Diagnosen 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mindestens mittelgradige Episode ICD-10: F33.1 2. Chronisches Schmerzsyndrom mit somatischen und psychischen Faktoren ICD-10: F45.41 3. St. n. duktalem Mamma-Ca beidseits (ED 2016) mit beidseitiger Mastektomie und adjuvanter Chemotherapie (2016) 4. Leichtgradiges OSAS 5. Adipositas Grad I (BMI 29) 6. Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig (ED 2019) 7. Arterielle Hypertonie 8. Dyslipidämie - AGLA Score: Niedriges Risiko 9. Diskrete normochrome normocytäre Anämie bei Vit B12-Mangel 10. Vit D Unterversorgung 11. Hyperurikämie Anamnese Die Patientin berichtet unter Tränen, dass es ihr seit der Entlassung aus unserer Behandlung zunehmend schlechter gehe und sie bereue, frühzeitig ausgetreten zu sein. Sie habe damals das Gefühl gehabt, ihren Kindern, die sehr unter den Geschehnissen mit ihrem Vater gelitten hätten, helfen zu müssen. Sie habe ihnen eine Unterstützung in schwerer Zeit sein wollen und habe sich dabei überfordert. Im Nachhinein müsse sie sich eingestehen, dass sie nicht stabil genug gewesen sei und zu wenig auf ihre eigenen Bedürfnisse geachtet habe. Vor 3 Wochen sei ihr Ehemann, von dem sie seit 2 Jahren getrennt lebe und mit dem sie eine schwierige, problembelastete Geschichte verbinde, im Kosovo verstorben. Sie sei extra zur Beerdigung dorthin gereist und habe sich von der Schwiegerfamilie noch Vorwürfe machen lassen müssen, den Ehemann im Stich gelassen zu haben. Darüber sei sie endgültig dekompensiert. Sie weine beim geringsten Anlass, fühle sich kraftlos, habe keine Lebensfreude, keinen Antrieb, ziehe sich zurück und auch ihre chronischen Schmerzen seien stärker geworden. Hinzu komme ein Lagerungsschwindel, der sie vom Schlafen abhalte, zumal sie unter leichtem Schlaf und Durchschlafstörungen leide. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese Mehrfache stationäre Aufenthalte auf der Klinik K in den Jahren 2015 sowie 2017. Die letzte Behandlung erfolgte im August dieses Jahres. Ambulant sei sie schon lange in psychiatrischer sowie auch psychotherapeutischer Behandlung. Somatische Anamnese Wir verweisen auf unseren ausführlichen Austrittsbericht vom 02.10.2019. Zwischenzeitlich habe sich der Schmerz in der rechten Schulter verstärkt. Auch habe sich ein Schwindelgefühl eingestellt, wenn sie sich von einer Seite zur anderen drehe. Noxen: Nichtraucherin, Alkohol: nein, Kaffee: 2-3 Tassen/d, Energiedrink: keine, Drogen: keine. Medikation bei Eintritt: OXYNORM Lösung zum Einnehmen 1 O mg/ml FI 30 ml 1-0-0-0 LAXOBERON Abführtropfen 30 ml b.B. FENTANYL Mepha Matrixpfl 12 mcg/h 5 Stk b.B. IRFEN Lactab 600 mg 100 Stk b.B. BALDRIPARAN Drag 100 Stk 0-0-0-1 BAYER CONTOUR NEXT Sensoren 100 Stk b.B. BECOZVM forte'orag 50 Stk b.B. BURGERSTEIN Vitamin C Tabl 1000 mg 100 1-0-0-0 CONDROSULF Tabl 800 mg 90 Stk 1-0-0-0 DAFALGAN Filmtabl 1 g 40 Stk i.R. EXFORGE HCT Filmtabl 10 mg/160 mg/12.5 mg 98 Stk ½ - 0 - 0 - 0 FLECTOR EP TISSUGEL Pfl 10 Stk i.R. KALCIPOS-03 Filmtabl 500/800 Os 90 Stk 1-0-0-0 LETROZOL Sandoz Filmtabl 2.5 mg 100 Stk 1-0-0-0 MAGNESIOCARD Gran 10 mmol Orange 20 Btl 4 g 1-0-0-0 METFORMIN Mepha Lactab 1000 mg 120 Stk 1-0-1-0 NEBILET Tabl 5 mg 98 Stk ½ - 0 - 0 - 0 - 0 NEURODOL Tissugel Pfl 10 Stk 1-0-0-0 NEXIUM Mups Tabl 40 mg 28 Stk 1-0-0-0 NOVALGIN Filmtabl 500 mg 50 Stk 0-0-0-1 OZEMPIC FixDose 2 mg/1.5 ml (1 mg/Dosis) 2 x 1.5 ml i.R. SOFT ZELLIN Alkoholtupfer 60 x 30 mm 100 Stk 40 - 0 - 0 - 0 TRESIBA Penfill 100 E/ml 5 Patrone 3 ml 0-0-0-1 VALDOXAN Filmtabl 25 mg 98 Stk i.R. (seit 2 Jahren) VITAMIN D3 Streuli 4000 IE/ml zur Therapie 30 ml Psychosoziale Situation Fr. Y gibt an, dass sie in einem Vorort von Stadt S lebe, in der Nähe ihres Bruders und dessen Familie, sowie nicht weit von ihren beiden Söhnen (32, 22). Ihr mittlerer Sohn (25) studiere in Furtwangen (D) Informatik und sei ihr ganzer Stolz. Ihre beiden anderen Söhne hätten große Sorgen bereitet, bis sie allmählich hätten Fuß fassen können. Sie selbst könne seit 2014 aufgrund von Schmerzen und Erschöpfung nicht mehr als Krankenpflegerin arbeiten. Nun lebe sie am Existenzminimum, erhalte eine 40%-IV-Rente und eine EU-Rente aus Deutschland. Aber es plagten sie anhaltend finanzielle Nöte. Vor 2 Jahren habe sie sich von ihrem Ehemann, der sie betrogen und das gemeinsame Geld am Spielautomaten ausgegeben habe, getrennt. Er sei daraufhin nach Deutschland, wo sie beide aufgewachsen seien, zurückgekehrt. Vor 3 Wochen sei er verstorben, nachdem er unter einem metastasierenden Lungen-Ca gelitten habe. Psychisch-psychopathologischer Befund Wache, bewusstseinsklare und zu allen Qualitäten voll orientierte Patientin, die schüchtern, fast unterwürfig in Kontakt tritt. Im Gespräch duckt sie sich mehrfach körperlich wie auf symbolischer Ebene weg, als erwarte sie eine Bedrohung von der Außenwelt. Sie sagt dazu, dass sie das Vertrauen in andere Menschen verloren habe. Es sind während des Gesprächs keine mnestischen Funktionsstörungen zu eruieren. Außer grüblerischer Einengung auf die depressiven Symptome und die körperlichen Schmerzen bestehen keine formalen Denkstörungen. Inhaltliches Denken ist geprägt von Misstrauen und Insuffizienzgefühlen. Kein Hinweis auf Wahnsymptome, Ich-Störungen oder Sinnestäuschungen bzw. Halluzinationen. Vitalgefühle sind deutlich reduziert mit starker Erschöpfung, Leistungsabfall und einer verminderten Belastungsfähigkeit. Im Affekt niedergestimmt, sich an den anderen appellativ wendend, ratlos, verzweifelt. Kein Anhalt für Suizidabsichten oder suizidalen Handlungsdruck. Absprachefähigkeit ist gegeben. Beurteilung, Therapie und Verlauf Fr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund einer langjährigen Schmerzsymptomatik sowie einer depressiven Symptomatik, wobei diese beiden Problembereiche in einem wechselseitigen Einfluss standen. Die Patientin klagte bei Eintritt zudem über ausgeprägte Körperängste, negatives Gedankenkreisen, finanzielle Sorgen sowie Kraft- und Antriebslosigkeit. Darüber hinaus bestanden erhebliche biografische Belastungsfaktoren, die sich aus der schwierigen Kindheit, den früheren chronischen Ehekonflikten und dem kürzlichen Tod des Exmannes ergaben, und es fiel der Patientin sehr schwer, sich gedanklich von den lebensgeschichtlichen Belastungen abzugrenzen. Weiter litt Fr. Y unter einer ausgeprägten Selbstwertproblematik, und es lagen starke Insuffizienzgefühle vor. Mit der Zielsetzung der Schmerzreduktion sowie affektiven Stabilisierung wurde die Patientin in unser multimodales Therapieprogramm integriert, welches die fachärztliche somatische, psychiatrische und (psycho-)pharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs- und Ergotherapie, Einübung von Entspannungsverfahren sowie Sozialberatung umfasste. Gemeinsam mit der Patientin wurden eingangs folgende Therapieziele vereinbart: - Verbesserung der depressiven Symptomatik - Verbesserung der Selbstfürsorge - Verbesserung der Selbstakzeptanz Fr. Y zeigte sich im Kontakt mit dem Behandlungsteam meist freundlich und eher unterordnend, teilweise aber auch vorwurfsvoll und verärgert. Letzteres war dann der Fall, wenn die Patientin sich in ihren Bedürfnissen nicht ernst genommen fühlte und den subjektiven Eindruck erlangte, dem Behandlungsteam nicht wichtig zu sein. In den psychotherapeutischen Einzelgesprächen konnten derartige situative Auslöser und emotionale Reaktionen gemeinsam mit der Patientin vertieft exploriert werden, wobei Fr. Y auch eigene Anteile an den interaktionellen Schwierigkeiten bewusst wurden. Dabei wurde deutlich, dass stark dysfunktionale Selbst- und Beziehungsschemata vorherrschten, die sich mitunter in Selbstabwertungen sowie der Überzeugung manifestierten, im Kontakt mit anderen stets kontrolliert auftreten zu müssen, um die wahren Gefühle hinter der Fassade zu verbergen. Fr. Y klagte im gleichen Zusammenhang darüber, Beziehungen zu anderen, auch den Mitpatienten, anstrengend und ermüdend zu erleben und sah sich dadurch in ihren sozialen Rückzugstendenzen und dem Festhalten am äußeren Schein bestärkt. Bei verbessertem Problembewusstsein durch den therapeutischen Prozess lag dennoch eine mangelhafte Veränderungsmotivation und entsprechende fehlende therapeutische Zugänglichkeit vor, die sich beispielsweise auch beim Versuch der Verhaltensaktivierung zeigte. Fr. Y zeigte sich bezüglich des Therapierationals der Depressionsbehandlung zwar einsichtig und reflektiert, sah sich in der Umsetzung jedoch aufgrund der Schmerzen und der Kraft- sowie Antriebslosigkeit blockiert. Darüber hinaus äußerte die Patientin wiederholt, dass sie sich selbst aufgegeben habe und keine Besserungserwartung mehr habe.Im Therapieprozess erwies sich insbesondere das dysfunktionale Selbstbild der Patientin als hinderlich. So beschrieb sich die Patientin explizit als Opfer ihrer unbestritten sehr belasteten Lebensgeschichte und sie gab an, dass es nun zu spät für sie sei, etwas an ihrer Lebenssituation zu ändern. Wir gehen davon aus, dass dieses Selbstbild eine wichtige, aber dysfunktionale Strategie für die Patientin darstellt im Sinne einer Validierung des erfahrenen Leids und eines Schutzes vor weiteren Enttäuschungen. In der Folge war es leider für die Patientin nicht möglich, sich selbstwirksame Coping-Strategien anzueignen und Frau Y klagte bis zum Austritt über eine starke, in der Tendenz sogar zunehmende Symptombelastung und Enttäuschung über den ausbleibenden Therapieerfolg. Allerdings erlebte die Patientin die psychotherapeutischen Einzelgespräche insofern als hilfreich, als sie sich dort öffnen und auf diese Weise ihrem Leid Ausdruck verleihen konnte, was einen befreienden Effekt auf sie hatte. Zudem kam Frau Y zum Entschluss, von nun an im Hier und Jetzt zu leben, was einerseits Zeichen einer leichten Reduktion der Zukunftsängste zu sein schien, andererseits aber auch als Manifestation ihrer weiterhin bestehenden resignativen Haltung angesehen werden kann. Insgesamt konnte nur eine minimale und passagere Verbesserung der depressiven sowie der Schmerzsymptomatik verzeichnet werden, Frau Y klagte gar phasenweise über eine subjektive Zunahme der Beschwerden. Die Therapieziele konnten aufgrund der fehlenden Veränderungsmotivation und der mangelnden therapeutischen Zugänglichkeit nur ansatzweise erreicht werden. Wir entliessen Frau Y in physisch und psychisch subjektiv unverändertem Zustand nach Hause. Während des gesamten Aufenthalts wie auch zum Zeitpunkt des Austritts der Patientin fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Im Rahmen der weiteren Schmerzbehandlung möchte die Patientin nach Austritt Termine beim Orthopäden und Rheumatologen wahrnehmen. Zur weiteren psychischen Stabilisierung wird Frau Y die ambulante Psychotherapie bei Dr. X fortführen. Psychometrie Im Verlauf liessen sich eine Zunahme der Depressivität (BDI von 37, schwere Depression, zu 42, schwere Depression), der allgemeinen psychischen Belastung (GSI des BSCL von 95, wenig bis ziemliche Belastung, zu 130, ziemliche bis starke Belastung) sowie eine Abnahme der Lebensqualität (WHOQOL von 17% zu 10%) und der Ängstlichkeit (BAI von 32, klinisch relevante Angst, zu 26, klinisch relevante Angst) messen. Somatischer Verlauf 56-jährige kardiopulmonal stabile Patientin im ordentlichen Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Grösse: 167 cm, Gewicht: 90 kg, BMI: 32.27 kg/m²), normoton (Blutdruck 122/80 mmHg), normokard (80 bpm), Temperatur bei 36.5 °C und Sauerstoffsättigung nativ bei 96%. Im Labor bei Eintritt zeigte sich im Labor eine normochrome, normozytäre Anämie, bei der Nachkontrolle zeigte ein normwertiges Hämoglobin Werte. Laborchemisch imponierte ein leicht erhöhtes LDL-Cholesterin und Triglyceride, dabei zeigte eine Dyslipidämie ein niedriges Risiko (AGLA Score). Des Weiteren zeigte sich ein Vitamin D-Mangel sowie Vitamin B12-Mangel. Eine entsprechende Substitution wurde begonnen. Der Urin-Status war unauffällig. Die präprandial gemessenen Blutzuckerwerte zeigten sich zu Beginn leicht erhöht. Daraufhin wurde die vorverordnete Insulindosis mit Tresiba fortgeführt mit im weiteren stabilen Blutzuckerwerten im Verlauf der Behandlung. Nach einem Treppensturz und zunehmenden Schmerzen in Oberschenkel rechts wurde die Patientin notfallmässig ins Krankenhaus K zur Abklärung vorgestellt, eine Fraktur konnte hierüber ausgeschlossen werden. Die medikamentöse Therapie mit Surmontil-Tropfen wurde wegen starker Sedationswirkung pausiert. Medikamente bei Austritt - Valdoxan Filmtabl 25 mg 0 0 0 1 - Metformin Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 - Mg5-Granoral Gran 12 mmol 1 0 0 0 - Burgerstein Vitamin C Ret 2 0 0 0 - Letrozol sandoz 1 0 0 0 - CONDROSULF Tbl 800 mg 1 0 0 0 - Kacipos-D3 500/800 mg 1 0 0 0 - Nebilet Tabl 5 mg 0.5 0 0 0 - Nexium Mups Tabl 40 mg 1 0 0 0 - EXFORGE HCT FilmTbl 10/160/12.5mg 0.5 0 0 0 Procedere: Weiterführung der ambulanten Psychotherapie. Wir empfehlen die Vitamin B12 Substitution weiterzuführen nach 3 Monaten Laborkontrolle zur Vitaminwert-Bestimmung. Diagnosen 1. Rezidivierende depressive Störung, ggw. mittelschwere bis schwere Episode ohne psychotische Symptome, ICD 10, F33.2 - psychosoziale Belastungsfaktoren: Konflikte mit Tochter - im Vordergrund: Ängste vor Verlust der Selbstständigkeit (Alter) - Hospitalisation Krankenhaus K 12/18 und Klinik K 06/18 2. Aktenanamnestisch akzentuierte Persönlichkeitszüge (anankastisch, rigid) ICD-10 Z73 3. Schädlicher Gebrauch/Abhängigkeit von Benzodiazepinen (Stilnox, Temesta) und iatrogen von niedrigpotenten Opiaten (Tramal) 4. Hypertensive und valvuläre Herzkrankheit - leichte Mitralklappeninsuffizienz, ED 2018 - EF 60% (Echo 09/2018) - Vorhofflimmern, aktuell unter Cordarone - cvRF: Arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie 5. Unklare Hypoxie, ED 12/2018 - aBGA: respiratorische Partialinsuffizienz (pO2 61 mmHg, pCO2 34 mmHg) - Pulsoxymetrie 12/2018: Mittelwert 87% mit zyklischen Desaturation (Desaturationindex ODI 19 (>=3%) - keine Obstruktion oder Restriktion in Lufu 12/2018 - aktuell: keine Dyspnoe beschrieben 6. Chronisches Lumbovertebralsyndrom bei degenerativen LWS-Veränderungen 7. Osteoporose - Vitamin D-Mangel, Substitution 8. St. n. Ablatio mammae rechts 1991 mit Axillarevision bei Mammakarzinom 9. V.a. beginnende dementielle Entwicklung, ED 12/2018 - Mini Mental Status 26/30 Punkte, Uhrentest 3/6 Punkten (12/2018) - aktueller MMS und Uhrentest abgelehnt (10/2019) 10. Folsäuremangel, Substitution 11. Nierenfunktionseinschränkung (GFR 31 ml/min) - altersbedingt, bei Hypertonie Anamnestische Angaben: Frau Y berichtet, dass es ihr seit dem letzten Aufenthalt in unserem Hause sechs Monate lang gut gegangen sei, sie sei stabil gewesen und hätte ihren Alltagsverpflichtungen nachkommen können. Leider gehe es ihr nun seit drei Monaten wieder massiv schlechter. Auslöser sei eine Überforderungssituation in ihrem Haus gewesen, ihr Kühlschrank sei defekt gewesen und sie hätte die Reparatur bzw. die Organisation kaum bewältigen können. Zudem sei ein lang bestehender Konflikt mit der Tochter ein weiterer grosser Belastungsfaktor, seit sie erfahren habe, dass es der Tochter schlechter gehe. Sie habe wohl ebenfalls eine Depression, die Patientin fühle sich schuldig, weil sie befürchte, die Depression an die Tochter vererbt zu haben. Sie mache sich grosse Sorgen um die Tochter und sei hiervon sehr belastet. Sie hätte sich bei der Tochter gemeldet, sie wolle aber weiterhin keinen Kontakt, was sie sehr traurig mache. Sie könne damit nicht umgehen. Ihr Alltag sei soweit eskaliert, dass sie kaum noch zum Briefkasten laufen könne, sie mache nur das Nötigste an Körperpflege, sei mit Einkaufen und einfachen Hausarbeiten bereits völlig überfordert. Sie sei absolut auf die Hilfe des Enkels angewiesen, der ihr helfe, die einfachsten Arbeiten zu verrichten. Es könne so nicht weitergehen, ambulant sei sie weiterhin in Behandlung bei Dr. X, dies würde derzeit nicht ausreichen.Soziale Situation und Entwicklung: Die Patientin sei im Emmental mit drei Brüdern geboren. Sie habe die üblichen Schulen (Primar- und Sekundarschule) besucht. Im Alter von 12 Jahren sei die 46-jährige Mutter an (vermutlich) Herzversagen verstorben. Danach sei sie zu Hause beim Vater geblieben. Der jüngste Bruder sei zum Onkel versetzt worden; die zwei älteren Brüder seien schon selbstständig gewesen. Der Vater hätte sich nochmals verheiratet, als sie 16 Jahre alt gewesen sei. Nach einem Welschlandjahr habe sie eine Lehre als Saaltochter absolviert und entsprechend gearbeitet. Im Jahr 1964 habe sie geheiratet. Im Jahr 1965 sei die Tochter auf die Welt gekommen. Nach der Einschulung der Tochter habe sie 25 Jahre lang im Verkauf gearbeitet. Der 15 Jahre ältere Mann sei herzkrank gewesen und 2004 im Anschluss an eine Beinfraktur verstorben. Nach dem Tod des Ehemannes Akzentuierung der schwermütigen Disposition mit verschiedenen psychiatrischen Klinikaufenthalten. Aktuell wohne Fr. Y allein in einem Haus. Der Partner und der Bruder, der ihre wesentliche Bezugsperson gewesen sei, seien im Jahr 2017 verstorben. Es bestehe seit Jahren kein Kontakt zur Tochter. Zu den Enkelkindern pflege die Patientin eine gute Beziehung. Die Patientin sei aktuell mit dem Haushalt und den Alltagsverrichtungen komplett überfordert. Sie erhalte alle vierzehn Tage Unterstützung in der Haushaltsführung. Psychiatrische Anamnese: Die Patientin hat bereits mehrere depressive Phasen durchlebt, zuletzt stationärer Aufenthalt in unserer Klinik, bereits vorangegangene psychiatrische Aufenthalte im Vorfeld sowie ambulante Psychotherapie. Psychostatus bei Eintritt: 83-jährige Patientin ist wach und bewusstseinsklar. Orientierung und Gedächtnis im Gespräch unauffällig, Aufmerksamkeit und Auffassung erhalten, Konzentration eingeschränkt. Die Sprache ist leicht verwaschen, der formale Gedankengang logisch kohärent, eher verlangsamt, keinerlei Anhaltspunkte für Wahn oder Sinnestäuschungen. Der Affekt ist deutlich deprimiert, kaum auslenkbar. Kaum schwingungsfähig. Traurigkeit, Interessensverlust, sozialer Rückzug, teilweise Verlust der Alltagsfunktionen. Zukunftsängste, Ängste um die Tochter, darüber hinaus keine Ängste. Schuldgefühle. Schlafstörung. Zolpidem-Konsum von zwei Tabletten täglich nach ärztlicher Verordnung, darüber hinaus kein Substanzabusus. Allergien: keine bekannt Therapie und Verlauf: Psychotherapiebericht Fr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund einer schweren depressiven Episode im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung. Die depressive Symptomatik äußerte sich in Antriebslosigkeit, Freudlosigkeit, negativem Gedankenkreisen, sozialem Rückzugsverhalten, Schlafbeschwerden und Zukunftsängsten. Darüber hinaus klagte die Patientin über eine anhaltende innere Anspannung und damit zusammenhängende Angstzustände, welche mit einem erheblichen Leidensdruck einhergingen. Folgende psychosoziale Therapieziele wurden eingangs mit Fr. Y vereinbart: - Die Besserung der depressiven Symptomatik und des Angstmanagements - Die Förderung der Coping-Strategien im Umgang mit körperlichen Symptomen Fr. Y nahm regelmäßig und pflichtbewusst an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Dieses beinhaltete, nebst einer fachärztlichen somatischen, psychiatrischen und psychopharmakologischen Behandlung, verschiedene aktivierende und entspannende Angebote der Physiotherapie, Ergotherapie und Kunsttherapie. Zudem wurde die Patientin durch unsere interne Sozialberatung hinsichtlich der Anschlussplanung unterstützt. Während des stationären Aufenthaltes fanden zwölf psychotherapeutische Einzelgespräche mit Fr. Y statt. Infolge der ständigen Beklommenheit lag der Fokus der Therapie zunächst auf der Erarbeitung eines individuellen Angstkreislaufes sowie auf der Hinterfragung der angstbezogenen Kognitionen. Als basale psychotherapeutische Intervention wurde psychoedukativ versucht, das Konzept der Panikattacken und die möglichen Verbindungen zu den Schlafproblemen zu vermitteln. Es gelang Fr. Y, den Zusammenhang zwischen ihren negativen Gedanken und vegetativen Symptomen zu verstehen, ihre Fehlinterpretation von physiologischen Reaktionen zu erkennen und dieses Erlebnis als Panikattacke einzuordnen. Sie ließ sich aber auf die möglichen therapeutischen Interventionen wie selbstberuhigende Äußerungen, Entspannungs- und Atemübungen nicht ein. Entsprechend blieb ihr Selbstwirksamkeitserleben bis zum Austritt relativ gering und Fr. Y fühlte sich im Rahmen der Angstbewältigung noch stark auf die Einnahme von Medikamenten angewiesen. Bei der Klärung der zugrundeliegenden Dynamik der depressiven Symptomatik wurde deutlich, dass der jahrelange Konflikt mit der Tochter eine starke Belastung für Fr. Y darstellte und bei ihr Schuldgefühle auslöste. Die Ablehnung ihres Kontaktwunsches seitens der Tochter war zudem mit einem Ungerechtigkeits- und Kränkungserleben verbunden. Weiter stellte sich heraus, dass für Fr. Y die altersbedingten körperlichen Veränderungen und die damit einhergehenden Funktionseinschränkungen eine beinahe erschütternde Qualität innehatten und zu einer zunehmenden psychischen Destabilisierung geführt hatten. Es falle der Patientin allgemein schwer, irgendwelche Veränderungen zu akzeptieren und sich anzupassen. In der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung zeigte sich die Patientin zwar offen, es fiel ihr jedoch schwer, sich auf die Erarbeitung von ersten Schritten zu einer Veränderung einzulassen. Im Verlauf des stationären Aufenthalts zog sich Fr. Y aufgrund von interpersonellen Konfliktsituationen in der Klinik zunehmend zurück. Im Verhalten gegenüber den MitpatientInnen und dem Personal fiel eine starke Empfindsamkeit gegenüber Kritik auf. Des Weiteren zeigte sich bei Fr. Y eine Neigung, neutrale oder freundlich gemeinte Äußerungen anderer als gegen sich gerichtet zu verstehen. Die Konflikte waren mit der Patientin gut besprechbar. Sie zeigte jedoch enorme Schwierigkeiten, sich in andere einzufühlen sowie das umstrittene Thema abzuschließen. Nachfolgend setzte Fr. Y die Konflikte mit einer Verstärkung von depressiven Symptomen, Bluthochdruck und Schmerzen in Verbindung. Wir entlassen Fr. Y in psychisch und physisch unverändertem Zustand nach Hause. Die Patientin hat sich leider auf die angebotenen Anschlussoptionen wie ambulante psychotherapeutische Behandlung, Psychiatrie-Spitex oder Ferienbett im Altersheim nicht eingelassen. Während des gesamten Aufenthalts wie auch zum Zeitpunkt des Austritts fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Psychometrie Testpsychometrisch bestanden bei Eintritt klinisch relevante Werte sowohl für Depression (BDI-II von 30 (48%)) als auch für Angst (BAI von 40 (63%)). Zudem wurde bei Eintritt durch den BSCL eine wenig bis ziemliche globale psychische Belastung gemessen (GSI von 63 (30%)). Austrittsmessungen liegen leider nicht vor. Somatischer Verlauf: Fr. Y wurde uns zugewiesen bei erneuter schwerer depressiver Phase bei bekannter rezidivierender depressiver Störung. Im Fokus der Behandlung stand die affektive Stabilisierung sowie eine Reduktion der Benzodiazepine. Laborchemisch lagen in den Eintrittsuntersuchungen folgende Werte vor: ein HbA1c von 5.8% mit dadurch prädiabetischer Stoffwechsellage, zusätzlich eine Dyslipidämie (AGLA-Score nicht mehr validiert für Alter > 75 Jahre). Der Serum-Calcium-Spiegel blieb auch in der Nachkontrolle leicht erhöht, weswegen wir zusätzlich Parathormon bestimmten, dieses lag mit 3.3 pmol/l allerdings im Normbereich (1.6-6.9 pmol/l). Die GFR war leicht erniedrigt, a.e. altersbedingt und bei arterieller Hypertonie. Wir begannen mit der Folsäuresubstitution bei niedrigem Folsäurespiegel. Da wir trotz bereits etablierter Substitution einen niedrigen Vitamin D Spiegel maßen, empfahlen wir der Patientin eine erweiterte Vitamin D Substitution mit Vitamin D3 Tropfen. Die Vitalparameter lagen erfreulicherweise in den regelmäßigen Kontrollen bei kardial gut kompensierter Patientin weitestgehend im Normbereich.In der medikamentösen antidepressiven Therapie erhöhten wir die Dosierung von Venlafaxin auf 150 mg/d, was von der Patientin gut vertragen wurde. Vor einer weiteren Augmentation hatte die Patientin jedoch Bedenken, dass es sie in ihrer Aktivität einschränken würde, außerdem führte sie eine Gewichtszunahme von 2 kg auf die Dosiserhöhung zurück. Bei geschilderter innerer Unruhe in depressiven Krisen gab die Patientin an, bereits früher jeweils für max. 8 Wochen Temesta eingenommen zu haben und wünschte dies auch jetzt wieder. Da sie aber zusätzlich eine große Angst vor Stürzen und dem Verlust ihrer Selbstständigkeit äußerte, hielten wir es für notwendig, mit ihr eingehend über die durch die Benzodiazepineinnahme erhöhte Sturzgefahr sowie das Abhängigkeitspotential zu sprechen und vereinbarten eine alternative Fixmedikation mit Truxal und Temesta 1 mg lediglich in Reserve. Stilnox/Zolpidem wurde auf Wunsch der Patientin abends fix beibehalten. Truxal zeigte eine leicht beruhigende Wirkung und wurde im Verlauf nur noch in Reserve gebraucht. Die restliche, bereits etablierte medikamentöse Therapie wurde von uns beibehalten. Die Patientin thematisierte häufig bereits seit mehreren Jahren bekannte chronische körperliche Beschwerden, wie Trockenheit von Augen und Mund, leichte abendliche Unterschenkelödeme (ohne sonstige Herzinsuffizienzzeichen), subjektiv seltenen und harten Stuhlgang, außerdem als Folge davon leichte Blutungen am After. Lösungsansätze für die beschriebenen Beschwerden, wie z.B. das Tragen von Stützstrümpfen bei venöser Insuffizienz, die Trinkmenge zu erhöhen oder Laxantien (bei Obstipation) sowie eine rektale Untersuchung, lehnte sie jedoch ab. Die letzte Koloskopie fand ihrer Aussage nach vor ca. 4 Jahren statt. Neben den anderen Beschwerden berichtete die Patientin am Ende des Aufenthaltes von einem Gefühl des Harnverhalts, das wir nicht mehr objektivieren konnten. Bei persistierender Problematik bitten wir die nachbehandelnden Ärzte, diesen Beschwerden nachzugehen. Bezüglich der allgemeinen Erschöpfung verordneten wir Supradyne-Tabletten zur Vitamin- und Spurenelement-Substitution. Es entstand der Eindruck, dass die körperlichen Symptome auch als Kontaktanlässe mit den Therapeuten dienten und ebenso um einen mit Angst erwarteten Austritt nach Hause etwas aufzuschieben. Intermittierend zeigte sich Fr. Y vergesslich, z.B. erinnerte sie nach einigen Sitzungen den Sitzungsraum der Psychologin nicht mehr, fragte öfters nach der Medikation nach und vergaß Besprochenes in Therapien oder bei Ärzten schnell wieder. Eine grobe Abklärung mit Mini-Mental-Status und Urentest lehnte sie klar ab. Sollte es zu einem Rezidiv der Depression mit Hospitalisationswunsch kommen, empfehlen wir eher eine gerontopsychiatrische Abteilung als die Aufnahme bei uns. Wie im Psychotherapieteil beschrieben zeigte sich Fr. Y oft unzufrieden und überfordert mit dem Therapieprogramm und konnte sich wegen interpersoneller Konflikte schlecht auf die Patientengruppe einlassen, was die Patientin weiter destabilisierte. Therapie bei Austritt Vitamin D3 Streuli 4000 IE/ml 1 ml pro Woche Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 1-0-0-0 Actonel Wochentablette Tabl 35 mg 1-0-0-0 (1x wöchentlich) Bilol Filmtabl 2.5 mg 1-0-1-0 Candesartan Sandoz Tabl 8 mg 1-0-1-0 Cordarone Tabl 200 mg 1-0-0-0 ELIQUIS FilmTbl 5 mg 56 Stk 1-0-1-0 Esidrex Tabl 25 mg 1-0-0-0 Kalcipos-D3 500/800 1-0-1-0 Remeron Filmtabl 30 mg 0-0-0-1 Supradyn energy Brausetabl 0-1-0-0 Tramadol Mepha retard Depotabs 100 mg 0-0-0-1 Truxal Filmtabl 15 mg bei Unruhe: 0.5-1 Tabl.; max. 2/d Venlafaxin Pfizer ER Ret Kaps 150 mg 1-0-0-0 Viscotears SDU Augengel 1-1-1-1 Vitamin E Mepha Kaps 300 mg 1-0-0-0 Zolpidem Zentiva Filmtabl 10 mg 0-0-0-1 Prozedere - Bei der Behandlung mit Antidepressiva bzw. Antipsychotika empfehlen wir jährliche Kontrollen folgender Parameter: Blutbild, Kreatinin, Leberwerte, Elektrolyte, TSH, Nüchternblutzucker, Lipidstatus und EKG sowie Gewicht. - Wir empfehlen eine Abklärung in einer Memory-Klinik bei V.a. dementielle Entwicklung. - Außerdem sind regelmäßige kardiologische Kontrollen empfohlen und ggf. eine angiologische Kontrolle bei V.a. Veneninsuffizienz. - Sollten erneut Beschwerden beim Wasserlösen angegeben werden, empfehlen wir eine sonografische Restharnbestimmung im Verlauf. - Bei niedrigem Vitamin-D Spiegel trotz oraler Substitution empfehlen wir eine Dosiserhöhung der Substitution und regelmäßige Spiegelkontrollen. - Wir bitten die Verschreibung von Benzodiazepinen möglichst gering zu halten zur Sturzprophylaxe und wegen des Abhängigkeitspotentials. - Sollte eine erneute Verschlechterung der psychischen Gesamtsituation auftreten, bitten wir eine Einweisung in eine Gerontopsychiatrie zu erwägen. Arbeitsunfähigkeit: Patientin ist AHV-berentet. Diagnose Rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradige depressive Episode ICD-10: F33.1 Anamnestische Angaben: Fr. Y gibt an, dass es sie sehr beschäme, wieder depressiv geworden zu sein und an Gewicht zugelegt zu haben. Sie fühle sich als Versagerin, schäme sich, das Behandlungsteam von der Klinik K zu enttäuschen. Ein halbes Jahr nach der letzten Hospitalisation vor 2 ½ Jahren sei es ihr sehr gut gegangen. Danach habe sie der Alltag schrittweise überfordert bei einem 100% Pensum bei Novartis im Schichtenbetrieb, einem Haus mit Garten und drei Kindern sowie einem Ehemann, der wenig Verantwortung übernehme. Sie müsse viel Ärger herunterschlucken und esse zur Beruhigung, auch wenn sie keinen Hunger habe. Sie getraue sich nicht recht, eine bariatrische Operation in Angriff zu nehmen. Die Arbeit bereite ihr an sich viel Spaß, jedoch bedeuten die ständigen Änderungen am Computersystem für sie auch Stress. Ihre Gonarthrose links sei aktuell wieder aktiviert, was ihr zusammen mit der Adipositas den Alltag sehr erschwere. Sogar beim Umziehen in die Berufskleidung schwitze sie und im Bus laufe ihr der Schweiß nur so herunter, sodass sie sich dafür schäme. Sie sei immer für andere da und vergesse sich dabei selbst. Aktuell wiege sie 175 kg bei 170 cm. Erlebnisse aus der Vergangenheit kämen wieder hoch und sie sei immer wieder am Weinen und depressiv verstimmt. Sie habe sich sozial zurückgezogen, auch wenn der Antrieb an sich gut sei, der Körper aber einfach nicht mehr mitmache. Psychiatrisch psychosomatische Anamnese: Familienanamnese: Mutter mit Depressionen. Seit ca. 2 ½ Jahren Psychotherapie bei Dr. X ca. alle 2-8 Wochen. Hospitalisationen in der Klinik K 2015 und 2018 wegen Depressionen. Somatische Anamnese: Familienanamnese: Mutter Schlaganfall mit 49 Jahren; Metastasen bei unbekanntem Krebsleiden, habe aber operiert werden können, im Pflegeheim. Vater: Tod mit 27 Jahren an Nierentuberkulose. Sie habe neu ein Vorhofflimmern und sei antikoaguliert. Eine Koronarangiographie und ein Herz-MRI seien bland ausgefallen. Ein 3-Tage Holter-EKG folge in drei Tagen. Lungenfunktionen jährlich. Allergien: Keine. Noxen: Verneint. Medikation bei Eintritt: Atacand plus 32/25 mg 0.5 - 0 - 0 - 0 (pausiert) Beloc Zok ret. 50 mg 2 - 0 - 0 - 0 Symbicort Turbuh. 200/6 μg 2 - 0 - 2 - 0Brintellix 10 mg 1 - 0 - 0 - 0 Torem 5 mg 1 - 0 - 0 - 0 Vit. D3 Streuli 4000 I.E 4500 IE nur freitags Metformin 1 g 1 - 0 - 1 - 0 Magnesiocard Gran 15 mmol 1 - 0 - 0 - 0 Eliquis 5 mg 1 - 0 - 1 - 0 (früher Xarelto) Psychosoziale Situation: Fr. Y est en Slovénie, avec une sœur de 2 ½ ans son aînée et un demi-frère de 10 ans son cadet. Le père est décédé à 27 ans alors qu'elle avait 18 mois. La mère avait cependant huit frères et sœurs à proximité, qui l'ont aidée à élever les deux enfants. Un cousin, de 10 ans son aîné, a été un substitut de père. Il l'a par exemple accompagnée lors de sa rentrée scolaire. Il est décédé en 2015, à 55 ans. Le beau-père, avec qui elle avait une relation plus étroite qu'avec sa mère, est également décédé en 2015. À 21 ans, elle est venue en Suisse, son partenaire est aussi slovène, et ils ont trois enfants, nés en 1993 (pharma-assistante), en 2000 (chimiste) et en 2003. Elle travaille à 100 % chez Novartis en système de deux équipes, parfois le samedi, depuis 10 ans. Son partenaire travaille également chez Novartis. Son gros hobby est la poterie. Elle aime aussi marcher. Verhalten im Interview: Patientine de 50 ans, paraissant son âge, soignée, clairement obèse ayant des difficultés à marcher en raison de douleurs aux genoux. Amicale et ouverte dans ses contacts. État de conscience clair et bien orientée. Concentration légèrement altérée, compréhension et attention normales. Dans sa pensée formelle, cohérente, parfois légèrement accélérée avec un fort besoin de parler. Elle signale des ruminations et des doutes sur elle-même. Craint de perdre son emploi. Les attaques de panique, phobies et compulsions sont niées, ainsi que les délires, hallucinations et troubles de l'ego. Emotionnellement déprimée, avec une modulation affective altérée, une labilité affective avec plusieurs pleurs pendant la conversation, une colère réprimée, des débordements émotionnels. Sentiments de culpabilité en raison du gain de poids, perte d'intérêt, honte. Agitation interne. Psychomotricité : normale à légèrement augmentée. L'élan : bon. Sommeil : amélioré sous thérapie CPAP. Épuisée et sans force. Appétit normal. Manger pour apaiser les émotions et réprimer la colère. Pas de vomissement, prise de poids significative. Actuellement 175 kg pour 170 cm. Retrait social. Sans idéation suicidaire ou risque pour autrui. Beurteilung, Therapie und Verlauf Somatischer Verlauf: À l'admission, nous avons vu une patiente de 60 ans dans un état général réduit et une obésité de degré III (IMC 62 kg/m²), hypertendue (156/82 mmHg), normotendue 72/min et afébrile, avec une saturation en O2 de 96 %. Au niveau pulmonaire, on notait des crépitements humides ainsi que des œdèmes des membres inférieurs. Le pouls était régulier. Les analyses de laboratoire ont montré une anémie normochrome normocytaire légère ainsi qu'une carence en fer et en vitamine D3. L'ECG à l'admission a enregistré une fibrillation auriculaire avec une fréquence de 127/min. Pour le contrôle de la fréquence, nous avons augmenté le bêta-bloquant, ce qui a permis à la patiente d'être généralement en rythme sinusal normo-cardique. En raison d'une surcharge liquidienne significative, le Torem a été augmenté à 30 mg par jour, entraînant une perte de poids de 9 kg en peu de temps. L'dyspnée d'effort et l'orthopnée se sont nettement améliorées. Pour le manque de fer, nous avons administré 500 mg de Ferinject à la patiente. Nous avons également substitué la vitamine D3. Compte tenu de l'hyperménorrhée persistant depuis plusieurs mois, une référence a été effectuée à la consultation gynécologique de l'Hôpital K. Après une légère amélioration avec l'administration de Primolut, une curettage a été réalisée en cas de ménorragie persistante, montrant histologiquement une dysplasie de l'endomètre. En raison des résultats, une hystérectomie avec annexectomie est maintenant prévue. La patiente, après de grandes inquiétudes initiales, a fait preuve de calme et a donné son accord pour que l'opération soit faite le plus rapidement possible. Le 20.11. la patiente a développé une dysurie, des frissons et des nausées. Le bilan urinaire était pathologique, mais malheureusement, la culture d'urine n'a été effectuée qu'après le début du traitement antibiotique, de sorte qu'aucun germe n'a pu être isolé. Les hémocultures étaient négatives. L'échographie a révélé que les reins n'étaient pas stasiques, le parenchyme étant normal mais difficile à évaluer en raison de l'obésité. En raison d'une fibrillation auriculaire tachycardique déclenchée par l'infection et d'une tension artérielle hypotendue, la fréquence a pu être contrôlée par une administration supplémentaire de 50 mg de Beloc Zok, et la patiente s'est stabilisée. Après quelques jours sans fièvre, nous avons pu passer le traitement antibiotique à Ciproxine par voie orale. En raison de l'amélioration de la dyspnée après un traitement diurétique intensifié et une mobilisation en physiothérapie, la patiente a rapidement signalé une nette amélioration de son agitation interne. Elle a également noté un lien clair entre l'agitation et la compulsion alimentaire. L'humeur s'est nettement améliorée malgré le nouveau diagnostic. Comme la réhabilitation psychosomatique a été interrompue en raison de l'opération gynécologique, aucun résultat solide n'a pu être atteint jusqu'à présent. Psychotherapeutischer Verlauf Fr. Y a entrepris un traitement en raison d'une prise de poids significative due à un trouble de l'alimentation compulsive en lien avec une surcharge émotionnelle et un conflit relationnel chronique dans le cadre d'une épisode dépressive récurrente de degré modéré. Depuis janvier de cette année, son état s'est progressivement détérioré, car elle a continué à prendre du poids malgré un comportement alimentaire correct. En plus des tensions liées à son emploi à temps plein et à la maison et avec un manque de soutien de la part de son mari, ce sont surtout l'hyperménorrhée prolongée, une toux sèche irritante et des douleurs respiratoires et au genou qui l'ont beaucoup préoccupée. Cela l'a poussée à se retirer socialement, à abandonner ses intérêts et à se sentir de plus en plus épuisée, triste et intérieurement agitée. Elle a ainsi décidé de se réadresser à la clinique après plusieurs visites médicales infructueuses, ce qui lui a causé une grande honte et lui a fait ressentir un sentiment d'échec. Les objectifs pour l'hospitalisation ont été la mise en place d'une compréhension psychosomatique de la maladie, l'augmentation de la capacité physique tout en renforçant l'articulation du genou et l'amélioration de la symptomatologie dépressive ainsi que de l'état nutritionnel, accompagnée d'une réduction de poids. Fr. Y a participé de manière très attentive à notre programme de thérapie multimodal. Celui-ci comprenait, en plus du traitement somatique, psychiatrique et psychopharmacologique, diverses offres d'activités et de relaxation en physiothérapie, ainsi que des thérapies ergothérapeutiques et artistiques. Pendant l'hospitalisation, des séances de psychothérapie individuelle ont eu lieu deux fois par semaine avec Fr. Y. De plus, elle a été soutenue par notre service social interne et par la thérapie nutritionnelle. Fr. Y s'est montrée dans la thérapie individuelle très motivée et désireuse de réfléchir de manière différenciée sur son histoire de souffrance et ses expériences traumatisantes. Malheureusement, ce processus a été interrompu à plusieurs reprises de manière négative. D'une part, elle a dû subir une curettage en raison de l'hyperménorrhée, et d'autre part, une grave infection des voies urinaires a suivi. Enfin, le diagnostic d'hyperplasie de l'endomètre a conduit Fr. Y à devoir interrompre son séjour dans notre clinique pour entrer dans la clinique des femmes. Ce diagnostic a provoqué chez Fr. Y une grande peur et une insécurité, qui ont pu être bien régulées avec le soutien de sa famille, de sorte qu'elle se projette avec confiance vers l'opération. Après sa sortie de la clinique des femmes, nous prévoyons de réadmettre Fr. Y dans notre clinique pour pouvoir poursuivre la thérapie psychosomatique entamée.Psychometrie Psychometrisch liess sich im Verlauf eine reduzierte Depressivität (BDI 28 prä - 26 post) und Ängstlichkeit (BAI 27 prä - 21 post) messen. Auch in der psychischen Belastung konnte eine deutliche Reduktion gemessen werden (BSCL: Punkte 92 prä - 55 post). Therapie bei Austritt - Beloc Zok Ret Tabl 50 mg 2 0 1 0 - Brintellix 10 mg 1 0 0 0 - ELIQUIS FilmTbl 5 mg 56 Stk 1 0 1 0 - Metformin Mepha Lactabs 1000 mg 1 0 1 0 - Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 2 0 2 0 - Torem Tabl 10 mg 1 0 0 0 - ATACAND plus Tbl 32/25 mg 0.5 0 0 0 - Ciproxin Lacktabl 500 mg 1 0 1 0 bis und mit 30.11.2019 - Vitamin D3 4000 E/ml 2 ml pro Woche - Mg5-Granoral Gran 12 mmol 0 0 1 0 - Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 2 0 2 0 Prozedere - Austritt nach Hause und Eintritt in die Frauenklinik am 27.11.19 zur geplanten Operation mit Hysterektomie und Adnexektomie bei atypischer Hyperplasie des Endometriums. - Nach Entlassung aus der Frauenklinik nehmen wir die Patientin erneut in unserer psychosomatischen Klinik auf zur fortgesetzten psychosomatischen Behandlung, welche aufgrund der Endometriumhyperplasie aktuell nicht erfolgen konnte. Wir planen den Wiedereintritt in Abhängigkeit des Zustandes voraussichtlich auf Mitte Dezember. Wir bitten um Information bei Austritt aus dem Krankenhaus K. - Fortsetzung der antibiotischen Therapie des Harnwegsinfektes mit Ciproxin bis und mit 29.11.19 - Engmaschige Gewichtskontrollen unter diuretischer Therapie bei dilatativer Kardiomyopathie. Zielgewicht 168 kg (Trockengewicht). Die benötigte Torem-Dosis lag bei uns zwischen 10-15 mg/d. Diagnosen 1. Wiederkehrende depressive Verstimmung mit schwerwiegender Episode seit ca. 3 Wochen bei ausgeprägter Antriebslosigkeit als Anschlussbehandlung an die Akutbehandlung in der Klinik K bis zum 11.09.2019 2. Therapierefraktäre rezidivierende depressive Störung, aktuell schwere Episode ohne psychotische Symptome ICD-10: F33.2 - Alexithymie - kein Respons auf Lithium 2018 - St.n. EKT Dezember 2018 - psychosoziale Belastungsfaktoren: Mamma-CA, Wohnungs-veränderung, familiärer Stress 3. Invasives Mammakarzinom links, ED 08.03.2018 - pT2 (28 mm) pN3a (10/25, davon 7/9 sn) cM0 L1 V0 Pn1 R0 G2 - Tumorektomie Mamma links und axilläre Sentinellymphonodektomie links 03/18 - axilläre Lymphonodektomie links 04/18 - Chemotherapie mit 4 Zyklen AC (Doxorubicin/Cyclophosphamid), anschliessend 7 Gaben Taxol, Abbruch bei Polyneuropathie und Thrombopenie - Endokrine Therapie mit Letrozol - Lymphödem des linken Armes - cCT mit KM 13.11.19: Punktförmige KM-Aufnahmen präkuneal und cerebellär rechts, DD vaskuläre, Metastasen formell nicht auszuschliessen; ggf. Korrelation mit MRI empfohlen 4. Metabolisches Syndrom Arterielle Hypertonie - 24h-EKG 07.05.18: Keine relevanten Rhythmusstörungen. Kein VHF. - 24h-EKG vom 03.10.19: Seltene VES, intermittierende SVES, teils als SV-Bigeminus. Zu Beginn der Aufzeichnung Sinustachykardie mit HF 120-150/min. ohne Korrelat im Protokoll. Kein VHF. - TTE 07.05.18: Normal grosser linker Ventrikel mit normaler Funktion. Diastolische Dysfunktion Grad 1. Keine relevante Klappenvitien Dyslipidämie - AGLA Score: 14.2% Intermediäres Risiko 5. Vd. auf dementielle Entwicklung - DD: im Rahmen der Depression, DD: möglicher Normaldruck-hydrozephalus - MMS 21 von 28 möglichen Punkten (Patientin konnte Stift nicht halten) - CT Schädel 13.11.19: Leicht disproportionale Erweiterung des Ventrikelsystems im Vergleich zu den Subarachnoidalräumen, DD zentral betonte Atrophie. Basale Zisternen frei. 6. St. n. Knie-TP beidseits 7. Grauer Star beidseits Anamnestische Angaben: Fr. Y gibt zögerlich und wortkarg an, dass sie seit Juli bis zum 11.09.19 wegen einer schweren Depression in der Klinik K hospitalisiert sei. Angefangen habe es im April 2019, als sie gemeinsam mit ihrem Ehemann die Wohnung renoviert habe. Sie sei immer nervöser geworden. Ausserdem störe sie das Lymphödem am linken Arm nach Mammaoperation wegen Karzinom. Der Ehemann ergänzt, dass Fr. Y kaum mehr Antrieb habe und für jegliche Aktivität des täglichen Lebens motiviert und angeleitet werden müsse. Sie habe stets negative Gedanken, sehe keinen Sinn mehr im Leben. Die Hospitalisation in der Klinik K habe nicht wirklich zu einer Verbesserung des Zustandes geführt. Man habe dauernd neue Medikamente ausprobiert in den letzten zwei Jahren. Einzig die Elektrokrafttherapie mit Abschluss im Silvester 2018/19 habe eine deutliche Zustandsverbesserung ergeben. Die aktuelle Medikation habe der Ehemann im Verdacht, bei ihr Müdigkeit und Zittern der Hände und des Körpers auszulösen. Auf Nachfrage gibt Fr. Y an, dass sie sich traurig und leer fühle. Sie habe unspezifische Ängste vor der Zukunft. Das Einschlafen falle ihr schwer, tagsüber sei sie müde und erschöpft. Sie sei appetitlos und habe ca. 5 kg an Gewicht verloren. Suizidgedanken kann sie glaubhaft verneinen. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese: Ungefährer Beginn der Depression 1999 mit antidepressiver Medikation durch den Hausarzt. Ca. 2003 Hospitalisation in der Klinik K, sowie 2005 in der Klinik K über die Dauer von 6 Monaten. Seither intermittierend in ambulanter Psychotherapie bei Dr. X, Ambulatorium PDAG. 2018 Hospitalisation in der Klinik K über 5 Monate mit gutem Ansprechen auf EKT, nicht aber auf Lithium. Damals Depression mit Mutismus. Familienanamnese: unbekannt, da in Pflegefamilie aufgewachsen Somatische Anamnese: Grauer Star beidseits, Operation geplant bei Dr. X, Aarau (Eingriff erst nach Austritt und psychischer Stabilisierung; wurde telefonisch mit Augenärztin abgeklärt, der Eingriff darf warten). Für weiteres siehe Diagnoseliste Allergien: keine Noxen: Nikotin: sistiert. Alkohol: selten 1 Glas Wein zum Essen am Wochenende Psychosoziale Situation: Fr. Y sei in Rumisberg (BE) bei Pflegeeltern und anderen Kindern aufgewachsen. Die jüngere Schwester sei bei der Mutter aufgewachsen. Sie habe die leiblichen Eltern kennen gelernt, mehr ist nicht zu eruieren. Nach Abschluss der Schule habe sie das Haushaltslehrjahr gemacht und danach als Haus-hälterin gearbeitet. 1969 habe sie geheiratet und 1969 und 1973 zwei Kinder gehabt. Der Enkel sei aktuell 17-jährig. Der Ehemann sei Magaziner gewesen bis zur Pension. Sie habe Kontakt zu ihrer Schwester. Sie bewohne zusammen mit dem Ehemann und der Tochter eine Eigentumswohnung. Ihre Hobbys seien Stricken, Kochen und Spazieren. Psychopathologischer Befund: 73-jährige, gepflegte Patientin in deutlich reduziertem AZ und normalem EZ. Auswärts-Schielen am linken Auge. Bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten orientiert. Hält den Blickkontakt, der affektive Rapport kommt jedoch verzögert zustande. Mindestens mittelschwere Beeinträchtigung von Konzentration, Auffassung und Aufmerksamkeit. Gedächtnis subjektiv und fremdanamnestisch intakt, nicht explizit geprüft. Im formalen Denken blockiert, wortkarg, verlangsamt, Gedankenkreisen. Erzählt kaum spontan etwas von sich und beantwortet viele Fragen lediglich mit Ja, Nein oder 2-Wort-Sätzen. Unspezifische Ängste vor der Zukunft, keine Panikattacken oder Phobien eruierbar. Zwänge, Wahn, Halluzinationen und Ichstörungen werden verneint. Im Affekt deprimiert mit deutlich verminderter Affektmodulation/Affektstarre, traurig und leer. Kein Freudeempfinden mehr möglich, Einschränkung der Vitalgefühle. Stimmung morgens schlechter. Innere Unruhe und Nervosität, Psychomotorik reduziert, reduzierte Mimik. Antrieb: stark reduziert. Einschlafstörungen, mit Trittico und Olanzapin etwas besser. Erschöpft und kraftlos. Appetitlos mit Gewichtsverlust von 5 kg in ca. 4-5 Monaten. Sozialer Rückzug. Keine Selbstver-letztungen. Suizidalität und Fremdgefährdung glaubhaft verneint.Therapie und Verlauf: Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir eine 72-jährige Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 32,5 kg/m²), normoton 135/95 mmHg, tachykard 120/min. afebril. Die Patientin war wach, in allen Qualitäten orientiert, im Gespräch wortkarg, fast mutistisch und deutlich verlangsamt. Im klinischen Status imponierten diskrete Unterschenkelödeme bei regelmäßigem Puls, nicht gestauten Halsvenen und normalen Atemgeräuschen, zudem ein Lymphödem des linken Arms und ein breitbasi-ges Gangbild. Laboranalytisch konnte erneut ein Zinkmangel sowie ein Vitamin D3-Mangel festgestellt werden und eine Dyslipidämie. Aufgrund der intermittierenden Tachykardie erfolgte ein 24-h-EKG, wobei kein Vorhofflimmern dokumentiert werden konnte. Eine tachykarde Phase ohne dokumentiertes Aktivitätskorrelat konnte ebenfalls gesehen werden. Angesichts der Dyslipidämie und des intermediären Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse haben wir eine lipidsenkende Therapie mit Rosuvastatin erneut angesetzt (diese wurde offensichtlich in der PDAG nicht fortgesetzt). Während des Aufenthaltes erfolgte eine Zinksubstitution sowie eine Substitution von Vitamin D3. Die Patientin zeigte im Verlauf erhöhte Blutdruckwerte, wir begannen eine antihypertensive Medikation mit Zestril, wobei die Laborkontrolle im Verlauf keinen Anstieg der Nierenwerte oder Elektrolytstörungen zeigte. Bei unklarer Indikation des Betablockers (Hypertonie) haben wir diesen probeweise pausiert, worauf die tachykarden Phasen und auch die hypertonen Werte wiederum deutlich zunahmen, die Patientin klagte zudem über ausgeprägten Tremor der Hände. Bei letzterem begannen wir eine Therapie mit Inderal, worauf der Tremor sistierte und auch keine hypertonen und keine tachykarden Werte mehr gemessen wurden. Die Patientin klagte im Verlauf immer wieder über verstärkte Schmerzen im Bereich der Achillessehnen, verstärkt durch die vermehrte Aktivität in der Physiotherapie. Wir haben ihr bei Vd. auf Ansatztendinitis Dehnübungen gezeigt und symptomatisch Voltaren-Gel verabreicht. Bei anhaltenden Beschwerden mit Ausweitung auf die Wadenmuskulatur untersuchten wir die Patientin hinsichtlich einer möglichen Polyneuropathie nach chemotherapeutischer Behandlung. Der Lagesinn war bds. intakt, das Vibrationsempfinden war aufgrund der fehlenden Kooperationsmöglichkeit der Patientin nicht klar zu eruieren. Das Gangbild zeigte sich wie auch schon bei Eintritt breitbasig. Eine Laborkontrolle zeigte bei unklarer Situation keine Hinweise für eine Entzündung, die CK war normal. Wir konnten somit keine klare Ursache der Beschwerden finden. Angesichts der schweren Depression und bei uns nun komplett fehlenden Hinweisen für ein wahnhaftes oder psychotisches Geschehen haben wir Zyprexa ausgeschlichen. Daraufhin zeigte sich die Patientin offener und mit ein wenig gesteigertem Antrieb und manchmal erschien ein Lächeln auf ihrem Gesicht. Im Gespräch auf der Visite wurde deutlich, dass die Patientin keine Gefühlssprache für ihre Empfindungen hat, sondern dass sie Depression mit Schwindel assoziiert. Ein einziges Mal konnte sie äußern, dass sie unter Anspannung litt, im Übrigen wurden sämtliche psychische Beschwerden als Beinschmerzen oder Schwindel geäußert. Wir konnten somit eine Alexithymie feststellen. Während des Aufenthaltes musste die Patientin immer wieder durch die Zimmernachbarin und die Therapeuten für ihre Therapietermine erinnert und motiviert werden. Eine Eigeninitiative konnte bis zum Ende des Aufenthaltes nicht beobachtet werden. Gegen Austritt hin war eine deutlich vermehrte Anspannung zu beobachten, die Patientin äußerte vermehrt ihre somatischen Beschwerden "Schwindel" und "Beinschmerzen." Während des Aufenthaltes fiel auch eine teilweise vorhandene Apraxie auf. Z.B. schien die Patientin teilweise nicht mehr zu wissen, wie geduscht werden kann. Ein MMS zeigte deutlich zu wenige Punkte. Differentialdiagnostisch kam nebst der dementiellen Entwicklung natürlich die schwere Depression in Frage, aber auch mögliche Hirnmetastasen angesichts der Grunderkrankung eines Mamma-Karzinoms. Wir haben uns vorerst für ein CT Schädel mit KM entschlossen. Es zeigten sich hierbei keine eindeutigen Hinweise für Metastasen, wobei einschränkend gesagt werden muss, dass zum Ausschluss von Hirnmetastasen ein MRI besser geeignet ist (welches jedoch vermutlich im Rahmen der Demenzabklärung erfolgen kann, siehe unten). Es zeigte sich jedoch hier auch eine leicht disproportionale Erweiterung des Ventrikelsystems im Vergleich zu den Subarachnoidalräumen. Bei der gegebenen Trias Gangunsicherheit, Inkontinenz und dementiellen Symptomen erachten wir bei diesem Befund eine neurologische Abklärung in Hinblick auf einen Normaldruckhydrozephalus für sinnvoll. Gleichzeitig würden wir auch eine Demenzabklärung in der Memory Clinic befürworten. Fr. Y konnte von dem multimodalen Therapieangebot profitieren. Physiotherapeutisch wurde regelmäßig an der körperlichen Aktivierung gearbeitet, im Verlauf konnte ein vermehrtes Mitmachen auch in den Gruppen beobachtet werden. Sie erhielt Lymphdrainage für den linken Arm. Von Seiten des Sozialdienstes erfolgte ein Gespräch mit der Familie von Fr. Y. Die Tochter und der Ehemann bestätigten, dass Fr. Y am Wochenende fröhlicher sei und mehr Emotionen zeige als zuvor. Zur Unterstützung zu Hause wurde psychiatrische Spitex organisiert und eine Tagesstätte für Tagesstruktur ausfindig gemacht. Die Patientin besuchte die Tagesstätte Sonnenblick noch während des Aufenthaltes für einen ersten Eindruck. Psychotherapeutischer Verlauf: Während des stationären Aufenthaltes fanden 11 psychotherapeutische Einzelgespräche mit Fr. Y sowie ein Familiengespräch gemeinsam mit unserem Sozialdienst statt. Auf das zusätzliche Angebot co-therapeutisch begleiteter Spaziergänge konnte Fr. Y sich während der gesamten stationären Behandlung nicht einlassen. Im Rahmen des Gruppensettings besuchte Fr. Y lediglich einmal die psychoedukative Themengruppe. Darüber hinaus wurde die Patientin mit der Zielsymptomatik Depression sowie fluktuierenden Schmerzen in unser multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs- und Ergotherapie sowie Sozialberatung. Fr. Y konnte sich mit der Unterstützung von MitpatientInnen oder Personal auf das Behandlungssetting einlassen. Folgende psychosoziale Therapieziele wurden eingangs mit Fr. Y vereinbart: - Besserung der depressiven Symptomatik - Ressourcenstärkung und Aktivitätenaufbau Der Aufbau einer psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung gestaltete sich aufgrund der sehr schweren depressiven Symptomatik zunächst ausgesprochen schwierig. Herausfordernd war besonders, dass die Patientin sich zu Beginn fast mutistisch zeigte, so dass ein Gespräch kaum möglich war. Infolge der Anpassung der psychopharmakologischen Behandlung sowie der durch den stationären Aufenthalt bedingten Tagesstruktur besserte sich das Befinden von Fr. Y allmählich. Nachfolgend konnte sie sich etwas besser mitteilen. Dabei wurden alexithyme Tendenzen deutlich mit starker Somatisierungstendenz und der Unfähigkeit, Gefühle wahrzunehmen und zu benennen (ich weiß auch nicht). Im Verlauf besserte sich nach klinischem Eindruck der Zustand der Patientin etwas; die Mimik wurde lebhafter, spontane Äußerungen und selten auch ein Lächeln wurden möglich. Fr. Y konnte selbst diese Fortschritte kaum wahrnehmen. Ihre Aufmerksamkeit blieb während des Aufenthalts primär auf die körperlichen Beschwerden fokussiert (intermittierend auftretender Schwindel, Schmerzen in den Beinen). Es war jedoch in begrenztem Rahmen möglich, den Einsatz einzelner Skills zur Stärkung der Selbstwirksamkeit gemeinsam auszuprobieren (z.B. Igel- und Knetball, Hydrojet/Massageliege). Weitere Themen waren die Bewältigung der Krebserkrankung sowie der Umgang mit dem Älterwerden.In einem Familiengespräch gemeinsam mit unserem Sozialdienst wurde die Anschlussplanung besprochen. Dabei wurde vereinbart, dass Fr. Y eine ambulante psychotherapeutische Behandlung bei Dr. X, Hunzenschwil, aufnimmt. Zudem wurde ein Besuch der Tagestätte Sonnenblick in Muhen noch während des stationären Aufenthaltes organisiert, da eine Anmeldung im Tageszentrum Aarau aufgrund der Altersgrenze abgelehnt worden war. Motiviert durch die Unterstützung des Ehemannes und der Tochter konnte Fr. Y sich auf diese Vorschläge einlassen. Dennoch stieg gegen Ende des Aufenthalts die Anspannung der Patientin deutlich an. Fr. Y gab an, sich im Hinblick auf den Austritt sehr unsicher zu fühlen und nannte diffuse Ängste, wie es gehen soll. Zum Behandlungsende bestand bei deutlicher Verbesserung des Zustands weiterhin eine depressive Symptomatik. Wir entlassen die Patientin somit in psychisch und physisch leicht stabilisiertem Zustand nach Hause. Zur Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte möchte Fr. Y eine ambulante Psychotherapie aufnehmen. Die Anmeldung ist erfolgt. Weiterhin wurde die Betreuung durch die Psychiatrie-Spitex noch während des stationären Aufenthaltes aufgegleist. Die Anmeldung bei der Tagesstätte Sonnenblick in Muhen ist ebenfalls erfolgt. Auch die Physiotherapie/MTT soll fortgeführt werden, eine entsprechende Verordnung wurde Fr. Y bei Austritt mitgegeben. Zum Zeitpunkt des Austritts der Patientin fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Psychometrie Bei Eintritt wies Fr. Y im Beck-Depressions-Inventar (BDI) einen Score von 11 Punkten auf, was klinisch einer leichten depressiven Episode entspricht. Die Angst (BAI) lag bei 30 (klinisch relevant). Die Resultate des GSI (gemessen mit der BSCL) zeigen auf, dass die globale psychische Belastung bei Eintritt bei 32 (wenig) lag. Die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität gab die Patientin mit 66% an. Die deutliche Differenz zwischen klinischem Eindruck und Selbsteinschätzung ist wahrscheinlich mit der Alexithymie zu erklären. Bei Austritt sah Fr. Y sich auch mit der angebotenen Unterstützung nicht in der Lage, die Fragebögen erneut auszufüllen. Somit liegen keine Vergleichsangaben zum Austrittszeitpunkt vor. Medikamente bei Austritt: - Inderal Tabl 40 mg 1 0 1 0 - Letrozol 2.5 mg 1 0 0 0 - TOREM Tbl 5 mg 1 0 0 0 - TRITTICO Ret Tbl 150 mg 0 0 1 0 - Wellbutrin XR Ret Tabl 300 mg 1 0 0 0 - Zestril Tabl 5 mg 0 0 1 0 - Rosuvastatin 10 mg 0 0 1 0 - Vitamin D3 4000 E/ml 2 ml pro Woche, jeweils Montag - Mg5-Granoral Gran. Bei Wadenschmerzen, max. 1 x tgl. - VOLTAREN Emulgel 1% 100 g Bei Schmerzen Achillessehne, max. 2 x tgl. - Dafalgan 1 g Tbl. Bei Schmerzen, max. 3 x tgl. - Temesta 1 mg 0.5 mg, max. 2 x tgl. Procedere: - Wir empfehlen eine erneute Bestimmung der Lipide in 3 Monaten. - Wir bitten um regelmäßige Messung der Blutdruckwerte und ggf. weitere Anpassung der antihypertensiven Therapie. - Bei Vd. auf Normaldruckhydrocephalus (CT-Befund und Symptome mit Gangunsicherheit, Inkontinenz, mögliche beginnende Demenz) möchten wir die Patientin zur neurologischen diesbezüglichen Abklärung zuweisen. - Angesichts der beobachteten kognitiven Defizite mit Gedächtnisschwierigkeiten, Apraxie sowie MMS 21/28 möglichen Punkten überweisen wir die Patientin an die Memory Clinic Aarau zur Demenzabklärung. - Ambulante Psychotherapie bei Dr. X, Hunzenschwil. - Fr. Y wurde von unserem Sozialdienst in der Tagesstätte Sonnenblick, Muhen, angemeldet. - Betreuung durch die Psychiatrie-Spitex. Diagnosen: 1. Wiederkehrende depressive Verstimmung mit schwerwiegender Episode seit ca. 3 Wochen bei ausgeprägter Antriebslosigkeit als Anschlussbehandlung an die Akutbehandlung in der Klinik K bis zum 11.09.2019. 