endo-Konsil anmelden! ad Hirninfarkt) ASS cardio 100 1-0-0 Präoperative Beurteilung erbeten. Anamnese: Cor/Pulmo: Gemäss Hr. Y ca. xx bis xx MET belastbar, keine Angabe von pektanginösen Beschwerden oder Dyspnoe. Hr. Y kann problemlos flach liegen. Ren: Neuro: anamnestisch keine GIT/Hep: kein Reflux, kein Erbrechen Ger.: Bewegungsapparat: Untersuchung: In der klinischen Untersuchung präsentierte sich ein normotoner und normokarder Patient in rüstigem AZ und gutem EZ. Cor auskult. reine und rhythmische Herztöne, keine peripheren Ödeme, Pulmo auskult. VAG. Neurologisch grob kursorisch unauffällig. Intubationsanatomie: MÖF weit, festes EG, xx Reklinationsfähigkeit. EKG: Gemäss unserer präoperativen Beurteilung sollte die operative Sanierung der foraminalen Stenose in Allgemeinanästhesie gut möglich sein. Lediglich ein präoperativ durchgeführtes EKG sowie eine Röntgen Thorax Aufnahme wären wünschenswert. Bei einer grosszügigen chirurgischen Sanierung des Befundes wäre eine erneute kardiologische Standortbestimmung wünschenswert. Wir werden xx durchführen. Adjuvante Therapie? Exzision Gichtknoten monoartikulär. Aufgrund der Stuhlgangsproblematik konnte Hr. Y gestrigen Konsiltermin nicht wahrnehmen. Auch heute habe ich 15 Minuten auf der Station gewartet, da Hr. Y auf dem WC war, musste dann jedoch zurück in die Sprechstunde. Tophöse Gicht stellt eine Behandlungsindikation dar. Bitte Harnsäure i.S. bestimmen. Zielwert wäre 300-360 um/l. Aufgrund der Niereninsuffizienz nur sehr niedrige Allopurinoldosis möglich, z.B. 50 mg aller 2 Tage, vorsichtige Steigerung in Abhängigkeit von Krea und Harnsäuresspiegel beim Hausarzt. Alternativ käme Febuxostat infrage, welches bei moderat eingeschränkter Nierenfunktion günstiger als Allopurinol ist. Allerdings liegen keine gesicherten Erfahrungen bei einer Clearance < 30 vor, somit bei Fr. Y nicht anwendbar. Eine Umstellung des ACE-Hemmers auf Losartan wäre zu empfehlen aufgrund der urikosorischen Nebenwirkung von Losartan. Operabilität Anamnese: Cor/Pulmo: Anamnestisch vor dem Unfall bis 4 MET gut belastbar, keine Angabe von pektanginösen Beschwerden oder Dyspnoe. Aktuell ist flaches Liegen problemlos möglich. Neuro: keine Angabe von Parästhesien GIT/Hep: kein Reflux, kein Erbrechen, subj. starke schmerzbedingte Beeinträchtigung des Schluckaktes. Ger.: anamnestisch bland Bewegungsapparat: Angabe von Schmerzen im Bereich der HWS Allergien: keine bekannt Keine Operationen bzw. Narkosen in der Vorgeschichte Untersuchung: In der klinischen Untersuchung präsentierte sich ein normotoner und normokarder Patient in leicht reduziertem AZ und schlankem EZ. Cor auskult. reine und rhythmische Herztöne, keine peripheren Ödeme palpabel. Pulmo auskult. seitengleich VAG. Neurologisch grob kursorisch unauffällig. Intubationsanatomie: MÖF bis 3 QF, festes EG, aufgehobene Reklinationsfähigkeit durch Fixation im Halskragen EKG: kein Rx Thorax: kein Gemäss meiner Beurteilung sollte eine operative Versorgung der Densfraktur in Allgemeinanästhesie problemlos möglich sein. Zwecks Komplettierung der Befunde sollte Hr. Y präoperativ ein EKG sowie ein Röntgen Thorax erhalten. Bitte um präoperative Mitbeurteilung vor geplanter OP am 25.05.2016 bei polymorbiden Patienten. Besten Dank. Anamnese: Cor/Pulmo: aktuell knapp bis 4 MET belastbar, limitierender Faktor dabei die diab. Polyneuropathie mit sensorischen und motorischem Defizit, weiterhin Schwindel nach Lageveränderung aber ohne Synkopen, keine pektanginösen Beschwerden, keine Dyspnoe. Hr. Y kann problemlos flach liegen. Ren: anamnestisch normale Diurese, keine limitierte Trinkmenge Neuro: Angabe von intermittierend auftretenden aufsteigenden Parästhesien GIT/Hep: kein Reflux, kein Erbrechen Ger.: letzte Einnahme des Xarelto am 23.05.16 Endokrin.: schlecht eingestellter D.m. Typ 2 Bewegungsapparat: Untersuchung: In der klinischen Untersuchung präsentierte sich ein normotoner und normokarder Patient in gutem AZ und normalem EZ. Cor auskult. reine und rhythmische HT, keine peripheren Ödeme, Pulmo auskult. VAG. Intubationsanatomie: MÖF weit, festes EG (teilweise Implantate) gute Reklinationsfähigkeit. Labor: Q55%, Glc 21 mmol/L ! EKG: ausstehend Rx Thorax: ausstehend TTE vom 25.04.16: normale Funktion der mitralen Bioprothese ohne MI, mittelschwer eingeschränkte syst. Funktion EF 39%, kein Anhalt für eine pulm. art. Druckerhöhung Gemäss unserer präoperativen Beurteilung sollte vor Durchführung der Operation eine optimierte Einstellung des Blutzuckerspiegels durch die Kollegen der Endokrinologie angestrebt werden. Sobald dies gegeben ist, sollte aus anästhesiologischer Sicht eine operative Sanierung des Paraganglioms in Allgemeinanästhesie mit leicht erhöhtem perioperativem Risiko möglich sein. Endokrinologisches Konsil zwecks Optimierung der Blutzuckereinstellung. Erfolgte Punktion Schulter links am 23.05.16 durch Dr. X.Teilresultate im Labor vorhanden. Frage: Bitte um Beurteilung und Festlegung eines Prozederes. Am 23.05.2016 Punktion Schultergelenk (Bursa subacromialis). Jetzt Nachweis von Calciumpyrophosphat, Kulturen stehen noch aus. Calciumpyrophosphatarthritis der Schulter. Abwarten der Kulturen, falls diese negativ sind und kein anderer Infektfokus zu finden ist, Therapie mit Corticosteroiden p.o. (z.B. Spiricort 30 mg 1-0-0 für 4 Tage) oder Infiltration der Schulter mit Kenacort. Bis dahin symptomatische Therapie mit Kühlung, Quarkwickel, lokal NSAR. Bitte Ausschluss Hyperparathyreoidismus. Durch Fortführung der Chemotherapie Verkleinerung des Tumors denkbar? Aktuell Besserung der Subileussymptomatik mit kons. Maßnahmen. Bei unwahrscheinlichem Ansprechen der Chemotherapie ist ggf. eine Resektion geplant. Nach Durchsicht der letzten Bildgebungen ist bei bisher 4 verabreichten Zyklen R-CHOP ein sehr deutlich regredienter Befund festzustellen, radiologisch von einer mindestens sehr guten partiellen Remission auszugehen, weshalb die Aetiologie des Ileus v.a. durch narbige Veränderungen bedingt sein dürfte. Wenn möglich wäre ein konservatives Vorgehen vorzuziehen. Da wir aber zeitgerecht mit dem nächsten Zyklus R-CHOP fortsetzen möchten, wäre bei gegebener Indikation zur operativen Therapie, diese so schnell wie möglich durchzuführen. Wir bitten um ein Rekonsil im Verlauf, v.a. aber um eine zeitgerechte Orientierung vor Austritt des Patienten, damit wir die nächste Chemotherapie planen können. Bitte um Konsil bei hypertensiver Entgleisung. S: Der Patient hat aktuell keine spezifischen kardialen Beschwerden. Er hatte gestern jedoch ein leichtes thorakales Druckgefühl v.a. retrosternal und Ruhedyspnoe a.e. im Rahmen eines Prä-Lungenödems. CVRF: langjährige arterielle Hypertonie (seit über 10 Jahren bekannt), Diabetes mellitus, Ex-Nikotinkonsum (vor 40 Jahren sistiert, davor 20py), Adipositas. O: 70-jähriger Patient, allseits orientiert GCS=15, in normalem AZ und leicht adipösem EZ, reine HT, keine NGs, Pulmo: abgeschwächtes AG li>re, ansonsten über andere Lungenpartien VAG, keine Fußrücken-/US-Ödeme. Ruhe-EKG: nfSR, HF=87 bpm, schmaler QRS-Komplex, grenzwertig normale PQ-Zeit (196 msec) und QTc-Zeit (473 msec), keine relevante De- bzw. Repolstörung. a.e. linksführende kardiale Dekompensation am 23.05.2014 mit Prä-Lungenödem im Rahmen der Hyperhydratation, (LE wurde mittels CT ausgeschlossen). Hypertensive Entgleisung (sys max 194 mmHg) bei V.a. hypertensive Herzerkrankung a.e. Exazerbiert unter stationären Bedingungen und anam. bestehender psychischen Belastungssituation. Keine gleichzeitige Gabe von Torem und Lasix empfohlen. Lasix Stopp, Torem in einer Dosierung von 20 mg 1-0-0 weiter, ggf. je nach Ausscheidung bzw. Bilanz Dosis-Anpassung empfohlen. Die bestehende antihypertensive Medikation zunächst unverändert weiter! RR-Werte bis sys 160 mmHg unter stationären Bedingungen tolerieren, bei RRsys>160 mmHg, dann zusätzlich Nitro-Pflaster TTS 5 mg bis max. 10 mg/24 h aufkleben. Ggf. Gabe von Temesta Expidet 1 mg b.B. bei innerer Unruhe und Aufregung. Labor: Herzenzyme, NT-Pro-BNP bestimmen! Ambulante kardiologische Evaluation (TTE, 24 h-RR-Messung) im Verlauf empfohlen. CAVE: keine gleichzeitige Gabe von Adalat im Reserve und Amlodipin wegen der therapeutischen Duplikation. DRINGENDE BITTE UM ÜBERNAHME ZUR WEITEREN BEHANDLUNG bei Sz und V.a. LWS-Metastase am 20.05. von NCH-Seite aufgenommen. Weitere Abklärungen ergaben u.g. Befund. Gemäß Pneumolog. Konsil (Dr. X) Bronchoskopie/Stenting zu planen. Radioonkolog. Konsil