Jetziges Leiden: Zuweisung nach telefonischer Kontaktaufnahme mit dem betreuenden Onkologen Dr. X, Tumorzentrum Stadt S, bei Bauchschmerzen. Initiale Beurteilung auf dem chirurgischen Notfall, anschliessend Übernahme durch die Medizin. Der Patient berichtet, seit zwei Tagen Bauchschmerzen im gesamten Abdomen zu haben, heute deutliche Schmerzzunahme. Leichte Übelkeit, kein Erbrechen, kein Appetit. Keine Diarrhoe, seit mehreren Tagen harten Stuhlgang und wenig, nach Einnahme von Abführtropfen einmal Stuhlgang vor 2 Tagen, zuvor 4 Tage obstipiert. Kein Blut ab Ano. Leichtes Druckgefühl im Bereich der Blase, seit mehreren Wochen unverändert, keine Dysurie, keine Pollakisurie, keine Hämaturie. Seit 10 Tagen oberer Atemwegsinfekt mit Husten und Schnupfen, tendenziell am Abheilen. Heute Schüttelfrost, kein Fieber gemessen. Am 21.01.2019 Erstgabe einer adjuvanten Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin, Steroideinnahme anschliessend 3 Tage, kein Magenbrennen. Zuvor keine Chemo- oder Immuntherapien, TURB 11/2018 hier. Onkologe habe einmalig von einer schlechteren Nierenfunktion vor ca. 10 Tagen gesprochen. Ubiquitäre leichtgradige Muskel- und Gelenkschmerzen seit Chemogabe. Kein Exanthem. Keine Auslandreisen. Persönliche Anamnese: 2x TURB (12/2018 & 2013), Leisten-OP bds vor Jahren Allergien: keine bekannt Noxen: Keine Sozialanamnese: Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese: Chemotherapie Lisinopril 10 mg 1/2 0 0 0 Status: 67-jähriger Patient in reduziertem AZ und normalem EZ GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Vesikuläres Atemgeräusch. Seitengleich belüftet. Keine Nebengeräusche über allen Lungenfeldern. Spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz und Druckdolenzen über gesamten Abdomen. Loslassschmerz bds. positiv, Abwehrspannung. Nierenlogen klopfindolent. McBurney positiv, Rovsing-Zeichen positiv. Sono Abdomen: Leber homogen, Nieren bds. orthotop gelegen, von unauffälligem Binnenechomuster, ohne Aufstau. Milz homogen und normkalibrig, Harnblase mässig gefüllt mit fraglichen Blutkoagel, keine freie intraabdominelle Flüssigkeit im Bereich der Excavatio rectovesicalis, keine freie Flüssigkeit im Morrisonpouch, fragliche freie Flüssigkeit im Kollerpouch, regelrechte Darmperistaltik bei insgesamt 5 deutlichem Meteorismus. 67-jähriger Patient. Reduzierter AZ und schlanker EZ. Gewicht 63 kg, Grösse 167 cm, BMI 22.5 kg/m². BD 168/95 mmHg, HF 76/min, AF 14/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Kein Meningismus. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, kein Exanthem. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sehr spärliche Darmgeräusche, kein Rüttelschmerz, Klopfschmerz, Druckdolenz mit Loslassschmerz und Abwehrspannung über allen Quadranten. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 27.01.2019: ncSR, HF 77/min, Linkstyp, PQ 156 ms, QRS 96 ms, QTc 396 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES. Orientierende Abdomen-Sonographie sowie sonographische Planung bei diagnostisch Aszites-Punktion vom 27.01.2019 Befund: Aszites in allen 4 Quadranten, schwerpunktmässig perihepatisch, wenig perisplenisch und wenig im rechten Unterbauch. Die Lebervenen sind offen. Ebenso die Vena porta. Im Duodenum findet sich vereinzelt Peristaltik. Rechtsseitiger Unterbauch Status nach Netzeinlage bei Inguinalhernie. Es wird sonographisch eine geeignete Stelle im rechten Oberbauch lokalisiert; hier daher keine Punktion. Nach entsprechender mündlicher Aufklärung und Zustimmung des Patienten nach Durchführung einer Lokalanästhesie komplikationslose diagnostische Punktion von insgesamt 30 ml Aszites, leicht trübe, nicht blutig. Röntgen Thorax/Rippen vom 27.01.2019: Befund: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation mit Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Keine Pleuraergüsse. Aus der CT-Voruntersuchung bekannte Transparenzminderung rechts basal. Ansonsten Lunge belüftet und frei. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 27.01.2019: Beurteilung: - Paralytischer Ileus. Im Zusammenhang mit der Anamnese, chemotherapeutisch induzierte Enteritis als Differenzialdiagnose denkbar. Zur Beurteilung der Passage konventionelle Magen-Darmpassage empfohlen. Kein Hinweis auf eine mechanische Obstruktion. - Sehr wahrscheinlich im gleichen Kontext auch der 4-Quadranten-Aszites. - Vereinzelte Mucusplugs in den miterfassten Bronchien der Unterlappen beidseits, DD Bronchitis. Kein Infiltrat. - Tumoröse Raumforderung am anterioren Blasendach median, von der Lokalisation a.e. einem Adenokarzinom des Urachusrestes entsprechend. - Pathologisch vergrösserte retroperitoneale Lymphknoten mit Ausdehnung bis nach iliakal linksbetont. Ausserdem für diese Lokalisation zahlenmässig vermehrte Lymphknoten perifokal um den Tumor. In beiden Lokalisationen lymphogene Invasion möglich. Berichtsdatum: 08.02.2019 Hospitalisation vom 27.01.2019 bis 09.02.2019 Diagnosen: 1. Spontan-bakterielle Peritonitis, DD peritoneale Reizung bei Tumorrezidiv CT-Abdomen 27.01.2019: - keine Perforation, keine freie Luft, 4Q-Aszites, Zeichen eines paralytischen Ileus. - Tumoröse Raumforderung am anterioren Blasendach median. Pathologisch vergrösserte retroperitoneale Lymphknoten mit Ausdehnung bis nach iliakal linksbetont. Ausserdem für diese Lokalisation zahlenmässig vermehrte Lymphknoten perifokal um den Tumor. - Aszites-Punktion 28.01.2019: Zellzahl 2401/ul, LDH 400 U/l - BK/Punktat: kein Keimnachweis - Zystoskopie mit Biopsie: kein Keimnachweis - AB-Therapie: Rocephine 2 g 27.01.19 - 06.02.19, Metronidazol 500 mg 28.01.19 - 06.02.19 2. Urothelkarzinom Rezidiv, pT2, G3 - Termin für weitere Chemotherapie, 14.02.2019 vereinbart. - Chemotherapie mit Cisplatin/Gemcitabin Erstgabe am 21.01.2019 (Tumorzentrum Stadt S) - TUR-B monoplolar 17.12.2018 (Dr. X) - St.n. TUR-B 02/2014 3. Akute Nierenfunktionsverschlechterung, AKIN 2 - Krea bei Eintritt 167 mmol/l, GFR 36 ml/min/1.73 m² / Bei Austritt (Basis) Krea 50 mmol/l, GFR 109 ml/min/1.73 m² 4. Atemwegsinfekt - Influenza negativ - Rhinitis & Husten seit 21.01.2019 5. Arterielle Hypertonie 6. St.n. TEP bei Leistenhernie bds. ca. 2011 Eintrittsgrund: Starke Bauchschmerzen seit dem Vortag. Zuweisung durch Onkologen aufgrund abdominaler Schmerzen mit deutlicher Schmerzzunahme und leichter Übelkeit. Dazu seit einigen Tagen Husten und Auswurf; langsam jedoch Besserung. Beurteilung und Verlauf: Es präsentierte sich ein hypertensiver normokarder, normoxämer, afebriler Patient in reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung peritonitisches Abdomen mit Klopfdolenz und Abwehrspannung in allen Quadranten. Im Labor deutlich erhöhte Entzündungsparameter mit einem CRP von 114, Lc 12 G/l, 6 Tage nach potentiell zytotoxischer Chemotherapie leicht erhöhte Neutrophile von 11.73 G/l. Deutliche Nierenfunktionsverschlechterung mit einem Kreatinin von 167 mmol/l. Im Urin deutliche Leukozyturie, keine Bakteriurie. Im CT-Abdomen mit KM zeigte sich keine Perforation, keine freie Luft, kein eigentlicher Entzündungsfokus, jedoch 4-Quadrantenaszites und Zeichen eines paralytischen Ileus. Deshalb wurde eine Ascites-Punktion durchgeführt, welche eine deutlich erhöhte Zellzahl zeigte - aus logistischen Gründen fehlt leider die Differenzierung.Stationär zeigte sich unter der antimikrobiellen Therapie eine Verbesserung der abdominellen Symptomatik. Jedoch klagte Hr. Y über Unterbauchschmerzen, welche wir im Rahmen einer Überlaufblase interpretierten, Ursache unklar. Nach DK-Einlage verbesserten sich seine Beschwerden. Im Aszitespunktat zeigte sich kein Keimnachweis, was im Grunde ungewöhnlich erscheint. Mit der Frage nach einer möglichen Abszedierung nach TUR-B 12.2018, DD Tumorrest, wurde mit Dr. X Rücksprache gehalten und eine Zystoskopie für den 04.01.2019 bei uns im Haus vereinbart. Diese gab keine Hinweise für eine Abszessbildung, ebenfalls kein Anhalt für eine Perforation. Zystoskopisch zeigten sich im Resektionsareal spärliche Nekrosen, sodass Proben für Mikrobiologie und Histologie genommen wurden. Bei leichter Prostatahyperplasie und hierunter bedingtem Harnverhalt wurde eine Therapie mit Tamsulosin etabliert. Der DK-Auslass nach 5 Tagen konnte komplikationslos erfolgen. Hr. Y klagte jedoch erneut im Verlauf des Tages über Unterbauchschmerzen, sodass erneut eine Restharnkontrolle erfolgte, welche 350 ml zeigte. Es wurde deshalb ein erneuter Katheter eingelegt. Ein Termin am 12.02.2019 um 09:00 Uhr bei Dr. X wurde vereinbart und der Austritt geplant. Ad Urothelkarzinom-Rezidiv: Hr. Y erhielt am 12.2018 durch Dr. X eine TUR-B. Hier konnte das Rezidiv festgestellt werden. Im CT-Abdomen vom 27.01.2019 zeigte sich die tumoröse Raumforderung am anterioren Blasendach median, welche am ehesten das Rezidiv/Tumorrest nach TUR-B entspricht. Für eine Fortführung der Chemotherapie haben wir für Hr. Y einen Termin am 14.02.2019 um 09:00 Uhr im Tumorzentrum Stadt S organisiert. Ad Niereninsuffizienz: Krea von 167, Vorwerte unklar, wahrscheinlich akute Nierenfunktionsverschlechterung. FE-Harnstoff 40% spricht für renal, DD kombiniert prärenal bei Infekt und postrenal bei Urothel-Ca (aktuell keine Nierenstauung). Vor und nach KM-Gabe für Abdomen-CT erfolgte eine großzügige Hydrierung und die Gabe von Fluimucil. Durch die Bewässerung-Therapie normalisierten sich die Nierenretentionsparameter im Verlauf. Procedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle nächste Woche beim Hausarzt. - Bei erneuten Beschwerden, zunehmendem Bauchumfang jederzeit wieder vorstellen. - Weiter mit Tamsulosin, bei erneutem Harnverhalt, Miktionsbeschwerden, Vorstellung bei Dr. X. - Termin für Fortsetzung der Chemotherapie bei Dr. X für den 14.02.2019 vereinbart. Medikation bei Austritt: Tamsulosin; Sandoz eco Ret Kaps 0.4 mg Movicol; Plv Btl LISINOPRIL Axapharm Tabl 10 mg Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Allmeindstrasse 5, 8645 Stadt S Jetziges Leiden: Zuweisung nach telefonischer Kontaktaufnahme mit dem betreuenden Onkologen Dr. X, Tumorzentrum Stadt S bei Bauchschmerzen. Initiale Beurteilung auf dem chirurgischen Notfall, anschließend Übernahme durch die Medizin. Hr. Y berichtet, seit zwei Tagen Bauchschmerzen zu haben im gesamten Abdomen, heute deutliche Schmerzzunahme. Leichte Übelkeit, kein Erbrechen, kein Appetit. Keine Diarrhoe, seit mehreren Tagen harten Stuhlgang und wenig, nach Einnahme von Abführtropfen einmal Stuhlgang vor 2 Tagen, zuvor 4 Tage obstipiert. Kein Blut ab Ano. Leichtes Druckgefühl im Bereich der Blase, dieses seit mehreren Wochen unverändert, keine Dysurie, keine Pollakisurie, keine Hämaturie. Seit 10 Tagen oberer Atemwegsinfekt mit Husten und Schnupfen, tendenziell am Abheilen. Heute Schüttelfrost, kein Fieber gemessen. Am 21.01.2019 Erstgabe einer adjuvanten Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin, Steroideinnahme anschließend 3 Tage, kein Magenbrennen. Zuvor keine Chemo- oder Immuntherapien, TURB 11.2018 hier. Onkologe habe einmalig von einer schlechteren Nierenfunktion vor ca. 10 Tagen gesprochen. Ubiquitäre leichtgradige Muskel- und Gelenkschmerzen seit Chemogabe. Kein Exanthem. Keine Auslandreisen. Persönliche Anamnese: 2x TURB (12.2018 & 2013), Leisten-OP bds vor Jahren Allergien: keine bekannt Noxen: Keine Sozialanamnese: Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese: Chemotherapie Lisinopril 10 mg 1/2 Status: 67-jähriger Patient in reduziertem AZ und normalem EZ GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Vesikuläres Atemgeräusch. Seitengleich belüftet. Keine Nebengeräusche über allen Lungenfeldern. Spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz und Druckdolenzen über gesamten Abdomen. Loslassschmerz bds positiv, Abwehrspannung. Nierenlogen klopfindolent. McBurney positiv, Rovsing-Zeichen positiv. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 27.01.2019: ncSR, HF 77/min, Linkstyp, PQ 156 ms, QRS 96 ms, QTc 396 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES. Orientierende Abdomen-Sonographie sowie sonographische Planung bei diagnostisch Aszites-Punktion vom 27.01.2019 Befund: Aszites in allen 4 Quadranten, schwerpunktmäßig perihepatisch, wenig perisplenisch und wenig im rechten Unterbauch. Die Lebervenen sind offen. Ebenso die Vena porta. Im Duodenum findet sich vereinzelt Peristaltik. Rechtsseitiger Unterbauch Status nach Netzeinlage bei Inguinalhernie. Es wird sonographisch eine geeignete Stelle im rechten Oberbauch lokalisiert; hier daher keine Punktion. Nach entsprechender mündlicher Aufklärung und Zustimmung des Patienten nach Durchführung einer Lokalanästhesie komplikationslose diagnostische Punktion von insgesamt 30 ml Aszites, leicht trübe, nicht blutig. Röntgen Thorax /Rippen vom 27.01.2019: Befund: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation mit Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Keine Pleuraergüsse. Aus der CT-Voruntersuchung bekannte Transparenzminderung rechts basal. Ansonsten Lunge belüftet und frei. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 27.01.2019: Beurteilung: - Paralytischer Ileus. Im Zusammenhang mit der Anamnese, chemotherapeutisch induzierte Enteritis als Differenzialdiagnose denkbar. Zur Beurteilung der Passage konventionelle Magen-Darmpassage empfohlen. Kein Hinweis auf eine mechanische Obstruktion. - Sehr wahrscheinlich im gleichen Kontext auch der 4-Quadranten-Aszites. - Vereinzelte Mucusplugs in den miterfassten Bronchien der Unterlappen beidseits, DD Bronchitis. Kein Infiltrat. - Tumoröse Raumforderung am anterioren Blasendach median, von der Lokalisation a.e. einem Adenokarzinom des Urachusrestes entsprechend. - Pathologisch vergrößerte retroperitoneale Lymphknoten mit Ausdehnung bis nach iliakal linksbetont. Außerdem für diese Lokalisation zahlenmäßig vermehrte Lymphknoten perifokal um den Tumor. In beiden Lokalisationen lymphogene Invasion möglich.Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 29.01.2019 Fallnummer: 780925 Hospitalisation vom 27.01.2019 bis 29.01.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Chronische Diarrhoen unklare Ätiologie mit Blut ab Ano - DD Divertikelblutung unter Xarelto - DD Clostridien-Colitis - DD Raumforderung - DD Reizdarmsyndrom - Koloskopie 21.08.2018: unauffällige Biopsie, Sigma zahlreiche reizlose Divertikelöffnungen 2. St.n. schwerer Pneumonie mit Abzessierung im linken Unterlappen 10-12/2018 - Sputum: Hämophilus influenzae, E. Coli - AB-Therapie 01/2019 3. Verdacht auf leicht bis mittelgradige Niereninsuffizienz 4. COPD Stadium D Gold III - Globale respiratorische Insuffizienz (aBGA 01.10.2018) - Lungenfunktion 20.04.2017: Tiffeneau-Index 54%, FEV1 37% des Solls - Nikotinabusus: kumulativ 50 py 5. Hypertensive und rhythmogene Herzerkrankung - Koronarangiographie 12.06.2017: Koronararteriensklerose ohne signifikante Stenosen; 50%-ige, hämodynamisch nicht-signifikante Stenose der rechten Koronarie (FFR 0.88) - TTE 01.06.2017: Normal dimensionierter, hypertrophierter LV. EF 55%, anteroseptale basale und lateralbasale Hypokinesie. Diastolische Dysfunktion 1. Grades bei mittelgradiger linksatrialer Dilatation. - Paroxysmales Vorhofflimmern unter Cordarone - 11/2016 St.n. kardialer Dekompensation, a.e. bei Tachymyopathie bei neu persistierendem Vorhofflimmern; Dreimalig erfolglose EKV, Beginn Amiodarone - cvRF: Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, ca. 50 py 6. Malnutrition - NRS 5 Punkte 7. Chronisches Lumbovertebralsyndrom 8. Osteoporose - Osteodensitometrie 23.03.2018: T-Score Schenkelhals -3.3, T-Score LWS -2.5 9. St.n. Hirninfarkt 23.09.2013 - mit fluktuierendem Hemisyndrom links - MRI-Schädel 24.09.2013: Ponsinfarkt rechts, 1x1.5 cm - Ätiologie: a.e. mikroangiopathisch (TOAST 3) 10. Sympathikotone orthostatische Dysregulation 11. Normochrome, normozytäre Anämie - Gastroskopie vom 21.08.2018: Unauffällige ÖGD. 12. Oberflächliche Wunde Unterarm beidseits Eintrittsgrund: Diarrhoen seit 7 Tagen, Blutabgang rektal oder vaginal. Beurteilung und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte via unsere Notfallaufnahme wegen seit einer Woche bestehender Diarrhoe und fraglichem Blutabgang vaginal/anal (dunkel-rotes Blut in Unterwäsche). Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich eine hypertensive, normokarde, normoxäme, afebrile Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine leichte Druckdolenz ohne Peritonitiszeichen im gesamten Abdomen, es zeigten sich keine Hinweise auf Blut bei der digital-rektalen Untersuchung und vaginalen Untersuchung. Im Labor zeigte sich ein Hämoglobin von 147 g/l, leicht erhöhte Entzündungsparameter und ein tiefer Spontanquick, am ehesten durch die Einnahme von Xarelto und nutritiv bedingt. Der Urin-Status war unauffällig. Wir gingen bei Diarrhoen und blutigem Ausfluss rektal, DD vaginal von einer möglichen Clostridien-Colitis nach Langzeit-AB-Therapie aus. Die stationäre Aufnahme erfolgte vorerst zur symptomatischen Therapie und weiteren Diagnostik. Stationär zeigte sich eine kardiopulmonal stabile Patientin ohne Beschwerden. Ein Durchfall konnte während dem stationären Aufenthalt nicht beobachtet werden. Bei initialer Obstipation erfolgte der erste Stuhlabgang am 29.01.2019, wodurch auch Proben zur mikrobiologischen Untersuchung erst dann abgenommen werden konnten. Laut Pflege konnten im harten Stuhl Blutreste von einer möglichen älteren Blutung festgestellt werden. Die letzte Koloskopie mit Biopsie ist am 21.08.2018 erfolgt. In dieser zeigte sich bis auf eine Divertikulose insgesamt ein unauffälliger Befund. Aktenanamnestisch zeigt sich, dass die Patientin bereits länger unter Diarrhoen leidet. Wir empfehlen im Verlauf ggf. erneut eine Koloskopie durchführen zu lassen, damit eine Verlaufskontrolle erfolgt. Da bei stabilem Hämoglobin und unauffälligem Klinik keine akute Koloskopie-Indikation bestand, würde sich die Patientin das nochmals überlegen und via Hausarzt evaluieren. Anhand der erhobenen Anamnese mit chronischen Durchfällen mit zeitweiser Obstipation wäre differentialdiagnostisch auch ein Reizdarm-Syndrom denkbar. Der rektale Blutabgang könnte durch eine reizlose Divertikel-Blutung unter Xarelto-Einnahme bedingt sein. Bei einem Gewicht von 40 kg und einem Kreatinin von 44 µmol/l wäre eine leicht bis mittelgradige Niereninsuffizienz und somit eine Akkumulation von Xarelto durchaus möglich. Entsprechend wurde die therapeutische Dosis von Xarelto reduziert. Die mikrobiologische Untersuchung vom Stuhl zeigte C. difficile Antigen positiv, jedoch C. difficile Toxin A/B II negativ. Da aktuell keine Klinik bezüglich einer Kolitis besteht, kann in Zusammenschau des mikrobiologischen Befundes eine aktive Infektion ausgeschlossen werden, weswegen von einer antimikrobiellen Therapie Abstand genommen wurde. Die Patientin klagte im Verlauf zunehmend über lumbale Schmerzen bei bekanntem Lumbovertebralsyndrom. Anamnestisch sei eine analgetische Therapie mit Oxynorm Kaps etabliert. Diesbezüglich empfehlen wir ggf. auf ein Retardpräparat umzuwechseln. Die Patientin konnte auf Wunsch hin am 30.01.2019 entlassen werden. Alle anderen Diagnosen standen aktuell im Hintergrund und wurden nicht weiter verfolgt. Procedere: - Bitte Vorstellung beim Hausarzt diese Woche zur laborchemischen Kontrolle (vor allem Hämoglobin). - Bitte Evaluation einer Koloskopie zur Verlaufskontrolle mit dem Hausarzt, je nach Blutbild akut, ggf. ambulant. - Bei Verdacht auf Niereninsuffizienz Vermeidung von nephrotoxischen Medikamenten. - Anpassung der analgetischen Therapie. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 0 0 1 0 Kps 110 mcg/50 mcg TRANXILIUM Tabs Filmtabl 20 mg 0.25 0.25 0.25 0.25 Stk TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Stk Sirdalud; Tabl 4 mg 0 0 0.5 1 Tabl Minalgin; Tabl 500 mg 1 1 1 0 mg MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 0 0 1 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 1 1 0 Amp Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: OXYNORM Kaps 5 mg 0 Stk in Reserve (max. 6x tgl). Freundliche Grüsse Dr. X KD Dr. XNoxen Nikotin, Bemerkung: sistiert Sozialanamnese Wohnsituation: alleine zuhause, 2x tgl Spitex, Kinder unterstützen, am Rollator mobil, Angehörige/Bezugspersonen: Kinder, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 0 0 1 0 Kps 110 mcg/50 mcg TRANXILIUM Tabs Filmtabl 20 mg 0.25 0.25 0.25 0.25 Stk TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Stk Sirdalud; Tabl 4 mg 0 0 0.5 1 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 0 0 1 0 Stk Dafalgan; Tabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 1 1 0 Amp Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Status 72-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 45 kg, Grösse 154 cm, BMI ?? kg/m². BD 162/102 mmHg, HF 78/min, AF 16/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch schwach, Kraft Arm links leicht vermindert. Fusshebung bds. intakt. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme, Varicosis bds. Leises exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz ohne Loslassschmerz oder Abwehrspannung im gesamten Abdomen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. DRU & vaginal kein Blut am Fingerling. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 27.10.2019: ncSR, HF 86/min, Indifferenztyp, PQ 138 ms, QRS 83 ms, QTc 442 ms. Regelrechte R-Progression, R/S- Umschlag in V3, ST-Streckensenkung III 0.5 mV, V4-5 1 mV, keine T-Negativierungen, keine ES. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 27.01.2019: Befund: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 10.10.2018 stationär schlanke Herz- Mediastinalsilhouette. Vollständig regrediente Transparenzminderung im apikalen Unterlappen links mit Luft-Flüssigkeitsniveaubildung. Neu fleckige Transparenzminderungen im Unterlappen rechts dorsobasal, DD Infiltrat. Zeichen der COPD. Dr. X Klinik K Krankenhaus K Berichtsdatum: 04.02.2019 Hospitalisation vom 27.01.2019 bis 04.02.2019 Diagnosen: 1. Aspirationspneumonie rechts basal - produktiver Husten seit 7 Tagen mit rezidivierend subfebrilen Temperaturen - Influenzaabstrich negativ - konventionell radiologisch Infiltrat infrahilär rechts - St.n. rezidivierenden Pneumonien, DD Aspirationspneumonien - Risikofaktoren: Parkinson-Syndrom, gastroösophageale Refluxkrankheit - kein Hinweis für anatomische Läsion der Atemwege oder interstitielle Lungenerkrankung - bronchoskopisch kein Hinweis für endobronchiale Stenose (10.05./22.08.2013) - DD gehäufte bronchopulmonale Infektionen als unerwünschte Medikamentennebenwirkung (Levotiracetam, Valproat) 2. Obstipation und Tenesmus ani - chronische Obstipationsneigung, aktuell verschlimmert, DD bei regelmässiger Codein-Einnahme - rezidivierende Tenesmen, seit 7 Tagen deutlich verschlechtert 3. Linksbetontes Parkinson-Syndrom - aktuell erneute neurologische Verschlechterung in den vergangenen Wochen DD: medikamentöse Malcompliance - Rumpfinstabilität, hypokinetische Gangstörung, posturale Instabilität, leichte Dysphagie, Hypophonie, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen 4. Temporallappenepilepsie - St.n. Pockenimpfencephalitis 2. Lebensjahr - Therapie mit Valproat, Levotiracetam, Gabapentin 5. Verdacht auf organische wahnhafte Störung, ED 2014 - Frierattacken seit vielen Jahren unklarer Genese, teilweise paranoide und paranoid-halluzinatorische Zustandsbilder - DD: schizophreniforme Psychose bei Epilepsie 6. Gerinnungsstörung - INR-Erhöhung von 2.17 am ehesten kombiniert im Rahmen der Xarelto-Therapie und nutritiv bedingt - einmalige Konakiongabe am 28.01.2019 7. Hypertensive Herzkrankheit - echokardiographisch mittelschwere septumbetonte konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, erhaltene linksventrikuläre Funktion (05/2013) - permanentes Vorhofflimmern, unter Therapie mit Rivaroxaban 8. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3b - Basis-Kreatinin 110 mmol/l 9. Sensibel- und beinbetonte Polyneuropathie - DD St.n. Phenytoin-Therapie 10. Gastroösophageale Refluxkrankheit 11. Chondrokalzinose Knie beidseits 12. Benigne Prostatahyperplasie 13. Rezidivierende Diarrhoe unklarer Ätiologie - Kolonoskopie (07/2013): makro- und mikroskopisch unauffällig - DD: medikamentös bedingt, DD: paradoxe Diarrhoe bei Obstipation 14. Periarthropathia humeroscapularis links - mit AC-Gelenksarthrose und Einengung des Subacromialraumes 15. Presbyakusis beidseits - Hörgeräte beidseits Eintrittsgrund: AZ-Verschlechterung bei bekannter Obstipation und bei Morbus Parkinson. Husten, Obstipation, Schmerzen am Enddarm seit 1 Woche, Verschlechterung der Parkinsonsymptomatik seit einigen Wochen Beurteilung und Verlauf: Ad 1 Die notfallmässige Zuweisung des 72-jährigen Patienten erfolgte am 27.01.2019 aufgrund einer zunehmenden Obstipationstendenz mit Schmerzen im Enddarmbereich. Zusätzlich traten in den letzten Tagen zunehmend auch Husten mit subfebrilen Temperaturen und eine schrittweise Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik auf. Bei Eintritt präsentierte sich der subfebrile Patient normoxäm, normokard und normoton. In der klinischen Untersuchung waren pulmonal ein vesikuläres Atemgeräusch und ein indolentes Abdomen mit jedoch deutlichen Schmerzen anal bei der digital-rektalen Untersuchung vorhanden. Neurologisch waren deutliche Zeichen der bekannten Parkinson-Erkrankung mit Hypomimie, Rigor und Tremor festzustellen. Im Labor fanden sich leicht erhöhte Entzündungsparameter mit normwertigem Procalcitoninwert. Radiologisch war ein mögliches rechtsseitiges basales Infiltrat beschrieben, welches wir differentialdiagnostisch im Rahmen einer Aspirationspneumonie bei verschlechterter neurologischer Symptomatik sahen. In den Blutkulturen zeigte sich kein Wachstum von Mikroorganismen. Es erfolgte eine symptomatische Therapie. Darunter verbesserte sich die respiratorische Situation ohne Gabe von Antibiotika, auch der CRP-Wert normalisierte sich im Verlauf der Hospitalisation. Ad 2 Aufgrund der möglicherweise durch die regelmässige Codein-Einnahme verschlimmerten Obstipation kam es in den letzten Tagen zu vermehrten Schmerzen im Enddarmbereich. Während der Hospitalisation forcierten wir die abführenden Massnahmen und nach gutem regelmässigem Stuhlgang waren die initial geäusserten Schmerzen im Enddarmbereich komplett regredient. Ad 3 Die Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik in den letzten Wochen bis Monaten interpretierten wir am ehesten durch die Reduktion der Sinemet-Medikation zwischen der letzten neurologischen Kontrolle 10/2018 und dem aktuellen Eintrittstermin. Die Therapie mit Sinemet wurde in Absprache mit Dr. X, FMH Neurologie im Hause, erneut aufgebaut. Risperdal wurde aufgrund potenzieller extrapyramidaler Nebenwirkungen gestoppt und durch Seroquel ersetzt. Im Verlauf der Hospitalisation starteten wir mit einer zusätzlichen morgendlichen Gabe von Madopar Liq 125 mg. Es erfolgte während der Hospitalisation eine regelmässige Atem- und Physiotherapie. So kam es zu einer Verbesserung des Allgemeinzustandes und Regredienz der Entzündungswerte und des Kreatinins. Die Parkinson-Symptomatik war dabei ebenfalls gut regredient. Eine Kostengutsprache für eine neurologische Rehabilitation wurde durch die Krankenkasse abgelehnt.Wir konnten den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand am 04.02.2019 wieder zurück ins Alters- und Pflegeheim entlassen. Ad 7 und 8. Aufgrund der eher überschätzten Nierenfunktion (zunehmend bettlägriger Patient) reduzierten wir die Xarelto-Dosis auf 15 mg/d. Medikation bei Austritt: Xarelto, Filmtabl 15 mg Nebilet, Tabl 5 mg Torasemid, Tabl 10 mg 1 Sinemet, CR Tabl 25 mg, jeweils 2 Tabletten um 7, 11, 15 und 19 Uhr Madopar, LIQ Tabl 125 mg, sofort beim Aufstehen Levetiracetam, Filmtabl 500 mg 1/2 1/2 1 0 Tabl Gabepentin Pfizer Kaps 100 mg 1 0 1 0 Stk Depakine, Chrono Filmtabl 500 mg teilbar 1 0 0 0 Tabl Remeron, Tabl 30 mg 0 0 0 1/2 Tabl Quetiapin, Mepha Lactabs 25 mg 0 0 2 0 Tabl Tamsulosin, Sandoz eco Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Kps Movicol, Plv Btl 1 1 0 0 Btl Magnesiocard, Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Dafalgan, Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Tabl Azopt, Susp Opht 1 0 1 0 GTT Procedere Austritt: - Empfehlung für Stützstrümpfe Anpassung bei orthostatischer Dysregulation - Stuhl-regulierende Massnahmen - Weiterführung der Physiotherapie Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Zuweisung durch Dr. X zur stationären Aufnahme bei Husten, Obstipation, subfebrilen Temperaturen und bei schrittweiser Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik seit längerem. Diesbezüglich habe er vor einigen Tagen eine Anfrage für einen elektiven Eintritt zur stationären Medikamenteneinstellung geschickt, aktuell aufgrund des Infektes und weiterer AZ-Verschlechterung im Pflegeheim nicht mehr möglich, daher notfallmässige Zuweisung. Seit 5 Tagen kein Stuhlgang mehr, zuvor hart, bei Pressen starker wellenartiger Schmerz am After, unklar ob Frischblut ab Ano, keine Hämorrhoiden oder sonstigen Erkrankungen anal bekannt, chronische Obstipation seit Jahren. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit/Erbrechen, keine Dysurie, keine Pollakisurie, Harninkontinenz seit langem. Husten mit klarem Auswurf seit einer Woche, regelmässig Einnahme von Codein-Tropfen. Seit 4 Tagen wiederholt subfebrile Temperaturen bis max. 38.0 °C gemessen, kein Schüttelfrost. Vermehrte Müdigkeit seit einer Woche. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, kein Brustschmerz, kein Atemnot und keine Gliederschmerzen. Parkinson-Symptomatik habe sich schleichend über Wochen verschlechtert mit über den Tagesverlauf deutlich fluktuierender Symptomatik, in den letzten 3 Tagen aber weitere Verschlechterung mit gehäuften "Blockaden". Subjektiv keine Schluckstörung, verneint Verschlucken. Allergien keine bekannt (Traumalix-Gel, Ausschlag) Sozialanamnese Wohnsituation: Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Kinder, Zivilstand: verheiratet, Medikamentenanamnese Xarelto, Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid, Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Tamsulax Ret Kaps 0.4 mg (neu) 1 0 0 0 Stk Sinemet Tabl 25 mg/100 mg 1 1 1 0 Stk - Vor dem Essen Risperdal, Filmtabl 0.5 mg 0 0.5 0 0.5 Tabl Nebivolol, Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Mirtazapin, Lactab 30 mg 0 0 0 0.5 Stk Magnesiocard, Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Keppra, Filmtabl 500 mg 0.5 0.5 1 0 Tabl Gabapentin Pfizer Kaps 100 mg 1 0 1 0 Stk Depakine, Chrono Filmtabl 500 mg teilbar 1 0 0 0 Tabl Dafalgan, Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Tabl Vi-De 3, Tropfen 4500 E/ml 6 0 0 0 pro Woche Bei Bedarf: Resyl, Plus Tropfen 0 mg Guaifen in Reserve (max. 0x tgl) Paragol N Emuls 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Status 82-jähriger Patient. Ordentlicher AZ und normaler EZ. Gewicht 91 kg. BD 115/69 mmHg, HF 73/min, AF 23/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 37.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, deutliche Hypomimie, Gesichtsmotorik symmetrisch, leichte Dysarthrie und verlangsamtes Sprechen, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt aber schwach, Sensibilität vermindert auf dem rechten Fuss (anamn. vorbestehend). Rigor v.a. untere Extremität links, kein Zahnradphänomen. Intermittierend deutlicher Tremor. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, keine peripheren Ödeme. Etwas schwache Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen indolent. DRU deutlich schmerzhaft, keine Fissur oder Hämorrhoiden erkennbar, weicher, unblutiger Stuhl am Fingerling. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 27.01.2019: EKG: normokardes Vorhofflimmern ohne ES, Linkslagetyp, QRS 80 ms, QTc 403 ms, konkordant negatives T in III, ST-Umschlag in V3, keine ST-Streckenveränderungen. Röntgen Thorax / Rippen vom 27.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 30.09.2013 leicht progrediente Transparenzminderung infrahilär rechts, DD beginnendes Infiltrat. Herzgröße im Liegen nicht beurteilbar. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Berichtsdatum: 28.01.2019 Hospitalisation vom 27.01.2019 bis 28.01.2019 Diagnosen: 1. Dissoziative Störung, DD Anpassungsstörung - klinisch: somatischer Anspannungszustand, intermittierender Mutismus - Hospitalisation 11.01.2019 - 14.01.2019 psychiatrische Klinik Eintrittsgrund: Selbstvorstellung mit dem Vater bei mutistischem Zustand seit 6 Stunden. Beurteilung und Verlauf: Der Patient präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, normoxäm und afebril, wach GCS 15 (Orientierung bei Mutismus nicht prüfbar.) Klinisch starre Körperhaltung, alle Extremitäten frei beweglich, sensomotorische Defizite werden verneint. Keine verbale Kommunikation möglich; wobei der Patient über Nicken und Kopfschütteln kommuniziert. Kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Depressiver Aspekt. Laboranalytisch keine erhöhten Entzündungsparameter, Nierenretentionsparameter sowie Leberenzyme in der Norm. Bei unauffälligen Resultaten der LP vom 11.01.2019 sowie normwertigem TSH vom 11.01.2019 verzichteten wir zum aktuellen Zeitpunkt auf weiterführende Diagnostik. In Rücksprache mit dem diensthabenden Notfallpsychiater und auf Wunsch des Patienten sowie seiner Angehörigen stationäre Aufnahme zur Krisenintervention und Planung einer ambulanten engmaschigen psychiatrischen Betreuung. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen der vorbestehenden dissoziativen Störung. Im weiteren stationären Aufenthalt weiterhin mutistischer Zustand mit körperlich starker Anspannung; der Patient kommunizierte weiterhin über Kopfnicken und -schütteln. Der Patient präsentierte sich stets kardiopulmonal stabil, afebril und normoxäm und verneinte Schmerzen zu haben. Er äusserte, er habe eine familiär sowie im Freundeskreis schwierige Situation.Italien gewesen und leide möglicherweise unter Heimweh. Er könne nur wenig deutsch sprechen. Hr. Y wünschte auch im Verlauf explizit keinen stationären Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik, sondern eine ambulante Anbindung. Ein Konsil durch Dr. X mit italienischer Übersetzung ergab keine wegweisenden Befunde, da Hr. Y sich zwar kurzzeitig verbal äußerte, jedoch explizit wünschte, nur mit einem italienischsprechenden Psychiater zu sprechen. In Rücksprache mit dem Vater habe Hr. Y zu keinem Zeitpunkt Suizidäußerungen gemacht, auch in der Vergangenheit keinen Suizidversuch unternommen. Er habe sich nach seiner Rückkehr aus Italien Anfang Januar 2019 plötzlich stark zurückgezogen; zuvor sei es nie zu einer ähnlichen Episode gekommen. Zusammen mit dem Vater entschieden wir uns für ein ambulantes Vorgehen; der Vater äußerte sich klar darüber, sich eine ambulante Betreuung seines Sohnes im häuslichen Umfeld zuzumuten. Bei fehlenden Hinweisen auf eine akute Selbstgefährdung wurde Hr. Y nach Hause entlassen. Prozedere: - Ein Termin für eine ambulante Erstkonsultation bei TriaPlus in Stadt S wurde dem Vater für den 29.01.2019 mitgeteilt. Weiteres psychiatrisches Prozedere wird in Folge durch TriaPlus aufgegleist werden. - Bei Dekompensation oder Überlastung im häuslichen Umfeld ist eine Wiedervorstellung zur stationären Aufnahme in Klinik K jederzeit möglich. Ebenfalls kann sich Hr. Y hierfür auf unserer NFS vorstellen. Der Vater wurde hierüber informiert. - Ggf. sollte bei insuffizienter Betreuung im ambulanten Setting eine Aufnahme in eine psychiatrische Klinik mit Adoleszenten-Psychotherapiestation erwogen werden. Hierfür würde sich bspw. die Klinik K anbieten. - Ein MRT zur weiteren somatischen Diagnostik wurde extern bereits durchgeführt. Uns liegen keine Befunde hierüber in schriftlicher Form vor; laut Klinik K unauffälliger Befund. Medikation bei Austritt: Relaxane Filmtabl 1 0 0 0 Stk ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 mg Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Hr. Y stellt sich in Begleitung des Vaters und Bruders auf der Notfallstation vor. Wie vor 2 Wochen (11.01.2019) kommt er in einem mutistischen Zustand. Bei gleicher Symptomatik wurde Hr. Y am 11.01.2019 von uns in die psychiatrische Klinik nach Stadt S verlegt und verbrachte dort 3 Tage, Austritt auf eigenen Wunsch (Diagnose einer dissoziativen Störung, DD Anpassungsstörung). Der Vater erzählt, dass er nach Stadt S und bis heute wieder normal sprechen konnte und dass er auch relativ aktiv war, leicht depressive Symptomatik, war nicht mehr arbeitstätig. Heute um 16 Uhr ging Hr. Y in sein Zimmer und um 18 Uhr ging der Vater ihn suchen und fand ihn wieder in diesem mutistischen Zustand, kein Sprechen, starre Körperhaltung. Auf der Notfallstation spricht er kein Wort, die Kommunikation wird durch Bewegungen vom Kopf durchgeführt: er verneint Kopfschmerzen oder andere körperliche Beschwerden, zeigt aber immer mit dem Finger auf dem Kopf. Bei dem Gespräch konnten wir verstehen, dass sein Problem eine Traurigkeit ist, die mit mehreren Leuten in Italien verbunden ist. Bei Frage nach Suizidalität wurde keine Antwort gegeben. Er kommuniziert uns, dass er nicht nach Hause gehen möchte (dies ist auch der Wunsch der Angehörigen), in eine psychiatrische Klinik wolle er aber auch nicht. Keine kürzlichen Infekte, kein Fieber. Noxen Cannabis (seit 1 Woche wahrscheinlich kein Konsum). Sozialanamnese Beruf: arbeitslos wegen der Krankheit, sonst ungelernt auf Bau tätig. Wohnsituation: wohnt mit seiner aus Italien stammenden Familie in derselben Wohnung, seit 1.5 Jahren in der Schweiz, wenig Deutschkenntnisse. Angehörige/Bezugspersonen: Vater, Bruder, Zivilstand: ledig. Medikamentena nmnese RELAXANE Filmtabl 1 0 0 0 Stk ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 mg Status 18-jähriger Patient. Normaler AZ und EZ. BD 138/74 mmHg, HF 62/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.4°C. Kein Meningismus. Starre Körperhaltung, alle Extremitäten frei beweglich, verneint Sensibilitätsdefizite. Keine verbale Antwort (Nicken/Kopfschütteln). Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, Motorik Kraft allseits M5. Introvertiert, wirkt depressiv, verminderter Antrieb. Psychopathologischer Befund nicht erhebbar, Suizidalität nicht beantwortet. Labor: siehe Beilageblatt. Dr. X Krankenhaus K Berichtsdatum: 30.01.2019 Hospitalisation vom 27.01.2019 bis 30.01.2019 Diagnosen: 1. Vd. a. viralen Infekt der oberen Atemwege - Fieber, Hypotonie - CRP 39 mg/l, PCT 0.14 µg/l - 3x2 BK: bis 30.01.2019 kein Wachstum 2. Anaphylaktische Reaktion Grad I - auf Co-Amoxicillin 3. Akute Nierenfunktionsverschlechterung AKIN I - DD prärenal bei septischem Zustandsbild 4. TAVI-Einlage bei schwerer Aortenklappenstenose 11/2018 - Edwards SAPIEN 29 mm Klappe 27.11.2018 - CRT-D-Implantation Biotronik Ilivia 7 HF-T QP 14.12.2018 bei LSZ & AV-Block nach TAVI-Einlage - aktuell: DUKES-Kriterien (3 NK): unter Endokarditis-Prophylaxe, Fieber, Splinter-Hämorrhagie 5. Koronare Eingefässerkrankung - Koro 05/2017: chronischer Instent-Verschluss R. intermedius direkt am Abgang, RCA 20-40%. - Herz-MRI 08.10.2018: transmurale Narbe anterior/anterolateral basal bis anterolateral midventrikuläre ohne Viabilität (verschlossener RIM) - EF biplan 30 % bei diffuser Hypokinesie 09.01.2019 - cVRF: Nikotin (60 py), sistiert 09/2018, Hyperlipidämie, Adipositas, DM II 6. EVAR bei infrarenalem Bauchaortenaneurysma 06.06.2017 7. Normochrome, makrozytäre Anämie - Hb 122 g/l 8. COPD GOLD-Stadium 2B 9. Chronisch venöse Insuffizienz bds. 10. Schlafapnoe-Syndrom 11. Gicht - Schub Großzehe links 12/2018 12. Paracetamol-Allergie - Exanthem Eintrittsgrund: Fieber und Schüttelfrost Beurteilung und Verlauf: Es präsentierte sich ein febriler, hypotoner, normokarder, knapp normoxämer Patient in ordentlichem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung Infektfokus fassbar, fragliche kleine Splinterhämorrhagie am Dig IV Hand rechts, keine sonstigen kutanen Auffälligkeiten, leises Systolikum. Leichte Unterschenkelödeme, ansonsten keine kardialen Dekompensationszeichen. Sofortige Abnahme von 3x2 Blutkulturen und Urinkultur. Im Urinstatus keine Zeichen eines HWI. Im Labor leichtgradige makrozytäre, normochrome Anämie (Hb 122). Erhöhtes CRP (39 mg/l), normwertige Leukozyten, leichte Eosinophilie (0.66 G/l, 14 %), Lymphozytopenie (0.45). Bei hohem Fieber, Hypotonie, Risikokonstellation und differentialdiagnostisch Endokarditis bei Status nach TAVI vor 3 Monaten Beginn einer empirischen AB-Therapie mit Co-Amoxicillin 3x2.2 g. Im Differenzialblutbild leichtgradige Eosinophilie, daher differentialdiagnostisch auch Cholesterinembolien denkbar, in Peripherie keine Zeichen von ischämischen Verschlüssen. Am Folgetag kam es zu krampfartigen abdominellen Schmerzen. In der klinischen Untersuchung zeigten sich jedoch weiterhin keine Auffälligkeiten und die Schmerzen waren nach erfolgreichen Abführmaßnahmen völlig regredient. In den Blutkulturen konnte bis zum 31.01.2019 kein Wachstum registriert werden. Eine Endokarditis ist damit sehr unwahrscheinlich. Das CRP stieg initial von 39 auf 74 mg/l. Das Befinden verbesserte sich jedoch in der Folge und auch das CRP war rückläufig. Wir interpretieren das Krankheitsbild am ehesten im Rahmen eines viralen oberen Atemwegsinfektes. Am 30.01.2019 konnte Hr. Y in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden.Ad 2) Am 29.01. kam es zu einem stammbetonten, juckenden Exanthem, welches wir im Rahmen der Co-Amoxicillingabe interpretierten, sodass wir diese stoppten. Das Exanthem zeigte sich in der Folge persistierend bei zusätzlicher Einnahme von Minalgin. Es erfolgte die Gabe von Xyzal, worunter sich der Juckreiz regredient zeigte. Ad 3) Die akute Nierenfunktionsverschlechterung wird am ehesten prärenal bei septischem Zustandsbild bei Eintritt interpretiert. Im Verlauf der Hospitalisation kam es unter Flüssigkeitssubstitution zur Normalisierung der Nierenfunktionswerte. Procedere: - Prednison 50 mg/d und Xyzal 5 mg/d während drei Tagen zum Verhindern eines biphasischen Verlaufes - Geplante kardiologische Verlaufskontrolle am 04.02. bei Hr. Y Medikation bei Austritt: Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 1 0 0 0 Tabl bis und mit 01.02.2019 Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl bis und mit 01.02.2019 TORASEMID Sandoz eco Tabl 10 mg 2 1 0 0 Stk PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk OZEMPIC DualDose 2 mg/1.5 ml (0.25 o. 0.5 0 0 0 Stk 0.5 mg/Dosis) Entresto; Filmtabl 100 mg 1 0 1 0 Stk CLOPIDOGREL Spirig HC Filmtabl 75 mg neu 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 Stk ATOZET Filmtabl 10/40 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, seit dem Abend des 25.01.2019 unter Fieber und rezidivierendem Schüttelfrost zu leiden. Wiederholt Mefenacid 500 mg eingenommen mit zwischenzeitlicher Fiebersenkung, im Verlauf aber immer wieder Temperaturanstieg bis max. 39.4 °C. Gliederschmerzen am ganzen Körper. Seit heute leichte frontale Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine sensomotorischen Störungen. Kein Exanthem, keine Hautauffälligkeiten festgestellt, keine Wunden, Gichtschub in letzten Wochen ganz abgeheilt. Kein Schnupfen, kein Husten, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, leichtgradige Unterschenkel-Ödeme unverändert. Keine Pollakisurie, kein Brennen beim Wasserlösen. Seit dem Vortag weniger Urin, beim Wasserlösen krampfartiges Gefühl im Unterbauch. HWI 05/2017, seither keine AB-Therapien. Sonst keine Bauchschmerzen, seit Vorstellungstag leichte Übelkeit und einmaliges Erbrechen, keine Diarrhoe, keine Obstipation. Nach TAVI & PM-Einlage 11 & 12/2018 recht gut erholt, war in Reha. Keine kürzlichen Infekte. Allergien Paracetamol (Urtikaria) Exanthem nach Co-Amoxi (fraglich Minalgin) Noxen Nikotin, Bemerkung: sistiert Sozialanamnese Wohnsituation: mit Partnerin (Fr. Y), Zivilstand: geschieden, Medikamentenanamnese TORASEMID Sandoz eco Tabl 10 mg 2 1 0 0 Stk PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk OZEMPIC DualDose 2 mg/1.5 ml (0.25 o. 0.5 0 0 0 Stk 0.5 mg/Dosis) Entresto; Filmtabl 100 mg 1 0 1 0 Stk CLOPIDOGREL Spirig HC Filmtabl 75 mg neu 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 Stk ATOZET Filmtabl 10/40 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Status 61-jähriger Patient. Ordentlicher AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 126 kg, Grösse 187 cm, BMI 36 kg/m². BD 92/46 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 92 %, Temp. 38.3 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Kein Meningismus. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, keine kutanen Zeichen von Cholesterin-Embolien oder Endokarditiszeichen ausser möglicher sehr kleiner Splintterhämorrhagie Dig IV Hand rechts. Rhythmische Herztöne, 2/6-Systolikum pm über A, Carotiden ohne Geräusche. Halsvenen nicht gestaut, leichtgradige prätibiale Ödeme. Fusspulse bds. nicht palpabel, Füsse warm mit prompter Rekapp, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine RG. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Muskeln & Gelenke kursorisch indolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 27.09.2019 Schrittmacherrhythmus, HF 64/min, ventrikulärer SM. 1 ES. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 27.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 07.09.2018 zwischenzeitlich Status nach Pacemaker-Einlage pektoral links mit Elektrodenspitzen in Projektion auf den rechten Vorhof sowie den rechten Ventrikel. Status nach TAVI. Herzgröße im oberen Normbereich. Lungenzirkulation mit leichtgradigen Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Keine Pleuraergüsse. Keine flächigen pulmonalen Infiltrate. Klinik K Berichtsdatum: 29.01.2019 Fallnummer: 780939 Hospitalisation vom 28.01.2019 bis 29.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Fr. Y. Diagnosen: 1. Norovirus-Gastroenteritis 2. Synkope am 27.01.2019 Ätiologie: orthostatisch im Rahmen der Hypovolämie bei Norovirus-Gastroenteritis Eintrittsgrund: Erbrechen, Durchfall, Synkope Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst erfolgte bei Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und kurzzeitigem Bewusstseinsverlust. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine klinisch hypovoläme Patientin, ansonsten kardiopulmonal, abdominal und neurologisch unauffällig. Als Ursache fand sich im Stuhlgang Nachweis von Noroviren-RNA, sodass wir die Beschwerden als Norovirus-Gastroenteritis beurteilten. Der kurzzeitige Bewusstseinsverlust wurde als gemischt orthostatisch/vasovagale Synkope interpretiert provoziert durch die Hypovolämie und Übelkeit. Aufgrund des reduzierten Allgemeinzustands und Sturzgefahr wurde die Patientin zur Rehydrierung und Überwachung stationär aufgenommen. Unter grosszügiger Volumengabe kam es zur raschen Erholung, sodass Fr. Y am 29.01.2019 nach Hause entlassen werden konnte. Prozedere: - Auf genügend Flüssigkeitszufuhr achten - Wenn möglich benutzen einer eigenen Toilette bis zu 2 Tage nach Sistieren des Erbrechens/Durchfalls. Nach Toilettengang gründliches Händewaschen. Medikation bei Austritt: - Crestor 5 mg alle 2 Tage Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass ihr plötzlich um circa 19:30 Uhr am 27.01.2019 übel geworden sei und sie mehrmals (3x) erbrechen musste. Zusätzlich 1x Durchfall. Beides nicht blutig. Ihr sei seit dem Erbrechen etwas trümmlig. Bauchschmerzen hat sie leichte im ganzen Abdomen. Als sie dann um circa 23:50 aufstehen wollte, um zum WC zu gehen, sei sie zu Boden gestürzt. Keine Prodromi erinnerlich. Beim Aufwachen keine Kopfschmerzen oder andere Verletzungen. Die Patientin denkt, dass es vom Essen sei (Nudeln, Olivenöl, Baumnüsse). Der Partner hatte aber bisher keine Beschwerden. Patientin verneint Kopfschmerzen, Husten, Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Fieber. Fremdanamnese Mann von Sturz: habe den Aufprall gehört und sei sofort zum Zimmer. Patientin sei nicht krampfend gewesen. Einige Minuten bewusstlos (Dauer nicht genau abschätzbar). Sie sei relativ schnell wieder orientiert gewesen. Kein Einnässen oder Stuhlabgang. Umgebungsanamnese: Mutter mit Erbrechen im Krankenhaus K, am ehesten im Rahmen eines Magengeschürs, jedoch Virus nicht ausgeschlossen. Persönliche Anamnese: St. n. Hysterektomie vor einigen Jahren. Allergien: Pollen Noxen: Keine Medikamentenanamnese: Crestor; Filmtabl 5 mg Alle 2 Tage Status 68-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 120/60 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 27.01.2019: Normokarder SR (HF 61/min), Steiltyp, PQ 141 ms, QRS 98 ms, QTc 437 ms, regelrechte R-Progression, Keine ST-Streckenveränderungen. Fr. Y Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 28.01.2019 Hospitalisation vom 28.01.2019 bis 29.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Allergische Reaktion - Anaphylaxie Grad I mit Urtikaria und Zungenschwellung - unbekannter Auslöser 2. Multifaktoriell bedingter chronischer Schwindel - V.a. beidseitige peripher-vestibuläre Störung - V.a. photophobische Komponente - St.n. cerebrovaskulärem Insult 02/2016 - koronare Herzkrankheit - multiple Medikamentenunverträglichkeiten, psychosoziale Belastungssituation und arterielle Hypertonie - Abklärungen: - neurovaskulärer Ultraschall mit Arteriosklerose ohne relevante Stenosen oder Verschlüsse, 02/2016 - HNO-ärztliche Abklärung ohne wegweisende Befunde, 03/2016 - unauffälliges Langzeit-EKG, 06/2017 - MRT Schädel mit bekanntem altem präzentralem Infarkt rechts, DD Kavernom, Mikroblutung, St. n. eingebluteter Ischämie zentral in der Pons, 06/2017 - unauffälliger Schellongtest, 08/2018 3. Arterielle Hypertonie (ED unklar) 4. Koronare Eingefässerkrankung - St.n. hypertensiver Entgleisung mit Typ-II-Myokardinfarkt 03/2018 - echokardiographisch Hypokinesie posterior, a.e. vorbestehender Narbe entsprechend, 03/2018 - PCI/Stenting (DES) RCA nach akutem ST-Hebungsinfarkt Hinterwand, 16.08.2010 - Nachdilatation einer fokalen Instent-Restenose der mittleren RCA, 22.12.2010 - PCI/Stenting bei NSTEMI mit hochgradig intermittierender Obstruktion am Stentausgang RCA, 29.10.2010 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Adipositas Grad III 5. Ischämischer cerebrovaskulärer Insult präzentral rechts 02/2016 - vaskulär intracerebral bedingt, mikroangiopathische Veränderungen - MRI Schädel mit frischer Ischämie präzentral rechts ohne Hirnstammläsion, 10.02.2016 6. Anamnestisch multiple Medikamentenunverträglichkeiten - Nifedipin, Clomipramin, Bactrim, Chlortalidon, Clarithromycin, Diclofenac, Ibuprofen, Mefenaminsäure, Paracetamol, Metamizol, Valsartan, Xylocangel, Xylocain, Torem, Reniten, Sulfanethoxazol, Trimetoprim, Sertral, alle Statine außer Simvastatin, Amlodipin, Adalat, Sevikar, Surmontil, Coversum, Bilol, Temesta, Nebivolol, Lisinopril, Candesartan 7. Unklarer Tastbefund der Mammae bds bei ekzematöser Hautveränderung - keine weitere Abklärungen gewünscht 8. Nierenzyste links (ED 26.03.18) - Durchmesser 7 cm Eintrittsgrund: Nesselfieber und geschwollene Zunge Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige Zuweisung der 83-jährigen Patientin erfolgte am 28.01.2019 bei neuaufgetretenem Juckreiz und subjektiver Zungenschwellung bei Verdacht auf allergische Reaktion. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich die Patientin leicht hyperton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine Anaphylaxie Grad I mit Urtikaria am ganzen Körper verteilt und subjektiv geschwollener Zunge. Eine Rötung der Haut oder Hinweise für eine bronchiale Mitbeteiligung (Obstruktion) hatten wir nicht. Nach Gabe von Tavegyl 1 Ampulle und Prednison 50 mg intravenös zeigte sich eine Verbesserung der Symptome. Aufgrund von Schwindelgefühl und Unwohlsein wurde die Patientin stationär zur Verlaufsbeobachtung aufgenommen. Der Auslöser der möglichen allergischen Reaktion konnte anamnestisch nicht eruiert werden. Die Patientin hat auf diverse Medikamente eine Unverträglichkeit. Stationär zeigte sich insgesamt eine Zustandsverbesserung. Die Patientin hatte lediglich eine Blutdruckentgleisung mit Werten systolisch bis zu 200 mmHg, welcher symptomatisch mit Nitroderm TTS 5 mg/24h behandelt wurde. Die Blutdruckentgleisung interpretierten wir am ehesten durch die intravenöse Prednison Gabe mitbedingt. Die Patientin konnte am 29.01.2019 in gutem Allgemeinzustand wieder nach Hause entlassen werden. Medikation bei Austritt: Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Prozedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle in 1-2 Wochen beim Hausarzt - Bezüglich der allergischen Reaktion empfehlen wir die weitere Einnahme von Prednison 50 mg für 3 Tage, danach stop - regelmäßige Blutdruckmessungen, ggf. bei erneuter Blutdruckentgleisung Vorstellung beim Hausarzt. - Verlaufsbeobachtung, bei Beschwerdepersistenz oder Zunahme bitte vorstellen beim Hausarzt.Assistenzarzt Innere Medizin Oberarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, dass sie seit Samstag Abend (26.01.2019) plötzlich einen Ausschlag bekommen habe (Nesselfieber). Der Ausschlag sei im Gesicht, oberer Rücken, Dekolleté, Arme, Bauch und Beine. Juckend. Sie habe einen Arzt gerufen, welcher ihr eine Cortison-Salbe gab (Name unbekannt) gegen den Juckreiz und ein Antihistaminikum, welches sie nicht einnehmen wollte aus Angst vor einer allergischen Reaktion. Am 27.01.2019 um circa 24:00 habe sie plötzlich gespürt, wie ihre Zunge aufgeschwollen sei. Keine Dyspnoe, keine Übelkeit, kein Husten. Auslöser: unbekannt PA: diverse Medikamenten-Allergien vorbekannt, einmalig Nesselfieber vor 30 Jahren Allergien Nifedipin, Clomipramin, Bactrim, Chlortalidon, Clarithromycin, Diclofenac, Ibuprofen, Mefenaminsäure, Paracetamol, Metamizol, Valsartan, Xylocangel, Xylocain, Torem, Reniten, Sulfanethoxazol + Trimetoprim, Sertral, alle Statine außer Simvastatin, Amlodipin, Sevikar, Surmontil, Coversum, Bilol, Temesta, Nebivolol, Lisinopril Medikamentena nmense Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 83-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. BD 162/100 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 28.01.2019: EKG: normokarder Sinusrhythmus HF 86, Linkstyp, PQ 220 ms, QRS 86 ms, QTc 397 ms, AVB I.°, verfrühte R-Progression, R-/S-Umschlag in V1/V2, signifikantes Q in II und aVF, keine ST-Streckenveränderungen, konkordante T-Negativierung in III, aVR. (Im Vergleich zum Vor-EKG unverändert) Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 28.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 22.08.2018 stationärer Herz-Lungen-Befund. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Dr. X Stadt S Klinik K Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 31.01.2019 780944 Hospitalisation vom 28.01.2019 bis 31.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Rhabdomyolyse mit Gehschwäche Oberschenkel beidseits bei Influenza A - Abstrich am 28.01.2019: positiv Influenza A - 2 x 2 BK vom 28.01.2019: kein Wachstum - Röntgen Thorax 28.01.2019: unauffällig - respiratorische Partialinsuffizienz (SO2 88% unter RL) 2. Diabetes mellitus Typ 2 - unter OAD mit Metformin 3. Gastroösophageale Refluxkrankheit 4. Metabolisches Syndrom - Adipositas - art. Hypertonie - Dyslipidämie Eintrittsgrund: Zuweisung per RD bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes und Rückenschmerzen. Beurteilung und Verlauf: Auf der NFS präsentierte sich der Patient tachykard, normoton, hypoxäm unter Raumluft und febril bis 39.2°C. Klinisch Brummen und Giemen pulmonal bds., kardial unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit, jedoch deutliche Gehschwäche und rasche Ermüdbarkeit oberschenkelbetont beidseits, abdominal unauffälliger Befund, keine Klopfdolenz im Nierenlager, Wirbelsäule nicht klopfdolent. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie. Laboranalytisch erhöhte Entzündungsparameter bei CRP 67 mg/l, keine Leukozytose sowie CK-Erhöhung auf 5393 U/l. Influenza-Abstrich positiv. In der aBGA respiratorische Totalinsuffizienz. Radiologisch kein Hinweis auf ein pulmonales Infiltrat. Auf der NFS begannen wir eine antibakterielle Therapie mit Co-Amoxicillin. Bei negativem PCT wurde diese am selben Tag wieder gestoppt. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Wir interpretierten die initialen Beschwerden am ehesten im Rahmen der Influenza, die CK-Erhöhung im Rahmen einer Rhabdomyolyse bei Influenza. Laboranalytisch am Folgetag starke CK-Erhöhung auf maximal 33000 U/l, Kreatinin unverändert stabil normwertig, CRP ansteigend auf 196 mg/l. Es erfolgte die Isolierung und therapeutisch eine Hydrierung mit Ringerlactat 2000 ml/24 h und erhöhter Trinkmenge zur Verhinderung einer Crushniere; hierunter zeigte sich eine verändert normale Urinausscheidung. Bei differentialdiagnostisch möglicher Rhabdomyolyse bei Statin-Einnahme wurde dieses vorübergehend pausiert; bei regredienter CK bei Austritt weitergeführt. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt. Laboranalytisch im Verlauf sinkendes CRP, Procalcitonin weiterhin negativ, Nierenretentionsparameter stabil auf normwertigem Niveau, CK im Verlauf regredient. Die abgenommenen Blutkulturen zeigten bis zum Austrittstag bakterielles Wachstum. Die Hospitalisation gestaltete sich wegen der erhöhten CK und der persistierenden Hypoxämie prolongiert; unter symptomatischer Therapie mit Atemtherapie, Prospan-Hustentropfen zur Nacht im weiteren stationären Verlauf langsame Besserung der Beschwerden, Patient im weiteren Verlauf unter Raumluft grenzwertig normoxäm bei SO2 90-92%. Der Patient konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden; ein weiterer stationärer Verbleib bis zur vollständigen Erholung der pulmonalen und muskulären Situation wurde durch den Patienten explizit nicht gewünscht. Prozedere: - Zur initialen Unterstützung im häuslichen Umfeld bei starker Visusminderung der Ehefrau wurde durch uns eine Betreuung durch die Spitex einmal täglich organisiert. - Wiedervorstellung bei rezidivierenden Beschwerden jederzeit möglich. Medikation bei Austritt: Perindopril; Indapamid-Mepha 5/1.25 mg 1 0 0 0 Nebivolol Tabl 5 mg 1 0 0 0 Metformin Mepha Lactab 1000 mg 1 0 1 0 Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Crestastatin Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Reservemedikation: Prospan Hustentropfen: bei Husten, max. 5 x täglich 20 Tropfen Freundliche Grüsse Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y berichtet von Unwohlsein gestern Abend um 22 Uhr. Auf der Toilette musste er kurz auf die Knie absitzen, versuchte dann wieder aufzustehen, aber wegen akuten, beidseitigen Rückenschmerzen und Körperschwäche konnte er das nicht. Deswegen war er am Boden liegend bis zum Morgen, als seine Frau ihn auf dem Boden gefunden hat. Sie hat den RD angerufen und mit Unterstützung konnte er aufstehen. Er verneint Sturz und Bewusstlosigkeit. Er berichtet von leichter Anstrengungsdyspnoe, Körperschwäche, Reizhusten seit einigen Tagen und Rückenschmerzen, die nach Gabe von Fentanyl komplett rückläufig sind. Vermehrtes Schwitzen hat er täglich und nächtlich seit ca. 10 Jahren. Kein Erbrechen, keine Diarrhoe. Rückenschmerzen ohne Ausstrahlung in die Beine. Stuhlgang und Wasserlösen unauffällig.Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: Raucht 10 Zigaretten täglich, kumulativ 25 py. Kein Alkohol. Sozialanamnese Lebt selbstständig mit Ehefrau, welche durch Hr. Y betreut wird bei Visusminderung. Medikamentenanamnese Perindopril; Indapamid-Mepha Lactab 5/1.25 mg NEBIVOLOL Mepha Tabl 5 mg METFORMIN Mepha Lactab 1000 mg Esomep; MUPS Tabl 40 mg CRESTASTATIN Filmtabl 20 mg Status 69-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 62 kg, Größe 155 cm. BD 131/91 mmHg, HF 100/min, SO2 unter RL 88 % und 95 % mit 2 L O2, Temp. 39.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Brummen und Giemen über Lungen bds. Gespanntes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt aBGA: Resp. Totalinsuffizienz pH 7.361, pO2 57 mmHg, pCO2 46.8 mmHg. HCO3 26.5 mmol/l EKG vom 28.01.2019: Sinusrhythmus mit HF 99/min, Steiltyp, PQ 163 ms, QRS 83 ms, QTc 388 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/V4, S-Persistenz in V6, keine ST-Streckenveränderungen, keine ERBS, gelegentliche SVES Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax 28.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Kein flächiges pulmonales Infiltrat. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 30.01.2019 Hospitalisation vom 28.01.2019 bis 31.01.2019 Diagnosen: 1. Erbrechen und AZ-Verschlechterung unklare Ätiologie 2. St. n. Sepsis bei Influenza A Infektion in 2017 - 2/4 SIRS-Kriterien (Tachypnoe, Fieber) 3. Bizytopenie 2017 A) Normochrome, normozytäre Anämie - DD reaktiv iR Diagnose 1, DD Substratmangel, DD renal B) Thrombopenie - a.e. reaktiv iR Diagnose 1 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO Stadium G3a - aktuell: akut auf chronische Nierenschädigung AKIN 1 - Kreatinin max 123 µmol/l, eGFR nach CKD-EPI 45 ml/min/1.73 - Baseline-Kreatinin 104 µmol/l (08/2015) 5. Arterielle Hypertonie 6. Dyslipidämie 7. Axiale Hiatushernie - 08/2015 Gastroskopie: aspektmäßig entzündliche Polypen auf Höhe der Z-Linie, Erosionen im Magenantrum (Helicobacter pylori Schnelltest negativ) - 10/2015 Gastroskopie: Refluxösophagitis Los Angeles Grad A Eintrittsgrund: Erbrechen, Unwohlsein, Schwindel Beurteilung und Verlauf: Die stationäre Aufnahme erfolgte via unsere Notfallaufnahme bei einmaligem Erbrechen. Die notfallmäßige Zuweisung durch den Rettungsdienst erfolgte bei Erbrechen, Unwohlsein und Schwindel. Auf der Notfallstation zeigte sich ein leicht hypertoner, bradykarder, hypothermer Patient. Klinisch zeigte sich ein neurologisch, kardiopulmonal und abdominal unauffälliger Status mit leichten peripheren Ödemen. Im Labor zeigte sich ein Kreatinin von 125 µmol/l bei bekannter Niereninsuffizienz. Eine laboranalytische Untersuchung auf Norovirus war nicht möglich, weil der Patient auf der Notfallaufnahme weder erbrochen noch Durchfall hatte. Ein Urin-Status war unauffällig. Therapeutisch erfolgte die Gabe von Flüssigkeit. Darunter fühlte sich der Patient wieder wohl und gab keinerlei Beschwerden an. Es erfolgte die stationäre Aufnahme bei sozialer Indikation sowie zur Evaluation des weiteren Procederes hinsichtlich Pflegeheim/Betreuung zu Hause und zur weiteren Beobachtung des klinischen Zustandes. Stationär zeigte sich ein beschwerdefreier, kardiopulmonal stabiler Patient mit stabilen Vitalparametern. Der Patient äußerte mehrmals den Wunsch, nach Hause gehen zu wollen. Ein Pflegeheimplatz sei für 02/2019 geplant gewesen. Im Gespräch mit dem Patienten sowie den Angehörigen zeigte sich, dass der Patient mehrmals den Pflegeheimplatz abgesagt habe. In Rücksprache mit unserer Patientenberatung wurde das soziale Prozedere sowohl mit dem Patienten als auch mit den Angehörigen intensiv besprochen. Somit wurde für den 11.02.2019 ein Pflegeheimplatz bei der Lebensgefährtin organisiert. Da der Patient alleine lebe, wurde zur Überbrückung und Unterstützung für den Zeitraum bis zum Pflegeheim Hilfe angeboten. Diese wurde von Seiten des Patienten ausdrücklich abgelehnt. Zur Diagnostik einer dementiellen Entwicklung führten wir einen MMS mit Uhrentest durch. Das Testergebnis zeigte keine auffälligen Befunde. Wir konnten den Patienten am 31.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen. Medikation bei Austritt: keine Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Der Patient berichtet, sich heute Morgen unwohl gefühlt zu haben. Er hatte Schwindel und habe 2-3 Mal erbrochen. Der Schwindel war eher ein Schwankschwindel im Sinne des Unwohlseins. Kein Durchfall. Das Erbrochene war nicht blutig. Bauchschmerzen hatte er heute Morgen kurz, aktuell keine Beschwerden. Heute Morgen habe er nichts gegessen, gestern Abend habe er zuletzt gegessen. Der Patient kann sich nicht erinnern, was er gestern Abend gegessen habe. Gestern habe er seine Ehefrau im Pflegeheim besucht. Heute Morgen fraglicher Sturz, Patient berichtet, ihm sei schwindlig gewesen nach dem Aufstehen, er hätte sich aber noch festhalten können und sei nicht zu Boden gefallen. Keine Kopfschmerzen. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Kein Infekt oder Erkältung in letzter Zeit gehabt. Keine Miktions- oder Stuhlauffälligkeiten. Kein Fieber. Kein Gewichtsverlust. Kein Nachtschweiß. Patient berichtet, dass er nachts gut geschlafen habe. Keine Medikamente, keine Unverträglichkeiten. Keine Allergien. Keine Vorerkrankungen laut Patient, weitere Infos siehe Vorberichte. Noxen: kein Nikotin, ein Glas Wein pro Tag, keine Drogen. Sozial: Lebt alleine daheim, Ehefrau im Pflegeheim, macht alles selbst daheim, 2 Söhne. Allergien keine bekannt Noxen Alkohol, Bemerkung: 1 Glas Wein am Tag Sozialanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: lebt alleine daheim, keine Unterstützung, Ehefrau lebt im Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 2 Söhne. Medikamentenanamnese Keine Vormedikation Status 91-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 155/77 mmHg, HF 48/min, Temp. 34.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse bds schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 28.01.2019: Sinusrhythmus mit HF 55/min, PQ 193 ms, QRS 167 ms, QTc 486 ms, keine R-Progression in V5 und V6, R/S-Umschlag in V3/V4, S-Persistenz in V6, RSB, keine ST-Streckenveränderungen, keine ERBS Hr. Y Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 05.02.2019 Hospitalisation vom 28.01.2019 bis 04.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Neuritis vestibularis links 2. Idiopathische leichtgradige Hypotonie Eintrittsgrund: Drehschwindel. Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei Drehschwindel und Präsynkope. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil, normoxäm und afebril. Klinisch kardiopulmonal und abdominal unauffälliger Befund. In der klinisch-neurologischen Untersuchung zeigten sich im Unterberger Tretversuch eine leichte Abweichung nach links sowie ein nicht erschöpfbarer Spontannystagmus bei Blick nach rechts und abnormaler Kopf-Impuls-Test. Nach dem Lagerungsmanöver nach Dix/Hallpike nach rechts kam es zu einer klinischen Verschlechterung der Symptomatik mit Erbrechen. Ein Befreiungsmanöver brachte keine klinische Besserung. Enoral sowie otoskopisch kein Hinweis auf eine kutane Herpes-Infektion. Im Labor keine erhöhten Entzündungsparameter, Nierenretentionsparameter sowie Elektrolyte in der Norm. Konsiliarische Mitbeurteilung durch Dr. X. Wir interpretierten die Symptomatik als Neuritis vestibularis links. Stationäre Aufnahme bei ausgeprägten Beschwerden, Gabe von Prednison 80 mg für insgesamt 5 Tage, PPI und symptomatische antiemetische Therapie mit Primperan (Metoclopramid) und Hydrierung mit Ringerlactat. Im weiteren stationären Verlauf zeigte sich ein persistierender Drehschwindel, prolongiert starke Übelkeit und Erbrechen. Zu keinem Zeitpunkt Hörstörungen, Kopfschmerzen oder fokalneurologische Defizite. Auf eine Bildgebung wurde bei fehlenden Hinweisen auf eine zentrale Ursache verzichtet. Im Verlauf zögerliche Besserung der Drehschwindelsymptomatik, am 04.02.2019 konnten wir den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand entlassen. Es fand gleichentags ein HNO-Konsilium bei Dr. X statt, welches die Verdachtsdiagnose einer Neuritis vestibularis bestätigen konnte. grenzwertig hypotone Blutdruckwerte um 95/50 mmHg auf, im Verlauf normotensive Blutdruckwerte. Im Labor auch im Verlauf normwertige Entzündungs- und Nierenretentionsparameter, unter Prednison keine Hyperglykämien. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Pathologie. Wir interpretierten die tiefen Blutdruckwerte am ehesten als physiologisch bei sportlichem Patienten. Procedere: - gemäss ORL-Konsilium Empfehlung zu Gleichgewichtstraining, Tebokane, Verlaufskontrolle in der ORL in 3 Wochen Medikation bei Austritt: keine Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 28.01.2019 – 08.02.2019 Hr. Y Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Kopie: Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er seit 2-3 Wochen Schwindel habe, aber seit heute Vormittag sei es erheblich schlimmer, und er gehe gar nicht mehr weg. Ihm sei daraufhin auch etwas schwarz geworden und wegen der Präsynkope wurde der Rettungsdienst alarmiert. Vor 2-3 Wochen habe er einen grippalen Infekt gehabt mit Schnupfen, Kopfschmerzen und Husten. Seitdem habe er eigentlich immer wieder Schwindelattacken, diese seien aber bisher immer nach kurzer Zeit wieder besser geworden. Heute Morgen sei der Schwindel jetzt deutlich verstärkt und gehe gar nicht mehr weg. Zudem habe er vormittags intermittierend Kopfschmerzen occipital gehabt, diesbezüglich habe er aktuell aber keine Beschwerden. Der Schwindel ist ein Drehschwindel. Zudem besteht Übelkeit. Kein Tinnitus. Keine Hörminderung. Kein Fieber. Keine Sensibilitätsstörungen. Keine Sprachstörungen. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation Keine Allergien Allergien Keine bekannte Sozialanamnese Pharma Maschinentechnik Medikamentena na mnese Keine Status 60-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 126/63 mmHg, HF 57/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 35.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV und KHV bds. normal, Reflexe (PSR, BSR, Brachioradialis) seitengleich auslösbar, Eudiadochokinese, Romberg-Stehversuch normal, im Unterberger Tretversuch leichte Abweichung zur linken Seite, Spontannystagmen Grad 2 nach rechts, Lagerungsmanöver nach Epley nach rechts verschlimmert die Symptomatik, keine Sensibilitätsstörungen, Head Impulse Test abnormal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse bds symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 28.01.2019: Bradykarder Sinusrhythmus, HF 58/min, PQ 142 ms, QRS 84 ms, QTc 385 ms, Indifferenztyp, erhöhte ST-Abgänge (unspezifisch), keine ST-Streckensenkung, keine Erregungsbildungsstörungen, keine T-Negativierung, regelrechte R-Progression. Hr. Y Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 01.02.2019 Hospitalisation vom 28.01.2019 bis 02.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Ambulant erworbene Pneumonie perihilär rechts 2. Intertrigo Unterbauch rechts 3. Hypertensive Herzkrankheit - permanentes Vorhofflattern/-flimmern - unter DOAK mit Rivaroxaban 15 mg 4. Koronare Herzkrankheit - St.n. inferiorem Myokardinfarkt 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO 3a - am ehesten ischämisch-hypertensiv - Kreatininclearance ca. 40 ml/min/1.73 6. Hyperurikämie mit rezidivierenden Gichtanfällen 7. Infrarenales Bauchaortenaneurysma 8. Dementielle Entwicklung 9. Diabetes mellitus Typ 2 10. St.n. Hüft-TP beidseits Eintrittsgrund: AZ-Verschlechterung; Sturz mit Kraftlosigkeit Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Die notfallmässige Selbstzuweisung des 88-jährigen Patienten erfolgte am 28.01.2019 aufgrund einer seit Tagen progredienten Zustandsverschlechterung mit vermehrtem Husten und Auswurf. Es präsentierte sich und bei Eintritt ein hypertensiver, bradykarder, unter Raumluft initial hypoxämer und afebriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung fanden sich pulmonale Rasselgeräusche rechts basal sowie diskrete Unterschenkelödeme und ein indolentes, weiches Abdomen. Im Labor fiel ein mässig erhöhter CRP-Wert mit normwertigen Leukozyten auf. Im Urinstatus waren keine Erythrozyten, aber vermehrt Leukozyten zu finden, welche wir jedoch bei bezüglich HWI asymptomatischem Patienten nicht im Sinne eines behandlungsbedürftigen Harnwegsinfektes interpretierten. Die Restharn-Sonographie ergab einen Nachweis von 180 ml Urin in der Harnblase. Bei klinisch pulmonalem Infektfokus fanden sich radiologisch Zeichen für ein beginnendes Infiltrat ohne Hinweise auf einen Pleuraerguss. Bei nicht erhöhtem Procalcitoninwert im Serum gingen wir am ehesten von einem viralen Atemwegsinfekt aus, so dass wir initial auf eine antimikrobielle Therapie verzichteten. Ein Influenza-Abstrich fiel negativ aus. Im stationären Verlauf war klinisch ein progredienter produktiver Husten sowie beidseits basale Rasselgeräusche mit begleitendem Fieber und im Verlauf steigenden Entzündungsparametern festzustellen. Wir begannen bei progredienter Zustandsverschlechterung am 3. Hospitalisationstag mit einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin. Damit kam es im weiteren Verlauf zu einer allgemeinen Zustandsverbesserung ohne weitere Hinweise für Fieber. Die Sputumbakteriologie zeigte sich unauffällig. Trotz weiter ansteigenden Entzündungsparametern aber deutlich gebessertem klinischen Zustand erfolgte die Entlassung des Patienten auf dessen dringenden Wunsch am 02.02.2019 nach Hause unter Beibehaltung der bisherigen Medikation und Fortführung der oralen antimikrobiellen Therapie mit Augmentin. Ad 8. Im Rahmen des Infektes zeigten sich wie auch schon in der letzten Hospitalisation im September 2018 beschrieben eine eingeschränkte Orientierung mit z.T. Agitiertheit (DD Delir) sowie eine Gangunsicherheit, welche anamnestisch zuvor nicht bestand. Das soziale Prozedere wurde gemeinsam mit dem Sohn und der Ehefrau des Patienten besprochen. Herr Y war bislang sehr gut zuhause mit Betreuung durch die Ehefrau und den Sohn ohne Spitex zurechtgekommen. Dies wollten alle Beteiligten nach Entlassung so fortführen. Medikation bei Austritt: Co-Amoxi Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 bis und mit 08.02.2019 Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Coaprovel Filmtabl 150/12.5 1 0 0 0 Stk Januvia; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Uriconorm Tabl 300 mg 0 1 0 0 Stk Procedere: - Co-Amoxicillin bis einschließlich 08.02.2019 weiterführen - Bei Beschwerdeprogredienz bitten wir um eine Wiedervorstellung Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er um 16:30 Uhr auf die Toilette ging, dabei seitlich herrunterrutschte und in der Folge keine Kraft mehr hatte, sich vom Boden wieder zu erheben. Kein Kopfanprall, kein Bewusstseinsverlust, kein Schwindel. Keine Schmerzen. Seit mehreren Tagen progrediente Schwäche und Allgemeinzustandsverschlechterung, seit 5 Tagen produktiver Husten mit Auswurf von weiss-gelblichem Sputum. Keine Dyspnoe. Kein Schnupfen. Seit 4 Tagen Harninkontinenz und vermehrtes Wasserlösen, keine Dysurie, keine Bauchschmerzen, keine Diarrhoe oder Obstipation. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Keine Thoraxschmerzen, keine Orthopnoe, keine Ödeme, keine Palpitationen. Keine sensomotorischen Störungen. In den vergangenen Wochen vermutete Gewichtsabnahme. Persönliche Anamnese Bekannte langsame dementielle Entwicklung. Gleichaltrige Ehefrau managt Medikamente, leben zu zweit in Mehrfamilienhaus, keine Pflegeunterstützung, Sohn hilft bei Bedarf. Am Rollator mobil. Allergien Bactrim, ihm unbekanntes Blutdruckmedikament Noxen Keine Sozialanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: wohnt mit der Frau in Mehrfamilienhaus, keine Spitex, Sohn hilft bei Bedarf, Zivilstand: verheiratet Status 88-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 155/80 mmHg, HF 52/min, AF 14/min, SO2 unter RL 88 %, Temp. 36.3 °C. GCS 15 (4/5/6), inadäquat zu Zeit, Ort, Situation, aber gut über seine Person orientiert (bekannte Demenz). Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen ausser 5 x 10 cm messende, nässende Hautrötung im rechten Unterbauch. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme. Rasselgeräusche basal rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent, kein Becken- oder Thoraxkompressionsschmerz. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 28.01.19: bradykardes Vorhofflimmern ohne ES, Hf 54 bpm, übergedrehter Linslagetyp, QRS 120 ms, QTc 400 ms, S - Persistenz in V6, LAHB. Röntgen-Thorax vom 28.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 19.09.2018 aktuell Aufnahme im Liegen. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation mit Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Keine größeren Pleuraergüsse. Asymmetrische fleckige Transparenzminderung perihilär rechts, DD im Rahmen der Überwässerung, DD beginnendes Infiltrat. Berichtsdatum: 02.02.2019 Fallnummer: 781121 Hospitalisation vom 29.01.2019 bis 02.02.2019 (Übertritt auf die Chirurgie) Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Akute Divertikulitis mit retroperitonealer Perforation im Colon descendens - CT Abdomen mit retroperitonealer Perforation des Colon descendens, bei ausgeprägter Divertikulose am ehesten im Rahmen einer Divertikulitis, 02.02.2019.- antimikrobielle Therapie - Co-Amoxicilin seit 30.01.2019 - Blutkulturen ohne Wachstum von Mikroorganismen 2. Hyperaktives Delir im Rahmen der Diagnose 1 3. Thalamus-Infarkt rechts am 25.11.2016 - klinisch regrediente Dysarthrie, partiell regredientes fazio-brachio-krurales motorisches Hemisyndrom links, möglicherweise mit dem Hirninfarkt persistierenden kognitiven Defiziten wie verringerte kognitive Flexibilität und selektive Aufmerksamkeit gemäss extern durchgeführter neuropsychologischer Testung - Ätiologie: unklar, TOAST 5 - MRI Schädel mit kleinen embolischen Infarkten im Nucleus subthalamicus und Thalamus rechts (01.12.2016) - keine vaskulären Risikofaktoren 4. Formal St.n. Nicht ST-Hebungsinfarkt Typ 2 am 11.01.2018 - leichte Troponin-Dynamik im Verlauf - echokardiographisch ausgeprägte linksventrikuläre Hypertrophie mit guter links- und rechtsventrikulärer Funktion, leichte anterobasale Hypokinesie (12.01.2018) 5. Vd.a. demenzielle Erkrankung - MMS < 24 Punkte (eingeschränkte Kommunikation wg. defekter Hörgeräte) - DD im Rahmen Diagnose 3 6. Vd.a. Schilddrüsenzyste links ED 11/2016 - CT-Schädel vom 25.11.2016: Nebenbefund 7. Makrozytäre Anämie - Vitamin B12-Mangel 8. Omarthrose und AC-Arthrose beidseits 9. Mangelernährung Eintrittsgrund: Bauchschmerzen Beurteilung und Verlauf: Ad 1. Am 29.01.2019 erfolgte die notfallmässige Zuweisung von Hr. Y via Rettungsdienst unklarer allgemeiner Zustandsverschlechterung mit Bauchschmerzen. Auf der Notfallstation zeigte sich uns ein hypertoner, normokarder, normoxämer und febriler Patient in leicht reduziertem Zustand. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger kardiopulmonaler Status, die Beurteilbarkeit der Orientierung war bei stark eingeschränkter Schwerhörigkeit des Patienten schwierig. Die übrige Untersuchung ergab grobkursorisch keine Auffälligkeiten, einzig eine Druckdolenz ohne Loslassschmerz im linken Unterbauch war vorhanden. Im Eintrittslabor waren die Entzündungswerte nur leicht erhöht. Ein Urinstatus fiel unauffällig aus. Bei unklarer Zustandsverschlechterung mit der Differentialdiagnose eines viralen Infektes wurde der Patient zur symptomatischen Therapie und Überwachung stationär aufgenommen. Im stationären Verlauf war eine deutliche Druckdolenz im linken Unterbauch bei ansonsten weichem Abdomen ohne Loslassschmerz und lebhaften Darmgeräuschen festzustellen. Es bestand ein normaler Stuhlgang. Zusätzlich stiegen die Entzündungswerte deutlich an. Zur weiteren Beurteilung erfolgte aufgrund des zunehmend deliranten Zustandsbildes anstatt einer CT-Untersuchung des Abdomens eine Abdomen-Sonographie mit blandem Befund, dies jedoch bei eingeschränkter Beurteilbarkeit. Wir begannen am 30.01.2019 mit einer antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxicillin, wonach der Patient regrediente Entzündungsparameter im Serum zeigte, sich klinisch verbesserte und fieberfrei wurde. Am 02.02.2019 wurde nun bei erneutem Auftreten von Fieber eine CT-Untersuchung des Abdomens durchgeführt. Dort fand sich eine retroperitoneal perforierte Divertikulitis, weshalb der Patient notfallmässig den Chirurgen im Hause vorgestellt wurde. Der Patient wurde noch gleichentags operiert. Ad 2, 3 und 5. Der Patient erlitt am Morgen des 30.01.2019 einen beobachteten Stolpersturz mit Kopfanprall unter Aspirintherapie, weshalb wir ein Schädel-CT zum Fraktur- und Blutungsausschluss durchführten. Dieses zeigte keine Hinweise auf eine Fraktur oder intrazerebrale Blutung. Im stationären Verlauf waren bei Mobilisation des Patienten immer wieder eine Fallneigung nach links sowie ein unsicheres, kleinschrittiges Gangbild zu beobachten. Diese neurologische Symptomatik interpretierten wir am ehesten nach stattgehabtem Thalamusinfarkt 2016. Fremdanamnestisch war zu eruieren, dass der Patient bis zuletzt adäquat gewesen sei, seit seinem Schlaganfall 2016 im Gespräch jedoch verlangsamt, aber ansonsten vollständig orientiert. Auf der Station präsentierte sich uns ein teilweise orientierter Patient mit teilweise adäquatem Befolgen von Aufforderungen. Zunehmend war ein hyperaktives delirantes Zustandsbild zu beobachten. Am 30.01.2019 abends sowie am Morgen des 31.01.2019 kam es zu zwei Episoden, in denen der Patient nach Gabe von Haldol und Dipiperon hypoton und nicht ansprechbar war. Es kam dabei jeweils zu einer raschen Verbesserung nach Volumengabe. Aufgrund der zunehmenden nächtlichen hyperaktiven Delirzustände begannen wir mit einer Therapie mit Seroquel und Haldol als Reserve. Medikation bei Austritt: Co-Amoxicilin 2.2 g 1 1 1 0 iv Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Citalopram; Mepha Lactab 20 mg 0.5 0 0 0 mg Citalop Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.4 0 0 0 ml Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 0 0 1 1 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Procedere: - Verlegung auf die chirurgische Abteilung im Hause zur notfallmässigen Operation Freundliche Grüsse Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Oberarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Der Rettungsdienst berichtet, durch die Spitex heute Morgen verständigt worden zu sein, weil der Patient verlangsamt sei und keine Kraft zum Aufstehen gehabt habe. Zudem gebe der Patient Bauchschmerzen an. Gestern sei er noch völlig normal gewesen, aber heute verwirrt und nicht adäquat und läuft nicht wie sonst in der Wohnung herum. Der Patient selbst gibt bei Ankunft im Krankenhaus Bauchschmerzen an und fühlt sich insgesamt eher schlecht. Weitere Kommunikation mit dem Patienten nur sehr eingeschränkt möglich. Soweit eruierbar, werden durch den Patienten keine weiteren Symptome angegeben, insbesondere kein Husten, keine Luftnot, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel. Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Sozialanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: lebt zu Hause, 1x/Tag Spitex morgens, Angehörige/Bezugspersonen: Bruder, zwei Töchter, schwieriger Kontakt, Zivilstand: verwitwet, Medikamentena anamneses Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.4 0 0 0 ml Prophylax Tilur; retard Ret Kaps 90 mg 1 0 0 0 Kps PREDNISON Axapharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk ISOKET retard Ret Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl CITALOPRAM Mepha Teva Filmtabl 20 mg 0.5 0 0 0 Stk CANSARTAN Mepha Tabl 8 mg 1 0 0 0 Stk Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk ASS CARDIO Mepha Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Status 84-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD rechts 162/63 mmHg, BD links 157/72 mmHg, HF 84/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Ort, Situation und Person orientiert, zeitlich nicht orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse symmetrisch schwach bds. palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im Unterbauch, insbesondere links, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 29.01.2019: Sinusrhythmus mit AV-Block ersten Grades HF 87/min, Indifferenztyp, PQ 264 ms, QRS 86 ms, QTc 378 ms, R-Progression stark ausgeprägt, R/S-Umschlag in V2/V3, keine S-Persistenz, keine ST-Streckenveränderungen, SVES Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 29.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 11.01.2018: stationäre schlanke Herzgröße und Mediastinalsilhouette. Kompensierte Lungenzirkulation. Kein Infiltrat. Posteriore Randwinkel beidseits obliteriert, DD wenig Erguss. Kein Pneumothorax. DISH der BWS. CT Schädel nativ vom 30.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 11.01.2018: Unverändert kein Nachweis einer intrakraniellen Blutung oder einer Fraktur. CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefäße vom 30.01.2019: Keine intrakranielle Blutung. Keine eindeutigen Ischämie-Frühzeichen. Zeichen von arteriosklerotischen Veränderungen. Ansonsten regelrechte Kontrastierung der hirnversorgenden Arterien ohne Hinweis auf höhergradige Stenose oder Gefäßabbruch. Nebenbefundlich hypodenser ca. 20 x 20 mm messender Konten in der Schilddrüse links. CT Thorax/Abdomen vom 02.02.2019: Keine Lungenembolie. Zeichen der Linksherzinsuffizienz mit wenig Pleuraerguss beidseits, verdickten interlobulären Septen und leicht Ground-glass im Oberlappen beidseits. Retroperitoneale Perforation des Colon descendens, bei ausgeprägter Divertikulose a.e. im Rahmen einer Divertikulitis. Perforiertes Tumorleiden computertomographisch nicht auszuschließen. Konsolidation im Unterlappen links. Hr. Y Dr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: 01.02.2019 Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 781149 Hospitalisation vom 29.01.2019 bis 04.02.2019 Sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Gastroenteritis sowie viraler Infekt der oberen Atemwege - klinisch: Dehydratation, Allgemeinzustandsverschlechterung 2. Hypertensive und Vd. a. koronare Herzerkrankung - Zunehmende Angina pectoris-Symptomatik unter der Belastung - Repolarisationsstörungen im EKG - Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (HFpEF, proBNP 155 ng/l) - TTE vom 23.12.2016: Konzentrische LV-Myokardhypertrophie, Relaxationsstörung bei leichter LA-Dilatation, EF 60 %, keine Regionalitäten eindeutig abgrenzbar. Keine relevanten Klappenvitien, normale Rechtherzabschnitte, keine pulmonale Hypertonie. - Ergometrie 23.12.2016: 55 Watt (50 % der Sollleistung) Max HF 49/min, Max RR 194/95 mmHg, hypertensive BD-Reaktion, eingeschränkte Aussagekraft bei unvollständiger Ausbelastung - cvRF: arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie 3. Diabetes Mellitus Typ 2, ED 2002 - 29.01.2019: HbA1c 6.8 % 4. Chronifizierte Polyarthritis - 2016, DD: LORA, Kristallarthropathie 5. Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom - MRI 2016 zeigt Einengung Neuroforamen L4 links 6. Basaliom Ohrmuschel rechts, ED 03/2017 - Stanzbiopsie und Aldara 7. Hüft-TP bds. - rechts: 10/2008; links: 11/2011 8. St. n. LWK 1 – Fraktur 1995, traumatisch 9. KAS mit Teilmeniskektomie links 1/2016 10. Kataraktoperation - rechts 2009, links 2011 11. Omarthrose rechts 12. Osteosynthese nach Weber B rechts, 1998, OSME 1999 13. St. n. Cholezystektomie 14. St. n. Appendektomie 15. St. n. Varizenoperation Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Schwindel, Dehydratation und Diarrhoe. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, hyperton, normoxäm und afebril, wach und ansprechbar, GCS 14 bei nicht vorhandener Orientierung. Klinisch kardial unauffälliger Befund, leichtes Giemen bei Exspiration, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Klinische Zeichen der Dehydratation bei enoral trockenen Schleimhäuten. Laboranalytisch leichte Leukozytose 12.8 g/l, CRP normwertig, Hyperglykämie. Urinstatus verunreinigt; bei beschwerdefreier Patientin gingen wir nicht von einem Harnwegsinfekt aus. Elektrokardiographisch T-Negativierungen in aVL, des Weiteren kein Hinweis für eine kardiale Akutpathologie. Radiologisch kein Hinweis für ein pulmonales Infiltrat, wenig Pleuraerguss links dorsal. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Wir interpretierten die Beschwerden am ehesten im Rahmen einer verzögerten Erholungsphase im Rahmen der von der Patientin geschilderten mutmaßlichen Gastroenteritis vor 3 Wochen sowie des Infektes der oberen Atemwege im Anschluss, welcher zum aktuellen Zeitpunkt noch immer besteht mit Husten mit gelb-weißlichem Auswurf. Emselex (Darifenacin) wurde während des stationären Aufenthaltes pausiert, da nicht in unserer Hausliste vorhanden. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt mit Hinzunahme von regelmäßigen Inhalationen mit Atrovent. Zudem physiotherapeutische Begleitung. Hierbei zeigte sich eine zunehmende Verbesserung des Allgemeinzustandes. Eine Übergangsversorgung oder Kur wurde durch die Patientin explizit nicht gewünscht. Beizug unserer Patientenberatung mit Ausbau der Spitexbetreuung auf 3 x täglich im häuslichen Umfeld. Die Patientin konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Prozedere: - Anamnestisch paradoxe Diarrhoe im Vorfeld der Hospitalisation; bei unauffälligem Stuhlgang während des stationären Aufenthaltes verzichteten wir auf die Anmeldung einer Kolonoskopie. Bei rezidivierenden Beschwerden kann die Patientin gerne in unsere Tagesklinik zugewiesen werden. - Wiedervorstellung bei klinischer Verschlechterung jederzeit möglich. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; CR Ret Tabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Lisinopril Spirig HC Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Emselex; Ret Tabl 7.5 mg 0 0 2 0 mg Diamicron MR; Tabl 60 mg 1 0 1 0 Tabl Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Bahnhofstrasse 27, 8854 Stadt S HA: Dr. X, Bahnhofstrasse 27, 8854 Stadt S Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet von einer zunehmenden körperlichen Schwäche über die letzten Wochen. Vor 2–3 Wochen begann es mit Durchfall, wobei sie medikamentös behandelt wurde, aber es zu einer Verstopfungsproblematik kam. Seitdem hat sie immer wieder wechselnde Verstopfung und Durchfall. Sie hat kein Blut oder Schleim im Stuhl gesehen. Keine Beschwerde beim Wasserlösen. Es folgte eine Erkältung mit Husten und Schnupfen, eine kleine Husten mit gelb-weißlichem Auswurf besteht noch. Nach diesen zwei Ereignissen hat sie sich nicht erholt und sie spürt eine Körperschwäche, die sie immobilisiert. Die zwei letzten Nächte hatte sie Kaltschweiß. Persönliche Anamnese: Diabetes, Hypertension Allergien: keine bekannt Sozialanamnese: Wohnsituation: Wohnt allein zu Hause, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese: Lisinopril Spirig HC Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Emselex; Ret Tabl 7.5 mg 0 0 1 0 mg Diamicron MR; Tabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; CR Ret Tabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: NovoNorm; Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0 x tgl) max 2 pro Tag Status: 90-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 169/69 mmHg, HF 68/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leichte Giemen beim Exspiration. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: siehe Beilageblatt Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax 30.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 05.08.2017 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Wenig Pleuraerguss links dorsal. Keine pulmonalen Infiltrate. Stationäre degenerative Veränderungen des Achsenskeletts. EKG vom 29.01.2019: ncSR, HF 64/min, Indifferenztyp, normale QRS, RS-Umschlag V2-V3, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, T-Negativierungen in aVL, normale QTc, normale PQ-Zeit. Fr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 01.02.2019 Fallnummer: 781161 Hospitalisation vom 29.01.2019 bis 02.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Vegetative Symptomatik unklarer Aetiologie - a.e. im Rahmen hypertensiven Krisen bei schlecht eingestellter art. Hypertonie - Katecholamine im Urin: normal - Hitzegefühl, Parästhesien linke Hand, thorakales Druckgefühl, Durst, Nervosität, Gewichtsabnahme 2. Hypokaliämie (3.2 mmol/l) 3. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - St. n. Koronarangiographie mit Stenting 08/2018 - Echokardiographie 08/2013: Kleiner linker Ventrikel. Hinterwand leicht, Interventrikularseptum mässig verdickt. Konzentrisches links-ventrikuläre Remodeling. Normale systolische linksventrikuläre Funktion, keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Dysfunktion Grad II, erhöhter LVEDP. Aortenwurzel normal weit, sklerosiert, harte Plaque Grad II. Aortenklappe trikuspid, Ränder leicht sklerosiert, leichte Insuffizienz, leichte Flussbeschleunigung (dP max. 14 mmHg, dP mittel 8 mmHg). Kein Nachweis einer pulmonalen Hypertonie (sPAP 30 mmHg). Kein Klappen- oder Shuntvitium. Auch nach Gabe agitierter NaCl-Lösung und Valsalva-Pressmanöver dicht schliessendes Foramen ovale. - 24h-EKG 08/2013: Unauffälliges 24-h-Langzeit-EKG. - cvRF: art. Hypertonie, Hypercholesterinämie 4. St. n. Thalamusinfarkt rechts Juni 2013 5. Panvertebralsyndrom - Wirbelsäulenfehlform mit leicht dekompensierter Skoliose - mehrsegmentäre degenerative Veränderung, MRI der LWS vom 29.08.2013 mit relativer Spinalkanalstenose L4/5 und multisegmentalen Facettengelenksarthrosen (Bericht), ISG-Arthrose bds. - intermittierend fibromyalgieformer Schmerzausweitung 6. Chronisch persistierende Knieschmerzen rechts - St. n. Knie-TP rechts 7. Verdacht auf symptomatische Gonarthrose links (Genu valgus), 8. Symptomatische Fehlstatik beider Füsse mit ausgeprägten Senk-/Spreizfüssen, Hallux valgus bds. 9. St. n. Poliomyelitis in der Kindheit 10. St. n. Cholezystektomie, Hysterektomie Eintrittsgrund: Selbstvorstellung bei Hitzegefühl, Kribbelparästhesien, vermehrtem Durst und Nervosität. Beurteilung und Verlauf: Die Patientin präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal stabil, normokard, hyperton, afebril, normoxäm, wach und ansprechbar GCS 15. Klinisch kardiopulmonal sowie abdominal unauffälliger Befund, Sensibilität der linken Hand leichtgradig reduziert, im Weiteren kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Laboranalytisch Hyperglykämie 7.9 mmol/l, CRP 6.9 mg/l, keine Leukozytose, leichtgradige Hyponatriämie 131 mmol/l, Hypokaliämie 3.2 mmol/l, Nierenretentionsparameter in der Norm. Urinstatus unauffällig. Elektrokardiographisch kein Hinweis auf eine kardiale Akutpathologie bei vorbekanntem RSB und AV-Block I°. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Bei erhöhten Glucosewerten bei Eintritt zeigte sich bei normwertigem HbA1c sowie unauffälligem Tagesprofil kein Hinweis für eine Glukosetoleranzstörung. Das TSH zeigte sich normwertig. Bei doppelter Substanzverwendung stoppten wir Meto Zerok (Metoprolol), Logimax (Felodipin+Metoprolol) wurde weitergeführt und die antihypertensive Therapie bei erhöhten Blutdruckwerten mit Zestril (Lisinopril) 5 mg ergänzt. Bei Hypokaliämie und Hyponatriämie, sowie doppelter Substanzverwendung wurde Telmisartan HCT (Telmisartan+Hydrochlorothiazid) gestoppt. Bei rezidivierendem Aufstossen von Luft intermittierende Gabe von Flatulex (Simeticon) 42 mg. Die restliche Eigenmedikation wurde unverändert fortgeführt; auf Patientenwunsch bei anamnestischer Einnahme von Pantoprazol im häuslichen Umfeld wurde Esomeprazol auch bei Medikation mit Clopidogrel weitergeführt. Im weiteren stationären Verlauf zeigte sich besonders in den Morgenstunden weiterhin stark hypertensive Blutdruckwerte, die im Laufe des Tages wieder sanken. Es kam zu rezidivierenden Beschwerden mit Nervosität und Unruhe, einmaligem Hitzegefühl im Kopf. Gleichzeitig zu den genannten Beschwerden konnten Blutdruckwerte bis 190 mmHg systolisch festgestellt werden. Wir interpretierten die Symptomatik am ehesten im Rahmen hypertensiver Krisen; differentialdiagnostisch käme ebenfalls ein Phäochromozytom oder ein neuroendokriner Tumor in Frage. Bei persistierend stark erhöhten Blutdruckspitzenwerten wurde die Medikation mit Aldactone (Spironolacton) 25 mg ausgebaut. Hierunter regrediente Blutdruckwerte. Die Patientin konnte in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Die im Nachhinein eingetroffenen Werte der Katecholamine im Sammelurin sind normal. Procedere: Regelmässige BD-Messungen empfohlen. Ggf. Steigerung von Zestril im Verlauf. Medikation bei Austritt: Cardiax ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Plavix; Tabl 75 mg 0.5 0 0 0 Logimax Ret; Tabl 5/50 1 0 0 0 Zestril, Tabl 5 mg 1 0 0 0 Aldactone 25 mg 1 0 0 0 Betahistin; Mepha Tabl 24 mg 1 0 0 0 Esomep 40 mg 1 0 0 0 Motilium; Tabl 10 mg Fentanyl Helvepharm TTS 12 mcg/h 0 1 0 0 alle 3 Tage Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Patientin berichtet von Sekunden bis 10 Minuten lange Anfälle mit Hitzegefühl im Kopf und Füssen seit längerer Zeit, denen sich in letzter Zeit verschlechtert haben. Gleichzeitig spürt sie ein Kribbeln in der linken Hand, aber nicht im Arm, und gelegentlich thorakalen Druck. Sie hat immer Durst und fühlt sich die ganze Zeit nervös, obwohl sie keine Ursache für die Nervosität hat. Seit dem Sommer 12 kg Gewicht abgenommen und sie hat Inappetenz. Seit mehreren Jahren hat sie Bauchprobleme, sie muss häufig Rülpsen, wobei der Druck im Bauch sich erleichtert, Bauchschmerzen verneint sie. Sie wurde in letzter Zeit gastroskopiert und die Beschwerden wurden mit dem HA besprochen, Ursache ist doch nicht abgeklärt. Persönliche Anamnese Weichteilrheumatisme, Stent im August 2018, Hirnschlag vor ca. 2 Jahren. Sozialanamnese Wohnsituation: Wohnt mit Ehemann, ohne Spitexbetreuung, Zivilstand: verheiratet.TELMISARTAN HCT Zentiva Tabl 80/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Plavix; Tabl 75 mg 0.5 0 0 0 Tabl Motilium; Filmtabl 10 mg 0 1 0 0 mg Domperi - Bevor dem Essen METO ZEROK Ret Tabl 50 mg 0.5 0 0 0 Stk LOGIMAX Ret Tabl 5/50 0.5 0 0 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Betahistin; Mepha Tabl 24 mg 1 0 0 0 mg Betahis FENTANYL Helvepharm TTS Matrixpfl 12 - mcg/h - - - Status 86-jähriger Patient. Guter AZ und sehr schlanker EZ. Gewicht 50.3 kg, Grösse 155 cm. BD 173/71 mmHg, HF 78/min, SO2 unter RL %, Temp. 99 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Sensibilität linke Hand leicht reduziert, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral getrocknete, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule lumbal leicht klopfdolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 29.01.2019: ncSR, PQ 210 ms, QRS 140 ms, QTc 486 ms, RSB, AV-Block Grad 1, keine ERB, keine ES Herr Dr. med. X Klinik für Innere Medizin Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Berichtsdatum: 05.02.2019 Fallnummer: 781170 Hospitalisation vom 30.01.2019 bis 05.02.2019 Diagnosen: 1. Alkoholabhängigkeitssyndrom - Entzugsprophylaxe mit Lorazepam, Benerva und Becozym - aktuell: stationärer Alkoholentzug nach Rückfall in 11/2018 - letzter stationärer Entzug 10/2017 - Entzug 02/2017 - 2013 und 2003 stationärer Alkoholentzug, Forel Klinik - 2010 Kurzentzug Spital Einsiedeln 2. Arterielle Hypertonie - ED unbekannt - Therapieweiterführung: Concor 5 mg, Amlodipin 10 mg 3. Vd.a. Hepatopathie DD Steatosis hepatis DD aethyltoxisch 4. Nikotinabusus - Schädlicher Gebrauch: cum 60 py Eintrittsgrund: Hausärztliche Zuweisung bei Entzugwunsch. Beurteilung und Verlauf: Elektiver Eintritt zum Alkoholentzug. Der Patient präsentierte sich in einem guten AZ, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten, aktuell keine Beschwerden. Der Patient berichtet von einer vermehrten inneren Unruhe. Zur Entzugsprophylaxe erfolgte die fixe Gabe von Lorazepam, welche im Verlauf vollständig ausgeschlichen werden konnte. Durch die Patientenberatung wurde ein Termin zum Erstgespräch in der Entzugsklinik Mühlhof in Tübach vereinbart. Der Patient konnte in einem guten Zustand nach Hause austreten. Procedere: - Erstgespräch Entzugsklinik Mühlhof, Tübach am Mittwoch 06.02.2019 um 13:30 Uhr. Der Termin wurde dem Patient übergeben. Mit dem Patienten und dem Amtsbeistand wurde die Transportmodalität vereinbart. - Bei erneut auftretender innerer Unruhe ist eine Wiedervorstellung jederzeit möglich Medikation bei Austritt: Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Mepha Tabl 10 mg 0 0 1 0 mg Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 15 0 0 0 gtt Arbeitsunfähigkeit: Wurde ausgestellt zu 100% vom 30.01.2019 bis und mit 06.02.2019. Freundliche Grüsse Dr. med. X Leitende Ärztin Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: Jetziges Leiden Patient berichtet seit Nov 2018 wieder vermehrt zu trinken weil er nichts zu tun hat. Arbeitet je nach Wetterlage als Baggerfahrer. Alkoholkonsum ca. 5 l Bier pro Tag. Dabei kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie. Keine Kopfschmerzen, geleg. orthostat. Schwindel. Keine Doppelbilder. Etwas Druckgefühl auf der Brust beim strammen Gehen, dabei auch mit dem Atmen Mühe. Flache Schlafposition, 4-5 h Schlaf pro Nacht, keine Nykrurie. Keine Ödemneigung. Keine Bauchschmerzen, ca. 1 x Monat Bauchkrämpfe für ca. 10 min, Stuhlgang und Miktion normal. Keine Sensibilitätsstörungen. War bereits 2 x in Forell Klinik zum Entzug, vor 3 Jahren in Tübach, Mühlhof (St.Gallen) in Entzug, falls mögl. würde er dort gern wieder hin. Persönliche Anamnese Meniskus OP 5/2010, sonst keine OP Arterielle Hypertonie Allergien keine Noxen Alkohol: ca. 5 l Bier pro Tag; Nikotin: seit 8 LJ, 2-3 Packungen/Tag, ca 60 py Sozialanamnese Angehörige/Bezugspersonen: Amtsbeistand March: Fr. Y, Oststrasse 5, Stadt S. Tel.: 041 819 1474 Bruder, Zivilstand: ledig, Medikamentena na mnese Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 15 0 0 0 gtt Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Amlodipin; Mepha Tabl 10 mg 0 0 1 0 mg Status 51-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse 175 cm, BMI ?? kg/m². BD 132/84 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 36.4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV und HSV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, supraclavikulär. Leichte Abschürfungen a.e. durch Kratzen BWK 6-8. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Berichtsdatum: 05.02.2019 Fallnummer: 781199 Hospitalisation vom 30.01.2019 bis 01.02.2019 Diagnosen: 1. Blutzuckerentgleisung mit Gangunsicherheit und Visiuseinschränkung - Ätiologie: a.e. im Rahmen Diag.2 und 4 2. Diabetes mellitus, ED ca 2015 - Glucose bei Eintritt: 17.1 mmol/L - HbA1c 6.11.2017: 7.0 % 3. Frontotemporale Demenz - Ätiologie: a.e. mikrovaskulär, DD neurodegenerativ - MRI Neurocranium 17.11.2017: fortgeschrittene Leukenzephalopathie - 10/2018: MMS 24/30 Punkte, Uhrentest 5/7 Punkte 4. Koronare Herzerkrankung - 2014 PTCA und Stentimplantation bei RIVA Stenose Koronarangiographie: wg. persistierender RIVA-Instent-Stenose 20-50% sowie Stenose des mittleren RIVA 50% und des distalen RIVA 90% jeweils Ballon-dilatation und Implantation eines medikamentenbeschichteten ORSIRO-Stent mit angiographisch gutem Ergebnis. Bekannte Thrombopenie unklarer Ursache, a.e. bei Hypersplenismus. Vd.a. Leberzirrhose mit portaler Hypertonie mit/bei: - schmalkalibrigen Ösophagusvarizen und Gastropathie. Chronische Pankreatitis. Vd. a. intraduktal papillär muzinöse Neoplasie (IPMN), ED 03/2017. - 01/2017 CT-Abdomen: Atrophie des Pankreaskopfes/-schwanzes und Ektasie des Ductus pancreaticus. - 02/2017 MRI-Pankreas: langstreckige Erweiterung des Ductus pancreaticus im Pankreaskorpus und zystoiden Lasionen bei Gangerweiterungen im Pankreasschwanz/-corpus/-kopf, Pankreasatrophie. - 03/2017 Gastroskopie: H. pylori Gastritis. - 03/2017 Endosonografie: vereinbar mit IPMN vom Hauptasttyp mit unregelmäßig bis max. 6 mm erweitertem Pankreasgang. - 06/2017 Gastroskopie: tubularer Ösophagus unauffällig. Z-Linie etwas ausgefranst bei 40 cm. Magenschleimhaut bei mit Nahrungsresten gefülltem Magen nicht möglich. Divertikel in pars II duodeni. Laterale Bauchwandhernie links. St.n. Nephrolithiasis. - CT Abdomen 31.10.2017: Konkrement in der unteren Kelchgruppe links. Keine Harnabflussstörung. - St.n. offener Pyelolithotomie links ca 2008. Schnellender Finger Dig III links, EM 02/2017. - MRI vom 30.10.2017: Hinweise für eine Synovitis im Bereich der Sehnenscheide des Dig III, keine Hinweise auf Sehnenruptur. Granulom im Bereich des Dig II. - Sonografie vom 07.09.2017 (Krankenhaus K): arthrotische Veränderungen der MCP-, PIP- und DIP-Gelenke; keine Ruptur der Streck- und Beugesehnen. Keine Zeichen einer Tendovaginitis. St.n. lap. Cholezystektomie bei akut nekrotischer Cholezystitis am 28.04.2018. - Gastroskopie und obere Endosonographie vom 11.05.2018: Schlanke intra- und extrahepatische Gallenwege bei St.n. Cholezystektomie. Eintrittsgrund: Gangunsicherheit und Visusminderung bei Blutzuckerentgleisung. Beurteilung und Verlauf: Vitalparameter: BD 125/82 mmHg, HF 95/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6). Status: Pupillen anisokor, rechts mittelweit, links entrundet DD: Kolobom, eingeschränkt lichtreagibel vorbekannt. Leichte Druckdolenzen rechts Ober- und Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Der Patient macht einen verlangsamten Eindruck. Labor 29.01.2019: Hb 13,6%, Leu 2.3; Neu 0.9; Hba1C, Glu 17.1; Bili 23.8, GPT 48.1, gGT 696. EKG: normokarder Sinusrhythmus, HF 86/min. Linkslagetyp. Normale PQ-Zeit, normale QRS, normale QTc. Regelrechte R-Progression. Röntgen-Thorax: CT-Schädel, Angio: Elektiver Eintritt bei Gangunsicherheit und Visusminderung seit 3-4 Tagen und Blutzuckerentgleisung bis 20 mmol/L. Der Patient präsentierte sich in einem reduzierten Allgemeinzustand, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der körperlichen Untersuchung bestanden eine bekannte Anisokorie mit eingeschränkter Lichtreagibilität, eingeschränktem Visus und eine leichte Druckdolenz im rechten Ober- und Unterbauch. Im hausärztlichen Labor vom 29.01.2019 zeigten sich eine erhöhte Glucose von 17.1 mmol/L und ein HbA1c von 8.1%. Ein CT-Schädel mit Angiografie zeigte keine Hinweise auf eine Ischämie oder intrakranielle Blutung. In der konsiliarischen Beurteilung durch unseren Neurologen Dr. X zeigten sich ein positiver Schnauz- und Palmomentalreflex. In Zusammenschau mit der 11/17 durchgeführten kraniellen Bildgebung gehen wir, leicht abweichend von der Beurteilung von Triapuls im Dezember 2018, von einer frontotemporalen Demenz, am ehesten mikrovaskulär DD neurodegenerativ bedingt aus. Bei zu anfangs verlangsamtem Patienten deutliche Visusbesserung und Gangsicherheit bei regredienten Blutzuckerwerten. Die von Ihnen bereits wieder etablierte Therapie mit Metfin 1000 mg 2x täglich wurde fortgeführt, nächtliche Hypoglykämien wurden nicht beobachtet. Wir gehen am ehesten von einer unregelmäßigen Medikamenteneinnahme als Ursache der Blutzuckerentgleisung aus mit folgender symptomatischer Gangunsicherheit und Visusminderung. In Rücksprache mit der Ehefrau ist keine zusätzliche Betreuung durch die Spitex gewünscht. Der Patient konnte mit stabilen Blutzuckerwerten in einem guten Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Procedere: - Wir empfehlen regelmäßige HbA1c Kontrollen und ggf. weitere Anpassung der antidiabetischen Therapie. Medikation bei Austritt: Aspirin cardio; Tabl. 100 mg 1 0 0 0 Tabl. Atorvastatin Mepha; Tabl. 40 mg 1 0 0 0 Tabl. Tamsulosin Streuli ret; Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Kaps. METFIN Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Tabl. Trulicity Inj Lös; Fertpen 1.5 mg/0.5 ml 1x wöchentlich (Di). Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X. Jetziges Leiden: Seit längerem Gangunsicherheit. Erhöhte BZ-Werte seit ca. Mitte Januar (bis 22 mmol/l). Der Patient berichtet, dass seine Frau Mitte für 1 Woche im Krankenhaus K war. Sie kümmert sich normal um seine Medikamente, er hat es wahrscheinlich nicht richtig eingenommen. Hat viel Limo und Cola getrunken, da Wasser ihm nicht so schmeckt. Unsicherheit mit dem Laufen hätte er schon länger, wenn er am Gehsteig unterwegs ist und LKW vorbei fährt, fühlt er sich so unsicher, dass er anhalten muss. Drehschwindel v.a. beim Aufstehen. Früher mit großen Schritten gelaufen, jetzt eher kleinere Schritte, vermehrt breites Stand- und Gangbild. Zuletzt auch mit dem Sehen Probleme, wie Nebel und eingeschränktes Sichtfeld. Wo der Zucker tief war, keine Probleme. Seine Frau hat immer nach Zucker geschaut. Ca. 1 h vor Aufstehen Bauchschmerzen, nach heißem Tee oder Kaffee ist es komplett weg. Berichtet weiter von Bauchschmerzen vor dem Aufstehen. Wenn er heißen Tee oder Kaffee trinkt, sind die Schmerzen komplett weg. Schläft eher schlecht (Temesta 2.5 mg unregelmäßig, 1 mg würde gar noch helfen). Bei Belastung etwas Druck auf der Brust und leichte Atemnot. Nykturie 1x/Nacht ca. jeden 2. Tag. Keine Ödemneigung. Stuhlgang und Miktion normal. Kein Infekt erinnerlich. Persönliche Anamnese: - Kraniotomie vor 30 Jahren aufgrund eines "Schattens" im Gehirn (USZ). - Ca. 2007: Abklärung im USZ unklar wieso; im Anschluss in der RehaClinic Walenstadt, Entzug der Fahreignung. - Laterale Bauchwandhernie links. - Chronische Obstipation. Allergien: keine. Noxen: Nikotin: ca. 7 py, seit Hochzeit aufgehört. Kein Alkohol. Sozialanamnese: Beruf: Rentner, Wohnsituation: wohnt mit Ehefrau, vor ca. einem halben Jahr Spitex wegen Ulkus an Zehe IV links. Medikamentenanamnese: TAMSULOSIN Streuli Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk. METFIN Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk. ATORVASTATIN Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk. Aspirin Cardio; Filmtabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl. TRULICITY Inj Lös 1.5 mg/0.5 ml Fertpen 1x/Woche. Bei Bedarf: LYMAN 50000 Gel 50000 IE 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl). Status: 75-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 125/82 mmHg, HF 95/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.1°C. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, supraklavikulär. Keine auffälligen Hautveränderungen, teil trockene Haut. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen rechts Ober- und Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Neurologischer Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor, rechts mittelweit, links entrundet DD: Kolobom, eingeschränkt lichtreagibel vorbekannt. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fingertippen normal. Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV und HSV bds. normal, Babinski bds. negativ. PSR, ASR, BZR seitengleich prompt auslösbar, keine Hyperreflexie. Vibrationsempfinden Malleolus bds 1/8. Glabella-Reflex negativ. Schnauzreflex positiv. Palmomentalreflex positiv. Fersen- und Fußspitzengang möglich. Romberg-Stehversuch negativ. Unterberger-Tretversuch negativ. Geringgradig verlangsamter Patient im Verlauf sicheres Gangbild.Labor: siehe Beilageblatt EKG: normokarder Sinusrhythmus, HF 86/min. Linkslagetyp. Normale PQ-Zeit. normale QRS, normale QTc. Regelrechte R-Progression. CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefässe vom 30.01.2019: Bekannter Status nach suboccipitaler Kraniotomie rechts. Keine Fraktur. Keine intrakranielle Blutung. Periventrikulär betonte Hypodensitäten frontoparietal beidseits sowie subinsulär beidseits. Unveränderte Weite der inneren und äußeren Liquorräume. Falx mittelständig. Unverändert fetthaltige Läsion in der Cisterna ambiens rechts (axial 1,2 x 0,6 cm). Normale Sulci und Gyri mit normaler kortikomedullärer Differenzierung. Eher gering ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen auf Höhe der Karotisbifurkation bzw. an der ICA im kavernösen und supraclinoidalen Segment beidseits. Sonst regelrechte Kontrastierung der großen extra- und intrakraniellen Arterien. Regelrechte Kontrastierung der großen venösen Blutleiter. Keine pathologische KM-Aufnahme. Normale Belüftung der mitabgebildeten NNH und des Mastoids beidseits. Hypoplastischer Sinus frontalis links. Beurteilung Verglichen mit der MR-Voruntersuchung vom 06.11.2017: Unverändert keine Ischämiefrühzeichen, keine intrakranielle Blutung. Unverändert fetthaltige Läsion in der Cisterna ambiens rechts, DD Lipom, DD Dermoidzyste. Permanence Rapperswil Jona Güterstrasse 21/23 8640 Rapperswil Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 04.02.2019 781212 Hospitalisation vom 29.01.2019 bis 03.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt von Fr. Y. Diagnosen: 1. Enteritis - Klinik: Bauchkrämpfe seit 10.01.2019 - Seychellen-Reise 06.01. bis 21.01.2019 - Azithromycin 2 x 500 mg 28.01.-30.01.2019 2. St. n. schwerer depressiver Episode mit psychotischen Symptomen - unter Amisulpride-Erhaltungstherapie 3. Reizdarmsyndrom, ED 01/2017 Eintrittsgrund: Bauchkrämpfe Beurteilung und Verlauf: Notfallmässige Vorstellung bei Bauchkrämpfen seit 3 Wochen sowie im Verlauf Diarrhoe. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin kardiopulmonal stabil, afebril. Die Patientin war bereits in den Tagen zuvor bei Dr. X, Facharzt Tropen- und Reisemedizin, und Dr. X vorstellig, wobei im Stuhltest mittels PCR keine Clostridientoxin, Campylobacter, Shigellen, Yersinia, Vibrionen, Salmonellen, Lamblien, EHEC, ETEC, EIEC, Entamoeba, Cryptosporidien oder Viren (Rota-, Adeno-, Norovirus) nachgewiesen werden konnte. Bei Eintritt zeigte sich klinisch eine Druckdolenz über dem gesamten Abdomen, ohne Zeichen einer Peritonitis. Laboranalytisch fiel ein CRP von 165 mg/L bei normwertigen Leukozyten mit wenig Eosinophilen auf. Bei im Verlauf zusätzlich subferbilen Temperaturen erfolgte ein CT Abdomen sowie die Abnahme von Blutkulturen. Computertomographisch stellte sich kein Entzündungsfokus dar. Zur weiteren Verlaufsbeobachtung und Schmerzeinstellung wurde die Patientin stationär aufgenommen. Zusätzlich zu den Abklärungen bei Dr. X und Dr. X wurde nach einer invasiven Amöbiosis in der Serologie gesucht, ohne Nachweis. Bei spontanem Rückgang der Entzündungswerte und fehlender Diarrhoe während des Spitalaufenthaltes bestand keine Indikation für eine erweiterte oder Wiederholung der Diagnostik. Eine abschliessende Ursache/ursächlicher Erreger der Enteritis konnte nachträglich nicht gefunden werden. Die in 1/2 Blutkulturen nachgewiesenen E. Coli-Bakterien wurden als wahrscheinlich sekundäres Phänomen interpretiert. Wir gehen davon aus, dass es im Rahmen einer Schleihautschädigung durch die Enteritis zu einer selbstlimitierenden Bakteriämie kam. Procedere: - Symptomatische Therapie - Bei klinischer Verschlechterung und Wiederauftreten der Diarrhoe ärztliche Wiedervorstellung empfohlen. Medikation bei Austritt: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl MILVANE Drag 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 0.5 0 0 0 Tabl Buscopan; Drag 10 mg 1 1 1 1 Tabl AMISULPRIDE Zentiva Tabl 100 mg 0.25 0 0 0 Stk Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml in Reserve 30 gtt max. 4 mal Tägl. Dafalgan; Tabl 500 mg in Reserve max. 6 Tägl. Arbeitsunfähigkeit: 100 % vom 29.01.2019 bis 09.02.2019 Freundliche Grüsse Pract. med. X, Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin, Chefarzt Innere Medizin Kopien: - Fr. Y, Tüchelweg 1, 8852 Altendorf Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Rämistrasse 3, 8001 Rapperswil HA: Dr. X, Permanence Rapperswil Jona, Güterstrasse 21/23, 8640 Rapperswil Jetziges Leiden Fr. Y hat auch eine schriftliche Zusammenfassung ihrer Geschichte mitgebracht. Die Patientin kommt notfallmässig auf der Notfall wegen starken Bauchkrämpfen seit 3 Wochen und Durchfall seit 2 Tagen. Sie war von 06.01. bis 21.01.2019 in den Ferien auf den Seychellen. Am Donnerstag 10.01.2019 war sie lange Zeit mit einem rüttelnden Kleinboot gefahren und am Abend hätte sie Bauchkrämpfe bekommen. Weil die Schmerzen nicht besser wurden, ging sie Sonntag 13.01. zum Hotelarzt: dieser diagnostizierte eine Blasenentzündung (keine Dysurie empfunden, U-Status pathologisch), Therapie mit Fosfomycin 1 x und Ibuprofen. Bei Beschwerdepersistenz im Verlauf Verdacht auf Dyspepsie und bekam Omeprazol und Buscopan. Weil die Schmerzen immer noch nicht besser wurden, ging sie ins Spital, wo sie dann Bactrim für 7 Tage bekam (das hätte sie dann NICHT genommen, um die Darmflora zu schützen) und Diclofenac 100 mg retard bekommen hat. Dann ging es besser und nahm den gebuchten Flug am 21.01. In der Schweiz tauchen wieder die Bauchschmerzen auf und sie geht zum Hausarzt am 23.01., der eine virale oder parasitäre Ursache vermutet. Am 25.01. Konsultation beim Tropenarzt mit Stuhltest. Einige Stuhlproben werden an Gastroenterologen geschickt. Heute hatte sie wieder starke Bauchkrämpfe, und am Morgen musste sie sogar schreien. Diese Schmerzen sind am stärksten am After und während des Stuhlgangs und einige Minuten nach dem Stuhlgang. Der Durchfall ist vor 2 Tagen entstanden und ist breiformig und gelblich. Sonst sei sie stark gebläht. Heute hat sie auch leichte Kopfschmerzen, dies führt die Patientin auf Tramadol-Einnahme zurück. Heute erster Tag der Menstruation, seit langem bekannte Dysmenorrhoe, bekanntes Myom. Vor 2 Wochen einmalig vermehrten gelblich, übelriechenden Ausfluss gehabt, jetzt nicht mehr. Keine ungeschützten Geschlechtskontakte, keine Geschlechtskrankheiten. Appetit ist vermindert und sie isst weniger. Sonst keine Dysurie, kein Fieber, keine Glieder- oder Gelenkschmerzen, kein Exanthem, im Urlaub auf den Seychellen multiple Moskitostiche. Kein Malariagebiet, Dengue sei dort bekannt, keine entsprechende Symptomatik, keine Blutungen (außer Menstruation-Zwischenblutung). Schlafstörungen seit 3 Wochen aufgrund der Bauchkrämpfe da und konsequente starke Übermüdung mit Tagesschläfrigkeit. Das Gewicht ist konstant geblieben. Sie hat keine Haustiere, aber auf den Seychellen hatte sie einmal Kontakt mit einer Katze, blande Bissanamnese. Schnorcheln mit mutmaßlichen Meerestier-Kontakten, beim Tauchen hätte sie etwas Meerwasser geschluckt.Essen von verschiedenen Fischen (rohe Schwertfischcarpaccio, Papageienfisch). Kein Nikotin, kein Alkohol, keine Drogen, kein Cannabis/GHB. Allergien: keine Medikamentenallergien, Unverträglichkeit (nach Tramadol Zittern, Mundtrockenheit; sistiert nach 30 Minuten). Aktuelle Medikation: fix Amisulprid 25 mg (Antipsychose-Erhaltungstherapie) nach Depression mit psychotischen Therapien und Milvane wegen Dysmenorrhoe, Ibuprofen 400 mg, Flatulex, Buscopan. Am 28.01.2019 Beginn mit Erythromycin bei möglichem blutigem Stuhlgang. Persönliche Anamnese: 2014 schwere Depression mit psychotischen Anfällen, keine abdominellen Voroperationen. Allergien: keine bekannt. Noxen: Keine. Sozialanamnese: Beruf: Apothekerin, Wohnsituation: Wohnt in Haus mit den Eltern, Angehörige/Bezugspersonen: Eltern, Zivilstand: ledig. Medikamentena nmnese: MILVANE Drag 1 0 0 0 Stk IBUPROFEN N Helvepharm Filmtabl 400 mg 0 0 0 0 Stk - bei Krämpfen seit 2 W, alle 5 h Flatulex; Kautabl 42 mg 0 0 0 0 Tabl - bei Blähungen, tgl. seit 2 W BUSCOPAN (PI) Drag 10 mg 1 1 1 0 Stk - bei Krämpfen seit 2 W AZITHROMYCIN Pfizer Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Stk AMISULPRIDE Zentiva Tabl 100 mg 0.25 0 0 0 Stk Status: 47-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 80.7 kg, Größe 170 cm, BMI 28 kg/m². BD 125/71 mmHg, HF 70/min, AF 14/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36.6 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im gesamten Abdomen, keine Abwehrspannungen, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen. (DRU wünscht Pat. nicht). Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 29.01.2019: NcSR, HF 61/min, Linkstyp, PQ 137 ms, QRS 88 ms, QTc 395 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V2/3, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES. Dr. X Wiesenstrasse 9a 8807 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 04.02.2019 Hospitalisation vom 29.01.2019 bis 04.02.2019 Diagnosen: 1. Pneumokokken-Pneumonie mit Partialinsuffizienz linker Unterlappen - COPD GOLD Stadium unklar - CRP 195, PCT 0.33, Pneumokokken-AG positiv. Influenza negativ. - Rx: mögliches Infiltrat links basal - AB-Therapie Rocephin 2 g 28.01.2019 - 02.02.2019, Zinat 250 mg 02-04.02.2019; Prednison 25 mg 2. St. n. Moderate Hyponatriämie - DD infekt-assoziiert 3. Arterielle Hypertonie 4. Episode mit gehäuften monomorphen VES Lown Grad II, 11/12 5. St. n. Hirninfarkt mit Hemiparese rechts ohne Residuum 2007 6. Anhaltender Schwindel unklarer Aetiologie - Betahistidin bei Bedarf 7. Spondylarthrose 8. Solides Basalzellkarzinom, bis in die Subkutis reichend, frontal links 06/2011 9. Pertrochantäre Femurfraktur rechts 11/2018, Hüft-TP links 11/2015 Eintrittsgrund: Patientin kommt vom Hausarzt bei zunehmend Dyspnea und Husten bei COPD. Beurteilung und Verlauf: Es präsentierte sich auf der NFS eine tachypnoische, hypoxäme (spO2 84 % unter RL), tachykarde, normotone und afebrile Patientin. Klinisch ausgeprägte obstruktive Geräusche über allen Lungenfeldern. Im Labor zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter mit einer deutlichen Leukozytose, erhöhte Neutrophile, ein PCT von 0.33 und ein positiver Pneumokokken Antigen Schnelltest. In einer Blutgasanalyse vor O2-Gabe zeigte sich ein deutlich erniedrigtes pO2 von 45 mmHg. Im Röntgenbild des Thorax mögliches Infiltrat links basal. Wir gehen von einer infektexazerbierten COPD bei Pneumokokken-Pneumonie aus. Es wurde eine Therapie mit Rocephin 2 g und Prednison 25 mg begonnen. Nach der Inhalation mit Atrovent/Ventolin und unter 3 l O2 zeigte die Patientin gute pO2 und in der VerlaufsaBGA kompensierte respiratorische Situation. Stationär verbesserte sich die Dyspnoesymptomatik im Verlauf unter Prednison Gabe von 25 mg tgl. für geplante 5 Tage. Die Kontrolle des Blutzuckerwertes erfolgte täglich, hier keine Auffälligkeiten. Während des Aufenthalts etablierten wir eine Antibiose-Therapie mit Rocephin 2 g von 28.01.2019 – 02.02.2019 das wurde mit Zinat 250 mg vom 02-04.02.2019 oralisiert. Eine am 04.02.2019 durchgeführte arterielle Blutgasanalyse zeigte eine partielle respiratorische Insuffizienz ohne Hinweis für eine Dauersauerstofftherapie aber mit einer respiratorischen Alkalose mit pH: 7.5, pCO2: 40.1 mmHg, pO2: 58 mmHg, sO2: 92 %. Wir bitten im Verlauf um eine erneute ambulante pneumologische Kontrolle und eine erneute Reevaluation von Sauerstoffbedarf. Die Patientin war zu keiner Zeit febril. Subjektiv habe die Patientin keinen verstärkten Husten, sie könne jedoch nichts abhusten. Objektiv war ein unproduktiver starker Husten vorhanden. Daher wurde heute mit der Gabe von Fluimucil 200 mg 1-1-1 zur Mukuslösung begonnen. Die laborchemischen Entzündungsparameter zeigten sich im Verlauf rückläufig. Die bisherige inhalative Therapie mittels (Symbicort) und Spiriva haben wir fortgeführt. Für zuhause haben wir der Patientin Ventolin® als Reliever bei vermehrter Atemnot rezeptiert. Wir konnten am 04.02.2019 die Patientin in einen guten Allgemeinzustand entlassen. Procedere: - Wir bitten um eine regelmäßige hausärztliche Kontrolle um die weitere antihypertensive Therapie anzupassen. - Regelmäßige Verlaufskontrolle bei einem angestammten Pneumologen, min. 2 mal / Jahr inklusive Lungenfunktionsprüfung und arterieller Blutgasanalyse. Medikation bei Austritt: VENTOLIN 100 mcg Dosieraeros Bei Bedarf Torasemid Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Symbicort; 200/6 Turbuhaler Inh Plv 1 0 1 0 Dos Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps PERINDOPRIL Mepha N Lactab 5 mg 1 0 0 0 Stk CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Cardiax ASS; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Axapharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Kaderarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Wiesenstrasse 9a, 8807 Stadt S HA: Dr. X, Wiesenstrasse 9a, 8807 Stadt S Jetziges Leiden: Die Patientin kommt in Begleitung der Tochter bei V.a. infektexazerbierte COPD, Zuweisung durch Dr. X nach Hausbesuch. Sie berichtet, dass seit einer Woche der bekannte chronisch vorhandene Husten und die Dyspnoe stärker geworden seien. Das Husten sei produktiv, der Auswurf werde aber geschluckt, Farbe unklar. Kein Fieber. Halsschmerzen, Schnupfen und Gliederschmerzen werden verneint. Keine Thoraxschmerzen. Keine Kopfschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Beschwerden mit Miktion oder Stuhlgang. Schwindel hätte sie schon längere Zeit, aktuell unverändert. Keine Thrombosen oder Lungenembolien, in letzten Wochen keine Ruhigstellung, nach Femurfraktur 11/2018 recht rasch erholt. Fremdanamnestisch wird berichtet, die Patientin sei in den vergangenen Tagen verwirrter gewesen als sonst, bekannt sei eine leichte dementielle Entwicklung. Die Tochter äußert Angst, dass ihre Mutter auch ein kardiologisches Problem habe und möchte, dass sie im Spital kardiologisch abgeklärt werde. Am 01.02.2019 habe die Patientin einen ambulanten orthopädischen Termin zur Nachkontrolle der pertrochanteren Fraktur rechts.Persönliche Anamnese Schenkelhalsfraktur rechts 11.2018. Hüft-TP links 11.2015. Allergien fragliche Penicillinallergie (laut HA Co-Amoxicillin vertragen), Levofloxacin Noxen Nikotin, Bemerkung: 4-5 Zigaretten/Tag, 40 py Sozialanamnese Wohnsituation: allein in Alterswohnung, keine Spitex, lässt sich auch von Kindern nicht helfen, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Symbicort; 200/6 Turbuhaler Inh Plv 1 0 1 0 Dos Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps PERINDOPRIL Mepha N Lactab 5 mg 1 0 0 0 Stk EXCIPIAL U Lipolotio ohne Parfum 1 0 1 0 Stk CRESTASTATIN Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk AMLODIPIN Axapharm Tabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) 3x1 bei Bedarf Betahistin; Mepha Tabl 16 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) 1-2 bei Schwindel Status 83-jährige Patientin. Guter AZ und kachektischer EZ. BD 129/69 mmHg, HF 104/min, AF 24/min, SO2 unter RL 84%, Temp. 37.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte Beinödeme, kein Wadenkompressionsschmerz. Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 29.01.2019 EKG: normokarde Sinusarrhythmie mit einer VES, Linkslagetyp, PQ 90 ms, QRS 80 ms, QTc 377 ms, biphasisches P, zögerliche R-Progression über der Vorderwand, ST-Umschlag in V3/4, keine ST-Streckenveränderungen. Radiologische Untersuchung: Röntgen Hüfte a.p. rechts vom 02.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 09.11.2018 stationäre Stellungsverhältnisse bei Status nach PFNA rechts bei pertrochantärer Femurfraktur. Keine Materiallockerung. Progrediente Konsolidation. Unverändert Status nach Hüft-TEP links. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitlich vom 29.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 06.03.2017 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Neu bilaterale fleckige Infiltrate in den Unterlappen beidseits, DD bei Pneumonie. Keine relevanten Pleuraergüsse. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 01.02.2019 Hospitalisation vom 30.01.2019 bis 31.01.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Selbstlimitierender retrosternaler Thoraxschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm - DD: muskulo-skelettal, kardial - Troponin seriell negativ 2. Koronare 3-Gefässerkrankung - Koronarangiographie mit PCI/Stenting (DES) RIVA im mittleren Bereich, 08.2011 - Koronarangiographie mit PCI/Stenting (DES) einer Instent-Stenose RIVA, 30%-ige proximale rechte Koronararterienstenose, 03.2012 - Koronarangiographie mit diffuser Atherosklerose, höhergradiger mittlerer RIVA-Stenose und hochgradiger Marginalast-Abgangsstenose -> Culotte-Stenting, 10.2014 - Koronarangiographie ohne relevante Stenosen, 02.2015 - Koronarangiographie mit gutem Langzeitresultat nach PCI RIVA und PCI RCX, 01.2016 - Koronarangiographie mit gutem Langzeitresultat nach Intervention am RIVA, grenzwertige Stenose des 2. Diagonalastes; gutes Resultat nach PTCA/DES 2. Marginalast des RCX und RCX distal, mittelschwere Stenose eines sehr kleinen RIVP, 08.2016 - Koronarangiographie mit PCI/Stenting der mittleren rechten Koronararterie (2xDES) und ACS proximal (1xDES) am 27.12.2018 - echokardiographisch erhaltene linksventrikuläre Funktion, LVEF 60% - CT-Thorax ohne Hinweis auf Lungenembolie oder Aortendissektion - kardiovaskuläre Risikofaktoren: persistierender Nikotinabusus (100 py), Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, familiäre Vorgeschichte 3. Chronisches Schmerzsyndrom - mit somatischen und psychischen Faktoren - chronische thorakale Schmerzen links - St.n. Interkostalbündelresektion sub VI links 2000 bei Schmerzsyndrom intercostal links nach Thorakotomie bei Emphysemoperation - St.n. rezidivierenden Infiltrationen mit Kenacort und Carbostesin sternocostal links, letztmalig 02.01.2019 4. Barrett-Ösophagus ED 12/14 5. Chronische Zervikobrachialgie C5-C6 - mit intermittierenden Sensibilitätsstörungen Arm links 6. Rezidivierende depressive Episoden 7. COPD Stadium GOLD II-III - CT-Thorax mit dorsal betontem Emphysem, 27.12.2018 - Lungenfunktion mit mittelschwerer obstruktiver Ventilationsstörung, 12.2014 - thorakoskopische Bullaresektion und Pleurektomie rechts, 02.1993 - thorakoskopische Bullaresektion und Pleurektomie links, 08.1997 - thorakoskopische Exploration und lokale Adhäsiolyse links, 02.2000 - Infiltration mit Alkohol thorakal links, 02.2002 - Risikofaktor: persistierender Nikotinabusus, kumulativ 100 py 8. Benigne Prostatahyperplasie 9. Unkomplizierte Leberzysten - Seg II (5x3 cm) und Seg IVb (2.2x2 cm) - Echinokokken-Serologie negativ 10. Opiatabhängigkeitssyndrom - aktuell anamnestisch kein häuslicher Gebrauch Eintrittsgrund: Akut einsetzender retrosternaler Schmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm, Dyspnoe Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige stationäre Aufnahme des 67-jährigen Patienten erfolgte am Abend des 30.01.2019 bei thorakalen Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm bei bekannter koronarer 3-Gefässerkrankung. Es präsentierte sich uns bei Eintritt ein wacher, orientierter und afebriler Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand mit leicht hypertensiven Blutdruckwerten. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund, insbesondere keine Zeichen einer kardialen Dekompensation. Im EKG waren keine Hinweise auf ein akutes kardiales Geschehen vorhanden. Laborchemisch war bei Eintritt ein normaler Troponin I-Wert von 10 ng/l und auch nach 3 Stunden mit 14 ng/l zu sehen. Es konnte eine einmalige Episode einer ca. 5 Sekunden andauernden und selbstlimitierenden supraventrikulären Tachykardie bis 160/min festgestellt werden. Diese wurde auch durch den Patienten gespürt, weshalb die stationäre Aufnahme mit Telemetrie erfolgte. Auf der Notfallaufnahme wurde Sauerstoff, Morphin (kumulativ 12 mg) und Nitro TTS verabreicht. Hierunter kam es im Verlauf zu einer lediglich leichten Beschwerdebesserung. In Absprache mit dem Dienstarzt der Kardiologie des USZ wurde der Patient stationär zur erneuten Troponin- und CK-MB-Kontrolle am Folgetag aufgenommen.Stationär zeigte sich ein stets kardiopulmonal stabiler Patient mit stabilen Vitalparametern. In einer Laboruntersuchung am Folgetag blieb das Troponin negativ. Die telemetrische Überwachung zeigte ebenfalls keine Auffälligkeiten mit tendenziell eher bradykardem Sinusrhythmus. Die thorakalen Beschwerden waren ohne analgetische Therapie am Austrittstag vollständig regredient. Am ehesten interpretierten wir die Beschwerden wie aktenanamnestisch beschrieben im Rahmen eines chronischen thorakalen Schmerzsyndroms, differentialdiagnostisch psychosomatisch bedingt. Angesichts der kardiologischen Vorgeschichte wäre eine belastungsabhängige reversible Ischämie ebenfalls möglich. Der Patient konnte am 31.01.2019 in gutem Allgemeinzustand und unveränderter Medikation nach Hause entlassen werden. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Crestastatin Filmtabl 20 mg 0 0 2 0 Stk Pantozol Control Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Lyrica; Kaps 150 mg 1 0 1 0 Kps Procedere: - Klinische, laborchemische und elektrokardiographische Verlaufskontrolle nächste Woche beim Hausarzt - Bei erneutem Ereignis Vorstellung beim Hausarzt. Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient hat seit 18:15 starke Schmerzen thorakal links, die in den linken Arm, linken Kiefer und Schulterblatt ziehen. Die Schmerzen fühlen sich an, wie bei einem Herzinfarkt. Keine Dyspnoe, keine vegetative Symptomatik. Diese sind in Ruhe aufgetreten und konstant vorhanden. Keine Veränderung bei Belastung. Zuletzt habe er die Beschwerden im Dezember 2018 gehabt. Dort war er im Krankenhaus K (Stadt S). Dort 3 Stents erhalten. Persönliche Anamnese St. n. Appendektomie; St. n. offener und arthroskopischer Meniskusoperation bds; 90-er Jahre 2-malige Emphysem-OP Lunge; 12/2014 Erosionen Antrum Allergien keine bekannt Noxen Nikotin: 100 PY Sozialanamnese Beruf: seit 2015 pensionierter Maurer, Wohnsituation: alleine in Stadt S wohnend, schwierige soziale Situation, Angehörige/Bezugspersonen: keine Kinder, Zivilstand: ledig Medikamentenanamnese Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Pantozol Control Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Lyrica; Kaps 150 mg 1 0 1 0 Kps Crestastatin Filmtabl 20 mg 0 0 2 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Dospir; Inhal Lös 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Bei Bedarf Status Guter AZ und normaler EZ. BD 184/107 mmHg, HF 81/min, AF 21/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 35.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 31.01.2019: Sinusrhythmus, 80/min, Linkstyp, PQ 137 ms, QRS 110 ms, QTc 384 ms, Q in III, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung EKG vom 31.01.2019 um 19:28: unveränderter Befund Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 30.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 24.04.2015 stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Narbig dystelektatische Veränderungen basal links. Lineare Hypertransparenz apikal rechts paramediastinal, DD möglicherweise St.n. LVRS. Bekanntes Lungenemphysem apikalbetont. Kein Pleuraerguss. Randwinkel links stationär obliteriert DD narbig. Kein Pneumothorax. DISH. Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Berichtsdatum: 01.02.2019 Fallnummer: 781418 Hospitalisation vom 31.01.2019 bis 31.01.2019 Diagnosen: 1. Koronare 3-Gefäß-Erkrankung - aktuell: erneut linksthorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm, linken Kiefer und Schulterblatt - DD im Rahmen der Diagnose 2 - 08/11: Koro: DES RIVA Mitte - 03/12: Koro: DES bei Instentstenose RIVA, 30%ige proximale rechte Koronararterienstenose - 10/14: Koro: diffuse Atherosklerose, höhergradige mittlere RIVA-Stenose à PCI, hochgradige Marginalast-Abgangsstenose -> Culotte-Stenting - 12/14: Myokard-SPECT: keine Hinweise auf Ischämie oder Narben des linksventrikulären Myokards, LV-EF 54% - 02/15: Koro: keine relevanten Stenosen - 01/16: Koro: gutes Langzeitresultat nach PCI RIVA und PCI RCX EF 65% - 04/16: Ergometrie: klinisch und elektrisch negative Ergometrie - 08/16: Koro: gutes Langzeitresultat nach Intervention am RIVA 08/11, 03/12, 10/14. Grenzwertige Stenose des 2. Diagonalastes. Gutes Resultat nach PTCA/DES 2. Marginalast des RCX und RCX distal 10/14. Mittelschwere Stenose eines sehr kleinen RIVP - 27.12.2018 im Krankenhaus K: - Koro: DES: 2x ACD Mitte, 1x ACS proximal - Echokardiographie: EF 60%, erhaltene linksventrikuläre Funktion - CT-Thorax: kein Hinweis auf Lungenembolie oder Aortendissektion 2. Chronische Schmerzstörung - mit somatischen und psychischen Faktoren - chronische thorakale Schmerzen links - St. n. Interkostalnündelresektion Sub VI links 2000 bei Schmerzsyndrom intercostal links nach Thorakotomie bei Emphysemoperation - St. n. rezidivierenden Infiltrationen mit Kenacort und Carbostesin sternocostal links, letztmalig 02.01.2019 Krankenhaus K 3. Barrett-Ösophagus ED 12/14 - Gastroskopie vom 12/2014, Histopatho: Teils von Plattenepithel und teils von Zylinderepithel bedeckte Schleimhaut mit leichter chronisch aktiver Entzündung und inkompletter intestinaler Metaplasie ohne Dysplasie, vereinbar mit Barrett Mukosa - Koloskopie vom 12/2014: kleine sessile Rektumpolypen, ansonsten unauffällig, Histopathologie: hyperplastische Dickdarmschleimhaut, keine Kolitis 4. Chronische Zervikobrachialgie C5-C6 - mit intermittierenden Sensibilitätsstörungen Arm links 5. Rezidivierende depressive Episoden 6. COPD Stadium GOLD II-III - therapiert mit Salbutamol und Ipratropiumbromid - CT-Thorax 27.12.2018: Emphysem dorsal betont - mit bullösem paraseptales Lungenemphysem - CT-Thorax 24.04.2015: multiple Emphysembullae, keine tumorsuspekten Rundherde - Lungenfunktion 12/2014: mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung - CT-Thorax 11/12; 06/2014: ausgeprägtes zentrilobuläres und paraseptales Lungenemphysem mit und bis 7.5 cm messenden Bullae betont in beiden Oberlappen - 02.02 Infiltration mit Alkohol thorakal links - 02.00 thorakoskopische Exploration und lokale Adhäsiolyse links - 08.97 thorakoskopische Bullaresektion und Pleurektomie links - 02.93 thorakoskopische Bullaresektion und Pleurektomie rechts - Risikofaktor: persistierender Nikotinabusus (cum 100 py) 7. Benigne Prostatahyperplasie 8. Unkomplizierte Leberzysten - Seg II (5 x 3 cm) und Seg IVb (2.2 x 2 cm) - Echinokokken Serologie negativ 9. Opiatabhängigkeitssyndrom - aktuell anamnestisch kein häuslicher Gebrauch Eintrittsgrund: Hr. Y stellt sich aufgrund akut einsetzender retrosternaler Sz mit Ausstrahlung in den linken Arm auf den NF vor; Beschwerden seien so, wie auch bei einem früheren Myokardinfarkt; Hr. Y ist zentralisiert und zeigt eine Dyspnoe (näheres siehe Arztbrief) Angina pectoris Beurteilung und Verlauf: Befund: Vitalparameter: BD 184/107 mmHg, HF 81/min, AF 21/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 35.7°C. Status: unauffälliger Untersuchungsbefund Labor: s. Anhang Röntgen Thorax: EKG 18:55: Sinusrhythmus, 80/min, Linkstyp, PQ 137 ms, QRS 110 ms, QTc 384 mss, Q in III, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung EKG 19:28: unveränderter Befund aBGA: pH 7.421, pCO2 32.7, pO2 76, HCO3 21.3, BE -3 Die stationäre Aufnahme erfolgte via unsere Notfallaufnahme bei thorakalen Beschwerden. Hr. Y wird auf der Notfallaufnahme vorstellig mit erneuten linksthorakalen Beschwerden. Es präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand, hyperton, normokard und afebril. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Im EKG kein Hinweis auf ein akutes kardiales Geschehen. Laborchemisch zeigte sich ein Trop I von 10 ng/l; nach 3 Stunden von 14 ng/l. Es zeigte sich zudem eine einmalige Episode von ca. 5 sec. einer supraventrikulären Tachykardie bis 160/min; selbstlimitierend. Diese wurde vom Patienten auch gespürt, weshalb die stationäre Aufnahme mit Telemetrie erfolgte. Auf der Notfallaufnahme wurde Sauerstoff, Morphin (kum. 12 mg) und Nitro TTS verabreicht. Hierunter kam es im Verlauf zu einer lediglich leichten Beschwerdebesserung. In Absprache mit dem Dienstarzt der Kardiologie des USZ wurde die stationäre Aufnahme zur erneuten Troponin und CK-MB Kontrolle am kommenden Tag erfolgt. Stationär zeigte sich ein kardiopulmonal stabiler Patient mit stabilen Vitalparametern. Die Laboruntersuchung bezüglich kardiale Biomarker waren unauffällig, somit wäre ein Akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen. Die telemetrische Überwachung zeigte ebenfalls keine Auffälligkeiten. Nach dem Gespräch mit dem Patienten interpretieren wir die Beschwerden wie aktenanamnestisch beschrieben am ehesten im Rahmen eines chronischen Schmerzsyndroms, differentialdiagnostisch psychosomatisch bedingt. Angesichts der kardiologischen Vorgeschichte wäre eine belastungsabhängige reversible Ischämie ebenfalls möglich. Der Patient konnte am 31.01.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden. Procedere: - Klinisch, laborchemisch und elektrokardiographische Kontrolle nächste Woche beim Hausarzt. - Kontrolle und sichere Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren. - Bei erneutem Ereignis Vorstellung beim Hausarzt. - Regelmäßige ambulante kardiologische Kontrolle, ggf. Echokardiographie im Verlauf. Medikation bei Austritt: Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOZOL Control Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Lyrica; Kaps 150 mg 1 0 1 0 Kps CRESTASTATIN Filmtabl 20 mg 0 0 2 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Arbeitsunfähigkeit: Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Herisau HA: Dr. X, Gossauerstrasse 24, 9100 Herisau Jetziges Leiden Der Patient hat seit 18:15 starke Schmerzen thorakal links, die in den linken Arm, linken Kiefer und Schulterblatt ziehen. Die Schmerzen fühlen sich an, wie bei einem Herzinfarkt. Keine Dyspnoe, keine vegetative Symptomatik. Diese sind in Ruhe aufgetreten und konstant vorhanden. Keine Veränderung bei Belastung. Zuletzt habe er die Beschwerden im Dezember 2018 gehabt. Dort war er im Krankenhaus K Graubünden (Chur). Dort 3 Stents erhalten. Persönliche Anamnese St. n. Appendektomie St. n. offenem und arthroskopischem Meniskusoperation bds 90-er Jahre 2-malige Emphysem OP Lunge 12/2014 Erosionen Antrum Allergien keine bekannt Unverträglichkeiten Noxen Nikotin, Bemerkung: 100 PY Sozialanamnese Beruf: seit 2015 pensionierter Maurer, Wohnsituation: alleine in Wädenwils wohnend, schwierige soziale Situation, Angehörige/Bezugspersonen: keine Kinder, Zivilstand: ledig, Medikamentenanamnese Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOZOL Control Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Lyrica; Kaps 150 mg 1 0 1 0 Kps CRESTASTATIN Filmtabl 20 mg 0 0 2 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Dospir; Inhal Lös 1 Stk in Reserve (max. 0 x tgl) Bei Bedarf Status ??-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 184/107 mmHg, HF 81/min, AF 21/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 35.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: Normofrequenter / Bradykarder / Tachykarder Sinusrhythmus / Vorhofflimmern / Vorhofflattern, Hf /min, überdrehte Linkslage / Linkslage / Mittellage / Steiltyp / Rechtstyp. PQ ms, QRS ms, QTc ms. Q in , regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. T-Negativierung in . SA-Block I bis III, AV-Block I bis III 24-h-EKG vom bis: Abschnitte 2, aus 24-Std. EKG Echokardiographie vom: Abschnitt 2, aus Befunde Kardiologie Radiologische Untersuchung: Kolonskopie vom: Abschnitte 2, aus Kolonskopie Abdomen-Sonografie vom: Duplexsonografie der Nierenarterien vom: Abschnitte 2, aus Duplex Nieren Kardiologie USZ Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 04.02.2019 781430 Hospitalisation vom 31.01.2019 bis 04.02.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. STEMI bei koronare Eingefäss-Herzerkrankung am 31.01.2019 - EKG 31.01.2019: ST-Hebung I, aVL, V6, ST-Senkung III, aVF, T-Neg. III - Koro 31.01.2019: 1-Gefässherzerkrankung, langstr. RIVA Verschluss (1 x DES), visuell eingeschränkte Pumpfunktion - TTE 31.01.2019: LEEF 42%, apikale Akinesie und Hyperkontraktilität der basalen Segmente, diastolische Dysfunktion Grad II; rechter Ventrikel mit normaler syst. Funktion bei apikaler Akinesie und ebenfalls basaler Hyperkontraktilität, RV/RA 36 mmHg, mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz - cvRF: Arterielle Hypertonie 2. Angsterkrankung und depressive Episoden Einnahme von Deanxit St.n Polyglobulie Status nach Stolpersturz am 16.01.2018 Fraktur BWK 9 und 11 Status nach TIA mit Sehstörung Eintrittsgrund: Regionalisierung nach STEMI am 31.01.2019 Beurteilung und Verlauf: Regionalisierung zur weiteren Überwachung nach STEMI mit RIVA Verschluss in der Koronarangiographie am 31.01.2019 bei Ihnen. Die Vorgeschichte können Sie aus dem Austrittsbericht (USZ) vom 31.01.2019 entnehmen. Bei der Übernahme präsentierte sich die Patientin mit Anstrengungsdyspnoe NYHA III-IV, ansonsten kardiopulmonal stabil. Klinisch vesikuläres AGs ohne Rasselgeräusche pulmonal, Halsvenen nicht gestaut. Aufgrund der postinterventionellen Dyspnoe erfolgte bei Eintritt die Aufnahme auf die Intensivstation. Während der Überwachung auf der Intensivpflegestation stets normoxäm, kardiopulmonal unauffällig. Laboranalytisch Rückgang des Kreatinkinase. In der Echokardiographie zeigte sich ein unveränderter Befund zur postinterventionellen Echokardiographie bei Ihnen. Unter leichter Belastung (Gang auf die Toilette) keine Dyspnoe. Die Patientin berichtet jedoch weiterhin über anfallartige Dyspnoeattacken vor allem bei psychischem Stress DD UAW von Ticagrelor, DD im Rahmen vorbekannter Angststörung DD Lungenödem. Bei differentialdiagnostisch Nebenwirkung von Ticagrelor wurde auf Clopidogrel am 03.02.2019 umgestellt, Gabe der Loadingdose Clopidogrel 300 mg am 03.02.2019. Bei sonographisch Pleuraergüsse von 500 ml beidseits wurde mit Torasemid zur negativ Bilanzierung begonnen. Am 04.02.2019 um 08:30 Uhr klagte die Patientin über ein Unwohlsein, Übelkeit nach dem Morgenessen sowie Herzrasen. Im EKG zeigte sich eine supraventrikuläre Tachykardie, Hf 160/min (fraglich Vorhofflattern) mit im Vergleich zum Vor-EKG (31.01.19 11 Uhr) Hebungen in V2 bis V6, I, II bis max. 0.4 mV. Prozedere: - Notfallmäßige Verlegung in die chest pain unit (USZ), danke für die prompte Übernahme. Medikation bei Austritt: Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 5 mg 1 1 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Die Vorgeschichte entnehmen Sie bitte aus dem Austrittsbericht (USZ) und Notfallbericht (Krankenhaus K) vom 31.01.2019. Aktuell klagt die Patientin über eine starke Anstrengungsdyspnoe bei kleinster Belastung (Sprechdyspnoe). Zusätzlich habe sie seit heute gelegentlich Übelkeit. Schmerzen habe sie seit der Koronarangiographie keine mehr. Restliche Systemanamnese war unauffällig. Schwindel, Palpitationen, Thoraxschmerzen werden verneint. Allergien Keine Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: Wohnt im Tertianum, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Medikationanamnese Zestril; Tabl 5 mg 0.25 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit Deanxit; Filmtabl 0.5 mg/10 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) bei Angst/depressiver Stimmung Status 91-jähriger Patient. Red AZ und normaler EZ. BD 140/90 mmHg, HF 98/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Über Femoralzugang kein Schwirren, Naht reizlos, Puls gut palpabel. Labor: siehe Beilageblatt Berichtsdatum: 04.02.2019 Hospitalisation vom 31.01.2019 bis 04.02.2019 Diagnosen: 1. Verdacht auf Polymyalgia Rheumatica - Atypische ANCA 1:40 2. Penetrierendes Aortenulcus und intramurales Hämatom Typ B ED 07.11.2016 - CT Thorax vom 07.11.2016: Ulcus in der Aorta descendens mit Penetration und intramuralem Hämatom, keine Lungenembolie - CT Thorax 29.12.2016 regredienter Hämatomdurchmesser. Stationäres fokales Gefäßulkus in der thorakalen Aorta descendens. Deutliche Regredienz der peripheren Kontrastierung des Aortenwand-Hämatoms über die Intercostalarterien. - CT Thorax 13.12.16: Das Ulcus im Bereich der medialen Aorta unmittelbar am Übergang Aortenbogen Aorta thoracalis deszendens misst im Maximum 16 mm, somit 3-4x größer im Vergleich zur VU. - CT Thorax 31.01.2019: Erste postoperative Kontrolle bei St.n. TEVAR mit regelrechter Stent-Lage und vollständig ausgeschalteten proximalen Aortenarcus. Kein neues Ulkus und keine Dissektionen. Unveränderte Gefäßdimensionen mit stationärer Ektasie der thorakalen Aorta. 3. Adenokarzinom der Lunge Unterlappen links ED 09.12.2016 CT-Thorax 31.01.2019: Mutmaßlich St.n. Radiatio eine Raumforderung im linken Unterlappen bei Bronchuskarzinom. Im Bereich der Raumforderung neu flächenhafte Konsolidation mit teils hypodensen Komponenten, DD postradiogen, DD Resttumor möglich. Angrenzende Groundglass Opazitäten, DD im Rahmen postradiogener Veränderungen, DD zusätzliche entzündliche Veränderungen möglich. Langfristig größenprogrediente spikulierter Rundherd im superioren Unterlappen rechts, DD Vd.a. Zweittumor, DD Metastasen weniger wahrscheinlich. 4. St.n. cerebrovaskulären Insulten ED 17.11.2016 - Neurovaskulärer US 13.12.2016: Ca. 2 cm großer wandständiger Thrombus in Arteria carotis communis re, etwas kleinerer in Arteria carotis communis li (wahrscheinlich im CT vom 17.11.16 schon präsent) 5. St.n. septischem Schock bei Aspirationspneumonie ED 18.11.2016 - mit MODS 6. Heparin-induzierte Thrombopenie Typ 2 ED 16.11.2016 - Komplikationen - Kritische Ischämie an Dig IV und V Fuß rechts bei Mikroangiopathie ED 18.11.16 - Normale Ankle-Brachial Indices (ABI bds. 0.96) (Duplexsonographie 21.11.2016) - DD i.R. Katecholamingabe - Bilaterale Nebennierenhämorrhagien ED 17.11.2016 - Bilateral wandständiger, nicht stenosierender Thrombus in der A. carotis com. ED 11.11.2016 7. Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz ED 27.11.2016 - a.e. bei bilateralen Nebennierenhämorrhagien bei HIT Typ 2 - zwischenzeitlich Übersubstitution der mineralocorticoiden Achse mit Hypokaliämie, Hypernatriämie und arterieller Hypertonie 8. Schwere Fingerpolyarthrose 9. Chron. PHS bds m/b anamnestisch entz-rheumatolog. Erkrankung nicht ausgeschlossen 10. St.n. NSTEMI am 18.11.16, konservativ therapiert 11. Chronische Sinusitis des Sinus maxillaris links sowie des Sinus sphenoidalis rechts (2016) 12. Malnutrition Eintrittsgrund: Stellt sich auf dem NF vor mit SZ am Rücken, Thorax und Bauch. Beurteilung und Verlauf: Die notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst erfolgte bei starken Thoraxschmerzen, Rückenschmerzen und Bauchschmerzen. Auf der Notfallaufnahme zeigte sich eine hypotone, normokarde, normoxäme, leicht febrile Patientin. Klinisch zeigten sich ein unauffälliger neurologischer Status, ein leichter epigastrischer Druckschmerz, ein Strömungsgeräusch über der Carotis rechts, ansonsten keine weiteren Auffälligkeiten. Laboranalytisch zeigten sich eine hypochrome mikrozytäre Anämie, ein erhöhter D-Dimer von 2.39, sowie eine CRP von 46 mg/dl. Das Troponin zeigte sich bei Eintritt und in den Kontrollen negativ. Ein Influenza-Abstrich zeigte sich ebenfalls negativ. Elektrokardiographisch keine Zeichen einer akuten Ischämie. CT-graphisch bis auf einen minimalen Pleuraerguss links, kein neues Aortenulcus, keine Dissektion oder Lungenembolie. Es erfolgte eine symptomatische Therapie und Flüssigkeitssubstitution. Darunter zeigte sich eine komplette Regredienz der Beschwerden. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur weiteren Überwachung und Ursachenabklärung. Bei Schwindel und hypotonen Blutdruckwerten wurde am 01.02.2019 Zestril auf 5 mg reduziert. Darunter verbesserten sich die Beschwerden initial. Echokardiographisch zeigten sich eine normale EF (65%), ein Mitralsegelprolaps, eine mittelschwere Mitralinsuffizienz, sowie ein Pleuraerguss links von ca. 500 ml, jedoch keine akuten behandlungsbedürftigen Pathologien. Bei asymptomatischer, eher hypotoner Patientin wurde initial auf eine negative Bilanzierung verzichtet. Bei klinisch ausgeprägtem Systolikum über den Carotiden wurde zudem ein Carotis-Duplex durchgeführt. In dieser zeigten sich keine hämodynamisch relevanten Stenosen der extrakraniellen Gefässe, zudem zeigten sich nicht stenosierende harte Plaques im Bereich der Carotisbifurkation (10-30%), sowie am Abgang der A. carotis externa links (60%). Diesbezüglich wäre eine Verlaufskontrolle im Verlauf empfehlenswert. Laborchemisch zeigte sich im Verlauf ein Anstieg des CRP auf 233.9 mg/l (initial 46.4), so dass bei Infekt unklarem Fokus, jedoch fraglichem Infiltrat im CT-Thorax eine antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxi etabliert wurde. Im Verlauf kam es zu einem sehr raschen Abfall des CRP auf 87.1 mg/l, sodass die antimikrobielle Therapie oralisiert wurde. Diese sollte bis und mit 09.02.2019 eingenommen werden. Ad Rheumatologie: Am 01.02.2019 erfolgte ein rheumatologisches Konsil durch Dr. X. Nach dem Konsil wurde bei persistierenden muskuloskelettalen Schmerzen sowie ansteigendem CRP eine Therapie mit Prednison 20 mg bei DD Polymyalgia Rheumatica empfohlen. (Antikörper alle negativ). Bei erneuter Schmerzexazerbation am 05.02.2019 im Bereich des Schultergürtels, wurde bei Verdacht auf eine Polymyalgia Rheumatica eine Therapie mit Prednison 20 mg etabliert. Hierunter kam es sehr rasch zu einer Verbesserung ihrer Beschwerden, sodass nach Empfehlung von Dr. X die Therapie für 2 Wochen mit 20 mg fortgeführt werden sollte (Hydrocortison für den Zeitraum pausieren). Anschließend sollte die Therapie auf 15 mg Prednison reduziert und für weitere 2 Wochen erfolgen. Im weiteren Verlauf sollte die Dosis von Prednison schrittweise reduziert werden. Bei Prednison unter 5 mg sollte erneut mit Hydrocortison begonnen werden. Bei erneuten muskuloskelettalen Beschwerden empfehlen wir eine Vorstellung bei Dr. X. Bei deutlicher klinischer Zustandsverbesserung sowie unauffälligem Klinik, konnten wir die Patientin auf Wunsch hin am 06.02.2019 entlassen. Ad Onkologie: CT-graphisch zeigte sich bei St.n. Radiatio eine neue flächenhafte Konsolidation im linken Unterlappen bei bekanntem Bronchuskarzinom, DD postradiogen, DD Resttumor, sowie größenprogredienter spikulierter Rundherd im superioren Unterlappen rechts, DD Vd.a. Zweittumor, DD Metastasen jedoch weniger wahrscheinlich. Die Patientin würde sich bezüglich dem Befund gerne bei uns in der onkologischen Sprechstunde vorstellen. Bezüglich der onkologischen Problematik sei sie um USZ in Betreuung gewesen. Patientin wird zur Sprechstunde aufgeboten. Procedere: - Klinisch, laborchemische Kontrolle (inkl. CRP) anfangs nächste Woche beim Hausarzt. - Bei weiterhin erneuten muskuloskelettalen Schmerzen trotz Prednison, empfehlen wir eine Vorstellung bei Dr. X. - Prednison 20 mg bei Verdacht auf Polymyalgia Rheumatica für 2 Wochen, anschließend Dosisreduktion auf 15 mg und im Verlauf weiter ausschleichen. Für den Zeitraum würden wir empfehlen das Hydrocortison zu pausieren. Sobald die eingenommene Dosis von Prednison unter 5 mg beträgt, sollte erneut mit Hydrocortison begonnen werden. - Patientin wird zur onkologischen Sprechstunde aufgeboten. - Verlaufskontrolle via Duplex-Sonographie Halsgefässe. - Strenge Blutdruckkontrolle bei systolischer Grenze bei 140 mmHg. Medikation bei Austritt: Zestril; Tabl 10 mg 1 0 0.5 0 Tabl Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgo Florinef; Tabl 0.1 mg 0.5 0 0 0 Stk Dilatrend; Tabl 25 mg 0 0 0.5 0 Tabl Co-Amoxi; Mepha Disp Tabl 625 mg 1 1 1 0 Tabl (bis und mit 09.02.2019) Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison 20 mg 1 0 0 0 Tabl (für 2 Wochen, danach auf 15 mg für weitere 2 Wochen, im Verlauf via Hausarzt schrittweise reduzieren) Dr. X Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Kaderarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, gestern Abend Nackenschmerzen verspürt zu haben. Zusätzlich haben sich dumpfe Thorax- und Bauchschmerzen, Schmerzen an den Schultern und Oberarmen sowie ein stechender Rückenschmerz entwickelt. Die Schmerzen seien bei 8 VAS gewesen und sind in Ruhe besser. In der Nacht wurden die Schmerzen immer stärker, weswegen sie Minalgin genommen hatte, darunter kam es zu einer leichten Linderung. Heute Morgen seien die Schmerzen dann wieder da und sie habe die Tochter verständigt, die den Rettungsdienst gerufen habe. Die Thoraxschmerzen sind wie ein Druckgefühl am Thorax. Zudem bestehe eine Übelkeit, aber kein Erbrechen, sowie ein wenig Schwindel. Der Schwindel sei ein Schwankschwindel, den sie schon lange hat und sich in erster Linie in einer Unsicherheit auf den Beinen äußert. Mit der bekannten Schwindelsymptomatik komme sie gut zurecht im Alltag. Keine Dyspnoe, aber Schmerzen beim Einatmen. Kein Sturz. Heute Nacht musste sie dreimal aufs WC gehen, was etwas häufiger ist als sonst. Keine Miktions- oder Stuhlauffälligkeiten. Keine Kopfschmerzen. Ein wenig Verschwommensehen ist bekannt, keine Doppelbilder. Seit längerem habe sie leichte Schmerzen und Krämpfe am linken Oberschenkel im Übergang zur Leistenregion, über der Narbe, wo man den Katheter reingeschoben hatte. Persönliche Anamnese siehe Vorberichte bei umfangreicher persönlicher Anamnese Allergien keine bekannt Unverträglichkeiten Heparin! St.n. HIT Typ II Noxen Nikotin, Bemerkung: 50 py Nikotin, seit zwei Jahren sistierter Nikotinabusus Sozialanamnese Beruf: Rentnerin, Wohnsituation: lebt alleine, 1x/Woche kommt Spitex um Medikamente zu richten und VP zu bestimmen, Angehörige/Bezugspersonen: 3 Kinder, die sie regelmäßig besuchen und in der Nähe wohnen, Zivilstand: verwitwet, Medikamentenanamnese Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgo MALTOFER Tropfen 40 0 0 0 alle 2 Tage LISINOPRIL Axapharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Hydrocortison; Galepharm Tabl 10 mg 1.5 0 0 0 Tabl Florinef; Tabl 0.1 mg 0.5 0 0 0 mg FludrocCARVEDILOL Mepha Tabl 25 mg 0 0 0.5 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Becozym forte Drag 1 0 0 0 Drg ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Stk 5 Bei Bedarf: Minalgin Tabl 500 mg 0 mg in Reserve (max. 0x tgl) bei Bedarf 4x1 Tbl. tgl Lexotanil Tabl 1.5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) bei Bedarf zur Beruhigung DEPONIT 5 Matrixpfl 5 mg/24h 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) falls RR >160 mmHg AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) falls RR >140 mmHg Status 70-jährige Patientin. Guter AZ und untergewichtiger EZ. Gewicht 41 kg, Grösse 156 cm, BMI 16.84 kg/m². BD rechts 80/49 mmHg, BD links 90/48 mmHg, HF 94/min, SO2 unter RL 93%, Temp. 37.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung und -senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse rechts palpabel, links nicht palpabel, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte epigastrische Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 31.01.2019: normokarder Sinusrythmus, 89/min, Steiltyp, PR 132 ms, QRS 78 ms, Qtc 408 ms, R/S Umschlag V3, keine signifikante ST-Streckenveränderungen CT Thorax mit Angio aller Gefässe vom 31.01.2019 Beurteilung Verglichen mit der CT vom 24.03.2017 - Erste postoperative Kontrolle bei St.n. TEVAR mit regelrechter Stent-Lage und vollständig ausgeschalteten proximalen Aortenarcus. Kein neues Ulkus und keine Dissektionen. - Unveränderte Gefäßdimensionen mit stationärer Ektasie der thorakalen Aorta. - Mutmaßlich St.n. Radiatio eine Raumforderung im linken Unterlappen bei Bronchuskarzinom. Im Bereich der Raumforderung neu flächenhafte Konsolidation mit teils hypodensen Komponenten, DD postradiogen, DD Resttumor möglich. Angrenzende Groundglass Opazitäten, DD im Rahmen postradiogener Veränderungen, DD zusätzliche entzündliche Veränderungen möglich. - Langfristig größenprogrediente spikulierter Rundherd im superioren Unterlappen rechts, DD Vd.a. Zweittumor, DD Metastasen weniger wahrscheinlich. - Neu minimaler Pleuraerguss links. - Stationäre minimale degenerative Veränderungen der Wirbelsäulen. - Stationäre verkalkte Läsion im Spinalkanal, a.e. verkalktes Meningeom Transthorakale Echokardiographie vom 01.02.2019 Indikation: Befund: Kleiner LV, Wanddicken regelrecht, konzentrisches linksventrikuläres Remodelling. Normale systolische und diastolische LV-Funktion, keine regionalen WBS (EF 65%). LA, RA und RV normal gross. Normale RV- Funktion. Aortenwurzel und Aorta ascendens normal weit, Wand verdickt. Aortenbogen und Aorta thoracalis descendens nicht einsehbar. Aorta abdominalis normal weit. Kein Hinweis für eine Dissektion. AK trikuspid, Ränder verdickt. Minimale Aortenregurgitation. ML leicht myxoid verdickt. Prolaps des PML. 6 Mittelschwere MI bis LA-Dach. TK und PK morphologisch regelrecht. Moderate TI. Drucksteigerung im kleinen Kreislauf (sPAP 52 mmHg). Kein PE. Mässiger PLE links (500 ml), freier Randwinkel rechts. Duplex-Sonographie der hirnversorgenden Arterien vom 01.02.2019 Beurteilung: Kein Nachweis hämodynamisch relevanter Stenosen der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien. Nicht stenosierende, harte Plaques Carotisbifurkation 10-30%. Abgang der A. carotis externa links 60%. Kein Thrombus nachweisbar. Reumatologisches Konsil durch Dr. X am 01.02.2019: Es besteht anamnestisch eine Psoriasis und eine Steroidresponsibilität bei früherer Hospitalisation, auch damals Gelenkprobleme mit Schwellungen. Die Patientin berichtete auch über intermittierende Gelenkschwellungen in den letzten Monaten, wobei sie nie zum Arzt ging. Klinisch Schultern beidseits mit Nackengriff/Schürzengriff 0/40 cm schmerzhaft, aktive Abduktion altersentsprechend, endphasig schmerzhaft, Rotation in Neutralstellung schmerzfrei normal, Hände beidseits mit schwersten degenerativen Veränderungen im Sinne von Heberden- und Bouchard-Arthrosen mit ossären Deformationen, aber keine Synovitiden, keine Synovitis der Handgelenke, Füsse beidseits mit Knick/Senkfüsse, Hallux, aber keine Synovitiden, Knie Hüfte normal beweglich, keine Synovitiden, Achsenskelett normal beweglich, keine Klopfdolenz processus spinosi, Beweglichkeit schmerzfrei, wenn auch degenerativ bedingt eingeschränkt. Derzeit an den Händen keine entzündlich-rheumatologischen Befunde, Schultern beidseits könnte auch mit einem normalen mechanisch-degenerativ bedingtem PHS zu tun haben. Trotzdem gibt die Patientin an, dass die Schultern stärker schmerzen als sonst. Damit ist das Vorliegen einer floriden entzündlich-rheumatologischen Erkrankung nicht suggestiv, aber bei dem Befund der Schultern und anamnestisch der Hände mit intermittierenden Schwellungen nicht zumindest intermittierend ausgeschlossen. Differentialdiagnostisch ist vor allem eine CPPD-Kristallarthritis, allenfalls Psoriasisarhritis oder LORA im Hinterkopf zu bewahren. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 06.02.2019 Hospitalisation vom 31.01.2019 bis 06.02.2019 Diagnosen: 1. Recidiviertes und metastasiertes Adenokarzinom des Pankreaskopfes - 4 Quadranten Aszites, massive Lebermetastasierung, Pfortaderthrombose, Lungen- und Lymphknotenmetastasen - Tumoranämie - Thrombozytopenie whs Verbrauch, dd Tumorassoziierte Produktionsstörung - Gerinnungsstörung - Gabe von 1 TC, 1200 E Prothromplex, Konakion - Hypoalbuminämie mit generalisierten Ödemen - 07.08.18 Explorative Laparotomie und Duodenopankreatektomie nach Whipple - Komplikationen: Wundinfekt 23.08.2018, nachfolgend subkutane VAC-Anlage 2. Diabetes Mellitus Typ II 3. Arterielle Hypertonie 4. Intermittierendes Vorhofflimmern, ED 08/2018 - unter Eliquis seit 12.09.2018 5. Sick-Sinus-Syndrom, ED 09/2018 - 07.09.18 Holter-EKG (Rehaklinik Wald): Brady-Tachykardiesyndrom mit intermittierendem Vorhofflimmern, Frequenz 32-119/min 6. Hypercholesterinämie 7. Gicht 8. Verdacht auf Schlafapnoesyndrom, ED 08/2018 - SPO2 Mittelwert 90 % Eintrittsgrund: Dyspnoe, geschwollene Hände, AZ-Verschlechterung Kommt wegen AZ Verschlechterung. Dyspnoe. Gespanntem Bauch. Verneint SZ. Beurteilung und Verlauf: Es folgte die notfallmässige Zuweisung in Begleitung mit der Ehefrau bei Unwohlsein, Dyspnoe, Ödeme und Epistaxis. Auf der Notfall Station zeigte sich Herr Y wach und orientiert, normokard aber mit Vorhofflimmern, normoton, leicht tachypnoeisch und afebril. Klinisch zeigte sich ein Patient mit deutlich reduziertem Allgemeinzustand, verbreitete kleinere Hautblutungen, generalisierte Ödeme (v. a. auf die Hände), blass und ikterisches Haut, und gespanntes Bauch. Bei bekanntem Tumorleiden wurde ein CT Abdomen durchgeführt, wo wir Lokalrezidiv vom Primärtumor in die Pankreas, Lebermetastasen und mehrere andere Metastasen gesehen haben. Im Labor zeigte sich vor allem eine massive Thrombozytopenie, Leukozytose, niedriger Quick und Fibrinogen, erhöhtes ALP inklusive Bilirubin. Die Thrombozytopenie ist whs im Rahmen der Pfortaderthrombose oder in einer verminderten Genese zu suchen. Die Zeichen der Leberinsuffizienz wie ausgeprägt beeinträchtigte Gerinnung und erhöhte Laborparameter interpretierten wir im Rahmen der Lebermetastasierung Tumorleidens. Ein intraabdominaler Infekt war nicht auszuschließen (eine Ascitespunktion haben wir bei wenig Beschwerden des Patienten und auch wegen der Gerinnungsstörung nicht durchgeführt), deshalb wurde eine antibiotische Therapie mit Tazobac begonnen.Bei ausgeprägter Epistaxis am 01.02. gaben wir ein Thrombozytenkonzentrate Präparat sowie täglich Vitamin K i.v. Bei fehlender Besserung und klinisch weiterhin progredienten Hämatomen ergänzten wir am 04.02. mit PROTHROMPLEX 1200 E sowie Solumedrol 125 mg i.v. Eliquis blieb gestoppt. Um die Leber- und pulmonale Funktion zu beurteilen, führten wir am 04.02.2019 eine native arterielle Blutgasanalyse durch. Diese zeigte eine respiratorische Alkalose mit einem pH von 7.5 und pCO2 von 28.8 mmHg, eine erhöhte Lactate von 4.33 mmol/L und eine Hyperglykämie von 9.6 mmol/L. Die Alkalose und Hyperlactatämie bestätigten die schlechte Leberfunktion. Bei neu bilateralen basalen Pleuraergüssen im CT vom 31.01.2019 erhöhten wir die Diuretika-Therapie (Torasemid). Am 05.02. erfolgte mit dem Team der Palliativmedizin im Hause und der Familie des Patienten ein langes Gespräch. Klar und deutlich konnte der Patient seinen einzigen Wunsch äußern, so bald wie möglich nach Hause zu gehen. Ebenfalls hörten alle Anwesenden, dass keine zusätzliche Chemotherapie angeboten werden kann. Deshalb entließen wir nach Organisation von Spitex und Telefonat mit Ihnen den Patienten am 06.02.2019 in die häusliche Umgebung. Wir gaben die nötigen Medikamente sowie ein Schema für die Spitex und die Familie mit. Bei neuen Symptomen kann jederzeit mit uns Kontakt aufgenommen werden. Prozedere: - Palliativpflege zu Hause, so lange wie möglich. Spitex 3-4x/Tag Medikation bei Austritt: Torasemid; Tabl 5 mg 2 1 0 0 Tabl Reserve Medikamente (siehe auch mitgegebenen Plan): HALDOL Tropfen 2 mg/ml 1(-2) mg = 10(-20) Tropfen 2-3x/d HALDOL 2% s.c. 1 mg s.c. bis 4x MORPHIN 2% Tropfen 5-10 Tropfen (Max stündlich) MORPHIN HCL Sintetica 5 mg/0.5 ml s.c. 5-10 mg (Max. stündlich) BUSCOPAN Drag 10 mg max 4x/Tag BUSCOPAN Inject Inj Lös 20 mg/ml s.c. max 3x/Tag NOVALGIN Tropfen 0.5 g/ml 20-40 Tropfen pro Gabe (max 3-4-mal pro Tag) DUCOLAX 10 mg (2x/Tag) Dr. X Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Kaderarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X HA: Dr. X, Churerstrasse 54, 8808 Stadt S Jetziges Leiden: Hr. Y berichtet zusammen mit seiner Frau, dass er Atemnot, geschwollene Hände, trockenen Mund und gespanntes Bauch hat. Er fühlt sich unwohl und hat Nasebluten seit 4 Tagen gehabt. Heute Morgen hat die Frau kleinere Hämatome am Bauch gesehen. Vor einer Woche war er erkältet mit Husten und Schnupfen, hat sich aktuell aber gut erholt. Keine Schmerzen, kein Blut im Stuhl gesehen, hat sich nicht erbrochen. Heute hat die Ehefrau mit Fr. X (der behandelnden Onkologin) gesprochen, die meinte, er soll sich auf unserer NFS vorstellen. Persönliche Anamnese: Pankreas-CA (operiert 08/2018, kein Adjuvans), DM Typ 2, Art. Hypertonie, intermittierendes VHFli Allergien: Erdbeeren Noxen: Keine Sozialanamnese: Wohnt mit Ehefrau in Stadt S. Status: VP: BD 132/56 mmHg, HF 88/min, AF 23/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.0°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, auf dem Bauch kleinere punktförmige Blutungen, im Gesicht auch mehrere Hautblutungen. Ganzkörperliche Ödeme, v.a. in den Händen. Gespanntes, weiches Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Blasse und ikterische Haut. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 31.01.2019: EKG: nc VHFli, QRS 165 ms, QTc 515 ms, Q in I und V1 (unklar wie beurteilen bei VHFli) Radiologische Untersuchung: CT Abdomen am 31.01.2019: Lokalrezidiv von Pankreaskarzinom, 4 Quadranten Aszites, massive Lebermetastasierung, mögliche Lungen- und Lymphknotenmetastasen. Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Berichtsdatum: 06.02.2019 Hospitalisation vom 31.01.2019 bis 06.02.2019 Diagnosen: 1. Schwere Herzinsuffizienz bei koronarer 3-Gefäßerkrankung - aktuell biventrikuläre kardiale Dekompensation NYHA IV - proBNP 31.01.2019: 32000 pg/ml - Echokardiographie 01.02.2019: EF 20%, Akinesien der Hinterwand, Vorderwand und Herzspitze - St.n. Myokardinfarkt 1996 - Koro 07/2013: Koronarsklerose ohne signifikante Stenose (USZ) 2. Hochgradiger V.a. Pyoderma gangraenosum Unterschenkel links - Duplex-Sonographie 06.02.2019: keine höhergradigen arteriellen Stenosen, leichte venöse Insuffizienz. - Biopsie-Entnahme 06.02.2019, Resultat ausstehend 3. Dekubitus Grad II sakral 4. Vier-Etagen-Thrombose des rechten Beines mit massivem subkutanem Ödem - ED anamnestisch Oktober 2019 - Ausschluss Lungenembolie gemäß CT-Thorax 21.12.2018 - unregelmäßige Antikoagulation erfolgt 5. St.n. Erythema gangraenosum; Pyoderma gangraenosum Schienbein rechts 06/2013 - wiederholtes Débridement & VAC-Verband + sek. Lappenplastik + Spalthauttransplantat 06/2013 6. St.n. akutem, normurischem Nierenversagen (KDIGO III) - wahrscheinlich medikamentös (Gentamycin, Cyclosporin, ACE-Hemmer), interstitielle Nephritis 7. Manifeste Osteoporose 8. Malnutrition - NRS 3 Eintrittsgrund: Zuweisung aus dem Wundambulatorium bei schwerer Dyspnoe. Beurteilung und Verlauf: Zuweisung aus dem Wundambulatorium bei progredienter Dyspnoe. Der Patient präsentierte sich auf der Notfallstation normoton, grenzwertig tachykard, deutlich hypoxäm unter Raumluft und hypotherm. Klinisch tachykarde arrhythmische Herztöne, Systolikum, gestaute Halsvenen, deutliche periphere Beineödeme und ausgeprägte pulmonale Rasselgeräusche. Abdominal unauffälliger Befund, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Im Labor stark erhöhtes proBNP (32'700 pg/ml), Leukozytose. Elektrokardiographisch vorbekannter LSB mit häufigen VES. Radiologisch Zeichen der pulmonalvenösen Überwässerung, Pleuraerguss bds. Echokardiographisch stärkste Zeichen einer Herzinsuffizienz am ehesten bei koronarer 3-Gefäßerkrankung mit einer EF 22% und Akinesien über Hinterwand, Vorderwand und Apex. Wir interpretierten die Beschwerden im Rahmen einer dekompensierten Herzinsuffizienz, zudem Vd.a. (sub)akutem Myokardinfarkt, wobei der Patient damals nicht für eine stationäre Aufnahme überzeugt werden konnte und auch im Anschluss keine Compliance der Medikamenteneinnahmen zeigte. Auf der NFS Gabe von Lasix 20 mg i.v. Beginn mit Clexane therapeutisch nach TVT. In Rücksprache mit Dr. X Weiterführung von ASS cardio, Etablierung einer Herzinsuffizienztherapie mit Erhöhung von Torasemid, Beginn mit Aldactone, Dilatrend und Zestril. Im Verlauf konnte unter forcierter diuretischer Therapie eine deutliche Gewichtsabnahme von 6 kg erreicht werden, das Austrittsgewicht betrug 64.9 kg. In Laborverlaufskontrolle leichtgradige Hypokaliämie, normwertige Nierenretentionsparameter. Dringende Empfehlung zu zeitnaher weiterer Ischämiediagnostik mittels Koronarangiographie. Wir konnten den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand am 06.02.2019 nach Hause entlassen.Ad Dekubitus) Es zeigte sich ein sakraler Dekubitus Grad II, forcierte pflegerische Massnahmen. Ad Ulcus) Bei prätibialen Ulcera erfolgten regelmässige Verbandswechsel. Ein angiologisches Konsilium vom 06.02.2019 zeigte keine höhergradigen arteriellen Stenosen, leichte venöse Insuffizienz. Hochgradiger Verdacht auf ein Pyoderma gangraenosum, entnommene Biopsie aktuell ausstehend. Prozedere: - Koronarangiographie am 07.02.2019; im Verlauf ggf. Evaluation einer ICD-Implantation - Aufzeichnung eines 72h-Langzeit-EKG bis am 07.02.2019. - Optimierung der Herzinsuffizienztherapie mit schrittweiser weiterer Steigerung des ACE-Hemmers, falls tolerabel. Anpassung der Diuretika-Dosierung nach Bedarf. Regelmässige Gewichtsmessungen, Austrittsgewicht 64.9 kg. - Verlaufskontrolle der Elektrolyte und Nierenretentionsparameter beim Hausarzt. - Wiedervorstellung im Wundambulatorium am 12.02.2019. Medikation bei Austritt: Clexane; Inj Lös Fertspr 80 mg/0.8 ml 1 0 1 0 bis mind. 22.03.2019 Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Zestril; Tabl 5 mg 0.5 0 0.5 0 Dilatrend; Tabl 6.25 mg 0.5 0 0.5 0 Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Zielgewicht < 65 kg Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Novalgin 500 mg Tbl bei Schmerzen, max. 4 x täglich 2 Stück Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. med. X, Stadt S Jetziges Leiden Hr. Y wird aus dem Wundambulatorium zugewiesen bei progredienter Dyspnoe. Hr. Y berichtet, dass er in den vergangenen Wochen 3 kg zugenommen habe und die Dyspnoe schlechter geworden sei. Er habe aber auch gelesen, dass Torasemid und Lixiana Atemnot machen können, so dass er glaubt, dass diese von den Medikamenten komme. Er habe die Medikation jedoch trotzdem weiter eingenommen, teilweise aber wohl auch weggelassen. Selbständig die Antikoagulation nach TVT (anamnestisch ED 10/2018) abgesetzt wegen nicht näher zu bezeichnender Unverträglichkeit, Xarelto beispielsweise durch Ananas-Saft ersetzt. Aspirin würde er ebenfalls nicht regelmässig einnehmen und Lixiana schon lange gar nicht mehr. Torem würde starken Harndrang auslösen, weshalb er auch das nicht regelmässig nehmen würde. Aufgrund von verschiedenen Nebenwirkungen habe er schon mehrfach Medikamente abgesetzt. Ende Dezember erfolgte eine Dyspnoeabklärung bei St.n. 4-Etagen-TVT und Nichteinnahme von Xarelto. Es bestehen aktuell keine Schmerzen und keine AP. Sozialanamnese Lebt mit Ehefrau, selbstständig. Medikamentenanamnese Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 unregelmässig eingenommen Lixiana; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 unregelmässig eingenommen Status 78-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 70.3 kg bei Eintritt, 64.9 kg bei Austritt, BD 125/80 mmHg, HF 100/min, SO2 unter RL 84 %, mit 4 L O2 96 %, Temp. 35.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen ausser einige Hämatome auf den Armen, Blutungen in den Konjunktiven bds. tachykarde arrhythmische Herztöne mit Systolikum, periphere Durchblutung intakt, deutliche periphere Beinödeme, beide Beine haben Stützstrümpfe und am linken Unterschenkel einen Verband. Rasselgeräusche basal rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz rechter Oberbauch, Murphy-Zeichen positiv, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 31.01.2019: Tachykarder Sinusrhythmus, 112/min, Rechtstyp, PQ 154 ms, QRS 157 ms, QTc 427 ms, kompletter LSB, häufige VES. Transthorakale Echokardiographie vom 01.02.2019 Befund: Linker Ventrikel sowohl enddiastolisch als auch endsystolisch schwer dilatiert. Enddiastolischer Volumen-Index 200 ml/m², normal 35-75 ml/m². Sehr schwer eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 22 %). Diffus Hypokontraktilität mit regionalen Unterschieden. Grosse, bis nach apikal reichende inferiore Akinesie mit Beteiligung des basalen Interventrikularseptums. Anteriore Hypo- bis Akinesie. Beste Kontraktilität der laterobasalen Manschette. Schwere diastolische Dysfunktion, restriktives Füllungsmuster, stark erhöhter LVEDP (25 mmHg, normal < 15 mmHg). Beide Vorhöfe leicht dilatiert. Rechter Ventrikel normal gross, erhaltene rechtsventrikuläre Globalfunktion. Aortenwurzel leicht erweitert, Wand verdickt bis sklerosiert. Aortenklappen trikuspid, Ränder verdickt, minimale Regurgitation. Mitralklappe gering verdickt, Papillarmuskelköpfchen leicht sklerosiert, leichte Mitralinsuffizienz. Trikuspidal- und Pulmonalklappe normal, minimale Trikuspidalregurgitation. Kein Perikarderguss. Vena cava inferior erweitert (2.3 cm) mit eingeschränkter Atemvariabilität. Pleuraerguss beidseits (200 ml). Prozedere: Erweiterte medikamentöse Herzinsuffizienz-Therapie. Kontroll-Koronarangiographie. Röntgen Thorax 31.01.2019: Verglichen mit der CT-Voruntersuchung vom 21.12.2018 stationäre Kardiomegalie. Lungenzirkulation mit diskreten Zeichen der pv-Hypertonie / Überwässerung. Pleuraerguss bds mit angrenzenden Minderbelüftungen. Zusätzliches Infiltrat basal nicht ausgeschlossen. Kein Pneumothorax. Degenerative Veränderung des Achsenskeletts mit Deck- und Bodenplattenirregularitäten sowie Keilwirbelbildung. OP-Material axillär links. Klinik K, Stadt S Berichtsdatum: 08.02.2019 Hospitalisation vom 31.01.2019 bis 14.02.2019 Diagnosen: 1. Biventrikulär dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV bei hypertensiver Herzkrankheit und Cor pulmonale - Klinik: Beinödeme, gestaute Halsvenen, Pleuraerguss rechtsbetont - echokardiographisch konzentrisches linksventrikuläres Remodeling mit erhaltener systolischer linksventrikulärer Funktion (LVEF visuell 60 %), diastolische Relaxationsstörung, Cor pulmonale, beginnende schwere Trikuspidalinsuffizienz, 01.02.2019 - 24-h-EKG mit vorwiegend normofrequentem Sinusrhythmus ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen, kein Vorhofflimmern, 04.02.2019 2. Unklare Sturzereignisse mit fraglichem Bewusstseinsverlust am 31.01.2019 und am 26.12.2018 - DD Epilepsie, im Rahmen der Diagnosen 1 und 3 - St.n. Sturzereignis unklarer Ätiologie mit retrograder Amnesie, 26.12.2018 - CT-Schädel nativ ohne Hinweise für Blutung, 26.12.2018 3. Akute RSV-Infektion - RSV-Abstrich positiv am 07.02.2019 4. Schwere chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD), unklares Stadium - respiratorische Globalinsuffizienz (pO2: 36,0 mmHg, pCO2: 58,4 mmHg, pH: 7,42) - Heim Sauerstofftherapie aktuell neu angemeldet - St.n. Infektexazerbation bei Influenzainfektion, 26.12.2018 - aktuell V.a. Infektexazerbation bei RSV-Infektion, 07.02.2019 5. Gerinnungsstörung, - Spontanquickerniedrigung, am ehesten bei Mangelernährung - Konakiongabe 6. Übermässiger Alkoholkonsum 7. Unklare Troponinämie 12/2018 8. Morbus Suddeck der linken Hand (CRPS) Eintrittsgrund: 2-maliges synkopales Ereignis Beurteilung und Verlauf: Ad 1-3. Die notfallmässige Zuweisung der 81-jährigen Patientin erfolgte am 31.01.2019 aufgrund zweimalig fraglichem synkopalem Ereignis und einer bekannten Ruhedyspnoe. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich uns eine wache, orientierte und afebrile Patientin in leicht reduziertem Zustand. Klinisch waren vor allem Zeichen einer rechtsbetonten kardialen Dekompensation mit beidseitigen Beinödemen, gestauten Halsvenen und rechtsbetonten Pleuraergüssen festzustellen. Im Rahmen der COPD waren klinisch beidseits abgeschwächte Atemgeräusche sowie ein exspiratorisches Giemen über beiden Lungenflügeln vorhanden. Im Labor zeigten sich eine Spontanquickerniedrigung, ein NT-proBNP von 12380 pg/ml sowie ein TSH von 8,73 mU/l bei normalen fT3 und fT4-Werten. Die Entzündungswerte waren nicht erhöht. Noch auf dem Notfall waren rezidivierend hypotone Phasen mit systolischen Blutdruckwerten unter 100 mmHg mit nachfolgend raschem Anstieg auf Blutdruckwerte bis 140 mmHg zu beobachten. Initial interpretierten die Symptome möglicherweise im Rahmen einer orthostatischen Dysregulation bei stark schwankenden Blutdruck-Werten sowie einer biventrikulären kardialen Dekompensation. In der transthorakalen Echokardiographie am Folgetag waren Zeichen eines Cor pulmonale mit Rechtsherzinsuffizienz bei bekannter COPD sowie eine beginnende schwere Trikuspidalinsuffizienz zu sehen. Mittels CT-Thorax konnte eine Lungenembolie ausgeschlossen werden, jedoch waren deutliche Hinweise für eine fortgeschrittene COPD mit Lungenemphysem und einer rechtsbetonten kardialen Dekompensation vorhanden. Es wurde eine diuretische Therapie initial mit Lasix intravenös eingeleitet und dieses im Verlauf auf Torem oralisiert. Im Verlauf wurde zudem mit Metolazon eine sequentielle Nephronblockade durchgeführt, worunter eine Gewichtsabnahme von insgesamt 5,2 kg erzielt werden konnte. Bei klinischem Verdacht auf eine Influenza bei progredienter pulmonaler Symptomatik konnte im Verlauf mittels einer Abstrichuntersuchung eine RSV-Infektion nachgewiesen werden. In der Nacht am 07.02.2019 kam es zu einem unbeobachteten Sturzereignis. Bei fraglicher Bewusstlosigkeit (keine Erinnerung zum Ereignis) sahen wir dieses Sturzereignis am ehesten im Rahmen der Hypoxämie bei Cor pulmonale. Durch den Sturz entwickelte die Patientin ein ausgeprägtes Hämatom der linken Gesichtshälfte, weswegen die Prophylaxe mit Clexane pausiert wurde. Im Schädel-CT gab es keine Hinweise auf intrakranielle Blutung oder Fraktur, jedoch ein ausgedehntes Weichteilhämatom an der linken Gesichtshälfte. Nach Rücksprache mit den Chirurgen war diesbezüglich keine Intervention notwendig. Bei progredienten Schmerzen im Bereich des rechten Handgelenkes erfolgte zudem eine Röntgenuntersuchung, welches keine Fraktur zeigte. Zur Sturz- resp. Synkopenabklärung erfolgte im stationären Verlauf ein Schellong-Test, welcher keine Hinweise auf eine orthostatische Dysregulation zeigte. Die telemetrische Untersuchung musste aus Compliance-Gründen nach 24 h abgebrochen werden, bis dahin waren keine höhergradigen Rhythmusstörungen festzustellen. Auch eine vorgängig durchgeführte 24-h-EKG-Untersuchung fiel unauffällig aus. Klinisch neurologisch konnten wir bei teilweise nicht adäquater Aussagen eine Alkohol-bedingte Polyneuropathie weder ausschliessen noch bestätigen. Es zeigte sich jedoch an beiden Beinen eine distal-symmetrische Sensibilitätsstörung (v.a. eine Minderung des Lagesinns und des Temperaturempfindens) und ein unsicheres Gangbild, bei jedoch beidseits lebhaften Reflexen und nur einer leichten Kraftminderung M5- im linken Bein (schon vorbekannt). Bei jeweils nächtlich vorgefallenen Sturzereignissen käme eine Ursache im Rahmen der Gangunsicherheit und vermindertem Lagesinn in Frage, bei im Dunkeln fehlender visueller Information. Bis zum Austritt konnten die Sturzereignisse bei unbeobachtetem Sturz und nicht adäquater Anamnese durch die Patientin nicht endgültig geklärt werden. Ob es sich am 07.02.2019 um eine Synkope oder einen Sturz aufgrund von Gleichgewichtsverlust handelte, blieb ebenfalls unklar. Eine kardiale Ursache hielten wir aktuell bei fehlenden Hinweisen von höhergradigen Rhythmusstörungen im 24-h-EKG und Telemetrie über 24 h als unwahrscheinlich. Die Patientin konnte am 14.02.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand ins Alters- und Pflegeheim Stadt S entlassen werden. Ad 4 Bei Aufnahme der Patientin zeigte sich eine schwere respiratorische Globalinsuffizienz. Die Patientin war diesbezüglich jedoch bis auf vereinzelt leichte Dyspnoeepisoden beschwerdefrei. Stationär waren teilweise asymptomatische periphere Spontansättigungswerte bis auf 65% festzustellen. Wir begannen mit einer Sauerstofftherapie mit 1 Liter O2/min, worunter die Patientin sich besser fühlte. Zur Schweregradbestimmung der COPD wurde eine kleine Lungenfunktion durchgeführt, welche jedoch von Seiten der Patientin nicht bewältigt werden konnte. Zur Langzeitbehandlung der COPD wurde eine Therapie mit Spiriva und Seretide etabliert und der Antrag zu einer Heim-Sauerstoff-Therapie gestellt. Wir empfehlen die O2-Therapie mit 1 Liter täglich bis zu 20 Std. durchzuführen. Ad 5 Eine Spontanquickerniedrigung bis auf einen INR-Wert von 2,8 interpretierten wir am ehesten als nutritiv. Wir gaben einmalig 10 mg Konakion. Ad 6 Die Patientin verneinte mehrmalig einen Alkoholkonsum. Fremdanamnestisch konnte jedoch ein vermehrter Alkoholkonsum eruiert werden. Im Labor waren ein makrozytäres Blutbild, eine Thrombozytopenie und eine Ferritin-Erhöhung festzustellen, passend zu einem vermehrten Alkoholkonsum. Eine Substitution mit Benerva und Becozym wurde begonnen, Temesta wurde als Reservemedikation verordnet. Die Patientin zeigte im Rahmen ihres Aufenthalts keinerlei Entzugssymptome. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0,2 0 0 0 ml Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Procedere: - Klinische und laborchemische Kontrolle in 1 Woche beim Hausarzt - regelmässige Anwendung eines Inhalationssprays sowie O2-Therapie - regelmässige Gewichtskontrolle (mind. 3x wöchentlich), ggf. Anpassung der Therapie mit Torem durch den Hausarzt, Zielgewicht 44-45 kg. - MRI-Schädel (mit Frage nach Epilepsie-Fokus), EEG und neurovaskulärer Ultraschall wurden angemeldet. Patientin wird ein Aufgebot dafür bekommen. Freundliche Grüsse Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Dr. X Oberarzt Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin wird nach einer beobachteten Episode mit Bewusstlosigkeit vom Rettungsdienst auf die Notaufnahme gebracht. Die Patientin ist bei uns wach und orientiert, erinnert sich aber nicht an das Ereignis. Die Tochter erzählt uns, dass sie bei Besuch ihrer Mutter war, als sie plötzlich beim Laufen eine starre Position nahm und nicht mehr ansprechbar war. Sie musste die Mutter halten und sie auf dem Boden legen, weil sie wie ein Sack gefallen wäre. Teilweise gab die Patientin Antwort. Die Tochter versuchte später, sie wieder aufzusetzen, die Patientin wurde aber wieder bewusstlos und wurde in Seitenlage gelagert. Als der Rettungsdienst kam, war sie schon wieder etwas wacher.Heute hat sie eine leichte Atemnot geklagt. Sonst geht es ihr aber gut. Persönliche Anamnese COPD Allergien keine Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0 ml Prophylaxe Torasemid; Tabl 10 mg 1 Tabl SPIOLTO RESPIMAT 2.5 mcg/Hub Muster 2 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 Tabl Status 81-jährige Patientin. Guter AZ und cachektischer EZ. Gewicht 46 kg. BD 110/65 mmHg, HF 65/min, SO2 unter RL 70%, Temp. 36.3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, symmetrische Beinödeme. Leises Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 31.01.2019: normokarder Sinusrhythmus ohne ES, überdrehter Rechtstyp, PQ 135 ms, QRS 87 ms, QTc 393 ms, fehlende R-Progression, S-Persistenz V6, biphasische T-Welle V2-5 aBGA: pH 7.419, pCO2 58.4, pO2 36, HCO3 37.8, BE 13, sO2 69% 24-h-Langzeit-EKG vom 04.02.2019 Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 24 h 00 min, wobei 108701 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 49/min bis 137/min, mittlere Frequenz 77/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 1222 polymorphe ventrikuläre Extrasystolen registriert, darunter 16 Couplets, 1 Sequenz mit Bigeminus über 3 Schläge und 27 Sequenzen mit 2:1-Extrasystolie (die längste über 3 Schläge). Des Weiteren fanden sich 116 supraventrikuläre Extrasystolen, darunter 1 atrialer Run über 6 Schläge. Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patientenprotokoll wurden keine relevanten Ereignisse dokumentiert. Beurteilung: Vorwiegend normofrequenter Sinusrhythmus mit gelentlichen VES und seltenen SVES, ohne höhergradige Herzrhythmusstörungen, kein Vorhofflimmern. Transthorakale Echokardiographie vom 01.02.2019 Mäßige Untersuchbarkeit bei Emphysem. LV klein, D-geformt. Konzentrisches LV-Remodelling. Erhaltene systolische LV-Funktion (EF visuell 60 %). Diastolische Relaxationsstörung. LA normal groß. RA und RV mäßig dilatiert. Eingeschränkte RV-Funktion (RV-S' 8.8 cm/s, TAM 11 mm), RV-EF < 45 %. Aortenwurzel normal weit, Wand verdickt. AK trikuspid, Ränder verdickt. Minimale AI. MK normal. Trikuspidalanulus-Dilatation (4.9 cm). TK mit Koaptationsstörung und beginnend schwerer TI. Kein PE. Aorta abdominalis schlank, diffuse Aortensklerose. VCI leicht dilatiert (1.8 cm) mit eingeschränkter Atemvariabilität. PLE rechts 600 ml, links 200 ml. Beurteilung: Cor pulmonale, Rechtsherzinsuffizienz, beginnend schwere TI. PLE re > li. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 31.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 26.12.2018 stationäre Kardiomegalie. Stationäre Mediastinalshift nach rechts. Lungenzirkulation kompensiert. Lungenparenchymveränderungen im Rahmen der COPD. Neu reichlich Pleuraerguss mit angrenzender Minderbelüftung rechts. Minimaler Pleuraerguss links. Kein Pneumothorax. CT Thorax / Lungenembolie vom 01.02.2019 Keine Voruntersuchung vorhanden. - Keine Lungenembolie (segmentale Pulmonalarterien des rechten Unterlappens eingeschränkt beurteilbar). - Zeichen der pulmonalarteriellen Hypertonie und der Rechtsherzbelastung. - Ausgeprägter, bis zum rechten Lungenapex auslaufender Pleuraerguss rechts mit konsekutiver Teilatelektase des rechten Unterlappens, zusätzliche Infiltrate hier nicht ausgeschlossen. - Zeichen eines ausgeprägten zentrilobulären apikal betonten Lungenemphysems. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 08.02.2019 Hospitalisation vom 01.02.2019 bis 08.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Infektexazerbierte COPD durch Influenza A 3. Hypertensive und valvuläre Herzkrankheit - Paroxysmales Vorhofflimmern, CHA2DS2VASc Score: 5 Punkte, keine OAK Blutungskomplikationen - TTE 03/2018: Beide Vorhöfe dilatiert, links mehr als rechts. Schwere konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie. Erhaltene systolische linksventrikuläre Funktion, Relaxationsstörung Grad II. - Mittelgradig erhöhter pulmonal-arterieller Druck. St.n. TAVI. - 06/2016: LAA-Verschluss bei rez. GI-Blutungen unter OAK, postinterventionell Dressler-Syndrom - 04/2016: Schrittmacher-Implantation (DDDR Medtronic) bei Brady-Tachy-Syndrom - 07/2014: Transfemoraler Aortenklappenersatz bei schwerer Aorteninsuffizienz - cvRF: arterielle Hypertonie, Nikotinabusus 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b - Ätiologie: A.e. Hypertensiv - Baseline Kreatinin ca. 120 umol/L - Sonografie Abdomen vom 16.03.2018: keine Hinweise auf postrenale Ursache 5. Multifaktorielle normozytäre Anämie - minimal 82 g/l am 08.06.2018 - 07/2016 Push-Enteroskopie: einzelne Angiodysplasien im Dünndarm ohne aktive Blutung oder Blutungsstigmata, DD Heyde Syndrom - mehrfache EK-Gabe in der Vergangenheit 6. Multifaktorieller Schwindel - Atheromatose der hirnversorgenden Arterien, stark eingeschränktes Sehvermögen, Anämie, Eisenmangel, Dekonditionierung, möglicherweise BPLS-Komponente 7. Schwere Atheromatose der hirnversorgenden Arterien - 08/2015 nvUS: schwere Atheromatose rechte Carotiden, Internaabgangsstenose rechts 50 % gemäß ECST-Kriterien, Internaabgangsstenose links < 50 % gemäß NASCET-Kriterien, langstreckige Vertrabishypoplasie links, proximale Subklaviastenose links 8. Katarakt beidseits - Sehvermögen 5 % beidseits 9. Distal betonte symmetrische sensomotorische Polyneuropathie der Beine - Ätiologie unklar 10. Chronische Lumboradikulopathie - 2012 peridurale Penacort-Injektion L4/5 (Dr. X) 11. Kleine axiale Hiatusgleithernie - 2012 Gastroskopie 12. Innere Hämorrhoiden Grad II - 12/2015, 03/2016: Gummibandligaturbehandlung Eintrittsgrund: Husten, Dyspnoe Die Patientin ist im Notfall gekommen mit erhöhtem Fieber, Husten und Gliederschmerzen. Beurteilung und Verlauf: Es folgte die notfallmäßige Selbstzuweisung in Begleitung ihrer Tochter bei zunehmender Dyspnoe und Husten. Auf der Notfallaufnahme zeigte sich die Patientin normoton, normokard, hypoxäm und febril. Es zeigte sich ein unauffälliger neurologischer, kardialer und abdominaler Status. Pulmonal zeigten sich ein expiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern und leichtgradige feinblasige Rasselgeräusche basal links, keine peripheren Ödeme und die Halsvenen waren nicht gestaut. Laborchemisch stationäre Anämie, erhöhtes CRP und proBNP. In der aBGA zeigte sich eine respiratorische Alkalose, a.e. durch eine Hyperventilation bedingt, und respiratorische Partialinsuffizienz bei exazerbierter COPD. Ein Influenzaabstrich war auf Influenza A positiv. Es folgte die stationäre Aufnahme für symptomatische Therapie.Stationär zeigte sich eine kardiopulmonal stabile Patientin. Durch die Inhalationstherapie und O2-Therapie konnte die bestehende Dyspnoesymptomatik verbessert werden. In der Laborkontrolle im Verlauf zeigte die Patientin ein sinkendes CRP und Kreatinin. Das erhöhte proBNP interpretierten wir am ehesten im Rahmen der Niereninsuffizienz, da von der klinischen Seite keinerlei Hinweise bezüglich einer kardialen Dekompensation eruiert werden konnten. Bei zunehmender klinischer Zustandsverbesserung konnten wir die Patientin am 07.02.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen. Prozedere: - Regelmässige Gewichtskontrolle. Bei Gewichtszunahme von <3 kg in 2 Tagen, bitte Vorstellung beim Hausarzt zur Anpassung der Torem-Therapie. Medikation bei Austritt: Torasemid; Sandoz eco Tabl 200 mg 0.25 0.25 0 0 mg Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0 2 Tabl NEBIVOLOL Streuli Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk ESCODARON Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl BETASERC Tabl 24 mg 1 0 0 0 Stk Anamnese: Hausarzt: Dr. X Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet von produktivem Husten, Schnupfen und Belastungsdyspnoe seit gestern Morgen. Dazu hatte sie gestern gelegentlich Schüttelfrost und fühlt sich müde. Verneint Kopf-, Bauch- und Thoraxschmerzen, obwohl sie beim Atemnot einen thorakalen Druck spürt. Ihr Partner war letzte Woche im Krankenhaus K hospitalisiert unter Isolation bei Influenza. Sie hat aktuell keine Grippeimpfung erhalten. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien: keine Medikamentenallergien, Metall Sozialanamnese: Wohnsituation: Wohnt mit Partner, kein Sitex, Zivilstand: geschieden, Medikamentenanamnese: Torasemid; Sandoz eco Tabl 200 mg 0.25 0.25 0 0 mg Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0 2 Tabl NEBIVOLOL Streuli Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk ESCODARON Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Dospir; Inhal Lös 1 1 0 1 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl BETASERC Tabl 24 mg 1 0 0 0 Stk Status: 87-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 134/52 mmHg, HF 70/min, AF 22/min, SO2 unter RL 87% und 98% mit ??L O2, Temp. 38.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV links mit Dysmetrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Expiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern, leichtgradige feinblasige Rasselgeräusche basal links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 01.02.2019: Schrittmacher-EKG, Linkstyp, HF 63/min, PQ 213 ms, QRS 146 ms, QTc 439 ms Röntgen Thorax am 01.02.2019: Befund: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 22.11.2018 stationäre Lage des PM. Stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. St. n. TAVI. Minimal progrediente Transparenzminderung, DD Überwässerung, DD zusätzliches Infiltrat. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. St. n. Cholezystektomie. Berichtsdatum: 08.02.2019 Hospitalisation vom 01.02.2019 bis 04.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Infektexazerbierte COPD Gold-Stadium 3 mit respiratorischer Partialinsuffizienz - mit bullösem Lungenemphysem (Thx-CT: 01/15 und 02/2019) - aBGA 01.02.2019: pH 7.413, pCO2 43.9 mmHg, pO2 43 mmHg, HCO3- 28 mmol/l, BE 3 mmol/l, sO2 79%, TCO2 29 mmol/l - deutlich eingeschränkte CO-Diffusionskapazität - RF: Nikotinabusus (50 PY), Beton- & Baustaubexposition (als Bauarbeiter) 2. St. n. Spontan-Pneumothorax rechts bei Lungenemphysem 08/2016 3. Nikotinabusus (50 PY) 4. Leichtgradige Prostatabeschwerden Eintrittsgrund: Dyspnoe, Husten, V.a. Pneumothorax. Beurteilung und Verlauf: Es folgte die notfallmäßige Zuweisung durch die Hausärztin bei V.a. Pneumothorax rechts. Auf der Notfallstation zeigte sich der Patient wach und allseits orientiert, normoton, normokard, unter Raumluft hypoxäm (spO2 85%) und subfebril. Klinisch beidseits leise Atemgeräusche, vereinzelt exspiratorisches Giemen. Eine Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Partialinsuffizienz mit einem pO2 von 43. In einer Computertomographie des Thorax konnte ein Pneumothorax ausgeschlossen werden, es zeigte sich ein apikal betontes, zentriazinäres und panlobuläres schweres Lungenemphysem. Im Labor deutlich erhöhtes CRP, normwertige Leukozyten. Auf der Notfallstation wurde einmalig Co-Amoxicillin und Klacid verabreicht, nach Erhalt der Procalcitonin-Bestimmung bei nicht deutlicher Erhöhung Beendigung der antimikrobiellen Therapie. In den entnommenen Blutkulturen kein Wachstum. Wir interpretieren die vermehrte Dyspnoe im Rahmen einer exazerbierten COPD, am ehesten bei viralem Atemwegsinfekt, ein Influenza-Abstrich ergab einen negativen Befund. Beginn einer Steroid-Stosstherapie mit Prednison 50 mg für 5 Tage, regelmäßige Inhalationen mit Atrovent/Ventolin. Darunter sehr rasche Besserung der initialen Dyspnoe, wir konnten den Patienten in gebessertem Allgemeinzustand am 04.02.2019 nach Hause entlassen. Prozedere: - Fortführen der Therapie mit Prednison 50 mg 1-0-0-0 bis/mit 06.02.2019 - Die Inhalationsdauertherapie (Indacaterol und Glycopyrronium bromid) wurde unverändert fortgeführt, Empfehlung zu pneumologischer Vorstellung und Lungenfunktionstestung nach Abheilen des aktuellen Infektes. Der Patient wünscht keine Vorstellung bei seinem bisher betreuenden Pneumologen Dr. X, sodass bisher keine Anmeldung erfolgt ist. - bei Verschlechterung der Dyspnoe oder Fieber jederzeitige notfallmäßige Wiedervorstellung - dringende Empfehlung zu sofortigem Rauchstopp, es erfolgte eine Rauchstopp-Beratung. Jährliche Grippeimpfung, ggf. Pneumokokken-Impfung nach Schema. Medikation bei Austritt: Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 110 mcg/50 mcg 1 0 0 0 Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 bis/mit 06.02.2019 Nicorette; Invisi Patch Matrixpfl 25 mg/16h 1 0 0 0 Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 01.02.2019 - 08.02.2019 (Bau) Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient berichtet von produktivem Husten, Schnupfen und Gliederschmerzen seit einer Woche, Fieber seit zwei Tagen. Aktuell zunehmende Belastungsdyspnoe und war deshalb heute beim HA, wo man im Röntgen Thorax ein Pneumothorax apikal rechts nicht ausschließen konnte. Verneint atemabhängige Thoraxschmerzen, auch Schmerzen im Bauch und Rücken. Schläft schlecht wegen des Hustens und fühlt sich müde. Er hat die ganze Woche gearbeitet, aber ohne gute Leistungskapazität. Persönliche Anamnese COPD mit bullösem Emphysem, Pneumothorax 2018. Allergien Keine bekannt Noxen Nikotin: kumulativ 50 py; regelmäßig Cannabis; Alkohol gelegentlich am Wochenende. Sozialanamnese Bauarbeiter Medikamentenanamnese Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 110 mcg/50 mcg 1 0 0 0 Kps Status 53-jähriger Patient. Guter AZ und schlanker EZ. BD 109/54 mmHg, HF 71/min, SO2 unter RL 85% und 98% mit 2L O2, Temp. 37.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fuss pulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 01.02.2019: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 87/min, Mittellage, PQ 131 ms, QRS 87 ms, QTc 385 ms. Ventrikuläre Reizleitungsstörung III, aVF. ST-Streckenelevation 1 mm in V3. R/S-Umschlag in V4, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. CT Thorax mit i.v. Kontrastmittel vom 01.02.2019 Befund Größenprogrediente, teils pathologisch vergrößerte Lymphknoten mediastinal (paratracheal li 13 mm, VU 9 mm und infracarinal 11 mm, VU 8 mm) und hilär bds (re bis 12 mm, VU 7 mm). Leichte Erweiterung des Truncus pulmonalis (29 mm). Atherosklerose. Ansonsten regelrechte Darstellung der großen thorakalen Gefäßstrukturen sowie der supraaortalen Abgänge. Kein Pleura- oder Perikarderguss. Kein Pneumothorax. Apikal betontes zentrales und panlobuläres Lungenemphysem. Bronchialwandverdickung, Mucus-Plugging, Ground-Glass Opazitäten und peribronchiale Konsolidationen im posterioren UL bds, rechtsbetont. Keine suspekten pulmonalen Noduli. Zwischenzeitlich Entfernung der Thoraxdrainage und vollständig regredienter Pneumothorax, Pneumomediastinum und Weichteilemphysem re. Hypodense zystische Nierenläsion am Oberpol li (28 mm). Sonst unauffällige Darstellung der miterfassten Oberbauchabschnitte. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule mit mehrsegmentaler ventraler Spondylose. Beurteilung Verglichen mit der CT vom 29.05.2018: - Zwischenzeitlich Entfernung der Thoraxdrainage und vollständige Regredienz von Pneumothorax, Pneumomediastinum und Weichteilemphysem rechts. - Kein neuer Pneumothorax. - Schweres Lungenemphysem. - Kleine noduläre Konsolidationen und Ground-Glass Opazitäten sowie Tree-in-bud insbesondere in den Unterlappen, DD infektiös-entzündlich. Mediastinale und hiläre Lymphadenopathie, DD reaktiv. PD Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 04.02.2019 781623 Sehr geehrte Kollegen Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Akute, moderate Hämaptyse bei COPD Gold Stadium IV D - Spirometrie 02.01.15: FEVI 26% - Heimsauerstofftherapie bei respiratorischer Partialinsuffizienz 2. Raumforderung Oberlappen links - CT 01.02.2019: Progrediente Konsolidation im Oberlappen links mit teils hypodensen Anteilen - Zufallsbefund im CT vom 03.12.16 - Bronchoskopie 12/2016: Mischläsion - Zytologie/Mikroskopie 2016: kein Nachweis maligner Zellen oder säurefeste Stäbchen 3. Koronare Herzkrankheit aktuell: Stattgefundene ACS, Datierung des Ereignisses bei fehlenden Beschwerden nicht möglich. - EKG 01.02.2019: Sinusrhythmus mit HF 96/min, ausbleibende R-Progression, kein R/S Umschlag, Q in V4-V6, hoher ST-Abgang in V2-V6, keine ES - Troponin nicht aussagekräftig bei chronischer Hypertroponinämie - TTE 04.02.2019: Neu-Befund einer Narbe und Hypokinesie apikal. - TTE vom 28.12.2017: Gute systolische biventrikuläre Funktion mit einer Relaxationsstörung Grad I. - Koronarangiographie 22.12.16: Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen - cvRF: Nikotinabusus (kum. 45 py), Dyslipidämie, aHT 4. Arterielle Hypertonie 5. Kachexie BMI 15.42 kg/m² - NRS 02/2019: 4 Punkte - Gastroskopie 02/2014: Leichte, ödematose, unspezifische Gastritis - Koloskopie 02/2014: Entfernung von zwei Polypen der rechten Flexur 6. St nach chronischem Alkoholüberkonsum - multiple Stürze, SHT Grad I 11/2017 & 09/17 - V.a. Patellafraktur links, Zahninstabilität 1.1 und 2.2, Fraktur der 5. Rippe links 12/16 - Pertrochantäre Femurfraktur links 11/2017 7. PAVK Stadium IIb kompliziert bds. - PTA 22.12.16 (fecit Prof. Z): nach Crossover PTA der A. femoralis communis leichtgradige Reststenose und PTA der A. femoralis superficialis proximal - St.n. subtotalem Ischämiesyndrom der rechten unteren Extremität bei rupturierten Plaques mit hochgradiger Stenosierung der A. femoralis communis nach diagnostischer Koronarangiographie und Starcloseverschluss sowie FemoStop-Kompression der rechten unteren Extremität - CT-Angiographie untere Extremitäten 09.04.2018: Generalisierte Arteriosklerose und kaliberschwache Becken- und Beingefäße beidseits. Arteria femoralis superficialis beidseits segmental verschlossen / verzögert perfundiert und distal retrograd gefüllt. - Ilomedin-Therapie 09.04.2018 - 16.04.2018 8. Costovertebrales Schmerzsyndrom Eintrittsgrund: Dyspnoe, Husten, Bluthusten Beurteilung und Verlauf: Ad 1-2) Die notfallmäßige Zuweisung durch den Rettungsdienst erfolgte bei Bluthusten. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient normoton, tachykard, normoxäm und afebril. Laboranalytisch normwertige Entzündungsparameter und stabiles Hb. Computertomographisch stellte sich eine progrediente Konsolidation im Oberlappen links dar (CT Zufallsbefund 2016). Zur weiteren Überwachung wurde der Patient stationär aufgenommen. Bei differentialdiagnostischer Hämaptyse im Rahmen einer beginnenden COPD-Exazerbation bei klinisch deutlich verstärktem Husten und aufgrund der Vorgeschichte wurde eine antibakterielle Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure und Clarithromycin über 3 Tage sowie Steroidstoßtherapie mit 50 mg Prednison begonnen. Zudem wurden zusätzlich Inhalation mit Adrenalin und eine antitussive Medikation mit Escotussin gestartet. Im Verlauf kam es zu keiner Besserung des Bluthustens. In Rücksprache mit Dr. X, Pneumologe am USZ, wäre aufgrund des CT-Befundes differentialdiagnostisch auch ein Aspergillom möglich. Zur weiteren Diagnostik/Bronchoskopie wird der Patient ins USZ Pneumologie verlegt.Im EKG fanden sich im Vergleich zum letzten EKG im Hause neu ein R-Verlust, Q lateral und hohe ST-Abgänge V2-6. Laboranalytisch stationär leicht erhöhtes Troponin bei bekannter chronischer Hypertroponinämie. Echokardiographisch neu Narbe und Hypokinesie apikal. Medikation mit Atorvastatin wurde begonnen. Bei fehlenden pektanginösen Beschwerden in den letzten Jahren ist eine Datierung des Ereignisses nicht möglich. Bei wahrscheinlicher Restischämie ist eine Ischämiediagnostik indiziert. Prozedere: - Erweiterte Ischämiediagnostik vor Koronarangiographie mit PET-CT (Frage nach Viabilität/Ischämie) im Verlauf empfohlen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Escotussin; Tropfen 20 20 20 20 gtt Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 0 0 0 2 Adrenalin; Sint Inj Lös Amp 1 mg/ml o 0.2 0.2 0.2 0 mg Disulf 10ml ATROVENT/Ventolin Inhal Lös 250 mcg/2ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Anamnese: Jetziges Leiden Fr. Y berichtet von einem Husten und zunehmender Atemnot seit 14 Tagen. Sie hat immer wieder ein bisschen Blut aufgehustet, aber heute hat sie mehrmals massive Mengen gehustet. Es besteht ein leichter Schwindel. Seit einigen Wochen spürt sie v. a. im rechten Unterbauch einen Druck, als wäre etwas im Bauch. Dies macht es für sie schwierig einzuatmen, und sie fühlt, dass der Bauch ihr tiefes Einatmen begrenzt. Appetit und Stuhlgang normal, auch Wasserlösen, obwohl sie für einige Wochen makroskopische Hämaturie hatte. Sie hat in letzter Zeit gelegentlich stechende Thoraxschmerzen gespürt. Sie war letztes Jahr hospitalisiert im Hause und hat nachher die Medikamentenliste als zu umfassend empfunden, sodass sie sich entscheidet, nur Aspirin 100 mg, Becozym und Benerva, alles 1-0-0, einzunehmen, keine Inhalationen, aber Sauerstoff vom Lungenliga auf 3 l/min. Persönliche Anamnese Bitte siehe Diagnoseliste Allergien Penicillin Unverträglichkeiten Paradoxe Reaktion auf Temesta Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Bekannte C2-Abusus, aktuell täglich Wein- und Rotwein zum Essen. Nikotin: kumulativ 50 py. Medikamentenanamnese Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 0 0 0 2 Bei Bedarf Ventolin Dosier-Aerosol Bei Atemnot Status 66-jähriger Patient. Guter AZ und kachektische EZ. BD 137/84 mmHg, HF 110/min, AF 19/min, SO2 unter RL 95% und 97% mit 1 l O2, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Schwierig Lungenauskultation durchzuführen bei starkem Husten, Expiration mit Lippenbremse. Normale Darmgeräusche, weiches und druckdolentes Abdomen v. a. epigastrisch und im UB rechts. Wirbelsäule sehr klopfdolent thorakolumbal. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 01.02.2019: Sinusrhythmus mit HF 96/min, überdrehter Rechtstyp, PQ 104 ms, QRS 87 ms, QTc 396 ms, ausbleibende R-Progression, kein R/S-Umschlag, Q in V4-V6, hohe ST-Abgänge in V2-V6, keine ES. CT Thorax mit i.v. Kontrastmittel vom 01.02.2019 CT Oberbauch mit i.v. Kontrastmittel vom 01.02.2019 Thorax: Stationäre teils verkalkte Schilddrüsenläsion im rechten Lappen. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten. Erweiterung des Truncus pulmonalis (30 mm) und der A.pulmonalis rechts (25 mm). Atherosklerose und Koronarsklerose. Kein Pleura- oder Perikarderguss. Kein Pneumothorax. Bekanntes panlobuläres Lungenemphysem. Zentral betonte Bronchialwandverdickung, Mucus-Plugging und neue pulmonale Konsolidation im apico-posterioren OL links. Pulmonaler Nodulus im laterobasalen Unterlappen links (3 mm, Voruntersuchung 1 mm). Oberbauch: Keine Hepatomegalie. Stationäre hypodense Leberläsion im Segment IVa-III (28 mm), a.e. Zyste. Stationäre unscharf abgrenzbare Leberläsion im Segment VI (13 mm) und Segment IVb (12 mm), a.e. Hämangiom. Lebermehrverfettung loco typico am Lig. falciforme. Kortikale narbige Einziehung in der Pars intermedia der Niere links. Stationäre KM-anreichernde Magenwandverdickung. Kolondivertikulose. Kleine fetthaltige Nabelhernie. Bekannte Deckplattenimpressionsfrakturen BWK 11 und 12 (CT 07.03.2018). Osteopenie. Geringe mehrsegmentale degenerative Veränderungen der Wirbelsäule. Beurteilung Verglichen mit der CT vom 09.04.2018 und CT vom 04.12.2016: Progrediente Konsolidation im Oberlappen links mit teils hypodensen Anteilen, DD aufgrund der Klinik entzündlich, DD Neoplasie nicht ausgeschlossen. Weiterabklärung empfohlen. Leicht größenprogredienter pulmonaler Nodulus im laterobasalen Unterlappen links, Verlaufskontrolle empfohlen. Keine Hepatomegalie. Stationäre Magenwandverdickung. Röntgen Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.12.2017 aktuell Aufnahme im Liegen. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Progrediente apikale flächige Transparenzminderung paramediastinal links, DD Infiltrat, DD narbig. Verlaufskontrolle zum Ausschluss eines dynamischen Prozesses empfohlen. Kein größerer Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Berichtsdatum: 08.02.2019 Hospitalisation vom 07.02.2019 bis 08.02.2019 Diagnosen: 1. instabile Angina pectoris 2. Arterielle Hypertonie 3. Mediale Gonarthrose rechts Eintrittsgrund: Dyspnoe, AP-Symptomatik Beurteilung und Verlauf: Geplante Vorstellung in der Tagesklinik Kardiologie bei Dyspnoe und AP-Symptomatik zur Ergometrie. Die Patientin präsentierte sich bei uns in gutem AZ, hyperton und normokard. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein 3/6-Systolikum mit p.m. über Erb (im TTE-Vorbefund von Dr. X im Jahr 2001 leichte Insuffizienz der Mitral- und Trikuspidalklappe). Im EKG zeigte sich ein jeweils angedeutetes Q in II, III, aVF, sowie V5/V6 und eine T-Negativierung in III. Im Labor zeigten sich altersadaptiert leicht erhöhte D-Dimere. Eine Ergometrie musste aufgrund von Knieschmerzen abgebrochen werden. In der Erholungsphase zeigte die Patientin AP-Beschwerden, welche auf die Gabe von einem Hub Nitrospray besser wurden. Ein TTE zeigte in der Folge aktuell keine Wandbewegungsstörungen oder relevante Vitien. Es erfolgte bei typischer Symptomatik und erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil die Gabe von 250 mg Aspegic i.v. und die anschließende stationäre Aufnahme zur weiteren Überwachung und Abklärung. Eine weitere Diagnostik bei altersadaptiert leicht erhöhten D-Dimerwerten wurde bei fehlenden indirekten LE-Zeichen im TTE nicht angestrebt.Angesicht des hohen kardiovaskulären Risikoprofils wurde mit der Klinik K Kardiologie (Diensthabende Dr. X) bezüglich einer Koronarangiographie Kontakt aufgenommen. Es wurde vereinbart, dass die Patientin heute Nachtmittag (08.02.2019) eine Koronarangiographie bekommt und frühestens morgen (09.02.2019) zurückverlegt wird. Wir bedanken uns für die akute Übernahme. Medikation bei Austritt: Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Bahnhofstrasse 27, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie seit ca. einem halben Jahr vermehrt Dyspnoe beim Treppensteigen habe. Pausieren müsse sie dabei jedoch jeweils nicht. Ausserdem habe sie am 06.01. erstmals ein Ereignis von Übelkeit und Engegefühl in Ruhe hinter der Brust gehabt. Seither würde dies fast täglich auftreten. Auch seither habe sie jeweils Kopfschmerzen und ein komisches Gefühl im Kopf, wobei die Blutdruckwerte jeweils erhöht seien. Eine AP-Symptomatik bei Belastung sei ebenfalls schon seit einem halben Jahr vorhanden. Gelegentlich Palpitationen. Kein Herzstolpern. Ödemneigung mit Kompressionsstrümpfen gut im Griff. 1-2x Nykturie. Ist psychisch angeschlagen, da ihr Mann seit ca. 3-4 Jahren an einer Demenz erkrankt ist. Seit ca. 1.5 Jahren ist er nicht mehr selbständig. Sie hat Hilfe von der Spitex und dem SRK, jedoch ist die Eigenbelastung weiterhin hoch. cvRF: arterielle Hypertonie; FA: Vater 50-jährig an Herzinfarkt verstorben, Vater/Mutter beide art. Hypertonie und Diabetes, Bruder Diabetes und KHK, Schwester KHK Persönliche Anamnese Siehe Diagnoseliste Allergien Penicillin, Morphine (Unverträglichkeit), Rote(?) Pflaster Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: Ist psychisch angeschlagen, da ihr Mann seit ca. 3-4 Jahren an einer Demenz erkrankt ist. Seit ca. 1.5 Jahren ist er nicht mehr selbständig. Sie hat Hilfe von der Spitex und dem SRK, jedoch ist die Eigenbelastung weiterhin hoch., Zivilstand: verheiratet, Medikamentena na mnese Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status 69-jährige Patientin. Guter AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 78 kg, Grösse 164 cm, BMI 29 kg/m². BD 194/82 (Nachmessung 158/97) mmHg, HF 81/min. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, 3/6-Systolikum mit p.m. über Erb, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Anamnese: Die Patientin berichtet, dass sie seit ca. einem halben Jahr vermehrt Dyspnoe beim Treppensteigen habe. Pausieren müsse sie dabei jedoch jeweils nicht. Ausserdem habe sie am 06.01. erstmals ein Ereignis von Übelkeit und Engegefühl hinter der Brust gehabt. Seither würde dies fast täglich auftreten, ein Muster ob bei Belastung oder in Ruhe sei nicht nachzuvollziehen. Auch seither habe sie jeweils Kopfschmerzen und ein komisches Gefühl im Kopf, wobei die Blutdruckwerte jeweils erhöht seien. Gelegentlich Palpitationen. Kein Herzstolpern. Ödemneigung mit Kompressionsstrümpfen gut im Griff. 1-2x Nykturie. Ist psychisch angeschlagen, da ihr Mann seit ca. 3-4 Jahren an einer Demenz erkrankt ist. Seit ca. 1.5 Jahren ist er nicht mehr selbständig. Sie hat Hilfe von der Spitex und dem SRK, jedoch ist die Eigenbelastung weiterhin hoch. cvRF: arterielle Hypertonie; FA: Vater 50-jährig an Herzinfarkt verstorben, Vater/Mutter beide art. Hypertonie und Diabetes, Bruder Diabetes und KHK, Schwester KHK Medikation: Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Status: 69-jährige Patientin. Guter AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 78 kg, Grösse 164 cm, BMI 29 kg/m². BD 194/82 mmHg (Nachmessung 158/97) rechts, HF 81/min. 3/6-Systolikum mit p.m. über Erb, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ruhe-EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, 74/min, Mittellage. PQ 186 ms, QRS 90 ms, QTc 408 ms. Angedeutetes Q in II, III, aVF, sowie V5/V6. Regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. T-Negativierung in III. Belastungs-EKG: Unter oben genannter Medikation Belastungssteigerung auf dem Fahrradergometer in halbliegender Position nach Rampenprotokoll (25 Watt/2 min) bis 56 Watt (47 % des Solls). Abbruch wegen Knieschmerzen rechts, in der Erholungsphase Angina pectoris. Keine ST-Streckensenkungen. Herzfrequenz von 76/min auf 108/min, BD von 158/97 mmHg auf 172/95 mmHg. Doppelprodukt 16168. Ruhehypertonie. Beurteilung: Klinisch positive Ergometrie, auf Gabe eines Hubes Isoketspray Besserung der AP-Symptomatik. Koronarinsuffizienz wahrscheinlich. Stationäre Aufnahme zur weiteren Abklärung. Bis 56 W keine ST-Streckenveränderungen. Berichtsdatum: 06.02.2019 Klinik für Innere Medizin Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 781680 Hospitalisation vom 01.02.2019 bis 06.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Schwindel unklarer Ätiologie - a.e. peripher (Kopfimpulstest pathologisch, keine Skewdeviation) - a.e. orthostatisch, DD medikamentös 2. Paroxymales, symptomatisches Vorhofflimmern - CHA2DS2-Vasc Score: 7 Punkte - unter Eliquis - cvRF: Art. Hypertonie, Dyslipidämie, pos. FA 3. St.n. Stroke 11/2018 - USZ: CVI im Mediastromgebiet rechts am 17.11.2018 - klinisch: diskrete motorische Hemisyndrom links 4. Osteoporose 5. Hyperkaliämie - Bei Eintritt 5.2 mmol/L - Aktuelle am 06.02.2019: 4.5 mmol/L 6. Transiente globale Amnesie 01/2013 - DD: Transitorisch ischämische Attacke Eintrittsgrund: Zuweisung von HA bei seit Mittwoch bestehendem starkem Drehschwindel mit Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen. Zudem sei die Patientin seit längerer Zeit sehr müde und fühle sich depressiv verstimmt. Drehschwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit Beurteilung und Verlauf: Die 80-jährige Patientin präsentierte sich in die Notfallstation von Zuhause am 01.02.2019 nach Drehschwindel, Kopfschmerzen und Übelkeit. Bei Eintritt war die Patientin in einem guten Allgemeinzustand sowie einem normalen Ernährungszustand. Auf der Notfallstation war die Patientin hyperton, bradykard, normoxäm, afebril mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Der Schwindel nicht auslösbar. Kein Nystagmus; auch nicht unter Frenzelbrille. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger Befund.Bei Beginn der Beschwerden nach Einnahme von Escitalopram gehen wir a.e. von einer Nebenwirkung aus. Der vorbestehende Schwindel am Morgen möglicherweise orthostatisch. Fr. Y wurde zur weiteren Therapie stationär aufgenommen. Differentialdiagnostisch ist die Ätiologie nicht klar. Fremdanamnestisch ist Fr. Y sicher seit dem Stroke sehr verunsichert und ist traurig, dass sie ihre normalen Aktivitäten nicht mehr ausführen kann (Wandern). Deshalb empfiehlt sich sicher eine neue Bildgebung, welche aus logistischen Gründen erst am 08.02.2019 geplant werden konnte. Während des stationären Aufenthalts nahm Fr. Y an unserem physiotherapeutischen Programm teil, um die Drehschwindel zu erleichtern. Bei Austritt zeigten sich die Schwindel- und Kopfschmerzsymptome regredient. Wir würden aber einen ambulanten Termin am 08.02.2019 für Fr. Y planen, um eine erneute MRI-Untersuchung zu machen (Fr. Y ist mit Status nach einer CVI im Mediastromgebiet rechts am 17.11.2018). Die neurologische Untersuchung zeigte sich während des Aufenthalts unauffällig. Eine Statin-Therapie wurde nach Schema von Dr. X geändert (aktuell unter Atorvastatin 20 mg 1x/Tag und Ezetrol 10 mg 1x/Tag). Initial zeigten sich noch hypertone Werte, weswegen die etablierte antihypertensive Therapie ausgebaut wurde (Coversum N Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1x/Tag und Coversum N 5 mg 1x/Tag). Laborchemisch zeigte sich am 06.02.2019 ein normalisierter Kaliumwert. Ein Minimental-Test am 06.02.2019 zeigte 25/30 Punkte, das spricht für eine normale kognitive Funktion. Wir konnten am 06.02.2019 Fr. Y in einem guten Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung entlassen. Procedere: - Wir bitten um eine neue Reevaluation des Antidepressivmedikamentes durch den Hausarzt. - Ambulante radiologische Termin (MRI) wird am 08.02.2019 um 11:50 Uhr stattfinden (Klinik K, Stock -1, Radiologie). Die weitere Prozedur wird sich nach dem MRI-Ergebnis ergeben. Falls dieses unauffällig ist, empfiehlt sich die Einbindung von Fr. Y in regelmäßige Programme: evtl. leichte Wandergruppe, Essgruppe etc., um ein Abrutschen in eine Depression zu verhindern. Spricht man sie auf das Wandern an, zeigt sie sich plötzlich lebhaft und fröhlich. - Optimale Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren - Wir bitten um eine regelmäßige hausärztliche Kontrolle, um die weitere antihypertensive Therapie anzupassen. Medikation bei Austritt: EZETIMIB Sandoz Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaban Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 2 0 0 0 Tabl Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitrone 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Stadt S HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Zuweisung von pract. med. Y bei seit Mittwoch bestehendem starkem Drehschwindel mit Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen. Fr. Y habe am Mittwoch in der Praxis Escitalopram erhalten, da von einer verstärkten Depression nach Schlaganfall ausgegangen wurde. Daraufhin war der Schwindel dauerhaft vorhanden. Der Schwindel ist nicht provozierbar, sowohl in Ruhe als auch unter Belastung vorhanden. Heute Morgen habe sie zuletzt erbrochen. Die Kopfschmerzen sind eher dumpf und fronto bis occipital gleich an Intensität. Keine Bewusstseinsstörungen, keine Sprachstörungen, kein Tinnitus. Sensibilität und Motorik intakt. Seit dem Schlaganfall 12/2018 bestand ein Schwindel, welcher v.a. morgen nach dem Frühstück und der Medikamenteneinnahme begann und beim Hinlegen verschwand. Grippale Symptomatik wurde verneint. St. n. zerebrovaskulärem Insult 11/18. Seitdem vermehrte Antriebs- und Lustlosigkeit a.e. im Rahmen einer Depression. Inkontinenz, stündliche Nykturie, keine Dysurie, Stuhlgang unauffällig. Fr. Y leidet unter Nachtschweiß, hat seit November 4-5 kg Gewicht verloren wegen Inappetenz, kein Fieber. Vorerkrankungen: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie. Allergien: keine. Medikation: Fr. Y hat Liste mitgebracht, u.a. Escitalopram 20 mg/ml 15 ml. Noxen: Fr. Y raucht nicht und trinkt keinen Alkohol. Lebt zu Hause mit Ehemann, selbständige Versorgung. Persönliche Anamnese St. n. Stroke 11/2018, keine residuellen Hemisyndrome links Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozialanamnese Wohnt zusammen mit dem Mann in Stadt S Medikamentenanamnese Ezetrol; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Ezetimib EZETIMIB Sandoz Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk ESCITALOPRAM Sandoz Tropfen 20 mg/ml 0 0 0 0 Stk Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaban Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitrone 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl IBANDRONAT Spirig HC Inj Löse 3 mg/3ml - - - - alle 3 Monate Status VP: Gewicht 56 kg, Größe 152 cm, BD 159/77 mmHg re, 165/71 mmHg li, HF 56/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.1 °C. Klinik: Drehschwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit. Labor: Monozyten 11.0 %; CRP 0.6 mg/l. EKG: Bradykarder Sinusrhythmus, HF 57/min, Linkslage, PQ 136 ms, QRS 84 ms, QTc 482 ms, keine Erregungsbildungsstörungen, regelrechte R-Progression, keine S-Persistenz, keine T-Negativierung, keine ST-Streckensenkung oder -hebung. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseits prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung beidseits intakt, FNV beidseits normal, kein Fixations- und Blickrichtungsnystagmus (auch nicht unter Frenzelbrille), VOR normal, Dix/Hallpike-Test unauffällig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhaut, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG am 01.02.2019 Bradykarder Sinusrhythmus, HF 57/min, Linkslage, PQ 136 ms, QRS 84 ms, QTc 482 ms, keine Erregungsbildungsstörungen, regelrechte R-Progression, keine S-Persistenz, keine T-Negativierung, keine ST-Streckensenkung oder -hebung Radiologische Untersuchung: MRI am 08.02.2019: Dr. X Churerstrasse 54 8808 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: Fallnummer: 04.02.2019 781746 Hospitalisation vom 02.02.2019 bis 04.02.2019Wir berichten Ihnen über le stationäre Aufenthalt de la Patientin. Diagnosen: 1. Unklare Thoraxschmerzen mit mediastinaler Lymphadenopathie DD Sarkoidose DD Lymphom - 12-Kanal-EKG: inferolaterale, diskonkordante, tlw. terminale T-Negativierungen mit angedeuteten horizontalen bis descendierenden ST-Senkung < 0.025 mV - Röntgen-Thorax: Herzgröße im oberen Normbereich. Vergrößerte Hili beidseits, DD Lymphadenopathie. Keine Infiltrate. Marginaler Erguss basal links. Kein Pneumothorax. - CT Thorax / Lungenembolie vom 03.02.2019: Keine Lungenembolie. Ausgeprägte mediastinale Lymphadenopathie (Sarkoidose? Lymphom?) 2. Chronische Autoimmunthyreoiditis Hashimoto ED 2016 - Thyreoglobulin-Antikörper positiv - Status nach zweimaligem Abort 2017 und 2018 in Frühschwangerschaft - Status nach Spontangeburt 2016 Eintrittsgrund: Linksthorakale Schmerzen, Leistungsknick Beurteilung und Verlauf: Auf der NFS präsentierte sich die Patientin normoton, tachykard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert, in Begleitung ihres Ehemannes, welcher als Übersetzer diente, da die Patientin fast nur albanisch spricht. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein Thoraxkompressionsschmerz sowie ein Druckschmerz über der linken Scapula, nach linksthorakal ziehend. Laborchemisch zeigten sich ein CRP von 86.3 mg/l und ein Troponin von 11 ng/l, nach 3 h unverändert; CK normwertig. Elektrokardiografisch angedeutete ST-Senkungen III, V1-4, T-Negativierungen III, avF, V1-5. Im Röntgenthorax zeigten sich vergrößerte Hili beidseits DD Lymphadenopathie, sowie ein marginaler Erguss basal links. Initial war eine kardiale Ursache der Beschwerden bei entsprechenden EKG-Veränderungen sowie leicht vergrößertem Herzschatten gut möglich, ein NSTEMI bei wiederholt normwertigem Troponin und fehlenden cvRF jedoch eher unwahrscheinlich. Aufgrund der erhöhten Entzündungswerte sowie des Leistungsknickes war jedoch eine Perimyokarditis gut möglich, insbesondere da die ERSt nicht klar einem Gefäßgebiet zuzuordnen sind. Der Palpationsschmerz könnte hierbei der Ausdruck einer Begleitmyositis der üblicherweise myotropen Coxsackieviren sein, eher untypisch ist, dass den Beschwerden kein Infekt vorausgegangen ist. Sonografisch zudem kein Perikarderguss feststellbar. Die Patientin erhielt dennoch Acetylsalicylsäure 500 mg p.o., nicht zuletzt, da dieses auch die Entzündung hemmt. Es erfolgte die Aufnahme mit Telemetrieüberwachung. Diese gestaltete sich unauffällig, sodass die Überwachung am Folgetag beendet wurde. Ein TTE zeigte indes einen Normalbefund bis auf den bereits röntgenologisch sichtbaren geringen Pleuraerguss links. Bei einem Wells-Score von einem Punkt am Eintrittstag betrachteten wir eine Lungenembolie als unwahrscheinlich, auf eine Bestimmung der D-Dimere wurde nicht zuletzt auch aufgrund der CRP-Erhöhung verzichtet. Bei weiterhin Schmerzen inspiratorisch am Folgetag und unauffälligem Echobefund führten wir dennoch ein LE-CT durch. Dieses konnte keine LE nachweisen und zeigte die bereits röntgenologisch imponierende ausgeprägte mediastinale und hiläre Lymphadenopathie. Am 04.02.2019 zeigte sich das CRP rückläufig. Die Patientin präsentierte sich mittlerweile ebenfalls beschwerdefrei. Ein erweitertes Labor inkl. LDH und Leber-, sowie Cholestaseparametern zeigte keine weiteren Auffälligkeiten. Stigmata für eine akute Sarkoidose/Löfgren-Syndrom konnten weiterhin nicht festgestellt werden. Es erfolgte die Entlassung der Patientin in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause. Die prominenten Lungenhili sind aktuell auf keine eindeutige Ursache rückführbar, selbstverständlich ist eine akute Sarkoidose möglich, die sich auch mit kardialer Beteiligung manifestieren kann, typische Symptome wie Fieber, Dyspnoe, Erythema nodosum, Arthropathien zeigen sich jedoch zu keinem Zeitpunkt. Außerdem möglich ist ein Lymphom; abgesehen von einem Leistungsknick besteht jedoch keine B-Symptomatik. Eine Tuberkulose ist bei entsprechender Herkunft der Patientin nicht ausschließbar; ein Primärkomplex lässt sich im Röntgen-Thorax jedoch nicht sehen, zudem bestünde hier typischerweise ebenfalls eine B-Symptomatik. Procedere: - Überweisung an Pneumologie USZ (Dr. X) - mit Bitte um Aufgebot zur Lymphknoten-Biopsie Medikation bei Austritt: TIROSINT Kaps 88 mcg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Voltaren; Retard Ret Drag 75 mg 1 Drg in Reserve (max. 2x tgl) bei Schmerzen Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzen Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) solange Voltaren Arbeitsunfähigkeit: Zu 100% vom 02.02. bis 06.02.2019 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Private Vorstellung der Patientin auf unserer NFS bei seit gestern Abend bestehenden linksthorakalen Schmerzen. Der Schmerz sei subjektiv muskulär bedingt, ginge vom Schulterblatt aus und ziehe dann nach vorne in Richtung Brustkorb und bis über das Sternum. Bei Bewegung verstärke sich der Schmerz, dann auch subjektives Gefühl von Luftnot. Seit einer Woche erschöpfe sie sich leichter bei körperlicher Belastung, als sie das gewohnt ist. Gewollter Gewichtsverlust von 2 kg in den letzten 2 Monaten. Keine vegetative Begleitsymptomatik. Kein Infekt in letzter Zeit. Kein Schmerzauslöser bekannt. Kein Trauma in letzter Zeit. Keine Thrombosen oder LEs in der Patientengeschichte, keine aktive Tumorerkrankung. Keine Beinschwellung. Keine Immobilisation in letzter Zeit. Die Patientin habe Dafalgan eingenommen ohne Besserung der Schmerzen. Kein Fieber, Miktion und Stuhlgang unauffällig. Die Patientin hat mehrere kleine Hämatome über der linken Brust; anamnestisch hätten sich Patientin und Ehemann gegenseitig gebissen ohne Gewalteinwirkung. St. n. Abort 2017 und 2018, St. n. Spontangeburt 2016. Bekannte Hypothyreose bei Hashimoto Thyreoiditis. Medikamente: Tirosint. Allergien: keine. Nikotin- und Alkoholkonsum wird verneint. Persönliche Anamnese Hashimoto-Thyreoiditis, St.n. 2 Aborten Allergien: keine Noxen: Keine Sozialanamnese Wohnsituation: mit dem Ehemann wohnend; Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann; Zivilstand: verheiratet, Medikamenten-Anamnese TIROSINT Kaps 88 mcg 1 0 0 0 Stk Status 33-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 111/80 mmHg re, 125/89 mmHg li, HF 104/min, SO2 unter RL 96%, Temp 36.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Thoraxkompressionsschmerz, Druckschmerz thorakal sowie über der Scapula links. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG 02.02.2019: Sinusrhythmus, 108/min, Indifferenztyp, regelrechte Zeitindices, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, Q in III, angedeutete ST-Senkungen III, V1-4, T-Negativierungen III, avF, V1-5 EKG nach 3 h: unverändert Transthorakale Echokardiographie vom 03.02.2019Normaler 2D- und Doppler echokardiographischer Befund. Geringer PLE links. CT Thorax / Lungenembolie vom 03.02.2019 Befund LE-spezifische Befunde: Lungenembolien: Keine Truncus pulmonalis: normal weit (< 30 mm) RV/LV > 1: nein Mediastinum/Thorax: Mediastinum: Regelrecht Übrige vaskuläre Strukturen: Regelrecht Lymphknoten: Ausgeprägte mediastinale und hiläre Lymphadenopathie. Pleura: Kein Erguss Atemwege/Lungenparenchym: Lungenparenchym: keine Atelektase, keine Konsolidation, keine Ground-Glass-Infiltrate Atemwege: frei Installationen: Keine Oberbauch: Regelrechte partiell mitabgebildete Oberbauchorgane. Skelett: Regelrechte ossäre Strukturen. Beurteilung - Keine Lungenembolie. - Ausgeprägte mediastinale Lymphadenopathie (Sarkoidose? Lymphom?) Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 02.02.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße im oberen Normbereich. Vergrößerte Hili beidseits, DD Lymphadenopathie. Keine Infiltrate. Marginaler Erguss basal links. Kein Pneumothorax. Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 05.02.2019 Hospitalisation vom 03.02.2019 bis 05.02.2019 Diagnosen: 1. Hämatemesis bei Schleimhautläsionen in Hiatushernie - 2x Erbrechen von Frischblut 2. Paroxymales Vorhofflimmern - aktuell Sinusrhythmus - unter Xarelto 15 mg 3. Diabetes mellitus Typ II - unter OAD 4. Arterielle Hypertonie 5. Metabolisches Syndrom 6. Hypokalämie (3.3 mmol/l) - aktuell unter Substitution (KCL) Eintrittsgrund: Hämatemesis Befund: Vitalparameter: RR 160/80 mmHg, HF 92/min, SpO2 97%, Temp. 37.4°C Status: wenig Darmgeräusche, leicht Druckdolenz im Oberbauch bds; Labor: s. Anhang EKG: Sinusrhythmus, 93/min, Rechtstyp, PQ 157 ms, QRS 141 ms, QTc 462 ms, fehlende R-Progression, kein R-S-Umschlag, kompletter RSB Beurteilung und Verlauf: Auf der Notfallstation präsentierte sich Fr. Y nach zweimaligem blutigem Erbrechen unter Xarelto. Sie war bei Eintritt hyperton, sonst kardiopulmonal stabil in einem guten Allgemeinzustand. Klinisch zeigte sich eine Druckdolenz im Oberbauch, bei spärlichen Darmgeräuschen. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger Befund, kein Hb-Abfall. In Röntgen Thorax zeigte sich ein unauffälliger Befund. Auf der Notfallstation kein neuerliches Erbrechen oder Diarrhoe. Es wurde 80 mg Esomep mit anschließendem Perfusor verabreicht. Es erfolgte zudem noch die Beurteilung durch die Kollegen der Chirurgie, welche ein akutes Abdomen ausschlossen. Eine am 04.02.2019 durchgeführte Gastroskopie zeigte eine Hiatushernie sowie darin Schleimhautläsionen ohne Zeichen für eine aktive Blutung. Wir haben die PPI-Therapie mit Esomep 40 mg (2x/Tag) oral weitergeführt. Während des stationären Aufenthalts war die Patientin komplett asymptomatisch. Am 05.02.2019 zeigte sich laborchemisch ein weiterhin normaler Hämoglobinwert von 122 g/l, ein leicht erhöhtes CRP von 18 mg/l und eine leichte Hypokalämie mit einem Wert von 3.3 mmol/l. Aufgrund des tiefen Kaliumwerts etablierten wir eine KCl 10 mmol Substitution (2x/Tag). Bei Austritt etablierten wir wieder die vorbestehenden Diabetika-Medikamente sowie Xarelto. Die Blutdruckwerte zeigten sich durchwegs auch unter passager gestoppten Antihypertensiva im Normbereich. Deshalb wurde die angestammte antihypertensive Therapie leicht reduziert (aktuelle CoValtan 80/12.5 mg). Wir konnten am 05.02.2019 Fr. Y in einem guten Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung entlassen. Procedere - Wir bitten um eine regelmäßige hausärztliche Kontrolle, um die weitere antihypertensive Therapie anzupassen sowie eine laborchemische Kontrolle der Kaliumwerte und Hämoglobin. Erster Termin sollte am 08.02.2019 stattfinden. Medikation bei Austritt: Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Spasmo-Urgenin; Neo Drag 0 0 1 0 Stk LIVAZO Filmtabl 2 mg 1 0 0 0 Stk Januvia; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Forxiga; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Dapagli Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl CO-VALTAN Mepha Filmtabl 80/12.5 mg 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk KCl Retard Hausmann 10 mmol 1 0 1 0 Stk Dr. X Dr. X Assistenzarzt Innere Medizin Leitende Ärztin Innere Medizin Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Fr. Y wird vorstellig, nachdem sie heute Morgen einmalig Diarrhoe hatte (Farbe unauffällig) und im weiteren Tagesverlauf 2x blutig erbrochen hat. Heute keine Nahrungsaufnahme. Bis zum Vortag war der Stuhlgang noch normal in Farbe und Konsistenz. Sie hat auch keine Übelkeit verspürt. Refluxbeschwerden kenne sie nicht. Es bestanden nie Bauchschmerzen. Vor 3 Tagen hat sie ein Glas Rotwein getrunken. Die letzten zwei Tage normal gegessen. Davon hat sie nichts erbrochen. Sonst fühlt sie sich auch gesund. Kein Fieber, kein Infekt. Keine Bauchoperationen Persönliche Anamnese Diabetes mellitus Typ II. Arterielle Hypertonie. Metabolisches Syndrom Allergien Keine bekannt Noxen keine Sozialanamnese Wohnt mit Unterstützung des Mannes in Stadt S Medikamentena namnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Spasmo-Urgenin; Neo Drag 0 0 1 0 Stk LIVAZO Filmtabl 2 mg 1 0 0 0 Stk Januvia; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Forxiga; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Dapagli CO-VALTAN Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: ECOFENAC CR Tabl 75 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Status 76-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 165/90 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 37.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leicht Druckdolenz im Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: EKG: Sinusrhythmus, 93/min, Rechtstyp, PQ 157 ms, QRS 141 ms, QTc 462 ms, fehlende R-Progression, kein R-S-Umschlag, kompletter RSB Radiologische Untersuchung: Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 03.02.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz. Prominente Hili beidseits. Kalibersprung von den zentralen zu den peripheren Lungenarterien. Hinweise für pulmonalarterielle Hypertonie? Lungenzirkulation kompensiert. Apikale Transparenzminderung paramediastinal rechts, DD Mediastinalüberlagerungs, DD pulmonale Konsolidation wenig wahrscheinlich. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Degenerative Veränderungen der BWS Dr. X Klinik K Berichtsdatum: Fallnummer: 06.02.2019 781993 Hospitalisation vom 04.02.2019 bis 06.02.2019 Sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Bewusstseinsverlust unklarer Ätiologie - TTE: Normaler 2D- und Doppler echokardiographischer Befund - 24-h-EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus mit wenigen monomorphen ventrikulären Extrasystolen - EEG: Normaler Alphagrundrhythmus. Kein Verlangsamungsherd. Keine Zeichen einer erhöhten Anfallsbereitschaft Eintrittsgrund: Unklarer Bewusstseinsverlust Beurteilung und Verlauf: Notfallmäßige Selbstvorstellung in Begleitung der Mutter bei St.n. einmaligem Bewusstseinsverlust. Auf der NFS präsentierte sich der Patient hypoton, bradykard, normoxäm, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Nach ca. 30 Minuten im Liegen zeigte sich ein leichter Blutdruckanstieg. Nach dem Aufstehen leichter Blutdruckabfall, weshalb wir die Symptome ausgehend von der Anamnese und bei unauffälliger klinischer Untersuchung a.e. im Rahmen einer orthostatisch bedingten Synkope interpretieren. Auch kommt eine vasovagale Reaktion in Frage bei St.n. Zug des Weisheitszahnes gleichentags. Elektrokardiografisch zeigte sich ein bradykarder SR mit einer ventrikulären Extrasystole. Glucose im Normbereich. Bei einer nicht ganz klar differenzierbaren Ursache nahmen wir den Patienten zur weiteren Abklärung und Überwachung stationär auf. Eine TTE, ein EEG und ein 24-h-EKG zeigten sich allesamt unauffällig. Die Überwachung gestaltete sich durchwegs unauffällig bis auf jeweils leicht hypotone Blutdruckwerte. Bei einem positiven Influenzaabstrich des Mitpatienten im gleichen Zimmer wurde der Patient zwischenzeitlich isoliert. Die genaue Ursache des Ereignisses bleibt zurzeit noch unklar mit weiterhin Verdacht auf eine orthostatische oder vasovagale Genese. Am 06.02.2019 konnten wir den Patienten in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Procedere: - MRI Schädel im Verlauf zum Ausschluss eines möglichen Epilepsiefokus - ein Aufgebot folgt - Generell keine weitere neurologische Abklärung vorgesehen bei ausbleibendem Zweitereignis - Fahrverbot während 14 Tagen; der Patient wurde darüber informiert und ist einverstanden Medikation bei Austritt: Keine Freundliche Grüße, Dr. X Kopie an: Dr. X, Neurologie im Hause Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Private Vorstellung in Begleitung der Mutter auf unserer NFS. Der Patient wurde heute Morgen gegen 8:00 Uhr der Weisheitszahn rechts gezogen. Gegen 18:00 Uhr hatte er für wenige Sekunden einen Bewusstseinsverlust, Erstereignis. Kein Zittern, kein Zungenbiss, kein ungewollter Stuhl- oder Urinabgang. Die Mutter berichtet über schnelle Kopfbewegungen mit Auf- und Absinken sowie seltsamen Zungenbewegungen im Rahmen von Nach-Luft-Schnappen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Kein Kopfanprall, keine Kopfschmerzen. Keine äußeren Verletzungen. Leichter Drehschwindel, auch in Ruhe. Der Patient hat heute einmalig Mefenacid eingenommen. Keine Vorerkrankungen, keine Allergien. Status: 20-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 108/57 mmHg im Liegen, 94/53 mmHg nach dem Aufstehen, HF 57/min, SO2 unter RL 100%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 04.02.2019 Bradykarder Sinusrhythmus, HF 58/min, Rechtstyp, PQ 184 ms, QRS 109 ms, QTc 432 ms, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag in V3/V4, S-Persistenz in V6, keine T-Negativierung, eine ventrikuläre Extrasystole, keine ST-Streckensenkung oder -hebung. 24-h-Langzeit-EKG vom 04.-05.02.2019 Langzeit-EKG: Die Langzeit-EKG-Analyse erfolgte über einen Zeitraum von 24 h 00 min, wobei 100025 Schläge aufgezeichnet werden konnten. Es zeigte sich vorwiegend ein normofrequenter Sinusrhythmus mit Herzfrequenzen von 44/min bis 116/min, mittlere Frequenz 71/min. Im gesamten Aufzeichnungszeitraum wurden 2648 (2,6%) isolierte monomorphe ventrikuläre Extrasystolen registriert, darunter 7 Phasen mit Bigeminus (die längste über 5 Zyklen) und 83 Phasen mit 2:1-Extrasystolie (die längste über 3 Zyklen). Keine höhergradigen Herzrhythmusstörungen, keine längeren Pausen. Keine Phasen von Vorhofflimmern. Im Patiententagebuch hat der Patient keine Ereignisse dokumentiert. Beurteilung: Normofrequenter Sinusrhythmus mit wenigen monomorphen ventrikulären Extrasystolen. Transthorakale Echokardiographie vom 05.02.2019 Normaler 2D- und Doppler echokardiographischer Befund. EEG vom 05.02.2019 Befunde Elektrodenschema: 10/20. Grundrhythmus: 11/s, stark ausgeprägt, moduliert, symmetrisch, mittel-amplitudig, hintere Hirnabschnitte. Visuelle Blockade: Prompt. Schlaf: Kein Durchlaufen der Schlafstadien NREM 1-4 oder REM. Keine POSTS. Keine Vertexzacken. Keine K-Komplexe. Keine schlafassoziierte Deltaaktivität. Herdbefunde: Keine. Rhythmisierung: Keine. Epilepsie-verdächtige Potentiale: Keine. Hyperventilation: Keine neuen Aspekte. Photostimulation: Keine neuen Aspekte. EKG: Normokarder Sinusrhythmus. Videoaufzeichnung: Keine klinischen oder subklinischen Anfallsmuster. Beurteilung: Normaler Alphagrundrhythmus. Kein Verlangsamungsherd. Keine Zeichen einer erhöhten Anfallsbereitschaft. Weiteres wurde interdisziplinär besprochen. Berichtsdatum: Fallnummer: 06.02.2019 781998 Hospitalisation vom 04.02.2019 bis 06.02.2019 Sehr geehrter Herr Kollege, Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. V.a. transitorische ischämische Attacke - DD spontan reponierter benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, DD HWS-Syndrom - CT-Schädel mit Angiographie ohne Hinweise auf akute Blutung/Ischämie, keine Gefäßstenosen, 04.02.2019 - Lagerungsmanöver unauffällig 2. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund: Schwindel und Unwohlsein Beurteilung und Verlauf: Die notfallmäßige Zuweisung des 64-jährigen Patienten erfolgte am 04.02.2019 bei seit einigen Stunden andauerndem Schwindelereignis. Auf der Notfallaufnahme präsentierte sich der Patient leicht hyperton (163/71), normokard, normoxäm und afebril. Die neurologische Untersuchung zeigte keinen auffälligen Befund, jedoch hatte der Patient ein Schwindelgefühl bei Bewegung. Kardiopulmonal, sowie abdominal zeigte sich ein unauffälliger Befund. Im EKG war ein normokarder Sinusrhythmus ohne Hinweise auf ein ischämisches Ereignis zu sehen, auch das Eintrittslabor war unauffällig. Bei fehlendem Hinweis auf eine periphere Ursache des Schwindels wurde ein CT-Schädel mit Angiographie durchgeführt, in welchem keine Hinweise auf eine Blutung/Ischämie und keine Gefäßstenosen zu finden waren. Der Patient wurde zur weiteren Abklärung und Überwachung stationär aufgenommen. Stationär zeigte sich ein stets kardiopulmonal stabiler, beschwerdefreier Patient. Die Schwindelsymptomatik sistierte von selbst.Anamnestisch gab Fr. Y in der Vergangenheit einen eher orthostase-bedingten Schwindel an. Zudem war 2017 ein 24-h-EKG erfolgt, in welchem vermehrt Extrasystolen aufgefallen wären, weswegen eine Therapie mit einem Beta-Blocker begonnen wurde. Nach genauer Nachfrage war der Schwindel am Abend des 04.02.2019 bei seitlicher Neigung des Kopfes aufgetreten. In Ruhe war der Schwindel dann kaum vorhanden. Aufgrund dieser Anamnese gingen wir am ehesten von einem positionsabhängigen Schwindel aus. Während des Schwindels waren kein Schwarzwerden vor den Augen und keine sensomotorischen Ausfälle vorhanden. Fr. Y hatte bis vor einigen Jahren migräneartige Kopfschmerzen gehabt, die v.a. im HWS-Bereich aufgetreten waren. In der neurologischen Untersuchung waren auch im Verlauf keine auffälligen Befunde zu erheben. Insbesondere der Kopfimpulstest mit Frage nach Nystagmus fiel negativ aus, das Lagerungsmanöver zur Auslösung eines peripheren Schwindels resp. Nystagmus war ebenfalls negativ. Nach Rücksprache mit Dr. X wäre eine transiente ischämische Attacke als Ursache der Beschwerden möglich, so dass eine Therapie mit Aspirin etabliert wurde. Zudem wurde Fr. Y ein Statin empfohlen, dieses verweigerte sie jedoch. Eine weitere mögliche Differentialdiagnose wäre ein spontan reponierter benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel. Eine MRT-Untersuchung vom Schädel wurde mit Fr. Y vereinbart, diesbezüglich wird sie aufgeboten. Zur Abklärung einer möglichen kardialen Ursache wird zudem eine ambulante 48-h EKG und eine Echokardiographie erfolgen. Wir konnten Fr. Y am 06.02.2019 in gutem Allgemeinzustand entlassen. Medikation bei Austritt: Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 0.25 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.5 0 0 0 ml Procedere: - Bei erneuten Beschwerden mit zusätzlichen Symptomen bitte erneute Vorstellung - MRT-Schädel wird ambulant erfolgen, je nach Befund die Therapie mit Aspirin reevaluieren. Bei unauffälligem Befund Absetzen des Aspirins - Eine ambulante Echokardiographie sowie 48-h EKG wird erfolgen, erhält ein Aufgebot Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y berichtet von Schwindelattacken seit heute 04.02.2019. Der Schwindel sei eher ein Schwankschwindel. Die Schwindelattacken seien jeweils nach Bewegung des Nackens und dauern für einige Minuten an. Während dem Schwindel sei ihr auch übel, bisher kein Erbrechen. Keine Kopfschmerzen, kein Tinnitus, keine Doppelbilder. Zusätzlich habe sie seit circa 2-4 Wochen (anfangs Januar 2019) am Morgen einen tiefen BD (circa 110 syst.), was sie spüre. Und sie habe das Gefühl, der Puls sei unregelmäßig. Seit Dezember 2018 habe sie auch teilweise ein Kribbelgefühl an beiden Händen und Füßen, welche teils auch blass seien. Der Hausarzt habe bereits ein Röntgen des HWS gemacht, bei welchem diverse Abnützungszeichen der Knochen sichtbar gewesen seien. Vor circa 1 Jahr (anfangs 2018) habe das 24-h EKG einige Extrasystolen gezeigt, aber kein VHF. Keine Infektzeichen, keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Bauchschmerzen, keine Miktions- oder Stuhlunregelmäßigkeiten, kein vermehrtes Schwitzen, kein Fieber. Persönliche Anamnese arterielle Hypertonie Allergien keine Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: wohnt mit Ehemann, Zivilstand: verheiratet Medikamentenanamnese Candesartan Mepha Tabl 16 mg 0.25 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 0.25 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Riopan; Tabl 800 mg 1 mg Magaldrin Reserve (max. 1x tgl) Status 64-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 163/71 mmHg, P 70/min, AF 13/min, Temp. 35.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ, Hirnnerven unauffällig, Romberg unauffällig, negativer KIT, kein Nystagmus nach Provokationsmanöver, keine vertikale Divergenz. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 04.02.2019: nc Sinusrhythmus (HF 70/min), Indifferenztyp, PQ 123 ms, QRS 97 ms, QTc 425 ms, regelrechte R-Progression, keine T-Negativierung, keine ST-Streckenveränderung. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 04.02.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. DISH der BWS. CT Schädel mit Angiographie der extra- und intrakraniellen Gefäße vom 04.02.2019 - Kein Nachweis einer intrakraniellen Blutung oder einer territorialen Infarktdemarkation. - Keine höhergradige Stenose oder Gefäßabbruch der extra- und intrakraniellen hirnversorgenden Arterien. Hospitalisation vom 05.02.2019 bis 07.02.2019 Diagnosen: 1. Synkope unklarer Genese und Allgemeinzustandsverschlechterung - Schwäche allgemein, verminderte Sprachproduktion, keine Amnesie zum Ereignis, keine motorischen Entäusserungen, ohne Zungenbiss - DD nitritpositiver HWI (unter Bactrim - Prophylaxe) DD Dehydratation DD epileptisch - suprapubischer Katheter 2. St.n. Urosepsis am 07.10.2017 - 2/4 SIRS-Kriterien (Fieber, Leukozytose), qSOFA, fragl 1 Punkt (Bewusstsein) - Ceftriaxon (empirisch) - BK und UK abgenommen, ausstehend - suprapubischer Katheter 3. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - aktuell am 06.02.2019 Kreatinine/GFR: 159 umol/32 ml/min/1.73 m² - Baseline-Kreatinin: 130 umol/L - St.n. AKIN 3 mit Kreatinin von 535 umol/L am 30.08.2017 4. Ossär metastasiertes Prostatakarzinom - unter antiandrogener Therapie - MRI Becken 11.08.2017: Multiple Läsionen in den mitabgebildeten Knochen 5. Normozytäre normochrome Anämie - DD renal, DD bei Infekt 6. St. n. Hüft-TP links 09/2017 - Bei St. n. pathologischer Schenkelhalsfraktur (siehe 2) 7. Demenz, am ehesten vaskulär - MMS am 06.02.2019: 3/30 Punkte Eintrittsgrund: Vorstellung über RD bei Bewusstlosigkeit unklarer Ursache Beurteilung und Verlauf: Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung über den Rettungsdienst bei unklarer Bewusstseinsalteration für wenige Minuten sowie Allgemeinzustands-Verschlechterung. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, normotoner, normokarder, afebriler, adäquater Patient mit bekannter dementieller Entwicklung. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein Systolikum über der Aortenklappe, geringgradige periphere Unterschenkelödeme, das Abdomen zeigte sich unauffällig. Laborchemisch zeigten sich keine erhöhten Entzündungsparameter, jedoch ein Nitrit-positiver Ustatus mit Leukozyt- und Hämaturie. Bei bekanntem St.n. Urosepsis sowie einliegendem Cystofix (unter Bactrim-Prophylaxe) erfolgte die Abnahme von BK und UK. Bei vorerkranktem Patienten und fehlender Patientenverfügung wurde aktuell von einer Eskalation der Diagnostik abgesehen und der Patient stationär aufgenommen.Die Episode blieb trotz Fremdanamnese durch 24-Pflegenden der Spitex unklar, sodass auch ein epileptisches Ereignis denkbar wäre - als Fokus ggf. auch eine Metastase im Rahmen der Grunderkrankung. Deshalb wurde am 06.02.2019 eine native CT des Schädels gemacht. Dies zeigte linksbetonte umschriebene Hypodensitäten subinsulär, aber keine indirekten Raumforderungszeichen oder metastasenverdächtige Läsionen. Die schlechte Nierenfunktion wurde mit Hydratation therapiert. Ein am 06.02.2019 durchgeführter MiniMentalState-Test zeigte sich auffällig mit 3/30 Punkten. Eine Demenz ist bestätigt. Der Uhren-Test gab 0 Punkte. Wir konnten am 07.02.2019 den Patienten in einen ordentlichen Allgemeinzustand in die häusliche Umgebung mit 24 Std. Spitex entlassen. Prozedere: - 24-Pflege weiter für Zuhause Medikation bei Austritt: Seroquel; Filmtabl 25 mg 0 0 0 1 Tabl ESCITALOPRAM Sandoz Tropfen 20 mg/ml 5 0 0 0 Stk Dormicum; Filmtabl 7.5 mg 0 0 1 0 Tabl BICALUTAMID Sandoz eco Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Stk Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - Xgeva; Inj Lös Durchstf 120 mg/1.7 ml - - - - Lucrin Depot; PDS Trockensub Fertspr - - - - 11.25 mg Anhang 1 Anamnese: EA: Dr. X, Galgenen HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Der Patient wird über den Rettungsdienst vorgestellt. Er befindet sich in 24 h-Pflege alleine in der Häuslichkeit und ist heute nicht von alleine aufgestanden, was untypisch für ihn ist. Fremdanamnestisch (durch den 24-Pflegenden) war er ca. 2-3 min bewusstlos, woraufhin der RD gerufen wurde. Der RD fand einen wieder ansprechbaren, stabilen Patienten vor. Der Patient befolgt Anweisungen adäquat, kann aber auf Fragen bei dementieller Entwicklung nur unzureichende Antworten geben. Der Patient kann sich nicht mehr erinnern und weiß nichts von der Bewusstlosigkeit. Aktuell hat er keine Beschwerden, wirkt adäquat und befolgt Aufforderungen gezielt. Er hat keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Kopfschmerzen, kein Fieber zuletzt, kein Husten, keinen grippalen Infekt, keine Bauchschmerzen. Bei liegendem suprapubischen Blasenkatheter ist keine Aussage bzgl. Dysurie möglich. Keine Stuhlunregelmäßigkeiten. Anamneseerhebung mittels 24 h-Pfleger: Herr Y war für ca. 2-3 min nicht ansprechbar gewesen. Im zweiten Gespräch meinte der Patient, er könne sich erinnern. Persönliche Anamnese Ossär metastasiertes Prostata-Karzinom; delirante Episoden vorbekannt; dementielles Syndrom; St. n. Hüft-TEP links (09.2017); Allergien Keine bekannt Noxen Keine bekannt Sozialanamnese Wohnt allein mit 24 Std. Spitex Medikamentenanamnese Seroquel; Filmtabl 25 mg 0 0 1 1 Tabl ESCITALOPRAM Sandoz Tropfen 20 mg/ml 5 0 0 0 Stk Dormicum; Filmtabl 7.5 mg 0 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml 0 0 1 0 Fspr BICALUTAMID Sandoz eco Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Stk Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - 3/Woche Durogesic; Matrix TTS 25 mcg/h - - - - Wechsel alle 72 h Xgeva; Inj Lös Durchstf 120 mg/1.7 ml - - - - 1x/Monat Lucrin Depot; PDS Trockensub Fertspr - - - - alle 3 Monate 11.25 mg Status 92-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 136/86 mmHg, HF 71/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 34,7 °C (mehrmaliges Messen). GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und weit, direkte Pupillenreaktion bds. träge, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch abgeschwächt, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Rhythmische Herztöne, Systolikum über Aortenklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringgradige periphere Unterschenkelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, medialer Hartspann. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom: ncSR; 77/min; überdrehter Linkslagetyp; PQ 179 ms; QRS 124 ms; QTc 437 ms; Linksanteriorer Hemiblock; S-Persistenz bis V6; fehlende R-Progression Radiologische Untersuchung: CT Schädel nativ vom 06.02.2019 Linksbetonte umschriebene Hypodensitäten subinsulär, DD primär vaskulär, DD Ödem einer Metastasierung wenig wahrscheinlich. Keine indirekten Raumforderungszeichen. Supratentorielle Atrophie. Keine metastasenverdächtigen Läsionen nativdiagnostisch. Bei klinischem Verdacht gegebenenfalls MRI des Schädels im Verlauf empfohlen. Klinik K, Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Berichtsdatum: 07.02.2019 Diagnosen: 1. Gastroenteritis 2. Thorakales Druckgefühl - EKG & Troponin: keine Hinweise eines akuten koronaren Ereignisses - TTE 06.02.2019: altersentsprechender Normalbefund - Ätiologie unklar, a.e. i.R: DG 1 3. Chronischer respiratorischer Infekt seit 11/2018 - Klinik: persistierender Husten mit Auswurf - Röntgen-Thorax vom 05.02.2019: keine Infiltrate, keine Ergüsse, normaler kardiopulmonaler Statur 4. Arterielle Hypertonie 5. Substituierte Hypothyreose Eintrittsgrund: Substernalem Druckgefühl, Unwohlsein, Übelkeit, Diarrhoe. Beurteilung und Verlauf: Ad 1) Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, leicht bradykarde, normotone, afebrile Patientin in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein Druckschmerz im oberen Mittelbauch, kardiopulmonal unauffällige Auskultation. Laboranalytisch ebenso keine Auffälligkeiten, insbesondere normwertige Entzündungsparameter. Aufgrund der Befunde wurde das Unwohlsein, die Diarrhö im Rahmen einer viralen Gastroenteritis interpretiert. Eine symptomatische Therapie wurde etabliert. Im Verlauf Besserung mit spontanem Sistieren der Diarrhö. Die Patientin konnte in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Ad 2) Bei thorakalem Druckgefühl wurde das Troponin abgenommen und ein EKG durchgeführt, wobei sich keine Hinweise eines akuten koronaren Ereignisses zeigten. Echokardiographisch ebenso altersentsprechender Normalbefund, weshalb wir das substernale Druckgefühl nicht als kardial, sondern eher im Rahmen der Gastritis beurteilten. Ad 3) Die chronischen Erkältungssymptome wurden als erneuter viraler Atemwegsinfekt interpretiert. Der Influenzatest war negativ. Prozedere: - Bei Wiederauftreten von Thoraxschmerzen ist eine Wiedervorstellung jederzeit möglich Medikation bei Austritt: Unverändert: Kinsal 80/12.5 1-0-0 Elthyroxin 0.1 mg 1-0-0 Estrofen 2 mg 0-0-0-1 bei Bedarf. 1/2 Stilnox 10 mg Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Fr. Y erscheint in Begleitung des Ehemanns bei seit gestern bestehendem Unwohlsein, Übelkeit. Kein Erbrechen. Gestern breiiger Stuhlgang (3x), heute auch (1x) breiiger Durchfall, ohne Farbveränderungen. Keine Auslandsreise. Husten seit Mitte Dezember nach respiratorischem Infekt. Weiterhin persistierender Husten mit Auswurf, leicht gelblich. Schwindel habe sie beim Aufstehen, dieser würde als Schwankschwindel über einige Minuten anhalten. Kein Tinnitus. Keine Hörveränderungen. Keine Schmerzen, jedoch Gefühl von Druck im oberen Mittelbauch. Gelegentlich Dyspnoe, Druckgefühl auf der Brust seit letztem Samstag nach einem Hustenanfall. Seit Mitte Dezember Gefühl von Leistungsminderung und Gefühl, das Herz funktioniere nicht richtig. Kein Gewichtsverlust. Kein Appetitverlust, kein Fieber. Keine Beschwerden beim Wasserlassen. Einnahme von Antibiotika über 3 Tage Anfang Januar. Persönliche Anamnese: St. n. erstem Schub einer unkomplizierten Sigmadivertikulitis (08.2018); St. n. Appendektomie, St. n. Hysterektomie Allergien: Pilze Noxen: ca 15 PY Nikotin Medikamentenanamnese KINZALPLUS Tabl 80/25 mg 1 0 0 0 Stk Estrofen 0 0 0 0 Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Stilnox; Tabl 10 mg 0.5 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Status 68-jähriger Patient. Guter AZ und leicht adipöser EZ. Gewicht 78 kg, Größe 164 cm. BD 156/71 mmHg, HF 52/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35,4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringgradige periphere Unterschenkelödeme. Linksseitige, basale trockene RG u. Pfeifen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im oberen Mittelbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenloge links klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt EKG vom 05.02.2019: ncSR; 51/min; Linkslagetyp; PQ 198 ms; QRS 94 ms; QTc 437 ms; T-Negativierung in V1; R-S-Umschlag in V3; keine ST-Streckenhebungen Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 05.02.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Prominente Hili bds, DD a.e. vaskulär. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Berichtsdatum: 06.02.2019 Hospitalisation vom 05.02.2019 bis 06.02.2019 Sehr geehrter Herr Kollege Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt der oben genannten Patientin. Diagnosen: 1. Medikamentenintoxikation in nicht suicidaler Absicht - Einnahme von 6.5 mg Temesta und ca. 75 ml (37 g) Minalgin Tropfen am 04.02.2019 zwischen 22:00 und 24:00 Uhr 2. Oberbauchschmerzen rechtsseitig - Labor: Gamma-GT: 49 U/L - Koloskopie am 31.01.2019: Befund unbekannt - DD Im Rahmen der Intoxikation verstärkt 3. Borderline Persönlichkeitsstörung - Automutilation Unterarme bds. 4. St. n. LWK-Fraktur 2012 - mit Sensibilitätsstörung dorsaler Oberschenkel bds. 5. Adipositas per magna (WHO Grad III) - BMI 43.3 kg/m² - anamnestisch seit Psychopharmakatherapie 6. Hypothyreose Eintrittsgrund: Oberbauchschmerzen nach Intoxikation Beurteilung und Verlauf: Notfallmässige Vorstellung der Patientin per Rettungsdienst auf unserer NFS nach Einnahme von Temsesta/Novalgin am Vorabend. Die Patientin präsentierte sich hyperton, tachykard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15, allseits orientiert und schläfrig. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine Druckdolenz betont im oberen Epigastrium. Laborchemisch zeigte sich ein leicht erhöhtes CRP, a.e. im Rahmen ihres vorausgegangenen Infektes DD HWI. Der Urinstatus zeigte einen Nitrit-positiven unkomplizierten Harnwegsinfekt. Es wurde der Patientin Monuril 3 g als Einzeldosis verordnet. In Absprache mit dem Tox-Zentrum bestand bei der eingenommenen Dosierung der Medikamente aus toxikologischer Sicht keine Gefahr für das Auftreten schwerwiegender Symptome wie z.B. einer Atemdepression. Die gastrointestinalen Beschwerden sowie die Somnolenz wurden als Nebenwirkung der Medikamente interpretiert. Weiterhin ist eine leichte, reversible Einschränkung der Nierenfunktion möglich, weshalb eine Kreatinin-Kontrolle empfehlenswert ist. Die Patientin wurde zur weiteren Überwachung stationär aufgenommen, da sie im Verlauf weiterhin schläfrig war. Hier zeigte sich die Patientin weitgehend beschwerdearm und konnte am 06.02.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Kreatinin-Kontrolle im Verlauf Medikation bei Austritt: Trittico; Tabl 100 mg 0 0 0 1 Tabl TELFAST Tabl 180 mg 0 0 1 0 Stk Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 2 0 2 0 Tabl PREGABALIN Mepha Kaps 75 mg 0 0 1 0 Stk PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MOTILIUM Filmtabl 10 mg 0 1 1 0 Stk Lamictal; Disp Tabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl DULOXETIN Axapharm Kaps 60 mg 1 0 0 0 Stk DULOXETIN Axapharm Kaps 30 mg 1 0 0 0 Stk Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 0 1 Tabl Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X, Stadt S Jetziges Leiden Die Patientin habe in der Nacht auf den Vortag zwischen 22:00 und 24:00 Uhr 6.5 mg Temesta sowie ca. 75 ml Minalgin Tropfen p.o. zu sich genommen. Eine suizidale Absicht wird verneint. Sie habe kürzlich eine Koloskopie gehabt und seitdem Oberbauchschmerzen, welche sich am Abend des 03.02. verstärkt hätten. Aus diesem Grund habe sie die Medikamente eingenommen. Die Koloskopie fand aufgrund von Durchfallschüben, rötlich verfärbtem Stuhl und Oberbauchschmerzen statt. Die Patientin gibt an, möglicherweise zusätzlich an einer depressiven Episode zu leiden. Nach Medikamenteneinnahme habe sie heute Morgen 4-malig erbrochen. Patientin mit Borderline-Störung und Depression, wohnt in einem Wohnheim (Tabor AG) in Stadt S. Sie habe das Wohnheim mit Oberbauchschmerzen verlassen, um zum Arzt zu gehen und habe sich dann in Stadt S schwindelig gefühlt, woraufhin der Rettungsdienst gerufen wurde. Kein Sturz. Aktuell beklagt sie Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel beim Laufen, verschwommen Sehen mit gelegentlich Doppelbildern, Schluckstörungen, Herzklopfen sowie das Gefühl, keine Luft zu bekommen. Vor ca. 3 Wochen sei sie erkältet gewesen mit Husten und habe dafür Dafalgan eingenommen. Patientin nimmt Flohsamen ein gegen Obstipation, Pollakisurie alle 30 min, keine Nykturie, Menstruation unregelmäßig, aktuell keine, Patientin fühlt sich inkontinent, allerdings kein ungewollter Urinabgang sichtbar. Nikotin- und Alkoholkonsum werden verneint.Persönliche Anamnese Asthma, Hypothyreose, chron. Schmerzsyndrom an Beinen bds. sowie Schmerz an Fuss links seit Unfall 2013 (Kompressionsfraktur LWK2). Gefühlstörungen Beine beidseits (links mehr als rechts), vor allem Beugeseite. Allergien Tramal Medikamentenanamnese Trittico; Tabl 100 mg 0 0 0 1 Tabl TELFAST Tabl 180 mg 0 0 1 0 Stk Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 2 0 2 0 Tabl PREGABALIN Mepha Kaps 75 mg 0 0 1 0 Stk PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MOTILIUM Filmtabl 10 mg 0 1 1 0 Stk Lamictal; Disp Tabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl DULOXETIN Axapharm Kaps 60 mg 1 0 0 0 Stk DULOXETIN Axapharm Kaps 30 mg 1 0 0 0 Stk Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 0 1 Tabl Status 25-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. BD 142/89 mmHg, HF 109/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, mehrere Schnittverletzungen an Armen, Narbe im rechten Oberbauch. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im rechten oberen und unteren Quadranten sowie im linken oberen Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Fr. Y Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Berichtsdatum: 08.02.2019 Hospitalisation vom 07.02.2019 bis 08.02.2019 Wir berichten Ihnen über den stationären Aufenthalt des oben genannten Patienten. Diagnosen: 1. Epilepsie im Sinne eines Lennox-Gastraut-Syndroms - aktuell: unprovozierter, generalisierter Anfall über 3 Stunden - frühkindlicher Beginn mit einem West-Syndrom - tonisch/atonische Anfälle mit Stürzen, komplex-fokal, atypisch Absencen. Myoklonien, generalisiert tonic-clonic Anfälle 2. Intelligenzminderung mit Verhaltensstörung 3. Obstruktives Schlafapnoesyndrom 4. Anämie Eintrittsgrund: Prolongierter epileptischer Anfall, Anisokorie li > re Beurteilung und Verlauf: Hr. Y wird uns vom Rettungsdienst zugewiesen nach protrahiertem generalisiertem Krampfanfall bei bekannter Epilepsie trotz mehrfacher Anwendung eines Midazolam-Nasenspray durch die private 24h/Betreuung. Durch den Rettungsdienst erfolgte die Gabe von zusätzlich 5 mg Valium. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher Patient, kardiopulmonal stabil. Anamnestisch zuverlässige Einnahme der Medikamente, keine Diarrhoe oder Infekte in den letzten Wochen. Klinisch zeigte sich eine Anisokorie (unklar ob vorbestehend). Laborchemisch sowie in der arteriellen Blutgasanalyse fanden sich keine wegweisenden Befunde. Bei fraglich neu aufgetretener Anisokorie wurde ein CT-Schädel durchgeführt. Hier zeigte sich ein unauffälliger Befund. In Rücksprach mit den Kollegen der Epi-Klinik erfolgte die Aufnahme auf die Intensivstation sowie im Verlauf ambulante Kontrolle. Die Überwachung gestaltete sich unauffällig, sodass wir Hr. Y in gutem Allgemeinzustand am 08.02.2019 wieder entlassen konnten. - Reguläre Vorstellung in der Epilepsie-Klinik Zürich in einem Monat zur Besprechung/Planung der antikonvulsiven Therapie - Bei im Verlauf erneuten prolongierten Anfällen, besteht die Möglichkeit, diesen Termin zeitnah zu planen. Medikation bei Austritt: Unverändert, siehe Medikamentenanamnese Freundliche Grüsse Dr. X Anhang 1 Anamnese: HA: Dr. X Jetziges Leiden Hr. Y leidet von Geburt an an einer Epilepsie im Rahmen eines Lennox-Gastraut-Syndroms / West-Syndrom. Hierunter trotz 8-facher antikonvulsiver Therapie tägliche Anfälle, welche jedoch medikamentös gut durchbrochen werden können. Heute gegen 18 Uhr erneut a.e. fokal links gekrampft (nicht näher bekannt). In RS mit den behandelnden Ärzten der Epi-Klinik in Zürich wurde u.a. 15 mg Dormicum nasal verabreicht. Bei Eintreffen des Rettungsdienstes war der Patient nicht mehr am Krampfen, jedoch sehr unruhig. Darum insgesamt 300 mg Propofol während Transport bekommen. nicht Erbrochen, kein Infekt, kein Fieber. Normalerweise wird er nach solchen Anfällen im Spital Einsiedeln behandelt. Aufgrund der Dauer des Anfalls und fragl. neu aufgetretener Pupillendifferenz erfolgte der Transport zu uns zur CT-Diagnostik. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.25 0 0 0 ml Prophylax Urbanyl; Tabl 10 mg 0.25 0 0.25 0 Tabl Topamax; Filmtabl 100 mg 0 0 0.25 0 Stk Tegretol; CR Divitabs 400 mg 2 0 1 0 Tabl SABRIL Filmtabl 500 mg 1 0 2 0 Stk RISPERIDON Helvepharm Filmtabl 1 mg 0.5 0 0.5 0 Stk PETINIMID Kaps 250 mg 1 0 2 0 Stk OLANZAPIN Spirig HC Filmtabl 2.5 mg 0 0 2 0 Stk FYCOMPA Filmtabl 8 mg 0 0 0 1 Stk Depakine; Chrono Filmtabl 500 mg teilbar 1 0 2 0 Tabl Status 52-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 111/64 mmHg, HF 99/min, SO2 unter RL 99 %, Temp. 36.4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor (li > re) und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: siehe Beilageblatt Hr. Y Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 778302 Berichtsdatum: 08.01.2019 Medizinisches Konsilium vom Gastroenterologisches Konsilium vom Zimmernummer: Zi 005 Diagnosen: 1. Koronare 3-Gefässerkrankung: Status nach 7-fach ACBP 2004 aktuell: rechtsventrikuläre kardiale Dekompensation; Koronarangiographie 03.07.2017: - Y-Venengraft auf RD plus RCX-PL: offen - LIMA-Graft auf RIVA: offen - Freier Radialisgraft auf RCA-IVP: offen, verschlossener Jump-Graft auf RCA-PL und RCA-RM - Nativgefässe: Hauptstamm 30 %, RIVA 100 %, RD 100 %, RCX-PL 100 %, RCA-IVP und PL 99-100 % - Echokardiographisch leicht eingeschränkte LV-Funktion (EF 55 %, Hypokinesie apikal und posterobasal, Status nach CRTP-Implantation 2010, - HZV 4.4 l/min, Cardiac-Index 3.3 l/min./m² - intermittierendes Vorhofflimmern - St. n. kardiale Dekompensation 09/2010 (LV-EF 18 %) - St. n. Kontroll-Koro 07.10.2010: Verschluss des Jump-Graftes von RCA-IVP auf RCA-PL, konservative Therapie Ballondilatation Hauptstamm, PTCA/Stent proximaler RCX (AK-beschichtet, BMS) 2. Transfemorale Implantation einer Medtronic Evolut PRO 34 mm Aortenklappen-Prothese am 03.04.2018 wegen schwerer, trikuspide, kalzifizierte Aortenklappenstenose - Echo: dP max 59 mmHg, dP mittel 33 mmHg, AÖF 0.6 cm², planimetrisch 0.7-0.8 cm² - Invasiv 03.07.2017: dPmax 29 mmHg, dP mittel 22 mmHg, AÖF 0.99 cm² - 26.08.2018: Einwandfreie Klappenfunktion (dP 23/11 mmHg), minimales paravalvuläres Leck anterior 3. St. n. CRTP-Implantation 2010, intermittierendes Vorhofflimmern, sPAP 72 mmHg 26.08.2018: - Regelrechte Funktion des Resynchronisationsschrittmachers, beginnende Batterieerschöpfung (ERI 4-11 Monate) - Kein Vorhofflimmern - Linker Vorhof mittelschwer dilatiert (ESD 4.7 cm, LAVI 72 ml/m²) 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b/G4 (GFR 27-41 ml/min) 5. Schwere Hypothyreose (TSH 118 mU/l) 01/2018 Aktuell: TSH 85 mU/l, fT3 2.3 pmol/l, fT4 normwertig 6. Carotisplaques beidseits ohne relevante Stenosen (02/2006) 7. St. n. akutem Unterschenkelarterien-Verschluss popliteo-crural links - Aspirationsthrombektomie, lokale Lyse A. poplitea, Truncus tibiofibularis links 07.07.2010 - Unauffällige angiologische Kontrolle 19.04.2013 8. St. n. LE 1958, St. n. TVT 1999 - Postthrombotisches Syndrom der linken unteren Extremität 9. St. n. Katarakt-Operation rechts 2011 10. PSA-Erhöhung, Vd. a. Prostatakarzinom 11. Unklarer Leberrundherd 4.5 cm (2014) 12. Vd. a. Eisenmangelanämie, DD Heyde-Syndrom 13. St. n. Cordarone-induzierte Hyperthyreose 03/2015, passager Néo-Mercazole Die Fragestellung: Befund: Beurteilung: Vorschlag für das weitere Procedere: Freundliche Grüsse Dr. X Dr. X cc: Ad stationäre KG Medizin Berichtsdatum: Stadt S, 23.01.2019 / Steffen / MS-td Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 780033 CW-Doppler/Duplex-Sonographie der hirnversorgenden Arterien vom 21.01.2019 Indikation: Asymptomatische Stenose der A. carotis interna. Aktuell hospitalisiert wegen Vd. a. subakuten Myokardinfarkt. Rezidivierendes thorakales Druckgefühl, Troponinämie. St. n. AKE (Sorin Solo) 08/2011, St. n. SM-Implantation 03/2017. Verlaufskontrolle. Gefässe: CW-/PW B-Mode (cm/s) (lokale Stenose %) Beurteilung: Intermediäre Abgangsstenose der A. carotis interna rechts 60 % durch gemischte, konzentrische, raue Plaque. Kompensierter intrakranieller Kreislauf. Bulbus caroticus und Abgang A. carotis externa rechts 10-20 %. Links nichtstenosierende Plaques Carotisbifurkation 10-20 %. A. vertebralis bds. orthograd mit unauffälligem Abgang und Atlasschlinge. Prozedere: Konservative Therapie. Freundliche Grüsse Dr. X Leitender Arzt Innere Medizin / Kardiologie Ad stationäre KG Medizin Berichtsdatum: Stadt S, 01.02.2019 / CS Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 781441 Duplex-Sonographie der hirnversorgenden Arterien vom 01.02.2019 Indikation: CT Schädel 17.11.2016: Alter Infarkt im Centrum semiovale links CT Schädel 13.12.2016: Zusätzlich multiple subakute Hirninfarkte bihemisphärisch Neurovaskulärer US 13.12.2016: 2 cm grosser wandständiger Thrombus in A. carotis communis re, etwas kleinerer in A. carotis communis li. Aktuell hospitalisiert wegen Thoraxschmerzen. Verlaufskontrolle. Befund: A. carotis communis IMT (< 0.7 mm) A. carotis interna A. carotis externa A. vertebralis Abgang A. supratrochlearis A. subclavia ? = nicht darstellbar / N = normal / H = hypoplastisch / P = pathologisch Beurteilung: Kein Nachweis hämodynamisch relevanter Stenosen der extrakraniellen hirnversorgenden Arterien. Nicht stenosierende, harte Plaques Carotisbifurkation 10-30 %. Abgang der A. carotis externa links 60 %. Kein Thrombus nachweisbar. Dr. X Leitender Arzt Innere Medizin / Kardiologie Fr. Y Dr. X Stadt S, 21.01.2019 Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 07.12.2018 775545 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.12.2018 Diagnosen 1. COPD GOLD Stadium IV - aktuell: Infektexazerbation a.e. viral - Antimikrobielle Therapie: Ciproxin 30.11.2018-07.12.2018 - St. n. Nikotinabusus 80-90 py - Hospitalisation 8/2012, 10/2012, 01/2016 und 10/2017 wegen Infektexazerbation, 04/2017 wegen Pneumokokken-Pneumonie - Bronchopulmonaler Infekt 01/2014, 02/2014 und 01/2017, 04/2018 mit ambulanter antimikrobieller Therapie - Dyspnoe NYHA II-III, Heimsauerstoff-Therapie - Leichte PHT (sPAP 39 mmHg) 2. Dilatative Kardiomyopathie - aktuell NT-pro-BNP von 2934 - St. n. kardialer Dekompensation 06/2011, 01/2016 und 04/2017; EF 15 %, LSB, mittelgradige Mitralinsuffizienz - Implantation eines 3-Kammer-ICD (CRT-D) 09/2011 (SJM Unify Quadra 3251-40Q) - 11/2015 einwandfreie CRT-D-Funktion, keine Arrhythmien, NYHA II, EF 50-59 %, leichte Mitralinsuffizienz - Nicht relevante KHK (Abgangsstenose eines kleinen Diagonalastes) 3. Chronische Niereninsuffizienz G3a KDIGO - a.e. hypertensiv-arteriosklerotisch - Baseline-eGFR nach CKD-EPI ca. 45 ml/min/1.73 4. Metabolisches Syndrom A) arterielle Hypertonie B) Adipositas C) Diabetes mellitus - diätetisch eingestellt - HbA1c D) Hyperlipidämie 5. Zwerchfellparese rechts (ED 08/2012) - Thorax-CT 08/2012 ohne Hinweis für Malignom Eintrittsgrund zunehmende Dyspnoe EKG: ventrikulärer Schrittmacher, tc 115 Labor: CRP 20, Leuk 8.2, NT-proBNP 2934 Status: Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme (eingebunde). Abgeschwächte Atemgeräusche, v.a. basal, sowie ein leises Giemen. Balloniertes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, vergrösserte Leber. Notfallmässige Zuweisung durch die Hausärztin bei zunehmender Dyspnoe. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin afebril, normoton, tachykard, Sättigung 92% mit 2 Liter O2. Im kardialen Status waren rhythmische Herztöne auskultierbar, keine Herzgeräusche. In der Lungenauskultation zeigten sich abgeschwächte Atemgeräusche, v.a. basal, sowie ein leises Giemen. Das Abdomen war balloniert mit Caput Medusae. Leichte Beinödeme, keine Halsvenenstauung, Pergamenthaut, Hämatome. Das Röntgen-Thorax zeigte sich unverändert zur Voruntersuchung vom 16.11.2017, ohne Erguss oder Infiltrat, Lungenzirkulation knapp kompensiert. Wir interpretierten die Symptomatik am ehesten im Rahmen einer erneuten infekt-exazerbierten COPD. Da das Sputum bereits analysiert worden ist, wurde von einer weiteren Abnahme abgelassen (am 28.11.2018 positiv auf Serratia und Aspergillen). Aufgrund dieses Befundes gehen wir von einer Exazerbation eines viralen Erregers aus. Die antibakterielle Therapie mit Ciproxin wurde daher gestoppt. Eine Therapie mit Prednison für 5 Tage wurde gestartet. Laboranalytisch war das pro-BNP 2934, was zusammen mit der bekannten dilatativen Kardiomyopathie und den Beinödemen zu einer erneuten kardialen Dekompensation passen würde. Procedere: - Physiotherapie für ATG bereits angemeldet - Prednison für 5 Tage - TTE bereits angemeldet - Blutzucker beobachten, bei Adipositas und aktuell Prednison-Therapie Verlaufsmedikation ZOLPIDEM Zentiva Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 2 0 0 0 Stk Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2 0 0 0 Stk Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 2 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Nycomed 40 mg i.v. 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 200 mg 1 0 1 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Tabl Blopress; Tabl 16 mg 0.5 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 25 mg 1 0 1 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass ihre bekannte Dyspnoe sich in den letzten Tagen verschlechtert habe. Jetzt habe sie schon Atemnot gehabt beim Geradeausgehen, vorher war es erst beim Treppensteigen. In Ruhe keine Atemnot. Zusätzlich habe sich auch der Husten verschlechtert. Angefangen habe es ca am 28.11. mit Husten mit gelblich/grünlichem Auswurf, aktuell kein Auswurf. Eine Sputumanalyse wurde damals durchgeführt. Nach Rücksprache mit Dr. X wurde eine antibakterielle Therapie mit Ciproxin begonnen für 10 Tage. Heute sei der 8. Tag der antibakteriellen Therapie. Initial ging es ihr nach dem Start von Ciproxin besser, aber jetzt seit dem 4.12.2018 wieder vermehrt Atemnot. Zuhause hat sie eine Sauerstofftherapie mit Kondensator, normalerweise auf Stufe 2. Ohne Sauerstoff und bei Anstrengung circa SpO2 von 70% unter RL. Fieber oder Schüttelfrost habe sie nicht gehabt. Keine thorakalen Beschwerden, keine Schmerzen in den Beinen, keine Thrombose in der Vorgeschichte, keine Immobilisation. Keine Dysurie, bekannte Inkontinenz, keine Übelkeit/Erbrechen, keine Diarrhoe. Kein Gewichtsverlust. Kein Nachtschweiß. Keine Bauchschmerzen. Persönliche Anamnese: COPD aktuell Gold 4 (ist bei Dr. X in Behandlung) Allergien: keine bekannt Noxen: 80 py, seit 15 Jahren Nichtraucher Sozial- und Familienanamnese: Wohnt zu Hause mit Hilfe von Spitex fürs Beineinbinden 1x/d Status 71-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 117/80 mmHg, HF 117/min, AF 15/min, SO2 unter 2 l O2 92%, Temp. 36.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, Pergamenthaut, Hämatome. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme (eingebunde). Abgeschwächte Atemgeräusche, v.a. basal, sowie ein leises Giemen. Balloniertes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, vergrösserte Leber. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese ZOLPIDEM Zentiva Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 2 0 0 0 Stk Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2 0 0 0 Stk Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos PANTOPRAZOL Nycomed 40 mg i.v. 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 200 mg 1 0 1 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Tabl Ciproxin; Lacktabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Blopress; Tabl 16 mg 0.5 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 25 mg 1 0 1 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Herr Dr. X Klinik K, Stadt S. Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: 07.12.2018 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.12.2018 Diagnosen 1. Sepsis unklarem Fokus DD Pneumonie DD cervikaler Abszess unter linkem Kieferwinkel DD Spondylodiszitis HWS - Röntgen Thorax 07.12.2018: xxx - Therapeutisch: Ciprofloxacin 06.12 - 07.12.2018 Tazobac 07.12. - xxx - Legionellen- und Pneumokokken-Ag im Urin: xxx - BK vom 07.12.2018: xxx - UK vom 07.12.2018: xxx 2. Vorhofflimmern - aktuell: keine OAK - CHA2DS2-VASc Score: 4 Punkte 3. Arterielle Hypertonie 4. St. n. Basaliomen - aktuell Fleck im Bereich des behaarten Kopfes 5. St. n. mikroskopischer Kolitis 08/2016 6. Status nach diversen Rückenoperation - DH LWK 4/5 7. Basalzellkarzinom vom nodulo-zystischen Typ am Handrücken links 8. Mässig differenziertes Carcinoma spinocellulare vom Typ des Bowen-Karzinoms an der Stirn 9. Thrombophlebitis am linken US bei Varikosis - 28.10.2014 Duplexsono links: Thrombophlebitis des linken Unterschenkels bei Stammvarikosis der Vena saphena magna. Kein Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose 10. Osteoporose DXA 12.6.18: - T-Score LWS ap -0.2, seitlich -3.5 - T-Score Hüfte li -1.3, Hüfte re -1.6 - T-Score UA li -2.5 11. Makuladegeneration re - Status nach 7x Lucentis Eintrittsgrund Hausärztliche Zuweisung bei Sepsis unklarem Fokus. Epikrise 89-jähriger Patient. Verminderter AZ und adipöser EZ. BD 103/70 mmHg, HF 105/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen am gesamten Körper. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leicht ausgeprägte Unterschenkel- und Beinödeme. Bei liegender Patientin pulmonal allseits belüftet. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen.Nierenlogen klopfindolent. Linker Hals unter Kieferwinkel druckdolenz bis linke HWS, keine Lymphknoten palpabel, kein Masseterklopfschmerz. Ohren bds.: reizloser Gehörgang und Ohrmuschel, Trommelfell bds. reizlos. Labor: CRP 417, Krea 133 UStat: unauffällig Legionellen/PneumokokkenAg: negativ BK: UK: Röntgen Thorax: Vd. a. Infiltrat Unterlappen links EKG: Vorhofflimmern 93/min, Linkstyp, normale QRS, RS-Umschlag V3-V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, normale QTc Die Patientin präsentierte sich auf der NFS kardiopulmonal initial instabil, hypoton und tachykard, normoxäm unter Raumluft und afebril. Klinisch pulmonal basal RG, kardial unauffälliger Befund, keine Insuffizienzzeichen, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Gesamter Körper ohne auffällige Hautveränderungen bei vorbestehenden Basaliomen. Ohren bds. unauffällig. Druckdolenz am linken Kieferwinkel bis HWS, inspektorisch leichte Schwellung im Seitenvergleich Hals links. Laboranalytisch CRP-Erhöhung, Erhöhung Nierenretentionsparameter. Urinstatus unauffällig. Legionellen und Pneumokokken-Ag negativ. Elektrokardiographisch Vorhofflimmern, anamnestisch und aus HA-Akten ersichtlich keine OAK. Radiologisch Vd. a. Infiltrat Unterlappen links. Auf der NFS Abnahme von 2x2 BK und UK. Hydrierung mit 1000 ml RingerAc, hierunter Besserung der Vitalparameter. Die Patientin war bei Verlegung auf Normalstation kardiopulmonal kompensiert. Procedere: - Bei Vd.a. pulmonalen Infektfokus DD Abszessbildung cervikal DD Spondylodiszitis Beginn mit Tazobac. - Hydrierung 2000 ml RingerAc. Im Verlauf reduzieren. - Morgen klinische Kontrolle. Laborkontrolle für morgen angemeldet. Bei Besserung GFR morgen CT durchführen bei DD Abszess cervikal DD Spondylodiszitis der HWS. - IPS nein wurde ausführlich mit Patientin besprochen. - Coversum aktuell pausiert. - UK und BK ausstehend: bitte kontrollieren. - Bitte Evaluation OAK bei Vorhofflimmern. Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecofl - - - - - pl; 1 x 10 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub - - - - Durchstf 4.5 g Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Seit ca. zwei Wochen Verminderung im Allgemeinzustand. Am Abend des Vorstellungstages habe die Patientin eine Schwäche im ganzen Körper verspürt und habe sich auf den Boden setzen müssen, kein Bewusstseinsverlust, kein Sturz. Dabei gemessener BD systolisch 70 mmHg, daraufhin Alarmierung RD. Bei deren Eintreffen BD systolisch 100 mmHg bei Frequenz 120/min, ohne Sauerstoffgabe SO2 94 %. Zuweisung bei Vd. a. Sepsis mit unklarem Fokus, am Vortag durch HA begonnene AB Therapie mit Ciprofloxacin. Die Patientin äussert, im Oktober 2018 eine Gürtelrose temporal links gehabt zu haben, daraufhin dermatologische Konsultation Dr. X mit medikamentöser Behandlung (unklar welches Produkt) über 3 Wochen. Aktuell jedoch persistierend stechende Schmerzen, welche über die Kopfhaut bis ins Genick und ins linke Ohr ausstrahlen würden. Keine andere Symptomatik von Patientin beschrieben. Systemanamnese: Keine Sehstörungen, kein Schwindel, keine Hörstörungen, keine sensomotorischen Defizite. Kein Husten, kein Schnupfen, kein Auswurf. Keine thorakalen Schmerzen. Keine Bauchschmerzen, keine Stuhlveränderungen, kein Erbrechen, keine Übelkeit. Keine dysurischen Beschwerden. Keine Gliederschmerzen. Persönliche Anamnese: s Dg Liste Allergien auf Impfstoff 1970, Enterovioform, NSAR, Penicillin Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: alleinstehend, lebt in einer Alterswohnung an PH angebunden, Zivilstand: ledig, Status 89-jähriger Hr. Y. Verminderter AZ und adipöser EZ. BD 103/70 mmHg, HF 105/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 37.3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen am gesamten Körper. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leicht ausgeprägte Unterschenkel- und Beinödeme. Bei liegender Patientin pulmonal allseits belüftet. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen. Nierenlogen klopfindolent. Linker Hals unter Kieferwinkel druckdolenz bis linke HWS, keine Lymphknoten palpabel, kein Masseterklopfschmerz. Ohren bds.: reizloser Gehörgang und Ohrmuschel, Trommelfell bds. reizlos. Medikamentenanamnese Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl CIPROFLAX Filmtabl 500 mg Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 12.12.2018 776173 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 12.12.2018 Diagnosen 1. Tachykardes intermittierendes Vorhofflimmern/-flattern (1:2 Überleitung) - ED 12.12.18 2. Pleuraerguss rechts - ED 12.12.18 - Pleuraunktion: Labor ausstehend, 2 L abgelassen (bernsteinfarben, klar) 3. St. n. leichter Refluxösophagitis mit V.a. EE - 11/2010: Gastroskopie bland, keine EE, keine Malignität 4. St. n. orthostatischer Präsynkope 2007 5. Intermittierende akustische Halluzinationen - Beginn Mitte 60er Jahre - 2001: Erstmalige psychiatrische Hospitalisation 6. Skoliose 7. Schulterarthrose rechts Eintrittsgrund Thoraxschmerz und Dyspnoe seit einer Woche. Epikrise Vitalparameter: 80-jähriger Hr. Y. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 129/84 mmHg, HF 150-100/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 36.5 °C. Status: Reduzierter AZ. Labor: CRP 24 mg/L, ALT 43, AP 127, Troponin normwertig Urin: ausstehend EKG vom 12.12.2018: intermittierendes Vorhofflattern teilweise Flimmern mit 2:1 Überleitung, mit häufigen Wechseln in einen tachykarden Sinusrhythmus, keine ST-Veränderungen.Röntgen-Thorax vom 12.12.2018: extern, rechtsseitiger Pleuraerguss Labor Pleuraerguss abgenommen: ausstehend Der Patient präsentierte auf der NFS in reduziertem AZ. In der körperlichen Untersuchung bestanden ein unregelmäßiger Puls und ein abgeschwächtes Atemgeräusch rechts. Im Labor fiel ein leicht erhöhtes CRP 24 mg/L auf, Troponin normwertig. Im EKG zeigte sich ein intermittierendes Vorhofflattern teilweise Flimmern mit 2:1 Überleitung, mit häufigen Wechseln in einen tachykarden Sinusrhythmus. Im Röntgen-Tx extern zeigte sich ein ausgeprägter Pleuraerguss rechts. Es erfolgte eine Pleurapunktion noch auf der NFS. Ablass 2 L, Befunde eingesendet. Therapeutisch Gabe von 4 mg Beloc iv und 50 mg per os, darunter Stabilisierung des Pulses mit Konversion Sinusrhythmus. Der Patient wurde zur weiteren Diagnostik und Therapie aufgenommen. Procedere: - Echokardiographie, angemeldet - CT Thorax Tumor, LE, angemeldet - Physiotherapie - Beginn mit Beloc Zok 2 x 50 mg - Fixmedikation mit Irfen und Simvastatin (Indikation unklar) pausiert dixit et vidit Dr. X Verlaufsmedikation Zaldiar; Filmtabl 0 0 2 2 mg Paracet SIMVASIN Spirig HC Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk IRFEN retard Ret Filmtabl 800 mg 0 0 0 1 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml 0 0 0 1 Fspr CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 8/12.5 mg 0.5 0 0 0 Stk Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Anamnese eingeschränkt, bei italienischsprachigem Patienten. Seit 1-2 Wochen bei Belastung thorakale Schmerzen und zunehmend Atemnot bei Anstrengung, aber ohne Husten und Auswurf. Dazu anstrengungsabhängiger Schwindel. Chronische Schulterschmerzen, rechts betont, bewegungsabhängig, deshalb regelmäßig beim Hausarzt. Heute in der Kontrolle dann VHF aufgefallen, im Röntgenbild einseitiger Erguss rechts, deshalb Zuweisung zu uns. SA: im letzten Jahr 9 Kilo abgenommen Persönliche Anamnese: Allergien keine Noxen Nikotin, Bemerkung: PY 30, vor vielen Jahren Rauchstopp, bei der Arbeit Asbestbelastung und Sandstrahler Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 80-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 129/84 mmHg, HF 150-100/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 36.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseits prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung beidseits intakt, FNV beidseits normal, Babinski beidseits negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch rechts basal bis Mitte. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Zaldiar; Filmtabl 0 0 2 2 mg Paracet SIMVASIN Spirig HC Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk IRFEN retard Ret Filmtabl 800 mg 0 0 0 1 Stk Flectoparin; Tissugel Pfl 0 0 0 0 mg Diclofe CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 8/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 16.12.2018 776509 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 16.12.2018 Diagnosen 1. Norovirus-Infektion - Diarrhoe seit 2 Tagen 2. Pneumonie - CRP 25 mg/l, PCT < 0.05 µg/l, BK, Pneumokokken- & Legionellen-AG: , Influenza: negativ - Rx-Thorax: Infiltrat links - Therapie: - Co-Amoxicillin 13.12. - 16.12.2018 3. Hypertensive und koronare Herzerkrankung - Koronarangiografie vom 25.04.2018: bekannte koronare 2-Gefäß Erkrankung, RIVA-Stents offen, RD1-Stent offen, RCA-Stents offen, leicht proximale Instent-Re-Stenose 20-40 %. - St. n. NSTEMI bei koronarer 3-Gefäß Erkrankung mit erhaltener EF am 18.07.2016 - TTE 21.07.16: erhaltene linksventrikuläre EF, kein Perikarderguss - Koronarangiographie vom 19.07.2016: RIVA mit langstreckiger 80 % Stenose -> PTCA + 2 x DES Implantation. DA1 mit jeweils subtotaler ostialer Stenose -> PTCA. DA2 mit subtotaler ostialer Stenose -> PTCA + 1 x DES Implantation. RCX mit 20 % Stenose. RCA mit 90 % Stenose -> PTCA + 1 x DES Implantation - Erhaltene LVEF (60 %) bei lokalisierter anteriorer Akinesie - AV Block Grad I (EKG 18.07.2016) - postinterventionell Vorhofflimmern/Vorhofflattern (CHA2DS2-VASc-Score 5) - cvRF: Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie 4. Intermittierendes Vorhofflimmern/-flattern - CHA2DS2-VASc-Score 5 - unter OAK (Lixiana 60 mg) 5. Normochrome, normozytäre Anämie - Hämoglobinwert bei Eintritt: 93 g/l - unklare Ätiologie, DD obere gastrointestinale Blutung 6. Diabetes mellitus Typ 2 ED 2002 - nicht insulinpflichtig - Makrovaskuläre Komplikation: koronare Herzerkrankung - HbA1c 7.1 % 7. Subklinische Hypothyreose unklarer Genese ED 07/2016 8. Osteoporose 9. St. n. Vorderkammerblutung mit Tensiodekompensation - möglicherweise ASS-bedingt 10. Pseudoexfoliationssyndrom Eintrittsgrund Allgemeinzustandsverschlechterung, Husten seit 1 Woche, Diarrhoe seit 2 Tagen. Epikrise VP: BD 159/87 mmHg, HF 104/min, AF 20/min, SO2 unter RL 93 %, Temp. 35.4°C. Status: Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Rege Darmgeräusche, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. Nierenlogen klopfindolent. Reduzierter AZ, desorientiert. Labor: Hb 96, Tc 472, Lc 11.3, Neutros 9.38, Lymphopenie 0.94. Hyponatriämie 126 mmol/l, K(BGA) 3.9. CRP 25, PCT < 0.05. Noro positiv. Influenza negativ. BK: ___ Pneumokokken-/Legionellen-AK: ___ aBGA: pH 7.45, HCO3- 22 mmol/L, cBase -3.6 mmol/L, pCO2 29.5 mmHg, pO2 152 mmHg, sO2 98 %, Hb 92 g/L, Na 128 mmol/L, K 3.9 mmol/L, Glu 13 mmol/L. EKG: tcVorhofflimmern, HF 106/min, überdrehter Linkstyp, QRS 121 ms, QTc 434 ms. LSB, R-Verlust V1-4, S-Persistenz bis V6, T-Negativierung V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. Röntgen-Thorax: Infiltrat Unterlappen links Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine leicht hypertensive, tachykarde (104 bpm), knapp normoxämische (93 % unter RL), tachypnoische, hypotherme Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung normales Atemgeräusch, keine Zeichen einer kardio-pulmonalen Dekompensation, hypovoläme Patientin. Im Labor bekannte Anämie, Lymphopenie, leicht erhöhtes CRP (25 mg/l), nicht erhöhtes PCT (< 0.05), Hyponatriämie (126 mmol/l). Im Thoraxröntgenbild Nachweis eines Infiltrates im linken Unterlappen. Bei negativem PCT Entscheid zu Beendigung der oralen AB-Therapie, Inhalation und Atemphysiotherapie. Bei Diarrhoen und Erbrechen seit 2 Tagen positiver Norovirus-Nachweis. Wir gehen von einer zunehmenden Verschlechterung des Allgemeinzustandes aufgrund einer am ehesten viralen Pneumonie und zusätzlicher Norovirus-Infektion aus. Stationäre Aufnahme zur Flüssigkeitssubstitution und Atemphysiotherapie.Procedere: - Verlaufslabor Montag angemeldet - Noro-Isolation, Pflegeheim über Infektion informiert - 1500 ml Ringer/d, Volumenstatus machen - bzgl. Pneumonie: bei neg PCT Co-Amoxicillin gestoppt. Inhalation mit Atrovent-/Ventolin, Atemphysio angemeldet. Bei Verschlechterung Reevaluation AB. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex SAFLUTAN Gtt Opht 0 0 0 1 Dos METFORMIN Axapharm Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk Lixiana; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 mg Edoxaba Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl BUDENOFALK Uno Gran 9 mg 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 2.5 mg 3 0 0 0 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Zuweisung aus dem Pflegeheim Stadt S. Die Patientin sei in den letzten Tagen in zunehmend verschlechtertem Allgemeinzustand. Seit dem 13.12.2018 Therapie mit Co-Amoxicillin bei produktivem Husten und angestrengter Atmung. Seit zwei Tagen rezidivierende Diarrhoen, 2x Erbrochen, verminderte Flüssigkeitszufuhr, allgemeine zunehmende Schwäche, fluktuierende Verwirrtheit. Vor zwei Wochen gastrointestinaler Infekt für einige Tage, laut Abklärungen damals keine Norovirus-Infektion. Im Pflegeheim mehrere Bewohner mit Gastroenteritiden in den vergangenen 3 Wochen. Patientin klagt über Gliederschmerzen, genaue Angaben der Schmerzlokalisation nicht möglich. Verneint Kopf- & Bauchschmerzen. Kein Exanthem. Keine Thoraxschmerzen. Verneint Schwindel. Allergien Xalatan Trpf. Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Pflegeheim Stadt S, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Sohn, vgl. Stammblatt, Zivilstand: verwitwet, Status 88-jähriger Patient. reduzierter AZ und normaler EZ. BD 159/87 mmHg, HF 104/min, AF 20/min, SO2 unter RL 93%, Temp. 35.4°C. Wach, desorientiert zu allen Qualitäten. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Händedruck symmetrisch schwach, Fußhebung bds. intakt. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine, arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Rege Darmgeräusche, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. aBGA; pH 7.45, HCO3- 22 mmol/L, cBase -3.6 mmol/L, pCO2 29.5 mmHg, pO2 152 mmHg, sO2 98%, Hb 92 g/L, Na 128 mmol/L, K 3.9 mmol/L, Glu 13 mmol/L Medikamentenanamnese ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 0 1 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1 0 0 0 E - 6 ml/ Monat SAFLUTAN Gtt Opht 0 0 0 1 Dos PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk METFORMIN Axapharm Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk Lixiana; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 mg Edoxaba KALOBA Lös 30 0 30 30 Stk CO-AMOXI Mepha Disp Tabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk - seit 13.12.2018 BUDENOFALK Uno Gran 9 mg 1 0 0 0 Stk - 30 min vor Essen BILOL Filmtabl 2.5 mg 3 0 0 0 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Herr Dr. X Stadt S Klinik K Krankenhaus K Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 19.12.2018 776817 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 18.12.2018 Diagnosen 1. Lungenödem bei St.n. EC-Transfusion 2. Cholezystolithiasis - ohne Cholezystitiszeichen 3. Lebersteatose bei chronischer Alkoholüberkonsum - aktuell ab und zu Alkoholkonsum zum Essen - DD Steatohepatitis 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2, A3 - Ätiologie: Wahrscheinlich arteriosklerotisch-hypertensive Nephropathie - Nierenfunktion: eGFR nach CKD-EPI 73 ml/min/1.73 m2 (Serumkreatinin 95 µmol/l) - Sonographie 03/2018: beide Nieren chronisch verändert 5. Rippenfrakturen rechtsthorakal 11/2018 6. Vd. a. obere gastrointestinale Blutung 05/2018 - anamnestisch Hämatemesis - Gastroskopie vom 28.05.18: Ulkusnarbe im mittleren Ösophagus, bioptisch ohne Hinweis für Neoplasie. Große paraösophageale Hernie. 7. V.a. schizophreniforme psychotische Störung 09/2017 8. Schwere hyporegeneratorische, mikrozytäre Anämie - aktuell: Hb 76 g/l, chronisch - bekannter, deutlicher Eisenmangel - Ferinject 500 mg am 29.11.18 9. Arterielle Hypertonie ED 05/2018 - seit 05/2018 Amlodipin 10 mg 1-0-0-0 10. Paraösophageale Hernie - Röntgen-Thorax 24.05.2018 und Gastroskopie vom 28.05.2018 11. St. n. Rippenserienfraktur links - Röntgen-Thorax 24.05.2018, a.e. ältere Fraktur bei fehlender Klinik 12. Vd. a. persistierenden Cannabis- und Cocainabusus - positives Screening auf Cannabis und Cocain 03/2018 - St. n. Heroin-Abusus nasal (kein iv-Konsum), Methadon-Substitutionsprogramm bis 2015, seither kein Opiat-Konsum - aktuell keine Einnahme von Drogen Eintrittsgrund Dyspnoe Epikrise Vitalparameter: BD rechts 175/90 mmHg, BD links 190/100 mmHg, HF 120/min, SO2 unter 10 L O2 75%, Temp. 36.0°C, GCS 15 (4/5/6), Status: Halsvenen leicht gestaut, beidseits Unterschenkelödeme. AG über allen Lungenfeldern, minime Rasselgeräusche basal re>li. Rege Darmgeräusche, geblähtes Abdomen, ubiquitäre Klopf- und Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Hepatosplenomegalie. Nierenlogen bds klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: HB 72, Thrombos 604, Leukos 23.7; Neutros 18.69; Monozyten 2.30, Kalium 5.3; Krea 144; Albumin 28; CRP 237; ALT 63; Alk Phos 227; NT pro BNP 6745 UStatus vom 18.12.2018: Protein ges. +, Leukos 11-40, Erys 0-4 EKG vom 18.12.2018: Grenzwertig normokarder Sinusrhythmus, HF 99/min, PQ 156 ms. normale QRS 98 ms, QTc 420 ms, RS-Umschlag V5, ST-Senkung in V6. Röntgen-Thorax vom: Der Patient präsentierte sich in Begleitung des Nachbarn auf der NFS in schlechtem AZ, kaltschweißig, hyperton, tachykard, hypoxäm und afebril. In der körperlichen Untersuchung bestanden eine massive Dyspnoe mit ubiquitären Schmerzen, abdominal rechtsseitig betont, minime Rasselgeräusche basal re>li und blasses Hautkolorit. Im Labor fiel eine Anämie, Thrombozytose, Leukozytose, Neutrophilie auf, stark erhöhtes proBNP, erhöhtes Krea, Albumin, CRP und Transaminasen.normokader Sinusrhythmus mit deszendierender ST-Senkung in V6. Im Röntgen-Tx fand sich. Bei Verdacht auf Lungenödem erhielt der Patient auf der Notfallstation insges. 80 mg Lasix, 10 mg Morphin, 30 µg Fentanyl, 10 mg TTS Nitroderm, Esomep 40 mg. Im Verlauf Urinausscheidung von 1,6 L, normoton bei verminderter Dyspnoe. Zur weiteren Therapie und Diagnostik wurde der Patient stationär aufgenommen. Procedere: - Echo für morgen angemeldet - Am Donnerstag ist Patient für Gastro angemeldet, bitte anrufen dass jetzt stationär, sollte stattfinden - Konsil Chirurgie bzgl elektiv Cholezystektomie dixit, vidit Dr. X Verlaufsmedikation Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duphalac; Sirup Fl (neu) 1 0 0 0 mg Lactulo Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden In der Klinik nach EC-Transfusion Tramadol eingenommen, daraufhin 2-maliges Erbrechen. Termin in Stadt S dort schlecht zu Fuss, starke Kurzatmigkeit und starke rechtsseitige Oberbauchschmerzen, ähnlich zu den Schmerzen zuvor nur sehr viel stärker. Zu Hause nochmal Tramadol eingenommen, danach Schmerzexplosion. Permanenter Druck auf der Brust seit Transfusion. Kein Palpitationen. Leicht erhöhte Schlafposition. Nykturie 1-3x, Beinödeme seit 05/2018. Wochenlang Stuhlverhalt, gestern 3x Stuhlgang. Miktion normal. Gestern Drehschwindel und Übelkeit. Bauchschmerzen nach Medikamenteneinnahme. Zu Hause Ibuprofen 400 mg, Dafalgan 1 g, Novalgin, Magnesiumtabletten. Esomep nicht mehr eingenommen. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine Status Fr. Y, guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD rechts 175/90 mmHg, BD links 190/100 mmHg, HF 120/min, SO2 unter 10 L O2 75 %, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, beidseits Unterschenkelödeme. AG über allen Lungenfeldern, minime Rasselgeräusche basal re>li. Rege Darmgeräusche, geblähtes Abdomen, ubiquitäre Klopf- und Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Hepatosplenomegalie. Nierenlogen bds klopfdolent. Wirbelsäule klopfdolent. Medikamentenanamnese Je nach Schmerzsymptomatik Ibuprofen 400 mg, Dafalgan 1 g, Novalgin eingenommen. Magnesiumbrausetabletten. Esomep nicht mehr eingenommen. Hr. Y Hr. X Berichtsdatum: 19.12.2018 Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 776834 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 19.12.2018 Diagnosen 1. Vd. a. Infekt unklarer Genese - DD Pleuraempyem - BK, U-Status, Uricult und CT Thorax noch ausstehend 2. Spontaner transfusionspflichtiger Hämatothorax rechts; ED 04.12.2018 -unter Clopidogrel-Dauertherapie und Enoxaparin während der Dialyse -CT-Angio: V.a. Bronchialastblutung rechts -interventionelle Angiographie: Embolisation eines Bronchialastes 3. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Gold Stadium unbekannt - St.n. Infektexazerbation 27.11.2018-28.11.2018 - fortgesetzter Nikotinabusus (80 py) - Spirometrie 01/2018: gemischte obstruktive und restriktive Ventilationsstörung, FEV1/VC vor Inhalation 0.6, nach Inhalation 0.78 4. Hypertensive und koronare 2 Gefässerkrankung -TTE 4.12.2018: deutlicher hypertropher LV mit visuell normaler LVEF; RV visuell normal gross; grobkursoriusch keine relevanten Klappenvitien; kein Perikarderguss - Koronarangiographie 28.10.2013 (Klinik K): St. n. PTCA und Stenting RCA und RIVA (DES) - TEE 04/2015: normal grosser linker Ventrikel, deutliche exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, inferior und septalbasale Hypokinesie, erhaltene systolische Funktion (EF 65 %), diastolische Relaxationsstörung, keine relevanten Vitien - TTE 27.04.2015: Nachweis von Plaque im Bereich des Aortenbogens sowie der Aorta ascendens/Descendens, ggf. im Rahmen einer lokalen Dissektion - Langzeit-EKG (51 h) 04/2015: kein VHFlimmern - Herz-PET (13.05.2016): grosse inferiore bis inferobasale Ischämie und inferolaterale Myokardnarbe - Koronarangiographie 24.05.2016 (Klinik K): zirkumskripte proximale Instent-Restenose der PCA und Progression der atherosklerotischen Plaques im mittleren Anteil der RCA, normale LVEF ohne Kinetikstörungen. Redilatation und Behandlung der stentfreien progredienten Plaques im mittleren Abschnitt mit Orsio 3x18 mm und 3x9 mm DES. - TEE 30.06.2016: erhaltene systolische LVF. Normale Rechtsherzabschnitte, keine Klappenvitien, 2 Signifikante Plaques (>6 mm) des Aortenbogens und der Aorta descendens. Am Übergang des Aortenbogens zur Aorta descendens Nachweis einer flottierenden Dissektionsmembrane (7 mm). Gegenüber der Voruntersuchung von 04/2015 leichte Regredienz der Befunde - St. n. End-STEMI 14.06.2017 - Koronarangiographie 21.08.2017 (Krankenhaus K): koronare 2-Gefäss-KHK, RIVA Stent offen, RCA: proximale In-Stent-Stenose 70 % und nachfolgend Verschluss mittlere RCA, komplexe Rekanalisation (33x PTCA, 2x medikamentenbeschichtete Stents) - TTE 31.08.2017: schwere konzentrische LVH (LVMI 195 g/m²), normale LVEF (67 %), keine sicheren Kinetikstörungen, leichte Mitralklappenstenose, leichte Drucksteigerung im pulmonalen Kreislauf - TTE 25.10.2018: linker Ventrikel normal gross, exzentrischer H 5. Dialysepflichtige Niereninsuffizienz CKD-Stadium G5, A3 - Ätiologie: Diabetische Nephropathie DD: hypertensiv-arteriosklerotisch - Aktuell: kontinuierlich Hämodiafiltration 4.12.-8.12.2018; intermittierende HDF 9.12.2018 - Renale Folgeerkrankung - Renoparenchymatöse Hypertonie - Sekundärer Hyperparathyreoidismus (Kombination: renal, 25 Vitamin D-Hypovitaminose) - Renale Anämie - intermittierende Hyperkaliämie - Dialysezugang - St.n. Anlage einer radio-cephalen Fistel links 11.03.2015 (Dr. X) - St.n. Seitenast-Ligatur 28.04.2015 (Dr. X) - St.n. Seitenast-Ligatur 21.08.2015 (Dr. X) - St.n. PTA einer anastomosennahen Stenose 27.10.2015 - St.n. PTA mittels cutting balloon 28.06.2017 (Prof. Z, Cardiance-Klinik) - St. n. Anlage Radio-cephale AV-Graft Vorderarm links (Omniflow 6 ml), 13.10.2017 (Dr. X) - St.n. PTA PTFE Dialysegraft (venöse Anastomose) 04.04.20178 (Dr. X)6. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 - Diabetische Folgeschäden - Diabetische Nephropathie - Diabetische Polyneuropathie - Diabetische Mikro-/Makroangiopathie 7. Rezidivierende Hirninfarkte - Ätiologie: aortale Emboliequelle - ST.n. Ponsinfarkt links 20.06.2014: MRI: subakuter Infarkt Pons links paramedian (11 x 6 mm), bihemisphärisch wahrscheinlich vaskuläre Leukenzephalopathie - St.n. subakuten embolischen Hirninfarkten Mediastromgebiet rechts, Grenzzonengebiet Media/Posterior und whs. auch im Stromgebiet der PICA rechts (MRI 14.04.2015) - OAK mit Marcoumar bis 10/2018, sistiert aufgrund von Gangunsicherheit 8. Generalisierte Angiosklerose - Zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit - Duplex 01/2018: schwere, grössenkonstante Atheromatose im Bereich der Carotiden. Rechtsseitig 50 %-ige Bifurkations- und Internastenose. Linksseitig 50 %-ige Bifurkations- und Interna-Abgangsstenose - PAVK der unteren Extremitäten Stadium I - St.n. PTA der A. iliaca communis bds 2005 - Duplex 06/2018: Knapp hämodynamisch signifikante Stenose in der A. femoralis com. bds., mehrere leichtgradige bis signifikante Stenosen femoropopliteal bds, Unterschenkel monophasischer Fluss bds. 9. Mittelschweres obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom - unter CPAP-Therapie 10. Multiple Polypen im ganzen Kolon - Ileokoloskopie 07/2018: multiple Polypen im ganzen Kolon, davon 12 abgetragen - Verlaufs Ileokoloskopie Mitte 2019 11. Spinalkanalstenose/Diskusprotusion L3/L4 und L4/5 - MRI 26.10.2017: vorbestehende Spitalkanalstenose L4/L5 und progrediente Spinalkanalstenose L3/L4 (im Vgl. zu 06/2013) 12. Verdacht auf Prostatahyperplasie - Restharnsonographie vom 29.03.16: 450 ml - Beginn mit Tamsulosin 13. Chronisch venöse Insuffizienz - St.n. Varizenoperation 1990/ endovenöser Laserablation 2008 14. Claudicatio spinalis - bei multisegmentaler hochgradiger Spinalkanalstenose, mässig bis hochgradig auf Höhe LWK 4/5 - MRI LWS und BWS vom 26.10.2017: vorbestehende Spinalkanalstenose LWK 4/5, nun auch progredient auf Höhe BWK 3/4. Konsekutiv rezessale auf eben diesen Niveaus mit Kompression der Nervenwurzel L4 beidseits und möglicherweise auch L5 beidseits. 15. Sehr wahrscheinlich distal betonte, symmetrische, sensomotorische, diabetische Polyneuropathie 16. Chronisches multifaktorielles lumbales Schmerzsyndrom - Ätiologie: multifaktoriell, spondylogen, a.e. iS ISG Arthopathie rechts, DD myofaszial haltungsbedingte Komponente, allgemeine Dekonditionierung - mit pseudoradikulärer Ausstrahlung insb. rechts - Interventionen: - Positive diagn. MBB L5 und Dr. X am 15.05.2018. - Positive diagn. MBB L3-5 und DR 1-2 rechts am 12.06.2018. - Thermokoagulation MB L5 und DR S1-4 rechts am 31.07.2018. - Thermokoagulation MB L3-5 rechts am 07.09.2018. Eintrittsgrund Übernahme vom Krankenhaus K bei spontanem transfusionspflichtigem Hämatothorax rechts, ED 04.12.2018 Epikrise VP: BD 136/84 mmHg, HF 86/min, SO2 unter RL %, Temp. 36.2°C. Labor: Hb 69, Krea 460, GFR 10, CRP 295, AP 216 EKG vom 19.12.2018: normokarder Sinusrhythmus, HF 88/min, PQ-Zeit 204 ms, QRS 130 ms, QTc 411 ms, RS-Umschlag V3-V4, S-Persistenz bis V5, T-Negativierung in III, ST-Streckensenkungen in V4-V6. Röntgen Thorax vom 19.12.2018: Kein Hinweis auf ein Infiltrat. Pulmonalvenöse Stauung mit rechtsseitigem Pleuraerguss und angrenzenden Kompressionsatelektasen. Vergrößertes Herz. Zuweisung vom Krankenhaus K bei St.n. Drainageeinlage bei Hämatopneumothorax am 04.12.2018. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, afebriler und somnolenter Patient (bei Ansprache weckbar) in einem reduzierten Allgemeinzustand. Im Labor zeigte sich ein Hb von 69 g/L, das CRP war 295 mg/L, Kreatinin 40 umol/L bei bekannter Niereninsuffizienz, Alkalische Phosphatase 216 U/L. Im Röntgen Thorax fand sich eine pulmonalvenöse Stauung mit rechtsseitigem Pleuraerguss. Die Somnolenz interpretierten wir am ehesten im Rahmen eines Infekts, DD Anämie. Es wurden 2 x 2 Blutkulturen abgenommen und ein Uristatus sowie ein Uricult gemacht. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Verlaufsbeobachtung des Hämatothorax und Infektabklärung. Das CT-Thorax zur Abklärung eines Pleuraempyems zeigte keinen Hinweis auf ein Pleuraempyem, gekammerter Pleuraerguss rechts Ätiologie unklar (Bei Persistenz diagnostische Punktion empfohlen). Aspektmäßig einfacher Pleuraerguss links, mediastinale Lymphadenopathie. Procedere - Blutkulturen, Urinstatus und Uricult ausstehend - 1 x Ec für heute angemeldet - Dialyse bei Robert für morgen geplant - Physiotherapie angemeldet - Aspirin Cardio 100 mg und Plavix 75 mg aktuell pausiert (früh. Wiedereinnahme am 10.01.2019; siehe Austrittsbericht Krankenhaus K) Verlaufsmedikation Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1.2 0 0 0 ml Prophylax Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 0 1 0 Dos Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Rocaltrol; Kaps 0.25 mcg 1 0 0 0 Kps NovoRapid Inj Lös Amp x x x E Nebilet; Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 20 gtt Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 0 0 Btl Grapefruit Lyrica; Kaps 25 mg 0 0 2 0 Kps Liquemin; Inj Lös Fertspr 5000 E/0.5 ml - - - - nur an den Nicht-Dialysetagen s.c. (08:00 + 20:00) Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 0 38 E FLUOXETIN Axapharm Kaps 20 mg 1 0 0 0 Stk Dormicum; Filmtabl 15 mg 0 0 0 1 Tabl Dialvit; Kaps 0 2 0 0 Kps Cardura; CR Filmtabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Helvepharm Tabl 32 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl AMLODIPIN Spirig HC Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 2 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Bichsel Inf Lös 0.9 % 100 ml 100 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg Plastikfla o Be Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er aktuell sehr müde sei. Dies sei schon länger so und verstärkt, wenn er nicht gut schlafe. Die Schlafstörungen habe er seit er im Krankenhaus K sei. Zusätzlich habe er momentan thorakale Schmerzen rechts bei der Einstichstelle der Pleuradrainage. Die Schmerzen seien stechend und kämen immer wieder mal, vor allem beim Husten seien sie verstärkt. Den Husten habe er schon lange (seit Monaten) mit teils gräulichem Auswurf. Dyspnoe sei auch vorhanden, hauptsächlich beim Aufstehen. Zusätzlich Orthopneu, Beinödeme und Nykturie (1-2 x/Nacht). Appetit und Durst seien wie gewohnt. Der Patient verneint Kopfschmerzen oder Schwindel, Bauchschmerzen, Diarrhoe, Dysurie, Meläna, Palpitationen. Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: kum. circa 65 py Status 72-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 97 kg, Grösse 172 cm, BMI 32.78 kg/m². BD 136/84 mmHg, HF 86/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 36.2°C. GCS 15 (4/5/6), somnolent, aber zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse nicht tastbar wegen Ödemen, periphere Durchblutung intakt, starke periphere Ödeme. Leise RG rechts basal, Abdomen prall, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte diffuse Druckdolenz über allen 4 Quadranten, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Lokalstatus Punktionsstellen Pleuradrainage: soweit reizlos, eine Punktionsstelle wenig Eiter sichtbar Medikamentena na mnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1.2 0 0 0 ml Prophylax Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 0 1 0 Dos Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps - 1 Hub morgens 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Rocaltrol; Kaps 0.25 mcg 1 0 0 0 Kps - Mo, Mi, Fr Nebilet; Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 20 gtt Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 0 0 Btl Grapefruit Lyrica; Kaps 25 mg 0 0 2 0 Kps Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 0 38 E FLUOXETIN Axapharm Kaps 20 mg 1 0 0 0 Stk Dormicum; Filmtabl 15 mg 0 0 0 1 Tabl Dialvit; Kaps 0 2 0 0 Kps - nach Hämodialyse Di, Do, Sa Cardura; CR Filmtabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Helvepharm Tabl 32 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl AMLODIPIN Spirig HC Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 2 0 0 0 Tabl NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen - - - - nach Schema Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 21.12.2018 Diagnosen 1. Enterobiläre Fistel der A. hepatica in den bilären Dünndarmschenkel (ED 06.12.2018) im Rahmen Diagn. 2 - multiple cholangitische Abzesse - E. coli-Sepsis 20.11.2018 - CT Thorax/Abdomen 28.11.2018: im Vergleich zu Voruntersuchung neu multiple liquide Einschmelzungen vorrangig im rechten Leberlappen. - CT Thorax/Abdomen 05.12.2018: neue Abszesskollektionen, Instentthrombose A. hepatica communis - Mikrobiologie Leberabszesse 28.11.2018: MRSA, Proteus vulgaris, E. coli, Strept. anginosus - Antimikrobielle Therapie: - Meropenem 22.-23.11.2018 - Rocephine 2 g/24 h 23.11.2018 - 10.12.2018 - Vancomycin 3x1 g/24 h 30.11.2018 - 10.12.2018 - Ertapenem 10.12.2018 - 01.2019 - Teicoplanin 10.12.2018 - 21.12.2018 - Vancomycin 2x1 g/2x1,5 g 21.12.2018 - 01.2019 2. St. n. breitbasigen Aneurysma spurium an der Absetzungsstelle der A. gastroduodenalis sowie Abzess im Bereich der Pankreasfistel nach Whipple-Operation mit transfemoralem Stent-Grafting A. hepatica communis und A. hepatica propria am 20.04.2017 - Mirizzi Syndrom Typ I: Periampulläre low grade PanIN pT1, pN0 (0/14) (ED 03/2017) und NET des Duodenums, pT1, pN0 (0/14) (ED 04/2017) - St. n. Laparotomien und partieller Duodenopankreatektomie nach Whipple 04.04.2017 - St. n. Explorative Laparotomie, Ausräumung Hämatom, Ausräumung Abzess an Pankreatikojejunostomie, Lavage, Einlage Drainagen am 21.04.2017 - St. n. NPWT-Therapie und offener Wundbehandlung 3. MRSA-Kolonisierung, MRSA-Nachweis in Leberabszess - positiver Abstrich nasal und pharyngeal - bei positiven Rektalabstrich: Vancomycin 4x250 mg p.o. 11.06.18 - 16.06.18 - 15.05.18: positiver Rektumabstrich 4. St. n. respiratorische Insuffizienz am 06.12.2018 - a.e. Mukusplaque, DD Pneumonie - Sättigungsabfälle bis 85 % unter 10 L O2 - CT-Thorax: Ausschluss Lungenembolie, linksbasale Atelektase, DD Infiltrat 5. Aphte Zungenrand rechts - ca. 1x1 cm, seit November 2018 6. St. n. postoperativem Wundinfekt nach rezidivierenden Eingriffen - St. n. Relaparotomie, Narbenexzision, Wundexploration, Lavage, Debridement und epifasziale VAC-Anlage am 04.12.2017 - ab 12.12.2017 Spül-VAC (Veraflo mit Microdacyn-Spülung) - 04.12.2017-12.12.2017 Epifaszialer VAC - St. n. Bauchwandrekonstruktion mittels Transversus abdominis release (TAR) bds. und Netzimplantation in Sublay position (Phasix 30x35 cm) am 22.11.2017 (fecit Dr. X) - 29.11.2017 bis 04.12.2017 Epikutan VAC - 17.11.2017 bis 28.11.2017 Spül-VAC (Veraflo mit Microdacyn-Spülung) - St. n. Defektdeckung mit Spalthaut-Transplantat vom Oberschenkel links und VAC-Anlage (fecit Dr. X) am 16.08.2017 (USZ) - St. n medianer Laparotomie 04/2017 bei periampullären low Grade Tumor - Duodenopankreateomie nach Whipple am 04.04.2017 (USZ) - St. n breitbasigen Aneurysma im Bereich der Pankreasfistel nach Whipple-OP mit Transfemoral-Stent Grafting A. hepatica communis und A. hepatica propria am 20.04.2017 (USZ) - St. n. explorativer Laparotomie, Ausräumung Hämatom, Ausräumung Abszess an Pankreatojejunostomie, Lavage Einlage Drainagen am 21.04.2017 (USZ) 7. Rheumatoide Polyarthritis 8. St. n. hämodynamisch relevanter oberer Gastrointestinalblutung am 06.2015 - Duodenaldivertikel 9. Mischform COPD/Asthma Bronchiale 10. Arterielle Hypertonie 11. Varicosis Grad 2 beidseits 12. St. n. parazentralen Lungenembolie rechts (ED 20.04.2017) 13. St. n. Reanimation bei pulsloser elektrischer Aktivität am 19.04.2017 (USZ) 14. St. n. Knie-TP bds (rechts 02/2003) 15. St. n. Triple-Arthrodese Fuss links 10/2003 16. St. n. Pleuraempyem rechts Thorakoskopische Empyemausräumung und Dekortikation am 10.06.2015 17. Malnutrition - NRS 3 Eintrittsgrund Übernahme aus dem USZ aufgrund In-Stent-Thrombose der A. hepatica communis Epikrise Befunde: VP: Hypoton (99/69) Klinik: Abdomen wirkt gebläht, leichte Klopf- und Druckdolenzen im rechten oberen Quadranten. Labor: Hb 82 g/L; Tc 567 G/L; CRP 64 mg/L; ALP 211 U/L EKG: aktuell bei MRSA-positiv nicht veranlasst Es erfolgte am 21.12.2018 die Regionalisierung aus dem Universitätsspital Zürich bei St. n. enterobiläre Fistel und Stenting der A. hepatica communis/propria und A. hepatica dextra am 06.12.2018. Bei Eintritt zeigte sich in der klinischen Untersuchung des Abdomens eine leichte Klopf- und Druckdolenz im rechten oberen Quadranten. Laboranalytisch fand sich eine bekannte mikrozytäre, hypochrome Anämie, eine Thrombozytose, eine leichte CRP-Steigung und erhöhte ALP. In Rücksprache mit Dr. X Umstellung der antimikrobiellen Therapie von Tacozid auf Vancomycin 3x1 g bei Zieltalspiegel von 14. Talspiegel am Montag 24.12.2018 bevor Morgendosis angemeldet. Fortführung der antimikrobiellen Therapie mit Invanz 1x1 g. Prozedere: - Antikoagulation: weitere Antikoagulation mittels gewichtsadaptiertem Fragmin und ASS bei Status nach Stentimplantation. Fragmin an Clexane 2x80 mg gewechselt. Kontrolle des Anti-Faktor-XA-Spiegels 4 h nach 4. Gabe (d.h. 4 Stunden nach erster Tagesdosis am 23.12.2018) angemeldet und ggf. um Anpassung der Antikoagulation. - Antibiotika: Fortsetzen der antibiotischen Therapie mit Ertapenem und Vancocin (Zielwert Talspiegel: 14) bis mindestens 10.01.2019. Vor Beendigung der antibiotischen Therapie Durchführung eines Kontroll-CTs. Den Befund bitte an Simone Abächerli, USZ, senden. - Nach erfolgtem CT planen USZ eine Verlaufskontrolle in Sprechstunde zur Befundbesprechung. Ein Aufgebot erfolgt separat von USZ. - Die Drainage belassen solange diese fördert. 2x täglich anspülen mit 10 ml NaCl. Falls sie unter Spülung aufhört zu fördern, kann die Drainage gezogen werden. - Der Patient kann aus medizinischer Sicht auch zu Hause mithilfe von Spitex angebunden werden. Dort müsste die weiter antibiotische Therapie gewährleistet sein und die mit dem Patienten abgesprochen werden. Aktuell sieht der Patient sich nicht in der Lage zu Hause zu bleiben.Eine duale Plättchenaggregationshemmung ist bei Stenting der A. hepatica dextra zwingend notwendig. Eine therapeutische Antikoagulation mittels Fragmin in gewichtsadaptierter Dosierung wurde am 19.12.2018 begonnen, zuvor bestand eine kontinuierliche Heparinisierung. Gemäss Dr. X sind ASS + Clexane in therapeutischer Dosis genug und nichts anderes wurde von Klinik K verordnet. PICCline, die beim Eintritt am 21.12.2018 zu war, wurde von Dr. X mit Liquemin gespült. PP weiss Bescheid, wenn es wieder zu wäre. Verlaufsmedikation Vancocin; Trockensub Durchstf 500 mg i.v. 1 g jede 8. Stunde Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 1 0 Stk Waldfrüchte Invanz; Trockensub Durchstf 1 g 1 0 0 0 g FRAGMIN Inj Lös 12500 IE/0.5 ml 0 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Creon; 25000 Kaps 1 1 1 0 Kps CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Jetziges Leiden Bei der Aufnahmeuntersuchung gibt Hr. Y keine Schmerzen an. Er habe aber ca. seit dem 20.11.2018 Husten mit Auswurf, der weisslich schleimig sei. Er habe bei seinen Krankenhausaufenthalten seit dem 20.11.2018 Gewichtsschwankungen gehabt – anfangs 7 kg zugenommen, nun habe er aber wieder sein Ausgangsgewicht erreicht. Ansonsten habe er kein Fieber, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keinen Schnupfen, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, keine Schlafstörungen. Keine Stuhl- oder Urinveränderungen. Zuletzt habe er heute Morgen Stuhlgang gehabt. Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Ehefrau im Rollstuhl, Angehörige/Bezugspersonen: lebt zu Hause mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet. Status 74-jähriger Hr. Y. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Aphte auf der Zunge rechts, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, 2/6 Systolikum, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen gebläht, normale Darmgeräusche, leichte Klopf- und Druckdolenzen im rechten oberen Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Targocid; Trockensub Amp 400 mg c Solv i.v./i.m. - - - - täglich 14:00 400 mg in Infusion Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 1 0 Stk Waldfrüchte Invanz; Trockensub Durchstf 1 g 1 0 0 0 g - 1 g in Infusion tgl. FRAGMIN Inj Lös 12500 IE/0.5 ml 0 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Creon; 25000 Kaps 1 1 1 0 Kps CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 21.12.2018 Diagnosen 1. Verdacht auf Sub-/Ileus - Rx stehend - empirische antimikrobielle Therapie: - Rocephin und Flagyl 21.12.2018 - *** 2. Koronare, rhythmogene und valvuläre Herzerkrankung - 3-fach ACVB und Aortenklappenersatz mit Bioprothese wegen schwerer Aortenstenose 2004 - Stent 2010 - Percutaner transfemoraler Aortenklappenersatz wegen degenerierter Bioprothese mit schwerer Insuffizienz Juni 2012 - Valvuloplastie der stenosierten Prothese November 2012 - Herzschrittmacher bei AV-Block Grad III 2015 - St.n. NSTEMI mit Stenting 03/2018 3. Schwere Atheromatose im Bereich der Karotiden, ED 07/2017 - Status nach asymptomatischer hochgradiger hämodynamisch relevanter Abgangsstenose der Interna links, 70 % gemäss modifizierten NASCET-Kriterien - Endarteriektomie im September 2017 (fecit Dr. X) - Vaskuläre Risikofaktoren: sistierter Nikotinabusus 4. Reflux-Ösophagitis und zwei Ulci in der Gastroskopie vom 21.12.2018 - vorerst doppelte Standarddosierung PPI 5. Retinaler Infarkt Auge rechts unter Aspirin unklarer Herkunft im Mai 2017 6. Exzision malignes Melanom Kopfschwarte links 2014 7. Fortgeschrittenes ossär metastasiertes Prostatakarzinom initial cT2-3, cN0, cM0, G1-2, Gleason Score 6 02/13 mit initialem PSA 25.1 ng/ml - St. n. kombinierter radio- und antihormoneller Therapie 2015 8. Malnutrition Eintrittsgrund Erbrechen und Schwäche Epikrise VP: BD 87/59 mmHg, HF 72/min, SO2 unter 2 l O2 98%, Temp. 35.8°C. Labor: Troponin 1095, CRP 129, Lactat normwertig, erhöhte Nierenretentionsparameter. Influenza negativ EKG: ventrikulärer Schrittmacher, Sinusrhythmus, überdrehter Linkstyp, HF 68/min, PQ 170 ms, QRS 206 ms, QTC 490 ms Gastroskopie: Schwere Reflux-Ösophagitis und 2 Ulci, Magen nicht entleert, hochgradiger Verdacht auf Sub-/Ileus Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. 4/6-Systolikum mit p.m. über der Aortenklappe, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Rx Abdomen und Thorax: Thorax: Verglichen mit der externen Voruntersuchung vom 19.12.2018 unverändert ICD pektoral links mit Projektion der Elektrodenspitzen auf den rechten Vorhof bzw. den rechten Ventrikel. Unverändert Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Kein Erguss. Kein Infiltrat. Kein Pneumothorax. St.n. TAVI. Aortensklerose. 5 Sternalcerclagen, die mittlerste gebrochen. S-förmig skoliotische Fehlhaltung der Wirbelsäule mit schweren degenerativen Veränderungen. Abdomen: Verglichen mit der externen Voruntersuchung vom 21.12.2018 idem: Keine pathologisch dilatierten Darmschlingen. Unspezifische Darmgasverteilung. Keine Gas-Flüssigkeitsniveaus. Keine freie Luft subdiaphragmal. Keine Pneumatosis intestinalis. Schwere degenerative Veränderungen der LWS. Linkskonvexe skoliotische Fehlhaltung der LWS. Pistol-grip-Deformität der Hüftköpfe beidseits (Sub-/Ileus/Gastro) Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung bei dunklem Erbrechen durch den Hausarzt. Auf der Notfallstation zeigte sich ein hypotoner, normokarder, hypoxämer, afebriler Hr. Y. Klinisch zeigte sich ein Systolikum, ansonsten unauffälliger kardiopulmonaler, abdominaler und neurologischer Status. Insbesondere rege Darmgeräusche, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz. Im Labor zeigte sich ein Troponin von 1095, ein CRP von 129, erhöhte Nierenretentionsparameter. Bei Verdacht auf eine obere GI Blutung erfolgte die Gastroskopie, es zeigte sich eine Refluxösophagitis und zwei Ulci. Wir etablierten eine doppelte Standarddosis PPI. Es zeigte sich aber sehr viel Magensaft, so dass wir den hochgradigen Verdacht auf einen Sub-/Ileus haben. Klinisch unauffällig. Wir machten vorerst eine Rx Leeraufnahme bei erhöhtem Kreatinin. Wir nahmen Hr. Y stationär auf. Hydrierung und Laborkontrolle am Folgetag mit danach wahrscheinlich CT. Primperan fix. klare Flüssigkeiten und vorerst keine Magensonde. Das CRP ist a.e. im Rahmen des Sub-/Ileus zu interpretieren. Empirische antimikrobielle Therapie.Das Troponin-Erhöhung interpretierten wir a.e. im Rahmen des möglichen Sub-/Ileus. Eine Mesenterialischämie bei negativem Laktat unwahrscheinlich. Keine pectanginösen Beschwerden, keine Dyspnoe, daher auch keine Massnahmen vorerst. Konventionell radiologisch kompensiert. Ad Niere) Bei Eintritt erhöhte Nierenretentionsparameter, welche wir bei Erbrechen und Diuretika-Einnahme a.e. prärenal interpretierten. (Harnstoff ausstehend) Ad Anämie) Bei Eintritt zeigte sich eine normochrome normozytäre Anämie. In der Gastroskopie vom 21.12.2018 zeigte sich eine Refluxösophagitis und zwei Ulci als mögliche Blutungsursache. Doppelte Dosis PPI. Procedere: Hydrierung mit 2 l/24h Verlaufslabor morgen angemeldet -> falls besser: CT Abdomen mit Frage nach Ileus, Raumforderung Der Patient berichtet, dass seit 2 Tagen leichter Husten, habe er oft wenn Probleme mit Herzen. Erbrechen. Dunkles Erbrechen, es gab aber auch Bratensauce und Cola. Hatte es im August 2018 schon einmal, damals hatte man nichts gemacht, sistierte selbständig. Mag weniger, sehr müde. Geblähter Bauch, kann nicht mehr richtig auf Toilette. Stuhlgang seit 4 Tagen nicht mehr. Normalerweise 1-2x Stuhlgang pro Tag, komme alles oben raus. St.n. mehreren Operationen. Wasserlösen unauffällig, Wassertablette weiter eingenommen. Kein Schwindel, keine Kopfschmerzen. Letztes Mal Erbrochen gestern Abend, am Vorstellungstag um 8 Uhr letzte Mahlzeit. Keine pectanginösen Beschwerden. Keine Bauchschmerzen. Sensibilität und Motorik intakt. Keine Dysurie, keine Pollakisurie. Prostata CA mit Metastasen. Kein Diabetes, leichte Dyslipidämie. unauffällige FA bezüglich kardialer Ereignisse. Arterielle Hypertonie Allergien keine bekannt Noxen Bemerkung: sistierter Nikotinkonsum um 40 LJ Sozial- und Familienanamnese Beruf: technischer Verkauf, Wohnsituation: wohnt alleine in Wohnung, Lift. Keine Spitex oder andere Unterstützung. Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Status 86-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 87/59 mmHg, HF 72/min, SO2 unter 2 l O2 98 %, Temp. 35.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. 4/6-Systolikum mit p.m. über Aortenklappe, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese TORASEMID Mepha Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk TAMSUNAX Ret Kaps 0.4 mg 0 0 1 0 Stk Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr OLFEN duo release Kaps 75 mg 1 0 1 0 Stk Novalgin; Filmtabl 500 mg 2 2 2 2 Tabl - Schmerzreserve LISINOPRIL Mepha Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl CO-DAFALGAN Brausetabl 500/30 mg 1 1 1 1 Stk CLOPIDRAX Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Bei Bedarf: VOLTAREN DOLO forte Emulgel 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) 1x tgl. zurückhaltend ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 mg Baldria in Reserve (max. 0x tgl) 1x abends bei Bedarf Klinik für Innere Medizin Berichtsdatum: 25.12.2018 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 24.12.2018 Diagnosen 1. Acute-on-chronic Pankreatitis mit Multiorganversagen 30.11.2018 a.e. ethyltoxisch, DD lithogen - CT Abdomen 30.11.2018 (Sp. Lachen): Ödematos aufgetriebenes Pankreas mit peripankreatischer Flüssigkeitsstrassen, DD ödematose Pankreatitis, Vd.a. konkrement unmittelbar proximal der Papille Vateri als mögliche Ursache - CT Thorax-Abdomen 03.12.2018 (Sp. Lachen): Eine letztmals angrenzbare Verkalkung an der Papilla Vateri nicht mehr abgrenzbar und der Ductus Wirsungianus nun schlank. Stationäre zystische Läsion an der Spitze der Cauda pancreatis mit angrenzender Verkalkung. - US Oberrauch 06.12.2016 (USZ): Kleines Konkrement im distalen Ductus pankreaticus, am kaudoventralen Leberrand zeigt sich eine 4.2 x 1.6 cm anhaltende Kollektion mit vermuteter Kommunikation zum Pylorus - CT Abdomen 06.12.2018: Stationäre, peripankreatische Flüssigkeitskollektionen, bei bekannter Pankreatitis. Neu ausgedehnte Pleuraergüsse beidseits mit Teilatelektasen der Unterlappen und 4 Quadranten-Aszites. Multiorganversagen - Mittelschweres ARDS (Berlin Definition) - DD im Rahmen bilateraler Pneumonie - Intubation und mechanische Beatmung 03.12. - 09.12.2018 - Bauchlage am 05.12.2018 - Kreislaufinsuffizienz DD septischer Schock - Encephalopathie DD beginnendes Delir 2. Akuter Verschluss der A. iliaca communis dextra ED 30.11.2018 - CT Abdomen 30.11.18: neuer Verschluss der A. iliaca communis rechts bis in die A. femoralis communis rechts bzw. die A. iliaca interna rechts reichend - Duplexsonographie der unteren Extremitäten 05.12.2018: thrombotischer Verschluss der A. iliaca communis bis A. femoralis superficialis inkl. A. profunda femoris rechts - Postoperatives Angio-CT 06.12.2018: Regelrechte Kontrastierung der Viabahn von der Aortenbifurkation bis zum Übergang A. iliaca externa / A. femoralis communis rechts sowie des Graftersatz der A. femoralis communis rechts - Postoperative/-interventionelle Thrombosen und Dissektion 06.12.2018 - Dissektion der infrarenalen Aorta abdominalis bis zur Aortenbifurkation - Appositionsthrombus an der linken Iliacalbifurkation - Appositionsthrombus an der A. femoralis communis rechts unmittelbar proximal des Grafts - Kompletter Verschluss der proximalen A. profunda femoris rechts - CT Kontrolle 21.12.2018: Stationäre Dissektion, regredienter Thrombus 3. Steatosis hepatis ED 12/2018 4. Postoperative Pneumonie perihilär links ED 17.12.2018 Unter Tazbac/Piperacillin vom 17.12.2018 - 21.12.2018 5. Iatrogene Dissektion intrarenale Aorta abdominalis mit Appositionsthrombus an der linken Iliacalbifurkation und A. femoralis communis rechts proximal Graft Eintrittsgrund Regionalisierung aus USZ Epikrise Befund: Status: unauffälliger Untersuchungsbefund EKG 12.12.18: Sinusrhythmus, 80/min, Linkstyp, regelrechte Zeitindices, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V4-5, keine Erregungsrückbildungsstörung Beurteilung und Verlauf: Hr. Y wird vom Krankenhaus K nach schwerer Pankreatitis und AIC-Verschluss rechts regionalisiert. Bei Eintritt präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Befund. Geklammerte/Genähte Wunden in Leiste rechts und Unterschenkel rechts. Laborchemisch (Krankenhaus K) zeigte sich eine Anämie sowie leicht erhöhte Entzündungsparameter. Die therapeutische Antikoagulation wurde fortgesetzt. Zudem erfolgte die Umstellung auf Marcoumar. Procedere - Ziel RR <130 mmHg - Marcoumar für mindestens 3 Monate bei Thrombus und infrarenaler Aortendissektion - Aspirin 100 mg lebenslang - Angio CT in 3 Monaten im Krankenhaus K Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - TENORMIN submite Tabl 25 mg 0.25 0 0 0 Stk Seresta; Tabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl Risperdal; Filmtabl 1 mg 1 0 1 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Tabl KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 1 0 Drg Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 60 mg/0.6 ml - - - - Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 2 0 0 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 0.5 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Jetziges Leiden Hr. Y wird vom Krankenhaus K regionalisiert nach schwerer Pankreatitis und AIC-Verschluss rechts. Der Patient berichtet über keinerlei Beschwerden. Insbesondere keine abdominellen Beschwerden, Stuhlgang regelmäßig. Auch im Bein keine Beschwerden. Persönliche Anamnese: Allergien Penicillin (Stammbetontes Exanthem) Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 63-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 130/83 mmHg, HF 71/min, AF ??/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 37.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Geklammerte Wunde in Leiste rechts reizlos; Genähte Wunden am Unterschenkel rechts medial und lateral Medikamentenanamnese TENORMIN submite Tabl 25 mg 0.25 0 0 0 Stk Seresta; Tabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl Risperdal; Filmtabl 1 mg 1 0 1 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 1 0 Drg Fragmin; Inj Lös Fertspr 7500 IE/0.3 ml 5'000 0 7'500 0 E DIOVAN Filmtabl 160 mg 1 0 0 0 Stk BENERVA Tabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Hr. Y Dr. X Krankenhaus K Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen C hefärztin Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 24.12.2018 777309 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 24.12.2018 Diagnosen 1. Fieber bei chronischer Neutropenie bei Myelodysplastischem Syndrom - DD Kolitis, DD Urosepsis, - chronische Panzytopenie mit mehrwöchiger Aplasie bei Dg 2 - BK: ____ - UK: E.coli, Cefepim-sensibel, Pip/Taz sensibel - Cl. difficile vom 24.12.18 xx - CT-Abdomen: mündlich: keine Ischämie, Kolitis Colon ascendens, keine Tyhplitis, Sigma regredient, Cholestase, wenig Pleuraergüsse beidseits - Therapie: - 24.12.2018 Cefepim 2 g und Metronidazol 500 mg - 24.12.2018 - xxx: Piperacillin/Tazobactam 4.5 g i.v. 2. NSTEMI, ED 24.12.18 - a.e. Typ 2 bei Hb 56 g/l - CT Abdomen: wenig Pleuraergüsse beidseits 3. Enoraler Soor - Einmalgabe 200 mg Diflucan am 24.12.18 4. Myelodysplastisches Syndrom Typ refraktäre Anämie mit Blastenexzess II (ED 05/16) - 07/2018 Übergang akute myeloische Leukämie - 13.07.18 KMP (Krankenhaus K, Pathologie): Punctio sicca. Im Zylinder hyperzellulares Knochenmark mit dysplastischer Hämatopoese und 20-25 % CD34/CD117-positiven Zellen. Myelofibrose Grad 2. Auffällige Lymphozytose und diskrete Plasmozytose. - 06/2016 - 11.06.18 Vidaza 24 Zyklen (5-Tages-Schema) - 03.09.- 19.10.18 Zweitlinientherapie mit Dacogen 20 mg/m² an je 10 von 28 Tagen - 26.11.18 KMP: Hyperzellulares Mark mit Dysplasiezeichen und 30-40 % CD34 pos. unreifen Zellformen, vereinbar mit der bekannten AML, zudem atypisch B-Zell Population 10-15 % - Im weiteren best supportive care 5. Arterielle Hypertonie 6. Substituierte Hyperthyreose 7. - diätetisch eingestellt 8. St.n. Implantation einer Hüfttotalprothese links 02/2013 9. Spinalkanalstenose L3-L5 mit Ventrolisthesis L3/L4 Eintrittsgrund Zuweisung von der Tagesklinik Onkologie Epikrise VP: 82-jährige Patientin. Blasser, stark reduzierter AZ und normaler EZ. BD 115/52 mmHg, HF 111/min, SO2 unter RL 91 %, Temp. 39.1 °C. Status: Abdominell Druckdolenz pm rechter Unterbauch, spärlich DG Labor: Hb 56, Tc 14, Lc 3.3 (1.2), Neutros 1.29 (0.27), CRP 47 mg/l. Troponin circa 580, Bili und alk Phos io Influenza negativ, Norovirus: _____ Clostridium difficile _____ Urinkultur (20.12.2018): E.coli (vgl. Resistogramm) EKG: tcSR, Hf 115/min, Steillagetyp, PQ 171 ms, QRS 99 ms, QTc 412 ms, neu ST-Senkungen in I, II, aVF, V3-V6, ST-Hebung in aVR, isolektrisches T in aVL, R/S-Umschlag in V4, S-Persistenz Röntgen-Thorax: kein Infiltrat. CT-Abdomen: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 15.11.2018: Colon ascendens, vereinbar mit Kolitis. Kein Ileus. Kein Anhalt für eine Darmischämie. Zunehmende intra- und extrahepatische Cholestase. Kein Konkrementnachweis. Regrediente Wandverdickung des Colon sigmoideum. Neu bilateral geringe Pleuraergüsse mit angrenzender Minderbelüftung. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine tachykarde (114 bpm), febrile (39.1 °C), normotone, normoxäme Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung blasses Kolorit, pulmonal von ventral unauffällige Auskultation, spärlich Darmgeräusche, Druckdolenz im gesamten Abdomen mit pm im rechten Unterbauch. Im Labor bekannte schwere Panzytopenie im Rahmen der Grunderkrankung. Aktuell Neutropenie bei 1.29 G/l, in den Vorwochen stets Werte unter 0.3 G/l. Erhöhtes CRP von 47 mg/l (ansteigend). In der Urinkultur vom 20.12.2018 Nachweis von E.coli mit verschiedenen Resistenzen, sensibel auf Piperacillin/Tazobactam und Cefepim. Nach Abnahme von 2x2 Blutkulturen aus der PICC-Line unverzüglicher Beginn mit Cefepim 2 g i.v. und Metronidazol 500 mg. Paracetamol zur Antipyrese. Im konventionellen Thoraxröntgenbild keine Hinweise auf Infiltrate. Im CT-Abdomen Kolitis und Cholestasezeichen ohne Hinweis für Ischämie. Laboranalytisch keine Cholestasezeichen (Bili und alk Phos normal). Wir gehen differentialdiagnostisch von einer Kolitis DD Urosepsis aus. Die initiierte antimikrobielle Therapie wurde mit Piperacillin/Tazobactam weitergeführt.Elektrokardiographisch ST-Senkungen sowie positives Troponin, was wir am ehesten im Rahmen eines NSTEMI Typ 2 interpretierten. Zudem deutlich erhöhtes Lactat. Es folgte die Gabe eines Ec. In Rücksprache mit den Angehörigen und im Rahmen der Gesamtsituation ist Ziel best supportive care. Thrombozytopenie In Rücksprache mit Dr. X erfolgte die vorgesehen Tc-Transfusion. Enoraler Soor Einmalgabe Diflucan. Procedere: - morgen erneut EC - AB-Therapie: Piperacillin/Tazobactam - Fr. Y hat als Dauermedikation bei chronischer Neutropenie prophylaktisch Valtrex (weiter), Bactrim forte 3x/W (weiter) & Tavanic (Chinolon) (aktuell pausiert) - BK ausstehend, Noro und Cl. difficile ausstehend - allgemeines Onko-Prozedere (vgl. Bericht Dr. X 10.12.2018): bzgl. der akuten myeloischen Leukämie erfolgt best supportive care mit Transfusionen bei Bedarf (Ec wenn Hb <60 g/l, Tc wenn <10 G/l; Ec-Bestellungen gehen lange, da bekannte AK). - in Palliativ-Sprechstunde 10.12.18 Gespräch über Patientenverfügung, bisher noch keine erstellt. Aktuell REA nein, IPS nein. Infektbehandlungen iv/stationär ja. Ziel: best supportive care (O2, Morphin, Ec) - jederzeit Angehörige benachrichtigen - morgen Laborkontrolle – je nach Verlauf Re-Evaluation Antikoagulation prophylaktisch Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml Ecofl pl Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml Freeflex Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Tavanic; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Flagyl; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1.5 0 0 0 Tabl Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub Durchstf 4.5 g Bactrim; forte Tabl 800/160 mg Ec normal; Erythrozytenkonz Diflucan; Kaps 200 mg Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Röntgen Thorax/Rippen vom 24.12.2018 Befund Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.11.2018 PICC-line von links idem. Herzgröße und Mediastinalsilhouette im Liegen unverändert. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. CT Abdomen mit Angio aller Gefäße vom 24.12.2018 Befund Verglichen mit der Voruntersuchung vom 15.11.2018: ? Neu leichtgradige Wandverdickung und angedeutetes mucosalem Enhancement des Colon ascendens, vereinbar mit Kolitis. Kein Nachweis eines submucosalen Ödems, keine wesentliche Imbibierung des umgebenden Fettgewebes und keine Pneumatosis. Kein portalvenöses Gas. ? Kein Ileus. ? Regelrechte Kontrastierung der abdominalen Gefäße. Kein Anhalt für eine Darmischämie. ? Zunehmende intra- und extrahepatische Cholestase. Kein Konkrementnachweis. ? Regrediente Wandverdickung des Colon sigmoideum. ? Neu bilateral geringe Pleuraergüsse mit angrenzender Minderbelüftung. ? Regredient geringgradig Aszites. ? Ansonsten stationärer Befund zur Voruntersuchung. Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Morphin HCl; Sintetica Inj Lös Amp 2 1 mg in Reserve (max. 5x tgl) bei Schmerzen/Dyspnoe mg/2 ml Morphin HCl; Sintetica Inj Lös Amp 2 1 mg in Reserve (max. 10x tgl) bei Schmerzen/Dyspnoe mg/2 ml Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 0.5 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Schon seit langem nur wenig Urinproduktion, in der Nacht jeweils gute Urinproduktionen. Seit letzter Woche stinkender, keine Dysurie, keine Pollakisurie. Seit längerem Reizhusten ohne Auswurf. Keine Rhinitis, keine Halsschmerzen. Kein Durchfall, kein Erbrechen, initial verneint die Fr. Y Bauchschmerzen, im Verlauf Angabe von Bauchschmerzen. Gemäss Ehemann schon seit längerem bestehend. Eher obstipiert, nimmt dann etwas. Seit letzter Nacht Inkontinenz von Stuhl, Urin auch teilweise inkontinent. Des Weiteren keine Kopfschmerzen, keine thorakalen Schmerzen. Beim Aufwärtsgehen Dyspnoe. Kein Aufenthalt im Ausland. Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit dem Ehemann, Zivilstand: verheiratet, Status 82-jährige Patientin. Blasser, stark reduzierter AZ und normaler EZ. BD 115/52 mmHg, HF 111/min, SO2 unter RL 91%, Temp. 39.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zeitlich, örtlich, situativ und personell orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, etwas weisslicher Belag am Gaumen, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche soweit beurteilbar bei dyspnoischer Patientin, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, diskrete periphere Ödeme. Von ventral normales Atemgeräusch. Spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz, Druckdolenz mit pm im rechten Unterbauch mit Abwehrspannung. Nierenlogen von ventral klopfindolent. Medikamentenanamnese Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Tavanic; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1.5 0 0 0 Tabl Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - Unsere Referenz: Berichtsdatum: 25.12.2018 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 25.12.2018 Diagnosen 1. Unklare Bewusstseinsstörungen, DD Encephalitis - intermittierend soporös, intermittierende Dysarthrie, fluktuierende Desorientierung - Liquor 25.12.2018: ____ - cCT-Angio: keine Ischämie, keine Blutung - Therapie: Aciclovir 3x 500 mg 25.12.2018 - xxx 2. Infektexazerbierte COPD - Husten, Fieber, Dyspnoe, Tachypnoe; SIRS 4/4, qSOFA 2/3 - Rx-Thorax: ___, cCT Nebenbefund: unklare Kaverne linker Oberlappen mit Atelektase, DD Tumor, DD Tuberculose, DD Pilzinfekt - BK: ___ - CRP 73 mg/l, PCT 0.43 - Therapie: Co-Amoxicillin 3x 2.2 g iv. 25.12.2018 - xxx - COPD-Stadium unklar. Fortgesetzter Nikotin-Konsum (41 py) 3. Unklare Kaverne Oberlappen links, DD Lungentuberkulose, Tumor - Nebenbefund cCT 25.12.2018: große Kaverne Oberlappen links mit Atelektase 4. Arterielle Hypertonie 5. Sturz mit Thoraxkontusion 11/2018 6. Implantation einer inversen Schulter-Prothese rechts am 08.11.2018 7. Immobilisierendes lumbospondylogenes Schmerzsyndrom links - CT LWS 03.05.12, Horgen: Anterolisthesis L5/S1 (9 mm) Diskusprotrusion L2/3 + L3/4; L4/5/S1 ausgeprägte Facettenarthrosen bds., ISG-Arthrose links 8. Intussuszeption mit analer Inkontinenz Grad III nach Williams - St. n. Sigmaresektion und Rektopexie nach Frykman-Goldberg am 12.10.11 (fecerunt Dres. Knaus/Mölle) - normale Koloskopie 24.02.12 - persistierende Kontinenzprobleme bei ventralem Defekt des Sphinkter ani internus - St. n. Resektion einer gereizten ventralen Hämorrhoide 02.03.12 - funktionelle Darmbeschwerden bei Obstipation und Diarrhoe 9. Rezidivierende depressive Episoden 10. Restless legs Syndrome Eintrittsgrund Zuweisung durch die diensthabende Notfallärztin Dr. X bei V.a. Pneumonie.Epikrise VP: Gewicht 54 kg, BD 110/66 mmHg, HF 123/min, AF 24/min, SO2 unter RL 88 %, Temp. 38.6 °C. Status: Initial wach, im Verlauf soporös, GCS von 15 auf 7 (1/2/4), im Verlauf wieder 15. Pupillen zwischenzeitlich stecknadelklein. Kein Meningismus. Fluktuierende Dysarthrie, wechselnd normales Sprechen. Babinski bds. deutlich positiv. Ausgeprägtes exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern, im Verlauf feinblasige RG bds. Kein Thoraxkompressionsschmerz, Schmerzen bei Elevation & Abduktion Schulter rechts postoperativ. Labor vom 25.12.2018: Leukozyten 15.5 G/L, CRP 73, Procalcitonin 0.43 µg/L - aBGA vom 25.12.2018 um 12:45: pH 7.482, pCO2 33.8 mmHg, pO2 59.7 mmHg, cHCO3- 26.2 mmol/L, cBase 1.8 mmol/L, sO2 91.1 %. - aBGA vom 25.12.2018 um 14:55: pH 7.429, pCO2 40.0 mmHg, pO2 63.7 mmHg, cHCO3- 26.0 mmol/L, cBase 2.1 mmol/L, sO2 90.4 % Urinstatus: kein HWI Tox-Screening: keine Benzodiazepine, keine Opiate BK 25.12.2018: _____ Liquor 25.12.2018: (Herpes, Mycobakterien, Tbc ausstehend) Sputum 25.12.2018: EKG vom 25.12.2018: tachykarder Sinusrhythmus mit häufigen supraventrikulären Extrasystolen, HF intermittierend bis zu 143/min, Steiltyp, PQ-Zeit 144 ms, QRS 68 ms, QTc 380 ms, RS-Umschlag zwischen V2-V3, keine S-Persistenz, konkordante T-Negativierung in aVL. Röntgen-Thorax: ____ CT Schädel + Carotis vom 25.12.2018: - Angio: Hirnversorgende Arterien offen, kein Verschluss oder Dissektion nachweisbar. Fetaler Abgang der A. cerebri posterior bds., linke PCOM leicht stenosiert. Abdominante rechte A. vertebralis. - Schädel: Keine akute Infarktdemarkation oder intrakranielle Blutung. Pallidumspitzenverkalkungen bds. Alter Infarkt rechts in den Basalganglien/Insula. Keine Hirndruckzeichen. Pansinusitis mit osteolytischen Kieferhöhlenvorderwanddefekten bds. - Hals/Thorax: große Kaverne mit Wandverdickung und Septen im linken Oberlappen mit angrenzender Atelektase apikal, DD Tumor, Tuberkulose und/oder anderer Pilzinfekt. A. lusoria. Keine Infarktdemarkation oder intrakranielle Blutung. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine febrile (38.6 °C), tachykarde (123 bpm), tachypnoische, unter Raumluft hypoxämische, normotone Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Ad Bewusstseinsstörung: Bei Eintritt initial normal orientierte, wache Patientin mit einem GCS von 15, keine fokal-neurologischen Defizite. Im Verlauf Bewusstseinstrübung, soporöser Zustand für eine Dauer von 2 Stunden, stecknadel-kleine Pupillen, deutlich positiver Babinski. Eine CO2-Retention konnte ausgeschlossen werden. In einer Computertomographie des Schädels keine Blutung, keine frischen Ischämien oder Gefäßverschlüsse, keine Hirndruckzeichen. In einem Tox-Screening kein Nachweis von Opiaten oder Benzodiazepinen. Zur weiteren Diagnostik bzgl. einer allfälligen Encephalitis Liquorpunktion, Nachweis eines erhöhten Protein-Gesamtwerts, bei nur wenigen Zellen keine Zeichen einer akuten bakteriellen Meningitis. Beginn einer empirischen Therapie mit Aciclovir 500 mg 8-stündlich bei DD virale Encephalitis. Ad Atemwegsinfekt/Tbc: Initial ausgeprägt tachy-dyspnoische Patientin, klinisch ausgeprägtes exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern, im Verlauf feinblasige Rasselgeräusche. Erhöhtes CRP und PCT (0.43), im konventionellen Röntgenbild kein flächiges Infiltrat, unklarer Befund im linken Lungenoberlappen. In der Computertomographie des Schädels nebenbefundlich Nachweis einer großen septierten Kaverne im linken Oberlappen mit angrenzender Atelektase apikal, DD bei Tumor, DD bei Tuberkulose, DD Pilzinfektion. Beginn einer antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxicillin bei V.a. infektexazerbierte COPD, Inhalationen mit Atrovent/Ventolin. Bei möglicher Tbc-Kaverne Aufnahme unter Isolationsmaßnahmen, Sputum ausstehend. Procedere: - ad DD Tbc/Tumor: vorerst Einzelzimmer, 3x Morgensputum Tbc (Kultur & PCR) angemeldet. --> am 26.12.2018 besprechen, ob Kontaktaufnahme mit Pneumologie USZ, evtl. Anmeldung für Bronchoskopie (Tumor? Tbc? Pilz?), evtl. CT-Thorax ergänzend - ad Neuro: aktuell Aciclovir 3x500 mg. Weiter bis HSV-Befund da. Evtl. EEG. - AB-Therapie bei V.a. "infektexazerbierte COPD" mit erhöhtem PCT mit Co-Amoxicillin. BK ausstehend. - aktuell 1500 ml NaCl/24 h. Bitte Volumenstatus, evtl. reduzieren. - Atemphysio angemeldet - Medis nicht ganz klar, aus letztem Austrittsbericht Chirurgie übernommen. Bitte bei HA nachfragen. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 80 mg 0 0 0.5 0 Stk PRAMIPEXOL Helvepharm Tabl 0.5 mg 0 0 2 0 Stk Mianserin; Mepha Lactab 30 mg 0 0 2 0 mg Mianser Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Grapefruit Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CANDESARTAN Spirig HC Tabl 8 mg 1 0 0 0 Stk ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Axapharm Tabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Co-Amoxi; TS Durchstf 2200 mg - - - - Aciclovir; Labatec Trockensub Fl 250 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, seit 3 Tagen unter progredienter Dyspnoe und Husten mit weiß-gelblichem Auswurf zu leiden. Am Vortag habe sie stark geschwitzt und sich fiebrig gefühlt. Bereits vor einem Monat nach der operativen Versorgung einer Schulterprothese rechts und einem anschließenden Sturz mit Rippenkontusion habe sie anschließend eine Pneumonie gehabt, ob diese antimikrobiell behandelt wurde könne sie nicht sagen. Seit ca. 2 Wochen keine Thoraxschmerzen mehr. Bereits mehrfach Pneumonien und Exazerbationen bei bekannter COPD und Asthmabronchiale. Regelmäßige Inhalation mit __?, fortgesetzter Nikotinkonsum. Am Vorabend habe sie selber bemerkt, dass sie Schwierigkeiten mit dem Gedächtnis habe, beispielsweise habe sie sich nicht mehr erinnert, was sie den Angehörigen schenken wollte. Verneint Schwindel, keine Kopfschmerzen, keine Seh- oder Hörstörungen, keine Gangprobleme, subjektiv keine sensomotorischen Störungen. Die Tochter berichtet, in den vergangenen Tagen sei ihr gelegentlich aufgefallen, dass die Patientin den rechten Arm hängen gelassen habe und teilweise schräg gesessen sei, dies aber aufgrund von Schmerzen nach Schulter-OP vor 6 Wochen ab und zu. Nach Schulter-OP diverse Schmerzmittel eingenommen, Patientin kann nicht recht berichten was. Hat 1 Fläschchen Tramal-Tropfen dabei, weiß nicht ob eingenommen. Fremdanamnestisch berichtet die Tochter, erstmals sei ihr aufgefallen, dass Fr. Y am 23.12.2018 undeutlich gesprochen habe, außerdem seither rezidivierende leichte Verwirrtheitszustände und vermehrte Schläfrigkeit. Am Abend des 24.12.2018 habe sie sich wie betrunken verhalten, auf der Heimfahrt (selbst Auto gefahren) wohl Kollision mit einem Randstein, Reifen kaputt & Beule am Fahrzeug, verneint Kopfanprall. Die Patientin kann sich an diese Ereignisse erinnern, weshalb sie unsicher gefahren sei, wisse sie nicht. Bisher seien keine vergleichbaren Ereignisse aufgefallen, Tochter habe die letzten zwei Tage jeweils vermutet, die Symptomatik sei im Zusammenhang mit den vielen Medikamenten. Bisher kein Schlaganfall oder TIA bekannt, keine Krampfanfälle. Keine Übelkeit oder Erbrechen, keine Diarrhoen, keine Dysurie. Seit OP rechtsseitige Schulterschmerzen, in letzten Wochen eher regredient, rezidivierend starke lumbale Rückenschmerzen. Verneint Gewichtsverlust, gelegentlich nächtliches Schwitzen. Mutter der Patientin 1940 mutmaßlich an Lungen-Tbc verstorben. Patientin keine Tuberkulose bekannt.Keine Allergien. Allergien keine bekannt, Vd.a. Prothesenmaterialunverträglichkeit Noxen Nikotin, Bemerkung: 40 py Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: bis vor 2 Wochen vorübergehend bei Tochter wohnhaft nach Schulter-OP, nun wieder selbstständig zuhause, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Status 78-jährige Patientin. Reduzierter AZ und schlanker EZ. Gewicht 54 kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 110/66 mmHg, HF 123/min, AF 24/min, SO2 unter RL 88%, Temp. 38.6 °C. Initial wach, im Verlauf soporös, GCS von 15 auf 7 (1/2/4), im Verlauf wieder 15. Intermittierend adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Kein Meningismus. Pupillen initial isokor und enggestellt mit normaler LR, im Verlauf stecknadelklein. Gesichtsmotorik symmetrisch, fluktuierende Dysarthrie wechselnd normales Sprechen. Armvorhalteversuch nicht prüfbar bei Schultersz rechts, Beinvorhalte bds. absinken bei allg. Schwäche, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, Babinski bds. deutlich positiv, ansonsten keine vermehrte Reflexantwort, kein Rigor, keine Dyskinesien, zwischenzeitlich sicherer Gang, kein Schwanken. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine Strömungsgeräusche über Carotiden, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Ausgeprägtes exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern, im Verlauf feinblasige RG bds. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Kein Thoraxkompressionsschmerz, Schmerzen bei Elevation & Abduktion Schulter rechts postoperativ. Medikamentenanamnese SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 80 mg 0 0 0.5 0 Stk PRAMIPEXOL Helvepharm Tabl 0.5 mg 0 0 2 0 Stk PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 1 0 Stk Mianserin; Mepha Lactab 30 mg 0 0 2 0 mg Mianserin Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Grapefruit CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Spirig HC Tabl 8 mg 1 0 0 0 Stk AMLODIPIN Axapharm Tabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 27.12.2018 777490 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 27.12.2018 Diagnosen 1. Harnwegsinfektion Antibakterielle Therapie: Ciprofloxacin 28.12.2018 2. Symptomatische rechtsführende Herzdekompensation - Ätiologie: DD Tachymyopathie, DD KHK - bekannte schwere pulmonalarterielle Hypertonie mit respiratorischer Partialinsuffizienz und NYHA 4 - TTE 01.10.2018: diffuse Hypokinesie mit Akinesie septal, anteroseptal und anterior, LVEF 25%, pulmonal-arterielle Hypertonie (sPAP 60 mmHg), Mitralklappeninsuffizienz Grad I. Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad I bis II. - TTE 26.10.2018: Verbesserung der systolischen linksventrikulären Funktion. Verschlechterung der rechtsventrikulären Funktion. Progression der pulmonalarteriellen Hypertonie. Kein Perikarderguss. - Aktuell: rechtsführende Herzinsuffizienz, klinisch Anasarka 3. Persistierendes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc-Score 5 Punkte - primär erfolgreiche EKV mit 150 J in einen normokarden Sinusrhythmus am 03.10.2018, Absetzen von Cordarone bei möglicherweise neurotoxischen Nebenwirkungen - aktuell: Vorhofflimmern, HF 100/min 4. Lungenemphysem - Pulmonalarterielle Hypertonie Typ 3, echokardiographisch aktuell sPAP ca. 80 mmHg - RF: St.n. Nikotinabusus, sistiert 1990, kumulativ 50 py; Ausschluss anti-Trypsin-Mangel 5. Schwere leukozystoklastische Vaskulitis - Abstrich Ulcus Bein links 28.09.18: Klebsiella otytoxica und Staphylococcus aureus, beide sensibel auf Co-Amoxicillin - antimikrobielle Therapie: - Co-Amoxicillin 28.09.2018- 05.10.2018 - aktuell: Prednison 20 mg/Tag 6. PAVK Stadium I bds mit leichtgradiger bis mittelschwerer Durchblutungsstörung bei distalem Befall - duplexsonografisch kein Hinweis auf venöse Insuffizienz oder Venenthrombose Lymphödeme Unterschenkel DD kardial 2 - CT-Angio 28.09.18: - links: serielle Stenose der AFS und A. poplitea ohne signifikante Lumeneinengung, Ein-Gefäß-Runoff am Unterschenkel über die A. fibularis. Distale Kollateralisierung auf die A. plantaris pedis, wobei diese nur ganz schwach kontrastiert ist, ebenso die A. dorsalis pedis. Verschluss der A. tibialis anterior im mittleren Drittel und abgangsnaher Verschluss der A. tibialis posterior. - rechts: serielle Stenosen an der AFS und A. poplitea mit mäßiger Lumeneinengung im P2/3-Segment. Unterschnekel-Querschnittsverschluss mit abgangsnahem Verschluss der A. tibialis posterior, Verschluss der A. tibialis anterior im proximalen Drittel und Verschluss der A. fibularis im distalen Drittel. - TBI links 0.61, TBI rechts 0.58 - cvRF: St.n. Nikotinabusus, sistiert 1990, kumulativ 50 py, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II 7. Diabetes mellitus Typ 2 ED 01.10.18 8. Zyste im Pankreas ED 29.09.18 - Verlaufskontrolle 09/2019 empfohlen 9. Hochgradige Spinalkanalstenose - MRI LWS 29.08.18: Keine Spondylodiszitis, keine LWK Fraktur, degenerative Veränderungen auf mehreren Etagen mit hoch- bis höchstgradiger Spinalkanalstenose LWK 3/4 und L5/S1 10. Malnutrition - NRS 5 Punkte - Hypoalbuminämie Eintrittsgrund Atemnot Epikrise EKG vom 27.12.2018: Tachykardes Vorhofflimmern, Steil-Lagetyp, QRS 100 ms, QTc 485 ms. Verzögerte R-Progression. T-Abflachung in I, II, III und aVR, aVL, aVF, V5-6. Labor CRP 230, Leuk 14, Alk Phos 270, Kreatinin 138 Urin: Leuk +++, Erys +++, Bakt +++ aBGA unter 3 L O2: pH 7.35, pO2 59, PCO2 30, cHCO3 18, SpO2 87% Status: 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ. BD 112/83 mmHg, HF 100/min, AF 19/min, SO2 unter RL ??%, Temp. 36.0 °C. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, zyanotische Fingerspitzen bds. Mehre Ulzerationen an beiden Unterschenkeln. Prellmarke über der linken Augenbraue. Arrhythmische reine Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen stark gestaut, A. radialis palpabel, Extremitäten kühl. Ubiquitär, beinbetont Ödeme (Anasarka). Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit exspiratorischem Giemen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule im Bereich des Sakrums Klopfdolenz über einer Prellmarke. Die Zuweisung erfolgte durch Dr. X bei stark dyspnoeischem Patienten in der Wundsprechstunde. Bei Eintritt präsentierte sich der Patient dyspnoeischer Patient, normokard, hypoxämisch, normoton, afebril. In der klinischen Untersuchung fielen Zeichen einer rechtsführenden kardialen Dekompensation auf mit ubiquitär (beinbetont) Ödemen und stark gestauten Halsvenen im Sinne einer Anasarka auf. Die diuretische Therapie wurde gesteigert. Pulmonal zeigte sich auskultatorisch ein abgeschwächtes Atemgeräusch mit ubiquitär leisem exspiratorischem Giemen. Hinsichtlich Giemen und möglicher obstruktiver Ventilationsstörung (langjähriger Raucher) wurde eine Inhalationstherapie mit Atrovent und Ventolin begonnen.Laboranalytisch fielen erhöhte Entzündungswerte sowie alkalische Phosphatase auf. Bei dazu passendem Urinsediment wurden die Entzündungswerte in erster Linie im Rahmen einer Harnwegsinfektion interpretiert. In der körperlichen Untersuchung keine Hinweise einer Pyelonephritis. Eine antibakterielle Therapie mit Ciproxin wurde begonnen. Ad Vorhofflimmern: Vor 2 Wochen erfolgte eine erfolgreiche Elektrokonversion. Bei Eintritt zeigt sich aktuell erneut ein tachykardes VHF. Prozedere: - Negativ bilanzieren mit gesteigerter Diuretikadosierung - Antibakterielle Therapie mit Ciproxin p.o. - Wundabstrich und U Kult ausstehend - ATG angemeldet - Rx Thorax morgen. Frage nach Erguss - Mit Kardiologen besprechen wie weiter mit VHF --> EKV? Betablocker steigern? Amiodaron? - Aktuell keine OAK bei Vorhofflimmern unklar warum Verlaufsmedikation: Zestril; Tabl 5 mg 0 0 0.5 0 Tabl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 20/10 mg 1 0 1 0 Tabl Primperan; Tabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 0 gtt Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Ciproxin; Lacktabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Bei Unruhe Oxynorm; Tropfen Fl 10 mg/ml 0.5 ml in Reserve (max. 6x tgl) Bei Schmerzen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit MOVICOL aromafrei Plv 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) Bei Verstopfung Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden: Der Patient berichtet, dass er seit August 2018 zunehmend Atemnot habe. Des Weiteren fiel ihm auf, dass in der gleichen Zeit die Beine deutlich mehr angeschwollen sind. Die Atemnot trete schon nach kurzer Gehstrecke auf (NYHA 4) und sei im Liegen schlimmer. Zusätzlich zur Atemnot habe er leichten Husten mit wenig Sekret (kann keine Aussage über die Farbe des Sekretes machen). Am 14.12.2018 wurde bei uns bei tachykardem VHF eine EKV durchgeführt, seither habe er keine Palpitationen mehr. Nykturie, Fieber, Nachtschweiß wird verneint. In den letzten Wochen habe er eher an Gewicht zugenommen. Am 24.12. sei er aufgrund der körperlichen Schwäche gestürzt und mit dem Steißbein aufgeprallt. Diese tue ihm noch leicht weh. Ansonsten habe er bis auf die Schmerzen im Bein aufgrund der Ulzerationen keine weiteren Schmerzen. Seit 27.12.18 leichte Dysurie. In den letzten Wochen zudem wenig Blut im Urin bemerkt. Pollakisurie habe er schon seit mehreren Jahren. Stuhlgang sei unauffällig. Kein Erbrechen oder Durchfall. Keine Übelkeit. Persönliche Anamnese: Allergien: Bactrim (Transaminasenerhöhung, Cholestaseparametererhöhung, erniedrigter Spontanquick); Stilnox (Exanthem) Noxen: Nikotin, Bemerkung: St.n. Nikotinabusus, sistiert 1980, kumulativ 60 py Unverträglichkeiten: Sozial- und Familienanamnese: Beruf: ist noch als Naturheilpraktiker tätig, Wohnsituation: Wohnt mit Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Status: 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 112/83 mmHg, HF 100/min, AF 19/min, SO2 unter RL ?? %, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Zyanotische Fingerspitzen bds. Mehrere Ulzerationen an beiden Unterschenkeln. Prellmarke über der linken Augenbraue. Arrhythmische reine Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen stark gestaut, A. radialis palpabel, Extremitäten kühl. Ubiquitär, beinbetont Ödeme (Anasarka). Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit exspiratorischem Giemen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule im Bereich des Sakrum klopfdolent über einer Prellmarke. Medikamentenanamnese: Zestril; Tabl 5 mg 0 0 0.5 0 Tabl Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 20/10 mg 1 0 1 0 Tabl Primperan; Tabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 0 gtt Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Levemir Penfill Inj Lös 100 E/ml Patrone 8 0 0 0 E Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Bei Unruhe Oxynorm; Tropfen Fl 10 mg/ml 0.5 ml in Reserve (max. 6x tgl) Bei Schmerzen MOVICOL aromafrei Plv 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) Bei Verstopfung Klinik K Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: 28.12.2018 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 27.12.2018 Diagnosen: 1. Metastasiertes Mamma CA, Rezidiv - mit Lebermetastasen, Nierenmetastasen, Nebenniere-metastasen, Knochenmetastasen, Vd. auf myokardiale Infiltration 2. Akute Niereninsuffizienz KDIGO II - Ätiologie: prärenal, ggf. intrarenale Komponente bei Nierenmetastasen - Labor: Krea 135 umol/l (Baseline 04.06.2010 55 umol/l); FEHarnstoff 21.11% 3. NSTEMI - formal NSTEMI, jedoch am ehesten myokardiale Infiltration durch Metastase - EKG: descendierende ST-Senkungen und T-Negativierungen über der Hinterwand - Labor: Troponin 638 ng/l; CK-MB 2912 U/l - Echo: keine Wandbewegungsstörungen 4. Pathologische Fraktur des Oberarmes links - a.e. im Rahmen Knochenmetastasen 5. Nebennierenrindeninsuffizienz mit euvolämer, hypotoner Hyponatriämie und Hyperkaliämie - Ätiologie: Metastasen - Volumenstatus: Echo mit normaler Vena cava, somit trotz massiven Beinödemen euvoläm - Labor: Na 112 mmol/l; K 5.2 mmol/l; Serum Osmolalität 257 mosmol/kg, Urin-Osmolalität 251 mosmol/kg, Urin-Na 17 mmol/l 6. Paroxysmales Vorhofflimmern ED 10/2017 im Rahmen einer präoperativen Abklärung - HF 30-200/min, keine Symptome - CHA2DS2-VASc-Score 3, jährliches Schlaganfallrisiko 4.6 %, unbefristete Antikoagulation empfohlen - Vorhofdilatation links (LAVI 53 ml/m²) und rechts (7.6 x 5.7 cm), kein relevantes Klappenvitium - Primär erfolgreiche Elektrokonversion (250/300 Joule) 12.12.2017 - Aktuell: Stabiler, normofrequenter Sinusrhythmus, regrediente Vorhofgröße links (ESD 4.3 cm, LAVI 50 ml/m²) 7. Hypertensive Herzerkrankung - Linksventrikuläre Hypertrophie - Erhaltene systolische LV-Funktion (EF 73 %) 8. Nicht stenosierende Carotisplaque < 10% rechtsbetont 9. Leichte Aortensklerose 10. Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Adipositas (BMI 44.7 kg/m²), Hypertonie Grad 3, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie, OSAS 11. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom - AHI 28 pro Stunde (< 5) in der Schlafoxymetrie vom 23.11.2017 12. Großer Schilddrüsenknoten links (3.1 cm) - Schilddrüsenwerte euthyreot 13. St. n. Hüft TP links 17.10.2017 wegen Coxarthrose mit komplikationslosem Verlauf 14. St. n. Operation eines invasiv duktalen Mammakarzinoms rechts (Lymphadenektomie axillär, Lumpektomie) - Adjuvante Chemotherapie - Anamnestisch kein Hinweis eines Rezidivs 15. Ossäre Spinalkanalstenose L 2/3 Eintrittsgrund Kurzzeitiger Verlust des Muskeltonus Epikrise VP: BD 131/52 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 35.4°C. Klinik: Synkope, Appetitlosigkeit Labor: ALLES (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: diffuse Zeichnungsvermehrung (Detailbericht folgt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 74/min, Mittellage. PQ 212 ms, QRS 120 ms, QTc 410 ms, regelrechte R-Progression, descendierende ST-Senkungen mit präterminalen T-Negativierungen in II, III, aVF, sowie V4-V6, ascendierende ST-Hebung von 0.3 mV in aVL, keine ES. AV-Block I. Status: 63-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 131/52 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 35.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, braune Haut im Bereich des Dekolletes und der Beine. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, deutliche, wegdrückbare Unterschenkel- und Knöchelödeme beidseits Umfang rechtes Bein: unterhalb Tuberositas tibiae 46 cm, über dem Knöchel 30 cm; linkes Bein unterhalb Tuberositas tibiae 44 cm, über dem Knöchel 29 cm. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Leise Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz epigastrisch und im rechten Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, walzenförmige Resistenz im rechten Oberbauch und epigastrisch, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ad Mamma CA und Leber) Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Schwäche ist bei entsprechenden Befunden in der Untersuchung vom 21.12.2018 (Befunde in der Patientenakte) auf die ausgeprägte Metastasierung bei vermutlich einem Mamma CA Rezidiv zurückzuführen. Hierbei zeigte sich bei deutlicher Transaminasenerhöhung sowie erhöhten Cholestaseparametern eine ausgeprägte Metastasierung der Leber, welches den reduzierten Quick zusammen mit der Xareltoeinnahme erklären würde. Auf eine prophylaktische Antikoagulation wurde zunächst verzichtet. Der Patientin wurde mitgeteilt, dass Tumore in der Leber feststellbar sind, die von der Brust kommen könnten. Das gesamte Ausmaß der Metastasierung oder eine Prognose wurde nicht besprochen. Die Patientin soll auf Wunsch der Hausärztin sowie Dr. X (zuständig für die Behandlung der pathologischen Fraktur des Humerus links) onkologisch durch das Krankenhaus K betreut werden. Ad Herz) Elektrokardiografisch deutlich descendierende ST-Senkungen mit T-Negativierungen über der Hinterwand, zudem Troponin- und deutlich CK-MB Erhöhung. Im Echo jedoch keine Wandbewegungsstörungen oder sonstige Hinweise auf Myokardinfarkt, jedoch fragliche Vorhofinfiltration durch eine Metastase. Laut Dr. X somit eher kein NSTEMI, sondern EKG-Veränderungen mit Herzenzymerhöhung als Ausdruck einer möglichen Metastasierung zu sehen. In Anbetracht der fortgeschrittenen Erkrankung werden nach Dr. X keine therapeutischen Maßnahmen getroffen. Ad Niere) Laboranalytisch akute Niereninsuffizienz KDIGO II, bei einem FE-Harnstoff von 21.11% am ehesten prärenaler Genese, eine gewisse intrarenale Komponente ist bei einer Metastase der rechten und linken Niere nicht auszuschließen. Lisinopril wurde pausiert, Xarelto wurde nierenadaptiv angepasst. Vorsichtige Hydratation mit NaCl 0.9% 500 ml/24h. Ad Nebenniere) Laboranalytisch ausgeprägte Dyselektrolytämie mit starker Hyponatriämie und Hyperkaliämie. In Anbetracht der Hautpigmentierung sowie der Metastasen in der linken Nebenniere ist von einer primären NNR-Insuffizienz/Mb. Addison auszugehen. Die Patientin erhielt initial 100 mg Hydrocortsion iv, außerdem wurde die regelmäßige Gabe von 100 mg Hydrocortison iv 1x/Tag gestartet. Auf eine weitere endokrinologische Diagnostik wurde auf der Notfallstation zunächst verzichtet. Eine vorsichtige Rehydratation mit NaCl 0.9% 500 ml über 24h wurde gestartet. Zudem erhält die Patientin Resonium 15 g 3x/Tag, welches unter laufender Therapie der NNR-Insuffizienz im Verlauf wohl wieder gestoppt werden kann. Ad Blutbild) Laboranalytisch normochrome, normozytäre Anämie, Thrombopenie, Eosinopenie und Lymphopenie. Die Anämie und die Thrombopenie sind am ehesten als Ausdruck einer Entzündungsanämie bzw. einem Cortisolmangel bei Tumorerkrankung zu interpretieren. Ad pathologische Fraktur) Vermutlich metastasenassoziierte, pathologische Humerusfraktur links. Bereits in Behandlung bei Dr. X in Bezug hierauf, eine definitive Behandlung soll am Krankenhaus K stattfinden. Aufnahme zwecks Behandlung der Elektrolytstörung in Verbindung mit der NNR-Insuffizienz, Behandlung der Niereninsuffizienz und Beobachtung aufgrund der kardialen Problematik. Sollte es gelingen, die Patientin einigermaßen zu kompensieren, soll die Verlegung auf die Onkologie des Krankenhaus K angestrebt werden, dies ist wohl ab dem 03.01. prinzipiell möglich. Procedere: - Verlegung auf die Onkologie im Krankenhaus K anstreben, ab dem 03.01. möglich laut leitendem Arzt Onkologie - ausführliche Besprechung der Befunde der CT-Untersuchung vom 21.12.2018 und was diese bedeuten, REA/IPS in angemessener Gesprächsumgebung erneut evaluieren bei metastasiertem Tumorgeschehen - das aktuell EKG wurde Dr. X gegeben und ist seither nicht mehr aufgetaucht, bitte suchen bzw. bei Dr. X nachfragen - EKG Kontrolle am Freitag (noch nicht angemeldet) - Rücksprache mit Regina Streuli in Bezug auf weitere Abklärungen der vermeintlichen Nebenniereninsuffizienz - TSH und fT3, fT4 ausstehend Verlaufsmedikation Solu-Cortef; Trockensub Act O Vial 100 mg NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Resonium; A Plv KabiPac 15 15 15 0 g PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk LISITRIL comp. Tabl 20/12.5 mg 0.5 0 0 0 Stk EUTHYROX 50 Tabl 50 mcg 1 0 0 0 Stk Solu-Cortef; Trockensub Act O Vial 100 mg Bei Bedarf: Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin ist heute, als sie ins Auto steigen wollte, zusammengesackt. Sie konnte es gerade noch rechtzeitig mitteilen und so konnte sie aufgefangen werden und ist nicht gestürzt. Sie war auf dem Weg zum Onkologen, wegen der Besprechung der SPECT CT sowie KM CT Thorax Abdomen. Diese wurde am 21.12 im Krankenhaus K durchgeführt und sie musste dafür Kontrastmittel trinken. Dann am Tag darauf hatte sie Bauchschmerzen, einen Reizhusten, wenig Appetit und fühlte sich schwach. Die Beschwerden bestehen nun seit 5 Tagen und sind progredient, vor 4 Tagen kam Belastungsdyspnoe dazu. Die Bauchschmerzen sind im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in die Flanke rechts, zunehmend morgens und bei Belastung, Besserung beim Ablegen.Schwindel manchmal beim Aufstehen vorbestehend, Nykturie 1/Nacht vorbestehend, keine Thoraxschmerzen, kein Erbrechen, Stuhl und Urin regelmässig und unauffällig, kein Fieber, kein Schüttelfrost. PA: war Mitte November erkältet und hatte ein Erysipel, bekam Antibiotika. Persönliche Anamnese: Medikamente: - Xarelto 20 mg 1-0-0-0 - Euthyrox 50 µg 1-0-0-0 - Pantoprazol 40 mg 1-0-0-0 - Lisistril 20/12.5 1/2-0-0-0 - Diclofenac 50 mg bei Bedarf Allergien: keine bekannt. Rauchen: nein. Alkohol: nein. Allergien Schüttelfrost nach KM Gabe, sonst keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: Sachbearbeiterin, Wohnsituation: mit der Schwester, selbstständig, Angehörige/Bezugspersonen: Schwester, Zivilstand: ledig, Status 63-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 131/52 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 35.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, braune Haut im Bereich des Dekoltees und der Beine. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, deutliche, wegdrückbare Unterschenkel und Knöchelödeme beidseits Umfang rechtes Bein: unterhalb Tuberositas tibiae 46 cm, über dem Knöchel 30 cm; linkes Bein unterhalb Tuberositas tibiae 44 cm, über dem Knöchel 29 cm. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Leise Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz epigastrisch und im rechten Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, walzenförmige Resistenz im rechten Oberbauch und epigastrisch, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk LISITRIL comp. Tabl 20/12.5 mg 0.5 0 0 0 Stk EUTHYROX 50 Tabl 50 µg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: DICLOFENAC Helvepharm Filmtabl 50 mg 1 Stk in Reserve (max. 2x tgl) bei Schmerzen Unsere Referenz: Berichtsdatum: 28.12.2018 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 27.12.2018 Diagnosen 1. Kardiale Dekompensation - Klinik: Dyspnoe - Labor: Trop 50 ng/l; NTproBNP 8090 ng/l - Röntgen-Thorax: Pulmonalvenöse Stauung 2. Asymptomatischer Harnwegsinfekt - U-Status: Bakterien +++; Leukozyten >40; Nitrit positiv 3. Hypertensive, valvuläre (Mitralinsuffizienz) und koronare Herzkrankheit - 07.03.2016 TTE: Moderate Mitralinsuffizienz bei Papillarmuskeldysfunktion und Mitralklappensklerose, mittelschwere, trikuspide, kalzifizierte Aortenklappenstenose (AÖF 0.9 - 1.1 cm²), systolische linksventrikuläre Funktion leicht eingeschränkt (EF 50 %), mässig grosse Hinterwandhypo- bis Akinesie mit Beteiligung des basalen Interventrikularseptums - St.n. NSTEMI 04/2011, St.n. inferiorem Myokardinfarkt 01/2005 - Chronisches Vorhofflimmern (ED 09/2014) - CHA2DS2-VASc Score ca. 6-7 Punkte (high risk, Stroke-Risiko 9.6% / Jahr) - HAS-BLED Score 4-5 Punkte (high risk, OAK-Blutungsrisiko 4.9-19.6% / Jahr) - St.n. bradykardem AV-Ersatzrhythmus und intermittierendem tachykardem Vorhofflimmern i.R. des NSTEMI 2011 - pathologischer Schellong-Test mit orthostatischer Reaktion (2014) - cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, St.n. Nikotin 4. Diabetes mellitus Typ 2 - insulinpflichtig - Spätkomplikationen: diabetische Nephropathie, Mikro- und Makroangiopathie 5. Chronische Niereninsuffizienz CKD Stadium III - Ätiologie DD: diabetisch, hypertensiv-ischämisch 6. Chronische Urininkontinenz - DK-Träger seit mindestens 2012, Wechsel alle 6-8 Wochen 7. Normochrome normozytäre Anämie - a.e. renale Anämie 8. St.n. Putameneinblutung links 12/2007 - mit chorea-athetotischen Bewegungen insb. der unteren Extremitäten 9. Restless Legs Syndrom 10. Verdacht auf dementielles Syndrom - 20.10.2016: MMS 20/30 Punkten, Uhrentest 5/7 Punkten Eintrittsgrund AZ-Verschlechterung und Dyspnoe Epikrise VP: BD 148/96 mmHg, HF 93/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36°C. Klinik: Atemnot, thorakaler Druck Labor: bei Dr. X Hb 113 g/l, Trop 50 ng/l; CRP 17 mg/l; Glukose 13.8 mmol/l; INR 3.5; bei uns: ALP 121 U/l; NTproBNP 8090 ng/l; weshalb der Eisen-Block im Laborblatt durch die Pflege angekreuzt wurde ist mir nicht ganz klar. (siehe Beilageblatt) U-Status: Bakterien +++; Leukozyten >40; Nitrit positiv Influenza-Abstrich: negativ EKG: Tachykardes Vorhofflimmern, HF 102/min, Linkslage. QRS 117 ms, QTc 445 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, träge ascendierende ST-Senkung in V5 bis 0.1 mV, horizontale ST-Senkung in V6 bis 0.05 mV, keine ES. ST-Streckensenkung. Keine T-Negativierung. Röntgen-Thorax: kardiale Stauung Status: 87-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), scheint adäquat und ist zu Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Rhythmische Herztöne, Systolikum mit Punctum max. ICR 5 links mediclaviculär und Ausstrahlung in die Axilla, Halsvenen diskret gestaut, Fusspulse symmetrisch schlecht palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine ausgeprägten, periphere Ödeme. Exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Ad Herz Auf der NFS hypertoner, hämodynamisch stabiler Patient. Die Beschwerden werden bei entsprechendem Befund im Röntgen-Thorax, sowie erhöhtem proBNP auf eine kardiale Dekompensation zurückgeführt. Bei entsprechenden Endstreckenveränderungen im EKG ist eine Ischämie nicht ausschliessbar, eine therapeutische Konsequenz wird laut Dr. X aus einer solchen wohl eher nicht gezogen. DD Lungenentzündung zumindest bakterieller Ursache bei negativem PCT eher unwahrscheinlich. Der Patient erhielt auf der NFS Lasix 20 mg i.v., dies wurde auch für die nächsten Tage verordnet. Tägliche Gewichtskontrollen. Aufgrund des Giemens Atrovent/Ventolin gestartet. Ad Blase Im U-Status HWI, jedoch nicht symptomatisch, daher vorerst keine antibiotische Therapie. Prozedere: - Lasix 20 mg i.v., Gewichtskontrollen - Atemtherapie und Physiotherapie angemeldet - Atrovent/Ventolin verordnet aufgrund Giemens Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml x 0 0 0 ml VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Sifrol; Tabl 0.25 mg 1 0 0 1 Stk RYZODEG Penfill Inj Lös 18 0 10 0 E QUETIAPIN Helvepharm Filmtabl 25 mg 0.5 0 0 0 StkMOVICOL aromafrei Plv 0 1 0 0 Stk Gutron; Tropfen 10 mg/ml 20 20 20 0 gtt Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Deroxat; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Dermovate; Salbe 1 0 1 0 g Corvaton; retard Ret Tabl 8 mg 0.5 0 0.5 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Bei Bedarf: Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Zuweisung durch Hausarzt wegen Dyspnoe, Druck auf der Brust, Schwindel und Atemgeräusche. Erschwerte Anamnese bei dementieller Entwicklung. Dyspnoe laut betreuende Pflege bei kleinster Anstrengung. Der Patient berichtet: Luftnot bei leichten Tätigkeiten, wie sich Drehen im Bett. Seit 3 Monaten Druck auf der linken Brust und drückende Kopfschmerzen auch Druck hinter Augen, sowie Kacheln beim Atmen. Beschwerden werden nicht besser sondern eher schlechter. Vor 3 Jahren wegen Kacheln im Krankenhaus K, wo ein Erguss festgestellt worden ist. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoiseliste Allergien keine bekannt Noxen 4 Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Vormund: Amtsbeistandschaft March Denise Schubiger, Gerber Jolanda Steffisburg, Zivilstand: ledig, Status 87-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 148/96 mmHg, HF 93/min, AF ??/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 36 °C. GCS 15 (4/5/6), scheint adäquat und ist zu Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Rhythmische Herztöne, Systolikum mit Punctum max. ICR 5 links mediclaviculär und Ausstrahlung in die Axilla, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch schlecht palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme. allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml x 0 0 0 ml Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Sifrol; Tabl 0.25 mg 1 0 0 1 Stk RYZODEG Penfill Inj Lös 18 0 10 0 E QUETIAPIN Helvepharm Filmtabl 25 mg 0.5 0 0 0 Stk Pantozol; Filmtabl PocketPack 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr MOVICOL aromafrei Plv 0 1 0 0 Stk Gutron; Tropfen 10 mg/ml 20 20 20 0 gtt Deroxat; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Dermovate; Salbe 1 0 1 0 g Corvaton; retard Ret Tabl 8 mg 0.5 0 0.5 0 Tabl ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 28.12.2018 Diagnosen 1. Geringgradige erosive Gastritis und Duodenitis, ED 19.10.2018 Stationäre Oesophagogastroduodenoskopie 19.10.2018: Geringgradige erosive Gastritis und Duodenitis. Kleine axiale Hiatushernie mit angedeutetem Schatzki-Ring. 2. Vd. a. Clostridienkolitis - i.R. Dg 2 und 3 - St. n. Co-Amoxieinnahme Ende November/Anfang Dezember während 10 Tagen 3. St. n. Zehenamputation Dig. I rechts am 10.10.2018 - St. n. Phlegmone Unterschenkel rechts 11/2018 - bei Osteomyelitis mit Abszess Grosszehe rechts bei/mit diabetischem Fusssyndrom 4. Malnutrition, NRS 3 Punkte, 19.10.2018 5. Koronare Herzkrankheit 1999: 5-fach ACBP (LIMA auf RIVA plus RD, Vene auf RCX, Vene auf RCA) 2004: Verschlossener Venenbypass auf RCX Akinesie posterobasal, erhaltene LV-Funktion (EF 60 %) Ventrikulare Extrasystolie Kein Nachweis einer Belastungskoronarinsuffizienz bis 67 Watt cvRF: Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II seit 10 Jahren, sistierter Nikotinkonsum seit 50 Jahren, Arterielle Hypertonie, Hypercholesterinamie 6. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a/b Ätiologie: a.e. diabetische Nephropathie 7. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 - OAD (Janumet) - Polyneuropathie - Diabetisches Fusssyndrom - Wunddébridement bei Malum perforans mit anschliessender VAC-Anlage Ferse links am 15.05.2013 - Offene Wundbehandlung ab dem 22.05.2013 mit regelmäßigem chirurgischen Débridement und Debritom 8. Arterielle Hypertonie 9. pAVK beider Beine - Links: - St. n. PTA A. poplitea links und A. tibialis anterior am 07.05.2013 (fecit Dr. X) - St. n. PTA der A. poplitea 10/2012 - St. n. PTA A. femoralis superficialis bei Instant-Stenose und A. poplitea 2010 - St. n. PTA und Stenting der A. femoralis superficialis links 2007 - Rechts: - St. n. Endarterektomie A. femoralis superficialis mit Patch-Plastik 2004 - St. n. Endarterektomie A. femoralis communis und PTA der A. femoralis superficialis 2003 10. Prostatahyperplasie - Volumen mind 60 mg - mit Restharn von 260 ml im Sono 11. Akute Niereninsuffizienz - a.e. prärenal bei Hypohydratation - Labor vom 28.12.18 Eintrittsgrund Erbrechen, Durchfall Epikrise VP: BD li 87/63 mmHg, BD re 136/66, HF 87/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 35,7 °C Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, Leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse rechts palpabel, links nicht palpabel, periphere Durchblutung eingeschränkt, beidseitige periphere Unterschenkelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Fuß rechts: St. n. Amputation Dig I; ____ Labor: GFR 44, CRP 12 EKG: Normokarder SR; HF= 76/min; überdrehter Linkslagetyp; PQ > 300 ms; AV-Block I°; QRS= 119 ms; QTc= 411 ms; S-Persistenz bis V6; keine ST-Hebungen Notfallmäßige Selbstzuweisung in Beisein der Schwiegertochter, bei Durchfall und Erbrechen. Auf der Notfallstation präsentiert sich ein kardiopulmonal stabiler, afebriler, normoxämer, normokarder Patient in leicht reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung zeigen sich keine kardiopulmonalen Auffälligkeiten. Das Abdomen ist weich und ohne Druckdolenzen. Am rechten Vorfuss St. n. Amputation des Digitus I (10.10.2018), mit perifokal unauffälligem Befund. Im Labor zeigt sich eine akute Niereninsuffizienz, a.e. prärenaler Genese bei klinischer und anamnestischer Exsikkose. Elektrokardiographisch zeigt sich ein altersentsprechender Normalbefund. Im Röntgen Thorax zeigt sich ein kompensierter Befund.Zuletzt erfolgte ein stationärer chirurgischer Aufenthalt vom 27.11.2018 bis 29.11.2018 bei Unterschenkelphlegmone rechts, welche antibiotisch mit Co-Amoxi, zuletzt 2 x 1 g per os für 10 Tage therapiert wurde. Die aktuelle gastrointestinale Symptomatik könnte im Rahmen einer Clostridium difficile Infektion hervorgerufen sein. Ein entsprechender Nachweis fiel negativ aus. Stuhlkulturen ergaben einen unauffälligen Befund. Zu weiteren Abklärungen und Therapie erfolgte eine stationäre Aufnahme. Procedere: - C. difficile im Stuhl ausstehend - ERB angemeldet - Gastroskopie wahrscheinlich nicht noch einmal indiziert, ggf. mit Prof. Z rücksprechen - Primperan fix - Wunde durch Chirurgen beurteilen lassen - ggf. soziales Prozedere nochmals besprechen (aktuell 2 x Spitex in ebenerdigem Zweifamilienhaus) Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 28.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 18.10.2018 stationärer Befund. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Keine flächigen pulmonalen Infiltrate. Verlaufsmedikation: MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk LUMIGAN Unit Dose Gtt Opht 0.3 mg/ml 0 0 1 0 gtt Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml 0 0 8 0 E JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 1 0 0 0 Kps Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 0 0 1 0 mg Amilori CLOPIDOGREL Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x täglich) bei Übelkeit DOMPERIDON Mepha oro Schmelztabl 10 mg 1 Stk in Reserve (max. 1 x täglich) Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 1 x täglich) Jetziges Leiden: Seit 3 Wochen Durchfall (wässrig, kein Blut) und kein Appetit, Erbrechen (meist 1/d) seit Langem bei St. n. Erosiver Gastritis (ohne H.P.-Nachweis). Zeitweise 2-3 Wochen Besserung, seit Dezember wieder schlechter. Das Erbrechen sei nicht blutig, aber subjektiv schlimm. Zudem Aufstoßen. Zuletzt stationärer chirurgischer Aufenthalt bei Unterschenkelphlegmone rechts, Therapie mit Co-Amoxi 2 x 1 g für 10 Tage bis einschließlich 09.12.2018. Ihm sei zudem schwindelig. Die Tochter gibt an, er sei bei ihrem letzten Besuch auf dem Boden gelegen. Dem Patienten ist der Hergang nicht erklärlich, Kopfanprall und Bewusstseinsverlust verneint er. Aktuell gibt der Patient subjektives Wohlbefinden an. Kein Fieber, kein Schüttelfrost, Gewichtsverlust von ca. 15 kg in den letzten 4 Monaten, keine Atemnot, kein Thoraxschmerz, keine Palpitationen, keine Dysurie (eher konzentriert, trinkt wenig). Tochter gibt an, er habe an Lebenswillen verloren, sei nicht mehr so gut drauf. Der Patient widerspricht, er habe noch großen Lebenswillen. Keine Allergien. Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste Allergien: keine bekannt Noxen: Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese: Wohnsituation: Wohnhaft in 2-Familien-Haushalt; Spitex morgen und abends, Angehörige/Bezugspersonen: Schwiegertochter (schaut zweimal am Tag nach ihm), Zivilstand: verwitwet. Status: 89-jähriger Patient. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. Gewicht 70 kg, Größe 170 cm, BD li 87/63 mmHg, BD re 136/66 mmHg, HF 87/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 35,7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse rechts palpabel, links nicht palpabel, periphere Durchblutung eingeschränkt, beidseitige periphere Unterschenkelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Fuß rechts: St. n. Amputation Dig I; Verbunden, perifokal reizlos. Medikationsanamnese: MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk LUMIGAN Unit Dose Gtt Opht 0.3 mg/ml 0 0 1 0 gtt Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml 0 0 8 0 E JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 1 0 0 0 Kps Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 0 0 1 0 mg Amilori CLOPIDOGREL Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x täglich) bei Übelkeit DOMPERIDON Mepha oro Schmelztabl 10 mg 0 Stk in Reserve (max. 0 x täglich) Dafalgan; Filmtabl 1 g 0 Tabl in Reserve (max. 1 x täglich) Klinik K für Innere Medizin Krankenhaus K Dr. X Berichtsdatum: 28.12.2018 Eintrittsdatum: 28.12.2018 Diagnosen: 1. Vd. a. Pneumonie 2. Chronische Glomerulopathie DD Alport-Syndrom bei sensorineuraler Schwerhörigkeit bds. mit Hörgeräte-Versorgung und intermittierender Mikrohämaturie 3. Koronare, hypertensive und rhythmogen Herzkrankheit mit perioperativem NSTEMI und kardiogenem Schock am 28.01.2018 4. Prolongiertes Weaning multifaktorieller Genese bei lobulierten Pleuraergüssen der linken Lunge, bilateralen basalen Pleuraergüssen, Restpneu rechts apikal, Hypervolämie, ICU-acquired Weakness - St. n. Tracheostomie sowie Trachealkanule vom 13.02.2018 bis 25.04.2018 5. Gemischt metabolisch-toxisch-hypoxische Enzephalopathie mit EM 09.02.2018 a.e multifaktoriellAmyloidangiopathie St. n. Critical-Illness-Polyneuropathie - Persistierende Polyneuropathie-Zeichen und allgemeine Dekonditionierung St. n. schockierender Papillenblutung und Erosive Gastritis 01.02.2018, duodenale Ulcus-Blutung 27.02.2018 - DD enteraler CMV-Infekt - Obere GI-Blutung 01.02.2018 - Endoskopie 01.02.2018: Sickerblutung pars II Duodeni mit Clip behandelt - Endoskopie 02.02.2018: Persistierende Blutung in der Pars II, Blutstillung mit Hamospray - Angiographie Truncus Coeliacus sowie A. mesenterica sup/inf 02.02.2018: Keine aktive Blutung darstellbar - Endoskopie 02.02.2018: Persistierende arterielle Blutung, Clippentfernung, initiale Therapie mit Adrenalin / bipolare Koagulation, Applikation OTSC - Endoskopie 22.02.2018: V.a Blutungsquelle Schleimhautlasion juxtapapillar, aktuell keine aktive Blutung - Erneute obere GI-Blutung 27.02.2018 - Endoskopie 27.02.2018: Erneute Ulcus-Blutung nahe Papille; Applikation von drei Instinct-Clips, Unterspritzen mit Adrenalin - Gastroskopie 26.03.18: Mutmassliches Ulkus mit Gefässstumpf/Koagel in der Papillenregion. Hier auch Metallclip. Kleines Druckulkus im Bereich der Magenschleimhaut im Stichkanal der PEG. St.n. Katheterinfekt mit E. faecium 04/2018 - Nachweis von E. faecium an der Shaldonspitze (30 Kolonien) vom 06.04.2018 - Cubicin 09.04.2018 - 22.04.2018 (resistenzgerecht) Vd.a. akuter Hirninfarkt corona radiata rechts (Grenzzone Anterior zu Media) und Zentrum semiovale links (Anterior zu Media) ED 06.04.2018 - Klinik: Enzephalopathie - Ätiologie: hämodynamisch im Rahmen der Reanimation 01/2018, DD microangiopathisch bei Vd.a. Amyloidangiopathie - MRI 14.02.2018: Kleine frische, bereits demarkierte Ischämie im Lobulus parietalis superior links, periventrikulär frontal rechts, cerebellär links. Bei ausgeprägter Leukenzephalopathie, weitere grössere ältere Infarktareale schwer abgrenzbar. Multiple unspezifische Mikroblutungen. Asymmetrische flächige T2-/FLAIR-Signalanhebung temporomesial links, diskreter auch rechts sowie gering erweitertes Temporalhorn links, DD V.a. mesial-temporale Sklerose links. - MRI vom 06.03.2018: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.02.2018. Unverändert bekannte demarkierte Ischämien bihemisphärisch. Ausgeprägte Leukenzephalopathie. Keine neuen Ischämien. Unveränderte multiple Mikroblutungen bihemisphärisch. - neurovaskulärer Ultraschall vom 23.04.2018: ausser einer alterskorrelierten mässiggradigen Atheromatose im Bereich der Karotiden ist die Ultraschallexploration sowohl extra- als auch transkraniell (nach Kontrastmittelgabe) unauffällig. - EEG vom 24.04.2018: leichte Allgemeinveränderung, ohne sicheren Verlangsamungsherd. Intermittierend zeigten sich eine bifrontal betonte hochgespannte Delta-Aktivität. Ein hypoxischer Hirnschaden ist möglich. CMV-Reaktivierung unter Immunsuppression, ED 23.02.2018 - Therapie mit Valcyte 05.04.2018 - 04.05.2018 - St.n. Therapie mit Cymvene 23.02.2018 - 29.03.2018 - CMV-PCR vom 02.05.2018: normwertig - CMV-PCR vom 18.04.2018: normwertig - CMV-PCR vom 27.03.2018: normwertig Passager eingeschränkte Mundöffnungsbehinderung mit chronischem Einbiss in den oberer Gaumen a.e. bei Kiefergelenksarthrose, ED 27.02.2018 - klinisch: zweimalige schwierige Gastroskopie (27.02./13.03.2018), zuletzt auch unter Vollnarkose mit Vollrelaxation Mund nicht adäquat zu öffnen - CT vom 13.03.2018: Arthrose des Kieferköpfchen-Gelenkes beidseits, keine Luxation/Subluxation, keine Fraktur - EMG vom 15.03.2018: Masseter bds. ohne Dystonie oder Spasmus, Zunahme der Willkurinnervation bei passiver Mundöffnung, keine Spontan- oder Willkuraktivität mit Propofol - Totalausräumung Unterkiefer (Zähne 32-43) am 21.03.2018 - PEG Einlage am 21.03.2018 - Duodenale Verlängerung am 16.04.2018 - Magensonde 07.04.2018 - 16.04.2018 - Orale Ernährung seit 25.04.2018 St.n. Untere GI-Blutung, ED 13.03.2018 - Gastroskopie/Koloskopie vom 13.03.2018: keine Hinweis auf aktive obere GI-Blutung, Meläna ab distalem Rektum bis zur rechten Flexur jedoch keine Blutungsquelle. St.n. Irritativ-toxisches Ekzem mit V.a. Candida Superinfektion im Bereich anal und genital 09.02.2018 - RF: Lagerung, Immunsuppression Leichte generalisierte Arteriosklerose - Duplex Sonographie Halsgefässe 13.11.2015: - Leichte Plaquebildung mit Wandverdickung in der A. carotis communis bds und Bulbusplaque verkalkt bds ohne Flussbeschleunigung. Leichtes Plaque auch bds in der A. carotis interna. - Periphere Arterielle Verschlusskrankheit Stadium I der unteren Extremitäten Schwere retinale Mikroangiopathie unklarer Ätiologie mit Visuseinschränkung - Ausgeprägte Ischämie rechts, Maculaödem beidseits, rechtsbetont - St.n. Lasertherapie bds. Malnutrition - NRS 4-5 - Aktuell: PEG-Sonde und Nahrungsergänzungsmittel - St. n. Sondenstückabgang im Stuhl Anfang November 2018 Eintrittsgrund Husten, AZ-Verschlechterung Epikrise 68-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 39.1 kg, Grösse 150 cm, BMI 17.3 kg/m². BD 134/57 mmHg, HF 75/min, SO2 unter RL 92%, Temp. 35.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Expiratorisches Giemen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie, PEG-Sondenstelle reizlos. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Hb 97, Lc 12.2, CRP 30, PCT 0.36, Glucose 16.4, Trop 34 EKG vom 28.12.2018 ncSR mit Hf 70/Min, üLL-Typ, PQ 130 ms, QRS 81 ms, QTc 395 ms, T-Negativierungen in III, aVR, aVF sowie V1, V3-V4 Zuweisung aus der Nephrologie im Hause. Die Patientin präsentiert sich in reduziertem AZ, normoton, normokard, knapp hypoxäm und hypotherm. In der klinischen Untersuchung imponiert ein exspiratorisches Giemen ubiquitär in der Lungenauskultation. Im Labor zeigt sich eine Leukozytose, eine CRP-Erhöhung, eine bekannte hypochrome, mikrozytäre Anämie, sowie ein positives PCT von 0.36 µg/l. Ein Influenza-Abstrich zeigt sich negativ. Im EKG zeigen sich im Vergleich zum Vorbefund keine neuen Befunde. Im Röntgen Thorax vom Vortag zeigt sich stationär wenig Pleuraerguss basal beidseits, sowie neu eine kleine flächige Transparenzminderung hilär rechts, DD beginnendes Infiltrat. In Zusammenschau der Befunde gehen wir aktuell am ehesten von einer bakteriellen Pneumonie aus. Es erfolgte die Etablierung einer antibakteriellen Therapie mittels Co-Amoxi 1.2 g i.v. drei Mal täglich, sowie das Einsetzen von Prednison 20 mg täglich. Ebenfalls wurde eine Inhalationstherapie mittels Atrovent/Ventolin begonnen. Zur Rekompensation wurde Torasemid 10 mg per os begonnen, ausserdem Zestril 2.5 mg täglich. Die Patientin wurde zur weiteren Therapie stationär aufgenommen. Procedere: - Calciparin 5000 IE abends - Atemtherapie angemeldet - 39.1 kg aktuell -> Ziel 37-38 kg - Gewicht tgl. - nur 300 ml über PEG-Sonde bei Grundinfusion und KI mit Antibiotika - Compat 500 ml täglich -> Haben sie nicht dabei (Novasource gi forte verordnet) - Atrovent/Ventolin verordnet - Zestril 2.5 mg tgl., bei Hypotonie wieder absetzen - Co-amoxi 3x1.2 g i.v. 8h - Influenza negativ - Echokardiographie angemeldet - Novorapid Schema verordnet Dixit, vidit Dr. X Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 27.12.2018 Klinische Angaben Seit mindestens 3 Wochen Hustenattacken mit kleinem Auswurf. Status nach Nierentransplantation. Infiltrat? Aspiration? Erguss? Befund Verglichen mit der Voruntersuchung vom 20.11.2018: stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Stationär wenig Pleuraerguss basal beidseits. Bekannte narbig dystelektatische Veränderungen basal. Neu kleine flächige Transparenzminderung hilär rechts, DD beginnendes Infiltrat nicht ausgeschlossen. Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Zestril; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Wasser 0 100 100 0 Stk - Jeweils 100 ml 3x tgl. über PEG Wasser 100 100 100 0 Stk - Jeweils 100 ml 3x tgl. über PEG 5 VENTOLIN Inhal LÖs 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Trajenta; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Linagli Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl NovoRapid Inj LÖs Amp x x x E Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl ESCITAX Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl CellCept; Kaps 250 mg 1 0 1 0 Kps Calciparine; Inj LÖs Fertspr 5000 0 0 0 1 Fspr E/0.2 ml s.c. ATROVENT Inhal LÖs 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ADVAGRAF Ret Kaps 3 mg 1 0 0 0 Stk Novasource; GI Forte liq SmartFl Neutral - - - - Compat - - - - Co-Amoxi; TS Durchstf 1200 mg - - - - Aranesp; Inj LÖs Fertspr 30 mcg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf LÖs 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Zuweisung durch Fr. X, Nephrologie im Hause, bei Husten und Allgemeinzustandsverschlechterung. Anamnese bei Fremdsprachigkeit erschwert. Die Patientin berichtet, dass sie schon seit einigen Tagen an Husten leide. Gemäss dem Ehemann hätte sich ausserdem der Allgemeinzustand verschlechtert, indem sie zunehmend schlapp sei. Die restliche Systemanamnese bleibt blande bei fraglichem Schüttelfrost. Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste Allergien paradoxe Reaktion auf Temesta 6 Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 68-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 39.1 kg, Grösse 150 cm, BMI 17.3 kg/m². BD 134/57 mmHg, HF 75/min, SO2 unter RL 92 %, Temp. 35.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Expiratorisches Giemen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie, PEG-Sondenstelle reizlos. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Trajenta; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Linagli Prograf; Kaps 1 mg 2 0 2 0 mg Tacroli Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl ESCITAX Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl CellCept; Kaps 250 mg 1 0 1 0 Kps Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ADVAGRAF Ret Kaps 3 mg 1 0 0 0 Stk Aranesp; Inj LÖs Fertspr 30 mcg - - - - alle 14 d, letztmalig am 20.12. Mit freundlichen Grüssen Dr. X Herr Dr. X Klinik K Klinik für Innere Medizin Obersdorfstr. 41, 8853 Stadt S Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 28.12.2018 777635 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 28.12.2018 Diagnosen 1. Symptomatische supraventrikuläre Extrasystolie - Klinik: thorakale Schmerzen - EKG initial: ausgeprägte supraventrikuläre Extrasystolie, tachykard 2. Beginnender Hydrocephalus mit Ballonierung des 3. Ventrikels - am ehesten im Rahmen Diagnose 3 - MRT-Schädel mit unveränderter Grösse des vorbekannten Meningeoms und unveränderte Erweiterung der inneren Liquorräume supratentoriell, 28.11.2017 - klinische Verschlechterung mit zunehmender Gangstörung, zunehmender Urininkontinenz und Progredienz der dementiellen Symptomatik - MMS vom 01.03.2018: 10/28 Punkten (2 Punkte bei Analphabetismus nicht verwertbar) 3. Keilbeinflügelmeningeom, ED 2002 - St. n. Gamma-Knife-Behandlung 2002 - regelmässige Kontrollen alle 2 Jahre, bisher grössenkonstanter Befund 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2 - 28.12.2018: GFR 53 ml/min/1.7 - am ehesten hypertensiv und im Rahmen des Diabetes bedingt 5. St. n. subakutem Nicht ST-Hebungsinfarkt bei schwerer koronarer 2-Gefässerkrankung 12/2016 - Koronarangiografie 14.12.2016: - gutes Resultat nach Stenting der RIVA und PTCA des 1. Diagonalastes - PTCA/2x Stenting (DES) einer 70-90 %-igen Stenose der RCA - Koronarangiografie 13.12.2016: - PTCA/2x Stenting (DES) eines chronischen ostialen RIVA Verschlusses - PTCA einer 99 %-igen Stenosen des 1. Diagonalastes - 70-90 %-ige proximale und 90 %-ige distale RCA-Stenose - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes Mellitus Typ II, Adipositas, Dyslipidämie, positive Familienanamnese 6. Arterielle Hypertonie 7. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II - unter oraler Antidiabetika mit Janumet und Insulin (Tresiba) 8. Adipositas 9. Malnutrition 10. Lumboradikuläres Schmerz- und sensomotorisches Reizsyndrom, am ehesten L5/S1 links - Parese der Grosszehenheber links (KG 4+/5) 11. Cervikobrachialgie mit vorwiegend sensorischem Reizsyndrom C7/8 links Eintrittsgrund Thoraxschmerzen Epikrise VP: BD 158/91 mmHg li; 157/110 mmHg re, HF 78/min, SO2 unter RL 93 %, Temp. 36.1 °C. Klinik: Thoraxschmerzen Labor: Kreatinin 120 umol/l; Glukose 12.0 mmol/l; Troponin <17 ng/l (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: fleckige Transparenzminderung linker Lungenunterlappen, im Vgl. zur Voraufnahme abnehmend (Detailbericht folgt) EKG: Tachykarder Sinusrhythmus, Hf 119/min, Linkslage. PQ 172 ms, QRS 97 ms, QTc 419 ms, reduziertes R V3-V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, gehäuft SVES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordanten T-Negativierungen. Status: 68-jähriger Patient. Guter AZ und stark adipöser EZ. Gewicht 124 kg, Grösse 184 cm. GCS 15 (4/5/6), Orientierung aufgrund der Sprachbarriere nicht sicher feststellbar. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leises Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, tachykard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15. Die Ursache der Beschwerden ist unklar. Eine kardiale Ursache ist bei vorbekannter, symptomatischer Extrasystolie sowie koronarer Herzerkrankung zwar möglich, jedoch konnte ein akutes Geschehen bei fehlenden Hinweisen von Erregungsrückbildungsstörungen im EKG und negativem Troponin weitgehend ausgeschlossen werden. Die stationäre Aufnahme erfolgte auf Wunsch des Patienten. Bedarfsgerechte, analgetische Therapie und Überwachung.Procedere: - Bedarfsgerecht Minalgin und Dafalgan - Kardiale Standortbestimmung mit Ergo und Echo am Montag Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl WALA Solum uliginosum comp Öl 1 0 1 0 Stk Vesicare; Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 mg Solifen Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 22 0 0 0 E E/ml TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk REZIRKANE Filmtabl 240 mg 0 1 0 0 Stk Lyrica; Kaps 75 mg 1 0 1 0 Kps JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) BILAXTEN Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Deutlich erschwerte Anamnese bei hoher Sprachbarriere. Thoraxschmerzen seit 15:00 des Vorstellungstages (das Herz tut weh). Die Schmerzen seien wie als er einen Herzinfarkt hatte. Über die Intensität, den Charakter oder eine mögliche Ausstrahlung kann bei erhöhter Sprachbarriere eine Aussage gemacht werden. Keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien Keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: zuhause, selbstständig, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 3 Söhne, eine Tochter, Zivilstand: verheiratet, Status 68-jähriger Patient. Guter AZ und stark adipöser EZ. Gewicht 124 kg, Größe 184 cm. BD 158/91 mmHg li; 157/110 mmHg re, HF 78/min, SO2 unter RL 93 %, Temp. 36.1 °C. GCS 15 (4/5/6), Orientierung aufgrund der Sprachbarriere nicht sicher feststellbar. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leises Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese WALA Solum uliginosum comp Öl 1 0 1 0 Stk Vesicare; Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 mg Solifen Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 22 0 0 0 E E/ml TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk REZIRKANE Filmtabl 240 mg 0 1 0 0 Stk Lyrica; Kaps 75 mg 1 0 1 0 Kps JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl BILAXTEN Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Dafalgan; Filmtabl 1 g 0 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 28.12.2018 777645 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 28.12.2018 Diagnosen 1. Pleuraerguss links - Ätiologie: DD maligne - Klinik: Progrediente Sprech- und Belastungsdyspnoe - Röntgen-Thorax: totale Verschattung linksseitig - Pleura-Sonografie: Pleuraerguss links 2. Pulmonale Rundherde beidseits - Größenstationär (CT 09/2014 und 11/2014) - DD Granulom, Filiae 3. Unklarer Entzündungszustand - Ätiologie: DD maligner Prozess, DD Pneumonie - Klinik: Appetitlosigkeit, zunehmend Schwäche, Heiserkeit, trockener Husten - Labor: Leukozyten 15.9 G/l; CRP 142 mg/l; Influenza-Abstrich: XXX 4. Hypochrome, makrozytäre Anämie - Ätiologie: a.e. äthyltoxisch - Labor: Hb 126 G/l; MCV 102 fl; 319 g/l 5. chronische Rückenschmerzen - am ehesten muskulär/degenerativ bedingt - CT 11/2014: - keine ossären Metastasen - Geringe Diskushernie auf Höhe LW5/SW1 ohne Spinalkanalstenose oder Nervenwurzelkompression 6. Hypertensive Herzerkrankung - Diastolische Dysfunktion Grad II - Exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie - Symptomatisches, tachykardes Vorhofflimmern/-flattern 02/2014 - 1 Elektrokonversion am 28.02.2014, Rezidiv am 05.03.2014 ohne Antiarrhythmika - 2 Elektrokonversion unter Amiodaron und Betablocker am 14.03.2014 - cvRF: Nikotin (20 py) seit 1980 sistiert, Hypertonie, V.a. Hyperlipidämie 7. Vd.a. dementielle Entwicklung 8. St.n. Prostata-Carcinom 1999 9. Implantation eines künstlichen Blasenschließmuskels 2005 - an der bulbären Harnröhre - Zugang liegt in der rechten Leistenregion - daher keinen Katheter legen!! 10. Nicht-stenosierende Plaque Carotisbifurkation (< 10 %) Eintrittsgrund Luftnot seit 3-4 Tagen Epikrise VP: BD 122/80 mmHg re; 124/77 mmHg li; HF 74/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 36.2 °C. Klinik: progrediente Dyspnoe Labor: Hb 126 G/l; MCV 102 fl; 319 g/l; Leukozyten 15.9 G/l; INR 1.2; Kreatinin 105 umol/l; GFR 56 ml/min/1.7; CRP 142 mg/l; ALP 119 U/l (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: totale Verschattung der linken Lunge (Detailbericht folgt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 72/min, Linkslage. PQ 195 ms, QRS 98 ms, QTc 423 ms., R/S-Umschlag V1/2; S-Verlust V3-V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Status: stark abgeschwächtes Atemgeräusch links und stark gedämpfter Klopfschall links. Ad Pleuraerguss) Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Beschwerden werden bei pulmonal links abgeschwächtem Atemgeräusch, hyposonorem Klopfschall sowie einer totalen Verschattung der linken Lunge im Röntgen-Thorax, und einem typischen Befund im Pleuraultraschall auf einen Pleuraerguss zurückgeführt. Die Ursache ist jedoch unklar. Eine maligne Ursache ist bei erstmalig 2014 im CT-Thorax beschriebenen Raumforderungen der rechten und linken Lunge, welche maligne Suspekt waren, sowie bei zunehmender Schwäche und Appetitlosigkeit seitens des Patienten gut möglich. Zwecks Pleurapunktion, nach Möglichkeit am Montag, wurde Xarelto pausiert und ein Liqueminperfusor mit 15000 IE ohne AntiXa Kontrolle gestartet. Der Patient wurde hierfür aufgeklärt. Die Anmeldung über die Tagesklinik erfolgte provisorisch für Montag. Ad Entzündungszustand) Laboranalytisch Leukozytose und CRP-Erhöhung, diese wird aktuell eher als Ausdruck einer Entzündungsreaktion eher im Rahmen eines möglichen, malignen Geschehens interpretiert, es ist jedoch nicht ausschließbar, dass auch eine Pneumonie bei anamnestisch Heiserkeit und trockenem Husten besteht, bei einem PCT von 0,09 wurde jedoch zunächst keine antibiotische Therapie gestartet. Ad Anämie) Laboranalytisch makrozytäre, hypochrome Anämie. Bei anamnestisch regelmäßigem Alkoholkonsum ggf. äthyltoxischer Genese. Procedere: - Bitte Pleurapunktion planen, Kaderarzt organisieren, sowie nach Möglichkeit am Montag durchführen, entsprechende Diagnostik bei möglicherweise malignem Pleuraerguss einleiten - Wiedervorstellung bei erneutem Auftreten der Beschwerden - Bei Fieber oder Verschlechterung des Allgemeinzustandes ist weiterhin auch eine zusätzliche bestehende Pneumonie möglich, ggf. antibiotische Therapie starten - aufgrund von St.n. Implantation eines künstlichen Blasenschließmuskels, keinen Katheter legen!!! Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0,9 % 250 ml in 500 ml Btl NaCl; Bioren Inf Lös 0,9 % 250 ml in 500 ml Btl LIQUEMIN Inj Lös 25 000 E/5 ml Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 0,5 0 0 0 Tabl TIMOPTIC Gtt Opht 0,25 % 1 0 0 0 gtt Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl ESCODARON Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Citalopram; Mepha Lactab 20 mg 1 0 0,5 0 mg Citalop Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml ACIDUM FOLICUM Hänseler Tabl 5 mg Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0,9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Jetziges Leiden Hr. Y kommt in Begleitung der Tochter aufgrund von Dyspnoe seit 3-4 Tagen mit Heiserkeit und Schnupfen. Außerdem habe er seit einigen Wochen Husten ohne Auswurf. Die Dyspnoe habe er besonders beim Reden und bei Belastung. Der linke Brustkorb würde beim tiefen Einatmen schmerzen. Insgesamt habe er in der letzten Zeit immer weniger Appetit. Hr. Y gibt keine Bauchschmerzen an, keine Stuhl- oder Urinveränderungen. Hr. Y habe außerdem starke Hüftschmerzen rechts, weswegen er 3x täglich Dafalgan 500 und Novalgin 500 nehme. Nachts müsse er oft auf Toilette, das sei aber bekannt. Aufgrund von St.n. Prostatakarzinom habe er einen Mechanismus zum Wasserlassen, weswegen kein Katheter gelegt werden darf. Allergien: blande Noxen: Nikotin seit 40 Jahren nicht mehr, Alkohol täglich mittags und abends Wein und einen Schnaps Allergien Hr. Y berichtet von einer Allergie unbekannter Symptomatik auf ein ihm nicht bekanntes Medikament Unverträglichkeiten keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebt alleine zu Hause, Frau lebt im Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verheiratet, Status 84-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 122/80 mmHg re; 124/77 mmHg li; HF 74/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 36,2°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Stark abgeschwächtes Atemgeräusch links allen Lungenfeldern, gedämpfter Klopfschall links, rechts normales Atemgeräusch. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 0,5 0 0 0 Tabl TIMOPTIC Gtt Opht 0,25 % 1 0 0 0 gtt Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl ESCODARON Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Citalopram; Mepha Lactab 20 mg 1 0 0,5 0 mg Citalop Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml ACIDUM FOLICUM Hänseler Tabl 5 mg G/l; Monozyten 1.13 G/l; INR 1.2; CRP 26 mg/l; ALP 51 U/l; Influenza XXXXX (siehe Beilageblatt) aBGA: pH 7.32; pO2 53.8 mmHg; pCO2 47.0 mmHg; HCO3 22.6 mmol/l; BE -1.8 mmol/l Röntgen-Thorax: diffuser Zeichnungsvermehrung und pulmonalvenöse Stauung; im Vergleich zur Voraufnahme zunehmend (Detailbericht folgt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 95/min, Linkslage bis überdrehte Linkslage. PQ 150 ms, QRS 99 ms, QTc 431 ms., R/S Umschlag V4/5, S-Persistenz, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordanten T-Negativierungen. Status: 73-jähriger Patient. Guter AZ und adipösem EZ. BD 160/71 mmHg; HF 94/min, AF 24/min, SO2 unter 2 l O2 nasal 88%, Temp. 37.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Sehr leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Lymphödeme der Unterschenkel beidseits bis zu den Knien reichend, schmerzhaft auf Palpation. Ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch, diskretes, exspiratorisches Giemen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz epigastrisch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, hypoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Beschwerden werden bei typischer Klinik und Entzündungsreaktion im Labor auf eine Infektexazerbierte COPD zurückgeführt. Eine kardiale Ischämie als Ursache der thorakalen Beschwerden wurde bei negativem Troponin und fehlenden ERSt. im EKG weitgehend ausgeschlossen. Eine kardiale Dekompensation erscheint bei, laut der Angehörigen aktuell stabilem Gewicht eher chronischem Lymphödem an den Beinen und fehlender Jugularvenenstauung, sowie dem klinisch klassischen Bild einer Exaz. COPD eher unwahrscheinlich. Auf eine proBNP-Bestimmung wurde daher verzichtet. Die Hyperkaliämie ist bedingt durch Hämolyse bei der Blutentnahme, in der aBGA war das Kalium normal. Start von Atrovent/Ventolin, 50 mg Prednisolon täglich für 7 Tage und Pip/Taz bei COPD GOLD IV und CoAmoxiresistenz in der Vergangenheit aus dem Sputum bestimmter Keime. Procedere: - Prednisolon und Pip/Taz für 7 Tage - Atemtherapie und Physio angemeldet Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in - - - - 500 ml Btl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torasemid; Sandoz eco Tabl 20 mg 2 1 0 0 mg Torasem Pulmicort; Inhal Susp Respule 0.25 mg/ml 1 0 0 0 mg Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl MOMETASON Mepha Nasenspray 50 mcg 1 0 1 0 Stk Magnesium Diasporal; Gran 300 mg 1 0 0 0 Btl Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 10 0 E FLUIMUCIL Brausetabl 600 mg Erw citron 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duphalac; Sirup Fl (neu) 20 0 0 0 ml CANDESARTAN Spirig HC Tabl 16 mg 1 0 1 0 Stk ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl AMIODARON Mepha Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub - - - - Durchstf 4.5 g Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Seit dem Morgen des Vorstellungstages habe ich eine deutliche Zunahme der sonst eher belastungsabhängigen Dyspnoe. Seit 4 Tagen produktiver Husten, am Vorstellungstag Schüttelfrost. Außerdem habe ich Kopfschmerzen am Hinterkopf, welche ich auf meinen in diesen Situationen hohen Blutdruck zurückführe. Im Weiteren bestünden teilweise atemabhängige, druckartige, retrosternale Schmerzen, welche in den Unterkiefer und den linken Arm ausstrahlen würden. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, Gewicht stabil, Ödemneigung der Unterschenkel, deutliche Schwellung seit 2-3 Jahren. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt, bekommt jedoch Juckreiz von Codein, nimmt es trotzdem immer wieder ein Noxen Bemerkung: 14 PY; seit 15 Jahren sistiert Unverträglichke iten Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: mit dem Sohn wohnend, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter und Sohn beide in der Nähe, Zivilstand: verheiratet, Status 73-jähriger Patient. Guter AZ und adipösem EZ. BD 160/71 mmHg; HF 94/min, AF 24/min, SO2 unter 2 l O2 nasal 88%, Temp. 37.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Sehr leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Lymphödeme der Unterschenkel beidseits bis zu den Knien reichend, schmerzhaft auf Palpation. Ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch, diskretes, exspiratorisches Giemen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz epigastrisch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Victoza; Inj Lös Fertpen 6 mg/ml 0 0 x 0 mg Torasemid; Sandoz eco Tabl 20 mg 2 1 0 0 mg Torasem Pulmicort; Inhal Susp Respule 0.25 mg/ml 1 0 0 0 mg MOMETASON Mepha Nasenspray 50 mcg 1 0 1 0 Stk Magnesium Diasporal; Gran 300 mg 1 0 0 0 Btl Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 10 0 E FLUIMUCIL Brausetabl 600 mg Erw citron 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duphalac; Sirup Fl (neu) 20 0 0 0 ml CANDESARTAN Spirig HC Tabl 16 mg 1 0 1 0 Stk Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl AMIODARON Mepha Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Dr. X Klinik KRöntgen: 3. Koronare Herzkrankheit - St.n. anterolateralem Myokardinfarkt am 18.02.2007 - St.n. PCI mit Implantation eines Stents in den RIVA am 05.03.2007 4. Thalassämia minor - Labor 30.12.2018: Hb 126 g/L; MCV 63 fL; MCH 20.6 pg 5. Restless leg Syndrom 6. St.n. Subarachnoidalblutung am 09.04.1998 7. St.n. offener Lungen-TBC 2012 8. St.n. Kompressionsfraktur LWK am 19.07.2013 Eintrittsgrund zunehmende Dyspnoe Epikrise Vitalparameter: BD li 146/78 mmHg, BD re 126/83 mmHg, HF 84/min, AF 26/min, SO2 unter RL 77%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6) Status: Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, exspiratorisches Giemen basal re>li, weisslich belegte Zunge. Halsvenen gestaut, Unterschenkelödeme bds., mässig gespanntes Abdomen, Hepatosplenomegalie. Labor 30.12.2018: Hb 126 g/L; MCV 63 fL; MCH 20.6 pg; Leukozyten 12.8 G/L; Monozyten 1.53 G/L; CRP 113 mg/L; NT-pro-BNP 360 ng/L aBGA: pH 7.402; pCO2 56.6 mmHg; pO2 44.9 mmHg; HCO3 31.8 mmol/L; SpO2 77.4%; EKG vom 30.12.2018: normokarder Sinusrhythmus, HF 80/min. Linkslagetyp. PQ 136 ms, QRS 83 ms, QTc 397 ms, RS-Umschlag in V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. 1 VES. Röntgen-Thorax vom 30.12.2018: Influenza PCR vom 30.12.2018: Der Patient präsentierte sich in Begleitung seiner Ehefrau und Kinder auf der NFS in reduziertem AZ, normoton, normokard, tachypnoeisch, hypoxäm und afebril. In der körperlichen Untersuchung fielen ein exspiratorisches Giemen bds., gestaute Halsvenen, Unterschenkelödeme bds., mässig gespanntes Abdomen und eine Hepatosplenomegalie auf. Im Labor zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter, ein erhöhtes pro-BNP und eine hypochrome mikrozytäre Anämie. Im EKG zeigte sich ein normokarder Sinusrhythmus mit ventrikulären Extrasystolen. Im Röntgen-Tx fand sich. In Zusammenschau der Befunde gehen wir am ehesten von einer infektexazerbierten COPD aus mit akuter Herzinsuffizienz. Auf der Notfallstation erhielt der Patient 20 mg Lasix iv und Inhalation mit Atrovent/Ventolin. Daraufhin deutliche Besserung der Dyspnoe. Es wurde eine antimikrobielle Therapie mit Piperacillin/Tazobac 3x 4.5 g iv gestartet. Zur weiteren Therapie und Diagnostik wurde der Patient stationär aufgenommen. Procedere: - Start Prednisolon und Pip/Tazobac am 30.12.2018 - Atemtherapie angemeldet - GGf. heute Echo, Pat. zur Kardio-Kontrolle Termin im Januar/Februar in Frauenfeld, Thurgau Non dixit, non vidit Dr. X Verlaufsmedikation ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 0 1 Stk Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 2 2 2 2 Dos Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 1 0 1 0 Dos Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl PRAVASTATIN Mepha Tabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk MAGNESIUM DIASPORAL 300 mg zuckerfrei 0 0 1 0 Stk Madopar; LIQ Tabl 125 mg 0 0 0 1 mg Bensera INDAPAMID Mepha retard Depotabs 1.5 mg 1 0 0 0 Stk Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl CARVEDILOL Mepha Tabl 12.5 mg 1 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub - - - - Durchstf 4.5 g Jetziges Leiden Zunehmende Atemnot seit gestern 14 Uhr. Zuvor seit ca. 1 Woche erkältet. Bekannte COPD. Kein Heimsauerstoff. Vermehrt Husten mit grünlichem Auswurf. Flache Schlafposition. Keine AP-Beschwerden. Keine Palpitationen. Keine Nykturie, keine Ödemneigung. Im Januar/Februar Termin beim Kardiologen in Frauenfeld. Ca. 6 kg Gewichtsabnahme in den letzten 6 Monaten. Erschwerter Stuhlgang unter Movicol gelegentlich schwarz. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Reflux. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel. Persönliche Anamnese: reponible Umbilicalhernie Nierenzyste links Depressionen Allergien keine bekannt Noxen Ca 60 py Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: verheiratet, wohnt mit Ehefrau, Status 67-jähriger Patient. Reduzierter AZ und adipöser EZ. Gewicht 100 kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m2. BD li 146/78 mmHg, BD re 126/83 mmHg, HF 84/min, AF 26/min, SO2 unter RL 77%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, exspiratorisches Giemen basal re>li. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, weisslich belegte Zunge. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten submandibulär, zervikal, supraclavikulär und axillär. Schwach hörbare reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Unterschenkelödeme bds. Normale Darmgeräusche, mässig gespanntes Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 1 Stk Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 2 2 2 2 Dos Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 1 0 1 0 Dos Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps PRAVASTATIN Mepha Tabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk MAGNESIUM DIASPORAL 300 mg zuckerfrei 0 0 1 0 Stk Madopar; LIQ Tabl 125 mg 0 0 0 1 mg Bensera INDAPAMID Mepha retard Depotabs 1.5 mg 1 0 0 0 Stk Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl CARVEDILOL Mepha Tabl 12.5 mg 1 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Spiralgin; Filmtabl 500 mg 0 mg Mefenam in Reserve (max. 0x tgl) Duphalac; Sirup Fl (neu) 0 mg Lactulo in Reserve (max. 0x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 0 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Herr Dr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: 30.12.2018 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 777715 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 30.12.2018 Diagnosen 1. Unklares Taubheitsgefühl im linken Gesicht und im linken Arm - bestehend über wenige Minuten - cCT vom 30.12.2018: kein Gefässverschluss, keine Ischämiefrühzeichen, keine Blutung - vRF: arterielle Hypertonie - therapeutisch ASS und Atorva 2. Arterielle Hypertonie 3. Spannungskopfschmerzen Eintrittsgrund Taubheitsgefühl linker Arm Epikrise Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund Taubheitsgefühl des linken Armes. Auf der Notfallstation kardiopulmonal stabil und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine fokal neurologischen Defizite. Laboranalytisch keine Auffälligkeiten, insbesondere normwertige D-Dimere und normwertige Senkung. In der aBGA kompensierter Befund, keine Hyperventilation. Laktat normwertig. Konventionell radiologisch kompensierter Befund. Im cCT konnte ein Gefässverschluss, Ischämie Frühzeichen oder eine Blutung ausgeschlossen werden. Es zeigte sich eine Degeneration C6/7. In einem alten MRI Diskusprolaps C3/4. Wir interpretierten die Beschwerden a.e. im Rahmen einer TIA und nahmen die Patientin zur Überwachung stationär auf. Ein symptomatischer Diskusprolaps ist ebenfalls möglich, jedoch ist die Mitbeteiligung des Gesichtes damit nicht erklärt. Ebenfalls zeigten sich die Beschwerden jeweils schnell wieder regredient. Etablierung von ASS Cardio und Atorvastatin.Die Kopfschmerzen bestehen schon seit mehreren Jahren. Auch ist schon ein MRI durchgeführt worden. Die Schmerzen seien jeweils auf Mefenacid und Ibuprofen regredient. Bei ebenfalls bestehenden Schultergürtelschmerzen wurde zur groben rheumatologischen Standortbestimmung eine Blutsenkung durchgeführt, diese zeigte sich normwertig. Wir führten eine symptomatische Therapie bei Bedarf fort. Procedere: TSH ausstehend Lipidstatus ausstehend, je nach dem Atorva stoppen ASS weiter als Sekundärprophylaxe? unklarer Nodulus im Befund aus Stadt S (apikaler Oberlappen rechts), ggf. weitere Abklärung hierzu bei persistierenden Beschwerden im Schultergürtel mit Kopfschmerzen rheumatologische Vorstellung erwägen EKG: normofrequenter Sinusrythmus, Linkstyp, PQ 160 ms, QRS 80 ms, QTc 418 ms, R-Umschlag zwischen V2 und V3, keine ST-Endstreckenveränderungen. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex VALSARTAN Sandoz Filmtabl 80 mg 0.5 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y beichtet, dass sie am Morgen des Vorstellungstags im Rahmen einer Aura Sterne sah. Danach komisches Gefühl und linker Arm leblos, wie gelähmt. Auch leichter Schwindel. Danach auch starke Müdigkeit. Sie ging zurück ins Bett, doch später kamen die Beschwerden erneut. Kennt diese Beschwerden nicht, konnte Arm jedoch stets bewegen. Doch dann auch komisches Gefühl in linker Backe. Ehemann berichtet, dass sich Gesicht und die Motorik nicht verändert haben. Bekannte Migräne selten, aber Kopfschmerzen häufig. Oft von Nacken kommend, Spannungskopfschmerzen. Bei Wetterwechsel eher frontale Kopfschmerzen. Weiter berichtet Fr. Y über Schwindel und unspezifisches Unwohlsein. Auch Schmerzen in den Handballen und im Unterarm. Beine beschwerdefrei. Keine pectanginösen Beschwerden, keine Bauchschmerzen. Nacken in den letzten zwei Monaten schmerzhaft. Mefenacid und Ibuprofen gegen Kopfschmerzen bei Bedarf. Keine Dyspnoe. Misst regelmäßig BD zuhause um 125/90 mmHg. Verdauung unauffällig. keine Dysurie oder Pollakisurie. Kein Nachtschweiß. Kein Fieber, eher Gewichtszunahme. Auch Schultergürtel schmerzhaft. Kein Kauschemrzen oder Mundöffnungsschmerzen. Kein rotes Auge, zum Teil tränendes Auge. Keine Allergien. Medikamente: Valsartan 40 mg, Hormon. Kein Diabetes, kein Nikotin. Kein Auslandaufenthalt. Allergien keine Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Ehemann, Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann, Zivilstand: verheiratet, Status 60-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, Kräfte in Armen und Beinen symmetrisch erhalten, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese VALSARTAN Sandoz Filmtabl 80 mg 0.5 0 0 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 31.12.2018 777722 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 30.12.2018 Diagnosen 1. Immobilisierende Rückenschmerzen - DD Lumbovertebralsyndrom DD Maligne Ursache bei St.n. Mamma CA 2. Mamma Ca pT1c pN0 G2 Er 50% PR 50% HER-2/neu negativ ED vor 10 Jahren - aktuell: in Remission - St.n. Lumpektomie, Sentinel Lymphadenektomie und Onkoplastik 10.07.2010 und Nachresektion 17.07.2010 - St.n. adjuvanten Radiotherapie Mamma links 40.04 Gy 3. chronische Niereninsuffizienz CKD G3b A1 - Ätiologie: a.e. hypertensiv-vaskulär, wiederholt kein Hinweis auf SLE als Ursache - Labor: Kreatinin 171 umol/l 4. Hypochrome, normozytäre Anämie - Labor: Hb 99 g/l; MCV 97 fl; MCHC 318 g/l 5. Arterielle Hypertonie 6. systemischer Lupus erythematodes 7. Läsion medialer und lateraler Meniskus Knie rechts 8. substituierte Hypothyreose 9. Laktoseintoleranz 10. Varikosis beider unterer Extremitäten 11. Chronische Niereninsuffizienz CKD G3b A1 - vermutlich i.R. hypertensiver, vaskulärer Nephropathie 12. Osteoporose ED 09/2018 - Steroidlangzeittherapie, postmenopausal, entzündliche Grundkrankheit Eintrittsgrund Rückenschmerzen Epikrise VP: BD 163/85 mmHg re; 161/82 mmHg li, HF 88/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.5°C. Klinik: immobilisierende Rückenschmerzen Labor: (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: unauffällig (Detailbericht folgt) Röntgen-LWS 2 Ebenen: keine Fraktur; fragliche runde Struktur im Seitenbild im LWK 4, ggf. Überlagerungsartefakt Abdomensonografie: deutliche Luftüberlagerung; Vd.a. Nierenbeckenstauung rechts Grad 1; Leberzyste; verkalkte Aorta; ductus pancreaticus abgrenzbar EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 86/min, Linkslage bis überdrehte Linkslage. PQ 192 ms, QRS 93 ms, QTc 426 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, S-Persistenz, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Status: Periorbitale Ödeme, leicht gestaute Halsvenen. Periphere Ödeme. Sehr aufgeblähtes Abdomen, normale bis rege Darmgeräusche. Nierenloge links leicht klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent, kein Druckschmerz. Ad Rücken) Notfallmäßige Aufnahme von Fr. Y aufgrund von starken Rückenschmerzen seit einer Woche. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hyperton, normokard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der Sonographie ergab sich der Vd.a. eine niedriggradig gestaute Niere rechts sowie eine Leberzyste - es gab keine Hinweise auf ein Bauchaortenaneurysma. Aufgrund der bekannten Osteoporose bei Langzeotsteroidtherapie im Rahmen des Lupus führten wir ein Röntgen der LWS durch, hier zeigte sich keine Fisch- oder Keilwirbelbildung. Sonografisch und bei normalem Hb und fehlender Leukozytose kein Hinweis auf Aortenruptur bei bekannter infrarenaler Ektasie. Auf eine D-Dimerbestimmung wurde daher initial verzichtet. Der Einfluss der multiplen Medikamente bzw. des Lupus selber auf die mögliche Ursache der Beschwerden ist aktuell nicht ganz klar. Bei St.n. Mamma CA und Nachtschweiß ist ebenfalls an eine mögliche, maligne Ursache zu denken, ein CT Abdomen wurde jedoch erst im November diesen Jahres durchgeführt, hier kein Hinweis auf ossäre Metastasen. Bei Alter >50 a, St.n. Mamma CA sowie Nachtschweiß in der Anamnese bestehen jedoch 3 Redflags. Aufnahme zur Analgesie und weiteren Abklärung mittels Bildgebung. Die Anmeldung einer MRI/CT erfolgte noch nicht und sollte besprochen und im Verlauf angemeldet werden.Im Labor hypochrome, normozytäre Anämie. Ursache ggf. ACD bei Lupus DD im Rahmen der CKD. Procedere: - Angiologische Verlaufskontrolle bei Ektasie der infrarenalen Bauchaorta (wie im angiologischen Konsil vom 01.12.2017 empfohlen) - MRI/CT stationär (noch nicht angemeldet) - Laut Empfehlung des USZ im Bericht vom 07.12.2018 Imurek und 25 mg/Tag steigern auf letztlich 100 mg/Tag, aktuelle Dosis unklar, 100 mg 1-0-0 verordnet, bitte nachforschen, ob korrekt und ggf. entsprechend verordnen - Physiotherapie und Atemtherapie angemeldet Verlaufsmedikation Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 10 0 0 0 gtt Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl PRURI-MED Emuls 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Plaquenil; Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk OXYDERMIN Wundsalbe 0 0 1 0 Stk Oxycodon-Naloxon; Sandoz Ret Tabl Blist 1 0 1 0 Tabl 5 mg/2.5 mg Movicol; Plv Btl 1 1 0 0 Btl LANSOPRAZOL Mepha Kaps 15 mg 1 0 0 0 Stk Imurek; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Imurek; Filmtabl 50 mg 2 0 0 0 Tabl Euthyrox 100; Tabl 0.1 mg - - - - DIOVAN Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Oxynorm; Tropfen Fl 10 mg/ml 0.5 ml in Reserve (max. 6x tgl) bei Schmerzen 2. Reserve Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Jetziges Leiden Fr. Y kommt in die Notaufnahme mit starken Rückenschmerzen (VAS 8/10) lumbovertebral seit 1 Woche, die progredient seien. Diese würden aber nicht ausstrahlen. Am 24.12. sei sie deswegen bei ihrem Hausarzt gewesen, welcher ihr Tramadol gegeben habe, woraufhin ihr übel geworden sei. Zusätzlich habe sie keinen Appetit und habe teils das Gefühl, dass sie erbrechen müsse. Daher habe sie in der letzten Woche 2 kg abgenommen. Dyspnoe habe sie seit einigen Wochen bei Belastung. Seit drei Tagen habe sie keinen Stuhlgang gehabt. Die Miktion sei normal, kein Brennen. Aufgefallen ist ihr ihr geblähtes Abdomen, welches aber nicht schmerzhaft sei. In den letzten Tagen habe sie aufgrund der Rückenschmerzen auch schlecht geschlafen und habe in der Nacht viel geschwitzt. Keine Infektzeichen, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Bauchschmerzen, kein Erbrechen, Miktion normal, kein Fieber, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: selten; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese: Systemischer Lupus Erythematodes Läsion medialer und lateraler Meniskus Knie re. Substituierte Hypothyreose Mamma-Ca. Art. Hypertonie Varikosis beider unterer Extremitäten chronische Niereninsuffizienz Osteoporose Allergien Lyrica - Schwindel, Condrosulf - Juckreiz, Moxifloxacin - Schwindel und Übelkeit Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt zu Hause, Zivilstand: verheiratet, Status 80-jährige Fr. Y. Guter AZ und normaler EZ. Größe 157 cm, Gew 62 kg, BD 163/85 mmHg re; 161/82 mmHg li, HF 88/min, SO2 unter RL 99 %, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, periorbitale Ödeme, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sehr aufgeblähtes Abdomen, normale bis rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenloge links leicht klopfdolent, rechts klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent, kein Druckschmerz. Medikamentenanamnese Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 10 0 0 0 gtt Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl - an Tagen mit BD >140 mmHg 1-1-0 PRURI-MED Emuls 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Plaquenil; Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk OXYDERMIN Wundsalbe 0 0 1 0 Stk Movicol; Plv Btl 1 1 0 0 Btl LANSOPRAZOL Mepha Kaps 15 mg 1 0 0 0 Stk Imurek; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Euthyrox 100; Tabl 0.1 mg - - - - DIOVAN Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Protopic; Salbe 0.1 % 1 mg Tacroli in Reserve (max. 0x tgl) - bei Entzündung fürs Gesicht ELOCOM Creme 1 mg/g 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - bei Verschlechterung/Schub TTE 26.12.2018: linkes Herz gut; rechts dil. Vorhoff; wahrscheinlich schwere TI Vd.a. Endokarditis - bei flottierenden Strukturen im TEE am 27.12.2018 2 - 2x2 Blutkulturen am 27.12.2018 Kongenitaler AV-Block III - Schrittmacher seit 1989 (in Betreuung in Klinik K) seit 2008 Rücken-/Flankenschmerzen unklarer Ursache DD muskuloskelettal Normochrome, normozytäre Anämie Operative Hysteroskopie, Endometriumresektion am 07.2018 mit anschliessender Verschorfung des Resektionsbettes, Laparoskopie, Endometrioseexzision, Präparation des Ureters links, Exzision der Ligamenta sacrouterina, Entfernung eines Endometrioseherdes von der Rektumvorderwand (07.2018) Z.n. totaler laparoskopischen Hysterektomie am 14.12.2018 bei persistierenden subjektiven Menometrorrhagien, Dysmenorrhoe, Dyspareunie (14.12.2018) Z.n. Hämorrhoiden OP 2017, Lachen Eintrittsgrund Bauchschmerzen, Übelkeit, Becken-/ Rückenschmerzen Epikrise VP: BD 111/83 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 97%, Temp 36,9°C. Klinik: Druckschmerz im Abdomen, Übelkeit, Beckenschmerzen Labor: (siehe Beilageblatt) U-Status: Leukozyten, Erythrozyten, Bakterien positiv Abdomensonografie: Diffuse, knotige Veränderungen der Leber, Hepatomegalie, erweiterte Lebervenen und V. cava, Aszites Status: 39-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale bis rege Darmgeräusche, starker Klopf- und Druckschmerz, besonders im rechten oberen Quadranten. Undulierende Welle, hinweisend auf Aszites, Nierenloge links klopfdolent. Wirbelsäule klopfdolent. Ad Niere) Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Patientin wurde heute Morgen aus unserem Krankenhaus entlassen und stellte sich am Abend wieder in der Notaufnahme vor aufgrund von starken diffusen Bauchschmerzen, Übelkeit und Beckenschmerzen. Nierenlagerklopfschmerz links, im Urin-Status Leukozyt- und Erythrozyt- und Bakteriurie, daher Vd.a. Pyelonephritis. Urinkultur abgenommen. Rocephin 2 g/24 h gestartet. Ad Bauch) Anamnestisch zunehmend kontinuierliche Bauchschmerzen, pm rechter Oberbauch. Klinisch ausgeprägte Klopfdolenz und diffuse Druckdolenz, pm rechter oberer Quadrant, keine echte Abwehrspannung. Laboranalytisch CRP von 206 mg/l. Eine SBP trotz aktuell dringendem Verdacht auf Pyelonephritis nicht ausschließbar. 1 Paar Blutkulturen wurden abgenommen, eine Punktion erfolgte bei sonografisch nicht ausreichend Abstand der Darmschlingen zur Bauchwand am Abend der Aufnahme nicht. Rocephin 2 g/24 h deckt eine mögliche SBP und eine Pyelonephritis ab. Analgesie mit regelmäßiger Gabe von reduzierten Dosen Minalgin. Auch Oxynorm wurde in Reserve in zunächst reduzierter Dosierung bei im Rahmen einer Leberfunktionseinschränkung zu erwartendem reduzierten first pass effect verordnet. Ad Kalium) Laboranalytisch Hypokaliämie, am ehesten im Zusammenhang mit Torasemid in Kombination mit einer bei Aszites bestehenden RAAS-Aktivierung mit vermehrter Aldosteronwirkung. Kalium Effervetten verordnet. Procedere: - 1 Paar Blutkulturen und Urinkulturen ausstehend - Bitte Blutbild, CRP, Kalium per gusto entweder am Dienstag oder Mittwoch kontrollieren - Analgesie ggf. im Verlauf ausbauen Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 30 30 30 0 gtt Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 0 gtt Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 6x tgl) bei Unruhe, Angst, Schlafstörung Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Oxynorm; Tropfen Fl 10 mg/ml 0.5 ml in Reserve (max. 3x tgl) bei Schmerzen Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 gtt in Reserve (max. 6x tgl) bei Schmerzen Jetziges Leiden Die Patientin wurde heute Morgen aus dem Krankenhaus entlassen. Anfangs sei sie optimistisch gewesen und habe sich auf zu Hause gefreut. Kurz darauf habe sie jedoch wieder Druckschmerzen im Bauch gespürt, besonders im rechten oberen Quadranten. Sie habe das Gefühl, dass sie durch die zu große Leber kaum Luft kriege. Außerdem sei ihr übel. Sie habe heute Mittag eine Suppe gegessen, habe auch Appetit, aber Angst, dass die Bauchschmerzen dann wieder zunehmen. Insgesamt habe sie große Angst, dass ihr zu Hause etwas zustößt aufgrund ihrer Diagnosen. Stuhlgang habe sie heute gehabt, aber wenig und lehmig (bekannt). Die Patientin gibt an, dass sie Beckenschmerzen habe, die bis in den unteren Rücken ziehen. Sie habe zweimal heute Morgen und einmal abends Primperan genommen und zweimal Minalgin, darunter sei es aber nicht wirklich besser gewesen. Keine Kopfschmerzen, keine Infektzeichen, keine Thoraxschmerzen, keine Miktionsunregelmäßigkeiten. Allergien: Wespenstich Noxen: Nikotin 2 Zigaretten/Tag Persönliche Anamnese: Allergien Wespenstich Noxen Nikotin, Bemerkung: 2 Zigaretten/Tag Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebt mit Hund zu Hause, Zivilstand: ledig, Status 39-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 111/83 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale bis rege Darmgeräusche, starker Klopf- und Druckschmerz, besonders im rechten oberen Quadranten. Nierenlogen bds. klopfdolent. Wirbelsäule klopfdolent. Medikamentenanamnese Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl LEGALON Kaps 140 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 gtt in Reserve (max. 6x tgl) bei Schmerzen Dr. X Professor Z Klinik K Klinik K Krankenhaus K Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 31.12.2018 777748 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.12.2018 Diagnosen 1. Dyspnoe unklarer Genese - Klinik: zunehmende Ruhedyspnoe v.a. am Abend - Ätiologie: DD Exazerbation Pneumonie, DD kardial - Labor: Leukozyten 15.5 G/L; Neutrophile 12.63 G/L; CRP normwertig; Trop <17; proBNP____ - aBGA: pH 7.364; pCO2 56.8 mmHg; pO2 56.3 mmHg; HCO3 29.4 mmol/l - Röntgen: 2. Z.n. Sepsis bei Pneumonie - aBGA: respiratorische Globalinsuffizienz - Horovitz-Quotient 25 mmHg - Therapie: - Co-Amoxicillin 16.12.2018 - 21.12.2018 - Klazid 16.12.2018 - 19.12.2018 Trachealsekret Bakteriologie: Klebsiella pneumonia und gram positive Kokken 3. Milde Hyponatriämie - a.e. infektassoziiert - Na 128 mmol/l 4. Cerebral Parese - Fussdeformation, kognitive Einschränkung, leichte Schluckstörung 5. Arterielle Hypertonie 6. Obstipation 7. Malnutrition NRS 4 Eintrittsgrund Zunehmende Dyspnoe am Abend Epikrise Vitalparameter: BD li 135/72 mmHg, BD re 147/78 mmHg, HF 104/min, AF 18/min, SO2 unter RL 89%, Temp. 36.6°C. Status: 2/6 Systolikum mit pm über ERB und diskrete Weiterleitung in Axilla. Halsvenen bds leicht gestaut, minime Ödeme an Händen bds., leichte Ödeme bis Mitte Unterschenkel bds. Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit exspiratorischem Brummen. Kein Stridor, keine Rasselgeräusche. Labor 31.12.2018: Leukozyten 15.5 G/L; Neutrophile 12.63 G/L; CRP normwertig; Trop <17; proBNP____ EKG vom 31.12.2018: tachykarder Sinusrhythmus, HF 103/min, Linkslagetyp. PQ 140 ms, QRS 76 ms, QTc 396 ms, prominentes P in II (vorbekannt), RS-Umschlag V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. Röntgen-Thorax vom 31.12.2018: Zuweisung auf die NFS via Rettungsdienst. Der Patient präsentierte sich in einem reduzierten AZ, tachykard, leicht hyperton, hypoxäm und afebril. In der körperlichen Untersuchung fielen ein 2/6 Systolikum mit pm über ERB und diskrete Weiterleitung in Axilla, beidseits leicht gestaute Halsvenen, minime Ödeme an beiden Handrücken und leichte Ödeme bis Mitte Unterschenkel bds. sowie ein exspiratorisches Brummen auf. Im EKG fand sich kein Hinweis auf eine ischämische Pathologie. Im Labor zeigte sich eine neutrophile Leukozytose bei normwertigem CRP, normwertigem Troponin und ____proBNP. In der aBGA weiterhin respiratorische Globalinsuffizienz. Im Röntgen-Thorax zeigte sich zur Voraufnahme vom 16.12.2018 _____. Eine Inhalation mit Atrovent/Ventolin erfolgte bereits durch den Rettungsdienst. Auf der Notfallstation erhielt der Patient 20 mg Lasix und 3 L O2, darunter Anstieg der Sättigung auf 97%. Zur weiteren Diagnostik und Therapie wurde der Patient stationär aufgenommen. Procedere: - Täglich Gewichtskontrolle - Bei erhöhtem proBNP ggf Echo und Start mit Antidiuretika - Atemtherapie angemeldet - ggf Abklärung Schlafapnoesyndrom bei zuvor beschriebener nächtlicher CO2 Retention Dixit, non vidit Dr. X Verlaufsmedikation Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl FLUIMUCIL Erkältungshusten Gran 600 mg 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR >180 mmHg Jetziges Leiden Patient berichtet von zunehmender schwerer Atmung seit der Entlassung. Husten ohne Auswurf, kein Schnupfen. Druckgefühl auf der Brust während Atmung, keine Ausstrahlung. Kein Herzstolpern. Vermehrt Druckgefühl in beiden Beinen. Kein Schwindel. Keine Bauchschmerzen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Stuhlgang normal, Miktion normal. Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste Allergien Curry Noxen Keine Sozialanamnese Wohnsituation: Behindertenwohnheim Höfli Wangen, Angehörige/Bezugspersonen: Vater (0554401878), Zivilstand: ledig Status 50-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m2. BD li 135/72 mmHg, BD re 147/78 mmHg, HF 104/min, AF 18/min, SO2 unter RL 89%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat zu Person orientiert. zeitlich und örtlich desorientiert (laut Vorbericht bekannt). Bekannte Dysarthrie. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt. Spastik obere und untere Extremität und Kontrakturen bekannt bei Cerebralparese. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, 2/6 Systolikum mit pm über ERB und diskrete Weiterleitung in Axilla. Halsvenen bds leicht gestaut, Fusspulse schwach symmetrisch palpabel re>li, periphere Durchblutung intakt. Minime Ödeme an Händen bds., leichte Ödeme bis Mitte Unterschenkel bds. Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit exspiratorischem Brummen. Kein Stridor, keine Rasselgeräusche. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl FLUIMUCIL Erkältungshusten Gran 600 mg 1 0 0 0 Stk Herr Berichtsdatum: 31.12.2018 Klinik K Eintrittsdatum: 31.12.2018 Diagnosen 1. Sepsis bei Influenza - 3 von 4 SIRS Kriterien erfüllt - Influenza positiv am 31.12.18 - BK ausstehend - Urinstatus: ausstehend Eintrittsgrund AZ Verschlechterung Epikrise VP: BD 141/70 mmHg, HF 95/min, AF ??/min, SO2 unter RL 92%, Temp. 38,8°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. lateral der Nase verfehlend. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Tonsillen nicht einsehbar. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, leichter ubiquitärer Klopfschmerz, Druckdolenzen ubiquitär, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen bds klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ubiquitärer Ganzkörperschmerz bei Gliederschmerzen. Meningismus-Zeichen: LaSaegue bds bis 60° schmerzfrei, Brudzinksi negativ Labor: Troponin I <17; CRP erhöht; PCT negativ; Influenza positiv aBGA: leichte respiratorische Alkalose Blutkulturen 31.12.2018: ausstehend Urinstatus 31.12.2018: ausstehend EKG: Normokarder SR; Hf= 86/min; Linkslagetyp; QRS= 89 ms; PQ 185 ms; R-S-Umschlag in V5; keine ST-Streckenhebungen konvent. Röntgen-Thorax (31.12.18): Keine Voraufnahmen vorliegen. Normale Herzgröße. Lungenzirkulation kompensiert. Diskrete basale Transparenzminderungen, DD Minderbelüftung, DD retrokardial links, zusätzliches Infiltrat möglich. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax.Notfalmässige Selbstzuweisung bei Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie thorakalem Druckgefühl. Auf der Notfallstation präsentiert sich ein kardiopulmonal stabiler, febriler, leicht hypertoner Patient in reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung imponieren ubiquitäre Gliederschmerzen sowie Druckdolenz im Abdomen. Kardiopulmonal zeigen sich bis auf ein leicht abgeschwächtes Atemgeräusch beidseits keine weiteren Auffälligkeiten. Neurologisch unauffälliger Befund, Meningismus-Zeichen negativ. Im EKG fanden sich keine ischämietypischen Befunde. Ein durchgeführter Troponintest zeigte sich negativ. Influenzaabstrich zeigte sich positiv. Bei anamnestisch schwarzem Stuhl erfolgte eine DRU mit hellbraunem Stuhl am Fingerling, ohne Hinweise auf Blut oder Raumforderungen im Rektum. In der konventionellen Thorax-Röntgenaufnahme zeigte sich ein Verdacht auf ein retrokardiales Infiltrat. Auf der Notfallstation gaben wir dem Patienten symptomatisch 1 g Minalgin i.v. und 500 ml Ringer-Acetat i.v. sowie 1 g Dafalgan p.o. Aufgrund des reduzierten AZ wurde eine Einmalgabe Co-Amoxicillin gegeben. Zur weiteren Therapie erfolgte die stationäre Aufnahme in Isolation. Proc: - morgen Laborkontrolle - Ventolin Atrovent-Inhalation 3/tgl - Schmerztherapie mit Minalgin i.v. 4 g/Tag; Dafalgan 1 g p.o. 1-1-1-1 und Ibuprofen 400 mg (max. 2/Tag, Reserve) - BK und UK ausstehend - ATG angemeldet Verlaufsmedikation: Minalgin; 50% Inj. Lös. Amp 1 g/2 ml - - - - i.m./i.v. VENTOLIN Inhal. Lös. 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Brausetabl 1 g 1 1 1 1 Tabl ATROVENT Inhal. Lös. 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Bei Bedarf: Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 2 Tabl in Reserve (max. 0 x tgl) Jetziges Leiden: Der Patient fühlt sich sehr schlecht, habe seit 3 Tagen Fieber bis 39 °C sowie Kopf- und Gliederschmerzen. Er gibt die Kopfschmerzen als VAS 10/10 an, sie seien frontal pulsierend, auch seien die Augen lichtempfindlich. Zu Hause nehme er ca. alle 2 Stunden 500 mg Dafalgan, worauf die Kopfschmerzen kaum besser werden. Zuletzt vor ca. 5 Std. 2 x 500 mg Dafalgan genommen. Zudem habe er seit 3 Tagen linksthorakale, drückende, brennende Brustschmerzen ohne Ausstrahlung. Palpitationen habe er nicht. Er habe Husten, zum Teil mit blutig-schleimigem Auswurf, aber keine Dyspnoe. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Appetit, keine Dysurie, vor ca. 3-4 Tagen schwarzer Stuhlgang, keine Magenschmerzen, kein Reflux. Das Gewicht sei konstant, seit Symptombeginn verstärkter Nachtschweiß. Keine Allergien, keine Noxen. Persönliche Anamnese: 1. St.n. Vd.a. untere GI-Blutung DD Divertikulitis (bekannte Divertikulose, Colonoskopie 09.11.2012), DD Colitis 2. St.n. Helicobacter assoziierte Gastritis 11/2012 Allergien: Keine Noxen: Keine Unverträglichkeiten: Keine Sozial- und Familienanamnese Status: 56-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 120 kg, Größe 182 cm. BD 141/70 mmHg, HF 95/min, AF ??/min, SO2 unter RL 92%, Temp. 38,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. lateral der Nase verfehlend. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Tonsillen nicht einsehbar. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, leichter ubiquitärer Klopfschmerz, Druckdolenz ubiquitär, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen bds. klopfdolent. Wirbelsäule klopfdolent. Ubiquitärer Ganzkörperschmerz bei Gliederschmerzen. Meningismus-Zeichen: LaSaegue bds. bis 60 ° schmerzfrei, Brudzinski negativ. Medikamentenanamnese Dr. X Hr. Y Klinik K Krankenhaus K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 31.12.2018 777795 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.12.2018 Diagnosen: 1. Selbstversorgungsdefizit 2. St.n. Entzündungszustand unklarer Genese - DD Bronchitis - DD Polymyalgie 3. Fraktur MCP Dig V links 4. St.n. subkutanem Perianalabszess rechts ca. 1 cm - Eröffnung mit roter Nadel 5. Diabetes mellitus Typ 2, ED 1990 - HbA1c xx - Metformin-Unverträglichkeit - Diabetische Spätkomplikationen: diabetische Polyneuropathie und diabetische Nephropathie - Aktuell: - Steigerung von NovoRapid zum Abendessen - Applikation der Boli vor dem Essen - Reduktion von Tresiba auf 10 IE bei nächtlichen Hypoglykämien 6. Hypertensive und rhythmogene Kardiopathie - Schlafoxymetrie vom 21.12.2018: Befund zur vereinbaren mit einem milden obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom - Transthorakale Echokardiographie vom 20.12.2018: EF 75%, keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Dysfunktion restriktives Füllungsmuster, erhöhter LVEDP. Aortenklappe trikuspid, Ränder sklerosiert. Umschriebene Mitralanulus-Verkalkung posterior, Mitralklappe sklerosiert, leichte Insuffizienz. Trikuspidalklappe mit leichter Insuffizienz, darüber abgeschätzter PAP von 65 mmHg. Kein Perikarderguss. Vena cava inferior grenzwertig weit. Neu pulmonalarterielle Hypertonie und geringe Erweiterung der rechten Herzabschnitte. Diastolische Restriktionsstörung. - St.n. Pulmonalvenen-Isolation und rechts-atrialer Isthmusablation am 06.02.2013 - Belassen 2 weiterer Formen eines atypischen Flatterns - St.n. Elektrokonversion 09/2009 bei persistierendem tachykardem Vorhofflimmern - St.n. normokardem Vorhofflattern 7. Aggravierte chronische Niereninsuffizienz KDIGO Gx - aktuell: 112 umol/l - Kreatinin 18.12.2018: 89 umol/l, GFR 54 - baseline Kreatinin vom xx 8. pAVK Stadium xx 9. Dyslipidämie Eintrittsgrund: Überforderung Epikrise: Befunde: BD 145/56 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 37 °C. Diskrete Beinödeme. Labor: CRP in etwa stationär, Hb bei circa 100 stationär, Krea leicht steigend, INR 1.8, GGT leicht erhöht Es erfolgte die notfallmässige Selbstzuweisung bei Selbstversorgungsdefizit bei St.n. Hospitalisation bis 28.12.18 bei Bronchitis (leider kein Austrittsbericht vorhanden). Im Labor in etwa stationäre Befunde. Klinisch abgesehen von leichter Druckdolenz im linken Unterbauch und wenig Beinödemen keine Auffälligkeiten. Die Medikation wurde mit Torem niedrigdosiert ergänzt und ansonsten unverändert weitergeführt. Bei anamnestisch letztmaligem Stuhlgang am 28.12.18 abführende Maßnahmen. Proc: - Diuretika gemäß Volumenstatus - Kontrolle Abdomen bei leichter Druckdolenz linker Unterbauch DD bei Obstipation - Perianal-Abszess kontrollieren - ÜP angemeldet - Physio - Entlastung Fraktur - bitte Diagnoselisten und Co ergänzen wenn AT-Bericht vorhanden - ggf Anämie abklären, ggf Ergometrie - Laborkontrolle wegen Krea und Entzündungszeichen, Q am 3.1.18 Verlaufsmedikation Tresiba; FlexTouch Inj. Lös. Fertpen 100 0 0 0 10 E/ml Seretide; 250 Dosieraeros 1 0 1 0 Dos SELIPRAN Tabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk NovoRapid FlexPen Inj. Lös. Fertpen x x x x ENebilet; Tabl 5 mg 0 1 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 0 0 1 0 Tabl Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Jetziges Leiden Fr. Y konnte am 28.12.2018 bei St.n. Bronchitis austreten, ihr Ehemann ist jedoch am gleichen Tag ins Krankenhaus K eingeliefert worden. Sie alleine war unsicher auf den Beinen, ist im Bauernhaus überfordert - konnte die Treppen nicht hoch gehen. Husten schon während Hospitalisation, kein Auswurf, während Hospitalisation T 37.6°, nach dem Krankenhaus K kein Fieber. Aktuell keine Beschwerden abgesehen von seit Jahren bestehenden lumbalen Rückenschmerzen. Kein Nachtschmerz. Des Weiteren keine Kopfschmerzen, keine thorakalen Beschwerden, keine Dysurie, keine Meläna, keine Hämatemesis. Allergien Ciproxin (Zungenschwellung/Ulzera enoral); Pollinosis, Pflaster Noxen Bemerkung: Kein Nikotin, kaum Alkohol Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Ehemann und Spitex, Ehemann aktuell hospitalisiert, Zivilstand: verheiratet, Status 77-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 145/56 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 37°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, wenig periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im linken Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Druckdolenz lumbal vertebral. Keine Rötung. Medikamentenanamnese Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 0 0 0 10 E E/ml Seretide; 250 Dosieraeros 1 0 1 0 Dos SELIPRAN Tabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen x x x x E NIFEDIPIN Mepha Ret Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Nebilet; Tabl 5 mg 0 1 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 0 0 1 0 Tabl Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 31.12.2018 777816 Eingangsbericht Eingangsdatum: 31.12.2018 Diagnosen 1. Unklarer Infekt mit Tonsillitis DD EBV 2. Hepatitis a.e. infektiöser Genese DD viral 3. Angststörung mit rezidivierenden Panikattacken 4. ADHS 5. Asthma bronchiale 6. Nikotinabusus - ca. 6 PY kum. Eingangsgrund Grippaler Infekt mit hohem Fieber und Allgemeinzustandsverschlechterung Epikrise VP: BD 106/62 mmHg, HF 87/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36,6°C. Klinik: Starke Übelkeit bei grippalem fieberhaften Infekt mit Vd.a. EBV Labor: Thrombozyten 87, Leukozyten 2,52 Status: 22-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 63 kg, Größe 175 cm. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte Schleimhäute, kleine weiße Beläge, pathologisch vergrößerte Lymphknoten zervikal rechts. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Normale bis rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Splenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Notfallmäßige Wiedervorstellung aufgrund von starker Übelkeit bei einem grippalen fieberhaften Infekt mit Vd.a. EBV. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung finden sich Stippchen tonsillär, sowie vergrößerte Lymphknoten zervikal und am Kieferwinkel rechts. Im Labor zeigen sich eine Leuko- und Thrombozytopenie, eine relative Lymphozytose mit einem Wolf-Quotienten von 0,54. Außerdem findet sich ein erhöhtes CRP von 54 mg/l, sowie erhöhte Transaminasen. Der INR lag bei 1.22. Ein Strep-Schnelltest sowie ein Influenzaabstrich zeigten sich beide negativ. Wir interpretieren die Beschwerden weiterhin im Rahmen einer viralen Erkrankung mit a.e. viraler Begleithepatitis. Die Patientin wurde zur Überwachung und weiteren Therapie stationär aufgenommen. Procedere: - Verlaufslabor am 01.01.2019 - Antipyrese - KEIN DAFALGAN Dixit, non vidit Dr. X Verlaufsmedikation Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 1 1 0 Tabl SERTRALIN Sandoz eco Filmtabl 100 mg 0 2 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Symbicort; 200/6 Turbuhaler Inh Plv 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR < 90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 3 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR > 180 mmHg syst Jetziges Leiden Die Patientin wurde heute Nacht in der hiesigen Notaufnahme vorstellig, lehnte aber eine stationäre Aufnahme ab. Jetzt kommt sie wieder wegen Allgemeinzustandsverschlechterung und wünscht nun eine stationäre Aufnahme. Aktuell leide sie unter starker Übelkeit, erbrochen habe sie noch nicht, aber sie müsse öfters aufstossen. Abwechselnd leide sie auch noch unter Symptomen wie Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Ohrenschmerzen, Schüttelfrost. Aufgrund der Schluckbeschwerden habe sie auch weniger getrunken heute und habe keinen Appetit. Dazu kommen Fieberschübe, die teils bis auf 41°C ansteigen würden. Sie habe heute 2x Dafalgan 1 g eingenommen, wovon das Fieber aber nicht wirklich gesunken sei. Stuhlgang habe sie heute Mittag gehabt, dieser sei ein bisschen flüssiger gewesen als sonst. Aktuell habe sie ihre Menstruation. Die Patientin verneint Dyspnoe, thorakale Schmerzen, Bauchschmerzen, Miktionsveränderungen. Medikamente: Sertralin 100 mg 0-2-0; Temesta 1 mg 0-1-1; Symbicort bei Bedarf Persönliche Anamnese: Asthma Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: 2 Zigaretten/Tag, kum 6 PY Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 22-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 63 kg, Größe 175 cm. BD 106/62 mmHg, HF 87/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36,6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte Schleimhäute, kleine weiße Beläge, pathologisch vergrößerte Lymphknoten zervikal rechts. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Normale bis rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Splenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 1 1 0 Tabl SERTRALIN Sandoz eco Filmtabl 100 mg 0 2 0 0 Stk Bei Bedarf: Symbicort; 200/6 Turbuhaler Inh Plv 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Herr Dr. X Klinik K O berdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 01.01.2019 777823 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.01.2019 Diagnosen 1. Alkoholintoxikation - Labor: Ethylalkohol 2.03 Promille; Leukozyten 13.19 G/L; Neutrophile 11.73 G/L; Lymphozyten 1.08 G/L; AST 39 U/L Eintrittsgrund Alkoholintoxikation Epikrise Vitalparameter: BD 122/89 mmHg, HF 92/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Status: unauffällig Labor: Labor: Ethylalkohol 2.03 Promille; Leukozyten 13.19 G/L; Neutrophile 11.73 G/L; Lymphozyten 1.08 G/L; AST 39 U/L Drogenscreening negativ EKG vom: normokarder Sinusrhythmus, HF 88/min, PQ 116ms, normale QRS, normale QTc, RS- Umschlag V3-V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. Zuweisung via Rettungsdienst in Begleitung der Schwester. Zusammen mit Freundin (ebenfalls auf dem NFS mit Alkoholintoxikation) ca 2 Flaschen Prosecco getrunken ab ca. 21/21.30 Uhr bis ca. 23 Uhr. Laut der Freundin sind sie im Wohnzimmer auf dem Boden gelegen. Die Schwester hat die Patientin um 1 Uhr im Erbrochenen vorgefunden und abgeduscht. Die Schwester berichtet weiter, dass ihre Schwester leicht begleitet wohl auf die Straße gelaufen wäre (sie dies aber nicht mitbekommen hätte) und danach geklingelt hätte mit der Ankündigung sie würde jetzt zu den Gleisen/ zum Zug laufen. Die Patientin wurde von der Schwester dann daran gehindert, worauf diese sich selbst gebissen und gekratzt hätte. Deutliche Äußerungen gegenüber der Schwester sie hätte schon seit langem Suizidgedanken und wolle nicht mehr leben. Bei Eintreffen der Rettung GCS von 10. Pupillen verlangsamt lichtreaktiv. Einmalige Einnahme von Ibuprofen und Buscopan. Patient berichtet Alkohol in suizidaler Absicht getrunken zu haben, weiter wollte sie dann zu den Gleisen und vor den Zug springen. Sie berichtet bereits im April 2018 ein Suizid durch Einnahme von Schmerzmedikamenten geplant zu haben, jedoch nicht durchgeführt. Fühlt sich von der Familie nicht verstanden und schlecht behandelt. Aktuell keine Schmerzen, keine Übelkeit. Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Kein regelmäßiger Alkoholkonsum. Keine Drogen. Kein Nikotin. Procedere: - stationäre Aufnahme bei Alkoholintox in suizidaler Absicht. erneute Reevaluation am morgen, Vater kommt um 9 Uhr Dixit, non vidit Dr. X Verlaufsmedikation keine Jetziges Leiden Zuweisung via Rettungsdienst in Begleitung der Schwester. Zusammen mit Freundin (ebenfalls auf dem NFS mit Alkoholintoxikation) ca 2 Flaschen Prosecco getrunken ab ca. 21/21.30 Uhr bis ca. 23 Uhr. Laut der Freundin sind sie im Wohnzimmer auf dem Boden gelegen. Die Schwester hat die Patientin um 1 Uhr im Erbrochenen vorgefunden und abgeduscht. Die Schwester berichtet weiter, dass ihre Schwester leicht begleitet wohl auf die Straße gelaufen wäre (sie dies aber nicht mitbekommen hätte) und danach geklingelt hätte mit der Ankündigung sie würde jetzt zu den Gleisen/ zum Zug laufen. Die Patientin wurde von der Schwester dann daran gehindert, worauf diese sich selbst gebissen und gekratzt hätte. Deutliche Äußerungen gegenüber der Schwester sie hätte schon seit langem Suizidgedanken und wolle nicht mehr leben. Bei Eintreffen der Rettung GCS von 10. Pupillen verlangsamt lichtreagibel. Einmalige Einnahme von Ibuprofen und Buscopan. Patient berichtet Alkohol in suizidaler Absicht getrunken zu haben, weiter wollte sie dann zu den Gleisen und vor den Zug springen. Sie berichtet bereits im April 2018 ein Suizid durch Einnahme von Schmerzmedikamenten geplant zu haben, jedoch nicht durchgeführt. Fühlt sich von der Familie nicht verstanden und schlecht behandelt. Aktuell keine Schmerzen, keine Übelkeit. Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Kein regelmäßiger Alkoholkonsum. Keine Drogen. Kein Nikotin. Persönliche Anamnese: Keine Vorerkrankungen bekannt Allergien keine Allergien Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt bei den Eltern, 3 Geschwister, Zivilstand: ledig, Status 19-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ??kg, Größe ???cm, BMI ??kg/m². BD 122/89 mmHg, HF 92/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese Dr. X Frau Dr. X Klinik K O berdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 01.01.2019 777824 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.01.2019 Diagnosen 1. Progrediente Dyspnoe unklarer Ätiologie - a.e. multifaktorielle bei COPD, Mangelernährung, DD kardial, DD Pilzinfektion 2. Restriktive Ventilationsstörung - Spirometrie 28.12.2018: FEV1/VCin 75%; VC 70% - Risikofaktor: 50py, persistierender Konsum 3. Dorsale Diskusprotrusion C4/5 - mit Einengungen beider Foramina und Kompression Nervenwurzel C5 bds 4. Relative makrozytäre, hyperchrome Anämie - Vitamin B12 27.12.2018: - Folsäure (Ery) 27.12.2018: 5. Malnutrition Eintrittsgrund Zunehmende Atemnot Epikrise Vitalparameter: BD li 147/71 mmHg, BD re 134/61 mmHg, HF 86/min, AF 22/min, SO2 unter RL 80%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), BMI 17.1 kg/m²,Status: Halsvenen gestaut. Exspiratorisches Giemen links > rechts. Labor: Eosinophile 1.21 G/L; CRP 12.1 mg/L Die Patientin präsentierte sich in Begleitung ihres Partners auf der NFS in reduziertem AZ, hyperton, normokard, tachypnoeisch, hypoxöm und afebril. In der körperlichen Untersuchung fielen gestaute Halsvenen und exspiratorisches Giemen links > rechts auf. Im Labor zeigte sich eine Eosinophilie und ein leicht erhöhtes CRP. Auf der Notfallstation erhielt die Patientin eine Inhalation mit Ventolin und 2 L O2. SpO2 zwischen 95 und 97 %. Zur weiteren Diagnostik und Therapie wurde die Patientin stationär aufgenommen. Prozedere: - Atemtherapie angemeldet - DD Pilzpneumonie: Candida/Aspergillus/Cryptococcus? Dixit, non vidit Dr. X. Verlaufsmedikation Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 0 1 0 Dos SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 0 1 0 0 Stk FLUIMUCIL Brausetabl 600 mg Erw citron 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl ASS CARDIO Mepha Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Selbstzuweisung in Begleitung des Mannes. Die Patientin ist am Samstag ausgetreten. Ab Sonntag zunehmende Atemnot v.a. am Abend, heute Nacht extrem stark. Starker Druck auf der Brust, Gefühl, die Lunge gehe zu. Auswurf weißlich, zuvor grün-gelb. Konnte zu Hause viel abhusten. Musste zuletzt alle 1-2 Stunden mit Ventolin inhalieren. Kaum Besserung. Seit letztem Austritt kein Infekt. Weniger geraucht. Sonst unverändert zum Vorbericht vom 27.12.2018: Hr. Y stellte sich vor mit seit 4-5 Wochen progredienter Dyspnoe mit produktivem Husten. Diese ist v.a. zunehmend nachts im Liegen, wo er mit Dyspnoeattacken aufwacht. Vereinzelt treten diese auch am Tag auf, hier jedoch v.a. bei Belastung, seit 1-2 Wochen auch vermehrt in Ruhe. Zudem besteht ein thorakales Engegefühl. Ebenfalls vermehrt bei Belastung; teilweise auch in Ruhe. Zudem hat er produktiven Husten. Der Auswurf vor 5 Wochen gelb-grünlich, jetzt durchsichtig. Von der Hausärztin erhielt er bereits für 10 Tage Antibiotika und in Folge 9 Tage Steroide, jedoch ohne Besserung. Die Medikamente, welche er für COPD nimmt, wirken auch nicht sehr gut. Jetzt erfolgt die Vorstellung, da er in der vergangenen Nacht 6 x mit Atemnot aufstehen musste. Nykturie 1 x bereits länger bestehend; keine Beinödeme; schläft mit leicht erhöhtem Oberkörper. In den letzten 2 Jahren hat der Patient ungewollt ca. 10 kg abgenommen; kein Fieber/Nachtschweiß. Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Nikotin ca 50 py; Alkohol 2 Gläser Wein pro Tag Unverträglichkeiten Atrovent Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebt mit Partner, Zivilstand: verwitwet, Status 72-jährige Patientin. Reduzierter AZ und kachektischer EZ. Gewicht 41 kg; Größe 151 cm, BMI 17.1 kg/m2, BD li 147/71 mmHg, BD re 134/61 mmHg, HF 86/min, AF 22/min, SO2 unter RL 80%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten submandibulär, zervikal und supraclavikulär. Keine auffälligen Hautveränderungen. Reine leise rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Giemen links > rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 0 1 0 Dos SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 0 1 0 0 Stk FLUIMUCIL Brausetabl 600 mg Erw citron 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl ASS CARDIO Mepha Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: 01.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.01.2019 Diagnosen 1. Sturz mit Liegetrauma am 01.01.2019 - Labor 01.01.2019 CK: 205 U/L Rezidivierende Stürze: - Sturz mit unterer Schambeinast-Fraktur rechts 06/2017 - Sturz mit Kopfanprall 05/2017 2. V.a. depressive Störung - sozialer Rückzug, gedrückte Stimmungslage, inadäquate Existenz- und Verlustängste 3. St.n. Benigner paroxismaler Lagerungsschwindel - a.e. des linken hinteren Bogenganges - 2 x Befreiungsmaneuver am 21.02.2018 - klinisch: akuter stärkster Dreh- und Schwankschwindel seit 18.02.18, verstärkt durch Kopfbewegung, Nystagmus bei Lagewechsel - MRT vom 20.02.18: keine Hinweise auf frische ischämische Läsionen, a.e. hypertensive/vaskuläre Leukencephalopathie (Fazekas 2-3). Pons rechts: lokale Mikroblutung (a.e. hypertensiv) 4. Sustituierte Hypothyreose 5. Vaskuläre Leukencephalopathie - a.e. hypertensiv, vaskulär - Fazekas 2-3 6. St.n. rezidivierenden Lungenembolien - zuletzt 1980 - initial OAK mit Marcoumar, später Xarelto, seit 01.05.18 gestoppt 7. St.n. ischämischem Schlaganfall 2001 8. Osteoporose pathologische DEXA 08/15 9. Malnutrition - NRS 5 10. St.n. Ablatio beidseits mit Augmentationsplastik bei Mammakarzinom 1990 Eintrittsgrund Soziale Indikation, orthostatische Synkope Epikrise VP: BD 141/74 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 36,6 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. An Ellenbogen bds Prellmarken, keine offenen Verletzungen, Steißbein druckschmerzhaft (nicht Sturz assoziiert), Labor: CK-ges 205 Urinstatus: ausstehend EKG: Normokarder SR, Hf = 71/min; Indifferenztyp; PQ 146 ms; QRS 87 ms; QTc 337 ms; R-S-Umschlag in V4; keine ST-StreckenveränderungenNotfallmässige Zuweisung von Fr. Y über den Rettungsdienst bei primär schlechter häuslicher Versorgung sowie nach Sturz mit Liegetrauma. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal-stabile, normoxäme, normokarde, afebrile Patientin in reduziertem AZ und EZ. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine kardiopulmonalen und keine neurologischen Auffälligkeiten. Es fanden sich multiple Prellmarken an beiden Ellenbogen sowie dem linken Knie, ohne Hinweise auf eine Fraktur. Laboranalytisch zeigen sich diskret erhöhte Leukozyten und CRP sowie gering erhöhtes CK. Ein Urinstatus ist derzeit noch ausstehend. Im EKG zeigt sich ein altersentsprechender Normalbefund, ohne ischämietypische Zeichen. Die stationäre Aufnahme erfolgte primär aus sozialer Indikation bei Selbstpflegedefizit mit rezidivierenden Stürzen und Malnutrition. Als Sturzrisikofaktoren hat die Patientin Visusstörung bei Makuladegeneration (5% Visus), gelegentlich synkopale Ereignisse, bekannten chronischen Schwindel und Gangunsicherheit a.e. nach Stroke/vask. Leukenzephalopathie. Des Weiteren wirkt die Patientin depressiv verstimmt (Interessenverlust, Antriebsarmut und Schlafstörungen). Sie habe aktuell keine Suizidabsichten, zog zuletzt aber ein Ende mittels Exit in Betracht. Wir nahmen die Patientin vor dem Hintergrund der schlechten häuslichen Versorgung stationär auf. Proc: - Ernährungsberatung bei Malnutrition für 02.01.2019 angemeldet - Sozialdienst angemeldet. Abklärung der weiteren Versorgung: Pflegeheim wäre wahrscheinlich sinnvoll. - HA Diagnoseliste anfordern --> Bitte DG noch anpassen - Bei neurologischer Verschlechterung --> CT Schädel Ausschluss Blutung. (Aktuell jedoch keine Hinweise auf Kopfanprall beim Sturz) Verlaufsmedikation: Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) zum Schlafen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9% 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden: Zuweisung über den Rettungsdienst zur stationären Aufnahme bei schlechter häuslicher Versorgung sowie Sturz mit Liegetrauma. Der Patientin sei gestern beim Aufstehen schwarz vor Augen geworden und sie sei zusammengesackt. Sie habe sich nach kurzer Bewusstlosigkeit nicht mehr selbstständig aufhelfen können, woraufhin sie die Nacht auf dem Boden verbringen musste. Sie habe keinen Kopfanprall gehabt und könne sich an alles erinnern. Die Patientin gibt an, ihr sei alleine in der Häuslichkeit alles zu viel, sie sei sehr zerfahren und könne sich auf nichts mehr konzentrieren. Zudem habe sie grosse Probleme mit beiden Augen (Restvisus 5% bei Makuladegeneration). Ein Bekannter würde ihr beim Haushalt helfen, der Sohn besuche sie kaum, sonst habe sie keine Verwandten mehr. Sie könne mittels Gehstock noch zum Einkaufen gehen, benötige aber überall aufgrund ihrer Sehschwäche Hilfe. Aktuell gibt sie leichte Schmerzen am Körper an, vor allem an Ellenbogen und Knien, nach ihrem Stolpersturz und der Nacht auf dem Boden. Zudem leide sie seit ihrer Hirnblutung 2017 an konstantem Schwindel (zum Teil drehend, beim Laufen eher schwankend). Verbunden mit dem Schwindel habe sie teilweise Übelkeit. Erbrechen, Fieber, Dysurie, Stuhlunregelmässigkeiten, Kopfschmerzen und Dyspnoe verneint die Patientin. Aufgrund der Sehschwäche stürzt die Patientin regelmässig, zudem esse und trinke sie wenig. Eine depressive Symptomatik zeigt sich in Form von Interessenverlust, Antriebsstörung und Schlafstörung. Persönliche Anamnese: St.n. Exzision Basalzellkarzinom des Nasenflügels links 01.2008 Allergien: keine bekannt, anamnestisch Übelkeit nach Targin Noxen: Nikotin, Bemerkung: 10 PY Unverträglichkeiten: Sozial- und Familienanamnese: Beruf: berentet, früher im Büro tätig, Wohnsituation: alleine in der Häuslichkeit, 1. Stock mit Aufzug, Angehörige/Bezugspersonen: Sohn, kümmere sich wohl kaum, Zivilstand: verwitwet, Status: 77-jähriger Patient. Guter AZ und reduzierter EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm. BD 141/74 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36,6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. An Ellenbogen bds. Prellmarken, keine offenen Verletzungen, Steissbein druckschmerzhaft (nicht sturzassoziiert). Medikamentenanamnese: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Unserer Referenz: Berichtsdatum: 01.01.2019 Fallnummer: 777848 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.01.2019 Diagnosen: 1. Unklare schmerzhafte Mehrsklerosierung der Symphyse, grössenprogredient im Vergleich zu den Voruntersuchungen vom 15.12.2017 gemäss Bildgebung Krankenhaus K und Radiologicum Stadt S und klinischer Schmerzzunahme - Aktuell: Schmerzexazerbation - Geplant: CT-gesteuerte Biopsie 2. Vaginale Mykose 3. Vd. a. paraurethrales Divertikel links 4. HWS-Syndrom nach Auffahrunfall 2013 mit Diskusprotrusion HWK 5,6,7 5. Vorhofseptumdefekt Typ 2 - 1994 offener Direktverschluss, rezidivierende postoperative Thoraxschmerzen, seitdem unauffällige echokardiographische Nachkontrollen 6. Aortenektasie der Sinusportion der Aorta (4 cm) Eintrittsgrund: Symphysenschmerzen Epikrise: Labor: K 5.2 mmol/l, ASAT und ALAT je 67 U/l Status: 55-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz über der Symphyse, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Äusseres Genitale unauffällig, druckdolente, jedoch nicht vergrösserte Lymphknoten inguinal links.Notfallmässige Selbstvorstellung der Patientin aufgrund von Symphysenschmerzen und Schmerzen im Bereich der Harnröhre. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung finden sich eine Druckdolenz über der Symphyse und druckdolente, jedoch nicht vergrösserte Lymphknoten inguinal links. Im Labor zeigt sich eine leichte Hyperkaliämie sowie eine jeweils leichte Erhöhung der ASAT und ALAT. Der Urin zeigt sich unauffällig. Eine Untersuchung durch die Kollegen der Gynäkologie im Hause zeigte eine vaginale Mykose, sowie einen sonographischen Verdacht auf ein paraurethrales Divertikel links. Es erfolgte aufgrund der starken Schmerzen die stationäre Aufnahme zur Analgesie und weiteren Abklärung. Prozedere: - Symphysen-Biopsie evt. vorziehen in RS Dr. X (Pat. geht nun wohl doch nicht in Ferien am 04.01., wie ursprünglich geplant und möchte Biopsie möglichst schnell, damit es vorwärts geht) - Konsil Gynäkologie: Nach erfolgter Biopsie Symphyse ggf. Urethrographie in RS mit Gynäkologie planen (im Haus nicht möglich) - Bzgl. Mykose vaginal: Mycolog N und Gynocanesten verordnet - Weiterführen der Analgesie - Ureaplasmen im Urin ausstehend - Labor von grosser Blutentnahme im Ordner (am 26.12.2018 durchgeführt, noch Labor Viollier): Alles unauffällig Verlaufsmedikation MYCOLOG N Salbe 1 1 1 0 Stk METOPROLOL Axapharm Ret Tabl 25 mg 1 0 0 0 Stk LOSARTAN Axapharm Filmtabl 50 mg 0 0 0.5 0 Stk Gyno-Canesten; Vag Cr 2 % (neu) 0 0 0 1 Dos Selbstvorstellung in unserer Notaufnahme. Die Patientin gibt an, dass sie starke Schmerzen im Bereich der Harnröhre und im Unterbauch habe. Es fühle sich überreizt an. Die Schmerzen seien anders als vorher und stärker. Auch das Liegen täte weh, im Stehen sei es besser auszuhalten. Sie beschreibt den Schmerz als stechend. Heute habe sie Irfen, Dafalgan und Minalgin genommen, was aber zu keiner deutlichen Schmerzlinderung geführt habe. Insgesamt habe sie den Schmerz an der Symphyse seit über 2 Jahren. Sie ist deswegen bereits in Behandlung bei Dr. X. Das Wasserlassen sei entlastend, nicht brennend währenddessen, jedoch danach habe sie ein leichtes Brennen. Ungewollten Urinabgang habe sie nicht mehr bemerkt. Wenig Kopfschmerzen. Übelkeit aufgrund der Schmerzmedikation. Keine Dyspnoe, keine Infektzeichen, kein thorakales Engegefühl, kein Erbrechen, keine Stuhlgangveränderungen. Medikamente: Losartan 1-0-1 Persönliche Anamnese: Siehe Dg-Liste Allergien Penicillin Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 55-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Temperatur 36.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine Nebengeräusche. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz über der Symphyse, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Äusseres Genitale unauffällig, druckdolente, jedoch nicht vergrösserte Lymphknoten inguinal links. Medikamentenanamnese METOPROLOL Axapharm Ret Tabl 25 mg 1 0 0 0 Stk LOSARTAN Axapharm Filmtabl 50 mg 0 0 0.5 0 Stk Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 03.01.2019 Diagnosen 1. Plasmazellmyelom IgA Kappa vom Typ Kappa Leichtketten, ED 11/2018 mit/bei - SliM-CRAB-Kriterien (IMWG 2014): 3/6 (light chains, 3 bone lesions Costa 4, BWK 5,12) - Stadieneinteilung/Prognose-Scores: - ISS Stadium: I - Durie-Salmon Stage: IIIA - R-ISS Stadium: ausstehend - IMWG: ausstehend - Blutbild und Differential-Blutbild vom 17.12.18: Hb 135 g/L, Thr. 308 G/l, Leuk 4.78 G/l, (Neutrophile 50%), Kein Nachweis von Plasmazellen im PB - Knochenmarkpunktion 18.12.2018: - KM-Aspirat: 19% Plasmazellen - Histologie: ausstehend - KM-Zytogenetik/FISH: ausstehend - Immunphänotypisierung: atypische, klonale Plasmazellpopulation nachweisbar. Die Plasmazellen weisen eine zytoplasmatische Restriktion der Leichtketten des Types Kappa auf und sie exprimieren den aberranten Marker CD 56. Verlust von der für physiologische Plasmazellen typischen Antigene CD27 und CD19 auf - Molekulargenetik: ausstehend 2. Osteolyse und Fraktur BWK 12 - im Rahmen Dg 1 - Spondylodese T11-L1 (Carbofix). posterolaterale Fusion mit Auto- und Allograft - Histologie: Biopsie BWK 12 27.12.2018: ausstehend Eintrittsgrund Regionalisierung Epikrise Die Vorgeschichte entnehmen Sie bitte aus dem Austrittbericht (Balgrist 03.01.2019, Lachen, 07.12.2018) Die geplante Verlegung aus dem Spital Balgrist erfolgte zwecks Regionalisierung nach erfolgreicher Spondylodese T11-L1 zur weiteren Schmerzeinstellung und Planung Tumorbehandlung. Bei Eintritt präsentierte sich der Patient schmerzkompensiert, kardiopulmonal stabil. In der klinischen Untersuchung zeigte sich die Naht über Spondylodese reizlos, neurologisch bis auf eine symmetrische Beinschwäche bei langzeitiger Bettlägrigkeit keine Defizite objektivierbar. Prozedere: - Langsames Ausschleichen der Analgesie Gemäss Austrittbericht Balgrist - Fadenentfernung 14 postop Tag (10.01.2019) - Schonung für 4-6 Wochen (Kein Heben von Lasten > 5 kg) - Klinische und radiologische Verlaufskontrolle in unserer Sprechstunde in 4 Wochen - evtl. Reha planen - Physio angemeldet Ad Plasmazellmyelom RS mit Dr. X bzgl. weiteres Prozedere Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml - - - - Ecofl pl zeller; feigen mit Senna Sirup 20 0 20 0 ml Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Tabl 100 mg 0 0 1 0 Tabl SUPRADYN energy Brausetabl orange 0 1 0 0 Stk Sirdalud; Tabl 4 mg 0 0 0 1 Tabl PARAGAR MACROGOL Plv 1 0 1 0 Stk PALLADON; RETARD Ret Kaps 4 mg 3 2 3 0 Tabl MOVICOL aromafrei Plv 1 0 0 0 Stk Minalgin; Tabl 500 mg 2 2 2 2 mg Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 0 0 Btl Lyrica; Kaps 25 mg 2 0 2 0 Kps Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Resyl; Plus Tropfen 20 gtt in Reserve (max. 2x tgl) Bei starkem nächtlichen Husten Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Palladon; Kaps 1.3 mg 2 Tabl in Reserve (max. 5x tgl) bei Schmerzen: Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Dr. X Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 2.5 ml in Reserve (max. 2x tgl) Bei Atemnot Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Der Patient berichtet, dass er aktuell von den Schmerzen gut eingestellt sei. VAS 3 mit der momentanen Medikation. Schmerzen habe er hauptsächlich noch bei der Mobilisation, in Ruhe sei er beinahe schmerzfrei. Die Schmerzen sind vor allem im Operationsgebiet um BWK 12 lokalisiert. Keine Ausstrahlung. Bis auf eine muskuläre symmetrische Beinschwäche aufgrund der langen Bettlägrigkeit habe er keine sensorischen oder motorischen Defizite. Atemnot, Durchfall, Verstopfen, dysurische Beschwerden oder Fieber werden verneint. Restliche Systemanamnese war unauffällig.Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Lebt mit Partnerin, Angehörige/Bezugspersonen: Partnerin, Zivilstand: ledig, Status 45-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD ??? / ?? mmHg, HF ?? / min, AF ?? / min, SO2 unter RL ?? %, Temp. ?? °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- normal, atrophische symmetrische Quadrizepsmuskulatur. Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese zeller; feigen mit Senna Sirup 20 0 20 0 ml Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Tabl 100 mg 0 0 1 0 Tabl SUPRADYN energy Brausetabl orange 0 1 0 0 Stk Sirdalud; Tabl 4 mg 0 0 0 1 Tabl PARAGAR MACROGOL Plv 1 0 1 0 Stk PALLADON; RETARD Ret Kaps 4 mg 3 2 3 0 Tabl MOVICOL aromafrei Plv 1 0 0 0 Stk Minalgin; Tabl 500 mg 2 2 2 2 mg Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 0 0 Btl Grapefruit Lyrica; Kaps 25 mg 2 0 2 0 Kps Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Bei Bedarf: Resyl; Plus Tropfen 20 gtt in Reserve (max. 2x tgl) Bei starkem nächtlichen Husten Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 2.5 ml in Reserve (max. 2x tgl) Bei Atemnot Dr. med. X Fr. Y Dr. med. X Krankenhaus K Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K Dr. med. X Dr. med. X Dr. med. X Dr. med. X Dr. med. X Dr. med. X Dr. med. X Dr. med. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 02.01.2019 777982 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 02.01.2019 Diagnosen 1. Retrosternales Druckgefühl unklarer Ätiologie Troponin negativ, D-Dimere negativ TTE: Hypokinesie des Hinterwands, keine Zeichen der Rechtsherzbelastung DD GERD Eintrittsgrund Retrosternales Druckgefühl Epikrise Fr. Y. Guter AZ und normaler EZ. BD 110 / 70 mmHg seitengleich, HF 70 / min, AF 14 / min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. EKG: normokarder Sinusrhythmus, 69 / min, PR 189 ms, QRS 101 ms, QTc 416 ms, ST-Hebung in II, III und avF aus dem aufsteigenden S Labor: siehe Beilage Auf der Notfallstation kardiopulmonal stabile, afebrile Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten. Elektrokardiographisch keine Zeichen einer akuten Ischämie bei Vorstellung oder nach 3 Stunden. In kurzem Verlauf beschwerdefreien Patientin. Laboranalytisch zweimal negative Troponin und negative D-Dimere. Röntgenologisch keine Auffälligkeiten. In der TTE Hypokinesie des Hinterwands, keine Zeichen der Rechtsherzbelastung. Trotz negativer klinischer und laboranalytischer Befunde, im Rahmen des TTE-Befundes wäre eine KHK nicht auszuschließen. Deshalb Start mit Atorva und ASS, stationäre Aufnahme zur Überwachung und Ergometrie für den Folgetag angemeldet. Procedere: - Ad Telemetrie - Ergometrie für morgen angemeldet dixit et vidit Dr. X Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml - - - - Ecofl pl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg / 0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR < 90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR > 180 mmHg syst Jetziges Leiden Notfallmäßige Vorstellung per Rettungsdienst bei seit ca. 13 Uhr zunehmend retrosternalem Druckgefühl mit interscapularer Ausstrahlung. Die Schmerzen seien atem- und bewegungsabhängig und vor Eintreffen des Rettungsdienstes bis auf VAS 7. Dann auch kurzzeitig hätte sich die Patientin kaltschweißig gefühlt. Sonst keine anderen vegetativen Symptome. Auf der Notfallstation treten die Schmerzen nur bei tieferem Einatmen. Die Patientin verneint Dyspnoe, Palpitationen, Kopfschmerzen, Sehstörungen. Keine Stuhl oder Miktionauffälligkeiten. Kein Fieber, Husten oder andere Infektzeichen. Keine bekannten Allergien. MA: Zolpidem 10 mg zur Schlaf. PA: rezidivierende Gastritiden, St.n. Panikattacke 05 / 14. Noxan: Nikotin ca. 10 py Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: ca. 10 py Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 40-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 110 / 70 mmHg seitengleich, HF 70 / min, AF 14 / min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamenten-Anamnese Zolpidem 10 mg zur Schlafen Herr Dr. X Wiesenstrasse 9a Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: 02.01.2019 Fallnummer: Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 02.01.2019 Diagnosen 1. Harnwegsinfekt DD beginnende Pyelonephritis 2. Hypercholesterinämie 3. Osteoporose 4. Rezidivierende Trigeminusneuralgie V3 links Eintrittsgrund V.a. Pyelonephritis Epikrise EKG: ncSR, 85/min, PR 177 ms, QRS 148 ms, QTc 425 ms, RSB, gelegentlich VES Auf der Notfallstation kardiopulmonal stabile, febrile Patientin. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten, insb. keine Nierenklopfdolenz. Laboranalytisch CRP von 132, nitritpositiven Urinstatus und Leukozyturie. Auf der Notfallstation Abnahme von 2x2BK, UK dann Start einer antimikrobiellen Therapie mit Rocephin. Procedere: -Rocephin 2 g/24 h, je nach Verlauf oralisieren/anpassen nach UK Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartmann Inf Lös 500 ml - - - - Ecofl pl Zolpidem Axapharm Filmtabl 10 mg 0 0 0 0.5 Stk Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Pramipexol Mepha Tabl 0.125 mg 0 0 0 1 Stk Meto Zerok Ret Tabl 50 mg 0.5 0 0.5 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Macrogol Mepha Plv 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Rocephin; Trockensub Durchst. 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glukose 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Luvit D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur - - - - Prophylaxe Bei Bedarf: Tegretol; CR Divitabs 200 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x täglich) Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x täglich) bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x täglich) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x täglich) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x täglich) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x täglich) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x täglich) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x täglich) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x täglich) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x täglich) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x täglich) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Notfallmäßige Zuweisung durch Dr. X bei V.a. Pyelonephritis. Die Patientin berichtet über Unwohlsein und Pollakisurie seit ca. 2-3 Tagen. Zudem leichtes Übelkeit, kein Erbrechen. Auf der Notfallstation verneint die Patientin Thoraxschmerzen, Palpitationen, Dyspnoe, Schwindel, Übelkeit, Husten, Gliederschmerzen, Bauchschmerzen. Letzter Stuhlgang am Morgen des Vorstellungstages, normal. Persönliche Anamnese: 2009 St. n. Morbus Basedow mit Radiotherapie Knie-TEP links 2008 Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Status 86-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 78 kg, Grösse 168 cm, BMI ?? kg/m². BD 140/90 mmHg, HF 86/min, AF ??/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 38.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme, Varikosis. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamenten-Anamnese Zolpidem Axapharm Filmtabl 10 mg 0 0 0 0.5 Stk Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Pramipexol Mepha Tabl 0.125 mg 0 0 0 1 Stk Meto Zerok Ret Tabl 50 mg 0.5 0 0.5 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Macrogol Mepha Plv 1 0 0 0 Stk Luvit D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur - - - - 2 ml 1x/ Woche Prophylaxe Bei Bedarf: Tegretol; CR Divitabs 200 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x täglich) Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x täglich) Labor: Troponin I < 17 EKG: Normokarder SR, HF 66/min; Linkslagetyp; PQ 143 ms; QRS 101 ms; QTc 402 ms; R-S-Umschlag in V4, keine ST-Streckenveränderungen MRI vom 03.01.2019: keine zwischenzeitlich neu aufgetretenen Ischämien mit unveränderten Darstellungen der bekannten Ischämien im Gyrus postcentralis rechts, DD wahrscheinlich embolisch. Unverändert mikrovaskuläre supratentorielle Marklagerveränderungen. Kraniozervikale Gefäße weiterhin durchgängig. Notfallmäßige Selbstzuweisung aufgrund von thorakalem Druckgefühl sowie Schmerzausstrahlung und Kribbelgefühl im linken Arm, bei St.n. Hirninfarkt im Mediastromgebiet (ED 30.12.2018). Auf der Notfallstation präsentiert sich eine kardiopulmonal stabile, normokarde, normotone Patientin in gutem AZ. In der klinischen Untersuchung zeigten sich im Seitenvergleich keine Kraft- sowie keine Sensibilitätsminderungen am linken Arm. Ansonsten zeigten sich keine kardiopulmonalen und keine neurologischen Auffälligkeiten. Ein durchgeführter NIHSS ergab 0 Punkte. Elektrokardiographisch zeigten sich keine ischämietypischen Befunde. Der Troponin-Test fiel negativ aus, ansonsten keine Auffälligkeiten im Labor. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme zur weiteren Abklärung und Überwachung. Im durchgeführten MRI zeigten sich im Vergleich zum Vorbefund keine neu aufgetretenen Ischämien. Prozedere: - TTE, TEE und 7 Tage EKG wurden bei letztem stationären Aufenthalt (01.01.2019) bereits angemeldet --> evtl. Termine beachten - Neurologische Visitation durch Dr. X (am 03.01.2019) - Bei persistierenden Beschwerden im Schultergürtel mit Kopfschmerzen rheumatologische Vorstellung erwägen - Vorsorge-Koloskopie auf Wunsch der Patientin geplant Verlaufsmedikation Femoston; conti Filmtabl 1/5 1 0 0 0 mg Dydroge Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Jetziges Leiden Die Patientin sei am heutigen Morgen 03.01.2019 um ca. 03:30 Uhr mit einem für einige Minuten anhaltenden linksthorakalem Stechen erwacht. Sie habe zudem ein in den linken Arm ausstrahlendes Hitzegefühl sowie starke vom Nacken nach frontal ziehende, helmartige Kopfschmerzen (VAS 8-10) gehabt. Daraufhin sei sie aufgestanden, habe etwas gegessen und Ibuprofen 600 mg genommen. Hierunter leichte Besserung der Kopfschmerzen. Aktuell habe sie noch einen Druck auf der linken Brust und ein komisches Gefühl (Kribbelgefühl) auf der Medialseite des linken Arms. Zu keiner Zeit habe sie Dyspnoe gehabt. Aktuell sei ihr leicht schwindelig, Kopfschmerzen (VAS 2-3), kein Erbrechen, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmäßigkeiten, kein Fieber, keine Gewichtsveränderungen, kein Nachtschweiß. Allergien: Dafalgan-Unverträglichkeit (paradoxe Reaktion); Noxen: keine Dauermedikation: Valsartan 42 mg 1-0-0; Femoston (Hormontabl.) 1-0-0; NEU (seit 30.12.2018) ASS 100 mg 1-0-0; Atorvastatin 40 mg 0-0-1 Persönliche Anamnese: - St.n. Hirninfarkt im Mediastromgebiet rechts (ED 30.12.2018) - arterielle Hypertonie (seit ca. 15 Jahren) Allergien: keine Noxen: Keine Unverträglichkeiten: Dafalgan Status: 60-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 63 kg, Größe 168 cm. BD 140/81 mmHg, HF 76/min, SO2 unter RL 99 % GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Hirnnervenstatus: unauffällig, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Kraft in Armen und Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Keine Hypästhesien an beiden Armen. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. NIHSS: 0 Punkte Medikamentenanamnese VALSARTAN Sandoz Filmtabl 80 mg 0.5 0 0 0 Stk Femoston; conti Filmtabl 1/5 1 0 0 0 Tbl ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk ASS CARDIO Axapharm Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Herr Berichtsdatum: 03.01.2019 Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S C hefärztin Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 778073 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 03.01.2019 Diagnosen 1. Sturz bei unklarer Beinschwäche links - DD diabetische Polyneuropathie, DD Bandscheibenvorfall L3, DD Psoashämatom - Quadriceps femoris links (Janda 3/5) - CK-ges 54 U/l - MRI LWS noch ausstehend 2. Diabetes Mellitus Typ II - ED Mitte 2018 - aktuell (03.01.2019 14:00 Uhr) 8,0 mmol/l 3. Arthrose Eintrittsgrund Beinschwäche links mit Sturz ohne Kopfanprall Epikrise VP: BD 172/89 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 92 %, Temp. 36,7 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Facialisschwäche, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Beinvorhalteversuch rechts normal, links nicht durchführbar. Händedruck symmetrisch kräftig, Diadochokinese normal, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, ausgeprägte periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Leicht obstruktives Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Rektusdiastase, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule im BWS-LWS-Übergang klopfdolent. Reflexe: ASR: li. u. re. nicht auslösbar; PSR: li u. re. nicht auslösbar; BSR li. gesteigert, re. abgeschwächt Kraftprüfung: im Seitenvergleich Quadriceps femoris links Janda 3/5, rechts 5/5 Vibrationsempfinden: Malleolus med. bds nicht wahrnehmbar; Patellar bds. gering wahrnehmbar; keine Sensibilitätsunterschiede im Seitenvergleich Labor: Leuk 13.39, Neutrophile 10.8, CRP 8.7, GGT 94 EKG: Normokarder SR; HF 75/min; Linkslagetyp; PQ 155 ms; QRS 88 ms; QTc 398 ms; R-S-Umschlag in V4; Keine ST-Streckenhebungen MRI: ausstehend Notfallmäßige Selbstzuweisung bei Beinschwäche links mit Sturzfolge. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, afebrile, normokarde, hypertone Patientin in gutem AZ. In der klinischen Untersuchung imponierte eine Beinheberschwäche links, bei eingeschränkter Kraft im Quadriceps femoris (Janda 3/5 links). Es zeigten sich im Seitenvergleich keine Sensibilitätsminderungen, einen beidseits nicht auslösbaren ASR und PSR, sowie ein vor allem distal reduziertes Vibrationsempfinden. BSR war links gesteigert, rechts abgeschwächt. Ansonsten fielen keine weiteren neurologischen oder kardiopulmonalen Auffälligkeiten auf. Laboranalytisch geringgradig erhöhte Entzündungsparameter sowie erhöhtes gamma-GT. Elektrokardiographisch zeigte sich ein altersentsprechender Normalbefund, ohne ischämietypischen Hinweise. Es wurde eine MRI Bildgebung der Lendenwirbelsäule für heute bzw. den nächstmöglichen Termin geplant. Differentialdiagnostisch in Betracht zu ziehen wären ein Bandscheibenvorfall L3, eine diabetische Polyneuropathie sowie ein Psoashämatom mit Druck auf den Nervus femoralis. Zur weiteren Abklärung und Schmerzeinstellung erfolgte eine stationäre Aufnahme.Prozedere - Termin MRI für morgen Vormittag (04.01.2019) geplant - bitte IPS/ Rea-Status erneut mit ihr besprechen (Patientin möchte sich nochmal Gedanken machen) - bitte chirurgisches Konsil: Fuss links, Schmerzen (nach Sturz) im OSG bei Bewegung - Physiotherapie angemeldet für 04.01.2019 - Atemtherapie erwägen - bei Verdacht auf diabetische Polyneuropathie: ev. Diabetes-Medikamente anpassen (Dosis Metformin nicht genau bekannt -> bei HA nachfragen) Verlaufsmedikation Glucophage; Filmtabl 500 mg 0.5 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 Kps in Reserve (max. 0x tgl) 110 mcg/50 mcg Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, ihr sei heute Morgen um 10:30 das linke Bein kraftlos eingeknickt, woraufhin sie auf ihre linke Seite gestürzt sei. Es erfolgte kein Kopfanprall, keine Bewusstlosigkeit, kein Erinnerungsverlust, keine Kopfschmerzen. Sie habe seit ca. dem 01.01.2019 eine Schwäche im linken Bein und zudem seit ca. anfangs Dezember 2018 Rückenschmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich mit Ausstrahlung in die laterale Seite des linken Beines. Sie habe heute Morgen ein Schmerzpflaster (nicht genau erinnerlich; frei verkäuflich) aufgeklebt und darunter noch Rückenschmerzen von VAS 5. Kein ungewollter Urin-/ Stuhlverlust, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten, kein Fieber, kein Nachtschweiss, keine Gewichtsveränderungen. Dauermedikation: Metformin ?mg 0.5-0-0; Comilorid 5 mg 1-0-0; Ultibro (Breezhaler) Noxen: 58 PY Nikotin; kein Alkohol Allergien: keine Persönliche Anamnese: - St. n. Hysterektomie - St. n. Cholecystektomie - St. n. Diskusprolaps mit Beinlähmung rechts (Kantonsspital Stadt S, ca 1980er) - D.M. Typ II (ED Juni 2018) - Arthrose - chron. Kopfschmerzen - Tinnitus (rechts seit 1995; links seit 2013) Status 73-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 100 kg, Grösse 164 cm. BD 172/89 mmHg, HF 80/min, AF ??/min, SO2 unter RL 92%, Temp. 36,7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Facialisschwäche, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Beinvorhalteversuch rechts normal, links nicht durchführbar. Händedruck symmetrisch kräftig, Diadochokinese normal, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, ausgeprägte periphere Unterschenkel- u. Knöchelödeme. Leichte obstruktive Atemgeräusche über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Rektusdiastase, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule im BWS-LWS-Übergang klopfdolent. Reflexe: ASR: li. u. re. nicht auslösbar; PSR: li u. re. nicht auslösbar; BSR li. gesteigert, re. abgeschwächt Kraftprüfung: im Seitenvergleich Quadriceps femoris links Janda 3/5, rechts 5/5 Vibrationsempfinden: Malleolus med. bds. nicht wahrnehmbar; Patellar bds. gering wahrnehmbar; keine Sensibilitätsunterschiede im Seitenvergleich Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 03.01.2019 778108 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 03.01.2019 Diagnosen 1. Schwindelattacken unklarer Ätiologie seit ca. 6 Monaten aktuell: Zunahme ca. 30 Minuten mit Benommenheit und Urgeinkontinenz 2. St. n. Nebenschilddrüseresektion 19.11.2015 bei primärem Hyperparathyreoidismus mit hyperplatischen Epithelkörper rechts kaudal 3. leichte Mitralklappeinsuffizienz TTE 10.07.2015 Dr. X 4. Varikosis 5. Osteoporose 6. Demenz Eintrittsgrund Schwindelattacke mit Urgeinkontinenz Epikrise EKG: bcSR, 51/min, Steiltyp, PR 200 ms, QRS 90 ms, QTc 405 ms, R-Umschlag zwischen V2-V3, keine signifikante St-Streckenveränderungen Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 03.01.2019 Herzgröße normal. Lungenzirkulation kompensiert. Diskrete Transparenzminderung im rechten Unterlappen, DD Minderbelüftung, DD kleine fokale Läsion nicht sicher ausgeschlossen. Gegebenenfalls Vergleich mit älteren Voraufnahmen oder CT-Thorax empfohlen. Kein alveoläres Infiltrat. Keine Pleuraergüsse. Auf der Notfallstation kardiopulmonal stabile, afebrile Patientin in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten. Laboranalytisch spontane Quick Erniedrigung. Elektrokardiographisch AV Block 1. Grades und Sinusbradykardie. Im Röntgen unklare Transparenzminderung im rechten Unterlappen. Stationäre Aufnahme zur Überwachung. Procedere: - 24h EKG angemeldet - Patientin wurde vor 3 Wochen wegen des Schwindels neurologisch beurteilt (Dr. X Stadt S) -> heute Praxis zu, morgen nochmals anrufen (UA Montorfani tel. erfragen), gleich mit der Hausärztin (CAVE Tochter arbeitet auch dort) - ggf. PB anmelden - Xarelto Indikation überprüfen - soweit beurteilbar seit TVT 2015 - ggf. MMS Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml - - - - Ecofl pl Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl TEBOKAN Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk Exelon; Patch 10 Matrixpfl 9.5 mg/24h 1 0 0 0 mg Rivastigmin ELEVIT Pronatal Tabl 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y und ihre Tochter berichten über Schwindelattacken mit Benommenheit und Urgeinkontinenz die mehrmals pro Tag auftreten und welche seit einem halben Jahr bestehen, die in den letzten 2 Tagen häufiger auftreten. Die Schwindelattacken entstehen schleichend und dauern oft für einige Stunden an. In letzter Zeit durch Spitex normale BD Werte und tiefem Puls gemessen. Auf der Notfallstation kein Schwindel. Kein Infekt. Fr. Y verneint Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Herzrasen, Übelkeit, Sehstörungen. Persönliche Anamnese: Fr. Y hatte einen Sturz am 23.03.2018 mit Orbitalboden/-seitenwand/-dachfraktur rechts.Am 19.11.2015 hatte Hr. Y eine Nebenschilddrüsenresektion rechts kaudal wegen einem primären Hyperparathyroidismus mit Verdacht auf Adenom. Aufgrund des Hyperparathyroidismus hat er eine sekundäre Osteoporose. Zusätzliche leichte Mitralinsuffizienz, Varikosis bds mit St.n. tiefer Beinvenenthrombose recht am 15.07.2015, Hallux valgus bds und St.n. subkapitaler Humerusfraktur 03.2015. Allergien: keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, enge Betreuung durch Spitex und Tochter, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet. Status 78-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 60 kg, Grösse 162 cm, BMI 22.9 kg/m². BD 140/75 mmHg, HF 58/min, SO2 99%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, kein Nystagmus, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Sensibilität auf alle Dermatome symmetrisch erhalten, PSR symmetrisch auslösbar. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische leise Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme (er trägt Venenstrümpfe). Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl TEBOKAN Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk Exelon; Patch 10 Matrixpfl 9.5 mg/24h 1 0 0 0 mg Rivastigmin ELEVIT Pronatal Tabl 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: DAFALGAN Brausetabl 500 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 03.01.2019 Diagnosen 1. Einseitige Kopfschmerzen rechts unklarer Ätiologie CT nativ: keine Blutung DD SVT 2. Obstipation 3. Akute auf chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b AKIN I DD G4 4. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom L5 links - klinisch: Grosszehenheberschwäche links - St.n. Infiltration Spital Einsiedeln 07/17 - MRI LWS 27.06.2017: Osteochondrose L4/5, Ventrolisthesis L5/S1 und Diskusprotrusion 5. PAVK der unteren Extremitäten im Stadium IIb links, IIa rechts - PTA der linken Aa. femoralis superficialis, poplitea und tibialis anterior mit anschliessender retroperitonealer Einblutung (20.08.2013) - St.n. PTA und Stenting bei subtotalem Verschluss der A. femoralis superfizialis links 08/07, Dissektion einer subtotalen A. poplitea-Stenose links - Rechts: St.n. PTA eines langstreckigen und hochgradigen Stenose in der A. femoralis superfizialis 07/07 6. Hypertensive Herzerkrankung - konzentrische LVH, Relaxationsstörung - Aorten- und Mitralklappensklerose, Mitralanulusverkalkung - Kompletter Linksschenkelblock - Keine stenosierende Koronararteriensklerose (Koro 12/08) - Kein Hinweis einer Belastungskoronarinsuffizienz bis 60 Watt, regelrechtes Kreislaufverhalten - cvRF: Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Vd.a. Hyperlipidämie, positive FA 7. Diabetes mellitus Typ 2 - Unter OAD mit Januvia und Diamicron - Insulin seit 12.09.2017 8. Nichtstenosierende Karotisplaques linksbetont ohne Stenosen (9/08) 9. Hämorrhoiden 10. OSAS, nasale CPAP-Therapie Eintrittsgrund Starke pochende Kopfschmerzen rechts Epikrise VP: BD 184/99 mmHg, HF 117/min, AF 21/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.6°C. CT-Schädel: keine Blutung. EKG: Sinustachykardie, HF 110/min, Linkstyp. PQ 157 ms, QRS 145 ms, QTc 424 ms. Kompletter Linksschenkelblock (vorbekannt). Der Patient wurde mit dem Rettungsdienst auf der Notfallstation vorgestellt aufgrund von starken pochenden progredienten Kopfschmerzen rechtsseitig seit ca. 3 Stunden. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hyperton, tachykard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15. NIHSS 0 Pkt. soweit beurteillbar bei sehr aufgeregtem, schwerhörigem, nicht deutschsprachigen und unkooperativen Patienten. Intentionstremor fremdanamnestisch seit ca. 1 Jahr bekannt. Im EKG fand sich eine Sinustachykardie und ein kompletter Linksschenkelblock, welcher jedoch bekannt ist. Laboranalytisch hypochrome, mikrozytäre Anämie, eine Nierenfunktionsverschlechterung im Vergleich zur Voruntersuchung (vor einem Jahr), DD akut DD chronisch und eine CRP von 15 mg/dl. Im CT-Schädel nativ fand sich keine Blutung, eine KM CT konnte bei GFR von 25 ml/min nicht durchgeführt werden, sodass eine SVT nicht auszuschliessen ist. Auf der Notfallstation kompletter Regredienz der Beschwerden nach Gabe von Cerumenol und Spülung (Trommelfell war auch intakt), jedoch in Verlauf Auftreten von frontalen Kopfschmerzen, ein Schmerzmittel wurde jedoch mehrmals abgelehnt. In kurzem Verlauf BD systolisch bis auf 150 mmHg ohne Intervention. Prozedere: - symptomatische Therapie, Verlauf beobachten, ggf. erneut neurologisch untersuchen - SVT nicht auszuschliessen, trotzdem keine therapeutische Antikoagulation, Liqemin 2x5000 sc. verordnet - Diamicron und Januvia pausiert, Amlodipin auf 10 mg erhöht, Zestril 5 mg statt Perindopril/Indapamid - abführende Massnahmen mit Movicol Verlaufsmedikation Siehe Verordnungblatt Jetziges Leiden Anamnese erschwert bei nicht deutschsprechendem, schwerhörigem und aufgeregtem Patienten. Zuweisung mit dem Rettungsdienst bei seit ca. 3 Stunden bestehenden stärksten pochenden Kopfschmerzen rechtsseitig nach einer Auseinandersetzung mit seinem Mann. In Verlauf gibt der Patient variabel entweder Kopfschmerzen oder einen 'Lärm' rechtsseitig. In Verlauf fremdanamnestisch gleiche, jedoch nicht so ausgeprägte Symptomatik vor ca. 3 Tagen. Keine Thoraxschmerzen, keine Übelkeit, keine Dyspnoe, kein Herzrasen, kein Schwindel, keine Sehstörungen. War vor ein Paar Wochen erkältet mit Husten. Stuhlgang habe er zuletzt vor 4 Tagen gehabt (bei bekannter Obstipation), Wasserlassen sei unauffällig. Persönliche Anamnese: Hypercholesterinämie art. Hypertonie Niereninsuffizienz DM II Schulterdegeneration Hörminderung Allergien Dermatophagoides farinae, Hundehaare, Katzenhaare, Gräser, Spitzwegerich, Roggen, Schwarz-Erle, Hasel, Esche, Warzenbirke, Beifuss, (Chlor)Methylisothiazolon: CAVE: Inhaltsstoff in vielen Kosmetika mit multiplen Synonyma Keine medikamentösen Allergien Noxen Keine Status 90-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 184/99 mmHg, HF 117/min, AF 21/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Person orientiert. NIHSS 0. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV ataktisch bei bek. Intentionstremor. Babinski negativ. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Kein Meningismus. Otoskopie: kein Druckschmerzhaftigkeit, kein Tragusdruckschmerz, Trommelfell nicht einsehbar aufgrund von Cerumen. Medikamentenanamnese Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 16 0 0 0 E/ml Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Perindopril; Indapamid-Mepha Lactab 0 1 0 0 mg Indapamid 5/1.25 mg PANTOPRAZOL Nycomed Filmtabl 20 mg 0 1 0 0 Stk Palexia; Filmtabl 50 mg 1 0 1 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Januvia; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Acidum folicum; Streuli Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl - wöchentlich Frau Dr. X Klinik K Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 03.01.2019 778144 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 03.01.2019 Diagnosen 1. Akute auf chronic Niereninsuffizienz KGIDO G3a AKIN II FeHarnstoff 18%, a.e. prärenal 2. Progrediente Gangunsicherheit unklarer Ätiologie 3. Exocrine Pankreasinsuffizienz St.n. akuter Pankreatitis, whs. Cordarone-induziert 05/12 - Erniedrigte Pankreaselastase 02/13 - chronische Diarrhoe - Celen-, Kalummangel - kompensiert unter Creon 4. Hypertensive Herzerkrankung 08/07 nicht stenosierende Koronararteriensklerose, EF 70% 03/15 Stressecho, kein Hinweis für Ischämie 5. Intermittierendes Vorhofflimmern - CHA2DS2-Vasc 6 - Tambocor 6. Sick-Sinus-Syndrom mit Tachy-Bradykardie Syndrom - SM-Implantation 29.03.03 - SM-Aggregatwechsel 31.01.12 - Aktuell: regelrechte SM-Funktion, vereinzelt Vorhofflattern 7. Polyneuropathie beider Unterschenkel 8. Dementielle Entwicklung (2000) - MMS 11/14: 22/30 - Uhren-Test: 05/05 9. Osteoporose - DEXA 02/18: T-Score Unterarm -4.8, Schenkelhals -2.9 10. Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom MRI 11/14: degenerative LWS-Veränderungen, Skoliose, Osteochondrose, Facetten-gelenksarthrose 11. Neuropathische Schmerzen Mundhöhle unklarer Aetiologie 12. Urgeinkontinenz Therapie mit Vesicare 5 mg Eintrittsgrund HA Zuweisung bei zunehmender Gangunsicherheit und AKI Epikrise VP: BD 120/80 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35,5°C. Labor: von Hausarzt in Ordner Sonographie (AA Medizin): Harnblase nach Miktion mit 390 ml gefüllt, Nieren beidseitig nicht gestaut EKG: atrialer Schrittmacher, Hf 61/min, Linkstyp. PQ 298 ms, QRS 126 ms, QTc 478 ms. Keine ST- Streckenveränderungen. Keine ES. Status: exsikkiert, periphere schmerzhafte Ödeme, Knie rechts gerötet, überwärmt, geschwollen, passiv beweglich. Die Patientin kam mit dem Rettungsdienst in die Notaufnahme aufgrund von AZ-Verschlechterung und zunehmender Gangunsicherheit bei mehreren Stürzen in den letzten Wochen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15. Laboranalytisch akute Niereninsuffizienz mit FeHarnstoff 18%, leichte Hypokaliämie, CRP von 22. Rontgenologisch kein Infiltrat, keine Fraktur, keine Blutung. Prozedere: - Ringer Ac 1500 ml/24 h - DK - Krea Kontrolle für morgen angemeldet - Medis: Xarelto pausiert, Tambocor reduziert, Torem pausiert, Lyrica gestoppt, Vesicare gestoppt, KCL auf 2-2-2 statt Atacand Candesartan, statt Livazo Atorva, statt Mogadon Temesta, statt Zanidip Amlodipin - Knie nochmals anschauen - MMS durchführen Verlaufsmedikation Siehe Verordnungsblatt Jetziges Leiden Die Patientin ist dement, daher erfolgte die Anamnese grösstenteils mit Lebenspartner. Er gibt an, dass die Patientin in den letzten 3-4 Wochen öfters gestürzt sei bei progredienter Gangunsicherheit. Eine Ursache dafür sei nicht eruierbar, ausser dass ihr morgens oft schwindlig sei. Bei einem dieser Stürze sei sie auch auf den Kopf und aufs Knie gefallen. Seitdem sei das Knie angeschwollen, gerötet und überwärmt. Vor 1,5 Monaten sei sie erkältet gewesen mit Husten, dies sei aber wieder abgeheilt. Stuhlgang habe sie heute morgen gehabt. Wasserlassen sei bei ihr etwas schwierig, teilweise auch inkontinent, aber momentan gehe es wieder. Seit 1,5 Jahren leide sie unter Demenz. Verschlechterung in den letzten 6 Monaten. Morgen sollte die Patientin eigentlich ins Pflegeheim gebracht werden. Auf der Notfallstation verneint die Patientin Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Bauchschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Palpitationen, Sehstörungen. Persönliche Anamnese: TIA 2007 Allergien Keine bekannt. Noxen keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: für 04.01.19 eigentlich Zimmer im Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Lebenspartner, Zivilstand: verwitwet, Status 89-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 120/80 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35,5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und nicht orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere schmerzhafte Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, grobblasige RS bibasal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Knie rechts: gerötet, überwärmt, geschwollen, passiv beweglich. Medikamentena na mnese ZANIDIP Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vesicare; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Solifen Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Tambocor; Tabl 100 mg 0.5 0 0.5 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Mogadon; Tabl 5 mg 0 0 0 1 mg Nitraze Lyrica; Kaps 25 mg 2 0 2 0 Kps LIVAZO Filmtabl 4 mg 1 0 0 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 1 1 0 Drg CREON 40000 Kaps 1 1 1 0 Stk CALCIUM D3 Sandoz Kautabl 500/1000 1 0 0 0 Stk Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ATACAND plus Tabl 32/25 mg 0.5 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Nitroderm; TTS 5 mg/24 h 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Herr Dr. X Klinik K Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 04.01.2019 778151 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 03.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. TIA - ABCD2-Score: 4 Punkte - Ätiologie: a.e. im Rahmen ausgeprägter Karotisverkalkungen beidseits DD kardioembolisch - Klinik: 20:15 am 03.12.18 Wortfindungsstörungen, Kribbeln der linken Gesichtshälfte, Unfähigkeit aufzustehen. Regredienz innerhalb von 15 Minuten - CT-Schädel: keine Blutung, keine Infarktdemarkation. Hochgradige Stenosierung der A. carotis interna links, abgangsnah. Hypoplastische A. vertebralis links. 2. Vd.a. hypertensive Herzkrankheit - Röntgen-Thorax: Kardiomegalie Eintrittsgrund Vd.a. TIA Epikrise VP: BD 174/81 mmHg li; 177/82 mmHg re; SpO2 97%; HF 82/min; AF 16/min; Temp. 36.0°C Klinik: Wortfindungsstörungen, Dysästhesien der linken Gesichtshälfte, unklare Schwäche in den Beinen. Labor: unauffällig (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: Kardiomegalie mit Linksherzhypertrophie (Detailbericht folgt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 80/min, Linkslage. PQ 133 ms, QRS 78 ms, QTc 396 ms, R/S - Umschlag V2/3; keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. CT-Schädel mit Angio: keine Blutung, keine Infarktdemarkation. Hochgradige Stenosierung der A. carotis interna links, abgangsnah. Hypoplastische A. vertebralis links. Vd.a. Meningeom links temporal. Status: 77-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 174/81 mmHg li; 177/82 mmHg re; SpO2 97%; HF 82/min; AF 16/min; Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen aniskokor re>li, lichteagibel, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Hacken, Fersen und Normalgang möglich. Stehversuch unauffällig. Sensibilität ubiquitär symmetrisch. Kraftgrade ubiquitär symmetrisch M5. Hirnnerven unauffällig. FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ad Neuro: Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient initial hyperton, hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Beschwerden werden bei nur vorrübergehendem, neurologischen Defizit auf eine TIA zurückgeführt, ursächlich hierfür ist am ehesten die ausgeprägte Verkalkung der hirnzuführenden Gefäße zu sehen, obwohl die hochgradige Stenose der A. carotis interna links Dysästhesien in der linken Gesichtshälfte eher nicht erklären würde sind die Wortfindungsstörungen und das nicht näher definierte, motorische Defizit durchaus im Rahmen dieser betrachtbar. Ein kardioembolisches Ereignis ist dennoch nicht vollends ausschließbar, trotz SR im 12-Kanal-EKG. Auf der NFS initial deutlich erhöhte Blutdrücke, diese zeigten im Verlauf eine Spontanregredienz auf zuletzt 156/81 mmHg. TTE und 24h-EKG wurden zwecks Evaluation einer kardioembolischen Ursache angemeldet. Alles weitere sollte mit Dr. X abgesprochen werden. Ad Herz: Anamnestisch wiederholt Phasen mit Kopfschmerzen und Nasenbluten, welche bei auf der NFS teilweise deutlich erhöhten Blutdrücken auf wiederholten hypertensive Krisen zurückgeführt werden, bei im Röntgen-Thorax Kardiomegalie erfolgte die Anmeldung einer Echokardiografie nicht nur zur Abklärung einer möglichen kardioembolischen Ursache der TIA sondern auch zur Quantifizierung einer möglichen, hypertensiven Herzkrankheit. Auf den Start eines Antihypertensivums wurde zunächst im Rahmen der TIA bewusst verzichtet. Procedere: In Absprache mit Dr. X ggf.: - Anmelden von MRI und/oder Neurovaskulärem Ultraschall - Starten von ASS 100 mg und Atrova 40 mg - Anmeldung eines 24h-EKG und eines TTE bereits erfolgt - Starten eines Antihypertensivums bspw. Candesartan 8 mg 1-0-0 bei persistierend erhöhten Blutdrücken im Verlauf Verlaufsmedikation: Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Arcoxia; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden: Gegen 20:15 konnte der Patient nicht mehr vom Stuhl aufstehen, er habe Wortfindungsstörungen gehabt, ein Kribbeln im linken Gesicht bis zum Mundwinkel, hieraufhin Alarmierung des Rettungsdienstes. Bei Eintreffen nahezu vollständige Regredienz der Beschwerden (bis auf ein Unsicherheitsgefühl auf den Beinen). Neurologisch unter Betreuung des Rettungsdienstes allzeit stabil. 224/124 mmHg bei Messung durch den Rettungsdienst, im Verlauf um 200 mmHg systolisch. Am Vorabend habe er bereits leichte, linkstemporale, pochende Kopfschmerzen gehabt. Keine Vorerkrankungen. Keine Migräne bekannt. Medikamente Allopurinol und ein Medikament gegen Hautausschlag. Seit längerem habe er immer wieder Schwindel besonders während körperlicher Betätigung. Leichte Erkältung in den letzten Tagen. Gewichtszunahme von 2 kg innerhalb von 2-3 Wochen. Er habe Schuppenflechte/Psoriasis am Kopf und an den Armen, seine Schwester habe das stärker. Merkwürdige Kopfbewegung während des Fernsehens. Plötzlich aufgetreten. Keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödembildung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: 1 Stumpen pro Woche unregelmäßig, Alkohol: 1 Flasche Bier pro Tag; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: Psoriasis bei der Schwester und leicht auch beim Patienten ebenfalls leicht vorliegend. Persönliche Anamnese: Psoriasis Allergien: keine bekannt Noxen: Nikotin, Bemerkung: unregelmäßig ein Stumpen pro Woche Sozial- und Familienanamnese: Beruf: pensioniert, Wohnsituation: selbstständig mit der Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: 2 Kinder, in der Nähe, Zivilstand: verheiratet. Status: 77-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 174/81 mmHg li; 177/82 mmHg re; SpO2 97%; HF 82/min; AF 16/min; Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen aniskokor re>li, lichteagibel, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Hacken, Fersen und Normalgang möglich. Stehversuch unauffällig. Sensibilität ubiquitär symmetrisch. Kraftgrade ubiquitär symmetrisch M5. Hirnnerven unauffällig. FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese: Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Arcoxia; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 04.01.2019 778175 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 04.01.2019 Diagnosen 1. Unklare Vestibulopathie - DD peripher DD zentral DD TIA - aktuell Fallneigung mit geschlossenen Augen nach rechts - CT: Verglichen mit der MR-Voruntersuchung vom 01.06.2018 vorbestehend fortgeschrittene vaskuläre Leukenzephalopathie mit einzelnen kleinen alten lakunären, frischere Ischämien nicht auszuschließen. Keine territorialen Ischämie-Frühzeichen. Kein proximaler Gefäßverschluss. Unverändert langstreckig hypoplastische linke Arteria vertebralis, diese nach Abgabe des Pica Astes links weiterhin sehr schmalkalibrig abgrenzbar. -MRI: unauffällig, nachweislich keine frischen Ischämien, sowie die im Vorbefund vom 01.06.18 bekannte vaskuläre Leukenzephalopathie. 2. St. n. V.a. transitorisch ischämische Attacke - horizontale und vertikale Doppelbilder und Schwankschwindel am 26.05.2018 von 11:00 - 11:25 Uhr - CT-Schädel-Angio 26.05.2018: keine Blutung, keine Ischämie, keine Gefässverschlüsse. Vaskuläre Leukencephalopathie. - bei Eintritt NIHSS 0; ABCD2-Score 3 Pt. (tiefes Stroke-Risiko) 3. Arterielle Hypertonie 4. Diabetes mellitus Typ II (ED 2008) - unter Metformin 5. Adipositas Grad II 6. Gicht Eintrittsgrund Schwindel, Kopfschmerzen Epikrise VP: BD li 147/100 mmHg, BD re 151/92 mmHg HF 104/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36,3°C. EKG: tachykarder SR; HF 100/min; Linkslagetyp; PQ 192 ms; QRS 105 ms; inkompletter RSB; QTc 397 ms; S-Persistenz bis V6; verspäteter R-S-Umschlag in V6; keine ST-Streckenhebungen CT-Schädel + Halsgefässe (m. KM am 04.01.19): Keine Hinweise für eine frische Ischämie, vorbekannte vaskuläre Leukenzephalopathie. MRI- Schädel: nachweislich keine frischen Ischämien, vorbekannte vaskuläre Leukenzephalopathie. Notfallmässige Selbstzuweisung mit Schwindel seit dem heutigen Morgen. Auf der Notfallstation präsentiert sich ein kardiopulmonal stabiler, tachykarder, hypertoner Patient in gutem AZ. In der klinischen Untersuchung zeigten sich eine Fallneigung nach rechts bei geschlossenen Augen, sowie leichter Drehschwindel bei der Durchführung des Hallpike-Manövers mit Kopfdrehung nach links, jedoch kein Nystagmus in Ruhe oder nach Lagerungsmanöver. Kardiopulmonal fiel ein Systolikum auf, bei sonst ubiquitär normalem Atemgeräusch. Im EKG zeigte sich ein tachykarder Sinusrhythmus mit inkomplettem Rechtsschenkelblock. Laboranalytisch fiel eine leichtgradige Nierenfunktionseinschränkung auf. Zum Ausschluss einer Ischämie, bei zuletzt V.a. TIA (25.06.18), erfolgte eine CT-Untersuchung. Im Vergleich zur Voruntersuchung fanden sich die bereits bekannte vaskuläre Leukenzephalopathie, sonst keine Ischämieanzeichen. Wir interpretierten die Befunde am ehesten als unklare Vestibulopathie DD peripher DD zentral DD TIA. Zur weiteren diagnostischen Abklärung erfolgte die stationäre Aufnahme mit Planung einer MRI am heutigen Tag. Medikamentös wurde die Behandlung mit Aspirin und Atorvastatin in gleicher Dosierung fortgesetzt. Zur Abklärung einer kardialen Ursache wurde ein TTE angemeldet. Das MRI zeigte sich unauffällig, nachweislich keine frischen Ischämien, sowie die im Vorbefund vom 01.06.18 bekannte vaskuläre Leukenzephalopathie. Procedere - MRI vom 04.01.19 unauffällig --> Entlassung für morgen (05.01.19) planen bei Besserung der Fallneigung. Pat möchte morgen seine Frau im Krankenhaus besuchen - Metformin wegen KM-Gabe für 2 Tage pausieren - TTE ambulant angemeldet - 72h EKG im Verlauf durch den Hausarzt - Kopie des Berichts an Dr. X Verlaufsmedikation VASCORD Filmtabl 20/5 mg 1 0 0 0 Stk Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Mepha Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Jetziges Leiden Der Patient habe am heutigen Morgen um ca 6:00 Uhr auf dem Weg vom WC zum Bett beim Hinlegen einen Schwindel verspürt. Es sei ein akuter Drehschwindel (von rechts nach links) gewesen, der für ca 15 Sekunden angehalten habe. Er habe keinen Tinnitus oder sonstige Hörstörungen gehabt, keine Doppelbilder, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Nach einer halben Stunde sei er erneut aufgestanden, was diesmal einen für ca 30 min andauernden Schwindel auslöste. Zudem ein drückender, holocephaler Kopfschmerz, der jetzt nach 1 g Dafalgan regressiv sei. Während der Schwindelattacken habe er keine Gefühlsstörungen oder motorische Einschränkungen bemerkt. An seiner Dauermedikation sei nichts geändert worden, seine Medikamente nehme er regelmässig. Aktuell sei der Schwindel nur noch leicht vorhanden. Kein Fieber, kein Infekt, keine Ohrenschmerzen. Noxen: 40 PY Nikotin (abstinent seit 1970); Alkohol glgtl. Allergien: keine Dauermedikation: Pantoprazol 40 mg 1-0-0; Metformin Mepha 1000 mg 1-0-0; Torasemid Mepha 10 mg 1-0-0; Sevikar 20 mg/5 mg; Allopurinol Mepha 300 mg 1-0-0; ASS Cardio 100 mg 1-0-0; Atorvastax 40 mg 0-0-1 Persönliche Anamnese: Unklare Transparenzminderung Mittellappen rechts - Rx-Thorax 26.05.2018: grossflächige Transparenzminderung thorakal rechts, DD Mittellappenatelektase - St. n. Tuberkulose/schwerer Pneumonie in Jugend - Nikotin sistiert 1970, 40 py Allergien keine Noxen Nikotin, Bemerkung: 40 PY, seit 1970 abstinent Status 79-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 93 kg, Grösse 170 cm. BD li 147/100 mmHg, BD re 151/92 mmHg HF 104/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36,3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Doppelbilder u. keine Gesichtsfeldeinschränkungen in Fingerperimetrie, Gesichtsmotorik symmetrisch, Hirnnervenprüfung unauffällig. Keine Dysarthrie, Arm-und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Arrhythmische Herztöne, 3/6 Systolikum, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Unterschenkel- u. Knöchelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit Entfaltungsknistern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Keine sensomotorischen Defizite im Seitenvergleich Schwindel: Rhomberg- Stehversuch Fallneigung nach rechts. Unterberger-Tretversuch: Fallneigung nach rechts, nicht durchführbar. Zehenspitzen-/ Hackenstand unauffällig. Fallneigung im Seiltänzergang bei geschlossenen Augen. Kein Ruhenystagmus, kein Nystagmus mit Frenzelbrille. Hallpike-Manöver links: leichter Drehschwindel, kein Nystagmus; rechts: kein Schwindel, kein Nystagmus. Keine vertikale Einstellung im alternierenden Abdecktest. Kopfimpulstest unauffällig Medikamentena nmese VASCORD Filmtabl 20/5 mg 1 0 0 0 Stk Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 mg Pantopr METFORMIN Mepha Lactab 1000 mg 1 0 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Mepha Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Klinik K Stadt S Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: 04.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 04.01.2019 Diagnosen 1. tachykardes Vorhofflimmern - 4.1.2019 medikamentöse Kardioversion mit Beloc und Digoxin 2. Niereninsuffizienz - DD akut DD chronisch bei RF Diabetes mellitus - 4.1.2019 Kreatinin von 115 3. Diabetes mellitus Typ 2 Eintrittsgrund Thorakales Druckgefühl, Atemnot und Bauchschmerzen Epikrise Labor: Troponin-Wert von 18 um 10:30 Uhr mit einer Steigerung auf 27 um 12:00 Uhr. INR 1.19, CRP 7.6, Gluc 12.2, Kreatinin von 115. EKG: Tachykardes Vorhofflimmern bis 150/min, Linkstyp, QRS 80 ms, QTc 453 ms, Long-QTc, verzögerte R-Progression, keine ST-Streckenveränderungen. Verlaufs-EKG: Sinusrhythmus mit 68/min, überdrehter Rechtstyp, PQ 144 ms, QRS 94 ms, QTc 394 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/V4, keine S-Persistenz, keine ES, keine Erregungsrückbildungsstörung. Notfallmässige Selbstzuweisung bei thorakalem Druckgefühl, Palpitationen, Atemnot und Bauchschmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin tachykard (HF 149), leicht hyperton (146/72), hypoxäm mit SpO2 von 93 % unter RL und afebril. Im kardialen Untersuchung waren arrhythmische tachykarde Herztöne ohne Herzgeräusche hörbar. Im EKG zeigte sich ein tachykardes Vorhofflimmern. Die Gabe von Beloc 5 mg zeigte keine Wirkung. Die Herzfrequenz schwankte zwischen 120-140/min. Nach 1. Gabe von Digoxin weiterhin keine wesentliche Änderung der HF. Nach zweiter Gabe von Digoxin sank die Herzfrequenz auf 65/min. Laboranalytisch zeigte sich ein Troponin-Wert von 18 um 10:30 Uhr mit einer Steigerung auf 27 um 12:00. Zusätzlich leicht erhöhte Entzündungszeichen mit einem CRP von 7.6. Auch fiel ein Kreatinin von 115 auf. Es sind keine Vorwerte bekannt. Wir interpretierten diese Niereninsuffizienz am ehesten als chronisch, bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2. Die Patientin wurde zur weiteren Abklärung und Überwachung mittels Telemetrie stationär aufgenommen. Prozedere: - Abklärung und Verlaufskontrolle der Nierenwerte morgen ev. im Verlauf Ultraschall - Vervollständigung Status (Abdomen, Neuro) Verlaufsmedikation Zyloric; Tabl 100 mg 2 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Tramal; Kaps 50 mg 1 0 0 1 Kps SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 1 0 mg Pantopr Lasix; Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 0 0 Drg GLICLAZID retard Helvepharm Ret Tabl 30 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Amaryl; Tabl 2 mg 0.5 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fremdanamnestisch durch den Sohn (da die Patientin nur polnisch spricht): Sie habe am Morgen am 4.1.2019 um circa 5:00 Uhr ein thorakales Druckgefühl verspürt ohne Scherzausstrahlung in den Arm, mit zusätzlich Palpitationen, Atemnot und Bauchschmerzen. Seither sei die Symptomatik unverändert geblieben. Die Atemnot sei schon länger bekannt, jedoch habe die Patientin diese normalerweise nur bei Anstrengung, heute jedoch schon in Ruhe. Diese Symptomatik sei bei ihr bereits bekannt. Am 18.12.2018 und am 27.2.2018 konnte jeweils nach erfolglosem medikamentösem Kardioversionsversuch mit einer elektrischen Kardioversion ein Sinusrhythmus wiederhergestellt werden. Keine Infektzeichen. Persönliche Anamnese: Hüftprothese seit circa 2014, Diabetes mellitus Typ 2 Status 81-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 146/72 mmHg, HF 149/min, SO2 unter RL 93 %. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Medikamentena na mnese Zyloric; Tabl 100 mg 2 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Tramal; Kaps 50 mg 1 0 0 1 Kps SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Pantozol; Filmtabl 40 mg 1 0 1 0 mg Pantopr Lasix; Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 0 0 Drg GLICLAZID retard Helvepharm Ret Tabl 30 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Amaryl; Tabl 2 mg 0.5 0 0 0 Tabl Berichtsdatum: 04.01.2019 Klinik für Innere Medizin Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 04.01.2019 Diagnosen 1. Autoimmunhämolytische Anämie mit Wärmeantikörpern - bei Eintritt: Hb 65 g/l 2. Vitamin B12-Mangel - a.e. bei Diagnose 1 3. Arterielle Hypertonie - cvRF: arterielle Hypertonie 4. Aortenklappenstenose Grad II-III - invasiver Ausschluss KHK 2018 in Stadt S - geplant KIP Stadt S, whs TAVI Eintrittsgrund Präsynkope und allgemeine Müdigkeit Epikrise EKG: Sinusrhythmus HF 87/min, Linkstyp, PQ 150 ms, QRS 98 ms, QTc 403 ms, regelrechte R-Progresion, R/S-Umschlag in V1/V2, keine S-Persistenz, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES, keine Erregungsrückbildungsstörung. Labor: Hb 65, CRP 28.1, Glucose 12.4. Notfallmässige Selbstvorstellung bei Präsynkope und allgemeiner Müdigkeit und Schwäche. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigten sich kardial rhythmische Herztöne mit Systolikum bei bekannter Aortenstenose. Abdominal waren leichte Druckschmerzen im Unterbauch auffindbar. Bei zusätzlich anamnestischer Hämaturie, ohne Pollakisurie oder Dysurie wurde ein Urinstatus angefordert. Dieser war bei stationärer Aufnahme noch ausstehend. Im EKG zeigte sich ein altersentsprechender Befund, ohne ischämietypischen Befunde. Laboranalytisch zeigte sich eine normochrome, normozytäre Anämie und leichte Erhöhung des CRP von 28.1. Beim letzten Eintritt bei uns im Krankenhaus K am 20.12.2018 hatte die Patientin ein Hb-Wert von 53. Nach Gabe von insgesamt 4 Ec bei Austritt Hb von 101 am 24.12.2018. Damals wurde die Anämie als Autoimmunhämolytische Anämie mit Wärmeantikörpern interpretiert. Eine Knochenmarkspunktion zur Diagnostik wurde damals und auch heute abgelehnt. Ein zusätzlicher Verlust über den Darm ist nicht ausgeschlossen. Die DRU bei Eintritt zeigte kein Frischblut am Fingerling. Der erhöhte Glucose-Wert bei Eintritt ist am ehesten durch die Einnahme von Prednison verursacht. Die Patientin wurde zur weiteren Überwachung und Gabe von Ec's stationär aufgenommen. Prozedere: - Gabe von 2 Ec's - Hb Kontrolle morgen nach Gabe der Ec's (noch nicht angemeldet) - ev. Koloskopie im Verlauf (falls Patientin einverstanden bei Frischblut ab ano) - Steroide weiter ausschleichen: Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 3 0 0 0 26.12.-31.12.2018 Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 2 0 0 0 01.01.-07.01.2019 Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 08.01.-14.01.2019 Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 0.5 0 0 0 15.01.-22.01.2019 Dixit non vidit Otto Hamza Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Ec normal; Erythrozytenkonz - - - - Ec normal; Erythrozytenkonz - - - - PREDNISON Spirig HC Tabl 20 mg 2 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, dass ihr heute Mittag schwarz vor Augen wurde und sie daher gestürzt sei. Sie habe keine Zeit mehr gehabt, sich hinzusetzen. Kein Bewusstseinsverlust, kein Kopfanprall, kein Schwindel oder Kopfschmerzen. Sie habe in der vergangenen Nacht kurz im Liegen Atemnot gehabt, welche jedoch nach einigen Minuten nach tiefem Durchatmen wieder verschwand. Kein thorakales Druckgefühl, keine Palpitationen. Am Morgen habe sie einmalig nach dem Kaffee und Gipfeli erbrochen, jedoch circa 1 h später nach dem Essen kein Erbrechen oder Übelkeit gehabt. Zusätzlich fühle sie sich schon seit dem Austritt aus dem Spital sehr müde und schwach. Sie bekäme auch jeweils beim Treppensteigen Atemnot. Wasserlassen ohne Dysurie oder Pollakisurie, jedoch bekannt teilweise Blut im Urin. Heute Morgen erstmalig Frischblut im Stuhl. Keine Infektzeichen. Kein Nachtschweiß. 10 kg Gewichtsverlust seit Tod des Ehemanns. Keine Allergien. Allergien keine Noxen keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, macht Haushalt noch selber. Wohnt mit Nichte zusammen. Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet Status 83-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 114/48 mmHg, HF 84/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 37.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum mit Ausstrahlung axillär und in die Karotiden. Halsvenen fraglich gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. DRU: Hämorrhoiden 12 Uhr, kein Frischblut am Fingerling. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese PREDNISON Spirig HC Tabl 20 mg 2 0 0 0 Stk Dr. X Dr. X Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K C hefärztin Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.01.2019 778272 Eintrittsbericht Diagnosen 1. Unklare Oberbauchschmerzen, DD Gastritis, DD Cholezystitis, DD Enteritis bei Dg 1 - Oberbauchschmerzen seit 03.01.2019, starke Druckdolenz im Oberbauch - Sonographie Abdomen (Chir. OÄ): erschwerte Schallbedingungen, keine Zeichen akuter Cholezystitis, leicht akzentuierte Gallenblasenwand - St. n. mehrfacher Gastritis - CRP 120, U-Status unauffällig 2. RSV-Infektion - Atemwegsinfekt seit 31.12.2018 - CRP 120 mg/l, PCT: negativ - Influenza-Test (vom 05.01.2019): negativ (durch Labor RSV-Bestimmung veranlasst: positiv) 3. Spontanquick-Erniedrigung 4. St. n. Schrittmacherimplantation am 27.01.2015 - AV-Block 3. Grades mit ventrikulärem Ersatzrhythmus bis 20/min mit rezidivierenden Synkopen - Sick-Sinus-Syndrom mit Tachy-Bradykardie-Syndrom 5. Intermittierendes, seit 07/2015 persistierendes, oligosymptomatisches und normokardes Vorhofflimmern - aktuell: NYHA II, proBNP 1673 pg/ml - St. n. erfolgreicher Elektrokonversion 05/2014 - St. n. erfolglose Elektrokonversion (150 J, 250 J, 250 J) 06/2016 - CHA2DS2 VASc Score 2-3 - Linker Vorhof stark dilatiert (ESD 5.7 cm, LAVI 79 ml/m²) 6. Hypertensive Herzerkrankung - Schwere septumbetonte linksventrikuläre Hypertrophie - Leicht eingeschränkte LV-Funktion (EF 47 %) - Koronarangiographie 01/2015: freie Koronarien - 16.05.2018: EF 62 % 7. Substituierte Amiodaron-induzierte Hypothyreose - aktuell (05.01.2019): TSH 2.89 mU/l 8. Schweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom - CPAP-Therapie Eintrittsgrund Husten und Krankheitsgefühl seit 31.12.2018, Bauchschmerzen seit 2 Tagen. Epikrise VP: BD li 154/82 mmHg, BD re 136/84 HF 86/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 37.3 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte Schleimhäute, gerötete z.T. etwas blutige Tonsillen li > re, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringgradige Unterschenkelödeme. Exspiratorisches Brummen rechts, normales Atemgeräusch links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im rechten und mittleren Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen bds. klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. EKG: Normokardes Vorhofflimmern, HF 82/min; Linkslagetyp; QRS 180 ms; QTc 461 ms; intraventrikuläre Leitungsverzögerung; R-S-Umschlag in V5 Labor: CRP 120 mg/l; PCT 0.08, Thrombozyten 140; Lipase 22 U/l. proBNP 1673 pg/ml. BK 05.01.2019: ______ Influenza-Test (vom 05.01.2019): negativ RSV-/RNA-Test (vom 05.01.2019): positiv (Test wurde vom Labor ohne unseren Auftrag "interessehalber" & gratis durchgeführt (??)) Urinstatus (vom 05.01.2019): Leukozyten neg., Erythrozyten 1+, Protein 2+ Röntgen-Thorax (vom 05.01.2019): Befund ausstehend ___ Notfallmäßige Selbstzuweisung in Beisein von Fr. Y bei Husten mit z.T. blutig-tingiertem Auswurf und Fieber seit ca. 6 Tagen (31.12.2018). Auf der Notfallstation präsentiert sich ein kardiopulmonal stabiler, subfebriler, hypertoner Patient in reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung imponierten über dem rechten Lungenflügel ein obstruktives Brummen sowie ein abgeschwächter Klopfschall. Außerdem zeigten sich beidseits klopfdolente Nierenlogen und eine deutliche Druckdolenz im rechten und mittleren Oberbauch. Laboranalytisch zeigten sich ein erhöhtes CRP, normwertige Leukozyten und Procalcitonin, normwertige Lipase, erhöhtes pro-BNP und unauffälliges Troponin. Ein durchgeführter Influenza-Test zeigte sich negativ, ein RSV-Test ergab ein positives Ergebnis. Im Urinstatus zeigt sich eine Proteinurie, keine Zeichen eines Harnwegsinfekts, keine Erythrozyturie. Eine konventionelle Thorax-Röntgenaufnahme zeigte einen im Vergleich zum Vorbefund (03.03.2015) unveränderten Befund, evtl. Kardiomegalie. In der Abdomen-Sonographie zeigten sich keine Hydronephrose und keine Anzeichen für eine Pyelonephritis, bei erschwerten Schallbedingungen keine Zeichen einer akuten Cholezystitis, jedoch leicht akzentuierte Gallenblasenwand.Ad Bauchschmerzen) Klinisch deutliche Druckdolenz im rechten Oberbauch und Klopfdolenz über beiden Nierenlogen, erhöhtes CRP, normwertige Leber- und Gallenparameter, normwertige Lipase, unauffälliger Urinstatus. Mitbeurteilung durch die Kollegen der Chirurgie. Sonographisch keine Zeichen einer akuten Cholezystitis, jedoch leicht akzentuierte Gallenblasenwand. Wir interpretieren die Beschwerden somit möglicherweise im Rahmen einer beginnenden Cholezystitis. Differentialdiagnostisch Gastritis, Erhöhung der vorbestehenden PPI-Therapie auf doppelte Standarddosierung. DD begleitende Enteritis bei RSV-Infektion. Ad RSV-Infektion) Die Hustensymptomatik interpretieren wir im Rahmen der RSV-Infektion. Die berichteten Blutbeimischungen am ehesten im Rahmen des zusätzlich aufgetretenen Nasenblutens. Symptomatische Therapie, regelmäßige Inhalationen. Ad Herz) Keine klinischen Zeichen einer kardialen Dekompensation, erhöhtes proBNP von 1673 pg/ml, normokardes Schrittmacher-EKG, Vorhofflimmern. Ad Spontanquick-Erniedrigung) Wir interpretieren diese am ehesten im Rahmen des Entzündungszustandes. Gabe von 20 mg Konakion am 05.01.2019. Proc: - 1x 2 BK ausstehend - Klinik K Abdomen: bei zunehmenden/persistierenden rechtsseitigen Oberbauchschmerzen und erschwerten Schallbedingungen CT-Abdomen machen zum Ausschluss Cholezystitis / sonstige abdominelle Pathologie. Ggf. Xarelto pausieren falls OP-Indikation. Patient wurde auf Nf von Chirurgen (OÄ Dr. X) mitbeurteilt. - Verlaufslabor 06.01.19 angemeldet - ad RSV: Atemphysio, symptomatische Therapie. Labor hat RSV-Test ohne unseren Auftrag "interessehalber" & gratis durchgeführt (??). Kenne RSV nur aus Pädiatrie, dort jeweils Isolation gemacht, Otto & mir unklar, was bei uns gewünscht, daher vorerst wie bei Influenza... - Atemphysio angemeldet. Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) NACL Braun 0.9 % 10 ml Mini Pl connect - - - - (09:00 + 14:00 + 19:00) Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Euthyrox 100; Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Prospan; Tropfen - - - - Telefonische Verordnung Bei Bedarf: Prospan; Tropfen 20 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Anamnese erschwert, Patient stammt aus Tibet. Die Ehefrau übersetzt. Seit der Nacht des 31.12.2018 bestünde Husten, zuvor in gutem Allgemeinzustand. Viel geschwitzt und Nachtschweiß in den letzten 3 Tagen. Produktiver Husten, seit 3 Tagen teilweise leicht blutig tingiert, aber auch wenig Nasenbluten gehabt. Auswurf gelb. Keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, undulierende Palpitationen. Normalerweise Herzfrequenzen um 65, gestern 90/min gemessen. Bauchschmerzen seit zwei Tagen im Oberbauch gürtelförmig und Gefühl eines geblähten Abdomens. Keine Dysurie, teilweise Hämaturie (oder konzentrierter Urin?) seit 3 Tagen beobachtet. Keine Diarrhoe, keine Meläna. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Gewicht konstant. Von HA am 03.01.2019 Seretide zur Inhalation verschrieben. Keine Tuberkulose-Erkrankung in der Vorgeschichte bekannt. Stammt aus Tibet. Keine Allergien, keine Noxen. Dauermedikation: Euthyrox 100 yg, Esomeprazol 40 mg, Xarelto 20 mg. Keine Operationen außer PM-Implantation. Persönliche Anamnese: St. n. Schrittmacherimplantation am 27.01.2015 wegen AV-Block 3. Grades mit ventrikulärem Ersatzrhythmus bis 20/min mit rezidivierenden Synkopen, Sick-Sinus-Syndrom mit Tachy-Bradykardie-Syndrom. Allergien: keine bekannt Noxen: keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Ehefrau, seit 2013 in CH, Zivilstand: verheiratet, Weitere Themen: spricht tibetisch Status 63-jähriger Patient. Reduzierter AZ und adipöser EZ. Gewicht 90 kg, Größe 167 cm. BD li 154/82 mmHg, BD re 136/84 HF 86/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 37,3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte Schleimhäute, gerötete z.T. etwas blutige Tonsillen li > re, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringgradige Unterschenkelödeme. Exspiratorisches Brummen rechts, normales Atemgeräusch links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im rechten und mittleren Oberbauch, Murphy-Sign positiv, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen bds. klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Euthyrox 100; Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg Dr. X Dr. X Stadt S, Stadt S Berichtsdatum: 05.01.2019 Klinik K für Innere Medizin Stadt S, Stadt S Unsere Referenz: Fallnummer: 778282 Eintrittsbericht Diagnosen 1. Abhängigkeitssyndrom durch Alkohol - aktuell (05.01.18): Selbstzuweisung für erneuten Entzug - St. n. mehrmaligen stationären Entzügen, letztmalig 01/2018 - Sonografie 01/2014: Lebersteatose ohne portalvenöse Hypertonie 2. Generalisierte Angststörung mit Panikattacken 3. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Psychische Dekompensation und Wunsch nach stationärem Alkoholentzug. Epikrise VP: BD 142/100 mmHg, HF 92/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 36,6 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Strabismus, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut. Über beiden basalen Lungenflügeln exspiratorisches Brummen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Labor: unauffällig, Blut-Alkoholspiegel: ___ EKG: Normokarder SR; HF 90/min; Linkslagetyp; PQ 174 ms; QRS 98 ms; QTc 408 ms; R-S-Umschlag in V4/5, keine ST-Streckenveränderungen Notfallmässige Selbstzuweisung in Beisein eines Freundes zum stationären Alkoholentzug. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, afebriler, wacher, orientierter Patient. In der klinischen Untersuchung imponierte ein exspiratorisches Brummen über beiden basalen Lungenflügeln. Keine neurologischen Auffälligkeiten bis auf bekannten Strabismus. Im Labor keine Auffälligkeiten. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zum somatischen Alkoholentzug, Dämpfung der Entzugssymptomatik mit Lorazepam. Proc: - Alkoholentzug, Planung weiterer psychiatrischer Entzugsbehandlung. Falls Austritt: Prüfung der Selbstgefährdung. Hr. Y war bei Eintritt depressiv, aber nicht suizidal. - Bei Austrittswunsch des Patienten Bitte Schulfreund (Hr. Y, Tel. 076 512 1970) als nahestehende Kontaktperson kontaktieren (ist besorgt um Patient) - war bis vor 12 Monaten mehrfach bei uns, oft stat. Entzug abgebrochen - berichtet nun lange abstinent gewesen zu sein und ernsthaft für Entzug motiviert (versucht sich allerdings 3 h nach Eintritt Alkohol in Cafeteria zu beschaffen) --> ausreichende Diazepam-Dosierung verabreichen zur Kontrolle der starken Entzugssymptomatik. - Achtung: KK hatte wohl letztes Jahr Schwierigkeiten gemacht (wieso?) Aktuell besteht eine klare Akutspital-Bedürftigkeit bei Alkohol-Entzugssymptomen und bspw. Gefahr von Entzugskrampfanfällen. Ausserdem Krisenintervention bei depressiver Episode. Verlaufsmedikation Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 1 1 1 Tabl - Jeden Tag evaluieren und Dosis reduzieren Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 6 x tgl) Bei Alkoholentzugserscheinungen/Unruhe/Schlaf Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1 x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Rivotril; Inj Lös Amp 1 mg i.m./i.v. 1 mg in Reserve (max. 1 x tgl) Epileptischer Anfall, immer Info an Arzt NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR < 90 mmHg Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Übelkeit Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1 x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR > 180 mmHg syst Jetziges Leiden Hr. Y stellt sich in Begleitung eines Freundes auf unserer Notaufnahme vor. Er wolle einen stationären Alkoholentzug machen. Er habe selbstständig bereits versucht, auf Alkohol zu verzichten und eine noch vorhandene Temesta-Tablette eingenommen, fühle sich nun aber unwohl, angespannt und leide an innerer Unruhe. Depressive Stimmungslage, begleitender Freund besorgt um psychischen und körperlichen Zustand. Aktuell Kopfschmerzen VAS 3-4, sonst keine Schmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Fieber, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten. Sein letzter Entzug sei vor ca. einem Jahr gewesen, bis vor 3 Tagen sei er abstinent gewesen und nun rückfällig geworden bei allgemein depressiver Stimmungslage, Rückfall verschlimmere die depressive Symptomatik. Keine psychiatrische Behandlung / kein Therapeut in den letzten Monaten. Heute habe er eine ihm unbekannte Menge Alkohol getrunken (wahrscheinlich 1 Flasche Wein). Keine Krampfanfälle in der Vergangenheit. Dauermedikation: Bilol 5 mg 1-0-0. Noxen: Alkohol, Nikotin: ca. 7 PY, keine Drogen. Keine Allergien. Persönliche Anamnese: Arterielle Hypertonie; generalisierte Angststörungen mit Panikattacken, C2-Abusus. Allergien keine bekannt Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: 7 PY Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Freund Hr. Y, Tel. 076 512 1970, Zivilstand: geschieden, Status 47-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 78 kg, Grösse 177 cm. BD 142/100 mmHg, HF 92/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36,6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Strabismus, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut. Über beiden basalen Lungenflügeln exspiratorisches Brummen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: 10.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.01.2019 Diagnosen 1. Abdominelle Schmerzen unklarer Genese DD Verwachsungsbauch nach multiplen abdominellen Eingriffen - St. n. Ileozökalresektion 10/2009 bei mechanischem Ileus und CT-graphischer Wandverdickung ileozökal und histologischem Nachweis eines neuroendokrinen Karzinoms mit R1-Resektion - St. n. Hemikolektomie rechts 12/2009 - Ileo-Koloskopie 02/2017 (Krankenhaus K): reizlose Anastomose, einzelne reizlose Sigmadivertikel, kleiner Polyp im Sigma entfernt, Hämorrhoiden Grad I 2. Lumbospondylogenes/-radikuläres Syndrom - MRI-LWS 10/2018 (Krankenhaus K): foraminale Kompression der Nervenwurzel L3 bds. (re>li) 3. St. n. tiefer Beinvenenthrombose rechts 09/2018 und St. n. TVT Unterschenkel links 04/2017 - Therapie mit Xarelto 09/2018 bis 12/2018 4. St. n. mehreren Schulter-Operationen rechts 2017 mit: - vollständige Supra- und Infraspinatussehnenruptur Schulter rechts - SLAP Läsion - St. n. 2 maliger Rotatorenmanschettenrekonstruktion vor vielen Jahren - AC-Gelenkarthrose sowie Acromion Typ II nach Bigliani - Subacromiale Bursitis - Intraartikuläre Synovialitis 5. St. n. offener Appendektomie vor ca. 40 Jahren Eintrittsgrund Übernahme durch Chirurgie bei unklarer abdominaler Schmerzsymptomatik sowie Schluckunfähigkeit. Epikrise 69-jähriger Patient. Verminderter AZ und normaler EZ. BD 148/76 mmHg, HF 61/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,9°C. Status: Ubiquitär verminderte Darmgeräusche, ubiquitär Klopfschmerz, ubiquitär Druckdolenz, kein Loslassschmerz, ubiquitär Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen rechts klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Die Patientin präsentierte sich nach Übernahme kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch ubiquitär verminderte Darmgeräusche, ubiquitär Klopfschmerz, ubiquitär Druckdolenz, kein Loslassschmerz, ubiquitär Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen rechts klopfdolent. Kardiopulmonal unauffälliger Befund. Laboranalytisch in den Vortagen stets nicht erhöhte Entzündungsparameter.Elektrolyte in der Norm, Urinstatus CT-graphisch kein Hinweis auf ein Rezidiv neuroendokrinen Karzinoms bei St. n. Ileozökalresektion 10.2009. In der Gastroskopie kein wegweisender Befund. Schleimhautmetaplasie im Antrum, histologisch Durch Kollegen der Chirurgie erfolgte eine symptomatische Therapie mit Anlage eines ZVK am 08.01.2019 zur parenteralen Ernährung, Erythromycin 3 x 1 g tgl. (prokinetisch) ab dem 09.01.2019 sowie Analgesie. Radiologisch am 10.01.2019 In Rücksprache mit Dr. X Gastrographin-Passage Procedere: - In RS X falls weiterhin unklare Aetiologie diagnostische Laparoskopie - Gerontopsychiatrisches Konsil im Verlauf - Symptomatische Therapie aktuell weiter - Xarelto gemäß letztem Bericht 08.2018 lebenslang weiter - aktuell keine Fixmedikation? RS HA CT Abdomen 05.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 09.10.2010 - bekannter Status nach Hemikolektomie rechts, CT-morphologisch ohne lokales Rezidiv. - Neu abgrenzbare hypodense Leberläsion im Segment II und VIII, DD Metastasen möglich. MRI der Leber zur weiteren Abklärung empfohlen. - Stationäre Raumforderung der linken Nebenniere ohne Dynamik, DD Adenom. Röntgen Thorax 08.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.10.2009 zwischenzeitlich Einlage eines ZVK über die V. jugularis interna rechts mit Spitze in der VCS. Kein Hinweis auf Pneumothorax. Kein Pleuraerguss. Kein Infiltrat. Herzgröße, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Gastroskopie 09.01.2019 Endoskopisch findet sich keine unmittelbare Symptomatik der Patientin erklärender Befund. Auffällig ist ein galliger Reflux im Magen. Diese könnte möglicherweise auf Schleimhautmetaplasie im Antrum verantwortlich sein. Diesbezüglich probatorische Therapie mit z. B. Motilium oder Paspertin empfohlen. Verlaufsmedikation Paracetamol; Fresenius Inf Lös 1000 mg/100 ml 1 1 1 1 Stk Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Erythrocin; i.v. Trockensub Amp 1000 mg 1 1 1 0 g Buscopan; Inject Inj Lös Amp 20 mg/ml 1 0 1 0 mg SmofKabiven; Inf Emuls 986 ml Btl - - - - Die Patientin berichtet über abdominale Schmerzen seit Dezember 2018. Die Schmerzen seien insbesondere im Unterbauch bds. lokalisiert, krampfartig, bei Schmerzspitzen VAS 6. Schmerzverstärkung insbesondere nach dem Essen. Seit 01.01.2019 kein Stuhlgang mehr gehabt; zuvor keine Stuhlunregelmäßigkeiten, kein Blut im Stuhl. Keine dysurischen Beschwerden, jedoch Pollakisurie. Keine vaginalen Blutungen. Keine Makrohämaturie. Zudem könne sie keine feste Nahrung, auch kein Joghurt mehr schlucken: sie müsse alles sofort wieder erbrechen, wobei ihr jedoch nicht übel sei. Flüssigkeit bei sich behalten würde gehen. Sie habe noch nie solche Beschwerden gehabt. Kein Schüttelfrost, kein Fieber. Systemanamnese: Keine Kopfschmerzen, kein sensomotorisches Defizit. Keine grippale Symptomatik. Keine thorakalen Schmerzen, keine Dyspnoe. Keine Gliederschmerzen. Die Zuweisung der Patientin mit akutem Abdomen erfolgt durch die Hausärztin Fr. X. Die Patientin gibt an, seit etwa dem 31.12.2018 unter diffusen Bauchschmerzen und Übelkeit zu leiden. Das letzte Mal habe sie am 01.01.2019 eine Bouillon gegessen, woraufhin sie auch wieder starke Übelkeit verspürte. Sie berichtet, aufgrund der Beschwerden seit dem 01.01.2019 auch nichts mehr getrunken zu haben. Die Miktion wäre unauffällig. Der Stuhl, zuletzt am 01.01.2019, wäre normal gewesen. Fr. Y erzählt, dass sie seit der Hemikolektomie rechts im 12.2009 immer wieder ähnliche Beschwerden hatte. Es besteht keine Dauermedikation. Es sind keine Allergien bekannt. Labor und U-Status (bis auf wenig Leukozyten im Urin) in der Hausarztpraxis bland. Persönliche Anamnese: s. Dg. Liste Allergien keine Noxen Nikotin, Bemerkung: sistierter Nikotinkonsum vor 19 Jahren cum. 5py Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebt selbstständig mit Ehemann, Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann, Zivilstand: verheiratet, Status 69-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 142/82 mmHg, HF 85/min, AF 14/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Abdomen: abgeheilte mediane Laparotomienarbe und abgeheilte Narbe im rechten Unterbauch nach Wechselschnitt; Bauchdecke weich, kein Peritonismus; Druckdolenz stärker im linken Hemiabdomen; Murphey-Zeichen negativ; keine Druckdolenz im rechten Unterbauch; normale Darmgeräusche über allen Quadranten; 69-jähriger Patient. Verminderter AZ und normaler EZ. BD 148/76 mmHg, HF 61/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Ubiquitär verminderte Darmgeräusche, ubiquitär Klopfschmerz, ubiquitär Druckdolenz, kein Loslassschmerz, ubiquitär Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen rechts klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Paracetamol; Fresenius Inf Lös 1000 mg/100 ml 1 1 1 1 Stk Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Erythrocin; i.v. Trockensub Amp 1000 mg 1 1 1 0 g Buscopan; Inject Inj Lös Amp 20 mg/ml 1 0 1 0 mg SmofKabiven; Inf Emuls 986 ml Btl - - - - Mit freundlichen Grüssen Dr. X / X (dix.) Hr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Leitende Ärzte Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.01.2019 778284 Eintrittsbericht Diagnosen 1. Gichtarthropathie Knie links - linkes Knie mediale Schwellung seit Samstag 28.12.18 - Prednison 20 mg 1-0-0 seit 03.01.19 - aktuell: Schmerzdekompensation 2. COPD Gold II - aktuell keine vermehrten Beschwerden, kein Atemwegsinfekt - St. n. bilateraler Pneumonie 06.2017 3. Dekubitus Grad II sakral 4. Arterielle Hypertonie 5. St. n. Alkoholabhängigkeitssyndrom - anamnestisch mehrmonatige Abstinenz Eintrittsgrund Schmerzdekompensation bei Gicht im linken Knie Epikrise VP: BD 145/82 mmHg, HF 75/min, SO2 unter RL 87%, Temp. 36.9°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. leicht ataktisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, beidseitige Unterschenkelödeme li>re. ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Knie: links medial stark berührungs- und druckschmerzhaft; überwärmt & leicht gerötet, medial geschwollen, Gelenk ohne Erguss. Knie rechts unauffällig. EKG: normokarder SR; HF 77/min; Rechtslagetyp; PQ 167 ms; QRS 92 ms; QTc 411 ms; R-S-Umschlag in V4; keine ST-Streckenhebungen Labor: CRP 24 mg/l; Leukozyten 13,3; Harnsäure 660 ymol/l; ASAT 79 U/l konvent. Rö-Thorax (vom 05.01.2019): Befund ausstehend 2 konvent. Rö-Knie links (vom 05.01.2019): Befund ausstehend Notfallmässige Selbstzuweisung in Beisein der Tochter, bei starken Schmerzen am linken Knie sowie Selbstpflegedefizit. Auf der Notfallstation präsentiert sich ein kardiopulmonal stabiler, afebriler Patient in reduziertem AZ und kachektischem EZ. In der klinischen Untersuchung imponierten eine starke Berührungs- und Druckempfindlichkeit mit Überwärmung und Schwellung des linken medialen Kniebereichs. Zudem ein ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch am ehesten bei Silent Chest bei vorbekannter COPD. Im Labor zeigte sich eine leichte Erhöhung der Entzündungsparameter sowie eine erhöhte Harnsäure. Elektrokardiographisch normokarder Sinusrhythmus, Rechtslagetyp. Im konventionellen Röntgen-Thorax zeigte sich eine emphysematöse Lungenüberblähung bei vorbekannter COPD. In der Röntgenaufnahme des linken Knies Osteophyt (?) im Bereich des Epigondylus medialis femoris. Wir interpretierten die Befunde als akute Gichtarthropathie im linken Knie und nahmen den Patienten bei Schmerzdekompensation im häuslichen Umfeld zur Analgesie und Mobilisation stationär auf. Proc: - von HA begonnenes Prednison weiter - im Verlauf Dosierung schrittweise reduzieren, ggf. fixe Analgesie ausbauen - Dekubitus am After versorgen, Lagerung - Ernährungsberatung + Atemtherapie für Mo. 07.01.2019 angemeldet --> Gewichtsverlust & Kachexie wohl bei schwerer COPD, DD Tumor? - Patient wollte nicht wirklich stationär kommen, aber Tochter hat von deutlichem Selbstpflegedefizit aufgrund der Knieschmerzen berichtet (konnte nicht mehr selbstständig zur Toilette...) --> falls nicht rasche Erholung frühzeitig PB für ggf. ÜP anmelden - verneint Alkoholentzug seit längerem, daher kein Temesta etc. verordnet Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Torem; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Perindopril; Actavis Tabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) BERODUAL N Dosieraeros 2 0 2 0 Stk Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 4x tgl) Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient stellt sich in Begleitung seiner Tochter mit akuten Schmerzen im linken Kniegelenk seit Samstag (29.12.2018) vor. In Ruhe seien die Schmerzen punktuell bei VAS 8, sodass er nachts kaum schlafen könne. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten (letzte Nacht Stuhlinkontinenz), Selbstpflegedefizit. Keine Schüttelfrost, kein Fieber, Gewichtsverlust (ca 2 kg in letzten 6 Monaten), kein Nachtschweiss. Keine Allergien Noxen: ca 60 PY (abstinent seit ca 10 Jahren); Alkohol: früher regelmässig 3 Bier/Tag, aktuell nicht mehr SA: langjährige Arbeit im Bergbau, später Chauffeur Persönliche Anamnese: St.n. Alkoholintoxikation - St.n. Alkoholintoxikation 05/2016 - bekannter Alkoholüberkonsum COPD Gold II Arterielle Hypertonie St.n. Sepsis bei bilateraler Pneumonie - 3/4 SIRS Kriterien (Fieber, Tachykardie, Leukozytose) - Rx-Thorax: bibasale Infiltrate, leichte Pleuraergüsse bds. - antimikrobielle Therapie: - empirisch Ceftriaxon vom 06.06.2017 - 08.06.2017 - empirisch Clarithromycin vom 06.06.2017 - 08.06.2017 - empirisch Cefuroxim vom 09.06.2017 - 11.06.2017 - Prednison-Stosstherapie vom 07.06.2017 - 11.06.2017 Allergien Fragliche Allergie auf Penicillin (Reaktion gemäss Patient: Verfärbung, Schwellung, Ausschläge, jedoch ohne Atemnot, ohne Lippenschwellung). Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: 60 PY (seit 10 Jahren abstinent) Sozial- und Familienanamnese Lebt alleine in Wohnung, bisher keine Unterstützung, Bezugsperson: Tochter Status 74-jähriger Patient. Reduzierter AZ und kachektischer EZ. Gewicht 51 kg, Grösse 155 cm. BD 145/82 mmHg, HF 75/min, SO2 unter RL 87 %, Temp. 36,9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. leicht ataktisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, beidseits Unterschenkelödeme li > re. ubiquitär abgeschwächtes Atemgeräusch. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Knie: links medial stark berührungs- und druckschmerzhaft; überwärmt & leicht gerötet, medial geschwollen, Gelenk ohne Erguss, frei. Knie rechts unauffällig. Medikamentenanamnese Torem; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl - seit 03.01.2019 (von HA verordnet) Perindopril; Actavis Tabl 4 mg 1 0 0 0 Tabl BERODUAL N Dosieraeros 2 0 2 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 06.01.2019 778289 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.01.2019 Diagnosen 1. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom aktuell: Schmerzexazerbation seit 8 Wochen Anamnestisch St.n. Rückenoperation 2015 und 02/2018 2. COPD aktuell: Infektexazerbation, a.e. viral Eintrittsgrund Rückenschmerzen Epikrise EKG: ncSR, 89/min, Steiltyp, PR 120 ms, QRS 90 ms, Qtc 396 ms, verzögerte R-Progression, keine signifikante St-Streckenveränderungen Auf der Notfallstation hypoxäme, schmerzgeplagte Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, und Giemen. Keine motorischen Ausfälle, Sphinktertonus intakt, Hypästhesie des gesamten linken Beines dorsal. Laboranalytisch Leukozytose (jedoch unter Prednison) und CRP 71, im Röntgen kein Infiltrat, Influenza negativ. 2x2 BK abgenommen. Auf der NFS nur kurzzeitige Verbesserung nach Gabe von 25 mcg Fentanyl (Patientin mehrmals selbstständig zur Toilette jedoch gegangen). Procedere: - morgen nochmals klinisch anschauen - Co-Amoxi auf der NFS angefangen - Exazerbation jedoch am ehesten viral - morgen bitte nochmals besprechen - Targin auf 2x20 erhöht, Ibuprofen, Oxy i.R, Surmontil (Patientin hat es bis jetzt nicht eingenommen) - Klinisch und von Verlauf (gleiche Symptomatik seit 8 Wochen, CRP nur 71) kein Hinweis auf eine Spondylodiszitis - nochmals Bildgebung besprechen (Patientin hat jedoch einen Termin im Hirslanden Mittwoch) Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 1 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Oxycodon-Naloxon; Sandoz Ret Tabl Blist 20 mg/10 mg - - - - Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg - - - - Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Co-Amoxi; TS Durchstf 1200 mg - - - - Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 6x tgl) NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR >180 mmHg syst Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, seit ca. 8 Wochen vermehrt Rückenschmerzen sowie Hypästhesie des gesamten linken Beines zu haben (siehe Bericht 04.12.2018). Heute wurden die Schmerzen unerträglich. Die Schmerzen sind vor allem im Rücken links und strahlen ins linke Bein bis in den Zeh aus. Zudem vermehrt Husten seit ca. 1 Woche. Kein Fieber oder andere Infektzeichen. Keine Stuhl- oder Miktionsauffälligkeiten. Keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel, keine Übelkeit. Persönliche Anamnese: 2015 Diskushernien-Operation mit LWK Stabilisierung durchgeführt. Im Verlauf seien die Schmerzen kaum besser geworden. 2017 habe man bei ihr festgestellt, dass sich die Schrauben am Rücken gelöst haben, weshalb bei weiterhin bestehenden Rückenschmerzen erneute im Februar 2018 an der Klinik K operierte wurde. Damals fand eine ausführliche Diagnostik (MRT, Echokardiographie, ... statt). Die Schmerzen seien dadurch aber auch nur unwesentlich besser geworden, sodass sie weiterhin intermittierende Schmerzen habe. Allergien Keine. Noxen Nikotin, Bemerkung: 40 py Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status Fr. Y, 51-jährig. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 54 kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 130/90 mmHg, HF 112/min, AF ??/min, SO2 mit 2 L 94 %, Temp. 36.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds 5/5, Fußsenkung bds 5/5, Abduktion/Adduktion/Flexion/Extension in der Hüfte bds 5/5. PSR bds. seitengleich mittellebhaft auslösbar, ASR bds. nicht auslösbar. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, giemen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, klopfindolent. DRU: Kein Blut am Finger, Sphinktertonus normal Medikamentenanamnese Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Targin; Ret Tabl 10/5 mg 1 0 1 0 Tabl Seretide; 250 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 06.01.2019 778294 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.01.2019 Diagnosen 1. Akute Niereninsuffizienz AKIN II - Krea vom 5.1.: ausständig (am 4.1.: Krea 232, GFR 22) 2. Chronisch venöse Insuffizienz CEAP C6 bds. - aktuell: Läsionen an beiden Unterschenkeln - Varikosis, ED 1970 - Stadium VI rechts und III links - St. n. chronischem Ulcus Unterschenkel rechts dorsal - St. n. Ulcus cruris rechts 1990 - St. n. Crossektomie, Vena saphena magna Stripping links - Reflux Vena poplitea und Unterschenkel-Stammvenen, DD postthrombotisches Syndrom - St. n. mehreren Varizenoperationen bds., letztmals vor 3 Jahren - Rezidiv-Perforansvenen- Insuffizienz am Unterschenkel 18/4, 16/5, 23 cm Tibiakante rechts - Links insuffiziente Rezidiv-Varikose Oberschenkel mittleres Drittel, Nebenastvarikose am Unterschenkel, Perforansinsuffizienz 22/7, 17/5 3. Hautausschlag unklarer Ätiologie 4. Hypertensive und valvuläre Herzkrankheit - ED arterielle Hypertonie 1985 - Echokardiographie vom 02.08.2013: Exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, erhaltene systolische Funktion, gute rechtsventrikuläre Funktion/kein Cor pulmonale, leichte Mitralinsuffizienz 5. Vd.a. hypertensive und arteriosklerotische Nephropathie - St. n. glom. Mikrohämaturie und Proteinurie 08/2013 - GFR 69 ml/min/1,7 nach CKD-EPI am 30.05.2016 - Nierenzysten beidseits 6. St. n. parazentralen Lungenembolien in allen Lappenarterien 12/2012 - unter OAK 7. St. n. radikaler Prostatektomie bei Adenom und Karzinom - CT Abdomen 24.10.12: nicht-signifikante Lymphknoten iliacal bds. 8. Adipositas Grad II (BMI 37.6 kg/m²) 9. Lebersteatose - ED 10/2013, sonographisch bestätigt Eintrittsgrund V.a. Akutes Nierenversagen Epikrise VP: BD rechts 136/62 mmHg, BD links 105/58 mmHg, HF 60/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 35.8 °C. Labor: Krea und GFR und Harnstoff ausständig Urinstatus: nicht bestimmt, weil Patient kein Wasserlösen konnte EKG: Sinusrhythmus mit HF 60/min, überdrehter Linkstyp, PQ 164 ms, QRS 162 ms, QTc 490 ms, Rechtsschenkelblock, keine ES, keine ERBS Röntgen Thorax: keine Pleuraergüsse Sono Niere und Blase (Dr. X): Nieren und Nierenbecken bds. nicht gstaut. Keine Anzeichen für einen Harnstau. Blase normal groß. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, makulopapulöses? Exanthem mit Vesikeln am gesamten Körper (Unterschenkel wegen Verband nicht beurteilbar) unter Aussparung des Gesichts (an Schläfe leicht vorhanden) mit besonderer Ausprägung am linken lateralen Oberschenkel, weitgehend ohne Juckreiz (lediglich am Rücken Juckreiz vorhanden). Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Es erfolgte die notfallmäßige Selbstzuweisung, nachdem die Chirurgen aus dem Haus ihn heute Morgen verständigt hatten, dass im Rahmen der Wundkontrolle gestern ein erhöhter Nierenwert aufgefallen war und er diesen abklären lassen solle. Auf der Notfallstation zeigte sich ein normotoner, normokarder, normoxämer, afebriler Patient. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger kardiopulmonaler, abdominaler und neurologischer Status. Der Kreatinin-Wert und die GFR sowie Harnstoff im Serum sind ausständig. Ein Urinstatus mit Bestimmung des Kreatinins und des Harnstoffs im Urin war nicht möglich, da Patient kein Wasser lösen konnte. Das EKG zeigte einen Rechtsschenkelblock. Im Sono zeigten sich die Nieren und Nierenbecken bds. nicht gestaut und eine normal große Blase. Keine Anzeichen für einen Harnstau. Im Röntgen Thorax zeigten sich keine Pleuraergüsse. Wir interpretieren die Symptomatik i.R. eines ANV AKIN II bei unklarer Ätiologie (Laborwerten seit Stunden ausstehend). Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur weiteren Therapie.CAVE: Patient am 31.12 ausgetreten, Krea am 27.12 normal, am 31 130, dann Clexane therapeutisch statt Xarelto wegen der Nierenfunktion bekommen. Seitdem auch Torasemid 10 mg Tbl. 0,25 1 1 1 unter anderem. Prozedere: - Urinstatus mit Harnstoff und Kreatinin im Urin, sobald der Patient Wasser lösen kann/Restharn Sono und ggf. DK wenn nicht - Torasemid aktuell 10 mg - 10 mg - 0 - 0, Vesicare, Allopurinol stopp, Candesartan und Amlodipin statt Co-Valtan, Concor statt Nebilet, Ciproxin stopp, Clexane stopp, Heparin vorerst nur prophylaktisch - morgen klinisch anschauen: Ausschlag, ATB und therapeutische Antikoagulation nochmals besprechen - Sono Abdomen am Montag 07.01. - TTE - Labor Kontrollen am 06.01. und 07.01.2019: Routinelabor + Kreatinin + Harnstoff + Elektrolyte - Fotodokumentation des Hautausschlags + Markierung des Ausschlags am linken lateralen Oberschenkel mit Edding Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0,9 % 1000 ml Ecobag - - - - Torasemid; Tbl 10 mg 1 0,5 0 0 Tbl Flammazine; Creme 1 0 0 0 Dos - min. 1x/Tag Concor; Lacktbl 5 mg 0 0 1 0 Tbl Candesartan; Sandoz Tbl 8 mg 0,5 0 0 0 Tbl Calciparine; Inj Lös Fertspr 5000 1 0 1 0 Fspr E/0,2 ml s.c. Amlodipin; Pfizer Tbl 5 mg 0,5 0 0 0 Tbl Bei Bedarf: Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 2 Tbl in Reserve (max. 0x tgl) max. 2 Tabletten pro Tag bei Juckreiz Primperan; Tbl 10 mg 1 Tbl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tbl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0,9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tbl Ds 5 mg 1 Tbl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tbl 40 mg 1 Tbl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tbl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tbl 30 mg 1 Tbl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, heute Morgen von den Chirurgen aus dem Haus verständigt worden zu sein, dass im Rahmen der Wundkontrolle bei CVI am Tag zuvor ein schlechter Nierenwert aufgefallen war und er sich diesbezüglich bei uns vorstellen solle. Der Patient selbst gibt keine Beschwerden an. In den letzten Tagen habe er wie immer ca. 2 l am Tag getrunken. Seit ein paar Tagen habe er eine Polyurie. Keine Dysurie. Keine Pollakisurie. Keine Verfärbung des Urins bemerkt. Keine obstruktive Symptomatik. Kein Fieber. Seit wann er den Hautausschlag habe, weiß der Patient nicht, da er diesen erst hier im Spital bemerkt habe. Kein Juckreiz des Ausschlags, lediglich am Rücken habe er etwas Juckreiz. Keine Kopfschmerzen. Gestern und heute habe er Schwindel gehabt, aktuell dahingehend keine Beschwerden. Gestern Nackenschmerzen gehabt, nachdem er falsch im Bett gelegen war. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Stuhlauffälligkeiten. Medikamente: siehe Austrittsbericht Chirurgie vom 02.01.2019 Keine Allergien Medikamentenunverträglichkeiten: irgendwann habe er einmalig nach einem unbekannten Medikament ein Erythem bekommen Noxen: Keine Persönliche Anamnese: Prostatektomie vor 5-10 Jahren, CVI, St.n. mehrfachen Varizen-OPs, St.n LE vor 20-25 Jahren, St.n. Amputation von drei Zehen Allergien Tixocortol, Oxyplastin Noxen Keine Unverträglichkeiten Irgendwann habe er auf ein unbekanntes Medikament mit einem Erythem reagiert Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: lebt mit Frau, Spitex kommt regelmäßig zum Wundverband, zusätzlich regelmäßige Vorstellung in der Wundambulanz zum Wundverband, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet. Status 80-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 138 kg, Größe 190 cm, BMI ?? kg/m². BD rechts 136/62 mmHg, BD links 105/58 mmHg, HF 60/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 35,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, makulopapulöses Exanthem mit Vesikeln am gesamten Körper (Unterschenkel wegen Verband nicht beurteilbar) unter Aussparung des Gesichts (an Schläfe leicht vorhanden) mit besonderer Ausprägung am linken lateralen Oberschenkel, weitgehend ohne Juckreiz (lediglich am Rücken Juckreiz vorhanden). Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tbl - pausiert Vesicare; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tbl TORASEMID Helvepharm Tbl 10 mg 0,25 1 1 1 Stk Surmontil; Tbl 25 mg 0 0 0 1 Tbl NEBIVOLOL Mepha Tbl 5 mg 0 0 1 0 Stk Minalgin; Tbl 500 mg 2 2 2 2 mg Flammazine; Creme 1 0 0 0 Dos - min. 1x/Tag Esomep; MUPS Tbl 40 mg 1 0 0 0 Tbl CO-VALTAN Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 60 mg/0,6 ml 1 0 1 0 Fspr - bis wieder Xarelto möglich Ciproxin; Lacktbl 500 mg 1 0 1 0 Tbl - bis incl. 11.01.2019 ALLOPURINOL Mepha Tbl 300 mg 1 0 1 0 Stk Bei Bedarf: LEVOCETIRIZIN Sandoz Filmtabl 5 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) max. 2/Tag bei Juckreiz Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tbl in Reserve (max. 0x tgl) bei Bedarf Berichtsdatum: 06.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 778296 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.01.2019 Diagnosen 1. Persistierendes VHF 120/min CHA2DS2VASc-Score 4 Pkt. 2. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Leistungsminderung Epikrise EKG: tcVHF, 120/min, Linkstyp, QRS 98 ms, Qtc 387 ms, verzögerte R-Progression, keine signifikante ST-Streckenveränderungen Röntgen Thorax: Auf der Notfallstation kardiopulmonal stabile, hypoxämische (91 %), afebrile Patientin in gutem Allgemeinzustand. Klinisch keine Zeichen der kardialen Dekompensation, im Röntgen Stauung. Laboranalytisch CRP von 30 mg/dl ohne klinische Fokus. Elektrokardiographisch tachykardes Vorhofflimmern bis 120/min. Auf der Notfallstation Gabe von 2,5 mg Concor mit Reduktion der Frequenz bis auf ca. 100/min und Start mit Xarelto 20 mg.Procedere: - Telemetrie - Start mit Torem 10 mg, proBNP nachbestellt - TTE angemeldet - EKV besprechen - TSH bitte morgen noch nachbestellen Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, dass sie seit ca. 2 Wochen sehr schnell müde ist und auch nur nach einem Stockwerk einen Druck auf der Brust spürt. Kein Atemnot. Ab und zu Herzrasen. Kein Fieber, Husten oder anderen Infektzeichen. Keine Stuhl oder Miktionsauffälligkeiten. Auf der Notfallstation ist Fr. Y in Ruhe beschwerdefrei. Vor ca. einem Jahr 24 h EKG durch Dr. X anamnestisch unauffällig. Persönliche Anamnese: Allergien Keine bekannt Noxen keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 76-jährige Fr. Y. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 80 kg, Größe 175 cm, BMI 26.12 kg/m². BD 147/103 mmHg, HF 98/min, AF ??/min, SO2 unter RL 91 %, Temp. 36.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese PROPRANOLOL Helvepharm Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CO-CANDESARTAN Spirig HC Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 06.01.2019 778302 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.01.2019 Diagnosen 1. Koronare 3-Gefäßerkrankung: Status nach 7-fach ACBP 2004 aktuell: biventrikuläre kardiale Dekompensation Koronarangiographie 03.07.2017: - Y-Venengraft auf RD plus RCX-PL: offen - LIMA-Graft auf RIVA: offen - Freier Radialisgraft auf RCA-IVP: offen, verschlossener Jump-Graft auf RCA-PL und RCA-RM - Nativgefäße: Hauptstamm 30 %, RIVA 100 %, RD 100 %, RCX-PL 100 %, RCA-IVP und PL 99-100 % - Echokardiographisch leicht eingeschränkte LV-Funktion (EF 55 %, Hypokinesie apikal und posterobasal, Status nach CRTP-Implantation 2010, - HZV 4.4 l/min, Cardiac-Index 3.3 l/min./m² - intermittierendes Vorhofflimmern - St. n. kardiale Dekompensation 09/2010 (LV-EF 18 %) - St. n. Kontroll-Koro 07.10.2010: Verschluss des Jump-Graftes von RCA-IVP auf RCA-PL, konservative Therapie Ballondilatation Hauptstamm, PTCA/Stent proximaler RCX (AK-beschichtet, BMS) - St. n. Implantation eines biventrikulärer SM (Medtronic Consulta CRT-P), Vorhofflimmern, Elektrokonversion am 18.10.2010, - LAHB, AVB I, - RF: Hypertonie, Diabetes mellitus II (ED 2004), Hypercholesterinämie, sistierter Nikotinkonsum (30 py) 2. Transfemorale Implantation einer Medtronic Evolut PRO 34 mm Aortenklappen-Prothese am 03.04.2018 wegen schwerer, trikuspide, kalzifizierte Aortenklappenstenose - Echo: dP max 59 mmHg, dP mittel 33 mmHg, AÖF 0.6 cm², planimetrisch 0.7-0.8 cm² - Invasiv 03.07.2017: dP max 29 mmHg, dP mittel 22 mmHg, AÖF 0.99 cm² - 26.08.2018: Einwandfreie Klappenfunktion (dP 23/11 mmHg), minimales paravalvuläres Leck anterior 3. St. n. CRTP-Implantation 2010, intermittierendes Vorhofflimmern, sPAP 72 mmHg 26.08.2018: - Regelrechte Funktion des Resynchronisationsschrittmachers, beginnende Batterieerschöpfung (ERI 4-11 Monate) - Kein Vorhofflimmern - Linker Vorhof mittelschwer dilatiert (ESD 4.7 cm, LAVI 72 ml/m²) 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b/G4 (GFR 27-41 ml/min) 5. Schwere Hypothyreose (TSH 118 mU/l) 01/2018 Aktuell: TSH xxx 6. Carotisplaques beidseits ohne relevante Stenosen (02/2006) 7. St. n. akutem Unterschenkelarterien-Verschluss popliteo-crural links - Aspirationsthrombektomie, lokale Lyse A. poplitea, Truncus tibiofibularis links 07.07.2010 - Unauffällige angiologische Kontrolle 19.04.2013 8. St. n. LE 1958, St. n. TVT 1999 - Postthrombotisches Syndrom der linken unteren Extremität 9. St. n. Katarakt-Operation rechts 2011 10. PSA-Erhöhung, Vd. a. Prostatakarzinom 11. Unklarer Leberrundherd 4.5 cm (2014) 12. Vd. a. Eisenmangelanämie, DD Heyde-Syndrom 13. St. n. Cordarone-induzierte Hyperthyreose 03/2015, passager Néo-Mercazole Eintrittsgrund Zunehmende Beinödeme Epikrise EKG: SM EKG, 70/min, Endstrecke nicht sicher beurteilbar RX: Erguss links Zuweisung durch den Hausarzt bei kardialer Dekompensation. Dort schon 60 mg Lasix gespritzt. Klinisch Beinödeme bds, gestaute Halsvenen. Erguss links im Röntgen. Laboranalytisch proBNP>35000, erhöhte Leberwerte als Zeichen der Stauung, leicht erhöhte CRP unklarer Ätiologie, die bekannte Niereninsuffizienz. Da Fr. Y eine ganze Monat (bis vor ein paar Tagen) ihre Medikation nicht eingenommen hat, Dekompensation am ehesten deswegen. Procedere: - Torem vorerst 2 x 10 mg verordnet. Gewichtsabnahme 500-1 kg/d. Ziel noch etablieren - TSH nachbestellt - Amlodipin und Coversum statt Cosyrel - TTE angemeldet - Labor für Montag bitte noch anmelden Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in - - - - 500 ml Btl Torasemid; Tabl 10 mg 1 1 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl - 30 Minuten vor Frühstück Coversum; N Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 500/800 Orange (o Aspar) 0 1 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an ArztMovicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Zuweisung durch den HA bei Verdacht auf kardiale Dekompensation. Der Patient berichtet über zunehmende Beinödeme. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. Magendarm Grippe vor ca. 2 Wochen, zurzeit normaler Stuhlgang. Keine Miktionauffälligkeiten. Kein Husten/Fieber oder anderen Infekztzeichen. Der Patient hat seine Medikation 1 Monat nicht mehr eingenommen. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien: keine bekannt Noxen: Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Haus neben Sohn, normalerweise mit Frau, jetzt ist sie aber im Übergangspflege, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verheiratet. Status 87-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 131/73 mmHg, HF 69/min, AF 18/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 35.9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, Beinödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Tabl - nach INR Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl COSYREL Filmtabl Biso 10 mg/Perind 10 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 500/800 Orange (o Aspar) 0 1 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Dr. X Hr. Y Dr. X Klinik K Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 15.01.2019 778302 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.01.2019 Diagnosen 1. Koronare 3-Gefässerkrankung: Status nach 7-fach ACBP 2004 aktuell: rechtsventrikuläre kardiale Dekompensation; TTE vom 08.01.2019: mittelgradig eingeschränkte systolische LVEF (EF biplan 41 %) Koronarangiographie 03.07.2017: - Y-Venengraft auf RD plus RCX-PL: offen - LIMA-Graft auf RIVA: offen - Freier Radialisgraft auf RCA-IVP: offen, verschlossener Jump-Graft auf RCA-PL und RCA-RM - Nativgefässe: Hauptstamm 30 %, RIVA 100 %, RD 100 %, RCX-PL 100 %, RCA-IVP und PL 99-100 % - Echokardiographisch leicht eingeschränkte LV-Funktion (EF 55 %, Hypokinesie apikal und posterobasal, Status nach CRTP-Implantation 2010, - HZV 4.4 l/min, Cardiac-Index 3.3 l/min./m² - intermittierendes Vorhofflimmern - St. n. kardiale Dekompensation 09/2010 (LV-EF 18 %) - St. n. Kontroll-Koro 07.10.2010: Verschluss des Jump-Graftes von RCA-IVP auf RCA-PL, konservative Therapie Ballondilatation Hauptstamm, PTCA/Stent proximaler RCX (AK-beschichtet, BMS) - St. n. Implantation eines biventrikulärer SM (Medtronic Consulta CRT-P), Vorhofflimmern, Elektrokonversion am 18.10.2010, - LAHB, AVB I, - RF: Hypertonie, Diabetes mellitus II (ED 2004), Hypercholesterinämie, sis. Nikotinkonsum (30 py) 2. Acute on chronic Niereninsuffizienz KDIGO G3b/G4 AKIN 1 - akut: a.e. nach KM-Gabe und medikamentös - Kreatinin 14.01.19: 291 umol/l, GFR 16 ml/min/1.7 m² - Baseline Kreatinin Juli 2017: 146 umol/l GFR 40 ml/min/1.7 m² 3. Osteomyelitis Dig III Fuss rechts - mit umgebender Weichteilinfektion und Osteomyelitis - Co-Amoxicillin ab 09.01.19 - Duplex Sonographie vom 10.01.19: ausstehend 4. Serom Unterbauch/Leiste rechts - CT Abdomen vom 10.01.19: Zystische Struktur am lateralen Wand des Inguinalkanals rechts DD Serom DD Lymphozele. Keine soliden suspekten Anteile. - Sono Abdomen 14.01.2019: 5. Schwere Hypothyreose (TSH 118 mU/l) 01/2018 Aktuell: TSH 85 mU/l, fT3 2.3 pmol/l, fT4 normwertig 6. Transfemorale Implantation einer Medtronic Evolut PRO 34 mm Aortenklappen-Prothese am 03.04.2018 wegen schwerer, trikuspide, kalzifizierte Aortenklappenstenose - Echo: dP max 59 mmHg, dP mittel 33 mmHg, AÖF 0.6 cm², planimetrisch 0.7-0.8 cm² - Invasiv 03.07.2017: dPmax 29 mmHg, dP mittel 22 mmHg, AÖF 0.99 cm² - 26.08.2018: Einwandfreie Klappenfunktion (dP 23/11 mmHg), minimales paravalvuläres Leck anterior 7. St. n. CRTP-Implantation 2010, intermittierendes Vorhofflimmern, sPAP 72 mmHg 26.08.2018: - Regelrechte Funktion des Resynchronisationsschrittmachers, beginnende Batterieerschöpfung (ERI 4-11 Monate) - Kein Vorhofflimmern - Linker Vorhof mittelschwer dilatiert (ESD 4.7 cm, LAVI 72 ml/m²) 8. Carotisplaques beidseits ohne relevante Stenosen (02/2006) 9. St. n. akutem Unterschenkelarterien-Verschluss popliteo-crural links - Aspirationsthrombektomie, lokale Lyse A. poplitea, Truncus tibiofibularis links 07.07.2010 - Unauffällige angiologische Kontrolle 19.04.2013 10. Aktenanamnestisch Diabetes mellitus - HbA1c vom 18.12.2018: 6.5 % 11. St. n. LE 1958, St. n. TVT 1999 - Postthrombotisches Syndrom der linken unteren Extremität 12. St. n. Katarakt-Operation rechts 2011 13. PSA-Erhöhung, Vd. a. Prostatakarzinom 14. Unklarer Leberrundherd 4.5 cm (2014) 15. Vd. a. Eisenmangelanämie, DD Heyde-Syndrom 16. St. n. Cordarone-induzierte Hyperthyreose 03/2015, passager Néo-Mercazole Eintrittsgrund Acute-on Chronic Niereninsuffizienz Epikrise Hr. Y wird von den Kollegen der Chirurgie wieder übernommen mit einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion. Bei Übernahme präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigten sich ein enoralen Soor, sowie diskrete Beinödeme rechts > links. Bei anamnestischer bestehendem Schwindel zeigte sich kein Nystagmus. Im Labor vom 14.01.18 zeigte sich eine akut eingeschränkte Nierenfunktion. Die Elektrolyte im Normbereich. CRP leicht erhöht. ad Osteomyelitis) Co-Amoxi weiter nierenadaptiert mit 2x600 mg ad Kardio/Niere) Die Ursache der eingeschränkten Nierenfunktion sehen wir a.e. zum einen nach Gabe von KM, sowie Erhöhung der Diuretikadosis, zum anderen auch prärenal bei rezidivierenden Hypotonien im Rahmen der Ilomedingabe. Bei eingeschränkter Nierenfunktion Ilomedin, Torem und Coversum pausiert. Im Sono am 14.01.19 zeigten sich jedoch gestaute Lebervenen und leichte Pleuraergüsse. ad Soor) Bei enoralem Soor einmalig Diflucan 400 mg verabreicht. ad Durchblutung) Auf Chirurgie Ilomedin erhalten mit in Folge rezidivierend hypotonen Blutdruckwerten. ad Schwindel) Aufgrund der Anamnese ist von einem orthostatischen Schwindel auszugehen bei a.e. diuretischer Therapie und Ilomedingaben. Procedere - lt AT Chirurgie:Calciparin weiter Ilomedin pause bis Niere besser - Torem pausiert bei schlechter Nierenfunktion (Wiederbeginn möglich wenn kard. Dekomp.) - Labor für Nierenfunktion frühestens am 17.01. lt Agnes Bericht von letztem AT vom 11.01.2018 EKG: SM EKG, 70/min, Endstrecke nicht sicher beurteilbar 87-jähriger Patient, guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 131/73 mmHg, HF 69/min, AF 18/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, Beinödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. ad 1) Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung durch den Hausarzt bei kardialer Dekompensation bei Zunahme der Beinödeme, welche auch unter 60 mg i.v. nicht regredient waren. Klinisch Beinödeme bds, gestaute Halsvenen. Im Röntgen-Thorax zeigten sich Hinweise für eine Überwässerung und ein (im Vergleich zur Voruntersuchung) gering progredienter Erguss basal links mit angrenzenden Transparenzminderung. Laboranalytisch zeigte sich ein erhöhtes proBNP>35000 (vorbekannt auch im Labor 2010), erhöhte Leberwerte als Zeichen der Stauung, leicht erhöhte CRP unklarer Ätiologie, die bekannte Niereninsuffizienz (aktuell GFR 28 ml/min). Ursächlich werten wir am ehesten die fehlende Medikamenteneinnahme bei Hr. Y, bei aktuellen gesundheitlichen Problemen der Ehefrau. Die ausgeprägten Beinödeme interpretierten wir als a.e. multifaktoriell aufgrund der bekannten Herzinsuffizienz, exazerbiert bei fehlender Medikamenteneinnahme, wie auch a.e. verstärkt durch eine chronisch venöse Insuffizienz. Nach Diuretikagabe kam es zur Gewichtsreduktion und klinisch Regredienz der Beinödeme. Zu keiner Zeit bestand Dyspnoe. Ein TTE zeigte eine Abnahme der Ejektionsfraktion im Vergleich zur Voruntersuchung. ad 5) Das erhöhte TSH interpretierten wir a.e. im Rahmen der fehlenden Medikamenteneinnahme. Wir nahmen die Eltroxinmedikation wieder auf und bitten um eine Verlaufskontrolle in 2 Wochen. Ad Nekrose) Im stationären Verlauf Rötung um Nekrose am Dig III rechts, sodass eine antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxicillin etabliert wurde. Konventionell radiologisch Osteomyelitis. Unter antimikrobieller Therapie Duplexsonographisch In der CT Angio PTA Procedere: - Torem weiter 1 x 10 mg: - TSH Kontrolle in 2 Wochen - Amlodipin und Coversum statt Cosyrel - TTE erfolgte - Marcoumar weiter gemäß Quick/INR - Labor für Donnerstag (Kontrolle INR, Elyte, Hb, Niere, CRP) Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 05.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.10.2010 unveränderte Lage des links pektoralen Schrittmachers. Zwischenzeitlich Status nach TAVI. Unverändert 5 intakte Sternalcerclagen. Stationäre Herzgröße. Vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation mit leichten Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Progrediente retikuläre Verdichtungen in den Unterlappen beidseits, DD im Rahmen der Überwässerung, DD zusätzliche fibrotische Veränderungen möglich. Gering progredienter Erguss basal links mit angrenzenden Transparenzminderung. Kein Pneumothorax. TTE vom 08.01.2019: Linker Ventrikel enddiastolisch und endsystolisch leicht dilatiert. Exzentrische linksventrikuläre Hypertrophie. Mittelgradig eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion (EF biplan 41%). Diffuse Hypokontraktilität mit regionalen Unterschieden. Akinesie apikolateral und inferoapika, posteriore Hypokinesie, septale Dykinesie. Schwere diastolische Dysfunktion, restriktives Füllungsmuster, erhöhter LVEDP. Linker Vorhof dilatiert. Rechter Vorhof leicht erweitert. Rechter Ventrikel normal groß, erhaltene rechtsventrikuläre Funktion, SM-Elektroden im rechten Vorhof und Ventrikel. Aortenwurzel dilatiert, sklerosiert. Aortenklappen-Bioprothese (Evolut PRO 34 mm) mit regelrechter Funktion (dP max. 10 mmHg), keine Insuffizienz. Mitralanulus verkalkt mit Übergreifen auf die Basis des posterioren Segels, leicht-mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz. Trikuspidal- und Pulmonalklappe morphologisch regelrecht, mittelschwere Trikuspidalklappeninsuffizienz, darüber abgeschätzter PAP von 47 mmHg. Beurteilung: Im Vgl. zur VU verschlechterte EF. Ausbau resp. Wiederbeginn Herzinsuffizienztherapie empfohlen. CT Abdomen mit Angio aller Gefäße vom 11.01.2019 Befund Hypotrophie des linken Leberappens und Hypertrophie des Caudatlappens. Hypodense Leberläsion im Segment II (14 mm), a.e. Zyste. Weitere Läsion mit nodulärer KM-Anreicherung im Segment VIII (12 mm) a.e. Hämangiom. Parenchymverkalkung im Segment VIII subkapsulär. Schlanke intra- und extrahepatische Gallenwege. Kontrastierung der Gallenblasenlumen nach vorangegangener KM-Applikation (Angio-CT vom 10.01.2019), ansonsten Gallenblase unauffällig. Normal große Milz mit homogenem Parenchym. Pankreas lipomatös. Schlanke Nebenniere rechts. Verplumpte Nebenniere links. Nieren symmetrisch kontrastiert. Multiple zystische Nierenläsion bds (bis 30 mm am Übergang zwischen Unterpol und Pars intermedia links). Nierenbeckenkelchsystem nicht erweitert. Ureteren bds. schlank. Diskrete irreguläre Wandverdickung der Harnblase am ehesten im Rahmen einer Balkenblase. Vergrößerte (Durchmesser 5,1 cm) und inhomogene Prostata mit einigen Verkalungen. Hydrozele. Sigmadivertikulose. Stuhlgefüllter Kolonrahmen. Unauffälliger Gastrointestinaltrakt, soweit beurteilbar. Prominenter Lymphknoten inguinal rechts (10 mm), ansonsten kein Nachweis von pathologisch vergrößerten Lymphknoten abdominopelvin. Unspezifische geringe freie Flüssigkeit im Bereich der Flessura coli rechts. Perirenales Stranding. Anasarka. Fetthaltige Inguinalhernie bds. Zystische Struktur (45 mm) am lateralen Wand des Inguinalkanals rechts. Diffuse Atherosklerose. Pleuraerguss bds (links>rechts, Lamelle bis 60 mm) mit angrenzenden Teilatelektasen. Patient: Hr. Y Untersuchung: CT Abdomen mit Angio aller Gefäße vom 11.01.2019 Kardiomegalie mit insbesondere dilatiertem rechten Vorhof. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz mit Rückstau des i.v. Kontrastmittels in die V. cava inferior. St. n. TAVI. PM-Elektroden in situ. Degenerative Veränderungen der Wirbelsäulen mit mehrsegmentaler ventraler Spondylose, Osteochondrose und Facettengelenksarthrose. Status nach Sternotomie, partiell mit abgebildet. ISG Arthrose. Arthrose der Symphysis pubica. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. ? Zwei Leberläsionen a.e. einer Zyste und einem Hämangiom entsprechend. Keine suspekten RF im Leber soweit beurteilbar. ? Zystische Struktur am lateralen Wand des Inguinalkanals rechts DD Serom DD Lymphozele. Keine soliden suspekten Anteilen. ? Pleuraergüsse beidseits. Anasarka. ? Weitere Nebenbefunde wie oben beschrieben. CT Beckenbeinangio mit KM beidseits vom 10.01.2019 Befund Diffus atherosklerotische Veränderungen der Aorta abdominalis sowie der renoviszeralen Abgänge. Abgangstenose der A. renalis rechts jedoch mit erhaltener regelrechter und symmetrischer Kontrastierung der Nieren beidseits. Atherosklerose biliakal und der A. femoralis communis und superficialis sowie der A. poplitea ohne signifikante Stenose. Unterschenkel rechts: ausgeprägte Atherosklerose der drei Gefäße. Fast kompletter Verschluss der A. tibialis anterior, nur distal über Kollateralen versorgt. Schmalkalibrige A. fibular und A. tibialis posterior. Unterschenkel links: Ausgeprägte Atherosklerose der drei Gefäße. Mindestens distal kompletter Verschluss der A. tibialis anterior. Schmalkalibrige A. fibular und A. tibialis posterior. Ausgeprägte ödematöse Veränderungen in den Beinen bds, im Unterschenkel rechts betont. Diskreter Gelenkerguss links. Gonarthrose beidseits. Ausgeprägte osteopenische Knochenstrukturen. Beurteilung Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. - Diffuse ausgeprägte atherosklerotische Veränderungen insbesondere der Unterschenkelarterien bds mit fast vollständigem Verschluss der A. tibialis anterior bds (rechts>links). Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl - - - - Torasemid; Tabl 10 mg 1 1 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0.5 0 0 Tabl NovoRapid Inj Lös Amp x x x E Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl - 30 Minuten vor Frühstück Coversum; N Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 500/800 Orange (o Aspar) 0 1 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Ilomedin; Inf Konz Amp 50 mcg/2.5 ml i.v. - - - - 0-30 Min (10 ml/h) 30-60 Min (20 ml/h) 60-90 Min (30 ml/h) 90-120 Min (40 ml/h) 120-150 Min (50 ml/h) NUR WENN PAT > 75 kg Co-Amoxi; TS DurChstf 2200 mg - - - - Co-Amoxi; TS DurChstf 1200 mg - - - - CalCiparine; Inj Lös Fertspr 5000 - - - - E/0.2 ml s.C. MarCoumar; Tabl 3 mg - - - - MarCoumar; Tabl 3 mg - - - - NovoRapid Inj Lös Amp - - - - Telefonische Verordnung MiCrolax; Klist Tb - - - - durch PP durchgeführt Co-Amoxi; Mepha TroCkensub DurChstf - - - - Telefonische Verordnung 2200 mg Bulboid; Supp Erw - - - - Telefonische Verordnung Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt MoviCol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Zuweisung durch den HA bei Verdacht auf kardiale Dekompensation. Der Patient berichtet über zunehmende Beinödeme. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. Magendarm Grippe vor ca. 2 Wochen, zurzeit normaler Stuhlgang. Keine Miktionauffälligkeiten. Kein Husten/Fieber oder anderen Infektionen. Der Patient hat seine Medikation 1 Monat nicht mehr eingenommen. 15.01.2019: Übernahme aus der Chirurgie: Patient berichtet, dass er Halsschmerzen hätte. Die Schmerzen seien vor allem im Nacken, strahlen nicht aus. Er kann sich nicht erinnern, dass er sich den Kopf verrissen hätte. Die Schmerzen seien plötzlich aufgetreten. Seit wann er diese Schmerzen hätte, ist etwas unklar, zuerst meinte er, seit heute Nachmittag, im weiteren Verlauf des Gesprächs meinte er dann, er hätte die Schmerzen schon seit 2-3 Tagen. Zusätzlich sei ihm schwindlig und übel. Der Schwindel sei vor 2-3 Tagen aufgetreten, nachdem er eine Spritze erhalten habe. Ob es ein Dreh- oder ein Schwankschwindel ist, kann der Patient nicht sagen. Er habe das Gefühl, kein Gleichgewicht mehr zu haben. Der Schwindel tritt v.a. beim Aufsitzen und Aufstehen auf und vergeht nach wenigen Sekunden. Beim Liegen ist es am besten. Kein Schwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Thoraxschmerzen. Keine Dyspnoe. Keine Bauchschmerzen. Die Wunde am Zeh tut ihm nur leicht weh. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: ca. 20 py, seit 25 Jahren sistiert Unverträglichkeiten Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Haus neben Sohn, normalerweise mit Frau, jetzt ist sie aber im Übergangspflege, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verheiratet, Status 87-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Enoral feuchte Schleimhäute mit weisslichen Belägen an der Wangeninnenseite und an der Rachenhinterwand, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fußpulse bds. nicht palpabel, periphere Ödeme rechts > links. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Hepatosplenomegalie. 87-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 131/73 mmHg, HF 69/min, AF 18/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 35.9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse nicht palpabel, Beinödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Tabl - nach INR Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl COSYREL Filmtabl Biso 10 mg/Perind 10 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 500/800 Orange (o Aspar) 0 1 0 0 Stk ATORVASTAX Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk- diabetische Polyneuropathie - 08.2008 diabetisches Ulkus Dig. V des rechten Fusses - HbA1c 6.7% (12/15) 7. St.n. Sepsischer Schock bei Pneumonie, DD Sigmaentzündung - Co-Amoxicillin 03.10.-04.10.2018 - Klacid 03.10.- 04.10.18 - Meronem 04.10.18 - 15.10.2018 - Pneumokokken-Ag 03.10: positiv - 4/4 SIRS-Kriterien, 2/3 qSOFA-Kriterien - intermittierend NIV bei respiratorischer Partialinsuffizienz bei schwerem ARDS - paO2/FiO2: 98 mmHg - CT Abdomen 05.10.2018: leichte Verdickung der Sigmawand, kein Ileus, keine Perforation, kein Abszess - 2 x 2 BK vom 01.10.2018: kein Wachstum - 2 x 2 BK vom 09.10.2018: kein Wachstum - 1 UK vom 01.10.2018: nur partiell benetzt, E. species - 1 UK vom 09.10.2018: kein Wachstum 8. Schwere Aortensklerose - vorbekannter Rechtsschenkelblock Eintrittsgrund Hypoglykämien Epikrise VP: BD 108/71 mmHg, HF 72/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 33.7°C. Klinik: Hypoglykämien Labor: (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: (Detailbericht folgt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 71/min, Linkslage. PQ 182 ms, QRS 126 ms, QTc 434 ms., RSR in V1-V3, R/S Umschlag V1/2, S-Persistenz bis V6, kompletter RSB, ascendierende ST-Elevation in V5, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Status: 71-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisochor li > re, sowie re entrundet, direkte Pupillenreaktion bds. nicht vorhanden, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ad BZ) Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert, der Blutzucker war nach der Gabe von 20 g Glukose i.v. durch den Rettungsdienst bei 6.8 mmol/l. Die Ursache der Hypoglykämie ist im Zusammenhang mit der Umstellung der Sondenernährung am 31.12. zu sehen. Eine Gastroparese im Rahmen der bei dem Patienten vermutlich vorliegenden autonomen, diabetischen Neuropathie könnte bei der morgentlichen und abdendlichen Gabe der Sondennahrung über lediglich 2 h zu postprandialen Hypoglykämien führen, welche durch die parallel einsetzende Wirkung des Mischinsulins, welches ebenfalls während der Sondenernährung gespritzt wird, verstärkt wird. Der Patient erhielt auf der NFS eine Infusion von 250 ml 5%er Glukose welche über 2 Stunden lief, im Anschluss Verordnung von 500 ml 5%er Glukose über 4 h, regelmässige und engmaschige BZ-Kontrollen für die ersten 10 h auf Station wurden verordnet. Die Gabe des vom Hausarzt verordneten Mischinsulins wurde pausiert. Bis sich der Blutzucker nachhaltig stabilisiert sollte keine Insulingabe erfolgen, danach sollte die vorsichtige Gabe eines Langzeitinsulins z. B. Levemir 10 IE am Abend erfolgen. Die Gabe der Sondennahrung wurde kontinuierlich über 24 h verordnet. Auf der NFS ausserdem Gabe von 40 mg Esomep i.v. da der Patient ein Unwohlsein im Bereich Magenspeiseröhrenübergang angegeben hatte. Ad Anämie) Laboranalytisch normochrome, normozytäre Anämie mit einem Hb von 107 g/l unklarer Ätiologie. Ferritin ausstehend. Ad Derma) Weiterhin dermale Läsionen am Rücken, diese waren bereits beim letzten Spitalaufenthalt vorhanden. Der Patient gibt selber an, er kratze sich oft, da der Rücken jucke. Procedere: - Anpassung der Infusionslaufrate von Glukose 5% in 500 ml an den BZ, Ziel ist ein stabiler BZ von 10 mmol - Im Verlauf erneutes Verordnen der Insulintherapie Verlaufsmedikation Vitamin A; Blache Augensalbe 0 0 0 1 Dos Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Ranitidin; Mepha Lactab 150 mg 0 1 0 0 mg Ranitid PASPERTIN Tropfen 15 25 20 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk LATANOPROST Pfizer Gtt Opht 0 0 0 1 Stk Lacrycon; Augengel Tagesdosen 1 1 1 0 Dos Iberogast; Tinkt 20 20 20 0 gtt HUMALOG Mix 25 KwikPen 100 IE/ml 6 0 6 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Dexafree; UD Gtt Opht Monodos 0.1 % 0 0 0 1 gtt DEPRIVITA Filmtabl 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl ARTEOPTIC LA Gtt Opht 2 % 1 0 0 0 gtt Novasource; GI Forte liq SmartFl Neutral - - - - Gluc; Braun Inf Lös 5 % 100 ml Minifl - - - - Gluc; Braun Inf Lös 5 % 100 ml Minifl - - - - Jetziges Leiden Zuweisung durch den Rettungsdienst aus dem Altersheim. Seit Weihnachten habe der Patient intermittierend Durchfall, am 31.12.2018 wurde das Langzeitinsulin und die Sondenernährung geändert. Seither habe der Patient wiederholt Probleme mit dem Blutzucker. Am Vorstellungstag einmalig Durchfall, im Anschluss Gefühl, eine BZ-Messung ergab einen reduzierten BZ von 1.6 mmol. Die wiederholte Gabe von zuckerhaltigen Speisen hätte den Zucker nur insuffizient anheben können. In der Nacht dann Kaltschweissigkeit und erneut deutliches Unwohlsein seitens des Patienten. Hier wurde erneut ein BZ von 2.6 gemessen, die Alarmierung des Rettungsdienstes erfolgte hieraufhin. Der Patient war jedoch allzeit GCS 15, allseits orientiert und ansprechbar gewesen. Durch den Rettungsdienst erfolgte die Gabe von 100 ml 20%er Glukose. Der Patient selber berichtet, sein Bauch fühle sich komisch an, ausserdem sei ihm wiederholt übel, Durchfall habe er immer, wenn er die Sondenernährung bekäme. Schwindel beim Aufstehen. Ausserdem tue ihm hin und wieder das linke Bein weh. Er sagt zudem, zuvor habe er die Sondennahrung nur einmal am Tag über die ganze Nacht laufend gehabt, seit dem 31.12. habe er jeweils morgens und abends für jeweils 2 h die Sondennahrung, seither sei auch sein Blutzucker ganz durcheinander. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, kein Erbrechen, Miktion normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: im Altersheim, Angehörige/Bezugspersonen: 1 Sohn, 1 Tochter, in der Nähe wohnend, Zivilstand: verwitwet, Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 108/71 mmHg, HF 72/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 33.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisochor li > re, sowie re entrundet, direkte Pupillenreaktion bds. nicht vorhanden, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Vitamin A; Blache Augensalbe 0 0 0 1 Dos Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Ranitidin; Mepha Lactab 150 mg 0 1 0 0 mg Ranitid PASPERTIN Tropfen 15 25 20 0 PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk LATANOPROST Pfizer Gtt Opht 0 0 0 1 Stk Lacrycon; Augengel Tagesdosen 1 1 1 0 Dos Iberogast; Tinkt 20 20 20 0 gtt HUMALOG Mix 25 KwikPen 100 IE/ml 6 0 6 0 Stk Dexafree; UD Gtt Opht Monodos 0.1 % 0 0 0 1 gtt DEPRIVITA Filmtabl 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl ARTEOPTIC LA Gtt Opht 2 % 1 0 0 0 gtt Novasource; GI Forte liq SmartFl Neutral - - - - Herr Dr. med. Stephan Josef Himmelberger Klinik K Krankenhaus K Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 06.01.2019 778326 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 06.01.2019 Diagnosen 1. Tachykardes Vorhofflimmern - Erstdiagnose vom 06.01.19 - TTE (vom 06.01.19): - CHADS2-Score 0 Punkte, keine OAK - Troponin normal, proBNP 592 2. Unklare Oberbauchschmerzen - DD Gallenkolik, DD Gastritis - Sono Abdomen: Cholezystolithiasis 3. Unklare B-Symptomatik - Nachtschweiss seit 6 Monaten, Gewichtsverlust unklar (laut Umfeld wohl schon), Fieber vor 2 Wochen - DD Sarkoidose, DD Tumor 4. Rheumatische Schmerzen in PIP-Gelenken bds. Eintrittsgrund Bauchschmerzen. Epikrise VP: BD 122/75 mmHg, HF 102/min, AF 15/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,3°C. Klinik: epigastrische Schmerzen, daraufhin um 01:00 morgens aufgewacht Labor: Lc 14.01, Neutros 11.46, proBNP 592, TSH normal (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: (Detailbericht folgt) Abdomensonografie: gestauter Lebervenestern, Cholecystolithiasis EKG: Tachykardes Vorhofflimmern, Hf 100/min, Rechtstyp., QRS 107 ms, QTc 415 ms., regelrechte R- Progression, keine ES. ST-Streckensenkung. Diskonkordante T-Negativierung angedeutet in III. Echo: unauffällig Notfallmässige Selbstzuweisung in Beisein der Partnerin bei Schmerzen im rechten Oberbauch seit dem heutigen Morgen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung imponierte ein druckschmerzhafter rechter Oberbauch. Auskultatorisch fanden sich arrhythmische Herztöne, elektrokardiographisch Erstdiagnose eines tachykardem Vorhofflimmern. Im Labor fanden sich eine Leukozytose, normwertiges CRP, normwertige Transaminasen. Erhöhtes NT-pro-BNP (592 ng/l), klinische keine Herzinsuffizienzzeichen. Troponin und D-Dimere waren unauffällig, keine Hinweise auf Hyperthyreose bei normwertigem TSH. In der TTE unauffälliger Befund. Röntgen-Thorax ohne Ergüsse, etwas prominenter Hilus rechts. Die Aetiologie des Vorhofflimmerns verbleibt unklar. Bei rezidivierender Erkältungssymptomatik seit mehreren Wochen wurde differentialdiagnostisch an eine Myokarditis gedacht, jedoch normwertiges Troponin. Bei Nachtschweiss, Gewichtsverlust und rheumatischen Gelenkschmerzen differentialdiagnostisch Sarkoidose mit kardialer Beteiligung. Bei tachykardem Vorhofflimmern um 110 bpm Gabe von 2.5 mg Bisoprolol, anschliessend intermittierndes jeweils nur kurzzeitiges Konvertieren in bradykarden Sinusrhythmus mit Bradykardien bis 38 bpm. Stationäre Aufnahme an Telemetrieüberwachung. Ad Oberbauchschmerzen) Im Labor Leukozytose, jedoch normwertige Transaminasen und AP. In der Oberbauchsonographie zeigten sich zwei Gallensteine von 0,9 cm u. 1,6 cm Grösse. Wir gehen somit möglicherweise von einer Gallenkolik aus, DD Gastritis, Beginn mit PPI in einfacher Standarddosierung. Nach Analgesie mit Paracetamol und Metamizol praktisch beschwerdefreier Patient, sodass wir eine ischämische Kolitis bei Vorhofflimmern für unwahrscheinlich halten. Ein Kapselspannungsschmerz bei normalen Transaminasen und fehlender relevanter Rechtsherzbelastung eher unwahrscheinlich. Proc: - Beginn mit Concor 2.5 mg. Anschl. aber bcSR bis 40/min, daher gemäss Dr. X wieder pausiert, morgen reevaluieren - morgen evtl. elektrische Kardioversion durch Dr. X (eher nicht, da der Pat. im Verlauf mehrfach von tcVhFl zu bcSR gesprungen ist) --> schon mal angemeldet, dann morgen entscheiden (Pat. ist nüchtern, Aufklärung schon gemacht, ist bei Pflege) - evtl. weitere Abklärungen bzgl. Sarkoidose? (ACE, sonstiges Laborzeugs, Bildgebung?) Rheumatologisches Konsil? (Husten 1 Mt., Nachtschweiss 6-12 Mt., wahrsch. Gewichtsverlust, rheumatische Schmerzen in PIP-Gelenken) DD Tumor bei B-Symptomatik? - DD Myokarditis? (auch wenn kein Tropo?) Pat. hat Atemwegsinfekt seit 4 W und trotzdem regelmässig Sport gemacht. - je nach Klinik bei Persistenz der Bauchschmerzen Verlaufslabor (inkl. Bili) machen. Ggf. erneut Sono-Abdomen: Cholezystitis? Colitis? - bei Oberbauchschmerzen & Cholezystolithiasis evtl. Gallenkoliken? Falls ja: ggf. elektive CHE im Verlauf erwägen. Verlaufsmedikation Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Der Patient habe in der heutigen Nacht, um ca 1:00 Uhr morgens, stechende Bauchschmerzen verspürt und sei davon wach geworden. Die Schmerzen seien im Oberbauch gewesen, VAS 7-8, ein konstantes Stechen, teilweise mit Ausstrahlung in den Rücken, nicht kolikartig. Er habe etwas Tee getrunken, aber sonst keine Schmerzmittel eingenommen. Seit ca einem Monat sei er erkältet, mit Schnupfen und Husten mit Auswurf, vor 2 Wochen habe er einmal Fieber gehabt. Es sei ein Auf und Ab, aktuell sei die Erkältung wieder besser. Aktuell seien die Bauchschmerzen (nach Einnahme von Minalgin und Dafalgan auf der Notfallstation) erträglicher geworden, VAS 4, aber der konstante Dauerschmerz bereite ihm Bedenken. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, leichter Schwindel (aufgrund der Schlaflosigkeit), letzte Nacht Pollakisurie, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten, kein Fieber, kein Husten, kein Kopfschmerz. In letzter Zeit sei er nicht immobilisiert gewesen. Nachtschweiss seit 6 Monaten. Gewichtsverlust unklar, laut Umfeld wirke er schlanker. Trockene Haut, kein Exanthem. Arthritis in PIP-Gelenken seit Jahren, sonst keine Gelenkschmerzen. Keine Allergien; Noxen: 5 PY (seit 4 J abstinent); Alkohol: regelmässig 1 Glas Wein Dauermedikation: Asthmaspray (Glucocorticoid) bei Bedarf Persönliche Anamnese: Asthma bronchiale (ED 2011) Allergien Keine Noxen Nikotin, Bemerkung: ca 5 PY (seit 4 J abstinent) Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Status 40-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 65 kg, Grösse 180 cm. BD 122/75 mmHg, HF 102/min, AF 15/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, inspiratorisches Entfaltungsknistern apikal bds. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im rechten Oberbauch mit Abwehrspannung, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Finger mit leichter Fehlstellung im Bereich der PIP-Gelenke, keine Druckdolenzen.Medikamentena na mnese Asthmaspray (Glucocorticoid) bei Bedarf Dr. X Fr. Y Dr. X Klinik K Krankenhaus K Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: 06.01.2019 Fallnummer: 778340 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 06.01.2019 Diagnosen 1. Synkope - unklare Ätiologie - mit Amnesie und Kopfanprall - cCT-Angio: unauffällig 2. Unklarer Entzündungszustand - CRP 84 mg/l 3. Liegetrauma - CK 1103 U/l 4. Schulterkontusion links, Hüftkontusion links 5. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Unbeobachteter Sturz in der Häuslichkeit mit Amnesie. Epikrise VP: BD re 140/73 mmHg, HF 58/min, AF 20/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36,5 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Hirnnervenprüfung unauffällig, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV links ataktisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringe Unterschenkelödeme. Obstruktives Atemgeräusch über apikalen Lungenflügeln. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im rechten Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Traumacheck: leicht druckschmerzhafte linke Beckenschaufel, keine Aufklappbarkeit im Becken, ca 10 cm im Durchmesser grosses Hämatom an der ventralen, linken Schulter; Abschürfungen an rechter Hüfte, sowie multiple Prellmarken Otoskopie: rechter Gehörgang blutig, Trommelfell nicht eindeutig beurteilbar; linkes Trommelfell intakt, spiegelnd, kein Blut. Labor: Lc 14.12, CRP 84, CK 1103, GFR 78, Krea 63. Urin: keine Lc, Ery Spur (=?) EKG: bradykardes Sinusrhythmus; HF 57/min; QRS 98 ms; QTc 454 ms; Linkslagetyp; vereinzelt supraventrikuläre Extrasystolen; keine ST-Streckenhebungen, R/S-Umschlag in V3. CT-Schädel mit KM (vom 06.01.19): keine Blutung, Ischämie, Gefässverschluss Notfallmässige Zuweisung über den Rettungsdienst bei unbeobachtetem Sturz in der Häuslichkeit mit Amnesie. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, allseits orientierte Patientin in leicht reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung imponierte ein obstruktives Atemgeräusch über beiden Lungenflügeln, sowie ein blutiger rechter Gehörgang, mit nicht eindeutig beurteilbarem Trommelfell, keine neurologischen Auffälligkeiten. Im Traumacheck fanden sich keine Hinweise für eine Fraktur. Laboranalytisch fielen erhöhte Entzündungsparameter, bei sonst unauffälligem Troponin und erhöhten D-Dimeren auf. Im EKG zeigte sich ein bradykarder SR mit vereinzelt supraventrikulären Extrasystolen. Es erfolgten konventionelle Röntgenaufnahmen von Thorax, Becken und Schulter. Hierbei zeigten sich keine Hinweise für eine Fraktur. Bei unklarem Sturzereignis mit Amnesie wurde eine CT-Schädel-Aufnahme mit Kontrasmittel angefertigt. Keine Hinweise auf Ischämie, Gefässverschlüsse oder Blutung. Die erhöhte CK interpretieren wir im Rahmen des Liegetraumas. Bei D-Dimer-Erhöhung, jedoch auch erhöhten Entzündungsparameter und nach Liegetrauma, tiefem Wells-Score, fehlenden klinischen Zeichen und normopnoischer Patientin keine weitere Diagnostik zum Ausschluss einer Lungenembolie erfolgt. Die Patientin wurde zur weiteren Diagnostik und Therapie stationär aufgenommen. Proc: Synkopen-Abklärung - 24h-EKG angemeldet (am 06.01.19) --> evtl. Echo, nvUS etc falls gewünscht noch anmelden. - NaCl 1000 ml, bitte Volumenstatus - Entzündungsfokus unklar, gut klinisch beobachten & ggf. ergänzende Diagnostik (bisher keine BK abgenommen) - Verlaufskontrolle Krea (bei erhöhter CK und nach KM) & CRP für 07.01. angemeldet - Medikation unklar, bitte HA nachfragen. Wahrscheinlich Amlodipin & "Cotenolol", Dosierungen unklar. Aktuell nichts verordnet - Physiotherapie für 07.01.19 angemeldet - evtl. chirurgisches Konsil falls Schultersz oder sonstige Traumafolgen persistieren Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Vorstellung in Begleitung des Sohnes. Dieser berichtet, die Patientin sei heute zwischen 8:30 und 10:30 in der Häuslichkeit unbeobachtet gestürzt. Um 10:30 habe der Sohn sie besuchen wollen und sei erst um ca 11:30 mit Hilfe des Schlüsseldienstes in die Wohnung gekommen. Die Patientin sei durch die Türe ansprechbar gewesen und wäre auf dem Boden liegend von ihm vorgefunden worden. Aktuell habe sie keine Schmerzen, keine Kopfschmerzen, keine Sehstörungen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Schwindel, keine Palpitationen, keine Dyspnoe. In letzter Zeit sei sie nicht durch eine OP oder sonstige Art immobilisiert gewesen. Keine TVT in Vorgeschichte. Den Weg zum Einkaufen (ca 500 m) habe sie bislang alleine, ohne Belastungsdyspnoe oder Angina-Pectoris-Symptomatik bewältigen können. Dauermedikation: Noxen: keine Allergien: keine SA: Patientin wohnt alleine in der Häuslichkeit, Spitex komme Montag/Mittwoch/Freitag; soweit habe sie sich gut versorgen können Vorstellung in Begleitung des Sohnes. Dieser berichtet, die Patientin sei heute zwischen 8:30 und 10:30 in der Häuslichkeit unbeobachtet gestürzt. Um 10:30 habe der Sohn sie besuchen wollen und sei erst um ca 11:30 mit Hilfe des Schlüsseldienstes in die Wohnung gekommen. Die Patientin sei durch die Türe ansprechbar gewesen und wäre auf dem Boden liegend von ihm vorgefunden worden. Aktuell habe sie keine Schmerzen, keine Kopfschmerzen, keine Sehstörungen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Schwindel, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten, kein zurückliegender Infekt, keine Palpitationen, keine Dyspnoe, kein Zungenbiss. In letzter Zeit sei sie nicht durch eine OP oder sonstige Art immobilisiert gewesen. Keine TVT in Vorgeschichte. Den Weg zum Einkaufen (ca 500 m) habe sie bislang alleine, ohne Belastungsdyspnoe oder Angina-Pectoris-Symptomatik bewältigen können. Dauermedikation: unklar, wahrsch. Amlodipin & "Cotenolol". Noxen: keine Allergien: keine Persönliche Anamnese: arterielle Hypertonie - arterielle Hypertonie St. n. Hüft-u. Knie-TEP Allergien keine Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, Spitex kommt Montag/ Mittwoch/ Freitag; soweit hat sie sich gut versorgen können, Zivilstand: verwitwet, Status 85-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm. BD re 140/73 mmHg, HF 58/min, AF 20/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36,5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Hirnnervenprüfung unauffällig, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV links ataktisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, kein Zungenbiss. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringe Unterschenkelödeme. Obstruktives Atemgeräusch über apikalen Lungenflügeln. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im rechten Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Traumacheck: leicht druckschmerzhafte linke Beckenschaufel, keine Aufklappbarkeit im Becken, ca 10 cm im Durchmesser großes Hämatom an der ventralen, linken Schulter; Abschürfungen an rechter Hüfte, sowie multiple Prellmarken Otoskopie: rechter Gehörgang blutig, Trommelfell nicht eindeutig beurteilbar; linkes Trommelfell intakt, spiegelnd, kein Blut Medikamentenanamnese Wahrscheinlich Amlodipin & Cotenolol Dr. X Dr. X Klinik K Krankenhaus K Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 06.01.2019 778346 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 06.01.2019 Diagnosen 1. Persistierendes tachykardes Vorhofflimmern CHA2DS2VASc-Score 3 Pkt. 2. Rechtsführende kardiale Dekompensation a.e. bei D1, proBNP 4963 pg/ml 3. Spontane Quickerniedrigung 4. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Zunehmende Beinödeme und Anstrengungsdyspnoe Epikrise EKG: tcVHF, 134/min, Indifferenztyp, QRS 80 ms, QTc 374 ms, R/S Umschlag V4, keine signifikanten ST- Streckenveränderungen Auf der Notfallstation kardiopulmonal stabile, afebrile Patientin. Klinisch ausgeprägte Beinödeme rechts>links. Elektrokardiographisch tachykardes Vorhofflimmern. Laboranalytisch erhöhtes proBNP, leichte Hyperkaliämie, spontane Quickerniedrigung. Nitrit positiver Ustatus mit Leukozyten bei asymptomatischer Patientin. Auf der Notfallstation Gabe von 2.5 mg Bisoprolol p.o. und 40 mg Lasix i.v. und Start mit Xarelto 20 mg. Procedere: - Aufnahme ohne Telemetrie, da kein Platz - EKG Kontrolle dann TEE und EKV für morgen angemeldet, Aufklärung bei PP - vorerst Lasix 20 mg i.v. verordnet, anpassen im Verlauf - im Verlauf TTE anmelden, Herzinsuffizienztherapie anpassen - CAVE: Beerdigung des Mannes am Donnerstag - ggf. mit Familie weitere soziale Procedere besprechen Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Lasix; Inj Lös Amp 20 mg/2 ml 20 0 0 0 mg Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie am 29.12 Fosfomycin 3 g wegen einer Blasenentzündung bekommen hat. Seitdem fühlt sie sich schlapp, spürt ab und zu Herzrasen, hat Atemnot sofort beim Treppensteigen und hat zunehmend geschwollene Beine re>li. Keine Thoraxschmerzen, kein Husten, Fieber oder andere Infektzeichen, kein Schwindel, Übelkeit oder Sehstörungen. Keine Polakisurie, Stuhlgang normal. Vor ca. zwei Monaten Bilol 2.5 wegen hohem Blutdruck und Pantoprazol 20 mg wegen saurem Ausstoßen vom Hausarzt bekommen. Persönliche Anamnese: vor 18 Jahren Mastektomie und Chemotherapie bei Mammakarzinom Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Zivilstand: verwitwet, Weitere Themen: Mann vor kurzem gestorben, Beerdigung 10.01 Status 87-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 146/106 mmHg, HF 113/min, AF ??/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, Beinödeme bds rechts>links bis zur Oberschenkel. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Thrombosezeichen negativ. Medikamentenanamnese Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 mg Pantop BILOL Filmtabl 2.5 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Dr. X Klinik K Krankenhaus K St. n. stummen kortikalen Hirninfarkt Gyrus postcentralis, Stromgebiet wahrscheinlich von Anterior oder Media rechts, ED 31.12.2018 Mässige Atheromatose im Bereich der Karotiden - Abgangsstenose der Interna rechts, 50-60% gemäss planimetrischer Messung Eintrittsgrund Schmerzen, Rötung, Überwärmung im Fuss, Husten, Durchfall Epikrise VP: BD links 112/73, BD rechts 143/91, Temp 37, HF 112/min, SpO2 97% EKG: Sinusrhythmus mit HF 109/min, Indifferenztyp, PQ 171 ms, QRS 101 ms, QTc 391 ms, regelrechte R- Progression, R/S-Umschlag in V2/V3, keine ES, keine ERBS Labor: Glucose 18.8 mmol/l, CRP 179.9, Leukozyten 14.2, Eosinophile 0.0, Neutrophile 10.1, BSG 93, Krea 119, Influenza A positiv Röntgen Thorax: keine sicheres Infiltrat Röntgen Fuss und OSG: keine Anzeichen für eine Fraktur Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Enoral trockene Schleimhäute und trockene Zunge, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Obstruktives Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Geschwollener, überwärmter, geröteter (vor allem am lateralen Rand) linker Fuss. Urin Status: unauffällig aBGA 19 Uhr: pH 7.489, pCO2 26.9, pO2 70, HCO3 20.5, BE -3, aBGA 21 Uhr: pH 7.503, pCO2 29.2, pO2 70, HCO3 22.9, BE 0. Auf der Notfallstation zeigte sich ein normotoner, tachykarder, normoxämer, afebriler Patient. Klinisch zeigten sich ubiquitären Giemen in der Lungenauskultation, ein unauffälliger kardialer Status, trockene Schleimhäute sowie ein geschwollener, überwärmter, geröteter (vor allem am lateralen Rand) linker Fuss. Im Labor zeigte sich ein erhöhter BZ von 18.8 mmol/l, ein erhöhtes CRP von 179.9, Leukozyten 14.2, Eosinophile 0.0, Neutrophile 10.1, BSG 93, Krea 119. Ein Influenza-Abstrich war positiv für Influenza A. Ein Urinstatus zeigte sich unauffällig. In der aBGA zeigte sich eine respiratorische Alkalose. Im Röntgen Thorax zeigten sich keine Infiltrate und keine Ergüsse. Im Röntgen des Fusses und des OSG links keine Fraktur. Das EKG zeigte eine Sinustachykardie. Auf der Notfallstation Gabe von NaCl 0.9% 500 ml in 1 Stunde, dann Start mit 2 L/24 h, 7 EI NR sowie symptomatische Therapie, worunter BZ bis auf 11.5 bei Verlegung auf der Station. Im Verlauf PCT nachbestellt, diese 0.3, sodass eine bakterielle Suprainfektion wäre nicht auszuschliessen. Antigenen im Urin nachbestellt, Abnahme von 2x2 BK dann Start mit Co-amoxi 3x2.2 g sowie Klacid 3x500 mg. Differentialdiagnostisch bezüglich Fuss wäre auch an einer septischen Arthritis zu denken (Therapie auch Co-Amoxi 3x2.2 g). Procedere: - OAD pausiert, NR. BZ für 00 Uhr angemeldet - 2 L NaCl 0.9%/24 h verordnet - Co-amoxi 3x2.2 g, Klacid 3x500 mg, Ag im Urin anschauen - Fuss klinisch anschauen - Concor statt Bilol und Candesartan + Amlodipin statt Sevikar verordnet - CAVE: Malcompliance! Patient gibt im Verlauf an, dass er eigentlich seine OAD in den letzten Tagen nicht eingenommen hat. Also auch fraglich ob Einnahme von Co-amoxi Verlaufsmedikation Siehe Verordnungsblatt Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit zwei Tagen einen geschwollenen, schmerzhaften und geröteten Fuss links zu haben. Ein Trauma ist nicht erinnerlich. Vor drei Jahren habe man ihm bei gleicher Symptomatik eine Gicht diagnostiziert. In den letzten Tagen habe er kein Fleisch gegessen oder Alkohol getrunken. Seit einer Woche habe er zudem Husten mit produktivem Auswurf, Schnupfen und Fieber. Keine Gliederschmerzen. Keine Ohrenschmerzen. Keine Halsschmerzen. Der Hausarzt hat ihm diesbezüglich Co-Amoxi 1000 mg 1-0-1 verordnet (laut Sohn heute 4. Tag der Einnahme, hat das Medikament aber heute noch nicht genommen). Darunter sei der Husten besser geworden. Keine Kopfschmerzen. Kein Schwindel aktuell (nach dem Aufstehen habe er manchmal etwas Schwindel). Ausserdem habe er seit 10 Tagen ca. 3x/Tag Durchfall, wenn er Nahrung zu sich nehme. Dünner brauner Stuhl, kein Blut. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Keine Tropenreisen. Kein Tiramisu, rohe Eier oder Poulet Fleisch gegessen. Umgebungsanamnese blande. Keine Miktionsauffälligkeiten. Im November 2018 habe er im USZ zwei Bypässe bekommen, seitdem habe er keine Probleme mit dem Herzen gehabt. Nächste Kontrolle diesbezüglich im 01.2019. Medikamente: siehe letzter Austrittsbericht Keine Allergien Keine Unverträglichkeiten Noxen: Kein Nikotin, trinkt ein Glas Schnaps am Tag, keine Drogen Sozial: Rentner, lebt abwechselnd in Mazedonien und in der Schweiz (aktuell seit 22.12. hier) Persönliche Anamnese: Diabetes, St.n. Tonsillektomie, St.n. 2 Bypässen im 11.2018, Rest siehe letzter Austrittsbericht Allergien Keine Noxen Alkohol, Bemerkung: 1 Glas Schnaps am Tag Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: lebt abwechselnd in Mazedonien und in der Schweiz (aktuell seit 22.12. hier), Angehörige/Bezugspersonen: mehrere Söhne sind in der Schweiz, Zivilstand: verheiratet, Status 69-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 86 kg, Grösse 165 cm, BMI 31.58 kg/m². BD links 112/73, BD rechts 143/91, Temp 37, HF 112/min, SpO2 97% GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Enoral trockene Schleimhäute und trockene Zunge, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Fuss links leicht geschwollen und gerötet. Auskultatorisch pulmonär keine RS, Giemen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Medikamentenanamnese Sevikar; Filmtabl 40/10 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl NOVONORM Tabl 2 mg 1 0 1 0 Stk METFORMIN Axapharm Filmtabl 1000 mg 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Herr Dr. med. X Berichtsdatum: 07.01.2019 Klinik K Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.01.2019 Diagnosen 1. Infekt unklarer Ätiologie - CRP 126 - Influenza negativ - Rx Thorax 07.01.2019: unauffällig - Ustatus: unauffällig - Ucult: __ 2. Paroxysmales Vorhofflimmern und Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung ED 15.03.2016 - EKG 07.01.2019: VHF mit unregelmässigem Rhythmus - EKG 08.03.2016: Intermittierendes tcVF ED - 08.03.2016: Beginn OAK mit Xarelto (CHA2-DS2-VASc 4 Punkte) 3. Idiopathisches Parkinson-Syndrom (ED 2012 in Italien) - am ehesten Off-Symptomatik bei Infektbedingt, am 11.02.2018, ausgeprägter Rigor und Tremor - 02/2018: starke Fluktuationen, zunehmender Tremor, kleinschrittiger Gang mit Gangunsicherheit 4. St. n. Contusio capitis vom 10.02.2018 - St. n. Sturz mit Kopfanprall am 11.02.2018 - CT-Schädel 11.02.2018: keine Blutung 5. Metabolisches Syndrom A) Diabetes mellitus Typ 2 - unter OAD B) Dyslipidämie C) Arterielle Hypertonie 6. Malnutrition - NRS 3 (02/2018) 7. Idiopathische Thrombozytopenie (ED 10/2013) - aktuell 40 G/L 2 - bei Eintritt 02.2018 24 G/l; 16.02.2018 60 G/l 8. Anamnestisch leichte Kognitionsstörung, DD dementielle Entwicklung 9. Sigmadivertikulose 10. Prostatahyperplasie 11. Chronisch venöse Insuffizienz Grad II Unterschenkel beidseits - St.n. Ulzerationen 12. Chronisch Rückenschmerzen 13. Chronische Spannungkopfschmerzen - DD Analgetikakopfschmerzen Eintrittsgrund Reduzierter Allgemeinzustand Epikrise Status: zu Zeit, Ort, Situation und Person fraglich orientiert, verlangsamten und undeutlichen Sprechen, Fusshebung bds. sehr reduziert, Enoral sehr trocken, reizlose Schleimhäute, auffälligen Hautrötungen auf die Unterschenkel rechts mehr als links. Arrhythmische Herztöne. Labor: Anämie, Thrombozytopenie, CRP 126, Lymphozytopenie, Influenza negativ, Neutrophilie, reduzierte Eosinofile, BZ 13.3, Kreatinin leicht reduziert BK 07.01.2019:__ EKG: Unregelmässiger normofrekventer Rhythmus mit Vorhofflimmer, HF ca 77/Min., QRS 98 ms, QTc 430 ms, normale T-Wellen Röntgen Thorax im Liegen: unauffällig Der Patient wurde vom zu Hause beim Rettungsdienst wegen AZ-Verschlechterung seit 24h ins Notfall gebracht. Auf dem NFS zeigte sich der Patient subfebril, normoton, normoxäm mit 2 L O2 und normokard. Klinisch zeigte sich eine verlangsamte und undeutliche Sprechen, teilweise deutlich abgrenzbarer Rötung der beiden Unterschenkel und ein unregelmässiger Herzrhythmus. Im EKG zeigte sich ein bekannter unregelmässiger Rhythmus mit schlanken QRS-Komplexen bei bekanntem intermittierenden Vorhofflimmer. Das Labor ergab eine Anämie, erhöhten CRP und Neutrophilen, reduzierte Lymphozyten und Eosinophilen, dazu eine bekannte Thrombozytopenie. Wir interpretierten die Beschwerde im Rahmen eines Infekts unklarer Ätiologie. Es folgte die stationäre Aufnahme für weitere Abklärung und soziale Prozedere. Ad erhöhte CRP) Ad bekannten VHFli/VHFla) Procedere: - ggf. AB starten, ohne Infektfokus nicht gestartet - BK ausstehend - Ucult ausstehend - bei aktuellen VHF ggf. Echo im Verlauf (letzte in 03.2016). Ist unter Xarelto und Beloc Zok. - REA/IPS abklären - ggf. Patientenberatung anmelden Röntgen Thorax vom 07.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 16.02.2018 Herzsilhouette im Liegen verbreitert. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Infiltrate. Randwinkel beidseits obliteriert. Kein Pneumothorax soweit im Liegen beurteilbar. Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.8 0 0 0 ml Transipeg forte; Plv Btl 1 1 1 0 g Macrogol TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Stk TAMSULOSIN Spirig HC Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Prontolax; Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Oxycontin; Ret Tabl 10 mg 1.5 1.5 1 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 1 0 Btl Grapefruit Madopar; DR Tabl 250 mg 1 1 1 1 Tabl GALVUMET Filmtabl 50/500 mg 1 0 1 0 Stk CITALOPRAM Helvepharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Bei Bedarf: Paragar; Emuls 7.5 ml in Reserve (max. 1x tgl) NovoNorm; Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Bei Blutzucker über 15 mmol/l Dafalgan; Brausetabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Jetziges Leiden Der Patient kommt mit dem Rettungsdienst wegen reduzierter AZ seit 24h. Der Rettungsdienst findet ihn mit einer Lippezianose -die mit 2 L O2 verschwand-, ein GCS von 12, 37.9°C und Puls von 140/60. Auf dem Notfall sieht der Patient etwas somnolent, aber gut ansprechbar. Er hat nirgendwo Schmerzen, erzählt von Nervosität im Körper. Persönliche Anamnese: Diabetiker, intermittierende VHF Allergien keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt alleine zuhause mit 2x Spitex, Zivilstand: verwitwet, Status 86-jähriger Patient. Reduzierter AZ und schlanker EZ. BD 126/68 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37.3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person fraglich orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, verlangsamtes und undeutliches Sprechen, Fusshebung bds. sehr reduziert, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral sehr trocken, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, auffälligen Hautrötungen auf die Unterschenkel rechts mehr als links. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.8 0 0 0 ml - 1xWoche am Dienstag Transipeg forte; Plv Btl 1 1 1 0 g Macrogol - alle 2 Tage TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Stk TAMSULOSIN Spirig HC Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Prontolax; Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg - alle 2 Tage PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Oxycontin; Ret Tabl 10 mg 1.5 1.5 1 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 1 0 1 0 Btl Grapefruit Madopar; DR Tabl 250 mg 1 1 1 1 Tabl GALVUMET Filmtabl 50/500 mg 1 0 1 0 Stk CITALOPRAM Helvepharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Bei Bedarf: Paragar; Emuls 0 ml in Reserve (max. 0x tgl) NovoNorm; Tabl 1 mg 0 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Dafalgan; Brausetabl 1 g 0 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Dr. X Dr. X Bahnhofstrasse 27 8854 Stadt S Berichtsdatum: 07.01.2019 Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 778402 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.01.2019 Diagnosen 1. Vd. a. Meningitis bei erhöhtem Hirndruck - Lumbalpunktion vom 07.01.2018: klar, Hirndruck > 50 cm H2O (nicht messbar), xx - MR Schädel vom 07.01.2018: Kein Anhalt für Venenthrombose. Regelrechte Darstellung des Gehirns. Prominente Opticusscheiden beidseits mit Verdacht auf leichte Exkavation der Papille beidseits, jedoch Ventrikel normal und keine partielle empty Sella DD dennoch möglicher Hinweis für intrakranielle Hypertension - BK vom 07.01.2018: xx - Rocephin ab 07.01.2018: xx - Acyclovir ab 07.01.2018: xx 2. M. Crohn, Montreal Klassifikation A1L3B1p - letztmalige Kontrolle bei Prof. Z 03.01.2018 - aktuell ohne immunsuppressive Therapie Eintrittsgrund Kopfschmerzen Epikrise 22-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 113/58 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor, träge Pupillenreaktion bds. Labor: leicht erhöhte Entzündungswerte, Borrelien ausstehend, Liquor: HSV, Varizellen, oligoklonale Banden, Basis, Borrelien, Grampräparat, maligne Zellen - ausstehend MR Schädel: Kein Anhalt für Venenthrombose. Regelrechte Darstellung des Gehirns. Prominente Opticusscheiden beidseits mit Verdacht auf leichte Exkavation der Papille beidseits, jedoch Ventrikel normal und keine partielle empty Sella DD dennoch möglicher Hinweis für intrakranielle Hypertension Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung durch den Hausarzt bei Kopfschmerzen und Hypotonie. Auf der Notfallstation initial hypotone, im Verlauf normotone, normoxäme, normokarde, afebrile Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. Im klinischen Untersuch träge Pupillenreaktion. Im Labor erhöhte Entzündungszeichen. Aufgrund der Anamnese, Labor und Klinik MRT Schädel mit Ausschluss Venenthrombose, jedoch Verdacht auf intrakranielle Hypertension. In der Lumbalpunktion nicht messbarer Druck > 50 cm H2O und Ablassen von circa 35 ml. Weitere Untersuchungen des Liquors ausstehend bei jedoch hochgradigem Verdacht auf Meningitis DD bakteriell DD viral nach 2x2 BK Beginn mit Rocephin die ersten 24h 12stdl, dann 2 g/24h und Acyclovir 10 mg/kgKG = 600 mg alle 8 Stunden. Bei aktuell fehlender Immunsuppression Verzicht auf Ampicillin. In Rücksprache Prof. Z auch keine Steroide.Ad Lumbal) Durch Druck auslösbare Schmerzen. Prozedere: - aktuell kein Ampicillin - Rocephin und Acyclovir - je nach Befunden Liquor anpassen - RS Dr. X - kennt Patientin - aktuell kein Ibuprofen bei M. Crohn - ggf. Calprotectin vorziehen, falls Beschwerden und RS Dr. X - diverse Berichte in KG MR Schädel mit Angio aller Gefässe vom 07.01.2019 Klinische Angaben Bitemporale Kopfschmerzen, seit 1 Woche. Subfebril. Sehstörung. Tinnitus. Wenig CRP. Septische Sinusvenenthrombose? Mastoid? Befund: Keine Diffusionsrestriktion. Keine fokalen Signalalteration des Hirnparenchyms. Als Normvariante kleine Megacisterna magna. Normal weite innere und äußere Liquorräume. Orthotope Mittellinien. Basale Zisternen frei. Kein pathologisches zerebrales Enhancement. Flussartefakte im linken Sinus sigmoideus. Kein Anhalt für Sinusvenenthrombose noch Thrombosen der großen kortikalen Venen. Soweit ohne dezidierte TOF-Angiographie beurteilbar basalen Arterien regelrecht. Normale Darstellung der Hypophyse. Beidseits etwas betont Opticusscheiden mit auch leichter Exkavation der Papille. Mastoid beidseits regelrecht pneumatisiert und belüftet. Submuköse Retentionszyste im linken Sinus maxillaris sowie marginale Schleimhautschwellung im rechten Sinus maxillaris, im übrigen Nasennebenhöhlen regelrecht. Beurteilung: ? Kein Anhalt für Venenthrombose. ? Regelrechte Darstellung des Gehirns. ? Prominente Opticusscheiden beidseits mit Verdacht auf leichte Exkavation der Papille beidseits, jedoch Ventrikel normal und keine partielle empty Sella DD dennoch möglicher Hinweis für intrakranielle Hypertension Verlaufsmedikation Minalgin; 50% Inj Lös Amp 1 g/2 ml - - - - (03:00 + 09:00 + 15:00 + i.m./i.v. 21:00) Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Aciclovir; Labatec Trockensub Fl 250 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 3x tgl) NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 1 g maximal alle Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Jetziges Leiden Zuweisung durch den Hausarzt bei seit 02.01.18 bestehenden teils links- teils rechtsseitigen pulsierenden Kopfschmerzen, aktuell VAS 5-6. Nach Einnahme von Analgetika (Dafalgan, Zolmitriptan) waren die Schmerzen zwischenzeitlich für 1-2 h weg. Dies hat im Verlauf jedoch nicht mehr geholfen. Zudem drückende Nackenschmerzen und lumbale Rückenschmerzen. Insbesondere Nachtschmerz. Letzte Nacht und in der Vornacht einmaliges Erbrechen. Keine sensorischen Ausfälle. Des Weiteren zunehmend Drehschwindel. Zudem verschwommenes Sehen, sieht farbig, muss sich anstrengen, Personen zu sehen. Auf Seite der Kopfschmerzen jeweils Töne im Ohr. Kein Fieber, gestern jedoch subfebrile Temperatur von 37.5 °C. Mag weniger essen und trinken seit 02.01.18. Aggravierung der Kopfschmerzen durch Aufstehen, Linderung durch Ruhe. Photophobie. Am 04.01.18 in der Notfallpraxis in Stadt S Spritze i.m. Ketesse/Triam mit Linderung der lumbalen Schmerzen. 1 h nach Spritze dann Schmerzregredienz, jedoch ohne Persistenz. In der Eigenanamnese häufig Kopfschmerzen, die nach Dafalgan dann jeweils sistierten. Kein Trauma, kein Kopfanprall. Des Weiteren keine Rhinitis, kein Husten, kein Druck oder Schmerz auf der Brust. Aktuell kein Bauschmerz, keine Dysurie, keine Pollakiurie, keine Gelenkschmerzen, keine Hautauffälligkeiten. Letzte Kontrolle bei Dr. X letzte Woche. Calprotectin konnte noch nicht abgenommen werden, da kein Stuhlgang bei Dr. X - wird noch eingeschickt. Nächste Kontrolle in 2 Monaten geplant. Um Weihnachten pulmonaler Infekt, sodass Behandlung mit unklarem Antibiotikum. Dann Diarrhoe ohne Blut und abdominelle Beschwerden. Letzte Nacht einmalig Diarrhoe, jedoch eigentlich sistiert. Im Mai 2018 Calprotectin um die 50, November 2018 um die 700. Keine Dauermedikation. Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: Nikotin 1 P/d, cumulativ 6 pys Status Fr. Y. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 113/58 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor, träge Pupillenreaktion bds, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Kraft OE und UE bds symmetrisch M5, TSR symmetrisch, PSR symmetrisch, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatomegalie. Wirbelsäule klopfindolent. Druckdolenz lumbal. Medikamentenanamnese keine Mit freundlichen Grüssen Dr. X Stadt S, vid et dix Dr. X Stadt S 4 8832 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberschwabenstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 07.01.2019 778412 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.01.2019 Diagnosen 1. AZ-Verschlechterung - DD exacerbierte Parkinson - reduziertem Appetit 2. Hypotonie - DD Dehydratation 3. Idiopathischer M. Parkinson - Aktuell: langsame Verschlechterung mit zunehmender Gedächtnisschwäche und Dysarthrie - unter Therapie mit Madopar und Rasagilin 4. St. n. Urosepsis - SIRS 2/4 (Leukozytose, Fieber) - Urinkultur 20.08.18: Proteus vulgaris - Ceftriaxon 2 g 20.08.18 - 23.08.18 - Ciprofloxacin 2 x 500 mg 24.08.18 - 02.09.2018 5. St. n. Schulterkontusion links am 20.08.2018 - Schmerzen im linken Schultergelenk nach Sturz von Bettkante - Röntgen: keine Fraktur 6. St. n. TUR-P und Epididymektomie links 04/2011 7. Nicht-stenosierende Koronarsklerose 8. Statin-induzierte Myopathie 9. Lumbovertebralsyndrom 10. Vd.a. dementielle Entwicklung 28.12.16: MMSE 24/30, UT 6/7 11. Inguinalhernie rechts Eintrittsgrund Reduzierter Allgemeinzustand, rezidivierende Stürze Epikrise Status: reduzierten AZ und EZ, enoral getrockene, periphere Durchblutung intakt, ZahnradphänomenLabor: Anämie, CRP normal U-Status: unauffällig Ukult: __ EKG: Röntgen Thorax: unauffällig Der Patient wurde bei dem Rettungsdienst von zu Hause auf der Notfallstation gebracht. Er präsentierte sich in reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand und mit Hypotonie. Sonst kardiopulmonal stabil. Laboranalytisch zeigte sich eine leichtgradige Anämie, Lymphozytopenie und leicht reduzierte ALP. Klinisch keine Infektzeichen, was mit einem normalen CRP gut übereinstimmte. Ein Röntgen-Thorax wurde gemacht, was als normal beurteilt wurde. Es folgte die stationäre Aufnahme zur Redhydrierung und Abklärung des sozialen Procedere. Procedere: - Joubin: Lieber den zuständigen Neurolog kontaktieren, um den Parkinsonstatus und evtl. passende Maßnahmen zu besprechen. Bitte den HA anrufen, um den zuständigen Neurolog zu identifizieren. - wohnt mit Lebenspartnerin zu Hause, wird bei ihr betreut, aktuell kein Spitex. Patientenberatung involvieren? - Medikamente wie beim Eintritt weiterverordnet, dazu 1500 ml Ringer/24h Röntgen Thorax vom 07.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 20.08.2018 stationär schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml Freeflex - - - - Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Madopar; DR Tabl 250 mg - - - - Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Azilect; Tabl 1 mg 1 0 0 0 mg Rasagil Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ACIDUM FOLICUM Hänseler Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Jetziges Leiden Reduziertem Allgemeinzustand. In den letzten Wochen mehrmals umgefallen. Samstag 05.01 auf der Straße gestürzt: Kopf blau, Ellbogen blau, Hüfte geschwollen, alles auf die linke Seite. Kopf in den letzten 2 Wochen zweimal geblutet. Reduzierte Nahrungs- und Flüssigkeitseinnahme in letzter Zeit wegen reduziertem Appetit. Zu Hause angeblich mobil ohne Unterstützung. Wird von Lebenspartnerin betreut, kein Spitex. Wohnt im 9. Stock mit Heizung. Persönliche Anamnese: wohnen zu Hause mit Partnerin, wird von ihr betreut Allergien keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt zu Hause mit Partnerin, Zivilstand: geschieden, Status 82-jähriger Patient. Reduzierter AZ und EZ. BD 106/64 mmHg, HF 95/min, SO2 96%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral getrocknete, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Leichte rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Zahnradphänomen in beiden Armen. Grobe Sensibilität beidseitig normal. Medikamentenanamnese Madopar; Tabl 250 mg - - - - LISINOPRIL Axapharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Azilect; Tabl 1 mg 1 0 0 0 mg Rasagil Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ACIDUM FOLICUM Hänseler Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Dr. X Berichtsdatum: 07.01.2019 Klinik K Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 778427 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. gastrointestinales Infekt mit Diarrhoe - Durchfall seit 07.01.2019 - Stuhlkulturen und Norovirus auf NFS nicht abgenommen wegen kein Stuhlgang 2. Sturz mit Kopfanprall und Bewusstlosigkeit 07.01.2019 - a.e. bei Synkope im Rahmen der Diagnose 1 - CT Schädel + Angio 07.01.2019: keine Blutung, kein Fraktur 3. Thorakovertebrales Schmerzsyndrom 4. Hypokaliämie - substituiert 5. Asthma bronchiale Eintrittsgrund Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen. Sturz mit Kopfanprall und Bewusstlosigkeit. Epikrise Labor: leichte Leukozytose mit erhöhten neutrophilen Granulozyten, Lymphozytopenie. Normalen CRP. Stuhlkultur und Norovirus abgenommen. Status: Reduzierter AZ und normaler EZ, hypoton, bradykard, afebril, auffallende blasse Hautfarbe, offene Wunde auf der Unterlippe, suborbital und auf der Nase. EKG: Normofrekventer regelmäßiger Sinusrhythmus, HF 64/min., QRS 87 ms, QTc 411 ms, invertierte T-Welle in III, aVR, V1, V3-6, normale R-Progression Die Patientin wurde bei dem Rettungsdienst vom Hausarzt zu unserer Notfallstation bei mehreren unblutigen Diarrhoen, Übelkeit und Erbrechen transportiert. Auf der Notfallstation zeigte sich die Patientin hypoton, bradykard, afebril und normoxäm. Klinisch zeigte sich eine blasse Patientin mit vom Sturz aufgetretener Wunde auf der suborbital, Nasenrücken und Lippe. Laboranalytisch zeigte sich eine leichte Leukozytose bei erhöhten neutrophilen Granulozyten, eine Lymphozytopenie und normalem CRP. Stuhlkultur und Norovirus konnten bei fehlendem Stuhlgang nicht abgenommen werden. EKG war unauffällig. Ein CT Schädel und Halswirbelsäule zeigten keinen Hinweis auf eine Blutung oder Fraktur. Die Wunde auf der Nase und suborbital wurde bei unserem chirurgischen Team genäht. Es folgte die stationäre Aufnahme zur Überwachung und weitere Synkopeabklärung. Procedere: - bei Vd.a. leichter Commotio cerebri kein Essen und nur schluckweise Trinken bis morgen, GCS - Überwachung durch aktueller Nacht - Synkopeabklärung: Echo angemeldet - Gemäß Joubin keine akute Indikation für EEG, tönt eher kardiopulmonal aus - Chir. AA auf NFS: Wunde suborbital und Nase genäht. 48 h trocken lassen. Fäden nach 5 Tagen ziehen (am 12.01). - Tetanusstatus unklar, bitte auf Station eine neue Dosis geben CT Schädel und HWS und NNH vom 07.01.2019: - Keine intrakranielle Blutung. - Keine Frakturen der Schädelkalotte, Schädelbasis, des Mittelgesichts noch der HWS. Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 1000 ml - - - - Ecofl pl Perenterol; Kaps 250 mg 1 0 1 0 Kps Kalcipos-D3; Filmtabl Ds 500/800 1 0 0 0 mcg Coleca Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 4x tgl) MOTILIUM lingual Gastrosan 10 mg 1 Stk in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit LOPERAMID Mepha Lactab 2 mg 1 Stk in Reserve (max. 3x tgl) Bei flüssigem Durchfall IRFEN Lactab 600 mg 1 Stk in Reserve (max. 2x tgl) Bei Schmerzen Jetziges Leiden Seit heute Morgen 07.01 unblutige Diarrhoe, Erbrechen und Übelkeit. Beim HA plötzlich mehrmals erbrochen, gerade danach gestürzt mit Geschichtsanprall und ca. zwei Minuten bewusstlos. Erinnert sich an alles vor und nach dem Sturz, keine präsynkopalen Symptome. Ins NFS bei dem Rettungsdienst gebracht. Aktuell kein Erbrechen, keine Diarrhoe und Übelkeit reduziert. Schmerzen im Gesicht und Kiefer. Arbeitet in Pflegeheim, da aktuell Bewohner mit Magen-Darm-Grippe aber kein Norovirus. Persönliche Anamnese: Belastungsasthma, thorakovertebrales Schmerzsyndrom Allergien Pollen, Haselnüsse, Neurodermitis Status Hr. Y, 50-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 101/75 mmHg, HF 49/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik wegen Verletzungen reduziert, keine Dysarthrie. Normale Augenbewegungen. Sensibilität in die Geschichte bds. normal. Reine leise rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Auffallende blasse Hautfarbe. Offene Wunde auf der Unterlippe, suborbital und auf der Nase. Zähne sind komplett. Medikamentena na mnese Perenterol; Kaps 250 mg 1 0 1 0 Kps OXIS Turbuhaler Inh Plv 12 mcg/Dosis - - - - (09:00 + 19:00) MOTILIUM lingual Gastrosan 10 mg 1 1 1 0 Stk LOPERAMID Mepha Lactab 2 mg 1 1 1 0 Stk - Nur bei flüssigem Durchfall Kalcipos-D3; Filmtabl Ds 500/800 1 0 0 0 mcg Coleca IRFEN Lactab 600 mg 1 0 1 0 Stk Alvesco; Dosieraeros 160 mcg 1 0 1 0 Dos Bei Bedarf: Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 4x tgl) Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 07.01.2019 778448 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. Zoster ophthalmicus - Rötung und Eiter am rechten Auge, Hautexanthem mit Crustae und eitrigen Vesikeln frontal und parietal rechts - Aciclovir 750 mg iv jede 8. Stunde am 07.01.2019 gestartet 2. Leichtgradige hypovoläme Hyponatriämie 3. St. n. Sigmadivertikulitis 08.2013 - St. n. Kolonoskopie und Polypektomie am 21.08.2013 4. Koronare und valvuläre Herzkrankheit - St. n. ACBP 2001 - St. n. Aortenklappenersatz biologisch 27 Edwards 2001 - TTE 14.08.2013: LVEF 60%, relative LV-Hypertrophie, Septumhypertrophie. Korrekte Lage und Funktion der Bioprothese. Dilartierte Aorta ascendens (47 mm) und Aortenbogen (40 mm). 5. Bauchaortenaneurysma - 3,5 cm (2013) Eintrittsgrund Geschwollenes, gerötetes Auge rechts mit eitrigem Ausfluss Epikrise VP: BD 125/82 mmHg, HF 100/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.1°C. Labor: CRP 14.7, Krea 123, Na 131 EKG: Sinusrhythmus mit HF 99/min, überdrehter Linkstyp, PQ 138 ms, QRS 85 ms, QTc 405 ms, schwache R-Progression, R/S-Umschlag in V4/V5, S-Persistenz, LAHB, keine ES, keine ERBS, M-förmige Konfiguration in V1, P-Pulmonale in II. Status: direkte Pupillenreaktion links bds. prompt, rechte Pupille auf Grund der Schwellung, Rötung und Eiter am rechten Auge nicht beurteilbar. Gesichtsmotorik symmetrisch, makulopapulöses Exanthem mit Vesikeln und Crustae am Auge rechts sowie der rechten Stirn frontal. Es erfolgte die notfallmässige Selbstvorstellung bei gerötetem, geschwollenem rechtem Auge mit eitrigem Ausfluss und Hautausschlag an der Stirn rechts frontal. Auf der Notfallstation zeigte sich ein normotoner, leicht tachykarder (HF 100/min), normoxämer, afebriler Patient. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger neurologischer, kardiopulmonaler und abdominaler Status. Es zeigte sich ein makulopapulöses Exanthem mit Vesikeln und Crustae am Auge rechts sowie der rechten Stirn frontal sowie ein gerötetes, geschwollenes rechtes Auge mit eitrigem Ausfluss. Pupille links isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion links bds. prompt, rechte Pupille auf Grund der Schwellung, Rötung und Eiter nicht beurteilbar. Im Labor zeigte sich ein leicht erhöhtes CRP sowie ein erhöhtes Kreatinin von 123. Im EKG zeigte sich ein LAHB. Eine Mitbeurteilung durch den diensthabenden Augenarzt in Stadt S war durch den Patienten abgelehnt worden. Eine ambulante Vorstellung bei einem Augenarzt in Stadt S, den der Patient kennt, war bei telefonischer Nicht-Erreichbarkeit nicht möglich gewesen. Wir beurteilen die Symptomatik i.R. eines Herpes zoster ophthalmicus. Therapeutisch erfolgte die Gabe von Aciclovir 750 mg alle 8 Stunden iv. Es erfolgte die stationäre Aufnahme. Procedere: - Überprüfung der Hausarzt-Medikation in Rücksprache mit dem Hausarzt (Patient nimmt ein unklar Medikament gegen die Thrombose namens Penpiritin oder so ähnlich?, ausserdem unklare Dosierung von Nebivolol, eventuell Kombinationspräparat mit HCT?, ASS wirklich 2x tgl?) - Fortführung der Aciclovir Therapie iv. - Reevaluierung einer augenärztlichen Mitbetreuung, a.e. bei Dr. X (Augenarzt, Stadt S) den der Patient kennt - Der Patient will am liebsten bei Dr. X (Chir., Spital Stadt S) betreut werden, weil er sein Schüler war. Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml - - - - Ecofl pl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 1 0 Tabl Aciclovir; Labatec Trockensub Fl 250 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit 2 Tagen ein gerötetes, geschwollenes rechtes Auge mit eitrigem Ausfluss bemerkt zu haben. Ausserdem habe er einen Ausschlag um das Auge sowie an der Stirn rechts frontal. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Sensibilitätsstörungen. Keine Lichtempfindlichkeit. Keine Schmerzen. Nie etwas Ähnliches gehabt. In der Vorgeschichte kein bekannter Herpes Zoster-Infekt. Persönliche Anamnese: siehe Vorbericht Allergien Keine Unverträglichkeiten Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: ehemaliger Chefarzt Chirurgie hier im Krankenhaus K, Zivilstand: verwitwet, Status Hr. Y, 81-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 125/82 mmHg, HF 100/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupille links isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion links bds. prompt, rechte Pupille auf Grund der Schwellung, Rötung und Eiter am rechten Auge nicht beurteilbar. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal. Enoral etwas trockene, reizlose Schleimhäute, makulopapulöses Exanthem mit Vesikeln und Crustae am Auge rechts sowie der rechten Stirn frontal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese Nebilet; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 1 0 Tabl Herr Dr. med. Thomas Landolt Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 08.01.2019 778512 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.01.2019 Diagnosen 1. Neutropenes Fieber - MASCC Score: 14 - Klinik Temp. 38.5°C, Schwindel, Müdigkeit - Labor: Neutrophile 0.41 G/l; CRP 74.4 mg/l - Antibiotikum: Piperacillin/Tazobactam 3 x 4.5 g/Tag 08.01.19-XX.01.19 2. Akute myeloische Leukämie mit myelodysplasie-assoziierten Veränderungen ED 03.12.2018 (WHO 2016) peripheres Blutbild initial am 28.11.2018: H68 g/l, Tc 158 g/l, Lc 0.48 G/l, Neutrophile 0.20 G/l, Blasten 7 % Knochenmark vom 29.11.2018: Zytologie: 50% medullare Blasteninfiltration Histopathologie: Hyperzellulares Knochenmark mit einer akuten myeloischen Leukämie (ca. 70 % Knochenmarksinfiltration). Immunhistochemie: Die beschriebene unreifzellige Population zeigt eine Expression von CD 34 mit Ko-Expression von CD 117 und CD 33 und macht ca. 70 % der kernhaltigen Knochenmarkszellen aus. CD 79a, CD 3, TdT und Pax-5 negativ. Zytogenetik: FISH: [140/200] MECOM rearrangement: not detected, but 4 signals for 3q (81.5% IP, 5/10 MP) 5q-[4x5p and 2x5q]: detected (70% IP, 8/10 MP) KMT2A rearrangement: not detected, but 4 Signals for 11q (77.5% IP, 5/10 MP) Trisomy 17: detected (70% IP, 6/10 MP) Ploidy: ¡Ó4n (-75%) Molekularbiologie: FLT3-ITD negativ, FLT3-TKD negativ, NMP1 negativ, MECOM/EVI negativ, Hemavision negativ NGS: ausstehend Immunphenotypisierung: Blastenpopulation (CD45dim bis intermediate sowie auf die Monozyten) finden sich ca. 52.8% der untersuchten Elemente, sie exprimieren die Stamm- und Progenitorzellmarker CD34, CD38, HLA-DR und CD117 sowie die myeloisch/monozytären Marker CD33, CD13 und CD65 sowie partiell CD64 und cyMPO. Aberrant wird der lymphatische Marker CD56 und partiell CD22 exprimiert. Risikoprofil nach ELN: adverse Virologie vom 28.11.2018: CMV IgG negativ, IgM negativ; EBV VCA IgG positiv, IgM negativ, EBNA positiv; HSV-1+2 IgG positiv, HBs-Antigen negativ, Anti-HBs negativ, Anti-HBc- IgG/M negativ, Anti-HCV screening negativ, HIV Ag/Ak Combo screening negativ, s1L-2 folgt 3. Makrozytäre, normochrome Anämie - a.e. im Rahmen der Grunderkrankung sowie aktuell Chemotherapie - Labor 07.01.24:00 : Hb 55 g/L (Baseline am 07.01. um 12:00 65 g/L) - Transfusion von 2 Ecs am 08.01.19 4. Chronische Nierenfunktionsstörung - Labor: Krea bei Eintritt: 148 umol/l, (Baseline Kreatinin 126 umol/l am 31.12.2018) - DO postrenal bei Dg 10 5. Rektosigmoidresektion bei stenosierendem Adenokarzinom am rectosigmoidalen Übergang, ED 12/2006 Kontrollkoloskopie 2017 unauffällig CT 02/17 unauffällig 6. Arterielle Hypertonie 7. pAVK Stadium I (re > li) der unteren Extremitäten kardiale RF: Hypercholesterinämie; Nikotinabusus 8. Lebersteatose mit 2 Leberzysten 9. Passagere Trochlearisparese rechts, ED 02/2017 Aetiologie unklar verschobene Doppelbilder beim Blick nach unten computertomographisch unauffällig 02/17 aktuell vollständige Erholung 10. Angedeuteter Nierenparenchymdefekt im unteren Nierendrittel links, ED 08/2017 11. Katarakt beidseits Eintrittsgrund Fieber bei AML Epikrise VP: BD 117/63 mmHg, HF 95/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 38.4°C. Klinik: Fieber bei AML und Leukopenie Labor: siehe Beilageblatt Röntgen-Thorax: Zeichnungsvermehrung unterer Mittellappen rechts (Detailbericht folgt) EKG: Grenzwertig normofrequenter Sinusrhythmus, HF 93/min, Mittellage. PQ 198 ms, QRS 117 ms, QTc 406 ms. inkompletter RSB mit rSR-Formation in V1, R/S Umschlag zwischen V2/3, diskrete S-Persistenz, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. Diskonkordante, präterminale T-Negativierung in II und aVF. Status: 77-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ad 1 + 2) Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, grenzwertig normokard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Laboranalytisch Neutropenie und CRP von 74.4 mg/l, diese wird als im Rahmen der Chemotherapie interpretiert. Klinisch kein Fokus festmachbar, im Röntgen Thorax diffuse Zeichnungsmehrein im Mittellappen rechts, könnte bei 60PY jedoch auch eine emphysematöse Veränderung sein, Infiltrat zu diesem Zeitpunkt nicht ausschließbar, Patient hat jedoch klinisch keine Hinweise auf Pneumonie. U-Status ohne eindeutigen HWI. Somit aktuell FUO bei Neutropenie. 2 x 2 BK abgenommen. Bei einem MASCC Score von 14 erfolgte die stationäre Aufnahme, Pip/Taz sowie Dafalgan zwecks Antipyrese verordnet. Die durch den Patienten bereits eingenommenen Antibiotika wurden unverändert fortgeführt. Ad 3) Der im Labor dokumentierte Abwärtstrend des Hb setzt sich fort mit aktuell Hb von 55 hochgradig makrozytären, normochromen Anämie. Klinisch-anamnestisch kein Hinweis auf Blutung. Nach Type and Screen erfolgte die Bestellung und Gabe von 2 Ecs. In der Hb-Kontrolle nach Ec-Gabe XXX. Procedere: - Pip/Taz bis auf weiteres - 2 x 2 BK ausstehend - ggf. weitere Hb Kontrollen - Atem- und Physiotherapie angemeldet Verlaufsmedikation NaCl; Bichsel Inf Lös 0.9 % 1000 ml - - - - Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Tavanic; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 8/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub - - - - Durchstf 4.5 g Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Jetziges Leiden Beim Fiebermessen gegen 18:00 hat der Patient eine Temperatur von 38.3°C festgestellt, an Beschwerden hat er während des Tages lediglich Schwindel verspürt, außerdem sei er besonders müde gewesen und habe sehr viel geschlafen. Er ist in onkologischer Behandlung bei Dr. X aufgrund 77-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 117/63 mmHg, HF 95/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 38.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Valtrex; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Tavanic; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 8/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - Bei Bedarf: Motilium; Filmtabl 10 mg 10 mg Domperidon in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit Unsere Referenz: Berichtsdatum: 08.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 08.01.2019 Diagnosen 1. Vorhofflimmern, ED 08.01.19 - CHA2DS2-VASc Score vom 08.01.19: 3 Punkte - TSH unauffällig - Beginn Xarelto am 08.01.19 2. Koronare 1-Gefäßerkrankung - aktuell: Troponin negativ, ST-Streckensenkungen in V2-V5 bis maximal 0.25 mV - st. nach subtotale Stenose des bis zur Herzspitze reichenden RIVP der RCA, PTCA und Stenting (DES) am 01.10.2015 (Dr. X HerzZentrum, Stadt S) - Myokardszintigrafische Untersuchung 08/15: formal umschriebene Ischämie in den apikalen Abschnitten der Vorderwand und der Herzspitze bei knapp signifikanten horizontalen ST-Streckensenkungen in der korrelierenden Ergometrie - global und regional normale linksventrikuläre Pumpfunktion - Ergometrie vom 25.10.18: subjektiv und elektrisch negativ bei guter Leistungsfähigkeit - Lungenfunktionsprüfung vom 19.02.18: kein Hinweis auf obstruktive oder restriktive Ventilationsstörung - cvRF: keine 3. Crestor-Unverträglichkeit 4. Anamnestisch Vd.a. Schlafapnoesyndrom in Rückenlage Eintrittsgrund Palpitationen und Angst Epikrise Status: 78-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 147/97 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35.9°C. Labor: normwertige Entzündungszeichen, normwertiges Kreatinin, normwertiges Hb, Troponin und proBNP normwertig, TSH ausstehend EKG 07.01.2019: Grenzwertig tachykardes VHFli, HF 100/min., überdrehte Linkslage, QRS 137 ms, QTc 425 ms, dezendierende bis horizontale ST-Senkungen in V2-5 bis maximal 0.25 mV, regelrechte R-Progression mit R-S-Umschlag in V2, LAHB, kompletter RSB, vereinzelte VES. Röntgen Thorax: keine Infiltrate, kein Erguss, möglicher COPD Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei Palpitationen, arrhythmischen Herzschlägen und Angst. Auf der Notfallstation grenzwertig hypertoner, normo-grenzwertig tachykarder, normoxämer, afebriler, thorakal asymptomatischer Patient. Elektrokardiographisch Vorhofflimmern mit HF von 100/min. Zudem horizontale bis deszendierende ST-Streckensenkungen bis 0.25 mV in V2-V5. Bei beschwerdefreiem Patienten und normwertigem Troponin gehen wir nicht von einem kardialen ischämischen Ereignis aus. Im Labor normwertige Entzündungszeichen, auch anamnestisch und konventionell radiologisch kein Hinweis auf einen Infekt als Auslöser des Vorhofflimmerns. Anamnestisch kein Hinweis auf Lungenembolie. Das TSH ist ausstehend. Bei einem CHA2DS2-VASc Score von 3 Punkten wurde eine orale Antikoagulation mit Xarelto etabliert. Bei auf der Notfallstation bestehenden Frequenzen zwischen 68-100/min, sowie klinisch beschwerdefreiem, kardiopulmonal stabilem Patienten und normwertigem Troponin wurde auf eine Telemetrie verzichtet. Procedere: - Echo angemeldet - 48h-EKG angemeldet - Troponin-Kontrolle am 08.01 angemeldet - Xarelto 20 mg 1-0-0 gestartet Röntgen Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 16.02.2018 stationäre schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Abgeflachte Zwerchfellkuppen als Zeichen einer möglichen COPD. Kein Pneumothorax. Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Palpitationen und Angst. Regredienz der Angst bei Ankunft und Betreuung des Rettungsdienst. Zuletzt aufgrund der gleichen Beschwerden am 31.12 hospitalisiert. Medis: Aspirin 100 mg 1-0-0, Concor 5 mg 0.5-0-0 Persönliche Anamnese: vorbekanntes VHF Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: aktuell kein Nikotin, als Jugendlicher einige Jahre geraucht Unverträglichkeiten Keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verwitwet, Status 78-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 147/97 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat, und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent.Medikamentena na mnese Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 08.01.2019 Diagnosen 1. C2 Abusus - aktuell: Wunsch zum erneuten C2-Entzug - St.n. Alkoholentzugskrampf und anschliessendem staionärem Entzug in Klinik K, 08.2010 - Wiederbeginn 2015 - Antabustherapie sistiert am 19.12.2012 2. Schwere euvoläme Hyponatriämie - ae. Bei C2 und Diarrhoe - Serumosmolalität: xx - Urinosmolalität: xx - Urin-Natrium: xx - TSH: xx 3. Normochrome, normozytäre Anämie - Hb bei Eintritt: 102 4. Sturz am 05.01.18 - ohne Kopfanprall - CK gesamt erhöht 5. Hämatom Oberschenkel links - Rx ohne Frakturnachweis - gemäss Chirurgen kein Verdacht auf Logensyndrom 6. Erhöhte Transaminasen - a.e. alkoholinduziert 7. Entzündungszustand unklarer Ätiologie - DD bei Sturz und Hämatom - 1x2 BK ausstehend - U-Cult ausstehend 8. Verlängerte QT-Zeit - QTc 423 ms 9. Malnutrition - NRS 3 Punkte vom 08.01.18 10. COPD unklaren Stadiums - nach jahrelangem Nikotinabusus 11. Depressive Stimmungslage 12. St.n. laparoskop. Cholecystektomie 27.06.2006 Eintrittsgrund C2-Abusus Epikrise 54-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 65 kg, Grösse 165 cm, BMI 23.87 kg/m². BD 154/90 mmHg, HF 107/min, SO2 99%, Temp. 37.7°C. Labor: Hb 102 g/L, Hk 28.3%, Tc 229 G/L, Lc 16.95 G/L, Neutro 15.12 G/L, Lympho 0.85 G/L, Quick 125%, CRP 121.3 mg/L, Glu 5.1 mmol/L, CK 2315 U/L, Natrium 124 mmol/L, Kalium 3.8 mmol/L, Krea 56 mcmol/L, ASAT 128 U/L, ALAT 54 U/L, GGT 63 U/L, Alka Phos 87 U/L, Bilirubin 27.1 mcmol/L, LDH 373 U/L, Lipase 52 U/L, Ethanol 2.13 Permille. EKG: tachykarder Sinusrhythmus, HF 101/min, Steillagetyp, PQ 137 ms, QRS 100 ms, QTc 423 ms, regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag in V4, keine T-Negativierung, keine akut ischämietypischen Endstreckenveränderungen, kleines S in V6. UST: telefonisch weil Labor wiedermal nicht im Phönix ist: Lc 10-20, Bakt +++, Plattenepithelien +, 1x2 BK ausstehend, U-Cult ausstehend. Rx Thorax: kein Infiltrat. Rx Becken/Hüfte links: kein eindeutiger Frakturnachweis. Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung durch den Hausarzt bei St.n. Sturz auf Schnee ohne Bewusstseinsverlust bei C2-Abusus am 05.01.18 ohne Kopfanprall. Klinisch Hämatom Oberschenkel links. Konventionell radiologisch keine Fraktur. Konsiliarisch AA Chirurgie kein Verdacht auf Kompartment. Bei fehlendem Kopfanprall und klinisch fehlenden fokal neurologischen Ausfällen aktuell keine cerebrale Bildgebung. Seit 2 Wochen wieder C2-Abusus bei Ferien, circa 3 Flaschen Rotwein pro Tag. Bei Eintritt 2.13 Promille. Hat auch schon über Suizid nachgedacht, distanziert sich jedoch davon, da sie ihren Kindern dies nicht antun wollen würde. Ad Hyponatriämie) Euvoläme schwere Hyponatriämie. Diverse Untersuchungen im Labor ausstehend. Mehrmals nachgefragt im Labor. Hat keine Diuretika. Truxal gemäss swissmedicinfo ohne Auslösung von Hyponatriämie. TSH ausstehend. Ätiologie am ehesten im Rahmen C2 und Diarrhoe. Übelkeit und Zittrigkeit DD im Rahmen C2 und Hyponatriämie. Bei fehlender Besserung ggf an Wernicke denken. Anämie) Unklar ob vorbestehend. Lediglich dunkler Stuhlgang. Probatorisch Beginn Esomeprazol 40 mg. Ggf Gastro/Kolo im Verlauf. Transaminasen) Im Labor erhöhte Transaminasen und Bilirubin. Dies a.e. im Rahmen Alkoholkonsum. Entzündungszustand) Anamnestisch kein Fokus. UST pathologisch jedoch bei fehlender Dysurie und Pollakisurie Abwarten U-Cult. Konventionell radiologisch kein Infiltrat. Laboranalytisch normwertige Lipase bei Alkoholkonsum. Klinisch am ehesten erhöhte Entzündungswerte bei St.n. Sturz und Hämatom in RS Hamza. Prozedere: Sturz/C2: - aktuell keine cerebrale Bildgebung bei fehlendem Kopfanprall - ggf im Verlauf - Beginn Vitamine - Temesta trotz Hyponatriämie - hatte schon Entzugskrampf - Truxal heute bei KI mit zentral dämpfenden Medis pausiert in RS Hamza - morgen Re-Evaluation - falls Verdacht auf Fraktur im Verlauf - ggf CT - psychiatrisches Konsil bei C2 und Vd.a. Depression und Vd.a. latente Suizidalität anmelden - ERB eingeschaltet - ggf Beginn Clexane morgen - aktuell nicht bei Hämatom Hyponatriämie: - diverses ausstehend - 500 ml 0.9% - Kontrolle am 08.01.18 um 20 Uhr und am Folgetag - cave langsamer Anstieg! Anämie: - Kolo/Gastro ggf im Verlauf - probatorisch Esomeprazol Transaminasen: - ggf Sonographie Abdomen Entzündungszustand: - aktuell kein Antibiotikum - Re-Evaluation bei Verschlechterung Ad Varia) Patientin nimmt unklare Hormon Tabletten - bitte abklären. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 08.01.2019 Klinische Angaben Infekt mit unklarem Fokus. C2-Abusus. CP Status? Infiltrat? Befund und Beurteilung Voruntersuchung vom 18.08.2010 vorliegend. Herzgröße und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine Pleuraergüsse. Kein pulmonales Infiltrat. Weiter Rippenabstand, vergrößerter Retrosternalraum sowie abgeflachte Zwerchfellkuppen als Zeichen für eine COPD. Leichte degenerative Veränderungen über die gesamte BWS. Röntgen Becken a.p. vom 08.01.2019 Röntgen Hüfte a.p. links vom 08.01.2019 Klinische Angaben Sturz. Hämatom Oberschenkel links. Fraktur? Befund Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Postoperative Veränderungen und heterotope Ossifikationen am Trochanter major und minor links. Kein eindeutiger Frakturnachweis. Bei entsprechender Klinik ggf. Weiterabklärung mittels CT erwägen. Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Truxal; Filmtabl 50 mg 0 0 0 1 Tabl Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 1 1 1 Tabl - Jeden Tag evaluieren und Dosis reduzieren Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 6x tgl) Bei Alkoholentzugserscheinungen/Unruhe/Schlaf Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Rivotril; Inj Lös Amp 1 mg i.m./i.v. 1 mg in Reserve (max. 1x tgl) Epileptischer Anfall, immer Info an Arzt Rivotril; Inj Lös Amp 1 mg i.m./i.v. 1 mg in Reserve (max. 1x tgl) Epileptischer Anfall, nur in RS Arzt NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR<90 mmHg Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen/Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Jetziges Leiden Patientin berichtet seit 2 Wochen erneut zu trinken, da sie Ferien hat. Täglich circa 3-4 x 0.75 l Rotwein. Vor Konsum von Alkohol Übelkeit ohne Erbrechen, Zittrigkeit. Keine sensomotorischen Ausfälle, keine Sehstörungen, keine Kopfschmerzen. Nach Alkoholkonsum Durchfall, dunkler Farbe, letztmalig gestern Abend bei letztmaligem Alkoholkonsum. Keine Hämatemesis. Inappetenz, letzte richtige Mahlzeit vor 1 Woche. Nach Konsum von Alkohol vermehrtes Wasserlassen ohne Dysurie, vor Alkoholkonsum vor 2 Wochen normale Urinfrequenz. Ausrutschen am 05.01.18 auf dem Schnee ohne Kopfanprall, ohne Bewusstseinsverlust, mit Hämatom am Oberschenkel links und Unterarm rechts ohne Bewegungseinschränkung, ohne Ruheschmerz aktuell. Des Weiteren keine thorakalen Schmerzen oder Dyspnoe, kein Fieber, kein Husten, keine Rhinitis. Gewicht zwischen 63-67 kg. Durchschlafstörung. Vater mit Suizid, sie ohne Suizidversuch. Möchte sich wegen Kindern nicht das Leben nehmen, hat jedoch auch schon darüber nachgedacht. Allergien keine bekannt Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: 20 PY, in den Ferien 4 x 75 cl Rotwein am Tag Sozial- und Familienanamnese Beruf: bei der Migrationsamt Zürich, Wohnsituation: Sie wohnt alleine, Zivilstand: ledig, Status 54-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 65 kg, Grösse 165 cm, BMI 23.87 kg/m². BD 154/90 mmHg, HF 107/min, SO2 99%, Temp. 37.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, grosses Hämatom auf linkem medialen und posterioren Oberschenkel. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, wenig obstruktiv. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. DRU mit grünlichem dünnflüssigen Stuhlgang. Medikamentenanamnese Truxal; Filmtabl 50 mg 0 0 0 1 Tabl Herr Dr. med. X Oberseestrasse 2 8716 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. med. X Leitende Ärztin KD Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 08.01.2019 778580 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 08.01.2019 Diagnosen 1. 1. Lumbosakrale Schmerzen mit Ausstrahlung Unterschenkel rechts, Vd.a. L5/S1-Nervkompression - Schmerzen seit 24.12.2018, bis jetzt mit Physiotherapie therapiert - MRT Columna L5/S1 angemeldet - Analgesie mit Ibuprofen, Paracetamol und Oxynorm 08.01.2019 gestartet 2. Unerwünschte Arzneimittelreaktion nach Ciproxin-Einnahme - Vd. a. fixes Arzneimittelexanthem - St. n. anaphylaktischer Reaktion Grad I Eintrittsgrund Rückenschmerzen Epikrise Status: 55-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Fusshebung bds. intakt, aber rechts verschwächt, Babinski bds. indifferent. Wirbelsäule lumbosakral klopfindolent, paravertebralen Muskulatur druckindolent. Sensibilität ganze rechten Bein reduziert im Vergleich mit linkem. ASR und PSR bds. gut auslösbar. Knieextension und Hüftflexion rechts Kraftgrad 4, link Grad 5. Ausführliche Mobilitäts- und Kraftuntersuchung wegen Schmerzen nicht durchführbar. Labor: unauffällig Es folgte die selbständige notfallmässige Zuweisung bei akuten lumbosakralen Rückenschmerzen. Der Patient zeigte sich normoxäm, normoton, normokard und afebril. Die Schmerzen waren bis auf VAS 8 zu werten und die waren nach Gabe von Minalgin, Ibuprofen, Dafalgan und 5 mg Oxynorm peroral nur wenig rückläufig. Bei der Untersuchung war der Patient wegen Schmerzen nur schwierig mobilisierbar. Klinisch zeigte sich eine reduzierte Sensibilität in das ganze rechte Bein, Kraftgrad bei Knie- und Hüfteflexion zu 4 reduziert. Nach einem neurologischen Konsil bei Dr. X wurde der Patient stationär aufgenommen für weitere Abklärung und Optimierung der analgetischen Therapie. Procedere: - MRI morgen 09.01 angemeldet; Aufklärung nicht gemacht - ggf. Analgetika anpassen - Physio angemeldet Verlaufsmedikation Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 1 1 1 0 mg Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 1 1 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Tabl 500 mg 1 1 1 1 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Esomep; MUPS Tabl 40 mg - - - - Telefonische Verordnung Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 2 x tgl) Bei Rückenschmerzen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Lumbosakrale Rückenschmerzen seit Weihnachten 2018. Schmerzen sind akut gekommen nach Hebung einer schwereren Tasche. Bis jetzt ohne Medikamente, aber mit Physiotherapie und Salbe behandelt. Heute ins Büro ging es nicht mehr und sie ist ins Krankenhaus gekommen. Wasserlassen und Stuhlgang wie normal. Die Schmerzen sind am schlimmsten bei Sitzen und Bewegung. Die sind lumbosakrale, bds. lateral aufs Gesäss und mit Ausstrahlung bis Mitte Wade auf der rechten Seite. Das rechte Bein fühlt sich an, als ob es schläft. Persönliche Anamnese: 2006 ähnliche Rückenprobleme, mit Chiropraktik und Physiotherapie gut behandelt Allergien Ciproxin Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Zivilstand: geschieden, Weitere Themen: arbeitet als Managerin in einem Hotel Status 55-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, aber rechts verschwächt, Babinski bds. indifferent. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Wirbelsäule lumbosakral klopfindolent, paravertebralen Muskulatur druckindolent. Sensibilität ganze rechten Bein reduziert im Vergleich mit linkem. ASR und PSR bds. gut auslösbar. Knieextension und Hüftflexion rechts Kraftgrad 4, link Grad 5. Ausführliche Mobilitäts- und Kraftuntersuchung wegen Schmerzen nicht durchführbar. Medikamentenanamnese Keine Herr Dr. med. X Bahnhofplatz 1 8840 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. med. X Leitende Ärztin KD Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitender Arzt Dr. med. X Leitende Ärztin Dr. med. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 08.01.2019 778619 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 08.01.2019 Diagnosen 1. Autosomal-dominant-polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) - aktuell: Makrohämaturie - CT Niere nativ 08.01.19: - Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G4, A2 - eGFR nach CKD-EPI 20 ml/min/1.73 m² - Urin: Urinsediment: Proteinurie geschätzt 300 mg/Tag mit Mikroalbuminanteil - Renale Sekundärkomplikationen: o Reno-parenchymatose mit Hypertonie-Komponente o Milde Hyperkaliämie - Extrarenale Manifestationen der Grunderkrankung o Wenige Leberzysten o Kein Aortenaneurisma o Zentrale Aneurismen nicht evaluiert o Divertikulose: keine Angaben Hernien: klinisch nein 2. Koronare Eingefässerkrankung - St. n. inferiorem Infarkt mit Rekanalisation/PCI/Stent-Implantation eines proximalen RCA-Verschlusses 09.1998 - normale systolische linksventrikuläre Funktion (LVEF ca. 60 %) - transthorakale Stressechokardiographie 11.2018: normaldimensionierter, septumbetont konzentrisch hypertropher linker Ventrikel, normale systolische Funktion, inferiore Hypokinesie, in der Stressechokardiographie keine Hinweise auf eine Kinetikstörung - cvRF: Arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Adipositas, St. n. Nikotinkonsum 3. Dilatation der Aorta ascendens (CT-Befund 03.2008 4,9 cm) 4. Varikosis cruris bds. links betont 5. Presbyakusis 6. Hyperurikämie mit regelhaften Gichtschüben - unter Allopurinoltherapie beschwerdefrei 7. St. n. normochromer, normozytärer Anämie 07.2018 - unter OAK mit Marcoumar - Ätiologie: möglicherweise Zystenruptur/Blutung, gastrointestinale Blutung unwahrscheinlich 8. St. n. Lungenembolie 06.2018 bzw. 07.2018 - Ätiologie offen (DD: provoziert bei Langstreckenflug) - unter OAK mit Marcoumar seit 06.2018 9. 25-OH-Hypovitaminose Eintrittsgrund Hämaturie, rechtsseitige Unterbauchschmerzen Epikrise VP: BD 171/94 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 36.2 °C. Labor: Krea 259, Lymphozyten 4.2, Neutrophile 92.4 % UStatus: Farbe: rot, Bakterien+, Erythrozyten >50, Leukozyten 3+, Erythrozyten 3+, Bilirubin 3+, Nitrit negativ, Protein 3+ EKG: Sinusrhythmus, 78/min, ÜLT, PQ 167 ms, QRS 118 ms, QTc 431 ms, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, S-Persistenz in V6, LAHB, inkompletter RSB, keine Erregungsrückbildungsstörung Röntgen Thorax: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kardiomegalie. Aortenelongation und -sklerose. Kräftige Hili bds, DD vaskulär. Vergleich mit Vorbildern oder Verlaufskontrolle empfohlen. Lungenzirkulation kompensiert. Kein Infiltrat. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Degenerative Veränderungen des Achsenskeletts. CT Abdomen nativ: Der nativen Untersuchung keine Blutungsquelle abgrenzbar. Eine aktive Blutung kann ohne KM jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden. Polyzystische Nierenerkrankung, keine Abflussbehinderung. Mit knapp 400 ml gut gefüllte Harnblase, ggf. Sono Verlaufskontrolle zum Ausschluss beginnende Blasentamponade. 2 kleine hyperdense Areale im Bereich des Nierenkortex der rechten Niere, in erster Linie Parenchymverkalkungen entsprechend, DD kleine Einblutungen nicht sicher ausschließbar. Kleine Randverkalkungen in einer ventral am Oberpol der rechten Niere gelegenen Zyste. Kleine subkapsulär gelegene hypodense Leberläsionen im Segment IVa/VIII, am ehesten Hämangiomen, DD Zysten entsprechend. Multiple Verkalkungen im Pankreas. Reizlose Sigma- und Colondivertikulose. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, A. pop. bds tastbar; Fußpulse bds nicht tastbar, leichte periphere Ödeme beidseits. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, pralles Abdomen, leichter Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es erfolgte die notfallmäßige Selbstvorstellung bei Hämaturie und rechtsseitigen Unterbauchschmerzen. Auf der Notfallstation zeigte sich ein hypertoner, normokarder, normoxämer, afebriler Patient. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger neurologischer, kardiopulmonaler und abdominaler Status. Im Labor zeigte sich eine Lymphopenie von 4.2 und ein Krea von 259. Im Röntgen Thorax zeigte sich ein kompensierter kardiopulmonaler Status, kein Infiltrat, kein Pleuraerguss, kein Pneumothorax. Im EKG zeigte sich ein LAHB sowie ein inkompletter RSB. Im CT Abdomen keine Blutungsquelle abgrenzbar, ohne KM-Gabe jedoch nicht sicher ausgeschlossen. Keine Abflussbehinderung. Im UStatus zeigte sich die Makrohämaturie. Kein Hinweis auf Infekt. Die Ursache aktuell unklar. Therapeutisch erhielt der Patient von uns Flüssigkeit. Procedere: - weiteres in RS Dr. X Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml Freeflex Uriconorm; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Bichsel Inf Lös 0.9 % 100 ml 100 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit dem 29.12.2018 eine Hämaturie zu haben. Der Urin sei seit dunkelrot und eingedickt, aber kein reines Blut. Am 31.12. war er bei Dr. X gewesen, der diesbezüglich nichts unternommen habe. Zudem bestehe eine Dysurie. Seit gestern habe er immer mal wieder etwas Bauchschmerzen gehabt. Heute Morgen habe er dann plötzlich sehr starke Schmerzen im rechten Unterbauch gehabt. Aktuell keine Schmerzen mehr. Er habe einmal erbrochen. Aktuell keine Übelkeit. Kein Durchfall. Keine Stuhlauffälligkeiten. Heute habe er dann einen Blutdruck von 180/100 gehabt, normalerweise sei er bei 140/80. Außerdem bestehe eine zunehmende Dyspnoe. Keine thorakalen Schmerzen. Am 20.1. soll er einen Dialyseshunt bekommen. Persönliche Anamnese: ADPKD Allergien Keine Noxen Nikotin, Bemerkung: 100 py, Kein Nikotin mehr seit 12 Jahren Unverträglichkeiten Keine Sozial- und Familienanamnese Status 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 171/94 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, A. pop. bds tastbar; Fußpulse bds nicht tastbar, leichte periphere Ödeme beidseits. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, pralles Abdomen, leichter Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Uriconorm; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl CERES Betula pendula folium Urtinkt 5 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml - - - - 4-5 Tropfen 2-3/Wochen Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Bei Bedarf: SPIRICORT Filmtabl 20 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Dr. X Krankenhaus K Berichtsdatum: 08.01.2019 Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 778639 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 08.01.2019 Diagnosen 1. Intermittierend tachykardes Vorhofflimmern - aktuell: kardiale Dekompensation - unter Xarelto - Schrittmacher Einlage 2017 - Koronarangiographie 2017: RCX 50% Stenose, Endast 70-90% - Vd.a. Tachykardiemyopathie, eingeschränkte LV-Funktion, EF 20% - St.n. EKV 2 mal im 11/2016 - St.n. erfolgreicher EKV 9.9.2005 2. Hypertensive und koronare 1-Gefäss-Herzerkrankung - Pacer-Einlage am 04.04.2017 (fecit Dr. X) - Koronarangiographie vom 30.03.2017: RCX 90-99%-Stenose an Bifurkation, 2x DES in RCX - Koronarangiographie vom 30.01.2017: RCX/Abgang RCX-PL1 50%, RCX-Endast (klein) 70-90%, konservative Therapie - St.n. mehrfacher Elektrokonversion bei tachykardem Vorhofflimmern, zuletzt 14.11.2016 - V.a. Tachymyopathie, diffus schwer eingeschränkte LV-Funktion (EF 20%), moderate Mitralinsuffizienz, pulmonale Hypertonie (Echo) - cvRf: Hypertonie, Hypercholesterinämie - DOAK mit Rivaroxaban 3. Epididymitis - seit 03.01. unter Co-Amoxi 1000 mg 1-0-1 4. Vd. a Tachykardie-Bradykardie-Syndrom - i.R.d. Holter-EKG des 04.04.2017 5. St.n. Hypothyreose - bei Amiodaron - TSH: 18.5 mU/L, T3/T4 normwertig (2016) 6. Benigne Prostatahyperplasie - ED 01/2005, halbjährlich PSA-Bestimmung, bei Anstieg Biopsie 7. Primär kutanes Melanom (ED 2014) - IA, PT1a - halbjährliche Kontrolle - ED 01/2014 8. Diabetes mellitus Typ 2 - unter diätetischer Therapie 9. St.n. komplexes Handtrauma bei Fräsenverletzung links, Fixateur externe - ORIF Radius Spalthauttransplantation - distale mehrfragmentäre Radiusfraktur, Weichteildekollement, Durchtrennung Sehnen 10. Hypercholesterinämie 11. Varikosis Eintrittsgrund Herzrasen und Dyspnoe, leichtes thorakales Druckgefühl, trockener Husten Epikrise VP: BD rechts 136/111 mmHg, BD links 138/108, HF 116/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 35.8°C. Labor: Leukozyten 15.32, CRP 9.2, Kalium 6.5, LDH 585, PCT < 0.05, Influenza negativ, GPT 71 EKG: tachykardes Vorhofflimmern bis HF 130/min, Rechtstyp, QRS 102 ms, QTc 394 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V4/V5, keine ERBS aBGA: im Labor verloren gegangen Röntgen Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 05.04.2017 Pacemaker pektoral links idem. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Parakardiale und retrokardiale Transparenzminderung, DD Infiltrat. Zunehmend prominente Hili beidseits, DD vaskulär, DD reaktiv. Neu Pleuraerguss rechts. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung- und senkung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine tachykarde arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, minimale periphere Ödeme links etwas mehr als rechts. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung durch den Hausarzt bei tachykardem Vorhofflimmern, Dyspnoe, trockenem Husten und leichtem thorakalen Druckgefühl. Auf der Notfallstation zeigte sich ein normotoner, tachykarder, normoxämer, afebriler Patient. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger neurologischer und abdominaler Status. Kardiopulmonal bis auf minimale Beinödeme links etwas mehr als rechts ebenfalls unauffällig, insbesondere keine Rasselgeräusche, keine Herzgeräusche, keine gestauten Halsvenen. Im Labor zeigte sich Leukozyten 15.32, CRP 9.2, Kalium 6.5, LDH 585, PCT < 0.05. Das Kalium ist fraglich bei langer Stauung bei schwierigen Blutentnahme-Verhältnissen, DD hämolytisch. Ein Influenza-Abstrich und PCT war negativ. Im EKG zeigte sich ein tachykardes Vorhofflimmern mit einer HF bis 130/min. Im Röntgen Thorax zeigte sich ein knapp kardiopulmonal kompensierter Patient mit einer parakardialen und retrokardialen Transparenzminderung, DD Infiltrat sowie ein Pleuraerguss rechts. Eine aBGA ist bevor ein Ergebnis vorlag im Labor verloren gegangen. Wir beurteilen die Symptomatik im Rahmen einer kardialen Dekompensation bei tachykarden Vorhofflimmern. Möglicherweise auch noch mit viraler Infektkomponente, ggf. auch als Trigger. Therapeutisch erhielt der Patient bei schwankenden O2-Sättigungswerten zwischen 88-95% 1l O2 sowie ein wenig Flüssigkeit. Darunter allzeit stabile Vitalparameter. Heute Abend (08.01.) einmalige Gabe von Digoxin 0.25 mg. Es erfolgte die stationäre Aufnahme mit Telemetrie-Überwachung. Procedere: - für morgen 09.01.2019: EKG + Schrittmacher kontrollieren + TEE + EKV angemeldet - Evaluation bis wann der Patient aufgrund seiner Epididymitis Co-Amoxi nehmen soll (begonnen am 03.01.2019) - Labor für Mittwoch angemeldet Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml - - - - Ecofl pl Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl ENTRESTO Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 1 0 1 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit heute Nacht Herzrasen, ein leichtes thorakales Druckgefühl, etwas Dyspnoe und einen leichten trockenen Husten zu haben. Die Dyspnoe sei bei Belastung und im Liegen stärker ausgeprägt. Er habe deshalb einmal Ultibro genommen, darunter kam es zu einer Besserung. Seit ein paar Tagen habe er eine Pollakisurie, keine Dysurie und etwas Blut im Urin gehabt. Er war diesbezüglich beim Urologen, der eine Epididymitis diagnostizierte und seit dem 03.01.2019 mit Co-Amoxi 1000 1-0-1 behandelt. Kein Schwindel. Keine Kopfschmerzen. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Stuhlauffälligkeiten. Seit ein paar Tagen etwas weniger Appetit. Kein Fieber. Kein Gewichtsverlust. Kein Nachtschweiß. Seit gestern habe er die Heiserkeit, wohl weil er etwas Kaltes getrunken habe. Keine Halsschmerzen. Kein Schnupfen. Keine Ohrenschmerzen. Persönliche Anamnese: siehe Bericht des Hausarztes Allergien keine bekannt Noxen Keine Unverträglichkeiten Keine Status 84-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD rechts 136/111 mmHg, BD links 138/108, HF 116/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 35.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung- und senkung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine tachykarde arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, minimale periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Tabl METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl ENTRESTO Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Dr. X Fr. Y Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 08.01.2019 778640 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 08.01.2019 Diagnosen 1. Valvuläre und hypertensive Herzkrankheit aktuell: hypertensive Entgleisung und progr. Dyspnoe - Kombiniertes Aortenklappenvitium mit mittelgradiger Stenose und Insuffizienz - TTE vom 30.06.17: Mittelschweres kombiniertes Aortenklappenvitium. Schwere konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, grenzwertiger systolischer linksventrikuläre Funktion (EF 55 %), keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Relaxationsstörung - TTE vom 12.06.2017: Mittelschwere Aortenstenose: mittlerer systolischer korrigierter Druckgradient = 17 mmHg; KOEF = 1.1 cm2; dimensionless index = 0.36, Mittelschwere Aorteninsuffizienz wegen Koaptatonsstörung, schwer dilatierter Vorhof (LAVI = 63 ml/m2). Lipomatose des interatrialen Septums, leicht dilatierter (EDVI = 88 ml/m2), exzentrisch hypertropher (LVMMI = 137 g/m2) linker Ventrikel mit mittelschwer reduzierter Auswurffraktion (EF biplanar = 37 %) bei diffuser Hypokinesie. Dilatierter rechter Ventrikel (AreaD = 14.4 cm2/m2) mit reduzierter systolischer Funktion (fac = 33 %, TAM = 16 mm), Hypokinesie der freien Wand, pulmonale Drucksteigerung: systolischer RV-Druck = 47 mmHg über RA-Druck, leichte Trikuspidalklappeninsuffizienz, V. cava inferior normalkalibrig mit normaler Atemvariabilität (RA-Druck ca. 5 mmHg) - cvRF: Sistierter Nikotinabusus von cum. ca. 50 py 2. Akutes Koronarsyndrom - a.e. Typ 2 im Rahmen gastrointestinaler Blutung 3. COPD formal Gold 4, ED 27.06.17 - a.e. in Kombination mit kardialer Dekompensation und mit restriktiver Komponente - Spirometrie vom 27.06.17: FEV1/VC 43 %, FEV1 18 % vom Soll, nicht reversibel. VC 30 % vom Soll. 4. St.n. Gastrointestinale Blutung 09.06.2017 -DD Angiodysplasien bei schwerer Aortenstenose, DD Ulzeration der Magenanastomose - Koloskopie am 22.06.17: 3 Polypen, Analprolaps, keine aktive Blutungsquelle - Gastroskopie im USZ vom 16.06.: kein Hinweis auf eine akute obere gastrointestinale Blutung St.n. Magenteilresektion 1968 bei Ulkus ventrikuli et duodeni, keine Ulzeration an der Anastomose, Vd.a. Barrett Ösophagus - Transfusion von cum. 3 EC 2 -- 1 EC am 09.06.17 in domo -- 2 EC im USZ zwischen 09.06.-15.06.17 5. Persistierendes tachykardes Vorhofflimmern, ED 06/17 - mit Cordarone konvertiert 6. Peripher-arterielle Verschlusskrankheit beidseits Stadium I beidseits - St. n. TEA Femoralgabel links mit Patch-Plastik am 19.11.13 - St. n. PTA A. femoralis superficialis links am 27.02.14 - St. n. femoropoplitealem Reverse V. saphena magna Bypass rechts, Endarterektomie und Patch-Plastik der A. femoralis communis am 20.08.13 7. Vd. a. Osteoporose Eintrittsgrund Zuweisung von Hausarzt bei progredienter Dyspnoe Epikrise Befund: Vitalparameter: RR 215/116 mmHg, HF 106/min, SpO2 92 %, Temp. 36.1 Labor: s. Ausdruck HA: D-Dimere 0.8; Hb 16.3, Leu 5.8, CRP negativ; Trop 0.05 Röntgen Thorax: überbläht EKG: Sinusrhythmus, 95/min, Indifferenztyp, regelrechte Zeitindices, vorzeitige R-Progression, R-S-Umschlag V2-3, unspezifische ST-Senkungen V4-6 a.e. bei Hypertrophie Beurteilung und Verlauf: Hr. Y wird von der Hausärztin zugewiesen bei progredienter Dyspnoe seit 2 Wochen. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand. Deutlich Hyperton (215/116), leicht tachykard und hypoxäm. Klinisch zeigte sich keine Auffälligkeiten, insbesondere kardiopulmonal. Laborchemisch (Labor HA) zeigte sich ein altersentsprechend leicht erhöhte D-Dimere. Das Troponin negativ. Das Röntgenthorax zeigte eine Überblähung. Wir interpretierten die Symptome a.e. multifaktoriell bei hypertensiver Entgleisung und schwerer COPD. Jedoch ohne Hinweis auf eine Infektexacerbation. Auf der Notfallstation wurde Amlodipin 5 mg, ohne Wirkung verabreicht. Bei Nichteinnahme der Medikation wurde der ACE-Hemmer nachgegeben. Procedere - TTE angemeldet - Blutdruck einstellung. - Labor für Mittwoch angemeldet Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Zestril; Tabl 20 mg 0.5 0 0 0 Tabl Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Prostagutt; F Caps 1 0 1 0 mg Brennes Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl 3 Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 0.5 0.5 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, dass er seit dem 24.12. zunehmend schlechter Luft bekommt. Dies ist situations- und belastungsunabhängig. Vereinzelt besteht ein linksthorakales punktuelles Stechen in der linken Flanke. Sonst bestehen keine Beschwerden. Insbesondere keine AP. Seine Medikamente nehme er nur sehr unregelmäßig. Persönliche Anamnese: Allergien Keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese 4 Status 73-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m2. BD 215/116 mmHg, HF 106/min, AF ??/min, SO2 unter RL 92 %, Temp. 36.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, A. femoralis bds sym. tastbar. A. poplitea bds fraglich; Fusspulse nicht tastbar. periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenname Zestril; Tabl 20 mg 0.5 0 0 0 Tabl Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl SIMCORA Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Prostagutt; F Caps 1 0 1 0 mg Brennes PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 0.5 0.5 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Herr Dr. X Klinik K Krankenhaus K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 08.01.2019 778654 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 08.01.2019 Diagnosen 1. Alkoholintoxikation - bei Eintritt 1,4 Promille 2. COPD GOLD Stadium III - Klinik: Dyspnoe, Hypoxie - Dauersauerstoffpflichtig - Bedside-Sonographie 02.06.2017: Typischer Befund für ein Cor pulmonale mit Dilatation des rechten Ventrikels, sowie eine leichte Insuffizienz der Mitralklappe. - St. n. Infektexazerbation 03/2012; 03/2015, Herbst 2016 - St. n. Pneumonie linker Oberlappen 11/2008 - St. n. Aspirationspneumonie 01/2009 - TTE 02.06.2017: Cor pulmonale, dilatierter rechter Ventrikel 3. Vd.a. Bronchial CA - 60 PY; 8 kg Gewichtsabnahme in den letzten 4 Monaten - CT-Thorax: neue pulmonale Raumforderung superiores Unterlappensegment mit Satellitenherd perifissural supekt auf Bronchuskarzinom, noduläre Rundherde in allen Lungenlappen, mediastinale Lymphadenopathie 4. St. n. atypische AVNRT - kardiopulmonale Dekompensation 02.06.17 - St. n. kardialer Dekompensation 03/17 - Terminierung unter Adenosin - Amiodarone 03/2017 bis 08.05.2017 - unter OAK mit Rivaroxaban 5. Hypertensive und valvuläre Herzerkrankung mit Cor pulmonale - leichtgradige Aortenklappenstenose, ED 2012 - 16.12.2016 TTE: EF 78%, konzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel, pulmonal arterielle Hypertonie ca 57 mmHg, septale Hypokinesie bei Rechtsherzbelastung, diastolische Relaxationsstörung, leichte Aortenklappenstenose, Cor pulmonale Koronarangiographie 06.06.2017: glattwandige stenosefreie Koronararterien - kompletter Linksschenkelblock - cvRF: arterielle Hypertonie 6. Unklare Gerinnungsneigung - Rivaroxaban seit dem 28.04.2015 - St. n. zentralen Lungenembolien links und parazentralen Lungenembolien rechts mit Infarktpneumonie links apikal (CT-Thorax vom 01.04.2015) - 2002 Lupus Antikoagulanz schwach positiv, Antiphospholipid-AK pos - St. n. Thrombose der Vena mesenterica superior mit nachfolgendem Stenting 2002, initiale Therapie mit Marcoumar 7. Hypochrome, mikrozytäre Anämie - a.e. Eisenmangel 8. Leichte Hypokaliämie 9. Benigne Prostatahyperplasie Eintrittsgrund Zuweisung durch RD nach Sturz Epikrise Befund: Vitalparameter: BD 85/49 mmHg, HF 79/min, AF ??/min, SO2 unter 2 L 79%, Temp. 36.0°C. Status: Anisokorie re>li (fraglich vorbestehend nach OP bds). Labor: s. Anhang aBGA: Röntgen Thorax: CT Schädel: unauffällig EKG (verzittert): Sinusrhythmus, 80/min, ÜRT, PQ 250 ms, QRS 157 ms, verzögerte R-Progression, R-S-Umschlag V5-6, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, AV-Block I Beurteilung und Verlauf: Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in gutem Allgemeinzustand, hypoton (85/49) und afebril. Klinisch zeigte sich eine Anisokorie. Diese fraglich vorbestehend nach Grauer-Star-OP bds. Die verwaschene Sprache laut Ehefrau und Alkoholeinfluss normal. Sonst der weitere neurologische und internistische Status unauffällig. Laborchemisch zeigte sich eine leichte mikrozytäre, hypochrome Anämie, sowie ein Blutalkoholspiegel von 1,4 Promille. In der aBGA zeigte sich entgegen der Pulsoximetrie ein sO2 von 92%. Im Röntgen Thorax zeigte sich keine akuten Veränderungen Bei fraglichem Kopfanprall unter Xarelto und Anisokorie wurde ein CT Schädel durchgeführt. Hier zeigte sich keine Blutung. Herr Y wurde zur weiteren Überwachung stationär aufgenommen. Procedere - ggf. Lungenfunktion erneut evaluieren Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torem; Tabl 10 mg 3 0 0 0 Tabl Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 2 0 2 0 Dos Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml - - - - Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Herr Y wird vom Rettungsdienst zugewiesen, nachdem er von der Ehefrau am Flurboden schlafend aufgefunden wurde. Der Patient berichtet, dass er mit dem Rollator unterwegs war. Diesem habe er vor der Haustüre abgestellt und dann ist er möglicherweise über die Stufen gestolpert, kann sich jedoch nicht erinnern, wie er dann auf den Flurboden kam. Sonst bestehen keine Beschwerden. Die Atmung geht schon seit längerem ein bisschen schlechter. Allergien Aspirin (Asthma bronchiale), Minalgin (Atemnot), Podomexef (Probleme bei Wasserlösen), Daxas (Angstzustände), Flectoparin (Rötung) Noxen Bemerkung: Nikotin 60 PY; Alkohol 2 Gläser Wein + 1-2 Bier/Tag Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 85/49 mmHg, HF 79/min, AF ??/min, SO2 unter 2 L 79%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor (re>li) und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. nicht konklusiv beurteilbar. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leises Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie; Bauchwandhernie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Keine äußeren Verletzungszeichen.Medikamentena name Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 0.2 0 0 0 ml Torem; Tabl 10 mg 3 0 0 0 Tabl Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 2 0 2 0 Dos SEEBRI Breezhaler Inh Kaps 50 mcg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg - - - - Wechselnd 0,5 und 1 am Morgen Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 09.01.2019 778662 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 09.01.2019 Diagnosen 1. Viraler Atemwegsinfekt - Klinik: trockener Husten mit Dyspnoe, Heiserkeit, Halsschmerzen - Labor: CRP 56.7 mg/l 2. Leichtgradige normochrome, normozytäre Anämie - Labor: Hb 121 g/l; MCV 98 fl; MCHC 336 g/l 3. St.n. Prostata CA 4. St.n. bösartigem Hirntumor 5. Gicht 6. Hypercholesterinämie 7. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Husten mit Dyspnoe, Halsschmerzen, Heiserkeit Epikrise VP: BD 152/87 mmHg, HF 59/min, SpO2 unter RL 87% unter 2 l O2 nasal 95%, Temp. 36.0°C. Klinik: Dyspnoe, Husten, Heiserkeit, Halsschmerzen Labor: Hb 121 g/l; MCV 98 fl; MCHC 336 g/l; CRP 56.7 mg/l (siehe Beilageblatt) aBGA: pH 7.429; PCO2 31.9 mmHg; PO2 76 mmHg unter 2 l O2 nasal; HCO3 21.2 mmol/l; BE -3 mmol/l; Röntgen-Thorax: kein Infiltrat (Detailbericht folgt) EKG: Bradykarder Sinusrhythmus, Hf 54/min, Mittellage. PQ 198 ms, QRS 97 ms, QTc 412 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, eine SVES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. Status: 68-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Enoral feuchte Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Diskretes inspiratorisches und exspiratorisches Brummen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, initial hypoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Atemnot wird auf eine spastische Reaktion der Bronchien im Rahmen der wiederholten Hustenattacken bei aktuell vermutlich viralem Infekt der oberen Atemwege mit Bronchitis zurückgeführt. Auf der NFS erhielt der Patient 2 l O2 und Atrovent/Ventolin zur Inhalation, hierunter Normalisierung der Sättigung und Besserung der Beschwerden. Die stationäre Aufnahme erfolgte aufgrund der initialen Hypoxie sowie auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten, er will schauen ob er morgen nicht auch wieder nach Hause gehen kann. An seine Medikamente kann er sich nicht erinnern, es sei etwas gegen Gicht, etwas gegen Bluthochdruck und ein Cholesterinsenker. Er nehme alle Medikamente morgens ein. Mit der Ehefrau wurde abgemacht, dass sie ihren Mann am Morgen besuchen kommt und die Medikamente mitbringt, daher erfolgte in der Nacht keine Verordnung seiner Standardmedikation. Procedere: - Atrovent/Ventolin 4x/Tag, 2 l O2 und symptomatische Therapie der infektassoziierten Beschwerden - Atemtherapie angemeldet Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl - - - - VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Seit dem Sonntag habe der Patient trockenen Husten, Ohrenschmerzen, Schluckbeschwerden. Während des Hustens habe er das Gefühl er bekäme keine Luft, weshalb er am Vorstellungstag beim Hausarzt war. Dieser habe klinisch und laboranalytisch keine besorgniserregenden Befunde erheben können. Er habe dem Patienten Aspegic mitgegeben, welches er noch am Abend des Vorstellungstages eingenommen habe. Zuvor habe er am Morgen Ponstan eingenommen. Aktuell habe er im Rahmen eines Hustenanfalles laut eigener Aussage für ca 1 Minute gar keine Luft mehr bekommen, im Sinne einer Unmöglichkeit Luft in den Thorax zu bekommen. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Eigenanamnese: Arterielle Hypertonie, Gicht, St.n. Prostata CA und bösartiger Hirntumor Medikamente: Cholesterinsenker, Gicht, Blutdruck Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese: St.n. Prostata CA und bösartiger Hirntumor Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensionierter Verkäufer, Wohnsituation: mit der Ehefrau selbstständig zuhause, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Tochter, in der Nähe wohnend, Sohn in Stadt S, Zivilstand: verheiratet, Status 68-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 152/87 mmHg, HF 59/min, SO2 unter RL 87% unter 2 l O2 nasal 95%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Enoral feuchte Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Diskretes inspiratorisches und exspiratorisches Brummen ubiquitär. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese Etwas gegen Gicht, arterielle Hypertonie, und ein Cholesterinsenker; Name und Dosis nicht erinnerlich Klinik K O berdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 09.01.2019 778664 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 09.01.2019 Diagnosen 1. Unklare Hyposensibilität des linken Gesichtes - a.e. Versorgungsgebiet des N. maxillaris 2. St.n. totaler Thyreoidektomie - unter Substitution mit L-Thyrox Eintrittsgrund Taubheit der linken Gesichtshälfte Epikrise VP: BD 130/86 mmHg, HF 88/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36.0°C. Klinik: Taubheit der linken Gesichtshälfte vom Augenlid bis zur Oberlippe Labor: Hb 160 g/l; Hkt 45.9%; Leukozyten 8.4 G/l; Thrombozyten 305 G/l; Quick 93%; Kreatinin 109.2 umol/l; CRP 2.4 mg/l; Kalium 4.1 mmol/l; Na 140 mmol/l; ALAT 26 U/l; ALP 82 U/l Status: 48-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Epikritische Sensibilität reduziert bis aufgehoben auf der linken Wange bis zur linken Oberlippe und unter das linke Augenlid mit Einschluss der linken Nasenhälfte reichend. Spitz/Stumpf im betroffenen Gebiet nur eingeschränkt unterscheidbar, Warm/Kalt: im betroffenen Gebiet unterscheidbar Hirnnerven sonst symmetrisch ohne pathologischen Befund. Restliche Sensibilität des Körpers symmetrisch ohne pathologischen Befund. Kraftgrade ubiquitär seitengleich M5. Koordination normal. Reflex seitengleich auslösbar. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die durch den Patienten beschriebenen und in der Untersuchung objektivierbaren Ausfälle sind am ehesten auf das Versorgungsgebiet des N. maxillaris zurückzuführen. Es zeigten sich außer der Hyposensibilität keine neurologischen Ausfälle. Der Patient erhält ein MRI um 15:00 des Vorstellungstages, in Absprache mit Dr. X erfolgt die Aufnahme zwecks Abklärung der Beschwerden. Procedere: - MRI um 15:00 heute (Mittwoch) Nachmittag, Aufklärung erfolgt und in der Akte, bitte zwecks Befund mit Radiologen telefonieren, da noch keine Bildgebung erfolgt ist keine weitere Medikation verordnet - in Absprache mit Dr. X soll in Abhängigkeit des MRI Befundes die weitere Diagnostik erfolgen, am besten in Absprache mit ihm, er ist jedoch am Nachmittag nicht mehr im Hause, ggf. auf dem Handy anrufen Verlaufsmedikation Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 30 gtt in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzen Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR >180 mmHg syst Jetziges Leiden Seit Montagnachmittag spürt der Patient seine Oberlippe nicht mehr. Außerdem habe er das Gefühl, die Oberlippe sei geschwollen. Am Vorstellungstag sei er in den frühen Morgenstunden erwacht und habe gemerkt, dass sich die Taubheit nun auch auf seine linke Gesichtshälfte ausbreitet. Außerdem fühle sich seine linke Gesichtshälfte kälter an als die rechte. Erstereignis. Außerdem verspürt der Patient einen holocephalen, jedoch linksbetonten, nicht pulsierenden Druck seit Montag mit p.m. Dienstag. Kopfschmerzen hat er sonst sehr selten, zuletzt im Oktober. Eine Migräne ist nicht bekannt. Es wurden keine Drogen konsumiert. Kein Schwindel, keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödembildung, keine Palpitationen. Allergien: Fisch- und Stauballergie; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Eigenanamnese: St.n. Thyreoidektomie bei Schilddrüsenknoten Medikamente: L-Thyroxin 150 µg 1-0-0 alternierend mit L-Thyroxin 120 µg 1-0-0 Familienanamnese: Diabetes II und Asthma bronchiale Reiseanamnese: Ägypten, Rückkehr am 31.12.2018 Persönliche Anamnese: St.n. Thyreoidektomie Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: CEO einer IT Firma, Wohnsituation: selbstständig alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Familie in Luxemburg, Status 48-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 130/86 mmHg, HF 88/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Epikritische Sensibilität reduziert bis aufgehoben auf der linken Wange bis zur linken Oberlippe und unter das linke Augenlid mit Einschluss der linken Nasenhälfte reichend. Spitz/Stumpf im betroffenen Gebiet nur eingeschränkt unterscheidbar, Warm/Kalt: im betroffenen Gebiet unterscheidbar Hirnnerven sonst symmetrisch ohne pathologischen Befund. Restliche Sensibilität des Körpers symmetrisch ohne pathologischen Befund. Kraftgrade ubiquitär seitengleich M5. Koordination normal. Reflex seitengleich auslösbar.Medikamentena na mnese Patient kann sich nicht genau erinnern, er glaubt L-Thyroxin 150 ug 1-0-0 alternierend mit L-Thyroxin 120 ug 1-0-0 Dr. X Dr. X Churerstrasse 54 8808 Stadt S Klinik K O berdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: 09.01.2019 Fallnummer: 778687 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 09.01.2019 Diagnosen 1. Diarrhoe - Diarrhoe seit 24.12.2018 - Ciproxin seit 07.01.2019 - bei HA CRP > 200 am 07.01.2019 - Norovirus, Clostridium und Stuhlkulturen ausstehend - Influenza negativ am 09.01.2019 2. Ulzeröse virale Ösophagitis - Gastroskopie 09.01.2019: ulzeröse virale Ösophagitis, Biopsien abgenommen (Porzner) - CT Abdomen 09.01.2019: kein Ileus/Subileus, kein Verschlusskrankheit - seit 2 Tage weder Essen noch Trinken behalten, nach Einnahme immer erbrochen 3. St. n. Divertikulitis 03/2017 - antimikrobielle Therapie: - Ciprofloxacin 14.03.2017 - 23.03.2017 - Metronidazol 14.03.2017 - 23.03.2017 4. St. n. Ileus 2010 5. Arterielle Hypertonie - Candersartan 6. Depression 7. Migräne 8. St. n. Hirninfarkt links vor 25 Jahren - vRF: Ex-Raucherin, Hypercholesterinämie, Hypertonie 9. Asthma bronchiale 10. Mangelernährung, NRS 3 am 09.01.2019 - ERB angemeldet Eintrittsgrund Erbrechen beim Essen, Durchfall Epikrise VP: 77-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 66 kg, Grösse 163 cm, BMI 24.8 kg/m². BD 112/43 mmHg, HF 73/min, SO2 97%, Temp. 35.9°C. Status: Druckdolenzen am Epigastrium begleitet von wässerigem Erbrechen Labor: Krea 83 mcmol/L, CRP 187 mg/L (Labor sonst ausstehend) U-Status: ausstehend Es folgte die notfallmässige Zuweisung von HA bei Durchfall, Bauchschmerzen, Schluckproblemen und Erbrechen. Auf der NFS zeigte sich die Patientin normoxäm, normoton, normokard und afebril. Vor zwei Tagen Vorstellung beim HA mit Durchfall und CRP > 200 und seit gleichem Tag mit Ciproxin behandelt. Klinisch zeigte sich Druckdolenz in Epigastrie, dazu eine bekannte Wortfindenproblematik bei St. n. Schlaganfall vor 25 Jahren. Ein CT Abdomen mit Kontrastmittel zeigte __. In der Gastroskopie wurde eine ulzeröse virale Ösophagitis befundet, a.e. bei CMV, Biopsien und H. pylori-Test ausstehend. Es folgte die stationäre Aufnahme für Stabilisierung und weitere Abklärungen. Procedere: - Stuhlkulturen, Clostridium und Norovirus ausstehend, aktuell unter Isolation - ggf. parenterale Ernährung starten, Patientin hat seit Montag nichts gegessen oder getrunken, aktuell 500 ml/24 h Glukose 5 % i.v. verordnet - Ganaciclovir 300 mg 12-stündlich ist verordnet (nach Konsultation mit Dr. X), wird nur ab 10.01. vorhanden sein - ggf. Kolonoskopie anmelden (mit Dr. X besprechen, er ist informiert) - REA/IPS bitte nachfragen (habe es vergessen..) Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl Gluc; Braun Inf Lös 5 % 100 ml Minifl Gluc; Braun Inf Lös 40 % 500 ml Ecofl pl Seretide; 250 Diskus Inh Plv 1 0 0 0 Dos PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MAGNESIUM DIASPORAL 300 mg zuckerfrei 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN HCT Helvepharm Tabl 1 0 0 0 Stk 16/12.5 mg Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Cymevene; Trockensub Amp 500 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit neo-angin; forte Halspastillen 1 Tabl in Reserve (max. 12x tgl) Pastillen orange NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Seit 2 Tagen hat die Patientin fast nichts gegessen, wenn sie Essen versucht hat, musste sie erbrechen. HWI am 19.12.2018, kein AB --> 24.12. Durchfall --> Antibiotika seit 07.01. Momentan hat sie Bauchschmerzen. Der letzte Stuhlgang heute, Stuhlgang war nie blutig. Die Patientin berichtet nicht von Husten, leidet aber unter Asthma. Sie erzählt von Müdigkeit und Schwindel. Fieber hat sie im Moment nicht, vor 2 Tagen hatte sie Schmerzen über den ganzen Bauch, heute hat sie einen leichten Schmerz im Oberbauch. Das Erbrechen entsteht. Ciprofloxacin 500 seit Montag 07.01. Persönliche Anamnese: Darmverschluss 2007, Schlaganfall Allergien Heuschnupfen Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Im Pflegeheim, Zivilstand: geschieden, Status 77-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 66 kg, Grösse 163 cm, BMI 24.8 kg/m². BD 112/43 mmHg, HF 73/min, SO2 97%, Temp. 35.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen am Epigastrium begleitet von wässerigem Erbrechen, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese Seretide; 250 Diskus Inh Plv 1 0 0 0 Dos PERENTEROL Plv 250 mg 0 1 0 0 Stk PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MAGNESIUM DIASPORAL 300 mg zuckerfrei 1 0 0 0 Stk CIPROFLAX Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN HCT Helvepharm Tabl 1 0 0 0 Stk 16/12.5 mg Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: MOMETASON Mepha Nasenspray 50 mcg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) DOMPERIDON Mepha oro Schmelztabl 10 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 10.01.2019 778728 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 10.01.2019 Diagnosen 1. Unklarer Entzündungszustand - DD pulmonal, DD Endokarditis, DD Weichteil, DD rheumatologisch - 2x2 BK vom 10.01.19: ____ - UK vom 10.01.19: ______ 2. Rechtsführende kardiale Dekompensation NYHA III - LSB, AV-Block I° - TTE vom 11.01.19: 3. Vorhofflimmern, ED 12/2018 - CHADS-VASc Score: xx - unter Xarelto 4. Lungenembolien bds. 5. Normochrome, normozytäre Anämie - DD _____ - chronisch vorbestehend - Ferinject 500 mg am 05.09.2018 6. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2-G3a AKIN I - a.e. prärenal - Kreatinin bei Eintritt: 109 umol/l - baseline Kreatinin vom 17.12.18: 62 umol/l 7. Verlängerte QT-Zeit - QTc vom 10.01.19: 458 ms 8. Vd.a. exokrine Pankreasinsuffizienz - Pankreas-Elastase im Stuhl 162 - Beginn mit Creon 09/2018 9. Axiale Hiatushernie ohne erosive Refluxläsion unter PPI 10. St.n. symptomatischem Harnwegsinfekt 10/2018 - Urinkultur 23.10.2018: Escherichia coli, 1.000.000 cfu/mL (pansensibel) - Einmalgabe Monuril am 23.10.2018 11. Zervikospondylogenes Schmerzsyndrom 12. St.n. Appendektomie 13. St.n. Cholezystektomie 14. St.n. Bursektomie präpatellär rechts 15. St.n. fraglicher Sigmaresektion bei Divertikulitis 16. Polymyalgia rheumatica - unter Prednison Eintrittsgrund unklarer Entzündungszustand DD Infekt - DD respiratorisch, DD subakute Endokarditis Epikrise Befunde: VP: BD 101/47 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35,9°C. Labor: erhöhte Entzündungszeichen, Anämie, aggravierte Nierenfunktion GFR aktuell 39 (Vorwert Dezember um die 60), erhöhtes BNP, erniedrigte CK gesamt UST: blande Rx Thorax: kein Infiltrat, kein Erguss BK und UK: abgenommen Influenza: abgenommen EKG: normokarder Sinusrhythmus, Hf 98/min, überdrehte Linkslage, PQ 236 ms, QRS 126, QTc 458 ms, R-Verlust über der Vorderwand bei kompletten LSB. Neu T-Negativierung in I und aVL (Vergleich Oktober 2018). Endstrecken bei LSB nicht beurteilbar. AV-Block I°. Es erfolgte die stationäre Zuweisung durch Dr. X bei unklarem Entzündungszustand. Es zeigte sich eine knapp normotone, normokarde, normoxäme, afebrile Patientin in gutem Allgemeinzustand. Klinisch und anamnestisch kein klarer Entzündungsfokus. Konventionell radiologisch kein Infiltrat. Im Labor erhöhte Entzündungszeichen. Im Urinstatus kein Fokus. Echokardiographie ausstehend. Differentialdiagnostisch wäre eine Endokarditis bei neuem Systolikum oder pulmonaler Fokus denkbar bei Husten. Bei fehlendem Infiltrat und gutem Allgemeinzustand aktuell keine Antibiotika in RS Degen. Zudem diverse Hautläsionen, die jedoch bei fehlenden lokalen Entzündungszeichen eher nicht als Infektfokus gewertet wurden. Ad Herz) Im Vergleich zum Vor-EKG von Oktober 2018 neu T-Negativierungen in I und aVL. Aktuell bei fehlenden thorakalen Beschwerden kein Troponin. Klinisch und im Labor rechtsführende kardiale Dekompensation. TTE angemeldet. Ad Niere) Aktuell aggravierte Nierenfunktion a.e. prärenal. Ad Anämie) In etwa stationäre Anämie. Prozedere: - TTE angemeldet - ggf Koronarangiographie im Verlauf, ASS und Atorva erwägen - Influenza ausstehend - BK und UK - Kontrolle Wunden und Abdomen - Sputum abnehmen - Xarelto gemäß Degen nicht reduziert bei erniedrigter GFR - ggf rheumatologische Abklärung - bei Fieber Infektsuche und ggf Start AB Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 10.01.2019 Befund Regelrechte Darstellung der Herz- und Mediastinal-Silhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate oder Ergüsse. Konventionell-radiologisch keine AP für mediastinale oder intrapulmonale Raumforderungen. Kein Pneumothorax. Bekannte Schulterprothese rechts und degenerative Veränderungen der BWS. Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk LATANOPROST Pfizer Gtt Opht 0 0 1 0 Stk Furospir; Lactab 50 mg/20 mg 1 0 0 0 mg Furosem CREON 40000 Kaps 1 1 1 0 Stk CO-VALTAN Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 Stk Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Jetziges Leiden Zuweisung vom Dr. X bei seit 3 Wochen bestehendem Reizhusten mit tagesunabhängigen Hustenattacken mit Auswurf, nicht blutig, jedoch nicht weiter definierbar sowie Bein-, Fussödemen. Keine Heiserkeit, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Reflux, welcher in Behandlung sei. Zudem Anstrengungsdyspnoe nach stattgehabter LE im Nov 2018 und seit 2 Tagen bestehende Schmerzen im rechten Unterarm DD muskuloskelettal mit leichter Kraft-, jedoch keiner Sensibilitätseinschränkung. Inappetenz, laut Patientin Gewichtsverlust von ca 15 kg seit Sommer 2018, auf Diarrhöen rückführend, kein Fieber, kein Nachtschweiß. Einmalige Nykturie bei Harninkontinenz und Einlagen, keine Dysurie, keine Hämaturie. Aktuell unauffälliger Stuhlgang. Persönliche Anamnese: s. Diagnoseliste. Allergien unklare Penicillinallergie (laut Patientin allergische Reaktion auf Penicillin ca. 1946 bei Appendektomie) Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentnerin. Zuvor Hausfrau/Fabrikarbeiterin in einer Seidenweberei. Wohnsituation: Patientin lebt mit ihrer Tochter und ihrem Bruder in einer Wohngemeinschaft. Versorgt sich selbständig, geht einkaufen, bewegt sich insgesamt jedoch sehr wenig. Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Status 89-jährige Patientin in reduziertem AZ und adipösem EZ. VP: BD 101/47 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35,9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, auffällige Hautveränderungen, fleckige Hypopigmentationen sowie Vernarbungen und Läsionen mit Rötungen/Verkrustungen, extremitätenbetont. Offene kleine Wundstellen am rechten Unterarm sowie am rechten Unterschenkel, Hämatom unterhalb der Patella rechts. Leichtes Systolikum über Erb ohne Fortleitung in die Karotiden oder in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse nur leicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, Ödeme an Unterschenkel sowie Fußrücken beidseits. Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, adipös. Regelrechte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im rechten unteren Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen beidseits klopfdolent ohne Ausstrahlung. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl PREDNISON Streuli Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk LATANOPROST Mepha Gtt Opht 0 0 1 0 Stk Furospir; Lactab 50 mg/20 mg 1 0 0 0 mg Furosem CREON 40000 Kaps 1 1 1 0 Stk CO-VALTAN Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 Stk AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 09.01.2019 778735 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 09.01.2019 Diagnosen 1. Abdominale Schmerzen, saures Aufstoßen und Darmentleerungsstörung - DD Divertikulitis DD Malignität - Gastro- und Koloskopie angemeldet 2. Tachypnoe - AF 20-30 - aBGA ohne O2 09.01.2019: respiratorische Alkalose - Röntgen Thorax 09.01.2019: __ Eintrittsgrund Saures Aufstoßen, Magenschmerzen und breiiger Stuhlgang seit 2-3 Wochen Epikrise VP: 72-jähriger Hr. Y. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 75 kg, Größe 170 cm, BMI 26 kg/m². BD 110/70 mmHg, HF 72/min, AF 28/min, SO2 97 %, Temp. 36.8 °C. Status: Normale Darmgeräusche, leichte Klopfschmerzen, Druckdolenz im Unterbauch li>re, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Labor: CRP 71.5 mg/L, Glu 6.5 mmol/L, Krea 65 µmol/L, Quick 86 % aBGA: respiratorische Alkalose (pH 7.513, pCO2 29.5, pO2 75, HCO3- 23.7, BE 1, sO2 96 % ohne Sauerstoff) EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, Linkslagetyp, PQ 180 ms, QRS 100 ms, QTc 423 ms, RS-Umschlag zwischen V1-V2, S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung Röntgen Thorax vom 09.01.2019:__ Es folgte die notfallmäßige Selbstvorstellung in Begleitung der Frau bei saurem Aufstoßen unabhängig von Mahlzeiten, Magenbrennen und Unterbauchschmerzen seit 2-3 Wochen und breiformigem bräunlichem Stuhlgang seit 1 Woche. Auf dem Notfall zeigte sich der Hr. Y normokard, normoton, afebril, normoxäm und tachypnoisch. Laboranalytisch zeigte sich ein erhöhtes CRP. Bei klinisch auffälliger überflächlicher Tachypnoe und kumulativer Nikotindosis von 10 PY (seit > 20 Jahren sistiert) wurde ein Röntgen Thorax durchgeführt. Hier zeigte sich __. Es folgte die stationäre Aufnahme für weitere gastrointestinale und pulmonale Abklärungen. Procedere: - bitte REA/IPS fragen (habe ich vergessen..) - Gastro- und Kolonoskopie angemeldet, Dr. X ist informiert - Antibiotika aktuell weiterverordnet Verlaufsmedikation PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Flagyl; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CIPROFLAX Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl BLOPRESS plus Tabl 16/12.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl ATORVASTAX Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Hr. Y hat saures Aufstoßen zwischen Mahlzeiten, Magenbrennen und Unterbauchschmerzen seit 2-3 Wochen und breiformigen bräunlichen Durchfall seit 1 Woche. Er fühlt sich auch verstopft. Erbrechen wird verneint. Noch nie Blut im Stuhl. Er nimmt aktuell 2 verschiedene Antibiotika. Er hat in der letzten Zeit nicht mehr viel Appetit. Müdigkeit ist auch ein Thema seit mindestens Sommer 2018. Manchmal Fieber am Abend. Vor ein paar Wochen war er im Krankenhaus K und wurde ohnmächtig. Beim Wasserlösen keine Beschwerden. Er meint, das zweite Antibiotikum seit 3 Tagen. Die Frau war und ist nicht krank. Die Frau sagt uns, dass er seit dem Sommer 2018 immer mehr müde ist. Seit immer muss er manchmal in der Nacht wegen den Schwitzen die Kleider umziehen. Seit einem Jahr reduzierter Appetit. Allergien: keine Persönliche Anamnese: Ausland: nein Allergien: keine laut Hr. Y Noxen: Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Alkohol täglich (Wein, Bier und/oder Schnaps) ein paar Gläser/Flaschen. Kumulativ 10 PY, seit > 20 Jahren sistiert. Status 72-jähriger Hr. Y. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 75 kg, Größe 170 cm, BMI 26 kg/m². BD 110/70 mmHg, HF 72/min, AF 28/min, SO2 97 %, Temp. 36.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. leicht erschwert. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, leichte Klopfschmerzen, Druckdolenz im Unterbauch li>re, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamenten- anamnese PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Flagyl; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl CIPROFLAX Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl BLOPRESS plus Tabl 16/12.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl ATORVASTAX Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Dr. X Dr. X Klinik K Krankenhaus K Prof. Z Dr. X Leitung A rztin Dr. X Leitung A rzt Dr. X Leitung A rzt Dr. X Leitung A rzt Dr. X Leitung A rzt Dr. X Leitung A rzt Dr. X Leitung A rzt Dr. X Leitung A rzt Dr. X Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 09.01.2019 778770 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 09.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. obere GI-Blutung - Hb bei Eintritt: 70 g/l - Ätiologie: a.e. unter Xareltoeinnahme - Gastroskopie 10.01.19: 2. Rhythmogene und koronare Herzkrankheit - paroxysmales Vorhofflimmern (ED 01/2011) - LAA-Verschluss am 05.05.17 im USZ - Pocket-Echo vom 21.04.2017: EF 40-45 %, diffuse Hypokinesie, Mitralklappe etwas verdickt (mittelschwere MI), Aortenklappe randbetont verdickt, linker Vorhof dilatiert - EKV mit 150 J nach Thrombenausschluss mittels TEE am 12.04.17 - St. n. dokumentiertem Vorhofflimmern (01/11), CHA2DS2VASc-Score 5 Punkte - St.n. 5x ACBP 1998 - cvRF: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, St. n. Nikotinkonsum (cum 20 PY) 3. Rezidiv eines nicht invasiven papillären low grade Urothelkarzinom - aktuell: asymptomatisch - St. n. TUR-Blase 03.09.18 - St. n. TUR-Blase 08.04.17 bei pTa low grade Urothel-CA - TNM Stadium: pTa, high grade - 10.04.17 TUR-Tamponaden-Evakuation und Blutstillung (fecit Dr. X) - 01.04.17 TUR-Blase (fecit Dr. X) - 30.03.17 Uro-CT: Ca. 22 mm messende polypoide, subkapsuläre Raumforderung in der Harnblase. Kein Hinweis auf organüberschreitendes Wachstum. Inhomogene ca. 10 mm messende zystische Struktur in der rechten Niere DD komplizierte/eingeblutete Zyste. 4. Nicht invasives papilläres low grade Urothelkarzinom - TNM Stadium: pTa, low grade - aktuell: Rezidiv Makrohämaturie - 10.04.17 TUR-Tamponaden-Evakuation und Blutstillung (fecit Dr. X) - 01.04.17 TUR-Blase (fecit Dr. X) Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - bei Eintritt: Krea 97 umol/l, GFR (CKD-EP) 61 ml/min/1.7 - Ätiologie chronisch: - a.e. hypertensiv bedingt Arterielle Hypertonie COPD mit rezidivierenden Exazerbationen - St.n. Nikotin 20 py sistiert seit 2000 Benigne Prostatahyperplasie Gicht Omarthrose Hypercholesterinämie Eintrittsgrund Hb-relevante GI-Blutung Epikrise Befund: Vitalparameter: RR 117/71 mmHg, HF 85/min arr., SpO2 100% RL, Temp. 35.5°C Status: unauffälliger Untersuchungsbefund Labor: s. Anhang Hausarzt EKG: Vorhofflimmern, 89/min, Linkstyp, QRS 104 ms, QTc 427 ms, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, keine Erregungsrückbildungsstörung, einzelne VES Beurteilung und Verlauf: Herr Y wird von der Hausärztin bei Hb-relevanter a.e. oberer GI-Blutung. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Eine DRU vom Patienten nicht gewünscht. Laborchemisch zeigte sich ein Hb 71 g/l, sowie die chronische Niereninsuffizienz. Der Patient erhielt auf der Notfallstation 80 mg Esomep und in weiterer Folge eine Esomep-Perfusor. Zudem werden 2 ECs verabreicht. Die Ursache der Blutung a.e. unter Xarelto. Dies wurde im September wieder begonnen. Bei St.n. LAA-Verschluss keine Indikation mehr. Procedere - Gastro für Donnerstag angemeldet - Xarelto stopp Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - ESOMEP i.v. Trockensub 40 mg - - - - Gesamtvolumen = 40 ml (2 Vials Esomep je mit 5 ml NaCl auflösen + mit 30 ml NaCl verdünnen) Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Torem; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Reniten; mite Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 0 0 0 Btl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Ec normal; Erythrozytenkonz - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Herr Y berichtet vor 3 Tagen Frischblutbeimenungen beim Stuhlgang gehabt zu haben. Seitdem ist der Stuhlgang schwarz und übelriechend. Zudem habe er vermehrt einen Schwindel beim Aufsetzen. Keine Bauchschmerzen, nie erbrochen. Sonst bestehen keine Beschwerden, keine AP, keine Dyspnoe. Allergien Dafalgan Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 85-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². RR 117/71 mmHg, HF 85/min arr., SpO2 100% RL, Temp. 35.5°C GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral eher trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, A. popl. bds. schwach tastbar. periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Zyloric; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torem; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Reniten; mite Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 0 0 0 Btl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 0 0 1 0 Kps Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Dr. X Klinik K Krankenhaus K Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 09.01.2019 778786 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 09.01.2019 Diagnosen 1. Rechtsführende kardiale Dekompensation - Klinik: leichte Beinödeme, Oberbauchschmerzen DD Gastropathie - bei Vorhofflimmern - Pocket-Echo 09.01.18: leicht reduzierte EF, mittelschwere MI und TI, dilatierte Vorhöfe, dilatierte VCI - Beginn Xarelto 09.01.18 2. Chronische Obstipation Eintrittsgrund Epigastrische Schmerzen und Schwindel Epikrise EKG: Vorhofflimmern mit HF 76/min, QRS 96 ms, QTc 413 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/V4, keine S-Persistenz, ST-Senkungen in V2-V5, T-Negativierungen in V2-V6, Pocket-Echo (Sunier): leicht reduzierte EF, keine WBS lateral, mittelschwere MI und TI Es erfolgte die notfallmäßige Selbstvorstellung bei epigastrischen Druckschmerzen und Schwindel. Auf der Notfallstation zeigte sich eine wache, orientierte Patientin in gutem Allgemeinzustand. Klinisch zeigte sich neurologisch und pulmonal ein unauffälliger Status. Kardial zeigten sich arrhythmische Herztöne. Abdominal leichte Druckdolenzen im rechten und linken Unterbauch, sowie epigastrische Druckschmerzen. Im EKG zeigten sich T-Negativierungen lateral. Im Labor zeigte sich kein auffälliger Befund. Im Taschenecho zeigte sich eine leicht reduzierte EF von 45-50% und eine leichte Mitralinsuffizienz, und Schwere TI. Lateral keine WBS. Wir interpretieren die Symptomatik möglicherweise im Rahmen einer Gastropathie bei Rechtsherzbelastung. Auf der Notfallstation 40 mg Esomep verabreicht. Die Kommunikation war sehr schwer aufgrund der Sprachbarriere, zudem besteht bei der Patientin eine Unwissenheit über ihre Vorerkrankungen und Medikation. Die Diagnosenliste und Mediliste sind nicht vollständig und nur bedingt korrekt. Die Patientin wird zur Rekompensation und kardialen Standortbestimmung stationär aufgenommen. Procedere: - Mediliste nicht vollständig, auch bzgl. Verabreichung; Bitte zeitnah bei Dr. X Liste anfordern + Vorerkrankungen - TTE für Donnerstag angemeldet - Negativ bilanzieren (ca. 3 kg) - ggf. Gastroskopie Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Co-Candesartan; Sandoz Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit über drei Monaten epigastrische Bauchschmerzen zu haben. Heute seien die Schmerzen besonders schlimm. Die Schmerzen hat er vor allem beim Aufstehen, dann sei ihm auch schwindelig. Die Schmerzen treten immer nach dem Essen besonders auf. Saure Lebensmittel wie Zitrusfrüchte machen die Beschwerden schlimmer. Zudem hat er Sodbrennen. Seit drei Tagen ist er außerdem erkältet mit ein bisschen trockenem Husten, Kopfschmerzen und Fieber. Kein Schwindel. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Kein Durchfall. Patient leidet tendentiell an Verstopfung, nimmt dagegen ein unbekanntes Medikament. Keine Dysurie. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Persönliche Anamnese: Allergien Keine Allergien Noxen Kein Nikotin, kein Alkohol, keine Drogen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 76-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 162/101 mmHg, HF 89/min, AF ??/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 37.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Fußhebung- und senkung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen im rechten und linken Unterbauch, epigastrischer Druckschmerz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamenten-anamnese Transipeg forte; Plv Btl 1 0 0 0 g Macrogol Ranitidin; Mepha Lactab 150 mg 1 0 0 0 mg Ranitidin Prontolax; Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg OSTEOCAL D3 Brausetabl 1200/800 1 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Tabl Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl CO-DIOVAN Filmtabl 160/12.5 mg 1 0 0 0 Stk BISOPROLOL Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Herr Dr. X Stadt S Klinik K Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: 10.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 10.01.2019 Diagnosen 1. SIRS bei Vd. Pneumonie - Temp 38.8 und pCO2 29.1 - Röntgen Thorax 10.01.2019: __ - Avalox vom HA seit 07.01.2019, aktuell weiterverordnet - Influenzae 10.01.2019: negativ 2. Husten seit 2 Monaten - DD Malignität - Nikotin: 20-25 py, vor 35 Jahren sistiert 3. Koronare und valvuläre Herzkrankheit - PCI/Stenting (DES) einer 70%-igen mittleren RIVA-Stenose - gutes angiographisches Resultat nach Stenting des DA1 04/2010 und nach Stenteinlage bei distaler Hauptstammstenose am 08.10.2010 - chronisch verschlossene, gut kollateralisierte kleine RCX - St. n. NSTEMI 04/2010 - erhaltene linksventrikuläre Funktion (EF 55%) bei Hypokinesie anterolateral - leichte Aortenstenose - bei Dr. X, Klinik K, betreut - cvRF: Hypercholesterinämie, familiäre Belastung 4. Schuppenflechte Unterschenkel bds. Eintrittsgrund Dyspnoe, Husten, Fieber Epikrise Status: basale feuchte Rasselgeräusche bds. VP: Gewicht 103 kg, Größe 189 cm, BMI kg/m². BD 152/84 mmHg, HF 70/min, AF 18/min, SO2 92%, Temp. 38.8 °C. Labor: Hb 147 g/l, Tc 283 G/L, Lc 14.6 G/L, Neutro 12.6 G/L, CRP 64.1 mg/L, Quick 76%, Glu 11 mmol/L, Krea 97 mcmol/L, Legionella- und Pneumokokken-Ag negativ, Influenza negativ aBGA ohne O2: 7.46, pCO2 29.1, pO2 60, HCO3- 20.7, BE -3, sO2 92 % EKG: SR mit bigeminalen supraventrikulären Extrasystolen, Hf 74/min, PQ 146 ms, QRS 102 ms, QTc 432 ms, normale R-Progression mit R-S-Umschlag in V2, T-Negativierung in aVR Röntgen Thorax: __ BK: ausstehend Urinstatus: ausstehend Es folgte eine notfallmäßige Selbstvorstellung wegen Husten seit Ende November, Fieber seit Freitag und Atemnot seit heute Morgen. Der Patient zeigte sich normoxäm, normoton, normokard und febril auf 38.8 °C beim Eintreten. Laboranalytisch Leukozytose mit erhöhten Neutrophilen, erhöhtem CRP, dazu ein hoher Blutzucker. Bei Fieber unklarer Ätiologie und langzeitigem Husten unklarer Ätiologie folgte die stationäre Aufnahme für weitere Abklärungen und Therapie. Procedere: - BZ 11 beim Eintritt, HbA1c doch normal, ggf. Hyperglykemische Abklärung - AB (Avalox) vom HA aktuell weiterverordnet. Procalcitonin ausstehend, ggf. Antibiotika stoppen/ändern Röntgen Thorax 10.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Retrokardiale Transparenzminderung basal links, DD Infiltrat. Keine Ergüsse. Geringer Zwerchfellhochstand rechts. Konventionell-radiologisch keine AP für mediastinale oder intrapulmonale Raumforderungen. Kein Pneumothorax. Verlaufsmedikation Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk Crestor; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl COVERAM Tabl 10/5 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Avalox; Filmtabl 400 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient stellt sich auf dem Notfall vor mit Husten seit 2 Monaten, Fieber seit 6 Tagen (heute Morgen 38.6 °C) und Dyspnoe seit heute Morgen. Am 5.1 war er beim Hausarzt und hat Resyl und Inhalationskortikoide bekommen: das nutzte nichts. Dienstag ging er wieder zum HA und bekam Avalox (Moxifloxacin) plus Dafalgan. Trotz Dafalgan sank das Fieber nicht und wegen der aktuellen Atembeschwerden stellt er sich auf dem Notfall vor. Mit dem Husten kommt nicht viel Auswurf heraus. Es bestehen keine pektanginösen Beschwerden. Kopfschmerzen hatte er in den letzten Tagen. Bauchschmerzen werden verneint, aber seitdem er Resyl einnimmt, hat er etwas Obstipation.Allergien keine bekannt Noxen Alkohol, Bemerkung: 1 Glas Wein und 1 Glas Whisky, 30 PY (seit 30 Jahren aufgehört) Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: Wohnt in une Wohnung mit seine Frau, Zivilstand: verheiratet, Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 103 kg, Größe 189 cm, BMI 28.8 kg/m². BD 152/84 mmHg, HF 70/min, AF 18/min, SO2 92%, Temp. 38.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, dicken Bauch, nicht einfach palpatorisch zu beurteilen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Hb 147 g/l, Tc 283 G/L, Lc 14.6 G/L, Neutro 12.6 G/L, CRP 64.1 mg/L, Quick 76%, Glu 11 mmol/L, Krea 97 µmol/L, Legionella- und Pneumokokken-Ag negativ aBGA: pH 7.46, HCO3 20.7 mmol/L, pCO2 29.1 mmHg, pO2 60 mmHg, sO2 92%, Na 138, K 3.9 EKG: bigeminale sinusale Extrasystole im Sinusrhythmus mit 70/min, Linkslagetyp, PQ 160 ms, QRS 100 ms, QTc 435 ms, RS-Umschlag zwischen V1 und V2, keine S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung. Medikamentenanamnese Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk Crestor; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl COVERAM Tabl 10/5 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Avalox; Filmtabl 400 mg 1 0 0 0 Tabl Dr. X Fr. Y Dr. X Frohburgstrasse 4 8832 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 10.01.2019 778897 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 10.01.2019 Diagnosen 1. Dyspnoe und Husten DD LE, DD Pneumonie - D-Dimer 2. St. n. LE 09/2018 - aktuell unter Xarelto - CT Lungen 09/2018: ausgedehnte bilaterale, parazentrale, lobäre und segmentale Lungenembolien. Eintrittsgrund Brustschmerzen seit gestern Abend Epikrise VP: Gewicht 70 kg, Größe 170 cm, BMI 24.2 kg/m². BD 145/77 mmHg, HF 90/min, AF 32/min, SO2 90% ohne --> 96% mit 2 L O2, Temp. 40.2°C. Status: starkes Schwitzen, sonst unauffällig Labor: Hb 140 g/L, Tc 232 G/L, Lc 16.8 G/L, Neutro 14.9 G/L, Monozyten 1.20 G/L, Quick 56%, CRP 57.4 mg/L, Glu 6.7 mmol/L, BK: ausstehend Urinstatus: ausstehend aBGA (ohne O2): pH 7.48, HCO3 18.3 mmol/L, pCO2 24.5 mmHg, pO2 52 mmHg, sO2 90% EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, überdrehende Linkslagetyp, PQ 200 ms, QRS 120 ms, QTc 395 ms, RS-Umschlag in V4, S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung Es folgte eine notfallmäßige Selbstvorstellung einen 82-jährigen Patienten im Begleitung vom Schwiegerson wegen Dyspnoe und Thoraxschmerzen seit gestern Abend. Auf der Notaufnahme war er febril auf 40.2°C, desaturiert auf 90%, hyperton auf 145/77 mmHg, tachypnoisch auf 30/min und normokard. Mit 2 L O2 wurde die Saturation bis 96% erhöht und die Dyspnoe wurde reduziert. Laboranalytisch zeigte sich ein erhöhtes CRP, Leukozytose, Lymphozytopenie und erhöhter proBNP. Der D-Dimer war auf 2,23 mg/L und ein CT Thorax zeigte Restthromben in den Unterlappen beidseits. Bei erhöhten Entzündungswerten, positives Procalcitonin, febriler Patient und 2/4 SIRS-Kriterien wurde auf der NFS mit antimikrobieller Therapie intravenös begonnen. Es folgte die stationäre Aufnahme für weitere Abklärung und Therapie. Procedere: - morgen Dr. X anrufen um Diagnoseliste zu fragen - bei St. n. LE 09/2018 ist optimale Antikoagulation wichtig, ggf. kontrollieren - Co-Amoxi 2.2 g x3 iv verordnet Röntgen Thorax 10.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herzgröße, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Retrokardiale Transparenzminderung basal links, DD Infiltrat. Keine Ergüsse. Geringer Zwerchfellhochstand rechts. Konventionell-radiologisch keine AP für mediastinale oder intrapulmonale Raumforderungen. Kein Pneumothorax. CT Lungen Angio 10.01.2019: Verglichen mit der CT vom 03.09.2018: - Deutlich eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Atemartefakten. - Hochgradiger Verdacht auf chronische Restthromben in den Unterlappen beidseits, jedoch bei suboptimaler Kontrastierung und deutlichen Atemartefakten nur eingeschränkt beurteilbar. - Keine zentrale Lungenarterienembolie. - Zeichen einer Rechtsherzbelastung. - Unverändert Emphysem mit auch zusätzlich Verdacht auf fibrotische Veränderungen basal beidseits. Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml - - - - NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Co-Amoxi; TS Durchstf 2200 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml - 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient hat seit gestern Abend 09.01.2019 einen Druck und einen Schmerz auf der Brust, der schwankend, aber nicht atemabhängig und nicht lageabhängig ist, und begleitend ein trockenes Husten. Diesen Schmerz erinnert ihn die LE im September 2018. Er hatte die letzte Nacht auch etwas Kopfschmerzen, die mit einem Medikament weg gingen. Sonst kein Schwindel, kein Herzstolpern, keine Bauchschmerzen, keine Beschwerden mit Wasserlösen oder Stuhlgang, kein Schnupfen, keine Beschwerden mit Ohren, Augen oder Nase. Der Patient arbeitet noch als Landwirt, bewegt sich immer und hat keine geschwollenen oder geröteten Beine in der letzten Zeit gemerkt. Er hatte eine LE im 2018, aber seiner Meinung nach noch nie eine TVT. Persönliche Anamnese: LE 09/2018, Leistenhernie seit Jahrzehnten. Allergien keine bekannt Noxen Keine Status 82-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 70 kg, Größe 170 cm, BMI 24.2 kg/m². BD 145/77 mmHg, HF 90/min, AF 32/min, SO2 90% ohne --> 96% mit 2 L O2, Temp. 40.2°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Hb 140 g/L, Tc 232 G/L, Lc 16.8 G/L, Neutro 14.9 G/L, Monozyten 1.20 G/L, Quick 56%, CRP 57.4 mg/L, Gu 6.7 mmol/L, aBGA (ohne O2): pH 7.48, HCO3 18.3 mmol/L, pCO2 24.5 mmHg, pO2 52 mmHg, sO2 90% EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, überdrehende Linkslagetyp, PQ 200 ms, QRS 120 ms, QTc 395 ms, RS-Umschlag in V4, S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung Medikamentena na mnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 10.01.2019 778900 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 10.01.2019 Diagnosen 1. Humorale Entzündungswerte erhöht mit CRP 123 mg/L - febrile Temperaturen bis 38.8°C - unklare Ätiologie, kein Hinweis auf einen Infekt 2. Immobilisierende Schmerzen Knie links, 10.01.2019 - seit Aussteigen aus Taxi - unklare Ätiologie: DD Venenthrombose, Bakerzyste - klinisch Wadenkneiftest pos, symmetrische Unterschenkelschwellung 3. Hepatitis unklarer Ätiologie, 12/2018 - klinisch Nausea und Erbrechen, B-Symptome - Labor: GPT > GOT, CRP 60 mg/L, Hepatitis-Serologie negativ - Sonographie Abdomen 07.01.2019 Dr. X: bekannte Cholezystolithiasis - Ätiologie: a.e. medikamentös-toxisch 4. Rezividierende depressive Störung - mittelgradige Episode mit Aufenthalt in Klinik K 15.12.2017-03.01.2018 5. Arterielle Hypertonie - 3/6 Systolikum am 01.2019 - 2007 Echo bei Dr. X 6. div. Allergien - Kontrastmittel nur mit Prämedikation - Ultravist Lopromid gesperrt 7. primäres Lymphödem Beine bds. 8. Nephrolithiasis rechts ohne Hydronephrose sowie Cholezystolithiasis - Zufallsbefund im CT 11.07.2018 9. Chronische Refluxösophagitis Grad A - Hiatushernie - histologisch Vd.a. Sprue 10. Stuhlunregelmässigkeiten bei - reizloser Sigmadivertikulose, Kolo 2018 - Hämorrhoiden Grad 1 11. Polypen im Uterus 12. Zervikoradikuläre Schmerzen am rechten Arm mit - Schwäche und Sensibilitätsstörung MRI HWS 26.10.2017 - Retrolisthese von C3-C4 mit gleichzeitig breitbasiger Protrusion und bilateraler, rechtsbetonter degenerativer Veränderung - mittelgradigen Spinalkanalstenose und eine rechtsseitige foraminale Einengung und Tangierung der abgehenden Nervenwurzel C4 foraminal rechts - degenerative Veränderung im Bewegungssegment C6/C7 mit linksseitiger neuroforaminaler Einengung und fraglicher Tangierung von C7 links Eintrittsgrund CRP-Erhöhung unklarer Ätiologie, akute Schmerzen linke Knie Epikrise VP (bei HA): 37.6°C, 155/95 mmHg, 77/min Labor: (vom HA) CRP 123, Hb 11.1, Tc 686, Lc 11.2, Lymphozyten 7.6 Status: bds. Fuss- und Unterschenkelödeme, sonst unauffällig EKG: SR mit AV-Block Grad II, überdrehte Linkslage, PQ ? (negativ P in V1) , QRS 86 ms, QTc 406 ms, verspäteter R-Progression mit R-S-Umschlag in V6, LSHB Notfallmässige Zuweisung von Hausärztin bei CRP-Erhöhung seit Anfangs Dezember ohne Hinweise auf einen Infekt und immobilisierende Schmerzen linke Knie. Bei der HÄ Abklärungen wegen erhöhte Leberwerte, a. e. medikamentös-toxisch da Hepatitis-Serologie negativ. Auf der NFS zeigte sich Hr. Y bei der klinischen Untersuchung unauffällig, bis auf beidseitige Fuss- und Unterschenkelödemen. Er wurde ohne Unterstützung aber unter Schmerzen in die linke Knie selbständig mobilisiert. Eine ambulante Abklärung wegen der erhöhten CRP-Werte war schon bei der HÄ geplant, aber wegen der aktuellen Knieschmerzen und psychischen Belastung wurde ein stationäres Aufenthalt organisiert. Er äußerte den Willen im Spital zu bleiben, weil er aktuell so alleine zu Hause nicht zurechtkommt. Es folgte die stationäre Aufnahme für weitere Abklärungen. Procedere: - EKG: unsicher ob AV-Block Grad II Typ 2 oder normaler Rhythmus mit ventrikulärer Extrasystole, ggf. kardielle Abklärung - Gastroskopie angemeldet - Chir. Konsil wegen Knieschmerzen anmelden (noch nicht gemacht) - Labor für morgen angemeldet - Koloskopie bei Dr. X am 06.07.2018: reizlose Kolondivertikulose, ggf. Berichte nachfragen, ggf. erneute Koloskopie anmelden - NB mehrere Allergien Röntgen Knie links 10.01.2019: Keine Fraktur oder Dislokation. Diskrete trikompartimentelle Gonarthrose. Verkalkte Meniscen. Kein Erguss im Recessus suprapatellaris. Atherosklerose. Röntgen Thorax 10.01.2019: Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Konventionell-radiologisch keine AP für mediastinale oder intrapulmonale Raumforderungen. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. In der pa-Aufnahme rundliche Struktur in Projektion auf die obere Thoraxapertur cranial der Clavicula ohne eindeutiges Korrelat im Seitbild (1,4 cm), DD möglicherweise extrakoporal, klinische Inspektion empfohlen. Verlaufsmedikation Wie Eintrittsmedikation Jetziges Leiden Unwohlsein beim Liegend, hat deshalb sogar sitzend geschlafen, Übelkeit, keine Schmerzen. Keine pectangiösen Beschwerden, Druckgefühl im Unterbauch. Fieber seit 2-3 Tagen, 38.8 am höchsten gemessen. Schwitzausbrüche nächtlich seit einem Jahr. Kein Meläna. CRP 50-60-123: Entwicklung seit Anfangs Dezember. -3 kg letzten Monat. Rückenschmerzen mit Irfen, nicht gut --> Novalgin verträgt er. Knie links hinten: kein Trauma, nur aus dem Taxi ausgestiegen. Allergien: Kontrastmittel nur mit Prämedikation, Irfen, Chinin, Desogen, Formalin, Nickelsulfat, Terpentin, Resercin, Neomycin, K-Bichromat, Kolophonin, alkalische Seifen, Minalgin, Dafalgan. Sozial- und Familienanamnese Zivilstand: getrennt, Weitere Themen: ihr Sohn ist im 2018 gestorben Status 77-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD ???/?? mmHg, HF ??/min, AF ??/min, SO2 unter RL ??%, Temp. ??°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. periphere Fuss- und Unterschenkelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 8 0 0 0 gtt RELAXANE Filmtabl 1 1 1 0 Stk DOMPERIDON Mepha oro Schmelztabl 10 mg 1 1 1 0 Stk CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Becozym; forte Drag 1 0 1 0 Drg Bei Bedarf: VAGIFEM Vag Tabl 10 mcg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) PANPRAX Filmtabl 40 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Novalgin; Filmtabl 500 mg 0 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) MIRTAZAPIN Mepha Lactab 30 mg 0.5 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Lexotanil; Tabl 1.5 mg 0.5 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) ADALAT CR Ret Tabl 20 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - Bei BD >160 mmHg Dr. X Herr Dr. X Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: 10.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 10.01.2019 Diagnosen 1. Infektexacerbierte COPD - Influenza A positiv - PCT negativ - Nikotinkonsum ca. 100 py 2. Leichte Hyponatriämie - 10.01.2019: 131 mmol/L 3. Tachy/-Bradykardie-Syndrom - Schrittmacher-Implantation (Biotrionik EDORA 8 DR-T) am 12.11.2018 4. Paroxysmales Vorhofflimmern - 10/2015 beidseitig Pulmonalvenenisolation und Vorhofsohrverschluss linksseitig 5. Metabolisches Syndrom - Arterielle Hypertonie - Diabetes mellitus Typ 2 - Adipositas 6. Koronare Herzkrankheit - Bypassoperation bei ACBP x 4 10/2015 bei Hochgradriger distaler Hauptstammstenose - NSTEMI am 03.10.2015 - kvRF: Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Nikotinabusus ca 100 py 7. Chronische Obstipation 8. Nabelhernie 9. St.n. Mehrfragmentäre transverse Fraktur Patellaunterpol rechts (AO 34-C1) Eintrittsgrund AZ-Verschlechterung, produktiver Husten, Appetitlosigkeit, Sturz Epikrise VP: BD links 137/56 mmHg, BD rechts 148/59 mmHg, HF 63/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35.8 °C, BZ 10.4 mmol/L Labor: CRP 68.8, PCT 0.4, Natrium 131, Hb 109, Leukozyten 12.46, Neutrophile Granulozyten 10.35, Glucose 7.7 EKG: Schrittmacher-EKG, Linkstyp, Vorhofflimmern bei HF 60/min, PQ nicht bestimmbar, QRS 99 ms, QTc 430 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V4/V5, S-Persistenz in V6 Röntgen Thorax: keine Ergüsse, Infiltrat?? Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral eher trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse bds nicht palpabel, leichte periphere Ödeme links. Basale RGs bds. Normale Darmgeräusche über allen 4 Quadranten, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es erfolgte die notfallmäßige Vorstellung durch den Rettungsdienst bei AZ-Verschlechterung, produktivem Husten und Zittern. Auf der Notfallstation zeigte sich eine hochnormal normotone, normotone, normoxäme, afebrile Patientin. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger neurologischer und abdominaler Status. Pulmonal zeigten sich basale RGs bds. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse bds nicht palpabel, leichte periphere Ödeme links. Im Labor zeigte sich ein CRP von 68.8, PCT negativ, Natrium 131, Hb 109, Leukozyten 12.46, Neutrophile Granulozyten 10.35, Glucose 7.7. Ein Influenza-Abstrich war auf Influenza A positiv. Im EKG zeigte sich ein unauffälliges Schrittmacher-EKG bei Vorhofflimmern. Im Röntgen Thorax zeigten sich keine Ergüsse, Infiltrat??. Wir interpretieren die Symptomatik im Rahmen einer viral exacerbierten COPD. Die Patientin wurde mit symptomatischer Therapie stationär aufgenommen. Procedere: - Bei negativem PCT setzten wir das Antibiotikum (Azithromycin), das die Patientin heute vom hausärztlichen Notdienst erhalten hatte, ab. - Atemtherapie angemeldet - Fortführung der symptomatischen Therapie - Patientin hat bisher keinen Hausnotruf, bei St.n. Sturz eventuell sinnvoll? - BZ-Kontrollen Verlaufsmedikation Jetziges Leiden Die Patientin berichtet seit dem Wochenende produktiven Husten zu haben. Der Auswurf sei gräulich, kein Blut enthalten. Eine Atemnot bestehe nur während des Hustens, ansonsten habe sie keine Dyspnoe. Außerdem habe sie einen Schnupfen. Keine Schmerzen über den Nebenhöhlen. Keine Halsschmerzen. Keine Ohrenschmerzen. Kein Fieber. Am Sonntag habe sie einmal nicht-blutig erbrochen. Keine Übelkeit. Kein Durchfall. Sie habe immer Probleme mit Obstipation. Letzter Stuhlgang (wenig) war am Sonntag. Seitdem bestehe eine Appetitlosigkeit. Sie habe deswegen wenig gegessen und getrunken. Keine Bauchschmerzen. Patientin fühlt sich müde und schlapp. Heute Morgen ist sie gestürzt, als sie sich aufs Bett setzen wollte. Anschließend lag sie ca. eine Stunde am Boden. Nach einer Stunde konnte sie sich am Bett hochziehen und auf das Bett setzen und anschließend wieder aufstehen. Keine Schmerzen nach dem Sturz gehabt. Kein Sturz auf den Kopf. Keine retrograde Amnesie. Kein Schwindel bevor sie gestürzt war. Vor einem Jahr war sie, nachdem sie ausgerutscht war, schon einmal gestürzt. Heute Nachmittag habe sie die Nachbarin in einem zittrigen Zustand gefunden und daraufhin den Rettungsdienst gerufen. Keine Kopfschmerzen. Schwindel habe sie am Sonntag und Montag etwas gehabt (insgesamt habe sie deutlich weniger Schwindel seit sie den Schrittmacher habe), aktuell keine Beschwerden. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Keine Miktionsauffälligkeiten. Keine Thoraxschmerzen. Hausärztlicher Notdienst habe ihr heute Azithromycin und Ibuprofen verschrieben, das habe sie heute Morgen einmal genommen. Persönliche Anamnese: siehe Vorberichte Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: ca. 100 py Unverträglichkeiten Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentnerin, Wohnsituation: Patientin lebt alleine, 1x/Woche kommt die Spitex zum Medikamente richten, Angehörige/Bezugspersonen: Nachbarin schaut nach ihr, Zivilstand: geschieden, Weitere Themen: Kein Hausnotruf bislang installiert Status 77-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD links 137/56 mmHg, BD rechts 148/59 mmHg, HF 63/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35.8 °C, BZ 10.4 mmol/L GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral eher trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse bds nicht palpabel, leichte periphere Ödeme links. Basale RGs bds. Normale Darmgeräusche über allen 4 Quadranten, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Dr. X Dr. X Fr. Y Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 11.01.2019 779038 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 11.01.2019 Diagnosen 1. Dyspnoe 11.01.2019: - aBGA: respiratorische Alkalose mit pH 7.54 und pCO2 20.5 - Röntgen Thorax: 2. St. n. LE am 28.12.2018 - unter Xarelto 3. Art. Hypertonie 4. V.a. benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel - a.e. des rechten hinteren Bogenganges - lageabhängiger Drehschwindel, schwach-auslösbarer Nystagmus bei Provokationsmanöver - CT Schädel Angiografie vom 06.03.2018: Keine intrakranielle Blutung, kein akut demarkierter Infarkt. 5. St. n. paroxysmalen Palpitationen und thorakales Druckgefühl 02/2018 - bei prolongiertem viralem Infekt 6. Reizdarm-Syndrom Eintrittsgrund Dyspnoe Epikrise VP: BD 166/83, SaO2 100%, AF 24/min, Puls 94/min, Temp 37.3°C Status: leicht reduzierte AG basal bds., Tachypnoe Labor: CRP 40, INR 1.65, D-Dimer 1.46, Troponin neg, proBNP ausstehend Röntgen Thorax:__ EKG: SR, Hf 81/min, überdrehter Linkstyp, PQ 186 ms, QRS 107 ms, QTc 401 ms, QS in V1 Es folgte die notfallmässige Selbstzuweisung bei akuter Dyspnoe. Auf der NFS war der Patient hyperton, 2 normoxäm, tachypnoisch, grenzwertig tachy- bis normokard und afebril. Klinisch imponiert ein Tachypnoe vom 22-30/min mit gleichzeitiger Saturation von 100 %. Bei Bewegung deutlich verschlechterte Dys- und Tachypnoe und der Patient war schwierig mobilisierbar. Der aBGA zeigte ein deutlicher respiratorischer Alkalose. Im Röntgen Thorax fanden wir __. Laboranalytisch zeigte sich erhöhtes CRP und D-Dimer, welcher Bedeutung wir bei St. n. Lungenembolie 28.12.2018 nicht beurteilen konnten. Bei akuter Debut und untypische Klinik wurden an einem Influenzaabstrich verzichtet. Für weitere Abklärungen und Therapie wurde der Patient stationär aufgenommen. Procedere: - Echo angemeldet - ggf. erneutes CT Lungen - O2 bei Bedarf - ATG angemeldet - Atrovent/Ventolin gestartet Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250ml in - - - - 500ml Btl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Transipeg forte; Plv Btl 1 0 0 0 g Macrogol MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 0.5 0 Stk ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) AMLODIPIN Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) zusammen mit Lodine Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Lodine; Filmtabl 300 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Zusammen mit Pantoprazol Iberogast; Tinkt 20 gtt in Reserve (max. 3x tgl) bei Reizdarm Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Heute am Morgen plötzliche Schmerzen rechte Flanke/subkostal und folgende Dyspnoe. Kein Husten, kein Schwindel, kein Herzrasen, kein thorakalen Druckgefühl. St.n. LE 28.12.2018 hat etwas gleich angefangen. Findet Atemnot besser in Liegend weil dann kein Druck rechts. Verneint sonst Schmerzen. Stuhlgang und Wasserlassen unauffällig. Keine Allergien. 3 Persönliche Anamnese: St. n. LE 28.10.2018 und noch einmal vor mehreren Jahren. Hypertonie. Allergien keine Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt mit Frau, macht selber viel vom Haushalt, auch Spitex, Zivilstand: verheiratet, Status 83-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 166/83, SaO2 100%, AF 24/min, Puls 94/min, Temp 37.3°C GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch aber leicht reduzierte basal bds. über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, gespannter Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 1 0 Tabl Transipeg forte; Plv Btl 1 0 0 0 g Macrogol MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 0.5 0 Stk AMLODIPIN Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml - - - - Einmal Anfang Monat Bei Bedarf: PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) zusammen mit Lodine Lodine; Filmtabl 300 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Zusammen mit Pantoprazol Iberogast; Tinkt 20 gtt in Reserve (max. 3x tgl) bei ReizdarmKreuzgriff, Halteversuche nicht umgesetzt (GCS 14, im Verlauf GCS 15) klinisch bei Eintreffen im Stroke Unit: zeitlich desorientiert, leichtgradige beinbetonte spastische Hemiparese links (laut neurologischer Dokumentation schon vorbestehend seit 2015 bzw. 2017), NIHSS 2 bei Eintritt 3/42 Pkt. cMRI vom 15.03.2018: keine akut Ischämischen Läsionen. Keine Diffusionrestriktionen. T2 shine through im frontalen Marktlager links. Subzeptibilitätssartefakte im Kleinhirn rechts, T1 hyperintens, gut vereinbar mit einem Kavernom im Lobulus biventer. Bekannte demyelinisierende Läsionen supra- und infratentoriell. Elongierte grossen basalen Hirngefässe mit Aneurysmata im P1-Segment links und an der Arteria carotis interna beidseitig. EEG vom 16.03.2018: normale Grundaktivität. Intermittierender leichter Herdbefund temporal links. Keine epilepsietypischen Potentiale. sekundärprophylaktisch Aspirin und Atorvastatin cMRI vom 06.09.2018: xxx 6. Schwere Atheromatose im Bereich der Karotiden Abgangsstenose der Interna rechts, 30-40% gemäss ECST-Kriterien Abgangsstenose der Interna links, 50% gemäss ECST-Kriterien Vaskuläre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, St.n. Nikotinkonsum kumulativ 80py 7. Multiple cerebrale Aneurysmata MRT Schädel 29.10.2018: Unverändert bekanntermaßen 4 Aneurysmen (ACI rechts im carotid cave, ACI links im kavernösen Segment, PCA links im P1 Segment, ACI rechts kommunizierenden Segment DD Infundibulum), maximale Grösse 3 mm. 8. Schweres bullöses Lungenemphysem St.n. Nikotinkonsum kumulativ 80py 9. Vitamin B12 Mangel seit einem Jahr regelmässig Substitution 10. Rezidivierende Stürze, zuletzt 30.08.2018 nicht dislozierte Schambeinastfraktur links, konservative Behandlung 11. Rezidivierende Hüftluxationen links St.n. Implantation Totalendoprothese Hüftgelenk 11.2016 12. Malnutrition NRS von 3 Eintrittsgrund Obstipation Epikrise Befund: Status: Abdomen: klingende hochgestellte Darmgeräusch, diffuse Druckdolenz Labor: s. Anhang CT Abdomen 11.09.2018: massive Koprostase Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird von der Tochter zugewiesen, aufgrund fehlenden Stuhlgangs seit 11 Tagen. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigten sich klingende Darmgeräusche sowie eine diffuse Druckdolenz. Laborchemisch zeigte sich die vorbestehende Anämie und ein minim erhöhtes CRP. Bei klinischen Verdacht auf einen Ileus erfolgte ein CT-Abdomen. Hier zeigte sich eine massive Koprostase. In Rücksprache mit den Kollegen der Chirurgie ist eine konservative Therapie mit hohem Einlauf zu versuchen. Hier konnten grossen Mengen Stuhl geborgen werden. Procedere Stuhlregulierende Massnahmen erweitern ggf. erneuter Einlauf Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.33 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 0 1 0 0 Btl Laxoberon; Abführtropfen Tropfen 20 0 0 0 gtt Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Zuweisung durch Hausarzt bei fehlendem Stuhlgang seit 11 Tagen. Es wurde bereits mit diversen Medikamenten ((u.a. Rizinusöl) und auch durch einen Einlauf versucht, Stuhlgang zu provzieren, was bisher ohne Erfolg war. Aktuell zunehmende Schmerzsymptomatik. Persönliche Anamnese: Keine Voroperationen bekannt. Allergien keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Patientin ist im Seniorenzentrum Engelhof wohnhaft, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: geschieden, Status 67-jährige Patientin. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. Gewicht 47 kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 114/78 mmHg, HF 98/min, AF ??/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.6°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reduzierte und hochgestellte, klingende Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, diffuse Druckdolenzen, v.a. im Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.33 Tabl RUDOLAC Sirup in Flasche 1 0 0 0 Stk PANTOTHEN Streuli Salbe 0 0 1 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 0 1 0 0 Btl EXCIPIAL U Lipolotio ohne Parfum 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: FREKA CLYSS Klistier 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Dr. X Dr. X Klinik K Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 12.01.2019 779071 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 11.01.2019 Diagnosen 1. Pyelonephritis - Blutkulturen 11.01.2019 - Urinkulturen 11.01.2019 - Rocephin 2 g 11.01.19 - *** 2. Sarkoidose ED 02/2015 pulmonal Stadium II Splenomegalie St.n. Hyperkalzämie mit Niereninsuffisienz (03/2015) 12/2015: Rezidiv der Hyperkalzämie aktuell nephrologisch stabile Situation Hepatopathie leichte residuelle laborchemische Cholestase Labor: 19.01.2017: ACE 73,4 U/l (12-68); sIL-2 Rezeptor 849,4 pg/ml (<477) 29.09.2017: ACE 28,2 U/l (12-68); 07.03.2018: sIl-2 Rezeptor 548,8 pg/ml (<477) 05.09.2018: normwertiges Kalzium, sIl-2 Rezeptor 527,9 pg/ml (<477) Bildgebung: CT Thorax/Abdomen vom 2013: Mehrfragmentäre, dislozierte offene distale Unterschenkelfraktur. Arteria tibialis posterior unmittelbar angrenzend an das offen penetrierende proximale Tibiafragment leicht verlagert. Prätibiales Hämatom und Weichteilemphysem mit kleiner aktiver Blutung. Nicht dislozierte Avulsionsfraktur mediales Os naviculare. Nicht dislozierter basisnahe Fraktur des Os metatarsale IV DD auch ältere Stressfraktur möglich. Zeichen der Leberzirrhose und portalen Hypertension. Deutliche Splenomegalie und unklare Lymphadenopathie im Oberbauch bzw. retroperitoneal DD i.R. portaler.Hypertonie(?). Bei jedoch auch suspekten Lymphknoten supradiaphragmal weiterführende Abklärung bezüglich systemischer Grunderkrankung empfohlen. Pulmonale Veränderungen mit Konsolidation im posterobasalen UL links DD Aspiration, Rundatelektase. Multiple intrapulmonale Noduli apikal betont sowie peribronchiale Verdichtungen hilär rechts, DD neoplastisch, entzündlich. PET-CT 2014: Bekannte, mässig metabolisch aktive Lymphknoten thorakal und retroperitoneal sowie pathologisch grosse und metabolisch aktive Milz - gut passend zu einer lymphatischen/leukämischen Erkrankung. Die pulmonalen, mässig metabolisch aktiven Konsolidationen sind ebenfalls in diesem Zusammenhang zu werten DD entzündliche Infiltrate bei eingeschränktem Immunstatus weniger wahrscheinlich da bereits in 07/13 nachweisbar. Bronchoskopie 02.2015: FNP: lymphatische Zellen, kein Lymphom, kein Granulom. TBB: ein klein Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3 - bei Eintritt: Kreatinin 207, GFR 27 ml/min/1.7 (Labor USZ) - akut-tubuläre Schädigung/ beginnende Nephrocalcinose i.R. Dg 1 bei vorbestehender arteriosclerotisch-hypertensiver Nephropathie Nierenbiopsie 18.03.2015: tubulo-interstitielle Verkalkungen, akut tubuläre Schädigung, z.T. in Regeneration, herdförmige interstitielle Fibrose und Tubulusatrophie (10% des Kortex), schwere Arteriolohyalinose Koronare 1-Gefässerkrankung St. n. Myokardinfarkt 2005 mit PTCA und Stent RIVA-Stenose 99% Ergometrie OS/ 2015: BelastungsKoronarinsuffizJenz auf mittlerer Stufe Myokardperfusions-SPECT 06/2015: keine Ischämie, keine Narbe Transthorakale Echokardiographie vom 16.03.2017: Dilatierter und exzentrisch hypertrophierter LV mit leicht herabgesetzter systolischer Funktion, EF 45%, bei Hypokinesie sämtlicher Wandabschnitte. Diastolische Dysfunktion 1. Grades, bei hochgradiger linksatrialer Dilatation. Normale RV-Dimension und Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Pulmonaler Druck normal. Kein Perikarderguss. LanzeitEKG vom 04/2017: keine Hinweise auf relevante tachykarden oder bradykarden Herzrhythmusstörungen; wenige ventrikuläre, selten supraventrikuläre Extrasystolen Ergometrie vom 04/2017: Nachweis relevanter horizontaler ST-Streckenseckungen in den inferioren und lateralen Ableitungen Koronarographie vom 05/2017: RIVA Stent proximal offen, leichte Instent-Re-Stenose 20-40%; Wandunregelmässigkeiten an kleinem RCX und dominanter RCA Zirrhotische Veränderungen der Leber DD esotoxisch bei bis circa 1980 übermässigen Alkoholkonsum, DD im Rahmen der Diag 1 Ultraschall Abdomen und Fibroscan 06/2013: Stiffness 12.2 kPa, Splenomegalie 18 cm Ultraschall Abdomen vom Juli 2017: Chronisch veränderte Nieren beidseits mit kleineren Verkalkungen. Grössenkonstante Splenomegalie. Hyperechogenes, fleckiges Leberbinnenmuster (DD: fokale Steatose, Sarkoidose); Kein relevanter Restharn bei etwas verdickter Blasenwand. Thrombozytopenie ED 2015 a.e. i.R. der Splenomegalie Vd.a. Blasenentleerungsstörung i.R. einer Detrusorschwäche Harnverhalt (1500 ml) 06/2013 St.n. 2x frustranen DK-Auslassversuchen St.n. TUR-P vor ca. 15 Jahren (Dr. X) Eintrittsgrund Zuweisung durch Immunologe USZ, aufgrund von erhöhten Entzündungswerten Epikrise Vitalparameter: RR 128/77 mmHg, HF 76/min Klinik: erhöhte Entzündungsparameter, Pollakisurie, Dysurie Status: unauffälliger Untersuchungsbefund Labor: in KG aus USZ Blutkulturen: abgenommen Urinkultur: abgenommen Beurteilung und Verlauf: Herr Y wird von der Immunologie des USZ zugewiesen bei erhöhten Entzündungsparametern. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in gutem Allgemeinzustand, kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Laborchemisch zeigte sich ein auffälliger Urin mit massenhaft Leukozyten, Mikroorganismen und Erythrozyten im Sediment, sowie ein deutlich erhöhtes CRP. Die Nierenfunktion möglicherweise auch zusätzlich akut eingeschränkt. Wir interpretierten die Symptomatik a.e. im Rahmen eines Infekts im Sinne einer Pyelonephritis und begannen eine Therapie mit 2 g Ceftriaxon i.v. Procedere - Unterlagen aus USZ in KG inkl. Labor - Labor für Samstag angemeldet - wenn Pat. in gutem AZ ggf. AT mit oralem AB Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf LÖs 500 ml - - - - Liquemin; Inj LÖs Fertspr 5000 E/0.5 ml - - - - nur an den Nicht-Dialysetagen s.c. (08:00 + 20:00) INEGY Tabl 10/20 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Bichsel Inf LÖs 0.9 % 100 ml 100 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg Plastikflasche Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er Nachts vor 2 Tagen plötzlich aufgetretenes mehrfaches Erbrechen gehabt habe. Davor sei keine Übelkeit vorhanden gewesen. Diarrhö sei nicht vorgekommen. Aktuell habe er eine normale Stuhlfrequenz und es sei nicht erneut zu Übelkeit oder Erbrechen gekommen. Zudem habe er Gliederschmerzen und Kopfschmerzen, die seit dieser Nacht vorhanden seien, an Intensität jetzt aber abnehmen. Weiterhin habe der Patient Pollakisurie, Dysurie und dunkel gefärbten Urin. Persönliche Anamnese: Operation: Fraktur linker Unterschenkel 2013 Allergien Augmentin - Arzneimittel induzierte Hepatitis Noxen Keine Unverträglichke iten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: zu Hause mit seiner Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau: Fr. Y, Zivilstand: verheiratet, Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 90 kg, Grösse 180 cm, BMI 27,8 kg/m². BD 128/77 mmHg, HF 76/min. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Tonsillen sichtbar und leicht zerklüftet sowie weisslich belegt (vorbekannter Befund). Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, peripher dezente Knöchelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese INEGY Tabl 10/20 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Dr. X Dr. X Hr. Y Klinik K Berichtsdatum: 11.01.2019 Klinik KUnsere Referenz: Fallnummer: 779072 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 11.01.2019 Diagnosen 1. Rezidivierende Herpes-Simplex-Effloreszenzen Gesäss bds. -St. n. mehrmaligen frustranen Therapieversuchen 2. Liegetrauma 11.01.19 - ca. 14 Stunden 3. Arterielle Hypertonie 4. Familiäre schwere Dyslipidämie 5. St. n. Hüft-TP rechts 6/08 6. St. n. Knie-TP rechts 2/06, und links 1998 7. Schwere degenerative Wirbelsäule-Pathologie mit Skoliose -Lumboradikuläres Ausfallsyndrom L5 mit Peroneus-Schwäche rechts 8. St.n. Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel 2016 - a.e. bei Stein im Bogengang posterior links 9. St. n. leichter Divertikulitis 4/2013, 5/2015 -Kolonoskopie von 2002: Sigmadivertikulos Eintrittsgrund Liegetrauma Epikrise Befund: Vitalparameter: RR 125/71 mmHg, HF 83/min, SpO2 96%, Temp. °C Status: Rötung am Steiss und oberer Rücken; Herpesbläschen L1 bds; sonst unauffälliger Befund Labor: s. Anhang Röntgen Thorax: unauffällig EKG: Sinusrhythmus, 79/min, ÜLT, PQ 159 ms, QRS 117 ms, QTc 436 ms, fehlende R-Progression, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird vom Rettungsdienst zugewiesen bei Liegetrauma. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin in gutem Allgemeinzustand, kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich, bis auf die durch das Liegen bedingten Hautrötung, keine Auffälligkeiten. Laborchemisch zeigte sich eine CK von 959 U/l, sowie ein leicht erhöhtes CRP. Die Nierenfunktion nicht eingeschränkt. Das CRP interpretierten wir im Rahmen des Liegetraumas und Herpes Zoster. Die Patientin wurde zur Rehydrierung stationär aufgenommen. Procedere - Laborkontrolle Samstag - ggf. Kardiologische Standortbestimmung bei entsprechendem EKG (falls von Patientin gewünscht) Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CELEBREX Kaps 200 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y wurde vom Sohn in der Wohnung neben dem Bett liegend aufgefunden. Er habe am Vorabend noch mit ihr Kontakt gehabt. Die Patientin selbst berichtet, dass sie am Morgen gegen 6:00 Uhr beim Versuch, ihren Notrufknopf vom Nachttisch zu holen, aus dem Bett gefallen und nicht mehr hoch gekommen ist. Vom Sturz selber hat sie keine Beschwerden; lediglich Rückenschmerzen im Verlauf des Liegens. Sonst bestehen keine Beschwerden. Für das Zoster hat sie bis vor 2 Tagen Zovirax eingenommen. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 94-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 125/71 mmHg, HF 83/min, AF ??/min, SO2 unter RL 96%, Temp. ?? °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Bodycheck: Rötung am Ellbogen links ohne Druckdolenz, Rötung oberer Rücken und Steiss, ebenfalls ohne Druckdolenz. Medikamentenanamnese CELEBREX Kaps 200 mg 1 0 0 0 Stk Mit freundlichen Grüssen Dr. X Dr. X (non dix, non vid) Hr. Y Dr. X Klinik K Klinik für Innere Medizin Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 12.01.2019 779076 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 11.01.2019 Diagnosen 1. Infekt bei unklarem Fokus - Klinik: Fieber, Schwäche - CRP bei Eintritt: 10 - BK 11.01.: - UK 11.01.: 2. Teilentfernung von Prostatahyperplasie 2007 3. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a/b -Eintritt: Kreatinin 126 umol/l, GFR 40 ml/min/1.73 m² -21.05.2017: Kreatinin 127 umol/l, GFR 43 ml/min/1.73 m² 4. Schwindel unklarer Ätiologie -DD Herzrhythmusstörung, DD multimodaler Altersschwindel -Neurovaskulärer Ultraschall vom 02.12.2016: Leichte Atheromatose im Bereich der Karotiden 5. Arterielle Hypertonie -mit hypertensiven Krisen (aktenanamnestisch) 6. Hypomagnesiämie -Mg bei 0.7 mmol/L am 22.05.2017 7. St. n. Stolpersturz am 20.05.2017 mit/bei: - traumatischer SAB -Parenchym-/Cortexblutung mit Shearing injuries im Bereich des Gyrus frontalis superior - grosses subgaleales Hämatom frontotemporal links - geschlossenem SHT Grad I -Exkoriation Dig. IV Hand rechts volar - Schulterkontusion links - Hüftgelenkskontusion links 8. St. n. möglicher TIA -anamnestisch: vor vielen Jahren Eintrittsgrund Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Fieber Epikrise Befund: Vitalparameter: RR 147/76 mmHg, HF 93/min, SpO2 92%, Temp. 38,3 °C Klinik: Gleichgewichtsprobleme, Fieber, Schwäche Status: unauffälliger Untersuchungsbefund Labor: s. Anhang Röntgen-Thorax: unauffällig EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 90/min, überdrehter Linkstyp. PQ 253 ms, QRS 95 ms, QTc 409 ms, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag V3-4, S-Persistenz V6 keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine diskonkordante T-Negativierung. AV-Blocks I. Blutkulturen: abgenommen Urinkultur: abgenommen Beurteilung und Verlauf: Hr. Y wird vom Rettungsdienst zugewiesen bei Fieber und Schwäche. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in gutem Allgemeinzustand, kardiopulmonal stabil mit febriler Temperatur von 38,3 °C. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Laborchemisch zeigte sich eine Leukozytose von 22.56 und ein leicht erhöhtes CRP. Die Nierenfunktion im Vergleich zu den Vorbefunden unverändert eingeschränkt. Der Urinstatus unauffällig. Im Röntgenthorax kein Infiltrat. Sonografisch zeigten sich die Nieren und die Blase unauffällig. Auf der Notfallstation erhielt der Patient 1 g Dafalgan mit in Folge afebrilen Temperaturen.Wir interpretierten die Symptomatik a.e. im Rahmen eines unklaren Infekts. Procedere - Infektfokus? - Bei eingeschränkter Nierenfunktion haben wir das HCT gestoppt, ggf. durch Torem ersetzen - Labor für Samstag angemeldet Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1.5 0 0 0 ml Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CANDESARTAN Helvepharm Tabl 16 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Axapharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit Nitroderm; TTS 5 mg/24h 5 mg in Reserve (max. 0x tgl) NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Hr. Y sei seit heute sehr geschwächt und könne nicht mehr richtig laufen oder aufstehen. Es sei rezidivierend zu Stürzen gekommen, wobei Hr. Y aber nicht auf den Kopf gefallen sei. Zudem habe er seit 4-5 Wochen Probleme beim Wasserlassen mit Pollakisurie. Dysurie wird verneint. Kein Schüttelfrost, kein Nachtschweiß, kein Gewichtsverlust. Ende Dezember habe Hr. Y Durchfall gehabt, aktuell habe er weichen Stuhlgang. Grippale Infekte in der letzten Zeit seien nicht vorgekommen. Febrile Temperatur von 38,6. Es zeigt sich ein Exanthem am linken Oberschenkel außen, das seit Jahren immer wieder auftrete. Persönliche Anamnese: Nierensteinentfernung Allergien V.a. Ciproxin-induzierte Hepatitis in der Vorgeschichte Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Lebenspartnerin zu Hause ambulante Betreuung, Angehörige/Bezugspersonen: Sohn: Hr. Z, Zivilstand: verwitwet, Status 88-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 70 kg, Größe 174 cm, BMI 23.1 kg/m². BD 147/76 mmHg, HF 93/min, SO2 92 %, Temp. 38.3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Helvepharm Tabl 16 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Axapharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Nitroderm; TTS 5 mg/24h 0 mg in Reserve (max. 0x tgl) Hr. Y Dr. X Berichtsdatum: 12.01.2019 Klinik K Eintrittsdatum: 11.01.2019 Diagnosen 1. Hypertensive Herzerkrankung aktuell: hypertensive Entgleisung - Echokardiographie 06/2017: normale LVEF (67 %), diastolische Dysfunktion Grad I (Relaxationsstörung), keine regionalen Wandbewegungsstörungen - Ergometrie 06/2017: 154 Watt, ST0, AP0, M3 2. Verschiedene Medikamentenunverträglichkeiten Verdacht auf Nebenwirkung Candesartan (Rötung Gesicht und Hautausschlag) - Amlovasc Beinödeme - Verweigerung Aspirin und Plavix, Tiatral wegen Blutung bzw. Krusten bei der Arbeit (2013) - Sortis-, Crestor-Unverträglichkeit (2011) Eintrittsgrund Schwindel Epikrise EKG: ncVorhofrhythmus, 59/min, Steiltyp, PR 186 ms, QRS 97 ms, Qtc 380 ms, P negativ in II, III, avF, V6, T negativ in III, R/S Umschlag in V3, keine signifikante ST-Streckenveränderungen Röntgen Thorax: Zwerchfellhochstand rechts, Lungenzirkulation kompensiert, fraglich verbreiter Mediastinum Auf der Notfallstation hypertensiver Patient in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten. Elektrokardiographisch zeigte sich einen ektopen Vorhofrythmus. Laboranalytisch keine Auffälligkeiten bis auf D-Dimere von 0.84 (Alterskorrigiert normal 0.75). Röntgenologisch bekanntes Zwerchfellhochstand rechts, fraglich verbreiter Mediastinum. Auf der Notfallstation in Verlauf Senkung des Blutdrucks bis auf 140 mmHg systolisch nach Gabe von 10 mg Nitroderm TTS. Die D-Dimere wurden bestimmt bei initial rechts-links Blutdruckdifferenz von ca. 40 mmHg - in allen weiteren Messungen jedoch Differenz von ca. 10 mmHg. Bei erhöhten D-Dimeren, neu aufgetretenes Systolikum, Symptomatik nicht völlig erklärt durch die hypertensive Krise, keine andere mögliche Erklärung für die erhöhten D-Dimere sowie Risikopatient mit bekannter hypertensiver Herzerkrankung, erfolgte eine CT mit Ausschluss einer Aortendisektion und Lungenembolie. Procedere: -Laborkontrolle für morgen angemeldet -Telemetrie -start erneut mit Adalat 30 mg, Nitro in Reserve -24h EKG angemeldet -ggf. erneut 24-BD Messung und weitere Einstellung (ggf. zusätzlich Aldactone, Beta-Blocker - ACE-Hemmer/Sartan Unverträglichkeit) Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit Nitroderm; TTS 10 mg/24h 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) BD systolisch >180 mmHg NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, ca. 21:30 Uhr sich plötzlich schwindelig gefühlt und einen kalten Kopf gespürt. Er war zurzeit im Wohlbefinden, im Sitzen und am Zeitung lesen. Er musste sich hinlegen. Keine Kopfschmerzen, keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Palpitationen, keine Sehstörungen, keine Übelkeit. Die ganze Symptomatik hat vor ca. 30 Minuten gedauert, auf der Notfallstation ist Hr. Y beschwerdefrei. Vor drei Tagen wurde Adalat 30 mg auf Felodipin 10 mg durch den Hausarzt ersetzt. Blutdruck bis jetzt immer max. auf 160 mmHg systolisch gewesen. Infektanamnese bland. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien Aspirin --> Schweissausbruch, Übelkeit, Juckreiz. Novalgin --> Ausschlag Verdacht auf Nebenwirkung Candesartan (Rötung Gesicht und Hautausschlag) Noxen Keine Unverträglichkeiten Verdacht auf Nebenwirkung Candesartan (Rötung Gesicht und Hautausschlag) - Amlovasc Beinödeme - Verweigerung Aspirin und Plavix, Tiatral wegen Blutung bzw. Krusten bei der Arbeit (2013) - Sortis-, Crestor-Unverträglichkeit (2011) Status 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 77 kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 214/110 mmHg links, 171/85 mmHg rechts, HF 59/min, AF 14/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Okulomotorik intakt, kein Nystagmus, Gesichtsfeld intakt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV, KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Sensibilität und Kraft intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2/6 über Aortenklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk FELODIPIN Helvepharm Ret Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 12.01.2019 Diagnosen 1. Vd. auf virale Bronchitis - RSV Abstrich am 12.01.2019 negativ 2. Ischämische Kardiomyopathie mit schwer eingeschränkter LVEF (20-25%) bei schwerer koronarer 3-Gefässerkrankung Aktuell: Belastungsdyspnoe NYHA III-IV, pro-BNP: 3001 pg/ml - ICD Abfrage am 29.12.2017: keine Tachyepisoden, gute Funktion stabile Messwerte - 1987 ausgedehnter inferiorer Myokardinfarkt - 2000 St.n. 7-facher Bypass-Operation - 2006 Defibrillator und kardialer Resynchronisation (CRT-D) - 2009 St.n. Implantation einer epikardialen LV-Elektrode - 2010 CRT-D-Aggregatwechsel (Metdronic Viva XT) - 2014 Kontroll-Koronarangiographie anamnestisch ohne Intervention - TTE vom 12.2017: Dilatierter und exzentrisch hypertrophierter LV, EF 20-55%, diffuse Hypokinesie aller Wandabschnitte, diastolische Dysfunktion 2. Grades, LA hochgradig, RA leichtgradig dilatiert, normale RV-Dimension, leicht eingeschränkter Funktion, keine relevanten Klappenvitien, pulmonaler Druck normal 3. Paroxysmales Vorhofflattern und -Flimmern, ED 11.03.15 - CHAD Vasc Score 3 Punkte, aktuell OAK mit Xarelto, Amiodaron - 08.10.15 Multiple Vorhofflatter-Episoden, z.T. Degeneration ins Vorhofflimmern. Im Speicher 50 neue AT/AV-Detektionen seit 24.06.15, eine nicht anhaltende Kammertachykardie über 6 Schläge (HF 188/min). 4. schwere COPD - Goldstadium II, Risikogruppe A - CPAP Behandlung seit 06/2016 - (FEV 1 1.55 Liter (48% des Solls) Lungenfunktionsprüfung 12/14 5. normochrome, normozytäre Anämie bei Eintritt Hb von 126 g/l Ileo-Koloskopie und Oesophagogastroduodenoskopie vom 27.06.2018: Mässiggradige Divertikulose. Drei Polypenknospen im Kolon, mit der Zange abgetragen. Histologie ausstehend. Denkbar als Blutungsquelle ist die Divertikulose. Darüber hinaus käme z.B. auch ein Ulcus ventrikuli oder duodeni, welches unter der zwischenzeitlich eingeleiteten PPI Therapie abgeheilt ist, als Blutungsquelle in Frage. 6. Laparoskopische Cholezystektomie OP am 05.01.2018 7. Coxarthrose links - Hüft-TP links (10/2016) 8. Lumboradikuläres Syndrom 9. Migräne 10. Depression Eintrittsgrund Atemnot und Hämaturie Epikrise VP: BD 156/81 mmHg, HF 86/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.9 °C. Status: Leise reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse beidseits schwach tastbar, periphere Durchblutung intakt, minime periphere Ödeme. In- und expiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Ausladendes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Röntgen Thorax: keine Ergüsse, kein Infiltrat Labor: Hb von 126 g/l, CRP von 6.4 mg/l, proBNP von 3001 pg/ml, Kreatinin von 164 umol/l und Kalium von 6.5 mmol/l. Notfallmässige Selbstvorstellung bei verstärkter Dyspnoe von NYHA I-II auf NYHA III-IV seit dem Vortag und erstmalig Hämaturie. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient leicht hyperton (156/81), normokard, afebril und mit einer Sättigung von 96% unter Raumluft. In der klinischen Untersuchung zeigten sich kardial leise reine Herztöne, keine Herzgeräusche, keine gestauten Halsvenen. Pulmonal ein in- und expiratorisches Giemen ohne Rasselgeräusche. EKG: Ventrikuläre Schrittmacherstimulation, überdrehter Rechtstyp. Im Labor fand sich die schon seit 12/2017 bestehende normochrome, normozytäre Anämie, leicht erhöhte Entzündungszeichen mit einem CRP von 6.4 mg/l, ein erhöhtes proBNP von 3001 pg/ml (keine Vorwerte bekannt) sowie eine Niereninsuffizienz mit einem Kreatinin von 164 umol/l und Kalium von 6.5 mmol/l. Im Urinstatus zeigte sich eine Erythrozyturie ohne Hinweise auf einen Harnwegsinfekt. Im Röntgen-Thorax waren keine Infiltrate oder Ergüsse sichtbar. Eine aBGA ist auf der Notfallstation erfolglos durchgeführt worden. RSV Abstrich war negativ. Wir interpretierten die Symptomatik als eine virale Bronchitis mit Verdacht auf eine kardiale Komponente mit Niereninsuffizienz. Aufgrund der starken Dyspnoe wurde der Patient zur Inhalation und weiteren Abklärung stationär aufgenommen. Prozedere: - Kreatinin kontrollieren morgen - morgen Ultraschall durch Dr. X (Herz, Blase, Nieren) -> noch nicht angemeldet, aber mit Dr. X besprochen - Xarelto wurde bei unklarer Ursache der Hämaturie und fraglich rupturierem kleinen blutenden Gefäss in der Harnblase pausiert. Torasemid und Entresto wurden bei aktueller Niereninsuffizienz halbiert. Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torasemid; Tabl 10 mg 2 1 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0.5 0 0 Tabl Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl INSPRA Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Stk Inegy; Tabl 10/40 mg 1 0 0 0 mg Ezetimi Halcion; Tabl 0.25 mg 0 0 0 0.5 mg TriazolEsomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Escotussin; Tropfen 15 15 15 30 gtt ENTRESTO Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk ENTRESTO Filmtabl 200 mg 0.5 0 0.5 0 Stk Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet von verstärkter Atemnot seit gestern Abend und Hämaturie heute morgen. Die Atemnot sei normalerweise bei circa NYHA I-II und aktuell jedoch bei NYHA III-IV. Zusätzlich Husten seit 3 Tagen mit gefühlt Schleim im Hals, welcher er jedoch nicht abhusten kann. Aufgrund einer Reizung des Halses musste er einmalig Erbrechen. Zusätzlich habe er beim Husten Unterbauchschmerzen und Rückenschmerzen. Die Hämaturie sei heute das erste Mal vorgekommen. Er habe keine Dysurie, Pollakisurie und keine Unterbauchschmerzen außer beim Husten. Palpitationen fühle er jeweils wenn er Atemnot habe. Jedoch keine Thoraxschmerzen, Orthopneu, Beinödeme. Er verneint Fieber, Gliederschmerzen, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Gewichtsverlust. Umgebungsanamnese: seine Ehefrau habe vor 1 Woche ebenfalls Reizhusten gehabt. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine Noxen Nikotin, Bemerkung: 50 py Status 64-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BMI 32 kg/m². BD 156/81 mmHg, HF 86/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 36.9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse beidseits schwach tastbar, periphere Durchblutung intakt, minime peripheren Ödeme. In- und expiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Ausladendes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl TORASEMID Mepha Tabl 20 mg 1 0.5 0 0 Stk Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 0.5 0 0 0 Stk INSPRA Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Stk Inegy; Tabl 10/40 mg 1 0 0 0 mg Ezetimi Halcion; Tabl 0.25 mg 0 0 0 0.5 mg Triazol ENTRESTO Filmtabl 200 mg 1 0 1 0 Stk AMIODARON Mepha Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Herr Dr. X Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 12.01.2019 779113 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 12.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. erstmaligen epileptischen Anfall am 10.01.2019 ätiologisch: offen, DD medikamentös anamnestisch: am 10.01.19 um 21:00 Uhr verwirrt, undeutliche Sprache. Alarmierung der Rettung, dort motorische Schwäche der linken Hand ggü. rechts. klinisch: Bei Ankunft auf der Stroke Unit NIHSS 1 Pkt (Monat) ohne fokalneurologisches Defizit. NIHSS bei Eintritt 1 Pkt., bei Austritt 0 Pkt. mRS bei Eintritt 1 Pkt., bei Austritt 0 Pkt. cVRF: pAVK, aHT diagnostisch: cCT mit Angio 10.01.19: Keine intrakranielle Blutung, kein frischer Infarkt. Mikroangiopathische Leukenzephalopathie. Keine relevante Stenose oder Abbruch der Hirnarterien. EEG 11.01.19: Normale Grundaktivität. Intermittierender mäßiger/mittelschwerer Herdbefund bitemporal links betont zum Teil seitenalternierend. Keine epilepsietypischen Potentiale. Kein Status epilepticus. Neuroangiologie 11.01.19: Ausstehend Echokardiographie: Ausstehend 24h-BD-Messung: Ausstehend 48h-Holter-EKG: Ausstehend therapeutisch: Keine Lyse bei geringem Defizit Überwachung auf der Stroke Unit Umstellung ASS auf Plavix, Erhöhung Statin auf 80 mg Beginn mit Keppra 500 mg 1-0-1 2. Periphere arterielle Verschlusskrankheit St.n. PTA der A. poplitea links sowie Angiographie des rechten Beines am 09.01.19 3. V.a. Hypothyreose ED 11.01.2019 Am 11.01.2019 TSH 5.95 mU/l 4. Chronische Niereninsuffizienz 5. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Überwachung nach Bewusstseinsstörung am 10.1.19 abends Epikrise EKG: normofrequenter Sinusrhythmus, Normlagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 423 ms, RS-Umschlag in V4, keine S-Persistenz in V6, keine T-Negativierung, keine Endstreckenveränderung Labor von USZ vom 12.1.2019 : TSH von 5.95 mU/L und tiefes Albumin von 31 g/L CT-Schädel vom 11.1.19 in USZ: Keine intrakranielle Blutung, kein frischer Infarkt. Mikroangiopathische Leukenzephalopathie. Keine relevante Stenose und kein Abbruch der Hirnarterien. Routine-EEG vom 11.01.2019 in USZ: Normale Grundaktivität. Intermittierender mäßiger/mittelschwerer Herdbefund bitemporal links betont zum Teil seitenalternierend. Keine epilepsietypischen Potentiale. Kein Status epilepticus. Kein Vor-EEG im Hause. Weitere Dokumentation im Austrittsbericht vom USZ vom 12.1.2019 Es erfolgte die Verlegung vom USZ-Stroke für eine Überwachung des Patienten mit Verdacht auf erstmaligen epileptischen Anfall am 10.1.2019 DD medikamentös (Zolpidem). Bei Eintritt präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, leicht hypoxisch mit SpO2 von 93 % und afebril. Klinisch zeigte sich der Patient neurologisch unauffällig. Das Röntgen Thorax zeigte einen unauffälligen kardiopulmonalen Status und kein Infiltrat. Der Patient wurde zur weiteren Überwachung und Abklärung stationär aufgenommen. Procedere Diagnostisch Kontrolle der Schilddrüse und ggf. Beginn einer Substitution beim V.a. Hypothyreose. EEG am Montag (angemeldet) Ergänzung der Stroke-Abklärungsdiagnostik mittels TTE, Holter-EKG, 24 h Blutdruckmessung (noch nicht angemeldet) Therapeutisch Fortführung der Behandlung mit Keppra 500 mg 1-0-1 Fortführung der Sekundärprophylaxe mit Plavix 75 mg und Atorvastatin 80 mg Kontrolle und ggf. Einstellung der kardiovaskulären Risikofaktoren (speziell Hypertonus, Diabetes und Cholesterin) nach sekundär-präventiven Zielwerten (LDL-Cholesterin < 1,8 mmol/l, BD systolisch 120-140 mmHg, Nüchternglucose < 6 mmol/l, HbA1c < 7 %, BMI < 25 kg/m²). Fahreignung nicht gegeben Nächste Kontrolle Ambulante Verlaufskontrolle in der Epilepsie-Sprechstunde in 3 Monaten. Der Patient wird durchs USZ separat aufgeboten. SpeziellesDie Patientin wohnt allein zu Hause. Sozial-Dienst sollte involviert werden. Reha und IPS abklären Verlaufsmedikation Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Keppra; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Dafalgan; Brausetabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl BLOPRESS plus Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl ATORVASTATIN Pfizer Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Bei Bedarf: NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 25 gtt in Reserve (max. 0x tgl) Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 25 gtt in Reserve (max. 0x tgl) Bei Schlafstörung Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Am 09.01.2019 hat sie im USZ eine PTA der A. poplitea links bekommen und am nächsten Tag wurde sie mit neuer Medikation entlassen. Sie ging nach Hause und hatte keine Beschwerden. Um 21h kommt die Tochter vorbei, wobei alles okey war. Später nimmt die Patientin erstmalig die neue Schlaftablette (Zolpidem). Um 21h45 kommt wieder die Tochter mit einem Tee und findet die Mutter im Sitzen mit einem starren Blick und einem komischen Verhalten (die Patientin konnte sich nicht an das Ereignis erinnern). Die Tochter ruft den Rettungsdienst und sie wird ins USZ-Stroke Unit gebracht (10.01.2019 Abend). Im USZ: CT (keine Blutung, Ischämie oder Stenose), EKG, Carotis Ultraschall, Abdomen Ultraschall. Es wurde keine Lyse durchgeführt. Umstellung ASS auf Plavix; Erhöhung Statin auf 80 mg und Beginn mit Keppra 500 mg. Heute Morgen (12.01.2019) wurde sie zur Überwachung zu uns verlegt. Persönliche Anamnese: Schwerhörigkeit, Hüftprothese, Cholezystektomie, Appendektomie, Hypothyreose und pAVK mit mehreren Ballonierungen. Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentnerin, Wohnsituation: Wohnt alleine in der Wohnung, im Haus mit der Tochter, Angehörige/Bezugspersonen: Töchtern, Zivilstand: verwitwet, Status 90-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 119/58 mmHg, Puls 62/min, T 36.6°C, Sat 93%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Keppra; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Dafalgan; Brausetabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl BLOPRESS plus Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl ATORVASTATIN Pfizer Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Eintrittsbericht Diagnosen 1. schwere Niereninsuffizienz - bei Eintritt: Kreatinin 467 umol/L, GFR 9 ml/min/1.73 m² - am 11.10.2018: Kreatinin 568 umol/L, GFR 7 ml/min/1.73 m² - Baseline 18.06.2018: Kreatinin 68 umol/l, eGFR 90 ml/min/1.73 m² (eGFR überschätzt) 2. Dyselektrolytämie - Hypercalciämie 3.09 mmol/l - Hypokalämie 2.4 mmol/l, DD nutritiv - Hypovoläme Hyponatriämie 128 mmol/l 3. metabolische Alkalose DD Diarrhoe-bedingt 4. Sekundäre Anorexia nervosa bei Anpassungs-/Belastungsstörung - Komplikationen: - erhöter Spontan-INR - Euthyreot-Sick Syndrom - Panztopenie - Hepatopathie 5. Malnutrition - NRS 4 Punkte 6. Hepatomegalie mit inhomogenem Muster - Sonografie Abdomen 11.10.2018 - DD i.R. der Malnutrition 7. Normochrome normozytäre Anämie - aktuell Hb von 102 g/l - DD renal, Malnutrition 8. St.n. lobuläre Neoplasie Mamma rechts bei 12 Uhr ED 04/2012 - St.n. Lumpektomie Mamma rechts 04/2012 - St.n. Hautreaktion mammär auf Fadenmaterial (Vicryl) 9. St.n. LEEP-Konisation mit Cowboy-Hat bei persistierend ASC-US (atypical squamous cells of uncertain significance) - Histologie unauffällig 10. Bekanntes Leberhämangiom 11. Invasiv-duktales Mammakarzinom Mamma rechts bei 9 Uhr ED 06/2013 - rechts bei 9 Uhr pT1b (6 mm) pN0 (0/1) (sn) Mx G1 ER 100% PR 80% Her2 neg (FiSH) Ki67 5-10% R0 - St.n. Stanzbiopsie am 26.06.2013: Mammastanzzylinder (rechts): Mammagewebe mit invasiv duktalem Mammakarzinom (G1) mit wenig intramoralem DCIS (non-high-grade kribriformer Typ ohne Nekrose) und Adenose. ER 100%, PR 80% Her2 Fish neg. - St.n. Sentinel-Lymphonodektomie Axilla rechts, Segmentektomie Mamma rechts, Clipmarkierung des Tumorbettes, onkoplastische Rekonstruktion Mamma rechts am 10.07.2013: Sentinel Axilla rechts: ein tumorfrei LK (0/1). Mammasegmentektomie rechts: 8-10 h: gut differenziertes, invasives, duktales Karzinom von 0.6 cm Größe. RR-Abstände pektoral 0.4 cm, übrige RR mind 0.5 cm. Keine Gefäßinbrüche. Ausgedehnt peritumorale, klassische, lobuläre Neoplasie. - St.n. adjuvanter, perkutaner Radiotherapie der Mamma rechts mit 40 Gy sowie Boost im Tumorbett mit 16 Gy und endokrine Therapie ohne ovarielle Suppression mittels Tamoxifen Eintrittsgrund Akute Niereninsuffizienz und Sturz 12.01.2019 Epikrise VP: BD 93/55 mmHg, HF 67/min, SO2 99%, Temp. 36.1°C. Labor: Hb 102 g/L, Ery 3.13 T/L, Tc 203 G/L, Lc 1.61 G/L, CRP 2.3 mg/L, Na 128 mmol/L, K 2.4 mmol/L, Albumin-korrigiertes Calcium 3.14 mmol/L, Phosphat 1.22 mmol/L, Krea 467 mcmol/L, Harnstoff 26 mmol/L aBGA: pH 7.841, HCO3 39.9 mmol/L, pCO2 23.3 mmHg, pO2 143 mmHg, iCa 1.26 mmol/L EKG: normokardes Sinusrhythmus, Normlagetyp, PQ 180 ms, QRS 100 ms, QTc 445 ms, RS-Umschlag in V3-V4, keine S-Persistenz in V6, keine Endstreckenveränderung Es folgte eine notfallmäßige Selbstvorstellung mit dem Rettungsdienst wegen AZ-Verschlechterung nach 8 Tagen Durchfall, Appetitminderung und Sturz mit RQW am Kopf heute Morgen am 12.01.2019. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hypoton, normokard, normoxäm und afebril. Klinisch zeigte sich die Patientin exsikkiert, kardiopulmonal unauffällig, jedoch volumenmindernd mit leeren Halsvenen. EKG zeigte einen normokarden Sinusrhythmus ohne ST-Streckenveränderungen. Laboranalytisch zeigten sich eine Elektrolytstörung und eine metabolische Alkalose. Wir interpretierten die Symptomatik als eine erneute akute Niereninsuffizienz mit Elektrolytstörung und metabolischer Alkalose. Es erfolgte die Gabe von Ringer-Lösung mit 40 mmol/L Kalium pro Liter. Die RQW ist oberflächlich und benötigte keine Naht. Auf der Notfallstation wurde die Patientin beim Gang auf die Toilette erneut für einige Sekunden bewusstlos. Die Patientin wurde stationär zur Überwachung, Abklärung und Therapie der akuten Niereninsuffizienz aufgenommen.Procedere -Laborkontrolle für morgen angemeldet -Abklärung und Therapie Niereninsuffizienz Verlaufsmedikation NaCl; Bichsel Inf Lös 0.9 % 100 ml - - - - Plastikfla o Be Vitalipid; N Adult Inf Emuls Zus Amp - - - - Bei Bedarf: Buscopan; Inject Inj Lös Amp 20 mg/ml 10 mg in Reserve (max. 3x tgl) Jetziges Leiden Fr. Y hatte einen Schwindel und fühlte sich schlecht und schwach in der letzten Zeit. Heute Morgen entschied sie sich in den Notfall zu kommen, und beim Aufstehen wurde sie bewusstlos und schlug sich den Kopf an. Da sie nicht mehr von alleine aufstehen konnte, habe sie den Rettungsdienst gerufen. Auf dem Notfall hatte sie mehrmals Durchfall, ist sehr schwach (hält die Augen praktisch immer zu) und hatte leichte Kopfschmerzen. Umgebungsanamnese: Die Tochter hatte eine Magen-Darm-Grippe, und sie bekam dann auch Durchfall vor 8 Tagen, der bis heute anhält. Persönliche Anamnese: Hospitalisiert wegen prärenalem und Hypercalämie-bedingtem akutem Nierenversagen AKIN III am 11.10.2019, damals auch wegen Durchfall und Erbrechen. Allergien keine bekannt Status 64-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 93/55 mmHg, HF 67/min, SO2 99%, Temp. 36.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch schwach, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Dr. X Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 13.01.2019 779124 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 12.01.2019 Diagnosen 1. Unklarer lageabhängiger Schwindel - DD peripher (BPLS, vestibulär), DD Stroke (Kleinhirn, Hirnstamm) 2. Diabetes mellitus Typ II 3. Arterielle Hypertonie 4. Colon-Doppelkarzinom (rechte Flexur und Colon descendens) (cT3, NX, M0) - Kolektomie 2014 (?) Eintrittsgrund Schwindel seit 2-3 Tagen und Zittern und vermehrtes Durstgefühl seit Vorstellungstag. Epikrise VP: Gewicht 81 kg, Grösse 155 cm, BMI 33.7 kg/m². BD 120/100 mmHg, HF 91/min, SO2 99%, Temp. 36.8 °C. Status: Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Diadochokinese normal, Knie-Hacke bds. nicht flüssig. Stand sicher, Blindstand allg. schwankend ohne Fallneigung, Romberg- & Unterbergertretversuch normal. Gang unsicher, Strichgang nicht prüfbar (Pat. will nicht). Kein Nystagmus, negative Provokationsmaneuver. Keine vertikale Divergenz. Labor: Hb 139 g/L, Tc 265 G/L, Lc 8.13 G/L, Quick 106 ms, CRP 0.9 mg/L, Glu 7.9 mmol/L, Alk Phosp 113 U/L. EKG: ncSR, HF 78/min, Linkstyp, PQ 127 ms, QRS 94 ms, QTc 432 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/4, S-Persistenz bis V6, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, 2 VES. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine kardio-pulmonal unauffällige, afebrile 64-jährige Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung keine auffälligen Untersuchungsbefunde, keine fokal-neurologischen Defizite, allgemeine Gangunsicherheit ohne gerichtete Fallneigung, negative Provokationsmaneuver bzgl. PBLS. Differentialdiagnostisch zentrale Ursache bei bspw. Kleinhirn-Insult. Stationäre Aufnahme zur MRI-Bildgebung und Verlaufsbeobachtung bei hohem Risikoprofil. Procedere: - DD Stroke, Beginn mit ASS (Statin hat Pat. schon, Dosierung belassen) - cMRI für Montag angemeldet (kein cCT erfolgt, da Lokalisation wohl eher Kleinhirn/Hirnstamm) - HbA1c & Lipidprofil noch nicht bestimmt. Bei HA fragen, ob kürzlich gemacht, sonst bitte noch bestimmen lassen. - falls Stroke: ganze Diagnostik mit TTE, LZ-EKG, nvUS usw. anmelden - bzgl. Colon-CA wurde in der Anamnese leider nicht erhoben, ob irgendwelche Nachkontrollen erfolgt sind (auch unklar, wo und wie genau operiert wurde. Bei uns kein Bericht im System). Nachkontrollen wären wahrscheinlich schon nötig...? Bitte noch Patientin fragen. - Physio für "Schwindel-Training" angemeldet Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex PERINDOPRIL Mepha N Lactab 10 mg 0 0 0.5 0 Stk METFORMIN Streuli Filmtabl 1000 mg 1 0 0.5 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) ATORVASTATIN Streuli Filmtabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y kommt in Begleitung des Sohnes und der Tochter wegen Schwindel seit 2-3 Tagen und Zittern, Durst und dem Gefühl einer geschwollenen Zunge seit heute um 13:00. Sie hat seit 2-3 Tagen rezidivierend Schwindel, der im Liegen etwas besser sei, heute um 13:00 deutlich verstärkt, mittlerweile wieder gebessert. Teilweise Schwankschwindel, teilweise Dreheschwindelgefühl, Richtungsangabe nicht möglich. Beim Gehen fühlt sie sich unsicher, keine Fallneigung, seit längerem Gleichgewichtsprobleme, allerdings sonst nicht derartig ausgeprägt. Plötzlicher Hörverlust und Tinnitus werden verneint. Vor 10 Jahren gleiche Symptomatik mit Hospitalisation für eine Woche, Diagnose einer Hypertonie, ansonsten keine Ursache gefunden, Besserung im Verlauf ohne Therapie. Sie verneint Schmerzen, Herzklopfen, Atemnot, Schwitzen, Fieber und Gewichtsveränderung. Mit Wasserlösen keine Beschwerden, manchmal hat sich Durchfall seit Dickdarm-Operation (Kolektomie bei Colon-CA). Persönliche Anamnese: Kolektomie 2014 Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Angehörige/Bezugspersonen: Söhne, Tochter, Zivilstand: verheiratet, Status 64-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 81 kg, Grösse 155 cm, BMI 33.7 kg/m². BD 120/100 mmHg, HF 91/min, SO2 99%, Temp. 36.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Diadochokinese normal, Knie-Hacke bds. nicht flüssig. Stand sicher, Blindstand allg. schwankend ohne Fallneigung, Romberg- & Unterbergertretversuch normal. Gang unsicher, Strichgang nicht prüfbar (Pat. will nicht). Kein Nystagmus, negative Provokationsmaneuver. Keine vertikale Divergenz. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz li>re, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenloge rechts leicht klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese PERINDOPRIL Mepha N Lactab 10 mg 0 0 0.5 0 Stk METFORMIN Streuli Filmtabl 1000 mg 1 0 0.5 0 Stk ATORVASTATIN Streuli Filmtabl 40 mg 0 0 0.5 0 Stk AMLODIPIN Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: LOPERAMID Streuli Kaps 2 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Hr. Y Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 12.01.2019 779128 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 12.01.2019 Diagnosen 1. Schwerste, destruierende rheumatoide Arthritis mit HWS-Befall - krankheitsspezifische Veränderungen mit Ulnardeviation der Langfinger deutlich rechtsbetont, St. n. diversen Sehnenoperationen handchirurgisch (fecit Dr. X, Stadt S) - Rheumafaktor positiv, Anti-CCP negativ - 21.11.16 MRI HWS: - 19.11.16: Röntgen HWS inkl. Funktionsaufnahmen: vorbekannte Dens-Arrosion bei Rheuma ohne Nachweis einer Instabilität in den Funktionsaufnahmen, stabile Gefügestörung HWK5/6, Ankylosierung der Segmente HWK 3/4 und 4/5. Höhergradige Multisegmentdegeneration HWK3/4 bis 6/7 ohne umschriebene Erosionen oder Destruktionen. - 10.03.16 MRI HWS: Hochgradige Multisegmentdegeneration der HWS von HWK3/4 – HWK6/7 Ventralen Listhesis von HWK5 gegenüber HWK6 mit Spinalkanaleinengung. Arthritischer Befall der Atlas-Dens-Artikulation 2. Chronisches Lymphödem - DD kardial, DD lymphogen 3. Chronischer Schwindel - DD benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel, am ehesten rechter posteriorer Bogengang 4. Hypertensive Kardiopathie - 18.11.16 TTE: EF 70%, leichte linksventrikuläre Hypertrophie, diastolische Relaxationsstörung. 5. Polyarthrose - symptomatische Fingerpolyarthrose, schwere Rhizarthrose bds. - schwere Omarthrose rechts - St.n. Strecksehnenruptur Dig IV und V rechts mit operativer Sanierung 2013 - St.n. Strecksehnenruptur Dig III und IV links mit operativer Sanierung 2012 6. Primäre biliäre Zirrhose 7. Chronische Niereninsuffizienz G3b/G4 - Ätiologie: a.e. hypertensiv bedingt 8. Hyperurikämie 9. Chronisches cervikocephales und cervikovertebrales Syndrom - mehrsegmentäre schwere degenerative Veränderungen, betont C5/6 mit Anterolisthesis, deutliche Kontrastmittelanreicherung C1/2 mit Arrosion des Dens (DD im Rahmen Dg 1) Epikrise Vitalparameter: RR li. 127/64 mmHg, re. 129/54 mmHg, HF 83/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35,5°C. Status: Periumbilikale Rötung mit kleinen offenen Läsionen. Polyarthrotische Veränderungen an den Fingergelenken bds. Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird auf dem Notfall vorstellig, da sich ihr Ehemann seit gestern stationär bei uns befindet und sie eine Übergangspflege benötigt. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin in gutem Allgemeinzustand, kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Bei der Inspektion zeigte sich eine ausgeprägte Polyarthrose der Fingergelenke mit Fehlstellung der Finger. Weiterhin zeigt sich eine starke Bewegungseinschränkung in der Schultergürtelmuskulatur, das Anheben über 90 Grad ist nicht möglich. Eine periumbilikale Rötung mit kleinen offenen Läsionen weist auf eine epidermale Entzündung hin. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Planung des weiteren sozialen Prozedere. Procedere: - PB angemeldet für ÜP suchen am Montag - vorerst kein Labor erfolgt (bei Aufnahme aus soz. Indikation), bei Bedarf ggf. im Verlauf - Behandlung der periumbilikalen Rötung Verlaufsmedikation Zestril; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl De Ursil; RR Kaps 450 mg 0 0 3 0 Kps Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Patientin fühlt sich momentan wohl, habe jedoch häufig Schmerzen im Schulterbereich. Zudem seien Schmerzen an den Fingergelenken vorhanden. Sie habe schon seit 4 Jahren alle 2-3 Tage leichten Durchfall und eine Harninkontinenz. Bei schnellem Aufstehen verspüre die Patientin manchmal Schwindel. Grippale Infekte in der letzten Zeit werden verneint. Kein Schüttelfrost, kein Fieber oder Nachtschweiß. Zuhause komme sie nur mit Hilfe des Ehemannes zurecht, da sie aufgrund der rheumatischen Beschwerden in verschiedensten Tätigkeiten deutlich eingeschränkt sei. Persönliche Anamnese: Augenoperation vor ca. 6 Wochen aufgrund grauen Stars links Knieoperation vor vielen Jahren Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Patientin lebt mit ihrem Ehemann zu Hause Spitex kommt tgl, Zivilstand: verheiratet, Status 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD li. 127/64 mmHg, re. 129/54 mmHg, HF 83/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35,5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut. Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Lymphödeme an den Unterschenkeln vorhanden. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Periumbilikale Rötung mit kleinen offenen Läsionen. Es zeigen sich polyarthrotische Veränderungen an den Fingergelenken bds.Medikamenten-Anamnese Zestril; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl De Ursil; RR Kaps 450 mg div. Augentropfen 0 0 3 0 Kps Herr Dr. med. X Kantonsstrasse 60 8864 Stadt S Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 13.01.2019 779129 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 12.01.2019 Diagnosen 1. COPD GOLD Stadium III - aktuell: erneute Infekt-Exazerbation - CRP 38 mg/l, PCT 0.06, Influenza A/B negativ - geplant: Operation (Volumen-Reduktion?) USZ - Heim-O2-Therapie seit 04.12.2018 - BODE Score: 6-7 P, d.h. 18-57 % 4-Jahre Überlebung - Sputum am 03.12.2018: __ - Prednisonstosstherapie vom 12.01.2019 - __.01.2019 - SIRS-Kriterien 3/4 (Tachypnoe, Leukozytose, Tachykardie) - mit respiratorischer Partialinsuffizienz - St.n. zweimaligem Mucus Absaugen am 24.11.2018 in Stadt S (Resector Balloon Desobstruction) 2. Arterielle Hypertonie 3. PAVK der unteren Extremitäten - Stadium I 4. Leukozytose - Lc 35.15 G/l - bei Infekt und nach Steroid-Gabe 5. Thrombozytose - 617 G/l, a.e. bei Infekt 6. Mangelernährung - NRS 3 Punkte am 12.01.2019 Eintrittsgrund Progrediente Dyspnoe und Husten. Epikrise VP: BD 200/100 mmHg, HF 145/min, AF 34/min, SO2 unter 1 l O2 87 %, Temp. 36.8 °C. Status: Exspiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern. Labor: Hb 154 g/l, Tc 617 G/l, Lc 35.15, CRP 38, PCT 0.06. Influenza negativ. BK: ___ aBGA: pH 7.348 mmHg, pO2 63 mmHg, pCO2 35.8 mmHg, HCO3- 18.8 mmol/l. EKG: tcSR, HF 135/min, Indifferenztyp, PQ 120 ms, QRS 90 ms, QTc 377 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V4, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES. Röntgen-Thorax: (extern Dr. X) anamn. keine Infiltrate Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein extrem tachydyspnoischer (Af 34-40/min), unter RL hypoxämer, tachykarder, hypertensiver, afebriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung ausgeprägtes exspiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern. Im Labor massive Leukozytose (35 G/l), a.e. im Rahmen des Infektes und nach erfolgter Steroidstoss-Gabe durch den Notfallhausarzt 5 Stunden vor Vorstellung. Erhöhtes CRP (38 G/l), tiefes PCT (0.06 ng/ml). In der aBGA unter 2 l O2 kompensierte respiratorische Situation mit pO2 von 63 mmHg und pCO2 von 35.8 mmHg. Wir gehen von einer erneuten Infektexazerbation der bekannten schweren COPD aus, a.e. viral. Symptomatische Therapie mit Feuchtinhalation & Steroidgabe. Procedere: - Sputum noch nicht abgegeben, bitte am 13.01.2019 wieder probieren. - Prednison 50 mg sicher 5 d, dann wahrscheinlich ausschleichen - Atrovent/Ventolin & eigene Inhalation weiter, aktuell keine AB (Moxifloxacin von HA nach 1 Gabe gestoppt, Cefuroxim bis vor 2 Wochen von HA) - im USZ nachfragen, ob Bericht von Sprechstunde Dr. X vom 11.01.2019 schon vorhanden, respektive wie weiteres Prozedere ihrerseits. Töchter drängen auf rasche weitere Therapie, ob OP möglich ist allg. noch unklar und wohl bei Exazerbation sowieso nicht. Weiteres Prozedere (Reha?) klären. - Dr. X, Nf-HA hat geröntgt (kann er aktuell nicht schicken...), bei uns daher auf Rx verzichtet bei aktuell fehlender Konsequenz, bei Bedarf noch ergänzen. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Unifyl; Continus Ret Tabl 200 mg 0 0 1 0 Stk SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2 0 0 0 Stk Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 0 0 Stk Aprikose Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Fluimucil; Gran Btl 600 mg 1 1 0 0 Btl Exforge; Filmtabl 10 mg/160 mg 0 0 1 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Avamys; Nasenspray 27.5 mcg/Dosis 1 0 1 0 Dos ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit dem Vortag sei es zu einer erneuten Verschlimmerung der chronischen Dyspnoe und des Hustens gekommen, er habe vermehrt gelbliches Sputum ausgehustet und sich am Vortag fiebrig gefühlt. Bis vor zwei Wochen sei eine AB-Therapie mit Cefuroxim bei infekt-exazerbierter COPD erfolgt. Heute Vormittag Vorstellung bei Nf-Hausarzt Dr. X, Gabe von 125 mg Prednisolon und Beginn mit Moxifloxacin 400 mg (1 Stück eingenommen). Am Vortag Sprechstunde im USZ bei Dr. X, Pneumologie, zur Planung einer allfälligen operativen Therapie (Volumenreduktion?), zur weiteren Planung benötige er weitere Vorbefunde, ob OP in Frage komme sei noch unklar. Mehrere Infektexazerbationen in letzten Monaten, letzte Hospitalisation 12/2018. Keine sonstigen Beschwerden oder Infektzeichen, keine Bauchschmerzen, keine Dysurie, keine Diarrhoe/Obstipation, kein Exanthem. Allergien Kontrastmittel (Exanthem) Noxen Nikotin, Bemerkung: 50 py Sozial- und Familienanamnese Angehörige/Bezugspersonen: 3 Töchter, Zivilstand: verheiratet, Status 71-jähriger Patient. Reduzierter AZ und schlanker EZ. BD 200/100 mmHg, HF 145/min, AF 34/min, SO2 unter 1 l O2 87 %, Temp. 36.8 °C. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische, tachykarde Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopf- oder Druckdolenzen, Nierenlogen klopfindolent. Medikamenten-Anamnese Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 0 0 1 Dos Unifyl; Continus Ret Tabl 200 mg 0 0 1 0 Stk SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2 0 0 0 Stk Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 0 0 Stk Aprikose MOXIFLOXACIN Sandoz 400 mg 0 1 0 0 Stk - einmalig am 12.01.2019 FLUIMUCIL Brausetabl 600 mg Erw citron 1 1 0 0 Stk Exforge; Filmtabl 10 mg/160 mg 0 0 1 0 Stk CEFUROXIM Axapharm Filmtabl 500 mg 0.1 0 0 0 Stk - bis ca. 01.01.2019 500 mg 1-0-1-0 BISOPROLOL Helvepharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Avamys; Nasenspray 27.5 mcg/Dosis 1 0 1 0 Dos Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 12.01.2019 Diagnosen 1. Hypotonie unklarer Ätiologie - orthostatischer Schwindel und Hypotonie seit 12.01.2019 nachmittags - DD beginnender Infekt, DD Hypocortisolismus, DD medikamentös, DD kardialMorgen-Cortison & Synacten-Test 13.01.19: ___ 2. Hypertensive Herzerkrankung - Septumhypertrophie, keine regionalen Wandbewegungsstörungen, EF 65% - Geringe Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen (19.02.2015), Linksversorgertyp, Muskelbrücke RIVA - Kardiales PET-CT 13.05.2016: unauffällig - Herz-MRI 28.03.2018: Platzangst - Herz-CT 28.03.2018: normal - Ergometrie 06.03.2018: Kein Nachweis einer Belastungskoronarinsuffizienz (138 Watt, AP0, ST0) - cvRF: Adipositas (BMI 34.8 kg/m²), Dyslipidämie, OSAS, rheumatoide Arthritis, Nikotin (60 py) 3. Ventrikuläre Extrasystolie, am ehesten aus dem RVOT - ILR-Implantation 17.08.2015 - Rezidivierende Pausen bis 4s DD Sinusarrest - Kein sicheres Vorhofflimmern, keine höhergradigen ventrikulären Arrhythmien 4. St. n. subakutem embolischem Hirninfarkt im Mediastromgebiet links 01.2015 - PFO-Verschluss (Amplatzer PFO Occluder 25 mm) 27.03.2015 mit dichtem Schluss - Carotiden ohne Stenosen - Schädel-CT 31.03.18: normal 5. Metabolisches Syndrom - Arterielle Hypertonie - Adipositas WHO Grad 1 (BMI 34.8 kg/m²) - Dyslipidämie 6. Chronisches Schmerzsyndrom, depressive Entwicklung, Angststörung 7. Obstruktives Schlafapnoesyndrom - Polysomnografie 11/13 8. Posttraumatische Belastungsstörung - Depressive Entwicklung mit Angststörung und Somatisierungsschmerz 9. Vd.a. Analfissur 10. V.a. GERD 11. Costo-Sternalsyndrom Eintrittsgrund Hypotonie. Epikrise VP: Gewicht 97 kg, Grösse 167 cm, BMI 34.8 kg/m². BD 90/60 mmHg rechts, 89/50 mmHg links, HF 78/min, AF 18/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.6 °C. Status: Neuro unauffällig (Sensibilitätsminderung linke Gesichtshälfte und leichtgradig Arm links unverändert seit 2015), normale HT, ves ATG, 3 kl Maculae abdominell. Labor: BB normal. CRP 1.3 mg/l. Na 136 mmol/l, K 4.7 mmol/l. Glukose 5.1 mmol/l. Troponin I 2 ng/l. Urinstatus: unauffällig EKG: ncSR, HF 71/min, Indifferenztyp, PQ 157 ms, QRS 93 ms, QTc 395 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V2/3, S-Persistenz bis V6, keine ST-Streckenveränderungen. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein hypotoner (89/50 mmHg), normokarder, normoxämer, afebriler Patient in ordentlichem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung konnten keine auffälligen Untersuchungsbefunde erhoben werden, neurologisch bis auf bekannte Hyposensibilität linke Gesichtshälfte keine Auffälligkeiten. Unauffälliges EKG. Im Labor normales Blutbild, keine erhöhten Entzündungsparameter. Grenzwertig normwertiges Natrium (136 mmol/l), normales Kalium, negatives Troponin I. Die Aetiologie der Beschwerden verbleibt unklar, keine klinischen Zeichen eines Infektes, normale Entzündungsparameter. Keine Elektrolytstörungen hinweisend auf Hypocortisolismus, Basal-Cortisol & Synacten-Test ausstehend. Eine akzidentelle Medikamenteneinnahme wird glaubhaft verneint. Nach intravenöser Gabe von 500 ml Ringeracetat stabile Blutdruckwerte um 90-100 mmHg systolisch. Stationäre Aufnahme zur Verlaufsbeobachtung. Procedere: - Losartan pausiert - Morgen-Cortisol & Synacten-Test für 13.1.19 morgens angemeldet Labor inkl. BSR (Polymyalgia rheumatica? Temporale Kopfschmerzen, sonst aber keine muskulo- skeletalen Schmerzen heute, sonst aber häufig (chron. Sz-Syndrom) & CK bei allg. Muskelschwäche. - KliKo: Entzündungsfokus? Neuro? Kopfschmerzen? Ggf. ergänzende cerebrale Bildgebung. - noch kein Rx-Thorax gemacht, ggf. noch ergänzen - bzgl. ggf. weiterer kardialer Diagnostik Dr. X fragen, kennt Patient offenbar gut. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml Freeflex - - - - Zyloric; Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Zyloric; Tabl 100 mg 0 0 1 0 Tabl XANAX Tabl 0.25 mg 0 0 0 1 Stk Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0 0.25 0 0 ml Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 1 Tabl Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl COSAAR Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 2 0 0 0 Tabl ALLOPUR Tabl 100 mg 0 0 1 0 Stk Synacthen; Inj Lös Amp 0.25 mg/ml - - - - i.m./i.v. Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, sich zwei Stunden vor Vorstellung um 18:00 Uhr beim Einkaufen unwohl gefühlt und im Stehen Schwankschwindel verspürt zu haben. Er sei aufgrund des Schwindels nahezu kollabiert, durch rasches Hinsetzen Besserung der Symptomatik. Es habe zuhause in der Folge bei weiterhin im Stehen auftretendem Schwindel einen Blutdruck von 70/45 mmHg gemessen. Trinken von Kaffee und Bouillon führte zu einem Anstieg auf systolisch 100 mmHg. Ansonsten stets normo- eher hypertensive Blutdruckwerte unter aktueller Medikation. Medikamente regulär genommen, es sei zu keiner Verwechslung oder übermässigen Einnahme gekommen, Nachmittags um 14:00 1 Stk Xanax zusätzlich eingenommen, dies ab und zu ohne anschliessenden Schwindel/Hypotonie. Seit dem Morgen bestünden konstante, leichtgradige Kopfschmerzen im Bereich der linken Kopfhälfte von frontal bis nuchal ziehend. Er habe häufige Kopfschmerzen (5-10x/Monat), sonst jedoch meist beidseitig. Keine Sehstörungen tagsüber empfunden, bei Untersuchung "Verschwommensehen" bei Augenfolgebewegungen, aber keine Doppelbilder und ansonsten normale Sehwahrnehmung. Seit Schlaganfall 2015 bestünde eine linksseitige Hyposensibilität im Gesichtsbereich und des linken Armes, diese aktuell unverändert. Tagsüber zwischenzeitlich kurzes Kribbeln und "Pochen" des rechten Beines, aktuell nicht mehr. Keine neuen senso-motorischen Störungen ausser bekannten Defiziten von Stroke 2015. Keine Sprechstörung, diskrete Hörminderung seit 2 Jahren. Keine Gleichgewichtsstörung, keine Gangstörung. Kein Schnupfen, kein Husten. Vor 4 Wochen grippaler Infekt, Gabe von Antibiotikum durch den Hausarzt, nun beschwerdefrei. Seit 2-3 Wochen unspezifische allgemeine körperliche Schwäche. Keine Thoraxschmerzen aktuell & in letzten Tagen, letztmals vor 2-3 Wochen. Keine vermehrte Dyspnoe, keine Orthopnoe. Keine Thrombosen oder Lungenembolien in Vorgeschichte, keine Immobilisation. Keine Bauchschmerzen, Neigung zu Obstipation, letzter Stuhlgang heute unauffällig. Kein vermehrter Durst, keine Miktionsstörung, keine Dysurie. Vermehrtes Schwitzen seit dem Vortag, kein Fieber aktuell & in letzten Tagen. Abdominell seit einigen Tagen 3-4 rötliche Makulae, sonst kein Exanthem. Vor 6 Monaten habe er im Zeitraum von ca. 3 Monaten 18 kg (von 115 auf 97 kg) abgenommen, dies gewollt durch Diät, seither stabiles Gewicht. Unverträglichkeit von Novalgin-Tropfen, Tabletten nehme er regelmässig, keine allergische Reaktion (auch heute eingenommen). ASS-Allergie oder -Unverträglichkeit, erinnere sich jedoch nicht an Reaktion. Fortgesetzter Nikotinkonsum, aktuell ca. 5 Stk/Tag, ca. 40 py. Kein Alkohol, keine Drogen. Keine Auslandreise. Allergien Aspirin (Dyspnoe), Novalgin-Tropfen (rote Papeln), (Novalgin-Tbl. ohne Beschwerden), Bienengift, Nicotinell-Pflaster (Erythem und Pruritus), Penicillin Noxen Nikotin, Bemerkung: 5 Z/d, 40 py Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Fr. Y, Zivilstand: verheiratet, Status 49-jähriger Patient. Ordentlicher AZ und adipöser EZ. Gewicht 97 kg, Grösse 167 cm, BMI 34.8 kg/m². BD 90/60 mmHg rechts, 89/50 mmHg links, HF 78/min, AF 18/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.6 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte & indirekte Pupillenreaktion bds. prompt, Augenfolgebewegung normal, keine Doppelbilder, mit beiden Augen leicht Verschwommensehen. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Sensibilitätsminderung linke Gesichtshälfte und leichtgradig Arm links unverändert seit 2015. Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Diadochokinese normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, 3 kleine runde 1 cm messende rote Makulae abdominell. Braunes Kolorit. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, warme Peripherie, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent.Medikamentena na mnese XANAX Tabl 0.25 mg 0 0 0 1 Stk SORTIS Filmtabl 40 mg 2 0 0 0 Stk Plavix Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl NEXIUM Mups Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur 0 1 0 0 Stk COSAAR Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Stk ALLOPUR Tabl 100 mg 0 0 1 0 Stk Herr Dr. X Berichtsdatum: 13.01.2019 Klinik für Innere Medizin Klinik K, Stadt S Unsere Referenz: Fallnummer: 779147 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 12.01.2019 Diagnosen 1. Akute Bronchitis 2. Obstipation 3. Asymptomatischer Harnwegsinfekt 4. Paroxysmal tachykardes Vorhofflimmern ED 02/2018 CHA2DS2-VASc-Score von 5 Punkten, EHRA1 - Aktuell Sinusrhythmus - DOAK mit Apixaban (2.5 mg BID) - 12.04.18: 24-h-Holter: kein Vorhofflimmern in der Aufzeichnungsperiode - TTE: normal grosser linker Vorhof (LAVI = 30 ml/m²). - Kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Adipositas Grad 1, positive Familienanamnese 5. Mittelschwere pulmonale Hypertonie Belastungsdyspnoe NYHA II bis III - Am ehesten chronisch-thrombembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH) - TTE: rechter Ventrikel normal gross mit normaler Globalfunktion. Mittelschwere pulmonale Drucksteigerung (sPAP 72 mmHg). Leicht bis mittelschwere Trikuspidalinsuffizienz bei Anulusdilatation. Vena cava inferior normal gross mit normaler Atemvarabilität. - Status nach Lungenembolie nach Curettage 1985 - Cavafilter-Einlage 1985 bei massiver Blutung unter Antikoagulation 6. Obstipation 7. Viraler Infekt der oberen Atemwege 8. Spinalkanalstenosen mit Punctum maximum auf Höhe LWK4/5 sowie neuroforaminale Stenose auf Höhe LWK4/5 bds. CT LWS 09.01.2018, unverändert zur MRI vom 2013 9. PAVK der unteren Extremitäten - St. n. PTA einer Stenose Pars I rechts der A. poplitea und links Stenting in der A. poplitea 04.10.17 10. Angioödem auf ACE-Hemmer 11. Multiple Medikamentenallergien/-unverträglichkeiten - Augmentin, Aspirin, Voltaren, Ponstan, Xefo, Gesichtsschwellung auf Lisinopril, Uriconorm 12. Arterielle Hypertonie 13. kompletter V. saphena magna Varikose links Rechts keine Varikose - Tiefes Venensystem bds. suffizient 14. Depression 15. Gonarthrose bds, St. n. Knie-TP Eintrittsgrund Husten seit 6 Wochen, Obstipation Epikrise EKG: normokarder Sinusrhythmus, 69/min, ÜLT, PR 200 ms, QRS 112 ms, QTc 416 ms, S-Persistenz in V6, verzögerte R-Progression, keine signifikante ST-Streckenveränderungen. AV Block °1, LAH Auf der Notfallstation kardiopulmonal stabile, normoxäme, afebrile Patientin in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung obstruktives Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Abdomen unauffällig, keine klinische Zeichen der kardialen Dekompensation, in der digitalen rektalen Untersuchung raglich umschriebener minimer Rektumschleimhautprolaps. Elektrokardiographisch AV Block ersten Grades und linksanteriorer Hemiblock. Kein Infiltrat im Röntgen. Laboranalytisch CRP von 20 mg/dl bei normwertigen Leukozyten, leichte Verschlechterung der Nierenfunktion, leichte Hyponatriämie und Hyperkaliämie. Influenza negativ. Urinstatus mit 5-10 Leukozyten und Bakterien bei asymptomatischer Patientin. Auf der Notfallstation Verbesserung nach Inhalation mit Atrovent und Ventolin. Erfolgloser Versuch einer Mikroklist auf der Notfallstation bei unkomplizierter Patientin. Aufnahme zur symptomatischen Therapie, abführende Maßnahmen und Überwachung auf Wunsch des Angehörigen. Procedere: -morgen Lunge und Abdomen erneut untersuchen -3x Movicol, 3x Paragar 20 ml verordnet, wenn es nicht klappt, ggf. Cololyt oder Einlauf -Atrovent und Ventolin verordnet, ATG angemeldet -Laborkontrolle angemeldet -Medikamenten Anpassung (siehe Medikamentenanamnese und Verordnungsblatt): Clexane terapeutisch statt Eliquis, da kein Eliquis im Haus. Torasemid 15 mg statt Furosemid 40 mg p.o. Analgesie (Spinalkanalstenose) mit Dafalgan 3x 1 g und Minalgin 4x 20 Tropfen (Patientin sicher nicht allergisch, hat Tabletten genommen ohne Reaktion) Verlaufsmedikation Siehe Verordnungsblatt Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie seit ca. 6 Wochen produktiv hustet. Sie ist schon beim Hausarzt gewesen, vor 6 Wochen auch ein Antibiotikum. Ventolin spray auch bekommen, hat es aber nicht benutzt. Das Husten sei aber nicht besser, im Flachliegen hat sie das Gefühl, dass sie nicht genug Luft bekommt. Zudem zunehmende Belastungsdyspnoe und Gewichtszunahme von ca. 4 kg in den letzten 2 Monaten. Appetit sei jedoch sehr gut. Bekannte chronische Obstipation, seit drei Tagen jedoch nur viel Windabgang und wenig, unblutiger Stuhl bei Miktion. Perianale Schmerzen, keine Bauchschmerzen. Keine Pollakisurie, keine obstruktive Symptomatik. Kein Fieber, Schnupfen, Halsschmerzen, Ohrenschmerzen oder Gliederschmerzen. Keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel oder Sehstörungen. Bekannte chronische lumbale Rückenschmerzen und Schmerzen des linken Beines unverändert, bis jetzt lediglich mit Dafalgan bei Bedarf behandelt. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien Augmentin, Aspirin, Voltaren, Ponstan, Xefo, Gesichtsschwellung auf Lisinopril, Uriconorm, Penicillin CAVE: multiplen Allergien, Allergiepass nicht dabei Noxen Keine Status 85-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 162/71 mmHg seitengleich, HF 73/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. keine Seitendifferenz Beinumfänge, Homans, Payr bds. negativ, links Meyer positiv. Expiratorisches Brummen über allen Lungenfeldern. Abdomen weich, rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. DRU: Stuhl am Fingerling, kein Blut, fraglich umschriebener minimer Rektumschleimhautprolaps.Medikamentena na mnese Tenormin; mite Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Grapefruit Lasix; Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Deanxit; Drag 2 0 0 0 Drg Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl CANSARTAN Mepha Tabl 8 mg 2 0 0 0 Stk AMLOVASC Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl AGIOLAX mit Senna Gran 1 0 1 0 Stk Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 13.01.2019 Diagnosen 1. virale Bronchitis - Abstrich positiv für Influenza A - Röntgen Thorax vom 13.01.2019: fragliche Stauungszeichen mit wenig Erguss beidseits, kein Infiltrat sichtbar 2. St. n. biventrikulärer kardialer Dekompensation mit Lungenödem, 26.06.2016 - Schrittmacherimplantation 2016 im Krankenhaus K aufgrund Rhythmusstörungen - CT Thorax vom 26.06.2016: ausgeprägte Linksherzdilatation, Stauungszeichen mit geringem interstitiellem Ödem, keine Lungenembolie, keine Raumforderung - cvRF: Nikotin ca 40 py (persistiert), Adipositas Grad III, Vd.a. art. Hypertonie, Vd.a. Hypercholesterinämie 3. COPD (anamnestisch) - aktuell Exazerbation 4. St.n. Schussverletzung in der rechten unteren Thoraxhälfte, 1970 - anamnestisch Teilresektion der rechten Lunge 5. Adipositas Grad III 6. Aspirin-Allergie - mit Anaphylaxie 7. Posttraumatische Belastungsstörung Eintrittsgrund Husten, Dyspnoe und Gliederschmerzen seit 3 Tagen Epikrise VP: BD 126/82 mmHg, HF 106/min, AF 35/min, SO2 88% ohne, 95% mit 2 L O2, Temp. 38.1°C. Status GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor: rechts asymmetrische Midriase (schon vorbekannt: Unfall mit Schraubenzieher vor circa 50 Jahren ins rechte Auge und OP Grauer Star bds vor kurzem), direkte Pupillenreaktion links prompt, rechts keine (vorbekannt), umbilikales Exanthem (Durchmesser circa 10 cm, leicht elevierte erythematöse Plaque, einzelne Knötchen). Leise rhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch abgrenzbar, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse rechts kräftig, links nicht tastbar, periphere Durchblutung intakt (Peripherie warm), leichte Beinödeme. Expiratorisches Giemen über alle Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche. Ausladendes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Leberrand aufgrund des ausladendes Abdomen nicht getastet. Nierenlogen bds. (DD Rückenmuskulatur) klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. EKG: tachykarder (105/min) Sinusrhythmus, Linkslagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 385 ms, RS-Umschlag in V5, S-Persistenz in V6, keine T-Negativierung, keine ST-Streckenveränderung. Labor: Hb 149 g/L, Ery 4.84 T/L, Tc 139 G/L, Lc 9 G/L, Mono 1.28 G/L, CRP 39.3 mg/L, Glu 6.2 mmol/L, Krea 71, Influenza A positiv. aBGA ohne O2: pH 7.37, HCO3 24.4 mmol/L, pCO2 41.6 mmHg, pO2 52 mmHg, sO2 86% Rx Thorax (definitiver Befund aktuell noch ausstehend): fragliche Stauungszeichen mit Ergüssen beidseits, kein Infiltrat sichtbar Notfallmässige Selbstvorstellung bei Dyspnoe, trockenem Husten und etwas Brust- und Bauchschmerzen während dem Husten. Der 64-jährige Patient präsentierte sich in einem reduzierten Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand, normoton, tachykard, stark dyspnoeisch, hypoxäm (SpO2 88% unter Raumluft) und febril mit 38.1°C. In der klinischen Untersuchung fand sich ein expiratorisches Giemen über alle Lungenfeldern und leichte Beinödeme. Nebenbefundlich zeigte sich eine bekannte Anisokorie (Midriasis rechts), ansonsten neurologisch unauffällig. Im EKG Sinusrhythmus ohne ST-Streckenveränderungen. Labordiagnostisch leichte CRP Erhöhung, Normoleukozytose, leichte Monozytose und Thrombopenie, mässig erhöhtes proBNP und Influenza A Abstrich positiv. In der arteriellen Blutgasanalyse fand sich eine respiratorische Partialinsuffizienz. Radiologisch fragliche Stauungszeichen, kein Infiltrat (definitiver radiologischer Befund aktuell noch ausstehend). Wir interpretierten die Symptome im Rahmen einer Influenza A bedingten viralen Bronchitis. Aktuell im Labor und EKG kein Hinweis für ein akutes kardiales Problem. Wir nahmen den Patienten aufgrund der starken Dyspnoe zur Überwachung und Inhalation stationär auf. Prozedere: - Start mit 50 mg Prednison (4x HGT) und Inhalation mit Atrovent - ATG angemeldet - Bericht anfordern vom Hausarzt/ Krankenhaus K zur genauen kardialen Diagnose und Ursache für Schrittmacherimplantation 2016 (-> Diagnoseliste anpassen) Jetziges Leiden Der Patient kommt wegen zunehmender Atemnot, trockenem Husten, hustenbedingte Brust- und Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Ohrenschmerzen, Fieber und Gliederschmerzen im ganzen Körper seit 3 Tagen. Die Atemnot sei schon vorbekannt. Normalerweise aber erst beim Treppensteigen. Aktuell auch im Liegen. Begleitend auch ein nicht genau beschreibbarer Schwindel mit Schwäche und Unsicherheit beim Laufen. Er berichtet auch von Übelkeit ohne Erbrechen zu Hause. Trotz mehreren Dafalgan Tabletten habe er Fieber bis ca. 38°C gemessen. Miktionsstörungen werden verneint. Keine Beinödeme aufgefallen, Nykturie circa 2x/Nacht. Keine Auslandsreisen. Persönliche Anamnese: 1970: Schussverletzung im Krieg in Libanon mit Teilresektion von unterer rechter Lunge. COPD seit mehreren Jahren 26.06.2016: bei uns wegen Dyspnoe mit unklarer Ursache hospitalisiert, später ins Krankenhaus K verlegt. 2016: Schrittmacherimplantation wegen Rhythmusstörung Allergien Aspirin (Exanthem und Luftnot) und eine weitere Schmerztablette (unklar was für eine) Noxen Nikotin 50 py Sozial- und Familienanamnese Beruf: IV, Wohnsituation: wohnt allein, Zivilstand: geschieden, Status 64-jähriger Patient. Reduzierter AZ und adipöser EZ. BD 126/82 mmHg, HF 106/min, AF 35/min, SO2 88% unter RL, 95% mit 2 L O2, Temp. 38.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor: rechts asymmetrische Midriase (schon vorbekannt: Unfall mit Schraubenzieher vor circa 50 Jahren ins rechte Auge und OP Grauer Star bds vor kurzem), direkte Pupillenreaktion links prompt, rechts keine (vorbekannt), Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, umbilikales Exanthem (Durchmesser circa 10 cm, leicht elevierte erythematöse Plaque, einzelne Knötchen). Leise rhythmische Herztöne, kein Herzgeräusch abgrenzbar, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse rechts kräftig, links nicht tastbar, periphere Durchblutung intakt (Peripherie warm), leichte Beinödeme. Expiratorisches Giemen über alle Lungenfeldern, keine Rasselgeräusche. Ausladendes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Leberrand aufgrund des ausladendes Abdomen nicht getastet. Nierenlogen bds. (DD Rückenmuskulatur) klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese ZOLPIDEM Axapharm Filmtabl 10 mg 0 0 0 2 Stk Zestril; Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl VANNAIR 200/6 Dosieraeros 2 0 2 0 Stk TORASEMID Sandoz eco Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl CLOPIDOGREL Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 0.5 0 0 0 Tabl VITAMIN D3 Wild Öl 500 IE/Tropfen - - - - 2x Woche 10 Tropfen Bei Bedarf: Resyl; Plus Tropfen in Reserve 40 Tropfen nachts Dafalgan; Brausetabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Herr Dr. X Klinik K Klinik für Innere Medizin Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 779201 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 14.01.2019 Diagnosen 1. Urosepsis Prostatitis bei St. n. Prostatabiopsie am 10.01.2019 3/4 SIRS Kriterien 2x2BK 14.01:2019:xxx UK: xxx 2. Linksführende kardiale Dekompensation Pleuraerguss links proBNP: 3. Akute Niereninsuffizienz AKIN I I.R. D1 4. Arterielle Hypertonie 5. St. n. biologischen Aortenklappenersatz vor 10 Jahren Eintrittsgrund Schüttelfrost, Dysurie Epikrise EKG: tachykarder Sinusrythmus, 111/min, ÜLT, PR 159 ms, QRS 125 ms, QTc 406 ms, S Persistenz in V6, verzögerte R-Progression, Linksschenkelblock, Linksanteriorer Hemiblock Röntgen: Erguss links Auf der Notfallstation normotonen, tachykarder, hypoxämer, febriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch leichte US Ödeme, pulmonär abgeschwächt basal links, keine Rasselgeräusche, leichte Druckdolenz im Oberbauch rechts. In der digital rektalen Untersuchung leicht schmerzhafte Prostata. Sonographisch wenig Urin in der Harnblase, Nieren bds. nicht gestaut. Elektrokardiographisch LSB und LAH. Im Röntgen Erguss links. Laboranalytisch Leukozyten von 3.93, CRP 274, Verschlechterung der Nierenfunktion, erhöhtes proBNP. Leicht erhöhtes Troponin a.e. durch Tachykardie. In der aBGA respiratorische partielle Insuffizienz, Kalium von 2.9, sodass auf der NFSGabe von 20 mmol KCl in Kurzinfusion. In Verlauf noch leere Blase trotz Flüssigkeitsubstitution, sodass DK gelegt und nach Abnahme von Blutkulturen und Urinkultur start mit Rocephin 2 g/24 h. Ustatus noch ausstehend. Procedere: - Rocephin 2 g/24 h - TTE anmelden Verlaufsmedikation Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er seit ca. 01 Uhr 14.01 Schüttelfrost hatte, Temp. axillär 37.8 °C gemessen sowie Atemnot. Prostata Biopsie am 10.01 (Stadt S) wegen erhöhter PSA. Antibiotikaprohylaxe 2 Stunden vor und 2 Stunden nach Eingriff. Am Folgetag hatte er Schüttelfrost und Dysurie. Am 11.01 Blutdruckabfall bis auf 60 mmHg systolisch, mit dem Notfallart telefoniert, Verbesserung nach Beinenhochlagerung und Espresso. Zwei Tage nach dem Eingriff Inkontinent, heute wieder normalisiert aber weiter Dysurie. Kein Blut im Urin oder Stuhl. Marcoumar am 04.01 für Eingriff abgesetzt, ab 12.01 fortgesetzt. Keine Thoraxschmerzen, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Palpitationen, auf der Notfallstation keine Dyspnoe, kein Husten, Gliederschmerzen oder andere Infektzeichen. Persönliche Anamnese: Biologische Aortenklappenersatz vor ca. 10 Jahren (KIP) Letzte kardiologische Kontrolle in Stadt S vor ca. 5 Monaten Retinaler Arterienverschluss vor ca. 10 Jahren, kein Visus re. Auge Bauchwandhernien-OP vor ca. 10 Jahren Allergien keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Status 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 101 kg, Größe 175 cm, BMI ?? kg/m². BD 103/63 mmHg, HF 114/min, AF ??/min, SO2 unter RL 89 %, Temp. 39.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, insb. keine Endokarditiszeichen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 4/6 über Aortenklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte Unterschenkelödeme bds., Zeichen der chronischen venösen Insuffizienz. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, abgeschwächt basal links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im Oberbauch rechts, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Resistenz palpabel supraumbilikal, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenaneosne XENALON Lactab 50 mg 0.5 0 0 0 Stk TAMSULOSIN Mepha Ret Depocaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Marcoumar; Tabl 3 mg 0 0 x 0 Tabl MAGNESIUM Sandoz Brausetabl 243 mg 0 0 1 0 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 10/2.5 mg 1 0 0 0 mg Indapam Herr Dr. X Klinik K Klinik für Innere Medizin Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 14.01.2019 779202 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 14.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. Urosepsis - Labor: CRP 241.6 mg/l - U-Status: XXX - Antibiotikum: Invanz 1 g iv 1x/24 h 14.01.-XX.01. 2. Abdominale Schmerzexazerbation - a.e. bei insuffizienter Analgesie iR Dg. 2 3. Lymphonodulär und ossär metastasierendes Urothelkarzinom Stadium IV cT3, N3, M1 - 02 - 05/2017 3x Carboplatin/Gemcitabin - 05 - 06/2017 Carboplatin/Paclitaxel - 11 - 12/2017 2 Zyklen Keytruda - 22.12.2017 Paclitaxel - seit 01/18 Perjeta/Herceptin - 01 - 02/2018 Palliative Radiatio Becken/Acetabulum rechts (Zentrum für Radiotherapie Stadt S) 4. St. n. akuter Schmerzexazerbation gluteal rechts, a.e. i.R. ossärer Metastase 10/2018 - CT Thorax/Abdomen nativ 18.09.2018: Im Vgl zur Voruntersuchung 10/2017 neu aufgetretene Fraktur 7. Rippe rechtslateral. Vd.a. progredientes diffuses infiltratives Tumorwachstum der Harnblase. Deutlich progrediente Metastasierung des Beckenskelettes mit pathologischer Fraktur im Bereich des Tuber ischiadicum links. - MRI LWS/Becken 18.09.2018: Keine pathologische Fraktur im Bereich der LWS. Metastasen in LWK 3-LWK 5. Diffuse Metastasierung des Beckenskelettes mit pathologischer Fraktur im Bereich des linksseitigen Tuber ischiadicum. Metastasierung betont in den Acetabula. Große Metastase auch in der Massa lateralis sacri rechts mit Infiltration der dorsalen Weichteile. 5. St. n. Urosepsis 10/2018 - SIRS 2/4 (Tachykardie, Hyperthermie) - BK vom 5.11.2018 zeigten kein Wachstum - antibiotische Therapie mit Invanz 5.11.2018-15.11.2018 - Port-Einlage am 13.11.2018 bei vorgesehener Chemotherapie 6. Träger eines multiresistenten E. coli-Stammes - Urinkultur 03.07.2018, 11.05.2018, 10.05.2018: Escherichia coli (resistent auf Penicilline, Cephalosporine, Fluorochinolone und Co-trimoxazol, sensibel auf Carbapeneme) 7. Mangelernährung, NRS 4 Punkte, 26.10.2018 8. Periphere postseptische Nekrose Dig. I - V Hände bds. - St.n. septischem Schock bei Urosepsis, ED 10.05.2018 9. Nephrostomieableitung bds. - Nephrostomie rechts 04/2018 (Krankenhaus K) - Anlage einer percutanen Nephrostomie links am 22.05.2018 (fecit Dr. X)10. Nierenpolyzystose bds. 11. Prostatahyperplasie 12. Normochrome, normozytäre Anämie - Ätiologie: a.e. anemia-of-chronic disease DD: Tumoranämie DD: Infektanämie 2 Erythrozytenkonzentrate am 08.11.2018 Eintrittsgrund Schmerzexazerbation Epikrise Labor: siehe Beilageblatt Röntgen: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 22.05.2018 zwischenzeitlich Status nach Extubation. Portsystem via Vena subclavia rechts mit Spitze in Projektion die Vena cava superior. Herzgröße nicht pathologisch. Lungenzirkulation kompensiert. Keine Pleuraergüsse. Plattenatelektase links hilär. Auf der Notfallstation hypotoner, tachykarder, hypoxämer Patient in stark reduziertem Allgemeinzustand, VAS 10 bei abdominellen und Oberschenkel rechts Schmerzen. Symptomatische Therapie, insgesamt 12 mg Morphin sowie Flüssigkeitsubstitution. Abnahme von 2x2 BK, UK. Laboranalytisch stark erhöhtes CRP und akuter Niereninsuffizienz, diese bei hypovolämem Zustand am ehesten prärenal. Bei Vd.a. auf Urosepsis und bekanntem ESBL Start von Invanz 1 g/24 h. Procedere: - antimikrobielle Therapie mit Invanz - bitte Schmerzkonsil anmelden und mögliche Ursachenabklärung der aktuellen Schmerzexazerbation - soziale Procedere besprechen: Patient wohnt alleine - CAVE: REA und IPS noch Ja Verlaufsmedikation NaCl; Bichsel Inf Lös 0.9 % 1000 ml - - - - Plastikfla o Be Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 2 Tabl PREGABALIN Mepha Kaps 150 mg 1 0 1 0 Stk Methadon; Streuli Tabl 5 mg 2 2 2 0 Tabl Methadon; Streuli Tabl 5 mg 3 3 3 0 Tabl JURNISTA Ret Tabl 8 mg 1 0 1 0 Stk JURNISTA Ret Tabl 32 mg 1 0 1 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Invanz; Trockensub Durchstf 1 g - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Morphin HCl; Sintetica Inj Lös Amp 2 2 mg in Reserve (max. 1x tgl) bei Schmerzen mg/2 ml Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient stellt sich bei Bauchschmerzen und Allgemeinzustandsverschlechterung bei Urothel-Ca der Harnblase (TNM IV cT3, N3, M1 (ossär)) vor. Farbveränderungen in den Nephrostoma-Beutel habe er nicht bemerkt. Fieber, Kopf- und Brustschmerzen, Dyspnoe, Husten wurden verneint. Die Schmerzen sind vor allem im Unterbauch und strahlen im ganzen Abdomen aus. Ca. 6x flüssiger, unblutiger Stuhlgang seit dem Vortag. Zusätzlich seit einem Monat starke Schmerzen im Oberschenkel rechts. Letzte Chemotherapie am 10.01.2019, am Folgetag auch EC Gabe. Die Schmerztherapie hat er bis am Vorabend wie verordnet eingenommen, Betäubungsmittel hat er jedoch nicht mehr. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien Keine bekannt. Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Bruder, Zivilstand: ledig, Status 60-jähriger Patient. Reduzierter AZ und kachektisch EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 88/62 mmHg, HF 107/min, AF 14/min, SO2 unter RL 88 %, Temp. 36.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch abgeschwächt (4/5). Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, stehende Hautfalten bei Exsikkose. Distale Phalangen an beiden Händen fehlen (Z.n. Katecholamin-Th.). Rhythmische Herztöne, Systolikum, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse palpabel, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Bein links stark ödematos. Thrombosezeichen negativ. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Spärliche Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen ubiquitär PM Unterbauch, kein Loslassschmerz. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Surmontil; Tabl 25 mg 0 0 0 2 Tabl PREGABALIN Mepha Kaps 150 mg 1 0 1 0 Stk Methadon; Streuli Tabl 5 mg 2 2 2 0 Tabl JURNISTA Ret Tabl 8 mg 1 0 1 0 Stk JURNISTA Ret Tabl 32 mg 1 0 1 0 Stk Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 14.01.2019 Diagnosen 1. Virale Pneumonie - Klinik: trockener Husten seit 2 Monaten - Labor: Lymphozyten 0.64 G/l; CRP 44 g/l; - Röntgen-Thorax: Mäßiger Pleuraerguss rechts mit angrenzender Transparenzminderung 2. Schwere ischämische und valvuläre Herzkrankheit b/m a. Koronare 2-Gefässerkrankung b/m b. Stn nach multiplen PCI/Stent RIVA, RCX c. Stn Vorderwandinfarkt 1998, Stn ACS 2015 d. Mittelschwer eingeschränkte LV-Funktion (EF 25-30%) e. Funktionelle Mitralinsuffizienz mit Stn MitralClip Implantation 2016, leichte residuelle Restinsuffizienz f. Brady-Tachy-Syndrom b/m g. Stn DDD-PM-Implantation 2014, Stn CRT-P upgrade 2015 h. Permanentes Vorhofflimmern seit Mai 2018 i. Aktuell: Frustraner Versuch LAA-Verschluss mit Luxation des Occluders im LA j. Anstrengungsdyspnoe NYHA II-III, Leistungsintoleranz k. Mittelschwere - schwere Aorteninsuffizienz 3. St.n. Notfallmäßige offene Bergung des Amplatz-Device aus dem linken Vorhof, Amputation und Verschluss des linken Vorhofohrs am 01.11.2018 4. Mittelschwere Niereninsuffizienz 5. St.n. Sepsis mit Serratia marcescens am 08.11.18 6. St.n. hypodynames Delir am 08.11.2018 7. Stn traumatischem Subduralhämatom bei Sturz unter ASS/Plavix 8. Stn Hüft-TP re 2010 9. Stn Schulteroperation re 2015 10. Stn Cholezystektomie bei Lithiasis 2010 11. Stn rez. Pneumonien 2014, 2016, 2017 Eintrittsgrund wiederholt delirante Zustände und Stürze Epikrise VP: BD 126/83 mmHg re; 136/84 mmHg li, HF 94/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36.8 °C. Klinik: Sturzgefahr, wiederholte Episoden von Desorientiertheit Labor: Hb 116 g/l; RDW CV 15%; Lymphozyten 0.64 G/l; CRP 44 g/l; Kreatinin 120 umol/l (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: PM links pektoral mit Elektroden in Projektion auf den rechten Vorhof und Ventrikel und den Sinus coronarius. Mitralverankerung. Geringe Kardiomegalie. Lungenzirkulation mit leichten Zeichen der pv - Hypertonie / Überwässerung. Mäßiger Pleuraerguss rechts mit angrenzenden Transparenzminderung sowie geringer Erguss links. St.n. Schulterprothese rechts. Unveränderte Darstellung der 3 Schrauben im Humeruskopf links. EKG: Normofrequenter Schrittmacherrhythmus, ventrikuläre Stimulation, HF 87/min, überdrehte Linkslage, QRS 169 ms, QTc 489 ms. Status: 86-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, korona phlebectatica bds, purpura jean d ocre beidseits, Schürfwunden linker Unterschenkel und Fuss. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch rechtsbasal, hyposonorer Klopfschall rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Ad1) Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die vermehrte Schwäche und die Fallneigung werden bei entsprechender Transparenzminderung im Röntgen-Thorax und nur mässig erhöhtem CRP sowie Lymphopenie am ehesten als Ausdruck einer viralen Pneumonie interpretiert. Der Pleuraerguss sei laut des Patienten bereits vorbekannt und seit seiner Herzoperation im Herbst des letzten Jahres bestehend. Hinter den wiederholten Verwirrtheitszuständen kann auch eine beginnende Demenz stehen. Die Ehefrau sorgt sich, dass sie mit dem Patienten in seinem aktuellen Zustand zuhause nicht klarkommt. Aufnahme zur Rehydratation bei initial eher hypovolämem Volumenstatus und Planung Sozialprocedere. Ad2) Laboranalytisch normochrome, normozytäre Anämie. A.e. als ACD bei seit Monaten bestehendem Husten und somit ggf. chronischer Bronchitis zu interpretieren. Procedere: - Atemtherapie angemeldet - Planung Sozialprocedere mit Ehefrau - symptomatische Therapie des Infektes - Quetiapin zunächst in Reserve verordnet Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl Resource; Whey Protein Ds 2 0 0 0 g Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 0.5 Tabl PRAMIPEXOL Helvepharm Tabl 0.125 mg 0 0 0 1 Stk PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MOVICOL aromafrei Plv 1 0 1 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur Therapie 1 0 0 0 Stk LISINOPRIL Axapharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1.5 0 0 0 Tabl Condrosulf; Gran Btl 800 mg 0 0 1 0 mg Chondro Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk AMIODARON Mepha Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Unruhe Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Zuweisung durch den Hausarzt. Der Patient sei zuhause wiederholt desorientiert und delirant gewesen, die ebenfalls betagte Ehefrau sei damit nicht klargekommen. Durch den Nachbarn hergebracht, dieser war für die Anamnese jedoch nicht mehr anwesend. Die Ehefrau ist nicht erreichbar. Seit 2 Monaten habe der Patient trockenen bis leicht schlemigen Husten. Patient gibt keine Beschwerden an. In den letzten 4 Monaten 4 kg Gewicht abgenommen. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Luftnot, keine Thoraxschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, keine Ödemneigung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: Iod und Pflaster; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Familienanamnese: unauffällig Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien Iod und Pflaster Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: selbstständig zuhause mit der Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 3 Kinder, in der Nähe wohnend, Zivilstand: verheiratet, Status 86-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 126/83 mmHg re; 136/84 mmHg li, HF 94/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, korona phlebectatica bds, purpura jean d ocre beidseits, Schürfwunden linker Unterschenkel und Fuss. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch rechtsbasal, hyposonorer Klopfschall rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Resource; Whey Protein Ds 2 0 0 0 g Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 0.5 Tabl PRAMIPEXOL Helvepharm Tabl 0.125 mg 0 0 0 1 Stk PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk MOVICOL aromafrei Plv 1 0 1 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur Therapie 1 0 0 0 Stk LISINOPRIL Axapharm Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Eltroxin; LF Tabl 0.05 mg 1.5 0 0 0 Tabl Condrosulf; Gran Btl 800 mg 0 0 1 0 mg Chondro CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk AMIODARON Mepha Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Herr Dr. X Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: 14.01.2019 Eintrittsdatum: 14.01.2019 Diagnosen 1. Pyelonephritis bds. - Blutkulturen 14.01.: - Urinkultur 14.01.: - Rocpehin 2 g 14.01 - - St.n. Pyelonephritis links 11/2015 2. Leichte hypovoläme Hyponatriämie - bei Eintritt: 129 mmol/l 3. Thrombocytopenie - a.e. im Rahmen Infekt 4. Malnutrition NRS 4 5. Metabolisches Syndrom - Arterielle Hypertonie - Diabetes Mellitus Typ 2 (HbA1c vom 10.11.15: 7.9 mmol/mol) - Adipositas Grad 1 (BMI 31.2 kg/m²) - Cholesterinämie unter Therapie im Normbereich 6. V.a. dementielle Entwicklung MMS vom 12.11.2015: 25 Punkte, Uhrentest 3/7 Punkte 7. Urininkontinenz Nach OP Uterus- und Adnektomie bei Myom. 8. Mittelschwere bis schwere trikuspide, kalzifizierte Aortenklappenstenose - 4/6 Systolikum über 2. ICR links - Konservative Therapie - Echo 09/17: sP max./ mean = 71/41 mmHg, AÖF 0.9 cm², EF 65% - Invasiv 09/17: sP max./ mean = 27/16 mmHg - TTE 07.11.2018: sP max/mean = 63/40 mmHg, KÖF kont. 0.9 cm², 1.07 cm² planimetrisch 9. Chronisch venöse Insuffizienz Stadium 2 nach Widmer (mit Stauungsekzem) - Rechtsbetont Eintrittsgrund Kopfschmerzen, Fieber, Gangunsicherheit, Miktionsbeschwerden, ISG-Druckschmerz beidseits. Epikrise VP: BD rechts 149/75 mmHg, links 161/75 mmHg, HF 77/min, AF 28/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 37.8 °C. EKG: Sinusrhythmus, HF 73/min, überdrehter Linkstyp, PR 309 ms, QRS 136 ms, QTc 440 ms, kompletter RSB, LAHB Es erfolgte die Zuweisung des Patienten vom Hausarzt bei seit Freitag Abend bestehenden, progredienten Kopf- und Flankenschmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand, hyperton (161/75 mmHg), tachypnoeisch und subfebril. Klinisch zeigte sich ein leichter Flankenklopfschmerz v.a. links. Laborchemisch zeigte sich ein deutlich erhöhtes CRP bei pathologischem Urinstatus sowie eine leichte Hyponatriämie. Sonografisch kein Hinweis auf eine Stauung.Auf der NFS zeigte sich die Temperatur initial weiter steigen, mit deutlich regredienz nach Gabe von 1 g Dafalgan i.v. Es wurde Rocephin 2 g verabreicht und die Patientin wurde zur weiteren Therapie stationär aufgenommen. Prozedere: - Labor für Dienstag angemeldet - soziale Situation reevaluieren - hatte Exforge HCT bei Eintritt --> HCT aktuell nicht weiterverordnet, ggf. durch Torem ersetzen - Blutzucker einstellen (unbekannte Tresiba-Dosis: aktuell mal 16 IE verordnet) Verlaufsmedikation Jetziges Leiden Die Patientin wurde uns vom HA zugewiesen bei seit Freitag Abend bestehenden, progredienten Kopf- und Flankenschmerzen, vermehrtem Schwitzen und Durst sowie Miktionsbeschwerden mit Polyurie alle 30 min, Nykturie alle 4 h. Keine Dysurie, keine Hämaturie. Die Polakisurie ist ihr jedoch bekannt, jedoch seit 3 Tagen verstärkt. Starke Übelkeit, Inappetenz, kein Erbrechen, kein Schwindel. Aktuell dominieren die Kopfschmerzen. Seitdem bestehen auch die Schmerzen im unteren Rücken. Auch kann sie seitdem schlechter laufen. Sie habe vor 2-3 Jahren eine ähnliche Symptomatik gehabt. Keine rezidivierenden HWIs bekannt. Der Stuhlgang sei unauffällig, letzter Stuhlgang heute Morgen. St. n. SM-Implantation 2017, mittelschwere bis schwere Aortenklappenstenose, hypertensive Herzerkrankung NYHA II-III, Diabetes mellitus Typ 2. Patientin u.a. unter ASS 100 mg. Allergien: Keine. Kein Nikotin- oder Alkoholkonsum. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt alleine, versorgt sich selbst, Zivilstand: geschieden, Status 82-jährige Patientin. Reduzierter AZ und adipöser EZ. BD rechts 149/75 mmHg, links 161/75 mmHg, HF 77/min, AF 28/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Systolikum mit p.m. über 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen v.a. links klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Druckschmerzen über ISG beidseits. AVV, FNV; BVV, KHV unauffällig, Stand und Gang leicht unsicher; Außenrotation des linken Beines beim Gehen; Romberg unauffällig Medikamentenanamnese Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 0 0 28 0 E/ml Temesta; Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl SIMCORA Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk JENTADUETO Filmtabl 2,5 mg/1000 mg 1 0 0 0 Stk BISOPROLOL Mepha Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk ATACAND Tabl 16 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLOVASC Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Herr Dr. med. X Berichtsdatum: 16.01.2019 Klinik K Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 16.01.2019 Diagnosen 1. Kardiale Dekompensation - EF 16.01.2019 <30 - Gewichtszunahme ca 6 kg 2. Binodale Erkrankung mit chronotrope Inkompetenz - Schrittmachereinlage am 03.10.16 - St.n. persistierendem bradykardem Vorhofflimmern, aktuell im Sinusrhythmus - CHA2DS2-VASc-Score 7 Punkte, EHRA II-III - Bifaszikulärer Block: kompletter Rechtsschenkelblock, linksanteriorer Hemiblock - LA hochgradig dilatiert (LAVI 49 ml/m², ESD 55 mm) - Langzeit-EKG 15.-16.07.2016: Bradykardes Vorhofflimmern, HF 32/min- 84/min, im Mittel 57/min. - Ruhe-EKG vom 29.09.2016 bradykarder Sinusrhythmus mit sehr langer AV-Überleitungszeit, PQ über 500 ms, QRS 124 ms, QTc 402 ms, überdrehter Linkstyp, kompletter Rechtschenkelblock, linksanteriorer Hemiblock somit bifaszikulärer Block - Ergometrie vom 29.06.2016: 80 Watt (62% des Solls) max. HF 88/min, max. RR 187/74 mmHg, chronotrope Inkompetenz bei unzureichendem Frequenzanstieg unter der körperlichen Belastung. Aussage bezüglich Koronarinsuffizienz eingeschränkt. 3. Valvuläre und hypertensive Kardiomyopathie - 07/2016: Kardiale Dekompensation, NYHA III - Labor 15.07.2016: pro-BNP 1317 ng/l - TTE vom 15.07.2016: LV-Hypertrophie mit Hinweis auf LVEDP-Erhöhung, Diastologie erschwert beurteilbar bei Vorhofflimmern, EF 50-55%, mittelschwere (paradoxe low-flow-low-gradient) Aortenklappenstenose, mean/peak Gradient 10/5 mmHg, KÖF nach Kont. 1,26 cm², CVI 24 ml/m², pulmonaler Druck leicht erhöht - cvRF: arterielle Hypertonie, Ex-Nikotinabusus bis 2000 (40 py), Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas, positive Familienanamnese hinsichtlich KHK. 4. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a 6. Diabetes mellitus Typ 2 Eintrittsgrund kardiale Dekompensation Epikrise VP: BD rechts 134/100 mmHg, links 132/90 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 90%, Temp. 34,9 °C. Status: Halsvenen rechts leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwer tastbar, periphere Ödeme, linksbetont. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, links etwas abgeschwächt. EKG: Regelmäßiger Schrittmacherrhythmus mit Extrasystolen, HF 99/min, QRS 112 ms, QTc 486 ms. Labor: Lymphozyten 0.50 10E9/l, Quick 40 %, INR 1.84, proBNP 4871 pg/ml, ALP 180 U/l, HbA1c ausstehend Röntgen Thorax: Lungenzirkulation knapp kompensiert Es folgte die notfallmäßige Zuweisung von Dr. X bei inkompensierter Herzinsuffizienz mit EF <30. Auf dem NFS zeigte sich der Patient leicht hypoxäm unter RL, afebril, normoton und normokard. Klinisch deutliche Unterschenkelödeme, vor allem links. Im EKG zeigte sich regelmäßige Extrasystolen. Laboranalytisch zeigte sich eine Lymphozytopenie und erhöhtes proBNP und ALP. Im Röntgen Thorax war der Lungenzirkulation knapp kompensiert. Wir haben den Patient für Abwässerung und weitere Abklärungen stationär aufgenommen. Prozedere: - HbA1c ausstehend - 20 mg Torem auf NFS gegeben, Dosis ab morgen auf 50 mg täglich erhöht - Zestril 2,5 mg gestartet, ggf. Nierenfunktion im Verlauf kontrollieren - Concor 2,5 mg gestartet, versuchen die Extrasystolen zu unterdrücken - Ziel -1 kg/Tag Röntgen Thorax 16.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.10.2016 unveränderte Lage der Elektroden bei PM pektoral links. Etwas progrediente Kardiomegalie. Lungenzirkulation unverändert knapp kompensiert. Neu streifige Transparenzminderung infrahilär bzw. basal rechts, DD Dystelektase. Kein umschriebenes Infiltrat. Randwinkel beidseits obliteriert. Kein Pneumothorax. Verlaufsmedikation Zestril; Tabl 5 mg 0,5 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl URICONORM Tabl 300 mg 0,5 0 0 0 Stk Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Torasemid; Tabl 200 mg 0,25 0 0 0 Tabl Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Seretide; 500 Diskus Inh Plv 0 0 0 1 Dos Ryzodeg; FlexTouch Inj Lös 20 0 0 0 E PRAVASTATIN Axapharm Tabl 20 mg (teilbar) 0 0 1 0 Stk Januvia; Filmtabl 50 mg 0 0 1 0 Tabl JANUMET XR Ret Filmtabl 50/500 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 2,5 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 TablBei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen 6 E in Reserve (max. 0x tgl) Bei BZ > 20 mmol/l NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient wurde uns aus der Sprechstunde von Dr. X überwiesen zur stationären Aufnahme bei kardialer Dekompensation. Der Patient wurde heute aufgeboten, da er in den letzten 6-7 Wochen eine Zunahme seiner seit Jahren vorbestehenden Dyspnoe verspürt habe, sein Hausarzt habe ihm einen Termin in unserer kardiologischen Sprechstunde empfohlen. Bei Vorliegen einer EF < 30%, Zeichen einer kardialen Dekompensation sowie eines Volumenplus von 6 kg wurde uns der Patient von Dr. X überwiesen. Der Patient ist pensionierter Ordensträger und zeigt Zeichen einer dementiellen Entwicklung. In Begleitung seiner Betreuerin berichtet der Patient über eine Dyspnoe, sowohl in Ruhe als auch unter Belastung, besonders nachts. Zudem sei der Mund öfter trocken, kein Husten, kein Auswurf, keine Heiserkeit. Selten spüre der Patient zudem Herzrasen und Schwindel verbunden mit einem unsicheren Gang. Vor 3 Monaten habe er ein Herzstechen verspürt, woraufhin er ein Isoket-Spray erhalten habe. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Kopfschmerzen, keine Bewusstseinsstörungen. Keine Nykturie, jedoch hat der Patient Beinödeme beidseits, links mehr als rechts sowie Beinvenenthrombosen. Allergien: Asthma, Pollen. Medikamente: s. Liste, Patient unter Xarelto. Bekannter Diabetes Typ II, akute Niereninsuffizienz, Gicht, COPD. St. n. Einlage eines Herzschrittmachers. Nikotin: 75 py. Alkohol: 1,5 Gläser Wein/Tag. Der Vater sei kardial vorbelastet gewesen mit ähnlicher Dyspnoe-Symptomatik. Allergien Heuschnupfen Status 85-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD rechts 134/100 mmHg, links 132/90 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 90%, Temp. 34,9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen rechts leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch, schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme, linksbetont. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, links etwas abgeschwächt. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena n mnese Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl URICONORM Tabl 300 mg 0.5 0 0 0 Stk Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 3 1 0 0 Stk Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Seretide; 500 Diskus Inh Plv 0 0 0 1 Dos Ryzodeg; FlexTouch Inj Lös 20 0 0 0 E PRAVASTATIN Axapharm Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk (teilbar) Januvia; Filmtabl 50 mg 0 0 1 0 Tabl JANUMET XR Ret Filmtabl 50/500 mg 1 0 0 0 Stk Aldactone; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen 6 E in Reserve (max. 0x tgl) Bei BZ > 20 mmol/l Mit freundlichen Grüssen Dr. X Hr. X Dr. X Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 15.01.2019 779375 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 15.01.2019 Diagnosen 1. Koronare 1-Gefässerkrankung - NSTEMI am 12.01.19 - Koronarangiographie vom 12.01.19: PTCA/ 1xDES einer hochgradigen langstreckigen RIVA-Stenose; periinterventionell Verschluss eines kleinen Septalastes (TIM I) - cvRF: aHT; Dyslipidämie; Zigarrenkonsum, leichtes Übergewicht 2. Entzündungszustand mit Fieber letztmalig am 14.01.19 - a.e. bei St. n. Koronarangiographie und NSTEMI am 12.01.19 - 1x2 BK vom 13.01.19 ausstehend 3. Schulterschmerzen rechts unklarer Ätiologie 4. Arterielle Hypertonie 5. Dyslipidämie Eintrittsgrund Rückverlegung aus dem USZ bei Stentimplantation und NSTEMI Epikrise VP: BD 134/77 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37,1 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor (Austrittslabor USZ 15.01.19): Hb normwertig, Lc normalisiert im Vergleich zu Vorwerten, normwertige Elektrolyte, GFR 77, CRP 124 (steigend), Trop am 14.01.19 erhöht bei 2413 EKG (extern) USZ: normokarder Sinusrhythmus, Hf 95/min, überdrehte Linkslage, PQ 166 ms, QRS 100 ms, QTc 516 ms, negatives p in aVR, angedeutete träge aszendierende ST-Streckensenkung in I und aVL, flache T-Wellen über der Vorderwand, II, aVF, negative T-Welle in III, rSR' in aVF, R/S-Umschlag in V4, LAHB. EKG (16.01.19): Röntgen-Thorax liegend (USZ, vom 13.01.19): kein Infiltrat, möglicherweise leichte Stauung (Degen) Ad Herz) Es erfolgte die Regionalisierung des Patienten aus dem USZ in unsere stationäre Weiterbehandlung, bei Koronarintervention nach NSTEMI am 12.01.2019. Es präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, normotoner, normokarder, subfebriler Patient in gutem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine kardiopulmonalen Auffälligkeiten, insbesondere keine Herz- oder Stenosegeräusche radial rechts, sowie ein euvolämer Patient. Laboranalytisch zeigten sich fallende CK-gesamt-Werte, sowie ein sinkendes Troponin im USZ. Ad Entzündungszustand) Bei unklarer CRP-Erhöhung fanden sich in der klinischen Untersuchung sowohl pulmonal als auch abdominell, sowie anamnestisch keine Hinweise für einen Infektfokus. Im bereits im USZ angefertigten Röntgen Thorax gemäss Dr. Degen kein Infiltrat. Wir interpretierten die erhöhten Entzündungswerte mit bereits normalisierten Leukozyten bei fehlenden Fokus am ehesten im Rahmen des NSTEMI und der Koronarangiographie. Proc: - bei Fieber Fokussuche - TTE und EKG für morgen 16.01.19 angemeldet - TTE in 3 Monaten anmelden - Kontrolle Entzündungswerte am 16.01.19 angemeldet 1x2 BK im USZ ausstehend ambulante kardiale Reha geplant durch USZ - bitte nachfragen ob cela a fonctionné zeitnaher Austritt Crestor und Exforge HCT umverordnet bei fehlender Hausmedikation - Thiazid nur 12.5 mg in Kombipräparat (USZ 25 mg) und Candesartan statt Valsartan ASS lebenslang Brilique 2x 90 mg bis und mit 13.01.2020 laborchemische Kontrolle Lipidstatus sowie CK und Leberwerte in 4-6 Wochen mit Ziel LDL von < 1.8 mmol/l Ausbau Herzinsuffienztherapie gemäss LVEF und Verlauf konsequente Kontrolle cvRF nach Sekundärpräventiven Zielwerten ggf weitere Abklärung Schulterschmerzen Verlaufsmedikation Co-Candesartan; Sandoz Tabl 8/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4ml 0 0 1 0 Fspr Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Jetziges Leiden Der Patient kommt zur kardialen Weiterbehandlung nach NSTEMI mit Stentimplantation am 12.01.2019 als Rückverlegung aus dem USZ. Aktuell gehe es ihm gut, er habe keine Schmerzen. Bei tiefer Inspiration habe er einen leichten Druck auf der Brust, dies ist seit 12.01.2019 nach der Koronarangiographie unverändert bestehend und nicht vergleichbar mit Thoraxschmerz bei NSTEMI. In Ruhe verspüre er keinen Thoraxschmerz. Keine Dyspnoe, keine Belastungsdyspnoe, keine Orthopnoe, Nykturie (1-2x/ Nacht), keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Dysurie, keine Pollakisurie, keine Stuhlunregelmässigkeiten (letzter Stuhlgang heute). Persönliche Anamnese: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie St. n. Leistenhernien-OP St. n. Meniskus-OP (2014) Allergien Voltaren (Palpitationen); Tilur Schmerzmittel Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: gelegentlich Zigarrenkonsum seit 16. LJ, Alkohol am Wochenende Sozial- und Familienanamnese Beruf: aktuell pensioniert; zuletzt Postbote, Verwaltung, Wohnsituation: Häuslichkeit mit Ehefrau, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 5 Kinder, Zivilstand: verheiratet, Status 71-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 95 kg, Grösse 183 cm, BMI 28.4. BD 134/77 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Leise reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Kein Stenosegeräusch radial rechts bei Einstichstelle. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 0.5 0 0 0 Stk Fragmin; Inj Lös Fertspr 5000 E/0.2ml 0 0 0 500 Fspr Exforge HCT; Filmtabl 10 mg/160 mg/12.5 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Crestor; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl - bis einschliesslich 13.01.2020 Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 15.01.2019 779389 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 15.01.2019 Diagnosen 1. Chronisches Lumboradikuläres Syndrom - Aktuell: Schmerzexzerbation - CT-Beckenübersicht: XXXX - Röntgen LWS vom 13.07.2012: Osteopene Knochenstruktur. Anterolisthesis von LWK4 gegenüber LWK5 um 8 mm (Meyerding Grad 1). Diskretes Anteroglissement von LWK3 gegenüber LWK4 um 2 - 3 mm. Osteochondrosen L3-S1. Keine Fraktur. 2. INR Entgleisung - Labor: INR 3.41 - unter Marcoumareinnahme, a.e. nutritiv 3. Chronische Niereninsuffizienz - Labor: 106 umol/l (15.01.2019) 4. Hypochrome, normozytäre Anämie - Labor: Hb 115 g/l MCV 98 fl MCHC 314 g/l (15.01.2019) 5. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - normokardes Vorhofflimmern, unter OAK mit Marcoumar 6. Chronisch venöse Insuffizienz 7. Gonarthrose beidseits - St.n. Knie TP rechts 1999 - Röntgen Knie links 13.07.2012: Fortgeschrittene Gonarthrose. Chondrocalcinose. Femoropatellararthrose. Kein grösserer Gelenkserguss. 8. Adipositas Eintrittsgrund Sakrale Schmerzen, in beide Beine ausstrahlend. Epikrise VP: BD 160/115 mmHg li; 165/110 mmHg re, HF 96/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.7°C. Klinik: Immobilisierende lumbale Schmerzen mit Ausstrahlung in die Beine Labor: Hämoglobin 115 g/l; Erythrozyten 3,73; MCHC 314 g/l; Leukozyten 12,45; Neutrophile Granulozyten 89,5%; Eosinophile Granulozyten 0,4%; Lymphozyten 5,9%; Quick 19%; INR 3,41; CRP 18,8 mg/l; Glucose 6,7 mmol/l; Kreatinin im Serum 106 umol/l; Alkalische Phosphatase 255 U/l (siehe Beilageblatt). EKG: Normofrequentes Vorhofflimmern, HF 94/min, Linkslage, QRS 99 ms, QTc 402 ms, regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, zwei VES. Keine ST-Streckensenkung. Keine T-Negativierung. CT-Becken: XXX Status: 96-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. leicht ataktisch, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, diffuse Druckdolenz, pm epigastrisch, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. DRU: Sensibilität vorhanden, Analreflex vorhanden, Sphincter kontrollierbar, kein Blut am Fingerling. Sensibilität: Grosszehe reduziert, sonst ubiquitär symmetrisch ausgepräft, insbesondere keine Reithosenanästhesie Motorik: Hüftflexion rechts nicht durchführbar aufgrund Schwäche, Flexion der linken Hüfte und Extension im linken Knie schmerzbedingt nicht durchführbar. Motorik sonst symmetrisch M5. Reflexe: in der gesamten, unteren Extremität symmetrisch nicht auslösbar Lasegue negativ. Ad Rücken) Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die sakralen Schmerzen werden aktuell am ehesten im Rahmen einer Schmerzexazerbation des bekannten, lumboradikulären Schmerzsyndromes interpretiert. Ob eine neue Parese besteht, ist bei im Rollstuhl sitzender Patient nur sehr schwer abgrenzbar. Zudem ist eine Bewertung bei deutlicher, schmerzbedingter Bewegungseinschränkung nur sehr schwer möglich. Differentialdiagnostisch ist bei starken sakralen Schmerzen auch an eine Durchblutungsstörung ausgehend von den Iliakalgefässen zu denken, die Fusspulse waren jedoch beidseits tastbar, die CK war nicht erhöht. Aufgrund des Sturzes wurde eine Fraktur bei erhöhter ALP mittels CT ausgeschlossen. Eine Bildgebung der LWS erfolgte bei sakralen Schmerzen initial nicht, kann jedoch im Verlauf bei Beschwerdepersistenz im Sinne einer Röntgen LWS in 2 Ebenen nachgeholt werden. Analgetische Therapie durch den Hausarzt mit Minalgin und Dafalgan wurde durch Targin niedrigdosiert ergänzt, Oxynorm in Reserve zwecks Bestimmung des notwendigen Opioidniveaus.Anamnese: Intermittierender Durchfall mit breiigem Teerstuhl und Erbrechen, aktuell jedoch nicht, abdominelle Druckdolenz pm epigastrisch, laboranalytisch hypochrome, normozytäre Anämie bei INR-Entgleisung im Rahmen Marcoumareinnahme und vermutlich Malnutrition. GI Blutung somit möglich, aktuell wurde bei nur mässig reduziertem Hb und hohem Alter der Patientin keine diagnostischen Massnahmen eingeleitet. Marcoumar wurde für den Abend des Eintrittstages pausiert, es wurde 5 mg Konnakion verabreicht, INR-Kontrolle am Folgetag mit ggf. erneutem Start Marcoumar. Procedere: - initial Targin 5/2.5 mg fix und Oxynorm in Reserve verordnet, bitte Targin entsprechend Oxynormreserve anpassen. - Information im Pflegeheim der Patientin bezüglich Kraft in den Beinen und möglicher Dynamik ebendieser abzufragen. - ggf. im Verlauf Bildgebung der WS bei persistierenden Schmerzen. - INR Kontrolle am 16.01., bitte je nachdem Marcoumar weiterverordnen. - tägliche klinische Kontrolle des Abdomen, bei Zunahme der Klinik weitere Diagnostik veranlassen. - Im Verlauf erneut BB- und CRP Kontrolle zwecks Beurteilung Hb-Dynamik und Entzündungswerte. - Atemtherapie und Physiotherapie angemeldet. Verlaufsmedikation: Sanalepsi; N Tropfen 0 0 0 10 gtt Primofenac; EmuGel 1 % 1 0 1 0 Dos PREDNISON Streuli Tabl 20 mg 2 0 0 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk Oxycodon-Naloxon; Sandoz Ret Tabl Blist 1 0 1 0 Tabl 5 mg/2.5 mg Novalgin; Tropfen 0.5 g/ml 30 30 30 30 gtt MOVICOL aromafrei Plv 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Streuli Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 Stk Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 30 30 30 30 gtt LACRINORM F UD Gtt Opht 0 0 1 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 0 1 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bepanthen; Salbe Tb 5 % 1 0 1 0 Dos Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 0 0 0 10 gtt Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Oxynorm; Tropfen Fl 10 mg/ml 0.5 ml in Reserve (max. 6x tgl) bei Schmerzen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Jetziges Leiden Patientengeschichte laut Überweisungsschreiben: Seit circa zehn Tagen leidet die Patientin an progredienten Schmerzen im Bereich des rechten Gesäßes und Beines. Die Patientin war in den letzten Tagen auch zweimalig aus dem Rollstuhl auf dem Boden gerutscht, klinisch aber keine Fraktur feststellbar. Die analgetische Therapie mit Dafalgan und Novalgin brachte nur eine ungenügende Besserung, die Pflege hat selbstständig dann Morphin subkutan aus Reserve verabreicht, was die Patientin dann, wie schon in der Vergangenheit, prompt mit einer zunehmenden Verwirrung quittierte. Eine Diagnose durch den Hausarzt am 11.01. war nicht möglich, laboranalytisch zeigte sich bei diesem eine leichte CRP-Erhöhung, der INR war ungerinnbar, der Hb jedoch stabil. Nun Zuweisung durch den Hausarzt aufgrund immobilisierender, starker Schmerzen ohne definitive Erklärung wegen Therapie und weiterer Abklärung. Anamnese durch Spitalarzt: Seit ca. 2-3 Wochen krampfartige Schmerzen im Gesäß beidseits jedoch stark rechtsbetont, VAS 8-9/10, rechtsseitiges Ausstrahlen in die Ferse, linksseitiges Ausstrahlen in den Fußrücken, besonders beim Sitzen oder bei Bewegung, kaum Beschwerden in Ruhe, diese Beschwerden hatte sie bereits ein paar Mal gehabt. Die Schmerzen seien jedoch aktuell progredient, seit sie vor 3 Wochen zweimalig zu Boden gegangen sei, jedoch ohne Sturzereignis oder Anprall. Sie sei instabil auf den Beinen und habe symmetrisch in beiden Beinen eine reduzierte Kraft. Sie habe Nachtschweiß, seit wann kann sie jedoch nicht angeben. Kein Schüttelfrost. Kein Fieber. Kopfschmerzen frontal und Schwindel habe sie immer wieder. Am Morgen linksthorakale Schmerzen gehabt, außerdem habe sie Luftnot, im Liegen jedoch weniger als im Sitzen. Immer wieder leichte Übelkeit. In der vergangenen Woche habe sie intermittierend jeweils für wenige Tage Durchfallepisoden mit breiigem und schwarzem Stuhlgang gehabt, unter anderem auch mit Erbrechen. Seit 2 Tagen jedoch kein Stuhlgang mehr. Seit 1.5 Jahren Gewichtsabnahme von 8 kg. Außerdem Nykturie alle 3-4/Tag. Kein Husten, keine Ödembildung. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: unauffällig. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste. Allergien: keine bekannt. Noxen: keine. Sozial- und Familienanamnese: Beruf: pensioniert, Wohnsituation: Altenpflegeheim Engelhof Stadt S, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet. Status: 96-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 160/115 mmHg li; 165/110 mmHg re, HF 96/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. leicht ataktisch, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, diffuse Druckdolenz, pm epigastrisch, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. DRU: Sensibilität vorhanden, Analreflex vorhanden, Sphincter kontrollierbar, kein Blut am Fingerling. Sensibilität: Großzehe reduziert, sonst ubiquitär symmetrisch ausgeprägt, insbesondere keine Reithosenanästhesie. Motorik: Hüftflexion rechts nicht durchführbar aufgrund Schwäche, Flexion der linken Hüfte und Extension im linken Knie schmerzbedingt nicht durchführbar. Motorik sonst symmetrisch M5. Reflexe: in der gesamten unteren Extremität symmetrisch nicht auslösbar. Lasegue negativ. Medikamentenanamnese: Sanalepsi; N Tropfen 0 0 0 10 gtt Primofenac; EmuGel 1 % 1 0 1 0 Dos PREDNISON Streuli Tabl 20 mg 2 0 0 0 Stk PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk Novalgin; Tropfen 0.5 g/ml 30 30 30 30 gtt MOVICOL aromafrei Plv 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Streuli Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 Stk Marcoumar; Tabl 3 mg x x x x Tabl LACRINORM F UD Gtt Opht 0 0 1 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 0 1 Tabl Bepanthen; Salbe Tb 5 % 1 0 1 0 Dos Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 0 0 0 10 gttUnsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 15.01.2019 779394 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 15.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. hypertensive Herzerkrankung mit diastolischer Dysfunktion (HFpEF), ED 01/2019 - NSTEMI bei hypertensiver Entgleisung am 14.01.2019 - Troponin I: 490 ng/l auf 721 ng/l nach 2,5 Stunden - T-Negativierung III und V6 Koronarangiographie vom 15.01.2019: Koronarsklerose ohne relevante Stenosen 50 %ige RIVA Stenose, hämodynamisch nicht relevant 20-50 %ige RCA Stenose normale LVEF 70 % bei normaler Kinetik LVEDP 28 mmHg cvRF: Nikotinkonsum (18 PY), arterielle Hypertonie, Adipositas 2. St.n. Gedeckt perforierter Sigmadivertikulitis 09/2018 3. Adipositas Eintrittsgrund Rückverlegung vom Unispital Zürich bei NSTEMI am 14.01.2019 bei Verdacht auf hypertensive Herzerkrankung zur weiteren Diagnostik und Betreuung. Epikrise Elektive Rückverlegung vom USZ zur weiteren diagnostischen und therapeutischen Betreuung bei St.n. NSTEMI am Vortag bei hypertensiver Entgleisung. Bei Eintritt zeigte sich ein kardiopulmonal stabiler Patient, mit unauffällig klinischem Status. Bei Angabe von Schnarchen und vermehrter Tagesmüdigkeit besteht Verdacht auf OSAS, sodass wir zur Komplettierung der kardialen Diagnostik ein TTE und zur pulmonalen Standortbestimmung eine nächtliche Pulsoxymetrie veranlassten. Die Sekundärprophylaxe mit Aspirin cardio 100 mg/d und Statin führten wir fort. Bezüglich Nikotinstopp zeigt sich der Patient motiviert. Labor (Austrittslabor USZ 15.01.2019): Leukozytose bei 10.73 g/l, Hb normwertig, diskrete CRP Erhöhung bei 13 mg/l, Trop T sinkend auf 79 ng/l, CK normwertig, LDL 3.5 mmol/l bei Gesamtcholesterin von 5.5 mmol/l EKG (USZ 14.01.2019: Normokarder Sinusrhythmus, HF 64/min, Linkstyp, PQ 156 ms, QRS 78 ms, negatives p in aVR, flache T Wellen über Vorderwand I, aVL, R/S Umschlag in V3/V4; Procedere: - TTE - Nächtliche Pulsoxymetrie - Rauchentwöhnung, diesbezüglich zeigt sich der Patient motiviert. Verlaufsmedikation Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml 0 0 1 0 Fspr Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; retard Ret Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR>180 mmHg syst Jetziges Leiden Rückverlegung nach NSTEMI am Vortag. Aktuell Beschwerdefreiheit. Am Vortag pektangiöse Beschwerden in Ruhe, sowie begleitend Nausea und zweimalig Emesis. Es erfolgte eine hausärztliche Vorstellung, welche nach erhöhtem Trop T 188 und CK von 96 folglich eine Zuweisung an unsere hausinterne Notfallstation vernahm. Bei hier hypertonen Blutdruckwerten jedoch Troponin T Dynamik (490 auf 720) erfolgte eine Koronarangiographie mit keiner signifikanten KHK. Eine Sekundärprophylaxe mit Aspirin und Statin wurde begonnen und von uns fortgeführt. Persönliche Anamnese: negativ für koronare Herzerkrankung oder Schlaganfälle Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: Tgl 10 Zigaretten am Tag, seit 35 Jahren, tägl 2 Joints seit 35 Jahren, keine sonstigen Drogen, kein Alkohol Unverträglichkeiten keine Sozial- und Familienanamnese Lebt alleine, Tochter lebt mit Partner, arbeitet in Callcenter, Schichtdienst Status 52-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 78 kg, BD 120/72 mmHg, HF 78/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 37.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese keine Dr. X Fr. Y Wilenstrasse 126 8832 Wilen Klinik K Krankenhaus K Dr. X Berichtsdatum: Fallnummer: 17.01.2019 779423 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 17.01.2019 Diagnosen 1. Blutabgang ab ano, zweimalig zuletzt am 13.01.2019 - Koloskopie 2. Benigne Prostatahyperplasie - Harnverhalt vom 04.05.201 3. Koronare 3-Gefäßerkrankung St. n. 6-facher aortokoronarer Bypass-Operation (06/2009) (Klinik K) - St. n. PCI/Stenting bei posteriorem Myokardinfarkt mit Verschluss der RCX (04/2009) 4. St. n. Typ-A Dissektion der Aorta ascendens (ED 06/2009) - St. n. Implantation einer Xenoperikard Patch-Plastik des mittleren Drittels der Aorta ascendens (06/2009) - St. n. intraoperativer Komplikation mit residueller armbetonter links-seitiger Hemiparese 5. Asthma bronchiale, 6. St. n. Nikotinabusus - kumulativ ca. 15 PY, - sistiert seit 50 Jahren 7. Vd.a. pAVK - anamnestische Hinweise auf Gehstrecke <200 m Eintrittsgrund Elektiv geplanter Eintritt für eine Koloskopie bei Frischblut ab ano Epikrise VP: BD 113/61, HF 68/min, 36.5 °C Temp, 94 % O2-Sättigung unter RL Labor: EKG: Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch rechts normal, links nicht durchführbar bei bekannter Spastik und Hemisymptomatik bei St.n. intraoperativer Komplikation bei Aortendissektion Typ A 2009, Beinvorhalteversuch bds. normal, Händedruck symmetrisch kräftig, FNV bds. normal. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, trockene Haut mit kleinen Ekzemen abdominal sowie neu vor ein paar aufgetreten an Fußknöcheln bds. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse bds. nicht palpabel, leichte periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Pralles Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Koloskopie am 18.01.2019: Es erfolgte die elektive Aufnahme zur Koloskopie bei Anmeldung durch den Hausarzt bei Frischblut ab ano. Auf der Normalstation präsentierte sich ein normotoner, normokarder, normoxämer, afebriler Patient. In der DRU kein Blut am Finger, keine Resistenzen, keine Verhärtungen, Sphinktertonus unauffällig. Die Koloskopie ist für den Folgetag, 18.01.2019, geplant. Bei anamnestischen Hinweisen auf eine pAVK Stadium 2b ist eine angiologische Abklärung zu erwägen.Procedere: - Koloskopie 18.01.2019 geplant - eventuell angiologische Abklärung bezüglich pAVK Verlaufsmedikation Ventolin; Inhal Lös Fl 0.5 % 5 0 5 0 gtt Moviprep; Orange eine Anw Plv Dppl Btl 1 0 1 0 Btl A+B FERRO SANOL Kaps 100 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 1 0.5 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CALMESIN Mepha Sirup 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Helvepharm Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Jetziges Leiden Der Patient berichtet, im Herbst zum ersten Mal schmerzlosen Blutabgang ab ano bemerkt zu haben. Mehrfach habe er dann immer wieder Blutspuren in der Hose gehabt. Das Blut war immer frisch und rot, nicht schwarz. Am Sonntag habe er dann richtig viel Blut in der Hose gehabt. Daraufhin ist er am Montag zum Hausarzt gegangen, dieser habe ihn dann für die Koloskopie angemeldet. In letzter Zeit habe er ca. 2x/Tag breiigen, hellbraunen Stuhl. Normalerweise habe er auch ca. 2x/tgl. braunen festeren Stuhl gehabt. Keine Bauchschmerzen. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Regelmässig habe er Sodbrennen, dagegen nehme er aber Medikamente. Kein Fieber. Kein ungewollter Gewichtsverlust. Kein Nachtschweiss. Keine Dysurie. Bekannte Pollakisurie. Manchmal habe er morgens ein unspezifisches Unwohlsein, dieses verschwinde dann wieder. Keine Thoraxschmerzen. Kein Infekt in letzter Zeit. Keine Kopfschmerzen. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Das Laufen macht ihm grosse Probleme, es sei anstrengend und nach wenigen Metern (< 200 m) habe er Schmerzen in den Beinen. Nach einer Pause geht das Laufen dann wieder besser. Keine Schmerzen in den Beinen in Ruhe. Persönliche Anamnese: siehe Vorbericht Allergien Staub, Pollen, keine Medikamentenallergien bekannt Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Nikotin: ca. 15 py, sistiert seit 50 Jahren Alkohol: 1 Glas/Abend Unverträglichke iten Keine Sozial- und Familienana mnese Beruf: Rentner, früher war er im kaufmännischen Bereich tätig Wohnsituation: lebt mit seiner Ehefrau zusammen, die ihn versorgt. Donnerstags und freitags geht er in eine Tagespflege, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 2 Kinder (eines lebt in der Nähe), Zivilstand: verheiratet. Status 83-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 113/61, HF 68/min, 36.5°C Temp, 94% O2-Sättigung unter RL. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch rechts normal, links erschwert durchführbar bei bekannter Spastik und Hemisymptomatik bei St.n. intraoperativer Komplikation bei Aortendissektion Typ A 2009, ein Hochheben des linken Arms gegen die Schwerkraft war möglich, Beinvorhalteversuch bds. normal, Händedruck symmetrisch kräftig, FNV bds. normal. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, trockene Haut mit kleinen Ekzemen abdominal sowie neu vor ein paar aufgetreten an Fussknöcheln bds. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse bds. nicht palpabel, leichte periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Pralles aber weiches (insbesondere im Unterbauch) Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Hepatosplenomegalie nicht beurteilbar bei Gegenspannung des Patienten. In der DRU kein Blut am Finger, keine Resistenzen, keine Verhärtungen, Sphinktertonus unauffällig. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese Ventolin Inhal Lös 0.5 % 20 ml 5 tr 5 tr Ferro Sanol 100 mg 1 Esomeprazol 40 mg 1 Dipiperon 40 mg 1 0.5 CARDIAX ASS 100 mg 1 Calmesin Mepha Sirup 90 ml Bilol 5 mg 1 Atorvastatin 20 mg 1 Allopurinol 300 mg 1 Dr. X Dr. X Klinik K Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 15.01.2019 779485 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 15.01.2019 Diagnosen 1. Otitis externa - DD Mastoiditis - CT Schädel 15.01.19: - Co-Amoxi 3x2.2 g 2. Diabetes Mellitus - unter OAD 3. Hypercholesterinämie 4. Hypertensive und Koronare Herzkrankheit - aktuelle: normokardes Vorhofflimmern ED 15.01.19 - Vd.a. Aortenklappenstenose 5. St. n. Zökumpolypenentfernung - Koloskopie 01/2017 und 04/2017 6. V.a. Pulmonalklappenstenose 7. St. n. Arthritis urica Eintrittsgrund Kopfschmerzen Epikrise Befund: Vitalparameter: RR 211/100 mmHg seitengleich, HF 62/min, SpO2 100% RL, Temp. 36.0°C Status: Neurologie unauffällig; Fingerperimetrie unauffällig. Systolikum 4/6 mit fortleitung in Carotiden. Beidseitige Sklerosiphonie. Schwellung und Rötung über Kiefergelenk rechts. Druckschmerz über gesamte rechte Gesichtshälfte. Art. temporalis rechts druckschmerzhaft jedoch seitengleich tastbar. Druckschmerz um gesamtes Ohr rechts; Klopfschmerz über Mastoid. Tragusdruckschmerz. Trommelfellruptur rechts. CT Schädel: mündlich: akute Mastoiditis mit Mittelohrbeteiligung EKG: Vorhofflimmern mit Pseudo-P-Wellen, 66/min, ÜLT, QRS 133 ms, QTc 424 ms, verzögerte R-Progression, R-S-Umschlag V4-5, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung, Blutkulturen: abgenommen Beurteilung und Verlauf: Hr. Y wird vorstellig aufgrund starker linksseitiger Kopfschmerzen und Hörminderung rechts. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wach orientierter Patient in schmerzbedingt deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Stark hyperton (211/100), normofrequent arrythmisch und afebril. Klinisch zeigte sich eine Entzündung und Druckschmerzhaftigkeit der rechten Wange und Ohrenregion. Das Trommelfell rechts perforiert. Laborchemisch das CRP deutlich erhöht. Im CT zeigte sich laut Neuroradiologie USZ eine akute Mastoiditis mit Mittelohrbeteiligung. Nach Rücksprache mit Dr. X, ist eine akute Mastoiditis sehr unwahrscheinlich und es ist eher von einer Otitis media/externa auszugehen. Vorerst antibakterielle Therapie mit Co-Amoxi 3x2.2 g und Konsil in Praxis am 16.01. Auf der Notfallstation erhielt Hr. Y 1 g Dafalgan und 1 g Minalgin, worauf sich die Schmerzen deutlich besserten und der Blutdruck sich auch normalisierte. Im EKG zeigte sich ein Vorhofflimmern, eine orale Antikoagulation aktuell noch nicht bestehend. Noch keine Antikoagulation begonnen bis zum Ausschluss einer OP-Indikation. Bei Eintritt zeigte sich ein erhöhter BZ. Im Verlauf bitte Therapie evaluieren Procedere - um 8:00 in Praxis X anrufen bezüglich Termin für ORL-Beurteilung durch Dr. X (so mit Dr. X besprochen, er jedoch am Mittwoch nicht anwesend) - Bitte EKG beurteilen ob wirklich Vorhofflimmern mit Pseudo P-Wellen oder anderer Rhythmusstörung - kardiologische Standortbestimmung empfohlen BZ einstellen Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Co-Amoxi; TS Durchstf 2200 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen 3 Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Hr. Y stellt sich vor, da er seit 14 Uhr Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte und Stirn hat (VAS 10). Zudem besteht eine Hörminderung auf der rechten Seite. Er habe starke Schmerzen beim Kauen bzw. allgemein bei Bewegung des Kiefers. Am Nachmittag hatte er einmalig Schüttelfrost. Keine weiteren Auffälligkeiten, kein Schwindel, keine Sehstörungen, keine motorischen/sensorischen Ausfälle. Auch fremdanamnestisch kein Hinweis auf motorische Ausfälle. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 211/100 mmHg, HF 63/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Fingerperimetrie unauffällig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 4/6 mit Fortleitung in Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Beidseitige Sklerosiphonie. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, 4 keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Schwellung und Rötung über Kiefergelenk rechts. Druckschmerz über gesamte rechte Gesichtshälfte. Art. temporalis rechts druckschmerzhaft jedoch seitengleich tastbar. Druckschmerz um gesamtes Ohr rechts; Klopfschmerz über Mastoid. Tragusdruckschmerz. Trommelfellruptur rechts. Medikamentenanamnese Glucophage; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Hr. Y Dr. X Dr. X Herr Dr. X Klinik K Krankenhaus K Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 16.01.2019 779495 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 16.01.2019 Diagnosen 1. Hypertensive Entgleisung 2. V. a. Aortenklappenstenose Eintrittsgrund Engegefühl im Hals seit 3 Tagen mit Atemnot Epikrise EKG: normokarder Sinusrhythmus, 78/min, Linkstyp, PR 176 ms, QRS 85/min, QTc 426 ms, R/S Umschlag V2/V3, keine signifikante ST-Streckenveränderungen Wells Score 0 Pkt. ADD-RS 1 Pkt Keine fokal-neurologischen Defizite, kein Nystagmus, Stand und Gang intakt. Kurz Schellong physiologisch Auf der Notfallstation hypertone, normokarde, normoxäme (unter Raumluft), afebrile Patientin. In der klinischen Untersuchung keine Auffälligkeiten bis auf ein 2/6 Systolikum mit PM über die Aortenklappe und Fortleitung in den Carotiden. Elektrokardiographisch keine akute Ischämie. Röntgenologisch kompensierter Befund. Troponin bei T0 2 ng/L, DeltaT1 1 ng/L. Bei ADD-RS 1 Pkt D-Dimere bestimmt, diesen alterskorrigiert im Normbereich. Leichte Hypokaliämie, am ehesten im Rahmen der HCT Einnahme. Auf der Notfallstation nach 1 Hub Nitro durch den Rettungsdienst Blutdrucksenkung bis auf 145 mmHg systolisch ohne weiteren Intervention. Gemäß Patientin TTE am 21.01 in unserem Krankenhaus geplant, ist aber nicht im Plan. Stationäre Aufnahme zur Überwachung, TTE und auf Wunsch der Patientin. Procedere: - TTE angemeldet - Candesartan 16 mg statt MicardisPlus verordnet - TSH nachbestellt (geht nur am Morgen weg) 2 Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Activelle; Filmtabl 1 0 0 0 mg Estradi Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Jetziges Leiden Die Patientin berichtet über ein konstantes Engegefühl im Hals seit 3 Tagen vor allem im Liegen begleitet von Atemnot. Seit dem Vortag sei es auch stärker gewesen. Jetzt seit 22 wieder stärker geworden, die Patientin hat Panik bekommen, deshalb den Rettungsdienst alarmiert. Keine Thoraxschmerzen, keine Kopfschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Sehstörungen. Kein Gewichtsverlust, keine Palpitationen. Seit ca. vier Wochen intermittierendem Schwankschwindel beim Gehen begleitet von leichter Übelkeit, einen Paar Minuten andauernd, zurzeit keinen. Seitdem auch immer wieder müde, unsicher auf den Beinen. Keine Belastungsdyspnoe, keine AP Beschwerden. Deswegen ist sie zu Dr. Y am 07.01 gegangen. Dort ein Herzgeräusch diagnostiziert, deshalb hat die Patientin einen Termin für eine Herzultraschall in unserem Krankenhaus am 21.01. Die Patientin und Angehörigen wünschen einen früheren Termin. Trockene Husten seit ca. 3 Tagen, kein Fieber oder anderen Infektzeichen. Keine Stuhl- oder Miktionsauffälligkeiten. Beim Eintreffen des Rettungsdienstes hypertone Patientin bei ca. 216 mmHg systolisch, im Verlauf bis auf 177 mmHg nach 1 Hub Nitro. Hypoxämie bei 92 %, mit 3 L normoxäm und subjektive Verbesserung der Symptomatik. VE: Arterielle Hypertonie. MA: MicardisPlus 80/12.5 1-0-0, Activelle 1 mg/0.5 mg 1-0-0 seit Menopause (vor ca. 13 Jahren). Noxen: keine Keine bekannten Allergien. Allergien keine bekannt Noxen Keine Status 67-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. BD 165/89 mmHg links, rechts 183/92 mmHg, HF 77/min, AF 14/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 36.7 °C.GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Okulomotorik intakt, kein Nystagmus, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Sensibilität und Kraft intakt. Romberg negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2/6 über Aortenklappe mit Fortleitung in den Carotiden bds., Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Thrombosezeichen negativ. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese Micardis Plus; Tabl 80/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Activelle; Filmtabl 1 0 0 0 mg Estradi Dr. X Herr Dr. X Klinik K Krankenhaus K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 16.01.2019 779554 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 16.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. Aspirationspneumonie - DD Epilepsie DD Herzrhythmusstörung DD TIA 2. St.n. Hospital acquired Pneumonie 10/2018 - 2x2 BK 24.10.18: kein Wachstum - Pneumokokken-/Legionellen-Ag negativ - Co-Amoxicillin 24.10-04.11.2018 - Klazid 24.10.- 25.10.18 3. Unklares neurologisches Zustandsbild - DD i.R. Diagnose 4-7, DD Lewy-Body-Demenz 4. Multiple Sklerose, Verlaufsform unklar - Formal clinically isolated Syndrome, CIS, EM Anfang 2014, ED 03/2015 - EDSS 8.0 - Positive oligoklonale Banden IgG im Liquor - Prophylaxe mit Betaferon seit 2015 - Organische emotional labile Persönlichkeit - Leichte kognitive Störung 5. Vd.a. TIA im vertebrobasilären Stromgebiet 03/2018 - fremdanamnestisch am 13.10.18 hängender Mundwinkel links und Verschlechterung der Hemiparese links - MRT Schädel 29.10.2018: unveränderter Befund - fremdanamnestisch: initiale Somnolenz bzw. reduzierte Reagibilität mit Mundastschwäche links und Schwäche rechtsseitig - klinisch bei Eintreffen der RD: initial desorientiert, Mundastschwäche links, rechtsseitige Schwäche im Kreuzgriff, Halteversuche nicht umgesetzt (GCS 14, im Verlauf GCS 15) - klinisch bei Eintreffen im Stroke Unit: zeitlich desorientiert, leichtgradige beinbetonte spastische Hemiparese links (laut neurologischer Dokumentation schon vorbestehend seit 2015 bzw. 2017), NIHSS bei Eintritt 3/42 Pkt. - cMRI vom 15.03.2018: keine akut ischämischen Läsionen. Keine Diffusionrestriktionen. T2 shine through im frontalen Marktlager links. Subzeptibilitätssartefakte im Kleinhirn rechts, T1 hyperintens, gut vereinbar mit einem Kavernom im Lobulus biventer. Bekannte demyelinisierende Läsionen supra- und infratentoriell. Elongierte grossen basalen Hirngefässe mit Aneurysmata im P1-Segment links und an der Arteria carotis interna beidseitig. EEG vom 16.03.2018: normale Grundaktivität. Intermittierender leichter Herdbefund temporal links. Keine epilepsietypischen Potentiale. - sekundärprophylaktisch Aspirin und Atorvastatin 6. Schwere Atheromatose im Bereich der Karotiden Abgangsstenose der Interna rechts, 30-40% gemäss ECST-Kriterien - Abgangsstenose der Interna links, 50% gemäss ECST-Kriterien - Vaskuläre Risikofaktoren: - Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, St.n. Nikotinkonsum kumulativ 80py 7. Multiple cerebrale Aneurysmata - MRT Schädel 29.10.2018: Unverändert bekanntermaßen 4 Aneurysmen (ACI rechts im carotid cave, ACI links im kavernösen Segment, PCA links im P1 Segment, ACI rechts kommunizierenden Segment DD Infundibulum), maximale Grösse 3 mm. 8. Schweres bullöses Lungenemphysem - St.n. Nikotinkonsum kumulativ 80py 9. Vitamin B12 Mangel - seit einem Jahr regelmässig Substitution 10. Rezidivierende Stürze, zuletzt 30.08.2018 - nicht dislozierte Schambeinastfraktur links, konservative Behandlung 11. Rezidivierende Hüftluxationen links St.n. Implantation Totalendoprothese Hüftgelenk 11.2016 12. Malnutrition - NRS von 3 13. St. n. massive Koprostase 01/2019 - CT Abdomen 11.01.19: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Ausgedehnte Stuhl und luftgefülltes Kolon mit pathologischer Distension insbesondere des Rektums bis 9,5 cm. Imbibierung des perirektalen Fettgewebes, DD reaktiv. Kein Anhalt für eine Perforation. - anamnestisch: seit 11 Tagen kein Stuhlgang - klinisch: diffuse Druckdolenz, klingende Darmgeräusche Eintrittsgrund Dyspnoe, Zyanose, Kreislaufstillstand Epikrise VP: BD 118/67 mmHg, HF 103/min, AF 20-25/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0 °C Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Sehr leise Stimme. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, Händedruck symmetrisch kräftig, Babinski rechts negativ, links nicht auslösbar. BSR links und PSR rechts normale, sonst Reflexen schwierig testbare bei unkooperative Patientin. Leicht reduzierte Atemgeräusche frontal apikal rechts, Labor: keine heute EKG: unter Telemetrie, kein EKG auf NFS gemacht Röntgen Thorax: beginnendes Infiltrat rechts möglich Es folgte die notfallmässige Zuweisung bei Rettungsdienst bei Zyanose, reduzierter Ansprechbarkeit und Mundschaum. Während des Transport ins Spital wurde die Patientin reanimiert für 10 Sekunden bei Herzkreislaufstillstand. Die Patientin war bis den Vortag wegen massiver Koprostase stationär im Krankenhaus K und konnte gestern zurück ins Pflegeheim zurückverlegt. Auf dem NFS zeigte sich die Patientin leicht tachykard, leicht tachypnoisch, normoxäm und afebril. Mit Hilfe von der Tochter konnten wir mit der Patientin kommunizieren und sie war gut orientiert und wach. Neurologischer Status unauffällig, doch nur limitiert durchführbar wegen unkooperative Patientin. EKG wurde auf NFS nicht gedruckt, da die Patientin unter Telemetrie war. Bei Verdacht auf Aspirationspneumonie wurde ein Röntgen Thorax gemacht, und es zeigte möglicherweise ein beginnendes Infiltrat rechts, was auch mit der klinisch leicht abgeschwächten Atemgeräusch rechts frontoapikal übereinstimmte. Es folgte die stationäre Aufnahme für Überwachung und Therapie. Procedere: - unter Telemetrie, ggf. Puls >140/min epileptische Zustand ausschliessen - Co-Amoxi iv 3x 1,2 g angefangen, bei Vd. a. Aspirationspneumonie - Levetiracetam 2x 500 mg gestartet, bei Vd. a. Epilepsie - EEG für 17.01 angemeldet - Dafalgan und Minalgin iv gestartet wegen Kopfschmerzen, niedrigdosiert wg. kleiner Körpergewicht - MRI Schädel angemeldet, wird whs. am 18.01 stattfinden Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml - - - - Ecofl pl Minalgin; 50% Inj Lös Amp 1 g/2 ml - - - - i.m./i.v. Levetiracetam; Inf Konz 500 mg/5 ml - - - - Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.33 Tabl Sirdalud; Tabl 2 mg 1 0 0 1 Tabl Paracetamol; Fresenius Inf Lös 1000 mg/100 ml 1 0 1 0 mg Paracet PANTOTHEN Streuli Salbe 0 0 1 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 1 0 0 Btl EXCIPIAL U Lipolotio ohne Parfum 1 0 0 0 StkAtorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Cololyt; Gran Btl - - - - Cololyt; Gran Btl - - - - Co-Amoxi; TS Durchstf 1200 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Gestern vom medizinischen Station Krankenhaus K ausgetreten. Heute bei Pflegepersonal in Pflegeheim mit Mundschaum und Zyanose angetroffen. Patientin hatte nur wenig in PH gegessen, war gestern gut ansprechbar. Während des Transport im Krankenhaus mit RDS Herzkreislaufstillstand ohne tastbaren Carotispuls, Sättigung 50 % unter RL, Tachypnoe und für 10 Sekunden Reanimation. Danach Zyanose rückläufig mit 9 L O2 und Radialispuls schwach tastbar. Mit Hilfe von der Tochter erzählt die Patientin von frontalen Kopfschmerzen seit heute Morgen, ähnliche wie im 03.2018 bei TIA, und bekannte Unterbauchschmerzen bei St. n. massiver Koprostase 01.2019. Auf dem NFS kommuniziert die Patientin mit einer leisen Stimme, sie hört gut und man muss nicht mit den Fragen pressieren. Persönliche Anamnese: MS, St. n. TIA 03.2018, mehrere cerebrale Aneurysmen Allergien keine bekannt Status 67-jähriger Patient. Reduzierter AZ und EZ. BD 118/67 mmHg, HF 103/min, AF 20-25/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Sehr leise Stimme. Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, Händedruck symmetrisch kräftig, Babinski rechts negativ, links nicht auslösbar. BSR links und PSR rechts normal, sonst Reflexe schwierig testbare bei unkooperativer Patientin. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Leicht reduzierte Atemgeräusche frontal apikal rechts, auf der Rücke nicht auskultiert. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 0.33 Tabl Sirdalud; Tabl 2 mg 1 0 0 1 Tabl PANTOTHEN Streuli Salbe 0 0 1 0 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 1 0 0 Btl Grapefruit EXCIPIAL U Lipolotio ohne Parfum 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Cololyt; Gran Btl - - - - 1/2 Btl. in 500 ml Wasser jeden zweiten Tag Dr. X Herr Dr. X Churerstrasse 54 8808 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 17.01.2019 779615 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 16.01.2019 Diagnosen 1. Arterielle Shuntblutung nach Dialyse (Brachiozephale Ciminofistel Oberarm links) - Duplexsonographisch vom 17.01.19: ? mündlich: Blutung aus distalem Aneurysma - Geplant: Aneurysmaresektion und Interponateinlage mit Verschiebung der Dialyse vom 18.01.2019 auf den 19.01.2019 2. Chronische dialysebedürftige Niereninsuffizienz Stadium G5 nach KDIGO - Ätiologie: Verdacht auf hypertensiv-arteriosklerotische Nephropathie DD chronische Glomerulopathie mit erster Hämodialyse 10.03.2014 - Dialysezugang: Brachiozephale Oberarmfistel links, angelegt 21.10.2014, St. n. Permcath 08.04.2014-03.02.2015, initial Shaldon-Katheter jugular rechts 10.03.2014 - St.n. Fistelbanding Oberarm links 03.01.2017 bei Stealphänomen in der Hand und ödematöser Schwellung des Ellenbogens und Unterarms - Renale Folgeerkrankungen: Renale Anämie, sek. Hyperparathyreoidismus, metabolische Azidose 3. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - St. n. NSTEMI 07.2015 - Koronarangiographie abgelehnt - TTE 23.01.2017: konzentrisch hypertrophierte Wände, septal betont, geringe bis mittelgradige Aortenklappenstenose. Posteriore Kinetikstörung, globale EF normal. 4. Geringe bis mittelgradige Aortenklappenstenose 5. Zentralarterienverschluss Auge links 11.2016 - Amblyopie Auge links - Verdacht auf arterio-arterielle Embolie bei Atheromatose der Carotiden - 24-h-EKG 12.2016: keine Phasen von Vorhofflimmern - Nebenbefundlich: kongenitales Pterygium Auge links lateral 6. St. n. Hüft-TP rechts 03.2005 bei Femurkopfnekrose und Coxarthrose 7. Schwere Atheromatose im Bereich der Carotiden - Abgangsstenose Interna links unter 50 % gemäß modif. NASCET-Kriterien (Kalkschatten) - Abgangsstenose Interna rechts 60-70 % gemäß ESCT-Kriterien Eintrittsgrund Shuntblutung Epikrise Befunde: 87-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 159/76 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 93 %, Temp. 36.5 °C. Hb normal, Q normal Dialyseshunt links mit unstillbarer Fistelblutung, im Verlauf unter Kompression stabil und Sistieren der Blutung um 14 Uhr Duplex mit Blutung aus distalem Aneurysma Ad 1, 2) Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung von der Dialyse bei nach Dialyseende unstillbarer Fistelblutung. Auf der Notfallstation normokarde, hypertone, normokarde, normoxämische Patientin in gutem Allgemeinzustand. Im Labor kein Hämoglobinabfall, sowie regelrechter INR. Am 17.01.19 um 14 Uhr Sistieren der Blutung. Duplexsonographisch, sodass Entscheid zur Aneurysmaresektion und Interponateinlage mit Verschiebung der Dialyse vom 18.01.2019 auf den 19.01.2019. Am 19.01.2019 Anstechen des Interponates mittels single-needle. Prozedere: - Vorerst kein Calciparine bei Blutung - Nüchtern gemäß Anästhesie - Type and Screen - Aneurysmaresektion und Interponateinlage am 18.01.2019 auf den 19.01.2019 - Ggf. Reduktion Atorva 80 auf 40 im Verlauf Verlaufsmedikation 18.01.2019 mit Verschiebung der Dialyse vom Zemplar; Kaps 2 mcg 2 0 0 0 mcg Parica Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.5 0 0 0 ml PERINDOPRIL Amlodipin-Mepha Tabl 5 mg/5 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Calcium Ac; Phosphatb Bichsel Kaps 400 mg 3 3 2 0 Kps Calcium Ac; Phosphatb Bichsel Kaps 400 mg 3 3 3 0 Kps Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Dialvit; Kaps - - - - Bei Bedarf: Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Jetziges Leiden Die Patientin gibt an, dass sie gestern von 11:45-15:45 an der Dialyse gewesen sei. Anschließend habe der Shunt am linken Oberarm nicht mehr aufgehört zu bluten. Seitdem schmerzt der Arm und dies strahlt auch bis in die Hand links aus. Sowas habe sie noch nie gehabt. Die Patientin verneint Schwindel, Kopfschmerzen oder ein Schwarzwerden vor den Augen. Keine Erkältungszeichen in letzter Zeit, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Urin- oder Stuhlgangsunregelmäßigkeit (zuletzt gestern Stuhlgang), keine B-Symptomatik, keine Schlafstörungen. Allergien: blande Noxen: Nikotin: ca. 5 Zigaretten/Tag, kein Alkohol Nach der heutigen Shuntpunktion bei Dialyse entwickelte sich eine arterielle Blutung, welche mit Kompressionsverband nach 5 Stunden noch nicht zum Stillstand gekommen ist. Aufnahme der Patientin zur Überwachung der weiterhin leicht blutenden Punktionsstelle. Allergien keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebe alleine zu Hause, Zivilstand: verwitwet, Status 87-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 159/76 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 93%, Temp. 36,5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupille rechts isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion re. prompt, linkes Auge blind, mittelweit, keine Pupillenreaktion, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum mit p.m. über Herzspitze, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale bis verminderte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Arm links: geschwollen, blau, Sensibilität intakt. Medikamentenanamnese Zemplar 2 µg 2 0 0 0 Coveram 5/5 mg 1 0 0 0 Esomep 40 mg 1 0 0 0 Calcium-Acetat 400 mg 3 3 3 0 Atorva 40 mg 0 0 2 0 Beloc Zok 50 mg 1 0 0 0 Dialvit Drg. 0 0 2 0 nach Hämodialyse Aspirin 100 mg 1 0 0 0 ViDe 0,5 ml 0 0 0 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 17.01.2019 779632 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 17.01.2019 Diagnosen 1. Schüttelfrost, Fieber und Erbrechen - Temp. 39,1 °C - BK abgenommen - Röntgen Thorax 17.01.2019: __ - Influenzaabstrich: negativ - Sputum: abgenommen 2. Pleurosis calcarea - restriktive Ventilationsstörung, Heimsauerstofftherapie - CT-Thorax 15.05.2017: im Vergleich zu VU unveränderte Darstellung der bekannten PC - CT 03.11.2014: stationäre Pleura-Verdichtung - St. n. Asbestexposition als Schreiner - St. n. thorakoskopischer Talkpleurodese beidseits bei rez. Pleuraerguss 06/2011 - 05/2011: zytologisch und histologisch kein Malignomnachweis 3. Koronare und hypertensive Herzkrankheit - pro-BNP vom 11.05.2017: 347 ng/L - St. n. Vorderwandinfarkt 07/2003 mit PTCA/Stenting des Ramus interventricularis anterior - TTE 07/2012: Linker Ventrikel normal groß mit geringer konzentrischer Hypertrophie, leicht eingeschränkter systolischer Funktion bei großer anteriorapikaler Akinesie. Diastolische Relaxationsstörung. Linker Vorhof vergrößert - cvRF: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie 4. Vd. a. schlafbezogene Atemstörung - ED 08.11.2015 (Rehaklinik Wald): nächtliche native Pulsoxymetrie mit einem SpO2 Mittelwert von 81,46 % mit zusätzlich zahlreichen Dips/h: 78,53 (>=4 %), 91,45 (>=3 %), 105,83 (>=2 %) 5. Normozytäre, normochrome Anämie - a.e. bei rezidivierenden Infekten, DD Substratmangel 6. Hirninfarkt Mediastromgebiet rechts 06/2011 - residuelle brachiofacial betonte Hemiparese links (mit unvollständigem Lidschluss) - St.n. Lysetherapie (allergische Reaktion auf Actilyse) - St.n. transienter ischämischer Attacke 12/2011 7. Sekundäre Epilepsie - 1. Anfall 6 Monate nach dem Hirninfarkt - insgesamt 4 komplex-fokale epileptische Anfälle, einmal mit sekundärer Generalisierung - unter Therapie mit Levetiracetam 8. Depression 9. Harninkontinenz - DD: i.R. einer progredienten benignen Prostatahyperplasie, DD irritativ, DD Urge-Symptomatik 10. Art. Hypertonie 11. Idiopathisches Bronchiektasenleiden mit rezidivierenden Infektexazerbationen (ED CT 11/2014) - Klinik: Husten, Auswurf, Luftnot, Schüttelfrost, Fieber - Sputum Bakteriologie vom 21.08.2018: Klebsiella pneumoniae - Pip/Tazobac 3 x 4,5 g vom 21.08.2018 bis 28.08.2018 - Co-Amoxicilin vom 28.08.2018 bis 31.08.2018 - Labor 19.08.2018: Hb 119 g/l; Lymphozyten 1,09 g/l; CRP 13 mg/l. Normwertige Leukozyten. - Röntgen-Thorax 19.08.2018: Herz vergrößert, Lungenzirkulation kompensiert. Anorthograde Aufnahme. Wenig Pleuraerguss und basale Minderbelüftung beidseits. Kein Hinweis auf umschriebenes Infiltrat oder Pneumothorax. Eintrittsgrund Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen Epikrise VP: BD 136/63 mmHg, HF 94/min, AF 30-34/min, SO2 unter 3 L O2 90%, Temp. 39,1 °C. Status: Bds. basale feinblasige Rasselgeräusche, vor allem links. Paralyse Arm links und Parese M4 Bein links. EKG: ncSR, HF 91/min, Linkslage, PQ 155 ms, QRS 97 ms, QTc 388 ms, reduzierter R-Amplitude in V1-4, keine Erregungsbildungsstörung. Labor: Hb 120, Lc 12,26, Neutrophile 11,41, CRP 67,5. aBGA mit 4 L O2: pH 7,42, pCO2 42,4, pO2 62,8, HCO3- 27,5, BE 3,0, SO2 92 %, Laktat 1,59. Influenza: negativ. Sputum: abgenommen. BK: abgenommen. Röntgen Thorax: Neue flächig imponierende Transparenzminderung mit positivem Aerobronchogramm perihilär rechts, DD Infiltrat. Lungenzirkulation kompensiert. Wenig Pleuraerguss rechts. Es folgte die notfallmäßige Selbstzuweisung bei Schüttelfrost, Fieber und Erbrechen im Dasein der Ehefrau. Auf der Notfallstation zeigte sich der Patient normoton, grenzwertig tachy- bis normokard, tachypnoeisch mit AF von 30-34/min, febril auf 39,1 °C und für den Patient normale Sättigung auf 90 % mit 3 L O2. In die körperliche Untersuchung zeigte sich bds. basale feinblasige Rasselgeräusche und ein bekannter linkseitiger Hemiparese/-plegie bei St. n. Hirnblutung. Der EKG war unauffällig. Ein Röntgen Thorax ergab mögliches Infiltrat rechts. Nach Gabe von Co-Amoxi 1,2 g intravenös, Klacid 500 mg peroral, zweimal Paracetamol 1 g intravenös und Inhalationen mit Ventolin und Atrovent folgte die stationäre Aufnahme. Es kam am gleichen Tag zu einem Blutdruckabfall und wieder erhöhten Temperaturen. Ein aBGA unter 4 L O2 zeigte einen normalen pH und pCO2, leicht erhöhtes Bikarbonat und Laktat sowie deutlich niedrigeren pO2. Es kam zu einer Besserung des Blutdrucks und der Temperatur nach Flüssigkeitsgabe 250 ml und Minalgin Tropfen. Procedere: - Amlodipin pausiert und als 1. Reserve bei Hypertonie eingetragen, wg. leichter Hypotonie (sys. 110) auf NFS, ggf. wieder starten - Co-Amoxi iv 1,2 g x 3 und Klacid po 500 mg x 2 gestartet - Klexange 40 mg x 1 gestartet - Dafalgan po 1 g x 4 gestartet, wg. immer wieder zurückkommenden Fieber und Schüttelfrost - Ventolin/Atrovent Inhalationen 4 x täglich gestartet - Physio und Atemtherapie angemeldet Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0,9 % 1000 ml Ecobag - - - - Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0,2 0 0 0 ml Vitamin A; Blache Augensalbe 0 0 1 0 Dos VENTOLIN Inhal Lös 0,05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) TAMSULOSIN T Sandoz Ret Tabl 0,4 mg 1 0 0 0 Stk REMERON SolTab Schmelztabl 30 mg 0 0 0 1 Stk Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 0 0 0 Btl LEVETIRACETAM Helvepharm Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Stk Lacrycon; Augengel Tagesdosen 1 0 0 0 Dos Klacid; Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 TablClexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Helvepharm Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Co-Amoxi; TS Durchstf 1200 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Dr. X Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Amlodipin; Pfizer Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) 1. Reserve bei Hypertonie > 150 mmHg - 1. Reserve bei Hypertonie > 150 mmHg Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Schüttelfrost seit gestern Abend/Nacht, Dafalgan mehrmals eingenommen. Heute um 5 Uhr Fieber zu Hause gemessen und zweimal wenig erbrochen. Er hat grüner Auswurf, was normalerweise weiss ist. Keine Schmerzen, kein Dyspnoe, kein Übelkeit. Fühlt sich müde. Stuhlgang und Wasserlassen wie normal (Nykturie 3-4x pro Nacht). Hat O2 zu Hause bei chronischer Lungenerkrankung wegen St.n. Asbestexposition, normalerweise 2 L O2 und Sättigung ca 90-92%. Hat sich dieses Jahr gegen Influenza geimpft. Persönliche Anamnese: Allergien Actilyse --> Zungen- und Lippenschwellung Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 81-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 136/63 mmHg, HF 94/min, AF 30-34/min, SO2 unter 3 L O2 90%, Temp. 39.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal rechts, linker Arm paretisch und linkes Bein kraftvermindert nach Hirnschlag, Händedruck links kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Bds. basale feinblasige Rasselgeräusche, vor allem links. Abdomen gespannt, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Vitamin A; Blache Augensalbe 0 0 1 0 Dos TAMSULOSIN T Sandoz Ret Tabl 0.4 mg 1 0 0 0 Stk REMERON SolTab Schmelztabl 30 mg 0 0 0 1 Stk Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 0 0 0 Btl LEVETIRACETAM Helvepharm Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Stk Lacrycon; Augengel Tagesdosen 1 0 0 0 Dos Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Helvepharm Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Bei Bedarf: Ventolin; Inhal Lös Monodos 0.05 % 1 Dos in Reserve (max. 2x tgl) Bei Atemnot Makatussin; Tropfen 20 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Bei Husten in der Nacht Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 Amp in Reserve (max. 2x tgl) Bei Atemnot Dr. X Dr. X Klinik K Berichtsdatum: 17.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 17.01.2019 Diagnosen Eintrittsgrund Abklärung bei Blutverlust ab Ano, Hb 59. Epikrise VP: BD 132/76 mmHg re, 136/75 mmHg li, HF 91/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35.8 °C. Klinik: Abklärung bei Blutverlust ab Ano, Hb 59. Labor: Hb 59 g/l, MCV 65 fl, MCH 17.4 pg, Thrombozyten 554 EKG: Status: 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat zu Person, nicht adäquat zu Zeit, Ort und Situation orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine Zeichen einer Zyanose, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden sowie über dem 5. ICR medioklavikulär links mit Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der Notfallstation zeigte sich die Patientin hämodynamisch stabil. Laborchemisch zeigt sich eine hypochrome, mikrozytäre Anämie. Procedere: - stationäre Aufnahme - DRU - ÖGD und Kolo morgen -> Abführen Verlaufsmedikation Ec normal; Erythrozytenkonz - - - - Jetziges Leiden Überweisung der Patientin aus dem Pflegeheim in Absprache mit ihrem Hausarzt Dr. X. Die Patientin hatte gestern am Morgen eine Blutlache in ihrem Pyjama, bei der körperlichen Untersuchung heute durch Dr. X wurden 2 innere Hämorrhoiden palpiert, eine sei äusserlich sichtbar. Die Patientin gibt keine Schmerzen an, heute sei kein Blut mehr sichtbar gewesen. Anamnese in Anwesenheit des Sohnes bei bekannter Demenz der Patientin. Es wurde zum ersten Mal bei ihr Blut ab Ano festgestellt. Sie hat keinerlei Beschwerden, Miktion und Stuhlgang seien unauffällig. Kein Schwindel, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Kopfschmerzen, keine B-Symptomatik. In der Familie bekannt: Lungen-CA bei Bruder, Mamma-CA bei Schwester. Die Patientin lebt im Pflegeheim K und kann sich mit Hilfe versorgen. Medikamente und Vorerkrankungen: s. Liste. Keine Voroperationen. Allergien: Keine. Die Patientin raucht nicht und trinkt sehr selten Alkohol. Persönliche Anamnese: Allergien Keine bekannt. Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 132/76 mmHg re, 136/75 mmHg li, HF 91/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat zu Person, nicht adäquat zu Zeit, Ort und Situation orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine Zeichen einer Zyanose, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden sowie über dem 5. ICR medioklavikulär links mit Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese Dr. X Fr. Y Berichtsdatum: 17.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 779705 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 17.01.2019 Diagnosen 1. Mikrozytäre hypochrome Anämie unklarer Ätiologie - Hb 59 2. Vordere und hintere Beckenringfraktur rechts mit partieller Rotationsinstabilität AO 61-B2 3. Fortgeschrittene wahrscheinlich vaskulär bedingte Demenz 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a 5. Harnretention DK angelegt 21.07.2017, entfernt 22.07.2017 6. Neutrophilie DD Entzündung 7. Arterielle Hypertonie 8. Hypothermie bei Eintritt 9. Aortenklappensklerosierung mit leichter Stenose 10. Leichte Mitralklappenstenose und Insuffizienz Eintrittsgrund Abklärung Anämie unklarer Ätiologie Epikrise VP: BD 132/76 mmHg re, 136/75 mmHg li, HF 91/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35,8°C. Klinik: Abklärung bei Blutverlust ab ano, Hb 59. Labor: Hb 59 g/l, MCV 65 fl, MCH 17.4 pg, Thrombozyten 554 EKG: normokarder Sinusrhythmus, HF 81/min, Linkslage, PQ 192 ms, QRS 143 ms, QTc 437 ms. Negatives T in III, RSR in V1 und V2, kleine S-Persistenz in V6. Status: 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat zu Person, nicht adäquat zu Zeit, Ort und Situation orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseits prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung beidseits intakt, FNV beidseits normal, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine Zeichen einer Zyanose, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden sowie über dem 5. ICR medioklavikulär links mit Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der Notfallstation zeigte sich die Patientin hämodynamisch stabil. Laborchemisch zeigte sich eine hypochrome, mikrozytäre Anämie. Das EKG zeigte einen Rechtsschenkelblock. Bei der körperlichen Untersuchung war ein Systolikum sowohl über der Aorten-, als auch über der Mitralklappe im Rahmen ihrer bekannten Aortenstenose sowie Mitralinsuffizienz auffällig. Es zeigten sich keine Zeichen einer kardialen Dekompensation. Die Patientin zeigte keine Lippenzyanose, die Skleren waren unauffällig. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme der Patientin zur weiteren Abklärung der Anämie. Eine ÖGD und Koloskopie ist für Freitag, den 18.01.2019 geplant. Procedere: - stationäre Aufnahme - DRU morgen bevor Kolo - ÖGD und Kolo morgen angemeldet, Moviprep verordnet - Ferritin ausstehend - Eintrittsmedikamente aktuell pausiert - 17.01.2019 1 EC, morgen evaluieren, eventuell erneut EC bestellen - auf NFS kein Lasix erhalten, morgen evaluieren Dixit et vidit Dr. X Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - PARAGOL N Emuls 20 0 0 0 Stk Moviprep; Orange eine Anw Plv Dppl Btl - - - - A+B METOPROLOL Axapharm Ret Tabl 25 mg 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur 60 0 0 0 Stk Prophylaxe ENALAPRIL-HCT Mepha Tabl 20/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Ec normal; Erythrozytenkonz - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Jetziges Leiden Überweisung der Patientin aus dem Pflegeheim in Absprache mit ihrem Hausarzt Dr. X. Die Patientin hatte gestern am Morgen eine Blutlache in ihrem Pyjama, bei der körperlichen Untersuchung heute durch Dr. X wurden 2 innere Hämorrhoiden palpiert, eine sei äußerlich sichtbar. Die Patientin gibt keine Schmerzen an, heute sei kein Blut mehr sichtbar gewesen. Anamnese in Anwesenheit des Sohnes bei bekannter Demenz der Patientin. Es wurde zum ersten Mal bei ihr Blut ab ano festgestellt. Sie hat keinerlei Beschwerden, Miktion und Stuhlgang seien unauffällig. Kein Schwindel, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Kopfschmerzen, keine B-Symptomatik. In der Familie bekannt: Lungen-CA bei Bruder, Mamma-CA bei Schwester. Die Patientin lebt im Pflegeheim Frohmatt und kann sich mit Hilfe versorgen. Medikamente und Vorerkrankungen: s. Liste. Keine Voroperationen. Allergien: Keine. Die Patientin raucht nicht und trinkt sehr selten Alkohol. Status 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 132/76 mmHg re, 136/75 mmHg li, HF 91/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35,8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat zu Person, nicht adäquat zu Zeit, Ort und Situation orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseits prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung beidseits intakt, FNV beidseits normal, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine Zeichen einer Zyanose, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR parasternal rechts mit Fortleitung in die Karotiden sowie über dem 5. ICR medioklavikulär links mit Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Herr Dr. X Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 17.01.2019 779722 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 17.01.2019 Diagnosen 1. Dyspnoe bei dekompensierter Herzinsuffizienz - EKG 17.01.2019: tc VHF, Hf 125-140/min - proBNP > 10000 2. Beginnende Herzinsuffizienz - sklerosierende trikuspidale Aortenklappe - 4x Synkopenereignis im vergangenen Jahr, zuletzt am 02.06.2015 3. Vorhofflimmern - unter Xarelto 4. Arterielle Hypertonie 5. Osteoporose 6. V.a. Ovarialzyste rechts - anamnestisch 7. Multifaktorielle Gangunsicherheit - rezidivierende Synkopen 8. St.n. Rezidiv-TVT li US - mit erneuter Perforansthrombose 06/04 med. - TVT re US 1997 9. TUR - Blase monopolar am Blasenboden rechts 29.06.2015 (Dr. X) bei - Blasentumorrezidiv am Blasenboden rechts lateral - St.n. Urothelkarzinom pTa G1 mit St.n. TURB 10.06.2013 (Dr. X) - Stressinkontinenz mit notwendigen 1-2 Einlagen pro Tag - ausgeprägte Vaginalatrophie - sonografisches und zystoskopisches Rezidiv, Dr. X 11/14 Eintrittsgrund Dyspnoe, AZ-Verschlechterung, Palpitationen Epikrise VP: BD 108/78 mmHg, HF 54/min, SO2 unter RL 88% und mit 2 L O2 95%, Temp. 36,4°C. Status: Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen bds. gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel wegen eingebundene Beine, bds. periphere Ödeme. Bds. inspiratorische, feinblasige Rasselgeräusche basal. Links unteren Ribbenbogen druckdolent. EKG: tc Vorhofflimmern, Hf 125-140/min, Linkstype, QRS 91 ms, QTc 387 ms, LV-Hypertrofie bei erhöhten R in V5-6, ST-Senkung in V5-6 Labor: Lc 18,22, Neutrophile 16,57, Lymphozyten 0,8, Quick 32, CRP 22,7, Trop negativ, proBNP 10531, Na 119, AST 60, ALT 132, ALP 110 Röntgen Thorax: Transparenzminderung basal bds bei Pleuraerguss und partieller Atelektase Es folgte die notfallmäßige Zuweisung von Dr. X im Dasein bei der Tochter bei zunehmender Dyspnoe, Palpitationen und AZ-Verschlechterung. Der Patient zeigte sich auf dem NFS tachykard (125-150/min), hypoxäm unter RL und normoxäm unter 2 L O2, afebril und normoton. Die körperliche Untersuchung ergab bds. Rasselgeräusche, periphere Ödeme und gestaute Halsvenen - was mit dem in EKG gefundene tachykarden Vorhofflimmern und im Labor erhöhtem proBNP für eine dekompensierte Herzinsuffizienz sprach. In Röntgen Thorax deutliche bds. Pleuraergüsse und partielle Atelektase. Wir interpretierten die erhöhten Leukozyten und Leberwerte als von Stauung bei Herzinsuffizienz verursacht. Auf der NFS folgte eine einmalige Gabe von Lasix 20 mg intravenös und Concor 2,5 mg peroral. Es folgte die stationäre Aufnahme für Entwässerung und medikamentöse Rhythmustherapie. Procedere: - Concor 2,5 mg gestartet - Lasix 20 mg iv 1x auf NFS gegeben und 1x am 18.01. verordnet - Kalium konnte man wegen hämolytischer Probe nicht analysieren, ggf. nach Diuretika kontrollieren - außer Xarelto alle HA-Medikamenten pausiert - ggf. Echo anmelden Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 1 0 0 Tabl Vitalux; Plus Kaps Omega + Lutein 0 0 1 0 Kps TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 1 0 Stk OLMESARTAN Mepha Lactab 10 mg 1 0 1 0 Stk Metolazon; Galepharm Tabl 5 mg 0,5 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2,5 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 Stk Lasix; Inj Lös Amp 20 mg/2 ml - - - - Jetziges Leiden Zunehmende Dyspnoe seit Ende Dezember, aktuell akut zunehmende. Sie spürt auch Schwindel und Körperschwäche. Kein Husten, kein Fieber, kein Kopfschmerz. Seit 18.12.2019 +6 kg, obwohl mit Torem therapiert und die Beine sind geschwollen. HA wollte sie früher hospitalisieren, aber die Patientin hat sich bis heute verweigert. Seit längerer Zeit Herzklopfen und thorakales Druckgefühl bei Bewegung. Gelegentlich Schmerzen im Rücken. Wasserlösen und Stuhlgang ohne Beschwerde. Patientin wohnt allein zu Hause mit Spitex morgens und abends, sie ist selbstständig mobil. Will nicht ins PH. Persönliche Anamnese: Art. Hypertonie. Beginnende Herzinsuffizienz bei sklerosierender trikuspidaler Aortenklappe. VHF unter Xarelto. Allergien Paracetamol (Ausschlag), Reniten (Reizhusten), Glucophage (rheumatol. Beschwerden) Status 94-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 108/78 mmHg, HF 54/min, SO2 unter RL 88% und mit 2 L O2 95%, Temp. 36,4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen bds. gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel wegen eingebundene Beine, bds. periphere Ödeme. Bds. inspiratorische, feinblasige Rasselgeräusche basal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Rechts unteren Ribbenbogen druckdolent. Medikamenten Anamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 1 0 0 Tabl Vitalux; Plus Kaps Omega + Lutein 0 0 1 0 Kps TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 1 0 Stk OLMESARTAN Mepha Lactab 10 mg 1 0 1 0 Stk Metolazon; Galepharm Tabl 5 mg 0,5 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 StkSt.n embolischem Hirninfarkt parieto-occipito-temporal links 2002 - CT nativ vom 02.12.2015: Kein Hinweis auf ein Hirnödem. Altersentsprechende Hirnatrophie. Leukencephalopathie und alte Infarkte occipital und parietal links. Zeichen einer chronischen Sinusitis im Sinus sphenoidalis links. Obliteration des Mittelohrs links. - Neuro-US vom 07.12.2015: ausgeprägte Atheromatose im Bereich der Karotiden, allerdings Interna-Abgangsstenosen unter 50% gemäss NACAT-Kriterien. - 24-h-EKG vom 03-04.12.2015: kein Hinweis für ein Vorhofflimmern Epilepsie - am ehesten Narbenepilepsie bei St.n Hirninfarkt - mehrmalig komplex-fokale epileptische Anfälle, letztmalig 2009 - EEG vom 03.12.2015: Leichte Allgemeinveränderung. Intermittierender Herdbefund temporo-occipital links mit zeitweilig rhythmisierter hochgespannter Deltaaktivität als Hinweis für eine erhöhte Anfallsbereitschaft. Keine Epilepsie-typischen Potenziale. Refluxkrankheit Long QT - aktuell QTc 447 ms - laut Diagnoseliste 532 ms Eintrittsgrund Fieber, Husten, AZ-Verschlechterung Epikrise Befund: Vitalparameter: HF unregelmässig 102/min, AF 28/min, SO2 unter RL 85% und 95% mit 2 L O2, Temp. 37.7°C Status: rechts basale RGs Labor: s. Anhang Röntgen Thorax: fraglich Infiltrat links basal EKG: Sinusrhythmus, 89/min, Indifferenztyp, regelrechte Zeitindices, vorzeitige R-Progression, R-S-Umschlag V2-3, keine Erregungsrückbildungsstörung, einzelne SVES aBGA: pH 7.482, pCO2 36.8, pO2 50, HCO3 27.5, BE4 Blutkulturen: abgenommen Urinkultur: abgenommen Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird vom Hausarzt aus dem Pflegeheim zugewiesen mit Fieber und Husten. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache Patientin, hyperton, subfebril und grenzwertig tachykard. Klinisch zeigte sich eine Dehydratation und rechts basale RGs. Laborchemisch zeigte sich ein CRP von 452. Die Nierenfunktion akut nur gering verschlechtert. Der Urinstatus unauffällig. Im liegenden Röntgen Thorax mögliches Infiltrat links basal. In der aBGA zeigte sich eine met. Alkalose. Bei Fieber und Husten gehen wir a.e. von einer Pneumonie als Infektfokus aus. Wir setzten die Therapie mit Co-Amoxi jedoch in höherer Dosierung fort. Zusätzlich Klacid. Auf ein PCT wurde bei schlechtem AZ und hohen Entzündungszeichen verzichtet. Bei Druckdolenz im rechten Unterbauch erfolgte eine Sonografie durch die Kollegen der Chirurgie. Hier konnte keine Appendizitis nachgewiesen werden. Auf eine weitere Diagnostik wurde vorerst verzichtet. Procedere - Pneumokokken und Legionellen ausstehend - Infusion im Verlauf anpassen, aktuell 1500 ml bei Dehydratation - Labor für Fr. Y angemeldet - Klacid gestoppt bei negativen Legionellen Ag und Allergie Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 1 1 0 Kps Tegretol; CR Divitabs 200 mg 0 0 0.5 0 Tabl REZIRKANE Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk Laxoberon; Abführtropfen Tropfen 5 0 0 0 gtt DONEPEZIL Helvepharm Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Co-Amoxi; TS Durchstf 2200 mg - - - - LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur - - - - Prophylaxe Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y wird vom Hausarzt aus dem Pflegeheim zugewiesen mit progredienter AZ-Verschlechterung, Fieber und Husten. Gestern bei HA mit Co-Amoxi angefangen. Eine Anamnese mit der Patientin nicht möglich. Der Sohn berichtet, dass die Patientin im PH noch vereinzelt mit Rollator mobil ist. Eine Kommunikation mit ihr ist möglich, jedoch sehr dement. Persönliche Anamnese: Allergien Clarithromycin Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status ??-järiger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 166/73 mmHg, HF unregelmässig 102/min, AF 28/min, SO2 unter RL 85% und 95% mit 2 L O2, Temp. 37.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. von ventral rechts basal RGs. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, DD rechter Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Vitalux; Plus Kaps Omega+Lutein 0 1 1 0 Kps Tegretol; CR Divitabs 200 mg 0 0 0.5 0 Tabl REZIRKANE Filmtabl 240 mg 1 0 0 0 Stk Laxoberon; Abführtropfen Tropfen 5 0 0 0 gtt DONEPEZIL Helvepharm Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 0.5 0 0 0 Tabl Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur - - - - Prophylaxe Dr. X Dr. X Hr. X Dr. X Wiesenstrasse 9a 8807 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 18.01.2019 779738 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 17.01.2019 Diagnosen 1. Fraktur der palmaren Platte distale Phalanx Digitus IV Hand links nach Sturz am 17.01.2019 2. Contusio capitis mit subgalealem Hämatom frontotemporal links nach Sturz am 17.01.2019 3. Fortgeschrittenes Demenzleiden - MMS am 22.11.2018 20/30 Punkten, Uhrentest 4 Punkte 4. Alter a.e. embolischer Infarkt im Lobus occipitalis rechts 5. Verdacht auf koronare Herzkrankheit - TTE 11/2018: Insgesamt alter lateraler Infarkt möglich bei Hypokinesie anterolateral. Erhaltene EF 52% 6. Kurzzeitiger Bewusstseinsverlust unklarer Ätiologie 11/2018 - a.e. im Rahmen epileptischer Anfall DD vasovagal DD rhythmogen - prophylaktisch: Levetiracetam 2x500 mg - cCT 20.11.2018: Parenchymdefekt im Lobus occipitalis rechts DD postischämisch. Kein Hinweis auf eine frische territoriale Ischämie oder Blutung. Arteriosklerose an der Karotisbifurkation und im Karotissiphon beidseits - jedoch keine höhergradigen Stenosen. Zeichen einer vaskulären Leukenzephalopathie.Eintrittsgrund Übernahme durch die Chirurgie Epikrise Vorgeschichte: Bei Sturz unklarer Ursache und Fraktur des Ringfingers erfolgte die stationäre Aufnahme. Ruhigstellung des Fingers in einer Crysofix-Schiene. Hr. Y sei in letzter Zeit immer wieder gestürzt und zuletzt im 02.11.2018 durch die medizinischen Kollegen abgeklärt worden. In Rücksprache mit dem diensthabenden Traumatologen wird auf eine operative Versorgung am Ringfinger verzichtet. Übernahme durch die medizinischen Kollegen zur geriatrischen Betreuung. Übernahme von der Chirurgie. Hinsichtlich der Sturzursache ist aufgrund der fortgeschrittenen Demenz (klinisch Antero und retrograde Amnesie) der genaue Sturzhergang nicht zu eruieren. Zur Sturzprophylaxe steht vor allem die Planung einer geeigneten Betreuung im Vordergrund, weshalb diesbezüglich Kontakt mit den Angehörigen aufgenommen wurde. Die Neffen, welche ihn bis dato betreuten, können sich eine weitere Betreuung zuhause durch sie und mit Hilfe der Spitex nicht mehr vorstellen und wünschen daher eine Betreuung im Pflegeheim als Anschlusslösung. Dies ist aufgrund der progredienten, fortgeschrittenen Demenz und dadurch pflegeintensiven Patienten nachvollziehbar. Proz: - Pat.beratung für Organisation eines Platzes in einem Pflegeheim wurde involviert. - Levetiracetam wurde bei erneutem Sturzereignis unter der Medikation gestoppt. (Wurde in der letzten Hospitalisation begonnen bei Vd.a. Epilepsie als Sturzursache) Verlaufsmedikation Jetziges Leiden Die Zuweisung des Patienten erfolgt per Sanität (alarmiert durch Spitex) nach einem Sturzereignis zu Hause und konsekutiv Schmerzen in der rechten Schulter. Hr. Y lebt alleine und stürzt am Morgen zu Hause. Bei bekannter dementieller Erkrankung ist es nicht möglich das Sturzereignis genau zu evaluieren. Aktuell klagt der Patient über rechtsseitige Schulterschmerzen. Bei genauerer körperlicher Untersuchung fallen noch ein schmerzhafter Ringfinger auf der linken Seite und Schmerzen über dem rechten Aussenknöchel auf. Persönliche Anamnese: Allergien keine Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: alleine zuhause, wird durch Spitex und Neffen täglich betreut, Angehörige/Bezugspersonen: Neffen, Zivilstand: ledig, Status 88-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 109/60 mmHg, Puls 85/min, Temp. 37,0°C, SpO2 95%. ältere Abschürfungen occipital und frontal links, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, kein Thoraxkompressionsschmerz, Abdomen weich ohne Druckdolenz, keine Druckdolenz über der WS, Extremitäten frei bis auf rechte Schulter und rechtes OSG; Schulter rechts: Integument intakt, kein Hämatom, keine Schwellung, Epaulettenform erhalten, Druckdolenz ventral und lateral über Humeruskopf; pDMS intakt OSG rechts: Integument intakt, Hyperpigmentierung über den Malleolen bds. und über dem prox. Fussrücken; Schwellung und Schmerzen über dem Malleolus lateralis; Dig. IV Hand links: oberflächliche Wunde an der Fingerkuppe, Druckdolenz über der distalen Phalanx und über dem distalen Interphalangealgelenk Multiple, teils ältere Hautabschürfungen über den Unterschenkeln bds. GCS 15 (4/5/6), allseits desorientiert mit retrograder und anterograder Amnesie. Pupillen isokor und miotisch, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Levetiracetam Desitin 1 0 1 0 Cardiax ASS 100 mg 1 0 0 0 Atorvastax 40 mg 0 0 1 0 Risperidon 1 mg 0.5 0 0.5 0 Memantin Mepha 1 0 0 0 Dr. X Dr. X Kantonsstrasse 1 8863 Stadt S Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Krankenhaus K Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 17.01.2019 779761 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 17.01.2019 Diagnosen 1. Virale Gastroenteritis - Stuhlkulturen noch nicht abgenommen 2. Vd.a. COPD - persistierender Nikotinkonsum: 60 py 3. Ausgeprägte Arteriosklerose - Aortensklerose mit epigastrischer Ektasie auf 23 mm - Nierenteilinfarkt rechts 08/2013 4. Mittelschwere Aortenklappenstenose und Vd. a. hypertensive Herzkrankheit - Echo 08/2014: Aortenklappenöffnungsfläche 1.0 cm2 5. Inkomplettes Guillain-Barré Syndrom - mit sensorischen Störungen und rückgebildeter Tetraparese - Kribbelparästhesien obere und untere Extremität bds. 6. St.n. Cholezystolithiasis mit nekrotisierender Cholezystitis - Laparoskopische Cholezystektomie am 20.06.2012 (fecit Dr. X) Eintrittsgrund akute Gastroenteritis Epikrise VP: BD re 166/81 li 166/78 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37,2°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, verminderter Hautturgor. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2.ICR re parasternal mit dezenter Fortleitung in die Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Expiratorisches Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Druckdolenzen im Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Labor: Leukozytose 14,04 G/l EKG: Sinusrhythmus mit Sinusarrhythmie, P-Pulmonale II, III, avf, HF: 68/min, überdrehter Linkstyp, PR: 184 ms, QRS: 106 ms, QTc. 413 ms, fehlende R-Progression, S-Persistenz in V6, inkompletter Rechtsschenkelblock, keine Erregungsrückbildungsstörungen. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es erfolgte die Überweisung von Hr. Y durch den Hausarzt. Auf der Notfallstation präsentierte sich Hr. Y systolisch hyperton, normoxäm, afebril und in leicht reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung zeigten sich ein systolisches Herzgeräusch mit dezenter Fortleitung in die Carotiden bei bekannter Aortenklappenstenose und ein ubiquitäres expiratorisches Brummen pulmonal bei bekanntem Nikotinabusus. Zudem das Abdomen diffus Druckdolenz. EKG-Befund mit P-Pulmonale und Sinusarrhythmie sowie inkomplettem Rechtsschenkelblock. Laborchemisch zeigte sich eine Leukozytose von 14,04 G/l. Wir interpretieren die Symptomatik von Hr. Y am ehesten im Rahmen einer viralen Gastroenteritis (a.e. Norovirus) mit Dehydratation bei Erbrechen, Diarrhö und stark reduzierter Trinkmenge. Für eine symptomatische Therapie mit Flüssigkeitssubstitution nehmen wir Hr. Y stationär auf.Procedere: - Aufnahme unter Isolation (Diarrhö zuletzt 16.01.19, Erbrechen zuletzt 15.01.19) - Ringer-Acetatinfusion 1500 ml/tgl. - ggf. Spirometrie-Diagnostik bei auffälligem EKG mit P-Pulmonale und Sinusarrhythmie Verlaufsmedikation Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie in der Nacht vom 15.01.19 starkes Erbrechen und Diarrhö gehabt habe. Diarrhö auch noch einmal am 16.01.19. Kein Fieber, keine Kopfschmerzen, keine Blutbeimengungen. Keine Beschwerden bei der Miktion. Der Appetit sei verringert, das Trinken sehr reduziert (Angabe von <0,5 l/Tag). Zudem Kraftlosigkeit und Bauchschmerzen. Keine Allergien bekannt. Persönliche Anamnese: OP: 3 Kaiserschnitte Allergien: keine bekannt Noxen: Nikotin, Bemerkung: 1 Packung/Tag, 61 py. Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Zu Hause mit ihrem Ehemann Spitex kommt tgl., Zivilstand: verheiratet, Status 77-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 40 kg, BD re 166/81 li 166/78 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37,2°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, verminderter Hautturgor. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2. ICR re parasternal mit dezenter Fortleitung in die Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Expiratorisches Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, diffuse Druckdolenz gesamten Abdomen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Medikamentenanamnese Stilnox; Tabl 10 mg 0 0 0,5 0 Tabl PREGABALIN Mepha Kaps 25 mg 1 0 1 0 Stk Magnesium Diasporal; Gran 300 mg 1 0 1 0 Btl GUTRON Tabl 2,5 mg 1 0 0 0 Stk Femara; Filmtabl 2,5 mg 0 1 0 0 Tabl Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 0 0 1 0 Tabl ATORVA Pfizer Filmtabl 80 mg 0 0 1 0 Stk Acidum folicum; Streuli Tabl 5 mg 0 1 0 0 Tabl Klinik für Innere Medizin Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: 18.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 18.01.2019 Diagnosen 1. Malignes epitheloides Pleuramesotheliom rechts, ED 04.09.2018 - Mutmassliches Tumorstadium. cT4 cN0 (PER), IMIG Stadium IV - Asbestexposition im Rahmen der Tätigkeit als Schreiner - 21.08.18: Pleurapunktion rechts (ca. gelbes, leicht trübes 1,5 L Punktat) o Zytologie: - Proliferierende Mesothelverbände mit Kernatypien, BAP-1 Verlust. Gut vereinbar mit Zellen eines malignen epitheloides Pleuramesothelioms. - 12.09.18 PET-CT: Multifokale, stark metabolisch aktive, zum Teil verkalkte Plaques pleural rechts mit Punctum maximum Recessus costodiaphragmaticus rechts, lateral sowie paramediastinal rechts (SUVmax 5,8). Kein Hinweis auf eine Infiltration des Mediastinums oder der Thoraxwand. Grosser Pleuraerguss rechts. Kein Hinweis auf Lymphknoten- oder anderweitige Fernmetastasen. - 17.09.18 Thoraskopische Ergussevakuation und Pleurabiopsie rechts sowie diagnostische Laparoskopie, Biopsieentnahme peritoneal und Narbenhernienrepair mittels Direktnaht - Geplant: Einleitung einer palliativen Chemotherapie mit Cisplatin und Pemetrexed (Alimta) Evaluation eines Einschlusses in die zellulare Immuntherapiestudie FAPME-1 (Fibroblasten aktivierendes Protein (FAP) gerichtete CAR-T-Zellen; Universitätsspital Zürich, Klinik für Onkologie 2. Bds. zentrale Lungenembolie - klinisch: Dyspnoe und thorakalen Stecken 3. Normochrome, normozytäre Anämie Eintrittsgrund Dyspnoe, thorakale Schmerzen Epikrise VP: Gewicht 86 kg, BD 163/103 mmHg re, 134/87 mmHg li, HF 94/min, AF 22/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,3°C. Status: Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch basal beidseits, rechtsbetont, hyposonerer Klopfschall basal rechts. Normale Darmgeräusche, leichte Druckdolenzen mit Loslassschmerz im oberen rechten und linken Quadranten, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Labor: Hb 98, Nc 38,8, CRP 35,8, Troponin negativ, LDH 323 EKG: tc Sinusrhythmus, Herzfrequenz 94/min, Linkslagetyp, PQ 168 ms, QRS 89 ms, QTc 412 ms, RS-Umschlag in v3/v4, keine pathologischen Endstreckenveränderungen. Es folgte die notfallmäßige Zuweisung von der onkologischen Abteilung bei thorakalen Schmerzen und Dyspnoe. Auf der NFS zeigte sich der Patient hyperton mit 30 mmHg Seitdifferenz, grenzwertig tachy- bis normokard (94/min), leicht tachypnoeisch, normoxäm unter RL und afebril. In der körperlichen Untersuchung fanden wir ein abgeschwächtes Atemgeräusch bds. und eine leichte Druckdolenz mit Loslassschmerzen im oberen rechten und linken Quadranten. Laborchemisch bekannte Anämie, reduzierte Neutrophile Granulozyten, mäßig erhöhter CRP und LDH. Troponin fiel negativ aus. Auf eine D-Dimer-Bestimmung wurde verzichtet, da es bei dem Tumorleiden reduzierte Aussagekraft hat. Nach Prämedikation wurde ein CT Lungen durchgeführt, wo bds. Lungenembolie festgestellt wurde. Wir haben mit der Antikoagulationstherapie auf der NFS mit 80 mg Clexane Injektionen begonnen. Es folgte die stationäre Aufnahme zur Überwachung bei ausgeprägter LE. Procedere: - bitte REA/IPS abklären - Der Patient ist für Chemotherapie am Montag 21.01.2019 geplant und wenn das stattfindet, soll er eine Prednisontablette am Sonntag einnehmen. Bitte Dr. X am Samstag/Sonntag anrufen und besprechen, ob der Patient die geplante Therapie für Montag erhalten soll, damit er weiß, ob Prednison oder nicht am Sonntag. - Die Mutter von dem Patient wird am Sonntag 90 Jahre und wenn er fit ist, möchte er gerne zu dem Fest gehen und deswegen einige Stunden Urlaub machen. Bitte am Samstag mit Patient und OA besprechen - Clexane 80 mg x2 verordnet - Dafalgan, Minalgin und Oxynorm in Reserve verordnet CT Lungen 18.01.2019: Verglichen mit der PET/CT-Untersuchung vom 09.01.2019: - Lungenembolie beidseits. Kein Hinweis auf eine Rechtsherzbelastung. - Kein Hinweis auf Aortendissektion. - Pleuraerguss rechts, stationär a.e. malign bei bekanntem Pleuramesotheliom rechts. - Gering größenprogrediente Lymphknoten in der Thoraxapertur rechtsseitig DD Metastase möglich. Verlaufsmedikation Clexane; Inj Lös Fertspr 80 mg/0,8 ml 1 0 1 0 Fspr ACIDUM FOLICUM Hänseler Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 10 x tgl) 3. Reserve bei Schmerzen nach Dafalgan und Minalgin Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0,9% 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) UnruheDipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Er habe seit gestern kontinuierliche stechende thorakale Schmerzen links und Orthopnoe. Kein Husten, kein Herzrasen, keine Übelkeit. Schwindel seit früher, in der Nacht Kopfschmerzen. Wadenkrämpfe seit früher und trägt deshalb Stützstrümpfe. Wasserlassen und Stuhlgang unauffällig. Unter Chemotherapie mit Cisplatin und Alinto bei Pleuramesotheliom rechts. Nächste Chemotherapie für Montag 21.01.2019 geplant. Persönliche Anamnese: Allergien Nach PET-CT Schüttelfrost und leichte Atemnot. Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 59-jähriger Patient. Leicht reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 86 kg, BD 163/103 mmHg re, 134/87 mmHg li, HF 94/min, AF 22/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch basal beidseits, rechtsbetont, hyposonerer Klopfschall basal rechts. Normale Darmgeräusche, leichte Druckdolenzen mit Loslassschmerz im oberen rechten und linken Quadranten, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese ACIDUM FOLICUM Hänseler Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Aerztehaus-Rappi Stadt S Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 18.01.2019 779812 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 18.01.2019 Diagnosen 1. Dekompensierte Herzinsuffizienz - Dyspnoe, pro-BNP 7968 2. Schwindel unklarer Ätiologie 3. Dysphagie für Flüssigkeiten - Ätiologie unklar, St.n. nach mehreren Abklärungen in verschiedenen Spitälern. A.e. zentral bedingt bei Mikroinfarkten - 15.11.2016: Oesophagogastroduodenoskopie und PEG-Sonden-Einlage: Unauffällige Ösophagogastroduodenoskopie, problemlose Einlage einer PEG-Sonde - Rezidivierende bronchopulmonale Infekte bei Vd.a. Mikroaspirationen - Labor vom 27.10.2016: MuSK Ak negativ, Acetylcholin-Rezeptor Ak negativ. - keine Besserung auf 6-tägige Mestinon-Therapie - 28.10.16 MRI Kopf: Rechts frontales Meningeom. Ausgeprägte Leukenzephalopathie, erweiterte Virchow-Robine-Räume. Kein Hinweis für eine Kompression der Nn. glossopharyngei - 17.10.16 CT Hals/Thorax: Unklare größenkonstante 4.7 x 1.5 cm große Raumforderung infacarinär, am ehesten mit pathologischen Lymphknoten vereinbar. Deutliche Vergrößerung des linken Vorhofes. Keine größere Raumforderung im Pharynx. Unauffälliger Larynx. - 18.10.2016 Oesophagogastroduodenoskopie: Bei 30 cm ab Zahnreihe Impression des Oesophagus von außen, kein Hinweis für endoluminalen Tumor; relative Lumenerweiterung des Oesophagus im proximalen und mittleren Bereich. 4. Koronare und valvuläre Herzkrankheit - 21.01.16 TTE: MI Grad II, gute LV-Funktion, schwere pulmonale Hypertonie - St.n. inferiorem STEMI 01/11 - PCI/BMS bei 90-99%iger PLA/RCX-Stenose - 20%-ige RIVA Stenose, RCX mit offenem Stent im PLA, RCA mit 20-50%-iger Stenose - St.n. Mitra-Clip 09/13 bei MI Grad III - cvRF: Art. Hypertonie, Hypercholesterinämie, pos. FA 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium III nach KDIGO - Ätiologie: a.e. hypertensiv bedingt 6. Normochrome, normozytäre Anämie - a.e. renal bedingt 7. Meningeom frontobasal rechts 8. Sigmadivertikulose 9. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund AZ-Verschlechterung, Dyspnoe, Schwindel unklarer Ätiologie Epikrise VP: BD 112/74 mmHg, HF 84/min, SO2 unter RL 96%, beim Schlafen 90%, Temp. 36,9°C. Klinik: AZ-Verschlechterung, Dyspnoe, Schwindel unklarer Ätiologie. Labor: Hämoglobin 112 g/l, MCHC 313 g/l, RDW-CV 15%, Leukozyten 10.86, Neutrophile Granulozyten 87.6%, Lymphozyten 5.7%, CRP 13.7 mg/l, NT-pro-BNP 7968 pg/ml, Kreatinin 113 umol/l (s. Beilageblatt). EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 83/min, Rechtslage, PQ 175 ms, QRS 152 ms, QTc 488 ms, Rechtsschenkelblock und mögliche rechtsventrikuläre Hypertrophie (R in V1 > 1,5 mV), S-Persistenz in V6 (s. Beilageblatt). Röntgen Thorax: Befund ausstehend. Status: 88-jährige Patientin. Leicht reduzierter AZ und normaler EZ. 1/6 bis 2/6 Systolikum mit p.m. über 5. ICR li mcl und Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Varizen beidseits, Knöchelödem rechts. Druckschmerz über der 6./7. Rippe dorsal links. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin leicht hypoton, normokard, normoxäm und afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Laborchemisch zeigte sich eine Erhöhung des pro-BNP bei 7968 pg/ml. Elektrokardiografisch zeigte sich ein vorbestehender Rechtsschenkelblock. Im Vordergrund stehen die Anstrengungsdyspnoe der Patientin, welche bereits nach 20 Metern laufen auftritt sowie ein Schwankschwindel unklarer Ätiologie mit entsprechender Gangunsicherheit. Die Patientin wird zur Einstellung der Herzinsuffizienz stationär aufgenommen. Da die Patientin das Torasemid nicht konsequent eingenommen hat und nicht mehr als 5 mg einnehmen möchte, wurde mit ihr auf der NFS in ausführlicher Diskussion besprochen, Torasemid 5 mg täglich einzunehmen und dementsprechend verordnet. Procedere: - stationäre Aufnahme für Herzinsuffizienztherapie - Befund Röntgen Thorax ausstehend - Anpassung der Hausmedikation auf NFS in ausführlicher Diskussion mit der Patientin erfolgt: Torasemid 5 mg fix 1-0-0 - Patientin spritzt sich selbständig subcutan 500 ml Flüssigkeit täglich, da sie aus psychischen Gründen nicht trinken kann Dr. X Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9% 1000 ml Ecobag - - - - WELEDA Bryophyllum Kautabl 50% 0 0 0 2 Stk Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur 8 0 0 0 Stk Prophylaxe LOSARTAN Axapharm Filmtabl 50 mg 0.5 0 0.5 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0.5 0 Tabl CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ARKOCAPS Weissdorn Kaps 350 mg 1 0 0 0 Stk Jetziges Leiden Zuweisung der Patientin vom Hausarzt auf unsere Notfallstation, nachdem sie ihren Hausarzttermin gestern am Nachmittag nicht wahrnehmen konnte, da die Patientin einen zu starken Schwindel gehabt hätte und dadurch nicht gehfähig gewesen sei. Der Schwindel besteht schon seit Jahren und nimmt an Intensität zu, vor ca. 5 Jahren sei eine HNO-Abklärung unauffällig gewesen. Kein Schwindel im Liegen, bei Bewegung sei es am schlimmsten. Einmalige Bewusstlosigkeit, keine weiteren Synkopen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Seit ca. 1 Jahr besteht nach einer Zahnwurzelbehandlung zusätzlich ein Kopfschmerz frontal linksbetont, dumpf, persistierend von geringer Intensität. Die Patientin leidet neu an einer Dyspnoe, welche bei Bewegung immer, in Ruhe nicht täglich besteht. Selten besteht zudem ein Herzrasen, unabhängig von der Dyspnoe, sowohl in Ruhe als auch bei Bewegung. Keine B-Symptomatik. Kein Fieber, gelegentlich schwitze sie nachts, jedoch kein Nachtschweiß per def., sie habe im letzten Jahr 5 kg an Gewicht ungewollt verloren. Miktion, Stuhlgang unauffällig. Stündliche Nykturie auf Diuretikum, welches sie manchmal abends einnimmt. Schluckbeschwerden, Heiserkeit, weißlich-gelblicher Auswurf 1-2 Mal täglich. Aufgrund der Dysphagie für Flüssigkeiten (Ätiologie unklar) trinkt die Patientin aus Angst nicht mehr als 2 Becher dickflüssiger Flüssigkeit pro Tag. Sie spritzt sich selbständig subcutan ca. 500 ml NaCl. Seit kurzem besteht zudem eine Inappetenz. St. n. Pleuritis, seitdem Schmerzen über der Rippe links dorsal.Soziales: Die Patientin lebt alleine in einer Wohnung. Der Sohn wohnt in Stadt S und kommt täglich vorbei, zweimal pro Woche bekommt sie Hilfe von einer Pflegefachfrau. Die Patientin kann das Haus nicht alleine verlassen aufgrund des starken Schwindels. Familienanamnese: Vater Myokardinfarkt. Allergien: Hausstaub, Medikamente: s. Liste, Vorerkrankungen: s. Liste. Noxen: Die Patientin raucht nicht und trinkt keinen Alkohol. Status 88-jährige Patientin. Leicht reduzierter AZ und normaler EZ. BD 112/74 mmHg, HF 84/min, SO2 unter RL 96%, beim Schlafen 90%, Temp. 36,9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. 1/6 bis 2/6 Systolikum mit p.m. über 5. ICR li mcl und Fortleitung in die linke Axilla, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, Varizen beidseits, Knöchelödem rechts. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Druckschmerz über der 6./7. Rippe dorsal links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamenten-Anamnese WELEDA Bryophyllum Kautabl 50 % 0 0 0 2 Stk TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur Prophylaxe 8 0 0 0 Stk LOSARTAN Axapharm Filmtabl 50 mg 0.5 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0.5 0 Tabl CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ARKOCAPS Weissdorn Kaps 350 mg 1 0 0 0 Stk Berichtsdatum: 18.01.2019 Klinik K für Innere Medizin O berdorfstr. 41, 8853 Lachen Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X. Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X. Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 779822 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 18.01.2019 Diagnosen 1. Delirium bei unklarer Ätiologie - laborchemisch kein Hinweis auf ein Infekt - 13.01.2019 einmalige Gabe von AB bei Vd. a. HWI 2. Zunehmende demenzieller Zustand 3. Epilepsie Tarda mit generalisierten Anfällen - unter Valproat 4. Diabetes mellitus Typ 2 (ED 1979) - unter OAD (Metformin, Glinid) HbA1c 6 % in 06/2018 - diabetische Spätkomplikationen: Mikroangiopathie - St. n. Hypoglykämie unter Alkoholüberkonsum 5. Hypertensive und rhythmogene Herzkrankheit - persistierende tachykardes Vorhofflimmern, ED 12/2013 - EKV 06.02.2014 - CHADs2VASC Score 5 Punkte - konzentrisches LV-Remodeling, normale LV-EF - cvRF: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus 6. Intermittierendes Vorhofflimmern - unter Xarelto 7. Osteoporose 8. Invasiv lobuläres Mamma-Ca rechts - St. n. Segmentektomie Mamma rechts am 10.01.2012 9. St. n. C2-Abusus 10. St. n. Benzodiazepinabusus Eintrittsgrund Verwirrtheit, Unruhe Epikrise VP: BD 167/119 mmHg, HF 130/min, AF 18/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.1°C. Status: GCS 15 (4/5/6), zu Ort und Person teilweise orientiert, zu Zeit und Situation desorientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, KHV bds normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, Onychomykose auf mehreren Fingernägeln. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. periphere Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch mediobasal rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. EKG: tachykardes VHFli, Normlagetyp, PQ nicht beurteilbar, QRS 80 ms, QTc 388 ms, keine ST-Streckenveränderung, RS-Umschlag in V3-V4, keine S-Persistenz. Labor: Tc 95, ALP 182, Glukose 9.1, Kreatinin 157, eGFR 25 Urinstatus: gewünscht, aber wg. Unruhe nicht gemacht Röntgen Thorax: angemeldet, aber wg. Unruhe nicht gemacht Es folgte die notfallmäßige Zuweisung von Hausärztin mit RDS bei Unruhe und Verwirrtheit. Auf der NFS zeigte sich die Patientin hyperton, tachykard, tachypnoeisch, normoxäm und afebril. Sie war zu Person und Ort teilweise orientiert und zu Zeit und Situation desorientiert mit einem GCS von 15. In die körperliche Untersuchung leicht reduzierte Atemgeräusche rechts, unauffällige grobneurologische Untersuchung und unauffällige Abdomen-, Nieren- und Herzuntersuchungen. Laborchemisch reduzierte Nierenfunktion bei eGFR 25 und erhöhter Kreatinin, erhöhte ALP und Thrombozytopenie sowie Hyperglykämie. Die Patientin war auch auf der NFS unruhig, sie hat die Infusionsleitung selbstständig gezogen und wollte sich nicht katheterisieren lassen, damit wir keinen Urin sammeln konnten. Auch auf ein Röntgen Thorax wurde wegen der Unruhe verzichtet. Nach Einnahme von 100 mg Metoprolol p.o. wurde die Patientin stationär aufgenommen zur Stabilisierung der Situation und evtl. weiteren Abklärungen. Procedere: - HÄ hat uns zwei Medikamentenlisten geschickt, wo die neueste mindestens drei Medikamente fehlen: Metoprolol, Janumet und Tresiba wurden mit der Patientin von PH geschickt, aber die sind nur auf der älteren Liste. Habe die HÄ angerufen, aber sie arbeitet heute nicht. Medikamente gemäß einer Kombination von den zwei Listen verordnet, aber aktuell verweigert die Patientin die orale Einnahme. - Haldol Tropfen fix und in Reserve (Tropfen und sc) bei Unruhe verordnet trotz Valproat und Temesta, ggf. stoppen, wenn die Patientin ihre oralen Medikamente wieder einnimmt und ruhig ist. - Clexane in Reserve verordnet, damit sie eine Antikoagulation hat (unter Xarelto, aber wie gesagt, verweigert Einnahme). - Bekannter früherer Benzodiazepinabusus, aber aktuell von HÄ Temesta 4 mg fix verordnet, ggf. stoppen - Bitte die Vorgeschichte untersuchen. Gemäß Zuweisungsmail von HÄ ins PH seit nur einer Woche. Wurde früher irgendwann im Krankenhaus K behandelt, wir haben noch nicht die Unterlagen bekommen. Bekannter zunehmender demenzieller Zustand, doch unklar wie ihr normales Funktionsniveau ist. Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Valproat Chrono; Desitin Ret Tabl 300 mg 1 0 1 0 mg Valproat Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 6 0 0 0 EE/ml 3 Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 1 0 2 Tabl Janumet; Filmtabl 50/1000 mg 1 0 0 0 Tabl Haldol; Tropfen 2 mg/ml 20 20 20 0 gtt Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 5 5 0 gtt Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 2 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Alternativt zu Haldol Tropfen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) 1. Reserve bei Unruhe Haldol; Inj Lös Amp 5 mg/ml i.m. 0.5 mg in Reserve (max. 5x tgl) 2. Reserve bei Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml 1 Fspr in Reserve (max. 1x tgl) Nur wenn die Patientin nicht Xarelto einnimmt Jetziges Leiden Fr. Y: Die Patientin berichtet von Rückenschmerzen nach einem Fall in die Treppe, Pflegeheimspersonal habe sie unfallmässig in die Treppe gestürzt. Sie ist unzufrieden mit den aktuellen Situation und meint sie wird ignoriert von das Pflegeheimspersonal. Keine Bauchschmerzen, keine Problemen mit Wasserlösen oder Stuhlgang. Keine Husten, keine Kopfschmerzen. Fremdanamnese: Zuweisung vom HÄ: Die Patientin ist seit 1 Woche im Pflegeheim, sehr unruhig und verweigert die Medikamenteneinnahme teilweise bis ganz. Die Angehörigen haben ein Hospitalisation gewünscht. Früher C2-Abusus und Benzodiazepinabusus, bekannter Epilepsie, Diabetes mellitus Typ 2, Mamma-Ca, VHF Persönliche Anamnese: Allergien Keine bekannt Noxen 4 Alkohol, Bemerkung: Früher C2-Abusus und Benzodiazepinabusus. Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 87-jähriger Patient. Reduzierter AZ und EZ. BD 167/119 mmHg, HF 120-135/min, AF 18/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), zu Ort und Person orientiert, zu Zeit und Situation desorientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, KHV bds normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, Onychomykose auf mehreren Fingernageln. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. peripheren Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch mediobasal rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Valproat Chrono; Desitin Ret Tabl 300 mg 1 0 1 0 mg Valproa Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 6 0 0 0 E E/ml Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 1 0 2 Tabl METOPROLOL Mepha Depotabs 200 mg 1 0 0 0 Stk MACROGOL Sandoz Plv 0 0 1 0 Stk Janumet; Filmtabl 50/1000 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Magnesiocard; Gran Btl 5 mmol Citron 1 Btl in Reserve (max. 1x tgl) Mit freundlichen Grüssen Dr. X Hr. X Dr. X Klinik K Klinik K Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 18.01.2019 779844 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 18.01.2019 Diagnosen 1. COPD-Exazerbation bei unklarer Ätiologie - Klinisch: AF 24, SaO2 89% unter RL, obstruktiven Atemgeräusche - Prednison 50 mg für 5 Tage ab 18.01.2019 - Inhalationen Vent/Atrovent - Influenza negativ 2. Herzinsuffizienz mit intermittenter Bradykardie - Positiver Troponin bei 41 ng/l und pro-BNP 729 pg/l am 18.01.2019 - Echo 18.01.2019: HEFPEF mit diastolischer Dysfunktion Grad III - EKG: Hf 40-90, bei Bradykardie vermutlich ektopischer Vorhoffokus mit Extrasystolen und folgende refraktäre Pause. - aktuell unter Telemetrie - Torem 10 mg am 18.01.2019 gestartet 3. Obstruktive Lungenerkrankung ED 02/2015 A) COPD GOLD Stadium IV - Röntgen-Thorax 28.12.15: Kein Infiltrat, kein Erguss. 02/2015: - COPD Patienten-Kategorie: D - Exazerbationen: erste 10.02.2015 - aBGA vom 11.02.15 unter Raumluft: respiratorische Globalinsuffizienz - Lungenfunktion vom 16.02.2015: 44% FEV1/VC - BODE-Index: 8 Punkte - mMRC-Skala: 3 Punkte B) restriktive Lungenerkrankung - DD Lungenfibrose - RF: möglicher langjähriger Kontakt zu auslösenden Substanzen in Chemikalien-Industrie 4. Nicht insulinpflichtiger Diabetes Mellitus Typ 2 ED 2012 - unter OAD mit Janumet - diabetische Folgeerkrankung: aktuell keine bekannt? A) Retinopathie B) Nephropathie C) Polyneuropathie 5. Arterieller Hypertonus - nicht medikamentös behandelt Eintrittsgrund Dyspnoe Epikrise VP: BD 148/69 mmHg, HF 71/min, AF 24/min, SO2 unter RL 89% und 98% mit 2L O2, Temp. 36.0°C. Status: Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen bds. leicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme. Obstruktive Atemgeräusche über allen Lungenfeldern dorsal und frontal. Gespannter Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Labor: Troponin 41 ng/l, pro-BNP 729 pg/l, EKG 1: ncSR, Hf 68/min, Steiltyp, PQ 221 ms, QRS, 94 ms, QTc 414 ms, reduzierter R in V1-3, normaler R-S-Umschlag, T-Negativierung II, III und aVF, keine ST-Streckenveränderungen, AV-Block Grad I EKG 2: bcSR, Hf 39/min, Indifferenztyp, PQ 192 ms, QRS 98 ms, QTc 385 ms, reduzierter R in V1-3, normaler R-S-Umschlag, T-Negativierung in aVL, ektopischer Vorhoffokus mit negativen P-Wellen angrenzend zu den T-Wellen und folgende refraktäre Pause Röntgen Thorax: Lungenzirkulation kompensiert. Abgrenzbare Opazität in Projektion auf die Rippe 2. ventral links DD vaskulär DD Raumforderung. Es folgte die notfallmässige Zuweisung vom HA bei zunehmender Dyspnoe und positivem Troponin-Schnelltest. Auf der NFS zeigte sich der Patient leicht hyperton, normokard, tachypnoeisch, afebril und unter RL hypoxäm (89 %) aber mit 2L O2 normoxäm (97%). Das erste EKG zeigte ein AV-Block Grad I. Im Verlauf wurde der Patient bradykard um die 40/min ohne Symptome und ein neues EKG zeigte ein ektopischer Vorhoffokus mit negativen P-Wellen. Eine Echokardiographie ergab bewahrte systolische Funktion mit diastolischer Dysfunktion Grad III. Bei wenig Verdacht auf ein akuten Infarkt wurde der Patient mit Telemetrie überwacht ohne weitere kardiale Massnahmen. Die Dyspnoe wurde interpretiert als a. e. bei infektexazebierter COPD und sekundär bei Herzinsuffizienz bei intermittierender Bradykardie. Medikamentös behandelten wir die COPD-Exazerbation mit Prednison Stosstherapie für 5 Tage, Torem 10 mg p.o. und tägliche Ventolin- und Atrovent-Inhalationen. Es folgte die stationäre Aufnahme für Auswässerung und Frequenzkontrolle. Procedere: - unter Telemetrie bis mindestens 21.01 - Atrovent/Ventolin verordnet - Prednison 50 mg p.o. Stosstherapie für 5 Tage (bis 22.01) bei COPD-Exazerbation verordnet.- Kontrollieren und ggf. Novorapidschema starten (aktuell unter Metformin bei DM Typ 2) - Torem 10 mg verordnet, ggf. Dosis reduzieren - Ggf. CT Lungen anmelden bei in Röntgen Thorax Befund von abgrenzbarer Opazität ventral links DD vaskulär DD Raumforderung. - Bericht von Echo ausstehend, bitte Ergebnisse kontrollieren - Im Verlauf die kardiale Situation mit Dr. X besprechen, ggf. Koro ambulant anmelden (aktuell wegen COPD-Exazerbation nicht angemeldet) Röntgen Thorax 18.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 28.12. Stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Stationär prominente Hili beidseits a.e. vaskulär. Lungenzirkulation kompensiert. Zur Voruntersuchung gering besser abgrenzbare Opazität in Projektion auf die Rippe 2 ventral links (ca. 1,1 cm) DD vaskulär DD Raumforderung. Weitere Abklärung mit CT empfohlen. Sonst keine pulmonalen Raumforderungen oder Infiltrate. Kein Pleuraerguss beidseits. Geringe degenerative Veränderungen der unteren BWS. Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml Ecofl pl NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torasemid; Tabl 10 mg 1 Tabl Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 Dos Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 Tabl JANUMET XR Ret Filmtabl 50/500 mg 1 Stk Janumet; Filmtabl 50/500 mg 1 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml (20:00) Candesartan; Sandoz Tabl 16 mg 1 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 Tabl Bei Bedarf: VENTOLIN Diskus Multidos Inh Plv 200 mcg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - bei Bedarf 1-1-1-1 Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Dr. X Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Der Patient berichtet von einer Dyspnoe seit Dezember, die sich seit den letzten Tagen verschlechtert hat. Bei der HA hatte er heute einen erhöhten Troponin-Schnelltest, hat aber keine pectanginösen Beschwerden. Kein Schwindel, keine Übelkeit, keine Schmerzen, kein Husten. Die Dyspnoe spürt er in Ruhe, aber vor allem bei Bewegung. Persönliche Anamnese: Bekannter COPD Stadium IV und inhaliert täglich Seretid und Ventolin. Bekannter DM Typ 2 unter Metformin. Art. Hypertonie. Allergien: keine bekannt Noxen: Unverträglichkeiten Status 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 148/69 mmHg, HF 71/min, AF 24/min, SO2 unter RL 89% und 98% mit 2 L O2, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen bds. leicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme. Obstruktive Atemgeräusche über allen Lungenfeldern dorsal und frontal. Gespannter Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 Dos JANUMET XR Ret Filmtabl 50/500 mg 1 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 Tabl CANDESARTAN Helvepharm Tabl 16 mg 1 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 Tabl Bei Bedarf: VENTOLIN Diskus Multidos Inh Plv 200 mcg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) - bei Bedarf Dr. X Dr. X Klinik K Krankenhaus K Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: 22.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 22.01.2019 Diagnosen 1. Alkoholabhängigkeitssyndrom - Täglicher abendlicher Überkonsum von Alkohol, weitestgehend im Alltag funktionsfähig - St.n. stationärem Entzug vor einem Jahr in Klinik K - St.n. mehreren selbstständigen Versuchen "kalter Entzug" - St.n. Drogenkonsum 2. Gastric Sleeve OP 05/2014 - Bei BMI 32 m² (Hirslanden) - Verbesserung des OSAS - Postoperativ vermehrter Alkohol-, Drogenkonsum 3. St.n. OSAS - Nach Gewichtsnormalisierung keine Beschwerden 4. Rezidivierende depressive Störung - Unter Citalopram 40 mg 1-0-0 Eintrittsgrund Stationärer Alkoholentzug Epikrise 56-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Größe 188 cm, BMI 24 kg/m². BD 141/97 mmHg, HF 62/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte und indirekte Pupillenreaktion bds. prompt, bei Augenbewegung erschöpflicher Nystagmus nach rechts in Blickrichtung nach rechts und nach links in Blickrichtung nach links. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen außer 3 kleinen Narben von Magenbypass 2014. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. EKG vom 22.01.2019: HF 58/min, normokarder Sinusrhythmus, Linkstyp, PQ 178 ms, PRS 102 ms, linksanteriorer Hemiblock, verzögerte R-Progression, R/S Umschlag in V3/4. Labor vom 22.01.2019 unauffällig. Es erfolgte der elektive Eintritt zum stationären Alkoholentzug. Anamnestisch berichtete Hr. Y von bereits einem stationären Entzug 2018 in Klinik K, wonach er 4 Monate abstinent war, wie mehrere Versuche selbstständig eines "kalten" Entzugs - zuletzt Anfang Januar. Klinisch zeigte sich ein kardiopulmonal stabiler, neurologisch unauffälliger, im Affekt leicht verflachter Patient. Elektrokardiographisch zeigte sich ein linksanteriorer Hemiblock. Laborchemisch zeigten sich keine Auffälligkeiten. Im Röntgen-Thorax.- Temesta bei Bedarf - Becozym und Benerva - EKG; Routine-Labor, Röntgen-Thorax Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 22.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. OP-Material im OB links bei St.n. Magenbypass Verlaufsmedikation Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 1 1 1 Tabl - Jeden Tag evaluieren und Dosis reduzieren Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4ml - - - - (20:00) CITALOPRAM Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Benerva; Tabl 300 mg - - - - Telefonische Verordnung Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 6x tgl) Bei Alkoholentzugserscheinungen/Unruhe/Schlaf Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Rivotril; Inj Lös Amp 1 mg i.m./i.v. 1 mg in Reserve (max. 1x tgl) Epileptischer Anfall, immer Info an Arzt NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR<90 mmHg Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen/Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen Hr. Y berichtet, dass er seit ca 4 Jahren an Alkoholabhängigkeit leidet, bereits vor einem Jahr einen stationären Entzug gemacht habe und hernach 4 Monate "trocken" gewesen sei. Ambulant sei er über die letzten Monate gut betreut, jedoch habe mehrmals frustrane selbstständige Entzugsversuche hinter sich, zuletzt Anfang Januar - über 8 Tage trocken. Nun möchte er einen trockenen Entzug machen. In der Regel trinke er abends Alkohol - ist soweit noch funktionsfähig im Alltag in seiner 100% Tätigkeit als Informatiker. Zuletzt habe er gestern Abend 3.5 L Bier und 2 Flaschen Wein getrunken. Nach einer bariatrischen Operation 2014 habe er erfolgreich Gewicht abgenommen und nicht mehr unter dem OSAS gelitten, jedoch zunehmend Alkohol und Drogen konsumiert - als ob Jugendsünden wieder aufgetreten seien. Kein Infekt in letzter Zeit, keine pektangiösen Beschwerden, keine Dyspnoe. Keine B-Symptomatik. Stuhlgang- und Wasserlassen ohne Beschwerden. Persönliche Anamnese: Allergien keine Noxen Alkohol, Drogen, Nikotin, Bemerkung: Alkohol, zuletzt gestern 3.5 L Bier, 2 Flaschen Wein, St.n. Cannabiskonsum, Nikotin 15 Z/d Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Beruf: Informatiker, 100%, Wohnsituation: verheiratet, lebt mit Ehefrau, 2 Katzen, 2 Hunde, 3 Kinder (alle erwachsen) - Stieftöchter, Zivilstand: verheiratet, Status 56-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Größe 188 cm, BMI 24 kg/m². BD 141/97 mmHg, HF 62/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte und indirekte Pupillenreaktion bds. prompt, bei Augenbewegung erschöpflicher Nystagmus nach rechts in Blickrichtung nach rechts und nach links in Blickrichtung nach links. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen außer 3 kleine Narben von Magenbypass 2014. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese CITALOPRAM Helvepharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk citalopram 40 mg 1 Dr. X Bitte löschen Fr. Y Dr. X Krankenhaus K Klinik K Prof. Z Prof. Z Prof. Z Prof. Z Prof. Z Prof. Z Prof. Z Telefonnr. 055 451 31 01 / Faxnr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 21.01.2019 Hr. Y Dr. X Krankenhaus K Klinik K Prof. Z Prof. Z Prof. Z Prof. Z Prof. Z Prof. Z Prof. Z Telefonnr. 055 451 31 01 / Faxnr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 20.01.2019 779976 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 19.01.2019 Diagnosen 1. Unklarer Entzündungszustand - initial 40.5°C Fieber, Tachypnoe (SIRS 2/4) - CRP 30 mg/l, PCT 0.08 ng/ml, Influenza negativ - BK: ___ - UK: ___ 2. Koronare 1-Gefäß-Erkrankung mit Venenbypass an RIVA und R. diagonalis am 30.10.2017 3. St.n. Aortenklappenersatz (bovine Klappe) und perkutaner Implantation einer Intra-aortalen Ballonpumpe femoral rechts am 30.07.10 (Klinik im Park) - bei symptomatischem Aneurysma verum der Sinus Valsalvae Portion und der Aorta ascendens (Durchmesser 5.9 cm) - mittelschwerer bis schwerer, trikuspider Aortenklappen-Insuffizienz Grad III - 25 mm C-E PERIMOUNT Bioprothese; 30 mm Vaskutek Belweave-Prothese - Re-Implantation linke & rechte Koronararterie 30.07.2010 4. Hypertensive Herzkrankheit - exzentrische Linkshypertrophie, mittelschwer eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (LVEF um 40% 04/2018) 5. Persistierendes Vorhofflimmern - unter NOAK (Xarelto) - Pacemaker-Implantation wegen passagerem AV-Block III und Tachy-Bradykardie-Syndrom 6. Diabetes Mellitus Typ II - unter OAD 7. Polymyalgia rheumatica - Prednison-Dauertherapie 8. Varikosis Unterschenkel bds. 9. Dyslipidämie 10. Aneurysma der A. iliaca communis links (5x4 cm) teilthrombosiert - ED 16.03.2018 PET-CT 11. Schweres Arzneimittel-Exanthem mit systemischen Entzündungszeichen - a.e. auf Augmentin Eintrittsgrund Fieber, Schwäche. Epikrise VP: BD 109/75 mmHg, HF 85/min, AF 25/min, SO2 unter RL 91%, Temp. 37.5°C (bei RD 40.5°C). Status: 83-jähriger Patient. Enoral trockene Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, Haut allg. mit multiplen Hämatomen und vereinzelten reizlosen kleinen Schürfwunden. Keine Splinterhämorrhagien, Konjunktiven unauffällig. Arhythmische Herztöne, keine Geräusche auskultierbar, leichtgradige Unterschenkel-Ödeme, Halsvenen nicht gestaut. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Abdomen indolent. Labor: Lc 9.6, CRP 30.1 mg/l, PCT 0.08 ng/ml. Krea 91 mmol/l, GFR 67 ml/min/1.7. Qu 73% (Xarelto). Influenza negativ. Urinstatus: ____ UK: ____ BK (2x2) 19.01.19: _____ aBGA: leichtgradige respiratorische Alkalose (pH 7.49, pCO2 31 mmHg, pO2 67 mmHg, HCO3 23.9 mmol/l, BE 1 mmol/l). EKG: Vorhofflimmern, ventrikuläre PM-Stimulation, HF 82/min, 1 VES.Röntgen-Thorax: ___ Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein subfebriler, normotoner, normokarder, tachypnoischer (AF 25/min), knapp hypoxämer (spO2 91%) 83-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Laut Rettungsdienst wurde initial sehr hohes Fieber von 40.5°C gemessen, nach Gabe von Paracetamol und Volumensubstitution Regredienz bis zum Eintreffen auf unserer Notfallstation. In der klinischen Untersuchung keine Hinweise auf einen möglichen Infektfokus bis auf eine leicht gerötete Rachenhinterwand, keine Endokarditiszeichen. Im Labor erhöhtes CRP von 30.1mg/l, normwertige Leukozyten, diskrete Lymphozytopenie. Nicht erhöhtes PCT von 0.08ng/ml, negativer Influenza-Nachweis. Im Urin ____. Im Röntgenbild des Thorax bekannte Kardiomegalie, kein sicheres Infiltrat. Abnahme von Urin- und Blutkulturen. Stationäre Aufnahme zur Verlaufsbeobachtung. Procedere: - bei Schüttelfrost/Fieber weitere BK abnehmen - Urin immer noch ausstehend, da Pflege 2x weggeleert --> dringend kontrollieren! - BK & UK ausstehend - KliKo: Infektfokus? Endokarditiszeichen? (biolog. Aortenklappenersatz) - Antihypertensiva pausiert, Prednison-Dauertherapie (von bisher 4mg Prednison & 2.5mg Prednisolon) auf 10mg Prednison umverordnet. Falls hypoton etc. ggf. Dosierung steigern. - CAVE: wahrscheinlich auf Augmentin starkes Arzneimittel-Exanthem entwickelt 2018 (vgl. Berichte Hirslanden) --> im Ordner sind Berichte von 2018, Hr. Y war mit rez. unklarem Fieber 3 Wochen hospitalisiert, hat sogar PET gemacht zu Fokussuche, dann iR von Influenza Augmentin (und/oder nach Meronem und Vancomycin). Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000ml - - - Freeflex B beurteilt, Arzneimittel-Exanthem nach - Xarelto; Filmtabl 15 mg 0 0 1 0 Tabl Torasemid; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl SPIRICORT Filmtabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Spasmo-Urgenin; Neo Drag 1 0 0 0 Stk SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Prednison; Streuli Tabl 1 mg 4 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 2 0 0 0 Tabl Glucophage; Filmtabl 850 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Helvepharm Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, zwei Stunden vor Vorstellung unter Schüttelfrost und in der Folge hohem Fieber gelitten zu haben. Seit einem Tag bestünde ein produktiver leichter Husten mit Auswurf von klarem Sekret, kein Schnupfen, keine Hals- oder Ohrenschmerzen. Keine Bauchschmerzen, aktuell leichte Übelkeit, kein Erbrechen, keine Diarrhoe, Neigung zu Obstipation seit langem. Pollakisurie seit Jahren, aktuell unverändert, keine Dysurie. Verschiedene Hämatome von Bagatelltraumen unter Antikoagulation, vereinzelte kleine Schürfwunden (empfindliche Haut bei Cortison-Dauertherapie), keine entzündeten Wunden. Keine Muskel- oder Gelenkschmerzen. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. In den letzten Tagen allgemein etwas schwach gefühlt, jedoch kein Infektfokus, zuvor kein Fieber. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine sensomotorischen Störungen. Keine vermehrten Ödeme, keine Orthopnoe. Allergien V.a. Augmentin-Allergie (schweres Arzneimittel-Exanthem) Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Wohnung mit 3. Ehefrau, selbstständig, keine Unterstützung bisher. Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 2 Töchter, Zivilstand: verwitwet, Status 83-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 109/75mmHg, HF 85/min, AF 25/min, SO2 unter RL 91%, Temp. 37.5°C. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor, enggestellt, direkte Pupillenreaktion bds. prompt. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral trockene Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Haut allg. mit multiplen Hämatomen und vereinzelten reizlosen kl. Schürfwunden. Keine Splinterhämorrhagien, Konjunktiven unauffällig. Arhythmische Herztöne, keine Geräusche auskultierbar, periphere Durchblutung intakt, Fusspulse A. dorsalis pedis links nicht palpabel, restl. Pulse schwach palpabel. Leichtgradige Unterschenkel-Ödeme, Halsvenen nicht gestaut. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 0 0 1 0 Tabl TRAVATAN Gtt Opht 40 mcg/ml 0 0 1 0 gtt Torasemid; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl SPIRICORT Filmtabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk Spasmo-Urgenin; Neo Drag 1 0 0 0 Stk SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Prednison; Streuli Tabl 1 mg 4 0 0 0 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Teva Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Glucophage; Filmtabl 850 mg 1 0 0 0 Tabl CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Helvepharm Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 0 1 0 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 20.01.2019 779982 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 19.01.2019 Diagnosen 1. Akuter Schub bei Morbus Crohn, ED 1990 - CT-Abdomen 20.01.2019: ____ (Darmwandverdickung & Fettgewebsimbibierung terminales Ileum, leicht dilatierte Dünndarmschlingen (DD bei leichtgradiger Stenosierung), mögliche entero-enterale Fistel, Appendix nicht abgrenzbar. Kein Abszess, keine Perforation) - Beginn einer Steroidstoßtherapie (Prednison 100mg i.v.), AB-Therapie (Rocephine, Metronidazol) - Komplikationen: Analfistel ca. 1990 - seit 2007 keinen Schub, keine Therapie, zuvor niedrigdosierte Steroid-Dauertherapie 2. Neurodermitis Eintrittsgrund Bauchschmerzen. Epikrise VP: 50-jähriger Patient. Reduzierter AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 100kg, Größe 180cm, BMI 30.2kg/m². BD 150/105mmHg, HF 105/min, AF 14/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.0°C. Status: Urticarielle Hautveränderungen und Kratzwunden an Unterarmen & Unterschenkeln. Spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz im Unterbauch bds., kein Rüttelschmerz, deutliche Druckdolenz Unterbauch (re>li), palpable Resistenz im rechten Unterbauch, leichte Abwehrspannung Unterbauch bds., kein Loslassschmerz. Nierenlogen klopfindolent. Labor: Lc 16.7, CRP 19.3mg/l EKG: ncSR, HF 69/min, Linkstyp, PQ 187ms, QRS 91ms, QTc 415ms. R/S-Umschlag in V2/3, keine ST-Streckenveränderungen, konkordant negatives T in III, keine ES. CT-Abdomen 20.01.2019: ____ (mündlicher Befund: Darmwandverdickung & Fettgewebsimbibierung terminales Ileum, leicht dilatierte Dünndarmschlingen (DD bei leichtgradiger Stenosierung), mögliche entero-enterale Fistel, Appendix nicht abgrenzbar. Kein Abszess, keine Perforation)Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein initial hypertensiver, tachykarder (Hf 105/min), afebriler, normoxämer Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung imponierten ein deutlich druckdolentes Abdomen mit Abwehrspannung und palpabler Resistenz im Unterbauch. Im Labor Leukozytose (16.7 G/l), CRP 19 mg/l. In einer Computertomographie des Abdomens Nachweis einer deutlichen Darmwandverdickung & Fettgewebsimbibierung im Bereich des terminalen Ileums, vorgeschaltet leicht dilatierte Dünndarmschlingen (DD bei leichtgradiger Stenosierung), sowie eine mögliche entero-enterale Fistel. Appendix vermiformis ist nicht abgrenzbar, kein Abszess, keine Zeichen einer Perforation. Wir interpretieren die Symptomatik somit am ehesten im Rahmen eines schweren Schubs des bekannten Morbus Crohn. Beginn einer intravenösen Steroidstoß-Therapie und antimikrobiellen Therapie mit Rocephin und Metronidazol. Procedere: - Prednison 1 mg/kg KG, also 100 mg i.v. verordnet; - Rocephin & Metronidazol - PPI, Vitamin D (Prozedere so gleich wie bei Patientin mit Crohn-Schub, zudem Empfehlung in Leitlinie gefunden) --> dann bitte mit Dr. X rücksprechen; respektive Patientenwunsch wäre Kontaktaufnahme mit dem betreuenden Gastroenterologen Dr. X (war zwar 10 J nicht mehr bei ihm, aber vorher regelmässig...) - falls Befund schlechter: bitte Konsil mit Chirurgie (DD Perf...) - Verlaufslabor am Montag (bitte noch anmelden) Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.25 0 0 0 ml Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 2 2 2 2 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Solu-Medrol; Trockensub Act O Vial 125 - - - - mg c Solv Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Metronidazole; Bioren Inf Lös Btl - - - - Bei Bedarf: TELFAST Tabl 180 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 5x tgl) Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit 12 Stunden vor Vorstellung unter Bauchschmerzen zu leiden. Hauptsächlich seien diese im Unterbauch beidseits lokalisiert, gelegentlich auch Schmerzausstrahlung in den Oberbauch. Charakter dumpf-drückend, teilweise krampfartig, fluktuierende Intensität VAS 2-6. Mehrmaliges Erbrechen und Übelkeitsgefühl, zunehmendes Blähungsgefühl, seit 20 Stunden keinen Stuhlabgang, aktuell kein Wind. Am Morgen des Vorstellungstages tendenziell dünner Stuhlgang, Konsistenz sei normalerweise immer dünn, am Vortag aussergewöhnlich harten Stuhlgang gehabt, keine Obstipation. Kein Blut ab Ano, keine Meläna, keine perianalen Schmerzen. Bekannte mit wahrscheinlich Gastroenteritis, sonst unauffällige Umgebungsanamnese diesbezüglich. Konsum von Pouletfleisch & Eiern am Vortag, Partnerin welche gleiches gegessen hat ohne Beschwerden. Keine Dysurie, leichter Atemwegsinfekt und leichte Kopfschmerzen vor 1 Woche, kein Fieber. Morbus Crohn seit 30 Jahren bekannt, nun aber 10 Jahre ohne Medikation keinen Schub mehr erlitten. Zuvor Steroid-Dauertherapie, vor 10 Jahren Rauchstopp, kurz darauf keine Schübe mehr erlitten. Seit 1.5 Jahren wieder Zigarettenrauchen (1 p/d, 15 py). Ausser Steroiden keine Therapien erfolgt. Keine abdominellen Operationen, letzte Koloskopie vor 10 Jahren, damals betreuender Gastroenterologe Dr. X, Stadt S. Vor 30 Jahren Analfistel, sonst keine Komplikationen. Bei Neurodermitis gelegentlich (1-2x/W) Einnahme von Telfast 180 mg, sonst keine Dauermedikation. Keine Auslandreise. Nikotin (1 p/d, 15 py), selten wenig Alkohol. Diverse Lebensmittelallergien: Nüsse, Äpfel, Tomate, Tierhaare, Hausstaubmilben. Persönliche Anamnese: Analfistel-OP ca. 1990. Allergien Nüsse, Apfel, Tomate Noxen Nikotin, Bemerkung: 1 p/Tag, 15 py. Selten wenig Alkohol. Sozial- und Familienanamnese Beruf: Geschäftsführer (Elektronik-Firma), Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Status 50-jähriger Patient. Reduzierter AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 100 kg, Grösse 180 cm, BMI 30.2 kg/m². BD 150/105 mmHg, HF 105/min, AF 14/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.0 °C. GCS 15, normal orientiert. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, urticarielle Hautveränderungen und Kratzwunden an Unterarmen & Unterschenkeln. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz im Unterbauch bds., kein Rüttelschmerz, deutliche Druckdolenz Unterbauch (re>li), palpable Resistenz im rechten Unterbauch, leichte Abwehrspannung Unterbauch bds., kein Loslassschmerz. Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese Telfast 180 mg bB Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 20.01.2019 779995 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 20.01.2019 Diagnosen 1. Pneumonie linksseitig - a.e. viraler Genese - PCT (20.01.19): _____ - m. rechtsseitiger Begleitpleuritis Eintrittsgrund rechtsseitige atemabhängige Thoraxschmerzen seit 1 Woche; starke Bewegungseinschränkung Epikrise VP: BD 116/71 mmHg, HF 102/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,2 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine tonsillären Beläge, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Basal trockene Rasselgeräusche links > rechts, atemabhängiger und druckempfindlicher Thoraxschmerz rechts Rippe 9-12; Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im linken Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenloge rechts klopfdolent, links klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Leukozyten 17,8; CRP 25 mg/l Influenca-Test: ausstehend Urinstatus: Röntgen-Thorax (20.01.19): Infiltrat linker Unterlappen Notfallmässige Selbstzuweisung in Beisein des Partners bei starken rechtsseitigen, atemabhängigen Thoraxschmerzen seit ca einer Woche als Begleiterscheinung eines seit drei Wochen bestehenden Atemwegsinfekts. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, tachykarde, normotone, afebrile Patientin in leicht reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung imponierten Rasselgeräusche über dem linken Ober- und Unterlappen, sowie eine druckschmerzhafte rechte Thoraxseite im Bereich der Rippen 9-12. Im Labor zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter, sowie ein ____ PCT. Ein durchgeführter Influenca-Test fiel _____ aus. Bei zusätzlich möglicher Pyelonephritis als Ursache der Flankenschmerzen erfolgte eine Urinuntersuchung, sowie eine Nierensonographie. Der Urinstatus zeigte sich unauffällig, die Nierensonographie zeigte sich unauffällig. Die Testung von Legionellen und Pneumokokken im Urin zeigte sich_____. Eine konventionell-radiologische Thoraxaufnahme zeigte ein Infiltrat im linken Lungenunterlappen. Wir interpretierten die Befunde im Rahmen einer linksseitigen (viralen PCT??) Unterlappenpneumonie mit Begleitpleuritis rechts. Zur weiteren Therapie erfolgte eine stationäre Aufnahme.Proc: - Inhalation mit Atrivent/Ventolin - PCT austehend, ggf AB Start - Atemphysio für morgen 21.01.2019 angemeldet dixit, non vidit Dr. X Verlaufsmedikation VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Telefonische Verordnung Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR < 90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 0x tgl) Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR > 180 mmHg syst Jetziges Leiden Die Patientin leide seit ca 3 Wochen an einem Atemwegsinfekt mit Husten (mit gelblichem Auswurf), Schnupfen und frontal drückenden Kopfschmerzen, sowie gelegentlich Schüttelfrost. Fieber, Gliederschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, oder Dysurie werden verneint. Vor ca 2 Wochen habe sie auf der linken Thoraxseite atemabhängige Schmerzen gehabt, welche für ca 3-4 Tage anhielten. Sie habe daraufhin den Hausarzt aufgesucht. Aktuell leide sie unter sehr starken rechtsseitigen Thoraxschmerzen im Bereich der Rippen 9-12, welche bei tiefer Inspiration stechend und sonst drückend seien. Sie sei in der Bewegung stark eingeschränkt, könne nur auf dem Rücken schlafen und verspüre bei der Defäkation auch einen Thoraxschmerz. Die Patientin sei unter der Einnahme von Dafalgan 1 g 1-1-1, sowie Irfen 600 mg 1-1-1 immer noch schmerzgeplagt. Dyspnoe habe zu keiner Zeit bestanden. Ein Trauma wird verneint. Persönliche Anamnese: Belastungsasthma (keine medikamentöse Therapie); Trigeminusneuralgie Allergien: keine Noxen: Keine Unverträglichkeiten: keine Sozial- und Familienanamnese: Verheiratet, 2 Kinder Status 29-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 75 kg, Größe 182 cm. BD 116/71 mmHg, HF 102/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 36,2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine tonsillären Beläge, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Basal trockene Rasselgeräusche links > rechts, atemabhängiger und druckempfindlicher Thoraxschmerz rechts Rippe 9-12; Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im linken Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenloge rechts klopfdolent, links klopfempfindlich. Wirbelsäule klopfdolent. Medikamentenanamnese: Keine Dauermedikation Berichtsdatum: 20.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Eintrittsdatum: 20.01.2019 Diagnosen 1. Lumbovertebralsyndrom - Klinik: einschießender linksseitiger Rückenschmerz - Labor: blande Eintrittsgrund Starke Rückenschmerzen mit synkopalem Ereignis Epikrise Vitalparameter: BD re 123/84 mmHg, BD li 111/60 mmHg, HF 59/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 35,4 °C. GCS 15 (4/5/6) Status: Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Reflexe (BSR, PSR, ASR) seitengleich gut auslösbar. Wirbelsäule LWS klopfdolent. Druckdolenz ISG links und gluteal links. Laseque links positiv. Kraft in Arm und Beinen seitengleich M5. Zehenspitzenstand möglich. Labor: blande EKG: Zuweisung durch Rettungsdienst bei starken Rückenschmerzen und synkopalem Ereignis. Patientin berichtet heute morgen um ca 10 Uhr während Staubsaugen über sehr starke linkssitige Rückenschmerzen VAS 7/10. Rufen des HA Dr. X, erhielt Spritze, Lodine und Novalgintabl (2 Stk eingenommen). Wollte um 12 Uhr auf Toilette, kein Gefühl in den Händen und Füßen, von Ehemann begleitet, in dessen synkopiert. Fraglich ca 1 min nicht weckbar, fraglich krampfend (Klauenhände). Eingenässt, kein Zungenbiss. Pat. fühlt sich kraftlos, starkes Kribbeln an den Händen, Füßen und linkes Bein, teils wie Kribbeln. Durch Rettungsdienst Gabe von insgesamt 0.1 Fentanyl, daraufhin Schmerzbesserung in Ruhe allerdings seither Übelkeit. Auf der NFS präsentierte sich die Patientin normokard, normoton, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung fiel eine Klopfdolenz über der LWS und Druckdolenz über ISG links und gluteal links auf, positiver Laseque links auf, neurologisch unauffälliger Status. Das Basislabor zeigte sich blande. In Zusammenschau der Befunde gehen wir am ehesten von einem Lumbovertebralsyndrom aus. Die Synkope interpretieren wir im Rahmen einer vegetativen Schmerzreaktion. Auf der Notfallstation erhielt die Patientin 10 mg Oynorm Schmelztablette, daraufhin Schmerzfreiheit in Ruhe. Die Patientin wurde zur Analgesie und weiteren Diagnostik stationär aufgenommen. Procedere: - bei Persistenz der Beschwerden ggf. Bildgebung - MRI 2016/17 in Stadt S, bitte noch Bericht anfordern - fragliches erstmaliges Krampfereignis, a.e. vasovagale Synkope - EKG wurde nicht gemacht, bitte ggf noch nachholen Dixit, non vidit Dr. X Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in - - - - 500 ml Btl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 1 1 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Oxynorm; Schmelztabl 10 mg 1 mg in Reserve (max. 2x tgl) NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR < 90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation MINALGIN Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzen / Fieber Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzen/Fieber Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR > 180 mmHg syst Jetziges Leiden Zuweisung durch Rettungsdienst bei starken Rückenschmerzen und synkopalem Ereignis. Fr. Y berichtet heute morgen um ca 10 Uhr während Staubsaugen über sehr starke linkssitige Rückenschmerzen VAS 7/10. Rufen des HA Dr. X, erhielt Spritze, Lodine und Novalgintabl (2 Stk eingenommen). Wollte um 12 Uhr auf Toilette, kein Gefühl in den Händen und Füßen, von Ehemann begleitet, in dessen synkopiert. Fraglich ca 1 min nicht weckbar, fraglich krampfend (Klauenhände). Eingenässt, kein Zungenbiss. Fr. Y fühlt sich kraftlos, starkes Kribbeln an den Händen, Füßen und linkes Bein, teils wie Kribbeln. Kein Schwindel, kein Kopfschmerz. Durch Rettungsdienst Gabe von insgesamt 0.1 Fentanyl, daraufhin Schmerzbesserung in Ruhe, allerdings seither Übelkeit. Kein Thoraxschmerz, keine Dyspnoe. Keine Bauchschmerzen. Stuhlgang und Miktion normal. Kein Infekt erinnerlich. Keine Vorerkrankungen bekannt. Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Blande Familienanamnese bzgl. kardiovask. und Tumorerkrankungen. Persönliche Anamnese: Lumbago vor 2 Jahren, MRI in Stadt S sonst keine Vorkrankungen Allergien keine bekannt Noxen Keine Unverträglichkeiten keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Beruf: arbeitet im Betrieb des Mannes (Schausteller), Wohnsituation: mit Ehemann und Tochter, Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann, Zivilstand: verheiratet, Status 41-jährige Fr. Y. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD re 123/84 mmHg, BD li 111/60 mmHg, HF 59/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 35.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Reflexe (BSR, PSR, ASR) seitengleich gut auslösbar. Wirbelsäule LWS klopfdolent. Druckdolenz ISG links und gluteal links. Kraft in Arm und Beinen seitengleich M5. Zehenspitzenstand möglich. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, supraklavikulär, axillär und inguinal. Keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, minime prätibiale Unterschenkelödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese keine Unsere Referenz: Berichtsdatum: 20.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 20.01.2019 Diagnosen 1. Schwindel unklarer Genese Klinik: Schwankschwindel seit 3 Tagen 2. Arterielle Hypertonie 3. Polymyalgia rheumatica 4. Depression 5. Leichte Atheromatose im Bereich der Carotiden 6. Leichte bis mässige bihemisphärische Leukoaraiosis Eintrittsgrund Schwankschwindel und Übelkeit Epikrise VP: BD 173/92 mmHg re, 166/96 mmHg li, HF 79/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.3°C. Status: neurologisch blande, Kopf-Impuls-Test unauffällig, Lagerungsprobe ohne Nystagmus und ohne Schwindelauslösung. Romberg Stehversuch und Unterberger-Tretversuch ohne Hinweis auf eine vestibuläre Schädigung. kleine Wassereinlagerungen im Gesicht im Rahmen der Kortisontherapie. Labor: Leukozyten 10.58 10E9/l; Quick 138%; INR 0.84; Glucose 6.7 mmol/l EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 72/min, Steiltyp, PQ 147 ms, QRS 85 ms, QTc 410 ms, R/S-Umschlag zwischen V3/4, regelrechte R-Progression, keine Erregungsbildungsstörung, keine ES, keine ST-Streckensenkungen, keine T-Negativierungen (s. Beilageblatt). Auf der NFS präsentierte sich Fr. Y hyperton, normokard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Fr. Y zeigte einen seit Freitag bestehenden Schwankschwindel mit seit heute begleitender Übelkeit und Schweissausbrüchen. Sie habe Donnerstag Abend neu verordnete Augentropfen (Vigamox) erhalten und diese zuletzt am Freitag angewendet bei erneutem Schwindel am Samstag Morgen. Klinisch erfolgte ein weitestgehender Ausschluss eines BPLS. Elektrokardiografisch zeigten sich keine Auffälligkeiten. Das Labor zeigte allenfalls unspezifische Veränderungen im Blutbild sowie eine leichte Glucoseerhöhung. Der Schwindel könnte eine mögliche Nebenwirkung von Vigamoxanwendung sein. Da Fr. Y weiterhin über starken Schwindel klagte und alleine lebt, erfolgte die stationäre Aufnahme zur weiteren Überwachung und Diagnostik aufzunehmen. Procedere: - erneute neurologische Testung am Morgen - bei zunehmendem Ruhetremor bitte Dr. X involvieren bzgl. DD parkinsonoide Erkrankung dixit, non vidit Dr. X Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex SOMNIUM Tabl 0 0 0 1 Stk PREDNISON Spirig HC Tabl 20 mg 1.5 0 0 0 Stk PERINDOPRIL Indapamid-Mepha 10/2.5 0 0 1 0 Stk OLANZAPIN Helvepharm Tabl 2.5 mg 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 1.5 0 Stk Inderal; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Propranol Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) BILOL Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Private Vorstellung von Fr. Y in Begleitung ihrer Schwester auf unsere NFS. Fr. Y berichtet über einen seit Freitag Morgen bestehenden Schwankschwindel direkt nach dem Aufstehen. Der Schwindel habe sich im Laufe des Tages gebessert und kehre immer direkt nach dem Aufstehen aus dem Liegen wieder. Donnerstag Abend habe Fr. Y neu verordnete Vigamox Augentropfen (Moxifloxacin 5 mg/ml) nach ophthalmologischer Kontrolle bei OP bei Grauem Star 12/18 benutzt. Samstag Morgen habe sie erneut Schwindel gehabt und daher auf die Tropfen verzichtet. Heute Morgen erneuter Schwankschwindel, zudem heute Mittag postprandiale Übelkeit ohne Erbrechen und Schweissausbrüche, sodass Fr. Y auf unsere NFS kam. Gestern habe sie Doppelbilder gesehen. Ihr Gehör sei nicht beeinträchtigt. Keine Kopfschmerzen, keine Bewusstseinsstörungen, keine Sprachstörungen, keineSensibilitätsstörungen. Kein Fieber, keine Heiserkeit, kein zurückliegender Infekt, keine B-Symptomatik, keine Bauchschmerzen. Miktion und Stuhlgang seien unauffällig. Seit 2017 bekannte Depression mit Inappetenz, Müdigkeit und Schwäche der proximalen Extremität DD Polymyalgia rheumatica, Zittern, insbesondere leichter Haltetremor beider Hände, welcher laut Patientin an Intensität zugenommen habe. Belastungsdyspnoe bei Nikotinabusus (20 py), kardiologische Abklärung 11/18 unauffällig. Die Patientin verneint Alkoholkonsum. Die Patientin ist pensioniert und lebt alleine. Bekannter Bluthochdruck. Keine relevanten Vorerkrankungen in der Familie bekannt. Allergien: keine. Medikamente: Vigamox 5 mg/ml; Prednison 30 mg 1-0-0; Inderal 40 mg 1-0-0; Mirtazapin 30 mg 0-0-1; Cymbalta 90 mg 1-0-0; Bilol 10 mg 1-0-0; Perindopril-Indapamid 10 mg/2.5 mg 0-0-1. Persönliche Anamnese: Lebt alleine, 1 Sohn in der Nähe Allergien: keine bekannt Noxen: Nikotin 1 Schachtel/2 d (ca. 30 py) Status: 67-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 173/92 mmHg re, 166/96 mmHg li, HF 79/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, HSV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, weisslich belegte Zunge, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, kleine Wassereinlagerungen im Gesicht im Rahmen der Kortisontherapie. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Kopf-Impuls-Test unauffällig, Lagerungsprobe ohne Nystagmus und ohne Schwindelauslösung. Romberg Stehversuch und Unterberger-Tretversuch ohne Hinweis auf eine vestibuläre Schädigung. Medikamentena na mnese Vigamox; Gtt Opht Fl 3 0 0 0 gtt SOMNIUM Tabl 0 0 0 1 Stk PREDNISON Spirig HC Tabl 20 mg 1.5 0 0 0 Stk PERINDOPRIL Indapamid-Mepha 10/2.5 0 0 1 0 Stk OLANZAPIN Helvepharm Tabl 2.5 mg 1 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Helvepharm Filmtabl 30 mg 0 0 1.5 0 Stk Inderal; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Propranolol BILOL Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Herr Dr. X Klinik K Kantonsstrasse 1 8863 Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: 21.01.2019 Fallnummer: 780033 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 21.01.2019 Diagnosen 1. Troponinämie - DD subakuter Myokardinfarkt, DD bei kardialer Dekompensation (NYHA III) - rezidivierendes thorakales Druckgefühl seit 3 Tagen, rezidivierende hyper- und hypotensive Entgleisungen seit 1 Woche - Troponin 38 --> 45 ng/l; proBNP 1110 pg/ml 2. AV-Block Grad II Typ Wenckebach - 2-Kammer-Schrittmacher-Implantation (Medtronic Advisa DR-MRI) am 22.05.2017 - St. n. rhythmogener Synkope am 17.03.17 3. Valvuläre Kardiopathie - St. n. Aortenklappenersatz mittels Bioprothese (Sorin Solo, Model ART 23SG, 23 mm, SNP72854) Klinik K am 05.08.2011 - TTE vom 22.5.2017: Leichte exzentrische Mitralinsuffizienz, leichte bis mittelschwere Trikuspidalin- insuffizienz. Leichte Erhöhung des pulmonalen Drucks - aktuell NYHA III - cvRF: Arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Übergewicht 4. Moderate hypoosmolare hypervoläme Hyponatriämie - bei vorbestehender chronischer Hyponatriämie - Natrium bei Eintritt 127 mmol/l - DD Thiazid-induziert, DD bei Herzinsuffizienz 5. Generalisierte Arteriosklerose - Asymptomatische Stenose der Arteria carotis interna links - 06/11 Koronarangiographie KIP: fehlender Hauptstamm, RIVA und RCX nebeneinander aus Aorta, alle drei Gefäße ohne relevante Stenosen. - cvRF: Arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Übergewicht 6. Chronisch venöse Insuffizienz 7. Fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterie rechts - Status nach Dilatation 6/11 - chronische Niereninsuffizienz KDIGO 2 8. Normochrome, normozytäre Anämie Eintrittsgrund Blutdruckentgleisungen mit generalisiertem Zittern, rezidivierendes thorakales Druckgefühl seit 3 Tagen. Epikrise VP: BD 148/88 mmHg, HF 85/min, AF 18/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 35.6°C. Status: Dysarthrie (vorbestehend), 2/6-Systolikum mit pm über Aortenklappe, keine Ausstrahlung, keine Geräusche über Carotiden. Gestaute Halsvenen, deutliche Unterschenkel-Ödeme bds., Waden indolent. Basale Rasselgeräusche bds. Labor: Hb 104 g/l. Lc 6.1 G/l, CRP 0.7 mg/l. Troponin I hs 38 ng/l, Delta-3h 45 ng/l (+7). proBNP 1110 pg/ml. Hyponatriämie 127 mmol/l. EKG: ncSR, HF 92/min, Indifferenztyp, PQ 240 ms, QRS 97 ms, QTc 425 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/4, ST-Streckensenkungen 0.05 mV V3-5, diskonkordant negatives T-Negativierung in III, VES. AV-Block Grad I. Röntgen-Thorax: ___ Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine knapp hypertensive (144/88 mmHg), normokarde, normoxäme, afebrile 80-jährige Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung Herzinsuffizienzzeichen mit gestauten Halsvenen, auskultierbaren Rasselgeräuschen und Unterschenkelödemen. Im Labor deutlich erhöhtes proBNP (1110 pg/ml), intermediäre Troponinämie von 38 ng/l mit grenzwertigem Anstieg auf 45 ng/l nach 3 Stunden. Wir interpretieren die Symptomatik differentialdiagnostisch im Rahmen eines subakuten Myokardinfarktes, DD bei kardialer Dekompensation nach Anpassung der antihypertensiven Therapie. Beginn mit ASS 100 mg, Pausierung der Therapie mit Minoxidil, Pausieren des Thiaziddiuretikums bei Hyponatriämie. Ad Hyponatriämie: Es zeigte sich bei bekannter chronischer Hyponatriämie eine aktuell moderate, hypoosmoläre Hyponatriämie mit einem Serum-Natrium von 127 mmol/l bei Eintritt. Wir interpretieren diese differentialdiagnostisch bei Hypervolämie bei Herzinsuffizienz und bei Thiazid-Einnahme. Das Thiazid-Diuretikum wurde gestoppt und durch Torasemid ersetzt. Procedere: - Beginn mit ASS bei DD subakuter Myokardinfarkt/KHK. Echo (angemeldet). - ad Herzinsuff: Trinkmengenrestriktion (1000 ml). Minoxidil pausiert, Tiazid pausiert. Neu Torasemid 10 mg. Bei Hypertonie ggf. Amlodipin steigern (aktuell nur 1.25 mg). Verlaufsmedikation Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0 0 0.5 0 ml Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl LONITEN Tabl 2.5 mg Pause KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 0 0 DrgEsomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 Pause Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) BISOPROLOL Helvepharm Tabl 5 mg 0 1 0 0 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLOVASC Tabl 5 mg 0 0 0.25 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, zwei Stunden vor Vorstellung sei ein generalisiertes Zittern am ganzen Körper und ein Schwankschwindel aufgetreten, nachdem sie versucht habe aus dem Bett aufzustehen. Seit einer Woche wiederholt Blutdruckschwankungen mit hypo- und hypertensiven Entgleisungen, heute abends nach dem Zittern hypotone Blutdruckwerte gemessen (90/55 mmHg), nachmittags hypertensive Werte bis 180 mmHg systolisch. Diese Blutdruckschwankungen hätten vor 7 Tagen begonnen, nachdem neu eine Therapie mit Loniten 2.5 mg 2x täglich (= Minoxidil, Vasodilatator) begonnen wurde. Seit 3 Tagen habe sie wiederholt ein Würgen und Drücken thorakal und im Bereich des Halses verspürt, dieses habe sie jedoch eher im Rahmen eines zeitgleich aufgetretenen Hustens mit schleimigem Auswurf interpretiert. Seit zwei Tagen zudem vermehrtes Frösteln und Rhinitis, seit einigen Tagen wiederholt leichte dumpfe Kopfschmerzen, kein Fieber. Sie fühle sich bei Belastung kurzatmig seit einigen Tagen, keine Orthopnoe, vermehrte Unterschenkelödeme seit einer Woche, keine Wadenschmerzen, Nykturie 3-4x/Nacht seit langem. Keine Thrombosien, leichte Varicosis. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit/Erbrechen, keine Stuhlunregelmässigkeiten. Keine Dys- oder Pollakisurie, der HA habe vor 10 Tagen einen asymptomatischen Harnwegsinfekt mit Antibiotika behandelt (Name unklar). Gewichtsverlauf unklar, vor einigen Wochen um 63-64 kg. Keine Noxen, keine Allergien. Persönliche Anamnese: Knie-TP bds, Augen-OP, Aortenklappenersatz, PM-Implantation Allergien laut Sohn auf ein unbekanntes Antibiotikum (Exanthem) Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: selbstständig in Wohnung (Bauernhof), Sohn im gleichen Haus, Zivilstand: verwitwet, Status 80-jährige Patientin. Ordentlicher AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 148/88 mmHg, HF 85/min, AF 18/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 35.6 °C. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Dysarthrie (vorbestehend), Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Sensibilität normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. 2/6-Systolikum mit pm über Aortenklappe, keine Ausstrahlung, keine Geräusche über Carotiden. Gestaute Halsvenen, deutliche Unterschenkel-Ödeme bds., Waden indolent. Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt. Basale Rasselgeräusche bds. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese PASPERTIN Tropfen 20 25 20 0 Stk - bei Bedarf PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Novalgin; Filmtabl 500 mg 1 1 0 1 Tabl LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur 0 0 0.5 0 Stk Prophylaxe LONITEN Tabl 2.5 mg 1 0 1 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 0 0 Drg Dafalgan; Filmtabl 1 g 0 1 0 0 Tabl Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 0 1 0 0 Stk BISOPROLOL Helvepharm Tabl 5 mg 0 1 0 0 Stk ATORVASTATIN Axapharm Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk AMLOVASC Tabl 5 mg 0 0 0.25 0 Stk Bei Bedarf: Psychopax; Tropfen 12.5 mg/ml 20 gtt in Reserve (max. 0x tgl) ab RR 150/100 Nitroderm; TTS 10 mg/24 h 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) ab RR 150/100 Isoket; Spray 2 Dos in Reserve (max. 0x tgl) bei Hypertonie > 150/100 Dr. X Dr. X Klinik K Diagnosen 1. Unklare Leberfunktionsstörung - Spontan-Quick 39 %, Transaminasen massiv erhöht, Cholestase/Bilirubin/LDH erhöht - DD Choledocholithiasis/Cholangitis, DD Tumor - Konakion 20 mg i.v. 2. Acut-on-chronic Nierenfunktionsstörung KDIGO G3b, AKIN II - a.e. prärenal - Krea bei Eintritt 284, Baseline-Krea ___ 3. Leichte Hyperkaliämie - K (BGA) 5.3 mmol/l 4. Dysphagie - Schluckunfähigkeit für feste Speisen 5. Unklare Kardiopathie - kardiale Dekompensation NYHA III - Tachykardie, DD Sinustachykardie, DD Vorhofflattern-/flimmern 6. Diabetes Mellitus Typ II - unter OAD 7. Arterielle Hypertonie 8. Gicht Eintrittsgrund Sturz, Erbrechen, AZ-Verschlechterung. Epikrise VP: BD 89/73 mmHg, HF 123/min, AF 20/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 36.9 °C. Status: Enoral trockene, borkige Schleimhäute, indolent-vergrösserter Lymphknoten jugulär links, multiple Hämatome. Tachykarde, rhythmische Herztöne, keine Geräusche. Halsvenen gestaut, keine Unterschenkel-Ödeme, diskrete Knöchelödeme. Fusspulse nicht palpabel, kalte Peripherie. Basal bds. feinblasige RG, keine obstruktiven Nebengeräusche. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, negatives Murphysign, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine palpablen Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent, kein Thorax- oder Beckenkompressionsschmerz. Labor: Lc 16, CRP 10. Krea 284, GFR 12. Transaminasen- & Cholestaseparameter massiv erhöht. Quick 39 %. Lipase 90 U/l. K (in aBGA) 5.3. Urinstatus: __ aBGA: pH 7.39, pCO2 26 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 16 mmol/l, BE -9, sO2 96 %. K 5.3 mmol/l. EKG: Tachykardie (Sinus, DD Vorhofflimmern/Vorflattern?), HF 123/min, Linkstyp, PQ ? ms, QRS 167 ms, QTc 460 ms. Intraventrikuläre Reizleitungsstörung. R-Verlust über Vorderwand. Negatives T-Negativierung in III, aVL, aVF, keine ES. Röntgen-Thorax: ___ Kardiomegalie Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine deutlich hypotone (65/35, im Verlauf 85/60), tachykarde (um 120/min), knapp normoxäme, afebrile Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung gestaute Halsvenen, abdominell unauffälliger Untersuchungsbefund. Im Labor Leukozytose (16 G/l), diskret erhöhtes CRP (9 mg/l), ausgeprägte Leberfunktionsstörung mit Spontan-Quick von 39 %, massiv erhöhten Transaminasen- und Cholestaseparametern, leichtgradig erhöhte Lipase. Wir interpretieren die Symptomatik möglicherweise im Rahmen einer Sepsis, bei Cholangitis, Choledocholithiasis oder Tumor. Beginn einer antimikrobiellen Therapie mit Co-Amoxicillin, Gabe von Konakion 20 mg. Ad Niereninsuffizienz) Schwere acut-on-chronic Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie (in aBGA 5.3 mmol/l), a.e. prärenal bei Hypotonie/Sepsis. Ad Herz) Im EKG zeigte sich eine ausgeprägte Tachykardie, am ehesten bei tachykardem Vorhofflimmern/Flattern (?). Im Thorax-Röntgenbild massive Kardiomegalie.Ad vaginale Blutungen) Seit einem Jahr bestehen anamnestisch rezidivierende vaginale Blutungen, diesbzgl. bisher keine Diagnostik erfolgt. Procedere: - Bildgebung Abdomen? allg. welche Diagnostik erwünscht? (REA/IPS nein mit Hr. Y besprochen) - Co-Amoxi initial 2.2 g, dann nierenadaptiert (600 mg alle 12 h --> io?) - Konakion 1 x 20 mg iv erhalten --> keine Thromboseprophylaxe verordnet (bei tiefem Quick und Niereninsuff.) - ad Herz) Tachykardie: VhFlimmern/Flattern? --> keine Antikoagulation bisher. Achtung auf kardio-pulm. Kompensation nach Volumengabe. - ad vaginale Blutungen) seit 1 Jahr, ggf. abklären (falls gewünscht) - ad Soz) lebt bisher alleine/selbstständig, 1 x/W Spitex. Bitte noch Fragen, wer Angehörige sind (2 Nachbarn offenbar). --> Medikation/Dosierungen unklar: wahrscheinlich ASS, Candesartan, Xenalon, Fursol, Janumet --> alles ausser ASS pausiert Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl XENALON Lactab 50 mg 0.1 0 0 0 Stk Janumet; Filmtabl 50/500 mg 0.1 0 0 0 Tabl FUROSEMIDE Zentiva Tabl 40 mg 0.1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Helvepharm Tabl 8 mg 0.1 0 0 0 Stk ASS CARDIO Mepha Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Co-Amoxi; TS Durchstf 1200 mg - - - - Jetziges Leiden Hr. Y berichtet, abends neben dem Bett mit den Strümpfen ausgerutscht und gestürzt zu sein. Kein Kopfanprall, keine Schmerzen, kein Bewusstseinsverlust. Aufgrund allgemeinem Schwächegefühl habe er nicht mehr aufstehen können und den SOS-Knopf gedrückt, die Nachbarn seien dann zu Hilfe geeilt (ca. 45 Minuten am Boden gelegen). Seit 3 Tagen gehe es ihm nicht gut. Er könne keine festen Speisen zu sich nehmen, diese müsse er jeweils wieder erbrechen. Flüssigkeitseinnahme sei möglich gewesen, Halsschmerzen nach unblutigem Erbrechen, keine Dysphagie, keine Bauchschmerzen, keine Diarrhoe oder Obstipation, keine Dysurie. Seit einigen Tagen verstärkte Orthopnoe und Belastungsdyspnoe, keine vermehrten Ödeme, Nykturie 3 x/Nacht seit längerem, Gewichtsverlauf letzte Tage unklar. Kein Schnupfen, leicht vermehrtes Husten seit dem Vortag, kein Auswurf. Kein Fieber, kein kürzlicher Infekt. Seit längerem Neigung zu vermehrten Hämatomen nach Bagatelltraumen, seit einem Jahr wahrscheinlich rezidivierende vaginale Blutungen (nie abgeklärt), keine OAK, Aspirin-Einnahme. Blutdruck sei in letzter Zeit um systolisch 90-100 mmHg gewesen, orthostatischer Schwindel trete nicht auf, einmalig Dreh-Schwindel vor einem Jahr, sei am Rollator sicher mobil. Keine sensomotorischen Störungen. Keine Muskel- oder Gelenkschmerzen. Im Allgemeinen bestünde schon seit 2-3 Monaten eine kontinuierliche Allgemeinzustandsverschlechterung, er habe auch ca. 9 kg Gewicht abgenommen (von 60 auf 51 kg). Selbstständig alleine in einer Wohnung, 1 x/Woche Spitex. Nachbarn (ebenfalls betagt), helfen gelegentlich. Allergien keine Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: alleine in Wohnung, Nachbarn helfen gelegentlich (aber auch alt), hat SOS-Knopf, 1 x/Woche Spitex, Zivilstand: verwitwet, Status 90-jähriger Hr. Y. Reduzierter AZ und untergewichtiger EZ. Gewicht anamn. 51 kg. BD 89/73 mmHg, HF 123/min, AF 20/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 36.9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, linke Nasolabial-Falte diskret vermindert, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral trockene, borkige Schleimhäute, indolent vergrösserter Lymphknoten jugulär links, multiple Hämatome. Tachykarde, rhythmische Herztöne, keine Geräusche. Halsvenen gestaut, keine Unterschenkel-Ödeme, diskrete Knöchelödeme. Fusspulse nicht palpabel, kalte Peripherie. Basal bds. feinblasige RG, keine obstruktiven Nebengeräusche. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, negatives Murphysign, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine palpablen Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent, kein Thorax- oder Beckenkompressionsschmerz. Medikamentenanamnese XENALON Lactab 50 mg 0.1 0 0 0 Stk Janumet; Filmtabl 50/500 mg 0.1 0 0 0 Tabl FUROSEMIDE Zentiva Tabl 40 mg 0.1 0 0 0 Stk CANDESARTAN Helvepharm Tabl 8 mg 0.1 0 0 0 Stk ASS CARDIO Mepha Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K Unsere Referenz: Berichtsdatum: 21.01.2019 Fallnummer: 780037 Eintrittsdatum: 21.01.2019 Diagnosen 1. Obstruktive Bronchitis - CRP 79 mg/l, PCT <0.05 - Influenza: ___ 2. Milde Hyponatriämie - 131 mmol/l 3. Morbus Crohn - unter Salofalk - aktuell keine Bauchschmerzen, chronische Diarrhoe 4. Chronisches Vorhofflimmern, ED 1984 - unter Rivaroxaban - Echokardiographie 01/2019 (Dr. X, Stadt S): ____ 5. Arterielle Hypertonie 6. Hypothyreose - substituiert Eintrittsgrund Starke Dyspnoe. Epikrise VP: 75-jähriger Hr. Y. BD 188/125 mmHg, HF 96/min, AF 32/min, SO2 unter RL 89 %, Temp. 36.2 °C Status: Parese Dig IV/V rechts. Enoral feuchte Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, reine arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Ubiquitär exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Labor: Lc 7.95 G/l, CRP 79 mg/l, PCT <0.05. Na 131 mmol/l. Quick 69 %. aBGA (unter 2 l O2): pH 7.35, pCO2 39.1 mmHg, pO2 103 mmHg, HCO3 21.9 mol/l, BE -4, sO2 98 %. EKG: ncVhFl, HF 97/min, Indifferenztyp, QRS 90 ms, QTc 449 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3, ST-Streckensenkungen 0.05-0.1 mV V3-6. Röntgen-Thorax: Geringe Transparenzminderung parakardial rechts im rechten Unterlappen, DD beginnendes Infiltrat. Peribronchovaskuläre Zeichnungsvermehrung ebenfalls betont im rechten Unterlappen mit möglichen Bronchiektasien. In der seitlichen Projektion abgerundeter Recessus 2 phrenicocostalis, DD geringer Erguss links möglich, DD Belüftungsstörung. Kein Pneumothorax. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine stark tachydyspnoische, unter RL hypoxäme, hypertensive, afebrile Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung ausgeprägtes exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Im Labor erhöhtes CRP (79 mg/l), normwertiges PCT, milde Hyponatriämie, Quick 69 % am ehesten bei Xarelto-Einnahme. In einer arteriellen Blutgasanalyse unter 2 l O2 keine respiratorische Insuffizienz. Im Thorax-Röntgen geringe Transparenzminderung parakardial rechts möglicherweise bei beginnendem Infiltrat, peribronchovaskuläre Zeichnungsvermehrung im rechten Unterlappen mit möglichen Bronchiektasien. Im EKG bei hypertensiver Entgleisung diskrete ST-Streckensenkungen über der Vorderwand. Unter 2 l O2 rasche Besserung der spO2, in einer arteriellen Blutgasanalyse keine respiratorische Insuffizienz. Nach Inhalation mit Atrovent/Ventolin Besserung der Dyspnoe. Beginn mit Prednison 50 mg, stationäre Aufnahme zur Inhalationstherapie und Atemphysio. Procedere: - Atemphysio angemeldet - Inhalation Atrovent/Ventolin, Prednison 50 mg ca 5 d - für 30.01.19 offenbar bei Hausärztin bereits geplante LuFu (oder so?). Bisher keine COPD bekannt, ihr Kardiologe habe aber bei letzter Kontrolle den Verdacht geäussert (?). Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 21.01.2019 Befund: Keine Voraufnahmen vorliegen. Schlanke Herzsilhouette. Vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation kompensiert. Geringe Transparenzminderung parakardial rechts im rechten Unterlappen, DD beginnendes Infiltrat. Peribronchovaskuläre Zeichnungsvermehrung ebenfalls betont im rechten Unterlappen mit möglichen Bronchiektasien. In der seitlichen Projektion abgerundeter Recessus phrenicocostalis, DD geringer Erguss links möglich, DD Belüftungsstörung. Kein Pneumothorax. Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) SALOFALK Filmtabl 250 mg 0 0 2 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Nebilet; Tabl 5 mg 0.5 0 0.25 0 Tabl EUTHYROX 25 Tabl 25 mcg 2 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, seit einigen Tagen an zunehmendem Husten zu leiden, seit 3 Tagen rezidivierende Dyspnoe-Attacken, heute Morgen besonders schlimm ohne Besserung. Seit 3 Nächten kaum geschlafen wegen Hustenattacken. Schnupfen seit einigen Tagen, keine Hals- oder Ohrenschmerzen. Keine Thoraxschmerzen, keine Orthopnoe, keine Ödeme. Bekanntes persistierendes Vorhofflimmern seit 30 Jahren, unter Xarelto. Vor 2 Wochen Kardio-Kontrolle mit Echokardiographie bei ihrem Kardiologen (Dr. X). Geplante Lungenfunktionsdiagnostik aufgrund seit längerer Zeit langsam progredienter Belastungsdyspnoe. St.n. mehreren Pneumonien, bisher keine obstruktive Bronchitis bekannt. Kein Nikotin, kein Passivrauchen. Bekannter M. Crohn, unter Salofalk keine kürzlichen Schübe, keine Bauchschmerzen, chronische Diarrhoe. Aktuell Übelkeit, kein Erbrechen. Keine Dysurie, keine Pollakisurie. Chronische Nacken- und Schulterschmerzen links seit 3 Monaten, häufige Schulterschmerzen rechts, St.n. Operation rechts mit anschliessender Parese Dig IV & V. Kein Nikotin/Passivrauch, täglich 1 Glas Wein. Persönliche Anamnese: Multiple Bauchoperationen bei Ileus/ M. Crohn-Komplikationen, Schulter-OP rechts Allergien Penicillin (Arzneimittelexanthem) Noxen Alkohol, Bemerkung: 1 Glas Wein/Tag, kein Nikotin/Passivrauch Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Ehemann, Status 75-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 188/125 mmHg, HF 96/min, AF 32/min, SO2 unter RL 89 %, Temp. 36.2 °C. GCS 15, normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Händedruck symmetrisch kräftig, aber Parese Dig IV/V rechts. Enoral feuchte Schleimhäute, gerötete Rachenhinterwand, Tonsillen leicht vergrössert. Keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt. Ubiquitär exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl SALOFALK Filmtabl 250 mg 0 0 2 0 Stk NEXIUM Mups Tabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Nebilet; Tabl 5 mg 0.5 0 0.25 0 Tabl EUTHYROX 25 Tabl 25 mcg 2 0 0 0 Stk Bei Bedarf: OESTROGEL Gel 1 Stk in Reserve (max. 0 x tgl) AULIN Tabl 100 mg 1 Stk in Reserve (max. 0 x tgl) Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 21.01.2019 780096 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 21.01.2019 Diagnosen 1. Akut lumboradikuläres und lumbogluteales Schmerzsyndrom L5 - stationäre Schmerzeinstellung ab 21.01.2019 - mehrsegmentaler schwerer Spondylartrose - mediolateralbetonte Diskushernie L4/5 mit Tangierung L5 bds - MRI LWS und Becken 18.01.2019: - linkskonvexe Skoliose der LWS - kleines Hämangiom im Bereich LWK 1 - Niveau L4/5 mediolateral linksseitige Diskushernie, links Lagebeziehung zur Nervenwurzel 2. Chronische Epicondylopathia bds mit regredienter Überlastung der Extensormuskulatur 3. St.n. akutes lumboradikuläres Schmerzsyndrom bei Diskushernie L5/S1 - MRI LWS 13.01.14, Lachen: Diskopathie L3/4, L4/5, L5/S1 mit Anulus fibrosus Riss, L4/5 Diskusprotrusion und L5/S1 Diskushernie mit Kontakt zur Nervenwurzel L5 bds. recessal 4. St.n. Hepatopathie DD medikamentös 5. Fibromyalgie Weichteile 6. St.n. PDA Kenacort 11/15 L4/5 7. Intermittente Migräne Eintrittsgrund Lumbale Schmerzen Epikrise VP: BD 118/85 mmHg, HF 77/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 37.4 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Babinski bds. nicht auslösbar. Normale Kraft in Extremitäten, PSR und ASR bds normal, Sensibilität in Beine bds normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Wirbelsäule lumbosakral und lumbosakralen Muskulatur sehr Druckdolent. Labor: leicht erhöhte Tc, ALAT 98, ALP 122. MRI LWS und Becken Radiologicum Pfäffikon 18.01.2019: - linkskonvexe Skoliose der LWS - kleines Hämangiom im Bereich LWK 1 - Niveau L4/5 mediolateral linksseitige Diskushernie, links Lagebeziehung zur Nervenwurzel Es folgte die notfallmässige Zuweisung vom Rheumatolog Dr. X im Beisein ihrem Ehemann bei lumbalen Schmerzen. Auf der NFS zeigte sich die Patientin normoton, tachykard, normoxäm und knapp subfebril. In der körperlichen Untersuchung war die Patientin schmerzgeprägt, es bestand kein Muskelparesen oder -paralysen, die Unterschenkelreflexe und die Sensibilität waren normal. laborchemisch zeigte sich kein Hinweis auf ein Infekt, leicht erhöhte Thrombozyten, ALAT und ALP unklarer Ätiologie. Auf eine Bildgebung wurde verzichtet, weil die Patientin vor drei Tagen ein MRI gemacht hatte. Nach Gabe von 5 mg Morphin intravenös wurden die Schmerzen leicht reduziert und es folgte die stationäre Aufnahme für weitere Analgesieeinstellung. Procedere: - Aktuelle Schmerztherapie: Oxynorm 5 mg 1-1-1-1, Voltaren 75 mg 1-0-1, Targin 10 mg 1-0-0-1, Novalgin Tr 20-20-20-20, dazu Sirdalud 2 mg abends. Im Reserve Oxynorm.- Esomep gestartet als Mageschutz bei NSAR - Physio verordnet - bitte Schmerzkonsil anmelden für Analgesieoptimierung Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml - - - - Ecofl pl Voltaren; Retard Ret Drag 75 mg 1 0 1 0 Drg VISANNE Tabl 2 mg 1 0 0 0 Stk - Patientin hat Medikamente selber Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 2 0 0 2 Tabl Sirdalud; Tabl 2 mg 0 0 0 1 Tabl OXYNORM Kaps 5 mg 1 1 1 1 Stk Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 20 gtt Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 6x tgl) Bei Schmerzen, max. 10 mg bei jede Einnahme und mind. 2 Stunden Intervall Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin erzählt von lumbale Rückenschmerzen seit mehreren Jahren bei St.n. Diskushernie. Sie kriegt jede 3. Monat Infiltrationen in Rücken, letzte war am 12.01.2019. Dieses Mal waren die Schmerzen nicht rückläufig nach den Infiltration und seither hat sie kontinuierliche Schmerzen auf VAS 6-9. Die Schmerzen sind im Ruhe eher auf der linken Seite zwischen Columna und Flanken. Bei Bewegung Ausstrahlung in das linke Bein, wie Messerstechen. Keine Kraft- oder Sensibilitätsbeschwerde. Keine Probleme mit Wasserlösen oder Stuhlgang. Sie hat bei ihren Rheumatologen versucht, die Schmerzmedikamenten einzustellen, aber es geht nicht mehr zu Hause, weil sie sich fast gar nicht bewegen kann. Persönliche Anamnese: Allergien Nesselfieber. Rötung bei Nahtfaden. Noxen Nikotin, Bemerkung: 10 py, raucht aktuell 6-8 Zigaretten täglich Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 49-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 118/85 mmHg, HF 77/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 37.4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, Babinski bds. nicht auslösbar. Normale Kraft in Extremitäten, PSR und ASR bds normal, Sensibilität in Beine bds normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Wirbelsäule lumbosakral und lumbosakralen Muskulatur sehr druckdolent. Medikamentenanamnese Voltaren; Retard Ret Drag 75 mg 1 0 1 0 Drg VISANNE Tabl 2 mg 1 0 0 0 Stk Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 1 0 0 1 Tabl OXYNORM Kaps 5 mg 1 1 1 1 Stk Herr Dr. X Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 21.01.2019 780140 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 21.01.2019 Diagnosen 1. Generalisierte Schmerzen unklarer Ätiologie - Schmerztherapie am 21.01.2019 ausgebaut 2. Infekt unklarer Ätiologie - CRP 147, Lc 12.5 - DD HWI DD Verstopfung DD Erysipel Unterschenkeln - Antimikrobielle Therapie - Rocephin seit 21.01.2019 - Ciprofloxacin 500 mg prophylaktisch Mo, Mi, Fr seit 13.11.2018 3. Normochrome, normozytäre Anämie unklarer Ätiologie - Hb 100 g/l 4. Akutes Niereninsuffizienz - AKIN I - Kreatinin 189 umol/l 5. Morbus Parkinson ED 2007 - Urge Symptomatik 6. Multifaktorielle Beinödeme - mit Ulcera cruris bds. re.>>li. - bei chronisch venöser Insuffizienz, St. n. TVT links 01.2010 und Herzinsuffizienz NYHA II-III - Gamaschenulkus Unterschenkel rechts, Ulkus am Unterschenkel dorsal links Chronisch venöse Insuffizienz Stad. IV der rechten unteren Extremität mit kompletter Insuffizienz der V. saphena magna, tiefes Venensystem suffizient PAVK Stad. I mit Verdacht auf Verschluss der A. tibialis posterior rechts Erysipel beider unteren Extremitäten, antimikrobielle Therapie - Links kein Hinweis auf Thrombose oder postthrombotisches Syndrom bei Status nach TVT 01/10 - Rechtsbetontes Unterschenkelödem beidseits bei Herzinsuffizienz NYHA II-III 7. Hypertensive und valvuläre Kardiopathie - aktuell: kardiale biventrikuläre Dekompensation NYHA II-III - TTE vom 9.3.2015 EF 51 %, minime Klappenpathologien, Wandsklerose der Aorta scendens. - Kardiomegalie im Röntgen Thorax 8. Intertrigo abdominal, submammär - und Mykose im Intimbereich 9. Metabolisches Syndrom A) Adipositas WHO Grad Grad III B) Diabetesabklärung ausstehend C) Arterielle Hypertonie 10. Rezidivierende, symptomatische Bakteriurien Sono Abdomen vom 6.3.2015: kein Hinweis für eine Harnabflussstörung. 11. Erhöhter Augendruck 12. Malnutrition - NRS 4 13. Chronisch venöse Insuffizienz 14. Inkontinenz (schwer) - Aktuell mit Dauerkatheter 15. St.n.Wundinfektion und Stauungsekzem der Ulcera cruris 16. St.n. Liegetrauma 17. St. n. tiefe Venenthrombose links 2010 18. Adipositas 19. Claudicatio spinalis S1 re. 20. Osteopenie 21. Vitamin-B12-Mangel Eintrittsgrund Generalisierte Schmerzen Epikrise VP: Gewicht 100 kg. BD 137/76 mmHg, HF 85/min, AF 16/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 36.2 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie aber undeutliches Sprechen bei trockenem Mund, Arm- und Beinvorhalteversuch nicht durchführbar wegen Schmerzen und Rigidität, Händedruck rechts kräftig, Fußhebung bds. nur reduziert möglich, Babinski und andere Reflexe nicht getestet wegen Schmerzen, Sensibilität der Extremitäten normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Systolisches Herzgeräusch P.M. 5. icr., Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. periphere Ödeme. Erytematöse Hautausschläge auf US links und Knie rechts. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. EKG: Normokarder SR, Linkstyp, HF 81/min, PQ 168 ms, QRS 94 ms, QTc 402 ms, keine Extrasystolen, keine ST-Streckenveränderungen. Labor: Hb 100, Lc 12.35, Ly 12 %, Nc 9.65, CRP 147, Kreatinin 189, eGFR 21, ALP 353. Röntgen Thorax: Dystelektasen basal, kein Erguss/Infiltrate, normale Lungenzirkulation Röntgen Oberarm: kein Fraktur, keine Dislokation Urin: Lc 3+, Ery 2+, Nitrit pos Es folgte die notfallmäßige Zuweisung beim RDS bei generalisierten Schmerzen. Auf der NFS zeigte sich die Patientin orientiert, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigten sich deutliche generalisierte Schmerzen über den ganzen Körper bei nur leichter Berührung. Laborchemisch ergab es eine normochrome, normozytäre Anämie, deutlich erhöhtes CRP und reduziertes eGFR sowie erhöhtes ALP. Bei Vd.a. Infekt bei erhöhtem CRP, positivem Urinstatus und klinischerBeschwerde wurde bei Vd. a. ein HWI und reduzierter Nierenfunktion Rocephin intravenös auf der NFS gestartet. Ein Röntgen Thorax und Oberarm links ergab nichts Auffälliges und das EKG war unauffällig. Procedere: - Labor für morgen angemeldet: BB und Nierenwerte - Liquemin 5000 E 3x tägl. verordnet, wg. Niereninsuffizienz - Movicol 2x täglich gestartet wg. Verstopfung - Schmerzmedis aktuell: Dafalgan und Minalgin 4x fix, Oxynorm 5 mg im Reserve - Aspirin ist mitgeschickt, aber auf die aktuelle Mediliste nicht aufgeschrieben, ggf. mit HA abklären - Im Verlauf Dr. X kontaktieren: Ist Mb Parkinson optimal therapiert? Kann Mb Parkinson solche Schmerzzustände verursachen? - Physio angemeldet, doch unklar, ob die Patientin Mobilisierung toleriert. Röntgen Thorax und Oberarm links 21.01.2019: Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.11.2015 aktuelle Aufnahme im Liegen. Verminderte Inspirationstiefe mit basalen Dystelektasen. Herzgröße nicht beurteilbar. Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine pulmonalen Infiltrate. Kein größerer Pleuraerguss. Kein Pneumothorax soweit im Liegen beurteilbar. Oberarm links: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Kein Frakturnachweis. Regelrechte Stellungsverhältnisse. Omarthrose. Periartikuläre Weichteilverkalkungen. Verlaufsmedikation: NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 500 ml Ecobag Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl TIMOPTIC Gtt Opht 0.5 % 1 0 1 0 gtt Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0 1 Tabl PEVARYL Creme 1 % 1 0 0 0 Stk MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 20 20 20 gtt Madopar; DR Tabl 250 mg - - - - Madopar; DR Tabl 250 mg - - - - Lasix; Tabl 40 mg 1 0.5 0 0 Tabl Imazol; Creme 0 0 1 0 Dos IMACORT Creme 1 0 0 0 Stk Fucidin; Salbe Tb 2 % 1 0 0 0 Dos Flammazine; Creme 1 0 0 0 Dos EXCIPIAL Kerasal Salbe 0 0 0 1 Stk Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl DERMOVATE Creme 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 0 0 0 10 gtt ANTIDRY calm Lotion 1 0 0 0 Stk Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ PROTOPIC Salbe 0.03 % - - - - LOCERYL Nagellack 5 % - - - - CIPROFLAX Filmtabl 500 mg - - - - Liquemin 5000 E 1 1 1 Movicol 1 0 1 Bei Bedarf: Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 8x tgl) 3. Reserve bei Schmerzen, nach Dafalgan und Minalgin. Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet von großen Schmerzen im ganzen Körper. Es startete vor 2 Wochen mit zweimal Erbrechen. Kein Trauma. Sie berichtet von einem Schmerzniveau kontinuierlich auf VAS 6 mit Schmerzspitzen wie Blitzen bei Bewegung bis auf VAS 10. In der Nacht sind die Schmerzen am schlimmsten und sie kann sich selbst nicht gut umlagern, damit sie lange in der gleichen Position schläft und noch mehrere Schmerzen bekommt. Vor wenigen Wochen konnte sie mit Unterstützung aufsitzen, aber das geht im Moment nicht wegen der Schmerzen und die Patientin liegt nur im Bett. Sie gibt an, die Schmerzen im linken Oberarm sind schlimmer als sonst im Körper und sie ist vor einigen Jahren auf diese Seite gestürzt. Die Patientin ist seit einigen Tagen verstopft. Sie hat einen Dauerkatheter und äußerte Beschwerden von Intimbereich, obwohl sie diese nicht genauer beschreiben kann. Appetit hat sie wenig. Anamnese der Tochter: Das PH von ihrer Mutter wurde vor 2 Wochen wegen Norovirus isoliert und die Patientin durfte ihr Zimmer für längere Zeit nicht verlassen. Während und nach dieser Zeit wurde die Muskelfunktion von der Patientin verschlechtert und die Schmerzen sind gekommen. Die Tochter berichtet von einer schwierigen letzten Zeit, da ihre Mutter mit dem Pflegepersonal im PH nicht gut zurechtkommt. Gemäß der Tochter bereitet der Dauerkatheter große Beschwerden für ihre Mutter und sie hat immer wieder Harnwegsinfekte nach nicht genügend Intimpflege. Die beiden sind zusammen zu einem Urologen gegangen, um einen Cystofix zu besprechen, es wurde doch von ihrer Mutter abgelehnt. Dies möchte die Tochter während des Spitalaufenthalts nochmals besprechen. Die Tochter meint, ihre Mutter ist motiviert und Physiotherapie wurde von der Krankenkasse verneint (die Patientin meint, sie bekommt Physiotherapie 1x pro Woche) und weitere regelmäßige Physiotherapie und/oder eine Reha wäre zum Besprechen. Allergien: Keine bekannt. Sozial- und Familienanamnese: Wohnt in PH. Status: 83-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 100 kg. BD 137/76 mmHg, HF 85/min, AF 16/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.2°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie aber undeutliche Sprache bei trockenem Mund, Arm- und Beinvorhalteversuch nicht durchführbar wegen Schmerzen und Rigidität, Händedruck rechts kräftig, Fußhebung bds. nur reduziert möglich, Babinski und andere Reflexe nicht getestet wegen Schmerzen, Sensibilität der Extremitäten normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Systolisches Herzgeräusch P.M. 5. icr., Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds. periphere Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen. Medikamentenanamnese: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 0 0 0 1 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl TIMOPTIC Gtt Opht 0.5 % 1 0 1 0 gtt Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0 1 Tabl PEVARYL Creme 1 % 1 0 0 0 Stk - für die Zehenzwischenräume MUCO Mepha Brausetabl 600 mg 1 0 0 0 Stk Madopar; DR Tabl 250 mg - - - - Madopar; DR Tabl 250 mg - - - - Lasix; Tabl 40 mg 1 0.5 0 0 Tabl Imazol; Creme 0 0 1 0 Dos IMACORT Creme 1 0 0 0 Stk Fucidin; Salbe Tb 2 % 1 0 0 0 Dos - linke Bein, Knöchel Flammazine; Creme 1 0 0 0 Dos - linkes Bein EXCIPIAL Kerasal Salbe 0 0 0 1 Stk Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl DERMOVATE Creme 1 0 0 0 Stk - rechtes Bein Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 0 0 0 10 gtt - 10-20 Tropfen ANTIDRY calm Lotion 1 0 0 0 Stk - täglich Beine einfetten PROTOPIC Salbe 0.03 % - - - - LOCERYL Nagellack 5 % - - - - auf Zehennägel CIPROFLAX Filmtabl 500 mg - - - - Bei Bedarf: Resyl; Plus Tropfen 0 mg Guaifen in Reserve (max. 0x tgl) Ponstan; Filmtabs 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) DERMOVATE Creme 1 Stk in Reserve (max. 2x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Unsere Referenz: Berichtsdatum: 22.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 21.01.2019 Diagnosen: 1. St.n. wiederholten Stürzen - Ätiologie: unklar DD kardial bei AV Block 2. Geringgradige erosive Gastritis und Duodenitis, ED 19.10.2018Oesophagogastroduodenoskopie 19.10.2018 : Geringgradige erosive Gastritis und Duodenitis. Kleine axiale Hiatushernie mit angedeutetem Schatzki-Ring. Vd.a. Gichtarthritis Digitus 5 rechte Hand Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a/b - Ätiologie : a.e. diabetische Nephropathie - Labor vom 21.01.2019 : Kreatinin 128 µmol/l St.n. Zehenamputation Dig. I rechts am 10.10.2018 - St. n. Phlegmone Unterschenkel rechts 11/2018 - bei Osteomyelitis mit Abszess Grosszehe rechts bei/mit diabetischem Fusssyndrom Malnutrition, NRS 5 Punkte, 28.12.2018 Koronare Herzkrankheit - 1999 : 5-fach ACBP (LIMA auf RIVA plus RD, Vene auf RCX, Vene auf RCA) - 2004 : Verschlossener Venenbypass auf RCX - Akinesie posterobasal, erhaltene LV-Funktion (EF 60 %) - Ventrikulare Extrasystolie - Kein Nachweis einer Belastungskoronarinsuffizienz bis 67 Watt - cvRF : Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II seit 10 Jahren, sistierter Nikotinkonsum seit 50 Jahren, Arterielle Hypertonie, Hypercholesterinamie Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 - OAD (Janumet) - Polyneuropathie - Diabetisches Fusssyndrom - Wunddébridement bei Malum perforans mit anschliessender VAC-Anlage Ferse links am 15.05.2013 - Offene Wundbehandlung ab dem 22.05.2013 mit regelmäßigem chirurgischen Débridement und Debritom Arterielle Hypertonie pAVK beider Beine - Links : - St. n. PTA A. poplitea links und A. tibialis anterior am 07.05.2013 (fecit Dr. X) - St. n. PTA der A. poplitea 10/2012 - St. n. PTA A. femoralis superficialis bei Instant-Stenose und A. poplitea 2010 - St. n. PTA und Stenting der A. femoralis superficialis links 2007 - Rechts : - St. n. Endarterektomie A. femoralis superficialis mit Patch-Plastik 2004 - St. n. Endarterektomie A. femoralis communis und PTA der A. femoralis superficialis 2003 Prostatahyperplasie - Volumen mind. 60 ml - mit Restharn von 260 ml im Sono Eintrittsgrund Sturzneigung, Abszess Dig V rechts Epikrise VP : BD li 93/74 mmHg, BD re 151/54, HF 83/min, AF 17/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. ??°C. Status : GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. träge, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch altersentsprechend, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Leise, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Unterschenkel und Knöchelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abgeschwächte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Knie rechts schmerzhaft, geschwollen, gerötet, überwärmt. St. n. Amputation Digitus I rechts. Digitus II links rot, geschwollen, nicht druckschmerzhaft. EKG : ncSR; Hf 78/min; überdrehter Linkslagetyp; PQ > 200 ms; AV-Block 1°; QRS 118 ms; QTc 430 ms; S-Persistenz bis V6; Linksanteriorer Hemiblock; vereinzelt ventrikuläre Extrasystolen; keine ST-Streckenveränderungen. Labor : CRP 16,9 mg/L; Kreatinin 128 µmol/l. Röntgen-Thorax (21.01.19) : unverändert zur Voraufnahme am 28.12. Röntgen Digitus 5 rechts : degenerative Veränderungen und Fraktur, Alter unklar. Röntgen Knie rechts : keine Fraktur. Notfallmässige Selbstzuweisung in Beisein der Schwiegertochter bei rezidivierenden Stürzen mit multiplen Prellmarken und Hämatomen, sowie Selbstpflegedefizit. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein hypotoner, normokarder, afebriler Patient in reduziertem AZ und normalem EZ. Eine Blutdruckdifferenz zwischen linkem und rechtem Arm ist laut der Tochter vorbekannt. In der klinischen Untersuchung zeigten sich multiple Prellmarken und Hämatome, sowie ein gerötetes, geschwollenes, schmerzhaftes rechtes Knie. Zudem imponierte ein Abszess am Digitus V rechts und ein schmerzlos, gerötet und geschwollener Digitus II links. Elektrokardiographisch zeigte sich ein vorbekannter AV-Block ersten Grades, sowie ein linksanteriorer Hemiblock, ohne Hinweise für eine Ischämie. Laboranalytisch fanden sich ein gering erhöhtes CRP, sowie die vorbekannte Niereninsuffizienz und eine Erhöhung der Harnsäure. Internistische Aufnahme zwecks Abklärung der wiederholten Stürze, bei eher exikiertem Patienten sowie niedrigem Blutdruck, sowie anamnestisch Sturz im Rahmen der Orthostase ist als Ursache die Dehydratation zu vermuten. 1000 ml NaCl 0,9 % über 24 h verordnet, zudem Echo und 24 h EKG angemeldet. Einschätzung sowie Versorgung der sturzbedingten Verletzungen und Wunden inklusive radiologischer Untersuchungen durch die Kollegen der Chirurgie : - Dig. V Hand rechts : Stichinzision mit der Klinge durchgeführt, bei Kompression entleerte sich weisse, pastöse Masse a.e. als Gichttophi zu beurteilen; im Röntgen stark degenerative Veränderung ohne sicherer Aussagekraft hinsichtlich frischen ossären Läsionen; die Rötung, Schwellung und Schmerzen a.e. im Rahmen einer Gichtarthritis zu bewerten; der Finger wurde in einer Fingerschiene ruhiggestellt; die Ruhigstellung ist bis zum Abklingen der Symptome zu empfehlen; Harnsäure ausstehend - Hand links : Abschürfungen über MCP-Gelenk II und III; da wurden die Krusten abgetragen, die Wunden gereinigt und mit einem Lomatuell-Verband verbunden; es zeigten sich hier keine lokalen Infektzeichen; - Fuss rechts : ca. 3 x 1 mm grosse und 3 mm tiefe reizlose Wunde am Amputationsstumpf Strahl I; Patient ist im Wundambulatorium angebunden --> bitte bezüglich der Wundversorgung mit dem Wundambi Kontakt aufnehmen; Proc : - 24 h-EKG und Echo angemeldet, ggf. im Verlauf neurovaskulären Ultraschall anmelden - Atemtherapie und Physiotherapie angemeldet - ggf. Harnsäure kontrollieren und ggf. senkende Therapie einleiten. Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0,9 % 1000 ml Ecobag - - - - MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk LUMIGAN Unit Dose Gtt Opht 0,3 mg/ml 0 0 1 0 gtt Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml 0 0 8 0 E JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Duodart; Kaps 0,5 mg/0,4 mg 1 0 0 0 Kaps Comilorid; Mepha mite Tabl 2,5/25 0 0 1 0 mg Amilori CLOPIDOGREL Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0,4 ml - - - - (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf : Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0,9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt. Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Die Vorstellung erfolgt in Beisein der Tochter bei Sturzneigung und multiplen Hämatomen, Rissquetschwunden und einem Abszess am Digitus V rechts. Der Patient sei in letzter Zeit häufig in der Häuslichkeit unbeobachtet gestürzt. Am Freitag 11.01.19 sei er nachts um ca 0 Uhr beim Ausleeren seiner Urinflasche, mit dem Gehstock in der anderen Hand gestürzt. Daraufhin habe er sich ein Monokelhämatom rechts, sowie eine blutige Nase und Hämatome an der linken Hand zugezogen. Das zweite Sturzereignis sei am Montag den 14.01.19 gewesen, wo ihm beim zu schnellen Aufstehen schwindlig wurde und er daraufhin auf das rechte Knie gestürzt sei. Eine veranlasste Röntgenuntersuchung habe keinen Bruch ergeben. Zudem habe er seitdem einen schmerzhaften rechten Kleinfinger, den er sich dabei angestoßen habe. Aktueller Vorstellungsgrund sei eine Untersuchung des rechten Kleinfingers, ein geschwollener, rötlicher Digitus II am linken Fuss, sowie die Abklärung der Sturzneigung.Systemanamnese: Keine Dyspnoe in Ruhe, keine Thoraxschmerzen, Nykturie (2-3/Nacht), kein Fieber, kein Nachtschweiß, Gewichtsverlust auf Grund von häufigem Erbrechen seit letztem Herbst von ca. 12 kg, aktuell konstant, keine Dysurie, intermittierender Durchfall (breiig, 1/d), keine Übelkeit, Erbrechen seit letzter Entlassung ca. jeden 2. Tag (zuletzt mutmaßlich am 19.01.2019), beim Aufstehen und gelegentlich in Ruhe sei ihm schwindelig, teils Schwindel, teils Drehschwindel, für einige Minuten. Keine Noxen; keine Allergien. Dauermedikation s. letzter Austrittsbericht (02.01.2019). Anamnese durch Chirurgie: Die Selbstzuweisung des Patienten in Begleitung der Schwiegertochter erfolgt zur Abklärung einer schmerzhaften Rötung und Schwellung am rechten Kleinfinger und zur Abklärung einer Rötung am Digitus II des linken Fußes. Hr. Y lebt alleine und wird zwei Mal am Tag durch die Spitex unterstützt. Die Schwiegertochter des Patienten berichtet, dass Hr. Y einmal am 11.01.2019 und dann auch am 14.01.2019 zu Hause gestürzt wäre. Eine Schwellung am rechten Knie, vermutlich hervorgerufen durch eines der beiden Sturzereignisse, wäre am vergangenen Mittwoch (16.01.2019) röntgenologisch beim Hausarzt abgeklärt worden; Anhaltspunkte für ossäre Läsionen hätte es nicht gegeben. Zudem wäre am genannten Tag auch der rechte Kleinfinger durch den Hausarzt untersucht worden, ohne weitere Maßnahmen ergriffen zu haben. Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste. Allergien: keine bekannt. Status: 89-jähriger Patient. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. Gewicht 68 kg, Größe 170 cm. BD li 93/74 mmHg, BD re 151/54 mmHg, HF 83/min, AF 17/min, SO2 unter RL 100%, Temp. ??°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. träge, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch altersentsprechend, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Leise, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abgeschwächte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Knie rechts schmerzhaft, geschwollen, gerötet, überwärmt. St. n. Amputation Digitus I rechts. Digitus II links rot, geschwollen, nicht druckschmerzhaft. 89-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 86/59 mmHg, HF 83/min, AF 15/min, Temp. 35.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und miotisch, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Hämatom unter der Orbita rechts, da keine Druckdolenz, Digitus V Hand rechts: Rötung und Schwellung distal zwischen PIP und DIP; Druckdolenz ebendort; ca. 1x1 mm großer, weißlicher Porus laterodorsal über der Mittelphalanx; keine Lymphangitis; Hand links: Hautabschürfung über MCP-Gelenk II und III; über MCP II ca. 1x1 cm, sich ablösende Kruste, darunter zeigt sich wenig Eiteransammlung; keine Lymphangitis; Fuß rechts: St. n. Amputation des Digitus I; am Amputationsstumpf ca. 3x1 mm groß und 3 mm tiefe reizlose Wunde mit regelrechter Granulation; keine weiteren Wunden. Fuß links: diskrete Rötung über der dorsalen Endphalanx Digitus II; da Haut intakt; keine lokalen Infektzeichen; keine weiteren Wunden; Unterschenkelödeme bds. rechts > links; Medikamentenaamnese: MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk. LUMIGAN Unit Dose Gtt Opht 0.3 mg/ml 0 0 1 0 gtt. Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml 0 0 8 0 E. JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk. Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl. Duodart; Kaps 0.5 mg/0.4 mg 1 0 0 0 Kps. Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 0 0 1 0 mg Amilorid. CLOPIDOGREL Axapharm Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk. Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl. Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl. Mit freundlichen Grüßen Dr. X Dr. X Klinik K Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 21.01.2019. Diagnosen: 1. Unklare Atemnot - DD St.n. Pneumonie 2. St.n. Endovaskuläre Rekonstruktion der Aortenbifurkation am 15.01.2019 (fecit Dr. X) bei Aorto-iliacale Verschlusskrankheit Stadium II - hochgradige Aortenbifurkationsstenose 3. Vd.a. Schlafapnoe 4. pAVK mit/bei - Hochgradiger Aortenbifurkationsstenose - mehrere Stenosen femoropopliteal 5. St.n. Stent Koronargefäße 2004 6. St.n. 2x TEA Carotis 7. DM Typ II 8. Art. Hypertonie 9. St.n. Nephrolithiasis mit operativer Steinentfernung 10. Balanitis (ED 20.01.2019) Eintrittsgrund: Atemnot, vermehrtes Schwitzen Epikrise: VP: BD 154/83 mmHg li; 160/74 mmHg re, HF 69/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37.1°C. Klinik: Dyspnoe. Labor: (siehe Beilageblatt) CT-Thorax: (Detailbericht folgt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 66/min, Linkslagetyp. PQ 255 ms, QRS 156 ms, QTc 456 ms. Fehlende R-Progression. ST-Streckensenkung in I, aVL, und V6. Linksschenkelblock, AV-Block I°. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Leise, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, beidseits Unterschenkel- und Knöchelödeme. Rechtsseitig abgeschwächtes Atemgeräusch über Mittel- und Unterlappen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es erfolgte die notfallmäßige Selbstzuweisung des Patienten in Beisein der Tochter bei Dyspnoe. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, subfebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung imponierten im Seitenvergleich abgeschwächte Atemgeräusche über dem rechten Mittel- und Unterlappen. Im EKG zeigte sich ein vorbekannter Linksschenkelblock, sowie ein AV-Block Grad I. Bei unklaren retrosternalen Schmerzen erfolgte die Troponin-Bestimmung mit negativem Befund. Laboranalytisch fand sich ein im Vergleich zur Voruntersuchung am 20.01. fallendes CRP bei aktuell 17.8 mg/l. Bei St.n. endovaskulärer Rekonstruktion der Aortenbifurkation mit zuletzt Hospitalisation (vom 19.01.2019 - 21.01.2019) wurde bei erhöhtem CRP auf die D-Dimer-Bestimmung verzichtet und eine Thorax-CT zwecks LE-Ausschluss durchgeführt. Hierbei konnte weder eine LE dargestellt werden, noch zeigten sich ein Infiltrat oder Pleuraergüsse. Klinisch ebenfalls keine Hinweise für eine kardiale Dekompensation oder eine exacerbierte COPD. Die Ursache der Beschwerden ist somit aktuell unklar, potentiell lebensbedrohliche Differentialdiagnosen konnten jedoch weitgehend ausgeschlossen werden. Da sich der Patient alleine zu Hause sehr unsicher fühlt, erfolgte auf seine Bitte hin die stationäre Aufnahme. Die antibiotische Therapie wird zunächst, wie im chirurgischen Austrittsbericht empfohlen, weitergeführt.Procedere: - Atemtherapie angemeldet - klinische Kontrollen und im Verlauf Entlassung Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Exforge HCT; Filmtabl 10 mg/160 mg/25 mg 1 0 1 0 mg Amlodip Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) ATORVASTATIN Mepha Lactab 80 mg 1 0 1 0 Stk Amoxicillin; Sandoz Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Der Patient gibt an, er sei um ca 18:50 mit Atemnot und starkem Schwitzen beim Fernsehen auf der Couch aufgewacht. Er habe zudem retrosternale Schmerzen verspürt, mit nach 10 min ausstrahlenden Schmerzen in den rechten Arm und einem einschießenden Schmerz in die rechte Halsseite. Die Tochter sei gegen 19:00 Uhr zu ihm gekommen und habe ihn sehr erschöpft vorgefunden und direkt den Blutdruck (128/78 mmHg) gemessen. Er sei adäquat gewesen, habe keine Seh- oder Sprachstörungen gehabt, keine Kraft- und keine Sensibilitätsminderung gehabt. Zuletzt befand sich der Patient vom 15.01. - 17.01.2019 zur endovaskulären Rekonstruktion der Aortenbifurkation in unserer Gefäßklinik und sei am Samstag (19.01.2019) bis heute Nachmittag (21.01.2019) aufgrund von Dyspnoe erneut hospitalisiert gewesen. Aktuell verspürt er noch leichte Luftnot in Ruhe, keine retrosternalen Schmerzen, keine Kopfschmerzen. Übelkeit, Erbrechen, Dysurie, Stuhlregelmäßigkeiten und Fieber werden verneint. Persönliche Anamnese: s. Diagnoseliste Allergien keine Noxen Nikotin, Bemerkung: Nikotinabusus ca 70 PY, seit 12 Jahren abstinent Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensioniert, Wohnsituation: alleine wohnd, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: geschieden, Status 72-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 154/83 mmHg li; 160/74 mmHg re, HF 69/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Leise, reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, beidseits Unterschenkel- und Knöchelödeme. Rechtsseitig abgeschwächtes Atemgeräusch über Mittel- und Unterlappen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Stk Exforge HCT; Filmtabl 10 mg/160 mg/25 mg 1 0 1 0 mg Amlodip Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 1 0 0 0 Tabl ATORVASTATIN Mepha Lactab 80 mg 1 0 1 0 Stk Amoxicillin; Sandoz Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Comilorid; Mepha mite Tabl 2.5/25 1 mg Amilori in Reserve (max. 1x tgl) Gewichtszunahme Berichtsdatum: 22.01.2019 Klinik für Innere Medizin Eintrittsbericht Diagnosen 1. Unklare Oberbauchschmerzen - DD Gastritis 2. Leichtgradige Paracetamol-Intoxikation - 6 g am 20.01.2019 & 6 g am 21.01.2019, 4 g vom 17. - 19.01.2019 - beobachtendes Vorgehen 3. Rezidivierende Synkopen - aktuell Synkope am 22.01.2019 - a.e. Reflexsynkopen - Rezidivierende Synkopen (02/11, 05/11 und 11/11) - St. n. Hospitalisation Spital Schwyz 05/2011: MRI Neurokranium und EEG unauffällig - kardiolog. Abklärung 2011: Kein Hinweis auf eine strukturelle Herzerkrankung, 24h-EKG unauffällig - LZ-EKG 2017, Kipptisch 2012 4. Posttraumatische Belastungsstörung und Depressionen 5. Chronische Rücken- und Nackenschmerzen Eintrittsgrund Selbstzuweisung bei starken Oberbauchschmerzen. Epikrise VP: Gewicht 82 kg, Größe 165 cm, BMI 30.1 kg/m². BD 153/91 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.2°C. Status: Nackenschmerzen mit DD paravertebral li > re. Vereinzelte urticarielle Exantheme. Abdomen gebläht, spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz im Oberbauch, deutliche Druckdolenz im Oberbauch bds, pm mittig, Loslassschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Labor: Lc 12.95, CRP 3.8, ALAT 77, restl. Leberp. normal. Paracetamol-Spiegel <20 mmol/l (begrenzt verwertbar bei chron. Übereinnahme) Urinstatus: kein HWI, keine Mikrohämaturie. aBGA: pH 7.61, pCO2 23.4, pO2 102, HCO3 23.5, BE 2. EKG: ncSR, HF 78/min, Indifferenztyp, PQ 166 ms, QRS 104 ms, QTc 404 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V4, S-Persistenz bis V6. Überhöhter ST-Abgang V2-4. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein kardio-pulmonal unauffälliger, afebriler Patient. In der klinischen Untersuchung deutliche Druckdolenz im Oberbauch mittig mit Loslassschmerz. Im Labor keine erhöhten Entzündungsparameter. Sonographisch keine freie Flüssigkeit. Wir gehen differentialdiagnostisch von einer Gastritis aus, Gabe von Esomeprazol 80 mg i.v. Stationäre Aufnahme zur Analgesie, Verlaufsbeobachtung und Gastroskopie. Ad Paracetamol-Intoxikation: Nach Einnahme von 6 g Paracetamol am Vorstellungstag und am Vortag und bereits zuvor hoch-dosierter Einnahme zeigten sich klinisch und im Labor keine Hinweise auf Komplikationen durch die Überdosierung, Paracetamol-Spiegel nicht erhöht. In Rücksprache mit dem Tox-Zentrum nur beobachtendes Vorgehen mit Paracetamol-Karenz für mindestens 24 Stunden und Laborverlaufskontrollen. Ad Synkope: In der Nacht auf den 22.01.2019 kam es zu einer beobachteten Synkope mit anschließender Bewusstlosigkeit für 1 Minute. Unauffällige Vitalparameter. Unklare Ursache. Seit mehreren Jahren rezidivierende Synkopen, DD Reflexsynkopen. Procedere: - Gastro (angemeldet), Pat. bitte noch aufklären (sorry, hatte keine Zeit) - KEIN Paracetamol/Dafalgan am 22.1.2019. Patient wurde instruiert, dass er allg. max. 4 Dafalgan nehmen dürfe. - Synkope: ? (Reflex-Synkopen?, offenbar schon verschiedene Abklärungen stattgefunden).Verlaufslabor am 22.01.2019 angemeldet Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 1 1 Tabl TRIMIPRAMIN Sandoz Tabl 100 mg 0 0 0 1 Stk TELFAST Tabl 180 mg 1 0 0 0 Stk PAROXETIN Mepha Lactab 20 mg 1 0 0 0 Stk Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 2 2 2 2 Tabl FEXOFENADIN Sandoz Filmtabl 180 mg 1 1 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit 4 Stunden unter sehr starken Oberbauchschmerzen zu leiden. Schmerzen im Oberbauch bestünden bereits seit 4 Tagen. Er nehme seit dem 18.01.2019 täglich 4 Tabletten Dafalgan 1 g, am 20.01.2019 und 21.01.2019 jeweils 3x 2 g Dafalgan um 09:00, um 13:00 und um 17:30 Uhr eingenommen, da die Schmerzen sehr stark gewesen seien. Seit mehreren Monaten rezidivierende Übelkeit und gelegentliches Erbrechen, aktuell auch Aufstossen und zweimal galliges Erbrechen. Nie blutiges Erbrechen. Bisher keine epigastrischen Schmerzen oder sonstigen Bauchschmerzen. Keine Diarrhoe, häufige Obstipationsneigung, aktuell aber normalen Stuhlgang gehabt. Keine Meläna, kein Blut ab Ano. Keine Dysurie, keine Hämaturie. Chronische Nacken-, Kopf- und Rückenschmerzen, alle 2 Monate Cortison-Injektionen (Dr. X). Rezidivierende Dyspnoe-Attacken, Hausarzt habe Temesta in Reserve empfohlen, dieses helfe jeweils. In psychiatrischer Behandlung bei Dr. X: Schlafstörung mit schlechten Träumen, posttraumatische Belastungsstörung, Angstsymptomatik und Depressionen, schwierige psychosoziale Belastungssituation. Stammt aus Pakistan, 2 Semester Mathematik studiert an UZH, nun aber seit 1 Jahr ohne Aufenthaltsstatus. War kürzlich in einer Rehabilitation in Stadt S. Wiederholte generalisierte Urticaria bei Kälte. Kein Nikotin, kein Alkohol, kein Cannabis, keine sonstigen Drogen. Persönliche Anamnese: keine OP Allergien unklar (rezidivierende Urtikaria bei Kälte) Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: Mathematik-Student, aktuell nicht arbeitstätig, Wohnsituation: Sozialwohnung, Zivilstand: verwitwet. Weitere Themen: posttraumatische Belastungsstörung, Angstsymptomatik und Depressionen, schwierige psychosoziale Belastungssituation. Stammt aus Pakistan, 2 Semester Mathematik studiert an UZH, nun aber seit 1 Jahr ohne Aufenthaltsstatus. Status 39-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 82 kg, Grösse 165 cm, BMI 30.1 kg/m². BD 153/91 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36.2 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert, ängstlich, unruhig. Kein Meningismus, Nackenschmerzen chronisch, DD paravertebral li > re. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, vereinzelte urticarielle Exantheme. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdomen gebläht, spärliche Darmgeräusche, Klopfschmerz im Oberbauch, deutliche Druckdolenz im Oberbauch bds, pm mittig, Loslassschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 1 1 Tabl TRIMIPRAMIN Sandoz Tabl 100 mg 0 0 0 1 Stk TELFAST Tabl 180 mg 1 0 0 0 Stk PAROXETIN Mepha Lactab 20 mg 1 0 0 0 Stk FEXOFENADIN Sandoz Filmtabl 180 mg 1 1 0 0 Stk Berichtsdatum: 22.01.2019 Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S. Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 780222 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 22.01.2019 Diagnosen 1. Rezidivierende Fieberschübe unklarer Ätiologie - aktuell: unklarer Fokus, DD bei chronischer Cholangitis bei St.n. Cholangiosepsis, DD Pneumonie - BK: ___ - Rx Thorax: (Patient in der Nacht verweigert...) - CRP PCT 0.43 2. St.n. E. coli Sepsis 02/18 - 3/4 BK vom 16.02.18: E. coli - Urinkultur vom 16.02.18: Staph. epidermidis - Piperacillin/Tazobac 4.5 g intravenös Einmalgabe am 16.02.2018 - Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 vom 17.02.2018 bis 26.02.2018 - St.n. mehrmaligen HWI (in den letzten 2 Jahren am häufigsten Klebsiellen, aber auch E. coli, Pseudomonas, Enterococcus faecalis - nie multiresistente Keime; bisherige antibiotische Therapie mit Augmentin, Amoxicillin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Bactrim) 3. Blasenfunktionsstörung - multifaktoriell bedingt (neurogen, prostatogen, idiopathisch) - St.n. TUR-P 11/2017 - transurethraler Katheter von 07/2014 bis 11/2017 - Urodynamik 02/2015: hypo- bis normokapazitive, hypersensitive und überaktive Harnblase - Zystoskopie 12/2014: kein Hinweis auf Blasentumor 4. Adenokarzinom der Ampulla Vateri T1 N0 M0 - St.n. Whipple-OP 10/2013 - St.n. postoperativer Pankreasfistel mit Abszessbildung und Drainage bis 11/2013 - rezidivierende Cholangitiden seit der Operation - CA-Erhöhung seit 07/2015 - MRI-Leber vom 17.01.18: Grössenprogredienz Läsion in Lebersegment VII, DD postentzündlich, DD Metastase wenig wahrscheinlich; Rückbildung vermehrt arteriell anreichender subkapsulärer Areale, DD bei St. n. rez. Cholangitiden; diskrete Erweiterung intrahepatischer Gallenwege; kein Hinweis auf neu aufgetretene Metastasen, Lymphknoten oder sonstige Fernmetastasen 5. St.n. Reoperation mit Abszessdebridement bei abszedierender Spondylodiszitis BWK 7 und 8 mit ESBL E. coli 07/2014 - St.n. dorsaler Laminektomie BWK 7/8 06/2014 6. Gangataxie unklarer Ätiologie - DD ischämisch, toxisch - MRI Schädel 08/2014: generalisierte Atrophie, ältere lakunäre Infarkte, kleine ischämische Läsion rechte Tonsille infratentoriell - SEP 08/2014: altersentsprechender Befund 7. Arterielle Hypertonie 8. Gaströsophageale Refluxerkrankung Eintrittsgrund Fieber, Schüttelfrost. Epikrise VP: BD 129/64 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 37.7 °C. Status: 82-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Orientiert, logorrhoisch, distanzgemindert und inadäquat fröhlich. Kein Meningismus. Neuro normal. Rhythmische Herztöne, 2/6-Systolikum über A/E, exspiratorisches Brummen, keine RG allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Lc 11.8, CRP 16.7, Qu 72 %, GGT & AP mässig erhöht, Bili & Lipase & Transaminasen normal. Influenza negativ. Urinstatus: kein HWI aBGA: pH 7.48, pCO2 27.9, pO2 69, HCO3- 21, BE -2. EKG: ncSR, HF 75/min, Linkstyp, PQ 180 ms, QRS 167 ms, QTc 427 ms. Rechtsschenkelblock (bekannt). Negatives T-Negativierung in III, keine ES. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein normotoner, normokarder, subfebriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand, allseits orientiert, inadäquat fröhlich und distanzgemindert. In der klinischen Untersuchung kein Infektfokus, wahrscheinlich bekanntes 2/6-Systolikum auskultierbar. Im Labor leicht erhöhtes CRP (16.7 mg/l), PCT 0.43. Ein Thorax-Röntgen konnte in der Nacht nicht durchgeführt werden (Patient verweigerte dies). Ursache des Fiebers unklar, stationäre Aufnahme zur Rehydrierung und Verlaufsbeobachtung.Procedere: - BK / UK ausstehend. Patient stabil, Fokus unklar, keine AB begonnen. - Hr. Y und Ehefrau verweigerten in der Nacht ein Thorax-Rx. Seien auch sehr gegen Antibiotika. Bisher Fieber zuhause jeweils mit Paracetamol behandelt. - Letzter Bericht aus USZ anfordern (wollten offenbar OP oder Langzeit-AB machen, AB hatte Hr. Y nicht vertragen). - Hr. Y würde gerne Tumormarker CA19 wissen, habe ich aber jetzt nicht angemeldet... Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Norvasc; Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Dr. X Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Hr. Y und seine Ehefrau berichten, 3 Stunden vor Vorstellung sei ausgeprägter Schüttelfrost und Fieber (39.0 °C) aufgetreten. Einnahme von Paracetamol, in der Folge aber weiterer Anstieg des Fiebers. Ausgeprägte Schwäche, Harninkontinenz, Unfähigkeit zu Gehen. Hr. Y habe verwirrt gesprochen und sei im Verhalten auffällig gewesen, keine fokal-neurologischen Defizite, kein Krampfanfall, keine Bewusstseinsstörung, kein Kopfanprall/Sturz. In den letzten Monaten häufige Fieberschübe, jeweils mit Paracetamol gesenkt, unklarer Fokus/Ursache, keine Hospitalisationen. So ausgeprägter Schüttelfrost und Schwäche sonst jedoch nicht. Im USZ 05/18 Empfehlung zu Dauer-AB-Therapie oder Drainagen-Wechsel, OP stimme Hr. Y aber nicht zu. Allgemein seien sie gegen Antibiotika-Behandlungen, da diese sonst auch nicht geholfen hätten. AZ in den letzten Monaten ca. stabil, bekannte schwere Gangataxie. Keine Schmerzen, kein Husten, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Übelkeit oder Erbrechen, keine Bauchschmerzen, keine Diarrhoen, seit zwei Tagen eher dünne Stuhlgänge. Keine sonstigen kürzlichen Infekte erinnerlich. Keine Auslandreise. Persönliche Anamnese: Spondylodese, Whipple, Prostata-OP, xxx Allergien keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Ehefrau in Wohnung, an Rollator mobil, Zivilstand: getrennt, Status 82-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 129/64 mmHg, HF 81/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 37.7 °C. Wach, GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert, in der Interaktion distanzgemindert und inadäquat fröhlich. Kein Meningismus. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, kein Exanthem (nuchal und am Rücken vorbestehend). Rhythmische Herztöne, 2/6-Systolikum über A/E, keine Geräusche über Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Brummen, keine RG allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Norvasc; Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 22.01.2019 780223 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 22.01.2019 Diagnosen 1. Schwindel unklarer Ätiologie - Dreh- & Schwankschwindel seit 22.01.19 04:00 Uhr (wake-up); linksseitige Nacken- & Kopfschmerzen seit 03.01.2019 - cCT: ____ - Schädel-MRI: ____ Eintrittsgrund Schwindel. Epikrise Hr. Y: Gewicht 90 kg, Grösse 170 cm, BMI 31.1 kg/m². BD 159/99 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 34.5 °C. Status: 43-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. GCS 15, normal orientiert. Verlangsamte Interaktion. Kein Meningismus, Nackenschmerzen linksseitig bei Seitneigung nach rechts, leichtgradig eingeschränkt. Keine Druckdolenz paravertebral oder im Bereich der Schulter. Pupillen isokor und mittelweit, direkte und indirekte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, fingerperimetrisch kein Blickfeldausfall, kein Nystagmus, keine vertikale Diplopie, Kopfimpulstest ohne Catch-up Sakkade. Negative Provokationsmaneuver bzgl. BPLS. Keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Knie-Hacke normal, Babinski bds. negativ. Stand unsicher ohne gerichtete Fallneigung, Gang stark schwankend, kleinschrittig. Romberg nicht möglich. Leichte fragliche Druckdolenz über A. temporalis links, keine Druckdolenzen über Nervenaustrittspunkten. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Abdomen indolent. Labor: CRP 0.9, Quick 100 %, BSR 4 mm/h. EKG: ncSR, HF 63/min, Indifferenztyp, PQ 183 ms, QRS 98 ms, QTc 436 ms. R/S-Umschlag in V2/3, keine ST-Streckenveränderungen, diskordant negatives T-Negativierung in III, keine ES. CT-Schädel mit Angiographie: ____ MRI Schädel: ____ Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine hypertensive, normokarde, hypotherme Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. Bei Eintritt wach, GCS 15, leicht verlangsamte Interaktion, keine fokal-neurologischen Defizite, jedoch ausgeprägte Stand- und Gangunsicherheit mit ungerichteter Fallneigung. Bei anamnestisch rechtsseitigen Schulter-, Nacken- und Kopfschmerzen seit 20 Tagen und leichten Kieferschmerzen. Keine Hinweise auf eine Arteriitis temporalis bei normwertiger BSR. In der Computertomographie des Schädels zeigte sich ____ (Befunde ausstehend). Ergänzendes notfallmässiges Schädel-MRI mit Verdacht auf einen subakuten Hirninfarkt (telefonisch berichtet). Die Patientin wurde stationär aufgenommen für weitere Abklärungen und Therapie. Procedere: - Neurologisches Konzil Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 2 2 2 2 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Inj Lös Amp 10 mg/2 ml 10 mg in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit (CAVE: nicht i.m./i.v.; 12 x 2 ml bei Parkinson) Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 5 mg in Reserve (max. 3x tgl) Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, um 04:00 Uhr aufgewacht zu sein und liegend im Bett massivsten Dreh-Schwindel verspürt zu haben, Richtung unklar. Derart starker Schwindel, dass sie kaum zur Toilette gehen konnte. Wollte Natel bedienen um Hilfe anzufordern, dies nur mit grossen Schwierigkeiten möglich, da ausgeprägtes Unwohlsein und Übelkeit. Mehrmaliges Würgen/Erbrechen. Zuvor am 21.01. um 20:30 Uhr zu Bett gegangen, Müdigkeit, aber kein Schwindel oder sonstige neurologische Auffälligkeiten. Nie Doppelbilder, während Nf-Aufenthalt einmalig für einige Minuten leicht verschwommene Sicht Auge links, zuvor keine Sehstörungen bemerkt. Seit dem 3.1.19 bestünden linksseitige Schulter- und Nackenschmerzen, welche durch Kopfdrehung nach rechts schlimmer werden. Seither zusätzlich dumpfe Kopfschmerzen hauptsächlich linksseitig von okzipital nach fronto-temporal ziehen, teilweise auch Schmerzen im Gesicht, eher linksseitig. Die Kopfschmerzen hätten kaum auf Analgetika (Ibuprofen) angesprochen. Heute seit Beginn des Schwindels zunehmendes dumpfes Schmerzgefühl im Kopf. Auch früher gelegentlich Kopfschmerzen, vom Charakter her aber anders und schwächer als aktuell Symptomatik. Dumpfes Druckgefühl im linken Ohr, kein Tinnitus, keine Hörstörung. Bei Kauen teilweise Kieferschmerzen bds., endständige Mundöffnung sei schmerzhaft. Kein Fieber, kein Gewichtsverlust. Keine sonstigen muskuloskelettalen Schmerzen ausser gelegentliches Ziehen in beiden Oberarmen. AZ in letzten Wochen gut, ausser störenden Nackenschmerzen, vor 3 Tagen Skifahren, da kein Trauma, kein Sturz, kein Kopfanprall. Keine kürzlichen Infekte. St. n. Appendizitis perforata, keine bekannten Vorerkrankungen, keine Dauermedikation. Von Hausarzt am 3.1.19 verschriebenes Ibuprofen regelmässig genommen ohne wesentliche Beschwerdebesserung, PPI bei Ibuprofen, Sirdalud 4 mg zur Nacht gelegentlich genommen. Persönliche Anamnese: Appendizitis perforata 2015. Allergien keine Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Beruf: Sekretärin, Wohnsituation: alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Kollegin, Zivilstand: ledig, Status 43-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 90 kg, Grösse 170 cm, BMI 31.1 kg/m². BD 159/99 mmHg, HF 64/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 34.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Verlangsamte Interaktion. Kein Meningismus, Nackenschmerzen bei Seitneigung nach rechts, leichtgradig eingeschränkt. Keine Druckdolenz paravertebral oder im Bereich der Schulter. Pupillen isokor und mittelweit, direkte und indirekte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, fingerperimetrisch kein Blickfeldausfall, kein Nystagmus, keine vertikale Diplopie, Kopfimpulstest ohne Catch-up Sakkade. Negative Provokationsmaneuver bzgl. BPLS. Keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Knie-Hacke normal, Babinski bds. negativ. Stand unsicher ohne gerichtete Fallneigung, Gang stark schwankend, kleinschrittig. Romberg nicht möglich. Leichte fragliche Druckdolenz über A. temporalis links, keine Druckdolenzen über Nervenaustrittspunkten. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Abdomen indolent. Medikamentenanamnese Sirdalud; Tabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) abends bei Nackenschmerzen seit 3.1.19 PANTOPRAZOL Spirig HC Filmtabl 20 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) bei Ibuprofen Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 400 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Nackenschmerzen seit 3.1.19 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 22.01.2019 780225 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 22.01.2019 Diagnosen 1. Drehschwindel - DD: Mb. Meniere, DD BPLS 2. St. n. Morbus Menière 04/2018 3. St. n. Non Hodgkin Lymphom Stadium IV A (Befall Leber) - St. n. 6 Zyklen CHOP 4. Chronische Kopfschmerzen unklarer Ätiologie - DD: Am ehesten Spannungskopfschmerzen 5. St. n. Helicobacter pylori assoziierter Gastritis 6. Adipositas Grad 1 (BMI 32 kg/m²) 7. Depression - St. n. Hospitalisation in psych. Klinik Littenheid 2012 8. Chronische Rücken- und Nackenschmerzen - St. n. HWS Kontusion, konsekutiv Individualisierung mit Rückenschmerzen 2007 9. Menometrorrhagie 10. Posttraumatische Belastungsstörung 11. Art. Hypertonie Eintrittsgrund Schwindel seit einer Woche Epikrise VP: BD 146/71 mmHg, HF 77/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37,0°C. Klinik: Drehschwindel Labor: (siehe Beilageblatt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 70/min, Linkstyp. PQ 159 ms, QRS 92 ms, QTc 428 ms. Keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Status: bei Lagerungsprobe nach rechts Nystagmus nach rechts. Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund von Drehschwindel und rezidiv. Erbrechen seit einer Woche. Zudem gibt die Patientin eine zunehmende Hörminderung und ein Rauschen beidseits an. In der klinischen Untersuchung fiel bei der Lagerungsprobe nach rechts ein Nystagmus nach rechts auf. Laboranalytisch fiel ein leicht erhöhtes Hämoglobin sowie leicht erhöhte Erythrozyten auf, die wir am ehesten im Rahmen einer Dehydrierung gesehen haben. Das EKG zeigte einen normokarden Sinusrhythmus mit einem Linkstyp ohne pathologische Auffälligkeiten. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Patientin erhielt Minalgin und NaCl auf der Notfallstation. Zur Ursachenabklärung und Minderung der Symptome wurde die Patientin stationär aufgenommen. Auf der Station probierten wir Lagerungsmanöver aus, um einen BPLS. Procedere: - Lagerungsmanöver heute durchführen (bei V.a. BPLS) - bei Kommunikationsschwierigkeiten: albanische Dolmetscherin im Haus Verlaufsmedikation Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml PERINDOPRIL Mepha N Lactab 5 mg 1 0 0 0 Stk Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 1 1 0 Tabl Maltofer; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Betahistin; Mepha Tabl 24 mg 1 0 1 0 mg Jetziges Leiden Die Patientin gibt an, dass sie einen Drehschwindel seit einer Woche habe. Dieser sei plötzlich aufgetreten. Zusätzlich gibt sie eine zunehmende Hörminderung beidseits an (bei bestehender Hörminderung) und ein Rauschen beidseits. Ausserdem sei ihr durchgehend übel und sie müsse sich mehrmals übergeben (zuletzt um 5:00 morgens). Daher habe sie auch ein Magenbrennen. Bei ihr ist ein Morbus Meniere bekannt, die Patientin gibt an, dass es diesmal jedoch schlimmer sei als sonst. Aufgrund dieser Beschwerden sei sie am Donnerstag bereits bei ihrem Hausarzt gewesen, dieser habe sie mit 1 mg Temesta, einem 5 mg Nitro Pflaster und Betahistin 24 behandelt. Darunter sei es jedoch nicht wirklich zu einer Besserung gekommen.Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste Allergien Keine Allergien bekannt Status 57-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 146/71 mmHg, HF 77/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37,0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, bei Lagerungsprobe nach rechts Nystagmus nach rechts, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml PERINDOPRIL Mepha N Lactab 5 mg 1 0 0 0 Stk Maltofer; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Betahistin; Mepha Tabl 24 mg 1 0 1 0 mg Betahis Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 22.01.2019 Diagnosen 1. Rezidiv einer Clostridien-Enteritis - Blutkulturen 16.09.2018: negativ - Stuhlkultur 16.09.2018: C. difficile Toxin positiv - Vancomycin 4x250 mg 16.09.2018 - 18.09.18 - Fidaxomicin 2x200 mg 18.09.18 - 28.09.18 2. Symptomatischer Harnweginfekt - Urinkultur 09.01.: Pseudomonas aeroginosa - Cefepim 3x2 g 22.01. - 3. St.n. Septischer Schock bei Divertikulitis 31.08.2018 - Rocephin 2 g 31.08.2018 - 04.09.2018 - Metronidazol 3x500 mg 31.08.2018 - 04.09.2018 - Vancomycin 4x250 mg p.o. 31.08.2018 - 07.09.2018 4. St.n. Septischer Schock bei Clostridien-Enteritis 08.08.2018 - Invanz 08.08.18 - 10.08.18 - Metronidazol 3x500 mg 10.08.18 - 17.08.18 - Vancomycin 4x250 mg 17.08.18 - 21.08.18 5. St.n. Splenektomie 1997 - aktenanamnestisch 6. St.n. Dünndarmileus bei narbiger Striktur im proximalen Jejunum bei St.n. offener Hemikolektomie und Splenektomie 1997 Therapie: - 26.06.2017: Explorative Laparotomie, Adhäsiolyse Dünndarm, Strikturoplastik Jejunum, offene TAPP der Leistenhernie links mittels 15 x 15 cm TiMesh, fecit Dr. X 7. St.n. Listeriensepsis - Blutkulturen vom 30.06.17: Listeria monocytogenes (1/4) - Clamoxyl 07.07.17 - 23.07.2017 8. Kolondivertikulose - St.n. anämisierender Divertikelblutung 2010 - St.n. Hemikolektomie links und Splenektomie bei Sigmadivertikulitis 1997 - St.n. Abtragung eines tubulovillösen Adenoms im Rektum 2010 9. Normochrome, normozytäre Anämie 10. Malnutrition, NRS 3 Punkte, 16.09.2018 11. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - bei Eintritt: Kreatinin 151 µmol/l, GFR 28 ml/min/1.7 m² - St.n. Nephrektomie bei Nierenzellkarzinom 1994 12. Diabetes mellitus Typ 2 - unter OAD 13. Valvuläre und hypertensive Herzkrankheit NYHA III-IV - St.n. kardialer Dekompensation NYHA III mit normokardem Vorhofflattern 01/2018 - St.n. kardialer Dekompensation NYHA IV Typ 2 Infarkt am 09.07.2017 - primär erfolgreiche Elektrokonversion am 13.10.2017 - St.n. Elektrokardioversion am 09.07.17, 21.07.2017 mit jeweils Frührezidiv - Cordarone Aufsättigung 10 Gramm bis 16.07.2017, aktuell Erhaltungstherapie - CHA2DS2-VASc-Score: 7 Punkte, HAS-BLED Score: 2 Punkte - Antikoagulation mit Lixiana® - Koronarangiografie 08/17: - geringe Koronarsklerose ohne relevanten Stenosen. Rechtsherzkatheter: schwere PAHT, SPAP 91, mPAP 53, PVR 792, HZV 4 l/min, CI 1.9 l/min - Mitralklappeninsuffizienz Grad 1. Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad 1 bis 2. - cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Adipositas Grad II 14. Cor pulmonale - mit v.a. präkapillarer Komponente bei möglicher CTEPH - CT-Thorax vom 18.02.2016: Ausschluss Lungenembolie. - Bronchoskopie 26.01.2016: Hochgradige, chronische und akute Bronchitis mit instabiler Pars membranacea. (Dr. X) - Lufu 08.01.2016: Mittelgradige obstruktive Ventilationsstörung mit geringer Lungenüberblähung. Schwerste periphere Flusslimitation. Mässig gesteigerter Atemwegswiderstand. (Dr. X) - Heimsauerstofftherapie seit ca. 01/2016, 3 Liter Sauerstoff 15. Fibromyalgie - rezidivierende Schmerzexazerbationen 16. Chronisch thorako-lumbovertebrales Schmerzsyndrom - St.n. Facetteninfiltration L4/5 und L5/S1 2005 - Schwere degenerative Veränderung mit Skoliose und multisegmentaler Osteochondrose 17. Polyarthrose - rez. Hüftluxationen - St.n. Hüft-TP rechts 09/2008 - St.n. Knie-TP rechts 2002 und Sprunggelenkendoprothese links 2004 18. St.n. parazentraler Lungenembolie 02/2009 19. Invasiv duktales Mamma-Ca links DCIS (pT1c N1a G3) - St.n. Ablatio mammae und axilläre Lymphknotendissektion links 2006 - Adjuvante Radio-Chemotherapie 2006-2007 - St.n. antihormoneller Therapie mit Arimedex 20. Symptomatische Hämorrhoiden Grad II - St.n. HAL und RAR, Hämorrhoidektomie bei 11 Uhr SSL (17.02.2016 fecit Dr. X) Eintrittsgrund Harnwegsinfekt Epikrise Fr. Y wird vom Hausarzt elektiv zugewiesen bei neuem Harnwegsinfekt. Bei Aufnahme präsentierte sich die Patientin kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich leicht gestaute Halsvenen, sowie dezente Beinödeme. Zudem bestand ein suprapubischer Druckschmerz. Laborchemisch zeigte sich ein leicht erhöhtes CRP. Die Nierenfunktion vorbestehend eingeschränkt. Im Urinstatus vom 09.01. (Dr. X) konnte erneut ein Pseudomonas nachgewiesen werden. Die Aufnahme erfolgte zu i.v. Antibiotikagabe. Procedere - Beginn mit Cefepim 2 g 3xtgl --> Bitte im Verlauf an Nierenfunktion anpassen - Gewichtsreduktion auf 106 kg Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.5 0 0 0 ml Transipeg forte; Plv Btl 1 0 1 0 g Macrogol Trajenta; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Linagliptin Torasemid; Tabl 200 mg 0.25 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 40/20 mg 1 0 1 0 Tabl Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Serevent; Diskus Multidos Inh Plv 50 mcg 1 0 1 0 Dos Serevent; Diskus Multidos Inh Plv 50 mcg - - - - Oxynorm; Schmelztabl 10 mg - - - - Movicol; Plv Btl 1 1 0 0 Btl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) - - - - Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Lyrica; Kaps 75 mg - - - - Lixiana; Filmtabl 30 mg 1 0 0 0 mg Edoxaban LACRINORM Augengel 1 1 1 1 Stk Ferrum; Hausmann Kaps 100 mg 0 0 1 0 Kps Femannose; Plv Btl 0 0 1 0 g Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 0 0 0 Amp Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Cefepim; Sandoz Trockensub Durchst. 2 g - - - - Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, dass sie seit 3 Wochen einen Harnwegsinfekt habe, der in den letzten 8 Tagen immer schlimmer geworden sei. Auf Rücksprache mit ihrem Hausarzt habe sie sich zu einer stationären Therapie für Diagnostik und eine antimikrobielle Therapie eingefunden. Es bestehen Schmerzen im Unterbauch mit Ausstrahlung in den Rücken, die Beine und den Kopf. Die Kopfschmerzen seien einseitig links und von steigender Intensität. Dysurie (v.a. Brennen am Urethraausgang), kaum Pollakisurie, keine makroskopische Hämaturie, kein Schüttelfrost, kein Fieber. Zudem gibt Fr. Y an, an Obstipation zu leiden. Sie könne tgl. etwas Stuhl abführen, allerdings von geringer Menge und sehr fester Konsistenz. Zudem fühle sie sich aufgebläht. Aktuell habe sie seit etwa einer Woche gummiartigen, dunkelgelben Auswurf. Ein Atemwegsinfekt sei nicht aufgetreten. Dyspnoe sei dauerhaft bei Bewegung vorhanden. In der letzten Woche habe Fr. Y 2,5 kg zugenommen (auf 106,8 kg). Persönliche Anamnese: häufige Harnwegsinfekte in der Anamnese Allergien Laut Hausarzt nachgewiesene Allergien: Fraxiforte und Pflaster; laut Rettungsdienst Penicillin Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 82-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 106,8 kg, BD 110/68 mmHg, HF 68/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36,3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, Zunge trocken. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, rechtsseitig harte, druckschmerzhafte Verhärtung im Bereich der Glandula parotidea. Enoral unauffälliger Ausführungsgang. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen dezent gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, peripher dezente Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, Druckschmerzhaftigkeit im Blasenbereich, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule leicht klopfdolent. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.5 ml Transipeg forte; Plv Btl 1 g Macrogol Trajenta; Filmtabl 5 mg 1 mg Linagliptin Torasemid; Tabl 200 mg 0.25 Tabl Targin; Ret Tabl 40/20 mg 1 Tabl Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 Kaps Serevent; Diskus Multidos Inh Plv 50 mcg 1 Dos Oxynorm; Tropfen Fl 10 mg/ml - Novalgin; Tropfen 0.5 g/ml 40 gtt Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 Btl Lyrica; Kaps 75 mg - Lixiana; Filmtabl 30 mg 1 mg Edoxaban LACRINORM Augengel 1 Stk Ferrum; Hausmann Kaps 100 mg 0 Kaps Femannose; Plv Btl 0 g Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 Tabl - 30 min vor Frühstück Calcimagon; D3 Kautabl zitron 1 Tabl Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 Amp Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 50 mg 1 Tabl Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml - Dr. X Dr. X Berichtsdatum: 22.01.2019 Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 22.01.2019 Diagnosen 1. AZ-Reduktion - a. e. bei Herzinsuffizienz und Pneumonie - antimikrobielle Therapie: - Co-Amoxicillin 1 g 1-0-1 seit 18.01.2019 2. St. n. Kardiogener Schock mit schwer eingeschränkter LVEF (HFrEF) bei ischämischer Kardiomyopathie infolge koronarer Zweigefässerkrankung, ED 06.07.2017 - aktuell: biventrikuläre rechtsführende Dekompensation NYHA IV mit Leber- und Niereninsuffizienz - TTE 22.11.2018: schwer dilatierter (EDVI = 102 ml/m²) linker Ventrikel mit schwer eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion (EF biplan 15%). 3.2 x 2.6 cm messendes basales Hinterwandaneurysma mit Hypo- bis Akinesie des posterobasalen Interventrikularseptums sowie der angrenzenden rechten Herzabschnitte. Akinesie anterior/anteroseptal/anterolateral apikal bis midventrikulär. - Levosimendan 12,5 mg am 22.11.2018 - 23.11.2018 - erneute Entresto Aufdosierung seit 23.11.2018 - ICD Implantation am 09.05.2018 - Koronarangiografie 06.07.2017 bei subakutem Vorderwand-STEMI am 06.07.2017: RIVA proximal 100% verschlossen, Thrombusaspiration, PTCA 1 x DES, RCX distal 20-50%-ige Stenose, RCA diffus langstreckig bis 50% stenosiert bei Zeichen eines rekanalisierten Verschlusses - Herz MRI 01.05 LVEF 13% des dilatierten Ventrikels bei globaler Hypokinesie mit infero-basalen Aneurysma sowie Akinesie der Vorderwand mittkavitär und gesamten Apex. Aneurysma mit transmuraler Narbe inferior basal, transmurale Narbe anterior und anterospetal mittkavitär, zirkulär apikal und des Apex. Keine intrakavitären Thromben - TTE 30.04.18 (KSSG): linker Ventrikel hochgradig dilatiert, leichtgradig exzentrisch hypertroph, LVEF 21% bei A/Dyskinesie vom septal midventrikulär über den Apex nach lateroapikal ziehend, inferospetobasale Hypokinesie, inferobasales Aneurysma, Hypo/Akinesie inferior ab midventrikulär bis apikal; - Holter-EKG 01.05.18: Grundrythmus mit SR mit grenzwertig bradykardem Frequenzprofil, keine AV-Blockierungen, keine höhergradige Rhythmusstörungen - TTE 04/2018: Schwer dilatierter LV (EF biplan 25%), mittelschwere MI, mittelschwere TI, pulmonale Drucksteigerung (sPAP 69 mmHg), reduzierte RV-Funktion, kein Thrombus - TTE 08/2017: Mittelschwer dilatierter LV, schwer eingeschränkte EF (biplan 28%), Aneurysma verum Apex und aller apikalen Segmente, inferior und infe 3. Hochgradiger Vd.a. Sarkoidose - mit pulmonaler Beteiligung - 15.05.2018: ACE normwertig, IL 2 erhöht (644 ng/L) - PET CT vom 02.05.18: hypermetabole Lymphknoten hilomediastinal vereinbar mit aktiver Sarkoidose, kein Hinweis auf eine myokardiale Beteiligung, hypermetabole Verdichtungen in posterobasalen UL bds., DD entzündlich, Minderbelüftungen, Sarkoidose weniger wahrscheinlich. Zeichen der kardiopulmonalen Dekompensation (Pleuraergüsse, Aszites, Verdickung interlobuläre Septen), inferobasales Herzwandaneurysma des linken Ventrikels - Herz MRI 01.05.18: keine Hinweise auf myokardiale Beteiligung, bilaterale Pleuraergüsse, kein intraventrikulärer Thrombus - CT 06.04.2018 (St. Gallen): Vergleichend zur o.g. Voruntersuchung progrediente bzw. neu aufgetretene kleinfleckige und noduläre Lungenparenchymveränderungen peribronchovaskulär sowie persistierende ausgedehnte Lymphadenopathie hilomediastinal, differentialdiagnostisch steht eine Sarkoidose Stadium II im Vordergrund. - Lungenfunktion 06.04.2018: normale statische und dynamische Volumina, leicht eingeschränkte Diffusionskapazität mit 67% - CT 04.01.2018 (St.Gallen): Zeichen der kardiopulmonalen Dekompensation mit grossvolumigem Pleuraerguss rechts und mittelvolumigem Pleuraerguss links sowie Verdickung der interlobären Septen. Zusätzlich lokalisierte mattglasartige Veränderungen/Infiltrate im Oberlappen beidseits und hilomediastinale Lymphadenopathie DD Sarkoidose DD entzündlich. - CT 05.12.2017: Zahlenmäßig vermehrte und vergrößerte Lymphknoten im mittleren Mediastinum bzw. hilär. Verdickung der intra- und intralobulären Septen. 4. Akute Niereninsuffizienz - Ätiologie: - bei Eintritt: Kreatinin ??umol/l, eGFR ??ml/min/1.73 m² - Baseline 12.05.18: Kreatinin 56 umol/l, eGFR 98 ml/min/1.73 m² - Sono Abdomen (Hedinger) 22.11.18: kein Harnstau 5. Pulmonale Hypertonie, am ehesten Klasse 2 - TTE 30.01.2018: aus leicht mit mittelgradiger TI errechneter sPAP um 63 mmHg (inkl. ZVD geschätzt um 8 mmHg), Vorhöfe dilatiert 6. Diabetes mellitus Typ 2, ED 1993 - Spätfolgekomplikationen: Makroangiopathie - Stopp Metformin bei Untergewicht und Gewichtsverlust 04/18 - aktuell: HbA1c: - 04/2018: Anti-GAD und Anti-IA-2: negativ - Einleitung einer intensivierten Insulintherapie im 04/2018 7. Leichte dilatative Aortopathie - Aortenwurzel (4 cm) und Aorta ascendens (4.3 cm) 8. Mangelernährung - 22.11.2018: NRS 4 Punkte 9. Normozytäre, normochrome Anämie - Ferinject 500 mg am 05.12.18 10. Vitamin B 12 Mangel 11. Mundsoor 12. Unklare Hepatomegalie - in der klinischen Untersuchung vom 22.01.19 - Sonographie Abdomen vom 05.12.18: Hepatomegalie, keine Cholezystitis Eintrittsgrund AZ-Verschlechterung, Dyspnoe, Rückenschmerzen Epikrise VP: BD 80/58 mmHg, HF 58/min, SO2 99% unter RL, Temp. 35,0°C. Klinik: AZ-Verschlechterung, Dyspnoe, Rückenschmerzen Labor: (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.12.2018: ICD pektoral links mit Spitze der Elektrode in Projektion auf den rechten Ventrikel. Kein Hinweis auf Kabelbruch. Kardiomegalie. Lungenzirkulation kompensiert. Regredienter Pleuraerguss rechts mit allenfalls noch geringem Resterguss und angrenzenden Minderbelüftungen. Weiterhin kein Pleuraerguss links. Neu Transparenzminderung parahilär und parakardial rechts mit nur diskretem Korrelat im Seitenbild DD beginnendes Infiltrat. Kein Hinweis auf frische dislozierte Rippenfraktur. Kein Pneumothorax. Röntgen-Becken: Kein Hinweis auf frische traumatische ossäre Läsion. Geringe ausgeprägte Koxarthrose beidseits. EKG: Ventrikulärer Schrittmacher, HF 60/min, QRS 224 ms, QTc 534 ms. Status: Enoral trockene, reizlose Schleimhäute. Krustenbelegte Ulzerationen durch Pruritus. Systolikum mit p.m. über Erb-Punkt. Periphere Ödeme. Basale leichte feinblasige RGs links>rechts und Reiben. Hepatomegalie. Nierenloge links leicht klopfdolent. Thorax auf Druck schmerzhaft. Notfallmäßige Zuweisung durch den Hausarzt aufgrund von AZ-Verschlechterung bei rezidiv. Stürzen, Dyspnoe und Verschlechterung der Niereninsuffizienz. Der Patient wurde seit dem 19.01.19 mit Co-Amoxi behandelt, welches bis zum 23.01.19 angesetzt wurde. Laboranalytisch ____. Im EKG zeigte sich ein ventrikulärer Schrittmacherrhythmus. In der klinischen Untersuchung fielen enoral trockene Schleimhäute, Kratzwunden durch Pruritus, Systolikum mit p.m. über Erb-Punkt, periphere Ödeme, basal leichte feinblasige RGs links>rechts und Reiben, eine Hepatomegalie, eine leicht klopfdolente Nierenloge links und eine Druckschmerzhaftigkeit des Thorax auf. Im Röntgen Thorax fand sich ein regredienter Pleuraerguss rechts und angrenzenden Minderbelüftungen sowie eine neue Transparenzminderung parahilär und parakardial rechts mit nur diskretem Korrelat im Seitenbild DD beginnendes Infiltrat, im Röntgen-Becken fand sich eine gering ausgeprägte Koxarthrose beidseits. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Wir stoppten Aldactone und Entresto und reduzierten Torem von 100 mg auf 20 mg. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme des Patienten zur Stabilisierung und weiteren Diagnostik. Procedere: - Coamoxi einschliesslich bis zum 23.01.19 Verlaufsmedikation Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 0 0 1 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Seretide; 250 Dosieraeros 2 0 2 0 Dos Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml - - - - Esomep; MUPS Tabl 40 mg - - - - Dulcolax; Bisacodyl Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg CO-AMOXICILLIN Sandoz Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Stk Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Torasemid; Sandoz eco Tabl 20 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) Remeron; SolTab Schmelztabl 15 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 5x tgl) NOVONORM Tabl 2 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) Novalgin; Tropfen 0.5 g/ml 30 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 4x tgl) Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Importal; Lös 10 ml in Reserve (max. 3x tgl) Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 20 gtt in Reserve (max. 1x tgl) Jetziges Leiden Der Patient gibt an, dass er Dyspnoe habe und daher am Freitag zum Hausarzt gegangen sei, der ihm Co-Amoxi verschrieben habe, bei V.a. Pneumonie. Die Dyspnoe habe er auch in Ruhe, er könne höchstens 100 m ohne Pause laufen. Seit zwei Wochen leidet er unter einem Reizhusten. In den letzten Tagen kam es zweimal zu Stürzen, seitdem tut ihm der Rücken linksseitig weh und die Hüfte links. Vor einer Woche habe er sich einmalig übergeben müssen. Der Hausarzt schickt ihn nun wegen AZ-Verschlechterung bei Dyspnoe (wahrscheinlich Pneumonie und Herzinsuffizienz) und aktuell Verschlechterung der Niereninsuffizienz (zu viel Torem/AB). Von gestern auf heute habe der Patient 1 kg abgenommen. Der Patient verneint Kopfschmerzen, Schwindel, Fieber, Nachtschweiß, Schnupfen, Thoraxschmerzen, Bauchschmerzen. Stuhlgang habe er zuletzt vorgestern gehabt (bei bekannter Obstipation); keine Miktionsveränderungen; keine Nykturie. Noxen: Alkohol: gelegentlich; Nikotin: rauche seit einem Jahr nicht mehr (davor: 112 py) Allergien: blande Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste Allergien keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebt in Pflegeheim, Zivilstand: geschieden, Status 73-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 73,2 kg, Größe 184 cm. BD 80/58 mmHg, HF 58/min, SO2 99% unter RL, Temp. 35,0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit bis eng, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, krustenbelegte Ulzerationen durch Pruritus. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum mit p.m. auf Erb-Punkt, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch schwer palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Ödeme. Basale leichte feinblasige RGs links>rechts und Reiben. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Hepatomegalie. Nierenlogen links leicht klopfdolent, rechts klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Thorax auf Druck schmerzhaft. Medikamentenanamnese Xyzal; Filmtabl 5 mg teilbar 0 0 1 0 Tabl Torem; Tabl 200 mg 0.5 0 0 0 Tabl Seretide; 250 Dosieraeros 2 0 2 0 Dos Movicol; Plv Btl 1 0 0 0 Btl Levemir FlexPen Inj Lös Fertpen 100 E/ml - - - - Esomep; MUPS Tabl 40 mg - - - - Entresto; Filmtabl 50 mg 1 0 1 0 mg Sacubit Dulcolax; Bisacodyl Drag 5 mg 1 0 0 0 Drg CO-AMOXICILLIN Sandoz Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Stk Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 2 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Torasemid; Sandoz eco Tabl 20 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) - wenn >76 kg Remeron; SolTab Schmelztabl 15 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) - bei Schlaflosigkeit,ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) NOVONORM Tabl 2 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) - BZ>15 Novalgin; Tropfen 0.5 g/ml 30 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 4x tgl) Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) - bei Übelkeit Morphin HCl; Streuli Lös Fl 20 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 5x tgl) oral Importal; Lös 10 ml in Reserve (max. 3x tgl) - bei Obstipation Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 20 gtt in Reserve (max. 1x tgl) - Schlaflosigkeit Diagnosen 1. Rezidivierende Bewusstseinsverluste unklarer Ätiologie 2. Mammakarzinom links ED 2016 Resektion Tamoxifen Sonographische Kontrolle alle 3 Monaten, zuletzt 12.2018, keine andere Bildgebung Eintrittsgrund Rezidivierende Bewusstseinsverluste Epikrise MRT Schädel vom 21.01.19: a.e. unspezifische Marktlagerläsionen bds. periventrikulär, kein Nachweis einer frischen Ischämie oder Raumforderung Labor vom 21.01.2019: unauffällig bis auf Ferritin von 19 Status, Anamnese: siehe dort Procedere: - 24h EKG angemeldet und angehängt - TTE angemeldet - D-Dimeren und venöse BGA angemeldet - bei Bewusstseinsverlust -> anschauen, aBGA machen - BZ Tagesprofil für morgen angemeldet - mit Dr. X morgen Synachten Test und nüchtern Cortisol besprechen - morgen Schellong Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 2 0 0 0 ml TAMOXIFEN Farmos Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 20 mg/0.2 ml - - - - Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR>180 mmHg syst Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie am 16.01 während der Mittagspause beim Gehen kollabiert ist. Kurz vorher hat sie sich benommen gefühlt, kein Dreh- oder Schwankschwindel. Keine andere vegetative Symptomatik, keine Übelkeit, kein Schwarz vor den Augen, keine Myoklonien, keine Sehstörungen, kein Harn- oder Stuhlinkontinenz. Dauer unbekannt, durch einen unbekannten zurück ins Büro begleitet, vom Weg her kann sich an ca. 10 Minuten nicht mehr erinnern. Danach Wohlbefinden bis am 25.01 Abends mit gleichem Episode beim Gehen, durch Mann beobachtet, Dauer von ein Paar Sekunden, keine retrograde Amnesie mehr. Am 21.01 erneut im Sitzen unbeobachtet kollabiert. Am Vortag keine Bewusstseinsverluste, am Morgen des Vorstellungstages auch Wohlbefinden, in Verlauf aber noch zweimal im Sitzen kollabiert, deshalb kommt die Patientin zur geplanten Eintritt. Dünner Stuhlgang ca. 30 Minuten nach den letzten Bewusstseinsverlusten, keine Bauchkrämpfe vorher. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Schmerzen. Intermittierend Herzrasen seitdem 16.01 und persistierende Kribbelnparästhesien in den Händen und Füßen. Kein Fieber, Husten oder anderen Infektzeichen, keine Miktion oder Stuhlauffälligkeiten. Vor 2 Wochen langstreckigen Flug, danach geschwollene Füße links>rechts. Gelegentlich Schwarz vor den Augen beim schnellen Aufstehen, ganz unterschiedlich von jetziger Symptomatik Persönliche Anamnese: Hodgkin-Lymphom vor ca. 25 Jahren, St. n. Radio- und Chemotherapie Nimmt verschiedene Zusätze: Acidum Lacticum L+ 20%, Vit. E Allergien keine bekannt Status 55-jährige Patientin. Guter AZ und untergewichtiger EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 110/65 mmHg seitengleich, HF 80/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen mydriatisch, isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, kein Nystagmus, keine vertikale Divergenz, Schwierigkeiten zur Fixierung bei Blickrichtung nach links, Gesichtsfeld intakt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV, KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Sensibilität und Kraft intakt. Romberg negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, Systolikum 2/6 über Erb, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckschmerzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 2 0 0 0 ml TAMOXIFEN Farmos Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk PADMED CIRCOSAN Kaps Verschiedene andere Vitamine Herr Dr. med. Mathias J. Schmidt Bahnhofplatz 2 8853 Lachen Berichtsdatum: 22.01.2019 Klinik K Unsere Referenz: Fallnummer: 780344 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 22.01.2019 Diagnosen 1. Vd.a. TIA - Klinik: gegen 18:00 am 18.01.2019 plötzliches Auftreten von verlangsamter Sprache und einer sensorischen Aphasie mit Wortverständnisstörung - ABCD2-Score: 5 Punkte - CT-Schädel mit Angio der Halsgefäße: unauffällig - vaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Adipositas Grad II, positive Familienanamnese 2. OSAS 3. arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Verlangsamte Sprache, Wortfindungsstörungen Epikrise VP: BD 153/88 mmHg re; 160/88 mmHg li, HF 66/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37°C. Klinik: Episode von Wortverständnis- und Wortfindungsstörungen am 18.01. um 18:00, über 1 Stunde.Labor: unauffällig (siehe Beilageblatt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 61/min, Linkslage. PQ 163 ms, QRS 102 ms, QTc 391 ms. Q in I und aVL, R/S-Umschlag V1/V2, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST- Streckensenkungen. Diskonkordant positives T in aVF, keine diskonkordanten T-Negativierungen. CT-Schädel: Keine Blutung, keine Gefässstenose, keine Raumforderung, kein sich demarkierender Infarkt Status: Hr. Y, 64 Jahre alt. Guter AZ und adipösem EZ. Gewicht 120 kg, Grösse 178 cm. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung beidseitig intakt, FNV beidseitig normal, Babinski beidseitig negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Neuro-Status: Kraftgrade ubiquitär symmetrisch M5; Sensibilität ubiquitär symmetrisch ausgeprägt, Hirnnerven ubiquitär symmetrisch unauffällig. Stehverusch sowie Gangbild normal, Hacken- und Fersengang unauffällig. Reflexe ubiquitär symmetrisch träge auslösbar. Auf der Notfallstation präsentierte sich Hr. Y hämodynamisch stabil, hyperton, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Beschwerden werden bei entsprechender Klinik und Risikofaktoren am ehesten auf eine TIA mit Wernickeaphasie zurückgeführt. Im CT-Schädel konnte hierbei eine Blutung oder grössere Raumforderung sowie extra- oder intrakranielle Gefässstenosen oder ein älterer, sich demarkierender Infarkt ausgeschlossen werden. Da Hr. Y zusätzlich Verständnisprobleme im Gespräch mit mehreren Personen bei problemlosen Verständnis im Vieraugengespräch hat, sind auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörungen möglich. Auf der NFS erfolgte nach Blutungsausschluss bei Vd.a. TIA die Gabe von Aspirin und Atorvastatin sowie die regelmässige Verordnung ebendieser. Die Blutdruckmedikation wurde vorerst pausiert. Ein MRI, ein neurovaskulärer Ultraschall, ein 24h-EKG und ein TTE wurden angemeldet. Hr. Y wurde bei voller IPS auf Normalstation unter 2-stündlicher BD und GCS Kontrolle aufgenommen. Procedere: - Aspirin 100 mg 1-0-0 und Atorvastatin 80 mg 0-0-1 ab sofort. - MRI (Aufklärung erfolgt und in der Akte), neurovaskulärer Ultraschall, TTE und 24h-EKG angemeldet. - weiteres in Absprache mit Dr. X. - gegebenenfalls im Verlauf Wiederstart der Blutdruckmedikamente. Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in - - - - 500 ml Btl MICARDIS Amlo Tabl 80/5 mg 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x täglich) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x täglich) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x täglich) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x täglich) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x täglich) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x täglich) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x täglich) Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x täglich) Schmerzen Jetziges Leiden Am 18.01.2019 gegen 18:00 bei einem Treffen mit dem Bruder sei plötzlich während des Gespräches eine verlangsamte Sprache und Wortfindungsstörungen aufgetreten. Diese beschreibt Hr. Y als Unfähigkeit, den Inhalt der Worte seines Bruders zu verstehen, einhergehend mit einer Schwierigkeit, selber die korrekten Worte zu finden. Eine Normalisierung seiner Sprache sei ihm erst am Sonntagmorgen aufgefallen, jedoch habe er am Samstag mit niemandem interagiert. Am Abend des Symptombeginnes Konsum von 4 Flaschen Bier, seither kein Alkoholkonsum mehr. Erstereignis dieser Art. Er beschreibt, dass er bereits seit Monaten während dem Gespräch mit mehreren Personen zu verstehen, was die einzelnen Menschen sagen, im Vieraugengespräch jedoch keine Probleme habe. Keine Paresen, keine Dysästhesien, keine Amaurosis, kein Schwindel, keine Doppelbilder, keine Kopfschmerzen. Seit einer Woche habe er Nackenschmerzen. Keine Luftnot, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall. Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödembildung, keine Palpitationen. Hr. Y ist Rechtshänder. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: Am Wochenende 3 Bier pro Tag; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: Vater mit Schlaganfall mit 68. Medikamentenanamnese: Micardis Amlo 80/5 mg 1-0-0; Seretide Inh. 1-0-0. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste. Allergien: keine bekannt. Noxen: Alkohol, Bemerkung: 3 Flaschen Bier pro Tag am Wochenende. Sozial- und Familienanamnese: Beruf: pensionierter Maschinist, Wohnsituation: selbstständig mit der Ehefrau zu Hause, Angehörige/Bezugspersonen: 2 Kinder, in der Nähe wohnend, Zivilstand: verheiratet. Status Hr. Y, 64 Jahre alt. Guter AZ und adipösem EZ. Gewicht 120 kg, Grösse 178 cm BMI 37.9; BD 153/88 mmHg re; 160/88 mmHg li, HF 66/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung beidseitig intakt, FNV beidseitig normal, Babinski beidseitig negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Neuro-Status: Kraftgrade ubiquitär symmetrisch M5; Sensibilität ubiquitär symmetrisch ausgeprägt, Hirnnerven ubiquitär symmetrisch unauffällig. Stehverusch sowie Gangbild normal, Hacken- und Fersengang unauffällig. Reflexe ubiquitär symmetrisch träge auslösbar. Medikamentenanamnese MICARDIS Amlo Tabl 80/5 mg 1 0 0 0 Stk - BSG (22.01.2019): ausstehend - DD Fibromyalgie-Syndrom 2. Diabetes mellitus II - diätetisch eingestellt 3. Generalisierte dilatative und obliterierende Arteriopathie St.n. endovaskulärer Ausschaltung eines Bauchaorten- und Iliacalaneurysma rechts am 03.04.2018 - Aktuell korrekt liegende EAP mit vollständig ausgeschaltetem Bauchaorten- und Iliacalaneurysma rechts ohne Hinweis für ein Endoleak - cvRF: Arterielle Hypertonie, St.n. Nikotinabusus 4. St.n. Nephrektomie links 1985 5. Arterielle Hypertonie 6. COPD bei seit 02/2018 sistiertem Nikotinabusus von ca 80 PY 7. St.n. Urosepsis (SIRS Kriterien 3/4, qSOFA-Score 0/3) bei liegendem JJ-Katheter seit dem 16.07.2018 Eintrittsgrund Zuweisung durch HA zur Steroidtherapie bei PMR Epikrise VP: BD 170/113 mmHg, HF 104/min, AF 14/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36,3°C. Klinik: Schulterschmerzen links > rechts bei Polymyalgia rheumatica Labor: mikrozytäre, hypochrome Anämie; BSG ausstehend EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 91/min, Linkslage. PQ 157ms, QRS 88ms, QTc 383ms. Regelrechte R-Progression, präterminal diskonkordant negatives T in aVL, keine ES. Keine ST- 2 Streckensenkung. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent (St.n. Nephrektomie links). Wirbelsäule klopfindolent. Schulterschmerzen links > rechts va bei Bewegung, keine Druckschmerzhaftigkeit, Bewegungseinschränkung linke Schulter, keine Kauschmerzen, keine prominente Aa. temporales sichtbar. Zuweisung durch den Hausarzt zur stationären Glucocorticoid-Therapie bei Vd.a. Polymyalgia rheumatica. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, hyperton, leicht anäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung imponierte eine Bewegungseinschränkung der linken Schulter mit Druckschmerzhaftigkeit besonders im Bereich des linken M. deltoideus, kaum Ruheschmerzen. Es zeigten sich keine kardiopulmonalen, oder grob-orientierend neurologische Auffälligkeiten. Laboranalytisch fand sich eine mikrozytäre, hypochrome Anämie a.e. als ACD, sowie ein leicht erhöhtes CRP von 8.8 mg/l, BSR ausstehend. Im EKG zeigte sich ein altersentsprechender Normbefund. Auf der Notfallstation erfolgte die zweimalige Verabreichung von Morphin mg i.v. Hierunter zeigte sich eine Schmerzregredienz. Stationäre Aufnahme und initial Start von Prednisolon 15 mg. Vorerst noch keine antidiabetische Therapie, zunächst BZ Tagesprofil. Analgetische Therapie zunächst mit Minalgin und Dafalgan auf ein NSAR wurde bei St.n. Nephrektomie vezichtet. Opioidgabe je nacht Schmerzen (noch nicht verordnet) Procedere: - Prednison 15 mg 1-0-0, bei Beschwerdepersistenz kann über 20 mg bis auf 25 mg eskaliert werden, je nach Ansprechen und Therapiedauer ist ein Ausschleichen im Verlauf möglich, bei fortwährender Therapie > 3 Monate ist jedoch eine Osteodensometrie und Osteoporoseprophylaxe mit Calcium 1000 mg/Tag und Vitamin D 800 IE/Tag angezeigt - ggf. Involvieren von Mario Picozzi (FMH Rheumatologie) - BZ-Tagesprofil, bei BZ < 12 mmol/l ist bei fehlenden Kontraindikationen der Versuch einer BZ-Kontrolle mit Metformin möglich, bei konsequent erhöhten Werten über 12 mmol ist eine Insulintherapie mit 0.5 IE/kg KG zu starten. Die Hälfte hiervon vorzugsweise als Levemir morgens parallel zur Prednisongabe (ähnliche HWZ). Beim Verordnen von Bolusinsulin ist der morgens und mittags deutlich höhere Insulinbedarf bei Steroiddiabetes zu beachten. - Physiotherapie für Mittwoch 23.01.2019 angemeldet Verlaufsmedikation VALTAN Mepha Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 3 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) ASS CARDIO Spirig HC Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk ALLOPUR Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation MINALGIN Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzen / Fieber Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Jetziges Leiden Der Patient stellt sich in Begleitung der Partnerin zur stationären Steroidtherapie bei Polymyalgie rheumatica vor. Aktuell habe er bei Bewegung starke, linksseitige Schulterschmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm. Er habe Schmerzepisoden von ca 3-4 min von VAS 10 bei Bewegung der Schulter, in Ruhe habe er einen dezenten Dauerschmerz von VAS 1-2. Die Beschwerden bestünden seit Oktober 2018, seit 1 Monat sei es besonders schlimm. Die linke Schulter sei auch betroffen, aber sie beeinträchtige ihn kaum. Sensibilitätsstörungen habe er nicht. Kein Fieber, Kopfschmerzen gelegentlich, kein Schwindel aktuell, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Stuhlunregelmässigkeiten, keine Dysurie, kein Fieber, keine Gewichtsveränderungen, kein Nachtschweiss, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Keine Kauschmerzen, keine Seheinschränkungen, keine Morgensteifigkeit, keine sonstigen Knochen- oder Muskelschmerzen. Persönliche Anamnese: s. Diagnoseliste Allergien Keine bekannten. Noxen Nikotin, Bemerkung: ca 80 PY Nikotin, vor ca 1 J sistiert Sozial- und Familienanamnese Beruf: selbstständig, derzeit nicht berufstätig, Zivilstand: verheiratet, Status 61-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 86 kg, Grösse 176 cm, BMI ?? kg/m². BD 170/113 mmHg, HF 104/min, AF 14/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36,3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent (St.n. Nephrektomie links). Wirbelsäule klopfindolent. Schulterschmerzen links > rechts va bei Bewegung, keine Druckschmerzhaftigkeit, Bewegungseinschränkung linke Schulter, keine Kauschmerzen, keine prominente Aa. temporales sichtbar. Medikamentenanamnese VALTAN Mepha Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk ASS CARDIO Spirig HC Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk ALLOPUR Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Klinik K für Innere Medizin Stadt S, O berdorfstr. 41, 8853 Stadt S Berichtsdatum: 23.01.2019 Dr. X, Leitende Ä rztin Dr. X, Leitender A rzt Dr. X, Leitende Ä rztin Dr. X, Leitender A rzt Dr. X, Leitende Ä rztin Dr. X, Leitender A rzt Dr. X, Leitender A rzt Dr. X, Leitender A rzt Dr. X, Leitender A rzt Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13Unsere Referenz: Fallnummer: 780401 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 22.01.2019 Diagnosen 1. Sepsis - 22.01.2019 4/4 BK: gram-negative Stäbchen - Piperacillin/Tazobactam 22.01.2019 - xxx 2. Rezidivierende Fieberschübe unklarer Ätiologie - DD bei chronischer Cholangitis bei St.n. Cholangiosepsis 3. E.coli Sepsis 02/18 - 3/4 BK vom 16.02.18: E.coli - Urinkultur vom 16.02.18: Staph. epidermidis - Piperacillin/Tazobac 4.5 g intravenös Einmalgabe am 16.02.2018, Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 vom 17.02.2018 bis 26.02.2018 - St.n. mehrmaligen HWI (in den letzten 2 Jahren am häufigsten Klebsiellen, aber auch E.coli, Pseudomonas, Enterococcus faecalis - nie multiresistente Keime; bisherige antibiotische Therapie mit Augmentin, Amoxicillin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Bactrim) 4. Blasenfunktionsstörung - multifaktoriell bedingt (neurogen, prostatogen, idiopathisch) - St. n. TUR-P 11/2017 - transurethraler Katheter von 07/2014 bis 11/2017 - Urodynamik 02/2015: hypo- bis normokapazitive, hypersensitive und überaktive Harnblase - Zystoskopie 12/2014: kein Hinweis auf Blasentumor 5. Adenokarzinom der Ampulla Vateri T1 N0 M0 - St.n. Whipple-OP 10/2013 - St.n. postoperativer Pankreasfistel mit Abszessbildung und Drainage bis 11/2013 - rezidivierende Cholangitiden seit der Operation - CA-Erhöhung seit 07/2015 - MRI-Leber vom 17.01.18 (USZ): Grössenprogredienz Läsion in Lebersegment VII, DD postentzündlich, DD Metastase wenig wahrscheinlich; Rückbildung vermehrt arteriell anreichender subkapsulärer Areale, DD bei St. n. rez. Cholangitiden; diskrete Erweiterung intrahepatischer Gallenwege; kein Hinweis auf neu aufgetretene Metastasen, Lymphknoten oder sonstige Fernmetastasen 6. St.n. Reoperation mit Abszessdebridement bei abszedierender Spondylodiszitis BWK 7 und 8 mit ESBL E.coli 07/2014 - St.n. dorsaler Laminektomie BWK 7/8 06/2014 7. Gangataxie unklarer Ätiologie - DD ischämisch, toxisch - MRI Schädel 08/2014: generalisierte Atrophie, ältere lakunäre Infarkte, kleine ischämische Läsion rechte Tonsille infratentoriell - SEP 08/2014: altersentsprechender Befund 8. Arterielle Hypertonie 9. Gaströsophageale Refluxerkrankung Eintrittsgrund Fieber & Schüttelfrost am 21.01.2019, Wiedereintritt bei Nachweis einer Bakteriämie. Epikrise 82-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. VP: BD 134/78 mmHg, HF 79/min, AF 16/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35.7°C. Status: Kein Meningismus. Gang unsicher schwankend, bekannt. Vereinzelt Spider naevi, keine Splinterhämorrhagien, Konjunktiven normal. Rhythmische Herztöne, 2/6-Systolikum über A/E, keine Geräusche über Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel. Exspiratorisches Brummen, keine RG allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Druckdolenz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Hb 121, Lc 9.81, CRP 98 (16), Tc 145, Quick spontan 71%. PCT (ge) 0.45 Influenza (ge) negativ. Urinstatus: kein HWI aBGA (ge): pH 7.48, pCO2 27.9, pO2 69, HCO3- 21, BE -2. EKG (ge): ncSR, HF 75/min, Linkstyp, PQ 180 ms, QRS 167 ms, QTc 427 ms. Rechtsschenkelblock (bekannt). Negatives T-Negativierung in III, keine ES. Röntgen-Thorax: ___ (bisher von Patient nicht gewünscht) Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein kardio-pulmonal unauffälliger, afebriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung kein Infektfokus, pulmonal exspiratorisches Brummen, wahrscheinlich bekanntes 2/6-Systolikum auskultierbar, indolentes Abdomen. Im Labor im Vergleich zum Vortag gestiegenes CRP 98 mg/l (16.7 mg/l), keine Leukozytose, mässig erhöhte GGT und AP. In den Blutkulturen (4/4) vom 22.01.2019 Nachweis von gram-negativen Stäbchen. Beginn einer antimikrobiellen Therapie mit Piperacillin/Tazobactam bei unklarem Fokus, DD erneute Cholangiosepsis bei voroperierten Gallenwegen. Procedere: - BK gram-neg, Erreger/Resistogramm ausstehend. UK ausstehend. --> Beginn mit Pip/Taz, Reevaluation. - bisher keine Thorax-Rx. Partnerin möchte aber dringend, dass ein Echo durchgeführt werde (macht sich Sorgen, weil ich gefragt habe, ob das Systolikum bekannt sei...). Leises Systolikum, keine kutanen Endokarditis-Zeichen. - letzter Bericht aus USZ anfordern (wollten offenbar OP oder Langzeit-AB machen, AB hatte Patient nicht vertragen) - Patient würde gerne Tumormarker CA19 wissen, habe ich aber jetzt nicht angemeldet... Fokus: ? - Cholangiosepsis bei St. n. Whipple-OP mit Fistel und Abszessbildung - rez. HWI, Blasenfunktionsstörung nach TURP zwar besser - St. n. abszedierende Spondylodiszitis - Herz: Systolikum (bekannt?) Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Norvasc; Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub - - - - Durchst. 4.5 g Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient stellte sich in der Nacht auf den 22.01.2019 aufgrund hohen Fiebers, Schwäche und Vigilanzminderung vor. Es erfolgte eine symptomatische Therapie mit Rehydratation bei unklarem Fokus. Am Nachmittag des 22.01.2019 habe er sich gut gefühlt und daher einen sofortigen Austritt gewünscht. Einige Stunden nach Austritt Nachweis von gram-negativen Stäbchen in allen 4 entnommenen Blutkulturen. Bei Wiedereintritt schildert der Patient, sich weiterhin etwas schwach und zittrig zu fühlen, hohes Fieber sei jedoch nicht aufgetreten, eher das seit Monaten rezidivierende Frösteln. Beim ersten Eintritt am 22.01.2019 um 02:00 Uhr berichtet der Patient und seine Ehefrau, 3 Stunden vor Vorstellung sei ausgeprägter Schüttelfrost und Fieber (39.0°C) aufgetreten. Einnahme von Paracetamol, in der Folge aber weiterer Anstieg des Fiebers. Ausgeprägte Schwäche, Harninkontinenz, Unfähigkeit zu Gehen. Der Patient habe verwirrt gesprochen und sei im Verhalten auffällig gewesen, keine fokal-neurologischen Defizite, kein Krampfanfall, keine Bewusstseinsstörung, kein Kopfanprall/Sturz. In den letzten Monaten häufige Fieberschübe, jeweils mit Paracetamol gesenkt, unklarer Fokus/Ursache, keine Hospitalisationen. So ausgeprägter Schüttelfrost und Schwäche sonst jedoch nicht. Im USZ 05/18 Empfehlung zu Dauer-AB-Therapie oder Drainagen-Wechsel, OP stimme Patient aber nicht zu. Allgemein seien sie gegen Antibiotika-Behandlungen, da diese sonst auch nicht geholfen hätten. AZ in den letzten Monaten ca. stabil, bekannte schwere Gangataxie. Keine Schmerzen, kein Husten, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Übelkeit oder Erbrechen, keine Bauchschmerzen, keine Diarrhoen, seit zwei Tagen eher dünne Stuhlgänge, keine Dysurie, Pollakisurie seit Monaten. Keine kürzlichen Infekte erinnerlich. Keine Auslandreise. Persönliche Anamnese: Spondylodese (+ Revision bei Abszess), Whipple-OP, TURP Allergien keine Noxen 4 Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Wohnung, Angehörige/Bezugspersonen: Partnerin (nicht in gleicher Wohnung lebend?), Zivilstand: Partnerin Status 82-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 134/78 mmHg, HF 79/min, AF 16/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 35.7 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig. Kein Meningismus. Gang unsicher und schwankend, bekannt. Wahrscheinlich Hörminderung bds. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, kein Exanthem (nuchal und am Rücken vorbestehend), vereinzelt Spider naevi, keine Splinterhämorrhagien, Konjunktiven normal. Rhythmische Herztöne, 2/6-Systolikum über A/E, keine Geräusche über Carotiden, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Brummen, keine RG allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Druckdolenz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Norvasc; Tabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Mit freundlichen Grüssen Dr. X Dr. med. Lukas Schibli Krankenhaus K Dr. X Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.02.2019 780444 Eintrittsbericht Diagnosen 1. Unklarer Entzündungszustand - DD Urosepsis, DD Dialysekatheterinfekt jugulär rechts, DD Atemwegsinfekt - Abstrich Perm-Cath 31.01.19: kein Wachstum - BK 04.02.19: ___ - UK 28.01.2019: ESBL E. coli - Therapie: Invanz 1 g/72 h (an Dialysetagen) 04.02.2019 - xxx 2. Dialysebedürftige chronische Niereninsuffizienz bei chronischer Harnstauung beidseits am ehesten im Rahmen Urothel-Karzinom seit 2011 und mögliche hypertensiv-arteriosklerotische Nephropathie - Erste Hämodialyse 10.08.2018 - Aktueller Dialysezugang: Tunnelierter Dialysekatheter jugulär rechts, letzte Einlage 09.01.2019, St. n. Permcath-Einlage 21.08.2018 und St. n. Shaldon-Katheter-Einlage jugular rechts 09.08.2018 sowie St. n. brachio-cephaler AV-Fistel-Anlage am 21.08.2018, aktuell Rekonstruktion bei geschlangeltem Verlauf geplant 3. Urothel-Karzinom der Blase seit 2011 - Initiales Stadium pT1 G2, Rezidiv 01/2019 Stadium pTa G2-pT1 G2, St. n. Epirubicin-Instillationstherapie mit anschließender Harnblase-Entzündung - Ausgeprägte Harninkontinenz - Aktuell chronische Blasenbesiedelung mit ESBL E. coli (Urinkultur vom 28.01.2019) - St. n. Chemotherapie bei Epirubicin-Instillation 2014, St. n. TVT-Einlage 11/2015, St. n. Botox-Injektion intravesikular mit Hydrodistension 04/2016, St. n. TUR-B 05.02.2018, geplante Tumor-Koagulation 04.02.2019, residuelle chronische Harninkontinenz 4. Rezidivierende Urosepsis - 08.08.2018, 23.08.2018 - chronische Blasenbesiedelung mit ESBL E. coli (Urinkultur vom 28.01.2019) 5. Arterielle Hypertonie 6. Adipositas 7. Kolondivertikulose Eintrittsgrund Fieber, Schwäche. 2 Epikrise VP: BD 166/76 mmHg, HF 94/min, AF 18/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 38.4 °C. Status: Eintrittsstelle Dialysekatheter umgebend gerötet, keine Druckdolenz, aktuell keine Sezernation. Keine Wunden. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Labor: CRP 50, Lc 6.68. BK: ____ UK (31.01.19): ESBL E. coli (10'000) Abstrich Dialyse-Katheter 31.01.2019: kein Wachstum EKG: ncSR, HF 84/min, überdrehter Linkstyp, bifaszikuläres Blockbild, PQ 198 ms, QRS 116 ms, QTc 441 ms. Röntgen-Thorax: kein Infiltrat, Transparenzminderung basal rechts, a. e. Minderbelüftung. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine febrile, kardio-pulmonal stabile 83-jährige Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung gerötete Umgebung um Dialysekathetereinstichstelle jugulär rechts, Abdomen und Nierenlogen indolent, Lunge auskultatorisch unauffällig. Im Röntgen-Thorax kein Infiltrat, streifige Transparenzminderung basal rechts am ehesten einer Minderbelüftung entsprechend. Im Labor erhöhtes CRP (50 g/l). Im Abstrich von der Kathetereintrittsstelle vom 31.01.19 kein Keimwachstum. In der Urinkultur vom 31.01.2019 Nachweis eines ESBL E. coli. Wir gehen differentialdiagnostisch von einem Katheterinfekt oder einer erneuten Urosepsis aus. Nach Abnahme von Blutkulturen Gabe von Ertapenem 1 g. Procedere: - Fokus: ____? (Dialysekatheter jugulär, Urosepsis?) - Therapie-Beginn mit Invanz (1 g nach Dialyse) - ergänzend noch Influenza-Abstrich, falls Symptome - ergänzend Bauchlabor-Zeugs, falls Symptome - AK mit Liquemin 2 x 5000 (außer vor Dialyse) - Vor-EKG? Röntgen Thorax/Rippen d. p. und seitlich vom 04.02.2019 Befund Verglichen mit der Voruntersuchung vom 14.12.2018 unveränderte Lage des Dialysekatheters. Stationäre Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Keine pulmonalen Infiltrate. Neue streifige Transparenzminderung basal rechts, a. e. Minderbelüftung. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Verlaufsmedikation Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.25 0 0 0 ml Liquemin; Inj Lös Fertspr 5000 E/0.5 ml - - - - nur an den Nicht-Dialysetagen s.c. (08:00 + 20:00) Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Calcium Ac; Phosphatb Bichsel Kaps 400 1 1 1 0 Kps mg Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Invanz; Trockensub Durchst. 1 g - - - - bei Dialyse Invanz; Trockensub Durchst. 1 g - - - - bei Dialyse Invanz; Trockensub Durchst. 1 g - - - - Dialvit; Kaps - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit 3 NaCl; Bichsel Inf Lös 0.9 % 100 ml 100 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg Plastikfla o Be Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin berichtet über keine spezifischen Symptome oder Beschwerden. Die Patientin fühlt sich gesund und ist infektfrei. Die Patientin wird nach der Hämodialyse hospitalisiert. Geplant gewesen wäre eine Zystoskopie, diese wird bei erhöhten Entzündungsparametern und Fieber abgesagt. Die Patientin berichtet, seit mehreren Tagen wiederholt gefröstelt zu haben, kein Schüttelfrost, Fieber habe sie nicht gemessen. Allgemein fühle sie sich schwach und erschöpft. Seit mehreren Wochen Dysurie, Pollakisurie und gelegentlich Makrohämaturie bei bekanntem Urothel-CA, am 31.01.19 im Urin Nachweis von ESBL E. coli, St. n. rez Urosepsis, letztmals 08/18. Dialysekatheter-Wechsel Anfang 01/2018. Einstichstelle um Katheter in den letzten 2 Wochen deutlich gerötet und teilweise sezernierend, Abstrich-Entnahme letzte Woche (kein Wachstum), unter geändertem Verbandsmanagement (trockener) seit 7 Tagen anamnestisch deutlich rückläufige Rötung. In den letzten Tagen leichten Schnupfen und etwas vermehrtes Husten, wenig klaren Auswurf. Keine Ohrenschmerzen, keine Kopfschmerzen, keine muskuloskelettalen Beschwerden. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit/Erbrechen, keine Diarrhoe.Allergien keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebt alleine, Zivilstand: verwitwet, Status 83-jährige Patientin. Reduzierter AZ und übergewichtiger EZ. BD 166/76 mmHg, HF 94/min, AF 18/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 38.4 °C. GCS 15 (4/5/6), zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Eintrittsstelle Dialysekatheter umgebend gerötet, keine Druckdolenz, aktuell keine Sezernation. Keine Wunden. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine RG. Normale Darmgeräusche, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 1 0 0 0 ml Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Calcium Ac; Phosphatb Bichsel Kaps 400 mg 1 1 1 0 Kps Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 1 0 Tabl Dialvit; Kaps - - - - 2 Stk nach Dialyse Herr Dr. X Klinik K, Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 23.01.2019 780463 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 23.01.2019 Diagnosen 1. Malum perfonas, ossärer Beteiligung unklar - DD Gichtarthritis - MRI 23.01.2019: __ - zwischen 21.-22.01 mit Dalacin behandelt 2. Infektion mit Clostridium difficile mit chronischer Diarrhoe - abgebrochene Flagyl-Therapie - Stuhlkultur angemeldet 3. normochrome, normozytäre Anämie - Hb am 21.01.2019: 94 g/l - 2 EC am 09.08.2018 - 1 EC am 15.08.2018 4. St. n. Dünndarmperforation, Vd.a. metastasierendem Adenokarzinom - CT vom 06.08.2018: Perforationsstelle a.e. vor oder im Bereich der langstreckigen Darmverdickung im prox. Ileum/ distalem Jejunum im linken Unterbauch 5. Zystische Raumforderung rechtes Ovar CT vom 06.08.2018: 47 x 75 mm, Grössenprogredient zur VU (38 x 50 mm) 6. Hypertensive Herzkrankheit - Vd.a. kardiale Dekompensation am 09.08.2018. - ECHO vom 09.08.2018: kein Hinweis auf akute Herzinsuffizienz. Keine systolischen Störungen. 7. Chronisches Lumbovertebralsyndrom - St.n. mehrsegmentaler Versteifung, unklare Höhe 8. Diabetes mellitus Typ 2 9. Lebersteatose 10. Art. Hypertonie 11. St.n. Apoplex vor ca. 20 und 12 Jahren 12. St.n. Lichtenstein-Netzplastik rechts 2007 13. St.n. Ileus vor ca. 20 Jahren fragliche Darmresektion 14. St.n. Hysterektomie 15. Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz - Knochenmarkpunktion 05/2005: keine Hinweise auf lymphoproliferative Erkrankung 16. St. n. Parathyreoidektomie 06/2005 - Osteoporose - Unverträglichkeit auf Bisphosphonate und SERN 17. Multiple Medikamentenunverträglichkeiten - Minalgin, Ponzan, Flagyl, Prednison, Bisphosphonate Eintrittsgrund Soziale Prozedere, Wund auf Zeh, Durchfall Epikrise VP: Gewicht 66 kg, Grösse 153 cm. BD 126/56 mmHg, HF 72/min, SO2 unter RL 99 %, Temp. 36.0 °C. Status: Blasse Patientin, Wunde am Fuss links mit Erytem. Leise rhythmische Herztöne, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel, aber periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Labor: Hb 98, EKG: ncSR, HF 86/min, Linkstyp, PQ 168 ms, QRS 134 ms, QTc 446 ms, RS-Umschlag in V4, T-Negativierung in III, V5 und V6. MRI: angemeldet Notfallmässige Zuweisung durch den HA bei schmerzender Wund auf den linken Fuss, chronischer Durchfall bei Clostridium difficile und soziale Prozedere. Auf der NFS zeigte sich die Patientin wach und orientiert, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung fanden wir ein zirkuläres Wund, Durchmesser zirka 1 cm, über dem Grundgelenk des Grosszehs links, in der Peripherie gut durchblutet. Im EKG zeigte sich ein Linksschenkelblock (?? QRS verlängert, doch kein Zack in R in V5-6..) die seit früher bekannt war. Laborchemisch eine deutliche Anämie, seit früher bekannt (übliche Labor aktuell ausstehend). Es folgte die stationäre Aufnahme für weitere Abklärungen und Therapie. Prozedere: - MRI für morgen angemeldet, Patientin nicht aufgeklärt - Wundberatung für morgen angemeldet - Dalacin gestoppt - HA-Medikamente unverändert weiterverordnet - ggf. Anämie abklären/therapieren - Schmerztherapie mit Dafalgan fix (die Patientin hat Azetalgin normalerweise, was Paracetamol ist, habe deshalb Dafalgan verordnet), in Reserve Minalgin (unklar ob die Patientin wirklich allergisch ist) und Oxynorm. - Soziale Prozedere, ggf. Spitex ausbauen, Reha/PH besprechen Verlaufsmedikation Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl RASILEZ Filmtabl 150 mg 2 0 0 0 Stk Ranitidin; Mepha Lactab 300 mg 1 0 0 0 Tabl METAMUCIL N Mite Plv 5.8 g orange 1 0 0 0 Stk LATANOPROST Pfizer Gtt Opht 0 0 1 0 Stk LACRINORM F UD Gtt Opht 1 0 0 0 mg Carbome GALVUS Tabl 50 mg 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 1 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 1 mg in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve bei Schmerzen Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 20 gtt in Reserve (max. 3x tgl) 1. Reserve bei Schmerzen Jetziges Leiden Die Patientin berichtet von Schwierigkeiten mit der Wohnsituation wegen einem Wund am linken Grosszeh von Weihnachten 2018, der aktuell schmerzt. Letzte Nacht hat es stark wehgetan. Sie erhält regelmässig Fusspflege und die Patientin verdächtigt, dass man zu viel Haut weggenommen hat. Bis jetzt wurde das Wund von Spitex täglich betreut mit medizinischem Honig. Sie hat Durchfall mit Stuhlgang 6-8 x täglich seit August 2018 nach einer Magenoperation hier im Hause. Kein Fieber, Atemnot oder Bauchschmerzen. Die Patientin wohnt allein zu Hause mit Spitex 1x täglich und kommt jetzt nicht allein zurecht. Hausarzt berichtet von einer spontanen Eröffnung mit Ausfluss von gelblichem Sekret. Antimikrobielle Therapie mit Dalacin seit 21.01.2019. Persönliche Anamnese: Mehrere Allergien; eine Auswahl folgt: Flagyl, Ponzan, Prednison, Minalgin - doch unklar ob sichere Allergien. Allergien Novalgin/Minalgin, Dafalgan, Pregabalin, Mefenaminsäure (Ponstan), Amilorid und HCT, Rofecoxib, Tramadol, Cortison, Hydromorphon, Atorvastatin, Petidin, Ibuprofen, Norfloxacin, Flagyl Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt allein, Spitex 1x täglich für Wundversorgung, erhält Hilfe beim Einkaufen, Zivilstand: ledig, Status 86-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 66 kg, Grösse 153 cm. BD 126/56 mmHg, HF 72/min, GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung rechts intakt, Fusshebung links abgeschwächt aufgrund von Schmerzen, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, Wunde am Fuss links. Leise rhythmische Herztöne, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel, aber periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamenten anamnese TENORMIN Tabl 100 mg 1 0 0 0 Stk RASILEZ Filmtabl 150 mg 2 0 0 0 Stk Ranitidin; Mepha Lactab 300 mg 1 0 0 0 Tabl METAMUCIL N Mite Plv 5.8 g orange 1 0 0 0 Stk LATANOPROST Pfizer Gtt Opht 0 0 1 0 Stk LACRINORM F UD Gtt Opht 1 0 0 0 mg Carbome GALVUS Tabl 50 mg 1 0 0 0 Stk FURODRIX Tabl 40 mg 0.5 0 0 0 Stk Dalacin; C Kaps 300 mg Erw 1 1 1 0 Kps Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Dr. X Fr. Y Dr. X Berichtsdatum: 23.01.2019 Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 780473 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 23.01.2019 Diagnosen 1. Periarthritis humeroscapularis rechts mit/bei Aktuell: Vd.a. auf postinterventioneller Bluterguss des rechten Schultergelenks St.n. subacromialer Infiltration am 09.01.2019 und 29.01.2018 2. Periarthritis humeroscapularis links mit/bei St.n. subacromialer Infiltration 05/2018 3. St.n. Divertikulitis - Blutkulturen 14.09.2018: E. coli - Blutkulturen 16.09.2018: kein Wachstum - Rocephin 2 g 14.09.2018 + 16.09.2018 - Ciproxin 2x500 mg + Metronidazol 3x500 mg: 17.09.2018 - 26.09.2018 4. Valvuläre Kardiopathie - Mitralklappen-Rekonstruktion (Neo Chorda P2, Edwards Physio II 34 mm Ring) 30.06.2016 wegen schwerer Mitralklappeninsuffizienz bei Sehnenfadenriss 06/2016 - Koronarangiographie 23.05.2016: Koronararteriensklerose ohne relevante Stenosen - TTE 04/2018: regelrechte Funktion der rekonstruierten MK, EF 60 %, geringe AI 5. Chronische Hepatitis C - St.n. Transfusion eines infizierten Ec-Konzentrates während Hysterektomie 1972 6. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b - Kreatinin 14.09.2018: 123 umol/L 7. Arterielle Hypertonie 8. Adipositas Grad I, BMI 34 kg/m² 9. Chronisch venöse Insuffizienz - St.n. Schaumsklerosierung 2015 10. Periphere Polyneuropathie 11. St.n. Thrombophlebitis rechter Unterschenkel 13.07.2017 Eintrittsgrund Schulterschmerzen rechts Epikrise VP: BD 121/70 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 37,3 °C. Klinik: Schulterschmerzen rechts Labor: (siehe Beilageblatt) Blutkulturen (vom 23.01.2019): Röntgen-Schulter rechts (vom 23.01.2019): (Detailbericht folgt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 75/min, Linkslagetyp. PQ 155 ms, QRS 86 ms, QTc 395 ms. P- Mitrale in V1; T-Negativierungen in III u. V1-V3, R-S-Umschlag in V5, keine ST-Streckenhebungen Notfallmässige Selbstzuweisung in Beisein des Ehemannes bei Schulterschmerzen rechts seit 2 Wochen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung imponierten eine diffuse Druckdolenz über der gesamten Rotatorenmanschette der rechten Schulter sowie schmerzbedingte aktiv und passive massive eingeschränkte Beweglichkeit der rechten Schulter. Trotz laboranalytisch erhöhter Entzündungswerte ergaben sich bei fehlendem Fieber, Schüttelfrost sowie keiner Überwärmung oder Rötung des Schultergelenks keine Anzeichen einer infektiösen Ursache. Bei fehlender Verbesserung nach kürzlicher Steroidinfiltration durch Dr. X am 09.01.2019 erscheint uns eine rheumatoide Erkrankung ebenfalls eher unwahrscheinlich, weshalb wir am ehesten einen Bluterguss im Schultergelenk nach Punktion sowie bei Antikoagulation vermuten. Procedere: - Morgen RS mit Orthopäden Klinik K--> für ggfs. Punktion oder CT Schulter (Ausschluss Blutung) - Symptomatisch Verlaufsmedikation Jetziges Leiden Die Patientin gibt an, dass sie seit zwei Wochen kontinuierlich starke Schulterschmerzen rechts habe (VAS 9/10). Diese seien ganz plötzlich aufgetreten, kein Trauma erinnerlich. Seitdem könne sie den Arm kaum bewegen, der Schmerz strahle bis nach vorne in die Brust rechts und bis zum Handgelenk rechts. Die Patientin habe keine Sensibilitätsstörungen, kein Kribbeln. Unter Ponstan 4x täglich sei es zu einer leichten Besserung gekommen, aber nicht zufriedenstellend. Aufgrund dieser Symptomatik ist die Patientin bereits bei Dr. X in Behandlung. Wegen der Infiltration habe sie 4 Tage lang Marcumar abgesetzt, darunter sei ihre Blutgerinnung sehr schlecht geworden. Deswegen sei sie täglich bei Dr. X zur Vorstellung gewesen. Ein MRI solle noch durchgeführt werden. Sie leide seit zwei Wochen unter einer Appetitminderung (habe auch einmalig vor 1,5 Wochen erbrochen) und in den letzten 4 Wochen 5 kg abgenommen. Die Patientin gibt keine Kopfschmerzen, keine Infektzeichen (nur ein leichter Schnupfen vor 10 Tagen), keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Bauchschmerzen, keine Stuhlgang-/Miktionsunregelmäßigkeiten, kein Nachtschweiß. Allergien: blande Noxen: kein Alkohol, kein Nikotin Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste Allergien Keine Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebe mit Ehemann zu Hause, Zivilstand: verheiratet, Status 81-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 75,2 kg, Größe 155 cm. BD 121/70 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 95 %, Temp. 37,3 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen links mittelweit, Pupille rechts eng, direkte Pupillenreaktion li. prompt, keine Pupillenreaktion rechts, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme, Purpura jaune docre beidseits. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Schulter rechts: stark druckschmerzhaft an der ganzen Rotatorenmanschette, passiv nur minimal bewegbar, aktiv kaum Bewegungsumfang. Flexion, Abduktion, Adduktion nicht möglich, Extension möglich. Medikamenten anamnese Dr. X Fr. Y Dr. X Klinik K Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 24.01.2019 780516 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 23.01.2019 Diagnosen 1. Rhythmogene, hypertensive und dilatative Kardiomyopathie - aktuell: dekompensierte Herzinsuffizienz NYHA IV (HFpEF) - tachykardes Vorhofflimmern (23.01.2019) - TTE 13.12.2018: Hypertrophe Kardiomyopathie mit erhaltener EF (HFpEF) 2. LWK 1 Fraktur mit Beteiligung der Vorder- und Hinterkante Vd.a. instabile Fraktur MRI vom 17.01.2019: Frische Deckplattenimpressionsfraktur LWK 1 mit Beteiligung von Vorder- und Hinterkante (potentiell instabil) 3. Normochrome, normozytäre Anämie - DD im Rahmen der Niereninsuffizienz - Labor: Hb 114 g/l 4. Unklare Rötung, Erwärmung des linken Oberschenkels 5. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - aktuell 23.01.2019: Kreatinin 90 umol/l; GFR 49 ml/min/1.7 m² - Baseline: Kreatinin 80 umol/l; GFR 57 ml/min/1.7 m² - Nierenarterienstenose rechts, leicht erhöhter Resistent-Index 6. PAVK Stadium I der unteren Extremitäten - St.n. PTA/Stenting der linken A. femoralis superficialis am 10.08.2016 - St.n. PTA/Stenting der A. iliaca communis rechts am 09.08.2016 7. Arterielle Hypertonie 8. Schwere Atheromatose der hirnzuführenden Gefäße - Neurovaskulärer Ultraschall 17.12.2018: - ACI-Abgangsstenose: links: 50-60% nach modifizierten NASCET-Kriterien; rechts: 50-60% nach ECST Kriterien 9. St.n. anfallsartigen unklaren zerebralen Ereignissen Eintrittsgrund Dyspnoe Epikrise VP: BD 157/97 mmHg, HF 114/min, AF 23/min, SO2 unter 2 l O2 94%, Temp. 35,5 °C. Klinik: Dyspnoe Labor: Hb 114 g/l; INR 1.75; D-Dimere 1.61; Troponin 49 (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax (vom 23.01.2019): ausgeprägter Pleurawerguss rechts, diskret links, Zeichnungsvermehrung, Kardiomegalie (Detailbericht folgt) EKG: tachykardes Vorhofflimmern, Hf 112/min, überdrehter Linkslagetyp. QRS 85 ms, QTc 396 ms. Q in V1-V4, verzögerte R-Progression, keine ST-Hebung Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Tachyarrhythmische Herztöne, Geräusche schlecht beurteilbar, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Feuchte Rasselgeräusche über den basalen Lungenfeldern beidseits, Klopfschallabdämpfung basal beidseits. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen im rechten Oberbauch, geringer Loslassschmerz im rechtsseitigen Unterbauch, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent trotz LWK 1 Fraktur. Lokalbefund linkes Bein: Rötung und Verhärtung an der distalen Oberschenkelinnenseite, sowie Petechien am medialen Unterschenkel. Beinumfangsdifferenz von 3 cm und leichte Überwärmung gegenüber dem rechten Bein. Keine Druckschmerzhaftigkeit. Ad Herz) Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, tachyarrhythmisch, hyperton, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Bei entsprechender Vorgeschichte, anamnestisch Gewichtszunahme von 5 kg in den letzten 5 Tagen, sowie Beinödemen, Rasselgeräuschen und Jugularvenenstauung aktuell dekompensierte Herzinsuffizienz. Die leichte Troponinämie wurde bei fehlendem Thoraxschmerz und unauffälligen Endstrecken im EKG als im Rahmen des VHF bzw. der Dekompensation interpretiert und nicht als Ischämiezeichen. Klinisch und laboranalytisch kein Hinweis auf Infekt. D-Dimerbestimmung aufgrund von Wells-Score von 2 (Beinumfangsdifferenz, Tachykardie), leicht erhöht, aufgrund der Xareltoeinnahme und des klinischen Verlaufs der Beschwerden aktuell jedoch kein LE-CT durchgeführt. Ursache für Dekompensation aktuell unklar. Auf der NFS Gabe von 20 mg Lasix und O2 nasal, hierunter Regredienz der Beschwerden. Verordnung von Lasix 20 mg i.v. 1-1-0, Erhöhung von Concor auf 5 mg, sowie tägliche Gewichtskontrolle. Ad Rücken) Seit Sturz vor der letzten Hospitalisation (Mitte Dezember) Rückenschmerzen, durch Hausärztin Diagnose einer möglicherweise instabilen LWK 1 Fraktur via Röntgen und MRI (am 17.01., siehe Befund im PAX). Keine Maßnahmen bis dato getroffen. Chirurgie wurde informiert, diese besprechen die Befunde in ihrer Frühbesprechung und geben die Bilder an das USZ weiter. Rückmeldung an zuständigen Stationsarzt folgt. Aufnahme in Absprache der Chirurgie zunächst in Bettruhe. Ad Bein) Rötung, Überwärmung, Verhärtung des linken Oberschenkels, DD Thrombophlebitis, DD Thrombose (wenn auch unwahrscheinlich unter Xarelto), DD beginnendes Erysipel (aktuell keine erhöhten Entzündungswerte) Ad Anämie) Laboranalytisch normochrome, normozytäre Anämie, Ätiologie aktuell unklar, DD chronische Niereninsuffizienz. Procedere: - Concor auf 5 mg 1-0-0 erhöht, Frequenzkontrolle anstreben - 2x 20 mg Lasix Kurzinfusion 8:00 Uhr und 14:00 Uhr - Anpassung der diuretischen Therapie je nach Gewichtsverlauf (Zielgewicht 61 kg) - Chirurgisches Konsil für morgen bezüglich Stabilität der LWK 1 Fraktur planen, Mobilisationsverordnung anpassen - Rötung am linken distalen Oberschenkel beobachten (Lokalbefund vom 23.01.2019 eingezeichnet); ggf. AB-Gabe (Augmentin-Unverträglichkeit) Verlaufsmedikation ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 1 0.5 Stk Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 5 mg 2 1 0 0 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 2 0 0 0 Drg Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl CRESTASTATIN Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl CLOPIDOGREL Zentiva Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Cipralex; Filmtabl 10 mg 0 0.5 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 zitron (ohne Aspartam) 1 0 0 0 Stk Blopress; Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Pevisone; Creme 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) Jetziges Leiden Zuweisung durch die Hausärztin bei progredienter Luftnot und Rasselgeräuschen über der Lunge. Fr. Y klagt über zunehmende Dyspnoe seit ca. 4-5 Tagen, bei bereits kleinen Anstrengungen wie etwa kochen. In Ruhe hat sie nur wenig Luftnot. Aktuell unter der Gabe von 2 l Sauerstoff verspürt sie keine Luftnot. Sie hat keine Thoraxschmerzen, keine Palpitationen und fühlt sich sonst gut. Kein Infekt in letzter Zeit, kein Fieber, kein Husten, keine Kopfschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Dysurie, keine Stuhlunregelmäßigkeiten, Nykturie (gewöhnlich 2-3/Nacht, in letzten Tagen musste sie nachts nicht aufs Klo), keine Übelkeit, kein Erbrechen, leichte Gleichgewichtsstörungen bei Bewegung, kein Schwindel. Ihr Normalgewicht liegt bei etwa 60 kg, in der letzten Woche ist das Gewicht um ca. 4-5 kg gestiegen. Keine Immobilisation, keine Beinschmerzen. Noxen: keine Dauermedikation: siehe HA-Medikation Allergien: Augmentin (synkopiert) Persönliche Anamnese: St.n. Sturz mit LWK 1 Fraktur am 11.12.2018 Allergien Amoxicillin Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Alleine in Häuslichkeit wohnend. Spitex kommt derzeit jeden Morgen zum Verbinden der Beine, Zivilstand: verwitwet. Status 90-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 65 kg, Größe 150 cm, BMI ?? kg/m². BD 157/97 mmHg, HF 114/min, AF 23/min, SO2 unter RL ?? %, Temp. 35,5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Tachyarrhythmische Herztöne, Geräusche schlecht beurteilbar, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, periphere Unterschenkel- und Knöchelödeme. Feuchte Rasselgeräusche über den basalen Lungenfeldern beidseits, Klopfschallabdämpfung basal beidseits. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen im rechten Oberbauch, geringer Loslassschmerz im rechtsseitigen Unterbauch, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent trotz LWK 1 Fraktur. Lokalbefund linkes Bein: Rötung und Verhärtung an der distalen Oberschenkelinnenseite, sowie Petechien am medialen Unterschenkel. Beinumfangsdifferenz von 3 cm und leichte Überwärmung gegenüber dem rechten Bein. Keine Druckschmerzhaftigkeit. Medikamentenanamnese ZOLPIDEM Mepha Lactab 10 mg 0 0 1 0 0.5 Stk Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 5 mg 2 1 0 0 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 2 0 0 0 Drg Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl CRESTASTATIN Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl CLOPIDOGREL Zentiva Filmtabl 75 mg 1 0 0 0 Stk Cipralex; Filmtabl 10 mg 0 0.5 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 zitron (o Aspartam) 1 0 0 0 Stk Blopress; Tabl 16 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Pevisone; Creme 0 Dos in Reserve (max. 0x tgl) - Juckreiz im Intimbereich Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 24.01.2019 780531 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 23.01.2019 Diagnosen 1. Influenza A mit Vd.a. Pneumonie - DD mit bakterieller Superinfektion - Klinik: Fieber, Schüttelfrost, produktiver Husten mit gelblichem Auswurf, Kopfschmerzen, Gliederschmerzen - Labor: Leukozyten 11.85 ÎE/l; Neutrophile 91%; CRP 92 mg/l 2. Gastroenteritis - DD Noro - Klinik: Erbrechen > 10x/Tag, wässriger Durchfall 2x/Tag 3. Leichte Hypokaliämie - a.e. im Rahmen Gastroenteritis - Labor: Kalium 3.1 mmol/l 4. Bizytopenie - mit Normochrome, normozytäre Anämie und Thrombopenie - Labor: Hb 112 g/l; Thrombozyten 155 "10 IE/l; 5. Reflux - unter Pantoprazol 40 mg p.o. Eintrittsgrund Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Fieber, Husten Epikrise VP: BD 114/68 mmHg li; 118/67 mmHg re, HF 75/min, AF 18/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 37.2°C. Klinik: Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Husten Labor: Hb 112 g/l; Thrombozyten 155 "10 IE/l; Leukozyten 11.85 ÎE/l; Neutrophile 91%; Eosinophile 0%; Lymphozyten 5.2%; INR 1.29; CRP 92 mg/l; Glukose 6.5 mmol/l; Kalium 3.1 mmol/l; Influenza A positiv (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: fragliches Infiltrat rechter Mittel- bzw. Unterlappen (Detailbericht folgt) Status: 31-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 53 kg, Größe 168 cm GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Leise Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Ad Influenza: Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Fieber, Schüttelfrost, Husten, Gliederschmerzen, Kopfschmerzen, sowie CRP sind im Rahmen der Influenza A zu interpretieren, eine bakterielle Superinfektion lässt sich zu diesem Zeitpunkt nicht ausschließen, PCT ausstehend. Stationäre Aufnahme in Isolation zwecks Flüssigkeitstherapie und Antipyrese bzw. abhängig vom PCT antibiotischer Therapie. Blutkulturen wurden vorsorglich abgenommen, Ergebnis ausstehend. Ad Gastroenteritis: Durchfall und Erbrechen erklären die milde Hypokaliämie und den erhöhten INR, bei sehr schlanker Patientin ist jedoch eine gewisse Malnutrition nicht auszuschließen. Ursache der Beschwerden zu diesem Zeitpunkt unklar, ein Norovirus ist möglich, typischerweise jedoch nicht über 3 Tage bestehend, Stuhlprobe mit Noroausschluss ausstehend. Ad Blutbildveränderungen: Laboranalytisch Normochrome, normozytäre Anämie, leichte Thrombopenie, Lymphopenie und Eosinopenie. Bei schlanker Patientin ist eine Malnutrition möglich, auch der Infekt gilt als mögliche Erklärung zumindest der veränderten Leukozyten, jedoch klare Ätiologie aktuell nicht sicher einordbar. Ferritin ausstehend, wenn bei erhöhtem CRP nicht verwertbar bitte Transferrinsättigug nachbestellen. Procedere: - PCT ausstehend, wenn > 0.25 ist eine Superinfektion der Influenza mit Staphylokokkus aureus zu vermuten, dann bitte hochdosiert CoAmoxi (2.2 g 3x/Tag) i.v. - BK ausstehend - Noroviren-PCR ausstehend - Ferritin ausstehend, wenn bei erhöhtem CRP nicht verwertbar bitte Transferrinsättigug nachbestellen. Verlaufsmedikation Primperan 10 mg 3x/Tag, Dafalgan 1 g 3x/Tag Jetziges Leiden Seit ca. 3 Tagen wässriger Durchfall (durchschnittlich 2x/Tag) mit schleimigem Erbrechen (> 10x) und Husten, Flüssigkeitsaufnahme nur noch schluckweise möglich, Essen sei nicht mehr möglich. Am Vorstellungstag ebenfalls Vorstellung beim Hausarzt, dieser habe nach Bestimmung der Entzündungswerte einen bakteriellen Infekt vermutet und wollte mit Azithromycin behandeln, das Antibiotikum habe sie jedoch nicht einnehmen können, da sie erbrechen musste. Produktiver Husten seit 3 Tagen mit gelblich grünem Schleim, intermittierend Kopfschmerzen, Fieber bis 38.8°C, zwischenzeitlich Ohrenschmerzen, aktuell nicht mehr, außerdem Gliederschmerzen. Das Kind habe heute auch Durchfall gehabt. Keine Reisen in den letzten Wochen. Keine rohen oder nicht durchgegarten Lebensmittel. Durch den Rettungsdienst 4 mg Ondansetron, 20 mg Buscopan und 50 mg Pethidin sowie 1 g Paracetamol verabreicht. 31-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 53 kg, Größe 168 cm, BD 114/68 mmHg li; 118/67 mmHg re, HF 75/min, AF 18/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 37.2°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Leise Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Pantoprazol 40 mg 1x/TagFrau Dr. med. Denise Burger Hauptstrasse 38 8832 Wollerau Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. med. Thomas Bregenzer Leitende Ärztin Dr. med. Sonia Frick Leitender Arzt Dr. med. Joubin Gandjour Leitende Ärztin Dr. med. Agnes Kneubühl Leitender Arzt Dr. med. Axel Mischo Leitende Ärztin Dr. med. Imke Poepping Leitender Arzt Dr. med. Marc Porzner Leitender Arzt Dr. med. Robert Schorn Leitender Arzt Dr. med. Christian Steffen Leitende Ärztin Dr. med. Regina Streuli Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 24.01.2019 780627 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 24.01.2019 Diagnosen 1. Verstopfter Tumorstent links - aktuell: Wechsel 24.01.19 - Doppel-J bds bei Krukenberg-Tumor, - letzter Wechsel 06.12.18 2. Krukenberg-Tumor ED 06/18 - aktuell Therapie mit Oxaliplatin, Calciumfolinat und Floururacil bei St. Adenokarzinom des Magens, kleinkurvaturseits und im Angulus ventriculi, pT3 N1 (2/24) M0 G3 R0. GIST: pT1. ,ED 2011 - 18.04.12 totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie, Roux-Y-Oesophago- Jejunostomie (Dr. X) - PET-CT 20.06.2018: metabolisch leicht- bis mässiggradig aktive, partiell zystische, partiell solide Raumforderung medianen kleinen Beckens; Kompression rechter Ureter - Operation 29.06.2018 (fecit Dr. X, mündlich): Hysterektomie und Adnexektomie; nicht R0 resiziert - Ureterozystoskopie, retrograde Abklärung bds. und Einlage eines Tumorstent Ch. 6/26 bds. DK- Einlage Ch 14 am 13.08.2018 (fecit Dr. X) - Einlage Nephrostoma rechts 30.08.2018 (Dr. X) - Revision Nephrostoma rechts und Stentwechsel bds. 03.09.2018 (Dr. X) - PET-CT 23.08.2018: kein Rezidiv 3. Acute on chronic Nierenversagen KDIGO G4 A1 - postrenal bei Dg. 2 - aktuell: Kreatinin 274 umol/L, GFR 14 ml/min/1.7 m² - Baseline: Kreatinin 160 umol/L, GFR 28 ml/min/1.7 m² St. n. dialysepflichtigem, anurischem Acute on chronic Nierenversagen KDIGO G3b AKIN III 08/2018 - prärenal bei Sepsis und postrenal bei Tumor - bei Eintritt: Kreatinin 469 umol/l, GFR 8 ml/min/1.7 m² - kumulativ 5 Hämodialysen von 30.8.- 04.09.2018 4. Dreietagen TVT des linken Beines - teilweise als Rezidiv bezeichnet - derzeit Fragmin 10.000 i.E./d 5. St.n. septischem Schock mit Multiorganversagen bei Urosepsis 08/2018 6. Normochrome, normozytäre Anämie - bei Sepsis, Nierenversagen und Verdünnung - Nadir: 76 G/l (04.09.2018) - Gabe von Aranesp 04.09.18 (60 mcg) + 05.09.18 (40 mcg) 7. Paroxymales tachykardes Vorhofflimmern/-flattern - ED 27.08.2018 a.e. im Rahmen der Sepsis - EKV am 30.08.18 mit 50 J - Cordarone 900 mg/24h 31.08.18 - 03.09.2018 - Cordarone 200 mx 3x 03.09.2018 8. Osteoporose 9. Dyslipidämie 10. Malnutrition NRS 4 Eintrittsgrund Nierenfunktionsverschlechterung Epikrise Fr. Y wird geplant auf der Tagesklinik Onkologie zur Chemotherapie vorstellig. Die Patientin präsentierte sich kardiopulmonal stabil, afebril und asymptomatisch. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Befund. In der Routinelaboruntersuchung zeigte sich eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Elektrolyte normwertig. Die Harnstoffexkretion bei ...%. Sonografisch zeigte sich eine 2-3° Stauung der linken Niere. Dies werteten wir auch als Ursache der akuten Verschlechterung. Es erfolgte in Rücksprache mit den Kollegen der Urologie die stationäre Aufnahme mit JJ-Katheterwechsel selbentags durch Fr. Dr. X. Procedere - Labor für Fr. Y angemeldet - bitte Urinbefund diskutieren Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Cordarone; Tabl 200 mg 0.25 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Bichsel Inf Lös 0.9 % 100 ml 100 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg Plastikfla o Be Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y wird geplant zur Chemotherapie vorstellig. Sie berichtet über aktuell vollständiges Wohlbefinden. Sie hat keine Schmerzen. Keine Dyspnoe. Keine Polyneuropathie. Die Fragmingaben werden ebenfalls gut vertragen. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Status 72-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 40.6 kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 125/89 mmHg, HF 71/min, AF ??/min, SO2 unter RL ?? %, Temp. 36.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 0 0 0.5 0 Stk FRAGMIN Inj Lös 10000 IE/ml 1 0 0 0 Stk Cordarone; Tabl 200 mg 0.25 0 0 0 Tabl CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk Herr Dr. med. Stephan Josef Himmelberger Dorfstrasse 32 8834 Schindellegi Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. med. Thomas Bregenzer Leitende Ärztin Dr. med. Sonia Frick Leitender Arzt Dr. med. Joubin Gandjour Leitende Ärztin Dr. med. Agnes Kneubühl Leitender Arzt Dr. med. Axel Mischo Leitende Ärztin Dr. med. Imke Poepping Leitender Arzt Dr. med. Marc Porzner Leitender Arzt Dr. med. Robert Schorn Leitender Arzt Dr. med. Christian Steffen Leitende Ärztin Dr. med. Regina Streuli Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 24.01.2019 780655 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 24.01.2019 Diagnosen 1. Drop attack DD TLOC - gegen 15:00 am 24.01.19, Bewusstlosigkeit nicht erinnerlich - CT-Schädel: keine Auffälligkeiten 2. Thrombopenie unklarer Ätiologie 3. Parkinson-Syndrom - CT Schädel mit Angiographie 03.06.16: keine Infarktdemarkation, keine Blutung, keine relevanten Gefässstenosen - mit leichten neuropsychologischen Störungen (exekutiv-Funktionen) - Symptombeginn ca. 2002, Verschlechterung seit 2015, zunehmend schlechter seit einigen Tagen; rezidivierende Stürze - 09.08.02 MRI Schädel: lakunäre Hyperintensitäten in der Corona radiata rechts, wahrscheinlich vaskulärer Genese 4. Lumboradikuläres Schmerzsyndrom - mit muskulärer Dysbalance rechtsbetont - 14.05.2002 CT LWS: links medio-laterale Diskushernie bei L4/L5 5. Chronisch venöse Insuffizienz Eintrittsgrund Sturz mit Schwäche bei vorbekanntem Parkinson Epikrise VP: BD 129/87 mmHg li; 117/58 mmHg re; HF 68/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35.7 °C. Klinik: Sturz ohne Kopfanprall, Schwäche Labor: siehe Beilageblatt Röntgen-Thorax: weitgehend unverändert zur Voruntersuchung (Detailbericht folgt) Röntgen-Schulter links: keine Fraktur (Detailbericht folgt) Röntgen Becken: keine Fraktur CT-Schädel mit Angio Halsgefässe: keine BlutungEKG: Artefaktüberlagert aufgrund Tremor. Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 69/min, Mittellage. PQ 154 ms, QRS 92 ms, QTc 396 ms. Q in III, regelrechte R-Progression, soweit beurteilbar keine ES. Soweit beurteilbar keine ST-Streckensenkungen. Diskonkordante T-Negativierung in III. Status: 75-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch aufgrund des Tremors beidseits nicht durchführbar, Zahnradphänomen, Händedruck symmetrisch mittelmäßig kräftig, Fußhebung bds. intakt, Sensibilität an oberer und unterer Extremität intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, keine Jugularvenenstauung aber hepatojugulärer Reflux, Fusspulse symmetrisch schwer palpabel aufgrund der Ödeme, periphere Durchblutung intakt, periphere Lymphödeme bds. Lunge bibasal Knistern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen links leicht klopfdolent, rechts klopfindolent. Thorax links druckschmerzhaft. Schulter links druckschmerzhaft. Ad Sturz und Neuro) Notfallmäßige Vorstellung mit dem Rettungsdienst aufgrund eines Sturzes um 15:00 auf die linke Seite, ohne Kopfanprall. Auf der Notfallstation präsentierte sich der selbstständig zuhause wohnende Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert, verwahrlost. Der Patient wurde erst nach 2 Stunden auf dem Boden liegend gefunden. In der klinischen Untersuchung fiel ein Druckschmerz an der Schulter links und Thorax links auf. Zudem imponierte ein ausgeprägter Tremor, sowie eine Rigidität mit Zahnradphänomen bei bekanntem Parkinsonsyndrom. Laboranalytisch zeigten sich bis auf ein leicht erhöhtes CK keine Auffälligkeiten. Urin noch ausstehend. Im Röntgen der Schulter und Becken fanden sich keine Frakturen. Im Röntgen-Thorax kardiopulmonal keine neuen Veränderungen, der knöcherne Thorax scheint keine Frakturen aufzuweisen. Im CT-Schädel keine Blutung. Das Ereignis wird am ehesten als Dropattack interpretiert DD TLOC. Auf der Notfallstation erhielt der Patient zur Analgesie Metamizol. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme zwecks TLOC/ Synkopenabklärung. Ad Herz/Lunge/Ödeme) Anamnestisch aktuell progrediente Dyspnoe und trockener Reizhusten, diese jeweils jedoch bereits seit 4 Jahren bestehend. Klinisch pulmonal bibasal ein Knistern, keine Jugularvenenstauung, jedoch positiver Hepatojugulärer Reflux, periphere Lymphödeme beidseits. Im Röntgen-Thorax Zeichnungsvemehrung jedoch keine Stauung / Infiltrat / Erguss. Ödeme am ehesten im Rahmen venöser Insuffizienz +/-mangelnde Mobilisation. Klinisch bei laut Patient stabilem Gewicht und mangels bekannter, kardiologischer Vorerkrankungen kein greifbarer Hinweis auf kardiale Dekompensation. Zudem kein Hinweis auf Pneumonie oder COPD. Ursache der Dyspnoe aktuell unklar DD Fibrose/ Restriktive Ventilationsstörung im Rahmen des Parkinson. Procedere: - 24h-EKG, TTE und Neurovaskulärer US angemeldet - Atemtherapie und Physiotherapie angemeldet - in den letzten Monaten wiederholt Dropattacks, Sohn wohnt zwar im gleichen Haus, eine entsprechende Anschlusslösung mit engmaschiger Betreuung bei nebenbefundlich Selbstpflegedefizit ist anzustreben Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in 500 ml Btl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Requip; Modutab Filmtabl 8 mg 1 0 0 0 mg Ropinir PROSTAPLANT F Kaps 1 0 1 0 Stk Madopar; Tabl 250 mg 1 1 1 0 mg Bensera Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Betaserc; Tabl 8 mg 1 1 1 0 Tabl Bei Bedarf: Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Gegen 15:00 Sturz auf die linke Seite, kein Kopfanprall, keine Bewusstlosigkeit. Initial Gefühlslosigkeit linkes Bein, lag jedoch auch auf der linken Seite. Auf dem Boden liegend wurde er erst nach 2 Stunden gefunden. Alarmierung des Rettungsdienstes. Selbstständiges Aufstehen und Laufen zum Rettungsdienst möglich. Seit ca 3 Wochen zunehmend Drehschwindel, in Abklärung mit dem Hausarzt, dieser habe ihm beta-histin verschrieben, der Schwindel sei hierdurch besser geworden, es sei ihm jedoch dann schlecht geworden. Letzter Sturz an Weihnachten auf die linke Schulter, davor im Oktober auf die rechte Schulter. Aktuell Schmerzen der linken Schulter ausstrahlend in den Nacken und im linken Bein. Der Patient nehme seit einer Woche regelmäßig 3-4x Dafalgan am Tag aufgrund der Schulterschmerzen links. Zudem gibt der Patient Dyspnoe an und Reizhusten seit 4 Jahren. Seit einer Woche nehme er Torem 10 mg und müsse daher 3-4 mal nachts Wasser lassen. Nachtschweiß habe der Patient seit einem Monat (keine Gewichtsabnahme, kein Fieber). Aktuell keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Rückenschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: kein Rauchen, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebe alleine zu Hause, über ihm seine Tochter und Schwiegersohn , Zivilstand: verwitwet, Status 75-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 129/87 mmHg li; 117/58 mmHg re; HF 68/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 35.7°C. Gewicht 90 kg, Körpergröße 168 cm. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch aufgrund des Tremors beidseits nicht durchführbar, Zahnradphänomen, Händedruck symmetrisch mittelmäßig kräftig, Fußhebung bds. intakt, Sensibilität an oberer und unterer Extremität intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, keine Jugularvenenstauung aber hepatojugulärer Reflux, Fusspulse symmetrisch schwer palpabel aufgrund der Ödeme, periphere Durchblutung intakt, periphere Lymphödeme bds. Lunge bibasal Knistern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen links leicht klopfdolent, rechts klopfindolent. Thorax links druckschmerzhaft. Schulter links druckschmerzhaft. Medikamentenanamnese Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Requip; Modutab Filmtabl 8 mg 1 0 0 0 mg Ropinir PROSTAPLANT F Kaps 1 0 1 0 Stk Madopar; Tabl 250 mg 1 1 1 0 mg Bensera Betaserc; Tabl 8 mg 1 1 1 0 Tabl Bei Bedarf: Vimovo; Filmtabl 500 mg/20 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Effortil; Tropfen 7.5 mg/g 8 gtt in Reserve (max. 0x tgl) - 8-10 Tropfen bei tiefem Blutdruck Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl)Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 24.01.2019 780665 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 24.01.2019 Diagnosen 1. NSTEMI - Klinik: plötzlich aufgetretene Angina pectoris mit thorakaler Enge - EKG: ERSt. inferior, jedoch eher abgelaufener Infarkt - Labor: Troponin 12 ng/l, nach 3 h 40 ng/l 2. St.n. Herzinfarkt 1990 und 1991 Bypass-Op 1991 3. St.n. Vorhofflimmern Herbst 2018 -erfolgreiche EKV -seither Xarelto 20 mg 4. Neurodermitis 5. Prostatahyperplasie Eintrittsgrund Thorakales Engegefühl, Hypertension Epikrise VP: BD 156/92 mmHg li; 159/95 mmHg re, HF 101/min, AF 17/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 37.0°C. Klinik: Tachykardie, thorakaler Druck Status: leicht abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, basal betont. Labor: Troponin 12 ng/l nach 3 h 40 ng/l (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax vom 24.01.2019: Lungenzirkulation mit diskreten Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung. Geringe Transparenzminderung basal rechts, DD Belüftungsstörung. Keine alveolären Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. EKG: Tachykarder Sinusrhythmus, HF 105/min, Linkslage. PQ 176 ms, QRS 108 ms, QTc 386 ms. Q in III, aVF, regelrechte R-Progression, diskonkordant terminal negatives T in II und aVF, diskonkordant präterminal negatives T in V6, horizontale ST-Senkung bis 0.05 mV in aVL, träge ascendierende Senkung in I 0.03 mV, keine ES. Notfallmäßige Selbstvorstellung aufgrund von erhöhten Blutdruckwerten und thorakalem Engegefühl. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient initial hyperton tachykard, im Verlauf normoton, normokard, hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung imponierte lediglich ein leicht abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Laboranalytisch initial Troponin bei 12 ng/l. Im EKG fanden sich zum Vortag eine träge ascendierende Senkung in I 0.03 mV, ansonsten keine signifikante Änderung zum Vor-EKG am 23.01.2019. Auf die Anfertigung eines Röntgen-Thorax wurde bei Voraufnahme verzichtet. Auch auf die Bestimmung der D-Dimere wurde bei einem Wells-Score von 1 sowie regelmäßiger Xareltoeinnahme verzichtet. Leichte Besserung der Beschwerden nach Gabe von 2 mg Morphin i.v. Außerdem Gabe von Esomep 40 mg. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme zwecks Überwachung, insbesondere da bereits in der vergangenen Nacht Vorstellung mit den gleichen Beschwerden zusätzlich jedoch hypertensiver Krise. Im Verlauf nach 3 h zeigte sich ein Troponin von 40 ng/l. Auf eine Gabe von Heparin wurde bei bereits regelmäßiger Einnahme von Xarelto verzichtet. Procedere: - EKG zur Verlaufskontrolle - Kontaktaufnahme mit Klinik K mit Anforderung der Berichte. Bitte um Übernahme, da er dort kardiologisch angebunden ist. Evaluierung einer erneuten Koronarangiografie mit ev. kardiologischer Standortbestimmung mittels Ergo Echo -nüchtern belassen und Metformin pausiert bis abgeklärt ob erneute Koronarangiografie Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl SORTIS Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk PRADIF T Ret Tabl 400 mcg 0 0 1 0 Stk METFORMIN Axapharm Filmtabl 1000 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl APROVEL 150 Filmtabl 150 mg 1 0 0 0 Stk Jetziges Leiden Gestern bereits auf dem Notfall vorstellig aufgrund ähnlicher Symptomatik. Der Patient gibt an, dass er heute Abend Fernsehen geguckt habe und gegen 20:45 Blutdruck gemessen habe, da er seit 3-4 Wochen immer wieder erhöhte Blutdruckwerte gegen Abend habe. Heute habe er dann Blutdruckwerte von 160-190 gehabt und gegen 21:05 habe er dann ein thorakales Engegefühl gespürt sowie ein Klemmgefühl mit Ausstrahlung in die linke Schulter. Schmerzen habe er jedoch zu keiner Zeit gehabt. Letzte Woche sei ein Herzkatheter in Klinik K durchgeführt worden mit Stenosen der Aa. femorales sup. und prof.. Der Patient sei im Winter immer etwas heiser. Nachts müsse er ca. 2-3 mal Wasser lassen aufgrund einer bekannten Prostatahyperplasie. Nachtschweiß habe er seit der Bypass-Op 1991. Der Patient habe keine Kopfschmerzen, keine Dyspnoe, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Stuhlgang-/Miktionsunregelmäßigkeiten. Allergien: Auf Antibiotikum reagiere er mit einer Erektion Noxen: Nikotin: nicht mehr seit 1991, Alkohol: gelegentlich cvRF: positive Familienanamnese, arterielle Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus, St.n. Myokardinfarkt, Nikotin (sistiert seit 1991) Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste Allergien Unbekanntes Antibiotikum Noxen Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: zu Hause mit Ehefrau, Status 67-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 156/92 mmHg li; 159/95 mmHg re, HF 101/min, AF 17/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 37.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und beidseits eng, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leicht abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl SORTIS Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Stk PRADIF T Ret Tabl 400 mcg 0 0 1 0 Stk METFORMIN Axapharm Filmtabl 1000 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl APROVEL 150 Filmtabl 150 mg 1 0 0 0 Stk Romberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch unauffällig. Reflexe seitengleich mittellebhaft an oberer und unterer Extremität. Labor: Urin: Notfallmässige Zuweisung durch Dr. X bei Fatigue seit einem Jahr und Drehschwindel sowie Übelkeit, Brennen beim Wasserlassen und rezidiv. plötzlichem thorakalen Stechen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung präsentierte sich die Patientin kardiopulmonal, abdominal und neurologisch unauffällig. Ein Labor wurde heute beim Hausarzt abgenommen, dort fanden sich keine Auffälligkeiten. Im Urin. Um eine Zöliakie auszuschliessen, veranlassten wir eine Blutentnahme der Zöliakie-AK. Um auch eine Eisenmangelanämie abzuklären, wurde das Ferritin abgenommen. Ein MRI wurde für Montag angemeldet. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme zur Abklärung. Prozedere: - Labor mit Frage nach Zöliakie und Eisenmangel wurde abgenommen - MRI für Montag angemeldet - ambulantes HNO-Konsil Jetziges Leiden Die Patientin gibt an, dass sie seit einem Jahr unter Müdigkeit leide, obwohl sie nachts gut schlafe (ca. 8 Stunden). Ausserdem leide sie seit längerem unter Schwankschwindel, dieser sei aber seit ein paar Wochen schlimmer. Ein neues Symptom sei Übelkeit, ohne Erbrechen. Manchmal fühle sie plötzlich ein Stechen im Thorax. Seit November ausserdem Brennen beim Wasserlassen. Rücken- und Kopfschmerzen habe sie schon lange immer wieder. Im April 2018 sei ihre Mutter an einem Magenkarzinom gestorben. Die Symptome der Patientin bestanden schon vor dem Tod, jedoch schon während der Krankengeschichte der Mutter. Keine Infektzeichen, keine Dyspnoe, keine Stuhlgangsunregelmässigkeiten, keine Menstruationsveränderungen, keine B-Symptomatik. Allergien: Katzenhaare. Noxen: blande. Persönliche Anamnese: blande Allergien keine bekannt Status 18-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 50 kg, Grösse 162 cm. BD 123/77 mmHg, HF 85/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 35,5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, kein Nystagmus bei Lagerungsmanöver, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Romberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch unauffällig. Reflexe seitengleich mittellebhaft an oberer und unterer Extremität. Dr. X Unterassistentin Innere Medizin Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 25.01.2019 780769 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 25.01.2019 Diagnosen 1. Frischblut ab ano am 25.01.2019 - Gastro am 25.01.2019 - Koloskopie am 28.01.2019 2. Chronischer Eisenmangel- und akute Blutungsanämie mit 68 g/l - Ec-Gabe am 24.01.2019 und 25.01.2019 - ÖGD Krankenhaus K am 25.01.2019: - Vd. a. unter GI-Blutung mit Frischblut ab Ano - ÖGD und Koloskopie vom 16.04.2018: linksseitige Divertikulose mit maximum im Sigma. Keine schlüssige Erklärung für die chronische Anämie. 3. Thromozytopenie 4. Leberzirrose Child Pugh A - spontan Quick-Erniederung - Bilirubin 4.5 mcmol/l - sonographisch Perisplenischer/perihepatischer Aszites, Vd. a. portale Hypertonie, Hepatosplenomegalie 5. GERD 6. postaktinische Kolitis/Proktitis - Diarrhoe und Inkontinenz 7. Prostata-Ca CT2c - Stadium cT3a cNO cM0, Gleason Score 4+3 - MR-Tomographisch cT2a - perkutane Bestrahlung der Prostata mit 6 Gy vom 19.07 bis 11.09.2018 8. Cerebrovaskulärer Insult 1997 - cvRF: Dyslipidämie, DM, Hypertonie 9. Diabetes mellitus Typ 2 - unter OAD - HbA1c 5.6 10. Hypertensiver Kardiopathie Eintrittsgrund Frischblut ab ano Epikrise VP: BD 134/78 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 95%. Klinik: Frischblut ab ano, Anämie Labor: (siehe Beilageblatt) Röntgen-Thorax: (Detailbericht folgt) Status: keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Geblähtes Abdomen, vermehrte Venenzeichnung, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Gastro: kein sicherer Blutungsquelle gefunden, Ösophagusvaricen Grad 1. Detailbericht folgt. Es folgte die notfallmässige Zuweisung durch Krankenhaus K bei Frischblut ab ano und chronischer Anämie unklarer Ätiologie. Die Zuweisung an uns kam wegen Unmöglichkeit ein akutes Gastroskopie im Krankenhaus K am aktuellen Tag durchzuführen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Klinisch fanden wir ein leicht blasses Mann mit geblähtes Abdomen mit vermehrte Venenzeichnung und Druckindolenz. Laborchemisch bestätigten wir ein normochrome, normozytäre Anämie mit Hb 72 g/l, kein Hinweis auf ein Infekt. Auf der NFS Gabe von 250 mg Erythromycin iv, Bolusdosis Esomep 80 mg iv und Beginn Infusion Esomep. Es folgte ein notfallmässiges Gastroskopie wo wir kein sicheren Blutungsquelle feststellen konnte und der Infusion mit Esomep wurde wieder gestoppt. Wir haben den Patienten stationär aufgenommen für weitere Abklärung und Therapie. Prozedere: - Gastro am 25.01 ist gemacht, Bericht ausstehend - Koloskopie für Montag angemeldet, bitte den Patienten aufklären, Cololyt Sonntag + Montag ist verordnet, nüchtern ab Sonntag Mitternacht - ggf. Ec-Gabe im Verlauf - Medikamentänderungen: Exforge und peroralen Esomep pausiert Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Temesta; Expidet Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl TAMSULOSIN T Spirig HC Ret Tabl 0.4 mg 1 0 0 0 Stk ROSUVASTATIN Axapharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 0 0 Stk Exforge HCT; Filmtabl 10 mg/160 mg/25 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Stk Cololyt; Gran Btl - - - - Zur Kolovorbereitung 3 l Cololyt am Vortag und 1 l am Tag der Untersuchung ggf mehrCITALOPRAM Sandoz Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Helvepharm Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Jetziges Leiden Der Hausarzt vom Patienten hat gestern einen tiefen Blutdruck gemessen und heute hat der Patient eine größere Menge Frischblut ab ano gesehen beim Stuhlgang. Deshalb hat er sich bei der NFS am Krankenhaus K vorgestellt. Er hat im Moment keine Beschwerde: kein Schwindel, Kopfschmerzen oder Erbrechen. Er bekam am 24.01.2015 und 25.01.2015 je einmal Ec-Transfusion, ohne adäquaten Hb-Anstieg. Persönliche Anamnese: Allergien Keine Noxen Alkohol, Bemerkung: Aktuell trinkt er ein Bier täglich Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 69-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. BD 134/78 mmHg, HF 82/min, SO2 unter RL 95%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Geblähtes Abdomen, vermehrte Venenzeichnung, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese TAMSULOSIN T Spirig HC Ret Tabl 0.4 mg 1 0 0 0 Stk ROSUVASTATIN Axapharm Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk JANUMET XR Ret Filmtabl 50/1000 mg 1 0 0 0 Stk Exforge HCT; Filmtabl 10 mg/160 mg/25 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 1 0 Stk Distraneurin; Kaps 300 mg 1 1 0 1 Kps CITALOPRAM Sandoz Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPURINOL Helvepharm Tabl 300 mg 1 0 0 0 Stk Berichtsdatum: 25.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 25.01.2019 Diagnosen 1. Sigmadivertikulose mit DD Divertikulitis DD Gastroenteritis - Klinik: wässriger Durchfall; >10 x/Tag für 3 Tagen, aktuell sistiert, diffuse leichte Bauchschmerzen - Labor: CRP 195 mg/l; Neutrophile 78%, Eosinophile 0% - CT-Abdomen: Sigmadivertikulose, kein Hinweis auf Abszess oder akute Divertikulitis bei eingeschränkter Beurteilbarkeit im kleinen Becken aufgrund der Hüft-TPs 2. Lumbovertebrales Schmerzsyndrom - Spinalkanalstenose L4/5 3. St. n. Mamma-Ca 1991 - St. n. Ablatio mammae rechts 4. St. n. Uterusentfernung 5. St. n. Appendektomie 6. St. n. Implantation Hüftgelenkstotalprothese bds. 2012 und 2014 Eintrittsgrund Durchfall Epikrise VP: BD 125/60 mmHg li; HF 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37°C. Klinik: wässriger Durchfall von 3 Tagen plus Bauchschmerzen bis heute Labor: CRP 195 mg/l; Neutrophile 78%, Eosinophile 0% CT-Abdomen: Sigmadivertikulose, kein Hinweis auf Abszess oder akute Divertikulitis bei eingeschränkter Beurteilbarkeit im kleinen Becken aufgrund der Hüft-TPs EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 83/min, Mittellage. PQ 100 ms, QRS 80 ms, QTc 400 ms. Q in , regelrechte R-Progression mit RS-Umschlag in V2, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Status: 79-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 125/60 mmHg li; HF 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Ursache der Beschwerden aktuell unklar, aufgrund Sigmadivertikulose bei sonst unauffälligem CT-Abdomen (musste ohne iv KM gefahren werden, da KM-Allergie) zunächst auf Infektfokus im Sigma DD Divertikulitis zurückgeführt. Vor Rocephin und Flagylgabe Abnahme von einem Paar Blutkulturen und einem U-Status. Auf der NFS Gabe von 1000 ml Ringer-Acetat, 10 mg Primperan, hierunter Beschwerdebesserung. Aufnahme initial in Isolation bis Ausschluss Noro zwecks Überwachung und weiterer Abklärung. Procedere: - tägliche Abdomenuntersuchung - 1 x BK abgenommen, Ergebnis ausstehend, kontrollieren! - U-Statusabnahme ausstehend, kontrollieren! - Noro PCR und Stuhlbakteriologie ausstehend, wenn Noro negativ Isolation aufheben - Rocephin und Flagyl gestartet Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartmann Inf Lös 500 ml - - - - Flagyl; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Rocephin; Trockensub Durchst 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Primperan; Inj Lös Amp 10 mg/2 ml 10 mg in Reserve (max. 0x tgl) bei Übelkeit und i.m./i.v. Bauchschmerzen, max 3x Tag Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl Blist 500 mg oval 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) bei Schmerzen, max 4x täglich Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin kommt bei uns wegen krampfartiger Bauchschmerzen seit Sonntag bis heute und bräunlichem, wässerigem, nicht-blutigem Durchfall von Sonntag Nacht bis Mittwoch. In der Nacht zwischen Sonntag und Montag musste sie mehr als 10 mal auf die Toilette, dann ist besser geworden und der Durchfall hat am Mittwoch aufgehört. Die Bauchschmerzen haben bis heute gedauert und werden beim Essen stärker. Sie hat diese Woche ganz wenig gegessen und viel getrunken. Seit Anfang der Beschwerden hat sie nur einmal eine Tablette Dafalgan eingenommen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Gliederschmerzen und kein Schweiß. Seit Sonntag Schwindel beim Laufen und manchmal Kopfschmerzen. Zu Hause nie Fieber gemessen, und hatte keine Symptome von Fieber.Sie möchte hier ins Spital bleiben. Essenanamnese: Sonntag Abend hat sie nur 2 Orangen gegessen und sonst das Übliche in den letzten Wochen. In den letzten Monaten war sie nicht im Ausland. Sie hat keine Haustiere. In ihrer Umgebung ist niemand krank. Persönliche Anamnese: St.n. Appendektomie, St.n. Hüftprothese bds., St.n. Uterusentfernung. Sie ist geimpft für Grippe. Kein Rauchen, kein Alkohol, keine Drogen. Allergien auf Ponstan und Rx-Kontrastmittel. Allergien: Jod Gummi Latex Pflaster Mefenacid Ponstanunverträglichkeit Noxen: Keine Sozial- und Familienanamnese: Beruf: Rentnerin, Wohnsituation: Wohnt alleine, Zivilstand: verwitwet. Status: 79-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 125/60 mmHg li; HF 80/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 37°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese: Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) bei Schmerzen. Unsere Referenz: Berichtsdatum: 26.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 25.01.2019 Diagnosen: 1. Normokardes VHF ED 25.01.19 2. Niereninsuffizienz - DD chronisch DD akut bei fehlenden Vorwerten - Labor: Kreatinin 184 umol/l - Abdomensonografie: Ausschluss postrenaler Ursache 3. Demenz 4. Hyperaktives Delir 5. St.n. Thrombose beider Beine Eintrittsgrund: Aggressives Verhalten gegenüber Pflegepersonal bei beginnender Demenz Epikrise: VP: BD 105/73 mmHg re; 104/74 mmHg li; HF 92/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.4°C. Klinik: Aggressives Verhalten bei beginnender Demenz. Labor: Hb 124 g/l; CRP 9.1 mg/l; Kreatinin 184 umol/l. Röntgen-Thorax: Zeichnungsvermehrung rechter Unterlappen (Detailbericht folgt). Abdomensonografie: keine Nierenbeckenstauung, kein Harnstau. EKG: Normofrequentes Vorhofflimmern, HF 79/min, Mittellage. QRS 98 ms, QTc 435 ms, regelrechte R-Progression, rSr-Formation in V1, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Diskonkordante, präterminale T-Negativierung in III, aVF. Status: 81-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), zur Ort, Zeit und Situation desorientiert, zur Person orientiert. Pupillen anisokor (bei St.n. Augenoperation beidseits) und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse beidseits nicht eindeutig palpabel, periphere Durchblutung intakt, Ödem des rechten Knöchels mit leicht bläulicher Verfärbung. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Neurologische Untersuchung bei demente Patienten nur schwer durchführbar. Hirnnerven symmetrisch ohne Ausfälle. Augenfolgebewegung, Nahakkomodation und Perimetrie nicht durchführbar. Jedoch blinzeln bei Reizen sowohl von rechts, als auch von links, oben und unten. Gangbild verlangsamt und ataktisch, Intentionstremor. Handegriff beidseits M5. Zum Delir, Demenz und VHF: Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und lediglich zur Person orientiert. Das aggressive Verhalten wird als hyperaktives Delir bei vorbestehender Demenz und kürzlich zurückliegendem Wohnortwechsel interpretiert. Der Einfluss des im EKG erstmalig aufgetretenen Vorhofflimmerns ist hierbei nicht klar, dieses kann einerseits direkt für eine Verschlechterung des neuropsychiatrischen Zustandes des Patienten verantwortlich sein, könnte, insbesondere bei durch die Angehörigen beschriebenem Ignorieren visueller Reflexe der rechten Seite auch im Rahmen eines zurückliegenden CVI mit Neglect interpretiert werden. Eine cerebrale Bildgebung ist zu diesem Zeitpunkt bei eingeschränkter Nierenfunktion jedoch nicht möglich. Aufnahme unter Verordnung von Quetiapin 25 mg 0-0-1-1 und Temesta 1 mg in Reserve. Angehörige übernachten initial beim Patienten im Zimmer. Bei Delir und möglicher Sturzgefahr kein Beginn einer therapeutischen Antikoagulation, lediglich Calciparin 5000 2x/Tag gestartet, frequenzkontrollierende Therapie derzeit nicht notwendig. Zum Thema Niereninsuffizienz: Laboranalytisch eingeschränkte Nierenfunktion mit einem Krea von 184 umol/l. Ob chronisch oder akut kann bei mangelnder Information über die Krankengeschichte des Patienten nicht gesagt werden. Sonografischer Ausschluss einer postrenalen Ursache. Hydratation über Vene bei delirantem Patienten aktuell nicht möglich. Procedere: - je nach Bedarf Ausbau der antideliranten Therapie - wenn im Verlauf möglich intravenöse Rehydratation mit Kontrolle der Nierenfunktion - ggf. (je nach Wunsch der Angehörigen) weitere Ursachenabklärung des VHF, eine Antikoagulation wird aktuell eher empfohlen Verlaufsmedikation: RISPERIDON Helvepharm Filmtabl 1 mg 1 0 0 0 Stk Quetiapin; Mepha Lactabs 25 mg 0 0 1 1 Tabl ESOMEPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Temesta; Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 6x tgl) bei Unruhe Haldol; Tropfen 2 mg/ml 0.5 ml in Reserve (max. 4x tgl) bei Unruhe 2. Reserve Jetziges Leiden: Anamnese durch die Kinder. Seit dem Mittwoch Bewohner des Demenzzentrums in Stadt S, gegen Vormittag am 25.01.2019 Wutausbruch des desorientierten Patienten mit fremdaggressivem Verhalten und körperlicher Gewalt gegenüber dem Pflegepersonal dort. Laut der Angehörigen nimmt er Objekte auf der rechten Körperhälfte nicht mehr wahr. Der Patient selbst hat gegenüber den Angehörigen keine Beschwerden geäußert. Somit keine Hinweise für Kopfschmerzen, Schwindel, Luftnot, Husten, Thoraxschmerzen, Rückenschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall. Außerdem laut Angehöriger Miktion normal, Stuhlgang normal, kein Fieber, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödembildung, keine Palpitationen, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: ehemaliger Pfeifenraucher, sistiert seit 4 Jahren, Alkohol: kein Abusus; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: unauffällig. Eigenanamnese: Demenz, Thrombosen sowohl des linken als auch des rechten Beines, wann können die Angehörigen nicht sagen, keine Herzerkrankungen bekannt, St.n. Eisenmangelanämie. Medikamentenanamnese: ASS 100 mg 1-0-0; Esomeprazol 40 mg 1-0-0; Risperidon 1 mg 1-0-0; Vitarubin 1 mg/ml 1 ml alle 3 Monate.Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine Allergien Noxen Nikotin, Bemerkung: St.n. Pfeifenrauchen, sistiert seit 4 Jahren Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensionierter Schreiner, Wohnsituation: Demenzzentrum Altendorf seit dem 23.01.2018, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter und Sohn, Zivilstand: verheiratet, Status 81-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 105/73 mmHg re; 104/74 mmHg li; HF 92/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36,4 °C. GCS 15 (4/5/6), zur Ort, Zeit und Situation desorientiert, zur Person orientiert. Pupillen anisokor (bei St.n. Augenoperation beidseits) und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Arrhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse beidseits nicht eindeutig palpabel, periphere Durchblutung intakt, Ödem des rechten Knöchels mit leicht bläulicher Verfärbung. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Neurologische Untersuchung bei dementem Patienten nur schwer durchführbar. Hirnnerven symmetrisch ohne Ausfälle. Augenfolgebewegung, Nahakkommodation und Perimetrie nicht durchführbar. Jedoch blinzeln bei Reizen sowohl von rechts als auch von links, oben und unten. Gangbild verlangsamt und ataktisch, Intentionstremor. Handgriff beidseits M5. Medikamentenanamnese RISPERIDON Helvepharm Filmtabl 1 mg 1 0 0 0 Stk ESOMEPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Vitarubin; Inj Lös Amp 1000 mcg/ml - - - - Dr. X Dr. X Kantonsstrasse 1 8863 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 25.01.2019 780830 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 25.01.2019 Diagnosen 1. Untere GI-Blutung bei St.n. Polypektomie am 21.01.2019 - nicht Hb-relevant - Labor: Hb 144 g/l Eintrittsgrund Blutung ab ano Epikrise VP: BD 150/95 mmHg, HF 78/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 35,8 °C. Klinik: Blutung ab ano Labor: Hb 144 g/l am 25.01.2019 (siehe Beilageblatt) Status: 41-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Größe 175 cm, BMI 27,8 kg/m². GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die GI-Blutung ist im Rahmen der koloskopischen Polypektomie zu sehen. Bei aktuell stabilem Hb Aufnahme zwecks Überwachung und erneuter Hb Kontrolle am Folgetag. Procedere: - Hb Kontrolle am 26.01.2018 - bei erneuten Blutabgängen bzw. Hb-Abfall in RS mit Dr. X erneute Koloskopie - tägliche Abdomenuntersuchung Jetziges Leiden Der Patient hat seit heute um 15:00 frisches Blut ab ano. Montag 21.01.2019 hatte er eine Koloskopie (Vorsorge wegen positiver FA), der pathologische Befund ist noch ausstehend, es wurden Polypen reseziert. Nach Untersuchung alles ok, mit Abführungsmittel nach Hause gelassen. Mittwoch hatte er 3 mal Stuhlgang mit etwas Blut. Donnerstag normal. Heute Morgen musste er um 15:00 und hat die Blutung angefangen: seitdem 3 mal frisches Blut in der Toilette. Keine Bauchschmerzen, kein Kopfschmerz, keine Infektzeichen, leichtes schwankendes Schwindel. Persönliche Anamnese: Keine Vorerkrankung. Leistenhernie-OP bds. Keine fixe Medikation Keine Allergien Noxen: 1-2 Glas Wein pro Tag Allergien keine Noxen Alkohol, Bemerkung: 1-2 Glas Wein am Tag Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 41-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Größe 175 cm, BMI 27,8 kg/m². BD 150/95 mmHg, HF 78/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 35,8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Dr. X Dr. X Kantonsstrasse 60 8864 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 26.01.2019 780847 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 26.01.2019 Diagnosen 1. COPD GOLD Stadium III - aktuell: erneute Infekt-Exazerbation, a.e. viral - Influenza A/B negativ, PCT 0,11 - Heim-O2-Therapie seit 04.12.2018 - BODE Score: 6-7 P - Prednisonstoßtherapie vom 12.01.2019 - 17.01.2019 - SIRS-Kriterien 3/4 (Tachypnoe, Leukozytose, Tachykardie) - mit respiratorischer Partialinsuffizienz - St.n. zweimaligem Mucus Absaugen am 24.11.2018 in Istanbul (Resector Balloon Desobstruction) 2. Mangelernährung - NRS 3 Punkte am 12.01.2019 3. Arterielle Hypertonie 4. PAVK Stadium I der unteren Extremitäten Eintrittsgrund Zunehmende Dyspnoe Epikrise VP: BD 174/85 mmHg, HF 113/min, SO2 unter RL 89%, SO2 mit 1 L O2 93%, Temp. 36,1 °C. Klinik: Dyspnoe Labor: (siehe Beilageblatt) Influenza: aBGA: respiratorische Alkalose Röntgen-Thorax: (Detailbericht folgt)EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus mit einer ventrikulären Extrasystole, Hf 88/min, Steiltyp. PQ 120 ms, QRS 92 ms, QTc 391 ms. Keine Erregungsrückbildungsstörungen. Keine ST-Streckenveränderungen. Status: 71-jähriger Patient. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch und leichtes Giemen/Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund von zunehmender Dyspnoe seit gestern. Beim Hausarzt wurde gestern Co-Amoxicillin begonnen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hyperton, tachykard, hypoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung fielen deutlich abgeschwächte Atemgeräusche mit Giemen/Brummen auf, ansonsten unauffällig. Laboranalytisch fand sich eine Thrombozytose, eine starke Leukozytose und ein CRP von 50. Das Procalcitonin war negativ. Im Röntgen Thorax zeigte sich ein kleines neues Infiltrat im rechten Unterlappen. Mit Verdacht auf eine virale Pneumonie erfolgte die stationäre Aufnahme. Das Co-Amoxicillin wurde gestoppt. Procedere: - Patient ist im USZ angemeldet bzgl, weiterer Therapie Verlaufsmedikation Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 0.5 0 0 0 Tabl Exforge HCT; Filmtabl 5 mg/160 mg/12.5 mg 0 0 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Jetziges Leiden Der Patient gibt an, dass er seit gestern wieder deutlich zunehmende Dyspnoe habe. Daher sei er gestern zum Hausarzt gegangen, dieser habe bei einem CRP von 40 (es wurde kein Röntgen durchgeführt) Verdacht auf eine Pneumonie gehabt und ihm Co-Amoxicillin 1-0-1 verschrieben. Heute Nacht und heute morgen habe er zudem Schüttelfrost gehabt. Der Patient habe keinen Husten, kein Schnupfen, kein Fieber. Wegen einer Lungenoperation sei er im Unispital angebunden, jedoch sei noch kein OP-Termin in Aussicht. Seit Oktober habe er ca. 5 kg abgenommen. Der Patient gibt keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Thoraxschmerzen, kein Herzklopfen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Stuhlgang-/Miktionsunregelmässigkeiten an. Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste Allergien Kontrastmittel (Exanthem) Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Angehörige/Bezugspersonen: 3 Töchter, Zivilstand: verheiratet, Status 71-jähriger Patient. Reduzierter AZ und reduzierter EZ. BD 174/85 mmHg, HF 113/min, SO2 unter RL 89%, SO2 mit 1 L O2 93%, Temp. 36,1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Leise rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch und leichtes Giemen/Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 0.5 0 0 0 Tabl Exforge HCT; Filmtabl 5 mg/160 mg/12.5 mg 0 0 1 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl CO-AMOXI Mepha Disp Tabl 1000 mg Hr. Y Herr Klinik K Referenz: Berichtsdatum: 26.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 26.01.2019 Diagnosen 1. Hypertensive und koronare 2-Gefässerkrankung - aktuell: hypertensive Entgleisung - paroxysmales tachykardes Vorhofflimmern: unter Xarelto, - STEMI am 17.01.2016 - Koronarangiographie am 17.01.2016 (USZ): - 80%ige Stenose der proximalen RIVA - Verschluss der RCA mit Rekanalisation/PTCA und 3 x DES Implantation - LVEF: 50%, Akinesie diaphragmal und poserobasal - Re-Koronarangiographie am 18.01.2016 fecit Dr. X: RCA-Stents offen, RIVA 99% Stenose (PCI und 2 x DES), RD1 Stenose 70% (PCI und 1 x DES) - TTE vom 24.05.2016: linker Ventrikel normal gross, massive konzentrische Hypertrophie, septale, infero-posteriore Hypokinesie, erhaltene systolische Funktion (EF 60%) - Stress-Echo 25.05.2016: keine Ischämie - cvRF: Arterielle Hypertonie, Adipositas 2. Zwei Meningeom-verdächtige Raumforderungen links temporal (ED 11.04.2016) - aktuell: klinisch keine fokal neurologische Defizite, allerdings radiologisch progredientes perifokales Ödem - diagnostisch: - CT vom 23.05.2016: Ausschluss einer intrakraniellen Blutung. Keine Demarkierung einer frischen territorialen Ischämie. Grosse Gefässe offen. ACI Abgangsstenosen bds. Verkalkungen im Bereich des Carotissiphons mit Stenose der ACI rechts. - MRI Schädel vom 27.05.2016: Bekannte Raumforderung links temporal mit aktueller Grösse von ca. 20 x 15 mm, sowie bekannte weitere, circa 8 x 6 mm messende Raumforderung links temporal. Zur VU zunehmendes perifokales Markraumödem. Diskrete Mittellinienverlagerung bis ca. 2 mm. - MRI vom 11.04.2016: Nachweis einer kräftig Kontrastmittel-anreichernden bis zu 15 mm messenden Raumforderung links temporal in extraaxialer Lokalisation dem Felsenbein anliegend, typisch für ein Meningeom. Mässiges angrenzendes perifokales Markraumödem im Temporallappen - MRI vom 07.03.2017: stationärer Befund - cCT vom 26.06.2018: keine Blutung 3. Unklarer Entzündungszustand 4. Vorderwandmyom (28 mm) 5. St.n. unklarer cholestatischer Hepatopathie 06/2016 - a.e. Medikamentennebenwirkung auf DD Levetiracetam (gestoppt am 03.06.2016), DD Aciclovir oder Rivaroxaban (gestoppt am 06.06.2016) - CT Abdomen vom 03.06.2016: keine gestauten Gallenwege, Cholezystolithiasis - Sono Abdomen vom 03.06.2016: Lebersteatose ohne Zeichen einer intrahepatischen Cholestase, die extrahepatischen Gallenwege sind nicht zu beurteilen 6. Unklare pulmonale Noduli - CT-Thorax vom 03.06.2016: Intrapulmonale Rundherde beidseitig von ca. 8-9 mm Durchmesser, grössenstationär im Vergleich zu einer VU aus 09 und damit als nicht suspekt einzustufen. - PET-CT von 2013: die grösseren pulmonalen Rundherde zeigen einen minimal erhöhten Glukosemetabolismus, insgesamt Malignität eher unwahrscheinlich, klare Zuordnung (entzündlich/tumorös) aufgrund des PET-CT Befundes nicht möglich 7. Depressive Stimmung 8. Glaukom 9. Gicht Eintrittsgrund AZ-Verschlechterung Befund: Vitalparameter: RR 208/80 mmHg, HF 84/min, SpO2 91%, Temp. 36.5 °C Status: trockene Schleimhäute, sonst unauffällig, getrockene Schürwunden an Stirn, Nase und Oberlippe Labor: CRP 58, K 3.4, Gluc 12, Röntgen: Thorax unauffällig CT Schädel: keine Blutung; keine Fraktur; progredientes perifokales Ödem bei bekannten Meningeomen EKG: Sinusrhythmus, 64/min, Linkstyp, regelrechte Zeitindices, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, keine Erregungsrückbildungsstörung Blutkulturen: abgenommen Urinkultur: abgenommen Beurteilung und Verlauf: Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin in reduziertem Allgemeinzustand, massiv hyperton (208/80) und afebril. Klinisch zeigte sich, bis auf eine Hypovolämie, sowie getrockene Schürwunden an Stirn, Nase und Oberlippe bei St.n. Sturz am 25.01.2019. Laborchemisch zeigte sich eine Hyperglykämie und erhöhte Entzündungsparameter. ad Kardio) Die hypertensive Entgleisung interpretierten wir im Rahmen der Nichteinnahme der Medikation. Nach Gabe von Nitro TTS 5 zeigte sich eine adäquate Blutdrucksenkung auf 160/80. ad Schädel) Bei St.n Sturz mit Kopfanprall unter Xarelto wurde ein CT-Schädel nativ durchgeführt. Hier zeigte sich keine Blutung, jedoch ein progredientes perifokales Ödem bei bekannten Meningeomen. Bei bis auf einen Intentionstremor rechts unauffälliger neurologischer Patientin aktuell keine weiteren Maßnahmen. ad Entzündung) Bei Aufnahme konnte kein Infektfokus nachgewiesen werden. Aktuell beobachten. ad BZ) bei Eintritt zeigte sich ein erhöhter Blutzucker. Fragliche Erstdiagnose, da aktuell Medikation und Berichte nicht vorliegen. Procedere - MR Schädel für 28.01. angemeldet - Physio angemeldet - Labor für 28.01. + Prot, Alb, Krea im Urin bei Proteinurie - Befund und Medi-Plan von HA anfordern Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Minalgin; Tabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Coveram; Tabl 5/5 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Concor; Lacktabl 2.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y wird vom Rettungsdienst zugewiesen, aufgrund progredienter Schwäche seit knapp einer Woche. Die Patientin berichtet, dass sie in den vergangenen Tagen immer weniger Kraft hatte, ohne spezifische Beschwerden. Es besteht lediglich leichte Übelkeit. Zudem sei sie 2 mal einfach so gestürzt (keine Prodromi, kein Stolpern); einmal auf Gesäß, am 25.01.2019 auf Gesicht, wo sie sich auch diverse Schürfwunden zugezogen hat. Aufstehen konnte sie nicht alleine, nur mit Hilfe des Mannes. Es bestand nie Dysurie, AP oder Dyspnoe. Persönliche Anamnese: Allergien keine Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt mit dementen Ehemann zuhause; versorgen sich komplett selbst, Zivilstand: verheiratet, Status 81-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ??kg, Größe ???cm, BMI ??kg/m². BD 208/80 mmHg, HF 84/min, AF 15/min, SO2 unter RL 91%, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV rechts Intentionstremor. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, A. pop. bds sym. tastbar, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Wenig Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml SAFLUTAN Gtt Opht 1 0 1 0 Dos PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Minalgin; Tabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Coveram; Tabl 5/5 mg 1 0 0 0 mg Amlodip Cosopt; Gtt Opht steril 1 0 1 0 gtt Concor; Lacktabl 2.5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Cipralex; Filmtabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 26.01.2019 780853 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 26.01.2019 Diagnosen 1. Morbus Basedow - aktuell: Nachtschweiß, Gewichtsabnahme - aktuell unter Neo Mercatole 5 mg - TSH 26.01.: <0,5 2. Hypertensive Entgleisung 3. Gicht 4. Diabetes Mellitus Typ II 5. Blasenentleerungsstörung - Dauerkatheter seit 22.01.2019 - 12.02.2019 6. Hypercholesterinämie Eintrittsgrund Hypertonie, Brennen beim Wasserlassen Epikrise VP: BD 166/59 mmHg, HF 52/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36,4 °C. Klinik: Labor: (siehe Beilageblatt) Urin: o.B. Röntgen-Thorax: (Detailbericht folgt) EKG: Bradykarder Sinusrhythmus mit ventrikulärer ES, HF 52/min, Linkslage. PQ 137 ms, QRS 80 ms, QTc 473 ms. Keine ST-Streckenveränderungen. Keine Erregungsrückbildungsstörung. Status: 74-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 166/59 mmHg, HF 52/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36,4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Verminderte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Notfallmäßige Selbstvorstellung aufgrund von erhöhten Blutdruckwerten und allgemeinen Symptomen ihrer bekannten Hyperthyreose. Bisher sei sie gut eingestellt gewesen, aber seit September habe sie Nachtschweiß und Gewichtsabnahme. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung fanden sich keine Auffälligkeiten. Laboranalytisch zeigte sich ein TSH von <0,05, eine Hyponatriämie, ein Krea von 41, aber keine erhöhten Entzündungszeichen. Der Urin war ohne Befund. Im EKG zeigte sich ein bradykarder Sinusrhythmus. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme zur Einstellung der Thyreostatika. ad Schilddrüse) TSH bei Eintritt vollständig suprimiert. Dies schon in der Vergangenheit der Fall. Momentan ist unklar, wie lange die Therapie schon besteht. Bei Eintritt aktuelle Therapie belassen. Bitte Befunde anfordern und mit Dr. X besprechen. Lt. Patientin ist eine Radiotherapie geplant. ad Hyponatriämie) Aktuell keine Ursache für Hyponatriämie eruierbar. Procedere: - TSH? --> Neomercazole steigern? (bitte mit Dr. X sprechen; vorher Befunde von HA, bzgl. Therapiedauer) - Ursache der Hyponatriämie unklar. - Labor Montag. Verlaufsmedikation: Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex PRAVASTATIN Axapharm Tabl 20 mg 2.5 0 1 0 Stk (teilbar) Neo Mercazole; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Myocholine; Glenwood Tabl 25 mg 1 1 0 1 Stk METFORMIN Axapharm Filmtabl 850 mg 0 1 0 0 Stk ISOKET retard Ret Tabl 40 mg 0 0 1 0 Stk ISOKET retard Ret Kaps 120 mg 1 0 0 0 Stk Exforge; Filmtabl 5 mg/160 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Catapresan; Tabl 150 mcg 1 1 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPUR Tabl 100 mg 0 1 0 0 Stk Bei Bedarf: METFORMIN Axapharm Filmtabl 850 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl). Jetziges Leiden Fr. Y wird auf eigenen Wunsch vom Rettungsdienst zu uns gebracht. Die Patientin gibt an, dass sie heute Morgen erhöhte Blutdruckwerte bis auf 200 gemessen habe. Außerdem leide sie seit September vermehrt wieder unter den Symptomen der Hyperthyreose wie Nachtschweiß, Gewichtsabnahme (7 kg seit Ende September) und Schwäche. Normalerweise sei sie auf ihre Hyperthyreose gut eingestellt und nehme regelmäßig Medikamente. Seit Dienstag habe sie einen Katheter (aufgrund von Restharn) bis zum 12.02. Seitdem habe sie ein Brennen beim Wasserlassen und müsse häufiger Wasserlassen. In Stadt S warte sie auf einen Termin zur Abklärung des Restharns. Seit November habe sie immer wieder Husten. Stuhlgang zuletzt vor 3 Tagen (Obstipation bekannt). Keine Kopfschmerzen, kein Fieber in letzter Zeit, kein Schwindel, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Allergien: Valium Noxen: Alkohol: nein; Nikotin: 15 py (1/2 Packung/Tag). Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste. Allergien: Noxen: Unverträglichkeiten: Sozial- und Familienanamnese: Wohnsituation: zu Hause mit Ehemann, Zivilstand: verheiratet. Status: 74-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 166/59 mmHg, HF 52/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36,4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Verminderte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese: PRAVASTATIN Axapharm Tabl 20 mg (teilbar) 2.5 0 1 0 Stk Neo Mercazole; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Myocholine; Glenwood Tabl 25 mg 1 1 0 1 Stk METFORMIN Axapharm Filmtabl 850 mg 0 1 0 0 Stk ISOKET retard Ret Tabl 40 mg 0 0 1 0 Stk ISOKET retard Ret Kaps 120 mg 1 0 0 0 Stk Exforge; Filmtabl 5 mg/160 mg 1 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Catapresan; Tabl 150 mcg 1 1 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl ALLOPUR Tabl 100 mg 0 1 0 0 Stk Bei Bedarf: METFORMIN Axapharm Filmtabl 850 mg 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) - auf Reserve für abends. Dr. X. Dr. X. Dr. X. Kantonsstrasse 1, Stadt S Klinik K. Dr. X. Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13. Unsere Referenz: Berichtsdatum: 26.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 26.01.2019 Diagnosen: 1. Neu aufgeretene Enuresis nocturna a.e. bei Polyurie aufgrund des entgleisten Blutzucker DD neurogene Blasenstörung i.R. chronischem Alkohol-konsum. 2. Diabetes Mellitus Typ 2 Aktuell: BZ-Entgleisung 20 mmol/l bei selbständig pausierter OAD. 3. Rippenserienfraktur rechts der 3., 6., 7. und 8. Rippe rechts ventrolateral. 4. Arterielle Hypertonie. 5. Chronischer Alkoholabusus. Eintrittsgrund: Nächtliches Einnässen. Epikrise: Labor: Glucose 20 mmol/l, Urin bland. Status: unauffällig. Restharn-Sono: unauffällig. 58-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 124/90 mmHg, HF 105/min, SO2 unter RL 90%, Temp. 37.0 °C. Die notfallmäßige Selbstvorstellung erfolgte bei seit 4 Tagen neu nächtlichem Einnässen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil, afebril. Die körperliche Untersuchung zeigte einen komplett unauffälligen abdominal, kardiopulmonal und neurologischen Befund. Laboranalytisch fiel einzig eine entgleiste Blutzuckerspiegel von 20 mmol/l auf, welche darauf zurückzuführen sind, dass der Patient die antidiabetische Medikation seit 2 Wochen nicht mehr eingenommen hat. Urinstatus war unauffällig. Ein Restharn-Sono war unauffällig. Als Grund für das nächtliche Einnässen sehen wir am ehesten eine Polyurie bei entgleistem Blutzucker. DD neurogene Blasenstörung. Prozedere: - BZ senken mit Lantus 1x/Tag bis BZ normal ist. - Bei fehlender Besserung der Enuresis nocturna, nachdem der Blutzucker wieder normwertig ist, ggf. weitere Abklärung in RS mit Urologen. - Ggf. Sono Abdomen erwägen. - Bei unklarer Alkoholmenge vorsichtshalber mit 2x Temesta fix begonnen, je nach Klinik ausbauen oder stoppen. - Bitte bei HA Diagnoseliste und Medikamentenliste erfragen. Verlaufsmedikation: Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml Freeflex - - - - Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 0 1 0 Tabl - Jeden Tag evaluieren und Dosis reduzieren. METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 0.5 0 0 0 Stk MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 0 1 1 0 Stk Lantus; SoloStar Pen Inj Lös 0 0 6 0 E Janumet; Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CALCIMAGON D3 orange (o Aspartam) 0 0 1 0 Stk Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 6x tgl) bei Alkoholentzugserscheinungen/Unruhe/Schlaf. Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin. Rivotril; Inj Lös Amp 1 mg i.m./i.v. 1 mg in Reserve (max. 1x tgl) epileptischer Anfall, immer Info an Arzt. NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg. Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation. Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit.Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen/Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR > 180 mmHg syst Jetziges Leiden Hr. Y kommt notfallmässig zu uns, nachdem er in den letzten Nächten vermehrt unkontrolliert Urin verloren hat und das Bett mehrmals eingenässt war. Tagsüber sei es nicht so häufig vorgekommen wie in der Nacht. Auf Nachfrage verneint der Patient Probleme beim Wasserlassen, ein starker Harndrang besteht nicht. Diese Art von Beschwerden würde zum ersten Mal auftreten. Es sind keine bekannten Vorerkrankungen der Blase oder Prostata bekannt. Der Patient leidet an einem Diabetes mellitus Typ II, einer Art. Hypertonie und einer Hyperthyreose. Er war zuletzt im Nov. 2018 bei uns wegen eines stumpfen Thoraxtraumas mit Rippenserienfraktur. Allergien seien keine bekannt. Es besteht eine Dauermedikation gemäss genannter Befunde, u. a. auch Galvumet, welches der Patient seit 2 Wochen nicht mehr eingenommen habe, da ihm die Tabletten ausgegangen seien. Hr. Y kommt notfallmässig zu uns, nachdem er in den letzten Nächten vermehrt unkontrolliert Urin verloren hat und das Bett mehrmals eingenässt war. Tagsüber könne er den Urin behalten. Auf Nachfrage verneint der Patient Probleme beim Wasserlassen, kräftiger Strahl, kein Nachtropfen, ein starker Harndrang besteht nicht. Keine dysurischen Beschwerden. Diese Art von Beschwerden würde zum ersten Mal auftreten. Es sind keine bekannten Vorerkrankungen der Blase oder Prostata bekannt. Der Patient leidet an einem Diabetes mellitus Typ II, einer Art. Hypertonie und einer Hyperthyreose. Er war zuletzt im Nov. 2018 bei uns wegen eines stumpfen Thoraxtraumas mit Rippenserienfraktur. Allergien seien keine bekannt. Es besteht eine Dauermedikation gemäss genannter Befunde, u. a. auch Galvumet, welches der Patient seit 2 Wochen nicht mehr eingenommen habe, da ihm die Tabletten ausgegangen seien. Sensorische oder motorische Defizite werden verneint. Restliche Systemanamnese war unauffällig. Persönliche Anamnese: Allergien Keine Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Trinkt unregelmässig Alkohol, teils ein 6er Pack Bier am Tag, teils sei er auch über Wochen abstinent. Raucht ab und zu Stumpen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Status 58-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 124/90 mmHg, HF 105/min, SO2 unter RL 90%, Temp. 37.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphkoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese METO ZEROK Ret Tabl 100 mg 0.5 0 0 0 Stk MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 0 1 1 0 Stk Galvumet; Filmtabl 50/1000 mg 1 0 1 0 mg Metform Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl CALCIMAGON D3 orange (o Aspartam) 0 0 1 0 Stk Hr. Y Dr. X Klinik K Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 26.01.2019 780869 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 26.01.2019 Diagnosen 1. Stomatitis aphtosa Eintrittsgrund Starke Schmerzen im Mund Epikrise Labor: CRP 108.9 mg/L Status: Enoral diffus verteilte Aphten (Gaumen, Gingiva, Wange, Lippe), Tonsillen reizlos, nicht geschwollen. keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. 19-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 100/61 mmHg, HF 95/min, AF 16/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35.9°C. Die notfallmässige Selbstvorstellung erfolgte bei starken Schluckschmerzen. In der körperlichen Untersuchung zeigte sich enoral diffus verteilt Aphten. Aufgrund der klinischen Präsentation wurden die Beschwerden im Rahmen einer Stomatitis aphtosa interpretiert. Keine Hinweise einer Immunsuppression, insbesondere anamnestisch kein Risikoverhalten, weshalb kein HIV-Test abgenommen wurde. Die stationäre Aufnahme erfolgte zur Schmerzeinstellung, da aktuell schmerzbedingt keine Nahrungs- oder Flüssigkeitszufuhr möglich ist. Procedere: - Schmerzeinstellung - Antibakterielle Therapie durch den HA begonnen wurde gestoppt. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 1 1 0 Tabl Bei Bedarf: Tramal; Tropfen 100 mg/ml 20 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Bei Schmerzen Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass es am 18.01.2019 mit Halsschmerzen begonnen habe. Er habe sich dann am 21.01. beim HA vorgestellt, wobei eine antibakterielle Therapie mit Co Amoxi gestartet wurde. Im weiteren Verlauf haben die Schmerzen im Mund zugenommen, zusätzlich habe er Fieber bis 38 Grad, Schwindel und Schüttelfrost gehabt. Trotz Einnahme von Dafalgan, Ibuprofen und lidocainhaltiger Mundspülung konnte aufgrund der Schmerzen kaum getrunken oder gegessen werden. Husten, Atemnot, Durchfall, dysurische Beschwerden, Kopfschmerzen oder Ohrenschmerzen werden verneint. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt bei den Eltern, Zivilstand: ledig, Status 19-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 100/61 mmHg, HF 95/min, AF 16/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Enoral diffus verteilte Aphten (Gaumen, Gingiva, Wange, Lippe), Tonsillen reizlos, nicht geschwollen. keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese Hr. Y Dr. X Klinik K Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 27.01.2019 780878 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 26.01.2019 Diagnosen 1. Infekt unklarer Fokus - Klinik: appetitlos, Druckdolenz im Oberbauch und linkem Unterbauch, subfebril. - CT Abdomen 23.01.2019 im Krankenhaus K: Pleuraergüsse bds bei angrenzenden Dystelektasen. Kardiopulmonale Dekompensation. Zystische Formation unklarer Ätiologie im lateralen Aspekt der Leber DD Serom, abgekapselter Aszites. Massive Verschmälerung des Nierenparenchyms. Langstreckige geringe Darmwandverdickung im Bereich des Colon sigmoideum und im distalen Colon descendens DD St. n. Colitis... (vollständiger Bericht siehe Verlegungsbericht Krankenhaus K vom 26.01.2019) 2. Ileumperforation mit 4 Quadranten Peritonitis 12/2018 - Klinik: Schmerzen periumbillikal und im linken Unterbauch mit Druckdolenz, Übelkeit, Erbrechen - Als Folge: paralytischer Ileus - Labor: Leukozyten 11.6 G/l; Neutrophile 9.6 G/l; CRP 14 mg/l; 75 Lc im Dialysat - Empirische antibiotische Therapie mit - Vancocin/Obracin peritoneal ab 25.12.2018 bis 26.12.2018 bei initial Vd.a. CAPD-Peritonitis - Ceftriaxon plus Metronidazol ab 27.12.2018 bis 07.01.2019 - CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 26.12.2018: Darmkalibersprung im rechten Unterbauch. - Explorative Laparoskopie am 26.12.2018: Ileumnaht & Resektion. Entfernung des Peritonealdialysekatheters 3. Normochrome normozytäre Anämie 12/2018-1/2019 - Labor vom 26.01.2019: Hb 80 g/L - Ätiologie: Chronische: a.e. renale Anämie. Akut: i.R. Infektanämie, Makrohämaturie - Gabe von insgesamt 2 EC am 31.12.2018 und 02.01.2019 4. Schwere koronare 3-Ast Erkrankung und schwere kombinierte valvuläre Herzkrankheit - Linksführende kardiale Dekompensation NYHA IV am 13.08.2018 (Krankenhaus K) bei NSTEMI Typ I - Transfemoraler Aortenklappenersatz (TAVI Portico 27 mm) am 16.08.2018 bei schwerer Aortenstenose - IPS 16.08. - 17.08.2018 - Koronarangiographie 16.08.2018: - 3-Ast-KHK; Gutes Resultat nach PCI HS, RIVA und RCX - RCX ostial 99% --> 1x DES in RCX/HS - Koronarangiographie vom 22.12.2017: - 70%ige Hauptstammstenose, 70%ige verkalkte Bifurkationsstenose RIVA/DA1, serielle bis 90%ige Instent-Restenose des RCX - LVEF ca. 35%, Akinesie anterolateral, Hypokinesie diffus - mPAP 24 mmHg, Cardiac Index 2.4 L/min/m² - Koronarangiographie vom 27.12.2017: - PCI/Stenting (DES) des RCX - PCI/Stenting (2x DES) des proximalen RIVA und Hauptstamm unter Impella-Schutz - TTE vom 16.08.2018: - Schwere low-flow-gradient Aortenstenose bei verkalkter, wahrscheinlich trikuspider, Aortenklappe mittlerer systolischer Druckgradient 13 mmHg; Vmax = 2.5 m/s; KéF = 0.8 cm² (indexiert = 0.4 cm²/m²); Dimensionsless Index 0.24. LVEF: 31% - Schwere Mitralinsuffizienz bei Tethering beider Segel. LVEF 31% - St.n. NSTEMI am 22.12.2017 - KvRF: sistierter Nikotinabusus 50 PY, insulinpflichtiger D.M., Dyslipidämie, art. Hypertonie 5. Dialysepflichtige chronische Niereninsuffizienz (KDIGO 5) - bei Vd.a. hypertensiv-arteriosklerotische und diabetische Nephropathie - GFR nach CKD-EPI minimal 6 ml/min/1.73 m² am 26.12.2018 - Proteinurie im nephrotischen Bereich - renale Folgeerkrankungen: Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus und 25-OH-Vitamin D3-Mangel - Einlage Tenckhoff-Katheter rechts 04.06.2012 (fecit Dr. X), Beginn CAPD 18.06.2012 - tiefe perirektale Lage im Douglas mit Schmerzen bei Leerbauch - Pause CAPD 12.07.