2. Therapierefraktäre rezidivierende depressive Störung, aktuell schwere Episode ohne psychotische Symptome ICD-10 F33.2 - Alexithymie - Kein Respons auf Lithium 2018 - St.n. EKT Dezember 2018 - psychosoziale Belastungsfaktoren: Mamma-CA, Wohnungsveränderung, familiärer Stress 3. Invasives Mammakarzinom links, ED 08.03.2018 - pT2 (28 mm) pN3a (10/25, davon 7/9 sn) cM0 L1 V0 Pn1 R0 G2 - Tumorektomie Mamma links und axilläre Sentinellymphonadenktomie links 03/18 - axilläre Lymphonadektomie links 04/18 - Chemotherapie mit 4 Zyklen AC (Doxorubicin/Cyclophosphamid), anschließend 7 Gaben Taxol, Abbruch bei Polyneuropathie und Thrombopenie - Endokrine Therapie mit Letrozol - Lymphödem des linken Armes - cCT mit KM 13.11.19: Punktförmige KM-Aufnahmen präkuneal und cerebellär rechts, DD vaskuläre Metastasen formell nicht auszuschließen; ggf. Korrelation mit MRI empfohlen 4. Metabolisches Syndrom Arterielle Hypertonie - 24h-EKG 07.05.18: Keine relevanten Rhythmusstörungen. Kein VHF. - 24h-EKG vom 03.10.19: Seltene VES, intermittierende SVES, teils als SV-Bigeminus. Zu Beginn der Aufzeichnung Sinustachykardie mit HF 120-150/min. ohne Korrelat im Protokoll. Kein VHF. - TTE 07.05.18: Normal großer linker Ventrikel mit normaler Funktion. Diastolische Dysfunktion Grad 1. Keine relevante Klappenvitien. Dyslipidämie - AGLA Score: 14.2% Intermediäres Risiko 5. Vd. auf dementielle Entwicklung - DD: im Rahmen der Depression, DD: möglicher Normaldruckhydrozephalus - MMS 21 von 28 möglichen Punkten (Patientin konnte Stift nicht halten) - CT Schädel 13.11.19: Leicht disproportionale Erweiterung des Ventrikelsystems im Vergleich zu den Subarachnoidalräumen, DD zentral betonte Atrophie. Basale Zisternen frei. 6. St.n. Knie-TP beidseits 7. Grauer Star beidseits Anamnestische Angaben: Fr. Y gibt zögerlich und wortkarg an, dass sie seit Juli bis zum 11.09.19 wegen einer schweren Depression in der Klinik K hospitalisiert sei. Angefangen habe es im April 2019, als sie gemeinsam mit ihrem Ehemann die Wohnung renoviert habe. Sie sei immer nervöser geworden. Außerdem störe sie das Lymphödem am linken Arm nach Mammaoperation wegen Karzinom. Der Ehemann ergänzt, dass Fr. Y kaum mehr Antrieb habe und für jegliche Aktivität des täglichen Lebens motiviert und angeleitet werden müsse. Sie habe stets negative Gedanken, sehe keinen Sinn mehr im Leben. Die Hospitalisation in der Klinik K habe nicht wirklich zu einer Verbesserung des Zustandes geführt. Man habe dauernd neue Medikamente ausprobiert in den letzten zwei Jahren. Einzig die Elektrokrampftherapie mit Abschluss im Silvester 2018/19 habe eine deutliche Zustandsverbesserung ergeben. Die aktuelle Medikation habe der Ehemann im Verdacht, bei ihr Müdigkeit und Zittern der Hände und des Körpers auszulösen. Auf Nachfrage gibt Fr. Y an, dass sie sich traurig und leer fühle. Sie habe unspezifische Ängste vor der Zukunft. Das Einschlafen falle ihr schwer, tagsüber sei sie müde und erschöpft. Sie sei appetitlos und habe ca. 5 kg an Gewicht verloren. Suizidgedanken kann sie glaubhaft verneinen. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese: Ungefähre Beginn der Depression 1999 mit antidepressiver Medikation durch den Hausarzt. Ca. 2003 Hospitalisation in der Klinik K, sowie 2005 in der Klinik K über die Dauer von 6 Monaten. Seither intermittierend in ambulanter Psychotherapie bei Dr. X. 2018 Hospitalisation in der Klinik K über 5 Monate mit gutem Ansprechen auf EKT, nicht aber auf Lithium. Damals Depression mit Mutismus. Familienanamnese: unbekannt, da in Pflegefamilie aufgewachsen.Somatische Anamnese: Grauer Star beidseits, Operation geplant bei Dr. X, Klinik K (Eingriff erst nach Austritt und psychischer Stabilisierung; wurde telefonisch mit Augenärztin abgeklärt, der Eingriff darf warten). Für weiteres siehe Diagnoseliste Allergien: keine Noxen: Nikotin: sistiert. Alkohol: selten 1 Glas Wein zum Essen am Wochenende Psychosoziale Situation: Fr. Y sei in Stadt S bei Pflegeeltern und anderen Kindern aufgewachsen. Die jüngere Schwester sei bei der Mutter aufgewachsen. Sie habe die leiblichen Eltern kennen gelernt, mehr ist nicht zu eruieren. Nach Abschluss der Schule habe sie das Haushaltslehrjahr gemacht und danach als Haushälterin gearbeitet. 1969 habe sie geheiratet und 1969 und 1973 zwei Kinder gehabt. Der Enkel sei aktuell 17-jährig. Der Ehemann sei Magaziner gewesen bis zur Pension. Sie habe Kontakt zu ihrer Schwester. Sie bewohne zusammen mit dem Ehemann und der Tochter eine Eigentumswohnung. Ihre Hobbys seien Stricken, Kochen und Spazieren. Psychopathologischer Befund: 73-jährige, gepflegte Patientin in deutlich reduziertem AZ und normalem EZ. Auswärts-Schielen am linken Auge. Bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten orientiert. Hält den Blickkontakt, der affektive Rapport kommt jedoch verzögert zustande. Mindestens mittelschwere Beeinträchtigung von Konzentration, Auffassung und Aufmerksamkeit. Gedächtnis subjektiv und fremdanamnestisch intakt, nicht explizit geprüft. Im formalen Denken blockiert, wortkarg, verlangsamt, Gedankenkreisen. Erzählt kaum spontan etwas von sich und beantwortet viele Fragen lediglich mit Ja, Nein oder 2-Wort-Sätzen. Unspezifische Ängste vor der Zukunft, keine Panikattacken oder Phobien eruierbar. Zwänge, Wahn, Halluzinationen und Ichstörungen werden verneint. Im Affekt deprimiert mit deutlich verminderter Affektmodulation / Affektstarre, traurig und leer. Kein Freudeempfinden mehr möglich, Einschränkung der Vitalgefühle. Stimmung morgens schlechter. Innere Unruhe und Nervosität, Psychomotorik reduziert, reduzierte Mimik. Antrieb: stark reduziert. Einschlafstörungen, mit Trittico und Olanzapin etwas besser. Erschöpft und kraftlos. Appetitlos mit Gewichtsverlust von 5 kg in ca. 4-5 Monaten. Sozialer Rückzug. Keine Selbstverletzungen. Suizidalität und Fremdgefährdung glaubhaft verneint. Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir eine 72-jährige Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 32.5 kg/m²), normoton 135/95 mmHg, tachykard 120/min, afebril. Die Patientin war wach, in allen Qualitäten orientiert, im Gespräch wortkarg, fast mutistisch und deutlich verlangsamt. Im klinischen Status imponierten diskrete Unterschenkelödeme bei regelmäßigem Puls, nicht gestauten Halsvenen und normalen Atemgeräuschen, zudem ein Lymphödem des linken Armes und ein breitbasiges Gangbild. Laboranalytisch konnte erneut ein Zinkmangel sowie ein Vitamin D3-Mangel festgestellt werden und eine Dyslipidämie. Aufgrund der intermittierenden Tachykardie erfolgte ein 24-h-EKG, wobei kein Vorhofflimmern dokumentiert werden konnte. Eine tachykarde Phase ohne dokumentiertes Aktivitätskorrelat konnte ebenfalls gesehen werden. Angesichts der Dyslipidämie und des intermediären Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse haben wir eine lipidsenkende Therapie mit Rosuvastatin erneut angesetzt (diese wurde offensichtlich in der PDAG nicht fortgesetzt). Während des Aufenthaltes erfolgte eine Zinksubstitution sowie eine Substitution von Vitamin D3. Die Patientin zeigte im Verlauf erhöhte Blutdruckwerte, wir begannen eine antihypertensive Medikation mit Zestril, wobei die Laborkontrolle im Verlauf keinen Anstieg der Nierenwerte oder Elektrolytstörungen zeigte. Bei unklarer Indikation des Betablockers (Hypertonie) haben wir diesen probeweise pausiert, worauf die tachykarden Phasen und auch die hypertonen Werte wiederum deutlich zunahmen, die Patientin klagte zudem über ausgeprägten Tremor der Hände. Bei letzterem begannen wir eine Therapie mit Inderal, worauf der Tremor sistierte und auch keine hypertonen und keine tachykarden Werte mehr gemessen wurden. Die Patientin klagte im Verlauf immer wieder über verstärkte Schmerzen im Bereich der Achillessehnen, verstärkt durch die vermehrte Aktivität in der Physiotherapie. Wir haben ihr bei Vd. auf Ansatz-tendinitis Dehnübungen gezeigt und symptomatisch Voltaren-Gel verabreicht. Bei anhaltenden Beschwerden mit Ausweitung auf die Wadenmuskulatur untersuchten wir die Patientin in Hinblick auf eine mögliche Polyneuropathie nach chemotherapeutischer Behandlung. Der Lagesinn war bds. intakt, das Vibrationsempfinden war aufgrund der fehlenden Kooperationsmöglichkeit der Patientin nicht klar zu eruieren. Das Gangbild zeigte sich wie auch schon bei Eintritt breitbasig. Eine Laborkontrolle zeigte bei unklarer Situation keine Hinweise für eine Entzündung, die CK war normal. Wir konnten somit keine klare Ursache der Beschwerden finden. Angesichts der schweren Depression und bei uns nun komplett fehlenden Hinweisen für ein wahnhaftes oder psychotisches Geschehen haben wir Zyprexa ausgeschlichen. Daraufhin zeigte sich die Patientin offener und mit ein wenig gesteigertem Antrieb und manchmal erschien ein Lächeln auf ihrem Gesicht. Im Gespräch auf der Visite wurde deutlich, dass die Patientin keine Gefühlssprache für ihre Empfindungen hat, sondern dass sie Depression mit Schwindel assoziiert. Ein einziges Mal konnte sie äußern, dass sie unter Anspannung litt, im Übrigen wurden sämtliche psychische Beschwerden als "Beinschmerzen" oder "Schwindel" geäußert. Wir konnten somit eine Alexithymie feststellen. Während des Aufenthaltes musste die Patientin immer wieder durch die Zimmernachbarin und die Therapeuten für ihre Therapietermine erinnert und motiviert werden. Eine Eigeninitiative konnte bis zum Ende des Aufenthaltes nicht beobachtet werden. Gegen Austritt hin war eine deutlich vermehrte Anspannung zu beobachten, die Patientin äußerte vermehrt ihre somatischen Beschwerden "Schwindel" und "Beinschmerzen". Während des Aufenthaltes fiel auch eine teilweise vorhandene Apraxie auf. Z.B. schien die Patientin teilweise nicht mehr zu wissen, wie geduscht werden kann. Ein MMS zeigte deutlich zu wenige Punkte. Differentialdiagnostisch kam neben der dementiellen Entwicklung natürlich die schwere Depression in Frage, aber auch mögliche Hirnmetastasen angesichts der Grunderkrankung eines Mamma-Karzinoms. Wir haben uns vorerst für ein CT Schädel mit KM entschlossen. Es zeigten sich hierbei keine eindeutigen Hinweise für Metastasen, wobei einschränkend gesagt werden muss, dass zum Ausschluss von Hirnmetastasen ein MRI besser geeignet ist (welches jedoch vermutlich im Rahmen der Demenzabklärung erfolgen kann, siehe unten). Es zeigte sich jedoch hier auch eine leicht disproportionale Erweiterung des Ventrikelsystems im Vergleich zu den Subarachnoidalräumen. Bei der gegebenen Trias Gangunsicherheit, Inkontinenz und dementiellen Symptomen erachten wir bei diesem Befund eine neurologische Abklärung in Hinblick auf einen Normaldruckhydrozephalus für sinnvoll. Gleichzeitig würden wir auch eine Demenzabklärung in der Memory Clinic befürworten. Fr. Y konnte von dem multimodalen Therapieangebot profitieren. Physiotherapeutisch wurde regelmäßig an der körperlichen Aktivierung gearbeitet, im Verlauf konnte ein vermehrtes Mitmachen auch in den Gruppen beobachtet werden. Sie erhielt Lymphdrainage für den linken Arm. Von Seiten des Sozialdienstes erfolgte ein Gespräch mit der Familie von Fr. Y. Die Tochter und der Ehemann bestätigten, dass Fr. Y am Wochenende fröhlicher sei und mehr Emotionen zeige als zuvor. Zur Unterstützung zu Hause wurde psychiatrische Spitex organisiert und eine Tagesstätte für Tagesstruktur ausfindig gemacht. Fr. Y besuchte die Tagesstätte Sonnenblick noch während des Aufenthaltes für einen ersten Eindruck. Psychotherapeutischer Verlauf: Während des stationären Aufenthaltes fanden 11 psychotherapeutische Einzelgespräche mit Fr. Y sowie ein Familiengespräch gemeinsam mit unserem Sozialdienst statt. Auf das zusätzliche Angebot co-therapeutisch begleiteter Spaziergänge konnte Fr. Y sich während der gesamten stationären Behandlung nicht einlassen. Im Rahmen des Gruppensettings besuchte Fr. Y lediglich einmal die psychoedukative Themengruppe. Darüber hinaus wurde die Patientin mit der Zielsymptomatik Depression sowie fluktuierenden Schmerzen in unser multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs- und Ergotherapie sowie Sozialberatung. Fr. Y konnte sich mit der Unterstützung von MitpatientInnen oder Personal auf das Behandlungssetting einlassen. Folgende psychosoziale Therapieziele wurden eingangs mit Fr. Y vereinbart: - Besserung der depressiven Symptomatik - Ressourcenstärkung und Aktivitätenaufbau Der Aufbau einer psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung gestaltete sich aufgrund der sehr schweren depressiven Symptomatik zunächst ausgesprochen schwierig. Herausfordernd war besonders, dass die Patientin sich zu Beginn fast mutistisch zeigte, so dass ein Gespräch kaum möglich war. Infolge der Anpassung der psychopharmakologischen Behandlung sowie der durch den stationären Aufenthalt bedingten Tagesstruktur besserte sich das Befinden von Fr. Y allmählich. Nachfolgend konnte sie sich etwas besser mitteilen. Dabei wurden alexithyme Tendenzen deutlich mit starker Somatisierungstendenz und der Unfähigkeit, Gefühle wahrzunehmen und zu benennen ("ich weiss auch nicht"). Im Verlauf besserte sich nach klinischem Eindruck der Zustand der Patientin etwas; die Mimik wurde lebhafter, spontane Äusserungen und selten auch ein Lächeln wurden möglich. Fr. Y konnte selbst diese Fortschritte kaum wahrnehmen. Ihre Aufmerksamkeit blieb während des Aufenthalts primär auf die körperlichen Beschwerden fokussiert (intermittierend auftretender Schwindel, Schmerzen in den Beinen). Es war jedoch in begrenztem Rahmen möglich, den Einsatz einzelner Skills zur Stärkung der Selbstwirksamkeit gemeinsam auszuprobieren (z.B. Igel- und Knetball, Hydrojet/Massageliege). Weitere Themen waren die Bewältigung der Krebserkrankung sowie der Umgang mit dem Älterwerden. In einem Familiengespräch gemeinsam mit unserem Sozialdienst wurde die Anschlussplanung besprochen. Dabei wurde vereinbart, dass Fr. Y eine ambulante psychotherapeutische Behandlung bei Dr. X in Stadt S aufnimmt. Zudem wurde ein Besuch der Tagestätte Sonnenblick in Stadt S noch während des stationären Aufenthaltes organisiert, da eine Anmeldung im Tageszentrum Stadt S aufgrund der Altersgrenze abgelehnt worden war. Motiviert durch die Unterstützung des Ehemannes und der Tochter, konnte Fr. Y sich auf diese Vorschläge einlassen. Dennoch stieg gegen Ende des Aufenthalts die Anspannung der Patientin deutlich an. Fr. Y gab an, sich im Hinblick auf den Austritt sehr unsicher zu fühlen und nannte diffuse Ängste "wie es gehen soll". Zum Behandlungsende bestand bei deutlicher Verbesserung des Zustands weiterhin eine depressive Symptomatik. Wir entlassen die Patientin somit in psychisch und physisch leicht stabilisiertem Zustand nach Hause. Zur Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte möchte Fr. Y eine ambulante Psychotherapie aufnehmen. Die Anmeldung ist erfolgt. Weiterhin wurde die Betreuung durch die Psychiatrie-Spitex noch während des stationären Aufenthaltes aufgegleist. Die Anmeldung bei der Tagesstätte Sonnenblick in Stadt S ist ebenfalls erfolgt. Auch die Physiotherapie/MTT soll fortgeführt werden, eine entsprechende Verordnung wurde Fr. Y bei Austritt mitgegeben. Zum Zeitpunkt des Austritts der Patientin fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Psychometrie Bei Eintritt wies Fr. Y im Beck-Depressions-Inventar (BDI) einen Score von 11 Punkten auf, was klinisch einer leichten depressiven Episode entspricht. Die Angst (BAI) lag bei 30 (klinisch relevant). Die Resultate des GSI (gemessen mit der BSCL) zeigen auf, dass die globale psychische Belastung bei Eintritt bei 32 (wenig) lag. Die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität gab die Patientin mit 66% an. Die deutliche Differenz zwischen klinischem Eindruck und Selbsteinschätzung ist wahrscheinlich mit der Alexithymie zu erklären. Bei Austritt sah Fr. Y sich auch mit der angebotenen Unterstützung nicht in der Lage, die Fragebögen erneut auszufüllen. Somit liegen keine Vergleichsangaben zum Austrittszeitpunkt vor. Medikamente bei Austritt: - Inderal Tabl 40 mg 1 0 1 0 - Letrozol 2.5 mg 1 0 0 0 - TOREM Tbl 5 mg 1 0 0 0 - TRITTICO Ret Tbl 150 mg 0 0 1 0 - Wellbutrin XR Ret Tabl 300 mg 1 0 0 0 - Zestril Tabl 5 mg 0 0 1 0 - Rosuvastatin 10 mg 0 0 1 0 - Vitamin D3 4000 E/ml 2 ml pro Woche, jeweils Montag - Mg5-Granoral Gran. Bei Wadenschmerzen, max. 1 x tgl. - VOLTAREN Emulgel 1% 100 g Bei Schmerzen Achillessehne, max. 2 x tgl. - Dafalgan 1 g Tbl. Bei Schmerzen, max. 3 x tgl. - Temesta 1 mg 0.5 mg, max. 2 x tgl. Procedere: - Wir empfehlen eine erneute Bestimmung der Lipide in 3 Monaten - Wir bitten um regelmässige Messung der Blutdruckwerte und ggf. weitere Anpassung der antihypertensiven Therapie - Bei Vd. Auf Normaldruckhydrocephalus (CT-Befund und Symptome mit Gangunsicherheit, Inkontinenz, mögliche beginnende Demenz) möchten wir die Patientin zur neurologischen diesbezüglichen Abklärung zuweisen. - Angesichts der beobachteten kognitiven Defizite mit Gedächtnisschwierigkeiten, Apraxie sowie MMS 21/28 möglichen Punkten überweisen wir die Patientin an die Memory Clinic Stadt S zur Demenzabklärung. - Ambulante Psychotherapie bei Dr. X in Stadt S - Fr. Y wurde von unserem Sozialdienst in der Tagesstätte Sonnenblick, Stadt S, angemeldet - Betreuung durch die Psychiatrie-Spitex Diagnosen 1. Rezidivierende depressive Störung, aktuell mittelgradiger Ausprägung 2. Soziale Phobie mit ausgeprägten Bewertungsängsten und Schamgefühlen 3. Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit ängstlich-vermeidenden sowie emotional instabilen Zügen 4. Chronische Insomnie 5. Leichte bis mittelschwere bronchiale Hyperreagibilität 6. Vitamin D-Mangel - Spieglung vom 21.11.2019: 67 nmol/l - substituiert 7. Hyperlipidämie - AGLA-Score vom 21.11.2019: 1.5% Niedriges Risiko Anamnestische Angaben: Die Patientin klagt über eine seit Frühjahr dieses Jahres bestehende "Abwärtsspirale" mit depressiven Beschwerden wie extremer Antriebslosigkeit, Freudlosigkeit, Interessensverlust, Verlust von Vitalität und Libido, Gedankenkreisen, Zukunftsängsten sowie einem sozialen Rückzug. Alles, was sie mache, sei eine "Qual", sie verlasse kaum noch das Haus, aus Angst und Scham anderen zu begegnen. Es "zerreisse" sie innerlich und sie halte es nur schwer mit sich alleine aus. Durch die innere Anspannung sei sie auch körperlich beeinträchtigt, leide unter Muskelschmerzen, Schwindel und Erbrechen. Somatische Abklärungen hätten keine Ursache hervorgebracht für diesen Zustand. Sie gehe zwar 1 x monatlich zu ihrer Psychiaterin und alle 2 - 3 Wochen zu Gesprächen zu ihrer Psychologin, aber die sich zuspitzende Symptomatik habe sich dadurch nicht aufhalten lassen. Vor ihrem ersten Zusammenbruch im Mai habe sie noch einen geschützten Arbeitsplatz in einem Malatelier gehabt, nebst einer ½ IV-Rente, welcher ihr eigentlich Freude bereitet habe. Sie habe aber zuletzt oft mehrere Tage hintereinander der Arbeit fernbleiben müssen, weil es ihr so schlecht gegangen sei und sie im Bett habe liegen bleiben müssen. Sie habe sich zuletzt geschämt für ihren Zustand und sich ständig Gedanken gemacht, was die anderen von ihr hielten. Schlussendlich habe sie ihre Arbeitsstelle gekündigt und sei nun zu 100% berentet. Im Sommer habe sie versucht, durch einen Griechenland-Urlaub zu Kräften zu kommen, was jedoch nicht gelungen sei. Nach dem Urlaub sei sie zum zweiten Mal psychomental und körperlich zusammengebrochen und habe sich daraufhin entschlossen, nochmals eine stationäre Behandlung in Anspruch zu nehmen.Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese: Diesbezüglich berichtet Fr. Y, dass sie bereits 2009 in der Klinik K in Stadt S und 2011 in der Klinik K in Stadt S wegen ähnlicher Symptome stationär behandelt worden sei. 2012 sowie 2017 sei sie stationär in unsere Klinik K eingewiesen worden. Damals sei sie ebenfalls sehr depressiv gewesen und sei an sich selbst verzweifelt. Zu diesem Zeitpunkt habe sie sich auch in Anspannungszuständen selbst verletzt. Damals habe sie von der Behandlung profitiert und könne seither Skills und Entspannungsverfahren anwenden, um sich selbst zu beruhigen. Anfang 20 habe sie einen Suizidversuch mit unterschiedlichen Medikamenten ihrer Hausapotheke unternommen. Eine partnerschaftliche Krise und Trennung vom damaligen Freund sei der Hintergrund für diese Kurzschlussreaktion gewesen. Heute denke sie, dass sie auf ihr Leid habe aufmerksam machen wollen. Psychosoziale Situation: Hierzu erzählt Fr. Y, dass sie seit nunmehr 18 Jahren mit ihrem aktuellen Lebensgefährten zusammen sei und gemeinsam wohne. Ihr Partner arbeite in einer Spedition in Teilzeit. Ihre Beziehung sei durch ihren aktuellen Zustand belastet, da ihr Partner sie zwar unterstützen und ihr helfen wolle, sie ihn jedoch zurückweise. Früher sei sie diejenige gewesen, die Unternehmungen geplant habe. Psychopathologischer Befund: Wache, bewusstseinsklare und zu allen Qualitäten voll orientierte Patientin, die freundlich aber auch ängstlich-angespannt und vorsichtig Kontakt aufnimmt. Im Gespräch äußern sich keine mnestischen Funktionseinbußen im Sinne von Störungen der Merkfähigkeit, der Auffassung oder des Gedächtnisses. Es liegen keine formalen Denkstörungen vor. Das inhaltliche Denken kreist um Insuffizienzgefühle und Scham sowie Angst vor Bewertung. Es sind keine wahnhaften Symptome, Ich-Störungen oder Halluzinationen sowie Sinnestäuschungen zu eruieren. Affektiv ist die Patientin hintergründig niedergestimmt, versucht aber heiter zu erscheinen. Es besteht eine sozial phobische Tendenz mit Vermeidungsverhalten aber vor allem einer hohen Anspannung und Hypersensitivität in sozialen Kontakten. Keine Zwänge. Anamnestisch gibt sie an, sich bis vor 2 Jahren immer wieder "geritzt" zu haben, um innere Spannung abzubauen. Aktuell esse sie bei Frust und Anspannung und habe darüber auch an Gewicht zugenommen. Anamnestisch gibt sie an, dass sie keinen Antrieb mehr habe, tagelang im Bett liegen bleibe. Psychomotorisch erscheint sie unauffällig. Sie erzählt von wiederkehrenden Sinnlosigkeitsgefühlen, grenzt sich jedoch glaubhaft von suizidalen Gedanken oder suizidalen Handlungsdruck ab. Sie erscheint absprachefähig bezüglich Suizidalität und motiviert, sich durch Psychotherapie helfen zu lassen. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Die Patientin äußerte kurz nach ihrem Eintritt, dass sie sich auf der Station nicht wohl fühle und es für sie nicht der richtige Zeitpunkt für einen stationären Aufenthalt sei. Sie schilderte, sie könne in der Klinik nicht richtig ankommen und wolle diesbezüglich auf ihr Gefühl hören. Zudem gab sie an, dass die ambulanten Therapien für sie im Moment ausreichend seien. Folglich entschied sich Fr. Y dazu, den Aufenthalt nach nur sechs Tagen abzubrechen. Somatische Anamnese: St.n. CTS-Operation beidseits vor ca. 15 Jahren sowie St.n. Endometriumsverödung wegen Hypermenorrhoe 2010. Während der stationären Behandlung hier im Hause 2017 wurde eine grenzwertige Eisenversorgung ohne Anämie mit 500 mg Ferinject i. v. substituiert und ein Vitamin D-Mangel oral mit 8 x 40 000 IE in wöchentlichen Abständen bis zur Normalisierung behandelt. In einer Lungenfunktionsprüfung am 07.06.2017 ergab sich im Bronchoprovokationstest mit Metacholin eine leicht bis mittelschwere bronchiale Hyperreagibilität. Die Patientin erhielt eine Bedarfstherapie mit Symbicort. Aktuell beklagt die Patientin wechselnde, wiederkehrende körperliche Beschwerden wie Schwindel, Erbrechen, einseitige Rückenschmerzen und durch Verzehr hochkalorischer Lebensmittel wie Schokolade bedingtes Übergewicht (Gewicht: 90 kg, Größe: 168 cm, BMI 31,9). Die körperlichen Beschwerden seien hinreichend somatisch abgeklärt worden ohne pathologische Korrelate. Im Besonderen leide sie seit Jahren unter anhaltenden Schlafstörungen, die ebenfalls mehrfach in der Schlafmedizin bei uns im Hause abgeklärt worden seien. Familienanamnese: blande. Noxen: Alkohol gelegentlich, kein Nikotin, Kaffee oder Drogen. Status bei Eintritt: Alter: 48 Jahre. Guter AZ, adipös. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientiertheit: allseits. Haut: unauffällig. Ödeme: an Füßen und Unterschenkeln keine, an Oberschenkeln keine, an Händen keine, an Lidern keine. Foetor ex ore: nein. - Kopf/Hals: Lider: o.B. Lippen: o.B. Zunge: o.B. Rachenring/Tonsillen: unauffällig. Schilddrüse: nicht palpabel. - Thorax/Lunge: Klopfschall rechts: normal. Klopfschall links: normal. Atemgeräusch rechts: vesikulär. Atemgeräusch links: vesikulär. Nebengeräusche: keine. - Herz: Herztöne: rein. Systolisches Herzgeräusch: keines. Pulsqualität: normal. Herzrhythmus: regelmäßig, keine Arrhythmie. - Gefäße: Halsvenen: o.B. Arterielle Pulse: tastbar: Carotis beidseits, Radialis beidseits, Dorsalis pedis beidseits. - Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Resistenzen: keine. Nierenlager: beidseits frei. Leber: unauffällig. Milz: o.B. - Gliedmaßen: Unauffälliger Gelenkstatus. - Nervensystem: NAP: frei. Pupillen: o.B. beidseits. Lichtreaktion: prompt beidseits. Koordination: o.B., Sprache: normal. Sensibilität: o.B. Muskeltonus: o.B. Vegetative Zeichen: o.B. Somatischer Verlauf: Bei Eintritt stellten wir einen Vitamin D-Mangel (67 nmol/l) fest. Wir substituierten mit 1 Einzelgaben von je 45'000 IE (ein ganzes Fläschchen Vi-De 3 Tropfen à 10 ml) in ca. wöchentlichen Abständen. Es besteht eine leichte Dyslipoproteinämie vom gemischten Typ im Sinne eines sehr geringen kardiovaskulären Risikos in den nächsten 10 Jahren (AGLA-Score von 1,5 %). EKG vom 21.11.2019: Normokarder Sinusrythmus mit HF von 85/min, normaler Lagetyp, R/S Umschlag in V3/V4, keine Repolarisationsstörungen, QTc 415 ms. Vorherige Medikamente: Nach mehrfacher Medikamentenumstellung berichtet die Patientin, dass sie seit August dieses Jahres keine Medikamente mehr einnehme. Zuletzt habe sie Venlafaxin 187,5 mg/d und bei Bedarf bis zu 15 Tropfen Sanalepsi und/oder 10 mg Dipiperon eingenommen. Sie habe jedoch den Eindruck, diese Medikamente zeigten keine positive Wirkung. Medikamente bei Eintritt: keine Medikamente bei Austritt: - VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 10 ml jeden Montag Procedere: - Weiterführung der ambulanten Psychotherapie bei Dr. X in Stadt S und Dr. X in Stadt S - weiterer Besuch des Tageszentrums in Stadt S. - Wir bitten um eine Kontrolle der auffälligen Laborparameter und Reevaluation der Behandlung: Vitamin D in 4 - 6 Wochen sowie Lipidstatus z.B. jährlich. Arbeitsunfähigkeit: 100 % während des stationären Aufenthalts. Diagnosen: 1. Rezidivierende depressive Störung, z.Z. mittelgradig ICD-10, F33.1 2. Somatisierungsstörung mit Leitsymptom Schwindel ICD-10, F45.0 3. Kontaktanlässe in Bezug auf den engeren Familienkreis ICD-10, Z63 4. Hyperlipidämie - AGLA-Score vom 06.11.2019: 0,2 % Niedriges Risiko 5. Vitamin D-Mangel Spiegel vom 05.11.2019: 40 nmol/l 6. Andere Diagnosen: - St. n. Halux valgus-Operation beidseits 2017 - Zustand nach Patella-Fraktur rechts nach Ski-Unfall 2016 - Hypotonie, Tachykardie - passagere Leukopenie 01/2019. Anamnestische Angaben: Die 47-jährige gebürtige Serbin berichtet mit schwacher Stimme, zitternden Knien, immer wieder weinend, dass sie zurzeit viel um die Ohren habe, die Sorge wegen ihres kranken Sohnes, wegen der Arbeit, und sie habe in den letzten drei Jahren mehreren Operationen über sich ergehen lassen müssen. 2016, nach einer längeren Arbeitsunfähigkeit nach Knieoperation, habe sich ein Konflikt mit ihrem Arbeitgeber zugespitzt und sie habe sich zunehmend unter Druck gefühlt. Er habe gewollt, dass sie ihre Arbeitszeit reduziere, da er sie als überfordert erlebe und habe mit einem schlechten Zeugnis gedroht. Ihr Mann sei zu dem Zeitpunkt arbeitslos gewesen, sodass sie die Alleinverdienerin gewesen sei. 2017 habe sie sich dann einer Halux valgus-Operation beidseits unterziehen müssen mit erneuter längerer Krankschreibung. Seit der damaligen Narkose leidet sie unter rezidivierenden Schwindelattacken mit Übelkeit und Erbrechen, die ca. 1-3 Tage anhalten, sowie Sensibilitätsstörungen in den Fingern bis in den ganzen Körper, "als fliesse das kalte Blut durch den Körper". Zunehmend sei es ihr auch psychisch schlechter gegangen, sie habe keinen Willen, keine Lust zu nichts mehr, weine viel, müsse sich furchtbar zusammenreißen, habe an nichts mehr Freude, auch wenn die Tochter z.B. sie animiere mit zum Sport zu gehen. Sie leide unter Vergesslichkeit und Merkfähigkeitsstörungen. Einmal habe sie ihre Tochter in der Stadt treffen wollen und sich an den vereinbarten bekannten Treffpunkt nicht mehr erinnert. Bei Verabredungen mit Freunden säße sie teilnahmslos dabei, "wie nicht da". In der Folge sei sie seit November 2018 krankgeschrieben. Weihnachten 2018 kam es zu einer Verschlechterung im Sinne von Selbstmordgedanken, was zu einer Hospitalisierung in der Klinik K vom 15.01. bis 28.01.2019 führte. Im August 2019 habe sie auf Drängen des Arbeitgebers nun ihre Kündigung unterschrieben, ihr Gehalt werde noch bis Ende November gezahlt, dann wisse sie nicht, wie es weitergehe. Außerdem belaste sie die schwere Erkrankung ihres Sohnes, tuberöse Sklerose, die vor ca. 5 Jahren diagnostiziert wurde. Der Sohn, 28 Jahre, lebe mit seiner Freundin zusammen in der Nachbarschaft, sei sehr labil, zwischenzeitlich auch schwer depressiv gewesen aufgrund seiner Erkrankung, aktuell sei er arbeitslos, habe auch wirtschaftliche Probleme. Sie und ihr Mann fühlen sich verantwortlich. Psychosomatische-psychiatrische Anamnese: Rückblickend vermutet sie, dass sie bereits zwei depressive Episoden durchgemacht habe, 2013 bei Feststellung der Erkrankung ihres Sohnes und 2014 bei Erkrankung und Tod ihrer Mutter, die vor ihrem Tod zwei Jahre depressiv gewesen sei. Sonst keine weiteren psychiatrischen Erkrankungen in der Familie. Psychosoziale Situation: Die Patientin, die in Begleitung ihres Ehemannes kommt, ist seit 29 Jahren verheiratet. Das Paar hat zwei Kinder (Sohn 28 Jahre, Tochter 24 Jahre). Sie sei gelernte Krankenpflegerin, habe 15 Jahre im Altenheim gearbeitet, das habe sie geliebt. Ihr Ehemann sei Reiseführer, habe aktuell keine feste Anstellung, sondern nehme Gelegenheitsjobs an, somit hänge viel an ihr, was das Einkommen der Familie betreffe. Sie sei mit 17 Jahren aus Serbien in die Schweiz gekommen, die Eltern haben bis zum Tod der Mutter auch in der Schweiz gelebt, mittlerweile sei der Vater nach Serbien zurückgekehrt, auch ihre beste Freundin sei nach Serbien zurückgekehrt, sonst habe sie wenige Kontakte, die Nachbarin gehe ihr eher auf die Nerven, sei aber sehr lieb. Psychopathologischer Befund: Bewusstseinsklare, zu allen Qualitäten orientierte und im Kontakt freundliche Patientin, introspektionsfähig, unter großem Leidensdruck stehend. Sie berichtet über Merkfähigkeits- und Konzentrationsstörungen, Gedächtnislücken, depressive Herabgestimmtheit mit generalisiertem Angstgefühl, als ob etwas Schlimmes passieren würde, Insuffizienz- und Wertlosigkeitsgefühle sowie eingeschränkter Schwingungsfähigkeit, Interesse- und Freudlosigkeit. Darüber hinaus berichtet sie über Zwänge, kontrolliere den Herd. Sie beschreibt Depersonalisations- und Derealisationserlebnisse, es besteht kein Hinweis auf wahnhaftes Erleben, kein Hinweis auf Suchterkrankung, von Suizidalität ist die Patientin klar distanziert, 12/2018 habe sie Selbstmordgedanken gehabt. Sie leide unter Schlafstörungen und Albträumen. Es bestand erheblicher Leidensdruck. Bei vorhandener Krankheitseinsicht und einem bereits psychosomatisch vorgeprägten Krankheits- und Veränderungsverständnis war eine ausreichende psychosoziale Behandlungsmotivation erkennbar. Somatische Anamnese: Zustand nach Patella-Fraktur rechts nach Ski-Unfall 2016, Halux valgus-OP beidseits 2017, Hypotonie, Tachykardie, passagere Leukopenie 01/2019. Der Schwindel sei vom Hausarzt, dem HNO-Arzt Dr. X in Stadt S, der Schwindelklinik Zürich und einem Neurologen abgeklärt worden, Berichte liegen nicht vor. Aktuell gehe sie zur Psychotherapie zu Dr. X 2x pro Woche und 1x pro Woche zum Feldenkrais, was ihr gut tue. Vegetative Anamnese: Appetit mäßig, 2-3 kg Gewichtsabnahme, gelegentlich Durchfall, viel Durst, Miktion häufig, Periode regelmäßig, Verhütung mit IUP, Libido vermindert, Schlaf nicht erholsam, ca. 7 Stunden, tagsüber immer müde, lege sich viel hin, schlafe aber nicht ein. Suchtanamnese: Nichtraucherin, keine Drogen oder Alkoholkonsum, keine Energiegetränke. Status bei Eintritt: Alter: 47 Jahre, Gewicht: 63.7 kg. Guter AZ, normaler EZ. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientiertheit: allseits. Antriebsverhalten: normal. Stimmung: stabil. Psyche: o.B. Haut: unauffällig. Ödeme: an Füßen und Unterschenkeln keine. an Oberschenkeln keine, an Händen keine, an Lidern keine. - Kopf/Hals: Lider: o.B. Lippen: o.B. Zunge: o.B. Rachenring/Tonsillen: unauffällig. Schilddrüse: nicht palpabel. - Thorax/Lunge: Klopfschall rechts: normal. Klopfschall links: normal. Atemgeräusch rechts: vesikulär. Atemgeräusch links: vesikulär. Nebengeräusche: keine. - Herz: Herztöne: rein. Systolisches Herzgeräusch: keines. Pulsqualität: normal. Herzrhythmus: regelmäßig, keine Arrhythmie. Gefäße: Halsvenen: o.B. Arterielle Pulse: tastbar: Carotis beidseits, Radialis beidseits, Dorsalis pedis beidseits. - Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Resistenzen: keine. Striae: keine. Nierenlager: beidseits frei. Leber: unauffällig. Milz: o.B. - Gliedmaßen: Unauffälliger Gelenkstatus. - Nervensystem: NAP: frei. Pupillen: o.B. beidseits. Lichtreaktion: prompt beidseits. Convergens-Reaktion: prompt beidseits. Koordination: o.B., Sprache: normal. Sensibilität: o.B. Grobe Kraft: o.B. Muskeltonus: o.B. EKG vom 05.11.2019: Normokarder Sinusrhythmus mit HF von 83/min, normaler Lagetyp, R/S Umschlag in V3/V4, keine Repolarisationstörungen, QTc 445 ms. Therapie und Verlauf: Psychotherapiebericht Unter den Arbeitsdiagnosen einer mittelschweren depressiven Störung sowie einer chronischen Schmerzstörung wurde Fr. Y mit der Zielsymptomatik Depression, Schlaf, Schmerzen, Angst und mangelnder Selbstfürsorge in ein multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Physio-, Ergo- und Musiktherapie im Einzel- und Gruppensetting, Entspannungsverfahren, Psychoedukation sowie Sozialberatung. Fr. Y nahm von Beginn an sehr motiviert und pflichtbewusst an den Therapien teil. In den psychologischen Gesprächen gelang es der Patientin rasch, Vertrauen zu fassen und sich zu öffnen.Gemeinsam mit der Patientin wurden eingangs folgende psychosoziale Therapieziele vereinbart: • Besserung von Depression, Schlaf und Schmerzen, • Etablierung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses, • Bearbeitung der zugrundeliegenden Psychodynamik, • Erarbeitung von Coping-Strategien im Umgang mit sozialen Belastungen, • Besserung der Selbstwahrnehmung, • Reduktion des Gedankenkreisens, • Selbstwertstabilisierung und Ressourcenaktivierung. Zunächst wurde an einem biopsychosozialen Krankheitsverständnis gearbeitet. Biografisch liessen sich bei Fr. Y schwere soziale und familiäre Belastungssituationen (u.a. Tod der Mutter), eine verschmolzene und konfliktbeladende Beziehung zum chronisch kranken Sohn (regelmässige Suizidandrohungen aufseiten des Sohnes, erschwerte Ablösung), langjährige Hilfsbereitschaft und berufliche Verausgabung identifizieren. Primärpersönlich beschrieb sich die Patientin als humorvolle, gewissenhafte und fröhliche Person mit rascher Verantwortungsübernahme, hohem Pflichtbewusstsein und ausgeprägter Aufopferungsbereitschaft. Im Verlaufe der Therapie konnte die Patientin ihre Persönlichkeitsstruktur und ihr Stresserleben aufgrund diverser psychosozialer Belastungen in der Familie sowie am Arbeitsplatz mit ihrer depressiven und psychosomatischen Symptomatik in Zusammenhang bringen. Im Fokus der Psychotherapie standen das Schärfen der Selbstwahrnehmungsfähigkeit, die Verbesserung der Selbstfürsorge und der Abgrenzungsfähigkeit sowie die Auseinandersetzung mit der zugrundeliegenden Psychodynamik. Im Verlaufe der Therapie fiel es Fr. Y zunehmend leichter, negative Gefühle wahrzunehmen und vor dem Hintergrund ihrer Aggressionshemmung sowie ihrem Bedürfnis nach Harmonie zu reflektieren. Gleichzeitig wurde die Wahrnehmung von Bedürfnissen auch auf ihre engen sozialen Beziehungen transferiert. Mit zunehmender Selbstreflexionsfähigkeit gelang es der Patientin zudem, ihr Selbstbild unter Berücksichtigung von Bedürfnissen nach Kreativität und Freiheit, ihren Werten (Gerechtigkeit) und anstehenden Entwicklungsaufgaben (u.a. Veränderung des Rollenbildes, Ablösungsprozess des Sohnes) aktiv zu gestalten. Hinsichtlich der Angstsymptomatik, dem Umgang mit negativen Emotionen (Enttäuschung und Schuldgefühle) und des negativen Gedankenkreisens wurden bereits erste Verbesserungen deutlich. Um sich erfolgreich von katastrophisierenden Gedanken zu distanzieren und eine innere Zentriertheit zu kultivieren, schulte Fr. Y ihre Achtsamkeit und ihre Genussfähigkeit. Ausserdem gelang es der Patientin, bereits bekannte Ressourcen (Spazieren, Kreativität, Musik, Mode, Pflegen zwischenmenschlicher Kontakte) zu reaktivieren und ihr bisheriges Repertoire an Coping-Strategien zu erweitern, wodurch sie zunehmend an neuer Zuversicht und Vitalität gewann. Darüber hinaus übte sich die Patientin regelmässig in ihrer Abgrenzungsfähigkeit, was ihr Selbstwirksamkeitserleben stärkte und ihr korrigierende Beziehungserfahrungen ermöglichte. Fr. Y achtete motiviert auf das Einhalten von schlafhygienischen Massnahmen (u.a. geregelter Schlaf-Wach-Rhythmus, regelmässige körperliche Betätigung) und konnte schlaffördernde Rituale erfolgreich etablieren. Trotz anfänglicher Verbesserung berichtete die Patientin gegen Austritt eine zunehmende Verschlechterung der Schlafqualität, die vermutlich mit dem Austritt und der familiären Situation zusammenhing. Im Verlaufe der Behandlung verbesserten sich die Stimmung, die Selbstwahrnehmung sowie Abgrenzungsfähigkeit leicht und ihr Antrieb nahm zu. Bei Austritt berichtete die Patientin ein leicht gestärktes Selbstwertgefühl sowie ein Bewusstsein für die Bedeutung der Selbstfürsorge. Trotz erkennbarer Fortschritte bestand bis zum Austritt eine ausgeprägte innere Unruhe, Nervosität mit einhergehenden Schwindel- sowie Schwächegefühlen. Auch war ihr Handeln und Denken nach wie vor geprägt durch ihre tendenzielle Aufopferungsbereitschaft auf Kosten der Selbstfürsorge. Nach Austritt wird Fr. Y weiterhin bei ihrer Psychiaterin Dr. X in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung gehen sowie an Kursen zu Feldenkrais und Yoga teilnehmen. Um ihre wiederentdeckten Ressourcen weiterhin pflegen zu können, wird sich die Patientin zudem Zeit-Inseln im Alltag etablieren. Ferner werde sie die Möglichkeit eines IV-Belastbarkeitstrainings in Erwägung ziehen. Die Entlassung erfolgte auf Wunsch der Patientin aus familiären Gründen und scheint aus unserer Sicht verfrüht. Für eine nachhaltige affektive sowie körperliche Stabilisierung empfehlen wir eine weitere stationäre Behandlung im Sinne einer Intervallbehandlung, da die erforderliche engmaschige multimodale Bearbeitung, insbesondere psycho-, sozial und bewegungstherapeutisch, in dieser Form nur im stationären Setting möglich ist. Zum Zeitpunkt des Austritts der Patientin fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Psychometrie: Psychometrisch liess sich im Verlauf eine leicht reduzierte, dennoch mittelschwer ausgeprägte Depressivität (BDI von 23 prä - 16 post; HADS von 16 prä - 11 post) sowie eine leicht reduzierte, jedoch klinisch relevante Ängstlichkeit (HADS von 17 prä - 15 post; BAI von 56 prä - 36 post) messen. Während der Wert der globalen psychischen Belastung (GSI des BSCL von 138 prä - 73 post) deutlich abnahm, stieg die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität (37% prä - 45% post). Somatischer Verlauf: Bei Eintritt stellten wir einen Vitamin D-Mangel (40 nmol/l) fest. Wir substituierten mit 3 Einzelgaben von je 45'000 IE (ein ganzes Fläschchen Vi-De 3 Tropfen à 10 ml) in ca. wöchentlichen Abständen. Wir empfehlen jedoch eine erneute Spiegelkontrolle in 4 - 6 Wochen und Reevaluation der Substitution. Es besteht eine leichte Dyslipoproteinämie vom gemischten Typ. Bei sehr geringem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren (AGLA-Score von 0.2%) empfehlen wir Kontrollen in grösseren Abständen, z.B. jährlich. Die vorbekannte Leukopenie unklarer Ätiologie bestätigte sich hier. Aktuelle Medikation bei Eintritt: Duloxetin 30 mg 3-0-0 seit ca. 6 Monaten Magnesiocard 10 1-0-1 Becozym forte 0-0-1 Medikamente bei Austritt: - VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 10 ml jeden Donnerstag - Duloxetin axapharm 60 mg Kaps 1 0 0 0 - Becozym forte Drag 0 0 1 0 - Mg5-Granoral Gran 12 mmol 1 0 0 0 Procedere: Wir bitten um regelmässige fachpsychiatrische und psychotherapeutische Mitbehandlung; die Entlassung erfolgte auf Wunsch der Patientin aus familiären Gründen und scheint aus unserer Sicht verfrüht. Bei einer erneuten Verschlechterung sind wir zur Wiederaufnahme nach vorheriger Rücksprache und Kostengutsprache gerne bereit. Medizinische Empfehlungen: Wir empfehlen eine erneute Spiegelkontrolle des Vitamin D in 4 - 6 Wochen und Reevaluation der Substitution. Bei sehr tiefem Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren (AGLA-Score 0.2%) empfehlen wir Kontrollen in grösseren Abständen, z.B. jährlich. Arbeitsunfähigkeit: 100% für die Dauer des Aufenthalts vom 04.11.2019 bis 29.11.2019. Diagnosen 1. Mittelschwere depressive Episode ICD-10: F32.1 - Existenz- und Zukunftsängste Frische osteoporotische Kompressionsfrakturen BWK 8 und 9 bei schwerer Osteoporose ICD-10 M80 - St. n. BWK 7 Fraktur und Vertebroplastie 02/2019 - St. n. Vertebroplastie BWK 8 und 9 04/2019 - St. n. mehreren Wirbelfrakturen - neu unter Forsteo-Therapie - RF: Mutter mit Osteoporose, Nikotinkonsum (seit 27.09.2019 abstinent) 3. Anamnestisch Hepatopathie - St. n. Alkoholüberkonsum vor dem Jahre 2002, gegenwärtig weniger Alkoholkonsum 4. Vitamin D3 Mangel ED 05.10.2019 5. Dyslipidämie ED 05.10.2019 6. Nebendiagnosen: - anamnestisch Belastungs-Asthma - St.n. Hysterektomie und Blasenraffung ca. 2014 - St.n. Operation wegen Dickdarmabszess ca. 1998 Anamnestische Angaben Fr. Y berichtet, dass sie in kürzerer Zeit mehrere osteoporotische Spontanwirbelfrakturen erlitten habe. Erst vor zwei Jahren hätte sich ihr Ehemann nach 35-jähriger Ehe getrennt, was abrupt für sie war. Hiernach hätte sie sich in die Arbeit gestürzt, seit der Wirbelfrakturen könne sie nun nicht mehr arbeiten, was dazu führe, dass sie sich allein in ihrem Haus zurückziehe. Sie könne nun nicht mehr arbeiten und sich hiermit ablenken. Sie könne sich nicht mehr freuen, sei verzweifelt, habe große Zukunftsängste, wisse nicht, wie es weitergehen solle, auch in finanzieller Hinsicht, habe sich sozial zurückgezogen und sehe keinen Sinn mehr. Vor einigen Wochen hätte sie sich Gedanken darüber gemacht, wie sie sich das Leben nehmen könnte, sie würde dies allerdings niemals tun. Sie sei einfach sehr verzweifelt und hätte im Zuge dessen darüber nachgedacht. Einzelne Male hätte sie Alkohol getrunken, nie allerdings regelmäßig seit 17 Jahren. Vor dem Jahr 2002 hätte es eine Zeit in ihrem Leben gegeben, in der sie regelmäßig zu viel getrunken hätte. Dies sei allerdings seit 2002 kein Thema mehr. Sie leide sehr unter den Schmerzen, könne kaum schlafen, wisse nicht, wie sie sich halten solle. Sie habe die Information erhalten, dass sie max. 5 kg heben dürfe. Sie sei sehr verunsichert, da sie Angst hätte, wieder eine Wirbelfraktur zu erleiden und sei hierdurch auch im Haushalt sehr limitiert. Sie müsse eigentlich Hausarbeiten und Gartenarbeiten machen, könne dies nicht mehr selbst machen. Sie sei sehr verzweifelt und wisse aktuell überhaupt nicht, wie es weitergehen solle. Psychiatrische Anamnese Keine psychiatrischen Erkrankungen im Vorfeld, auch in der Familie keine psychiatrischen Erkrankungen. Soziale Situation Fr. Y lebt alleine in einem Haus. Sie hat zwei Töchter, die jeweils Kinder haben. Sie sei 35 Jahre in einer Ehe gewesen. Vor zwei Jahren hätte sich der Mann abrupt getrennt. Die Ehe sei schwierig und belastet gewesen. Sie hätte immer Angst vor ihrem Ehemann gehabt, auch wenn dieser nicht gewalttätig gewesen sei. Zunächst sei die Trennung eine Erlösung gewesen, nachher allerdings hätte sie Leere und die fehlende Vertrautheit als schwer empfunden. Somatische Anamnese Durchweg ausgeprägte Rückenschmerzen, aktuell ambulante Physiotherapie, orthopädische Behandlung bei Ihnen. Beurteilung, Therapie und Verlauf Unter der Arbeitsdiagnose einer mittelgradigen depressiven Episode wurde Fr. Y mit der Zielsymptomatik Depression, Selbstwerterleben und Tagesstrukturierung sowie Umgang mit den körperlichen Einschränkungen in ein multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs-, Ergo- und Musiktherapie, Entspannungsverfahren, Psychoedukation sowie Sozialberatung. Nach einer Gewöhnungszeit konnte sich Fr. Y gut auf das Behandlungssetting einlassen. Gemeinsam mit Fr. Y wurden eingangs folgende psychosoziale Therapieziele vereinbart: - Besserung der depressiven Symptomatik - Stärkung von Selbstwertgefühl und Selbstfürsorge - Umgang mit körperlichen Einschränkungen In der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung zeigte sich Fr. Y offen, zugewandt und sehr veränderungsmotiviert. Gleichzeitig war eine tiefe Verunsicherung bezüglich der körperlichen Einschränkungen spürbar. Zu Beginn der Behandlung fiel es Fr. Y zudem schwer, Emotionen zuzulassen und zu benennen. Sowohl die Verunsicherung als auch der Umgang mit Emotionen besserten sich im Verlauf der Behandlung, was den Prozess positiv beeinflusste. Im Vordergrund der thematischen Bearbeitung standen zunächst die Klärung der Hintergründe der depressiven Episode einschließlich der individuellen prädisponierenden und aufrechterhaltenden Faktoren. Hierbei konnten verschiedene Belastungsfaktoren aus der Vergangenheit identifiziert und biographisch eingeordnet werden. Auffallend dabei war, dass Fr. Y über Jahre hinweg hauptsächlich um das Wohl anderer bemüht war und ihre eigenen Bedürfnisse stets hintenan stellte. Auch in der 30 Jahre andauernden Ehe sei sie immer im Schatten ihres Mannes gestanden und habe sich alles gefallen lassen. Als es schließlich zu einer sehr belastenden Trennung kam, habe sie sich in ihren Job "geflüchtet", den sie dann jedoch wegen der körperlichen Einschränkungen aufgeben musste. Der plötzliche Wegfall der Arbeit und das damit einhergehende Gefühl "nicht mehr gebraucht zu werden" belastete Fr. Y sehr. Im Einzelgespräch machte sich ein sehr geringer Selbstwert deutlich, der laut Fr. Y schon seit der Kindheit bestünde. Sie habe sich schon immer als "hässlich und ungenügend" empfunden. Dies konnte therapeutisch aufgegriffen und durch die Arbeit am "inneren Kritiker" bearbeitet werden. Durch kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden konnten negative Grundannahmen wie "Ich bin nur etwas wert, wenn ich Leistung bringe" umstrukturiert und eine gedankliche Distanzierung zum inneren Kritiker geschaffen werden. Mit der Zeit gelang es Fr. Y, in einen wohlwollenderen inneren Dialog mit sich zu kommen, eigene Bedürfnisse wahrzunehmen und sich für diese einzusetzen. Auch konnte sie im Verlauf einen besseren Zugang zu sich und ihren Emotionen finden und sich von anderen abgrenzen. Die durch den stationären Aufenthalt bedingte Tagesstruktur wirkte sich grundsätzlich positiv auf Fr. Y aus. Insbesondere die kreativtherapeutischen Angebote wirkten sehr selbstwertstabilisierend. Fr. Y profitierte zudem sehr von bewegungstherapeutischen Einheiten wie der Physiotherapie (dort erlernte sie Aufrichtungs-, Dehn- und Mobilisationsübungen) und dem Kraft- und Ausdauertraining sowie eigenständigen Spaziergängen in der Umgebung der Klinik. Unter den (milieu-)therapeutischen Erfahrungen von Fr. Y remittierte die depressive Symptomatik zunehmend: Sie verspürte eine Stimmungsaufhellung sowie einen gesteigerten Antrieb und Motivation. Fr. Y konnte gegen Ende der Behandlung in einen wohlwollenden inneren Dialog mit dem "inneren Kritiker" treten und somit eigene Bedürfnisse durchsetzen und sich von den vermeintlichen Bedürfnissen ihres Umfeldes abgrenzen. Sie nahm sich vor, auch künftig achtsam auf die richtige Balance zwischen Aktivierung und Entspannung zu achten. Rückfallprophylaktisch wurden mögliche Frühwarnsymptome und der Umgang damit besprochen. Psychometrisch ließ sich im Verlauf eine deutlich reduzierte Depressivität (HADS 18 prä - 5 post), Angst (HADS 11 prä - 5 post) und psychische Belastung messen (BSCL: Punkte 128 prä - 24 post). Somatischer Verlauf Bei Eintritt sahen wir eine 67-jährige Patientin in beeinträchtigtem Allgemeinzustand und gutem Ernährungszustand, normoton, normokard und afebril. Die klinische Untersuchung war unauffällig. Laboranalytisch zeigten sich Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte im Normbereich bis auf eine leicht erhöhte GGT mit 82 U/L. Fr. Y verneinte Alkoholkonsum. Das Vitamin D3 war mit 38,5 mmol erniedrigt, welches wir oral substituierten. HbA1c, B12 sowie Folsäure waren im Zielbereich. Es fand sich eine leichte Dyslipidämie. Pregabalin zeigte keine wesentliche Schmerzminderung, weshalb wir es nach 2 Wochen absetzten und behandelten anschließend erfolgreich mit Traumeel Tabletten. Nach Absetzen von Pregabalin konnte Fr. Y deutlich besser schlafen und war tagsüber weniger müde.In der 5. Woche des Aufenthaltes klagte Fr. Y über eine oberflächliche Weichteilschwellung des linken Handgelenks ohne vorausgegangenes Trauma, ohne Bewegungseinschränkung, ohne Entzündungszeichen, ohne Schmerzsymptomatik. Die Schwellung klang innerhalb von 5 Tagen von selbst ab. Im Verlauf der Behandlung konnten die Schmerzen reduziert werden. Fr. Y konnte die erlernten Strategien zum Umgang mit den Schmerzen gut umsetzen. Die Mobilisierung der Patientin unter Berücksichtigung der Limitationen gelang gut. Nach Rücksprache mit Dr. X entschlossen wir uns für eine 3-wöchige muskuloskelettale Rehabilitation in der Klinik K zum körperlichen Aufbau direkt nach Austritt an unsere Rehabilitation. Medikamente bei Austritt: - Forsteo Patrone (Injektor) Inj s.c. (ml) 0 0 1 0 - Kalcipos-D3 500/800 1 0 0 0 - Supradyn energy Brausetabl 1 0 0 0 - Traumeel Tabl 2 2 2 1 - Vitamin D3 Streuli 4000 IE 1.2 ml wöchentlich - Prolia 60 mg s.c. alle 6 Monate Procedere: - Muskuloskelettale Rehabilitation in der Klinik K. Im Anschluss daran evt. teilstationäre Behandlung in der Tagesklinik Brugg zum Erhalt der Tagesstruktur und zur schrittweisen Rückführung an den (evt. angepassten) Arbeitsplatz. Je nach Erfolg der muskuloskelettalen Rehabilitation ist an eine IV-gestützte Umschulung zu denken. Ein Arbeitgebergespräch sollte nach Möglichkeit geführt werden. - Kontrolle der Cholesterinwerte sowie der Vitamin D Werte beim Hausarzt - Wir empfehlen die Beobachtung des Alkoholkonsum bei St.n. Alkoholabusus und die Kontrolle der Leberwerte beim Hausarzt. Arbeitsunfähigkeit Zu 100% vom 03.10.2019 bis zum 13.12.2019. Diagnosen 1. Posttraumatische Belastungsstörung ICD-10 F43.1 2. Mittelschwere bis schwere depressive Episode bei rezidivierenden depressiven Episoden ICD-10 F33.2 3. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ICD-10 F45.41 - chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei St.n. M. Scheuermann 4. Rezidivierende Eisenmangelanämie bei Hypermenorrhoe und Zöliakie - Ferinject-Infusion 500 mg am 03.12.2019 5. Diagnostizierte Zöliakie 6. Rezidivierende Kniegelenkschmerzen, EM ca. 2005 - am ehesten im Rahmen der Zöliakie - Anti-CCP-ANA und Rheumafaktoren negativ 7. Adipositas Grad I-II (BMI 34.95 kg/m²) 8. Vitamin-D-Mangel, Substitution 9. Leichte Hypercholesterinämie 10. Anamnestisch Restless-Legs-Syndrom Anamnestische Angaben: Fr. Y gibt in gutem Schriftdeutsch an, dass ihre generalisierten Schmerzen in Quantität und Dauer zugenommen hätten. Sie habe 24 Stunden am Tag brennende und bohrende Schmerzen, teilweise fühle es sich so an, als würden die Organe zerreißen und die Atmung sei dann beeinträchtigt. Sie habe das Gefühl, dass die Schmerzen auf der Haut, in der Muskulatur und sogar in den Knochen seien. Sie sei dauernd müde und habe Schwächeanfälle bei nicht erholsamem Schlaf und Albträumen. Morgens komme sie kaum aus dem Bett vor 11.00/12.00 Uhr und habe einen Schleier vor Augen. Sie sei lichtempfindlich geworden. Zurzeit habe sie Schmerzen in den Knien mit Schwellung, rheumatologisch sei sie aber gut abgeklärt worden. Außerdem habe sie Schmerzen an der Wirbelsäule, vor allem an der BWS, sowie an der linken Schulter und am linken Kiefer. Sie sei dauernd verspannt und unruhig. Seit sie Brintellix einnehme, seien die Panikattacken weniger geworden, dafür könne sie weniger oft weinen, was in ihrer Brust einen Druck auslöse mit Schmerzzunahme. Sie fühle sich niedergeschlagen und dünnhäutig. Als ihr ältestes Kind im Tschetschenien-Krieg starb, sei ein Teil von ihr mitgestorben. Seither seien Seele und Körper getrennt, woraus sie ihre Beschwerden ableite. Das ganze Leid der Welt, vor allem der Kinder, nehme sie sehr mit. Sie habe eine langjährige Traumafolgestörung. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese: Seit ca. 2010 in ambulanter Psychotherapie inkl. Traumatherapie (EMDR, Hypnose). Aktuell seit Jahren in Psychotherapie bei Dr. X. Psychosomatische Hospitalisation in der Klinik K September - Oktober 2011 mit der Diagnose: Schwere posttraumatische Belastungsstörung, mittelschwere bis schwere Depression, chronisches Schmerzsyndrom. Keine psychiatrischen oder Suchterkrankungen in der Familie bekannt. Zwei der Kinder waren ebenfalls in psychiatrisch/psychotherapeutischer Behandlung. Psychosoziale Situation: Fr. Y ist in Tschetschenien geboren und in geordneten Verhältnissen mit einem Bruder und drei Schwestern aufgewachsen. Ihr Großvater sei Schriftsteller in Russland gewesen, zu ihm hatte sie einen guten Kontakt und wohl auch ihre Liebe zu Sprachen bekommen. Sie besuchte die höhere Schule, sie habe immer sehr gerne gelernt. Sie wurde Krankenschwester, wollte aber eigentlich studieren. Ihre plötzliche Heirat, die Geburt ihrer Kinder, aber vor allem der Krieg haben ihre Lebenspläne zerstört. Sie wollte tschetschenisch, russisch und englisch studieren, litt aber auch schon unter den ersten politischen Repressionen. 