von uns angem. Von NCH-Seite aktuell keine Indikation für Dekompression der WS-Metastase bzw. Operabilität nicht gegeben. Fr. Y war nach 2xmaligem Aufsuchen auf der Station 421 abwesend (wird laut Pflege in der Pneumologie untersucht). V.a. metastasierendes Bronchus-Ca mit ausgedehnten mediastinalen Lymphknotenmetastasen, WS-Metastasen (L4), V.a. Lebermetastasen. Übernahme der Patientin in Medizin wird geplant, sobald unserem Aufnahmebüro ein Verlegungsbegehren inkl. prov. Verlegungsbrief vorliegt. (Rohrpost 752). Bronchoskopie/Stenting gemäß Konsil Pneumologie (Dr. X) planen! Radioonkologie-Konsil ist bereits seitens NCH angemeldet! Re-Konsil. Bitte um Beurteilung des weiteren Procedere. Patient leidet weiter unter peripheren Ödemen und ist einem relativ schlechten AZ a.e. im Rahmen Dig II. Bitte um Vorschlag zur Therapie der Ödeme und um Einschätzung einer Anbindung an eine palliative Therapie. Status: Der Patient ist aktuell hypervoläm! Daher empfehle ich die Infusionsgabe zu stoppen! und mit einer Schleifendiuretika-Therapie z.B. mit Torem unter engmaschiger Krea-/Elektrolyt-Kontrolle zu beginnen. Re-Konsil. Bitte um Beurteilung des weiteren Procedere. Patient leidet weiter unter peripheren Ödemen und ist einem relativ schlechten AZ a.e. im Rahmen Dig II. Bitte um Vorschlag zur Therapie der Ödeme und um Einschätzung einer Anbindung an eine palliative Therapie. Der Patient ist aktuell hypervoläm und hat fast 10 kg an Gewicht zugenommen. In diesem Rahmen liegt ein Anasarka vor. Zusätzlich liegt eine schwere Hypalbuminämie von 10,9 g/l vor. NaCl 0,9%-Infusion Stopp! Torem, 30 mg-20 mg-0, Dosisanpassung je nach Bilanz und Klinik (Ziel minus 1 l/d). Engmaschige Krea-/Elektrolyt-Kontrolle im Verlauf! Übernahme auf die Palliativstation Zofingen sinnvoll? Bitte um Beurteilung und Rücksprache halten mit Dr. X aus Zofingen. 1e Konsil: Finde eine Patientin vor, die verzweifelt ist, aber adequat antworten kann. S: Symptom/Hauptproblem der Patientin ist der ständige Gewichtsverlust und Übelkeit, zum Teil anticipatorisch, nur der Gedanke ans Essen oder an das Ressource Getränk macht schon einen Wurgreiz. 2e große Problem der Patientin ist das schwarze Loch (ihre eigenen Wörter), wo sie keinen Ausweg findet. Sie kann nicht mehr nachdenken. Hat 1992 ihren Ehemann nach einem Suizid verloren und sie fühlt sich genau so wie damals. Mit dem einzigen Unterschied, dass sie damals funktionieren musste für ihre Kinder. Und jetzt sind die Erwachsen und sie hat keinen Antrieb mehr um weiterzugehen. Wirkt antriebslos. Und die Ungewissheit, nicht nur bezüglich ihrer Krankheit, sondern auch wo sie hingeht, macht ihr zu schaffen. Fernziel ist, dass sie wieder nach Hause gehen möchte. Sie möchte noch eine Patientenverfügung ausfüllen, hat aber auch nicht die Kraft, um die auszufüllen oder darüber nachzudenken, was sie will oder nicht will. Abmachung, dass wir im nächsten Konsil eine Patientenverfügung ausfüllen, die sie dann zusammen mit ihren Kindern bespricht. Netzwerk: Patientin ist alleinstehend. Im gleichen Block wohnt die Tochter. Bis anhin keine Unterstützung gebraucht. Onko-Spitex wäre sinnvoll, um die in der Zukunft einzuschalten. Das Behandlungsteam war der Meinung, dass Zofingen die geeignete Lösung war. Da angerufen. Fr. Dr. X werde selber Kontakt aufnehmen mit der Station (Abteilungsarzt). Werden eventuell am Mittwoch ein freies Bett haben. Bitte um Mitbeurteilung bei entgleistem BZ >20 und Therapievorschlag? Besten Dank. Hyperglykämie bei Eintritt zur elektiven Resektion eines intraaortocavalen Paraganglioms. Bei Eintritt mangelhafte BZ-Einstellung mit HbA1c von 11% und BZ-Werten um 20 mmol/l. Ambulantes Schema Lantus 0-0-18 E sowie Trajenta 5 mg 1-0-0. Glaubhafte Compliance mit Unterstützung Spitex und gute Heimdokumentation. Weitere Info: Operation in 1 Woche, verschoben. Ad 1) Aufsättigung mit Dibenzyran, ab 25.05.2016: 2-2-2 für 1-2 Tage, dann weitere Steigerung auf 3-3-2 für 1-2 Tage und danach präoperatives Ziel 4-3-3 Dibenzyran Kaps.- Weiterführen von Beloc Zok bei vorbekanntem Tc VHF. - Steigerung der Flüssigkeitszufuhr: 1000 ml NaCl i.v. pro 24 h. Tägliche Kontrolle der Volämie bei Risiko zur kardialen Dekompensation im Rahmen Dg 3. (-> Kontrolle Gewicht tägl., Halsvenenstatus und pulmonale Auskultation) - Ziel der Alpha-Blockade: bis orthostatische Hypotonie Ad 2) - Weiterführen der basalen Insulingabe von Lantus 18 E am Abend - Beginn mit NSS RF 1 zur besseren BZ-Kontrolle - Anpassung der Insulindosierung in kleinen Schritten: Lantus +/- 2 E, Anpassung RF NSS +/- 0.5 Ad varia) - Nachfragen bei Dr. X bei Bedarf und weitere Visiten durch Dr. X Endokrinologie Rekonsil 25.05.2016 fectit Dr. X Ad 1) Angabe von Orthostasereaktion: Schwindel beim Aufsetzen. Klinisch Euvolämie: keine gestauten HV, pulmonal VA, keine peripheren Ödeme. - Steigerung der Dibenzyrandosierung am Freitag. Kein Austritt über das WE bei Orthostase durch Dibenzyran und hoher Sturzgefahr. Erfassung der Trinkmenge im KISIM durch Pflege. Ziel 1 L oral zu Infusion. Ad 2) - Steigerung des RF auf 2 im NSS, vertretbar bei aktueller Einstellung. - Steigerung von Lantus auf 20 E. - Trajenta stoppen Rezidivierende nächtliche Hypoglykämien bis gemäss Patientin minimal 2.1 mmol/l, bei uns 2.7 mmol/l (um Mitternacht). Diabetes mellitus seit fast 40 Jahren. Aktuell unter intensivierter Insulintherapie, zu Hause 42 E Levemir/Tag und Humalog morgens RF 1, mittags/abends RF 2. Gemäss Stationsärztin nicht klar, was Patientin zu Hause wirklich gespritzt hat. Diabetes mellitus, DD Typ 2, DD Typ 1 bzw. LADA (?), HbA1c 05/16 7.0 % aktuell Überdosierung der Insulintherapie, in Anbetracht des Alters und der Polymorbidität zu scharf eingestellt. Gestern nächtliches Hypo vermutlich aufgrund Überspritzung der Mahlzeit abends. Insgesamt bei fortgeschrittenem Alter, polymorbider Patientin sowie rezidivierenden Stürzen als Hauptziel Vermeidung von Hypoglykämien (Ziel-HbA1c 7 - 7.5 %). - Stopp NovoRapid-Nachspritzschema - Reduktion Levemir auf 20 Einheiten morgens (1-0-0-0) - zwecks Evaluation der körpereigenen Insulinrestsekretion: Bestimmung C-Peptid/Glucose-Ratio am 25.05.16 (postprandial) nach Erhalt der Resultate gerne jederzeit Rekonsil Wir bitten um internistische Mitbeurteilung der o.g. Patientin bei Vd.a. Chemotherapie-assozierte gastrointestinale Beschwerden. Anamnese: Patientin berichtet über ca. 2 postprandial aufgetretene, krampfartige Bauchschmerzen mit dreimaligem gelblich/grünlichem (nicht blutig/schwarz) Erbrechen. In dieser Zeit auch vermehrter flüssiger Stuhlgang im Stoma (nicht blutig/schwarz). Keine Zusatzsymptome, kein Fieber, keine Dysurie oder Pollakisurie. Ähnliche Beschwerden vor ca. 2 Wochen (siehe Hospitalisationsbericht) mit spontaner Regredienz. Nach Eintritt auf Notfallstation keine Beschwerden mehr. Status: 81-jährige Patientin in gutem AZ und ordentlichem EZ. Vitalwerte unauffällig, afebril. Reine Herztöne, kein Herzgeräusch. Lunge auskult. bland. Abdomen: lebhafte DG in allen 4 Quadranten. Stoma im rechten Unterbauch. Keine Klopf- oder Druckdolenz in allen 4 Quadranten. Kein Rüttelschmerz. Psoas-Sign bds. negativ. Leichte Klopfdolenz Nierenloge links. Labor: siehe DMWEB. U-Status: bland. Röntgen Abdomen stehen: keine Hinweise für eine Passagestörung. 1. Rezidivierende, kolikartige Bauchschmerzen - DD Xeloda-induziert Im Gesamtschau der Anamnese, der klinischen und laborchemischen Befunde, dem Röntgenbild sowie dem Urinstatus ist am ehesten von medikamentös induzierten (Xeloda) gastrointestinalen Beschwerden auszugehen. Bei gutem Allgemeinzustand und gegebener Fähigkeit zur oralen Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme Empfehlung symptomatische Therapie und Weiterführung der Chemotherapie mit Xeloda. Symptomatische Therapie mit Buscopan und Imodium in Reserve. Ambulante Verlaufskontrolle am 27.05. im onkologischen Ambulatorium empfohlen. Wiedervorstellung bei Fieber oder nicht regredienten Beschwerden. Patient hat nun aufgrund des parastomalen Rezidivs, postoperativer Speichelfistel und 2. Lappendeckung innert 1 Monat 3 größere Ops gehabt. Aktuell ist er sehr niedergeschlagen. Geplant ist nach Wundheilung eine Radiotherapie. Heute kam es gemäss Pflege einmalig zu einem psychischen Zusammenbruch. Bitte um Beurteilung heute. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Vor der morgigen OP ginge es ihm soweit ok. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Erneuter psychoonkologischer Kontakt für nächste Woche vereinbart. Patient hat nun aufgrund des parastomalen Rezidivs, postoperativer Speichelfistel und 2. Lappendeckung innert 1 Monat 3 größere Ops gehabt. Aktuell ist er sehr niedergeschlagen. Geplant ist nach Wundheilung eine Radiotherapie. Heute kam es gemäss Pflege einmalig zu einem psychischen Zusammenbruch. Bitte um Beurteilung heute. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Hr. Y berichtete, dass es ihm seit der OP körperlich deutlich besser ginge. Psychisch sei es dagegen weitgehend gleichbleibend. Beurteilung - Vorschlag zum Procedere Erneuter Kontakt für diesen Donnerstag vereinbart (26.05.16). Bitte um Unterstützung und Beratung bei neu diagnostizierten Hirntumor. Vielen Dank. Kurzes psychoonkologisches Gespräch. Fr. Y berichtete ein wenig von ihrem aktuellen Zustand und den letzten drei Monaten. Nach kurzer Zeit fragte sie, ob ich wiederkommen würde, als ich dies bejahte, sagte sie, dass es ihr in dem Fall für heute reiche, ich habe sie bereits sehr ermuntert. Beurteilung Fr. Y wirkte in dieser kurzen Zeit sehr sprunghaft und wiederholte sich selbst. Sie scheint emotional stark belastet unter der Situation. Psychoonkologische Betreuung ist angezeigt. Vorschlag zum Procedere Erneuter Kontakt für diesen Donnerstag vereinbart (26.05.16). Sonographie Knie links, Erguss? Ggf. Punktion nötig? Linker Unterschenkel besteht der Vd. a. ein Erysipel bei Stauungsdermatitis. Knie-TP links. Bitte Kontrolle Knie links. Unter Augmentin. Bei St.n. endoprothetischer Versorgung beidseits Knie und rechts Hüfte vor 15 - 16 Jahren zeigt sich jeweils ein reizloser Lokalbefund ohne DD, ohne Überwärmung, mit diskreter Ergussbildung beidseits Knie, Beweglichkeit jeweils 0-0->90° mit links endgradig geringem Flexionsschmerz, sonographisch deg. Veränderungen peripatellär (offensichtlich kein Patellagleitflächenersatz), keine relevante Ergussbildung links Knie, auch OSG links ohne Erguss. Normalbefund nach TP beidseits Knie, kein punktionswürdiger/abklärungsbedürftiger Erguss. Physiotherapie (Quadricepskräftigung). Hr. Y mit 1:8-10 Überleitungsstörung vom Vorhof auf Ventrikel nach EKV bei Vorhofflimmern mit 1:4 Überleitung, zusätzlich Long-Q-Zeit. Fragestellung: Etablierung einer antiarrhythmischen Therapie? Im EKG/Rhythmusstreifen: ncSR, AV-Block 1°, keine höhergradige Rhythmusstörungen. 1x eine Episode mit ektopem Fokus. Von kardiologischer Seite braucht es keine weiteren Abklärungen diesbezüglich. Anästhesiologische Beurteilung OP-Risiko? Ein komplizierter Pleuraerguss rechts, der sicher für eine thorakoskopische evtl. auch offene Pleurektomie und Dekortikation in Frage kommen würde. OP-Termin erst nächste Woche nach den Abklärungen. Polymorbider Hr. Y im stark reduzierten AZ zur Pleurektomie rechts. Bei gegebener dringlicher Indikation ist der Hr. Y unter deutlich erhöhtem perioperativem Risiko operabel. Hauptsächlich sind an dieser Stelle die deutlich eingeschränkte kardiale Situation (EF 28 %, PAH 49 mmHg, ACD-Verschluss) und der relativ frische Hirninfarkt im Mediastromgebiet bei hochgradiger ICA-Stenose am 11.05.2016 (St.n. Stenting 13.05.2016) zu nennen. Gem. Kollegen der Kardiologie wäre der Patient ohne weitere Untersuchungen operabel. Falls in den Voruntersuchungen ein relevanter Perikarderguss erwähnt wurde, so sollte dieser vor Eingriff noch einmal kontrolliert werden. CRT: Umprogrammierung sinnvoll. Bei Thorakotomie rechts liegt das Aggregat im OP-Feld und eine Applikation eines Magneten erscheint schwierig bis unmöglich.Anästhesie: OP unter erweitertem Monitoring, keine EDA, postop. IPS anmelden. Von Seiten Anästhesie sind bei fehlender therapeutischer Konsequenz bei dringlicher Indikation keine weiteren Untersuchungen notwendig. Das hohe perioperative Risiko sollte mit dem Patienten besprochen werden. Beurteilung der Problematik der unklaren Eosinophilie mit diagnostischer Empfehlung (KM-Punktion, Blut-Abstrich, ecc?) vgl. KISIM und DGWEB. Leider sind die CT-Bilder im PACS nicht eingelesen und so nicht beurteilbar. Aus hämatologischer Sicht: 1. Mediastinale Lymphadenopathie sowie Nebennierentumor rechts DD Lymphom, metastasierter Tumor CT vom 21.05.2016 (Aktenanamnestisch): Lymphadenopathie bis ca. 3.5 cm mediastinal, kein Hinweis auf eosinophile Pneumonitis, V.a. interstitielle Veränderungen der Lungen (Fibrose) und Emphysem, kein pneumonisches Infiltrat. Raumforderung Nebennierentumor rechts (ca. 3 cm) 2. Eosinophilie sowie leichte Neutrophilie und Thrombozytose am ehesten reaktiv im Rahmen der Diagnose 1, DD primäre Stammzellerkrankung, andere reaktive Ursachen (Parasiten, Allergie, medikamentös-toxisch) Bei dringendem Verdacht auf Lymphom bzw. Lk-Metastase muss zuerst die Diagnostik (dringend) diesbezüglich stattfinden (transbronchial durch Pneumologen oder thorakoskopisch durch Thoraxchirurgen). CT-Bilder von unseren Radiologen beurteilen lassen. Suche nach Parasiten: 3x Stuhl-SAF (Protozoen & Würmer). Bei der nächsten Blutentnahme zusätzlich: Eisenstatus, Vit. B12, Erythrozyten-Folsäure, Tryptase, Serumelektrophorese und -immunfixation, IgG-Subklassen, Serologie für Askariden, Echinococcus, Fasciola, Filariosis, Leishmaniose, Schistosoma, Strongyloides, Toxocara canis, Trichinella, Zystizerkose. Weitere Abklärungen bzw. Behandlung je nach Resultaten. Im Moment bzgl. Eosinophilie und Thrombozytose (noch) keine Intervention, da die Ursache am ehesten reaktiv ist. Bei Eosinophilie ?10 x 10^9/l kann es zu akuter Gewebeschädigung kommen: In dieser Situation muss eine zytoreduktive Behandlung (z.B. mit Steroiden) eingeleitet werden (Re-Konsil), optimal aber erst nach Durchführung der Diagnostik bzgl. Neoplasie (siehe oben). Thromboseprophylaxe nach Richtlinien der Klinik. Bitte um Evaluation der Osteoporosetherapie, gemäss Patientin bereits seit über 5 Jahren unter Alendron D3 Mepha. Nun trotz Osteoporosetherapie unten genannte Fraktur. Schwere BWS-Kyphose, re./li konvexe Skoliose, keine Klopfdolenz, ausgepr. DD li. glutaeal, freie WS-Inkliniation, frühz. Sz. bei LF n. li. und Reklination, Einbeinstand bds. und Gehen kurzzeitig möglich, Impingement li. Schulter, Grösse 153 (früher wohl 164), radiol. leicht progrediente Sinterung BWK 12, Rx. BWS, DXA und Osteoporose-Labor nicht vorliegend. Ernährung calciumreich (täglich Hart- und Weichkäse, 1 l Valser, gel. Quark und Joghurt). 1. Manifeste Osteoporose mit leicht progredienter Sinterung BWK 12, dies offensichtlich unter Bisphosphonat (Alendronat) bei RF: St.n. Nikotinabusus, Einnahme Antiepileptikum, anamn. Steroide bei Asthma. 2. Lumbovertebrales/lumbospondylogenes Syndrom links, multifaktoriell. 3. Impingement li. Schulter. Rx. BWS seitlich, DXA, Labor mit Ca, Albumin, BSR, alk. Phosphatase, 25-OH-Vit D, Parathormon, Serum- und Immunelektrophorese. Stabilisierende Physiotherapie (Mieder m.E. indiziert, durch Pat. nicht gewünscht). Beginn Miacalcic tgl. 200 IE, falls Calcium normwertig bitte Kostengutsprache für Forsteo stellen. Beginn Kalcipos einmal/Tag, Vit. D-Substitution abh. vom Spiegel allenfalls als Stosstherapie. Empfehle stationäre Reha, keine Kur. Rekonsil nach erfolgtem Labor und unauffälligem Schellong Test. CT-Schädel in PACS-IW. Weitere Abklärung ausstehend. Calcimagon wurde gestartet. LTOT? Wie ist das zu organisieren? Epigastrische Sz und gestern Teerstuhl. Übernahme? BD 116/59 mmHg, P 96/min Kardial: 2/6 Systolikum mit p.m. axillär, Halsvenen im Sitzen leer, keine peripheren Ödeme. Pulmonal: Vesikuläratmen rechts, fehlendes AG links basal bis mittig, leicht obstruktiv. 1. Hochgradiger Vd.a obere GI-Blutung bei gemäss Pflege absetzen von Meläna. 2. Vd.a. koronare und valvuläre Herzkrankheit. 3. Pleuraerguss links - DD Hämatom, DD kardiale Dekompensation. 4. COPD Gold ??? 5. Hyperchrome, makrozytäre Anämie - DD chron. Blutung, DD Aethyltoxisch - Ausschluss Vitamin B12-Mangel. 