Procedere Nachkontrolle beim HA. Telefonisch Rücksprache mit Dr. X erfolgt. Nachkontrolle erfolgt Anfang nächste Woche bei ihm, inkl. Laborverlauf. Bei Beschwerdepersistenz: Direkte Kontaktaufnahme mit uns. Harnsäurebestimmung im Serum. Prednisolon 20 mg heute, 25 mg ab morgen. Kontrolle am 18.01.XXXX Rheumatologie + Labor. MRI Angio diese Woche zum Ausschluss einer Grossgefässvaskulitis ohne kraniale Beteiligung, bei hoher Entzündungsaktivität und voraussichtlich aufgrund der vorbestehenden chronischen Schmerzsymptomatik schwieriger klinischer Beurteilbarkeit. Bei Beschwerdezunahme unter Glukokortikoiden oder Auftreten von Fieber umgehend Vorstellung auf dem Notfall. - stationäre Aufnahme (rheumatologisch) - Physiotherapie inkl. Galvanisierung - MRI LWS inkl. STIR-Sequenz (Hinweise auf neuroforminale Pathologie?) - Kontrolle der Lebertransaminasen in 2 Tagen, Infliximab pausieren, aktuell keine Analgetika empfohlen (Schmerzen so auch besser objektivierbar) - ergänzend CK zum Ausschluss einer Myositis Harnsäurebestimmung. Bei Diagnosestätigung, keine Röntgenaufnahme nötig. Diagnostisch: - Rx Knie bds. - Rx-Thorax - Serologien: Parvovirus B19 - STD-Screen im Urin (Gonokokken, Chlamydien), Legionellen im Urin - Rachenabstrich Streptokk. - evtl. Rücksprache mit Infektiologen bei HIV-Infektion Therapeutisch: - stationäre Aufnahme - NSAR - Abwarten ZZ, Kristalle, Gram-Färbung, dann Entscheid ob Steroide - Physiotherapie - Reduktion von Kortison unter PPI-Schutz und Vitamin D und Calcium-Substitution auf 60 mg/Tag, (Vorschlag 40 mg morgens und 20 mg zur Nacht). - regelmässige BZ-Messung 1x/Tag vor dem Mittagessen, regelmässige Gewichtsmessungen - Weiterführung von Lymphdrainage Die Patientin verneint Gelenkschmerzen, klinisch ergeben sich ebenfalls keine Hinweise für floride Synovitiden. Der Dokumentationskurve ist zu entnehmen, dass Leflunomid bis auf die ersten 2 Hospitalisationstage weiterhin in 20 mg Dosierung verabreicht wurde. Hierunter zeigen sich gemäss Dokumentation keine übermässigen Diarrhoen in den letzten Tagen, was sich mit den Aussagen der Patientin deckt. Differentialdiagnostisch wäre eine mikroskopische oder kollagene Kolitis in Betracht zu ziehen, gemäss ärztlichem Verlaufseintrag lehnt die Patientin diese ab. In Anbetracht der langjährigen Einnahme von Leflunomid scheint uns ein kausaler Zusammenhang eher unwahrscheinlich. Aus rheumatologischer Sicht würden wir die Therapie mit Leflunomid unter Berücksichtigung der Nierenfunktion weiterführen. Bei Stuhlfrequenz >4x/Tag ist vor Umstellung auf eine alternative Basistherapie empfehlen wir eine probatorische Pausierung für 1 Woche durchzuführen, um einen kausalen Zusammenhang zu bestätigen. - Stationäre Aufnahme, Rötung eingezeichnet - Empirisch Augmentin 3x2,2 g/d iv. - Re-Konsil am Folgetag mit erneut Sonografie und ggf. Punktion - Wie bereits initiiert Spiricort 50 mg 1x tgl. - rheumatologische Verlaufsbeurteilung im Rahmen der Hospitalisation. - Sonographie Abdomen bei den Kollegen der Gastroenterologie (Choledocholithiasis? Lebervenenthrombose?) - Diff-BB, Blutsenkung und Proteinelektrophorese nachbestimmen - Porphyrine im Serum und Porphobilinogen im Urin (DD Porphyrie) Diagnostisch: - Bitte um folgendes Labor: Vit.D-25, PTH, Ca+, Albumin, Phosphat, ALAT, ALP, Proteinelektrophorese + Immunfixation, INR, TSH - Anamnese bzgl. Osteoporose-Risikofaktoren ergänzen: Nikotin? Alkohol? FA? Menopause? (Osteoporose-Fragebogen Traumatologie ausfüllen lassen, inkl. Calcium-Zufuhr nutritiv) - Anmeldung Osteodensitometrie (DXA) - Zuweisung ambulant in unsere Osteoporose-Sprechstunde Therapeutisch: - Start Aclasta 5 mg iv. 1x pro Jahr oder Fosamax 70 mg 1x pro Woche - Start Calcimagon D3 (500/800) 1x pro Tag - klinische Verlaufskontrolle am Folgetag, - laborchemische Verlaufskontrolle inkl. BSG im Rahmen der regulär geplanten Blutentnahme - Beginn mit Steroiden gemäss TOASST-Studie: mg Spiricort Tage Kumulativdosis 1. fünf Tage 30 5 150 2. fünf Tage 20 5 - Nach Kortisoninfiltration sollte Synovialitis deutlich besser werden - Bestimmung der Harnsäure, Ca+ und Ph+ bei nächster BE - Ziel Harnsäure-Spiegel <360 nmol/L, Allopur-Dosierung mit Nephrologen besprechen Fr. Y willigt ein, stationär zu bleiben. Klinische und laboranalytische VK morgen. Aufnahme auf Rheumatologie. Herzecho. Ausschluss TVT links. Biopsie der Herden bzw. BAL zu erwägen. Bitte Urinsediment, dysmorphe Erythrozyten, Protein/Kreatinin im Urin, BSR bei nächster Blutentnahme (obwohl unspezifisch, und Erhöhung erwartet bei metastasierter Krankheit/Sepsis). ANCA von Ihnen bereits veranlasst, ausstehend. Bei auffälligem Befund kontaktieren Sie uns bitte. Zu einem späteren Zeitpunkt und bei gutem Verlauf Osteoporose-Abklärung zu empfehlen (obwohl im Moment nicht relevant). Anpassung der Analgesie: Stopp Tramal, Umstellung auf Targin 5 mg 2x tgl., in Reserve Oxynorm 3 mg bis 3 x tgl., lokale Kühlung, Vermeiden von NSAR. Nach dem Anklingen Einführung Physiotherapie mit Humeruskopfzentrierung. Ausschluss vom Befall interner Organe. - Urinsediment, Suche nach Zylindern und dysmorphen Erythrozyten. Protein/Kreatinin, wenn geschätzte Proteinurie > 500 mg tgl. wäre eine Nierenbiopsie empfehlenswert. - Labor ergänzen mit BSR, C3, C4, CH50, anti-C1q, C1-Inhibitor, ANA, anti-ds DNA, RF, ACPA, HCV - Abwarten Biopsie der Läsionen. - Spiricort 30 mg täglich für 1 Woche, dann 20 mg täglich für 1 Woche, dann Reduktion um 5 mg pro Woche bis 10 mg täglich, dann 5 mg alle 2 Wochen. - Regelmässige BZ-Kontrollen unter den Steroiden. - Kontrolle in 1 Woche beim Hausarzt. - Kontrolle in 4 Wochen bei der niedergelassenen Rheumatologin in Stadt S. - Beginn Colchizin heute 2x 0,5 mg am Abend, ab morgen Colchicum dispert 0,5 mg 1-0-0 für 7 Tage (bitte darunter Kreatininwerte regelmässig kontrollieren). - Spiricort 5 mg 2-0-1 für 5 Tage. - Bitte noch die folgenden Laborwerte abnehmen: RF, anti-CCP, ANA. - Bestimmung von Rheumafaktor, Kryoglobulinen, Proteinelektrophorese mit Immunfixation. - Sonographische Darstellung der extrakraniellen Gefässe, insbesondere A. temporales bds. - Bei Bedarf ambulante Zuweisung in unserer Sprechstunde zur Mitbeurteilung. - Urinstatus und STD-Screen im Urin (PCR), Röntgen-Thorax, HIV, HBV und HCV Serologien. - HLA-B27 bei nächster BE. - Mikrobiologie ausstehend. - Analgesie mit NSAR bereits etabliert. - Bei fehlendem Wachstum in den Kulturen nach 3 Tagen und persistierenden Schmerzen Kortisoninfiltration. -MRI LWS empfohlen. -Neurochirurgische Beurteilung indiziert bei 1) Angabe von neuer Urininkontinenz 2) ausgeprägtem sensomotorischem Ausfallssyndrom rechts. -Nach Ausschluss eines radikulären Syndroms mit Ausfällen, Termin Ambulatorium Rheumatologie zu vereinbaren. - Colchizin 0,5 mg 2 Tbl. jetzt, dann 1 Tbl. in 2 h, gefolgt von 2 Tbl. täglich für 5-7 Tage. - Ruhigstellung in Handgelenks-Schiene. - Kontrolle am 14.05.XXXX in unserer Sprechstunde, Diagnosesicherung mit DECT geplant. - Punktat ad Zellzahl, Kristallanalyse und Mikrobiologie (Gram-Präparat noch aktiv nachfragen). - NSAR und Ruhigstellung. - Bei zögerlichem Verlauf Kenacort-Infiltration empfohlen. - Stationäre Aufnahme (rheumatologisch), in Rücksprache mit OA Medizin organisiert. - Verlegung auf INZ, dort bitte 2x2 BK und internistisches Labor. - Mikrobiologie der Spülflüssigkeit MCP-1 ausstehend. - Ergänzend Harnsäure im Urin mit Berechnung der fraktionellen Exkretion. - Start mit Spiricort 20 mg täglich. - Unterarm rechts hochlagern (am besten mit Fixation an Bettbügel) und Hand einwickeln bei deutlichem Weichteilödem. - DASH Diät. - Allopur 100 mg und Febuxostat 80 mg täglich weiter. - Handchirurgisches Konsil im Verlauf. - Evaluation am Folgetag bzgl. Einsatz von Lesinurad und Rasburicase. - Punktion von minimaler gelblicher Flüssigkeit OSG rechts -> Probe für Zellzahl und Kristalle geschickt.Infiltration Sprunggelenk rechts mit 40 mg Kenacort und 1 % Lidocain - Gelenkpunktat ad Bakteriologie zum Ausschluss einer septischen Arthritis - Kortisoneffekt abwarten - Telefonkonsil in 2 Tagen - Nephrologische Kontrolle am 28.05.XXXX geplant, bei Hyperurikämie (Harnsäure >600 umol/L) und V.a. auf einen erneuten Gichtschub sowie vorgängig rezidivierender Gicht sollte eine urikostatische Therapie wieder aufgenommen werden - Punktionsstelle bis morgen nicht nass machen. - Hr. Y wird sich melden bei Fieber, Rötung, Schwellung oder zunehmenden Schmerzen des Kniegelenks links umgehend melden. - Kultur und Gramfärbung veranlasst. - Ibuprofen zu vermeiden bei PAVK, KHK - Tore - Neu: Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 - PCP-Prophylaxe mit Bactrim forte 1 Tbl. 3x pro Woche (Montag, Mittwoch, Freitag), solange Spiricort >20 mg täglich - Calcimagon D3 (500/1000 IE) und Alendronat bereits installiert - Spiricort 80 mg täglich für 1 Woche, dann Reduktion um 10 mg pro Woche bis 50 mg, dann Reduktion um 10 mg alle 2 Wochen bis 30 mg, dann Reduktion um 5 mg alle 2 Wochen bis 20 mg täglich, dann Reduktion um 2.5 mg alle 2 Wochen bis 10 mg, dann Reduktion um 1 mg alle 4 Wochen bis 5 mg täglich - Kontrolle in der rheumatologischen Sprechstunde in 6 Wochen (Patient wird schriftlich aufgeboten) Je nach mikroskopischen Befunden und Kultur. - Eine Blut- und Urinuntersuchung wurde von Fr. Y abgelehnt -> Fr. Y hat ein Laborblatt mit den gewünschten Untersuchungen mitgenommen (sie wird in der Folge in den nächsten Tagen im Labor vorstellen) - Nach Aufklärung der möglichen Nebenwirkungen - Vorstellung auf dem internistischen Notfall zur weiteren Abklärung - Urinstatus unmöglich da zu wenig Material, CK nachbestimmt - Falls keine andere Ursache für die AZ-Verschlechterung außer der Steroidtherapie gefunden wird, kann von unserer Seite die - Bitte folgende Laborwerte abnehmen: Diff Blutbild, BSR, CRP, ANA, ANCA, anti-CCP und RF (bei uns auch), Leber- und Nierenwerte, Hepatitis B und C, sowie HIV - Röntgen Thorax, Hände und Füße planen (Frage nach Erosionen, Infektausschluss bevor Beginn einer Basis-Therapie) Analgesie und Bewegung/Belastung nach Beschwerdemaßgabe Physiotherapie Vorerst keine wirbelsäulennahe Infiltrationen bei günstigem Verlauf und OAK. Rx BWS lat. (Wirbelkörperfraktur?) - Risikoprofil für Osteoporose (Marcoumar, Antiepileptika, Hypomobilität) Gem. Handchirurgie (stationär, AB, Wuko) Amlodipin 5 mg 1-0-1 Evaluation Bosentan im Verlauf (Sprechstundentermin bei Prof. Z am 24.06.19) - Beginn Spiricort 1 mg/kg KG (damit eine mögliche Riesenzellarteriitis abgedeckt) - Bitte noch folgende Laborwerte abnehmen: BSR, ANA, anti dsDNA, SSA, SSB - Aufgrund der hochdosierten Steroiden bitte noch Bactrim forte dreimal pro Woche und Calcimagon D3 - EPD-Konsil bei Verwirrtheit noch geplant - Sofern keine Psychose, dann Beginn mit Spiricort 40 mg täglich für 3 Tage, sofern gutes Ansprechen, dann Tapering wie folgt: 30 mg für 3 Tage, dann 20 mg für 1 Woche, dann Reduktion um 2.5 mg pro Woche bis 10 mg, dann 1.25 mg alle 2 Wochen ganz ausschleichen - RF, ACPA, ANA Prednisolon 50 mg für 5 Tage, dann alle 2 Tage Dosisreduktion um 10 mg bis 10 mg, dann um 5 mg bis Stopp Topisch NSAR (wenn Nephrologe nichts dagegen) Zuwarten. Bei Beschwerdezunahme ggf. systemisch Glk mit 10 mg PND/d für 3 d Ggf. erneute Kontaktaufnahme mit uns zur Punktion wenn schlimmer Urikostatische Behandlung weiter, Dosierung in Absprache mit Nephrologe Zum Ausschluss eines Infekts (bei älterem Patienten mit Komorbiditäten, Pneumonie basal rechts und Harnwegsinfekt) erfolgte heute nach Aufklärung und mit Einverständnis des Patienten eine komplikationslose, ultraschallgesteuerte Punktion des rechten MTP. - Die Beschwerden sind abklingend und Fr. Y möchte momentan keine neue Steroidinfiltration. - Bitte um Kontaktaufnahme hinsichtlich einer urikostatischen Behandlung und deren Dosierung mit den Kollegen der Nephrologie (niedrigdosiertes Allopurinol) Weitere Behandlung durch die Orthopädie empfohlen Gemäß Rücksprache mit Dr. X von gastroenterologischer Seite stabile Situation ohne Bedarf einer akuten raschen Senkung der Kortikosteroide. Wenn soweit stabil und aus chirurgischer Sicht möglich: - Dann Reduktion Steroide ab dem 02.07.2019 auf 50 mg, in zweiwöchentlichen Abständen Reduktion auf 40 mg, 30 mg, 25 mg, 20 mg, 17.5 mg, dann vierwöchentlich um 2.5 mg reduzieren, Verlaufskontrolle im Ambulatorium bei uns am 24.07. vorgeshen - Einbezug Ophthalmologen zur Standortbestimmung des Visusverlustes und ob sie mit der Steroiddosierung einverstanden sind - Grundsätzlich: Reevaluation Aspirin wenn aus chirurgischer Sicht möglich Prednison auf 10 mg/d, ggf. Synactentest vorgängig Ggf. Schwindelabklärung Kontaktaufnahme mit behandelnder Rheumatologen - Etablierung Basisbehandlung (Leflunomid?) Bitte MRI Bilder Hände (Röntgeninstitut S) anfordern Perspektivisch: Evaluation rehabilitativer Maßnahmen - Gelenkpuntat ad Zellzahl, Kristallanalyse und Bakteriologie - Die Hautrötung entspricht a.e. einem Kontaktekzem (unter Voltaren Gel), hier lokal Elocom Crème 1-2x täglich empfohlen - Ggf. erneute Entlastungspunktion im Verlauf - Rx LWS/BWS ap/lat stehend und Becken ap --> osteoporotische Fx? - Stationäre Aufnahme zur analgetischen Einstellung - Ggf. CT im Verlauf Omarthritis rechts. Putrid des Punktat. Hoher Verdacht auf septische Omarthritis rechts. Punktat zur mikrobiologischen Beurteilung gegeben. Mündliche Übermittlung an Dienstärztin, Dr. X, übergeben. Proc: Je nach Mikrobiologie: bei Bakteriennachweis im Grampräparat --> direkte Benachrichtigung Chirurgie bezüglich invasiver/operativer Infektsanierung, ansonsten Abwarten der Resistenzprüfung. Rekonsil bei Bedarf nach Infektausschluss. - Lokale NSAR-Applikation, bei Bedarf Rekonsil - Ätiologisch ist das akute Auftreten der Beschwerden nicht erklärt, wir vermuten eine muskuläre Dysbalance im Rahmen der vorbestehenden und aggrivierten neurologischen Grunderkrankung. - Intensivierung der physiotherapeutischen Maßnahmen und physikalische - Klinische Verlaufskontrolle beim Hausarzt - NSAR bei Bedarf und im akuten Schub unter Berücksichtigung der Kontraindikationen - Bei rezidivierenden Schüben Reevaluation einer Therapie mit Colchicin unter Berücksichtigung von Kontraindikationen - Aktuell sind keine Verlaufskontrollen bei uns geplant. Bei Wunsch bitten wir um eine Zuweisung durch den Hausarzt. Siehe unter Beurteilung - Aktenstudium zur bisherigen Krankheitsgeschichte erfolgt, weitere Berichte/Untersuchungen als die in der Diagnoseliste festgehaltenen, können nicht ausfindig gemacht werden. - Anbindung in der rheumatologischen Sprechstunde von PD Dr. Z zur S - Fundoskopie bei den Ophthalmologen mit Frage nach Retinopathie (i.R. Toxoplasmose?) - CMV PCR im Serum - Tumorscreening (CT, Gynäkologie, Hautstatus --> malignes Melanom?) - Orencia pausieren - Aufgebot in unsere Sprechstunde in 2 Monaten zur Besprechung einer alternativen Basistherapie Stationäre Aufnahme zur iv. Steroidtherapie und Wund-Management Diagnostisch: - CT Thorax nativ (Lungeninfarkte?, granulomatöse Vaskulitis?, interstitielle Pneumopathie?) - Sonografie beider Nieren (Infarkte, Einblutungen?) - HIV, HBV und HCV-Serologie - Proteinurie, Albumin, Urinsediment ad Nephrologie (aktiviertes Sediment? nephrotisches Syndrom?) Therapeutisch: - Start mit Solumedrol 3x250 mg iv. (über den Tag verteilt) für 3-5 Tage, dann Reevaluation der oralen Folgedosis - Dermatologisches Konsil (bitte noch anmelden) zur Optimierung der lokalen Behandlung - Stopp sämtlicher nicht notwendiger Medikation (z.B. Betahistin, Mydocalm), DD medikamentös-getriggerte Vaskulitis- Analgesie anpassen - Infiltration mit 20 mg Kenakort am 10.08.2019, auf diagnostische Punktion bei INR 2.5 verzichtet, anschließende gute lokale Kompression - Ruhigstellung, lokale Analgesie mit Olfen, keine oralen Kortikosteroide - Telefonische Rückmeldung am 12.08.2019 bei Dr. X, bei Auftreten von Fieber oder starken Schmerzen sofortige Wiedervorstellung auf dem Notfall - Bei Bedarf Anbindung im Rheuma-Ambi via Zuweisung in reguläre Sprechstunde Telefonische Rückfrage durch die zuständige Assistenzärztin bezüglich Durchführung Actemra. Folgekonsil In Anbetracht des aktuell postulierten Wundinfektes mit möglicher Osteomyelitis mit noch ausstehenden Diagnostik (Bildgebung/Pilz-PCR) und fehlendem Hinweis für eine vaskulitisch bedingte Ursache dieser seit Mai persistierenden Nekrose würden wir aktuell mit dem Beginn von Actemra noch zuwarten. Wir empfehlen, die Kortikosteroide aktuell bei 30 mg pro Tag zu belassen und bitten um eine erneute telefonische Rücksprache nach Komplettierung der aktuellen Diagnostik. - Elektive stationärer Kurzaufenthalt inkl. CT-gesteuerte Biopsieentnahme Anfang nächster Woche geplant. (Aufnahme Rheumatologie stationär) - Laborergänzungen: Großes Blutbild, BSG, CRP, Proteinelektrophorese, IgG4-Subklassenbestimmung, Kalzium, Albumin, Serologie für Treponema pallidum, Hepatitis B/C, HIV, Quantiferon, Urinstatus + Kultur. Stuhlbakteriologie für Campylobacter, Salmonellen und Shigellen. Pneumokokkenantigen im Urin. - Infektiologisches Konsil angemeldet (Dr. X geht noch auf dem Notfall vorbei): telefonisch bereits angewiesen: 3x2 Blutkulturen über 3 h zu entnehmen - Weitere infektiologische Serologien/Kulturen gemäß infektiologischem Konsil - Clarythromycin (seit 2 d) gemäß infektiologischer Empfehlung - Punktat ins Labor: Zellzahl, Kristalle und Mikrobiologie geschickt - Lokale Kühlung - Rezept: Vimovo (an dem Punktionstag), Colchizin (nur 1x pro Tag wegen der eingeschränkten Nierenfunktion), Spiricort - Vorstellung in die rheumatologische Sprechstunde Gemäß Absprache mit Prof. Z Aufnahme einer Therapie mit Dexamethason und Revlimid nach Schema. Das Vorgehen wurde mit der Patientin erläutert, der anwesende Ehemann ausführlich über den Hintergrund, die Umstände und die Therapieindikation informiert. - Pneumologische Abklärung der thorakalen Raumforderung und Lungenrundherd - Behandlung der Polymyalgia rheumatica mit Spiricort 20 mg täglich für 2 Wochen, dann Reduktion der Dosis um 2.5 mg alle 4 Wochen bis 10 mg täglich, dann 1.25 mg alle 4 Wochen ganz ausschleichen - Behandlung der Osteoporose mit Alendronat 70 mg 1x pro Woche - Zuweisung in die rheumatologische Sprechstunde in 2-3 Monaten - Start einer harnsäuresenkenden Dauertherapie mit Allopurinol 100 mg/d in ca. 1 Woche (nach Abklingen akuter Arthritis), Kontrolle Harnsäure und regelmäßige Kontrolle Kreatinin, Anpassung der Dosis von Allopurinol in 100 mg-Schritten (Harnsäurezielwert von < 360 umol/l ohne Tophi) - Abschirmung (cave Mobilisation der Harnsäurekristalle unter Allopurinol) vorübergehend mit Spiricort empfohlen: z.B. Spiricort 10 mg für 1 Woche, danach wochenweise um 2.5 mg reduzieren - ggf. kann eine Schubtherapie für 5-7 Tage mit Colchicin 0.5 mg/Tag erfolgen (cave: Interaktionen mit PGP / CYP3A4-Hemmern) - Überprüfung und Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren. - Spiricort in der Dosierung von 7.5 mg täglich weiter, regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen bzgl. RZA-Rezidiv - Aufgebot in die rheumatologische Sprechstunde in ca. 4 Wochen (Aufgebot folgt) Topisch NSAR (Bsp. Diclofenac Gel) - sollte genügen. Colchizin 1 mg/d für 3-5 d i. Res. wenn topisch nicht genügt Rheumatologische Reevaluation bei Nichtbesserung/Beschwerdezunahme oder Auftreten anderweitiger Arthralgien/Arthritiden Keine urikostatische Behandlung Alendronsäure stopp (Nierenfunktion zu schlecht) Actemra bis auf weiteres Pause PND 5 mg/d weiter Gerne Übernahme auf Rheumatologie nach Abschluss der chirurgischen Behandlung - Allopurinol unverändert mit 100 mg/d weiter; Ziel-Harnsäure bei Tophi < 300 umol/l. - Antientzündliche Therapie bei KI für NSAR mit Colchicin 0.5 mg täglich. - unter Atorvastatin relative Kontraindikation, daher Empfehlung für Wechsel auf ein hydrophiles Statin (wie Pravastatin oder Rosuvastatin). - Cave bei Medikation mit P-Glykoprotein- sowie CYP3A4-Hemmern. - Alternativ für Colchicin könnte (falls aus infektiologischer Sicht und vor geplanten Interventionen vertretbar) eine Steroidtherapie mit Prednisolon 20 mg gestartet werden mit Reduktion um 5 mg wöchentlich und schließlich Erhaltungsdosis von 5 mg für 1-2 Monate. - Topische Maßnahmen (NSAR, Kühlen). Abwarten MIBI (inkl. Eubakt PCR) Bei Beschwerdezunahme Evaluation arthroskopische Inspektion - Spiricort 20 mg täglich für 5 Tage, dann 10 mg für 5 Tage (kein Colchizin, da unsicher, ob Patientin Medikamente korrekt einnimmt) - lokal NSAR-Gel, Hochlagern, kühlen - Hausarztkontrolle in 3 Tagen - Spülflüssigkeit ad Bakteriologie zum Ausschluss eines Infektes - Beginn Colchicin mit 3x 0.5 mg (bei hohem Körpergewicht), nach 3-4 Tagen Reduktion auf 2x 0.5 mg - Beginn mit Allopurinol mit 100 mg/d, alle 3-4 Wochen steigern des Allopurinol um 100 mg bis Harnsäure im gewünschten Zielbereich von < 360 umol/l. - Kontrolle der Kreatinin-Werte sowie der Leukozyten unter der Therapie mit Colchicin - Colchicin stopp wenn Harnsäure < 360 umol/l - Der Patient wurde darauf aufmerksam gemacht, dass er sich bei Hautproblemen oder Nebenwirkungen der neu begonnenen Medikamente bei seinem Hausarzt Dr. X melden soll. - Wechsel der antihypertensiven Therapie von ACE-Hemmer auf Losartan (zusätzliche harnsäure-senkende Wirkung) - Falls ein Lipidsenker notwendig sein sollte, wird in dieser Situation Fenofibrat empfohlen. - Bei Auftreten von lokalen Symptomen an der Punktionsstelle wie zunehmende Schmerzen, Rötung, Schwellung und/oder Fieber sofortige Vorstellung in der NFP oder beim Hausarzt. Ergänzung der Diagnostik um: - Dermatologisches Konsilium mit ggf. Hautbiopsie der an den Unterschenkeln bestehenden numulären bis nodulären Hautveränderungen - Ergänzung der Anämieabklärung falls noch nicht erfolgt zum Ausschluss eines Vitamin B12-, Folsäure- und/oder Eisenmangels - Falls ein Vitamin B12-Mangel festgestellt wird, ist die Bestimmung der Anti-Parietalzellen-AK empfohlen - Ergänzung der Labor- und AK-Diagnostik: zusätzlich ENA1-AK (= Lupusblock), Ribosomales P-Protein, Antiphospholipid-Syndrom-AK (Block mit Cardiolipin und beta2-Glykoprotein 1), PTT, Lupus-Antikoagulans; HIV-Screening; Komplement: C3c, C4 und CH50 - Rx Thorax in 2 Ebenen falls noch nicht erfolgt - Sonografie Abdomen mit Frage nach Gefäßverschlüssen/Budd-Chiari-Syndrom bei möglichem Antiphospholipid-Syndrom - Re-Konsil nach Erhalt aller Befunde - Verlauf übers WE abwarten, keine Steroide übers Wochenende - Dual Energy-CT zur Beurteilung der Uratablagerungen - NSAR topisch, sofern aus angiologischer Sicht vertretbar - Wiederbeginn einer harnsäuresenkenden Therapie mit Allopurinol oder Febuxostat mit einer Ziel-Harnsäure von kleiner als 360 µmol/l. - Effekt der Infiltration abwarten, lokal NSAR und Ruhigstellung - Spülflüssigkeit ad Bakteriologie, da unter Immunsuppression und St.n. Nokardien-Infekt - Harnsäure bei nächster BE bestimmen - Kontrolle bei den Nephrologen am Montag i.R. der Dialyse, ggf. Prednison erneut auf 20 mg täglich steigern, bei Bedarf Rekonsil an uns Verlaufskontrolle am 11.11. Rubeli S: Bereits 48 h nach Infiltration deutliche Besserung. Keine Ruheschmerzen mehr. Kann Handgelenk wieder mehr bewegen. Trägt noch Schiene tags/nachts. O: Extension/Flexion und Radial-/Ulnardeviation noch endgradig schmerzhaft, Bewegungsumfang deutlich verbessert (<1/3 eingeschränkt), keine Schwellung, weniger DDo über DaumengrundgelenkP: Spiricort 15 mg pour 3 jours, 10 mg pour 3 jours, puis 5 mg comme dose de base, contrôle à la dialyse par néphrologie, en cas de besoin réévaluation pour infiltration MCP I droite. · Ponction à la bactériologie en cas d'arthrite septique non exclue. · Réduction de l'immobilisation, NSAR. · Contrôle le lendemain chez nous, en cas de préparation de Gram négative infiltration avec Kenacort prévu. · Vérification de la diagnostique avec complément UST et quotient protéine/créatinine et profil protéinique (question concernant protéinurie > 0,5 g/24h), en cas de UST anormale, demande de sédiment urinaire à néphrologie avec question sur les cylindres d'érythrocytes. · Nouvelle commande pour C3c, C4 et CH50, ainsi que pour les anticorps antiphospholipides à partir du sérum. · Traitement par colchicine insuffisant, donc changement vers Plaquenil prévu. · Veuillez effectuer un contrôle ophtalmologique avant le début du traitement par Plaquenil en cas de constellation de risque (diabète sucré, plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires) avec question de savoir si, du point de vue ophtalmologique, quelque chose s'oppose à la thérapie avec Plaquenil. · Si, du point de vue ophtalmologique c'est ok : début avec Plaquenil 200 mg 1-0-0, après 1 semaine augmentation à 200 mg 1-0-1. · Sous hydroxychloroquine (Plaquenil) : hémogramme avec différentiel et valeurs sériques (GPT, AP, gGT, bilirubine, créatinine) et état urinaire semaine 2 et 4, puis tous les 8 semaines, contrôle des yeux 1x/an (cave : maculopathie). · Comme prévu, actuellement le traitement avec Spiricort à forte dose 50 mg/j pour 5 jours, puis réduction à 30 mg/j, ensuite réduction hebdomadaire de 25-20-17,5-15-12,5-10 vers 7,5 mg/j. Ensuite autre réduction dans le cadre de l'étude TOASST (email à Claudine Blum à la sortie). · Sous traitement par prednisone, nous demandons une prophylaxie contre l'ostéoporose avec Vit. D et calcium. · Contrôle dans l'ambulatorium de rhumatologie dans 6 semaines. · En cas de questions, RE-évaluation. · Traitement probatoire avec Spiricort 15 mg quotidien sur le week-end, en cas de bonne réponse pour 1 semaine avec une réduction lente de la dose de 2,5 mg toutes les 2 semaines jusqu'à 10 mg avec contrôle ultérieur en rhumatologie. · Sous traitement par prednisone, nous demandons de veiller à une prophylaxie contre l'ostéoporose avec Vit. D et calcium. · Contrôle clinique concernant la réponse clinique, au début de la semaine prochaine contrôle des valeurs inflammatoires incluant BSR, ainsi qu'évaluation du suivi rhumatologique au début de la semaine chez nous. · Si une amélioration significative des symptômes sous Spiricort 15 mg, le diagnostic de polymyalgie peut être confirmé. La polyserosite n'est pas une manifestation classique de la polymyalgia rheumatica, mais une relation est toutefois possible. Il existe des rapports de cas de PMR avec des polyserosites prononcées jusqu'à tamponnade péricardique. Infiltration. Prise de contact avec Dr. X de la radiologie a eu lieu. (éventuellement radiofréquence) Les images IRM importées. Cliniquement et échographiquement, avec un laboratoire analytique approprié montrant des signes d'inflammation augumentés, il s'agit le plus probablement d'une cellulite et d'une tendinite possible associée, nous prescrivons donc un traitement antibiotique avec Co-Amoxi 625 mg 3x jour. En parallèle, une immobilisation à l'aide d'une attelle doit être effectuée. Pour l'immobilisation, un arrêt de travail est également nécessaire en cas de travail physique. Nous recommandons un contrôle de suivi dans le centre d'urgence dans 5-7 jours avec contrôle clinique des résultats. Le traitement antibiotique peut être limité à 7 jours en cas de bon succès. Une thérapie analgésique peut être effectuée avec Dafalgan ou un NSAR. · En l'absence d'élévation du BSR et du CRP, nouvelle commande pour l'amyloïde A sérique et IL-6. · Traitement par Spiricort avec réduction très lente selon le schéma suivant : · Spiricort 90 mg jusqu'au 27.11.XXXX (correspond à 1 mg/kg de poids corporel). · Ensuite Spiricort 70 mg pendant 2 semaines à partir du 28.11.XXXX. · Ensuite Spiricort 50 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 40 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 30 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 25 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 20 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 15 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 12,5 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 10 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 8,75 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 7,5 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 6,25 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 5 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 3,75 mg pendant 2 semaines. · Ensuite Spiricort 2,5 mg pendant 2 semaines. · Si des symptômes réapparaissent lors de la réduction de Spiricort, nous recommandons d'augmenter la dose à la dernière dose sans symptômes. · Si une réduction de Spiricort n'est pas suffisante, un traitement par Actemra est recommandé après consultation de la coagulation. · Sous le traitement par prednisone, veillons à avoir une prophylaxie contre l'ostéoporose avec Vit. D et calcium. · En cas de traitement simultané avec l'aspirine cardio, un traitement avec un PPI, par exemple Pantozol 20 mg est également recommandé. · Nous recommandons un suivi généraliste une fois par semaine, incluant des contrôles de la glycémie. En cas de valeur glycémiques élevées, la patiente peut être orientée vers notre conseil en diabète pour la formation sur les mesures de glycémie, et un traitement antidiabétique doit être initié. Pour cela, le patient peut également être orienté vers notre ambulatorium endocrinologique. · Un suivi dans l'ambulatorium de rhumatologie est prévu dans 6 semaines. Le patient sera convoqué. · Pour toute question ou incertitude, n'hésitez pas à nous contacter. · Nous recommandons d'abord une approche expectante avec une analgésie locale à l'aide de patchs Flector et un traitement analgésique oral avec Dafalgan. En cas de fonction rénale légèrement réduite, nous nous abstiendrons d'un traitement avec NSAR. · La patiente a été informée de se présenter à tout moment au service des urgences en cas de fièvre ou de réduction de l'état général. · En cas de réapparition d'un cas urgent pendant le week-end, une nouvelle analyse laborieuse ainsi qu'un examen radiologique de la région cervicale et une échographie des carotides doivent être effectués pour des diagnostics supplémentaires. Selon les résultats, une investigation IRM avec interrogation sur une vascularite/artérite temporale doit également être effectuée. · Contrôle de suivi lundi le 25.11.XXXX dans notre consultation avec un examen de laboratoire préalable. - Traitement avec Spiricort continué comme décrit lors du dernier conseil, début avec 1 mg/kg de poids corporel, puis réduction par intervalles hebdomadaires de 10 mg/semaine jusqu'à 20 mg, à partir de 20 mg réduction par intervalles hebdomadaires de 2,5 mg/semaine jusqu'à 7,5 mg, puis conformément à l'étude TOASST. - Après infiltration avec Kenacort, pas besoin de traitement systémique supplémentaire. - Avec une acide urique de 367 umol/l, aucun traitement abaisseur d'acide urique requis actuellement. - NSAR au besoin. Une ordonnance pour de l'ibuprofène a été fournie. - Suivi recommandé. - Nous recommandons, comme discuté par téléphone, de libérer le patient en bonne santé générale et de procéder à l'examen diagnostique prévu par nos soins en ambulatoire. - En cas de gestion insuffisante de la douleur de notre part. RAPPORT DE CONSULTATION. Je rapporte sur l'examen de Fr. Y mentionnée ci-dessus du 19.03.2019. Diagnostics : 1. Insuffisance veineuse chronique actuellement de stade Widmer 2 à droite, 3 à gauche, CEAP C4 à droite, C5 à gauche - 08/XXXX erysipele et ulcus malleolus médialis gauche. - Cliniquement : œdèmes au cours de la journée, décolorations pigmentaires, ulcus ayant eu lieu avec infection des tissus mous, modifications cutanées eczémateuses et démangeaisons. - Vannes profondes des jambes intactes des deux côtés. - A droite : insuffisance de la jonction de la veine saphène magna avec insuffisance du tronc jusqu’au tiers moyen de la cuisse, constat principal, insuffisance de la varice du côté avec veine perforante tibiale 21 cm. - A gauche : insuffisance de la jonction et du tronc de la veine saphène magna avec point d'insuffisance distal 34 cm, veines perforantes tibiales 14 et 20 cm ainsi que latéralement 14 cm.- Thermoablation der Vena saphena magna links, Ligatur von 2 Perforansvenen und Nebenastphlebektomien am 01.03.2019 - Aktuell: Thermoablation der Vena saphena magna rechts, Ligatur einer Perforansvene am medialen Unterschenkel, ausgedehnte Nebenastphlebektomien am 14.03.2019 2. Chronisches lumboischialgieformes Schmerzsyndrom - 01.2015 Infiltration - chronifizierte radikuläre Reizsymptomatik L5 bds. - bekannte Diskushernie L4/5 rechts mit neurochirurgischer Intervention und seither Peroneosparese, trägt Heidelberg-Schiene Anamnese: Geplante postoperative Verlaufskontrolle nach kombiniertem Varizeneingriff am rechten Bein vor wenigen Tagen. Spezifische Beschwerden werden verneint, insbesondere bestehen keine Hypästhesien im Operationsbereich. Duplexsonographie der Beinvenen rechts: Das tiefe Leitvenensystem der rechten oberen Extremität ist glattwandig und vollständig komprimierbar. Die Vena saphena magna rechts ist 2 cm ab der Mündung distalwärts bis Mitte Unterschenkel verfolgbar und langstreckig obliteriert. Beurteilung und Vorschlag zum Prozedere: Duplexsonografisch imponiert heute ein gutes Primärergebnis nach kombiniertem Varizeneingriff rechts. Weiteres Procedere gemäss OP-Bericht. Eine angiologische Abschlusskontrolle wird in 3-6 Monaten durchgeführt, die Patientin wird hierfür direkt aufgeboten. Freundliche Grüsse LOOPRECORDER-IMPLANTATION Ich berichte über die Looprecorder-Implantation, welche ich bei Hr. Y am 20.03.2019 durchgeführt habe. Indikation: Rezidivierende unklare Synkopen und kardiale Überleitungsstörung. Vorgehen: Implantation in Lokalanästhesie. Inzision im 4. ICD 2 cm parasternal links. Ausgedehnte Lokalanästhesie entlang dem geplanten Stichkanal. Subkutanes Einführen des Looprecorders mit dem Stylet. Wundverschluss mit Einzelknopfnaht. Sensing 0.27 mV. Punktion während Ultraschallkontrolle durch Dr. X um das Mamma-Implantat links nicht zu verletzen. Dies gelingt komplikationslos. Sonographische Postimplantationskontrolle mit deutlichem Abstand zwischen Reveal und Beginn Mamma-Implantat von 3-4 cm. Implantierter Looprecorder: Medtronic Reveal LINQ MR SNr.: RLA097181G Prozedere: - Wundkontrolle nach 3 Tagen, Nahtmaterialentfernung in 12 Tagen beim Hausarzt. - Der Patient wird von uns 2x jährlich vor Ort und 2x über die automatische Überwachung kontrolliert. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich Ihnen über Hr. Y, welchen ich am 05.01.2018 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Koronare 1-Gefässerkrankung - Herz-CT vom 22.12.2017: Gesamt-Agatston-Score von 115. 55%-ige Stenose des RIVA. Nicht signifikante Stenose von RCA und RCX. - TTE vom 04.12.2017: global normale LV-Funktion (LVEF 59%). Fragliche Hypokinesie posterior, midventrikulär bis apikal. Keine relevanten Klappenvitien. - Fahrradergometrie vom 04.12.2017: ungenügend aussagekräftig, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ 2. Unklare Absence am 08.11.2017: - mit Verletzungsfolge (Verdrehtrauma rechte Hand mit Bohrmaschine) - 48-h-Holter-EKG vom 27.11.2017: durchgehender Sinusrhythmus. Gehäuft ventrikuläre Extrasystolen. Keine relevanten Arrhythmien. Prozedere: 1. MRI am Krankenhaus K zur Ischämiesuche (Relevanz der 55%-igen RIVA-Stenose?, Verifizierung der posterioren Hypokinesie im Echo). 2. Beginn mit Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 und Crestor 10 mg 1-0-0, mit dem Ziel-LDL von <1.8 mmol/l, zur kardiovaskulären Sekundärprophylaxe. Beurteilung/Procedere: Aufgrund der nun erfolgten Koronar-CT-Untersuchung nach der Sprechstunde vom 04.12.2017, zeigt sich bei Hr. Y eine koronare 1-Gefässerkrankung, weshalb eine kardiovaskuläre sekundärprophylaktische Medikation mit Aspirin cardio und einem Statin begonnen wird. Beide Medikamente wurden Hr. Y bereits rezeptiert. Das Ziel-LDL-Cholesterin liegt nun bei bestätigter koronarer Herzkrankheit bei <1.8 mmol/l. Diese Medikation ist auf unbestimmte Zeit einzunehmen. Unklar ist die hämodynamische Relevanz der 55%-igen RIVA-Stenose bei beschwerdefreiem Patienten. Vor einer allfälligen invasiven Behandlung, muss die Ischämie im RIVA-Gebiet gesucht werden. Bei zusätzlich echokardiographisch dargestellter diskreter Hypokinesie posterior (welche nicht zum RIVA-Versorgungsgebiet passt), wird die Ischämieabklärung mittels MRI erfolgen, so dass auch die posteriore Kinetikstörung verifiziert bzw. verworfen werden kann. Erfreulicherweise konnte Hr. Y seit der letzten Sprechstunde seinen Nikotinkonsum sistieren. Bei Erhalt des MRI-Befundes werde ich erneut berichten. SCHRITTMACHER KONTROLLE Implantationsdatum: Implantationsgrund: Binodale Erkrankung mit Sinusstillständen und AV-Überleitungsstörung Symptome: Synkope Schrittmacher-Typ: St. Jude Medical Assurity MRI PM2272 SNr.: 4609325 Stimulationsart: DDDR Austauschkriterien: BOL: 3.2 V ERI: 2.6 V EOL: 2.47 V Die programmierten Parameter können aus dem Schrittmacherpass des Patienten entnommen werden. Sehr geehrter Herr Kollege X Ich berichte über die Schrittmacher-Kontrolle, welche ich bei Hr. Y ambulant durchgeführt habe. Klinik: Im Alltag ist Hr. Y beschwerdefrei und subjektiv gut leistungsfähig. Keine Palpitationen. EKG: Atriales und ventrikuläres Pacing. Messdaten: Stabile einwandfreie Funktion des 2-Kammersystems mit 33 % atrialem Pacing und 96 % ventrikulärem Pacing. Fünf Mode Switch-Episoden mit einem totalen AT/AF-Burden von < 1 %. Vier Episoden sind < 1 min., die längste Episode ist 1 Std. 35 min. Unveränderte Programmierung. Cyber-Upgrade durchgeführt. Prozedere: Aufgrund der Mode-Switch-Episode, welche über 1.5h anhaltend ist, und Vorhofflimmern entspricht, ist die Indikation zur oralen Antikoagulation gegeben. Ich bitte Sie dies mit Hr. Y zu besprechen und je nach Nierenfunktion einzuleiten. Eine nächste Schrittmacherkontrolle ist in einem Jahr vorgesehen. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrte Frau Kollegin Z Gerne berichte ich Ihnen über Fr. Y, die ich in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: Koronare 1-Gefässerkrankung mit: - St. n. akutem Vorderwandinfarkt 07.2011 mit PTCA/Stent (DES) des proximalen RIVA TTE 23.03.2018: leicht dilatierter LV mit leicht verminderter Auswurffraktion (LVEF biplan: 48%). Akinesie inferoseptal midventrikulär bis apikal, inferior apikal und anterior/anteroseptal apikal. Leicht dyskinetische Spitze. Keine Hinweise auf apikalen Ventrikelthrombus. Keine relevanten Klappenvitien. Normal grosser RV mit normaler Globalfunktion. Leicht dilatierte Sinusportion (39 mm) und Ao. Ascendens (40 mm). Gegenüber Voruntersuchung vom 10.02.2015 im direkten Bildvergleich: +/¬unverändert - Fahrradergometrie 23.03.2018: supramaximale, klinisch und elektrisch negativ Prozedere: 1. Unverändertes Weiterführen der aktuellen kardialen Medikation. 2. Regelmässige körperliche Betätigung und Verlaufskontrolle in ca. 1 Jahr, Fr. Y wird hierfür direkt aufgeboten. Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Verlaufskontrolle bei bekannter koronarer Herzkrankheit. Fr. Y berichtet, kardial beschwerdefrei zu sein. Insbesondere werden Angina pectoris (Myokardinfarkt 2011 mit starken Thoraxschmerzen), Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Das regelmässige Herzgruppentraining und gelegentliches Velofahren gehe mit unveränderter körperlicher Leistungsfähigkeit. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - St. n. Nikotinkonsum - keine weiteren klassischen bekannt (HbA1c 23.03.2018: 5.4%; Lipidstatus unter 40 mg Atorvastatin: Totalcholesterin 3.9 mmol/l, Triglyceride 0.69 mmol/l, HDL-C 1.94 mmol/l, LDL-C 1.65 mmol/l). Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 Atorvastatin 80 mg 1/2-0-0 Aprovel 300 mg 1/4-0-0 Befunde: 68-jährige Patientin gutem AZ. Gewicht 74.7 kg, Grösse 162 cm, BMI 28.5 kg/m2, BU 106 cm. BD links liegend 121/83 mmHg, Puls 62/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus, 62/min., überdrehte Linkslage (QRS -34°), T-Negativierung in I, aVL, V2-V4. R-Verlust bis V3. PQ-Zeit 176 ms, QRS 81 ms, QTc 454 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 08.03.2017). Labor: siehe Beilage Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt / DPF: 27150 / 3.50. Belastung (Rampe-Protokoll) während 07:41 min. bis 120 Watt = 6.7 METs entspricht 103 % des Solls. Anstieg der Herzfrequenz von 61/min. bis maximal 150/min., entspricht 98 % des Solls. Abbruch wegen allgemeiner Erschöpfung. Regelrechtes Blutdruck- und Pulsverhalten (Pulswerte bei Artefakten überschätzt). Keine relevanten Rhythmusstörungen (vereinzelte SVES und VES in der Erholung) oder ST-Streckenveränderungen (bei vorbestehenden Repolarisationsstörungen). Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Leicht dilatierter LV mit leicht verminderter Auswurffraktion (LVEF biplan: 48 %). Akinesie inferoseptal midventrikulär bis apikal, inferior apikal und anterior/anteroseptal apikal. Leicht dyskinetische Spitze. Keine Hinweise auf apikalen Ventrikelthrombus. Keine relevanten Klappenvitien. Normal grosser RV mit normaler Globalfunktion. Leicht dilatierte Sinusportion (39 mm) und Ao. Ascendens (40 mm). Gegenüber Voruntersuch vom 10.02.2015 im direkten Bildvergleich: +/- unverändert. Beurteilung: Aufgrund der heute erhobenen Untersuchungsbefunde darf von einem stabilen Verlauf der koronaren Herzkrankheit ausgegangen werden. So ist die Echokardiographie in etwa unverändert, mit leicht eingeschränkter systolischer Globalfunktion bei St. n. akutem Vorderwandinfarkt. Die Patientin berichtet über keine thorakalen Beschwerden mehr. Das Ruhe-EKG ist unverändert und in der Fahrradergometrie kann eine unverändert gute körperliche Leistungsfähigkeit objektiviert werden. Im Wissen, dass die Fahrradergometrie bei vorbestehenden Repolarisationsstörungen eine zur Ischämiediagnostik eingeschränkte Sensitivität aufweist, so können doch keine thorakalen Beschwerden provoziert werden und es zeigen sich keine relevanten Arrhythmien oder Änderungen der ST-Strecke. In dieser Situation darf auf die optimale kardiovaskuläre Sekundärprophylaxe fokussiert werden. Die Zielwerte sind gemäss dem heute durchgeführten Labor erreicht, sodass sich keine Änderung der medikamentösen Therapie aufdrängt. In der Annahme eines weiterhin kardial beschwerdefreien Verlaufs ist die nächste Kontrolluntersuchung in 1 Jahr vorgesehen. Die Patientin wird hierfür direkt aufgeboten. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über oben genannte Patientin, die ich am 02.05.2018 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Tachy-Brady-Syndrom - ED 04/2017 - Holter-EKG vom 20.04.2018: normokarder Sinusrhythmus und supraventrikulärer Rhythmus ohne erkennbare P-Wellen. Asymptomatische Bradykardien, teilweise während körperlicher Belastung. Kurze supraventrikuläre Tachykardien bis max. 10 sec. Wenig polytope Extrasystolen. Zwei Couplets. - TTE vom 02.05.2018: normal dimensionierter LV mit normaler globaler und regionaler Auswurffraktion. Keine relevanten Klappenvitien. Gegenüber Voruntersuch vom 19.04.2017 im direkten Bildvergleich: +/- unverändert. 2. Unklare Dilatation der rechtsseitigen Herzhöhlen - TTE vom 02.05.2018: Dilatierter rechter Ventrikel mit normaler Funktion. Rechter Vorhof ebenfalls dilatiert. Mittels Colour-Doppler keine Hinweise auf Shunt auf Vorhofsebene. Pulmonale Druckverhältnisse unklar. Gegenüber Voruntersuch vom 19.04.2017 im direkten Bildvergleich: +/- unverändert. 3. Arterielle Hypertonie 4. Chronischer Reflux bei grosser axialer Hiatusgleithernie 5. Verdacht auf Thrombophilie mit - Status nach rezidivierenden Venenthrombosen und postthrombotischem Syndrom rechts - tiefe Beinvenenthrombose links - unter oraler Antikoagulation seit 2006 mit Marcoumar 6. Aktenanamnestisch Penizillinallergie und Aspirinunverträglichkeit Prozedere: 1. Abwartendes Vorgehen mit Verlaufskontrolle in ca. sechs Monaten, die Patientin wird hierfür aufgeboten. 2. Vorzeitige Vorstellung bei erneuten Beschwerden, dann ggf. Revealimplantation zur Symptom-/EKG-Korrelation. Jetziges Leiden: Zuweisung der Patientin von der Notfallstation im Hause. Die Patientin, bei welcher vor ca. einem Jahr aufgrund von Palpitationen eine Synusknotendysfunktion diagnostiziert wurde, sei im Verlauf des letzten Jahres praktisch beschwerdefrei gewesen. Lediglich aktuell hätte es, Mitte März, eine Episode während ca. zwei Wochen gegeben, welche die Patientin mit generellem Unwohlsein, Schwindel und Wärmegefühl verspürt hätte. Aktuell sei sie diesbezüglich jedoch wieder praktisch komplett beschwerdefrei. Angina pectoris oder Synkopen werden verneint. Laborchemischer Ausschluss ACS am 20.03.2018. Familienanamnese: Mutter mit Schrittmacherimplantation, Vater mit rupturiertem Aortenaneurysma, ebenfalls Bruder mit möglicherweise rupturiertem Aortenaneurysma. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - arterielle Hypertonie (unter aktueller Blutdrucktherapie Heimwerte um 120 mmHg systolisch) - aktenanamnestisch Dyslipidämie (kein Lipidstatus vorliegend) - keine weiteren klassischen. Aktuelle Medikation: Co-Valtan 80/12.5 1-0-0 Vitamin D3 0.1 ml Esomeprazol 40 mg 0-0-1 Inegy 10/10 mg 0-0-1/2 Marcoumar nach INR Keine ophtalmologische Ko-Medikation Befunde: 66-jährige Patientin in gutem AZ und Adipositas °I. Gewicht 82 kg, Grösse 165 cm, BMI 30.1 kg/m². BD links liegend 138/76 mmHg, Puls 62/min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Unterschenkelödeme bei Stützstrümpfen nicht beurteilbar. Ruhe-EKG: normokarder supraventrikulärer Rhythmus (62/min) ohne erkennbare P-Welle. Rhythmisch. Überdrehte Linkslage (QRS: -48°). Intraventrikuläre Reizleitungsstörung. Inkompletter RSB. QRS: 84 ms, QTc: 401 ms. (Im Vergleich zum Vor EKG vom 19.04.2017. Aktuell kein Sinusrhythmus. Ventrikulärer Erregungsablauf jedoch im Wesentlichen unverändert) 72h-Holter-EKG vom 20.04.2018: Gute Untersuchungsqualität über ca. 62 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerten Ereignisse. 5 Marker durch die Patientin ohne Vermerken von Beschwerden im Tagebuch ausgelöst. Vorstellung auf der Notfallstation bei Schwindelbeschwerden. Wechsel zwischen normokardem Sinusrhythmus und akzelleriertem Ersatzrhythmus (Schmalkomplex) in der Ruhephase und bei körperlicher Aktivität (min. 27/min, mean 64/min, max. 154/min). Z.T. in der Belastung inadäquate und gemäss Patiententagebuch asymptomatische Bradykardie. Daneben Phasen von kurzen supraventrikulären Tachykardien (bis maximal 10 Sekunden mit einer maximalen Frequenz um 150/min). Kein Vorhofflimmern. Damit Konstellation eines Tachy-Bradykardie Syndroms. Wenig polytope ventrikuläre Extrasystolen (ca. 600/Tag; <0.1 % aller QRS Komplexe) am ehesten aus der Bradykardie entstehend. 2 Couplets, kurze Phasen eines Bigeminus. Keine Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Fahrradergometrie: Nicht ausbelastete Ergometrie. DP: 23542. Abbruch bei allgemeiner Erschöpfung. Keine AP oder sonstigen Beschwerden (auch nicht diejenigen aus dem Alltag). Im Begleit-EKG keine ST-Veränderungen. Rhythmus unklar bei nicht immer erkennbaren P-Wellen. Keine Blockierungen, Frequenzabfälle oder Pausen. Vereinzelt VES mit einem monomorphen ventrikulären Couplet in der frühen Erholung. Eher zögerliches BD und P-Verhalten. Max HF 130/min (vom System bei Artefakten überschätzt). Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normal dimensionierter LV mit normaler globaler und regionaler Auswurffraktion. Keine relevanten Klappenvitien. Dilatierter rechter Ventrikel mit normaler Funktion. Rechter Vorhof ebenfalls dilatiert. Mittels Colour-Doppler keine Hinweise auf Shunt auf Vorhofsebene. Pulmonale Druckverhältnisse unklar. Gegenüber Voruntersuch vom 19.04.2017 im direkten Bildvergleich: +/- unverändert.Beurteilung: Bei dieser 66-jährigen Patientin zeigt sich in der Holter-EKG-Aufzeichnung wiederum die Sinusknotendysfunktion mit Brad-Tachy-Syndrom. Die unklare vorübergehende Episode mit diffusem Beschwerdebild hätte sich spontan gebessert und so war die Patientin auch während der Holter-EKG-Aufzeichnung beschwerdefrei. Somit ist aktuell noch keine Symptom-/EKG-Korrelation bei zweifelsfrei vorhandenem Tachy-Brady-Syndrom erfolgt. Die chronotrope Kompetenz während der Fahrradergometrie ist normal, zu Blockierungen oder inadäquaten Frequenzabfällen kommt es nicht und die Leistungsfähigkeit ist gut. Im Wissen, dass der aktuelle Arbeitsversuch bei einem Doppelprodukt von lediglich 23542 eine zur Ischämiediagnostik ungenügende Sensitivität aufweist, so spiegelt der unauffällig ausgefallene Test dennoch Alltagsbelastungen ausreichend wider und hierfür scheint keine Limitation der Koronarperfusion vorzuliegen. Bei sehr zurückhaltender Patientin, was weiter Abklärungen oder Interventionen anbelangt, wird angesichts der Beschwerdefreiheit und der oben erwähnten Befunde vorerst ein beobachtendes Prozedere festgesetzt. Die Patientin wird sich bei erneuten Beschwerden oder gar Synkopen ärztlich vorstellen. In diesem Fall müsste eine Revealim plantation zur Symptom-/EKG-Korrelation diskutiert werden. Eine direkte Schrittmacherim plantation scheint bei dieser, sehr feinfühligen Patientin, eher zu aggressiv. Echokardiographisch fallen dilatierte rechtsseitige Herzhöhlen auf. Ein Shuntvitium findet sich im Colour-Doppler nicht. Die pulmonalen Druckverhältnisse bleiben unklar, da ein RV/RA-Gradient nicht direkt abgeleitet werden kann. Bei rezidivierenden tiefen Beinvenenthrombosen sind Lungenembolien durchaus denkbar. Hiergegen spricht jedoch die gute körperliche Leistungsfähigkeit während der Fahrradergometrie, das negative D Dimer am 20.03.2018 und die durchgehend normale periphere Sauerstoffsättigung. Auch hier wird aktuell auf eine weiterführende Diagnostik verzichtet und der Verlauf beobachtet. AMBULANTE ELEKTROKARDIOVERSION Gerne berichte ich Ihnen über oben genannten Patienten, welchen ich am 22.05.2018 ambulant elektrokonvertiert habe. Diagnosen: 1. Persistierendes Vorhofflimmern mit Vd. a. Tachymyopathie, Erstdiagnose 10.2017 - TTE 02.05.2018: Normal grosser, exzentrisch hypertropher LV mit mittelschwer verminderter Auswurffraktion (LVEF ca. 35-40 %) bei diffuser Hypokinesie. Vergrösserte Vorhöfe bds. Mässige Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz, ansonsten keine relevanten Klappenvitien. RV normal gross mit verminderter systolischer Funktion. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 23.01.2018: +/- unverändert - initial kardiale Dekompensation (Ödeme, Dyspnoe HYHA II-III) (10.17) - CHA2DS2VASc Score 1 Punkt (Herzinsuffizienz), orale Antikoagulation mit Rivaroxaban seit 02.10.2017; TEE vom 16.11.2017 vor EKV und 05.04.2018 vor PVI: Kein Thrombus - Cordarone initial Aufsättigung, aktuell Erhaltungs-Dosis seit 16.11.2017 - primär erfolgreiche Elektrokonversion mit 200 Joules biphasisch am 06.12.2017 nach erfolgloser EKV am 16.11.2017 - Pulmonalvenenisolation am 06.04.2018 (Klinik K) bei Rezidiv des Vorhofflimmern - Koronarsklerose ohne relevante Stenose (Koronarangiographie 06.04.2018) - aktuell: Erneutes, asymptomatisches Rezidiv (Holter EKG vom 27.04.2018), primär erfolgreiche EKV am 22.05.2018 2. Subklinische Hypothyreose - ED vor Beginn Amiodaron (16.11.2017) Prozedere: 1. Ausbau der Betablockade. 2. Komplettes Sistieren des Torems unter regelmässiger Gewichtskontrolle. 3. Stoppen des Pantoprazol. 4. Verlaufskontrolle inklusive Holter-EKG in zwei Wochen, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. Zwischenanamnese: Dem Patienten ist es in der Zwischenzeit gut ergangen. Trotz Reduktion des Torem keine Gewichtszunahme und keine Zunahme der Dyspnoe. Kardiovaskuläre Risikofaktoren: - Status nach Nikotinkonsum (40/py, Stopp 01.2017) - keine weiteren bekannt (kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend) Kardiale Anamnese: - 02.10.2017: Vorstellung bei Dr. X mit kardialer Dekompensation. Erstdiagnose Vorhofflimmern. Beginn Xarelto, Torem. - 10.11.2017 Kardio-Sprechstunde: Patient rekompensiert. Holter: Durchgehendes Vorhofflimmern (mean: 136/min). Echo: LVEF: 30-35 %. Gut leichte Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz. Beginn Bilol. - 16.11.2017: Erfolglose EKV (2x) nach TEE. Beginn Cordarone. Aufsättigung 10 g, ab 26.11. Erhaltungsdosis. - 06.12.2017: Primär erfolgreiche EKV in bradykarden Sinusrhythmus - Holter 12.1.2018: Durchgehendes Vorhofflimmern, mean 108/min, asymptomatisch. TTE in etwa unverändert. - Pulmonalvenenisolation und Koronarangiographie 06.04.2018 in Klinik K - Holter EKG vom 27.04.2018: Asymptomatisches Rezidiv des Vorhofflimmerns, mittlere Herzfrequenz 107/min. - TTE 02.05.2018 im knapp tachykarden Vorhofflimmern: mittelschwer verminderte Auswurffraktion (LVEF ca. 35-40 %) bei diffuser Hypokinesie. Mässige Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz. RV normal gross mit verminderter systolischer Funktion. (+/- unverändert) Aktuelle Medikation: Xarelto 20 mg 1-0-0 Concor 2.5 mg 1-0-0 Torasemid 20 mg 1/2-0-0 Cordarone 200 mg 0-0-1 Pantoprazol 40 mg 1-0-0 (zur Prävention einer atrio-ösophagealen Fistel nach PVI) Beurteilung/Prozedere: Elektive Vorstellung zur geplanten Elektrokonversion bei asymptomatischem Rezidiv nach Pulmonalvenenisolation am 06.04.2018. In einer Kurznarkose durch die Kollegen der Anästhesie konnte mit einmalig 200 Joules eine erfolgreiche Kardioversion in einen normokarden Sinusrhythmus erreicht werden. Rezidive von Vorhofflimmern sind in der Abheilungsphase (erste zwei bis drei Monate) nach Pulmonalvenenisolation möglich und der Erfolg der Intervention kann erst danach abgeschätzt werden. Rezidive sollten jedoch in dieser Abheilungszeit, falls sie nicht innerhalb von 48 Stunden spontan terminieren, aggressiv konvertiert werden. Deshalb wird der Patient bereits in zwei Wochen verlaufskontrolliert werden. Er wird hierfür direkt aufgeboten. Das restliche Prozedere gestaltet sich in etwa unverändert im Vergleich zum letzten Sprechstundenbericht. Die Betablockade soll nun ausgebaut werden. So wird das Bilol auf 5 mg täglich gesteigert. Auf Hinzugabe eines ACE Hemmers zur Herzinsuffizienztherapie wird noch verzichtet, da der Patient aktuell von der Betablockade stärker profitiert. Das Torem kann nun bei stabilem Gewicht und keiner Dyspnoe unter reduzierter Dosis versuchsweise ganz sistiert werden. Der Patient wurde instruiert, bei Gewichtszunahme wieder 10 mg pro Tag einzunehmen. Das Pantoprazol kann ebenfalls weggelassen werden. Unter Therapie mit Amiodarone empfehle ich folgende Vorsichtsmassnahmen: - Optimaler Sonnenschutz (Sonnencrème mit hohem Lichtschutzfaktor, Kopfbedeckung) - Regelmässige Kontrolle der Schilddrüsenwerte (anfangs alle 3-6 Monate) - Kontrolle der Transaminasen alle 3-6 Monate - Spirometrie einmal jährlich - Ophthalmologische Kontrolle einmal jährlich SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich Ihnen über Ihren obengenannten Patienten, welchen ich in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Arterielle Hypertonie - Vormals (12.15) echokardiographisch hypertensive Herzkrankheit - Echokardiographie 01.10.2018: Normal dimensionierter linker Ventrikel mit regional und global normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Normale rechtsseitige Herzhöhlen- und Funktion. Gegenüber Voruntersuch vom 30.12.2015: Abnahme der LV Masse, ansonsten +/- unverändert - Fahrradergometrie 01.10.2018: supramaximal, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ - 24-h-BD-Messung 03.09.2108: Total-Mittelwert 135/79 mmHg2. Chronischer Reizhusten (01.2015) - CT-Thorax 13.01.2015: unauffälliges Lungenparenchym, keine Fremdkörper, keine suspekten Lungenrundherde, keine Infiltrate. 3. Status nach Eradikationstherapie bei ulzeröser Helicobacter-Gastritis 11.2014 4. Chronischer Reflux bei kleiner axialer Hiatusgleithernie. Verdacht auf leichtgradige Antrumgastritis (Gastroskopie 30.08.2018). Prozedere: 1. Ambulante Stressechokardiographie, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. 2. Weiterführen der aktuellen Medikation. 3. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere Nikotinstopp, Gewichtsverlust und regelmäßige körperliche Betätigung (nach erfolgter Stressechokardiographie). Anamnese: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zum Ausschluss einer relevanten koronaren Herzkrankheit. Die Anamnese ist aufgrund der Sprachbarriere kaum verwertbar. Es werden vermutlich rezidivierende thorakale Beschwerden beschrieben. Unklar ob belastungsabhängig. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - persistierender Nikotinkonsum (30 py) - arterielle Hypertonie - therapierte Dyslipidämie (kein Lipidstatus vorliegend) - fraglich positive Familienanamnese. Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 Atorvastatin 40 mg 0-0-1 Exforge 5/160 mg 1-0-0 Befunde: 53-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 75.6 kg, Größe 162 cm, BMI 28.8 kg/m², BU 104 cm. BD links liegend 132/92 mmHg, Puls 97/Min. regelmäßig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Symmetrischer Pulsstatus. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (97/Min.), Linkslage (QRS -9°), intraventrikuläre Reizleitungsstörung in III, aVF, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ-Zeit 128 ms, QRS 100 ms, QTc 474 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 30.12.2015). 24-h-BD-Messung: Unter Behandlung knapp ausreichend kontrollierte systolische Blutdruckwerte. Totalmittelwert 135/79 mmHg. Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie. DP: 36700 Erhaltene körperliche Leistungsfähigkeit mit geleisteten 145 Watt (90% Soll). Abbruch bei allgemeiner Erschöpfung. Keine AP, keine sonstigen Beschwerden. Keine ST Veränderungen. Keine Rhythmusstörungen. Regelrechtes BD und P Verhalten. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normal dimensionierter linker Ventrikel mit regional und global normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Normale rechtsseitige Herzhöhlen- und Funktion. Gegenüber Voruntersuch vom 30.12.2015: Abnahme der LV Masse, ansonsten +/- unverändert. Beurteilung: Bei diesem 53-jährigen Patienten zeigen sich in der Echokardiographie sowie in der durchgeführten Fahrradergometrie keine Hinweise für eine Limitation der Koronarperfusion. Da jedoch die Anamnese nicht zu verwerten ist und der Patient doch ein ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil aufweist, wird als zweiter, sensitiver Ischämie-Test eine Stressechokardiographie angeschlossen, wofür der Patient direkt aufgeboten wird. Bis dahin soll die etablierte Medikation unverändert weitergeführt werden. Die arterielle Hypertonie scheint aufgrund der vorliegenden Befunde gut eingestellt zu sein. So ist der Total-Mittelwert in der 24-h-BD-Messung im Ziel und die linksventrikuläre Muskelmasse hat im Vergleich zur Vor-Echokardiographie 2015 abgenommen. Zur Vorbeugung kardiovaskulärer Ereignisse wurde dem Patienten zum dringenden Nikotinstopp geraten. Ebenso sollte (nach durchgeführter Stressechokardiographie) ein regelmäßiges körperliches Training etabliert werden, wovon sich ein notwendiger Gewichtsverlust und eine zusätzliche Abnahme der arteriellen Blutdruckwerte erhofft werden darf. Im Rahmen der Stressechokardiographie werde ich gerne erneut berichten. SPRECHSTUNDENBERICHT Diagnosen: 1. Persistierendes Vorhofflimmern, Erstdiagnose 2017 - St. n. Tachymyopathie - TTE 09.11.2018: Normal dimensionierter LV mit normaler systolischer Funktion. Vergrößerte Vorhöfe bds. Mäßige Mitralinsuffizienz, ansonsten keine relevanten Klappenvitien. Normal dimensionierter RV mit normaler systolischer Funktion. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 02.05.2018: Deutliche Verbesserung der systolischen Funktion beider Ventrikel. - CHA2DS2VASc Score 1 Punkt (Herzinsuffizienz), orale Antikoagulation mit Rivaroxaban seit 02.10.2017 - St. n. nach 3 maliger EKV - Pulmonalvenenisolation - Koronarsklerose ohne relevante Stenose (Koronarangiographie 06.04.2018) - aktuell: Normalisierung der Pumpfunktion und durchgehender Sinusrhythmus 2. Subklinische Hypothyreose - ED vor Beginn Amiodarion (16.11.2017) Prozedere: 1. Stopp des Cordarone. 2. Holter-Kontrolle in 3 Monaten, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. Zwischenanamnese: Der Patient berichtet, dass es ihm gut ergehe und er kardial beschwerdefrei sei. Auf Nachfragen wird Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Gelegentliches Spazieren mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Kardiale Anamnese: - 02.10.2017: Vorstellung beim Hausarzt mit kardialer Dekompensation. Erstdiagnose Vorhofflimmern. Beginn Xarelto, Torem. - 10.11.2017 Kardio-Sprechstunde: Patient rekompensiert. Holter: Durchgehendes Vorhofflimmern (mean: 136/min). Echo: LVEF: 30-35%. Gut leichte Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz. Beginn Bilol. - 16.11.2017: Erfolglose EKV (2x) nach TEE. Beginn Cordarone. Aufsättigung 10 g, ab 26.11. Erhaltungsdosis. - 06.12.2017: Primär erfolgreiche EKV in bradykarden Sinusrhythmus - Holter 12.1.2018: Durchgehendes Vorhofflimmern, mean 108/min, asymptomatisch. TTE in etwa unverändert. - Pulmonalvenenisolation und Koronarangiographie 06.04.2018 im Klinik K - Holter EKG vom 27.04.2018: Asymptomatisches Rezidiv des Vorhofflimmerns, mittlere Herzfrequenz 107/min. - Primär erfolgreiche EKV am 22.05.2018 - Bisher anhaltender Sinusrhythmus (letztes Holter 24.09.2018) Kardiovasculäre Risikofaktoren: - St. n. Nikotinkonsum (40 py, Stopp 01.2017) - keine weiteren bekannt (kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend) Aktuelle Medikation: Xarelto 20 mg 1-0-0 Cordarone 200 mg 0-0-1 Concor 2.5 mg 1-0-0 Befunde: 62-jähriger Patient in gutem AZ und adipösem EZ. Gewicht 97.3 kg, Größe 177.5 cm, BMI 31.1 kg/m². BD links liegend 141/100 mmHg, Puls 58/Min. regelmäßig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ (schwer beurteilbar). Ruhe-EKG: Bradykarder Sinusrhythmus (58/Min.), Linkslage (QRS -30°), kompletter Rechtsschenkelblock (QRS 138 ms) und dazugehörige Repolarisationsstörungen. PQ 149 ms, QTc 459 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 22.05.2018). 24-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 24 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerten Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 43/min, mean 66/min, max. 93/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. Mäßig supraventrikuläre Extrasystolen (ca. 110/Tag). Davon keine supraventrikulären Tachykardien. Kein Vorhofflimmern. Wenig polytope, ventrikuläre Extrasystolen (ca. 5/Tag). Keine Couplets, Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normal dimensionierter LV mit normaler systolischer Funktion. Vergrößerte Vorhöfe bds. Mäßige Mitralinsuffizienz, ansonsten keine relevanten Klappenvitien. Normal dimensionierter RV mit normaler systolischer Funktion. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 02.05.2018: Deutliche Verbesserung der systolischen Funktion beider Ventrikel.Beurteilung: Bei diesem 62-jährigen Patienten findet sich 7 Monate nach Pulmonalvenenisolation und einmaliger EKV bei frührezidiv ein stabiler Sinusrhythmus. Erfreulicherweise hat sich nun auch die systolische Funktion beider Ventrikel normalisiert, weshalb die initial postulierte Tachymyopathie gesichert scheint. Aufgrund des noch jungen Alters des Patienten wird nun versucht, das Cordarone zu sistieren. Da der Patient bezüglich des Vorhofflimmerns asymptomatisch ist, wird in 3 Monaten eine Verlaufs-Holter-Kontrolle durchgeführt, wofür der Patient direkt aufgeboten wird. SPRECHSTUNDENBERICHT Diagnosen: 1. Seltene, jedoch symptomatische ventrikuläre Extrasystolie (ex RVOT) - TTE vom 16.11.2018: normale Dopplerechokardiographie - 24-h-Holter-EKG vom 10.10.2018: bei beschwerdefreiem Patienten 1 VES, ansonsten keine relevanten Arrhythmien - Symptom-EKG-Korrelation mittels EKG beim Hausarzt (VES ex. RVOT) Prozedere: Expektatives Vorgehen mit Wiedervorstellung bei Beschwerdeprogredienz. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur Abklärung von Pulsaussetzern. Der Patient berichtet, dass es dieses Jahr im Juni und September jeweils 1 Episode über 3 Tage bzw. 2 Wochen gegeben habe, wo es vermehrt zu Pulsaussetzer gekommen sei. Der Patient fühle sich dabei allgemein unwohl. Aussetzer jeweils über 1 Schlag. Keine zusammenhängenden Arrhythmien oder Tachykardien. Auftreten ausschliesslich in körperlicher Ruhe. Der Patient betreibt Ausdauersport (2-8 h/Woche), was beschwerdefrei und mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit geht. Keine Arrhythmien während körperlicher Belastung. Auch ansonsten werden Angina pectoris, Dyspnoe, Schwindel oder Synkopen verneint. Familienanamnese: Keine plötzlichen Todesfälle. Kardiovasculäre Risikofaktoren: Keine klassischen (HbA1c vom 10.10.2018: 5%, Lipidstatus vom 10.10.2018, nativ: Total-Cholesterin 5.1 mmol/l, Triglyceride 1.53 mmol/l, HDL-Cholesterin 1.48 mmol/l, LDL-Cholesterin 2.89 mmol/l, entspricht einem niedrigen AGLA-Risikoscore von 0.4%). Aktuelle Medikation: Keine Befunde: 35-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 71.5 kg, Grösse 177 cm, BMI 22.7 kg/m², BU 80.5 cm. BD links liegend 147/83 mmHg, Puls 47/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Bradykarder Sinusrhythmus (47/Min.), Steillage (QRS 63°), intraventrikuläre Reizleitungsverzögerung (QRS 105 ms), ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ-Zeit 156 ms, QTc 400 ms. Labor: siehe Beilage 24-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 24 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerten Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 35/min, mean 61/min, max. 137/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. Wenig supraventrikuläre Extrasystolen (ca. 2/Tag). Davon keine Couplets. Kein Vorhofflimmern. Wenig ventrikuläre Extrasystolen (1/Tag). Keine relevanten Bradykardien oder Pausen (maximaler RR Abstand von 2 Sekunden). Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normale Doppler-Echokardiographie Beurteilung: Die rezidivierend verspürten Palpitationen entsprechen einer symptomatischen ventrikulären Extrasystolie aus dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt, was mit der EKG-Aufzeichnung beim Hausarzt belegt werden kann. Das Ruhe-EKG ist normal und echokardiographisch zeigt sich ein strukturell und funktionell unauffälliges Herz, insbesondere ohne Hinweise auf eine Arrhythmogene Rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Dem Patienten sind die entsprechenden physiologischen Zusammenhänge (kompensatorische Pausen, postextrasystolisch verstärkter Herzschlag) erklärt worden. Bei Extrasystolen handelt es sich per se um einen Normalbefund. Eine spezifische Behandlung diesbezüglich (Ablation oder medikamentöse Behandlung) erübrigt sich bei relativ seltenem Auftreten und wäre rein symptomatisch, in erster Linie mit einem Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonist (z.B. Diltiazem oder Verapamil). Auf eine Belastungsuntersuchung wurde, bei sehr sportlichem und subjektiv beschwerdefreiem Patienten während körperlicher Belastung, angesichts der normalen Echokardiographie heute bewusst verzichtet. In der Annahme eines kardial weiterhin beschwerdefreien Verlaufes sind keine routinemässigen Kontrolluntersuchungen notwendig. Bei Zunahme des Leidensdrucks oder Wunsch nach einem Belastungstest (der Patient läuft Halbmarathon und Marathon) kann er gerne jederzeit erneut zugewiesen werden. SPRECHSTUNDENBERICHT Diagnosen: 1. Persistierendes Vorhofflimmern (ED 03.2015) - Aktuell stabiler Sinusrhythmus (24-h-Holter-EKG vom 22.10.2018: Kein Vorhofflimmern) - unter oraler Antikoagulation mit Rivaroxaban - Rhythmuskontrollstrategie (Amiodaron-Therapie 03.2015-04.2016, aktuell unter wenig Betablockade) - St.n. EKV 04.2015 - initial Tachymyopathie (LVEF 25%) - Linksherzkatheter 07.04.2015: normale Koronarien - Herz-MRI 08.03.2016: LVEF 55%, keine Eisenüberladung - TTE 12.11.2018: Aspektmässig normal dimensionierter LV mit leicht verminderter Auswurffraktion (LVEF biplan: 49%) bei diskreter, diffuser Hypokinesie, betont anterolateral/anterior apikal. Dilatierter linker Vorhof. Mässige Mitralinsuffizienz, ansonsten keine relevanten Klappenvitien. Aspektmässig normal grosser RV mit normaler systolischer Funktion. Gegenüber Voruntersuch vom 06.10.2017: +/¬unverändert (aortale Dimensionen in etwa wie 07.16). 2. Arterielle Hypertonie 3. Dilatative Aortopathie - Dilatierte Sinusportion (41 mm) und Ao. ascendens (41 mm) 4. Heriditäre Hämochromatose mit Compound Heterozygotie - Molekulargenetik 19.11.2015: C282Y heterozygot, H63D heterozygot (Compound Heterozygotie), S65C nicht mutiert - MRI-Leber nativ (FerriScan) 11.03.2016: durchschnittliche Lebereisenkonzentration 6.1 mg/g Tockengewicht (0.17.1.8), resp. 110 mmol/kg Trockengewicht (3-33) Prozedere: 1. Weiterführen der aktuellen Medikation, Wechsel von Valsartan vom Morgen auf den Abend. 2. Kardiologische Verlaufskontrolle in 2 Jahren, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. Jetziges Leiden: Geplante Verlaufskontrolle bei oben genannten Diagnosen. Der Patient berichtet kardial beschwerdefrei zu sein, insbesondere werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Regelmässiges Wandern und Spazierengehen, teils auch in coupiertem Gelände, mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (mit aktueller Medikation Heim-Blutdruck-Werte um 120 mmHg systolisch) - Dyslipidämie (kein Lipidstatus vorliegend) - keine weiteren klassischen (kein HbA1c vorliegend). Aktuelle Medikation: Xarelto 20 mg 1-0-0 Exforge HCT 5/160/12.5 mg 1-0-0 Bisoprolol 2.5 mg 1,4-0-0 Xenalon 50 mg 1,4-0-0 Valsartan 160 mg 1-0-0 Atorvastatin 40 mg 1,4-0-0 Befunde: 75-jähriger Patient in gutem AZ und adipösem EZ. Gewicht 92.9 kg, Grösse 178 cm, BMI 29.3 kg/m². BD links liegend 137/80 mmHg, Puls 56/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Bradykarder Sinusrhythmus (56/Min.), überdrehte Linkslage (QRS -36°), AV-Block I° (PQ 224 ms), intraventrikuläre Reizleitungsverzögerung (QRS 116 ms). QTc 444 ms. (im wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 06.10.2017). 24-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 24 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerten Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (mean 60/min, max. 97/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. Wenig supraventrikuläre Extrasystolen (ca. 20/Tag). Davon keine supraventrikulären Tachykardien. Kein Vorhofflimmern. Gehäuft ventrikuläre Extrasystolen (770/Tag, 1% aller QRS Komplexe). 1 Couplet, keine Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen.Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Aspektmässig normal dimensionierter LV mit leicht verminderter Auswurffraktion (LVEF biplan: 49%) bei diskreter, diffuser Hypokinesie, betont anterolateral/anterior apikal. Dilatierter linker Vorhof. Mässige Mitralinsuffizienz, ansonsten keine relevanten Klappenvitien. Aspektmässig normal grosser RV mit normaler systolischer Funktion. Dilatierte Sinusportion (41 mm) und Ao. ascendens (41 mm). Gegenüber Voruntersuch vom 06.10.XXXX: +/- unverändert (aortale Dimensionen in etwa wie 07/16). Beurteilung: Bei diesem 75-jährigen Patienten darf von einem stabilen Verlauf der kardialen Diagnosen ausgegangen werden. Insbesondere zeigen sich keine Hinweise auf ein Rezidiv des Vorhofflimmerns, weder anamnestisch noch in der aktuellen Holter-EKG-Aufzeichnung. Auch echokardiographisch zeigen sich im Wesentlichen unveränderte Verhältnisse. Deshalb kann an der aktuellen Medikation festgehalten werden, wobei lediglich empfohlen wird, das Valsartan abends einzunehmen (bei gleichzeitiger Valsartan Einnahme mit dem Exforge morgens). Einen klinisch stabilen weiteren Verlauf vorausgesetzt, wird die nächste Kontrolluntersuchung in 2 Jahren geplant, wofür der Patient direkt aufgeboten wird. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über die oben genannte Patientin, die ich am 14.11.XXXX in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Schwere Mitralklappeninsuffizienz - TTE 14.11.XXXX: Schwere Mitralklappeninsuffizienz mit dilatiertem linken Vorhof und pulmonaler Drucksteigerung. Normale biventrikuläre systolische Globalfunktion. Gegenüber Voruntersuch vom 01.03.XXXX: +/- unverändert - Mitralklappenprolaps seit mindestens 1998 bekannt, damals leichte Insuffizienz - Fahrradergometrie 14.11.XXXX: Nicht ausbelastet, leicht verminderte Leistungsfähigkeit (83 % Soll). - Memory-EKG 15.10.XXXX: kurze supraventrikuläre Tachykardien, kein Vorhofflimmern über 30 Sek. 2. Ventrikuläre Extrasystolie - Memory-EKG 15.10.XXXX: 2 ventrikuläre Triplets, keine ventrikulären Tachykardien 3. Aktenanamnestisch Penicillinallergie Prozedere: 1. Unverändertes Weiterführen der Medikation. 2. Verlaufskontrolle in ca. 1 Jahr, die Patientin wird hierfür direkt aufgeboten. 3. Vorzeitige Vorstellung bei Dyspnoe, Palpitationen oder Dekompensationszeichen. Jetziges Leiden: Geplante Vorstellung zur Verlaufskontrolle der auf Wunsch der Patientin konservativ behandelten Mitralklappeninsuffizienz. Erfreulicherweise berichtet die Patientin, bis auf die bekannte Dyspnoe NYHA II kardial beschwerdefrei zu sein. Bei orthostatischen Schwindelbeschwerden musste der Betablocker und das Diuretikum auf die aktuelle Dosis reduziert werden. Angina pectoris, Palpitationen oder Synkopen werden verneint. Regelmässiges Spazierengehen und Gartenarbeit mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Kardiovasculäre Risikofaktoren: Keine klassischen bekannt (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: , Oberarzt Torasemid 5 mg 1,4-0-0 Bilol 5 mg 0-0-1,4 Befunde: 80-jährige Patientin in gutem AZ und EZ. Gewicht 68.3 kg, Grösse 159 cm, BMI 27 kg/m², BU 91 cm. BD links liegend 131/76 mmHg, Puls 72/Min. regelmässig. 3/6-Systolikum mit Punktum maximum über Erb. Keine Ausstrahlung. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Diskrete Unterschenkelödeme bds. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus, 72/Min., Mittellage (QRS 41°), P mitrale, T-Negativierung in III, R/S Umschlag nach rechts verschoben. PQ-Zeit 166 ms, QRS 88 ms, QTc 431 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 01.03.XXXX). Memory-EKG vom 15.10.XXXX: Gute Untersuchungsqualität über 167 h 55 min. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. 2 malige manuelle Ereignismarkierung ohne korrespondierende Angabe im Patientenprotokoll (akzidentell?), korrelierend mit normo- und bradykardem Sinusrhythmus. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 46/min, mean 66/min, max. 119/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. Supraventrikuläre Extrasystolen vom System unterschätzt. Mehrere Pulmonalvenenburst, teilweise arrhythmisch, jedoch kein Vorhofflimmern >30 Sekunden. 3062 ventrikuläre Extrasystolen, teilweise als Bigeminus angeordnet. Ein polymorphes Couplet. 2 Triplets. Keine ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Fahrradergometrie: Nicht ausbelastete Ergometrie. DP: 19000 Abbruch bei allgemeiner Erschöpfung. Keine AP, keine sonstigen Beschwerden. Leicht verminderte Leistungsfähigkeit. Keine ST Veränderungen. Vereinzelte VES, maximal ein polymorphes Couplet. Adäquates BD und P Verhalten. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Schwere Mitralklappeninsuffizienz mit dilatiertem linken Vorhof und pulmonaler Drucksteigerung. Normale biventrikuläre systolische Globalfunktion. Gegenüber Voruntersuch vom 01.03.XXXX: +/- unverändert. Beurteilung: Bei dieser 80-jährigen, weiterhin kardiopulmonal kompensierten und bis auf eine leichte Dyspnoe beschwerdefreien Patientin, zeigt sich in der heutigen Echokardiographie im Wesentlichen ein stabiler Befund. Es zeigt sich weiterhin die schwere Mitralklappeninsuffizienz mit dilatiertem linkem Vorhof und pulmonaler Hypertonie. Hinweise für Vorhofflimmern bestehen weder anamnestisch noch in der durchgeführten Holter-EKG-Aufzeichnung. In der Fahrradergometrie objektiviert sich eine leicht verminderte Leistungsfähigkeit (83 % Soll). Klinisch und elektrisch ist der Arbeitsversuch bis Abbruch negativ, wobei das verminderte Doppelprodukt eine zur Ischämiediagnose ungenügende Sensitivität aufweist. Der Belastungstest dient jedoch mehr zur Dokumentation der jetzigen Leistungsfähigkeit, sodass diese im Verlauf zum Vergleich herangezogen werden kann. Bei weiterhin bestehendem Wunsch seitens der Patientin nach konservativem Vorgehen, kann die aktuelle Medikation unverändert bestehen bleiben. Eine Verlaufskontrolle ist in 1 Jahr vorgesehen, wofür die Patientin direkt aufgeboten wird. Sollten sich vorher Beschwerden wie Palpitationen oder Dyspnoe zeigen, kann die Patientin gerne jederzeit vorzeitig zugewiesen werden. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über die kardiologische Untersuchung der oben genannten Patientin vom 16.11.XXXX. Diagnosen: 1. Arterielle Hypertonie - TTE vom 16.11.XXXX: Normal dimensionierte linksseitige Herzhöhlen mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien (leichte Mitralinsuffizienz). Aspektmässig normal dimensionierter RV, ohne indirekte Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 27.06.2013: +/- unverändert - Holter-EKG vom 22.10.XXXX: keine relevanten Arrhythmien. Leicht verminderte zirkadiane Frequenzvariabilität. 2. Diffuse, multiple Beschwerden - möglicherweise Funktionell - Fibromyalgie - Reizdarm Syndrom - Depression und Angststörung 3. Status nach multizentrischem invasiv-duktalem Mamma-Karzinom rechts (ED 04/2015) - Status nach Ablatio Mamma rechts 05/2015 - Status nach Hormon-/Chemotherapie - Status nach Radiotherapie 4. Asthma bronchiale 5. Restless-Leg-Syndrom 6. Chronisches Lumbovertebrales Schmerzsyndrom mit Status nach operativer Dekompression Prozedere: 1. Versuch Weglassen des Betablockers und Hinzugabe eines Hydrochlorothiazid. 2. Kontrolle der arteriellen BD-Werte, ansonsten expektatives Vorgehen. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung der Patientin zur Abklärung von kurzzeitigen Drehschwindelepisoden. Die Patientin berichtet (bei etwas undifferenzierter Anamnese), dass der Schwindel aktuell nicht im Vordergrund stehen würde. Die eigentlichen Beschwerden seien eine seit Jahren verminderte Leistungsfähigkeit im Sinne von genereller Müdigkeit, begleitet von komischem Kopf. Angina pectoris oder Synkopen werden verneint. Keine Palpitationen. Eine Dyspnoe (NYHA II) sei seit Jahren unverändert vorhanden.Familienanamnese: Bruder mit Myokardinfarkt im hohen Alter (aufgrund des Manifestationsalters formal nicht als Risikofaktor für die Patientin zu werten). Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (Heim-BD-Werte mit einem neuen Gerät gemessen 135-140 mmHg systolisch) - keine weiteren klassischen (HbA1c vom 22.10.2018: 5.5%, nativer Cholesterin-Status vom 22.10.2018: Total-Cholesterin 5.7 mmol/l, Triglyceride 2.25 mmol/l, HDL-Cholesterin 2.17 mmol/l, LDL-Cholesterin 2.49 mmol/l, entspricht einem niedrigen AGLA-Risikoscore von 2.9%). Aktuelle Medikation: Lisinopril 20 mg 1-0-0 Metoprolol 50 mg 1A-0-0 Fareston 60 mg ? 1-0-0 Symfona forte 1A-0-0 Magnesium und Trimipramin b.B. Befunde: 82-jährige Patientin in gutem AZ und adipösem EZ. Gewicht 75.1 kg, Grösse 156 cm, BMI 30.9 kg/m², BU 104 cm. BD links liegend 167/83 mmHg, Puls 73/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Diskrete Unterschenkel-Ödeme bds. 24-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 24 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 55/min, mean 71/min, max. 107/min). Leicht verminderte zirkadiane Frequenzvariabilität. 317 supraventrikuläre Extrasystolen. Maximal Couplets und Triplets, keine supraventrikuläre Tachykardien. Kein Vorhofflimmern. 83 ventrikuläre Extrasystolen. Keine Couplets, Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (73/Min.), Linkslage (QRS 30°), T-Negativierung in aVL, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ-Zeit 184 ms, QRS 72 ms, QTc 453 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 27.06.2013). Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normal dimensionierte linksseitige Herzhöhlen mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien (leichte Mitralinsuffizienz). Aspektmässig normal dimensionierter RV, ohne indirekte Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 27.06.2013: +/- unverändert. Beurteilung: Die von der Patientin diffus beschriebenen Beschwerden können aufgrund der durchgeführten Untersuchungen (wie bereits 2013) nicht eindeutig erklärt werden. Bei echokardiographisch fehlenden relevanten Pathologien findet sich in der Holter-Untersuchung als einziger (diskreter) Befund eine verminderte zirkadiane Frequenzvariabilität. Keine relevanten Arrhythmien. Versuchsweise kann deshalb der Betablocker durch ein Hydrochlorothiazid-Präparat ersetzt werden (in Kombination mit dem bestehenden Lisinopril). Hierunter kann die Leistungsfähigkeit evtl. etwas gesteigert werden und der Diuretikum-Zusatz wird sich positiv auf die diskreten Unterschenkel-Ödeme auswirken. Diese sind jedoch bei ansonsten kardiopulmonal kompensierter Patientin nicht kardialer Aetiologie. Im Status werden deutlich hypertensive BD-Werte gemessen. Zuhause berichtet die Patientin jedoch über akzeptable Werte, dies mit einem neuen BD-Gerät gemessen, sodass die heutigen Werte im Rahmen des erhöhten Sympathikotonus interpretiert werden. Kontrolluntersuchungen sind keine vorgesehen. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung der oben genannten Patientin vom 09.11.2018. Diagnosen: 1. Tachy-Brady-Syndrom, ED 04/2017 - Aktuell: beschwerdefrei, keine Symptom/EKG Korrelation - Holter-EKG vom 26.10.2018: Kurze supraventrikuläre Tachykardien. Kein Vorhofflimmern. Ventrikuläre Extrasystolie. Verlängerte RR-Abstände im Sinusrhythmus bis max. 3.3 Sekunden nachts, intermittierend junktionaler Ersatzrhythmus um 50/Min. - TTE vom 09.11.2018: Eher kleiner LV mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Gegenüber Voruntersuch vom 02.05.2018: +/- unverändert. 2. Unklare Dilatation der rechtsseitigen Herzhöhlen - TTE vom 09.11.2018: Rechter Vorhof dilatiert, rechter Ventrikel grenzwertig gross mit normaler systolischer Funktion. Keine Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 02.05.2018: +/- unverändert. 3. Arterielle Hypertonie 4. Chronischer Reflux bei grosser axialer Hiatusgleithernie 5. Verdacht auf Thrombophilie mit - Status nach rezidivierenden Venenthrombosen und postthrombotischem Syndrom rechts - tiefe Beinvenenthrombose links - unter oraler Antikoagulation seit 2006 mit Marcoumar 6. Aktenanamnestisch Penizillinallergie und Aspirinunverträglichkeit 7. Endometriumkarzinom mit Hysterektomie 2001 8. Anstrengungsinduziertes Asthma bronchiale, ED 06/18 Prozedere: 1. Abwartendes Vorgehen mit Verlaufskontrolle in ca. sechs Monaten, die Patientin wird hierfür aufgeboten. 2. Vorzeitige Vorstellung bei Beschwerden Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Verlaufskontrolle bei oben genannten Diagnosen. Die Patientin berichtet aktuell kardialseits sehr zufrieden zu sein. Limitierend sei ein Hallux valgus am rechten Fuss. Ansonsten werden Angina pectoris, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Subjektiv zufriedenstellende Leistungsfähigkeit bei regelmässigen Spaziergängen und Gartenarbeit. Die vormals beschriebene Dyspnoe ist seit der Diagnose des Asthma bronchiales und dessen Behandlung komplett regredient. Kardiale Anamnese - Notfallkons 02/17 bei Palpitationen ohne Schwindel oder Synkopen. - Kardiologische Sprechstunde 19.04.2017: ED Sinusknotendysfunktion mit nächtlichen Bradykardien und kurzen supraventrikulären Tachykardien. Echo: Gute Globalfunktion des LV. Rechtsatriale Dilatation, keine Zeichen der Rechtsherzbelastung. - Notfallkons 03/18 bei belastungsabhängigem Schwindel. Ausschluss ACS und Lungenembolien (laborchemisch). - Kardiologische Sprechstunde 02.05.2018: ED Brady/Tachy Syndrom. Echo: LV ok, RV dilatiert. Patientin beschwerdefrei, Ergo gut (bezüglich Leistung und Rhythmus. Bezüglich Ischämie ungenügend sensitiv), Exspektatives Vorgehen (auch auf Patientenwunsch). Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (unter aktueller Therapie Heimwerte um 120 mmHg systolisch) - Dyslipidämie (kein Lipidstatus vorliegend) - keine weiteren klassischen. Aktuelle Medikation: Co-Valtan 80/12.5 mg 1-0-0 Esomeprazol 40 mg 0-0-1 Marcoumar nach INR Inegy 10/10 mg 0-0-1/2 Befunde: 66-jährige Patientin in gutem AZ und EZ. Gewicht 81.6 kg, Grösse 165.5 cm, BMI 29.8 kg/m², BU 113 cm. BD links liegend 159/104 mmHg, Puls 65/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Stützstrümpfe beidseits. Ruhe-EKG: Sinusrhythmus, überdrehte Linkslage (QRS -49°), intraventrikuläre Reizleitungsstörung V1-V3, linksanteriorer Hemiblock, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ 152 ms, QRS 84 ms, QTc 436 ms. Ventrikulärer Bigeminus. (Im Vergleich zum Vor-EKG vom 02.05.2018 bei Sinusschlägen im Wesentlichen unverändert). 72-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über 62h 41 min. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 25/min, mean 64/min, max. 103/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. 2422 supraventrikuläre Extrasystolen, teilweise als SV Bigeminus. Davon 2 supraventrikuläre Tachykardien über maximal 15 Sekunden mit einer maximalen Frequenz um 140/min. Kein Vorhofflimmern. 1449 ventrikuläre Extrasystolen, teilweise als Bigeminus und Trigeminus angeordnet. Ein monomorphes Couplet. Keine Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Verlängerte RR Abstände im Sinusrhythmus bis maximal 3.3 Sekunden. Intermittierend junktionaler Ersatzrhythmus um 50/min.Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Eher kleiner LV mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Rechter Vorhof dilatiert, rechter Ventrikel grenzwertig groß mit normaler systolischer Funktion. Keine Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 02.05.XXXX: +/- unverändert. Beurteilung: Bei dieser Fr. Y bestätigt sich in der Holter-EKG-Aufzeichnung weiterhin das Brady-Tachy-Syndrom. Da dieses jedoch aktuell asymptomatisch ist und die Patientin gegenüber weiteren Abklärungen oder Interventionen sehr zurückhaltend ist, wird ein expektatives weiteres Vorgehen gewählt. Die nächste Verlaufskontrolle wird in ca. 6 Monaten stattfinden, wofür die Patientin direkt aufgeboten wird. Bei Beschwerden im Sinne von Palpitationen, Schwindelattacken oder Synkopen, wird sich die Patientin vorzeitig ärztlich vorstellen. Weiterhin sind die rechtsseitigen Herzhöhlen grenzwertig groß (rechter Ventrikel) bzw. dilatiert (rechter Vorhof). Der Pulmonaldruck, welcher heute gemessen werden kann, ist nicht erhöht, sodass die Ätiologie dieses Befundes unklar bleibt. Auch hier wird angesichts der Beschwerdefreiheit keine weitere Diagnostik veranlasst. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Dr. X, Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung der oben genannten Patientin vom 13.11.XXXX. Diagnosen: 1. Intermittierende Palpitationen, am ehesten Vorhofflimmern entsprechend - 48-Stunden-Holter-EKG vom 31.10.XXXX: Kurze supraventrikuläre, unregelmäßige Tachykardien (asymptomatisch). Kein Vorhofflimmern länger als 30 Sekunden. - TTE 13.11.XXXX: Kleiner LV mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Normal große Vorhöfe bds. Aspektmäßig normal großer RV mit erhaltener systolischer Funktion. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 13.11.XXXX: +/- unverändert. 2. Arterielle Hypertonie 3. Anamnestisch Nierenzellkarzinom rechts in regelmäßiger Kontrolle 4. Unklare intermittierende Oberbauchschmerzen und Diarrhoe Prozedere: 1. 7-Tage-Holter-EKG zur Diagnosesicherung des vermuteten paroxysmalen Vorhofflimmerns. 2. Anfalls-EKG. 3. Ausbau der antihypertensiven Medikation. Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Verlaufskontrolle bei oben genannter Diagnose. Die Patientin berichtet, dass es weiterhin ca. 1x pro Woche zu Palpitationen mit schnellem, unregelmäßigen Puls komme. Hierbei allgemeines Missempfinden. Dauer manchmal 15 Minuten, manchmal 1 Stunde mit jeweils spontaner Terminierung. Außerhalb dieser Episoden berichtet die Patientin kardial beschwerdefrei zu sein. Auf aktives Nachfragen wird Angina pectoris, Dyspnoe oder Synkopen verneint. Regelmäßiges Spazierengehen. Familienanamnese: Vater mit Myokardinfarkt mit 75 Jahren (aufgrund des Manifestationsalters formal nicht als Risikofaktor für die Patientin zu werten). Kardiovaskuläre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (Heimblutdruck-Werte um 150 mmHg systolisch) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 0-0-1 (Indikation?) Cansartan 8 mg 0-0-1 Dalmadorm mite 0-0-1 Olfen bei Bedarf Befunde: 84-jährige Patientin in gutem AZ und EZ. Gewicht 60.6 kg, Größe 159 cm, BMI 23.9 kg/m². BD links liegend 165/88 mmHg, Puls 63/Min. regelmäßig. 2/6-Systolikum p. m. über Aorta. Keine Ausstrahlung. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (63/Min.), überdrehte Linkslage (QRS -38°), inkompletter Rechtsschenkelblock (QRS 112 ms) und dazugehörige Repolarisationsstörungen, linksanteriorer Hemiblock. PQ 124 ms, QTc 435 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 13.11.XXXX). 48-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über 47h 50min. Patiententagebuch mit einmaliger Angabe von schnellem Puls beim Spaziergang, korrelierend mit tachykardem Sinusrhythmus um 120/min (nicht den Beschwerden entsprechend). Grundrhythmus: Im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 55/min, mean 75/min, max. 146/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. 1069 supraventrikuläre Extrasystolen. Wiederholt supraventrikuläre Tachykardien über maximal 15 Sekunden, mit einer maximalen Frequenz um 160/min, teilweise arrhythmisch und ohne erkennbares P, jedoch nie länger als 30 Sekunden und somit nicht die Kriterien eines Vorhofflimmerns erfüllend. 440 ventrikuläre Extrasystolen. Keine Couplets, Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Kleiner LV mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Normal große Vorhöfe bds. Aspektmäßig normal großer RV mit erhaltener systolischer Funktion. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 13.11.XXXX: +/- unverändert. Beurteilung: Bei dieser mittlerweile 84-jährigen Patientin muss aufgrund der anamnestischen Schilderung sowie der im aktuellen Holter EKG aufgezeichneten, kurzen (und somit asymptomatischen) Tachyarrhythmien von paroxysmalem Vorhofflimmern ausgegangen werden. Da eine eindeutige Symptom/EKG-Korrelation jedoch bisher noch nicht erfolgt ist und das länger als 30 Sekunden andauernde Vorhofflimmern noch nicht dokumentiert wurde, steht die Diagnose noch nicht sicher. Aus pragmatischen Überlegungen könnte jedoch bereits jetzt (bei sehr hohem Verdacht) die Behandlung mittels oraler Antikoagulation und einer niedrig dosierten Betablockade erfolgen. Im Gespräch wünscht die Patientin jedoch nach Aufklärung über mögliche Blutungskomplikationen unter oraler Antikoagulation die Diagnosesicherung. Bei symptomatischen Episoden, die ca. 1x wöchentlich auftreten, wird nun ein 7-Tage-Holter-EKG angeschlossen, in der Hoffnung, eine Symptom-/EKG-Korrelation zu erreichen. Ferner wird die Patientin, sollte es vorher zu einer längeren Episode kommen, ein Anfalls-EKG anstreben. Die antihypertensive Therapie scheint aufgrund der gemessenen Heimwerte und des aktuell im Status gemessenen Blutdruckwertes noch ungenügend zu sein. Deshalb wird empfohlen, das Cansartan auf 16 mg täglich zu steigern. Der Zielwert liegt bei unter 130/80 mmHg. Sollte dies ungenügend bleiben, könnte in einem nächsten Schritt die Co-Medikation mit einem Betablocker erfolgen, worunter sich ein zusätzlich positiver Effekt auf die Palpitationen erhofft werden darf. Im Rahmen des 7-Tage-EKGs werde ich erneut berichten. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Dr. X, Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung der oben genannten Patientin vom 12.11.XXXX. Diagnosen: 1. Muskuloskeletale Thoraxschmerzen - TTE 12.11.XXXX: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. - Fahrradergometrie 12.11.XXXX: Ausbelastet, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ. 2. Altersentsprechend normale Carotis-Duplexsonographie - Leichte Intima-Verdickung posterior an der Carotisbifurkation rechts. Ansonsten unauffälliger Befund. 3. Asthma bronchiale 4. Gastroösophagealer Reflux 5. Psoriasis pustulosa der Hände 6. Isolierte glomeruläre Mikrohämaturie Prozedere: 1. Expektatives Vorgehen und optimale kardiovaskuläre Primärprophylaxe. 2. Nikotinstopp. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung der Patientin zur Abklärung von thorakalen Schmerzen linksseitig sowie einem auskultierbaren Strömungsgeräusch über der rechten Carotis. Insgesamt ist die Anamnese sprachlich etwas eingeschränkt. Die Patientin berichtet, seit längerem unter belastungsunabhängigen linksthorakalen Schmerzen zu leiden. Diese würden in der linken Schulter beginnen und sich gegen den linken Thorax und Richtung Sternum ausbreiten. Besser auf tiefes Ein- und Ausatmen. Die Beschwerden entsprechen nicht denjenigen von 2009, welche bereits zu einer unauffälligen kardialen Abklärung geführt haben. Dyspnoe, Schwindel oder Synkopen werden verneint. Bei körperlicher Belastung spüre sie ein schnelleres Herz, sonstige Palpitationen werden jedoch verneint.Familienanamnese: Ein Onkel mit Myokardinfarkt mit 46 Jahren. Zweiter Onkel mit Herzklappenoperation (jeweils nicht einem Risikofaktor für die Patientin entsprechend). Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Persistierender Nikotinkonsum (ca. 3 Zigaretten/Tag, seit 30 Jahren) - keine weiteren klassischen (kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: Relaxane 0-0-0-1 Befunde: 52-jährige Patientin in gutem AZ und EZ. Gewicht 60.9 kg, Grösse 152.5 cm, BMI 26.2 kg/m², BU 85 cm. BD links liegend 107/67 mmHg, Puls 71/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Carotis-Duplexsonographie: Geringe Mediaverdickung posterior an der Bifurkation rechts, ansonsten unauffälliger Carotis-Ultraschall bds. Fahrradergometrie: Knapp ausbelastete Ergometrie. DP: 26000. Abbruch wegen Knieschmerzen bds. Keine AP, keine sonstigen Beschwerden. Keine Arrhythmien oder ST Veränderungen. Adäquates BD und P Verhalten. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (71/Min.), Linkslage (QRS 11°), unauffällige De- und Repolarisation. PQ 162 ms, QRS 72 ms, QTc 427 ms (im wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 09.12.2009). Carotisduplexsonographie: Geringe Mediaverdickung posterior an der Bifurkation rechts, ansonsten unauffälliger Carotis-Ultraschall bds. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Beurteilung: Auf Grund der anamnestischen Schilderung sowie der erhobenen Untersuchungsbefunde sind die wiederkehrend beklagten thorakalen Beschwerden dieser Patientin als muskuloskeletal zu interpretieren. Hinweise auf eine kardiale Ätiologie fehlen. So zeigt sich echokardiographisch ein strukturell und funktionell unauffälliges Herz und in der ausbelasteten Fahrradergometrie (welche wegen Knieschmerzen abgebrochen wurde) zeigen sich keine Hinweise auf eine myokardiale Durchblutungsstörung. Im Carotis-Duplex zeigen sich keine atherosklerotischen Veränderungen, so dass insgesamt von einem niedrigen kardiovaskulären Risikoprofil ausgegangen werden darf und deshalb ein expektatives weiteres Vorgehen gerechtfertigt ist. Die Ätiologie des in der hausärztlichen Praxis auskultierten Strömungsgeräusch über der rechten Carotis bleibt ungeklärt. Im heutigen Status finden sich keine Strömungsgeräusche eben da. Zur Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse wurde der Patientin zum Nikotinstopp geraten. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Herr Kollege Dr. X Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung des oben genannten Patienten vom 12.11.XXXX. Diagnosen: 1. Cor pulmonale i.R. Dg3 - TTE 12.11.XXXX: Aspektmässig normal dimensionierter LV mit normaler systolischer Globalfunktion. Beginnend mittelschwere Aortenklappenstenose. Mässige Mitralinsuffizienz. Dilatierte rechtsseitige Herzhöhlen mit normaler systolischer Längenverkürzung und verminderter Flächenverkürzung des RV. Leichte pulmonale Drucksteigerung (37+5 mmHg). Gegenüber Voruntersuchung vom 11.03.2015: +/− unverändert. 2. Dilatative Aortopathie - Dilatierte Sinusportion (41 mm) und Ao. Ascendens (39 mm) 3. St.n. zweimaligen Lungenembolien (anamnestisch) - unter Dauer oraler Antikoagulation mit Marcoumar 4. Grosse Hiatushernie Prozedere: 1. Echokardiographische Verlaufskontrollen der Aortenklappenstenose in ca. 1 Jahr. Je nach Gesamtsituation bitten wir um Zuweisung zu gegebenen Zeitpunkt. Persönliche Anamnese: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur Abklärung bei im Vergleich zu 2016 neu aufgetretenem Rechtsschenkelblock und linksanteriorem Hemiblock. Der Patient berichtet noch auf dem familiären Bauernhofbetrieb etwas mitzuhelfen. Hierbei könne es schon mal zu Dyspnoe kommen, welche ihm jedoch bekannt sei. Schwindel, Synkopen oder Palpitationen werden verneint. Intermittierend thorakales Engegefühl ohne sichere Belastungsabhängigkeit. Der Patient ist Gehstockmobil. Aktuell limitierend seien chronische Rückenschmerzen. Kardiovasculäre Risikofaktoren: Keine klassischen (kein aktuelles HbA1c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: Marcoumar nach INR Esomeprazol 40 mg 0-0-1 Creon 25000 1-1-1 Zolpidem ? mg 0-0-1/2 Befunde: 86-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 54.5 kg, Grösse 149.5 cm, BMI 24.3 kg/m². BD links liegend 131/90 mmHg, Puls 69/Min. regelmässig. 3/6-Systolikum p.m. über Aorta. Hörbarer 2. Herzton. Keine Ausstrahlung in die Carotiden. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: (Trotz mehrfach wiederholten Ableitungsversuchen schwankende Grundlinienaktivität bei schlecht lagerbarem Patienten bei ausgeprägter Kyphose). Wahrscheinlich normokarder Sinusrhythmus mit supraventrikulären Extrasystolen. Überdrehte Linkslage, AV-Block I° (PQ 240 ms), linksanteriorer Hemiblock, kompletter Rechtsschenkelblock (QRS 132 ms), dazugehörige Repolarisationsstörungen. QTc 434 ms. (im wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 11.03.2015) Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Aspektmässig normal dimensionierter LV mit normaler systolischer Globalfunktion. Beginnend mittelschwere Aortenklappenstenose. Mässige Mitralinsuffizienz. Dilatierte rechtsseitige Herzhöhlen mit normaler systolischer Längenverkürzung und verminderter Flächenverkürzung des RV. Leichte pulmonale Drucksteigerung (37+5 mmHg). Gegenüber Voruntersuchung vom 11.03.2015: +/- unverändert. Beurteilung: Bei diesem 86-jährigen Patienten ist der vermeintlich neu aufgetretene Rechtsschenkelblock (beziehungsweise bifaszikuläre Block und AV Block I°) bereits im Vor-EKG vom 11.03.2015 dokumentiert. Auch echokardiographisch zeigen sich im Wesentlichen in etwa unveränderte Befunde. Aus pragmatischen Überlegungen und nach Besprechung mit den anwesenden Familienangehörigen wird deshalb auf weitergehende Abklärungen verzichtet. Bei oben beschriebenem Blockbild sind bradykardisierende Medikamente kontraindiziert. Eine echokardiographische Verlaufskontrolle der Aortenklappenstenose sollte in 1 Jahr erfolgen. Je nach Gesamtsituation bitten wir Sie um Zuweisung des Patienten. Ebenso muss bei Schwindelattacken oder Synkopen eine rhythmologische Diagnostik forciert werden (symptomatische Bradykardien?) und wir bitten um Zuweisung. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Herr Kollege Dr. X Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung der oben genannten Patientin vom 13.11.XXXX. Diagnosen: 1. Arterielle Hypertonie - vormals hypertensive Kardiopathie (10.2016) - TTE 13.11.XXXX: Aspektmässig allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit erhaltener systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuchung vom 26.10.2016: Abnahme der LV Masse, ansonsten +/− unverändert. Prozedere: 1. Regelmässiges Heimblutdruckmessen und gegebenenfalls anpassen der antihypertensiven Therapie (Ziel unter 130/80 mmHg). 