2001 sei dann die Familie in die Schweiz geflüchtet. Hier habe sie rasch Deutsch gelernt, wurde auch wiederholt als abrufbare Übersetzerin beim SRK in Bern eingesetzt. Sie nahm eine Tätigkeit in einem Altersheim als Krankenschwester auf, initial zu 80%. Da ihr russisches Diplom nicht gültig war, absolvierte sie eine zweijährige berufsbegleitende Fach-Betagten-Ausbildung. Eigentlich hatte sie noch geplant, sich in Richtung Sozialpädagogik weiterzubilden, was ihr nun wegen der Beschwerden nicht mehr möglich war. Seit Mai 2010 sei sie krankgeschrieben. Sie habe seit ca. 2012 eine 100%-ige IV-Rente. Das älteste Kind ist im Tschetschenien-Krieg ums Leben gekommen. Ihr Ehemann sei in der Neuwagenherstellung tätig, zurzeit zu 50% krankgeschrieben. Ein Kind habe bereits geheiratet und wohne selbstständig, die anderen drei Kinder würden noch zu Hause wohnen und seien in der Ausbildung oder auf Suche nach Arbeit. Sie bewohnen ein gekauftes Haus, habe keine Schulden. Sie habe ein paar wenige liebe Kolleginnen und Malen tue ihr gut. Familienanamnese: Ihre vier Geschwister seien alle gesund und würden in Tschetschenien leben. Somatische Anamnese: Früher habe sie Migräne gehabt. Sie habe rezidivierend Eisenmangel bei Hypermenorrhoe. Zudem sei eine Zöliakie bekannt, welche mit Diät gut eingestellt sei. St.n. Hemihypästhesie rechts unklarer Ätiologie (Neurologische Praxis Stadt S 07/2017). CT Gesichtsschädel 01/2015 ohne wesentliche pathologische Veränderungen und ohne Korrelat zu Schmerzen im rechten Unterkiefer/rechte Gesichtshälfte. St.n. Varizenstripping ca. 2008. Gynäkologische Anamnese: 5 Spontan-Geburten, aktuell unregelmäßige Menstruation, regelmäßige gyn. Kontrolle. Fr. Y berichtet von Schlafproblematik und der Gefahr des Schlafwandelns, wenn sie Medikamente einnehme, die sie zwar entspannen, aber nicht direkt einschlafen lasse, sie habe sich dabei schon verletzt. Stuhlgang: seit ca. 10 Jahren wiederkehrend Obstipation mit Laxantieneinnahme, aktuell 3-4 Mal/Woche abführende Maßnahmen, Allergien: keine. Noxen: allesamt verneint. Psychisch-Psychopathologischer Befund bei Eintritt: 48-jährige, sehr gepflegte, leicht übergewichtige Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand. Freundlich und offen im Kontakt, wenig Abgrenzung. Bewusstseinsklar und allseits orientiert. Leichte Störung der Konzentration, gibt Gedächtnisstörungen in Form von Vergesslichkeit seit Jahren an. Auffassung und Aufmerksamkeit im Gespräch unbeeinträchtigt. Im formalen Denken kohärent, reflektiert, Gedankenkreisen und Grübeln. Chronische Ängste um die Kinder, Angst, dass in der Schweiz ein Krieg ausbrechen könne. Panikattacken selten seit Brintellix-Einnahme. Zwänge: nicht erfragt. Keine psychotischen Symptome. Im Affekt niedergeschlagen mit eingeschränkter Affektmodulation, Weinen entspannt die Schmerzen. Starke Stimmungsschwankungen, erlebe die Welt misstrauisch. Fühle sich insgesamt getrieben. Schuldgefühle gegenüber den Kindern, denen sie die Kriegserlebnisse nicht habe ersparen können. Einschränkungen der Vitalgefühle. Ausgeprägte Flashbacks. Dissoziationen: keine beobachtbar. Innere Unruhe, Anspannung. Psychomotorik: unauffällig. Antrieb: vermindert. Schlaf: Einschlafschwierigkeiten und Früherwachen ca. 04.00 Uhr morgens nach Albtraum und aufgrund der Schmerzen; Tendenz zu Schlafwandeln. Erschöpft und kraftlos. Appetit erhalten, in den letzten sechs Monaten ca. 3-4 kg Gewichtszunahme aufgrund von Bewegungsmangel (Knieschmerzen). Sozialer Rückzug, vor allem bei Druckgefühlen auf der Brust über mehrere Tage. Keine Selbstverletzungen. Sterbenswünsche passiver Art, glaubhaft keine akute Suizidalität oder Fremdgefährdung.Beurteilung, Therapie und Verlauf: Unter der Arbeitsdiagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung, einer schweren depressiven Episode sowie einer chronischen Schmerzstörung wurde die Patientin in ein multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psycho-pharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs-, Ergo- und Musiktherapie, Entspannungsverfahren, Psychoedukation sowie Sozialberatung. Nach einer Gewöhnungszeit konnte sich die Patientin gut auf das Behandlungssetting einlassen. Gemeinsam mit der Patientin wurden eingangs folgende psychosoziale Therapieziele vereinbart: - Besserung der depressiven Symptomatik - Stabilisierung - Umgang mit Stress In der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung zeigte sich die Patientin offen, zugewandt und motiviert. Rasch wurde deutlich, dass Fr. Y bereits wertvolle Strategien entwickelt hatte, um mit den schweren Ereignissen aus der Vergangenheit umzugehen. Ihre zudem sehr reflektierte und im Verlauf der Therapie zunehmend differenzierte Denkweise ermöglichte eine rasche Besserung ihres Zustandes. Im Vordergrund der thematischen Bearbeitung stand zunächst, die bereits erlernten Strategien zu reaktivieren und weitere Umgangsformen mit Stress und Schmerz zu erlernen. Der Patientin war es ein großes Anliegen, Abstand von ihrer gewohnten Umgebung und den alltäglichen Anforderungen zu bekommen, um wieder einmal durchatmen zu können. Zuhause werde sie durch verschiedene Trigger an schmerzl-ichen Erfahrungen der Kriegszeit erinnert und reagiere bereits auf kleine Stressoren mit körperlichen und psychischen Symptomen. In der Klinik fand sie einen Ort, an dem sie sich verstanden fühlte, umsorgt wurde und sich mit Menschen mit ähnlichen Leidensgeschichten austauschen konnte. Im therapeutischen Einzelgespräch wurde Fr. Y der Raum gegeben, um über ihre traumatischen Erinnerungen zu sprechen. Sie konnte Emotionen zulassen und dadurch eine Entlastung verspüren. Um den Zusammenhang zwischen Stress und Schmerzen verständlich zu machen, wurde gemeinsam ein Teufelskreismodell erarbeitet. Deutlich wurde dabei, dass die Patientin sich dauerhaft auf einem sehr hohen Erregungsniveau befindet und schon kleine Stressoren ausreichen, um eine körperliche Stressreaktion zu bewirken. Um das Niveau herabzusetzen, halfen der Patientin Wärme, Berührung, Ruhe, Musik, Zuwendung und Verständnis sowie Entspannungs- und Atemübungen. Ebenfalls konnte die Patientin an ihrem inneren sicheren Ort zu Kräften kommen. Die durch den stationären Aufenthalt bedingte Tagesstruktur wirkte sich grundsätzlich positiv auf die Patientin aus. Insbesondere die geregelten Mahlzeiten und die Bewegung durch Physiotherapie, Ausdauer- und Krafttraining sowie Bewegung in der Klinikumgebung bewirkten ein verbessertes Körpergefühl. Unter den milieu-therapeutischen Erfahrungen der Patientin remittierte die depressive Symptomatik zunehmend: Sie verspürte wieder mehr Kraft und hatte das Gefühl, wieder mehr Leben in sich zu spüren. Trotz der erzielten Verbesserungen bestand zum Zeitpunkt der Entlassung klinisch noch eine psycho-physische Minderbelastbarkeit. Die Patientin wünschte dennoch früher als zunächst geplant nach Hause entlassen zu werden. Sie habe wieder genug Kraft tanken können und wolle nun wieder für ihre Familie da sein. Bei Bedarf nehmen wir Fr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir eine 48-jährige Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand und übergewichtigem Ernährungszustand, normoton, normokard und afebril. Die klinische Untersuchung zeigte bis auf die Myogelosen im Bereich des gesamten oberen Rückens und des Nackens keine Auffälligkeiten. Laboranalytisch zeigten sich Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte und das HbA1c im Normbereich, das korrigierte Calcium war mit 2.12 mmol/l leicht erniedrigt. Das Vitamin B12 sowie Folsäure waren im Zielbereich, Vitamin D3 war mit 51.2 nmol/l erniedrigt, wir begannen eine Substitution (Vitamin D3 Streuli 4000 IE pro Woche). Leicht erhöhtes Gesamtcholesterin 5.3 mmol/l und erhöhtes LDL-Cholesterin 3.18 mmol/l. Während des Aufenthaltes bekam die Patientin bei einem Ferritinwert von 16.5 ng/ml eine Eiseninfusion mit Ferinject 500 ml (03.12.2019). Bei bekannter Zöliakie bekam sie bei uns eine darauf abgestimmte Kost. Aufgrund schlechter Verträglichkeit und Unwirksamkeit setzten wir Circadin nach 3 Tagen ab, dafür setzten wir Quetiapin ein, welches die Patientin gut vertrug und damit ruhiger schlafen konnte mit weniger Albträumen. Von der Einnahme von Imovane, bis vor Eintritt in Reserve verschieben, raten wir aufgrund des Suchtpotentials und der Toleranzentwicklung ab. Medikamente bei Austritt: - Mydocalm mit Drag 50 mg 0 0 0 1 - Symfona forte Kaps 1 0 0 0 - Pantozol Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 - Brintellix 10 mg 1 1 0 0 - Quetiapin Sandoz FilmTbl 25 mg 0 0 1 0 - Sifrol Tabl 0.125 mg 0 0 0 1 - Vitamin D3 Streuli 4000 1 ml pro Woche - Brufen 600 mg Tabl. i.Res. bei starken Schmerzen, max. 2/Tag - Dafalgan 1 g Tabl. i.Res. bei Schmerzen, max. 3/Tag - Relaxane Filmtabl. i.Res. bei Unruhe, max. 3/Tag Aufgrund der besseren Verträglichkeit haben wir Brintellix auf 2 Dosen pro Tag verteilt, da die Patientin bei einmaliger Einnahme der Gesamtdosis über Übelkeit klagte. Procedere: - Bei der Behandlung mit Antidepressiva bzw. Neuroleptika empfehlen wir jährliche Kontrollen folgender Parameter: Blutbild, Kreatinin, Leberwerte, Elektrolyte, TSH, Nüchternblutzucker, Lipidstatus und EKG sowie Gewicht. - Kontrolle der Cholesterinwerte und Ferritinwerte durch den Hausarzt - Weiterführung der Vitamin-D-Substitution durch den Hausarzt Arbeitsunfähigkeit: Die Patientin ist zu 100% IV-berentet Diagnosen 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit: Kontaktanlässe in Bezug auf Schwierigkeiten mit der Familie - St.n. Burnout-Zustand ca. 2014/15, anschließend regelmäßige psychiatrische Therapie. - Belastende Kindheitserlebnisse 2. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom impulsiven Typ DD Störungen der Impulskontrolle 3. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren F45.41 - Thorakovertebrales Schmerzsyndrom - zervikothorakales-lumbovertebrales Schmerzsyndrom - St.n. Infiltration bei L5-Diskushernie 2003 - CT Thorax mit Angiographie 30.08.2019: Spondylose bei PWS. Vergrößerte Lymphknoten im rechten Hilus. Keine Aortendissektion oder Lungenembolie. Aktuelle anamnestische Angaben Der Patient berichtet, dass er während der letzten fünf Monate unter zunehmenden gesundheitlichen Problemen leide, somatisch unter Schmerzen im linken Arm und der Schulter sowie im Nackenbereich, unter präkordialem Engegefühl, unter Atemproblemen und gestörtem Schlaf. Die psychische Verfassung sei sehr labil, alles werde als sehr belastend erlebt, die Energie fehle, er sei verzweifelt und in dauernden Gedankenkreisen gefangen, es bestehe eine ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörung.Wegen du mauvais état général et de diverses clarifications médicales et interventions, il est depuis août 2019 déclaré 100 % incapable de travailler. Maintenant, il a également été licencié sans raison à la fin de décembre 2019, ce qui le met sous une pression massive. Après un état de burnout en 2014/15, anamnestiquement dû à une longue activité professionnelle indépendante et "illimitée", il a été en traitement psychiatrique régulier pendant environ 2 ans. De plus, avec l'aide de l'IV, il a trouvé un nouvel emploi en tant que gardien à Zürich en décembre 2018. Au début, tout s'est bien passé, mais il s'est progressivement épuisé et s'est trop peu limité, il a de plus en plus "perdu le contrôle". Dans le stress routier pour Zürich, il a parfois du mal à supporter la conduite, il est devenu plus irritable. Actuellement, il ne faut que peu de choses pour qu'il "s'énerve et se mette à déraper verbalement", ce qui le plonge d'autant plus dans la souffrance. Il se retire de plus en plus, étant rattrapé par des pensées négatives et des souvenirs difficiles d'enfance. Traitement/Therapies actuelles Médecin généraliste Dr. X. Contrôle cardiologique prévu à Olten le 22.10.2019. Physiothérapie. Contrôles gastro-entérologiques réguliers. Psychothérapie : Dr. X, psychiatre, environ 2015-2018. Situation sociale actuelle Peintre qualifié. Emploi en tant que gardien à Zürich depuis décembre 2018, licenciement reçu pour le 31.12.2019. Anamnèse personnelle 2017 douleurs cardiaques et thoraciques, alors anamnestiquement oB. Dans l'ECG 2019 Vd. antécédent inférieur d'infarctus du myocarde. Pas de maladies graves ou d'opérations. Pas d'hospitalisations psychiatriques. Anamnèse familiale Père environ 2007 infarctus du cœur et apoplexie, dépendant d'un fauteuil roulant. Frère, âgé de 42 ans, opération de dissection aortique avec aorte artificielle. Développement psychosocial et professionnel Né à Olten en tant que plus jeune enfant avec une sœur jumelle dans une famille d'origine sicilienne (immigration vers 1970) ; la mère avait 42 ans à sa naissance et à celle de sa sœur jumelle. Deux autres sœurs et trois frères, un demi-frère du père n'est pas connu. À l'école, il était très actif et hyperactif, avait toujours quelque chose à inventer et à bricoler. Cependant, le père l'a "presque massé", l'a frappé et puni, l'a attaché à une laisse et brûlé avec de l'eau chaude. La mère a également été maltraitée, et toute la famille a été instrumentalisée pour mentir. Après avoir terminé son apprentissage en tant que peintre, le père lui a posé le choix de déménager avec eux en Sicile ou de rester seul en Suisse. Il est resté seul en Suisse et a commencé à travailler comme peintre. Il y a 14 ans, il a ouvert une entreprise de peinture indépendante ; il travaillait 13 à 15 heures par jour jusqu'à l'épuisement, ne s'étant pas bien limité et effectuant toujours des services supplémentaires. Avec un épuisement croissant et une rude concurrence, il a finalement dû fermer son entreprise. Après une réintégration dans un emploi, il a eu un "blackout" sur le chantier en 2014/15. Il n'était plus lui-même et ne fonctionnait plus. Son médecin de l'époque l'a envoyé en thérapie psychiatrique ambulatoire. Une autre tentative d'indépendance n'a pas été possible. Avec l'aide de l'IV, une nouvelle place de gardien à Zürich a été obtenue en décembre 2018 ; cet emploi a maintenant été licencié à la fin décembre 2019. En 2000, il a épousé une Suissesse d'origine italienne, ce qui représentait un "coup de chance". Il a eu deux fils en 2000 et 2004. Il vit actuellement avec sa femme et ses deux fils. Comme ressources, il mentionne la pêche sportive, les sports de tir, l'atelier et la restauration de moteurs ainsi que la cueillette de champignons. Anamnèse systémique État général limité, abattu. "Aucune énergie". Maux de tête occipitaux quotidiens, aggravés par le stress. Diverticulose et diverticulite connues, ballonnements, crampes et augmentation de la fréquence des selles. Douleurs gastriques. Sensation de pression rétrosternale. Dyspnée à l'effort. Douleurs musculaires diffuses dans la région des épaules, du dos et des bras. Troubles du sommeil prononcés, avec des contenus inquiétants. Sueurs nocturnes. Noxen Consommation de nicotine (50 py). Alcool : Aucun. Drogues : Aucune. Allergies Pollen, céleri. Médication actuelle : Aucune médication régulière, paracétamol en réserve. Évaluation psychologique et psychopathologique Patient soigné de 46 ans, tendu au contact, mais amical et ouvert. Éveillé et orienté dans tous les domaines. Attention, concentration ainsi que mémoire préservées lors de l'entretien, oubli subjectif croissant. Pensée marquée par des ruminations et des cercles de pensée, occupée par des pensées d'auto-dévalorisation, des souvenirs traumatiques et une situation de stress psychosocial. Rapport d'attaques de panique en présence de nombreuses personnes. Pas d'indices de troubles anxieux, obsessionnels, délirants ou du moi. Dans le cadre de la situation, il rapporte un sentiment d'insuffisance ainsi qu'une insécurité existentielle, de l'anxiété et de la dépression. Humeur très déprimée, triste, sans espoir ni solution. Anhedonie, démotivation, retrait social, dépression matinale, irritabilité et agressivité accrue. Sentiment de vide et de froideur. Grande fatigue. Troubles du sommeil marqués. Des pensées de dégoût de la vie existent, mais des intentions et des actions suicidaires concrètes sont néanmoins déclinées de façon convaincante. Il y avait une forte souffrance. Avec une conscience de la maladie présente et une théorie de la maladie et du changement déjà marquée par le psychosomatique, une motivation suffisante pour le traitement psychosocial est reconnaissable. Diagnostic Trouble de la personnalité émotionnellement instable, type impulsif, ICD-10 F60.30 : Le patient présentait des difficultés à réguler ses émotions et son anxiété interne, se manifestant notamment par une impulsivité accrue, une symptomatologie végétative prononcée, un comportement auto-destructeur ainsi que des relations interpersonnelles conflictuelles et instables. Certaines situations sociales (frustrations, attentes, conflits, déceptions et peur du rejet) entraînaient des contrariétés, des reproches, des auto-accusations, des accès d'impulsivité et du retrait. Thérapie et évolution Rapport de psychothérapie Sous les diagnostics de douleur chronique et de trouble dépressif modéré et suspicion de trouble de la personnalité, le patient a été intégré dans un programme de thérapie multimodal avec des objectifs symptomatiques tels que la réduction de la douleur, le traitement, la dépression, le sommeil, la régulation des émotions, le contrôle des impulsions et les problèmes d'estime de soi. Cela comprenait un traitement somatique, psychiatrique et psychopharmacologique spécialisé, de la psychothérapie, de la physiothérapie, de l'ergothérapie et de la thérapie musicale en individuel et en groupe, des méthodes de relaxation, de la psychoéducation ainsi que du conseil social. Hr. Y a participé de manière très motivée aux thérapies dès le début. Dans les entretiens psychologiques, le patient a rapidement réussi à établir une relation de confiance et à s'ouvrir. Cependant, il a eu du mal à partager au sein du groupe. En collaboration avec le patient, les objectifs de thérapie psychosociale suivants ont été convenus au départ : - Amélioration de la dépression, du sommeil et de la douleur, - Établissement d'une compréhension psychosomatique de la maladie, - Traitement de la dynamique psychologique sous-jacente, - Promotion de la perception de soi et de la capacité de réflexion.- Verbesserung der Emotionsregulation, - Erarbeitung von Coping-Strategien im Umgang mit Schmerz und sozialen Belastungen, - Reduktion des Gedankenkreisens, - Selbstwertstabilisierung und Ressourcenaktivierung, - körperlicher Aktivierung und Tagesstrukturierung. Zunächst wurde an einem biopsychosozialen Krankheitsverständnis gearbeitet. Biografisch ließen sich bei Hr. Y schwere soziale und familiäre Belastungssituationen, unsichere und durch Gewalt und eine autoritäre Erziehung gezeichnete Bindungserfahrungen in der Kindheit sowie wenig Raum zur Selbstentfaltung und Selbstfürsorge identifizieren. Primärpersönlich beschrieb sich Hr. Y als naturverbundene Person mit einem stark ausgeprägten Autonomiebedürfnis und einem hohen Leistungsanspruch. Im Verlauf der Therapie gelang es Hr. Y, seine Persönlichkeitsstruktur, sein Stresserleben aufgrund diverser Belastungsfaktoren (Alkoholabhängiger Vater, berufliche Verausgabung) sowie seine leistungsorientierten Bewältigungsstrategien (Aggressionshemmung, Bodybildung, gestörtes Essverhalten) mit seiner depressiven Symptomatik sowie der Beeinträchtigung seiner Impulskontrolle in Zusammenhang zu bringen. Im Fokus der Psychotherapie standen das Schärfen der Selbstwahrnehmungsfähigkeit, die Verbesserung der Impulskontrolle, die Verbesserung der Selbstfürsorge sowie die Auseinandersetzung mit der zugrundeliegenden Psychodynamik. Seinen Selbstwert sah Hr. Y nach wie vor in Situationen, in denen er sein Bedürfnis nach Autonomie gefährdet sah oder einen Kontrollverlust verspürte, erschüttert. Die in seiner Lebensgeschichte verankerten, stark ausgeprägten Minderwertigkeitsgefühlen und Verlustängsten wurden in gegenwärtigen Situationen, in denen sich Hr. Y nicht wahrgenommen und angenommen fühlte, aktiviert. Das schnell aufkommende Gefühl der Kränkung und der Zurückweisung durch Mitmenschen forderte ferner die Beziehungsgestaltung mit Dr. X und einigen Mitpatienten heraus. Zur Regulation von negativen Gefühlen (z.B. Enttäuschung, Schuldgefühle, Wut) ergriff Hr. Y häufig die Flucht oder zog sich zurück. Im Verlauf der Therapie fiel es Hr. Y zunehmend leichter, negative Gefühle auszuhalten und vor dem Hintergrund seines Abhängigkeits-Autonomie-Konfliktes und seiner Aggressionshemmung zu reflektieren. Gleichzeitig wurde die Wahrnehmung von Bedürfnissen auch auf seine engen sozialen Beziehungen transferiert. Mit zunehmender Selbstreflexionsfähigkeit gelang es Hr. Y allmählich, sein Selbstbild unter Berücksichtigung von Bedürfnissen nach Anschluss und Autonomie, seinen Werten und anstehenden Entwicklungsaufgaben (u.a. Rollenbild, Ablösungsprozess des Sohnes) aktiv zu gestalten. Hinsichtlich des negativen Gedankenkreisens wurden bereits erste Verbesserungen deutlich. Um sich erfolgreich von selbstentwertenden Gedanken zu distanzieren und eine innere Zentriertheit zu kultivieren, schulte Hr. Y seine Achtsamkeit. Außerdem gelang es Hr. Y, bereits bekannte Ressourcen (Natur, Kochen, Sport) zu reaktivieren und sein bisheriges Repertoire an Coping-Strategien zu erweitern, wodurch er zunehmend an Selbstwirksamkeit, neuer Zuversicht und Vitalität gewann. Im Hinblick auf die angestrebte körperliche Kräftigung arbeitete Hr. Y motiviert daran, seine Kondition, Koordination sowie Körperwahrnehmung zu verbessern. Im Verlauf der Behandlung konnte er seine Belastbarkeit beim Krafttraining bereits leicht steigern. Seine eigenen Belastungsgrenzen wahrzunehmen und zu respektieren, fiel Hr. Y jedoch nach wie vor schwer. Hr. Y achtete motiviert auf das Einhalten von schlafhygienischen Maßnahmen (u.a. geregelter Schlaf-Wach-Rhythmus, regelmäßige körperliche Betätigung) und konnte schlaffördernde Rituale erfolgreich etablieren. Trotz anfänglicher Verbesserung berichtete Hr. Y gegen Austritt von einer zunehmenden Verschlechterung der Schlafqualität, die vermutlich mit dem Austritt und der belastenden familiären Situation zusammenhing. Im Verlauf der Behandlung war bezüglich der depressiven Symptomatik eine leichte Stabilisierung zu verzeichnen, sein Selbstwertgefühl war gestärkt und sein Antrieb nahm zu, die Konfliktfähigkeit und Introspektionsfähigkeit verbesserten sich deutlich. Bei Austritt zeigte Hr. Y eine leicht verbesserte Selbstwahrnehmung, Perspektivübernahme und Selbstfürsorge. Trotz der Fortschritte kam es jedoch immer noch gelegentlich zu Stimmungseinbrüchen und Problemen mit der Impulskontrolle in Konfliktsituationen, wo er sich ungerecht behandelt fühlte, die vorrangig mit den aus der Persönlichkeitsstörung resultierenden Auffälligkeiten bezüglich Denken, Wahrnehmen und Verhalten in Zusammenhang stehen. Eine weitere noch andauernde Belastung stellte die unklare berufliche Perspektive dar. Hr. Y wurde im Februar 2020 gekündigt, weshalb die Entwicklung einer sinnvollen Perspektive, ggf. auch mit Einbezug der IV, weiterhin ein wichtiges Behandlungsziel darstellt. Für eine nachhaltige affektive sowie körperliche Stabilisierung, für das Erlernen eines funktionalen Umgangs mit negativen Emotionen sowie für die Bearbeitung der Persönlichkeitsstörung wird Hr. Y in unserer Tagesklinik weiterbehandelt. Zum Zeitpunkt des Austritts von Hr. Y fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Psychometrie Psychometrisch ließ sich im Verlauf eine deutlich reduzierte Depressivität (BDI von 27 prae - 7 post; HADS von 11 prae - 7 post) sowie eine leicht reduzierte Ängstlichkeit (BAI von 19 prae - 12 post; HADS von 8 prae - 11 post) messen. Während der Wert der globalen psychischen Belastung (GSI des BSCL von 87 prae - 70 post) leicht abnahm, stieg die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität (38% prae - 56% post) deutlich. Somatischer Verlauf Angesichts des günstigen Verlaufs bezüglich der depressiven Symptomatik haben wir auf eine antidepressive Behandlung verzichtet. Im Eintrittslabor fiel eine Dyslipidämie sowie ein Vitamin D3 Mangel auf. Gemäß Risikoberechnung der Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) besteht aktuell Indikation zur medikamentösen Therapie. Eine Optimierung des Lebensstils ist empfehlenswert. Vitamin D3 Mangel wurde während der Hospitalisation vorübergehend mit erhöhten Dosen substituiert. Wir empfehlen eine Dauersubstitution mit 2 ml Vitamin D3 Streuli 4000 IE = 1 ml wöchentlich. Zudem berichtete Hr. Y über Schnarchen. Es bestand auch Tagesschläfrigkeit. Wir veranlassten eine respiratorische Polygraphie. Diese ergab ein mittelschweres obstruktives Schlafapnoesyndrom mit einem AHI von 17/h. Ein Versuch mit CPAP war erfolglos und Hr. Y hat auf weitere Therapie mit CPAP verzichtet. Auf eigenen Wunsch vermittelten wir Hr. Y mehrere Gespräche mit unserer Nikotinberaterin. Unter Substitution mit Nikotin Patch konnte Hr. Y während der Hospitalisation weitestgehend auf das Rauchen verzichten. Medikamente bei Austritt - VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 2 ml wöchentlich Procedere - Eine kardiologische Abklärung bei Verdacht auf koronare Herzkrankheit. - Weiterabklärung der vergrößerten Lymphknoten im rechten Hilus (CT Thorax 30.08.2019). - Als Anschlussbehandlung empfehlen wir eine teilstationäre Weiterbehandlung in unserer Tagesklinik K. - Wir empfehlen eine ambulante Psychotherapie/fachpsychiatrische Weiterbehandlung. Arbeitsunfähigkeit Es besteht 100 % Arbeitsunfähigkeit vom 28.10.2019 bis 06.12.2019. Wir entlassen Hr. Y in Ihre ambulante Weiterbehandlung. Diagnosen 1. Agoraphobie mit Panikstörung F40.01 2. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode F33.1 3. Psychische und Verhaltensstörungen durch Benzodiazepine, Abhängigkeitssyndrom, ständiger Substanzgebrauch F13.254. Chronisch thorakolumbales Schmerzsyndrom - MRI LWS 08.11.2017: aktivierte Facettengelenksarthrosen L3/4, L4/5 rechtsbetont, leichte Diskopathie, Osteochondrose L5/S1, 5. Colitis ulcerosa, ED 06/2004, letzter Schub 01/2019 - aktuell unter Humira 6. Asthma bronchiale 7. Dyslipidämie - cvRisiko nach AGLA: < 1% 8. Leichte asymptomatische Hyperurikämie Anamnese Die 54-jährige, verheiratete Pflegeassistentin beklagte seit circa eineinhalb Jahren erneut exazerbierte Panikattacken mit ausgeprägter vegetativer Begleitsymptomatik und Angst vor einer Ohnmacht, insbesondere beim Autofahren und wenn keine Toilette in der Nähe sei. Letzteres sei deswegen besonders ängstigend für sie, da sie aufgrund ihrer Colitis ulcerosa unter Durchfällen leide. Die Angst verstärke dann den Stuhldrang massiv. Darüber hinaus meide sie Menschenansammlungen. Ausgelöst worden sei die erneute Exazerbation auf einer Bootsfahrt, wo kein WC vorhanden gewesen sei. Sie habe eine Panikattacke bekommen und erstmals seit längerem Temesta eingenommen. Seither bestünden die Panikattacken fort. Zudem nehme sie seither wieder regelmäßig Temesta. Unter größter Mühe habe sie dieses inzwischen von 8 mg/d auf 4-5 mg/d reduziert, eine weitere Reduktion ambulant traue sie sich jedoch nicht zu. Darüber hinaus bestünden langjährig Depressionen. Nach acht recht stabilen Jahren seien diese nun seit zwei Monaten wieder schlimmer geworden mit Antriebsminderung, Konzentrationseinbußen, niedergedrückter Stimmung, Schlafstörungen und Appetitlosigkeit, wodurch sie in den letzten Wochen 6 Kilogramm Gewicht verloren habe. Das Wiederauftreten der Depression brachte die Patientin u. a. in Zusammenhang mit dem kürzlich erfolgten Auszug ihrer Kinder. Seit Anfang des Jahres sei sie aufgrund der Beschwerden immer wieder arbeitsunfähig gewesen, aktuell seit 6 Wochen zu 100 % arbeitsunfähig. Psychiatrische Anamnese Begonnen habe die Panikstörung nach einer 34-jährig erfolgten Hysterektomie mit unzureichender Anästhesie. Auch die Depressionen hätten in dieser Zeit begonnen. Vor zehn Jahren erstmals stationär-psychiatrische Behandlung in der Klinik K wegen Panikattacken und damals bestehender Benzodiazepinabhängigkeit. Anschließend ambulant-psychiatrische Behandlung und langjährige Stabilisierung unter Psychopharmakotherapie bei Benzodiazepinabstinenz. Familienanamnestisch litt die Mutter unter schweren Depressionen. Psychosoziale Situation Die Patientin sei mit drei älteren Geschwistern (+5, +9, +11) bei den Eltern aufgewachsen. Die familiäre Atmosphäre sei durch Konflikte zwischen den Eltern und deren Alkoholkonsum geprägt gewesen. Zu ihnen habe ein eher distanziertes Verhältnis bestanden. Die Eltern seien inzwischen verstorben. Die Patientin beschrieb einen problemlosen Schulbesuch mit Abschluss der Sekundarschule. 1988 Kennenlernen des Ehemannes, 1991 Hochzeit, 1992 und 1994 Geburt der gemeinsamen Kinder. Aktuell lebe die Patientin mit ihrem Ehemann im eigenen Haus. Seit 17 Jahren sei sie als Pflegeassistentin in einem Alterszentrum angestellt, aktuell mit einem Arbeitspensum von 60 %. Es bestehe ein Freundeskreis. Psychisch-psychopathologischer Befund Es fand sich eine mittelgroße, adipöse, gepflegte und unauffällig gekleidete, sichtlich niedergestimmte und verunsicherte Patientin, die problemlos in Kontakt trat und ihre Beschwerden offen schilderte. Sie war wach, bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten orientiert. Auffassung, Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit und Gedächtnis unauffällig, Konzentration leicht eingeschränkt. Formalgedanklich geordnet. Kein Anhalt für inhaltliche Denkstörungen oder anderweitiges psychotisches Erleben. Emotionale Schwingungsfähigkeit leicht eingeschränkt. Diskret verminderter Antrieb. Mit Ausnahme der Panikstörung und Agoraphobie kein Hinweis auf weitere Ängste oder Zwänge. Kein Hinweis für akute Fremd- und Selbstgefährdung. Bei einem erheblichen subjektiven Leidensdruck bestanden eine adäquate Krankheitseinsicht und eine belastbare psychosoziale Behandlungsmotivation. Psychotherapeutischer Verlauf Fr. Y wurde uns aufgrund einer Agoraphobie mit Panikstörung, rezidivierender depressiver Störung, mittelgradigen Ausmaßes und einer Benzodiazepinabhängigkeit überwiesen. Als Hauptsymptomatik beschrieb die Patientin eine starke Angst vor dem Autofahren wegen möglichem Schwindel, Panikattacken und der Furcht, ohnmächtig zu werden. Außerdem äußerte die Patientin eine große Furcht vor Durchfall an öffentlichen Orten im Zusammenhang mit Colitis ulcerosa und zeigte starkes Vermeidungsverhalten solchen Situationen gegenüber. Eine depressive Symptomatik war eher hintergründig feststellbar, mit Freudeverlust, leichten Insuffizienzgefühlen, Versagensängsten und Schuldgefühlen im Zusammenhang mit der Benzodiazepinabhängigkeit. Weiter zeigte Fr. Y eine hohe vegetative Anspannung. Als Ziele für den Aufenthalt wurden eine Reduktion der Panikattacken und Besserung der depressiven Symptome definiert. Darüber hinaus wurden die Beendigung des Temestakonsums und eine Optimierung der Psychopharmakotherapie vereinbart. Fr. Y nahm sehr motiviert an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Sie besuchte verschiedene aktivierende und entspannende Angebote der Physio- und Ergotherapie. Zudem wurde sie durch unsere klinikinterne Sozialberatung unterstützt. Weiterer Bestandteil ihres individuell angepassten Therapieprogramms war das psychologische Gruppensetting, welches Psychoedukation zu Emotionsregulation und Angst sowie PMR (Progressive Muskelrelaxation) und Ernährungstherapie umfasste. Zudem fanden mit Fr. Y zweimal wöchentlich psychotherapeutische Einzelgespräche statt. Der Patientin gelang es rasch, sich auf der Station zurechtzufinden, dabei begegnete sie sowohl Mitpatienten als auch dem Klinikpersonal stets freundlich. In den therapeutischen Einzelgesprächen gelang es der Patientin von Anfang an, sich offen zu zeigen, eine hohe Therapiemotivation war spürbar und eine gute therapeutische Arbeitsbeziehung schnell etabliert. Zentraler Bestandteil der psychotherapeutischen Einzelsitzungen war die Vorbereitung von Expositionen mittels Imaginationsübungen. Die Expositionen unternahm Fr. Y stets zuverlässig und selbständig, was zu einer schnellen Verminderung der Panikattacken führte. Einer Restsymptomatik von Schwindel begegnete die Patientin gelassen. Das Vermeidungsverhalten konnte die Patientin vollständig ablegen. Klärende Gespräche halfen der Patientin außerdem, sich mit ihren ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsanteilen auseinanderzusetzen. Eine zunehmende Selbstsicherheit war beobachtbar und Fr. Y gelang es vermehrt, für die eigenen Bedürfnisse einzustehen, was die depressive Symptomatik verbesserte. Zwar entwickelte Fr. Y im Zuge des Aufenthaltes zunehmend eine Schlafproblematik, welche sich durch den Temestaentzug erklären lässt, mittlerweile aber gut behandelt ist. In diesem Zusammenhang konnte auch die Pharmakotherapie erfolgreich neu eingestellt werden. Gegen Abschluss des Aufenthaltes äußerte sich Fr. Y erstaunt und erfreut über den positiven Verlauf. Sie zeigte sich deutlich ruhiger und stimmungsaufgehellt und freute sich auf die Rückkehr an ihren Arbeitsplatz. Wir entlassen die Patientin in einem stabilen psycho-physischen Zustand in Ihre Weiterbehandlung. Psychometrie Gegenüber dem Eintritt haben die gemessenen Werte für Depression (BDI von 12 minimale zu 3 keine Depression), Angst (BAI von 30 klinisch relevante zu 13 milde Angst) und die globale psychische Belastung (GSI des BSCL von 27 % zu 12 %) abgenommen. Bei der mit dem WHOQOL gemessenen Lebensqualität konnte eine Verbesserung verzeichnet werden (von 78 % zu 89 %). Somatische Anamnese - St.n. Hysterektomie 2001 St. n. Achillessehnen OP ca. 2014 St. n. Hemithyreoidektomie rechts wegen Struma nodosa ca. 2016 St. n. Operation einer Handfraktur 2019 Somatischer Verlauf Gemäss der therapeutischen Zielsetzung wurde Lorazepam in kleinen Schritten ausgeschlichen, was die Patientin gut tolerierte. Vorübergehend aufgetretene Schlafstörungen wurden mit Quetiapin behandelt, dieses führte jedoch zu erhöhter Tagesmüdigkeit, weshalb ein Absetzen mit der Patientin besprochen wurde. Die vorbestehende Medikation mit Fluanxol wurde abgesetzt. Da die Patientin aufgrund ihrer Colitis ulcerosa gewisse Nahrungsmittel schlecht verträgt, wurde die Ernährung mithilfe unserer Ernährungstherapeutin zusammengestellt. Während des Aufenthaltes gelang es der Patientin zudem gut 2.5 kg an Gewicht zu verlieren (Bei Eintritt 87.95 kg/166 cm, BMI 31.92 kg/m². Bei Austritt 85.2 kg, BMI 30.92 kg/m²). Medikamente bei Eintritt: - Citalopram Sandoz FilmTbl 20 mg 1 0 0 0 - Trimipramin 25 mg 0 0 2 0 - Fluanxol 0.5 mg 0 0 0 ½ - Temesta exp. 1 mg 0 1.5 1.5 0 - Oestrogel Gel 1 0 0 0 - Humira 40 mg/0.8 ml s.c. alle 14 Tage - Ventolin Inhal DA 1 Hub bei Bedarf Medikamente bei Austritt: - Citalopram Sandoz FilmTbl 20 mg 1 0 0 0 - Surmontil Tabl 25 mg 0 0 1 1 - Quetiapin Sandoz FilmTbl 25 mg 0 0 1 0 stop am 12.12.2019 - Pantozol Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 - Oestrogel Gel 1 0 0 0 - Humira 40 mg/0.8 ml s.c. alle 14 Tage - Ventolin Inhal DA 1 Hub bei Bedarf Procedere: - Hausärztliche Betreuung weiterhin durch Sie. Aktuelle Anamnese und Beschwerden: Der 56-jährige Patient berichtet, dass er aufgrund eines angeborenen Herzfehlers (Fallot'sche Tetralogie) und zahlreicher Folgeeingriffe und Komplikationen seit 2010 einen VVI-ICD (implantierbarer Cardioverter Defibrillator) trage. Dieser habe bereits in der Vergangenheit mehrfache Schockabgaben ausgelöst, die dann jeweils medikamentöse Umstellungen oder Anpassungen zur Folge hatten. Im September diesen Jahres während eines Urlaubs in den USA sei es erneut zu einer Schockabgabe und notfallmässiger Aufnahme in einer Klinik in New Orleans gekommen. Anders als bei den Vorereignissen könne der Patient diesmal nach einer gewissen Rekonvaleszenz nicht in seinen beruflichen und privaten Alltag zurückkehren, er habe wie eine Barriere, er traue sich nicht, sein Heimtrainer-Gerät zu benutzen, Fahrrad zu fahren, seine Aufmerksamkeit sei auf die Herzregion fokussiert, er leide unter Ein- und Durchschlafstörungen, der Antrieb sei vermindert, er sei seitdem krankgeschrieben, stehe dem Arbeitgeber jedoch per Homeoffice zur Verfügung, die Decke falle ihm auf den Kopf. Er wolle so schnell wie möglich wieder funktionieren. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese: Er habe bisher nie psychotherapeutische oder psychiatrische Hilfe aufgesucht, sei jedoch aufgeschlossen und habe ein ausführliches Telefongespräch mit dem Chefarzt Dr. X geführt und wolle sich nun über die konkreten Behandlungsmöglichkeiten seiner aktuellen Situation informieren, wolle sich helfen lassen. Familienanamnese bezüglich psychiatrischer Erkrankung leer. Somatische Anamnese: Fallot'sche Tetralogie Art. Hypertonie Dyslipidämie Pyelonephritis links 2017 Allergien: Aspirinunverträglichkeit Suchtanamnese: Er rauche nicht, trinke am Wochenende 1-3 Gläser Wein, kein Drogenkonsum. Vegetative Anamnese: Appetit, Stuhlgang und Miktion unauffällig, Libido unauffällig, durch die Einnahme der Betablocker fühle er sich wie im Winterschlaf, er friere mehr als früher, habe ca. alle zwei Monate Migräne-Kopfschmerzen, dann Dafalgan bei Bedarf. Aktuelle Medikation: Eliquis 5 mg 1 - 0 - 1 Meto Zerok 200 mg 0.5 - 0 - 0 Candesartan Plus 16/12.5 mg 1 - 0 - 0 Atozet 10/20 mg 0 - 0 - 1 Psychosoziale Situation: Hr. Y ist verheiratet seit 27 Jahren, seine Ehefrau sei Lehrerin in Teilzeit beschäftigt und eine wichtige Unterstützung für ihn, habe viel Stress gehabt durch seine Erkrankung im Ausland. Das Paar habe drei erwachsene Kinder (24, 22 und 19 Jahre), die jüngeren beiden sind noch zu Hause, er habe keine Sorgen bezüglich der Kinder. Er sei technischer Leiter im Paul Scherrer Institut in Stadt S, habe sich hochgearbeitet vom Elektriker und Stabsfunktion mit hoher Finanzverantwortung. Psychopathologischer Befund: 56-jähriger, diskret reduziert und müde wirkender Patient, im Kontakt ruhig und freundlich. Der Patient ist wach, bewusstseinsklar, zu allen Qualitäten voll orientiert. Es besteht kein Hinweis auf Störung der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses oder der Konzentration. Auch im formalen Denken ist er unbeeinträchtigt und beantwortet adäquat alle Fragen. Kein Hinweis auf inhaltliche Denkstörung sowie psychotische Ich- oder Wahrnehmungsstörung. Er beschreibt eine Einengung seiner Gedanken auf sein Herz und häufiges Pulsmessen. Kein Hinweis für Phobien oder hypochondrisches Erleben. Vom Affekt wirkt der Patient niedergeschlagen, ängstlich, er beschreibt selber, dass frühere Bewältigungsstrategien der Ablenkung durch Arbeit oder Familie aktuell nicht greifen. Die Ehefrau und die Kinder seien jedoch eine wichtige Ressource, für alle sei die Situation neu, dass er zu Hause rumhänge, der Antrieb sei diskret reduziert, in Motorik und Psychomotorik seien keine Auffälligkeiten zu beobachten. Er beschreibt Ein- und Durchschlafstörungen und Tagesmüdigkeit, keinen sozialen Rückzug. Gelegentlicher Weinkonsum, ansonsten kein Suchtmittelkonsum. Keine Suizidalität in der Anamnese und auch aktuell von Suizidalität klar distanziert. Er beschreibt eine generalisierte Angst davor, sich zu belasten. Biographische Anamnese: Der Patient berichtet, der jüngste von fünf Kindern zu sein, so lange er denken könne, sei er herzkrank, daher von Kindheit an von vielem ausgeschlossen gewesen. Er sei auf einem Bauernhof grossgeworden, der Vater Landwirt, die Mutter Hausfrau. Aufgrund der körperlichen Einschränkung habe er von klein an viel gelesen, auch der Vater sei immer interessiert und weltoffen gewesen, Freunde habe er schon gehabt, vom Fussballspiel oder anderen Aktivitäten sei er aber eben ausgeschlossen gewesen. Vom Selbstbild beschreibt er sich als offen, politisch interessiert und verantwortungsvoll, neugierig und gesellig. Die Mutter sei in seiner Kindheit an Krebs erkrankt und gestorben, als er 22 Jahre alt war. Zwei Brüder haben den Hof übernommen. Alle Geschwister leben in der Nähe des Wohnortes des Patienten, zu einer Schwester habe er keinen Kontakt, eine Schwester sei krebskrank, er vertrete sie in geschäftlichen Angelegenheiten. Beurteilung, Therapie und Verlauf Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir einen 56-jährigen Patienten in ordentlichem Allgemeinzustand und leicht übergewichtigem Ernährungszustand (BMI 31.9 kg/m²), normoton (128/76 mmHg), normokard 65/min. und afebril. Im klinischen Status imponierte ein 3/6 Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR links bei im Übrigen unauffälligen Befunden. Laboranalytisch zeigte sich eine leichtgradige normochrome, normozytäre Anämie, das CRP war bei bekanntem Harnwegsinfekt erhöht wie auch das Ferritin, zudem zeigte sich die bekannte deutlich eingeschränkte Nierenfunktion im bisherigen Rahmen und eine Hyperkaliämie unter Substitution mit KCl Dragée. Der LDL-Wert war im Zielbereich unter lipidsenkender Therapie. Das TSH war wie schon vorbeschrieben erhöht bei normalen peripheren Schilddrüsenhormonen. Wir setzten bei Hyperkaliämie die Kaliumsubstitution ab. Die im Vergleich zu den Vorwerten leicht verschlechterte Nierenfunktion sahen wir am ehesten prärenal im Rahmen des Harnwegsinfektes und bei Thiaziddiuretikum. Wir pausierten die antihypertensive Therapie mit Candesartan plus. Im kurzfristigen Verlauf normalisierte sich der Kaliumwert. Im weiteren Verlauf entwickelte der Patient erneut hypertone Blutdruckwerte, wir setzten wieder einen ACE-Hemmer ohne Thiaziddiuretikum ein und ergänzten diesen bei anhaltend erhöhten BD-Werten mit Amlodipin. Daraufhin waren die Blutdruckwerte im Zielbereich, der Patient entwickelte jedoch Beinödeme ohne weitere klinische Zeichen der Herzinsuffizienz. Eine erneute Labor-kontrolle zeigte erfreulicherweise unter der aktuellen Therapie eine deutliche Verbesserung der GFR und das proBNP war ebenfalls deutlich rückläufig. Wir beurteilten die Ödeme daher als medikamentös induziert bei Amlodipin und wechselten auf Zanidip, bei welchem diese Nebenwirkung nicht beschrieben ist.Bei anbehandelndem Harnwegsinfekt führten wir die antibiotische Therapie resistenzgerecht für insgesamt 7 Tage fort. Der Patient war bei uns stets afebril und der Zustand bereits bei Eintritt deutlich gebessert. Das CRP war im Verlauf rückläufig. Bei Ein- und Durchschlafproblemen sowie den geäusserten Ängsten etablierten wir eine Therapie mit Trittico. Im Verlauf verbesserte sich die Schlafsituation deutlich, das Medikament wurde gut vertragen. Hr. Y nahm motiviert an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Zu Beginn tat er sich schwer mit dem Therapieprogramm, welches nach seiner Einschätzung zu wenig Therapien enthielt. Es zeigte sich hier, dass Ruhepausen oder Entspannung ihm Mühe bereiteten. Einerseits erfolgte eine Anpassung im Therapieprogramm, der Patient unternahm auch selbständige Touren in der Umgebung, die er im Verlauf immer weiter ausdehnen konnte. Andererseits profitierte Hr. Y von den psychotherapeutischen Gesprächen und den Entspannungsverfahren und konnte im Verlauf ruhige Momente besser tolerieren. Sein zu Beginn gesetztes Ziel, wieder alleine auf die Geissflue (ca. 1.5 h) zu wandern, konnte Hr. Y erreichen. Psychotherapeutischer Verlauf: Hr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund einer Anpassungsstörung infolge der Schockabgabe des implantierbaren Carioverter Defibrillators im September 2019. Er nahm motiviert und regelmässig am multimodalen Therapieprogramm teil, welches eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting sowie entspannende und aktivierende Elemente der Bewegungs- und Ergotherapie beinhaltete. Des Weiteren besuchte Hr. Y die Psychoedukationsgruppe sowie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR). In der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung zeigte sich Hr. Y sehr offen, zugewandt und differenziert. Gemeinsam mit dem Patienten wurden eingangs folgende Therapieziele vereinbart: - Erhöhung der psychophysischen Belastbarkeit - Verbesserung des Angstmanagements - Erarbeitung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses Zu Beginn des Aufenthaltes wurde seine Krankheitsgeschichte exploriert und ein psychosomatisches Konzept der Angststörung im Zusammenhang mit der kardialen Symptomatik erstellt. Hierbei konnten verschiedene prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren, u.a. die hohe Erwartungshaltung im Rahmen der herausfordernden beruflichen Tätigkeiten oder das ausgeprägte Kontrollbedürfnis, identifiziert und die Wirkungsweise des vegetativen Nervensystems psychoedukativ vermittelt werden. Im weiteren Verlauf wurden anhand eines Teufelskreismodells der Zusammenhang zwischen den negativen Gedanken, Gefühlen, physiologischen Veränderungen und dem psychischen Wohlbefinden hergestellt. So konnten das Bodychecking und die kreativen Vermeidungsstrategien als dysfunktionale Verhaltensweisen hinterfragt und die zugrundeliegenden Gedanken kognitiv umstrukturiert werden. Seine sehr differenzierte und im Verlauf der Therapie zunehmend reflektierte Denkweise ermöglichte eine rasche Besserung der Angstsymptomatik. Hr. Y profitierte grundsätzlich von den tagesstrukturierenden und milieutherapeutischen Effekten unserer stationären Behandlung. Insbesondere die Distanz zum hektischen Alltag, das Kraft- und Ausdauertraining sowie die regelmässigen Entspannungsübungen schienen sich positiv auf das Wohlbefinden des Patienten auszuwirken. Durch viel Eigeninitiative gelang es Hr. Y, sich seinen Ängsten zu stellen und die Belastbarkeitsgrenze stetig zu erweitern. Die schrittweise Zielerreichung sowie das Erfolgserleben u.a. beim Spaziergang auf die Geissflue führten zu einer Verbesserung des Selbstwirksamkeitserlebens. Zum Behandlungsende hin wirkte er gelassener, zuversichtlicher und sehr motiviert, wieder an seinen Arbeitsplatz zurückzukehren. Rückfallprophylaktisch wurden mögliche Frühwarnsymptome und der Umgang damit besprochen. Wir entlassen Hr. Y in einem psychischen und physisch deutlich stabilisierten Zustand. Für die weitere Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte wird der Patient eine psychotherapeutische Behandlung bei Fr. Z im Ambulatorium Aarau aufnehmen. Zur Stabilisierung der körperlichen Leistungsfähigkeit wird Physiotherapie und MTT wärmstens empfohlen. Bei Bedarf nehmen wir Hr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Psychometrie: Gegenüber dem Eintritt reduzierten sich die Werte für die Depression (BDI von 9, minimale Depression, zu 2, keine Depression) leicht. Die Ängstlichkeit (BAI) sank innerhalb der minimalen Angst von 7 auf 2 Punkte. Die Resultate des GSI (gemessen mit der BSCL) zeigten auf, dass die globale psychische Belastung sich von 25 auf 7 reduzierte und die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität verbesserte sich dementsprechend von 73 % auf 90 %. Therapie bei Austritt: Eliquis FilmTbl 5 mg 1-0-1-0 Beloc Zok Ret Tabl 100 mg 1-0-0-0 Atacand Tabl 16 mg 0-0-1-0 Trittico Tabl 50 mg 0-0-0-1 Zanidip 20 mg 0-0-1-0 Atozet 10/20 mg 1-0-0-0 Prozedere: - Wir empfehlen, die Therapie mit Trittico für mindestens 3 Monate fortzusetzen. Bei anhaltenden Anzeichen der Depression würden wir zusätzlich Sertralin empfehlen. - Wir empfehlen eine erneute Bestimmung der Schilddrüsenhormone bei subklinischer Hypothyreose in 3 Monaten. - Angesichts der veränderten antihypertensiven Therapie haben wir den Patienten instruiert, regelmässig Blutdruck zu messen und sich bei anhaltend erhöhten Werten zur Therapieanpassung vorzustellen. - Ein Zeugnis für AUF 100 % bis und mit 27.12.2019 wurde ausgestellt. - Für weiteres Aufbautraining haben wir ein Rezept für MTT ausgestellt. - Nächste ICD-Kontrolle in 1 Monat, ein direktes Aufgebot erfolgt durch das Inselspital. - Nächste ambulante Kontrolle in der GUCH Sprechstunde, Kardiologie Inselspital in 1-2 Monaten. - Psychotherapeutische Weiterbehandlung im Ambulatorium Aarau bei Fr. Z. - Bei Bedarf kann Hr. Y jederzeit für einen erneuten Aufenthalt in der Klinik K angemeldet werden. Diagnosen: 1. Somatisierungsstörung - am ehesten somatoforme autonome Funktionsstörung ICD-10 F45.0 2. Perenniales allergisches Asthma bronchiale - Arbeitsplatzaggraviert bei positiven Expositionsversuch mit Birkenholz (Mikrospirometrie 01.2016), Kantonsspital Winterthur - Kein Sofort- oder Spättypdesensibilisierung gegen mitgebrachte Holzstäube, Pricktest 03.2016 - CT Thorax 17.10.2019: Leichtgradige, distale Bronchiektasien, unscharfe Ground-glass-Noduli sowie leicht überblähte Lungenabschnitte anterobasal links als Korrelat des bekannten Asthma bronchiale - Lungenfunktion 15.11.2019: Leichtgradige obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 81 %), absolute Lungenüberblähung (RV 144 %), leichte Einschränkung der CO-Diffusionskapazität. FeNO mit 14 ppb normwertig. - Prick-Test 20.11.2019: Stark positiv für Hausstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus und farinae), schwach positiv für Roggen, Birke, Buche, Eiche, Erle, Esche, Hund, Katze. - Therapie: Beginn mit Montelucast 26.11.2019 (bei Unverträglichkeit inhalativer Steroide und antiobstruktive Inhalativa) 3. Mindestens akzentuierte Persönlichkeitszüge mit ängstlich vermeidenden Anteilen 4. V.a. ADHS im Erwachsenenalter - bekanntes Geburtsgebrechen5. Allergische Rhinokonjunktivitis - St. n. Desensibilisierung über ca. 3 Jahre bis Anfang 2019 6. Nebendiagnosen: - Anamnestisch St. nach mehreren Tonsilarabszessen - St. nach OP Sehmuskulatur zur Korrektur von Schielen 2000 und 2003 - St. nach Appendektomie Psychisch-psychopathologischer Befund 28-jähriger Patient, leicht jünger wirkend, schlank und im guten Allgemeinzustand. Freundlich und offen im Kontakt. Bewusstseinsklar und allseits orientiert. Im Gespräch keine eindeutigen Einschränkungen von Konzentration, Auffassung und Aufmerksamkeit. Gedächtnis nicht explizit geprüft. Im formalen Denken kohärent, Grübeln wie weiter, etwas eingeengt auf seine Problematik mit der Arbeitssuche, wenig auslenkbar. Ängste vor der Zukunft und Geldsorgen. Angst vor verschiedenen Arten von Staub. Panikattacken, Phobien und Zwänge werden verneint, ebenso psychotische Symptome. Im Affekt grundsätzlich ausgeglichen, mit teilweise depressiven Phasen, Hoffnung und Freudeempfinden gemäss Patient erhalten. Interessen erhalten. Innere Unruhe wird verneint. Psychomotorik: Unauffällig. Antrieb: Gemäss Patient erhalten. Ein- und Durchschlafschwierigkeiten. Appetit und Gewicht stabil, sozialer Rückzug aufgrund der knappen Finanzen. Keine akute Selbst- oder Fremdgefährdung. Vermeidungsverhalten in Bezug auf Holzstaub und andere Staubsorten, z.B. möglichst Meiden von Wäldern, von Städten, etc. Beurteilung, Therapie und Verlauf Unter der Arbeitsdiagnose einer Somatisierungsstörung im Rahmen seines allergischen Asthmas wurde der Patient in unser multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting sowie entspannende und aktivierende Elemente der Bewegungs- und Ergotherapie. Des Weiteren besuchte Hr. Y die Psychoedukationsgruppe und wurde durch unsere interne Sozialberatung unterstützt. Im Kontakt zum Personal und den MitpatientInnen war der Patient stets sehr freundlich und zugewandt. Gemeinsam mit dem Patienten wurden eingangs folgende psychosoziale Therapieziele vereinbart: - Psycho-physische Stabilisierung - Verbesserung des Angstmanagements - Entwicklung von Zukunftsperspektiven Da primär eine extrinsische Motivation für den Klinikaufenthalt vorlag, bekundete der Patient starke Zweifel, sich auf das Therapieprogramm einlassen zu können. Das subjektive Krankheitsverständnis des Patienten war von der Überzeugung geprägt, dass nebst den getesteten Allergenen auch die Zubereitungsart oder Herkunft von Nahrungsmitteln oder das Zimmermobiliar seinen gesundheitlichen Zustand verschlechtern könnte. Aus diesem Grund triggerte dieser Aufenthalt zunächst einen Kontrollverlust, welcher zu einem ausgeprägten Ungerechtigkeitserleben, Grübeln, Inappetenz und Schlafschwierigkeiten führte. Nach dem Aufbau einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung gelang es Hr. Y, sich zu öffnen und sich auf das Therapieangebot und den dazugehörigen Abstinenzvertrag einzulassen. Dabei profitierte er deutlich von den sozialen Interaktionen, den geregelten Tagesstrukturen und den kreativtherapeutischen Einheiten. Die Teilnahme am vorgesehenen Programm erfolgte motiviert und zuverlässig. In den psychotherapeutischen Sitzungen wurden die Entstehung und Aufrechterhaltung von Angststörungen und entsprechende Bewältigungsmöglichkeiten auf der Basis des vegetativen Nervensystems vermittelt. Hr. Y zeigte sich diesbezüglich sehr differenziert und es gelang ihm vermehrt, auch alternative Erklärungsmodelle und psychologische Einflussfaktoren anzuerkennen. Mittels der kognitiven Verhaltenstherapie konnten erste dysfunktionale Gedanken und Verhaltensweisen überprüft und schrittweise überwunden werden. Seine bereits angeeigneten Coping-Strategien wurden gezielt eingesetzt und durch neu erlernte Techniken wie die progressive Muskelrelaxation oder Atemübungen erweitert. Anhand der Lifeline wurden wichtige biographische Ereignisse visualisiert und mit dem Krankheitsverlauf in Verbindung gebracht. So stellte sich heraus, dass der Patient bereits in jungen Jahren mit schwerwiegenden Krankheitsgeschichten und Rückschlägen konfrontiert wurde, was möglicherweise in Relation mit der überhöhten Selbstbeobachtung steht. Auf der anderen Seite zeichneten sich bemerkenswerte kreative Ressourcen (Meditation, Kunst des Mandala Zeichnens, Fotografieren) ab, welche ihm u.a. halfen, seinen Traum der Schreinerlehre zu verwirklichen. Zum Behandlungsende hin wurden die beruflichen und finanziellen Perspektiven mit der Sozialberatung besprochen. Der Patient entschied sich zugunsten eines strukturierten Alltags für einen Besichtigungstermin in der Tagesklinik K. Eine entsprechende Anmeldung wurde vorgenommen. Der Patient profitierte deutlich von den tagesstrukturierenden und milieutherapeutischen Effekten unserer stationären Behandlung. Nebst den therapeutischen Einheiten entdeckte er mit viel Freude das Bogenschießen, das gemeinsame Kochen oder nahm gerne am Alpaka-Trekking teil. Durch den Aufenthalt gelang es ihm, einen verbesserten Umgang mit den Körpersymptomen zu entwickeln, das Angstmanagement zu verbessern, seinen Aktionsradius zu erweitern und an Kraft und Ausdauer zu gewinnen. Trotz der erreichten Fortschritte bestand zum Behandlungsende hin eine ängstliche Restsymptomatik, was u.a. mit den ungeklärten beruflichen Perspektiven im Zusammenhang stehen könnte. Wir entlassen Hr. Y stabilisiert in vorbestehende Verhältnisse. Für die Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte möchte sich der Patient eine psychiatrisch-psychotherapeutische Weiterbehandlung selbstständig organisieren. Zum Erhalt der Tagesstruktur wurde eine Anmeldung bei der Tagesklinik K vereinbart. Zum Zeitpunkt des Austritts des Patienten fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei Bedarf nehmen wir Hr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Psychometrie Die Werte für Depression (BDI von 7, keine Depression) und für die Ängstlichkeit (BAI von 14, milde Angst) nahmen im Vergleich zum Eintritt deutlich ab. Die globale psychische Belastung reduzierte sich innerhalb keiner Belastung bis ein wenig Belastung von 25 auf 2 Punkte (GSI des BSCL). Die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität veränderte sich dementsprechend von 63% auf 89%. Beurteilung, Therapie und Verlauf Beim Eintritt sahen wir einen 29-jährigen Patienten in gutem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand (BMI 22.9 kg/m²), normoton (119/95 mmHg), normokard (87/min), afebril. Im klinischen Status imponierten ein abgeschwächtes Atemgeräusch, ein verlängertes Expirium sowie feinblasige Rasselgeräusche im rechten mittleren und unteren Lungenfeld. Laboranalytisch zeigten sich sowohl Entzündungszeichen als auch die Eosinophilen und IgE im Normbereich, es konnte lediglich ein Vitamin D3-Mangel festgestellt werden. Zu Beginn des Aufenthaltes hatte der Patient große Mühe, sich auf die Gegebenheiten des Spitalalltags einzulassen, er fürchtete, dass er auf alle möglichen Dinge wie das Essen, die Bettwäsche und auch die übrigen Materialien allergisch reagieren würde. Er sah den Grund des Aufenthaltes nicht ein und fühlte sich von den Versicherungsträgern dazu gezwungen. In Gesprächen ermunterten wir ihn, sich zunächst die Therapien anzuschauen und die Möglichkeiten kennenzulernen. Bald konnte Hr. Y über mehrere positive Erlebnisse in Kunsttherapie und Tiertherapie berichten und sich danach auch auf den Aufenthalt einlassen. Eigeninitiativ organisierte er seine eigene Matratze und Bettzeug, was auch zu einem verbesserten Schlaf führte. Das Essen war ebenfalls bald kein Problem mehr. Aufgrund der anfänglichen großen Nervosität und emotionalen Labilität haben wir ein Drogenscreening durchgeführt, welches für Cannabis positiv ausfiel. Hr. Y berichtete, dass er früher öfter Cannabis geraucht hätte, jedoch in den letzten Monaten nicht mehr. Jedoch hatte er bei schlechtem Befinden von den Cannabis-Tropfen, welche seine Mutter aus medizinischen Gründen einnahm, Gebrauch gemacht. Wir vereinbarten mit dem Patienten einen Suchtvertrag und führten regelmäßige Kontrollen durch. Diese fielen im Verlauf durchwegs negativ aus. Nach verbessertem Befinden involvierten wir die Kollegen der Pneumologie bei bekanntem Asthma bronchiale, welches aufgrund der anamnestischen Unverträglichkeit für alle bisher versuchten Inhalativa nicht behandelt war. Wir führten eine erneute Lungenfunktion durch. Hier fanden sich aktuell in Form einer absoluten Überblähung und bei eher tiefnormalen FEV1/VCmax Quotienten für das Alter Hinweise für eine obstruktive Ventilationsstörung (allenfalls leichten Grades) und auch klinisch verspürt der Patient vermehrte, insbesondere Belastungsdyspnoe. Hinweise für einen gastroösophagealen Reflux als möglicher Trigger einer Asthma Exazerbation fanden sich aktuell nicht. Die zum Screening auf eine schlafbezogene Atmungsstörung durchgeführte Pulsoxymetrie zeigt eine gute mittlere Sauerstoffsättigung von 95 % und keine signifikanten Desaturationen, allerdings war der Pulsvariabilitätsindex erhöht (DD: wacher Patient zu dieser Zeit, UARS). Das im Oktober durchgeführte CT Thorax hatte leichtgradige, distale Bronchiektasien und unscharfe Ground-glass-Noduli gezeigt, welche zu dem unbehandelten Asthma bronchiale passen. Von pneumologischer Seite wurde bei nun therapiemotivierten Patienten als Alternativtherapie zu den Cortison-basierten Inhalativa der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast eingeleitet, welcher als Controller Medikament ab Stufe 2 zugelassen ist. Dieses vertrug der Patient ohne Probleme. Es zeigte sich darunter ein deutlich besseres Befinden, der Patient hatte praktisch keinen morgendlichen Husten mehr, der Auswurf blieb aus. Der Schlaf war ebenfalls deutlich verbessert. Unter dieser Therapie erfolgte eine erneute Lungenfunktionsprüfung, welche einen unveränderten Befund zeigte. Die Symptome sind unter dieser Therapie (und wahrscheinlich zu einem großen Teil auch wegen der psychischen Stabilisierung durch den Aufenthalt in der Rehabilitation) aber deutlich regredient. Aus diesem Grund wurde von Seiten der Pneumologen vorerst eine Fortsetzung der Therapie mit Montelukast empfohlen mit erneuter pneumologischer Kontrolle in 1-3 Monaten. Eine relevante Bluteosinophilie lag aktuell mit 100 Zellen/µl nicht vor. Im Prick-Test konnte die bereits bekannte Hausstauballergie sowie eine Allergie für viele Bäume und Gräser bestätigt werden. Hr. Y nahm motiviert an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Er freute sich über die neu gewonnene Fitness durch Muskelaufbautraining und Ausdauertraining und entdeckte Neues in den Kreativtherapien. Insbesondere das Malen von Mandala konnte er in Phasen emotionaler Belastung oder Anspannung zur Ablenkung gut nutzen. Auch an der Kochgruppe beteiligte er sich mit viel Freude. Bei gutem Appetit nahm er während des Aufenthaltes 4 kg an Gewicht zu. Insgesamt können wir von einem erfreulichen Verlauf berichten, indem eine neue Therapie des bisher unbehandelten Asthma bronchiale eingeleitet werden konnte und auch vertragen wurde und indem der Patient durch positive Erfahrungen wieder neue Hoffnung schöpfte für einen Wiedereinstieg ins Berufsleben und zudem an körperlicher Kraft und Selbstwert gewann. Therapie bei Austritt Montelukast 10 mg 0-0-1-0 Cetirizin Spirig FilmTbl 10 mg Reserve bei allergischen Reaktionen Metamucil Regular Plv Reserve bei Opstipation Prozedere - Auf Wunsch des Patienten würden wir Hr. Y zur weiteren Betreuung bei perennialem Asthma bronchiale zur pneumologischen Betreuung Dr. X, Stockerstrasse 42, 8002 Stadt S, zuweisen, mit Bitte um Aufgebot in den nächsten 1-3 Monaten. - Zur Fortsetzung des körperlichen Aufbautrainings haben wir ein Rezept für MTT ausgestellt sowie Atemphysiotherapie. - Wir befürworten Arbeitswiedereingliederungsbemühungen an Stellen, welche keinerlei Belastung an Holzstaub und eine tiefe generelle Staubbelastung aufweisen. - Besichtigungstermin in der Tagesklinik Stadt S - Fortgesetzte Psychotherapie. Der Patient beabsichtigte, selbständig einen Therapeuten oder Therapeutin zu finden. - Wir empfehlen nach weiterer psychischer Stabilisierung bei Vd. auf ein ADHS im Erwachsenenalter eine entsprechende Testung. Diagnosen 1. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ICD-10 F45.41 - therapieresistente neurogene Unterschenkelschmerzen linksbetont mit Bewegungsdrang im Sinne einer atypischen Polyneuropathie - Ausschluss einer Small-Fiber-Neuropathie mittels Hautbiopsie 2017 - St. n. multiplen Medikationsversuchen inkl. Benzodiazepin, Antiepileptika, Neuroleptika, Antidepressiva, Opioiden und Cannabinoiden - St. n. zweimaliger transkranieller Thalamotomie mittels HIFUS (2013 und 2014) - St. n. mehreren frustranen Neuromodulationsversuchen - St. n. Ausschlussdiagnostik eines SMP mittels negativer Sympathikus-Blockaden 2017 - St. n. effektlosen Radiofrequenztherapien - St. n. frustranen transforaminalen periradikulären Infiltrationen - Lymphödeme der Beine bds. 2. Rez. depressive Störung, zurzeit leichte bis mittelschwere Episode, ICD-10 F33.1 3. Paarkonflikt ICD-10 Z63 4. Low dose Benzodiazepinabhängigkeit ICD-10 F13.9 5. Vitamin D-Mangel, Substitution 6. IgG-2-Mangel, ED 12/2017 7. St. n. Sigmadivertikulitis - Laparoskopische Sigmaresektion 04/2001 8. Hypercholesterinämie Anamnestische Angaben: Fr. Y gibt an, dass vor ca. 12 Jahren Sensationen an den Beinen angefangen hätten, die man im Rahmen eines Restless legs-Syndrom interpretiert habe. Damals habe sie heiße Fußsohlen und ein Kribbeln bemerkt, die Lebensqualität und die Alltagsaktivitäten inkl. Arbeit seien nicht betroffen gewesen. Im Verlauf hätten sich die Missempfindungen in brennende, elektrisierende und pulsierende Schmerzen über 24 Stunden weiterentwickelt. Analgetika, inkl. Morphine und Benzodiazepine seien ohne Wirkung auf die Beinschmerzen geblieben, hätten sie aber vergesslich gemacht, worauf sie diese wieder abgesetzt habe. Alle erfolgten Therapien seien nutzlos gewesen, inkl. einer Neuromodulation mit SCS, Thalamotomie mittels HIFUS etc. Sie leide auch unter Mundtrockenheit und wechselnd Frösteln und Wärmegefühl am ganzen Körper. Vor 10 Tagen habe sie sich einen Bruch des Mittelfusses links in der Badewanne geholt. Sie trage einen Gips bis zum 15.10.2019. Ansonsten fühle sie sich meist gangsicher. Die Schmerzen würden auch die Paarbeziehung belasten, da Fr. Y in den Freizeitaktivitäten (Wandern, große Abendessen in Gesellschaft, Konzerte) eingeschränkt sei. Die Kommunikationsschwierigkeiten des Ehepaars würden auch die Töchter belasten. Fr. Y reagiere auf die Schmerzen manchmal gereizter, als sie es wolle. Die Schmerzen an den Beinen würden teilweise davon abhängen, wie stark der Paarkonflikt jeweils gerade sei. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese: Fr. Y gibt an, dass sie ca. im 2013 in der Klinik K aufgrund von Depressionen für 3 Wochen hospitalisiert gewesen sei mit gutem Erfolg auf die Stimmung. Schmerzklinik K 2017 ohne jegliche Wirkung. St. n. Hospitalisation in der Klinik K (Jahr unbekannt). Familienanamnese: psychiatrisch bland. Psychosoziale Situation: Fr. Y sei als viertes von insgesamt neun Geschwistern im Rheintal, Kt. SG, auf einem Bauernhof aufgewachsen. Die Geldverhältnisse seien knapp gewesen. Nach der obligatorischen Schulzeit habe sie eine Lehre zur Konfektionsverkäuferin abgeschlossen und sei dann als Au-Pair nach Paris gegangen. Sie hätte gerne weiterführende Schulen besucht und wäre gerne Handarbeitslehrerin geworden, doch das habe man für sie nicht finanzieren können. 1971 habe sie geheiratet und 1974 und 1975 zwei Mädchen gehabt. Die Ältere davon habe drei Kinder. Sie habe mit ihrem Ehemann über 10 Jahre in Mexiko, Dänemark, Spanien und Griechenland gewohnt, er sei bei den ABB-Kraftwerken angestellt gewesen. Als die Kinder groß gewesen seien, habe sie zwei halbe Tage in der Autobahnraststätte K gearbeitet bis zum Alter von 63 Jahren. Sie sei gläubig, ihr Ehemann nicht. Früher habe sie gerne genäht und gelesen, die Augen würden nicht mehr mitmachen. Sie war auch Mitglied in der Trachtengruppe. Zurzeit schaue sie fern und besuche einmal wöchentlich die Kirchgemeinde. Das Ehepaar sei vor ca. 1 Jahr von einem Eigentumshaus in eine Eigentumswohnung gezogen.Psychostatus: 75-jährige altersentsprechend aussehende, gepflegte Patientin in leicht reduziertem AZ, müde wirkend. Freundlich im Kontakt, ein affektiver Rapport kommt zustande. Bewusstseinsklar und allseits orientiert. Zu Beginn leichte Einschränkungen in Konzentration, Auffassung und Aufmerksamkeit. Gedächtnis altersentsprechend unauffällig, fremdanamnestisch (Ehemann): leicht eingeschränkt, objektiv keine Auffälligkeiten grobkursorisch. Im formalen Denken grosser Redebedarf mit Einengung auf Schmerzproblematik, aber auslenkbar, tlw. leicht sprunghaft, insgesamt kohärent, Grübeln. Gibt Ängste vor der Zukunft bezüglich ihrer Beinschmerzen an. Verneint eigentliche Panikattacken, habe jedoch oft Angstzustände, die sie nicht näher beschreiben kann. Zwänge und psychotische Symptome werden verneint. Im Affekt rasche Stimmungsschwankungen mit insgesamt eher depressiver Grundstimmung mit verminderter Affektmodulation, oft gereizt, verunsichert, hoffnungslos, Einschränkung der Vitalgefühle und Interessensverlust. Stimmung ohne zirkadiane Modulation, jedoch Schmerzen abends schlimmer. Oft innere Unruhe und Nervosität. Psychomotorik unauffällig. Antrieb: vermindert. Durchschlafschwierigkeiten u.a. aufgrund der schmerzenden Beine. Früherwachen. Appetit und Gewicht stabil. Sozialer Rückzug. Passive Sterbewünsche, jedoch glaubhaft keine akute Suizidalität oder Fremdgefährdung. Patientenanamnese: Siehe Diagnoseliste. Zudem anamnestisch Skotom am rechten Auge. St. n. Tubenligatur. Allergien: verneint Noxen: Alkohol: am Wochenende ca. 2 Gläser Wein, früher eine Zeit lang täglich mindestens 1 Glas Wein zum Essen. Nikotin: sistiert ca. 2016, früher ca. 3 Zigaretten pro Tag über 10 Jahre. Medikamente bei Eintritt: Lyrica 25 mg (1) - 1 - 2 Tranxilium 20 mg n. Bedarf ½ bis ¾ Tabl./d (im Wechsel mit Temesta) Temesta 1 mg n. Bedarf, 1-2 Tabl./d (im Wechsel mit Tranxilium) Atorvastatin 40 mg 0 - 0 - 1 - 0 Pantoprazol 40 mg 0 - 0 - 1 - 0 Therapie und Verlauf: Psychotherapeutischer Verlauf Fr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund der chronischen Beinschmerzen mit Schlafstörung und depressiver Begleitreaktion. Sie leide darunter, ihren früheren Aktivitäten nicht mehr uneingeschränkt nachkommen zu können. Sie könne sich ein Leben mit solchen Schmerzen kaum vorstellen, es erfülle sie mit Verzweiflung und Angst. Als Ziele für den stationären Aufenthalt wurden die Etablierung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses, die Erarbeitung von Coping-Strategien im Umgang mit den Schmerzen, eine Schlafverbesserung, Reduktion der depressiven Symptome sowie eine Verlängerung der Gehdistanz definiert. Bezüglich des Wunschs eines Benzodiazepinentzuges bestand Ambivalenz. Im Verlauf wünschte Fr. Y auch Paargespräche zur Analyse der Interaktionsschwierigkeiten vor dem Hintergrund der anstehenden Anpassungsleistungen des Ehepaares bei (chronischer) Erkrankung von Fr. Y und veränderten Lebensbedingungen des Ehepaares in der Wohnung auf engerem Raum im Vergleich zum früheren Haus mit Garten. Fr. Y nahm sehr motiviert und gewissenhaft an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Dieses beinhaltete, nebst der fachärztlich somatischen, psychiatrischen und psychopharmakologischen Behandlung, verschiedene aktivierende und entspannende Angebote der Physiotherapie sowie Ergo- und Kunsttherapie. Während des stationären Aufenthaltes fanden mit Fr. Y zweimal in der Woche psychotherapeutische Einzelgespräche statt. Des Weiteren besuchte sie die wöchentliche Psychoedukationsgruppe und erlernte die Progressive Muskelrelaxation im Gruppensetting als ein wirksames Entspannungsverfahren. Weiter besuchte sie das Aquafit. Sie profitierte sehr von der Lymphdrainage bei V.a. Lymphödemen der Beine bds. Fr. Y profitierte im stationären Aufenthalt von der Distanz zum Alltag, vom Angebot der strukturierten Umgebung, der Aktivierung und Stärkung in den Therapien sowie den sozialen Kontakten zum Behandlungsteam und den Mitpatienten. Zu Beginn der psychotherapeutischen Einzelgespräche lag der Fokus im Aufbau einer tragfähigen und vertrauensvollen Arbeitsbeziehung und in der emotionalen Unterstützung der Patientin. Fr. Y konnte sich rasch vertrauensvoll auf das stationäre Setting einlassen und berichtete offen und differenziert von ihrem Leben. Im weiteren Verlauf wurde die bisherige Leidensgeschichte detailliert exploriert. Fr. Y hatte bis vor Kurzem ein sehr aktives, selbstbestimmtes Leben mit hervorragender Vernetzung im Freundes- und Nachbarkreis geführt. Der Einschnitt durch die starken Beinschmerzen hatte das Ehepaar stark getroffen und hilflos gemacht. Es hatte das Thema Älterwerden mit Loslassen und Adaptieren an die neue Situation aktualisiert. Nach einer Episode von vielen ärztlichen Konsultationen und verschiedensten Behandlungen war Fr. Y an einem Punkt angelangt, wo sie nicht mehr kämpfen mochte, aber der Punkt für eine Akzeptanz der Schmerzen war noch nicht erreicht. Wir arbeiteten mit Elementen der Acceptance und Commitment Therapie, dabei ging es u.a. um Werte im Leben, im Hier und Jetzt anstatt in der Warteschlaufe (wenn die Schmerzen besser sind, kann ich erst genießen) zu leben. Zudem erarbeiteten wir Ablenkungsstrategien und die Steuerung von eigenen Gedanken. Fr. Y zeigte sich bei der Ausarbeitung der zugrundeliegenden Ursachen sowie den aufrechterhaltenden Bedingungen sehr reflektiert und lernte schnell dazu. Es gelang ihr, ein psychosomatisches Krankheitskonzept zu erarbeiten und nach und nach in ihr Krankheitsverständnis zu integrieren. Auch der Einfluss des vegetativen Nervensystems auf die Schmerzverarbeitung und die depressive Symptomatik wurde ausführlich thematisiert. Fr. Y zeigte während des Aufenthaltes eindrückliche Stimmungsschwankungen, abhängig vom Schmerzniveau, welche aber gut durch Zuwendung / aktives Zuhören abgefangen werden konnten. Nach und nach lernte Fr. Y, sich von Stimmungstiefs nicht zu stark verunsichern zu lassen. In den zwei Paargesprächen wurde der gemeinsame Weg mit den vielen Ressourcen des Paares rekonstruiert. Das Paar wurde angehalten, ihre Bedürfnisse klar zu kommunizieren mit dazugehörigem Wunsch an den Partner. Dies wurde im Kuchenmodell visualisiert und verglichen. Dabei kam auch das Thema Alter und Endlichkeit zum Ausdruck. Die Eheleute zeigten sich beide motiviert, den nächsten Lebensabschnitt mit vereinten Kräften zusammen zu gehen. Zur Schlafunterstützung setzten wir retardiertes und nicht retardiertes Trittico ein, nachdem Circadin wirkungslos geblieben war. Fr. Y wünschte, das Temesta 1 mg nicht vor den Weihnachtsferien mit der Familie in den Bergen abzusetzen, war aber klar motiviert, es nachher zu versuchen. Zum Behandlungsende hin war Fr. Y insgesamt gelöster, deutlich weniger eingeengt auf die Schmerzproblematik, sondern offen zur aktiven Gestaltung ihres Lebens, zufriedener und getragen in der Paarbeziehung sowie weniger hoffnungslos, was ihre gesundheitliche Zukunft betrifft. Das Schmerzniveau an sich war bei Austritt unverändert, ausser jeweils 1-2 Stunden nach der Lymphdrainage zeigte sich eine klare Schmerzlinderung. Die Schlafqualität hatte sich nur leicht verbessert. Die morgendlichen Spaziergänge hatten Fr. Y gut getan, sie gedenke dies in ihren Alltag zu integrieren. Die Gangsicherheit und die Gehdistanz waren bei Austritt verbessert. Trotz der Stimmungsschwankungen zeigte sich im Allgemeinen eine leichte Stimmungsstabilisierung.Wir entlassen Fr. Y in psychisch und körperlich stabilerem Zustand nach Hause. Zum Zeitpunkt des Austritts fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei Bedarf nehmen wir Fr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Psychometrie Psychometrisch liessen sich im Verlauf keine Abnahme der Depressivität (HADS, BDI II) sowie der Ängstlichkeit (HADS, BAI) messen, dies am ehesten im Rahmen der starken Stimmungsschwankungen und bei grosser Sorge/Angst vor dem Austritt. Die psychische Belastung (BSCL, PHQ_15) nahm leicht ab, während die Lebensqualität bei Austritt als verbessert angegeben wurde (WHOQOL 77 auf 83). Somatischer Verlauf Bei Eintritt sahen wir eine 75-jährige Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand und leicht übergewichtigem Ernährungszustand, normoton, normokard und afebril. Die klinische Untersuchung zeigte bis auf die ausgeprägten Lymphödeme beider Unterschenkel keine Auffälligkeiten. Laboranalytisch zeigte sich ein unter der Therapie mit dem Statin leicht erhöhter Lipidstatus (Gesamtcholesterin von 6,0 mmol/l, LDL-Cholesterin 3,56 mmol/l). Vitamin D3 war mit 44,5 nmol/l erniedrigt, wir begannen mit der Substitution (Vitamin D3 Streuli 4000 IE pro Woche). Fr. Y klagte bei Eintritt über die seit Jahren bestehenden Beinschmerzen beider Unterschenkel. Dadurch bedingt kam es zu nächtlichen Schlafstörungen, was die Patientin veranlasste nachts aufzustehen und zu gehen, um die Schmerzen zu mindern. Medikamentös führten wir die Therapie mit Pregabalin und Novalgin in Reserve fort. Lokal wirkte ein kühlendes Gel (Romulsin Kühl-Gel 20) schmerzerleichternd. Bei bestehenden Lymphödemen beider Unterschenkel zeigte die manuelle Lymphbehandlung gute Schmerzminderung, womit sich die Patientin deutlich besser fühlte. Zur Behandlung der Schlafstörungen setzen wir Trittico ein. Insgesamt zeigten sich Schwankungen im persönlichen Empfinden, so trafen wir die Patientin einerseits sehr leidend an, andererseits wiederum in einem sehr guten Zustand. Die Schwankungen zeigten sich Tages- und Uhrzeitenunabhängig. Medikamente bei Austritt: - Lyrica Kaps 25 mg 1 1 1 1-2 - Temesta Tabl 1 mg 0 0 0 1 - Trittico Ret Tbl 150 mg 20 Stk 0 0 0 0,66 - Trittico Tabl 50 mg 0 0 0 1 - Atorvastatin Tabl. 40 mg 0 0 1 0 - Vitamin D3 Streuli 4000 IE pro Woche 10 ml einmal wöchentlich - Baldriparan für die Nacht Drg. 1-2 Stück in Reserve nachts - Novalgin Tropfen in Reserve 10-20 Tropf.; max. 3x/d - Romulsin® Kühl Gel 200 mehrmals tgl. bei Bedarf Procedere: - Nach Möglichkeit baldmöglichst Absetzen von Temesta bei Gefahr der Abhängigkeit, Einbussen von Gedächtnis und Sturzgefahr. Trittico könnte zur Schlafunterstützung noch weiter ausgebaut werden. - Bei der Behandlung mit Antidepressiva empfehlen wir jährliche Kontrollen folgender Parameter: Blutbild, Kreatinin, Leberwerte, Elektrolyte, TSH und EKG. - Tragen der Kompressionsstrümpfe der Klasse 2-3 nach Mass nach Austritt (Rezept ausgestellt) sowie Fortführen der Lymphdrainagebehandlungen (Bad Zurzach) nach Austritt. - Fortführung der Physiotherapie und der Aquatherapie (Bad Zurzach) empfohlen. - Falls im Verlauf gewünscht Begleitung des Ehepaares durch eine Paartherapeutin/einen Paartherapeuten. Diagnosen 1. Verdacht auf dissoziative Bewegungs- und Sensibilitätsstörung 2. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 3. Verdacht auf akzentuierte paranoide Persönlichkeit, DD schizotype Störung 4. Sjögren-Syndrom, ED 03/2019, EM ca. 2016 5. Zwei Mammaknoten links (Mammografie 03/2019) - Biopsie dringend empfohlen 6. Vitamin D3-Unterversorgung (bei Eintritt 51,5 nmol/l) - substituiert mit Vitamin D3 Streuli 4000 IE 10 ml/1x wöchentlich 7. Mangelernährung mit Eiweissunterversorgung - bei schlechtem Zahnstatus und Mundtrockenheit aufgrund Diagnose 4 Anamnestische Angaben: Die 66-jährige Patientin berichtet, dass sie seit 2-3 Jahren an einer komischen Muskelkrankheit leide. Die Symptomatik habe mit einer Kieferoperation und einem anschliessenden Wundinfekt begonnen. Seither werde insbesondere die Kiefermuskulatur zunehmend schwächer, sodass sie inzwischen nicht mehr imstande sei, die Nahrung zu kauen. Sie müsse sich von pürierter Kost ernähren und habe deshalb bereits 20 kg an Gewicht verloren. Die Muskelschwäche würde inzwischen den ganzen Körper betreffen, dies führe gehäuft zu nächtlichen Schwächezuständen, wo sie kaum aufstehen könne, auch dazu, dass sie tagsüber Tonusverluste erleide, Sachen fallen lasse, Misstritte mache. Mehrere Male sei sie bereits kraftlos zusammengebrochen. Zweimal habe sie dabei das Bewusstsein verloren. Im April 2019 sei sie eine Woche lang im Kantonsspital Aarau hospitalisiert gewesen zur Abklärung. Zuvor sei sie rheumatologisch und neurologisch abgeklärt worden. Sie gehe davon aus, dass sie an einer atypischen MS leide. Diagnostisch sei ein Sjögren-Syndrom festgestellt worden; sie sei jedoch auch mit dem Vorwurf der Simulation konfrontiert, was sie sehr gekränkt habe. Inzwischen sei sie im Zentrum für seltene Krankheiten am USZ Zürich in Behandlung, man habe dort die Diagnose einer seltenen autoimmunen Muskelerkrankung bestätigt. Persönliche Anamnese Vor Ausbruch dieser Erkrankung habe sie jahrelang an einer Trigeminus-Neuralgie gelitten. Diese sei mit Seresta, Temesta, Xanax und Lexotanil behandelt worden. Die Benzodiazepine hätte sie inzwischen abgesetzt, weil diese den Muskeltonus noch weiter schwächten. Psychosoziale Situation Die Patientin ist verheiratet und Mutter eines 40-jährigen Sohnes und einer 38-jährigen Tochter. Sie lebt seit April 2018 vom Ehemann getrennt im gemeinsamen Eigenheim. Vor zwei Jahren habe sich beim Ehemann eine aussergewöhnliche Veränderung der Persönlichkeit ergeben. Er sei plötzlich psychopatisch geworden, habe sie als verrückt erklärt und sie in den Suizid zu treiben versucht. Später habe er mehrmals gedroht, sie umzubringen und habe auch Suiziddrohungen ausgesprochen. Aufgrund dieser Vorfälle sei er zu einer hohen Geldstrafe auf Bewährung verurteilt worden und habe aus dem gemeinsamen Haus ausziehen müssen. Er sei sehr manipulativ und manipuliere sie und ihre beiden Kinder. Ihr Sohn sei inzwischen auch depressiv geworden. Vier Enkelkinder seien gesund. Die Patientin ist gelernte Coiffeuse, arbeitete nach dem Berufsabschluss im Büro- und Verkaufsbereich, machte später eine Umschulung zur Pflegerin (SRK-Kurs) und arbeitete als Nachtwache in der Psychiatrischen Klinik St. Urban sowie in verschiedenen betreuten Wohnheimen. Seit der Pensionierung arbeitete sie als Rot Kreuz-Fahrerin. Sie und ihr Ehemann hätten sich nach der Pensionierung die Pensionskasse auszahlen lassen, um das Geld in die Renovation des Hauses zu investieren. Aufgrund der Zerrüttung sei das Geld jedoch inzwischen aufgebraucht und sie müsse von der AHV leben. Anrecht auf Ergänzungsleistung oder Sozialleistungen habe sie nicht, da sie noch Mitbesitzerin des Eigenheimes sei. Psychisch-psychopathologischer Befund Die Patientin ist einfach gekleidet und ist leicht ungepflegt. Auffallend sind ca. 2 cm lange natürliche Fingernägel. Sie begründet diese damit, dass sie keine Kraft habe, die Nägel zu schneiden und von den Angehörigen sich niemand dafür Zeit nehme. Das Bewusstsein ist klar, Orientierung allseits, Konzentration, Gedächtnis, Aufmerksamkeit leicht reduziert, der Gedankengang ist teilweise sprunghaft, inhaltlich die Schilderungen in sich stimmig, gewisse Inhalte erscheinen jedoch unglaubwürdig. Zwänge werden verneint, Ängste werden geschildert in Bezug auf den Ehemann sowie auf die finanzielle Situation. Überwiegende Krankheitsüberzeugung. Inwieweit es sich bei der Schilderung der familiären Situation um reale Geschehnisse oder eine wahnhafte Verarbeitung der ehelichen Problematik handelt, kann ohne fremdanamnestische Angaben nicht beurteilt werden. Halluzinationen und Ichstörungen werden verneint, die Affektlage ist niedergestimmt, traurig, der affektive Rapport ist vermindert, teilweise besteht eine emotionale Distanzierung. Ausgeprägter Antriebsverlust, vermindertes Freuderleben, verminderte Interessen, Morgentief, Ein- und Durchschlafstörungen mit Albträumen und nächtlichem Grübeln. Perorale Sensibilitätsstörung. Deutliche Erschöpfung und Kraftlosigkeit mit stark verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit, teilweise muskulärer Tonusverlust der Kaufähigkeit sowie perorale Sensibilitätsstörung. In der Folge Gewichtsverlust von 20 kg. Deutliche Lebensmüdigkeit. Vorbereitung zu einem assistierten Suizid (Exitanmeldung vor einem Jahr). Keine konkrete akute Suizidalität. Die Patientin legt eine aktuelle Patientenverfügung vor, worin festgehalten ist, dass im gegebenen Fall keine kardiopulmonale Reanimation gewünscht wird.Behandlung, Therapie und Verlauf Psychotherapiebericht Hr. Y wurde uns aufgrund einer undifferenzierten Somatisierungsstörung bei Verdacht auf sensitiv-paranoide Persönlichkeit zugewiesen. Hr. Y sei überwertig überzeugt, an einer seltenen Immunerkrankung zu leiden. Angesichts geringer Selbstwirksamkeit, geringer sozialer Unterstützung und der somatischen Auswirkungen der Erkrankung, bei schwerem Gewichtsverlust und rezidivierenden Tonusverlusten, wurde eine stationäre psychosomatische Behandlung zur weiteren diagnostischen Klärung und anschliessender Einleitung einer störungsspezifischen Behandlung in unserer Klinik K empfohlen. Bei Hr. Y besteht seit Jahren ein komplexes Symptombild mit Störung der Motorik und der Sensorkik. Die Symptomatik führte zu einer weitgehenden Beeinträchtigung der Alltagsfunktionalität und der Lebensqualität von Hr. Y. Gleichzeitig schildert er eine äusserst belastende Trennungssituation. Das Beschwerdebild ist diagnostisch schwierig einzustufen, insbesondere da in der kurzen stationären Behandlungszeit keine fremdanamnestischen Angaben eingeholt werden konnten. Diese müssten im Rahmen der weiteren Behandlung in Erfahrung gebracht werden. Zudem empfehlen wir, diagnostische Abklärungen zu treffen, um die Verdachtsdiagnosen zu überprüfen und anschliessend eine störungsspezifische Behandlung zu beginnen. Aufgrund der Angaben, die uns bei Eintritt vorgelegen haben, ist von einer schweren funktionellen, wenn nicht wahnhaften Erkrankung auszugehen. Die medizinische Abklärung bezüglich der den ganzen Körper betreffenden Muskelschwäche wurde durch das Zentrum für seltene Krankheiten am USZ Zürich noch nicht abgeschlossen. Ein erneutes MRI ist für Januar 2020 geplant. Hr. Y tritt auf eigenen Wunsch hin und entgegen unserem Rat aus unserer Klinik K aus und will sich in der Klinik SGM Langenthal weiter behandeln lassen. Somatischer Verlauf Bei Fr. Y wurde im März 2019 ein Sjögren-Syndrom diagnostiziert. Hauptsymptome sind Mund- und Augentrockenheit sowie Mühe mit der Nahrungsaufnahme. Bezüglich letzterem dürfte aber auch der schlechte Zahnstatus eine nicht unbedeutende Rolle spielen. Mithilfe unserer Ernährungstherapeutin wurde eine angepasste Kost verordnet. Zusätzlich wurde Supradyn energy verordnet. Wir empfehlen in dieser Situation die Einnahme eines Multivitaminpräparates auch in Zukunft. Zudem wurden alle Medikamente wieder eingesetzt, die vom KSA verordnet wurden, aber von Fr. Y nicht mehr eingenommen wurden. Wie oben erwähnt, ist für Januar 2020 ein Ganzkörper MRT im USZ geplant, um Muskelatrophien zu objektivieren, welche aufgrund der Muskelschwäche vermutet werden können. Anlässlich der Tumorsuche nach obiger Diagnose wurden zwei Mammaknoten links festgestellt. Fr. Y verweigerte damals die Biopsie, diese ist nach wie vor ausstehend und muss dringend empfohlen werden. Einen Vitamin D Mangel haben wir zu substituieren begonnen, wobei wir initial höhere Dosen empfehlen. Wir bitten um eine Spiegelbestimmung in 4 - 6 Wochen, bei Normalisierung Umstellung auf eine Dauersubstitution empfohlen. Medikamente bei Eintritt: Keine Medikamente bei Austritt: - Supradyn energy Brausetabletten 0 1 0 0 oder ein anderes Multivitaminpräparat - Salagen Filmtabletten 5 mg 1 1 1 1 - Fermavisc Atr 1 mg/ml 0.30 ml 1 1 1 0 - Bepanthen Lösung 5 % 1 1 1 0 - Glandosane (Spray) neutral 1 1 1 0 - Vitamin D3 Streuli 4000 IE 10 ml/1x wöchentlich über 4 Wochen, danach Reevaluation Procedere: - Eintritt in die Klinik SGM Langenthal am 12.12.2019 zur weiteren stationären Behandlung. Wir empfehlen die Durchführung einer umfassenden psychosomatischen Diagnostik und die Einleitung spezifischer Behandlung. - Wir bitten um Kontrolle des Vitamin D-Spiegels und Reevaluation der Substitution in 4 - 6 Wochen. - Mammabiopsie dringend empfohlen. BEIBLATT Systemische Anamnese/Noxen: Allgemeines Befinden etwas reduziert. Kardiopulmonal keine Probleme. Keine Ödeme, kein Husten. Keine Kopfschmerzen. Ein- und Durchschlafstörungen. Appetit und Durstgefühl normal. Stuhlgang wechselnd. Miktion normal. Keine venerischen Erkrankungen. Alkoholkonsum: wenig, Nichtraucherin. Allergien: Keine bekannt Status bei Eintritt: 66-jährige Patientin, ordentlichem AZ und normalem EZ. Grösse: 158 cm, Gewicht: 55.7 kg, BMI: 22.3 kg/m². Blutdruck 122/78/min, Herzfrequenz 64/min. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientierung: allseits. Stimmung: depressiv. Psyche: o.B. Haut: unauffällig. Sichtbare Schleimhäute: normal. Atmung: normal. Lymphknoten: nuchal: keine, zervikal: keine, submandibulär: keine, supraklavikulär: keine pathologisch palpabel. Kopf/Hals: Schädel: unauffällig. Lider: o.B. Augen: o.B. Ohren: o.B., keine Schwerhörigkeit. Lippen: o.B. Zunge: o.B. Gebiss: sanierungsbedürftig, fehlende Molaren, Kraftlosigkeit im Kiefer, Schluckbeschwerden mit subjektiv belegtem Mundraum, Rachen. Inspektorisch Zahn- und Schleimhautfalten entzündet. Rachenring/Tonsillen: unauffällig. Schilddrüse: nicht palpabel. Thorax/Lunge: Lungengrenzen bds: normal. Klopfschall bds: normal. Atemgeräusch bds: vesikulär. Keine Nebengeräusche. Herz: Herzgrenzen: normal. Pulsationen: keine. Herzspitzenstoß: normal. Herztöne: rein. Pulsqualität: normal. Herzrhythmus: regelmäßig, keine Arrhythmie. Gefäße: Arterien allgemein: o.B. Halsvenen: o.B. Venenstatus: o.B. Arterielle Pulse: tastbar sind: Carotis beidseits, Radialis beidseits, Ulnaris beidseits, Abdominalis, Femoralis beidseits, Poplitea beidseits, Tibialis post. beidseits, Dorsalis pedis beidseits. Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Nierenlager: beidseits frei. Wirbelsäule und Gliedmaßen: Kursorisch o.B. Nervensystem: NAP: frei. Pupillen: o.B. Lichtreaktion: prompt. Facialis: o.B. Koordination: o.B., Sprache: normal. Reflexe: Babinski beidseits negativ. Sensibilität: o.B. Tiefensensibilität: normal. Grobe Kraft: o.B. Muskeltonus: o.B. Vegetative Zeichen: o.B. Labor: Siehe Beilagen EKG vom 03.12.2019: Bradykader Sinusrhythmus, 59/min. Indifferenzlagetyp. Zeiten normal. R/S-Umschlag V2/V3. Isoliert negatives T in Ableitung III. QTc-Zeit 452 ms.Diagnosen 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelschwere Episode ICD-10 F33.1 - aktuell: Ehekonflikt 2. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren ICD-10 F45.41 - V.a. Analgetika (Dafalgan)-induzierte Kopfschmerzen 3. Generalisierte Angststörung ICD-10 F41.1 4. Rhythmogene und valvuläre Herzkrankheit, ED 12/2019 - Tachykardes Vorhofflattern, ED 11.12.2019 - TTE 13.12.2019: Normal grosser, nicht hypertrophierter linker Ventrikel, keine Regionalitäten, gute EF, biplan 62 %. LA/RA dilatiert, RV betont mit RVEDD 40 mm, gute RV-Funktion bei TAPSE 25 mm. Ao. ascendens in den einsehbaren Abschnitten mit 38 mm etwas ektatisch. Klappen morphologisch im Wesentlichen unauffällig. Leichte Mitral- und leichte bis mittelgradige Trikuspidalinsuffizienz; PAPs 41 plus ZVD. VCI nicht dilatiert. Kein Perikarderguss. Mögliche diastolische Dysfunktion (bei E/E' 13). Hypermobiles interatriales Septum, soweit von transthorakal beurteilbar kein Anhalt für Shuntvitium. 5. Status nach Meningeom - Kraniotomie temporal links und Tumorresektion eines klarzelligen Meningeoms (WHO-Grad-II) am medialen Keilbeinflügels links am 23.11.2016 (Unispital Basel) 6. Status nach Mikroprolaktinom - Transsphenoidale Operation 1998 (anamnestisch seither Gewichtszunahme) 7. Status nach laparoskopischen Roux-Y-Magenbypass und Cholezystektomie am 11.12.2013 - bei Adipositas WHO Grad III, Gewicht 114 kg, Grösse 160 cm, BMI 42 kg/m²; Aktuelles Gewicht 71 kg/BMI 28.5 kg/m² - Status nach diagnostischer Laparoskopie, Revision des Magenbypasses und Verschluss der Mesolücken, Resektion blindes Ende der Fusspunktanastomose 10/2016 - Fehlernährung (Proteinarmut) 8. Status nach totaler Thyreoidektomie 2015 - bei Struma multinodosa 9. Gonarthrose beidseits - St.n. KnieTEP links 2017 10. Rez. Rückenschmerzen / Bandscheibenerkrankungen 11. Asthma bronchiale 12. Vitamin D Mangel, Substitution Anamnestische Angaben: Fr. Y gibt in gebrochenem Deutsch an, dass es ihr seit 2-3 Jahren psychisch immer schlechter gehe, trotz hochfrequenter Psychotherapie. Sie werde zunehmend vergesslich, sei traurig und lebensmüde, habe Kopfschmerzen und Schmerzen am ganzen Körper. Sie sei des Weiteren ständig müde bei schlechter Schlafqualität mit Alpträumen und kraftlos sowie zunehmend appetitlos. Einzig der Kontakt zu den Enkeln würde ihr noch etwas Freude bereiten. Die fibromyalgischen Schmerzen habe sie erst seit 3-4 Jahren. Ihre Krankheitsgeschichte mit mehreren Operationen, unter anderem am Gehirn, habe vor zirka 10 Jahren begonnen. Weiter erzählt sie von einem chronifizierten Ehepaarkonflikt. Ihr Ehemann und sie würden in getrennten Zimmern schlafen und die Beziehung sei schwierig. Zwei der drei Kinder seien bereits ausgezogen. Der jüngere Sohn sei stark sehbehindert, was ihr Sorgen bereite. Im Jahre 2000 habe sie im 6. Monat ein Mädchen verloren. Gemäss Zuweiser sei die Patientin auch nach einer Ablehnung ihres Rentenbegehrens im Rahmen des Rekursverfahrens bei der SVA Baselland depressiv dekompensiert. Psychiatrische psychosomatische Anamnese: Familienanamnese bland. In Psychotherapie bei Dr. X, zirka alle 1-2 Wochen über 3 Jahre. Insgesamt seit zirka 10 Jahren Psychotherapie. Hospitalisation in der psychiatrischen Klinik Liestal zirka im 2016/17. Somatische Anamnese Familienanamnese: Vater mit Magenkrebs. Allergien keine. Noxen Nikotin wenig, Alkohol keinen. St.n. Stimmbandoperation, St.n. Gebärmutteroperation 1991, Status nach Operation am linken Knie 2016. Stationäre Schmerzbehandlung am Krankenhaus K Oktober 2018. Für Weiteres siehe Diagnoseliste. Psychosoziale Situation Fr. Y sei in der Türkei geboren und mit sieben weiteren Geschwistern aufgewachsen, zu denen habe sie einen guten Kontakt. Die Eltern seien verstorben. Die Patientin habe nur die Primarschule besuchen können. 1981 habe sie geheiratet und zwei Kinder bekommen. Sie habe damals mit der Familie des Ehemannes zusammengewohnt, wobei sie die Verantwortung für den ganzen Haushalt übernehmen habe müssen. 1986, zwei Jahre nach ihrem Ehemann, sei sie vorerst ohne die Kinder in die Schweiz gekommen. Die zwei Kinder seien später gebracht worden, was ein schwieriger Lebensabschnitt für sie gewesen sei. Später habe sie ein drittes Kind bekommen. Im Jahr 2000 habe sie ein Mädchen während der Schwangerschaft verloren, was sie bis heute nicht verarbeiten könne. Sie habe in der Reinigung, im Restaurant, in der Fabrik und in Nähateliers gearbeitet. Seit 2000 könne sie aufgrund von zahlreichen Operationen nicht mehr arbeiten. Zuerst habe sie eine 100%ige IV-Rente gehabt, aktuell eine 50%ige. Der 17-jährige Junge lebt noch zu Hause. Die zwei älteren Söhne seien verheiratet und die Patientin habe drei Enkelkinder. Der Ehemann sei an Darmkrebs erkrankt, konnte jedoch kurativ behandelt werden. Der Ehemann beziehe eine 25%ige IV und arbeite dabei in einem Hausverwaltungsbüro (50%). Das Paar bekomme Ergänzungsleistungen und die Finanzen seien knapp. Früher habe die Patientin gerne gelesen und gestrickt, vor ihrer Erkrankung habe sie auch Fitness betrieben. Psychostatus 55-jährige, leicht vorgealterte und genügend gepflegte Patientin, in schlankem EZ und leicht reduzierten Allgemeinzustand. Freundlich und offen im Kontakt. Einfaches, aber genug verständliches Deutsch. Bewusstseinsklar und allseits orientiert. Konzentration, Auffassung und Aufmerksamkeit leicht eingeschränkt, subjektiv Vergesslichkeit. Im formalen Denken leicht gehemmt, kohärent, Grübeln. Ständige Ängste und Sorgen um ihre Kinder mit panikartigen Symptomen. Phobien und Zwänge sowie psychotische Symptome werden klar verneint. Im Affekt depressiv verstimmt, zuhause häufiges Weinen, Freudeempfinden teilweise erhalten. Affektmodulation leicht eingeschränkt im depressiven Bereich. Einschränkung der Vitalgefühle und Interessensverlust. Stimmung abends schlechter. Innere Unruhe. Antrieb vermindert. Einschlafstörungen aufgrund Grübelns und Schmerzen; Albträume und Früherwachen. Erschöpfung, Kraftlosigkeit und Müdigkeit am Tag. Appetitsverlust mit insgesamt stabilem Gewicht (71 kg bei 1.59 cm Grösse). Sozialer Rückzug. Suizidgedanken passiver Art, glaubhaft keine akute Selbst- oder Fremdgefährdung. Therapie und Verlauf: Psychotherapiebericht Unter der Diagnose einer mittelgradigen depressiven Symptomatik im Rahmen einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren wurde Fr. Y in unser multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete, nebst einer fachärztlichen somatischen, psychiatrischen und psychopharmakologischen Behandlung, verschiedene aktivierende und entspannende Angebote der Physiotherapie, Ergotherapie, Kunsttherapie und Ernährungstherapie. Weiterer Bestandteil ihres individuell angepassten Therapieprogramms war das psychologische Gruppensetting, welches die psychoedukative Themengruppe und PMR (Progressive Muskelrelaxation) umfasste. Zudem wurde die Patientin durch unsere interne Sozialberatung unterstützt. Fr. Y konnte sich gut und sehr engagiert auf das Behandlungssetting einlassen; besondere Schwierigkeiten hatte sie nicht. Während des stationären Aufenthaltes fanden elf psychotherapeutische Einzelgespräche mit Fr. Y in ihrer Muttersprache statt. Folgende psychosoziale Therapieziele wurden eingangs mit der Patientin vereinbart: - Die Besserung der depressiven Symptomatik sowie der Schlafschwierigkeiten - Die Etablierung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses - Die Förderung der Coping-Strategien im Umgang mit Schmerzen - Die Verbesserung des Ernährungszustands Die psychotherapeutische Arbeitsbeziehung gestaltete sich nach einer kurzen Phase der Vertrauensbildung offen. Fr. Y konnte ihre aktuelle Situation differenziert beschreiben und ihre Symptomatik in Zusammenhang mit ihrer Lebensgeschichte bringen. Im Vordergrund der thematischen Bearbeitung standen zunächst die Klärung der Hintergründe der depressiven Episode einschließlich der individuellen prädisponierenden und aufrechterhaltenden Faktoren. Hierbei konnten verschiedene Belastungsfaktoren aus der Lebensgeschichte identifiziert werden, welche insbesondere beinahe traumatisierende Ereignisse wie Verantwortungsübernahme für die gesamte Familie des Ehemannes im Teenagealter, Verlassen der Kinder und der Heimat sowie Anpassungsprobleme und Diskriminierungserfahrungen in der Schweiz, Ablehnung von und Bedrohung durch die Familie des Ehemannes nach einem Suizidfall in der Familie, Verlust des Kindes während der Schwangerschaft, gesundheitliche Probleme und darauf folgende mehrmalige Operationen und Hospitalisationen sowie Arbeitsunfähigkeit und finanzielle Schwierigkeiten umfassten. Nachfolgend habe sich ein verstärktes Schmerzempfinden, ein vermehrter Sozialrückzug und eine Depression entwickelt. Darüber hinaus konnte im Umgang mit bestehenden Belastungen ein passiver Bewältigungsstil festgestellt werden, was sich in der Schwierigkeit, sich dem eigenen Erleben bewusst zuzuwenden und einer Neigung, auf ratlose Weise stets die externe Hilfe zu suchen, manifestierte. Aktuelle Belastungsfaktoren resultierten aus Ehekonflikten (Er kümmert sich nicht genug um die familiären Probleme; Er denkt nur an sich und möchte nun das Leben genießen) und einem Gefühl der Überforderung mit der allgemeinen Lebenssituation sowie mit den Problemen von den Kindern. Es zeigte sich eindrücklich, dass die Patientin von Kindheit an gelernt hatte, ihre eigenen Bedürfnisse zurückzustellen, sich anzupassen und unterzuordnen. Dieses Aufopferungsmuster habe sich in der Ehe sowie in der Beziehung zu den Kindern fortgesetzt. Es falle Fr. Y schwer, eigene Wünsche wahrzunehmen und zu äußern, sich von Problemen von Kindern abzugrenzen und "Nein" zu sagen. Wichtiges Teilziel der Einzelpsychotherapie lag daher in der Klärung und Bearbeitung relevanter Schemata. Fr. Y konnte sich gut auf die kritische Reflektion dieser Verhaltensmuster einlassen. Zunächst wurde vorwiegend psycho-edukativ gearbeitet; anschließend konnten dysfunktionale Grundannahmen, unterdrückte Emotionen und Bedürfnisse mittels kognitiv-verhaltenstherapeutischer Techniken herausgefunden und umformuliert werden. Fr. Y erlangte auf diese Weise ein differenziertes Verständnis für ihre Symptomatik. Mit der Zeit gelang es der Patientin, Selbstmitgefühl zu entwickeln, ihre Leistung als Mutter zu schätzen und ihre unangemessenen Schuldgefühle gegenüber den Kindern zu reduzieren. Obwohl die Patientin gegenüber einem Paargespräch nicht offen eingestellt war, konnte sie mittels Perspektivenwechsel neue Einblicke (u.a. positiver Egoismus) gewinnen und Verständnis für den Ehemann entwickeln. Weiterer Fokus der Therapie lag auf der Erarbeitung des Konzepts Selbstfürsorge. Die Patientin arbeitete sehr motiviert daran, neue Ressourcen zu entdecken und bereits bekannte Kraftquellen zu reaktivieren, um somit ihr Repertoire an Bewältigungsstrategien zu erweitern. Diese als angenehm erlebten Tätigkeiten bezeichnete die Patientin als konstruktive Ablenkungsstrategien. Die Patientin konnte allmählich erkennen, wie wichtig ein gutes Gleichgewicht zwischen Aktivität und Ruhepausen für ein kontinuierliches physisches und psychisches Wohlbefinden ist. Des Weiteren konnten im Verlauf des Aufenthaltes die im Vorgespräch angedeuteten Hinweise für eine generalisierte Angststörung bestätigt werden. Die Patientin äußerte häufig ihre Sorge, dass ein Angehöriger demnächst erkranken oder etwas Schlechtes passieren könnte. Dabei erlebte sie viele Symptome, wie zum Beispiel Herzklopfen, Mundtrockenheit, Atembeschwerden, Beklemmungsgefühl, Ruhelosigkeit und Muskelverspannungen. Durch die gelernten Techniken in der Entspannungs- und Atemgruppe konnte Fr. Y ihre innere Anspannung zum Teil unter Kontrolle halten. Durch die Tagesstruktur im stationären Setting, den damit verbundenen Aufbau von Aktivitäten und die sozialen Kontakte zum Behandlungsteam und zu den Mitpatienten stellten sich bei Fr. Y relativ rasch eine beobachtbare Stimmungsaufhellung, eine Antriebsteigerung sowie eine verbesserte Schlafqualität ein. Die Patientin profitierte im stationären Setting von den unterschiedlichen Therapieangeboten, vor allem vom Sport. Da die Patientin ihre körperliche Fitness etwas vernachlässigt hatte, freute sie sich umso mehr, sich körperlich anzustrengen und regelmäßig an ihre Grenzen zu stoßen. Durch die oben erwähnten Ablenkungsstrategien und Bewegungseinheiten konnte Fr. Y ihr Selbstwirksamkeitserleben beim Umgang mit Schmerzen verstärken. Darüber hinaus gelang es der Patientin, durch die Zusammenarbeit mit der Ernährungstherapeutin ihre Essgewohnheiten umzustrukturieren und sich auf gesunde Weise zu ernähren. Die Therapieziele erachten wir als größtenteils erreicht. Zum Zeitpunkt des Austritts bestand noch eine depressive sowie ängstliche Symptomatik, was sich durch den finanziell bedingten frühzeitigen Austritt und damit verbundenen Ängste erklären lässt. Fr. Y machte sich viele Gedanken darüber, wie sie die Fortschritte nach Austritt beibehalten und möglichst weiter ausbauen könne. Zur weiteren psychischen und physischen Stabilisierung wird sie die ambulante Psychotherapie sowie die medizinische Trainingstherapie (MTT) fortführen. Fr. Y hat sich leider auf die weiter angebotenen Anschlussoptionen wie (Psychiatrie-) Spitex nicht eingelassen. Rückfallprophylaktisch wurden mögliche Frühwarnsymptome und eine Tagesstrukturierung für die Zeit nach dem Austritt besprochen. Wir entlassen Fr. Y in psychisch und physisch verbessertem Zustand nach Hause. Während des gesamten Aufenthalts wie auch zum Zeitpunkt des Austritts fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei Bedarf nehmen wir Fr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Psychometrie Die Werte für Depression (HADS von 14 zu 13) und für Angst (HADS von 16 zu 12) nahmen im Vergleich zum Eintritt ab. Die Resultate des GSI (gemessen mit der BSCL) zeigten auf, dass die globale Belastung ebenfalls deutlich sank von 99 auf 73. Die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität verbesserte sich dementsprechend (von 27% bei Eintritt auf 44% bei Austritt). Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir eine 55-jährige Patientin in erhaltenem Allgemeinzustand und leicht übergewichtigem Ernährungszustand, normoton, normokard und afebril. Die klinische Untersuchung zeigte keine Auffälligkeiten. Laboranalytisch zeigte sich ein erniedrigtes Eiweiß von 58.2 g/l, am ehesten im Rahmen der Fehlernährung und bei fehlender Tagesstruktur (kaum geregelte Mahlzeiten). Die Patientin gab an, keinen Käse, Yoghurt oder Milch sowie Fleisch zu mögen. Es fanden Schulungen bei der Ernährungstherapeutin statt (Eiweiß-Zufuhr nach bariatrischer Operation), zudem ergänzten wir die Kost mit Fresubin Protein. Es zeigte sich ein erhöhtes LDL-Cholesterin (3,16 mmol/l) und ein tiefes HDL-Cholesterin (1,41 mmol/l) bei normwertigem Gesamtcholesterin. Vitamin D3 war mit 63,5 nmol/l erniedrigt, wir begannen mit der Substitution (Vitamin D3 Streuli 4000 IE pro Woche). Das TSH war bei Eintritt mit 0,10 U/l tief bei normwertigem fT4 und bei der Kontrolluntersuchung mit 0,74 U/l wieder im Normbereich. Die Medikation mit Zaldiar empfahlen wir der Patientin schrittweise abzusetzen bei V.a. Analgetika (v.a. Dafalgan)-induzierten Kopfschmerzen. Darunter besserte sich die Quantität wie auch Intensität der Kopfschmerzen. Während des Verlaufs (11.12.2019) klagte die Patientin über Tachykardien mit Übelkeit. Das EKG zeigte ein Vorhofflimmern. Deshalb begannen wir eine Antikoagulation mit Xarelto 20 mg 0-0-1 und setzten einen Beta-Blocker (Beloc Zok 50 mg 0-0-1) ein. Die neue Medikation vertrug die Patientin gut mit Blutdruckwerten zwischen systolisch 100-120 mmHg und diastolisch 70-80 mmHg und die Herzfrequenz um 60/min. Die durchgeführte Echokardiographie zeigte eine gute Auswurffraktion mit möglicher diastolischer Dysfunktion.Die während des Verlaufs aufgetretenen Schlafstörungen behandelten wir mit Circadin, welches jedoch keine Wirkung zeigte, weshalb wir auf Remeron 15 mg am Abend umstellten, welches gute Wirkung zeigte und die Fr. Y auch gut vertrug. Zudem wurde eine Pulsoxymetrie durchgeführt, welche weder Apnoen noch andere Auffälligkeiten zeigte. Medikamente bei Austritt: - CALCIUM D3 Sandoz KauTbl 500/1000 0 0 1 0 - ZINK BIOMED FilmTbl 20 mg 0 0 1 0 - Flector EP Tissugel Pfl 0 1 0 0 - Xarelto Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 - Beloc Zok Ret Tabl 50 mg 0 0 1 0 - Mg5-Granoral Gran 12 mmol 0 1 0 0 - Euthyrox 100 Tabl 0.1 mg 1 0 0 0 (5x wöchentl) - Euthyrox 150 Tabl 0.15 mg 1 0 0 0 (2x wöchentl) - Actilife 1 0 0 0 - Remeron Filmtabl 30 mg 0 0 0 0.5 - Xarelto Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 - Vitamin D3 Streuli 4000 IE 14 ml einmal wöchentlich - Fresubin Drink 1 0 1 0 Procedere: - Die Psychotherapie wird bei Fr. Y, in Stadt S fortgesetzt. - Ad neues Vorhofflimmern: Verlaufskontrolle mit LZ-EKG, bei Persistenz Vorhofflimmern bitte Cardioversion planen und ggf. Ablation diskutieren. - Antidepressiva: bei der Behandlung mit Antidepressiva empfehlen wir jährliche Kontrollen folgender Parameter: Blutbild, Kreatinin, Leberwerte, TSH und EKG, zudem Gewichtskontrollen. Arbeitsunfähigkeit: Die Fr. Y bezieht eine 50 % IV-Rente. BEIBLATT Status bei Eintritt Bei Eintritt präsentierte sich die 75-jährige Fr. Y in gutem Allgemeinzustand und einem guten Ernährungszustand (157 cm, 72 kg, BMI 29.2 kg/m²), kardiopulmonal kompensiert, BD 136/79 mmHg, HF 62/Min, afebril, Abdomen: deutliche Darmgeräusche, rege Peristaltik. Neurologisch unauffällig. Deutliche Druckdolenz der Unterschenkel bei Lymphödemen beider Unterschenkel. Labor: siehe Beilage EKG (11.12.2019): 120/min, Linkstyp, QT 318 ms: QRS 85 ms, QTcB 449 ms, keine Repolarisationsstörungen, Vorhofflattern/grobes Vorhofflimmern EKG (26.11.2019): SR 56/min, Linkstyp, QT 408 ms: QRS 80 ms, QTcB 423 ms, keine Repolarisationsstörungen, VES. TTE-Kurzbefund 13.12.2019: Leichte Mitral- und leichte bis mittelgradige Trikuspidalinsuffizienz; LA/RA dilatiert, TAPSE 25 mm, gute EF, biplan 62 %, PAPs 41 plus ZVD. VCI nicht dilatiert, mögliche diastolische Dysfunktion von transthorakal, kein Anhalt für Shuntvitium. Diagnosen 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelschwere Episode (F 32.1) 2. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ 3. Chronisches multilokuläres Schmerzsyndrom mit/bei - Gonarthrose beidseits - Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom -- MRI LWS 09.01.19: Fixierte Anterolisthese LWK 5 gegenüber SWK 1 (Meyerding Grad 2) mit Impression der dorsalen Bodenplatte LWK 1 durch die anteriore Deckplatte SWK 1 mit entsprechender Deformierung, begleitend osteogene mittelgradige neuroforaminale Enge der L5-Wurzel links. Keine Spinalkanalstenose. Keine Neurokompression. -- CT LWS 18.04.19: Bekannte dorsale Spondylodese LWK 5/SWK 1 mit intaktem Schraubenmaterial. Keine Lockerungszeichen, kein Materialbruch. Fixierte Anteroposition LWK 5 gegenüber SWK 1 von ca. 10 mm. Keine ausgeprägte Anschlusssegmentdegeneration. - St.n. mehrfachen Operationen beider Füße (Hallux, Senkfüße) - St.n. Operation bei Humerusfraktur rechts 2008, eigenanamnese künstliches Schultergelenk rechts, aktuell: Schmerzexazerbation. - Somatoforme Anteile 4. Piriformissyndrom, ggw. remittiert 5. Beckenbodendeszensus - strukturelle Outlet Obstruction mit grosser retinierender Rektozele und Zystozele - Stuhlinkontinenz Vaizey-Wexner Score 20/24 - insuffizienter Musculus sphincter ani externus (Manometrie 14.03.2016) - rezidivierende Harnwegsinfekte 6. Adipositas mit/bei - aktuell Binge-eating Disorder - St. n. laparoskopischem proximalem Gastric-Roux-Y-Bypass am 05.01.2015 - Gewicht vor Magenbypass: 113.2 kg, BMI 45.7 kg/m² - aktuelles Gewicht: 71.5 kg 7. St. n. laparoskopischer Adhäsiolyse bei Dünndarmadhäsionen 08/2013 8. Hypothyreose - Substituiert 9. Vitamin D Mangel - unter Substitution seit 2016 10. Aktenanamnestisch St. n. schädlichem Alkoholkonsum 11. Zinkmangel Anamnestische Angaben: Die Fr. Y berichtet, dass es ihr leider in den vergangenen Monaten wieder massiv schlechter gegangen sei. Die Reduktion des Antidepressivums sei vorgenommen worden, darüber hinaus hätten die körperlichen Beschwerden, insbesondere die Schmerzen, massiv zugenommen. Sie hätte teils Schwierigkeiten Wasser und Stuhlgang zu halten, was sie allerdings insbesondere in Zusammenhang psychischen Faktoren sehe, darüber hinaus hätte sie neuerdings Essattacken mit Erbrechen entwickelt. Sie sei bereits einmal im Kriseninterventionszentrum hospitalisiert gewesen, sei dann nach Hause entlassen worden, nach einem Tag hätte sie wieder im Kriseninterventionszentrum hospitalisiert müssen. Es gehe ihr psychisch überhaupt nicht gut, sie fühle sich depressiv, der Antrieb fehle und sie sei sehr verzweifelt. Außerdem erleide sie immer noch Flashbacks von früheren traumatischen Ereignissen. Sie denke darüber nach, ob nicht eine stationäre Traumatherapie sinnvoll wäre. Vorab allerdings würde sie sich hierfür nicht stark genug fühlen und wünsche zunächst eine Stabilisierung vorzunehmen. Erweiterte Anamnese: Bezüglich erweiterter Anamnese darf ich auf unsere ausführlichen Berichte aus den vergangenen Jahren verweisen. Verhalten im Interview: Die Fr. Y erscheint in gepflegtem Äußeren, begrüßt mich höflich und offen. Sie berichtet in einfachen Worten aber durchaus differenziert von ihrem Leben und der aktuellen Situation. Sie ist wach, bewusstseinsklar, Orientierung und Gedächtnis im Gespräch unauffällig, Aufmerksamkeit, Auffassung erhalten, Konzentration eingeschränkt. Das formale Denken ist logisch kohärent, inhaltlich adäquat, der Gedankengang kohärent, das Tempo eher langsam. Inhaltlich auf die psychischen Beschwerden eingeengt. Der Affekt ist deutlich deprimiert, Schwingungsfähigkeit deutlich vermindert, Freudverlust, Antriebsstörung, große Verzweiflung und Überforderung. Essattacken mit nachfolgendem Erbrechen, im Sinne eines Binge-Eatings. Darüber hinaus keine Selbstverletzung. Ausgeprägte innere Spannungszustände. Darüber hinaus rezidivierende Flashbacks von früheren traumatischen Ereignissen, Schlafstörung mit Ein- und Durchschlafstörung, im Vorfeld massiv exazerbiert, ggw. etwas gebessert. Kein Substanzabusus. Medikamente bei Eintritt: Berocca Calc Magn Zinc BrausetablTbl Röhrchen 1-0-0-0 Quetiapin Sandoz FilmTbl 25 mg 0-0-0-2 Calcimagon D3 Kautabl 1-0-0-0 Venlafaxin Pfizer ER Ret Kaps 150 mg 1-0-0-0 Escitalopram 20 mg 1-0-0-0 Eltroxin LF Tabl 0.1 mg 1-0-0-0 Psychotherapiebericht: Mit der Fr. Y fanden während des stationären Aufenthalts mehrmals wöchentlich einzelpsychotherapeutische Sitzungen statt. Zeitweise wurden die Sitzungen in der Länge verkürzt und dafür häufiger (täglich durchgeführt). Die Fr. Y erschien stets pünktlich zu den Terminen und berichtete offen von ihrem Leben und der aktuellen Situation. Da die Fr. Y im Hause bereits bekannt war, gelang es schnell, eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung herzustellen. Die Fr. Y berichtete von den sehr schwierigen vergangenen Monaten und der Notwendigkeit, im Kriseninterventionszentrum hospitalisiert zu werden. Immer wieder berichtet sie von dem Gefühl, sehr allein zu sein und auch vermehrten Flashbacks und Albträumen, insbesondere in Zeiten, in denen es ihr nicht gut gehe. Entsprechend stand zu Beginn die Stabilisierung der Fr. Y im Vordergrund und zu dieser Zeit wurden auch die Frequenzen der Gespräche intensiviert. Dies trug wesentlich zur Stabilisierung der Fr. Y bei, die besonders vom Containment profitierte. Die emotionale Instabilität stand insbesondere am Anfang im Vordergrund. Dies äußerte sich dahingehend, dass die Fr. Y in Momenten, in denen es ihr schlecht ging, nicht in der Lage war, Erinnerungen an gute Momente abzurufen. Dies wurde gezielt mit der Fr. Y thematisiert und erarbeitet. In der Folge konnte sie besser "schlechte Tage" überbrücken, in denen sie sich gewahr war, dass auch gute Tage wieder folgen würden. Da diese Strategie gut und schnell zur Stabilisierung beitrug, verzichteten wir aktuell auf eine medikamentöse Adaptation.Im Verlauf konnte beobachtet werden, dass die Patientin zunehmend an Stabilität gewann, stimmungsmässig aufhellte und auch ihren Ressourcen wieder mehr Aufmerksamkeit schenken konnte. Hier ist insbesondere das handwerkliche Basteln zu nennen, was die Patientin stets als Ressource erlebt hatte. Die Albträume traten wieder in den Hintergrund, und auch die Flashbacks wurden mit der Zeit weniger. Die Patientin ist bereits auf einer Traumafolgestation der Klinik K angemeldet und der Aufenthalt avisiert. Während unseres Aufenthaltes fand das Vorgespräch hierzu statt. Nach dem Vorgespräch folgen zwei Tage der vermehrten Destabilisierung mit vermehrten Flashbacks. Auch das konnte dann in der Folge gut aufgefangen werden. Wir unterstützen die Traumatherapie in jeder Hinsicht und hoffen, dass dies zu einer langfristigen Stabilisierung der Patientin beitragen kann. Wir können die Patientin deutlich stabilisiert, sowohl körperlich als auch psychisch in die ambulante Weiterbehandlung entlassen und haben zur Unterstützung das Tageszentrum in Stadt S organisiert. Selbstverständlich sind wir gerne bereit die Patientin auch zu einem späteren Zeitpunkt wieder stationär bei uns aufzunehmen, sollte dies nötig sein. Beurteilung, Therapie und Verlauf Bei Eintritt sahen wir eine 66-jährige Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 30.8 kg/m²), normoton 106/73 mmHg, normokard 68/min., afebril. Im klinischen Status imponierte eine ekzematöse Hautveränderung der linken Ellenbeuge sowie postoperativ eine deutlich eingeschränkte Schulterbeweglichkeit rechts. Neurologisch zeigten sich keine Ausfälle, der Sphinktertonus bei der Rektaluntersuchung war leicht abgeschwächt, die anale Sensibilität jedoch erhalten. Laboranalytisch zeigten sich bei der Patientin mit St.n. bariatrischer Operation ein Mangel an Zink, Selen und Vitamin D3. Wir haben eine Substitution mit Vitamin D3 und Zink begonnen. Bei zusätzlichem Selen-Mangel haben wir der Patientin empfohlen, von Berocca auf ein Multivitamin-Präparat zu wechseln. Im Verlauf des Aufenthaltes wurde Fr. Y auch von Dr. X bzgl. bariatrischer Kontrolle gesehen. Die Patientin beklagte eine zunehmende depressive Verstimmung auch nach Reduktion der antidepressiven Therapie. Im Verlauf erhöhten wir die Dosis von Venlafaxin und stoppten die redundante Therapie mit Escitalopram. Zu Beginn war Fr. Y täglich von psychischen Krisen geplagt. Es waren oft Alltagssituationen wie z.B. das Funktionieren des Handys, wo sie sich nicht zu helfen wusste und sich alleine mit dem Problem fühlte. Sie war auch nicht in der Lage, sich in diesen Situationen pflegerische oder ärztliche Hilfe zu holen, sodass das Gefühl des Alleinseins sich jeweils deutlich verstärkte. Insbesondere in unserem offenen Setting, wo die Patienten eigeninitiativ bzw. gemäss ihrem Therapieplan ihre Aktivitäten gestalten, war das teilweise problematisch. An einem Wochenendurlaub konsumierte sie 6 Tabletten Palexia bei verstärktem Rückenschmerz zusammen mit Alkohol. Die Patientin äusserte jedoch zu keinem Zeitpunkt ernsthafte suizidale Absichten. Nach Unterzeichnung eines Suchtvertrages und vorerst nicht erlaubtem Wochenendurlaub war die Patientin im weiteren Verlauf komplett abstinent. Angesichts der benannten Schwierigkeiten erfolgten nun tägliche psychotherapeutische Kurzkontakte. Im Verlauf zeigte sich dadurch eine deutliche Stabilisierung und die Urlaubssituation konnte gelockert werden. Die Patientin gab während des Aufenthaltes immer wieder Schmerzen im Bereich der LWS bei bekanntem lumbalen Schmerzsyndrom an. Aufgrund der bariatrischen Operation konnten NSAR nicht als Tabletten gegeben werden. Eine Opiattherapie ist bei der psychiatrischen Diagnose ebenfalls obsolet. Somit entschieden wir uns für eine Gabe von Voltaren Supp. als Reservemedikation. Zusätzlich wurde die Patientin immer wieder von Seiten der Physiotherapie zu einem rückengerechten Training unterstützt. Fr. Y nahm motiviert an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Insbesondere in der Kunsttherapie zeigte sie grosses Interesse und war auch selbständig kreativ am Werk, was für sie eine grosse Ressource darstellte. Im Verlauf klagte sie jedoch bei Mehrbelastung der linken Hand über vermehrte Schmerzen. Wir stellten den Verdacht einer Ansatztendinitis der Pronatoren und auch eine Rhizarthrose fest. Zur Entlastung der Rhizarthrose verordneten wir eine entsprechende Schiene, was diesbezüglich Linderung erbrachte. Die Ruhigstellung der Pronatoren würde jedoch eine Ruhigstellung auch im Ellenbogen bedeuten. Eine symptomatische Therapie mit Flector-Pflaster brachte keine ausreichende Linderung. Diesbezüglich haben wir eine Zuweisung in die Handsprechstunde, Kantonsspital Aarau, gemacht. Fr. Y klagte im Verlauf über Aufstossen mit üblem Geruch. Sie kannte dieses Phänomen bereits von früheren Episoden, damals wäre jedes Mal eine Besiedelung mit H. pylori festgestellt worden. Wir bestimmten das H. pylori Antigen im Stuhl, dieses fiel jedoch negativ aus. Einschränkend muss gesagt werden, dass das Resultat unter PPI falsch negativ ausfallen kann. Wir empfahlen daher bei anhaltender Symptomatik eine Gastroskopie nach Austritt. Während des Aufenthaltes konnte die Patientin an einem Vorgespräch in der PDAG zu einer von ihr gewünschten Traumatherapie teilnehmen. Sie wird diese voraussichtlich im Frühjahr 2020 beginnen können. Die Patientin äusserte immer wieder grosse Sorgen in Bezug auf einen möglichen Austritt vor Weihnachten. Weihnachten war für sie eine problematische Zeit aufgrund ihrer Lebensgeschichte mit der familiären Belastungssituation. Wir entschieden uns daher, die Patientin über Weihnachten stationär zu behalten, um die gute Entwicklung und Stabilisierung, insbesondere bei geplanter Traumatherapie im Frühjahr, nicht mit einem Rückfall zu gefährden. Zudem wurde durch unseren Sozialdienst eine Tagesstruktur im Tageszentrum Stadt S für die Zeit nach Austritt organisiert. Therapie bei Austritt Flector EP Tissugel Pfl. 0-0-1-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Supradyn Brausetbl. 1-0-0-0 Quetiapin Sandoz FilmTbl 25 mg 0-0-0-2 Calcimagon D3 Kautabl 1-0-0-0 Venlafaxin Pfizer ER Ret Kaps 75 mg 1-0-0-0 Venlafaxin Pfizer ER Ret Kaps 150 mg 1-0-0-0 Eltroxin LF Tabl 0.1 mg 1-0-0-0 Zink Biomed FilmTbl 20 mg 1-0-0-0 Paspertin Filmtabl 10 mg max. 3/Tag, Reservemedikation bei Übelkeit; Baldriparan Drag max. 4/Tag, Reservemedikation bei Schlafstörungen oder Unruhe Voltaren Supp 50 mg max. 2/Tag, Schmerzreserve bei Rückenschmerzen Prozedere - Fortgesetzte regelmässige bariatrische Kontrollen bei Dr. X, im Hause - Als Tagesstruktur ist die Patientin im Tageszentrum Stadt S angemeldet - Fortgesetzte Physiotherapie bei chronischen lumbospondylogenen Schmerzen, ein Rezept wurde abgegeben. - Bei schmerzhafter Rhizarthrose links haben wir der Patientin eine Schiene verordnet. - Bei Vd. Auf eine Ansatztendinitis der Pronatoren möchten wir bei ungenügender symptomatischer Therapie die Patientin in die Handsprechstunde, Kantonsspital Aarau, zuweisen. Wir bitten um ein rasches Aufgebot bei erheblichem Leidensdruck und zusätzlicher Bewegungseinschränkung der rechten Schulter.Die Patientin äußerte den Verdacht einer H. pylori Infektion, da sie Aufstoßen mit üblem Geruch wahrnahm, was sie von früher bei H. pylori Besiedelung kannte. Das H. pylori Antigen im Stuhl fiel negativ aus (allerdings unter PPI möglicherweise falsch negativ). Bei anhaltender Symptomatik empfehlen wir eine Gastroskopie. Psychotherapie bei Dr. X, Klinik K, Stadt S. Die Patientin wird im Frühjahr 2020 eine stationäre Traumatherapie in der PDAG durchführen. Das Vorgespräch hat bereits stattgefunden, sie wird hierzu aufgeboten werden. Diagnosen: 1. Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung - entsprechend einer chronifizierten komplexen PTBS 2. Rezidivierende depressive Störung, ggw. mittelgradige Episode 3. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren - chronische, degenerative und entzündliche Veränderungen der Wirbelsäule sowie der Gelenke der Extremitäten 4. Dissoziative Identitätsstörung - aktuell nicht manifest 5. Folsäuremangel (bei Eintritt 8,2 nmol/l) - substituiert mit Acidum folicum Streuli 5 mg/Tag während der Dauer der Hospitalisation 6. Vitamin D3-Unterversorgung (bei Eintritt 62,7 nmol/l) - unter Dauersubstitution mit Calcimagon D3 - zusätzlich substituiert mit 1 x 40'000 IE Vitamin D3 Streuli p.o. 7. Knappe Vitamin B12-Versorgung (Holo-Tc bei Eintritt 38 pmol/l) - substituiert mit 4 x 1 mg Vitamin B12 Amino i.m. in wöchentlichen Abständen 8. Dyslipidämie, aktuell unter Therapie gut eingestellt Anamnestische Angaben: Die Zuweisung der Patientin erfolgte unter den Diagnosen rezidivierende depressive Störung, ggw. mittelgradige Episode, dissoziative Identitätsstörung, kombinierte Persönlichkeitsstörung und chronische Schmerzproblematik. Dies nachdem sich ihr Befinden unter der ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung nebst Psychopharmakotherapie erneut zunehmend bis hin zu quälenden Suizidgedanken verschlechterte, sodass eine erneute stationäre Krisenintervention in der Psychiatrischen Klinik K erforderlich wurde. Die Patientin beschrieb eine seit 4-5 Monaten progrediente depressive Symptomatik mit Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, Antriebsstörung, massivem sozialem Rückzug und hartnäckigen Suizidgedanken, von denen sie sich derzeit distanzieren kann. Außerdem klagte sie über eine Zunahme der multilokulären Schmerzen, insbesondere in den großen Gelenken und in den Händen. Die Beschwerden brachte die Patientin in Zusammenhang mit vermehrten Träumen, in denen ihr Vater vorkam, der sie in der Kindheit körperlich misshandelt hatte, was sie sehr belastete. Seit 8 Jahren ist eine ambulante psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung nebst Psychopharmakotherapie etabliert. Die Patientin war viermal hospitalisiert: 1) 08.08. - 25.11.2011, 2) 27.01. - 23.03.2012, 3) 23.07. - 10.09.2013 und 4) 27.08.2018 - 12.10.2018. Dazwischen kam es immer wieder zu stationären Kriseninterventionen in der Psychiatrischen Klinik K. 2014 unternahm die Patientin zwei Suizidversuche mit Tabletten. Bis auf die Mitteilung, dass ihre Großmutter mütterlicherseits ebenfalls psychiatrisch hospitalisiert gewesen war, ließen sich keine neuropsychiatrischen Auffälligkeiten familienanamnestisch eruieren. Psychosoziale Situation: Fr. Y ist zusammen mit zwei Brüdern und einer Schwester bei den noch lebenden Eltern in Stadt S aufgewachsen. Der Vater führte ein Gipsergeschäft, die Mutter half im Büro mit. Sie habe schon als Kind viel zu Hause mithelfen müssen. Die Patientin berichtet über emotionalen, physischen und sexuellen Missbrauch in der Kindheit. Die Mutter sei sehr streng gewesen und habe dem Vater oft aufgetragen, die Kinder zu bestrafen, wenn diese nicht brav gewesen seien. Der Vater habe die Kinder häufig geschlagen sowie sexuelle Übergriffe (z.B. Berühren von Genitalien in der Badewanne) verübt. Zudem fand ein sexueller Missbrauch durch den Großvater statt. Die Patientin habe diese Erlebnisse stets verdrängt. Vor acht Jahren sei ihr jüngerer Sohn dann aufgrund einer Cannabisabhängigkeit ihr gegenüber aggressiv geworden und dieses Erlebnis habe die Traumata reaktiviert. Zuerst wurde mit therapeutischer Begleitung das Gespräch mit der Familie gesucht, was jedoch nicht funktioniert habe, da diese alle körperlichen Misshandlungen abstreiten und sie als Lügnerin hinstellten. Daraufhin wurde der Kontakt zu den Eltern abgebrochen. Auch die Geschwister würden die Vorfälle verleugnen. Fr. Y besuchte die Realschule und machte keine Lehre, weil die Eltern dies für Mädchen nicht nötig fanden. Sie begann eine Tätigkeit im Gastgewerbe in der Küche, war im weiteren Verlauf an verschiedenen Orten im Gastgewerbe tätig, in der Küche, am Buffet, im Service wie auch an der Rezeption. Sie kochte immer sehr gerne. 1983 sei sie mit ihrem Mann zusammengekommen und sie seien seit 1987 glücklich verheiratet. Ihr Mann arbeitet zu 100 % als Informatiker in Stadt S. Bis zur Geburt ihrer Söhne (1988 und 1989) arbeitete sie im Gastgewerbe. Die beiden aus der Ehe hervorgegangenen erwachsenen Kinder sind bereits aus dem Haus. Der ältere Sohn sei eher introvertiert und arbeite im Treuhandbereich. Er sei seit 3 Jahren mit einer Frau liiert, welche ein 7-jähriges Kind in die Beziehung gebracht habe. Der jüngere Sohn (Sanitärplaner) habe ein Cannabisproblem entwickelt und sei vor 8 Jahren sehr aggressiv gewesen. Sie hätten ihn damals aus der Wohnung geschmissen, mittlerweile jedoch wieder ein gutes Verhältnis. Seit 2013 bezieht Fr. Y eine 75 %-ige IV-Rente. Finanziellen Sorgen bestehen nicht. Sie pflegt lediglich wenige lose Kontakte zu Bekannten. Überwiegend ist sie alleine zu Hause und fühlt sich einsam. Besonders Mühe bereiten ihr die Abwesenheiten ihres Ehemannes. An Tagen, an denen sie keine Verabredungen hat, fällt es ihr sehr schwer, aus dem Bett zu kommen. Ihre Ressource (Spazieren, Walking) kann sie derzeit aufgrund der Schmerzen immer weniger ausüben, was ihre Depressionen verstärkt. Psychisch-psychopathologischer Befund: Es fand sich eine im Kontakt bewusstseinsklare, allseits orientierte, leicht konzentrations- und aufmerksamkeitsgestörte, leicht denkeingeengte, merklich niedergestimmt-affektverarmte sowie unsicher wirkende Patientin mit Hinweisen auf erhebliche Insuffizienzgefühle und einen massiven sozialen Rückzug, jedoch ohne Hinweise auf Zwänge, Phobien, inhaltliche Denkstörungen, produktive Symptome oder manifeste Selbst- beziehungsweise Fremdgefährdung. Circadiane Besonderheiten fanden sich nicht. Primärpersönlich beschrieb die Patientin sich als eine sehr ruhige, ehrliche und hilfsbereite Person. Bei einem erheblichen subjektiven Leidensdruck bestanden eine adäquate Krankheitseinsicht und eine belastbare psychosoziale Behandlungsmotivation. Beurteilung, Therapie und Verlauf: Fr. Y wurde uns zur Behandlung einer rezidivierenden depressiven Symptomatik, ggw. mittelgradige Episode, dissoziativer Identitätsstörung, kombinierten Persönlichkeitsstörung und chronischen Schmerzproblematik zugewiesen. Die Patientin nahm an unserem multimodalen Therapieprogramm mit Einzel- und Gruppenpsychotherapie, Ergo- und Kunsttherapie, Sport- und Bewegungstherapie, Musiktherapie sowie Achtsamkeits- und Entspannungsübungen teil. Ergänzend wurde sie von unserem Sozialdienst beraten. Gemeinsam mit der Patientin wurden folgende Ziele festgelegt: - Nachhaltige symptomatische Stabilisierung - Erweiterung der Skillssammlung - Erlernen von Beruhigungstechniken - Ressourcenaktivierung - Ausbau der Freizeitgestaltung - Verbesserter Umgang mit negativen Gedanken und Emotionen - Funktionalität der Suizidgedanken erkennen Differenzierung zwischen Gefühlen, Schmerzen und Suizidalität erlernen Reduktion von Vermeidungsverhalten Psychoedukation zu Schmerzen und psychischen Einflussfaktoren In Bezug auf die Traumatisierungen zeigte sich Fr. Y noch stark überfordert. Fr. Y beschrieb drei innere kindliche Anteile, die jeweils unterschiedliche Emotionen repräsentieren: 5-jähriger, trauriger Anteil; 15-jähriger störrischer Anteil und 20-jähriger ängstlicher Anteil. Sie selber sei mit diesen Anteilen teilweise überfordert. Zudem gelang ihr die imaginative Täterentmachtung nicht alleine, jedoch mithilfe externer Unterstützung. Die Patientin berichtete über starke anhaltende Schuld- und Schamgefühle und zeigte ein fehlendes Selbstmitgefühlt. Zudem belasten sie Schuldgefühle gegenüber ihrem Ehemann aufgrund der fehlenden Sexualität. Zu Beginn der Behandlung wurde ein Non-Suizid-Vertrag vereinbart und Vorgehensweisen (Anwendung von Skills, Kontaktaufnahme zur Pflege und Therapeuten) bei Suizidgedanken besprochen. In den Vorbehandlungen zeigte sich Fr. Y gewissenhaft und zuverlässig in Bezug auf entsprechende Verträge und die Suche sowie Annahme von Hilfe, was sich auch in dieser Behandlung zeigte. Fr. Y meldete sich 2-3x wöchentlich, sie habe wieder belastende Suizidgedanken. Rasch wurde ersichtlich, dass sie keine spezifischen internen und externen Auslöser benennen konnte und Schmerzen oder schwierige Gefühle wie Trauer oder Angst immer mit Suizidgedanken einhergingen. Gemeinsam wurden auslösende und aufrechterhaltende Faktoren erarbeitet sowie versucht, eine Differenzierung zwischen Suizidalität und Traurigkeit oder Angst zu erlangen. Einerseits wurde an der Akzeptanz von schwierigen Gefühlen gearbeitet (Ich darf traurig sein oder Angst haben, ohne dass das Leben insgesamt unerträglich sein muss). Andererseits wurde die Funktionalität der Suizidgedanken aktiv hinterfragt. Fr. Y berichtete über eine enorm belastende Einsamkeit, traute sich jedoch aufgrund ihrer sozialen Ängste kaum, in Kontakt mit anderen Personen zu treten außerhalb ihrer suizidalen Problematik. Durch kurze individuelle Zuwendung konnte sich die Patientin jeweils rasch wieder von akuter Suizidalität distanzieren. Auffallend war auch, dass die Patientin zwar einige Methoden zur Selbstberuhigung besaß, außerhalb ihrer bekannten Strategien jedoch nichts Neues ausprobieren wollte. Dafür zeigte sie ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten mit socialem Rückzug und viel Schlaf. Entsprechend trainierte die Patientin ihre Selbstwirksamkeit, indem sie auch in stimmungsmässig guten Phasen in Kontakt mit der Pflege oder den Therapeuten trat. Dies fiel ihr sehr schwer, da sie keine Gesprächsthemen habe und nicht wisse, wie sie sich verhalten solle. Gemeinsam wurden mögliche Gesprächsthemen und eigene Interessen identifiziert. Weiterhin wurde Fr. Y immer wieder dazu aufgefordert, im Rahmen der Therapien neue Strategien auszuprobieren. Unter anderem ließ sie sich schließlich darauf ein, aktiv ein Instrument zu spielen und in der Gestaltung einen inneren sicheren Ort zu schaffen. In den Gruppen zeigte sich Fr. Y durchgehend stark angespannt mit sozialphobischen Ängsten. Sie könne jeweils nichts Inhaltliches mitnehmen, da sie nervös sei. Die Patientin wurde psycho-edukativ zu diesem Thema aufgeklärt und gemeinsam wurden Strategien zur Vorbeugung von Einsamkeit besprochen. Weiterhin wurden destruktive negative Gedanken identifiziert und alternative Gedanken formuliert, ein Positiv-Tagebuch geführt und Imaginationen durchgeführt (innerer sicherer Ort, Objektvisualisierung). Die Patientin erhielt eine Psychoedukation zum Thema Schmerz mit dem Fokus auf psychologischen Einflussfaktoren. Insgesamt profitierte Fr. Y von der stationären Behandlung. Sie konnte sich vermehrt stabilisieren, lernte neue aktive Skills zur Selbstregulation kennen und erlangte durch mehr Selbstwirksamkeit. Sie erkannte die Funktionalität ihrer Suizidgedanken und probierte erste konkrete Verhaltensänderungen aus, um der Einsamkeit und ihren Ängsten entgegenzuwirken. Durch die chronifizierte Erkrankung bleibt eine beeinträchtigende Residualsymptomatik vorhanden, die weiterer professioneller Unterstützung und Übung im Alltag bedarf. Wir empfehlen neben den bisher etablierten Unterstützungsmassnahmen, die Patientin vor allem in Bezug auf die soziale Freizeitgestaltung weiterhin zu fördern. Psychometrie: Die Werte für Depression gingen im BDI-II von 52% (schwere Depression) auf 44% (mittelschwere Depression) zurück. Die Patientin berichtete dabei vor allem über eine Reduktion von Bestrafungsgefühlen, von Interessenverlust und Entschlussunfähigkeit, weniger Gefühle von Wertlosigkeit und Energieverlust und einer verbesserten Konzentration. Bezüglich der Angstsymptomatik zeigte die Patientin bei Eintritt einen BAI von 17% (milde Angst), der sich minimal auf 14% reduzierte. Die globale psychische Belastung im BSCL reduzierte sich nur in geringem Maße von 42% auf 36% und entsprechend stieg die Lebenszufriedenheit im WHOQOL von 40% auf 43% (unterdurchschnittlich) an. Somatische Anamnese: Multiple Operationen am Bewegungsapparat (Details werden als bekannt vorausgesetzt). Somatischer Verlauf: Die Zunahme der multilokulären Schmerzen, insbesondere in den großen Gelenken und in den Händen, war einer der Zuweisungsgründe für die aktuelle Hospitalisation. Duloxetin haben wir deshalb kurz nach Eintritt von 60 auf 90 mg gesteigert. Im Verlauf gab die Patientin zunehmend lokalisierte Schmerzen im Bereich der linken Hüfte, über dem Trochanter major an und verlangte imperativ nach Steroidinjektionen. Nachdem orale Analgetika wenig hilfreich waren, haben wir nach Rücksprache mit dem behandelnden Rheumatologen und Hausarzt Dr. X am 19.11.2019 einmalig mit 50 mg Bupivacain lokal infiltriert. Dies brachte der Patientin eine leichte Linderung. Aufgrund von Klagen über Schmerzen in diversen anderen Gelenken haben wir einen Versuch mit oralen Steroiden (20 mg Spiricort) gemacht und wollten dies nach wenigen Tagen wieder ausschleichen. Obwohl die Wirkung mäßig war, bestand die Patientin darauf, 5 mg weiter einzunehmen und dies nach Austritt mit Dr. X zu besprechen. Eine Verordnung für Physiotherapie haben wir bei Austritt ausgestellt. Medikamente bei Eintritt: - Calcimagon D3 500 mg Kautabl 0 1 0 0 - Codrosulf Tbl 800 mg 1 0 0 0 - Dalmadorm Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 - Duloxetin Kaps 60 mg 1 0 0 0 - Pantoprazol Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 - Risperidon-Mepha Filmtabl 1 mg 0 0 0 2 - Risperidon-Mepha Filmtabl 3 mg 0 0 0 1 - Rosuvastatin 5 mg Sandoz FilmTbl 1 0 0 0 - Alendronat 70 mg 1 x 1 Tbl. wöchentlich am Dienstag - Irfen 400 mg bei Bedarf - Temesta expidet 1 mg bei Bedarf Medikamente bei Austritt: - Calcimagon D3 500 mg Kautabl 0 1 0 0 - Codrosulf Tbl 800 mg 1 0 0 0 - Dalmadorm Filmtabl 30 mg 0 0 0 1 - Duloxetin Kaps 60 mg 1 0 0 0 - Duloxetin Kaps 30 mg 1 0 0 0 - Pantoprazol Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 - Risperdal Filmtabl 1 mg 0 0 0 2 - Risperdal Filmtabl 3 mg 0 0 0 1 - Rosuvastatin 5 mg Sandoz FilmTbl 1 0 0 0 - Spiricort Filmtabl 5 mg 1 0 0 0 - Temesta Expidet Schmelztabl 1 mg 0 1 0 0 - Laxoberon Abführtropfen 7.5 mg = 1 ml = 15 Tr. 10-20 Tr. bei Bedarf Procedere: Die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung wird freundlich von Ihnen weitergeführt. Wir empfehlen eine weitere Thematisierung und professionelle Unterstützung in Bezug auf ihre sozialen Ängste und entsprechenden Gedanken sowie dem gezeigten Rückzugsverhalten im Alltagserleben. Dies vor allem auch in Anbetracht der geplanten Gruppentherapie. Wir haben Fr. Y zusätzlich zur ambulanten Therapie und der psychiatrischen Spitex eine fachgeleitete Selbsthilfegruppe empfohlen, um mit der depressiven Symptomatik im Alltag einen selbstwirksameren Umgang zu finden. Es erfolgte eine Anmeldung im Ambulatorium für Erwachsene der PDAG in Stadt S zur Gruppentherapie Depression (5 Module). Am 19.12.2019 findet dort ein Vorgespräch statt. Entsprechend könnte Fr. Y am 13.01.2020 in der Gruppe einsteigen.- Die hausärztliche/rheumatologische Weiterbehandlung wird von Dr. X durchgeführt. - Eine Anmeldung für Physiotherapie wurde ausgestellt und der Patientin mitgegeben. Arbeitsunfähigkeit: 100 % vom 15.01.2019 - 31.12.2019 BEIBLATT Systemische Anamnese/Noxen: Allgemeines Befinden reduziert. Kardiopulmonal keine Probleme. Keine Ödeme, kein Husten. Keine Kopfschmerzen. Schlaf normal, keine Schlafmittel. Appetit und Durstgefühl normal. Chronische Obstipation. Miktion normal. Menopause. Kein Alkoholkonsum, Nichtraucherin. Status bei Eintritt 55-jährige Patientin in ordentlichem AZ und normalem EZ. Größe: 167 cm, Gewicht: 69.9 kg, BMI: 25 kg/m². Blutdruck 123/79 mmHg. Herzfrequenz 58/min, regelmäßig. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientiertheit: allseits. Antriebsverhalten: enthemmt. Stimmung: depressiv. Psyche: verlangsamt. Haut: unauffällig. Sichtbare Schleimhäute: normal. Ödeme: keine. Atmung: normal. Lymphknoten: nuchal: keine, zervikal: keine, submandibulär: keine, supraklavikulär: keine, axillär: keine pathologisch palpabel. Kopf/Hals: Schädel: unauffällig. Lider: o.B. Augen: o.B. Ohren: o.B., keine Schwerhörigkeit. Lippen: o.B. Zunge: o.B. Zahn- und Schleimhautfalten: o.B. Rachenring/Tonsillen: unauffällig. Schilddrüse: nicht palpabel. Thorax/Lunge: Lungengrenzen bds: normal. Klopfschall bds: normal. Atemgeräusch bds: vesikulär. Keine Nebengeräusche. Herz: Herztöne: rein. Kein Herzgeräusch. Pulsqualität: normal. Herzrhythmus: regelmäßig, keine Arrhythmie. Gefäße: Arterien allgemein: o.B. Halsvenen: o.B. Venenstatus: o.B. Arterielle Pulse: tastbar sind: Carotis beidseits, Radialis beidseits, Ulnaris beidseits, Poplitea beidseits, Tibialis post. beidseits, Dorsalis pedis beidseits. Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Resistenzen: keine. Nierenlager: beidseits frei. Gallenblase: o.B. Nervensystem: NAP: frei. Pupillen: o.B. Lichtreaktion: prompt. Facialis: o.B. Koordination: o.B., Sprache: normal. Reflexe: Babinski beidseits negativ. RPR: normal beidseits, BSR: normal beidseits, TSR: normal links, PSR: normal beidseits, ASR: normal beidseits. Sensibilität: o.B. Tiefensensibilität: normal. Grobe Kraft: o.B. Muskeltonus: o.B. Vegetative Zeichen: o.B. Labor: Siehe Beilagen EKG vom 16.10.2019: Normocarder Sinusrhythmus, HF 66/min. Linkslage. R/S-Umschlag V3/V4. S-Persistenz bis V6. Keine relevanten Repolarisationsstörungen. QTc-Zeit 447 ms. EKG vom 10.12.2019: Normocarder Sinusrhythmus, HF 72/min. Linkslage. Unveränderter Erregungsablauf. QTc-Zeit 419 ms. Diagnosen 1. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 2. Bekanntes ADHS 3. Chronische Lumbalgien 4. St. n. Myokardinfarkt bei koronarer 2-Gefäßerkrankung 10/2018 5. Singuläre proximale Ureterolithiasis links (KK 7 x 5 mm) - CT Abdomen Stein 13.12.2019: 7 x 5 mm messendes Konkrement in pyelourethralen Übergang links mit konsekutiver Hydronephrose Grad II - Zytoskopie, retrograde Ureteropyelographie, Harnleiterschienung 13.12.2019 6. Hypodense Leberläsionen in beiden Leberlappen DD Hämangiome, DD FNH, Adenom ED Anamnese Unter Tränen klagt die Patientin über eine seit Ende 2018 progrediente depressiv-ängstliche Symptomatik mit Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, Antriebsminderung, innerer Unruhe sowie diffusen Ängsten, die sich gelegentlich bis zu Panikattacken mit Herzklopfen, Zittern, Schwitzen und Übelkeit steigern. Außerdem beklagt die Patientin ein fortwährendes unangenehmes Kribbeln sowie Schmerzen im Thoraxbereich. Diese ängstigen sie derart, dass sie aus Furcht vor einem erneuten Herzinfarkt den Notfall aufsucht, zuletzt 08/2019. Bislang konnte dabei jedoch kein organpathologisches Substrat gefunden werden. Zudem berichtet sie chronische Einschlafstörungen. Auf Nachfrage gibt sie auch einen Libidoverlust an und berichtet, dass sie seit 2009 keine Alkoholprobleme mehr hat. Fremdanamnestisch werden die geklagten Beschwerden durch den Ehemann bestätigt. Er ergänzt, dass seine Frau kaum mehr aus dem Haus geht. Die Patientin und ihr Ehemann bringen die Beschwerden in Zusammenhang mit zahlreichen psychosozialen Belastungen und einem sexuellen Missbrauch im Alter von 13/14 Jahren, dem Tod des Vaters 2007, der Borderlinererkrankung und Transsexualität ihrer Tochter und deren beruflichen Problemen, den familiären Zwistigkeiten mit der Schwester und schließlich mit ihrem Herzinfarkt 10/2018. Von meinem Herzinfarkt habe ich mich nicht mehr erholt. Seitdem habe ich Angst und komme mit mir selber nicht mehr klar, so die Patientin. Nach dem letzten Aufenthalt auf der Barmelweid sei es lange Zeit gut gewesen, deshalb wolle sie es nochmals versuchen. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese Diesbezüglich berichtet die Patientin von einem stationären Aufenthalt hier im Hause 2009 sowie von einer ambulanten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung nebst Psychopharmakotherapie; aus Altersgründen erfolgte kürzlich ein Behandlerwechsel. Psychiatrischerseits wurde die klinische Diagnose eines ADHS gestellt und entsprechend mediziert. Somatische Anamnese Diesbezüglich sind vor allem ein Herzinfarkt (NSTEMI 10.10.2018 bei subtotaler Stenose des mittleren RCX mit PCI/Stent (1 x DES) und bekannte extrakardiale Thoraxschmerzen erwähnenswert. Chronische Rückenschmerzen sind ebenfalls bekannt. Darüber hinaus fanden sich keine weiteren wegweisenden vegetativen Auffälligkeiten, kein krankheitswertiger Konsum von Alkohol, Nikotin oder Drogen, auch keine Allergien. Aktuelle Medikation Sertralin 100 mg/d, Trazodon 50 mg/d, Lorazepam 1 mg/d und Zolpidem 10 mg/d im täglichen Wechsel sowie Aspirin 100 mg/d, Metoprolol 50 mg/d, Atorvastatin 40 mg/d. Als Reservemedikament Paracetamol 1 g/d. Nach dem Herzinfarkt wurde die vorbestehende ADHS-Medikation mit 30-50 mg/d Lisdexamfetamin sistiert. Ohne den Namen zu erinnern, erwähnte die Patientin Komplikationen mit einem Blutverdünner (schwarzer Stuhl) und berichtet das kürzliche Absetzen von Clopidogrel 75 mg/d nach 1 Jahr post Myokardinfarkt. Psychosoziale Situation Die Patientin lebt zusammen mit ihrem Mann und ihrer Tochter unter einem Dach. Seit kurzem wohnt auch die Mutter der Patientin nach einer überraschenden partnerschaftlichen Trennung mit der Familie, wird in Kürze aber wieder eine eigene Wohnung beziehen. Der Sohn ist kürzlich ausgezogen. Die Patientin ist seit Jahren als Reinigungskraft beschäftigt, hat ihre Tätigkeit auf Ende 2019 jedoch gekündigt, weil es für sie nicht mehr stimmt; im nächsten Jahr möchte sie sich eine neue Arbeit suchen. Trotz ihrer zunehmenden Überforderung erfolgte bisher keine Krankschreibung. Finanziell ist es eng. Psychisch-psychopathologischer Befund Es fand sich eine im Kontakt bewusstseinsklare, allseits orientierte, leicht konzentrations- und aufmerksamkeitsgestörte, deutlich niedergestimmte und affektverarmte sowie antriebsverarmte, verunsichert wirkende Patientin mit Hinweisen für Panikattacken, erheblichen Insuffizienzgefühlen sowie einem deutlichen sozialen Rückzug, Schlafstörungen und Libidoverlust, jedoch keine Hinweise für Zwänge, Phobien, inhaltliche Denkstörungen, wahnhafte Symptome oder manifeste Suizidgedanken. Circadiane Besonderheiten fanden sich nicht. Primärpersönlich beschrieb die Patientin sich als eine eher ängstliche Frau, mit einem großen Harmoniebedürfnis und Abgrenzungsschwierigkeiten, die schlecht loslassen kann.Bei einem erheblichen subjektiven Leidensdruck bestehen eine adäquate Krankheitseinsicht und eine belastbare psychosoziale Behandlungsmotivation. Aktuell fand sich als Maß für das maximale globale Funktionsniveau der letzten 7 Tage ein GAF-Wert von 50 (Skala: Min. 0 - 100 Max.) und als Maß für die Einschränkung der Lebensqualität ein EQ-5D-Wert von 8 (Skala: Min. 5 - 15 Max.). Beurteilung, Therapie und Verlauf Fr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund einer depressiv-ängstlichen Symptomatik, die sich in Freud- und Antriebslosigkeit, einer anhaltenden inneren Unruhe, negativem Gedankenkreisen, einer Schlafstörung und einer ausgeprägten Selbstwertproblematik äußerte. Die Patientin gab zudem bei Eintritt an, unter Herzängsten, Todesängsten sowie Verlustangst zu leiden. Sie schilderte, kaum noch zur Ruhe zu kommen und erheblich zu leiden. Mit der Zielsetzung der affektiven Stabilisierung wurde die Patientin in unser multimodales Therapieprogramm integriert, welches die fachärztliche somatische, psychiatrische und (psycho-)pharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs- und Ergotherapie, Einübung von Entspannungsverfahren sowie Sozialberatung umfasste. Gemeinsam mit der Patientin wurden eingangs folgende Therapieziele vereinbart: - Erarbeitung von Coping-Strategien im Umgang mit den Ängsten - Stärkung des Selbstvertrauens und des Vertrauens in den eigenen Körper - Förderung der Entspannungsfähigkeit Bei Fr. Y bestand durchgehend eine sehr hohe Therapie- wie auch Veränderungsmotivation und es gelang ihr rasch, sich gegenüber dem Behandlungsteam zu öffnen und Vertrauen zu fassen. Sie profitierte insbesondere auch von der Distanz zum Alltag und vom Austausch mit den Mitpatienten, durch welchen sie wieder positive und selbstwertstärkende Erfahrungen machen konnte. Darüber hinaus gelang es ihr in den Entspannungstherapien zunehmend, zur Ruhe zu kommen und sich vom negativen Gedankenkreisen abzugrenzen. Zudem unterstützten die Bewegungstherapien die Patientin dabei, sich selbst wieder besser zu spüren und ihr Vertrauen in den eigenen Körper zu stärken. In der Folge konnte rasch ein Rückgang der depressiv-ängstlichen Symptomatik festgestellt werden, der sich in einer beobachtbaren Stimmungsaufhellung, einer Antriebssteigerung, einem Rückgang der Ängste sowie einer von der Patientin subjektiv wahrgenommenen Verbesserung des Selbstvertrauens manifestierte. In der Einzelpsychotherapie konnte gemeinsam mit der Patientin ein Erklärungsmodell für die depressiv-ängstliche Symptomatik erarbeitet werden, was zu einem vertieften Problemverständnis beitrug. Dabei konnten verschiedene biografische Belastungsmomente, wie beispielsweise frühere Abwertungen durch die Mutter, der sexuelle Missbrauch in der Pubertät, die Sorgen um den transsexuellen Sohn, der Tod des Vaters oder der vergangene Herzinfarkt identifiziert werden. Aktuelle familiäre Belastungsfaktoren ergaben sich aus dem Kontaktabbruch zur Schwester sowie der teils konfliktreichen Beziehung zur Tochter und zur Mutter. Fr. Y wurde im Therapieverlauf zunehmend bewusst, dass sie ihre eigenen Bedürfnisse meist den anderen untergeordnet hatte und ihre Neigung zur Selbstaufopferung einer gesunden Selbstfürsorge im Wege stand. Die Förderung der Wahrnehmung, Akzeptanz und bewussten Befriedigung der eigenen Bedürfnisse sowie die Stärkung der Abgrenzungsfähigkeit wurden in der Folge zu wichtigen Teilzielen der Einzelpsychotherapie. Fr. Y zeigte sich dabei sehr reflektiert und differenziert und es gelang ihr auch, ihre eigenen Denk-, Fühl- und Verhaltensmuster ein Stück weit zu modifizieren, was zu einer weiteren Symptomreduktion beitrug. Bei der Behandlung der Ängste profitierte die Patientin zudem deutlich von ACT-basierten Therapieelementen der Akzeptanz, Achtsamkeit und Gegenwärtigkeit, die sie zunehmend verinnerlichte und sie dabei unterstützten, die als so belastend erlebten Ohnmachts- sowie Hilflosigkeitsgefühle etwas zu reduzieren. Gegen Ende des Aufenthalts klagte Fr. Y über starke Schmerzen im unteren Rücken und es stellte sich bei einer Untersuchung im Krankenhaus K heraus, dass die Patientin unter Nierensteinen litt. Die starken Schmerzen belasteten die Patientin stark, lösten auch erneute Körperängste aus und es fiel Fr. Y in der Folge schwer, sich auf die Therapien zu konzentrieren. Die bisherigen Therapieerfolge führten allerdings dazu, dass die Patientin trotz des neuen Belastungsfaktors psychisch weitgehend stabilisiert blieb und ihre Ängste besser regulieren konnte. Fr. Y entschied sich dennoch gegen die ursprünglich angedachte Verlängerung des stationären Aufenthalts, da sie das Therapieprogramm in Anbetracht der körperlichen Schmerzen zunehmend als überfordernd erlebte und sich bis zur weiteren Behandlung der Nierensteine im Krankenhaus K zuhause in der vertrauten Umgebung erholen wollte. Wir entließen die Patientin in hinreichend stabilisiertem Zustand nach Hause, die Therapieziele erachten wir als größtenteils erreicht. In der Gesamtschau war ein deutlicher Rückgang der depressiv-ängstlichen Symptomatik zu verzeichnen, welche sich zum Behandlungsende aufgrund der körperlichen Problematik wieder geringfügig verstärkt hatte. Zur weiteren psychischen Stabilisierung wird die Patientin die ambulante Psychotherapie bei Dr. X in Stadt S weiterführen. Zum Zeitpunkt des Austritts fanden sich keine Hinweise für akute Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Psychometrie Bei Eintritt ließen sich eine mittelschwere Depression (BDI von 25), klinisch relevante Angst (BAI von 27), wenig bis ziemliche allgemeine psychische Belastung (GSI des BSCL von 64) sowie eine Lebensqualität von 51% (WHOQOL von 79) messen. Aufgrund des Therapieabbruchs liegen keine Austrittsdaten vor. Somatischer Verlauf Es präsentierte sich uns eine 53-jährige kardiopulmonal stabile Patientin im ordentlichen Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Größe: 156 cm, Gewicht: 55.3 kg, BMI: 22.72 kg/m²), normoton (Blutdruck 101/60 mmHg), normokard (63 bpm), Temperatur bei 37 °C und Sauerstoffsättigung nativ bei 96%. Im normalen Antriebsverhalten und depressive Stimmung. Im Labor bei Eintritt zeigte sich in der Blutbildkontrolle kein auffälliger Parameter. Laborchemisch eine leicht erhöhte nicht klinisch relevante GGT bei 60 U/I. Des Weiteren zeigte sich ein grenzwertiger Vitamin D3 Wert, dabei war keine Substitution notwendig. Urinstatus unauffällig. Am 12.12.2019 berichtete die Patientin über Flankenschmerzen rechts mit Ausstrahlungen in die rechte Leiste. Im Urinstatus zeigte sich eine Hämaturie (120 Erythrozyten). Bei Verdacht auf Nierensteine rechts wurde sie in der Urologie-Notfall im Krankenhaus K zur Diagnostik und Behandlung vorgestellt. Es wurde ein mittels CT ein Nierenstein festgestellt und mittels Urether-Stent-Einlage behandelt. Ein ambulanter Termin für Urologie am 09.01.2020 (Stein-Entfernung) soll erfolgen. Die hochdosierte Schmerztherapie erfolgte mit Dafalgan und Novalgin, die bis zur erneuten Vorstellung in der Urologie weiter eingenommen werden soll. Bei bekannten kardiologischen Problemen wurde die medikamentöse Therapie mit Sertralin reduziert. Medikamente bei Austritt: - Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1 0 0 0 - Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 - Beloc Zok Ret Tabl 50 mg 1 0 0 0 - Burgerstein 1 0 0 0 - CALCIUM D3 Sandoz 500/1000 1 0 0 0 - Remeron Filmtabl 30 mg 0 0 0 0.25 - SERTRALIN Pfizer Tbl 50 mg 0 1 0 0 - Trittico Tabl 50 mg 0 0 1 0 - Novalgin Filmtabl 500 mg 2 2 2 2 - Dafalgan Tabl 500 mg 2 2 2 2 - Buscopan Drg 10 mg 1 1 0 1 - Pantozol Filmtabl 20 mg 0 0 1 0 Procedere: - Wir empfehlen die Analgesie-Therapie mit Dafalgan und Novalgin auszugleichen nach subjektiven Schmerzbeschwerden. - Termin für Abdomen Ultraschall am 27.12.2019, 08:00 Uhr im Institut für Radiologie Krankenhaus K.- Termin für Anästhesie Sprechstunde am 27.12.2019, 09:00 Uhr in der Klinik K - Termin für ambulante Behandlung am 09.01.2020, 06:45 Uhr in der urologischen Klinik K - Weiterführung der ambulanten Psychotherapie bei Hr. Y in Stadt S BEIBLATT Status bei Eintritt Alter: 53 Jahre, Grösse: 156 cm, Gewicht: 55.3 kg, BMI: 22.7 kg/m². Guter AZ, normaler EZ. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientiertheit: allseits. Antriebsverhalten: normal. Stimmung: depressiv. Haut: unauffällig. Ödeme: an Füßen und Unterschenkeln keine, an Oberschenkeln keine, an Händen keine, an Lidern keine. Foetor ex ore: nein. Kopf/Hals: Lider: o.B. Lippen: o.B. Zunge: o.B. Rachenring/Tonsillen: unauffällig. Schilddrüse: nicht palpabel. Thorax/Lunge: Klopfschall rechts: normal. Klopfschall links: normal. Atemgeräusch rechts: vesiculär. Atemgeräusch links: vesiculär. Nebengeräusche: keine. Herz: Herztöne: rein. Systolisches Herzgeräusch: keines. Pulsqualität: normal. Herzrhythmus: regelmäßig, keine Arrhythmie. Gefäße: Halsvenen: o.B. Arterielle Pulse: tastbar: Carotis beidseits, Radialis beidseits, Dorsalis pedis beidseits. Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Striae: keine. Nierenlager: beidseits frei. Leber: unauffällig. Milz: o.B. Wirbelsäule: LWS: Gelenkschmerz. Steiß: Gelenkschmerz. Gliedmaßen: Nervensystem: NAP: frei. Pupillen: o.B. beidseits. Lichtreaktion: prompt beidseits. Koordination: o.B., Sprache: normal. Sensibilität: o.B. Muskeltonus: o.B. Vegetative Zeichen: o.B. Diagnosen 1. Posttraumatische Belastungsstörung mit Reaktivierung der Symptomatik im Dezember 2018 2. Akzentuierung histrionischer und narzisstischer Persönlichkeitszüge 3. Vitamin D3-Unterversorgung (bei Eintritt Vitamin D3 62 nmol/l) - Substitution mit 2 x 40'000 IE in wöchentlichen Abständen, gefolgt von 8000 IE pro Woche im Sinne einer Dauersubstitution, 4. Eisenmangel ohne Anämie, bei Eintritt Ferritin 8.8 ng/ml - orale Substitution mit Ferrosanol Anamnese Nach der schweren Vergewaltigung auf dem Nachhauseweg im September 2014 habe sich die Patientin initial recht gut stabilisiert. Sie habe anschliessend operiert werden müssen, habe aber nach den Herbstferien ihre Arbeit als Musiklehrerin wieder aufgenommen. Sie habe von einer regelmäßigen Körper- und Psychotherapie profitiert und so die Behandlung Ende 2017 vorerst abgeschlossen, da sie sich wieder stabil genug gefühlt habe. Aufgrund eines Fehlers ihrer Versicherung sei jedoch im Sommer 2018 der zu mehreren Jahren Gefängnis verurteilte und noch inhaftierte Täter zu ihren Personalien und ihrer Adresse gekommen. Dies trotz einer Verfügung durch den Staatsanwalt, dass diese nicht herausgegeben werden dürften. Als sie im Dezember 2018 darüber informiert worden sei, habe dies bei ihr panische Angst ausgelöst. Sie fürchte seither stets, dass der Täter bei ihr auftauchen und sich für die Verurteilung an ihr rächen könne oder dies an jemanden delegiere. Sie arbeite an einer Musikschule und es sei für sie eine schreckliche Vorstellung, er könnte plötzlich im Schulraum stehen. Seither habe sie wieder Flashbacks, könne sich nicht mehr entspannen, sei innerlich in Alarmbereitschaft, habe Weinkrämpfe und sei in einem Ausnahmezustand. Sie habe zu Beginn auch den Schlaf vermieden, um keinen Kontrollverlust zu erleben. Gedächtnis und Konzentration seien schlecht. Obwohl sie mittlerweile wieder besser schlafen könne, fühle sie sich erschöpft, antriebs- und energielos, habe ihre Lebensfreude verloren, habe eine alles egal-Stimmung, fühle sich unmotiviert und stelle sich die Sinnfrage, hinterfrage alles. Suizidal sei sie jedoch nicht. Sie spüre einfach, dass das Erlebte wieder sehr präsent sei. Sie sei überängstlich, habe z.B. das Bedürfnis, die Zimmertür abzuschließen und kontrolliere, ob alle Türen verschlossen seien. Sie leide unter Panikattacken im Bus oder Zug, könne diese aber einigermassen beherrschen. Wenn sie aber im Auto sitze, schrecke sie jedes Mal zusammen, wenn etwas von rechts komme, da der Täter sie von rechts überfallen habe. Sie habe deshalb auch den Führerausweis noch nicht erwerben können, obwohl ihr die Versicherung die Kosten bezahlen würde. Ebenso wenig habe sie sich bis jetzt für den Selbstverteidigungskurs entscheiden können, da sie sich vor den Übungen dort fürchte und nicht wisse, wie sie darauf reagiere. Obwohl die Versicherung sich bei ihr entschuldigt habe, erlebe sie Wut und könne niemandem mehr vertrauen. Sie sei zurzeit 100% krankgeschrieben. Psychosoziale Situation Die Patientin ist zusammen mit einer 6 Jahre älteren Schwester, die ebenfalls Musikerin sei, in Stadt S aufgewachsen. Die Eltern hätten sich scheiden lassen, als die Patientin 10 Jahre alt gewesen sei. Der Vater habe sich damals als schwul geoutet, was für die Mutter ein Schock gewesen sei. Er habe nach der Trennung zuerst in Thailand und später in der Ostschweiz gelebt. Der Kontakt zu ihm sei eher lose gewesen. Er sei vor einigen Jahren an der Folge einer Parkinsonerkrankung verstorben. Die Familie wird als emotional verknorzt beschrieben. Die Mutter sei nicht sehr belastbar und bei Krisen keine Hilfe gewesen. So sei sie als Kind mehrmals wegen kleinerer Probleme im Spital gewesen und habe sich von der Mutter dort abgeliefert gefühlt. Diese lebe wieder in der Westschweiz, wo sie auch herkomme. Die Patientin habe das Haus der Familie in Stadt S übernommen, welches sie gemeinsam mit ihrem Partner renoviere. Während der Gymnasialzeit sei sie für ein Austauschjahr nach Argentinien gereist. Zurück in der Schweiz, habe sie Musik (Kontrabass und Klavier) studiert und arbeite seither zu 70% als Musiklehrerin und ergänzend als freischaffende Musikerin. In Argentinien habe sie ihren späteren Ehemann, ebenfalls Musiker, kennengelernt, der 2008 in die Schweiz gekommen sei. Vor 3 Jahren sei die Trennung erfolgt, die Scheidung sei geplant. Die Ehe sei unter anderem an der unterschiedlichen Art, mit dem Überfall umzugehen, gescheitert. Während sie ein hohes Redebedürfnis gehabt habe, habe er nichts mehr davon wissen wollen. Sie seien in jener Nacht von einem Konzert zurückgekommen, er zu Fuß, sie auf dem Velo. Er sei es dann auch gewesen, der sie schwerverletzt gefunden habe. Seit 3 Jahren leben sie in einer neuen Beziehung, die als unterstützend beschrieben wird. Psychisch-psychopathologischer Befund Die Patientin ist von lebhaftem Temperament, jünger wirkend, im Kontakt offen und freundlich, erhöhtes Redebedürfnis. Wach, zeitlich, örtlich und autopsychisch orientiert. Gedächtnis und Konzentration subjektiv und fremdanamnestisch (Partner) beeinträchtigt, im Gespräch unauffällig. Auffassung und Aufmerksamkeit erhalten. Das Denken ist formal logischer und kohärenter, inhaltlich sorgenvoller Gedankenkreis um eine mögliche Gefährdung durch den Täter. Keine Hinweise auf Wahnideen, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen. Agoraphobie mit Panikattacken, eine gewisse Kontrolle über die Symptomatik ist vorhanden. Ein affektiver Rapport ist gut herstellbar, die Stimmung ist hinter einer lebhaften Mimik deutlich bedrückt, die Patientin beginnt im Gespräch unvermittelt zu weinen. Sie beklagt Lust- und Energielosigkeit, Freud- und Motivationslosigkeit, eine alles-egal-Stimmung sowie einen verminderten Antrieb bei chronischer Müdigkeit und Erschöpfungsgefühlen. Der Appetit ist normal, der Schlaf mittlerweile wieder besser. Vorübergehend Albträume. Kontrollzwänge (Türen) aus Angst vor dem Täter bei Verlust des Sicherheitsgefühls. Keine Suizidalität. Posttraumatische Belastungssymptome mit Hyperarousal, Schreckhaftigkeit, Flashbacks. Therapie und Verlauf Unter den Arbeitsdiagnosen Posttraumatische Belastungsstörung und Akzentuierung histrionischer und narzisstischer Persönlichkeitszüge wurde Fr. Y in unser multimodales Therapieprogramm integriert. Dies umfasst die fachärztliche somatische, psychiatrische und (psycho-)pharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs- und Ergotherapie, Einübung von Entspannungsverfahren, Psychoedukation sowie Sozialberatung. Keine konkreten Hinweise, dass er sich wirklich an ihr rächen will.Fr. Y präsentierte sich sehr orientierungslos. Sowohl die Zielvereinbarung als auch die therapeutische Arbeit gestaltete sich schwierig. Als Hintergrund der aktuellen Behandlung gab Fr. Y die Anmeldung der ambulanten Therapeutin an. Sie wolle mal schauen, was wir anzubieten hätten. Es wurde deutlich, dass Fr. Y ihre psychische Verfassung sowie den stationären Aufenthalt als selbstwertbedrohend erlebte. Immer wieder wurde ein starker Wunsch nach Verständnis, Aufmerksamkeit und Anerkennung bei gleichzeitiger großer Angst davor deutlich. Dies zeigte sich unter anderem dadurch, dass Fr. Y den Kontakt zum Behandlungsteam sehr suchte, große Erwartungen an die Behandlung hatte, gleichzeitig die Verantwortung für den therapeutischen Prozess jedoch so gut wie komplett dem Behandlungsteam abgab und eine vertiefte Bearbeitung vermied. Sie berichtete von sich aus kaum von ihrer Problematik und bagatellisierte bei konkreter Nachfrage ihre Probleme fast durchgehend. Fr. Y schien oft wenig bei sich zu sein und wenig zu spüren oder wenig zuzulassen, was in ihr vorgeht. Sie wirkte sehr sprunghaft, sprach schon beim Eintritt wieder vom Austritt. Zum Eindruck, den Fr. Y während des Aufenthaltes machte, fielen auch Parallelen in ihrem alltäglichen Leben auf. Auch da beschäftigt sie sich mit vielen verschiedenen Projekten und Aktivitäten wie z. B. der langjährigen Renovation des Hauses, dem Bogenschiessen, Malen, Musik machen und vielem mehr, wobei ihr dabei teils ebenfalls die Orientierung zu fehlen schien. Fr. Y äußerte zum Beispiel den Wunsch, die Renovation des Hauses abzuschließen, was ihr aber seit Jahren nicht gelingt. Wenn die Renovation abgeschlossen wäre, würde sie von dem Haus wegziehen und endlich das tun, was sie gerne machen möchte. Sie konnte dann aber nicht konkret benennen, was sie denn gerne tun würde. Sie äußerte Ideen wie eine Reise nach Schottland oder mehr Musik zu machen. Fr. Y wurde ihre Vermeidung immer wieder gespiegelt, was sie nachdenklich stimmte, woraufhin sie dann aber ihrem Verhalten die vermeidende Funktion absprach. An die bisherigen therapeutischen Errungenschaften anzuknüpfen, war ebenfalls schwierig. Fr. Y berichtete dabei mehrheitlich, dass alles automatisch ablaufe und sie selbst kaum Erlerntes aus der bisherigen Therapie selbst anwende. Über Meidungsverhalten wie das Schlafen auf dem Sofa, wenn sie alleine zuhause ist, das Verschließen der Türe beim Duschen und das Meiden von Autofahren, hatte Fr. Y bereits sehr früh berichtet, wobei sie aber auch diesbezüglich starke Vermeidung zeigte und sich die Änderungsmotivation nicht steigern ließ. Mit Fr. Y wurde auch über die Möglichkeit gesprochen, konkrete Schritte zu unternehmen, um mehr Sicherheit bezüglich der Absichten des Täters zu erlangen. Sie lehnte jedoch eine Gegenüberstellung mit dem Täter sowie das Einholen weiterer Auskünfte über seine Therapie ab. Vorerst entschied sie sich ebenfalls gegen einen Wechsel ihrer Identität und gegen einen Umzug. Im Laufe der Behandlung gelang es Fr. Y, etwas mehr Zugang zu ihrem Innenleben zu erlangen und darüber zu kommunizieren. Sie berichtete von einer ständigen Anspannung und Alarmbereitschaft sowie emotionaler Überflutung. Fr. Y schwankte zwischen der Unterdrückung von Emotionen und durch andere ausgelöster emotionaler Überflutung. Sie berichtete oft auf rein kognitiver Ebene von Emotionen, wünschte sich aber gleichzeitig, eine passive Auslösung intensiver Emotionen durch andere, um sich entspannen zu können. Fr. Y war einerseits interessiert an unserer therapeutischen Vorgehensweise, andererseits wich sie einer konkreten therapeutischen Bearbeitung ihrer Schwierigkeiten aber oft aus, indem sie äußerte, langfristig noch mehr körperorientiert arbeiten zu wollen und den Aufenthalt in unserer Klinik eher als Auszeit durch den Abstand zum Alltag zu betrachten. Fr. Y war sich anfangs Auslöser intensiver Emotionen kaum bewusst. Durch Beobachtung erschlossen sich ihr gewisse auslösende Situationen. Auf die gemeinsame Erarbeitung eines inneren sicheren Orts zur Stabilisierung ließ sich Fr. Y erst gegen Ende der Behandlung ein. Es gelang ihr jedoch dann sehr gut, einen inneren sicheren Ort zu entwickeln. Im Rahmen der Ressourcenaktivierung wurde insbesondere thematisiert, welche persönlichen Stärken Fr. Y bisher geholfen hatten, mit dem traumatischen Ereignis umzugehen. Selbstwertstärkende und validierende Interventionen taten ihr sehr gut. Fr. Y drängte nach einiger Zeit zunehmend auf einen Austritt. Sie fühlte sich entspannter durch den Abstand von zuhause und die Möglichkeit, sich mehr auf sich selbst zu konzentrieren. Sie plante, nach Austritt einen Selbstverteidigungskurs zu machen. Sie wünschte sich, therapeutisch in ihrer bisherigen ambulanten Therapie weiter zu arbeiten. Psychometrie Psychometrisch ließen sich im Verlauf eine leicht reduzierte Depressivität (BDI 14 prä - 9 post) und eine leichte Abnahme der globalen psychischen Belastung (GSI BSCL 41 prä - 19 post) messen. Die Ängstlichkeit und die Lebensqualität veränderten sich kaum. Auffallend sind die niedrigen Werte aller Symptommessungen bei Eintritt, welche unseres Erachtens unter anderem auch auf eine starke Vermeidung hindeuten. Vor diesem Hintergrund sind vermutlich auch die geringen Veränderungen bezüglich der Symptomatik zu verstehen. Somatischer Verlauf Bei Eintritt stellten wir eine Vitamin D-Unterversorgung fest und verordneten Vitamin D 3 Streuli, 2 x 10 ml (je 40 000 Einheiten) jeweils aus Einmaldosis in wöchentlichen Abständen, gefolgt von einer Dauersubstitution mit 8000 Einheiten/Woche. Bei der Verlaufskontrolle kurz vor Austritt zeigte sich jedoch, dass Fr. Y die verordnete Substitution offensichtlich nicht regelmäßig eingenommen hatte (fallender Spiegel, siehe Labor Beilage). Leider konnten wir dies mit Fr. Y nicht mehr besprechen, da die Laborwerte nach Austritt von Fr. Y eingetroffen sind. Wir empfehlen jedoch, die Substitution über die kalte Jahreszeit weiterzuführen. Einen ausgeprägten Eisenmangel, jedoch ohne Anämie, haben wir mit Ferrosanol zu therapieren begonnen. Bis zum Austritt zeigte sich eine leichte Erholung des Ferritinwertes. Wir empfehlen, die Substitution über mindestens 2-3 Monate weiterzuführen, gefolgt von einer Kontrolle des Ferritinspiegels. Im Übrigen war der somatische Verlauf unauffällig. Medikamente bei Eintritt keine Medikamente bei Austritt - Ferro Sanol Kaps 100 mg 0 1 0 0 30 min vor dem Essen - Vitamin D3 Streuli ml 2 0 0 0 1 ml = 4000 IE Procedere - Fortsetzung der ambulanten Psychotherapie bei Dr. X und der Craniosacraltherapie bei Dr. X. - Wiederaufnahme der Arbeit im Januar 2020 im angestammten 70%-Pensum. - Weiterführung der Vitamin D3 Therapie über den Winter. Weiterführung der Eisensubstitution über mindestens 2-3 Monate mit anschließender Kontrolle des Ferritin-Wertes. Arbeitsunfähigkeit 100% arbeitsunfähig bis 19.12.2019. Wir entlassen Fr. Y in Ihre ambulante Weiterbehandlung und bedanken uns für das entgegengebrachte Vertrauen. Jederzeit stehen wir Ihnen für einen kollegialen Austausch zur Verfügung, gerne auch für eine allfällige Wiederaufnahme Ihrer Patientin. BEIBLATT Systemische Anamnese/Noxen Allgemeines Befinden gut. Kardiopulmonal keine Probleme. Keine Ödeme, kein Husten. Keine Kopfschmerzen. Schlaf normal, keine Schlafmittel. Appetit und Durstgefühl normal. Gewicht konstant. Stuhlgang und Miktion unauffällig. Menses regelmäßig.Alkoholkonsum: wenig, Nikotin: ca. 5 Pack Years. Allergien Birke, Haselnuss, Apfel, Karotten, Kiwi Status bei Eintritt 40-jährige Patientin in gutem AZ und normalem EZ. Größe: 173 cm, Gewicht 67 kg, BMI 22.3 kg/m². Blutdruck 116/77 mmHg, Herzfrequenz 70/min, regelmäßig. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientiertheit: allseits. Antriebsverhalten: normal. Stimmung: stabil. Psyche: o.B. Haut: unauffällig. Sichtbare Schleimhäute: normal. Ödeme: keine. Atmung: normal. Kopf/Hals: Schädel: unauffällig. Lider: o.B. Augen: o.B. Ohren: o.B., keine Schwerhörigkeit. Nase: o.B., Atmung nicht behindert. Lippen: o.B. Zunge: o.B. Thorax/Lunge: Klopfschall bds: normal. Atemgeräusch bds: vesikulär. Keine Nebengeräusche. Herz: Herztöne: rein. Herzrhythmus: regelmäßig, keine Arrhythmie. Gefäße: Halsvenen: o.B. Arterielle Pulse: tastbar sind: Radialis beidseits, Dorsalis pedis beidseits. Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Resistenzen: keine. Striae: keine. Nierenlager: beidseits frei. Leber: unauffällig. Gallenblase: o.B. Wirbelsäule und Gliedmaßen: kursorisch unauffällig. Nervensystem: Pupillen: o.B. Lichtreaktion: prompt. Facialis: o.B. Koordination: o.B., Sprache: normal. Sensibilität: o.B. Grobe Kraft: o.B. Muskeltonus: o.B. Labor: Siehe Beilagen EKG vom 19.11.1992: Normokarder Sinusrhythmus, 67/min, regelmäßig. Indifferenzlagetyp. Unauffälliger Erregungsablauf. QTc-Zeit 391 ms. Diagnosen 1. Rez. depressive Episode, derzeit mittelgradig, ICD 10: F33.1 - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung mit Betonung auf Kopf- und Nackenschmerzen F45.40 - MRI HWS vom 11.01.2019: Geringgradige sinistrokonvexe Skoliose der HWS. keine Hinweise auf eine Diskushernie, eine Foraminalstenose oder eine Spinalkanalstenose - Posttraumat. Belastungsstörung F43.1 2. PHS tendinopathica und calcarea Schultergelenk links - Sonographie Schultergelenk links: bursa subakromialis ventral verdickt ohne Flüssigkeit, keine RM-Ruptur, diskrete Verkalkungen Ansatz SSP-Sehne, diskret Flüssigkeit im sulcus bicipitalis, keine Flüssigkeit glenohumeral, ACG blande - Therapie: Sono-gesteuerte Infiltration der bursa subakromialis links am 26.01.2018 (guter Effekt) 3. Dyslipidämie - AGLA-Score 11/2019: 0.2% Niedriges Risiko 4. Obstipation und Reizdarmsyndrom bei St. N. Anorexia nervosa im Jugendalter 5. Vitamin D3 Mangel - unter Substitution 6. Hämorrhoiden Anamnestische Angaben: Die Patientin berichtet, dass sie unter permanenten Schmerzen (im Gespräch VAS 6) im Rücken leide. Auch durch diverse Therapien sei es nicht besser geworden. Sie habe diese Beschwerden seit dem letzten Drittel der Schwangerschaft ihres 2. Kindes (2013, damals 33-jährig, Junge, leichte psychische Probleme), welchen sie durch eine heftige (starke Wehen) aber schnelle Geburt innert 2 Stunden geboren habe. In der Folge seien die Schmerzen derart gewesen, dass sie das Kind nicht aus der Wiege habe aufnehmen können. Seit diesem Zeitpunkt leide sie an Dauerschmerzen und erwache nach 4 Stunden wegen der Schmerzen. Außerdem sei sie derart sensibel, dass jedes leise Geräusch sie aus dem Schlaf hole. Bis vor 1.5 Jahren sei dieser Schlaf noch schlechter gewesen und habe sich nur dank 25-30 Tropfen Sanalepsi verbessert. Sie sei aber tagsüber so müde und schnell erschöpft, dass sie sich mittags hinlegen müsse. Aber selbst dann finde sie, dass es doch anderen schlechter gehe und sie sich nicht so anstellen solle. Seit einem halben Jahr seien die "weinerlichen Tage" deutlich mehr geworden. Sie fühle sich überfordert mit ihrem aktiven Kind. Sie sei vergesslich geworden (müsse sich alles aufschreiben) und müsse um in die Gänge zu kommen, schon eine Stunde vor den Kindern aufstehen. Der Schlaf sei auch beeinträchtigt durch Sorgen/Albträume (ein Kind versterbe plötzlich, Erinnerungen an oberes Trauma, ...). Biografie/Psychosoziale Situation: Geboren und aufgewachsen in Stadt S. Scheidung der Eltern in ihrem 7. Lebensjahr, mit ihrem jüngeren Bruder und ihrer 2 Jahre älteren Schwester (vor kurzem an einer Pneumonie bei Alkoholkonsum gestorben) bei ihrem Vater (Alkoholiker, gewalttätig, impulsiv) aufgewachsen. Eine Grenzüberschreitung durch einen Freund der Mutter erlebt. Die Kindheit sei nicht so schön gewesen und hätte noch heute Auswirkungen auf ihre Intimität. Mit 13 Jahren hätte sie eine Magersucht entwickelt und sich mithilfe von Laxantien heruntergehungert. Diese Phase habe sie dann aber mit ihrer Frauenärztin und weiterer Hilfe (Gastroenterologen bis heute) überwunden. Nach einer Ausbildung in Hauspflege habe sie in der Hauswirtschaft verschiedener Altersheime und in einer Bäckerei gearbeitet. Ihre Tochter sei in ihrem 22. Lebensjahr in einer schwierigen Beziehung entstanden, wobei der Partner Alkohol- und Impulskontroll-Probleme gehabt habe. Verheiratet, mit diesem noch 2 weitere Kinder (insgesamt 3 Kinder), Hausfrau und Tagesmutter, alle 2 Wochen Besuch durch psychiatrische Spitex. Ehemann zu 100% arbeitend. Stärkere Ehekrise im Jahre 2018. Somatische Anamnese: Bis zu den aktuellen Beschwerden keine wesentlichen Erkrankungen. Noxen: seit kurzem wieder rauchend, Laxantien. Keine Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten benannt. Noxen: - Nikotin-Konsum: persistierendes Nikotinkonsum (25 Py) - Alkohol: gelegentlich - Drogen: keine - Kaffee: 6-8 Tassen/d - Energie-Drink: keine Allergien: Psychopathologischer Befund: Die 39-jährige, durch ihren blassen Gesichtsausdruck und die eingefallenen Wangen leicht vorgealtert wirkende Patientin, erscheint pünktlich in Begleitung ihres Ehemannes zum Gespräch. Sie beschreibt und zeigt deutliche Auffassungs-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Im formalen Denken logisch und kohärent. Hinweise für inhaltliche Denkstörungen oder Ich-Störungen nicht vorhanden. Im Affekt ist die Patientin freundlich zugewandt. Ein Leidensdruck ausgelöst durch die multifaktorielle Problematik (äußerlich: fordernde Kinder, wenig Zeit für sich, möglicher Paarkonflikt. Innerlich: durch Biografie hohe Anspruchshaltung an sich, den Kindern eine bessere Kindheit zu bieten einerseits und andererseits durch die Erschöpfung, den Schmerzen und der fehlenden Leistungsfähigkeit innerlich zerrissen). Ein affektiver Rapport ist herstellbar. Die Schwingungsfähigkeit wirkt deutlich eingeschränkt. Traurigkeit, möglicherweise starke innere Kritiker-Anteile. Anhedonie und Zukunftsängste teilweise bejaht. Störung der Vitalgefühle. Antrieb und Psychomotorik wirken deutlich reduziert. Gleichzeitig bestehende innere Unruhe. Glaubhafte Distanzierung von akuten Suizidplänen, -impulsen, -handlungen (bei jedoch bejahten Leidensüberdrussgedanken). Keine Hinweise für Fremdgefährdung Beurteilung, Therapie und Verlauf Unter den Diagnosen einer chronischen Schmerzstörung und rezidivierenden mittelgradigen depressiven Störung wurde die Patientin mit der Ziel-Symptomatik Entspannungs- und Abgrenzungsfähigkeit, Ressourcenaktivierung sowie verbesserte Selbstfürsorge in ein multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs-, Ergo- und Musiktherapie, Entspannungsverfahren, Psychoedukation sowie Sozialberatung. Nach einer Gewöhnungszeit mit insbesondere Aneignung genügender Abgrenzungsfähigkeit zu familiären Konflikten, konnte sich die Patientin im Verlauf gut auf das Behandlungssetting einlassen. In der therapeutischen Beziehungsgestaltung zeigte sich eine zunächst zurückhaltende und abwartende, im Verlauf jedoch sehr offene und im Kontakt durchwegs zugewandte Patientin. Zu Beginn wurde deutlich, dass sich die Patientin durch die aktuelle familiäre Situation sehr belastet fühlte. Zum einen gebe es wiederkehrende Konflikte zwischen ihrer 16-jährigen Tochter und ihrem Ehemann (Stiefvater), bei denen die Patientin jeweils eine Vermittlerrolle einnahm. Zum anderen neige die Tochter zu selbstverletzendem Verhalten (Schneiden), und die Patientin fühle sich in großer Verantwortung gegenüber ihrer Tochter, welche sie mit einem Klinikaufenthalt nicht wahrnehmen könne. So fiel die Patientin während des Aufenthalts durch den Zielkonflikt zwischen dem Bedürfnis nach eigener Selbstfürsorge und der Sicherstellung der familiären Fürsorge auf. Zudem berichtete die Patientin häufig von großen Schuldgefühlen und Scham, weshalb auch selbstwertbezogene Themen angesprochen wurden.Es wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung des Umgangs mit der Schmerz- und Depressionsymptomatik sowie Selbstwertstabilisierung - Einordnung der Symptomatik in den lebensgeschichtlichen Kontext - Förderung der Abgrenzungsfähigkeit in der Familie - Unterstützung in der Klärung sozialer Themen, Aufbau der Tagesstruktur und Nachbetreuung unter Einbezug der Sozialberatung Im Hinblick auf die Erweiterung von konkreten Bewältigungsstrategien gelang es Fr. Y, eine verbesserte Entspannungsfähigkeit aufzubauen. Auch verbesserten musiktherapeutische Interventionen (Klangbett) und Entspannungsübungen wie etwa zum inneren sicheren Ort oder dem Bodyscan körperliche Empfindungen. Die Patientin profitierte zudem von der Atemtherapie und Körperwahrnehmung. Die kreative Arbeit (Kunstgruppe, Kreatives Werken) sowie das Eingebundensein im sozialen Kontext stellten sich als große Ressourcen der Patientin heraus. So wurde sie durch ihr feinfühliges und hilfsbereites Wesen von ihren Mitpatienten sehr geschätzt. Das Selbstwirksamkeitsempfinden führte zu einer Reduktion der depressiven Symptomatik. Bei weiterhin bestehender Schmerzsymptomatik und Schlafstörungen gelang es der Patientin, die körperliche und emotionale Anspannung als schmerzverstärkende Faktoren anzusehen. Gegen Ende des Aufenthalts fühlte sich die Patientin konditionell gestärkt und weniger erschöpft. Hinsichtlich des Schlafes wurde mit Fr. Y durch Verlegung der Einschlafzeit nach hinten ein Schlaffenster festgelegt. Diesbezüglich konnte keine signifikante Verbesserung erzielt werden. Die Patientin berichtete weiterhin von regelmäßigem Erwachen in der Nacht. So äußerte die Patientin, dass ihr Rhythmus oftmals durch ihr jüngstes Kind (aktuell 2 Jahre alt) gestört werde, weshalb ihr angeboten wurde, zu einem späteren Zeitpunkt ein stationäres Insomnieprogramm zur Verbesserung ihres Schlafes zu besuchen. Psychopharmakologisch erlangte sie eine Besserung durch Ansetzen von Saroten 50 mg z.N. Biografisch ließen sich bei Fr. Y unsichere Bindungserfahrungen in der Kindheit mit groben Orientierungs- und Kontrollverlusten sowie einer leistungsorientierten Bewältigungsstrategie identifizieren. Zudem machte die Patientin vom Kleinkindalter bis zur Pubertät sexuelle Missbrauchserfahrungen. Die Patientin wird aktuell regelmäßig getriggert, insbesondere durch Intimität mit dem Ehemann, was die körperliche und innere Anspannung jeweils ansteigen lässt. Mit der Patientin wurde besprochen, eine Bearbeitung des Traumas bei genügender Stabilität und eigener Bereitschaft in Betracht zu ziehen. Diesbezüglich zeigte sich die Patientin offen für eine Intervallbehandlung. Hinsichtlich der Regulation von starker Anspannung wurden der Patientin Skills angeboten, insbesondere solche mit dem Fokus auf Körperwahrnehmung und Achtsamkeit. Auch wurden Schutz- und Stabilisierungstechniken (z.B. Tresorübung) zum Umgang mit Gefühlsüberflutungen geübt. Im Umgang mit familiären Konflikten zeigte Fr. Y ein großes Bedürfnis nach Kontrolle, was sie mit übermäßiger Hilfsbereitschaft, Lösungsstreben und Engagement für andere erlangte. Die Patientin zeigte im Rahmen ihrer Persönlichkeitsstruktur jeweils eine extrem ausgeprägte Leistungsbereitschaft. Die Diskrepanz zwischen dem Willen und ihren aktuellen Möglichkeiten war für die Patientin zu Beginn ein großer Stressor. Hierfür wurde an der Akzeptanz der eigenen Belastungsgrenzen gearbeitet. Im Verlauf beabsichtigte die Patientin, vermehrt ihren Ehemann in familiäre Anliegen einbinden zu wollen. Die Patientin selbst wollte sich zuhause vermehrt Freiräume schaffen (z.B. durch Ausüben eines Hobbies wie Yoga, Einbezug von Angehörigen zur Kinderbetreuung), um ihr Kontrollbedürfnis zu besänftigen. In Bezug auf die Tochter formulierte Fr. Y das Ziel, Schritt für Schritt deren Selbstständigkeit fördern zu wollen durch für sie stimmige und konkrete Vereinbarungen im Umgang mit selbstverletzendem Verhalten. Zudem wurde zwischen eigener Verantwortung und der Verantwortung der Tochter differenziert. Zur Unterstützung bei sozialen Fragestellungen wurde Fr. Y durch unsere Sozialberatung begleitet. Hierbei war ein wesentliches Thema die Unterstützung des familiären Settings während des stationären Aufenthalts und Etablierung einer Tagesstruktur. Es gelang Fr. Y durch Einbezug und Gespräche mit ihrem Ehemann sowie durch Hilfestellung von Angehörigen, sich genügend abzugrenzen, um den Fokus auf die stationäre Behandlung legen zu können und den Aufenthalt zu verlängern. Die Patientin wird zuhause weiterhin durch Besuche der Psychiatrischen Spitex unterstützt und war einverstanden mit einer Anmeldung zur ambulanten psychiatrischen Weiterbehandlung (siehe Procedere). Zum Austrittszeitpunkt sowie auch während des stationären Aufenthalts bestanden keinerlei Anzeichen für akute Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei zufriedenstellender psychischer Befindlichkeit zeigte sich nach wie vor eine wiederkehrende Schmerzsymptomatik. Jedoch gelang es, die Anspannung sowie Auslöser dessen in das psychosomatische Erklärungsmodell miteinzubeziehen. Im Hinblick auf die Anspannung empfiehlt sich die regelmäßige Ausübung von Entspannungstechniken wie Yoga. Es erscheint zudem wichtig, dass die Patientin im Umgang mit den familiären Konflikten weiterhin Begleitung erfährt. Auf der intrapsychischen Ebene empfiehlt sich die Aufnahme einer ambulanten Psychotherapie, um den funktionalen Umgang mit ihrer Symptomatik und den Emotionen zu fördern. Psychometrie Bei Eintritt wies Fr. Y im Beck-Depressions-Inventar (BDI) einen Score von 27 Punkten auf, was klinisch einer mittelschweren depressiven Episode entspricht. Zum Austrittstermin hat sich der Wert auf 31 erhöht, was einer beginnend schweren depressiven Symptomatik entspricht. Die Verschlimmerung der Depressivität erklären wir mit einer verbesserten Gefühlswahrnehmung und Rückgang der Somatisierung. Die Angst (BAI) war bei Eintritt mit einem Wert von 35 ausgeprägt. Zum Austrittstermin reduzierte sich der Wert auf 31, was einer anhaltenden jedoch leicht reduzierten Ängstlichkeit entspricht. Die globale psychische Belastung (GSI) im BSCL lag zu Beginn bei 62% und bei Austritt bei 55 %. Die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität betrug bei Eintritt 35 und bei Austritt 41 %. Somatischer Verlauf In den laborchemischen Untersuchungen bei Eintritt zeigte sich im Befund bei sonst unauffälligen Blutwerten lediglich ein Vitamin D Mangel, den wir substituierten. Die Kontrolle der Vitalparameter ergab Werte hauptsächlich im Normbereich. Bei belastender Ein- und Durchschlafproblematik nahmen wir in der Psychopharmakotherapie Neumedi-kation von Saroten abends vor und stoppten die zusätzliche Medikation mit Sirdalud und Surmontil. Daraufhin berichtete die Patientin, dass das Einschlafen zwar schwerer sei, der Schlaf aber suffizienter. Wir ergänzten daher noch mit Baldriparan zur Nacht. Bei bekannter Reizdarmsymptomatik mit Obstipation kam es auch im Verlauf des Aufenthaltes zu vermehrter Verstopfung, woraufhin die tägliche Laxantiendosis (Laxoberon) um 5 Tropfen erhöht wurde.Durch die angebotenen Therapien mit Entspannungsverfahren, Stressreduktion und Psychoedukation sowie die Strukturierung des Tagesablaufs konnte eine Stabilisierung des vegetativen Nervensystems erreicht werden und damit auch eine Gewichtsstabilisierung und sogar leichte Gewichtszunahme. Medikamente bei Austritt: - Laxoberon Abführtropfen 7.5 mg = 1 ml = 15 gtts 0 0 25 0 - Resolar 1 mg 1 0 0 0 - Saroten Retard Ret Kaps 25 mg 0 0 0 2 - Baldriparan für die Nacht Drag 0 0 0 2 - VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.3 0 0 0 ml zur Prophylaxe weiter - Xylo-Mepha plus 1 mg/ml bei Bedarf - Dafalgan 500 mg Schmerzreserve bei Bedarf Procedere: - Weiterführung der fachpsychiatrischen Behandlung sowie der ambulanten Psychotherapie (Anmeldung bei Hr. Dr. X erfolgte, Stadt S) - Weiterhin Psychiatrie-Spitex Betreuung - Ggfs zusätzlich auch Haushalts-Spitex - Wir empfehlen eine stationäre Intervallbehandlung zur Traumafolgetherapie bei uns im Haus mit stationärer Wiederaufnahme in ca. einem Jahr, ggfs auch schon eher. Arbeitsunfähigkeit: zu 100% bis 24.01.2020 BEIBLATT Status bei Eintritt Alter: 39 Jahre. Guter AZ, normaler EZ. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientiertheit: allseits. Antriebsverhalten: normal. Stimmung: depressiv. Haut: unauffällig. Ödeme: an Füßen und Unterschenkeln keine, an Oberschenkeln keine. an Händen keine, an Lidern keine. Foetor ex ore: nein. Kopf/Hals: Lider: o.B. Lippen: o.B. Zunge: o.B. Rachenring/Tonsillen: unauffällig. Schilddrüse: nicht palpabel. Thorax/Lunge: Klopfschall rechts: normal. Klopfschall links: normal. Atemgeräusch rechts: vesiculär. Atemgeräusch links: vesiculär. Nebengeräusche: keine. Herz: Herztöne: rein. Systolisches Herzgeräusch: keines. Pulsqualität: normal. Herzrhythmus: regelmäßig, keine Arrhythmie. Gefäße: Halsvenen: o.B. Arterielle Pulse: tastbar: Carotis beidseits, Radialis beidseits, Dorsalis pedis beidseits, Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Resistenzen: keine. Striae: keine. Nierenlager: beidseits frei. Leber: unauffällig. Gliedmaßen: Schulter links: die Beweglichkeit ist eingeschränkt, schmerzhaft, Hüfte rechts: schmerzhaft, Hüfte links: schmerzhaft, Nervensystem: NAP: frei. Pupillen: o.B. beidseits. Lichtreaktion: prompt beidseits. Koordination: o.B., Sprache: normal. Sensibilität: o.B. Muskeltonus: o.B. Vegetative Zeichen: o.B. Labor siehe Anlage EKG vom 01.11.2019: normokarder Sinusrhythmus, HF 79/min., Indifferenz-Typ, Zeitindices normwertig, QTc 419 ms, R/S-Umschlag in V3-4, keine De-/Repolarisationsstörungen. Kontroll-EKG vom 13.11.2019: Verlängerung der QTc-Zeit auf 450 ms, sonst keine signifikanten Veränderungen zum Vor-EKG Diagnosen 1. Schwere chronifizierte Anorexia nervosa vom restriktiven Typus - bei Eintritt 31.8 kg / 166 cm, BMI 11.54 kg/m² - bei Austritt 34.0 kg, BMI 12.34 kg/m² - bekannte, schwere Osteoporose (ED 2013) - leichte Eisenmangelanämie (Ferritin bei Eintritt 13 ng/ml) 2. Zwangsstörung mit Zwangsgedanken und Zwangshandlungen 3. Komplexe posttraumatische Belastungsstörung - nach emotionaler Vernachlässigung und sexuellen Übergriffen und Gewalterfahrung in der Kindheit 4. Generalisierte Angststörung - teilweise Auslösung von Panikattacken - unter der Behandlung mit Trittico oligosymptomatisch 5. Rezidivierende depressive Störung, ggw. mittelgradige Episode 6. Chronische asymptomatische Hyponatriämie Aktuelle Anamnese: Bei obengenannter Patientin besteht eine ausgesprochene Anorexia nervosa bei einem BMI unter 11.7 kg/m², gewogen nachmittags in leichter Kleidung. Nach längerer Motivation in ambulanter Therapie bei Ihnen sei die Patientin bereit für eine stationäre Behandlung. Eine Gefährdungsmeldung beim Familiengericht in Stadt S war vor Eintritt bereits getätigt worden. Dort hatte man empfohlen, allenfalls eine Einweisung über die mobilen Ärzte per FU zu machen. Diese beurteilten aber eine FU-Einweisung als kontraproduktiv. Im Vorgespräch gab die Patientin an, dass sie bereit sei, stationär an Gewicht zuzunehmen bis mindestens 37 kg. Bei diesem Gewicht konnte sich die Patientin gemäß Ihren Angaben im Rahmen ihrer Möglichkeiten am Leben beteiligen, dies trotz langjährig chronifizierter Anorexia nervosa vom restriktiven Typus. Nebst der Anorexia stünden unverändert Themen der Elternbeziehung (zurzeit abgebrochen) an, sowie Ängste und Zwangssymptome. Fr. Y war letztmals vom 26.06.2017 - 22.09.2017 in der Klinik K hospitalisiert. Damals war ihr Eintrittsgewicht 41.7 kg bei einer Größe 168 cm (BMI 14.95 kg/m²). Bei Austritt 43.6 kg (BMI 15.63 kg/m²). Damals wurde der Fokus vermehrt auf die komplexe Angststörung sowie die Typ II Traumatisierung in der Kindheit und Jugend gelegt. Angesichts des lebensbedrohlichen BMI steht diesmal die Essstörung im Vordergrund, was mit der Patientin auch thematisiert wurde. Dennoch kann sich Fr. Y nicht vorstellen, auf der spezialisierten Station für Essstörungen auf der Station B1 hospitalisiert zu sein. Damit seitens der Patientin überhaupt eine Compliance gegeben war, wurde eine notfallmäßige Hospitalisation auf der Station B2 unter der oberärztlichen Leitung von Dr. X veranlasst, wo die Patientin gemäß ihrem Wunsch eher unter gleichaltrigen Patientinnen ist. Die Patientin schildert, dass sie um 8 Uhr wach werde, 9:30 Uhr aufstehe, Dusche. Danach beginne sie mit dem Frühstück. Mehr oder weniger ist die Patientin tagsüber beschäftigt mit dem Richten ihrer kalorienarmen Mahlzeit, da sie alles abwägt und alles nach demselben Schema erfolgen muss. So berichtet sie, dass sie zum Frühstück Kaffee trinke mit 30 g Ovomaltinepulver darin. Zudem ein Apfel 200 g. Weiter esse sie 180 g Magerjoghurt und 10 g Knäckebrot. Zudem Hüttenkäse 200 g und 70 g Quark. Zum Mittagessen nehme sie Reis oder Dinkelteigwaren ein, vermischt mit 25 g Margarine. Zudem trinke sie am Nachmittag einen Enjour-Drink. Weiter nehme sie 2 dl Hafermilch oder Sojamilch abwechselnd pro Tag ein. Dann Schwarztee mit 10 g Honig. Zum Dessert gönne sie sich jeweils 2.5 dl gesüßte Sojamilch. Zum Abendessen esse sie zwei Magerjoghurt, je 180 g, trinke nochmals Tee am Abend. Nach dem letzten Klinikaufenthalt habe sie noch ca. 3 kg zugenommen, danach jedoch kontinuierlich abgenommen, bis sie nur noch 31 kg gewogen habe. In den Wochen vor Eintritt sei es ihr jedoch mithilfe von Ihnen gelungen, eine kalorienreiche Nahrung aufzunehmen und habe so wieder 1 kg an Gewicht zugenommen. Aufgrund dieser Entwicklung habe sie abgesehen vom Einkaufen und den Arztterminen kaum mehr außerhäusliche Aktivitäten gemacht. Sie habe jedoch gute soziale Kontakte zur Nachbarschaft. Bezüglich somatischer Anamnese sowie auch der psychosozialen Entwicklung verweise ich auf den Entlassungsbericht vom 15.11.2017. Psychostatus: Bewusstseinsklare, wache, allseits orientierte schwerst anorektische Patientin, Eintrittsgewicht 31.8 kg, BMI 11.54 kg/m². Konzentration und Auffassung gegeben. Formal kohärenter, leicht verlangsamter und perseverierender Gedankengang. Inhaltlich eingeengt auf die Essstörung und den fixierten Tagesablauf. Abweichungen kaum möglich, sonst kommt es zur Panik. Auch im Gespräch ist formalgedanklich eine Umstellungserschwernis gegeben. Das Ausmaß der Anorexia nervosa wird seitens der Patientin bagatellisiert. Sie gibt zwar an, körperlich erschöpft zu sein. Erbrechen und Laxantienabusus werden verneint. Ausgeprägte Angst vor Bauchschmerzen und Missempfindungen bei Nahrungsaufnahme. Kein AP für psychotisches Erleben. Die Affektlage ist deprimiert. Freude und Interessen reduziert. Ausgeprägtes Schwächegefühl, Gefühle innerer Leere. Teilweise intensives Wiedererleben von aversiven Kindheitserinnerungen. Ein- und Durchschlafstörungen bei ausgeprägter Grübelneigung vor dem Hintergrund einer Überforderung in den Alltagsfunktionen. Suizidalität wird verneint. Beurteilung, Therapie und Verlauf Die Patientin wurde mit massivem Untergewicht zum Nahrungsaufbau zugewiesen. Es wurde von Beginn der Behandlung weg eine konsequente Bewegungsrestriktion durchgeführt. Das heißt, die Patientin konnte sich außerhalb der Station nur im Rollstuhl fortbewegen. Die Patientin äußerte die Angst, bei einer zu raschen Gewichtszunahme ihren Organismus zu überfordern und befürchtete, dass sie dann nach Austritt wie beim letzten Mal umso schneller wieder abnehmen und so in einen lebensbedrohlichen Zustand kommen würde. Gleichzeitig löste die vermehrte Nahrungsaufnahme gastrointestinale Symptome wie Verstopfung, Bauchschmerzen und Krämpfe aus. In Rücksprache mit Ihnen einigten wir uns deshalb auf einen deutlich langsameren Nahrungsaufbau, als dies in unserem Anorexieprogramm üblicherweise der Fall ist. Wir konnten mit der Patientin eine wöchentliche Gewichtszunahme von 250 g (üblicherweise 500-700 g) vereinbaren. Ebenso kamen wir bei der Auswahl der Nahrungsmittel den Anliegen der Patientin soweit möglich entgegen. Es gelang der Patientin, diese Diätvorgaben sowie die Bewegungsrestriktion weitgehend einzuhalten. Im Rahmen einer Standortsitzung nach 4 Wochen mit dem Ziel, die Patientin zu einer Steigerung der Kalorienzufuhr zu bewegen, löste bei der Patientin massive Ängste und Schlafstörungen aus. Es kam teilweise zur Reaktivierung traumatischer Kindheitserinnerungen und Übertragung von Übergriffsängsten auf das Therapieteam. In Rücksprache mit Ihnen sowie um einen vorzeitigen Austritt zu verhindern, machten wir eine Behandlungsvereinbarung, in welcher wir eine Gewichtszunahme von 250 g/Woche vereinbarten. Die Patientin nahm in der Folge entsprechend diesem Plan zu. Die entsprechenden Ängste und begleiteten Symptome wurden in der Einzeltherapie mittels Entspannungstechniken, familientherapeutischen Techniken sowie der Reflexion der Übertragungsphänomene behandelt. Zusätzlich wurde die Patientin in unser multimodales Behandlungsangebot bestehend aus Ergotherapie in der Gruppe, Einzelmusiktherapie, Körperwahrnehmung, Entspannungstechniken und Achtsamkeitstechniken integriert. In den verschiedenen Therapien zeigte sich eine große, teilweise überwältigende Angst vor unangenehmen körperlichen Empfindungen. Dies insbesondere nach Nahrungsaufnahme. Teilweise kam es zu einem Überlappen dieser Empfindungen mit unangenehmen posttraumatischen Veränderungen. Die Patientin fühlte sich diesen Zuständen oft ohnmächtig ausgeliefert und betrachtete eine zwanghafte restriktive Nahrungsaufnahme als die einzige Möglichkeit, sich dem äußerst unangenehmen Einfluss dieser Empfindungen entziehen zu können. Entsprechend war die Symptomatik vor allem hoch. Neben klassischen DBT Skills zur Spannungsregulation verwendeten wir auch hypnotherapeutische Techniken mit der Absicht, die postprandialen Empfindungen in einem anderen emotionalen Kontext zu erleben. Zudem wurde in der Einzelpsychotherapie versucht, die verschiedenen kognitiven, emotionalen, vegetativen Erlebnisse in einem größeren biografischen Zusammenhang zu verstehen. Hierbei zeigte die Patientin eine gute Selbstreflexion. Im Zuge der Gewichtszunahme kam es auch zu einer leichten Stimmungsaufhellung und leicht verbesserten Affektmodulation. Die antidepressive Medikation mit Trittico wurde nur minimal von 325 mg auf 350 mg angehoben. Bezüglich der Zwangssymptomatik gelang es der Patientin gut, sich an die vorgegebenen Mahlzeiten zu halten. Es bestand zwar eine zwanghafte gedankliche Beschäftigung mit dem Thema Essen. Die ritualisierte Zubereitung der Mahlzeiten konnte bei uns nicht beobachtet werden, da die Patientin stets fertig zubereitete Mahlzeiten bekam. Es ist jedoch davon auszugehen, dass im häuslichen Umfeld erneut Zwangsrituale im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme und der Nahrungszubereitung auftreten werden. Trotz der im Verlauf des Aufenthaltes erreichten Entspannung entschied sich die Patientin vorzeitig gegen ärztlichen Rat, aus der Klinik auszutreten. Der Austritt erfolgt deshalb gegen ärztlichen Rat, weil wir eine ambulante Behandlung in diesem Ernährungszustand als deutlich risikoreicher einschätzen als die stationäre Therapie. Entsprechend der unterzeichneten Behandlungsvereinbarung erfolgt deshalb auch eine Meldung ans zuständige Familiengericht. Bei Austritt wog die Patientin 34 kg (BMI 12.34 kg/m²). Sie zeigte eine glaubhafte Motivation, sich an die vereinbarten Therapieziele auch in der anschließenden ambulanten Weiterbehandlung halten zu wollen. Trotz des chronisch kritischen Ernährungszustandes befand sich die Patientin bei Austritt dank der gewonnenen Krankheitseinsicht und Behandlungsmotivation nicht in einem akuten Gefährdungszustand. Somatischer Verlauf Bei Eintritt erfolgte der Nahrungsaufbau nach Refeedingrichtlinien mit exakt definierter Kategorienzahl und unter Supplementation von Multivitaminen sowie vorübergehend von Kalium. Die Elektrolyte blieben, mit Ausnahme der vorbekannten Hyponatriämie von minimal 130 mmol/l, immer im Normbereich (bezüglich Phosphat leicht über den Normwerten, was ohne klinische Relevanz ist). Ein eigentliches Refeeding-Syndrom trat nicht auf. Wie oben beschrieben, gestaltete sich der weitere Kost- respektive Gewichtszuwachs zäh. Wir empfehlen deshalb auch im weiteren Verlauf regelmäßige Gewichtskontrollen sowie Elektrolytkontrollen (Natrium, Kalium, Phosphat, Magnesium) und gegebenenfalls die Einleitung einer entsprechenden Substitution. Eine leichte Hyponatriämie kann, da chronisch, toleriert werden. Wir empfehlen zudem die Weiterführung der Vitamin-Supplementation, insbesondere mit einem Multivitaminpräparat (Supradyn oder ähnliches) bis zum Erreichen eines stabilen BMI von 17.5 kg/m². Eine spezielle Verordnung für Ensure Drinks wurde organisiert. Bei der Patientin besteht eine leichte Anämie mit einem Eisenmangel (bei Eintritt Ferritin 13 ng/ml). Auf eine orale Substitution haben wir aufgrund der chronischen Verdauungsbeschwerden der Patientin verzichtet. Eine parenterale Substitution ist aufgrund des sehr tiefen Gewichtes im Moment nicht opportun (Gefahr einer relevanten Hypophosphatämie). Die Patientin trat in einem stabilisierten psychopathologischen Zustand aus. Es bestanden keine Hinweise für eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung. Therapie bei Austritt - Trittico Tabl 100 mg 0 0 2 0 - Trittico Tabl 50 mg 0 1.5 1.5 0 - Prazine Drag 50 mg 0 1 1 0 - Buscopan Drag 10 mg 0 0 2 0 - Pantozol Filmtabl 20 mg 1 0 0 0 - Transipeg Plv 2 0 2 0 - Supradyn energy Filmtabl 1 0 0 0 oder ein anderes Multivitaminpräparat - Burgerstein Magnesiumorotat Tbl 400 mg 1 0 1 0 - Burgerstein Zink Tbl 15 mg 1 0 0 0 - Biotin Biomed forte Tabl 5 mg 1 0 0 0 - Becozym forte Drag 1 0 0 0 - Benerva Tabl 300 mg 1 0 0 0 - Feminac 35 0 0 1 0 - Ensure Plus liq 0 0 1 0 Prozedere Psychiatrische Weiterbehandlung erfolgt freundlicherweise durch Sie. Nächster Termin 19.12.2019 um 14:00 Uhr. Wir empfehlen wöchentliche Gewichtskontrollen und das Festhalten an den vereinbarten Gewichtsziele (wöchentliche Gewichtszunahme von 250 g bis mindestens 37 kg). Wir bitten um regelmäßige Elektrolytkontrollen (Natrium, Kalium, Phosphat und Magnesium) und gegebenenfalls entsprechende Supplementation. Die Nahrungsergänzung mit einem Multivitaminpräparat empfehlen wir bis zum Erreichen eines stabilen BMI von 17.5 kg/m². Wir empfehlen den Gewichtsverlauf regelmäßig ans zuständige Familiengericht zu melden. Bei einem erneuten Gewichtsverlust empfehlen wir spätestens ab einem Gewicht von 32 kg, die Patientin zur kontrollierten Ernährung ins Kantonsspital Aarau zu überweisen und eine Überprüfung der Fahrtauglichkeit zu veranlassen.Spitexbetreuung (Frau Lienhard/Frau Schreier) Nächster Termin 17.12.2019 um 15.15 Hausärztliche Weiterbehandlung durch Dr. X, Stadt S. Wir empfehlen die regelmässige Kontrolle von Natrium, Kalium und Phosphat. Die Patientin wird sich diesbezüglich bei Ihnen melden. BEIBLATT Systemische Anamnese/Noxen: Allgemeines Befinden reduziert. Kardiopulmonal keine Probleme. Kein Husten, keine Kopfschmerzen. Ein- und Durchschlafstörungen. Durstgefühl vermehrt. Appetit siehe Anamnese. Tendenziell Obstipation. Miktion normal. Keine venerischen Erkrankungen. Alkoholkonsum selten, Nichtraucherin. Status bei Eintritt: Fr. Y, 40-jährige Patientin in reduziertem AZ und kachektischem EZ. Grösse: 166 cm, Gewicht: 31.8 kg, BMI 11.54 kg/m². Blutdruck 110/80 mmHg, HF 65/min, regelmässig. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientiertheit: allseits. Antriebsverhalten: normal. Stimmung: stabil. Psyche: o.B. Haut: sehr blass. Sichtbare Schleimhäute: blaß. Ödeme: keine. Atmung: normal. Lymphknoten: nuchal: keine, zervikal: keine, submandibulär: keine, supraklavikulär: keine, axillär: keine, inguinal: keine pathologisch palpabel. Kopf/Hals: Schädel: unauffällig. Lider: o.B. Augen: o.B. Ohren: o.B., keine Schwerhörigkeit. Gebiss: kau-fähig. Zahn- und Schleimhautfalten: o.B. Rachenring/Tonsillen: unauffällig. Halsbeweglichkeit: normal. Thorax/Lunge: Lungengrenzen bds: normal. Klopfschall bds: normal. Atemgeräusch bds: vesikulär. Keine Nebengeräusche. Herz: Herzgrenzen: normal. Pulsationen: keine. Herztöne: rein. Pulsqualität: normal. Herzrhythmus: regel-mässig, keine Arrhythmie. Gefäße: Arterien allgemein: o.B. Halsvenen: o.B. Venenstatus: o.B. Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Resistenzen: keine. Nierenlager: beidseits frei. Wirbelsäule und Gliedmaßen: Kursorisch unauffällig. Nervensystem: NAP: frei. Pupillen: o.B. Lichtreaktion: prompt. Facialis: o.B. Koordination: o.B., Reflexe: Babinski beidseits negativ. RPR: normal beidseits, BSR: normal links, TSR: normal beidseits, PSR: normal beidseits, ASR: normal beidseits. Sensibilität: o.B. Tiefensensibilität: normal. Grobe Kraft: o.B. Muskeltonus: o.B. Vegetative Zeichen: o.B. Labor: Siehe Beilagen EKG vom 17.10.2019: Normokarder Sinusrhythmus, 62/min. Steillagetyp. Verdacht auf wechselnden Erregungsfocus mit teilweiser Negativierung der P-Welle in den Ableitungen II und III (dies ist in den vorangegangenen EKGs von 2016 und 2017 noch nicht nachweisbar). Im Übrigen unauffälliger Erregungsablauf. QTc-Zeit 387 ms. Diagnosen 1. Depressive Episode, gegenwärtig mittelgradig mit somatischem Syndrom (F 32.11) 2. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F 45.41) 3. V. a. Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide (F 11.2) 4. V. a. Schädlichen Gebrauch von nichtabhängigkeitserzeugenden Substanzen - Analgetika (F 55.2) 5. Intermittierende Tachykardien (asymptomatisch) ED 29.11.19 - 24h-EKG 02./03.12.19: Sinusrhythmus (58-139/min.). Seltene VES, einmalige ventrikuläre Tachykardie über 8 Schläge (Frequenz 200/min.), intermittierende SVES mit teils kurzen Salven bis max. 10 Schläge. Kein Vorhofflimmern, keine Pausen über 2 sec. - TTE 04.12.19: unauffällig, EF biplan 77 % - CT Coro 11.12.19: Ausschluss koronare Herzkrankheit. Partial anomalous pulmonary venous return mit Einmündung der oberen rechten Lungenvene und der Lungenvene aus dem Mittellappen in die VCS. - cvRF: Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Prädiabetes 6. Chronisches Halbseitenschmerzsyndrom rechts lumbal betont mit Flush-Symptomatik und Gesichtsrötung - Rx Becken 09/16: Regelrechte Artikulation im Hüftgelenk bds. Zarte osteophytäre Anbauten rechts. Leichte Insertionstendinosen bds. - Rx LWS 09/16: Leichte degenerative Veränderungen mit Osteochondrose, Facettengelenkarthrose - Labor 12/19: 5-Hydroxyindolessigsäure/24 h normal, freie Metanephrine normal, basales Cortisol normal, Calcitonin normal, Tryptase und IgE normal - CT Thorax i.R. CT-Coro 11.12.19: unauffällig, Zeichen einer DISH. - CT Abdomen 16.12.19: Kein abdomineller Tumor. Nebenbefundlich kleine fokale Verkalkung an der im Übrigen schlanken Niere links. Fortgeschrittene degenerative Veränderungen insbesondere der miterfassten BWS. 7. Prädiabetes - 11/2019: HbA1c 5.7% 8. Dyslipidämie - LDL 4.7 mmol/l, HDL 1.26 mmol/l, Triglyceride 2.6 mmol/l - AGLA score 4.7% (niedriges Risiko) Anamnestische Angaben: Fr. Y berichtet, dass sie schon seit 16 Jahren Schmerzen im Bereich der LWS und HWS mit Ausstrahlung ins rechte Bein sowie rechten Arm hat. Dort v.a. nachts auch Kribbelparästhesien. Verneint Lähmungserscheinungen oder Sensibilitätsminderungen. Sie hätte bis vor 3 Jahren gearbeitet, dann die Stelle verloren. Seit 2 Jahren würde es ihr auch "im Kopf" nicht gut gehen. Sie hätte sich zurückgezogen, würde nicht mehr mit ihrem Mann im selben Zimmer schlafen und hätte keine Freude mehr an schönen Kleidern, an Besuch oder Geselligkeit. Schlafen könne sie nur mit Tabletten. Ständig hätte sie Gedankenmüllen, an kleinsten Dingen könne sie stundenlang herumstudieren. Zudem Vergesslichkeit sowie Lärmempfindlichkeit und Gereiztheit. Ich habe grosse Probleme. Ich bin kaputt. Ich habe keine Kraft mehr. Alles tut weh. Die bisherige psychiatrische Behandlung und die Medikamente haben ihrer Meinung nach nicht geholfen. Vorausgegangene depressive Episoden oder maniforme Zustände liessen bei der sprachlich limitierten Patientin sich nicht erfragen. Systemanamnese: Sehen mit Brille problemlos. Hören gut. Schlucken problemlos. Keine Dyspnoe, keine Herzbeschwerden oder thorakale Schmerzen. Miktion problemlos. Stuhlgang selten, opstipiert, kann jeweils nach 4 Tagen mit Laxans abführen. Häufiges Schwitzen, ist regelmässig durchgeschwitzt. Gewichtszunahme seit Menopause vor 8 Jahren insgesamt 15 kg. Deutlich vermehrte Müdigkeit seit 2 Jahren. Allergien: keine Noxen: Kein Alkohol. Rauchen mind. 1 P/d, insgesamt 40 PY Medikation bei Eintritt: Venlafaxin 75 mg 1-0-0 Relaxane 1-0-1 Saroten retard (Amitriptylin) 25 mg 0-0-1 Tramadol 100 mg/d Dafalgan 1 g 1-0-0 Voltaren Rapid (Diclofenac) 50 mg 1-0-0 Vascord/HCT (Olmesartan / Amlodipin / Hydrochlorothiazid) 40/5/12.5 mg 1-0-0 Magnesium Reservemedikation: Voltaren Rapid (Diclofenac). Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese Da die Patientin nach hausärztlicher Zuweisung seit 03/2019 in einer muttersprachlichen ambulanten psychiatrisch-psychopharmakologischen Behandlung steht, sind die fachspezifischen ambulanten Massnahmen ausgeschöpft. Psychosoziale Situation Die aus Albanien stammende Patientin lebt seit 20 Jahren in der Schweiz. Sie ist seit 37 Jahren mit einem 62-jährigen ebenfalls albanisch stämmigen IV-berenteten Mann verheiratet, mit dem sie drei erwachsene Kinder mit inzwischen 5 Enkelkindern hat. Lange Jahre war sie als Fabrikarbeiterin in der Produktion tätig. In den letzten Jahren war sie zu 50 % bzw. zu 100 % arbeitsunfähig. Über das RAV bemühte sie sich 2017 um Arbeit; seither ist sie arbeitslos. Der Ehemann finanziert sie mit. Psychisch-psychopathologischer Befund Es fand sich eine im Kontakt bewusstseinsklare, allseits orientierte, merklich agitierte und gereizte, dabei niedergestimmte Patientin mit deutlichen Denkeinengung ohne Hinweise für Zwänge, Phobien, inhaltliche Denkstörungen, produktive Symptome oder manifeste Selbst- beziehungsweise Fremdgefährdung. Kardiovaskuläre Besonderheiten fanden sich nicht. Bei einem erheblichen subjektiven Leidensdruck bestanden eine adäquate Krankheitseinsicht und eine ambivalente psychosoziale Behandlungsmotivation. Aktuell fand sich als Mass für das maximale globale Funktionsniveau der letzten 7 Tage ein GAF-Wert von 50 (Skala: Min. 0 – 100 Max.) und als Mass für die Einschränkung der Lebensqualität ein EQ-5D-Wert von 8 (Skala: Min. 5 – 15 Max.).Beurteilung, Therapie und Verlauf Psychotherapiebericht: Fr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund einer mittelgradigen depressiven Episode vor dem Hintergrund einer chronifizierten Schmerzsymptomatik. Die Schmerzen stellten für die Patientin eine erhebliche Einschränkung in ihrer Funktionsfähigkeit und Lebensqualität dar. Im Umgang mit dem Schmerz wurde ein gering ausgeprägtes Selbstwirksamkeitserleben deutlich und Fr. Y fühlte sich stark auf die Einnahme von Tramadol angewiesen. Die depressive Symptomatik äußerte sich bei der Patientin in einer Antriebsstörung, Freudlosigkeit, einem ausgeprägten Erschöpfungserleben, Konzentrationsschwierigkeiten und erhöhter Vergesslichkeit. Kopf geht nicht gut. Darüber hinaus berichtete die Patientin über negatives Gedankenkreisen, von welchem sie sich nur schwer distanzieren konnte. Fr. Y nahm sehr motiviert und pflichtbewusst an unserem multimodalen Therapieprogramm teil, welches eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting sowie Bewegungs- und Ergotherapie mit entspannenden und aktivierenden Elementen beinhaltete. Des Weiteren wurde sie durch die Ernährungstherapie und unsere interne Sozialberatung hinsichtlich der Anschlussplanung unterstützt. Gemeinsam mit der Patientin wurden eingangs folgende psychosoziale Therapieziele vereinbart: - Psycho-physische Stabilisierung - Verbesserung der affektiven Störung - Erlernen von Coping-Strategien im Umgang mit den chronischen Schmerzen - Reduktion der Tramadol-Einnahme In der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung zeigte sich die Patientin freundlich, zugewandt und interessiert, aufgrund der sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten jedoch rasch verunsichert und kognitiv überfordert. Infolgedessen wurde primär in Form von kurzen Terminen gearbeitet. Nach dem Aufbau einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung wurde ihre Leidensgeschichte exploriert und die bisherigen Erfahrungen und Bewältigungsstrategien im Umgang mit dem chronischen Schmerz und der im wechselseitigen Einfluss stehenden depressiven Symptomatik thematisiert. Dabei zeigte sich besonders deutlich, dass mit der fehlenden Arbeitstätigkeit ein wichtiger Pfeiler ihres Selbstwerterlebens einbrach. Der zunehmend soziale Rückzug führte zu einer verstärkten Schmerzwahrnehmung, Gedankenketten und Zukunftsängsten. Um diesen Teufelskreis zu durchbrechen, lag der Fokus im Aufbau von positiven Aktivitäten und Tagesstruktur. Im weiteren Verlauf konnte ein gemeinsames psychosomatisches Krankheitskonzept erarbeitet werden. Hierbei gelang es Fr. Y, Zusammenhänge zwischen dem Stresserleben und den körperlichen Symptomen herzustellen und sie in das Modell des vegetativen Nervensystems zu integrieren. Darüber hinaus berichtete sie, dass die Einnahme von Tramadol primär der Emotionsregulation und nicht der Schmerzreduktion dienen würde. Aus diesem Grund entschied sie sich für eine sukzessive Reduktion des Tramadols mit gutem Erfolg. Durch die tagesstrukturierenden Effekte unserer stationären Behandlung, der Sport- und Bewegungstherapie sowie der Distanz zum häuslichen Umfeld, gelang es Fr. Y zunehmend besser, sich von den Schmerzen und den negativen Gedanken abzulenken und ihre Selbstfürsorge zu verbessern. Zwecks der Erhaltung der erreichten Fortschritte wurden mithilfe der Sozialberatung diverse Anschlussmöglichkeiten besprochen und es erfolgte eine Anmeldung beim Tageszentrum Freiamt der PDAG. Wir entlassen Fr. Y stabilisiert in vorbestehende Verhältnisse. Es konnte eine leichte Reduktion der Schmerz- und Depressionssymptomatik und zugleich eine Verbesserung der Konzentrationsfähigkeit verzeichnet werden. Für die Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte möchte die Patientin die bisherige psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung bei Ihnen wieder aufnehmen. Zum Zeitpunkt des Austritts der Patientin fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei Bedarf nehmen wir Fr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Psychometrie Die Erhebung von testpsychometrischen Daten war aufgrund der limitierten Sprachkenntnisse nicht möglich. Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir eine 58-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (BMI 32.68 kg/m²), leicht hyperton (145/85 mmHg), normokard (80/min.), afebril. Der klinische Status war bis auf einen paravertebralen Muskelhartspann zervikal und lumbal unauffällig, es zeigten sich keinerlei neurologische Ausfälle. Laboranalytisch zeigte sich eine Dyslipidämie, mit einem Hba1c von 5.9% ein Prädiabetes sowie ein Vitamin D3-Mangel. Angesichts des niedrigen AGLA-Score haben wir vorerst auf eine cholesterinsenkende Therapie verzichtet, wir haben jedoch die Patientin zur Ernährungsberatung bei gleichzeitig vorhandenem Prädiabetes angemeldet. Gemäß des Ernährungsassessments nahm die Patientin bei ungenügenden ernährungsbezogenen Kenntnissen bisher zu viele Süßigkeiten zu sich, insbesondere mit hohem Konsum an Süßgetränken und Süßspeisen. Eine Gewichtsreduktion von 1-2 kg/Monat wäre anzustreben. Es erfolgte daher eine Ernährungsedukation, eine ambulante Ernährungstherapie wurde organisiert. Bei anamnestischer Flush-Symptomatik mit aufsteigendem Hitzegefühl bis ins Gesicht, Gesichtsrötung und anschließend großer Müdigkeit sowie bei deutlich hypertonen Blutdruckwerten unter medikamentöser antihypertensiver Therapie wollten wir zunächst die somatischen Ursachen ausschließen. Die Laboruntersuchungen mit Bestimmung von Cortisol basal, Tryptase, IgE, 5-Hydroxyindolessigsäure im 24-Urin, freie Metanephrine sowie Calcitonin ergaben keine Hinweise auf einen M. Cushing, eine Mastozytose, Karzinoid, Phäochromozytom oder ein medulläres Schilddrüsen-Carzinom. Ein ergänzendes CT-Abdomen bei den angegebenen gürtelförmigen Schmerzen im Bereich der rechten Flanke ergab auch keine Hinweise für einen Tumor. Bildgebend zeigten sich jedoch fortgeschrittene degenerative Veränderungen insbesondere der miterfassten BWS. Wir interpretierten daher die Schmerzsymptomatik am ehesten als spondylogene Schmerzen, welche sich im Rahmen der Depression und der vegetativen Aktivierung zu einer Flush-Symptomatik ausweitete. Wir erklärten der Patientin mehrmals den Zusammenhang mit der Depression. Sie konnte diese Information aufnehmen. Bei intermittierend tachykarden Episoden bis 110/min. erfolgte eine weitere Abklärung mittels 24-EKG. Hier zeigte sich eine nicht anhaltende Kammertachykardie von 8 Schlägen und einer Frequenz um 200/min. Die Patientin bemerkte die Episode nicht. Eine Echokardiographie fiel unauffällig aus. Bei ventrikulärer Tachykardie erfolgte eine Ischämiediagnostik mittels Coronar-CT, welches keine Hinweise für eine koronare Herzerkrankung ergab. Therapeutisch wurde von Seiten unserer Kardiologen eine medikamentöse Therapie mit einem Betablocker vorgeschlagen. Im Verlauf waren die Pulsmessungen immer normofrequent und die Patientin war diesbezüglich asymptomatisch. Angesichts der depressiven Episode und der chronischen Schmerzproblematik erfolgte auch eine medikamentöse Umstellung. Die Patientin hatte bisher große Dosen an Tramal eingenommen, eine antidepressive Therapie mit Venlafaxin und Saroten war zuvor etabliert worden, jedoch anamnestisch ohne wesentliche Besserung der Stimmung. Wir erklärten der Patientin das Abhängigkeitspotential ohne großen Benefit für die Schmerzen von Opiaten und sie war willig, Tramal sukzessive zu reduzieren. Die stete Reduktion von Tramal tolerierte Fr. Y sehr gut. Gleichzeitig ersetzten wir Venlafaxin durch Cymbalta und stoppten Saroten. Bei Schlafproblemen setzten wir Quetiapin mit Erfolg ein. Im Verlauf hellte sich die Stimmung deutlich auf und die Patientin berichtete über eine wesentliche Verbesserung ihrer Konzentrationsfähigkeit.Die Patientin profitierte darüber hinaus sehr von unserem multimodalen Therapieprogramm, den psycho-therapeutischen Sitzungen, der Kunsttherapie sowie Aktivierungs- und Entspannungsverfahren. In der Physio-therapie wurde insbesondere auf ein rückengerechtes Training geachtet und die Patientin entsprechend instruiert. Medikamente bei Austritt: - Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 0 0 1 0 - Beloc Zok Ret Tabl 25 mg 1 0 0 0 - Diovan Filmtabl 160 mg 0 0 1 0 - Cymbalta Kaps 60 mg 1 0 0 0 - Quetiapin Sandoz FilmTbl 25 mg 0 0 0 1 - RELAXANE FilmTbl 60 Stk 1 0 0 1 - Tramadol Dosierpumpe 12.5 mg = 1 Hub 1 1 0 2 - Dafalgan Filmtabl 1 g 1 0 0 0 - Macrogol Sandoz Plv 0 0 2 0 - Mg5-Granoral Gran 12 mmol 0 1 0 0 - Vitamin D3 4000 E/ml 2 ml pro Woche, jeweils am Montag - Dafalgan Filmtabl 1 g Schmerzreserve, max. 2 x tgl. - Baldriparan Drag Reserve bei Unruhe, max. 2 x tgl. Prozedere: - Die fortgesetzte Psychotherapie erfolgt freundlicherweise bei Ihnen. - Wir empfehlen eine fortgesetzte Physiotherapie mit konsequentem Auftrainieren der Rumpfmuskulatur bei fortgeschrittenen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule. Ein Rezept wurde ausgestellt. - Wir möchten den Hausarzt um eine Kontrolle bei Dyslipidämie und Prädiabetes in ca. 3 Monaten bitten. - Grundsätzlich empfehlen wir ein weiteres langsames Ausschleichen von Tramadol (z.B. 1 Hub alle 2 Wochen). Sollte dies ambulant nicht möglich sein, kann dies auch erneut stationär in unserer Klinik erfolgen. - Fortgesetzte Substitution von Vitamin D3. Angesichts der depressiven Episode sollte der Vitamin D3-Wert mindestens 75 nmol/l betragen. - Bei Zustandsverschlechterung kann uns die Patientin jederzeit wieder zugewiesen werden. - Eine ambulante Ernährungstherapie im Krankenhaus K wurde von uns in die Wege geleitet. BEIBLATT Status bei Eintritt 58-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand. BMI 32.68 kg/m². RR bei Aufnahme 145/85 mmHg, Herzfrequenz 80/min. Kopf/Hals: Kopf frei beweglich. Enoral reizlos. Keine vergrößerten zervikalen LK. Cor: Reine HT, keine Geräusche. Kein Strömungsgeräusch der Karotiden bds. und inguinal bds. Periphere Pulse allseits palpabel. Lunge: Reines VA über allen Lungenfeldern. Klopfschall sonor ubiquitär. Abdomen: Bauch weich, normale Darmgeräusche, leichte Druckdolenz rechter Oberbauch. Leber am Rippenrand, nicht vergrößert. Milz nicht palpabel. Wirbelsäule gerade, nicht klopfdolent. Nierenlogen nicht klopfdolent. Paravertebral im Bereich der HWS und LWS Muskelhartspann. Finger-Boden-Abstand 2 cm. Integument: unauffällig Neurostatus: Kein Meningismus. Wach, allseits orientiert. Hirnnerven intakt. Kraft und Sensibilität intakt. Arm-Vorhalteversuch ohne Absinken. MER symmetrisch mittellebhaft auslösbar. Koordination unauffällig. Gangbild sicher und unauffällig. Labor: siehe Anlage EKG 25.11.19: ncSR, ML, keine Blockbilder, normale Repolarisation, QTc 435 ms 24h-EKG 03.12.19: Grundrhythmus ist ein Sinusrhythmus mit normalem Frequenzspektrum (58-139/min.). Seltene VES, jedoch einmalig als kurze nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardie 23:30 Uhr über 8 Schläge mit zwar etwas unregelmäßigem Zeitintervall aber typischer Morphologie - Frequenz ca. 200/min., intermittierende SVES mit teils kurzen Salven bis max. 10 Schläge. Kein Vorhofflimmern nachgewiesen, keine Pausen über 2 sec. TTE 04.12.19: Normal großer, nicht hypertrophierter linker Ventrikel mit allseits regelrechter Kontakt, EF biplan 77 %. Rechter Ventrikel normal groß, gute rechtsventrikuläre Funktion bei TAPSE 18 mm. Rechter und linker Vorhof normal groß. Aorta ascendens in den einsehbaren Abschnitten normal weit. Im Mitral-einstromprofil kein sicherer Nachweis einer diastolischen Funktionsstörung. Trikuspide Aortenklappe mit guter Separation, kein Nachweis einer Aortenklappeninsuffizienz. Mitralklappe zart, minimale Mitralregurgitation. Geringe Trikuspidalinsuffizienz ohne, kein Nachweis einer Erhöhung der Drücke im kleinen Kreislauf. Leichtgradige pulmonale Insuffizienz. Vena cava inferior nicht dilatiert. Kein Perikarderguss. Soweit von transthorakal beurteilbar kein Anhalt für Shuntvitium. Coro-CT 11.12.19: Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit. Partial anomalous pulmonary venous return mit Einmündung der oberen rechten Lungenvene und der Lungenvene aus dem Mittellappen in die VCS. Regelrechte Einmündung der rechten unteren Lungenvene sowie der linken oberen und unteren Lungenvene in den linken Vorhof. CT Abdomen: Befund: Leicht eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Veratmungsartefakten im Oberbauch. Die miterfassten basalen Lungenabschnitte frei. Keine Pleuraergüsse. Kein Perikarderguss. Normalgroße Leber ohne fokale Läsionen. Gallenblase und -wege sowie Pankreas und Milz regelrecht. Unspezifische kleine fokale Verkalkung an der im Übrigen schlanken Nebenniere links, unauffällige Nebenniere rechts. Unauffällige Nieren ohne Harnaufstau beidseits. Keine pathologische Raumforderung im kleinen Becken. Normalkalibrige Aorta. Keine pathologisch vergrößerten Lymphknoten abdominal. Keine Darmkokarde. Deutlich elongiertes Sigma. Keine freie Flüssigkeit. Keine suspekten ossären Läsionen. Fortgeschrittene degenerative Veränderungen insbesondere der miterfassten BWS. Beurteilung: Kein abdomineller Tumor. Nebenbefunde wie erwähnt. Diagnosen 1. Atypische Anorexia nervosa, mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsreduktion (Erbrechen, Sport) - bei Eintritt: Größe 163 cm, Gewicht 52.3 kg, BMI 19.68 kg/m². - bei Austritt: Gewicht 60 kg, BMI 22.58 kg/m². 2. Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung, gegenwärtig reaktivierte Symptomatik - anamnestisch inzestuöse Beziehung im familiären Kontext. 3. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typus. 4. Leichte Agoraphobie mit Panikstörung. 5. Anamnestisch rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig remittiert. 6. QTc-Zeit-Verlängerung, ED 30.09.2019 - QTc 472 ms bei Eintritt. - QTc im Verlauf wieder normwertig. 7. Schilddrüsenknoten (ED 2018) - St. n. FNP (nicht beurteilbar bei ungenügendem Probenmaterial). - Termin Endokrinologie USZ 02.03.2020 (Wiederholung der Schilddrüsenpunktion). 8. Akute Dystonie nach Einmalgabe von Abilify 05/2019. Anamnestische Angaben: Die Patientin trat direkt vom USZ, Klinik für Konsiliarpsychiatrie und Psychosomatik in unsere Klinik ein. Sie war dort vom 29.07.2019 bis zum 27.09.2019 auf der Abteilung für stationäre Psychotherapie, Essstörungen, hospitalisiert. Dort habe Fr. Y an allen vorgesehenen Therapiemodulen teilgenommen. In Absprache mit der Patientin wurde ein Gewichtziel von >55 kg (BMI 21.0 kg/m²) vereinbart, da nach eigener Angabe ihr Bewegungsdrang und das Gedankenkreisen ums Essen erst in einem höheren Gewichtsbereich (60-70 kg) zurückgegangen seien. Fr. Y habe sich gut auf das Therapieprogramm im USZ eingelassen und konnte die Ess-Brech-Anfälle während des Aufenthaltes im USZ ganz sistieren. Nach dem Wechsel der Therapiephasen vom internen Programm des USZ in ein etwas offeneres Setting mit Wochenenden zu Hause und verschiedenen Übungssituationen von begleitetem und unbegleitetem Essen auswärts habe sie sich jedoch deutlich überfordert gezeigt und sei trotz intensiver therapeutischer und pflegerischer Unterstützung mit der vermehrten Eigenverantwortung nicht zurechtgekommen. Es sei deutlich geworden, dass sie die Essstörung als Regulationsstrategie zur Kontrolle ihrer Emotionen und Flashbacks einsetzte. Besonders die Einnahme von Mahlzeiten mit vermischten Komponenten hätten immer wieder Dissoziationen und starke Erinnerungen an Misshandlungen durch die Mutter und den Stiefvater ausgelöst. Fr. Y trat am 27.09.2019 zur weiteren Behandlung der Anorexie und zur Traumatherapie in unsere Klinik über.Nach dem Austritt aus der Klinik K im Mai 2019 habe sie zuhause rasch wieder mit einem restriktiven Essverhalten begonnen und sich auch exzessiv bewegt. In der Folge habe sie rasch abgenommen. Ihre ambulante Psychologin Fr. Y, die sie in wöchentlicher Frequenz gesehen habe, habe sie zu einer erneuten stationären Therapie angemeldet. Im Krankenhaus K sei schneller ein Platz frei gewesen, weshalb sie dort eingetreten sei. Vor dem Eintritt dort habe sie wöchentlich einen Termin beim Hausarzt und einen Termin bei der Ernährungsberatung wahrgenommen. Psychosoziale Entwicklung: Sie sei in Stadt S geboren worden und habe später mit der Mutter in Stadt S gelebt. Bis zum achten Lebensjahr habe sie überwiegend bei der Grossmutter gelebt, nachdem die Eltern sich kurz nach der Geburt getrennt hatten. Die Zeit bei der Grossmutter sei sehr schön und unbeschwert gewesen. Zum leiblichen Vater bestehe seit dem 18. Lebensjahr der Patientin ein oberflächlicher Kontakt. Als die Mutter eine neue Partnerschaft eingegangen und der Halbbruder (-8J.) der Patientin zur Welt gekommen sei, habe die Mutter sie mit 8 Jahren gegen ihren Willen wieder zu sich geholt. Die Grossmutter habe dann ein Krebsleiden entwickelt und sei im Pflegeheim verstorben, als die Patientin 13 Jahre alt war. Als sie zur Mutter und dem Stiefvater gezogen sei, habe sie sehr früh den Bruder betreuen und den Haushalt führen müssen. Sie sei oft bestraft worden, indem man sie habe hungern lassen oder sie geschlagen habe. Die Misshandlungen durch den Stiefvater seien sehr schwer gewesen und sie sei vom Stiefvater sexuell missbraucht worden. Sie habe eine Lehre zur Pflegeassistentin gemacht und sei ausgezogen. Anschließend habe sie gearbeitet und keinen Kontakt mehr zu den Eltern gepflegt. Erst nachdem sie schwanger geworden sei, habe sich der Kontakt wieder entwickeln können. Sie lebe gemeinsam mit ihrem Sohn (6 Jahre alt) und ihrem Mitbewohner in einer Wohnung. Ihr Lebenspartner und Vater des Sohnes lebe in Basel, sie sähen sich am Wochenende. Sie sei zu 50% IV-berentet aufgrund einer PTBS. Zusätzlich erhalte sie Ergänzungsleistungen. Der Partner sei ebenfalls IV-berentet. Psychopathologischer Befund: 41-jährige Patientin. Wach, bewusstseinsklar, zeitlich, örtlich, situativ und autopsychisch orientiert. Keine Auffassungs-, Aufmerksamkeits- oder Konzentrationsstörungen, bei plötzlicher Anspannung komme es zu einer starken Einschränkung von Aufmerksamkeit und Konzentration. Kurz- und Langzeitgedächtnis intakt. Formalgedanklich kohärent, teils eingeengt auf die Ernährung. Ängste vor der Zukunft vorhanden. Zwänge hinsichtlich der Ernährung vorhanden (zwanghaftes Zählen von Kalorien). Keine Hinweise auf Wahn-, Wahrnehmungs- oder Ich-Störungen. Stimmung verzweifelt und niedergeschlagen, im Affekt schwingungsfähig. Psychomotorisch unauffällig. Antrieb vorhanden. Keine Ein- und Durchschlafstörungen. Appetit unauffällig. Suizidgedanken und -absichten werden verneint. Keine Hinweise auf akute Eigen- oder Fremdgefährdung. Psychiatrische Anamnese: Fr. Y sei seit ca. dem Jahr 1999/2000 in psychotherapeutischer Behandlung und habe mehrere stationäre psychiatrische Behandlungen wahrgenommen, unter anderem in der Klinik K sowie in der Klinik K. Vor der Einweisung in der Klinik K habe es einen Suizidversuch gegeben. 02-05.2019 ist sie in der Klinik K behandelt worden. Sie habe mehrere ambulante Psychotherapien wahrgenommen, aktuell befinde sie sich in ambulanter Psychotherapie bei Fr. Y, die sie in wöchentlicher Frequenz sehe. Familienanamnese: Mutter: Adipositas, Diabetes mellitus, Herzinfarkt. Leiblicher Vater: Alkoholabhängigkeit, Hirnschlag (mit 69 LJ). Sohn: offene Speiseröhre bei Geburt. Grossmutter (mütterlicherseits): Brust-, Darmkrebs. Patientenanamnese (in Ergänzung zu Diagnoseliste): St.n. Appendektomie (mit 16 LJ). St.n. Tonsillektomie (mit 18 LJ). St.n. Cholezystektomie (2011). Leichte Gastritis (ED 2018, gastroenterologische Abklärung im Krankenhaus K ohne weiterführende Befunde). Therapie und Verlauf: Ziele der stationären Therapie waren der Aufbau eines strukturierten Essverhaltens, Bearbeitung der relevanten Entstehungsfaktoren für die Essstörung, sowie eine traumazentrierte Behandlung gemäß IRRT (Imagery Rescripting & Reprocessing Therapy nach Schmucker und Köster). Dazu nahm Fr. Y an unserem multimodalen Behandlungsprogramm mit Bewegungs-, Kunst-, Ergo- und Musiktherapie teil. Sie war in unser störungsspezifisches Behandlungsprogramm für Essstörungen eingebunden mit vorgegebener Essstrukturierung, Esstagebuchbesprechung, Standortgesprächen und Yoga. Zudem fanden regelmäßige psychotherapeutische Einzelgespräche statt und sie absolvierte die Stresstoleranzgruppe. Fr. Y zeigte sich seit Eintritt motiviert und engagiert in den Therapien. Fr. Y wies bei Übertritt aus dem Krankenhaus K bei der Einnahme von festen Hauptmahlzeiten und 1 Zwischenmahlzeit einen BMI von 19,68 kg/m² auf. Die klaren Strukturen der Abteilung halfen ihr, mit der Zeit strukturierter zu essen. Fr. Y fiel anfänglich die regelmäßige Einnahme ausgewogener Mahlzeiten schwer. Sie fiel häufig in restriktive Verhaltensweisen und Gedanken und ließ teilweise Mahlzeiten aus. Es war längere Zeit viel Motivationsarbeit nötig, damit es ihr gelang, die Mahlzeiten zu 100% einzunehmen. Es gelang ihr zunehmend, belastende Gefühle während des Essens beiseite zu schieben und die ganzen Mahlzeiten ohne größere externe Motivation einzunehmen. Zu Beginn des Aufenthaltes dissoziierte sie regelmäßig nach den Mahlzeiten oder sie bewegte sich exzessiv (bis zu 50.000 Schritte täglich). Die Bewegung diente einerseits der Gewichtregulation, andererseits konnte sie so Dissoziationen verhindern. Sie trainierte alternative Verhaltensweisen und übernahm zunehmend Selbstverantwortung. Sie konnte ihren Bewegungsdrang bis zum Austritt deutlich reduzieren und gelang es ihr, die Anzahl Schritte auf 20.000/Tag zu begrenzen. Sie wird auch zuhause maximal 20.000 Schritte/Tag gehen. Sie fühlte sich längere Zeit der Anorexie, resp. der anorektischen Stimme, die sie "Ernst" nannte, hilflos ausgeliefert. Sie erlangte zunehmend die Fähigkeit, "Ernst" zu begrenzen und entwickelte Selbstwirksamkeit. Sie ergriff mehrfach die Initiative, um Belastungsproben, wie zum Beispiel selbstständig Essen einzukaufen, im Restaurant essen zu gehen, Süssigkeiten in Begleitung zu essen etc., durchzuführen. Sie äußerte mehrfach die Befürchtung, zuhause erneut in anorektisches Essverhalten zurückzufallen und dem Bewegungsdrang wieder nachzugeben. Sie erarbeitete Motivationskarten sowie den Plan, regelmäßig mit einer guten Freundin zu essen. Zusammen mit der Ernährungstherapeutin wurden Essenspläne und normale Essmengen für zuhause besprochen. Zudem wurde mit Fr. Y vereinbart, dass sie für sich und ihren Sohn dasselbe kocht und auch dasselbe isst. Fr. Y konnte einen Zusammenhang zwischen der Essstörung und traumatischen Kindheitserlebnissen herstellen. Sie wurde von ihrer Mutter und ihrem Stiefvater regelmäßig in Zusammenhang mit dem Essen bestraft (nicht Mitessen dürfen, nur Resten essen dürfen, auf dem stillen Stuhl sitzen müssen, während der Rest der Familie ass etc.). Auch schwerste Misshandlungen waren mit dem Thema Essen assoziiert. Flashbacks traten häufig während und nach dem Essen auf, vor allem nach dem Abendessen. Um ihr den Umgang mit den Flashbacks zu erleichtern, wurde eine medikamentöse Therapie mit Deroxat und Zyprexa etabliert (siehe somatischer Verlauf). Zudem wurde eine traumazentrierte Therapie gemäß IRRT nach Schmucker und Köster durchgeführt. Fr. Y konnte die Missbrauchserlebnisse bearbeiten und erfuhr eine Abnahme der Symptomatik. Eine weitere traumazentrierte Therapiesitzung zur Bearbeitung der Misshandlungssituationen konnte wegen des Austrittes nicht mehr durchgeführt werden. Wir empfehlen, die traumzentrierte Therapie ambulant fortzuführen.Einzeltherapeutisch wurde verhaltenstherapeutisch/schematherapeutisch mit ihr gearbeitet. Mittels Stuhlarbeit und Imaginationsübungen lernte sie die anorektische Stimme "Ernst" zu begrenzen. Zu Beginn der Therapie war "Ernst" übermächtig und Fr. Y fühlte sich nicht in der Lage, ihm etwas entgegenzusetzen. Im Verlauf konnte sie ihn immer besser auf die Seite schieben und auch begrenzen. Zudem wurde an ihren Versagensängsten und hohen Ansprüchen an sich selbst gearbeitet. Es gelang ihr, dies differenziert zu reflektieren. Mittels Rollenspielen wurde selbstsichereres Auftreten geübt und Fr. Y gelang es zunehmend, für ihre Wünsche und Bedürfnisse einzustehen. Sie erlernte die Tresorübung, um ihre negativen Erinnerungen und Gefühle wegzuschließen, was ihr schwerfiel. In Vorbereitung auf die IRRT-Sitzungen wurde ein sicherer Ort geschaffen. Fr. Y wirkte während des stationären Aufenthaltes häufig sehr kindlich-bedürftig. Es wurde sehr offensichtlich, dass sie bezüglich emotionaler Wärme großen Nachholbedarf hat. Sie konnte selber benennen, dass sie bei Kritik erstarre, sie sich sofort in die Kindheit zurückversetzt fühle und Misshandlung erwarte. Dies wurde gemeinsam angeschaut und Fr. Y konnte korrigierende Erfahrungen machen. Psychometrische Testungen: Bei Eintritt wies Fr. Y im Beck-Depressions-Inventar (BDI) einen Score von 48 Punkten auf, was klinisch einer depressiven Episode entspricht. Zum Austrittstermin haben die gemessenen Werte für Depression deutlich abgenommen (BDI von 48 auf 29 Punkte (schwerer Depressivität)). Die Angst nahm von 25 (moderate Ängstlichkeit) auf 18 (moderate Ängstlichkeit) ab. Die globale psychische Belastung nahm von 143 auf 102 Punkte ab. Die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität nahm von 76% auf 88% zu. Somatischer Verlauf: Zur Reduktion der Ängste und Unterstützung in der Behandlung des PTBS wurde eine Therapie mit Deroxat etabliert. Wegen der anxiolytischen Wirkung wurden zusätzlich Zyprexa Velotabs gegeben, um Fr. Y den Umgang mit den Flashbacks sowie den Albträumen zu erleichtern. Fr. Y konnte sich insgesamt stabilisieren und ihre Angst reduzierte sich. Sie berichtete auch über eine positive Wirkung bezüglich der Flashbacks und der Albträume. Zyprexa wurde als Velotabs gegeben, da diese Formulierung einen weniger großen Einfluss auf das Gewicht hat. Sollte im ambulanten Verlauf Heißhunger auftreten, sollte das Zyprexa abgesetzt werden. Da das Zyprexa im stationären Rahmen vor allem wegen der anxiolytischen Wirkung gegeben wurde, sollte im ambulanten Verlauf eine Reduktion resp. Absetzen angestrebt werden. Fr. Y wollte einer Reduktion auf 5 mg/d vor dem Austritt nicht zustimmen, weshalb wir es bei der Dosis von 7.5 mg/d beließen. Eine Möglichkeit wäre auch die Einnahme als Bedarfsmedikation bei großen Ängsten. Bei Eintritt stellten wir im EKG eine verlängerte QTc-Zeit von 472 ms fest. Diese normalisierte sich im Verlauf. Wir bitten jedoch bei jeder Änderung, respektive Erhöhung der Psychopharmaka eine EKG-Kontrolle durchzuführen. Fr. Y trat direkt aus dem Zentrum für Essstörungen des Krankenhaus K zu uns über. Bei Eintritt betrug der BMI 19.68 kg/m² bei einer Größe von 163 cm und einem Gewicht von 52.3 kg. Nach initial längerem Stagnieren bei diesem Gewicht gelang es der Patientin zunehmend, ihre Mahlzeitengröße zu steigern und ihre Zwischenmahlzeiten regelmäßig zu sich zu nehmen, sowie ihren ausgeprägten Bewegungsdrang zu reduzieren. Bei Austritt betrug der BMI 22.58 kg/m² bei einem Gewicht von 60 kg. Fr. Y wird nach Austritt wieder zu Fr. Mileti, Stadt S in die Ernährungsberatung gehen. Eine Verordnung wurde ausgestellt. Nach Erreichen des Normalgewichtes trat wieder eine Menstruationsblutung auf. Es wurde das Thema Verhütung angesprochen. Fr. Y berichtete, dass ihr Lebenspartner unterbunden sei. Wegen der Anorexie wurden regelmäßig die alpha-Amylase und Na, K, Mg und Phosphat gemessen. Na, K und Magnesium waren immer normwertig. Das Phosphat war bei Eintritt erhöht (ohne Relevanz), normalisierte sich aber im Verlauf. Die alpha-Amylase stieg im Verlauf immer wieder, was einerseits durch gelegentliches Erbrechen, aber vor allem durch den exzessiven Kaugummikonsum erklärt werden kann (durch vermehrte Stimulation der Speicheldrüsen). Am 05.01.2020 schlug die Patientin im Rahmen eines selbstverletzenden Verhaltens mit der rechten Hand in die Wand. Eine Fraktur des Grundgelenkes Digitus II rechte Hand wurde radiologisch ausgeschlossen. Medikamente bei Eintritt: - Prazine 25 mg 0 1 1 2 - Calcimagon D3 500/800 2 0 0 0 - Temesta exp. iR, max 2/d Medikamente bei Austritt: - Deroxat Filmtabl 20 mg 2 0 0 0 - Zyprexa Velotab Schmelztabl 5 mg 0 0 0 1.5 - Calcium D3 Sandoz KauTbl 500/1000 2 0 0 0 Prozedere: - Psychotherapeutische Weiterbehandlung bei Ihnen - Im Verlauf gegebenenfalls Reduktion/Ausschleichen des Zyprexa. Zyprexa Velotabs wurde wegen der Ängste und Flashbacks gegeben. Velotabs wurden wegen des geringeren Einflusses auf das Gewicht gewählt. Die Dosis sollte im Verlauf auf 5 mg/d reduziert werden, die Dosis von 7.5 mg wurde im Moment auf Wunsch der Patientin belassen. - Hausärztliche Weiterbetreuung im Xundheitszentrum Stadt S - Wir empfehlen eine monatliche Blutentnahme mit Natrium, Kalium, Magnesium und Phosphat. - Bei Verdacht auf rezidivierendes Erbrechen empfiehlt sich die Bestimmung der alpha-Amylase. - Wir bitten um wöchentliche Gewichtskontrollen in der Hausarztpraxis. Vereinbartes Zielgewicht: (mind.) 57 kg - Wegen des Antidepressivums und des Neuroleptikums ist eine Blutentnahme mit Blutbild, Leberwerten, Nierenwerten, Natrium, Kalium, TSH und nüchtern Blutzucker ein EKG (mit besonderem Augenmerk auf die QTc-Zeit) im März 2020 empfehlenswert. Danach sind bei Beibehaltung der Psychopharmakotherapie jährliche Kontrollen dieser Werte empfehlenswert. - Ein Termin in der Endokrinologie des Krankenhaus K (Wiederholung der Schilddrüsenpunktion bei nicht verwertbarer Histologie) wurde verschoben auf den 02. März 2020, 10:00 h. - Erneute ambulante Ernährungsberatung bei Fr. Mileti, Stadt S. Eine Verordnung wurde ausgestellt. Arbeitsunfähigkeit: 100% vom 27.09.2019 bis 20.01.2020 BEIBLATT Systemische Anamnese/Noxen: Allgemeines Befinden reduziert, oft Übelkeit, hat Erbrechen im Moment ganz gut im Griff. Kardiopulmonal keine Probleme. Keine Ödeme. Kein Husten. Selten Kopfschmerzen, dann Migräne. Einschlaf- und Durchschlafstörungen. Appetit vermindert. Durstgefühl normal. Gewicht aktuell 54 kg, Wohlfühlgewicht wäre 45-48 kg. Stuhlgang und Miktion unauffällig. Keine venerischen Erkrankungen. Amenorrhoe (Anorexie bedingt). Alkoholkonsum: nie, Drogen: keine, Nikotin: ca 1 Schachtel Zigaretten pro Tag. Allergien/Unverträglichkeiten: St.n. Panzytopenie DD unter Trittico, Resyl, Truxal Aspirin, Penicillin, Bexin-Hustensirup Vicks; Paspertin hochdosiert i.v. (dyskinetisches Syndrom) Abilify: Dystonie Surmontil: nun Juckreiz Bienen- und Wespengiftallergie Tomaten (nur roh), Erdbeeren Status bei Eintritt: 41-jährige altersentsprechend wirkende Patientin: Größe 163 cm, Gewicht 52.3 kg, BMI 19.68 kg/m². Blutdruck 103/65 mmHg, Puls 67/min, afebril. Haut und Schleimhäute gut durchblutet. Kopf frei beweglich, kein Meningismus. Pupillen mittelweit, isokor und prompt auf Licht reagibel. Okulomotorik intakt, Gesichtsfelder fingerperimetisch intakt. Kein fazialer Sensibilitätsverlust. Nervenaustrittspunkte nicht druckdolent. Zahnstatus intakt. Rachen reizlos. Schilddrüse fraglich palpabel. Keine Lymphknoten nuchal, zervikal und submandibulär tastbar. Thorax symmetrisch. Normales Atemgeräusch beidseits. Keine Nebengeräusche. Reine Herztöne, keine Herzgeräusche, regelmäßige Herzaktion. Bauchdecke weich, normale Darmgeräusche. Kein Druckschmerz, keine Resistenzen palpabel. Deutliche Hautfalten und Striae. Leber und Milz nicht pathologisch palpabel. Kein Nierenlogenklopfschmerz. Wirbelsäule nicht klopfdolent. Kraft der oberen und unteren Extremitäten unauffällig. Muskeleigenreflexe (BSR, PSR und ASR) regelrecht. Keine Sensibilitätsstörungen.Labor: Siehe Beilage EKG vom 30.09.2019: Normokarder Sinusrhythmus 96/Min, Steiltyp, Zeiten normwertig. Normaler Erregungsablauf mit R/S Umschlag zwischen V2-V3. QTc-Zeit 472 ms (verlängert). EKG vom 07.10.2019: Bradykarder Sinusrhythmus 57/Min, Steiltyp. Unveränderter Erregungsablauf. QTc-Zeit 443 ms (normalisiert). EKG vom 03.12.2019: Normokarder Sinusrhythmus 60/min, Steiltyp, R/S Umschlag zwischen V3-V4. Eine einzelne SVES. Keine De- oder Repolarisationsstörungen, QTc-Zeit 432 ms. Diagnosen 1. Gewichtsverlust mit schwerer Kachexie und Eiweißmangelernährung - DD bei Stomatitis i.R. Atopischer Dermatitis - Colon-Gastroskopie 2019: unauffällig 2. Mittelschwere depressive Episode 3. Vd. auf akzentuierte Persönlichkeitszüge mit zwanghaften Anteilen 4. Sicca-Symptomatik, ED 05.11.2019 - Klinik: Trockene Augen, Mundtrockenheit und geschwollene Lippen, Sonnen- und Hitzeempfindlichkeit - Labordiagnostik Klinik K 11/2019: ANA und ANCA unspezifisch leicht erhöht, antiSS-A und antiSS-B-AK nicht erhöht - Labor 12/2019: Blutsenkung 17, ANA-Titer < 80, Rheumafaktor 11 U/l, Beta-2-Glykoprotein, Cardiolipin-AK, Lupus-Antikoagulanz, Anti-dsDNA sämtliche negativ. C3c 0.79 g/l (0.9-1.8 g/l), C4 0.19 g/l (normwertig). HLA-B51 folgt - Rheumatologische Beurteilung Klinik K 11/2019 und konsiliarisch 01/2020 (Klinik K): Vorliegen einer rheumatologischen Erkrankung unwahrscheinlich 5. Atopische Dermatitis - aktuell trockene Effloreszenzen perioral, Hals und Arme mit starkem Juckreiz 6. Normochrome, normozytäre Anämie ED 12/2019 - Substrate 16.12.2019: Eisenmangel (Ferritin 16.4 ng/ml), Folsäure und Vitamin