6. chron. Aethylabusus bei anamnestisch 0.5 l Wein/d. Ad 1) - Rektalstatus zur Bestätigung der Meläna. - Hb-Kontrolle, bei relevantem Abfall Substitution mit Ec. - Bestimmung von Fibrinogen und Substitution mit Hämocomplettan, falls < 2 g/l. - Vorsichtige Volumensubstitution bei zunehmend hypotoner und tachykarder Patientin (DD Blutung, Infekt) --> NaCl steigern auf 1000 ml/24h, cave: klinische Überwachung der kardiopulmonalen Situation (So2, Auskultation) bei radiologisch kardialer Dekompensationszeichen und erhöhtem BNP. - PPI hochdosiert mit Nexium 40 mg i.v. 3 x tgl. - bei relevantem Hb-Abfall und Bestätigung der Meläna mit Gastroenterologen Durchführung einer Gastroskopie evaluieren. - RS mit Angiologen bezgl. Indikation für ASS, Umstellung auf Plavix? - Fragmin für heute pausieren, bei stabilem Hb sowie Sistieren der Meläna wiederbeginn. Ad 2) - BNP nachbestellen. - Echo und Holter ausstehend. - bei Übernahme ggf. an Telemetrie. - Beginn mit einem ACE-Hemmer, wenn BD wieder im hypertensiven BD-Werten. Ad 3) - bei steigenden Entzündungswerten ist eine sonographische Beurteilung des Pleuraergusses empfohlen zum Ausschluss eines Empyems, ggf. Entlastungspunktion. Übernahme auf die Medizin, sobald Bettenkapazität vorhanden. Verlaufskonsil: - Hb-Abfall auf aktuell 54 g/l, Lc-Anstieg auf 31 G/l. - Gabe von Ec. - In Anbetracht der Gesamtsituation ist die Verlegung auf eine Überwachungsstation indiziert. - Gemäss Gastroenterologen ist von einer subakuten Blutung auszugehen und besteht nicht die Indikation für eine Notfallgastroskopie. Bitte um Gespräch mit der Patientin. Die Pat. scheint im Affekt bedrückt, ist unsicher und ängstlich bezüglich Zukunft und Procedere, grübelt viel, Prozess der Krankheitsverarbeitung, weint, Angst zu sterben. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y hatte mich während der letzten Wochen nicht sehen/sprechen wollen, da sie alleine gut klargekommen sei. Als ich, wie vereinbart, heute am Morgen anrief, gab sie an, dass es nun doch gut wäre, wenn ich vorbeikommen könnte. Der Ehemann und der Sohn waren da, als ich ankam, und begrüssten eine psychoonkologische Betreuung sehr. Fr. Y berichtete von den letzten Tagen und ihren Sorgen, auch bezüglich ihres Ehemannes. Sie wolle ihn nun nicht mehr anrufen, er habe versprochen, jeden Tag zu kommen. Beurteilung: Prozessorientierte Gespräche sind schwierig, da Fr. Y schlecht hört und nicht immer benennt, wenn sie mich nicht versteht. Teils scheint sie zerstreut. Selbst zu berichten, wie es ihr geht, scheint ihr jedoch gut zu tun. Psychoonkologische Betreuung ist angezeigt, Pat. ist stark emotional belastet. Vorschlag zum Procedere: Erneuter psychoonkologischer Kontakt für nächste Woche vereinbart. Pat. hat Gesprächsbedarf, kompensiert momentan Krankheit vermutlich über reduzierte Nahrungsaufnahme und Übelkeit. Gespräch zur Weiterführung der psychoonkologischen Betreuung. Fr. Y berichtete von dem bevorstehenden Übertritt nach Zofingen. Sie sei froh, dass sie dorthin wechseln werde, da sie sich eine umfassendere Betreuung erhoffe, vor allem bezüglich ihrer Übelkeit und dem Erbrechen. Sie sei besorgt wegen der morgigen Chemo. Beurteilung: Fr. Y wirkt hoffnungsvoll und steht dem Übertritt nach Zofingen sehr positiv gegenüber. Vorschlag zum Procedere: Das Gespräch war als abschliessendes Gespräch gedacht. Fr. Y kennt unser Angebot und hat unsere Kontaktdaten. Sie kann sich nach Austritt gegebenenfalls selbst bei uns für eine ambulante Betreuung melden. Erneuter psychoonkologischer Kontakt für nächste Woche vereinbart, sofern Fr. Y dann noch bei uns im Spital ist.Hr. Y a un besoin de discussion, compensé actuellement par une réduction de l'apport alimentaire et des nausées. Kurzkontakt zur Weiterführung der psychoonkologischen Begleitung. Fr. Y berichtete, dass statt Zofingen nun vielleicht auch Barmelweid in Frage kommen würde für sie. Sie selbst habe keine Präferenzen, aber sie hoffe, dass es bald zur Verlegung kommen werde. Die Chemotherapienebenwirkungen seien dieses Mal schneller gekommen als bisher. Dies mache ihr Sorgen, vor allem auch bezüglich der noch ausstehenden Chemotherapie. Da Fr. Y angab, sehr müde zu sein, wurde das Gespräch kurz gehalten. Beurteilung Vorschlag zum Procedere Erneuter Kontakt für diesen Donnerstag vereinbart (26.05.2016), sofern Fr. Y dann noch bei uns im Spital ist. Fr. Y kennt unser Angebot und hat unsere Kontaktdaten. Sie kann sich nach Austritt gegebenenfalls selbst bei uns für eine ambulante Betreuung melden. Beurteilung der Gelenke, rheumatologische Ursache? RA? aktivierte Arthrose? Fr. Y war auf SIC mit symptomatischer Bradykardie und Implantation Schrittmacher. Bei Fieber wurde trotz noch unklarem Fokus bereits vor Verlegung mit AB (Augmentin) begonnen. Nun Stopp nach 3 d. Auf Normalstation berichtete die Fr. Y von deutlichen Schmerzen in den Fingergelenken, die Hände zeigten sich diffus geschwollen, das Gaenslen-Zeichen war positiv sowohl an beiden oberen Extremitäten als auch an beiden Füssen. Es wurde bereits laborchemisch RF, ANA, ANCA abgenommen. GEmäss Sohn habe die Fr. Y immer wieder mal Sz in den Gelenken, jedoch nie so stark wie jetzt. Anamnese: Schmerzen in allen Gelenken, offensichtlich schubweise seit vielen Jahren, in den letzten Tagen ausgeprägt im Nacken und in der rechten Hand (konnte die Tasse nicht halten), Nachtschmerzen wie Nadeln, jetzt schon viel besser. Leichte synovitische Schwellung und Druckdolenz MCP II re. Hand, leichter Druckschmerz li. OSG, weitere periphere Gelenke ohne Druckdolenz und ohne Anhalt für Arthritis/Synovitis (re. Fuss bei K-Verband nicht inspiziert, jedoch keine Druckdolenz), initiale HWS-Rotation und Inklination ohne Schmerzen, DF C2 ohne DD. Offensichtlich rückläufige Polyarthritis, DD Kristallarthropathie (Kalziumpyrophosphat, Gicht bei auch erhöhter Harnsäure), Rheumatoide Arthritis, aktivierte Polyarthrose. Rx beide Hände und Füsse a.p. mit der Fragestellung Erosionen, Kristallarthropathie, Arthrose HWS in 2 E, Verlaufskontrolle der Entzündungsparameter die aktuelle Klinik verlangt nicht mehr zwingend einen Steroideinsatz. Aktuell leider kein punktionswürdiger Befund. Bitte um WV bei akuter Arthritis zur Gelenkpunktion, dies auch als Empfehlung an den Hausarzt die aktuellen Angaben und Befunde rechtfertigen noch keine Basistherapie, allenfalls symptomatisch im Schub Spiricort 15 - 20 mg. Bitte um fachärztliche Mitbeurteilung der akuten Niereninsuffizienz. Nach telefonischer Rücksprache mit Dr. X. Nachtrag zum Telefon: Patient verweigert aktuell die oralen Medikamente, deshalb wurde Lasix i.v. gegeben. Bezüglich der Allgemeinsituation wurde mit Patient und Angehörigen eine Verlegung auf eine Palliativstation beschlossen. 1. Akute Nierenfunktionseinschränkung unklarer Ätiologie - postoperativ - St.n. Hyperkaliämie 21.05.2016 - aktuell stabile Funktion, massive Volumenexpansion 2. Metastasiertes Prostatakarzinom Diagnostik: Bitte Ausschluss einer postrenalen Problematik mittels Ultraschall Harntrakt Nächste Blutentnahme inkl. Na, K, Cl, Bic, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Ca, Phos, Mg, CRP Therapie: Diuretische Therapie ausbauen, Zielgewicht aktuell ca. 76 kg. Indikation für Plavix? Operabilität? 1. Es besteht sowohl anamnestisch als auch vorhande Akten keine kardiale Indikation für Plavix. Bitte Abklärung mit dem Hausarzt für die Indikation. 2. Operabilität: Bei obengenannter Operation besteht aus kardialer Sicht keine Kontraindikation. Laborchemisch Vd a CML. Bitte um Vorschlag zur weiteren Diagnostik + Behandlungsvorschlag. Anamnestisch keine B Symptomatik, keine Fatigue, keine Oberbauchschmerzen, ausser bekannte o.g. LWS Symptomatik keine Knochenschmerzen. Klinisch keine Splenomegalie oder Lymphadenopathie palpabel, aber aufgrund Adipositas nur eingeschränkt beurteilbar. Weitere Befunde, inkl. Labor vgl. KISIM und DGWEB. Aus hämatologischer Sicht: 1. Leichte Leukozytose mit Lymphozytose am ehesten monoklonale B-Lymphozytose (MBL), für eine CLL ist die Lymphozytenzahl zu tief. Im Blutbild (mikroskopisch) Lymphozyten zum Teil mit grobscholliger Chromatinstruktur, zum Teil nacktkernig. FACS ausstehend. 