2. Ausbau des körperlichen Trainings und Gewichtsverlust. Persönliche Anamnese: Geplante Vorstellung zur Verlaufskontrolle bei oben genannter Diagnose. Die Patientin berichtet erfreulicherweise kardial beschwerdefrei zu sein. Auf Nachfragen werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Regelmässiges Walken mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit.Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (Heimblutdruckmessungen finden keine statt) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: Pregabalin 75 mg 0-0-1 Telmisartan 40 mg 1-0-0 Befunde: 67-jährige Patientin in gutem AZ und adipösem EZ. Gewicht 86.1 kg, Grösse 158 cm, BMI 34.5 kg/m², BU 110 cm. BD links liegend 152/88 mmHg, Puls 95/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (95/Min.), Mittellage, Q in III, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ 169 ms, QRS 95 ms, QTc 435 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 26.10.2016) Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Aspektmässig allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit erhaltener systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 26.10.2016: Abnahme der LV Masse, ansonsten +/- unverändert. Beurteilung: Bei dieser 67-jährigen Patientin zeigt sich in der heutigen Echokardiographie tendenziell eine Regredienz der linksventrikulären Muskelmasse. Unklar ist die aktuelle Einstellung der arteriellen Hypertonie (keine Heimmessungen), wobei im Status deutlich hypertensive Werte gemessen werden. Die Patientin wurde deshalb aufgefordert, sich zu Hause regelmässig den Blutdruck zu messen und die Werte in der hausärztlichen Sprechstunde zu besprechen. Die Zielwerte liegen bei unter 130/80 mmHg. Ferner wurde der Patientin zu regelmässigem körperlichen Training und Gewichtsverlust geraten. Hierunter darf sich zusätzlich ein positiver Effekt auf die arteriellen Blutdruckwerte erhofft werden. Einen weiteren beschwerdefreien Verlauf vorausgesetzt, sind keine routinemässigen Kontrolluntersuchungen geplant. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Herr Kollege X Gerne berichte ich Ihnen über Ihren obengenannten Patienten, welchen ich am 12.11.2018 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Verdacht auf arterielle Hypertonie - TTE 13.11.2018: bei deutlich verminderter Echoqualität: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion, wobei nicht alle Segmente eingesehen werden können. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. - Fahrradergometrie 13.11.2018: nicht ausbelastet. Abbruch bei Unwohlsein und Schwindel. Kurze supraventrikuläre Tachykardie. Hypertensives BD-Verhalten. 2. Dilatative Aortopathie - Dilatierte Sinusportion (44 mm) und normal dimensionierte Ao. ascendens (39 mm). - Kuspidie der Aortenklappe nicht darstellbar 3. COPD Gold II (b), ED 09.2018 4. Alkoholüberkonsum Prozedere: 1. Regelmässiges Heim-BD-Messen. 2. Myokardszintigraphie im Krankenhaus K, der Patient wird mit diesem Schreiben hierfür angemeldet. 3. 24h-Holter-EKG, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. 4. Bei Erhalt der Resultate Befundbesprechung in einer Folgekonsultation. 5. Nikotinstopp. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur kardiologischen Standortbestimmung bei Repolarisationsstörungen im Ruhe-EKG. Der Patient selbst berichtet kardial komplett beschwerdefrei zu sein. Auf Nachfrage werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Keine sportliche Tätigkeit, jedoch als Schreiner uneingeschränkt arbeitsfähig. Alkoholkonsum 1 Flasche Bier, 1 halbe Flasche Wein pro Tag. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Persistierender Nikotinkonsum (kumulativ 40 py) - Keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend, keine Heim-BD-Messungen). Aktuelle Medikation: Keine Befunde: 61-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 74.8 kg, Grösse 182 cm, BMI 22.6 kg/m², BU 96.5 cm. BD links liegend 169/93 mmHg, Puls 85/Min. regelmässig. Leise, unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (85/Min.), überdrehte Linkslage (QRS -45°), linksanteriorer Hemiblock (QRS 106 ms), in diesem Rahmen T-Negativierung in aVL, R-Verlust bis V4. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Bei deutlich verminderter Echoqualität: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion, wobei nicht alle Segmente eingesehen werden können. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Dilatierte Sinusportion (44 mm) und normal dimensionierte Ao. ascendens (39 mm). Fahrradergometrie: Nicht ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt 24000. Belastung (Rampe? Protokoll) bis 110 Watt. Abbruch bei Unwohlsein, Schwindel. Im Begleit-EKG Sinusrhythmus. Kurz darauf (nach Beginn Symptomatik) kurze supraventrikuläre Tachykardie (asymptomatisch). Hypertensive Blutdruckwerte 202/108 mmHg. Vereinzelte VES. Keine ST-Veränderungen bis Abbruch. Beurteilung: Bei diesem 61-jährigen Patienten besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie. So sind die BD-Werte in der Sprechstunde in Ruhe sowie auch während der Fahrradergometrie deutlich zu hoch. Als erster Schritt wird der Patient Zuhause den Blutdruck messen und die Werte dokumentieren. Bei deutlich eingeschränkter Echoqualität können nicht alle linksventrikulären Wandsegmente bezüglich der regionalen Kinetik beurteilt werden, so dass bei aktuell vorliegendem Risikoprofil und nicht aussagekräftiger Fahrradergometrie eine Myokardischämie mittels Szintigraphie gesucht bzw. ausgeschlossen wird. Der Patient wird deshalb mit diesem Schreiben direkt in Krankenhaus K angemeldet. Bei während der Fahrradergometrie aufgetretener kurzer supraventrikulärer Tachykardie (asymptomatisch) wird ein 24-h-Holter-EKG angefügt, um relevante Rhythmusstörungen nicht zu verpassen. Ferner sollte der Patient seinen Alkoholkonsum reduzieren und den Nikotinkonsum sistieren. Bei Erhalt der ausstehenden Untersuchungsresultate wird im Rahmen einer Folgekonsultation erneut berichtet werden. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Herr Kollege X Gerne berichte ich Ihnen über Ihren obengenannten Patienten, welchen ich am 12.11.2018 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Verdacht auf arterielle Hypertonie - TTE 13.11.2018: bei deutlich verminderter Echoqualität: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion, wobei nicht alle Segmente eingesehen werden können. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. - Fahrradergometrie 13.11.2018: nicht ausbelastet. Abbruch bei Unwohlsein und Schwindel. Kurze supraventrikuläre Tachykardie. Hypertensives BD-Verhalten. 2. Dilatative Aortopathie - Dilatierte Sinusportion (44 mm) und normal dimensionierte Ao. ascendens (39 mm). - Kuspidie der Aortenklappe nicht darstellbar 3. COPD Gold II (b), ED 09.2018 4. Alkoholüberkonsum Prozedere: 1. Regelmässiges Heim-BD-Messen. 2. Myokardszintigraphie im Krankenhaus K, der Patient wird mit diesem Schreiben hierfür angemeldet. 3. 24h-Holter-EKG, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. 4. Bei Erhalt der Resultate Befundbesprechung in einer Folgekonsultation. 5. Nikotinstopp. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur kardiologischen Standortbestimmung bei Repolarisationsstörungen im Ruhe-EKG. Der Patient selbst berichtet kardial komplett beschwerdefrei zu sein. Auf Nachfrage werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Keine sportliche Tätigkeit, jedoch als Schreiner uneingeschränkt arbeitsfähig. Alkoholkonsum 1 Flasche Bier, 1 halbe Flasche Wein pro Tag. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Persistierender Nikotinkonsum (kumulativ 40 py)Keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend, keine Heim-BD-Messungen). Aktuelle Medikation: Keine Befunde: 61-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 74.8 kg, Grösse 182 cm, BMI 22.6 kg/m², BU 96.5 cm. BD links liegend 169/93 mmHg, Puls 85/Min. regelmässig. Leise, unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (85/Min.), überdrehte Linkslage (QRS -45°), linksanteriorer Hemiblock (QRS 106 ms), in diesem Rahmen T-Negativierung in aVL, R-Verlust bis V4. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Bei deutlich verminderter Echoqualität: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion, wobei nicht alle Segmente eingesehen werden können. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Dilatierte Sinusportion (44 mm) und normal dimensionierte Ao. ascendens (39 mm). Fahrradergometrie: Nicht ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt 24000. Belastung (Rampe?Protokoll) bis 110 Watt. Abbruch bei Unwohlsein, Schwindel. Im Begleit-EKG Sinusrhythmus. Kurz darauf (nach Beginn Symptomatik) kurze supraventrikuläre Tachykardie (asymptomatisch). Hypertensive Blutdruckwerte 202/108 mmHg. Vereinzelte VES. Keine ST-Veränderungen bis Abbruch. Beurteilung: Bei diesem 61-jährigen Patienten besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie. So sind die BD-Werte in der Sprechstunde in Ruhe sowie auch während der Fahrradergometrie deutlich zu hoch. Als erster Schritt wird der Patient Zuhause den Blutdruck messen und die Werte dokumentieren. Bei deutlich eingeschränkter Echoqualität können nicht alle linksventrikulären Wandsegmente bezüglich der regionalen Kinetik beurteilt werden, so dass bei aktuell vorliegendem Risikoprofil und nicht aussagekräftiger Fahrradergometrie eine Myokardischämie mittels Szintigraphie gesucht bzw. ausgeschlossen wird. Der Patient wird deshalb mit diesem Schreiben direkt in Luzern angemeldet. Bei während der Fahrradergometrie aufgetretener kurzer supraventrikulärer Tachykardie (asymptomatisch) wird ein 24-h-Holter-EKG angefügt, um relevante Rhythmusstörungen nicht zu verpassen. Ferner sollte der Patient seinen Alkoholkonsum reduzieren und den Nikotinkonsum sistieren. Bei Erhalt der ausstehenden Untersuchungsresultate wird im Rahmen einer Folgekonsultation erneut berichtet werden. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Herr Kollege Dr. X Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung des oben genannten Patienten vom 12.11.2018. Diagnosen: 1. Arterielle Hypertonie 2. Subjektive Leistungsminderung - Mitbedingt durch Beinschmerzen/Krämpfe - TTE 12.11.2018: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappen- oder Shuntvitien. Keine indirekten Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 11.12.2012: +/- unverändert. - Fahrradergometrie 12.11.2018: Erhaltene körperliche Leistungsfähigkeit bei Abbruch wegen Beinkrämpfen beidseits. Bis Abbruch klinisch und elektrisch negativ. Keine Arrhythmien. 3. Adenokarzinom der Prostata - Operation 13.06.2018 4. Diskushernie L4/5 mit chronischen Schmerzen 5. Divertikulose Prozedere: 1. Optimale kardiovaskuläre Primärprophylaxe. 2. Körperliches Training im niedrigen Intensitätsbereich 3. Gegebenenfalls angiologische Abklärung mit der Frage nach Perfusion der unteren Extremitäten. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur Abklärung von subjektiv empfundener Leistungsverminderung seit der Prostata-Operation im Sommer diesen Jahres. Nach Initial 3 Monaten krankheitsbedingter Arbeitsabsenz arbeitet der Patient aktuell 50 %. Hierbei ist ihm aufgefallen, dass er über weniger Energie, als noch präoperativ verfüge. Zusätzlich verspüre er kalte Akren. Limitierend seien auch belastungsabhängige Schmerzen/Krämpfe in den Beinen. Keine Angina pectoris. Keine Dyspnoe (manchmal das Gefühl, die Lunge weniger füllen zu können). Kein Schwindel oder Synkopen. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (Heimblutdruckwerte um 140 mmHg systolisch) - Aktenanamnestisch Dyslipidämie (kein aktueller Lipidstatus vorliegend; nicht behandelt) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c vorliegend) Aktuelle Medikation: Coversum combi ? mg 1-0-0 Pariet ? mg 1-0-0 Befunde: 56-jähriger Patient in gutem AZ und adipösem EZ. Gewicht 84.2 kg, Grösse 167 cm, BMI 30.2 kg/m², BU 101.5 cm. BD links liegend 145/90 mmHg, Puls 76/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Symmetrischer Pulsstatus. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (76/Min.), Linkslage (QRS -26°), ansonsten unauffällige De- und Repolarisation (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 11.12.2012). Fahrradergometrie: Nicht ausbelastete Ergometrie. DP: 22400. Abbruch wegen Beinkrämpfen beidseits. Keine AP, keine sonstigen Beschwerden. Keine Arrhythmien, keine ST Veränderung. Adäquates BD und P Verhalten. Durchgehend normale periphere Sauerstoffsättigung. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappen- oder Shuntvitien. Keine indirekten Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 11.12.2012: +/- unverändert. Beurteilung: Die vom Patienten subjektiv empfundene Leistungsminderung kann in der heutigen Fahrradergometrie nicht objektiviert werden. So ist die körperliche Leistungsfähigkeit erhalten (87 % Soll), und der Abbruch erfolgte wegen den auch im Alltag auftretenden Beinschmerzen/Beinkrämpfen und nicht wegen einer kardiopulmonalen Limitation. Bis zum Abbruch zeigt sich eine gute chronotrope Kompetenz, ohne Arrhythmien oder Hinweise auf myokardiale Durchblutungsstörung (auch wenn das verminderte Doppelprodukt zum Ausschluss einer Ischämie eine formal ungenügende Sensitiviät aufweist). Die durchgehend normale periphere Sauerstoffsättigung und die echokardiographisch fehlenden Hinweise auf eine Rechtsherzbelastung, machen eine Lungenembolie ebenfalls sehr unwahrscheinlich. Ebenso zeigen sich in der erwähnten Echokardiographie eine normale systolische und diastolische Funktion ohne relevante Klappen- oder Shuntvitien. Die Leistungsminderung ist am ehesten im Rahmen eines Trainingsmangels nach Operation und anschliessender verminderter Aktivität erklärbar. Es wird deshalb ein regelmässiges körperliches Training im niedrigen Intensionsbereich empfohlen. Sollten die Beinbeschwerden auch danach nicht besser werden, wird eine angiologische Abklärung empfohlen, um eine PAVK als Erklärung nicht zu verpassen. Aus kardialer Sicht ist ein expektatives weiteres Vorgehen gerechtfertigt, weitere Kontrollen sind keine vorgesehen. SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Herr Kollege Dr. X Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung der oben genannten Patientin vom 14.11.2018. Diagnosen: 1. Mögliche familiäre Hypercholesterinämie - Dutch Lipid Clinic Network Score (DLCNS) 5 Punkte - Aktuell keine Hinweise auf limitierende Koronarperfusion - TTE 14.11.2018: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. - Fahrradergometrie 14.11.2018: ausbelastet, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ, kurze supraventrikuläre Tachykardie 2. Unklar erhöhte Amylase- und Lipasewerte - sonographisch kein Korrelat Prozedere: 1. Einleiten einer Behandlung der Dyslipidämie. Initial mit einem Statin (z.B. Rosuvastatin), im Verlauf eventuell Hinzugabe von Ezetimib, mit dem Ziel-LDL-C von <2.6 mmol/l. 2. Falls ungenügende Senkung mit oben genannter Medikation erneute Zuweisung zur Evaluation PSK9-Inhibitoren. 3. Lipidprofil aller erstgradig Verwandter (inkl. Kinder). 4. Diskussion bezüglich primärprophylaktischem Aspirin (falls weitere Entscheidungshilfe gewünscht, evtl. Zuweisung zur Karotisduplexuntersuchung). 5. Vor allfälliger Aspiringabe hämatologische Beurteilung bezüglich familiärer Hyperkoagulopathie. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung von Fr. Y bei ausgeprägter Dyslipidämie zur kardiologischen Standortbestimmung. Fr. Y berichtet erfreulicherweise kardial beschwerdefrei zu sein. Insbesondere werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Regelmässiger Gelegenheitssport mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. MEDIZIN / KARDIOLOGIE Klinik K, Dr. X Familienanamnese: Mutter mit koronarer Herzkrankheit über 65 Jahren (aufgrund des Manifestationsalters formal nicht als Risikofaktor für Fr. Y zu werten). Gehäufte thromboembolische Ereignisse. Gemäss Fr. Y Proteinmalfunktion. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Dyslipidämie (nativer Cholesterinstatus 09.08.2018: Totalcholesterin 8.66 mmol/l, LDL-C 6.81 mmol/l, HDL-C 1.32 mmol/l, Triglyceride 1.16 mmol/l, entspricht einem kardiovaskulären Hochrisiko) - keine weiteren klassischen (kein HbA1c vorliegend). Aktuelle Medikation: Keine. Befunde: 62-jährige Patientin in gutem AZ und EZ. Gewicht 72.6 kg, Grösse 165 cm, BMI 26.6 kg/m². BD links liegend 129/86 mmHg, Puls 91/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus, 91/Min., Steillage (QRS 62°), nicht signifikantes Q inferior, intraventrikuläre Reizleitungsstörung in V1, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation, PQ-Zeit 162 ms, QRS 88 ms, QTc 408 ms. Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie. DP: 36000 Abbruch bei allgemeiner Erschöpfung. Keine AP, keine sonstigen Beschwerden. Gute körperliche Leistungsfähigkeit. Keine ST Veränderungen. Kurz nach Belastungsende eine kurze (ca. 10 Schläge), asymptomatische supraventrikuläre Tachykardie. Keine sonstigen Arrhythmien. Adäquates BD und P Verhalten. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Beurteilung: Bei dieser 62-jährigen Patientin liegt aufgrund des Lipidprofils eine kardiovaskuläre Hochrisikosituation vor. In der heutigen kardiologischen Standortbestimmung finden sich jedoch keine Hinweise auf eine flusslimitierende Koronaratheromatose. So zeigt sich echokardiographisch eine normale regionale und globale systolische Funktion und die aussagekräftige Fahrradergometrie bleibt klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ. Trotzdem besteht die Indikation zur Behandlung der Dyslipidämie mit einem Ziel-LDL-Cholesterin von <2.6 mmol/l. In erster Linie sollte ein hochdosiertes Statin eingesetzt werden (z.B. Rosuvastatin, auf 20 mg pro Tag steigern). Sollte dies ungenügend bleiben, Hinzugabe von Ezetimib (10 mg pro Tag). Falls weiter nicht im Zielbereich, gerne erneute Zuweisung zur Evaluation von PCSK-9-Inhibitoren. Aufgrund der Konstellation und der Höhe der Dyslipidämie ist eine familiäre Hypercholesterinämie durchaus möglich. Auf eine genetische Abklärung wird jedoch bei fehlender Konsequenz (mit Fr. Y besprochen) verzichtet. Es sollte aber bei allen erstgradig verwandten Familienangehörigen (inkl. Kinder) ein Lipidprofil bestimmt werden. Unklarer ist die Datenlage bezüglich primärprophylaktischer Aspirinindikation. Dies kann mit Fr. Y je nach Sicherheitsbedürfnis bzw. Offenheit gegenüber regelmässiger Medikamenteneinnahme diskutiert werden. Falls eine weitere Entscheidungshilfe gewünscht wird, kann Fr. Y gerne zur Karotisduplexsonographie zugewiesen werden (wurde heute, da Fr. Y zu spät zum Termin erschien, nicht durchgeführt; An der Indikation des Statins ergibt sich jedoch daraus aktuell keine Konsequenz). Bei berichteten thromboembolischen Ereignissen in der Familie und einer bekannten Proteindysfunktion wird bei Fr. Y, da noch nicht geschehen, ebenfalls eine hämatologische Abklärung empfohlen. Hier muss die Frage nach der Notwendigkeit einer oralen Antikoagulation geklärt werden. Aspirin hat diesbezüglich keine Indikation und ändert nichts an der Entscheidungshilfe bezüglich der kardiovaskulären Primärprävention. Es wird auch empfohlen, diese hämatologische Abklärung vor Beginn von Aspirin durchzuführen. SPRECHSTUNDENBERICHT Diagnosen: 1. Anstrengungsdyspnoe unklarer Ätiologie - TTE 14.11.2018: Normal dimensionierte linksseitige Herzhöhlen mit normaler Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Dilatierter RV mit normaler systolischer Funktion. Pulmonaldruck nicht abschätzbar. Keine relevanten intrakardialen Shuntvitien (2D und Colour Doppler). - Spiroergometrie 05/2018: erhaltene körperliche Leistungsfähigkeit (213 Watt), keine Hinweise für kardiale Limitierung oder Gasaustauschstörung. Beginnend ventilatorisch-mechanische Limitierung bei angebrauchten Atemreserven - leichte obstruktive Ventilationsstörung (LuFu 04.05.2018) Prozedere: 1. Echokardiographische Verlaufskontrolle (inklusive Bubbles) in 1 Jahr, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. 2. Vorzeitige Zuweisung bei zunehmenden Beschwerden oder Änderung der Meinung bezüglich weiterer Abklärungsschritte. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung von Hr. Y zur kardialen Abklärung bei Anstrengungsdyspnoe, nachdem eine pneumologische Abklärung im Mai dieses Jahres keine relevanten Befunde zeigte (Spiroergometrie mit erhaltener körperlicher Leistungsfähigkeit, keine kardiale Limitierung, beginnende ventilatorisch-mechanische Limitierung bei angebrachten Atemreserven). Hr. Y berichtet, seit ca. 2-3 Jahren unverändert an einer Dyspnoe NYHA II zu leiden. Im Vergleich zu gleichaltrigen falle er bei Spaziergängen tendenziell etwas ab. Begleitende Angina pectoris, Schwindel oder Synkopen werden verneint. Familienanamnese: Keine plötzlichen Todesfälle. Onkel mit Herzfehler in regelmässiger kardiologischer Kontrolle und Versterben mit 40 Jahren. Kardiovasculäre Risikofaktoren: Keine klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: Keine. Befunde: 51-jähriger Patient in gutem AZ und adipösem EZ. Gewicht 92.6 kg, Grösse 178.5 cm, BMI 29.1 kg/m², BU 102 cm. BD links liegend 122/80 mmHg, Puls 57/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Bradykarder Sinusrhythmus, 57/Min., Linkslage (QRS -14°), intraventrikuläre Reizleitungsstörung in III, aVF und V2, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation, PQ-Zeit 192 ms, QRS 94 ms, QTc 364 ms. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normal dimensionierte linksseitige Herzhöhlen mit normaler Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Dilatierter RV mit normaler systolischer Funktion. Pulmonaldruck nicht abschätzbar. Keine relevanten intrakardialen Shuntvitien (2D und Colour Doppler). Beurteilung: Die Anstrengungsdyspnoe dieses 51-jährigen Patienten bleibt auch mit der heute durchgeführten Echokardiographie unklar. Auf eine erneute fahrradergometrische Belastung wurde bei vorliegender Spiroergometrie vom Mai dieses Jahres (keine Arrhythmien unter Belastung, normale chronotrope Kompetenz, keine kardiale Limitierung, keine Hinweise auf myokardiale Ischämie als Anginaäquivalent) verzichtet. Einzig auffallend zeigt sich in der Echokardiographie ein leicht dilatierter rechter Ventrikel. Dies könnte, in Zusammenhang mit der Anamnese, auf eine pulmonale Hypertonie (diese kann echokardiographisch nicht direkt gemessen werden) hindeuten. Dem Patienten wurden folgende weitere Abklärungsschritte erläutert:1. Links-/Rechtsherzkatheter mit Frage nach pulmonaler Hypertonie, intrakardialen Shuntvitien oder 2. Kardiale MRI-Untersuchung (Frage nach Shuntvitien, ARVC und Verifizierung der RV Dilatation). Bei jedoch relativ geringem Leidensdruck wurde im Gespräch vorerst ein konservatives, exspektatives weiteres Vorgehen vereinbart mit echokardiographischer Verlaufskontrolle in 1 Jahr (mit zusätzlichem Bubbleuntersuch, um intrakardiale Shuntvitien noch sensitiver auszuschließen). Sollte der Leidensdruck in der Zwischenzeit zunehmen oder sich der Patient umentscheiden, kann er gerne jederzeit erneut zugewiesen werden. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über den oben genannten Patienten, den ich am 14.11.XXXX in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Mittelschwere (bis beginnend schwere) Aortenklappenstenose ? TTE 14.11.XXXX: Mittelschwere bis beginnend schwere Aortenklappenstenose. Aspektmäßig normal großer LV mit normaler globaler systolischer Funktion. Regionale Kinetik nicht verlässlich beurteilbar. Normal großer RV mit normaler systolischer Funktion. Keine indirekten Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuchung vom 24.04.XXXX: +/- unverändert 2. Arterielle Hypertonie 3. Hyperurikämie Prozedere: 1. Echokardiographische Verlaufskontrolle in 1 Jahr, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. 2. Vorzeitige Vorstellung bei Beschwerden im Sinne von Schwindel, Synkopen, Angina pectoris oder Dyspnoe. Jetziges Leiden: Geplante Vorstellung zur Verlaufskontrolle der Aortenklappenstenose. Der Patient berichtet kardial beschwerdefrei zu sein. Auf Nachfragen werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Regelmäßig körperlich aktiv mit zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Gelegenheitsnikotinkonsum - arterielle Hypertonie - keine weiteren klassischen bekannt (aktuell kein HbA1 c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: Losartan HCT 100/12.5 mg 1-0-0 Allopurinol 300 mg jeden 2. Tag Magnesium bei Bedarf Befunde: 71-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 101.5 kg, Größe 172 cm, BMI 34.4 kg/m2, BU 114 cm. BD links liegend 130/76 mmHg, Puls 76/Min. regelmäßig. 3/6-Systolikum mit Punktum maximum über Aorta. Leise Fortleitung in die Karotiden. 2. Herzton nur sehr leise hörbar. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Unterschenkelödeme bds. (seit Jahren chronisch bekannt). Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus, 76/Min., Linkslage (QRS 18°), unauffällige De- und Repolarisation, PQ-Zeit 186 ms, QRS 84 ms, QTc 415 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 24.04.XXXX). Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Mittelschwere bis beginnend schwere Aortenklappenstenose. Aspektmäßig normal großer LV mit normaler globaler systolischer Funktion. Regionale Kinetik nicht verlässlich beurteilbar. Normal großer RV mit normaler systolischer Funktion. Keine indirekten Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuchung vom 24.04.XXXX: +/- unverändert. Beurteilung: Bei diesem 71-jährigen Patienten zeigt sich die Aortenklappenstenose heute in etwa unverändert im Vergleich zu vor 6 Monaten. Bei beschwerdefreiem Patienten ist die nächste Kontrolluntersuchung in 1 Jahr vorgesehen, wofür der Patient direkt aufgeboten wird. Sollte es in der Zwischenzeit zu Beschwerden wie Dyspnoe, Schwindel, Synkopen oder Angina pectoris kommen, wird sich der Patient vorzeitig zuweisen. Die gemäß dem Patienten chronisch vorhandenen Unterschenkelödeme sind aufgrund der heutigen Untersuchungsbefunde nicht kardialer Ätiologie. AMBULANTE STRESSECHOKARDIOGRAPHIE ALS ERGÄNZUNG ZUM SPRECHSTUNDENBERICHT VOM 01.10.XXXX Gerne berichte ich über die kardiologische Untersuchung des oben genannten Patienten vom 13.11.XXXX. Diagnosen: 1. Arterielle Hypertonie - Vormals (12/15) echokardiographisch hypertensive Herzkrankheit - Echokardiographie 01.10.XXXX: Normal dimensionierter linker Ventrikel mit regional und global normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Normale rechtsseitige Herzhöhlen- und Funktion. Gegenüber Voruntersuch vom 30.12.2015: Abnahme der LV Masse, ansonsten +/- unverändert - Fahrradergometrie 01.10.XXXX: supramaximal, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ - 24-h-BD-Messung 03.09.20XX: Total-Mittelwert 135/79 mmHg - Stressechokardiographie 13.11.XXXX: negative Stressechokardiographie 2. Chronischer Reizhusten (01/2015) - CT-Thorax 13.01.2015: unauffälliges Lungenparenchym, keine Fremdkörper, keine suspekten Lungenrundherde, keine Infiltrate. 3. Status nach Eradikationstherapie bei ulzeröser Helicobacter-Gastritis 11/2014 4. Chronischer Reflux bei kleiner axialer Hiatusgleithernie. Verdacht auf leichtgradige Antrumgastritis (Gastroskopie 30.08.XXXX). Prozedere: 1. Weiterführen der aktuellen Medikation. 2. Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, insbesondere Nikotinstopp, Gewichtsverlust und regelmäßige körperliche Betätigung. Stressechokardiographie: Negative Stressechokardiographie. Beurteilung: Bei diesem 53-jährigen Patienten zeigen sich auch in der heute durchgeführten Stressechokardiographie keine Hinweise für eine myokardiale Minderperfusion unter Belastung. Somit sind die vom Patienten beklagten Beschwerden nicht als kardial zu interpretieren. Wie im Sprechstundenbericht vom 01.10.XXXX diskutiert, ist eine optimale kardiovaskuläre Primärprophylaxe entscheidend. So wurde dem Patienten erneut zum Nikotinstopp geraten. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über den oben genannten Patienten, den ich am 13.11.XXXX notfallmäßig in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Hypertensive Kardiopathie mit Brady-Tachy-Syndrom - Aktuell: Mögliche instabile Angina Pectoris oder Koronarspasmen o Passagere ST Hebungen und Thoraxschmerzen im Rahmen der Kataraktoperation am 09.11.XXXX - TTE 13.11.XXXX: Normal großer, exzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion. Dilatierter linker Vorhof. Leichte Aorteninsuffizienz, ansonsten keine relevanten Klappenvitien. Gegenüber Voruntersuch vom 04.05.2017: +/- unverändert - Paroxysmales Vorhofflimmern o St. n. Tachymyopathie 06/16 o Unter oraler Antikoagulation mit Apixaban o Rhythmuskontrolle mit Amiodaron - Pacemakerimplantation 11.09.2016 DDDR (SJM Assurity MRI PM2272M-58) bei symptomatischer Sinusbradykardie 2. Cor pulmonale mit leichter pulmonaler Hypertonie seit 2003 - Dilatierter RV mit erhaltener systolischer Globalfunktion. Pulmonale Drucksteigerung (42+10 mmHg) (TTE 13.11.XXXX) 3. Schwere gemischte obstruktive und zentrale Schlafapnoe seit 2004 - initial CPAP-Therapie, seit 2008 adaptive Servoventilation 4. Kontrolliertes Asthma bronchiale 5. Polymyalgisches Syndrom (Symptombeginn 09/2009) - St. n. Temporalis Biopsien rechts 2001 und links 2005 ohne Nachweis einer Riesenzellarthritis - Unter Methotrexat 6. Komplikationsreiche Hüft-TP-Implantation links 10/2015 - St. n. iatrogener Verletzung der Arteria iliaca externa links während Hüft-TP links am 16.10.2015 mit Massentransfusion bei hämorrhagischem Schock - St. n. Laparotomie mit Entlastung von 3 Litern Blut sowie Direktverschluss der A. iliaca externa links am 16.10.2015, fecit Dr. X - St. n. Leistenrevision mit Debridement am 24.10.2015 bei Infekt mit Pseudomonas aeruginosaFrühinfekt mit Hüftprothesenwechsel 24.10.2015, fecit. Dr. X Nebendiagnosen: - Subsitiuierte Hypothyreose, DD medikamenteninduziert (Amiodaron) - Chronisch venöse Insuffizienz Stadium II - Morbus Bechterew - Osteoporose, DD Steroidinduziert - St. n. Hepatitis B - Grosse Hiatushernie - Anamnestisch St. n. TUR-P 2002 Prozedere: 1. Koronarangiographie wird vom Patienten abgelehnt, deshalb aus pragmatischen Überlegungen Beginn mit einem Statin. 2. Der Patient will die ausstehende, 2. Katarakt-Operation auf eigenes Risiko durchführen lassen. 3. Der Patient fährt nicht Auto. Jetziges Leiden: Notfallmässige hausärztliche Zuweisung des Patienten zur Abklärung einer Episode von ST-Hebungen im Rahmen einer Katarakt-Operation. Am 09.11.2018 ist es im Rahmen einer Katarakt-Operation gemäss dem Anästhesie-Protokoll (keine weitere Dokumentation vorhanden) zu ST-Hebung in der Ableitung II und Senkung in V? mit leichtem Druck auf der Brust gekommen. Nitro 10 mcg i.v., nach 2 Min. Verschwinden der Hebung. Die anschliessende Überwachung im Aufwachraum zeigte keine ischämieverdächtigen EKG-Veränderungen mehr und das Troponin war bei normaler CK leicht erhöht, ohne relevante Dynamik (19 ng/l, im Verlauf 20 ng/l). Bei der gestrigen ophthalmologischen Verlaufskontrolle berichtet der Patient gegenüber der behandelnden Ophtalmologin erneut über nächtliche thorakale Druckbeschwerden, weshalb die Hausärztin informiert wurde, welche den Patienten nun zuweist (Zuweisung eigentlich am Vortag vorgesehen, der Patient wollte jedoch erst heute vorstellig werden). Der Patient selbst berichtet, dass er bis auf diese 2 geschilderten Episoden sonst keine thorakalen Druckbeschwerden verspüre. Die Dyspnoe sei bei NYHA II konstant. Kein Schwindel oder Synkopen. Kardiale Anamnese - Kardiologische SS 11.09.2003: ED Cor pulmonale und leichte pulmonale Hypertonie. Dyspnoe NYHA III. Hypertensive Herzkrankheit mit konzentrischer LV Hypertrophie. Chronotrope Inkompetenz unter Betablockade und Sättigungsabfall bei Max-Belastung. - 03/11 ED Paroxysmales Vorhofflimmern (teilweise aberrante Leitung). NYHA III-Dyspnoe. Spiroergometrie mit pulmonaler Limitierung. - 10/15: Aortenklappensklerose mit leichter Insuffizienz. LV Hypertrophie mit BD Kontrolle etwas regredient. - 06/16 Vorhofflimmern persistierend. LVEF 45-50% bei tachykardem Vorhofflimmern. Dekompensation bei Hochdosis Steroiden (Polymyalgie). Vorhofflimmern asymptomatisch. - Hospitalisation 09.09.2016-15.09.2016: Dekompensation und symptomatische Sinusbradykardie (unter Metoprolol und Amiodaron). LVEF 65%. PM Implantation 11.09.2016 (2 Kammer, SJM Assurity MRI PM2272). Rekompensation. Gewicht: 89 kg. - Hospitalisation 13.09.2017-20.09.2017 bei Hypovolämie und Hypotonie. Beinödeme wegen chronisch venöser Insuffizienz. Stopp Betablockade, alleinige Therapie mit Amiodaron Kardiovasculäre Risikofaktoren: Keine klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend, Heim-BD-Werte durch die Spitex gemessen um 100 mmHg systolisch). Aktuelle Medikation: Eliquis 5 mg 1-0-1 Amiodar 200 mg 1-0-0 Torem 10 mg 1-0-0 Xenalon 50 mg 0-1-0 Euthyrox 50 mcg 3/4-0-0 Relvar Ellipta 184/22 mcg 1-0-0 Vitamin D3 1 ml 0-0-1 Forsteo und Metoject s.c. Befunde: 76-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 85 kg, Grösse 162 cm, BMI 32.4 kg/m², Puls 69/Min. regelmässig. Leises Systolikum mit Punktum maximum über Erb, keine Ausstrahlung. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Diskrete Unterschenkel-Ödeme bds. Ruhe-EKG (trotz mehrfachem Ableiten verbleibende, starke Grundlinienschwankung): Wahrscheinlich normokarder Sinusrhythmus (69/Min.), Linkslage (QRS -5°), AV-Block I° (PQ-Zeit 240 ms), intraventrikuläre Reizleitungsverzögerung (QRS 104 ms), verzögerte R Progression Vorderwand, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation (soweit beurteilbar). QTc 425 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 15.03.2018). Labor: siehe Beilage Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normal grosser, exzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion. Dilatierter linker Vorhof. Leichte Aorteninsuffizienz, ansonsten keine relevanten Klappenvitien. Dilatierter RV mit erhaltener systolischer Globalfunktion. Pulmonale Drucksteigerung (42+10 mmHg). Gegenüber Voruntersuch vom 04.05.2017: +/- unverändert Beurteilung: Die zweimalig geschilderten Episoden von thorakalen Druckbeschwerden (einmalig begleitet anscheinend von passageren ST-Hebungen?) sind nicht im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes zu werten. So ist auch heute das Troponin lediglich leichtgradig erhöht (23 ng/l) und die CK durchgehend normal. Das Troponin, welches keine Dynamik aufweist, kann im Rahmen des Cor pulmonale interpretiert werden. Auch zeigt das EKG im Vergleich zum Vorbefund keine Auffälligkeiten und regionale Kinetikstörungen können in der Echokardiographie (wenn auch bei deutlich eingeschränkter Qualität) nicht gesehen werden. Unklar ist jedoch, ob die Beschwerden Ausdruck einer instabilen Angina pectoris oder eines Koronarspasmus sind. Deshalb wurde dem Patienten zur raschen Koronarangiographie geraten. Dieser lehnt das Vorgehen jedoch ab, auch nachdem er über mögliche Risiken und Komplikationen (bis zum Todesfall) aufgeklärt wurde. Aus pragmatischen Gründen soll deshalb die Medikation durch ein Statin ergänzt werden. Die noch ausstehende Katarakt-Operation auf der Gegenseite möchte der Patient auf eigenes Risiko durchführen lassen. Die nächste Schrittmacherkontrolle findet im März statt. - Ruhe-EKG - Transthorakale Farbdoppler-Echokardiographie - Labor Kopie - an Patient(in) SPRECHSTUNDENBERICHT Diagnosen: 1. Hypertensive und Koronare Herzkrankheit - LHK vom 28.02.13: Proximale, signifikante 75%-ige RIVA-Stenose mit PTCA/DES-Stenting, serielle 75%-ige stark verkalkte Stenosen der proximalen und mittleren RCA ohne Intervention, LVEF 69% - Stressechokardiographie 29.05.13: LVEF in Ruhe 51%, Ruhe-Hypokinesie infero-septal, antero-lateral und Akinesie inferior, unter Belastung inferiore Narbe mit deutlicher Randischämie - LHK vom 05.07.13: Schwer verkalkte, seriell höhergradig (bis 90%) stenosierte RCA ohne Intervention, gutes Interventionsresultat der RIVA - TTE 16.11.2018: Konzentrisch hypertropher LV mit global normaler systolischer Funktion bei Akinesie inferior basal mit angrenzenden Hypokinesien inferior bis midventrikulär und inferoseptal. Dilatierter linker Vorhof. Keine relevanten Klappenvitien. Normal grosser RV mit normaler systolischer Funktion. Pulmonale Druckverhältnisse nicht abschätzbar. Leicht dilatierte Sinusportion (40 mm) und Ao. ascendens (38 mm). Gegenüber Voruntersuch vom 10.02.2015: Tendenziell Verbesserung der LVEF, ansonsten +/- unverändert - aktuell: Anstrengungsdyspnoe NYHA I-II, Angina pectoris CCS I-II, +/- unverändert 2. Gastroösophagealer Reflux - unter PPI (Pantoprazol) 3. Prostatahyperplasie Prozedere: 1. Unverändertes Fortführen der bisherigen Therapie. 2. Regelmässige Kontrolle und aggressive Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren im Sinne der Sekundärprävention (Ziel-LDL <1.8 mmol/l, Ziel-HbA1c <7%, Ziel-BD < 130/80 mmHg) 3. Mit dem Patienten wurde besprochen, dass eine vorzeitige Zuweisung bei Meinungsänderung bezüglich der Therapiestrategie (invasiv) oder Beschwerdezunahme sowie Ruhebeschwerden jederzeit möglich ist. Ansonsten: 4. Kardiologische Verlaufskontrolle in ca. 1 Jahr, der Patient wünscht jedoch nicht direkt aufgeboten zu werden und wird sich via Hausarzt melden. Anamnese: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur geplanten kardiologischen Verlaufskontrolle. Der Patient berichtet weiterhin über die seit längerem unverändert bestehende Angina pectoris (CCS II). Nie auftretend in Ruhe. Ferner bekannte Dyspnoe (NYHA II). Palpitationen, Schwindel oder Synkopen werden verneint. Regelmässiges Spazierengehen mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit.Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Status nach Nikotinkonsum (sistiert 2013, kumulativ 25 py) - arterielle Hypertonie (keine Heim-BD-Messungen) - pos. Familienanamnese (Bruder mit koronarer Herzkrankheit) - keine weiteren Klassischen (aktuell kein HbA1c vorliegend, gemäss Zuweisungsschreiben LDL-Cholesterin bei 1.7 mmol/l) Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 Exforge HCT 10/160/12.5 mg 1-0-0 Nebivolol 5 mg 1/2-0-0 Atorvastatin 40 mg 0-0-1 Duodart 0.5/0.4 mg 1-0-0 Pantoprazol 20 mg i.R. Befunde: 72-jähriger Patient in gutem AZ und übergewichtigem EZ. Gewicht 94.4 kg, Grösse 179 cm, BMI 29.5 kg/m², BU 117 cm. BD links liegend 136/75 mmHg, Puls 57/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Bradykarder Sinusrhythmus (57/Min.), Linkslage (QRS -11°), AV-Block I° (PQ-Zeit 206 ms), ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. QRS 86 ms, QTc 383 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 10.02.2015). Fahrradergometrie: Nicht ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt / DPF: 19320/ 1.89. Belastung (Rampe-Protokoll) während 06:39 min. bis 124 Watt = 5.4 METs entspricht 82 % des Solls. Anstieg der Herzfrequenz von 71/min. bis maximal 112/min., entspricht 76 % des Solls. Abbruch wegen allgemeiner Erschöpfung. Regelrechtes Blutdruck- und Pulsverhalten (unter Betablockade). Vereinzelte VES mit maximal polymorphe Couplets. Keine ST Streckenveränderungen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Konzentrisch hypertropher LV mit global normaler systolischer Funktion bei Akinesie inferior basal mit angrenzenden Hypokinesien inferior bis midventrikulär und inferoseptal. Dilatierter linker Vorhof. Keine relevanten Klappenvitien. Normal grosser RV mit normaler systolischer Funktion. Pulmonale Druckverhältnisse nicht abschätzbar. Leicht dilatierte Sinusportion (40 mm) und Ao. ascendens (38 mm). Gegenüber Voruntersuch vom 10.02.2015: Tendenziell Verbesserung der LVEF, ansonsten +/- unverändert. Beurteilung: Bei diesem 72-jährigen Patienten mit nicht vollständig revaskularisierter koronarer Herzkrankheit, darf aufgrund der heute erhobenen Untersuchungsbefunde sowie der geschilderten Beschwerden von einem stabilen Verlauf ausgegangen werden. Die Sekundärprophylaktische Medikation ist etabliert und wird ohne Nebenwirkungen toleriert, sodass sich aktuell keine Änderung dieser aufdrängt. Bezüglich der nicht revaskularisierten rechten Koronararterie wünscht der Patient weiterhin ein konservatives Vorgehen. Er wurde über das erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Zwischenfälle aufgeklärt. Der Patient wünscht jedoch bei stabilem Verlauf das Interventionsrisiko einer koronaren Revaskularisierung nicht einzugehen, was angesichts der stabilen Befunde und der tendenziell leicht verbesserten LVEF nachvollzogen werden kann. Eine weitere Verlaufskontrolle ist in ca. 1 Jahr vorgesehen. Der Patient wünscht vorerst kein direktes Aufgebot unsererseits und wird sich via Hausarzt wieder anmelden. - Ruhe-EKG - Fahrradergometrie - Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie Kopie an Patient(in) SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über obengenannte Patientin welche ich am 15.11.2018 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Hypertensive Kardiopathie (ED 08.2012) - TTE 16.11.2018: Etwas hypertroph imponierender LV mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Aspektmässig normal grosser rechter Ventrikel mit normaler systolischer Globalfunktion. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 21.09.2012: +/- unverändert. - 24-h-Blutdruck 16.11.2018: Totalmittelwert 132/77 mmHg 2. Lumboradikuläres Reizbild mit sensomotorischem Defizit betont L4/5 rechts - St.n. Mikrofenestration und Dekompression L4/5 rechts 2010 - St.n. Mikrotechnischer Fenestration L3/4 und L4/5 rechts 10.2017 3. Mittel- bis schwergradige Sigmadivertikulose (Koloskopie 01.2017) 4. Zentral-vestibulärer Schwindel mit zervikaler Komponente (inkomplette Kompensation) 11.2014 5. Intrinsisches Asthma bronchiale, ED 04.1997 Prozedere: 1. Weglassen des Bisoprolol am Morgen. 2. Regelmässige körperliche Betätigung und Gewichtsverlust 3. Verzicht auf QTc Zeit verlängernde Medikamente Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung der Patientin bei hypertensiver Herzkrankheit und symptomatischen Hypotonien. Die Patientin selbst berichtet, dass es jeweils nach dem Mittagessen zu symptomatischen arteriellen Hypotonien komme. (Schwankende Blutdruckwerte bereits im Bericht 09.12 beschrieben). Weitere kardiale Beschwerden wie Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen oder Synkopen werden verneint. Schwankschwindel seit Jahren unverändert. Familienanamnese: Vater mit Myokardinfarkt über 55-jährig (auf Grund des Manifestationsalters formal nicht als Risikofaktor für die Patientin zu werten). Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie - Dyslipidämie (Nativer Cholesterinstatus vom 06.09.2018: Totalcholesterin: 6.12 mmol/l, LDL Cholesterin: 4.1 mmol/l, HDL Cholesterin: 1.31 mmol/l, Triglyceride: 1.57 mmol/l, entspricht einem intermediären AGLA Risiko Score von 10.7%) - keine weiteren Klassischen (Kein HbA1c vorliegend) Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 Co-Valtan 80/12.5 mg 0-0-1 Bisoprolol 2.5 mg 1/2-0-0 Rezirkane 240 mg 1-0-0 Montelukast 10 mg 1-0-0 Olfen 75 mg bB Befunde: 75-jährige Patientin in gutem AZ und EZ. Gewicht 73.7 kg, Grösse 150.5 cm, BMI 32.8 kg/m², BU 108 cm. BD links liegend 162/86 mmHg, Puls 77/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (77/Min.), Linkslage (QRS -25°), Intraventrikuläre Reizleitungsstörung in II, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ 158 ms, QRS 88 ms, QTc 461 ms (im wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 21.09.2012). 24-h-Blutdruck: Gute Untersuchungsqualität über ca. 24 Stunden. 100 % gültige Messungen. BD 24h gemittelt: Systolisch 132 mmHg. Diastolisch 77 mmHg. Maximal bis 176/113 mmHg. Tags: Systolisch 131 mmHg. Diastolisch 76 mmHg. Maximal bis 167/98 mmHg. Nachts: Systolisch 134 mmHg. Diastolisch 79 mmHg. Maximal bis 176/113 mmHg. Fehlendes nächtliches Dipping. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Etwas hypertroph imponierender LV mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Aspektmässig normal grosser rechter Ventrikel mit normaler systolischer Globalfunktion. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 21.09.2012: +/- unverändert. Beurteilung: Bei echokardiographisch im Wesentlichen unverändertem Befund im Vergleich zu 2012 findet sich in der 24-h-Blutdruck-Messung unter der aktuellen Medikation insgesamt eine gute Kontrolle der arteriellen Hypertonie über 24-h. Nach dem Mittagessen sinken die Blutdruckwerte ab, dies bis auf ein Minimum von 103 mmHg systolisch (wobei die Patientin jedoch gemäss dem Tagebuch bei Müdigkeit ins Bett gelegen ist). Aus pragmatischen Überlegungen kann versucht werden das Bisoprolol morgens wegzulassen, um diesen Episoden entgegenzuwirken und die physiologischen Kompensationsmechanismen bei Hypotonie (Pulsanstieg) zu ermöglichen. Der leichte, erwartete Blutdruckanstieg durch diese Medikationsänderung, darf angesichts der 24-h-Mittelwerte toleriert werden. Ferner wird ein regelmässiges körperliches Training und Gewichtsverlust empfohlen, was sich ebenfalls günstig auf die Blutdruckstabilisation und die Dyslipidämie auswirken wird. Bei grenzwertiger QTc Zeit sollte auf die Hinzugabe von Medikamenten, welche diese Abschnittszeit verlängern können, verzichtet werden.Fixe Kontrollen sont pas prévues, en cas de non amélioration ou d'autres plaintes, la patiente peut être à tout moment redirigée. - Ruhe-EKG - Transthorakale Farbdoppler-Echokardiographie - 24-h-Blutdruck STRESSECHOKARDIOGRAPHIE ALS ERGÄNZUNG ZUM SPRECHSTUNDENBERICHT VOM 13.11.2018 Gerne berichte ich über den obengenannten Patienten, welchen ich am 20.11.2018 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - St. n. perkutaner Intervention (4x BMS, 2x PTCA) in allen 3 Koronargefässen am 30.04.2003 - TTE 13.11.2018: Konzentrisches LV Remodelling mit normaler systolischer Funktion. Leicht dilatierter linker Vorhof. Keine relevanten Klappenvitien. Normal grosser RV mit normaler systolischer Funktion. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 12.10.2017: +/- unverändert. - aktuell: Stressechokardiographie 20.11.2018: mögliche inferiore Ischämie und Kammertachykardie während 20 Sek. 2. Dilatative Aortopathie - Dilatierte Sinusportion (42 mm) und Ao. ascendens (43 mm). Dimensionen in etwa wie 04.2016. - Aorten-Kuspidie heute nicht eindeutig, trikuspid vorbeschrieben. 3. Metabolisches Syndrom - Diabetes mellitus Typ II, Insulinbedürftig. Prozedere: 1. Notfallmässige Hospitalisation und Koronarangiographie. 2. Weiteres Procedere je nach Resultat der invasiven Abklärung. Zwischenanamnese: Weiterhin beschwerdefreier Patient, welcher sich nach der Sprechstunde vom 13.11.2018 nüchtern, ohne morgendliche Medikamenteneinnahme zur geplanten Stressechokardiographie vorstellt. Das Dilatrend hat der Patient bis heute pausiert (wegen ungenügendem Pulsanstieg in der letztjährigen Stressechokardiographie). Dobutamin-Stressechokardiographie: Möglicherweise inferiore Ischämie und Kammertachykardie nach Belastungsende (vgl. Bericht). Beurteilung: Bei diesem 55-jährigen Patienten mit ausgedehnt invasiv behandelter koronarer 3-Gefässerkrankung 2003 kommt es in der heutigen Stressechokardiographie zu einer möglichen inferioren Ischämie. Nach Abbruch der Belastung zeigt sich eine hämodynamisch stabile Kammertachykardie über 20 Sek., welche spontan konvertiert. Diese ist gegen Ende hin akzeleriert. Aufgrund dieser Hochrisikosituation wird der Patient notfallmässig hospitalisiert und zur Koronarangiographie im Krankenhaus K angemeldet. Aufgrund der Rhythmusstörung, welche zu Synkopen oder Degeneration ins Kammerflimmern führen kann, ist ein ambulantes Management nicht gerechtfertigt. - Dobutamin-Stressechokardiographie - EKG der Stressechokardiographie Kopie - Dienstarzt Kardiologie, Krankenhaus K (wie telefonisch besprochen) - an Patient BITTE UM AUFGEBOT ZUR ELEKTIVEN KORONARANGIOGRAPHIE IN PTCA-BEREITSCHAFT. Darf ich bitten, oben genannten Patienten für eine elektive Koronarangiographie in PTCA-Bereitschaft aufzubieten. Wie dem Sprechstundenbericht vom 13.11.2018 zu entnehmen ist, wurde damals die Indikation zur Koronarangiographie bei dynamischen ST-Hebungen, begleitet von Thoraxschmerzen gestellt (Aufgetreten im Rahmen einer Kataraktoperation im Krankenhaus K). Der Patient wollte jedoch die Herzkatheter-Untersuchung nicht durchführen lassen. In der Zwischenzeit hat er sich doch dazu entschlossen, weshalb ich ihn mit diesem Schreiben gerne anmelden würde. Durch die Hausärztin wird präinterventionell ein Routinelabor (insbesondere mit Nieren- und Schilddrüsenfunktion) abgenommen und direkt zugestellt. Beilage - Konsultation Kardiologie Dr. X 13.11.2018 Kopie - an Patient SPRECHSTUNDENBERICHT Ich habe die Patientin heute kurz gesehen, um ihr den externen Loop-Rekorder (Beurer Gerät) zu erklären und abzugeben (Indikation vgl. Sprechstundenbericht vom 13.11.2018 und Holter EKG vom 26.11.2018). Die Patientin wird nebst dem Anstreben eines Anfalls-EKG's mit diesem Gerät versuchen, die Tachyarrythmien aufzuzeichnen. Spätestens in ca. 3 Monaten findet eine Verlaufskonsultation statt, um das weitere Prozedere festzulegen. Bei Anfalls-EKG oder aufgezeichneten Episoden wird sich die Patientin vorgängig wieder melden. SPRECHSTUNDENBERICHT Ich habe die Patientin heute kurz gesehen, um ihr den externen Loop-Rekorder (Beurer Gerät) zu erklären und abzugeben (Indikation vgl. Sprechstundenbericht vom 13.11.2018 und Holter EKG vom 26.11.2018). Die Patientin wird nebst dem Anstreben eines Anfalls-EKG's mit diesem Gerät versuchen, die Tachyarrythmien aufzuzeichnen. Spätestens in ca. 3 Monaten findet eine Verlaufskonsultation statt, um das weitere Prozedere festzulegen. Bei Anfalls-EKG oder aufgezeichneten Episoden wird sich die Patientin vorgängig wieder melden. BEFUNDBESPRECHUNG DER KORONARANGIOGRAPHIE ALS ERGÄNZUNG ZUM SPRECHSTUNDENBERICHT VOM 13.11.2018 Gerne berichte ich über den obengenannten Patienten, welchen ich am 14.01.