B12 normwertig - Ferinject insgesamt 1000 mg i.v. 12/2019 7. Hypervitaminosen 12/2019 - Vitamin D3 290.2 nmol/l (73-250 nmol/l) - Vitamin B6 281.2 ug/l (8.7-27.2 ug/l) 8. Osteoporose - DEXA 04/2019: T-score L1-L3 -3.3, T-score Neck -3.5 - Therapie: Orale Bisphosphonate anamnestisch 2008-2019, seit Frühjahr 2019 selbständig abgesetzt. Wiederbeginn im Einverständnis der Patientin nach Zahnsanierung vorgesehen 9. Hyposekretorische hyperevaporative trockene Augen, DD i.R. atopische Prädisposition - Blepharitis - Pseudophakie - Trockene altersbedingte Makuladegeneration - OD: Epiretinale Fibroplasie mit Pseudoforamen 10. Hypercholesterinämie - Labor 16.12.2019: Gesamtcholesterin 7.0 mmol/l, LDL 3.72 mmol/l, HDL 3.07 mmol/l, Triglyceride 1.14 mmol/l - AGLA-score: 3.4% (niedriges Risiko) Anamnestische Angaben: Fr. Y berichtet, dass es ihr seit Mai des vergangenen Jahres schlecht gehe. Bis dahin hätte sie keine körperlichen Probleme gehabt, sie sei noch nie im Krankenhaus K gewesen und hätte auch keine psychischen Probleme gehabt. Damals sei es zu einer anaphylaktischen Reaktion im Urlaub gekommen, nachdem versehentlich Reinigungsmittel anstelle von Waschmittel der Kleidung zugesetzt worden sei. Sie hätte nach dem Kontakt mit dieser Substanz geschwollene Lippen bekommen und einen ausgeprägten Hautausschlag. Sie sei bekannte Atopikerin, hätte allerdings so etwas Vergleichbares noch nie gehabt. Seither ginge es ihr rapide schlechter. Hinzugekommen seien Schmerzen in den Augen, eine Entzündung im Mund, die es ihr verunmögliche, ihre Zähne zu putzen, sowie eine ausgeprägte Inappetenz und Gewichtsabnahme. Auch hätten die Hauteffloreszenzen deutlich zugenommen. Sie hätte Ekzeme an den Händen und am Körper, die sie nicht in den Griff bekäme. Sie sei sehr erschöpft, zunehmend geschwächt und schaffe es nicht mehr, ambulante Arzttermine wahrzunehmen, weswegen auch ein geplanter rheumatologischer Termin sowie ein ambulanter endokrinologischer Termin abgesagt worden seien von ihrer Seite. Sie seien sehr verzweifelt und wüssten nicht, was los ist. Fieber hätte sie keines, Gewichtsverlust, kein Nachtschweiß. Systemanamnese: Keine Dyspnoe, Miktion problemlos, Stuhlgang problemlos. Ab und zu Herzklopfen, mit Juckreiz an der Haut assoziiert. Kann generell Hitze nicht ertragen, dies reizt die Haut. Essen von weicher Kost wieder möglich, nimmt Reis-Protein als Zusatz. Zähne putzen problematisch, da schmerzhaft. Auch die Zunge ist sehr schmerzhaft, brennt. Die Augen sind sehr trocken, brennen, jucken. Muss täglich sehr oft Augengel oder Augentropfen benutzen. Mundtrockenheit. Allergien: Heuschnupfen Keine Noxen. Medikamente bei Eintritt: Calcimagon D3, Vitamin D3, Zink, Selen, Omega 3, Nachtkerzenöl. Psychisch-psychopathologischer Befund 78-jährige Patientin in kachektischem Ernährungszustand, auffallend exkoriierte Lippen sowie ungepflegter Zahnstatus. Sie berichtet offen und freundlich sowie differenziert, zwar sprachlich auf einfachem Niveau, aber doch klar von ihrem Leben und der aktuellen Situation. Sie ist wach, bewusstseinsklar, Orientierung und Gedächtnis im Gespräch unauffällig, Aufmerksamkeit, Auffassung erhalten. Konzentration ebenfalls erhalten. Das formale Denken ist logisch kohärent, kein Anhaltspunkt für Wahn- oder Sinnestäuschungen. Der Affekt ist deprimiert, hoffnungslos. Darüber hinaus keine affektive Störung, Zukunftssorgen und ausgeprägte Erschöpfung. Keine Suizidalität, aber große Verzweiflung. Kein Substanzabusus. Therapie und Verlauf: Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir eine 78-jährige Patientin in ordentlichem Allgemeinzustand und untergewichtigem Ernährungszustand (BMI 17.6 kg/m²), normoton (131/67 mmHg), normokard (71/min.), afebril. In der klinischen Untersuchung imponierten sichtbar trockene Augen mit wenig elastischem Bindegewebe, ein kleiner Mund, welcher aufgrund der trockenen Lippen nicht vollständig geöffnet werden kann, sowie perioral und am Halsbereich multiple prominente bräunliche Hautflecken und gerötete Wangen. Das Hautbild präsentierte sich generell trocken. Die Zähne waren sanierungsbedürftig. Der übrige internistische Status war komplett unauffällig. Laboranalytisch zeigte sich eine normochrome normozytäre Anämie, ein Eisenmangel, eine Hypercholesterinämie, eine leichtgradige Hypervitaminose bzgl. D3 und B6 sowie eine Mikrohämaturie ohne glomeruläre Erythrozyten. Vor der Hospitalisation bei uns war Fr. Y im Krankenhaus K in rheumatologischer und internistischer Abklärung wegen der Stomatitis bzw. Sicca-Symptomatik und bei unklarem Gewichtsverlust. Die Abklärungen ergaben keinen Hinweis für ein Sjögren Syndrom oder ein Tumorgeschehen. Angesichts der Anamnese mit deutlicher Sicca-Symptomatik der Augen, oral und vaginal sowie Sonnen- und Hitzeempfindlichkeit sowie der Klinik mit sichtbaren perioralen Läsionen und Gesichtsrötung dachten wir nebst einem Sjögren Syndrom auch an einen Lupus erythematodes. Initial war es anamnestisch nicht zu eruieren, ob auch orale Aphten in der initialen Phase der Hautexazerbation bestanden, gemäß Koloskopie waren auch rektale Ulzera beschrieben, welche jedoch bei harter Koprostase als sterkorale Ulzera beurteilt worden waren. Daher kam initial differentialdiagnostisch auch ein M. Behçet in Frage. Wir bestimmten das HLA-B51, welches bei Austritt noch ausstehend war. Zudem bestimmten wir die spezifischen Antikörper für einen Lupus erythematodes sowie die allgemeinen Zeichen eines immunologischen Entzündungsprozesses. Diese fielen sämtlich bis auf ein erniedrigtes C3 negativ aus. In Rücksprache mit den Kollegen der Rheumatologie im Krankenhaus K kann in der Zusammenschau der Klinik und der Befunde ein Lupus erythematodes ausgeschlossen werden. Eine Erniedrigung des C3 muss nicht zwingend eine Complementaktivierung bedeuten, sondern kann auch angeboren sein oder bei grundsätzlicher biologischer Instabilität des Complements auch laborbedingt tief ausfallen. Bei anhaltender und weiterhin störender Sicca-Symptomatik könnte die Diagnostik noch um eine Lippenbiopsie ergänzt werden, um ein Sjögren Syndrom definitiv auszuschließen.Wir kontrollierten die Hämaturie nochmals im Verlauf, welche persistierte. Fr. Y berichtet jedoch von vaginaler Trockenheit und Schmerzhaftigkeit. Wir empfahlen ihr eine gynäkologische Untersuchung. Angesichts des Eisenmangels erfolgte eine intravenöse Substitution von insgesamt 1000 mg Eisen. Bezüglich Ursachenabklärung war bereits im Vorfeld eine Gastro-/Koloskopie erfolgt. Weitere Mangelzustände bestanden nicht. Bezüglich der Dyslipidämie haben wir bei tiefem AGLA-Score auf eine cholesterinsenkende Therapie verzichtet. Bei Hypervitaminosen haben wir mit Fr. Y besprochen, die Vitamin D3- sowie Calcium-Einnahme vorerst für mehrere Monate zu pausieren. Auch haben wir mit Fr. Y besprochen, die Einnahme von Nachtkerzenöl, welche bisher durch zwei verschiedene Präparate in jeweiliger Maximaldosis erfolgte, auf ein Präparat zu reduzieren. Aufgrund des untergewichtigen Zustandes erfolgte eine Begleitung durch die Ernährungstherapie. Fr. Y erhielt zusätzlich zur Vollkost Fresubin Protein Powder. Zunächst nahm sie jedoch ein wenig an Gewicht ab, was wir auf die veränderten Bedingungen und Appetitlosigkeit zurückführten. Im Verlauf konnte sie jedoch wieder an Gewicht zunehmen; insgesamt konnte während des Aufenthaltes lediglich eine Zunahme von 0.5 kg verzeichnet werden. Anamnestisch hatte Fr. Y es seit der Hautexazerbation vor 2 Jahren immer mehr vermieden, nach draußen zu gehen. Insbesondere Starkstromleitungen wich sie aus, weil es für die Augen nicht gegangen wäre. Der Ehemann erwähnte, dass sie auch die Enkel nicht mehr empfangen wollte, da diese von ihren Hautflecken erschrecken würden. Fremdanamnestisch war auch zu erfahren, dass zu keinem Zeitpunkt orale Aphten bestanden hatten, hingegen hätte seine Frau verschiedene Salben im Gesicht benutzt, welche die Hautläsionen noch verschlimmert hätten. Aktuell war vom Team denn auch zu beobachten, dass sie in ihrem Einzelzimmer sehr oft beschäftigt war mit den verschiedenen Augentropfen, mit den Hautcremes und -Pflege, die sie penibel und mit großem Zeitaufwand auszuführen schien. Aus diesem Grund stellten wir die Verdachtsdiagnose von akzentuierten Persönlichkeitszügen mit zwanghaften Anteilen. Eine eigentliche Zwangsstörung war mit Sicherheit nicht zu diagnostizieren. Fr. Y nahm motiviert an unserem multimodalen Therapieprogramm teil und profitierte sichtbar von der physischen Aktivierung und insbesondere von dem Austausch mit anderen Patienten und den begleiteten Spaziergängen im Außenbereich. Sie berichtete, dass sie im Verlauf mutiger geworden sei, wieder nach draußen zu gehen. Auch die Hautverhältnisse verbesserten sich deutlich sichtbar. Als es jedoch darum ging, wegen einem Neueintritt auf der Abteilung einen Zimmerwechsel in ein Zweierzimmer vorzunehmen, konnte sie sich dies nicht vorstellen und bevorzugte, nach Hause auszutreten. Psychotherapeutischer Verlauf: Während des stationären Aufenthaltes fanden sechs psychotherapeutische Einzelgespräche mit Dr. X sowie co-therapeutisch begleitete Spaziergänge statt. Im Rahmen des Gruppensettings besuchte Fr. Y die psychoedukativ orientierte Themengruppe. Darüber hinaus wurde die Patientin mit der Zielsymptomatik Akzeptanz der dermatologischen Grunderkrankung und besserer Umgang mit den Schmerzen in unser multimodales stationäres Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs- und Ergotherapie, Entspannungsverfahren, Psychoedukation sowie Sozialberatung. Fr. Y konnte sich nach anfänglicher Zurückhaltung gut auf das Behandlungssetting einlassen; besondere Schwierigkeiten hatte sie nicht. Folgende psychosoziale Therapieziele wurden eingangs mit Fr. Y vereinbart: - Erweiterung der Copingstrategien im Umgang mit den Schmerzen - Aktivitätenaufbau - Verbesserung der Krankheitsakzeptanz - Gewichtszunahme Die psychotherapeutische Arbeitsbeziehung gestaltete sich nach einer kurzen Phase der Vertrauensbildung offen. Zu Beginn des stationären Aufenthalts zeigte sich Fr. Y noch stark auf die somatische Erkrankung und die Hautirritationen fokussiert. Ein gewisses psychosomatisches Krankheitsverständnis konnte erst im Verlauf allmählich aufgebaut werden. Hier stellte sich vor allem der Umgang mit Belastungen und die Einhaltung von Belastungsgrenzen als wesentlich für die Patientin dar. Ursächlich für die Hautsymptomatik blieb in ihren Augen der falsche Einsatz des chemischen Reinigungsmittels während der Ferien im Mai 2018. Nachfolgend habe sie eine hohe Sensibilität gegenüber Umwelteinflüssen, wie z.B. Stromleitungen, entwickelt und vorübergehend auch Vermeidungsverhalten aufgebaut, teils mit zwanghaften Zügen. Kam es zu Beginn der Behandlung aufgrund der stark ausgeprägten somatischen Symptomatik noch zu einer Verschlechterung der depressiven Symptomatik, remittierte diese unter den therapeutischen Erfahrungen der Patientin zunehmend. Im Fokus der psychotherapeutischen Einzelgespräche stand die Reflexion der Lebensgeschichte der Patientin. Sie gab an, ein gutes Leben gehabt zu haben, viel gereist zu sein, eine gute Beziehung zu ihrem Mann und zur Familie des Sohnes zu haben. Den Tod des 22-jährigen infolge seiner Drogensucht verstorbenen zweiten Sohnes habe sie gemeinsam mit ihrem Mann gut bewältigt. Eine weitergehende Bearbeitung dieses Themas sei derzeit nicht notwendig. Gegen Ende des stationären Aufenthaltes wurde Fr. Y über einen bevorstehenden Zimmerwechsel informiert. Da sie sich die Fortsetzung des Aufenthalts in einem Zweierzimmer nicht vorstellen konnte, entschied sich die Patientin zum Austritt. Sie gab an, ausreichende Fortschritte gemacht zu haben und sehr zufrieden mit der Behandlung zu sein. Wir entlassen Fr. Y in psychisch und physisch deutlich stabilisiertem Zustand nach Hause. Zur Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte möchte Fr. Y die Physiotherapie/MTT fortführen; eine entsprechende Verordnung wurde ihr bei Austritt mitgegeben. Zum Zeitpunkt des Austritts der Patientin fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Psychometrie Bei Eintritt wies Fr. Y im Beck-Depressions-Inventar (BDI) einen Score von 17 Punkten auf, was klinisch einer depressiven Episode entspricht. Die Angst (BAI) lag bei 7 (unauffällig). Der PHQ-15-Score zur Erfassung des Schweregrads der somatischen Symptome lag bei 53 %. Weitere Werte liegen nicht vor, sodass keine Verlaufsaussagen möglich sind. Medikamente bei Austritt: - Baldriparan für die Nacht Drag 0 0 0 2 - Bilaxten Tabl 20 mg 1 0 1 0 - Ikervis 1 mg/ml Augentropfen 0 0 0 1 - Lacrycon Augengel 1 1 1 1 - Melatonin 5 mg Kps. 0 0 0 4 - Optive Plus Augentropfen 1 1 1 0 - Prednicutan Salbe 2.5 mg/g 1 0 1 0 - Progestogel Gel 0 0 1 0 - Viscotears SDU Augengel 1 1 1 1 - Vitamin K2 Burgerstein 1 0 0 0 - Zinkvital Burgerstein 15 mg 1 0 0 0 - Burgerstein EPO 2 2 2 0 - Vita Lutein Komplex 1 0 0 0 - Omega-life Classic 500 1 0 0 0 - Selenvital Burgerstein 1 0 0 0 - Ibandronat 150 mg Tbl. 1 0 0 0 1x/Monat, Beginn nach Sanierung der Zähne. Procedere: - Bezüglich Behandlung der Osteoporose zeigte sich Fr. Y nach einem Gespräch einverstanden, die Therapie mit oralen Bisphosphonaten wieder aufzunehmen. Eine intravenöse Applikation konnte sie sich nach wie vor nicht vorstellen. Wir haben ihr daher geraten, Ibandronat 150 mg pro Monat nach der geplanten zahnärztlichen Vorstellung und Zahnsanierung zu beginnen. - Wir empfehlen eine Fortsetzung der körperlichen Aktivierung; ein Rezept für MTT wurde abgegeben.Bei anhaltender und störender Sicca-Symptomatik kann ergänzend zu den bisherigen rheumatologischen Abklärungen eine Lippenbiopsie zum sicheren Ausschluss eines Sjögren-Syndroms durchgeführt werden. Bezüglich der Sicca-Symptomatik befürworten wir eine baldige augenärztliche Kontrolle und insbesondere nach Möglichkeit Vereinfachung der lokalen Therapie. Wir bitten um Kontrolle der Hämaturie und bei Persistieren des Befundes ggf. weitere Abklärung mittels Cystoskopie und bei vorhandener vaginaler Trockenheit und Schmerzhaftigkeit auch eine gynäkologische Untersuchung. BEIBLATT Status bei Eintritt Fr. Y, 78 Jahre, in ordentlichem Allgemeinzustand und untergewichtigem Ernährungszustand. BMI 17.6 kg/m². RR bei Aufnahme 131/67 mmHg, Herzfrequenz 71/min. Kopf/Hals: Kopf frei beweglich. Augen sichtbar trocken und Bindegewebe straff. Mund klein, kann nicht vollständig geöffnet werden. Enoral reizlos, Zähne sanierungsbedürftig. Keine vergrößerten zervikalen LK, prominente Glandula submandibularis bds. Cor: Reine HT, keine Geräusche. Kein Strömungsgeräusch der Karotiden bds. und inguinal bds. Periphere Pulse allseits palpabel. Halsvenen nicht gestaut, keine Beinödeme. Lunge: Reines VA über allen Lungenfeldern. Klopfschall sonor ubiquitär. Abdomen: Bauch weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz. Leber am Rippenrand, nicht vergrößert. Milz nicht palpabel. Wirbelsäule gerade, nicht klopfdolent. Nierenlogen nicht klopfdolent. Integument: Perioral und am Halsbereich multiple prominente bräunliche Hautflecken, Wangen gerötet. Hautbild generell trocken. Neurostatus: Kein Meningismus. Wach, allseits orientiert. Hirnnerven intakt. Kraft und Sensibilität intakt. Arm-Vorhalteversuch ohne Absinken. MER symmetrisch lebhaft auslösbar. Koordination unauffällig. Gangbild sicher und unauffällig. Labor: siehe Anlage. EKG 16.12.2019: ncSR, Mittellage, keine Blockbilder, Repolarisation unauffällig, QTc 419 ms. Diagnosen 1. Dissoziative Störung gemischt (F44.7) - dissoziative Bewegungsstörung (psychogene Paraparese der Beine) (F44.4) - Amnesie (F44.0) 2. Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) 3. V. a. komplexe Trauma- folgestörung (anamnestisch) (F43.9) 4. V. a. narzisstisch-impulsive Persönlichkeitsakzentuierung (anamnestisch) (Z73) - DD: Persönlichkeitsstörung 5. Abhängigkeit von Opiaten 6. Hepatopathie unklarer Ätiologie - a.e. medikamentös - Labor 11/2019: Gamma-GT 100 U/l, ALAT 106 U/l 7. Gemischte Dyslipidämie - Labor 11/2019: Cholesterin gesamt 8.0 mmol/l, HDL 0.49 mmol/l, LDL 3.74 mmol/l, non-LDL 7.51 mmol/l, Triglyceride 16.33 mmol/l - AGLA-Score: 12.5% (intermediäres Risiko) - Beginn mit Atorvastatin 11/2019 8. Vitamin D3-Mangel - Substitution Beginn 11/2019 9. Dekubitus Ferse rechts ED 20.12.2019 Anamnestische Angaben: Zuweisungsgrund Die Zuweisung erfolgte unter den Diagnosen einer funktionellen Paraplegie der Beine im Rahmen einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) bei V. a. einer komplexen Trauma- folgestörung (F43.9) zur Prüfung einer stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlungsindikation im Anschluss an ein stationäres Assessment im Zentrum für Schmerzmedizin des Schweizer Paraplegiker Zentrums Nottwil vom 11. bis zum 14.06.2019. Aktuelle Anamnese Hr. Y, 46 Jahre, klagte über seit 11/2017 nach einem (Arbeits-)Unfall bestehende chronische ziehende und in die Beine ausstrahlende Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule der Stärke VAS 6-8, bisweilen bis VAS 10 bei Drehbewegungen. Der seit 01/2018 in einem Rollstuhl sitzende Patient berichtete weiter, dass er keine Kraft hat, um aus dem Rollstuhl herauszukommen. Stehen und Gehen sind nicht bzw. nur kurzzeitig möglich. Bis auf gelegentliches schmerzbedingtes nächtliches Erwachen berichtete er keine darüber hinausgehenden Beschwerden, insbesondere keine seelischen wie z.B. Depressionen oder Ängste. Die geklagten Beschwerden brachte der Patient in Zusammenhang mit dem erwähnten Arbeitsunfall, der einen vorbestehenden Gelenkverschleiß verschlimmert habe, den er zudem fehlverarbeitet habe, wie es ihm die Ärzte erklärt hätten. Bis auf die "starken" Schmerzen und die notwendigen "starken" Medikamente benannte er keinerlei aktuellen psychosozialen Belastungsfaktoren, auch keine finanziellen. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese Diesbezüglich berichtete er lediglich einige lange zurückliegende psychiatrische Konsultationen während seiner Tätigkeit im Sicherheitsdienst, um über schwere Verkehrsunfälle besser hinwegzukommen. Kurzzeitige ambulante seelische Unterstützung beanspruchte er auch als er im Alter von 19 Jahren unverschuldet in einen schweren Verkehrsunfall verwickelt war, bei dem seine mitfahrende Freundin und die gemeinsame Tochter verstarben. Ein Bruder kam 24-jährig bei einem Verkehrsunfall ums Leben. Beides hat er "gut verarbeitet", gab er an. Familienanamnestisch waren keine neuropsychiatrischen Auffälligkeiten zu eruieren. Somatische Anamnese Bis auf die Schmerzen gab der Patient keine darüber hinausgehenden ernsthaften somatischen Vorerkrankungen an. Erwähnenswert ist, dass umfangreiche ambulante konservativ-interventionelle analgetischen Therapieversuche durch Neurologen und Schmerztherapeuten sämtlich ohne nennenswerten subjektiven Benefit blieben. Im Jahr 2018 fanden mehrfach stationäre schmerztherapeutisch orientierte Hospitalisationen und Rehabilitationen statt: Kantonsspital K, Kantonsspital K, Klinik K und Krankenhaus K. Eine ausführliche stationäre neurologische und orthopädische Diagnostik im Kantonsspital K 01/2019 beziehungsweise im Universitätsspital K in Stadt S, die zur Diagnose einer funktionellen Parapase der Beine führte; gleichlautend ist die neurologisch-diagnostische Einschätzung des Schmerzzentrums in Nottwil. Eine gluteale Abszessspaltung mit anschließender Antibiose erfolgte 02/2019 im Kantonsspital K. Bis auf einen Nikotinabusus von 5-10 Zigaretten fanden sich keine weiteren wegweisenden vegetativen Auffälligkeiten, kein krankheitswertiger Konsum von Alkohol, Nikotin oder Drogen, auch keine Allergien oder Unverträglichkeiten. Aktuelle Medikation Als aktuell regelmäßig täglich eingenommene Medikamente wurden angegeben: Fluoxetin 20 mg/d, Enoxaparin 40 mg/d, Metamizol 8 ml/d, Tapentadol ret 400 mg/d, Pregabalin 200 mg/d, Diclofenac ret 150 mg/d, Pantoprazol 40 mg/d und Magnesium. Als Reservemedikamente wurden genannt: Morphin-Tropfen, Lorazepam und Paraffinemulsion. Psychosoziale Situation Hr. Y ist zusammen mit seinem 2 Jahre älteren Bruder bei den Eltern aufgewachsen. Der Vater war Maler und Schreiner, die Mutter war im Service tätig. Die Eltern wurden geschieden, als er in der Oberstufe war. Anschließend lebte er bei seiner Mutter. Der Kontakt zu den Eltern war unproblematisch. Der Bruder kam 24-jährig bei einem Verkehrsunfall ums Leben. 1993 kamen seine damalige Freundin und die gemeinsame Tochter bei einem unverschuldeten Verkehrsunfall ums Leben. Seit 11/2012 ist er "glücklich" verheiratet. Seine gesundheitliche Situation hat seine Frau inzwischen auch "mitgenommen". Ein Austausch von Zärtlichkeiten findet statt, Geschlechtsverkehr ist nicht möglich. Nach der Realschule war Hr. Y als Chauffeur tätig. An seinem letzten Arbeitsplatz bei einem großen Detailhändler ereignete sich bei Ladetätigkeiten ein Unfall. Trotz Kribbeln, Schmerzen und zunehmendem Kraftverlust in den Beinen hat er danach zwar bis zum 04.01.2018, seither ist er arbeitsunfähig und sitzt fix im Rollstuhl. Mit dem Rollstuhl kann er sich gut bewegen, lediglich bei starken Schmerzen muss er von jemandem geschoben werden. Die Wohnung ist rollstuhlgängig. Der Transfer aus dem Rollstuhl gelingt selbständig; für kurze Zeit kann er auch stehen und wenige Schritte laufen; längeres Stehen ist nicht möglich. Beim Waschen und Ankleiden ist er auf die Hilfe seiner Frau angewiesen. Aus dem Rollstuhl heraus hilft er so gut er kann im Haushalt mit.Der Patient pflegt soziale Kontakte, primär mit der Familie und Bekannten. Seine Hobbies sind Schachspielen und Jazzen, Kampfsport und Joggen sind ihm nicht mehr möglich. Solange die Tagegeldversicherung zahlt, hat er keine finanziellen Probleme. Künftig strebt er eine Umschulung für Bürotätigkeiten an: Da hätte ich eine Tagesbeschäftigung. Psychisch-psychopathologischer Befund Es fand sich ein im Kontakt bewusstseinsklarer, allseits orientierter, sehr mitteilsamer, psychomotorisch unauffälliger und allenfalls subdepressiver Patient ohne Hinweise für manifeste Ängste, Zwänge, Phobien, formale oder inhaltliche Denkstörungen, produktive Symptome oder manifeste Selbst- bzw. Fremdgefährdung. Auch circadiane Besonderheiten fanden sich nicht. Primärpersönlich beschrieb er sich als einen hilfsbereiten und treuen Familienmenschen, Teamplayer und normalen Arbeiter, gesellig, gut aufgestellt und unternehmungslustig. Schmerzbedingt ist er nunmehr allerdings gelegentlich auch launisch und genervt. Dabei kann er auch laut gegenüber der Frau und der Tochter werden. Bei einem eher überspielten und bagatellisierten subjektiven Leidensdruck bestanden bei einem angelernt wirkenden psychosozialen Krankheitsmodell (Schmerzfehlverarbeitung) dennoch eine soweit adäquate Krankheitseinsicht und auch eine soweit belastbare psychosoziale Behandlungsmotivation. Aktuell fand sich als Maß für das maximale globale Funktionsniveau der letzten 7 Tage ein GAF-Wert von 20 (Skala: Min. 0 – 100 Max.) und als Maß für die Einschränkung der Lebensqualität ein EQ-5D-Wert von 10 (Skala: Min. 5 – 15 Max.). Therapie und Verlauf Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir einen 46-jährigen Patienten in gutem Allgemeinzustand und übergewichtigen Ernährungszustand (BMI 27 kg/m²), normoton (122/83 mmHg), normokard (90/min) und afebril. Der Patient war rollstuhlmobil. Im klinischen Status imponierten eine angegebene leichtgradige Hyposensibilität der gesamten unteren Extremität (von L1 abwärts) sowie eine Kraftminderung der unteren Extremitäten mit erhaltener Restbewegung in den Zehen M3, im Übrigen M0 bds. Die MER der oberen und unteren Extremität waren symmetrisch lebhaft ohne Reflexsprung auslösbar, bei der Testung des PSR wurden starke Schmerzen in der LWS ausgelöst. Die Unterschenkel waren anamnestisch wegen Ödemen aufgrund der Immobilisierung und offenen Stellen mit einem Druckverband versorgt. Die Unterschenkel zeigten eine livide Verfärbung des Hautkolorits mit abheilenden offenen Stellen. Laboranalytisch zeigten sich leicht erhöhte Leberwerte und eine ausgeprägte Dyslipidämie sowie ein Vitamin D3-Mangel. Bei intermediärem Risiko gemäß AGLA-Score haben wir eine lipidsenkende Therapie mit Atorvastatin begonnen und den Patienten über mögliche diätetische Anpassungen aufgeklärt. Bei fehlenden Hinweisen für eine Cholestase dachten wir primär an eine medikamentös bedingte Hepatopathie und haben vorerst auf weitere Ursachenabklärung verzichtet. Bei erhöhtem Risiko einer Osteoporose aufgrund der Immobilisation substituierten wir Vitamin D3. Aufgrund der umfangreichen Untersuchungen im Vorfeld war eine somatische Ursache der Lähmung der unteren Extremitäten mit großer Sicherheit ausgeschlossen. Der Patient war auch darüber bereits aufgeklärt worden, er selbst benannte die Symptomatik als Kopfkino. Hr. Y zeigte sich sehr willig, in der Psychotherapie dieses Kopfkino weiter zu untersuchen. Aufgrund der Schmerzproblematik war eine ausgebaute Medikation mit relativ hohen Dosen von Opiaten sowie Pregabalin im Vorfeld etabliert worden. Hr. Y äußerte gleich bei Eintritt den Wunsch, die Reservemedikation mit Morphin-Tropfen immer bei sich haben zu können, damit bei Schmerzeintritt eine sofortige Einnahme möglich sei. Wir vereinbarten mit ihm, dass er immer 2 Reservedosen (2 x 4 Tropfen) bei sich tragen konnte. Er äußerte großen Respekt vor den Momenten, wo die Schmerzen zu heftig würden. Gleichzeitig war es ein Wunschziel, die Opiate reduzieren zu können, um den Einfluss auf die Kognition zu minimieren. Zuhause hatte er seine alltäglichen Verrichtungen aufgrund der Schmerzen immer mehr einschränken müssen und war dementsprechend dekonditioniert. Wir vereinbarten zunächst, die Opiatdosis unangetastet zu belassen, dafür jedoch die Aktivität zu steigern mit Kraft- und Ausdauertraining. Darunter nahmen die Schmerzen teilweise zu, Hr. Y konnte jedoch trotzdem sukzessive seine Aktivität und seinen Bewegungsradius vergrößern. In Belastungssituationen z.B. in der Psychotherapie oder auch physischer Art kam es jedoch immer wieder zu Exazerbationen, welche die Einnahme von Morphin-Tropfen erforderte und insgesamt appellativ wirkten. Es kam dann regelmäßig zur unmittelbaren und sofortigen Linderung der Schmerzen nach Einnahme der Tropfen, was sich pharmakologisch nicht erklären lässt und im Sinne einer Diskrepanz auffiel. Von physiotherapeutischer Seite erfolgte ein Durchbewegen der Beine, der Patient wurde auch instruiert, wie er mit Hilfe des Therabandes sich selber bewegen kann, außerdem erfolgte ein Kraftaufbau der oberen Extremität und des Rumpfes, auch hier wurde der Patient zum Eigentraining instruiert. Hr. Y zeigte sich zu Beginn unzufrieden mit der Frequenz der Einzelphysiotherapie, die aufgrund unserer hausinternen Regeln nicht geändert werden konnte. Wir boten Hr. Y eine Verlegung in ein Zentrum mit größerem Fokus auf Bewegungstherapie an, er entschied sich dann jedoch, in der Klinik K zu bleiben und akzeptierte die Frequenz unseres Angebotes bezüglich Bewegungstherapie. Insgesamt machte Hr. Y deutliche Fortschritte hinsichtlich seiner Kondition und konnte deutlich an Kraft des Rumpfes und der oberen Extremität gewinnen. So konnte er bei Austritt mit einer 4 kg Hantel trainieren (zuvor 0 kg), auf dem Moto-med war eine Steigerung von 500 m auf 15 km zu verzeichnen. An der Aktivierung der unteren Extremität konnte während des Aufenthaltes aufgrund der Schmerzen nicht gearbeitet werden. Auffällig war hier zudem, dass Hr. Y zwar Transfers selbstständig durchführen konnte und hierzu auch auf den Beinen stehen konnte, gleichzeitig aber angab, die Beine spontan im Liegen nicht bewegen zu können, was möglicherweise im Rahmen der dissoziativen Störung erklärbar wäre. Gleichzeitig spricht die Reproduzierbarkeit dieser Symptomatik jedoch eher gegen die rein dissoziative Genese. Von Seiten des Sozialdienstes wurde Hr. Y mehrmals gesehen, es war im Vorfeld bereits eine IV-Anmeldung erfolgt. Aktuell ergab sich kein weiterer Handlungsbedarf, Angebote zur Verbesserung der Tagesstruktur wurden von ihm nicht gewünscht, die Ehefrau hatte auch keine Anliegen. Während des Aufenthalts gab es insgesamt drei Episoden, wo der Patient dissoziierte. Bei der ersten Episode glitt er vom Rollstuhl und war kurz nicht ansprechbar. Neurologisch zeigten sich keine Defizite. Nach Riechen von Ammoniak war er sofort wieder ansprechbar und konnte ohne größere Schwierigkeiten wieder aufstehen und sich auf das Bett legen. Die weiteren Episoden waren ähnlich. Wir erklärten Hr. Y dieses Phänomen und den Zusammenhang mit seiner Vergangenheit. Im Verlauf waren die Hautläsionen der Unterschenkel in Abheilung begriffen. Bei mehrheitlich kalter Extremität und livide verfärbtem Hautkolorit sahen wir von dem Stützverband zugunsten einer verbesserten Durchblutung ab. Das Hautbild und die Durchblutung verbesserten sich darunter deutlich, ohne dass es zu Ödemen gekommen wäre. Es bildete sich jedoch kurz vor Austritt an der rechten Ferse eine Druckstelle von 1 cm Durchmesser, welche verhärtet und dunkel verfärbt war. Eine sofortige Druckentlastung beim Liegen erbrachte eine deutliche Besserung, es bildete sich jedoch eine Hautblase aus. Die Ferse war zu keinem Zeitpunkt nässend oder entzündlich verändert. Die Fotodokumentation wurde an die Kollegen der Plastischen Chirurgie geschickt, diese beurteilten die Situation als nicht notfallmäßig, sahen aber einen chirurgischen Kontrollbedarf. Dieser wurde zeitnah nach Austritt am 13.01.2020 vereinbart.Trotz der guten Fortschritte und Motivation des Patienten war während dieses Aufenthaltes eine Reduktion der Opiate nicht möglich und wurde von Hr. Y im Verlauf abgelehnt, da er angab, die Schmerzen nicht aushalten zu können. Hr. Y berichtete von einer angedachten Schmerzpumpe, falls eine Reduktion der Opiate durch diesen Aufenthalt nicht zu erreichen sei. Aufgrund unserer Beobachtung, dass der Wirkeintritt der Opiate oftmals zu schnell erfolgte und damit die Wirksamkeit der Opiate auf die Problematik fraglich ist, wären wir eher zurückhaltend mit der Implantation einer Schmerzpumpe. Psychotherapeutischer Verlauf: Hr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund einer dissoziativen Bewegungsstörung im Rahmen einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren. Seit dem Arbeitsunfall vor etwas mehr als zwei Jahren leidet er unter starken Schmerzen im Lendenbereich, die insbesondere ins rechte Bein ausstrahlen würden und ohne starke Schmerzmittel nicht auszuhalten seien. Seine Beschwerden direkt nach dem Unfall seien leider nicht ernst genommen worden und er habe kurz danach wieder zu arbeiten beginnen müssen. Dies habe zur Verschlimmerung der Symptome mit totalem Kraftverlust in den Beinen geführt, sodass er seit Januar 2018 auf einen Rollstuhl angewiesen sei. Trotzdem sei es sehr lange gegangen, bis man seine Beschwerden ernst genommen und angemessene schmerztherapeutische Abklärungen und Behandlungen durchgeführt habe, die aber zu keiner Besserung der Schmerzen geführt haben, da es bereits zu einer Chronifizierung gekommen sei. Alleine eine Psychotherapie habe ihm geholfen, seine stärker werdende Depression zu mildern, sodass er sich psychisch wieder ausgeglichener fühle und die Tatsache, dass er nun im Rollstuhl sitzen müsse, akzeptieren könne. In die Klinik K sei er auf Anraten der Spezialisten nach den neurologischen Abklärungen im Schmerzzentrum in Stadt S im Juni letzten Jahres gekommen. Er erhoffe sich eine Abnahme der Schmerzen und Reduktion der Schmerzmittel. Psychische Beschwerden, unter denen er stark leiden würde, habe er keine. Als Ziele für den stationären Aufenthalt wurden die Etablierung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses, die psychophysische Stabilisierung, die Erarbeitung von Coping-Strategien im Umgang mit körperlichen Symptomen, die Mobilisation aus dem Rollstuhl sowie Schmerzreduktion und Ausdosierung der Schmerzmittel definiert. Hr. Y nahm sehr motiviert und gewissenhaft an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Dieses beinhaltete, nebst der fachärztlich somatischen, psychiatrischen und psychopharmakologischen Behandlung, verschiedene aktivierende und entspannende Angebote der Physio- bzw. Bewegungstherapie sowie Ergo- und Kunsttherapie. Während des stationären Aufenthaltes fanden mit Hr. Y zweimal in der Woche psychotherapeutische Einzelgespräche statt. Zudem wurde er durch unsere klinikinterne Sozialberatung unterstützt. Zu Beginn der psychotherapeutischen Einzelgespräche lag der Fokus im Aufbau einer tragfähigen und vertrauensvollen Arbeitsbeziehung und in der emotionalen Unterstützung des Patienten. Nach anfänglicher Unsicherheit konnte sich Hr. Y zunehmend vertrauensvoll auf das stationäre Setting einlassen und berichtete offen und differenziert von seinem Leben. Dabei war sein Bedürfnis nach Akzeptanz, Anerkennung, aber auch Autonomie sowie die Angst, nicht ernst genommen und als Simulant wahrgenommen zu werden, deutlich ausgeprägt und konstant spürbar. In therapeutischen Gesprächen konnten aufgetretene Verunsicherungen jedoch aufgegriffen und reflektiert werden, und Hr. Y konnte sich teilweise gut davon distanzieren. Im weiteren Verlauf wurde die bisherige Leidensgeschichte detailliert exploriert. Stark belastende Erfahrungen seit seinem vierten Lebensjahr mit Gewalterfahrungen durch seinen Vater, wenn dieser nachts betrunken nach Hause kam, was oft der Fall war, aber auch häusliche Gewalt gegen seine Mutter sowie ein älterer Bruder, der erwünscht und bevorzugt wurde im Gegensatz zu ihm, prägten seine Kindheit maßgeblich. So entwickelte er nicht kontrollierbare Aggressionen und Gewaltausbrüche, die er mit beginnender Pubertät an seinem Vater und anderen ausließ. Später sei er mehrmals wegen schwerer Körperverletzung angeklagt worden und durfte mit 13 Jahren anstelle einer Jugendstrafanstalt in ein Kloster nach Thailand gehen, wo er bis zu seinem 16. Lebensjahr bleiben musste. Dieser Aufenthalt habe ihm das Leben gerettet, denn nach der Rückkehr habe er nie mehr das Bedürfnis gehabt, gewalttätig zu werden. Bald nach der Rückkehr habe er sich verliebt, eine Familie gegründet und sei zum ersten Mal richtig glücklich gewesen. Drei Wochen vor dem Hochzeitstermin habe sich dann der tragische Unfall ereignet, bei dem er seine Frau und die gemeinsame dreijährige Tochter verloren habe. Als er aus monatelangem Koma aufgewacht sei, habe er seine Beine nicht mehr bewegen können. Er sei nach diesem tragischen Ereignis verzweifelt gewesen und habe nicht mehr leben wollen, habe aber den Suizidversuch sofort bereut und sich einweisen lassen. Der stationäre Aufenthalt im Psychiatriezentrum Stadt S habe ihm geholfen, das traumatische Erlebnis zu verarbeiten, wieder neuen Lebensmut zu fassen und nach einem langwierigen und mühsamen Rehabilitationsprozess sogar den Rollstuhl zu verlassen. Auch zwei Jahre später, als er seinen Bruder unerwartet verloren habe oder nach dem Tod seines geliebten Großvaters und später auch der Großmutter habe er von professioneller psychologischer Hilfe Gebrauch gemacht. Ohne diese gute Verarbeitung wäre er gar nicht in der Lage gewesen, sich auf eine neue Beziehung einzulassen, zu heiraten und eine Familie zu gründen. Neben diesen belastenden Erlebnissen wurden ebenso Erfahrungen aus der jüngeren Vergangenheit besprochen. Hier sind insbesondere der Arbeitsunfall von vor über zwei Jahren mit anhaltender und zunehmender Schmerzsymptomatik zu nennen, die zur erheblichen Reduktion seiner Funktionsfähigkeit und Lebensqualität geführt haben, die daraus resultierenden physischen und psychischen Einschränkungen sowie die als selbstwertschädigend erlebte Arbeitslosigkeit bzw. Invalidität. Gefühle der Hilflosigkeit und Ausgeliefertseins sowie in seiner subjektiven Wahrnehmung als frustrierend erlebte Erfahrungen in der Behandlung seiner Symptome stellten weitere Belastungsfaktoren dar. Hr. Y zeigte sich bei der Ausarbeitung der zugrundeliegenden Ursachen und Dynamik der Schmerzsymptomatik sowie den aufrechterhaltenden Bedingungen äußerst interessiert. Es gelang ihm bis zu einem gewissen Grad, ein psychosomatisches Krankheitskonzept zu erarbeiten und zumindest ansatzweise in sein Krankheitsverständnis zu integrieren. Auch der Einfluss des vegetativen Nervensystems auf die Schmerzverarbeitung und -wahrnehmung sowie das psychische Befinden wurde ausführlich thematisiert. Die Bedeutung von persönlichen und sozialen Ressourcen sowie geeigneten Coping-Strategien konnte Hr. Y gut nachvollziehen und versuchte, die für sich geeigneten herauszuarbeiten. So bekamen die in Thailand erlernten Meditations- und Entspannungstechniken deutlich an Relevanz, ebenso die mit seiner Frau und Tochter oder den wenigen, aber als echt wahrgenommenen Freunden und Bekannten gemeinsam verbrachte Zeit. Insbesondere die als äußerst stabil und liebevoll erlebte Beziehung zu seiner Ehefrau, die gegenseitige Unterstützung sowie der wertschätzende Umgang miteinander erkannte Hr. Y als eine wichtige und wertvolle Ressource. Auch wenn der Patient der Ansicht war, seine traumatischen Erlebnisse aus der Vergangenheit gut verarbeitet zu haben, kam es in den Einzeltherapien bei biographischer Aufarbeitung zur Schmerzexazerbation mit Abbruch des Gesprächs und Opiateinnahme, ebenso dissoziierte er dreimal während des Klinikaufenthaltes. Infolge der bisherigen Fokussierung auf die Bewegungsstörung und Schmerzsymptomatik konnte der Verdacht auf eine narzisstisch-impulsive Persönlichkeitsstörung nicht genauer abgeklärt werden. Aufgrund unseres klinischen Eindrucks bleibt jedoch der Verdacht auf eine narzisstisch-impulsive Persönlichkeitsakzentuierung sowie eine komplexe Traumafolgestörung bestehen.Hr. Y profitierte im stationären Aufenthalt von der Distanz zum Alltag, vom Angebot der strukturierten Umgebung, der Aktivierung und Stärkung in den Therapien sowie den sozialen Kontakten zum Behandlungsteam und den Mitpatienten. Insbesondere im Umgang mit den Schmerzen profitierte er von der Bewegungs- und Physiotherapie, so gelang es ihm im Krafttraining, sein Schonverhalten etwas zu reduzieren und dabei seine eigene Leistungsgrenze besser kennen und respektieren zu lernen. Sein Krankheitsverständnis in Bezug auf die Schmerzen blieb allerdings stark somatisch geprägt und so schätzte er seine Möglichkeiten zur Schmerzbeeinflussung anhand psychologischer Strategien als entsprechend gering ein, weswegen auch keine Reduktion der Opiate vorgenommen werden konnte. Die letzte Option zur Schmerzreduktion und Mobilisation aus dem Rollstuhl sah Hr. Y in der Implantation einer Schmerzpumpe, so wie es ihm im Schmerzzentrum K erklärt worden sei, wo er sich diesbezüglich auch melden werde. Wir entlassen Hr. Y stabilisiert in vorbestehende Verhältnisse. Zur Aufrechterhaltung der psychischen Stabilität wird er sich an seinen bisherigen Psychiater im Schmerzzentrum K wenden. Zur weiteren körperlichen Stabilisierung wird ihm das Fortführen der Physiotherapie wärmstens empfohlen. Während des gesamten Aufenthalts wie auch zum Zeitpunkt des Austritts fanden sich keine akuten Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei Bedarf nehmen wir Hr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Psychometrie Die BDI-Depressionswerte sanken innerhalb keine Depression von einem anfänglichen Wert von 8 auf einen Wert von 4. Die mit dem BAI erfassten Angstwerte sanken innerhalb der minimalen Angst von 3 Punkten auf 0 Punkte. Die mit der GSI des BSCL erfasste globale psychische Belastung verringerte sich innerhalb überhaupt nicht bis ein wenig Belastung von 10 auf GSI-Wert 6. Die Lebensqualität wurde mit dem WHOQOL gemessen und verbesserte sich minim von 71% auf 72%. Medikamente bei Austritt: - Pantozol Filmtabl 40 mg 1 0 0 0 - Mg 5 Longoral 0 1 0 0 - Palexia ret. Tbl. 100 mg 2 0 2 0 - PREGABALIN Pfizer Kps 100 mg 1 0 0 1 - Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 - Voltaren Retard Ret Drag 75 mg 1 0 1 0 - Clexane 40 mg/0.4 ml 0 0 1 0 - Morphin HCL Streuli 20 mg/ml bei Bedarf, max. 8 x 4 Trp./Tag Procedere: - Am 13.01.2020 ist ein Termin bei den Kollegen der Plastischen Chirurgie, Kantonsspital Stadt S, vereinbart, zur Kontrolle der Druckstelle an der rechten Ferse. - Wir bitten um Kontrolle des Lipidstatus 3 Monate nach Beginn der Therapie mit Atorvastatin, d.h. im Februar 2020 und ggf. Anpassung der lipidsenkenden Therapie. - Angesichts der deutlich verbesserten Durchblutung der Unterschenkel ohne wesentliche Ödembildung empfehlen wir vorerst, die Stützstrümpfe nicht zu tragen. - Wir empfehlen unbedingt, die Psychotherapie fortzusetzen, hierfür wird Hr. Y seinen bisherigen Psychiater kontaktieren. - Fortsetzung der Physiotherapie 2 x wöchentlich. Wir empfehlen, bei der Krankenkasse eine Kostengutsprache für Dauerphysiotherapie einzuholen, da der Patient langfristig aufgrund der Paraplegie physiotherapeutische Behandlung benötigt. BEIBLATT Status bei Eintritt 46-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und übergewichtigem Ernährungszustand. BMI 27 kg/m². RR bei Aufnahme 122/83 mmHg, Herzfrequenz 90/min. Kopf/Hals: Kopf frei beweglich. Enoral reizlos. Keine vergrößerten zervikalen LK. Cor: Reine HT, keine Geräusche. Kein Strömungsgeräusch der Karotiden bds. und inguinal bds. Periphere Pulse allseits palpabel. Lunge: Reines VA über allen Lungenfeldern. Klopfschall sonor ubiquitär. Abdomen: Bauch weich, normale Darmgeräusche, Druckdolenz epigastrisch. Leber am Rippenrand, nicht vergrößert. Milz nicht palpabel. Wirbelsäule gerade, LWS klopfdolent. Nierenlogen nicht klopfdolent. Integument: Stauungsexanthem beider Unterschenkel mit einzelnen offenen Stellen. Neurostatus: Kein Meningismus. Wach, allseits orientiert. Hirnnerven intakt. Kraft und Sensibilität obere Extremität intakt. Arm-Vorhalteversuch ohne Absinken. Leichtgradige Hyposensibilität der gesamten unteren Extremität (von L1 abwärts) angegeben. Kraft untere Extremitäten: Restbewegung in den Zehen M3, im übrigen M0 bds. MER der oberen und unteren Extremität symmetrisch lebhaft auslösbar, bei der Testung des PSR werden starke Schmerzen in der LWS ausgelöst. Babinski bds. negativ. Koordination unauffällig. Labor: siehe Anlage EKG 11.11.2020: ncSR, ML, unauffällige Repolarisation, keine Blockbilder, verzögerte R-Progression über der Vorderwand. QTc 366 ms Diagnosen 1. Schwere depressive Episode bei rezidivierender depressiver Störung 2. IgG-Antikörpermangel-Syndrom (ES 1983, ED 07/2019) mit/bei - IgG-Subklassenmangel - selektiver IgG-Antikörpermangel gegen Pneumokokken-Polysaccharide - rezidivierende Atemwegsinfekte mit/bei -- wiederholten NNH-Operationen (2006/01/2008) - Immunglobulin-Ersatztherapie, intravenös seit 08/2019 - fortlaufend 3. United airways disease mit/bei - Ausschluss Atopie - leicht obstruktiver, reversibler Ventilationsstörung mit FEV 2.88 L (108%) 4. Sicca-Symptomatik mit/bei - ANA Titer 1:160 (Muster feingranulär) 5. Hereditäre Thrombophilie bei heterozygoter Faktor V-Leiden-Mutation, ED 02/2001 6. Nebendiagnosen: - HWS-Diskushernie (2018) mit/bei -- Unfall in den 80er Jahren, Autounfall 2009 - Eisenmangel anamnestisch (2016) - Transnasale Entfernung eines Hypophysen-Adenoms 1983 Anamnestische Angaben: Hr. Y berichtet, dass er eine lange Leidensgeschichte hinter sich habe und inzwischen völlig erschöpft sei und nicht mehr aus dem Loch herauskomme. Die Vorgeschichte sei, dass er nach einer transnasalen Hypophysen-OP aufgrund eines Materialfehlers schwere und anhaltende Infekte der Nasennebenhöhlen hatte, die lange nicht erkannt worden seien. Zuletzt sei es dann zu einer OP gekommen, in der eine desolate Situation der Nebenhöhlen offenkundig geworden sei. Seither habe er Kopfschmerzen. Die chronischen Schmerzen würden ihn belasten. Hinzu seien wiederholte und schwere Infekte gekommen, erst in diesem Jahr hätte man einen Antikörpermangel festgestellt, der die Ursache hierfür sei. Mittlerweile würde er auch mit einer Infusionstherapie in Stadt S behandelt. Seit vielen Jahren fühle er sich depressiv, in den letzten Monaten hätte sich die Situation nochmals deutlich verstärkt. Er habe kaum mehr Antrieb, müsse sich zu allem aufraffen, könne kaum mehr seine Körperpflege unterhalten und sei mit allem überfordert. Er könne sich über nichts mehr freuen, was ihn schrecklich belaste und spüre keine Interessen mehr. Auch hätte er wiederkehrende Panikattacken gehabt, die aktuell nur unter regelmäßiger, 2-3 täglicher Temesta-Einnahme kontrollierbar seien. Temesta nehme er nun seit mehreren Monaten ein. Auch früher seien bereits Panikattacken aufgetaucht. Aktuell sei die Situation immer nochmals deutlich schlechter.Psychiatrische Anamnese: Die Patientin befindet sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung. Soziale Situation: Die Patientin lebt mit ihrem Ehemann gemeinsam in einem Haushalt. Sie ist aktuell arbeitsunfähig seit mehreren Monaten aufgrund der körperlichen Gesamtsituation und depressiven Störung. Sie sei Lehrerin für Religion. 3 Kinder, Tochter 26 J., Tochter 24 J., in Stadt S. lebend, Sohn 22 J., dieser war vor 1 Jahr in der Klinik K hospitalisiert wegen einer Lebenskrise, aktuell in betreutem Wohnen. Systemanamnese: Gehör rechts deutlich reduziert wegen rezidivierenden Gehörstürzen. Häufige Kopfschmerzen im Bereich hinter den Augen. Keine Herzbeschwerden. Anstrengungsdyspnoe beim Fahrradfahren seit sie 40 J. alt ist, keine Progredienz. St.n. nach 3 Pneumonien. Verdauung unregelmäßig, Opstipation wechselnd mit Diarrhö und Blähungen. Miktion problemlos, keine rezidivierenden HWI's. Ab und zu Rückenschmerzen bei bekannten Diskushernien der HWS und LWS. Menopause vor 3 Jahren, Symptome v.a. Wallungen und Schwächeattacken. Allergien: keine bekannt Noxen: keine Familienanamnese: Faktor V Leiden Mutation bei Mutter. 2 Brüder der Mutter an LE verstorben. Sozial: Verheiratet, Ehemann 90% arbeitstätig als Lehrer. 3 Kinder, Tochter 26 J., 24 J., in Stadt S. lebend, Sohn 22 J., war vor 1 Jahr in der Klinik K hospitalisiert wegen einer Lebenskrise, aktuell in betreutem Wohnen. Medikamente bei Eintritt: Brintellix 10 mg 1-0-0 Pregabalin 100 mg 1-1-1 Trittico 300 mg 0-0-0-1 Magnesiocard 1-1-1 Vitamin B2 10 mg 2-0-2 Temesta 1 mg, bei Panikattacken, max. 3/d Verhalten im Interview: Patientin in gepflegtem äußeren, erschöpft wirkend, berichtet differenziert und offen von ihrem Leben und der aktuellen Situation. Sie ist wach, bewusstseinsklar, Orientierung unauffällig, auffallenden Wortfindungsschwierigkeiten, im Sinne am ehesten einer Konzentrationsstörung. Das formale Denken ist logisch kohärent, inhaltlich deutlich auf die depressive Symptomatik eingeengt, kein Anhaltspunkt für Wahn- oder Sinnestäuschungen, Tempo eher langsam. Der Affekt ist deutlich abgeflacht, kaum schwingungsfähig, kaum auslenkbar. Deutlich deprimiert. Negative Gedankenspiralen mit massiver Antriebsstörung sowie Lustlosigkeit, Interessensverlust und sozialem Rückzugsverhalten. Körperliche Dekonditionierung, die Patientin liegt die meiste Zeit des Tages im Bett und kann sich nicht aufraffen mit konsekutiver Degeneration der Muskulatur. Panikattacken, aktuell unter Temesta kontrolliert. Suizidgedanken, keine Suizidalität, grenzt sich glaubhaft von suizidalen Handlungen ab. Temestakonsum nach ärztlicher Verordnung 2-3 Tabl. täglich, darüber hinaus kein Substanzabusus. Therapie und Verlauf: Beurteilung, Therapie und Verlauf Fr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund einer schwergradigen depressiven Episode im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung. Die Symptomatik exazerbierte nach psychosozialen Belastungssituationen und anhaltenden Krankheitsereignissen und äußerte sich durch Freud- und Antriebslosigkeit, Gedankenkreisen, einer anhaltenden inneren Unruhe, Niedergeschlagenheit, Erschöpfung, muskulären Verspannungen und Schlafstörungen. Außerdem litt sie unter wiederkehrenden Ängsten (existentielle- und zukunftsbezogene Ängste, Angst vor dem Alleinsein, dem Schlaf und vor weiteren Infektionen) und Panikattacken, weshalb sie sich in ihrer Funktionsfähigkeit massiv eingeschränkt fühlte. Gemeinsam mit der Patientin wurden eingangs folgende Therapieziele vereinbart: - Etablierung einer Tagesstruktur - Erarbeitung von Coping-Strategien im Umgang mit den Ängsten und der depressiven Symptomatik - Temesta-Reduktion Fr. Y wurde in unser multimodales Therapieprogramm integriert, welches eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting sowie Bewegungs- und Ergotherapie mit entspannenden und aktivierenden Elementen beinhaltete. Des Weiteren besuchte sie die Psychoedukationsgruppe zu Themen wie Angst und Schmerz und wurde durch unsere interne Sozialberatung unterstützt. In der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung zeigte sich die Patientin sehr differenziert und freundlich, im Rahmen ihrer Gesamtsituation jedoch auch sehr weinerlich und leidend. Mit dem Aufbau einer vertrauensvollen Arbeitsbeziehung trat die anfängliche Unsicherheit gegenüber dem Behandlungssetting in den Hintergrund und die Patientin schien sich zunehmend wohler zu fühlen. Im Fokus der thematischen Bearbeitung stand zunächst die Klärung der zugrundeliegenden Dynamik der depressiven Episode. Fr. Y gab an, dass sie als prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren sowohl die negativen sozialen Interaktionen als auch die unerwarteten Ereignisse (Schwindel, Hörstürze, Krankheitsereignisse) sah. Insbesondere mit der im Sommer diagnostizierten IGg-Defizienz sei sie gänzlich zusammengebrochen und auch dem Erschöpfungserleben und dem wiederkehrenden Gefühl der Hilflosigkeit nicht mehr herausgekommen. Im Rahmen dieser Schilderungen konnte ein Teufelskreis differenziert erarbeitet und entsprechende Coping-Strategien thematisiert werden. Hierbei wurde vorwiegend psychoedukativ gearbeitet und mit Methoden der Akzeptanz- und Commitment-Therapie ergänzt. Außerdem lag der Fokus im Aufbau von Aktivitäten, wobei kleine Tagesziele vereinbart wurden. Während des Behandlungsverlaufs erfolgte eine schrittweise Temesta-Reduktion, welche bei der Patientin extreme innere Anspannung, Unsicherheit und Ängste hervorrief. Obwohl sich die Patientin stark bemühte alternative Bewältigungsstrategien anzuwenden, fühlte sie sich noch stark auf die Einnahme von Temesta angewiesen. Erst die erneute Dosisanpassung führte zu einer Stabilisierung ihres Zustandes. Trotz des guten Einstiegs und der hohen Motivationsbereitschaft fühlte sich Fr. Y auch nach mehreren Wochen mit dem Therapieprogramm stark überfordert. Infolgedessen wurde eine Weiterverlegung auf die Depressionsstation nach Krankenhaus K vorgeschlagen. Nach einem anfänglichen Zögern stimmte sie dem Wechsel zu. Ungeachtet der zwischenzeitlichen Zustandsverschlechterung schien sie von der geregelten Tagesstruktur, der Distanz zum häuslichen Umfeld und den aktivierenden Therapieeinheiten profitieren zu können. Zum Behandlungsende hin zeigte sie sich deutlich weniger weinerlich, besser strukturier- und auslenkbar. Durch viel Eigeninitiative und die leichte Antriebssteigerung war außerdem eine verbesserte Teilnahme am Therapieprogramm und ein schrittweiser Aktivitätenaufbau möglich. Zum Zeitpunkt des Austritts fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei Bedarf nehmen wir Fr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Psychometrie Die Werte für die Depression (BDI von 31, schwere Depression, zu 32, schwere Depression) und die Ängstlichkeit (BAI von 38, klinisch relevante Angst, zu 42, klinisch relevante Angst) haben minimal zugenommen. Die Resultate des GSI (gemessen mit der BSCL) zeigten auf, dass die globale psychische Belastung von 65 auf 79 Punkte sich leicht erhöhte. Die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität reduzierte sich dementsprechend von 69% auf 63%. Die erhöhten Werte sind möglicherweise auch mit dem Klinikwechsel und der damit verbundenen Anspannung zu begründen. Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir eine 56-jährige Patientin in erschöpftem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand (BMI 23.4 kg/m²), normoton (116/82 mmHg), normokard (91/min) und afebril. Der klinische Status war unauffällig. Laboranalytisch zeigte sich eine leichtgradige normochrome, normozytäre Anämie ohne Substratmangel. Auch die übrigen Vitamine (Vitamin D3, Vitamin B2, B12) waren im Normbereich.Bei langjährigen rezidivierenden Infekten in der Vorgeschichte wurde im Juli 2019 ein Immunmangelsyndrom diagnostiziert, weshalb die Patientin nun eine monatliche Substitution von Immunglobulinen erhält. Bezüglich der Sinusitiden wurde Fr. Y im Vorfeld regelmäßig HNO-ärztlich gesehen. Angesichts der großen Müdigkeit und Erschöpfung sowie St. nach Hypophysenadenom-Entfernung vor vielen Jahren bestimmten wir die Hypophysenhormone. Mittels Synacten-Test konnte eine Nebenniereninsuffizienz ausgeschlossen werden. Auch die übrigen Hypophysenhormone lagen im Normbereich. Fr. Y erhielt regelmäßig die monatlichen Gaben von Immunglobulinen. Die Patientin berichtete im Verlauf von plötzlich aufgetretenem Schwindel und Unsicherheit beim Gehen. Der Schwindel war bewegungsabhängig und trat nicht ausschließlich beim Aufstehen auf. Klinisch war in allen Blickrichtungen kein Nystagmus erkennbar. Es zeigte sich keine Rumpf- oder Gangataxie. Der Weber-Versuch war mittig, der Rinne links normal, rechts pathologisch (dort eingelegtes TF-Röhrchen). Beim Dix-Hallpike-Manöver rechts gab die Patientin rechts starken Schwindel an. Bei Verdacht auf einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel des rechten hinteren Bogenganges führten wir das Epley-Befreiungsmanöver durch und instruierten die Patientin, dies selbständig durchzuführen. Innerhalb einer Woche war der Schwindel komplett verschwunden. Aufgrund der schweren depressiven Symptomatik, Schlafproblemen und Panikattacken haben wir eine medikamentöse Umstellung vorgenommen. Wir haben die antidepressive Therapie von Brintellix auf Venlafaxin umgestellt, mit welchem die Patientin früher gute Erfahrungen gemacht hatte. Wir konnten die Therapie mit Lyrica, wofür bei der Patientin keine klare Indikation bestand, langsam ausschleichen. Ein Ausschleichen von Temesta, welches die Patientin 3 x tgl. einnahm, war - nach anfänglichem Erfolg und vorhandener Motivation der Patientin - bei im Verlauf erheblicher Anspannung trotz Einsatz von Prazine nicht möglich. Für das erleichterte Einschlafen haben wir Quetiapin mit gutem Erfolg eingesetzt. Die Patientin nahm gemäß ihrer Möglichkeiten motiviert an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Physiotherapeutisch bestand das Ziel der Rekonditionierung, die Patientin konnte von den Kunsttherapieangeboten profitieren und erhielt regelmäßig Psychotherapie. In den Entspannungsangeboten war es das Ziel, die Anspannung besser regulieren zu können. Trotz dieser Maßnahmen ist bei der Patientin bisher nur eine minime Besserung der Stimmung aufgetreten, sie präsentierte sich nach wie vor weinerlich in jedem Gespräch und hatte zu wenig Antrieb und Kraft, um unser multimodales Therapieangebot voll nutzen zu können. Die Gruppentherapien waren oft überfordernd und trotz gutem Willen, daran teilzunehmen, musste die Patientin immer wieder Therapien absagen. Wir haben daher die Patientin in ihrem Einverständnis zu Ihnen zu einer Depressionsbehandlung mit psychotherapeutischem Setting zugewiesen und danken für die zeitnahe Aufnahme und Weiterbetreuung. Medikamente bei Austritt: - Venlafaxin Pfizer ER Ret Kaps 150 mg 1 0 0 0 - Trittico Tabl 50 mg 0 0 0 1 - TRITTICO Ret Tbl 150 mg 20 Stk 0 0 0 1 - Vitamin B2 Streuli Drag 10 mg 2 0 2 0 - Mg5-Granoral Gran 12 mmol 1 0 1 0 - Temesta Tabl 1 mg 0.75 0.75 0 0.75 - Venlafaxin Pfizer ER Ret Kaps 75 mg 1 0 0 0 - QUETIAPIN XR Sandoz Ret Tbl 50 mg 0 0 1 1 - Privigen Inf. Lös. 20 g/200 ml monatlich, nächste Gabe 07.02.20 - Temesta Tabl 1 mg Reserve bei Anspannung, max. 2 mg - Dafalgan Filmtabl 1 g Schmerzreserve - Paspertin Filmtabl 10 mg Reserve bei Übelkeit - Brufen Filmtabl 600 mg 2. Schmerzreserve - Prazine Drag 25 mg 1. Reserve bei Anspannung Procedere: - Depressionsbehandlung auf der Depressionsstation PDAG - Fortsetzung der monatlichen Gaben von Immunglobulinen - Bei Zeichen einer Sinusitis sofortige HNO-ärztliche Kontaktaufnahme BEIBLATT Status bei Eintritt 56-jährige Patientin in erschöpftem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand. BMI 23.4 kg/m². RR bei Aufnahme 116/82 mmHg, Herzfrequenz 91/min. Kopf/Hals: Kopf frei beweglich. Enoral reizlos. Keine vergrößerten zervikalen LK. Cor: Reine HT, keine Geräusche. Kein Strömungsgeräusch der Karotiden bds. und inguinal bds. Periphere Pulse allseits palpabel. Lunge: Reines VA über allen Lungenfeldern. Klopfschall sonor ubiquitär. Abdomen: Bauch weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz. Leber am Rippenrand, nicht vergrößert. Milz nicht palpabel. Wirbelsäule mit leichter Kyphose, BWS klopfdolent. Nierenlogen nicht klopfdolent. Integument reizlos. Neurostatus: Kein Meningismus. Wach, allseits orientiert. Hirnnerven intakt. Kraft und Sensibilität intakt. Arm-Vorhalteversuch ohne Absinken. MER symmetrisch lebhaft auslösbar. Koordination unauffällig. Gangbild sicher und unauffällig. Labor: siehe Anlage EKG 07.11.19: ncSR, ML, keine Blockbilder, isolierte T-Negativierung in III, im Übrigen unauffällige Repolarisation, QTc 433 ms EKG 02.12.19: QTc 429 ms Diagnosen 1. Panikstörung 2. Narzisstische Persönlichkeitsakzentuierung 3. Hypochondrische Störung 4. Arterielle Hypertonie, ED 08/2019 - TTE vom 10.09.2019: normale LV-Funktion, Klappen unauffällig 5. Gemischte Dyslipidämie ED 09/2019 - cv-Risiko nach AGLA-Score < 2% niedriges Risiko - weitere cv-Risikofaktoren: Nikotinkonsum 6. Knappe Vitamin D3-Versorgung - Etablierung einer Dauersubstitution mit 8000 IE (= 2 ml Vitamin D3 Streuli) wöchentlich über den Winter 7. Heuschnupfen 8. Laktoseintoleranz 9. Hyperurikämie, asymptomatisch Anamnese Der arbeitsunfähige 34-jährige Patient war vom 26.07. bis zum 13.09.2019 wegen einer Panikstörung und einer hypochondrischen Störung in unserer stationären psychiatrisch-therapeutischen Behandlung. Sichtlich beschämt stellte er sich wegen erneuter rezidivierender klassisch geschilderter täglich gehäufter Panikattacken in Verbindung mit Zukunftsängsten, Niedergestimmtheit, Antriebsminderung, Konzentrations- und Schlafstörungen sowie einem erheblichen Vermeidungsverhalten und einer weitgehenden Einschränkung seiner Alltagskompetenz vor: Mit der Arbeit hat es nicht geklappt. Ich traue mir nichts mehr zu. Ich möchte mich am liebsten verkriechen. Ich kriege nichts mehr auf die Reihe. Fast wäre ich wieder auf den Notfall gegangen, weil ich wieder dachte, sterben zu müssen. Zuhause kann es so nicht weitergehen. Der Patient befand sich vom 30.09. bis zum 05.10.2019 zur Krisenintervention im KITZ der PDAG und übergangsweise in ambulanter Behandlung bei einem vorbetreuenden Kollegen der Tagesklinik Baden. Die geklagten Beschwerden brachte der bislang als Kfz-Mechaniker tätige Patient in Zusammenhang mit einem unerwartet gescheiterten Arbeitsversuch mit einem 100% Pensum in einer neuen Garage. Dieses Scheitern kränkt und verunsichert ihn nachhaltig. Trotz unserer Skepsis hatte er den Wiedereinstieg mit einem Pensum von 100% als beste Option erachtet. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese 02/03 2019 erstmaliges Auftreten danach in gehäufter Frequenz rezidivierende Panikattacken mit plötzlich unregelmäßigem Herzrasen, Hitzewallungen, etc. bis hin zu Verkrampfungen von Händen und Armen. Gesundheitlichen Sorgen und Befürchtungen entwickelten sich immer mehr zu quälenden Ängsten: Ich bekam immer mehr Angst vor dem Einschlafen, weil ich dachte, ich wache am nächsten Morgen nicht mehr auf. Und was ist, wenn das beim Autofahren passiert. Seither war er auch 4-5 Mal auf dem Notfall, weil er hartnäckig befürchtete, einen Herzinfarkt erlitten zu haben. Die abgeleiteten unauffälligen EKG's beruhigten ihn stets nur kurze Zeit. Seither schont er sich körperlich und misst seinen Blutdruck sehr häufig. Aus Angst, einen Herzinfarkt zu erleiden, konnte er schließlich nicht mehr allein sein. Er schlief mit seinen beiden Kindern an den Tagen, an denen seine Frau arbeitet, bei seinen Eltern. Er zog sich auch zurück und ging nicht mehr aus. Weil es immer schlimmer wurde, war er froh, am 04.07.2019 vorübergehend in die Psychiatrische Tagesklinik Baden eintreten zu können, quasi zur Krisenintervention.Die geklagten Beschwerden brachte der Patient zunächst in keinen Zusammenhang mit seiner Lebenssituation, dann nur vage in Zusammenhang mit seiner zeitlich hohen Arbeitsbelastung. Schließlich wurde klar, dass er im 02.2009 erstmalig Kokain konsumierte, worauf es ihm körperlich derart schlecht erging, dass er den Notfall aufsuchte, weil er zu sterben fürchtete. Familienanamnese: Bis auf einen vollständig restituierten Hirnschlag der Mutter waren keine neuropsychiatrischen Auffälligkeiten zu eruieren. Psychosoziale Situation Der Patient mit italienischen Wurzeln ist seit 9 Jahren mit einer 4 Jahre älteren Frau verheiratet, mit der er eine 8-jährige Tochter und einen 7-jährigen Sohn hat. Der Kontakt zu den Eltern und zum 14 Jahre jüngeren Bruder ist soweit unauffällig. Mit einem Pensum von 100 % war er bis zur krankheitsbedingten Kündigung als Automechaniker tätig. Zudem war er als Selbstständiger zu 30 % an einer Security-Firma beteiligt. Finanzielle Probleme bestehen nicht. Psychisch-psychopathologischer Befund Es fand sich ein im Kontakt bewusstseinsklarer, allseits orientierter, leicht konzentrationsgestörter, leicht denkeingeengter, mäßig niedergestimmter und antriebsverarmter sowie deutlich verunsichert und verängstigt wirkender Patient mit Hinweisen für erhebliche gesundheitsbezogene Ängste und Panikattacken, sowie einem deutlichen sozialen Rückzug, jedoch ohne Hinweise für Zwänge, Phobien, inhaltliche Denkstörungen, produktive Symptome oder manifeste Selbst- beziehungsweise Fremdgefährdung. Circadiane Besonderheiten fanden sich nicht. Bei einem erheblichen subjektiven Leidensdruck bestanden eine adäquate Krankheitseinsicht und eine belastbare psychosoziale Behandlungsmotivation. Aktuell fand sich als Maß für das maximale globale Funktionsniveau der letzten 7 Tage ein GAF-Wert von 50 (Skala: Min. 0 - 100 Max.) und als Maß für die Einschränkung der Lebensqualität ein EQ-5D-Wert von 8 (Skala: Min. 5 - 15 Max.). Therapie und Verlauf Unter den Arbeitsdiagnosen narzisstische Persönlichkeitsakzentuierung, Panikstörung und hypochondrische Störung wurde Hr. Y in unser multimodales Therapieprogramm integriert. Dies umfasst die fachärztliche somatische, psychiatrische und (psycho-)pharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting, Bewegungs- und Ergotherapie, Einübung von Entspannungsverfahren, Psychoedukation sowie Sozialberatung. Hr. Y äußerte bereits bei Eintritt, dass er nicht zu lange aus dem Arbeitsprozess aussteigen wolle und die stationäre Behandlung etwa bis Ende 2019 abgeschlossen sein sollte. Bei Eintritt in unsere Klinik hatte sich der Zustand des Patienten im Vergleich zum Vorgespräch vom 9.10.2019 bereits ein wenig stabilisiert. Dies führte er unter anderem auf den wegfallenden Druck am Arbeitsplatz und die Wiederaufnahme angenehmer Aktivitäten wie Bewegung und Yoga zurück. Im Gegensatz zum Vorgespräch schilderte er, dass er seit Austritt aus unserer Klinik kein Vermeidungsverhalten mehr gezeigt habe. Er berichtete noch von leichter Anspannung beim Spazierengehen ohne Begleitung oder beim alleine Schlafen. Aufgrund der bekannten Bagatellisierungsneigung des Patienten war auch diesbezüglich oft nicht sicher einzuschätzen, inwiefern Hr. Y sein Vermeidungsverhalten tatsächlich umfassend aufgegeben hatte. Erneut wurde wenig Wissen über die eigene psychische Funktionsweise deutlich. Hr. Y schilderte, dass er oft gar nicht wisse, woher seine hohe Anspannung komme. Mit Hr. Y wurde vor allem an seinem starken Wunsch nach Anerkennung und Wertschätzung bei der gleichzeitig sehr ausgeprägten Angst vor Ablehnung gearbeitet. Viel Konfrontation und Motivationsarbeit war nötig, da Hr. Y sich immer wieder vermeidend zeigte. Er schwankte zwischen Eigenlob und Selbstabwertung, weshalb auch die Erarbeitung eines Selbstkonzeptes, welches Stärken und Schwächen integriert, zentraler Bestandteil unserer Arbeit war. Die Arbeit an diesem Konfliktschema war sehr schambehaftet und Hr. Y hatte große Mühe, einen verständnisvollen Umgang mit der Thematik zu finden. Um die Arbeit an der Problematik zu ermöglichen, wurde unter anderem auch durch die vertieftere Herleitung des Konfliktschemas und dessen wertschätzende Betrachtung, die Akzeptanz gefördert. Hr. Y stand einer Veränderung des inneren Konfliktes immer wieder sehr ambivalent gegenüber. Zugänglich wurde er vor allem durch die Validierung seiner verletzenden Kindheitserfahrungen im Umgang mit seinem Vater und der Thematisierung seines starken Wunsches, mehr für seine eigenen Kinder da zu sein. Bezüglich Möglichkeiten der Veränderung und Perspektivenwechsel zeigte sich Hr. Y sehr ratlos. Durch Unterstützung gelang es ihm zumindest teilweise, erste Erfahrungen damit zu machen, auch verletzlichere Seiten von sich zu zeigen. Da die vorgängig geschilderte intrapsychische Dynamik auch einen entscheidenden Einfluss auf die Paardynamik von Hr. Y und seiner Ehefrau hatte, wurde ein gemeinsames Gespräch angedacht, welches jedoch aufgrund vermeidenden Verhaltens des Patienten, nicht mehr rechtzeitig stattfinden konnte. Hr. Y wurde dringend eine intensive ambulante Psychotherapie zur vertiefteren Bearbeitung der Problematik empfohlen, wofür er sich auch aussprach. Hr. Y eröffnete sich die Möglichkeit, im Januar 2020 eine Arbeitsstelle bei einem Bekannten anzutreten, welche er auch annahm. Nachdem er bereits beim letzten Aufenthalt in unserer Klinik geäußert hatte, dass er seine nebenberufliche, selbstständige Tätigkeit in einer Security-Firma aufgegeben hatte und sich dies in der Zwischenzeit jedoch als Fehlinformation herausstellte, bestätigte er bei diesem Aufenthalt, die Tätigkeit nun definitiv aufgegeben zu haben. Somatischer Verlauf Die bei der letzten Hospitalisation neu diagnostizierte arterielle Hypertonie ist zur Zeit mit untenstehender Medikation etwas knapp eingestellt. Wir bitten um regelmäßige Kontrollen und gegebenenfalls erneute Medikation. Hr. Y hat bei seiner letzten Hospitalisation im Sommer 2019 mit dem Nikotinkonsum aufhören können, hatte aber in den Tagen vor dem Wiedereintritt wieder vereinzelt geraucht. Auf eigenen Wunsch haben wir ihm deshalb einen Termin bei der Nikotinberaterin vermittelt, es wurden in der Folge Nicorette Inhaler verordnet. Medikamente bei Eintritt - Ramipril Tabletten 5 mg ½ 0 ½ 0 - Magnesium 1 0 0 0 Medikamente bei Austritt - Triatec Tabl 2.5 mg 1 0 1 0 - Mg5-Oraleff Brausetabl 7.5 mmol 1 0 0 0 - Vitamin D3 Streuli (1 ml = 4000 IE) 2 ml pro Woche - Nicorette Inh 10 mg max. 4 pro 24h Procedere - Beginn einer ambulanten Psychotherapie bei Hr. Dr. X, Tagesklinik Baden. - Aufnahme einer neuen Arbeitsstelle im 50 %-Pensum am 3.1.2020. Danach langsame Steigerung des Pensums. Ein Gespräch mit der Krankentaggeldversicherung ist geplant. Arbeitsunfähigkeit 100 % arbeitsunfähig bis 31.12.2019. Wir entlassen den Patienten in Ihre ambulante Weiterbehandlung und bedanken uns für das entgegengebrachte Vertrauen. Jederzeit stehen wir Ihnen für einen kollegialen Austausch zur Verfügung, gerne auch für eine allfällige Wiederaufnahme Ihres Patienten. Klinik KFacharzt für Neurologie und Psychiatrie / Psychotherapie / Psychoanalyse Dr. X Psychologin Stationsärztin Kopie: - Psychiatrische Dienste Aargau AG, Tagesklinik Baden, Herrn Dr. X, Stadt S BEIBLATT Familienanamnese: Mutter: Hirnschlag Grossvater: Lungenkarzinom Persönliche Anamnese: Appendektomie 17-jährig, ansonsten bland. Somatische Anamnese/Noxen: Allgemeines Befinden gut. Kardiopulmonal keine Probleme. Keine Ödeme. Husten: keiner. Keine Kopfschmerzen. Einschlafstörungen, kein Schlafmittel. Appetit normal. Stuhlgang und Miktion unauffällig. Alkoholkonsum: nie, Nikotin: 20 Pack Years. Allergien/Unverträglichkeiten: Heuschnupfen (ausgetestet); Lactoseintoleranz. Status bei Eintritt: 34-jähriger Patient in gutem AZ und leicht adipösem EZ. Größe 194 cm, Gewicht 121 kg, BMI 32,15 kg/m². Blutdruck 120/80 mmHg, Herzfrequenz 82/min. Wach, allseits orientiert, Denken kohärent. Haut und sichtbare Schleimhäute gut durchblutet. Kein Ikterus, keine Exantheme, einzelner präaurikulärer Lymphknoten tastbar (Auftritt in zeitlicher Relation mit Entzündung des rechten Auges), keine weitere Lymphknotenschwellung. Kopf/Hals: Kopf frei beweglich, kein Meningismus. Nasennebenhöhlen frei. Konjunktiven: re noch leicht gerötet (bei St. n. Konjunktivitis rechts 07/2019), links reizlos. Pupillen mittelweit, isokor, gut auf Licht reagibel. Okulomotorik intakt, Gesichtsfelder fingerperimetrisch intakt. Kein fazialer Sensibilitätsverlust, keine mimische Asymmetrie. Kein Kulissenphänomen, Zungenbewegungen symmetrisch. Fingerreiben gehört. Rachen reizlos, nicht gerötet. Zahnstatus unauffällig. Halsvenen nicht gestaut. Schilddrüse nicht vergrößert tastbar. Thorax/Lunge: temexkursion symmetrisch. Normales Atemgeräusch beidseits seitengleich, keine Neben-Geräusche. Sonorer Klopfschall ubiquitär. Lungengrenzen regelrecht atemverschieblich. Herz/Gefäße: Herzrhythmus regelmäßig/normfrequent, Herztöne rein und rhythmisch. Keine Strömungsgeräusche über den großen Gefäßen. Pulse symmetrisch palpabel. Keine Ödeme. Bauch: Ubiquitär regelrechte Darmgeräusche, Bauchdecke palpatorisch weich, kein Druck-, kein Loslassschmerz, keine Resistenzen palpabel. Leber und Milz nicht pathologisch palpabel. Rücken/WS/Gelenke: Kein Wirbelsäulen- und Nierenlogenklopfschmerz. Nackenmuskulatur verspannt, Finger-Boden-Abstand 3 cm, keine Skoliose. Gelenke allseits frei beweglich. Nervensystem: Kraft symmetrisch 5/5 (Trapezius und Fuß). Muskeleigenreflexe (TSR, BSR, PSR und ASR) gut und seitengleich auslösbar. Eudiadochokinese. Finger-Nase-Versuch regelrecht. Fersengang, Zehenspitzengang, Strichgang unauffällig. Sensibilität: Ästhesie und Algesie seitengleich intakt angegeben. Labor: Siehe Beilagen EKG vom 20.11.2019: Normokarder Sinusrhythmus, 76/min, regelmäßig. Linkslagetyp. Zeiten normwertig. R/S-Umschlag V3/V4. Keine Repolarisationsstörungen. QTc-Zeit 418 ms. Diagnosen 1. Dissoziative Bewegungsstörung 2. Dissoziative Krampfanfälle - mit Hemiparese links, Hyperventilation, Wiederholung von einzelnen Wörtern, Angabe von Doppelbilder - EEG 30.09.19: Alpha-EEG mit intermittierendem leichten Theta-Alpha-Verlauf, Befund links frontotemporal, dort temporal eingelagert einmalig steiles Graphoelement, DD elektro-statisches Artefakt. Im Vergleich zum EEG 24.09.19 Besserung der Grundaktivität - 03/2018: Serielle, generalisiert tonisch-klonische Anfälle mit anschließender Todd'schen Parese links, anamnestisch in den vergangenen 3 Wochen 2-3 große und mehrere Absenzen, a.e. dis-soziativ - EEG 26.03.18 mit Dokumentation eines dissoziativen Anfalls bei normalem EEG ICD-10 F44.5 3. Symptomatische Temporallappenepilepsie bei Hippocampussklerose und Zustand nach Amygdala-/Hippocampectomie links 12/2011 - 25.02.2015 postoperativ: Generalisierter tonisch-klonischer Anfall mit nachfolgendem sensomotorischem linksseitigem Hemisyndrom - 13.09.19: serielle initial linksseitige tonische Anfälle mit sekundärer Generalisierung mit anschließender linksseitiger Hemiparese und linksseitigen stärksten Kopfschmerzen, DD epileptisch, DD dissociativ - 13.09.19: CT Schädel Angio: keine Blutung, keine Ischämiefrühzeichen oder demarkierte Ischämie, Gefäße offen, keine relevanten Stenosen - EEG 13.09.19: Linkstemporale fokale Verlangsamung und darin enthalten ein diskreter epileptischer Fokus. Ein postiktaler Zustand ist wahrscheinlich. 4. Chronic pelvic pain-Syndrom (CPPS) NIH III und Harnblasen- und Sexualfunktionsstörung multifaktoriell - nach Unterbauchtrauma - Z. n. mehrfacher Harnröhren-Op. 2017 - Aktuell: Entleerungsstörung, Beginn mit Tamsulosin 12/19 5. Atopische Dermatitis seit dem 2. Lebensjahr 6. Hyperlipidämie 7. Z. n. Herpes facialis mit Augenbeteiligung links 2017 8. Zentral betontes schweres Schlafapnoesyndrom - exzessive Tagesschläfrigkeit (ESS 20/24) - unter CPAP Therapie Anamnestische Angaben: Der Patient berichtet, dass es nach einer Medikamentenumstellung Anfang September zu einer erneuten Häufung von Anfällen gekommen sei mit Persistenz einer Sprachstörung (Stottern) und Gangstörung, der Patient stellt sich heute im Rollstuhl vor, könne aktuell nur mit Gehstützen und Unterstützung gehen, brauche auch bei anderen Verrichtungen des Alltags Hilfe z.ZT. Aktuelle Belastungsmomente bezüglich der Zunahme der Anfälle kann er auf Nachfragen nicht nennen, bezüglich der Genese der Anfälle kann er jedoch grundsätzliche Zusammenhänge mit Stress und Ärger herstellen. Hr. Y berichtet, aktuell in stationärer Behandlung in der Abteilung für Neurologie des KSA sich zu befinden aufgrund von wieder gehäuft auftretenden Anfällen, zuletzt habe er sich notfallmäßig in Begleitung seiner Vermieterin am 30.09.2019 dort vorgestellt mit Hemiparese links, Sehstörung und Sprachstörung, er sei für 1-2 Minuten nicht ansprechbar gewesen, habe sich bei den Anfällen nicht verletzt. Die aktuelle Medikation mache ihn sehr müde, er sei damit nicht sehr einverstanden, bisher habe die medikamentöse Einstellung durch die Kollegen in der Sprechstunde für funktionelle neurologische Störung stattgefunden (ISB). Außerdem leide er zurzeit unter linksseitigen Kopfschmerzen, insbesondere beim Einschlafen und unter Schwindel durch die Medikamente. Zur Verbesserung der Sprache und des Gangbildes sei nun zunächst eine Rehabehandlung in der Rehaklinik Rheinfelden geplant ab 14.10., im Anschluss habe man ihm dann eine Behandlung hier empfohlen. Selber habe er keine rechte Idee, was ihm aktuell helfen könne, die Ferien in der ersten Jahreshälfte in Costa Rica seien gut gewesen, er sei dort 3½ Wochen zusammen mit Künstlerkollegen gewesen. Er gebe nicht auf, aber im Moment sei seine Verfassung nur mittelmäßig. Wichtig sei für ihn die Arbeit als Holzbildhauer in der Stiftung Muri-Moos und das Minigolf-Spielen, was er in Turnieren und auch früher als Lehrer sehr gerne ausübe. Aktuell sei ihm beides durch die Verschlechterung seiner Erkrankung verwehrt. Zurückgezogen habe er sich nicht, er halte den Kontakt zu den Künstlerkollegen und den Minigolf-Kollegen sowie zu seinem älteren Sohn (Jg. 1999). Eine Partnerschaft wünsche er sich sehr, habe aber zurzeit keine Partnerin. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese: Schwere depressive Episode mit Suizidgedanken nach der Scheidung 2008, laut Unterlagen damals Behandlung in Klinik K, ambulante Behandlung in der PDAG in der Vergangenheit Neurologische Behandlung aktuell im KSA, ambulant ISB. Früher auch psychotherapeutische und psychiatrische Behandlungen. Somatische Anamnese: Bekannte symptomatische Temporallappenepilepsie mit Z. n. selektiver Amygdala-/Hippocampectomie links 12/2011 (Unispital K)Zentralbetontes Schlafapnoe-Syndrom unter CPAP-Therapie Z.n. stumpfem Trauma im Urogenitalbereich mit folgender 8-maliger Harnröhren-Op ca. 2017, Bericht liegt nicht vor. Z. n. Herpes facialis mit Augenbeteiligung links 2017 Atopische Dermatitis seit 2. Lebensjahr Hypercholesterinämie Suchtanamnese: Er raucht nicht, trinkt keinen Alkohol. Keine Drogen Vegetative Anamnese: Appetit vermindert, Opstipation, Miktion mit Inkontinenz nach diversen urologischen Operationen, trägt Einlagen, keine Beeinträchtigung der Sexualität bei fehlendem Samenerguss nach Nebenhodenentfernung, Einschlafstörung, mit Dafalgan zufriedenstellend. Allergien: Keppra (Hautausschlag), scharfe Gewürze und Essig (Hautausschlag) Medikation bei Eintritt: Atorvastatin 40 mg 1 - 0 - 0 - 0 Lamotrigin Desitin 100 mg 2 - 0 - 2 - 0 Vimpat 100 mg 1 - 0 - 1 - 0 Cipralex 10 mg ½ - 0 - 0 - 0 Lacrinorm Augengel 1 - 0 - 1 Familienanamnese: bland Psychosoziale Situation: Er sei geschieden, habe danach noch zwei Partnerschaften gehabt, dort aber auch Enttäuschungen erlebt, aktuell alleinstehend, jedoch mit dem Wunsch nach Partnerschaft. Seit 2009 50 % IV-Rente mit Ergänzungsleistung, er arbeite als Holzbildhauer in der Stiftung Muri-Moos, was ihm von der Arbeit Freude mache, die Entlohnung sei jedoch ein großes Ärgernis (4.- Fr./ Stunde). Wirtschaftlich lebe er am Existenzminimum, er habe einen Beistand. Hobbys/Ressourcen seien seine Kunst und Minigolf spielen, hier auch soziale Kontakte. Er habe aus der Ehe zwei Söhne (Jg. 2000 und 1999), zum älteren Sohn bestehe guter Kontakt, zum jüngeren Sohn verhindere die Exfrau diesen Kontakt. Biografische Belastungsmomente: Er habe viele Umzüge gehabt bereits in der Kindheit, immer wieder von vorne anfangen müssen, der Vater habe eine sehr gute Stelle gehabt als Plattenleger, viel Geld verdient, er und seine drei Geschwister seien jedoch immer sehr knapp gehalten worden. Trennung der Eltern 1977 und Umzug und Zusammenzug mit neuem Lebenspartner der Mutter, was schlimm gewesen sei, wir waren abgestempelt wegen der unehelichen Beziehung der Mutter. Seine Geschwister seien gesund, lediglich er sei seit dem zweiten Lebensjahr immer viel krank gewesen (Neurodermitis und Epilepsie), deswegen auch 7 Jahre in der Hilfsschule beschult worden, habe jedoch einen Realschulabschluss erlangt. Psychopathologischer Befund: 56-jähriger Patient in gutem Allgemein- und Ernährungszustand, im Kontakt zunächst zurückhaltend, misstrauisch und fremdmotiviert wirkend, im Verlauf jedoch auflockerbar und interessiert. Der Patient ist wach, bewusstseinsklar, zu allen Qualitäten voll orientiert, es besteht kein Hinweis auf Störung der Aufmerksamkeit, des Gedächtnisses oder der Konzentration, er beschreibt jedoch Störungen der Merkfähigkeit und eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit sowie Schwindel, Doppelbilder und rezidivierende Anfälle. Im formalen Denken unbeeinträchtigt, etwas weitschweifig, ausgeprägte Grübelneigung, kein Hinweis auf inhaltliche Denkstörung, psychotische Ich- oder Wahrnehmungsstörung, kein Hinweis auf Zwänge, Phobien oder hypochondrisches Erleben bei ausgeprägter negativer Schilderung/Übertragung auf aktuell und frühere ärztliche Behandler. Im Affekt gedrückt, enttäuscht und gehemmt aggressiv, Insuffizienzerleben durch die lebenslange Erkrankung und Entwertung hierdurch, einerseits Opfer-Identität beschreibend, andererseits ausgeprägte Ressourcen vorhanden. Motorik und Psychomotorik unauffällig bis auf Vorstellung im Rollstuhl. Es besteht kein Anhalt für Suchterkrankung oder akute Suizidalität bei anamnestischen Suizidgedanken 2008. Es besteht Krankheitseinsicht und aktive Therapiemotivation. Beurteilung, Therapie und Verlauf Psychotherapiebericht Der Patient begab sich im Anschluss an die Rehaklinik Rheinfelden zu uns in Behandlung mit den Zuweisungsdiagnosen einer dissoziativen Bewegungsstörung sowie Krampfanfällen bei einer bestehenden Temporallappenepilepsie. Hr. Y wurde in unser multimodales Therapieprogramm integriert. Dieses beinhaltete eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting sowie aktivierende und entspannende Elemente der Musik-, Bewegungs- und Ergotherapie. Zudem besuchte er die psychoedukative Themengruppe und wurde durch unsere klinikinterne Sozialberatung unterstützt. Hr. Y nahm regelmäßig, pflichtbewusst und sehr motiviert an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Gemeinsam mit dem Patienten wurden eingangs folgende psychosoziale Therapieziele vereinbart: • Verbesserung der Mobilität • psychische Stabilisierung • Erlernen von Techniken im Umgang mit negativen Emotionen und körperlichen Symptomen In der therapeutischen Beziehungsgestaltung zeigte sich nach anfänglichem Misstrauen ein offener, interessierter und durchwegs zugewandter Patient. Der thematische Schwerpunkt lag zunächst auf der detaillierten Exploration der vermehrten Anfälle im September 2019. Hierbei erlebt Hr. Y einerseits die körperlichen Auswirkungen wie die Gang- und Sprachstörungen, die finanziellen Einbußen als auch psychischen Auswirkungen als sehr belastend. Im Speziellen hätten ihn jedoch Aussagen vom Fachpersonal gekränkt, weshalb ihm eine Aussprache besonders am Herzen lag. Bei der Klärung der zugrundeliegenden Ursache zeigte sich ein ausgeprägtes Ungerechtigkeitserleben, Enttäuschung, Ärger sowie hohe innere Anspannung. Diese negativen Emotionen gingen wiederum mit einer Schemaaktivierung einher und konnten im Rahmen des Modusmodelles (nach J.E. Young) differenziert herausgearbeitet und mit den lebensgeschichtlichen Erfahrungen in Verbindung gebracht werden. Dabei berichtete der Patient von einem starken inneren Kritiker, dessen Ursprung er u.a. in der emotionalen Vernachlässigung (kritisiert, entwertet, nicht ernst genommen, ungerecht behandelt), den Mobbingerfahrungen sowie den frühen medizinischen Beeinträchtigungen sah. Ähnliche Erfahrungen hätten sich in späteren Partnerschaften und im Berufsleben wiederholt, was Hr. Y zunehmend bewusster wurde und er dadurch auch schrittweise Distanz gewann. Im weiteren Verlauf lag der Fokus auf der Förderung des selbstfürsorglichen Anteils. Dazu wurde vorwiegend ressourcenaktivierend gearbeitet und mit Methoden der acceptance and commitment therapy (ACT) ergänzt. Es gelang dem Patient vermehrt, den Fokus auf positive Erfahrungen zu lenken und bewusst im Hier und Jetzt zu bleiben. Außerdem entwickelte er zukunftsgerichtete Ideen, welche im Einklang mit seinen Wertvorstellungen standen. Im Rahmen dessen gab er an, dass ihm Freundschaften zu Mensch und Tier wichtig seien und er dafür mehr Energie investieren möchte. Die durch den stationären Aufenthalt bedingte Tagesstruktur wirkte sich positiv auf den Patienten aus. Hr. Y profitierte sehr von bewegungstherapeutischen Einheiten, den Kraft- und Ausdauertrainings sowie den eigenständigen Spaziergängen in der Umgebung der Klinik. Durch enorm viel Eigeninitiative gelang es dem Patienten, die Klinik ohne Gehhilfe zu verlassen. Er imponierte durch deutlich mehr Kraft und Ausdauer. Außerdem erlebte er die Gespräche, die Klangtherapie und die Massagen als wohltuend. Mit Hilfe der Atemgruppe eignete er sich Techniken an, um die innere Anspannung gezielt zu reduzieren und nahm sich vor, auch künftig achtsam auf die Balance zwischen Aktivierung und Entspannung achten zu wollen. Trotz der zwischenzeitlichen Anfälle stabilisierte sich der psychische Zustand des Patienten deutlich. Dies zeigte sich darin, dass der Patient gelöster, zufriedener und deutlich gelassener wirkte. Die zwischenmenschlichen Kontakte wirkten sich selbstwertstabilisierend aus und er machte vermehrt die Erfahrung, durch angebotene Hilfestellung nützlich zu sein. Zudem kamen seine Stärken und Ressourcen in den kunst- und kreativtherapeutischen Einheiten klar zum Vorschein.Wir entlassen Hr. Y in vorbestehende Verhältnisse. Für die weitere Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte wird der Patient die bisherige psychotherapeutische Behandlung wieder aufnehmen. Zudem zeigte er sich sehr motiviert, die Physiotherapie/MTT fortzuführen, eine entsprechende Verordnung wurde ihm bei Austritt mitgegeben. Für eine psychiatrische Spitex sah der Patient derzeit keinen Bedarf. Zum Zeitpunkt des Austritts des Patienten fanden sich keine Hinweise für Selbst- und/oder Fremdgefährdung. Bei Bedarf nehmen wir Hr. Y zu einem späteren Zeitpunkt sehr gerne wieder bei uns in der Klinik K auf. Psychometrische Daten: Gegenüber dem Eintritt haben die gemessenen Werte für die Depression (BDI von 14, leichte Depression, zu 20, mittelschwere Depression) leicht zugenommen. Die Angst, gemessen mit dem BAI, reduzierte sich von 14 auf 8 Punkte innerhalb der milden Angst. Diese Veränderungen sind möglicherweise mit dem Austritt aus der Klinik sowie der Verabschiedung der Mitpatienten und der damit einhergehenden Steigerung der Anspannung zu begründen. Die globale psychische Belastung (GSI des BSCL) reduzierte sich von 53 (ein wenig Belastung) auf 30 Punkte (keine Belastung). Die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität erhöhte sich dementsprechend von 90 % auf 93 %. Somatischer Verlauf: Bei Eintritt präsentierte sich uns ein 57-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und leicht übergewichtigem Ernährungszustand (BMI 31.2 kg/m²), normoton (125/75 mmHg), normokard (75/min), O2-Sättigung 92 %. In der klinischen Untersuchung imponierte eine leichte Druckdolenz im linken Unterbauch sowie eine Hypästhesie der gesamten linken Körperhälfte einschließlich Gesicht. Der Patient war nur an Stöcken gehfähig, das Gangbild war unsicher. Laboranalytisch zeigte sich eine erhöhte GGT ohne weitere Auffälligkeiten. Ein Download des CPAP-Gerätes zeigte prinzipiell gute Einstellungen ohne Leckage, die Nutzungszeit war jedoch zu gering. Wir motivierten den Patienten, das Gerät weiterhin intensiv zu benutzen. Hr. Y äußerte zu Beginn des Aufenthaltes drei vorrangige Ziele: Einerseits wollte er erreichen, wieder ohne Stöcke zu gehen, andererseits die Erfahrungen in den Vorspitälern verarbeiten, wo er sich nicht ernst genommen gefühlt hatte und zudem wollte er anstreben, das Gefühl der Wut, welches ihn schon länger in seinem Leben begleitete, zu wandeln. Wir führten, auch nach telefonischer Rücksprache mit den behandelnden Neurologen im Krankenhaus K, die antiepileptische Therapie gemäß den Weisungen des Kantonsspitals Aarau unverändert weiter. Während des gesamten Aufenthaltes kam es zu insgesamt 4 Anfällen, jeweils mit Doppelbildern, Druck im Kopf und Müdigkeit. Dies entsprach der von den Kollegen der Neurologie im Krankenhaus K beschriebenen Semiologie, welche als dissoziativ eingestuft wurde. Nach jeweils erfolgter neurologischer Untersuchung haben wir Temesta verabreicht, worauf die Symptomatik jeweils wieder vollständig rückläufig war. Teilweise war der Patient jedoch bis zum Folgetag in reduziertem Zustand mit vermehrter Müdigkeit und Schlafbedürftigkeit. Zu einer Verschlechterung der Gehfähigkeit kam es jedoch nach keinem der Anfälle. Im Verlauf entwickelte der Patient, der nach einer Verletzung der Harnröhre multipel voroperiert ist, eine Blasenfunktionsstörung, indem er vermehrt pressen musste, um die Blase zu entleeren. Wir haben einen Harnwegsinfekt und sonographisch einen Nierenstau ausgeschlossen, es zeigte sich jedoch eine Restharnmenge von 150 ml. Nach Rücksprache mit dem behandelnden Urologen des Patienten wurde eine medikamentöse Therapie mit Tamsulosin eingeleitet, mit in der Folge deutlicher Reduktion der Restharnmenge und der Beschwerden. Allerdings berichtete Hr. Y über eine leichtgradige Stressinkontinenz, welche er jedoch mit Einlagen so tolerierte. Hr. Y profitierte von unserem multimodalen Therapieangebot, insbesondere Psychotherapie, Physiotherapie mit Aktivierung, Aufbautraining, Gangtraining, aber auch Entspannungstrainings und Kunsttherapie. Mittels Physiotherapie hat der Patient stetige und gute Fortschritte gemacht, so dass die Gehstöcke zuerst durch Nordic Walking Stöcke ersetzt und schließlich ganz weggelassen werden konnten. Der Patient unternahm im Verlauf hochmotiviert auch selbstständig ausgedehnte Spaziergänge außerhalb des Hauses. Medikamente bei Austritt: - Oculosan Gtt Opht 1 0 0 1 - Vimpat Filmtabl 100 mg 1 0 1 0 - Lamotrigin Desitin Tbl 100 mg 2 0 2 0 - Cipralex Filmtabl 10 mg 1.5 0 0 0 - Bepanthen Nasensalbe 5 % 0.5 g 0 0 0 1 - Tamsulosin Mepha Ret Depocaps 0.4 mg 0 0 1 0 - Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0 0 1 0 - Temesta Expidet Schmelztabl 1 mg Reserve bei Epi-Anfall Prozedere: - Fortgesetzte Physiotherapie, ein Rezept wurde abgegeben - Arbeitsunfähigkeitszeugnis (100 % AUF) bis und mit 07.02.2020 ausgestellt - Die nächste epileptologische Kontrolle am Krankenhaus K wird im Februar mit EEG-Kontrolle erfolgen - Bei Zustandsverschlechterung nehmen wir den Patienten gerne wieder in unserer Klinik K auf BEIBLATT Status bei Eintritt 57-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und leicht übergewichtigem Ernährungszustand. BMI 31.2 kg/m². RR bei Aufnahme 127/75 mmHg, Herzfrequenz 75/min. Kopf/Hals: Kopf frei beweglich. Enoral reizlos. Keine vergrößerten zervikalen LK. Cor: Reine HT, keine Geräusche. Kein Strömungsgeräusch der Karotiden bds. und inguinal bds. Periphere Pulse allseits palpabel. Lunge: Reines VA über allen Lungenfeldern. Klopfschall sonor ubiquitär. Abdomen: Bauch weich, normale Darmgeräusche, leichte Druckdolenz im linken Unterbauch. Leber am Rippenrand, nicht vergrößert. Milz nicht palpabel. Wirbelsäule gerade, nicht klopfdolent. Nierenlogen nicht klopfdolent. Integument: Wenige Kratzspuren im Gesicht und Décolleté, reizlos. Neurostatus: Kein Meningismus. Wach, allseits orientiert. Hirnnerven intakt. Kraft M5 bds. Hypästhesie der gesamten linken Körperhälfte inkl. Gesicht. Arm-Vorhalteversuch ohne Absinken. MER symmetrisch mittellebhaft auslösbar. Koordination unauffällig. Gangbild: nur an Stöcken gehfähig, unsicheres Gangbild. Labor: siehe Anlage EKG 26.11.2019: ncSR, Linkslage, keine Blockbilder, keine Repolarisationsstörungen, QTc 422 ms Sonographie ableitende Harnwege 10.12.2019: Befund Die Nieren sind beidseitig normal groß, nicht gestaut, kein Tumor, kein Stein. Die Blase ist prämiktionem mit gut 180 ml gut gefüllt. Die Prostata ist nicht konklusiv beurteilbar, da nicht ausreichend einsehbar. Postmiktio-nem verbleiben 135 ml in der Harnblase. Beurteilung Signifikanter Restharn von 130 ml. Sonographie ableitende Harnwege 18.12.2019 (nach Beginn Tamsulosin): Befund Die Nieren sind beidseitig weiterhin nicht gestaut, normal groß, keine neuen Befunde. Prämiktionem findet sich in der gut gefüllten Harnblase 440 ml. Postmiktionem nur noch knapp 70 ml, somit besteht eine Reduktion des Restharnes von 130 ml auf nun 70 ml nach Einsatz der neuen Medikation. Beurteilung Restharn 70 ml (Verbesserung von 130 ml im Vorbefund) Diagnosen 1. Verdacht auf dissoziative Bewegungs- und Sensibilitätsstörung 2. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode 3. Verdacht auf akzentuierte paranoide Persönlichkeit, DD schizotype Störung 4. Sjögren-Syndrom, ED 03/2019, EM ws. ca. 2016 5. Zwei Mammaknoten links (Mammografie 03/2019) - Biopsie dringend empfohlen 6. Vitamin D3-Unterversorgung (bei Eintritt 51,5 nmol/l) - substituiert mit Vitamin D3 Streuli 4000 IE 10 ml/1x wöchentlich 7. Mangelernährung mit Eiweißunterversorgung - bei schlechtem Zahnstatus und Mundtrockenheit aufgrund Diagnose 4 Anamnestische Angaben: Die 66-jährige Patientin berichtet, dass sie seit 2 - 3 Jahren an einer komischen Muskelkrankheit leide. Die Symptomatik habe mit einer Kieferoperation und einem anschließenden Wundinfekt begonnen. Seither werde insbesondere die Kiefermuskulatur zunehmend schwächer, sodass sie inzwischen nicht mehr imstande sei, die Nahrung zu kauen. Sie müsse sich von pürierter Kost ernähren und habe deshalb bereits 20 kg an Gewicht verloren. Die Muskelschwäche würde inzwischen den ganzen Körper betreffen, dies führe gehäuft zu nächtlichen Schwächezuständen, wo sie kaum aufstehen könne, auch dazu, dass sie tagsüber Tonusverluste erleide, Sachen fallen lasse, Misstritte mache. Mehrere Male sei sie bereits kraftlos zusammengebrochen. Zweimal habe sie dabei das Bewusstsein verloren. Im April 2019 sei sie eine Woche lang im Kantonsspital Aarau hospitalisiert gewesen zur Abklärung. Zuvor sei sie rheumatologisch und neurologisch abgeklärt worden. Sie gehe davon aus, dass sie an einer atypischen MS leide. Diagnostisch sei ein Sjögren-Syndrom festgestellt worden; sie sei jedoch auch mit dem Vorwurf der Simulation konfrontiert, was sie sehr gekränkt habe. Inzwischen sei sie im Zentrum für seltene Krankheiten am USZ Zürich in Behandlung, man habe dort die Diagnose einer seltenen autoimmunen Muskelerkrankung bestätigt. Persönliche Anamnese Vor Ausbruch dieser Erkrankung habe Hr. Y jahrelang an einer Trigeminus-Neuralgie gelitten. Diese sei mit Seresta, Temesta, Xanax und Lexotanil behandelt worden. Die Benzodiazepine hätte Hr. Y inzwischen abgesetzt, weil diese den Muskeltonus noch weiter schwächten. Psychosoziale Situation Hr. Y ist verheiratet und Vater eines 40-jährigen Sohnes und einer 38-jährigen Tochter. Er lebt seit April 2018 vom Ehepartner getrennt im gemeinsamen Eigenheim. Vor zwei Jahren habe sich beim Ehepartner eine außergewöhnliche Veränderung der Persönlichkeit ergeben. Er sei plötzlich psychopathisch geworden, habe Hr. Y als verrückt erklärt und ihn in den Suizid treiben versucht. Später habe er mehrmals gedroht, ihn umzubringen und habe auch Suiziddrohungen ausgesprochen. Aufgrund dieser Vorfälle sei er zu einer hohen Geldstrafe auf Bewährung verurteilt worden und habe aus dem gemeinsamen Haus ausziehen müssen. Er sei sehr manipulativ und manipuliere Hr. Y und die beiden Kinder. Der Sohn sei inzwischen auch depressiv geworden. Vier Enkelkinder seien gesund. Hr. Y ist gelernter Coiffeur, arbeitete nach dem Berufsabschluss im Büro- und Verkaufsbereich, machte später eine Umschulung zur Pflegerin (SRK-Kurs) und arbeitete als Nachtwache in der Psychiatrischen Klinik K sowie in verschiedenen betreuten Wohnheimen. Seit der Pensionierung arbeitete Hr. Y als Rot Kreuz-Fahrer. Hr. Y und der Ehepartner hätten sich nach der Pensionierung die Pensionskasse auszahlen lassen, um das Geld in die Renovation des Hauses zu investieren. Aufgrund der Zerrüttung sei das Geld jedoch inzwischen aufgebraucht und Hr. Y müsse von der AHV leben. Anrecht auf Ergänzungsleistung oder Sozialleistungen habe Hr. Y nicht, da er noch Mitbesitzer des Eigenheimes sei. Psychisch-psychopathologischer Befund Hr. Y ist einfach gekleidet und ist leicht ungepflegt. Auffallend sind ca. 2 cm lange natürliche Fingernägel. Er begründet diese damit, dass er keine Kraft habe, die Nägel zu schneiden, und von den Angehörigen sich niemand dafür Zeit nehme. Das Bewusstsein ist klar, Orientierung allseits, Konzentration, Gedächtnis, Aufmerksamkeit leicht reduziert, der Gedankengang ist teilweise sprunghaft, inhaltlich die Schilderungen in sich stimmig, gewisse Inhalte erscheinen jedoch unglaubwürdig. Zwänge werden verneint, Ängste werden geschildert in Bezug auf den Ehepartner sowie auf die finanzielle Situation. Überwertige Krankheitsüberzeugung. Inwieweit es sich bei der Schilderung der familiären Situation um reale Geschehnisse oder eine wahnhafte Verarbeitung der ehelichen Problematik handelt, kann ohne fremdanamnestische Angaben nicht beurteilt werden. Halluzinationen und Ichstörungen werden verneint, die Affektlage ist niedergestimmt, traurig, der affektive Rapport ist vermindert, teilweise besteht eine emotionale Distanzierung. Ausgeprägter Antriebsverlust, vermindertes Freuderleben, verminderte Interessen, Morgentief, Ein- und Durchschlafstörungen mit Albträumen und nächtlichem Grübeln. Perorale Sensibilitätsstörung. Deutliche Erschöpfung und Kraftlosigkeit mit stark verminderter körperlicher Leistungsfähigkeit, teilweise muskulärer Tonusverlust der Kaufähigkeit sowie perorale Sensibilitätsstörung. In der Folge Gewichtsverlust von 20 kg. Deutliche Lebensmüdigkeit. Vorbereitung zu einem assistierten Suizid (Exitanmeldung vor einem Jahr). Keine konkrete akute Suizidalität. Hr. Y legt eine aktuelle Patientenverfügung vor, worin festgehalten ist, dass im gegebenen Fall keine kardio-pulmonale Reanimation gewünscht wird. Behandlung, Therapie und Verlauf Psychotherapiebericht Hr. Y wurde uns aufgrund einer undifferenzierten Somatisierungsstörung bei Verdacht auf sensitiv-paranoide Persönlichkeit zugewiesen. Hr. Y sei überwertig überzeugt, an einer seltenen Immunerkrankung zu leiden. Angesichts geringer Selbstwirksamkeit, geringer sozialer Unterstützung und der somatischen Auswirkungen der Erkrankung, bei schwerem Gewichtsverlust und rezidivierenden Tonusverlusten wurde eine stationäre psychosomatische Behandlung zur weiteren diagnostischen Klärung und anschließender Einleitung einer störungsspezifischen Behandlung in unserer Klinik K empfohlen. Bei Hr. Y besteht seit Jahren ein komplexes Symptombild mit Störung der Motorik und der Sensorik. Die Symptomatik führte zu einer weitgehenden Beeinträchtigung der Alltagsfunktionalität und der Lebensqualität von Hr. Y. Gleichzeitig schildert er eine äußerst belastende Trennungssituation. Das Beschwerdebild ist diagnostisch schwierig einzustufen, insbesondere da in der kurzen stationären Behandlungszeit keine fremdanamnestische Angaben eingeholt werden konnten. Diese müssten im Rahmen der weiteren Behandlung in Erfahrung gebracht werden. Zudem empfehlen wir, diagnostische Abklärungen zu treffen, um die Verdachtsdiagnosen zu überprüfen und anschließend eine störungsspezifische Behandlung zu beginnen. Aufgrund der Angaben, die uns bei Eintritt vorgelegen haben, ist von einer schweren funktionellen, wenn nicht wahnhaften Erkrankung auszugehen. Die medizinische Abklärung bezüglich der den ganzen Körper betreffenden Muskelschwäche wurde durch das Zentrum für seltene Krankheiten am USZ Zürich noch nicht abgeschlossen. Ein erneutes MRI ist für Januar 2020 geplant. Hr. Y tritt auf eigenen Wunsch hin und entgegen unserem Rat aus unserer Klinik K aus und will sich in der Klinik SGM Langenthal weiter behandeln lassen. Somatischer Verlauf Bei Fr. Y wurde im März 2019 ein Sjögren-Syndrom diagnostiziert. Hauptsymptome sind Mund- und Augentrockenheit sowie Mühe mit der Nahrungsaufnahme. Bezüglich letzterem dürfte aber auch der schlechte Zahnstatus eine nicht unbedeutende Rolle spielen. Mithilfe unserer Ernährungstherapeutin wurde eine angepasste Kost verordnet. Zusätzlich wurde Supradyn energy verordnet. Wir empfehlen in dieser Situation die Einnahme eines Multivitaminpräparates auch in Zukunft. Zudem wurden alle Medikamente wieder eingesetzt, die vom Krankenhaus K verordnet wurden, aber von Hr. Y nicht mehr eingenommen wurden. Wie oben erwähnt, ist für Januar 2020 ein Ganzkörper MRT im USZ geplant, um Muskelatrophien zu objektivieren, welche aufgrund der Muskelschwäche vermutet werden können. Anlässlich der Tumorsuche nach obiger Diagnose wurden zwei Mammaknoten links festgestellt. Hr. Y verweigerte damals die Biopsie, diese ist nach wie vor ausstehend und muss dringend empfohlen werden. Einen Vitamin D Mangel haben wir zu substituieren begonnen, wobei wir initial höhere Dosen empfehlen. Wir bitten um eine Spiegelbestimmung in 4 - 6 Wochen, bei Normalisierung Umstellung auf eine Dauersubstitution empfohlen.Medikamente bei Eintritt: Keine Medikamente bei Austritt: - Supradyn energy Brausetabl 0 1 0 0 oder ein anderes Multivitaminpräparat - Salagen Filmtabletten 5 mg 1 1 1 1 - Fermavisc Atr 1 mg/ml 0.30 mlst 1 1 1 0 - Bepanthen Lös 5 % 1 1 1 0 - Glandosane (Spray) neutral 1 1 1 0 - Vitamin D3 Streuli 4000 IE 10 ml/1 x wöchentlich über 4 Wochen, danach Reevaluation Procedere: - Eintritt in die Klinik K am 12.12.2019 zur weiteren stationären Behandlung. Wir empfehlen die Durchführung einer umfassenden psychosomatischen Diagnostik und die Einleitung spezifischer Behandlung. - Wir bitten um Kontrolle des Vitamin D-Spiegels und Reevaluation der Substitution in 4 - 6 Wochen. - Mammabiopsie dringend empfohlen. BEIBLATT Systemische Anamnese/Noxen: Allgemeines Befinden etwas reduziert. Kardiopulmonal keine Probleme. Keine Ödeme, kein Husten. Keine Kopfschmerzen. Ein- und Durchschlafstörungen. Appetit und Durstgefühl normal. Stuhlgang wechselnd. Miktion normal. Keine venerischen Erkrankungen. Alkoholkonsum: wenig, Nichtraucherin. Allergien: Keine bekannt Status bei Eintritt: Fr. Y, 66 Jahre, ordentlichem AZ und normalem EZ. Größe: 158 cm, Gewicht: 55.7 kg, BMI: 22.3 kg/m². Blutdruck 122/78/min, Herzfrequenz 64/min. Bewusstsein: klar. Ansprechbarkeit: normal. Orientierung: allseits. Stimmung: depressiv. Psyche: o.B. Haut: unauffällig. Sichtbare Schleimhäute: normal. Atmung: normal. Lymphknoten: nuchal: keine, zervikal: keine, submandibulär: keine, supraklavikulär: keine pathologisch palpabel. Kopf/Hals: Schädel: unauffällig. Lider: o.B. Augen: o.B. Ohren: o.B., keine Schwerhörigkeit. Lippen: o.B. Zunge: o.B. Gebiss: sanierungsbedürftig, fehlende Molaren, Kraftlosigkeit im Kiefer, Schluckbeschwerden mit subjektiv belegtem Mundraum, Rachen. Inspektorisch Zahn- und Schleimhautfalten entzündet. Rachenring/Tonsillen: unauffällig. Schilddrüse: nicht palpabel. Thorax/Lunge: Lungengrenzen bds: normal. Klopfschall bds: normal. Atemgeräusch bds: vesikulär. Keine Nebengeräusche. Herz: Herzgrenzen: normal. Pulsationen: keine. Herzspitzenstoß: normal. Herztöne: rein. Pulsqualität: normal. Herzrhythmus: regelmäßig, keine Arrhythmie. Gefäße: Arterien allgemein: o.B. Halsvenen: o.B. Venenstatus: o.B. Arterielle Pulse: tastbar sind: Carotis beidseits, Radialis beidseits, Ulnaris beidseits, Abdominalis, Femoralis beidseits, Poplitea beidseits, Tibialis post. beidseits, Dorsalis pedis beidseits. Bauch: Leib: o.B. Darmgeräusche: normal. Palpationsschmerzen: keine. Abwehrspannung: keine. Nierenlager: beidseits frei. Wirbelsäule und Gliedmaßen: Kursorisch o.B. Nervensystem: NAP: frei. Pupillen: o.B. Lichtreaktion: prompt. Facialis: o.B. Koordination: o.B., Sprache: normal. Reflexe: Babinski beidseits negativ. Sensibilität: o.B. Tiefensensibilität: normal. Grobe Kraft: o.B. Muskeltonus: o.B. Vegetative Zeichen: o.B. Labor: Siehe Beilagen EKG vom 03.12.2019: Bradykarder Sinusrhythmus, 59/min. Indifferenzlagetyp. Zeiten normal. R/S-Umschlag V2/V3. Isoliert negatives T in Ableitung III. QTc-Zeit 452 ms. Diagnosen 1. Anpassungsstörung mit vorwiegend ängstlichen Symptomen 2. Monomorphe Narben-Kammertachykardie, ED 2010 - Implantation VVI-ICD 2010 - anhaltende Kammertachykardie mit ICD-Schock 04.11.2013, 08.01.2014, 19.05.2014 - Radiofrequenz-Katheterablation von 3 Kammertachykardie-Morphologien 2015 - ICD-Interventionen 09/2019, DD Kammertachykardie - Aktuell 11/2019: Erfolgreiche Re-Ablation einer Reentry-Kammertachykardie mit Isthmus zwischen septalem Patch und Pulmonalarterie 3. Typisches Vorhofflattern, ED 09/19 - CHA2DS2-VASc Score: 1 Punkt - Frustrane EKV am 23. und 24.09.2019 - Cordarone 09/2019 - ca. 23.10.2019 - Seit 09/2019 Eliquis 5 mg 2 x/Tag - Erfolgreiche Ablation des cavotrikuspidalen Isthmus sowie Komplettieren der Atriotomienarbe 06/2019 4. Korrigierte Fallot-Tetralogie - 1973 Totalkorrektur - 1976 Revision bei persistierendem VSD und residueller Pulmonalstenose - 1979 Revision bei rechtsventrikulärem Divertikel - 2013 RVPA-Conduit-Implantation (Homograft 28 mm) bei schwerer Pulmonalklappeninsuffizienz - 2010 Implantation eines VVI-ICD (Medtronic Secura CR) bei symptomatischen Kammertachykardien mit Elektrokonversion - 02.11.2018 Generatorwechsel (Medtronic Visia) 5. Chronische Niereninsuffizienz Stadium G3b nach KDIGO - DD: vaskulär - St. nach Pyelonephritis 2017 6. Komplizierter Harnwegsinfekt mit E. coli (Ciproxin S) und Enterobacter cloacae (Ciproxin S, Co-Amoxicillin R) ED 14.11.19 - nach DK-Einlage - Augmentin 14.11.-18.11.19, Ciproxin 16.11.-23.11.19 7. Art. Hypertonie 8. Dyslipidämie 9. Subklinische Hypothyreose ED 11/19 - 01.11.2019 TSH 14.9 mU/L, fT3 und fT4 normwertig 10. Schlaf-Apnoe-Syndrom 11. Aspirin-Unverträglichkeit Aktuelle Anamnese und Beschwerden: Fr. Y, 56 Jahre, berichtet, dass sie aufgrund eines angeborenen Herzfehlers (Fallot'sche Tetralogie) und zahlreicher Folgeeingriffe und Komplikationen seit 2010 einen VVI-ICD (implantierbarer Cardioverter Defibrillator) trägt. Dieser habe bereits in der Vergangenheit mehrfache Schockabgaben ausgelöst, die dann jeweils medikamentöse Umstellungen oder Anpassungen zur Folge hatten. Im September diesen Jahres während eines Urlaubs in den USA sei es erneut zu einer Schockabgabe und notfallmäßiger Aufnahme in einer Klinik in Stadt S gekommen. Anders als bei den Vorereignissen könne die Patientin diesmal nach einer gewissen Rekonvaleszenz nicht in ihren beruflichen und privaten Alltag zurückkehren, sie habe wie eine Barriere, sie traue sich nicht, ihr Heimtrainer-Gerät zu benutzen, Fahrrad zu fahren, ihre Aufmerksamkeit sei auf die Herzregion fokussiert, sie leide unter Ein- und Durchschlafstörungen, der Antrieb sei vermindert, sie sei seitdem krankgeschrieben, stehe dem Arbeitgeber jedoch per Homeoffice zur Verfügung, die Decke falle ihr auf den Kopf. Sie wolle so schnell wie möglich wieder funktionieren. Psychiatrisch-psychosomatische Anamnese: Sie habe bisher nie psychotherapeutische oder psychiatrische Hilfe aufgesucht, sei jedoch aufgeschlossen und habe ein ausführliches Telefongespräch mit Dr. X geführt und wolle sich nun über die konkreten Behandlungsmöglichkeiten ihrer aktuellen Situation informieren, wolle sich helfen lassen. Familienanamnese bezüglich psychiatrischer Erkrankungen leer. Somatische Anamnese: Fallot'sche Tetralogie Art. Hypertonie Dyslipidämie Pyelonephritis links 2017 Allergien: Aspirinunverträglichkeit Suchtanamnese: Sie rauche nicht, trinke am Wochenende 1-3 Gläser Wein, kein Drogenkonsum. Vegetative Anamnese: Appetit, Stuhlgang und Miktion unauffällig, Libido unauffällig, durch die Einnahme der Betablocker fühle sie sich wie im Winterschlaf, sie friere mehr als früher, habe ca. alle zwei Monate Migräne-Kopfschmerzen, dann Dafalgan bei Bedarf. Psychosoziale Situation: Fr. Y ist verheiratet seit 27 Jahren, ihr Ehemann sei Lehrerin in Teilzeit beschäftigt und eine wichtige Unterstützung für sie, habe viel Stress gehabt durch seine Erkrankung im Ausland. Das Paar habe drei erwachsene Kinder (24, 22 und 19 Jahre), die jüngeren beiden sind noch zu Hause, sie habe keine Sorgen bezüglich der Kinder. Sie sei technische Leiterin im Paul Scherrer-Institut in Stadt S, habe sich hochgearbeitet vom Elektriker und Stabsfunktion mit hoher Finanzverantwortung. Psychopathologischer Befund: Fr. Y, 56 Jahre, diskret reduziert und müde wirkende Patientin, im Kontakt ruhig und freundlich. Die Patientin ist wach, bewusstseinsklar, zu allen Qualitäten voll orientiert. Es besteht kein Hinweis auf Störung der Aufmerksamkeit, des Gedächtnis oder der Konzentration. Auch im formalen Denken ist sie unbeeinträchtigt und beantwortet adäquat alle Fragen. Kein Hinweis auf inhaltliche Denkstörung sowie psychotische Ich- oder Wahrnehmungsstörung. Sie beschreibt eine Einengung ihrer Gedanken auf ihr Herz und häufiges Pulsmessen. Kein Hinweis für Phobien oder hypochondrisches Erleben. Vom Affekt wirkt die Patientin niedergeschlagen, ängstlich, sie beschreibt selber, dass frühere Bewältigungsstrategien der Ablenkung durch Arbeit oder Familie aktuell nicht greifen. Der Ehemann und die Kinder seien jedoch eine wichtige Ressource, für alle jedoch sei die Situation neu, dass sie zu Hause rumhänge, der Antrieb sei diskret reduziert, in Motorik und Psychomotorik keine Auffälligkeiten zu beobachten. Sie beschreibt Ein- und Durchschlafstörungen und Tagesmüdigkeit, keinen sozialen Rückzug. Gelegentlicher Weinkonsum, ansonsten kein Suchtmittelkonsum. Keine Suizidalität in der Anamnese und auch aktuell von Suizidalität klar distanziert. Sie beschreibt eine generalisierte Angst davor, sich zu belasten.Biographische Anamnese: Der Patient berichtet, der jüngste von fünf Kindern zu sein. So lange er denken könne, sei er herzkrank und daher von Kindheit an von vielem ausgeschlossen gewesen. Er sei auf einem Bauernhof groß geworden, der Vater Landwirt und die Mutter Hausfrau. Aufgrund der körperlichen Einschränkung habe er von klein an viel gelesen. Auch der Vater sei immer interessiert und weltoffen gewesen. Freunde habe er schon gehabt, vom Fußballspiel oder anderen Aktivitäten sei er aber eben ausgeschlossen gewesen. Vom Selbstbild beschreibt er sich als offen, politisch interessiert und verantwortungsvoll, neugierig und gesellig. Die Mutter sei in seiner Kindheit an Krebs erkrankt und gestorben, als er 22 Jahre alt war. Zwei Brüder haben den Hof übernommen. Alle Geschwister leben in der Nähe des Wohnortes des Patienten. Zu einer Schwester habe er keinen Kontakt, eine Schwester sei krebskrank, er vertrete sie in geschäftlichen Angelegenheiten. Beurteilung, Therapie und Verlauf Somatischer Verlauf: Bei Eintritt sahen wir einen 56-jährigen Patienten in ordentlichem Allgemeinzustand und leicht übergewichtigem Ernährungszustand (BMI 31,9 kg/m²), normoton (128/76 mmHg), normokard 65/min. und afebril. Im klinischen Status imponierte ein 3/6 Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR links bei im Übrigen unauffälligen Befunden. Laboranalytisch zeigte sich eine leichtgradige normochrome, normozytäre Anämie, das CRP war bei bekanntem Harnwegsinfekt erhöht wie auch das Ferritin. Zudem zeigte sich die bekannte deutlich eingeschränkte Nierenfunktion im bisherigen Rahmen und eine Hyperkaliämie unter Substitution mit KCl Dragée. Der LDL-Wert war im Zielbereich unter lipidsenkender Therapie. Das TSH war, wie schon vorbeschrieben, erhöht bei normalen peripheren Schilddrüsenhormonen. Wir setzten bei Hyperkaliämie die Kaliumsubstitution ab. Die im Vergleich zu den Vorwerten leicht verschlechterte Nierenfunktion sahen wir am ehesten prärenal im Rahmen des Harnwegsinfektes und bei Thiaziddiuretikum. Wir pausierten die antihypertensive Therapie mit Candesartan plus. Im kurzfristigen Verlauf normalisierte sich der Kaliumwert. Im weiteren Verlauf entwickelte der Patient erneut hypertone Blutdruckwerte. Wir setzten wieder einen ACE-Hemmer ohne Thiaziddiuretikum ein und ergänzten diesen bei anhaltend erhöhten BD-Werten mit Amlodipin. Daraufhin waren die Blutdruckwerte im Zielbereich, der Patient entwickelte jedoch Beinödeme ohne weiteren klinischen Zeichen der Herzinsuffizienz. Eine erneute Laborkontrolle zeigte erfreulicherweise unter der aktuellen Therapie eine deutliche Verbesserung der GFR und das proBNP war ebenfalls deutlich rückläufig. Wir beurteilen die Ödeme daher als medikamentös induziert bei Amlodipin und wechselten auf Zanidip, bei welchem diese Nebenwirkung nicht beschrieben ist. Bei anbehandelndem Harnwegsinfekt führten wir die antibiotische Therapie resistenzgerecht für insgesamt 7 Tage fort. Der Patient war bei uns stets afebril und der Zustand bereits bei Eintritt deutlich gebessert. Das CRP war im Verlauf rückläufig. Bei Ein- und Durchschlafproblemen sowie den geäußerten Ängsten etablierten wir eine Therapie mit Trittico. Im Verlauf verbesserte sich die Schlafsituation deutlich, das Medikament wurde gut vertragen. Hr. Y nahm motiviert an unserem multimodalen Therapieprogramm teil. Zu Beginn tat er sich schwer mit dem Therapieprogramm, welches nach seiner Einschätzung zu wenig Therapien enthielt. Es zeigte sich hier, dass Ruhepausen oder Entspannung ihm Mühe bereiteten. Einerseits erfolgte eine Anpassung im Therapieprogramm, der Patient unternahm auch selbständige Touren in der Umgebung, die er im Verlauf immer weiter ausdehnen konnte. Andererseits profitierte Hr. Y von den psychotherapeutischen Gesprächen und den Entspannungsverfahren und konnte im Verlauf ruhige Momente besser tolerieren. Sein zu Beginn gesetztes Ziel, wieder alleine auf die Geissflue (ca. 1,5 h) zu wandern, konnte Hr. Y erreichen. Psychotherapeutischer Verlauf: Hr. Y begab sich zu uns in Behandlung aufgrund einer Anpassungsstörung infolge der Schockabgabe des implantierbaren Kardioverter-Defibrillators im September 2019. Er nahm motiviert und regelmäßig am multimodalen Therapieprogramm teil, welches eine fachärztliche somatische, psychiatrische und psychopharmakologische Behandlung, Psychotherapie im Einzelsetting sowie entspannende und aktivierende Elemente der Bewegungs- und Ergotherapie beinhaltete. Des Weiteren besuchte Hr. Y die Psychoedukationsgruppe sowie die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR). In der psychotherapeutischen Arbeitsbeziehung zeigte sich Hr. Y sehr offen, zugewandt und differenziert. Gemeinsam mit dem Patienten wurden eingangs folgende Therapieziele vereinbart: - Erhöhung der psychophysischen Belastbarkeit - Verbesserung des Angstmanagements - Erarbeitung eines psychosomatischen Krankheitsverständnisses Zu Beginn des Aufenthaltes wurde seine Krankheitsgeschichte exploriert und ein psychosomatisches Konzept der Angststörung im Zusammenhang mit der kardialen Symptomatik erstellt. Hierbei konnten verschiedene prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren, u.a. die hohe Erwartungshaltung im Rahmen der herausfordernden beruflichen Tätigkeiten oder das ausgeprägte Kontrollbedürfnis, identifiziert und die Wirkungsweise des vegetativen Nervensystems psychoedukativ vermittelt werden. Im weiteren Verlauf wurden anhand eines Teufelskreismodells der Zusammenhang zwischen den negativen Gedanken, Gefühlen, physiologischen Veränderungen und dem psychischen Wohlbefinden hergestellt. So konnten das Bodychecking und die kreativen Vermeidungsstrategien als dysfunktionale Verhaltensweisen hinterfragt und die zugrundeliegenden Gedanken kognitiv umstrukturiert werden. Seine sehr differenzierte und im Verlauf der Therapie zunehmend reflektierte Denkweise ermöglichte eine rasche Besserung der Angstsymptomatik. Hr. Y profitierte grundsätzlich von den tagesstrukturierenden und milieutherapeutischen Effekten unserer stationären Behandlung. Insbesondere die Distanz zum hektischen Alltag, das Kraft- und Ausdauertraining sowie die regelmäßigen Entspannungsübungen schienen sich positiv auf das Wohlbefinden des Patienten auszuwirken. Durch viel Eigeninitiative gelang es Hr. Y, sich seinen Ängsten zu stellen und die Belastbarkeitsgrenze stetig zu erweitern. Die schrittweise Zielerreichung sowie das Erfolgserleben, u.a. beim Spaziergang auf die Geissflue, führten zu einer Verbesserung des Selbstwirksamkeitserlebens. Zum Behandlungsende hin wirkte er gelassener, zuversichtlicher und sehr motiviert, wieder an seinen Arbeitsplatz zurückzukehren. Rückfallprophylaktisch wurden mögliche Frühwarnsymptome und der Umgang damit besprochen. Wir entlassen Hr. Y in einem psychischen und physisch deutlich stabilisierten Zustand. Für die weitere Aufrechterhaltung der erreichten Fortschritte wird der Patient eine psychotherapeutische Behandlung bei Dr. X im Ambulatorium Stadt S aufnehmen. Zur Stabilisierung der körperlichen Leistungsfähigkeit wird Physiotherapie und MTT wärmstens empfohlen.Psychometrie Gegenüber dem Eintritt reduzierten sich die Werte für die Depression (BDI von 9, minimale Depression, zu 2, keine Depression) leicht. Die Ängstlichkeit (BAI) sank innerhalb der minimalen Angst von 7 auf 2 Punkte. Die Resultate des GSI (gemessen mit der BSCL) zeigten auf, dass die globale psychische Belastung sich von 25 auf 7 reduzierte und die durch den WHOQOL gemessene Lebensqualität verbesserte sich dementsprechend von 73% auf 90%. Prozedere - Wir empfehlen, die Therapie mit Trittico für mindestens 3 Monate fortzusetzen. Bei anhaltenden Anzeichen der Depression würden wir zusätzlich Sertralin empfehlen. - Wir empfehlen eine erneute Bestimmung der Schilddrüsenhormone bei subklinischer Hypothyreose in 3 Monaten. - Angesichts der veränderten antihypertensiven Therapie haben wir den Patienten instruiert, regelmäßig Blutdruck zu messen und sich bei anhaltend erhöhten Werten zur Therapieanpassung vorzustellen. - Ein Zeugnis für AUF 100% bis und mit 27.12.2019 wurde ausgestellt. - Für weiteres Aufbautraining haben wir ein Rezept für MTT ausgestellt. - Nächste ICD-Kontrolle in 1 Monat, ein direktes Aufgebot erfolgt durch das Krankenhaus K. - Nächste ambulante Kontrolle in der GUCH Sprechstunde, Kardiologie Krankenhaus K in 1-2 Monaten. - Psychotherapeutische Weiterbehandlung im Ambulatorium Aarau bei Dr. X. - Bei Bedarf kann Hr. Y jederzeit für einen erneuten Aufenthalt in der Klinik K angemeldet werden. BEIBLATT Status bei Eintritt Hr. Y, 56 Jahre alt, in leicht reduziertem Allgemeinzustand und leicht adipösem Ernährungszustand. BMI 31.9 kg/m². RR bei Aufnahme 128/76 mmHg, Herzfrequenz 65/min., Temperatur 36.0°C. Kopf/Hals: Kopf frei beweglich. Enoral reizlos. Keine vergrößerten zervikalen LK. Cor: Reine HT, 3/6 Systolikum mit p.m. über dem 2. ICR links. Kein Strömungsgeräusch der Karotiden bds. und inguinal bds. Periphere Pulse allseits palpabel. Lunge: Reines VA über allen Lungenfeldern. Klopfschall sonor ubiquitär. Abdomen: Bauch weich, normale Darmgeräusche, keine Druckdolenz. Leber am Rippenrand, nicht vergrößert. Milz nicht palpabel. Wirbelsäule gerade, nicht klopfdolent. Nierenlogen nicht klopfdolent. Integument: unauffällig. Neurostatus: Kein Meningismus. Wach, allseits orientiert. Hirnnerven intakt. Kraft und Sensibilität intakt. Arm-Vorhalteversuch ohne Absinken. Leichter Ruhetremor Hände bds. MER symmetrisch mittellebhaft auslösbar. Koordination unauffällig. Gangbild sicher und unauffällig. Labor: siehe Anlage. EKG 19.11.2019: bcSR 58/min., ML, kompl. RSB, T-Neg. in aVL, V1-V5, QTc 492 ms.