2. Normochrome, normozytäre Anämie DD renale Anämie, Substratmangel, anemia of chronic disease, im Rahmen der Diag 1. Bei der nächsten Blutentnahme bitte noch Immunphänotypisierung (FACS - Laborauftrag II) mit Frage nach Lymphom/CLL. Zusätzlich Blutbild mit Retikulozyten, Vitamin B12, Erythrozytenfolsäure, Eisenstatus (Transferrin, Transf.sättigung, löslicher Transf.rezeptor, Ferritin), Erythropoetin, TSH, Haptoglobin, LDH, Bilirubin, Coombstest. Weitere diagnostischen Schritte sind zusätzlich indiziert: Da der Austritt voraussichtlich in einigen Tagen erfolgt, bitten wir um eine separate Anmeldung für unsere Sprechstunde. Bitte um Mitbeurteilung Therapie bei schlecht eingestelltem D.m. Langjähriger Diabetes mellitus, a.e. Typ 2 bei Hr. Y aus Stadt S und in dieser Ethnie erhöhter BMI bei 24 kg/m². Sollte in der Vorgeschichte positive AK gefunden worden sein, liegt ein Mischbild vor. Aktuell zeugt ein HbA1c von 10.8% von einer schlechten Blutzuckereinstellung. Auch anamnestisch werden die letzten BZ als stabil zwischen 10 und 15 mmol/l wiedergegeben. Keine Hinweise für Hypoglykämie. Als Insulinschema wurde basal Tresiba 44 E verabreicht und Humalog fix 24 E - 20 E - 20 E bei Mahlzeiteneinnahme. Aktuell für ambulantes Management: Wechsel von Levemir zurück auf Tresiba, 45 E, vor Austritt (bei Wechsel 10% Dosisreduktion, da Tresiba potenter). Humalog nach Insulindosiertabelle mit RF 2, also ein Ernährungs- sowie BZ-adaptiertes Schema. Dazu Betreuung durch die Diabetesberatung vor Austritt sowie weiter ambulant. Weiter zeitnahes Aufgebot bei Dr. X im Stadt S in 2-3 Wochen zur Kontrolle. Weitere Dosisanpassung im ambulanten Setting bei gesteigerter Bewegung/Ernährung. Wir empfehlen Hr. Y dringend eine bessere BZ-Einstellung bei mehrfachen Spätkomplikationen. - Humalog nach Insulindosiertabelle mit RF 2 - Wechsel von Levemir zurück auf Tresiba, 45 E - Betreuung durch die Diabetesberatung vor Austritt sowie ambulant - zeitnahes Aufgebot bei Dr. X im Stadt S Folgekonsil. 1) Wie am 18.05.2016 durch Dr. X empfohlen, wurde die Ca-Substitution pausiert. Die Elektrolyte sind weiterhin normwertig, PTH aber nur 5 ng/l. Wie weiter mit Rocaltrol? 2) Ist eine Anpassung der Eltroxin-Dosis notwendig bei relativ knappen Schilddrüsenwerten? Klinisch beschwerdearmer Hr. Y bzgl. Hypothyreose oder Dyselektrolytämie. Lab: Normwertige Elektrolyte, bei Vd auf falsch normales korrigierte Ca. PTH weiter erniedrigt TSH 37.2. Beurteilung und Prozedere 1) Vd a falsch normales Ca bei tiefem Albumin und transientem Hypopara. Deshalb Bestimmung von Ca und Ca ionisiert in der nächsten BE am 26.05. Weitere Elektrolyte alle 2-3 d, PTH 1x pro Woche, bei ev. erneut produzierender Nebenschilddrüse im Verlauf. Zudem Kontrolle 25-Hydroxy-Vit D am 26.05. einmalig. -> Wenn Ca ionisiert tief erneuter Beginn Calcium-Supplementation, z.B. am 0-1-0 oder 0-0-1 CAVE nicht mit Eltroxin. -> Anpassung im Verlauf von Rocaltrol nach Ca und Phosphat Lab-Wert. Aktuell bei normwertigem Phosphat unverändert.2) Hypothyreose nach SD-Ektomie Ungenügende Substitution mit Eltroxin. Deshalb weitere Steigerung auf 0.150 mg/d. Weiter Anpassung des Zeitpunkts. Wichtig ist eine Gabe auf nüchternen Magen und ohne Calcium. Deshalb Gabe als 1. am Morgen vor PEG Sondennahrung. Rekonsil nach Bedarf Patient berichtet bei der Rückkehr vom Theater mit dem Fahrrad unterwegs zu sein (davor 2 Bier und 1 Glas Weisswein konsumiert). Er kann sich noch erinnern, wie er in eine Unterführung eingefahren ist, dann war er plötzlich weg (wie ein Schalter). Als er wieder zu sich kam, lag er auf dem Boden und wusste nicht, was passiert war. Fremdanamnestisch berichtet die Ehefrau (die ca. 20 Sek. hinter dem Patient gefahren ist), dass der Patient bei Ankunft auf dem Boden liegend war und sehr schnell geatmet habe. Vor dem Bewusstseinsverlust keine Übelkeit, Herzrasen, pektoanginöse Beschwerden, Atemnot oder langsames Schwarzwerden vor Augen. Erstereignis. Aktuell keine Beschwerden. In den letzten Tagen keine Hinweise für pektoanginöse Beschwerden oder Dyspnoe bei Belastung. Keine Reise- oder Fluganamnese. Kein febriler Infekt in den letzten Tagen. PA: 2015 unauffälliges EKG, 2014 unauffällige Ergometrie beim Hausarzt. Medikamente: BD-Medikament, Cholesterinsenker und etwas gegen Augendruck. Labor: siehe DMWEB. Röntgen-Thorax liegend: k/p kompensiert. EKG: Nc Vhfli (DD Vhfla bei intermittierenden, regelmäßigen Flatterwellen in V1), Steiltyp, S1/Q3-Konfiguration, inkompletter RSB, normale Repolarisation (QT-Zeit normwertig). Status: Monokelhämatom links und multiple Kontusionsprellmarken im Gesicht. VP normwertig, Tc Vhfli/fla um 80-90/Min. Erhalten Rekap. Periphere Pulse allseits gut palpabel. Reine, arrhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch, kein Strömungsgeräusch über den Karotiden. Lunge liegend bds. frei. Halsvenen nicht gestaut. Abdomen weich. Periphere Beinödeme bis zur Mitte Unterschenkel bds. mit Purpura jaune d'ocre bds. (Patient sollte Stützstrümpfe tragen). 1. Unklare Synkope unter Belastung mit oben genannten Frakturen (DD rhythmogen). Aktuell: normokardes Vorhofflimmern ED 26.05.16. CHA2DS2-VASc-Score: 2Pkt. cvRF: 30py, art. Hypertonie. 2. Chronisch venöse Insuffizienz bds. Herzenzyme und EKG jetzt wiederholen. D-Dimere, falls positiv -> Empfehlung CT-graphischer Ausschluss LE. BGA. TSH nachbestellen. Kardiologisches Konsil am 26.05.16 mit Echokardiographie und ggf. Ergometrie. Rhythmologische Überwachung für mind. 24h empfohlen. Geplante Sigmaresektion in 2-3 Wochen elektiv mit Anlage Schutzileostomie. Wir bitten bereits während des stationären Aufenthaltes (bis 27.05) um eine Beurteilung bezüglich Operabilität und weiteren Abklärungen. Zusätzlich kard./endokrinolog. Beurteilung angemeldet. Anamnese: Cor/Pulmo: Aktuell bis 4 MET belastbar, keine AP, keine Dyspnoe. Kann problemlos flach liegen. GIT/Hep: kein Reflux, kein Erbrechen. Ger.: unter OAK vermehrte Hämatomneigung, aktuell unter Fragmin 5000 E 1-0-0, 7500 E 0-0-1. Untersuchung: In der klinischen Untersuchung präsentierte sich ein normotoner und normokarder Patient in leicht reduziertem AZ und gutem EZ. Cor auskult. reine und rhythmische Herztöne, keine peripheren Ödeme, Pulmo auskult. re basal feinblasige RGs, ansonsten VAG. Intubationsanatomie: MÖF 3 QF, VP oben und unten TP, leicht eingeschränkte Reklinationsfähigkeit. Rx Thorax 04/16: Erguss re>li, flächige Transparenzminderung (Infiltrat?) im rechten Oberlappen. Kardiologisches Konsil vom 26.05.2016: Operabilität gegeben. Gemäß unserer präoperativen Beurteilung sollte die chirurgische Sanierung der Sigmadivertikulitis in Allgemeinanästhesie mit erhöhtem perioperativen Risiko möglich sein. Am Vortag der Operation wird ein Kollege/ eine Kollegin unserer Klinik die Patientin noch einmal visitieren, um sich erneut einen aktuellen Eindruck über den klinischen Zustand zu verschaffen und die definitive Aufklärung durchzuführen. Wir bitten um Abnahme eines aktuellen Labors bei Eintritt der Patientin (BB, Elyte, Ger.) sowie die nochmalige Durchführung eines Röntgen-Thorax zwecks Verlaufsbeurteilung des Infiltrates. Der ACE-Hemmer sollte am Operationstag pausiert werden. Bezüglich des perioperativen Managements des ICDs siehe Empfehlung im Konsil von den Kollegen der Kardiologie. Anästhesiologisches Management bei Entbindung (spontan/Sectio) bei bekannter Faktor V Leiden Mutation. Anamnese: Cor/Pulmo: aktuell bis 4 MET belastbar, keine AP, keine Dyspnoe. Kann problemlos flach liegen. GIT/Hep: kein Reflux, kein Erbrechen. Ger.: bekannter Faktor V Leiden Mutation unter Fragmin 5000 E s.c. 20:00. Untersuchung: In der klinischen Untersuchung präsentierte sich ein normotoner und normokarder Patient in gutem AZ und normalem EZ. Cor auskult. reine und rhythmische Herztöne, keine peripheren Ödeme, Pulmo auskultatorisch VAG. Intubationsanatomie: MÖF weit, festes EG, uneingeschränkte Reklinationsfähigkeit. 35-jährige Patientin mit dichorialer diamnioter Gemini-SS und Uterus bicornis mit Wunsch nach Sectio c. in Allgemeinanästhesie. Die Patientin kann für die Sectio aufgeboten werden. Sie wurde über die potenziellen Risiken einer Allgemeinanästhesie während der Schwangerschaft informiert und sensibilisiert. Geplante Operation Hand am 27.05. (gemäß Diabetesberatung). Präoperativ wird die Basalrate auf 80 % reduziert, die Diabetesberatung kommt am Morgen 27.05. vorbei und stellt die Basalrate um und im Verlauf des Tages dann wieder auf 100 %. Bitte Pat. nicht als 1. auf das Programm nehmen, damit die Pumpe präoperativ umgestellt werden kann. Basalrate leicht adaptiert: Reduktion in den frühen Morgenstunden, bei eher tiefen Nüchtern-BZ. Bitte um erneute Beurteilung bezüglich Indikation Osteoporoseprophylaxe. Patientin hatte sich zwischenzeitlich bei einem Sturz vom Stuhl mehrere Rippenbrüche zugezogen. Gemäß letztem Konsiliarbericht zuwarten bei grenzwertigem Frakturrisiko. Im Januar 2016 wurde ambulant das Frakturrisiko aufgrund der kürzlich erfolgten DXA-Messung auf 16 % mittels Tool Osteoporoseplattform ermittelt. Aktuell ist unter Berücksichtigung der Rippenfrakturen mit denselben Eingaben das Risiko 33 %, was über der Therapieschwelle von 25 % liegt. Entsprechend ist die Aufnahme einer anderweitigen anti-resorptiven Therapie als die früher angewendeten Bisphosphonate indiziert. Dafür schlage ich vor, dass Prolia 60 