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Hypertensive Kardiopathie mit Brady-Tachy-Syndrom - aktuell: Koronarangiographie 03.01.2019 bei vermeintlich dynamischer ST-Streckenveränderung: diffuse koronare Herzkrankheit mit 50%igen Stenosen mittlere und distale RIVA. Keine Intervention. - TTE 13.11.2018: Normal grosser, exzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit normaler Auswurffraktion. Dilatierter linker Vorhof. Leichte Aorteninsuffizienz, ansonsten keine relevanten Klappenvitien. Gegenüber Voruntersuch vom 04.05.2017: +/- unverändert. - Paroxysmales Vorhofflimmern o St. n. Tachymyopathie 06.2016 o unter oraler Antikoagulation mit Apixaban o Rhythmuskontrolle mit Amiodaron - Pacemakerimplantation 11.09.2016 DDDR (SJM Assurity MRI PM2272M-58) bei symptomatischer Sinusbradykardie. 2. Cor pulmonale seit 2003 bekannt - Dilatierter RV mit erhaltener systolischer Globalfunktion. Pulmonale Drucksteigerung (42+10 mmHg) (TTE 13.11.2018). - Rechtsherzkatheteruntersuchung vom 03.01.2019: sPAP 34 mmHg, mPAP 24 mmHg. 3. Schwere gemischte obstruktive und zentrale Schlafapnoe ED 2004 - initial CPAP-Therapie, seit 2008 adaptive Servoventilation. 4. Kontrolliertes Asthma bronchiale. 5. Polymyalgisches Syndrom (Symptombeginn 09.2009) - St. n. Temporalis Biopsien rechts 2001 und links 2005 ohne Nachweis einer Riesenzellarthritis. - unter Methotrexat. 6. Komplikationsreiche Hüft TP-Implantation links 10.2015 - St. n. iatrogener Verletzung der Arteria iliaca externa links während Hüft-TP links 16.10.2015 mit Massentransfusion bei hämorrhagischem Schock. - St. n. Laparotomie mit Entlastung von 3 Liter Blut sowie Direktverschluss der A. iliaca externa links am 16.10.2015, fecit Dr. X. - St. n. Leistenrevision mit Debridement am 24.10.2015 bei Infekt mit Pseudomonas aeruginosa. - Frühinfekt mit Hüftprothesenwechsel 24.10.2015, fecit Dr. X. Nebendiagnosen: - Substituierte Hypothyreose, DD medikamenteninduziert (Amiodaron). - Chronisch venöse Insuffizienz Stadium II. - Morbus Bechterew. - Osteoporose, DD Steroidinduziert. - St. n. Hepatitis B. - Grosse Hiatushernie. - Anamnestisch St. n. TUR-P 2002. Prozedere: 1. Weiterführen der aktuellen Medikation (inklusive neu etabliertem Statin). 2. Ambulante Schrittmacherkontrolle im März 2019, der Patient ist hierfür bereits aufgeboten. Koronarangiographie vom 03.01.2019: Diffuse KHK mit etwa 50%igen Stenosen im mittleren und distalen RIVA, so dass sich kein Interventionsziel zeigt. Normale pulmonal arterielle Druckverhältnisse. Beurteilung: Die invasive Diagnostik bei diesem 76-jährigen Patienten zeigt keine Erklärung für die beschriebene Episode im Rahmen der Kataraktoperation im Krankenhaus K. Differenzialdiagnostisch sind die EKG-Veränderung durch intermittierende Schrittmacheraktivität erklärt. Bei deutlich ausgeprägter Koronarsklerose ist die Medikation mit einem Statin nun etabliert und soll unverändert weitergeführt werden. Weitere Konsequenzen ergeben sich vorerst nicht.Erfreulicherweise zeigt auch die Rechtsherzkatheter-Untersuchung keine relevante pulmonale Druckerhöhung, etwas im Gegensatz zur letzten Echokardiographie 11.2018. Aus diesem Grund kann die aktuelle medikamentöse Therapie unverändert fortgeführt werden. Eine nächste Schrittmacherkontrolle ist im März diesen Jahres geplant, der Patient wurde hierfür bereits aufgeboten. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über die kardiologische Untersuchung des oben genannten Patienten vom 11.02.2019. Diagnosen: 1. Kardiale Überleitungsstörung während laparoskopischer Hysterektomie am 13.10.2017 - keine Dokumentation der Episode vorhanden, gemäß Bericht Besserung auf Atropin - wiederholt unklare Synkopen, letztmalig 07.2018 (DD im Rahmen einer Gastroenteritis) - TTE vom 11.02.2019: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 14.11.2017: +/- unverändert. - Fahrradergometrie 11.02.2019: Supramaximal, klinisch und elektrisch negativ, normale chronotrope Kompetenz. Keine Überleitungsstörungen. - 48-h-Holter-EKG vom 25.01.2019: Beschwerdefreie Patientin, keine relevanten Arrhythmien. 2. Anämisierende perimenopausale Menometrorrhagie - laparoskopische Hysterektomie am 13.10.2017 3. Status nach Mammaaugmentation beidseits mit Silikonprothesen und Straffung 2011 Prozedere: 1. Zuweisung in die gynäkologische Sprechstunde zur Planung einer Reveal-Implantation bei Status nach Mammaaugmentation beidseits. 2. Falls technisch möglich, dann Revealimplantation im Verlauf. Anamnese: Geplante Vorstellung zur kardiologischen Verlaufskontrolle bei unklarer intraoperativ aufgetretener, nicht dokumentierter kardialer Überleitungsstörung. Der Patient berichtet über eine Episode im Juli des letzten Jahres, wo es im Rahmen einer viralen Gastroenteritis mit Diarrhoe und Erbrechen zu 4-5 kurzen Bewusstseinsverlusten gekommen sei. Keine Prodromi. Ansonsten keine weiteren Synkopen im letzten Jahr. Keine Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen. Regelmäßige körperliche Betätigung mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Familienanamnese: Keine plötzlichen Todesfälle in der erweiterten Familie. Kardiovasculäre Risikofaktoren: Keine bekannt (aktuell kein Lipidstatus oder HbA1c vorliegend). Aktuelle Medikation: Keine. Befunde: 53-jährige Patientin in gutem AZ und EZ. Gewicht 67,1 kg, Größe 161 cm, BMI 25,8 kg/m², BU 87 cm. BD links liegend 129/83 mmHg, Puls 57/Min. regelmäßig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Bradykarder Sinusrhythmus (57/Min.), Mittellage (QRS 40°), unauffällige De- und Repolarisation. PQ 144 ms, QRS 78 ms, QTc 406 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 14.11.2017). 48-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 48 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 41/min, mean 64/min, max. 156/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. 123 supraventrikuläre Extrasystolen. Keine supraventrikulären Tachykardien. Kein Vorhofflimmern. 11 ventrikuläre Extrasystolen. 2 monomorphe Couplets. Keine Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie. DP: 33000, Abbruch bei allgemeiner Erschöpfung. Keine AP, keine sonstigen Beschwerden. Gute körperliche Leistungsfähigkeit mit geleisteten 169 W (entspricht 141% Soll). Im Begleit-EKG keine relevanten Arrhythmien oder ST-Veränderungen. Adäquates BD- und P-Verhalten. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 14.11.2017: +/- unverändert. Beurteilung: In der heutigen kardiologischen Verlaufskontrolle zeigen sich weiterhin keine fassbaren Pathologien. So ist das Herz echokardiographisch weiterhin strukturell und funktionell unauffällig und während der Fahrradergometrie objektiviert sich erneut eine gute körperliche Leistungsfähigkeit ohne relevante Arrhythmien oder Überleitungsstörungen. Die chronotrope Kompetenz ist normal. Trotzdem ist es im Verlauf des letzten Jahres erneut zu synkopalen Ereignissen gekommen, weshalb im Gespräch nun der Entschluss zur ambulanten Reveal-Implantation gefasst wurde. Auch wenn die berichteten Synkopen im Rahmen der viralen Gastroenteritis erklärbar wären, bleiben doch Zweifel (insbesondere mit den früheren, unerklärten Synkopen) vorhanden, weshalb eine Symptom/EKG-Korrelation angestrebt wird. Die Patientin ist mit dem vorgeschlagenen Vorgehen einverstanden, die Risiken und Komplikationen wurden ihr erläutert. Bei Status nach Mammaaugmentationsplastik beidseits mit Silikonimplantaten wird die Patientin zur Planung und Beurteilbarkeit der Machbarkeit einer komplikationslosen Revealimplantation in die gynäkologische Sprechstunde angemeldet. In der Literatur sind selten Rupturen der Silikonimplantate bei Revealimplantation beschrieben, es gibt jedoch auch Erfahrungswerte von komplikationslosen Implantationen. - Ruhe-EKG - Fahrradergometrie - Transthorakale Farbdoppler-Echokardiographie - 48-h-Holter-EKG Kopie - an Patient(in) - Ambulatorium Gynäkologie mit der Bitte um Aufgebot in die Sprechstunde von Dr. X VERLAUFSKONSULTATION INNERHALB DER AMBULANTEN KARDIALEN REHABILITATION Gerne berichte ich über die oben genannte Patientin, welche ich am 31.01.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Erfreulicherweise berichtet die Patientin, mit der Rehabilitation sehr zufrieden zu sein, das Programm gefalle ihr gut, sie profitiere subjektiv. Kardiale Beschwerden werden verneint. Seit dem Wechsel des Lisinopril auf Valsartan sei der trockene Reizhusten komplett verschwunden. Bei einem Blutdruck um 120 mmHg systolisch wird vorerst noch auf eine Steigerung des Valsartan verzichtet. Das Atorvastatin kann auf Wunsch der Patientin problemlos morgens eingenommen werden. Der Kontakt mit dem Sozialdienst wurde hergestellt, eine Lösung wird erarbeitet. Einen beschwerdefreien weiteren Verlauf vorausgesetzt, findet die Abschlusskonsultation wie geplant am 13.03.2019 statt. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über die kardiologische Untersuchung des oben genannten Patienten vom 15.03.2019. Diagnosen: 1. Synkope, am ehesten orthostatisch, am 24.11.2018 - TTE vom 15.03.2019: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit biventrikulär normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. - Fahrradergometrie vom 15.03.2019: Nicht ausbelastet, bis Abbruch regelrechtes Blutdruck und Pulsverhalten, keine Arrhythmien. - Holter-EKG vom 04.02.2019: Keine relevanten Arrhythmien - arterielle Hypotonie 2. Aktenanamnestisch Lungenemphysem bei Nikotinabusus 3. Morbus Alzheimer (MRI 03.2018) - unter Donepezil Prozedere: 1. Exspektatives Vorgehen mit Allgemeinmaßnahmen bei arterieller Hypotonie. 2. Wechsel von Donepezil auf ein alternatives Präparat (falls möglich). 3. Nikotinstopp. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur Abklärung einer Synkope. Der Patient ist am 24.11.2018 nach längerem Sitzen beim Aufstehen nach 2-3 Schritten bewusstlos geworden. Rasche Reorientierung. Detailliertere Anamnese auch mit Übersetzung der Ehefrau nicht möglich. Dies sei ein Erstereignis gewesen. Bei diesem Ereignis und Allgemein werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitationen oder Schwindel verneint. Gelegentliche körperliche Betätigung mit Velofahren. Familienanamnese: Ein Bruder mit Myokardinfarkt mit 56 Jahren, ein weiterer Bruder mit Stent-Implantation mit 65 Jahren (aufgrund des Manifestationsalters formal nicht als Risikofaktor für den Patienten zu werten). Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Persistierender Nikotinkonsum (kumulativ 30 py) - Dyslipidämie (nativer Lipidstatus vom 15.01.2009: Totalcholesterin 5.75 mmol/l, HDL 1.23 mmol/l, LDL 3.4 mmol/l, Triglyceride 2.46 mmol/l, entspricht einem intermediären AGLA-Risiko-Score von 13.6%) - keine weiteren klassischen (Blutdruckheimwerte um 90-110 mmHg systolisch, spontan Glukose vom 15.01.2009 5.4 mmol/l). Aktuelle Medikation: Donepezil 5 mg 1-0-0 Befunde: 65-jähriger Patient in ordentlichem AZ und EZ. Gewicht 72,8 kg, Größe 181,5 cm, BMI 22,3 kg/m², BU 82 cm. BD links liegend 98/63 mmHg, Puls 58/Min. regelmäßig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Pectus excavatum. Ruhe-EKG: Bradykarder Sinusrhythmus (58/Min.), Linkslage (QRS 0°), intraventrikuläre Reizleitungsstörung in V1, V2, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ 166 ms, QRS 89 ms, QTc 415 ms. 48-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 48 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Damit war leider keine Symptomkorrelation möglich. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 42/min, mean 62/min, max. 168/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. Wenig supraventrikuläre Extrasystolen (ca. 80/Tag). Davon 3 supraventrikuläre Tachykardien über maximal 5 Schläge mit einer maximalen Frequenz um 170/min. Kein Vorhofflimmern. Wenig ventrikuläre Extrasystolen (<5/Tag). Keine Couplets, Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Fahrradergometrie: Nicht ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt/DPF: 15944/2.03. Belastung (Rampe-Protokoll) während 06:33 min. bis 139 Watt = 7.7 METs entspricht 92 % des Solls. Anstieg der Herzfrequenz von 69/min. bis maximal 114/min., entspricht 74 % des Solls. Abbruch wegen Koordinations-/Kooperationsproblemen (auch praktisch unmöglich, konstante Tretfrequenz zu halten). Keine Beschwerden. Regelrechtes Blutdruck- und Pulsverhalten. Keine relevanten Rhythmusstörungen oder ST-Streckenveränderungen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit biventrikulär normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Beurteilung: Bei diesem 65-jährigen Patienten ist die erlittene Synkope aufgrund der suggestiven Anamnese und den tief gemessenen arteriellen Blutdruckwerten am ehesten als orthostatische Synkope zu werten. Dementsprechend wurden dem Patienten und der anwesenden Ehefrau Allgemeinmaßnahmen bei tiefem Blutdruck erklärt (genügende Flüssigkeits- und Salzzufuhr und Gegenmaßnahmen wie Crosslegs im Stehen). Echokardiografisch zeigt sich ein strukturell und funktionell unauffälliges Herz und weder während der (wegen Koordinations-/Kooperationsproblemen DD i.R. der neurologischen Erkrankung nicht ausbelasteten) Fahrradergometrie noch dem Holter-EKG sind relevante Arrhythmien aufgetreten. Angesichts dessen besteht eine prognostisch günstige Konstellation und es darf ein exspektatives weiteres Vorgehen gewählt werden. Zur Verminderung des kardiovaskulären Risikoprofils wurde dem Patienten zum Nikotinstopp geraten (AGLA-Risiko-Score 13.6 versus 6%). Differenzialdiagnostisch steht die Synkope möglicherweise im Zusammenhang mit dem vom Patienten seit ca. 6 Monaten eingenommenen Donepezil. Hier wird im Kompendium als unerwünschte Wirkung Synkopen als häufig und Krampfanfälle als gelegentlich beschrieben. Kardial kann es zu Bradykardien und AV-Blockierungen kommen, worauf aktuell jedoch keine Hinweise bestehen. Es wird deshalb geraten (falls möglich) auf ein alternatives Präparat zu wechseln. Kardiologische Verlaufskontrollen sind vorerst keine geplant. Bei erneuten Episoden kann der Patient gerne jederzeit erneut zugewiesen werden. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung des oben genannten Patienten vom 15.03.2019. Diagnosen: Einmalige Episode von Palpitationen, und präsynkopalem Gefühl 01.19 - im Ruhe-EKG mögliche Brugada Typ 3 Veränderung - anamnestisch Cousin mit überlebtem plötzlichen Herztod und nun ICD-Träger - TTE vom 15.03.2019: Normale Dopplerechokardiografie - Fahrradergometrie vom 15.03.2019: Supramaximal, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ. Elektrisch stabil. - Memory-EKG vom 29.01.2019: Keine relevanten Arrhythmien Prozedere: Der Patient wird das Einverständnis beim Cousin einholen, um dessen kardiologische Berichte zu organisieren. Weiteres Procedere abhängig von dessen Diagnosen. Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Untersuchung nach Notfallkonsultation am 07.01.2019. Der Patient berichtet, kardial beschwerdefrei zu sein. Auch Palpitationen oder präsynkopale Ereignisse hätte es weder vor, noch nach dieser Episode vom 07.01.2019 gegeben. Angina pectoris, Dyspnoe oder vollständige Bewusstseinsverluste werden verneint. Regelmäßig körperlich aktiv mit Snowboarden mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Familienanamnese: Cousin mit plötzlichem Herztod, erfolgreicher Reanimation und sekundärprophylaktischer ICD-Implantation (Keine Berichte vorliegend, anamnestische Angaben). Vater mit Vorhofflimmern. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - St.n. Nikotinkonsum (Stopp Januar 2019) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: Keine. Befunde: 23-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 63,9 kg, Größe 174 cm, BMI 71,1 kg/m², BU 77 cm. BD links liegend 161/87 mmHg, Puls 82/Min. regelmäßig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (82/Min.), Steillage (QRS 63°), inkomplette Rechtsschenkelblockmorphologie in V2, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ 140 ms, QRS 94 ms, QTc 455 ms. Memory-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 168 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 30/min, mean 80/min, max. 199/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. Deutliche Varianz der R-Amplitude. Wenige und durch das Gerät überschätzte supraventrikuläre Extrasystolen. Davon keine Couplets, keine Triplets, keine supraventrikulären Tachykardien. Kein Vorhofflimmern. Wenig ventrikuläre Extrasystolen (<5/Tag). Keine Couplets, Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt/DPF: 34826/2.46. Belastung (Rampe-Protokoll) während 08:09 min. bis 249 Watt = 14.7 METs entspricht 119 % des Solls. Anstieg der Herzfrequenz von 95/min. bis maximal 175/min., entspricht 89 % des Solls. Abbruch wegen allgemeiner Erschöpfung. Regelrechtes Blutdruck- und Pulsverhalten. Keine relevanten Rhythmusstörungen oder ST-Streckenveränderungen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normale Doppler-Echokardiographie. Beurteilung: Die heutigen kardiologischen Untersuchungen bei diesem 23-jährigen Patienten sind allesamt normal ausgefallen. Das Herz ist strukturell und funktionell unauffällig und weder während der Fahrradergometrie noch dem durchgeführten Memory-EKG sind relevante Arrhythmien aufgetreten. Der Patient ist beschwerdefrei. Etwas auffällig bleibt lediglich die inkomplette Rechtsschenkelblockmorphologie, welche an einen Brugada Typ 3 Pattern zu erinnern vermag. Auch wenn dieser Befund durchaus als Normvariante gewertet werden kann, muss diesem aufgrund der Familienanamnese mit überlebtem plötzlichem Herztod des Cousins dennoch weitere Beachtung geschenkt werden. In erster Linie wird der Patient das Einverständnis des Cousins zur Besorgung von dessen Berichten einholen. Bei vorliegenden Berichten des Cousins werde ich erneut berichten.Die initial erhöht gemessenen Blutdruckwerte normalisieren sich im Verlaufe der Sprechstunde, sodass diese am ehesten im Rahmen eines Weisskitteleffektes gewertet werden. - Ruhe-EKG - Fahrradergometrie - Transthorakale Farbdoppler-Echokardiographie - Memory-EKG Kopie - an Hr. Y SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrter Dr. X Gerne berichte ich Ihnen über Ihren obengenannten Patient, welchen ich am 13.03.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Hypertensive Herzkrankheit - TTE vom 13.03.2019: Normal grosser LV mit hyperdynamer Auswurffraktion (LVEF 67%) ohne sichere regionale Kinetikstörungen. Keine dynamische Obstruktion. Dilatierter linker Vorhof. Verkalkte Mitralklappe mit leichter Stenose. RV normal gross mit normaler systolischer Globalfunktion. Pulmonale Drucksteigerung (37 + 5 mmHg). Gegenüber Voruntersuch vom 23.03.2018: Soweit vergleichbar bei deutlich verminderter Echoqualität: Nun unter Betablockade keine dynamische Flussbeschleunigung im LVOT mehr nachweisbar, Abnahme des diastolischen Gradienten über der Mitralklappe, ansonsten +/¬unverändert. - 48-h-Holter-EKG vom 25.02.2019: Keine relevanten Arrhythmien, insbesondere kein Vorhofflimmern 2. Ausgedehntes Riesenzell-Granulom mit metaplastischer Knorpel- und Knochenneubildung - erweiterte Grosszehenendphalanx-Amputation rechts 11/2006 3. Myelolipom der rechten Nebenniere und Adenom der linken Nebenniere Prozedere: 1. Probatorisches Aufdosieren des Betablockers auf 5 mg Bisoprolol pro Tag, bei ungünstigem Effekt Reduktion auf aktuellen Wert. 2. Regelmässige körperliche Betätigung und Gewichtsverlust. 3. Kardiologische Verlaufskontrolle in 2 Jahren, der Patient wird direkt aufgeboten. Persönliche Anamnese: Geplante kardiologische Verlaufskontrolle bei oben genannter Diagnose. Der Patient berichtet über geringen orthostatischen Schwindel nach Beginn der Betablockade. Dies hätte sich jedoch im Verlauf wieder gelegt. Aktuell werden Synkopen, Palpitationen, Dyspnoe oder Angina pectoris (lediglich seltenes, belastungsunabhängiges mittiges thorakales Stechen, Sekunden andauernd) verneint. Körperlich nicht sehr aktiv mit lediglich gelegentlichem Spazieren. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (unter aktueller Therapie Heimblutdruckwerte um 130-140 mmHg systolisch) - Dyslipidämie (kein aktueller Lipidstatus vorliegend) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c vorliegend, teilweise fehlender Kontakt zu erstgradigen Familienangehörigen). Aktuelle Medikation: Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0 Co-Valsartan 160/25 mg 1-0-0 Vitamin D3 Fluvastatin 80 mg 0-0-1 Befunde: 70-jähriger Patient in gutem AZ und adipösem EZ. Gewicht 106,1 kg, Grösse 157 cm, BMI 43 kg/m², BU 112 cm. BD links liegend 140/78 mmHg, Puls 76/min, regelmässig. Leises Systolikum mit Punctum maximum über Erb, ohne Ausstrahlung. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ (Halsvenen erschwert beurteilbar). Ruhe-EKG: Normokarder SV-Rhythmus (76/min), Linkslage (QRS -30°), unauffällige De- und Repolarisation. PQ-Zeit 164 ms, QRS 92 ms, QTc 421 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 23.03.2018). 48-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 48 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 48/min, mean 70/min, max. 99/min). Verminderte zirkadiane Frequenzvariabilität. 386 supraventrikuläre Extrasystolen. Davon 6 supraventrikuläre Tachykardien über maximal 9 Schläge mit einer maximalen Frequenz um 130/min. Kein Vorhofflimmern. 19 ventrikuläre Extrasystolen. Keine Couplets, Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Normal grosser LV mit hyperdynamer Auswurffraktion (LVEF 67%) ohne sichere regionale Kinetikstörungen. Keine dynamische Obstruktion. Dilatierter linker Vorhof. Verkalkte Mitralklappe mit leichter Stenose. RV normal gross mit normaler systolischer Globalfunktion. Pulmonale Drucksteigerung (37 + 5 mmHg). Gegenüber Voruntersuch vom 23.03.2018: Soweit vergleichbar bei deutlich verminderter Echoqualität: Nun unter Betablockade keine dynamische Flussbeschleunigung im LVOT mehr nachweisbar, Abnahme des diastolischen Gradienten über der Mitralklappe, ansonsten +/- unverändert. Beurteilung: Der Patient berichtet, von der niedrig dosierten Betablockade subjektiv profitiert zu haben. Nach initialem Schwindel, welcher sich im Verlauf gelegt habe, verspürt er nun eine bessere körperliche Leistungsfähigkeit. Echokardiographisch fehlen nun die dynamische Obstruktion im LVOT und der Gradient über der Mitralklappe ist abgesunken. Ebenfalls zeigte sich ein positiver Effekt auf die arteriellen Blutdruckwerte, welche von 140-150 mmHg auf aktuell 130-140 mmHg systolisch gesunken sind. Probatorisch kann deshalb versucht werden, den Betablocker auf 5 mg täglich zu steigern. Bei ungünstigem Effekt kann wieder auf die Ausgangsdosis reduziert werden. Wiederum wurde dem Patienten zu regelmässiger körperlicher Betätigung und Gewichtsverlust geraten. Ferner wurde der Patient erneut angewiesen, sich bei Palpitationen oder Tachyarrhythmien ärztlich vorzustellen. (Das Risiko für ein Vorhofflimmern ist bei dilatiertem linkem Vorhof erhöht, in der aktuellen Holter-EKG-Aufzeichnung zeigen sich jedoch keine Hinweise auf ein solches). Bei stabilen Verlauf innerhalb des letzten Jahres ist die nächste Kontrolluntersuchung in 2 Jahren vorgesehen, wofür der Patient direkt aufgeboten wird. - 48-h-Holter-EKG - Transthorakale Farbdoppler-Echokardiographie SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrte Fr. Z Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung des obengenannten Patienten vom 20.03.2019. Diagnosen: 1. Anamnestisch ausgeprägte rezidivierende Unterschenkelödeme ausschliesslich rechts - TTE vom 20.03.2019: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit biventrikulär normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. - Holter-EKG vom 28.02.2019: keine relevanten Arrhythmien. - Angiologische Abklärung vom 05.02.2019 mit intaktem tiefem Leitvenensystem und kompletter Stammvarikose der Vena saphena magna rechts, inkomplette Stammvarikose der Vena saphena magna links. 2. (St.n.) i.v. Drogenabusus - Methadon Substitutionsprogramm - aktuell 1-2 monatlicher intravenöser Beikonsum mit Heroin und Kokain 3. Status nach Hepatitis C - anamnestisch mittels Interferon-Therapie ausgeheilt 4. Inguinal rechts vergrösserte Lymphknoten Prozedere: Der Patient wurde auf die kardialen Nebenwirkungen des Substanzgebrauchs aufmerksam gemacht. Ferner sollte bei einer QTc-Zeit von 464 ms unter Methadon auf QTc-Zeit verlängernde Medikamente verzichtet werden, beziehungsweise diese gelegentlich überprüft werden. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur Abklärung von Unterschenkelödemen, welche nicht angiologisch erklärt werden können. Der Patient selbst berichtet kardial komplett beschwerdefrei zu sein. Es werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitation, Schwindel oder Synkopen verneint. Keine sportliche Betätigung, jedoch körperliche Arbeit auf einer Recyclingsstelle mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Keine Orthopnoe. Gemäss dem Patienten würden die kutanen Veränderungen an beiden Unterschenkeln seit Jahren bestehen. Diese bestünden wegen durch den Patienten herbeigefügte Exkoriationen bei Pruritus. Seit ca. Oktober des letzten Jahres nach einem Langstreckenflug sei das rechte Bein jedoch angeschwollen, und es sei zu Wasserexsudationen gekommen. Durch das Tragen von Stützstrümpfen keine Unterschenkelödeme mehr. Bei Weglassen der Stützstrümpfe ödematöse Aufschwellung ausschließlich des rechten Beines innerhalb von 2 Tagen. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Persistierender Nikotinkonsum (kumulativ ca. 30 py, aktuell 10 Zigaretten/Tag) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c der Lipidstatus vorliegend, Heimblutdruckwerte um 110-120 mmHg systolisch bei gelegentlichen Messungen) Aktuelle Medikation: Methadon Befunde: 46-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 88.8 kg, Größe 175.5 cm, BMI 28.7 kg/m², BU 106 cm. BD links liegend 149/82 mmHg, Puls 82/min. regelmäßig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Keine Unterschenkelödeme (Stützstrümpfe) Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (82/min), Linkslage (QRS 30°), T-Abflachung, vor allem lateral. PQ-Zeit 148 ms, QRS 99 ms, QTc 464 ms. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit biventrikulär normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. 24-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über 23 h 50 min. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Einmalige manuelle Ereignismarkierung ohne korrespondierende Angabe im Patientenprotokoll (akzidentell?), korrelierend mit bradykardem Sinusrhythmus. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 47/min, mean 70/min, max. 102/min). Etwas verminderte zirkadiane Frequenzvariabilität. 28 supraventrikuläre Extrasystolen. Keine supraventrikulären Tachykardien. Kein Vorhofflimmern. 454 (vom System überschätzte) ventrikuläre Extrasystolen, teilweise als Trigeminus angeordnet. Keine Couplets, Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Beurteilung: Aufgrund der heute erhobenen Untersuchungsbefunde sind die lediglich rechtsseitig auftretenden (und aktuell gar nicht vorhandenen) rezidivierenden Unterschenkelödeme nicht kardial erklärbar. Es zeigt sich eine biventrikuläre normale systolische Funktion, ohne relevanten Klappenvitien. Insbesondere findet sich bei bekanntem i.v. Drogenabusus eine kompetente Trikuspidalklappe. Der Patient ist kardiopulmonal kompensiert. Der Patient wurde auf die kardialen Nebenwirkungen des Substanzgebrauches aufmerksam gemacht. Insbesondere sollte auf weitere QTc-Zeit verlängernde Medikamente bei einer QTc-Zeit von über 460 ms unter Methadon verzichtet werden und die QTc Zeit gelegentlich kontrolliert werden. - Ruhe-EKG - 24-h-Holter-EKG - Transthorakale Farbdoppler-Echokardiographie Kopie - an Patient(in) KURZKONSULTATION Gerne berichte ich über obengenannten Patienten, welchen ich am 05.03.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Anamnese: Geplante Vorstellung zur kardiologischen Kurzkonsultation nach der Hälfte der ambulanten kardialen Rehabilitation. Der Patient berichtet, dass ihm die kardiale Rehabilitation gefällt. So werde er gefordert, jedoch nie über das Limit oder bis zum Unwohlsein. Eigentliche Beschwerden werden verneint. Thorakal komme es, je nach Armbewegung im Bereich der Sternotomienarbe zu lokalen Schmerzen beziehungsweise Ziehen. Die Heimblutdruckmessungen seien um 140-150 mmHg systolisch. Procedere: Aufgrund der gemessenen Blutdruckwerte wird das im LUKS postoperativ pausierte Amlodipin wieder gestartet. Dies initial in reduzierter Dosis (5 mg/Tag). Der Patient wird weiterhin regelmäßig den Blutdruck messen. Eine Abschlusskontrolle ist am 11.04.2019 geplant. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über die kardiologische Verlaufskonsultation der oben genannten Patientin vom 13.03.2019. Diagnosen: 1. Intermittierende Palpitationen, am ehesten Vorhofflimmern entsprechend - bisher keine Dokumentation bei wiederholten Langzeit-EKG-Aufzeichnungen und 3 monatigem mitführen eines externen Loop-Recorders (Beurer Gerät) - Rezidivierende arrhythmische supraventrikuläre Tachykardien, nie länger als 30 Sekunden andauernd - TTE 13.11.2018: Kleiner LV mit normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Normalgroße Vorhöfe beidseits. Aspektmäßig normal großer RV mit erhaltener systolischer Funktion. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuchung 13.11.2017: +/¬unverändert - Patientin einer pragmatischen oralen Antikoagulation gegenüber ablehnend eingestellt 2. Arterielle Hypertonie 3. Anamnestisch Nierenzellkarzinom rechts in regelmäßiger Kontrolle 4. Unklare intermittierende Oberbauchschmerzen und Diarrhoe Prozedere: 1. Exspektatives weiteres Vorgehen mit anstreben eines Anfalls-EKGs 2. Kardiologische Verlaufskontrolle auf Wunsch der Patientin in 1 Jahr, sie wird hierfür direkt aufgeboten. Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Verlaufskontrolle zur Besprechung der Resultate des Beurer Gerätes. Die Patientin berichtet, dass es seit der vorgeschlagenen Steigerung des Cansartan zu einer deutlichen Besserung der Arrhythmie-Attacken gekommen sei. So sei in den letzten 3 Monaten (während welcher sie das Beurer Gerät mitgeführt hätte) keine solche attackenartige Arrhythmie-Episode aufgetreten. Es werden lediglich vereinzelte Herzstolperer beschrieben. Nach Steigerung der antihypertensiven Medikation seien die Blutdruckwerte zu Hause nun um 130-140 mmHg systolisch. Familienanamnese: Vater mit Myokardinfarkt mit 75 Jahren (aufgrund des Manifestationsalters formal nicht als Risikofaktor für die Patientin zu werten). Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (Heimblutdruck-Werte um 130-140 mmHg systolisch) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend) Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 0-0-1 (Indikation?) Cansartan 16 mg 1-0-0 Dalmadorm Mite 0-0-1 Olfen bei Bedarf Auswertung Beurer EKG Gerät: Wiederholt SV Salven und SVES. Keine Episode ohne intermittierend erkennbare P Wellen. Beurteilung: Trotz intensiver Suche nach dem vermuteten Vorhofflimmern konnte dies bisher nicht aufgezeichnet werden. Die Patientin ist einer pragmatischen oralen Antikoagulation gegenüber ablehnend eingestellt. Die Palpitations-Attacken seien seit dem besser kontrollierten arteriellen Blutdruck jedoch deutlich verschwunden und in den letzten 3 Monaten, während welchen die Patientin das Beurer Gerät mitgeführt hat, nicht mehr aufgetreten. Aufgrund dessen wird im Gespräch mit der Patientin ein abwartendes weiteres Vorgehen vereinbart. Sie wird sich bei erneuten Palpitations-Attacken unverzüglich ärztlich vorstellen, um den Rhythmus aufzeichnen zu können. Auf Wunsch der Patientin findet in 1 Jahr eine kardiologische Verlaufskonsultation statt. Sollte vorher ein Vorhofflimmern diagnostiziert werden oder die Palpitation wieder deutlich zunehmen, kann die Patientin gerne jederzeit vorzeitig zugewiesen werden.- Fr. Y einer pragmatischen oralen Antikoagulation gegenüber ablehnend eingestellt 2. Arterielle Hypertonie 3. Anamnestisch Nierenzellkarzinom rechts in regelmäßiger Kontrolle 4. Unklare intermittierende Oberbauchschmerzen und Diarrhö Prozedere: 1. Exspektatives weiteres Vorgehen mit Anstreben eines Anfalls-EKGs 2. Kardiologische Verlaufskontrolle auf Wunsch von Fr. Y in 1 Jahr, sie wird hierfür direkt aufgeboten. Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Verlaufskontrolle zur Besprechung der Resultate des Beurer Gerätes. Fr. Y berichtet, dass es seit der vorgeschlagenen Steigerung des Cansartan zu einer deutlichen Besserung der Arrhythmie-Attacken gekommen sei. So sei in den letzten 3 Monaten (während welcher sie das Beurer Gerät mitgeführt hätte) keine solche attackenartige Arrhythmie-Episode aufgetreten. Es werden lediglich vereinzelte Herzstolperer beschrieben. Nach Steigerung der antihypertensiven Medikation seien die Blutdruckwerte zu Hause nun um 130-140 mmHg systolisch. Familienanamnese: Vater mit Myokardinfarkt mit 75 Jahren (aufgrund des Manifestationsalters formal nicht als Risikofaktor für Fr. Y zu werten). Kardiovaskuläre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (Heimblutdruck-Werte um 130-140 mmHg systolisch) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend) Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 0-0-1 (Indikation?) Cansartan 16 mg 1-0-0 Dalmadorm Mite 0-0-1 Olfen bei Bedarf Auswertung Beurer EKG Gerät: Wiederholt SV Salven und SVES. Keine Episode ohne intermittierend erkennbare P Wellen. Beurteilung: Trotz intensiver Suche nach dem vermuteten Vorhofflimmern konnte dies bisher nicht aufgezeichnet werden. Fr. Y ist einer pragmatischen oralen Antikoagulation gegenüber ablehnend eingestellt. Die Palpitation-Attacken seien seit dem besser kontrollierten arteriellen Blutdruck jedoch deutlich verschwunden und in den letzten 3 Monaten, während welchen Fr. Y das Beurer Gerät mitgeführt hat, nicht mehr aufgetreten. Aufgrund dessen wird im Gespräch mit Fr. Y ein abwartendes weiteres Vorgehen vereinbart. Sie wird sich bei erneuten Palpitation-Attacken unverzüglich ärztlich vorstellen, um den Rhythmus aufzeichnen zu können. Auf Wunsch von Fr. Y findet in 1 Jahr eine kardiologische Verlaufskonsultation statt. Sollte vorher ein Vorhofflimmern diagnostiziert werden oder die Palpitationen wieder deutlich zunehmen, kann Fr. Y gerne jederzeit vorzeitig zugewiesen werden. BEFUNDBESPRECHUNG SZINTIGRAPHIE UND HOLTER-EKG-UNTERSUCHUNG ALS ERGÄNZUNG ZUM AUSFÜHRLICHEN SPRECHSTUNDENBERICHT VOM 12.11.XXXX Sehr geehrter Dr. X Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung von Hr. Y vom 13.03.XXXX. Diagnosen: 1. Koronare Herzkrankheit - TTE 13.11.XXXX: Bei deutlich verminderter Echoqualität: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit erhaltener systolischer biventrikuläre Funktion, wobei nicht alle Segmente eingesehen werden können. Keine relevanten Klappenvitien, keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung - Fahrradergometrie vom 13.11.XXXX: Nicht ausbelastet. Abbruch bei Unwohlsein und Schwindel. Kurze supraventrikuläre Tachykardie. Hypertensives Blutdruckverhalten. - Holter-EKG vom 19.11.XXXX: 6 kurze supraventrikuläre Tachykardien, max 11 Sekunden, kein Vorhofflimmern über 30 Sekunden. Keine ventrikulären Tachykardien. - Myokardszintigraphie vom 16.02.XXXX: LVEF 33%, ausgedehnte Narbe apikal und septal mit geringer überlagerter Randischämie apikoseptal. - Invasive Diagnostik und Therapie von Hr. Y abgelehnt 2. Arterielle Hypertonie 3. Dilatative Aortopathie - dilatierte Sinusportion (44 mm) und normal dimensionierte Aorta ascendens (39 mm). - Kuspidie der Aortenklappe nicht darstellbar 4. COPD Gold II (B), ED 09/XXXX 5. Alkohol Überkonsum Prozedere: 1. An sich wurde Hr. Y eine Koronarangiographie empfohlen, dieser möchte eine solche jedoch nicht durchführen lassen. 2. Pragmatischer Beginn mit Aspirin cardio und Rosuvastatin. 3. Regelmäßige Kontrolle der arteriellen Blutdruckwerte mit dem Zielwert von unter 130/80 mmHg (Lisinopril wurde Hr. Y bereits rezeptiert. Im Verlauf Ausbau und Hinzugabe eines Betablockers). 4. Echokardiographische Verlaufskontrolle der dilatativen Aortopathie in 1 Jahr empfohlen. 5. Nikotinstopp. Zwischenanamnese: Vorstellung des weiterhin kardial beschwerdefreien Hr. Y zur Besprechung der Szintigraphie und des Holter-EKGs. Die Heimblutdruckmessungen liegen bei ca. 170 mmHg systolisch. 24-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über 23 h 46 min. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 43/min, mean 91/min, max. 148/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. 529 supraventrikuläre Extrasystolen. Davon 6 supraventrikuläre Tachykardien über maximal 11 Sekunden, mit einer maximalen Frequenz um 170/min, teilweise arrhythmisch und ohne erkennbare P Wellen. Kein Vorhofflimmern über 30 Sekunden. 187 ventrikuläre Extrasystolen. Ein monomorphes- und 3 polymorphe Couplets. Keine Triplets oder ventrikuläre Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Myokardperfusions-SPECT/CT 16.02.XXXX: Ausgedehnte Narbe apikal und septal mit geringer überlagerter Randischämie apikoseptal. Eingeschränkte (EF 33%). Deutliche Kalzifikationen in den Koronarien, insbesondere LM, LAD und RCA. Calcium-Score 544. Beurteilung: Bei diesem 61-jährigen Patienten mit kardiovaskulärem Hochrisikoprofil zeigt sich in der Myokardszintigraphie der Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit mit ausgedehnter Narbe apikal und septal mit geringerer überlagerter Randischämie apikoseptal (4.5% des linksventrikulären Myokards). Die Koronararterien sind deutlich verkalkt. Angesichts dieser Befunde wurde Hr. Y zur invasiven Diagnostik mittels Koronarangiographie geraten. Hr. Y, welcher jedoch bald nach Deutschland zurückkehren wird, möchte diese invasive Abklärung nicht wahrnehmen. Dies auch nachdem Hr. Y auf das erhöhte Risiko, bis hin zum plötzlichen Herztod, aufmerksam gemacht wurde. Aus pragmatischen Überlegungen wird die Medikation mit einem Aspirin und Statin begonnen. Die LVEF wird in der Szintigraphie mit 33% deutlich unter der echokardiographisch vermuteten systolischen Funktion (bei allerdings deutlich verminderter Echoqualität) von 56% geschätzt. Es wird eine medikamentöse Herzinsuffizienztherapie mit einem ACE-Hemmer begonnen, welcher direkt rezeptiert wird. Im Verlauf soll die Hinzugabe eines Betablockers erfolgen. Hierbei darf sich auch ein positiver Effekt auf die arteriellen Blutdruckwerte erhofft werden, welche bei nun gelegentlich durchgeführten Heimmessungen gemäß Hr. Y bei 170 mmHg systolisch liegen. Der Zielblutdruckwert liegt bei unter 130/80 mmHg (dies auch zur Verhinderung der Progredienz der dilatativen Aortopathie). Ferner wurde Hr. Y erneut zum Nikotinstopp geraten. Kardiologische Verlaufskontrollen wurden keine mehr vereinbart. Dieser Bericht geht in Kopie auch an Hr. Y, welcher sich in Deutschland mit diesen Befunden ärztlich vorstellen wird, um das weitere Prozedere festzulegen. Kopie - an Fr. Y Fahrradergometrie vom 13.11.2018: Nicht ausbelastet. Abbruch bei Unwohlsein und Schwindel. Kurze supraventrikuläre Tachykardie. Hypertensives Blutdruckverhalten. Holter-EKG vom 19.11.2018: 6 kurze supraventrikuläre Tachykardien, max 11 Sekunden, kein Vorhofflimmern über 30 Sekunden. Keine ventrikulären Tachykardien. Myokardszintigraphie vom 16.02.2019: LVEF 33%, ausgedehnte Narbe apikal und septal mit geringer überlagerter Randischämie apikoseptal. Invasive Diagnostik und Therapie vom Patienten abgelehnt. 1. Arterielle Hypertonie 2. Dilatative Aortopathie - dilatierte Sinusportion (44 mm) und normal dimensionierte Aorta ascendens (39 mm). - Kuspidie der Aortenklappe nicht darstellbar. 3. COPD Gold II (B), ED 09.2018 4. Alkohol Überkonsum Prozedere: 1. An sich wurde dem Patienten eine Koronarangiographie empfohlen, dieser möchte eine solche jedoch nicht durchführen lassen. 2. Pragmatischer Beginn mit Aspirin cardio und Rosuvastatin. 3. Regelmässige Kontrolle der arteriellen Blutdruckwerte mit dem Zielwert von unter 130/80 mmHg (Lisinopril wurde dem Patienten bereits rezeptiert. Im Verlauf Ausbau und Hinzugabe eines Betablockers). 4. Echokardiographische Verlaufskontrolle der dilatativen Aortopathie in 1 Jahr empfohlen. 5. Nikotinstopp. Zwischenanamnese: Vorstellung des weiterhin kardial beschwerdefreien Patienten zur Besprechung der Szintigraphie und des Holter-EKGs. Die Heimblutdruckmessungen liegen bei ca. 170 mmHg systolisch. 24-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über 23 h 46 min. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 43/min, mean 91/min, max. 148/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. 529 (vom System bei Artefakten überschätzt) supraventrikuläre Extrasystolen. Davon 6 supraventrikuläre Tachykardien über maximal 11 Sekunden, mit einer maximalen Frequenz um 170/min, teilweise arrhythmisch und ohne erkennbare P Wellen. Kein Vorhofflimmern über 30 Sekunden. 187 (vom System bei Artefakten überschätzt) ventrikuläre Extrasystolen. Ein monomorphes- und 3 polymorphe Couplets. Keine Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen. Myokardperfusions-SPECT/CT 16.02.2019: Ausgedehnte Narbe apikal und septal mit geringer überlagerter Randischämie apikoseptal. Eingeschränkte (EF 33%). Deutliche Kalzifikationen in den Koronarien, insbesondere LM, LAD und RCA. Calcium-Score 544. Beurteilung: Bei diesem Patienten zeigt sich in der Myokardszintigraphie der Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit mit ausgedehnter Narbe apikal und septal mit geringerer überlagerter Randischämie apikoseptal (4.5% des linksventrikulären Myokards). Die Koronararterien sind deutlich verkalkt. Angesichts dieser Befunde wurde dem Patienten zur invasiven Diagnostik mittels Koronarangiographie geraten. Der Patient, welcher jedoch bald nach Deutschland zurückkehren wird, möchte diese invasive Abklärung nicht wahrnehmen. Dies auch nachdem der Patient auf das erhöhte Risiko, bis hin zum plötzlichen Herztod aufmerksam gemacht wurde. Aus pragmatischen Überlegungen wird die Medikation mit einem Aspirin und Statin begonnen. Die LVEF wird in der Szintigraphie mit 33% deutlich unter der echokardiographisch vermuteten systolischen Funktion (bei allerdings deutlich verminderter Echoqualität) von 56% geschätzt. Es wird eine medikamentöse Herzinsuffizienztherapie mit einem ACE-Hemmer begonnen, welcher direkt rezeptiert wird. Im Verlauf soll die Hinzugabe eines Betablockers erfolgen. Hierbei darf sich auch ein positiver Effekt auf die arteriellen Blutdruckwerte erhofft werden, welche bei nun gelegentlich durchgeführten Heimmessungen gemäss dem Patienten bei 170 mmHg systolisch liegen. Der Zielblutdruckwert liegt bei unter 130/80 mmHg (dies auch zur Verhinderung der Progredienz der dilatativen Aortopathie). Ferner wurde dem Patienten erneut zum Nikotinstopp geraten. Kardiologische Verlaufskontrollen wurde keine mehr vereinbart. Dieser Bericht geht in Kopie auch an den Patienten, welcher sich in Deutschland mit diesen Befunden ärztlich vorstellen wird, um das weitere Prozedere festzulegen. 24-h-Holter-EKG Kopie - an Patient SPRECHSTUNDENBERICHT Sehr geehrte Frau Kollegin X, Gerne berichte ich Ihnen über die kardiologische Untersuchung der oben genannten Patientin vom 15.03.2019. Diagnosen: 1. Koronare 1-Gefässerkrankung mit: - St. n. akutem Vorderwandinfarkt 07.2011 mit PTCA/Stent (DES) des proximalen RIVA - TTE 23.03.2018: Leicht dilatierter LV mit leicht verminderter Auswurffraktion (LVEF biplan: 48%). Akinesie inferoseptal midventrikulär bis apikal, inferior apikal und anterior/anteroseptal apikal. Leicht dyskinetische Spitze. Keine Hinweise auf apikalen Ventrikelthrombus. Keine relevanten Klappenvitien. Normal grosser RV mit normaler Globalfunktion. Leicht dilatierte Sinusportion (39 mm) und Ao. Ascendens (40 mm). Gegenüber Voruntersuch vom 10.02.2015 im direkten Bildvergleich: +/- unverändert. 2. Fahrradergometrie 15.03.2019: Supramaximal, klinisch und elektrisch negativ. Prozedere: 1. Unverändertes Weiterführen der aktuellen kardialen Medikation. 2. Regelmässige körperliche Betätigung und Verlaufskontrolle in ca. 1 Jahr, die Patientin wird hierfür direkt aufgeboten. 3. Gelegentliches Überprüfen des Lipidstatus mit dem Ziel LDL von <1.8 mmol/l. 4. Verzicht auf QTc Zeit verlängernde Medikamente. Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Verlaufskontrolle bei bekannter koronarer Herzkrankheit. Die Patientin berichtet kardial beschwerdefrei zu sein. Insbesondere werden Angina pectoris (Myokardinfarkt 2011 mit starken Thoraxschmerzen) oder sonstige thorakale Beschwerden verneint. Leichte, seit Jahren unveränderte Dyspnoe (NYHA II). Palpitation, Schwindel oder Synkopen werden verneint. Regelmässiges Herzgruppentraining und Spazierengehen mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - St. n. Nikotinkonsum - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend). Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 Atorvastatin 80 mg 1/2-0-0 Aprovel 300 mg 1/4-0-0 Befunde: 69-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 73,9 kg, Grösse 161 cm, BMI 28,5 kg/m², BU 96 cm. BD links liegend 114/82 mmHg, Puls 72/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (72/Min.), überdrehter Linkslage (QRS -31°), linksanteriorer Hemiblock, T-Negativierung in aVL, R-Verlust bis V3 mit diskreten, angedeuteten ST-Hebungen. Repolarisationsstörung ebenda. QTc Verlängerung. PQ 167 ms, QRS 86 ms, QTc 493 ms (im Vergleich zum Vor-EKG vom 23.03.2018: Zunahme der QTc-Zeit und tendenziell regrediente Repolarisationsstörungen). Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt / DPF: 27690/3.05. Belastung (Rampe-Protokoll) während 09:05 min. bis 115 Watt = 6.5 METs entspricht 100 % des Solls. Anstieg der Herzfrequenz von 79/min. bis maximal 164/min., entspricht 109 % des Solls. Abbruch wegen allgemeiner Erschöpfung. Regelrechtes Blutdruck- und Pulsverhalten. Keine relevanten ST-Streckenveränderungen. Kurz nach Belastungsende vermehrt SVES bis teilweise SV-Triplet. 24-h-Holter-EKG: Gute Untersuchungsqualität über ca. 24 Stunden. Patiententagebuch ohne nennenswerte Ereignisse. Durchgehender, im Mittel normokarder Sinusrhythmus (min. 49/min, mean 66/min, max. 118/min). Erhaltene zirkadiane Frequenzvariabilität. 195 supraventrikuläre Extrasystolen. Davon 2 supraventrikuläre Tachykardien über maximal 9 Schläge mit einer maximalen Frequenz um 120/min. Kein Vorhofflimmern. 38 ventrikuläre Extrasystolen (x/Tag). Ein monomorphes Couplet. Kiene Triplets oder ventrikulären Tachykardien. Keine relevanten Bradykardien oder Pausen.Beurteilung: Bei dieser 69-jährigen Patientin darf von einem stabilen Verlauf der koronaren Herzkrankheit ausgegangen werden. Ähnliche Beschwerden wie 2011 sind trotz regelmäßiger körperlicher Betätigung nie mehr aufgetreten, die heutige Fahrradergometrie bleibt klinisch und elektrisch negativ. Es darf deshalb auf eine optimale kardiovaskuläre Sekundärprophylaxe fokussiert werden. Die Medikation diesbezüglich ist etabliert und soll unverändert fortgeführt werden. Es wird um gelegentliche Kontrolle des HbA1c und Lipidstatus gebeten (Zielwerte: HbA1c unter 7%, Ziel LDL-Cholesterin unter 1.8 mmol/l). Bei vermehrt supraventrikulären Extrasystolen bis hin zu supraventrikulären Triplets während der Fahrradergometrie wurde eine Holter-EKG-Untersuchung zum Ausschluss eines (asymptomatischen) Vorhofflimmerns angeschlossen. Diese ist normal ausgefallen. Eine kardiologische Verlaufskontrolle ist in 1 Jahr vorgesehen, wofür die Patientin direkt aufgeboten wird. Auf Wunsch der Patientin erneut lediglich mit Ergometrie, ohne Echokardiografie (die Patientin wünscht dies lediglich alle 3 Jahre durchzuführen). Bei verlängerter QTc-Zeit (jedoch auch Repolarisationsstörungen) sollte auf den Gebrauch von QTc-Zeit verlängernden Medikamenten verzichtet werden. - Ruhe-EKG - 24h-Holter-EKG - Fahrradergometrie - Labor SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich Ihnen über Ihre obengenannte Patientin, welche ich am 19.03.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Frequenzabhängiger Linksschenkelblock und unklare Breitkomplextachykardien - Klinik: Gelegentlich Palpitationen - Holter EKG vom 14.02.2019: Frequenzabhängiger Linksschenkelblock. Zusätzlich Breitkomplextachykardien aus Normokardie heraus bis maximal 21 Schläge. DD NSVT, DD atriale Tachykardie mit Aberration - TTE vom 19.02.2019: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit biventrikulär normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine Hinweise für pulmonale Drucksteigerung - Koronarangiographie 20.02.2019: Koronarsklerose ohne Stenose - plötzliche Todesfälle zweier Brüder und 2 Onkel (zwischen 60-70 Jahren) - Elektrophysiologische Untersuchung vom 07.03.2019: Keine Induktion einer supraventrikulären Rhythmusstörung. Keine Argumente für eine langsame Leitungsbahn oder Extra Verbindung. Keine Kammertachykardie auslösbar. Frequenzabhängige Aberranz. 2. Arterielle Hypertonie 3. Dyslipidämie Prozedere: 1. Unverändertes Weiterführen der aktuellen kardialen Medikation. 2. Bei Problemen mit dem Aspirin oder Notwendigkeit des Pausierens (z.B. perioperativ) kann dieses problemlos sistiert bzw. pausiert werden. 3. Kardiologische Verlaufskontrolle in ca. 1 Jahr, die Patientin wird hierfür direkt aufgeboten. Vorzeitige Vorstellung bei anhaltenden Palpitationen oder Synkopen. Zwischenanamnese: Geplante Besprechung nach invasiver Untersuchung im Krankenhaus K. Die Patientin berichtet, das Bilol auf 2.5 mg/d reduziert zu haben, bei asymptomatischen Bradykardien bis teilweise 40/min. Palpitationen hätte sie weiterhin, jedoch im Sinne von vereinzelten Herzstolperer und nicht als zusammenhängende Tachyarrhythmien. Familienanamnese: - Bruder Y, XX.XX.XXXX: o Gemäß Autopsiebericht: Biventrikuläre Dilatation, keine relevante KHK. Todesursache am ehesten rhythmogen bei möglicherweise alkoholischer Kardiomyopathie - Bruder Y, XX.XX.XXXX: o St.n. Myokarditis ca. 1991 mit ventrikulären Arrhythmien und biventrikulärer Dilatation, Besserung der Befunde im Verlauf o Unauffällige kardiale Abklärung 09/07 wegen passageren Thoraxschmerzen. Im Holter ventrikuläre Ektopie, einmalig Triplet o Tod unklar - 2 Onkel relativ plötzlich verstorben (Keine Unterlagen organisierbar) Aktuelle Medikation: Cosaar plus 50/12.5 mg 0-0-1 Amlodipin 10 mg 1-0-0 Atorvastatin 40 mg 1-0-0 Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 Bilol 5 mg 1/2-0-0 Elektrophysiologische Untersuchung Krankenhaus K, 07.03.2019: 1. Keine Induktion einer supraventrikulären Rhythmusstörung. Keine Argumente einer langsamen Bahn oder Extra Verbindung. Keine Ablation möglich. 