-13.08.2012 wegen Inguinoskrotalhernie rechts - passagere Hämodialyse 16.07.-16.08.2012 via jugulären Hämodialysekatheter rechts - Entfernung Hämodialysekatheter jugulär rechts am 24.08.2012 - APD ab 13.08.2012 - Exit-site-Infekt mit Pseudomonas aeruginosa 10/2013, erfolgreiche Therapie mit Cipro/Fortam - Relapsing Peritonitis mit Staphylokokkus epidermidis 06/2014, 08/2014, 10/2014 - Jeweils resistenzgerechte Therapie mit Vancocin - Tenckhoff-Katheter-Explantation bei nicht sanierbarem Koag. neg. Staphylokokken-Infekt 29.10.2014 - passagere Hämodialyse 31.10.2014-05.12.2014 via prov. Dialysekatheter jugulär rechts - Tenckhoff-Katheter-Neuimplantation links (fecit Dr. X) 21.11.2014 - Erneute APD ab 04.12.2014 - Peritonitis mit Enterobacter cloacae 12.01.2016, erfolgreiche antibiotische Therapie mit initial empirisch Vancocin/Obracin, dann resistenzgerecht Cefepim und Ciprofloxacin - PD-Katheter-Diskonnektion 09.04.2016, Ansatzstückwechsel 12.04.2016 - Anlage linksseitiger radiocephaler Fistel nach Cimino 10/2017 - Dezember 2017 bis Februar 2018 Hämodialyse, dann erneute PD wegen besserer Kreislauf-Verträglichkeit - Aktuell: - Tenckhoff-Katheter-Entfernung am 27.12.2018 bei Ileumperforation mit 4 Quadrantenperitonitis - HD seit 27.12.2018 über Ciminofistel links - PTA Fistelstenose 09.01.2019 6. St. n. Nosokomialer Pneumonie ED 07.01.2019 DD Aspirationspneumonie - Piperacillin/Tazobactam 07.01.2019 - 13.01.2019 - Röntgen Thorax vom 07.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.12.2018 aktuell Aufnahme stehend. Unveränderte Lage des ZVK rechts. Bekannter Status nach TAVI. Herzgröße im Stehen nicht pathologisch. Leicht progrediente Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung, bilaterale basale zusätzliche Infiltrate möglich. Geringe bilaterale basale Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Schwere Aortensklerose. 7. Mundsoor ED 07.01.2019 - Therapie: Diflucan 150 mg über 3 Tage 8. PAVK der unteren Extremitäten Stadium I links - St. n. PTA und Stenting der A. ilica communis links bei Verschluss der A. iliaca interna bei chronischem Verschluss der A. iliaca interna links mit Status nach Cholesterinembolien - Status nach transmetatarsaler Vorfußamputation links 02/2004 sowie im Verlauf Unterschenkelamputation rechts 02/2004 (fecit Dr. X, Krankenhaus K) - Postoperativ nach Koro/TAVI: Akute komplette Ischämie der linken unteren Extremität bei Verschluss der A. femoralis sup. links am 18.08.2018 - PTA/PTEE A. fem. communis, A. profunda femoris und A. fem. sup. links bei embolischem Verschluss. Distaler Querschnittsverschluss (A. tibialis posterior kleiner Embolus distal, ansonsten chronische Verschlüsse) am 18.08.2018 9. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 ED 1996 - HbA1c 6.0 % (07/2018) 10. Kleine aneurysmatische Erweiterung der infrarenalen Aorta - Angiographie vom 06.09.2017, kontrollbedürftig - CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 26.12.2018: Aneurysmagröße 3.2 cm 11. Essentielle, isoliert systolische, arterielle Hypertonie 12. Multiple Allergien und Unverträglichkeiten - Lactoseintoleranz, Torasemid, Primperan, Knoblauch, Pepperoni 13. Malnutrition, NRS 6 Eintrittsgrund Infekt unklarer Fokus Epikrise VP: BD 134/61 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.7°C. Klinik: Fieber (in Krankenhaus K), Appetitverlust und Druckdolenz Oberbauch und linke Unterbauch Labor: Hb 80, Quick 55, leuk 10, CRP 39 Status: Guter AZ und normaler EZ. Basal bds. Rasselgeräusche auf den Lungen. Normale Darmgeräusche, leichte Druckdolenzen in Oberbauch und linken Unterbauch, kein Loslassschmerz. Die Verlegung aus dem Krankenhaus K erfolgte zur Regionalisierung. Die Vorgeschichte können Sie aus den Vorberichten entnehmen (26.12. eine Ileumperforation, die in Krankenhaus K operiert wurde. Seit 16.01. war er im Krankenhaus K für eine Reha). Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine leichte Druckdolenz im Ober- und linken Unterbauch, bibasale Rasselgeräusche. Laboranalytisch fiel ein leicht erhöhtes CRP von 39.2 mg/L, eine normochrome normozytäre Anämie mit Hb 80 g/L und ein Albumin von 25 g/L auf. Aufgrund der Vorgeschichte sowie der Druckdolenz abdominal wird am ehesten ein abdominaler Infektfokus vermutet. Im CT Abdomen (exetern Krankenhaus K) fragliche Abszessbildung. Procedere: - stationäre Aufnahme - weiter antibakterielle Therapie mit Metronidazol 3 x 500 mg, Rocephin 1 x 2 g - EC-Gabe morgen - Dialyse Mo, Mi, Fr - Blutkulturen von Krankenhaus K noch ausstehend - Weiteres Prozedere wird morgen mit Kollegen der Chirurgie besprochen 4 - Bilder sollten am Montag von unseren Radiologen nochmals vorgestellt werden. Verlaufsmedikation Zestril; Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 0.5 0 0 0 ml Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 10 0 0 0 E E/ml TAMSULOSIN Streuli Ret Kaps 0.4 mg 0 0 1 0 Stk Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl Neutral 1 0 1 0 Stk NovoRapid Inj Lös Amp x x x E Mimpara; Filmtabl 30 mg 0 0 1 0 Tabl Metronidazol; Braun Inf Lös Miniflac 500 500 500 0 mg Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Lasix; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Inegy; Tabl 10/40 mg 0 0 1 0 mg Ezetimi Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dialvit; Kaps 1 0 0 0 Kps Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Rocephin; Trockensub Durchst. 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5 %, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Rocephin; Trockensub Durchst. 2 g i.v. - - - - Telefonische Verordnung Metronidazol; Bioren Inf Lös Btl - - - - Telefonische Verordnung Bei Bedarf: Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 0 x tgl) max 4 x 40 Tropfen Jetziges Leiden Verlegung des Patienten vom Krankenhaus K wegen Infekt mit unklarem Fokus. PA: Am 26.12.2018 stationärer Aufenthalt im Krankenhaus K aufgrund einer Ileumperforation mit 4 Quadranten Peritonitis bei liegendem Tenckhoffkatheter. Während des Aufenthalts nosokomiale Pneumonie. Er blieb stationär bei uns bis 16.01.2019. Anschließend Verlegung in REHA-Abteilung von Krankenhaus K. Am 21.01.2019 wird er wegen Infektzeichen mit unklarem Fokus auf die medizinische Abteilung des Krankenhaus K verlegt. Es folgte eine antibakterielle Therapie mit 1 x 2 g Rocephin und 3 x 500 mg Metronidazol. Der Infektfokus ist zurzeit noch unklar, am ehesten käme ein Fokus im Abdomen in Frage. Aktuell: Auf der Notaufnahme hatte der Patient keine Schmerzen, lediglich ein diffuses Druckgefühl im Oberbauch. Er berichtet, dass er seit Monaten appetitlos sei und dass er seit einem Monat parenteral ernährt wird. Seit 2 Wochen subfebrile Temperatur. Bauchschmerzen habe er seit der OP nicht mehr gehabt. Stuhlgang normal von Konsistenz und Farbe. Kopfschmerzen habe er teilweise nach der Hämodialyse. Übelkeit, Schwindel, Palpitationen, Dyspnoe, Nykturie, Thoraxschmerzen, Nachtschweiß werden verneint. Keine Schmerzen oder Brennen beim Wasserlösen. Persönliche Anamnese: Chronische Niereninsuffizienz aktuell regelmäßig Dialyse TAVI therapierte pAVK Arthritis (intermittierend Cortisontherapie) Allergien Lactoseintoleranz, Torasemid, Primperan, Knoblauch, Pepperoni Noxen Nikotin, Bemerkung: raucht seit 20 Jahren nicht mehr, ca. 40 PY Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 81-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m2. BD 134/61 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 99 %, Temp. 36.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen rechts mittelweit, links etwas midriatisch ovalär plus bekannte Öffnung in obere linke Iris wegen Unfall, direkte Pupillenreaktion beidseits prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung links intakt, rechts Prothese, FNV beidseits normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Basal beidseits Rasselgeräusche auf den Lungen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen im Oberbauch und linken Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Zestril; Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 0.5 0 0 0 ml Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 10 0 0 0 E E/ml TAMSULOSIN Streuli Ret Kaps 0.4 mg 0 0 1 0 Stk Rocephin; Trockensub Durchst. 1 g i.v. c Solv 1 0 1 0 g Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl Neutral 1 0 1 0 Stk NovoRapid FlexPen Inj Lös Fertpen x x x 0 E Mimpara; Filmtabl 30 mg 0 0 1 0 Tabl Metronidazol; Braun Inf Lös Miniflac 500 500 500 0 mg Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Lasix; Tabl 500 mg 1 0 0 0 Tabl Inegy; Tabl 10/40 mg 0 0 1 0 mg Ezetimi Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Dialvit; Kaps 1 0 0 0 Kps Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Brilique; Filmtabl 90 mg 1 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 0 x tgl) max 4 x 40 Tropfen Dr. X Dr. med. Engelbert Bruhin Berichtsdatum: 27.01.2019 Klinik K Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 26.01.2019 Diagnosen 1. Rezidivierende Bewusstseinsverlust mit Stürzen 2. Failed Back Surgery Syndrom 3. Chronisches panvertebrales Schmerzsyndrom - mit Schmerzchronifizierung Grad III nach Gerbershagen - Ätiologie: multifaktoriell, DD sicher myofaszial-haltungsbedingt, DD facettogen - aber nicht fokal - und ausgeprägter psychosozialer Komponente. - Operationen: - Polytrauma mit Wirbelsäulenbeteiligung nach Fenstersturz, primäre Versorgung mittels Spondylodese Th3-Th7, Kyphoplastie Th10 und Sakrumverschraubung links 09/2016, USZ - Revisionsspondylodese Th3-Th9 12/2016 bei Implantatlockerung und subfusioneller Kyphose 12/2016, Krankenhaus K - Korrektur einer BWS-Kyphose mittels Implantatentfernung BWK 3-9, Vertebroplastik BWK 3, 4, 6, 7 und 12 sowie LWK 1 und 2, multiple Facettengelenksosteotomien BWK 3 - LWK 2 beidseits, Pseudarthrosen-Revision BWK 3-9 09/2017, Klinik K - Re-Revision LWK 1-3, Vertebroplastie LWK 3 und LWK 2, Spondylodese BWK 1-3, Instrumentation LWK 1-3 09/2017, Klinik K. 4. Chronische Cervicalgie - Operationen: - Spondylodese C4-6 von ventral, mikrochirurgische Dekompression 2011 - Revision 02/2012 5. Opioidabhängigkeit 6. Chronische Depression mit paranoiden Episoden 7. Manifeste Osteoporose 8. Arterielle Hypertonie 9. Chronische Niereninsuffizienz 10. St.n. medikamentös-induz. SIADH - Ätiologie: Celecoxib Eintrittsgrund Rezidivierende Bewusstlosigkeit mit Stürzen Epikrise Labor: Quick 63 % 71-jähriger Patient. Red AZ und normaler EZ. BD 151/68 mmHg, HF 49/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 35.0 °C. Status: Aphasie im Sinne von Wortfindungsstörung sowie retrograde Amnesie, 71-jähriger Patient. EKG: bradykarder Sinusrhythmus ohne ES, Mittellagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 425 ms. R/S Umschlag in V3, regelrechte R-Progression, keine T-Negativierung, keine ST-Streckenveränderungen. Rx-Thorax: xxx CT-Schädel: xxx Die notfallmäßige Selbstvorstellung erfolgte bei rezidivierenden Bewusstseinsverlusten mit Stürzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient kardiopulmonal stabil, afebril. In der klinischen Untersuchung fiel eine Aphasie im Sinne von Wortfindungsstörung sowie retrograde Amnesie auf bei ansonsten neurologisch unauffälligem Status. Kardiopulmonaler Status war ebenso unauffällig, keine äußeren Prellmarken sichtbar. Im EKG bradykarder Sinusrhythmus ohne Auffälligkeiten. Zur weiteren Abklärung der rezidivierenden Bewusstseinsverluste wurde der Patient stationär aufgenommen.Aufgrund der Wortfindungsstörung erfolgte ein CT-Schädel, wobei sich eine ausgeprägte Leukenzephalopathie zeigte ohne Hinweis auf Blutung oder Infarkt. Bei anamnestisch grippalem Infekt seit 2 Wochen wurde ein Röntgen Thorax durchgeführt ohne Nachweis von Infiltraten. Im Labor normwertige Entzündungsparameter, klinisch unauffälliger pulmonaler Befund. Procedere: - Schellongtest - Physiotherapie angemeldet - 24h EKG angemeldet - ggfs. MRT Schädel erwägen - Schmerzeinstellung falls nötig in RS mit Ludwigs ändern - Soziale Situation klären Verlaufsmedikation: Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml Freeflex - - - - Venlafaxin ER; Sandoz Ret Kaps 75 mg 1 0 1 0 mg Venlafa Targin; Ret Tabl 20/10 mg 1 1 1 1 Tabl PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk PALLADON; RETARD Ret Kaps 4 mg 1 0 1 0 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 1 0 Btl Lexotanil; Tabl 3 mg 1 0 0 0 Tabl FORSTEO Patrone (vorgefül Injektor) Inj 1 0 0 0 Stk Lös Folvite; Tabl 1 mg 1 0 0 0 Tabl DEMETRIN Tabl 20 mg 0 0 0 1 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CANSARTAN Mepha Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 1 0 Stk ATENOLOL Mepha Lactab 25 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Palladon; Kaps 1.3 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, dass sie chronischen Schwindel sowie Schmerzen im Rücken habe. Seit 2 Wochen ist sie leicht erkältet mit wenig unproduktivem Husten. Seither fühlt sie sich auch deutlich schwächer. Zusätzlich verliert sie immer wieder kurzzeitig das Bewusstsein, es sei ihr gelegentlich schwarz vor Augen. Zungenbiss, unwillentlicher Stuhl- oder Urinabgang werden verneint. Nach der Bewusstlosigkeit ist sie sofort wieder klar im Kopf. Schweißausbrüche werden verneint. Fr. Y fühlt sich sehr unsicher und hat Angst, alleine das Wochenende zu verbringen. Zudem hat sie das Gefühl, dass die Töchter ihr nichts Gutes wollen. Restliche Systemanamnese war unauffällig, keine Palpitationen, keine Thoraxschmerzen, keine sensiblen oder motorischen Defizite. Persönliche Anamnese: Allergien: Keine Noxen: Keine Unverträglichkeiten: Sozial- und Familienanamnese Beruf: Wohnt alleine, Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Status: 71-jähriger Patient. Reduzierter Allgemeinzustand und normaler Ernährungszustand. BD 151/68 mmHg, HF 49/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 35.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseits prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, Aphasie im Sinne von Wortfindungsstörung sowie retrograde Amnesie, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung beidseits intakt, FNV beidseits leicht pathologisch. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent mit langer OP-Naht. Medikamentenanamnese: Venlafaxin ER; Sandoz Ret Kaps 75 mg 1 0 1 0 mg Venlafa Targin; Ret Tabl 20/10 mg 1 1 1 1 Tabl - STOP PANTOPRAZOL Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk PALLADON; RETARD Ret Kaps 4 mg 1 0 1 0 Tabl - NEU, BTM durch Dr. X. Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 1 0 Btl Lexotanil; Tabl 3 mg 1 0 0 0 Tabl FORSTEO Patrone (vorgefül Injektor) Inj 1 0 0 0 Stk Lös Folvite; Tabl 1 mg 1 0 0 0 Tabl DEMETRIN Tabl 20 mg 0 0 0 1 Stk CANSARTAN Mepha Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Stk CALCIMAGON D3 Forte Kautabl zitron 1 0 1 0 Stk ATENOLOL Mepha Lactab 25 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Palladon; Kaps 1.3 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Dr. X Klinik K Krankenhaus K Referenz: Berichtsdatum: 27.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 26.01.2019 Diagnosen: 1. Mehrfache kurzzeitige Bewusstseinsverluste a.e. orthostatische Dysregulation und Hypovolämie i.R. der Gastroenteritis - Schellongtest: orthostatische Dysregulation 2. Gastroenteritis 3. Akute Niereninsuffizienz AKIN Baselinekreatinin: ?? aktuell Kreatinin 104 mmol/L Ätiologie a.e. prärenal bei Dehydratation bei Diarrhoe 4. Arterielle Hypertonie TTE 12/2015: normal dimensionierter, relativ hypertrophierter LV mit normaler systolischer und diastolischer Funktion, EF 65 %, ohne regionale Unterschiede. Leichte LA-Dilatation. Normale RV-Dimension und -Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Pulmonaler Druck normal. - Nierenarterien-Duplexsonographie beidseits vom 11.04.2016: Direkt und indirekt keine Hinweise auf eine relevante Nierenarterienstenose. 5. Axiale Hiatushernie mit Refluxösophagitis (LA Grad B) - Gastroskopie vom 16.11.15 6. Ausgeprägte mediale isolierte Gonarthrose mit degenerativer Meniskusläsion mit/bei St. n. KAS und TME ca. 2004 7. Adipositas Eintrittsgrund: Rezidivierende Bewusstseinsverluste Epikrise Labor: Leuko 13.99 G/L, Neutro 11.93 G/L, Glucose 7.9 mmol/L, Krea 104 micromol/L Status: pathologischer Romberg, leichte Druckdolenz im linken Unterbauch, trockene, reizlose Schleimhäute, Halsvenen leer 50-jähriger Patient. Reduzierter AZ und adipöser EZ. BD 100/60 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 35.8 °C. EKG: normokarder Sinusrhythmus, Mittellagetyp, PQ 160 ms, QRS 90 ms, QTc 427 ms. R/S Umschlag in V3, keine S-Persistenz bis V6. Keine T-Negativierung, hoher ST-Abgang von V2-V5, kleines Q inferior. Die notfallmäßige Selbstvorstellung erfolgte bei rezidivierenden Bewusstseinsverlusten und Brechdurchfall. Auf der Notfallsation präsentierte sich Fr. Y in schlechtem Allgemeinzustand, hypoton, normokard, afebril. In der klinischen Untersuchung fiel eine Hypovolämie, leichte Druckdolenz im linken Unterbauch sowie unsicherer Romberg auf. Restlicher neurologischer Status war unauffällig. Aufgrund der ausgeprägten Übelkeit mit pathologischem Romberg und schlechtem AZ wurde zum Ausschluss einer cerebellären Ischämie ein CT durchgeführt, wobei sich keine Auffälligkeiten zeigten. Hinsichtlich der Beschwerden sowie pathologischem Schellongtest mit Blutdruckabfall systolisch von 30 mmHg wurden die Beschwerden am ehesten kombiniert durch die Hypovolämie (bei Brechdurchfall) und orthostatischer Dysregulation interpretiert. Der Brechdurchfall wurde im Rahmen einer Gastroenteritis beurteilt. Noroviren konnten da Fr. Y noch kein Stuhlgang hatte, nicht abgenommen werden. Im Labor fiel eine leichte Erhöhung des Kreatinins auf, welches im Rahmen der Dehydratation als prärenal interpretiert wurde.Prozedere: - Intravenöse Flüssigkeitsgabe - antiemetische Therapie - Antihypertensive Medikation wurde gestoppt - ggfs. ambulant 24h EKG und TTE erwägen Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex Primperan; Inj Lös Amp 10 mg/2 ml 10 10 10 0 mg i.m./i.v.; 12 x 2 ml Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl CO-LISINOPRIL Mepha Tabl 20/12.5 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CARVEDILOL Helvepharm Tabl 12.5 mg 1 0 1 0 Stk AMLODIPIN Axapharm Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Bei Bedarf: Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass sie allgemein häufig Schwindel habe. Seit gestern sei der Schwindel jedoch deutlich stärker, sodass sie am 26.01.2019 Morgen in aufrechter Position besoffen fühle, mehrfach das Bewusstsein kurzzeitig verloren habe. Im Liegen habe sie keinen Schwindel. Nach dem Bewusstseinsverlust sei sie sofort wieder wach, vollständig orientiert. Einmalig habe sie Stuhl und Urin unwillentlich verloren. Zungenbiss wird verneint. Vom Partner wurde berichtet, dass die Bewusstlosigkeit jeweils nur kurz gewesen sei, ein Krampfen hätte er nicht beobachtet. Neben dem Schwindel habe sie seit 3 Tagen Durchfall und Erbrechen. Konnte deshalb in den letzten Tagen nur wenig trinken. Kein Fieber. Leichte Bauchschmerzen im linken Unterbauch. Keine dysurischen Beschwerden. Persönliche Anamnese: Allergien Penicillin Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 50-jähriger Patient. Red. AZ und adipöser EZ. BD 100/60 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 97 %, Temp. 35.8 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, pathologischer Romberg, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, kein Nystagmus Babinski bds. negativ. Trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leer, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im linken Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese NEXIUM Mups Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CO-LISINOPRIL Mepha Tabl 20/12.5 1 0 0 0 Stk CARVEDILOL Helvepharm Tabl 12.5 mg 1 0 1 0 Stk AMLODIPIN Axapharm Tabl 10 mg 0 0 1 0 Stk Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 27.01.2019 780906 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 27.01.2019 Diagnosen 1. Emesis unklarer Ätiologie - a.e. bei Obstipation 2. Hypertensive und valvuläre Herzkrankheit - aktuell: kardiale Dekompensation mit NYHA II, proBNP 1183; - TTE 03/18: Schwere septal-basal betonte linksventrikuläre Hypertrophie ohne LVOT-Obstruktion, gute systolische LV- und RV Funktion. Relaxationsstörung Grad III, Aortenstenose mit normalem Druckgradienten, paravalvuläre Leck-Regurgitation PHT 352 ms. Mitralklappeninsuffizienz Grad II bis III. - 06/2015: Transfemoraler Aortenklappenersatz mit biologischer Portico-Prothese 25 mm wegen schwerer symptomatischer Aortenklappenstenose - 03/2013 Koronarangiographie: nicht stenosierende Koronarsklerose - cvRF: arterielle Hypertonie 3. Progredient metastasierendes follikuläres Schilddrüsenkarzinom (ED 1991) - aktuell nur L-Thyroxin-Suppressions- bzw. Substitutionstherapie gewünscht - Radiotherapien: - 27.06. - 03.08.2016 Perkutane CT-geplante Radiotherapie der cervicalen Metastase mit 25 x 2.5 Gy = 62.5 Gy in VMAT-Technik - 08.07. - 25.07.2016 Perkutane CT-geplante Radiotherapie bei schmerzhafter ossärer Metastasierung des Os sacrum mit 12 x 3 Gy = 36 Gy in VMAT-Technik - 04.04. - 15.04.2016 Radiotherapie ossäre Met. rechter Schenkelhals mit 10 x 3 Gy = 30 Gy - Diagnostik - 08.02.2016 Tumormarker Thyreoglobulin: 18850 µg/l - 23.02.2016 PET/CT: FDG-aktive Lymphknotenmetastase links cervikal FDG-aktiv; FDG-aktive ossäre Metastase rechter Femurhals - 09.11.2015 FNP (Triemli): Progrediente Lymphknotenmetastase links cervikal, max. 5.6 cm - 10.08.15 CT (Triemli): deutliche Progredienz der seit Jahren bekannten cervikalen Metastase (4.6 cm) - St.n. Thyreoidektomie 1991 (Spital Lachen) - St.n. Radiojodablation 1991 (Trieml-Spital) 4. Paroxysmales Vorhofflimmern - 06/2015: Vorhofsohrverschluss mittels Amplatzer Amulet 25 mm Device, LAA-Occluder mit dichtem Schluss - Antiarrhythmische Therapie mit Cordarone bis 05/2018 5. Schwere pulmonale Hypertonie unklarer Ätiologie - TTE 03/18: sPAP 66 mmHg plus ZVD 6. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - Ätiologie: hypertensive Nephrosklerose 7. ST.n. Vd. a. Harnwegsinfekt - Einmalgabe Monuril am 29.05.18 - UK vom 29.05.2018: kein Wachstum (nach etablierter antibiotischer Therapie durch Hausärztin) 8. Lumbovertebrales Schmerzsydrom - bei bekannter Osteoporose - DD Progredienz der ossären Metastase 9. Osteoporose - Bonviva alle 3 Monate iv - St.n. multiplen Wirbelkörperfrakturen - Calcium- und Vitamin-D-Substitution 10. Lungenrundherd im Mittellappen - Kein Nachweis hilo-mediastinäre oder axilläre Lymphknotenvergrößern im CT 25.06.2013 - Biopsie des unklaren pulmonalen Rundherdes im anterobasalen Unterlappen rechts 26.07.2013 - Spindelzellulär epitheloid gebaute solide Neoplasie, DD neuroendokriner Tumor - Leichte Progredienz 06.03.2015 11. Malnutrition - NRS vom 29.05.2018: 3 Punkte 12. Hypokaliämie Eintrittsgrund Erbrechen und Dyspnoe Epikrise Befund: Vitalparameter: BD 160/109 mmHg, HF 60/min, SO2 unter 2 l O2 91 %, Temp. 36.0 °C. Status: unauffälliger Untersuchungsbefund Labor: s. Anhang Röntgen EKG: Vorhofflimmern, 101/min, Indifferenztyp, QRS 94 ms, QTc 415, frühe R-Progression, R-S-Umschlag V2-3, keine Erregungsrückbildungsstörung aBGA: pH 7.421, pCO2 42.6, HCO3 27.7, BE +3, Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird vom Rettungsdienst zugewiesen aufgrund rezidivierendem Erbrechen. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin in reduziertem Allgemeinzustand, hyperton (160/109) und leicht hypoxämisch. Klinisch zeigte sich eine leichte Hypervolämie (bibasale RGs, leichte Beinödeme). Laborchemisch zeigte sich ein leicht erhöhtes proBNP. Die aBGA bei rezidivierendem Erbrechen unauffällig. Im Röntgenthorax... Auf der Notfallstation erhielt die Patientin 20 mg Lasix und wurde mit symptomatischer Therapie stationär aufgenommen. Procedere - symptomatische Therapie - ggf. kardiolog. Standortbestimmung. - fragl. progrediente Rundherde pulmonal --> ggf. weitere Abklärung: z. T. auch schon bekannt. S. Diagnoseliste Verlaufsmedikation Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Targin; Ret Tabl 10/5 mg 1 0 1 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 1 0 Btl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Grapefruit FERMAVISC SafeDrop Gtt Opht 0.1 % 1 0 1 0 gtt Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Colosan; mite citron Gran 1 0 1 0 Dos Calcimagon; D3 Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, dass ihr plötzlich über Nacht übel geworden sei und sie mehrmals erbrechen musste. Das Erbrochene war wässrig, nicht blutig. Gestern sei es ihr noch gut gegangen und sie konnte am Abend noch normal essen. Nur Atemnot hätte sie gestern tagsüber schon etwas vermehrt gehabt, sodass sie nasal Sauerstoff angehängt hätte. Normalerweise braucht sie diesen nur durch die Nacht. In der Nacht war die Patientin so schwach, dass sie nicht mehr aufstehen konnte, worauf die Angehörigen den Rettungswagen alarmiert hatten. Stuhlgang hatte sie zuletzt gestern in normaler Farbe und Konsistenz, keine Meläna. Keine Dysurie, Hämaturie, Pollakisurie. Kein Fieber, keine Bauchschmerzen, keine Kopfschmerzen, kein Husten, keine Thoraxschmerzen, keine Palpitationen. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 89-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 160/109 mmHg, HF 60/min, SO2 unter 2 l O2 91 %, Temp. 36.0 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch wegen Kraftmangel nicht durchführbar, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, etwas periphere Ödeme. Von anterior normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Medikamentenanamnese TORASEMID Mepha Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Targin; Ret Tabl 10/5 mg 1 0 1 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 0 1 0 Btl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol 0 0 1 0 Btl Grapefruit FERMAVISC SafeDrop Gtt Opht 0.1 % 1 0 1 0 gtt EUTHYROX 200 Tabl 0.2 mg neue Formel 1 0 0 0 Stk ESOMEPRAZOL Mepha Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Colosan; mite citron Gran 1 0 1 0 Dos Calcimagon; D3 Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Herr Dr. X Allmeindstrasse 5 Klinik K Chefärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 28.01.2019 780917 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 27.01.2019 Diagnosen 1. Spontan-bakterielle Peritonitis - Aszites-Punktion 28.01.2019: Zellzahl 2401/ul, LDH 400 U/l - CT-Abdomen 27.01.2019: keine Perforation, keine freie Luft, 4Q-Aszites, Zeichen eines paralytischen Ileus - BK: - Mibi Punktat: - AB-Therapie: Rocephin 2 g 27.01.19 - xxxx 2. Metastasiertes (?) Urothelkarzinom Rezidiv - Stadium ? - Chemotherapie mit Cisplatin/Gemcitabin Erstgabe am 21.01.2019 (Tumor-Zentrum Stadt S) - TUR-B monopolar 17.12.2018 (Dr. X) - St.n. TUR-B 02/2014 3. Akute (?) Nierenfunktionsverschlechterung - Krea bei Eintritt 167 mmol/l; Basis-Krea (??), GFR 36 ml/min/1.7 - DD renal bei FE Harnstoff 40 %, DD kombiniert postrenal bei Urothel-CA (keine Stauung), prärenal bei Infekt 4. Atemwegsinfekt - Influenza negativ - Rhinitis & Husten seit 21.01.2019 5. Arterielle Hypertonie 6. St.n. TEP bei Leistenhernie bds. ca. 2011 Eintrittsgrund Starke Bauchschmerzen seit dem Vortag. Epikrise VP: BD 168/95 mmHg, HF 76/min, AF 14/min, SO2 unter RL 98 %, Temp. 36.0 °C. Status: Sehr spärliche Darmgeräusche, kein Rüttelschmerz, Klopfschmerz, Druckdolenz mit Loslassschmerz und Abwehrspannung über allen Quadranten. Nierenlogen klopfindolent. Labor: Lc 12.33, Neutros 11.73, Eosinophile 0, Lympho 0.7 (diff BB ist auf Blatt im Ordner). CRP 114. Krea 167. Harnstoff 17.2. CK 19, LDH 278. FE-Harnstoff 40.7 %. Urinstatus (Katheter): Lc 50-100, Ery 0-5, Bakt-, Plattenepithel ++ UK: BK: Aszites: Zellzahl 2401/ul, LDH 400 U/l. Aszites Mibi: aBGA: pH 7.45, pCO2 43 mmHg, pO2 88 mmHg, cHCO3- 30 mmol/l, BE 6.1, spO2 97 %. EKG: ncSR, HF 77/min, Linkstyp, PQ 156 ms, QRS 96 ms, QTc 396 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES. Röntgen-Thorax: CT-Abdomen: mündl: keine Perforation, keine freie Luft, Zeichen eines paralytischen Ileus Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein hypertensiver normokarder, normoxämischer, afebriler Patient in reduziertem AZ. In der klinischen Untersuchung peritonitisches Abdomen mit Klopfdolenz und Abwehrspannung in allen Quadranten. Im Labor deutlich erhöhte Entzündungsparameter mit einem CRP von 114, Lc 12 G/l, 6 Tage nach potentiell zytotoxischer Chemotherapie leicht erhöhte Neutrophile von 11.73 G/l. Deutliche Nierenfunktionsverschlechterung mit einem Kreatinin von 167 mmol/l. Im Urin deutliche Leukozyturie, keine Bakteriurie. In einer CT-Abdomen mit KM zeigte sich keine Perforation, keine freie Luft, kein eigentlicher Entzündungsfokus, jedoch 4-Quadrantenaszites und Zeichen eines paralytischen Ileus. Im Aszites-Punktat massiv erhöhte Zellzahl. Nach Punktion Beginn mit Rocephin 2 g/24 h bei V.a. spontan-bakterielle Peritonitis. Ad Niereninsuffizienz) Krea von 167, Vorwerte unklar, wahrscheinlich akute Nierenfunktionsverschlechterung. FE-Harnstoff 40 % spricht für renal, DD kombiniert prärenal bei Infekt und postrenal bei Urothel-CA (aktuell keine Nierenstauung). Vor und nach KM-Gabe für Abdomen-CT großflächige Hydrierung und Gabe von Fluimucil erfolgt. Procedere: - 28.1. Verlaufs-Diff-BB, CRP, Krea angemeldet, zusätzlich soll nochmals BGA inkl. Laktat (also auf IPS auswerten) gemacht werden - Diff-BB-Werte von Eintritt sind auf Blatt im Ordner - CAVE: 6 Tage nach Cisplatin & Gemzar: Neutropenie / sonstige Zytopenie im Verlauf möglich, regelmäßig Diff-BB - Labor hat nicht recht funktioniert und Maßeinheit bei Zellzahl ist nicht 100 % sicher. Wahrscheinlich aber Massiv erhöhte Zellzahl. Mibi ausstehend --> Beginn mit Rocephin 2 g - BK, UK, MIBI Aszites ausstehend - Spontanbakterielle Peritonitis. DD doch Perforation? Regelmäßige KliKo Abdomen, falls schlimmer/VP schlecht: ggf. erneute Bildgebung/diagnostische Laparoskopie? Chirurgisches Rekonsil (auf Nf war Hr. Y zuerst bei Chirurgie, OA Dr. X). - Onkologe Dr. X, Tumorzentrum Stadt S telefonisch informiert. Bitte auf dem Laufenden halten (Tel-Nr im Ordner) - Onko-Vorberichte (Tumorstadium etc.) und Vor-Labor (Krea) Tumorzentrum Stadt S anfordern Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex LISINOPRIL Axapharm Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 pausiert Fluimucil; Gran Btl 600 mg 1 0 1 0 Btl Calciparine; Inj Lös Fertspr 5000 - - - - E/0.2 ml s.c. Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Paracetamol; Fresenius Inf Lös 1000 - - - - mg/100 ml Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Morphin HCl; Sintetica Inj Lös Amp 10 2 mg in Reserve (max. 6x tgl) + Tel Dienstarzt für KliKo mg/ml Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Zuweisung nach telefonischer Kontaktaufnahme mit dem betreuenden Onkologen Dr. X, Tumorzentrum Stadt S bei Bauchschmerzen. Initiale Beurteilung auf dem chirurgischen Notfall, anschließend Übernahme durch die Medizin. Hr. Y berichtet, seit zwei Tagen Bauchschmerzen zu haben im gesamten Abdomen, heute deutliche Schmerzzunahme. Leichte Übelkeit, kein Erbrechen, kein Appetit. Keine Diarrhoe, seit mehreren Tagen harten Stuhlgang und wenig, nach Einnahme von Abführtropfen einmal Stuhlgang vor 2 Tagen, zuvor 4 Tage obstipiert. Kein Blut ab Ano. Leichtes Druckgefühl im Bereich der Blase, dieses seit mehreren Wochen unverändert, keine Dysurie, keine Pollakisurie, keine Hämaturie. Seit 10 Tagen oberer Atemwegsinfekt mit Husten und Schnupfen, tendenziell am Abheilen. Heute Schüttelfrost, kein Fieber gemessen. Am 21.01.2019 Erstgabe einer adjuvanten Chemotherapie mit Cisplatin und Gemcitabin, Steroideinnahme anschließend 3 Tage, kein Magenbrennen. Zuvor keine Chemo- oder Immuntherapien, TURB 11/2018 hier. Onkologe habe einmalig von einer schlechteren Nierenfunktion vor ca. 10 Tagen gesprochen. Ubiquitäre leichtgradige Muskel- und Gelenkschmerzen seit Chemogabe. Kein Exanthem. Keine Auslandreisen. Hr. Y berichtet, dass er seit 2 Tagen Bauchschmerzen im ganzen Abdomen habe. Die Schmerzen sind heute, den 27.01.2019 deutlich schlimmer geworden. St.n. TUR-B am 17.12.2019 bei Urothelkarzinom der Harnblase. Letzter Stuhlgang vor 2 Tagen. Seit heute Wasserlassen nicht möglich. Fieber bis ___ und Schüttelfrost. Persönliche Anamnese: 2x TURB (12/2018 & 2013), Leisten-OP bds vor Jahren Allergien keine bekannt Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Status 67-jähriger Patient. Reduzierter AZ und schlanker EZ. Gewicht 63 kg, Größe 167 cm, BMI 22.5 kg/m². BD 168/95 mmHg, HF 76/min, AF 14/min, SO2 unter RL 98%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Kein Meningismus. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, kein Exanthem. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Sehr spärliche Darmgeräusche, kein Rüttelschmerz, Klopfschmerz, Druckdolenz mit Loslassschmerz und Abwehrspannung über allen Quadranten. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese LISINOPRIL Axapharm Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Stk Gemcitabin & Cisplatin Erstgabe am 21.01.2019 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 28.01.2019 780925 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 27.01.2019 Diagnosen 1. Schwerer Pneumonie mit Abszessierung im linken Unterlappen 10-12/2018 - Sputum: Hämophilus influenzae, E. Coli Antimikrobielle Therapie: - empirisch Pip-Tazobactam vom 29.09.2018 bis 01.10.2018 - resistenzgerecht: Amoxicillin/Clavulansäure vom 01.10.2018 bis 09.10.18 und vom 11.10.18- 18.11.2018 - AB-Therapie mit ? bis 06.01.2019 2. Diarrhoen, Blut ab Ano/vaginale Blutung - DD Clostridien-Colitis, DD Gastroenteritis, DD untere GI-Blutung, DD vaginale Blutung unklarer Ätiologie 3. COPD Stadium D Gold III - Globale respiratorische Insuffizienz (aBGA 01.10.2018) - Lungenfunktion 20.04.2017: Tiffeneau-Index 54%, FEV1 37% des Solls - Nikotinabusus: kumulativ 50 py 4. Hypertensive und rhythmogene Herzerkrankung - Koronarangiographie 12.06.2017: Koronararteriensklerose ohne signifikante Stenosen; 50%-ige, hämodynamisch nicht-signifikante Stenose der rechten Koronarie (FFR 0.88) - TTE 01.06.2017: Normal dimensionierter, relativ hypertrophierter LV mit knapp erhaltener systolischer Funktion, EF 55%, anteroseptale basale und lateralbasale Hypokinesie, im Übrigen eingeschränkte Beurteilbarkeit der Regionalitäten. Diastolische Dysfunktion 1. Grades bei mittelgradiger links atrialer Dilatation. - Paroxysmales Vorhofflimmern unter Cordarone - 11/2016 St.n. kardialer Dekompensation, a.e. bei Tachymyopathie bei neu persistierendem Vorhofflimmern - 11/2016 Dreimalig erfolglose EKV, Beginn Amiodarone - cvRF: Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, ca. 50 py 5. Malnutrition - NRS 5 Punkte 6. Chronisches Lumbovertebralsyndrom 7. Osteoporose - Osteodensitometrie 23.03.2018: T-Score Schenkelhals -3.3, T-Score LWS -2.5 8. St. n. Hirninfarkt 23.09.2013 - mit fluktuierendem Hemisyndrom links - CT-Schädel 23.09.2013: Vd.a. lakunären Hirninfarkt bei möglicher Demarkation im Centrum semiovale rechts, keine Gefäßverschlüsse - MRI-Schädel 24.09.2013: Ponsinfarkt rechts, 1x1.5 cm - Ätiologie: a.e. mikroangiopathisch (TOAST 3) 9. Sympathikotone orthostatische Dysregulation 10. Normochrome, normozytäre Anämie - Gastroskopie vom 21.08.2018: Unauffällige ÖGD. 11. Oberflächliche Wunde Unterarm beidseits Eintrittsgrund Diarrhoen seit 7 Tagen, Blutabgang rektal oder vaginal. Epikrise VP: BD 162/102 mmHg, HF 78/min, AF 16/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.5°C. Status: Rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz ohne Loslassschmerz oder Abwehrspannung im gesamten Abdomen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Labor: Lc 11.5 G/L, CRP 12.7, Quick 38 % Urinstatus: kein HWI Stuhl (Clostridien, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter): ___ EKG: ncSR, HF 86/min, Indifferenztyp, PQ 138 ms, QRS 83 ms, QTc 442 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3, ST-Streckensenkung III 0.5 mV, V4-5 1 mV, keine T-Negativierungen, keine ES. Röntgen-Thorax: ___ (Infiltrat links deutl. rückläufig) Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine hypertensive, normokarde, normoxäme, afebrile Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung leichte Druckdolenz ohne Peritonitiszeichen im gesamten Abdomen, kein Blut bei DRU und vaginaler Untersuchung. Im Labor Hb von 147 g/l, leicht erhöhte Entzündungsparameter, tiefer Spontanquick, a.e. bei Xarelto und nutritiv, kein HWI. Wir gehen bei Diarrhoen und blutigem Ausfluss rektal, DD vaginal von einer möglichen Clostridien-Colitis nach Langzeit-AB-Therapie aus. Stationäre Aufnahme, vorerst symptomatische Therapie, Stuhlproben ausstehend. Procedere: - Stuhl (Clostridien, Salmonellen, Shigellen, Campylobacter): ausstehend - falls wirklich vaginale Blutung Konsil Gyn - will sobald wie möglich austreten, zuhause 2x tgl. Spitex. Ggf. PB einschalten. - Mediliste auf Blatt, im PC nicht alles genau übertragen, da Phönix spinnt. Bitte UA am Tag nochmals durchschauen. - alles weiterverordnet, Ringer 500/Tag Verlaufsmedikation Siehe Blatt / Eintrittsverordnung 3. Stock (Phönix geht nicht...) HA-Medikation weiterverordnet, keine Änderung Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, seit einer Woche wiederholt unter Diarrhoen gelitten zu haben. Diese seien nicht blutig gewesen, keine Meläna. Leichte Bauchschmerzen im gesamten Abdomen, leichte Übelkeit, kein Erbrechen, wenig Appetit. Kein Fieber. Heute dunkel-rotes Blut in Unterwäsche bemerkt, sie glaube, dieses sei vaginal ausgetreten. Bisher keine vaginalen Blutungen, kein Blut ab Ano. Keine Dysurie, keine Pollakisurie. Kein vermehrtes Husten, kein vermehrter Auswurf, Dyspnoe unverändert. Kein Exanthem. Tendenziell verstärkte Rückenschmerzen thorako-lumbal, ähnlich wie seit Jahren. Sonst keine Gelenkschmerzen. Mehrwöchige AB-Einnahme bei schwerer Pneumonie ab Herbst 2018, zuletzt wahrsch. Tavanic 500 mg 2x tgl. bis 06.01.2019. Allergien Aktenanamnestisch Nopil (Co-trimoxazol) (Erythem), Klacid, Celebrex, Wespen, Heuschnupfen, Pollen, Hasel, Gräser Noxen Nikotin, Bemerkung: sistiert Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: alleine zuhause, 2x tgl. Spitex, Kinder unterstützen, am Rollator mobil, Angehörige/Bezugspersonen: Kinder, Zivilstand: verwitwet, Status 72-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 45 kg, Grösse 154 cm, BMI ?? kg/m². BD 162/102 mmHg, HF 78/min, AF 16/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch schwach, Kraft Arm links leicht vermindert. Fusshebung bds. intakt. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme, Varicosis bds. Leises exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz ohne Loslassschmerz oder Abwehrspannung im gesamten Abdomen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. DRU & vaginal kein Blut am Fingerling. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.2 0 0 0 ml Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 0 0 1 0 Kps 110 mcg/50 mcg TRANXILIUM Tabs Filmtabl 20 mg 0.25 0.25 0.25 0.25 Stk TORASEMID Helvepharm Tabl 10 mg 0.5 0 0 0 Stk Sirdalud; Tabl 4 mg 0 0 0.5 1 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 0 0 1 0 Stk Dafalgan; Tabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 0 0 1 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 1 1 0 Amp Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Dr. X Klinik K Klinik für Innere Medizin Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 27.01.2019 Diagnosen 1. V.a. viralen Atemwegsinfekt - produktives Husten seit 7 Tagen, rez. subfebril - CRP 25, PCT <0.05, Influenza negativ - Rx: __ - St. n. rezidivierenden Pneumonien, DD Aspirationspneumonien - Nachweis von Candida albicans/Morganella morgagni (BAL, 22.08.2013) - St.n Pneumonie rechts (DD atypisch) 04/2013 und 07/2013 links - Risikofaktoren: Parkinson-Syndrom, gastroösophageale Refluxkrankheit - kein Hinweis für anatomische Läsion der Atemwege oder interstitielle Lungenerkrankung - bronchoskopisch kein Hinweis für endobronchiale Stenose (10.05./22.08.2013) - kein Nachweis einer Tuberkulose (Quantiferon-Test einmalig positiv; BAL/Pleuraerguss negativ) - BAL vom 10.05.2013 und 22.08.2013: keine malignen Zellen oder säurefesten Stäbchen, kein Direktnachweis von M. tuberculosis-Komplex - Bronchoskopie vom 22.08.2013: chronische atrophe Tracheitis- und Bronchitiszeichen - DD gehäufte bronchopulmonale Infektionen als unerwünschte Medikamentennebenwirkung (Levotiracetam, Valproat) 2. Obstipation & Tenesmus ani - chronische Obstipationsneigung, aktuell verschlimmert, DD bei regelmässiger Codein-Einnahme - rezidivierende Tenesmen, seit 7 Tagen deutlich verschlimmert 3. Linksbetontes Parkinson-Syndrom - aktuell: erneute neurologische Verschlechterung in den vergangenen Wochen - Rumpfinstabilität, hypokinetische Gangstörung, posturale Instabilität, leichte Dysphagie, Hypophonie, Kontentrations- und Gedächtnisstörungen 4. Temporallappenepilepsie - St. n. Pockenimpfencephalitis 2. Lebensjahr - Therapie mit Valproat, Levotiracetam, Gabapentin 5. Sensibel- und beinbetonte Polyneuropathie, DD St.n. Phenytoin-Therapie 6. Verdacht auf organische wahnhafte Störung, ED 2014 - Frierattacken unklarer Genese, teilw. paranoide & paranoid-halluzinatorische Zustandsbilder - DD Schizophreniforme Psychose bei Epilepsie 7. Aggravierte chronische Niereninsuffizienz Stadium G3b - Krea bei Eintritt 128 mmol/l, Basis-Krea 110 mmol/l 8. Hypertensive Herzkrankheit, permanentes Vorhofflimmern - Echokardiographisch mittelschwere septumbetonte konzentrische linksventrikuläre Hypertrophie, erhaltene linksventrikuläre Funktion (05/2013) - Permanentes Vorhofflimmern, unter Therapie mit Rivaroxaban 9. Gastroösophageale Refluxkrankheit - Gastroskopie (07/2012): Helicobacter pylori positiv 10. Chondrokalzinose Knie bds 11. Benigne Prostatahyperplasie 12. Rezidivierende Diarrhoe unklarer Ätiologie - Kolonoskopie (07/2013): makro- und mikroskopisch unauffällig - DD: medikamentös bedingt, DD: paradoxe Diarrhoe bei Obstipation 13. Periarthropathia humeroscapularis links - mit AC-Gelenksarthrose und Einengung des Subacromialraumes 14. Presbyakusis beidseits - Hörgeräte beidseits Eintrittsgrund Husten, Obstipation, Schmerzen am After seit 1 Woche, Verschlechterung der Parkinsonsymptomatik seit längerem. Epikrise VP: BD 115/69 mmHg, HF 73/min, AF 23/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.7 °C. Status: deutliche Hypomimie, Gesichtsmotorik symmetrisch, leichte Dysarthrie und verlangsamtes Sprechen, Sensibilität vermindert Fuss rechts (anamn. vorbestehend). Rigor v.a. untere Extremität links, kein Zahnradphänomen. Intermittierend deutlicher Tremor. Spärliche Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen indolent. DRU deutlich schmerzhaft, keine Fissur oder Hämorrhoiden erkennbar, weicher, unblutiger Stuhl am Fingerling.EKG: normokardes Vorhofflimmern ohne ES, Linkslagetyp, QRS 80 ms, QTc 403 ms, konkordant negatives T in III, ST-Umschlag in V3, keine ST-Streckenveränderungen. Labor: Lc 12.94, Neutro 7.78 G/L, CRP 25.4 mg/L, PCT <0.05, Quick 33%, Krea 128 mmol/L Urinstatus (1x-Katheter): Lc 50-100 (?), Ery 0-5/ul, Bakt 1+ UK: ____ BK: ____ Rx-Thorax: ___ (kein Infiltrat) Beurteilung, Therapie und Verlauf: Notfallmässige Zuweisung durch HA Dr. X bei Obstipation, analen Schmerzen, Husten, subfebrilen Temperaturen seit mehreren Tagen und schrittweiser Verschlechterung der Parkinson-Medikation. Bei Eintritt präsentierte sich der Patient normoxäm, normokard, normoton und subfebril (37.7°C). In der klinischen Untersuchung pulmonal vesikuläres Atemgeräusch, indolentes Abdomen, deutliche Schmerzen anal bei DRU, Zeichen der bekannten Parkinson-Erkrankung mit Hypomimie, Rigor und Tremor. Im Labor zeigte sich eine leichte Leukozytose (12.9 G/L), ein erhöhtes CRP von 25 mg/L, normwertiges PCT und erhöhtes Kreatinin von 128 mmol/L. Wir gehen am ehesten von einem viralen Atemwegsinfekt aus. Begleitend Obstipation, möglicherweise verschlimmert bei regelmässiger Codein-Einnahme in den letzten Tagen. Die Aetiologie der analen Schmerzen aktuell unklar, inspektorisch unauffälliger Befund. Wahrscheinlich leicht verschlechterte Nierenfunktion mit Krea von 128 mmol/L, DD bei Infekt. Im Urin Leukozyturie, Bakteriurie unklar, bei fehlender Symptomatik vorerst keine Therapie. Stationäre Aufnahme zur Verlaufsbeobachtung, symptomatische Therapie. Procedere: - asymptomatische Bakteriurie (?), Urinkultur ausstehend. Keine AB-Therapie begonnen. Falls symptomatisch etc. natürlich behandeln, UK überprüfen. - Verlaufskontrolle Abdomen/Anus (bei Eintritt Schmerzen bei DRU, sonst unauffällig), ggf. chirurgisches Konsil mit Frage nach Hämorrhoiden/Analfissur/Perianalabszess oder sonstiges? Evtl. so analgetische Zäpfchen mit Lido, weiss nicht was im Spital vorhanden ist. - Abführende Massnahmen: Cololyt 2x500 ml, Movicol 2 Sacchets (hat sonst fix Paragar), ggf. Einläufe falls von analen Sz her geht. - vgl. HA-Zuweisung (er wollte, dass Hr. Y elektiv kommt um stationären besseren Einstellungs der Parkinson-Medikation (aktuell bei Infekt gute Neueinstellung evtl. schwierig?) --> bitte Rücksprache Dr. X. --> Parkinson-Medikation unverändert nach Liste Pflegeheim verordnet, evtl. hatte Hr. Y aber zusätzlich weiteres Keppra und Sinemet aus Reserve eingenommen (ist auf Liste als Reserve drin --> evtl. im Heim nachfragen). Verlaufsmedikation Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Tamsulosin; Sandoz eco Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Kps Sinemet; CR Tabl 25 mg/100 mg - - - - morgens/mittags & abends direkt VOR dem Essen, zusätzlich um 20:00 und 23:00 Risperdal; Filmtabl 0.5 mg 0 0.5 0 0.5 Tabl Risperdal; Filmtabl 0.5 mg - - - - Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 0.5 Tabl Nebilet; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Movicol; Plv Btl 1 1 0 0 Btl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Levetiracetam; Filmtabl 500 mg - - - - GABAPENTIN Pfizer Kaps 100 mg 1 0 1 0 Stk Depakine; Chrono Filmtabl 500 mg teilbar 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Tabl Azopt; Susp Opht 1 0 1 0 gtt - Augen bds Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml - - - - 60 gtt pro Woche Cololyt; Gran Btl - - - - 500 ml trinken Bei Bedarf: Risperdal; Filmtabl 1 mg 0.5 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) bei Unruhe PARAGOL N Emuls 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 5x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schmerzen (max. alle 6 h) Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Zuweisung durch HA Dr. X zur stationären Aufnahme bei Husten, Obstipation, subfebrilen Temperaturen und bei schrittweiser Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik seit längerem. Diesbezüglich habe er vor einigen Tagen eine Anfrage für einen elektiven Eintritt zur stationären Medikamenteneinstellung geschickt, aktuell aufgrund des Infektes und weiterer AZ-Verschlechterung im Pflegeheim nicht mehr möglich, daher notfallmässige Zuweisung. Seit 5 Tagen kein Stuhlgang mehr, zuvor hart, bei Pressen starker wellenartiger Schmerz am After, unklar ob Frischblut ab Ano, keine Hämorrhoiden oder sonstigen Erkrankungen anal bekannt, chronische Obstipation seit Jahren. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit/Erbrechen, keine Dysurie, keine Pollakisurie, Harninkontinenz seit langem. Husten mit klarem Auswurf seit einer Woche, regelmässige Einnahme von Codein-Tropfen. Seit 4 Tagen wiederholt subfebrile Temperaturen bis max. 38.0°C gemessen, kein Schüttelfrost. Vermehrte Müdigkeit seit einer Woche. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, kein Brustschmerz, kein Atemnot und keine Gliederschmerzen. Parkinson-Symptomatik habe sich schleichend über Wochen verschlechtert mit über den Tagesverlauf deutlich fluktuierender Symptomatik, in den letzten 3 Tagen aber weitere Verschlechterung mit gehäuften Blockaden. Subjektiv keine Schluckstörung, verneint Verschlucken. Allergien keine bekannt (Traumalix-Gel, Ausschlag) Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Pflegeheim Stadt S, Angehörige/Bezugspersonen: Fr. Y, Kinder (siehe Blatt bei Pflege/Stammblatt), Zivilstand: verheiratet, Status 82-jähriger Patient. Ordentlicher AZ und normaler EZ. Gewicht 91 kg. BD 115/69 mmHg, HF 73/min, AF 23/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, deutliche Hypomimie, Gesichtsmotorik symmetrisch, leichte Dysarthrie und verlangsamtes Sprechen, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt aber schwach, Sensibilität vermindert auf dem rechten Fuss (anamn. vorbestehend). Rigor v.a. untere Extremität links, kein Zahnradphänomen. Intermittierend deutlicher Tremor. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine arhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, keine peripheren Ödeme. Etwas schwache Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen indolent. DRU deutlich schmerzhaft, keine Fissur oder Hämorrhoiden erkennbar, weicher, unblutiger Stuhl am Fingerling. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl TAMSUNAX Ret Kaps 0.4 mg (neu) 1 0 0 0 Stk SINEMET Tabl 25 mg/100 mg 1 1 1 0 Stk - Vor dem Essen Risperdal; Filmtabl 0.5 mg 0 0.5 0 0.5 Tabl NEBIVOLOL Mepha Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Mepha Lactab 30 mg 0 0 0 0.5 Stk Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 1 0 0 0 Btl Keppra; Filmtabl 500 mg 0.5 0.5 1 0 Tabl GABAPENTIN Pfizer Kaps 100 mg 1 0 1 0 Stk Depakine; Chrono Filmtabl 500 mg teilbar 1 0 0 0 Tabl Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 0 1 0 Tabl Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml - - - - pro Woche Bei Bedarf: Resyl; Plus Tropfen 0 mg Guaifen in Reserve (max. 0x tgl) PARAGOL N Emuls 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Klinik K O berdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: 28.01.2019 Eintrittsbericht Diagnosen 1. V.a. dissoziative Störung, DD Anpassungsstörung - mit mutistischem Zustandsbild - psychiatrische Hospitalisation 11.01.2019 - 14.01.2019 Klinik K Eintrittsgrund Mutischer Zustand seit 6 Stunden. Epikrise VP: BD 138/74 mmHg, HF 62/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.4°C. Status: 18-jähriger Patient. Normaler AZ und EZ. BD 138/74 mmHg, HF 62/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.4°C. Kein Meningismus. Starre Körperhaltung, alle Extremitäten frei beweglich, verneint Sensibilitätsdefizite. Keine verbale Antwort (Nicken/Kopfschütteln). Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, Motorik Kraft allseits M5. Introvertiert, wirkt depressiv, verminderter Antrieb. Psychopathologischer Befund nicht erhebbar, Suizidalität nicht beantwortet. Labor: unauffällig (LP, TSH usw. am 11.01.2019) Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein kardio-pulmonal unauffälliger, afebriler Patient. In der klinischen Untersuchung konnten keine neurologischen Defizite erhoben werden, der Patient kommunizierte jedoch einzig mit Nicken/Kopfschütteln, keine verbalen Antworten. Starre Körperhaltung, verminderter Antrieb. Im Labor keine erhöhten Entzündungsparameter, bei Erstvorstellung vor 2 Wochen erfolgte eine umfassende somatische Diagnostik inkl. Lumbalpunktion, welche unauffällige Befunde erbrachte, sodass aktuell auf erweiterte Diagnostik verzichtet wurde. Wir gehen von einer erneuten dissoziativen Störung mit Mutismus aus. In Rücksprache mit dem diensthabenden Notfallpsychiater und auf Wunsch des Patienten sowie seiner Angehörigen stationäre Aufnahme zur Krisenintervention und Planung einer ambulanten engmaschigen psychiatrischen Betreuung. Procedere: - Wunsch des Patienten und seiner Angehörigen: gehe so nicht zuhause, machen sich Sorgen. In Psychiatrie will er nicht. Daher in Rücksprache mit Notfallpsychiater stationäre Aufnahme bei uns, morgen psychiatrisches Notfall-Konsil und ggf. Austritt - Selbstgefährdung/Suizidalität nicht recht klärbar, Patient hat entsprechende Fragen nicht mit Nicken/Kopfschütteln beantwortet. - bei Dekompensation Temesta 1 mg Verlaufsmedikation RELAXANE Filmtabl 1 0 0 0 Stk ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 mg Baldria Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) bei Nervosität, max 3x1 g pro Tag Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Jetziges Leiden Der Patient stellt sich in Begleitung des Vaters und Bruders auf der Notfallstation vor. Wie vor 2 Wochen (11.01.2019) kommt er in einem mutistischen Zustand. Bei gleicher Symptomatik wurde der Patient am 11.01.2019 von uns nach Klinik K verlegt und verbrachte dort 3 Tage, Austritt auf eigenen Wunsch (Diagnose einer dissoziativen Störung, DD Anpassungsstörung). Der Vater erzählt, dass er nach Klinik K und bis heute wieder normal sprechen konnte und dass er auch relativ aktiv war, leicht depressive Symptomatik, war nicht mehr arbeitstätig. Heute um 16:00 ging der Patient in seinem Zimmer und um 18:00 ging der Vater ihn suchen und fand ihn wieder in diesem mutistischen Zustand, kein Sprechen, starre Körperhaltung. Auf der Notfallstation spricht er kein Wort, die Kommunikation wird durch Bewegungen des Kopfes durchgeführt: er verneint Kopfschmerzen oder andere körperliche Beschwerden, zeigt aber immer mit dem Finger auf dem Kopf. Bei dem Gespräch konnten wir verstehen, dass sein Problem eine Traurigkeit ist, die mit mehreren Leuten in Italien verbunden sei. Bei Frage nach Suizidalität wurde keine Antwort gegeben. Er kommuniziert uns, dass er nicht nach Hause gehen möchte (dies ist auch der Wunsch der Angehörigen), in eine psychiatrische Klinik wolle er aber auch nicht. Keine kürzlichen Infekte, kein Fieber. Noxen Bemerkung: Cannabis (seit 1 Woche wahrscheinlich kein Konsum). Sozial- und Familienanamnese Beruf: arbeitslos wegen der Krankheit, Wohnsituation: wohnt mit seiner Familie, Angehörige/Bezugspersonen: Vater, Bruder, Zivilstand: ledig. Status 18-jähriger Patient. Normaler AZ und EZ. BD 138/74 mmHg, HF 62/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.4°C. Kein Meningismus. Starre Körperhaltung, alle Extremitäten frei beweglich, verneint Sensibilitätsdefizite. Keine verbale Antwort (Nicken/Kopfschütteln). Pupillen isokor und mittelweit, Gesichtsmotorik symmetrisch, Motorik Kraft allseits M5. Introvertiert, wirkt depressiv, verminderter Antrieb. Psychopathologischer Befund nicht erhebbar, Suizidalität nicht beantwortet. Medikamentenanamnese RELAXANE Filmtabl 1 0 0 0 Stk ReDormin; Filmtabl 500 mg 1 0 0 0 mg Baldria Petra Züger Dixit Notfallpsychiater Hr. Y Dr. X Aubrigstrasse 6 8854 Stadt S Klinik K O berdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin KD Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: 28.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 27.01.2019 Diagnosen 1. Sepsis unklaren Fokus, DD Endokarditis - Fieber, Hypotonie - CRP 39, PCT 0.14 - 3x2 BK: ___ - St. n. TAVI 11/2018, DUKES-Kriterien 3 NK: unter Endokarditis-Prophylaxe, Fieber, Splinter-Hämorrhagie (BK noch ausstehend) 2. Akute Nierenfunktionsverschlechterung AKIN I - DD prärenal bei Sepsis, DD Cholesterinembolien 3. TAVI-Einlage bei schwerer Aortenklappenstenose 11/2018 - Edwards SAPIEN 29 mm Klappe 27.11.2018 USZ - CRT-D-Implantation Biotronik Ilivia 7 HF-T QP 14.12.2018 USZ bei LSZ & AV-Block nach TAVI-Einlage 4. Koronare Eingefässerkrankung - Koro 05/2017: chronischer Instent-Verschluss R. intermedius direkt am Abgang, RCA 20-40%. - Herz-MRI 08.10.2018: transmurale Narbe anterior/anterolateral basal bis anterolateral midventrikuläre ohne Viabilität (verschlossener RIM) - EF biplan 30% bei diffuser Hypokinesie 09.01.2019 -cVRF: Nikotin (60 py), sistiert 09/2018, Hyperlipidämie, Adipositas, DM II 5. EVAR bei infrarenalem Bauchaortenaneurysma 06.06.2017 6. Normochrome, makrozytäre Anämie - Hb 122 g/l 7. COPD GOLD-Stadium 2B 8. Chronisch venöse Insuffizienz bds. 9. Schlafapnoe-Syndrom 10. Gicht - Schub Grosszehe links 12/2018 11. Paracetamol-Allergie - Exanthem Eintrittsgrund Notfallmäßige Selbstzuweisung bei Fieber seit 2 Tagen. Epikrise VP: Gewicht 126 kg, Größe 187 cm, BMI 36 kg/m². BD 92/46 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 92%, Temp. 38.3°C. Status: keine kutanen Zeichen von Cholesterin-Embolien oder Endokarditiszeichen außer möglicher sehr kleiner Splintterhämorrhagie Dig IV Hand rechts. Rhythmische Herztöne, 2/6-Systolikum pm über A, Carotiden ohne Geräusche. Halsvenen nicht gestaut, leichtgradige prätibiale Ödeme. Fusspulse bds. nicht palpabel, Füsse warm mit prompter Rekapp, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine RG. Labor: Hb 122, Lc 4.8 G/l, Eosinophile 0.66 G/l (13.8%), Lymphozyten 0.45 G/l, CRP 39 mg/l, PCT 0.14. Krea 150 mmol/l. Urinstatus: kein HWI. EKG: Schrittmacherrhythmus, HF 64/min, ventrikulärer SM. 1 ES. Röntgen-Thorax: im Vgl. zu Vorbild zwar praktisch unverändert: fragliche Transparenzminderung a.e. rechts im Seitenbild. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich ein febriler, hypotoner, normokarder (unter Betablocker), knapp normoxämer Patient in ordentlichem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung keine deutlichen Zeichen eines möglichen Infektfokus, fragliche kleine Splinterhämorrhagie am Dig IV Hand rechts, keine sonstigen kutanen Auffälligkeiten, leises Systolikum. Leichte Unterschenkelödeme, ansonsten keine kardialen Dekompensationszeichen. Sofortige Abnahme von 3x2 Blutkulturen und Urinkultur. Im Urinstatus keine Zeichen eines HWI. Im Labor leichtgradige makrozytäre, normochrome Anämie (Hb 122). Erhöhtes CRP (39 mg/l), normwertige Leukozyten, leichte Eosinophilie (0.66 G/l, 14%), Lymphozytopenie (0.45). Bei hohem Fieber, Hypotonie und Risikokonstellation sofortiger Beginn einer AB-Therapie. DD Endokarditis 3 Monate nach TAVI, 3 Duke-Nebenkriterien. Aufgrund der akuten Niereninsuffizienz trotz St. n. Klappenersatz vorerst Entscheid zu Beginn einer AB-Therapie mit Co-Amoxicillin 3x2.2 g. Im Differenzialblutbild leichtgradige Eosinophilie, daher differentialdiagnostisch auch Cholesterinembolien denkbar, in Peripherie keine Zeichen von ischämischen Verschlüssen. Niere) Akute Nierenfunktionsverschlechterung, aktuell unklarer Ätiologie. DD prärenal bei Sepsis, DD bei möglichen Cholesterinembolien. Procedere: - ad Infekt) 3x2 BK ausstehend. --> DD Endokarditis (bei ausstehenden BK schon 3 NK positiv). Beginn mit Co-Amoxi. Ist nicht korrekt nach Klappenersatz, Vanco bei Nierenfunktionsstörung aber auch nicht ideal. Daher Kompromiss Co-Amoxi. Morgen bitte Reevaluation: Anpassung der AB-Therapie Leitliniengetreu? mit was in welcher Dosierung? Infektiologisches und kardiologisches Konsil. - Pat. ist nüchtern. Rücksprache mit Kardio ob TEE oder TTE. Ggf. Aufklärung machen oder Pat. essen lassen. - CAVE kardio-pulmonale Kompensation! Hat bei Hypotonie & Fieber 2000 ml Ringer auf Nf bekommen, Diuretika (Torasemid 20-10-0-0 mg und Aldactone 25 mg 1-0-0-0) und Antihypertensivum (Entresto 100 mg 1-0-1-0) sind pausiert, Dauerinfusion 1000 Ringer/24h. Rücksprache mit Kardiologen respektive je nach BD wieder beginnen und Dauerinfusion reduzieren! - ad Niere: Krea Verlaufskontrollieren, ggf. weitere Diagnostik bzgl. Cholesterinembolien/Ursache der Niereninsuff. - Reha-Bericht im Ordner. USZ-Berichte wurden nicht gefaxt (evtl. in TK-Akte? am Sonntag nicht gefunden, sonst bitte anfordern) - bitte noch Fragen, wann Ozempic (Antidiabetikum) jeweils gespritzt, 1x/Woche, nicht verordnet Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml - - - - Freeflex TORASEMID Sandoz eco Tabl 10 mg 2 1 0 0 PAUSE PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk OZEMPIC DualDose 2 mg/1.5 ml (0.25 o. 0.5) 0 0 0 1X/Woche 0.5 mg/Dosis Entresto; Filmtabl 100 mg 1 0 1 0 PAUSE CLOPIDOGREL Spirig HC Filmtabl 75 mg neu 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml 1 0 0 0 Fspr BILOL Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 Stk ATOZET Filmtabl 10/40 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 PAUSE Co-Amoxi; TS Durchstf 2200 mg - - - - 2.2 g alle 8 h Jetziges Leiden Der Patient berichtet, seit dem Abend des 25.01.2019 unter Fieber und rezidivierendem Schüttelfrost zu leiden. Wiederholt Mefenacid 500 mg eingenommen mit zwischenzeitlicher Fiebersenkung, im Verlauf aber immer wieder Temperaturanstieg bis max. 39.4 °C. Gliederschmerzen am ganzen Körper. Seit heute leichte frontale Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine sensomotorischen Störungen. Kein Exanthem, keine Hautauffälligkeiten festgestellt, keine Wunden, Gichtschub in letzten Wochen ganz abgeheilt. Kein Schnupfen, kein Husten, keine Dyspnoe, keine Thoraxschmerzen, leichtgradige Unterschenkel-Ödeme unverändert. Keine Pollakisurie, kein Brennen beim Wasserlösen. Seit dem Vortag weniger Urin, beim Wasserlösen krampfartiges Gefühl im Unterbauch. HWI 05/2017, seither keine AB-Therapien. Sonst keine Bauchschmerzen, seit Vorstellungstag leichte Übelkeit und einmaliges Erbrechen, keine Diarrhoe, keine Obstipation. Nach TAVI & PM-Einlage 11 & 12/2018 recht gut erholt, war in Reha. Keine kürzlichen Infekte. Allergien Paracetamol (Urtikaria) Noxen Nikotin, Bemerkung: sistiert Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit Partnerin (Fr. Y), Zivilstand: geschieden, Status 61-jähriger Patient. Ordentlicher AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 126 kg, Grösse 187 cm, BMI 36 kg/m². BD 92/46 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 92%, Temp. 38.3 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Kein Meningismus. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, keine kutanen Zeichen von Cholesterin-Embolien oder Endokarditiszeichen ausser möglicher sehr kleiner Spliterhämorrhagie Dig IV Hand rechts. Rhythmische Herztöne, 2/6-Systolikum pm über A, Carotiden ohne Geräusche. Halsvenen nicht gestaut, leichtgradige prätibiale Ödeme. Fusspulse bds. nicht palpabel, Füsse warm mit prompter Rekapp, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, keine RG. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Muskeln & Gelenke kursorisch indolent. Medikamentenanamnese TORASEMID Sandoz eco Tabl 10 mg 2 1 0 0 Stk PANTOPRAZOL Axapharm Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk OZEMPIC DualDose 2 mg/1.5 ml (0.25 o. 0.5) 0 0 0 1x/Woche 0.5 mg/Dosis Entresto; Filmtabl 100 mg 1 0 1 0 Stk CLOPIDOGREL Spirig HC Filmtabl 75 mg neu 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 Stk ATOZET Filmtabl 10/40 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Dr. X Klinik K Stadt S Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 28.01.2019 780939 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 28.01.2019 Diagnosen 1. Vd. auf Gastroenteritis DD Lebensmittelinfektion 2. Synkope a.e. orthostatisch BZ 6.2 Eintrittsgrund Erbrechen, Durchfall, Synkope Epikrise VP: BD 120/60 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.0 °C. Labor: keine Erhöhung CRP oder Leukozyten. Neutrophile Granulozyten von 87.5%, Eosinophile von 0.3%, Lymphozyten 8.8%, proBNP 144 Röntgen Thorax: Detailbericht ausstehend EKG: normokarder SR (HF 61/min), Steiltyp, PQ 141 ms, QRS 98 ms, QTc 437 ms, regelrechte R-Progression, inkompletter RSB? Notfallmäßige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Synkope. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigte sie sich kardiopulmonal, abdominal und neurologisch unauffällig. Im EKG ein normokarder Sinusrhythmus. Im Labor fanden sich neutrophile Granulozyten von 87.5%, Eosinophile von 0.3%, eine Lymphozytopenie mit 8.8%. Keine Erhöhung der Leukozyten oder des CRP. Das Röntgen Thorax zeigte keine Infiltrate und einen unauffälligen kardialen Status. Wir interpretierten die Symptomatik am ehesten im Rahmen einer Gastroenteritis DD Lebensmittelinfektion mit orthostatischer Synkope. Bei allgemeiner Zustandsverschlechterung und Angst vor erneutem Sturz wurde die Patientin zur weiteren Überwachung und Ursachenklärung stationär aufgenommen. Prozedere: - Norovirus ausstehend (auf Notfallstation kein Erbrechen oder Durchfall) - Schellong-Test Verlaufsmedikation: NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden: Die Patientin berichtet, dass ihr plötzlich um circa 19:30 Uhr am 27.01.2019 übel geworden sei und sie mehrmals (3x) erbrechen musste. Zusätzlich 1x Durchfall. Beides nicht blutig. Ihr sei seit dem Erbrechen etwas übel. Bauchschmerzen hat sie leichte im ganzen Abdomen. Als sie dann um circa 23:50 aufstehen wollte, um zum WC zu gehen, sei sie zu Boden gestürzt. Keine Prodromi erinnerlich. Beim Aufwachen keine Kopfschmerzen oder andere Verletzungen. Die Patientin denkt, dass es vom Essen sei (Nudeln, Olivenöl, Baumnüsse). Der Partner hatte aber bisher keine Beschwerden. Patientin verneint Kopfschmerzen, Husten, Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Fieber. Fremdanamnese Mann von Sturz: habe den Aufprall gehört und sei sofort zum Zimmer. Patientin sei nicht krampfend gewesen. Einige Minuten bewusstlos (Dauer nicht genau abschätzbar). Sie sei relativ schnell wieder orientiert gewesen. Kein Einnässen oder Stuhlabgang. Umgebungsanamnese: Mutter mit Erbrechen im Krankenhaus K, am ehesten im Rahmen eines Magengeschwürs, jedoch Virus nicht ausgeschlossen. Persönliche Anamnese: St. n. Hysterektomie vor einigen Jahren. Allergien: Pollen Noxen: Keine Sozial- und Familienanamnese: Wohnt mit Mann. Status: 68-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 120/60 mmHg, HF 70/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese: Crestor 5 mg alle 2 Tage. Berichtsdatum: 28.01.2019 Klinik K für Innere Medizin Eintrittsbericht: Eintrittsdatum: 28.01.2019. Diagnosen: 1. allergische Reaktion - Anaphylaxie Grad I: Urtikaria, geschwollene Zunge - Auslöser unbekannt 2. multifaktoriell bedingter chronisch Schwindel mit/bei - V. a. beidseits peripher-vestibuläre Störung - V. a. photophobische Komponente - St.n. CVI 02/2016 - KHK - multiple Medikamentenunverträglichkeiten, psychosozialer Belastungssituation und arterieller Hypertonie Abklärungen: - 02/2016 NVUS : Arteriosklerose ohne relevante Stenosen oder Verschlüsse - 03/2016 HNO-Abklärung : Ohne wegweisenden Befunde - 06/2017 Langzeit-EKG: unauffällig, kein Vorhofflimmern - MRT Schädel 06/2017: bekannter aler präzentraler Infarkt rechts, DD Kavernom, Mikroblutung, St.n. eingebluteter Ischämie zentral in der Pons. - 08/2018: Unauffälliger Schellongtest 3. arterielle Hypertonie (ED unklar) 4. koronare Eingefäßerkrankung - St. n. hypertensiver Entgleisung mit Typ-II-Infarkt 03/18 - Echokardiographie vom 26.03.2018: Hypokinesie posterior, a.e. vorbestehender Narbe entsprechend - 04/2011: unauffällige Koronarangiographie - PCI/Stent (DES) ACD-Mitte 29.12.2010 bei NSTEMI am 29.12.2010 mit hochgradig intermittierender Obstruktion am Stentausgang - 12/2010: normale linksventrikuläre Funktion - Nachdilatation einer fokalen Instent-Restenose der mittleren ACD am 22.12.2010 - St.n. PCI/Stent ACD (DES) nach akutem STEMI der Hinterwand am 16.08.2010 5. St. n. cerebrovaskulärem Insult präzentral rechts 02/2016 - vaskulär intracerebral bedingt, mikroangiopathische Veränderungen - MRI vom 10.02.2016: frische Ischämie präzentral rechts, keine Hirnstammläsion. - cvRF: arterielle Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Adipositas Grad III 6. anamnestisch multiple Medikamentenunverträglichkeiten - Nifedipin, Clomipramin, Bactrim, Chlortalidon, Clarithromycin, Diclofenac, Ibuprofen, Mefenaminsäure, Paracetamol, Metamizol, Valsartan, Xylocangel, Xylocain, Torem, Reniten, Sulfanethoxazol, Trimetoprim, Sertral, alle Statine außer Simvastatin, Amlodipin, Adalat, Sevikar, Surmontil, Coversum, Bilol, Temesta, Nebivolol, Lisinopril, Candesartan. 7. unklarer Tastbefund der Mammae bds bei ekzematöser Hautveränderung - keine weitere Abklärung gewünscht 8. Nierenzyste links (ED 26.03.18) - Durchmesser 7 cm Eintrittsgrund: Nesselfieber und geschwollene Zunge. Epikrise: EKG: normokarder Sinusrhythmus HF 86, Linkstyp, PQ 220 ms, QRS 86 ms, QTc 397 ms, AVB I.°, verfrühte R-Progression, R-/S-Umschlag in V1/V2, signifikantes Q in II und aVF, keine ST-Streckenveränderungen, konkordante T-Negativierung in III, aVR. (Im Vergleich zum Vor-EKG unverändert) Röntgen Thorax: Detailbericht ausstehend. Notfallmäßige Selbstvorstellung bei allergischer Reaktion. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin leicht hyperton, normokard, normoxäm und afebril. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine Anaphylaxie Grad I mit Urtikaria am ganzen Körper verteilt und gefühlt geschwollener Zunge. Nach Gabe von Tavegyl 1 Ampulle und Prednison 50 mg i.v. zeigte sich eine Verbesserung der gefühlt geschwollenen Zunge. Das EKG zeigte einen unauffälligen normokarden Sinusrhythmus. Im Röntgen-Thorax keine Pleuraergüsse. Bei weiterhin Schwindelgefühl und Unwohlsein wurde die Patientin stationär zur Verlaufsbeobachtung aufgenommen. Der Auslöser ist anamnestisch nicht zurordbar. Die Patientin hat auf diverse Medikamente eine Unverträglichkeit (siehe Liste).Prozedere -Verlaufsbeobachtung -ev. Prick-test ambulant zur Evaluierung des Auslösers Verlaufsmedikation Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, dass sie seit Samstag Abend (26.01.2019) plötzlich einen Ausschlag bekommen habe (Nesselfieber). Der Ausschlag sei im Gesicht, oberer Rücken, Dekollete, Arme, Bauch und Beine. Juckend. Sie habe einen Arzt gerufen, welcher ihr eine Cortison-Salbe gab (Name unbekannt) gegen den Juckreiz und ein Antihistaminika, welches sie nicht einnehmen wollte aus Angst auf eine allergische Reaktion. Am 27.01.2019 um circa 24:00 habe sie plötzlich gespürt, wie ihre Zunge aufgeschwollen sei. Keine Dyspnoe, keine Übelkeit, kein Husten. Auslöser: unbekannt PA: diverse Medikamenten-Allergien vorbekannt, einmalig Nesselfieber vor 30 Jahren Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste Allergien Nifedipin, Clomipramin, Bactrim, Chlortalidon, Clarithromycin, Diclofenac, Ibuprofen, Mefenaminsäure, Paracetamol, Metamizol, Valsartan, Xylocangel, Xylocain, Torem, Reniten, Sulfanethoxazol + Trimetoprim, Sertral, alle Statine ausser Simvastatin, Amlodipin, Sevikar, Surmontil, Coversum, Bilol, Temesta, Nebivolol, Lisinopril Status 83-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. BD 162/100 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, bds periphere Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Lokalstatus: Urtikaria auf Wangen und Stirn, Dekollete, oberer Rücken, Bauch, Arme und Beine an Streckseite Medikamentenanamnese Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Unsere Referenz: Berichtsdatum: 28.01.2019 Fallnummer: 780944 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 28.01.2019 Diagnosen 1. Influenza A - Abstrich am 28.01.2019 positiv - Röntgen Thorax 28.01.2019: unauffällig 2. Diabetes mellitus Typ 2 - unter Metformin 3. Gastroösophageale Refluxkrankheit 4. Art. Hypertonie 5. Hypercholesterolämie Eintrittsgrund Rückenschmerzen, Körperschwäche Epikrise VP: Gewicht 62 kg, Grösse 155 cm. BD 131/91 mmHg, HF 100/min, SO2 unter RL 88% und 95% mit 2 L O2, Temp. 39.2°C. EKG: Sinusrhythmus mit HF 99/min, Steiltyp, PQ 163 ms, QRS 83 ms, QTc 388 ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V3/V4, S-Persistenz in V6, keine ST-Streckenveränderungen, keine ERBS, gelegentliche SVES Status: Brummen und Giemen über Lungen bds. Labor: CK 5000, NG 9.27, CRP 67, Influenza positiv, PCT negativ BK ausstehend Röntgen Thorax: unauffällig Es folgte die notfallmässige Zuweisung mit RDS bei akuten Rückenschmerzen und Körperschwäche. Auf der NFS zeigte sich der Patient normoton, leicht tachykard, unter RL desaturiert auf 88% und unter 2 L O2 normoxäm auf 95% und febril. In die körperliche Untersuchung fanden wir Brummen und Giemen über die Lungen bds. Laboranalytisch zeigte sich ein erhöhtes CRP und Neutrophile, die wir im Rahmen des Influenzainfekts interpretierten. Dazu erhöhtes CK, a.e. nach mehreren Stunden im Liegen, DD Statininduziert. Bei normalen Na, K und Kreatinin haben wir an weiterer Therapie verzichtet. Antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxi 2.2 g 8-stündlich auf der NFS angefangen, aber bei positiver Influenza wieder gestoppt. Wir haben den Patienten stationär aufgenommen für symptomatische Therapie und klinische Überwachung. Prozedere: - bitte auf den grünen Zettel Perindopril zu Coversum 5 mg umverordnen - ATG angemeldet - ggf. CK, Elektrolyten und Kreatinin nachkontrollieren und evtl. Statinen pausieren Röntgen Thorax 28.01.2019: Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Kein flächiges pulmonales Infiltrat. Kein Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl - - - - Perindopril; Indapamid-Mepha Lactab 1 0 0 0 mg Indapam 5/1.25 mg NEBIVOLOL Mepha Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk METFORMIN Mepha Lactab 1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CRESTASTATIN Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Co-Amoxi; TS Durchstf 2200 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y berichtet von Unwohlsein gestern Abend um 22 Uhr. Auf der WC musste sie kurz auf die Knie absitzen, versuchte dann wieder aufzustehen aber wegen akuter, beidseitiger Rückenschmerzen und Körperschwäche konnte sie das nicht. Deswegen wurde sie am Boden liegend bis am Morgen, als sie eine Frau auf dem Boden gefunden hat. Sie hat die RDS angerufen und mit Unterstützung von diesen konnte sie aufstehen. Sie verneint Sturz und Bewusstlosigkeit. Sie gibt eine leichte Anstrengungsdyspnoe, Körperschwäche, Reizhusten seit einigen Tagen und Rückenschmerzen, die nach Gabe von Fentanyl komplett rückläufig sind. Vermehrtes Schwitzen hat sie täglich und nächtlich seit ca. 10 Jahren. Kein Erbrechen, keine Diarrhoe. Rückenschmerzen ohne Ausstrahlung in Beine. Stuhlgang und Wasserlösen unauffällig. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: Raucht 10 Zigaretten täglich, kumulativ 25 py. Kein Alkohol. Unverträglichkeiten Status 69-jähriger Patient. Guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 62 kg, Grösse 155 cm. BD 131/91 mmHg, HF 100/min, SO2 unter RL 88% und 95% mit 2 L O2, Temp. 39.2°C.GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Brummen und Giemen über Lungen bds. Gespanntes Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese Perindopril; Indapamid-Mepha Lactab 1 0 0 0 mg Indapam 5/1.25 mg NEBIVOLOL Mepha Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk METFORMIN Mepha Lactab 1000 mg 1 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk CRESTASTATIN Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Dr. X Dr. X Stadt S, 28.01.2019 Klinik K Berichtsdatum: 28.01.2019 Diagnosen 1. Erbrechen und AZ-Verschlechterung 2. St. n. Sepsis bei Influenza A Infektion in 2017 - 2/4 SIRS-Kriterien (Tachypnoe, Fieber) 3. Bizytopenie 2017 A) Normochrome, normozytäre Anämie - DD reaktiv iR Diagnose 1, DD Substratmangel, DD renal B) Thrombopenie - a.e. reaktiv iR Diagnose 1 4. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO Stadium G3a - aktuell: akut auf chronische Nierenschädigung AKIN 1 - Kreatinin max 123 umol/l, eGFR nach CKD-EPI 45 ml/min/1.73 - Baseline-Kreatinin 104 umol/l (08/2015) 5. Arterielle Hypertonie 6. Dyslipidämie 7. Axiale Hiatushernie - 08/2015 Gastroskopie: aspektmässig entzündliche Polypen auf Höhe der Z-Linie, Erosionen im Magenantrum (Helicobacter pylori Schnelltest negativ) - 10/2015 Gastroskopie: Refluxösophagitis Los Angeles Grad A Eintrittsgrund Erbrechen, Unwohlsein, Schwindel Epikrise VP: BD 155/77 mmHg, HF 48/min, Temp. 34.1°C EKG: Sinusrhythmus mit HF 55/min, PQ 193 ms, QRS 167 ms, QTc 486 ms, keine R-Progression in V5 und V6, R/S-Umschlag in V3/V4, S-Persistenz in V6, RSB, keine ST-Streckenveränderungen, keine ERBS Labor: Krea 125 BK ausstehend UStatus: unauffällig Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse bds schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei Erbrechen, Unwohlsein und Schwindel. Auf der Notfallstation zeigte sich ein leicht hypertoner, bradykarder, hypothermer Patient. Klinisch zeigte sich ein neurologisch, kardiopulmonal und abdominal unauffälliger Status mit leichten peripheren Ödemen. Im Labor zeigte sich ein Kreatinin von 125 bei bekannter Niereninsuffizienz. Eine laboranalytische Untersuchung auf Norovirus war nicht möglich, da der Patient auf der Notfallstation weder erbrochen noch Durchfall hatte. Ein U-Status war unauffällig. Therapeutisch erfolgte die Gabe von Flüssigkeit. Darunter fühlte sich der Patient wieder wohl und gab keinerlei Beschwerden an, kein neuerliches Erbrechen auf dem Notfall. Es erfolgte die stationäre Aufnahme bei sozialer Indikation zur Evaluation des weiteren Procederes hinsichtlich Pflegeheim/Betreuung zu Hause und zur weiteren Beobachtung des klinischen Zustandes des Patienten (fraglicher Sturz?). Procedere: - Labor Kontrolle morgen (Dienstag 29.1.): BB+CRP - Evaluation der weiteren sozialen Versorgung daheim --> Pflegeheim Platz ab Mitte Februar, eventuell Beschleunigung des Verfahrens?? Übergangslösung?? - Patientenberatung angemeldet - REA/IPS Status evaluieren, Patient hat darüber keine Auskunft gegeben - beim HA klären, ob Patient Medikamente einnimmt? Patient gibt an, selbst keine Medikamente zu nehmen Verlaufsmedikation Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, sich heute Morgen unwohl gefühlt zu haben. Er hatte Schwindel und habe 2-3 Mal erbrochen. Der Schwindel war eher ein Schwankschwindel im Sinne des Unwohlseins. Kein Durchfall. Das Erbrochene war nicht blutig. Bauchschmerzen hatte er heute Morgen kurz, aktuell keine Beschwerden. Heute Morgen habe er nichts gegessen, gestern Abend habe er zuletzt gegessen. Der Patient kann sich nicht erinnern, was er gestern Abend gegessen habe. Gestern habe er seine Ehefrau im Pflegeheim in Stadt S besucht. Heute Morgen fraglicher Sturz, Patient berichtet, ihm sei schwindlig gewesen nach dem Aufstehen, er hätte sich aber noch festhalten können und sei nicht zu Boden gefallen (beim erstmaligen Fragen berichtete er noch von einem Sturz). Keine Kopfschmerzen. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Kein Infekt oder Erkältung in letzter Zeit gehabt. Keine Miktions- oder Stuhlauffälligkeiten. Kein Fieber. Kein Gewichtsverlust. Kein Nachtschweiss. Patient berichtet, dass er nachts gut geschlafen habe. Keine Medikamente, keine Unverträglichkeiten. Keine Allergien. Keine Vorerkrankungen laut Patient, weitere Infos siehe Vorberichte. Noxen: kein Nikotin, ein Glas Wein pro Tag, keine Drogen. Sozial: Lebt alleine daheim, Ehefrau im Pflegeheim, macht alles selbst daheim, 2 Söhne. Allergien keine bekannt Noxen Alkohol, Bemerkung: 1 Glas Wein am Tag Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: lebt alleine daheim, keine Unterstützung, Ehefrau lebt im Pflegeheim, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, 2 Söhne, ein Sohn lebt in Stadt S, ein Sohn lebt in Unterboden. Zivilstand: verheiratet.Status 91-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 155/77 mmHg, HF 48/min, Temp. 34.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse bds. schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme bds. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Mit freundlichen Grüssen Dr. X Hr. X Dr. X Bahnhofstrasse 40 8636 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 28.01.2019 781013 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 28.01.2019 Diagnosen 1. Hochgradiges Vd. a. Neuritis vestibularis links Eintrittsgrund Schwindel Epikrise VP: 126/63, 35.5°C, 100 %, P 57/min Labor: Lymphozyten 15.6%, Glucose 8.5 Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV und KHV bds. normal, Reflexe (PSR, BSR, Brachioradialis) seitengleich auslösbar, Eudiadochokinese, Romberg-Stehversuch normal, im Unterberger Tretversuch leichte Abweichung zur linken Seite, Spontannystagmen Grad 2 nach rechts, Lagerungsmanöver nach Epley nach rechts verschlimmert die Symptomatik, keine Sensibilitätsstörungen, Head Impulse Test abnormal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse bds. symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei Drehschwindel und Präsynkope. Auf der Notfallstation zeigte sich ein normotoner, normokarder, normoxämer, afebriler Patient. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger kardiopulmonaler und abdominaler Status. In der klinisch-neurologischen Untersuchung zeigte sich im Unterberger Tretversuch eine leichte Abweichung nach links, sowie ein Spontannystagmus nach rechts und abnormales Head Impulse Test. Nach dem Lagerungsmanöver nach Dix/Hallpike nach rechts kam es zu einer klinischen Verschlechterung der Symptomatik mit Erbrechen. Ein Befreiungsmanöver brachte keine klinische Besserung. Im Labor zeigt sich ein unauffälliger Befund. Wir interpretieren die Symptomatik als Neuritis vestibularis links. Therapeutisch erhielt der Patient 50 mg Prednison auf der NFS. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur klinischen Überwachung und weitere Therapie. Procedere: - auf der NFS Gabe von 50 mg Prednison, weiter 80 mg Prednison für 5 Tage (schon verordnet) --> Esomep und regelmässige BZ-Messung gleichzeitig - Primperan 10 mg x2 fix und Ondansetron in Reserve - Physio für Mobilisation verordnet - ggf. Reha als Anschlusslösung beim Austritt - ggf. Kontrolle bei HNO nach Austritt Dixit et vidit Joubin Verlaufsmedikation Primperan; Tabl 10 mg 1 0 1 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 5 mg 2 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg; 1 x 10 1 Stk in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit Stk Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg; 1 x 10 1 Stk in Reserve (max. 4x tgl) bei Übelkeit Stk Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er seit 2-3 Wochen Schwindel habe, aber seit heute Vormittag sei es erheblich schlimmer und gehe gar nicht mehr weg. Ihm sei daraufhin auch etwas schwarz geworden und wegen der Präsynkope wurde der Rettungsdienst alarmiert. Vor 2-3 Wochen hatte er einen grippalen Infekt gehabt mit Schnupfen, Kopfschmerzen und Husten. Seitdem habe er eigentlich immer wieder Schwindelattacken, diese seien aber bisher immer nach kurzer Zeit wieder besser geworden. Heute Morgen sei der Schwindel jetzt deutlich verstärkt und gehe gar nicht mehr weg. Zudem habe er vormittags intermittierend Kopfschmerzen occipital gehabt, diesbezüglich habe er aktuell aber keine Beschwerden. Der Schwindel ist ein Drehschwindel. Zudem besteht Übelkeit. Kein Tinnitus. Keine Hörminderung. Kein Fieber. Keine Sensibilitätsstörungen. Keine Sprachstörungen. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation Keine Allergien Persönliche Anamnese: Allergien Keine bekannte Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 60-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 126/63 mmHg, HF 57/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 35.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV und KHV bds. normal, Reflexe (PSR, BSR, Brachioradialis) seitengleich auslösbar, Eudiadochokinese, Romberg-Stehversuch normal, im Unterberger Tretversuch leichte Abweichung zur linken Seite, Spontannystagmen Grad 2 nach rechts, Lagerungsmanöver nach Epley nach rechts verschlimmert die Symptomatik, keine Sensibilitätsstörungen, Head Impulse Test abnormal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse bds. symmetrisch schwach palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Mit freundlichen Grüssen Dr. X Hr. X Dr. X Biberzeltenstrasse 8 8853 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 29.01.2019 781069 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 28.01.2019 Diagnosen 1. Infekt mit unklarem Fokus - DD viraler Atemwegsinfekt, Harnwegsinfekt - Leukozyten 9.11 G/L, CRP 80 mg/L, PCT 0.13 ng/ml 2. Intertrigo Unterbauch rechts 3. Permanentes Vorhofflattern/flimmern - unter OAK mit Rivaroxaban 15 mg 4. Koronare und hypertensive Herzkrankheit St. n. inferiorem Myokardinfarkt Chronische Niereninsuffizienz KDIGO 3a Hyperurikämie mit rezidivierenden Gichtanfällen Infrarenales Bauchaortenaneurysma Dementielle Entwicklung Diabetes mellitus Typ 2 St.n. Hüft-TP beidseits Eintrittsgrund Selbstzuweisung mit dem Rettungsdienst bei Allgemeinzustandsverschlechterung und Sturz mit Liegenbleiben aufgrund Schwäche. Epikrise VP: BD 155/80 mmHg, HF 52/min, AF 14/min, SO2 unter RL 88%, Temp. 36.3°C. Status: 88-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), inadäquat zu Zeit, Ort, Situation, aber gut über seine Person orientiert. Leichte periphere Ödeme. Etwas Rasselgeräusche basal rechts. Intertrigo abdominell. Labor: Lc 9.11 G/l, Neutro 7.99 G/l, Eosinophile 0.00 G/l, CRP 80.6 mg/l, NT-pro-BNP 9365 pg/ml, Krea 122 micromol/l, Glu 8.9 mmol/l Influenza negativ. Urinstatus: Leuko 10-25 /microL, Bakterien +, hyaline Zylinder +++ UK: ___ EKG: bradykardes Vorhofflimmern ohne ES, Hf 54 bpm, übergedrehter Linslagetyp, QRS 120 ms, QTc 400 ms, S-Persistenz in V6, LAHB. Röntgen-Thorax: keine Infiltrate, Herzgrösse im Liegen eingeschränkt beurteilbar (Detailbericht folgt) Es präsentierte sich ein hypertensiver, bradykarder, unter Raumluft initial hypoxämer, afebriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung pulmonale Rasselgeräusche rechts basal, diskrete Unterschenkelödeme, Abdomen indolent. Im Labor erhöhtes CRP, normwertige Leukozyten, Lymphopenie, keine Eosinophilen. Im Urinstatus Leukozyturie, fragliche Bakteriurie. Restharn-Sonographie Nachweis von 180 ml Urin. Im Röntgenthorax kein grossflächiges Infiltrat. Bei nicht erhöhtem Procalcitonin gehen wir am ehesten von einem viralen Atemwegsinfekt aus, ggf. beleitend Zystitis. Stationäre Aufnahme, vorerst symptomatische Therapie. Procedere: - symptomatische Therapie, Atemphysio - UK ausstehend, überprüfen, ggf. Therapie falls HWI - Steigerung Torasemid von 10 auf 20 mg bei Zeichen kard. Dekomp., aber aufpassen auf BD bei Infekt und Krea verlaufskontrollieren. - bei Persistenz der Miktionsstörung ggf. Restharn-Sono wiederholen bei grenzwertig hoher Restharnmenge bei Eintritt. - Intertrigo Bauch behandeln - Soz.-Proc.: will sobald möglich wieder nach Hause. Lebt mit Ehefrau, bisher keine Unterstützungen. Evtl. PB einschalten, Besprechung Spitex oder falls länger geschwächt ÜP. - Frau bringt eigene Medis morgen, morgens pausiert Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl URICONORM Tabl 300 mg 0 1 0 0 Stk Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Januvia; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Imazol; Creme 1 0 1 0 Dos COAPROVEL Filmtabl 150/12.5 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er um 16:30 Uhr auf die Toilette ging, seitlich runterrutschte und in der Folge keine Kraft mehr hatte, sich vom Boden wieder zu erheben. Kein Kopfanprall, kein Bewusstseinsverlust, kein Schwindel. Keine Schmerzen. Seit mehreren Tagen progrediente Schwäche und Allgemeinzustandsverschlechterung, seit 5 Tagen produktiver Husten mit Auswurf von weiss-gelblichem Sputum. Keine Dyspnoe. Kein Schnupfen. Seit 4 Tagen Harninkontinenz und vermehrtes Wasserlösen, keine Dysurie, keine Bauchschmerzen, keine Diarrhoe oder Obstipation. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Keine Thoraxschmerzen, keine Orthopnoe, keine Ödeme, keine Palpitationen. Keine sensomotorischen Störungen. In den vergangenen Wochen vermutete Gewichtsabnahme. Bekannte langsame dementielle Entwicklung. Gleichaltrige Ehefrau managt Medikamente, leben zu zweit in Mehrfamilienhaus, keine Pflegeunterstützung, Sohn hilft bei Bedarf. Am Rollator mobil. Allergien Bactrim, (Blutdruckmedi?) Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: wohnt mit der Frau in Mehrfamilienhaus, keine Spitex, Sohn hilft bei Bedarf, Zivilstand: verheiratet, Status 88-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 155/80 mmHg, HF 52/min, AF 14/min, SO2 unter RL 88%, Temp. 36.3°C. GCS 15 (4/5/6), inadäquat zu Zeit, Ort, Situation, aber gut über seine Person orientiert (bekannte Demenz). Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen ausser 5 x 10 cm messende, nässende Hautrötung im rechten Unterbauch. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte periphere Ödeme. Rasselgeräusche basal rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent, kein Becken- oder Thoraxkompressionsschmerz. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl URICONORM Tabl 300 mg 0 1 0 0 Stk Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Januvia; Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl COAPROVEL Filmtabl 150/12.5 1 0 0 0 Stk Dr. X Prof. Z Hr. Y Klinik K Berichtsdatum: 29.01.2019 Fallnummer: 781121 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 29.01.2019 Diagnosen 1. Infekt unklaren Fokus - AZ Verschlechterung - CRP 44 Eintrittsgrund Bauchschmerzen Epikrise VP: BD rechts 162/63 mmHg, BD links 157/72 mmHg, HF 84/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37.9°C. EKG: Sinusrhythmus mit AV-Block ersten Grades HF 87/min, Indifferenztyp, PQ 264 ms, QRS 86 ms, QTc 378 ms, R-Progression stark ausgeprägt, R/S-Umschlag in V2/V3, keine S-Persistenz, keine ST-Streckenveränderungen, SVES Labor: MCV 106, Leukozyten 12.97; Neutrophile Granulozyten 91.1%; Lymphozyten 4.2%, CRP 44, Bilirubin gesamt 25.9; Influenza Abstrich negativ, VitB12 und Folsäure ausständig Blutkulturen: abgenommen Urinstatus: unauffällig Röntgen Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 11.01.2018, stationäre schlanke Herzgrösse und Mediastinalsilhouette. Kompensierte Lungenzirkulation. Kein Infiltrat. Posteriore Randwinkel beidseits obliteriert, DD wenig Erguss. Kein Pneumothorax. DISH der BWS. Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei AZ-Verschlechterung. Auf der Notfallstation zeigte sich ein hypertoner, normokarder, normoxämer, febriler Patient. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger kardiopulmonaler Status, im neurologischen Status ist der Patient zeitlich nicht orientiert. Abdominal Druckdolenzen im Unterbauch, insbesondere links. Im Labor zeigten sich Leukozyten 12.97;Neutrophile Granulozyten 91.1%; Lymphozyten 4.2%, CRP 44, Bilirubin gesamt 25.9. Ein Influenza Abstrich war negativ. Blutkulturen sind abgenommen worden. Ein Urinstatus war unauffällig. Im Röntgen Thorax unauffälliger Befund, insbesondere kein Infiltrat. Im EKG zeigte sich ein bekannter AV-Block ersten Grades. Wir interpretieren die Symptomatik i.R. eines Infektes unklaren Focus. Therapeutisch erhielt der Patient Flüssigkeit und Paracetamol. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Focussuche und weiteren (symptomatischen) Therapie. Procedere: - Sono Abdomen angemeldet - Evaluierung REA/IPS Status - Evaluierung seines Medikamentes Isoket (bei uns als Tabletten nicht verfügbar, nur Spray in anderer Dosierung?) - Evaluierung seiner Vorerkrankungen Verlaufsmedikation Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.4 0 0 0 ml Prophylax Tilur; retard Ret Kaps 90 mg 1 0 0 0 Kps Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Citalopram; Mepha Lactab 20 mg 0.5 0 0 0 mg Citalop Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 2 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Rettungsdienst berichtet, durch die Spitex heute Morgen verständigt worden zu sein, weil der Patient verlangsamt sei und keine Kraft zum Aufstehen gehabt habe. Zudem gebe der Patient Bauchschmerzen an. Gestern sei er noch völlig normal gewesen, aber heute verwirrt und nicht adäquat und läuft nicht wie sonst in der Wohnung herum. Der Patient selbst gibt bei Ankunft im Spital Bauchschmerzen an und fühlt sich insgesamt eher schlecht. Weitere Kommunikation mit dem Patienten nur sehr eingeschränkt möglich. Soweit eruierbar, werden durch den Patienten keine weiteren Symptome angegeben, insbesondere kein Husten, keine Luftnot, keine Kopfschmerzen, kein Schwindel. Persönliche Anamnese: Bisher nicht eruierbar Allergien keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: lebt zu Hause, 1x/Tag Spitex morgens, Zivilstand: verwitwet, Status 84-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD rechts 162/63 mmHg, BD links 157/72 mmHg, HF 84/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Ort, Situation und Person orientiert, zeitlich nicht orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse symmetrisch schwach bds. palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im Unterbauch, insbesondere links, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.4 0 0 0 ml Prophylax Tilur; retard Ret Kaps 90 mg 1 0 0 0 Kps Prednison Axapharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Isoket retard Ret Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Citalopram Mepha Teva Filmtabl 20 mg 0.5 0 0 0 Stk Candesartan Mepha Tabl 8 mg 1 0 0 0 Stk Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Atorvastatin Axapharm Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio Mepha Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 29.01.2019 Diagnosen 1. Dehydratation, 29.01.2019 2. Paradoxe Diarrhoe, 29.01.2019 - DD Neoplasie 3. Hypertensive und Vd.a. koronare Herzerkrankung - Zunehmende Angina pectoris-Symptomatik unter der Belastung - Repolarisationsstörungen im EKG - Herzinsuffizienz mit erhaltener EF (HFpEF, proBNP 155 ng/l) - TTE 07/2014: Konzentrische Myokardhypertrophie, erhaltene LV-Funktion, EF 73%, keine relevanten Klappenvitien. - TTE vom 23.12.2016: Konzentrische LV-Myokardhypertrophie, Relaxationsstörung bei leichter LA-Dilatation, EF 60%, keine Regionalitäten eindeutig abgrenzbar. Keine relevanten Klappenvitien, normale Rechtherzabschnitte, keine pulmonale Hypertonie. - Ergometrie 23.12.2016: 55 Watt (50% der Sollleistung) Max HF 49/min, Max RR 194/95 mmHg, Hypertensive BD-Reaktion, eingeschränkte Aussagekraft bei unvollständiger Ausbelastung - cvRF: Arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie (Cholesterin gesamt 5.1 mmol/l, LDL 2.81 mmol/l, HDL 1.05 mmol/l, Triglyceride 2.72 mmol/l) 4. Arterielle Hypertonie seit 1986 5. Diabetes Mellitus Typ 2 seit 2002 6. Chronifizierte Polyarthritis 2016, DD: LORA, Kristallarthropathie 7. Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom - seit 2005 - MRI 2016 zeigt Einengung Neuroforamen L4 links 8. Gastroenteritis 08/2017 Hospitalisation --> in Spital Fraktur Vorderarm 9. Basaliom Ohrmuschel rechts 03/2017 Stanzbiopsie und Aldara 10. Huft TP bds - rechts: 10/2008 - links: 11/2011 11. LWK 1 - Fraktur 1995, traumatisch 12. KAS mit Teilmeniskektomie links 01/2016 13. Kataraktoperation - rechts 2009 - links 2011 14. Omarthrose rechts CT 2011 15. Osteosynthese nach Weber B rechts - 1998 - OSME 1999 16. St. n. Cholezystektomie 17. St. n. Appendektomie 18. St. n. Varizenoperation Eintrittsgrund Körperschwäche, Schwindel Epikrise VP: BD 169/69 mmHg, HF 68/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.5°C. Status: Enoral getrockene, reizlose Schleimhäute EKG: unauffällig Labor: siehe Beilageblatt Es folgte die notfallmässige Selbstzuweisung bei Schwindel, Dehydratation und paradoxe Diarrhoe. Auf der NFW zeigte sich der Patient hyperton, normoxäm, normokard und afebril. In die klinische Untersuchung zeigte sich der Patient neurologisch, kardiopulmonal und abdominal unauffällig, eine leichte Dehydratation mit trockenen Schleimhäuten im Mund. Laborschemisch leichte Leukozytose, normale CRP und erhöhte Blutzucker. Im Urin fanden wir Bakterien und Leukozyten, aber auch Plattenepitel und der Patient hatte kein Dys- oder Pollakisurie, wobei wir von einer Kontamination ausgingen. Wir haben den Patienten für weitere Abklärungen und soziale Prozedere stationär aufgenommen. Procedere: - Röntgen Thorax ist angemeldet.- soziale Prozedere, ggf. Reha/Ferienpflege/PH besprechen - ggf. gastrointestinale Neoplasie abklären bei paradoxe Diarrhoe - HA-Medikamente weiterverordnet und mit Clexane erweitert - Physio angemeldet - Emselex 7.5 mg vom HA weiterverordnet, aber er hat keine Dosis angegeben, ggf. Patientin fragen 3 Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 1000 ml - - - - Ecofl pl LISINOPRIL Spirig HC Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Emselex; Ret Tabl 7.5 mg 0 0 1 0 mg Darifen Diamicron MR; Tabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; CR Ret Tabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin berichtet von einer zunehmenden körperlichen Schwäche über die letzten Wochen. Vor 2-3 Wochen begann es mit Durchfall, wobei sie medikamentös behandelt wurde, aber es zu einer Verstopfungsproblematik kam. Seitdem hat sie immer wieder wechselnde Verstopfung und Durchfall. Sie hat kein Blut oder Schleim im Stuhl gesehen. Keine Beschwerde beim Wasserlösen. Es folgte eine Erkältung mit Husten und Schnupfen, ein kleiner Husten mit gelb-weißlichem Auswurf besteht noch. Nach diesen zwei Ereignissen hat sie sich nicht erholt und sie spürt eine Körperschwäche, die sie immobilisiert. Die letzten zwei Nächte hatte sie Kaltschweiß. Persönliche Anamnese: Diabetes, Hypertension Allergien keine bekannt Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Wohnt allein zu Hause, Zivilstand: verwitwet, Status 90-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 169/69 mmHg, HF 68/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral getrocknete, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Leichte Giemen beim Exspirieren. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese LISINOPRIL Spirig HC Tabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Emselex; Ret Tabl 7.5 mg 0 0 1 0 mg Darifen Diamicron MR; Tabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Beloc Zok; Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Adalat; CR Ret Tabl 60 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: NovoNorm; Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) max 2 pro Tag Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 29.01.2019 781161 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 29.01.2019 Diagnosen 1. Heizewellen unklarer Ätiologie - 24h-Urin mit Katekolaminbestimmung folgt 2. Vd. a. Glukoseintoleranz 3. Weichteilrheumatismus 4. St. n. Hirnschlag 5. St. n. koronare Stenting 08/2018 - kardiologisch bei Dr. X betreut Eintrittsgrund Kopf- und Fußhitze, Kribbeln linke Hand, erhöhter Durst Epikrise VP: Gewicht 50.3 kg, Größe 155 cm. BD 173/71 mmHg, HF 78/min, SO2 unter RL 99 %, Temp. 36.6 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Sensibilität linke Hand leicht reduziert, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral getrocknete, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule lumbal leicht klopfdolent. EKG: nc SR, PQ 210 ms, QRS 140 ms, QTc 486 ms, RSB, AV-Block Grad 1, keine ERB, keine ES Labor: siehe Laborblatt Es folgte die notfallmäßige Selbstzuweisung im Begleit mit der Tochter bei Hitzewellen, Nervosität und vermehrtem Durst. Auf der NFS zeigte sich der Patient normokard, hyperton und afebril. Laborchemisch zeigte sich ein erhöhtes Blutzucker, leicht erhöhtes CRP und grenzwertige Na- und Kaliumwerte. TSH war normal. Im EKG fanden wir ein RSB und einen AV-Block Grad 1, beide sind seit früher bekannt. Wir haben die Patientin für eine 24h-Urinsammlung und Blutzuckerprofil stationär aufgenommen. Prozedere: - 24h-Urin wird ab 06:00 Uhr 30.01.2019 gesammelt für Katekolaminbestimmung - Meto Zerok und Logimax pausiert wegen Punkt 1, dann wieder starten - Blutzuckerprofil angemeldet bei vermehrtem Durst und BZ auf 7 am Nachmittag (das letzte Mahlzeit war am Morgen) - HbA1c nachbestellt - ggf. Diagnoseliste von HA (Sepold) nachfragen und aktualisierenDie Patientin berichtet von Sekunden bis 10 Minuten langen Anfällen mit einem Hitzegefühl im Kopf und in den Füßen seit längerer Zeit, denen sich in letzter Zeit verschlechtert haben. Gleichzeitig spürt sie ein Kribbeln in der linken Hand, aber nicht im Arm, und gelegentlich thorakalen Druck. Sie hat immer Durst und fühlt sich die ganze Zeit nervös, obwohl sie keine Ursache für die Nervosität hat. Seit dem Sommer hat sie 12 kg Gewicht abgenommen und sie hat Inappetenz. Seit mehreren Jahren hat sie Bauchprobleme, sie muss häufig rülpsen, wobei der Druck im Bauch sich erleichtert. Bauchschmerzen verneint sie. Sie wurde in der letzten Zeit gastroskopiert und die Beschwerden wurden mit dem HA besprochen, Ursache ist doch nicht abgeklärt. Persönliche Anamnese: Weichteilrheumatismus, Stent im August 2018, Hirnschlag vor ca. 2 Jahren. Allergien: Noxen: Unverträglichkeiten: Sozial- und Familienanamnese: Wohnsituation: Wohnt mit Ehemann, ohne Spitexbetreuung, Zivilstand: verheiratet. Status: 86-jähriger Patient. Guter AZ und sehr schlanker EZ. Gewicht 50,3 kg, Größe 155 cm. BD 173/71 mmHg, HF 78/min, SO2 unter RL %, Temp. 99°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Sensibilität linke Hand leicht reduziert, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral getrocknete, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule lumbal leicht klopfdolent. Medikanentenanamnese: TELMISARTAN HCT Zentiva Tabl 80/12,5 mg 1 0 0 0 Stk Plavix; Tabl 75 mg 0,5 0 0 0 Tabl Motilium; Filmtabl 10 mg 0 1 0 0 mg Domperi - bevor dem Essen METO ZEROK Ret Tabl 50 mg 0,5 0 0 0 Stk LOGIMAX Ret Tabl 5/50 0,5 0 0 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Betahistin; Mepha Tabl 24 mg 1 0 0 0 mg Betahis FENTANYL Helvepharm TTS Matrixpfl 12 - - - - mcg/h Herr Dr. med. Andreas Spiess Bahnhofplatz 2 8853 Lachen Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 30.01.2019 781170 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 30.01.2019 Diagnosen: 1. Alkoholabusus - aktuell: stationärer Alkoholentzug nach Rückfall im November 2018 - letzter Entzug Oktober 2017 - Entzug 02/2017 - 2013 stationärer Alkoholentzug, Klinik K - 2010 Kurzentzug Krankenhaus K - 2003 stationärer Alkoholentzug, Klinik K 2. Vd.a. arterielle Hypertonie DD bei Alkoholentzug 3. Vd.a. Hepatopathie DD Steatosis hepatis DD aethyltoxisch 4. Nikotinkonsum - cum 60 py Eintrittsgrund: Entzugwunsch Epikrise: Vitalparameter: BD 132/84 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36,4°C. GCS 15 (4/5/6) Status: blande Labor: EKG vom: normokarder Sinusrhythmus, HF 109/min, normale PQ-Zeit, normale QRS, normale QTc, RS-Umschlag V3-V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. Röntgen-Thorax vom: Elektiver Eintritt zum Alkoholentzug. Der Patient präsentierte sich in einem guten AZ, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der körperlichen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten, aktuell keine Beschwerden. Bisher keine Unruhe. Procedere: - Temesta fix 1 mg 1-1-1-1, ggf im Verlauf reduzieren - War bereits 2x in Klinik K zum Entzug, vor 3 Jahren in Krankenhaus K, falls möglich, würde er dort gern wieder hin. Amtsbeistand March: Herr Y, Oststrasse 5, Stadt S. Tel.: 041 819 1474 Verlaufsmedikation: Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 15 0 0 0 gtt Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 1 1 1 Tabl - jeden Tag evaluieren und Dosis reduzieren Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0,4 ml - - - - (20:00) Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Amlodipin; Mepha Tabl 10 mg 0 0 1 0 mg Amlodip Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 6x täglich) bei Alkoholentzugserscheinungen/Unruhe/Schlaf Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x täglich) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Rivotril; Inj Lös Amp 1 mg i.m./i.v. 1 mg in Reserve (max. 1x täglich) epileptischer Anfall, immer Info an Arzt NaCl; Braun Inf Lös 0,9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x täglich) Hypotonie RR<90 mmHg Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x täglich) Obstipation Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x täglich) Übelkeit Minalgin; Tropfen 0,5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 4x täglich) Schmerzen Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x täglich) Schmerzen/Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x täglich) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x täglich) Hypertonie RR >180 mmHg syst Jetziges Leiden: Patient berichtet seit November 2018 wieder vermehrt zu trinken, weil er nichts zu tun hat. Arbeitet je nach Wetterlage als Baggerfahrer. Alkoholkonsum ca. 5 l Bier pro Tag. Dabei kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie. Keine Kopfschmerzen, gelegentlich orthostat. Schwindel. Keine Doppelbilder. Etwas Druckgefühl auf der Brust beim strammen Gehen, dabei auch mit Atmen Mühe. Flache Schlafposition, 4-5 h Schlaf pro Nacht, keine Nykturie. Keine Ödempneigung. Keine Bauchschmerzen, ca. 1x monatlich Bauchkrämpfe für ca. 10 Minuten, Stuhlgang und Miktion normal. Keine Sensibilitätsstörungen. War bereits 2x in Klinik K zum Entzug, vor 3 Jahren in Krankenhaus K, falls möglich, würde er dort gern wieder hin. Amtsbeistand March: Herr Y, Oststrasse 5, Stadt S. Tel.: 041 819 1474 Persönliche Anamnese: Meniskus-OP 05.2010, sonst keine OP Arterielle Hypertonie, erhöhte Cholesterinwerte, früher Medis aktuell nicht. Allergien: keine Noxen: Alkohol, Nikotin, Bemerkung: seit 8 Jahren begonnen, 2-3 Packungen, keine Drogen Unverträglichkeiten: Sozial- und Familienanamnese: Angehörige/Bezugspersonen: Amtsbeistand March: Herr Y, Oststrasse 5, Stadt S. Tel.: 041 819 1474 Bruder: Herr Y, 079 305 21 46, Zivilstand: ledig. Status: 51-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe 175 cm, BMI ?? kg/m². BD 132/84 mmHg, HF 89/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36,4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV und HSV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, supraclavikulär. Leichte Abschürfungen a.e. durch Kratzen BWK 6-8. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese Vi-De 3; Tropfen 4500 E/ml 15 0 0 0 gtt Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Amlodipin; Mepha Tabl 10 mg 0 0 1 0 mg Amlodip Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 30.01.2019 Diagnosen 1. Unklare Gangunsicherheit und Blutzuckerentgleisung 2. Diabetes mellitus, ED ca 2015 - HbA1c 6.11.2017: 7.0% 3. Koronare Herzerkrankung - 2014 PTCA und Stentimplantation bei RIVA Stenose - Nicht intervenierte Lasion der rechten Kranzarterie - 11/2017 Clopidogrel gestoppt: nachfolgend instabile Angina pectoris - 06.12.17 TTE: EF 56 %, massig grosse posterobasale Hypo- bis Akinesie, diastolische Relaxationsstörung, erhöhte LVEDP, linker Vorhof grenzwertig weit - 07.12.17 Koronarangiographie: wg. persistierender RIVA-Instent-Stenose 20-50% sowie Stenose des mittleren RIVA 50% und des distalen RIVA 90% jeweils Ballon- dilatation und Implantation eines medikamentenbeschichteten ORSIRO-Stent mit angiographisch gutem Ergebnis - Empfehlung: ASS 100 mg unbefristet, Clopidogrel 75 mg mindestens bis 06/2018, nach Möglichkeit bis 12/2018 4. Vd.a. frontotemporale Demenz 5. Vd.a. Leberzirrhose mit portaler Hypertonie mit/bei: - schmalkalibrigen Ösophagusvarizen und Gastropathie - Aszites perihepatisch 6. Vd.a. beginnende Pankreatitis 7. Vd. a. intraduktal papillär muzinöse Neoplasie (IPMN), ED 03/2017 - 01/2017 CT-Abdomen: Atrophie des Pankreaskopfes/-schwanzes und Ektasie des Ductus pancreaticus - 02/2017 MRI-Pankreas: langstreckige Erweiterung des Ductus pancreaticus im Pankreaskorpus und zystoiden Lasionen bei Gangerweiterungen im Pankreasschwanz/-corpus/-kopf, Pankreasatrophie - 03/2017 Gastroskopie: H. pylori Gastritis - 03/2017 Endosonografie: vereinbar mit IPMN vom Hauptasttyp mit unregelmäßig bis max. 6 mm erweitertem Pankreasgang - 06/2017 Gastroskopie: tubularer Ösophagus unauffällig. Z-Linie etwas ausgefranst bei 40 cm. Magenschleimhaut bei mit Nahrungsresten gefülltem Magen nicht möglich 8. Thrombopenie unklarer Ursache, a.e. bei Hypersplenismus - ist auf portale Hypertonie zurückzuführen - 06.05.2018 Thrombozyten 131 G/L 9. Divertikel in pars II duodeni 10. Laterale Bauchwandhernie links 11. St.n. Nephrolithiasis - CT Abdomen 31.10.2017: Laterale Bauchwandhernie links. Konkrement in der unteren Kelchgruppe links. Keine Harnabflussstörung. - St. n. offener Pyelolithotomie links ca 2008 12. Malnutrition NRS 4. Von 07.05.2018. 13. Schnellender Finger Dig III links, EM 02/2017 - MRI vom 30.10.2017: Hinweise für eine Synovitis im Bereich der Sehnenscheide des Dig III, keine Hinweise auf Sehnenruptur. Granulom im Bereich des Dig II. - Sonografie vom 07.09.2017 (Spital Linth): arthrotische Veränderungen der MCP-, PIP- und DIP-Gelenke; keine Ruptur der Streck- und Beugesehnen. Keine Zeichen einer Tendovaginitis. 14. St.n. lap. Cholezystektomie bei akut nekrotischer Cholezystitis am 28.04.2018 - Gastroskopie und obere Endosonographie vom 11.05.2018: Schlanke intra- und extrahepatische Gallenwege bei St.n. Cholezystektomie Eintrittsgrund Gangunsicherheit und Blutzuckerentgleisung Epikrise Vitalparameter: BD 125/82 mmHg, HF 95/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6) Status: Pupillen anisokor, rechts mittelweit, links entrundet DD:Kolobom, eingeschränkt lichtreagibel vorbekannt. Leichte Druckdolenzen rechts Ober- und Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Patient macht einen verlangsamten Eindruck. Labor 29.01.2019: Hb 13.6%, Leu 2.3; Neu 0.9; HbA1c, Glu 17.1; Bili 23.8, GPT 48.1, gGT 696. EKG: normokarder Sinusrhythmus, HF 109/min, normale PQ-Zeit, normale QRS, normale QTc, RS-Umschlag V3-V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. Röntgen-Thorax vom : CT-Schädel, Angio: Elektiver Eintritt bei Gangunsicherheit seit 3-4 Tagen und BZ-Entgleisung. Der Patient präsentierte in gutem AZ, normoton, normokard, normoxäm und afebril. In der körperlichen Untersuchung bestanden eine bekannte Anisokorie mit eingeschränkter Lichtreagibilität, eingeschränktem Visus und eine leichte Druckdolenz im rechten Ober- und Unterbauch. Der Patient machte einen verlangsamten Eindruck. Langsames Aufstehen, Steppergang nicht möglich. Im hausärztlichen Labor vom 29.01.2019 zeigte sich eine erhöhte Glucose von 17.1 mmol/L und ein HbA1c von 8.1%. Im EKG zeigte sich _____ . Im Röntgen-Tx fand sich _____. Wir gehen am ehesten von einem entgleisten BZ-Spiegel als Ursache für die Gangunsicherheit und Visusminderung aus. Zum Ausschluss einer craniellen Blutung wurde ein CT Schädel durchgeführt. Hier zeigte sich _____. Procedere: - BZ Einstellung - BZ Messung 22 und 2 Uhr, Ausschluss von nächtlichen Hypoglykämien - Neurokonsil Dr. X angemeldet Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - TAMSULOSIN Streuli Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk METFIN Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) ATORVASTATIN Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl TRULICITY Inj Lös 1.5 mg/0.5 ml Fertpen - - - - Temesta; Expidet Tabl 2.5 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf LYMAN 50000 Gel 50000 IE 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Seit längerem Gangunsicherheit. Erhöhte BZ-Werte seit ca. Mitte Januar (bis 22 mmol/l). Patient berichtet, dass seine Frau Mitte für 1 Woche im Krankenhaus K war. Sie kümmert sich normal um seine Medikamente, er hat es wahrscheinlich nicht richtig eingenommen. Hat viel Limo und Cola getrunken, da Wasser ihm nicht so schmeckt. Unsicherheit mit dem Laufen hätte er schon länger, wenn am Tritt war unterwegs ist und LKW vorbeifährt fühlt er sich so unsicher, dass er anhalten muss. Drehscheindel v.a. beim Aufstehen. Früher mit großen Schritten gelaufen, jetzt eher kleinere Schritte, vermehrt breites Stand- und Gangbild. Zuletzt auch mit dem Sehen Probleme, wie Nebel und eingeschränktes Sichtfeld. Wo der Zucker tief war, keine Probleme. Frau hat immer nach Zucker geschaut. Ca 1 h vor Aufstehen Bauchschmerzen nach heißem Tee, Kaffee ist es komplett weg. Berichtet weiter von Bauchschmerzen vor dem Aufstehen. Wenn er heißen Tee oder Kaffee trinkt, Schmerzen komplett weg. Schläft eher schlecht (Temesta 2.5 mg unregelmäßig, 1 mg würde gar nicht helfen). Bei Belastung etwas Druck auf der Brust und leichte Atemnot. Nykturie 1x/Nacht ca jeden 2. Tag. Keine Ödemneigung. Stuhlgang und Miktion normal. Kein Infekt erinnerlich.Persönliche Anamnese: Kraniotomie vor 30 Jahren aufgrund eines Schattens im Gehirn (Klinik K) - ca. 2007: Abklärung im Klinik K unklar wieso; im Anschluss in der RehaClinic Walenstadt, Entzug der Fahreignung (laut Patient keine Epilepsie gewesen, weiss jedoch nichts Genaueres) Chronische Obstipation Allergien keine Noxen Bemerkung: Nikotin: ca. 7 py, seit Hochzeit aufgehört. Kein Alkohol Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentner, Wohnsituation: wohnt mit Ehefrau, vor ca. einem halben Jahr Spitex wegen Warze am Fuss, Angehörige/Bezugspersonen: Ehefrau, Zivilstand: verheiratet, Status 75-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 125/82 mmHg, HF 95/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 36.1°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen anisokor, rechts mittelweit, links entrundet DD: Kolobom. eingeschränkt lichtreagibel vorbekannt. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV und HSV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, supraklavikulär. Keine auffälligen Hautveränderungen, teils trockene Haut. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenzen rechts Ober- und Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Patient macht einen verlangsamten Eindruck. Medikamentenanamnese TAMSULOSIN Streuli Ret Kaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk METFIN Filmtabl 1000 mg 1 0 1 0 Stk ATORVASTATIN Mepha Lactab 40 mg 1 0 0 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl TRULICITY Inj Lös 1.5 mg/0.5 ml Fertpen - - - - Bei Bedarf: LYMAN 50000 Gel 50000 IE 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Dr. X Permanence Rapperswil Jona Güterstrasse 21/23 8640 Rapperswil Berichtsdatum: 30.01.2019 Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 781212 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 29.01.2019 Diagnosen 1. Unklare Abdominalschmerzen seit 10.01.2019 - DD Gastroenteritis / Parasiten-Erkrankung nach Seychellen-Reise, DD chronisch-entzündliche Darmkrankheit - Azithromycin 2x500 mg 28.01.-30.01.2019 2. Reizdarmsyndrom, ED 01/2017 3. St. n. schwerer depressiver Episode mit psychotischen Symptomen - unter Amisulpride-Erhaltungstherapie Eintrittsgrund V. a. Gastroenteritis Epikrise VP: Gewicht 80.7 kg, Grösse 170 cm, BMI 28 kg/m². BD 125/71 mmHg, HF 70/min, AF 14/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.6°C. Status: 47-jährige Patientin. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im gesamten Abdomen, keine Abwehrspannungen, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: Hb 132 g/l, Lc 7.41 G/l, Neutrophile 5.59 G/l, Eosinophile 0.01 G/l, Lymphozyten 0.92 G/l. CRP 165 mg/l. Urinstatus: Ery 0-5, Lc 5-10, Bakt +, Plattenepithelien +. EKG: ncSR, HF 61/min, Linkstyp, PQ 137 ms, QRS 88 ms, QTc 395 ms. Regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag in V2/3, keine ST-Streckenveränderungen, keine ES. CT-Abdomen: (mündl.): kein Entzündungsfokus erkennbar, ggf. diskrete Wandverdickung im Sigmoideum, vermehrte - aber nicht vergrösserte mesenteriale Lymphknoten. Gynäkologisches im CT eingeschränkt beurteilbar. Keine freie Flüssigkeit, keine freie Luft. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Es präsentierte sich eine kardiopulmonal unauffällige, afebrile Patientin in reduziertem Allgemeinzustand. In der klinischen Untersuchung Druckdolenz ohne Abwehrspannung oder sonstige Peritonitiszeichen im gesamten Abdomen. Im Labor deutlich erhöhtes CRP (165 mg/l), normwertige Leukozyten, Lymphopenie, keine Eosinophilie. Im Urin keine Zeichen einer akuten Zystitis. Unauffälliges EKG. In einem CT-Abdomen zeigte sich kein möglicher Entzündungsfokus, jedoch vermehrte, normal-grosse mesenteriale Lymphknoten. Stationäre Aufnahme zur Verlaufsbeobachtung und Analgesie. Procedere: - gynäkologisches Konsil anmelden (habe bereits Formular ausgefüllt, bitte Drucken und an Gyni schicken.) --> Patient bitte nochmals fragen ob einverstanden, bei Eintritt verweigerte sie z.B. DRU. - Bericht Tropenarzt Dr. X im Ordner. Bei ihm PCR-Gastropanel-Stuhltest negativ (Clostridien, Campylobacter, Shigellen, Salmonellen, Lamblien etc). Spezielle Parasiten nicht gestestet, schreibt dass er Helminthen-Infektion (nach rohem Fischkonsum) für unwahrscheinlich halte, da keine Eosinophilie - Praxis Dr. X Thalwil Berichte (von ausführlicher GI-Abklärung inkl. Gastro/Kolo 01/2017 und aktueller Stuhlprobe (bei ihm & bei Dr. X wurden Stuhlproben gemacht) - bitte noch anfordern - AB-Tabletten gestoppt Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Minalgin; 50% Inj Lös Amp 1 g/2 ml - - - - (03:00 + 09:00 + 15:00 + i.m./i.v. 21:00) MILVANE Drag 1 0 0 0 Stk Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) AMISULPRIDE Zentiva Tabl 100 mg 0.25 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Morphin HCl; Sintetica Inj Lös Amp 10 1 mg in Reserve (max. 6x tgl) bei höherem Bedarf Tel D A mg/ml Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Buscopan; Inject Inj Lös Amp 20 mg/ml 20 mg in Reserve (max. 5x tgl) bei Bauchkrämpfen Jetziges Leiden Die Patientin hat auch eine schriftliche Zusammenfassung ihrer Geschichte mitgebracht. Die Patientin kommt notfallmässig auf der Notfall wegen starken Bauchkrämpfen seit 3 Wochen und Durchfall seit 2 Tagen. Sie war von 06.01. bis 21.01.2019 in den Ferien auf den Seychellen. Am Donnerstag 10.01.2019 war sie lange Zeit mit einem rüttelnden Kleinboot gefahren und am Abend hätte sie Bauchkrämpfe bekommen. Weil die Schmerzen nicht besser wurden, ging sie Sonntag 13.01. zum Hotelarzt: dieser diagnostizierte eine Blasenentzündung (keine Dysurie empfunden, U-Status pathologisch), Therapie mit Fosfomycin 1x und Ibuprofen. Bei Beschwerdepersistenz im Verlauf Verdacht auf Dyspepsie und bekam Omeprazol und Buscopan. Weil die Schmerzen immer noch nicht besser wurden, ging sie ins Spital, wo sie dann Baktrim für 7 Tage bekam (das hätte sie dann NICHT genommen um die Darmflora zu schützen) und Diclofenac 100 mg retard bekam. Dann ging es besser und nahm den gebuchten Flug am 21.01. In der Schweiz tauchten wieder die Bauchschmerzen auf und sie ging zum Hausarzt am 23.01., der eine virale oder parasitäre Ursache vermutete. Am 25.01. Konsultation beim Tropenarzt mit Stuhltest. Einige Stuhlproben wurden an Gastroenterolog geschickt.Heute hatte Fr. Y wieder starke Bauchkrämpfe, und am Morgen musste sie sogar schreien. Diese Schmerzen sind am stärksten am After und während des Stuhlgangs und einige Minuten nach dem Stuhlgang. Der Durchfall ist vor 2 Tagen entstanden und ist breiformig und gelblich. Sonst sei sie stark gebläht. Heute hat sie auch leichte Kopfschmerzen, dies führt Fr. Y auf Tramadol-Einnahme zurück. Heute erster Tag der Menstruation, seit langem bekannte Dysmenorrhoe, bekanntes Myom. Vor 2 Wochen hatte sie einmalig vermehrten gelblich, übelriechenden Ausfluss, jetzt nicht mehr. Keine ungeschützten Geschlechtskontakte, keine Geschlechtskrankheiten. Appetit ist vermindert und sie isst weniger. Sonst keine Dysurie, kein Fieber, keine Glieder- oder Gelenkschmerzen, kein Exanthem. Im Urlaub auf Seychellen hatte sie multiple Moskitostiche. Kein Malariagebiet, Dengue sei dort bekannt, keine entsprechende Symptomatik, keine Blutungen (außer Menstruation/Zwischenblutung). Schlafstörung seit 3 Wochen aufgrund der Bauchkrämpfe und konsequente starke Übermüdung mit Tagesschläfrigkeit. Das Gewicht ist konstant geblieben. Sie hat keine Haustiere, aber auf Seychellen hatte sie einmal Kontakt mit einer Katze, blande Bissanamnese. Schnorcheln mit mutmaßlichen Meerestier-Kontakten, beim Tauchen hätte sie etwas Meerwasser geschluckt. Essen von verschiedenen Fischen (rohes Schwertfischcarpaccio, Papageienfisch). Kein Nikotin, kein Alkohol, keine Drogen, kein Cannabis/GHB. Allergien: keine Medikamentenallergien, Unverträglichkeit (nach Tramadol Zittern, Mundtrockenheit; sistiert nach 30 Minuten). Aktuelle Medikation: fix Amisulprid 25 mg (Antipsychose-Erhaltungstherapie) nach Depression mit psychotischen Therapien und Milvane wegen Dysmenorrhoe, Ibuprofen 400 mg, Flatulex, Buscopan. Am 28.01.2019 Beginn mit Erythromycin bei möglichen blutigem Stuhlgang. Persönliche Anamnese: 2014 schwere Depression mit psychotischen Anfällen, keine abdominellen Voroperationen. Allergien keine bekannt. Noxen keine. Sozial- und Familienanamnese: Beruf: Apothekerin, Wohnsituation: Wohnt in Haus mit den Eltern, Angehörige/Bezugspersonen: Eltern, Zivilstand: ledig. Status: 47-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 80,7 kg, Größe 170 cm, BMI 28 kg/m². BD 125/71 mmHg, HF 70/min, AF 14/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36,6 °C. GCS 15 (4/5/6), normal orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im gesamten Abdomen, keine Abwehrspannungen, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese: MILVANE Drag 1 0 0 0 Stk IBUPROFEN N Helvepharm Filmtabl 400 mg 0 0 0 0 Stk - bei Krämpfen seit 2 W, alle 5 h Flatulex; Kautabl 42 mg 0 0 0 0 Tabl - bei Blähungen, tgl. seit 2 W BUSCOPAN (PI) Drag 10 mg 1 1 1 0 Stk - bei Krämpfen seit 2 W AZITHROMYCIN Pfizer Filmtabl 500 mg 1 0 1 0 Stk AMISULPRID Zentiva Tabl 100 mg 0,25 0 0 0 Stk Herr Dr. X Wiesenstrasse 9a Stadt S Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: 30.01.2019 Eintrittsbericht: Eintrittsdatum: 29.01.2019 Diagnosen 1. Infektexazerbierte COPD, V.a. Pneumokokken-Pneumonie - COPD GOLD Stadium unklar - CRP 195, PCT 0.33, Pneumokokken-AG positiv. Influenza negativ. - Rx: mögliches Infiltrat links basal - AB-Therapie Rocephin 2 g 28.01.2019 - xxxx; Prednison 25 mg 28.01.2019 - xxx 2. Moderate Hyponatriämie - DD infekt-assoziiert 3. Arterielle Hypertonie 4. Episode mit gehäuften monomorphen VES Lown Grad II, 11/12 5. St. n. Hirninfarkt mit Hemiparese rechts ohne Residuum 2007 6. Anhaltender Schwindel unklarer Ätiologie - Betahistidin bei Bedarf 7. Spondylarthrose 8. Solides Basalzellkarzinom, bis in die Subkutis reichend, frontal links 06/2011 9. Pertrochantäre Femurfraktur rechts 11/2018, Hüft-TP links 11/2015 Eintrittsgrund Zuweisung durch Hausarzt Dr. X bei V.a. infektexazerbierte COPD. Epikrise VP: BD 129/69 mmHg, HF 104/min, AF 24/min, SO2 unter RL 84 %, Temp. 37,2 °C. Status: kachektischer EZ. Leichte Beinödeme. Obstruktive Geräusche über allen Lungenarealen. Labor: Lc 18,9 G/L, Neutro 15,9 G/L, Mono 2,1 G/L, Tc 544 G/L, CRP 195 mg/L, Na 127. Pneumokokken Ag-Test POSITIV, Influenza negativ. aBGA (ohne O2): pH 7,49, HCO3 27 mmol/L, pCO2 35,7 mmHg, pO2 45 mmHg, sO2 84 %. aBGA (nach 3 h mit 3 l O2 nasal): pH 7,46, HCO3 29,6 mmol/L, pCO2 41,8 mmHg, pO2 65 mmHg, sO2 93 %. EKG: normokarde Sinusarrhythmie mit einer VES, Linkslagetyp, PQ 90 ms, QRS 80 ms, QTc 377 ms, biphasisches P, zögerliche R-Progression über der Vorderwand, ST-Umschlag in V3/4, keine ST-Streckenveränderungen. Röntgenbild: ___ Verschattung basal der Lungen links>rechts. Beurteilung und Verlauf Es präsentierte sich eine tachypnoische, hypoxämische (spO2 84 % unter RL), tachykarde, normotone und afebrile Patientin. Klinisch ausgeprägte obstruktive Geräusche über allen Lungenfeldern. Im Labor zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter mit einer deutlichen Leukozytose, erhöhte Neutrophile, ein PCT von 0,33 und ein positiver Pneumokokken Antigen Schnelltest. In einer Blutgasanalyse vor O2-Gabe deutlich erniedrigte pO2 von 45 mmHg. Im Röntgenbild des Thorax mögliches Infiltrat links basal. Wir gehen von einer infektexazerbierten COPD bei möglicher Pneumokokken-Pneumonie aus. Beginn einer Therapie mit Rocephin 2 g und Prednison 25 mg. Nach Inhalation mit Atrovent/Ventolin und unter 3 l O2 gute spO2, in der Verlaufs-aBGA kompensierte respiratorische Situation. Procedere: - Rocephin 2 g/24 h - Inhalation Atrovent/Ventolin, eigene Inhalativa weiter. Prednison 25 mg für ca. 7 Tage. - Atemphysiotherapie angemeldet. - Wunsch der Tochter wäre kardiologische Untersuchung, da sie glaubt, die Dyspnoe habe auch eine kardiale Komponente. Seit Jahren keine kardiologische Untersuchung erfolgt. - Geplante orthopädische Kontrolle mit Rx-Hüfte wahrscheinlich am 01.02.2019. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex VENTOLIN Inhal Lös 0,05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Symfona; forte Kaps 1 0 0 0 Stk Symbicort; 200/6 Turbuhaler Inh Plv 1 0 1 0 Dos Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 0,5 0 0 0 Tabl Coversum; N Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0,4 ml - - - - (20:00) CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Axapharm Tabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® auflösen und verdünnen auch mit: Glc 5 %, Aqua ad inject, Misch. Cave RL, Ca2+. Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen.Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Betahistin; Mepha Tabl 16 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) 1-2 bei Schwindel Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin kommt in Begleitung der Tochter bei V.a. infektexazerbierte COPD, Zuweisung durch Dr. X nach Hausbesuch. Sie berichtet, dass seit einer Woche der bekannte chronisch vorhandene Husten und die Dyspnoe stärker geworden seien. Das Husten sei produktiv, der Auswurf werde aber geschluckt, Farbe unklar. Kein Fieber. Halsschmerzen, Schnupfen und Gliederschmerzen werden verneint. Keine Thoraxschmerzen. Keine Kopfschmerzen, keine Bauchschmerzen, keine Beschwerden mit Miktion oder Stuhlgang. Schwindel hätte sie schon längere Zeit, aktuell unverändert. Keine Thrombosen oder Lungenembolien, in letzten Wochen keine Ruhigstellung, nach Femurfraktur 11/2018 recht rasch erholt. Fremdanamnestisch wird berichtet, die Patientin sei in den vergangenen Tagen verwirrter gewesen als sonst, bekannt sei eine leichte dementielle Entwicklung. Die Tochter äußert Angst, dass ihre Mutter auch ein kardiologisches Problem habe und möchte, dass sie im Spital kardiologisch abgeklärt werde. Am 01.02.2019 habe die Patientin einen ambulanten orthopädischen Termin zur Nachkontrolle der pertrochanteren Fraktur rechts. Persönliche Anamnese: Schenkelhalsfraktur rechts 11/2018. Hüft TP links 11/2015. Allergien fragliche Penicillinallergie (laut HA Co-Amoxicillin vertragen), Levofloxacin Noxen Nikotin, Bemerkung: 4-5 Zigaretten/Tag, 40 py Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: alleine in Alterswohnung, keine Spitex (lässt sich auch von Kindern nicht helfen), Angehörige/Bezugspersonen: Tochter, Zivilstand: verwitwet, Status 83-jährige Patientin. Guter AZ und kachektischer EZ. BD 129/69 mmHg, HF 104/min, AF 24/min, SO2 unter RL 84%, Temp. 37.2 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, leichte Beinödeme, kein Wadenkompressionsschmerz. Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Symbicort; 200/6 Turbuhaler Inh Plv 1 0 1 0 Dos Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps PERINDOPRIL Mepha N Lactab 5 mg 1 0 0 0 Stk EXCIPIAL U Lipolotio ohne Parfum 1 0 1 0 Stk CRESTASTATIN Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk AMLODIPIN Axapharm Tabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 1 Dos in Reserve (max. 0x tgl) 3x1 bei Bedarf Betahistin; Mepha Tabl 16 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) 1-2 bei Schwindel Mit freundlichen Grüßen Dr. X Klinik K für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Unsere Referenz: Berichtsdatum: 31.01.2019 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 30.01.2019 Diagnosen 1. koronare 3-Gefäßerkrankung - aktuell: erneut linksthorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm, linken Kiefer und Schulterblatt -DD im Rahmen der Diagnose 2 - 08/11: Koro: DES RIVA Mitte - 03/12: Koro: DES bei Instentstenose RIVA, 30 %ige proximale rechte Koronararterienstenose - 10/14: Koro: diffuse Atherosklerose, höhergradige mittlere RIVA-Stenose à PCI, hochgradige Marginalast-Abgangsstenose -> Culotte-Stenting - 12/14 Myokard-SPECT: keine Hinweise auf Ischämie oder Narben des linksventrikulären Myokards, LV-EF 54 % - 02/15: Koro: keine relevanten Stenosen - 01/16 Koro: gutes Langzeitresultat nach PCI RIVA und PCI RCX EF 65 % - 04/16 Ergometrie: klinisch und elektrisch negative Ergometrie - 08/16 Koro: Gutes Langzeitresultat nach Intervention am RIVA 08/11, 03/12, 10/14. Grenzwertige Stenose des 2. Diagonalastes. Gutes Resultat nach PTCA/DES 2. Marginalast des RCX und RCX distal 10/14. Mittelschwere Stenose eines sehr kleinen RIVP - 27.12.2018 im Kantonspital Graubünden: -Koro: DES: 2x ACD Mitte, 1x ACS proximal -Echokardiographie: EF 60 %, erhaltene linksventrikuläre Funktion -CT-Thorax: kein Hinweis auf Lungenembolie oder Aortendissektion - cvRF: persistierender Nikotinabusus (100 py), Dyslipidämie, arterielle Hypertonie, familiäre Vorgeschichte 2. chronische Schmerzstörung - mit somatischen und psychischen Faktoren - chronische thorakale Schmerzen links - St. n. Interkostalnündelresektion Sub VI links 2000 bei Schmerzsyndrom intercostal links nach Thorakotomie bei Emphysemoperation - St. n. rezidivierenden Infiltrationen mit Kenacort und Carbostesin sternocostal links, letztmalig 02.01.19 KS Graubünden 3. Barrett-Ösophagus ED 12/14 - Gastroskopie vom 12/2014 (KSSG), Histopatho: Teils von Plattenepithel und teils von Zylinderepithel bedeckte Schleimhaut mit leichter chronisch aktiver Entzündung und inkompletter intestinaler Metaplasie ohne Dysplasie, vereinbar mit Barrett Mukosa - Koloskopie vom 12/2014 (KSSG) Kleine sessile Rektumpolypen, ansonsten unauffällig, Histopathologie: hyperplastische Dickdarmschleimhaut, keine Kolitis 4. chronische Zervikobrachialgie C5-C6 - mit intermittierenden Sensibilitätsstörungen Arm links 5. rezidivierende depressive Episoden 6. COPD Stadium GOLD II-III - therapiert mit Salbutamol und Ipratropiumbromid - CT-Thorax 27.12.18: Emphysem dorsal betont - mit bullösem paraseptales Lungenemphysem - CT-Thorax 24.04.15: multiple Emphysembullae, keine tumorsuspekten Rundherde - Lungenfunktion 12/14: mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung - CT-Thorax 11/12; 06/14: ausgeprägtes zentrilobuläres und parseptales Lungenemphysem mit und bis 7.5 cm messenden Bullae betont in beiden Oberlappen - 02/02 Infiltration mit Alkohol thorakal links - 02/00 thorakoskopische Exploration und lokale Adhäsiolyse links - 08/97 thorakoskopische Bullaresektion und Pleurektomie links - 02/93 thorakoskopische Bullaresektion und Pleurektomie rechts - Risikofaktor: persistierender Nikotinabusus (cum 100 py) 7. benigne Prostatahyperplasie 8. unkomplizierte Leberzysten - Seg II (5 x 3 cm) und Seg IVb (2.2 x 2 cm) - Echinokokken Serologie negativ 9. Opiatabhängigkeitssyndrom - aktuell anamnestisch kein häuslicher Gebrauch Eintrittsgrund Vd.a. Angina pectoris Epikrise Befund: Vitalparameter: BD 184/107 mmHg, HF 81/min, AF 21/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 35.7°C. Status: unauffälliger Untersuchungsbefund Labor: s. Anhang Röntgen Thorax: EKG 18:55: Sinusrhythmus, 80/min, Linkstyp, PQ 137 ms, QRS 110 ms, QTc 384 mss, Q in III, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, S-Persistenz V6, keine Erregungsrückbildungsstörung EKG 19:28: unveränderter Befund aBGA: pH 7.421, pCO2 32.7, pO2 76, HCO3 21.3, BE-3 Beurteilung und Verlauf: Übernahme des Patienten vom Spätdienst durch den Nachtdienst. Hr. Y wird auf der Notfallstation vorstellig mit erneuten linksthorakalen Beschwerden. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein wacher, orientierter Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand, hyperton, normokard und afebril. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Im EKG kein Hinweis auf ein akutes kardiales Geschehen. Laborchemisch zeigte sich ein Trop I von 10 ng/l; nach 3 Stunden von 14 ng/l. In Absprache mit dem Dienstarzt der Kardiologie des Krankenhaus K zunächst stationäre Aufnahme mit erneuter Troponin und CK-MB Kontrolle am kommenden Morgen, das weitere Procedere kann je nach bestimmten Werten dann mit dem Dienstarzt der Kardiologie des Krankenhaus K koordiniert werden. Auf der Notfallstation zeigte sich einmalig eine ca. 5 s Episode einer supraventrikulären Tachykardie bis 160/min; selbstlimitierend. Diese wurde vom Patienten auch gespürt. Stationäre Aufnahme daher mit Telemetrie. Es wurde Sauerstoff, Morphin (kum. 12 mg) und Nitro TTS verabreicht. Hierunter kam es im Verlauf zu einer lediglich leichten Beschwerdebesserung. Zu spät fiel in der Patientengeschichte der Punkt Opiatabhängigkeitssyndrom auf, zu diesem Zeitpunkt erhielt der Patient bereits die oben genannte Dosis. Procedere: - Troponin und CK-MB Kontrolle am Morgen, je nach Wert kann das Procedere dann mit der Kardiologie des Krankenhaus K oder mit unserer eigenen Kardiologie koordiniert werden (da derzeit aktuell noch kein Echo angemeldet, wenn der Patient bleibt bitte bei uns am 31.01. Echo durchführen) - Schmerzmedikation im Bezug auf Opiate nur restriktiv anwenden Jetziges Leiden Der Patient hat seit 18:15 starke Schmerzen thorakal links, die in den linken Arm, linken Kiefer und Schulterblatt ziehen. Die Schmerzen fühlen sich an, wie bei einem Herzinfarkt. Keine Dyspnoe, keine vegetative Symptomatik. Diese sind in Ruhe aufgetreten und konstant vorhanden. Keine Veränderung bei Belastung. Zuletzt habe er die Beschwerden im Dezember 2018 gehabt. Dort war er im Krankenhaus K (Stadt S). Dort 3 Stents erhalten. Persönliche Anamnese: St.n. Appendektomie St.n. offener und arthroskopischer Meniskusoperation bds 90-er Jahre 2-malige Emphysem-OP Lunge 12/2014 Erosionen Antrum Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: 100 PY Sozial- und Familienanamnese Beruf: seit 2015 pensionierter Maurer, Wohnsituation: alleine in Wädenwils wohnend, schwierige soziale Situation, Angehörige/Bezugspersonen: keine Kinder, Zivilstand: ledig, Status ??-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Grösse ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 184/107 mmHg, HF 81/min, AF 21/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 35.7°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Plavix; Tabl 75 mg 1 0 0 0 Tabl PANTOZOL Control Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Stk Lyrica; Kaps 150 mg 1 0 1 0 Kps CRESTASTATIN Filmtabl 20 mg 0 0 2 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Dospir; Inhal Lös 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Bei Bedarf Hr. Dr. med. Tim Dörflinger Klinik K Krankenhaus K Leitender Arzt Dr. med. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 31.01.2019 781441 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.01.2019 Diagnosen 1. Thoraxschmerzen unklarer Ätiologie - Troponin negativ 2. Penetrierender Aortenulcus und intramurales Hämatom Typ B ED 07.11.2016 - Klinisch thorakale Schmerzen - CT Thorax vom 07.11.2016: Ulcus in der Aorta descendens mit Penetration und intramuralem Hämatom, keine Lungenembolie - CT Thorax/Abdomen vom 08.11.2016: Bei bekannter Aortendissektion stationäres langstreckiges bis in die Iliakalgefäße reichendes intramurales Hämatom mit größenstationärem rechtsseitigem Aortenulkus an der proximalen Aorta descendens - CT Thorax/Abdomen vom 17.11.2016: unveränderte Ausdehnung des akuten intramuralen Hämatoms der Aorta (Typ B) mit im Verlauf jedoch regredientem Hämatomdurchmesser, wobei die Hämatomanteile in der A. iliaca interna beidseits nur noch angedeutet abgrenzbar sind. Stationär das fokale Gefäßulcus in der thorakalen Aorta descendens. Deutliche Regredienz der peripheren Kontrastierung des Aortenwand-Hämatoms über die Intercostalarterien. - CT Thorax/Abdomen vom 29.11.2016: Stationäre Ausdehnung des Hämatoms mit im Verlauf jedoch regredientem Hämatomdurchmesser, wobei die Hämatomanteile in der A. iliaca interna bds nur noch angedeutet abgrenzbar sind. Stationäres fokales Gefäßulcus in der thorakalen Aorta descendens. Deutliche Regredienz der peripheren Kontrastierung des Aortenwand-Hämatoms über die Intercostalarterien. - CT Thorax 13.12.16: Das Ulcus im Bereich der medialen Aorta unmittelbar am Übergang Aortenbogen Aorta thoracalis deszendens misst im Maximum 16 mm, somit 3-4x größer im Vergleich zur VU. 3. St.n. cerebrovaskulären Insulten ED 17.11.2016 - CT Schädel 17.11.2016: Alter Infarkt im Centrum semiovale links - CT Schädel 13.12.2016: Zusätzlich multiple subakute Hirninfarkte bihemisphärisch, DD embolisch, DD hämodynamisch; keine akute Blutung oder Ischämie - Neurovaskulärer US 13.12.2016: Ca. 2 cm großer wandständiger Thrombus in Arteria carotis communis re, etwas kleinerer in Arteria carotis communis li (wahrscheinlich im CT vom 17.11.16 schon präsent) 4. St. n. septischem Schock bei Aspirationspneumonie ED 18.11.2016 - mit MODS - 24.11.16-01.12.2016 Ertapenem (resistenzgerecht) - akute Niereninsuffizienz AKIN 3 - Kreislaufversagen mit ACS Typ II - septische Enzephalopathie 5. Adenokarzinom der Lunge Unterlappen links ED 09.12.2016 - CT Thorax/Abdomen vom 29.11.2016: abgrenzbare größenstationäre Läsion im UL links bei hochgradigem Verdacht auf ein Bronchialkarzinom - PET-CT vom 15.11.2016: Stark metabolisch aktiver Tumor im UL links mit vollständiger Atelectase des UL links. Pleuraergüsse linksbetont ohne metabolische Aktivität. Keine Hinweise auf Lymphknoten oder Fernmetastasen. - Bronchoskopie 19.11.2016: keine obstruierenden Struktur von endotracheal darstellbar - Zytologie Pleuraerguss links vom 18.11.2016: keine malignen Zellen - CT gesteuerte Punktion (02.12.2016): Zellen eines Adenokarzinoms - RF: persistierender Nikotinabusus (40-60 PY), aktuell sistiert seit 11/16 Heparin-induzierte Thrombopenie Typ 2 ED 16.11.2016 - Komplikationen - Kritische Ischämie an Dig IV und V Fuss rechts bei Mikroangiopathie ED 18.11.2016 - Normale Ankle-Brachial Indices (ABI bds. 0.96) (Duplexsonographie 21.11.2016) - DD i.R. Katecholamingabe - Bilaterale Nebennierenhämorrhagien ED 17.11.2016 - Bilateral wandständiger, nicht stenosierender Thrombus in der A. carotis com. ED 17.11. CT und Duplex vom 21.11.2016 Primäre Nebennierenrindeninsuffizienz 27.11.2016 - a.e. bei bilateralen Nebennierenhämorrhagien bei HIT Typ 2 - Endokrinologische Diagnostik bei schon stattgehabter Substitutionstherapie nicht konklusiv durchführbar - Klinik: Vigilanzstörung, Vomitus, Fieber (Hypocortisolismus) - unter Hydrocortone keine Insuffizienz der mineralocorticoiden Achse zu erwarten - zwischenzeitlich Übersubstitution der mineralocorticoiden Achse mit Hypokaliämie, Hypernatriämie und arterieller Hypertonie St. n. NSTEMI am 18.11.2016 - konservativ therapiert Hypochrome mikrozytäre Anämie - DD Eisenmangelanämie, Tumoranämie, i.R. Aortendissektion aggraviert Chronische Sinusitis des Sinus maxillaris links sowie des sinus sphenoidalis rechts - CT 17.11.2016 Malnutrition Intertrigo inguinal Dekubitus sacral St. n. Delir ED 17.11.2016 Eintrittsgrund Schmerzen im Thorax, Rücken und Bauch Epikrise VP: BD rechts 80/49 mmHg, BD links 90/48 mmHg, HF 94/min, SO2 unter RL 93%, Temp. 37.9°C. EKG: bei Dr. X (hat das EKG mit Dr. X besprochen) Labor: Hb 105, D-Dimere 2.39, CRP 46.4, CK 37, Troponin negativ, GPT 86, Influenza negativ, neutrophile Granulozyten 83.7%, Lymphozyten 10.7% CT Angio Thorax Abdomen: Kein neues Ulkus und keine Dissektionen. Neu minimaler Pleuraerguss links. Stationäre verkalkte Läsion im Spinalkanal, a.e. verkalktes Meningeom. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse rechts palpabel, links nicht palpabel, keine peripheren Ödeme, Strömungsgeräusch links A.femoralis, Leistenpulse bds. gut palpabel. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte epigastrische Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei starken Thoraxschmerzen, Rückenschmerzen und Bauchschmerzen. Auf der Notfallstation zeigte sich eine hypotone, normokarde, normoxäme, leicht febrile Patientin. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger neurologischer Status. Kardiopulmonal war der Fusspuls links nicht palpabel mit einem Strömungsgeräusch über der A.femoralis. Abdominal zeigte sich ein leichter epigastrischer Druckschmerz. Im Labor zeigte sich ein Hb 105, D-Dimere 2.39, CRP 46.4, CK 37, Troponin negativ, GPT 86, neutrophile Granulozyten 83.7%, Lymphozyten 10.7%. Ein Troponin nach 3 Stunden war ebenfalls negativ. Ein Influenza-Abstrich war negativ. Das EKG ist bei Dr. X, diese hat es mit Dr. X besprochen. Im CT Angio Thorax Abdomen zeigte sich kein neues Aortenulcus und keine Dissektion sowie keine Lungenembolie. Minimaler Pleuraerguss links. Therapeutisch erhielt die Patientin Fentanyl und Flüssigkeit. Darunter fühlte sich die Patientin wohl. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur weiteren Überwachung und Ursachenabklärung. Procedere: - EKG-Befundung nachtragen - Überwachung der Patientin - Evaluation der Beschwerden bei weiterhin unklarer Ätiologie - Bitte Evaluation der Medikamente Maltofer und Lacrifluid (bisher nicht verordnet), Esomep laut Medikamentenplan aktuell pausiert, deshalb nicht verordnet - Aktuell wegen St.n. HIT Typ II keine Clexane verordnet, Patientin hat zur Blutverdünnung bislang nur Aspirin --> Evaluation ob Blutverdünnung mit z.B. Xarelto nötig/sinnvoll? Verlaufsmedikation Zestril; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Symfona; Filmtabl Blist 240 mg 1 0 0 0 mg Ginkgob Hydrocortison; Galepharm Tabl 10 mg 1.5 0 0 0 Tabl Florinef; Tabl 0.1 mg 0.5 0 0 0 mg Fludroc Dilatrend; Tabl 25 mg 0 0 0.5 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 2 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit Nitroderm; TTS 5 mg/24h 5 mg in Reserve (max. 0x tgl) wenn RR >160 mmHg NaCl; Braun Inf Lös 0.9% 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 500 mg in Reserve (max. 0x tgl) bei Bedarf 4x1 Tbl. tgl Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Lexotanil; Tabl 1.5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) bei Bedarf zur Beruhigung Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) falls RR >140 mmHg Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin berichtet, gestern Abend Nackenschmerzen verspürt zu haben. Zusätzlich haben sich dumpfe Thorax- und Bauchschmerzen, Schmerzen an den Schultern und Oberarmen sowie ein stechender Rückenschmerz entwickelt. Die Schmerzen seien bei 8 VAS gewesen und sind in Ruhe besser. In der Nacht wurden die Schmerzen immer stärker, weswegen sie Minalgin genommen hatte, darunter kam es zu einer leichten Linderung. Heute Morgen seien die Schmerzen dann wieder da und sie habe die Tochter verständigt, die den Rettungsdienst gerufen habe. Die Thoraxschmerzen sind wie ein Druckgefühl am Thorax. Zudem bestehe eine Übelkeit, aber kein Erbrechen, sowie ein wenig Schwindel. Der Schwindel sei ein Schwankschwindel, den sie schon lange hat und sich in erster Linie in einer Unsicherheit auf den Beinen äußert. Mit der bekannten Schwindelsymptomatik komme sie gut zurecht im Alltag. Keine Dyspnoe aber Schmerzen beim Einatmen. Kein Sturz. Heute Nacht musste sie dreimal aufs WC gehen, was etwas häufiger ist als sonst. Keine Miktions- oder Stuhlauffälligkeiten. Keine Kopfschmerzen. Ein wenig Verschwommensehen ist bekannt, keine Doppelbilder. Seit längerem habe sie leichte Schmerzen und Krämpfe am linken Oberschenkel im Übergang zur Leistenregion, über der Narbe, wo man den Katheter reingeschoben hatte. Persönliche Anamnese: siehe Vorberichte bei umfangreicher persönlicher Anamnese Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: 50 py Nikotin, seit zwei Jahren sistierter Nikotinabusus Unverträglichkeiten Heparin! St.n. HIT Typ II Sozial- und Familienanamnese Beruf: Rentnerin, Wohnsituation: lebt alleine, 1 x/Woche kommt Spitex um Medikamente zu richten und VP zu bestimmen. Angehörige/Bezugspersonen: 3 Kinder, die sie regelmäßig besuchen und in der Nähe wohnen., Zivilstand: verwitwet. Status 70-jährige Patientin. Guter AZ und untergewichtiger EZ. Gewicht 41 kg, Größe 156 cm, BMI 16.84 kg/m². BD rechts 80/49 mmHg, BD links 90/48 mmHg, HF 94/min, SO2 unter RL 93%, Temp. 37.9°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen.vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse rechts palpabel, links nicht palpabel, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte epigastrische Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. 1 0 0 0 mg Ginkgob 40 0 0 0 alle 2 Tage 1 0 0 0 Stk 1.5 0 0 0 Tabl 0.5 0 0 0 mg Fludroc 0 0 0.5 0 Stk 1 0 0 0 Stk 1 0 0 0 Drg 0 0 2 0 Stk Bei Bedarf: Minalgin; Tabl 500 mg 0 mg in Reserve (max. 0x tgl) bei Bedarf 4x1 Tbl. tgl Lexotanil; Tabl 1.5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) bei Bedarf zur Beruhigung DEPONIT 5 Matrixpfl 5 mg/24h 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) falls RR >160 mmHg AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 Stk in Reserve (max. 0x tgl) falls RR >140 mmHg Herr Dr. X Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 31.01.2019 781499 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.01.2019 Diagnosen 1. Operiertes Adenokarzinom des Pankreaskopfes, ED 07/2018 - aktuell Rezidiv und Metastasen - CT Abdomen 31.01.2019: Lokalrezidiv von Pankreaskarzinom, 4 Quadranten Aszites, massive Lebermetastasierung, mögliche Lungen- und Lymphknotenmetastasen - 23.07.18 CT Abdomen: Dringender Verdacht auf Pankreaskarzinom DD Papillenkarzinom. Ein pathologisch vergrößerter Lymphknoten anterior der V. cava inferior. Intrahepatische Gallenwege sowie der Ductus Wirsungianus dilatiert. Zusätzlich Cholangitis bzw. low-grade Pankreatitis nicht auszuschließen. Gallenblasenhydrops bei Cholezystolithiasis. - 07.08.18 Explorative Laparotomie und Duodenopankreatektomie nach Whipple - Komplikationen: Wundinfekt 23.08.2018, nachfolgend subkutane VAC-Anlage - Augmentin 3 x 1 g 23.08.-01.09.2018 - Rezidivierende Durchfälle, DD exokrine Pankreasinsuffizienz / Clostridium difficile Infektion (positiver Nachweis von Toxin und Bact. im Stuhl am 10.09.18 - Metronidazol 10.-20.09.2018 - Empfehlung zur adjuvanten Gemzar-Behandlung 2. Diabetes Mellitus Typ II 3. Arterielle Hypertonie 4. Intermittierendes Vorhofflimmern, ED 08/2018 - unter Eliquis seit 12.09.2018 5. Sick-Sinus-Syndrom, ED 09/2018 - 07.09.18 Holter-EKG (Rehaklinik Wald): Brady-Tachykardiesyndrom mit intermittierendem Vorhofflimmern, Frequenz 32-119/min - Cave: bradykardisierende Medikamente, eventuell Pacemaker indiziert 6. Hypercholesterinämie 7. Gicht 8. Verdacht auf Schlafapnoesyndrom, ED 08/2018 - SPO2 Mittelwert 90 % Eintrittsgrund Dyspnoe, geschwollene Hände, AZ-Verschlechterung Epikrise VP: BD 132/56 mmHg, HF 88/min, AF 23/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.0°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, auf der Bauch kleinere punktförmige Blutungen, im Gesicht auch mehrere Hautblutungen. Ganzkörperliche Ödeme, v. a. in die Hände. Gespanntes, weiches Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Blass und ikterisch Haut. EKG: nc VHFli, QRS 165 ms, QTc 515 ms, Q in I und V1 (unklar wie beurteilen bei VHFli) Labor: CA19-9 ausstehend CT Abdomen: Lokalrezidiv von Pankreaskarzinom, 4 Quadranten Aszites, massive Lebermetastasierung, mögliche Lungen- und Lymphknotenmetastasen Es folgte die notfallmäßige Zuweisung in Begleitung mit der Ehefrau bei Unwohlsein, Dyspnoe, Ödeme und Epistaxis. Auf der NFS zeigte sich den Patient wach und orientiert, normokard aber mit Vorhofflimmern, normoton, leicht tachypnoeisch und afebril. Klinisch zeigte sich einen Patient mit deutlich reduzierter Allgemeinzustand, verbreitete kleinere Hautblutungen, generalisierte Ödeme (v. a. auf die Hände), blass und ikterisches Haut, und gespanntes Bauch. Bei bekanntem Tumorleiden wurde ein CT Abdomen durchgeführt, wo wir Lokalrezidiv vom Primartumor im Pankreas, Lebermetastasen und mehrere andere Metastasen gesehen haben. Im Labor zeigte sich vor allem ein massiver Thrombozytopenie, Leukozytose, niederiger Quick und Fibrinogen, erhöhtes CRP und erhöhtes ALP, was wir allen i. R. des Tumorleidens und evtl. gleichzeitige Infekt interpretierten. Wir haben den Patient und seine Frau über die Befunde informiert und eine palliative Fortsetzung besprochen. Prozedere: - Prednison 20 mg, Tazobac gegen mögliche Infekt, tiefes Torasemiddosis und Esomep 20 mg sind aktuell alle Medikamente - ggf. Gabe von Thrombozytenkonzentrat - Weitere Prozedere mit Patient und Angehörige besprechen - Die Tochter kommt morgen Nachmittag für Information, die Ehefrau ist schon informiert Dixit et Vidit Sonia CT Abdomen 31.01.2019: - bekannter St.n. Whipple-Operation bei Pankreaskarzinom mit Lokalrezidiv mit progredienter perivaskulärer Tumorausdehnung wie detailliert beschrieben mit neu Pfortaderverschluss und neu 4 Quadranten Aszites. - Massiv progrediente diffuse Lebermetastasierung. - Progrediente Lymphknoten in der Porta hepatis und coelical, DD metastasensuspekt. - Neu bilaterale basale Pleuraergüsse. - Im Mittellappen und im rechten Unterlappen, soweit bei Atemartefakten beurteilbar, Verdacht auf mehrere neue noduläre Läsion, DD Metastasen möglich, DD entzündlich. - Peribronchovaskulär im linken Unterlappen umschriebene, leicht unscharf begrenzte Konsolidation, DD dystelektatisch, DD Metastase nicht ausgeschlossen. - Zeichen der pulmonalvenösen Hypertonie/Überwässerung Verlaufsmedikation NaCl; Bioren Inf Lös 0.9 % 250 ml in - - - - 500 ml Btl Torasemid; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Prednison; Galepharm Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub - - - - Durchstf 4.5 g Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet zusammen mit seiner Frau, dass er Atemnot, geschwollene Hände, trockene Mund und gespanntes Bauch hat. Er fühlt sich unwohl und hat Naseblut seit 4 Tagen gehabt. Heute Morgen hat die Frau kleinere Hämatomen am Bauch gesehen. Vor einer Woche war er erkältet mit Husten und Schnupfen, aber hat sich aktuell gut erholt. Keine Schmerzen, kein Blut im Stuhl gesehen, hat sich nicht erbrochen. Heute hat die Ehefrau mit Fr. Dr. X (die behandelnde Onkologin) gesprochen, die meinte, er soll sich auf unserer NFS vorstellen.Persönliche Anamnese: Pancreas-CA (operiert 08.2018, kein Adjuvans), DM Typ 2, arterielle Hypertonie, intermittierendes VHFli Allergien: Erdbeeren Status: 78-jähriger Patient. Sehr reduzierter AZ und adipöser EZ. BD 132/56 mmHg, HF 88/min, AF 23/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, auf dem Bauch kleinere punktförmige Blutungen, im Gesicht auch mehrere Hautblutungen. Ganzkörperliche Ödeme, v. a. in die Hände. Gespanntes, weiches Abdomen, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Blasse und ikterische Haut. Medikamentena na mnese Dr. X Herr Dr. X Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 31.01.2019 781521 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.01.2019 Diagnosen: 1. AZ-Verschlechterung - DD HWI - therapeutisch unter Rocephin und Flagyl 2. Unblutige, wässrige imperative Diarrhoe - Ätiologie: i.R. der Chemotherapie mit Capecitabin/Irinotecan - Stuhlbakteriologie/Norovirus/Clostridien 23.10.2018: negativ 3. Hepatisch metastasiertes Adenokarzinom des Kolon sigmoideum, ED 02.2015 - Tumorstadium pT3, pN1c (2 von 21), L0, V0, G2, R0, UICC Stadium IIIB - 06.02.15 Rektosigmoidresektion und Dünndarmsegmentresektion, Descendo-Rektostomie - 13.02.15 Revision und erneuter Wundverschluss bei beginnendem Platzbauch - 03 - 09/15 adjuvante Chemotherapie mit 12 Zyklen FOLFOX-6 - 02.2016 neue solitäre Lebermetastase Segment VII - 09.03.16 Lebermetastasenresektion Segment VII USZ; Histologie: teils nekrotisches Adenokarzinom vom kolorektalen Typ, R0 - 04 - 07/2016: additive Chemotherapie mit Capecitabine p.o. (Xeloda®): (3 Zyklen) - 07.2016 CT-Thorax/Abdomen: kein Hinweis für neuaufgetretene Lebermetastasen, bei St.n. Lebermetastasenresektion im Segment VII Nachweis von Gasansammlung, neu unklare Weichteilformation in der Bauchwand unterhalb des Nabels - 07.2016 CT-gesteuerte Biopsie dieser Weichteilformation infraumbilikal: Nachweis von fibrotischem Gewebe, Ausschluss einer Malignität - 01.2017 CT Abdomen: neue Lebermetastase Segment VII und I - 01 - 04/2017 erneute Chemotherapie mit Erbitux/FOLFIRI (5 Zyklen) - 25.04.17 explorative Laparotomie, Adhäsiolyse (> 2h), Wedge-Resektion Segment I und VII, 3x Microwave-Ablation (1 x Segment V/VI und 2x Segment VII) - 25.07.17 MR Leber: 5 neue metastasensuspekte Leberläsionen (Segment II, V, VI, VII) sowie Verdacht auf Rezidivmetastase im Segment I - 03.08.17 Tumorboard USZ: Empfehlung zur Behandlung in ITPP-Studie, nachfolgend Wiederaufnahme der systemischen Chemotherapie - 13.09.-31.10.17 4 Zyklen FOLFIRI/Erbitux, Pause wg. Toxizität (Infektion, Mukositis) - 06.-27.11.17 Hospitalisation mit Urosepsis, zudem Explantation des Port-a-cath am 17.11.17 wg. Infekt, Bakteriologie Katheterspitze: Enterobacter cloacae, zudem 10 Tage Valtrex wg. Herpes genitales - 13.12.17 CT Thorax/Abdomen: stable disease mit bekannten Leberläsionen - 11.01.-30.09.18 Monotherapie mit Erbitux: initial stable disease mit bekannten Leberläsionen - 18.09.18 PET-CT: gegenüber 09.2017 4. Akute Niereninsuffizienz AKIN I - Aktuell: Kreatinin 184 µmol/l, eGFR 30 ml/min - Baseline 12.10.18: Kreatinin 96 µmol/l, eGFR 66 ml/min - Ätiologie: a.e. prärenal bei Diarrhoe - FE Harnstoff: 31% 5. Malnutrition, NRS 5 Punkte, 25.10.2018 6. Diabetes Mellitus Typ 2 - Diabetisches Fusssyndrom mit phlegmonöser Entzündung Digitus I rechts, ED 22.09.2018 - Co-Amoxicillin 22.09. bis 01.10.2018 7. Arterielle Hypertonie 8. Nicht allergisches Asthma bronchiale 9. St.n. Mediateilinfarkt rechts 08.2014 - keine Residuen - Ätiologie: Embolie unklarer Herkunft - cvRF: Adipositas, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus Typ 2 - MRI-Schädel 21.08.2014: frischer Mediateilinfarkt rechts im M2-Segment, am ehesten embolisch bedingt - Duplex der hirnzuführenden Gefäße 21.08.2014: Verdacht auf retrograd gefüllte Basilaris 10. Adipositas Grad II, BMI 36 kg/m² Eintrittsgrund: Brennen beim Wasserlassen Epikrise: VP: BD 130/70 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37.4°C. Labor: Hb 123, Eosinophile 0.1%, Ferritin 547, CRP 184, GOT 63, GGT 225, alkalische Phosphatase 203, direktes Bili 10.2, LDH 555, CEA+VitB12+Folsäure + Blutkulturen ausstehend UStatus: unauffällig Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion beidseitig prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung- und senkung beidseitig intakt, FNV und KHV beidseitig normal, Babinski beidseitig negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse beidseitig nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, minimale periphere Ödeme rechts>links. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im Unterbauch beidseitig, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie, kein Blasendruckschmerz. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es erfolgte die notfallmäßige Zuweisung durch Dr. X aus der TK Onkologie bei Brennen beim Wasserlassen seit 3 Tagen. Auf der Notfallstation zeigte sich ein normotoner, normokarder, normoxämer, subfebriler Patient. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger neurologischer, kardiopulmonaler Status. Abdominal zeigten sich Druckdolenzen im Unterbauch beidseitig, kein Nierenlagerklopfschmerz. Im Labor zeigte sich Hb 123, Eosinophile 0.1%, Ferritin 547, CRP 184, GOT 63, GGT 225, alkalische Phosphatase 203, direktes Bili 10.2, LDH 555. Ein Urinstatus war unauffällig. Es wurden 1x2 Blutkulturen abgenommen. Therapeutisch erhielt der Patient auf der NFS Flüssigkeit und Rocephin. Bei unklarem Infektfokus und problematischer Ernährungssituation erfolgte die stationäre Aufnahme. Procedere: - mit Flagyl begonnen bei unklarem Infektfokus und erhöhten Leberwerten, eventuell Cholezystitis?? - eventuell morgen CT Thorax und Abdomen mit Kontrastmittel (bislang nicht angemeldet) - eventuell nächste Woche Start mit Prednison - Patientenberatung angemeldet bei schwieriger sozialer Situation (Pflegeheim??) Verlaufsmedikation: Ringerlac; Braun Hartmann Inf Lös 1000 ml - - - - Ecofl pl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl VITAMIN D3 Sandoz Tabl 1000 IE 2 0 0 0 Stk Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 1 0 0 0 Dos Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 1 Tabl NovoNorm; Tabl 1 mg 2 0 0 1 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 0 0 1 0 Btl Lonsurf; Filmtabl 15 mg/6.14 mg 5 0 5 0 mg Tipirac Flagyl; Filmtabl 500 mg 1 1 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen OXYCODON Mepha Ret Tabl 5 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) 1 Tbl. abends, bis 3x/d ONDANSETRON ODT Labatec Schmelztabl 8 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) bis 2 Tbl/Tag (2. Wahl bei Übelkeit für Reserve) Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Motilium; Filmtabl 10 mg 1 mg Domperi in Reserve (max. 0x tgl) max. 6x Tbl/Tag (1. Wahl für Reserve bei Übelkeit) Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Imodium; lingual Schmelztabl 2 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) 1-2 Tbl bei Durchfall, max. 8 Tbl/Tag Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient berichtet, dass er seit drei Tagen ein Brennen beim Wasserlassen verspüre und eine Pollakisurie hat. Zudem habe er ein plötzlich auftretendes Druckgefühl auf der Blase, bei dem er dann sehr schnell aufs WC gehen müsse, phasenweise schafft er es nicht rechtzeitig, was zu einer Inkontinenz führt. Zur Farbe des Urins kann er keine Auskunft geben, da er nicht darauf geachtet habe. Er habe keine Schmerzen in der Nierengegend in Ruhe, beim Laufen tue es ihm in der Nierengegend etwas weh. Ansonsten keine Bauchschmerzen. Fieber habe er keines gemessen. Zudem bestehe eine massive Appetitlosigkeit seit 2-3 Monaten, weswegen er seit 4 Tagen nicht gegessen habe. Trinken tue er ca. 0.5-1 l Mineralwasser/Tag. In den letzten 6 Monaten habe er 25 kg verloren. Keine Übelkeit. Kein Erbrechen. Keine Stuhlauffälligkeiten aktuell. Außerdem bestehe seit 3-4 Wochen ein Husten mit weißlichem steinhartem Auswurf, der vor allem beim Liegen auf dem Rücken auftritt. Kein Schnupfen. Keine weiteren grippalen Symptome. Zudem habe er einen bekannten Schwankschwindel, der sich vor allem als Unsicherheit auf den Beinen äußert. Kein Verschwommensehen. Keine Doppelbilder. Kein Nachtschweiss. Insgesamt merke er, dass die Chemo ihm gut tue, insgesamt vertrage er die Chemo gut. Persönliche Anamnese: siehe Vorberichte, außerdem St.n. Nierensteinen, St.n. Vorhautentfernung Allergien keine Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: vor 60 Jahren ein wenig geraucht, wenig Alkohol Status 76-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 130/70 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 95%, Temp. 37.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung- und senkung bds. intakt, FNV und KHV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Fusspulse bds nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, minimale periphere Ödeme rechts>links. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im Unterbauch bds, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie, kein Blasendruckschmerz. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena nmnese Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl VITAMIN D3 Sandoz Tabl 1000 IE 2 0 0 0 Stk Symbicort; 400/12 Turbuhaler Inh Plv 1 0 0 0 Dos Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 1 Tabl NovoNorm; Tabl 1 mg 2 0 0 1 Tabl Magnesiocard; Gran Btl 10 mmol Orange 0 0 1 0 Btl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Concor; Lacktabl 2.5 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: OXYCODON Mepha Ret Tabl 5 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) 1 Tbl. abends, bis 3x/d ONDANSETRON ODT Labatec Schmelztabl 8 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) bis 2 Tbl/Tag (2. Wahl bei Übelkeit für Reserve) MOTILIUM lingual Gastrosan 10 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) max. 6 Tbl/Tag (1. Wahl bei Übelkeit in Reserve) Imodium; lingual Schmelztabl 2 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) 1-2 Tbl bei Durchfall, max. 8 Tbl/Tag Herr Dr. X Stadt S Berichtsdatum: 01.02.2019 Klinik für Innere Medizin Stadt S Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 781528 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.01.2019 Diagnosen 1. Progrediente Schwäche seit 5 Wochen - DD bei Mangelernährung, DD kardial 2. Rezidiv Tako-Tsubo-Kardiomyopathie - Koronarangiographie vom 21.02.15: LVEF 60% bei einem typischen apikalen Ballooning mit Akinesie der apikalen Vorderwand - St.n. Tako-Tsubo-Kardiomyopathie 2006 - akuter Verschluss durch Dissektion der A. femoralis communis rechts am 21.02.15, Rekanalisation mit PTA und BMS Einlage am 21/22.02.15 3. Hypertensive, koronare und valvuläre Herzkrankheit A) Koronare- 2 Gefässerkrankung - RIVA 50%ige und RCA 80%ige mittlere Stenose mit perfektem peripheren TIMI-Fluss (Koronarangiographie 02/15) B) konzentrisch hypertropher linker Ventrikel, diastolische Dysfunktion (Tranthorakale Echokardiographie 22.02.15) C) Mittelschwere Trikuspidalstenose (sPAP 65 mmHg), leichte Mitralinsuffizienz mit Mitralanulusverkalkung und posteriorem Segelprolaps, minime Aorteninsuffizienz (Spitzendruckgradient 6 mmHg) bei trikuspider Aortenklappe, minime Pulmonalisinsuffizienz - cvRF: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie (fam. Hyperchol.), Nikotinabusus, pos. FA C) Paroxysmales Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc-Score: 5 Punkte - unter Sotalol-Behandlung im Sinusrhythmus - Echokardiographie vom ________ 4. Dilatative und obliterierende Arteriopathien A) Periphere arterielle Verschlusskrankheit - aktuell: akuter Verschluss durch Dissektion der A. femoralis communis rechts am 21.02.15 im Rahmen der Koronarangiografie, Rekanalisation mit PTA und BMS Einlage am 21/22.02.15 - 70-80%ige Doppelstenose der A. iliace communis rechts, 50%ige langstreckige Stenose der A. iliace communis links B) Infrarenales Bauchaortaaneurysma ED 02/2015 5. Chronische obstruktive Pneumopathie - St.n Infektexazerbation 02/2015 - 24.02-26.02.15 Clarithromycin (Abdeckung atypische Pneumonie) - 24.02.-06.03.2015 Amoxicillin/Clavulansäure (empirisch) - St.n. Infekt-Exazerbation (Pneumokokken-Pneumonie) 02/2014 - Exazerbationen: rezidivierend - Risikofaktor: persistierende Nikotinkonsum (cum 35 py) 6. COPD Gold Stadium 1 - Bodyplethismographie 01/2006: leichte obstruktive Ventilationsstörung vor allem der peripherenBronchien; schwere Diffusionsstörung V.a. STEMI 21.02.2015 - DD Perimyokarditis - DD Dissektion - St.n. Takotsubo Syndrom 2006 (Troponin-positives ACS ohne koronare Herzerkrankung und EF von 40%, diffuse Dyskinesie) - Herz-Echo 2006: Mitralklappenprolaps mit geringer MI; mittelschwere TI, pulmonalarterielle Hypertonie - cvRF: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie (unklare Familienanamnese) Intermittierendes Vorhofflimmern Eintrittsgrund zunehmende Müdigkeit seit Wochen Epikrise VP: BD 180/80 mmHg rechts 200/86 mmHg links, HF 54/min, AF ??/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35.8°C. Röntgen Thorax: Pleuraerguss rechts EKG: Sinusbradykardie, 58/min, Linkstyp, regelrechte Zeitindices, R-Reduktion V1-3, R-S-Umschlag V3-4, keine Erregungsrückbildungsstörung. Labor: Hb 102 g/L, CRP 28.8 mg/L Blutkulturen abgenommen Beurteilung, Verlauf und Therapie: Es folgte eine notfallmässige Selbstzuweisung der Patientin aufgrund zunehmender Müdigkeit und Appetitlosigkeit seit 5 Wochen. Auf der NFS präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin hyperton, bradykard und afebril. Klinisch zeigte sich eine ausgeprägte Dehydratation, zudem die Halsvenen gestaut bei verlängerter Rekap-Zeit. Im Neurostatus war der Babinski rechts nicht eindeutig beurteilbar, sonst unauffällig. Im Labor zeigte sich eine normochrome, normozytäre Anämie, ein leicht erhöhtes CRP und eine Hyponatriämie. Im Röntgen Thorax zeigte sich ein Pleuraerguss rechts. Bei Hypertonie wurde Nitro 5 TTS verabreicht; hierunter gute Blutdrucksenkung. Wir interpretierten die Beschwerden als multifaktoriell (kardial, Hyponatriämie, Anämie). Stationäre Aufnahme zur weiteren Diagnostik. Der Patientin ist nicht bekannt, dass sie eine Anämie hätte. Aktuell keine Blutungsquelle eruierbar. Procedere: - soziales klären - Ernährungsberatung angemeldet - TTE angemeldet - Befunde von HA anfordern Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml Freeflex Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Sotalol; Mepha Tabl 80 mg 1 0 1 0 mg Sotalol Ezetrol; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Ezetimi Co-Candesartan; Sandoz Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 0 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y wird aufgrund einer progredienten Müdigkeit seit 4-5 Wochen vorstellig. Sie habe v.a. das Gefühl, dass sie keine Kraft hätte. Die Motivation wäre da. Es besteht kein Schwindel, Dyspnoe oder AP. Es bestehen lediglich Rückenschmerzen. Keine Probleme bei Stuhlgang oder Miktion. In den vergangenen Wochen habe sie ca. 3 kg abgenommen. Fieber und Nachtschweiss bestehen nicht. In letzter Zeit habe sie sehr kalte Hände und Füssen. Sie stellt sich heute vor, da sie nicht mehr aus dem Bett, aufgrund fehlender Kraft, aufstehen konnte. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt; fraglich Penicillin Noxen Bemerkung: Nikotin aktuell 3-4 Zig./Tag (kum 35 py) Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: wohnt alleine in Wohnung. Spitex 2x/Monat zum Putzen; Kollegin geht mit ihr Einkaufen, Zivilstand: verwitwet, Status 81-jähriger Patient. Guter AZ und cachektischer EZ. Gewicht 36 kg, Grösse 167 cm, BMI 12.9 kg/m². BD 180/80 mmHg rechts 200/86 mmHg links, HF 54/min, SO2 unter RL 97%, Temp. 35.8°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski links negativ, rechts fraglich. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, über gesamten Körper Pustel (fraglich aufgekratzt). Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen gestaut, Fusspulse nicht palpabel; A. Popl. bds tastbar, verzögerte Rekapzeit, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule in BWS dolent vorbestehend Medikamentenanamnese Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Kps Sotalol; Mepha Tabl 80 mg 1 0 1 0 mg Sotalol Ezetrol; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Ezetimi Co-Candesartan; Sandoz Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Clopidogrel; Mepha Lactabs 75 mg 0 0 1 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 1 0 1 0 Tabl Dr. X Dr. X Klinik K Krankenhaus K Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 01.02.2019 781551 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.01.2019 Diagnosen 1. Koronare Herzkrankheit - aktuell: rechtsführende kardiale Dekompensation - proBNP 32000 - St. n. Myokardinfarkt 1996 - Koro 07/2013: Koronarsklerose ohne signifikante Stenose (Klinik K) 2. Vier-Etagen-Thrombose des rechten Beines mit massivem subcutanen Ödem 3. St. n. Erythema gangraenosum; Pyoderma gangraenosum Schienbein rechts mit/bei: - wiederholtes Débridement & VAC-Verband + sek. Lappenplastik + Spalthauttransplantat 06/2013 4. St. n. akutem, normurischem Nierenversagen (KDIGO III) mit/bei: - whs. medikamentös (Gentamycin, Cyclosporin, ACE-Hemmer), interstitielle Nephritis 5. Manifeste Osteoporose Eintrittsgrund Epikrise VP: BD 125/80 mmHg, HF 100/min, AF ??/min, SO2 unter RL 84%, mit 4L O2 96%, Temp. 35.5°C. Labor: pro-BNP von 32'738 pg/ml, Leuco 12.68 G/L, Neutro 11.62 G/L, Quick 45%, EKG: tachykardes Sinusrhythmus, 112/min, Rechtstyp, PQ 154 ms, QRS 1157 ms, QTc 444 ms, kompletter LSB, häufige VES RxTh: Kardiomegalie, Pleuraerguss bds. Beurteilung, Verlauf und Therapie: Hr. Y wird von Dr. X zugewiesen aufgrund progredienter Dyspnoe. Dort in der Wundambulanz bei Ulcera am Unterschenkel. Auf der Notfallstation ist er normoton, grenzwertig tachykard, hypoxhäm, tachypnoisch und afebril. Im Labor zeigte sich ein pro-BNP von 32'738 pg/ml und eine leichte Leukozytose. Im EKG zeigte sich der vorbekannte LSB mit häufigem VES. Im Röntgen Thorax ebenfalls Zeichen einer kardialen Dekompensation. Bei glaubhafter Einnahme der Antikoagulation und nur leicht verschlechterter Dyspnoe seit dem unauffälligen LE-CT am 22.12.18 erfolgte weitere Bildgebung. Die progrediente Dyspnoe ist durch die Gewichtszunahme von 3 kg erklärbar.Insgesamt interpretierten wir die Beschwerden im Rahmen einer nicht behandelten Herzinsuffizienz. Auf der Notfallstation Gabe von 20 mg Lasix. Es war sehr mühsam, den Patienten von der Notwendigkeit einer stationären Aufnahme zu überzeugen. Wenn möglich, Diagnostik und Therapie so schnell wie möglich, da er wahrscheinlich am 01.02. schon wieder austreten möchte. Procedere: - vorerst Torem 10 mg weiter (muss darunter wohl sehr oft aufs WC) - Aspirin bei bekannter KHK wieder begonnen - TTE angemeldet - Bitte Wundambi Bescheid geben, falls Patient länger stationär - AB, welche von Chirurgie begonnen wurde, muss lt. Dr. X nicht weitergeführt werden Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml Freeflex Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Lixiana; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 mg Edoxaban Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0,9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Hr. Y wird von Dr. X zugewiesen bei progredienter Dyspnoe. Hr. Y berichtet, dass er in den vergangenen Wochen 3 kg zugenommen hat und die Dyspnoe schlechter geworden sei. Er habe aber auch gelesen, dass Torasemid und Lixiana Atemnot machen können, sodass er glaubt, dass diese von den Medikamenten kommen. Er habe die Medikation jedoch trotzdem weiter eingenommen. Nur heute nicht, da er nach Torem häufig aufs WC muss. Aufgrund von vermeintlichen Nebenwirkungen habe er schon mehrfach Medikamente abgesetzt. Ende Dezember erfolgte eine Dyspnoeabklärung bei St.n. 4-Etagen-TVT und Nichteinnahme von Xarelto. Damals hat er dies durch Ananassaft ersetzt. Es bestehen keine Schmerzen und keine AP. Persönliche Anamnese: Allergien Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 78-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 125/80 mmHg, HF 100/min, AF ??/min, SO2 unter RL 84%, mit 4 L O2 96%, Temp. 35,5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen außer einigen Hämatomen auf die Armen, Blutungen in den Konjunktiven bds. tachykarde arrhythmische Herztöne mit einem Systolikum, periphere Durchblutung intakt, deutliche periphere Beinödeme, beide Beine haben Stutzstürzen und am linken Unterschenkel ein Verband. Rasselgeräusche basal rechts. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen rechter Oberbauch, Murphy-Zeichen positiv, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Torem; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Lixiana; Filmtabl 60 mg 1 0 0 0 mg Edoxaban Hr. Y Dr. X Stadt S Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 01.02.2019 781557 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.01.2019 Diagnosen 1. Sepsis bei Pneumonie - SIRS 3/4 (Fieber, Tachykardie, Hypokapnie) - Co-Amoxi 3x2,2 g 31.01.18 - PCT 0,47 - RSV positiv - Blutkulturen: - Pneumokokken, Legionellen negativ - Rx Thorax: Infiltrat linker Oberlappen 2. Asthma bronchiale, anamnestisch 3. Arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Fieber Epikrise Befund: Vitalparameter: BD 110/70 mmHg, HF 120/min, AF ??/min, SO2 unter RL 88%, Temp. 39,1 °C. Status: Spastisches AG über allen Lungenfeldern, dehydriert Labor: s. Anhang Röntgen Thorax EKG: Sinusrhythmus, 103/min, Indifferenztyp, regelrechte Zeitindices, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, keine Erregungsrückbildungsstörung aBGA: pH 7,476, pCO2 29,1, pO2 59, HCO3 21,5, BE -2, sO2 92% Blutkulturen: abgenommen Beurteilung und Verlauf: Fr. Y wird vom Rettungsdienst bei Sepsis zugewiesen. Die Anamnese erschwert, da Patientin kaum über sich selbst Bescheid weiß. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine verwahrloste Patientin, tachykard, grenzwertig hypoton und hypoxäm; febril. Klinisch zeigte sich ein spastisches AG über allen Lungenfeldern sowie eine ausgeprägte Dehydratation. Laborchemisch nur leicht erhöhte Entzündungsparameter, jedoch PCT positiv. Zudem RSV positiv. Im Röntgen Thorax eine Transparenzminderung im linken Oberlappen. Bei Verdacht auf infektexacerbiertes Asthma wurde Solumedrol 125 mg verabreicht sowie eine Inhalationstherapie mit Atrovent/Ventolin begonnen. Zudem wurde Co-Amoxi 2,2 g und 2000 ml Ri-Ac gegeben. Hierunter zeigte sich die Symptomatik regredient. Die Tachykardie bis <100/min rückläufig. Auch kam es zu einer Vigilanzverbesserung der Patientin. Auf ein CT wurde verzichtet. Die neurologische Symptomatik interpretierten wir a.e. im Rahmen der allgemeinen Schwäche. Auch unklar, inwieweit die Patientin die Aufforderungen umsetzte. Die Pupillendifferenz wahrscheinlich vorbestehend. Die Patientin wurde unter Isolation stationär aufgenommen. Procedere - AB und Prednison weiter - Patient weiß nicht, was sie an Medis nimmt --> bitte von HA schicken lassen - Soziales klären - CAVE: Alkoholentzug Verlaufsmedikation Jetziges Leiden Fr. Y wird vom Rettungsdienst zugewiesen aufgrund Fieber und AZ-Verschlechterung. Die Anamnese anfänglich schwierig bei verwirrter Patientin. Sie habe seit 3 Wochen vermehrt Husten und sie sei zunehmend immobil. Auch das pfeifende Atemgeräusch bestehe schon länger. Von Fieber hätte sie nichts gemerkt. Der Mann habe schließlich den Rettungsdienst gerufen, da sie vollständig immobil war. Atemnot habe sie nicht, auch keine Schmerzen oder AP. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Bemerkung: Halbe Flasche Wein/Tag Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 71-jähriger Patient. Reduzierter AZ und adipöser EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 110/70 mmHg, HF 120/min, AF ??/min, SO2 unter RL 88%, Temp. 39,1 °C. GCS 15 (4/5/6), verwirrt aber zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen re > links und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch leichtes Absinken links, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Spastisches Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine.Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Berichtsdatum: 01.02.2019 Klinik K, Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S. Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 31.01.2019 Diagnosen 1. Episode mit Bewusstslosigkeit, DD Epilepsie DD orthostatisch, 31.01.2019 - Klinik: kurzzeitige Abwesenheit, dann Fallneigung nach hinten, Einnässen St.n. Sturz unklarer Ätiologie mit retrograder Amnesie 26.12.2018 - CT-Schädel nativ: keine Blutung 26.12.2018 2. COPD GOLD ? - aktuell: respiratorische Globalinsuffizienz - bei Influenza St.n. Infektexazerbation bei Influenza, 26.12.2018 3. Unklare Troponinämie 12/2018 - Labor: Troponin 1444 ng/l, nach 4 h 1324 ng/l 4. Spontanquickerniedrigung - a.e. bei Mangelernährung 5. Mb. Sudeck der linken Hand Eintrittsgrund Bewusstlosigkeitsepisode Epikrise VP: BD 110/65 mmHg, HF 65/min, SO2 unter RL 70%, Temp. 36.3°C. Labor: Hb 154 g/L, Quick 62%, Glu 7.9 mmol/L EKG: normokarder Sinusrhythmus ohne ES, überdrehter Rechtstyp, PQ 135 ms, QRS 87 ms, QTc 393 ms, fehlende R-Progression, S-Persistenz V6, biphasische T-Welle V2-5 aBGA: pH 7.419, pCO2 58.4, pO2 36, HCO3 37.8, BE 13, sO2 69%. Beurteilung, Verlauf und Therapie: Es folgte eine notfallmässige Vorstellung mit dem Rettungsdienst aufgrund erneuter kurzzeitiger Bewusstlosigkeit. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin, kardiopulmonal stabil und afebril. Klinisch zeigte sich ein leises VAG bds, zudem leichte Beinödeme. Laborchemisch zeigte sich eine Spontanquickerniedrigung sowie eine leicht erhöhte Glucose. Im weiteren Verlauf zeigte die Patientin rezidivierend hypotonen Phasen mit RR < 100 mit dann wieder raschem Anstieg auf 140. Wir interpretierten die Symptome möglicherweise im Rahmen einer orthostatischen Dysregulation bei stark schwankenden RR-Werten. Die Spontanquickerniedrigung a.e. im Rahmen der mangelnden Nahrungsaufnahme in der Vergangenheit ad COPD. Bei Aufnahme zeigte sich eine schwere respiratorische Globalinsuffizienz. Die Patientin war diesbezüglich jedoch bis auf vereinzelt leichte Dyspnoe beschwerdefrei. Kein Heimsauerstoff. Möglicherweise liegt hier auch die Ursache der Stürze im Rahmen der Hypoxämie. Die Patientin selbst wollte die NFS direkt wieder verlassen, konnte jedoch von der Tochter überzeugt werden, dass dies keine gute Idee ist. Procedere: - Heim-O2 organisieren - Sturzabklärung, falls Patientin bleiben möchte (bei letztem Aufenthalt auch schon ohne Diagnostik ausgetreten) Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 1000 ml Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml x 0 0 0 ml Prophylax Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl SPIOLTO RESPIMAT 2.5 mcg/Hub Muster 2 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0.5 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Jetziges Leiden Die Patientin wird nach einer beobachteten Episode mit Bewusstlosigkeit vom Rettungsdienst auf die Notaufnahme gebracht. Die Patientin ist bei uns wach und orientiert, erinnert sich aber nicht an das Ereignis. Die Tochter erzählt uns, dass sie bei Besuch ihrer Mutter war, als sie plötzlich beim Laufen eine starre Position nahm und nicht mehr ansprechbar war. Sie musste die Mutter halten und sie auf dem Boden legen, weil sie wie ein Sack gefallen wäre. Teilweise gab die Patientin Antworten. Die Tochter versuchte später, sie wieder aufzusetzen, die Patientin wurde aber wieder bewusstlos und wurde in Seitenlage gelagert. Als der Rettungsdienst kam, war sie schon wieder etwas wacher. Heute hat sie eine leichte Atemnot geklagt. Sonst geht es ihr aber gut. Persönliche Anamnese: COPD Allergien keine Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 81-jährige Patientin. Guter AZ und cachektischer EZ. Gewicht 46 kg. BD 110/65 mmHg, HF 65/min, SO2 unter RL 70%, Temp. 36.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, symmetrische Beinödeme. Leises Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml x 0 0 0 ml Prophylax Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl SPIOLTO RESPIMAT 2.5 mcg/Hub Muster 2 0 0 0 Stk Concor; Lacktabl 5 mg 1 0 0.5 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Berichtsdatum: 01.02.2019 Klinik K, Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S. Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.02.2019 Diagnosen 1. Akute Pankreatitis - a.e. äthyltoxischer Ursache bei entsprechender Anamnese sowie GGT 252 U/l und ALT 103 U/l - Labor: Lipase 2910 U/l; Calcium albumin-korrigiert 2.32 mmol/l; Glukose 9.3 mmol/l - Abdomensonografie: inhomogenes Parenchym im Bereich des Pankreaskopfes 2. Chronischer C2 Abusus - 1-1.5 l Bier pro Tag 3. Prostatahyperplasie 4. COPD unklaren Stadiums 5. St.n. Lungen CA mit Resektion in den 80er Jahren Eintrittsgrund Bauchschmerzen und Erbrechen Epikrise VP: 180/87 mmHg re; 164/76 mmHg li, HF 60/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35.5°C. Klinik: stärkste, abdominelle Schmerzen, Erbrechen. Status: Pupillen isokor, Miosis, St.n. beidseitiger Augenoperation, exspiratorisches Brummen über allen Lungenfeldern. Sehr rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz epigastrisch sowie im rechten und linken Unterbauch, Resistenz im gesamten Oberbauch, respektive Gummibauch, jedoch keine echte Abwehrspannung, kein Loslassschmerz. Labor: Lipase 2910 U/l; GGT 225 U/l; ALAT 103 U/l; Bilirubin ges. 22.2 umol/l; Glukose 9.3 mmol/l.Röntgen-Thorax und Abdomenübersicht: keine freie Luft, keine Pleuraergüsse, kein Ileus (Detailbericht folgt) Abdomensonografie: inhomogenes Parenchym im Bereich des Pankreaskopfes EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 62/min, Steiltyp. PQ 209 ms, QRS 98 ms, QTc 431 ms, regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. Keine ST-Streckensenkung. Keine T-Negativierung. AV-Block I. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hyperton, jedoch hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Beschwerden werden bei entsprechender Anamnese, Untersuchungsbefund sowie erhöhter Lipase auf eine akute Pankreatitis bei anamnestisch entsprechendem Alkoholkonsum sowie erhöhter ALT und GGT a.e. äthyltoxischen Ursprunges zurückgeführt. Das CRP war 3h nach Symptombeginn noch nicht erhöht, jedoch deutet die erhöhte Glukose > 7h nach der letzten Nahrungsaufnahme auf einen möglicherweise beginnenden schweren Verlauf hin. Auf jeden Fall sind engmaschige Kontrollen von CRP, Calcium, Krea und Elektrolyten notwendig. Auf der NFS Gabe von Primperan 10 mg i.v., Minalgin 1 g i.v., Esomep 40 mg i.v., hierunter deutliche Regredienz der Beschwerden. Procedere: - Bitte Hausarzt kontaktieren und aktuelle Medikamenten- und Diagnoseliste organisieren sowie in unseren Verordnungen entsprechend umsetzen (seine unbekannten Prostatamedikamente wurden noch nicht verordnet) - intravenöse Hydratation mit ca. 5 ml/kg KG, bei 56 kg ca. 1 l/4h bzw. 3 l/12h vorerst für die nächsten 12 Stunden verordnet, danach Reevaluation und ggf. Volumenreduktion, spätestens jedoch nach 24-48 h - Minalgin 1 g i.v. 4x/Tag verordnet, Oxynorm in Reserve, bitte Targin fix verordnen je nach Oxynormbedarf in den ersten 24 h - Patient für 24 h nüchtern, danach Kostaufbau mit initial Brühe und im Verlauf fettarmer Schonkost möglich - Laborkontrolle in 24 h - Atemtherapie und Physiotherapie angemeldet Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf. Lös. 1000 ml Minalgin; 50% Inj. Lös. Amp. 1 g/2 ml Clexane; Inj. Lös. Fertigspr. 40 mg/0.4 ml Bei Bedarf: Primperan; Inj. Lös. Amp. 10 mg/2 ml 10 mg in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit (CAVE: nicht i.m./i.v.; 12 x 2 ml bei Parkinson) Oxynorm; Tropfen Fl. 10 mg/ml 0.5 ml in Reserve (max. 6x tgl) bei starken Schmerzen NaCl; Braun Inf. Lös. 0.9% 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv. Btl. 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Melatonin; (IMP US) Tabl. Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Jetziges Leiden Seit 00:00 permanente epigastrische Schmerzen, im Verlauf von 3 Stunden von der Intensität deutlich progredient, bei Vorstellung auf der NFS VAS 10/10, nicht ausstrahlend. Ab 03:00 dann Erbrechen (insgesamt 2x), ohne Blut. Zuhause noch keine Medikamente eingenommen. Erste Episode dieser Art. Kein Durchfall. Kein Blut im Stuhl. Kein Infekt und kein Fieber in letzter Zeit. Manchmal habe er Palpitationen. Kein Alkoholexzess oder fettes Essen in letzter Zeit. Kein ungewöhnliches Essen in den letzten Tagen. Keine Reisen in letzter Zeit. Letzte Nahrungsaufnahme gegen 20:00 des Vortages (vor 7 Stunden) Seit Jahren morgendlicher Husten mit Auswurf aufgrund des Rauchens. Keine Kopfschmerzen, kein Schwindel, keine Luftnot, keine Thoraxschmerzen, keine Rückenschmerzen, kein Durchfall, Miktion normal, Stuhlgang normal, keine B-Symptomatik, Gewicht stabil, keine Ödemneigung, keine neurologischen Ausfälle. Allergien: keine bekannt; Nikotin: 60 PY, Alkohol: 1-1.5 l Bier pro Tag; Drogen: kein Abusus. Familienanamnese: unauffällig Medikamentenanamnese: 2 unterschiedliche Medikamente aufgrund der Prostata, an das Präparat kann sich der Patient nicht erinnern Eigenanamnese: Lungenoperation in den 80er Jahren aufgrund eines Tumors, sonst keine Operationen, insbesondere keine Bauchoperationen Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien Wespengift Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: 60 PY, 1-1.5 l Bier pro Tag Sozial- und Familienanamnese Beruf: pensionierter Metallarbeiter, Wohnsituation: selbstständig mit der Ehefrau zuhause, Angehörige/Bezugspersonen: 2 Kinder, beide in der Nähe wohnend, Zivilstand: verheiratet, Status 74-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 180/87 mmHg re; 164/76 mmHg li, HF 60/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 35.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor, Miosis, St.n. beidseitiger Augenoperation, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Brummen über allen Lungenfeldern. Sehr rege Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz epigastrisch sowie im rechten und linken Unterbauch, Resistenz im gesamten Oberbauch, jedoch keine echte Abwehrspannung, kein Loslassschmerz, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese 2 unbekannte Prostatamedikamente ECST-Kriterien, Internaabgangsstenose links < 50% gemäss NASCET-Kriterien, langstreckige Vertrabishypoplasie links, proximale Subklaviastenose links Katarakt beidseits - Sehvermögen 5% beidseits Distal betonte symmetrische sensomotorische Polyneuropathie der Beine - Aetiologie unklar Chronische Lumboradikulopathie - 2012 peridurale Penacort-Injektion L4/5 (Dr. X) Kleine axiale Hiatusgleithernie - 2012 Gastroskopie Innere Hämorrhoiden Grad II - 12/2015, 03/2016: Gummibandligaturbehandlung Eintrittsgrund Husten, Dyspnoe Epikrise VP: BD 134/52 mmHg, HF 70/min, AF 22/min, SO2 unter RL 87% und 98% mit ?? L O2, Temp. 38.5°C. EKG: Schrittmacher-EKG, Linkstyp, HF 63/min, PQ 213 ms, QRS 146 ms, QTc 439 ms Labor: Influenza A positiv, aBGA ohne O2: pH 7.508, pCO2 28.3 mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 22.5 mmol/L, BE -1 mmol/L, Na 132 mmol/L, Hb 92 g/L BK ausstehend Röntgen Thorax: Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV links mit Dysmetrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Expiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern, leichtgradige feinblasige Rasselgeräusche basal links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Es folgte die notfallmässige Selbstzuweisung in Begleitung ihrer Tochter bei zunehmender Dyspnoe und Husten. Auf der NFS zeigte sich die Patientin normotone, normokard, hypoxäm und febril. Es zeigte sich ein unauffälliger neurologischer, kardialer und abdominaler Status. Pulmonal zeigten sich ein expiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern, und leichtgradige feinblasige Rasselgeräusche basal links, keine peripheren Ödemen und die Halsvenen waren nicht gestaut. Laborchemisch stationäre Anämie, erhöhtes CRP und proBNP. In der aBGA zeigte sich eine respiratorische Alkalose, a.e. durch eine Hyperventilation bedingt, und respiratorische Partialinsuffizienz bei exazerbierter COPD. Ein Influenzaabstrich war auf Influenza A positiv. Es folgte die stationäre Aufnahme für symptomatische Therapie. Prozedere: - BK ausstehend - bitte REA/IPS abklären - erhöhtes proBNP am Abend gesehen, bei Aufnahme kein klinischer Hinweis auf eine kardialen Dekompensation (Dyspnoe wurde i.R. der Infekt interpretiert): bitte Morgen auf die Visite Hydratationsgrad evaluieren, ggf. Flüssigkeitsmenge intravenös und peroral anpassen Röntgen Thorax am 01.02.2019: Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml Ecofl pl VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Torasemid; Sandoz eco Tabl 200 mg 0.25 0.25 0 0 mg Torasem Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0 2 Tabl Nebilet; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Betahistin; Mepha Tabl 16 mg 1.5 0 0 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Die Patientin berichtet von produktivem Husten, Schnupfen und Belastungsdyspnoe seit gestern Morgen. Dazu hatte sie gestern gelegentlich Schüttelfrost und fühlt sich müde. Verneint Kopf-, Bauch- und Thoraxschmerzen, obwohl sie beim Atemnot einen thorakalen Druck spürt. Ihr Partner war letzte Woche im Krankenhaus K hospitalisiert unter Isolation bei Influenza. Sie hat aktuell keine Grippeimpfung erhalten. Persönliche Anamnese: siehe Diagnoseliste Allergien keine Medikamentenallergien, Metall Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Wohnt mit Partner, kein Sitex, Zivilstand: geschieden, Status 87-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 134/52 mmHg, HF 70/min, AF 22/min, SO2 unter RL 87% und 98% mit ?? L O2, Temp. 38.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV links mit Dysmetrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Expiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern, leichtgradige feinblasige Rasselgeräusche basal links. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Torasemid; Sandoz eco Tabl 200 mg 0.25 0.25 0 0 mg Torasem Seresta; Tabl 15 mg 0 0 0 2 Tabl NEBIVOLOL Streuli Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Stk ESCODARON Tabl 200 mg 1 0 0 0 Stk Dospir; Inhal Lös 1 1 0 1 Stk CARDIAX ASS Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Stk Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl BETASERC Tabl 24 mg 1 0 0 0 Stk Dr. X Dr. X Krankenhaus K Klinik K Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.02.2019 Diagnosen 1. Infektexazerbierter COPD Gold-Stadium 3 mit respiratorischer Partialinsuffizienz und bullöses Lungenemphysem - mit bullöses Lungenemphysem (Thx-CT: 01.15 und 02/2019) - am 01.02.2019 aBGA pH 7.413, pCO2 43.9, pO2 43, HCO3- 28, BE 3, sO2 79%, TCO2 29 - mit/bei deutlich eingeschränkter CO-Diffusionskapazität - RF: Nikotinabusus (50 PY), Beton- & Baustaubexposition (als Bauarbeiter) 2. St.n. Spontan-Pneumothorax rechts am bei Lungenemphysem 08/2015 3. Nikotinabusus (50 PY) 4. Leichtgradige Prostatabeschwerden Eintrittsgrund Dyspnoe und Husten Epikrise VP: BD 109/54 mmHg, HF 71/min, SO2 unter RL 85% und 98% mit 2 L O2, Temp. 37.4°C. Status: Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Labor: CRP >200, Quick 71%, Lc normal aBGA: pH 7.413, pCO2 43.9, pO2 43, HCO3- 28, BE 3, sO2 79%, TCO2 29 BK ausstehend Influenza: negativ Urinstatus: bland CT Thorax: kein Pneumothorax, schweres Lungenemphysem Es folgte die notfallmässige Zuweisung von Hausarzt bei V. a. Pneumothorax rechts. Auf der NFS zeigte sich der Patient wach und allseits orientiert, normoton, normokard, hypoxäm und subfebril. Klinisch fanden wir einen normalen kardiopulmonalen und abdominalen Status. Eine Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Partialinsuffizienz. In CT Thorax konnten wir ein Pneumothorax ausschliessen und ein schweres Lungenemphysem beurteilen. Laborchemisch deutlich erhöhte CRP aber normale Leukozyten. Auf der NFS wurde einmalig Co-Amoxicillin und Klacid verabreicht, aber nach Befund von negativem PCT haben wir das Antibiotikum gestoppt. Wir haben den Patienten stationär aufgenommen für Therapie und weitere Abklärungen bezüglich der in CT gefundenen Bullae.Prozedere: - Inhalation Atrovent und Ventolin, Prednison 50 mg für 5 Tagen - Chirurgen: wenn er sich nie beim Pneumologen vorgestellt hat, soll er das bald machen. Wenn der Pneumologe meint, man soll die Bullae operieren, ist Hr. Y einverstanden und kann es machen. CT Thorax: - Zwischenzeitlich Entfernung der Thoraxdrainage und vollständige Regredienz von Pneumothorax, Pneumomediastinum und Weichteilemphysem rechts. - Kein neuer Pneumothorax. - Schweres Lungenemphysem. - Kleine noduläre Konsolidationen und Ground-Glass Opazitäten sowie Tree-in-bud insbesondere in den Unterlappen, DD infektiös-entzündlich. Mediastinale und hiläre Lymphadenopathie, DD reaktiv. Verlaufsmedikation VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Jetziges Leiden Hr. Y berichtet von produktivem Husten, Schnupfen und Gliederschmerzen seit einer Woche, Fieber seit zwei Tagen. Aktuell zunehmende Belastungsdyspnoe und war deshalb heute beim HA, wo man in Röntgen Thorax ein Pneumothorax apikal rechts verdachtete. Verneint atemabhängige Thoraxschmerzen, auch Schmerzen in Bauch und Rücken. Schläft schlecht wegen dem Husten und fühlt sich müde. Er hat die ganze Woche gearbeitet, aber ohne gute Leistungskapazität. Persönliche Anamnese: COPD mit bullösen Emphysem, Pneumothorax im 2018. Allergien keine bekannt Noxen Nikotin, Bemerkung: Nikotin: kumulativ 50 py; Alkohol gelegentlich am Wochenende Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 53-jähriger Patient. Guter AZ und schlanker EZ. BD 109/54 mmHg, HF 71/min, SO2 unter RL 85 % und 98 % mit 2 L O2, Temp. 37.4 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 01.02.2019 781623 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.02.2019 Diagnosen 1. COPD Gold Stadium IV - aktuell exazerbiert mit massivem Bluthusten am 01.02.2019 - CRP neg. - chronischer Nikotinabusus - Spirometrie 02.01.15: FEVI 26 % - Procalcitonin negativ - Prednison 20 mg ab 27.12.17 2. Koronare Herzkrankheit, aktuell Vd.a. stattgefundene ACS - EKG 01.02.2019: Sinusrhythmus mit HF 96/min, überdrehter Rechtstyp, PQ 104 ms, QRS 87 ms, QTc 396 ms, ausbleibende R-Progression, kein R/S-Umschlag, Q in V4-V6, ST-Streckenhebungen in V2-V6, keine ES - Troponin nicht aussagekräftig bei chronischer Hypertroponinämie - TTE vom 28.12.2017: Gute systolische biventrikuläre Funktion mit einer Relaxationsstörung Grad I. Keine höhergradigen Vitien. Keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Grundsätzlich unverändert gebliebener Perikarderguss ohne hämodynamische Relevanz. Keine relevante Progression seit der Voruntersuchung (29.09.2017). - Coronarangiographie 22.12.16: Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen - cvRF: Nikotinabusus (kum. 45 py), Dyslipidämie, aHT 3. Inkomplettes Ischämie-Syndrom Bein rechts - Duplex Arterien untere Extremitäten: rechtsseitiger Verschluss der Femoralis communis, Abgang femoralis superficialis und profunda durch kollaterale Füllung der femoralis superficialis auf Höhe ab Mitte der Oberschenkel sowie auch bei einer laminären Strömung die gesamten femoralis superficialis und poplitea und am Unterschenkel lassen sich auch alle drei Gefäße nicht ableiten - CT-Angiographie untere Extremitäten 09.04.2018: Generalisierte Arteriosklerose und kaliberschwache Becken- und Beingefäße beidseits. Arteria femoralis superficialis beidseits segmental verschlossen / verzögert perfundiert und distal retrograd gefüllt. - Ilomedin-Therapie 09.04.2018 - 16.04.2018 4. PAVK Stadium IIb kompliziert bds. - aktuell: Ischämie-Syndrom Unterschenkel rechts - schwergradige Stenose A. femoralis communis rechts ED 22.12.16 - PTA 22.12.16 (fecit Prof. Z): nach Crossover PTA der A. femoralis communis leichtgradige Reststenose und PTA der A. femoralis superficialis proximal - St.n. subtotalem Ischämiesyndrom der rechten unteren Extremität bei rupturierten Plaques mit hochgradiger Stenosierung der A. femoralis communis nach diagnostischer Koronarangiographie und Starcloseverschluss sowie FemoStop-Kompression der rechten unteren Extremität 5. Kachexie - NRS 04.2018: 4 Punkte - BMI 13.6 kg/m² - Gastroskopie 02/2014: Leichte, ödematose, unspezifische Gastritis - Koloskopie 02/2014: Entfernung von zwei Polypen der rechten Flexur und einer Polypenknospe im Rektum - CT 11/2014: Kein Hinweis für Pankreastumor oder auffälligen Befund im Bereich des Magens 6. Arterielle Hypertonie 7. Chronischer Alkoholüberkonsum - multiple Stürze, SHT Grad I 11/2017 & 09/17 - V.a. Patellafraktur links, Zahninstabilität 1.1 und 2.2, Fraktur der 5. Rippe links 12/16 - Pertrochantäre Femurfraktur links 11/2017 8. Costovertebrales Schmerzsyndrom 9. Raumforderung Oberlappen links - Zufallsbefund im CT vom 03.12.16 - Bronchoskopie 12/2016: Mischläsion - Zytologie: kein Nachweis maligner Zellen - Mikrobiologie: keine säurefesten Stäbchen 10. Paradoxe Reaktion auf Temesta Eintrittsgrund Husten, Hämoptyse Epikrise VP: BD 137/84 mmHg, HF 110/min, AF 19/min, SO2 unter RL 95 % und 97 % mit 1 L O2, Temp. 36.5 °C. Status: Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Schwierig Lungenauskultation durchzuführen bei starkem Husten, Expiration mit Lippenbremse. Normale Darmgeräusche, weich und druckdolentez Abdomen v.a. epigastrisch und im UB rechts. Wirbelsäule sehr klopfdolent thorakolumbal. EKG: Sinusrhythmus mit HF 96/min, überdrehter Rechtstyp, PQ 104 ms, QRS 87 ms, QTc 396 ms, ausbleibende R-Progression, kein R/S-Umschlag, Q in V4-V6, ST-Streckenhebungen in V2-V6, keine ES. Labor: CRP neg, Troponin 40. Hb normal Röntgen Thorax: Lungenzirkulation kompensiert, Transparenzminderung paramediastinal links, DD Infiltrat, DD narbig CT Thorax-Abdomen: Es folgte die notfallmäßige Zuweisung durch RDS bei massivem Bluthusten. Auf der NFS zeigte sich Hr. Y normoton, tachykard, normoxäm und afebril. Klinisch fanden wir ein weiches, druckdolentes Abdomen und die Atemgeräusche waren schwierig zu beurteilen bei starkem Husten. Laborchemisch kein Hinweis auf einen Infekt, Troponin stationär erhöht bei bekannter chronischer Hypertroponinämie. EKG hatte sich im Vergleich mit letztem EKG im Hause stark verändert mit Ischämiezeichen von einem stattgefundenen Infarkt, aber aktuell keine AP Beschwerde. Ein CT Thorax-Abdomen wurde durchgeführt.und ergab. Wir haben die Atemnot i. R. Exazerbation der bekannten COPD interpretiert. Blutungsquelle war am Aufnahmetag noch unklar, bei Vd. a. Luftwegsursache wurde Adrenalininhalation zusammen mit Atrovent und Ventolin etabliert. Eine antimikrobielle Therapie mit Co-Amoxi und Klacid p.o. für 3 Tage und Prednison Stosstherapie 50 mg für 5 Tage wurde angefangen. Es folgte die stationäre Aufnahme für weitere Therapie und Abklärungen. Prozedere: - Inhalationen mit Atrovent/Ventolin und Adrenalin - Stosstherapie Prednison 50 mg für 5 Tage - AB: Klacid und Co-Amoxi für 3 Tage - Im Verlauf: Echo ist angemeldet - Escotussin gegen Husten - aktuell kein Antikoagulation bei Hämoptyse/Hämatemese unklarer Ätiologie Röntgen Thorax: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.12.2017. Aktuell Aufnahme im Liegen. Schlanke Herz- und Mediastinalsilhouette. Lungenzirkulation kompensiert. Progrediente apikale flächige Transparenzminderung paramediastinal links, DD Infiltrat, DD narbig. Verlaufskontrolle zum Ausschluss eines dynamischen Prozesses empfohlen. Kein grösserer Pleuraerguss. Kein Pneumothorax. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl Klacid; Filmtabl 500 mg Escotussin; Tropfen 10 10 0 20 gtt Co-Amoxi; Mepha Disp Tabl 625 mg 1 1 1 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg ATROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Adrenalin; Sint Inj Lös Amp 1 mg/ml o 3 3 3 0 mg - Zur Inhalation Disulf 10 ml Adrenalin; Sint Inj Lös Amp 1 mg/ml o 0.2 0.2 0.2 0 mg - Zur Inhalation Disulf 10 ml Die Patientin berichtet von Husten und zunehmender Atemnot seit 14 Tagen. Sie hat immer wieder ein bisschen Blut aufgehustet, aber heute hat sie mehrmals massive Mengen gehustet - wie ein volles Glas. Es besteht ein leichter Schwindel. Seit einigen Wochen spürt sie v. a. im rechten Unterbauch einen Druck, als wäre es etwas im Bauch. Dies macht es für sie schwierig, einzuatmen, und sie fühlt, dass ihr Bauch ihr tiefes Einatmen begrenzt. Appetit und Stuhlgang normal, auch Wasserlösen, obwohl sie vor einigen Wochen makroskopische Hämaturie hatte. Sie hat in letzter Zeit gelegentlich stechende Thoraxschmerzen gespürt. Sie war letztes Jahr hospitalisiert im Krankenhaus K und danach hat sie die Medikamentenliste zu umfassend gefunden, dass sie selbst entscheidet, nur Aspirin 100 mg, Becozym und Benerva alles 1-0-0 einzunehmen, keine Inhalationen, aber Sauerstoff vom Lungenliga auf 3 l/min. Nikotin: 50 py Alkoholkonsum: Wein- und Rotwein und alkoholfreies Bier jeden Tag, früher mehr konsumiert Keine Allergien Persönliche Anamnese: Bitte siehe Diagnoseliste Allergien Penicillin Noxen Alkohol, Nikotin, Bemerkung: Bekannte C2-Abusus, aktuell täglich Wein- und Rotwein zum Essen. Nikotin: kumulativ 50 py Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 66-jähriger Patient. Guter AZ und kachektische EZ. BD 137/84 mmHg, HF 110/min, AF 19/min, SO2 unter RL 95 % und 97 % mit 1 l O2, Temp. 36.5 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Schwierige Lungenauskultation durchzuführen bei starkem Husten, Expiration mit Lippenbremse. Normale Darmgeräusche, weiches und druckdolentes Abdomen v. a. epigastrisch und im UB rechts. Wirbelsäule sehr klopfdolent thorakolumbal. Medikamentenanamnese Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 0 0 0 Drg Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.02.2019 Diagnosen 1. Vd. a. instabile Angina pectoris 2. Arterielle Hypertonie 3. Mediale Gonarthrose rechts Eintrittsgrund Dyspnoe, AP-Symptomatik Epikrise EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, 74/min, Mittellage. PQ 186 ms, QRS 90 ms, QTc 408 ms. Angedeutetes Q in II, III, aVF, sowie V5/V6. Regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. T-Negativierung in III. Labor: D-Dimere 0.91 µg/l, Lipidprofil i.O., 1. Trop neg., restliches Labor bland 69-jährige Patientin. Guter AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 78 kg, Grösse 164 cm, BMI 29 kg/m². BD 194/82 (Nachmessung 158/97) mmHg, HF 81/min. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Geplante Vorstellung in der Tagesklinik Kardiologie bei Dyspnoe und AP-Symptomatik zur Ergometrie. Die Patientin präsentierte sich bei uns in gutem AZ, hyperton und normokard. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein 3/6-Systolikum mit p.m. über Erb (im TTE-Vorbefund von Dr. X im Jahr 2001 leichte Insuffizienz der Mitral- und Trikuspidalklappe). Im EKG zeigte sich ein jeweils angedeutetes Q in II, III, aVF, sowie V5/V6 und eine T-Negativierung in III. Im Labor zeigten sich altersadaptiert leicht erhöhte D-Dimere. Eine Ergometrie musste aufgrund von Knieschmerzen abgebrochen werden. In der Erholungsphase zeigte die Patientin AP-Beschwerden, welche auf die Gabe von einem Hub Nitrospray besser wurden. Ein TTE zeigte in der Folge aktuell keine Wandbewegungsstörungen oder relevante Vitien. Es erfolgte bei typischer Symptomatik und erhöhtem kardiovaskulären Risikoprofil die Gabe von 250 mg Aspegic i.v. und die anschliessende stationäre Aufnahme zur weiteren Überwachung und Abklärung. Procedere: - Am 08.02. Rücksprache USZ bzgl. Koro-Indikation (evtl. noch einmal in RS Dr. X) -> siehe stark positive Familienanamnese, typische AP-Symptomatik, arterielle HT - Patientberatung angemeldet bzgl. Procedere Ehemann (Tochter schaut bis Freitag, 08.02.), bitte um RS Patientberatung. Allenfalls bei längerem Aufenthalt der Patientin auch gerontopsychiatrische Einweisung des Ehemanns möglich - Atorvastatin auf 40 mg täglich erhöht- Bei AP-Beschwerden EKG schreiben - Trop-Kontrolle 3 h ausstehend Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit Nitroderm; TTS 5 mg/24 h 5 mg in Reserve (max. 1 x tgl) bei BD > 180 mmHg NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Isoket; Spray 1 Dos in Reserve (max. 2 x tgl) bei AP-Symptomatik Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Jetziges Leiden Fr. Y berichtet, dass sie seit ca. einem halben Jahr vermehrt Dyspnoe beim Treppensteigen habe. Pausieren müsse sie dabei jedoch jeweils nicht. Außerdem habe sie am 06.01. erstmalig ein Ereignis von Übelkeit und Engegefühl in Ruhe hinter der Brust gehabt. Seither würde dies fast täglich auftreten. Auch seither habe sie jeweils Kopfschmerzen und ein komisches Gefühl im Kopf, wobei die Blutdruckwerte jeweils erhöht seien. Eine AP-Symptomatik bei Belastung sei ebenfalls schon seit einem halben Jahr vorhanden. Gelegentlich Palpitationen. Kein Herzstolpern. Ödemneigung mit Kompressionsstrümpfen gut im Griff. 1-2 x Nykturie. Ist psychisch angeschlagen, da ihr Mann seit ca. 3-4 Jahren an einer Demenz erkrankt ist. Seit ca. 1.5 Jahren ist er nicht mehr selbständig. Sie hat Hilfe von der Spitex und dem SRK, jedoch ist die Eigenbelastung weiterhin hoch. cvRF: arterielle Hypertonie; FA: Vater 50-jährig an Herzinfarkt verstorben, Vater/Mutter beide art. Hypertonie und Diabetes, Bruder Diabetes und KHK, Schwester KHK Persönliche Anamnese: Siehe Diagnoseliste Allergien Penicillin, Morphine (Unverträglichkeit), Rote(?) Pflaster Noxen Keine Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Ist psychisch angeschlagen, da ihr Mann seit ca. 3-4 Jahren an einer Demenz erkrankt ist. Seit ca. 1.5 Jahren ist er nicht mehr selbständig. Sie hat Hilfe von der Spitex und dem SRK, jedoch ist die Eigenbelastung weiterhin hoch. Zivilstand: verheiratet, Status 69-jährige Patientin. Guter AZ und übergewichtiger EZ. Gewicht 78 kg, Größe 164 cm, BMI 29 kg/m². BD 194/82 (Nachmessung 158/97) mmHg, HF 81/min. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, 3/6-Systolikum mit p.m. über Erb, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Panprax; Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 mg Pantopr Condrosulf; Tabl 800 mg 1 0 0 0 Tabl CANDESARTAN Plus Takeda Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Dr. X Dr. X Klinik K Klinik K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 01.02.2019 781680 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.02.2019 Diagnosen 1. Schwindel unklarer Ätiologie - a.e. peripher (Kopfimpulstest pathologisch, keine Skewdeviation) - a.e. orthostatisch, DD medikamentös 2. Paroxymales, symptomatisches Vorhofflimmern - CHA2DS2-Vasc Score: 7 Punkte - unter Eliquis - TTE 20.12.18 (Dr. X) - cvRF: Art. Hypertonie, Dyslipidämie, pos. FA 3. Transiente globale Amnesie 01/2013 - DD: Transitorisch ischämische Attacke 4. Osteoporose 5. Hyperkaliämie - Bei Eintritt 5.2 mmol/L 6. St.n. Stroke 12/2018 - USZ: Berichte angefordert, Eintrittsgrund Drehschwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit Epikrise VP: Gewicht 56 kg, Größe 152 cm, BD 159/77 mmHg re, 165/71 mmHg li, HF 56/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.1 °C. Klinik: Drehschwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit. Labor: Monozyten 11.0 %; CRP 0.6 mg/l (s. Beilageblatt). EKG: Bradykarder Sinusrhythmus, HF 57/min, Linkslage, PQ 136 ms, QRS 84 ms, QTc 482 ms, keine Erregungsbildungsstörungen, regelrechte R-Progression, keine S-Persistenz, keine T-Negativierung, keine ST-Streckensenkung oder -hebung. Status: 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, kein Fixations- und Blickrichtungsnystagmus (auch nicht unter Frenzelbrille), VOR normal, Dix/Hallpike Test unauffällig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der NFS präsentierte sich die Patientin hyperton, bradykard, normoxäm, afebril mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Klinisch zeigte sich ein unauffälliger Untersuchungsbefund. Der Schwindel nicht auslösbar. Kein Nystagmus; auch nicht unter Frenzlbrille. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger Befund. Bei Beginn der Beschwerden nach Einnahme von Escitalopram gehen wir a.e. von einer UAW aus. Die vorbestehende Schwindel am Morgen möglicherweise orthostatisch. Die Patientin wurde zur weiteren Therapie stationär aufgenommen. Procedere: - stationäre Aufnahme zur klinischen Kontrolle - Pause Escitalopram - Physio anmelden Verlaufsmedikation Ezetrol; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Ezetimi EZETIMIB Sandoz Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst 3 >180 mmHg Jetziges Leiden Zuweisung von prakt. med. Holdener bei seit Mittwoch bestehendem starkem Drehschwindel mit Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen. Fr. Y habe am Mittwoch in der Praxis Escitalopram erhalten, da von einer verstärkten Depression nach Schlaganfall ausgegangen war. Daraufhin war der Schwindel dauerhaft vorhanden. Der Schwindel ist nicht provozierbar, sowohl in Ruhe als auch unter Belastung vorhanden, heute Morgen habe sie zuletzt erbrochen. Die Kopfschmerzen sind eher dumpf und fronto bis occipital gleich an Intensität. Keine Bewusstseinsstörungen, keine Sprachstörungen, kein Tinnitus. Sensibilität und Motorik intakt. Seit dem Schlaganfall 12/2018 bestand ein Schwindel, welcher v.a. morgens nach dem Frühstück und der Medikamenteneinnahme begann und beim Hinlegen verschwand. Grippale Symptomatik wurde verneint. St. n. zerebrovaskulärem Insult 11/18. Seitdem vermehrte Antriebs- und Lustlosigkeit a.e. im Rahmen einer Depression. Inkontinenz, stündliche Nykturie, keine Dysurie, Stuhlgang unauffällig. Fr. Y leide unter Nachtschweiß, habe seit November 4-5 kg Gewicht verloren wegen Inappetenz, kein Fieber. Vorerkrankungen: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie. Allergien: keine. Medikamente: Fr. Y hat Liste mitgebracht, u.a. Escitalopram 20 mg/ml 15 ml. Noxen: Fr. Y raucht nicht und trinkt keinen Alkohol. Lebt zu Hause mit Ehemann, selbständige Versorgung. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 80-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 56 kg, Größe 152 cm, BD 159/77 mmHg re, 165/71 mmHg li, HF 56/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, kein Fixations- und Blickrichtungsnystagmus, VOR normal, Dix/Hallpike Test unauffällig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Exspiratorisches Giemen über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Ezetrol; Tabl 10 mg 1 0 0 0 mg Ezetimib EZETIMIB Sandoz Tabl 10 mg 1 0 0 0 Stk ESCITALOPRAM Sandoz Tropfen 20 mg/ml 0 0 0 0 Stk Eliquis; Filmtabl 2.5 mg 1 0 1 0 mg Apixaba Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl Cordarone; Tabl 200 mg 1 0 0 0 Tabl Calcimagon; D3 Forte Kautabl zitron 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl IBANDRONAT Spirig HC Inj Lös 3 mg/3 ml - - - - alle 3 Monate Dr. X Dr. X Hr. Y Dr. X Bahnhofplatz 2 8853 Stadt S Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 01.02.2019 781694 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 01.02.2019 Diagnosen 1. Lipidspeichermyopathie bei molekulargenetisch gesicherter multipler Acyl-CoA-Dehydrogenase-Defizienz (ETFDH-Mutation), EM Kindesalter, ED 1997 - aktuell: Hypoglykämie, Übelkeit und Muskelschmerzen - klinisch/anamnestisch: seit Kindheit rezidivierende Episoden muskulärer Erschöpfbarkeit assoziiert mit Nahrungskarenz und Kälte, Konsanguinität, generalisierte Myalgien und Adynamie - diagnostisch: - NIFET/SATET 2000: überschießender Anstieg von Laktat und Ammoniak - Muskelbiopsat 1997, M. vastus lat. li: pathologische Lipidakkumulation - EMG 11/2000: Normalbefund M. vastus lat. re. - Labor: fluktuierend erhöhte CK und GOT-Werte (aktenanamnestisch) - Carnitinmangel im Plasma, Urin und Muskel: vermehrtes Acylcarnitin, erniedrigte Carnitinfraktionen - Molekulargenetik (06/2014): biallelische Mutation im ETFDH-Gen - kardiologische Untersuchung 10/2014 unauffällig, ebenso Sonographie der Leber - Therapie aktuell: Carnitin oral, Riboflavin 100 mg/d 2. Rezidivierende depressive Störung - Stationärer Aufenthalt in der Psychiatrischen Klinik Zugersee vom 29.08.2012 bis 07.10.2012 - teils organisch i. R. Diag. 1 3. Arterielle Hypotonie 4. Aktenanamnestisch Fibromyalgie 5. Aktenanamnestisch entzündliche Spondylopathie im Thorakolumbalbereich - Stationärer Aufenthalt im Zurzacher Interdisziplinären Schmerzprogramm der RehaClinic Braunwald vom 13.08.-29.08.2012 - 06.09.2017 MRI LWS: Deutlich Entwässerungszeichen der Bandscheiben auf Niveau L3-S1 mit jeweils Vorliegen einer Protrusion in jeder dieser Höhen und jeweils Nachweis von Facettengelenksarthrosen. Keine Wurzelkompressionszeichen. 6. Chronische Knieschmerzen rechtsbetont - MRI Knie rechts 08.05.2015: höhergradige Knorpelausdünnungen im medialen Kopartiment, weniger ausgeprägte Knorpelveränderungen lateral und retropatellär - St. n. Arthroskopie und Abrasio am medialen Femurkondylus Knie rechts 01/2011 und 03/2012 bei Knorpelläsionen am medialen Femurkondylus und Chondropathia patellae Eintrittsgrund Übelkeit, Erbrechen, Myalgien, Adynamie Epikrise VP: Gewicht 51 kg, Größe 156 cm. BD 102/71 mmHg re, 103/73 mmHg li, HF 78/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.1 °C. Klinik: Übelkeit, Erbrechen, Myalgien, Adynamie. Labor: Glucose (Serum) 2.8 mmol/l; Na 135 mmol/l; K 5.4 mmol/l; Kreatinin i.S. 43 á emol/l; Eosinophile 0.1% (s. Beilageblatt). U-Status: ausstehend. Status: 45-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen in allen 4 Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Auf der NFS präsentierte sich die Patientin hypoton, normokard, normoxäm, afebril mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Klinisch zeigte sich eine diffuse Druckdolenz über dem gesamten Abdomen. Laborchemisch zeigte sich eine Hypoglykämie und eine Ketonurie. Der Patientin wurde eine Glucoseinfusion verabreicht, sowie Primperan. Hierunter kam es zu einer leichten Besserung der Beschwerden. Die Patientin wurde zur weiteren Behandlung stationär aufgenommen. Procedere: - Glucose als Grundinfusion bei Gefahr der Hypoglykämie - Riboflavin über Soluvit verabreicht - falls Carnitene oral nicht möglich (hat Fr. Y hier); bitte dringend für i.v. Gabe bestellen Verlaufsmedikation Jetziges Leiden Zuweisung der Patientin vom Hausarzt auf unsere Notfallstation bei seit gestern bestehender starker Übelkeit mit Nahrungskarenz und Erbrechen nach jeder Flüssigkeitsaufnahme. Zudem muskuläre Erschöpfbarkeit, Myalgien und Kopfschmerzen sowie Schwindel bei Bewegung. Symptome im Rahmen ihrer Grunderkrankung. Fr. Y leidet an Lipidspeichermyopathie bei molekulargenetisch gesicherter multipler Acyl-CoA-Dehydrogenase-Defizienz. Aktuell rezidivierender Schub. Letzter Schub im April 2018.Patientin kennt die Symptome, allerdings seien sie dieses Mal stärker ausgeprägt. Sie habe in den letzten Tagen 3-4 kg an Gewicht verloren. Fühle sich fiebrig. Letzter Stuhlgang am Mittwoch sei unauffällig gewesen. Laut Patientin helfe Primperan am besten gegen die Übelkeit. Patientin raucht (13.5 py) und trinke keinen Alkohol. Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 45-jährige Patientin. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht 51 kg, Größe 156 cm. BD 102/71 mmHg re, 103/73 mmHg li, HF 78/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.1 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen in allen 4 Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese VITAMIN B2 Streuli Drag 10 mg 10 0 0 0 Stk MIRTAZAPIN Mepha Lactab 30 mg 1 0 0 0 Stk Carnitene; Inj Lös Amp 1 g/5 ml i.v. Klinik K Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 02.02.2019 Diagnosen 1. Hypertensive Krise Eintrittsgrund Atemnot, Engegefühl im Hals, Kribbeln in den Händen Epikrise VP: BD 197/110 mmHg seitengleich, P 94/min, SaO2 98%, AF 18/min, Temp. 37.4 °C. 85 kg, 170 cm Klinik: Unauffälliger Herz/Lunge/Abdomen Befund. Grobkursorisch neurologisch unauffällig. Thrombosezeichen negativ. Wells Score 0 Pkt. Röntgen-Thorax: kein Pneumothorax, Lungenzirkulation kompensiert, kein Infiltrat CT Thorax: keine Lungenembolie EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 93/min, Linkslage. PQ 158 ms, QRS 99 ms, QTc 402 ms. SIQIII, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag in V3, keine ES. T-Negativierung in III. Keine signifikanten ST-Streckenveränderungen. Keine Veränderungen nach 1 oder 3 Stunden. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hyperton, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten bis auf ein altes Hämatom am Oberschenkel rechts (leider nicht seit Anfang untersucht, anamnestisch Sturz vor 2 Wochen). Elektrokardiographisch SIQIII Typ, keine akuten ischämietypischen Zeichen, Troponin nach T0, T1 und nach 3 Stunden negativ. D-Dimeren von 0.89, ct-graphisch keine Lungenembolie. Blutdrucksenkung mit Nitro 10 mg TTS bis auf 140 mmHg auf der Notfallstation. In Verlauf gibt der Patient auch epigastrische Schmerzen und säure Ausstossen eigentlich seit dem Vortag. Kompletter Regredienz nach Gabe von 40 mg Esomep. Die D-Dimeren wsh. im Rahmen des Hämatoms am Oberschenkel. Procedere: - Stationäre Aufnahme zur Überwachung und TTE durch Dr. X am Folgetag (Plus Patient wohnt in Stadt S, sein Auto muss er jetzt von der Polizei holen) - Start mit Zestril 5 mg ab morgen, Nitro i.R. Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Nitroderm; TTS 10 mg/24h 1 Stk in Reserve (max. 1x tgl) BD syst > 180 mmHg NaCl; Braun Inf Lös 0.9% 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR < 90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Jetziges Leiden Notfallmäßige Vorstellung per Rettungsdienst bei plötzlich bei Autofahren aufgetretenem Atemnot, Engegefühl im Hals um ca. 11 Uhr. Er hat dann hyperventiliert und ein Kribbeln in beiden Armen, Zunge sowie Kopfschmerzen gespürt. Dauer von ca. 5 Minuten, dann beschwerdefrei. Beim Eintreffen des Rettungsdienstes Blutdruck von 240/105 mmHg. Keine Thoraxschmerzen, kein Schwindel, keine Sehstörungen, kein Herzrasen. Nie Thoraxschmerzen oder Anstrengungsdyspnoe gehabt. Infektanamnese unauffällig. Keine bekannten Vorerkrankungen. Familienanamnese negativ für kardiovaskuläre oder thromboembolische Ereignisse. Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Keine Noxen. Nur in Verlauf gibt der Patient an, seit dem Vortag ein Druckgefühl im Oberbauch und saures Ausstoßen zu haben. Persönliche Anamnese: bland Allergien keine bekannt Noxen Keine Status 52-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 197/110 mmHg seitengleich, P 94/min, SaO2 98%, AF 18/min, Temp. 37.4 °C. 85 kg, 170 cm GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese keineUnsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 03.02.2019 781746 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 02.02.2019 Diagnosen 1. Unklare Thoraxschmerzen - Vd.a. Perimyokarditis DD NSTEMI DD Perikarditis/Serositis DD muskuläre Schmerzen DD kardiale Sarkoidose DD Tuberkulose DD Lymphom - Labor: Troponin 11 ng/l, nach 3 h 11 ng/l; CRP 86.3 mg/l - 12-Kanal-EKG: inferolaterale, diskonkordante, tlw. terminale T-Negativierungen mit angedeuteten horizontalen bis descendierenden ST-Senkung < 0.025 mV - Röntgen-Thorax: diskrete Kardiomegalie, bihiläre Lymphadenopathie 2. Chronische Autoimmunthyreoiditis Hashimoto ED 2016 - Thyreoglobulin-Antikörper positiv - Status nach zweimaligem Abort 2017 und 2018 in Frühschwangerschaft - Status nach Spontangeburt 2016 Eintrittsgrund Linksthorakale Schmerzen Epikrise VP: BD 111/80 mmHg re, 125/89 mmHg li, HF 104/min, SO2 unter RL 96%, Temp 36.4°C. Status: Druckschmerzen thorakal, ober- und unterhalb der Scapula links. Herztöne rein und rhythmisch, Halsvenen nicht gestaut. Labor: Troponin 11 ng/l, nach 3 h 11 ng/l; CRP 86.3 mg/l; Lymphozyten 15.2%; Monozyten 9.9%; (Rest siehe Beilageblatt) EKG: Sinusrhythmus, 108/min, Indifferenztyp, regelrechte Zeitindices, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, Q in III, angedeutete ST-Senkungen III, V1-4, T-Negativierungen III, avF, V1-5 EKG nach 3 h: unverändert Röntgen Thorax: leicht vergrößerter Herzschatten, beidseitige Hilusvergrößerung FAST-Sonografie: kein Perikarderguss Auf der NFS präsentierte sich die Patientin normoton, tachykard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert, in Begleitung ihres Ehemannes, welcher als Übersetzer diente, da die Patientin fast nur albanisch spricht. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein Thoraxkompressionsschmerz sowie ein Druckschmerz über der linken Scapula, nach linksthorakal ziehend. Laborchemisch zeigten sich ein CRP von 86.3 mg/l und ein Troponin von 11 ng/l, nach 3 h 11 ng/l; CK normwertig, CK-MB. Elektrokardiografisch angedeutete ST-Senkungen III, V1-4, T-Negativierungen III, avF, V1-5. Im Röntgenthorax ein vergrößertes Herz und prominente Hili. Eine kardiale Ursache der Beschwerden ist bei entsprechenden EKG-Veränderungen sowie leicht vergrößertem Herzschatten gut möglich. Ein NSTEMI ist bei wiederholt normwertigem Troponin und fehlenden cvRF jedoch eher unwahrscheinlich. Aufgrund der erhöhten Entzündungswerte sowie des Leistungsknickes ist jedoch eine Perimyokarditis gut möglich, insbesondere da die EKG-Veränderungen nicht klar einem Gefäßgebiet zuzuordnen sind. Der Palpationsschmerz könnte hierbei der Ausdruck einer Begleitmyositis der üblicherweise myotropen Coxsackieviren sein. Eher untypisch ist, dass den Beschwerden kein Infekt vorausgegangen ist. Sonografisch zudem kein Perikarderguss feststellbar. Die Patientin erhielt dennoch Acetylsalicylsäure 500 mg p.o., nicht zuletzt, da dieses auch die Entzündung hemmt. Aufnahme mit Telemetrie. Die prominenten Lungenhili sind aktuell auf keine eindeutige Ursache rückführbar. Selbstverständlich ist eine akute Sarkoidose möglich, die sich auch mit kardialer Beteiligung manifestieren kann. Typische Symptome wie Fieber, Dyspnoe, Erythema nodosum, Arthropathien zeigen sich jedoch nicht. Außerdem möglich ist ein Lymphom, abgesehen von einem Leistungsknick besteht jedoch keine B-Symptomatik. Eine Tuberkulose ist bei entsprechender Herkunft der Patientin nicht auszuschließen, ein Primärkomplex lässt sich im Röntgen-Thorax jedoch nicht sehen. Zudem bestünde hier typischerweise ebenfalls eine B-Symptomatik. Bei einem Wells-Score von 1 Punkt ist eine Lungenembolie unwahrscheinlich, auf eine Bestimmung der D-Dimere wurde nicht zuletzt auch aufgrund der CRP-Erhöhung verzichtet. Pleuritis respektive Serositis ist ebenfalls möglich, jedoch klinisch und konventionell radiologisch kein Hinweis auf Pneumonie. Keine rheumatischen Erkrankungen vorbekannt, keine klinische Manifestation einer rheumatischen Erkrankung. Zudem konnte konventionell-radiologisch in Absprache mit dem Dienstarzt der Chirurgie auch ein Pneumothorax ausgeschlossen werden. Muskuloskelettale Schmerzen sind selbstverständlich ebenfalls als mögliche Ursache der Beschwerden möglich, erklären jedoch nicht die EKG-Veränderung, das CRP und den Leistungsknick, sowie die Veränderungen im Röntgen-Thorax. Procedere: - Minalgin fix als Analgesie, auf NSAR wurde aufgrund möglicher Prognoseverschlechterung im Rahmen von Myokarditiden verzichtet - TTE durch Dr. X am Folgetag - in Absprache mit Kaderarzt bei Beschwerdepersistenz oder Aggravation ggf. im Verlauf CT Thorax - Laborkontrolle am Montag - wenn Telemetrie unauffällig: stoppen! Verlaufsmedikation TIROSINT Kaps 88 mcg 1 0 0 0 Stk Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 30 30 30 0 gtt Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1 x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR < 90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1 x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR > 180 mmHg syst Jetziges Leiden Private Vorstellung der Patientin auf unsere NFS bei seit gestern Abend bestehenden linksthorakalen Schmerzen. Der Schmerz sei subjektiv muskulär bedingt, ginge vom Schulterblatt aus und ziehe dann nach vorne Richtung Brustkorb und bis über das Sternum. Bei Bewegung verstärkt sich der Schmerz, dann subjektives Gefühl von Luftnot. Seit einer Woche erschöpft sie leichter bei körperlicher Belastung, als sie das gewohnt ist. Gewollter Gewichtsverlust von 2 kg in den letzten 2 Monaten. Keine vegetative Begleitsymptomatik. Kein Infekt in letzter Zeit. Kein Schmerzauslöser bekannt. Kein Trauma in letzter Zeit. Keine Thrombosen oder LEs in der Patientengeschichte, keine aktive Tumorerkrankung. Keine Beinschwellung. Keine Immobilisation in letzter Zeit. Die Patientin habe Dafalgan eingenommen ohne Besserung der Schmerzen. Kein Fieber, Miktion und Stuhlgang unauffällig. Patientin hat mehrere kleine Hämatome über der linken Brust, anamnestisch hätten sich die Patientin und der Ehemann gegenseitig gebissen ohne Gewalteinwirkung. St. n. Abort 2017 und 2018, St. n. Spontangeburt 2016. Bekannte Hypothyreose bei Hashimoto Thyreoiditis. Medikamente: Tyrosint. Allergien: keine. Nikotin- und Alkoholkonsum wird verneint. Persönliche Anamnese: Hashimoto-Thyreoiditis, St.n. 2 Aborten Allergien keine Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: mit dem Ehemann wohnend, Angehörige/Bezugspersonen: Ehemann, Zivilstand: verheiratet, Status 33-jährige Fr. Y. Guter AZ und normaler EZ. BD 111/80 mmHg re, 125/89 mmHg li, HF 104/min, SO2 unter RL 96%, Temp 36.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feucht, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Thoraxkompressionsschmerz, Druckschmerz thorakal sowie über der Scapula links. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentena na mnese TIROSINT Kaps 88 mcg 1 0 0 0 Stk Herr Dr. med. Daniel Aerne Klinik K Klinik für Innere Medizin O berdorfstr. 41, 8853 Lachen Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 03.02.2019 781769 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 03.02.2019 Diagnosen 1. Hochgradiger Verdacht auf Malignom abdominell, ED 03.02.2019 - radiologisch Vd.a. Gallengangs-CA - CT Abdomen 03.02.19: Raumforderung Leberhilus; St.n. Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation, Pankreasschwanz auffällig, Nierenstauung bds. re > li; linker Leberlappen gestaut Eintrittsgrund linksseitige Unterbauchschmerzen Epikrise Befund: Status: pralles Abdomen, keine Druckdolenz, rege DGs, kein Klopfschmerz, kein Peritonismus Labor: s. Anhang CT Abdomen (mündlich): Raumforderung Leberhilus; Vd.a. Gallengangs-CA; St.n. Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation, Pankreasschwanz auffällig, Nierenstauung bds. re > li; linker Leberlappen gestaut Blutkulturen: nicht abgenommen Urinkultur: nicht abgenommen Beurteilung und Verlauf: Die Patientin wird nach initialer Abklärung durch die Kollegen der Chirurgie übernommen. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine wache, orientierte Patientin in gutem Allgemeinzustand, hypertone, normofrequenz und afebril. Klinisch zeigte sich ein pralles Abdomen, mit unauffälligem Befund. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Leberwerte, diese jedoch fraglich vorbestehend. Zudem eine leichte normochrome, normozytäre Anämie, a.e. Tumoranämie. Die Nierenfunktion bei deutlicher Stauung nicht eingeschränkt. Im CT Abdomen (durch Chirurgie angemeldet) zeigte sich o.g. Befund. Auf der Notfallstation erfolgte lediglich die Behandlung der Hypertonie mit Nitro und in Folge Amlodipin. Zudem wurde einmalig Morphin 1 mg verabreicht. Auf eine Aszitespunktion wurde bei diesbezüglich asymptomatischer Patientin und fehlendem Hinweis für SBP verzichtet. Aus diesem Grund keine Antikoagulation begonnen, welche bei Pfortaderthrombose indiziert ist. Auf eine notfallmäßige urologische Intervention wurde bei erhaltener Nierenfunktion auch verzichtet. Der Urinstatus bland. Eine diuretische Therapie bei Aszites wurde zur Vermeidung einer weiteren Nierenschädigung nicht begonnen. Die Patientin wurde über den Befund informiert und ihr ist bewusst, dass es wahrscheinlich Krebs ist. Dies hat sie auch von sich aus angesprochen. Procedere - diagnostische und therapeutische Parazentese - Beginn Antikoagulation nach Punktion bei Pfortaderthrombose - Uro-Konsil zur Einlage eines JJ-Katheters, falls Uretheren komprimiert werden - Staging CT im Verlauf - laut Radiologie USZ --> MRT empfohlen Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Oxynorm; Schmelztabl 5 mg - - - - telefonische Verordnung Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Oxynorm; Schmelztabl 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 6 x tgl) bei Schmerzen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Fr. Y wird vorstellig mit seit dem Vormittag bestehenden linksseitigen Unterbauchschmerzen. VAS 7/10. Diese sind über Nacht aufgetreten. Einen geblähten Bauch habe sie bereits seit Mitte Dezember, was bereits beim Hausarzt gezeigt wurde. Ohne weitere Abklärung. Seit 1 Jahr habe sie eine reduzierte Nahrungsaufnahme, da bereits rasch ein Vollegefühl auftritt. Vor einem 3/4 Jahr habe sie eine Darmkur gemacht, während der sie 2 kg abgenommen hat. Diese habe sie nicht mehr zugenommen. Insgesamt habe sie 4 kg im letzten Jahr abgenommen. Kein Nachtschweiß, kein Fieber. Seit 2 Wochen könne sie weniger Wasser lösen. Erhöhte Leberwerte wurden bereits vor 8 Jahren festgestellt. Hierbei handele es sich wohl um eine Stoffwechselerkrankung. Keine Vorerkrankungen, keine Dauermedikation Persönliche Anamnese: Allergien keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 65-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 159/105 mmHg, HF 89/min, AF ??/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.0°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen leicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Pralles Abdomen, normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese keine Herr Dr. med. Patrick Messing Klinik K Klinik für Innere Medizin O berdorfstr. 41, 8853 Lachen Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X, Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 03.02.2019 781785 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 03.02.2019 Diagnosen 1. Vd.a. obere GI-Blutung - 3x Erbrechen von Frischblut 2. Paroxymales Vorhofflimmern - aktuell Sinusrhythmus - unter Xarelto 15 mg 3. Diabetes mellitus Typ II - unter OAD 4. Arterielle Hypertonie 5. Metabolisches Syndrom Eintrittsgrund Frischbluterbrechen Epikrise Befund: Vitalparameter: RR 160/80 mmHg, HF 92/min, SpO2 97%, Temp. 37.4°C Status: wenig Darmgeräusche, leicht Druckdolenz im Oberbauch bds; Labor: s. Anhang Röntgen Thorax EKG: Sinusrhythmus, 93/min, Rechtstyp, PQ 157 ms, QRS 141 ms, QTc 462 ms, fehlende R-Progression, kein R-S-Umschlag, kompletter RSB Beurteilung und Verlauf: Hr. Y wird vorstellig nach zweimaligem blutigem Erbrechen unter Xarelto. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein hypertone, sonst kardiopulmonal stabile Patient in gutem Allgemeinzustand. Klinisch zeigte sich eine Druckdolenz im Oberbauch, bei spärlichen Darmgeräuschen. Laborchemisch zeigte sich ein unauffälliger Befund, kein Hb-Abfall. Im Röntgen Thorax zeigte sich ein unauffälliger Befund. Auf der Notfallstation kein neuerliches Erbrechen oder Diarrhoe. Es wurde 80 mg Esomep mit anschließendem Perfusor verabreicht. Es erfolgte zudem noch die Beurteilung durch die Kollegen der Chirurgie, welche ein akutes Abdomen ausschlossen. Procedere - Gastrokopie angemeldet Verlaufsmedikation Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex ESOMEP i.v. Trockensub 40 mg - - - - Gesamtvolumen = 40 ml (2 Vials Esomep je mit 5 ml NaCl auflösen + mit 30 ml NaCl verdünnen) Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Spasmo-Urgenin; Neo Drag 0 0 1 0 Stk LIVAZO Filmtabl 2 mg 1 0 0 0 Stk Januvia; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Forxiga; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Dapagli CO-VALTAN Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Hr. Y wird vorstellig, nachdem er heute morgen einmalige Diarrhoe hatte (Farbe unauffällig) und im weiteren Tagesverlauf 2x blutig erbrochen hat. Heute keine Nahrungsaufnahme. Bis zum Vortag war der Stuhlgang noch normal in Farbe und Konsistenz. Er hat auch keine Übelkeit verspürt. Refluxbeschwerden kennt er nicht. Es bestanden nie Bauchschmerzen. Vor 3 Tagen hat er ein Glas Rotwein getrunken. Die letzten zwei Tage hat er normal gegessen. Davon hat er nichts erbrochen. Sonst fühlt er sich auch gesund. Kein Fieber, kein Infekt. Keine Bauchoperationen Persönliche Anamnese: Allergien Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 76-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht ?? kg, Größe ??? cm, BMI ?? kg/m². BD 165/90 mmHg, HF 80/min, AF ??/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 37.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie. Enoral trockene, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leicht Druckdolenz im Oberbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Spasmo-Urgenin; Neo Drag 0 0 1 0 Stk LIVAZO Filmtabl 2 mg 1 0 0 0 Stk Januvia; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Forxiga; Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 mg Dapagli CO-VALTAN Mepha Filmtabl 160/25 mg 1 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: ECOFENAC CR Tabl 75 mg 1 Stk in Reserve (max. 0x tgl) Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) Dr. X Dr. X Krankenhaus K Klinik für Innere Medizin Krankenhaus K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 04.02.2019 781841 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 04.02.2019 Diagnosen 1. Akutes auf chronisches Nierenversagen KDIGO G4 A1 - postrenal bei Dg. 2, sowie a.e. infektassoziiertes Nierenversagen bei Nachweis von Enterococcus faecium, multiresistent - aktuell: Kreatinin 467 umol/L, GFR 8 ml/min/1.7 m² - zuletzt 01/2018: Kreatinin 274 umol/L, GFR 14 ml/min/1.7 m² - Baseline: Kreatinin 160 umol/L, GFR 28 ml/min/1.7 m² St. n. dialysepflichtigem, anurischem akuten auf chronischen Nierenversagen KDIGO G3b AKIN III 08/2018 - prärenal bei Sepsis und postrenal bei Tumor - bei Eintritt: Kreatinin 469 umol/l, GFR 8 ml/min/1.7 m² - kumulativ 5 Hämodialysen von 30.08. - 04.09.2018 2. Verstopfter Tumorstent links - letzter Wechsel 24.01.19 (Dr. X) - Doppel-J bds bei Krukenberg-Tumor, - letzter Wechsel 06.12.18 3. Krukenberg-Tumor ED 06/18 - aktuell Therapie mit Oxaliplatin, Calciumfolinat und Fluoruracil bei St. Adenokarzinom des Magens, kleinkurvaturseits und im Angulus ventriculi, pT3 N1 (2/24) M0 G3 R0. GIST: pT1., ED 2011 - 18.04.12 totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie, Roux-Y-Oesophago-Jejunostomie (Dr. X) - PET-CT 20.06.2018: metabolisch leicht- bis mäßiggradig aktive, partiell zystische, partiell solide Raumforderung im medianen kleinen Becken; Kompression des rechten Ureters - Operation 29.06.2018 (fecit Dr. X): Hysterektomie und Adnexektomie; nicht R0 reseziert - Ureterozystoskopie, retrograde Abklärung bds. und Einlage eines Tumorstents Ch. 6/26 bds. DK-Einlage Ch 14 am 13.08.2018 (fecit Dr. X) - Einlage Nephrostoma rechts 30.08.2018 (Dr. X) - Revision Nephrostoma rechts und Stentwechsel bds. 03.09.2018 (Dr. X) - PET-CT 23.08.2018: kein Rezidiv 4. Hypochrome normozytäre Anämie bei D1+D2 5. Dreietagen TVT des linken Beines - teilweise als Rezidiv bezeichnet - derzeit Fragmin 10.000 i.E./d 6. St.n. septischem Schock mit Multiorganversagen bei Urosepsis 08/2018 7. Paroxymales tachykardes Vorhofflimmern/-flattern - ED 27.08.2018 a.e. im Rahmen der Sepsis - EKV am 30.08.18 mit 50 J - Cordarone 900 mg/24h 31.08.18 - 03.09.2018 - Cordarone 200 mx 3x 03.09.2018 8. Osteoporose 9. Dyslipidämie 10. Malnutrition NRS 4 Eintrittsgrund Fieber am Vortag bei St. n. Krukenberg-Tumor u. beidseitiger Doppel-J Einlage Epikrise VP: BD 110/76 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36°C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: erneut angestiegene Nierenretentionsparameter Kreatinin 467 umol/L (zuletzt 257), GFR 8 ml/min/1.7 m², CRP Anstieg auf 44 mg/l (zuletzt 28.01. 9.7)U -Status: nitrit negativ, trüb, Leuko- und Erythrozyturie, nicht Plattenepithelzellen vorhanden EKG: Normokarder SR; HF 72/min; Indifferenztyp; PQ 175 ms; QRS 88 ms; QTc 375 ms; R-S-Umschlag in V4; S-Persistenz bis V6 Es erfolgte die notfallmäßige Selbstzuweisung in Begleitung der Schwägerin bei Fieber und St. n. Krukenbergtumor mit beidseitiger Doppel-J-Einlage mit bekannter Harnstauungsneigung. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, afebrile, normotone, normokarde Patientin. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine kardiopulmonalen Auffälligkeiten, insbesondere keine abdominellen Auffälligkeiten sowie keine schmerzhaften Nierenlogen. Laboranalytisch zeigte sich eine stark eingeschränkte Nierenfunktion sowie ein CRP-Anstieg bei normwertigen Leukozyten. Im Urinstatus fand sich eine Leuko- und Erythrozyturie. Elektrokardiografisch zeigte sich ein altersentsprechender Normbefund. Wir interpretierten die Symptomatik im Rahmen eines Acute on Chronic Nierenversagens mit protrahierten Retentionsparametern. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur weiteren Diagnostik und Therapie. Proc: - stationäre Aufnahme unter Kontaktisolation mit eigener Toilette bei multiresistentem E. faecium - Ultraschall (Frage nach Hydrostenose / Ablaufstörung JJ-Katheter); je nach Befund Evaluation Revision des JJ-Katheters (Dr. X) - Evaluation Beginn antimikrobielle Therapie (in Rücksprache mit Dr. X und Dr. X) - Infusion Ringer 500 ml/24 h (bei Durchfall und geringer Trinkmenge am Vortag DD prärenale Komponente) Verlaufsmedikation FRAGMIN Inj Lös 10000 IE/ml 1 0 0 0 Stk Cordarone; Tabl 200 mg 0.25 0 0 0 Tabl CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk Atorva; Pfizer Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Bichsel Inf Lös 0.9 % 100 ml 100 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg Plastikflasche o. Be Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Selbstständige Vorstellung in Begleitung der Schwägerin bei Fieber und St. nach Krukenbergtumor mit beidseitiger Doppel-J-Einlage. Die Patientin habe seit gestern Fieber bis 38,9 °C gehabt, daraufhin Dafalgan 1 g genommen, sowie heute Morgen 38,6 °C, aktuell normale Temperatur. Am Samstag habe sie Durchfall (3x weich, unblutig, nicht wässrig) gehabt und nichts gegessen tagsüber. Getrunken habe sie jedoch nur wenig. Aktuell fühle sie sich besser, habe keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, keine Kopfschmerzen, keine Dysurie. Keine Veränderungen der Medikation erfolgt Allergien: keine bekannt Persönliche Anamnese: St. n. Krukenberg-Tumor Allergien: keine bekannt Noxen Unverträglichkeiten Sozial- und Familienanamnese Status 72-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 40.6 kg, Größe 153 cm, BD 110/76 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese SIMVASTATIN Helvepharm Filmtabl 20 mg 0 0 0.5 0 Stk FRAGMIN Inj Lös 10000 IE/ml 1 0 0 0 Stk Cordarone; Tabl 200 mg 0.25 0 0 0 Tabl CALPEROS D3 Lutschtabl lemon 1 0 0 0 Stk Mit freundlichen Grüßen Dr. X Dr. X Stadt S Klinik K Krankenhaus K Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 04.02.2019 781978 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 04.02.2019 Diagnosen 1. C2-Abusus - Ethylalkohol 2.38 Promille am 04.02.2019 - stationärer Entzug - St.n. stationärem Entzug 06/2018 Eintrittsgrund Alkoholabusus Epikrise VP: BD 183/111 mmHg re, 166/100 mmHg li, HF 81/min, SO2 unter RL 99 %, Temp. 36.4 °C. Klinik: C2-Abusus. Labor: Ethylalkohol 2.38 Promille. Notfallmßige Selbstvorstellung in Begleitung des Lebenspartners der Patientin zum stationären Alkoholentzug bei St. n. mehrfachem Entzug. Auf der NFS präsentierte sich die Patientin hyperton, normokard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigte sich die Patientin kardiopulmonal, abdominal sowie neurologisch stabil, insbesondere kein Flapping Tremor. Bei Aufnahme zeigte sich ein Wert von 2.38 Promille. Letzter stationärer Entzug bei uns am 19.06.2018. Ein erneutes Konsum auslösendes Ereignis verneint sie. Keine Suizidgedanken. Die Aufnahme erfolgte unter Verordnung von Temesta 2.5 mg 0-0-1; Benerva und Becozym. Procedere: - stationärer Alkoholentzug - weiteres Sozialprocedere gemeinsam mit der behandelnden Psychiaterin planen (Frau X) Verlaufsmedikation Temesta; Expidet Tabl 2.5 mg 0 0 1 0 Tabl Benerva; Tabl 300 mg 1 0 0 0 Tabl Becozym; forte Drag 1 1 1 0 Drg Bei Bedarf: Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Bei Alkoholentzugserscheinungen/Unruhe/Schlaf Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR<90 mmHg Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Motilium; lingual Schmelztabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 gtt in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen/Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf zusammen mit Sanalepsin Jetziges Leiden Selbstvorstellung der Patientin in Begleitung ihres Lebenspartners auf unsere NFS. Lebenspartner der Patientin habe sich Sorgen gemacht, da Patientin seit 3 Tagen vermehrt Alkohol getrunken hat, zuletzt heute um ca. 10:30 Uhr. Patientin ist sehr aufgelöst, wünscht erneuten stationären Entzug. Letzter stationärer Aufenthalt im Juni 2018. Seitdem auf und ab mit guten und schlechten Momenten. Patientin habe v.a. Wein und Wodka getrunken. Suizidalität wird verneint. Ein auslösendes Ereignis wird ebenfalls verneint. Arbeitet Teilzeit bei einem Integrationsprogramm. Wohnt mit ihrem Lebenspartner in einer Wohngemeinschaft. Ist in psychiatrischer Therapie. Patientin berichtet über mehrere private Schicksalsschläge, z.B. 2003 Tod ihres Vaters, welcher ebenfalls alkoholabhängig war, 1998 schweres Trauma, nachdem Patientin auf einem Flug von New York nach Zürich Flugzeuge getauscht habe und das andere Flugzeug abgestürzt sei. Seitdem häufige Gedanken an Beinahetod, Patientin dadurch emotional stark belastet. Stuhlgang und Miktion unauffällig. Gelegentliches Druckgefühl im Oberbauch, v.a. im Liegen. Kein Schwindel, keine Bewusstseinsstörungen, leichte Übelkeit. In den letzten Tagen gelegentlich Erbrechen und Reflux. Mensis unregelmäßig. Nikotin: ca. 12 py. Drogenkonsum wird verneint.Keine Vorerkrankungen bekannt. Bis vor 4 Wochen Seresta zur Nacht. Allergie: Penicillin. Allergien Penicillin Noxen Nikotin 12py Sozial- und Familienanamnese Beruf: Integrationsprogramm 50% Smart Work in Stadt S, Wohnsituation: wohnt mit Lebenspartner, Zivilstand: geschieden, Status 47-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 81 kg, BD 183/111 mmHg re, 166/100 mmHg li, HF 81/min, SO2 unter RL 99%, Temp. 36.4°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Dr. X Dr. X Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.02.2019 781993 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 04.02.2019 Diagnosen 1. Synkope - a.e. orthostatisch bedingt: BD in Ruhe 108/57 mmHg, nach Aufstehen 94/53 mmHg -DD kardial Eintrittsgrund Synkope Epikrise VP: BD 95/58 mmHg, nach 30 min 108/57 mmHg im Liegen, 94/53 mmHg nach dem Aufstehen, HF 57/min, SO2 unter RL 100%. Labor: Hb 117 g/l, Glucose: 4.1 mmol/l (Rest s. Beilageblatt). EKG: bradykarder Sinusrhythmus, HF 58/min, Rechtstyp, PQ 184 ms, QRS 109 ms, QTc 432 ms, regelrechte R-Progression, R/S Umschlag in V3/V4, S-Persistenz in V6, keine T-Negativierung, eine ventrikuläre Extrasystole, keine ST-Streckensenkung oder -hebung. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Notfallmäßige Selbstvorstellung in Begleitung der Mutter bei St.n. einmaliger Synkope. Auf der NFS präsentierte sich die Patientin hypoton, bradykard, normoxäm, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Nach ca. 30 Minuten im Liegen zeigte sich ein leichter Blutdruckanstieg. Nach dem Aufstehen leichter Blutdruckabfall, weshalb wir die Symptome ausgehend von der Anamnese und bei unauffälliger klinischer Untersuchung a.e. im Rahmen einer orthostatisch bedingten Synkope interpretieren. Elektrokardiografisch zeigte sich ein bradykarder SR mit einer ventrikulären Extrasystole. Glucose im Normbereich. Bei einem grenzwertigen EKG und nicht ganz sicher beurteilbarer Ursache für die Synkope nahmen wir die Patientin zur weiteren Abklärung und Überwachung stationär auf. Procedere: - Echo und Langzeit-EKG für morgen angemeldet - ggf. EEG, in Rücksprache mit Dr. X Jetziges Leiden Private Vorstellung in Begleitung der Mutter auf unsere NFS. Patientin wurde heute Morgen gegen 8:00 Uhr der Weisheitszahn rechts gezogen. Gegen 18:00 Uhr sei sie für wenige Sekunden synkopiert, Erstereignis. Kein Zittern, kein Zungenbiss, kein ungewollter Stuhl- oder Urinabgang. Mutter berichtet über Kopfbewegungen mit Auf- und Absinken sowie seltsame Zungenbewegungen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Kein Kopfanprall, keine Kopfschmerzen. Keine äußeren Verletzungen. Leichter Drehschwindel, auch in Ruhe. Patientin hat heute einmalig Mefenacid 500 eingenommen. Keine Vorerkrankungen, keine Allergien. Status 20-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 108/57 mmHg im Liegen, 94/53 mmHg nach dem Aufstehen, HF 57/min, SO2 unter RL 100%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Romberg normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Seit 04.02.2019 Mefenazid 500 bei Bedarf Dr. X Dr. X Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.02.2019 781994 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 04.02.2019 Diagnosen 1. Dyspnoe unklarer Ätiologie DD im Rahmen des bekannten Asthma bronchiale Eintrittsgrund Dyspnoe Epikrise VP: BD 138/97 mmHg, HF 91/min, SO2 unter RL 100%. Labor: CRP 44.5 mg/l, D-Dimere 0,77 mg/l aBGA: ausstehend. EKG: normokarder Sinusrhythmus, HF 71/min, Linkstyp, PQ 129 ms, QRS 98 ms, QTc 395 ms, Q in I und aVL, S in III, gestörte R-Progression mit kurzem R in V1-V3, R/S Umschlag in V3/V4, keine T-Negativierung, keine Erregungsbildungsstörungen, keine ST-Streckensenkung oder -hebung. Status: Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Notfallmäßige Vorstellung der Patientin in Begleitung des Ehemannes. Auf der NFS präsentierte sich die Patientin normoton, normokard, normoxäm, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Die Patientin stellte sich mit einer sowohl unter Belastung als auch in Ruhe bestehenden Dyspnoe vor, welche DD im Rahmen ihres bekannten Asthmas interpretiert werden könnte. Laborchemisch zeigte sich ein erhöhtes CRP von 44.5 mg/l, vermutlich im Rahmen ihres Infektes sowie erhöhte D-Dimere von 0.77 mg/l, welche im Rahmen der Schwangerschaft erhöht sein können. Da die Patientin in der 15. SSW ist und auf eine Bildgebung weitestgehend verzichtet werden möchte, wird die Patientin stationär zur klinischen Kontrolle aufgenommen und ein Herzecho angemeldet.Procedere: - morgen Herzecho angemeldet - Atemtherapie angemeldet Dixit et vidit Otto Hamza Jetziges Leiden Private Vorstellung der Patientin in Begleitung ihres Ehemannes bei seit dem Morgen bestehender Dyspnoe. Diese sei heute Morgen nach dem Aufstehen entstanden und im Verlauf des Tages stärker geworden und auch in Ruhe vorhanden. Zudem inspiratorisches Stechen unterhalb der Clavicula beidseits sowie leichter Schwankschwindel bei Bewegung. Bekanntes Asthma, Patientin nimmt täglich Axotide 500 2x/d, welches allerdings nicht geholfen habe. Zudem hat sie Paracetamol eingenommen. Früher habe sie im Rahmen des Asthmas ähnliche Anfälle gehabt, welche sie mit Ventolin erfolgreich behandelt hätte. Aufgrund einer Schwangerschaft (14+5) ist dies aktuell nicht möglich. Gynäkologische Abklärung letzte Woche sei unauffällig gewesen. Seit dem Wochenende zudem Erkältung mit Husten mit gelblichem Auswurf, intermittierend pulsierende Kopfschmerzen an Schläfen beidseits, Druck in den NNH beim nach vorne beugen. Leichte Übelkeit durch das Husten. Seit der Schwangerschaft stündliche Pollakissurie und 2-stündliche Nykturie. Obstipation. Kein Fieber, kein Nachtschweiß. Medikamente: Axotide 500 2x/d. Vorerkrankungen: Asthma, Neuropathie unbekannter Ätiologie. Allergien: keine. Kein Nikotin- und Alkoholkonsum. Status 32-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. BD 138/97 mmHg, HF 91/min, SO2 unter RL 100%. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen, Tonsillen nicht vergrößert, keine Stippchen, NNH frei. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese AXOTIDE Diskus Multidosen 500 mcg 1 0 1 0 Stk Mit freundlichen Grüßen Dr. X Dr. X Klinik für Innere Medizin Oberdorfstr. 41, 8853 Lachen Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.02.2019 781998 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 04.02.2019 Diagnosen 1. unklarer Schwindel CT- Angio Schädel vom 04.02.2019: keine Hinweise auf akute Blutung/Ischämie, keine Gefäßstenosen DD kardial DD zentral 2. arterielle Hypertonie Eintrittsgrund Schwindel Epikrise VP: BD 163/71 mmHg, P 70, AF 13/min, Temp. 35.3°C. EKG: nc Sinusrhythmus (HF 70/min), Indifferenztyp, PQ 123 ms, QRS 97 ms, QTc 425 ms, regelrechte R-Progression, keine T-Negativierung, keine ST-Streckenveränderung. Labor: unauffällig CT-Schädel Angio: (definitiver Bericht ausstehend): kein Hinweis auf Blutung/Ischämie, keine Gefäßstenose Röntgen Thorax: (definitiver Bericht ausstehend), regelrechter KP-Status, kein Erguss Notfallmäßige Selbstvorstellung bei Schwindel seit heute. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin leicht hyperton (163/71), normokard, normoxäm und afebril. Die neurologische Untersuchung zeigte keinen wegweisenden Befund, jedoch hatte die Patientin jeweils ein Schwindelgefühl beim Aufsitzen. Kardiopulmonal sowie abdominal unauffälliger Befund. Im EKG zeigte sich ein normokarder Sinusrhythmus ohne akute Hinweise auf ein ischämisches Ereignis. Im Labor normwertiges Ergebnis. Bei fehlendem Hinweis auf eine periphere Ursache wurde ein CT Schädel-Angio durchgeführt zum Ausschluss einer zentralen Genese. Im CT-Schädel zeigte sich kein Hinweis auf eine Blutung/Ischämie und keine Gefäßstenosen. Im Röntgen-Thorax normwertiger kardiopulmonaler Status. Die Patientin wurde zur weiteren Abklärung und Überwachung stationär aufgenommen. Prozedere: - weitere Abklärungen mit Joubin besprechen - ev. Echo vom Herz, Langzeit-EKG - bei längerer Bettlägrigkeit Clexane verordnen Dixit, non vidit Otto Hamza Verlaufsmedikation Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 0.5 0 0 0 ml Concor; Lacktabl 5 mg 0.25 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 0.5 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Jetziges Leiden Die Patientin berichtet von Schwindelattacken seit heute 04.02.2019. Der Schwindel sei eher ein Schwankschwindel. Die Schwindelattacken seien jeweils nach Bewegung des Nackens und dauern für einige Minuten an. Während dem Schwindel sei ihr auch übel, bisher kein Erbrechen. Keine Kopfschmerzen, kein Tinnitus, keine Doppelbilder. Zusätzlich habe sie seit circa 2-4 Wochen (Anfangs Januar 2019) am Morgen einen tiefen BD (circa 110 syst.), was sie spüre. Und sie habe das Gefühl, der Puls sei unregelmäßig. Seit Dezember 2018 habe sie auch teilweise ein Kribbelgefühl an beiden Händen und Füßen, welche teils auch blass seien. Der Hausarzt habe bereits ein Röntgen des HWS gemacht, bei welchem diverse Abnützungszeichen der Knochen sichtbar gewesen seien. Vor circa 1 Jahr (Anfangs 2018) habe das 24h EKG einige Extrasystolen gezeigt, aber kein VHF. Keine Infektzeichen, keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Bauchschmerzen, keine Miktions- oder Stuhlunregelmäßigkeiten, kein vermehrtes Schwitzen, kein Fieber. Persönliche Anamnese: arterielle Hypertonie Allergien keine Noxen keine Unverträglichkeiten keine Sozial- und Familienanamnese Wohnt mit Ehemann Status 64-jährige Patientin. Guter AZ und normaler EZ. BD 163/71 mmHg, P 70, AF 13/min, Temp. 35.3°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ, Hirnnerven unauffällig, Romberg unauffällig, negativer KIT, kein Nystagmus nach Provokationsmanöver, keine vertikale Divergenz. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Medikamentenanamnese CANSARTAN Mepha Tabl 16 mg 0.25 0 0 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 0.25 0 0 0 Stk Vitamin D3 ölige Lösung 0.5 ml Bei Bedarf: Riopan; Tabl 800 mg 1 mg Magaldr in Reserve (max. 1x tgl) Dr. X Fr. Y Dr. X Klinik K Krankenhaus K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.02.2019 782017 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.02.2019 Diagnosen 1. Unklare Episode mit Bewusstseinsalteration (2-3 Min) und Allgemeinzustandsverschlechterung - Schwäche allgemein, verminderte Sprachproduktion, keine Amnesie zum Ereignis, keine motorischen Entäusserungen, ohne Zungenbiss - unklar DD nitritpositiver HWI (unter Bactrim - Prophylaxe) DD Dehydratation DD epileptisch - 1/4 SIRS Kriterien (Temperatur 34.6°) - BK und UK ausstehend - suprapubischer Katheter 2. St.n. Urosepsis am 07.10.2017 - 2/4 SIRS-Kriterien (Fieber, Leukozytose), qSOFA, fragl 1 Punkt (Bewusstsein) - Ceftriaxon (empirisch) - BK und UK abgenommen, ausstehend - suprapubischer Katheter 3. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - Baseline-Kreatinin: 130 umol/L - Kreatinin am 03.12.2017: 137 umol/L - St.n. AKIN 3 mit Kreatinin von 535 umol/L am 30.08.2017 4. Ossär metastasiertes Prostatakarzinom - unter antiandrogener Therapie - MRI Becken 11.08.2017: Multiple Läsionen in den mitabgebildeten Knochen 5. Normozytäre normochrome Anämie - DD renal, DD bei Infekt 6. St.n. Hüft-TP links 09/2017 - Bei St.n. pathologischer Schenkelhalsfraktur (siehe 2) 7. St.n. pathologischer Schenkelhalsfraktur links 08/2017 - bei Diagnose 2 8. Demenz Eintrittsgrund Vorstellung über RD bei Bewusstlosigkeit unklarer Ursache Epikrise VP: BD 136/86 mmHg, HF 71/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 34,7°C (mehrmaliges Messen). Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und weit, direkte Pupillenreaktion bds. träge, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch abgeschwächt, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Rhythmische Herztöne, Systolikum über Aortenklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringgradige periphere Unterschenkelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, medialer Hartspann. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: unauffällig BK: ausstehend EKG: ncSR; 77/min; überdrehter Linkslagetyp; PQ 179 ms; QRS 124 ms; QTc 437 ms; Linksanteriorer Hemiblock; S-Persistenz bis V6; fehlende R-Progression Es erfolgte die notfallmässige Zuweisung über den Rettungsdienst bei unklarer Bewusstseinsalteration für wenige Minuten, sowie AZ-Verschlechterung. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein kardiopulmonal stabiler, normotoner, normokarder, afebriler, adäquater Patient mit bekannter dementieller Entwicklung. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein Systolikum über der Aortenklappe, geringgradige periphere Unterschenkelödeme, das Abdomen zeigte sich unauffällig. Laborchemisch zeigten sich keine erhöhten Entzündungsparameter, jedoch ein Nitrit-positiver Ustatusm mit Leukozyt- und Hämaturie. Bei bekanntem St.n. Urosepsis, sowie einliegendem Cystofix (unter Bactrim-Prophylaxe) erfolgte die Abnahme von BK und UK ____. Eine antimikrobielle Therapie wurde vor dem aktuell guten Allgemeinzustand nicht begonnen. Die Episode blieb trotz Fremdanamnese durch 24-Pflegender der Spitex unklar, sodass auch ein epileptisches Ereignis denkbar wäre- als Fokus ggf. auch eine Metastase im Rahmen der Grunderkrankung. Bei dementvorerkranktem Patienten und keiner Patientenverfügung (Hausärztin heute nicht in der Praxis) wurde aktuell von einer Eskalation der Diagnostik abgesehen und der Patient stationär aufgenommen. Procedere: - stationäre Aufnahme auch soziale Indikation; keine Angehörigen; 24-Pflegender gibt an, dass Hr. Y keine Patientenverfügung hat; Fr. Y heute nicht in der Praxis - BK / UK ausstehend, ggf. Evaluation antimikrobielle Therapie - DD Anfallsereignis bei auch Malignom ggf. zerebrale Metastasen möglich -> ggf. EEG, ggf. zerebrale Bildgebung? dixit, non vidit Dr. X Verlaufsmedikation Seroquel; Filmtabl 25 mg 0 0 1 1 Tabl Seroquel; Filmtabl 25 mg 0 0 0 1 Tabl ESCITALOPRAM Sandoz Tropfen 20 mg/ml 5 0 0 0 Stk Dormicum; Filmtabl 7.5 mg 0 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml 0 0 1 0 Fspr BICALUTAMID Sandoz eco Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Stk Bactrim; forte Tabl 800/160mg - - - - Bactrim; forte Tabl 800/160mg - - - - Bactrim; forte Tabl 800/160mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dormicum; Filmtabl 7.5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 0x tgl) zum Schlafen bei Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Der Patient wird über den Rettungsdienst vorgestellt. Er befinde sich in 24h-Pflege alleine in der Häuslichkeit und sei heute nicht von alleine aufgestanden, was untypisch für ihn sei. Fremdanamnestisch (durch den 24-Pflegenden) sei er heute für ca 2-3 Min bewusstlos gewesen, woraufhin der RD gerufen wurde. Der RD habe einen wieder ansprechbaren, stabilen Patienten vorgefunden. Der Patient befolgt Anweisungen adäquat, kann aber auf Fragen bei dementieller Entwicklung nur unzureichende Antworten geben. Der Patient könne sich nicht mehr erinnern und wisse nichts von der Bewusstlosigkeit. Aktuell habe er keine Beschwerden, wirke adäquat und befolgt Aufforderungen gezielt. Er habe keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe, keine Kopfschmerzen, kein Fieber zuletzt, kein Husten, keinen grippalen Infekt, keine Bauchschmerzen. Bei liegendem suprapubischem Blasenkatheter ist keine Aussage bzgl. Dysurie mgl. Keine Stuhlunregelmäßigkeiten. Anamneseerhebung mittels 24h-Pfleger: Hr. Y sei für ca 2-3 Min nicht ansprechbar gewesen. Im zweiten Gespräch meinte der Patient, er könne sich erinnern. Persönliche Anamnese: St.n. ossär metastasiertem Prostata-Karzinom; delirante Episoden vorbekannt; dementielles Syndrom; St.n. Hüft-TEP links (09/2017); Allergien keine bekannt Status 92-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. Gewicht ??kg, Größe ???cm, BMI ??kg/m². BD 136/86 mmHg, HF 71/min, AF ??/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 34,7°C (mehrmaliges Messen). GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und weit, direkte Pupillenreaktion bds. träge, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch abgeschwächt, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Rhythmische Herztöne, Systolikum über Aortenklappe, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringgradige periphere Unterschenkelödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz, medialer Hartspann. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentena na mnese Seroquel; Filmtabl 25 mg 0 0 1 1 Tabl ESCITALOPRAM Sandoz Tropfen 20 mg/ml 5 0 0 0 Stk Dormicum; Filmtabl 7.5 mg 0 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml 0 0 1 0 Fspr BICALUTAMID Sandoz eco Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Stk Bactrim; forte Tabl 800/160 mg - - - - 3/Woche Durogesic; Matrix TTS 25 mcg/h - - - - Wechsel alle 72 h Xgeva; Inj Lös Durchstf 120 mg/1.7 ml - - - - 1x/Monat Lucrin Depot; PDS Trockensub Fertspr - - - - alle 3 Monate 11.25 mg Dr. X Fr. Y Dr. X Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.02.2019 782036 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.02.2019 Diagnosen 1. Unwohlsein, Durchfall seit dem Vortag, thorakales Druckgefühl - a.e. virale Gastroenteritis - weicher Stuhlgang, ohne Blut, epigastrisches Druckgefühl - Übelkeit ohne Erbrechen 2. respiratorischer Infekt im 11/2018 - persistierender Husten mit Auswurf - linksseitig basales Rasselgeräusch - thorakales Druckgefühl - Röntgen-Thorax vom 05.02.2019: keine Infiltrate, keine Ergüsse, normaler kardiopulmonaler Statur 3. Vd.a. Divertikulitis 4. arterielle Hypertonie 5. Hypothyreose 6. St.n. Appendektomie 7. St.n. Gebärmutter Resektion Eintrittsgrund Übelkeit, Diarrhö, Unwohlsein seit Vortag Epikrise 68-jährige Patientin. Guter AZ und leicht adipöser EZ. Gewicht 78 kg, Größe 164 cm VP: BD 156/71 mmHg, HF 52/min, SO2 unter RL 96 %, Temp. 35,4 °C. Status: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, geringgradige periphere Unterschenkelödeme. linksseitige, basale trockene RG u. Pfeifen. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im oberen Mittelbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenloge links klopfdolent. Wirbelsäule klopfindolent. Labor: unauffällig, Troponin I negativ, pro BNP unauffällig U-Status: negativ EKG: ncSR; 51/min; Linkslagetyp; PQ 198 ms; QRS 94 ms; QTc 437 ms; T-Negativierung in V1; R-S-Umschlag in V3; keine ST-Streckenhebungen Thorax-Röntgen (vom 05.02.19): mündl. keine Infiltrate, keine Ergüsse, kardiopulmonal kompensiert Notfallmäßige Selbstzuweisung in Beisein des Ehemannes bei Übelkeit und Durchfall, sowie Benommenheits-/Schwankschwindel seit gestern. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine kardiopulmonal stabile, leicht bradykarde, normotone, afebrile Patientin in gutem AZ. In der klinischen Untersuchung imponierte ein Druckschmerz im oberen Mittelbauch, sowie eine leicht klopfdolente linke Nierenloge. Im Labor zeigten sich keine Auffälligkeiten, insbesondere keine erhöhten Entzündungsparametern. Bei anamnestisch bestehenden thorakalem Druckgefühl, wurde ein Troponin-Schnelltest mit negativem Befund durchgeführt. Elektrokardiografisch zeigte sich ein normokarder Sinusrhythmus, ohne ischämietypischen Auffälligkeiten. Wir interpretierten die Symptomatik im Rahmen einer viralen Gastroenteritis. Eine Norovirus-Infektion scheint bei nicht wegweisender Klinik unwahrscheinlich, weshalb auf eine Stuhldiagnostik verzichtet wurde. Therapeutisch erhielt die Patientin Esomeprazol 40 mg, sowie Ondansetran 4 mg. Hierunter zeigte sich eine Besserung der Symptomatik. Bei jedoch unklarer Beschwerdesymptomatik erfolgte die stationäre Aufnahme zur Ergänzung TTE und erneuter laborchemischer Kontrolle. Proc: - TTE - klinische Kontrolle morgen - Esomep zunächst weiter; Evaluation im Verlauf - bzgl. Husten bei St.n. respirator. Infekt weiter symptomatische Therapie mit Flüssigkeit, Inhalationen (bei persistierendem Husten) Verlaufsmedikation KINZALPLUS Tabl 80/25 mg 1 0 0 0 Stk estrofen 0 0 1 0 Tabl - eigene Medikation Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Eltroxin; LF Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR <90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph.Helv 40 gtt in Reserve (max. 1x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR>180 mmHg syst Jetziges Leiden Fr. Y erscheint in Begleitung des Ehemanns bei seit gestern bestehendem Unwohlsein, Übelkeit. Kein Erbrechen. Gestern breiiger Stuhlgang (3x), heute auch (1x) breiiger Durchfall, ohne Farbveränderungen. Keine Auslandsreise. Husten seit Mitte Dezember nach respiratorischem Infekt. Weiterhin persistierender Husten mit Auswurf, leicht gelblich. Schwindel habe sie beim Aufstehen, dieser würde als Schwankschwindel über einige Minuten anhalten. Kein Tinnitus. Keine Hörveränderungen. Keine Schmerzen, jedoch Gefühl von Druck im oberen Mittelbauch. Gelegentlich Dyspnoe, Druckgefühl auf der Brust seit letztem Samstag nach einem Hustenanfall. Seit Mitte Dezember Gefühl von Leistungsminderung und Gefühl, das Herz funktioniere nicht richtig. Kein Gewichtsverlust. Kein Appetitverlust, kein Fieber. Keine Beschwerden beim Wasserlassen. Einnahme von Antibiotika über 3 Tage Anfang Januar. Allergien/Unverträglichkeiten: Pilze Noxen: ca 15 PY Nikotin Dauermedikation: Kinsal 80/12.5 1-0-0 Elthyroxin 0.1 mg 1-0-0 Estrofen 2 mg 0-0-0-1 bei Bedarf 1/2 Stilnox 10 mg Persönliche Anamnese: Hypothyreose, aHT, St.n. erstem Schub einer unkomplizierten Sigmadivertikulitis (08.2018); St.n. Hysterektomie Allergien Pilze Noxen Keine Medikamentena na mnese KINZALPLUS Tabl 80/25 mg 1 0 0 0 StkHerr Dr. X Klinik K Stadt S Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 05.02.2019 782107 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 05.02.2019 Diagnosen 1. Intoxikation - Einnahme von 6.5 mg Temesta und ca. 75 ml (37 g) Minalgin Tropfen am 04.02.2019 zwischen 22:00 und 24:00 Uhr 2. Oberbauchschmerzen rechtsseitig - Labor: Gamma-GT: 49 U/L - Koloskopie am 31.01.2019: Befund unbekannt -DD Im Rahmen der Intoxikation verstärkt 3. Borderline Persönlichkeitsstörung -Automutilation Unterarme bds. 4. St.n. LWK-Fraktur 2012 - mit Sensibilitätsstörung dorsaler Oberschenkel bds. 5. Adipositas per magna (WHO Grad III) - BMI 43.3 kg/m² - anamnestisch seit Psychopharmakatherapie 6. Hypothyreose Eintrittsgrund Oberbauchschmerzen nach Intoxikation Epikrise VP: BD 142/89 mmHg, HF 109/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.5°C. Labor: CRP 17.6 mg/l (Rest s. Beilageblatt). U-Status: Nitrit positiv, Protein positiv, im Sediment: Leukozyten 25-50, Plattenepithelien positiv (Rest s. Beilageblatt). Status: Druckdolenz im Oberbauch bds Notfallmäßige Vorstellung der Patientin per Rettungsdienst auf unsere NFS. Die Patientin präsentierte sich hyperton, tachykard, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15, allseits orientiert und schläfrig. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine Druckdolenz betont im oberen Epigastrium. Laborchemisch zeigte sich ein leicht erhöhtes CRP, a.e. im Rahmen ihres vorausgegangenen Infektes DD HWI. Der Urinstatus zeigte einen Nitrit-positiven unkomplizierten Harnwegsinfekt. Daher haben wir der Patientin Monuril 3 g als Einzeldosis verordnet. In Absprache mit dem Tox-Zentrum besteht bei der eingenommenen Dosierung der Medikamente aus toxikologischer Sicht keine Gefahr für das Auftreten schwerwiegender Symptome wie zum Beispiel einer Atemdepression. Die gastrointestinalen Beschwerden sowie die Somnolenz wurden als Nebenwirkung der Medikamente interpretiert. Weiterhin ist eine leichte, reversible Einschränkung der Nierenfunktion möglich, weshalb eine Kreatinin-Kontrolle empfehlenswert ist. Die Patientin wurde zur weiteren Überwachung stationär aufgenommen, da sie im Verlauf weiterhin schläfrig war. Procedere: - Monuril 3 g Einzeldosis abends 05.02.2019 verordnet - Austritt morgen vor 10:00 Uhr zurück in Heim (Tabor) in Stadt S, Patientin ist informiert Aktuelles Leiden Die Patientin habe in der letzten Nacht zwischen 22:00 und 24:00 Uhr 6.5 mg Temesta sowie ca. 75 ml Minalgin Tropfen p.o. zu sich genommen. Aus suizidaler Absicht wird verneint. Die Patientin habe letzten Donnerstag eine Koloskopie gehabt und seitdem Oberbauchschmerzen, welche sich Sonntagabend stark verstärkt hätten und aus diesem Grund habe sie die Medikamente eingenommen. Die Koloskopie fand aufgrund von Durchfallschüben, rötlich verfärbtem Stuhl und Oberbauchschmerzen statt. Die Patientin gibt an, möglicherweise zusätzlich an einer depressiven Episode zu leiden. Nach Medikamenteneinnahme habe sie heute Morgen 4 Mal erbrochen. Die Patientin mit Borderline-Störung und Depression, wohnt in einem Wohnheim (Tabor AG) in Stadt S. Sie habe das Wohnheim mit Oberbauchschmerzen verlassen, um zum Arzt zu gehen und habe sich dann in Stadt S schwindelig gefühlt, woraufhin der Rettungsdienst gerufen wurde. Kein Sturz. Aktuell beklagt sie Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel beim Laufen, verschwommen Sehen mit gelegentlichen Doppelbildern, Schluckstörungen, Herzklopfen sowie das Gefühl, keine Luft zu bekommen. Vor ca. 3 Wochen sei sie erkältet gewesen mit Husten und habe dafür Dafalgan eingenommen. Die Patientin nimmt Flohsamen ein gegen Obstipation, Pollakisurie alle 30 min, keine Nykturie, Menstruation unregelmäßig, aktuell keine Menstruation, die Patientin fühlt sich inkontinent, allerdings kein ungewollter Urinabgang sichtbar. Weitere Erkrankungen: Asthma, Hypothyreose, chron. Schmerzsyndrom an Beinen bds. sowie Schmerz an Fuß links seit Unfall 2013 (Kompressionsfraktur LWK2). Gefühlstörungen Beine beidseits (links mehr als rechts), vor allem Beugeseite. Medikamente: s. Liste. Allergien: Tramal, Pflaster. Nikotin- und Alkoholkonsum werden verneint. Status 25-jährige Patientin. Guter AZ und adipöser EZ. BD 142/89 mmHg, HF 109/min, SO2 unter RL 96%, Temp. 36.5°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zur Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, mehrere Schnittverletzungen an Armen, Narbe im rechten Oberbauch. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenz im rechten oberen und unteren Quadranten sowie im linken oberen Quadranten, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.- EKG Veränderungen stabil (III angedeutete ST-Hebungen) - Röntgen-Thorax: Lungenzirkulation mit Zeichen der pv-Hypertonie / Überwässerung 2. Koronare 3-Gefäßserkrankung (RIVA 75 + 75 + 70 %, RD 99 %, RCX-PL2 mehrfach 70 %, RCX-PL3 60 %, RACA 40 %, RCA-PL 50 %) - Asymptomatische Belastungskoronarinsuffizienz mit belastungsinduzierter Ischämie im Vor- derwandbereich 14.01.2014 (MRI) - RIVA-PTCA plus Stent 07.02.2014 (2xBVS) - Subakute Stentthrombose mit ST-Hebungsinfarkt 11.02.2014, akute Rekanalisation, Mehrfach-PTCA sowie Stent (2 DES), peripherer RIVA sowie Stent (DES) proximal überlappend zur Stentstrecke mit Beseitigung der Dissektionen (CK max. 2400 U/L) - Status nach Perikarditis epistenocardica, leicht eingeschränkte systolische LV-Funktion, Akinesie apikal - Aktuell: HFpEF, Belastungsdyspnoe NYHA II, EF 54 %, Akinesie apikal / apikoseptal bis midventrikulär. Mit Sonovue kein Nachweis eines LV-Thrombus, jedoch verminderter Fluss im Apex. - 07.02.2014 PCI/Stenting RIVA proximal bei Vorderwandischämie (Perfusions-MRI) (KIP) - 11.02.2014 Akut PCI/Stenting RIVA bei subakuter Stentthrombose und Vorderwandinfarkt (KIP) - 16.11.2016 TTE (KIP): LV mit basaler Septumhypertrophie, leicht reduzierte EF (48 %) ventrikulär bis apikal, Dyskinesie der Spitze - 21.08.2018 NSTEMI mit Koronarangiographie (USZ) plus staged PCI 23.08.2018: gutes Langzeitresultat nach PCI/Stenting RIVA, diffuse langstreckige periphere RIVA-Stenose, hochgradig serielle Stenosen RCX PLA/RCX -> PCI/4x DES, hochgradige mittlere und distale RCA-Stenose -> PCI/4x DES am 23.08.2018 - 26.08.2018 Re-Koronarangiographie bei periinterventionellen ACS (Typ 4A) (USZ): instent-Thrombose der RCA-Stentverlängerung mittels 1x DES, gutes Resultat nach Stenting RIVA und RXC, Dissektion im Ramus marg./CX (konservatives Vorgehen bei kleinkalibrigem Gefäß) - TTE 06.08.2018 (USZ): normal große LV, leicht reduzierte Auswurffraktion (EF 48 %), Akinesie Apex und allen apikalen Segmenten, anteroseptal und inferoseptal bis midventrikulär, diastolische Dysfunktion Grad II, linksventrikulärer wandständiger Thrombus - Multiplate Test (USZ): ungenügendes Ansprechen auf Clopidogrel und vermutlich Aspirin - TTE 17.12.2018 mit Sonovue (Krankenhaus K): normal großer, nicht hypertropher LV mit noch erhobenem 3. Dyspnoe und Engegefühl seit der Nacht - zunächst Luftnot im Liegen, schwankendem Ausmaß, Engegefühl thorakal, spontan regressiv - aBGA respiratorische Alkalose - EKG: - Labor CRP 110 ng/l 4. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ (ED 1999) - HbA1c 11.4 5. Substituierte Hypothyreose unklarer Ätiologie 6. Hyperparathyreoidismus - PHT 20.06.2018: 91.6 - operative Adenomentfernung 01/2014 7. Sigmadivertikulose 8. Unverträglichkeit für Statine (Crestor, Sortis), Ezetrol, Lipanthyl 9. Chronische Pankreatitiden 10. Familiäre Hyperlipidämie - Unverträglichkeit für Crestor, Sortis, Ezetrol, Lipanthyl Eintrittsgrund Dyspnoe seit der Nacht, thorakales Engegefühl Epikrise VP: BD 158/75 mmHg, HF 72/min, AF 30/min, SO2 unter RL 91 %, Temp. 37,2 °C. Status: Fr. Y, leicht reduzierter AZ und adipöser EZ. Gewicht 73 kg, Größe 150 cm, BD 158/75 mmHg, HF 72/min, AF 30/min, SO2 unter RL 91 %, Temp. ?? °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut (jedoch bei Adipositas erschwert beurteilbar), periphere Durchblutung intakt, bds periphere diskrete Beinödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, basale RGs bds.. Normale Darmgeräusche, prall adipös (St.n. Laparoskopie), Druckdolenz angegeben um OP-Narbe, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. EKG (1° 08:46): Normofrequenter Hf 71/min, Linkslagetyp. PQ 139 ms, QRS 93 ms, QTc 384 ms. regelrechte R-Progression, keine ES. R-S Umschlag in V4/5, angedeutete ST-Hebung im III (bekannt von 08/2018), keine t-Negativierung in V3-6 (in Vor-EKG von 08/2018 noch T-Negativierung vorhanden) EKG (2° 11:00): Normofrequenter Hf 69/min, Linkslagetyp. PQ 145 ms, QRS 91 ms, QTc 384 ms. regelrechte R-Progression, R-S Umschlag in V4/5, keine ES, angedeutete ST-Hebung im III (bekannt von 08/2018), keine t-Negativierung in V3-6 (in Vor-EKG von 08/2018 noch T-Negativierung vorhanden) Labor: CRP Erhöhung 110 mg/l, Leukozytose, Trop I 253 ng/l, Trop I 2. Runde 249 ng/l, pro BNP 7459, am Vortag 1079 ng/l Influenza: noch ausstehend TTE: Akinesie apikal/apikoseptal bis midventrikulär aBGA: respiratorische Alkalose pH 7.498, pCO2 30.0, P02 64 mmHg, normwertiges Bicarbonat und BE Röntgen Thorax: Verglichen mit der PET-CT vom 04.01.2019 bekannte Kardiomegalie. Lungenzirkulation mit Zeichen der pv-Hypertonie / Überwässerung. Kein Infiltrat. Randwinkel beidseits obliteriert DD narbig. Kein Pneumothorax. Es erfolgte die notfallmäßige Selbstvorstellung aufgrund von Dyspnoe seit heute Nacht und thorakalem Engegefühl. Auf der Notfallstation präsentierte sich Fr. Y hyperton, normokard, hypoxäm und afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigten sich bds. periphere diskrete Beinödeme und basale RGs beidseits. Das Abdomen war prall adipös mit Druckdolenz um die OP-Narbe (Hysterektomie am 31.01.2019). Laboranalytisch fand sich eine Leukozytose, eine CRP-Erhöhung auf 110 mg/l und ein Troponin I von 253 ng/l, das Procalcitonin unauffällig. 2 Stunden später war das Troponin bei 249 ng/l. In der aBGA zeigte sich eine respiratorische Alkalose. Im Röntgen-Thorax zeigte sich eine bekannte Kardiomegalie, sowie Zeichen einer pv-Hypertonie/Überwässerung. Aufgrund der Überwässerung, der Angabe zuvor Zunahme der Beinödeme in der letzten Woche während des stationären Aufenthaltes in der Gynäkologie, sowie anamnestisch Rasselgefühl über Lunge gaben wir cum. 40 mg i.v. Lasix. Insgesamt bleibt die Diagnose bei stationärer Aufnahme offen. Differentialdiagnostisch besteht formal ein NSTEMI, bei jedoch erhöhtem CRP (im Vergleich zum Vortag) und basalen Rasselgeräuschen ist eine Pneumonie möglich (Influenza-Abstrich negativ) und bei Überwässerung mit Beinödemen in der letzten Woche bei stationären Aufenthalt auf der Gynäkologie ist auch eine pulmonal-venöse Überwässerung bzw. Rechtsherzinsuffizienz bei Zunahme des proBNPs im Vergleich zum Vortag. Procedere: - Aktuelle Antikoagulation nach gynäkologischer Operation am 31.01.; Marcoumar wurde am 05.02. überlappend mit Clexane begonnen, daher: heute 2 Tabl., morgen 1 Tabl, -> Clexane weiter 60 mg/ml 1-0-1, Laborkontrolle Freitag - ad Überwässerung: Torem erhöht 20 mg 1-0-0 - klinische Kontrolle der Beschwerden und Entzündungsparameter - im Verlauf Koronarangiographie am besten im USZ (Fr. Y wünscht eher Klinik im Park, jedoch ist sie im USZ bekannt, sie möchte sich dies noch überlegen) - Influenza-Abstrich negativ Dixit et vidit Dr. X Verlaufsmedikation Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 0 0 34 0 E E/ml Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl NovoRapid Inj Lös Amp x x x E Fluomizin; Vag Tabl 10 mg 0 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 60 mg/0.6 ml 1 0 1 0 Fspr CANSARTAN Mepha Tabl 16 mg 0 0 1 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR systBitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Jetziges Leiden Notfallmässige Selbstvorstellung bei Luftnot seit 02:00 morgens, schwankend und aktuell beschwerdefrei im Liegen. Dabei auch ein thorakales Engegefühl, jedoch keine Schmerzen. Besserung erreichte sie durch Atemübungen. Sie nahm am Morgen Kontakt auf mit der Kollegin der Gynäkologie, welche sie bat, sich hier ärztlich vorzustellen. Auf dem Weg zur Gynäkologie jedoch aufgrund vermehrter Dyspnoe direkte Vorstellung Notfallaufnahme. Gestern mit Rasselgefühl auf der Lunge, kein Husten. Clexane wie verordnet gespritzt - nur heute morgen noch nicht. Kein Wadenschmerz gemerkt. In der letzten Woche habe sie während der Hospitalisation vermehrte Beinödeme gehabt, diese wurden unter Verdopplung des Torems behandelt - und so eine Gewichtsabnahme von ca. 4 kg erzielt. Allergien keine (unklare Narkosemittel-Unverträglichkeit vor Jahren) Status 58-jähriger Patient. Leicht reduzierter AZ und adipöser EZ. Gewicht 73 kg, Größe 150 cm, BD 158/75 mmHg, HF 72/min, AF 30/min, SO2 unter RL 91%, Temp. ??°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut (jedoch bei Adipositas erschwert beurteilbar), periphere Durchblutung intakt, bds periphere diskrete Beinödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, basale RGs bds. Normale Darmgeräusche, prall adipös (St.n. Laparoskopie), Druckdolenzen angegeben um OP Narbe, keine Abwehrspannungen, Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese Tresiba; FlexTouch Inj Lös Fertpen 100 0 0 34 0 E E/ml Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Fluomizin; Vag Tabl 10 mg 0 0 1 0 Tabl Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 60 mg/0.6 ml 1 0 1 0 Fspr CANSARTAN Mepha Tabl 16 mg 0 0 1 0 Stk BILOL Filmtabl 5 mg 1 0 1 0 Stk Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl AMLODIPIN Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 Stk Aldactone; Filmtabl 25 mg 1 0 0 0 Tabl Herr Dr. X Klinik K Krankenhaus K Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 06.02.2019 782172 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 06.02.2019 Diagnosen 1. FKJ-Katheter Infektion seit 03.02.2019 - gerötet, geschwollen, druckdolent, Austritt von PUS bei Kompression - Ultraschall: fokussiert mündl. keine tiefe Eiterhöhle, oberflächliche Infektion - Labor: keine erhöhten Entzündungsparameter - Entfernung der Sonde durch die Chirurgie auf Notfallstation am 06.02.2019 2. Peritoneal metastasiertes, hochgradig stenosierendes Adenokarzinom des ösophagealen Übergangs Siegwert Typ I, ED 21.09.2018 - Klinisches Tumorstadium (EUS, CT, Laparoskopie); cT4a, cN+, pM1 (PER, CY) - Peritonealkarzinose-Index (PCI): 2 - Histologie (B2018.28022): mässiggradig differenziertes Adenokarzinom, G2 - HER2-Analyse: ICH Score 1 (negativ) - 02.10.18 diagnostische Laparoskopie mit Probenentnahme Peritoneum parietal rechts, Lavage-Zytologie und Probenentnahme des unklaren Leberherdes im Segment 6; laparoskopische FKJ-Sondeneinlage - 05.10.18 Port-System-Implantation via Vena cephalica rechts - Geplant: prätherapeutisches PET-CT mit Röntgen-i.v.-Kontrast; primäre Chemotherapie nach dem FLOT-Schema 3. Malnutrition, NRS 4/7 4. Bipolare Störung Status nach Suizidversuch 2011 5. Polyneuropathie, ED 2013 Art. Hypertonie Eintrittsgrund Eiter aus PEG-Sonde Epikrise VP: BD 132/87 mmHg, HF 84/min, AF 13/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.7 °C Klinik: 57-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Größe 185 cm. BD 132/87 mmHg, HF 84/min, AF 13/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 36.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdominell spärliche Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im linken Unterbauch, FKJ Einstichwunde gerötet - ca. 1-2 cm Herd, geschwollen, druckdolenz zentral um Wunde stark angegeben, keine Abwehrspannung, jedoch Gegenspannen bei Druckausübung, bei Kompression gelblicher Austritt Flüssigkeit, Nierenlogen klopfindolent. Labor: (siehe Beilagenblatt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 63/min, Indifferenztyp. PQ 159 ms, QRS 90 ms, QTc 381 ms, verzögerte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, T-Negativierung in V1 und aVR. Status: 57-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Größe 185 cm. Abdominell spärliche Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im linken Unterbauch, FKJ Einstichwunde gerötet - ca. 1-2 cm Herd, geschwollen, druckdolenz zentral um Wunde stark angegeben, keine Abwehrspannung, jedoch Gegenspannen bei Druckausübung, bei Kompression gelblicher Austritt Flüssigkeit. Ultraschall: keine Eiterhöhle unterhalb Sonde, oberflächliche Infektion wahrscheinlich. Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund einer Rötung und Eiter aus der FKJ-Sonde seit 2 Tagen. Die Sonde spüle er regelmässig, jedoch nehme er Nahrung mittlerweile wieder oral zu sich. Aktuell befindet sich der Patient bei einem peritoneal metastasiertem, hochgradig stenosierendem Adenokarzinom des ösophagealen Übergangs unter Chemotherapie (zuletzt vor einer Woche). Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigten sich abdominell spärliche Darmgeräusche, eine Druckdolenz im linken unteren Quadranten sowie die gerötete, geschwollene FKJ-Einstichwunde (ca. 1-2 cm). Bei Kompression trat Eiter aus der Wunde. Laboranalytisch fand sich eine Anämie, aber keine erhöhten Entzündungszeichen. Elektrokardiographisch keine Pathologien. Nach Entfernung der FKJ-Sonde durch die Kollegen der Chirurgie auf dem Notfall erfolgte zur weiteren Überwachung - bei aktuell Chemotherapie (zuletzt 31.01.) und Beginn antimikrobieller Therapie - die stationäre Aufnahme. Procedere: - Entfernung der FKJ-Sonde durch Chirurgie auf dem Notfall- antimikrobielle Therapie begonnen: Co-Amoxicillin 2 x 1 g p.o. 5-7 d (besprochen mit Dr. X) - Kontrolle Labor übermorgen -> Leukozyten Verlaufsmedikation Venlafaxin ER; Sandoz Ret Kaps 75 mg 2 0 0 0 mg Venlafa Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 1 Tabl Lithiofor; Ret Tabl 660 mg 1 0 1.5 0 mg Lithium CRESTASTATIN Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Co-Candesartan; Sandoz Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Co-Amoxi; Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - Nur bei Immobilität (20:00) Bei Bedarf: Zolpidem; Streuli Filmtabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Temesta; Expidet Tabl 1 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe/Angst/Hyperventilation - Erst alternative Möglichkeiten ausschöpfen, z.B. Gespräch Sanalepsi; N Tropfen 40 gtt in Reserve (max. 1 x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Baldrian zusammen Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR < 90 mmHg syst Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Ibuprofen; Sandoz Filmtabl 600 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Schmerzen Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen und Fieber Baldrian; Tinkt Tropffl Ph. Helv 40 gtt in Reserve (max. 1 x tgl) 1. Reserve Schlaf mit Sanalepsin zusammen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR > 180 mmHg syst Jetziges Leiden Einlage der FKJ-Sonde im September, erst letzte Woche zur Kontrolle hier gewesen. Seit ca. 2 Tagen beobachte er weisslichen/gelblichen Eiter (kein Blut) aus der FKJ-Sonde. Seit ca. 2 Monaten laufe keine Nahrung mehr über die Sonde, da er oral genug zu sich nehmen kann. Die Spülung der Sonde funktioniere problemlos. Bei Diagnosestellung habe er über 6 Wochen nicht schlucken können. Nach Chemotherapie nun kann er feste und flüssige Nahrung zu sich nehmen und müsse die Sonde nicht mehr zur Energiezufuhr nutzen. Eine Operation ist aktuell noch im Gespräch. Keine Kopfschmerzen, keine Übelkeit, kein Erbrechen, Stuhlgang unauffällig (zuletzt gestern). Kein Schüttelfrost. Gewichtsverlust 50 kg seit 6 Jahren, aktuell kein Appetitverlust, keine B-Symptomaik Persönliche Anamnese: siehe Diagnosenliste Allergien keine Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: IV berentet, Wohnsituation: lebt alleine, Angehörige/Bezugspersonen: 2 Kinder, Zivilstand: geschieden, Status 57-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 85 kg, Größe 185 cm. BD 132/87 mmHg, HF 84/min, AF 13/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 36.7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal, Babinski bds. negativ. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Abdominell spärliche Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, Druckdolenzen im linken Unterbauch, FKJ Einstichwunde gerötet - ca 1-2 cm Herd, geschwollen, Druckdolenz zentral um Wunde stark angegeben, keine Abwehrspannung, jedoch Gegenspannen bei Druckausübung, bei Kompression gelblicher Austritt Flüssigkeit, Nierenlogen klopfindolent. Medikamentenanamnese Venlafaxin ER; Sandoz Ret Kaps 75 mg 2 0 0 0 mg Venlafa Trittico; Ret Tabl 150 mg 0 0 0 1 Tabl Lithiofor; Ret Tabl 660 mg 1 0 1.5 0 mg Lithium CRESTASTATIN Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Stk Co-Candesartan; Sandoz Tabl 16/12.5 mg 1 0 0 0 Tabl Mit freundlichen Grüssen Dr. X Herr Dr. X Klinik K Krankenhaus K Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 06.02.2019 782201 Notfallaustrittsbericht Innere Medizin Eintrittsdatum: 06.02.2019 Diagnosen 1. Gefühl der inneren Unruhe und Schlaflosigkeit - nach Ecstasy- und Alkoholkonsum am Wochenende - keine Wahnvorstellungen / keine Angstzustände Eintrittsgrund Unruhezustand nach Ecstasy & Alkohol-Konsum Epikrise VP: BD 140/89 mmHg, HF 69/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 35,9 °C. EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, HF 64/min, Rechtstyp. PQ 210 ms, QRS 135 ms, QTc 411 ms. P-dextroatriale, unspezifisches Blockbild, am ehesten Linksschenkelblock bei plumper R-Zacke linkspräkordial, fehlende Q-Zacken in I und V5/6, keine St-Streckenveränderungen, keine Extrasystolen. Status: Pupillen isokor und relativ eng, direkte Pupillenreaktion bds. prompt. Restlicher Status unauffällig. Labor extern: Thrombozyten 150 10^9/l Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund von Gefühl der inneren Unruhe und Schlaflosigkeit seit dem Wochenende nach Konsum von Ecstasy und Alkohol. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchungen zeigten sich keine Auffälligkeiten. Auf ein Labor wurde verzichtet, da bereits heute ein Labor beim Hausarzt abgenommen wurde, wo sich ausser einer grenzwertig erniedrigten Thrombozytenzahl keine Auffälligkeiten zeigten. Im EKG zeigte sich ein normofrequenter Sinusrhythmus, mit einem Hinweis auf ein unspezifisches Blockbild und p-dextroatriale. Aufgrund der unspezifischen Veränderungen im EKG bieten wir den Patienten für einen Termin zu einem transthorakalen Echo auf. Gegen die belastende Schlaflosigkeit empfehlen wir die abendliche Einnahme von Valverde, bzw. Baldrian-Kapseln. Bei Beschwerdepersistenz oder Verschlechterung empfehlen wir eine erneute ärztliche Vorstellung beim Hausarzt respektive notfallmässig im Spital. Der Patient konnte in einem guten und stabilen Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Procedere: - Wiedervorstellung bei erneutem Auftreten der Beschwerden oder Beschwerdepersistenz - Aufgebot für ein TTE zur kardialen Abklärung Jetziges Leiden Am Wochenende habe er viel Alkohol getrunken und Ecstasy konsumiert. Ab Sonntag habe er dann extreme innere Unruhe gespürt und kaum mehr schlafen können. Er habe insgesamt ein schlechtes Gewissen wegen des Konsums. Besonders beunruhige ihn, dass er seit 3 Tagen jetzt immer wieder plötzlich ein komisches Magengefühl habe oder das Gefühl habe, als würde sein Gehirn schweben. Zudem spüre er sein Herz klopfen. Keine Schmerzen, kein Druck, kein Engegefühl. Er war bereits bei seinem Hausarzt, dieser habe Blut abgenommen - er habe dort gerne Beruhigungsmittel haben wollen - jedoch habe ihm diese nicht aushändigen wollen und ihm geraten sich für diese in der Notaufnahme vorzustellen. In letzten 10 Jahren habe er ca. 5 mal Ecstasy eingenommen. Sein Wunsch sei nun, dass er ein Schlafmittel kriege, welches ihn etwas beruhige. Keine Kopfschmerzen, keine Doppelbilder. Keine Thoraxschmerzen, keine Dyspnoe. Noxen: Alkohol regelmässig (am Wochenende exzessiv), Drogen: Ecstasy gelegentlich, sonst keine Drogen. Persönliche Anamnese: blande Allergien Keine bekannt Noxen Nikotin sistiert, cum 10 PY Status 31-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. BD 140/89 mmHg, HF 69/min, SO2 unter RL 100 %, Temp. 35,9 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und relativ eng, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Dr. X Assistenzärztin Innere Medizin Dr. X Oberarzt Innere Medizin Hr. Y Dr. X Berichtsdatum: 06.02.2019 Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 782218 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 06.02.2019 Diagnosen 1. Blutabgang ab ano seit drei Wochen - bereits vor sechs und einem Jahr Episode mit Blutabgang ab ano - Hämorrhoidenblutung Eintrittsgrund Blutabgang ab ano seit drei Wochen Epikrise VP: 31-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 80 kg, Größe 175 cm, BD 156/63 mmHg, HF 80/min, AF 16/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.2°C. Klinik: GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im rechten Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. In der DRU kein Blut am Finger, keine Resistenzen, keine Schmerzen angeben, keine Schleimhautprolaps sichtbar Labor: (siehe Beilageblatt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus. PQ ms, QRS ms, QTc ms. Q in, regelrechte R-Progression, keine Erregungsrückbildungsstörung, keine ES. ST-Streckensenkung. T-Negativierung in SA-Block I bis III, AV-Block I bis III. Notfallmäßige Selbstvorstellung aufgrund von Blutabgang ab ano seit drei Wochen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung fand sich keine pathologischen Befunde, insbesondere die DRU zeigte visuell und palpatorisch keinen Hinweis auf die Blutungsursache. Laboranalytisch zeigte sich eine starke Anämie, a.e. Blutungsanämie, sodass wir Hr. Y stationär aufnahmen und für die morgige Gastro-Koloskopie anmeldeten. Procedere: - stationäre Aufnahme für Gastro- und Koloskopie am Morgen Donnerstag 07.02.2019 - Hb Kontrolle um 20:00 heute - nüchtern ab Mitternacht, Moviprep verordnet - aktuell keine EC Gabe; Typ and Screen angenommen non vidit, dixit Dr. X Verlaufsmedikation Moviprep; Orange eine Anw Plv Dppl Btl 1 0 1 0 Btl A+B Jetziges Leiden Notfallmäßige Vorstellung aufgrund seit 3 Wochen bestehendem Blutabgang ab ano. Dies habe er bereits vor 6 Jahren gehabt - über weniger Tage. Auch vor einem Jahr habe er es wieder gehabt, eine ärztliche Vorstellung habe die Diagnose einer Hämorrhoidenblutung erhalten, habe Zäpfchen bekommen, die geholfen haben. Aktuell sei es seit drei Wochen wieder bestehend, täglich bei Stuhlgang. Vor wenigen Tagen hatte er auch gemerkt, dass er sich nicht mehr anstrengen kann - schneller erschöpft sei und der Puls schneller hoch geht. Beim Wasserlassen keine Beschwerden. Vor drei Monaten habe er einen Harnwegsinfekt gehabt. Dabei keine Verstopfung, sondern normale Konsistenz. Keine Schmerzen, kein Juckreiz. Gelegentlich Blähungen, jedoch nach Laktoseabstinenz keine Beschwerden mehr. Aktuell keine Kopfschmerzen. Keine Übelkeit, kein Erbrechen. Keine Medikamente aktuell. Persönliche Anamnese: Lipom am Rücken entfernt vor 3 Jahren (gutartig) Allergien keine Noxen Keine Sozial- und Familienanamnese Beruf: Lastwagenchauffeur, Wohnsituation: Tochter 15 Monate, Zivilstand: verheiratet, Status 31-jähriger Patient. Guter AZ und normaler EZ. Gewicht 80 kg, Größe 175 cm, BD 156/63 mmHg, HF 80/min, AF 16/min, SO2 unter RL 100%, Temp. 37.2°C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig. Keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, leichte Druckdolenz im rechten Unterbauch, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, Nierenlogen klopfindolent. In der DRU kein Blut am Finger, keine Resistenzen, keine Schmerzen angeben, keine Schleimhautprolaps sichtbar Medikamentenanamnese Berichtsdatum: 06.02.2019 Klinik K Oberdorfstr. 41, 8853 Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Unsere Referenz: Fallnummer: 782253 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 06.02.2019 Diagnosen 1. Vd. a. instabile Angina pectoris - akut aufgetretener Thoraxdruck in Ruhe - seriell negatives Troponin - Besserung auf Nitro 2. Asthma bronchiale aktuell: V.a. leichte Exazerbation - unter Klacid seit 04.02.2019 3. St. n. Lungenembolie 12.2017 - Ätiologie unklar - aktuell unter Pradaxa 2 x 110 mg/d 4. art Hypertonie Eintrittsgrund Dyspnoe, thorakales Druckgefühl Epikrise VP: BD 140/96 mmHg, P 105/min, SaO2 99%, AF 22/min, Temp. 37°C Röntgen-Thorax: kein Infiltrat (Detailbericht folgt) EKG: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 93/min, Linkslage. PQ 165 ms, QRS 90 ms, QTc 435 ms. R/S Umschlag in V3. Horizontale ST-Streckensenkung V2-V4 bis max. 1 mm. Keine ST-Streckenhebungen V7-V9. EKG 23:04 Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 82/min, Linkslage. PQ 146 ms, QRS 92 ms, QTc 443 ms. R/S Umschlag in V3-4. angedeutete ST-Streckensenkung V2. Keine ST-Streckenhebungen V7-V9. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten, insbesondere VAG über allen Lungenfeldern nach Inhalation mit Ventolin bei Dr. X. Elektrokardiographisch horizontale ST-Streckensenkungen mit präterminalen T-Negativierungen in V2-V4 bis max. 1 mm. Negative Troponin. In Verlauf nach 3 Stunden bei Verschlechterung der Schmerzen seit 18 Uhr wiederholt. Hier weiterhin ein negatives Troponin.Keine D-Dimeren bei therapeutischer Antikoagulation bestimmt. Auf der Notfallstation Verbesserung nach 1 Hub Nitro. Prozedere: - TTE angemeldet. - Atrovent und Ventolin, Prednison 50 mg verordnet. Klacid weiter (am 04.02 begonnen) insgesamt 7 Tagen. - Atorva 10 mg täglich statt Rosuvastatin 5 alle 3 Tagen, Candesartan statt Coosar, Esomep statt Pantoprazol. Pradaxa hat die Patientin dabei. - Berichte Cardiance Koro 2016 anfordern. Verlaufsmedikation: Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lö 500 ml - - - - Freeflex VENTOLIN Inhal Lö 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Prednison; Galepharm Tabl 50 mg 1 0 0 0 Tabl PRADAXA Kaps 110 mg 1 0 1 0 Stk Klacid; Filmtabl 500 mg - - - - Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl ATROVENT Inhal Lö 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 10 mg 0 0 1 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen NaCl; Braun Inf Lö 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt. Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation. Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen. Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf. Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen. Jetziges Leiden: Notfallmäßige Zuweisung durch Dr. X bei Dyspnoe und thorakalem Druckgefühl mit Ausstrahlung in den Hals seit dem Morgen, intensiviert seit ca. 18 Uhr. In der Praxis Inhalation mit Ventolin ohne deutliche Verbesserung. Seit dem 26.01.19 vermehrt Husten, Schnupfen und Gliederschmerzen. Seit dem 03.02.2019 nimmt sie Clarytromicin bei gelblichem Sputum, letzter Gabe heute Morgen, bis am 09.02 geplant. Seit dem 10.01 Inguinalhernie Operation gelegentlich Stechen im Unterbauch bei Miktion. Letzter Stuhlgang am Vorstellungstag, normal. Die Medikamente, insbesondere Pradaxa hat sie regelmäßig ohne Unterbruch eingenommen. Koronarangiographie 2016 Cardiance im Stadt S anamnestisch opB. So ein Druck hat sie oft gehabt, immer in Ruhe, nie aber so stark wie heute. 11/2018 notfallmäßige Vorstellung wegen gleichen Beschwerden, dann TTE und Ergometrie empfohlen, sind aber nicht erfolgt. Allergien: Penicillin, Haselnüsse. MA; Cosaar 50 mg 1-0-0, Pantoprazol 40 mg 1-0-0, Pradaxa 110 mg 1-0-1, Rosuvastatin 5 mg 1-0-0, Seretide 500 1-0-1. Persönliche Anamnese: Total endoskopische präperitoneale Netzplastik (TEP) beidseits bei symptomatischen indirekten Inguinalhernien bds. 01/2019. Allergien: Haselnüsse, Penicillin. Noxen: Keine. Unverträglichkeiten: Sozial- und Familienanamnese. Status: Fr. Y, guter AZ und adipöser EZ. Gewicht 74 kg, Größe 158 cm, BMI 29.64 kg/m². BD 140/96 mmHg seitengleich, P 105/min, SaO2 99 %, AF 22/min, Temp. 37 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Arm- und Beinvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen, keine Hepatosplenomegalie. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent. Medikamentenanamnese: Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos. PRADAXA Kaps 110 mg 1 0 1 0 Stk. PANTOPRAZOL Streuli Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk. COSAAR Filmtabl 50 mg 1 0 0 0 Stk. COSAAR Filmtabl 50 mg 0.5 0 0 0 Stk. ROSUVASTATIN Mepha Lactab 5 mg - - - - Herr Dr. X. Klinik K O. 41, 8853 Lachen. Chefarzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitender Arzt Dr. X, Leitende Ärztin Dr. X, Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13. Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 07.02.2019 782318. Eintrittsbericht. Eintrittsdatum: 07.02.2019. Diagnosen: 1. Progrediente Nierenfunktionsverschlechterung - unklarer Ätiologie. - Krea aktuell: 226; eGFR: 10,33 ml/min. - a.e. dadurch bedingte Müdigkeit und Schwäche. 2. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3a - 10/2018: GFR 44 ml/min/1.7; Kreatinin 101 umol/l. - chronisch: diabetisch und hypertensiv-arteriosklerotisch. 3. Petechien der rechten und linken unteren Extremität. 4. Erysipel linker Fuß und Unterschenkel - Erysipel linker Fuß und distale 2/3 Unterschenkel. - Co-Amoxi 3x2,2 g 10.10.18 - 12.10.18. - Co-Amoxi 4x1,2 g 12.10.18 - - Druckulcus linke Kleinzehe. - DD Vaskulitis. - Abstrich ausstehend. 5. Hypertensive und rhythmogene Kardiopathie - aktuell: normokardes Vorhofflimmern. - Echokardiografie vom 02.10.2017: schwere pulmonal-arterielle Hypertonie, schwere Trikuspidalinsuffizienz, linksventrikuläre Auswurfleistung erhalten; - erstmalig tachykardes Vorhofflimmern postoperativ 2012. - Umstellung von Marcoumar auf Rivaroxaban 10/2017. 6. Asthma bronchiale, ED unbekannt. DD COPD bei Passivrauchen. 7. Diabetes Mellitus Typ 2 - unter OAD. - beginnende Retinopathie 2011. 8. BWK 12 Fraktur mit Hinterkantenbeteiligung 03/12 - Dorsale und dorsolumbale Spondylodese. - während Narkoseeinleitung PEA mit kardiopulmonaler Reanimation; Narkoseeinleitung mit Fentanyl und Propofol; 9. pAVK Stad. I - Verschluss der A. tibialis posterior links. 10. St.n. prolongierte Pneumonie 10/2017 - Klinik: starker produktiver Husten seit 3 Monaten, im Verlauf mit Hämoptyse, a.e. bei Diagnose 4; - Procalcitonin 25.09.17: 3.81. - Röntgen-Thorax 25.09.17: Flächige Transparenzminderung rechts im basalen Ober- und im Mittellappen, vereinbar mit pneumonischen Infiltraten. - CT Thorax vom 26.09.2017: Pneumonische Infiltrate im rechten Ober- sowie Mittellappen. Keine größeren suspekten pulmonalen Rundherde. - Bronchoskopie vom 03.10.2017: Chronisch atrophische Bronchitis ohne endobronchiale Blutungsquelle und Stenose; 11. Hypercholesterinämie. 12. Rezidivvarikosis bds - chronisch venöse Insuffizienz mit Schaumsklerosierung. 13. Osteomyelitis Grund und Mittelphalanx Dig V links - ohne Os metatarsale. - Hallux valgus rigidus mit fortgeschrittener Arthrose. - aktivierte fortgeschrittene Arthrose in TMT-Gelenken IV/V. - Hammerzehenbildung II-IV und Plattfuß links. Eintrittsgrund: Schwäche, Müdigkeit, Diarrhoe. Epikrise: VP: BD 132/60 mmHg, HF 66/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36,7 °C. Klinik: Schwächegefühl und Diarrhoe. Labor: siehe Beilageblatt. Urin: noch ausstehend. EKG: Vorhofflimmern, Hf 85/min, überdrehte Linkslage. QRS 118 ms, QTc 396 ms. Bekannte T-Negativierung in I und aVL. Mehrfache Extrasystolen. Status: Fr. Y, guter AZ und kachektischer EZ. Gewicht 43,7 kg, Größe 153 cm, BMI 18,4 kg/m². GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fußhebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen außer am linken Unterschenkel Verbrennungszeichen von vor 30 Jahren. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fußpulse symmetrisch nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale bis verminderte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfindolent.Notfallmässige Überweisung vom Hausarzt aufgrund von Schwäche und Müdigkeit seit zwei Tagen und Diarrhoe seit heute. Zudem im Labor eine akute Nierenfunktionsverschlechterung bei chronischer Niereninsuffizienz. Auf der Notfallstation präsentierte sich Hr. Y hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. In der klinischen Untersuchung war Hr. Y kardiopulmonal, abdominal und neurologisch unauffällig. Laboranalytisch fand sich ein Quick von 23 %, Ck von 165 U/l, leichte Hypocalcämie, Harnstoff und Harnsäure erhöht und eine Hypoalbuminämie. Im Labor des Hausarztes zeigte sich ein leicht erhöhtes CRP, ein Hb von 11,1, eine Thrombozytose, Hyperkaliämie, Kreatinin von 226. Der U-Status war noch ausstehend. Im EKG zeigte sich ein bekanntes normokardes Vorhofflimmern und bekannte T-Negativierung in I und aVL sowie mehrfache Extrasystolen. Digoxin, Torasemid und Xarelto wurden aufgrund der terminalen Niereninsuffizienz pausiert. Auf eine Antikoagulation wurde zunächst verzichtet. Januvia wurde bei Nephrotoxizität auf 25 mg/Tag reduziert. Colchicine wurde zunächst belassen, da dies bereits einmal abgesetzt wurde und darunter starke Fussschmerzen aufgetreten sind. Die Schwäche und Müdigkeit interpretierten wir a.e. im Rahmen der progredienten Nierenfunktionsverschlechterung. Es erfolgte eine stationäre Aufnahme zur Verbesserung der Nierenfunktion. Procedere: - Sono der Nieren für heute oder morgen angemeldet (Dx postrenal) - Ernährungsberatung angemeldet - mögliche Dialysepatientin? - Harnstoffexkretion berechnen (Dx prärenal) - Digoxin-Spiegel bitte abnehmen - Pausierung von Digoxin, Torasemid, Xarelto, Januvia bei eGFR 10 Verlaufsmedikation Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml Ecofl pl Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Tebokan; Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 mg Ginkgo Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur 1 0 0 0 Stk Prophylaxe Januvia; Filmtabl 50 mg 0 0 0.5 0 Tabl Januvia; Filmtabl 100 mg 0 0 1 0 Tabl Digoxin; Sandoz Tabl 0.125 mg 0.5 0 0 0 Tabl Colchicine 1 mg 0-0-1 0 0 1 0 Tablette CADUET Filmtabl 5 mg/10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 Kps in Reserve (max. 0x tgl) Resyl; Plus Tropfen 20 gtt in Reserve (max. 0x tgl) Jetziges Leiden Hr. Y gibt an, dass er seit 2 Tagen sehr müde sei und besonders am Dienstag schwere Schwäche verspürt habe. Gestern sei es dann etwas besser gewesen, heute wieder ein starkes Schwächegefühl. Seit heute morgen zudem wässrige Diarrhoe, nicht-blutig. Daraufhin stellte er sich heute bei seinem Hausarzt vor, dieser stellte zudem eine akute Nierenfunktionsverschlechterung sowie eine Hyperkaliämie fest. Hr. Y gibt an, dass er recht unsicher seit einiger Zeit laufe, jedoch könne er 2 Stockwerke noch alleine hoch gehen. Zudem schlafe er seit langem sehr schlecht. Systemanamnestisch ausserdem einen chronischen Husten seit 10 Jahren und Ruhedyspnoe. Nykturie ca. 3-4 x/Nacht. Ausserdem sehr wenig Appetit seit 2-3 Monaten, daher auch eine Gewichtsabnahme von 3 kg seitdem. Keine Bauchschmerzen, keine Übelkeit. Keine Thoraxschmerzen, kein Fieber. Allergien: Ausschlag durch Xarelto bei Nierenfunktionsverschlechterung Noxen: blande (früher Passivraucher durch Ehefrau) Persönliche Anamnese: Allergien Nisulid und Mephanol mache Erbrechen, gewisse NSAR Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: alleine (Spitex zum Putzen); über ihm wohne Tochter, Zivilstand: verwitwet, Status 88-jähriger Patient. Guter AZ und kachektischer EZ. Gewicht 43,7 kg, Grösse 153 cm, BMI 18,4 kg/m². BD 132/60 mmHg, HF 66/min, SO2 unter RL 94 %, Temp. 36,7 °C. GCS 15 (4/5/6), adäquat und zu Zeit, Ort, Situation und Person orientiert. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt, Gesichtsmotorik symmetrisch, keine Dysarthrie, Armvorhalteversuch normal, Händedruck symmetrisch kräftig, Fusshebung bds. intakt, FNV bds. normal. Enoral feuchte, reizlose Schleimhäute, keine pathologisch vergrösserten Lymphknoten zervikal, keine auffälligen Hautveränderungen ausser am linken Unterschenkel Verbrennungszeichen von vor 30 Jahren. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch nicht palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Normale bis verminderte Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Nierenlogen klopfindolent. Wirbelsäule klopfdolent. Medikamentenanamnese Xarelto; Filmtabl 15 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Tebokan; Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 mg Ginkgo Seretide; 500 Diskus Inh Plv 1 0 1 0 Dos PANPRAX Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 Stk LUVIT D3 ölige Lös 4000 IE/ml zur 1 0 0 0 Stk - 1 ml/Woche Prophylaxe Januvia; Filmtabl 100 mg 0 0 1 0 Tabl Digoxin; Sandoz Tabl 0.125 mg 0.5 0 0 0 Tabl Colchicine 1 mg 0-0-1 0 0 0 0 CADUET Filmtabl 5 mg/10 mg 1 0 0 0 Stk Bei Bedarf: Spiriva; Inh Kaps 18 mcg 1 Kps in Reserve (max. 0x tgl) - bei Bedarf bei Husten Resyl; Plus Tropfen 20 gtt in Reserve (max. 0x tgl) - 20 Tropfen zur Nacht bei Husten Unsere Referenz: Berichtsdatum: Fallnummer: 07.02.2019 782383 Eintrittsbericht Eintrittsdatum: 07.02.2019 Diagnosen 1. Vd.a. Aspirationspneumonie 2. Akute Niereninsuffizienz AKIN I a.e. prärenal bei D1 3. Trisomie 21 4. vaskuläre Demenz 04/14 5. St. n. schwerer dilatativer Kardiomyopathie 6. Mittelschwere Aorteninsuffizienz 03/11 7. Thrombophlebitis linkes Bein - Duplexsono Bein links 12.12.2014: langstreckiger thrombophlebitischer Verschluss der V. saphena magna ohne Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose 8. Chron. venöse Insuffizienz, Varicosis bds. 01/12 9. Hyperopie, Astigmatismus, Presbiopie, Ambliopie 03/12 10. Arthrose im Grosszehengrundgelenk rechts 09/13 11. St. n. Schädelbasislängsfraktur 12. St. n. Felsenbeinlängsfraktur rechts 13. Ständige Aspirationen - familiäre Belastung mit Ösophaguskarzinom - aktuelle ÖGD: kein Hinweis auf malignes Geschehen, aber Nachweis von H. pylori Eintrittsgrund V.a. Aspirationspneumonie Epikrise VP: BD 94/54 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 92 %, mit 2 l O2 97 %, Temp. 37.8 °C.Labor: s. Beilageblatt. Notfallmässige Zuweisung per Rettungsdienst von Praxis 54. Auf der NFS präsentierte sich der Patient hypoton (laut Rettungsdienst bekannte Hypotonie), normokard, normoxäm, subfebril. Der Patient wurde mit Vd. a. Pneumonie bei laborchemisch erhöhtem CRP und febrilen Temperaturen zur Antibiose auf unsere NFS gebracht. Bei Trisomie 21 keine Kommunikation möglich, auf der Notfallstation psychomotorische Unruhe, a.e. hyperaktives Delir. Laboranalytisch makrozytäre Anämie, Leukozytose mit Neutrophilie, CRP von 160 md/dl, akute Niereinsuffizienz, am ehesten prärenal bedingt. Auf der Notfallstation start mit Co-Amoxi 1.2 g. Gabe von Quetiapin 25 mg ohne Verbesserung, dann Beruhigung des Patienten nach 2.5 mg Temesta, dann auch Blutentnahme möglich. Procedere: - alle eigene Medikamente pausiert (s. Medikamentenanamnese im Phoenix, Reserve Medikation im KG), 1. Reserve Dormicum Nasenspray und 2. Reserve intravenös verordnet - Co-Amoxi 3 x 1.2 g - morgen Kontakt mit Beiständerin Verlaufsmedikation NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Co-Amoxi; TS Durchstf 1200 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation MINALGIN Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) bei Schmerzen / Fieber Midazolam; Nasenspray Spr 0.5 mg/Dosis 1 Dos in Reserve (max. 5 x tgl) 1. Reserve Unruhe Gutron; Tropfen 10 mg/ml 20 gtt in Reserve (max. 2 x tgl) BD systolisch > 85 mmHg Dormicum; Inj Lös Amp 5 mg/ml i.v., 2 mg in Reserve (max. 5 x tgl) 2. Reserve Unruhe i.m., rektal Dafalgan; Tabl 500 mg 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) bei Schmerzen/Fieber Jetziges Leiden Notfallmässige Zuweisung durch Praxis 54. Patient mit Trisomie 21, daher Anamnese allein durch Rettungsdienst und PH möglich. Somnolent seit dem Vortag, heute morgen Blutentnahme mit CRP von 200 mg/l und Leukozyten von 20.8. Daher Zuweisung auf unsere NFS mit Vd. a. Pneumonie. Seit Sonntag Fieber. Patient wohnt in Pflegeheim. Nach Rücksprache von Dr. X mit dem Pflegeheim und der Schwägerin Fr. Y, haben wir den Patienten stationär zur klinischen Überwachung aufgenommen. Dr. X hat Frau Y telefonisch darauf hingewiesen, dass unter der Sedierung Stürze und Aspirationen möglich sein können. Der einzige Wunsch der Angehörigen ist es, dass er nicht leidet. Das Pflegeheim bat bei seit ca. einer Woche bestehender AZ-Verschlechterung um eine stationäre Aufnahme des Patienten. Die Beiständerin könnte heute Abend nicht erreicht werden. Eine dem Patienten bereits bekannte Pflegerin wird ihn auf Station betreuen. Um ca. 23:00 Uhr wird eine Bezugsperson aus dem Pflegeheim für den Patienten eintreffen. Erkrankungen: s. Liste. Medikamente: s. Liste. Allergien: keine. Allergien keine bekannt Sozial- und Familienanamnese Wohnsituation: Seniorenpension mit Pflegeabteilung Stadt S, Angehörige/Bezugspersonen: Beistand: Antonia Schmucki, Tel.: 041 819 14 64 Im Todesfall zu benachrichtigen: 1. Fr. Y (Schwägerin), Tel.: 076 513 51 57 2. Pirmin Mächler, Tel.: 079 468 78 66 oder 044 784 94 14, Zivilstand: ledig, Status 58-jähriger Patient. Reduzierter AZ und normaler EZ. BD 94/54 mmHg, HF 80/min, SO2 unter RL 92 %, mit 2 l O2 97 %, Temp. 37.8 °C. Bei Trisomie 21 keine Kommunikation möglich. Pupillen isokor und mittelweit, direkte Pupillenreaktion bds. prompt. Reine rhythmische Herztöne, keine Geräusche, Halsvenen nicht gestaut, Fusspulse symmetrisch palpabel, periphere Durchblutung intakt, keine peripheren Ödeme. Soweit beurteilbar VAG über allen Lungenfeldern. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen, kein Loslassschmerz, keine Abwehrspannungen, keine Resistenzen. Medikamentenanamnese Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 20 0 0 0 ml Trittico; Tabl 100 mg 0 0 0 1 Tabl Seroquel; Filmtabl 25 mg 0.5 0.5 1 1 Tabl Gutron; Tropfen 10 mg/ml 10 0 0 0 gtt Dipiperon; Tabl 40 mg 0 0 1 1 Tabl CERES Passiflora Urtinkt 0 0 5 0 Stk Metamucil; Regular Plv Ds - - - - Dr. X Dixit et vidit Dr. X Herr Dr. X Adresse Stadt S Fax-Nr.: Berichtsdatum: Stadt S, 03.01.2019/is Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 777834 Hospitalisation vom bis / im Jahre Ambulante Behandlung Ich bitte Sie hiermit um Zusendung der Akten des oben genannten Patienten. Er war vom bis im Jahre in Ihrer Klinik hospitalisiert / bei Ihnen in ambulanter Behandlung. Bitte faxen Sie die Unterlagen an: Dr. X Klinik K Spital K Fax-Nummer: 055 / 451 31 13 Besten Dank im Voraus. Einverständnis: Hiermit erkläre ich, geb. 20.07.1941, mich einverstanden, dass dem Spital K die Untersuchungs-/Austrittsberichte übermittelt werden dürfen. Stadt S, 17.04.2019 Fax-Nr.: 055 451 3113 Berichtsdatum: Stadt S, 17.01.2019/is Klinik K Oberdorfstr. 41, Stadt S Chefarzt Dr. X Leitende Ärztin KD Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitender Arzt Dr. X Leitende Ärztin Dr. X Tel. Nr. 055 451 31 01 / Fax Nr. 055 451 31 13 Fallnummer: 779269 Ich bitte Sie hiermit um Zusendung der Akten des oben genannten Patienten. Er war im Jahre 2018 in Ihrer Rehabilitations-Klinik. Bitte faxen Sie die Unterlagen an: Dr. X Klinik K Spital K Fax-Nummer: 055 / 451 31 13 Oder per Mail an: dshamilja.smetanay@spital-lachen.ch Besten Dank im Voraus. Einverständnis: Hiermit erkläre ich, geb. 16.06.1932, mich einverstanden, dass dem Spital K die Untersuchungs-/Austrittsberichte übermittelt werden dürfen. Stadt S, 17.04.2019 Kantonsärztlicher Dienst, Kollegiumstrasse 28, Postfach 2161, Stadt S, Fax 041 819 20 49 Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Innerschwyz (KESI), Industriestrasse 7, Stadt S, Fax 041 819 14 14 Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Ausserschwyz (KESA), Eichenstrasse 2, Stadt S, Fax 041 819 14 80 Ärztegesellschaft Kanton Stadt S Fürsorgerische Unterbringung (FU) durch Ärztin/Arzt (gestützt auf Art. 426 ff., insb. Art. 429 und Art. 430 ZGB, i.V. mit § 34 EGzZGB) Anordnende Ärztin/Anordnender Arzt (Name/Adresse resp. Stempel): Dr. X, Klinik K, Oberdorfstr. 41, Stadt S Patientin/Patient: wird nach Untersuchung vom 27.01.2019 in die Klinik K zur Behandlung oder Betreuung eingewiesen. Psychiatrische Klinik K, Stadt S Aus folgenden Gründen: psychische Störung geistige Behinderung schwere Verwahrlosung Es besteht: Selbstgefährdung Fremdgefährdung Befund, Gründe und Zweck der Unterbringung Kurze Darstellung des Zustandsbildes und der Umstände, in denen der Patient angetroffen wird und aus denen sich die Notwendigkeit der Unterbringung zur Behandlung oder Betreuung ergibt (zwingend aufzuführen). Falls vorhanden Angaben zu einer bestehenden Anamnese: - Zuweisung durch den Rettungsdienst in Begleitung der Polizei nach mehrmaligem Anrufen bei der Polizei durch den Patienten bei Angst vor Einbruch. Er habe zudem fremde Autos vor dem Haus gesehen. - Kokain-Intoxikation bzw. anderer Substanz (Patient gibt an, bisher noch nie Drogen eingenommen zu haben) - Psychose mit visueller Halluzination und ggf. Wahn. Der Patient gibt an, dass mehrere Menschen versucht haben, in die Wohnung einzubrechen (Polizei war bei Äusserung vor Ort und hat nichts gesehen); der Patient glaubt, dass die bestellte Prostituierte das Kokain in sein Getränk gemischt hat; auf der Notfallstation hat er Angst, dass jemand in die Notfallstation und zu ihm ins Zimmer einbricht). 4 h nach Einlieferung berichtet der Patient weiterhin, dass jemand bei ihm einbrechen wollte und dass fremde Autos vor seiner Wohnung entlanggefahren sind. Begleitung des Patienten via Polizei in die Klinik K. Aussprache der FU, da eine Eigengefährdung des Patienten bei möglicher Psychose nicht ausgeschlossen werden kann. Anhörung Der Patient wurde über die Gründe der Anordnung der Unterbringung und die vorgesehene Einrichtung orientiert und dazu angehört (zwingend kurzes Aufführen der Stellungnahme): Sieht die Unterbringung als unnötig an. Droht dem Personal juristische Konsequenzen an. Die Anhörung konnte aus folgenden Gründen nicht durchgeführt werden: Entlassung, Weiterführung oder Aufhebung der Massnahme Sobald der Zustand des Patienten es erlaubt, ist er aus der Klinik/Einrichtung zu entlassen. Dauert der Klinikaufenthalt voraussichtlich länger als 6 Wochen, hat die Klinik rechtzeitig das Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Innerschwyz oder das Amt für Kindes- und Erwachsenenschutz Ausserschwyz zu benachrichtigen, das unverzüglich über die Weiterführung oder Aufhebung der Massnahme entscheidet. Rechtsmittelbelehrung: Gegen diese Anordnung kann die betroffene oder eine ihr nahestehende Person innert 10 Tagen seit der Mitteilung beim Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Kollegiumstrasse 28, Postfach 2266, 6431 Schwyz, Beschwerde erheben. Die Beschwerde ist schriftlich einzureichen und muss nicht begründet werden. Die Beschwerde gegen diese Verfügung hat keine aufschiebende Wirkung. Stadt S, 27.01.2019 Ort und Datum Unterschrift des anordnenden Arztes Ort und Datum Visum Arzt mit Berufsausübungsbewilligung (CH) oder in Delegation Mitteilung an: 1. Patient: Durch Aushändigung Annahme verweigert 2. Gemäss Angaben des Patienten zu informierende nahestehende Person: Durch Aushändigung postalisch keine nahestehende Person bezeichnet 3. Einrichtung / Klinik 4. KESB Innerschwyz (Fax: 041 819 14 14) 5. KESB Ausserschwyz (Fax: 041 819 14 80) 6. Kantonsärztlicher Dienst (Fax: 041 819 20 49) Berichtsdatum: Stadt S, 19.12.2018 Hr. Dr. X Klinik K für Innere Medizin IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom bis Diagnosen 1. Schockierende obere gastrointestinale Blutung - Ätiologie: 3 Ulkus duodeni mit Verlauf Ausbildung eines Gefässstumpfes - Gastroskopie 14.12.2018: xxx - Gastroskopie 18.12.2018: Aktive Blutung aus Gefässstumpf. Mittels mehrfachem Clipping und Hämospray Blutung gestillt - Hb-relevant 2. Intravaskulärer Infekt bei septischer Thrombose der Vena jugularis bis sinus transversus links - Klinisch: Kopfschmerzen seit 09/2018, obere Einflussstauung mit Schwellung zervikal links - Aktuell keine OAK bei Dg 1 - 4/4 BK Streptokokken - Therapeutisch: Ciprofloxacin 06.12 - 07.12.2018 Tazobac 07.12. - 11.12.2018 - Penicillin G 11.12.2018 bis XXX (Insgesamt 6 Wochen) 3. Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 4 Punkte 4. Arterielle Hypertonie 5. St. n. multiplen aktinischen Keratosen/Basaliomen 6. St. n. mikroskopischer Kolitis 08/2016 7. Status nach diversen Rückenoperationen - DH LWK 4/5 8. Osteoporose DXA 12.06.18: - T-Score LWS ap -0.2, seitlich -3.5 - T-Score Hüfte li -1.3, Hüfte re -1.6 - T-Score UA li -2.5 9. Makuladegeneration re - Status nach 7x Lucentis Eintrittsgrund Hausärztliche Zuweisung bei Sepsis unklarem Fokus. Epikrise Die notfallmässige Zuweisung erfolgte bei Sepsis mit unklarem Fokus. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient bei Eintritt initial hypoton und tachykard, normoxäm unter Raumluft und afebril. Klinisch pulmonal basal RG, kardial unauffälliger Befund, keine Insuffizienzzeichen, kein Hinweis auf ein fokalneurologisches Defizit. Gesamter Körper ohne auffällige Hautveränderungen bei vorbestehenden Basaliomen. Ohren bds. unauffällig. Druckdolenz am linken Kieferwinkel bis HWS, inspektorisch leichte Schwellung im Seitenvergleich Hals links. Laboranalytisch fand sich eine starke CRP-Erhöhung, Erhöhung Nierenretentionsparameter. Urinstatus unauffällig. Legionellen und Pneumokokken -Ag negativ. Elektrokardiographisch Vorhofflimmern, anamnestisch und aus HA-Akten ersichtlich keine OAK. Radiologisch retikuläre Transparenzminderungen bipulmonal mit Bronchialwandverdickung rechtsbetont ohne dass ein Infiltrat eindeutig abzugrenzen war. Auf der NFS Abnahme von 2x2 BK und UK. Hydration mit 1000 ml RingerAc, hierunter Besserung der Vitalparameter. Der Patient war bei Verlegung auf Normalstation kardiopulmonal kompensiert. Es erfolgte bei weiterhin unklarem Infektfokus (DD pulmonal, DD Abszess zervikal) eine antibakterielle Therapie mit Tazobac. Ad Intravaskulärer Infekt bei septischer Thrombose: Auf der Normalstation zeigte sich im Verlauf in 4/4 BK mit Streptokokken. Zudem fand sich sonographisch eine Flüssigkeitskollektion, die mit einem Abszess vereinbar wäre. Aufgrund dieser Befunde wurden die erhöhten Entzündungswerte anfänglich im Rahmen eines Abszesses cervikal links beurteilt. Die antibiotische Therapie wurde auf resistenzgerecht Penicillin G umgestellt. Auf eine Computertomographie zur Diagnosesicherung wurde initial bei erhöhten Nierenretentionsparametern abgewartet. In der Echokardiographie bei DD Endokarditis stellte bis auf einen neuen Mitralklappenprolaps keine Auffälligkeiten dar, insbesondere keine flottierenden Strukturen. Unter etablierter Behandlung zeigte sich im Verlauf langsame Erholung sowie Regredienz der Entzündungsparameter. Nach Normalisierung des Kreatinins wurde ein CT - Hals/Schädel durchgeführt, wobei sich eine Thrombose mit Verschluss der Vena jugularis bis Sinus transversus zeigte ohne Nachweis eines Abszesses. Somit muss man nachträglich von einem intravaskulären Infekt bei septischer Thrombose ausgehen. Ad obere gastrointestinale Blutung: Während des Spitalaufenthaltes wurde am 14.12.2018 erstmalig Teerstuhl ab ano bemerkt. In der Gastroskopie gleichentags fanden sich mehrere fibrin- und hämatinbelegte Ulzera duodeni. Eine intravenöse PPI-Therapie in doppelter Dosis wurde eingeleitet.Dosierung wurde etabliert. Darunter im Verlauf normaler Stuhlgang. Am 18.12.2018 erneut Teerstuhl, wobei sich die Patientin rasch kreislaufinstabil zeigte, weshalb die Aufnahme auf die Intensivstation erfolgte sowie Notfall-Gastroskopie. Laboranalytisch fand sich ein HB-Abfall von 110 auf 51 mg/L. Gastroskopisch zeigte sich eine aktive Blutung aus einem Gefässstumpf, die mittels mehreren Clips und Hämospray gestillt werden konnte. Nach Gabe von insgesamt 5 EC Hb Anstieg auf 96 mg/L. Während der intensivmedizinischen Überwachung über 24 h erholte sich die Patientin rasch, Hb blieb stabil, sodass die Patientin wieder auf die Normalstation verlegt werden konnte. Procedere: - Esomep Perfusor - Rocephin für insgesamt 6 Wochen bei infiziertem Thrombus - Vorerst keine Antikoagulation - Heute Nachmittag PICC-Katheter EKG vom 07.12.2018: Vorhofflimmern 93/min, Linkstyp, normale QRS, RS-Umschlag V3-V4, keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, normale QTc. Transthorakale und transoesophageale Echokardiographie vom 13.12.2018 Untersuchung nach Aufklärung und Einverständnis durch die Patientin. Sedation mit Propofol i.v. funktionierte. Problem loses Einführen der TEE-Sonde. Normal großer, visuell konzentrisch remodellierter linker Ventrikel mit knapp normaler Auswurffraktion (LVEF visuell 50-55%) bei tachykardem Vorhofflimmern. Keine sicheren regionalen Wandbewegungsstörungen. Wahrscheinlich höhergradige diastolische Dysfunktion. Schwer dilatierter linker Vorhof (LAVI = 68.3 ml/m²). Aortenwurzel (4.2 cm) und A. ascendens (3.8 cm) leicht dilatiert. Aortenbogen mit deutlichen atheromatösen Plaques Grad III nach Montgomery an der Kurvatura minor. A. descendens und A. abdominalis normal dimensioniert, Atheromatose Grad II. Aortenklappe trikuspid, partiell verkalkt mit vermindert mobiler linkskoronarer Tasche ohne Stenose (sP max/mean = 7/4 mmHg, KÖF kont. = 1.5 cm², LVOT = 1.8 cm). Mitralklappe mit verkalktem post. Mitralanulus und Übergreifen auf das prox. post. Mitralklappensegel. Mitralklappenprolaps im P2-Segment und dadurch exzentrisch nach anteroseptal ziehender Insuffizienzjet, mittelschwere Mitralinsuffizienz (ERO 19 mm², Reg Vol = 23.6 ml). Keine sichere Vegetation an den Klappen. Keine intrakardialen Abszesse. Rechter Ventrikel visuell normal groß mit global leicht reduzierter systolischer Funktion. Leichte pulmonale Drucksteigerung (sPAP 42 mmHg). Leicht bis mittelschwere TI bei Anulusdilatation aufgrund RA-Dilatation. Mittelschwer dilatierter RA. Minime PI. Interatriales Septum mit wahrscheinlich offenem PFO im Color-Doppler. Vorhofsohr und LA-Thrombenfrei. Beurteilung: Bei Neudiagnose eines Mitralklappenprolaps somit 1 Major und 1 Minor Duke Kriterium. Somit Endokarditis möglich. Im TEE und TTE jedoch keine Hinweise auf intrakardiale Abszesse oder Vegetationen. Ansonsten Befund einer HFpEF bei tachykardem Vorhofflimmern. Frequenzblockade (Concor bis 10 mg tägl.). Rhythmuskontrolle bei schwer dilatiertem LA wahrscheinlich nicht erreichbar. Formal DOAK/OAK bei CHA2DS2-Vasc von 4 Punkten empfohlen. Die Entzündungsparameter sind rückläufig, die Nierenwerte aber nicht besser. Druckdolenz retromandibulär re. Sialadenitis? Keine anderen gesundheitlichen Beschwerden. 09.12.2018: Heute fühlt sich weniger wohl, sie klagt über Müdigkeit. Die retromandibuläre Schwellung ist rückläufig, die Nacken- und Kopfschmerzen (occipital) nicht. Der Schmerz ist aber mit Dafalgan gut behandelbar. Nach der gestrigen Hydrierung hat sie 2 kg zugenommen. Auskultatorisch nur ein paar spärliche, feinbläsige RG s lki. basal. Keine Orthopnoe, Tachypnoe, Dyspnoe. Flüssigkeitsmenge reduziert. Beide Blutkulturen sind positiv. Gram-positive Kokken, Diplokokken/Ketten. Verlaufsmedikation von IPS: NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecofl - - - - NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - ESOMEP i.v. Trockensub 40 mg - - - - Gesamtvolumen = 40 ml (2 Vials Esomep je mit 5 ml NaCl auflösen + mit 30 ml NaCl verdünnen) Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Resource; 2.0 Fibre Drink liq Fl 1 0 0 0 Stk Waldfrüchte Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml 1 0 1 0 Fspr Candesartan; Sandoz Tabl 8 mg 1 0 0 0 Tabl Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca²+ Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub - - - - Durchstf 4.5 g Penicillin G infectopharm 5 Mega; Trockensub 5 Mio I.E. - - - - Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Torasemid; Tabl 10 mg - - - - Telefonische Verordnung Lasix; Inj Lös Amp 20 mg/2 ml - - - - Telefonische Verordnung Erythrocin; i.v. Trockensub Amp 1000 mg - - - - Telefonische Verordnung Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tägl.) bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tägl.) 2. Reserve Übelkeit. NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tägl.) Hypotonie RR syst <90 mmHg, bitte Rückmeldung an Arzt. Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tägl.) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tägl.) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tägl.) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tägl.) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tägl.) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tägl.) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tägl.) Hypertonie RR syst >180 mmHg. Berichtsdatum: Stadt S, 24.12.2018. Dr. X Interdisziplinäre Intensivstation Klinik für Innere Medizin. IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 23.12.2018 bis 24.12.2018. Diagnosen: 1. Schwere Lungenembolie bds. - CT vom 23.12.2018: Zentrale Lungenembolie links und segmental/bis periphere Lungenembolien in allen Lungenlappen beidseits. - Mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung. - CK gesamt 262 U/l, CK-MB 44 U/l, NT-proBNP 1301 ng/l, Troponin I 478 ng/l. - D-Dimere 7530 µg/l, Troponin. - St. n. Lungenembolie ca. 2011. 2. Weichteilinfekt Dig III Fuss links. - Co-Amoxi 2x1 g p.o. vom 24.12.2018. 3. St. n. BWK 10 Fraktur. - Klinisch: Thorakolumbales Schmerzsyndrom, passagere Stuhlinkontinenz am 27.10.2016. - 28.10.2016 MRI (USZ): Retrolisthesis LWK 1 gegen LWK 2, Anterolisthesis LWK 4 gegen LWK 5. - 28.10.2016 CT (USZ): alte Wirbelkörperfraktur von BWK 10, diskrete Dekenplattenimpression von LWK 2, degenerativ bedingte Anterolisthesis LWK 4 vs. LWK 5 und Retrolisthesis LWK 1 vs LWK 2. - 26.08.2016 Thorax Röntgen: degenerative Veränderung der BWS. Kein sicheres Nachweis einer frischen Fraktur. Bekannte BWK 10 Fraktur. - 29.08.2016 MRT LWS, untere BWS: frische Fraktur im BWK 10 DD osteoporotisch. Osteochondrose BWK 11/12/LWK 1/2. Diskusprotrusion BWK 11/12/LWK 1 sowie LWK 2/3/4 Th1-2 und L1-Nervenwurzel Kompression. 4. Osteoporose. - Ätiologie: a. e. i. R des Vitamin-D Mangels. 5. Passagere Stuhlinkontinenz mit Sphinkteratonie am 27.10.2016 mit/bei. - a. e. bei St. n. Infiltration. - Osteoporotischer BWK 10 Fraktur vom 29.08.2016 mit Fischwirbelbildung. - Genitaldescensus. 6. Vitamin-D Mangel. - Substitution. 7. St. n. Ulcus an der Ileozökalklappe 2015. - a.e. NSAR-bedingt. - bekannte Kolondivertikulose. 8. Schulterarthrose links. Epikrise: Labor: D-Dimere 7530 µg/l, CK gesamt 262 U/l, CK-MB 44 U/l, Trop 478 ng/l, NT-proBNP 1301 ng/l. Im Verlauf Hb leicht sinkend.EKG: absolute Arrhythmie, 87/min, Linkstyp, keine P-Wellen, QRS 90 ms, QTc 394 ms, R-Verlust über V2, konkordante T-Negativierung in aVR, V1-V4. CT LE: Zentrale Lungenembolie links und segmental/bis periphere Lungenembolien in allen Lungenlappen beidseits. Mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung. aBGA: pCO2 26.9 mmHg, Lac 2.7 mmol/l. Notfallmässige Selbstvorstellung aufgrund akuter Dyspnoe und thorakalem Druckgefühl. Auf der Notfallstation präsentiert sich der Patient hyperton, normokard, afebril und hypoxäm. In der klinischen Untersuchung zeigten sich keine Auffälligkeiten. Laboranalytisch zeigten sich erhöhte D-Dimere und eine Troponinämie, sowie ein erhöhtes NT-proBNP und CK-MB. In der aBGA zeigt sich eine metabolisch kompensierte respiratorische Alkalose. Zur weiteren Abklärung wurde ein LE-CT durchgeführt, welches eine zentrale Lungenembolie linksseitig, sowie segmental/bis periphere Lungenembolien in allen Lungenlappen beidseits mit Zeichen einer Rechtsherzbelastung zeigte. Auf der Notfallstation erfolgte initial eine Gabe von 5000 IE Liquemin und 250 mg ASS, nach Diagnosestellung erfolgte die Vollliqueminisierung und Aufnahme auf die Intensivstation. Auf der Intensivstation komplikationsloser Verlauf, sodass der Patient an Telemetrie und Bettruhe auf die Normalstation verlegt werden konnte. In Rücksprache mit Dr. X Beginn Co-Amoxi, kein Débridement heute, sowie Rx mit Frage nach Osteomyelitis. Procedere: - Liquemin therapeutisch – gemäss Dr. X weiter so - Morgen Laborkontrolle inkl. aFxa und Hb - Co-Amoxi – erneut RS Chirurgen bzgl. Zeh - Rx anschauen - EKG anschauen von IPS - Polyneuropathie prüfen, ggf. Diabetes mellitus suchen (Schachbrett), ggf. Duplex (wobei Pulse io aber Empfehlung von Dr. X) anmelden wegen Wunde - Im Verlauf ggf. Echo bzgl. Herzbeurteilung - Ab 25.12.2018 je nach Verlauf mit Marcoumar beginnen (Xarelto geht nicht – Unverträglichkeit) - Vor AT CT Abdomen oder Sono bei Gewichtsverlust von 4 kg in 5 Wochen, Nachtschweiss Status bei Austritt: NEU: wach, adäquat KARD: kardiopulmonal ohne Katecholamine > 100 systolisch PULM: mit 2 l O2 98%, tachypnoisch AF 25 ABD: nicht untersucht NEPH: + 538 ml INF: Dig III Fuss links gemäss Chirurgen nötig AB, kein Débridement heute LAB: 0.87 aFXAm HB sinkend 112 Wichtige Laborresultate: 0.87 aFXAm HB sinkend 112 Verlaufsmedikation von IPS s. Phoenix Berichtsdatum: Stadt S, 04.01.2019 Herr Dr. X Krankenhaus K Klinik für Innere Medizin IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 26.12.2018 bis 04.01.2019 Diagnosen 1. Ileumperforation mit 4 Quadranten Peritonitis - Klinik: Schmerzen periumbillikal und im linken Unterbauch mit Druckdolenz, Übelkeit, Erbrechen - Als Folge: paralytischer Ileus - Labor: Leukozyten 11.6 G/l; Neutrophile 9.6 G/l; CRP 14 mg/l; 75 Lc im Dialysat - Empirische antibiotische Therapie mit - Vancocin/Obracin peritoneal ab 25.12.2018 bis 26.12.2018 bei initial Vd.a. CAPD-Peritonitis - Ceftriaxon plus Metronidazol ab 27.12.2018 bis dato - CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 26.12.2018: Darmkalibersprung im rechten Unterbauch. - Explorative Laparoskopie am 26.12.2018: Ileumnaht & Resektion. Entfernung des Peritonealdialysekatheters 2. Normochrome normozytäre Anämie - Labor vom 26.12.2018: Hb 118 g/L - Ätiologie: Chronische: a.e. renale Anämie. Akut: intraoperativ, i.R. Infektanämie, Makrohämaturie. Gabe von insge. 2 EC am 31.12.2018 und 02.01.2019 3. Schwere koronare 3-Ast Erkrankung und schwere kombinierte valvuläre Herzkrankheit - Linksführende kardiale Dekompensation NYHA IV am 13.08.2018 (Spital K) bei NSTEMI Typ I - Transfemoraler Aortenklappenersatz (TAVI Portico 27 mm) am 16.08.2018 bei schwerer Aortenstenose - IPS 16.08. - 17.08.2018 - Koronarangiographie 16.08.2018: - 3-Ast-KHK; gutes Resultat nach PCI HS, RIVA und RCX - RCX ostial 99% --> 1x DES in RCX/HS - Koronarangiographie vom 22.12.2017: - 70%ige Hauptstammstenose, 70%ige verkalkte Bifurkationsstenose RIVA/DA1, serielle bis 90%ige Instent-Restenose des RCX - LVEF ca. 35%, Akinesie anterolateral, Hypokinesie diffus - mPAP 24 mmHg, Cardiac Index 2.4 L/min/m² - Koronarangiographie vom 27.12.2017: - PCI/Stenting (DES) des RCX - PCI/Stenting (2x DES) des proximalen RIVA und Hauptstamm unter Impella-Schutz - TTE vom 16.08.2018: - Schwere low-flow-gradient Aortenstenose bei verkalkter, wahrscheinlich trikuspider Aortenklappe, mittlerer systolischer Druckgradient 13 mmHg; Vmax= 2.5 m/s; KéF = 0.8 cm² (indexiert = 0.4 cm²/m²); Dimensionsless Index 0.24. LVEF: 31% - Schwere Mitralinsuffizienz bei Tethering beider Segel. LVEF 31% - St.n. NSTEMI am 22.12.2017 - KvRF: sistierter Nikotinabusus 50 PY, insulinpflichtiger D.M., Dyslipidämie, art. Hypertonie 4. Dialysepflichtige chronische Niereninsuffizienz (KDIGO 5) - bei Vd.a. hypertensiv-arteriosklerotische und diabetische Nephropathie - GFR nach CKD-EPI minimal 6 ml/min/1.73 m² am 26.12.2018 - Proteinurie im nephrotischen Bereich - renale Folgeerkrankungen: Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus und 25-OH-Vitamin D3-Mangel - Einlage Tenckhoff-Katheter rechts 04.06.2012 (fecit Dr. X), Beginn CAPD 18.06.2012 - Tiefe perirektale Lage im Douglas mit Schmerzen bei Leerbauch - Pause CAPD 12.07.-13.08.2012 wegen Inguinoskrotalhernie rechts - Passagere Hämodialyse 16.07. - 16.08.2012 via jugulären Hämodialysekatheter rechts - Entfernung Hämodialysekatheter jugulär rechts am 24.08.2012 - APD ab 13.08.2012 - Exit-site-Infekt mit Pseudomonas aeruginosa 10/2013, erfolgreiche Therapie mit Cipro/Fortam - Relapsing Peritonitis mit Staphylokokkus epidermidis 06/2014, 08/2014, 10/2014 - Jeweils resistenzgerechte Therapie mit Vancocin - Tenckhoff-Katheter-Explantation bei nicht sanierbarem Koag. neg. Staphylokokken-Infekt 29.10.2014 - Passagere Hämodialyse 31.10.2014 - 05.12.2014 via prov. Dialysekatheter jugulär rechts - Tenckhoff-Katheter-Neuimplantation links (fecit Dr. X) 21.11.2014 - Erneute APD ab 04.12.2014 - Peritonitis mit Enterobacter cloacae 12.01.2016, erfolgreiche antibiotische Therapie mit initial empirisch Vancocin/Obracin, dann resistenzgerecht Cefepim und Ciprofloxacin - PD-Katheter-Diskonnektion 09.04.2016, Ansatzstückwechsel 12.04.2016 - Anlage linksseitiger radiocephaler Fistel nach Cimino 10/2017 - Dezember 2017 bis Februar 2018 Hämodialyse, dann erneute PD wegen besserer Kreislaufverträglichkeit 5. PAVK der unteren Extremitäten Stadium I links - St. n. PTA und Stenting der AIC links bei Verschluss der AII bei chronischem Verschluss der AII links mit Status nach Cholesterinembolien - Status nach transmetatarsaler Vorfussamputation links 02/2004 sowie im Verlauf Unterschenkelamputation rechts 02/2004 (fecit Dr. X, Spital K) - Postoperativ nach Koro/TAVI: Akute komplette Ischämie der linken unteren Extremität bei Verschluss der A. femoralis sup. links am 18.08.2018 - PTA/PTEE A. fem. com., A. prf. femoris und A. fem. sup. links bei embolischem Verschluss. Distaler Querschnittsverschluss (A. tib. post. kleiner Embolus distal, ansonsten chronische Verschlüsse) am 18.08.2018 6. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 ED 1996 - HbA1c 6.0 % (07/2018) 7. Kleine aneurysmatische Erweiterung der infrarenalen Aorta - Angiographie vom 06.09.2017, kontrollbedürftig - CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 26.12.2018: Aneurysmagrösse 3.2 cm8. Essentielle, isoliert systolische arterielle Hypertonie 9. Multiple Allergien und Unverträglichkeiten - Lactoseintoleranz, Torasemid, Primperan, Knoblauch, Pepperoni 10. Malnutrition, NRS 6 Epikrise: Ad Perforation) Die notfallmässige Vorstellung erfolgte bei Bauchschmerzen und Erbrechen. Auf der Notfallstation präsentierte sich Hr. Y hämodynamisch stabil, normoxäm, afebril, allseits orientiert. Klinisch zeigte ein Klopfdolenz über dem gesamten Abdomen bei regelrechten Darmgeräuschen. Bei computertomographisch Dünndarm-Kalibersprung im rechten Unterbauch wurde initial ein Bridenileus vermutet. Es erfolgte eine Laparskopie gleichentags 27.12.2018, wobei eine Perforation im terminalen Ileum mit begleitender kotiger 4 Quadrantenperitonitis als Ursache der Beschwerden identifiziert werden konnte. Intraoperativ erfolgte eine lokale Keilexzision, Lavage und Entfernung des Peritonealdialysekatheters in Absprache mit den behandelnden Nephrologen. Zur postoperativen Überwachung wurde Hr. Y auf die Intensivpflegestation aufgenommen. Eine antibiotische Therapie wurde mit Rocephin 2 g 1 x /Tag iv und Metronidazol 0.5 g 3 x /Tag iv gestartet. Im Verlauf der ersten 48 h zeigte sich nach anfänglicher Beschwerdebesserung wieder zunehmende Bauchschmerzen. Bei klinisch massiver Druck-Klopfdolenz sowie Loslassschmerzen und Abwehrspannung wurde am 28.12.2018 eine erneute Laparskopie zum Ausschluss einer Nahtinsuffizienz durchgeführt. Laparaskopisch fanden sich keine neuen Auffälligkeiten, insbesondere reizlose Ileumnaht. Aufgrund der prolongierten Darmatonie war eine zwischenzeitliche prokinetische Behandlung mit Neostigmin, Erythromycin nötig. Die orale Medikation wurde erst nach wieder einsetzender Darmmotilität am 03.01.2019 begonnen. (Ausser Aspirin, Esomeprazol wurden intravenös bis dahin verabreicht.). Der weitere Verlauf zeigte sich erfreulich mit zunehmendem Rückgang der Bauchschmerzen und Entzündungsparameter. Hr. Y konnte am 04.01.2019 in kardiopulmonal stabilem Zustand auf die Normalstation verlegt werden. Ad PAVK) Bei Phantomschmerzen des rechten Beinstumpfes erfolgte postoperativ eine Analgesie mittels Lidocainperfusor, Ketanestperfusor und regelmässiger Fentanylgabe. Im Verlauf waren Phantomscherzen rasch regredient. Die postoperativ neu begonnene Schmerzmedikation konnte in wenigen Tagen wieder ausgeschlichen werden. Ad dialysepflichtige Niereninsuffizienz) Aufgrund der kotigen 4 Quadrantenperitonitis wurde der Thenkoffkatheter am 27.12.2018 gezogen. Nachfolgend wurde eine Hämodialyse über die Ciminofistel links durchgeführt. Bei erhöhter Rezirkulation und bekannter Stenose im Bereich der Fistel ist eine perkutane transluminale Angioplastie bei Dr. X am 09.01.2019 geplant. Ad Quick) A.e. im Rahmen Malnutrition. Vitamin K wurde substituiert. Ad Hypomagnesiämie) Während des Spitalaufenthaltes kam es zum Verkrampfen der Extremitäten. Wir führten dies am ehesten auf den schweren Magnesiummangel zurück und substituierten intravenös Magnesium. Ad Koronare und valvuläre Kardiopathie) Bei mehrheitlicher Herzfrequenz um 100/min wurde Concor auf 5 mg täglich gesteigert. Ansonsten war Hr. Y während des IPS-Aufenthaltes stets kardiopulmonal stabil. Ad Anämie) Laboranalytisch kam es zu einem Hb Abfall auf 75 g/L. Der initiale Abfall wurde im Rahmen des intraoperativen Blutverlustes interpretiert. Mehrere Tage postoperativ zeigte sich weiterhin ein langsamer Hb Abfall, dieser wurde multifaktoriell im Rahmen der renalen Anämie, Infektanämie und Makrohämaturie beurteilt. Insgesamt wurden 2 Erythrozytenkonzentrate verabreicht, sodass das Hämoglobin über 80 g/L gehalten werden konnte. (Ziel mind. 80 g/L bei schwerer KHK). Ad Hypertonie) Aufgrund des paralytischen Ileus musste die orale antihypertensive Medikation während des IPS-Aufenthaltes pausiert werden. Überbrückend wurde der Blutdruck mittels Ebrantil-Perfusor gesenkt. Ad Troponin) A.e. im Rahmen Niereninsuffizienz. Ad kleine aneurysmatische Erweiterung der infrarenalen Aorta) Nebenbefundlich stellte sich im CT-Abdomen die Aorta infrarenal unverändert geringgradig erweitert dar (3.2 cm). Ad Ernährung) Bei postoperativ paralytischem Ileus wurde eine parenterale Ernährung mit Smofkabiven etabliert. Mit zunehmender Darmperistaltik konnte im Verlauf einen enteralen Kostaufbau begonnen werden. EKG vom 26.12.2018: Normofrequenter Sinusrhythmus, Hf 82/min, überdrehte Linkslage. LAHB, PQ 214 ms, QRS 110 ms, QTc 451 ms., R/S-Umschlag V2/3 SrSrs-Formation in V2, keine ES. Akzentuiert hoher ST-Abgang bis 0.05 mV in V2. Diskonkordante, präterminale T-Negativierung in I, aVL und V5, V6. AV-Block I CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 26.12.2018 Leber mit Nachweis fokaler Mehrverfettung loco classico. Gut gefüllte Gallenblase mit zwei röntgendichten Konkrementen. Keine intra- oder extrahepatische Cholestase. Parenchymatrophie des Pankreas mit prominentem Ductus pancreaticus. Milz unauffällig. Schlanke Nebennieren. Deutlich parenchymverschmälerte Nieren beidseits mit multiplen kortikalen Zysten. Schlanke ableitende Harnwege. Harnblase wenig gefüllt. Flüssigkeit in allen vier Quadranten bei Peritonealdialyse mit PD-Katheter mit Spitze pelvin rechts. Schwere Gefäßsklerose sowie teilthrombosiertes Bauchaortenaneurysma (3.2 cm). Atherosklerotisch bedingte Abgangsstenosen sämtlicher renoviszeralen Gefäße. Ausgedehnt distendierte Dünndarmschlingen bis 3.6 cm mit Luft-/Flüssigkeitsniveaus. Kalibersprung im Unterbauch rechts mit nachfolgendem Hungerdarm. Einzelne kleinste Gaseinschlüsse dorsal an der Bauchdecke. Kolonrahmen schlank. Vergrößerte Prostata (axial 5 cm). Narbig dystelektatische Veränderungen Unterlappen rechts. Keine Pleuraergüsse. Keine pulmonalen Infiltrate. Leichtgradige degenerative Veränderungen des Achsenskeletts mit tief lumbal betonten Facettengelenksarthrosen. Beurteilung - Mechanischer Ileus mit Kalibersprung im rechten Unterbauch. - Flüssigkeit in allen vier Quadranten, DD bei Peritonealdialyse. Einzelne kleinste Gaseinschlüsse dorsal der Bauchdecke, DD im Rahmen der Peritonealdialyse, DD nicht von Perforation zu differenzieren. - Infrarenales Bauchaortenaneurysma (3.2 cm). - Übrige Nebenbefunde wie oben beschrieben. Röntgen Thorax /Rippen vom 26.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 27.08.2018 aktuell liegende Aufnahme. Herzgröße nicht konklusiv beurteilbar. Lungenzirkulation mit leichtgradigen Zeichen der PV Hypertonie/Überwässerung. Regrediente Pleuraergüsse sowie bessere Belüftung basal beidseits. Status nach TAVI. Aortenelongation. Aortenbogensklerose. Röntgen Thorax /Rippen vom 27.12.2018 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 26.12.2018 neu ZVK via Vena jugularis interna rechts mit Spitze in Projektion auf den Übergang VCS/rechter Vorhof. Kein Pneumothorax im Liegen. Keine Pleuraergüsse. Nebenbefunde stationär zur Voruntersuchung. Status bei Austritt: Neuro: GCS 15, wach orientiert Kardio: stabil, HBD 150/50, Hf 85/min, Pulmo: SpO2 94% unter RL, Af 16/min Renal: Urin 190 ml dunkel, Bilanz +1800 Abdomen: ubiquitär Druckdolenz, normale DGs Installationen: ZVK, DK Wichtige Laborresultate: Siehe Unilabs Verlaufsmedikation von IPS Siehe IPS-Kurve Procedere: - antibiotische Therapie vorerst weiter. Am Montag nochmals mit Dr. X besprechen. - Fadenentfernung am 14. Postop-Tag (11.01.2019) - PTA Stenose der Cimino-Fistel für den 09.01.2019 bei Dr. X geplant. (Patient ist aufgeklärt) - Dialyse Mo Mi Fr - langsamer Kostaufbau. Bei Austritt Aufbaukost 1 lactosearm. (Hat eine Lactoseunverträglichkeit). Sobald genügende Kalorienzufuhr, bitte in RS mit ERB parenterale Ernährung stoppen und Ziehen des ZVK. Bei Vollkost wieder mit Tresiba beginnen. - Im Verlauf DK-Auslassversuch Berichtsdatum: Lachen, 03.01.2019 Fr. Y Dr. med. X Jostenstrasse 4 8854 Stadt S Interdisziplinäre Intensivstation Klinik K Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 02.01.2019 bis 03.01.2019 1. Medikamentenintoxikation in suizidaler Absicht - 10 Tabl. Targin 5/2.5 mg, 4 Tabl Temesta 2.5 mg - Atemdepression mit Globalinsuffizienz - CO2-Narkose 2. Chronisch-obstruktive Lungenkrankheit - persistierender Nikotinabusus ca. 40 py - mit Heimsauerstoff 3. Osteoporose 4. Chronische rezidivierende Clusterkopfschmerzen - unter Therapie mit Flamon 80 mg und Heimsauerstoff bei Bedarf Epikrise: EKG: Sinustachykardie, HF 118/min, Linkstyp. PQ 147 ms, QRS 89 ms, QTc 383 ms. Inkompletter Rechtsschenkelblock. Keine relevante ST-Streckenveränderung Labor: Leuk 11.17, Monozyten 9.7, BZ 6.4 aBGA: respiratorische Globalinsuffizienz (pH 7.36, pO2 45.5 mm Hg, pCO2 67.3 mm Hg, SpO2 77%, HCO3 38.3 mmol/l) Notfallmässige Zuweisung durch den Rettungsdienst bei Verdacht auf Medikamentenintoxikation mit Targin DD Temesta nach Auffinden einer somnolenten Patientin durch die Spitex um 10:40 Uhr am 02.01.2019. Auf der Notfallstation war die Patientin tachykard (P 110), normoton 120/65, SpO2 von 90% unter 2 l O2 und afebril. Fremdanamnestisch wurde die Patientin von der Spitex auf dem Sofa liegend aufgefunden, ohne Hinweise eines Sturzereignisses. Eine leere Packung Targin 5 mg wurde gefunden (daher max. Einnahme von 50 mg). Einnahme von Temesta auch möglich. Laboranalytisch minim erhöhte Leukozyten 11.17 und Monozyten 9.7. Im EKG zeigten sich ein P-Pulmonale sowie ein inkompletter Rechtsschenkelblock, am ehesten aufgrund der pulmonalen Erkrankung. Keine relevanten ST-Streckenveränderungen. In der klinischen Untersuchung keine Zeichen eines Sturzes. Pulmonal zeigte sich eine Bradypnoe mit respiratorischer Globalinsuffizienz mit klinisch abgeschwächtem Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Kardial reine rhythmische Herztöne ohne Herzgeräusche. Die Symptomatik wurde bei miotischen Pupillen, leerer Targinpackung sowie Aufklaren nach Gabe von Naloxon im Rahmen einer Opioidintoxikation beurteilt. Ein Naloxonperfusor wurde installiert. Darunter zeigte sich eine zunehmende Verbesserung der Vigilanz, sodass die Patientin am Folgetag wieder wach, orientiert war. Nachträglich bestätigte sich im Gespräch mit Fr. Y, dass sie in suizidaler Absicht 10 Tabletten Targin 5/2.5 mg und 4 Tabletten Temesta 2.5 mg eingenommen habe. Die Patientin berichtet, dass sie aufgrund ihrer Atemnot bei bekannter COPD sehr leide, sodass sie bereits eine Anmeldung bei Exit in Erwägung gezogen habe. Zudem wurde von den Angehörigen eine Betreuung in einem Pflegeheim angeschaut, was ihr ebenfalls Sorgen bereitet. Noxen: Langjähriger Nikotinabusus. Prozedere: - Psychiatrisches Konsil angemeldet für heute - Pat. Beratung angemeldet, ggfs. je nach Gespräch AT in Pflegeheim Verlaufsmedikation von IPS Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml Ecofl pl - - - - Ultibro Breezhaler; Inh Kaps 1 0 0 0 Kps 110 mcg/50 mcg Temesta; Expidet Tabl 2.5 mg 0 0 0 1 Tabl Targin; Ret Tabl 5/2.5 mg 1 0 0 1 Tabl Isoptin; Filmtabs 80 mg 0 1 2 0 Tabl Inderal; Tabl 10 mg 1 0 1 0 mg Propran HEPA-S Kaps 1 0 0 0 Stk Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 1 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Calcimagon; D3 Kautabl zitron 0 1 0 0 Tabl Atrovent; Inhal Lös Monodos 250 mcg/2 ml 1 0 1 0 Amp Bei Bedarf: Ventolin; Dosieraeros 100 mcg 2 Dos in Reserve (max. 3x tgl) Bei Atemnot Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mm Hg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mm Hg Berichtsdatum: Lachen, 08.01.2019 Hr. Y Dr. med. X Churerstrasse 54 8808 Stadt S Interdisziplinäre Intensivstation Klinik K Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 03.01.2019 bis 08.01.2019 Diagnosen 1. Akute Pankreatitis, a.e. biliär - CT-Abdomen 03.01.2019: Pankreasschwanz leicht ödematös aufgetrieben, keine Konkremente im Ductus choledochus, der Ductus choledochus postoperativ leichtgradig akzentuiert. - Ranson-Score 4 Punkte, SIRS 2/4 Punkte 2. Pneumonie Unterlappen links Antibakterielle Therapie: - Amoxicillin/Clavulansäure vom 03.01.2019 bis 08.01.2019 - CT Abdomen 03.01.2019: Infiltrat Unterlappen links 3. Taubstumm seit Geburt 4. St.n. Cholezystolithiasis (CT vom 07.12.2010) - Lap. Cholezystektomie am 04.03.2011 fecit Dr. X 5. Angst- und Panik-Reaktion mit Parästhesien beider Beine Unklare Gefühlsstörungen an den Beinen - 04.11.2014 MRI LWS: 1. Aktivierte hypertrophe Spondylarthrosen LWK 4/5 ohne Nachweis einer Spinalkanalstenose. 2. Rechtsmediolaterale Diskusprotrusion LWK 5/SWK 1 ohne Wurzelkompression. 3. Kein Nachweis einer intraspinalen Raumforderung. Ausschluss Thrombose linker US/TVT - 02.11.12: DDimere: 0.82 - 07.11.2012 Bericht Duplexsonographie Bein links: unauffällig 6. Arterielle Hypertonie 7. Hypercholesterinämie 8. Unklare Sensibilitätsstörung auf C8-Gebiet Arm links DD Nervenkompression C8, Polymyalgia rheumatica bei erhöhter BSR, Periarthropathia humeroscapularis links 9. Sonnenallergie 10. Refluxkrankheit 11. St. n. Lipomexzision subcostal abdominal links 05/2012 Epikrise: Ad akute Pankreatitis: Die notfallmässige Selbstvorstellung erfolgte bei Frbrechen und Oberbauchschmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich Hr. Y in reduziertem Allgemeinzustand, normoton, tachykard, hypoxäm und subfebril. In der klinischen Untersuchung fanden sich ein peritonitisches Abdomen mit ubiquitärer Druckdolenz mit p.m. im Epigastrium und im linken Mittelbauch, sowie sehr spärlichen Darmgeräuschen. Bei computertomographisch ödematös aufgetriebenem Pankreas sowie erhöhter Lipase wurden die Beschwerden im Rahmen einer akuten Pankreatitis beurteilt. Regelmässiger Alkoholkonsum wurde verneint. Ein Konkrement konnte im CT nicht nachgewiesen werden. St.n. Cholezystektomie 03/2011. Nichtsdestotrotz wurde aufgrund des Laborverlaufs mit bei Eintritt stark erhöhten und in den Folgetagen rascher Rückgang der Cholestaseparameter und Transaminasen als Ursache eine lithogene Pankreatitis mit Steinabgang vermutet. Bei einem Ranson-Score von 4 Punkten wurde Hr. Y zur weiteren Überwachung, Volumengabe und Schmerzeinstellung auf die Intensivpflegestation aufgenommen. Im Verlauf zeigte sich eine deutliche Besserung der Beschwerden sowie Anstieg des Calcium (Albuminkorrigiert) als Zeichen eines Rückganges der Entzündung im Pankreas. Ein langsamer Kostaufbau konnte früh begonnen werden. Hr. Y konnte am 08.01.2019 schmerzkompensiert, kardiopulmonal stabil auf die Normalstation verlegt werden. Ad Pneumonie: Bei Eintritt zeigte sich im CT ein Infiltrat im linken Unterlappen. Klinisch dazu passend fanden sich Rasselgeräusche bei Eintritt basal links. Bei vermuteter Pneumonie wurde eine antibakterielle Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure über 5 Tage, Steroidstoßtherapie über 3 Tage sowie Atemphysio- und Inhalationstherapie begonnen. Der ursächliche Erreger konnte in den Blutkulturen nicht nachgewiesen werden.EKG vom 03.12.2019: tcSR, Linkstyp, 118/min, PQ 140 ms, QRS 96 ms, QTc 462 ms, Long-QTc, aszendierende ST-Senkungen in aVL, V2-V5 CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 03.01.2019 Homogenes Leberparenchym ohne fokale Läsionen. Keine Frweiterung der intrahepatischen Gallengänge. St.n. Cholezystektomie mit Clips im Gallenblasenbett. Leicht akzentuierter Ductus choledochus (bis 6 mm). Kein Konkrement im Ductus choledochus abgrenzbar. Ductus pancreaticus nicht erweitert. Ödematös aufgetriebener Pankreasschwanz mit vermehrt peripankreatischer Flüssigkeit. Flüssigkeitsausläufer insbesondere entlang der linken Gerota-Faszie, jedoch auch wenig Flüssigkeit subhepatisch und im kleinen Becken. Milz normal. Kleine Nebenmilz subdiaphragmal. Nebennieren schlank. Parapelvine Nierenzysten beidseits. Ableitende Harnwege schlank. Keine Konkremente der Nieren oder der ableitenden Harnwege. Harnblase wenig gefüllt, im Füllungszustand nicht konklusiv beurteilbar. Keine freie Luft. Keine distendierten Dünndarmschlingen. Vereinzelte Luftflüssigkeitsniveaus im linken Oberbauch. Sigmaelongatum. Colon descendens kollabiert. Inhomogener Uterus wahrscheinlich bei Uterus myomatosus. In den basalen Lungenabschnitten Atemartefakte mit auch deutlichen Minderbelüftungen. Im linken Unterlappen zusätzliche Infiltrate möglich. Der sehr wenig basale Pleuraerguss links. - Pankreasschwanz leicht ödematös aufgetrieben mit freier Flüssigkeit Punctum maximum peripankreatisch und entlang der linken Gerota-Faszie sowie wenig freie Flüssigkeit subhepatisch und im kleinen Becken, Bild vereinbar mit Pankreatitis. - St.n. Cholezystektomie, soweit CT-morphologisch beurteilbar keine Konkremente im Ductus choledochus, der Ductus choledochus postoperativ leichtgradig akzentuiert. - Deutliche bilaterale basale Minderbelüftungen, im linken Unterlappen Verdacht auf zusätzliche Infiltrate bei auch geringen basalen Pleuraerguss. Röntgen Thorax! Rippen d.p. und seitl. vom 03.01.2019 Verminderte Inspirationstiefe mit breitbasig aufsitzender Herzsilhouette. Bilaterale basale Transparenzminderungen, DD Minderbelüftung, DD Infiltrat. Verdacht auf geringen Pleuraerguss links. Rechts kein Erguss. Kein Pneumothorax. Röntgen Thorax! Rippen d.p. und seitl. vom 06.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.01.2019 progredienter Pleuraerguss bds (links>rechts) und Minderbelüftungen basal bds. Lungenzirkulation mit Zeichen der pv-Hypertonie / Überwässerung. Herz-Silhouette beim Pleuraerguss nicht konklusiv beurteilbar. Kein Pneumothorax. Status bei Austritt: Neuro: GCS 15, wach Kardio: BD 140/60, Hf 90 Pulmo: vesikuläres Atemgeräusch Renal: Diurese 1500 ml/24 h, Bilanz 450 ml Abdomen: Druckdolenz im Oberbauch. Regelrechte DGs. Regelmäßig Stuhlgang Weitere (infektiologisch, metabolisch, endokrin, hämatologisch u.a.): Wichtige Laborresultate: Siehe Phoenix CRP 317, Leuk 13, K 3.0, Ca korr. 2.36 Verlaufsmedikation von IPS Ringerlac; Braun Hartm Inf Lös 500 ml Ecofl pl Temesta; Tabl 1 mg 0 0 0 1 Tabl Surmontil; Tropfen 4 % 0 0 0 10 gtt Remeron; Tabl 30 mg 0 0 0 1 Tabl Movicol; Plv Btl 1 1 1 0 Btl Minalgin; Tropfen 0.5 g/ml (neu) 40 40 40 40 gtt Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum N; Combi Filmtabl 5/1.25 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Morphin HCl; Sintetica Inj Lös Amp 10 1 mg in Reserve (max. 6x tgl) Bei Schmerzen mg/ml Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst >180 mmHg Prozedere: - langsamer Kostaufbau (aktuell Kostaufbaustufe II, kann wenn toleriert täglich gesteigert werden --> Morgen Kostaufbaustufe III) - Schmerzeinstellung - Laborkontrolle Mittwoch (CRP noch erhöht) - Bei klinischer Verschlechterung CT-Abdomen durchführen Ausschluss Pankreatitis-Komplikationen (Pankreaspseudozysten, Nekrosen, Abszesse) - Patientin ist taubstumm plus analphabet --> nur nonverbale Kommunikation mit Gestikulieren ist möglich Berichtsdatum: Stadt S, 10.01.2019 Interdisziplinäre Intensivstation Klinik K Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 05.01.2019 bis 10.01.2019 Diagnosen 1. Respiratorische Globalinsuffizienz bei RSV-Pneumonie - Bei Eintritt aBGA unter 8 l O2: pH 7.24, pO2 159 mmHg, pCO2 79 mmHg, HCO3 34 mmol/l, sO2 99 %. - Horowitz-Quotient: 353 mmHg - CT-Thorax 07.01.2019: Unterlappen beidseits residuelle Bronchialwandverdickung, teils mit Mucusobliteration und geringen peribronchovaskulären Infiltraten, bilaterale basale streifige Verdichtung in den Unterlappen beidseits, kein Anhalt für fibrotische Lungenparenchymveränderungen. 2. Linksführende kardiale Dekompensation 3. Paroxysmales Vorhofflimmern aktuell: normokardier Sinusrhythmus - Unklar weshalb bisher kein OAK - unter Amiodaron, Bisoprolol - CHA2DS2-VASc Score: 5 Punkte 4. Therapierefraktäre arterielle Hypertonie 5. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II, ED 2012 regelmäßige ophthalmologische Kontrollen, aktenanamenstisch bisher keine Retinopathie 6. Dyslipidämie 7. Latente Hyperthyreose a.e. euthyroid sick syndrom - 10.01.2019: TSH 0.15, fT3 x, T4 Epikrise: Ad Pneumonie, kardiale Dekompensation Die notfallmäßige Zuweisung durch den Rettungsdienst erfolgte bei Dyspnoe, Fieber und Husten. Auf der Notfallstation präsentierte sich eine afebrile, hypertensive, tachypnoische (32/min), unter 8 l O2 knapp normoxämische Patientin mit respiratorischer Globalinsuffizienz. In der klinischen Untersuchung zeigte sich ein ausgeprägtes ubiquitäres exspiratorisches Giemen sowie basale Rasselgeräusch. Konventionell radiologisch stellte sich Zeichen einer leichten pulmonalvenösen Überwässerung dar, ein eindeutiges Infiltrat war nicht abgrenzbar. Bei positivem RSV-Nachweis im Nasopharyngealen Abstrich sowie laboranalytisch leicht erhöhtes CRP bei ansonsten normwertiger Leukozytenzahl und Procalcitonin wurden die Beschwerden als primär im Rahmen einer Pneumonie bei RSV-Infektion mit Begleitend linksführender kardialer Dekompensation interpretiert. Bei respiratorisch instabiler Patientin erfolgte die Aufnahme auf die Intensivpflegestation. Bei pulmonal unauffälliger Vorgeschichte (keine bekannten Pneumopathien, kein Nikotinkonsum) wurde zum Ausschluss einer Amiodaron-induzierten Pneumopathie ein CT-Thorax am 07.01.2019 durchgeführt, wobei sich jedoch keine Anhalte einer Fibrosierung der Lunge zeigte. Unter Atemunterstützung mittels intermittierender Beatmung mit SPN-CPAP, regelmäßiger Atemphysiotherapie und Inhalationstherapie sowie negativer Bilanzierung konnte eine langsame respiratorische Erholung beobachtet werden. Am 10.01.2019 konnte die Patientin kardiopulmonal stabil auf die Normalstation verlegt werden. Ad Vorhofflimmern) Während der Hospitalisation zeigte sich stets ein normokarder Sinusrhythmus ohne Phasen von Vorhofflimmern. Die Therapie mit Amiodaron wurde fortgeführt. Ad arterielle Hypertonie) Während der Überwachung auf der Intensivstation zeigten sich durchgehend systolische Blutdruckwerte zwischen 180-200 mmHg. Trotz Ausbau der antihypertensiven Medikation mit zusätzlich Amlodipin 10 mg, Hydrochlorthiazid 25 mg, Doxazosin 8 mg sowie Nitropflaster 10 mg zur vorbestehenden Therapie mit Candesartan 32 mg konnte lediglich eine Senkung auf Werte zwischen 160-180 mmHg erzielt werden. Auffallend war, dass die periphere Blutdruckmessung im Vergleich zur genaueren intraarteriellen Messung stets 20-30 mmHg tiefere Werte zeigte (auf korrekte Manschettengröße wurde geachtet). Zum Ausschluss einer sekundären Ursache wurde ein Ultraschall der Nierenarterien geplant, TSH sowie bei tendenzieller Hypokaliämie, Aldosteron/Renin bestimmt. Werte sich noch ausstehend.Ad Diabetes) Pendant le séjour à l'IPS, ajustement de la glycémie avec insuline à action rapide. Lantus a été suspendu. Ad Latente Hyperthyroïdie) Cela a été interprété comme un syndrome euthyroid sick en raison de la situation actuelle. Amiodaron induisant une hyperthyroïdie. Procédure: - Info: Patient ne parle que l'italien et l'espagnol. Ad Pneumonie, décompensation cardiaque) - Suivi négatif jusqu'à ce que cliniquement euvolémique. - Enregistrement d'une TTE en cours. - Après récupération respiratoire, une Lufu est recommandée. La patiente a montré sur l'IPS des signes de rétention chronique de CO2 sans qu'une pneumopathie ne soit connue. Cliniquement, uniquement une adiposité avec probablement une altération restrictive de la ventilation, elle est non-fumeuse. - ATG enregistré. - Inhalation d'Atrovent/Ventolin continue. Ad Hypertension) - Aldostérone/Renine, T3, T4 en attente. Le cas échéant, si l'hypertension persiste, un traitement supplémentaire avec Aldactone peut être commencé. - À la sortie, prescrire de préférence un préparat combiné de trois médicaments (afin de ne pas avoir autant de comprimés). Ad Thyroïde) - Contrôle de TSH recommandé dans 3 mois. Ad DM) - Renouveler le traitement avec Lantus. EKG du 06.01.2019: ncSR, HF 72/min, type gauche, PQ 167 ms, QRS 100 ms, QTc 373 ms. Bloc hémibloc gauche antérieur. Progression R hésitante, persistance S jusqu'à V6. Réversal R/S en V5, aucune modification significative du segment ST, 1 VES. Radiographie du thorax/règles du 05.01.2019. Aucune image antérieure disponible. Taille du cœur non évaluée de manière concluante. Hili vigoureux, configuré vasculairement. Légers signes d'hypertension pulmonaire/hyperhydratation. Légère réduction de transparence en bas à gauche, DD sous-ventilation, DD infiltrat. Possible épanchement léger à gauche. Pas d'épanchement significatif à droite. Pas de pneumothorax. CT thorax natif du 07.01.2019. Artefacts respiratoires lors de l'inspiration et absence d'expiration. Ganglions lymphatiques médiastinaux hypertrophiés et légèrement agrandis (max. 1,1 cm aortopulmonaire). Sclérose aortique. Pas d'épanchement péricardique. Dans les lobes inférieurs des deux côtés, épaississement de la paroi bronchique avec obstruction par mucus (exemplaire dans le segment antiméridien du lobe inférieur gauche) ainsi qu'une légère consolidation tachetée péribronchovasculaire accentuée dans le lobe inférieur supérieur gauche. De plus, des troubles de ventilation dans les lobes inférieurs des deux côtés. En expiration, léger air trapping dans les lobes supérieurs des deux côtés (évaluation restreinte en raison d'une mauvaise expiration). Épaississement strié dans le lobe supérieur apical droit, DD cicatriciel. Épaississement sous-pleural de la lingula inférieure, DD cicatriciel dystélectatique. Pas d'indices de modifications fibrosiques du parenchyme pulmonaire. Lipomatose du pancréas, sinon les organes abdominaux supérieurs parenchymateux sont à évaluer de manière normale. État après cholécystectomie. Évaluation: Évaluation restreinte en raison d'artefacts respiratoires à l'inspiration et d'une expiration non adéquate. - Résidus de bronchial wall thickening dans les lobes inférieurs des deux côtés après statut post-pneumonique, incluant obstruction par mucus et faibles infiltrats péribronchovasculaires, DD résiduels inflammatoires. Épaississement strié bilatéral en bas, DD dystélectatique, DD infiltrats supplémentaires possibles. - Pas d'indices de modifications fibrosiques du parenchyme pulmonaire. Statut à la sortie: Neuro: éveillé et orienté. Cardio: 190/71 central, périphérique 170/75, HF 67. Pulmo: SpO2 96%, Af 16, RGs humides bibasaux. aBGA sous 4L O2: pH 7,44, pCO2 54, pO2 82, HCO3 37. Rénal: bilan – 1000/24h, diurèse 2700 ml/24h. Abdomen: souple, DG normaux. Autres (infectiologiques, métaboliques, endocriniens, hématologiques, etc.): Résultats de laboratoire importants: Voir Phoenix. Médicaments de suivi de l'IPS: VENTOLIN Inhalation solution à 0,05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00). NovoRapid Injection solution ampoule x x x E. Movicol; poudre bouteille 1 0 1 0 bouteille. Movicol; poudre bouteille 1 0 0 0 bouteille. Lasix; comprimé 40 mg 1 0 0 0 comprimé. LANTUS 100 E/ml ClikSt/AllStar/JuniorSt 0 0 22 0 unité. KCl Retard; Hausmann Ret Drag 10 mmol 1 0 0 0 dragée. Esomep; MUPS comprimé 40 mg 1 0 0 0 comprimé. Cordarone; comprimé 200 mg 1 0 0 0 comprimé. Concor; comprimé pelliculé 5 mg 1 0 0 0 comprimé. Co-Candesartan; Sandoz comprimé 16/12,5 mg 2 0 0 0 comprimé. Clexane; injection solution Fertspr 40 mg/0,4 ml - - - - (20:00). Cardura; CR comprimé filmé 4 mg 2 0 0 0 comprimé. AT ROVENT Inhalation solution 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00). Atorva; Pfizer comprimé filmé 20 mg 0 0 1 0 comprimé. Amlodipine; Pfizer comprimé 10 mg 1 0 0 0 comprimé. Au besoin: Primperan; comprimé 10 mg 1 comprimé en réserve (max. 3x/jour) en cas de nausées/vomissements. Ondansetron; Teva comprimé filmé 4 mg 1 comprimé en réserve (max. 3x/jour) 2ème réserve nausées. Nitroderm; TTS 10 mg/24h 10 mg en réserve (max. 1x/jour) en cas de PA > x mmHg. NaCl; Braun solution d'infusion 0,9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml en réserve (max. 1x/jour) en cas d'hypotonie PA syst <90 mmHg, Veuillez faire un retour au médecin. Movicol; poudre bouteille 1 bouteille en réserve (max. 3x/jour) constipation. Minalgin; comprimé 500 mg 2 comprimés en réserve (max. 4x/jour) 2ème réserve douleurs. Melatonin; (IMP US) comprimé Ds 5 mg 1 comprimé en réserve (max. 2x/jour) sommeil. Haldol; gouttes 2 mg/ml 5 gouttes en réserve (max. 3x/jour) agitation. Dipiperon; comprimé 40 mg 1 comprimé en réserve (max. 1x/jour) 2ème réserve sommeil. Dafalgan; comprimé filmé 1 g 1 comprimé en réserve (max. 4x/jour) douleurs. Berichtsdatum: Stadt S, 09.01.2019. Hr. Y Dr. med. X Stadt S, Klinik K Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS séjour du 06.01.2019 au 09.01.2019 Diagnoses 1. Avancée COPD - actuel: - Exacerbation infectieuse en raison d'une infection RSV - Insuffisance respiratoire globale - SIRS 3/4 - GOLD stade 4D - Emphysème pulmonaire bulleux (CT 01/2003) - avec oxygène à domicile - Plaques diaphragmatique - Antécédents de consommation de nicotine jusqu'en 1992 et exposition passive 2. Kystes hépatiques d'étiologie ambiguë - Échographie du 22.07.2016: stéatose hépatique, kyste hépatique incertain dans le segment II 3,2x1,8x3,6 cm avec calcification de base suspecte 3. Hyperplasie bénigne de la prostate 4. Suspicions d'impingement sous-acromial épaule gauche - Test de Neer positif 5. Hypertension artérielle Épikrise: Ad COPD) La présentation en urgence a eu lieu en raison de dyspnée et de toux. Au service des urgences, le patient était normotonique, tachycarde, hypoxémique (92% sous 3 L), tachypnéique et fébrile dans un état général réduit avec insuffisance respiratoire globale. Avec la détection positive de RSV, et un souffle universel à l'auscultation, les symptômes ont été évalués dans le cadre d'une exacerbation de la COPD due à une infection par le RSV. La radiographie conventionnelle n'a montré aucun infiltrat. De plus, avec un procalcitonine faible, aucun indice d'une superinfection bactérienne. Le patient a été transféré à l'unité de soins intensifs pour un traitement et une surveillance supplémentaire. Avec une rétention de CO2 croissante, une assistance respiratoire intermittente par CPAP était initialement nécessaire. Au cours du traitement, avec une thérapie respiratoire régulière, une thérapie par inhalation et un traitement par voie intraveineuse aux corticoïdes, une nette amélioration s'est produite, de sorte que le patient n'avait plus besoin de ventilation NIV et a pu être transféré au service normal. EKG du 05.01.2019: tcSR, 128/min, ÜLT, PR 140 ms, QRS 92 ms, QTc 394 ms, LAHRöntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 05.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 18.07.2016 unverändert schlanke Herzsilhouette. Kräftige Hili beidseits, DD vaskulär, DD zusätzliche Lymphadenopathie möglich. Vorbestehend schwerer Emphysemaspekt. Leicht progrediente basale Transparenzminderung rechts, DD narbig dystelektatisch, DD Infiltrat weniger wahrscheinlich. Keine alveolären Infiltrate. Keine Pleuraergüsse. Kein Pneumothorax. Status bei Austritt: Neuro: wach, orientiert Kardio: BD 149/81, Hf 90, Pulmo: SpO2 95% unter 3 L, AF 17, Abdomen: Abdomen weich, regelrechte DG Weiteres (infektiologisch, metabolisch, endokrin, hämatologisch u. a.): Wichtige Laborresultate: Siehe Phoenix Verlaufsmedikation von IPS Siehe Phoenix Procedere: - Prednison weiter für insgesamt 7 Tage bis einschließlich 12.01.2019 - Inhalationstherapie, Atemphysiotherapie weiter - Sauerstoffgabe bis 4 L O2 Berichtsdatum: Stadt S, 08.01.2019 Hr. Y Klinik K Interdisziplinäre Intensivstation Klinik für Innere Medizin Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 07.01.2019 bis 08.01.2019 Diagnosen: 1. Pneumonie mit/bei - Hämoptysem, produktiver Husten - RSV positiv - Blutkulturen 07.01.19: ausstehend - respiratorischer Partialinsuffizienz, aBGA ohne O2: pH 7.423, pCO2 24.9, pO2 48, HCO3 16.3, BE -8, SpO2 85 2. Hypertensive Kardiopathie - aktuell: rechtsführende kardiale Dekompensation bei tachykardem Vorhofflimmern - Chronisches Vorhofflimmern unter DOAK mit Rivaroxaban - CHA2DS2-VASc: 3 Punkte - cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie 3. Milde therapiebedürftige Hypokaliämie - bei Eintritt: 2.9 mmol/l 4. Hypochrome, normozytäre Anämie - Hb vom 04.01.2018: 80 G/L - Transferrinsättigung vom 08.01.2018: 5% - Aetiologie: a.e. im Sinne eines Eisenmangels im Rahmen der Entzündungsreaktion - Ferinject 500 mg am 10.01.2018 5. Größeres Aneurysma bds. A. iliaca communis Mitbeteiligung der Aortenbifurkation (Größe 41 x 37 mm, Voruntersuchung 38 x 36 mm rechts und 23 mm links) - St. n. konventioneller infrarenaler Aortenaneurysma - Ausschaltung durch Prothesenimplantation 1998 (Klinik K) 6. Chronisches lumboradikuläres Schmerzsyndrom - St.n. Dekompression L3/4, L4/5 mit Diskusexcision 2009 - CT gesteuerte Infiltration L5/S1 03/14 und 05/14 7. Malnutrition - NRS am 07.01.2019: 4 Punkte Ad Pneumonie: Die notfallmäßige Zuweisung durch Dr. X erfolgte bei Dyspnoe und Husten mit blutig tingiertem Auswurf. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein hypertoner, tachykarder, subfebriler Patient mit respiratorischer Partialinsuffizienz. Es erfolgte eine sofortige Sauerstoffzufuhr von 8 L O2 über die Maske, wobei eine Sauerstoffsättigung von 90% erreicht werden konnte, keine CO2 Retention. Klinisch zeigten sich Rasselgeräusche (re>li basal), periphere Ödeme, gestaute Halsvenen bei ansonsten unauffälligem abdominalen und neurologischen Status. Laboranalytisch fanden sich eine Leukozytose bei normwertigem CRP und Procalcitonin. Im Rachenabstrich konnte eine RSV-Infektion nachgewiesen werden. In Zusammenschau der Befunde wurden die Beschwerden im Rahmen einer viralen Pneumonie mit RSV-Infektion sowie rechtsführenden kardialen Dekompensation beurteilt. Eine Lungenembolie als Ursache der Hämoptyse und Dyspnoe erscheint bei Einnahme von Rivaroxaban als eher unwahrscheinlich. Bei respiratorisch instabilem Patienten erfolgte die Aufnahme auf die Intensivpflegestation. Unter negativer Bilanzierung mittels Trinkrestriktion und diuretischer Therapie sowie Atemphysiotherapie und Inhalationstherapie konnte eine rasche respiratorische Stabilisierung beobachtet werden, trotz laboranalytisch ansteigender Entzündungsparameter. Am Folgetag präsentierte sich der Patient bereits unter Raumluft normoxämer, sodass Hr. Y auf die Normalstation verlegt werden konnte. Xarelto wurde am 08.01.2019 bei Hämoptyse pausiert. Ad Kardiopathie: Im EKG zeigte sich bei Eintritt ein tachykardes Vorhofflimmern. Klinisch zudem Zeichen einer rechtsführenden kardialen Dekompensation. Auf der Notfallstation erfolgte zur negativen Bilanzierung die einmalige Gabe von 40 mg Lasix. Ad Hypokaliämie: Eine orale Kaliumsubstitution wurde begonnen. Ad Malnutrition: Die Ernährungsberatung wurde involviert. Procedere: - Im Verlauf nach vollständiger Rekompensation kardiologische Standortbestimmung mittels TTE empfohlen - Wiederbeginn mit Xarelto am 09.01.2019 - Aufgrund der Hämoptyse, St.n. Nikotinabusus kum. 40 py bitte mit Patient CT-Thorax zum Ausschluss eines Tumorleiden besprechen (ob überhaupt therapeutisch Konsequenz hat), ggfs. anmelden - Morgen Laborkontrolle angemeldet (Entzündungsparameter, K, Hb Abfall?) - ATG fortführen, ist angemeldet EKG vom 07.01.2019: Tachykardes Vorhofflimmern mit HF 133/min, Indifferenztyp, verlangsamte R-Progression, R/S-Umschlag in V5/V6 Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 07.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 03.01.2018 Herzsilhouette etwas vergrößert und vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation mit Zeichen der pv-Hypertonie / Überwässerung. Fleckige Transparenzminderung basal bds, DD Infiltrate. Wenig Pleuraerguss links. Kein Erguss rechts. Kein Pneumothorax. Status bei Austritt: Neuro: wach orientiert Kardio: BD 10/66, Hf 95/min Pulmo: aBGA unter 2 L O2: pH 7.45, pO2 80, pCO2 36, HCO3 25 Renal: Diurese 850 ml, Bilanz -500 Abdomen: weich, regelrechte DGs Weiteres (infektiologisch, metabolisch, endokrin, hämatologisch u. a.): Wichtige Laborresultate: Siehe Phoenix Verlaufsmedikation von IPS Ringerlactat; Braun Hartmann Infusionslösung 500 ml Ecofl pl Xarelto; Filmtabletten 20 mg 1 0 0 0 Tablette Torasemid; Tabletten 10 mg 1 0 0 0 Tablette Prednison; Galepharm Tabletten 50 mg 1 0 0 0 Tablette KCl Retard; Hausmann Retard Drag 10 mmol 1 1 1 0 Drag Concor; Laktabletten 2.5 mg 1 0 1 0 Tablette Atorvastatin; Pfizer Filmtabletten 40 mg 1 0 0 0 Tablette Bei Bedarf: Primperan; Tabletten 10 mg 1 Tablette in Reserve (max. 3 x täglich) bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabletten 4 mg 1 Tablette in Reserve (max. 3 x täglich) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Infusionslösung 0.9% 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x täglich) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Pulverflasche 1 Flasche in Reserve (max. 3 x täglich) Obstipation Minalgin; Tabletten 500 mg 2 Tabletten in Reserve (max. 4 x täglich) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabletten Ds 5 mg 1 Tablette in Reserve (max. 2 x täglich) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x täglich) Unruhe Dipiperon; Tabletten 40 mg 1 Tablette in Reserve (max. 1 x täglich) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabletten 1 g 1 Tablette in Reserve (max. 4 x täglich) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabletten 30 mg 1 Tablette in Reserve (max. 1 x täglich) Hypertonie RR syst >180 mmHg Berichtsdatum: Stadt S, 11.01.2019 Hr. Y Klinik K Interdisziplinäre Intensivstation Klinik für Innere Medizin Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 08.01.2019 bis 11.01.2019 1. Urosepsis - 3/4 BK + UK: pansensibler E. Coli - Antibakterielle Therapie: Empirisch: Piperacillin/Tazobactam vom 09.01.2019 bis 11.01.2019 Resistenzgerecht: Trimethoprimum und Sulfamethoxazolum 11.01.2019 geplant bis 16.01.2019 2. Restriktive Ventilationsstörung - Lungenfunktion 03/2017 (extern durch Dr. X): FVC 75% vom Soll, FEV1 67%, FEV1/FVC 97% - Nikotin: 60 PY - aktuell: respiratorische Partialinsuffizienz (aBGA: pH 7.49, pCO2 33.2, pO2 65) - klinisch bei obstruktivem Atemgeräusch Verdacht auf zusätzlich COPD 3. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 - HbA1c (03.2017): 7.9% aktuell: - Hyperglykämische Entgleisung i.R. der Urosepsis - 08.01.2019: Blutzucker 21.8 mmol/l 4. Milde Hyponatriämie a. e. bei hyperglykämische Entgleisung 5. Trigeminusneuralgie (V3 links) ED 01.2019 - Unter Carbamazepin 6. Vd. a hypertensive Kardiopathie - orientierende Echokardiografie vom 05.04.2017 (extern durch Dr. X): erhaltene EF von 55%, leichte linksventrikuläre Hypertrophie - cvRF: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2, Hypercholesterinämie 7. Akute Niereninsuffizienz AKIN II - Baselinekreatinin: 50 umol/L - Bei Eintritt Kreatinin 110 umol/L Ätiologie: a.e. i.R. Urosepsis 8. Manifeste Hyperthyreose bei Autoimmunthyreopathie Morbus Basedow DD: Marine-Lenhart Syndrom - TSH-Rezeptor Antikörper negativ, TPO AK positiv - vermehrtes Schwitzen, Palpitationen, Gewichtsverlust 4 kg, häufige Stuhlfrequenz, Depression, feinschlägiger Tremor, leichte Thrombocytopenie - Verdacht auf endokrine Orbitopathie (Augenlidschwellung, gerötete Skleren, leichter Exophthalmus rechts) - Sonographie der Schilddrüse 01.06.2017: vergrößerte Schilddrüsenlappen rechts, inhomogenes hypervaskuliertes Parenchym, partiell-zystischer Schilddrüsenknoten links 1.2 x 0.9 x 1.4 cm (TIRADS 2) - Unter thyreostatischer Therapie mit Neo Mercazole, symptomatische Therapie mit Inderal - Aktuell: TSH am 08.01.2019: 0.45 9. Depression 10. Rezidivierende erosive Gastritis - Gastroskopie (2012): Antrumgastritis 11. St. n. Cholelithiasis 12. Stressinkontinenz Grad I anamnestisch seit 2016 Epikrise: Ad 1) Die notfallmäßige Zuweisung durch den Rettungsdienst erfolgte bei Dyspnoe und AZ-Verschlechterung. Auf der Notfallstation präsentierte sich die Patientin leicht hypoxäm, grenzwertig normo- bis tachykard, afebril und normoton. In der körperlichen Untersuchung zeigte sich auskultatorisch ein obstruktives Atemgeräusch mit expiratorischem Giemen über allen Lungenfeldern. Im Röntgen Thorax stellten sich keine Infiltrate oder Ergüsse dar. Abdominell imponierte eine diffuse Druckdolenz des gesamten Abdomen mit p.m. über der linken Nierenloge. Bei laboranalytisch stark erhöhten Entzündungswerten sowie Bakt- und Leukozyturie wurden die Beschwerden primär im Rahmen einer Urosepsis beurteilt. Bei initial DD Respiratorischem Infekt wurde eine antibakterielle Therapie mit Piperacillin/Tazobactam etabliert. Aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes erfolgte die Aufnahme auf die Intensivstation. Im Verlauf bestätigte sich der Verdacht einer Urosepsis bei Nachweis eines pansensiblen E. Coli in 3/4 Blutkulturen und in der Urinkultur. Die antibakterielle Medikation wurde daraufhin auf Trimethoprimum und Sulfamethoxazolum resistenzgerecht deeskaliert. Nachdem sich eine Besserung der Beschwerden zeigte, konnte Fr. Y kreislaufstabil auf die Normalstation verlegt werden. Ad 2) Bei Eintritt präsentierte sich die Patientin dyspnoeisch mit respiratorischer Partialinsuffizienz. Eine restriktive Ventilationsstörung ohne obstruktive Komponente aufgrund der Adipositas ist bekannt (Siehe Lufu 03.2017 extern durch Dr. X). Bei auskultatorisch obstruktem Atemgeräusch wäre jedoch zusätzlich neu eine COPD insbesondere bei einer Raucheranamnesis von 60 py denkbar, DD obstruktive Atemgeräusche im Rahmen einer Bronchitis. Zur Verbesserung der Atemnot wurde eine Inhalationstherapie mit Atrovent/Ventolin und Sauerstofftherapie etabliert sowie zusätzlich regelmäßige Atemphysiotherapie. Ad 3) Laboranalytisch fand sich bei Eintritt ein Blutzucker von 22 umol/l. Die hyperglykämische Entgleisung bei bekanntem Diabetes mellitus Typ 2 wurde im Rahmen der Urosepsis interpretiert. Unter engmaschiger Überwachung konnte der Blutzuckerspiegel mit kurzwirksamem Insulin korrigiert werden. Ad 4) Die milde Hyponatriämie bei klinisch hypovolämer Patientin wurde im Rahmen der hyperglykämischen Entgleisung beurteilt. Unter Flüssigkeitssubstitution und Blutzuckerkorrektur konnte der Natriumspiegel normalisiert werden. Ad 5) Während der Hospitalisation klagt die Patientin über intermittierende plötzlich auftretende messerstichartige stärkste Schmerzen (VAS 10) über dem linken Ohr und linken Kieferwinkel. Klinisch zeigte sich eine Hyperalgesie im Innervationsgebiet des Nervus mandibularis, weshalb eine Trigeminusneuralgie vermutet wurde. Eine Medikation mit Carbamazepin 2 x 100 mg/Tag wurde begonnen. Darunter im Verlauf keine Schmerzen mehr. Ad 6) Während der Überwachung auf der Intensivstation fanden sich in der Blutdruckmessung mehrheitlich hypertone Blutdruckwerte um systolisch 150 mmHg, weshalb die antihypertensive Medikation ausgebaut wurde. Ad 7) Im Labor zeigt sich eine akute Nierenfunktionsverschlechterung, welche wir im Rahmen der Urosepsis interpretierten. Eine großzügige Flüssigkeitsgabe erfolgte im Rahmen der Urosepsis. Ad 8) Bei Eintritt normwertiges TSH. EKG vom 11.01.2019: Normokarder Sinusrhythmus, Hf 91/min, Indifferenzlagetyp. PQ 198 ms, QRS 108 ms, QTc 411 ms. Regelrechte R-Progression, R/S Umschlag in V4. Kleines Q in III. Keine pathologische T-negativierung. Keine ST-Streckenveränderung. Röntgen Thorax 08.01.2019: Verglichen mit der Voruntersuchung vom 31.08.2018 aktuell Aufnahme im Bett und Aufnahme in geringer Inspirationstiefe. Herzgröße, Mediastinal-Silhouette und Lungenzirkulation nicht pathologisch. Keine pulmonalen Infiltrate oder größerer Erguss. Kein Hinweis auf Pneumothorax soweit beurteilbar. Status bei Austritt: ZNS: wach, orientiert, RASS 0 KRE: BD 150/60 mmHg, Hf 90/min, PUL: SpO2 92% unter 2 OL, Af 20 GIT: Abdomen weich, rege DGs UGT: Diurese 3200/24 h, Bilanz 130/24 h INF: Temp.: 37.0 Wichtige Laborresultate: CRP 290 (366), Leuk 22 (18), Krea 111 (111), BZ normalisiert, Na 137 (138), K 3.5 (3.8) Verlaufsmedikation von IPS Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Zestril; Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 Tabl Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Vitamin D3 Streuli; Tropfen 4000 IE/ml 2 0 0 0 ml Prophylaxe TORASEMID Helvepharm Tabl 5 mg 1 0 0 0 Stk Tegretol; CR Divitabs 200 mg 0.5 0 0.5 0 Tabl Ryzodeg; FlexTouch Inj Lös 26 36 0 0 E NovoRapid Inj Lös Amp x x x E Neo Mercazole; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl MAGNESIOCARD Gran 5 mmol Orange 1 0 0 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Deroxat; Filmtabl 20 mg 0 0 0 1 Stk DEMETRIN Tabl 10 mg 0 0 0 0.5 Stk Dafalgan; Tabl 500 mg 1 0 1 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Bactrim; forte Tabl 800/160 mg 1 0 1 0 Tabl Amlodipin; Pfizer Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit Nitroderm; TTS 10 mg/24 h 10 mg in Reserve (max. 1 x tgl) bei BD > x mmHg NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst <90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Procedere: Ad 1) - In RS Bregenzer Bactrim für weitere 5 Tage dann Stopp (bis 16.01.2019). Sobald klinische Besserung oralisieren Ad 2) - Nach respiratorischer Erholung Spirometrie zum Ausschluss einer COPD und je nach Befund ggf. Etablierung einer Inhalationstherapie für zuhause - ATG weiter Ad 3) - Aufgrund der Sepsis Ryzodeg pausiert und BZ nur mit kurzwirksamem Insulin eingestellt. Im Verlauf Wiederbeginn mit Ryzodeg.Je nach Schmerzen Tegretrol anpassen. Bei Schmerzen alle 2 Tage steigern der Dosis von Tegretrol um 200 mg bis Schmerzfreiheit. Bei Schmerzfreiheit während 7 Tagen Reduktion - 200 mg resp. Absetzen von Tegretrol. Ad 6) - Im Verlauf TTE zur kardiologischen Standortbestimmung Ad 7) - Sono angemeldet Ad 9) - Bei psychischer Verschlechterung psychiatrische Konsil erwägen. Berichtsdatum: Stadt S, 15.01.2019 Hr. Y Dr. med. X Stadt S Interdisziplinäre Intensivstation Klinik K Tel. 055/451 35 40 055/451 35 41 Fax. 055/451 35 37 IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 14.01.2019 bis 15.01.2019 Diagnosen 1. Urosepsis - Prostatitis bei St. n. Prostatabiopsie am 10.01.2019 - 3/4 SIRS Kriterien - Sofa-Score: 3 Punkte - 4/4 BK + UK 14.01.2019: E. Coli - Antibakterielle Therapie: Ceftriaxon vom 14.01.2019 bis XXX 2. Akute Niereninsuffizienz AKIN II - Ätiologie: prärenal im Rahmen der Urosepsis - Baselinekreatinin 75 umol, Bei Eintritt 160 umol 3. Multifaktoriell bedingte Anstrengungsdyspnoe DD pulmonal, Dekonditionierung, i.R. Zwerchfellparese links - Ergometrie 04/18: subjektiv und elektrisch negativ bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit, keine Hinweise für chronotrope Inkompetenz 4. Arterielle Hypertonie 5. St. n. biologischen Aortenklappenersatz vor 10 Jahren TTE 04.10.2018: konzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit normaler Funktion, gut funktionierende Bioaortenprothese, diastolische Dysfunktion Grad I, keine Hinweise für pulmonale Drucksteigerung - St. n. apikalem linksventrikulärem Thrombus bei umschriebener, apikaler Akinesie (MR 2015), unter oAK mit Marcoumar - Unauffällige Koronarangiographie in 2011 - keine Hinweise für kardiale Ischämie in der MRI-Untersuchung von 2015 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Adipositas, arterielle Hypertonie 6. Zwerchfellparese links St. n. Zwerchfellraffung anlässlich der AKE am 11.08.2011 7. COPD Epikrise: EKG vom 14.01.2019: tachykarder Sinusrythmus, 111/min, ÜLT, PR 159 ms, QRS 125 ms, QTc 406 ms, S Persistenz in V6, verzögerte R-Progression, Linksschenkelblock, Linksanteriorer Hemiblock Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 14.01.2019 Keine Voruntersuchung zum Vergleich vorliegend. Herz- und Mediastinalsilhouette gering verbreitert. Kräftige vaskulär konfigurierte Hili. Lungenzirkulation knapp kompensiert. Pleuraerguss links mit angrenzenden Transparenzminderung. Kein Pleuraerguss rechts. In den belüfteten Lungenabschnitten keine Infiltrate. Kein Pneumothorax. Status nach AKE und medianer Sternotomie mit 11 intakten Sternalcerclagen. Ad Urosepsis: Die notfallmässige Vorstellung erfolgte bei Fieber, Dysurie und Dyspnoe. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein normotoner, tachykarder, hypoxämer, febriler Patient in reduziertem Allgemeinzustand. Klinisch zeigten sich leichte Ödeme der Unterschenkel, pulmonal fehlendes Atemgeräusch basal links (bekannte Zwerchfellhochstand), keine Rasselgeräusche, leichte Druckdolenz im Oberbauch rechts. In der digital rektalen Untersuchung leicht schmerzhafte Prostata. Aufgrund der Vorgeschichte mit erst kürzlich stattgehabter Prostatabiopsie, erhöhten Entzündungsparametern und Leukozyt- und Bakturie wurden die Beschwerden im Rahmen einer Urosepsis interpretiert DD Prostatitis. Sonographisch Nieren bds. nicht gestaut. Nach Abnahme von Blut und Urinkultur wurde eine antibakterielle Therapie mit Ceftriaxon begonnen. Bei zunehmendem septischem Verlauf mit Blutdruckabfall Aufnahme auf die Intensivstation. Auf der Intensivstation zeigte sich der Patient nach grosszügiger Volumengabe rasch kardiopulmonal stabil, so dass nach unauffälliger Überwachung während 24 h der Patient wieder auf die Normalstation verlegt werden konnte. Ad Akute Niereninsuffizienz: Bei Eintritt zeigte sich ein erhöhtes Kreatinin. Bei hypovolämen Patienten wurde diese als prärenal beurteilt. Nach intravenöser Flüssigkeitsgabe konnte eine Normalisierung der Nierenfunktion beobachtet werden. Ad Dyspnoe: Klinisch zeigte sich bei Eintritt auskultatorisch kein wegweisender Befund. In der aBGA respiratorische Partialinsuffizienz. Unverändertes EKG im Vergleich zum Vor-EKG vom 04/2018. Das minim erhöhtes Troponin wurde bei unverändertem EKG im Vergleich zu den Vor-EKG im Rahmen der Tachykardie/Sepsis interpretiert. Konventionell radiologisch Lungenzirkulation kompensiert. Aktenanamenstisch ist eine Anstrengungsdyspnoe bekannt, wobei in den kardiologischen Abklärungen bei Dr. X bisher keine Ursache gefunden werden konnte, DD Dyspnoe im Rahmen Zwerchfellparese links, Dekonditionierung, DD pulmonale Erkrankung. Ad Hypokaliämie: Das Kalium wurde substituiert. Procedere: - Rocephin 2 g/24 h - Antibiogramm ausstehend - 4. Februar Ferien geplant (bitte am Freitag evaluieren je nach klinischer Erholung Ferien möglich sind, Pat. müsste ansonsten Flug stornieren) - Ggfs Lufu nach klinischer Erholung - Marcoumar, Quick einstellen - Morgen Labor Status bei Austritt: Neuro: wach orientiert Kardio: 120/60 mmHg, Hf 70 Pulmo: 96% unter 2 L O2 Renal: Diurese 750, Bilanz +800 Abdomen: weich Weiteres (infektiologisch, metabolisch, endokrin, hämatologisch u.a.): Verlaufsmedikation von IPS NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - VENTOLIN Inhal Lös 0.05 % - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) TAMSULOSIN Mepha Ret Depocaps 0.4 mg 1 0 0 0 Stk MAGNESIUM Sandoz Brausetabl 243 mg 0 0 1 0 Stk Esomep; MUPS Tabl 20 mg 1 0 0 0 Tabl Coversum N; Combi Filmtabl 10/2.5 mg 1 0 0 0 mg Indapam Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) AT ROVENT Inhal Lös 250 mcg/2 ml - - - - (07:00 + 10:00 + 14:00 + 19:00) Rocephin; Trockensub Durchst. 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch. Cave RL, Ca2+ Marcoumar; Tabl 3 mg - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3 x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1 x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3 x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2 x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3 x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4 x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1 x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg- St. n. endovenöser Lasertherapie der V. saphena magna rechts und Miniphlebektomie am 27.03.2007 - St. n. Thiersch bei Ulzera vor Jahren am Unterschenkel rechts 4. PavK Stadium IV beidseits vom Unterschenkel Typ - ABI-Wert rechts 0.80, links 0.90 via dorsalis pedis - TBI rechts 0.79, links 0.86 - Klinik: Gemischtes Ulcus cruris beider unteren Extremitäten rechts mehr als links - CT Angio am 02.10.2017: - kein Hinweis auf signifikante Stenosen abdominal, der Beckenetage bzw. im Oberschenkel. - Arteria tibialis anterior und fibularis rechts mit langstreckig harten Verkalkungen. Ausgeprägte Kollateralisierung auf dieser Seite. - Arteria tibialis anterior links bis malleolär abgrenzbar. Arteria fibularis im proximalen Abschnitt kurzstreckig verschlossen, sondann wieder kontrastiert. Arteria tibialis posterior links nicht kontrastiert. 5. Malnutrition - NRS vom 16.10.17: 4 Punkte 6. Chronische Polyarthritis 7. Vd. a. Onychomykose der Zehen beidseits, ED 16.10.17 8. Knieprothesenlockerung rechts mit Verschlimmerung der belastungsabhängigen Schmerzen mit/bei - St. n. Knie-TP rechts 1996 - Knie TP-Wechsel am 11.05.2012 (fecit Dr. X) 9. Feuchte, altersbedingte Makuladegeneration - in ambulanter Behandlung mit intraokulären Injektionen - rechts > links 10. St. n. Hüft-TP rechts 1997 11. St. n. Knie-TP rechts 1996 Knie TP-Wechsel am 11.05.2012 Epikrise: Bei Eintritt: VP: BD 173/70 mmHg, HF 70/min, AF 23/min, SO2 unter RL 94%, Temp. 36.7°C, dann 38.5°C Klinik: Dyspnoe Labor: Leukozyten 10.6E/l; 91.6% Neutrophile; CRP 20 mg/l; Glukose 6.9 mmol/l; NTproBNP 1664 pg/ml; ALAT 469 U/l; ALP 251 U/l; ASAT 812 U/l; Bilirubin ges 34.8 umol/l; LDH 895 U/l; (siehe Beilageblatt) aBGA: pH 7.446; pCO2 28.9 mmHg; pO2 63 mmHg; HCO3 19.9 mmol/l; BE -4 mmol/l Röntgen-Thorax: fragliches Infiltrat rechtsbasal DD Atelektase Abdomensonografie: Cholecystolithiasis mit 3 Konkrementen bis 2 cm, extra- und intrahepatische erweiterte Gallenwege (DHC 12 mm, intrahepatisch 4-5 mm) Ad 1) Die notfallmässige Vorstellung erfolgte bei Dyspnoe und periumbilikale Schmerzen. Auf der Notfallstation präsentierte sich der Patient hämodynamisch stabil, normoxäm, im Verlauf febril, mit einem GCS von 15 und allseits orientiert. Bei leichter Druckdolenz epigastral, sonographisch extra- und intrahepatische erweiterten Gallenwegen und Cholecystolithiasis sowie erhöhten Cholestaseparametern und Transaminasen wurden die Beschwerden im Rahmen einer Cholangiosepsis bei Choledochlithiasis interpretiert. Im CT Abdomen stellte sich kein weiterer Infektfokus dar, insbesondere auch keine Anzeichen einer Pankreatitis. Eine antibakterielle Therapie mit Piperacillin und Tazobactam wurde begonnen. Hinsichtlich einer ERCP wurde Kontakt mit der Gastroenterologie aufgenommen. Im Verlauf kam es jedoch zur raschen klinischen Besserung mit Rückgang der Cholestaseparameter, Transaminasen sowie sonographischem Regredienz der Gallengangserweiterung, sodass vorerst noch auf eine ERCP verzichtet wurde bei möglichem spontanem Steinabgang. Bei stets kardiopulmonaler Patientin während der Überwachung über 24h auf der Intensivpflegestation konnte Fr. Y auf die Ad 2) Die Dyspnoe wurde stationärem Echokardiographiebefund im Vergleich zu den Vorbefunden, kompensierte Lungenzirkulation im Röntgen Thorax und unauffälliger pulmonalen Auskultation am ehesten im Rahmen der Cholangiosepsis beurteilt. Während der Überwachung auf der IPS zeigten sich in der Telemetrie gelegentlich Sinuspausen bis 4 Sekunden. Diese wurden bereits in den kardiologischen Vorbefunden beschrieben. Eine Herzschrittmacher lehnt der Patient ab. Procedere: - Bei klinischer Verschlechterung, wieder zunehmender Cholestase --> ERCP erwägen - BK ausstehend - Verlaufslabor für morgen angemeldet - Im Verlauf mit Cholezystektomie planen in RS mit Chirurgen und Marc - Pip-Taz weiter - ASS etc pausiert, da der Patient die Medikation zuhause nicht einnehmen möchte - DK am 15.01.2019 am Morgen gezogen, nach Diurese fragen EKG vom 14.01.2019: Normokarder SR, 73/min, Linkslage, verbreiterte QRS 161 ms, R-Verlust in V1-3 (bekannter LBBB); ST-Senkung und T-Negativierung in V4 -V6; Status: Systolikum PM über Pulmonalklappe, Halsvenen nicht gestaut, Beinödeme bds. seitengleich, rechts zirkumferentielle leichte Rötung am Unterschenkel, leicht überwärmt. Grobblasige RS bibasal. Normale Darmgeräusche, kein Klopfschmerz, keine Druckdolenzen. CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 14.01.2019 Keine fokalen Leberläsionen. Keine Erweiterung der intrahepatischen Gallengänge. Geringe Erweiterung der extrahepatischen Gallengänge (DHC auf Höhe des Leberhilus 8 mm und distal 7 mm). Konkremente der Gallenblase. Leicht kontrastaufnehmende, diskret verdickte Gallenblasenwand. Wenig Flüssigkeit im Gallenblasenbett. Atrophes Pankreas ohne umschriebenen Hypodensitäten. Keine peripankreatische Flüssigkeit. Normal große Milz. Leicht verplumpte linke Nebenniere, rechte Nebenniere bei Atemartefakten eingeschränkt beurteilbar. Hypodense kortikale Läsion der linken Pars intermedia mit gering erhöhten Dichtewerten (Avg HU 27, maximal 1.3 cm), DD proteinreiche Zyste. Geringe Ektasie des pyelourethralen Übergangs beidseits. Ureteren im Verlauf schlank. Harnblase gut gefüllt ohne Wandirregularitäten. Kleines Becken bei Aufhärtungsartefakten bei Status nach Hüft-TEP rechts leicht eingeschränkt beurteilbar. Uterus nicht abgrenzbar, DD bei Status nach Hysterektomie, DD Atrophie. Divertikulose des Colon sigmoideum. Anzahl vermehrte, akzentuierte, nicht pathologisch vergrößerte Lymphknoten im rechten Unterbauch (maximal 8 mm). Kein Nachweis einer sehr wenig freien Flüssigkeit im kleinen Becken. Keine freie Luft. Axiale Hiatushernie. Bochdalek Hernie rechts. Aortoiliakale Arteriosklerose mit geringer Erweiterung der Aorta abdominalis juxtarenal (2.8 cm). Ausgeprägte Plaques am Abgang der AMS ohne hochgradige Stenose sowie der Arteria renalis beidseits, links mit möglicher hochgradiger Stenose. Narbig dystelektatische Veränderungen im posterior basalen Unterlappen beidseits. Fortgeschrittene multisegmentale degenerative Veränderungen der dargestellten Wirbelsäule mit partieller Blockwirbelbildung BWK 11/12. Patient: Hr. Y, geb. 28.09.1937 Untersuchung: CT Abdomen mit i.v. Kontrastmittel vom 14.01.2019 Beurteilung: - Cholezystolithiasis mit leichter Gallenblasenwandverdickung und wenig Flüssigkeit im Gallenblasenbett vereinbar mit beginnender Cholecystitis. - Kein Anhalt für Pankreatitis. - Akzentuierte Lymphknoten mesenterial im rechten Unterbauch mesenterial unklarer Ätiologie. CT-morphologisch keine gastrointestinale Raumforderung abgrenzbar. Sigmadivertikulose. - Übrige Nebenbefunde wie beschrieben. Röntgen Thorax/Rippen d.p. und seitl. vom 14.01.2019 Verglichen mit der Voruntersuchung vom 16.10.2017 anorthograde Projektion. Herzgröße im oberen Normbereich. Lungenzirkulation kompensiert. Geringe basale Transparenzminderung retrokardial, DD Minderbelüftung, DD Infiltrat. Keine Ergüsse. Kein Pneumothorax. Hyperkyphose der BWS. Multisegmentale degenerative Veränderungen. Transthorakale Echokardiographie vom 14.01.2019 Mittelschwer dilatierter, exzentrisch hypertrophierter linker Ventrikel mit leicht reduzierter Auswurffraktion (LVEF biplan = 50%). Antero-apiko-septale Hypokinesie, DD asynchrone Kontraktilität bei Linksschenkelblock. Zudem Hypokinesie inferior/inferoseptal midventrikulär bis apikal. Diastolische Dysfunktion Grad I (Relaxationsstörung). Linker Vorhof schwer dilatiert (LAVI = 70 ml/m²). Rechter Ventrikel normal groß mit normaler Globalfunktion. Rechter Vorhof normal groß. Aortenwurzel normal weit, sklerosiert. Aortenklappe trikuspid, sklerosiert mit normaler Funktion. Mitralklappe sklerosiert, umschriebene Mitralanulusverkalkung posterior mit Übergreifen auf das post. Segel, leichte Regurgitation und leichte Stenose (dP mean = 3 mmHg, KÖF 2.3 cm², PHT 96 ms). Trikuspidal- und Pulmonalklappe normal, leichte Trikuspidalinsuffizienz, leichte pulmonale Hypertonie (sPAP 45 mmHg). Kein Perikarderguss. Vena cava inferior normal weit. Hepatomegalie, Steatosis hepatis. Cholezystolithiasis. Choledocholithiasis und Cholangitis. Herzbefund +/- unverändert zu 10/2017.Beurteilung: Generell unverändert zu 10.2017. Ausbau der HI-Therapie. Jedoch aktuell v.a. Therapie der Akutsituation. Koronarangiographie im Verlauf weiterhin empfohlen. Status bei Austritt: Neuro: wach orientiert Pulmo/Kardio: 3/6 Systolikum, kardiopulmonal stabil Abdomen: weich, regelrechte DGs, keine Druckdolenz Weiteres (infektiologisch, metabolisch, endokrin, hämatologisch u. a.): Verlaufsmedikation von IPS NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl - - - - NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl - - - - NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 1000 ml Ecobag - - - - Zestril; Tabl 5 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 2 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Torasemid; Tabl 10 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Piperacillin Tazob.; Sandoz Trockensub - - - - Durchstf 4.5 g Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Haldol; Tropfen 2 mg/ml 5 gtt in Reserve (max. 3x tgl) Unruhe Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Berichtsdatum: Stadt S, 18.01.2019 Hr. Y Dr. med. X Stadt S IPS-Austrittsbericht IPS-Aufenthalt vom 16.01.2019 bis 18.01.2019 Diagnosen 1. Bakterielle Meningitis - DD Meningoencephalitis - BK 4/4: Hämophilus influenza - Liquor: trüb, Zellzahl 7184/ul; Poly 93%, Direktpräparat vereinzelt Kokken, Kultur ohne Erregernachweis. - Klinik: Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, Meningismus, Gangunsicherheit, Vigilanzschwankungen, Hörminderung links - Rocephin 2 x 2 g 16.01. - bis dato - Dexamethason 4 x 10 mg vom 16.01. - bis geplant 20.01.2019 - Amoxicillin 6 x 2 g 16.01. - 17.01.2019 - Aciclovir 3 x 850 mg 16.01. - 17.01.2019 2. KHK - 2 Stents 3. Schwerhörigkeit rechts - Seit Unfall in der Kindheit Epikrise: Die notfallmäßige Zuweisung durch den HA erfolgte bei Verdacht auf Meningitis. Auf der Notfallstation präsentierte sich ein leicht vigilanzgeminderter Patient in deutlich reduziertem AZ. Die Vitalparameter waren alle im Normbereich. In der klinischen Untersuchung imponierte eine unregelmäßige Atmung mit rezidivierenden Hyperventilationen, aber auch Atempausen sowie neurologisch eine Gangunsicherheit mit Fallneigung nach vorne. Meningismus, positivem Brudzinski-Zeichen, Hörminderung beidseits (rechts bekannt, links neu aufgetreten), Nystagmus nach rechts bei Blick nach rechts. Restlicher Neurostatus war unauffällig, inklusive keine motorischen oder sensiblen Ausfälle. Computertomographisch im CT - Schädel-Angio altersentsprechender Normalbefund. In der Liquorpunktion bestätigte sich der Verdacht einer Meningitis, wobei sich das Bild einer bakteriellen Meningitis zeigte bei einer Zellzahl von 7184/ul mit 93% Polynukleären Leukozyten. Der Patient wurde auf die Intensivpflegestation aufgenommen, eine sofortige Therapie mit Dexamethason, Ceftriaxon, Amoxicillin und Aciclovir wurde begonnen. Der Patient wurde während 24 Stunden isoliert. Da sich im Direktpräparat vereinzelt gramnegative Kokken zeigten, wurde bei initial DD Meningokokken Personen im nahen Umfeld (nur Ehefrau) prophylaktisch mit Einmalgabe Ciprofloxacin behandelt. Bei 4/4 positiven Blutkulturen im Verlauf mit Nachweis von Hämophilus influenza konnte am 17.01.2019 die Medikation mit Amoxicillin und Valacyclovir gestoppt werden (Ceftriaxon weiter). Bereits innerhalb der ersten Tage zeigte sich der Patient in deutlich besserem Zustand mit Rückgang der neurologischen Ausfallsymptomatik, sodass Hr. Y am 18.01.2019 auf die Normalstation verlegt werden konnte. CT Schädel mit Angiographie der intrakraniellen Gefäße vom 16.01.2019 Keine umschriebenen parenchymalen Hypo- oder Hyperdensitäten. Kortikomedulläre Differenzierung erhalten. Für das Alter sehr schmale innere und äußere Liquorräume. Mittellinie orthotop. Basale Zisternen frei. Sehr diskreter Tiefstand der Tonsillen, jedoch ohne Zeichen einer Herniation. In der CT-Angiographie basalen Arterien regelrecht ohne Kaliberirregularitäten. Kein pathologisches zerebrales Enhancement, insbesondere auch kein leptomeningeales Enhancement. Cerebrale Venen und Sinus regelrecht ohne Anhalt für Thrombosen. Mastoid und NNH regelrecht pneumatisiert und belüftet. Beurteilung: Für das Alter sehr schmale innere und äußere Liquorräume als mögliches Zeichen für einen leicht erhöhten Hirndruck. Diskreter Tiefstand der Tonsillen, jedoch keine Herniation. Kein pathologisches Enhancement hinweisend auf eine Meningitis. EKG vom 16.01.2019: Sinusrhythmus, 57/min, Indifferenztyp, regelrechte Zeitindices, regelrechte R-Progression, R-S-Umschlag V3-4, keine Erregungsrückbildungsstörung aBGA ohne O2: pH 7.461, pCO2 28.4 mm Hg, HCO3 20.2, BE -4, pO2 72 mm Hg, sO2, 95% Status bei Austritt: ZNS: wach orientiert. weiterhin Hörminderung bds (Hörminderung rechts bekannt, links neu), Bei Blick nach rechts Nystagmus nach rechts. Kein Meningismus. Restlicher Hirnnervenstatus unauffällig. Bein- und Armvorhalteversuch unauffällig. FNV i.O. Keine sensiblen oder motorischen Defizite KRE: - BD 155/88, Hf 85 PUL: - SpO2 95% unter RL, GIT: weich, regelrechte DGs UGT: Diurese 2000 ml, Bilanz 1600 Weiteres (infektiologisch, metabolisch, endokrin, hämatologisch u. a.): Verlaufsmedikation von IPS Ringer-Acetat; Fresenius Inf Lös 500 ml - - - - Freeflex Esomep; MUPS Tabl 40 mg 1 0 0 0 Tabl Clexane; Inj Lös Fertspr 40 mg/0.4 ml - - - - (20:00) Beloc Zok; Ret Tabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Atorva; Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 Tabl Aspirin Cardio; Filmtabl 100 mg 1 0 0 0 Tabl Rocephin; Trockensub Durchstf 2 g i.v. - - - - Rocephin® Auflösen und Verdünnung auch mit: Glc 5%, Aqua ad inject, Misch Cave RL, Ca2+ Mephameson; Inj Lös Amp 8 mg/2 ml - - - - Bei Bedarf: Primperan; Tabl 10 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) Bei Übelkeit/Erbrechen Ondansetron; Teva Filmtabl 4 mg 1 Tabl in Reserve (max. 3x tgl) 2. Reserve Übelkeit NaCl; Braun Inf Lös 0.9 % 250 ml Ecofl pl 250 ml in Reserve (max. 1x tgl) Hypotonie RR syst < 90 mmHg, Bitte Rückmeldung an Arzt Movicol; Plv Btl 1 Btl in Reserve (max. 3x tgl) Obstipation Minalgin; Tabl 500 mg 2 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) 2. Reserve Schmerzen Melatonin; (IMP US) Tabl Ds 5 mg 1 Tabl in Reserve (max. 2x tgl) Schlaf Dipiperon; Tabl 40 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) 2. Reserve Schlaf Dafalgan; Filmtabl 1 g 1 Tabl in Reserve (max. 4x tgl) Schmerzen Adalat; CR Ret Tabl 30 mg 1 Tabl in Reserve (max. 1x tgl) Hypertonie RR syst > 180 mmHg Procedere: - Ceftriaxon für insgesamt 10 Tage i.v. in RS Bregenzer - PPI und Dexamethason bis Sonntag, dann Stopp (bereits so verordnet)Samstag Labor angemeldet