mg alle 6 Monate subkutan vorgesehen wird. Sollte unter dieser Therapie eine erneute Fraktur auftreten, wäre die Aufnahme des Forsteo unter Beibehaltung des Prolia zu erwägen. In Anwesenheit ihrer Tochter wurde über das Sturzrisiko gesprochen. Außer Haus benutzt Fr. Y den Rollator, im Haus ist sie sehr vorsichtig. Die aktuellen Frakturen ereigneten sich, als sie auf dem Hocker im Badezimmer sitzend bei der Pedicure Tribaldos verlor und sie mit dem rechten Thorax gegen die Badewannenkante fiel. Entsprechend ist das allgemeine Sturzrisiko als gering einzuschätzen.Ich werde noch mit der Physiotherapie Rücksprache halten, wie dieses von der Physiotherapie beurteilt wird. Je nach Ergebnis wäre doch ein Gleichgewichts- und Gehtraining vorzusehen. Weiterführung der bisherigen Vitamin D/Kalzium-Substitution. Eine nächste DXA-Messung und Beurteilung sollte in 2 Jahren stattfinden. Aktenkonsil: Hr. Y mit bekanntem metabolischem Syndrom und St. n. AKB und Stenting. Er ist unter Aspirin cardio und hat eine vorbestehende Thrombocytopenie. Im Herbst 2015 intermittierende Tc-Werte zwischen 50 und 100 G/l. Nun wurde im Januar 2016 ein Pankreaskopfkarzinom diagnostiziert und wir haben ab März 2016 eine palliative Chemotherapie eingeleitet. Bei der bestehenden Thrombocytopenie in Kombination besteht eine Angst vor Blutungskomplikationen, weshalb wir die bisherige Therapie lediglich in reduzierter Dosis gegeben haben. Hierunter zeigten sich schwankende Tc-Werte zwischen 47 und 100 G/l. Da sich nun ein Tumorprogress zeigte und ein hoher Therapiedruck besteht, möchten wir gerne die Dosis erhöhen, was ggf. mit einer Zunahme der Tc-Penie einhergeht. Frage nun bezüglich der Aspirinindikation. Ist es eine Primär- oder Sekundärprophylaxe und für wie dringend empfehlen Sie die Gabe und ab welchem Wert würden Sie die Therapie pausieren? Aufgrund der 3-G-KHK mit durchgemachtem Vorderwandinfarkt und Implantation von 1. Generation Stents in den RIVA sowie Bypassoperation besteht eine gute Indikation für die sekundäre prophylaktische Fortführung der Antiaggregation mit Aspirin. Bis zu einem Tc-Wert von 30 G/l kann die antiaggregatorische Therapie fortgeführt werden. Bei noch tieferen Werten würden wir die Therapie mit Aspirin cardio 100 mg pausieren und bitten um Reevaluation und Rücksprache mit uns im Verlauf. Hr. Y hat eine persistierende Leukozytose. Laut Beurteilung vom 13.11.2015 kann ein Mantelzell-Lymphom immunphänotypisch nicht ausgeschlossen werden und weitere Untersuchungen sind vonnöten. Leider liegt uns diesbezüglich nichts vor. Bitte um Beurteilung des Patienten. Offene Lobektomie Oberlappen links und systematische Lymphknotendissektion. Im FACS vom 13.11.15 zeigte sich eine abnorme B-Zellpopulation, die am ehesten einem Marginalzonenlymphom entspricht, DD Mantelzelllymphom. Die Leukozytose mit atypischen Zellen war im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung aufgefallen und ein FACS in die Wege geleitet worden. Die weitere Abklärung ist nicht im KSA erfolgt. Aktuelles PET CT zeigt als Nebenbefund eine a.e. entzündliche Veränderung am distalen Ösophagus. Abnorme B-Zellpopulation, die einer weiteren Abklärung bedarf. Da diese seit 11/15 bekannt ist, muss diese Abklärung nicht dringlich erfolgen, sondern im ambulanten Setting. Adenokarzinom der Lunge Stadium IIIA, formal qualifiziert Hr. Y für eine adjuvante Chemotherapie. Wir werden Hr. Y in unserer Sprechstunde aufbieten. Zum einen zur weiteren Diagnostik des Lymphoms (FISH: t (11;14) zum Nachweis/Ausschluss Mantelzelllymphom) und zum anderen für die Besprechung der adjuvanten Chemotherapie bezüglich des Adenokarzinoms der Lunge, für die Hr. Y formal bei einem Stadium IIIA qualifiziert (Entscheidung morgen im Tumorboard). Konsilium Nephrologie 1. Akutes delirantes Zustandsbild unklarer Ätiologie - mögliche ätiologische Faktoren: Infekt (HWI, Zoster), medikamentöse Unverträglichkeiten (Valtrex, Lyrica, CoAmoxi,...), zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit - St. n. deliranten Zuständen im Rahmen akuter Erkrankungen 2. V.a. Herpes zoster - Schmerzen, diffuse Rötung V1 Segment links seit ca. 23.05.2016 3. Nierenfunktionsverschlechterung unklarer Ätiologie und Dauer - bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz (voraussichtlich CKD 4), DD vaskulär 4. Sjögren-typische Antikörperkonstellation unklarer Relevanz Fr. Y wurde mir zur Beurteilung der Niereninsuffizienz und mit der Frage nach einer Akutdialyse wegen Acyclovir-Intoxikation vorgestellt. Akten- und fremdanamnestisch scheint eine höhergradige Nierenfunktionseinschränkung schon seit längerem bekannt zu sein. Bei vorbeschriebenen Schrumpfnieren und voraussichtlich generalisierter Atherosklerose wäre eine vaskuläre Genese plausibel. Ob und in welchem Umfang zusätzlich eine akute Nierenschädigung vorliegt, ist derzeit nicht gut zu beurteilen. Klar urämische Beschwerden oder sonstige klassische Dialyseindikationen bestehen nicht. Eine Valtrex-Vergiftung im Sinne einer relevanten Überdosierung halte ich aufgrund des Symptombeginns bereits vor oder unmittelbar nach der zweiten Gabe für ausgeschlossen. Eine Unverträglichkeitsreaktion ist aber möglich. Ursächlich könnten aber natürlich auch die anderen Medikamente oder Interaktionen sein. Die Wahrscheinlichkeit einer signifikanten akuten Zustandsverbesserung durch eine Dialysebehandlung ist in meinen Augen so gering, dass die damit verbundenen Risiken nicht zu rechtfertigen sind. Angesichts der hochgradig eingeschränkten Nierenfunktion muss die Indikation einer Dialyse im Verlauf aber regelmäßig reevaluiert werden. Bitte Vorberichte bezüglich renaler Situation bei Hausarzt anfordern. Sono-Harntrakt bei Radiologie Urinsediment auf Nephrologie Spontanurin auf Na, K, Crea, Harnstoff, Harnsäure BE: Na, K, Cl, Bicarbonat, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Ca, Phos, Parathormon, Diff-Blutbild, Retikulozyten, Eisenstatus, Holo-Tc, Folsäure Bilanz und sobald möglich Gewicht mind. 1 x tgl. NaCl Infusion aktuell bei 1 l/24 h belassen, Reevaluation täglich. Evaluation betreffend ev. Koagulopathie bei erhöhten D-Dimeren und alveoläre Hämmorrhagie. Hr. Y mit laborchemisch Hyperfibrinolyse und aktuell noch suffizienter Gerinnung. Vorschlag zum weiteren Prozedere (nach tel. Rücksprache mit Dr. X): PTT noch abnehmen und Konakiongabe 10 mg i.v./d. Rücksprache morgen anmelden. Geplante Sigmaresektion in 2-3 Wochen elektiv mit Anlage Schutzileostomie (bei hohen Dosen HC). Gemäß Ihrem letzten Konsil bereits geplante Reduktion des Hydrocortisons? Ist dies aktuell sinnvoll? Zudem bitten wir um erneute Empfehlung bezüglich des perioperativen Managements der HC-Dosis. Hr. Y ist bis 27.05.2016 stationär. Danke. Bekannte primäre NNR-Insuffizienz seit 2007 (Verkehrsunfall), seither unter Dauersubstitution mit Hydrocortone (HC) 10 mg Tbl. 2-1-0 (30 mg/Tag) bisher kein Florinef aktuell klinisch/laboranalytisch kein Hinweis für Cortisol-Mangel, auch kein Hinweis für Aldosteronmangel (mineralokortikoide Wirkung von HC). Anfangs/Mitte 06/16 geplante elektive Sigmaresektion aufgrund rezidivierender Sigmadivertikulitiden (zwischenzeitlich Austritt nach Hause). Aktuell suffizient substituierte primäre Nebennierenrindeninsuffizienz unter Hydrocortone. Bis zur Sigmaresektion vorerst Weiterführung der Cortisol-Substitution wie gehabt (HC 10 mg Tbl. 2-1-0 inkl. Anwendung Stressprophylaxe bei Bedarf, Hr. Y diesbezüglich routiniert). Am präoperativen Tag ebenfalls Normaldosierung, Hr. Y soll im Falle von Zeichen eines Cortisol-Mangels (lähmende Müdigkeit / Kraftlosigkeit / orthostatischer Schwindel, Schweißausbrüche...) die Dosis am präoperativen Tag selbständig verdoppeln (vermutlich nicht nötig). Am Tag der OP (T0) Wechsel auf i.v.-Therapie: Solucortef 100 - 50 - 50 mg i.v. im Abstand von jeweils 8 Stunden (Start morgens vor der OP). 1. postop Tag (T1): Solucortef 50 mg i.v. 12-stündlich (08.00 Uhr und 20.00 Uhr). 