2. Keine Kammertachykardie auslösbar. 3. Rate Dependent Aberranz: die Breitkomplextachykardien könnten Sinus Tachykardie DD atriale Tachykardien sein. Weil sie klinisch nicht anhaltend sind und auch jetzt nicht auslösbar sind, gibt es momentan keine Indikation einer Ablation. Beurteilung: Trotz nun intensiver Suche nach relevanten Arrhythmien oder deren Ursachen finden sich keine wegweisenden Befunde. Insbesondere zeigt die invasive elektrische Abklärung einen stabilen Rhythmus, ohne auslösbare Tachyarrhythmien, insbesondere keine akzessorische Bahn oder provozierbare Kammertachykardien, was potenziell prognostisch relevante Befunde darstellen würde. Es ist deshalb ein expektatives weiteres Vorgehen gerechtfertigt. Die Medikation kann unverändert eingenommen werden. Sollte es im Verlauf zu Problemen mit dem Aspirin cardio kommen, kann es problemlos pausiert werden (Datenlage in der Primärprophylaxe nicht ganz zwingend). Bei doch eindrücklicher Familienanamnese bezüglich kardialen Todesfällen wird eine echokardiografische Verlaufskontrolle in 1 Jahr vorgesehen, wofür die Patientin direkt aufgeboten wird. Bei Synkopen oder Palpitationen wurde die Patientin angewiesen, sich vorzeitig erneut vorzustellen. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über Ihren obengenannten Patienten, welchen ich am 19.03.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Koronare 1-Gefässerkrankung - TTE vom 19.03.2019: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit biventrikulär normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 04.12.2017: +/- unverändert - Fahrradergometrie vom 19.03.2019: nicht ausbelastet, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ - Herz-CT vom 22.12.2017: Gesamt-Agatston-Score von 115. 55%-ige Stenose des RIVA. Nicht signifikante Stenose von RCA und RCX. - Herz-MRI 08.02.2018: keine regionalen Wandbewegungsstörungen bei tief-normaler EF (54%). Keine Myokardischämie 2. Unklare Absence am 08.11.2017: - mit Verletzungsfolge (Verdrehtrauma rechte Hand mit Bohrmaschine) - 48-h-Holter-EKG vom 27.11.2017: durchgehender Sinusrhythmus. Gehäuft ventrikuläre Extrasystolen. Keine relevanten Arrhythmien. 3. Unverträglichkeit auf Rosuvastatin, Pravastatin und Ezetrol - Müdigkeit, Muskelschmerzen, Dyspnoe Prozedere: 1. Versuch mit Pitavastatin (Livazo). Eine subkutane Anwendung mit einem PCSK 9 Hemmer kommt für den Patienten nicht in Frage. 2. Regelmäßige körperliche Betätigung und Ausdauertraining im niedrigen Intensitätsbereich 3. Kardiologische Verlaufskontrolle in 1 Jahr, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten. Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Verlaufskontrolle bei bisher nicht invasiv abgeklärter oder behandelter koronarer 1-Gefäss-Erkrankung. Der Patient berichtet, kardial weiterhin beschwerdefrei zu sein. Es werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitation, Schwindel oder Synkopen verneint. Keine sportliche Betätigung, lediglich gelegentliches Spazierengehen mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Die Statine und das Ezetrol mussten aufgrund von unerwünschten Nebenwirkungen abgesetzt werden. Familienanamnese: Keine plötzlichen Todesfälle. Mutter mit Myokardinfarkt mit 80 Jahren (aufgrund des Manifestationsalters formal nicht als Risikofaktor für den Patienten zu werten). Kardiovaskuläre Risikofaktoren: - Status nach Nikotinkonsum (kumulativ ca. 35 py, Stopp 2018 - Dyslipidämie (wahrscheinlich nativer Lipidstatus vom 13.03.2019: Total Cholesterin 5.89 mmol/l, HDL-Cholesterin 1.1 mmol/l, LDL-Cholesterin 3.76 mmol/l, Triglyceride 2.26 mmol/l Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 Befunde: 59-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 66.8 kg, Größe 167.5 cm, BMI 24.0 kg/m², BU 96 cm. BD links liegend 124/73 mmHg, Puls 75/Min. regelmäßig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ.Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (75/min), Linkslage (QRS 16°), unauffällige De- und Repolarisation. PQ-Zeit 146 ms, QRS 90 ms QTc 432 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 04.12.2017). Fahrradergometrie: Nicht ausbelastete Ergometrie. DP: 20400, Abbruch bei Beinermüdung. Keine AP, keine sonstigen Beschwerden. Verminderte Leistungsfähigkeit mit geleisteten 75% Soll. Adäquates BD und P Verhalten. Keine relevanten Arrhythmien oder ST Veränderungen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit biventrikulär normaler systolischer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine Hinweise auf pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 04.12.2017: +/- unverändert. Beurteilung: Aufgrund der heute erhobenen Untersuchungsbefunde kann von einem stabilen Verlauf der koronaren Herzkrankheit ausgegangen werden. Insbesondere wird die RIVA-Stenose weiterhin als nicht hämodynamisch relevant beurteilt. Dies, im Wissen, dass die aktuelle Fahrradergometrie bei deutlich verminderter Leistungsfähigkeit formal ungenügend sensitiv zur Ischämie-Diagnostik ist. Der Test widerspiegelt dennoch Alltagsbelastungen ausreichend und hierfür scheint keine Limitation der Koronarperfusion vorzuliegen (unverändert zur MRI Untersuchung 02/18). Dem Patienten wurde zu regelmässigem körperlichem Training im niedrigen Intensitätsbereich geraten. Vordergründig ist eine optimale kardiovaskuläre Sekundärprophylaxe. In diesem Zusammenhang gestaltet sich vor allem die Cholesterin-Medikation schwierig, bei Unverträglichkeit gegenüber Rosuvastatin, Pravastatin und Ezetimib. Im Gespräch wird vom Patienten eine subkutane Anwendung (PCSK9-Hemmer) deutlich abgelehnt. Deshalb ist Pitavastatin (Livazo) eine Möglichkeit, welche versucht werden soll. Einen beschwerdefreien weiteren Verlauf vorausgesetzt, ist die nächste kardiologische Kontrolluntersuchung in 1 Jahr vorgesehen, wofür der Patient direkt aufgeboten wird. - Ruhe-EKG - Fahrradergometrie - Transthorakale Farbdoppler-Echokardiographie SPRECHSTUNDENBERICHT: Gerne berichte ich über den obengenannten Patienten, welchen ich am 19.03.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Hypertensive Herzkrankheit - TTE vom 19.03.2019: Hypertensive Herzkrankheit mit hypertroph imponierendem LV mit normaler systolischer Funktion. Flussbeschleunigung im LVOT ohne relevante Obstruktion (Ruhe und Valsalva). Dilatierter linker Vorhof. Keine relevanten Klappenvitien. RV normal gross mit normaler systolischer Funktion. Keine pulmonale Drucksteigerung. - Fahrradergometrie vom 19.03.2019: Erhaltene körperliche Leistungsfähigkeit. Rhythmusstabil. Beschwerdefrei. Repolarisationsstörungen bei Linksschenkelblock nicht beurteilbar. - kompletter Linksschenkelblock 2. Beginnende Rheumafaktor- und Anti-CCP positive rheumatoide Arthritis - unter Metoject und Leflunomid 3. Manifeste Osteoporose - Status nach medialer Schenkelhalsfraktur rechts 08.18 - St.n. LWK 1 Fraktur 4. Mittelschwere Niereninsuffizienz Prozedere: 1. Optimale Kontrolle der arteriellen Blutdruckwerte. 2. Falls Wechsel von Hydrochlorothiazid auf ein alternatives Präparat gewünscht, Versuch mittels Betablockade. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung zur Abklärung eines systolischen Herzgeräusches. Der Patient, welcher aktuell unter rheumatologischer Behandlung wegen einer rheumatoiden Arthritis und Osteoporose steht, klagt seit Beginn von Methotrexat und Leflunomid über trockenen Reizhusten. Bei zusätzlich auskultiertem systolischem Herzgeräusch findet nun die kardiologische Abklärung statt. Der Patient selbst berichtet bis auf eine chronische, die letzten Jahre sich nicht verändernde leichte Dyspnoe (NYHA II) kardial beschwerdefrei zu sein. Es werden Angina pectoris, Palpitationen, Schwindel oder Synkopen verneint. Regelmässig körperlich aktiv mit 4-5 Mal wöchentlichem Walking und Aquafit. Der trockene Reizhusten sei seit November 2018 tendenziell etwas besser geworden. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie (unter aktueller Therapie Heimblutdruckwerte um 130-140 mmHg systolisch) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c der Lipidstatus vorliegend) Familienanamnese: Negativ bezüglich kardiovaskulärer Ereignisse. 2 Cousins mit Aortenriss. Aktuelle Medikation: Olmetec plus 20/25 mg 1/2-0-0 Kalcipos D3 500/800 mg 1-0-0 Forsteo Injektionslösung 0-0-1 Leflunomid 20 mg 0-0-1 Metoject 15 mg jeweils Donnerstag Acidum folicum 5 mg 1-0-0 24 Stunden vor und nach Methotrexat Befunde: 68-jähriger Patient in gutem AZ und EZ. Gewicht 70.4 kg, Grösse 162 cm, BMI 26.8 kg/m², BU 92 cm. BD links liegend 138/71 mmHg, Puls 87/Min. regelmässig. 2/6-Systlikum mit Punktum maximum über Erb. Nur postextrasystolisch hörbar. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (87/min), Linkslage (QRS -16°), kompletter Linksschenkelblock (QRS 136 ms) und dazugehörige Repolarisationsstörungen. PQ-Zeit 158 ms, QTc 483 ms. Supraventrikuläre Extrasystolen. Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie. DP: 32000 Abbruch bei allgemeiner Erschöpfung. Keine AP oder sonstige Beschwerden. Erhaltene körperliche Leistungsfähigkeit mit geleisteten 87% Soll. Im EKG vereinzelte SVES und VES. Repolarisation bei komplettem LBS nicht beurteilbar. Adäquates Puls? und hypertensives BD Verhalten. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Hypertensive Herzkrankheit mit hypertroph imponierendem LV mit normaler systolischer Funktion. Flussbeschleunigung im LVOT ohne relevante Obstruktion (Ruhe und Valsalva). Dilatierter linker Vorhof. Keine relevanten Klappenvitien. RV normal gross mit normaler systolischer Funktion. Keine pulmonale Drucksteigerung. Beurteilung: Das auskultierbare, aktuell lediglich postextrasystolisch vorhandene Herzgeräusch entspricht einem funktionellen Herzgeräusch bei hypertensiver Herzerkrankung. Relevante Klappenvitien oder dynamische Ausflusstrakt-Obstruktion finden sich nicht. Aufgrund dieser Befunde ist eine optimale Kontrolle der arteriellen Hypertonie entscheidend. Dies scheint aufgrund der anamnestisch zu Hause gemessenen Werte aktuell gegeben zu sein. Gemäss Angaben des Patienten steht ein Wechsel des Olmetec plus (wegen Präparatewechsel, weg von Hydrochlorothiazid) an. Sollte dies erfolgen, wird aufgrund der heute erhobenen Untersuchungsbefunde primär der Einsatz eines Betablockers in Kombination mit dem Olmesartan empfohlen. Der chronische, trockene Reizhusten kann bei kardiopulmonal kompensiertem Patienten und der heute erhobenen Untersuchungsbefunde nicht kardial erklärt werden. Im Ruhe-EKG fällt ein erstmalig dokumentierter kompletter Linksschenkelblock auf. Während der Fahrradergometrie bleibt der Patient beschwerdefrei und die körperliche Leistungsfähigkeit ist erhalten. Die chronotrope Kompetenz ist gegeben. Im Wissen, dass die aktuelle Fahrradergometrie aufgrund der vorbestehenden Repolarisationsstörungen bezüglich Ischämie-Diagnostik nicht verwertet werden kann, bleibt der Patient bis zur Maximalbelastung dennoch beschwerdefrei. Weiterführende Abklärungen sind deshalb aktuell nicht indiziert. In der Annahme eines kardial weiterhin beschwerdefreien Verlaufes sind keine routinemässigen Kontrolluntersuchungen vorgesehen. SPRECHSTUNDENBERICHT: Gerne berichte ich über den obengenannten Patienten, welchen ich am 20.03.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Koronare Herzkrankheit - Persistierende, diskrete ST Hebung inferior - Status nach akutem inferiorem Myokardinfarkt 27.04.2008 mit PTCA/DES RIVA- NSTEMI am 27.12.2017 mit subtotaler Instent-Restenose des proximalen RIVA am Stent-Beginn und De-Novostenose proximal davon (PTCA/DES), 50%ige mittlere RIVA und 50%ige mittlere und distale RCA-Stenose, keine Intervention - notfallmässige Koronarangiografie bei Synkope am 07.05.2018: stationärer Befund, keine Intervention - TTE vom 20.03.2019: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 28.03.2018: +/- unverändert. - Fahrradergometrie vom 20.03.2019: supramaximal, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ 2. Arterielle Hypertonie 3. Hypercholesterinämie Prozedere: 1. Stopp Brilique nach Packungsende. 2. Optimale kardiovaskuläre Sekundärprophylaxe, in diesem Rahmen wird der Patient in die hausinterne Rauchentwöhnungssprechstunde zugewiesen. 3. Kardiologische Verlaufskontrolle in 1 Jahr, der Patient wird hierfür direkt aufgeboten Jetziges Leiden: Geplante kardiologische Vorstellung bei bekannter koronarer Herzkrankheit. Der Patient berichtet kardial beschwerdefrei zu sein. Auf Nachfragen werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitation, Schwindel oder Synkopen (seit der letzten im Sommer 2018 mit nachfolgender notfallmässiger Koronarangiografie) verneint. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Wiederbeginn Nikotinkonsum seit ca. 6 Monaten - arterielle Hypertonie (unter aktueller Medikation Heim blutdruckwerte um 120 mmHg systolisch) - Dyslipidämie (kein aktueller Lipidstatus vorliegend) - positive Familienanamnese: 2 Brüder mit Myokardinfarkten, mindestens einer davon unter 65-jährig, Mutter mit zerebrovaskulären Insult mit 80 Jahren Aktuelle Medikation: Aspirin cardio 100 mg 1-0-0 Lisinopril ?mg 1-0-0 Atozet 10/80 mg 0-0-1 Brilique 90 mg 1-0-1 Esomeprazol 0-0-1 Befunde: Hr. Y, in gutem AZ und EZ. Gewicht 76.6 kg, Grösse 170 cm, BMI 26.5 kg/m², BU 97 cm. BD links liegend 134/95 mmHg, Puls 67/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (67/min), Mittellage (QRS 54°), intraventrikuläre Reizleitungsstörung inferior und diskrete ST-Hebung in III, ansonsten unauffällige De- und Repolarisation. PQ-Zeit 179 ms, QRS 101 ms, QTc 425 ms (im Wesentlichen unverändert zum Vor-EKG vom 28.03.2018). Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt / DPF: 29144/ 3.11. Belastung (Rampe-Protokoll) während 09:39 min. bis 218 Watt = 10.9 METs entspricht 126 % des Solls. Anstieg der Herzfrequenz von 68/min. bis maximal 171/min., entspricht 101 % des Solls. Abbruch wegen allgemeiner Erschöpfung. Regelrechtes Blutdruck- und Pulsverhalten. Keine relevanten Rhythmusstörungen oder ST-Streckenveränderungen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Allseits normal dimensionierte Herzhöhlen mit normaler systolischer biventrikulärer Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Gegenüber Voruntersuch vom 28.03.2018: +/- unverändert. Beurteilung: Bei diesem Hr. Y darf von einem stabilen Verlauf der koronaren Herzkrankheit ausgegangen werden. Insbesondere zeigen sich keine Hinweise auf Re-Stenosen oder neue Signifikanz der nicht revaskularisierten, nicht signifikanten mittleren RIVA sowie medialen und distalen RCA-Stenosen. Der Patient ist überdurchschnittlich leistungsfähig und beschwerdefrei. Auch das Begleit-EKG während der aktuellen Fahrradergometrie ist negativ ausgefallen. Es darf deshalb auf eine optimale kardiovaskuläre Sekundärprophylaxe fokussiert werden. Leider hatte der Patient seit der letzten Konsultation erneut zu Rauchen begonnen. Er wird mit seinem Einverständnis deshalb in die hausinterne Rauchentwöhnungssprechstunde angemeldet. Ferner bitte ich um gelegentliche Kontrolle des HbA1c (Ziel unter 7%) und Lipidstatus (Ziel-LDL-Cholesterin unter 1.8 mmol/l). In der Annahme eines kardial weiterhin beschwerdefreien Verlaufes ist die nächste routinemässige Kontrolluntersuchung in 1 Jahr vorgesehen, wofür der Patient direkt aufgeboten wird. SPRECHSTUNDENBERICHT Gerne berichte ich über obengenannten Patienten, welchen ich am 20.03.2019 in der ambulanten Sprechstunde gesehen habe. Diagnosen: 1. Arterielle Hypertonie - Zusätzliche Weisskittelkomponente - TTE vom 20.03.2019: Konzentrisches LV-Remodelling mit normaler systolischer Funktion. Normale rechtsseitige Herzhöhlen. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Leicht dilatierte Sinusportion (39mm) und normal dimensionierte Ao. ascendens (37mm) - Fahrradergometrie vom 20.03.2019: Supramaximal, klinisch und elektrisch bis Abbruch negativ 2. Hyperurikämie - rezidivierende Gichtarthritiden Prozedere: Optimale kardiovaskuläre Primärprophylaxe. In diesem Rahmen wurde dem Patienten zu regelmässiger körperlicher Betätigung und Gewichtsverlust geraten. Jetziges Leiden: Hausärztliche Zuweisung des Patienten zur kardiologischen Standortbestimmung bei arterieller Hypertonie. Der Patient berichtet kardial komplett beschwerdefrei zu sein. Es werden Angina pectoris, Dyspnoe, Palpitation, Schwindel oder Synkopen verneint. Keine eigentliche sportliche Betätigung, jedoch gelegentlich Velofahren und Spazierengehen mit subjektiv zufriedenstellender Leistungsfähigkeit. Kardiovasculäre Risikofaktoren: - Gelegenheitsnikotinkonsum (aktuell Pfeife und Stumpen) - arterielle Hypertonie (Heimblutdruckwerte um 135 mmHg systolisch mit einem Handgelenkgerät gemessen, welches in der aktuellen Sprechstunde kontrolliert wurde) - keine weiteren klassischen (aktuell kein HbA1c oder Lipidstatus vorliegend) Aktuelle Medikation: Candesartan 16 mg 1/2-0-0 Allopurinol 300 mg 0-1-0 Befunde: Hr. Y, in gutem AZ und adipösem EZ. Gewicht 97.9 kg, Grösse 177.5 cm, BMI 31.2 kg/m², BU 109 cm. BD links liegend 163/99 mmHg, Puls 79/Min. regelmässig. Unauffällige kardiopulmonale Auskultation. Keine Strömungsgeräusche über den Carotiden. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ. Ruhe-EKG: Normokarder Sinusrhythmus (79/min), Linkslage (QRS -28°), unauffällige De- und Repolarisation. PQ-Zeit 180 ms, QRS 87 ms, QTc 420 ms. Fahrradergometrie: Ausbelastete Ergometrie mit Doppelprodukt / DPF: 33416/ 2.75. Belastung (Rampe-Protokoll) während 10:25 min. bis 232 Watt = 9.0 METs entspricht 130 % des Solls. Anstieg der Herzfrequenz von 81/min. bis maximal 167/min., entspricht 104 % des Solls. Abbruch wegen allgemeiner Erschöpfung. Regelrechtes Blutdruck- und Pulsverhalten. Keine relevanten Rhythmusstörungen (vereinzelte VES, v.a. in früher Erholung. Maximal ein Couplet in früher Belastung) oder ST-Streckenveränderungen. Transthorakale Farbdoppler Echokardiographie: Konzentrisches LV-Remodelling mit normaler systolischer Funktion. Normale rechtsseitige Herzhöhlen. Keine relevanten Klappenvitien. Keine indirekten Hinweise für pulmonale Drucksteigerung. Leicht dilatierte Sinusportion (39mm) und normal dimensionierte Ao. ascendens (37mm) Beurteilung: Bei diesem Hr. Y zeigt sich in der heutigen kardiologischen Standortbestimmung ein konzentrisches linksventrikuläres Remodeling, was ein Hinweis auf eine früher ungenügend eingestellte arterielle Hypertonie darstellt. Aktuell sind die Werte bei Heimmessungen jedoch unter Therapie im akzeptablen Bereich, sodass sich keine Änderung der medikamentösen Therapie aufdrängt. Während der Fahrradergometrie leistet der Patient überdurchschnittlich und bleibt bis Abbruch beschwerdefrei. Das aussagekräftige Begleit-EKG zeigt keine Hinweise auf eine Limitation der Koronarperfusion. Zur optimalen kardiovaskulären Primärprophylaxe wurde dem Patienten zu regelmässiger körperlicher Betätigung und Gewichtsverlust geraten.In der Annahme eines kardial weiterhin beschwerdefreien Verlaufes sind keine routinemässigen Kontrolluntersuchungen vorgesehen. SPRECHSTUNDENBERICHT Ich berichte Ihnen über die Untersuchung von Fr. Y vom 19.03.2019. Diagnosen: 1. Chronisch venöse Insuffizienz aktuell im Widmer-Stadium 2 rechts, CEAP C3 - klinisch: Schmerzen, Schwellungsneigung und Schweregefühl, leichte Druckdolenz über Varizenkonvolut medialer Unterschenkel - intakte tiefe Beinvenen - Mündungs- und proximale Stamminsuffizienz der Vena saphena magna mit Fortsetzung in mediale Seitenastvarikose, beginnend insuffizient dorsale Muskelperforansvene 30 cm app, intakte Vena saphena parva - Aktuell: Thermoablation der Vena saphena magna rechts, Ligatur einer Perforansvene, Nebenastphlebektomien am 15.03.2019 2. Migräne Anamnese: Geplante postoperative Verlaufskontrolle nach kombiniertem Varizeneingriff vor wenigen Tagen. Spezifische Beschwerden werden verneint, lediglich berichtet Fr. Y über eine diskrete Hypästhesie im Bereich der Punktionsstellen. Duplexsonographie der Beinvenen rechts: Das tiefe Leitvenensystem der rechten oberen Extremität ist glattwandig und vollständig komprimierbar. Die Vena saphena magna rechts ist bis 2 cm vor die Crosse langstreckig obliteriert und bis zum Knie darstellbar. Beurteilung und Vorschlag zum Prozedere: Sowohl klinisch als auch duplexsonografisch imponiert heute ein gutes Primärergebnis nach kombiniertem Varizeneingriff am rechten Bein. Weiteres Procedere gemäss OP-Bericht. Ein eine angiologische Abschlusskontrolle sehen wir in 3-6 Monaten vor und werden Fr. Y hierfür direkt aufbieten. Vorbemerkung Die Anmeldung war am XX.XX.XXXX durch die Mutter erfolgt. Erstgespräch war am XX.XX.XXXX. Die weitere Termingestaltung war sehr langwierig, sodass erst am XX.XX.XXXX das Schlussgespräch stattfinden konnte. Fragestellung Hr. T hat Probleme in der Schule, macht seine Aufgaben unregelmäßig, er sei unkonzentriert, dauernd in Bewegung; große Mühe, still zu sitzen. Hr. T sei leberkrank, könne keine Medikamente nehmen. Eventuell schulische Unterforderung. Lehrerin empfehle SPD. Ausgangslage Hr. T wächst zusammen mit einem jüngeren Halbgeschwister, mit seiner Mutter und seinem Adoptivvater auf. Die Familie war 2007 aus dem Grossraum Stadt S in die Schweiz umgezogen. Der leibliche Vater von Hr. T war vor sieben Jahren verstorben. Die Eltern hatten sich getrennt, als Hr. T 1 Jahr alt war. In Stadt D erfolgten aus verschiedenen Gründen zahlreiche Abklärungen: ADHS? Leberkrankheit einäugiges Sehen ? Die Untersuchungsunterlagen wurden erbeten, liegen uns aber noch nicht vor. Es wurde von der Mutter berichtet, dass man zum Schluss gekommen war, dass kein ADHS vorläge und dass man, wegen der bestehenden Leberkrankheit sowieso nicht medikamentös, etwa mit Ritalin, behandeln könne. Das einäugige Sehen müsse als solches hingenommen werden. Schulisch seien die Leistungen in Stadt D in der ersten Klasse im oberen Bereich gelegen. Der Schulverlauf sei positiv gewesen, weil die Lehrpersonen mit Hr. T’s speziellen Verhaltensweisen umgehen konnten. Insgesamt sei Hr. T immer gerne zur Schule gegangen, auch zu seiner Lehrerin, Fr. M, die streng, aber nett sei. Fr. M berichtete, dass Hr. T ein liebenswerter Knabe sei, der durch seine Umtriebigkeit oft den Unterricht unwillentlich störe, bei Ermahnungen einsichtig sei, die Vorgaben aber meist nur kurz eingehalten könne. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich lernte Hr. T als freundlichen, sehr mitteilsamen und originellen Knaben kennen, der Phasen extremer Unruhe zeigen konnte. So führten wir den Wortschatztest durch, während er auf dem Mini-Trampolin hüpfte und dies ganz toll fand. Die intellektuelle Leistungsfähigkeit (HAWIK III) war insgesamt durchschnittlich bei starker Diskrepanz zwischen dem Verbalteil (VT: WP 118) und dem Handlungsteil (HT: WP 87). Die schriftliche Arbeitsgeschwindigkeit (ZST und SS) lag im oberen Durchschnittsbereich. Seine auditiven (WP 10) und visuellen Kurzzeitgedächtniswerte (ZST-R: WP 12) waren durchschnittlich bis gut. Unablenkbarkeit (UA) und Arbeitsgedächtnisleistungen lagen im oberen Durchschnittsbereich. Während der Testwert für die visuell-seriell-inhaltlichen Funktionen (BO: WP 9) im unteren Durchschnittsbereich lag, gelang das visuell-bildliche Differenzieren von Alltagsgegenständen (BE) grenzwertig (WP 8). Die flächige (FL: WP 6) und visuo-konstruktiven (MT: WP 5) visuellen Wahrnehmungsorganisationsfunktionen erbrachten die niedrigsten Testwerte und wiesen auf Teilleistungsschwächen in diesen Bereichen hin. Ebenfalls das Ergebnis des Benton-Tests gab Hinweise auf eine Störung im Bereich der visuellen Verarbeitung (Kurzzeitgedächtnis für Formen und Gestaltreproduktion). Entsprechend zeigte Hr. T sich ratlos, wenn er Tiere zeichnen sollte. Er suchte nach geeigneten Vorlagen und zeichnete schnell bis hastig erledigend. Auffällig war, dass er einzelne Tiere auf dem Blatt jeweils mit Querstrich vom nächsten Tier trennte und sie jeweils beschriftete, wie wenn die Eindeutigkeit des Gemalten mit der sprachlichen Ergänzung erst für ihn hinreichende Prägnanz bekam. Im emotionalen Bereich wurde deutlich, dass Hr. T durch frühe Traumatisierungen und Geborgenheitsthematik sehr in innerer Beunruhigung war. Er präsentierte sich selbstsicher, stand aber innerlich auf unsicherem Boden. Er suchte durch hohe Aktivität und häufige Kontaktsuchen sein inneres Gleichgewicht zu stabilisieren, wobei er selbst Mühe hatte, an einem Ort zu verweilen. Fachliche Beurteilung Das Leistungsprofil im HAWIK gibt Hinweise auf eine mögliche ADHS Problematik. Das Zusammenwirken von mehreren Störungsvariablen, psycho-motorische, psycho-dynamische und visuell-funktionelle, sowie mögliche Auswirkungen einer Leberstörung, bringen den Knaben immer wieder in so hohen inneren Druck und in äußere Unruhe, dass die Frage der schulischen Integrierbarkeit im regulären Unterricht auch im Hinblick auf die im künftigen Schulstoff immer komplexer verknüpften Inhalte, sich immer dringender stellt. Ziel ist für den Knaben und sein beschriebenes Bedarfsprofil die angemessene Rahmenbedingungen schulisch zu schaffen oder, falls nicht möglich, extern zu finden. Empfehlungen Logopädische Abklärung/Therapie mit der speziellen Frage von Kompensationsstrategien für das bisher einäugige Sehen. Augenärztliche Abklärung der Verbesserung des Stereo-Visus und der Frage, ob und wie die Sehkraft des einen Auges gesteigert werden kann. Neu angepasste Brille? Psycho-Motorische Abklärung. Schwerpunkt Grapho-Motorik, Taktilkinästhetik (z.B. Zunge raus bei Anstrengung). Die Eltern melden in der Psycho-Motorik-Stelle Kl an. Psycho-Therapie des Knaben und der Mutter, mit Therapie von frühen Traumatisierungen von Kind und Mutter. Hinweise auf B in Stadt D und den Krankenhaus K in Stadt B wurden den Eltern gegeben. Erziehungsberatung der Eltern. Die Eltern und die Lehrerin befürworteten diese Massnahmen. Die Herausforderungen des Knaben und der Erziehungspersonen sind auf verschiedenen Ebenen mit medizinischen Themen in Verbindung, sodass hier als sinnvoll erachtet wird, dass Hr. T in der Abteilung Entwicklungspädiatrie des Krankenhaus K bei Dr. X in ärztlicher Gesamtschau dieser Themen untersucht wird: - Auswirkungen der Leberkrankheit auf die Aufmerksamkeit - Differenzialdiagnose der starken Unruhe und der Störung der Aufmerksamkeit - Unterstützende Medikation? - Verbesserung/Kompensation des einäugigen Sehens? - Angemessene Förderung und Beschulung? Die Eltern wurden Anfang Juli schriftlich gebeten, die Anmeldung zu dieser Abklärung baldmöglichst vorzunehmen. Die Suche nach einer geeigneten Sonderschule (wie Stadt S in Stadt S) sollte, parallel zur Begleitung der aktuellen Entwicklung, durch die Schulleitung/Schulpflege, in Zusammenarbeit mit den Eltern begonnen werden, um bei Bedarf, keine Anmeldefrist zu versäumen.Runder Tisch für eine Standortbestimmung und die weitere Förderplanung wird für nach den Herbstferien empfohlen. Möglicherweise wird eine Legasthenieabklärung notwendig sein. Für weitere Zusammenarbeit stehen wir gerne zur Verfügung. Fragestellung Abklärung von Angstäusserungen den Eltern gegenüber im Zusammenhang mit der Schule und von Einnässen am Tage (Enuresis diurna). Ausgangslage Hr. Y wächst mit seinen Eltern auf. Er wurde regulär eingeschult. Beide Eltern sind berufstätig. So sei er tagsüber zeitweise von seinen Grosseltern betreut. Hr. Y hatte nach Schulbeginn den Eltern gegenüber starke Versagensängste geäussert. Dass andere Kinder schon Fertigkeiten zeigten, die er noch nicht hatte, ängstigte ihn damals sehr. In dieser Zeit hatte er in diesem Zusammenhang gelegentlich eine nasse Hose gehabt. Die Eltern hatten sodann die Kinderärztin Dr. X aufgesucht, welche die Konsultation beim Schulpsychologischen Dienst empfahl. Die Mutter berichtete, dass Hr. Y auch sonst sich ängstlich zeige. So habe er kürzlich in der Dämmerung in der Dusche vor Angst geschrien, weil ein Schattenwurf, von einem Autoscheinwerfer erzeugt, ihm als bedrohliches Gesicht erschien. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich erlebte Hr. Y als freundlichen, etwas angespannt wirkenden Knaben. Die allgemeine intellektuelle Leistungsfähigkeit lag im Durchschnittsbereich. Die Arbeitsmotivation war gut. Gelegentliche Ängstlichkeit, eine Aufgabe nicht zu schaffen, konnte ihn beunruhigen. Vereinzelt beklagte er sich, dass ein Lehrer seine Ergebnisse als falsch oder nicht so gut wie die seiner Klassenkameraden bewertete. Er schien dadurch verunsichert, beunruhigt und gekränkt zu sein. Die visuo-graphomotorische Geschwindigkeit war bei Zeichen (Schriftvorformen) verlangsamt. Beim Labyrinth-Test zeigte sich solches aber nicht in der Strichführung. Dies legte den Schluss nahe, dass die intermodale Funktion der Formerfassung, der Symbolabstraktion und deren Übertragung in die motorische Ausführung beeinträchtigt ist und dies wie einen hemmenden und kränkend erlebten Mangel erlebte. Hr. Y erzählte, dass er sich oft für dumm halte und meine, er müsse sich deshalb schwer bestrafen. Er tue das dann aber nicht, weil er den Eltern nicht wehtun wolle. Immer wieder habe er Angst, dass seine Eltern tot sein könnten. Das sei sehr schlimm und er sei immer wieder erleichtert, wenn dies nicht so sei. Nachts liege er oft, aus Angst vor Monstern, wach und fühle sich von ihnen bedroht, dass diese ihn zerstören könnten. In den Schutz des elterlichen Bettes könne er nicht flüchten, eben weil die Monster ihn ja dann auf dem Weg dorthin sehen könnten. So liege er oft schweissnass und reglos, alleine und wie ausgeliefert in seinem Bett. Hr. Y, so wurde während der Abklärung berichtet, sei seit einiger Zeit kein Thema mehr. Fr. Y habe auch schulisch ein besseres Selbstbewusstsein entwickelt. Fachliche Beurteilung Behandlungsbedürftige Angstsymptomatik Auffällige Visuo-Graphmotorik Empfehlungen Psychotherapie und Elternberatung. Psycho-Motorische Abklärung mit Schwerpunkt Visuo-Graphomotorik. Es wird weiter empfohlen, die Entwicklung des Schriftsprachbereiches im Auge zu behalten. Die Untersuchungsergebnisse wurden mit der Mutter eingehend besprochen. Sie stimmte den empfohlenen Massnahmen zu. Sie wollte für Hr. Y einen Therapieplatz suchen. Fragestellung Fr. Y wurde von ihrer Lehrerin, Fr. X, in Absprache mit den Eltern zur Abklärung einer Dyskalkulie beim SPD angemeldet. Starke körperliche Unruhe, der Aufmerksamkeitsbereich und die soziale Integration warfen Fragen für ihre angemessene, weitere schulische Laufbahn auf. Ausgangslage Unsere früheren Ergebnisse und Empfehlungen sind im Bericht vom 15.06.2007 dargelegt. Fr. Y erhält derzeit drei UME Stunden im Sprachbereich und Psycho-Motoriktherapie (Raumorientierung/Seitendominanz). Sie wächst mit ihrem Bruder bei ihren Eltern auf. Der schulische Verlauf erschien bisher ausgesprochen positiv und steht in direktem Zusammenhang zur straffen und konsequenten Führung durch ihre Lehrperson und durch die optimal kombinierten Sprach-UME-Stunden bei der Logopädin. Die familiäre Situation ist inzwischen in sofern verändert, als die Familie nun mit der Jugend- und Familienberatungsstelle eng zusammenarbeitet und Familienbegleitung hat. Seither habe sich auch die persönliche Situation von Fr. Y in Richtung weniger Unruhe und auch besserer sozialer Integration in der Klasse unter aktiver Lenkung der engagierten Lehrerin deutlich verändert. Es brauche aber permanente pädagogische Führung, um Fr. Y im Rahmen der Aufgaben und integriert in der Klasse zu halten. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich erlebte Fr. Y in der Untersuchung - zwar meist in Bewegung - aber meist lenkbar und interessiert dabei liebenswürdig und bezogen. Fr. Y konnte sich aber in der Zweier-Situation häufig dennoch konzentrieren bei klarer, nachdrücklich formulierter Aufgabenstellung und Interesse. Verfolgte sie eigene Interessen, so war sie gelegentlich schwer von ihrem Vorhaben direkt abzubringen. Die Arbeitsgeschwindigkeit war im Test (ZST) altersentsprechend. Fr. Y zeigte im Test (CFT 1) einen durchschnittlichen Intelligenzwert. Im K-ABC (SIF 92) zeigte sie eine gute, visuelle Gestaltschlussfähigkeit (GS, 12) wie auch einen überdurchschnittlichen Testwert bezogen auf das räumliche Gedächtnis (RG, 14). Einzelheitliche Funktionen erschienen unterdurchschnittlich (SED 81), während ganzheitliche Funktionen insgesamt durchschnittlich zur Verfügung standen (SGD 99). Es zeigten sich grenzwertige Ergebnisse im Umgang mit zu handhabenden Dreiecken (DE, 7) oder mit in der Vorstellung zu bewegenden geometrischen Figuren (BE, 7). Bei den Dreiecken legte Fr. Y mehrere Figuren völlig anders als die Vorlage. Die auditiven und visuellen Kurzzeit-Gedächtnistestwerte waren stark reduziert. Der Testwert für die Visuo-Motorische Koordination beim Dreiecke (DE, 7) nachlegen war grenzwertig und beim Handbewegungen nachmachen (HB, 6) unterdurchschnittlich. Die Handbewegungen und die Raumorientierung waren noch unsicher. Dies sind Gründe, weshalb Fr. Y die Psycho-Motoriktherapie besucht. Der Testwert für das visuelle Arbeitsgedächtnis war reduziert. Die weitere Frage entstand: Sieht Fr. Y nicht gut oder verarbeitet sie unsicher oder Beides. Im Rechentest ZAREKI für die 2. Klasse wurde eine Dyskalkulie klar ausgewiesen. Im emotionalen Bereich war Fr. Y zugewandt und interessiert. Sie war aber auch dauernd in Bewegung, was auf grosse innere Spannung und innere Unruhe hinwies. Fachliche Beurteilung Bei Fr. Y besteht eine Dyskalkulie, welche spezielle Förderung bedarf. Unter den nahezu optimalen pädagogischen Bedingungen durch die Lehrerin und die Logopädin (UME) sowie der geringen Klassengrösse hat sich Fr. Y im Verhalten deutlich weiterentwickelt. Soziale Integration sei seit der Familienbegleitung verbessert. Fr. Y sei deutlich ruhiger von innen heraus, seit mehr Struktur auch in ihren Alltag gebracht wurde. Dennoch sei Fr. Y im Leistungs-Verhalten nach wie vor auffällig, eben derzeit graduell weniger. Bei Veränderungen in ihrem Lebensrahmen oder bei schulischen Abläufen zeige sich dies in Fr. Ys Verhalten, einem Seismographen ähnlich. Sie braucht überschaubare klare Strukturen und Abläufe. Es besteht eine erhebliche soziale Beeinträchtigung.In den Testergebnissen zeigten sich deutliche Schwächen bei den exekutiven Funktionen, sowie bei der auditiven Aufmerksamkeits- und Gedächtnisspanne, und es traten starke Probleme in der Steuerung der inneren Unruhe und der Motorik auf. Dies sind alles mögliche Anteile einer Aufmerksamkeitsproblematik. Psycho-Motorische und sprachliche Probleme sind bereits dokumentiert und erhält dafür Therapien. Empfehlungen Dyskalkulietherapie im Rahmen der IS. Ärztliche ADHS-Abklärung, allfällige medikamentöse Unterstützung der Selbststeuerung und der Aufmerksamkeitsfunktionen. Logopädin, Dr. X, setzte sich bereits zusammen mit der Mutter für eine Abklärung in Stadt S ein. Psychotherapie (Problem der Kostendeckung besteht. Eltern organisieren; siehe Bericht vom 15.06.2007). Spezialärztliche Abklärung des Visus und der Hörfähigkeit. Eltern organisieren und geben uns Bescheid. Gemäss zwischenzeitlicher Information der Mutter seien Sehfunktionen ohne Befund. Ich empfehle dem Schulleiter, eine Expertenrunde einzuberufen, inklusive Inspektorat und Familienberatung. Es sind viele verschiedene Fachleute mit ihren Blickrichtungen an Stadt S engagiert, was mir für die Koordination als Entscheidungsgrundlage für weitere schulische Schritte wie möglicherweise: -UME ab dem kommenden Schuljahr gegebenenfalls für erhebliche soziale Beeinträchtigung und Störung der Aufmerksamkeit. -Sonderschulung, wie beispielsweise Schulheim Stadt S. Die Empfehlungen sind mit den Beteiligten besprochen. Sie befürworten diese. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse (26.01.-25.02.2009) Hr. Y war interessiert und freundlich. Seine Arbeitsgeschwindigkeit war von Sorgfalt bestimmt, was auf Kosten der Geschwindigkeit ging. Die intellektuelle Leistungsfähigkeit lag im Durchschnittsbereich. Der Testwert für die Rechtschreibung war weit unterdurchschnittlich (SLRT PR 6), bei Mehrfachfehlern in Worten. Im Lesetest wurden durchschnittliche Lesegeschwindigkeiten erbracht, ausser bei wort-unähnlichen Pseudowörtern, dort lag der Messwert bei PR 8. Beim Lesen traten Seitenverkehrungen und Zögern bei bestimmten Buchstaben in Wörtern auf. Die Lehrerin und die Eltern berichteten, dass Vertauschungen auch bei Zahlen, bzw. beim Rechnen auftraten. Der Testwert für die auditive Gedächtnisleistung lag für Zahlen im oberen Durchschnittsbereich; für Pseudowörter war der Testwert leicht reduziert. Fachliche Beurteilung. Der weit unterdurchschnittliche Wert beim Lesen von wortunähnlichen Wörtern wird als Hinweis auf die zugrunde liegende Störung der visuellen Wahrnehmungsverarbeitung gewertet. Die übrigen durchschnittlichen Zeitwerte im Lesetest sind durch Übung, Fleiß und Lernen erarbeitet und prognostisch sehr positiv zu werten. Weitere Arbeitsgeschwindigkeit reduzierende Faktoren sind: Links-Rechts-Unsicherheit (Piaget) Schwierigkeiten in der Raumorientierung und Koordination Vermutlich noch unentschiedene Seitendominanz der Grob-, Fein- und Visuo-Motorik. Schriftspracherwerbsstörung mit erlernter Kompensation, bei noch deutlich vorhandener Grundfunktionsstörung in der visuellen Verarbeitung, welche auch die Arbeitsgeschwindigkeit und die Aufmerksamkeit beeinträchtigt. Störung der Raumorientierung und der visuo-motorischen Koordination. Unentschiedene Seitendominanz. Empfehlungen Legasthenietherapie Psycho-Motoriktherapie (bereits laufend) Unterstützung durch Lehrpersonen und Eltern wurde besprochen. Weiter wird empfohlen, dass bei gelegentlichen gemeinsamen Sitzungen die unterstützenden Interventionen von Lehrpersonen, Psycho-Motoriktherapeutin und Legasthenietherapeutin zusammen mit den Eltern abgesprochen und koordiniert werden. Vorschlag: Erste gemeinsame Sitzung bei Beginn der Legasthenietherapie, Koordination durch Legasthenietherapeutin, Dr. X. Ich bitte die Legasthenietherapeutin, mit mir Kontakt aufzunehmen. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Fr. Y wurde bei uns in Absprache mit der Lehrerin durch die Mutter zur Legasthenie-Abklärung angemeldet. Sie habe auch starke Probleme, sich in die Klasse einzufügen, und ihre schulischen Leistungen seien schlecht, obwohl sie sich für die Schule vorbereite und in einem vergangenen Zeitraum gute Schulleistungen gezeigt hatte. Ich habe Fr. Y als freundliches, offenes Mädchen erlebt. Während der Untersuchung arbeitete sie motiviert und mit hoher Konzentration mit. Die Leistungen von Fr. Y im Problemlösestrategietest (HAWIK IV) ließen auf durchschnittliche kognitive Fähigkeiten schließen. Ihre Stärken lagen insbesondere im Sprachverständnis, wie zum Beispiel im Wortschatz und allgemeinen Wissen. Fr. Y zeigte überdurchschnittliche Leistungen im logischen Denken, wo die Kombinationsfähigkeit gefragt war, geometrisch-räumliche Figuren zu erkennen und diese in ihre einzelnen Komponenten zerlegt werden mussten (MT). Ebenfalls hohe Werte erreichte sie in der Aufgabe, wo bekannte Gegenstände rasch und genau erfasst werden mussten und dabei die für Form und Funktion der Gegenstände wichtigen von unwichtigen Details getrennt werden mussten (BE). Überdurchschnittliche Werte erreichte sie auch in der Aufgabe, wo in einer unstrukturierten beziehungsweise strukturierten Bilderanordnung Zielbilder (Tiere) in begrenzter Zeit markiert werden mussten (DT). Die Überprüfung der auditiven Merk- und Differenzierungsfähigkeit ergab in der Altersnorm liegende Werte bei der mündlichen Wiedergabe seriell dargebotener, sinnloser Wörter. Fr. Y verfügt über ein überdurchschnittliches Leseniveau (SLS 5-8). Die Überprüfung der Rechtschreibleistungen (HSP-5-9) ergab einen noch in der Altersnorm liegenden Gesamtwert. Die differenzierte Betrachtung der angewendeten Strategien zeigte, dass Fr. Y Leistungen bei der Anwendung der orthographischen Strategie, wo orthographische Prinzipien, Regeln und Schreibabweichungen gemerkt werden mussten, knapp durchschnittliche Werte ergab. Die Strategie, wo Wortart, Wortsemantik und Satzgrammatik gefragt war, bereitete Fr. Y keine Mühe. Hingegen lag die Leistung bei der Erschließung des jeweiligen Wortstammes und der Zerlegung komplexer Wörter (morphologisches Strukturwissen) im unterdurchschnittlichen Bereich. Beim Diktatschreiben (nach Bauer) ergab sich bei Fr. Y eine unter der Altersnorm liegende, hohe Fehleranzahl (PR < 1). Fachliche Beurteilung Schriftspracherwerbsstörung. Stark diskrepante Testwerte bezüglich der Rechtschreibleistungen. Morphologisches Strukturwissen im unterdurchschnittlichen Bereich. Sehr gute Leseleistung. Spezifischer Förderbedarf im Sprachbereich. Empfehlungen Wir empfehlen die Anmeldung zur baldest möglichen logopädischen Abklärung. Dort soll entschieden werden, ob der spezifische Förderbedarf im Sprachbereich bei der Logopädin oder bei der Legasthenietherapeutin angegangen werden soll. Beim gemeinsamen Gespräch mit der Mutter, ihrem Lebenspartner sowie der Lehrerin, Fr. S und Hr. B wurde besprochen, was von den verschiedenen Seiten beizutragen sei, damit Hr. B Mitte des Schuljahres nicht ins Provisorium falle. Die Erziehungspersonen sicherten, auch bei weiteren Rücksprachen, konsequente Kontrolle zu. Ein weiteres und vorerst letztes Standortgespräch für den 13.01.2009 um 18.00 Uhr wurde vereinbart und fand inzwischen statt. Hier lag einerseits der Bericht der Lehrerin vor, dass Hr. B bis Weihnachten weiterhin unzuverlässig ihre Aufgaben erledigt hatte und dauernd Kontrolle provoziert habe. Andererseits hatte Hr. B berichtet, dass ihre Lehrerin in der letzten Woche sich sehr zufrieden über ihre Kooperation geäussert habe. Insgesamt sei Hr. B leistungsmässig im Provisorium und werde nach den Sportferien die erste Sekundarklasse wiederholen. Die Mutter äusserte sich zuversichtlich, dass Hr. B nun den Knopf aufgemacht habe. Auch habe sich zu Hause vieles zum Besseren gewendet. So habe nun Hr. B auch hier bessere Rahmenbedingungen für schulische Leistung. Schliesslich wurde besprochen, was Hr. B dazu beitragen könne, sich in die künftige Klasse gut einzubringen. Ein Rückmeldetelefonat von der Mutter und Hr. B wurde auf den 22.04. um 13.30 Uhr vereinbart. Karl Hagner-Degen Dr. X Fachpsychologe für Kinder und Jugendliche Kopien an - Eltern - Logopädin, durch die Schulleitung Stadt S, 08.12.2008 / Krankenhaus K Fragestellung Sind die Aufmerksamkeitslücken im Unterricht auf Konzentrationsmangel oder auf ADS zurückzuführen? Ausgangslage Hr. N hatte einen regulären Schulverlauf. Seine Eltern leben nicht zusammen. Er wohnt mit seiner Mutter, ihrem neuen Partner und seinem neugeborenen Halbbruder. Für den April 2009 ist geplant, zusammen ein Haus zu beziehen. Hr. N pflegt regelmäßigen Kontakt mit seinem Vater. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich erlebte Hr. N als aufgeschlossenen und gut motivierbaren Knaben. Seine intellektuelle Leistungsfähigkeit (HAWIK III Kurzform) lag insgesamt im Durchschnittsbereich. Sein Testwert im Bereich der räumlich-konstruktiven Fähigkeiten lag über dem Durchschnittsbereich (Mosaik-Test, WP 17). Flächige Organisation gelang durchschnittlich (Figuren legen, WP 9). Bilder-Geschichten-Ordnen (BO, WP 6) lag deutlich unterhalb des Durchschnittsbereiches. Die Arbeitsgeschwindigkeit war gut durchschnittlich. Die Testwerte für das auditive und das visuelle Kurzzeitgedächtnis lagen im Durchschnittsbereich. Im Konzentrationstest d2 wurden durchschnittliche Testwerte gezeigt. Auffallend war eine reduzierte Fähigkeit, Begriffe zu bilden und auch zu erklären. Sprachlicher Ausdruck wie ein Wort zu erklären, Fragen zu beantworten oder eine Geschichte weiterzuerzählen, bereiteten deutliche Mühe. Weiter wurde berichtet, dass sich Hr. N eher ungerne bewege und in letzter Zeit zugenommen habe, sodass er, bezogen auf andere, selber deshalb bekannter wurde. Im emotionalen Bereich wurde deutlich, dass sich Hr. N im letzten Jahr mit vielen Veränderungen in seinem Beziehungsfeld auseinandersetzen musste und dadurch auch Verunsicherungen erlebte. Dies scheint ein bedeutender Hintergrund für die inneren Abwesenheiten im Unterricht zu sein. Fachliche Beurteilung Die seriellen Funktionen in Wechselwirkung mit der Beachtung und dem Einbezug von gesehenen Details in den Ablauf der Handlung beim Bilderordnen waren deutlich auffällig. Hier benötigen Grundfunktionen und deren Koordination im Wahrnehmungs- und Verarbeitungsprozess sprachtherapeutische Hilfe; ebenso und vermutlich damit in Wechselwirkung die oben beschriebene, verzögerte und gehemmt erscheinende sprachliche Ausdrucksfähigkeit. Beteiligte, emotionale Faktoren benötigen zusätzlich gesonderte Beachtung. Ziel ist, dass Hr. N durch besseren Ablauf in den beschriebenen Funktionen eine weniger unterbrochene Aufmerksamkeitsleistung hat. Empfehlungen Logopädische Abklärung: 1. der sprachlichen Ausdruckhemmung, der verzögerten Begriffbildung, des Begriffsgebrauches sowie der Worterklärungen. 2. der seriellen und visuell-koordinativen Funktionen für Details in Bildern, Bildergeschichten und in sozialen Situationen. Standortbestimmung Anfang April 2009. Der Mutter wurde empfohlen, selbst mit Hr. N den Bereich der körperlichen Bewegung und Fitness in Angriff zu nehmen und zu gestalten, wie auch sein Verstehen von Situationen in seiner Schul- und Lebenssituation durch Besprechen und Klärung zu fördern. Die Möglichkeit des positiven Entwicklungsbeitrages durch eine Psychotherapie wurde besprochen. Sollten die vorgeschlagenen Massnahmen nicht die notwendigen Veränderungen herbeiführen, so soll bei einem Standortgespräch über allfällige weitere Massnahmen (z.B. Psycho-Motorik-Abklärung, ADS-Abklärung, Psychotherapie) entschieden werden. Mit Hr. N Mutter wurden diese Punkte eingehend besprochen und sie wurde beraten, wie die Erwachsenen Hr. N in den Bereichen Geborgenheit und in den Bereichen Situationsverständnis und Selbstsicherheit unterstützen können. Wir verblieben, dass sie die besprochenen Inhalte und Anliegen mit Hr. N Vater und mit ihrem Lebenspartner vermittelt und bespricht, damit diese Hr. N ebenfalls unterstützen können. Der Unterzeichnende übernahm es, die Lehrerinnen zu informieren. Karl Hagner-Degen Dr. X Fachpsychologe für Kinder und Jugendliche Kopien an - Mutter - Vater - Logopädin, Fr. R, durch die Schulleitung. Fragestellung Zweite Wiedererwägung der weiteren Beschulung von Hr. Lulzim; Aktuell: Ab der Oberstufe weiter in der Realschule oder in der Kleinklasse? Ausgangslage Auf Grund der Erstabklärung am Ende der 3. Primarklasse, Bericht vom 22.06.2006, war Hr. Lulzim in die Kleinklasse eingewiesen worden. Auffällig verzögertes Sprachverständnis und geringer Wortschatz hatten zur Empfehlung einer logopädischen Abklärung Anlass gegeben. Bei der Wiedervorladung zur Abklärung am Ende der 4. Klasse KK war aus nicht nachvollziehbaren Gründen durch die damalige Logopädin der Bedarf einer logopädischen Behandlung verneint worden. Im darauf bezogenen zweiten Bericht vom 17.09.2007 wurde u.a. dringend die Notwendigkeit logopädischer Abklärung (und der Therapiebedarf) von Hr. Lulzims Sprachverständnis wiederholt. In der Anmeldung der derzeitigen Lehrerin, Fr. H vom 29.04.2008, befand sich die Formulierung, dass die Logopädin, Fr. R, Hr. Lulzim angeschaut habe und im Moment keinen Handlungsbedarf festgestellt habe. Erneut und zunächst völlig unverständlich! Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Der freundliche und eher zurückhaltende Hr. Lulzim war sehr daran interessiert, nun den Sprung in die Realschule geschafft zu haben. Er habe gut gearbeitet und sich in Mathematik und den anderen Fächern hochgearbeitet. Er habe nun durchwegs gute Noten. Die Eltern berichteten von sehr guter Leistungsmotivation und vom dringenden Wunsch, sich nach oben zu qualifizieren. In der Nachtestung der früher schwachen Untertests bestätigten die Testwerte deutlich, dass Hr. Lulzim neben den Schulnoten auch die Testwerte verbessert hatte. Einzig die Testwerte für das direkte Nachvollziehen einer gesehenen Handlung (HB) und den Wortschatz (WT) waren noch unterdurchschnittlich. Die Verzögerung der Antwort und die Suche waren deutlich weniger stark als zu Anfang, aber noch vorhanden. Im emotionalen Bereich zeigte sich Hr. Lulzim motiviert und bereit, aber ängstlich abtastend, ob er nun wohl wechseln könne, wie man ihm zu hoffen gegeben hatte. Dies hatte ihn offensichtlich bis dahin in der Schule zu gutem Einsatz motiviert. Ein weiteres Hinausschieben dieses Wechsels könnte bei Hr. Lulzim die Auslösung eines Schulverleiders bedeuten. Auf Nachfrage bei Hr. Lulzims Kleinklassenlehrerin, Fr. Hr, berichtete diese, dass Hr. Lulzim ein etwas vorsichtiger bis scheuer Knabe sei, der motiviert und gut arbeite, wie auch gute Schulnoten habe. Einzig die Tatsache, dass er immer wieder Mühe mit dem Sprachverständnis bei Instruktionen hatte und die Logopädin keinen Therapiebedarf im Sprachbereich ihr gemeldet hatte, hatte sie zum Schluss kommen lassen, dass es für den Knaben besser sei, wenn er im Rahmen der Kleinklasse noch ein Jahr Hilfe beim Instruktionsverständnis hätte.Auf meine direkte Nachfrage Mitte Juni 08 hatte die Logopädin, Fr. R, mich informiert, dass sie sehr wohl den Knaben untersucht habe und er auf der Warteliste für logopädische Therapie sei. (Der Unterzeichnende war davon im März 08 nicht, wie erbeten, informiert worden). Da Hr. Y nach Kl in die Oberstufe wechsele, habe sie im auslaufenden Schuljahr nicht mehr mit einer Therapie angefangen, sondern ihn der Kollegin in Klinik K gemeldet. Zusammenfassend bedeutet dies, dass Hr. Y in den zwei Jahren Kleinklasse nicht die vom SPD beabsichtigte und notwendig erachtete und inzwischen von der Logopädin bestätigte notwendige logopädische Förderung bekommen hatte, die ihn unterstützen sollte, die KK baldmöglichst wieder verlassen zu können und dass die Lehrerin bei der Anmeldung in die Kleinklasse OS, gemäss ihrem Informationsstand davon ausgegangen war, dass Hr. Y weiterhin ohne logopädische Förderung bleibe und er Hilfe für seinen Förderbedarf demnach nur in der Kleinklasse bekommen könne. Schlussfolgernd bedeutet dies, dass die Anmeldung in die Kleinklasse bei unverschuldet unvollständigem Informationsstand der Lehrerin Fr. H erfolgte. Dazu ist zu ergänzen, dass sich die Lehrerin der Option Realklasse plus logopädische Therapie des Sprachverständnisses (und des Wortschatzes z. B. im DAZ) sofort als für Hr. Y wünschenswertere Alternative zu ihrer bisherigen Anmeldung in die Kleinklasse anschloss. Fachliche Beurteilung Dadurch, dass in den vergangenen Jahren weder logopädische Therapie noch Psychotherapie stattgefunden hatte, steht Hr. Y in seiner schulischen Leistungssituation dort, wo man ihm aus schulpsychologischer Sicht gewünscht hatte, nicht zu sein, als die Förderempfehlungen in den beiden Abklärungsberichten formuliert worden waren. Das noch nicht optimal entwickelte Sprachverständnis wirkt sich im Leistungsbereich in alle Bereiche aus. Somit wäre eine individuelle Lernzielanpassung im Sprachbereich zu kurz gegriffen. Notwendig und hilfreich wäre, zwischen Hr. Y und dem Lehrer und ggf. einem bereitwilligen KlassenkollegIn Vereinbarungen von Unterstützung im Sprachverständnis (Möglichkeit für Hr. Y, nachzufragen und Sicherung des Verständnisses) zu machen. Wären diese Lernvoraussetzungen hinreichend erfüllt und lernend von Hr. Y genutzt, so könnte er seine Leistungsfähigkeit in den "Folgebereichen nach Verstehen der Instruktion", gemäss seiner derzeitigen Lehrerin, voll auf Realschulniveau einbringen. Empfehlungen Wechsel in die erste Realschulklasse in Klinik K. Von Schulbeginn an logopädische Therapie, auch in Form von Anleitung Hr. Y im Klassenzimmer und allfälligem Coaching des Lehrers zur Steigerung des Sprachverständnisses und Handlungsnachvollzuges innerhalb der Klasse. Wortschatztraining in Absprache und mit Coaching durch die Logopädin z. B. im DAZ-Unterricht und mit geeigneter Wortschatz-CD (z. B. GUT 1?) am Computer zu Hause. Die Logopädin wird gebeten, entsprechend zu beraten und Lernvereinbarungen mit den Eltern zu machen. Aufgabenhilfe, um allfällig Unverstanden im Rahmen der Schule aufzuarbeiten. Gemeinsame Standortbestimmung und weitere Förderplanung im Oktober 08. Ich bitte die Logopädin, Fr. St., dies mit der Lehrperson und dem Unterzeichnenden Ende September zu koordinieren. Die Eltern sind mit diesen Empfehlungen einverstanden. Mit Fr. St., Logopädin, wurden die Massnahmenvorschläge vorbesprochen. Kopien an Schulleitung OS Klinik K, Hr. F. Logopädin Fr. St., durch die Schulleitung Klinik K. die Eltern. Fragestellung Hr. Y wurde zur Abklärung einer Legasthenie angemeldet (14.08.2008-11.09.2008). Seit dem Sommer 2008 besucht er die 5. Primarschule in Klinik K. Die 4. Klasse hat er in der Montessori-Schule in Stadt S besucht. Als Hr. Y in der 3. Klasse war, fand eine Entwicklungsabklärung beim Dr. X in Stadt S statt. Die Gründe dieser Untersuchung waren Auffälligkeiten in der Schule durch Langsamkeit, Ablenkbarkeit, psychosomatische Beschwerden und die Frage nach möglichen Unterstützungsmassnahmen. Die Ergebnisse zeigten eine durchschnittliche kognitive Entwicklung mit einem (dissoziierten) Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) sowie eine Merkfähigkeitsschwäche. Eine mögliche Ritalin-Therapie wurde von den Eltern abgelehnt. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Hr. Y hat sich nach dem Wechsel von der Montessori-Schule in die Primarschule Klinik K gut eingelebt. Gemäss seinen und den Schilderungen der Eltern gefällt es ihm in der Schule sehr gut. Er pflegt guten Kontakt zu den Mitschülern und versteht sich gut mit dem Lehrer. Ich durfte Hr. Y als einen freundlichen und anständigen Jungen erleben. Während unserer Sitzungen konnte sich Hr. Y recht gut konzentrieren. Gegen Ende der Sitzungen war Ermüdung sichtbar. Sein Arbeitstempo war eher langsam. Aufgrund seiner Leistungen im Problemlösestrategietest (HAWIK III) kann darauf geschlossen werden, dass Hr. Y über durchschnittliche kognitive Fertigkeiten verfügte. Hr. Y hatte einen grossen Bestand an sprachlichen Kenntnissen und sein verbales Verständnis lag im durchschnittlichen Bereich. Die Leistungen im Handlungsteil waren ebenfalls altersentsprechend. Seine Stärken lagen vor allem im analogen Denken. Wie bei der Aufgabe, bei welcher aus Einzelteilen ein sinnvolles Ganzes zusammenzufügen war (FL: WP 36). Weitere Stärken zeigte Hr. Y in den Aufgaben, in welchen anhand von komplexen visuellen Vorlagen die fehlenden Teile zu erkennen waren (BE) und in den Aufgaben, wo visuo-motorische Fähigkeit (LT) gefragt war. Deutlich schwächer (unter der Altersnorm) schnitt Hr. Y bei der Aufgabe ab, wo gleichzeitig visuo- und graphomotorische Fertigkeiten erforderlich waren und Zeitdruck bestand (ZST). Die Überprüfung der auditiven Merk- und Differenzierungsfähigkeit ergab reduzierte Leistungen bei der Wiedergabe seriell dargebotener Silbengebilde (sinnlose Wörter). Bei Hr. Y ergab die Überprüfung der Rechtschreibleistungen in der Altersnorm liegende Testwerte (PR 80-51). Die Leseleistung bei gängigen Wörtern lag unter der Altersnorm. Hr. Ys Lesegeschwindigkeit war eher langsam. Anders war die Leseleistung von Pseudowörtern, die der Altersnorm entsprach. Im Leseverständnistest erreichte Hr. Y einen durchschnittlichen Gesamtwert. Hier wurde Hr. Y Leseverständnis auf der Wort-, Satz- und Textebene überprüft. Beim Wortverständnis zeigte sich ein Wert unter der Altersnorm. Die Aufgabe löste Hr. Y ohne Fehler, seine Arbeitsgeschwindigkeit war jedoch langsam. Im Satz- und Textverständnis, wo Wörter einer Wortfolge miteinander in Beziehung gesetzt und in eine Gesamtstruktur integriert werden mussten, waren seine Leistungen der Altersnorm entsprechend. Bei der Formwiedergabe einer komplexen, visuell dargebotenen Figur, wie auch bei der Reproduktion dieser aus dem Gedächtnis, erreichte Hr. Y nicht durchschnittliche Testwerte. Gemäss Auskunft der Eltern sei während der Zeit des Schrifterwerbs von Hr. Y in der zweiten Klasse durch Lehrerwechsel die Methode geändert worden, was Hr. Y für längere Zeit irritiert habe. Bisherige Fördermassnahmen Psycho-Motoriktherapie, inzwischen wieder aufgenommen, mit Schwerpunkt Graphomotorik. Montessorischule 4. Klasse. Fachliche Beurteilung Aufgrund der Untersuchungsergebnisse kann davon ausgegangen werden, dass Hr. Y über durchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten verfügt. Seine hohe sprachliche Kompetenz und die Leistungen in der Graphomotorik verlaufen nicht symmetrisch. Das Arbeitstempo ist noch stark verlangsamt. Es entstehen viele Fehler bei der Erhöhung der Schreibgeschwindigkeit. Durch ungeeignete Strategien ist Hr. Y Lesen verlangsamt und holprig.Die Testwerte erfüllen die Kriterien einer Spracherwerbsstörung (Legasthenie). Aufmerksamkeitsgebundene Wahrnehmungsverarbeitungsfunktionen sind auffällig. Schwierigkeiten, welche sich im schriftlichen Leistungsbereich äußerten, sind Folge und Ausdruck von noch mangelnder Kongruenz von Schrift- und Wortbildern für den automatisierten Prozess: Hören, Vorstellen des Wortbildes, intermodaler Transfer zur Schreibmotorik, motorische Ausführung. Der reduzierten Aufmerksamkeitsfunktion: Geteilte Aufmerksamkeit. Reduktion der Gedächtnisspeicherungen wegen Schwankungen der Aufmerksamkeitssteuerung. Noch überwiegend hörorientiertes Rechtschreiben. Unvollständige und instabile benutzte visuelle Wortbildkartei im Gedächtnis. Unsicheren, zu wenig visuell kontrollierten und daher noch einer Anzahl von falschen Wortbildern. Unsichere, verlangsamte motorische Ausführung unsicherer Wortbilder. Bei Textaufgaben ineffizientes Scannen der Sinnstruktur oder des Hauptinhaltes. Dies reduziert die qualitative (Sinnerfassung) und die quantitative Leseleistung. Förderziele: Aufbau von Aufmerksamkeitsstrategien (beispielsweise mittels Material in Büchern von Dr. X). Erweiterung des auditiven Gedächtnisspeichers (beispielsweise mittels Programm von Sindelar, Gruner o.ä.). Aufbau einer visuellen Gedächtniskartei, mit stabilen Wortbildern. Entsprechung der gespeicherten Wortbilder mit deren motorischer Ausführung. Empfehlungen Legasthenietherapie. Fr. Y hat im L in Stadt S gute, zu ihr passende Lernunterstützung gefunden. Die Eltern entsprachen ihrem Wunsch, nicht zusätzlich in die schulisch bereitgestellte Legasthenietherapie in Stadt S zu gehen. Stattdessen wurde vereinbart, die Förderziele s.o. 1. im Rahmen des L unter der Leitung von Dr. X und 2. in der Psycho-Motoriktherapie umzusetzen. Es wird empfohlen, dass die Therapeuten ihr Vorgehen koordinieren. Auf Wunsch von Fr. Y und ihrer Eltern wurde der Lehrer nicht von der Untersuchung und den Ergebnissen informiert, weil es für Fr. Y sehr wichtig war, dass sie in der neuen Klasse ein ganz normaler, unauffälliger und erfolgreicher Schüler sein wollte. Wir verblieben, dass nach einem geeigneten Zeitraum eine gemeinsame Standortbestimmung im SPD stattfinden sollte, um den Förderverlauf, Leistungsstand sowie allfälligen weiteren Förderbedarf von Fr. Y festzustellen und entsprechendes weiter zu vereinbaren. Liliana Steinmann-Ventrice lic.phil. Assistenzpsychologin Kopien an - Eltern - Hr. Y, L (durch die Eltern) - Psycho-Motorikstelle Stadt S Fragestellung Schulpsychologische Untersuchung, gemäß dem Auftrag durch die Schulleiterin Fr. Z, in Absprache mit den Eltern auf dem Hintergrund des neuen Betreuungsgesetzes. Weiterer Betreuungs- und Förderbedarf J sollte abgeklärt werden. Ausgangslage Gemäß vorliegenden Berichten vom Krankenhaus K bestand bei Hr. Y ab Geburt die Diagnose kongenitale Taubheit. Gemäß der Mutter habe Hr. Y erst nach entsprechenden Ohr-Operationen mit vier Jahren begonnen, Wörter zu sprechen. Hr. Y wird aktuell in der Person von Hr. R durch den ambulanten Dienst des Zentrums für Hörbehinderte, Landenhof an drei bis vier Stunden in der Woche innerhalb des Schulunterrichtes betreut. Die Betreuung konzentriert sich auf die Sicherung, dass Hr. Y die relevanten Inhalte des im Klassenraum Kommunizierten akustisch nachvollziehen kann und bestmöglich versteht, um inhaltlich dem Unterricht folgen zu können. Bisher war Hr. Y ausschließlich in der öffentlichen Primarschule mit der o.g. Unterstützung und Begleitung beschult worden. Hr. Y wächst in seiner Familie auf. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Hr. Y war bei der Untersuchung vorsichtig bis freundlich engagiert, in guter Abstimmung mit Hr. R. Er hat einen hohen Anspruch an sich und konnte, wenn er etwas sprachbezogenes nicht verstand, mit einem Anflug von Verzweiflung oder Ärger auf sich selbst feuchte Augen bekommen. Bei visuell-organisatorischen Aufgabengruppen arbeitete er zügig und konsequent und strahlte Kompetenz und Freude aus. Hr. Y Durchhaltevermögen und -motivation waren gut. Die intellektuelle Leistungsfähigkeit lag gesamthaft im Durchschnittsbereich bei hoher Leistungsmotivation. Hr. Y auditive Aufmerksamkeitspanne beim Zahlen nachsprechen vorwärts war unterdurchschnittlich. Hingegen war der Testwert bei Zahlen nachsprechen rückwärts weit überdurchschnittlich; vermutlich eine der Ressourcen für weitere Sprachförderung. Im Untertest Bilder Ordnen (BO) des HAWIK zeigte sich ein relativ niederer Wert. Gehörte und gelesene Worte riefen keine bis selten adäquate Bilder hervor. Sie konnten jedoch als Worte gelesen werden. Der nächste Schritt, die Sinnerschließung stellte derzeit einen Hauptproblembereich dar. Beispielsweise nach der Testfrage: Warum müssen wir Briefmarken auf Briefe kleben?, musste durch Hr. R zu den Worten bildhaft, oft mehrmals variierend umschrieben und ein Bedeutungshof zu den Werten und der Fragestellung aufgebaut werden, bis Hr. Y daraus die Antwort mit eigener Logik und oft richtig assoziierend schließen konnte. Aufsatz schreiben mache, so Hr. R, konsequenterweise Mühe. Auch sei es bisher unmöglich für Hr. Y z.B. aus dem Wortpaar Mädchen - Ball einen sinnvollen Satz zu bilden. So stellte sich in den sprachbezogenen Tests eine funktionelle Lücke im Hör-Sprachbereich dar. Im emotionalen Bereich zeigte Hr. Y einen altersentsprechenden Entwicklungsstand. Gemäß Berichten der Mutter konnte Hr. Y, wenn man im privaten Bereich – mit besten Absichten – ihm sprachliche Hilfe anbot, diese recht entschieden und konsequent zurückweisen. Vermutlich ist dies als Versuch zu verstehen, dass Hr. Y Kränkungsgefühle abzuwehren versucht und seinen Selbstwert und Stolz schützen will. Fachliche Beurteilung 1. Gemäß § 9: Behinderung des Hörens; Status nach Taubheit bei Geburt und bisher guter Förderung und Vermittlung von Kompensationsstrategien, unterstützt mit geeigneten elektronischen Apparaten. 2. Starke Beeinträchtigung des Sprachverständnisses durch (oben beschriebene) funktionelle Lücken im Spracherkennungsprozess. Bei der gemeinsamen Testdurchführung wurde deutlich, dass die Funktion der (visuell erschlossenen) Abfolgen und der Integration von situativen und inhaltlichen Faktoren (Serialität und Koordination) für die Versprachlichung zu Sinnhaftem noch spezifischer Förderung bedarf. Wichtigste Lern- und Entwicklungsziele Bestmögliche Schließung der Lücken im Sprachaufbau und Sprachverständnis. Dies ist auch geeignet, die Häufigkeit der Kränkungen von Hr. Y im Sprachbereich zu reduzieren und konsequenterweise sein Selbstbewusstsein weiter wachsen zu lassen. Daraus folgt bezüglich der Förderungen: Die Notwendigkeit weiterer Begleitung von Hr. Y im Hörbereich, wie bisher durch das Zentrum für Schwerhörige, Li F, U, derzeit personell durch Hr. R steht u.E. außer Frage; bis anhin 3-4 Stunden pro Woche. Neu sollte spezifische Sprachförderung zusätzlich und so weit wie möglich auch im ersteren Bereich integriert, sowie anteilig angemessen, in direkter Zusammenarbeit mit der Logopädin stattfinden. Der Rahmen von bis zu 6 UME-Stunden auf beide Anteile aufgeteilt, erscheint hinreichend zu sein. Die zeitlichen Anteile sind den beteiligten Fachleuten (Audiopädagoge und Logopädin) in Absprache mit der Inspektorin optimal zuzuordnen.Weiteres Vorgehen im Bereich Logopädie: Unsere Rücksprache mit der Logopädin der Schulen K, Fr. Y, ergab, dass diese bereits in einem früheren Zeitabschnitt logopädisch mit Hr. Y gearbeitet habe. Dort sei auch schon die geringe auditive Kurzzeitgedächtnisleistung im Vordergrund gestanden. Dies betrachtete sie als Hauptschwierigkeit von Hr. Y. Eine möglichst baldige klinisch-logopädische Abklärung wurde von ihr daher sehr begrüßt. 1. Klinisch-Logopädische Abklärung und Beratung. Derzeit wird Hr. Y von den Eltern an der Klinik K zu dieser Abklärung angemeldet. Der Abklärungsbericht sollte im Versand-Verteiler möglichst alle Beteiligten berücksichtigen. 2. Die Abklärung und der Bericht sowie die Einstufung des Schweregrades der Sprachstörung und des Ausmaßes an Förderung, gemäß kantonaler Vorgaben, soll von der Logopädin der Schulen K, Fr. Y, erfolgen, nach Vorliegen des Abklärungsberichtes der Klinischen Logopädie. Aus zeitökonomischen Gründen wird der Schulleitung und der Inspektorin empfohlen, im vorliegenden Bericht auf unsere Zitierung der Störungsstufe der Sprache aus dem logopädischen Bericht zu verzichten und davon abweichend ausnahmsweise die Einstufung der Logopädin ihrem Bericht direkt zu entnehmen. Die Tatsache unserer Zustimmung zu UME-Sprachstunden beider Art steht außer Frage. Eine Idee zur spezifischen Förderung sei hier hinterlegt, ohne den Empfehlungen der logopädischen Fachleute vorgreifen oder gar diese konkurrieren zu wollen: Die Tatsache der überdurchschnittlichen Leistung im HAWIK-Untertest Zahlen Nachsprechen rückwärts berechtigt meines Erachtens zur Hoffnung auf eine, vermutlich noch nicht genutzte Ressource und Förderungsmöglichkeit von Hr. Y im auditiven Speichern, speziell in Bezug auf den weiteren Ausbau seines Wortschatzes und Sprachverständnisses. Durch in Rechtschreibtrainings bewährtes Vorgehen beim korrekten Abspeichern durch Visualisieren von Wörtern, nämlich durch: 1. auf Karte schreiben, 2. anschauen und fotografieren, 3. Augen zu und LAUTieren, 4. inneres Bild auf Papier schreiben, vergleichen, 5. Augen zu und rückwärts LAUTieren, kann Hr. Y vermutlich gut neue Wörter zusätzlich äußerlich und innerlich visualisierend und bei gesteigerter Aufmerksamkeit verankern und speichern. Im zweiten Schritt könnten vermutlich die vorhandenen Worthülsen mittels assoziierten Bildern auf visuellem Wege inhaltlich angereichert und Bedeutungshöfe aufgebaut werden. Es wird vermutet (und gehofft), dass mit diesen Voraussetzungen und weiterem, spezifischem logopädischem Know-how die Voraussetzungen von Hr. Y fürs Aufsatz schreiben und die Beantwortung von Sachfragen verbessert werden. So wäre Hr. Y weniger auf Fremdinterpretation und Fremdübersetzung der Worte in verbal bebilderte Vorgänge angewiesen. Bildergeschichten ordnen scheint u.a. ein geeignetes Trainingsmaterial darzustellen. Empfehlungen Weiterführung der Unterstützung durch den externen Dienst des APD Landenhof zur Sicherstellung des optimalen auditiv-akustischen Anteils der Kommunikation zwischen Hr. Y und der Umwelt (i.S. § 9. Behinderung des Hörens; Status nach Taubheit und bisher sehr guter Förderung). Klinisch-logopädische Abklärung als Ergänzung zur schulpsychologischen Abklärung. Ziel soll sein, den spezifischen, fokussierten Restbedarf bezüglich der aktuellen Sprachkompetenz von Hr. Y logopädisch zu ermitteln und geeignete Therapievorschläge an den Audiopädagogen (Hr. X) und die Logopädin für deren gemeinsame Umsetzung vor Ort zu vermitteln und ggf. weitmaschig zu begleiten zur Steigerung der Effizienz der o.g. gemeinsamen Bemühungen. In der Regel werden mit den Eltern zusammen die beteiligten Fachleute zur Besprechung der Ergebnisse und zur Vermittlung der weiteren therapeutischen Schritte eingeladen. Dies könnte als Ausgangsbasis für die weitere fördernde Zusammenarbeit zwischen Hr. X und der Logopädin dienen. Fr. Y, Logopädin von K, und Hr. X, begleitender Audiopädagoge von Hr. Y, wären für solches Vorgehen sehr aufgeschlossen. Aufnahme des anteilig angemessenen Mitengagements der Logopädie in Hr. Ys Sprachförderung (logopädische Therapie in der Einzelsituation und im Klassenzimmer, zwecks Optimierung der auditiv-sprachlich-inhaltlichen Verknüpfungen und der Optimierung des auditiven Kurzzeitgedächtnisses durch geeignete Kompensationsstrategien). Dazu gehören: a) Optimierung der logopädischen Arbeit mittels Information und Coaching der Logopädin durch Hr. X, hinsichtlich der Optimierung der Kommunikation mit Hr. Y bezüglich der spezifischen akustischen Aspekte und b) Information und Coaching von Hr. X, bzw. der Audiopädagogik durch die Logopädin zur Bereicherung seines Engagements um logopädische Anteile, hinsichtlich weiterem Sprachaufbau und Integration der bisher schon vorbildlich erarbeiteten Fertigkeiten und aufgebauten, sprachvorbereitenden und -zugehörigen Funktionen von Hr. Y. Auf eine Gehirn-Kinesiologin wurde hingewiesen, als weitere Option, die beteiligten Gehirnbereiche in möglichst optimale Lernvoraussetzungen hinsichtlich allfälliger funktioneller Hemmnisse zu bringen. Für Fragen und weitere Zusammenarbeit stehe ich gerne zur Verfügung. Kopien an Vorbemerkung: Die Abklärung wurde aus fachlichen Gründen in zwei Phasen durchgeführt. Der erste Teil erfolgte vor den Sommerferien. Er konnte nicht abgeschlossen werden, weil berichtet worden war, dass ein bestimmtes, bedeutendes Problem (s.u. 2.) gegen Ende des Schuljahres nicht mehr beobachtbar war. Der zweite Teil wurde im Interesse der Qualitätssicherung durchgeführt, nachdem die neuen Lehrerinnen H hinreichend kennen gelernt hatten, um von ihren Verhaltensbeobachtungen berichten zu können. Die Schulleiterin, Fr. Y, war jeweils über Vorgehen und Stand der Abklärung informiert worden. Die Untersuchungsergebnisse werden hier als Zusammenzug beider Abklärungsphasen berichtet. Fragestellung Verhaltens- und Leistungsabklärung. 1. Hr. Y erledigt manchmal seine Aufgaben unsorgfältig und unvollständig. Sein Arbeitstempo sei eher langsam. Er verstehe manchmal Arbeitsanweisungen nicht richtig, frage viel nach und mache es dann doch anders, als ihm die Lehrerin gesagt hatte. Er habe Mühe, sich an Regeln zu halten. Ordnung und Heftführung seien schwierige Bereiche für ihn. 2. Es war von den Lehrpersonen berichtet worden, dass immer wieder auffalle, dass Hr. Y während des Unterrichts eine Zeitlang vor sich hinstarre und "wie weg" sei. Plötzlich komme er wie zurück oder man müsse ihn regelrecht bis zu mehreren Malen ansprechen, bis er reagiere. Dann würde er sich an den anderen orientieren, was gerade Sache sei. Danach würde er wieder längere Zeit regulär im Unterricht mitmachen. Oft zeige er sich auch schon morgens müde. 3. Die Eltern berichteten, dass Hr. Y Schwierigkeiten zeige, seine Kraft zu dosieren, und im Gegensatz zu seiner Schwester auch zu Hause deutliche Schwierigkeiten mit der Ordnung habe. Auch schlafe er oft erst spät ein. Ausgangslage Der schulische Entwicklungsverlauf von Hr. Y war bisher regulär. Seine Noten bewegten sich immer im definitiven Bereich. Er wächst als mittleres Kind und einziger Knabe in seiner Familie mit seinen Eltern zusammen auf. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich lernte Hr. Y als freundlichen und zugewandten Knaben kennen. Seine intellektuelle Leistungsfähigkeit (HAWIK III) lag insgesamt im Durchschnittsbereich, wobei die Werte des Handlungsteiles deutlich tiefer lagen (SW 85) als die des Sprachteiles (SW 104). Die Arbeitsgeschwindigkeit war eher langsam, auch beim Schreiben in Schnürlischrift. Bei der Abklärung der Rechtschreibung (PR 30 bzw. 50) zeigte sich eine erhöhte Fehlerzahl. Die Leseleistung war gut (PR 90), insgesamt zeigten sich also keine so niedrigen Testwerte, die eine Legasthenietherapie empfehlen ließen.Hr. Y berichtete, dass er gerne und gut rechne. Die Testwerte für das auditive Kurzzeitgedächtnis bezüglich Zahlen und Silben/Kunstwörtern lagen im oberen Durchschnittsbereich; ebenfalls die visuelle Kurzzeitgedächtnisleistung. Bei einer erzählten Geschichte verstand er erst nach zeichnerischer Verdeutlichung, dass es drei statt zwei Mitspieler gab und in welcher Beziehung diese zueinander standen. Im emotionalen Bereich wirkte Hr. Y im Kontakt offen und er präsentierte sich selbstsicher. Auch wurde berichtet, dass er machoartig Unsicherheiten überspielen könne. Die unsicher verfügbaren motorischen, Sprach- und Aufmerksamkeitsfunktionen machen ihn oft nachdenklich, vor allem bei kränkenden Bemerkungen seiner Kollegen. Er möchte gerne dabei sein, im Sport, speziell im Fußball eine wichtige Rolle spielen. Es beschäftige ihn aber lange, wenn er vom Trainer oder Kollegen nicht in die Mannschaft gewählt werde. Grosse Unterstützung und Wertschätzung erfährt Hr. Y durch seine engagierten Eltern. Fachliche Beurteilung Mit leerem Blick eine Zeitlang in die Luft schauen und Vergesslichkeit können neurologische, neuropsychologisch-funktionelle oder/und psychodynamische Ursachen haben. Darum braucht es weitere, spezialärztliche Abklärungen im Bereich Neurologie und Neuropsychologie. Empfehlungen Logopädische Abklärung: Aussprache SCH. Dysgrammatismus? Instruktionsverständnis. Verstehen von Beziehungsbeschreibungen in Geschichten. Grundfunktionen der Visuo-Koordination, der visuellen Serialität und der Visuo-Konstruktion. Besprechung der Ergebnisse möglichst unter Einbezug der Psycho-Motorik-Therapeutin bezüglich intermodaler Themen. Empfehlung eines geeigneten computergestützten Rechtschreibprogrammes. Abklärung des Sehvermögens. Eltern organisieren. Psycho-Motoriktherapie. Die Abklärung ist auf unsere Empfehlung hin bereits erfolgt. Die Eltern stimmen dem baldest möglichen Therapiebeginn zu. Wichtige Teilbereiche: Visuo-motorisch-koordinative Schwierigkeiten, die Hr. Y Arbeitsgeschwindigkeit verlangsamen. Schreiben in der Zeile, Kraftdosierung. Ärztliche (neurologische und neuropsychologische) Abklärung der Aufmerksamkeitsschwankungen: Ausschluss epileptiformen Geschehens. Besteht eine ADS? Besteht eine schwere Störung räumlicher Funktionen? Ist eine Medikation zuträglich? Schlafverhalten? Den Eltern wurden Adressen von Abklärungsstellen gegeben. Wir bitten um eine Kopie des Abklärungsberichtes. Psychologische Beratung, falls die ärztliche Abklärung körperliche Bedingungsfaktoren ausschließt. Den Eltern wurden die gesamten Ergebnisse und deren Vernetzung dargelegt und gemeinsam besprochen. Sie stimmen den Empfehlungen und den Maßnahmen zu. Es ist vereinbart, dass sie uns über die Ergebnisse berichten. Ein Standortgespräch mit den Eltern, den Lehrpersonen und den Therapeuten wird unsererseits empfohlen, nachdem alle Abklärungen abgeschlossen sind. Eltern organisieren. Für weitere Zusammenarbeit bin ich gerne bereit. Fachpsychologe für Kinder und Jugendliche Kopien an Eltern; 2. Fragestellung Hr. Y wurde zur Abklärung seiner Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten angemeldet. Ausgangslage Hr. Y Leistungen in der Schule waren bis zum Übertritt in die Oberstufe gut. Er verwechselt jedoch immer noch ab und zu Buchstaben (ie/ei, d/b) und auch Zahlen. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Hr. Y zeigte während der Abklärung eine rasche Auffassungsgabe und arbeitete sehr konzentriert und ausdauernd mit. Hr. Y intellektuelle Lern- und Leistungsfähigkeit lag über dem Durchschnitt seines Alters (PR 92-97). Theoretisch-sprachliche Situationen konnte der Junge ebenso gut meistern wie Situationen, in denen Leistungen im Bezug auf nonverbales, mehr praktisches Material gefordert waren. Hr. Y verfügte im Vergleich zu seinen Altersgefährten über ein breit gestreutes Wissen. Er zeigte grosse Aufgeschlossenheit gegenüber der Umwelt. Dem Jungen fiel es leicht, komplexe und soziale Abläufe und Situationen in ihrer Gesamtheit zu erfassen und sein Augenmerk auf wesentliche Einzelheiten in ihrer Bedeutung zu richten. Er war leicht in der Lage, durch abstrakt logisches Denken das Wesentliche aus ähnlichen Inhalten zu erfassen und sprachlich zu äußern. Unsicherheiten zeigten sich in der auditiven Merk- und Differenzierungsfähigkeit. Hr. Y war nur mit Mühe in der Lage, eine Reihe von einzelnen Zahlen zu registrieren und kurzfristig im Gedächtnis zu behalten. Seine auditive Merkfähigkeit in Verbindung mit Aufmerksamkeit und Konzentration war eingeschränkt. Im visuellen Wahrnehmungsbereich fiel es dem Jungen schwer, Phantasie und Kombinationsfähigkeit zur Lösung von Problemen einzusetzen, welche ein vorstellungsmäßiges Erfassen von Gestaltzusammenhängen erfordern. So hatte Hr. Y auch Schwierigkeiten in den Rechnungsgrundlagen Mengen zu erfassen. Hr. Y Lesegeschwindigkeit war gut bei einer durchschnittlichen Fehlerzahl. Das Leseverständnis war gut. In der Rechtschreibung (Text PR 1, Wörter und Grammatik PR 15) schrieb Hr. Y zusammengeschriebene Wörter getrennt und hatte gehäuft Fehler in der Gross-/Kleinschreibung. Fachliche Beurteilung - Schriftspracherwerbsstörung bei überdurchschnittlichen intellektuellen Fähigkeiten Empfehlungen Die Untersuchungsergebnisse wurden mit den Eltern, Hr. Y, Fr. Wl (Klassenlehrerin), Fr. L (Französisch) und Hr. P (Deutsch) besprochen. Ihnen wurde für Hr. Y eine Therapie im sprachlichen Bereich (Legasthenietherapie) empfohlen. Sie sind damit einverstanden. Für Fragen und weitere Zusammenarbeit stehe ich gerne zur Verfügung. Fachpsychologin für Kinder und Jugendliche Kopien an - Eltern - Legasthenietherapeutin via SL Fragestellung Fr. Y wurde zur Frage der Sonderbeschulung sowie ihren Rechenschwierigkeiten angemeldet. Ausgangslage Fr. Y wurde bereits schon im Juni 07 an unserem Dienst für den Übertritt ins Zentrum für Körperbehinderte Kinder in Stadt S angemeldet (s. Bericht vom 29.06.07). Fr. Y habe seit dem Übertritt Fortschritte gemacht. Sie könne im Unterricht interessiert und konstruktiv mitarbeiten. Fr. Y benötige zum Erledigen ihrer Arbeit viel Ruhe, da sie sich schnell ablenken lässt und in solchen Momenten den Überblick verliert. Fr. Y Lern- und Arbeitsverhalten sei starken Schwankungen unterworfen und sie brauche häufig zusätzliche Impulse um Strukturen und Zusammenhänge zu erfassen. Nach anfänglichen Schwierigkeiten habe sich Fr. Y gut in der Klasse integriert und könne sehr hilfsbereit sein. Da sie sich verbal gut durchsetzen kann, sei sie in der Gruppe eher dominant. Sie dränge sich gerne in den Vordergrund und werde schnell ungeduldig, wenn sie warten muss. Fr. Y sei in ihrem Verhalten mit anderen Kindern schwierig und respektiere die Grenzen der anderen nicht. Laut Angaben der Schule und den Eltern habe Fr. Y im zeka wenige Möglichkeiten sich sozial weiterzuentwickeln, da sie die Stärkste sei und die anderen Kinder zu manipulieren wisse. Aufgrund dessen wurde ein Wechsel ins Schulheim K in Erwägung gezogen. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich stütze mich bei meiner Beurteilung auf folgende Berichte, Abklärungsergebnisse und Gespräche: Bericht von Dr. X, 26.01.06 Aktennotiz vom z, 18.12.09 Untersuchung SPD Krankenhaus K, 11.02.09, 17.02.09 und 26.02.09 Gespräch mit der Mutter und der Lehrerin, 02.03.09 Fr. Y konnte in der Einzelsituation gut mitarbeiten. Beim Lösen der Aufgaben hatte sie jedoch mehrheitlich das Gefühl, sie mache alles falsch, ließ den Kopf hängen und war in solchen Momenten auf viel Bestätigung angewiesen. Sie wirkte allgemein unsicher und fragte oft nach. Fr. Y verfügte insgesamt über durchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten (CFT 20R: PR 50). Ihre Stärken lagen in der Integration von einzelnen visuellen Reizen zum Ganzen (wahrnehmungsgebundenes Schließen) sowie deren Umformung zu konkreten Objekten/Inhalten sowie im kurzfristigen Behalten von visuellen Reizen und deren anschließenden motorischen Reproduktion. Auffallend schwach waren die Resultate in der akustischen Merk- und Differenzierungsfähigkeit, in der auditiv-sprachlichen Gedächtnisleistung und der akustisch-visuellen Integration. Im akustisch-motorischen Kurzzeitgedächtnis hatte Fr. Y Schwierigkeiten. Unsicherheiten zeigten sich zudem in der Seriation und der räumlichen Orientierung. Im Bereich des kurzfristigen Erinnerns von visuellen Reizen, mittels ganzheitlicher Verarbeitung im visuo-motorischen Bereich der Kommunikation, der räumlichen Lokalisation und im Entwickeln von Strategien, deutliche Schwächen. In der Rechtschreibung waren die Werte unterdurchschnittlich (Stand 2. Klasse: PR 6-10). Die Lesegeschwindigkeit war gut (Stand 2. Klasse), bei einer leicht erhöhten Fehlerzahl bei Pseudowörtern. Fr. Y machte Wortabänderungen und Buchstabenverwechslungen (Vokale). Das Inhaltsverständnis bei Texten war eingeschränkt, bei Sätzen jedoch gut. Im Rechen (Stand 2. Klasse) hatte Fr. Y in folgenden Bereichen Mühe: im Grundrechnen Plus, im Grundrechnen Minus, in der visuellen Grössenerfassung und in der Mengenerfassung unter Berücksichtigung der räumlichen Vorstellung. Fachliche Beurteilung In der Abklärung von Dr. X (2006) wurde folgende Diagnose festgehalten: Leichte cerebrale Bewegungsstörung (GGV 390) POS (GgV 404) Die schulpsychologische Abklärung ergab folgende Schwierigkeiten: Schriftspracherwerbsstörung bei durchschnittlichen, intellektuellen Fähigkeiten Rechenschwierigkeiten Auditive und visuelle Wahrnehmungsschwierigkeiten Damit Fr. Y ihre Fähigkeiten anwenden kann, ist sie auf feste Strukturen und enge Begleitung angewiesen. In einer grossen Gruppe hat sie Schwierigkeiten Anweisungen zu befolgen und selbständig zu arbeiten. Das ausgeprägte Störungsbewusstsein führt zu starken Einschränkungen des Selbstwertgefühls und in der Schule auch zu Verhaltensauffälligkeiten. In der jetzigen schulischen Situation fühlt sich Fr. Y nicht zugehörig und betont immer wieder, dass sie nicht behindert sei. Sie vergleicht sich mit den anderen, fühlt sich als etwas Besseres und provoziert deswegen gerne. Da sie aufgrund ihrer Fähigkeiten den anderen Klassenkameraden überlegen ist, kann sie eine adäquate Konfliktfähigkeit nicht erlernen und im sozialen Bereich nur wenige Fortschritte machen. Dies wäre jedoch für eine Reintegration in die Regelklasse unbedingt erforderlich, damit sie nicht in ihre alten Verhaltensmuster zurückfällt. Flankierende Massnahmen Sprachtherapie (Logopädie-/Legasthenietherapie) Weiterführen der Psychomotoriktherapie Empfehlungen Es liegt eine Sonderschulungsbedürftigkeit gemäss § 15 Abs. 2 der Verordnung Sonderschulung vor. Nach eingehender Prüfung der Berichte, Abklärungsergebnisse sowie aufgrund der Gespräche, kann festgestellt werden, dass die Voraussetzungen für eine integrative Schule zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben sind. Wir empfehlen der Schule aufgrund dessen einen Wechsel in die Sonderschuleinrichtung des Schulheim Stadt S zu beschliessen. Die Eltern sind mit der empfohlenen Massnahme einverstanden. Fachliche Beurteilung Fr. Y wurde zur Frage der Sonderschulung bei uns angemeldet. Ausgangslage Im November 06 wurde Fr. Y das erste Mal bei uns angemeldet zur Abklärung seiner allgemeinen Lern- und Leistungsfähigkeit. Sie besuchte damals das erste Kindergartenjahr in Stadt S und fiel durch ihre Sprachschwierigkeiten und durch ihr Verhalten vermehrt auf. Sie besuchte regelmässig den logopädischen Unterricht. Aufgrund der damaligen Untersuchungsergebnisse wurde eine entwicklungspädiatrische Abklärung am Krankenhaus K s. Bericht von Dr. X vom 21.04.07, sowie ein Wechsel an den Sprachheilkindergarten in Stadt S empfohlen. Im Januar 09 wurde Fr. Y erneut am Krankenhaus K abgeklärt und wegen ihres Verhaltens bei der Autismusberatung angemeldet. Es zeigte sich, dass Fr. Y in den 2 Jahren im Sprachheilkindergarten Fortschritte gemacht hatte. Aufgrund der bestehenden Sprachauffälligkeiten stellt sich die Frage, welche Schulungsform für das Mädchen geeignet ist. Die Kindergärtnerin, die Logopädin sowie Dr. X vom Krankenhaus K erachten die Sprachheilschule als sehr gute Einschulungsmöglichkeit, um Fr. Y optimal zu fördern. Die Untersuchungsergebnisse der Autismusberatung sind noch ausstehend. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich stütze mich bei meiner Beurteilung auf folgende Fachgutachten und Gespräche: Bericht der Logopädin Dr. X vom 14.02.09 Untersuchungsbericht über die Entwicklungsuntersuchung von Dr. X, Krankenhaus K vom 17.01.09 Telefonat mit der Autismusberatung, Dr. X vom 26.02.09 Gespräch mit den Eltern, der Kindergärtnerin und der Logopädin am 26.02.09 Fachliche Beurteilung Fr. Y hat im Sprachheilkindergarten Fortschritte gemacht und die im Regelkindergarten bestehenden Verhaltensauffälligkeiten sind deutlich zurückgegangen. Im sozialen Bereich macht das Mädchen Fortschritte, ist in der Gruppe gut integriert und hat Freunde gefunden. Das aufgeschlossene Mädchen ist fantasievoll und hat gute Ideen beim Spielen. Im Vordergrund steht weiterhin Fr. Ys deutliche Spracherwerbsstörung mit stark eingeschränktem Sprachverständnis, obwohl in diesem Bereich Fortschritte erkennbar sind. Die logopädische Abklärung und die Entwicklungsuntersuchung ergaben folgende Diagnose: schwere Behinderung der Sprache und des Sprechens, Stufe 8 (Gemäss Anhang 1 Merkblatt 2, Zuweisung von Kindern und Jugendlichen zum Sprachheilunterricht) Altersentsprechende nonverbale kognitive Entwicklung Hinweise auf Verzögerung im Sozialverhalten, sekundäres Verhalten aufgrund der Sprachproblematik und Unsicherheit. Empfehlungen Es liegt eine Sonderschulungsbedürftigkeit gemäss § 15 Abs. 2 der Verordnung Sonderschulung vor. Nach eingehender Prüfung der Fachgutachten sowie aufgrund der Gespräche kann festgestellt werden, dass die Voraussetzungen für eine integrative Schule zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben sind. Wir empfehlen der Schule aufgrund dessen die Zuweisung in die Sonderschuleinrichtung der Sprachheilschule zu beschliessen. Beilagen: Kopie Bericht der Logopädin vom 14.02.09 Kopie Bericht von Dr. X, Krankenhaus K vom 17.01.09 Fachliche Beurteilung Hr. Y wurde zur Abklärung seiner Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten angemeldet. Ausgangslage Hr. Y zog mit seiner Mutter im Herbst 08 von Stadt S nach Stadt S. Nach dem Kindergartenbesuch verlief Hr. Ys Schulzeit, bis auf seine motorische Unruhe, eher unauffällig. Eine ärztliche Untersuchung ergab, dass der Junge aktiv, jedoch nicht hyperaktiv sei. Ab der dritten Klasse zeigten sich Unsicherheiten im sprachlichen Bereich. In der jetzigen Klasse fiel auf, dass Hr. Y leicht ablenkbar war und Wörter zum Teil richtig buchstabierte, sie jedoch dann falsch hinschrieb. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Hr. Y kam jeweils sehr motiviert zu den vereinbarten Terminen und arbeitete bemüht mit. Bei den für ihn schwierigen Aufgaben liess er sich verunsichern, gab schnell auf und war auf vermehrte Bestätigung angewiesen. In der Einzelsituation konnte er sich gut konzentrieren und zeigte ein adäquates Durchhaltevermögen. Hr. Y verfügte insgesamt über durchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten. Seine Stärken lagen in seinem guten Allgemeinwissen. Auffallend schwach waren seine Resultate in der akustischen Merk- und Differenzierungsfähigkeit. Unsicherheiten zeigten sich zudem in der visuellen Formdifferenzierung.In der Rechtschreibung lagen seine Resultate weit unter dem Durchschnitt (PR 1-5). Seine Lesegeschwindigkeit war eher langsam bei einer durchschnittlichen Fehlerzahl. Wenn Hr. Y Fehler machte, waren dies Wortabänderungen, Buchstabenauslassungen und Verwechslungen (Vokale). Das Inhaltsverständnis bei Texten und Sätzen war gut. In den Rechnungsgrundlagen waren seine Werte unauffällig. Unsicherheiten zeigten sich nur bei Multiplikationen, was darauf schließen lässt, dass der Junge die Reihen noch nicht automatisiert hatte. Fachliche Beurteilung Schriftspracherwerbsstörung bei durchschnittlichen intellektuellen Fähigkeiten. Schwächen im auditiven Wahrnehmungsbereich. Empfehlungen Die Untersuchungsergebnisse wurden mit der Mutter, dem Lehrer und der Heilpädagogin besprochen. Hr. Y Wahrnehmungsschwierigkeiten führen zu einer Teilleistungsstörung im Lesen und vor allem in der Rechtschreibung. Der Mutter wurde deswegen eine Sprachtherapie (Legasthenietherapie) für den Jungen empfohlen. Sie ist damit einverstanden. Fragestellung Hr. Y wurde von seiner Mutter zur Abklärung seiner allgemeinen Lern- und Leistungsfähigkeit angemeldet. Ausgangslage Hr. Y besucht seit August 07 die Basisstufe in Stadt S. Er sei in der Klasse gut integriert, sei sehr sozial und helfe sehr gerne den jüngeren Kindern. Wenn der Junge für sich alleine in einem Zimmer arbeiten kann, seien seine Leistungen gut, in der Gruppe fühle er sich jedoch oft nicht angesprochen und brauche viel Motivation. Hr. Y wohnt bis auf weiteres unter der Woche bei Familie Freund und besucht regelmäßig seine Mutter in Stadt S oder seinen Vater in Stadt S. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich lernte Hr. Y als aufgeschlossenen, ruhigen Jungen kennen, welcher sehr bemüht mitarbeitete. In der Einzelsituation konnte er sich gut konzentrieren und er zeigte ein gutes Durchhaltevermögen. Wenn es Hr. Y zu schwierig wurde, versuchte er teilweise von seinen Problemen abzulenken, indem er erzählte, was er in der Freizeit macht. Hr. Y verfügte insgesamt über durchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten. Seine Stärken lagen in der ganzheitlichen Verarbeitung von Reizen. Vor allem im Bereich des kurzfristigen Erinnerns von visuellen Reizen mittels ganzheitlicher Verarbeitung, im visuo-motorischen Bereich der Kommunikation, der räumlichen Lokalisation und im Entwickeln von Strategien waren seine Resultate überdurchschnittlich gut. Auffallend schwach waren Hr. Y Werte in der akustischen Merk- und Differenzierungsfähigkeit. In der akustisch-visuellen Integration, dem akustisch-motorischen Kurzzeitgedächtnis und der auditiv-sprachlichen Gedächtnisleistung zeigten sich deutliche Schwächen. Das Denken im visuomotorischen Bereich der Kommunikation, die visuelle Reihenbildung und die visuelle Differenzierungsfähigkeit von Details, v.a. bei chronologischen Abläufen fielen dem Jungen teilweise schwer. In der Rechtschreibung (PR 1-5) hatte Hr. Y Mühe in der Groß-/Kleinschreibung und er machte gehäuft Differenzierungsfehler. Seine Lesegeschwindigkeit war gut bei einer durchschnittlichen Fehlerzahl. Das Inhaltsverständnis bei Texten und Sätzen war gut. Im Rechnen zeigten sich leichte Unsicherheiten bei Subtraktionen, bei variablen Gleichungsaufgaben, bei Größenvergleichen sowie beim Überblicksrechnen. Hr. Y schrieb sowohl Zahlen wie auch Buchstaben oft von unten nach oben und wirkte etwas verkrampft dabei. Fachliche Beurteilung Schriftspracherwerbsstörung bei durchschnittlichen intellektuellen Fähigkeiten. Auditive Wahrnehmungsschwierigkeiten. Empfehlungen Die Untersuchungsergebnisse wurden mit der Mutter, Hr. Y, Fr. Y und der Lehrerin besprochen. Hr. Y Wahrnehmungsschwierigkeiten führen zu einer Störung in der Rechtschreibung und leicht auch im Rechnen. Der Mutter wurde deswegen eine Sprachtherapie (Legasthenietherapie) für Hr. Y empfohlen. Sie ist damit einverstanden. Es wurde zudem besprochen, wie Hr. Y zu Hause und in der Schule bei seinen Bemühungen unterstützt werden kann. Fragestellung Fr. Y wurde von ihren Eltern zur Abklärung ihrer Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten sowie emotionalen Unsicherheiten angemeldet. Ausgangslage Fr. Y wurde im Dezember 06 wegen Lernschwierigkeiten und Verdacht auf ADS am Krankenhaus K in Stadt S abgeklärt. Die Untersuchungsergebnisse wiesen auf eine gute Intelligenz mit Teilleistungsstörung in der auditiven Wahrnehmung und Merkfähigkeit hin. In einem Telefongespräch mit der damaligen Lehrerin wurde besprochen, welche Maßnahmen ergriffen werden konnten, damit Fr. Y Schwächen im auditiven Wahrnehmungsbereich in der besonderen Situation der Gesamtschule (mehrere Klassen) nicht zu stark ins Gewicht fallen. Infolge dessen besserte sich Fr. Y Schulsituation und sie gewann an Selbstvertrauen. Die Eltern wendeten sich an uns, da Fr. Y vermehrt Schwierigkeiten in der Rechtschreibung hat und sich in der Schule oft unverstanden fühlt. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich lernte Fr. Y als aufgeschlossene Schülerin kennen, welche motiviert und bemüht mitarbeiten konnte. Allgemein ließ sich Fr. Y bei den für sie schwierigen Aufgaben schnell verunsichern und wurde in solchen Momenten motorisch unruhig (hektisch). Sie zeigte jedoch in der Einzelsituation eine gute Konzentrationsfähigkeit und Ausdauer. Fr. Y verfügte insgesamt über durchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten (HAWIK IV Gesamt IQ: PR 55). Fr. Y Stärken lagen im wahrnehmungsgebundenen logischen Denken (visuell) und in den räumlichen Fähigkeiten. So gelang es zum Beispiel Fr. Y sehr gut, vermittels Kombinationsfähigkeit geometrisch-räumliche Figuren zu erkennen und in ihre einzelnen Komponenten zu zerlegen. Im verbalen Bereich verfügte das Mädchen über einen guten Bestand an sprachlichen Kenntnissen. Auffallend schwach waren Fr. Y Werte in der akustischen Merk- und Differenzierungsfähigkeit. In der auditiv-sprachlichen Gedächtnisleistung, im verbalen Schlussfolgern, der verbalen Abstraktion und in der Integration und Synthetisierung verschiedener verbal dargebotenen Informationen zeigten sich deutliche Schwächen. Mündlich gegebene Aufgaben mussten Fr. Y oft mehrmals gegeben werden, bis sie sie inhaltlich ganz verstand. In der Rechtschreibung (PR 1-11) hatte das Mädchen Schwierigkeiten in der Groß-/Kleinschreibung und schrieb die Wörter so, wie sie sie hörte. Ihre Lesegeschwindigkeit war gut bei einer leicht erhöhten Fehlerzahl bei Pseudowörtern. Fr. Y machte vor allem Buchstabenverwechslungen (u/n, Vokale). Das Inhaltsverständnis bei Wörtern, Sätzen und Texten war gut. Fachliche Beurteilung Schriftspracherwerbsstörung bei durchschnittlichen intellektuellen Fähigkeiten. Ausgeprägte Wahrnehmungsschwierigkeiten im auditiven Bereich. Empfehlungen Die Untersuchungsergebnisse wurden mit den Eltern besprochen. Fr. Y auditive Wahrnehmungsschwierigkeiten führen zu einer Teilleistungsstörung im Schriftspracherwerb. Den Eltern wurde deshalb eine Sprachtherapie (Legasthenietherapie), Schwerpunkt auditive Wahrnehmung und Rechtschreibung, empfohlen. Sie sind damit einverstanden. Fr. Y Schwächen in der auditiven Wahrnehmung können dazu führen, dass sie in der Schule wie auch zu Hause Anweisungen nicht immer sofort versteht. Bei Unruhe oder Anweisungen/Erklärungen an eine ganze Gruppe kann sie durch Nebengeräusche (auch bei guter Konzentration) schnell abgelenkt werden, weshalb ihr teilweise wichtige Informationen entgehen. Sie ist deswegen oft auf zusätzliche Erklärungen und Wiederholung der Anweisungen angewiesen. Die Untersuchungsergebnisse werden noch mit den Eltern, den Lehrern und der Schulleitung besprochen.Anmeldegrund/Auftrag Hr. Y wurde uns vom Sprachheilkindergarten K und von den Pflegeeltern zur Einschulungsabklärung angemeldet. Hr. Y besucht das 2. Kindergartenjahr und habe laut Kindergärtnerin große Fortschritte in der Interaktion mit Gleichaltrigen gemacht. Er beginne Freundschaften zu knüpfen und respektiere soziale Umgangsformen. Hr. Y fällt jedoch durch seinen geringen Selbstwert auf. Gemäß Kindergärtnerin sind Schwierigkeiten mit dem Triebaufschub, Schwierigkeiten in der Kompromissfähigkeit und geringe Frustrationstoleranz beobachtbar. Wir stützen uns bei der Beurteilung auf folgende Fachgutachten, Abklärungen, Berichte und Gespräche: Untersuchungsergebnisse der schulpsychologischen Abklärung In der Untersuchung habe ich Hr. Y als fröhliches, offenes und interessiertes Kind kennen gelernt. In der Untersuchungssituation arbeitete er motiviert mit und hat bei Aufgaben, wo er unsicher war oder den Einstieg nicht gefunden hat, um kleine Hilfestellungen gebeten. Hr. Y verfügte insgesamt über durchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten. Seine Stärken lagen insbesondere in der visuellen Wahrnehmung abstrakter Reize. Hr. Y besitzt die Fertigkeiten, Zahlen zu erkennen, zu zählen, zu rechnen und hat das Verständnis für mathematische Konzepte. Im auditiven Wahrnehmungsbereich hatte Hr. Y bei Aufgaben mit folgenden Inhalten Schwierigkeiten: - auditiv-sprachliche Gedächtnisleistung - Wortfindung - auditiven Merk- und Differenzierungsfähigkeit bei der Wiedergabe seriell dargebotener, sinnloser Wörter In der visuellen Wahrnehmung zeigten sich folgende Schwächen: - Formdifferenzierung und Aufrechterhaltung der Formkonstanz - Erfassen von räumlichen Beziehungen - Formwiedergabe einer komplexen, visuell dargebotenen Figur und die Reproduktion aus dem visuellen Gedächtnis (nach ca. 30 Minuten) Hr. Y hatte die volle Aufmerksamkeit, die ihm in der Zweiersituation zuteil wurde, genossen. Er hatte die Aufgaben, die ihm in den Untersuchungssitzungen gestellt wurden, ehrgeizig gelöst. Diagnose und Grad der Beeinträchtigung Spracherwerbsstörung (Merkblatt 02 Zuweisung von Kindern und Jugendlichen zum Sprachheilunterricht, Stufe 7) bei durchschnittlichen intellektuellen Fähigkeiten. Bei Hr. Y besteht eine Spracherwerbsstörung. Obschon sich bei der bisherigen logopädischen Therapie Erfolge in der Artikulation, der Kommunikationsfähigkeit und im Wortschatz zeigen, könnten in der Regelklasse, aufgrund der noch vorhandenen Schwächen, folgende Schwierigkeiten eintreten: - vermehrte Probleme beim Verstehen von komplexen Fragestellungen und Anweisungen, infolge dessen auch in deren Ausführungen - Unsicherheiten bei komplexen Fragestellungen können sich auf das Selbstvertrauen auswirken - Wortschatz noch in einzelnen Bereichen wenig differenziert kann zu Unsicherheiten führen - nicht auszuschließen Schwierigkeiten beim Einstieg in den Schriftspracherwerb, daher intensive Unterstützung beim Schulübertritt unerlässlich Nächste Lern- und Entwicklungsziele - siehe Bericht der Logopädin - intensive Förderung in der auditiv-sprachlichen Gedächtnisleistung sowie in der auditiven Merk- und Differenzierungsfähigkeit - intensive Förderung in der Formdifferenzierung und Aufrechterhaltung der Formkonstanz sowie im Erfassen von räumlichen Beziehungen - Stärkung des Selbstwertgefühls durch Erfolgserlebnisse, damit Hr. Y das Gefühl des Verlassenwerdens und die Ängste, die ihn durch seine Erlebnisse vor und nach der Geburt begleiten, verliert. Schlussfolgerungen Die Untersuchungsergebnisse wurden mit den Pflegeeltern, der Kindergärtnerin und der Logopädin besprochen. Laut Lehrperson und Logopädin hat sich Hr. Y Verhalten im Kindergarten insofern geändert, dass er eher bereit ist, Kompromisse mit anderen Kindern einzugehen als früher. Der Junge hat auch gelernt darauf zu warten, bis er an der Reihe ist. Nimmt er eine mögliche Gefahr wahr, zieht sich Hr. Y immer noch gerne aus der Situation zurück, um sich vor der vermeintlichen Gefahr zu schützen. Der Junge hat laut Lehrperson und Logopädin im sozio-emotionalen Bereich bereits große Sprünge gemacht, braucht jedoch immer noch das Gefühl von Sicherheit. Das sorglose Loslassen macht Hr. Y noch immer zu schaffen. Aufgrund dessen und im Hinblick auf die Einschulung im Sommer 2009, empfiehlt sich für Hr. Y eine intensive Förderung im Sprach- und im visuellen sowie auditiven Wahrnehmungsbereich. Für die Beurteilung der optimalen Fördermöglichkeit, d.h. integrativ mit unterstützenden Maßnahmen im Einzelfall in der Regelschule Hr. Y, sind folgende Punkte zu beachten: - Hr. Y braucht intensive Förderung, vor allem auch in den Wahrnehmungsbereichen - Hr. Y braucht intensive Förderung im sprachlichen Bereich, um Schwierigkeiten beim Einstieg in den Schriftspracherwerb zu verhindern - Hr. Y wird von seinen Pflegeeltern in seinen Bemühungen unterstützt - In Hr. Y wird nach den Richtlinien der integrativen Schulungsform unterrichtet Aufgrund der uns vorliegenden Informationen stellen wir fest, dass die Voraussetzungen für eine Integration in der Regelschule Hr. Y gegeben sind. Empfohlene flankierende Maßnahmen - Reitspieltherapie Empfohlene Maßnahmen Die Untersuchungsergebnisse sprechen für eine Integration in der Regelschule Hr. Y. Um Hr. Y in seiner Entwicklung weiterhin positiv fördern zu können, ist er auf vermehrte Unterstützung von Fachpersonen angewiesen. Unterstützende Maßnahmen im Einzelfall mit logopädischen Lektionen und heilpädagogischer Unterstützung, werden deshalb aus schulpsychologischer Sicht empfohlen. Für weitere Auskünfte stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Fragestellung Hr. Y wurde zur Abklärung seiner allgemeinen Lern- und Leistungsfähigkeit angemeldet. Ausgangslage Der Junge zeigt in der Schule schwankende Leistungen und ein eher geringes Aufgabenverständnis. Hr. Y besucht den logopädischen Unterricht bei Dr. X. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Ich lernte Hr. Y als aufgeschlossenen Jungen kennen, welcher bemüht und motiviert mitarbeiten konnte. In der Einzelsituation konnte sich Hr. Y gut konzentrieren und zeigte ein adäquates Arbeitsverhalten. Hr. Y verfügte in einem nonverbalen Grundintelligenztest über durchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten (CFT 1/ PR 24-34). Seine Leistungen im Problemlösestrategietest fielen unterschiedlich aus. Seine Stärken lagen in der ganzheitlichen Verarbeitung von Reizen, im Bereich des kurzfristigen Erinnerns von visuellen Reizen mittels ganzheitlicher Verarbeitung, im visuo-motorischen Bereich der Kommunikation und der räumlichen Lokalisation. Auffallend schwach waren Hr. Y's Leistungen in der akustischen Merk- und Differenzierungsfähigkeit von Zahlen, Wörtern und Pseudosilben. In der akustisch-visuellen Integration und im akustisch-motorischen Kurzzeitgedächtnis sowie in der auditiv-sprachlichen Gedächtnisleistung zeigten sich deutliche Schwierigkeiten. Das kurzfristige Behalten von visuellen Reizen sowie deren anschließende motorische Reproduktion fiel dem Jungen schwer. Im visuell-analogen Denken und in der Fähigkeit zur spontanen Entwicklung von systematischen Strategien zeigten sich Unsicherheiten. Das Denken im visuomotorischen Bereich der Kommunikation, die visuelle Reihenbildung und die visuelle Differenzierungsfähigkeit von Details, v.a. bei chronologischen Abläufen bereitete Hr. Y Schwierigkeiten. In der Rechtschreibung (PR 6-10) schrieb Hr. Y die Wörter so wie er sie hörte (Bsp. statt streiten steiten, Wind/ Wend) und hatte Mühe in der Groß-/Kleinschreibung. Beim Abschreiben gab es gehäuft Buchstabenauslassungen. Seine Lesegeschwindigkeit war gut, jedoch mit einer erhöhten Fehlerzahl bei Pseudowörtern und Texten. Hr. Y machte Buchstabenverwechslungen (v.a. Vokale), -auslassungen und -umstellungen. Das Inhaltsverständnis war eingeschränkt. In den Rechnungsgrundlagen zeigten sich Schwächen in der visuellen Grössenerfassung. Fachliche Beurteilung auditive und visuelle Wahrnehmungsschwierigkeiten Schriftspracherwerbsstörung bei durchschnittlichen intellektuellen Fähigkeiten Empfehlungen Die Untersuchungsergebnisse wurden mit den Eltern, übersetzt durch den Kulturvermittler, Dr. X und der Lehrerin besprochen. Yusas Wahrnehmungsschwierigkeiten führen zu einer Störung in der Rechtschreibung, dem Lesen und auch zu Unsicherheiten im Rechnen. Den Eltern wurden aufgrund dessen folgende Massnahmen empfohlen: weiterhin logopädischen Unterricht mit Schwerpunkt auditive Merk- und Differenzierungsfähigkeit evtl. Wechsel in die Legasthenietherapie zu einem späteren Zeitpunkt Unterstützung durch die Heilpädagogin/den Heilpädagogen Die Eltern sind mit den empfohlenen Massnahmen einverstanden. Sie wurden zusätzlich beraten, wie sie Yusa zu Hause fördern könnten (Spiele, Aktivitäten, Bücher vorlesen und anschauen, klare Regeln zu Hause). Es wird sich zeigen, ob Yusa aufgrund der Massnahmen den Unterrichtsstoff der 2. Klasse besser integrieren kann oder ob sich zusätzliche Massnahmen empfehlen. Aufgrund dessen wurde ein zusätzliches Gespräch mit allen Beteiligten (Eltern, Lehrerin, Logopädin, Heilpädagogin/Heilpädagoge, Kulturvermittler und evtl. zukünftige Lehrperson) wie folgt vereinbart: am Ausgangslage Michelle wurde im Frühjahr 2006 an unserem Dienst zur Abklärung ihrer allgemeinen Lern- und Leistungsfähigkeit angemeldet. Infolge der damaligen Untersuchungsergebnisse wurde eine Legasthenietherapie empfohlen, welche das Mädchen auch besuchte. Da Michelle, aufgrund der familiären Situation emotional sehr belastet wirkte, wurde zudem besprochen, wie sie emotional unterstützt werden könnte (Judo, Maltherapie etc.). Regelmässig wurden auch Standortgespräche mit der Mutter, dem Lehrer und der Legasthenietherapeutin durchgeführt. Inhalt der Gespräche Michelle habe in der Legasthenietherapie Fortschritte gemacht. Sie könne jetzt ruhiger und konzentrierter arbeiten und ihre Fertigkeiten im Lesen haben sich auch verbessert. Auch in der Schule würden sich Fortschritte bemerkbar machen. Nach wie vor jedoch sind Michelles Leistungen stark abhängig von ihrer emotionalen Befindlichkeit. Ihr Selbstvertrauen sei eher schwach und die familiäre Situation beschäftige sie sehr. Wenn es Michelle nicht gut ginge, habe sie weiterhin Schwierigkeiten in der Konzentration, wirke teilweise blockiert und verunsichert. Empfehlungen/Verbleib Psychologische Betreuung für Michelle. Der Mutter wurde eine Adresse von einer Beratungsstelle mitgegeben (a@mail.com) Michelle wird die Legasthenietherapie in einer Gruppe besuchen Besuchen des Schulsports (z.B. Judo, Minihandball etc.) Erneutes Standortgespräch im 11.2008 Für Fragen und weitere Zusammenarbeit stehe ich gerne zur Verfügung. Ausgangslage Melanie wurde 2008 an unserem Dienst abgeklärt (s. Bericht vom 1.7.2008). Aufgrund der Untersuchungsergebnisse wurde festgestellt, dass Melanies auditive und visuelle Wahrnehmungsschwierigkeiten zu einer Schriftspracherwerbsstörung sowie einer Rechenschwäche führen. In den Gesprächen wurde erwähnt, dass das Mädchen nur noch ungern in die Schule gehe, da es sich überfordert fühlte. Melanie klagte vor der Schule über Bauchschmerzen, Übelkeit und reagiere zu Hause vermehrt aggressiv. Die Untersuchungsergebnisse zeigten, dass Melanie wegen ihrer Schwächen Mühe hat, den Schulstoff zu integrieren, und deswegen unter Druck kommt. Mit den Eltern und der Lehrerin wurde deshalb über die Möglichkeiten einer freiwilligen Repetition gesprochen. Da sich Melanies Befindlichkeit zu diesem Zeitpunkt verbesserte und ihre Noten genügend waren, wurde damals von einer sofortigen Repetition abgesehen. Die Möglichkeit einer Repetition zu einem späteren Zeitpunkt wurde jedoch nicht ausgeschlossen. Beobachtungen/Untersuchungsergebnisse Im Januar 2009 setzten sich die Eltern erneut mit uns in Verbindung. In einem Gespräch wurde festgestellt, dass Melanie grosse Schwierigkeiten hat, dem Unterrichtsstoff zu folgen. Sie weine deswegen vermehrt zu Hause, möchte nicht mehr in die Schule gehen und habe erneut psychosomatische Beschwerden (Bauchweh, Übelkeit). Empfehlungen Bereits schon im Juli 2008 war ersichtlich, dass Melanie wegen ihrer Schwächen den bisherigen Schulstoff nicht ganz integrieren konnte. Dadurch kommt es in der Schule immer wieder zu Situationen, in welchen Melanie wegen ihren "Lücken" verunsichert wird. Sie reagiert mit psychosomatischen Symptomen, Wutausbrüchen zu Hause und verliert die Freude an der Schule und am Lernen. Wir können deswegen eine freiwillige Repetition nach den Sportferien, wie sie bereits schon im Juli 2008 besprochen wurde, unterstützen. Ausgangslage Kevin hat einen jüngeren Bruder und lebt bei seinen Eltern, der Vater ist berufstätig, die Mutter Familienfrau mit Teilzeitanstellung auswärts. Kevin besucht die Spielgruppe und darf im Sommer 2009 in den Kindergarten eintreten. Wir stützen uns auf die folgenden Gespräche und Berichte: Gespräch mit der Mutter und Kurzuntersuchung Kevin, 25.2.2009 Bericht Spielgruppe G, Fr. X, 8.2.2009 Logopädischer Bericht, Fr. Y, 4.2.2009 Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Kevin wirkte in der Sitzung altersadäquat, die verschiedenen Kurztests wiesen auf eine durchschnittliche kognitive Entwicklung hin. Fachliche Beurteilung und Diagnose Schwere Behinderung der Sprache und des Sprechens (Stufe 7 gemäss logopädischem Bericht) Altersentsprechende kognitive Entwicklung Empfehlungen Es liegt eine Sonderschulungsbedürftigkeit gemäss § 15 Abs. 2 der Verordnung Sonderschulung vor. Wir empfehlen der Schule Rekingen, integrative Massnahmen im Kindergarten mit Beantragung von UME-Stunden in Sprache zu prüfen oder die Zuweisung in den Sprachheilkindergarten zu beschliessen. Die Eltern und die Logopädin wünschen die Anmeldung im Sprachheilkindergarten, aus schulpsychologischer Sicht können wir das unterstützen. Fragestellung Robin wurde uns zur Einschulungsabklärung angemeldet. Nach 2 Jahren Regelkindergarten besuchte er ein Jahr den Sprachheilkindergarten in Stadt S. Ausgangslage In der Beurteilung durch den SPD Krankenhaus K (ausführlicher Bericht vom 25.2.2008) wurde die Sonderschulungsbedürftigkeit ausgewiesen. Die erneute Stellungnahme erfolgt auf dem Hintergrund folgender Berichte und Gespräche: 03.03.2009 Runder Tisch, beide Eltern, Fr. X SL, Fr. Y LP, Fr. Z Logo, Dr. X SPD 05.01.2009 Kurzabklärung SPD Krankenhaus K 12.12.2008 Gespräch mit Fr. Z, Logopädin Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Robin arbeitete ruhig und konzentriert, wirkte absorbiert durch die Aufgaben und liess sich gar nicht ablenken. Die Alltagskommunikation war stark eingeschränkt (Wortfindung, verzögerte Reaktion). Das Einführen der Aufgaben brauchte mehr Zeit.Die nonverbale Intelligenzentwicklung lag knapp unter dem Altersdurchschnitt (CFT 1, PR 14). Die Ergebnisse waren klar besser als in der Abklärung vor einem Jahr (PR 5). Hr. Y hat grosse Fortschritte gemacht, seine Unterstützungsbedürfnisse liegen im Bereich einer leichten Lernbehinderung. Fachliche Beurteilung Schwere Behinderung der Sprache, umfassende Spracherwerbsstörung (Stufe 7, gemäss logopädischem Bericht) Kognitive Entwicklung im Bereich einer leichten Lernbehinderung Empfehlungen Es liegt eine Sonderschulungsbedürftigkeit gemäss § 15 Abs. 2 der Verordnung Sonderschulung vor. Wir empfehlen der Schule Endingen, integrative Massnahmen in der Schule zu prüfen oder die Zuweisung in die Sprachheilschule K zu beschliessen. Alle Beteiligten des Runden Tisches (3.3.09) unterstützen die Anmeldung an die Sprachheilschule K. Beilage Logopädischer Fachbericht Kindergartenbericht Fragestellung Hr. Y wurde zur Abklärung der schulischen Schwierigkeiten angemeldet. Er zeigt in schriftlichen Arbeiten mehr Mühe als in mündlichen, ist leicht ablenkbar und unkonzentriert. Die Eltern wünschten einen Klassen- und Schulortwechsel, weil die Zusammenarbeit mit dem Lehrer nicht mehr gut sei. Ausgangslage Hr. Y wohnt bei seinen Eltern und hat einen jüngeren Bruder. Die Eltern sind auswärts berufstätig, die Kinder versorgen sich über den Mittag selber. Die Unterstufe besuchte er in einer Privatschule in Stadt S, die Mittelstufe bei Stadt M in Stadt B. Kurz nach dem Eintritt in die Sekundarschule wurde versucht, mit Vereinbarungen (z.B. Hausaufgabenbüchlein, Übungszeit in der Schule), eine strukturelle und organisatorische Unterstützung für Hr. Y zu erreichen. Die Zusammenarbeit zwischen der Lehrperson und den Eltern wurde aber zunehmend schwieriger. Die Eltern fühlten sich durch die Forderungen seitens der Schule in ihrer Lebensgestaltung angegriffen. Die Leistungsanforderungen für Hr. Y nahmen von beiden Seiten (Schule und Elternhaus) zu. In der Klasse war Hr. Y wenig integriert und fand wenig Rückhalt. Er fühlte sich zunehmend ausgegrenzt, gehänselt oder gemobbt. Trotz gutem Willen und guten Vorsätzen gelang es ihm nicht, die Vereinbarungen immer einzuhalten. Es entstand eine Hilflosigkeit, die sich zunehmend in Vermeidungstaktik oder Ablehnung äusserte. Die Eltern verloren das Vertrauen in die Lehrperson. Hr. Y stand zwischen zwei Positionen, er konnte sich nicht verändern. Es fanden Gespräche mit der Schulleitung statt. Die Eltern haben ein Gesuch um Klassenwechsel eingereicht. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Hr. Y wirkte freundlich, zugänglich und sehr kompetent im verbalen Ausdruck. Er konnte seine Ängste, wie seine Schulsachen nicht dabei zu haben, Hausaufgaben sowie Prüfungsvorbereitung vergessen zu haben, eindrücklich schildern. Im emotionalen Bereich zeigte Hr. Y einen auffällig tiefen Selbstwert und eine erhöhte Müdigkeit (DTK). Beide Symptome weisen auf eine depressive Verstimmung hin. Die Werte Prüfungsangst, manifeste Ängstlichkeit und sozial erwünschtes Verhalten waren alle stark erhöht, ein Hinweis auf nicht erfolgreich angepasstes Verhalten und hohe innere Spannung. Hr. Y wirkte emotional verunsichert, immer noch begeisterungsfähig, aber auch verantwortungsdelegierend. Die Ergebnisse der kognitiven Tests weisen auf eine durchschnittliche Intelligenzentwicklung hin. Das Testprofil war sehr heterogen (HAWIK IV: SV 113, WLD 86, AGD 87, VG 97, GS 95). Stärken lagen im sprachlichen Verständnis (oberer Durchschnitt), Schwächen im Bereich „wahrnehmungsgebundenes logisches Denken“ und im Arbeitsgedächtnis (knapp durchschnittlich). Hr. Y konnte mit grosser Begeisterung und Engagement arbeiten, er wirkte leistungsorientiert. Die Rechtschreibung entsprach knapp dem unteren Altersdurchschnitt. Die Schwierigkeiten sind im Zusammenhang mit der Konzentration und dem nicht bewussten Ableiten von wahrscheinlich bekannten Regeln zu sehen. Fachliche Beurteilung Anzeichen einer depressiven Verstimmung infolge Kontrollverlust und Überforderung Anzeichen einer Aufmerksamkeitsschwäche (weitere Abklärung beim Kinder- und Jugendpsychiatrischen Dienst, falls die Klärung eine klinische Diagnose angestrebt wird) Konflikt auf Erwachsenenebene (Eltern-Lehrer) Empfehlungen Wir können eine Parallelversetzung in die 1. Sekundarklasse in Stadt R unterstützen. Weitere Gespräche auf der Erwachsenenebene sind unter den bestehenden Bedingungen nicht erfolgversprechend. Flankierende Massnahmen Damit der Wechsel in die Parallelklasse nicht nur ein Neuanfang wird, braucht Hr. Y für die Unterstützung seiner persönlichen Entwicklung folgende Massnahmen: Aktive Zusammenarbeit Eltern-Lehrer, Standortgespräch möglichst bald nach den Ferien Klare Abmachung und Vereinbarung zwischen Eltern, Kind und Schule betreffend vorwiegend struktureller und organisatorischer Themen (Hausaufgaben, Planung der Tagesstruktur, ausgeschlafen am Unterricht teilnehmen usw.) Das Erfüllen der schulischen Anforderung als Anpassungsleistung von Hr. Y honorieren (Anpassungsleistungsfähigkeit ist ein Entwicklungsziel) Entsprechend die Freizeitgestaltung den Bedürfnissen von Hr. Y anpassen (Ruhezeiten, klare Planung und Kommunikation der nächsten Aktivitäten) Den nächsten Tag vorgängig planen, Unsicherheiten möglichst vermeiden (Kontrollerfahrung als Voraussetzung für den Abbau der manifesten Angst) Zielvereinbarungen regelmässig überprüfen und anpassen, Misserfolge möglichst kausal erklären Hohe elterliche Präsenz, gerade während der Pubertät besonders wichtig Regelmässiges Gefäss schaffen zur Reflektion über alltägliches Geschehen (z.B. Zuhause Gespräch mit Eltern, Mentor) mit dem Ziel, die Fortschritte zu finden und zu erklären Massnahmen im kognitiven Bereich: Training des auditiven Kurzzeitgedächtnisses Training von vernetztem, visuell-logischem Denken In einer Lerntherapie könnte Hr. Y profitieren Fragestellung und Ausgangslage Fr. Y wurde in unserem Dienst angemeldet mit der Fragestellung, ob die Legasthenietherapie in der Oberstufe weiterzuführen sei. Anfangs 2006 wurde eine Legasthenietherapie empfohlen. Daraufhin besuchte Fr. Y regelmässig die Therapie bei Dr. X und arbeitete zu Hause intensiv mit dem Rechtschreibeprogramm. Gelernte Diktate gelingen recht gut. Fr. Y kann gut auswendig lernen und ist lernmotiviert. Aufgrund der erhöhten Anforderungen in der Bezirksschule, vor allem quantitativ, stösst Fr. Y beim Schreiben wieder an seine Grenzen. Die Leistungen sind aber insgesamt zufriedenstellend. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse In der Sitzung vom 2.12.08 wurde nur die Rechtschreibleistung untersucht (HSP 5-9B, HSP 5-9 EK). Fr. Y konnte in der Testsituation konzentriert und motiviert mitarbeiten. Die Resultate wiesen auf eine durchschnittliche Rechtschreibleistung hin. Im Vergleich mit den Kindern in einem Vorgymnasium würde die Rechtschreibung etwa der PR 33 entsprechen. Mehr Schwierigkeiten bereitete Fr. Y das genaue Lesen und Finden von Fehlern in einem Text. Die Leistung lag im unteren Durchschnittsbereich (PR 41-17). Die auditive Lautdifferenzierung war unauffällig. Fachliche Beurteilung Bezogen auf die guten kognitiven Voraussetzungen und guten Leistungen im ganzheitlichen Denken entspricht die Rechtschreibung einer leichten Schwäche (im unteren Durchschnitt). Aufgrund der Aufmerksamkeitsdefizitsymptomatik variiert die Leistungsfähigkeit aber stark. Empfehlungen Die Leistungen in der Rechtschreibung haben sich im Vergleich zur ersten Abklärung (2006) stark verbessert. Trotzdem ist für Fr. Y die Rechtschreibung immer noch eine Herausforderung und zum Teil eine Einschränkung im schriftlichen Ausdruck.Nächste Entwicklungsziele: Erkennen der Fehler, logische Strategien entwickeln und abrufbar machen Nützliche Strategien beim Aufsatzschreiben entwickeln Schreibtempo trainieren Konzentrationssteuerung Massnahmen: Private finanzierte Legasthenietherapie oder Lerntherapie Ressourcenorientiert arbeiten Fragestellung Hr. Y zeigte zu Beginn der ersten Klasse grosse Schwierigkeiten im Rechnen und im Schreiben. Er habe bereits jetzt einen grossen Rückstand im Schriftspracherwerb. Wie kann er möglichst gut unterstützt und gefördert werden? Ausgangslage Hr. Y wurde im November 20XX zur Einschulungsberatung angemeldet. Er zeigte Schwierigkeiten mit dem Abspeichern und Lernen von neuen Inhalten. Der HPD hatte bereits eine Abklärung gemacht, im Kindergarten konnte die Förderung angepasst werden. Die Logopädie wurde bis Ostern 20XX verlängert, aus Sicht des Logopäden Dr. X war keine ausgeprägte logopädische Fragestellung mehr vorhanden. Schwierigkeiten wurden eher im emotionalen Bereich vermutet. Hr. Y war bereit für den Eintritt in die 1. Klasse, unter der Berücksichtigung der bekannten Schwierigkeiten. Im Standortgespräch vom 10.12.20XX mit den Eltern, Hr. Y, Fr. Y und mir konnte folgendes festgestellt werden: Hr. Y besucht die Schule gerne, ist sehr willig und interessiert und arbeitet gut mit. Zu Beginn der ersten Klasse (August 20XX) zeigte Hr. Y grosse Mühe im Aufnehmen von neuen Informationen und war oft unruhig. Mit zwei IHP-Wochenstunden bis zu den Herbstferien konnte der Einstieg unterstützt werden. Die aktuellen Leistungen im Schriftspracherwerb zeigen, dass nur mit einer Einzelbetreuung adäquate Fortschritte gemacht werden können. Familiäre Situation: Hr. Y lebt bei seiner Mutter und hat eine ältere Schwester und einen jüngeren Bruder. Die Eltern sind seit Juli 20XX getrennt, der Konflikt auf der Paarebene ist immer noch stark vorhanden. Das Besuchsrecht durch den Vater wird regelmässig wahrgenommen. Die Mutter arbeitet rund 40 % (nachmittags bis nachts) im Service, der Vater 100 % zum Teil im Aussendienst. Die Betreuung der drei Kinder wird durch zwei Tagesfamilien unterstützt. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse In der Kurzuntersuchung wirkte Hr. Y aufgeweckt und interessiert. Er konnte nur für kurze Zeit ruhig auf dem Stuhl sitzen und suchte sich neue Reize. In geführten Situationen konnte er altersentsprechend konzentriert mitarbeiten. In der Alltagssprache waren Unsicherheiten im inhaltlichen Verstehen feststellbar. Im Problemlösestrategietest (K-ABC) war eine Teilleistungsschwäche im einzelheitlichen Denken ersichtlich (SED 69; SGD 100; SIF 88; FS 74; NV 92). Stärken lagen im visuell-logischen Bereich. Die schulischen Fertigkeiten lagen alle unter dem Altersdurchschnitt. Die Lautzuordnung gelang noch nicht, Lesen war im Moment noch nicht möglich. Die auditive Merk- und Differenzierfähigkeit war stark reduziert. Fachliche Beurteilung Teilleistungsstörung Schriftspracherwerbsstörung (ev. LRS) Emotionale Verunsicherung Verzögerte Entwicklung der schulischen Fertigkeiten Empfehlungen Schulisch: Logopädische Abklärung (Lautdifferenzierung, auditive Speicherung, Lautzuordnung, synthetisieren), Anmeldung durch die SL Unterstützung mit IHP durch die SHP, Dr. X Förderplanung, bei Bedarf ILZ im Bereich Schriftspracherwerb Standortgespräch mit allen Beteiligten auf Wunsch der SL Pädagogisch: 1. Liebevoll aber klar führen Verbale Anweisungen mit Blickkontakt, wenn nötig mit leichter Körperberührung (z.B. Hand auf die Schulter legen) Klare Zielformulierungen, anstatt Korrektur und Kritik Konsequent eine Arbeit abschliessen lassen und dafür positive Bestätigung geben Struktur und Abläufe zuhause einfach, klar, planbar und konsequent halten (Zimmerordnung, Tagesplanung usw.) Grenzen zuhause definieren (unter den Geschwistern, Sprache, Streit) Vor einer drohenden Eskalation Time Out machen, nicht Schlagen oder Anschreien 2. Wichtig ist eine funktionale und unterstützende Elternebene (nicht vor den Kindern streiten, Kinder nicht Nachrichten übermitteln lassen, Loyalitätskonflikte vermeiden) 3. Emotionale Beziehung stärken und sichern, z.B. Gefäss für Tagesabschluss 4. Konstante Betreuung 5. Erziehungsberatung für die Eltern (abgemacht) 6. Familiäre Unterstützung prüfen (z.B. über Familienberatung) Für Fragen und weitere Zusammenarbeit stehe ich gerne zur Verfügung. Kopien an - Eltern - Kopie Sprachheilverband Laufenburg Fragestellung Hr. Y wurde uns zur Abklärung der motorischen Schwierigkeiten angemeldet. Er habe eine verkrampfte Schreibhaltung (Linkshänder), sei rasch entmutigt und zeige ein geringes Selbstvertrauen. Die Leistungen seien genügend, Schwierigkeiten bestünden im Schriftspracherwerb, möglicherweise in der Rechtschreibung. Ausgangslage Hr. Y besucht die Logopädie (Näseln) und hat bereits verschiedene medizinische Untersuchungen hinter sich. Er sei oft krank (Nasenpolypen, erhöhtes Infektionsrisiko) und ist im Spracherwerb dadurch zeitweise beeinträchtigt. Der Wechsel aus der Grundstufe in die 2. Klasse war schwierig, ein weiteres Grundstufenjahr wurde diskutiert. Aufgrund der Sprachstörung wird Hr. Y manchmal in der Schule ausgelacht. Er ist Brillenträger, kurz- und farbenfehlsichtig (rot-grün). Der Knabe lebt bei seinen Eltern, der Vater ist berufstätig, die Mutter Familienfrau. Die Gespräche fanden ohne Vater statt. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Hr. Y wirkte in der Untersuchung zugänglich, freundlich und interessiert. Im emotionalen Bereich wirkte er eher jünger (Bedürfnisaufschub, Frustrationstoleranz und Selbststeuerung). Es gelang ihm kurze Zeit, ruhig auf dem Stuhl zu sitzen. Im grafomotorischen und zum Teil im feinmotorischen Bereich war eine verzögerte Entwicklung festzustellen (z.B. Schuhe binden). Das Schreiben gelang ihm aber schon recht gut, auch wenn es anstrengend war (linkshändig). Die kognitiven Testergebnisse weisen auf eine knapp durchschnittliche Intelligenz hin (K-ABC SED 88; SGD 92; IF 90; FS 96; NV 86). Die Fertigkeiten gelangen besonders gut, Schwierigkeiten lagen im einzelheitlichen Denken (auditiv und visuell) und im visuell-logischen Denken. Die Rechtschreibung entsprach der Altersstufe, die auditive Differenzierung (Mottier) war reduziert. Fachliche Beurteilung Verzögerte Entwicklung im grafomotorischen und feinmotorischen Bereich emotionalen Bereich (Selbststeuerung) Es waren Unsicherheiten im visuell-logischen Denken, aber keine Teilleistungsstörung im Schriftspracherwerb feststellbar. Empfehlungen Im Gespräch vom 16.12.20XX mit Hr. Y, der Mutter, Lehrerin Dr. X und der Logopädin Dr. X wurden die folgenden Empfehlungen besprochen: Anmeldung beim Kinderarzt für eine ergotherapeutische Abklärung Logopädie weiterfahren, in Absprache mit einer allfälligen Ergotherapie Eine Repetition ist zu prüfen, aber nur mit zusätzlicher therapeutischer Unterstützung Kopien an - Eltern Fragestellung Hr. Y wurde uns zur Abklärung der weiteren Schullaufbahn angemeldet. Er besucht das 3. Jahr des Sprachheilkindergartes und wird im Sommer 20XX eingeschult. Hr. Y wurde bereits an unserem Dienst abgeklärt (s. Bericht SPD vom 10.12.20XX, mit der Empfehlung Sonderschulung Sprachheilkindergarten). Durch die Schulleitung Dr. X nahmen wir den Auftrag entgegen, die Möglichkeit der integrativen Schulung von Hr. Y zu prüfen und zu beurteilen, ob die Kriterien gemäss § 15 Abs. 2 Verordnung Sonderschulung erfüllt sind.Ich stütze mich bei meiner Beurteilung auf folgende Fachgutachten und Gespräche: Runder Tisch (Eltern, Logopädin Fr. B; Kindergartenlehrperson Fr. X; Schulpsychologe Hr. X) 12.01.09 Telefonat und Kurzbericht Fr. X, Autismusberatungsstelle, 08.01.09 Telefonat Fr. Dr. X, Stadt S, 07.01.09 Logopädischer Fachbericht, Fr. X, 27.12.08 Schulpsychologische Kurzabklärung, Hr. X, 25.11.08 Bericht über schulpsychologische Beratung, SPD Stadt S, 10.12.2007 Ausgangslage Hr. Y hat eine ältere Schwester und lebt bei seiner Mutter. Die Eltern leben seit kurzem getrennt, die Beziehung zum Vater ist regelmäßig und unterstützend. Die Zusammenarbeit der Eltern mit allen Fachkräften ist sehr gut. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse In der Kurzuntersuchung und in den Gesprächen mit den Beteiligten kann folgendes Bild von Hr. Y erfasst werden: Die Erstkontakte sind immer noch schwierig. Hr. Y vermag, für Außenstehende völlig unerwartet sowie unangepasst zu reagieren und den Kontakt abzubrechen (Davonlaufen). Solche Situationen haben sich aber im letzten halben Jahr vermindert. Die Erfahrungen im Sprachheilkindergarten bestätigen den Eindruck. Hr. Y habe während des letzten Jahres große Fortschritte gemacht. Er sei sehr gut in der Gruppe integriert und mache ohne größere Schwierigkeiten bei den geführten Tätigkeiten mit. Im freien Spiel sei Hr. Y ein beliebter Spielkamerad. Rollenspiele seien sehr wichtig für ihn. Der strukturierte und gewohnte Kindergartenalltag, mit bewusster Vorbereitung auf schwierige Situationen, sei Hr. Y eine Hilfe und lasse seine Auffälligkeiten im Verhalten in den Hintergrund rücken. Fachliche Beurteilung Sozio-emotionale Entwicklung Die Abklärung durch die Autismusberatungsstelle ergab eine Auffälligkeit im Autismusspektrum. Aufgrund der positiven Entwicklung im letzten Jahr musste keine Autismusdiagnose gegeben werden. Die Beratung wurde abgeschlossen. In einer Regelklasse mit täglich vielen neuen und zum Teil unkontrollierbaren Situationen ist das Verhalten – mit eingeschränkter Betreuung – eine sehr große Herausforderung. Kognitive Entwicklung Die erneute Testung im nonverbalen Grundintelligenzbereich ergab knapp unterdurchschnittliche Ergebnisse (PR 12). Im Vergleich zur Kindergartenklasse lagen sie im Durchschnitt. Wir vermuten eine Lernbehinderung (keine geistige Behinderung). Sprachentwicklung Sprachverständnis für Alltagssituationen ist gut. Bei komplexeren, mehrteiligen Aufgabestellungen können Unsicherheiten auftreten. Hr. Y kann seine Bedürfnisse und Gefühle sehr gut sprachlich ausdrücken, er hat in diesem Bereich große Fortschritte gemacht. Der Wortschatz entspricht etwa dem Entwicklungsalter. Grad der Behinderung/Beeinträchtigung Erhebliche soziale Beeinträchtigung (§ 15) Spracherwerbsstörung, schwere Behinderung der Sprache und des Sprechens (Stufe 7) Angststörung (Fr. Dr. X, Behandlung über Krankenkasse) Lernbehinderung Empfehlungen Wir empfehlen eine externe Sonderschulung in einer Tagessonderschule. Das Angebot der Schule K kann im Moment den Bedürfnissen von Hr. Y zu wenig entsprechen (nur KK, keine IS). Die Eltern und alle beteiligten Fachpersonen wünschen eine externe Sonderschulung. Die Eltern haben bereits Kontakt mit der R, L, aufgenommen. Flankierende Maßnahmen Kognitive Förderung im Bereich IHP/Kleinklasse, angepasste Lernziele Weiterführung der Logopädie (über UME möglich), für den erfolgreichen Schriftspracherwerb wichtig Weiterführung der Ergotherapie Weiterführung kinderpsychiatrische Behandlung (im Moment bei Fr. Dr. X) Diagnose im Bereich der Aufmerksamkeitsstörung, eine IV-Anmeldung (404 POS) ist hängig Prüfen einer Ritalintherapie Für Fragen und weitere Zusammenarbeit stehe ich gerne zur Verfügung. Kopien an - Mutter - Vater, durch die Mutter Fragestellung Fr. Y habe noch Mühe eigenständig zu arbeiten. Ausgangslage Fr. Y wohnt bei ihren Eltern und hat zwei ältere Brüder. Die Eltern stammen aus Stadt S. Fr. Y wurde in der Schweiz geboren, hat aber erst im Kindergarten Deutsch gelernt. Zuhause wird nur unter den Geschwistern Deutsch gesprochen. Der Vater ist berufstätig, die Mutter Familienfrau. Aufgrund einer psychischen Krankheit der Mutter ist die Betreuungsfähigkeit der Kinder eingeschränkt. Im Moment ist keine familiäre Unterstützung eingerichtet. Fr. Y wurde für die Einschulungsklasse empfohlen. Die Eltern wehrten sich aber dagegen mit der Begründung, dass sie für ihre Tochter keine Sonderklasse möchten. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Fr. Y wirkte in der Untersuchung freundlich, zugänglich und gewinnend. Durch ihre herzige und kindliche Art bekommt sie Zuwendung und Aufmerksamkeit. Die Mutter durfte den Raum nicht verlassen. Fr. Y konnte auch in der zweiten Sitzung nicht alleine sein, obschon eine gute Beziehung aufgebaut war. Fr. Y zeigte einen kindlichen Schutz- und Zuwendungsappell, auf den die Erwachsenen reagierten. Der Mutter gelang es nicht, sich durchzusetzen. Im emotionalen Bereich wirkte Fr. Y noch jünger, etwas unsicher und hatte Angst vor dem Verlassenwerden. Die Ergebnisse im nonverbalen Grundintelligenztest lagen knapp unter dem Altersdurchschnitt. Im Problemlösetest lagen alle Skalen im unterdurchschnittlichen Bereich. Auffallend deutlich waren die noch schwächeren schulischen Fertigkeiten, was eine mangelnde Förderung vermuten lässt. Die Alltagssprache war recht gut, das Verständnis und der Wortschatz aber reduziert (Wortschatz im Bereich eines 4-jährigen Kindes). Die Lautdifferenzierung und -verbindung war reduziert, der Schriftspracherwerb ist daher für Fr. Y sehr anspruchsvoll. Fachliche Beurteilung Entwicklungsverzögerung im kognitiven und emotionalen Bereich. Leistungsfähigkeit momentan im Bereich einer leichten Lernbehinderung mit sprachlich/logopädischer Auffälligkeit. Empfehlungen Schulisch Logopädische Abklärung (Lautdifferenzierung, Lautverschmelzung, Wortfindung) Lernziele anpassen, ILZ auf IS-Schuljahr 2009/10 Vertiefen des Gelernten, vermehrtes Repetieren Möglichst intensives Deutschtraining (Wortschatz, Wortfindung) Hausaufgaben sind wichtig, machen Sinn und sollen gelöst werden (Abmachung) Schulweg alleine gehen als Ziel, Mutter begleitet am Anfang Familiär Erziehungsberatung für die Eltern (Januar 2009 eine Sitzung geplant) Unterstützung für die familiäre Betreuung der Kinder prüfen, freiwillige Anmeldung bei der JEFB Angepasster und reduzierter TV-Konsum Vermehrte kognitive Förderung zuhause Flowerlebnisse beim Spielen und Lernen zu Hause Repetieren, dem Vater erzählen über Inhalte des Gelernten Führung von Fr. Y Die Ergebnisse und Empfehlungen wurden mit der Mutter (Vater war abwesend) und den Lehrerinnen besprochen. Es ist ein Standortgespräch geplant. Für Fragen und weitere Zusammenarbeit stehe ich gerne zur Verfügung. Kopien an - Eltern Fragestellung Beurteilung der Rechen- und Speicherschwierigkeiten. Fr. Z vergesse Geübtes schnell, brauche viel Unterstützung im Umgang mit Zahlen und wirke manchmal wie blockiert. Ist eine Lernschwäche vorhanden? Ausgangslage Fr. Z hat eine jüngere Schwester und lebt bei ihren Eltern. Vater und Mutter arbeiten im Gasthof. Die Eltern unterstützen zuhause durch zusätzliches Training. Der Kontakt Eltern-Lehrerinnen ist gut. Eine Craniosakral-Therapie ist am Laufen. Beobachtungen und Untersuchungsergebnisse Fr. Z wirkte in der Untersuchung freundlich, konnte gut Kontakt aufnehmen und ließ sich problemlos auf die neuen Fragestellungen ein. Das Verhalten war adäquat, sie korrigierte sich selbst und konnte Fragen stellen. Die Abklärungsresultate wiesen auf eine knapp durchschnittliche Intelligenzentwicklung hin. Im Problemlösetest (K-ABC) lagen die Skalenwerte nicht homogen. Mit Ausnahme des einzelheitlichen Denkens und der Fertigkeiten lagen die Ergebnisse unter dem Altersdurchschnitt (SED 88, SGD 77, SIF 82, FS 92, NV 69). Stärken lagen im sprachlichen Verständnis und im auditiven Kurzzeitgedächtnis. Schwächen lagen in den Bereichen Finden von visuellen Analogien, visuell-logisches Denken und visuelles Kurzzeitgedächtnis. Die schulischen Fertigkeiten lagen alle im durchschnittlichen Bereich. Fr. Y gelang es, mit mehrheitlich unterdurchschnittlichen Strategien, gute Leistungen (im Mittelwert) zu bringen. Aufgrund der Strategiedefizite im ganzheitlichen Denken und im visuellen Kurzzeitgedächtnis fallen Fr. Y rechnerische Aufgaben und auch die Rechtschreibung schwer. Im Dyskalkulietest (ZAREKI-R) wiesen die Ergebnisse auf Unsicherheiten in den folgenden Bereichen hin: Zahlen rückwärts mündlich, Kopfrechnen, Zahlen nachsprechen vorwärts, perzeptive Mengenbeurteilung und Textaufgaben. Grundlegende Inhalte waren noch nicht gesichert, eine zusätzliche Vertiefung ist notwendig. Die Rechtschreibeleistung war noch nicht dem Alterdurchschnitt entsprechend fortgeschritten, der Schriftspracherwerbsprozess war aber unauffällig. Fachliche Beurteilung Teilleistungsschwäche im Bereich einer Lernbehinderung äussert sich im Moment am meisten im rechnerischen Bereich (Dyskalkulie). Die Rechtschreibung ist aber auch beeinflusst. Empfehlungen Im Schlussgespräch mit der Mutter, Fr. Y und den beiden Lehrerinnen wurden die folgenden Empfehlungen abgemacht: Dyskalkulietherapie (Anmeldung durch die SL) Hotline Eltern-Lehrerin, mittels Elternkontakt-Heft (wöchentlich mit Lernzielen und Unterstützungsmöglichkeiten für die Eltern) Vorgängige Zusammenarbeit der Lehrkräfte mit der Dyskalkulietherapeutin, regelmässige Absprachen Prüfung von Poolstunden ab 2009 in der IHP (ohne ILZ) Förderung im familiären Bereich weiterfahren Freizeitaktivitäten im Bereich Selbstwertsteigerung, Selbstsicherheit, Seriation Für Fragen und weitere Zusammenarbeit stehe ich gerne zur Verfügung. Kopien an - Eltern - SL für die Anmeldung beim SPHV und zur Weiterleitung an die Therapeutin Anmeldegrund Hr. Y wurde uns zur Schullaufbahnberatung angemeldet. Im Sommer 2007 wird er voraussichtlich das dritte Mal provisorisch promoviert. Er besuchte drei Jahre den Kindergarten und seit dem 07.01.2005 wöchentlich die Logopädie bei Fr. Y. Hr. Y hat gute Fortschritte gemacht, vor allem im Lesen, hat aber immer noch eine schwere Sprachstörung. Betroffen sind vor allem Sprachverständnis und Grammatik. Das Lernen wird zusätzlich durch die Zweisprachigkeit erschwert, auch dadurch, dass die Eltern Hr. Y wenig helfen können (siehe auch logopädischer Bericht vom 24.11.2006, Fr. Y). Hr. Y wurde bereits an unserem Dienst abgeklärt und die Eltern entsprechend beraten (Bericht vom 02.04.2004, Fr. Y). Untersuchungsergebnisse Hr. Y wirkte in der Untersuchung freundlich und adäquat, er liess sich gut führen und arbeitete recht konzentriert mit. Er zeigte wenig Leidensdruck oder Problembewusstsein bezogen auf seine schulischen Leistungen. Die nonverbale Grundintelligenz entsprach dem Altersdurchschnitt. Die Leistungen im Problemlösestrategietest waren alle, mit Ausnahme der Skala ganzheitliches Denken, unterdurchschnittlich. Eine Teilleistungsschwäche zeigte Hr. Y im Umgang mit dem Kurzzeitgedächtnis (visuell und auditiv). Es fiel ihm schwer, neue Informationen über das Sehen oder das Hören aufzunehmen und wiederzugeben. Stärken lagen im Bereich erkennen von abstrakten Figuren, visuell-logisches Denken und räumliches Gedächtnis. Die schulischen Fertigkeiten lagen vor allem in den sprachlichen Bereichen klar unter dem Durchschnitt. Der Wortschatz auf Deutsch entsprach etwa einem 4-jährigen Kind. Empfohlene Massnahmen Durch die Teilleistungsschwäche im einzelheitlichen Denken und die schwere Sprachstörung braucht Hr. Y eine individuelle, seinen Bedürfnissen angepasste Förderung. Die Möglichkeiten in der Regelklasse reichen nicht aus, um die nötige Unterstützung zu bieten (Leibstadt hat noch keine integrierte Schulung IS). Auf der Unterstufe kann Hr. Y am besten vom Unterricht einer Kleinklasse profitieren. Als Reintegration ist der Wechsel in die Realklasse anzustreben. Die Unterstützung in der Sprachentwicklung ist notwendig (Logopädie). Die Eltern, Hr. Y und die Logopädin waren am Schlussgespräch anwesend und sind mit der Massnahme einverstanden. Für weitere Auskünfte und Zusammenarbeit stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Die Kaliumkontrolle vom 04.01.16 zeigte weiterhin ein erniedrigtes Kalium, sodass wir wie in der Sprechstunde besprochen eine Substitution mit kaliumhaltigen Tabletten beginnen. Ich wäre sehr froh, wenn Sie zwischenzeitlich eine Kalium-Kontrolle (ca. nach 2 Wochen) beim Hausarzt durchführen könnten. Gerne berichte ich Ihnen über die Laboruntersuchungen, welche wir am 05.01.16 im Anschluss an die Sprechstunde durchgeführt haben. Es bestätigte eine Blutarmut bei Eisen- und Vitamin B12-Mangel. Zur Substitution mittels Infusion resp. Spritze werden wir Sie erneut aufbieten. Die Eisentablette nehmen Sie bitte bis zur Infusion-Gabe weiter ein. Aufgrund der von Ihnen erhobenen Laborkonstellation liegt aktuell ein sekundärer Hyperparathyreoidismus bei Vitamin D-Mangel vor. Wir empfehlen die einmalige Gabe von Vit. D3 Streuli 150 000 E p.o. (1/2 Injektionsampulle, allerdings peroral) oder einmal wöchentlich 20 000 E Vit. D3 p.o. für 2 Monate, sowie eine Kontrolle von Vit. D nach 4-6 Monaten. Zusätzlich sollte eine ausreichende Kalziumzufuhr von min. 1000-1500 mg/d sichergestellt sein. Bei nur gering erhöhter Tryptase und keiner typischen Symptomatik ist eine Mastozytose unwahrscheinlich. Bei weiteren Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Bei obgenannter Patientin besteht hochgradiger Vd.a. eine familiäre Hyperlipidämie weshalb ich ihr im 06.15 40 mg Atorvastatin verordnete. In der Hoffnung, damit das Ziel-LDL zu erreichen (deswegen der Eintrag in der Diagnoseliste). Diesbezüglich herrscht eine gewisse Kontroverse, ob nicht prinzipiell 40 mg verabreicht werden sollen oder ob nach dem Schema "treat to target" vorgegangen werden soll. In der Kontrolle im Dezember 2015 berichtet die Patientin, dass sie lediglich 10 mg Atorvastatin eingenommen hat. Erstaunlicherweise erreichte sie bereits damit relativ gute Lipidwerte, die aber unserer Ansicht nach noch nicht im Zielbereich liegen, sodass wir die Dosis auf 20 mg (im Sinne eines "treat to target") erhöht haben, wie dies im Bericht festgehalten wurde. Gerne übergeben wir die Patientin wieder in Ihre Kontrolle. Das LDL soll um 50% vom Ausgangswert reduziert werden, resp. sollten LDL-Werte <4 mmol/l angestrebt werden. Wir empfehlen bei Patienten mit einer familiären Hyperlipidämie ein Familien-Screening durchzuführen. Die Patientin hat anamnestisch Kinder.Wir stornieren somit den Termin mit Fr. Y. Über ein Follow-up (Laborwerte unter 20 mg Atorvastatin) würden wir uns natürlich freuen. Retrospektive hätte es vermutlich für mehr Klarheit gesorgt, wenn ich die 40 mg Atorvastatin aus der Diagnosenliste gestrichen hätte. Herzlichen Dank für den Hinweis und die sorgfältige Durchsicht des Berichts. Ich denke, entscheidend für Fr. Y ist, dass die Lipidwerte kontrolliert werden resp. im Zielbereich zu liegen kommen. Sehr geehrte Damen und Herren Kopie an: Hr. Dr. X, Klinik K, Stadt S Kopie an Hr. Prof. Z, Chefarzt Nephrologie, im Hause Hr. Dr. X, Facharzt FMH für Allg. Medizin, Klinik K, Stadt S Der Patient kommt zur Abklärung bei Kinderwunsch in unsere Sprechstunde. Bei Hr. Y besteht ein hypergonadotroper Hypogonadismus. Differenzialdiagnostisch ist ein Klinefelter nicht ausgeschlossen. Diesbezüglich bitten wir Sie um Kostengutsprache für eine Karyotypisierung mit Frage nach Klinefelter. - DD nach stattgehabter Orchitis/Epididymitis 08.15 - DD nach stattgehabter Orchitis/Epididymitis 08.15 Wir beziehen uns auf Ihr Schreiben vom 08.01.2016 und beantworten Ihnen folgende Fragen: 3. a) Liegen bei Hr. Y aus medizinischer Sicht Beeinträchtigungen vor, die die Fahreignung in Frage stellen? Bei oben genanntem Patienten besteht ein Diabetes mellitus Typ 1. Aktuell liegt das HbA1c bei 7.6 %, einen mittleren Blutzuckerwert von ca. 8-10 mmol/l entsprechend. Dies entspricht für den jungen Patienten einer knapp ungenügenden Blutzuckereinstellung. Aktuelle Blutzuckerwerte liegen leider nicht vor, so dass nicht beurteilt werden kann, ob der Patient rezidivierende Hypoglykämien hat. Anamnestisch sind jedoch keine eruierbar. 3. b) Sind weitere Abklärungen notwendig? Eine vorläufige Fahreignung ist unsererseits gegeben, allerdings muss der Patient beweisen, dass er eine gute Blutzuckereinstellung hat. Dies werden wir nun in der Folge während der nächsten paar Wochen regelmäßig kontrollieren und in 6 Wochen einen abschließenden Bericht abgeben. Um eine Aussage treffen zu können, ist es günstig, wenn der Patient seiner alltäglichen Arbeit nachgehen kann und Auto fahren kann. 3. c), d) Auflagen, falls die Fahreignung bestätigt wird: welche Auflagen sind nötig? Prinzipiell ist ein mindestens 3-monatliches Follow-up durch einen Endokrinologen indiziert, inkl. regelmäßiger Dokumentation von selbstgemessenen Blutzuckerwerten und HbA1c in einem günstigen Bereich ohne regelmäßige und schwerere Hypoglykämien (Grad II). Die Kontrolle soll phasenweise auch intensiviert werden, sollten sich ungenügende BZ-Werte zeigen. Nebenbei erwähnte der Patient, als Linienpilot zu arbeiten. Im Gegensatz zum Autofahren stehen wir dieser Tätigkeit kritisch gegenüber, resp. empfehlen, die vom Patienten erwähnte Sonderbewilligung vom BAZL zu überprüfen. 2.1. Letzte Untersuchung vom 22.10.2015 2.2. Anamnese Im April 2015 trat aufgrund eines Wundinfektes eine Sepsis mit Staph. aureus auf. Diese machte die transmetatarsale Amputation von Dig. IV rechts notwendig mit weiteren Amputationen aufgrund nicht kontrollierbarer Osteomyelitis. Aktuell besteht eine Unterschenkelamputation nach Burgess rechts. 2.3. Siehe Anamnese. 2.4. Prognose Ohne adäquate Schuhversorgung ist bei diesem Hochrisikopatienten mit erneuten Druckulzera und anschließender Osteomyelitis zu rechnen. Diese würde das Risiko weiterer Amputationen nach sich ziehen, mit Risiko einer allfälligen Unterschenkelamputation auch des verbleibenden linken Beines. 1. Gewöhnliche Serienschuhe sind ungenügend. Aufgrund der Polyneuropathie und schlechten arteriellen Versorgung liegen Charcot-Füße vor. Zusätzlich veränderte Anatomie nach mehrfacher Amputation. 2. Eine Versorgung mit abgeänderten Serienschuhen wäre ungenügend. 3. Serienmäßig abgeänderte orthopädische Schuhe sind ebenfalls ungenügend. 4. Ein orthopädischer Serienschuh ist ebenfalls ungenügend. 5. Eine Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen ist zwingend notwendig, da aufgrund der Risikokonstellation Druckstellen vom Patienten nicht wahrgenommen werden können. Dies würde wie bereits beschrieben zu erneuten Wundheilungsstörungen mit gegebenenfalls längerdauernder Hospitalisationen und Amputationen nach sich ziehen. - diabetisches Fusssyndrom nach Harkless Wagner Grad IB links und III B rechts entsprechend - diabetisches Fusssyndrom nach Harkless Wagner Grad IB links und III B rechts entsprechend. Hiermit bestätigen wir, dass obengenannter Patient an den folgenden Terminen in unserer Behandlung stand: 17.02.15 Blutentnahme + Besprechung 31.03.15 Kortisonsinfusion jeweils 1.5 Std. 16.03.15 Kortisonsinfusion 23.03.15 Kortisonsinfusion + Besprechung 07.04.15 Kortisonsinfusion 14.04.15 Kortisonsinfusion + Besprechung + Diabetesberatung 1 Stunde 21.04.15 Kortisonsinfusion + Besprechung 28.04.15 Kortisonsinfusion 05.05.15 Kortisonsinfusion + Besprechung 12.05.15 Kortisonsinfusion + Besprechung 15.05.15 Ultraschall Schilddrüse + Besprechung 19.05.15 Kortisonsinfusion + Besprechung 26.05.15 Kortisonsinfusion 02.06.15 Kortisonsinfusion + Nebennierenfunktionstest 12.06.15 Besprechung 09.07.15 BE + Besprechung 27.08.15 BE + Besprechung 29.09.15 BE + Besprechung 20.10.15 BE + Besprechung 22.12.15 BE + Besprechung - Anti-tissue TG (IgA) >128 U/ml - 08.2015 Gastro: diskret atropher Schleimhautaspekt im Duodenum. Histologie passend zur Zoeliakie - Mangelerscheinungen: Vitamin B12-, Folsäure-, Vitamin D-Mangel - aktuell diätetisch eingestellt seit 09.2015 Gerne bestätigen wir, dass die Abhängigkeitskriterien gemäß ICD erfüllt sind. Insbesondere besteht ein starker Wunsch und Zwang Tabak zu konsumieren, eine verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns und der Menge des Konsums, ein körperliches Entzugssyndrom bei Verringerung des Konsums und ein anhaltender Substanzkonsum trotz Nachweis eindeutig schädlicher Folgen. Zudem besteht bei dem Patienten ein Test-Score von über 6 Punkten im Fagerström-Test. Des Weiteren ist der Patient über 18 Jahre alt und motiviert zum Rauchstopp und wird bei uns fachgerecht betreut. Als Sekundärkomplikationen des Rauchens besteht bei dem Patienten zudem eine chronische Sinusitis, welche bereits operiert werden musste, sowie ein Schlafapnoesyndrom, das ebenfalls durch das Rauchen negativ beeinflusst wird. Wir hoffen, Ihnen mit diesen Informationen gedient zu haben. Aktuell: Rezidiv (hyperthyreote Stoffwechsellage) nach Auslassversuch der medikamentösen Therapie definitive Therapie geplant. Endokrine Orbitopathie mit Sicca-Symptomatik. 14.07.2015 Sono Schilddrüse: Symmetrisch vergrößerte hypoechogene Schilddrüse, Volumen gesamthaft 33.1 ml. Keine Knoten. RF: Persistierender Nikotinabusus, ca. 20 py. 9.11.15 Ferritin 15.3 ug/l (untere Norm 30). 9.11.15 Vitamin B12 175 pmol/l, Holotranscobalamin 28.9 pmol/l. Aktuell: Rezidiv (hyperthyreote Stoffwechsellage) nach Auslassversuch der medikamentösen Therapie definitive Therapie geplant.