2. postop Tag (T2): je nach AZ (Klinik / Labor) (gerne jederzeit Rücksprache). T2: im Falle gutem AZ / fehlenden Zeichen eines Cortisol-Mangels: Solucortef 50 mg i.v. morgens. T3: im Falle weiterhin gutem AZ / fehlenden Zeichen eines Cortisol-Mangels: Umstellung auf Hydrocortone peroral. Nach erfolgter OP gerne jederzeit Rücksprache bezüglich Reduktion der Stressdosis.Insgesamt besteht eine hohe Substitutions-Dosis mit HC 30 mg/Tag, weshalb im Verlauf eine Reduktion der Dauertherapie auf z.B. HC 10 mg 1.5 - 0.5 - 0 anzustreben ist, dies allerdings erst im Verlauf nach erfolgter Operation. Zudem grundsätzlich auch Indikation für Mineralocorticoid-Substitution gegeben, aktuell kein Mineralocorticoid-Mangel, vermutlich Bedarf mit hoher HC-Dosis abgedeckt, Reevaluation nach im Verlauf Reduktion der HC-Dosis. Wir empfehlen diesbezüglich im Verlauf nach Sigmaresektion eine Zuweisung der Patientin in unsere ambulante Sprechstunde zwecks Besprechung der weiteren Substitution (Patientin damit einverstanden). Nebenbemerkung: Gemäss Diagnoseliste 07/2015 scheinbar spontane Fraktur unter Bisphosphonat-Therapie bei bekannter Osteoporose, sollte dies tatsächlich der Fall sein und die Patientin noch unter Bisphosphonaten stehen, wäre eine additive Therapie mit Forsteo (Teriparatid) indiziert (braucht Kostengutsprache!). Kann gerne ebenfalls bei uns in der Sprechstunde besprochen werden. Hr. Y hypoton, kein klarer Infektfokus oder offensichtliche Blutungsquelle. Zudem häufiges Erbrechen. Bitte um Mitbeurteilung und Therapievorschlag. Hr. Y ist hospitalisiert bei Hüft-TP am 24.05.2016. Postoperativ hypotensiv sowie neu Nausea. Fehlender Stuhlgang seit 3 Tagen, auch nach begonnenen abführenden Massnahmen, inkl. Darmrohr, kein Stuhlgang. Postoperativ trockener Rachen sowie Husten mit wenig Auswurf und diskret Dyspnoe. Keine Dyspagie. Anamnestisch rezidivierendes Erbrechen am 26.05. -> bräunliche Farbe und flockige Konsistenz (gemäss Pflege). 64-jähriger Patient in reduziertem AZ. RR 81/52 mmHg. P 90/min, T 37.5°C. SpO2 92 % bei RL. Cor: rhythmische, normokarde Herzaktion. Herztöne rein. HV bei adipösem Patienten nur eingeschränkt beurteilbar - soweit nicht gestaut. Pulmo: VAG über allen LF (liegend auskultiert), basal links im Seitenvergleich diskret abgeschwächt. Abdomen: sehr gespannt, einzelne hochgestellte DG. Druckdolenz im gesamten Abdomen mit P.M. linkes Hemiabdomen, keine Abwehrspannung. Rekapilarisationszeit regelrecht. Bein rechts eingebunden. Periphere Pulse links palpabel. Hüfte links: Druckdolenz perifokal, keine perifokale Rötung. 1.) V.a. Gastrointestinale Passagestörung - aktuell: rezidivierendes Erbrechen 2.) Erhöhte Entzündungswerte, a.e. postoperativ DD bei zusätzlich beginnender Pneumonie (Aspirationspneumonie) im Rahmen Diagnose 1 - im Röntgen Thorax: beginnende Konsolidation im links basal DD Infiltrat. 3.) Leukopenie DD medikamentös induziert (Novalgin) Klinisch präsentiert sich Hr. Y in einem reduzierten AZ. Auffällig ist die persistierende Hypotonie postoperativ, auch präoperativ sind allerdings hypotone Blutdruckwerte verzeichnet, so dass die antihypertensive Therapie möglicherweise zu straff eingestellt ist. Das deutlich erhöhte CRP ist a.e. im Rahmen der Operation vom 24.05. zu werten, ein beginnender Infekt DD pulmonal kann nicht ausgeschlossen werden. Bei reizlosen Wundverhältnissen im Bereich der linken Hüfte ist ein Fremdkörperinfekt eher unwahrscheinlich. Radiologisch ist ein beginnendes Infiltrat links basal ersichtlich DD Aspiration bei rezidivierendem Erbrechen. ad 1) - Röntgen Thorax (Frage Erguss, Infiltrat) - Röntgen Abdomen in Linksseitenlage (wenn möglich nach OP): Frage Ileuszeichen (Spiegelbildung) - Labor nachbestellen vom 26.05.: ASAT, ALAT, GGT, Bili, alkalische Phosphatase, GGT, CRP und PCT - Antihypertensive Therapie pausieren (Aldactone, Esiderex, Amlodipin und Atacand) -> im Verlauf wieder, je nach Blutdruckwerte, etablieren. - DRU durchführen (Frage Meläna) - bei erneutem Erbrechen -> Einlage Magensonde evaluieren - Hr. Y vorerst nüchtern belassen - Abführende Massnahmen - Infusion erhöhen auf 1500 ml/24h. - OAD pausieren und weiter mit NSS (Humalog) - Mitbeurteilung durch die Kollegen der Chirurgie hinsichtlich Abdomen (DD Ileus) ad 2) - bei Auftreten von Fieber bzw. Verschlechterung des AZ (u.a. progrediente Hypotonie, Tachykardie) - Abnahme von 2x2 BK, Urikult und Start mit Co-Amoxicillin 1.2 g i.v. (8-stündlich) - ATG anmelden - Inhalation mit Ipramol 6-stündlich ad 3) - kein Novalgin (Leukopenie -> Kontrolle Leukozyten am 27.05.) - Labor am 27.05.: kleines BB mit Leuk - Diff. ad varia) - Regelmässig Kontrolle Hb -> bei erneutem Abfall und fehlendem Hinweis auf eine Ätiologie im Operationssitus -> Gastroskopie empfohlen (Anamnestisch Erbrechen von bräunlicher Flüssigkeit) - keine NSAR bei Einnierigkeit 80-jähriger Patient mit progredienter Dyspnoe bei Z.n. Thoraxwandhernienrezidiv mit Re-Thorakotomie und Hernienverschluss am 11.05.2016. Laut Dr. X von Thoraxchirurgie keine pulmonale Genese. Erhöhte Infektparameter: Leukozyten: 13.4 G/l, CRP: 170 mg/l. Ebenfalls seit heute Morgen Harnverhalt, trotz Torasemid 50 mg. Beinödeme. Dyspnoe kardiologischer Genese bei Rechtsherzinsuffizienz? Bitte um Konsil und Übernahme bei internistischem Problem. A: Hr. Y gibt bereits bei Entlassung am 18.05. leichte Dyspnoe gehabt zu haben. Dann Verlaufskontrolle beim Hausarzt und erneute Kontrolle am 24.05., er habe von Entzündung geredet und dann Antibiotika gestartet. Seit der Entlassung progrediente Dyspnoe und Unterschenkelödeme (hat er vorher nie gehabt), zudem Völlegefühl. Ob er Gewicht zugenommen hat, kann er nicht sagen (HA und zu Hause kein Gewicht gemessen). Kein vermehrter (chronischer) Husten, mit wenig zähem (stabilem) Auswurf. Kein Fieber oder Schüttelfrost. Kein pektoanginöse Beschwerden oder Druck auf der Brust. Orthopnoe im Bett (leichte Besserung mit Maske). Der HA hat ab 24.05. 50 mg Torem verschrieben statt 20 mg wegen Wasser auf der Lunge. Damit hat er deutlich mehr Wasser lösen müssen und die Unterschenkelschwellung sei leicht zurück. Die Dyspnoe sei auch leicht besser geworden. Weil er heute seit dem Morgen nicht Wasserlösen konnte und wegen der anhaltenden Dyspnoe Vorstellung auf dem Notfall. S: BD 120/60, HF 90/Min, sO2 93% mit B2. Hr. Y sitzend (Halsvenen nicht beurteilbar). Periphere Beinödeme sym. bds. bis Mitte Unterschenkel. Warme periphere, gute Rekap. Reine, rhythmische Herztöne ohne Herzgeräusch. Lunge vermindertes AG basal bds., bds grobblasige RG's bis Lungenmitte. Abdomen ausladend ohne Druckdolenz. Trockene Schleimhäute. EKG: Normokarder CRT-Rhythmus mit 105/Min. Thorax-Rö. (Befund): Röntgen vom 14.05.2016 zum Vergleich herangezogen. Leicht rückläufiger teilweise abgekapselter Pleuraerguss rechts basolateral mit angrenzenden Belüftungsstörungen. Kein Pleuraerguss links. Pleuropericardiale Schwiele links basal. Kein Pneumothorax, pneumonische Infiltrate können rechts basal nicht ausgeschlossen werden. Keine pulmonalvenöse Stauung. Im Übrigen unverändert. BGA: chronische, respiratorische Partialinsuffizienz (siehe BGA 2015) Labor: siehe DMWEB U-Status: bland (unter Augmentin!). 1. Valvuläre Herzerkrankung schwerer Mitralinsuffizienz bei Sehnenfadenabriss und Flail leaflet am 11.01.2005. Aktuell: biventrikuläre, rechtskardiale führende kardiale Dekompensation unklarer Ätiologie. Mitralklappenrekonstruktion mit Anuloplastie 2005. Koronarangiographisch normale Koronargefässe 2005. CRT-P-Implantation 2012 bei NYHA III und LVEF von 33% (szintigraphisch). Transthorakale Echokardiographie vom 08.03.2016: Visuell hypertropher linker Ventrikel mit leicht eingeschränkter Pumpfunktion, LVEF 50%, rekonstruierte Mitralklappe mit leichter Stenosierung (dp mean/max 4/8 mmHg bei Herzfrequenz 75/min, PHT 1,5 cm2). cvRF: Arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, Status nach Nikotinabusus 2. Chronische Niereninsuffizienz Std. 3 nach CKD Die Ätiologie der kardialen Dekompensation bleibt aktuell unklar (negative Herzenzyme CRT-EKG nicht beurteilbar). Aktenanamnestic wurde bei der Verlegung von der CHIPS auf die Normalstation am 30.04. die Betablockerdosis halbiert (Begründung fehlt im CHIPS-Verlegungsbericht) und seither unverändert so fortgeführt. Seither anhaltender HF (gemäss KISIM-Kurve) über 85/Min. Ob eine anhaltende Tachykardie der Grund für die zunehmende kardiale Dekompensation ist, bleibt unklar.Kardiologisches Konsil am 27.05.2016 (CRT-P-Kontrolle und ggf. TTE). Ausbau Frequenzkontrolle mit Betablocker auf die ursprüngliche Dosis: Beloc Zok 50 mg 1-0-1. Minimale Infusionstherapie (Empfehlung Glucose 5 % 250 ml/24 h) Fortführung der Negativbilanzierung mit Torem 30 mg/d und regelmäßige Kontrolle der Elektrolyt- und Nierenwerte. Dauersauerstoff-Therapie von mind. B 2 L/Min. Tägliche Gewichtskontrolle. Salzarme Kost, soweit umsetzbar. Ad varia Insulin Nachspritzschema und orale Antidiabetika Pause, bis stabile Nierenretentionswerte Wiederbeginn Glimepirid. Bitte um erneute präoperative Mitbeurteilung vor geplanter OP am 31.05.2016. Entscheid, ob Patient dann definitiv operiert werden kann? Aktuelle Therapie mit Dibenzyran und BZ-Einstellung zusammen mit Endokrinologie. Besten Dank. Anamnese: Cor/Pulmo: aktuell knapp bis 4 MET belastbar, limitierender Faktor dabei die diab. Polyneuropathie mit sensorischen und motorischen Defiziten, weiterhin Schwindel nach Lageveränderung aber ohne Synkopen, keine pektanginösen Beschwerden, keine Dyspnoe. Hr. Y kann problemlos flach liegen. Ren: anamn. normale Diurese, keine limitierte Trinkmenge. Neuro: Angabe von intermittierend auftretenden aufsteigenden Parästhesien. GIT/Hep: kein Reflux, kein Erbrechen. Ger.: letzte Einnahme des Xarelto am 23.05.2016. Endokrin.: D.m. Typ 2, aktuell im Prozess der optimierten Einstellung. Untersuchung: In der klinischen Untersuchung präsentierte sich ein normotoner und normokarder Patient in gutem AZ und normalem EZ. Cor auskult. reine und rhythmische HT, keine peripheren Ödeme, Pulmo auskult. VAG. Intubationsanatomie: MÖF weit, festes EG (teilweise Implantate) gute Reklinationsfähigkeit. Rx Thorax: komp. Herz-/Lungenbefund. TTE vom 25.04.2016: normale Funktion der mitralen Bioprothese ohne MI, mittelschwer eingeschränkte syst. Funktion EF 39 %, kein Anhalt für eine pulm. art. Druckerhöhung. Nach erfolgter Optimierung der Einstellung der diabetischen Stoffwechsellage sollte aus anästhesiologischer Sicht eine operative Sanierung des Paraganglioms in Allgemeinanästhesie mit leicht erhöhtem perioperativen Risiko möglich sein. Am 30.05.2016 wird ein Kollege unserer Klinik erneut die klinische Situation evaluieren und Hr. Y für die Allgemeinanästhesie inklusive erweitertem Monitoring aufklären. Evaluation betreffend ev. Koagulapathie bei erhöhten D-Dimeren und alveolärer Hämorrhagie. Aus hämatologischer Sicht: 1. Hyperfibrinolyse mit alveolärer Hämorrhagie. DD rheumatologische Erkrankung (insb. M. Wegener), neoplastisch, (noch) nicht manifeste DIC. Im Gerinnungsstatus bei Eintritt keine Hinweise auf DIC (Quick/INR und aPTT im Normbereich). Blutbild und Gerinnungsstatus (Quick/INR, aPTT, TZ, Fibrinogen) und D-Dimere im Moment täglich. Heute 27.05.2016 zusätzlich noch BSR, Thrombozytenfunktionsscreening, Antithrombin, von Willebrand Faktor, Faktor XIII, Serumelektrophorese/-immunfixation und freie Leichtketten abnehmen. Suche nach Ursache sowie Behandlung der alveolären Hämorrhagie gem. Klinik. Konakion 10 mg i.v. 1x täglich im Moment weiter. Solange Quick/INR und aPTT normal und Fibrinogen > 1.0 g/l keine Substitution von Gerinnungsfaktoren: bei relevanter Blutung, bei Veränderung der globalen Tests (Quick/INR oder aPTT) oder Fibrinogen < 1.0 g/l sofortige Kontaktaufnahme zur Reevaluation der Situation. Keine NSAR- oder Novalgin-Gabe (Thrombozytenfunktionsstörung). Am 27.05.2015 als zweiter OP-Punkt ist eine Kyphoplastie bei dem Patienten geplant. Gemäß Anästhesie wird um ein kardiologisches Konsilium mit Frage nach Operabilität gebeten. Danke. Aus kardiologischer Sicht ist die Patientin aufgrund der Vorbefunde und der bisher sehr guten altersentsprechenden Leistung (Velofahren, Arbeit auf dem Bauernhof) für den Niedrigrisikoeingriff als operabel einzustufen. Es besteht ein leicht erhöhtes Risiko angesichts des Alters und der vorbeschriebenen kardialen Pathologie, weshalb auf ein restriktives Volumenmanagement perioperativ zu achten ist. Geplante Sigmaresektion in 2-3 Wochen elektiv mit Anlage Schutzileostomie. Wir bitten bereits während des stationären Aufenthaltes (bis 27.05) um eine Beurteilung bzgl. Operabilität. Kann die orale Antikoagulation (aktuell Fragmin 12.500 IE/d) bis zur Operation auf 5000 IE reduziert werden? Klinisch euvoläm, kompensiert. Gute Leistungsfähigkeit (4 MET, 2 Stockwerke Treppensteigen mit spontan-Biox 94 % unter Belastung). Die geplante Operation kann bei aktuell gut kompensierter und adäquat leistungsfähiger Patientin mit etwas erhöhtem Operationsrisiko durchgeführt werden. Eine weitergehende kardiale Abklärung bringt keinen weiteren Sicherheitsgewinn. - Sorgfältige Überprüfung des Volumenstatus prä- und perioperativ mit restriktiver Volumengabe. - Unveränderte Fortführung der Betablocker-Therapie perioperativ. - Substitution des Kaliums auf hochnormale Werte (> 4 mmol/l) wünschenswert. - Erhöhung der Hydrocortongabe perioperativ. - Übernahme der angepassten kardialen Diagnosen (vgl. oben). - Auf dem Weg in den Operationssaal Ausschaltung der Defi-Funktion (Tel 4437), postoperativ Reaktivierung auf CHIPS. - Fortführung der LMWH-Gabe mit Fragmin 12.500 bis zwei Tage präoperativ, am Tag vor der OP sowie am OP-Tag Pause. Postoperativ so bald wie möglich Wiederbeginn mit Marcoumar in Erhaltungsdosis, unter üblicher postoperativer prophylaktischer LMWH-Gabe. - Postoperativ Fortführung der Therapie mit Lisitril und Nebivolol zur Herzinsuffizienztherapie zwingend. Anästhesiefähigkeit? Anamnese: Cor/Pulmo: aktuell bis 4 MET belastbar, keine AP, keine Dyspnoe. Kann problemlos flach liegen. GIT/Hep: kein Reflux, kein Erbrechen. Ger.: aktuell unter Xarelto, anamn. keine vermehrte Hämatomneigung. Untersuchung: In der klinischen Untersuchung präsentierte sich ein normotoner und normokarder Patient in gutem AZ und adipösem EZ. Cor auskult. reine und rhythmische Herztöne, keine peripheren Ödeme, Pulmo auskult. VAG. Intubationsanatomie: MÖF weit, oben TP unten keine, leicht eingeschränkte Reklinationsfähigkeit. EKG 12/15: normokarder Sinusrhythmus, linksanteriorer Hemiblock, kompletter Rechtsschenkelblock. Rx Thorax 12/15: komp. HL-Befund. Kardiologisches Konsil 12/15: TTE-konzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit guter Pumpfunktion (LVEF von 55 %), diastolische Dysfunktion Grad 1, leicht dilatierte Vorhöfe, keine relevanten Klappenvitien, keine Hinweise für eine pulmonale Drucksteigerung. Ergometrie-klinisch und elektrisch einen negativen Befund. Gemäß unserer präoperativen Beurteilung sind keine weiteren Abklärungen notwendig. Die chirurgische Sanierung des Pankreaskopfkarzinoms in Allgemeinanästhesie sollte aus anästhesiologischer Sicht unter einem etwas erhöhten perioperativen Risiko möglich sein. Nach Festlegung des definitiven Operationstermins bitten wir lediglich präoperativ um die Durchführung eines EKGs. 1. Nierenfunktionsverschlechterung unklarer Ätiologie und Dauer - bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz (CKD 4) bei vaskulärer Nephropathie. 2. ICB 26.05.2016 Bitte Vorwerte der letzten 2 Jahre bei Hausarzt anfordern. Sono-Harntrakt. Proteinprofil im Urin. Urinsediment auf Nephrologie. Spontanurin auf Na, K, Crea, Harnstoff, Harnsäure. BE: Na, K, Cl, Bicarbonat, Crea, Harnstoff, Harnsäure, Ca, Phos, Mg, Parathormon, Diff-Blutbild, Retikulozyten, Eisenstatus, Holo-Tc, Folsäure. Übermäßige Blutdrucksenkung vermeiden. Bitte um kardiologische Beurteilung bei biventrikulärer Dekompensation. Hr. Y mit Ruhedyspnoe, Lippenbremse. Gewicht gem. KISIM aktuell so tief wie noch nie im Mai. Unterschenkelödeme. Tachykardie um 100/Min.Vd.a. tiefen Wundinfekt im Bereich der thorakalen Operation. Echokardiographie vgl. separaten Befund. Die Dyspnoe ist am ehesten kardial exazerbiert aufgrund einer Tachykardie i.R. des Infekts mit hyperdynamem Kreislaufzustand. Die rekonstruierte Mitralklappe zeigt entsprechend eine gemäss Gradient schwere Stenosierung. Morphologisch finden sich im Vergleich zur Voruntersuchung von 03.2016 keine grösseren Veränderungen der Klappe, insbesondere keine grösseren Vegetationen; diese sollten jedoch im Falle einer fehlenden Regredienz der Infektzeichen postoperativ transoesophageal noch gesucht werden. Hingegen besteht eine deutliche Belastung des rechten Ventrikels mit pulmonaler Hypertonie (sPAP mind 45 mmHg). Echokardiographisch ist der Patient aktuell euvoläm mit atemvariabler inf. V. cava. - Kultivierung des Keims, Wiederholung Blutkulturen. - Ausbau der Frequenzkontrolle mit BelocZok (max. Dosis 200 mg), Ziel HF 60-70/Min. - Gewichtstabilisierung um 112 kg. - Eine Sanierung des Infektherdes sollte möglichst bald erfolgen; dabei besteht naturgemäss aufgrund der Komorbiditäten und der pulmonalen Hypertonie ein erhöhtes perioperatives Risiko. - Im Falle von protrahiert erhöhten Infektzeichen postoperativ Evaluation der Klappe mittels TEE empfohlen. - Bei günstigem klinischem Verlauf Verlaufs-TTE in 1-2 Monaten ambulant (bitte mittels Austrittsbericht anmelden).