- Endokrine Orbitopathie mit Sicca-Symptomatik - 14.07.2015 Sono Schilddrüse: Symmetrisch vergrösserte hypoechogene Schilddrüse, Volumen gesamthaft 33.1 ml. Keine Knoten - RF: Persistierender Nikotinabusus, ca. 20 py - 09.11.2015 Ferritin 15.3 µg/l (untere Norm 30) - 09.11.2015 Vitamin B12 175 pmol/l, Holotranscobalamin 28.9 pmol/l - Erhöhter Augendruck sekundär zu Dg 1 - Abszessoperation am Gesäss ca. 38-jährig Kopie an Patient: Hr. Y In Anbetracht des Hedinger-Syndroms bei deutlich erhöhtem Serotonin-Spiegel ist bei der Patientin eine Somatostatin-Analogon Therapie dringend indiziert. Hiermit kann die Progression der Kardiomyopathie (schlussendlich vital limitierend) positiv beeinflusst werden. Somit bitte ich Sie, die Kosten der Therapie mit Sandostatin LAR zu übernehmen. - Aktuell: Unter Somatostatin-Analogon Therapie - 11.2015: erster Zyklus der Radionuklid-Therapie (Lutetium-177), gute Verträglichkeit - FNP Lebermetastasen (06.2015 Abdomen-Sonographie, Histologie Z2015.2830-2833): Zellen eines neuroendokrinen Tumors, positiv für Panzytokeratin, Synaptophysin und Chromogranin A, Proliferationsrate (Ki67) <1 % - Chromogranin A (5532 µg/l, 06.2015 Norm <85 µg/l) & 5-Hydroxyindolessigsäure (2022 µmol/24h, 07.2015 Norm <43 µmol/24h) - 22.09.2015 DOTATATE PET-CT: 11 mm grosser Anreicherungsherd im Bereiche der Iliumschleife im unteren Abdomen paramedian rechts, vermutlich dem Primärtumor entsprechend, metastatisches Lymphknotenpaket mesenterial, ausgedehnter metastatischer Befall der Leber, disseminierte ossäre Metastasierung, 1.5 cm grosse nur moderat speichernde Nodulus der linken Nebenniere, Metastase nicht ganz ausgeschlossen, DD Nebennierenadenom, Metastase im Dens axis - 06.2015 Ileo-Koloskopie: Abgesehen von Dg 7 unauffällig - Klinik: Rezidivierende Flush-Episoden und Diarrhoe i.R. eines Karzinoid-Syndroms - Neuroendokriner Tumor WHO Grad I des Iliums - 05.2015 TTE & 06.2015 MRT Herz: Visuell dilatierter rechter Ventrikel, stark vergrösserter rechter Vorhof mit atrialem Septumshift nach links, kombiniertes Pulmonalklappenvitium, schwere Tricuspidalklappeninsuffizienz, hämodynamisch relevante Tricuspidalstenose, Hinweise für eine pulmonale Drucksteigerung Gerne nehmen wir kurz Bezug auf Ihr Fax vom 16.01.2016. Beste Dank für Ihren Hinweis, die weitere Nebido-Substitution und die laborchemischen Kontrollen bei oben genanntem Patienten in Ihrer Praxis durchführen zu wollen. Grundsätzlich unterstützen wir Ihr Vorhaben sehr und sind dankbar, die Patienten von zusätzlichen Terminen im Spital zu entlasten. In diesem speziellen Fall, wo die Therapieeinstellung noch optimierungsbedürftig ist und wir neben den laborchemischen Kontrollen und den klinischen Zeichen auch eine Mitbeurteilung der Kollegen der Neurochirurgie am gemeinsamen Tumorboard brauchen, sehen wir einen Vorteil der Mitbetreuung durch eine Endokrinologie an einem Zentrumsspital. Bei dem Patienten ist auch Jahre nach Diagnosestellung eine erneute Einblutung oder ein Liquorleck möglich und bei dem grossen Tumor ist die Durchführung von Synacthen-Tests im Intervall notwendig, um alle Hypophysenachsen zu testen. Die Erfahrung mit solchen Krankheitsbildern von unserem Pflege- und Ärzteteam kann hier ein Vorteil sein. Selbstverständlich können Sie aber auch die weiteren Kontrollen des Patienten übernehmen und uns bei Problemen im Verlauf zuziehen. Wir würden Sie dann bitten, dies mit dem Patienten zu besprechen und uns schriftlich diesbezüglich zu informieren, damit wir Doppelspurigkeiten vermeiden können. Über eine kurze Rückmeldung Ihrerseits bzgl. weiterer Planung der Patientenbetreuung würden wir uns sehr freuen. - Aktuell: substituierter sekundärer Hypogonadismus, Prolaktin weiterhin supprimiert - Initiale hormonelle Funktion: Prolaktinspiegel unmessbar hoch, Insuffizienz der thyreotropen, somatotropen und gonadotropen Achse, corticotrope Achse und HHL intakt - Initial: bitemporale Hemianopsie Therapie: - 1992 - ca. 2008 medikamentöse Therapie mit Pravidel - 04.2010 Beginn mit Parlodel, 05.2010 Wechsel auf Dostinex bei Übelkeit Diagnostik: - 09.2013 GnRH-Test: insuffizienter Anstieg von LH und FSH i.S. eines sek. Hypogonadismus - 10.2013 ophthalmologische Funktion (Prof. Z): Normalbefund, keine Gesichtsfeldausfälle - 11.2013 cMRT: Stationäre Verhältnisse Komplikation/Rezidiv: - 1993 Einblutung unter Pravidel - 03.2010 Rezidiv: Ovaläres, wenig KM-anreicherndes Weichteilplus bei 10/11 Uhr links von A. carotis interna - 05.2012 Unter Absetzversuch mit Dostinex Prolaktinanstieg 70.5 µg/l, sekundärer Hypogonadismus Wie besprochen anbei das Rezept für die Schilddrüsenhormonsubstitution. A) Diabetes mellitus Typ 2, ED 2001 - Aktuell: Therapienanpassung bei chronischer Hyperglykämie - Unter Basis-Bolus-Insulintherapie, insulinpflichtig seit ca. 2004 - HbA1c 9.1 % (12.1 %, 07.2015) - Hypoglykämien: keine - Komplikationen: Ausgeprägte Angst vor Hypoglykämie und Erblindung, Lipodystrophien unterer Hemiabdomen bds., Oberschenkel bds. - Spätkomplikationen: Diabetische Nephropathie, proliferative Retinopathie, diabetische Polyneuropathie, diabetische Mikroangiopathie und diabetische MakroangiopathieErfolgloser Versuch bzw. Unverträglichkeit mit GLP-1-Analogon (Victoza) 06.2013 Ausschluss Cushing-Syndrom mittels Dexametason-Hemmtest B) Arterielle Hypertonie C) Dyslipidämie D) Adipositas WHO Grad I, BMI 32.5 kg/m², Gewicht 80 kg, Größe 157 cm Aktuell: Ausbildung einer ischämischen Nekrose über Dig. II rechter Fuß A) Diabetes mellitus Typ 2, ED 2001 Aktuell: Therapienanpassung bei chronischer Hyperglykämie Unter Basis-Bolus-Insulinatherapie, insulinpflichtig seit ca. 2004 HbA1c 9.1 % (12.1 %, 07.15) Hypoglykämien: keine Komplikationen: Ausgeprägte Angst vor Hypoglykämie und Erblindung, Lipodystrophien unterer Hemiabdomen bds., Oberschenkel bds. Spätkomplikationen: Diabetische Nephropathie, proliferative Retinopathie, diabetische Polyneuropathie, diabetische Mikroangiopathie und diabetische Makroangiopathie Erfolgloser Versuch bzw. Unverträglichkeit mit GLP-1-Analogon (Victoza) 06.2013 Ausschluss Cushing-Syndrom mittels Dexametason-Hemmtest B) Arterielle Hypertonie C) Dyslipidämie D) Adipositas WHO Grad I, BMI 32.5 kg/m², Gewicht 80 kg, Größe 157 cm Aktuell: Ausbildung einer ischämischen Nekrose über Dig. II rechter Fuß A) Adipositas WHO Grad III, max. Gewicht 106 kg, Größe 158 cm, BMI 46 kg/m² aktuelles Gewicht 84 kg erreicht unter Xenical B) Arterielle Hypertonie C) Dyslipidämie Oben genannter Patient befindet sich wegen eines Diabetes mellitus Typ 1 in unserer ambulanten endokrinologischen Kontrolle. Leider erreicht der Patient trotz regelmäßigen Blutzuckermessungen und einer intensivierten Insulintherapie mit einem Basis-Bolus-Schema die gesteckten Blutzucker-Zielwerte nicht. Unglücklicherweise kommt es zudem bei ausgeprägt anstrengender Arbeit zusätzlich zu Hypoglykämien. Somit erfüllt der Patient die Kondition für eine kontinuierliche Blutzuckeraufzeichnung, welche er probeweise bereits eine Woche getragen hat und davon sehr stark profitiert hat. Wir bitten Sie um Austellen einer Kostengutsprache für das CGMS (DEXCOM) bei oben genanntem Patienten zur Optimierung der Blutzuckereinstellung und Vermeidung von weiteren Hypoglykämien. Um eine wohlwollende Prüfung unseres Anliegens sind wir Ihnen dankbar. Wir beziehen uns auf Ihr Schreiben vom 27.01.2016 und beantworten Ihnen folgende Fragen: 1. Oben genannte Patientin leidet unter einem Diabetes mellitus Typ 1 seit 1967. 2.1 Letzte Untersuchung vom November 2015. 2.2 Die Patientin steht unter einer intensivierten Insulintherapie und führt diese mit großer Compliance durch, trotzdem ist es zu einer peripheren Polyneuropathie gekommen. Aktuell bestehen bezüglich der Füße keine Beschwerden. 2.3 Ausgeprägte Hyperkeratosen an den Füßen als Ausdruck einer peripheren Polyneuropathie, daneben Vibrationsempfinden eingeschränkt 4 von 7 über MTP 1 beidseits, Monofilament 3 von 4 beidseits. ASR nicht auslösbar. Fußpulse beidseits knapp palpabel. 2.4 Bei regelmäßigem Tragen der Serienschuhe gut. Beiblatt 1. Es bestehen lediglich eine loss of protectional sensation. Keine ausgeprägten Deformitäten. 2. kein 3. Eingeschränkte Sensibilität führt zu nicht bemerkten Hyperkeratosen, welche zu Ulcera etc. führen können. 4. Ja 5. nein 6. nein 7. nein 8. Ja 9. Ein orthopädischer Serienschuh mit Fertigstellung wie verschrieben. 10. Ja 11. nein Wir beziehen uns auf Ihr Schreiben vom 25.01.2016 bezüglich der Knochendichtemessung. 1. Größenabnahme > 4 cm, Gibbusbildung, postmenopausale Patientin mit Diabetes mellitus Typ 1, chronischer Autoimmunthyreoiditis und Vitamin B12 Mangel. 2. Nein 3. Nein 4. Nein 5. Verdacht auf Typ A Gastritis 6. Postmenopausale Patientin 7. letzte Dexa Kontrolle erfolgt vor Jahren Folgendes Procedere bezüglich Diabetes mellitus Typ 1 wurde mit dem Patienten vereinbart und wird empfohlen: - Korrektur ab 22:00 nur noch mit einem ganz reduzierten Korrekturfaktor (berechnet der Patient selber mit seiner Insulinpumpe) - Ziel Blutzuckerwerte erhöht - nach Möglichkeit Regelmäßigkeit im Sportprogramm, d.h. täglich 45 min Sport - vor Sport 20 g Kohlenhydrate, ohne diese mit Insulin abzudecken - nach dem Sport ebenfalls 20 g KH, ohne diese mit Insulin abzudecken - der Patient wird ab 20:00 keine wiederholten Korrekturen des Blutzuckers mehr machen - Kalibrierung nur noch 2x/Tag im stabilen Verlauf, damit Sensorwerte besser stimmen - Blutzuckermessung durch Pflege jeweils um 2:00, falls BZ < 4.5 15 g KH, falls BZ < 3 30 g KH zum Essen geben, ansonsten keine nächtlichen Messungen - im Notfall Glucagen 1 mg Hypokit verabreichen, sobald Patient ansprechbar Glucose oral oder i.v. geben - Kontrollen bei uns nach Bedarf jederzeit möglich Bei dem Patienten besteht im Rahmen der Hypophysenunterfunktion ein sekundärer Hypogonadismus. Deshalb ist die Therapie mit dem Medikament Nebido dringend indiziert. Bericht vom 10.12.2015 Bezüglich der Schilddrüse zeigte sich noch immer eine leichte Übersubstitution mit einem TSH von 0.01 mU/l. Diesbezüglich empfehle ich eine Reduktion der Dosis wie unten beschrieben. Der Vitamin D3-Spiegel liegt unter Substitution im optimalen Bereich. Da Sie jedoch eine hohe Substitutionsdosis (5000 E/d) einnehmen, würde ich diese zumindest in den Sommermonaten auf 600 E täglich reduzieren oder ansonsten eine erneute Spiegelbestimmung durchführen lassen. Aufgrund der von Ihnen geschilderten Reizdarmsymptomatik mit Unverträglichkeiten von diversen Nahrungsmitteln könnte versuchsweise eine sogenannte FODMAP-Diät durchgeführt werden und bei Beschwerdebesserung weitergeführt werden. Eine erneute Kontrolle der Schilddrüsenhormone würde ich in 2 - 3 Monaten empfehlen. Bei Fragen können Sie mich jederzeit gerne kontaktieren. - aktuell: übersubstituiert - aktuell: übersubstituiert Hiermit bestätige ich, dass Hr. Y aufgrund des Diabetes mellitus bei uns in Behandlung ist. Als primäre Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 gelten Lifestyle-Modifikationen mit einer gesunden und ausgewogenen Ernährung sowie regelmäßiger körperlicher Aktivität. A) Diabetes mellitus Typ 2, ED 2012 - aktuelle Therapie mit OAD - HbA1c 6.4 % - keine Spätkomplikationen bekannt B) Dyslipidämie C) Adipositas WHO Grad II, BMI 33.5 kg/m² (GW 111 kg, Größe 182 cm) Fr. Y, Konsiliarärztin, Klinik K Metabolisches Syndrom: A) Morbide Adipositas, BMI 53.5 kg/m² (Gewicht 136.9 kg, Größe 160 cm) - Spätschäden: symptomatische Varusgonarthrose beidseits, rechts > links - Minimalgewicht 75 kg mit 25 Jahren B) Dyslipidämie, AGLA-Score niedrig (1.8 % pro 10 Jahre) 10.2015 D) Prädiabetes, HbA1c 6.1 %, 10.2015 D) Arterielle Hypertonie Seit Oktober 2015 ist Fr. Y in unserer interdisziplinären Adipositassprechstunde angebunden. Die Zuweisung erfolgte durch die Kollegen der Orthopädie bei ausgeprägter Gonarthrose rechtsseitig. Die Hauptbeschwerden von Fr. Y liegen in der Schmerzsymptomatik aufgrund der Gonarthrose rechts. Aus orthopädischer Sicht ist aktuell eine endoprothetische Versorgung bei dieser jungen Patientin, aufgrund des Alters sowie aufgrund der morbiden Adipositas, nicht indiziert. In einer konservativen Therapie sehen wir wenig Potential zur Gewichtsreduktion. Wir bitten um Kostengutsprache für eine medikamentöse Therapie mit Xenical bei morbider Adipositas mit einem BMI von 53.5 kg/m².Aerztliche Leitung, Rheumatologie, Im Hause wie von Ihnen angefordert, sende ich Ihnen sämtliche uns verfügbare Berichte seit Juni 2015. Der Fall ist komplex und herausfordernd, die lange Liste der Beschwerden ist noch nicht durch die verschiedenen Diagnosenlisten erklärt. Es kommen ständig neue Aspekte hinzu, weitere Abklärungen sind noch am Laufen. Bei Fr. Y liegt eine Adipositas WHO Grad II mit einem BMI von 36.2 kg/m² vor. Fr. Y hat bereits diverse Diätversuche unternommen, welche jeweils zu einer kurzzeitigen Gewichtsreduktion führten. Im Rahmen des Jojo-Effektes kam es jedoch wiederholt zu einem Gewichtsanstieg über das Ausgangsgewicht. Die Gewichtsreduktion ist erschwert durch die rezidivierenden Cortison-Therapien im Rahmen eines MS-Schubes oder der Rückenbeschwerden. Diesbezüglich wollten wir Fr. Y am Kompetenzzentrum für Ernährungsstörung und Adipositas am Krankenhaus K anmelden, wo eine ärztliche, ernährungsberaterische, physiotherapeutische und psychosomatische Betreuung gewährleistet ist. Fr. Y macht einen sehr motivierten Eindruck, weshalb wir in diesem Programm am meisten Potential für eine langfristige Gewichtsreduktion sehen. Wir bitten um wohlwollende Prüfung der Kostenübernahme am Kompetenzzentrum für Ernährungsstörung und Adipositas. Um eine Rückmeldung sind wir Ihnen sehr dankbar. - 2010 Maximalgewicht 115 kg, BMI 45.4 kg/m², Minimalgewicht vor ca. 10 Jahren 75 kg, BMI 27.2 kg/m² (Grösse 166 cm) - Aktuelles Gewicht 97 kg, BMI 35.2 kg/m² - Folgeerkrankung: Prädiabetes (HbA1c 5.7 % 28.05.15) - Aktuelle Einleitung einer konservativen Therapie Aktuell euthyreote Stoffwechsellage unter Substitution mit Novothyral (TSH 0.19 mU/l) - Seit 06/2015 unter Aubagio, vorher Tecfidera (Umstellung bei anamnestisch Ödemen) - St. n. verlaufsmodifizierender Therapie mit Betaferon 05/03 bis 10/07 (Abbruch wegen Nebenwirkung), Copaxone 10/07 - 04/08 (Quincke-Ödem 02/08), Tysabri 06/08 - Anfang 11/11 (Abbruch bei positiven JC-Virus-Ak), St. n. Gilenya Therapie 2012 1. Metabolisches Syndrom A) Adipositas permagna Grad III, BMI 42.6 kg/m², Gewicht 110.4 kg, Größe 161 cm - aktuell: Fortsetzung des Antiadipositums (Lipasehemmer) zur weiteren Unterstützung der konservativen Gewichtsreduktion - aktuelles Gewicht: 103.8 kg, BMI 40.0 kg/m² (109 kg, 11/15) - Folgeerkrankungen: Dekonditionierung, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ 2 B) Diabetes mellitus Typ 2, ED ca. 2009 - HbA1c 6.1 %, 10/15 (6.3 %, 05/15) - Therapie: OAD mit Metformin C) Arterielle Hypertonie D) Dyslipidämie E) Gicht Oben genannte Patientin hat unter der 6-monatigen Therapie-Episode mit Xenical erfreulicherweise bereits ihr Körpergewicht signifikant reduzieren können (-7 kg) und verträgt die Therapie ausgezeichnet. Fr. Y ist weiterhin stark gewillt, unter bisherigem Therapieschema ihr Körpergewicht weiterhin zu reduzieren und wünscht eine Fortsetzung der Therapie mit Xenical. Dieses Vorhaben unterstützen wir sehr im Hinblick auf eine signifikante Reduktion von Morbidität und Mortalität unter einer weiteren Gewichtsreduktion. Somit bitten wir Sie erneut um eine entsprechende Kostengutsprache für eine weitere 6-monatige Therapie mit Xenical. Bei Hr. Y besteht ein Metabolisches Syndrom bei einem BMI von 35 kg/m² inklusive aktuell deutlich insuffizient eingestelltem Diabetes mellitus Typ 2. Die antidiabetische Therapie des Patienten besteht momentan aus Metformin sowie einer intensivierten Insulintherapie mit sehr hohen benötigten Insulindosen (Levemir 2x 55 Einheiten pro Tag, kurzwirksames Insulin mit Resistenfaktor 5). Um unter solch hoher Insulindosis eine weitere Gewichtszunahme mit in der Folge erhöhtem Risiko für das Auftreten von Spätkomplikationen des metabolischen Syndroms (Makro- und Mikroangiopathie) sowie erhöhtem Risiko für eine verschlechterte Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren (arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ 2) zu vermeiden, möchten wir gerne - zusätzlich zur etablierten antidiabetischen Therapie - die Behandlung mit einem GLP-1-Analogon (Victoza) einsetzen. Darunter ist sowohl ein günstiger Effekt auf den Blutzucker, wie auch eine Gewichtsreduktion und somit eine Verbesserung des gesamten Risikoprofils zu erwarten. Im Falle des Eintretens von Spätkomplikationen des Diabetes mellitus im Sinne einer diabetischen Retinopathie, diabetischen Nephropathie (mit ggf. Dialyse) sowie eines diabetischen Fusssyndroms würden die Therapiekosten bedeutend höher ausfallen im Vergleich zu den Therapiekosten mit einem GLP-1-Analogon (Victoza). Wir bitten somit um Kostengutsprache für eine Therapie mit Victoza in Kombination mit einer intensivierten Insulintherapie. Bei Fr. Y besteht eine heterozygote Familiäre Hypercholesterinämie (HeFH Dutch Lipid Network Score 12). Trotz der Behandlung mit 40 mg Rosuvastatin und 10 mg Ezetimibe liegt das LDL-C bei 5.79 mmol/l. Mit den PCSK9-Hemmern steht eine sehr effektive neue Behandlungsoption von erhöhten LDL-Cholesterinwerten zur Verfügung. PCSK9-Hemmer sind monoklonale Antikörper gegen PCSK9, eine Protease, die im LDL-Rezeptor-Stoffwechsel bedeutend ist. Die Medikamente werden subcutan alle 2 Wochen appliziert und führen zu einer LDL-Senkung von 50 %, unabhängig von der vorbestehenden Therapie. Die Wirksamkeit bei HeFH wurde für Evolocumab in klinischen Studien nachgewiesen. Evolocumab (Repatha) ist ein Vertreter dieser Substanzklasse, der vor kurzem von Swissmedic für die Behandlung von Patienten mit HeFH und erhöhten LDL-Cholesterinwerten zugelassen wurde, wenn die LDL-Zielwerte durch eine Therapie anderen Lipidsenkern nicht erreicht werden oder diese nicht toleriert werden. Die Therapie mit Evolocumab stellt für Fr. Y somit die einzige Option dar, eine Absenkung ihrer LDL-Cholesterinwerte, in den für die Patientin mit HeFH angestrebten Bereich von < 1.8 mmol/l zu erreichen. Alle Voraussetzungen für die Vergütung der Behandlungskosten mit Evolocumab aus der OKP sind somit gegeben und wir bedanken uns für eine positive Beurteilung unseres Gesuchs. Wir möchten Sie bitten, Fr. Y zur kardiologischen Beurteilung in Ihre Sprechstunde aufbieten zu lassen. Nähere Angaben finden Sie in der Beilage. - Bilaterale sensomotorische demyelinisierende und axonale Polyneuropathie der Beine sowie wenig auch der Arme kombinierter Aetiologie bei u.a. Diabetes mellitus Typ 2, Erstmanifestation 08/2015. - Diffuse Mittelfussrückenschwellung beidseits mit ausgeprägten Schmerzen, ebenfalls multifaktorieller Aetiologie, jedoch Polyneuropathie vordergründig, Erstmanifestation 11/2015 - leichte Knickfussbildung rechts mit mechanisch statischer Komponente der Beschwerden Letzte Untersuchung diesbezüglich im endokrinologischen Ambulatorium am 08.01.2016, in der Neurologie am 22.12.2015 und auf der Rheumatologie am 15.12.2015. Chronischer Verlauf der Beschwerden mit nun seit ein paar Monaten neuer Mittelfussrückenschwellung. Analgetische Therapie u.a. mittels neuropathischem Analgetikum Lyrica, welches aufdosiert wurde sowie Tramal. Kein Fortschreiten der Polyneuropathie in der elektroneuromyographischen Kontrolluntersuchung.Blutzuckereinstellung optimieren, Anpassung der antidiabetischen Therapie sowie Anbindung im Kompetenzzentrum für Adipositas und Ernährungsstörungen in Stadt S. Zuletzt waren les Füße Beschwerden etwas besser, jedoch weiterhin vorhanden. ad 2.3) 08.01.2016: Fußrücken beidseits leicht geschwollen, keine Rötung, keine Überwärmung, minime Druckdolenz beidseits, Fusspulse beidseits tastbar. ad 2.4) Hinsichtlich der Prognose ist eine Chronifizierung sehr wahrscheinlich mit Persistenz der Schmerzen, welche undulierend einmal stärker und einmal weniger stark sein können. Eine Besserung der sensorischen Wahrnehmung an den Füßen ist nicht zu erwarten. Wenn der Patient nicht mit gut passenden, individuell angepassten orthopädischen Serienschuhen mit diabetesadaptierter Fußbettung versorgt ist, ist mit dem Auftreten eines diabetischen Fuß-Syndroms mit allen Konsequenzen wie wiederholte Hospitalisierungen, Amputationen, Arbeitsausfällen zu rechnen. Hr. Y Wir bitten um Kostengutsprache für Xenical, nachdem 2014 dies gewährt wurde, jedoch keinen Einsatz statt fand. Nun erneuter Antrag vgl Beilage. Fr. Y Dr. X - Bericht über die Fahreignung aus diabetologischer Sicht Anbei finden Sie wie am 04.03.2016 telefonisch besprochen die Einverständnisformular für die Analyse Ihres Haupthaares in den Niederlanden. Bitte senden Sie die Bögen möglichst bald zurück, damit wir die Probe einsenden können. Das Aufgebot für die übrigen Tests Ende August 2016 erhalten Sie mit separater Post. Bei der Patientin besteht ein langjähriger Diabetes, welcher nun unter zunehmender Insulinresistenz schlecht eingestellt ist. Aufgrund einer stark ausgeprägten Spritzenangst waren bisher Blutzuckerkontrollen und ein Wechsel auf Insulin unmöglich. Die Patientin ist hinsichtlich der oralen Therapie vollständig ausgebaut mit Metformin, Glimepirid und einem SGLT 2 - Antagonisten in Form von Empagliflozin. Wir konnten die Patientin nun erfolgreich zur Blutzuckerselbstkontrolle mit Unterstützung der Diabetesberatung motivieren und hoffen langfristig eine Reduktion der Nadel- und Spritzenangst herbeiführen zu können. Zur Optimierung der Blutzuckersituation sehen wir den Einsatz eines GLP1 Analogons einmal wöchentlich in Kombination mit dem SGLT 2 - Antagonisten als deutlich gewinnbringend an. Alternativ müsste auf eine funktionelle Insulintherapie umgestellt werden. Hiervor hat die Patientin enorme Ängste, so dass wir mit einer erheblich eingeschränkten Compliance rechnen müssten – und somit einer deutlich schlechteren Diabeteseinstellung. Zusätzlich wären damit auch die Kosten der mindestens 4x täglichen Blutzuckerkontrolle und das Risiko einer weiteren Gewichtszunahme verbunden und das Hypoglykämierisiko deutlich erhöht. Wir bitten um daher um wohlwollende Prüfung Kostenübernahme der Kombinationsbehandlung Jardiance und Trulicity. Bei Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Kopie: Dr. X, Ärztegemeinschaft Stadt S. Prof. Z Kopie: Dr. X, Allgemeinmedizin FMH, Stadt S. Praxis Dr. X, Stadt S. Die Patientin steht in unserer ambulanten endokrinologischen Kontrolle wegen eines Diabetes mellitus Typ 1. Bekanntermaßen tritt bei Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 eine Osteoporose gehäuft auf. Die Patientin hat außerdem eine Dysthyreose bei einer chron. Autoimmunthyreoiditis. Die Patientin hat objektivierbar eine Größenabnahme von 4 cm und einen Vitamin B12 Mangel, beides assoziiert mit einer Osteoporose (als Konsequenz resp. als Risikofaktor). Wir bitten um entsprechende Übernahme der Kosten für die Verlaufsdensitometrie (letzte DEXA 2009: Osteopenie). Für weitere Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Kopie: Dr. X, Augenkrankheiten FMH, Stadt S. Dr. X, Stadt S. Obengenannte Patientin steht in unserer regelmäßigen, endokrinologischen Kontrolle. Sie benötigt regelmäßige Kontrollen und Medikamente. Aktuell: Konservative Therapie, begleitend Start der präoperativen Abklärungen (allerdings weiterhin Compliance-Problem) - Anamnestisch Maximalgewicht: aktuell Minimalgewicht 75 kg (BMI 27.9 kg/m²) - Folgeerkrankungen: Dyslipidämie - niedriges kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko gemäß AGLA-Score (keine Indikation für eine Statin-Therapie) - St.n. Appendektomie. Herr Dr. X, Stadt S. In Bezugnahme auf Ihre Anfrage vom 03.03.2016 folgende Antworten: In unserer endokrinologischen Sprechstunde hat seit dem 03.09.2015 eine Konsultation stattgefunden, die übrigen Konsultationen fanden bei den Kollegen der HNO sowie der Onkologie statt. 1. Gesundheitszustand? Stationär 2. Änderung der Diagnose? Keine Änderung der Diagnosen 4. Therapeutische Maßnahmen/Prognose? Verlauf bestenfalls stabil 5. Datum der letzten ärztlichen Kontrolle? 25.02.2016 Beiblatt zu Arztbericht A) 1. Wie wirkt sich die gesundheitliche Störung bei der bisherigen Tätigkeit aus? Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit, rasche Ermüdbarkeit. 2. Ist die bisherige Tätigkeit noch zumutbar? Ja, in einem 50% Pensum jeweils halbtags. 3. Besteht dabei eine verminderte Leistungsfähigkeit? Nein B) 1. Kann die Arbeitsfähigkeit am bisherigen Arbeitsplatz bzw. im bisherigen Tätigkeitsbereich verbessert werden? Nein 3. Sind der versicherten Person andere Tätigkeiten zumutbar? Ja, sämtliche körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeiten im Halbtagespensum. Wir beziehen uns auf Ihr Schreiben vom 15.03.2016, in dem Sie eine Kostengutsprache für Repatha zurückweisen. Repatha ist gemäß Indikationenliste bei Erwachsenen mit einer schweren Heterozygoten Familiären Hypercholesterinämie, Erwachsenen mit klinisch arteriosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung oder Erwachsenen mit einer homozygoten Familiären Hypercholesterinämie, welche eine zusätzliche LDL Senkung benötigen, indiziert (Vergleich Kompendium). Bei unserer Patientin besteht eine autosomal dominante Hypercholesterinämie mit Status nach Lipidapherese in den 90er Jahren und einer generalisierten Arteriosklerose (koronare Herzerkrankung, cerebrovaskuläre Verschlusskrankheit). Somit ist bei der Patientin formal die Indikation gemäß Kompendium gegeben und die Kosten sollen von der Krankenkasse übernommen werden. Wir bitten deswegen um erneute Evaluation der Kostenübernahme im Sinne der Patientin zur Vermeidung erneuter vaskulärer Komplikationen bei bereits manifester koronarer und zerebrovaskulärer Verschlusskrankheit. SVA Aargau, IV-Stelle, z.H. Frau L. Baumann, Stadt S. Ärztliche Leitung, Pneumologie im HauseÄrztliche Leitung, Chirurgie im Hause Praxis Dr. X, Stadt S Hr. Y Kopie an: Fr. Y, Stadt S Wir bitten um Kostenübernahme einer bariatrischen Operation bei Adipositas, BMI 36.7 kg/m². Aufgrund des aktuellen Arztwechsels befindet sich im Krankenhaus K kein Viszeralchirurg, der bariatrische Operationen durchführt. Unser Kollege Hr. Prof. Z operiert im Krankenhaus K. Da dies als auch Stadt S ausserkantonal ist, bitten wir um Übernahme der Kostengutsprache betreffend bariatrischer Operation, durchgeführt durch Hr. Dr. X in Stadt S. Die Patientin kennt diesen Chirurgen aufgrund ihres Bruders, welcher sehr gute Erfahrungen gemacht hat. Er operiert in einem Fachzentrum für bariatrische Chirurgie und ist optimal hierzu ausgebildet. Bei Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich jederzeit gerne zur Verfügung. Dr. X, Facharzt FMH Chirurgie, Praxis am Krankenhaus K, Stadt S Fr. Y, Stadt S - Ätiologie: polygenetisch, alimentär, chronischer Alkoholabusus - 04/2016: Triglyceride 9 mmol/l, Gesamt-Cholesterin 4.97 mmol/l, HDL 0.8 mmol/l - AGLA-Score: Niedriges 10-Jahres-Risiko (7.5%) - HbA1c 5.4% - TSH normwertig - Normale Nierenfunktion - Kein Hinweis für nephrotisches Syndrom DD aethyltoxisch, DD Hämochromatose, DD infektiös - Steatosis hepatis - 2-3 Flaschen Bier/Tag - unter Allopurinol Im Rahmen obengenannter Diagnose wurde eine Kalziumsenkende-Therapie mit Mimpara von August 2015 bis Dezember 2015 durchgeführt. Aktuell: Rezidivierende, symptomatische Hyperkalzämie nach Parathyroidektomie am 25.11.15 I) ED 14.08.12 non-PTH-mediated - Ca 3.1 mM, Phosphat 0.7 mM, PTH <5 ng/L, PTH-rP <1 pM/L, 25-Vit D 57 nM -> Hydrierung / Lasix / Zometa einmalig am 16.08.12 - DD: Bei MGUS IgM-Kappa <1 g/L - DD: Interkurrent bei HWI mit E. coli II) Follow-up: 09/12, 10/12, 01/13, 07/13: Normocalcämie ohne Therapie - 23.7.14: Diskrete Hypercalcämie (2.62 mM) III) Seit 08/2015 symptomatische Hypercalcämie - 19.08.15 Szintigrafie der Nebenschilddrüsen: Diskrete Anreicherung eines 5 mm grossen Nodulus rechts und 7 mm grossen Nodulus links, beide Befunde schließen kleine Nebenschilddrüsenadenome nicht sicher aus, als fragliche Befunde könnte es sich auch um hyperplastische Nebenschilddrüsenkörperchen handeln - Ausschluss familiäre hypocalcurische Hyperkalzämie (FFH) (frakt. Ca-Exkretion Urin 5%) - 1-25-Vit D & Vit A & ACE normwertig - 14.08.15 Serumelektrophorese ohne pathologischen Befund - 21.08.15 Sono Abdomen: Kein Hinweis auf intraabdominale Neoplasie - 24.08.15 Gynäkologisches Konsil: Kein Hinweis auf Malignom Uterus/Ovarien - 25.08.15 Skelettszintigrafie: Bland - 31.08.15 FDG-PET-CT: Anreicherung im Bereich der Kardia - 01.09.15 Gastroskopie: Unauffällig - 07.09.15 Ausschluss Phäochromozytom - 21.10.15 Cholin-PET: 1) Hyperplastisches Epithelkörperchen links in tiefer Lage, hyperplastisches Epithelkörperchen rechts ebenfalls in tiefer Lage, mögliches hyperplastisches Epithelkörperchen in ektoper Lage, der A. subclavia rechts, direkt unmittelbar benachbart 2) unspezifische, entzündlich reaktive, mediastinale Lymphadenopathie. Apikaler UL links 9 mm messender Rundherd. - 25.11.2015 erfolgreiche Parathyroidektomie, PTH im Verlauf unmessbar tief Aktuell: Rezidivierende, symptomatische Hyperkalzämie nach Parathyroidektomie am 25.11.15 I) ED 14.08.12 non-PTH-mediated - Ca 3.1 mM, Phosphat 0.7 mM, PTH <5 ng/L, PTH-rP <1 pM/L, 25-Vit D 57 nM -> Hydrierung / Lasix / Zometa einmalig am 16.08.12 - DD: Bei MGUS IgM-Kappa <1 g/L - DD: Interkurrent bei HWI mit E. coli II) Follow-up: 09/12, 10/12, 01/13, 07/13: Normocalcämie ohne Therapie - 23.7.14: Diskrete Hypercalcämie (2.62 mM) III) Seit 08/2015 symptomatische Hypercalcämie - 19.08.15 Szintigrafie der Nebenschilddrüsen: Diskrete Anreicherung eines 5 mm grossen Nodulus rechts und 7 mm grossen Nodulus links, beide Befunde schließen kleine Nebenschilddrüsenadenome nicht sicher aus, als fragliche Befunde könnte es sich auch um hyperplastische Nebenschilddrüsenkörperchen handeln - Ausschluss familiäre hypocalcurische Hyperkalzämie (FFH) (frakt. Ca-Exkretion Urin 5%) - 1-25-Vit D & Vit A & ACE normwertig - 14.08.15 Serumelektrophorese ohne pathologischen Befund - 21.08.15 Sono Abdomen: Kein Hinweis auf intraabdominale Neoplasie - 24.08.15 Gynäkologisches Konsil: Kein Hinweis auf Malignom Uterus/Ovarien - 25.08.15 Skelettszintigrafie: Bland - 31.08.15 FDG-PET-CT: Anreicherung im Bereich der Kardia - 01.09.15 Gastroskopie: Unauffällig - 07.09.15 Ausschluss Phäochromozytom - 21.10.15 Cholin-PET: 1) Hyperplastisches Epithelkörperchen links in tiefer Lage, hyperplastisches Epithelkörperchen rechts ebenfalls in tiefer Lage, mögliches hyperplastisches Epithelkörperchen in ektoper Lage, der A. subclavia rechts, direkt unmittelbar benachbart 2) unspezifische, entzündlich reaktive, mediastinale Lymphadenopathie. Apikaler UL links 9 mm messender Rundherd. - 25.11.2015 erfolgreiche Parathyroidektomie, PTH im Verlauf unmessbar tief - Spätkomplikationen: Dyslipidämie, Gonalgien Ursache der Arbeitsunfähigkeit ist eine Krankheit (siehe Diagnosenliste vom letzten Bericht vom 29.03.2016). Insbesondere Diagnose 1 (Bartter-Gitelman-Syndrom), Diagnose 3 (Lungenembolien), Diagnose 5 (Augenflimmern mit Migräne) und Diagnose 7 und 8 (chronische invalidisierende Schulterschmerzen) haben Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit von Hr. Y. Hr. Y wird seit vielen Jahren durch die medizinische Klinik am Krankenhaus K behandelt und seit 2012 direkt durch mich. Hr. Y kommt 2-mal wöchentlich zur Infusions-Therapie ins Ambulatorium (jeweils dienstags und freitags) und wird periodisch durch die Pflege und den ärztlichen Dienst gesehen. Bei Hr. Y besteht ein schweres Bartter-Gitelman-Syndrom mit Verlust von Kalium und Magnesium über die Nieren. Dies hat zu Beginn der Erkrankung zu schwersten Herzrhythmusstörungen geführt und Hr. Y wurde insgesamt 6-mal reanimiert, das letzte Mal im Jahre 2000. Unter hoch-dosierter Gabe von Magnesium und Kalium intravenös konnte die Situation stabilisiert werden. Seit ca. 6 Monaten aber kommt es zu einer Zunahme von Muskelkrämpfen und einer Allgemeinzustandsverschlechterung von Hr. Y. Wir haben deshalb die Therapie auf 2-mal wöchentlich ausgedehnt. Unter der nun höher frequentierten Therapie sind die Beschwerden regredient. Trotzdem hat Hr. Y immer wieder Kopfschmerzen und Allgemeinzustandsverschlechterungen im Rahmen seiner diversen Erkrankungen. Die Prognose dieser Erkrankung ist schlecht und es bedarf einer lebenslangen intravenösen Therapie. Es gibt keine causale Therapie, welche den Schaden in der Niere beheben würde. Als weitere Erkrankung besteht ein St. n. Lungenembolien im 2013, weshalb Hr. Y unter einer Antikoagulation steht. Des Weiteren besteht ein chronisches Augenflimmern mit rezidivierenden Kopfschmerzattacken am ehesten im Sinne einer Migräne. Diesbezüglich nimmt Hr. Y Schmerzmittel ein. Ebenfalls bestehen chronische Schulterschmerzen nach Trauma, welche trotz verschiedener operativer Versorgungen nicht völlig verheilt sind. Auch hier ist die Prognose eher als schlecht einzustufen, insbesondere weil dieses Problem seit 10 Jahren besteht und sich bisher nicht gebessert hat. Im Rahmen der schwierigen Gesamtsituation besteht auch eine Chronifizierung mit psychosomatischer Komponente. Diesbezüglich erhält Hr. Y eine Betreuung von Spezialisten bei uns im Hause. Hr. Y ist aufgrund der regelmässigen Infusionen zwei ganze Tage (dienstags und freitags) bei uns im Ambulatorium beschäftigt. Hr. Y wird nebst den Spezialisten der inneren Medizin und Endokrinologie auch von der Psychosomatik mitbetreut und wurde konsiliarisch auch von den Nephrologen beurteilt.Bezüglich aktueller Medikation verweisen wir gerne auf den beiliegenden Bericht vom 29.03.2016. Die zukünftigen Therapien werden wir entsprechend den Befunden anpassen. Der Patient ist aktuell 50 % arbeitsunfähig. Die Arbeitsunfähigkeit von 50 % beruht zum einen auf den lebensnotwendigen Infusionen, die der Patient bei uns an zwei Tagen durchführen lassen muss, welche insgesamt lange dauern und auch körperlich belastend sind. Auf der anderen Seite hat der Patient chronische Schulterschmerzen und Kopfschmerzen, was eine weitere Reduktion der Arbeitsfähigkeit mit sich bringt. Weil der Patient selber sehr motiviert ist, noch zu arbeiten, ist eine 50 % -ige Weiterführung der Arbeit vertretbar. Aufgrund der chronischen Situation und des langen Leidens des Patienten sehe ich sehr wenig Rehabilitationspotential. Ebenfalls scheint der Patient für eine Umschulung ungeeignet. Mit einer Erhöhung der Einsatzfähigkeit kann nicht gerechnet werden. Allenfalls ist eine Erniedrigung der Einsatzfähigkeit in Zukunft zu erwarten. Kopie an: Hr. Y, Stadt S Oben genannter Patient steht in unserer ambulanten endokrinologischen Kontrolle wegen einer schweren Osteoporose. Bei ihm ist es trotz Substitution mit Bisphosphonaten respektive Prolia zu einer fortschreitenden Osteoporose gekommen, sodass wir die Indikation für Parathormon stellen. Wir bitten Sie um entsprechende Kostengutsprache. Wir bitten Sie, bei oben genannter Patientin die Kosten für das Blutzuckergerät Freestyle Libre Sensor zu übernehmen. Die Patientin hat einen Diabetes mellitus Typ 2, welcher unter einer Basis-Bolus-Insulintherapie gut eingestellt ist. Aktuell ist die Patientin schwanger und benötigt entsprechend häufig Blutzuckermessungen (5 bis 8 pro Tag). Das neue Blutzuckergerät Freestyle Libre Sensor ermöglicht es, ohne zusätzliche Fingerpicks häufig Blutzucker zu messen. Im Rahmen der nötigen engmaschigen Kontrolle bei der Patientin sehen wir dieses Gerät als sinnvoll an, auch in Bezug auf Kosteneffizienz (keine Kosten mehr für Blutzuckermessstreifen und Lanzetten). Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung. Kopie: Fr. Y Oben genannter Patient steht in unserer ambulanten endokrinologischen Kontrolle wegen eines Diabetes mellitus, pankreopriven Ätiologie. Bei dem Patienten mit einem ausgeprägten Alkoholabusus kommt es rezidivierend zu Hypoglykämien bei einer exo- und endokrinen Pankreasinsuffizienz. Der Patient wurde zwischenzeitlich hospitalisationspflichtig bei einem Hypoglykämiegrad 3. Er misst 3 - 4 x/Tag den Blutzucker, trotzdem erreicht er keine adäquate Einstellung. In dieser Situation bitten wir um Erteilung einer Kostengutsprache für ein cGMS während eines halben Jahres, danach Neuevaluation, ob der Patient einen Benefit diesbezüglich hat und ob er sich an die Empfehlungen (Kalibration) hält. Über eine wohlwollende Beurteilung unseres Anliegens würden wir uns freuen. Bei Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Obengenannte Patientin mit einem Typ 1 Diabetes mellitus seit 2006 erreicht leider unter einer intensivierten Insulinpumpentherapie die HbA1c-Ziele trotz regelmäßiger Blutzuckermessungen nicht. In dieser Situation bitten wir um Kostengutsprache für ein cGMS, was die Patientin bereits 1 x in der Kindheit gehabt hat. Für eine wohlwollende Beurteilung unseres Anliegens würden wir uns freuen. Bei Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Im langfristigen Verlauf zeigte sich unter alleiniger Basisinsulin- und oraler Therapie meist nur eine grenzwertige Blutzuckerkontrolle. Nach Wechsel auf das Kombipräparat Xultophy konnte zusammen mit dem Forxiga endlich die Gewichtsabnahme genügend unterstützt werden und wir konnten eine Tendenz des Langzeit-HbA1c in Richtung 7.5 % sehen. Bei guter Nierenfunktion sehen wir durch das Forxiga ein Abfangen der postprandialen Hyperglykämien und somit ein Herauszögern des Wechsels auf ein Basis/Bolusinsulin. Darunter wären dann regelmäßig 4 x täglich Blutzuckermessungen sowie mindestens 4 x täglich Insulin-Injektionen notwendig, was teurer ist als diese Kombinationstherapie aus Xultophy und Forxiga. Insbesondere wird die Compliance mit diesem vereinfachten Schema vom Patienten gut eingehalten. Bei Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Diabetes mellitus Typ 2 (ED 2004) - aktuelle Therapie: OAD - Spätkomplikationen: Makroangiopathie, Polyneuropathie - Hypoglykämien: keine bekannt - HbA1c 7.7 % (03.2016), 9 % (04.2015) Diabetes mellitus Typ 2 (ED 2004) - aktuelle Therapie: OAD - Spätkomplikationen: Makroangiopathie, Polyneuropathie - Hypoglykämien: keine bekannt - HbA1c 7.7 % (03.2016), 9 % (04.2015) Leider sind Sie zu unserem vereinbarten Termin nicht erschienen. Wir verzichten in der Folge auf weitere Aufgebote. Sollte Sie daran interessiert sein, durch uns nachkontrolliert zu werden, bitten wir Sie, sich über Ihren Hausarzt bei uns zu melden. Krankenhaus K, Endokrinologie, Stadt S Hr. Dr. X A) Adipositas WHO Grad III, BMI 40.3 kg/m² (Gewicht 135 kg, Größe 183 cm) - anamnestisch Minimalgewicht 85 kg, Maximalgewicht 140 kg - Folgeerkrankungen: Metabolisches Syndrom, OSAS, Knieschmerzen bds (li > re, Bakerzyste) B) Prädiabetes - 03.2016 HbA1c 5.9 % C) Arterielle Hypertonie D) Hypercholesterinämie E) Hyperurikämie mit aktenanamnestisch rezidivierenden Gichtanfällen - unter CPAP-Therapie seit 12.2015 Oben genannter Patient steht wegen eines Diabetes mellitus Typ 1, ED 1975 in unserer ambulanten endokrinologischen Behandlung. Der mittlerweile polymorbide Patient hat eine instabile Blutzuckersituation. Im Februar 2016 kam es zu einer Hypoglykämie Grad 3, außerdem erreichen wir aktuell unter einer intensivierten Insulintherapie trotz Mehrfachinsulininjektion nach einer funktionellen Insulintherapie die HbA1c-Zielwerte nicht und außerdem kommt es zu starken Schwankungen inkl. Hypoglykämien wie oben erwähnt. In dieser Situation bitten wir um Erteilung einer Kostengutsprache für eine kontinuierliche Blutzuckeraufzeichnung mittels Dexcom. Der Patient hat dies probatorisch bereits während einer Woche getragen und es zeigten sich durch die kontinuierliche Aufzeichnung des Blutzuckers deutlich stabilere Werte. Wir bitten Sie um wohlwollende Prüfung unseres Anliegens und Erteilen einer Kostengutsprache. Wir bedauern sehr, dass Sie die Kontrollen seit diesem Jahr bei uns nicht mehr wahrnehmen wollen. Eine erneute Abklärung im Blut und Urin zur Bestimmung der Stresshormonproduktion bei vergrößerten Nebennieren sehen wir als sinnvoll an. Schlussendlich verwalten Sie Ihre Gesundheit und können entscheiden, die Kontrollen abzubrechen. Wir respektieren dies und bieten Sie nicht mehr erneut auf.Höflich möchten wir Sie auf die Begünstigung von Übergewicht und Blutzuckerkrankheit bei möglicher Stresshormonüberproduktion hinweisen. Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Sie können sich jederzeit wieder für Kontrollen bei uns melden. Fr. Y, ED ca. XX.XX.1990 A) Diabetes mellitus Typ 2, ED ca. 1990 - aktuelle Therapie: OAD und Basalinsulin - 04.16: HbA1c 6.6% (01.16 HbA1c: 7.3%) - Hypoglykämien: keine - Spätkomplikationen: Mikroangiopathie (nicht proliferative diabetische Retinopathie links, periphere Neuropathie), diabetisches Fusssyndrom - cvRF: Nikotinabusus (ca. 10 py, sistiert seit ca. 1996) B) Arterielle Hypertonie C) Adipositas Grad I, BMI 30.4 kg/m² - aktuell: Gewicht 90 kg, Grösse 172 cm - Folgeerkrankungen: Metabolisches Syndrom D) Dyslipidämie - 2012: intermediäres kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko gemäss AGLA-Score (18.9%) E) Diabetisches Fusssyndrom links Aktuell: reizlose Wunde - 01.16: Duplex-Sonographie (Angiologie): Ausschluss einer hämodynamisch relevanten Makroangiopathie als Mitursache für das Fussulkus links - 17.01.16 Röntgen Fuss: kein Hinweis auf Osteomyelitis - 31.12.15: Transmetatarsale-Amputation Dig II links (Spitalaufenthalt Uruguay 31.12.15 - 16.01.16) F) Gicht - prophylaktische Therapie mittels Allopurinol - Aktuell: kardiopulmonal kompensiert Empfehlung an HA: dringende ICD-Evaluation - 09.01.16 TTE: EF 20%, neu diagnostizierte Trikuspidal- und Mitralinsuffizienz - 04.12 TTE: globale Hypokinesie aller Wandabschnitte des linken Ventrikels asynchron bei LSB mit einer schwer eingeschränkten EF von ca. 30%, Durchmesser der Aortenwurzel normal, linker Vorhof deutlich vergrössert, normaler Mitraleinstrom bei Vorhofflattern - 02.00 Koronarangiographie: beginnende Koronarsklerose ohne lokalisierbare Stenose, EF 35% - cvRF: Diabetes mellitus Typ 2, Arterielle Hypertonie, St.n. Nikotinkonsum - 2-3 l Bier/Tag Wie telefonisch mit Ihrer Mutter angesprochen ist seit Jahren keine Knochendichtemessung mehr durchgeführt worden. Zur Unterstützung des Knochens nehmen Sie täglich Calcium und Vitamin D ein. Wir möchten gerne eine Standortbestimmung hinsichtlich Osteoporose machen und melden Sie bei unserer Radiologie hierfür an. Sie werden separat ein Aufgebot bekommen. Oben genannte Patientin steht wegen eines Diabetes mellitus Typ 1 in unserer ambulanten endokrinologischen Kontrolle. Bei ihr werden trotz regelmässiger Blutzuckermessung und einer Mehrfachinsulin-Injektionstherapie die Blutzuckerzielwerte nicht erreicht. Daneben kommt es bei der jungen Patientin in gebärfähigem Alter rezidivierend zu Hypoglykämien. Wir bitten Sie um entsprechende Kostengutsprache für ein kontinuierliches Blutzuckermonitoring. Seit wir im Jahre 2014 Ihre Betreuung bezüglich Übergewicht übernommen haben, sind Sie mehrfach zu den vereinbarten Terminen bei uns und unserer Ernährungsberatung nicht erschienen. Ihren Wunsch zur Gewichtsreduktion mittels einer Operation können wir durchaus nachvollziehen, zumal Ihr jetziges Übergewicht schwere gesundheitliche Folgen haben wird. Folglich haben wir im Rahmen der letzten Konsultation im Januar 2016 mit Ihnen drei Aufgaben vereinbart, von denen wir eine Weiterbetreuung durch uns als Bedingung gesetzt haben: A) Selbständige Anbindung an den EPD in Stadt S zwecks stabilisierender Mitbetreuung. B) Einhalten der Termine auf der Pneumologie Klinik K. C) Selbständige Anbindung an unsere Ernährungsberatung. Dies, um Ihre entsprechende Motivation zu zeigen. Nun sind Sie zur vereinbarten Konsultation vom 28. April 2016 unentschuldigt nicht erschienen. Wir gehen somit davon aus, dass Sie kein Interesse an einer Weiterführung unserer Behandlung haben. Gerne übernehmen wir Ihre Betreuung bezüglich Übergewicht zu einem späteren Zeitpunkt, wenn Sie durch entsprechende Mitarbeit Ihre Motivation zur Etablierung einer guten therapeutischen Beziehung gezeigt haben. Dr. X, Ärztliche Leitung, Klinik K 1. Diagnose Der Diabetes mellitus Typ 2 seit 2005. 2. Ärztliche Angaben 2.1. Letzte Untersuchung Die letzte Konsultation mit Untersuchung datiert vom 16.04.2016. 2.2. Anamnese Bei Herrn Y besteht seit längerer Zeit ein Diabetes. Dieser hat über eine Mikroangiopathie zu einer Polyneuropathie geführt. Aufgrund dessen verminderte Sensibilität an beiden Füssen. Bisher anamnestisch keine Ulzera an den Füssen. 2.3. Ärztlicher Befund Fusspulse beidseits erhalten, keine Deformitäten. Vibrationssinn pathologisch bei 0/8. 2.4 Prognose Bei Herrn Y ist der Blutzucker sehr ordentlich eingestellt. Somit besteht wenig Optimierungspotential. Somit kann davon ausgegangen werden, dass es zu keiner Besserung der Polyneuropathie mehr kommen wird. Zusatzfragen 1. Sind gewöhnliche Serienschuhe (Konfektionsschuhe) ungenügend? Konfektionsschuhe sind ungenügend. 2. Ist eine Versorgung mit abgeänderten Serienschuhen (fabrikmässig hergestellte Konfektionsschuhe) möglich? Fabrikmässig hergestellte Konfektionsschuhe bzw. abgeänderte Serienschuhe sind ebenfalls ungenügend. 3. Ist eine Versorgung mit Spezialschuhen oder abgeänderten Spezialschuhen (bisher bekannt als serienmässig hergestellte orthopädische Schuhe) möglich? Spezialschuhe oder abgeänderte Spezialschuhe sind ebenfalls ungenügend. 4. Ist eine Versorgung mit orthopädischen Serienschuhen (Halbfabrikat, welches vom Orthopädieschumachermeister fertiggestellt wird) möglich? Bei diesem Patienten sind orthopädische Serienschuhe vom Orthopädieschuhmachermeister indiziert. Dies, um zukünftige Schädigungen an den Füssen zu verhindern, welche Ulzerationen mit konsekutiven Amputationen zur Folge hätten. 5. Ist eine Versorgung mit orthopädischen Mass-Schuhen nötig? Ist bisher noch nicht notwendig. Hr. Y, XX/XX/XXXX A) Laparoskopischer proximaler Roux-Y-Gastric-Bypass am 06.07.2015 Adipositas WHO Grad III (präoperativ: BMI 40.8 kg/m², 111 kg, 165 cm) - aktuell: Gewicht 81 kg, BMI 29.7 kg/m² - Folgeerkrankungen: Knie- und lumbale Rückenschmerzen, Anstrengungsdyspnoe NYHA II bei Dekonditionierung - Mangelerscheinungen: Vitamin-D-Mangel B) Diabetes mellitus Typ 2, ED 2011 - Aktuell: diätetisch eingestellt - 01/2016 HbA1c: 5.2 % (12/2014: 6.8 %) - Hypoglykämien: im Sinne eines Spät-Dumpings nach Gastric-Bypass (alle 2 Wochen, Grad I) - Spätkomplikationen: bisher keine C) Arterielle Hypertonie - aktuell: grenzwertig hyperton unter ACE-Hemmer-Monotherapie D) Dyslipidämie - aktuell: diätetisch eingestellt - 02/2015: intermediäres kardiovaskuläres 10-J-Risiko gemäß AGLA-Score (11.2 %) Befund Knochendichtemessung Fr. Y, XX/XX/XXXX Studie EMPA-REG Rev Med Liege. 2015 Nov 70(11):583-9. EMPA-REG OUTCOME: Empagliflozin reduziert die Sterblichkeit bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko. Abstract EMPA-REG OUTCOME ist eine internationale, prospektive, placebokontrollierte klinische Studie, die die kardiovaskulären Ergebnisse von Empagliflozin, einem Inhibitor der Natrium-Glukose-Cotransporter Typ 2 (SGLT2), bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus und bekanntem kardiovaskulären Erkrankungen untersucht. Die Studie erreichte das primäre Ziel der Nichtunterlegenheit und zeigte zusätzlich, nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3.1 Jahren, eine Überlegenheit von Empagliflozin (10 oder 25 mg/Tag) gegenüber Placebo hinsichtlich des primären zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunkts (Hazard Ratio oder HR = 0.86, 95% CI 0.74-0.99, P = 0.04), Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz (-35 %), kardiovaskuläre Sterblichkeit (-38 %) und Sterblichkeit aus allen Ursachen (-32 %, jeweils p < 0.001). Die Reduktion der Sterblichkeit trat früh (< 6 Monate) auf und betraf alle Subgruppen, ohne offensichtliche Heterogenität. Diese Reduktion der Sterblichkeit scheint nicht vollständig durch die begleitenden leichten Reduktionen des HbA1c, des Körpergewichts, des Taillenumfangs, des Blutdrucks und der Serum-Harnsäurewerte in den Empagliflozin-Gruppen im Vergleich zur Placebo-Gruppe erklärt zu werden. Schließlich war das Verträglichkeits- und Sicherheitsprofil von Empagliflozin gut, mit nur einem moderaten Anstieg benignen mykotischen genitalen Infektionen, einem bekannten unerwünschten Ereignis bei SGLT2-Inhibitoren. Die bemerkenswerten Effekte von Empagliflozin in der EMPA-REG OUTCOME-Studie, insbesondere auf die Sterblichkeit, sollten das Management von Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulärem Risiko in naher Zukunft verändern. Oben genannter Patient befindet sich in unserer ambulanten endokrinologischen Kontrolle wegen eines Diabetes mellitus Typ 1. Aktuell erreicht der Patient leider die Blutzuckerzielwerte trotz einer Insulintherapie mit mehrfachen Injektionen pro Tag nicht. Zudem kommt es zu Hypoglykämien, welche der Patient nicht spürt. In dieser Situation bitten wir um eine Kostengutsprache für ein CGMS (kontinuierliches Blutzuckermonitoring) um die Blutzuckertherapie des Patienten optimieren und damit Komplikationen des Diabetes mellitus verhindern zu können. Aktuelle Therapie: intensivierte Insulintherapie - 03/2016 HbA1c: 8.1 % - Hypoglykämien: aktuell 1x/Woche (Grad I) - Endorganschäden: Retinopathie mit St. n. Lasertherapie und Avastininjektion, Polyneuropathie, Nephropathie (trägt orthopädische Serienschuhe) Oben genannte Patientin steht wegen eines Diabetes mellitus Typ 1 in unserer ambulanten endokrinologischen Betreuung. Trotz einer intensivierten Insulintherapie mit mehrfachen Insulininjektionen pro Tag erreicht die Patientin die Blutzuckerzielwerte nicht. Es besteht ein Brittle-Diabetes mit sehr stark schwankenden Blutzuckerwerten bei langjährigem Diabetes mellitus, so dass wir um eine Kostengutsprache für ein CGMS bitten. Hr. Dr. X, XX/XX/XXXX Beilage: Laborbefunde Wir bedauern, dass Sie mehrfach unsere Sprechstundantermine sowie auch Termine in der Ernährungs- und Diabetesberatung versäumt haben. Eine gute Diabeteseinstellung ist nur bei regelmäßiger Kontrolle und guter Instruktion möglich. Wie bereits in der letzten Sprechstunde mit Übersetzung und Unterstützung durch Ihren Sohn erklärt, ist es wichtig, dass der Blutzucker gut eingestellt ist, um Spätschäden zu verhindern und den Fahrausweis zu behalten. Bei ungenügender Blutzuckerkontrolle kann es neben verminderter Nierenfunktion zu Herzinfarkt, Schlaganfall und Fußamputationen nach Infektionen kommen. Wir übergeben Ihnen die Verantwortung, Ihre Gesundheit in die Hand zu nehmen und aktiv zu werden, um sich für einen Termin bei uns zu melden. Hr. Dr. X, Allgemeine Medizin FMH, XX/XX/XXXX Bei oben genanntem Patienten besteht ein Diabetes mellitus Typ 1. Trotz regelmäßiger Blutzuckermessungen und Insulinapplikationen kommt es im Tagesverlauf zu starken Schwankungen des Blutzuckers (Brittle-Diabetes). Es treten auch häufig symptomatische Hypoglykämien auf. Trotz starker Bemühungen von Hr. Y, den Diabetes gut einzustellen, besteht aktuell eine unbefriedigende Stoffwechsellage mit einem HbA1c von 8.7 % am 06.05.2016. Wir stellen hiermit den Antrag auf Kostengutsprache für ein Glukosemonitoring-System (Pos. 21.05.01.00.1, Free Style Libre Reader) sowie für Glukosesensoren (Pos. 21.05.02.01.3, Free Style Libre Sensor). Für allfällige Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Hr. Dr. X, Innere Medizin FMH, XX/XX/XXXX Leider habe ich Sie telefonisch nicht erreicht. Das TSH ist immer noch leicht supprimiert, das heißt, ihre Thyroxin-Dosis ist immer noch etwas zu hoch. Ich empfehle, durchweg 150 µg/Tag einzunehmen, ohne Steigerung der Dosierung am Wochenende. Die Verlaufskontrolle im Oktober sollte ausreichend sein. Wenn Sie sich unsicher fühlen, können wir das TSH gerne noch einmal in 2 Monaten kontrollieren. Bei Rückfragen können Sie mich gerne telefonisch oder per E-Mail kontaktieren. Oben genannte Patientin hat eine Orphan Disease. Es handelt sich um einen sehr seltenen Glomus-Tumor der Karotisgabel rechts, was als Paragangliom zählt. Bei diesen Tumoren kann es in ca. 30 % zu einer Keimbahnmutation mit möglicher Vererbung kommen. Die Konsequenz ist eine entsprechende familiäre Abklärung oder Entwarnung in der Familie. Diese Belastung möchten wir mit einer Bestätigung oder einem Ausschluss der Patientin nehmen. Die häufigste Mutation betrifft vom Succinat-Dehydrogenase-Komplex das SDH-D, so dass wir dies vorrangig untersuchen wollen. Die Penetranz der Erkrankung ist hoch.Wir bitten Sie um Kostenübernahme hinsichtlich dieser genetischen Abklärung. Für weitere Fragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Literatur: Cancer Genetics 205 (2012) 1-11: Pheochromocytoma und Paraganglioma: understanding the complexities of the genetic background, Lauren Fischbein et al. doi: 10.1016/j.cancergen.2012.01.009 Fr. Y, XX.XX.XXXX oben genannte Patientin stellt wegen eines Diabetes mellitus Typ 1 in unserer ambulanten diabetologischen Kontrolle. Trotz intensivsten Bemühungen bezüglich Blutzuckermessungen und einem mehrfachen Insulin-Injektionsschema erreicht die Patientin die gesteckten Zielwerte nicht. In dieser Situation bitten wir um eine Kostengutsprache für ein kontinuierliches Blutzucker-Messsystem. Mit diesem könnte eine Optimierung der Blutzuckerwerte bei der Patientin erreicht werden und damit Komplikationen und Kosten verhindert werden. Über eine wohlwollende Beurteilung unseres Anliegens würden wir uns freuen.